Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2011-12
SUU Alm.del Bilag 100
Offentligt

Kvalitetipsykiatrien– ny dagsorden for diagnostik og behandlingDANSKER REGIONER 2011

Danske Regioner 2011Layout: UHI, Danske RegionerISBN elektronisk: xxxxxxx

KvalitetipsykiatrienIndhold

1. Indledning2. En bedre diagnostik3. Ensartet udredning og behandling4. Øget middellevetidBilag 1: Oversigt over anbefalinger

2471115

Bilag 2: Oversigt over kvalitetsindikatorer23Bilag 3: Gennemgang af diagnoseom-råder (ICD-10) i forhold til pakker

KVALITET I PSYKIATRIEN

1. IndledningRegionerne har lanceret en ny kvalitetsdagsorden for sundhedsvæsenet, hvor opgaven frem-adrettet bliver, at skabe mest mulig sundhed for pengene ved at fokusere på, hvor effektener størst. Kvalitetsbegrebet omfatter således ikke alene den kliniske effekt af en given be-handling, men evnen til at sikre et samlet behandlingstilbud af ensartet, høj kvalitet.Den nye kvalitetsstyringsmodel for sundhedsvæsenet er baseret på et sæt fælles overord-nede værdier, der supplerer og understøtter hinanden. Værdierne skal sikre, at vi dels leverop til borgernes forventninger til et sundhedsvæsen præget af inddragelse og kvalitet, delsindfrier borgernes forventninger om effektiv ressourceanvendelse.

FAKTA 1

Regionerneskvalitetsstyringsmodel• Effekt: Patienterne skal have denbehandling, der virker bedst• Patientfokus: Patienten og depårørende skal være i fokus oginddrages• Patientsikkerhed: Behandlingenskal være sikker for patienterne• Lighed: Der skal være lighed ipleje og behandling for alle bor-gere• Rettidighed: Behandlingen skalforegå til rette tid• Omkostningseffektivitet: Vi skalhave mest mulig sundhed forpengene

Psykiatrien står overfor en rækkestore udfordringer de kommende år.For det første kan der på tværs af lan-det konstateres uforklarlige forskellei diagnostik, ligesom der manglerretningslinjer for behandlingen af deenkelte diagnoser. Hertil kommer, atpsykisk syge i gennemsnit lever 20 årkortere end gennemsnitsdanskeren.Det betyder, at kvaliteten kan forbed-res. For det andet ved vi, at mangehar en både udiagnostiseret og ube-handlet psykisk sygdom med storemenneskelige og velfærdsøkonomi-ske konsekvenser til følge. Den bety-delige underbehandling sætter be-handlingskapaciteten under pres. Fordet tredje er der udsigt til en megetafdæmpet offentlig udgiftsudviklingde kommende år, ligesom der ifølgeSundhedsstyrelsens lægeprognoserer udsigt til speciallægemangel i psy-kiatrien frem til 2025. Det betyder, atressourcerne i psykiatrien vil være un-der stadigt pres.

Danske Regioners benchmarkingrapport fra marts 2011 har påvist store og uforklarlige for-skelle indenfor psykiatrien på tværs af landet. Dels påvistes store diagnostiske forskelle, dels

DANSKER REGIONER 2011

Regionerne afholdt i januar 2011 ”Psy-kiatriens topmøde”, hvortil en langrække centrale aktører indenfor psyki-atrien og aktører med tætte relationertil psykiatrien var samlet. Et gennemgående træk ved topmødets konklusioner var et udtaltønske om, at kvaliteten løftes, og at der påbegyndes et fagligt arbejde med at sikre størreensartethed i behandlingen af de store psykiske sygdomme fx gennem indførelse af pak-keforløb.

påvistes betydelig variation i ressourceforbruget. Hertil kom, at organiseringen og fordelin-gen af stationær og ambulant behandling var meget forskellig.1Derfor har regionerne besluttet sig for at igangsætte et kvalitetsudviklingsprojekt i psykia-trien, hvis overordnede formål er at højne kvaliteten i den behandlingsindsats, som udgår frapsykiatrien.Følgende 5 målsætninger danner udgangspunkt for det fælles kvalitetsarbejde, der præsen-teres i nærværende rapport:

MÅLSÆTNINGER

1.Vi skal være bedre til at stille den korrekte diagnose2.Vi skal organisere udredning og behandling mere effektivt3.Vi skal sikre en standardiseret behandling af høj kvalitet4.Vi skal øge middellevetiden for mennesker med psykisksygdom5.Vi skal lade os måle på kvaliteten

Det er ambitiøse mål og kræver, at alle regioner går ind i kvalitetsarbejdet med ønsket om atændre i nuværende rutiner og klinisk praksis. Det forpligter endvidere regionerne til at haveet vedholdende fokus på processen og den løbende monitorering af indhøstede resultater.Rapporten er inddelt i tre fokusområder: En bedre diagnostik (afsnit 2), Ensartet udredningog behandling (afsnit 3) og Øget middellevetid (afsnit 4).Målet om, at vi skal være bedre til at stille korrekte diagnose, handler om at reducere deuforklarlige forskelle i diagnosefordelingen på tværs af regionerne, dvs. øge den diagnostiskreliabilitet. Der præsenteres i afsnit 2 en række konkrete anbefalinger til styrkelse af de diag-nostiske kompetencer gennem uddannelse og vedligeholdelse af færdigheder, og forslag tilstyrkelse af de diagnostiske instrumenter.En af rapportens væsentligste anbefalinger er et forslag til, hvordan der kan indføres pakke-forløb i psykiatrien. Dette vil være med til at sikre en mere effektiv udredning og behandlingaf patienterne og en standardiseret behandling af høj kvalitet, ved gennem pakkeforløbene,at indføre standarder for klinisk praksis. Under overskriften ensartet udredning og behand-ling præsenteres i afsnit 3 en model for indførelse af pakkeforløb.Den forventede levetid er som nævnt 20 år kortere for psykiatriske patienter end for almen-befolkningen. Mens 40 % af overdødeligheden kan tilskrives eksterne årsager (primært selv-1Danske Regioner. Benchmarking af psykiatrien. Marts 2011

KVALITET I PSYKIATRIEN

mord), skyldes 60 % somatiske sygdomme. Skal middellevetid for mennesker med psykiskesygdomme øges, er der behov for at sikre psykiatriske patienter en bedre somatisk udred-ning og behandling, end tilfældet er i dag. Herudover skal der naturligvis sættes ind medforebyggelse af de livsstilsrelaterede sygdomme, som mange psykisk syge lever med. I afsnit4 præsenteres en række konkrete anbefalinger til en sådan indsats.Når psykiatrien i højere grad skal fokusere på kvalitet, og de resultater, der skabes for patien-terne, opstår der et behov for i øget omfang at måle på, om de ønskede resultater opnås. Derfindes i dag allerede en lang række kvalitetsdata i psykiatrien, men der eksisterer ikke nogensamlet præsentation af eksisterende kvalitetsdata. Der er brug for en systematisk monitore-ring af kvaliteten i psykiatrien både regionalt og på landsplan. Der er derfor igennem rappor-ten oplistet en række forslag til konkrete kvalitetsindikatorer, der kan indgå i en systematiskmonitorering og opfølgning på de anbefalede initiativer (oplistet a, b, c osv.). Indikatorerneer baseret på eksisterende data og vil relativt nemt kunne formidles. Det anbefales, at dataformidles i en kort oversigtlig form en gang om året, dog således at data, der indsamles i fxlandsdækkende patienttilfredshedsundersøgelser og lign., følger de nuværende kadencer.Rapporten indeholder til sidst en uddybning af samtlige anbefalinger, der præsenteres i lø-bet af rapporten (bilag 1), en teknisk gennemgang af de foreslåede kvalitetsindikatorer (bilag2) og en gennemgang af mulighederne for indførelse af pakkeforløb indenfor de enkeltediagnosegrupper (bilag 3).Rapporten er ikke en handleplan for psykiatrien, men et oplæg til konkrete initiativer indenfor de tre udvalgte områder. Der er bevidst anbefalet initiativer, som regionerne selv ogumiddelbart kan realisere.I rapporten anvendes begrebet psykiatri om begge specialer (psykiatri og børne- og ung-domspsykiatri). I de tilfælde, hvor der er behov for at sondre mellem de to specialer, fx iforbindelse med pakkeforløb, vil dette fremgå eksplicit.Rapporten er udarbejdet med bidrag fra en række tværfaglige og tværregionale arbejdsgrup-per, der i august-september 2011 har givet anbefalinger i forhold til de 5 målsætninger ogdermed bidraget med input til den samlede rapport. Der har under udarbejdelse af rappor-ten endvidere været dialog med de faglige selskaber (Dansk Psykiatrisk Selskab, Børne- ogungdomspsykiatrisk Selskab, Selskab for sygeplejersker i Psykiatrien og Dansk Psykolog For-enings Selskab for Psykologisk Psykiatri). Styregruppen for projektet er de lægelige direktø-rer fra regionernes psykiatrier.

