SOU, Alm.del - 2011-12 - Bilag 155: KL-rapport om Skarridsøhjemmet og Holbæk Kommunes opfølgning på rapporten, fra social- og integrationsministeren

Indhoidsfortegnelse1.Baggrund, kommissorium og metode1.0 Baggrund og kommissorium1.1 Metode1.1.1 Undersøgelse af det skriftlige faktum1.1.2 Fakta tilvejebragt ved interview1.1.3 Høringer og foreJæggelser2. Skarridsøhjemmet, værdier, målsætninger og organisation2.1 Beskrivelse på hjemmesiden2.2 Organisatoriske forhold2.3 Tilbudsportalen2.4 Arbejdet med værdier på Skarridsohjemmet2.4.1 Værdier for samarbejdet i personalegruppen2.4.2 Værdier for arbejdet med beboerne2.5 Konsulenternes vurdering af værdier og målsætninger3. De tre petsonsager, medicinering og bleskift3.1 Beboer I (“Peter”)3.1.1 Interview med områdelederen3.1.2 Myndighedens sagsakter3.1.3 Interview med medarbejdere i dag- og aftentjeneste3.1.4 Interview med nattevagterne3.1.5 Konsulen ternes vurderinger3.2 Beboer 2 (“Hanne” i det følgende H)3.2.1 interview med områdelederen og den pædagogiske leder3.2.2 Myndighedens sagsakter3.2.3 Interview med medarbejdere i dag— og aftentjeneste3.2.4 Interview med nattevagterne3.2.5 Konsulenternes vurderinger3.3 Beboer 3 (unavngiven mand)3.3.1 Interview med områdelederen3.3.2 Myndighedens sagsakter3.3.3 Interview med medarbejdere i dag- og aftentjeneste3.3.4 Interview med nattevagterne3.3.5 Konsulenternes vurderinger4.Handleplaner for beboerne4.1 Servicelovens bestemmelser om handleplaner4.2 Skarridsahjemmets handleplaner “Status og opfølgning”4.2.1 Handleplanernes indhold4.2.2 Udarbejdelse af handleplaner4.2.3 Opfølgning på handleplaner4.2.4 Informationsudveksling, meddelelses- og huskesystem4.2.5 Beboermapper og dokumentation—

4.3 Konsulenternes vurdering af handleplanernes udarbejdelse, opfølgning ogdokumentationRegler og rammer for magtanvendelse5.5.1 Servicelovens bestemmelser om magtanvendelse5.1.1 Omsorgspligtens omfang5.1.2 Pædagogisk vejledning5.2 Holbæk Kommunes regler om magtanvendelse5.3 Tilfælde af magtanvendelse på Skarridsehjemmet5.4 Medarbejdernes viden om og holdning til magtanvendelse5.5 Konsulenternes vurdering6.Medicinering regler og praksis på Skarndsøhjemmet6.1 Lovgivningens regler om medicinering6.1.1 Lægens ansvar6.1.2 Ledelsens ansvar6.1.3 Medarbejderens ansvar6.2 Holbæk Kommunes regler om medicinering og medicinhåndtering6.3 Medicinhåndtering på Skarridsohjemmet6.4 Embedslægens påbud af 15. september 20116.5 Konsulenternes observationer og vurderingerRegler og værdigrundlag for beboernes hygiejne7.7.1 Konsulenternes vurderinger8. Madplaner for beboere med særlige behov8.1 Retsregler8.2 Praksis på Skarridsøhjemmet8.3 Konsulenternes anbefalinger9. Arbejdsforpligtelser, pauser ogbeboeraktiviteter9.1 Regler for arbejdsforpligtelser og pauser9.2 Aktiviteter med beboerne9.3 Konsulentemes vurdering10. Ansattes rygning i/på arbejdsstedet10.1Lovgivningensregler omrygningpå arbejdspladsen10.2Lokalrygepolitik10.3 Konsulenternes vurderinger11. Introduktion af nye medarbejdere og vikarer11.1 Konsulenternesvurderinger12. Samarbejdet i rød gruppe og mellem grupperne12.1 Interviewmedledelsen12.2Interview med medarbejderne12.3 Konsulenternes vurdering13. Skarridsøhjemmets eget ledelsestilsyn13.1 Holbæk Kommunes regler om ledelsestilsyn13,1 Interview med ledelsen13.2 Interview med medarbejderne13.3 Konsulenternes vurdering

14. Holbæk kommunes tilsyn med Skarridsøhjemmet, tilsynsrapporterog klager14.1 Tilsynsreglerne14.2 Det generelle driftsorienterede tilsyn14.3 Det personrettedetilsyn14.4 Holbæk Kommunes tilsyn med Skarridsohjemmet14.4.1 Holbæk Kommunes generelle, driftsorienterede tilsyn14.4.2 Holbæk Kommunes personrettede tilsyn14.5 Konsulenternes vurderinger15. EkstraBladetsartikler15.1 Bleskift og bad15.1.1 Omtale afbieskift og bad i Ekstra Bladet15.1.2 Konsulenternes bemærkninger til EB’s generelle beskrivelser15.1.3 Konkrete beskrivelser af forhold15.1.4 Konsulenternes vurdering af de konkrete forhold15.2 Medicingivning15.2.1 Omtale afmedicingivningi Ekstrabladet15,2.2 Konsulenternes bemærkninger til EB’s generelle beskrivelser15.2.3 Konkrete beskrivelser af fejl i medicinering15.2.4 Konsulenternes vurdering af de konkrete forhold15.3 Aktiviteter med beboerne15.3.1 Omtale af aktiviteter iEkstraBladet15.3.2 Konsulenternes bemærkninger til EB’s generelle beskrivelser15.3.3 Konkrete beskrevne forhold15.3.4 Konsulenternes vurdering15.4 Handleplaner15.4.1 Omtale af handleplaner i Ekstra Bladet15.4.2 Konsulenternes bemærkninger til EB’s generelle beskrivelse15.4.3 Konkret beskrivelse af forhold15.4.4 Konsulenternes vurdering til de konkrete forhold15.5 Madpianer og diæter15.6 Personalets pauser og arbejdstid15.6.1 Omtale af arbejdstid og pauser i Ekstra Bladet15.6.2 Konsulenternes bemærkninger til EB’s generelle beskrivelse15.6.3 Konkrete beskrivelser af forhold15.6.4 Konsulenternes vurdering af det konkrete forhold15.7 Samarbejdet i medarbejdergruppen15.7.1 Konsulenternes vurdering15.8Tilsynog ledelse15.8.1 Konsulenternes vurdering15.9 Personsagerne15.9.1 Beboer 1, “Peter” (i det efterfølgende P)15.9.2 Beboer 2, “Hanne” (i det efterfølgende 1-1)16. Høringer og forelæggelser

16.1 Høring afEkstrabladsjournalisten16.2 Forelæggelse for pårørende og værger17. Personalejuridiske vurderinger18. Sammenfatning18.1Baggrund, kommissorium ogmetode18.2 Skarridsohjemmet, værdier, målsætninger og organisation18.3 Tre personsager, medicinering og bleskift18.4 Handleplaner for beboerne18.5 Regler og rammer for magtanvendelse18.6 Medicinering regler og praksis på Skarridsøhjemmet18.7 Regler og værdigrundlag for beboernes hygiejne18.8 Madplaner for beboere med særlige behov18.9 Arbejdsforpligtelser, pauser og beboeraktiviteter18.10 Ansattes rvgning i/på arbejdsstedet18.11 Introduktion af nye medarbejdere og vikarer18.12 Samarbejdet i rod gruppe og mellem grupperne18.13 Skarridsohjemmets eget ledelsestilsyn18.14 Holbæk kommunes tilsyn med Skarridsohjemmet, tilsynsrapporter og klager18.15 Ekstrabladets artikler18.15,1 Bleskift og bad18.15.2 Medicingivning18.15.3 Pauser og aktiviteter med beboerne18.15.4 Handleplaner18.15.5 Madplaner og diæter18.15.6 Personalets pauser og arbejdstid18.15.7 Samarbejdet i medarbejdergruppen18.15.8 Tilsyn og ledelse18.15.9 Personsagerne18.16 Personalejuridiske vurderinger19Bilagsfortegnelse

Baggrund,kommissorium og metode1.0 Baggrund ogkommissoriumHolbæk Kommune har på et møde den 8. august 2011 anmodet KL’sJuridiskeKontor om en undersøgelse i anledningaf, at Ekstra Bladet den 7. august 2011bragte en artikel om omsorgs- og personalemæssige forhold på bostedet Skarridsøhjemmet under hovedoverskriften “Vanrøgt”.Artiklen omtaler dels kritik af omsorgsforholdene for nogle beboere, dels kritik af hvorledes (dele af personalet udfører deres arbejde. Holbæk Kommunekunne via artiklerne identificere to beboere.Holbæk Kommune har oplyst, at hverken det politiske system eller forvaltningen har modtaget indberetning om eller på anden måde set indikationer påomsorgssvigt på bostedet, men at den negative, offentlige omtale selvsagt betyder, at Kommunen vil gøre alt for, at beboerne med hver deres særlige ogforskellige særlige behov oplever en tryg hverdag.Holbæk Kommune har derfor ønsket, at undersøgelsen skal afdække de omsorgsmæssige, administrative, ledelsesmæssige og personalemæssige forhold,som kan understøtte denne målsætning. Holbæk Kommune har oplyst, atKommunen har overtaget bostedet fra daværende Vestsjællands Amt pr. 1. januar 2007.Efter aftale med Holbæk Kommune er undersøgelsen opdelt i følgende temaer:Personsagen “Peter” i relation til påstanden om, at “han får så meget medicin, at han ligger i sengen 16 timer i døgnet og konstant falder i søvn,når han endelig er oppe” (citat fra Ekstra Bladet)2. Personsag(er) om påstået manglende bleskift såvel i dagtimer som en helnat3. Handleplaner for beboere: udarbejdelse, opfølgning og dokumentation4. Madpianer for beboere med særlige behov: udarbejdelse, overholdelse ogdokumentation5. Medicinering regler og praksis på Skarridsøhjemmet, herunder i relationtil de to personsager6. Værdigrundlag/regler for beboeres personlige hygiejne7. Regler og rammer for magtanvendelse8. Omsorgsansattes arbejdsforpligtelser og pauser i henholdsvis dag-, aften-og nattetimerne, således som de er fastsat af ledelsen9. Ansattes rygning i/på arbejdsstedet—

10. Bostedets eget ledelsestilsyn og —opfølgning med hensyn til medicinering, madpianer, handlingspianer, personlig hygiejne samt medarbejderesoverholdelse af arbejdstidsregler11. Introduktion af nye medarbejdere, herunder vikarer12. Samarbejdet internt i rød gruppe og mellem grupperne13. Holbæk Kommunes tilsyn med Skarridsohjemmet, anbringelseskornmuners eventuelle tilsynsrapporter og klager til disse over forhold for anbragte borgere samt eventuelle klager fra pårørende siden 1. januar 2007Temaerne I 7, 10 og 13 vurderes inden for de socialretlige rammer, der gælder, og som er fastsat enten ved lovgivning, af Holbæk Kommune eller af ledelsen af Skarridsøhjemmet, mens temaerne 8 9 og 11 12 vurderes ledelsesretligt.———

11.1Undersøgelse afdet skriftligefaktumKonsulenterne har modtaget og gennemgået socialmyndighedens sagsaktervedrørende de beboersager, som Holbæk Kommune kan identificere som relevante.Konsulenterne har desuden fra Holbæk Kommune modtaget og gennemgåetfølgende materiale:• Ekstra Bladets artikler fra søndag den 7. august 2011• Udateret “uddrag fra dagbog/Ekstra Bladet på Skarridsohjemmet”• Holbæk Kommunes tilsynsregler gældende for 2011, “Tilsyn med kommunale tilbud” og de tilsvarende regler gældende fra 1. januar 2011.• Årsrapport 2010 tilsynoTilsyn af plejeenheder, samlet redegørelse 2010• Socialcenter Holbæks anmeldte tilsynsrapporter af 19. marts 2009 og 19.maj 2010• Notat af 7. september 2011 om tilsynsmyndighedens besøg på Skarridsohjemmet

• Redegørelse til Sundhedsstyrelsen (Embedslægen) af22.august 2011, Embedslægens svar af 15. september 2011 og uddybning af svar af 27. september 2011• Kommunens regler for opbevaring og håndtering af beboennidler• Kommunens regler af 20. oktober 2005 for håndtering af medicinoHolbæk Kommunes Håndbog for kvalitetssikring af 1. april 2010, pleje,omsorg og behandlingoVærdier for Skarridsohjemmet• Funktionsbeskrivelser for onirådeleder og den pædagogiske leder• Stillingsbeskrivelse for pædagoger ved Center Holbæk• Oversigt over mødevirksomhed på Skarridsohjemmet• Holbæk Kommunes håndbog fra 2010 om vejledning i og instruks formagtanvendelse• Holbæk Kommunes årsrapport 2010 om magtanvendelse• Vikarmappe for rød gruppe• “Hverdag i blå gruppe”• Nattevagtplan/-instruks• Aktivitetsoversigt for alle beboere i perioden januar august måned 2011• Kopi af indhold af “kinaboger” for juli måned 2011• Uddrag af Holbæk Kommunes personalehåndbog, afsnit 4.7 Rygning• Referat af MED-udvaigsmøde afholdt den 5. februar 2009 i Bo- og Service-center Holbæk (pkt. 5 rygepolitik)• Kopi af områdelederens informationsbrev af 17. august 2011 til alle ansattepå Skarridsohjemmet• Diverse organisationspianer• Tjenesteplaner for medarbejdere på Skarridsohjemmet,• Enkelt registrering af afspadsering• Mailkorrespondance om muligt manglende bleskift• Diverse skemamateriale vedrørende udarbejdelse og opfølgning på handle-planer—.—

• Daværende chef for Bo- og Servicecentero Områdelederen• Daglig ledero16 medarbejdere på Skarridsøhjemmet (alle fastansatte)Alle interview er foregået som enkehinterview. Interviewene med medarbejderne og den daglige leder og medarbejderne er gennemført på Skarridsøhjemmet.Til brug for interviewene udarbejdede konsulenterne en interviewguide, somvar opbygget på grundlag af temaerne i undersøgelsen og suppleret med uddybende spørgsmål inden for hvert emne.Interviewguiden blev sammen med de juridiske og etiske spileregler, der gælder for KL’s Juridiske Kontors (nu kaldet KL, Personale- og kommunal jura)gennemførelse af interview, fremsendt til interviewpersonerne, inden interviewene fandt sted.

tt3Høringer og forelæggelserI forbindelse med interviewene af medarbejderne er fremkommet en række oplysninger om forskellige tjenstlige forhold, der vedrører den journalist fra Ekstrabladet, som var ansat som vikar på Skarridsohjemmet, og som konsulenterne vurderede kunne havde betydning for rapp ortens könklusioner og anbefalinger. Holbæk Kommune gennemførte en høring af den pågældende journalistom disse oplysninger.Inden rapporten blev færdiggjort og afleveret til Holbæk Kommune blev undersøgelsens resultater forelagt de pårørende og værger på et møde.

Hvad er Skarridsøhjemmet?Hovedbygning er envillai 2 plan, første salen anvendes til administration.I stueplan er der lokaler til servicearbejde, moder og fester.De øvrige bygninger består af:Blå GruppeI alt 7 pladser, der er indrettet med 6 stk. i værelses lejligheder på 11 og 15m,2eget bad og toilet og lille forgang med tekøkken som deles af 2 personer.I værelses lejlighed på 15m eget bad og toilet, entre med plads til kogeplade,2og køleskab. Stort fælles opholdsrum med tilhørende kokken/alrum og bryggers.Rød GruppeI alt 5 pladser, der er fordelt med 5 værelser på 12 m Der er 2 gode renove.2rede og handicapmdrettede badeværelser med toilet. Fællesrum med kokken/alrum. Stort bryggers med alt tilbehør. “Forholdene er handicapegnedemed gode adgangsforhold og automatiske døre’Gul GruppeI alt 6 pladser, der er fordelt med 5 delvis torums, hvor halv væg er fjernetmellem to værelser, så det ene kan bruges til skab og soveværelse. De 4 værelser er på 19m det 5. på 24m Det sidste værelse er en regulær 2 værelses lej,2.2lighed med entre. Der er fælles toilet og baderum på gangen for hver anden lejlighed.Fra alle værelserne er der selvstændig udgang til terrasse og have.Gode adgangsforhold med automatiske døre.Hvem er vi?Personalet består af leder, pædagoger, omsorgsmedhjælpere, sundhedspersonale samt servicepersonale. Der er vågen nattevagt. Pædagoger og omsorgsmedhjælpere hjælper dig med de ting du har behov for og er tildeltHvor er vi?Skarridsøhjemmet er beliggende i naturskønne omgivelser lige overfor Skarreso. Der er i km tilJyderupStation, hvor der er både tog- og busafgang.Der findes stisystemer til byen, som kan benyttes, hvis man ikke er trafiksikker. Alle former forindkøbkan foretages i Jyderup by. Der er busstoppested200 m fra ejendommen.Hvad lægger vi vægt på?At du er indstillet på at bidrage til fællesskabet.At du vil være en del af gruppen.At de daglige gøremål er en del af det daglige liv som det er i alles hverdag.

Hvad kan vi tilbyde?Eget værelse eller mindre lejlighed.Opholdsstue, alrum, kokken deles med andre.Du kan få hjælp til at blive en del af fællesskabet.Du kan få hjælp til at holde din fødselsdag og have familie og venner på besøg.Der findes et beboerråd der jævnligt holder møde, planlægger aktiviteter ogdiskuterer problemstilhinger.Vi giver tilbud om at arrangere ferie, udflugter og bytuxe for den enkelte.Traditioner:Der holdes fælles jule- og nytårsaften.Familie og pårørende inviteres til julefrokost den første lørdag i advent.Familie og pårørende inviteres til sommerfest i juni måned.Hvad kan du forvente?Dine ønsker vil blive taget alvorligt, så du får mest mulig indflydelse på dinhverdag.Du får tildelt en kontaktperson, der i samarbejde med pårørende eller værge erdig behjælpelig med personlige forhold.Tilbud om udarbejdelse af handleplan og hjælp til udfærdigelse af skema i forhold til den personlige hjælp og socialpædagogisk bistand.Den hjælp du tildeles på Skarridsøhjemmet efter serviceloven gives omsorgs-.fuld og professionel.Hvad forventer vi?Ar du bliver en del af fællesskabet og tager hensyn til dem, du bor sammenmed.Desuden hører Sneppevej, som er en etplansvila beliggende Ca. 300 m fraSkarridsøhjemmet, organisatorisk under Skarridsohjemmet. Forholdene påSneppevej indgår ikke i denne undersøgelse.

2.2 Organisatoriske forholdOrganisatorisk henhorer Skarridsøhjemmet og de øvrige tilbud til voksne udviklingshæmmede under Bo og Servicecenter Holbæk, som ledes af en center-chef. Under Bo og Servicecenter findes et antal områder med hver deres områdeleder. Ornrådelederen for Jyderup, hvortil blandt andet Skarridsøhjemmethører, var indtil den 1, april 2011 daglig leder af Skarridsøhjemmet, men veden organisationsændring pr. 1. april 2011 blev den daværende daglige ledergjort til områdeleder, og en ny daglig leder benævnt “pædagogisk leder” tiltrådte.

Områdelederne har ifølge funktionsbeskrivelsen blandt andet ansvaret for om-rådets budget og den overordnede personaleledelse og personaleadministration.Den pædagogiske leder har ifølge funktionsbeskrivelsen blandt andet:• det overordnede ansvar for, at der foreligger og arbejdes efter en pædagogisk handleplan for den enkelte borger, herunder at den er udarbejdet eftergældende lovgivning mv.• ansvar for udarbejdelse af statusbeskrivelser for den enkelte borger• ansvar foratsikre borgernes retssikkerhed, sundhed og hygiejne, materielleværdier samt generelle velfærd, udvikling og trivsel• ansvar for indberetning og opfølgning på magtanvendelse• ansvar for personaleledelse• ansvar for at sikre, at medarbejderne introduceres forsvarligt og har adgangtil viden og oplysninger, der er nødvendig for den optimale løsning af denpædagogiske og pleje/omsorgsmæssige opgave med borgerneOmrådelederen har under interview med konsulenterne udtalt, at den pædagogiske leder skal vide alt af betydning, og medarbejderne har informationspligttil den pædagogiske leder.Den pædagogiske leder har under interview med konsulenterne supplerendeoplyst, at hendes primære funktion er at være garant for, at det pædagogiskearbejde fungerer, som det skal.Personalesammensætningen blandt de fastansatte medarbejderne fordeler sigmed 40% pædagoger og 60% omsorgsmedhjælpere. Ansættelsesanciennitetenpå Skarridsahjemmet er høj, idet pædagogerne gennemsnitligt har været ansat i19 år med 10 år som mindste varighed. Omsorgsmedhjælpeme har en ansættelsesanciennitet på 13 år fordelt fra 0 til 35 års ansættelse.Alle medarbejdere på nær to er ansat til tjeneste i dag- eller aftentimer i henhold til turnusplan. To medarbejdere er ansat som fast nattevagt med skiftevisen uges arbejde og en uges frihed.De fleste medarbejdere, som arbejder i dag- og aftentimer, er fast knyttet til enaf de tre grupper og deres beboere. Disse medarbejdere har indgående videnom beboerne i deres egen gruppe, mens de fleste kun har kendskab til (og ikkeviden om) beboerne i de øvrige grupper, hvor de “kigger ind” eller arbejdertemporært, hvis den faste medarbejder i gruppen har et ærinde “ude i byen”med en eller flere beboere.

2.4,1 Værdier for samarbejdet i personalegruppenI notatet med værdierne for samarbejdet i personalegruppen behandles• Relevante faglige og personlige kompetencer og kontinuerlig kompetence-udvikling• Engagement og virkelyst• Arbejdsglæde, humor og ansvarlighed• Konstruktiv og tydelig kommunikation• Gensidig information og aktiv medindflydelse og• Plads til forskellighedDe fleste af de værdier, der blev drøftet for medarbejdergruppen går naturligtisær på sarnarbejdsrelationerne mellem medarbejderne, men på et enkelt punktkonstruktiv og tydelig kommunikation er der en direkte forbindelse til sikkerheden i arbejdet. Der lægges op til, at der skal være en tovholder i hver gruppe,at der skal være en god notatpraksis, og at der skal foretages grundige dagbogsnotater.

2.4.2 Værdier for arbejdet med beboerneVærdierne for arbejdet med beboerne er opdelt i følgende afsnit, hvor denoverordnede overskrift er, at borgeren opleversiggodt behandlet:• Individuel tilgang• At være i dialog med borgeren• Anerkendende samspil• Selv— og medbestemmelse over eget liv• Medmenneskelig respekt og rummelighed• At møde borgeren, der hvor vedkommende erDen individuelle tilgang tager udgangspunkt i, at der udarbejdes individuellehandleplaner, hvor beboernes ønsker indarbejdes i hverdagen i videst muligtomfang. Der opregnes i øvrigt alle de forhold, der skal indgå i handleplanerne.Som det ses af bilaget handler værdierne især om alle de forhold, der kan indgåi en pædagogisk handleplan. Værdier vedrørende hygiejne indgår kun på et enkelt punkt med“slotte li1person1i hygiejne”.Der henvises i øvrigt til nedenstående afsnit7om værdigrundlaget for den personlige hygiejne.Områdelederen, der var leder da værdierne blev udarbejdet, har oplyst, at derikke er arbejdet systematisk videre med skriftligt at dokumentere værdierne,

2.5 Konsulenternes vurdering af værdier ogmålsætningerDet er konsulenternes vurdering, at der er blevet arbejdet med målsætningerog værdier på Skarridsøhjemmet, og at medarbejderne, som det fremgår af deefterfølgende afsnit om blandt andet handleplaner og magtanvendelse, underinterviewene har givet udtryk for holdninger til arbejdet, der svarer til de værdier, der er nævnt oven for og i Socialministeriets vejledniager.Værdigrundlaget er iniidlertid ikke i særlig høj grad indarbejdet i de officiellebeskrivelser på kommunens bjemmeside og på tilbudsportalen, lige som derheller ikke udleveres et skriftligt materiale med målsætninger og værdiertilnyemedarbejdere og vikarer. Målsætninger og værdier forudsættes videregivet tilnye medarbejdere og vikarer mundtligt af de allerede ansatte medarbejdere ogden daglige leder.Konsulenterne vil anbefale• at det arbejde med værdier og målsætninger, der blev påbegyndt i 2009, tages op igen og videreudvikles• at der udarbejdes en lille pamflet/pjece med disse værdier og målsætninger,som kan udleveres ved ansættelsen til nye medarbejdere og vikarer• at værdier og målsætninger gennemgås ved introduktionen af nye medarbejdere og vikarer.• at Holbæk Kommune indarbejder målsætninger og værdier indarbejdes i deofficielle beskrivelser på kommunens hjemmeside og på Tilbudsportalen

De tre personsager, medicinering ogbleskiftI Ekstra Bladets artikler er omtalt især to beboere, “Peter” og “Hanne”, der ersærligt plejekrævende, og hvor der beskrives en række omsorgssvigt. Iartilderne beskrives de to beboeres problemer.Konsulenterne har fået oplyst, at der ud af de 18 beboere på Skarridsøhjemmeter 3 borgere, der har særlige plejebehov, og har derfor bedt om og har fået forelagt Holbæk Kommunes sociale myndigheds sagsakter vedr, de tre beboere.Alle de tre borgere, der er omtalt i Ekstrabladets artikler, er Holbæk borgere.Områdelederen hat under interviewet tilkendegivet, at Skarridsøhjemmet harmod på at gå ind i særlige opgaver. Både “Peter”, “Hanne” og beboer 3 ligger

3.1.5 Konsulenternes vurderingerKonsulenterne vurderer med baggrund i den omfattende og grundige dokumentation i sagens akter af beboerens problemer og hans behov suppleret medde indhoidsmæssigt samstemmende forklaringer, som de medarbejdere, der idet daglige udfører omsorgsopgaver for beboeren “Peter”, har afgivet, at derer fuld overensstemmelse mellem VISO-udredningens anbefalinger og dendagligdag, som Skarridsøhjemmet tilbyder “Peter”, og som han støttes i atmodtage.Konsulenterne henviser om vor juridiske vurdering af handleplaner og opfølgningen heraf til afsnit 4.3 og om medicinering til afsnit 6.5.

Handteplaner for beboerne4.1 Servicelovens bestemmelser om handleplanerEfter Servicelovens 141 skal kommunalbestyrelsen tilbyde at udarbejdeenhandleplan til personer med betydelig nedsat fysisk eller psykisk funkdonsevne, og der er fastsat en række krav til handleplanerne.Servicelovens 141Stk, 2. Kommunalbestyrelsen skal tilbyde at udarbejde en handleplan, nårhjælpen ydes til1) personer med betydelig nedsat fysisk eller psykisk FunktionsevneStk. 3. Handleplanen skal angive1) formålet med indsatsen,2) hvilken indsats der er nødvendig for at opnå formålet,3) den forventede varighed af indsatsen og4) andre særlige forhold vedrørende boform, beskæftigelse, personlig hjælp,behandling, hjælpemidler mv.Stk. 4. Handleplanen bør udarbejdes ud fra borgerens forudsætninger og såvidt muligt i samarbejde med denne.

“Generelt om udarbejde/se afhandlep/anerpå vok.senomrddet121. Baggrunden for kravet til kommunalbestyrelsen om at ti/byde at udarbejde en handle-planfor indsatsen er at klargore må/et med indsatsen, at sikre en sammenhængende og helhedsorienteret indsats og attideliggorefotpgteisenfor alle involverede personer, instanser og/orvaltningsgrene. Samtidig bidrager udarbejde/se af en handiep/antilat styrke borgerensindflydelse på sagsbehandlingen, idet handling.rpianen er enfr/les planfor borgeren og kommunen om indsatsen overfor den enkelte.Udarbejdelse afhandlepianer er et led i at opfylde servicelovensformålsbestemmelse om densærhge indsatsfor voksne med nedsatfysisk ellerpsjkiskfunktionsevne eller med særlige soc-ia/eproblemer,jfservicelovensji’81. En handleplan danner rammen for en samarbejdsproces med borgeren, hvor målfor indsatsen mål kan afstemmes med bor,gerens onsker ogforudsætningerfor nærmere at kunnefastkrgge de konkrete ti/bud.For at skra’ddersy en heihedsorienteret indsats til den enkelte må der, hvor der ud overkommunalbestyrelsens egne tilbud, er behov for medvirkenfra andre nyndigeder, ske enkoordinering med disse. En sådan koordineret indsats er specieltvg1zg4når også andreforvaltningsgrene, somfeks. psykiatriske sjigehusafdelinger og distriktspsykiatrien, eller andremyndigheder, somfeks. kritninalforsorgen, kommer ind i billedet. Det er derfor i den forberedende fasevigtigtatfå kort/agt,hvilkemyndigheder, der dels allerede er inddraget iforholdtil borgeren, og hvilke det vii være relevant at inddrageHandlep/anerfor personer med nedsatfunktionsevne124“Når det gælder beboere i bo/i/bud efter service/ovenvil der ofte være sidarbejdet en pædagogisk plan!handlep/an, som gælderfor indsatsen iforbindelse med selve botilbuddet. En sådan pædagogisk plan kan ikke erstatte en handleplan efter servicelovensS141, men kan evt, indgå som et delelement i hand/eplanen.”Hand/ep/anens indhold127. “Som detfremgår afS141 stk. 3, skal der i planen angivesformålet med indsatsenfor den pågældende borger, hvilken indsats, der er nodvendi,gfor at opnåformålet, denforventede varighed af indsatsen samt andre særligeforhold om boform, beskæftrgelse, personlighjælp,behandling, hjælpemidler mv. Af konkrete indholdsmæssz;ge elementer, som handle-planen ska/forholde szg til og opstille må/for, kan eksempelvis værefo/gende:Uddannelse, beskæftigelse, fritid,Bolzg,, herunderhjælptil atfastho/de en boii, samt hjælpemidler og bolzgindretningøkonomiOpbygning afsociale relationer——

På Skarridsøhjemmet anvendes til udarbejdelse af handleplanerne skemaet medtilhørende vejledning i bilag 2. Skemaet er benævnt “Status og opfølgning”.Skemaet, der har været anvendt i Ca. et år, er udformet, således, at det ud overfunktionen med opsamling af beboernes behov, kan danne grundlag for forvaitningens efterfølgende stillingtagen til evt, bevillinger.Skemaet indeholder følgende elementer, der skal udfyldes, såfremt de er relevante for den pågældende beboer:• fysisk egnethed i forhold til boligen• pædagogisk handleplan• udfyldelse af 89 skema (oplysning til borgeren om, hvad der er bevilget)• personlig hjælp, omsorg og pleje efter SEL§83• hjælp til fysiske eller psykiske færdigheder efter SEL Ç 85• bevilling afledsagelse efter SEL§97• væsentlige ændringer i det sidste år• forventninger, ønsker, behov og pædagogisk handleplan for det kommendeåroønsker og behov i forhold til dagtilbud og beskæftigelse• beboerens og værgens kommentarertilstatus og opfølgningI vejledningen til “status og opfølgning” er præciseret, hvad der skal beskrivesunder de enkelte punkter i skemaet.

