Indholdsfortegnelse1. Indledning ........................................................................................................................................32. Kort status for MRSA problematikken ............................................................................................33. Samarbejde om MRSA ....................................................................................................................43.1 ’One Health’ princippet .............................................................................................................44. Hvad er MRSA?...............................................................................................................................55. Regler og retningslinjer....................................................................................................................56. Kontrol og undersøgelser .................................................................................................................56.1 Gennemførte undersøgelser .......................................................................................................56.2 Muligheder for fremtidige kontrolforanstaltninger....................................................................67. Forskning i gang...............................................................................................................................77.1 Nyeste viden tyder på stigende human spredning......................................................................77.2 Spredning af MRSA mellem besætninger .................................................................................77.3 Spredning af MRSA indenfor besætninger................................................................................87.4 Selektion af MRSA – brug af antibiotika i besætninger ............................................................87.5 Andre kilder til introduktion af MRSA i besætninger ...............................................................98. Behovet for ny indsats – forskning ..................................................................................................98.1 MRSA udfordringer ...................................................................................................................98.2 Risikorangering..........................................................................................................................98.3 Initiativer fra branchen.............................................................................................................109. Videre proces – anbefalinger om nye initiativer............................................................................10

1. IndledningDenne redegørelse beskriver problemstillingerne omkring Methicillin resistente Staphylococcusaureus CC398 (MRSA CC398). Redegørelsen giver endvidere et overblik over igangværendeforskning og behovet for yderligere viden med henblik på at kunne iværksætte fremadrettede tiltagog initiativer, der er egnede til at imødegå problemstillingerne.Som udgangspunkt bør initiativerne følge ”One Health” tankegangen med et nøje og tæt samarbejdemellem det veterinære og det humane område. I nærværende redegørelse er det humane område dogikke specifikt inkluderet.Redegørelsen er udarbejdet med bidrag fra Fødevareinstituttet, Danmarks Tekniske Universitet.

2. Kort status for MRSA problematikkenIndtil for få år siden blev MethicillinresistenteStaphylococcus aureus(MRSA) udelukkende ansetsom et problem på hospitaler. Fund af en speciel type af MRSA (CC398) hos dyr og mennesker,først i Nederlandene og senere verden over, har dog vist, at problemet ikke længere begrænser sigtil hospitaler.Forskning i Danmark og mange andre lande har vist, at MRSA CC398 specielt er udbredt isvineproduktionen i mange lande. Der har derfor gennem de senere år været et stort fokus påMRSA fra svinebesætninger og deres betydning for human sygdom. Mennesker kan nemlig blivekoloniseret (bærere af) MRSA via kontakt med svin med MRSA CC398.Registrerede humane tilfælde af MRSA CC398 er fra 2009-2011 steget fra ca. 40 til 164 pr år. Etukendt antal svinebesætninger i Danmark er bærere af MRSA, og human kolonisering med MRSACC398 antages at stamme fra svinebesætninger med MRSA. Der ses samtidig flere MRSA tilfældeaf human oprindelse.På det veterinære område er følgende initiativer allerede sat i værk for at reducereantibiotikaforbruget i svinebesætninger og skaffe mere viden for korrekt håndtering af MRSACC398:Undersøgelse af om ”gult-kort-ordningen”, som har ført til en reduktion iantibiotikaforbruget, også kan medvirke til at belyse risikoen for udvikling af MRSA ibesætninger.Et 3-årigt forskningsprojekt på Fødevareinstituttet, Danmarks Tekniske Universitet, skalafdække faktorer af betydning for forekomst og udbredelse af MRSA i svineproduktionenog for smitte fra svin til mennesker. Projektet forventes afsluttet ved udgangen af 2012.Et nyligt afsluttet projekt, som Fødevarestyrelsen og DTU Fødevareinstituttet hargennemført i fællesskab, skal nu danne grundlag for at afklare dels en velegnet metode til atundersøge et større antal dyr for at påvise MRSA og dels til at afklare, om besætninger kanerklæres frie for MRSA CC398.Hygiejne og biosikkerhedsforanstaltninger for at minimere spredning af MRSA isvinebesætningen, mellem besætninger og fra besætning til husstande og menneskergenerelt.