DANSKER REGIONER 2011

2. En bedre diagnostikDen rette diagnose er en forudsætning for, at patienterne får den rette behandling. Ud-redning og diagnosticering af den enkelte patient er derfor helt central for at kunne sikrebehandling af høj kvalitet.Patienten bør udredes så tidligt som muligt. Mange endagsindlæggelser kan betyde mangehurtige og ukyndige diagnosticeringer, risiko for fejl i diagnosticering og dermed i den efter-følgende behandling. Det er vigtigt, at starte med en bred screening for at identificere allepsykiske symptomer og ikke blot fokusere på enkelte aktuelt fremtrædende symptomer. Der-med sikres en korrekt diagnose, der sammen med eventuelle andre fx somatiske diagnoser,kan give et samlet sygdomsbillede.

FAKTA 2

Danske Regionersbenchmarking frajanuar 2011• 24 procent af patienterne i Ho-vedstaden har skizofreni mod kun16 og 17 procent i henholdsvisSyddanmark og Midtjylland.• 29 procent af alle patienter iMidtjylland har en affektiv lidelsemod kun 20 procent i Hovedsta-den.• Region Sjælland har en større an-del af patienter med en nervøseeller stressrelateret lidelser endde øvrige regioner.• Region Syddanmark og RegionNordjylland har forholdsvis man-ge patienter med organiske psyki-ske lidelser (herunder demens).

Danske Regioners benchmarking fra ja-nuar 2011 viser, at der er relativt storeforskelle i diagnosefordelingen påtværs af regionerne. Regionale erfarin-ger viser ifølge rapporten, at der ligele-des er forskelle i diagnosefordelingeninden for den enkelte region. Sådanneforskelle er efter al sandsynlighedhverken udtryk for tilfældigheder ellerreelle forskelle i borgernes sygelighed.Alt taler for, at der i højere grad er taleom forskellig diagnostisk tradition påtværs af landet og forskelle i snitfladermellem primærsektor og sekundærsek-tor.Diagnosen stilles af en læge på bag-grund af klinisk vurdering (ved brug afdiagnostiske instrumenter), sygehisto-rie (anamnese) og øvrige observationermed involvering af andre faggrupper,som fx specialuddannede sygeplejer-sker og psykologer. Samlet betegnesdette den diagnostiske proces.Siden 1996 har sygeplejersker kunnetage en 1-årig videreuddannelse tilspecialsygeplejerske i psykiatrisk syge-pleje med det formål, at løfte kvalite-ten i den psykiatriske sygepleje samtsikre den nødvendige fastholdelse ogrekruttering af kvalificeret arbejdskrafttil området.

KVALITET I PSYKIATRIEN

For at styrke psykologernes bidrag iværksættes fra 2012 en ny 4-årig specialuddannelse forpsykologer ansat i psykiatrien. Med uddannelse styrkes de praktiske psykopatologiske klini-ske færdigheder med henblik på, at specialpsykologerne bl.a. kan varetage klinisk psykopa-tologisk undersøgelses-, behandlings- og forløbsplaner samt varetage psykopatologisk diag-nostisk udredning.Udredningen baseres i høj grad på den psykopatologiske kompetence – dvs. beskrivelse ogkarakteristik af de symptomer, der afgrænser og kendetegner psykiske sygdomme. Et vigtigtscreeningsinstrument i udredningsarbejdet er det semistrukturerede interview. I (voksen)psykiatrien anvendes instrumentet PSE (Present State Examination) og i børne- og ungdoms-psykiatrien anvendes K-SADS (Kiddie-Sads-Present) og DAWBA (Development and Well-BeingAssessment). Det er imidlertid vurderingen, at de ikke anvendes i tilstrækkeligt omfang og atde ikke altid anvendes korrekt.

DANSKER REGIONER 2011

Anbefalinger til bedre dianostikAlle patienter skal ved mistanke om alvorlig psykisk lidelse som hovedregel udredes vedhjælp af semistrukturerede interviews som en bred screening. Herudover er der behov foren grundig sygehistorie (anamnese) og en funktionsvurdering. Ved behov anvendes herefterrelevante diagnosespecifikke instrumenter, med henblik på en mere detaljeret symptomaf-dækning, for at kunne afgøre sværhedsgrad af den psykiatriske tilstand. Denne målsætninger udgangspunktet for anbefalingerne nedenfor.Der er behov for mere uddannelse i diagnosticering. Det er endvidere vigtigt, at afdelingerneforpligtes til i langt højre grad at understøtte uddannelsen i psykopatologiske kompetencerog sikre vedligeholdelse af kompetencerne i klinisk praksis.Der er behov for at skærpe kravene til vedligeholdelse af lægernes kompetencer i anvendel-se af de diagnostiske instrumenter. Dette kunne fx ske gennem fælles obligatorisk efterud-dannelse. Dét at skabe fælles efteruddannelseskurser, kan i sig selv være med til at bidragetil en mere ensartet diagnosticering på tværs af regionerne.De konkrete anbefalinger nedenfor kan opdeles i forslag til, hvordan den psykopatologiskekompetence styrkes gennem uddannelse og vedligeholdelse af færdigheder, og forslag tilhvordan vi kan forbedre de diagnostiske instrumenter.Konkrete anbefalinger (for nærmere beskrivelse af de enkelte anbefalinger se bilag 1):1.Speciallægeuddannelsen i psykiatri og specialuddannelsen for sygeplejersker i psykiatriskal styrkes indenfor psykopatologi og diagnostik:• Den teoretiske del af specialuddannelserne skal sikre mere viden om psykopatologi,den diagnostiske proces og de diagnostiske instrumenter.• Den teoretiske del af specialuddannelserne skal sikre mere viden om udredning,diagnostik og behandling af somatisk sygdom blandt psykisk syge.2.Psykiatriens personale skal løbende efteruddannes i psykopatologi og diagnostik ved:• Fælles obligatorisk og tilbagevendende efteruddannelse i psykopatologi, den diag-nostiske proces og de diagnostiske instrumenter.• Lokale initiativer for primært læger, specialpsykologer og specialsygeplejersker til atfølge en erfaren kollega i afviklingen af diagnostiske interviews (bedside teaching),og• Tværgående initiativer til at sammenholde egne diagnostiske konklusioner med an-dre kollegers (samrating).3.Den diagnostiske udredning skal understøttes ved:• Udarbejdelse af en elektronisk ordbog med definition af psykopatologiske termersbetydningKVALITET I PSYKIATRIEN

• Udarbejdelse af en kort elektronisk manual med oversigt over de anvendte instru-menter• Indførelse af computerassisteret diagnostisk interview• Etablering af et videotek med opdateret viden om psykopatologi og psykiatriskdiagnostik samt viden om udredning, diagnostik og behandling af somatisk sygdomblandt psykisk syge.

En øget opmærksomhed på somatiske sygdomme og misbrug vil være med til at styrke dendiagnostiske udredning og reliabilitet. Anbefalingerne skal således ses i sammenhæng medrapportens anbefaling 5 og anbefaling 7 nedenfor.Der er endvidere en selvstændig udfordring i forhold til selve diagnoseregistreringen. Dadet er afgørende for det videre behandlingsforløb, at registreringen afspejler det samledesygdomsbillede, bør afdelingerne være opmærksomme på, at gældende registreringsvejled-ning følges fx i forhold til registrering af relevante bidiagnoser. Denne vejledning opdateresløbende i regi af Sundhedsstyrelsen og er senest opdateret i juli 2011.2

MonitoreringForslag til konkrete kvalitetsindikatorer (for nærmere beskrivelse af de enkelte indikatorer sebilag 2) til monitorering af den diagnostiske reliabilitet:a.Fordeling af nydiagnosticeret psykiatrisk sygdomDet vil være relevant for det fremtidige kvalitetsarbejde, at der arbejdes med udvikling af nyekvalitetsindikatorer for effekten af den diagnostiske proces, herunder reliabilitet og validitet.

Sundhedsstyrelsen, Psykiatrisk registreringsvejledning – indberetning til Landspatientregisteret

DANSKER REGIONER 2011

3. Ensartet udredning og behandlingPsykiatrien råder i dag ikke over nationale kliniske retningslinjer, hvilket er med til at under-strege behovet for fælles standarder. Standardisering og ensartethed handler i vid udstræk-ning om systematisk at anvende metoder, vi ved virker. Det er god kvalitet.Danske Regioners benchmarking fra 2011 viste store forskelle indenfor psykiatrien på tværsaf landet. Forskelle i diagnostik, i ressourceforbrug, i organisering og i fordelingen af statio-nær og ambulant behandling. Forskellene må forventes at resultere i tilsvarende forskellei kvaliteten. Som svar på denne udfordring anbefales her indførelse af pakkeforløb i psykia-trien. Formålet er en mere ensartet udredning og behandling af høj kvalitet gennem orga-nisering i pakkeforløb. En model, der samtidig skaber større gennemsigtighed for patienterog pårørende.