4.2.2 Udarbejdelse af handleplanerLedelsen og medarbejderne har samstemmende forklaret, at handleplanerne(Status og opfølgning) revideres en gang om året. I forbindelse med indflytning af en ny beboer udarbejdes handleplanen normalt på grundlag af de oplysninger, som Skarridsøhjemmet modtager fra forvaltningen i forbindelse medindflytningen.Den reviderede handleplan udarbejdes på grundlag af drøftelser i de tre grupper, hvor det faste personale i gruppen udarbejder handleplanerne. Alle beboerne har tilknyttet en primærperson, dererhovedansvarlig for udarbejdelse afhandleplanen, og som er den medarbejder, der generelt har et særligt ansvarfor at følge op på aftaler og behov for beboeren.De faste nattevagter og vikarer samt løse vikarer deltager ikke i udarbejdelse afhandleplanerne, idet områdeleder og pædagogisk leder har vurderet, at det vilvære for omkostningskrævende at inddrage dem i arbejdet i forhold til denværdi, som det vil tilføre handleplanerne.I forbindelse med udarbejdelse af handleplanen drøfter primærpersonenønsker og behov med beboeren og tager det op i gruppen til drøftelse med de øvrige medarbejdere og evt, med den pædagogiske leder. Når handleplanen erfærdig udarbejdet gives den til ledelsen, der evt, kommer med rettelser og bemærkninger. Den færdigt udarbejdede handleplan sendes derefter til horinghos en evt, værge og den drøftes med denne og evt, med pårørende, hvis dererbehov for det.Når handleplanen er underskrevetaf enevt, værge sendes den til den kommune, der er handlekommune for den pågældende.Deter overfor konsulenterne oplyst, at 14 af beboerne kommer fra andrekommuner, der for 10 beboeres vedkommende har handleforpligtelsen.

Skarridsøhjemmet tilbyder alle beboerne at få udarbejder en handleplan, og derer udarbejdet handleplaner for samtlige beboere undtagen en beboer, der erflyttet ind i februar 2011 og hvor handleplanen er under udarbejdelse. Den pågældende beboet er forholdsvis velfungerende, og man har ønsket nærmere atudrede den pågældendes behov over en periode.Konsulenterne har af ledelsen på Skarridsohjemmet fået forevist samtlige 18handleplaner, der alle er udarbejdet på det oven for gennemgåede skema “Status og opfølgning”.Konsulenterne har ikke vurderet kvaliteten af indholdet i handleplanerne, idetdette ville kræve et nærmere kendskab til de enkelte beboere, men konsulenterne hat ved stikprøver konstateret, at handleplanerne er udfyldt i overensstemmelse med vejledningen til skemaet, Med hensyn til handleplanerne for desærligt belastede tre borgere henvises til afsaittene, hvor disse beboere omtales.Der henvises til bilag 3, hvor datoen for revisionen af hver af handieplanerneer angivet. Som det fremgår, er alle handleplanerne revideret inden for det sidste år.

4.2.3 Opfølgning på handleplanerLedelse og medarbejdere har samstemmende forklaret, at ansvaret for opfølgning på handleplanerne ligger hos de faste medarbejdere i den pågældendegruppe og især hos primærpersonen for den enkelte borger.Arbejdet i Skarridsohjetumet er opdelt i de tre grupper rød, blå og gul. Kendskabet til handleplanerne i de andre grupper er derfor begrænset. Medarbejderne har dog under interviewene oplyst, at de kender de planer, der er for demest belastede beboere i de andre grupper, og de har under interviewene kunne beskrive disse i hovedlinjer.Udmontningen af handleplanen sker i det daglige arbejde, hvor alle de fastemedarbejdere i den pågældende gruppe kender handleplanerne for alle gruppens beboere.Opfolgningen på handleplanerne og de løbende justeringer i arbejdet med disse indskrives i “Vikarmappen” og “Nattevagtsinstruksen”, således at de vikarerog nattevagten der kan se, hvilken pleje og andet, der skal udføres. Disse beskrives nærmere i næste afsnit.

4.2.4 Informationsudveksling, mecidelelses- og huskesystemLedelsen og medarbejderne har samstemmende i forbindelse med interviewenebeskrevet, hvordan det sikres, at der sker den nødvendige udvekslingaf information mellem og til medarbejderne.I bilag 4 findes en oversigt over de møder, der gennemføres på Skarridsøhjemmet, og hvor der udveksles og gives både generel og konkret informationom arbejdets udførelse. Det et desuden angivet, hvem der deltager i moderne.Der er både tale om medarbejdermøder og møder, hvor beboerne deltager.Med hensyn til planlægningen af det daglige arbejde i hver gruppe holdes dermøde mellem gruppens medarbejdere 2— 3 gange i løbet af en måned.I forbindelse med skift mellem nattevagt, dagvagt og aftenvagt kl. 07.00, kl.15.00 og kl. 23.00 møder den medarbejder, der skal overtage den næste vagt opca. 15 min, før vagten begynder og modtager informationer fra den medarbejder, der afslutter sin vagt. Der videregives her informationer om særlige forhold vedrørende beboerne, som de efterfølgende medarbejdere skal tage højdefor eller vide.Ud over den mundtlige information er der en række skriftlige informationsmedier i hver af de tre grupper: 1) en vikarniappe, 2) en “kinabog” (indbundenbog uden løse sider)til at skrive meddelelser i til de øvrige medarbejdere og 3)kalender til at notere aktiviteter, som skal huskes frem i tiden. Endvidere er der4) en skriftlig instruktion til nattevagten en “nattevagtmanual”.—

1. Vikarmappen er især er skrevet til information for vikarer i dag- og aften-vagterne som supplement til den information, der gives mundtligt ved introduktion. De faste medarbejdere kender opgaver og forhold,menvil ogsåkunnestøtte sig til vikarmappen i tvivlstilfælde, eller hvis der sker ændringer. \ indeholder en beskrivelse af hver enkelt beboer iikarmappenTgruppen, med angivelseaf,hvilken medicin den pågældende skal have, særlige hensyn, der skal tages i madsituationen (fx at den pågældende har diabetes), den personlige hygiejne (fx at den pågældende skal vejledes hver aften med bad mm), hvad den pågældende kan klare/ikke klare, dage, hvorden pågældende ikke skal i dagtilbud, kontakt med familie, psykiske hensynm.m. Vikarmappen indeholder også oplysninger om kontaktpersoner og telefonnumre i dagtilbud, transport m.m.Endelig indeholder vikarmappen en oversigt over de opgaver, som skal udføres af henholdsvis dagvagt og aftenvagt, fxombeboernes hygiejne

(hvem skal hjælpes med hvad), hvem, der skal i bad hvornår, madtider, oprydning, rengøring vask, vasketøj mm.Vikarmapperne ajourfores ofte ved, at ændringer skrives ind i mapperne ihånden, og mapperne renskrives så efter behov. Det er primærpersonenfor en beboer, der har ansvaret for, at vikarmappen er ajour med oplysninger om beboeren.2. “Kinabog”. I hver gruppe ligger en indbunden “kinabog”, hvor medarbejderne kan skrive meddelelser til hinanden om beboerne, hvis der er noget,de efterfølgende skal tage højde for eller hvis der har været problemer. Eksempler på sådanne meddelelser kan fx være (tilfældige uddrag):• “Har måtte vende NNs djine i nat, daden var vådafsved”• “NN ville ikke have skjilet ore i aftes”• “Hvad er der skel medNN‘s storetå, denerhelt blå?”• ‘NN var på WChalv3.. Dejli/ al NN og MM var tore”• “NN har lavet stort i b/een. Jefik lov til at vaske ham, med en våd svamp, menhanfik intet bad. Det skal han nok have senere”• “NN mangler en moigen kåbe, til når han bader. Kan I ikke købe en”• “Vi harfået leveret orker!adigeii....”• ‘NNbar hevetqf to gange, så han har ikkefået det hele”• “NN havde mareridt i na4 han skreg helt vildt, ogjeg måtte kalde på hamfleregangefor han vågnede....”• ‘Tjek/zeNNpå iyggen, når han står op, han havde et stort område med nogetrod! udilæt omkring bæltestedel...”.

Medarbejderne skriver en del til hinanden i “kinabøgerne”. Der er notater næsten hver dag i alle grupper og typisk 2 —3 beskeder i en gruppe på en. dag.Nogle dage op til 7-8 beskeder i en gruppe.Den pædagogiske leder har oplyst, at det forudsættes, at alle medarbejderne læser notaterne i kinabogen som det første, når de kommer til en vagt. Alle medarbejderne har oplyst, at de læser notaterne i kinabogen i deres gruppe, når dekommer til en vagt.Den pædagogiske leder anvender også “kinabogerne” til at give generelle meddelelser og oplysninger til medarbejderne. Disse informationer lægges ofte indi kinabøgerne i form af A4 ark. Den pædagogiske leder har oplyst,athun hverdag læser notaterne ikinabogernei de tre grupper og følger op på eventuellespørgsmål.3. Kalender. I hver gruppe ligger en spiralkalender, hvormedarbejderneskriverind,hvis der er aktiviteter eller andet vedrørende beboerne, som skalhuskes på bestemte tidspunkter. Det kan for eksempel være, at en beboer

skal på hospitalet til en undersøgelse, skal til frisøren, eller hvis der er planlagt aktiviteter fx en tur med en gruppe beboere.Det kan også være aktiviteter, der kun forekommer med dages mellemrum.I en gruppe er der en beboer, der kun skal i bad en gang om ugen, hvilketer indskrevet i kalenderen4. Nattevagtmanualen er en oversigt, hvor det for hver dag i ugen er angivet, hvilke opgaver, som nattevagten skal varetage over for hver enkelt afbeboerne. Det kan fx være (uddrag af opgaver for mandag):• “Beboer NN,og meditin kl. 01.00 se vej/edning i skrivebord igiwppen. Sk,f1es kl. 04.00 ved behov.”• “Beboer NN ti/bjdes foi/etbeso,g kl. 02.00”o“Beboer NN, T/cekkes kl. 06.00. Går selv i bad. NN hjæipes etpargange onsugen medhårvaskg vask afyg, Morgenmad: en portion havregyn med mælk,kaffi. Morgenvaglen giver medi§in.”ø‘MMvækkes tfier NN, hjælpes med bad, Morgenmad 1stk.rugbrød medostogthe.Morgenvagtensørgerfor medicin”—

4.3 Kons ulenternes vurdering af handleplanerriesudarbejdelse, opfølgning og dokumentationDet er konsulenternes vurdering, at Skarridsøhjemmets handleplaner lever optil kravene til handleplaner i Servicelovens§141.Handleplanerne revideres således en gang om året, og de omhandler alle deforhold, der peges på i Socialministeriets vejledning nr. I til Serviceloven. Hertil kommer, at der løbende følges op på behovet for ændringer i de tre medarbejdergrupper.Handleplanerne udarbejdes af de faste medarbejdere i de enkelte beboergrupper, hvilket giver et godt udgangspunkt for handleplanernes gennemførelse,herunder at der er en klar ansvarsplacering for handleplaneas gennemførelsehos den medarbejder, der er primærperson for den pågældende beboer.Konsulenterne finder endvidere, at der sker en betryggende udmontning af dedaglige funktioner ved, at der er udarbejdet en vikarmappe og en natevagtmanual, der indeholder de nødvendige oplysninger om pleje mv. til vikarer ognattevagter, og som de faste medarbejdere også kan bruge.Som det fremgår af Holbæk Kommunes tilsynsrapporter for 2009 og 2010—gennemgået nedenfor i afsnit 14.4.1 anbefaler tilsynsenheden, at der indføreset elektronisk journalsystem til den daglige fortløbende dokumentation.-

Konsulenterne kan tilslutte sig denne anbefaling, idet det nuværende papirbaserede system virker noget gammeldags og vanskeligt tilgængeligt i forbindelsemed opfølgning. Systemet må desuden give anledning til en del dobbeltarbejdemed opfølgning på sagerne i flere systemer.Det er dog konsulenternes opfattelse, at den gammeldags registrering ikke harbevirket, at medarbejderne har manglet den fornødne viden om beboerne tiludførelse af deres arbejde.Registreringsmåden har heller ikke givet anledning til, at konsulenterne ikkehar kunnet få de oplysninger, som de har bedt om i forbindelse med denneundersøgelse.

124. Formålet med bestemmelserne i dette afsnit er at begrænse magtanvendelse og andre indgreb i selvbestemmelsesretten til det absolut nødvendige.Disse indgreb må aldrig erstatte omsorg, pleje og socialpædagogisk bistand.Stk. 2. Forud for enhver form for magtanvendelse og andre indgreb i selvbestemmelsesretten skal kommunen foretage, hvad der er muligt for at opnå personens frivillige medvirken til en nødvendig foranstaltning.Stk. 3. Anvendelse af magt skal stå i rimeligt forhold til det, der søges opnået.Er mindre indgribende foranstaltninger tilstrækkelige, skal disse anvendes.Stk. 4. Magtanvendelse skal udøves så skånsomt og kortvarigt som muligt ogmed størst mulig hensyntagen til den pågældende og andre tilstedeværende, således at der ikke forvoldes unødig krænkelse eller ulempe.En særlig relevant bestemmelse om fastholdelse findes i Servicelovensog 126a126

136. Optagelse i særlige botilbud efter 129 og enhver form for magtanvendelse, herunder magtanvendelse i forbindelse med foranstaltninger efter§125-128, skal registreres og indberettes af tilbuddet til kommunalbestyrelsenfor de tilbud, kommunalbestyrelsen fører tilsyn med,jf.148 a, og til regionsrådet for de tilbud, regionsrådet fører tilsyn med,jf.5, stk. 7. Kommunalbestyrelsen eller regionsrådet orienterer den kommune, der har pligt til at ydehjælp efter denne lov,jf.9-9 b i lov om retssikkerhed og administration pådet sociale område, om indberetningenStk. 2. Kommunalbestyrelsen skal udarbejde handleplaner i overensstemmelsemed 141 for personer, for hvem der foretages foranstaltninger som nævnt istk. 1.

82. Kommunalbestyrelsen skal yde hjælp efter denne lov i overensstemmelsemed formålet,jf.81, til personer med betydelig nedsat psykisk funktionsevne, der ikke kan tage vare på deres egne interesser, uanset om der foreliggersamtykke fra den enkelte. Hjælpen kan dog ikke ydes ved brug af fysisk tvang.Stk. 2.I vejledningen pkt. 3, 10 og 13 er angivet følgende om omsorgspligten sat i relation til magtanvendelse.“3. For arbejdet medpersongruppe; som ikkeformodes at være i stand til at tage vare påegen tilværelse, gælder det, at derpåhviler de sociale mjndzghcder en p/zgf til at tilbyde dissemenneskerpleje, omsorg og socialpædagogisk hjælp. hja’ipjdet efter service/ovenfotwdsætternornialt et samarbejde mellem bruger og myndighed, men afvises et tilbud, gælder der stadigen p/zgtfor iyndighedenIiiat undgå omsorgssvzgt.Pligten til at undgå omsorgsstdgtfrcmgår aff 82, hvor del også erpræciseret at hjælpenikke måydes ved brig affysisk tvang.”“10. For de sociale iyndi,gheder gælder der således en pligt til aktivt at undgå omsotgssvig4jfseriticelovensJ82.Omsorgsplgten er de sociale myndighedersp/zgt til at iitulgå omsotgssvigt overfor borgere,der som folge af nedsatpsykisk funktionsevne åben/yst ikke er i stand til at tage vare påegen tilværelseOmsorgspligien gælder; uanset om den pågældende samlykker, men bestemmelsen giver ikkehjemme! til at anvendefysisk magt.

I veflednitgens pkt. 13 beskrives ömsorgsfotpl.gtelsens omfang. .1 delte afsnit angives blandtandet al omsorgspliglens omfang og indholdfor den enkelte byggerpå en afrejning afhenyneue til den enkeltes selvbestemmeise, sociale /yghed og værdighed, og at det er meget centraltal overveje etiske aspekter iforbindelse med omsorgspligten. Der gives i afsnittet nogle eksemplerpå afvejningen. I vejledningen konkluderes: Det er derfor hverken muligt eller henszgtsmæssig alfastsætte regler, der nærtuere regulerer omfanget ajden aktive omsorgspligt.Der vil derfor være et område, hvor en individuel og konkret vurdering samt fagizghed ogprofessionalisme medfører, at der bor handles, uanset om den pågældende har takket nej ellerpå anden måde givet ud/tyk for, at vedkommende absolut ikke deler opfattelsen af hvordan situationen bor bedømmes. Den pågældende kan i disse ti(fælde ikke gøres ansvarligforvin egen hjælpeloshed, og der er derfor et område, som alene kan reguleres efter en individuelvurdering og en konkret afvejning af værdier med udgangspunkt i den pågældendesværdisætog ikke ipersonalets vardisæl.—

I dette ikke skaipt afgrænsede område kan mindre indgribende tvangsmæssze/oranstaltningerfinde stedpå grundlag afplzgten til at undgå omsorgssvzgt.Det kanfeks. være indsats iform afal kh?de en person på som i eksemplet, uanset aktivmodstand. Del kan også være at uds§yre en borger med seledesiruktiv adfærd generelt medhjelm og bløde specialhandsker.”I vejledningens pkt. 6 er angivet det holdningsmæssige og værdimæssigegrundlag for reglerne om magtanvendelse.Afsnit 6 indleder med en række henvisningertilGrundloven, Den EuropæiskeMenneskerettighedskonvention og FN-konventionen om rettigheder for personer med handikap og angiver, at det overordnede formål med bestemmelserne er at øge retssikkerheden for mennesker med nedsat psykisk funktionsevne. I vejledningen angives:“Hensynet til den enkelte kan dog ikke alene afgøres udfra overvejelser om seivbestemmelsesretten. I en række situationerididet være relevant og nødvendigt at overveje hensynet tilden enkeltes værdighed og sociale lyghed, ligesom hensynet til andre —feks. en ægtefælleskal indgå i den samlede vurdering af hvordan omsorgen skal tilrettelægges. Det er en del afden sociale tryghed, at der er andre, der tager vare på én, hvis man har behovfor det.—

Respektenfor den enkeltes personlige integn/etogfrihed er således en sam/et konkret afvejning afforskellige ofte modstridende hensyn.Nårfeks. personer med demens,ellerpersonerder er udviklingshæmmedeforlader boligen uden al være påkladt eller modsætter sig grundlæggende /ygiejne, kan det væreforbundet med tab af værdighed. Overvejelser om værdighedkan derfor ingå i den samlede afvejniig af hvordan omsorgen tilrettelægges og sikresNår man skal tage stil/ing i de konkrete sjiriatjone,; vil man hurtigt erfare, at deforskelligeværdier kan »stode sammeii’. J\ man med mag/feks. gennemfører et hieskifte i desåårTkaldte »personlige bygiejnesi/uationerti’ vil det være udtryl.e for, at hensy#et til den pågældendes værdighed er vurderet vig4gere end hensjinettilselvbestemmelsesretten.Honedreglen er, at magtani;endelse ikke måfinde sted,jf1’ 124. Når det alligevel som en.irndtagetse fra hovedreglen kan ti/lades at anvende magt i en række izoje afgrænsede tilfælde,er detprimæreformålatafværgerisikoenfor ellerforhindrejder/igere personskade,jfif125 129. Hensjrnet til den enkeltes almene velbefindende kan dog også undtagelsesviskomme på tale iforbindelse med magfanvendelse, jfJ126 a, omfastholdelse ipersonligebj’,gigjne siiuationeiDe retssikkerhedsprincipper, reglerne om magtarn’endelse og andre indgreb i den personligefrihed bjiggerpå, er:• Socialpædagogisk bistand, omsorg og pleje går altidforudfor mag/anvendelse;• Mindsteindgrebsprinctjtpet, proponlionalitetspninclppet,) dvs, den mindst indgribende losning skal altid haveførste prioritet,’• Individualitetipninclppet, dvs. indgreb i den personlige frihed skal tilpasses den enkeltessituation og behov, ligesom den enkeltes behov ikke kan begrunde uforhoidsmæssige indgreb overfor andre, feks. øvrige beboere i en plejebolig, el bofæliesskab eller lignende;• Åbenhed, dvs, det skal være klartfor dezz enkelte ellerpårørende, værge eller bisidder,hvilke beslutninger der træffes og hvorfor, ligesom borgerne generelt bor have adgang tilviden om gældende regler og praksis;oLegalitet, dvs, krav om klar lovhjemmelfor indgreb i den personligefrihed;• Særlige krav til beslutningsgrund/ag og k/a,geadgaiig.”—

I delte kapitel beskrives nogle pædagogiske anbefalinger Kapitlet er ikke enfacitliste, menillustrerer de dilemmaer og overveje/ser, man som medarbejderhele tide,,måforholde sig til,når man skal samarbejde med mennesker med betydelig nedsatpsykisk funk.tionsevne......Pædagogiske princlpper18. Når den personlige frihed indskrænkes ved brug afmetoder eller midler, der i almindeiegforstand opfattes som tvang, kan det alene skepd grundlag af et skøn om, atfrihedenfor enperson i denne situation vii være til ubodelig skade el/ergenefor den pågældende selv el/erandre

Man må altid holde sgfor ije, at det er den måde, situationen af den enkelte oplevespå,derafgør, om den føles menneskeværdig eller/Det er altså ikke nok, at en medarbejder selvmener at handle i overensstemmelse med et rimelrt værdighedsniveau, hvis en borger opfattersituationen anderledes. Man skal altsåprøve atbruge sit kendskab til borgeren og vurderesituationen udfra delle kendskab. Manmå herefter vurdere de mulzgheder og hensyn,manharfået tydelziort. Det giver ikke automatisk en beslutning, men man måforsøge atforetage en samlet konkret afvejning. I den proces kan detværevzgiigtogsåat have blik for, atman skal vælge den beslutning, som andre også ville synes var denrigtige.Det er en svær ba/ancegang, som iii stadzghed kræver en højfagligetik, dialog ogoz’en;ejeiser. Sompersonale b/iver man stillet i et dilemma. På den ene side skal man re.ektere denpågældende persons frihed og selvbestemme/se, ogpå den anden side skal manyde omsorg.Det kan opleves som to modstridende ting. Men der kan væreforskelizge overvejelser, mansom personale kan gøre, for man beslutter, hvordan manviihandle. For de/første kan manoverveje deforskelltge handlemuligheder, man har. Kanman feks. se tiden an?Kan manfåen kollega, som har et andetforhold til den pågældende, ti/at overtage opgaven? Ofte er dermange forskellige handlemultgheder, og det er vigtigt, at man ikke på forhånd låser sifastpå, hvilke handlemuliheder man har.For det andet kan man prøve at tydeliggore, bvad man selv mener, der bor gøres. Det skalmangørefor at undersøge, om det virkelig er den p4gældendes behov eller ens eget behov,manhar vurderet situationen udfra. Hvis de/feks, handler om renlighed, er det så ens egnetærskler, der over.krides, eller er der tale ons et problem, som man er nødt til at handle udfra?

Eksempel iFru Hansenerureiilig ogbrugerble. I periodervilhun ikke have skiftet b/een og mådeiforgå med våde bukser. Personalet har mange gangeforsogt at tale med hende og overtale hendetil atfå skftei b/een, hvilket resulterer i, at hun bliver aggressiv, råber og skriger.Hvad skal medarbejderne gøre?Skal medarbejderenre.ipekterefruHansens seivbestemmelsesret, eller er det omsorgssznt,hvispersona/ef ikke skjfter b/een?Ska/personalet gennemtvinge, at b/een sk-ftes med tvang?I en sådan situationmåmedarbejderen udfra kendskabetlilfruHansen vurdere,omdervilske noget ved at vente med al skifte b/een, også selv0771der kan gå langlid.Se/vbestemmelsen skal her afrejes iforholdiiiværdighed. Mankan ogsåvurdere, om en anden medarbejder er bedre til at uaore b/es/eftet, således atfru Hansenfalder til ro, og bksk/tei kanforetages udenbrug aftvang.Hensynet iiiborgeren er afgorendeogikke hensynet til medarbejdernes holdninger ogrutiner.Af hensyn ti/fru Hansen er det rzgiig4 alomsoigipliglenvurderes i iyset afhendes ret til selv al bestemme.

5.2 Holbæk Kommunes regler om magtanvendelseHolbæk Kommune har udarbejdet en håndbog om magtanvendelse og borge-rens selvbestemmelse, som indeholder en oversigt over de vigtigste regler ogalle de nødvendige skemaer til ansøgning om magtanvendelse og skemaer tilindberetningafde konkrete tilfælde af magtanvendelse.Håndbogen, der er tilgængelig for medarbejderne på kommunens intranet, indeholder en kortfattet beskrivelse af retningslinjerne fra Socialministeriets vejledning til Serviceloven og et afsnit om medarbejdernes og ledelsens ansvar.Det fremgår heraf atmedarbejderenhar ansvar for, at anden pædagogisk ogtryghedsskabende bistand skal være forsøgt iværksat for indgrebet, at fastholdelse fremover kun anvendes i mindst muligt omfang og at indberetningsskema vedrørende Servicelovens 126 udfyldes og i dialog med egen leder videre-sendes til Socialcentret.Den lokale ledelsehar ansvar for, at sikre at registrerings- og indberetningsskema vedrørende Servicelovens S 126 er fremsendt til Socialcentret og for løbende at vurdere om mindre indgribende foranstaltning kan iværksættes.

5.4 Medarbejdernes viden om og holdning tilmagtanvendelseOmrådelederen har over for konsulenterne oplyst, at medarbejderne informeres om reglerne om magtanvendelse i forbindelse med introduktionsforlobetved ansættelsen.Bestemmelserne om magtanvendelse udleveres ved ansættelsen, og medarbejderne kvitterer skriftligt for at have læst og forstået bestemmelserne. Emnetdrøftes løbende på møder, da medarbejdere kan være i tvivl om, hvad der ikonkrete situationer forstås ved magtanvendelse.I forbindelse med interviewene har konsulenterne spurgt alle medarbejdere,om de kendte reglerne om magtanvendelse. Alle medarbejderne kendte reglerne og var i stand til over for konsulenterne at redegøre for indholdet i reglerne,afvejningen af magtanvendelse over for beboernes selvbestemmelse og indberetningspligten.Bortset fra den godkendte magtanvendelse i forbindelse med beboer ogyderligere et enkeitstående tilfælde, hvor en beboer blev ført væk i en situation,har medarbejderne ikke været involveret i magtanvendelse på Skarridsohjemmet.

Medarbejderne giver i interviewene udtryk for, at der i de konkrete situationer,hvor der opstår problemer, anvendes pædagogiske overtalelsesmetoder, hvorman afleder beboerens opmærksomhed, evt, venter lidt eller lader en kollegaprøve,hvis der er problemer.Medarbejdernes holdning til at bruge pædagogiske midler i steder for magtanvendelse dækkes meget godt af følgende citat fra interview med en af pædagogerne.“Pædaggen kender reglerne, og har va’retpåf/er§ kurserfor hun blev ansat på Skatridsohjemmet. Pædagogen kender skemaerne og iizdberetningsreg/erne.Pædagogen har ikke se/i’ udevet mag/anvende/se på Skarridsohjemmet. Dergeres meget/brikke at anvende tvang men i stede/for al anvende pædagogiske virkemidier. Medarbejderne

5.5 Konsulenternes vurderfrigDet er konsulenternes vurdering, at ledelse og medarbejdere på Skarridsohjemmet kender og overholder reglerne om magtanvendelse. Konsulenternehar således ikke kunnet konstatere eller fundet tegn på, at der sker unødigmagtanvendels e på Skarridsohjemmet.Det enkelte tilfælde med godkendt magtanvendelse over for beboer viser efter konsulenternes opfattelse, at ledelsen på Skarridsohjeatnet er opmærksompå, at reglerne bor anvendes, såfremt der opstår situationer eller forhold, hvoren anvendelse afmagt kan være nødvendig, hvis dette må anses for en absolutnødvendighed for at varetage omsorgspligten.Det er ligeledes konsulenternes opfattelse, at ledelse og medarbejdere i deresholdninger til magtanvendelse lever op til den pædagogiskevejledning i Socialrninisteriets vejledning.

Medicinering regler og praksis påSkarridsøhjemmet6.1 Lovgivningens regler om medicineringDen retlige adgang til at de ansatte på Skarridsøhjemmet håndterer medicingivning, udspringer af Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse af 11. december2009 om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation afforbeholdt sundheds faglig virksomhed). Af bekendtgørelsen fremgår, at sundhedspersoner, som er autoriseret i henhold til autorisationsloven kan delegere4en række former for forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed til en medhjælp.På plejehjem og andre lignende bosteder har ledelsen ansvaret for, at der foreligger instruks for en fagligt forsvarlig tilrettelæggelse af delegeret virksomhed,herunder at medhjælperne er instrueret og oplært heri.Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Sundhedsstyrelsen, har senest den 30. juni2006 udsendt Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler. Vejled

6.1.1 Lægens ansvarVejledningen angiver, at ved ordination af såvel receptpligtig medicin somhåndkøbsmedicin har den behandlende læge ansvar for vurdering afindikation,kontraindikationer og risiko for bivirkninger samt for at tage stilling til muligeinteraktioner med den øvrige medicin, som patienten får. Det er også lægensansvar at sikre, at patienten har afgivet det fornødne informerede samt kke tilbehandling med de orclinerede lægemidler.Lægen skal ifølge vejledningen sikre, at en medicinordination er tilstrækkeligudførlig til, at den person, der skal varetage medicirigivningen, er i stand til atudføre opgaven korrekt. Der skal anføres betegnelse for lægemidlet, styrke,mængde, dosis, doseringshyppighed og eventuelt administrationsmåde. Når enmedicinordination gives mundtligt, herunder telefonisk, til en plejeperson, skalbåde lægen og plejepersonen sikre sig, at det præcise indhold i ordinationen erforstået. Patienten identificeres ved både navn og personnummer, og lægenidentificerer medicinen som ovenfor beskrevet. Ved telefonordinationer børplejepersonen nedskrive disse oplysninger og oplæse dem for den ordinerendelæge, der bekræfter, at ordinationen er forstået korrekt.

