FIU, Alm.del - 2011-12 - Bilag 75: Beretning om sygehusbyggerier fra Statsrevisorerne, 2011/3

Denne beretning til Folketinget skal behandles ifølge lov om revisionen af statens regnskaber, § 18:Statsrevisorerne fremsender med deres eventuelle bemærkninger Rigsrevisionens beretning til Folketinget og vedkommendeminister.Sundhedsministeren afgiver en redegørelse til beretningen.Rigsrevisor afgiver et notat med bemærkninger til ministerens redegørelse. Ministerens kommentarer til de indhentede ud-talelser fra regionsrådene indgår i redegørelsen.På baggrund af ministerens redegørelse og rigsrevisors notat tager Statsrevisorerne endelig stilling til beretningen, hvilketforventes at ske midt i juni 2012.Ministerens redegørelse, rigsrevisors bemærkninger og Statsrevisorernes eventuelle bemærkninger samles i Statsreviso-rernes Endelig betænkning over statsregnskabet, som årligt afgives til Folketinget i april måned – i dette tilfælde Endeligbetænkning over statsregnskabet 2011, som afgives i april 2013.

Statsrevisorerne,den 14. december 2011BERETNING OM SYGEHUSBYGGERIERRegionerne og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse (Sundhedsministeriet) forbe-reder sygehusbyggerier for 42,7 mia. kr. – en af Danmarkshistoriens største anlægs-investeringer. Det er derfor vigtigt, at budgetterne overholdes, og at byggerierne til sintid lever op til formålene om øget kvalitet og produktivitet i sygehusvæsenet.Investeringen i nye sygehuse er en anledning til at nytænke organisation, patientfor-løb, logistik og muligheder for ny teknologi. Danske Regioner har derfor siden 2007løbende optrappet den koordinerende indsats gennem arbejdsgrupper og videndelingom planlægning samt teknisk og økonomisk styring af byggerierne.Da styring og ledelse af byggerier er en væsentlig og risikofyldt opgave, anmodedeStatsrevisorerne i maj 2010 Rigsrevisionen om at sammenligne regionernes indsatsog resultater og at kortlægge væsentlige risici i denne tidlige fase, hvor sygehusbyg-gerierne forberedes. Formålet var bl.a. at inspirere til bedste praksis.Statsrevisorerne kritiserer, at Sundhedsministeriet og regionerne ikke i alle til-fælde har forberedt sygehusbyggerierne tilfredsstillende. Der er især behov for,at regionerne som bygherrer styrker risikostyringen og byggeorganisationen iflere af projekterne.Den samlede tilsagnsramme på 42,7 mia. kr. er udmøntet af Sundhedsministeriet i16 tilsagn om tilskud, hvoraf de 6 er endelige tilsagn.Statsrevisorerne kritiserer, at Sundhedsministeriet ikke har haft en tilfredsstil-lende administration af tilsagn om tilskud til sygehusbyggerierne:Sundhedsministeriet har ikke sikret sig, at regionerne afsætter tilstrækkelige mid-ler til it og apparatur inden for tilsagnsrammen.Sundhedsministeriet gav endeligt tilsagn til Det Nye Universitetshospital i Aarhus(DNU), inden de grundlæggende forudsætninger for byggeriet var afklaret og udenat sikre sig, at byggeriet kunne realiseres inden for tilsagnsrammen.Peder LarsenHenrik Thorup*)Helge Adam MøllerKristian JensenMogens JensenKlaus Frandsen

Introduktion og konklusion ........................................................................................... 1Indledning .................................................................................................................... 4A.Baggrund .............................................................................................................. 4B.Afgrænsning og metode........................................................................................ 7Sundhedsministeriets forberedelse af sygehusbyggerierne ........................................ 9A.Mål for byggerierne ............................................................................................... 9B.Økonomiske rammer for byggerierne ................................................................. 11C.Tilsyn med anvendelsen af tilskuddene .............................................................. 14Regionernes forberedelse af sygehusbyggerierne .................................................... 15A.Regionernes overordnede forberedelse af byggerierne ..................................... 15B.Det Nye Universitetshospital i Aarhus (DNU) ..................................................... 19C.Regionshospitalet Viborg .................................................................................... 24D.Kolding Sygehus ................................................................................................. 27E.Slagelse Sygehus ............................................................................................... 28

1. Denne beretning handler om, hvordan Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse (Inden-rigs- og Sundhedsministeriet indtil oktober 2011, benævnes Sundhedsministeriet i beretnin-gen) og regionerne har forberedt sygehusbyggerierne med tilskud fra Kvalitetsfonden. Byg-gerierne er en af de største anlægsinvesteringer i Danmark nogensinde. Den samlede in-vesteringsramme udgør 42,7 mia. kr., hvoraf ca. 60 % finansieres af Kvalitetsfonden, mensregionerne skal bidrage med resten. Formålet med byggerierne er at øge kvaliteten og pro-duktiviteten i sygehusvæsenet.2. Regeringen nedsatte i 2007 et ekspertpanel, der har vurderet regionernes ansøgningerom tilskud og indstillet 16 projekter til foreløbige tilsagn. Sundhedsministeriet har efterføl-gende løbende givet flere projekter endelige tilsagn om tilskud fra Kvalitetsfonden. Under-søgelsen omfatter de 4 projekter, der først fik endelige tilsagn: Det Nye Universitetshospi-tal i Aarhus (DNU), Regionshospitalet Viborg, Kolding Sygehus og Slagelse Sygehus.3. Regionerne, som er bygherrer, har vedtaget 5 hovedprincipper for styring af byggerierne.Principperne handler om den politiske ledelse, udarbejdelse af en styringsmanual, bygge-organisation, risikostyring og uafhængig controlling.4. Undersøgelsen er igangsat i februar 2011 på baggrund af en anmodning fra Statsreviso-rerne. Rammerne for undersøgelsen blev fastlagt i notat til Statsrevisorerne af 13. septem-ber 2010 om tilrettelæggelsen af en større undersøgelse af regionernes sygehusbyggeri.5. Formålet med undersøgelsen er at vurdere Sundhedsministeriets og regionernes forbe-redelse af sygehusbyggerierne. Formålet er undersøgt ved at besvare følgende spørgs-mål:Har Sundhedsministeriet gennemført processen for tilsagn om tilskud til og tilrettelagttilsynet med sygehusbyggerierne tilfredsstillende?Har regionerne planlagt sygehusbyggerierne og tilrettelagt styringen tilfredsstillende?