PakkeforløbFor at opnå mest mulig sundhed for pengene skal der i psykiatrien anvendes styringsredska-ber, som sikrer at man strategisk udnytter de ressourcer, der er tilgængelige. Pakkeforløb eret sådan redskab, fordi det sammenkæder styring af produktivitet, service og høj kvalitet idet enkelte behandlingsforløb.I 2007-2009 indførte man kræft- og hjertepakker i sundhedsvæsenet. Pakkeforløb er i denforbindelse blevet defineret som ”hospitalsbaserede patientforløb, hvor de enkelte triner tilrettelagt som tids- og indholdsmæssigt veldefinerede begivenheder, der følger et påforhånd booket forløb”. Da man indførte kræft- og hjertepakker var det bl.a. for at sikrealle patienter et patientforløb med mindst mulig ventetid.Psykiatrien er i sammenligning karakteriseret af en meget uensartet patientgruppe og megetforskelligartede patientforløb rækkende fra en enkelt kontakt til (livs)lange forløb. Brug afpakkeforløb i psykiatrien kræver således en tilpasning af begrebet og udvikling af en model,der tager højde for psykiatriens træk.Der er som led i aftalerne under de udvidede behandlingsrettigheder med private udby-dere (DUF) på psykiatrien udviklet standardiserede udrednings- og behandlingspakker, dersamlet set medvirker til at ensarte patientforløbene indenfor de enkelte diagnosegrupper.I DUF-pakkerne defineres både indhold og sammensætning af et patientforløb. På nuvæ-rende tidspunkt har Danske Regioner på vegne af de fem regioner indgået aftaler medfem behandlere inden for børne- og ungdomspsykiatrien og ni i psykiatrien. De indgåedeaftaler dækker en bred vifte af psykiatrisk behandling, herunder bl.a. ADHD, anoreksi, de-pression, bipolar affektiv sindslidelse, angst mm. For børne- og ungdomspsykiatrien er derlavet udredningspakker inden et behandlingsforløb evt. startes op, hvorimod der på vok-senområdet (med undtagelse af ADHD) er samlede behandlingspakker, der dækker overhele behandlingsforløbet.I psykiatrien kan DUF-pakkerne betragtes som 1. generations pakkeforløb, eftersom den mo-del, der her lægges op til, bl.a. også indeholde mere retningsgivende standarder for detsundhedsfaglige indhold samt tidsangivelse for pakkens delelementer. Der er således taleom en slags 2. generations pakkeforløb, hvor formålet er at samtænke behandling af høj

KVALITET I PSYKIATRIEN

kvalitet med en strategisk udnyttelse af de ressourcer, der er til rådighed, således at flerepatienter kan tilbydes udredning og behandling af ensartet høj kvalitet. Målet med pakkefor-løb er således også at operationalisere referenceprogrammer, kliniske retningslinjer mv. medhenblik på at sikre, at behandlingen for samme type lidelse har et ensartet højt kvalitetsni-veau, uanset hvor i landet man modtager behandling.

FAKTA 3

Pakkeforløb understøtter regionerneskvalitetsstyringsmodel• Effekt:Patienterne skal have den behandling, der virker bedst.Pakkeforløb skal være baseret på højest mulige evidensniveau,sikre at kvalitetsforbedringer hurtigt kan udbredes og skabe mu-lighed for systematisk udvikling og forskning.• Patientfokus:Patienten og de pårørende skal være i fokus og ind-drages. Pakkeforløb giver patienten nogle klare strukturelle ram-mer for sit behandlingsforløb og øger dermed serviceniveauet forpatient og pårørende.• Patientsikkerhed:Behandlingen skal være sikker for patienterne.Gennem systematisk evaluering og tilretning af pakkeforløbsbe-handlingen, optimeres behandlingen til stadighed (fx ift. medicinog selvmordsscreening).• Lighed:Der skal være lighed i pleje og behandling for alle bor-gere. Pakkeforløb sikrer, at patienter med samme type lidelsemodtager ensartet behandling af høj kvalitet i hele landet.• Rettidighed:Behandlingen skal foregå til rette tid. Pakkeforløbgiver mulighed for at arbejde med differentierede ventelister oggør ventetider gennemsigtige. Det bliver tillige muligt at undgåunødvendige ventetid i det enkelte udrednings- og behandlings-forløb.• Omkostningseffektivitet:Samfundet skal have mest mulig sund-hed for pengene. Pakkeforløb giver mulighed for at tilrettelæggemere effektive arbejdsgange og i højere grad udnytte kapaciteten,og dermed kunne tilbyde flere patienter behandling.

DANSKER REGIONER 2011

Anbefalinger om pakkeforløbRegionerne ønsker at indføre pakkeforløb i psykiatrien. Som udgangspunkt skal al behand-ling på hovedfunktionsniveau i psykiatrien standardiseres ved indførelse af pakker. Det an-befales, at der opereres med særskilte udredningspakker indenfor visse diagnosekategorierog at der udarbejdes behandlingspakker med udgangspunkt i ICD-10 diagnosefordelingen.Patientenerikke et pakkeforløb, og pakkeforløbene skal tilrettelægges så tilpas fleksibelt, atdet er muligt at tilbyde behandling, der tager udgangspunkt i den enkelte patients sygdomog situation. Behandlingspakkerne skal bestå af en basispakke med evt. tillægspakker, hvorindholdet matcher forskellige grader af sygdommen samt evt. komplicerende faktorer. Der-ved er det muligt at tilpasse behandlingen til den enkelte patient (fx pakke til behandling afcomorbiditet). Der vil være patienter, der ikke kan følge et pakkeforløb fra start til slut. Detkan være patienter, der også har andre sygdomme eller tilstande som vil påvirke udrednings-og behandlingsforløbet, eller får tilbagefald. Der bør for den enkelte diagnosegruppe tagesstilling til omfanget af denne problemstilling og om det giver mening at udarbejde tillægs-pakker (jf. bilag 3).Rækkefølge og tempo for udrulning af pakkeforløb i psykiatrien bør tage udgangspunkt i demest almindelige diagnoser og baseres på en samlet vurdering af volumen og eksisterendepraksis. Det kan være en fordel, at starte med at udarbejde 2. generation af de eksisterendeDUF-pakker samt de eksisterende pakker i fx Region Hovedstaden.Implementering af pakkeforløb sker regionalt/lokalt. Pakkeforløbene skal sammensættes så-ledes at flerfagligheden i psykiatrien kan udnyttes systematisk i den lokale implementeringmed henblik på at øge behandlingskvaliteten og anvende de knappe faglige ressourcer ien mere strategisk retning. Erfaringerne med implementering af pakkeforløb viser, at Leanmed fordel kan anvendes som redskab ift. arbejdstilrettelæggelse og organisering, da pak-keforløbskonceptet lægger sig tæt op ad Lean-tankegangen fx i forhold til organisering afpatientforløb med mindst mulig spildtid.Det skal endvidere sikres, at pakkeforløbene tilrettelægges således, at der stadig er plads tilundervisning, supervision og opøvelse af færdigheder for studerende og personale underoplæring.Konkrete anbefalinger (for nærmere beskrivelse af de enkelte anbefalinger se bilag 1):4.Der skal udarbejdes fælles henvisningskriterier, der kan sikre høj og ensartet kvalitet ihenvisningerne fra primærsektoren og sikre lige adgang til psykiatrien for alle patienteruanset bopæl.5.Der skal udarbejdes fælles, men få udredningspakker. Pakkeforløbene skal indeholdestandarder for diagnostisk praksis, tidsangivelser, patientinformation (f.eks. i form af ska-beloner) og kvalitetsindikatorer.KVALITET I PSYKIATRIEN

6.Der skal udarbejdes behandlingspakker for hver diagnose/diagnosegruppe med mulig-hed for tillægspakker til komplekse forløb (jf. bilag 3). Pakkeforløbene skal indeholderstandarder for sundhedsfagligt indhold, standarder for screening/udredning af somati-ske sygdomme (se anbefaling 7) samt misbrugsproblematikker, tidsangivelser, patientin-formation (fx i form af skabeloner) og kvalitetsindikatorer.

Der nedsættes en styregruppe, der skal fastlægge rækkefølgen for udrulning af pakkefor-løb, fastlægge de generiske modeller for pakkeforløb og sikre at der udarbejdes pakker tilefterfølgende implementering regionalt. De første nationale pakkeforløb skal ligge klar tilimplementering medio 2012.

