Vi mener afgjort, at det er et meget interessant og væsentligt emne at tage fat få for Statsrevisorerne,(1) da der er en økonomistruktur, som lægger op til uhensigtsmæssig kommunal kassetænkning,(2) da der er en for sundhedssystemet fremmed tankegang, hvor en speciallæge både kan henvise tilsig selv og skal kontrollere og godkende konkurrerende virksomhed,(3) da der er en vejledning fra Sundhedsstyrelsen, som ikke er i overensstemmelse med lovgivningen,(4) da der er tale om et område med en betydelig vækst som følge af den stadigt ældre befolkning ogen vækst som følge af en tidligere nedslidning af hørelsen,(5) og da der også er tale om et industrielt vækstområde med store eksportindtægter.(6) Endelig kunne det have interesse at se, om de gennemførte besparelser har haft den ønskedeeffekt i form af reducerede offentlige udgifter, eller om der i stedet er blevet tale om, at ydelser istedet for at blive ydet af private klinikker nu bliver ydet af de langt dyrere offentlige klinikker.Brev til formanden for Statsrevisorerne, Peder Larsen. Fra Dansk HøreCenter 2011 11 24Side 1

1. Kassetænkning

Dansk HøreCenter oplever, at der foregår en betydelig kommunal kassetænkning på området. Det sker vedat kommunerne gør ganske meget for at borgerne vælger de offentlige klinikker i stedet for de privateklinikker. Det forhold at kommunerne kun skal medfinansiere op til 30 pct. af behandlingen +høreapparatets pris ved behandling på de offentlige klinikker, får dem til at fremstå som billigere, da de skalbetale op til 5.607 kr. i tilskud til de private klinikker for et høreapparat samt service og garanti i fire år.I ”Kortlægning af høreapparatområdet”, som Karin Storr m. fl. (Vedhæftet dette brev) har udarbejdet i2011, kan man af beregningerne s. 11 se, at det i gennemsnit vil koste en kommune 3.823 kr. at enhørehandicappet borger får et høreapparat på en offentlig klinik, medens det vil koste 5.607 kr. at densamme borger får det på en privat klinik. For den samlede offentlige økonomi ser det helt anderledes ud.Her er de samlede offentlige udgifter 5.755 kr. for behandlingen på den offentlige klinik +gennemsnitsprisen på et høreapparat på 3.000 kr., i alt ca. 8.755 kr. Dette beløb er uden moms. Udgiftentil en privat klinik er 5.607 kr. inkl. moms svarende til ca. 4.507 kr. uden moms. Hermed er det offentligetilbud ca. 4.248 kr. dyrere end det private tilbud, svarende til godt 94 pct. dyrere.Den form for kassetænkning er kostbar, og den bør stoppes hurtigst muligt. Det er Dansk HøreCentersvurdering, at de offentlige høreklinikker ikke er fuld ud finansieret af disse beløb, men vi har ikke tal derdokumenterer dette. Naturligvis vil de offentlige klinikker have en række sygdomsbehandlende udgifter,som de private klinikker ikke har. Dansk HøreCenter og enkelte andre private klinikker uddanner selvpersonalet. Dansk HøreCenters uddannelse er ca. 1 år længere end den tilsvarende på de offentligeklinikker, og den har praktikpladsgaranti. Det private område uddanner i dag flere, som derpå får arbejde ide offentlige klinikker, end der får ansættelse i de private klinikker med et tidligere arbejde hos deoffentlige klinikker.

2. Speciallægernes dobbeltroller

Rigsrevisionen – og hermed den kommende tværministerielle undersøgelse - har en del overvejelser omspeciallægernes rolle på området. Dansk HøreCenter mener, at konstruktionen er i modstrid med det, derhar været praksis i Danmark i århundrede.To grundelementer er Christian den 4.’s forordning af 1619 og den delvist stadigt gældende ”Forordningom Medici(dvs. læger) og Apotekere” af 4. december 1672 udarbejdet af Thomas Bartholin. Beggefastholder adskillelsen af lægegerningen og apotekervirksomhed. Lægerne må ikke have interesse i atsælge det ene frem for det andet produkt, da det kan friste til salg af det, som er mest gunstigt for lægen,og ikke det, som er mest gunstigt for patienten. Patienten må have fuld tillid til uvildig rådgivning hoslægen.På høreapparatsområdet har lægen ikke kun denne dobbeltrolle, hvor han altså dels henviser tilbehandling, dels anbefaler løsning af et hørehandicap med et apparat, som han selv sælger. Speciallægenhar også henvisningsretten, og lægen er derfor i den situation, at han skal kontrollere en konkurrent.Brev til formanden for Statsrevisorerne, Peder Larsen. Fra Dansk HøreCenter 2011 11 24Side 2

