Danmark oplever som re-sten af det globale sam-fund i disse år en eksplo-siv vækst i forekomsten(prævalensen) af kroni-ske sydomme, først ogfremmest diabetes, medheraf følgende belastningfor borgere og samfund.Diabetes er blevet et højtprioriteret indsatsområdei et forsøg på at »knækkekurven« i kraft af forbed-ret diabetesomsorg ogintensiveret forebyggelse.Sundhedsstyrelsens etableringaf det nationale diabetesregi-ster (1) har givet mulighed forhelt nye analyser af diabetes-problemets omfang, og hvadder styrer udviklingen i fore-komsten af diabetes i Danmark.Det nationale diabetesregi-ster omhandler dog udeluk-kende patienter med kendt dia-betes og kan derfor ikke belyseproblematikken omkring detformodentligt ret store antalborgere, som har diabetes udenat vide det. Endvidere indehol-der det nationale diabetesregi-ster ingen data, der muliggørbelysning af forekomst og ud-vikling for patientgruppernemed belastende, kroniske følge-tilstande til diabetes.Vi vil i nærværende artikelpræsentere en sammenfatningaf en række supplerende epide-

miologiske analyser foretagetpå basis af det nationale diabe-tesregister. Vi vil endviderepræsentere nogle skøn over denaktuelle og fremtidige sam-fundsøkonomiske belastning,som afledes af diabetes i Dan-mark. Artiklen tager udgangs-punkt i en ny detaljeret rapport(2) med tilhørende opdateredeøkonomiske analyser (3).Udviklingen i forekomstenaf diabetes i DanmarkFra begyndelsen af 1997 tilslutningen af 2006 steg præva-lensen af kendt diabetes fraknapt 114000 til knapt 227000(se figur 1 på næste side). Vur-deret i forhold til baggrundsbe-folkningen svarer udviklingentil en gennemsnitlig stigning iforekomsten på knapt 7% årligtover perioden. Prævalensendomineres af aldersklasserne40 år og ældre; således udgjor-de aldersklassen 65 år og ældreca. 48% af den samlede præva-lens ved slutningen af 2006.Figur 2 viser den årlige til-gang (incidens) og afgang(dødsfald) i populationen afkendt diabetes i Danmark. An-tallet af nye tilfælde steg fra ca.15500 tilfælde i 1997 til knapt23000 tilfælde i 2006. I for-hold til den underliggende ri-sikobefolkning svarer udvik-lingen til en stigning på knapt5% årligt i den aldersjusteredetilgangsrate (risikoniveauet).Stigningen i tilgangen ernæsten udelukkende indtruffeti aldersklasserne 40 år og æl-dre. I 2006 var ca. 43% af denytilkomne tilfælde 65 år ogældre. Antallet af dødsfald i

diabetespopulationen steg fraca. 7300 i 1997 til ca 10200 i2007. Imidlertid var der i sam-me periode en voldsom vækst ipopulationen af diabetespa-tienter i risiko for at dø (figur1), hvorfor udviklingen i denaldersjusterede dødeligheds-rate svarer til et gennemsnit-ligtfaldpå ca. 3% årligt i peri-oden.Dødsfaldene i diabetespo-pulationen indtræffer næstenudelukkende i aldersklasserne65 år og ældre. I 2006 indtrafca. 84% af det samlede antaldødsfald i aldersklassen 65 årog ældre.Som noget meget væsentligtviser figur 2 også, at der er enbetydelig og stigende nettotil-gang til diabetespopulationen,med en tilvækst på ca. 8000 i1997 stigende til mere end12000 i 2006. Det er denne sti-gende tilvækst, der giver sig tilkende i den eksponentielt sti-gende prævalens.Forklaringsmekanismerbag udviklingenVed begyndelsen af 1997 varden epidemiologiske profil afdiabetes i Danmark karakteri-seret af voldsom uligevægt, do-kumenteret ved en meget stør-re tilgang i forhold til afgang(figur 2).Vi kan ikke ud fra oplysnin-gerne i det nationale diabetes-register finde årsagerne hertil.Vi ved dog fra tidligere regio-nale undersøgelser, at der ogsåi årtierne før 1990’erne har væ-ret en faldende dødelighed ipatientpopulationen.På den anden side er det do-

kumenteret, at op til slutningenaf 1990’ erne var der ingen be-tydende stigning i tilgangsrateni diabetespopulationen, i hvertfald hvad angår den del af pa-tienterne der er i specifik me-dikamentel behandling for dia-betes (4, 5). Dette sandsynlig-gør, at den uligevægtstilstand,der var til stede i begyndelsenaf 1997, i betydelig grad skalforklares ved forbedret progno-se snarere end stigende til-