UNDERSØGELSENS HOVEDKONKLUSIONDe kvalitetsfondsfinansierede sygehusbyggerier udgør en af de største anlægs-investeringer i Danmark nogensinde og omfatter en række meget store og kom-plekse byggeprojekter, der sættes i gang inden for en kort årrække. Med byg-gerierne samles en række hospitalsfunktioner på færre enheder. Formålet er atdanne de fysiske rammer om et mere effektivt sygehusvæsen af høj kvalitet.Sundhedsministeriet har ansvaret for at give tilsagn om tilskud til og føre tilsynmed byggerierne. Regionerne er bygherrer og har ansvaret for at planlægge ogstyre byggerierne, så de gennemføres inden for tilsagnsrammerne.Sundhedsministeriet og regionerne har ikke forberedt byggerierne fuldt ud til-fredsstillende. Det gælder særligt det største af byggerierne – Det Nye Univer-sitetshospital i Aarhus (DNU).Sundhedsministeriet gav endeligt tilsagn til DNU, uden at grundlæggende for-udsætninger for byggeriet var afklaret, og ministeriet og Region Midtjylland erfortsat ikke enige om forudsætningerne for tilsagnet. Det øger usikkerhedenom projektet.Der er en betydelig risiko for, at Region Midtjylland ikke gennemfører etablerin-gen af DNU inden for tilsagnsrammen. Regionen har vurderet, at regionens pla-ner for byggeriet indebærer et behov for at finansiere 1.215 mio. kr. uden fortilsagnsrammen.Rigsrevisionen bemærker, at der er en række risici forbundet med så store ogkomplekse byggerier. Det er derfor afgørende, at Sundhedsministeriet konkre-tiserer og udfylder rollerne som tilskudsgiver og tilsynsfører, hvis byggerierneskal realiseres inden for den samlede ramme. Regionerne bør gennem hele byg-geprocessen have fokus på risikostyring og sikring af robuste og beslutnings-dygtige byggeorganisationer med henblik på at leve op til formålet med bygge-rierne inden for de afsatte tilsagnsrammer.

Hovedkonklusionen er baseret på følgende:Har Sundhedsministeriet gennemført processen for tilsagn om tilskud til og tilrette-lagt tilsynet med sygehusbyggerierne tilfredsstillende?Sundhedsministeriet har ikke gennemført en tilfredsstillende tilsagnsproces. Ministe-riet gav endeligt tilsagn til det største af byggerierne – DNU – uden at ministeriet hav-de sikret sig, at Region Midtjylland kunne realisere byggeriet inden for tilsagnsram-men. Det øger usikkerheden om projektet, at ministeriet gav tilsagnet, inden de grund-læggende forudsætninger for byggeriet var afklaret, og at ministeriet og Region Midt-jylland fortsat ikke er enige om forudsætningerne for tilsagnet.Sundhedsministeriet har endvidere ikke sikret, at regionerne afsætter tilstrækkeligtmed midler til it og apparatur inden for tilsagnsrammen, hvilket er en betingelse fortilsagnet og en nødvendig forudsætning for at indfri formålet med byggerierne.Sundhedsministeriet har tilrettelagt tilsynet med sygehusbyggerierne tilfredsstillende.Ministeriet har udarbejdet et administrationsgrundlag, der danner et godt udgangs-punkt for tilsynet. Ministeriet arbejder med at konkretisere, hvordan ministeriet vil fø-re tilsynet. Ministeriet bør opdatere administrationsgrundlaget, når dette arbejde ertilendebragt og inden udbetaling af tilskud.Sundhedsministeriet har opstillet mål for produktivitetsgevinster, men har vurderet,at det ikke er muligt at knytte specifikke kvalitetsmål til sygehusbyggerierne. På denbaggrund indgik det i ”Aftale om regionernes økonomi for 2012”, at der ikke fra cen-tralt hold skulle opstilles konkrete mål for kvalitetsgevinster ved byggerierne.Har regionerne planlagt sygehusbyggerierne og tilrettelagt styringen tilfredsstillende?Regionernes byggeplaner er for 3 af de 4 byggeprojekter, der først fik endelige tilsagnom tilskud, generelt i overensstemmelse med de betingelser, som fulgte med tilsag-nene. I det 4. projekt – DNU – har Region Midtjylland vurderet, at der er behov for atfinansiere 1.215 mio. kr. uden for tilsagnsrammen, hvilket ikke er i overensstemmel-se med tilsagnsbetingelserne.Regionerne har ikke i alle tilfælde tilrettelagt en tilfredsstillende styring af sygehusbyg-gerierne. Regionerne har vedtaget 5 fælles hovedprincipper for styring af store syge-husbyggerier, som er gode pejlemærker for styring af projekterne. Regionerne arbej-der med at konkretisere og implementere principperne, men i flere af de 4 byggepro-jekter, der først fik endelige tilsagn, er der behov for øget fokus på særligt risikostyringog opbygning af byggeorganisationer, bl.a. for at sikre, at regionerne overholder til-sagnsrammerne.Rigsrevisionen anbefaler, at regionerne fra de tidlige stadier af projekterne foretagersystematiske analyser af, hvordan tilsagnsbetingelsen om effektivisering af driften afde nye sygehuse bliver indfriet.