3. Samarbejde om MRSAKort tid efter de danske forskere og myndigheder blev opmærksomme på MRSA CC398 i 2006,blev der etableret et samarbejde mellem sundhedsmyndighederne og fødevaremyndighederne, sommundede ud i, at der samme år blev nedsat en koordinationsgruppe for MRSA af animalskoprindelse med deltagelse fra Fødevarestyrelsen, Sundhedsstyrelsen, DTU Fødevareinstituttet,Statens Serum Institut og Arbejdstilsynet. Sundhedsstyrelsen varetager formandskabet.En projektgruppe bestående af eksperter fra Statens Serum Institut og DTU Fødevareinstituttetarbejder som undergruppe af koordinationsgruppen med de mere videnskabelige aspekter af MRSACC398.I 2010 nedsatte regeringen et nationalt antibiotikaråd under ledelse af Sundhedsstyrelsen.Antibiotikarådet har til formål at medvirke til at fremme hensigtsmæssig anvendelse af antibiotika iDanmark, herunder sikre, at antibiotika fortsat kan anvendes til at behandle infektioner. MRSA er étaf fokusområderne.Landbrug og Fødevarer nedsatte for ca. fem år siden en følgegruppe for at holde sig ajour medudviklingen på området og for at få gode råd til håndtering af MRSA-problematikken. I gruppendeltager eksperter fra myndigheder og forskningsinstitutioner på både det veterinære og det humaneområde.Nærværende redegørelseI forbindelse med denne redegørelse har Fødevarestyrelsen bedt DTU Fødevareinstituttet om envurdering af betydningen af udbredelsen af MRSA CC398 fra svinebesætninger til mennesker.Vurderingen skal indgå i Fødevarestyrelsens forslag til fremadrettede initiativer i svinebesætninger.DTU er således blevet bedt om at inkludere en risikorangering i form af en prioritering af MRSA irelation til andre svinebesætningsrelaterede problemstillinger som bl.a. salmonella og ESBL, samten vurdering og gerne rangering af både positive og negative effekter af fremadrettede initiativer ibesætninger på kort og lang sigt. DTU har endnu ikke haft mulighed for at udarbejde enrisikorangering, som ideelt set bør udarbejdes i et samarbejde mellem det veterinære og humaneområde.På baggrund af tilgængelig viden om MRSA CC398 blev DTU ligeledes anmodet om en status påden aktuelle viden, hvor både DTU’s egen erhvervede viden samt øvrig publiceret relevantforskning ønskes inddraget.

3.1 ’One Health’ princippet

’One Health’ princippet hænger sammen med den danske ”jord til bord” tankegang.’One Health’ princippet bygger på den stærke tilknytning mellem dyr, mennesker og miljø, hvorprimærproduktion, fødevarer og miljø kobles i et tværgående samarbejde mellem myndigheder,forskning, erhverv og forbrugere. Det gælder alle områder, herunder også antibiotikaforbrug ogantibiotikaresistens.Tankegangen bag ’One Health’ er meget relevant i forhold til MRSA, da MRSA primært anses foret humant sundhedsmæssigt problem, men med tilknytning til dyr, fordi de kan bære MRSAbakterier og videregive bakterierne til mennesker.

4. Hvad er MRSA?MRSA (Methicillin Resistente Staphylococcus Aureus) er stafylokokker, der er resistente(modstandsdygtige) over for almindelig penicillin. Ved behandling af mennesker med MRSA skalder derfor bruges bredspektrede antibiotika, hvis infektionen skal behandles. Dette er stærktfordyrende for sundhedssektoren, da det samtidig ved hospitalsindlæggelse kan være nødvendigt atisolere patienterne for at undgå overførsel af MRSA til andre indlagte patienter.Stafylokokker er bakterier, der findes udbredt hos mennesker, nogle dyr og i vores omgivelser.Stafylokokker findes på slimhinder, og cirka halvdelen af alle mennesker har stafylokokker i næseneller på huden enten i perioder eller hele tiden. Stafylokokker giver oftest ikke anledning til sygdomhos mennesker, men kan medføre alvorlige og livstruende infektioner. Overførsel sker ved kontaktmed mennesker eller dyr, der har stafylokokker eller via genstande som fx dørhåndtag forurenetmed stafylokokker. Ofte overføres MRSA via hænderne. Derfor er hygiejne af afgørende betydningfor at undgå overførsel af stafylokokker mellem mennesker, mellem dyr samt mellem mennesker ogdyr.Bakterien giver ikke anledning til sygdom hos svinene selv, og der er intet, der tyder på, at MRSA-bakterier kan smitte til mennesker gennem fødevarer, som fx via kød fra svin med MRSA.