Ganske mange henvender sig først i en privat høreklinik, inden de går til speciallægen. Ørelægen kanorientere sig i de på den private klinik foretagne målinger og sammenholde dem med egne målinger.Mange ørelæger vælger i den situation at anbefale andre klinikker end dem, der har henvist. Enkelteanbefaler kollegaer, men meget ofte anbefaler ørelægen i den situation deres egen klinik eller en klinik,som de har økonomiske interesser i.Reaktionen har været, at nogle høreklinikker har ansat egne speciallæger eller lavet anden form for fastaftale for at sikre sig, at de kan fastholde kunderne. Dansk HøreCenter har ikke indgået sådanne aftalermed hørelæger eller indgået provisionsaftaler. Hvis forholdene forbliver uændrede, så er Dansk HøreCenternødsaget til at foretage en konceptændring og selv tilknytte speciallæger på den ene eller anden måde.Der overvejes øjensynligt en prisportal på området, og den vil i en rigtig form kunne skærpe konkurrencen,men i forkert form være direkte skadelig for hele området. Dansk HøreCenter tror ikke, at en sådanprisportal i sig selv vil afhjælpe ørelægers sammenblanding af lægelige og økonomiske interesser.Hvis en prisportal skal give mening for borgerne bør den visualisere den samlede ”pakke”, altså ikke kunprisen(1), men også kvalitet i høreapparatet(2), kvaliteten i behandling(3), fremadrettet service(4) ogkundetilfredshed(5). En sådan portal er kompliceret og omkostningsfuld at opbygge og vedligeholde, da derkonstant kommer nye produkter, prisændringer og klinikker.Man skal være opmærksom på, at behandlingen på de private høreklinikker ligesom på de offentligeklinkker i høj grad er personorienteret. Den gode kontakt til en audiologiassistent er altafgørende for envellykket behandling. At sammenligne de enkelte ansatte på en offentlig tilgængelig hjemmeside er ikke etcharmerede træk set med Dansk HøreCenters briller. I øvrigt vel en sammenligning skulle omfatte-valg af apparat, hvor der er ganske mange modeller at vælge imellem fra en række forskellige firmaer medmeget forskellige funktionsmåder. Et avanceret høreapparat har op til 100.000 forskellige indstillinger. Deter små specialtilpassede computere. At udarbejde en enkel vejledning til at finde det helt rigtige apparat erikke helt let, ligesom det ikke er let at kalkulere en standardpris for tilpasning og indstilling af de enkelteapparater. Hørelsen er ligesom fingeraftrykket noget der er helt unikt fra person til person. Alene atfokusere på prisen kan lede til anskaffelse af mindre velegnede høreapparater med flere skuffeapparater tilfølge. Herudover skal man være opmærksom på, at der hyppigt udvikles nye modeller, priserne ændrer sigløbende, og der udbygges løbende med forskellige former for muligt tilbehør og kommunikationsformermed andre høretekniske hjælpemidler,- service ved anskaffelsen og efterfølgende justeringer (her er konkurrenceparameteret meget ventetiden,og den ændrer sig løbende), behandling på bopælen, og (meget ofte: gentagne) instruktionsforløb,- service i forbindelse med reparation (også her er der skiftende ventetider), og- kundetilfredshed.

3. ”Vejledning om høreapparatsbehandling”