6. Det fremgår af ”Aftale om regionernes økonomi for 2008”, at regeringen og regionerne erenige om, at der er behov for strukturændringer i sygehusvæsenet. Investeringer i fysisketilpasninger, ny teknologi og apparatur skal realisere den fælles målsætning om et tidssva-rende og fagligt bæredygtigt sundhedsvæsen.Den nye sygehusstruktur skal understøtte implementeringen af Sundhedsstyrelsens anbefa-linger i rapporten ”Styrket akutberedskab – planlægningsgrundlag for det regionale sund-hedsvæsen” fra 2007. Udgangspunktet i rapporten er, at det er en forudsætning for at høj-ne kvaliteten i sundhedsvæsenet, at nogle hospitalsfunktioner samles på færre, fagligt me-re bæredygtige enheder end i dag. Rapporten indeholder 24 anbefalinger til regionerne omimplementering og planlægning, den præhospitale indsats og fælles akutmodtagelser på sy-gehusene.7. Ekspertpanelet indstillede i 2008 og 2010 til regeringen, at i alt 16 projekter burde priori-teres med foreløbige tilsagn om tilskud. Panelet fastlagde i den forbindelse anlægsrammer-ne for de enkelte projekter.Efter det foreløbige tilsagn konkretiserer regionerne det enkelte projekt inden for rammenog sender ansøgning om et endeligt tilsagn til ekspertpanelet. Panelet indstiller til regerin-gen, om det enkelte projekt bør tildeles et endeligt tilsagn. Tilsagnene gives med en rækkebetingelser.

Figur 1 giver et samlet overblik over tilsagnsprocessen.Figur 1. Oversigt over tilsagnsprocessen2007Regeringen afsættermidler til sygehusbyg-gerier i Kvalitetsfonden.Herudover fastlægger”Aftale om regionernesøkonomi for 2008” enregional egenfinansie-ring. Den samlede ram-me til sygehusbyggerierudgør 42,7 mia. kr.Sundhedsstyrelsen ud-giver rapporten ”Styrketakutberedskab – plan-lægningsgrundlag fordet regionale sundheds-væsen”.November 2008Ekspertpanelet afgiver1. indstilling om forelø-bige tilsagn til 11 projek-ter på baggrund af re-gionernes finansierings-ansøgninger.Januar 2009Regeringen giver fore-løbige tilsagn til de 11projekter for i alt 26,1mia. kr.2010Ekspertpanelet afgiver2. indstilling om forelø-bige tilsagn til yderligere5 projekter på baggrundaf regionernes finansie-ringsansøgninger.Regeringen giver forelø-bige tilsagn til de 5 pro-jekter for i alt 16,5 mia.kr. og endelige tilsagn til4 projekter.2011Regeringen giver ende-lige tilsagn til yderligere2 projekter.

Det fremgår af figur 1, at regeringen i 2007 oprettede Kvalitetsfonden, der bl.a. indeholdtmidler til sygehusbyggerierne. Regeringen udmøntede i perioden 2008-2010 i alt 42,7 mia.kr. til sygehusbyggerier i form af foreløbige tilsagn om tilskud på baggrund af indstillingerfra ekspertpanelet. Det fremgår desuden, at regeringen gav endelige tilsagn til 4 projekter i2010. Det drejer sig om DNU, Regionshospitalet Viborg, Kolding Sygehus og Slagelse Sy-gehus. Yderligere 2 projekter fik endelige tilsagn i 2011. Det drejer sig om Rigshospitalet ogNyt Universitetshospital i Odense.8. Tabel 1 giver et samlet overblik over de 16 kvalitetsfondsprojekters tilsagnsrammer ogtidsmæssige udstrækning, fra projekteringen påbegyndes, til byggeriet står færdigt. De 6projekter, hvor tidsangivelsen er grøn, har fået endelige tilsagn. De skraverede tidsangivel-ser indikerer, at der er tale om barmarksprojekter. Undersøgelsen omfatter de 4 projekter,der først fik endelige tilsagn. Disse projekter er markeret med kursiv.

Region Hovedstadenhar fået tilsagn om tilskud til 6 projekter: Bispebjerg Hospital, HerlevHospital, Hvidovre Hospital, Nyt Hospital Nordsjælland i Hillerød, Psykiatrisk Center Sct.Hans i Roskilde og Rigshospitalet.Region Midtjyllandhar fået tilsagn om tilskud til 3 projek-ter: Det Nye Hospital i Vest i Gødstrup, DNU og Regionshospitalet Viborg.Region Nordjyl-landhar fået tilsagn om tilskud til Aalborg Sygehus.Region Sjællandhar fået tilsagn om til-skud til 3 projekter: Køge Sygehus, Psykiatri i Slagelse og Slagelse Sygehus.Region Syd-danmarkhar fået tilsagn om tilskud til 3 projekter: Aabenraa Sygehus, Kolding Sygehus ogNyt Universitetshospital i Odense.De projekter, der ikke er barmarksprojekter, har forskellig bygningsmæssig karakter, somomfatter modernisering, ombygning og udbygning af eksisterende sygehuse.9. Der er endnu ikke udbetalt tilskud fra Kvalitetsfonden til regionernes sygehusbyggerier.