5. Regler og retningslinjerSundhedsstyrelsen har en særskilt vejledning om MRSA CC398. Vejledningen dækker det humaneområde. Vejledningen indeholder bl.a. retningslinjer, for hvordan besætningsejeren skal forholdesig, hvis han eller nogen i hans husstand får MRSA CC398 og ved besøg i en MRSA smittetbesætning. Vejledningen er i øjeblikket under revision.Der findes ikke i regi af Fødevarestyrelsen en særlig vejledning for det veterinære område, ud overde almindelige smittebeskyttelsesmæssige hygiejneanbefalinger. Derimod har Fødevarestyrelsen for2 år siden indført krav om smittebeskyttelseplan for store svinebesætninger, og disse planer relaterersig til indførsel af smitte til besætningen, men ikke tiltag, der kan mindske smitte indenforbesætningen.Landbrug og Fødevarer har en vejledning om MRSA CC398 i svinebesætninger. Vejledningenindeholder de væsentligste oplysninger om MRSA og de nødvendige forholdsregler for at minimererisikoen for at sprede MRSA smitten, herunder besætningsejerens oplysningspligt over for ansatteog aftagere af dyr.Initiativer omkring øget hygiejne og opstramning af eksisterende hygiejneretningslinjer harindledningsvist været diskuteret med Landbrug og Fødevarer, og dette arbejde vil fortsætte.

medlemslande blev undersøgt. I Danmark blev der fundet MRSA i 3,5 % af de undersøgtesobesætninger, og ingen MRSA i avl- og opformeringsbesætningerne.Siden 2009 har Fødevarestyrelsen gennemført flere undersøgelser for at få et indtryk af udbredelsenaf MRSA i slagtesvinebesætninger og i de slagtesvin, der slagtes på slagterierne. Disseundersøgelser er udført i samarbejde med DTU.Forekomsten af MRSA er blevet undersøgt ved stikprøver i slagtesvinebesætninger i 2010 og 2011og har ligget på ca. 16 % begge år. Der er således ikke set nogen stigning på besætningsniveau iløbet af de år, hvor Fødevarestyrelsen har undersøgt besætninger.I 2009 og i 2011 er slagtesvin undersøgt for MRSA på slagterier. Tallene fra 2011 er ikke endeligopgjort, men foreløbige tal tyder på, at der er sket en betydelig stigning. Da prøverne er taget påslagterier, hvor slagtesvinene bringes sammen fra mange besætninger, kan denne stigning entenrelateres til en reel stigning af MRSA forekomsten indenfor besætninger eller overførsel af MRSAmellem dyrene under transporten til slagterierne eller ved ophold i slagteriets stald inden slagtning.En kombination er også en mulig forklaring. Der foreligger imidlertid ingen undersøgelser afmængden af MRSA positive dyr indenfor de MRSA positive besætninger i Danmark.I efteråret 2011 gennemførte Fødevarestyrelsen i samarbejde med DTU et projekt i 47 besætningerfor at finde en egnet metode til screening af mange besætninger. I projektets konklusion foreslås enmetode, men denne bør stadig evalueres nærmere for følsomhed og specificitet, før det kan bliveaktuelt at tage den i brug.