I Notat henvises der flere steder til ”Vejledning til høreapparatsbehandling”, Vejledning 9096,Sundhedsstyrelsen den 3. marts 2009. Vejledningen har af en række kommuner forsøgt anvendt som ensagsbehandlingsforskrift. Det er blevet underkendt i en række tilfælde. Se f. eks. omgørelserne afKøbenhavns Kommunes afgørelser i Det Sociale Nævnden 28. januar 2010 af ulovligt afslag af 23. oktober 2009,den 28. januar 2010 af ulovligt afslag af 12. oktober 2009,den 8. februar 2010 af ulovligt afslag af 6. november 2009,den 11. februar 2010 af ulovligt afslag af 19. november 2009 ogden 11. februar 2010 af ulovligt afslag af 7. december 2009.Det Social Nævn skriver i afgørelsen den 11. februar 2010 f. eks. således om forholdet i forbindelse medomgørelse af klagesagen fra den 19. november 2009: ”Med hensyn til kommunens henvisning tilSundhedsstyrelsens vejledning finder nævnet anledning til at påpege, at denne vejledning ikke henvendersig til kommunen med sagsbehandlingsforskrifter eller lignende, men alene retter sig modsundhedspersonale involveret i høreapparatbehandling samt i øvrigt rummer retningslinjer for godkendelseaf private leverandører. (…)Dette beror på, at en borger efter lovgivningens bestemmelser(Af sammenhængen fremgår det, at dertænkes på: § 112, stk. 1 og 4 i lov nr. 573 af 24. juni 2005 om social service, jvf. Lovbekendtgørelse nr. 941af 1. oktober 2009, kommentar af NJL) på området med hensyn til det helbredsmæssige har ret til privathøreapparatbehandling alene ved det faktum, at der foreligger en henvisning fra en speciallæge i næse-øre-halssygdomme”.Denne retstilstand er uheldig, da mange i offentligheden, f.eks. hørehandicappede, sagsbehandlere ogadministratorer i det offentlige system og journalister, træffer beslutninger og kommunikerer på baggrundaf vejledningen uden at kende dens underordnede forhold i forhold til lovgivningen.Dansk HøreCenter har gentagne gange rettet henvendelser til Folketinget udvalg og Sundhedsstyrelsenmed ønske om at få ændret vejledningen, så disse misforståelser fjernes. Vi vil gerne igen opfordre til atdette sker.Som det fremgår af Notatet, så læses vejledningen hyppigt således, at det kommer borgerne til skade. KL ogen række kommuner har alene fokus på at spare på området – fokus er desværre ikke at hjælpe dehørehandicappede til den bedst mulige og hurtigst mulige behandling. Af Notatet fremgår det også, atkommunerne har anvendt en sagsbehandlingstid helt op til 6 måneder for en ganske enkel bevillingsproces.Det kan kun skyldes ønsket om at spare penge. Det er ikke hensynet til den hørehandicappede, som er icentrum med så lange sagsbehandlingstider.I Notatets punkt 7 hedder det bl.a.: ”Ved indikation på høretab af mere kompleks karakter skal borgerenifølge retningslinjerne på området henvises til behandling på en offentlig audiologisk høreklinik”. Dette erBrev til formanden for Statsrevisorerne, Peder Larsen. Fra Dansk HøreCenter 2011 11 24Side 4

4. Vækst i antallet af høreapparater

Det hedder således i indledningen punkt 10.: ”Arbejdsgruppen peger i den foreløbige rapport bl.a. på, atdet har været kendetegnende for ordningen, at der – siden den blev indført i 2001 – har været en betydeligvækst i kommunernes udgift til indkøb af høreapparater og tilskud til udleverede høreapparater fra privatehøreklinikker.”Man kunne forledes til at stigningen for alvor satte ind i 2001, da tilskudsordningen blev indført. Detforholder sig imidlertid modsat.Hvis man f. eks. tager Sundheds- og Sygelighedsundersøgelserne fra 1994, 2000 og 2005 gennemført afStatens Institut for Folkesundhed, så viser de en klar udvikling med flere med et hørehandicap.(http://susy2.si-folkesundhed.dk/susy.aspx)Når det drejer sig om høreapparater, så svarede 2,6 pct. i 1994-undersøgerlsen, at de benyttedehøreapparat. Det tal steg til 4,1 pct. svarende til i 2000-undersøgelsen og 5,1 pct. i 2005-undersøgelsen.Stigningen i antallet af brugere var altså mere markant inden de private klinikker begyndte at sælge medoffentligt tilskud, men der er tale om en stigning, der stemmer med de stadigt flere ældre. Også på andrehjælpemiddelområder er der stigninger passende med aldersudviklingen. F. eks. er tallene for briller ogkontaktlinser i 1994, 2000 og 2005: 63,0 pct., 66,6 pct. og 67,8 pct..Om væksten hedder det i ”En analyse af høreapparatsområdet udarbejdet af Ole Arndal, Center forKommunikation i Herning m. fl., august 2011 s. 14 bl.a.:”Væksten påvirkes af generelle samfundsmæssige faktorer som:- en aldrende befolkning, da høretabet vokser med alderen,- gennemsnitalderen for førstegangsbrugere af høreapparater er faldet dramatisk gennem de sidste 10-15år,- øgede behandlingsmuligheder, bedre kvalitet af høreapparaterne samt øget komfort fremmerefterspørgslen på høreapparatsbehandling,- flere får høreapparater til begge ører,(…)”.De afgørende faktorer vil altså også i fremtiden sandsynliggøre en betydelig vækst.