10. Formelt er det regeringen, der giver tilsagn om tilskud fra Kvalitetsfonden. I praksis erdet Sundhedsministeriet, der giver tilsagnene med Finansministeriet som medunderskriver.Finansministeriet er involveret i tilsagnsprocessen, fordi ministeriet er overordnet ansvarligfor at styre de offentlige udgifter. Undersøgelsens fokus er på den konkrete proces, hvor re-gionerne tildeles tilsagn om tilskud fra Kvalitetsfonden, og på forberedelsen af det efterføl-gende tilsyn med regionernes anvendelse af tilskuddene. Undersøgelsen fokuserer ikke påFinansministeriets overordnede styring af de offentlige udgifter. Sundhedsministeriet er der-for den statslige aktør i beretningen.11. Rigsrevisionen har vurderet, om Sundhedsministeriet har gennemført processen for til-sagn om tilskud til og tilrettelagt tilsynet med sygehusbyggerierne tilfredsstillende. Rigsre-visionen har derfor undersøgt, om ministeriet har opstillet mål og fastlagt klare rammer forhvert projekt, herunder om ministeriet har sikret sig, at hvert enkelt projekt kan realiseres in-den for tilsagnsrammen. Det er også undersøgt, om ministeriet har udarbejdet et administra-tionsgrundlag, der kan danne udgangspunkt for ministeriets tilsyn med, hvordan regionerneanvender tilskuddene.12. Rigsrevisionen har desuden vurderet, om regionerne har planlagt sygehusbyggerierneog tilrettelagt styringen tilfredsstillende. For at vurdere dette er det undersøgt, om regioner-ne i den overordnede forberedelse af byggerierne har identificeret og arbejdet med de væ-sentligste fælles udfordringer gennem bl.a. videndeling. Det er desuden undersøgt, om re-gionernes planer for de 4 projekter, der først fik endelige tilsagn, holder sig inden for tilsagns-rammerne og opfylder de øvrige betingelser, som Sundhedsministeriet har givet for hvertprojekt. Endelig er det undersøgt, om regionerne har konkretiseret og implementeret de 5hovedprincipper for styring af sygehusbyggerierne, som regionerne sammen har vedtaget.13. Undersøgelsen er afgrænset til at omfatte de projekter, der har fået endelige tilsagn i pe-rioden juni 2007 – juni 2011. Det drejer sig om etableringen af DNU, om- og udbygningenaf Regionshospitalet Viborg, etableringen af en fælles akutmodtagelse på Slagelse Sygehusog om- og udbygningen af Kolding Sygehus. Projekterne er i de indledende faser, men erså fremskredne, at tilsagnsprocessen og regionernes planer for byggerierne og tilrettelæg-gelsen af styringen har kunnet indgå i undersøgelsen. Oplysninger om projekterne efter ju-ni 2011 er medtaget i det omfang, det har været relevant. Materiale, der er fremkommet ef-ter den 17. november 2011, er ikke medtaget i undersøgelsen.Vurderingen af regionernes overordnede forberedelse omfatter alle regioner, da disse for-beredelser ikke er knyttet til konkrete projekter, men til tværgående emner med relevans foralle projekterne.

14. Undersøgelsen tager afsæt i, at der er fastlagt en samlet ramme for kvalitetsfondspro-jekterne og konkrete tilsagnsrammer for de enkelte byggerier.15. Alle beløb i beretningen er opgjort i 2011-priser.16. Undersøgelsen er baseret på oplysninger fra ekspertpanelet, Sundhedsministeriet, re-gionerne og Danske Regioner.Fra ekspertpanelet er bl.a. inddraget vurderinger af regionernes finansieringsansøgninger,konsulentrådgivning af panelet og panelets indstillinger om tilsagn om tilskud. Fra Sundheds-ministeriet er bl.a. inddraget ministeriets dialog med regionerne, vurderinger af finansierings-ansøgningerne, arbejdet med udvikling af et administrationsgrundlag og øvrigt materiale,som ministeriet har indhentet i forbindelse med vurdering og tilsyn. Fra regionerne og Dan-ske Regioner er bl.a. inddraget finansieringsansøgningerne, redegørelser for, hvordan denoverordnede forberedelse har været udført, rapporter om budgetforudsætninger og doku-mentation for, hvordan styringen af sygehusbyggerierne forberedes.17. Rigsrevisionen har afholdt møder med Sundhedsministeriet, regionerne og Danske Re-gioner.18. Beretningen har i udkast været forelagt Sundhedsministeriet og regionerne, hvis be-mærkninger i videst muligt omfang er indarbejdet i beretningen. Sundhedsministeriet har inovember 2011 erklæret, at ministeriet har givet Rigsrevisionen alle informationer med re-levans for undersøgelsen.19. Bilag 1 indeholder en ordliste, der forklarer udvalgte ord og begreber.

Sundhedsministeriet har ikke gennemført en tilfredsstillende tilsagnsproces. Ministe-riet gav endeligt tilsagn til det største af byggerierne – DNU – uden at ministeriet hav-de sikret sig, at Region Midtjylland kunne realisere byggeriet inden for tilsagnsram-men. Det øger usikkerheden om projektet, at ministeriet gav tilsagnet, inden de grund-læggende forudsætninger for byggeriet var afklaret, og at ministeriet og Region Midt-jylland fortsat ikke er enige om forudsætningerne for tilsagnet.Sundhedsministeriet har endvidere ikke sikret, at regionerne afsætter tilstrækkeligtmed midler til it og apparatur inden for tilsagnsrammen, hvilket er en betingelse fortilsagnet og en nødvendig forudsætning for at indfri formålet med byggerierne.Sundhedsministeriet har tilrettelagt tilsynet med sygehusbyggerierne tilfredsstillende.Ministeriet har udarbejdet et administrationsgrundlag, der danner et godt udgangs-punkt for tilsynet. Ministeriet arbejder med at konkretisere, hvordan ministeriet vil fø-re tilsynet. Ministeriet bør opdatere administrationsgrundlaget, når dette arbejde ertilendebragt og inden udbetaling af tilskud.Sundhedsministeriet har opstillet mål for produktivitetsgevinster, men har vurderet,at det ikke er muligt at knytte specifikke kvalitetsmål til sygehusbyggerierne. På denbaggrund indgik det i ”Aftale om regionernes økonomi for 2012”, at der ikke fra cen-tralt hold skulle opstilles konkrete mål for kvalitetsgevinster ved byggerierne.