6.1.1.2 Dosisdispensering5Det er den ordinerende læges ansvar at vurdere, om der er indikation for dosisdispensering. Blandt andet skal patienten være stabilt medicineret, og detskal dreje sig om medicin, der kan dosisdispenseres. Hvis der skalgives mangepræparater ved siden af dosisdispenseringen, skal lægen vurdere, om patientenegner sig til hertil. Patienten kan også selv anmode lægen eller apoteket om dosisdispensering.Ved akut ændring af patientens medicinering skal lægen sikre, at dette kan realiseres, om nødvendigtvedhjælp fra hjemmeplejen. Ved ordinationsændringerbør personalet gøre lægen opmærksom på, at patienten får dosisdispenseretmedicin.Oplysning om dosisdispenseriag skal indgå i de sygeplejefaglige optegnelser.Også ved dosisdispensering skal der anvendes en oversigt over beboerens medicin, fx en medicinliste, når plejepersoner medvirker ved medicinadministrationen. Listen skal omfatte både den dosisdispenserede medicin og anden mediDosisdispensering: Maskinel pakning af lægemidlerpå apotek ien doseringsbeholder tilpasset lægemidlets konkreteanvendelse. Lægemidlerne til de enkelte indtagelsestidspunkter er klart adskilt fra lægemidlerne til de andre indtagelsestidspunkter.

6.1.2.1. Håndkøbsmedicin og naturlægemidlerOgså patienter i plejeboliger tager undertiden ikke-lægeordineret håndkobsmedicin og naturlægemidler ud over den af lægen ordinerede medicin. Såfremtplejepersonalet finder grund hertil, bør de ifølge vejledningen opfordre en beboer, der behandler sig selv med håndkøbsmedicin eller naturlægemidler, til atrådfore sig med sin læge, idet disse midler i nogle tilfælde kan medføre intetaktion ved indtagelse af anden medicin.Anvendelse af håndkobsmedicin er ikke udtrykkeligt reguleret i lovgivningen.En plejepersons håndtering af håndkøbsmedicin reguleres derfor af autorisationslovens bestemmelser om at udvise omhu og samvittighedsfuidhed og af instrukser udstedt af ledelsen på den pågældende arbejdsplads. En plejepersonbør medvirke til at give naturlægemidler, hvis beboeren har ønske herom.

6.1.2.2 Opbevaring af medicinDer er ikke fastsat regler for opbevaring af medicin i plejeboliger. Det er ledelsens ansvar, at medicin kan opbevares forsvarligt og utllgængeligt for uvedkommende. Ledelsen bør vurdere, om der er behov for bistandtilden enkeltebeboer med henblik på forsvarlig opbevaring af medicin.De enkelte patienters medicin skal opbevares særskilt, så sammenblanding ikkekan forekomme. Da beboere i plejeboliger er selvstændigt sygesikrede, kan derikke være fælles medicin af hverken håndkøbsrnedicin eller lægeordineret medicin (“akutdepot”).Når en patient ikke selv er i stand til at tage opbevare medicinen forsvarligt,bør hjemmesygeplejen vurdere, om det er muligt at træffe en aftale med patienten om, at medicinen opbevares forsvarligt.6

6.1.3 Medarbejderens ansvarDen person, der dispenserer medicin, er ansvarlig for, at dispenseringen er i7overensstemmelse med ordinationen, og for at medicinbeholderen (doseringsæske, medicinglas, ampul, sprøjte eller lignende) er mærket med patientensnavnog personnummer. Den person, der administrerer medicinen skal sikre,at identifikationen af patienten svarer til identifikationen på medicinbeholderen.Når en plejeperson har påtaget sig en opgave, er pågældende ansvarlig for denfornødne instruktion i tilfælde af, at han/hun overdrager opgaven til en andenperson.

kvalitetssikring af 1. april 2010, afsnit 3 samt afsnit 10— 11.De regler, som er relevante i forhold til denne undersøgelses kommisoriurn,er følgende:Afsnit 3 Definitioner, særlige forhold omkring ikke uddannedeDelegation til uuddannede benyttes, når der ledelsesmæssigt vurderes relevansaf individuel delegation af en specifik og afgrænset grundlæggende opgave hosen borger og vedrører identiske opgaver hos andre borgere.• Når man er oplærttilen opgave, påhviler ansvaret for korrekt udførelse afopgaven den medarbejder, der er oplært hertil• Enhver er forpligtet til at sige fra ved usikkerhed på varetagelse af en opgave• Den faglærte medarbejder, der oplærer en anden ikke-uddannet kollega i enopgavevaretagelse, har ansvar for, at denne forinden har fået den fornødneundervisning, vejledning og instruktionAfsnit 10 “Instruks for medicinadministrationMedarbejdere kan som hovedregel kun medvirke ved medicinadministrationforudsat at medicinhåndtering er foretaget af en sygeplejerske eller social- ogsundhedsassistent eller dispenseret af apoteket.

Medarbejderen skal kontakte sygeplejerske eller social- og sundhedsassistent:Hvis en bruger i ord eller handling tilkendegiver, at pågældende ikke vil indtageden doserede medicin eller dele heraf.Det er ikke tilladt at gennemføre skjult medicinadniinistration eller at anvendetvang. Medicin, som brugeren ikke ønsker at indtage, lægges retur i ugeæsken,så det tydeligt fremgår, hvotnår ordineret medicin ikke er indtaget. Sygeplejerske eller social- og sundhedsassistent iværksætter og dokumenterer efterfølgende de fornødne handlinger. Brugerens læge skal inddrages ved ændringer iborgerens tilstand eller hvis borgeren ikke ønsker ordineret lægeirdddeL”Afsnit 11 “Instruks ved dosisdispenseret medicin fra apotekHvad er dosisdispensering?Borgeren får pakket sin medicin på apoteket (engangsbeholdere) dosispakker.Hver dosispakke indeholder medicin, der skal tages på et bestemt tidspunkt ogpakket i den rækkefølge pakkerne skal tages. Pakkerne er forsynet med borge-rens navn, cpr.nr., information om indhold og indtagelsestidspunkt.Ordinerende læge har ansvar for at vurdere, om der er indikation for dosisdispensering, kravene er:• borgeren skal være stabilt medicineret• det skal dreje sig om medicin, der i indholdsstof og antal er egnet til dosisdispensering• oplysning om dosisdispensering dokumenteres i Care under borgers stamdata oversigt øvrige ydelser dosisdispensering”-

“Hvor læge vurderer, at der er behov for ydelser/hjælp til håndtering af dosisdispenserede hjælpemidler, når borgeren har behov for hjælp til at administreredosisdlispenseret medicin er den uuddannedes ansvar:5• med udgangspunkt i denne og andre instrukser vedrørende medicinhåndtering at yde det ordinerede og vurderede behov for hjælp ved administrationaf den dosisdispenserede medicin• ved vurdering af behov for yderligere medvirken at inddrage sygeplejerskeeller social- og sundhedsassistent• ved tegn på fejl i borgers identitetsoplysninger på dosispakker, antal tabletter, administrationstidspunkt etc. at inddrage sygeplejerske eller social- ogsundhedsassis tent”Afsnit 12 “Utilsigtet hændelse specielt ved medicinhåndteringDefinition af utilsigtet hændelseAlle utilsigtede hændelser, som forekommer i forbindelse med medicinhåndtering, kan forekomme ved indgiftsmåde, indgiftsmængde, forglemmelse af medicinadministration, ombytning af medicinadministration i forhold til lægensordinationstidspunkt, fejl i dispensering, forbytning af brugernes medicin.Forholdsregler ved utilsigtet hændelseKontakt straks sygeplejersken eller social- og sundhedsassistent.Sygeplejersken/social- og sundhedsassistenten er ansvarlig for at• undersøge utilsigtet hændelses omfang• rette den utilsigtede hændelse, hvis det er muligt• kontakte brugerens læge eller vagtlæge efter sygeplejefaglig vurdering medhenblik på forholdsregler• informere brugeren eller dennes repræsentant• dokumentere hændelsen i Care herunder hvilke observationer der skal foretages• orientere nærmeste leder via advis vedrørende utilsigtet hændelse og de fornødne faglige og ledelsesmæssige tiltag iværksættes—

Konsulenterne har desuden fra Skarridsohjemmet fået udleveret to-sidet instruks af 20, oktober 2005 benævnt “Håndtering af medicin”. Med håndskriftøverst i højre hjørne på første side er med håndskrift påført “Bo og Service”.AF instruksen fra 2005 fremgår blandt andet følgende:“Beboernes receptpligtige medicin opbevares i aflåst medicinskab og tydeligtmærket med navn og dosis. Medicin, der låses ud af medicinskabet til senerebrug, skal låses inde, indtil det skal bruges.Medicin må aldrig være umiddelbar tilgængelig.Insulinpræparater skal opbevares i aflåste bokse i køleskabet.Kun uddannet personale har nøgle til medicinskabet. Den faste medicin kommer fra apoteket pakket i rette doseringer. Hormoner og akut ordineret medicin lægges i doseringsæsker af kontaktpersonen eller den, der har hjulpet beboeren (fast personale).Der skal forefindes ajourførte medicinkort med tydelig angivelse afhvilken medicin• dosering foÉ den enkelte beboer• dato for medicinændring• underskriftVed enhver medicinændring skal kontaktpædagogen notere det i journalen+ tilrapportmappe, til medicinansvarlig (hvor en sådan findes) i doseringsæsken+videregive ændringer til det øvrige personale.Opbevaring af p.n—medicin sker i:a. evt. aflåselig kasse i køleskab i teamgrupperneb. i aflåseligt skab hos beboerenc. medicinskabd. der kan evt. aftales andet med beboernes pårørende/værgeHåndtering af p.n-medicin skal nedskrives i beboerens rapportmappe.Håndkøbsmedicin bor kun gives efter lægeordination. Præparaterne skal opbevares hos beboeren i et aflåst skab. Evt, andet kan aftales med pårørende ellerværge. Såfremt en beboer selveri stand til at købe håndkøbsmedicin, bør derskrives en pædagogisk vejledning og forsøges lavet aftaler om indkøb og brug.Aftaler skal skrives i beboerjournal.Ved fejl i medicingivningen eller i tvivlssporgsmål skal medarbejderen altidkontakte lægen eller vagtlæge.”

Centerlederen har henvist til instruks af 20. oktober 2005 benævnt “Håndtering af medicin” som de regler, der gælder for medicinhåndtering på bostedet.Instruksen blev ifølge centerlederen isintid udarbejdet i samarbejde med embedslægen. Reglerne er rettet mod det pædagogiske personale.Områdelederen har ligeledes henvist til instruks af 20. oktober 2005 benævnt“Håndtering af medicin” söm lokalt regeigrundlag for medicinhåndteringen afbeboere på bostedet Skarridsøhjemmet. Områdelederen har bekræftet center-lederens oplysning om, at reglerne i sin tid blev udarbejdet i samarbejde medembedslægen.Der foreligger ikke skriftligt materiale, som dokumenterer, at embedslægeinstitutionen har været inddraget i forbindelse med reglernes udarbejdelse.Områdelederen har oplyst, at ordination af medicin altid sker fra praktiserendelæge eller/og speciallæge. Dette gælder også håndkgbsmedicin. Al medicinkommet direkte fra Apoteket og leveres dosisdispenseret. Undtaget er midlertidige behandlinger med anden medicin, som ikke kan dosisdispenseres.15 af 18 beboere bruger medicin, og det er den primære kontaktpersons opgave at ajourføre medicinlisten, som findes på indersiden af skabslågen til medicinskabet, når lægen meddeler ændringer. Skabet er altid låst, og kun medarbejderne har nøgle til skabet.Medarbejderen skriver journalnotat (i borgerens sundhedsmappe) over ændringer i dosering. Hvis der sker fejl i dosering, skal medarbejderen skrive det ijournalen. Der er forskrifter for, hvad medarbejderne skal gøre, hvis en medarbejder forveksler to borgere, nemlig at kontakte lægen og notere i beboerenssundhedsmapppe, hvad lægen har sagt. Endvidere henvises i meddelelsesbogentil notat i beboerens sundhedsmappe.Instruktion om medicingivning indgår som en del af nyansatte, herunder vikarers introduktionsforlob. Områdelederen har indtil 1. april 2011, hvor denpædagogiske leder overtog den daglige ledelse af Skarridsøhjemmet, selv sørgetfor at introducere nye medarbejdere på overordnet plan, mens grupperne følger op i forhold til de respektive beboere i deres introduktion af den nye medarbejder. Noget medicin er så vigtig at give, at medarbejderen skal notere aludlevering.Der er sket fejl, hvor der er blevet givet forkert medicin. Sådanne fejl har områdelederen fulgt op ledelsesmæssigt.

Den pædagogiske leder, som har haft funktionen siden den 1. april 2011, haroplyst, at håndbog for kvalitets sikring af 1. april 2010,jf.afsnit 6.2, er gældende for medicinhåndtering. Reglerne henvender sig til alle, der håndterermedicinfor borgere. Reglerne for medicinhåndtering indgår i introduktionen af nyemedarbejdere. Den pædagogiske leder vil for fremtiden udlevere reglerne til denyansatte samtidig med den mundtlige introduktion og bede om en skriftligkvittering, når den nyansatte har læst reglerne.Den pædagogiske leder har understreget, at beboerne på Skarridsøhjemmet fårlægehjælp på samme måde som borgere, der bor i eget hjem, og at lægen/psykiateren ikke kommer ud til Skarridsohjemmet af egen drift. Skarridsohjemmet er ikke et behandlingshjem, men et hjem for beboere, som har særlig behov for støtte, Beboerne er ikke syge.Konsulenterne har stillet alle 16 medarbejdere, som arbejder i de tre grupperpå Skarridsohjemmet, som undersøgelsen omfatter, en række spørgsmålommedicingivning og —håndtering i praksis.Alle medarbejdere giver beboere medicin som en del af deres arbejde. Medarbejderne har gennem deres svar bekræftet, at de i hvert fald kender hovedreglerne. Konsulenterne har ikke spurgt, om interviewpersoner kender skriftligeregler. Et mindretal af de adspurgte har af egendriftoplyst, at de kender deskriftlige regler, som de henviser til er opslået på indersiden af medicinskabet ideres gruppe, mens en enkelt har oplyst, at hun ud over en mundtlig introduktion har fået reglerne udleveret.—

En næsten nyansat medarbejder svarede, at hunikkekender reglerne. Hun hardog samtidig oplyst, at hun vedsinansættelse blev introduceret i medicingivning under sine introvagter, og hun giver dosisdispenseret medicintiltre beboere.Halvdelen af medarbejderne oplyser, at de har været på medicinkursus.De medarbejdere, som arbejder i gruppe, hvor al medicin leveres dosisdispenseret fra apoteket, jf. 6.1.1.2, har givet udtryk for, at al receptpligtig medicinleveres dosisdispenseret. Medicinen er tydelig mærket med den enkelte beboerscpr.nr. og med angivelse af datoer og tidspunkter på. dagen for, hvornår medicinen skal gives.

De øvrige medarbejdere bekræfter områdelederens oplysning om, at (næsten)al receptpligtig medicin leveres dosis dispenseret. På interviewtidspunktet varder ifølge disse medarbejdere to undtagelser fra “hovedreglen” om, at al medicm leveres dosisdispenseret. En beboer med epilepsi får dispenseret medicin,idet den rette dosis ikke findes i pileform. Beboeren tilses regelmæssigt af sinlæge. En anden beboer har fået lægeordineret p.n.-medicin, som beboeren kanfå dispenseret, hvis beboeren måtte blive meget ulykkelig.Medicinen opbevares i hver gruppe i et aflåst skab i det fælles opholdsiokale.På spørgsmålet om hvad medarbejderen ville gøre, hvis hun konstaterer, at derer sket fejl i medicingivningen, svarede alle medarbejdere, at de ville kontaktelægen/vagtlægen. Enkelte interviewpersoner har oplyst, at de har begået fejl imedicingivningen, og hvor de har ringet til lægen. En medarbejder har oplyst,at hun ilde ringede til lægen, men noterede fejlen i “kinabogen”.Medarbejderne svarer forskeffigt på, hvad de gjorde/ville gøre, da der skete/hvis de begår fejl i medicingivningen ud over at kontakte lægen. Flere medarbejdere ville orientere den pædagogiske leder, andre ville notere hændelsen ibeboerens sundhedsmappe, mens andre igen vifie notere fejlen både i beboerens sundhedsmappe og i “kinabogen” (gruppens interne meddelelsesbog). Enmedarbejder ville skrive en seddel og spørge den kollega, som skulle afløsehende, om hvor hun skulle notere fejlen. Halvdelen af medarbejderne har ikkeoplyst, at de ville gøre mere end at ringe til lægen.For så vidt angår indkøb og brug af håndkobsmedicin, viser interviewene medmedarbejderne, at al håndkobsmedicin til beboere i blå og rød gruppe er lægeordineret, og at den ligeledes befinder sig i de aflåste medicinskabe med angivelse af navn og cpr.nr. I gul gruppe har en beboerseiv købt håndkobsmedicm, som ligger i medicinskabet. Håndkøbsmedicinen er typisk hovedpinepiller.Det sker ifølge medarbejderne kun sjældent, at håndkøbsmedicinen anvendes.

den heibredsmæssige indsats, udøvelse af omsorgspligten, hygiejne og samarbejdet med læge.Redegørelsen peger dog også på en række mere formelle mangler og disse samles op i en handleplan, hvor det blandt andet er aftalt, at der skal udarbejdes etnyt og dækkende sæt instrukser, stilles krav om kursusimedicinhåndtering tilalle medarbejdere og drøftelse ved kommende tilsyn af enkeltsager om desærlige forpligtelser Leks. i forhold til hygiejne, værdighed ved sikring afbieskift.Der. henvises til bilag 6.På baggrund af tilsynsenhedens redegørelse svarer embedslægen (bilag 7) ogafgiver nogle kommentarer og et påbud:“De/fremgår afredegoreLren, al arbejdstiiret/elæggelsenpå Skarridsohjemmet ikke har tilgodesetpa/ientsikkerheden. Sundhedsstyrelsen ved Embedslægerne Sjæl/and har imidlertidbemærkei at der nuforeligger en planfor en styrket indsatsforbeboerne,jf redegorelsenspkt. 10 (af/alle handleplcmer,).Sundhedsstyrelsen finder imidlertidgrundlagfor alpåbyde, at der skal udarbejdes lus/ru/Iserforfag4gtforsvar/ig Lilret/ehrggelse af de delegerede opgaver på Skarridsoljemmet, og aldetsikresat medbjælpernepd hjemmet er instrueret og opkrl i de udarbejdede instrukser,jfbekendtgorelse om autorIserede sundhedipersonerbenyt/elseafmedhjælp (delegation afforbeholdt sundhedsfagi.g virksomhed)j’4, stk. 1.”

På baggrund af embedslægens påbud og kommentar stillede Holbæk Kommune embedslægen følgende 4 spørgsmål:“Hvilke konkrete forhold i Holbæk Kommunes redegørelse til embedslægenhar givet anledning til, at embedslægen i sit svar skriver: “At arbejdstilrettelæggelsen på Skarridsøhjemmet ikke har tilgodeset patientsikkerheden”?Når arbejdstilrettelæggelsen ikke har tilgodeset patientsikkerheden, betyderdette så, at der i henhold til den gældende lovgivning og vejledninger burdehave været udarbejdet retningslinjer for udførelsen af det sundhedsmæssige arbejde? I bekræftende fald, hvilke regler er ikke blevet fulgt?Vurderer embedslægen, at den faktiske arbejdstilrettelæggelse på Skarridsohjemmet har haft negativ indflydelse på patientsikkerheden, eller er der tale omen formel mangel?Har embedslægen kendskab til tilfælde, hvor det, at arbejdstilrettelæggelsen ikke har tilgodeset patientsikkerheden, har haft betydning for sundhedspiejen afbestemte beboere på Skarrids øhj emmet?”

Embedslægen gav herefter Holbæk Kommune følgende svar på spørgsmålene(bilag 8):“Embeds/agerne har alene vurderet sgen påbaggrundafHolbæk Kommunes redegørelse af22. august2011, hvori der redegøresfor forholdene på SkarridseJjemme.Af redegorelsenfremgår det bljz., at kun ca. halvdelen afmedarbejderne bar kursus i metlicinhåndtering trods varetagelse af opgaver med netop medicinhåndlering. Deifremgår desuden, at den lokale inedicininstruks ikke er opdateret. Derudoverpåpeger Holbæk Kommune, at nogle områder vedr, dokumentation afhelbredsopfolgning kræver en opstramning, ogal iixtroduktionen afnye medarbejdere ikke har været varetaget fi/fredsstillende. Af redegoreisens aftalte band/vp/anerfremgår det, at derfremover erplamagt udarbejdet nye instrukser, kurser, beskrivelser m. m.Overordnet .toikes dette som en mange/på klare rammer og klar ansvarsjbrdeling, hvilket ervæsentligtforpatientsikkerheden, når en autoriseret sundhedrperson (i delte tilfælde)delegerer opgaver til medarbejderne.”Embedslægen peger således på, at det er de formelle forhold, der ikke erfredsstillende. Embedslægen henviser således i sit svar til, at Sundhedsstyrelsenkan give påbud, “hvis der ikke ligger en insfruksforfagligtforsvar/zgt tilrettelæggelse afde delegerede opgaver el/ei hvis de, det-fungerer somme’llijælp,ikke er instrueret og oplæ;tideforeliggende instrukser.”

6.5Konsulenternesobservationer og vurderingerKonsulenterne har to gange, hvoraf den ene var uanmeldt, ved selvsyn konstateret, at medicinen til beboerne alt overvejende er leveret dosisdispenseret ioverensstemmelse med Sundhedsstvrelsens forskrifter, og at medicinen opbevares forsvarligt iaflåste skabe,således som det er oplyst af bostedets ledelseog medarbejdere.Konsulenterne har konstateret, at medicinlisten, som indeholder oversigt over,hvilken lægeordineret medicin beboerne skal have, hænger på indersiden afmedicinskabet.Konsulenterne har gennemgået “kinabogerne” i de tre grupper i perioden 4.juli 201126. juli 2011(blå gruppe dog til 22. juli) og konstateret, at det togange i perioden er noteret, at der er givetp.n.-medicin tilden beboer, som harfået dette lægeordineret.—

Konsulenterne kan med baggrund i det undersøgte vedrørende medicingivningfastslå,• at al den medicin, som beboere på Skarridsøhjemmet får, er ordineret denenkelte beboers læge,• at medicinen alt overvejende leveres dosisdispenseret med tydelig angivelseaf hvilken beboer medicinen tilhører, og på hvilke dage og tidspunkter medicinen skal gives, at medicinen opbevares betryggende i aflåste skabe, somkun personale har adgang til,• at der i hvert af de skabe er opslået en medicinliste,• at medarbejderne ved, hvordan de skal håndtere medicingivningen, og• at de er bekendt med, at de skal henvende sig til beboerens læge/vagtlæge itilfælde af, at der opstår en utilsigtet hændelse.Administrationen og håndtering af medicingivningen på Skarridsøhjemmet varefter konsulenternes vurdering tilrettelagt i overensstemmelse med HolbækKommunes egne regler, som var Skarridsohjemmet bekendt.Som det imidlertid fremgår af redegørelsen til embedslægen og dennes svar, etder behov for en række opdateringer og opstramninger af de gældende reglerfor Skarridsohjemmet, et arbejde, som tilsynsmyndigheden, ifølge redegørelsentil embedslægen, havde planlagt til efteråret 2011.Det er derfor konsulenternes opfattelse, at der ikke er grundlag for kritik af ledelse og medarbejdere på Skarridsohjernmet i forbindelse med medicinhåndteringen.Konsulenterne skal dog ud over de forhold, der indgår i den aftalte handle-plan med tilsynsmyndigheden anbefale, at ledelsen af Skarridsohjemmet—-

Regler ogværdigrundlag for beboernes hygiejneSkarridsohjemmet har som en del af dets værdigrundlag at støtte beboerne ideres personlige hygiejne,jf.afsnit 2.3.2.Der er ikke yderligere nedskrevet om betydningen af dette værdiudsagn.Værdiudsagnet er derfor blevet uddybet under interview med ledelsen og medarbejderne.Områdelederen har oplyst, at omfanget af støttentilden personlige hygiejnefastlægges ved visitation af borgerne til Skarridsohjemmet, og at den udmøntesi instrukser for arbejdets udførelse.9Den daglige leder og medarbejderne har samstemmende udtalt, at Skarridsohjemmet lægger vægt på, at beboerne er rene, pæne og velsoignerede, herunderat de bliver klippet og barberet.Følgende citater fra medarbejderudsaga er dækkende for medarbejdernes opfattelse:“Beboerne skal væreiigeså ve/soignerede som andre mennesker. Lzgesom man genre selvviise“Beboerne skal være pæne opræsentab/eo,gse ud som andre velsoignerede borgere.”“Vi skal tænke ove,; hvordanselv vi/le behandles, hvis vi selv var beboere“.

Interviewene har afdækket, at medarbejderne præcis ved, hvilke beboere derhar brug for hjælp og støtte til toilerbesøg og badning, og hvilken støtte de be-boere, som er blebærere, skalhave.De fleste beboere kommer i bad dagligt, enten om morgenen eller aftenen,mens der for enkelte er lavet aftale om, at det sker en eller to gange om ugen.De beboere, som ikke kommer i bad dagligt bliver “etagevasket” de øvrige dage. I de tilfælde, hvor en beboer af en eller anden grund ikkevil i bad, benyttermedarbejderne pædagogiske overtalelsesmetoder, indgår aftale med beboerenom, hvornår badningen så skal foregå eller venter 10 minutter og forsøgerigen. Det er ifølge medarbejderne sjældent, at badning ikke sker, som det erforudsat.Se nærmere i afsnit4.2,3om vikarmapper og nattevagtirtstruks

8.2 Praksis på SkarridsøhjemmetOmrådelederen har oplyst, at den varme mad, der serveres om aftenen, laves afTornhøj, som har et stort køkken.Det er ernæringsassistenter, som lægger madplanen blandt andet på baggrundaf beboerønsker.De beboere, som har særlige behov på grund af allergi eller andet, får en kost,der svarer til deres behov.Der er ikke fastsat særlige kvalitetsstandarder for maden ud over, at der skalvære tale om sund mad.Medarbejderne har om beboernes indflydelse på, hvilken mad der serveres oplyst, at beboernes ønsker opsamles uformelt, når beboerne spiser aftensmad

Arbejdsforpligtelser, pauser ogbeboeraktiviteter9.1 Regler for arbejdsforpligtelser og pauserMedarbejderne på Skarridsøhjemmet er omfattet af de overenskomster, dergælder for den pågældende medarbejdergruppe. Ifølge disse overenskomsterkan medarbejderne holde en pause på indtil1/2timepå en fuld arbejdsdag(normalt frokost), og det accepteres normalt, at medarbejdere derudover holder korte pauser, når det passer ind i arbejdet. Det gælder efter overenskomsterne, at medarbejderen skal stå til rådighed (skal kunne tilkaldes) under pause.Centerlederen har under interviewet oplyst følgende om retningslinjer for pauser. Der erenplanlagt pause 10 15 min, om formiddagen, hvor man går fraog drikker en kop kaffe. Derudover er derikkeplanlagt pauser, hvor man gårfra, idet der kun er en medarbejder i en beboergruppe, ogmanikke kan forladeborgerne. Medarbejderne holder pauser og spiser og drikker kaffe sammenmed beboerne som en del af det pædagogiske arbejde.Der er derfor ingen retningslinjer for pauser.-

Om natten er det udgangspunktet, at beboerne sover, men den primære opgave er tilsynet med beboerne og at varetage eventuelle plejeopgaver. Medarbejderne udfører også supplerende rengoringsopgaver om natten men under denforudsætning, at hvis der er nogen af beboerne, der har behov for pleje, så gårdet forud for rengøringen. Den grundlæggende rengøring foretages om dagenaf et rengoringsselskab. Medarbejderne udfører nogle supplerende rengøringsopgaver omkring badeværelser og lign. om natten.Den pædagogiske leder har oplyst, at der ikke på Skarridsohjemmet er fastsatsærlige regler for pauser. Der holdes ikke nogen egentlige pauser, hvor medarbejderen går fra för sig selv, idet medarbejdernes arbejde forudsætter, at de ersammen med beboerne. Medarbejderne spiser og drikker kaffe sammen medbeboerne.Medarbejderne har ved interviewene oplyst, at de medarbejdere, der har mulighed for det, samles hver dag mellem kl. 8.45 og 9.15 til morgenkaffe. Samlingen har mere karakter af et arbejdsmøde, og de faste medarbejdere ordnerdesuden i dette tidsrum administrativt arbejde, som besvarelse af mails, beboerregnskaber m.m.Der holdes desuden møder af Ca. 15 min varighed i forbindelse med arbejdsskift mellem daghold, aftenhold og nattevagt, hvor der udveksles oplysningerog gives besked om særlige forhold, der skal tages højde for.Under interviewene har medarbejderne omtalt reglerne og de faktiske pauserpå følgende måde.Medarbejder i CMl) mener ikke, “at der er pauser ud over overenskomstensbestemmelse om 29 minutter. Der er arbejdsbeskrivelser for nattevagten og vikarer. Om aftenen møder Ml kl. 14.45, hvor der er overlap med dagvagten. Kl.15.00 er der kaffe med beboerne både dem, der har været hjemme, og de, derhar været i aktivitet. H tager tid på grund af hyppige og langvarige toilerbesog.Aftensmad kl. 17.30, hvor beboerne hjælper med borddækning og afrydning.Fjernsynstid og mulighed for at gå tur. Afspadsering og vagtbytte aftales medarbejderne imellem og noteres på vagtplanen af den som ønsket at afspadsereeller har taget initiativet til vagtbytte.Det fremgår af nattevagtinstruksen og vikarinstruksen, hvilke opgaver der skalløses.”-

for sig selv, heller ikke til frokost. Med hensyn til nattevagten er det beskrevet inattevagtmanualen, der oplister alle de opgaver, som nattevagten skal udføre.Medarbejder 3 (I’v13) oplyste, at medarbejderne ikke har nogen pauser for sigselv. Medarbejderne spiser og drikker kaffe sammen med beboerne. De medarbejdere, der har mulighed for det, samles hver dag mellem kl. 8.45 og 9.15 tilen morgenkaffe. Det er ofte, at det kun varer et kvarter, men de faste medarbejdere ordner også noget pc-arbejde med besvarelse af rnails, beboernes regnskaber osv. M3 har dog ikke oplevet, at beboerne var alene i mere end ½ time.M3 kender sine forpligtelser fra mange års arbejde, og læser jævnligt i vikar-mappe og nattevagtsmanualer om, hvad hun skal udføre. Der snakkes desudenom opgaverne i forbindelse med skift mellem holdene, hvor der er et kvartertil at udveksle oplysninger.Medarbejder 4 (M4) henviste til, at der ligger en plan for nattevagtens arbejde imappen. Det er ikke en plan, man kan følge slavisk, men den kan variere, idetman tager hensyn til, hvordan beboerne har det. Rengøringsarbejdet udføressideløbende med de opgaver, der er med beboerne. I rød gruppe gør M4 fxrent samtidig med, at B3 får sinmad.Rengøringen tager sammenlagt Ca. halvdelen af tiden på nattevagten. Nattevagten skal rengøre fællesrum, badeværelser og vaskerum.Medarbejder 5 (M5) arbejder efter nattevagtinstruksen. M5 møder før sin vagtog får overleveret information om særlige forhold fra aftenvagten, som har betydning for M5. På samme måde fortæller M5 morgenvagterne, når der er noget at berette fra natten.M5 møder kl. 22.15-22.30 og taler med aftenvagterne. Checker herefter nattevagtsmappen for at se, hvad M5 skal gøre rent. Herefter følger opgaverne, somfremgår af mappen. M5 overholder tidspunkterne i mappen. Tømmer katederkl. 04.00. Holder som regel pause kl. 03.30 til 04.00. M5 anslår, at hun brugerhalvdelen af sin arbejdstid på rengøring. Der er tid nok til at løse de opgaver,som M5 skal løse.Medarbejder 6 (M6) oplyser, at der sker en del aktiviteter om onsdagen, hvorder er en mellemvagt, og dermed en ekstra ressource. Så kan man tage af stedmed en gruppe. P kan ikke komme med ud på længere ture, det er han for dårlig til. M6 har haft P med til frisøren, det er et stort fremskridt.Om morgenen holdes møde/pause, hvor man taler om arbejdet og udvekslerinformationer. Det varer kl. 8.45 til 9.15. Det er sjældent, at M6 kan nå at deltage af hensyn til B3smad.