gangsrate (øget risiko) i åreneforinden.I perioden 1997-2006 er uli-gevægten blevet yderligere ud-talt (figur 2), dels fordi progno-sen fortsat er blevet forbedret,dels fordi tilgangsraten nu viseren klart stigende tendens. Her-udover vil tidsmæssige forskyd-ninger i risikobefolkningens al-derssammensætning også ind-virke med en vis effekt.Det har derfor været nærlig-

gende at etablere en række epi-demiologiske scenarier for peri-oden 1997 – 2006 på grundlagaf prævalensen ultimo 1996 ogen række antagelser om til-gangs- og afgangsrater samt de-mografisk udvikling generelt iden danske befolkning i den ef-terfølgende 10-års periode (2).Analyserne viser, at den ob-serverede stigning i prævalen-sen fra begyndelsen af 1997 tilslutning af 2006 kan opsplittes

i følgende forklaringsandele:33,4% af prævalensstigningenkan forklares ved den observe-rede stigning i tilgangsraten(risikoniveauet) i perioden 1997– 2006; 4,3% kan forklares vedden forbedrede prognose (fal-dende dødelighed) i samme pe-riode; 3,7% kan forklares veddemografiske ændringer (stig-ning i antallet af borgere i al-derssegmentet med høj risikofor diabetes).Langt den største andel(58,6%) af prævalensstigningenover perioden skal herefter for-klares ved den epidemiologiskeuligevægt, der var tilstede vedbegyndelsen af 1997. Dette vir-ker måske ikke umiddelbartforståeligt, men har følgendeunderliggende forklaring.En person med nykonstate-ret diabetes kan i gennemsnitforvente at leve i et forholdsviststort (og stigende!) antal år somdiabetespatient. Hvert enestenye tilfælde, der bidrager tilden årlige tilvækst i prævalen-sen, vil udvirke en stigning iprævalensen ikke blot for detpågældende år, men også formange år fremover. Først fradet tidspunkt, hvor antal nyetilfælde om året balancerer iforhold til antal dødsfald omåret i patientpopulationen, vilprævalenspopulationen begyn-de at stabiliseres i størrelse.Men, på grund af sygdommenskroniske karakter vil det tageadskillige år, før væksten i præ-valenspopulationen vil væreneutraliseret.Da tilvæksten i diabetespo-pulationen aktuelt er klart sti-gende, vil prævalensen indenfor de nærmeste år uundgåeligtudvikle sig eksponentielt sti-gende, snarende end at visetegn på stabilisering.

Under antagelse af lineærudvikling i tilgangsrate og eks-ponentielt aftagende dødelig-hedsrate i forhold til data fraperioden 1997 – 2006 vil præ-valensen af diabetes i Danmarkstige til knapt 625000 ved ud-gangen af år 2025. Dette tal ersandsynligvis lidt for højt, idetforudsætningerne implicereren urealistisk lav dødeligheds-rate i diabetespopulationen islutningen af perioden.Omvendt kan fremskrivnin-gen være konservativ ved ikke itilstrækkeligt omfang at tagehøjde for eventuel yderligerestigende tilgang til diabetespo-pulationen som konsekvens afdet stadigt stigende antal yngrepersoner med overvægt og fed-me og som konsekvens af øgetdiagnosticering af diabetes ihøjrisikogrupper.Under antagelse af, at frem-tidige tilgangs- og dødeligheds-rater holdes konstant svarendetil det estimerede niveau for år2008, vil prævalensen stige tilknapt 470000 ved udgangen afår 2025. Dette tal skønnes atvære for lavt, idet intet i de nye-ste tal tyder på stabilisering afincidensraten eller opbrems-ning i prognoseforbedring.Rent hypotetisk er der fore-taget en fremskrivning underden drastiske antagelse af, atprimær forebyggelse af diabe-tes fra og med år 2008 vil ud-virke et årligt fald på 5% i inci-densraten (risikoniveauet); selvi denne fremskrivning vil præ-valensen fortsat være langsomtstigende til et niveau på ca.355000 ved slutningen af år2025.Alt ialt virker det sandsyn-ligt med en prævalens af kendtdiabetes af størrelsesordenen600000 ved slutningen af år2025, med mindre der øjeblik-keligt etableres en vedvarendeintensivering af primært fore-byggende tiltag mod diabetes.Det her fremlagte skøn overudviklingen i diabetespræva-lensen i Danmark er væsentligthøjere end hidtil antaget.