20. Rigsrevisionens undersøgelse af de overordnede mål for byggerierne har vist følgende:Det fremgik af ”Aftale om regionernes økonomi for 2008”, at formålet med sygehusbyg-gerierne var at øge produktiviteten og kvaliteten i sygehusvæsenet, og at opfølgning påmål for bl.a. produktivitets- og kvalitetsgevinster var et vigtigt redskab til at sikre gevin-sterne af investeringerne. Sundhedsministeriet har fastlagt mål for produktivitetsgevin-ster i form af krav om effektivisering af driften for de byggerier, der først har fået endeligetilsagn om tilskud. Ministeriet har vurderet, at det ikke er muligt at knytte specifikke kva-litetsmål til sygehusbyggerierne. På den baggrund er det et led i ”Aftale om regionernesøkonomi for 2012”, at der ikke længere fra centralt hold skal opstilles konkrete mål forkvalitetsgevinster ved byggerierne.

Mål for produktivitetsgevinster21. Ifølge ”Aftale om regionernes økonomi for 2008” skal kvalitetsfondstilskuddene under-støtte en strukturændring af sygehusvæsenet, der skal fremme produktiviteten og kvaliteteni sygehusvæsenet. Det centrale i strukturændringen er at samle hospitalsfunktioner på fær-re, fagligt mere bæredygtige enheder. Desuden skal tidssvarende rammer sikre nye, effek-tive behandlingsmetoder, optimale patientforløb, patientsikkerhed og -tilfredshed samt opti-mal anvendelse af personale.Det fremgår videre af økonomiaftalen, at der skal opstilles en række regionsspecifikke målfor de enkelte regioners investeringsplaner. Målene skal bl.a. omfatte konkrete mål for pro-duktivitetsgevinster og kvalitet. Opfølgning på målene er et vigtigt redskab til at sikre gevin-sterne ved strukturændringen.22. Sundhedsministeriet har fastsat mål for produktivitetsgevinster i form af krav om drifts-effektiviseringer i forbindelse med sygehusbyggerierne.Effektiviseringskravene fremgår af ministeriets breve til regionerne om endelige tilsagn omtilskud. Ministeriet har angivet kravet for hvert enkelt projekt som et konkret beløb, som re-gionerne skal realisere ud over de generelle produktivitetskrav, når de nye sygehuse tagesi brug. De realiserede gevinster skal efterfølgende indgå i finansieringen af sygehusaktivite-ten. I 3 af de 4 projekter, der først har fået endelige tilsagn, har ministeriet opstillet krav omeffektiviseringer, der svarer til 6-8 % af driftsbudgetterne for de berørte sygehuse. Ministe-riet har ikke opstillet krav om effektivisering for det 4. projekt (på Slagelse Sygehus), da pro-jektet omfatter en relativt lille del af sygehusets samlede aktiviteter.Mål for kvalitet23. Ifølge ekspertpanelets kommissorium skal panelet i samarbejde med regionerne opstillekonkrete regionsspecifikke mål for bl.a. kvalitet, jf. ”Aftale om regionernes økonomi for 2008”.Sundhedsministeriet har vurderet, at det ikke er muligt fra centralt hold at knytte specifikkemål for forbedringer af kvaliteten til konkrete sygehusbyggerier. Det er baggrunden for enændring i kravene til opfølgning på kvalitet fra ”Aftale om regionernes økonomi for 2008” til”Aftale om regionernes økonomi for 2012”. Ændringen betyder, at regionernes opfølgningikke skal foregå årligt, fra byggerierne går i gang, men når projekterne er så fremskredne, atdet er relevant. Ved afslutningen af de enkelte projekter udarbejdes en evalueringsrapportmed fokus på effektiviseringskrav og bedre kapacitetsudnyttelse, patientforløb mv. Evalue-ringsrapporten gør det muligt at følge op på de projektspecifikke mål, som regionerne har op-stillet for det enkelte projekt.Ministeriet vil i takt med realiseringen af projekterne foretage en vurdering af, hvordan pro-jekterne samlet set bidrager til at udvikle den nye sygehusstruktur. I denne opfølgning vilministeriet bl.a. fokusere på, i hvilket omfang regionerne følger Sundhedsstyrelsens anbe-falinger om styrket akutberedskab, og i hvilket omfang regionerne realiserer planerne omsamling af den specialiserede behandling og reduktion i antallet af sygehuse med akutmod-tagelse.Ændringen betyder også, at der ikke længere fra centralt hold skal opstilles konkrete målfor forbedring af kvaliteten, som det ellers var forudsat i ”Aftale om regionernes økonomifor 2008” og i ekspertpanelets kommissorium.