På aftenvagten kører fjernsynet hele tiden. Både B3 og P ser meget fjernsyn.Der er ikke nogle restriktioner, så det køter næsten fra morgen til aften.P har en masse dyd-film (gamle danske film), som han gerne vil se om eftermiddagen. Det samme har B3, så de skiftes til at komme ind i stuen med defilm, som de gerne vil se.Medarbejder 7 (M7) oplyser, at der er fastlagt en pause om morgenen fra kl.8.45 9.15. Det er dog ikke altid personalet i rød gruppe har mulighed for atdeltage på grund af beboerrelateret arbejde på denne tid.M7 ved, hvilke opgaver hun skal udføre om aftenen,jf.handleplanen og praktiske opgaver så som hygiejne, medicin, frisk luft, aftenkaffe, badning og givesondeniad. Nattevagten skal gøre rent og tage sig af hygiejneopgaver over forde beboere, som har behov for det.-

Medarbejderne har i løbet af dagen en række praktiske opgaver, der er beskrevet i vikarmapperne. Vikarmappen fot Rød gruppe indeholder for eksempelfølgende beskrivelse af de praktiske opgaver:“Dagvagt:Bade, sorgnere gliJæ/pe debeboer som ikke selv kan.Seniere morgenmad, husk medicin til hver enkelt, medicinen opbevares i aflast skab, sammen med medicin oversigt.Efter sondemad kl. 8.30 hjælpes BeboerA pa toilellel ogi bad og efteifolgende hjælpes hanmed tandborsining og barberingen. Husk onsdag morgen kontro/vejning.Beboer B skal mindes om at borste tændereftermorgenmaden.Der yddes op efter morgenmaden.Der ordnespa værelserne udluftning husk at hikke vinduerne igen i den kolde lid.Viiskeloj sorteres og vaskes. Det renetoj/ggespapuads (silyges hvis nodvendigt, Beboer B’slæggespa stolen/taburet/en udenfor han: være/se.Beboer C henter selv sit i vaskerummet. Alle har navn i tojet undtagen Beboer C. (se evt.natmeliste i vaskernmmet).Derfejes efter hvert må/tid og ipisebordet vaskes afsamt stolene ses efter. Opvaskemaskineirstartes efter middagsmaden og sknaldeposer tommes fter hver vagt. Ko/esk.abet ska/fridesop.Frokost serveres mellem 11.30 Og 12.00. Eftermiddagskaffe drikkes ved 15.00 tiden.Husk også opjjddningpa badeværelser. B/een handsker m.m.-=

Kaffemaskine qg opvaskemaskine afkalkes ibt. skema i kokkenskabHjemmedage beboer i rodgiwppe.Beboer B: Fredag.Sombrugestil atgå ibanken og hæve lommepenge. Beboer B skal have en seddel med,hvoipå der skrives, Beboer B skal hæve 500 krDer ud over er der indkob -fod terapi tandægebesogm. m.se kalenderen. Beboer B skalskfie sit seigetojpa sin hjemmeda<g, han skal have hjælp og vejledning. Beboer B skal ledsages til alle gore#zdl ud afhziset.Beboer C: Mandag og Fredag.Beboer C skifter sen,ge/oj mandag medhjælpafpersona/et og handler indefter aftale. BeboerCfårfod terapi engang om måneden her i huset. Se også kalender med evt. ti/taler”-

92 Aktiviteter med beboerneOmrådelederen har oplyst, at grupperne holder møder med beboerne i gruppen og medarbejderrepræsentanter om en-dages ture, fester, menuer til middage. Aktiviteter fremgår også af handleplaner. Beboere får hjælp til aftenskolekurser. En-dages ture bliver ikke gennemført i sommerferien, da de faste medarbejdere holder ferie på skiftOmrådelederen har endvidere oplyst, at 14 ud af de 18 beboere irod,gul ogblå gruppe har fået bevilget samværstilbud efter servicelovens 104, hvor de 35 dageomugen deltager i disse samværstilbud uden for Skarridsohjemmet,og hvor der er arrangeret transport fra Skarridsohjemmettil samværstilbuddet.

Medarbejder i har under interviewet oplyst, at beboeraktiviteter “drøftes i fællesmoder. Eksempler er byture (tojindkob), tur på Bakken, til Havnso, pårorendebesog, Zoologisk Have, sommerferie i sommerhus. Beboerne er med tildagligdags ting som borddækning, lægge tøj på plads m.v. De skal gøre det,som de magter af dagligdags ting.”Medarbejder 2 har under interviewet oplyst, at “aktiviteterne med beboerne tages op på møder med beboerne, hvor de kan komme med ønsker. Under aftensmaden sker det desuden ofte, at beboerne kommer med ønsker til aktiviteter. Det kan være til ferier, fester, udflugter m.m.Når beboerne kommer hjem fra arbejdet/samværstilbud hygger de sig med enkop kaffe, går en tur eller er lidt for sig selv.Hele huset skal af sted i september på en udflugt til Skipperkroen, hvor de bl.a.skal have flæskesteg, kaffe og lagkage. Turen betales med penge fra en arv,som Skarridsøhjemmet har fået fra en tidligere beboer. Skipperkroen er megetpopulær i blå gruppe, der en gang om året tager på udflugt og spiser ål på kroen.Skarridsohjemmet har to minibusser, der anvendes til at køre ture med beboerne. Busserne føres af medarbejderne. De beboere der ikke er med på ture, ogpasses af medarbejdere, der bliver tilbage.”De øvrige medarbejdere har oplyst tilsvarende om beboernes aktiviteter.Ledelsen har efter anmodning fra konsulenterne bedt medarbejderne om atudarbejde oversigter over de aktiviteter, som hver enkelt beboer i de tre grupper har deltaget i 2011. De tre lister vedlægges som bilag 5.Det ses af listerne, at alle beboere deltager i mange aktiviteter ud over deres faste samværstilbud uden for Skarridsøhjemmet. Der er således tale om deltagelse i sang og musik, køretur, indkøbstur, restaurantbesog, feriekoloni, en-dagesture, kreativ skolen, familiebesøg, spadsereture, musikarrangement, julefrokost,sommerfest og derudover besøg hos fodterapeut, fysioterapeut, tandlæge mv.Det er naturligvis meget forskelligt, hvor meget de enkelte beboere deltager ide forskellige arrangementer. Således deltager for eksempel beboer 2 kun ispadsereture, julefrokost og sommerfest som følge af sit stærkt nedsatte funktionsniveau, medens andre beboere deltager i mange aktiviteter ud over deressamværs tilbud.

10.2 Lokal rygepolitikHolbæk Kommune har fastsat en rygepolitik, af hvilken det fremgår, at allekommunale arbejdspladser og institutioner i Holbæk Kommune er rogfri. I arbejdstiden må der kun ryges udendørs på et lokalt aftalt sted og fortrinsvis i allerede planlagte pauser.MED-udvalget for Bo- og Servicecenter Holbæk har den5.februar 2009 vedtaget følgende:“Det er tilladt at ryge i fortrinsvis planlagte pauser på bestemte udpegede steder udendørs. Rammen for hvert sted er byrådets beslutning, og der skal forhver boenhed udfærdiges et regelsæt i forhold til sted og planlagte pauser, dvs.at der 3 gange på en arbejdsdag svarende til fx formiddagspause, frokostpause

og eftermiddagspause må ryges i arbejdstiden. Beslutningen vedr. rygepolitikeffektueres fra dags dato.”Skarridsøhjemmet har den 25. februar 2009 på et fællesmøde fastsat følgenderegler vedr. rygning på Skarridsohjemmet:“Der må ryges følgende steder:I blå udenfor v/terrassedørenI gul udenfor v/kokkenetI rød udenfor v/ skyllerummet”Beslutningen er skrevet med håndskrift på et AA-ark, kopieret og ifølgeonirådelederen ophængt i grupperne.Områdelederen har oplyst, at hun efter at have læst i Ekstra Bladet, at noglemedarbejderen havde røget indendørs, spurgte medarbejderne, om nogle havde tilsidësat rygereglerne, hvilket de bekræftede.Medarbejderne har under interviewene oplyst, at de kender reglerne.Flere medarbejdere har under interview bekræftet, at dehartilsidesat reglerneog blandt andet røget indendørs. Medarbejderne har oplyst, at de fra område-lederen har modtaget en skriftlig indskærpelse af reglerne, og at de har kvitteret for modtagelsen.Områdelederen har i brev af 17. august 2011 overfor hver enkelt medarbejderskriftligt indskærpet, hvor der må ryges og meddelt, at hvis rygereglerne modforventning ikke bliver overholdt, vil det få ansættelsesretlige konsekvenser.

10.3 Konsulenternes vurderingerDer er ingen formelle regler til, hvorledes rygepolitikken skal udformes, oghvordan den skal kommunikeres til medarbejderne. De rygeregler, som MED-udvalget for Bo- og Servicecenter Holbæk vedtog i 2009, overholder ikke lovens bestemmelse om, at rygepolitikken skal indeholde oplysning om konsekvenserne af at overtræde arbejdspladsens rygepolitik.Det gør til gengæld det informationsbrev, som områdelederen den 17. august2011 udsendte til alle medarbejdere, og som alle medarbejdere har kvitteret formodtagelsen af.Konsulenterne anbefaler derfor, at områdelederen anvender indholdet i brevetaf 17. august 2011 som grundlag for formulering af Skarridsohjemmets rygepo—litik, at den gøres almindelig tilgængelig for medarbejderne, og at rygepolitik

Introduktion af nye medarbejdere ogvikarerDen pædagogiske leder har under interview oplyst, at nye medarbejdere over-ordnet skal være bekendt med magtanvendelses- og medicineringsreglerne.Denne introduktion står den pædagogiske leder selv for.Introduktion af medarbejdere i dag- og aftenvagt til den konkrete opgavelosning sker gennem seks introvagter (en dag- og aftenvagt) i hver af husets tregrupper, således at vedkommende lærer huset at kende.Medarbejdere, som ansættes i fast nattevagt, bliver introduceret ved at blivelært op af en dagvagt, en aftenvagt og en nattevagt, som den nyansatte følger.Først efter introduktioasf’orlobet, får medarbejderen rar en nattevagt alene.Vikarer får kun den introduktion, der er nødvendig for, at vedkommende kanløse de konkrete opgaver, som vikaren skal løse. Vikarer får ikke informationom beboernes baggrund og deres personlige papirer, men alene om de opgaver, som vikaren skal løse, når vedkommende er på arbejde. I hver gruppe ligger således en vikarmappe, som indeholder instruks om, hvilke opgaver vikaren skal løse for den enkelte beboer.Introduktionen til de konkrete opgaver varetages således af allerede ansatte, faste medarbejdere.I forbindelse med ansættelse af den vikar, som viste sig at være fra Ekstra Bladet, var pågældende ifølge områdelederens oplysning og vagtplanen på 4 introduktionsvagter i alle tre grupper, heraf to gange i rød gruppe, inden han fikden første selvstændige vagt i rød gruppe. EB-journalisten var endvidere togange i introduktionsvagt om natten men nåede ikke at have nattevagt aleneinden han holdt op.Hans vagter fremgår af følgende skema.Dato4/75/76/78/710/7vagtAftenAftenAftenDagDag—

I forbindelse medinterviewenehar medarbejderne oplyst, at der i forbindelsemed givning af sondemad skete en fejl, der muligvis skyldes utilstrækkelig instruktion af EB-journalisten.En medarbejder M1) “skulle introducere vikaren Anders, som er identisk medjournalisten fra Ekstra Bladet, den 4. juli klokken 15, men han dukkede ikke opog ringede ikke.Mlringede til ham, hvor han sagde, at han var på vej. Andersmødte Ca. kl. 15.30.Samme eftermiddag havdeMlen aftale med diætisten om beboer 3 om sondemad. Beboeren skulle have 1.200 milliliter i stedet for 1.000 milliliter om dagen, hvilket betyder, at posen skal skiftes, når den er tom, da en pose kun kanrumme 1.000.Mlintroducerede vikaren til det hele, herunder hvordan sondemaden gives. Den 8. juli skulle Anders have dagvagt. Kl. 07.10 blevMI ringet op af en kollega, som fortalte, at Anders ikke vidste, hvordan sondemadenskulle gives.Om eftermiddagen fik Ml at vide af Anders, at han selv havde skiftet vandet(5 ml) i ballonen i bugen, selv om han var blevet instrueret i, at det var sygeplejersken, der skulle foretage dette. Anders fortalte dagen efter Ml, at hanhavde kommet de ml vand i den indgang, som var beregnet til medicingivning.”-.

En medarbejder (M2) havde Anders med rundt og viste ham bøgerne og notaterne, satte sig sammen med ham og fortalte ham om arbejdet med beboerneogomrengøringen. Anders fortalte, at han havde været vikar på forskeffige institutioner de sidste 5 år, vist nok blandt andet i Slagelse. Han sagde, at han varfortrolig med at give sondemad osv. Hangavudtryk for at havestyrpå tingene. Den første nat, hvor Anders var i intro, gav M2 selv beboer 3 sondemad,men den anden nat spurgte M2 Anders, om han ville give sondemad, men detville han ikke, han ville hellere kikke på at M2 gjorde det. M2 syntes, at det varunderligt, athanikke ville prøve det medens hun var der, når han nu var så erfaren, som han sagde. Anders gik i stedet for ned og gjorde rent i gulgruppe.”Den pædagogiske leder har oplyst, at hun har sørget for, at hjemmesygeplejersken kommerengang omugenog kontrollerer væskebeholdningen i beboerens “ballon”. LE greb ind, da hjemmesygeplejersken havde sagttilen medarbejder, at medarbejderne selv kunne foretage kontrollen. Det har medarbej

derne ikke forudsætningerne for, da ingen er hverken uddannet som sygeplejerske eller social- og sundhedsassistent.Den pædagogiske leder havde hørt om det tilfælde, hvor vikaren Anders (Ekstra Bladets journalist) i et tilfælde havde taget fejl og fyldt vand igennem densonde, hvor Beboeren får mad i stedet for medicinindgangen. Efter hendes opfattelse bekræfter dette, hvorfor medarbejderne ikke skal foretage den kontrol.Den fejl kan derfor efter hendes opfattelse ikke bebrejdes Anders.”Den pædagogiske leder har under interview med konsulenterne oplyst, at hunfor fremtiden vil sikre, at nye medarbejdere, herunder nattevagten, får klarerebesked om, hvilke opgaver der skal løses.

11.1 Konsulenternes vurderingerDet er ingen retsregler, der foreskriver, hvorledes nye medarbejdere skal introduceres til opgaverne. Det påhviler ledelsen at sikre, at nyansatte, herundernattevagter og vikarer, er i stand til at varetage de opgaver, der skal løses påbostedet.Konsulenterne har ingen bemærkninger til den introduktion af nye medarbejdere, som ledelsen på Skarridsohjemmet har valgt, da konsulenterne ikke gennem undersøgelsen har noget grundlag for fastslå, at den normalt ikke opfyldersit formål.Konsulenterne har noteret sig, den pædagogiske leder for fremtiden vil sikre,at nye medarbejdere, herunder nattevagten, i introduktionsforløbet får klarerebesked om, hvilke opgaver der skal løses, således at risikoen for fejl minimeresyderligere.

122 Interview med medarbejderneSamtlige medarbejdere har i mterviewene givet udtryk for, at der er et godtsamarbejde i grupperne, og at der også er et godt samarbejde mellem grupperne. I det efterfølgende gengives medarbejdernes udsagn fra nogle få af interviewene.Medarbejder i CMl) mener, at samarbejdet fungerer godt i hendes gruppe.Gruppemøde afholdes en gang om ugen, hvor de enkelte beboere og deres behov drøftes og skrives ned for, hvad der ske i den følgende uge. Der er et afkrydsningssystem, så medarbejderne sikrer sig, at opgaverne bliver udført, Eksempelvis skal en beboer i bad tirsdag, torsdag og lørdag. Det er aftalt medborgeren, og dette skrives ned.I mellem grupperne hjælper medarbejderne hinanden. Når fx H, som skal i rollator, og hvor der er brug for to medarbejdere, får gul gruppe hjælp af en kollega (typisk) fra rød gruppe. Samarbejdet mellem grupperne drøftes på et fællesmøde. Der afholdes fællesmøde for alle grupper hver 4. uge.Medarbejder 2 (M2) mener, at der i gruppen er et rigtigt godt samarbejde, hvorder tales meget sammen om beboerne og arbejdet.M2 synes også, at samarbejdet mellem grupperne er godt. Man hjælper hinanden mellem grupperne, hvor man giver en hånd med, hvis der opstår særligesituationer, eller hvis en medarbejder skal frigøres til andre opgaver, så tagermedarbejderne fra de andre grupper hånd om beboerne imedens. M2 er gladfor sine kolleger og synes, at Skarridsøhjemmet er et godt sted at arbejde og etgodt sted for beboerne.En gang om måneden holdes der fællesmoder, hvor det tages fælles problem-stillinger op, hvor grupperne fortæller nyt, hvor arbejdets planlægning drøftesog hvor der orienteres om nyt fra kommunen. De 5 personaler på Sneppevejdeltager også. Ledelsen udarbejder en dagsorden med de emner, der skal drøf—tes.

Medarbejder 5M5),der er nattevagt, har et godt indtryk af samarbejdet grupperne imellem. M5 kigger en gang i mellem ind, når hun har friuge og har etgodt indtryk. Overlapningen mellem hende og aftenvagterne og morgenvagterne foregår uden problemerMedarbejder 6 (M6) mener, at der er et godt samarbejde i gruppen. Der holdesgruppemoder en gang om ugen, hvor man drøfter arbejdet og beboerne.M6mener også, at samarbejdet mellem grupperne er godt, man hjælper hinanden og ser efter hinandens beboere, hvis det er nødvendigt, at frigøre en medarbejder i en gruppe. Sommerferie og større arrangementer med beboerne holdes på tværs af grupperne.På fællesmoderne gives generel information og tages tværgående problemerop. Det er blevet drøftet, at der skulle holdes nogle tværgående pædagogiskemøder, hvor man kunne drøfte de beboere, der havde særlige behov eller gavproblemer.De øvrige interview giver det samme indtryk af samarbejdet i grupperne ogmellem grupperne. I ingen af interviewene har konsulenterne fundet tegn på,at der var samarbejdsproblemer i grupperne eller mellem grupperne ud over demeningsforskelle, som der normalt er i en personalegruppe.

13.1 Holbæk Kommunes regler om ledelsestilsynDer findes ikke nogen særlig beskrivelseaf,hvordan ledelsenskal fungere påSkarridsohjemmet, men Holbæk Kommune harpåhjemmesiden offentliggjort,hvilke krav, der stilles til den kompetente leder:“Den kompetente leder udiiver lede/se med udgangipunkl i det vedtagne lede/sesgmndlag ogværdierne ipersona/epolitikken. Del betyder, athan!hun: nio/iverer, coacher og kompetenceudvikler, anvender og udvikler medarbEJdernes ressourcer, ersjyn/igog nærvarende, er bevidst om sin rolle som kulturpåvirker, erdjiglig tilat udde/egere anst’ars- og beslutningskompetence.”I relation tildenneundersøgelse, der ikke tager sigte påat undersøge ledelsesforholdene generelt, men kun påJedelsestilsynet,er det især kravet om• at ledelsen skal være synlig og nærværende,der er relevant.Endvidere indeholder funktionsbeskrivelse for den pædagogiske leder en række ansvarsformuleringer, der har betydning for udøvelse af ledelsestilsynet.Den pædagogiske leder har således ifølge funktionsbeskrivelsen ansvaret’ for:0• At der foreligger og arbejdes efter en pædagogisk handleplan for den enkelte borger samt at den er udarbejdet efter gældende love, cirkulærer samtBo- og servicecenterets værdigrundlag• Udarbejdelsen af statusbeskrivelser for den enkelte borger• Indberetning og opfølgning af magtanvendelse• At sikre borgernes retssikkerhed, sundhed og hygiejne, materielle værdiersamt generelle velfærd, udvikling og trivsel—

13.1 Interview med ledelsenCenterlederen (Ç) henviste underinterviewettil funktionsbeskrivelserne og redegjorde for, at der skete opfølgning på en række møder:C holder ugentlige møder med områdelederne om økonomi, udvikling m.m.Hver 3. uge holdes møder for hele ledergruppen inklusiv de pædagogiskeledere med informationsudveksling, nye tiltag, hvad skal der følges op på m.m.Områdelederne holder møder med de pædagogiske ledere og koordinatorerne,der har forskellige funktioner (fx udarbejdelse af tjenesteplaner) om lokale forhold. På det enkelte bosted holdes fællesmøder for alle medarbejdere.Så der er en tæt dialog på alleniveauer.Områdelederen gav under interviewet følgende oplysninger om ledelsestilsynet:Medùiiiering:Tilsynet sker gennem ledertilstedeværelse, gruppemøder, ved attjekke nieddelelsesbog og tjekke medicinskabPersonI4 hjgicjne: Gennem personlig tilstedeværelseArbejdstidsreg/er:Ledelsen planlægger medarbejdernes arbejdstid efter overenskomsternes regler, men accepterer, at medarbejdere bytter. Skarridsøhjemmetanvender KMD Vagtplan i styringen.Områdelederen har selv kontor på Skarridsøhjemmet, men lægger vægt på synlig ledelse og kommertitrundt. Medarbejderne vil gerne have, at områdelederen møder op i grupperne. Områdelederen og pædagogisk leder har holdtsommerferiepå skift, så der altid er en leder at få fat i.Den pædagogiske leder bekræfter områdelederens oplysninger og oplyser, athun styrer arbejdstidsregleraeviaVagtplansystemet. Hun taler med beboerneog medarbejderne flere gange om dagen og udøver synlig ledelse.

• Ledelsens opfølgning sker ved, at de er til stede i det daglige. Den pædagogiske leder er rundt i alle grupper flere gange om dagen, og områdelederenkommer også jævnligt. Derudover skriver medarbejderne notater i bøgerneigruppen, så ledelsen kan også følge med i, hvad der sker med de enkeltebeboere.• Ledelsen er synlig og kommer rundt i grupperne. Ledelsen kigger jævnligtpå mëdicinlisten.• Ledelsen er til stede om dagen på bostedet. Der føres ikke ledelsestilsyn omnatten.• En medarbejder oplyste, at ledelsen ikke fører tilsyn med arbejdet i løbet afnatten, men at lederen somme tider kom forbi om morgenen, inden medarbejderengikhjem. Det var da områdelederen havde sin daglige gang i huset.Endvidere udveksles informationer via “Kinabøgerne” i hver gruppeoLedelsen er synlig i hverdagen. Ledelsen spørger til de enkelte borgere ogkigger i bøgerne. Hvis medarbejderen har problemer, går hun til ledelsen.• Medarbejderen kender ikketil,om ledelsen har nogle systemer, hvor dekontrollerer medarbejderne. Efter hendes mening er ledelsenttpå. Dendaglige leder kommer jævnligt ned i grupperne og drøfter arbejdsopgaverne.For eksempel er alle opgaver om B3 drøftet med ledelsen, som er fuIdstændig klar over, hvad der gøres. Efter medarbejderens opfattelse er der taleom synlig ledelse.

13.3 Konsulenternes vurderingKonsulenterne skal indledningsvis pege på, at både centerleder og områdelederhar kontor på Skarridsøhjemmet og har deres daglige færden på bostedet. Denpædagogiske ledet har kontor i selve den bygning, hvor beboerne har værelserog opholdsrum.Der er derfor efter konsuleaternes opfattelse tale om, at ledelsen er mere endnormalt tæt på de medarbejdere, der udfører arbejdet.Det er endvidere konsulenternes vurdering ud fra de foretagne interviews, atledelsen på Skarridsøhjemmet foregår på en meget synlig måde, hvor den pædagogiske leder dagligt fører tilsyn med de forskellige opgavers udførelse på enmeget direkte måde i dialog med medarbejderne.Som det fremgår af de øvrige afsnit, har konsulenterne ikke fundet grundlagfor at rejse alvorlig kritik af nogle af de gennemgåede forhold.Konsulenterne vil dog anbefale, at plejesituationen i forbindelse med overgangen mellem nat og dagvagt drøftes nærmere, idet der har været rejst spørgsmålom hygiejnen og om nattevagten har den fornødne kapacitet sidst på vagten,hvor nattevagten har en række opgaver med at få beboere op til deres dagtil

Holbæk kommunes tNsyn med Skarridsøhjemmet, tilsynsrapporter ogklagerI 4.1 TilsynsregierneReglerne om kommunens tilsyn med botilbud findes i Retssikkerhedslovens16, der er suppleret med bestemmelserne i Servicelovens 148 og 148a.Vejledningen til Retssikkerhedsloven indeholder følgende afsnit” om tilsynsforpligtelsen.“Kapitel 37TilsynsforpligtelsenKommunalbestyrelsen har ansvaretPligt til at føre tilsyn361. Det eri 16ireissikkerheds/ovenbestemt, at kommuna/bestj’re/senharpligt til atføre ti/.yn med, hvordan de kommunale opgaver løsesDet er op til kommunaibestjreisen at tage stilling tii hvordan ti/sjinet konkret ska/planlægges og udfores i kommunen. I disse overveje/ser indgår en rækkeforske/Ilge aspekter, sombeskrivesidetfølgende.Opregningen afdeforskelligefacetter ved /ilsj’nsvirksomheden er ikke udtømmende.Tilsynets formål og udførelseFormålet med at føre tilsyn362. Formålet med atføre tilsyn er• atpåse, at boigernefår den hjælp, som de har ret til efter loven g efter de beslutninger,somkommunalbestyrelsenhartruffet,oat hjælpenertilrettelagt og bliver udfor/på enfaglig og okonomisk forsvarlig måde, og• atforebygge vedatgribe korrlgeretzde ind, for mindre problemer udvikler sig til alvorilgere problemer

p/zgItilat holde sig informere! om indhold ogfremgangsmåde i tilbuddene, samt til atforholde szg til denne information iforholdtilopgaver, formål oggældende lov.I praksis .udeves tilsyne!forskelligt. De /jppzgst auziendte redskaber er:• z’irksomhed.rp/aner eller åriplaner, der udarbejdes udfra politisk fastlagte mål og rarninerfor service- og kvalitetsniveau,• ressourcesyringhvorfterhjælpenudmålesefterkommunensoverordnede mål og ekonomiske rammerfor området,• serviceinformation med kommunens målfor området og oplysning om nzulighederfor atklage, og— uddannelse og supervision af ledere

Aktivt tilsyn363. Det er en del afpliglen med atforetilsyn,at kornrnunalbestjyrelsen skal reagere, hvismedlemmer af kommuna/bestj’relsen får informationer om, at der er et/er kan være grundlagfor kritik af hjælpen. Modtages derfx opiysninger om, atplejenfor beboere på etplejehjemtilsyze/adende ikke er i orden, har kornmuna/besrelsen, medmindre informationerne erklart utroværdige,pligt tilat undersøge sagen og i givetfald at tage initiativtilatfå rettetop påforholdene. Dette gælder hvad entenopysningernekommer fraforvaltningen, ansattepå institutionen,brugere, pårørendeel/er andre personer.Løsningen afti4ynsopgavenforudsætter,at kommunalbestyrelsen tjipisk gennemforvaltningerne er opsøgende overfor eventuelle problemer. Det kan ske ved, at derfastsættesproced#rer og rutinerfor kommunens tilsjnsvirksornhed, fx beslutninger om,hziilke områderder/9bende skal vurderes, hvilke der skal vurderes periodisk og principperfor ti/bagerne/diugertil kommunalbeslj’relscn.-

142 Det generelle driftsorienterede tilsynDet tilsyn, der fastsat i Retssikkerhedslovens 16 er, for så vidt angår det generelle driftsorienterede tilsyn, uddybet lidt i Servicelovens 148 a:148 a. Den stedlige kommunalbestyrelse føret det generelle driftsorienteredetilsyn med tilbuddets personale, bygninger og økonomi, herunder omI Vejledning nr. i til Serviceloven pkt. 29 er bestemmelsen uddybet en smule“29. Det driftsorienteredetil.yn omfatter tilsynmed iillmddetspersonale, 4gningsmæss/geforhold og okonomi. Det omfatter bl. a. tilsyn med, om personalets kvalifikationer svarer tilden opgave, som tilbuddet skal lose, ti/syn med beboernes kost, bygningsmæss/ge forhold, omudbud affritidsaktiviteter mv. svarer til må/gruppen, og om tilbuddets forvaltning aføkonomien erforsvariig. Da sociale service/i/bud harforskei//gt indhold, vil tilrjinet altid skulletilpassesforholdene i det enkelte tilbud.”Reglerne i Retssikkerhedslovens 16 og Servicelovens§148a indeholder således ud over at nævne emnerne for tilsynet få bindinger på, hvordan denenkelte kommune i praksis tilrettelægger sit generelle driftsorienterede tilsynmed bosteder efter Servicelovens§108.—-

Holbæk Kommune besluttede på et økonomiudvaigsmøde den 07. februar2007 regler for det generelle driftsorienterede tilsyns gennemførelse. Disse regler var gældende til og med 2010.“23 Udførelse afkonimunens tilsynAffore/iggende vej/edningerfremgår, at kommunen harfrihed til selv at bestemmep/anlagningen og udførelsen afti/synet med de private ti/bud. Dogfremhæves:• at ti/synet løbende ska/følge op på, om tilbuddet stadig lever optilde kriterier godkende/sen angiver og• at ti/synet skal være aktivt og opsøgende iforhold til at afdække evt. problemei:Dertil kommer, at socialministeriet iforbindelse med ombudsmandens tidligere drøftelsermed Vestsjæ/iands Amt om /ilsynsfoupiigte/sen iforhold ti/private opholdsteder og botilbudsamt iforbold til amtets institutioner og botilbud har tilkendegivet, at dereftersocialministeriets opfatte/se skal være et regelmæss/gt og systematisk tilsyn på stederne og direkte kontakt med brugere på de sociale tilbud iforbindelse hermed.