Standarder for det sundhedsfaglige indholdDer vil i arbejdet med pakkeforløb og løbende herefter være behov for, at fastlægge ogløbende revidere standarder for det sundhedsfaglige indhold. Pakkeforløbene baseres påde til en hver tid senest opdaterede standarder for sundhedsfagligt indhold. Det kan værereferenceprogrammer, guidelines eller sygdomsspecifikke retningslinjer.Forud for udarbejdelsen af denne rapport har regionale arbejdsgrupper set på mulighedernefor at udarbejde landsdækkende kliniske retningslinjer inden for tre af de store sygdoms-grupper (skizofreni, depression og angst) med henblik på at ensarte klinisk praksis. Der eri den forbindelse afdækket et omfattende materiale i form af referenceprogrammer, regio-nale vejledninger, instrukser og andet videnskabelig dokumentation. Det har vist sig, at alleregionerne har retningslinjer, vejledninger og instrukser, der støtter sig til de eksisterendereferenceprogrammer. En indsats, der skal sikre mere ensartet udredning og behandling i ogpå tværs af regioner, skal derfor snarere tage afsæt i at standardisere dét man rent faktisk gør(som ved pakkeforløb) end at igangsætte en proces for systematisk udarbejdelse af kliniskeretningslinjer.Der lægges her op til, at lade pakkeforløbene være styrende for processen, således, at deri forbindelse med udarbejdelsen af de nationale pakkeforløb fastlægges standarder for detsundhedsfaglige indhold ud fra eksisterende referenceprogrammer, retningslinjer m.v. Dervil i nogle tilfælde alene skulle ske en sammenskrivning af de gældende retningslinjer frapraksis til fælles standarder. I andre tilfælde vil der være behov for at nedsætte tværregionaleog tværfaglige arbejdsgrupper, til at sikre en mere omfattende gennemgang og opdateringaf eksisterende referenceprogrammer og retningslinjer.DANSKER REGIONER 2011

Danske Regioner er ved at udarbejde et oplæg til det fremtidige arbejde med kliniske ret-ningslinjer indenfor både somatik og psykiatri. En model der skal drøftes med relevante par-ter. Når modellen herfor er på plads, vil det være oplagt indenfor psykiatrien at starte medde store sygdomsgrupper, hvor der allerede foreligger referenceprogrammer eller områder,hvor pakkeforløbsarbejdet vil afdække store forskelle i behandlingspraksis. Når de førsteretningslinjer på det psykiatriske område foreligger, vil disse naturligt give anledning til eneventuel opdatering af de relevante pakkers sundhedsfaglige indhold.Tilsvarende vil kliniske retningslinjer fra de faglige selskaber eller fra Sundhedsstyrelsen kun-ne give anledning til justering af det sundhedsfaglige indhold i de pågældende pakkeforløb.Der er således tale om en gensidig proces, hvor eksisterende pakkeforløb løbende revideresefter den nyeste viden (fx ved opdatering af et gældende referenceprogram, nye sygdoms-specifikke retningslinjer i relation til Den Danske Kvalitetsmodel eller nye landsdækkendekliniske retningslinjer), ligesom udarbejdelse af de konkrete pakker kan give anledning tiligangsættelse af et arbejde med henblik på, at udarbejde standarder for det sundhedsfag-lige indhold.Monitorering af pakkeforløbMonitorering af kvaliteten indgår som en integreret del af pakkeforløbene idet de generiskemodeller vil indeholde generelle proces- og effektmål. Dertil kan man overveje at anvendekvalitetsmål, som styringsværktøj i udformningen af pakkeforløb. Det kan fx være faktorerfra Det Nationale Indikatorprojekt (NIP) eller kvalitetsmål om reduktion af symptomer ognedbringelse af selvmordsraten for psykiske syge.Forslag til konkrete kvalitetsindikatorer (for nærmere beskrivelse af de enkelte indikatorer sebilag 2), der kan anvendes som afsæt for arbejdet er:b.Ventetid til udredningc.Varighed af udredningd.Indlæggelsestide.Genindlæggelsesfrekvensf.Patient- og pårørendetilfredshed med hhv. indlæggelse og ambulante forløb

g.Efterlevelse af kliniske anbefalinger ift. skizofrenih.Efterlevelse af kliniske anbefalinger ift. depression

KVALITET I PSYKIATRIEN

4. Øget middellevetidDen forventede levetid er i dag omkring 20 år kortere for psykiatriske patienter end foralmenbefolkningen.3Ifølge registerforskningen kan ca. 40 % af overdødeligheden tilskriveseksterne årsager (primært selvmord), mens ca. 60 % kan tilskrives somatiske sygdomme/me-dicinske tilstande.4Overdødelighed gælder for alle psykiatriske diagnosegrupper5og er højindenfor alle sygdomskategorier: hjerte-karsygdomme, diabetes, kræft, infektioner og andet.

FAKTA 4

Fysisk sygdom hospsykisk syge• Patienter med depression hardobbelt så stor risiko for at fåiskæmisk hjertesygdom (5)• Patienter med depression har 65% øget risiko for at udvikle diabe-tes (6)• Patienter med skizofreni har 3gange større risiko for diabetes(7)

I denne rapport rettes fokus mod dendel af overdødeligheden, der skyldessomatiske sygdomme/ medicinske til-stande og den indsats som psykiatrienselv kan sætte sig i spidsen for. Der børsikres en fortsat indsats for nedbrin-gelse af selvmord, ligesom der er be-hov for at have fokus på misbrugspro-blematikker i psykiatrien. Rapportenafgrænser sig imidlertid fra at kommemed anbefalinger på disse områder.Tilsvarende har sektorovergange ogden indsats, der sker i almen praksis ogi kommunerne, stor betydning for densamlede indsats for at øge middelleve-tiden, men i anbefalingerne nedenforer fokus rettet mod dét, som psykia-trien selv kan gøre.

Psykiatriske patienter har en overdø-delighed af livsstilssygdomme som dia-• Patienter med skizofreni harbetes, hjerte-karsygdomme og kræft.dobbelt så stor dødelighed pga.Undersøgelser viser, at menneskerhjerte-karsygdom (7)med psykisk sygdom generelt har mereusunde kostvaner, ryger mere, drikkermere alkohol og er mindre fysisk aktiveend befolkningen i almindelighed.6Detkan blandt andet skyldes, at opmærksomheden på det fysiske og evnen til at drage omsorgfor sig selv er nedsat på grund af den psykiske sygdom. Samtidig kan antipsykotisk medicingive risiko for vægtøgning. I nogle tilfælde er der tale om ’selvbehandling’ af den psykiskesygdom med fx alkohol.

4567

Laursen: Life expectancy among persons with schizophrenia or bipolar affective disorder, Schizophrenia Re-search 131 (2011) 101–10406-07-2011.Laursen, Munk-Olsen, Nordentoft & Mortensen: Increased mortality among patients admitted with major psychiatric disorders: a register-based study comparing mortality in unipolar depressive disorder, bipolar af-fective disorder, schizoaffective disorder, and schizophrenia.Journal of Clinical Psychiatry. 2007 Jun; 68(6):899-907.Sundhedsprofilen, data fra Region Midtjylland. Herunder Online nr. 4, 2008: Temarapport om Fysisk sundhed hos psykisk syge, Center forFolkesundhed, Region Midtjylland, 2008. Sundhedsprofilen bygger på selvrappor-tering via spørgeskemaer.Smoking cessation in psychiatry, A review of the literature, Network of Halth Promoting Hospitals in Denmark, 2007 (udenlandske tal)

DANSKER REGIONER 2011

Overdødeligheden for psykiatriske patienter er høj indenfor alle sygdomskategorier. I nogletilfælde bliver somatisk sygdom hos psykiatriske patienter ikke diagnosticeret. Enten fordipatienten på grund af den psykiske sygdom ikke er opmærksom på de fysiske symptomer ogderfor ikke søger læge, eller fordi den somatiske undersøgelse i psykiatrien ikke er tilstrække-lig. Psykiatriske patienter, som bliver henvist til somatisk udredning, kan nogle gange opleve,at deres fysiske symptomer fejltolkes.Samtidig kan psykiatriske patienter, som har fået en somatisk diagnose, risikere at blive under-behandlet. Det kan ske, fordi patienten på grund af den psykiske sygdom kan have brug forsærlig støtte og motivation til at følge en behandling for den somatiske sygdom. Forskningenviser fx, at psykiatriske patienter med hjerte-karsygdomme kun i halvt så mange tilfælde somandre patienter opereres i forbindelse med deres hjertesygdom.7I nogle tilfælde skønnesdet måske på forhånd, at patienten ikke kan klare at følge behandling eller genoptræning.Forebyggelse, overvågning og behandling af det metaboliske syndrom er vigtige steder atsætte ind, hvis middellevetiden skal øges. Det metaboliske syndrom er en ophobning af for-skellige risikofaktorer, som øger risikoen for at udvikle hjerte-karsygdomme og diabetes. Be-handling med antipsykotisk medicin kan give risiko for udvikling af det metaboliske syndrom,men også fedme, mangel på motion og andre faktorer kan fremskynde det metaboliske syn-drom. NIP og Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) giver allerede nu en systematik omkringmonitorering af metabolisk syndrom, men NIP dækker kun få diagnosegrupper. Opfølgningog intervention kan således sagtens udbygges.