24. Rigsrevisionens undersøgelse af de økonomiske rammer for byggerierne har vist føl-gende:Sundhedsministeriet har for hvert byggeri fastlagt en tilsagnsramme, der er bindende ihele projektperioden. Der er tale om totalrammer inkl. it, apparatur, inventar mv. og re-gional egenfinansiering. Ministeriet vurderer, at det er en nødvendig forudsætning foren række af de centrale hensigter med sygehusbyggerierne, fx øget effektivitet og kva-litet samt bedre patientforløb, at regionerne foretager tilstrækkelige investeringer i it ogapparatur. Ministeriet har derfor for hvert projekt fastlagt en ramme til it og apparatur in-den for tilsagnsrammen og stillet det som betingelse for tilsagnet, at disse midler anven-des som forudsat.Sundhedsministeriet har ikke konkretiseret, hvad rammen til it og apparatur skal anven-des til. Det er derfor Rigsrevisionens opfattelse, at der er risiko for, at regionerne ikke an-vender rammen efter hensigten og ikke afsætter et tilstrækkeligt beløb til it og apparaturi de enkelte projekter inden for tilsagnsrammen. Ministeriet vil sammen med Danske Re-gioner drøfte, hvordan afgrænsningen af rammen kan konkretiseres.Sundhedsministeriet gav den 1. juli 2010 endeligt tilsagn til etableringen af DNU, der erdet største af projekterne, uden at have sikret sig, at der var klarhed om de grundlæggen-de forudsætninger for byggeriet, og at projektet kunne realiseres inden for den fastsattetilsagnsramme. Region Midtjylland vurderer, at der er behov for at øge regionens egen-finansiering til projektet med 1.215 mio. kr. ud over tilsagnsrammen.Det er Rigsrevisionens opfattelse, at Sundhedsministeriet har medvirket til usikkerhedenom projektet ved at give endeligt tilsagn til DNU, inden de grundlæggende forudsætnin-ger for byggeriet og dermed for tilsagnet var afklaret. Det øger yderligere usikkerheden,at der – næsten 1½ år efter, at det endelige tilsagn blev givet – fortsat ikke er dannet enfælles begrebsramme og opnået enighed om de grundlæggende forudsætninger for til-sagnet mellem ministeriet og Region Midtjylland.Regionerne skal indsende profiler for udgiftsbehov i byggeperioden, inden Sundheds-ministeriet udbetaler tilskud. Region Midtjylland har indsendt profilerne for DNU og Re-gionshospitalet Viborg. Ministeriet har endnu ikke godkendt udgiftsprofilerne, da mini-steriet er i dialog med regionen om muligheden for at realisere projekterne inden for til-sagnsrammerne. De andre regioner, som har fået endelige tilsagn, har endnu ikke ind-sendt udgiftsprofilerne. Ministeriet har derfor endnu ikke udbetalt midler fra Kvalitetsfon-den til regionerne.

26. Ekspertpanelet og Sundhedsministeriet har vurderet, at tilstrækkelige investeringer i itog apparatur er en nødvendig forudsætning for en række af de centrale hensigter med sy-gehusbyggerierne, fx øget effektivitet og kvalitet samt bedre patientforløb. For at sikre, atregionerne foretager de nødvendige investeringer, foreslår ekspertpanelet for hvert projektet konkret beløb inden for tilsagnsrammen, som regionerne bør afsætte til it og apparatur.Det er en betingelse for tilsagnene, at regionerne anvender de forudsatte midler til it og ap-paratur. Ministeriet fører tilsyn med, at regionerne opfylder betingelsen. Ministeriet har imid-lertid ikke konkretiseret, hvad rammen til it og apparatur må indeholde. Det betyder, at mini-steriet ikke kan sikre sig, at regionerne foretager de nødvendige investeringer i it og appa-ratur inden for tilsagnsrammen.27. Sundhedsministeriet har oplyst, at det er naturligt, at regionerne har en vis frihed til at de-finere den konkrete fortolkning af it og apparatur, da der er tale om 16 forskellige projekter.Ministeriet anerkender imidlertid, at opfølgning på denne tilsagnsbetingelse kan udgøre etproblem, og vil derfor drøfte nærmere med Danske Regioner, om afgrænsningen af udgif-terne til it og apparatur kan konkretiseres yderligere.28. Rigsrevisionens undersøgelse har vist, at der er store forskelle på, hvad de enkelte re-gioner budgetterer under rammen til it og apparatur. Fx budgetterer nogle projekter med skil-te og kunst under rammen, mens andre projekter i højere grad friholder rammen til fx medi-coteknisk udstyr. En ukonkret beskrivelse af indholdet i rammen øger efter Rigsrevisionensopfattelse risikoen for, at regionerne anvender rammen til andre formål og ikke foretager deinvesteringer i it og apparatur inden for tilsagnsrammen, som ekspertpanelet finder nødven-dige for at leve op til hensigten med byggerierne. Rigsrevisionen er derfor enig med Sund-hedsministeriet i, at der er behov for en yderligere konkretisering og afgrænsning af, hvadder hører under rammen for it og apparatur.Vurdering af projekternes realiserbarhed29. Efter projekterne har fået foreløbige tilsagn, skal regionerne konkretisere og detaljerede enkelte projekter i en finansieringsansøgning på baggrund af de udmeldte tilsagnsram-mer, herunder beskrive 11 konkrete elementer, der bl.a. omfatter dimensionering og øko-nomi, risikovurdering, projektorganisering og fleksibilitet i byggeriet.Ekspertpanelet vurderer, om finansieringsansøgningen er i overensstemmelse med det fore-løbige tilsagn, og om projektet kan realiseres inden for rammen. Det sker med bistand fraet konsulentfirma og ekspertpanelets sekretariat, der ledes af Sundhedsministeriet. I de til-fælde, hvor panelet har fundet det nødvendigt, suppleres regionernes finansieringsansøg-ninger med møder med regionerne og eventuelt supplerende ansøgningsmateriale. På denbaggrund indstiller ekspertpanelet til ministeriet, om et projekt er klar til et endeligt tilsagnom tilskud. Når det sidste endelige tilsagn er givet, ophører ekspertpanelets opgaver.30. Den 1. juli 2010 gav Sundhedsministeriet endeligt tilsagn til etableringen af DNU.Rigsrevisionens undersøgelse af etableringen af DNU har vist, at ministeriet i maj 2010 badRegion Midtjylland om at nedjustere projektet med 2.687 mio. kr., så det holdt sig inden fortilsagnsrammen på 6.542 mio. kr.Regionen udarbejdede derfor en plan for 5 budgetreduktioner (5-punktsplanen) på i alt 2.687mio. kr. Regionen udarbejdede planen i løbet af 2-3 uger og nåede derfor ikke at undersøgeen række centrale forudsætninger for, at planen kunne realiseres inden for tilsagnsrammen.Regionen vurderer nu, at der er behov for at finansiere 1.215 mio. kr. til etableringen af DNUud over tilsagnsrammen.