SamfundsøkonomiskebetragtningerVi har tidligere foretaget detal-jerede epidemiologiske ogsundhedsøkonomiske evalue-ringer af diabetes i Danmarkmed udgangspunkt i data fradet gamle Århus amt for år2001 (6).Resultaterne fra disse analy-ser er søgt overført og frem-skrevet for perioden 2006 –2025 (inkl.) med anvendelse afde epidemiologiske karakteri-stika, der kan afledes af de nyedata fra det nationale diabetes-register (3).Arbejdet hermed er vanske-liggjort af, at der som tidligereanført ikke kan foretages ana-lyser af diabetespopulationenssammensætning og omsætninginden for grupper med diabe-tesrelaterede senkomplikatio-ner.Det er dokumenteret, at dø-deligheden i diabetespopulatio-nen aktuelt er faldende (seovenfor), og det må antages, atdette fald vil fortsætte i en år-række fremover. Dødelighedeni diabetespopulationen er, udover alder, i det væsentligstebetinget af tilstedeværelsen afbelastende komplikationer. Vihar derfor antaget, at fordelin-gen af prævalenspopulationenpå komplikationsgrupper viludvikle sig i retning af relativtfærre patienter med svært bela-stende komplikationer i forholdtil situationen omkring år 2001.Det skal også understreges, atvi kun fokuserer på omkostnin-ger, som kan tilskrives diabetes,ved at justere for de omkost-ninger, der skønnes at ville væ-re afledt i diabetespopulatio-nen uafhængigt af diabetes. Dediabetesrelaterede omkostnin-ger er derfor mindre end de to-tale omkostninger.Figur 4 sammenfatter skøn-nene over de diabetesrelateredeomkostninger i Danmark i år2006, henholdsvis år 2025. Detskønnes, at de diabetsrelatere-de omkostninger i år 2006 ud-gør ialt ca. 22 mia. DKK, hvor-

af 4,5 mia. DKK repræsentererdirekte sundhedsomkostninger.Dette betyder, at langt denstørste omkostning (17,5 mia.DKK) er forbundet med andreomkostningestyper, først ogfremmest omkostninger til ple-je i forbindelse med svære sen-diabetiske komplikationer. Pr.patientår svarer de totale dia-betesrelaterede omkostningertil 97500 DKK i gennemsnit.De diabetesrelaterede om-kostninger forventes at stige tilca. 38 mia. DKK i år 2025; den-ne stigning er dog mindre endumiddelbart forventet, idet degennemsnitlige diabetesrelate-rede omkostninger pr. patientårskønnes at ville falde til ca.60500 på grund af det antagedefald i andelen af patienter medbelastende senkomplikationer.Det skønnes, at produktivitetsta-bet forbundet med diabetes ud-gør 6-9 mia. DKK i 2006, menstilsvarende skøn endnu ikkeforeligger for år 2025.600.000 med kendtdiabetes om 17 årVores analyser bekræfter, atforekomsten af kendt diabeteser i en eksponentiel vækst. Vikan imidlertid også godtgøre,at en væsentlig del af forklarin-gen bag væksten skal søges i, aten udvikling med vedvarendeprognoseforbedring for diabe-tikere er påbegyndt længe førden periode, vi kan belyse mednationale data.Set i dette perspektiv afspej-ler diabetesepidemien i betyde-lig grad en success for det dan-ske sundhedsvæsen! Den øgedediabetesrisiko i det danske sam-fund bidrager dog også medbetydelig vægt til diabetesepi-demien.Vores modeller for denfremtidige udvikling i præva-lensen af diabetes i Danmarksandsynliggør, at der under re-alistiske antagelser formentligtvil være omkring 600000 per-soner med kendt diabetes iDanmark ved slutningen af år2025.

Anders Green.

Uddannet læge og speciallæge iintern medicin. Var i perioden 1997-2005 pro-fessor i epidemiologi ved Aarhus Universitet oghar været konsulent for WHO Europe inden forkvalitetssikring på diabetesområdet. Siden 2005professor og overlæge i klinisk epidemiologi vedSyddansk Universitet og Odense Universitetsho-spital, tilknyttet Kompetencecenter Syd for natio-nale kliniske kvalitetsdatabaser. Har udgivet enrække publikationer, herunder disputats, over epi-demiologiske og samfundsmedicinske aspekter veddiabetes og andre kroniske sygdomme.E-mail: [email protected]

Martha Emneus.

Senior økonom og projektlederi COWI consult. Tidligere Director i Novo Nor-disk, hvor hun arbejdede med sundhedsøkonomiog ansvarlighed. Har sammen med SyddanskUniversitet udviklet epidemiologisk baseredesundhedsøkonomiske studier af omkostningerneved diabetes og har desuden arbejdet medsundhedsøkonomi og diabetes i Indien, Kina ogIsrael. Martha Emneus har videreudviklet enrække koncepter for eksempel »Rule of Halves«for at anskueliggøre udfordringen og dilemaernei kampen mod Diabetes.E-mail: [email protected]