Anbefalinger om øget middellevetidSåfremt middellevetiden for mennesker med psykiske diagnoser skal bringes i vejret, er derbehov for at sikre psykiatriske patienter en bedre somatisk udredning og behandling, endtilfældet er i dag. Herudover skal der sættes ind med forebyggelse af de livsstilsrelateredesygdomme, som mange psykisk syge lever med.Psykiatrien har ansvaret for at initiere den patientrettede forebyggelse, når det gælder psy-kiatriske patienter, ligesom psykiatrien har et ansvar for at patienter undersøges for somati-ske sygdomme. Det anbefales, at de kommende behandlingspakker indeholder systematiskscreening. Det er vigtigt, at der med indførelse af systematisk screening angives tærskelvær-dier, således at screening også resulterer i handling, når dette er nødvendigt. Personalet skalhave den nødvendige viden om hvor og hvordan, der følges op på screeningens resultater.Der er brug for en øget forebyggelse af livsstilssygdomme med fokus på de såkaldte KRAM-faktorer: Kost, rygning, alkohol og motion. Risikofaktorerne skal opdages og følges tæt, ogder skal sættes ind med intervention. Intervention bør planlægges med udgangspunkt i denenkelte patients hverdag og søge at skabe forandring med ’små skridt’.Der er behov for at styrke den somatiske undersøgelse i psykiatrien. Personalets kompeten-cer i somatisk undersøgelse i psykiatrien skal styrkes gennem uddannelse og opkvalificeringeller ved styrket samarbejde med somatikken og de praktiserende læger. Der skal være goderammer og redskaber til rådighed for at understøtte somatisk undersøgelse og der bør værenemmere adgang til somatisk tilsyn.

KVALITET I PSYKIATRIEN

Laursen, Munk-Olsen, Agerbo, Gasse & Mortensen: Somatic hospital contacts, invasive cardiac procedures, and mortality from heart diseasein patients with severe mental disorder. Archives of General Psychiatry. 2009 Jul;66(7):713-20.

I forbindelse med regionernes samarbejde om sundheds-it, er der etableret løsningene-journal. Via lokale patientadministrative systemer eller EPJ-systemer har også psykiatrienallerede i dag adgang til kliniske og parakliniske patientdata på patienter i behandling ogsom tidligere har været i kontakt med fx det somatiske sundhedsvæsen. E-journal løsningenvil i løbet af 2012 blive udbygget med patientdata fra primærsektoren – fra almen praksis ogspeciallægepraksis. Hermed vil psykiatrien få adgang til oplysninger om, hvorvidt en patienter diagnosticeret med en eller flere kroniske diagnoser af den praktiserende læge.Der er brug for i højere grad end nu, at overvåge bivirkninger ved medicin, med henblik påeventuelt at tilpasse medicineringen. Somatiske følgetilstande som fx metabolisk syndromskal systematisk undersøges, og der bør interveneres, enten farmakologisk eller gennem fxfysisk træning, kostvejledning mv.Konkrete anbefalinger (for nærmere beskrivelse af de enkelte anbefalinger se bilag 1):7.De kommende behandlingspakker skal indeholde systematisk screening for KRAM-fakto-rer, metabolisk syndrom og hjerte-karsygdomme8.Der skal sikres øget fokus på bivirkninger af antipsykotisk medicin ved fælles rekomman-dationsliste9.Psykiatriens samarbejde med somatikken formaliseres gennem lokale samarbejdsaftaler,der bl.a. indeholder aftaler om gensidige tilsyn og undervisning10.Psykiatrien skal ved lokale initiativer/aftaler sikre, at mennesker, der lever med langvarigpsykisk sygdom, får et regelmæssigt helbredstjek.

MonitoreringDet anbefales, at der i forbindelse med en kommende indsats for at øge levetiden hos psy-kiatriske patienter udarbejdes et materiale med tal og data målrettet sundhedspersonalet,hvor den tilgængelige viden formidles mere detaljeret – og gerne med brug af grafisk frem-stillinger.Alle regioner bør på baggrund af data fra Sundhedsprofilen 2010 udarbejde et ensartettalmateriale om livsstil og sygdom hos psykisk syge og publicerer dem. Sammenligneligedatatræk i alle regioner anbefales, med inspiration fra temarapporten ”Fysisk sundhed hospsykisk syge” Region Midtjylland, 2008.Forslag til konkrete kvalitetsindikatorer (for nærmere beskrivelse af de enkelte indikatorerse bilag 2):i.j.Metabolisk syndromDødelighed for psykiatriske patienter i forhold til almenbefolkningen

DANSKER REGIONER 2011

Bilag 1: Oversigt over anbefalinger1. Speciallæger og specialsygeplejerskers uddannelse i psykopatologi og diagnostikskal styrkesAnbefaling:Speciallægeuddannelsen i psykiatri og specialuddannelsen for sygeplejerskeri psykiatri skal styrkes indenfor psykopatologi og diagnostik:• Den teoretiske del af specialuddannelserne skal sikre mere videnom psykopatologi, den diagnostiske proces og de diagnostiske in-strumenter.Den teoretiske del af specialuddannelserne skal sikre mere videnom udredning, diagnostik og behandling af somatisk sygdom blandtpsykisk syge.

•

Uddybning:

Ad 1) Mere viden om psykopatologi, den diagnostiske proces og de diagnosti-ske instrumenterI dag deltager alle læger i hoveduddannelsesforløb i psykiatri i H-kursus af 3dages varighed om PSE, psykopatologi og patientregistrering. Kun få lægernår at få praktiseret, at interviewe på kurset. For børne- og ungdomspsykia-triens vedkommende deltager alle H-læger i et kursus af 4 dages varighed,hvoraf 2 dage anvendes til træning i K-SADS, og alle foretager et videoopta-get interview, som anvendes på kurset.Den 1-årige uddannelse til specialsygeplejerske i psykiatri bør styrkes, når detgælder psykopatologi, den diagnostiske proces og de diagnostiske instru-menterAd 2) Mere viden om udredning, diagnostik og behandling af somatisk sygdomI dag tilbringer speciallæger i psykiatri kortere tid på somatisk afdeling endunder den tidligere speciallægeuddannelse. Der er behov for, at styrke detsomatiske indhold i den psykiatriske speciallægeuddannelse for at sikre, atspeciallægerne i psykiatri er tilstrækkelig opmærksom på patienternes evt.somatiske problemer.Specialsygeplejersker i psykiatri bør ligeledes kunne medvirke til at sikre op-sporing og forebyggelse af somatiske lidelser hos mennesker med psykisksygdom.

Hvad skal der til:

For speciallægeuddannelsens vedkommende skal der rettes henvendelse tilSundhedsstyrelsen, der har det overordnede ansvar for målbeskrivelserne foruddannelserne, herunder den del af de teoretiske kurser, som er specialespe-cifikke. For specialuddannelsen for sygeplejersker skal der rettes henvendestil landsråd for specialsygeplejerskeuddannelsen.Ved næste gennemgang af målbeskrivelserne for de to lægelige specialer.Danske Regioner

HvornårKVALITET I PSYKIATRIEN

Ansvar:

2. Psykiatriens personale skal løbende efteruddannes i psykopatologi og diagnostikAnbefaling:Psykiatriens personale skal løbende efteruddannes i psykopatologi og diag-nostik ved:• • Fælles obligatorisk og tilbagevendende efteruddannelse i psykopa-tologi, den diagnostiske proces og de diagnostiske instrumenter.Lokale initiativer for primært læger, specialpsykologer og specialsy-geplejersker til at følge en erfaren kollega i afviklingen af diagnosti-ske interviews (bed side teaching), ogTværgående initiativer til at sammenholde egne diagnostiske kon-klusioner med andre kollegers (samrating).

• Uddybning:

Ad) Fællesregional efteruddannelseDet skal undersøges, hvordan regionernes i fællesskab kan iværksætte en fæl-les regional efteruddannelse i psykopatologi, den diagnostiske proces og dediagnostiske instrumenter.Ad) SidemandsoplæringLokale initiativer for primært læger, specialpsykologer og specialsygeplejer-sker til at følge en erfaren kollega i afviklingen af diagnostiske interviews (bedside teaching).Det bør således prioriteres at alle H-læger som minimum fore-tager et superviseret interview på afdelingen.Ad) SamratingTværgående initiativer til at sammenholde egne diagnostiske konklusionermed andre kollegers (samrating). Samrating etableres i den enkelte afdelingog på tværs af afdelingerne med deltagelse af fastansatte læger i afdelingen.Endvidere etableres samrating på tværs af regionerne med deltagelse af spe-ciallæger.

Hvad skal der til:

Regionerne skal i fællesskab undersøge mulighederne for at gennemføre fæl-les efteruddannelsesforløb og gøre disse obligatoriske for fx læger. For deøvrige forslag kræver disse, at afdelingerne prioriterer og organisere disse.I løbet af 2012.Regionernes psykiatridirektører (psykiatridirektørkredsen).

HvornårAnsvar

DANSKER REGIONER 2011

3. Understøttelse af den diagnostiske udreningAnbefaling:Den diagnostiske udredning skal understøttes ved:• • • • Udarbejdelse af en elektronisk ordbog med definition af psykopato-logiske termers betydningUdarbejdelse af en kort elektronisk manual med oversigt over deanvendte instrumenterIndførelse af computerassisteret diagnostisk interviewEtablering af et videotek med opdateret viden om psykopatologiog psykiatrisk diagnostik, samt viden om udredning, diagnostik ogbehandling af somatisk sygdom blandt psykisk syge.