Ministeriet og ekspertpanelet bad om supplerende oplysninger og en præsentation af 5-punktsplanen fra regionen, men gav endeligt tilsagn uden at stille krav om, at regionenskulle konkretisere planen og undersøge de centrale forudsætninger for, at planen kunnegennemføres. Ministeriet havde således ikke sikret, at etableringen af DNU kunne realise-res inden for tilsagnsrammen, inden ministeriet gav endeligt tilsagn.31. Det er regionens opfattelse, at ministeriet med det endelige tilsagn godkendte, at regio-nen finansierede betydelige dele af projektet med øget regional egenfinansiering uden fortilsagnsrammen.32. Sundhedsministeriet har oplyst, at ministeriet efterfølgende har fået et rådgivende inge-niørfirma til at vurdere projektet. Formålet var bl.a. at vurdere, om Region Midtjylland medprojektet efterlever tilsagnsbetingelserne, og om projektet kan realiseres inden for tilsagns-rammen.I rapporten fra oktober 2011 vurderer det rådgivende ingeniørfirma, at regionen har behovfor enten øget finansiering eller yderligere projektreduktioner for at kunne gennemføre pro-jektet. Det fremgår desuden, at det gør projektet uigennemskueligt, at ministeriet og regio-nen ikke har en fælles begrebsramme.Ministeriet har oplyst, at etableringen af DNU skal ske inden for den fastlagte tilsagnsram-me. Ministeriet er i dialog med regionen om, hvordan regionen vil realisere projektet indenfor rammen. Ministeriet har således bedt regionen om at gennemarbejde investeringsbud-gettet og konkretisere, hvordan regionen udmønter 5-punktsplanen i praksis. Regionen skaldesuden øge robustheden i projektet ved fx at reducere byggeriets omfang. Endelig skal re-gionen skabe større reserver i budgettet for byggeriet, så risikoen for budgetoverskridelserreduceres.Ministeriet har også oplyst, at ministeriet og regionen vil drøfte, hvordan de kan sikre enfælles begrebsramme og dermed en større gennemsigtighed i projektet.33. Rigsrevisionens undersøgelse af DNU har vist, at der – næsten 1½ år efter, at Sund-hedsministeriet gav endeligt tilsagn om tilskud – fortsat ikke er enighed mellem ministerietog Region Midtjylland om de grundlæggende forudsætninger for tilsagnet.34. Når et projekt har fået endeligt tilsagn om tilskud, skal den pågældende region sendeen detaljeret profil til Sundhedsministeriet, der viser, hvordan regionen forventer, at udgif-terne til projektet vil falde over tid. Det er en forudsætning for udbetaling af tilskud til det en-kelte projekt, at ministeriet har godkendt projektets udgiftsprofil.Ministeriet har oplyst, at ministeriet indtil videre har modtaget udgiftsprofiler fra Region Midt-jylland for DNU og Regionshospitalet Viborg. Ministeriet har ikke godkendt profilerne, daministeriet fortsat er i dialog med regionen om projekterne for at afklare, om de kan realise-res inden for tilsagnsrammen. De øvrige regioner med projekter med endelige tilsagn harendnu ikke indsendt udgiftsprofiler. Der er derfor endnu ikke udbetalt midler til sygehusbyg-gerier fra Kvalitetsfonden.

36. Sundhedsministeriet færdiggjorde i juni 2011 et administrationsgrundlag for kvalitets-fondsmidlerne. Finansministeriet og Rigsrevisionen rådgav Sundhedsministeriet i forbindel-se med udarbejdelsen af grundlaget. Rigsrevisionens rådgivning bestod af at oplyse om,hvilken rolle ministeriet har som tilskudsgiver og tilsynsmyndighed. Ministeriet har bl.a. påden baggrund udformet et administrationsgrundlag.Det fremgår af administrationsgrundlaget, at det væsentligste formål med ministeriets tilsyner at følge op på, at de statslige midler fra Kvalitetsfonden anvendes til formålet og i over-ensstemmelse med betingelserne for tilsagn om tilskud til det enkelte projekt. Tilsynet skalomfatte tilsyn med forbrug og fremdrift i forhold til investeringsrammen og tidsplanen. Tilsy-net omfatter desuden tilsyn med regionernes realisering af effekterne af byggerierne i formaf effektiviseringskrav, og om projekterne kan opfylde målsætningerne i den nye sygehus-struktur.Regionerne skal hvert kvartal udarbejde en revisionspåtegnet rapportering til regionsrådetfor hvert projekt. Rapporteringerne skal også danne grundlag for ministeriets opfølgning.Ministeriet og regionerne fastlægger indholdet i rapporteringerne på baggrund af oplæg fraregionerne i form af en model for standardiseret rapportering. Ministeriet har oplyst, at mi-nisteriet på baggrund af rapporteringsmodellen vil udarbejde en regnskabs- og revisionsin-struks, som regionernes revisorer skal anvende i forbindelse med påtegningen af rapporte-ringen til regionsrådene.Hvis en regions rapportering ikke kan betrygge ministeriet i, at et projekt lever op til formå-let og opfylder tilsagnsbetingelserne, vil ministeriet overveje at reagere ved fx at stille kravom yderligere rapportering, skærpe tilsynet eller i yderste konsekvens fastfryse udbetalin-ger. Ministeriet har oplyst, at ministeriet i regnskabs- og revisionsinstruksen vil konkretise-re, hvornår ministeriet vil anvende de forskellige sanktioner.37. Sundhedsministeriet er i gang med at oprette en controllerenhed, der skal føre tilsynmed regionernes anvendelse af kvalitetsfondstilskud til sygehusbyggerier.