6.2 Muligheder for fremtidige kontrolforanstaltninger

Fødevarestyrelsen vurderer på baggrund af DTU’s gennemgang af eksisterende viden på detveterinære område, at der er behov for yderligere forskningsbaseret viden, før der reelt kan væretale om at iværksætte kontrolforanstaltninger med dokumenteret virkning. Det er nemlig afafgørende betydning, at der ved indførelse af kontroltiltag er en sikker forskningsbaseret viden, derkan dokumentere, hvilke tiltag, der måtte have effekt - og i givet fald, hvilken effekt, der kanforventes i relation til omkostningerne ved kontroltiltagene.Ud fra DTU’s gennemgang af viden vurderer Fødevarestyrelsen, at kontrolmæssige tiltag pålængere sigt kan komme på tale for en eller flere af følgende indsatsområder:Minimering af overførsel af MRSA mellem besætningerMinimering af overførsel af MRSA indenfor besætningerForhindre overførsel fra MRSA-positive dyr til mennesker

Minimering af overførsel af MRSA mellem besætningerVed spredning af dyresygdomme er handel med dyr af afgørende betydning for overførsel afsmitstoffer mellem besætninger. Derfor bør det være muligt at minimere eller muligvis forhindrenyintroduktion i MRSA-frie besætninger. Ud fra erfaringer med andre tilsvarende tiltag er detvigtigt, at der kan demonstreres en cost-effektivitet inden igangsættelse. Dette må derfor drøftesbåde med forskere, der har erfaring og viden med sygdomsbekæmpelse i svinebesætninger, og medsvineerhvervet.

Der foreligger dog ikke videnskabelig dokumentation for, at MRSA overførsel kan forhindresudelukkende via MRSA frie handelsmønstre.Minimering af overførsel af MRSA indenfor besætningerSektionering af griseDer findes solid viden om, hvordan overførsel af smitstoffer kan minimeres indenfor en besætningogså ved luftbåren overførsel. En mulighed kunne være såkaldt sektionering, hvor MRSA-negativeog MRSA-positive grise holdes adskilt. Det vil indebære, at der samtidig indføres øgedehygiejnekrav ved personalets gang fra sektion til sektion.Sanering i besætningerDer er mange erfaringer fra sanering af besætninger for forskellige svinesygdomme, men genereltkan det siges, at den effektive metode er sygdomsspecifik. Der findes ikke erfaringer i, hvordanman kan sanere for MRSA, og derfor kræver dette initiativ mere forskning. Endvidere mangler derviden om overlevelse af MRSA-bakterier i omgivelserne, selvom alle dyr er fjernet fra staldafsniteller fra hele besætningen.Forhindre overførsel fra MRSA-positive dyr til menneskerDen tilgængelige viden viser, at MRSA kan spredes til dyr via mennesker. En indsats her kan beståi forbedrede hygiejnebaserede tiltag, som fx åndedrætsværn eller hyppig tøjskift med håndvask.

7. Forskning i gang

7.1 Nyeste viden tyder på stigende human spredning

For nyligt blev hele MRSA CC398-bakteriens arvemasse kortlagt. På baggrund heraf har forskerefra bl.a. SSI og DTU konkluderet, at bakterien sandsynligvis oprinder fra en antibiotikafølsomhuman bakteriestamme. Herfra har bakterien sandsynligvis spredt sig til svin, hvor den har udvikletresistens over for antibiotika af typen tetracyklin og dernæst methicillin.Den resistente MRSA CC398 tilpassede sig svin og blev dårlig til at sprede sig mellem mennesker,men er tilsyneladende nu ved at tilpasse sig til mennesker igen. Det kan betyde, at bakterien letterekan spredes fra menneske til menneske, og dermed kan forventes en øget spredning i samfundet.Teorien om menneske-til-menneske spredningen er dog ikke blevet eftervist. Det erFødevarestyrelsens vurdering, at teorien kan være medvirkende til en øget opmærksomhed omkringforekomsten af bakterien i svinebesætninger.