Uddybning:

Ad) Elektronisk ordbogDer skal udarbejdes en elektronisk ordbog med klare og entydige definitio-ner af psykopatologiske termers betydning og et psykopatologisk glossarium,så man kan slå op, hvordan de enkelte symptomer skal forstås. Klare og en-tydige definitioner er en forudsætning for ensartede vurderinger af, om etsymptom er til stede hos patienten, og dette er afgørende for en ensartetkonklusion af diagnosen.Ad) Elektronisk manualDer er behov for en kort manual med oversigt over forskellige instrumenterog deres anvendelse. Der udarbejdes en kort elektronisk manual med over-sigt over forskellige instrumenter, der bruges i den kliniske hverdag, og meden kort beskrivelse af, hvad instrumenterne anvendes til.Ad) Computerassisteret diagnostisk interviewHvis et instrument findes i elektronisk form, kan det være indarbejdet i sy-stemet, at man kan se hvilken information, man mangler at rate, for at kunnestille en given diagnose. Det skal sikres, at PSE og K-SADS etableres som elek-troniske interviews i forhold til ICD-10 og at den eksisterende elektroniskeudgave af DAWBA implementeres.Ad) VideotekEt fælles internetbaseret videotek kan visuelt understøtte diagnostiseringenmed opdateret viden om psykopatologi og psykiatrisk diagnostik, samt videnom udredning, diagnostik og behandling af somatisk sygdom blandt psykisksyge.

Hvad skal der til:Hvornår:AnsvarKVALITET I PSYKIATRIEN

Finansiering af udvikling og oversættelse.I løbet af 2012.Regionernes psykiatridirektører (psykiatridirektørkredsen).

4. Fælles henvisningskriterierAnbefaling:Der skal udarbejdes fælles henvisningskriterier, der kan sikre høj og ensartetkvalitet i henvisningerne fra primærsektoren og sikre lige adgang til psykia-trien for alle patienter uanset bopæl.For at kunne visitere patienterne til de rigtige udrednings- og behandlings-pakker, er det nødvendigt, at der i forbindelse med udrulningen af pakke-forløb, udarbejdes retningslinjer for henvisning til psykiatrien, med krav tilangivelse af symptomer, hvilke undersøgelser der skal være gennemført oghvilke oplysninger der i øvrigt er nødvendige for at foretage visitation.Henvisningerne skal kunne sendes elektronisk.Der kan evt. hentes inspiration fra Region Syddanmark, der har udarbejdetstandarder herfor med udgangspunkt i den norske model og fra Region Ho-vedstadens målafgrænsningsrapport, som beskriver målgruppen for den ho-spitalsbeserede psykiatri.Hvad skal der til:Hvornår:Ansvar:Efterhånden som der udarbejdes pakkeforløb skal der udarbejdes kriterierfor henvisning. Dette arbejde skal ske i tæt dialog med almen praksis.De første pakkeforløb skal være klar til implementering medio 2012.Styregruppen for pakkeforløb i psykiatrien.

Uddybning:

5. UdredningspakkerAnbefaling:Der skal udarbejdes fælles, men få udredningspakker. Pakkeforløbene skalindeholde standarder for diagnostisk praksis, tidsangivelser, patientinforma-tion (f.eks. i form af skabeloner) og kvalitetsindikatorer.Hver udredningspakke skal indeholde:• En veldefinerede serie af kliniske handlinger (inkl. alternativer), somknytter sig til en afgrænset patientgruppe og hviler på til formåletudarbejdede standarder for sundhedsfagligt indhold.Principper for organisering, der sikre en samlet forløbsplanlægning,herunder sikrer, at patientene gennemgår forløbet indenfor en påforhånd fastlagt tidsramme (fx at udredningen er gennemført indenfor en måned)Indhold til information til patienter/pårørende om udredning ogsygdom.Udpegning af eventuelle pakkespecifikke monitoreringsindikatorer.

Baggrund:

•

• •

Hvad skal der til:

HvornårAnsvar

De første pakkeforløb skal være klar til implementering medio 2012Styregruppen for pakkeforløb i psykiatrien

DANSKER REGIONER 2011

Udredningspakkerne skal udarbejdes efter en generisk model (skabelon) medafsæt i eksisterende referenceprogrammer, internationale guidelines og/ellersygdomspecifikke retningslinjer. Såfremt der ikke er en entydig praksis på om-rådet, nedsættes tværregionale arbejdsgrupper til at udarbejde standarderfor det sundhedsfaglige indhold til pakken.

6. BehandlingspakkerAnbefaling:Der skal udarbejdes behandlingspakker for hver diagnose/diagnosegruppemed mulighed for tillægspakker til komplekse forløb (jf. bilag 3). Pakkeforlø-bene skal indeholder standarder for sundhedsfagligt indhold, tidsangivelser,patientinformation (f.eks. i form af skabeloner) og kvalitetsindikatorer.Hver behandlingspakke skal indeholde:• En veldefinerede serie af sundhedsfaglige handlinger (inkl. alterna-tiver), som knytter sig til en afgrænset patientgruppe og hviler på tilformålet udarbejdede standarder for sundhedsfagligt indhold, samten screening/udredning af somatiske sygdomme.Principper for organisering, der sikre en samlet forløbsplanlægning,herunder sikrer, at patientene gennemgår forløbet indenfor en påforhånd fastlagt tidsrammeIndhold til information til patienter/pårørende om behandlingsfor-løb og sygdom.Udpegning af eventuelle pakkespecifikke monitoreringsindikatorer.

Uddybning:

•

• • Hvad skal der til:

Behandlingspakkerne skal udarbejdes efter en generisk model (skabelon)med afsæt i eksisterende referenceprogrammer, internationale guidelinesog/eller sygdomspecifikke retningslinjer. Såfremt der ikke er en entydig prak-sis på området, nedsættes tværregionale arbejdsgrupper til at udarbejdestandarder for det sundhedsfaglige indhold til pakken.De første pakkeforløb skal være klar til implementering medio 2012.Styregruppen for pakkeforløb i psykiatrien.

Hvornår:Ansvar:

KVALITET I PSYKIATRIEN

7. Systematisk screeningAnbefaling:Uddybning:De kommende behandlingspakker skal indeholde systematisk screening forhhv. KRAM-faktorer, metabolisk syndrom og hjerte-karsygdomme.Ad) KRAM-faktorerAlle patienter screenes grundigt for KRAM-risikofaktorer under indlæggelseeller ved. 1. ambulante besøg. Screeningen foregår ved hjælp af et særligtskema. Personalet, der udfører screeningen, skal afsætte tid til en egentligforebyggelsessamtale og henvise til tilbud om fx vejledning, rygestop mv. Detskal sikres, at screeningsoplysningerne videregives til fx praktiserende læge.Ad) Metabolisk syndromForebyggelse, overvågning og behandling af det metaboliske syndrom ervigtige steder at sætte ind, hvis middellevetiden skal øges. Det metaboliskesyndrom er en ophobning af forskellige risikofaktorer, som øger risikoen forat udvikle hjerte-karsygdomme og diabetes. Behandling med antipsykotikakan give risiko for udvikling af det metaboliske syndrom, men også fedme,mangel på motion og andre faktorer kan fremskynde det metaboliske syn-drom. Det metaboliske syndrom defineres ved forekomsten af mindst tre affølgende faktorer: forhøjet BMI, forøget taljeomfang, forhøjet blodsukker,forhøjet fedtindhold i blodet og/eller forhøjet blodtryk.Ad) hjerte-karsygdommePatienter med svære psykiske sygdomme udgør en høj-risiko population forhjerte-karsygdomme. Alligevel har flere undersøgelser vist, at disse patienterkun i beskedent omfang udredes og behandles for relevante risikofaktorer.Det må forventes, at en mere systematisk tilgang til screening og specifikkeinterventionsgrænser vil muliggøre, at flere psykiatriske patienter tidligt fåridentificeret risikofaktorer for hjerte-karsygdomme og sættes i relevant be-handling, hvorved de potentielt kan opnå samme reduktion i dødelighed somfølge af hjerte-karsygdom, som observeres i normalbefolkningen. Der skalforetages en målrettet indsats for tidlig opsporing af risikofaktorer ved hjælpaf screeningsalgoritmer for en løbende monitorering af familiære dispositio-ner til diabetes og kardiovaskulær sygdom, vægt (BMI), livvidde, blodtryk,faste-glucose, lipider og EKG. Der skal endvidere implementeres intervention-salgoritmer, der sikrer, at der tages relevante konsekvenser af abnorme fund.Det vil ikke være alle behandlingspakker, som skal indeholde screening foralle tre (KRAM, metabolisk syndrom og hjerte-karsygdomme), men alle be-handlingspakker skal indeholde et screeningselement.