Yderligerekanhenvises til reglerne i lov ons soda/service vedr, kommunens /ilsjm iplejehjem,plejebogbetyggelser og ti/svarende boiigei;heder, hvorefter byrådet hvert år skal foretage mindst i anmeldt og et uanmeidt besøg.Ti4ynsbesogene vil have 3 a.rpekter:Kontrol:Sikreforudsætningemc for den givne godkendelsefortsat er tilstede.Kvaliteisstjiring.Bidrageiiiatfastholde og udvikle gode kvalitetsslandarder i stedernesjidelser og opgave/øsning.Udvikling:Bidragetilat stedemnes rammer ogjdelser løbende udvikles i overensstemmelse med brugemnes behovDe overordnede metoder, dervilblive anvendtfor at leve op til kommunens tilsjnfoip/r/eisepå området vil vnre:Mindst 2 årlige besøg på opho/dstederne og boti/budene, samt i besøg hos plejefarniliemne,hvor der sjstematisk følges op på tilrefle/agge/sen og udfrireisen af de/faglige arbejde, implemenlen’ng afpolifiske beslutninger og udvik/ingsinitiativer og bragerrettzgheder.Opsamling af relevante emnerfor vidensudvikliug og efaringsformidling.Behandling og opfølgning afindberetninger om mag/anvendelse.Samtaler med og tifredshedsundersogelser blandtbrugereog pånirende.Samtaler med medarbejdere.Behandling af klager.Udarbejdelse aftilsjnsrapporter og 4ys/ematisk tilbagemelding til de politiske udvalg.Kommunens institutioner vil blive inddraget i arbejdet med den konkrete planksgning afiii.iynet med egne tilbud.”I forbindelse med Folketingets vedtagelse af et nyt lovgrundlag for tilsynsvirksomheden har Holbæk Kommune i februar 2011 fastsat et nyt grundlag for tilsynsvirksomheden i 2011. De nye regler betyder blandt andet, at der skal afholdes et årligt uanmeldt tilsyn, og at anmeldte tilsyn kun vil ske ved særligeproblemstilhinger. Da vurderingen af de nye tilsynsregler ikke er en del af denne undersøgelse, og da der ved udgangen af juli måned 2011 ikke har været afholdt tilsyn efter de nye regler på Skarridsohjemmet, vil disse regler ikke bliveinddraget i denne undersøgelse.I forbindelse med interviewene har konsulenterne fået oplyst, at den pædagogiske leder ikke har deltaget i de generelle tilsyn, idet hun er blevet ansat efterdet sidstetilsynog at den tidligere leder (og nu områdeleder har deltaget i tilsynene i 2009 og 2010.

148. Kommunalbestyrelsen i den kommune, der harpligttil at yde hjælp efter denne lov,jf.9-9 b i lov om retssikkerhed og administration på det sociale område, fører tilsyn med de tilbud, som kommunalbestyrelsen i dennekommune i forhold til den enkelte person har truffet afgørelse om,jf. 3, stk.1. Tilsynet omfatter ikke det generelle driftsorienterede tilsyn,jf.§148 a.Stk. 2. Kommunalbestyrelseni den kommune, der har pligt til at yde hjælp efter denne lov,jf. 39-9 b i lov om retssikkerhed og administration på det sociale område, skal løbende følge de enkelte sager for at sikre sig, at hjælpen fortsat opfylder sit formal Kommunalbestyrelsen skal herunder være opmærksompå, om der er behov for at yde andre former for hjælp. Opfølgningen skal skeud fra modtagerens forudsætninger og såvidtmuligt i samarbejde med denne.I Vejledning nr. I til Serviceloven er bestemmelsen i§148 uddybet lidt.“130, Kommunalbestyrelsen skalføre et ti/syn med de ti/bud,somkommunalbestyrelsen hartruffet afgørelse om skal benyttes af borgeren. Denneiilsynsp4gt kaldes detpersonrelateredeti/syn, modsat det driftsorienterede tilsyn, som der beskrives i kapitel 8Hvis en person harfået ophold i et boti/brid mv. i en andenkommuneend den oprindegeopholdskommune, vil hand/ekommunenfor bargere,i iforhold ti/ydelser efter service/oven inogle ti’frelde være den opr/nde/lge opho/dskommune,jf retssikkerhedslovens59, stk.7,og59a, stk.7. Sepunkterne 93 til 97. I såfald er det også denne kommune, der harpligtentil atføre del personreltede tilsyn.Bestemmelsen indebærer, at kommunaibes§yreisen løbende ska/følge op på de enkelte sagerfor at sikre slg, at hjælpen fortsat opfylder sitjbrrnål. Hvis dette ikke er tilldet, skalkommunalbestyrelsen være opmærksom på,omder er behovfor atyde andreformerforhjælp.Påsamme måde som ved udarbejde/se af hand/eplaner efter servicelovens5141, skalopfølgningen ske udfra madtagereusfori4’dsætninger og så vidt muligt i samarbejde med modtageren.Om de særligereg/erom ti/syn og opfølgningpå horneområdel henvises til Vejledning nr.3til service/oven.”Tilsynsenheden i Holbæk Kommune har oplyst, at Holbæk Kommune ikke harfastsat særlige regler for det personrettede tilsyn, men at kommunen følgerretningslinjerne i vejledningerne. Det personrettede tilsyn foregår ved, at myadighedsafdeingen i Socialforvaltningen i Holbæk Kommune løbende har kontakt med bostedet om de konkrete beboere.Områdeledern har endvidere oplyst, at Skarridsohjemmet retter henvendelse tilmyndighedsafdelingen, når der opstår behov for ændringer i den enkelte bebo

ers tilbud. Der sker endvidere en løbende rapportering om de enkelte beboereen gang om året, hvor “Skema vedr. status og opfølgning” på beboeren indsendes til myndighedsafdelingen i Holbæk for de beboere, hvor HolbækKommune er handlekommune.Siden i. januar 2011, hvor handleforpligtelsen for en række af beboerne blevovertaget af den oprindelige kommune (betalingskommunen) har Skatridsohjemmet sendt beboerens Skema vedr, status og opfølgning til denne kommune— eller udfyldt den pågældende kommunes egne skemaer om opfølgning påhandleplan vedr. beboeren.

14,4Holbæk Kommunes tilsyn med Skarridsøhje nimet14.4.1 Holbæk Kommunes generelle, driftsorienterede tilsynHolbæk Kommune har i 2009 og 2010 gennemført et årligt anmeldt tilsyn påSkarridsohjemmet. Konsulenterne har fået forelagt de to tilsynsrapporter, derer tilgængelige på kommunens hjemmeside. I det efterfølgende gennemgås udvalgte afsnit af disse to tilsynsrapporterA. Tilsyns rapport 2009Ved tilsynet i 2009 var der følgende fokuspunkter:• magtanvendelse• omgangstone mellem beboere og personale og personale imellem• handleplaner• beredskab• kompetenceudvikling• dokumentation• målgruppebeskrivelseTilsynsrapportens samlede vurdering var følgende:“Sam/el vurdering. Skarridsobjetnmetfremstår som et ve/integrerel bosted, med en høj gradaffag/lghed og struklurpa det pædagogiske område, såveloveifor beboerne som iforholdtilmedarbejderne.Ligeledes op/eves siorfaglighed og strukturgenerelt i det dagizge arbejde på Skarridsø/ijemmel.Omgangslonen er vaim og præget afstod engagementfra medarbejderne. Humor er en del afhverdagen og opleves også som gennemtænkt og drøftet afpersona/et.Beboernes alder og dermed ogsåfølgende aldersbetingede tilstande og s,ygdomme giver medarbejderne mange udfordringer i daglgdagen, som kreever indslgt i demens og psy/eiairi og dermed nødvendigheden afkompelenceudviklingpå disse ipeifikke områd§r.

Der anvendes ikke mtgtanvendelse pa Skarridsohjemmet, men med henvisning til ovenstående, v#rdercr Tiiynet at medarbejderne skal være opmærksomme pa om der kan opstå tilfælde, hvor det vil være nødvendigt med spetielle ti/tag vedr. døre etc.Al dokumentationforegår stadzvæk i rapport bger etc., hvilket vil sgepa kend.t gammeldagsfacon medpapir og blyant.Tii.ynet vurderer at Skarridsohjemmet qg lzgnende bosteder burde have et “lukket” elektroniskjournaisystem i lighed med æidreområde4 dg skulle et sådant sjslem være tilpasset området.”Tilsynsrapporten indeholder endvidere følgende afsnit med referater af samtaler med ledelse og medarbejdere.“Samtale med ledelsen:I samtalen deltog dag/ig leder og Bo og ServicecenterehefI samtalen indgik en orientering om Skarridsohjemmets organisation, modestruktur, tiltaåforhold til medarbejder udvikling og velfærd.Den dagiie pædagogiske indsats er dokumenteret med hand/eplanerogopleves som genstandfor en koiz/inuerllg drøftelse afpraksis og metoder og etik forbundet her med.Der er en høj grad af dokumentation iforhold til beboet e og medarbejdere, men dokwnenlationen opleves som gammeldags, da der ikkepå området er in4fort elektroniskjourna!iserings- og dokumenta/lonssystem.Beboerne:Iforhold til beboerne var derenlangrækkedokumentation for, hvorledes at man på Skarridsahjemmet arbejder bevidst med beboernes selvbestemmelse g ret tilegetliv.På Skcirridsohjemmet er der indgået okonomiafta/er med hver enkelt beboer om administration iforhold til beboernes pension.Lzgeledes er der indgået skriftlige aftaler med beboerne om adgang til beboernes værelser.Man arbejder bevidstog respekfuld oveefor den enkelte beboer, med at det er beboerne derbestemmer Oz’er eget liv. Der er oprettet beboerråd medfris/ møde hver 4uge.Medarbejderne:Iforholdliimedarbejderne arbejdes der bevidst med ve/færdforlob iforbindelse med sygefravær.Kompetenceudvikling af medarbejderne foregår løbende og emnerne afiales ifællesforum imoderækkernepa Skairidsoi/emmet.Magtanvendelse:Man bruger ingen formerfor maglaiwende/sepa Skartidsohjemmet, men ledelsen er bevidstom at det kun er etspørgsmålom tid, for man på Skarridsøhjemmet kanfå pivbiemstihingen ind i hverdagen, pagrund af det stigende antal beboere med demens og dedermedfølgen.de problenrerpa dette område.”I tilsynsrapporten gives en række anbefalinger:

‘Tiiynet anbefaler, at der samarbejdes med Holbæk Kommunes Demenskonsu/enter iforbold de enkelte boreresprobiemsti//inger og sygdomTi/synet anbefale,; at der sammen med Ho/bæk Kommunes demensområde arbejdes medkompetenceudvikling afmedarbejderne på detnens områdetTiiiyiiet anbefaler, atmanopstarter et samarbejde med distriktspiykiatrien omkring deproblemsii//itger, som beboerne har. Samarbejdet kan ei’t. sammen med demenskonsu/enterie.Tilsyiet henstiller,at mani medarb§jdeigruppen er opmærksom på magtanvendelsesområdetiforhold til de beboere, dererdemente,Ti/synet anbefaler, at der im/farer et elektro niskjournalsystem til den daglige, fortlabendedokumentation.”B. Tilsynsrapport 2010o De faste punkter i dette tilsyn var.• Magtanvendelse• Handle- /udvildingsplaner/s tatusrapporter• Dokumentation• Kompetenceudvikling• Medicinhåndtering• Håndtering af beboermidlerOpfølgning fra sidste tilsynUnder tilsynsbesoget blev fulgt op på de anbefalinger, der blev givet ved tilsynet i 2009. Opfoigningen beskrives således:Ti/synet anbefaler at der samarbejder med Holbæk Kommunes Demenskonsulenler iforholdde enkelte borgeresprobkmstillinger og sygdom.Der er etableret samarbejde med demenskonsulenterne i Holbæk KommuneTi/synet anbefaler at der sammen med No/bæk Kommunes Demensamråde arbejdes medkompelenceudvik/ing afmedarbejderne pd demens området.Der er påbegyndt kompetenceudvikling af medarbejderne på demensområdetTi/synetanbefaler at man opstarter etsamarbejde meddistriktspsykiatrien omkring deproblemstillinger som beboerne har.Der er et kontinuerligt samarbejde med distriktspsykiatriea og afd. 0, HolbækSygehusTil.ynet henstiller at man i medarbejdergruppen er opmærksom på magtanvende/sesområdefiforhoid til de beboere der er demente.(Se nedenfor afsnit om magtanvendelse/red.)Tilsynetanbefaler at der indføreset elektroniskjourna4yslemiiiden

“AfagtanvetzdelseDer er ikke modtaget indberetningpå magtamiendelse sidensidste tilsjnsbesg. Ti/sjtzei op-let’er at mgfanvende/se og borgernes retssikkerhed er iii lobende drofte/se i medarbejdergruppen, ligesom der izge har været afholdt temadag om emnet.Skar&søhjemmet har siden sommeren 2009 integrere! en iy beboer, med en problem ogudadreagerende adfærd uden at bruge nogenformerfor magfanvendelse. Tilsynet harfugtdenne borger i ind/7ytningsforlobet og må konstatere, atmanpå Skarridso/?jemmet harpræsteret et solidt s.ykke pædagogisk arbejde i inte,grationsprocessen afborgeren.Handle— /udvik/ingsplaner/staiusrapporter/DokumentationDer udarbejdes handle—/udvik/ingip/aner, som engang årl/gt summeres op i statusrapport tilsagsbehandler. Al dokumentationforegår stad/gvæk i rappor/boger etc, hvilket t’il s/gepåkendt garnmeidagsfacon medpapir og biyant,Tilynet vurderer at Skarridsohjemmet og lzgnende bosteder burde bane, et “lukket” elektroniskjourna/sjslem i l/ghed med ældreområde4 dog skulle et sådant sjstem være tilpasset området.Kompetenceudvik/ingDer sker en løbende udvikling afmedarbejdernes kompetencer iform afforskellige kursus-ti/bud.Medarbejderne har de/taget i kursen temadage påfølgende områder:• Demensområde•hjælp• Medici,zkursus‘EDB• Magtanvendelse• AutismeTi4ynet vurderer al medarbejderne har deformidne kompetencert/arbejdet med må/gruppenMedidnliåndteringDer er udarbejdet instruks i forhold til medi§inhåndtering og flere medarbejdere har deltageti medicinkursus.Medarbejderne drøfter løbende virkning og bivirkning ved den medicin, der er ordineret tilden enkelte borger.Håndtering af beboermid/erDer er’ udarbejdet okono#uiaflaierfor hver enkelt beboer.

Skarridsohjemmelpåptger de udfordringer, der er med de dzgita/e /osninger som omgiver beboerne iforhold til bank, skat, beskæfizge/se etc. som kræver adgangskoder/ digitale szgnalurer.Agangskoder /digita/e signaturer, som erperson/ige, og som det ikke erpersona/etvrn/1g1 at være beboerne bebjælpelzge med afhensjtnliiboigerens retssikkerhed.AnbefalingerAt der indføres et elektroniskjourna4ystem til den dag/ige, fortløbende dokumentation.”Rapporten indeholder desuden korte referater fra samtaler med ledelse ogmedarbejdere.“Samtale med ledelseSamtalen med ledelsen omhandlede primært behovetfor, og nødvendgheden afdokumentalion afdej’de/ser som leveres til borgerne.Derudover drøftedes også borgernes selvbestemmelse, som er vanskehggiort af og præget af alderdom, sygdomme etc. men som an på Skariidsoh/emmet gør megetfor at bibeholde ogunderstøtte.Samtale med medarbejdereI samtalen med medarbejderne deltog repræsentanterfor deforske/lige grupperpå Skarridsohjemmet og igen var dokumentation omdrejnin<gipunktfor dialogen.Samtalen med medarbejderne gat’ også Tilsynet en oplevelseafder er syn/ig ledelse på Skarridsohjemmet og medarbejderne ikke er i tvivl om ledelsen holdnin& og at der var en rødtråd i det daglze arbejde og de pædagogiske arbejdsmetoder.”

14.4.2 Holbæk Kommunes personrettede tilsynDet personrettede tilsyn foregår ved, at myndighedsafdelingen i Socialforvaltningen i Holbæk Kommune løbende har kontakt med bostedet om de konkrete beboere om deres behov.Områdelederen har endvidere oplyst, at Skarridsøhjemmet retter henvendelsetil myndighedsafdelingen, når der opstår behov for ændringer i den enkelte beboers tilbud. Der sker endvidere en løbende rapportering om de enkelte beboere en gang om året, hvor “Skema vedr, status og opfølgning” på beboerenindsendes til myndighedsafdelingen i Holbæk for de beboere, hvor HolbækKommune er handlekommune.Siden 1. januar 2011, hvor handleforpligtelsen for en række af beboerne blevovertaget af den oprindelige kommune (betalingskommunen) har Skarridsohjemmet sendt beboerens Skema vedr, status og opfølgning til denne kommune— eller udfyldt den pågældende kommunes egne skemaer om opfølgning påhandleplan vedr. beboeren. Der har i 2011 derud over kun været enkelte kontakter og besøg fra andre kommuner.

Socialchefen har oplyst, at tilsynsenheden i enkelte sager hat været konsulenterfor sagsbehandlerne i forvaltningen.Tilsynsenheden har oplyst, at de i en lang række tilfælde besøgt Skarridsohjemmet, hvor det hovedsagligt har drejet sig om faglige problemstillinger.Tilsynsenhedens indsats har f.eks. i 2009 været meget koncentreret om 2 enkeltsager.En af tilsynskonsulenterne har i kraft af sin tidligere rolle som leder af demensområdet og ansvarlig for diverse faglige instrukser kunnet være behjælpelig med at inddrage f.eks. demenskonsulent og har kunnet støtte enhedens pædagogiske leder i. forhold til samarbejde med læge og speciallægeipsykiatri(psykiatrisk afd.)Tilsynsenheden har ikke udarbejdet særskilte notater på disse besøg.Den skriftlige dokumentation ligger i lokale notater og konkret i slutresultatet,eks. i den udarbejdede handleplan for borger med Downs syndrom og isærdemens. Endvidere kan tilsynsenhedens tilstedeværelse bekræftes gennem mødereferater og handleplan fra Viso vedrørende en anden af de 2 borgers enkeltsager.Tilsynsenheden oplyser videre, at det i 2009 blev aftalt mundtligt med daværende leder af Socialcentret, at en tilsynsassistent skulle følge op hver uge påde bevilgede stottetimer til denne borger.I 2009 har tilsynsenheden ud over de ugentlige besøg været på Skarridsohjemmet 9 gange på fig. datoer: 26/3, 31/3, 19/5, 30/6,. 19/8, 20/8, 9/9,6/10, 23/11.—-

14,5 Konsulenternes vurderingerKonsulenterne vurderer, at Holbæk Kommunes regler for det generelle tilsynerioverensstemmelse med reglerne i Retssikkerhedsloven og Serviceloven, så—ledes som de er angivetivejledningerne til de to love.Konsulenterne skal dog pege på, at Holbæk Kommunes regler fra 2007 ikke ersærligt klart formuleret, idet antallet af tilsyn i reglerne er beskrevet således:“YderI(gere kan henvises til reglerne i lov om social service vedi kommunenstilsyniplejehjem, piejeboIi<gbebggelser og tilsvarende boligenhedet; hvorefter byrådet hvert år skalforetage mindst i anmeldt og et iianmeldl besog.“Den pågældende formulering, der henviser til den dagældende bestemmelse i Servicelovens 151, stk, 2 dækkede imidlerdd tilsynsbesog i plejehjemsbebyggelser og ikke umiddelbart et bostedsomSkarridsøhjemmet, der normalt ikke er bosted for meget plejekrævende beboere. Serviceloven indeholdt på dette tidspunkt ikke bestemmelser om antallet aftilsyn på bosteder som Skarridsohjemmet.Den 1. januar 2011 er tilsynsreglerne ændret som lediafbureaukratiseringsreformen, og Holbæk Kommune har udarbejdet nye tilsynsregler efter de nyeregler. Konsulenterne har ikke vurderet disse regler.Konsulenterne har vurderet de generelle tilsyn ud fra de to rapporter fra 2009og 2010 og finder ikke anledning til at kritisere de foretagne tilsyn.Som det fremgår af det ovenstående er der i Serviceloven ikke fastsat bestemteregler om, hvordan det personrettede tilsyn konkret skal foregå, og konsulenterne finder ikke grundlag for at kritisere den måde, Holbæk Kommune har tilrettelagt sit personrettedetilsynpå.Det fremgår ligeledes ovenfor under gennemgangen af de tre personsager(borger 1 3) og afsnittet om det personrettede tilsyn, at Holbæk Kommunestilsynsenhed har været stærkt involveret i tilrettelæggelsen af pleje, medicinering m.m. for de tre beboere, og at tilsynsenheden i 2010 og 2011 i forbindelsehermed har gennemført adskillige besøg på Skarridsohjemmet. Der skal herpeges på, at det i vejledningen til Retssikkerhedsloven netop peges på, at detpersonrettede tilsyn især skal tage sigte på svage grupper af personer—

Inden for hvert emne bringes citatuddrag af Ekstra Bladets artikler vedrørendedet pågældende emne. Dernæst gennemgås de konkrete tilfælde og hændelser,der evt, er beskrevet i artiklerne og disse sammenholdes med oplysninger, derer fremkommet under KL-konsulenternes interviews af ledelse og medarbejdereI det omfang, der er oplysninger fra interviewene med ledelse og medarbejdereciteres disse og endelig angives konsulenternes vurdering af emnet.Ekstrabladsjournalisten var ansat som vikar på Skarridsohjemmet i perioden4/7 til 21/7 2011, hvor han havde følgende vagter:Dato4/75/76/78/710/711/712/717/718/719/721/7vagtAftenAftenAftenDagDagDagDagDagAftenNatNatGruppeRødBlåGulRødRodRødRødRødGul--

15.1 Bleskift og bad15.1.1 Omtale afbieskiftog bad i Ekstra BladetManglende bleskift og bad er omtalt i en række artikler:1. Ekstra Bladet 07.08.2011, 1. sektion, side 6DE SVAGESTE SVIGTES GRUSOMTEkstra Bladet undercover på institution for udviklingshæmmede:Forestil dig at sidde i en korestol, mens tisset vælter ud af dig og ingen hjælper. Forestil dig at ‘blive opbevaret’ i din seng det meste af døgnet.Og når du har brug for at komme på toilettet, er du tvunget til at vente entimemere, fordi din hjælper holder pause! Efter mere end en måneds intensiv re-

search kan Ekstra Bladet i dag afsløre, at sådan et liv har nogle af beboerne påen døgninstitution for udviklingshæmmede i Jyderup på Sjælland.I en poi af urinEt af de største problemer er, at personalet har mere travlt med at passe sigselv end beboerne. Og det har alvorlige konsekvenser.De svageste, der ikke selv kan klare deres toiletbesøg, må nu og da holde‘sommerferie’ i en pøl af urin, fordi de ansatte ikke skifter dem regelmæssigt.Tiden bruges i stedet på atrygeog holde lange pauser.Det er bare parkeringEkstra Bladets journalist oplevede også flere gange, at beboere ikke blev skifteten hel nat. Resultatet var, at deres ble var indsmurt i afforing, og beboerne varbadet i gammel urin fra nakken og nedmellemtæerne, når de blev vækket opad formiddagen.Flere samtaler med personalet, mens vi var undercover på stedet, afslører dogen mulig forklaring: Er du ikke klar over, at sådan et sted som det her, det erligesom en SF0. Det er parkering!-

Beboer oin bad: Dejligt På en morgenvagt skulle jeg give en beboer sondemadi sengen han plejede nemlig at stå sent op. Men denne dag lå han lysvågen ogkiggede påmig,da jeg forsigtigt åbnede døren til hans værelse.Lige fra tæerne og op til nakken var han fedtet ind i gammel urin, og i bleenvar der store, brune plamager af afføring. Jeg hjalp ham ud i badet ogfikvasket ham.Hans hud var helt tydeligt rød og irriteret.Mens vandet rendte ned over hans krop udbrød han flere gange ‘ahhh dejligt’.Man kunne tydeligt mærke på ham, at han ligesom alle normale menneskerholder af at være ren men i modsætning til de fleste var det ‘etprivilegium’ ogikke en selvfølge at blive vasket.--

Og efter flere samtaler i hjemmets forskellige grupper gik det op for mig, atnogle af de svageste beboere ofte måtte vente flere timer for at få en ren blepå. Særlig fordi en nattevagt og udvalgte pædagoger hellere ville se fjernsynend at passe deres arbejde.6. Ekstra Bladet 08.08.2011, 1, sektion, side 7VOLDSOMME REAKTIONER EFTER AFSLØRING:Pårørende: De er nogle ondskabsfulde madammerGlemte beboerHelt slemt var skodeslosheden en dag, hvor en beboer med våd og beskidt bletillod sig at forstyrre for at bede personalet om hjælp.På et tidspunkt, mens jeg var der, kom en beboer med afforing i bleen og badom hjælp til at blive skiftet. Derfor bad medarbejderne der sad og holdt pause ham om at gå ud på toilettet og vente, fortæller Jette og fortsætter: Eftermere end en halv time, hvor personalet havde siddet og drukket kaffe, korn deren medarbejder fra en anden afdeling og spurgte, om de var klar over, at beboeren stadig sad ude på toilettet helt alene.--

Jette ønsker ikke at stå frem med sit eget navn af frygt for, at hendes udtalelserkan få negative konsekvenser for hendes familiemedlem på Skarridsøhjemmet.Ekstra Bladet er fuldt bekendt med Jettes fulde identitet, Medarbejdere og lokale ledere på Skarridsohjemmet afviser at udtale sig til avisen.7. Ekstra Bladet 08.08.2011, 1. sektion, side 8KAN FÅ BAD OM EN UGEUnder al kritik: Hanne bruger ble, og huden er rød og irriteret alligevel fårhun kun et bad om ugen. Hvis personalet altså husker detTænk, hvis du ikke kunne bevæge dig. Du kunne ikke kalde på hjælp, når duskulle på toilettet og ikke bede om at blive skiftet, når uheldet er sket.Sådan er livet for udviklingshæmmede og demente Hanne.Hanne har før været en rigtig glad kvinde, der kunne gå rundt på Skarridsohjemmet og i Jyderup bare få år tilbage. Men for knap to år siden blev hunramt af demens.I løbet af kort tid har sygdommen langsomt ædt Hannes bevidsthed og derefter hendes bevægelsesevne. I dag rummer Hanne stadig et højt humor, mender går længere mellem de øjeblikke, hvor latteren og klarheden i hendes øjnetrænger igennem.-—

Det fik den erfarne ansatte til at konstatere, at ‘morgenvagten havde glemtonsdagens ugentlige bad’. Konstateringen førte dog ikkë til, at Hanne fik etbad.Hun blev pletvasket med en fugtig svamp, fik lidt creme på den ildrøde hud,som urin og afforing over lang tid gradvist har opløst. Og så blev hun lagt iseng.Jeg gik hjem klokken 15 framinvagt og kom igen næste morgen klokken 7,og da var bleen ikke blevet skiftet, fortæller en forarget pædagogtilEkstraBladet undercover-journalist.Hanne sejledeipis, forklarer pædagogen, der kunne dokumentere svigtet, dahun sammen med en anden pædagog gennemgik skraldespandene på Skarridsøhjemmet uden at finde spor af brugte bleer.---

15.1.2 Konsulenternes bemærkninger til EB’s generelle beskrivelserAf de citerede artikler Fra Ekstra Bladet kan fremhæves følgende beskrivelser,og karakteriseringer, der ikke nærmere kan knyttes til medarbejdere eller tidspunkter.• Vanrøgt• Forestil dig at sidde i en kørestol, mens tisset vælter ud af dig og ingenhjælper.• når du harbrugfor at komme på toilettet, er du tvunget til at vente entimemere, fordi din hjælper holder pause!• De svageste, der ikke selv kan klare deres toiletbesog, må nu og da holde‘sommerferie’ i en po1 af urin, fordi de ansatte ikke skifter dem regelmæssigt.o Ekstra Bladets journalist oplevede også flere gange, at beboere ikke blevskiftet en hel nat.• Hyppigt er Peter søbet ind i gammel urin.o Ekstra Bladets journalist oplevede både gennem personalets beretningerog med egne øjne at bleen sejlede totalt i timegammel afforing.• Beboerne får ikke skiftet ble regelmæssigt, så de kan ligge i timer indsmurt iafføring og badet fra nakke til hæl i gammel urin.• Er de heldige, kommer de i badengang om ugen. Og så videre.• På intet tidspunkt under sin tre uger lange ansættelse på Skarridsøhjemmethar Ekstra Bladets journalist oplevet, at beboerne har modsat sig bleskift eller bade i en grad, hvor magtanvendelse har været nødvendig.oAlt for ofte får den våde og beskidte ble lov til at sidde på hende for længe,og det giver alvorlige hygiejneproblemer. Og når bleen endelig bliver skiftet,bliver det ikke fulgt op af et rensende brusebad.• De ansatte nyder deres morgenkaffe og de har ikke travlt med at kommeud til beboeren. Endelig kommer beboeren på toilettet! Han har ventet entime og 28 minutter og er helt gennemblødt afurinog svinet til med afforing. Kl. 9.38-

• På Skarridsohjemmet sidder udviklingshæmmede borgere i timevis med våde og beskidte bleer uden at få hjælp til at blive skiftet.I Ekstra Bladet karakteriseres den manglende omsorg på Skarridsøhjemmetsom vanrøgtog i en indhentet lægeudtalelse, udtaler lægen ifølge Ekstra Bladet: “For det forsfe giver de sjældne b/eskft en betydelig risikofor at udvikle aivor/ige infeklioner. Derudover kan det også give kraftige liggesår, mener han.”Konsulenterne skal i denne sammenhæng konstatere, at EB-journalisten hverken i artiklerne eller i det uddrag fra dagbog, som han har fremsendt til Holbæk Kommune har beskrevet, sådanne faktiske virkninger af den angivne van-togt, selv om han har været ganske tæt på de pågældende plejekrævende beboere, og personligt har skiftet ble på dem og vasket dem.EB-journalisten skriver at han “oplevede ogsåflere gange, at beboere ikke b/ev skf/eten hel nat.”Konsulenterne skal hertil bemærke, at EB-journalisten ikke angiver, at der varsvigt eller andre problemer på de to nattevagter, hvor han var i intro sammenmed en fast nattevagt.EB-journalisten skriver: “Er de heldige, kommer de i bad en gan,g om ugen. Og så videre.”Konsulenterne skal konstatere, at det fremgår afvikarbog og nattevagtmanual,at beboerne bortset fra et par stykker, hvor der er særlige grunde til noget andet, kommer i bad hver dag.Konsulenterne skal endvidere pege på, at EB-journalisten i det uddrag fra dagbog, som han har fremsendt til Holbæk Kommune ikke har ført dagbog overde påståede svigt i plejen.Medarbejderne har under interviewene desuden peget på, at det er direkteusandt, når EB-journalisten skriver:“På intet tidipunkt under sinituger lange ansættelse på Skarridsohjemmet har EkstraBladetsjournalist oplevet, at beboerne har modsat sig bleskft eller bade i en grad, hvormag/anvende/se har været nodvendig.Tværtimod har beboerne begejstret takke/ja, når Ekstra Bladetsjournalist har tilbudt sinhjælp”Som det fremgår nedenfor af forhold 4 er der to konkrete eksempler på, atEkstra Bladets journalist måtte opgive at få beboere i bad.