7.2 Spredning af MRSA mellem besætninger

Fødevarestyrelsen vurderer, at de primære smitteveje for MRSA er handel med dyr, transport aflevende dyr og via personer med kontakt til smittede besætninger.Erfaringer fra Nederlandene viser, at MRSA i ikke-rengjorte køretøjer samt opblanding af grise fraforskellige besætninger kan være kilde til spredning af MRSA.Da stafylokokker let overføres mellem mennesker, kan personer (håndværkere, dyrlæger m.v.) ogsåvære en væsentlig kilde til overførsel af MRSA mellem besætninger. Der foreligger dog ikke

7.3 Spredning af MRSA indenfor besætninger

Når MRSA først er introduceret i en besætning, ses der både vertikal spredning (fra søer tilsmågrise) og horisontal spredning (mellem grisene), hvis der ikke indføres sektionering med godehygiejnebarrierer. Forskning fra Nederlandene har vist, at der generelt er en stigning af MRSA-forekomst i besætninger over tid, og jo højere forekomsten er fra starten, jo hurtigere stigerspredningen i besætningen over tid. Det betyder, at grise bliver hurtigere smittet, hvis de kommerind i en besætning med høj forekomst af MRSA.

7.4 Selektion af MRSA – brug af antibiotika i besætninger

Forskning fra Holland viser, at højt antibiotikaforbrug er en af de faktorer, som øger MRSAforekomsten i en besætning, men at der også kan forekomme MRSA i besætninger med intet eller etmeget lavt forbrug af antibiotika.På baggrund af studier på DTU og i Holland, vurderer Fødevarestyrelsen, at såfremt MRSA skalkunne persistere (forblive), opformeres og spredes videre, må der foreligge en eller flereunderliggende selektionsfaktorer, som endnu ikke er klarlagt eller dokumenteret. De faktorer, somer blevet fremhævet indtil videre, er anvendelse af specifikke antibiotikatyper (tetracyklin,makrolider, beta-lactamer og cefalosporiner), metaller (zink) samt totalt antibiotikaforbrug ibesætningen.Antibiotikatypernes betydningDTU oplyser, at alle MRSA og MSSA (som er de ikke methicillin-resistente bakterier) af typenCC398 er resistente overfor tetracyklin. Herudover ser det ud til at zink og cefalosporiner har storbetydning for selektion af MRSA.Forskning fra Holland har som nævnt ovenfor vist, at der er en sammenhæng mellem et stortforbrug af antibiotika og forekomsten af MRSA. Det skal samtidig nævnes, at de besætninger, somhavde et højt forbrug af antibiotika, i relation til det hollandske studie, også havde mangehandelskontakter, så det er ikke muligt at afgøre, hvilken betydning de to forhold hver især skaltillægges.ZinkMange af de studier, der er lavet om MRSA, tyder på, at brug af zink til svin er en betydende faktorfor selektion af MRSA. Det er påvist eksperimentelt, at tilsætning af zinkoxid eller tetracyklin tilfoderet fører til et forhøjet antal af MRSA-bakterier i grise. Det vides dog ikke, om andreantibiotikatyper eller bestemte forbrugsmønstre virker på samme måde.Ifølge DTU kan det ikke udelukkes, at fjernelse af zink fra foderet vil understøtte vækst elleroverlevelse af salmonella og andre sygdomsfremkaldende bakterier i tarmkanalen. DTU tilføjer dogogså, at det vil kræve yderligere undersøgelser for at afklare dette. Zinkbehandling af smågrise ifravænningsperioden reducerer behovet for antibiotika væsentligt. Derfor vil en fjernelse af zink tilbehandling af smågrise i fravænningsperioden væsentligt øge behovet af antibiotika til svin ogdermed yderligere øge selektionen af MRSA.

7.5 Andre kilder til introduktion af MRSA i besætninger

Fødevarestyrelsen vurderer på baggrund af DTU’s gennemgang af tilgængelig viden, at følgendeandre forhold kan have betydning for MRSA:MRSA er fundet i rotter, og de kan være en kilde til spredning. Omfanget kendes ikke.MRSA kan findes i støv, luft og omgivelser i besætninger, inkl. fæces.Der er ikke indikation på, at foder er en kilde til MRSA.Besætningsstørrelsen har betydning. Større besætninger har en større risiko for at bliveMRSA-positive. Bl.a. handler de normalt med flere dyr, og dermed er der større risiko forintroduktion af MRSA positive dyr og igen større mulighed for persistens af resistens.Et Nederlandsk studie har påvist betydning af besætningens hygiejnestatus og som tidligerenævnt antibiotikaforbruget.