DANSKER REGIONER 2011

Hvad skal der til:

Ad. KRAM-faktorerMan kan tage udgangspunkt i erfaringer fra Region Nordjylland samt DenDanske Kvalitetsmodel’s standard vedr. sundhedsfremme og forebyggelse(2.16.2.). Standardens formål er, at identificere patienter med øget sundheds-mæssig risiko og at skabe grundlag for at iværksætte relevante aktivitetersammen med patienten, som kan medvirke til at fremme patientens sund-hedstilstand.Undervisning af personale i screening og intervention ved KRAM-risikofakto-rer.Ad. Metabolisk syndromDet foreslås, at der i de kommende udredningspakker indgår et basalt udred-ningsprogram, hvor følgende undersøger:• • • • Vægt, højde, abdominalomfang, BT, EKG,Neurologisk somatisk undersøgelse (ved psykiater)Blodprøver: hgb, crea, SR, ALAT, p-cholesterol(total), p-cholesterol (HDL), P-cholesterol (LDL),p-triglycerid, p-glucose ( fastende),p-TSH, p-koagulationsfaktorer.

Denne screening vil afsløre uerkendte tilfælde af metabolisk syndrom og an-dre vigtige somatiske sygdomme.Udarbejdelse af instrukser.Ad. hjerte-kar-sygdommeDer skal udvikles nationale guidelines (inkl. algoritmer) for systematisk scree-ning og intervention. Disse guidelines kan hensigtsmæssigt udarbejdes i etsamarbejde mellem de videnskabelige selskaber (Dansk Cardiologisk Selskab,Dansk Endokrinologisk Selskab, Dansk Selskab for Almen Medicin, Dansk Psy-kiatrisk Selskab).HvornårAnsvarI løbet af 2012.Regionernes psykiatridirektører (psykiatridirektørkredsen).

8. Fælles rekommandationer for antipsykotisk medicinAnbefaling:Uddybning:Der skal sikres øget fokus på bivirkninger af antipsykotisk medicin ved fællesrekommandationsliste.Rekomendationslisten skal indeholde et standardsortiment og behandling-salgorimter for antipsykotisk medicin. Rekommandationslisten angiver demest effektive lægemiddel med inddragelse af vurdering af bivirkninger (bl.a.de enkelte præparaters vægtøgende potentiale).Der skal nedsættes en arbejdsgruppe.2012.Regionernes psykiatridirektører (psykiatridirektørkredsen).

Hvad skal der til:KVALITET I PSYKIATRIEN

HvornårAnsvar

9. Samarbejde mellem psykiatrien og somatikkenAnbefaling:Uddybning:Psykiatriens samarbejde med somatikken formaliseres gennem lokale samar-bejdsaftaler, der bl.a. indeholder aftaler om gensidige tilsyn og undervisningGensidig tilsynDer skal være nem adgang til somatiske tilsyn på psykiatrisk afdeling og til psy-kiatriske tilsyn på somatisk afdeling. Der skal være mulighed for elektive ogakutte tilsyn på stamafdelingen.Patienten vil blive bedre udredt og behandlet når det foregår i en dialog mel-lem somatisk og psykiatrisk afdeling. I Region Midtjylland er der somatisketilsyn på psykiatrisk afdeling og psykiatriske tilsyn på de somatiske sygehusenogen steder, hvilket der gensidigt er stor tilfredshed med. I Risskov er deren specialistgang for somatiske tilsyn, serviceret af sygeplejerske. Elektive tiderbestilles 24 timer før. En samarbejdsaftale mellem det somatiske sygehus ogden psykiatriske afdeling om tilsyn ved behov og evt. faste dage kan være enmåde at sikre det på.Undervisning af psykiatrien i somatikDen helt nødvendige viden om somatiske sygdomme skal bringes up-to-datehos de i psykiatrien ansatte personaler gennem målrettet og fokuseret under-visning.Målgruppen er læger og sygeplejersker, men disse grupper bør undervises hverfor sig, fordi deres behov er forskellige. Undervisningen skal være obliatorisk.Et ”Brush-up” kursus om somatiske sygdomme vil øge sandsynligheden for, at so-matiske sygdomme bliver diagnosticeret korrekt hos de psykiagtriske patienterog gavne opfølgning af behandlingstiltag, fra almen praksis eller specialambulato-rier. Desuden vil det bedre samarbejdsrelationerne mellem psykiatri og somatik.Region MidtJylland har gjort dette ved en række videotransmitterede forelæs-ninger ved en række eksperter i udvalgte store sygdomsgrupper (fx hjerte-kar-sygdomme og endokrine sygdomme). Underviserne har både klinisk erfaringsamt forskningserfaring med de pågældende sygdomme. Kurset udbydes tilalle. Dette tiltag burde umiddelbart kunne implementeres i alle regioner. Vedat videotransmittere undervisningen sikres at alle kan overvære undervisningenog at den kan foregå interaktivt trods de store afstande. Sådanne kurser hartraditionelt været sponsoreret af medicinalindustrien, men det vurderes somværdifuldt, at de holdes i offentligt regi.Undervisning af somatikken i psykiatriUndervisning og mulighed for fokuseret ophold i psykiatrien kan give de soma-tiske læger en bedre forståelse for psykiatriske patienter og for psykiske syg-domme. Det kan være undervisning af de store psykiatriske sygdomme somskizofreni, affektive lidelser, angst og OCD, spiseforstyrrelser og personligheds-forstyrrelse. Undervisningen kan organiseres i psykiatrien lokalt på det enkeltesygehus eller regionalt af regionsfunktion for liaisonpsykiatri.Hvad skal der til:Psykiatriledelserne skal iværksætte og understøtte regionale/lokale dialog-processer med henblik på indgåelse af formelle aftaler mellem psykiatrienog somatikken.I løbet af 2012.Regionernes psykiatridirektører (psykiatridirektørkredsen).

Hvornår:Ansvar

DANSKER REGIONER 2011

10. Regelmæssige helbredstjekAnbefaling:Uddybning:Psykiatrien skal ved lokale initiativer/aftaler sikre, at mennesker, der levermed langvarig psykisk sygdom, får et regelmæssigt helbredstjek.Der er behov for en særlig indsats overfor den patientgruppe, der lever medlangvarig psykisk sygdom. Regionerne skal tage ansvaret for, at der fx i samar-bejde med kommunerne og/eller alment praktiserende læger tages initiativtil at de kroniske psykiatriske patienter får et reglmæssigt helbredstjek. Dettekan fx ske i regi af sundhedsaftalerne eller som mere specifikke aftaler ved-rørende beboer på de kommunale bosteder.Regionernes psykiatriledelser skal tage initiativ til at dette område løftes.I løbet af 2012Regionernes psykiatridirektører (psykiatridirektørkredsen).

Hvad skal der til:Hvornår:Ansvar:

KVALITET I PSYKIATRIEN

Bilag 2: Oversigt over kvalitetsindikatorerDe valgte kvalitetsindikatorer er direkte implementerbare, hvilket bl.a. forudsætter udbredtkonsensus om målenes validitet, klare datadefinitioner, klare principper for datafangst, enorganisering af produktionen af data mv. De er som udgangspunkt baseret på eksisterendedata, som parallelt til de anvendte data i Danske Regioners benchmarkingrapport, let vilkunne formidles og skabe overblik på tværs af regioner. Der er taget afsæt i de mest realisti-ske kliniske databaser med henblik på sikring af maksimal validitet i kvalitetsmonitoreringen.Dette betyder fx visse steder en prioritering af data fra Det Nationale Indikatorprojekt (NIP)på bekostning af data fra Landspatientregistret til trods for, at der pt. kun findes solide datavedr. NIP-skizofreni men med en forventning om, at data inden længe vil blive anvendeligei NIP-depression.

Indikator a: Fordeling af nydiagnosticeret psykisk sygdomIndikatorFokusDatadefinitionIncidens af psykisk sygdomVariationer i forekomsten af nydiagnosticeret psykisk sygdom (debuteren-de patienter)Datadefinition i henhold til Benchmarking af Psykiatrien (Danske Regioner2011)Data opgøres på henholdsvis alder og geografi:- Geografi opgøres på regionsniveau.- Alder opgøres i to intervaller: < 18 & > 18DatafangstDatafangst i Landspatientregistret

Indikator b: Ventetid til udredningIndikatorFokusVentetid til udredning i PsykiatrienGennemsnitlig ventetid fra henvisning er modtaget i psykiatrien til undersø-gelse/udredning indledes. Der skelnes mellem ventetid til indlæggelse (fåptt.) og ventetid til ambulant udredning (flere ptt.). Der kan fx benchmarkesmed målsætning om < 60 dage.Jf. opgørelser vedr. behandlingsret i psykiatrienJf. opgørelser vedr. behandlingsret i psykiatrien

DatadefinitionDatafangst

Indikator c: Varighed af udredningIndikatorFokusVentetid til udredning i PsykiatrienDANSKER REGIONER 2011

Varighed af udredning i Psykiatrien.Gennemsnitlig varighed fra iværksættelse af undersøgelse/udredning til be-handling igangsættes. Bør monitoreres for alle pakkeforløb.