Konsulenterne skal henvise til, at samtlige medarbejdere og lederne klart afviser, at EB’s beskrivelser har noget som helst med virkeligheden at gøre. Derkan henvises til følgende eksempler på medarbejderudtalelser:“Medarbejderen kender godt de tre beboere, der er omtalt i Ekstrabladet, det erEf/er hendes opfatte/se er Ekstra Bladetsbeskrivelse helt gal.Der er ikkenogen beboer, der kan have en våd ble på i mere end tre timer uden at man kan mærke,at den er våd. Efter medarbejderens opfattelse er det absolut højden, at en beboer kankommetilatgd med en våd ble i tre timer.Medarbejderen op/yste, at de bliver skiftet mellem 21.30 og 22 inden de b/iver lagt iseng. og igen mellem 3 og 4 om natten, bris man kan mærke, at de er våde, men hvorder tages hensyn til beboernes nattesøvn.”2.“Medarbejderen gav udtryk for at alle havde været meget lystet over artiklerne i EkstraBladet, der intet har med virkeligheden al gøre. Beboerne er også chokeret, flere afd§mkan godt/ære aviser, og det harpåvirket dem meget, at der er nogen, der ka,;finde påat skrive sådan noget, som det der står i Ekstrabladet. Beboerne ved godt, at det ikkepasser. Det har i’æret krænkendefor beboerne. Også mange afde pårorendeføler szggroft krænket.”“Medarbejderen varpå ferie da artiklerne var i Ekstrabladet, menfikdemføre vistfornogle dage siden. Hun blev så ked afdet, at hun tudbrolede. I-lun syntes, at det var såurefærdigt ogforkert, det der stod i artiklerne.”

4. En nattevagt (N) havde EB-journalisten Anders i et introforløb over tonætter og har der ud over mødt ham i forbindelse med aflevering til hendesom aftenvagt fra aftenhold og aflevering fra hende som nattevagt til daghold. N beskriver de to nattevagter som helt problemfri:“N havde dengang generelt et positivt indiyk afAnders. Han var interesseret og .§bugte meget og han giorde de ting, som N sagde, at han skulle udføre. Med hensyn til degange, hvor Anders har været i aftenvagt og afleveret tilI\Tel/er de gange, hvor N harafleveretfra en nattevagt ti/Anders i dagvagt, har der a/drig været særlige bemærkninger om noget ekstraordinært. Det har været normalt, og der var ikke noget at bemærkeom toi/etbesog eller bleskft, alt var kortplanmæssigt. N ved ikke, hvornår Andersnår han har været i dagvagt har taget dem op, så de kanjo godt have været våde, selvom de er b/evet skiftet om natten.-

Ved interviewene har medarbejderne fortalt deres version af hændelsen.Den pædagog (Ml), der badede “Hanne” den pågældende dag har oplyst:“Den onsdag, hvor Anders i Ekstra Bladethar skrevet, at “Hanne” ikke har væreti bad, passer ikke. Ml havde selv “Hanne” i bad den dag, men har muligvis ikke sal etV-ie,gn udfor den p4gæidende dag. Proceduren er den, at gruppen har en bog, hvori defasteopgaver iforhold til beboernefremgårp de enkelte dage.Denmedarbejder, som løser denenkelte opgave sætter et V-tegn /iueben,.) udfor opgaven, når den er løst. Ml mener, at hunsatteJluebene4 men det kan ske, at det bliver glemt, idet man som medarbejder kan bliveoptaget af andre opgaver, fx at en anden beboer skal have hjæp, så man glemmer at sættef/uebenet.Ml har altid “Hanne” i bad de onsdage, når Ml har vagten. Også på interi’ieu’dagen havde Ml haft “Hanne” i bad. Hvis den anden medarbejder. kan have sagt tilAnders, al“Hanne” ikke havde været i bad, kan det skjides, at Ml har sat flueben udfor en onsdagi september i stedetfor. Ml harforst i sidste ugefået at vide afsin kollega, al der er sat etflueben udfor onsdag den 7. september2011.Den “blesky” kollega, som EB omtaler, er ikke MI. Ml er ikke blevet bedt af ledelsen omen redegørelse. Ml har modt vikaren Anders ipausesituationer, men ikke talt med ham.”Den erfarne medarbejder, som EB-journalisten omtaler, har oplyst følgende:“Medarbejderen M2 mener, at det ikke passede, at “Hanne” lugtede meget stærkt afafføring og min, da hu# skulle i seng om aftenen. “Hanne” var blevet skftet i løbet af dagen.

M2 sk/tede og vaskede således “Hanne” ved star/en på aftenvag/en ca. kl. 3, men der varAnders der ikke, han var et andet sted i huset el/erpå toilettet, som han benj’ttedef/it/gt.M2 vaskede om aftenen “Hanne”medvand og cremesæbe,derindeholder bakte,iedræbendemidler, ogsomer blid mod huden. Det er etprodukt, der er kommetJbr ny/it.M2 har muizvis sagt ti/Anders, at hun ikke vidste,om“Hanne” havde v2ret i badommorgenen. Det kunnejoevt,være udsat af en el/er andengrundM2 har ikke, som derståri Ekstra Bladet, konstateret, at “Hanne” ikke havde været i bad om morgenen.”Den pædagogiske leder har forklaret, at hun ikke har været involveret i forløbet undervejs. Hun hørte først om ovenstående i uge 32, da hun vendte tilbageefter ferie. En medarbejder gjorde den pædagogiske leder opmærksom på, atMl havde noteret badning af “Hanne” i gruppens kalender den 7. september,hvilket hun viste den pædagogiske leder i kalenderen. Den pædagogiske ledertænker ikke, at medarbejderen ikkefik“Hanne” i bad, ligesom den andenmedarbejders forklaring lyder sandsynlig.Forhold 2 skriftlig redegørelseI forbindelse med det “glemte onsdagsbad” i forhold I skriver BB-journalisten:“Ledelsen blev i dette tilfælde inddraget, og den ‘ble-sky koll§ga’ skulle lave enskriftlig redegørelse.Men hunløj bare om det og gled af. Hun har ingen hæmninger. Det gørmigså arrig, fortæller kollegaen til Ekstra Bladets undercoverjournalist.Det er den virkelighed, som Hanne og flere andre på Skarridsøhjemmet stadiglever i.”—-

Den medarbejder, der ifølge EB-journalisten havde glemt at komme “Hanne” ibad har oplyst, at hun på intet tidspunkt er blevet indberettet og derfor hellerikke har afgivet nogen skriftlig redegørelse.Denmedarbejder, der talte med EB-journalisten om forhold 2 har oplyst:“Medarbejderen sagde, at det var hende, der havdefortalt Anders om en episode, derfandtstedfor mere end et halvt år siden.Delvar sket iforbindelse med, at hun havde fortalt Anders, al det var vitigt at ho/de beboerne rene og sk’fte dem, når de var våde. Hun havde såomtalt denne gamle sag, som et eksempelpå, hvad der skete, hvis en medarbejder ikke havdepasse! sit arbejde. Medarbejderen havde involveret ledelsen, så det kunne sikres, al beboernefik den nodvendige pleje. Lede/sen havde taget sagen op overfor den pågældende medarbejder.Hændelsen havde intet atgore med de aktuelle forhold, da Anders varpå Skarridsohjemmet. Det er heltforkert beskrevet i Ekstra Bladet og uden sammenhæng med del, som hunhavdefortalt Anders.”

Områdelederen har bekræftet, at der i maj måned 2010 på foranledning af denpågældende medarbejder skete en opfølgning på, om der var sket et svigt i pieJen, således som beskrevet af medarbejderen. Områdelederen bad den pågældende medarbejder om skriftligt at redegøre for situationen, og der foreliggeret skriftligt svar fra medarbejderen. Konsulenterne har fået mailudvekslingenudleveret, og det fremgår af denne, at hændelsen fandt sted i maj måned 2010.Områdelederens konklusion var, at der ikke var sket et omsorgssvigt i detkonkrete tilfælde, men at det skyldes særlige forhold hos den pågældende beboer.Forhold 3EB-journalisten giver i artikeluddrag Ekstra Bladet 08.08.2011, 1.sektion,side6 følgende beskrivelse:“DERFOR GIK JEG UNDERCOVERVanrøgt:

EB-journalisten beskriver ikke nærmere, hvornår den pågældende hændelse harfundet sted. En medarbejder har imidlertid under interviewet oplyst, at hunkan genkende den. pågældende hændelse.Medarbejderen (M1)oplyser, at hunikkevar blevet introduceret i bleskiftningaf beboer nr. 3. “Anders, som af/øste hende, ipugte e; moigen, hvornår p4ga?/dende varblevet skiftet, fordi han var meget våd. Ml svarede, at hun ikke havde skf/ftet beboere,,, dahun ikke vidste, at beboeren skulle skf/fies. Ml havde ikkefået afvide af nattevagten, sominiroducerede hende ti! arbejdet, at hun skulle gøre dette. Naltevagtkolle,gaen kan godt selvhave skf/f/eJ Beboer nr. 3, üden at Ml har set det, da de ikke udførte alle opgaver sammen.Ml ved ikke om Beboer nr. 3 blev skiftet den nat.”Den pædagogiske leder (PL) har oplyst, athunindkaldte Mltilen samtale mandagden 22. august, hvilket hun ville havegloilallzg§vel da Ml §r nj’ansat og al/igeve/ skulleevaiuere.§, Ml fin-talte det samme, som hun harforlall konsulenterne, menlif/føjedeoverforEL, at hun har skiftet ble på beboer nr. 3fra dagen efter, al hun havdefået det at vide.Den anden nattevagt, som PL herefter Ja/le med, op7yste, at hun bestemt mente, at hun havde orienteret Ml.

natten. Det sker ved den snak man har iforbindelse med overgangen mellem vagten el/erved, at man skriver noget til aftenvagten i gruppens medde/elsesbog (“kinabgen‘9.M2 mener at kunne huske, at hun har skrevet besked til nattevagten om at tjekke Beboer 3 enekstra gaug.Beboer 3 sveder også meget om natten, især når det er lunt i vejret, så han kan også væremeget våd afsved ud over evt, urin. Der erformenthg en sådan situation som AndersfraEkstrabladet har set. Og det kan se voldsomt ud.M2 ved ikke om lede/sen bar været involveret i diskussionen el/er om der kan erforegåetdrøfte/ser mellem nattevagteriie og medarbejderne på dag!af/en. M2 har ikke talt med /edeisen om det. M2 mener, at det evt kan være skrevet noget om det i “kinabogen‘Den pædagogiske leder KPL oplyser, at hun “har talt med beskaffenheden af de ble-er, som Beboer 3 bruger, med nogle afmedarbejderne, idet buksebleen måske ikke ergodnok til en mand om natten. PL ved ikke, om M2 har skrevet i kinabogen, således som M2har op/yst konsulenterne om.”Forhold 4EB-journalisten giver i artikeluddrag 4, Ekstra Bladet 07.08.2011, 1. sektion,side 2 udtryk for, at lian på intet tidspunkt under sin tre uger lange ansættelsepå Skarridsøhjenimet har oplevet, at beboerne har modsat sig bleskift eller bade ien grad, hvor magtanvendelse har været nødvendig. Tværtimod har beboerne begejstret takket ja, når Ekstra Bladets journalist har tilbudt sin hjælp.En medarbejder (Ml) kommenterer dette udsagn fra EB-journalisten:Den pågældende medarbejder (Ml) oplyser følgende hændelsesforlob:“Ml nævnte, at Anders også havde haft to molgenvagter i rod gruppe. Den ene dag, den11/7, hvor Ml havde ej?ermiddagsvagten, havde den pædagog, som hun af/oste i blå gruppesagt, at hun ikke havde nået så meget, fordi hun havde brugt megettidpå at hjælpe Andersi rod gruppe med at vaske nogle afhans beboere, der ikke ville i had.“Peter” havde lavet i b/een men ville ikke i bad, så det havde Anders og beboeren haft endiskussion om. Den pågældende beboer plejer atfå bad om aftenen og vi/le ikke i bad omformiddagen. Man plejer så at vaske bcboereii med en kind og så sørgefor at beboeren

kommeribad omaftenensomsædvan/zgt. Det kunne Anders ikkefinde ud af Anderskunne ikkeforstå, at beboere,, ikke ville i bad, når han havde lavet i b/een. Beboerei erog er detfor ikke indstillet på at byde de? sædvanlzge monsterfor bade. Det står ogsåi vikaruzappen, at beboeren bader om aftenen.”Den pædagog (M2), de hjalp EB-journalisten har under interviewet oplyst følgende om hændelsesforløbet:“M2 bekræftede, at hun havde hjulpetAnders, men at detforegik den 12/7 2011, hvorM2havde i’æretpå vagt og ikke den 11/7-2011, således som Ml havde angivet. M2fon’al!e herefter hvad der var sket.—

På et tidspunkt kom Anders ind/blå gruppeogbadM2 om hjælp, fordi han ikke kunnefå enbeboer i bad. Beboerenprotes.terede voldsomt og ville ikke noget. M2 gik nedi rod gruppe oghjalp med atfå bero4ge/ beboeren,få ham udpå badeværelset, hvorAnders badede ham. Efterfolgende var M2 inde i rd g barbere beboeren, da Anders i,gen ikkefik lov.Senere ringede Anders til M2 og bad om hjælp, idet han,jikke kunnefåenanden beboeri bad. M2 gik igen ned lilAnders, der stodpå badeværelse! sammen med beboeren. Andersville gerne have beboeren i bad, da han havde haft aftrin,g op ad ryggen. Men beboere,.’, somerer aftenbader, ville han ikke i badpå dette tidspunkt. Da Anders havdefået b/een afbeboeren ogfået vasket hamren,sagde M2 ti/Anders, at det varfint, og athan nu kunne give ham ren ble på.”•

15.1.4 Konsulenternes vurdering af de konkrete forholdKonsulenterne kan på det foreliggende grundlag ikke konkludere, at der er sketet omsorgssvigt i forhold I om det “glemte onsdagsbad”. Efter medarbejdernes forklaringer havde den pågældende beboer fået sit onsdagsbad, og den erfarne kollega, som refereres af EB-journalisten, mener ikke, at beboeren lugtede stærkt af afforing og urin, således som angivetaf EB-journalisten.EB-journalisten angiver videre, at en medarbejder har fortalt ham, at det“glemte onsdagsbad” og “den blesky kollega” blev indberettet til ledelsen (forhold 2). Efter den pågældende medarbejders oplysninger, der er bekræftet afområdelederen, er dette ikke korrekt, Medarbejderen havde fortalt EB-journalisten om indberetning af en helt anden hændelse, der var foregået formere end et halvt år siden, og hvor lederen havde grebet ind.Konsulenterne vurderer, at EB-journalisten har sammenbiandet to hændelser,der ikke har noget med hinanden at gøre, og hvor indberetningen af medarbej

Konsulenterne skal endvidere påpege, at EB-journalisten angiver, at beboernebegejstret har takket ja til at komme i bad, når han har tilbudt sin hjælp. Somdet fremgår af medarbejderens forklaring I forhold 4 er der i hvert to tilfælde,hvor EB-journalisten måtte opgive at få beboere i bad.I et enkelt af de i Ekstra Bladet beskrevne tilfælde (forhold 3) vurderer konsulenterne, at der kan være sket et svigt, hvor en beboer ikke er blevet skiftet omnatten. Nattevagten har således forklaret, at hun ikke var blevet informeretom, at der skulle skiftes ble på den pågældende beboer, og en anden medarbejder har oplyst, at der i perioden lige før EB-journalistens vikarperiode vardrøftelser om den pågældende beboers plejebehov, idet der tilsyneladende varsket en ændring i dette.Konsulenterne vurderer, àt den pågældende hændelse kan være udtryk for, atder ikke har været tilstrækkelig ledelsesmæssig opmærksomhed på nattevagternes arbejds funktioner. Der henvises i denne forbindelse til konsulenternes anbefalinger i afsnit 13.2, hvor der peges på, at tilsynet med nattevagtfunktionenefter konsulenternes opfattelse er det svageste led i ledelsestilsynec, og på bemærkningen i afsnit 11.2, hvor den pædagogiske leder ved interviewet har oplyst, at hun for fremtiden vil sikre, at nye medarbejdere, herunder nattevagten,i Introduktionsforlobet får klarere besked om, hvilke opgaver der skal løses, således at risikoen for fejl minimeres yderligere.Konsulenterne skal desuden pege på, at nattevagterne ikke er inddraget i detalmindelige arbejde i grupperne, og at de ikke deltager i den samme mødevirksomhed, som de fast ansatte medarbejdere, der arbejder på dag- og aftenhold.Konsulenterne finder, at disse forhold forstærker behovet for særligt ledelsesmæssig opmærksom på nattevagtfunktionen.Konsulenterne vil derfor anbefale, at det drøftes• hvordan ledelsestilsynet med nattevagtfunktionen kan styrkes og• hvordan det kan sikres, at nattevagterne altid er opdateret med hensyn til deenkelte beboeres plejebehov om natten

I et tilfælde fik en beboer medicin, som vedkommende slet ikke skulle havehaft. Og en anden gang fik en beboer ikke den smertestillende medicin, hanvar blevet ordineret af lægen. Ingen af gangene foretog personalet sig noget forat rette fejlene.En del af forklaringen på rodet kan være, at medicinen bliver opbevaret hultertil bulter i et skab, hvor små, krøllede, gule huskesedler bruges til at nedfældevigtige medicinændringer på.‘Vikaren’ uddelte medicinDer er ikke i orden. Der skal simpelthen være styr pånoget såvigtigt sommedicinhåndtering, sigerLEVslandsformand, Sytter Kristensen.Hun ryster samtidig på hovedet over, at Ekstra Bladets undercover—journalistuden nogen som helst medicinsk oplæring blev betroet ansvaret for at uddelemedicin til de hjælpeløse udviklingshæmmede.”-

15.2.2 Konsulenternes bemærkninger til EB’s generelle beskrivelserAf de citerede artikler Fra Ekstra Bladet kan fremhæves følgende beskrivelser,og karakteriseringer, der ikke nærmere kan knyttes til medarbejdere eller tidspunkter.• Der skete flere gange fejimedicinering af beboerne medens EB-journalistenvar på Skarridsohjemmet• Medicinen blev opbevaret hulter til bulter• Ekstra Bladets undercover-journalist uden nogen som helst medicinsk oplæring blev betroet ansvaret for at uddele medicinKonsulentemes undersøgelser vedr. medicingivningen er beskrevet oven for iafsnit 6. Det fremgår heraf, at konsulenterne vurderer, at der ikke er grundlagfor kritik af ledere og medarbejdere i forbindelse med medicinhåndteringen påSkarridsohjemmet.

15.2.3Konkrete beskrivelseraf fejli medicineringForhold5EB-journalistenangiver i artikeluddrag 13. Ekstra Bladet 09.08.2011, 1. sek.tion, Side 1 8:“I et tilfælde fik en beboer medicin, som vedkommende slet ikke skulle havehaft.”EB-journalisten angiver ikke nærmere, hvad det var for medicin og hvornårdet skete, men en medarbejder (Ml) kan huske hændelsen og har oplyst følgende:‘W i opiyste, at hun har instrueret vikaren Anders (Ekstra B/adetsjournalist) om, al énpille, som var ordineret iii enbeboer,ikke længere skulle gives. Baggrunden var, at enspeci.allæge i Skodsborg, som beboeren havde været til konsultation hos havde besluttet, at behoerenikkelængereskulle hat’e den bestemtepille, da den ikke længere var nodvendig. Tomedarbejdere,som var med beboerenliikonsultationeiz iSkodsboig,bortedelte.Speciallægen skulle informere praktiserende .ge,såledesatpraktiserendelægekunne stoppe doseringen. Dette skete ikke, og pillenfortsatte med at komme til Skarridsohjemmetpå trods afspeciallægens beslutning. Medarbejderne ringedeflere gangeliiden praktiserende læge og badliam stoppe doseringen, hvilket han hævdede at have glor:. En medarbejder ringede til apoteket ogfik at vide, at medicinen ikkevarblevet stoppet af lægen.Ejler Ekstra Bladets artikel om Sk,arridsoi!jemmet har lagen meddelt apoteket, al pillenikke længere ska/gives, og leveringen er standset.”Den medarbejder (M2), der ikke fjernede pillen, har oplyst følgende.“Andersfra Ekstrabladet, var i introdriktionsvagt i Gulgruppe den 6.juli sammen medM2, der introducerede Anders.

Under dennevagt gat’M2 en beboer den medicin, der lå lii beboere,, i medicin skabetfraden pose, som apoteket havde pakket. M2 havde imidierlidfåel at vide, af sine kollger, alen afpillerne skulle tagesfra, idet beboeren ikke skulle have pillen. Det glemte M2, hvorefler beboereizfik pillen sammen med de andre piller, der lå i pakken. M2 skrev, at hun varkommetliiat udlevere pillen i gruppens meddelelsesbog og skrev ØV, ØV.M2 havdefået at vide, at den pågældende pille skulle tages ud, afto medarbejdere, der havde været med beboeren på hospitalet, hvor det var konstateret, at beboeren ikke havde nogetgalt medprosfata, og deifor ikke længere skulle have pillen. Medarbejderne havde ringet tillægen og bedt om alfåfjernet pillen ipakningerne til den pågældende beboer, men lægenhavde ikke givet beskedliiapoteket, som blev vd med at lægge pilez ipakningerne til denpågældende beboer. Apoteket ville ikke ændre påpillerne, for defik beskedfra lægen. Medarbejderne havde ringet iii lagenflere gange uden at denne havde ændretpå recepten til apoteket. Det var en anden medarbejder, der havde haft kontakten til hospitalet, og som havderingetflere gange til kegen.”Den pædagogiske leder (PL) har om den pågældende hændelse oplyst, at hunkender episoden, fordi den er indberettt til Sundhedsstyrelsen som en utilsigtet hændelse. PL vil indskærpe overfor medarbejderne, at de ikke må tage noget medicin ud af den dosis, som kommer fra apoteket, uanset hvad de hørerunder lægebesøg.Den læge, som ordinerer, er også den, der skal seponere. Fejlen er derfor ifølgePL begået af speciallægen, som ikke straks har orienteret praktiserende læge.Forhold 6EB-journalisten angiver i artikeluddrag 13. EkstraBladet 09.08.2011, 1.sektion, side 18“Og en anden gang fik en beboer ikke den smertestillende medicin, han varblevet ordineret af lægen. Ingen af gangene foretog personalet sig noget for atrette fejlene.”

Det skal bemærke, at hverken Holbæk Kommunes tilsynsenhed eller konsulenterne har konstateret, at der er rod i medicinen.Forhold 8EB-journalisten angiver i artikeluddrag 13. Ekstra Bladet 09.08.2011, 1. sektion, Side 18“Ekstra Bladets undercover-journalist uden nogen som helst medicinsk oplæring blev betroet ansvaret for at uddele medicin”Konsulenterne skal hertil bemærke, at EB-journalisten var blevet instrueret imedicingivning af andre medarbejdere på 3 vagter i rød gruppe, inden han blevbetroet at udlevere medicin på egen vagt i rod gruppe.Andre medicinfeji, der ikke er omtalt i Ekstra Bladet:En medarbejder (Ml) har oplyst, at hun“en enkeltgang glemt al give “Peter” hansmedicin, dcl var den 16. august 2011. Fej/en blev skrevet indijournalnotatet i “Petersmappe. Ml kan ikke huske andre jifælde, hvor der er sketfejl i medicinudleveringenliibeboerne.Det er dog en enkelt gang skel (Ml husker ikke hvornår), at medicinen er blevet glem4men hvor det er blevet opdaget en time efter. Medicinen blev så givet og den næste medicintrækkes så en time.”Den pædagogiske leder har ved interviewet bemærket, at medarbejderen harfulgt den korrekte procedure.Enanden medarbejder M2) har oplyst om en tidligere fejimedicinering:“M2 harprøvet at udlevereforkert medicin i april måned 201/hvor hu,i gav Beboer 3 denmedicin, som “Peter” skulle have haft. M2 ringede til vagthrgen og gav ham opiysningerne.Hunfik at vide, at hun skulle give Beboer 3 hans medicin. Der b/ev skrevetel notati borgernes mappe ijourila/en. M2 har ikke været involveret i andrefejlmedicineringer. Dererikke sketfejlmedici#erin<g i rodgruppe,da Anders var der.”

Det konkrete tilfælde af “fejimedicinering”, som nævnes af EB-journalisten, eraf helt formel karakter, idet de pågældende medarbejdereikkefjernede en pille,som lægen og hospitalet havde bedt dem om at fjerne fra den færdigpakkedemedicin.Medarbejderne må imidlertidikkefjerne piller fra den færdigpakkede medicin(dosisdispenseret). Det skal gøres af lægen og apoteket Det fremgår endvidereaf medarbejderens oplysninger, at der havde været kontakt til lægen om denændrede medicinering.Som det ses af de yderligere hændelser, som medarbejderne har redegjort for,så sker der om end sjældent fejimedicineringer, ligesomdette også sker påhospitaler og andreinstitutioner.Det afgørende er imidlertid, at de pågældendemedarbejdere kender medicinreglerne, følger dem og reagerer korrekt, når dersker fejL--

Som det ses af interviewene er der blevet handlet korrekt i de to tilfælde, somkonsulenterne fik oplyst under interviewene,Med hensyn til EB-journalistens udsagn om, at han uden nogen som helst medicinsk oplæring blev betroet ansvaret foratuddele medicin, skal konsulenterne bemærke, at dette er ukorrekt, idet EB-journalisten var blevet instrueret imedicingivning af andre medarbejdere på 3 vagter i red gruppe, inden han blevbetroet at udlevere medicin på egen vagt i rød gruppe.Som det fremgår af afsnit 6, har embedslægen givet et påbud om• at der skal udarbejdes instrukser for faglig forsvarlig tilrettelæggelse af dedelegerede opgaver på Skarridsohjemmet, og• at det sikres at medhjælperne på hjemmet er instrueret og oplært i de udarbejdede instrukserKonsulenterne kan tilsluttesigembedslægens afgørelseaf,at der er behov forat stramme op på de formelle regler.Konsulenterne finder ikke, at der kan rejses kritik af ledelse og medarbejderefor fejl i medicinadministrationen, idet de har administreret denne i overensstemmelse med Holbæk Kommunes dagældende regler.