Til belysning af teknologiudviklingen kan der henvises til en mail, der er dateret 15. marts 2007( mail tilMartin Randrup Nielsen fra Indenrigsministeriet fra Gert Ravn, Delta). Heri hedder det bl.a.:”Med indførelse af digital teknologi i høreapparater blev der fra midten af 90’erne startet en ny epoke forhøreapparaters funktionalitet. Mulighederne er mange, og der er konstant innovation som løbendeforbedrer mulighederne for de hørehæmmede. Stort set alle høreapparater indstilles idag via PC eller andetprogrammeringsudstyr.Kredsløb som undertrykker baggrundsstøj og tilbagekoblings-hyl, bedre filterteknologi til kompensering afstejle høretab og adaptive retningsmikrofoner, som kan fokusere på tale er nogle af de landvindinger der ergjort i det seneste 10-år. Senest har bag-øret apparater med åben tilpasning gjort livet bedre for en storgruppe hørehæmmede med moderat høretab.Vi forventer snarest at se trådløs teknologi udbredt i stort omfang i de nyeste høreapparater – den kan bl.a.udnyttes til at lave endnu bedre støj-undertrykkelsessystemer, ligesom høreapparater vil kunne integreresmed anden moderne teknologi f.eks. mobiltelefoner og computere.”

5. Industrielt vækstområde

Ser vi på produktionen af høreapparater, så er tre danske virksomheder blandt de seks største i verden: DetWidex, GN Resound og Oticon. I Danmark har vi i årtier satset på at hjælpe de hørehandicappede på bedstevis. Det har været en medvirkende årsag til at disse tre store højteknologiske virksomheder har deresposition. England satsede på de billige apparater til deres borgere, og samtlige ca. 50 fabrikker er i daglukket og i stedet importerer man apparaterne.Tag en virksomhed som Widex. Opbygget af dygtige danske entreprenører. I dag i et nyt grønt hovedkontori Allerød, hvor alle tænkelige bæredygtige løsninger er medtænkt. Produktionen foregår der, om det så erpræcisionsværktøjerne, så produceres mange af dem på stedet.Det gode for denne industri er, at verden får stadig flere ældre. Overalt i verden er der stigende behov ogdermed stigende afsætningsmuligheder. Det gælder også for de øvrige hjælpemidler for ældre. Skal vi havenoget at leve af i fremtiden, så er det blandt andet at sælge gode hjælpemidler til den ældre befolkningeller til de mange handicappede.Området kunne på denne positive baggrund være ekstra interessant at beskæftige sig med forRigsrevisionen og Statsrevisorerne.

I ”Notat vedrørende høreapparatbevillinger i Roskilde kommune” fra den18. maj 2011 hedder det i”Resumé" s. 1 bl.a. ”Regnskabsresultatet for 2010 er et merforbrug på 1,2 mio. kr. i forhold til detbudgetlagte. Imidlertid er det forventede regnskab for 2011 lige akkurat så gunstigt, at CSU forventer atkunne afvikle underskuddet fuldt ud i 2011.” Videre hedder det s. 4 afsnit 3.2. ”Forventet regnskab 2011”:Forbruget pr. 1/5 2011 er på ca. 3 millioner, dvs. en forventet samlet udgift ultimo 2011 på 9 mio. kr. Detforventede fald i udgifterne i forhold til budgettet er en kombination af, at tilskuddet er sænket med 10 %,og at markedet anses for at være stabiliseret i forhold til nye høreapparatsbrugere.”Befolkningens aldring og den tidligere indtræden af høretab gør anden del af forklaringen tvivlsom.Det kunne være en meget interessant opgave for Rigsrevisionen og Statsrevisorerne at følge besparelserneseffekt. Blev den som forudsat? Og hvilke effekter er der kommet ud af det? Flere behandlinger på de dyrereoffentlige klinikker? Færre udleverede og solgte høreapparater? Hvad vil effekten blive af flere menneskermed dårlig hørelse? Sidstnævnte spørgsmål kan belyses ved at benytte: Vibeke Tornhøj Christensens”Uhørt? Betydningen af nedsat hørelse for arbejdsmarkedstilknytningen og arbejdsliv”,Socialforskningsinstituttet, 2006. Der hedder heri s. 11 i ”Resumé” bl.a.. ”Resultatet viser, at høreproblemeri befolkningen fra 50-64 år afstedkommer et årligt tab i arbejdsproduktion svarende til 2,7 milliarderkroner. Da beregningerne er behæftet med visse usikkerheder, kunne et skøn ligge på ca. en tredjedel afovenstående beløb.”Med den kommende ændring af efterlønnen forventes flere at være længere på arbejdsmarkedet. Detkræver at hørelsen er rimelig i langt de fleste jobs. Derfor kunne det område være meget interessant at fåbelyst yderlig.

1. Kassetænkning

2. Speciallægernes dobbeltroller

3. ”Vejledning om høreapparatsbehandling”

4. Vækst i antallet af høreapparater

5. Industrielt vækstområde

6. Effekt af besparelse