Datadefinition

Datadefinitioner, som umiddelbart kan bringes i anvendelse, forefindes al-lerede som grundlag for monitorering af servicemålsopfyldelse i fx RegionMidtjylland og Region Sjælland. Det anbefales dog, at der foretages en for-nyet vurdering af, hvordan pakkeforløb og monitoreringen af varighed afudredning kan kalibreres, når de konkrete pakkeforløb foreliggerI henhold til beslutning om datadefinition

Datafangst

Indikator d: IndlæggelsestidIndikatorFokusDatadefinitionDatafangstIndlæggelsestid i PsykiatrienGennemsnitlig indlæggelsestid på psykiatrisk sengeafsnit evt. suppleretmed andre statistiske mål for spredning i varigheden af indlæggelse.Datadefinition i henhold til Benchmarking af Psykiatrien (Danske Regioner2011)Datafangst i henhold til Benchmarking af Psykiatrien (Danske Regioner2011)

Indikator e: GenindlæggelsesfrekvensIndikatorFokusDatadefinitionDatafangstGenindlæggelsesfrekvens i PsykiatrienAndel patienter som indlægges akut på psykiatrisk sengeafsnit på sammesygehus inden for 30 dage efter udskrivning.Datadefinition i henhold til Benchmarking af Psykiatrien (Danske Regioner2011)Datafangst i henhold til Benchmarking af Psykiatrien (Danske Regioner2011)

Indikator f: Patient- og pårørendetilfredshedIndikatorFokusPatient- og pårørendetilfredshedPatienter og pårørendes samlede tilfredshed med (indtryk af) henholdsvisindlæggelse på psykiatrisk sengeafsnit og ambulante behandlingsforløb.Det kan desuden overvejes også at indføre nok en indikator med henblikpå tilsvarende monitorering af pårørendes oplevelser.DatadefinitionDatafangstDatadefinitioner i henhold til De Landsdækkende PsykiatriundersøgelserDatafangst som led i De Landsdækkende Psykiatriundersøgelser

Indikator g: Efterlevelse af kliniske anbefalinger ift. skizofreniIndikatorFokusKVALITET I PSYKIATRIEN

All-or-none skizofreniPsykiatriens evne til at sikre, at den enkelte patient modtager alle relevanteudrednings- og behandlingsaktiviteter i henhold til kliniske anbefalingervedr. skizofreni.Datadefinition i henhold til Det Nationale Indikatorprojekt (NIP-skizofreni).Subsidiært udarbejdes datadefinitioner i overensstemmelse med valg afmålelige interventioner i relation til de landsdækkende kliniske retnings-linjer.

Datadefinition

Datafangst

Datafangst som led i Det Nationale Indikatorprojekt (NIP-skizofreni)

Indikator h: Efterlevelse af kliniske anbefalinger ift. skizofreniIndikatorFokusAll-or-none depressionPsykiatriens evne til at sikre, at den enkelte patient modtager alle relevanteudrednings- og behandlingsaktiviteter i henhold til kliniske anbefalingervedr. depressionDatadefinition i henhold til Det Nationale Indikatorprojekt (NIP-depressi-on). Subsidiært udarbejdes datadefinitioner i overensstemmelse med valgaf målelige interventioner i relation til de landsdækkende kliniske retnings-linjer.Datafangst som led i Det Nationale Indikatorprojekt (NIP-depression sompt. er ufuldstændig, men som vil blive fyldestgørende)

Datadefinition

Datafangst

Indikator i: Metabolisk syndromIndikatorFokusMetabolisk syndromForekomst af risikofaktorer i relation til psykiatrisk patienters udvikling afmetabolisk syndrom. Monitoreringen omfatter forhøjet BMI, taljeomfang,forhøjet blodsukker, dyslipidæmi og forhøjet blodtryk. Der fokuseres på pa-tienter med skizofreni.Datadefinitioner i henhold til Det Nationale Indikatorprojekt (NIP-skizofre-ni)Datafangst i Landspatientregistret og Dødsårsagsregistret

DatadefinitionDatafangst

Indikator j: DødelighedIndikatorFokusDatadefinitionDatafangstDødelighedPatienter med psykiske lidelsers gennemsnitlige levealder i forhold til helepopulationen.Datadefinitioner i henhold til Landspatientregistret og DødsårsagsregistretDatafangst i Landspatientregistret og Dødsårsagsregistret

DANSKER REGIONER 2011

Bilag 3: Gennemgang af diagnoseområder (ICD-10) i forholdtil pakker

F00-09

(Organisk -inkl. symptomatiske- psykiske lidelser): Ved denne diagnosegruppe anbefa-les det, at der arbejdes med tværsektorielle forløbsprogrammer for demens. Ved de øvrigediagnoser anbefales, at der udarbejdes en udredningspakke.

F10-19

(Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser forårsaget af brug af alkohol ellerandre psykoaktive stoffer): Ved denne diagnosegruppe anbefales det, at der udarbejdes pak-keforløb for afrusningsforløb i psykiatrien. På længere sigt bør der udarbejdes tværsektori-elle forløbsprogrammer.

F20-29

(Skizofreni, skizotypisk sindslidelse, paranoide psykoser, akutte og forbigående psy-koser samt skizoaffektive psykoser): Som udgangspunkt kræver denne patientgruppe et gan-ske fleksibelt pakkeforløb, idet der er stor variation i, hvor klar patienten er til at modtagebehandling, og i sværhedsgraden af sygdommen. Der er tale om ofte uforudsigeligt syg-domsforløb med tilbagefald og genindlæggelse og varierende behov for periodevis intensivkontakt. For debuterende sygdom anbefales pakkeforløb, som er udarbejdet med udgangs-punkt i OPUS-konceptet. For resten af patientgruppen anbefales det, at pakkeforløbet delesop i flere delpakker, herunder en udredningsdel, et basisforløb som alle patienter tildeles,samt tillægspakker der sætter fokus på specifikke problemstillinger hos den enkelte patient(fx misbrug, fysisk helbred eller kognitive dysfunktioner).

F30-39

(Affektive sindslidelser): Denne patientgruppe vurderes at være velegnet til behand-ling i pakkeforløb, specielt patienter med ikke-psykotisk lidelser og patienter som er stabilenok til at blive behandlet ambulant. Det vil være muligt at udarbejde accelererede forløb tilde lette patienter, og det anbefales at integrere telemedicin og shared care i visse pakkefor-løb for denne patientgruppe. Region Hovedstadens Psykiatri har udarbejdet pakkeforløb forbl.a. F31, F32 og F33.

F40-49

(Nervøse- og stressrelaterede tilstande samt tilstande med nervøst betingede legem-lige symptomer): For denne patientgruppe gælder samme anbefalinger som ved F3. Der fore-ligger desuden gode referenceprogrammer og kliniske retningslinjer. Det vil også her væremuligt at udarbejde accelererede forløb til de lette patienter. Der er udarbejdet pakkeforløbfor F40, F41, F42 samt F43.1 og F43.2.

F50-59

(Adfærdsændringer forbundne med fysiologiske forstyrrelser og fysiske faktorer): In-den for spiseforstyrrelsesområdet gælder samme anbefalinger som ved F3. Der er alleredeudarbejdet pakkeforløb for F50.1, F50.3 og F50.9. Under denne diagnosekategori findes enrække sjældne lidelser, som det ikke anbefales i første omgang, at udarbejde pakkeforløb for.

F60-69

(Forstyrrelser og forandringer af personlighedsstrukturen og adfærd): Med hensyn tilF60.3 og F60.6 (emotionel ustabil og evasiv personlighedsstruktur) gælder samme anbefalin-ger som ved F3 og der er allerede udarbejdet pakkeforløb for disse diagnoser. I forhold tilandre typer personlighedsforstyrrelser vil pakkeforløb i højere grad skulle udarbejdes medudgangspunkt i de anbefalinger, der foreligger for F2.

F70-79

(Mental retardering): På sigt anbefales det at udarbejde forskellige udredningsforløbfor denne gruppe.

F80-89

(Psykiske udviklingsforstyrrelser): Der bør lægges vægt på udviklingsaspektet i be-

KVALITET I PSYKIATRIEN

handlingen og flerfaglighed i sammensætning af behandlingen, samt høj grad af inddragelseaf pårørende. Såfremt disse forhold inddrages i tilrettelæggelsen af pakkeforløb, og såfremtder levnes mulighed for at foretage nødvendige justeringer i forløbet, vil der være fordeleved at indføre pakkeforløb i det børne- og ungdomspsykiatriske speciale, både m.h.t. ar-bejdstilrettelæggelsen og for at imødekomme patientens og omgivelsernes behov for, atkunne overskue og forholde sig realistisk til den tilbudte udredning/behandling.

F90-99

(Adfærds- og følelsesmæssige forstyrrelser opstået i barndommen eller adolescens):For denne patientgruppe gælder samme anbefalinger som ved F8. Der har i et år været ar-bejdet med standard forløb for udredning af ADHD for børn og unge i Region HovedstadensPsykiatri.

DANSKER REGIONER 2011