Fagligt uenigeDet ville ellers være fedt bare at kunne gå ned at købe en is eller køre ned tilhavet (med beboere, red.). Det kan man bare ikke, vel, forklarer en pædagogsom undskyldning for at lade stå til.Ellers så skal de andre huse (afdelinger, red.) passe imens. Samarbejdetgivernogle gange problemer, mener hun. Det er en anden pædagog dog ikke enig i.På en vagt fortæller hun, at der bestemt er mulighed for at gå ture med beboerne: Bare hør i de andre grupper, om der er nogle tilbage (til at passe resten,red.). Så kan du sagtens gå en tur. Det er fint nok, mener hun.--

15. Ekstra Bladet 07.08.2011, 1. sektion, side 8Billedtekst: “Der er masser af tid til at ryge og tjekke den private mobiltelefoni en af de mange pauser. Ofte kan der på en dag væreadskilligepauser på 30-45 minutter hver. Imens er beboerne overladt til sig selv. En pause med enkop kaffe og en smøg kan være tiltrængt. Men på Skarridsøhjemmet afløserden ene pause nærmest den anden. Fjernsynet er godt brugt... af personalet.Her ser en medarbejdertydet meste af sin vagt og tager bagefter hjem i godtid før, at arbejdstiden reelt er slut. Skarridsøhjemmet har dejlige udendørs-faciliteter, som personalet bruger flittigt. Beboerne ser man normalt ikke nogettil ude i solen.”16.Ekstrabladet 08.08.2011, 1. sektion, side 7

VOLDSOMME REAKTIONER EFTER AFSLØRING:“Det er nogle ondskabsfulde madammer, og det er ufatteligt, at de ikke harmere empati. Sådan lyder den kontante beskrivelse af personalet på Skarridsøhjemmet fra Jette, der kender dagligdagen på døgninstitutionen ijyderup særdeles godt.Hun har nemlig selv et udviklingshæmmet familiemedlem, der bor på den rødeafdeling, hvor forholdene ifølge Ekstra Bladets observationer er allerværst.Bruger tiden på hygge. I går afslørede Ekstra Bladet, at en stor del af særligden røde gruppes medarbejdere har meretravltmed rygepauser, kaffe ogty-serier, end de har med at tage sig af de hjælpeløse, udviklingshæmmede beboere, som de er ansat til at passe. Det bifiede kan Jette sagtens genkende.Når jeg kommer forbi, sidder de altid og hygger for sig selv i halve og heletimer.Jeg hartittænkt formigselv,omde ikke snart skulle lave noget. Men man erbange for at sige noget, forklarer hun.”--

15.3.2 Konsulenternes bemærkninger til EB’s generelle beskrivetserAfde citerede artikler fra Ekstra Bladet.kan fremhæves følgende beskrivelser,og karakteriseringer, der ikke nærmere kan knyttes til medarbejdere eller tidspunkter.• “Pauserne står i gabende kontrast til de pædagogiske og omsorgsmæssigeopgaver, der venter lige for snuden af de ansatte.• På to af de tre afdelinger på institutionen er stilstanden nærmest total• Der er sjældent aktivitet, og særlig på den ene afdeling ligger de fleste af deudviklingshæmmede beboere i deres senge uden at blive stimuleret på nogen måde.• Aktiviteten særligt i sommerferien er absolut nul• Skarridsohjemmet har dejlige udendørs-faciliteter, som personalet brugerflittigt. Beboerne ser man normalt ikke noget til ude i solen.”-

måned er således anderledes. Men der sker udflugter og andet med beboerne,så der sker noget. Der er meget forskelligt, hvor meget beboerne vil deltage iarrangementerne. Fx vil Peter ikke deltage i noget, hvor der er mange mennesker, idet hanDen pædagogiske leder PL har oplyst, at “Anders kom også ind på PL’s kontor og spurgte, om “Peter» har et træningsprogram, hvortil PL svarede benægtende, da Skarridsohjemmet ikke er et træningscenter, men et bosted. PL bekræftede at have haft dialog med Anders, PL harikkeudtalt sig som refereretaf Ekstra Bladet, da billedet er fordrejet og taget ud af en kontekst.PL har sagt til Anders, at man ikke barekan komme ind ad døren og tage tingud af en kontekst. PL har forklaret Anders, hvorledes “Peter” har gjort storefremskridt, efter at han er flyttet ind på Skarridsøhjemmet. PL blev spurgt, omman må gåturmed “Peter”, hvilket PL bekræftede. Man må næsten alt, hvis“Peter” vil være med.”En medarbejder(Ml)fortalte også, “at Anders havde spurgt hendeom,hvadder blev gjort med hensyntilaktiviteter med beboerne. Ml havde svaret, atmen ikke kunne gøre meget andet end det, som beboerne gerne ville. Man kangodt få dëni med påtur,men så skal de overtales. Ml opfordrede Anders til atkomme med forslag, som de kunne drøfte, men havde Anders ikke tid tiLDet er heller ikke noget godt tidspunkt at være i intro i sommerferien, idetman så ikke oplever at tage beboerne op om morgenen. De skal jo ikke af stedpå arbejde eller i samværstilbud. Det betyder også, at der ikke er så meget atlave som normalt, og når der så er to om opgaverne bliver der endnu mindre.Ml gav udtryk for, at der blev udført alt det, der skal efter planerne de to nætter, hvor Anders var med hende på introvagt.”En medarbejder (M2) oplyste, at “han (EB-journalisten/red) kommer engangtil i løbet af vagten, daM2er på vej ud for at ryge. Anders spørger, hvilke aktiviteter man kan lave med gul gruppe om eftermiddagen. M2 spørger ham,hvad han selv kunne tænke sig. Så vidt M2 husker, sagde hun til ham, at han jovar alene i gruppen, og at det vr begrænset, hvad han så kunne lave. Der varjo aftensmad og alle de praktiske ting.

I artikeiuddrag 16. Ekstrabladet 08.08.2011, 1. sektion, side 7 citeres en pårørende Gette) for følgende udtalelse:I går afslørede Ekstra Bladet, at en stor del af særlig den røde gruppesmedarbejdere har mere travlt med rygepauser, kaffe og tv-serier, end de harmed at tage sig af de hjælpeløse, udviklingshæmmede beboere,somde er ansattil at passe. Det billede kan Jette sagtens genkende.-Når jeg kommer forbi, sidder de altid og hygger for sig selv i halve og heletimer.Jeg hartit tænktfor mig selv, om de ikke snart skulle lave noget.Men man erbange for at sige noget, forklarer hun.”-

Ved interviewene har ingen medarbejdere eller ledere kunne genkende den pågældende situation, der ikke er tidsfæsret.Forhold 10I arike1uddrtg 16. Ekstra Bladet 08.08.2011, 1. sektion, side 7 refereres eii samtale med tre medarbejdere om beboexaktiviteter.“-Detville ellers være fedt bare at kunne gå ned at købe en is eller køre ned tilhavet (med beboere, red.). Det kan man bare ikke, vel, forklarer en pædagogsom undskyldning for at lade stå tilEllers så skal de andre huse (afdelinger, red.) passe imens. Samarbejdet givernogle gange problemer, mener hun. Det er en anden pædagog dog ikke enig i.På en vagt fortæller hun, at der bestemt er mulighed for at gå ture med beboerne: Bare hør i de andre grupper, om der er nogle tilbage (til at passe resten,ted.). Så kan du sagtens gå en tur. Det er fint nok, mener hun.Stor forskel på ansatte. En tredje pædagog fra den ret velfungerende blå afdeling kommer med en mulig forklaring på, hvorfor hendes kollegers arbejdsindsats-og deres forklaringer-kan være såforskellige Der er stor forskel pågrupperne. Der er også stor forskel på personalet i de forskellige grupper. Oggrupperne kan ikke andet end at bære præg af, hvem det er, der arbejder meddem til hverdag, vurderer hun nøgternt over for Ekstra-

Beboerne på Skarridsøhjemmet ijyderup har i den grad brug for handleplaner.Dem kan vi ikke findeMåske er det også forklaringen på, at Ekstra Bladets undercover-journalist hurtigt finder ud af, at handleplaner er noget, man taler om men aldrig bruger:Nææææh. Handlingspian.Handlingspian, lyder det tvivlende, da vi forsøger at få en medarbejder på sporet af de vigtige papirer. Det ser ud til.., måske har de (ledelsen/red.) låst detned et sted, svarer en anden.Så du har ikke interesseret dig for planerne, forsøger vores undercoverjournalist.Nej, fordi jeg hører jo løbende... det er ulempen ved mig. jeg spørger ind tilog hører, at nu er der lavet det tiltag.---

Angiveligt er en god stak af planerne endda blevet stjålet i et pengeskab formange måneder siden. Uden at det har fået Skarridsohjemmet eller HolbækKommune til at gøre noget synderligt for at genskabe planerne.Fakta: Det siger lovenIfølge serviceloven skal der laves pædagogiske handleplaner for personer medbetydelig nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne.Handleplanen er et personligt dokument for hver enkelt borger.Her skriver man, hvilken hjælp der e brug for, f. eks. personlig hygiejne, medicin, aktivering. Formålet med en handleplan er bl.a. at dokumentere og målrette den pædagogiske indsats. Handleplanerne skal opdateres mindst en gangom året gerne oftere.”-

I Ekstra Bladets uddrag al’ dagboger angiver følgende 2 afsnit om handle-planer.Omkring handleplanerEB:Sådan noget som handlingspianer? Har! det for beboerne også, så man kan læse det?MEDARBEJDER: Nææææh. Handlingsplan. Handlingspian, Jeg har lige lavet en status pånoget. Men vi har dem ikke til at ligge. Det, det handlerom, er bare at have entryg arbejdsdag,ikke også. Entryg hverdag, ikkeogså. Du kan godt se, déstatusopdatering,jeg har her. Detgiver måske også lidt et billede af....EB: Det var også det, jeg tænkte på.MEDARBEJDER: Men der står ikke, hvad der er sket efterfølgende.EB: Hvor ofte bliver der lavet de statusopdateringer?MEDARBEJDER: En gang om året. Ja. Så skal der en opfølgning på.EB: Det er jo megetrartat vide (med handlingsplaner), hvis jeg skal være her meget ogarbejde. Altså med målsætninger og sådan... men det er der ikke her?MEDARBEJDER: Nej. Ikke på den måde i...det er jo det med at få en god hverdag. De harselvfølgelig altid noget. vi arbejder på at bibeholde,

SAMTALE 2MEDARBEJDER: Mën jeg vedikkelige, hvor de ligger. Men jeg ved, at der er (en) lavet...nogct.jeg går ligeindog kigger.EB: Ja, detvillevære super...bare sådan...MEDARBEJDER: Så du sådan kan sidde og kigge lidt på det; ikke...EB: Ja, lige præcist..MEDARBEJDER: (Hun går ind for at lede EB følger efter) Altså, uhhhh, jeg bruger lige denanden (nøgle)...Det her er vikarmappen. Men den skal du jo sådan lige kigge lidt igennem.Fordi ...hvad står der her....personaleinfo...det er altså meget...det er ikke sikkert, at leg ved,hvor de er. Det er regnskab ...RigXxxmor-regnskab. Nej, jeg har ikke set hele vejen det ser udtil, at det er måske har de det låst ned et sted. Når det ikke er synligt så skal vi have fat ien af dem, der har nøgle til det der skab. De låner noget Inde.——

• Ifølge serviceloven skal derlavespædagogiske handleplaner for personermed betydelig nedsat fysisk eller psykiskfunktionsevne.Som det fremgår af afsnit 4 ovenfor, er det efter Servicelovens 141 ikke etkrav men et tilbud, at der skal udarbejdes handleplaner for beboer, som demder bor på Skarridsohjemmet.Det fremgår også af afsnit 4, at der er udarbejdet handleplaner for samtligebeboere på Skarridsøhjenimet, at alle de faste medarbejdere kender handleplanerne, og at de indgår i det daglige arbejde med beboerne.De dele af handleplanerne, der er relevante for nattevagter og vikarer, er angivet i vikarbogen og i nattevagtmanualen.Handleplanerne udarbejdes i et samarbejde i grupperne, og den enkelte beboers primæze medarbejder har ansvaret for, at handleplanen udarbejdes, og atder følges op på den.

En enkelt medarbejder, der arbejder som fast nattevagt, har under interviewene oplyst, at hun har talt med EB-journalisten om handleplaner. En andenmedarbejder, der er fast vikar, oplyser, at EB-journalisten spurgte hende om enrække ting, som hun ikke havde svaret på. Det var ting, som hun ikke skullevide. De øvrige medarbejdere mener ikke, at de har talt med ham om handle-planer.Den faste nattevagt oplyser, at “Anders havde også spurgt hende om, hvorhandleplanerne var, og det havde hun ikke umiddelbart kunne finde, da bunjoikke var involveret i udarbejdelsen af dem.”EB-journalisten har ifølge interview med den pædagogiske leder ikke spurgthende om handleplaner.

15.4.4 Konsulenternes vurdering til de konkrete forholdSom det fremgår af det foregåendeafsnithar EB-journalisten formentlig fåetsine oplysninger fra en af de faste nattevagter og evt, fra en fast vikar. Ingen afdem er involveret i handleplanernes udarbejdelse og har heller ikke har brugfor alle handleplanernes oplysninger. Nattevagten har kun kendskab til de deleaf handleplanen, der er relevant for hendes arbejde om natten, og disse oplysninger fremgår af nattevagtmanualen. Tilsvarende har vikarer adgang til vikar-mappen, der indeholder alle de oplysninger, som vikaren har brug for i arbejdet.EB-journalisten har ifølge det oplysteikkeforsøgt atindhenteoplysninger fraden pædagogiske leder eller de faste medarbejdere, der udarbejder handlepla

Omkringmudplaatilen beboerMEDARBEJDER: Her stårlidtom madsituationen, Den kan du vist godt Iige...den skal du nokse bort fra. Den skal vi have opdateret. Den har Jeg ikke fåetkiggetpå.EB: Hvornår er den fra, den der?MEDARBEJDER: Jeg ved egentligt ikke, hvornår Xxx har lavet den.EB: Er det en diætist, der laver det?MEDARBEJDER: Det er den anden pædagog, der har skrevet den. Men det er fordi, at han vilhave meget at spise. Men han har diabetes. Det der med sukkerfrie småkager, der er det altsåbedre med et stykke rugbrød med ost. Vil jeg så sige. Frugt og sådan noget. Den der er megetmisvisende. Det skal der kigges på. Men det er noget, vi skal være lidt fælles om...

21. Ekstra Bladet 07.08.2011, 1. sektion, side 8“HELE DAGEN FYLDT MED PAUSERBleskift må vente: Skarridsohjemmet virker som et tagselvbord, hvor de ansatte selv bestemmer forholdet mellem arbejde, pauser ogty.Hvor mange pauser kan man tillade sig at tage, når ens arbejde handler om athjælpe og beskytte nogle af Danmarks svageste borgere? Rigtig mange og langepauser. I hvert fald hvis man skal dømme ud fra det arbejdsliv, ansatte påSkarridsohjemmet ijyderup har besluttet sig for at have. Problemet er mestomfattende p den rode afdeling, mens stedets gule og særligt den blå afdelinghar en anden og mere faglig holdning til arbejdet.

Mens Ekstra Bladets journalist arbejdede undercover i næsten tre uger på stedet, oplevede han, hvordan den ene kaffe- og rygepause overlappede den næste. En enkelt dag sneg pauserne sig op på næsten halvdelen af en ottetirnersvagt.Fjernsyn og tidligt friI et helt grotesk tilfælde tilsidesatte en enkelt pædagog sine pligter og så fjernsyn det meste af sin vagt. Kun strengt nødvendige opgaver som medicinering, aftensmad og badning kunneafbrydehendes ‘arbejde’ med at sety.Samme pædagog havde heller ingen skam i livet, da arbejdsdagen skulle rundesaf.Efter næsten fem timer foran fjernsynet og rygning i beboernes stue hvilketer forbudt valgte hun at tage hjem en god times tid for, hun havde fri.”---

22. Ekstra Bladet 07.08.2011, 1. sektion, side 8Billedtekst:“Der er masser af tid til at ryge og tjekke den private mobiltelefoni en af de mange pauser. Ofte kan der på en dag være adskillige pauser på 30-45 minutter hver. Imens er beboerne overladt til sig selv. En pause med enkop kaffe og en smøg kan være tiltrængt. Men på Skarridsohjemmet afløserden ene pause nærmest den anden. Fjernsynet er godt brugt... af personalet.Her ser en medarbejdertydet meste af sin vagt og tager bagefter hjem i godtid før, at arbejdstiden reelt er slut. Skarridsohjemmet bar dejlige udendørs-faciliteter, som personalet bruger flittigt. Beboerne ser man normalt ikke nogettil ude i solen.”23.. Ekstra Bladet 08.08.2011, 1. sektion, side 10Billedtekst:“-Nu lukker du øjnene, får en beboer bestemt at vide. Han er ellers vågen og trænger til at blive skiftet. Men den ansatte skal altså have sinkaffe først. Kl. 8.10 Der bliver hverken talt om handleplaner eller om beboeren, der trænger til at blive skiftet og vasket. De. ansatte nyder deres morgenkaffe-og de har ikke travlt med at komme ud til beboeren. Endelig kommerbeboeren på toilettet! Han har ventet entimeog 28 minutter og er helt gennemblødt af urin og svinet til med afforing. Kl. 9.38”

15.6.2 Konsulenternes bemærkninger til EB’s generelle beskrivelseAf de citerede artikler Fra Ekstra Bladet kan fremhæves følgende beskrivelser,og karakteriseringer, derikkenærmere kan knyttestilmedarbejdere eller tidspunkter.• Personalet har mere travlt med at passe sig selv, end beboerne. Og det haralvorlige konsekvenser•fordi de ansatte ikke skifter dem regelmæssigt. Tiden bruges i stedet påat ryge og holde lange pauser.ligger også rigtig meget ned. I gennemsnit op til 16 timer i• Og “Peter”,døgnet isinseng, alt imens personalet ‘fornøjer sig med lange kaffe-og rygepauser.• Skarridsohjemmet virker som et tagselvbord, hvor de ansatte selv bestemmer forholdet mellem arbejde, pauser ogty.• Problemet er mest omfattende på den rode afdeling, mens stedets gule ogsærligt den blå afdeling har en anden og mere faglig holdning til arbejdet.• En enkelt dag sneg pauserne sig op på næsten halvdelen af en ottetimersvagt.• På Skarridsohjemmet afløser den ene pause nærmest den andenSamtlige de interviewede medarbejdere afviser, at Ekstra Bladets beskrivelserhar noget som helst med virkeligheden at gøre.Et eksempel på §n medarbejders udsagn om muligheden for at holde pauser:

En medarbej der ‘gav udtykfoi; at det slet ikke kunne lade srgør e at holde alle depauser, som Andersfra Ekstra Bladet skriverom,Når mangennem,gårenarbejds,gan,gforen dag, så er der så mang arbejdsopgaver, der skal udføres, at del ikke er muligt. Der erhele tiden et eller ande6 der skal laves. Enten praktiske opgaver ellerp4/e a’f beboerne. Derer ikke mgen dcr,,gårfra ti/pauser, medarbejderne er sammen med beboerne hele tiden, ogdrikker kaffe og Jpiser sammen med beboerne. Der er ikke mughedfor atgå heltfra iia?ngere perioder, der kan højest blive kile om atgåfra i nogle minutter og tage en kort y,gepause.”Der henvises iøvrigt

15.6.3 Konkrete beskrivelser af forholdEB-journalisten har i et enkelt tilfælde konkret beskrevet et forhold med pauser, Tv-kikkeri og formodet overtrædelse af arbejdstidsreglerne.Forhold 12Medarbejder, der ser TV det meste af vagten, og som går hjem før tidenEB-journalisten angiver i artikeluddrag 22. Ekstra Bladet 07.08.2011, 1. sektion, side 8:Billedtekst:Her ser en medarbejdertydet meste af sin vagt og tagerbagefter hjem i god tid for, at arbejdstiden reelt er slut. Skarridsohjemmet hardejlige udendørs-faciliteter, som personalet bruger flittigt. Beboerne ser mannormalt ikke nogettilude i solen.”“....

Ved interviewene er nogle af medarbejderne fremkommet med oplysninger omden situation, der er beskrevet i forhold 12.Den medarbejder (Ml), der ifølge EB-journalisten har set TV hele dagen ogergået tidligt hjem har oplyst følgende. Medarbejderen “har ikke arbejdet sammenmed Anders i en gruppe, Ml er blevet hængt ud i Eks/rabhadetfor al se TV og ikke passesit arbejde. Det skulle værefore,gåe.t den 18/7, hvor Anders havde afle,wa,gten i gul<gruppeog Ml havde aftenvagten i rodgruppe.Ml husker ikke klart den pågældende dag, men detforste hun kan huske er, at den medarbejder (M2), der skal afløses afAnders i <gidgruppe kommer lidt over kl. 3 og spørger efter om han er kommet. M2 skal skynde sig hjem og kan ikkeforstå, hvoifor han ikke erkommet. Det er denførste gang at Ml borer om Anders. De ringer til ham, og han ringerså tilbage. M2 går så op i gulgruppe, dii ham kommer, og afleverer tilAnders.Anders kommer ned i rodgruppe til Ml ca. kl. 16, hvorMi har sat gang i Beboer 3ssondemad. Anders præsenterer sz, og Ml siger, at han bare kan kamme, hvis der er noge4han bar brugfor hjælp til. Han kommer engang iii i løbet af vagten, da Ml erpåvejudforat .tj<ge. Anders spørger, hvilke aktiviteter man kan lave med<gulgruppe om eftermiddagen.Ml spørger han, hvad han selv kunne tænke si.Anders srger, at han nok skal have hjælp til “Hanne”, når hun skal i seng, og det aftalerde. Anders kommer cii. kl. 21. 15, og det er så nok der han har taget et billede afA’Il, hvorhun sidder i sofaen. Ml går med Anders ned og hjælper ham med atfå “I-lanne” op i sengen. Hun tilbyder at hjælpe med at ordne “Hanne”, men det kan han godt selv klare. Mlinstruerer også Anders i, at “Hanne” ikke skal have nattøj på men iigge i t-shirt, da del ervarmt. Ml har ogsåfortalt Anders tidligere om, at “Hanne” ska/på toilettet inden hunskal i seng, sidde der i nogen tid, vaskes bag iog smøres med inksalve,Anders kommer op igen til Ml lige for kl, 22, hvor hun <går hjem. Anders spørger Ml ogen medarbejderfra blå gruppe, hvordan dagen vargået, og mere snakkede de ikke med ham.Ml <gik så hjem kl. 22.Praksis på stedet et; at medarbejderne godt kan aftale at 1ytte vagter eller evt. afipadsere,når andre kan tage over, og så skrive det på vag/planen.”En anden medarbejder (M2), der havde vagt den 18/7 i blå gruppe, har oplystfølgende:“M2 nævnte, at hun havde være/på af/envagt den dag (18/7,,l, hvorAndersfra EB påstår,at en pædagog (navn) i rodgruppe så TV alene i 5 timer. Dette er ikkeriglzgt.M2 var tilstede. Anders var ikke i rod gruppe aien i gul<gruppe og havdefor detforste ikke mulighedfor al observere, hvadpædagogenforetog stg og desuden var alle beboernefra rød gruppe tilstede og så TV. Rod gruppe elsker at se TV. Det er en del afarbejdet at se TV med beboerne og tale med dem om det.

Den pædagogiske leder har i interviewet ingen bemærkningertilmedarbejderens arbejde den dag. Afspadsering kan afrales medarbejderne imellem, og LHhar ingen bemærkninger til den aftalte afspadsering, som blev indberettet iKMD Vagtplan af områdelederen.Alle de øvrige medarbejdereharunder interviewene bekræftet, at det er sædvanlig praksis på Skarridsohjemmet, at medarbejderne indbyrdes kan aftale atbytte vagter og at se efter hinandens beboere, hvis en kollega afspadserer vedat gå tidligt hjem en dag, hvor det kan ladesiggøre. De ændringer, som medarbejderne aftaler indføres idenfremlagte arbejdsplan og registreres af lederne.Konsulenterne har rekvireret en udskrift fra it-systemet over den pågældendemedarbejders arbejdstid. Det fremgår af udskriften, at der er indberettet en times afspadsering for medarbejderen den pågældende dag.

Ad 1. Ud fra medarbejderens forklaringer må det lægges til grund, at EB-journalisten rent faktisk ikke, samtidig med at han passede sit arbejde i rødgruppe, ville være i stand til at vurdere, om den pågældende medarbejder sadog så TV i næsten 5 timer.Det fremgår videre af den anden medarbejders forklaring, at det er en del afmedarbejdernes arbejde at se TV sammen med beboerne, og at beboerne i detpågældende tilfælde var til stede og så TV.Ad 2. I Ekstra Bladets artikler fremstilles det indirekte som et problem, at denpågældende medarbejder gik hjem en time før arbejdstidens afslutning den pågældende dag. Som det fremgårder tale om, at den pågæld§ndeovenfor, var

15.7 Samarbejdet i medarbejdergruppenSamarbejdet mellem medarbejderne er omtalt i en enkelt artikel i Ekstrabladet.24. Ekstra Bladet 07.08.2011, 1. sektion, side 8“Fagligt uenigeDet ville ellers være fedt bare at kunne gå ned at købe en is eller køre ned tilhavet (med beboere, red.). Det kan man bare ikke, vel, forklarerenpædagogsom undskyldning for at lade stå til.Ellers så skal de andre huse (afdelinger, red.) passe imens. Samarbejdet givernogle gange problemer, mener hun. Det er en andén pædagog dog ikke enigi.På en vagt fortæller hun, at der bestemt er mulighed for at gå ture med beboerne: Bare hør i de andre grupper, om der er nogle tilbage (til at passe resten,red.). S. kan du sagtens gå en tur. Det er fmt nok, mener hun.---

Under overskriften “omkring inaktivitet i grupper” er der i Ekstra Bladets uddrag fra dagbog angivet 3 udaterede samtaler med en eller flere unavngivnemedarbejdere om samarbejdet og forskellene mellem grupperne.Under interviewene har samtlige medarbejdere uden forbehold taget afstandfra Ekstra Bladets vurdering af samarbejdet, og har alle givet udtryk for, at deter et godt samarbejde i de tre grupper og imellem grupperne på Skarridsøhjemmet.To medarbejdere har oplyst, at også EB-journalisten har fået hjælp af medarbejdere fra de andre grupper, når han havde problemer. Der henvises til beskrivelsen i afsnit 15.1.2, hvor medarbejderne beskriver en morgen, hvor EB-journalisten fik hjælp til bade to beboere, som han ikke selv kunne få i bad.

157.1 Konsulenternes vurderingKonsulenterne skal pege på, at EB-journalisten kun har været i en meget kortperiode (11 arbejdsvagter over 3 uger) på Skarridsøhjemmet, og hvor en rækkemedarbejdere var på ferie. Det er derfor konsulenternes vurdering, at EB-.journalistens mulighed at vurdere samarbejdet mellem medarbejderne har været stærkt begrænset, og at der derfor ikke kan lægges vægt på dem.Konsulenterne skal endvidere henvise tilafsnit12, hvoraf det fremgår, at deter konsulenternes vurdering, at samarbejdet i grupperne og imellem gruppernefungerer tilfredsstillende, og at derikkehar været problemer, som påvirker bostedets drift negativt.

15.8 Tilsyn og ledelseEB-journalisten kommer i en enkelt artikel lidt ind ledelsesforholdene på Skarridsohjemmet.25. Ekstra Bladet 8.08.2011, 1. sektion, side 9»GRUPPELEDER PÅ SKARRIDSØHJEMMET:Vi er slet ikke gearet til, at beboerne er så meget hjemmeFor mange, for tunge og for besværlige.Nogenlunde sådan kan billedet af beboerne på Skarridsøhjemmet tegnes. Ogdet er netop sådan en forklaring, den ansvarlige gnippeleder forsøger at givevores undercover-journalist, da han spørger til stedets manglende aktiviteterfor beboerne og de mange pauser til medarbejderne: Det, man kan sige, er,at vores hus (rød gruppe, red.) som udgangspunkt slet ikke er gearet til, at borgerne er så meget hjemme, som de er, forklarer hun.-

EB: Hvor meget snakker dumedledelsen?MEDARBEJDER:Det gørjég aldrig?EB: Aldrig? Ringer den daglige leder aldrig lige og hører, hvordandetgår?MEDARBEJDER: Næh. Ham der var her før, kom engang imellem tidligereommorgenen for athøre hvordan det gik. jeg tror nok jeg har set den daglige leder Xxx, men jeg er ikke sikker. Endag hvor jeg havde glemt min mobil, kørte Jeg herop. Dersåjeg en kvinde, jeg tror var hende,men hun præsenterede sigikke.EB: Så du ved ikke engang hvem hendeXxxer?MEDARBEJDER: Næhh.EB: Hvorlangtidhar Xxx været daglig leder?MEDARBEJDER: Jeg tror,hunhar været heri3 måneder. Jeg kender hende ikke

15.8.1 Konsulenternes vurderingEB—journalisten giver kun en indirekte beskrivelse af ledelsen, der fremstillessom opgivende, og som i det konkrete tilfælde, som han stiller spørgsmålstegnved (om “Peter” bliver skiftet om natten)ikkefølger op på det.Det er konsulenternes opfattelse, at EB-journalisten, der kun har været påSkarridsohjemmet i en kort periode har begrænsede muligheder for at vurdereledelsesforholdene (hvilket han også kun gør antydningsvis).Konsulenterne har i afsnit 13 gennemgået ledelsesforholdene på Skarridsohjemmet, hvor det konkluderes at ledelsen er mere end tæt på medarbejderneend normalt, og at ledelsen på Skarridsehjemmet foregår på en meget synligmåde, hvor den pædagogiske leder dagligt fører tilsyn med de forskellige opga—vers udførelse på en meget direkte måde i dialog med medarbejderne.