8.1 MRSA udfordringer

På det veterinære område bør følgende områder og spørgsmål belyses grundigere:Prioritering af vigtigheden af forskellige svinebesætningsrelaterede zoonotiskeproblemstillinger, herunder MRSA, ESBL og salmonella.Effekten af indførelse af sektionering og øget hygiejne i svinebesætninger med MRSA-positive dyr.Undersøgelse af muligheder for sanering af MRSA-positive besætninger ud fra cost-effektive betragtninger samt inddragelse af viden fra sanering af andre svinesygdomme.Undersøgelse af tiltag, som skal indføres for at forhindre reintroduktion af MRSA eftersanering, når nye dyr er sat ind i stalden.Sammenhæng mellem forekomst af MRSA og andre bakterier (fx salmonella) og andrefaktorer (fx zink).

8.2 Risikorangering

Før MRSA initiativer kan iværksættes, er det meget vigtigt, at der laves en prioritering i forhold tilbetydningen af svinebesætningsrelaterede og andre zoonotiske problemstillinger, heriblandt MRSA,ESBL og salmonella. Det er både vigtigt i forhold til prioritering af ressourcer og for at undgå, atder fokuseres på én zoonotisk problemstilling på bekostning af en anden måske mere tungtvejendeproblemstilling.En sådan risikorangering bør ideelt set udarbejdes i et samarbejde mellem det veterinære og humaneområde.

8.3 Initiativer fra branchen

Landbrug og Fødevarer oplyser, at de løbende har initiativer i gang til håndtering af MRSA-problematikken og i samarbejde med flere aktører, herunder Sundhedsstyrelsen, StatensSeruminstitut, Arbejdstilsynet, DTU Fødevareinstituttet, Københavns Universitet,Fødevarestyrelsen og Dyrlægeforeningen.Organisationen giver støtte til MRSA forskning, bl.a. om effekten af behandling med antibiotika ogom udvikling af nye antibiotika.Landbrug og Fødevarer peger på en række uafklarede forhold for en effektiv håndtering af MRSA isvinebesætninger:Der er behov for at udvikle en screeningsmetode, der er tilstrækkelig sensitiv og specifik til atpåvise MRSA i en besætning.Det bør afklares, hvor tit en besætning skal MRSA testes for at betegnes som ”negativ”, efter atden er blevet screenet.Det bør afklares, om besætningerne reelt kan renses for MRSA smitte.Ved sanering af besætninger er det vigtigt, at der kan skaffes MRSA-negative erstatningsgrisetil opstart af ny produktion.

9. Videre proces – anbefalinger om nye initiativerSom det fremgår af ovenstående, er der mange uafklarede spørgsmål og uafdækkede områdervedrørende MRSA og mulighederne for at bekæmpe bakterien, inklusiv en risikorangering afMRSA i forhold til andre zoonotiske problemstillinger.Det vurderes, at der er behov for en fyldestgørende og vidensbaseret risikovurdering, som børbetragte MRSA ud fra ’One Health’ princippet og inkludere en vurdering og rangering af risici ogkonsekvenser ved MRSA og andre resistensproblemstillinger betragtet ud fra den sygdomsbyrde, dehver især bidrager med.Sundhedsstyrelsens MRSA koordinationsgruppe har på et møde den 2. maj 2012 tilsluttet sig etønske om en fyldestgørende og vidensbaseret risikovurdering.Det er endvidere vigtigt at fastholde de initiativer, som allerede er aftalt.Herudover vurderer Fødevarestyrelsen, at det kunne være nyttigt at nedsætte en arbejdsgruppe tilbelysning af, hvilke tiltag, der kan iværksættes til at minimere MRSA-forekomsten isvinebesætninger samt minimere overførslen af MRSA til mennesker fra svin. Denne arbejdsgruppekunne have Fødevarestyrelsen som formand, og som deltagere forslås DTU-Food, DTU-Vet, KU-Sund og Videncenter for Svineproduktion.