Selv under antagelse af, atder fra og med i dag ikke ind-træffer hverken yderligerevækst i risikoniveauet for diabe-tes eller yderligere prognose-forbedringer, vil diabetespræ-valensen stige til betragtelighøjde.Dette har en helt naturligforklaring i den kroniske naturved diabetes og dermed forven-tet forholdsvis lang og stigendegennemsnitlig levetid som dia-betiker, når først diagnosen erstillet. Der er intet, der tyderpå at risikoniveauet for at fådiabetes er under aftagende iDanmark; hvis der på trodsheraf gøres ret dramatiske an-tagelser om fremtidig årlig re-duktion i risikoniveauet, vilprævalensen af diabetes allige-vel fortsætte med at stige i enrum tid fremover, omend på etmere behersket niveau.Intensiveret indsats for atfremme den primære forebyg-gelse af diabetes vil altså på in-gen måde kunne ’knække kur-

ven’ hvad angår diabetespræva-lensen, simpelthen fordi suc-cess’en med fortsat forbedring idiabetikernes prognose betyderstadigt flere patienter med hø-jere gennemsnitlig restlevetid.Intensiveret primært fore-byggelse er imidlertid en for-udsætning for i det mindste atdæmpe stigningen i prævalen-sen, omend der ikke kan for-ventes at indtræffe drastiskeændringer heri inden for en år-række.Den positive side af det vok-sende diabetesproblem i Dan-mark er, at den stadigt forbed-rede prognose må antages atføre til relativt færre patientermed belastende diabetiske sen-komplikationer. Selv om de dia-betesrelaterede omkostninger idet danske samfund vil stigefremover, vil gennemsnitsom-kostning pr. patient efter alt atdømme falde.Diabetes vil være et fortsatstigende problem i form af etstigende antal patienter. Der

skal nødvendigvis etableres enintensiveret primært forebyg-gende indsats for at tage top-pen af stigningen i diabetes-forekomsten, men effekten her-af vil indtræffe langsomt.Det danske sundhedsvæsenstår derfor med en stadigt vok-sende udfordring hvad angårat kunne servicere det øgedeantal patienter for at sikre, atde i videst muligt omfang for-bliver »gode« patienter udenbelastende komplikationer, tilgavn for patienterne selv og detdanske samfund.

1. Sundhedsstyrelsen: »Det nationale diabetesregister 2006«. Nye tal fraSundhedsstyrelsen 2007 : 212. Green A: »Diabetes mellitus i Danmark 1997 – 2006. Epidemiologiske ana-lyser«. Kan tilgås via www.diabetestinget.dk3. Emneus M: Ressourceperson ved »Antallet af diabetikere eksploderer«.Fokusmagasinet, maj 2008, side 6-8. Kan tilgås via www.fokusmagasinet.dk4. Støvring H, Andersen M, Beck-Nielsen H, Green A, Vach W: »Rising pre-valence of diabetes: evidence from a Danish pharmaco-epidemiologicaldatabase«. The Lancet 362: 537-538, 20035. Støvring H, Andersen M, Beck-Nielsen H, Green A, Vach W: »Countingdrugs to understand the disease: The case of measuring the diabetes epi-demic«. Pop Health Metrics 5:2, 2007 (doi: 10.1186/1478-7954-5-2)6. Green A, Rasmussen SR, Emneus M: »Sundhedsøkonomiske omkostningerog benefits ved behandling af diabetes mellitus i Danmark. Behandlerbla-det 23, december 2006, side 6-11. Kan tilgås via www.diabetes.dk

dig. Sundhedsstyrelsen (2005)taler eksempelvis om »en ved-varende sygdom, der har bli-vende følger, og som skyldes ir-reversible forandringer«. Vali-diteten af denne og andre defi-nitioner kan dog diskuteres.Patienter med langvarigsygdom er ikke et nyt fæno-men; der er snarere tale om enkronisk udfordring. En udfor-dring, der håndteres snart medresignation, da patienterne ik-ke kan helbredes, snart medhøjt engagement og opmærk-somhed på »kronikermodeller«.Selve ordet og benævnelsen»kroniker« er indlysende uhel-digt, da det forbindes med no-get uafvendeligt; netop dissepatienter har brug for optimis-me og udsigt til forandring.I indsatsen overfor patienter

med langvarig sygdom melderder sig to hovedopgaver:1. En struktureret og vedvaren-de aktivering af patienternesegenomsorg eller mestringgennem oplysning, undervis-ning, medinddragelse i un-dersøgelse/behandling afsygdommen og de heraf føl-gende problemer samt hjælptil et meningsfuldt liv gen-nem eksempelvis deltidsar-bejde.2. En præcisering af de offentli-ge aktørers opgavefordelingog dialog/interaktion gen-nem sundhedsaftaler. Depraktiserende lægers ogkommuners sundheds- ogsocial/arbejdsmarkeds-sekto-rer er sammen med patien-ternes familie så klart de vig-tigste og kontinuerlige aktø-