15.9.1 Beboer 1, “Peter” (i det efterfølgende P)15.9.1.1 Omtale af P i EkstrabladetBeboeren P er omtalt i følgende artikel i Ekstra Bladet.26. Ekstra Bladet 07.082011, L sektion, side 6“PETER OPBEVARES SOM LEVENDE DØD”I kemisk spændetrøje: Får så meget medicin, at han ligger i sengen 16timer i døgnet og konstant falder i søvn, når han endelig er oppe. Historien om Peter er skrevet på baggrund af vores observationer og andrekilder, der kender Peter og hans liv p Skarridsøhjemmet. Peter hedder ivirkeligheden noget andet.Sig goddagtilPeter: 67 år, udviklingshæmmet beboer på Skarridsøhjemmetog bedøvet af medicin. Og Peter, som Ekstra Bladets undercover-journalist harfulgt tæt, ligger også rigtig meget ned. I gennemsnit op til 16 timer i døgnet isin seng, alt imens personalet ‘fornojer’ sig med lange kaffe- og rygepauser.-

Hyppigt er Peter søbet ind i gammel urin.Peters historie er på mange måder tragisk. Trods Peters alder har han ikke megen erfaring med at bo på institution.Størstedelen af sit liv har han boet hjemme hos mor. Og først da hun nåede enalder, hvor hun skulle på plejehjem, blev han adskilt fra hende.Det lykkedes aldrig at f de to på et fælles plejehjem. Og adskillelsen fra hanstrygge omgivelser hos moderen fik Peters verden til at kollapse.Da Peter ankom til Skarridsøhjemmet, beskrev personalet ham som et ‘vildtdyr’. Han var ustyrlig, og en psykiater besluttede, at han skulle have kraftfuldtpsykofarmaka.Sover ved bordetDe små piller tæmmede Peters vildskab og gjorde ham kronisk træt. Og det erpersonalet i dag opmærksom på:Jeg har sådan en idé om, at man godt kunne nøjes med to gange dagligt(medicin, red.). Jeg tror, at han ville få det bedre. Men jeg ved det ikke. Jegsynes, han er for dopet, fortæller en pædagog fra Peters afdeling til EkstraBladets undercoverjournalist.Tvivlen er dog aldrig kommet Peter til gode. Og selv om op mod 16 timer isengen burde være nok, fortsætter hans livsomsovende også i de timer hankunne være aktiv.I stedet får ban sovende lov til at hænge hen over stole og borde i de få timer,han faktisk er ude af sengen. Og personalet gør ingenting.På trods af, at Peter forstår rigtig meget, dræner manglen på aktivitet og destore doser medicin hans liv for indhold. Og det koster på hygiejnen.--

Peter fik for nylig en blodprop i hjernen, der ødelagde en del af hans mobilitet.Men på trodsafat pædagogerne har set både hans mentale og fysiske deroute,har de intet gjort for at motivere ham til at bevæge sig.Mentalt og fysisk visner han bort, mens personalet ryger sig gennem endnu en‘2pakke smoger på terrassen27. Ekstra Bladet 07.08.2011, 1. sektion, side 6“Bffledtekst: Kl. 15.59 Efter middagskaffen er dårligt drukket, før Peter faldersammen hen over bordet og sover. Den 67-årige udviklingshæmmede er sådopet, at han har svært ved at holde sig vågen. Og personalet gør intet for ataktivere ham. Peter sover fortsat hen over bordet, uden at personalet blandersig. Peter er klar til aftensmaden, der er dagens mest aktive tidspunkt. Kl.17.51 Maden er spist, og Peter sover igen hen over bordet. Kl. 18.24”15.9.1.2 IConsulenternes vurdering af Ekstra Bladets beskrivelse afP

Iafsnit3.1 er endvidere gengivet citater fra èn række interviews med medarbejderne om plejenafP.Konsulenterne vurderer med baggrund i den omfattende og grundige dokumentation i sagens akter af beboerens problemer, hans behov og den gennemførte indsats suppleret med de indhoidsmæssigt samstemmende forklaringer,som de medarbejdere, der i det daglige udfører omsorgsopgaver for beboeren“Peter”, har afgivet, at der er fuld overensstemmelse mellem VISOudredningens anbefalinger og den dagligdag, som Skarridsohjemmet tilbyder“Peter”, og som han støttes i at modtage.Konsulenterne må endvidere lægge til grund, at Skarridsøhjemmet løbende harværet i kontakt med det psykiatriske hospital om medicineringen af P, såledesat den fastsatte medicinering derfor må anses for sagligt begrundet, og at ledelse og medarbejdere på Skarridsohjemmet således har handlet korrekt.Konsulenterne henviser endvideretilden juridiske vurdering af handleplanerog opfolgningen på disse til afsnit 4.3 og om medicinering til afsnit 6.5.

Tænk, hvis du ikke kunne bevæge dig. Du kunneikkekalde på hjælp, når duskulle på toilettet ogikkebede om at blive skiftet, når uheldet er sket, Sådaner livet for udviklingshæmmede og demente Hanne. Hanne har for været enrigtig glad kvinde, der kunne gå rundt på Skarridsøhjemmet og i Jyderup barefå år tilbage. Men for knap to år siden blev hun ramt af demens. I løbet af korttid har sygdommen langsomt ædt Hannes bevidsthed og derefter hendes bevægelsesevne. I dag rummer Hanne stadig et højt humør, men der går længeremellemde øjeblikke, hvor latteren og klarheden i hendes øjne trænger igennem.-

Det kunne Ekstra Bladets undercover-journalist ved selvsyn erfare, da hanhavde aftenvagt en onsdag, som er Hannes faste badedag. Hanne lugtede meget kraftigt af afføring og urin, da hun skulle have sit nattøj på og i seng. Detfik den erfarne medarbejder til at konstatere, at ‘morgenvagten havde glemtonsdagens ugentlige bad’. Konstateringen førte dog ikke til, at Hanne fik etbad. Hun blev pletvasket med enfugtigsvamp, fik lidt creme på den ildrodehud, som urin og afforing over lang tid gradvist har opløst. Og så blev hun lagti seng. Jeg gik hjem klokken 15 fra min vagt og kom igen næste morgen klokken 7, og da var bleen ikke blevet skiftet, fortæller en forarget pædagog til Ekstra Bladet undercover-journalist.-

I afsnit3.2er endvidere gengivet citater fra en række interviews med medarbejderne op plejen af H. Interviewene viser efter konsulenternes opfattelse, atmedarbejderne har god viden om og forståelse for H’s særlige behov.Konsulenterne vurderer med baggrund i den omfattende og grundige dokumentation i sagens akter af H’s problemer og behov suppleret med de indhoidsmæssigt samstemmende forklaringer, som de medarbejdere, der i det daglige udfører omsorgsopgaver for beboeren H, har afgivet, at der er fuld overensstemmelse mellem handleplaner og udredning foretaget i samarbejde medHolbæk Kommuneskonsulenter og den pleje og dagligdag, som Skarridsøhjemmet tilbyder H

Personaejuridiske vurderingerSom detfremgåraf denne rapport over undersøgelsens resultater, er der intetgrundlag for at kritisere hverken ledere eller medarbejdere for at have misligholdt eller tilsidesat deres arbejdsforpligtelser.Enkelte medarbejdere har overfor ledelsen erkendt, at de har tilsidesat de afledelsen fastsatte ordensregler for, hvor de må ryge, og ledelsen har fulgt dissetilsidesættelser op ved skriftligt at indskærpe reglerne over for hver enkeltmedarbejder. Konsulenterne finder, at ledelsens reaktion står i passende forhold til forseelsens karakter, og at der derfor ikke bør foretages videre.Af disse grunde har konsulenterne ikke anledning til at foretage yderligere personalejuridiske vurderinger.

Sammenfatning18.1 Baggrund,kommissoriumog metodeRapporten omfatter resultatet af en undersøgelse foretaget af KL, Personale-og kommunaljura for Holbæk Kommune af omsorgsmæssige, administrative,ledelsesmæssige og personalemæssige forhold på bostedet Skarridsøhjemmet iHolbæk Kommune i anledning af, at Ekstra Bladet i august måned 2011 bragteen række artikler med kritik af omsorgsforholdene, og af hvorledes (dele af)personalet udfører deres arbejde.Konsulenterne har modtaget og gennemgået socialmyndighedens sagsaktervedrørende flere beboersager, og konsulenterne har modtaget et omfattendemateriale vedrørende bostedet.Konsulenterne har på Skarridsohjemmet gennemgået beboernes personligemapper, gruppernes kalendere og set, hvorledes beboermedicin bliver modtaget, og hvorledes medicinen opbevares. Konsulenterne er endvidere blevet vistrundt på Skarridsøhjemmet, har set faciliteter, beboeres værelser og har taltmed beboerne.Konsulenterne har gennemført interview med socialchef, daværende chef for13o- og Servicecenter, områdeleder, daglig leder og 16 fastansatte medarbejderepå Skarridsohjeinmet.

I 8.2 Skarridsøhjemmet værdier, målsætningerog organisationI rapportens afsnit 2 beskrives Skarridsahjemmet og den ledelsesmæssigeramme, som Skarridsøhjemmet indgår i, herunder funktionsbeskrivelser forområdeleder og den pædagogiske leder og medarbejderne.Konsulenterne har især fokuseret på værdier og målsætninger.Det er konsulenternes vurdering, at der er blevet arbejdet med målsætningerog værdier på Skarridsohjemmet, og at medarbejderne under interviewene hargivet udtryk for holdninger til arbejdet, der svarer til de værdier, der er nævntSocialministeriets vejledninger, og som der er arbejdet med på Skarridsohjernmet.Det udarbejdede værdigrundlag erimidlertid ikkei særlig høj grad indarbejdet ide officielle beskrivelser på kommunens hjemmeside og på tilbudsportalen, IIgesom der heller ikke udleveres et skriftligt materiale med målsætninger ogværdier til nye medarbejdere og vikarer. Konsulenterne anbefaler• at det arbejde med værdier og målsætninger, der blev påbegyndt i 2009 tagesop igen og videreudviklesoat der udarbejdes en lille pamflet/pjece med disse værdier og målsætninger,som kan udleveres ved ansættelsen til nye medarbejdere og vikarer• at værdier og målsætninger gennemgås ved introduktionen af nye medarbej-dere og vikarer.oat Holbæk Kommune indarbejdet målsætninger og værdier i de officiellebeskrivelser på kommunens hjemmeside og på Tilbudsportalen

18.3 Tre personsager, medicinering og bleskiftI Ekstra Bladets artikler er ud af de 18 beboere på Skarridsohjemmet især omtalt to beboere, “Peter” og “Hanne”, der er særligt plejekrævende, og hvor derbeskrives en række omsorgssvigt.Konsulenterne har af områdelederen fået oplyst, at der ud af de 18 beboere påSkarridsohjemmet er 3 beboere, der har særlige plejebehov, og har derfor fåetforelagt Holbæk Kommunes sociale myndigheds sagsakter vedr, de tre beboere. Konsulenterne har endvidere interviewet ledelsen og alle medarbejderneom den pleje og omsorg, som de pågældende beboere modtager.Konsulenterne vurderer med baggrund i den omfattende og grundige dokumentation i sagens akter af de tre beboeres problemer, deres behov og dengennemførte indsats suppleret med de indhoidsmæssigt samstemmende forklaringer,somde medarbejdere, der i det daglige udfører omsorgsopgaver, at derer fuld overensstemmelse mellem de anbefalinger, der er givet af eksterne eks

Handleplanerne udarbejdes af de faste medarbejdere i de enkelte beboergrupper, hvilket giver et godt udgangspunkt for handleplanernes gennemførelse,herunder at der er en klar ansvarspiacering for handleplanens gennemførelsehos den medarbejder, der er primærperson for den pågældende beboer.Konsulenterne finder endvidere, at der sker en betryggende udmontning af dedaglige funktioner ved, at der er udarbejdet en vikarmappe og en nattevagtmanual, der indeholder de nødvendige oplysninger om pleje mv. til vikarer ognattevagter, og som de faste medarbejdere også kan bruge.Som det fremgår af Holbæk Kommunes tilsynsrapporter for 2009 anbefaler tilsynsenheden, at der indføres et elektronisk journalsystem til den daglige fortløbende dokumentation, og konsulenterne kan tilslutte sig denne anbefaling,idet det nuværende papirbaserede system virkernogetgammeldags og vanskeligt tilgængeligt i forbindelse med opfølgning.Det er dog konsulenternes opfattelse, at den nuværende “gammeldags” registrering ikke har bevirket, at medarbejderne har manglet den fornødne videnom beboerne til udførelse af deres arbejde.

185 Regler og rammer for magtanvendelseI rapportens afsnit 5 beskrives Serv-icelovens bestemmelser om magtanvendelse og oms orgspligtens omfang, herunder den pædagogiske vejledning om forholdet mellem magtanvendelse og omsorgspligten. Endvidere beskrives Holbæk Kommunes regler om magtanvendelse samt medarbejdernes viden om ogholdning til magtanvendelseDet er konsulenternes vurdering,at ledelse og medarbejdere på Skarridsøhjemmet kender og overholder reglerne om magtanvendelse. Konsulenternehar således ikke kunnet konstatere eller fundet tegn på, at der sker unødigmagtanvendelse på Skarridsohjemmet.

18.6 Medicinering regler og praksis på SkarridsøhjemmetI rapportens afsnit 6 beskrives lovgivningens regler om medicingivning ogHolbæk Kommunes regler om medicingivning. I afsnittet redegøres desudenformedicinhåndteringen på Skarridsohjemmet og embedslægens påbud af 15.september 2011 og for konsulenternes eftersyn på stedet.Konsulenterne kan med baggrund i det undersøgte fastslåoat al den medicin, som beboere på Skarridsøhjemrnet får, er ordineret denenkelte beboers læge,o at medicinen alt overvejende leveres dosisdispenseret med tydelig angivelseafhvilken beboer medicinen tilhører, og på hvilke dage og tidspunktermedicinen skal gives, at medicinen opbevares betryggende i aflåste skabe,som kun personale har adgang til,• at der i hvert af de skabe er opslået en medicinliste,• at medarbejderne ved, hvordan de skal håndtere medicingivningen, og• at de er bekendt med, at de skal henvende sig til beboerens læge/vagtlæge itilfældeaf,at der opstår en utilsigtet hændelse.Efter konsulenternes vurderinger administrationen og håndtering af mcdicingivningenpå Skarridsohjemmet tilrettelagtioverensstemmelse med HolbækKommunes egne regler, som var Skarridsohjemmet bekendt.

18.7 Regler og værdigrundlag for beboernes hyg iej neSkarridsohjemmet har som en del af dets værdigrundlag at støtte beboerne i13deres personlige hygiejne, og dette værdiudsagn er derfor blevet inddraget i interviewene med ledelsen og medarbejderne.Områdelederen har oplyst, at omfanget af støtten til den personlige hygiejnefastlægges ved visitation af borgerne til Skarridsøhjemmet, og at den udmøntesi instrukser for arbejdets udførelse.14Dea daglige leder og medarbejderne har samstemmende udtalt, at Skarridsohjemmet lægger vægt på, at beboerne er rene, pæne og velsoignerede, herunderat de bliver klippet og barberet.Interviewene har afdækket, at medarbejderne præcis ved, hvilke beboere derhar brug for hjælp og støtte til toiletbesog og badning, og hvilken støtte de beboere, som er blebærere, skal have.Konsulenternes vurderingVed at sammenholde de instrukser, som gælder for arbejdets udførelse, medledelsens og medarbejdernes mdholdsmæssigt samstemmende udsagn, vurdererkonsulenterne, at der er overensstemmelse mellem det erklærede værdigrundlag om støtte til beboernes personlige hygiejne og den anvendte praksis.

1 89 ArbejdsforpNgtelser, pauser og beboeraktiviteterI rapportensafsnit9gennemgås de regler, der gælder for medarbejdernes arbejdsforpligtelser og pauser.Det er konsulenteraes vurdering,at aktivitetsniveauet for beboerne på Skarridsøhjemmet, således som det fremgår af handleplaner og oplysninger fra ixiterviewene, fremstår som værende i overensstemmelse med de målsætninger,der er for arbejdet i et bosted efter Servicelovens§108. Både som det fremgåraf Socialministeriets vejledninger til Serviceloven, Holbæk Kommunes målsætninger og de målsætninger, som der arbejdes med på Skarridsohjemmetjf.afsnit 2.3.2.

1810 Ansattesrygning i!påarbejdsstedetI rapportens afsnit 10 gennemgås lovgivningens og Holbæk Kommunes reglerfor rygning på arbejdsstedet.Medarbejderne har under interviewene oplyst, at de kender reglerne og fleremedarbejdere har under interview bekræftet, at de har tilsidesat reglerne ogblandt andet røget indendørs. Områdelederen har skriftligt overfor hver enkeltmedarbejder skriftligt indskærpet, hvor der må ryges og meddelt, at hvis ryge-reglerne mod forventning ikke bliver overholdt, vil det få ansættelsesretligekonsekvenserDer er ingen formelle regler til, hvorledes rygepolitikken skal udformes, oghvordan den skal kommunikeres til medarbejderne. De rygeregler, som MED-

18.11 Introduktion al nye medarbejdere og vikarerI rapportensafsnit11 beskrives ledelsens oplysninger om, hvordan nye medarbejdere og vikarer introduceres til opgaver og ansvar på Skarridsohjemmet.Der er ingen retsregler, der foreskriver, hvorledes nye medarbejdere skal introduceres til opgaverne. Det påhviler ledelsen at sikre, at nyansatte, herundernattevagter og vikarer, er i stand til at varetage de opgaver, der skal løses påbostedet.Konsulenterne har ingen bemærkninger tilden introduktion af nye medarbejdere, som ledelsen på Skarridsohjemmet har valgt, da konsulenterne ikkegennem undersøgelsen har noget grundlag for fastslå, at den normalt ikke opfylder sit formål.

18.13 Skarridsøhjemmets eget ledelsestilsynI rapportens afsnit 13 tages udgangspunkt i Holbæk Kommunes krav til denkompetente leder, hvor det især er relevant for ledelsestilsynet, at lederen skalvære synlig og nærværende.Ledelsen har under interviewene oplyst, at ledelsestilsynet foregår gennem tilstedeværelse, hvor især den pædagogiske leder kommer rundt i grupperne dagligt, og hvor ledelsen følger med i de skriftlige meddelelser, der skrives i meddelelsessystemet.Medarbejderne har under interviewene samstemmende forklaret, at ledelsen påSkarridsohjemmet er synlig, idet lederne har tæt kontakt med de ansatte omopgavernes udførelse i det daglige.Konsulenterne peger i rapporten på, at både centerleder, områdeleder og denpædagogiske leder har kontor på Skarridsohjemmet og har deres daglige færden på bostedet. Ledelsen er mere end normalt tæt på de medarbejdere, derudfører arbejdet.Det erkonsulenternes vurdering, at ledelsen på Skarridsøhjemmet foregårpåenmeget synlig måde, hvor den pædagogiske leder dagligt fører tilsyn medde forskeffige opgavers udførelse på en meget direkte måde i dialog med medarbejderne.Konsulenterne vil dog anbefale, at plejesituationen i forbindelse med overgangen mellem nat og dagvagt dÉøftes nærmere, idet der har været rejst spørgsmålom hygiejnen, og om nattevagten bar den fornødne kapacitet sidst på vagten,hvor nattevagten har en række opgaver med at f beboere op til deres dagtilbud, bade dem osv.

1&14Holbækkommunes tilsyn medSkarridsøhjemmet, tilsynsrapporter og klagerI rapportens afsnit 14 gennemgås retssikkerhedsloven og Servicelovens reglerom det generelle driftsorienterede tilsyn og det personrettede tilsyn, samt Holbæk Kommunes tilsynsregler.Endvidere gennemgås de to generelle driftsorienterede tilsyn, som HolbækKommune gennemførte i 2009 og 2010, og Holbæk Kommunes personrettedetilsyn i 2010 og 2011.Konsulenterne vurderer, at Holbæk Kommunes regler for det generelle tilsyner i overensstemmelse med reglerne i Retssikkerhedsloven og Serviceloven.

Konsulenterne skal dog pege p, at Holbæk Kommunes regler fra 2007 ikke ersærligt klart formuleret med hensyntilantallet af tilsyn. Den 1. januar 2011 ettilsynsreglerne imidlertid ændret, og Holbæk Kommune har udarbejdet nye tilsynsregler efter de nye regler.Konsulenterne har vurderet de generelle tilsyn ud fra de to rapporter fra 2009og 2010 og finder ikke anledning til at kritisere de foretagne tilsyn.Konsulenterne finder heller ikke grundlag for at kritisere den måde HolbækKommune har tilrettelagt sit personrettede tilsyn på.Det er derfor konsulen ternes opfattelse,at tilsynsenheden har opfyldt dekrav, der kan stilles til både det generelle driftsorienteredetilsynog det person-rettede tilsyn med Skarridsøhjemmet i 2010 og 2011.

18.15 Ekstrabladets artiklerI Rapportens afsnit 15 har konsulenterne gennemgået Ekstra Bladets artiklerog har deltdemop i 27 artikeluddrag fordelt på en række emner.De fleste af artiklerne indeholder først og fremmest generelle påstande omforholdene på Skarridsøhjemmet, men i nogle tilfælde har EB-journalisten givet konkrete oplysninger, som konsulenterne har udskilt i 13 forhold, der behandles særskilt.Konsulenterne har så sammenholdt Ekstra Bladets artikler med de indsamledeoplysninger, der er beskrevet i de foregående afsnit og med udsagn fra intetviewene med lederne og medarbejderne.I det efterfølgende bringes konsulenternes konklusioner inden for hvert afemnerne.

tiklerne eller i uddragfradagbog, har beskrevet, faktiske virkninger (liggesår eller alvorlige infektioner) af den angivne vanrogt.Konsulenterne skal bemærke, at EB-journalisten ikke angiver, at der var svigteller andre problemer på de to nattevagter, hvor han var i intro sammen medenfast nattevagt.Konsulenterne skal konstatere, at det fremgår af vikarbog og nattevagtmanual,at beboerne kommer i bad hver dag, bortset fra beboere, hvor der er særligegrunde til noget andet.Konsulenterne skal endvidere pege på, at EB-journalisten ikke har ført dagbogover de påståede svigt i plejen, der således fremstår udokumenterede.En medarbejdet har oplyst, at det er ukorrekt, at journalisten ikke havde problemer med at få beboerne i bad og beskriver 2 konkrete tilfælde.Konsulenterne skal endelig henvise til, at samtlige medarbejdere og lederneklart afviser, at EB’s beskrivelser har noget som helst med virkeligheden at gøre.Konsulenterne kanikkeafvise, at EB-journalisten har oplevet enkeltståendetilfælde af, at bleskift er sket for sent.Det er konsulenternes vurdering, at Ekstra Bladets generelle beskrivelse af ble-skift og badesituationen på Skarridsøhjemmet er en grov fordrejning af de faktiske forhold for beboerne.

b.Konkrete forholdI 4 tilfælde beskriver EB-journalisten forhold, som medarbejderne har kunnetforholde sig til under interviewene.• I Forhold 1, at man glemte at give “Hanne” det ugentlige onsdagsbad.• I Forhold 2, at ledelsen i tilfældet med det glemte onsdagsbad bad den ‘ble-sky kollega’ om at udarbejde en skriftlig redegørelse.• I Forhold 3, om et manglende bleskift på en bestemt beboer• I Forhold 4, at beboerne begejstret har takket ja, når Ekstra Bladets journalist har tilbudt sin hjælptilet bad.Konsulenternes vurderingKonsulenterne kan på det foreliggende grundlag ikke konkludere, at der er sketet omsorgssvigt i forhold i om det “glemte onsdagsbad”. Efter medarbejdernes forklaringer havde den pågældende beboer fået sit onsdagsbad, og den erfarne kollega, som refereres af EB-journalisten, mener ikke, at beboeren lugtede stærkt af afføring og urin, som angivet af EB-journalisten.

EB-journalisten angiver videre, at en medarbejder har fortalt ham, at det“glemte onsdagsbad” og “den blesky kollega” blev indberettet til ledelsen (forhold 2). Efter den pågældende medarbejders oplysninger, der er dokumenteretaf områdelederen, er dette ikke korrekt. Medarbejderen havde fortalt EB-journalistenomindberetning af en helt anden hændelse, der var foregået formere end et halvt år siden, og hvor lederen havde grebet ind.Konsulenterne skal endvidere pege på, at EB-journalisten angiver, at beboernebegejstret har takket ja til at komme i bad, når han har tilbudtsinhjælp. Detfremgår imidlertid af en medarbejderens forklaring i forhold 4, at der var et tilfælde, hvor EB-journalisten måtte opgive at få en beboer i bad.I et enkelt af de i Ekstra Bladet beskrevne tilfælde (forhold 3) vurderer konsulenterne, at der kan være sket et svigt, hvor en beboer ikke er blevet skiftet omnatten, og konsulenterne vurderer, at den pågældende hændelse kan være udtryk for, at der ikke har været tilstrækkelig ledelsesmæssig opmærksomhed pånattevagternes arbejdsfunktioner.Konsulenterne vil derfor anbefale, at det drøftes• hvordan ledelsestilsynet med nattevagtfunktionen kan styrkes og• hvordan det kan sikres, at nattevagterne altid er opdateret med hensyn til deenkëlte beboeres plejebehov omnatten

18.15.2 MedicingivningAf Ekstra Bladetsartiklerfremgår en række påstande ommedicingivningen,der ikke nærmere kan knyttes til medarbejdere eller tidspunkter. EB angiver således, at der flere gange er sket fejimedicinering af beboerne, at medicinenblevopbevaret hulter til bulter og at EB-journalisten uden nogen som helst medicinsk oplæring blev betroet ansvaret for at uddele medicinKonsulenternes undersøgelser vedr. medicingivningen er beskrevet i rapportens afsnit 6.Konsulenterne vurderer,at administrationen og håndtering af medicingivningen på Skarridsøhjemmet var tilrettelagt i overensstemmelse med HolbækKommunes egne regler, som var Skarridsøhjemmet bekendt, og at der derforikke er noget at bebrejde medarbejderne og lederne.Det er samtidig- konsulenternes vurdering,at det enkeitstående tilfælde affejimedicinering, som EB-journalisten beskriver, og som medarbejderne bekræfter, ikke kan udlægges som noget, der er normalt eller karakteristisk.

1815.3 Pauser og aktiviteter med beboerneArtiklerne fra Ekstra Bladet indeholder en række beskrivelser, og karakteriseringer om pauser og manglende aktiviteter, der ikke nærmere kan knyttes tilmedarbejdere eller tidspunkter.Af EB-artiklerne fremgår følgende beskrivelser af 2 konkrete forhold.• I forhold 9, hvor en pårørende citeres for, at medarbejderne holder pauser ihalve og hele timer. Ved interviewene har ingen medarbejdere eller lederekunne genkende den pågældende situation, der ikke er tidsfæstet.• I forhold 10 refereres en samtale med tre medarbejdere om beboeraktiviteter Ingen af de interviewede medarbejdere kan genkende de beskrevneordvekslinger.Konsulenterne henviser til beskrivelsen af aktiviteter med beboerne i rapportens afsnit 9.2 og 9.3., hvoraf det fremgår, at der foregår en lang række af aktiviteter med beboerne i løbet af året på Skarridsøhjemmet, samt at 14 ud af 18beboere har fået bevilget samværstilbud efter servicelovens 104.Konsulenterne konstaterer, at EB-journalisten har arbejdet på Skarridsohjemmet i et meget kort tidsrum i sommerferien, hvor aktivitetsniveauet er lavereend resten af året. EB-journalisten baserer desuden sine påstande på megetspredte bemærkninger fra medarbejderne om forholdsvis ukonkrete spørgsmål.Konsulenterne vurderer derfor, EB-journalistens beskrivelse af aktiviteternemed beboerne giver et klart misvisende billede af de faktiske forhold.

18.156 Personalets pauser og arbejdstidDe citerede artikler Fra Ekstra Bladet indeholder en række beskrivelser, og karakteriseringer vedrørende pauser, der ikke nærmere kan knyttes til medarbejdere eller tidspunkter. I artiklerne beskrives, at medarbejderne ikke passer deres arbejde, men at de i stedet holder lange og mange pauser.Samtlige de interviewede medarbejdere afviser, at Ekstra Bladets beskrivelserhar noget som helst med virkeligheden at gøre.Konsulenterne konstaterer, at Ekstra Bladets påstande om medarbejdernespauser fremstår helt udokumenterede. De uddrag fra dagbog, som EB-journalisten har udleveret til Holbæk Kommune indeholder således slet ingenoptegnelser om pauser.Der er i artiklerne kun nævnt et konkret tilfælde af en længerevarende pause,hvor Ekstra Bladet omtaler en medarbejder, der ser TV det meste af vagten, ogsom går hjem før tiden.Ud fra medarbejderens forklaringer må det lægges til grund, at EB-journalistenrent faktisk ikke, samtidig med at han passede sit arbejde i rød gruppe, villevære i stand til at vurdere, om den pågældende medarbejder sad og så TV i næ-

18.15.8 Tilsyn og ledelseEB-journalisten kommer i en enkelt artikel indirekte ind på ledelsesforholdenepå Skarridsohjemmet, hvor ledelsen, der fremstilles som opgivende, og somikke følger op på et forhold.Det er konsulenternes opfattelse, at EB-journalisten, derkunhar været påSkarridsohjemmet i. en kort periode har begrænsede muligheder for at vurdereledelsesforholdene (hvilket ban også kun gør antydningsvis).Konsulenterne har i afsnit 13 gennemgået ledelsesforholdene på Skarridsøhjemmet, hvor det konkluderes, at ledelsen er mere end tæt på medarbejderneend normalt, og at ledelsen på Skarridsøhjemmet foregår på en meget synligmåde, hvor den pædagogiske leder dagligt fører tilsyn med de forskellige opgavers udførelse på en meget direkte måde i dialog med medarbejderne.

18.16 Personalejuridiske vurderingerSom det fremgårafdenne rapport over undersøgelsens resultater, er der intetgrundlag for at kritisere hverken ledere eller medarbejdere for at have misligholdt eller tilsidesat deres arbejdsforpligtelser.Enkelte medarbejdere har overfor ledelsen erkendt, at de har tilsidesat de afledelsen fastsatte ordensregler for, hvor de må ryge, og ledelsen har fulgt dissetilsidesættelser op ved skriftligt at indskærpe reglerne over for hver enkeltmedarbejder. Konsulenterne finder, at ledelsens reaktion står i passende forhold til forseelsens karakter, og at der derfor ikke bor foretages videre.Af disse grunde har konsulenterne ikke anledning til at foretage yderligere personalejuridiske vurderinger.