Regionernes byggeplaner er for 3 af de 4 byggeprojekter, der først fik endelige tilsagnom tilskud, generelt i overensstemmelse med de betingelser, som fulgte med tilsag-nene. I det 4. projekt – DNU – har Region Midtjylland vurderet, at der er behov for atfinansiere 1.215 mio. kr. uden for tilsagnsrammen, hvilket ikke er i overensstemmel-se med tilsagnsbetingelserne.Regionerne har ikke i alle tilfælde tilrettelagt en tilfredsstillende styring af sygehusbyg-gerierne. Regionerne har vedtaget 5 fælles hovedprincipper for styring af store syge-husbyggerier, som er gode pejlemærker for styring af projekterne. Regionerne arbej-der med at konkretisere og implementere principperne, men i flere af de 4 byggepro-jekter, der først fik endelige tilsagn, er der behov for øget fokus på særligt risikostyringog opbygning af byggeorganisationer, bl.a. for at sikre, at regionerne overholder til-sagnsrammerne.Rigsrevisionen anbefaler, at regionerne fra de tidlige stadier af projekterne foretagersystematiske analyser af, hvordan tilsagnsbetingelsen om effektivisering af driften afde nye sygehuse bliver indfriet.

38. Rigsrevisionens undersøgelse af regionernes overordnede forberedelse af projekternehar vist følgende:Regionernes planer for byggerierne er i 3 af de 4 projekter, der først fik endelige tilsagnom tilskud, generelt i overensstemmelse med tilsagnsbetingelserne. Det gælder imidler-tid ikke for det 4. projekt – DNU.Regionerne deler viden om løsninger på fælles udfordringer og har tilpasset videndelin-gen fra at handle om budgetforudsætninger og byggestyring til at fokusere på byggeløs-ninger, i takt med at behovet i projekterne har ændret sig.Regionerne har fastlagt 5 fælles hovedprincipper for styring af store sygehusbyggeriermed et budget på ca. 1 mia. kr. og opefter. De 5 hovedprincipper er efter Rigsrevisio-nens opfattelse gode pejlemærker for styring af byggerierne. Regionerne arbejder medat konkretisere og implementere hovedprincipperne i styringen af de 4 projekter, der førstfik endelige tilsagn.

BOKS 1. TILSAGNSBETINGELSER FOR KVALITETSFONDSBYGGERIERNETilsagnsrammerTilsagnsrammerne er maksimale totalrammer inkl. it, apparatur, inventar mv. og regional egenfinan-siering. Tilsagnsrammerne er bindende i hele projektperioden, og regionerne skal ikke senere forven-te tillægsbevillinger. Regionerne kan derfor ikke udskyde væsentlige dele af projekterne til senere fa-ser.Rammer til it og apparaturRegionerne skal afsætte tilstrækkeligt med midler til it og apparatur. Regionerne må ikke bruge denfastsatte ramme til it og apparatur som buffer for udgiftsproblemer mv. Apparatur kan fx være medico-teknisk udstyr.BesparelseskatalogerRegionsrådene skal for hvert projekt godkende et prioriteret katalog over umiddelbare projekttilpas-ninger, som regionerne kan gennemføre, hvis der opstår budgetproblemer. Regionsrådene skal og-så godkende en procedure for håndtering af merudgiftsønsker og umiddelbare projekttilpasninger.Uvildige, eksterne eksperterRegionerne skal inddrage uvildige, eksterne eksperter med særlig viden om styring af større bygge-projekter og revisionsmæssige kompetencer.EffektiviseringskravDer er et effektiviseringskrav for hvert projekt (undtagen for projektet på Slagelse Sygehus). Regio-nerne skal realisere effektiviseringsgevinsterne, når regionerne tager de nye sygehuse i brug.Projektspecifikke betingelser om Sundhedsstyrelsens anbefalingerKvalitetsfondsbyggerierne skal understøtte implementeringen af Sundhedsstyrelsens anbefalinger irapporten ”Styrket akutberedskab – planlægningsgrundlag for det regionale sundhedsvæsen” fra2007. For at understrege dette er nogle af anbefalingerne fremhævet direkte i tilsagnsbetingelsernefor det enkelte projekt. Det er fx fremhævet, at regionerne skal etablere fælles akutmodtagelser, ogat der skal være visiteret adgang til sygehusene.

Det fremgår af boks 1, at det er en tilsagnsbetingelse, at regionerne overholder tilsagnsram-merne og anvender de nødvendige midler til it og apparatur inden for den samlede tilsagns-ramme. Ministeriet har desuden stillet krav om, at regionsrådene for hvert projekt skal god-kende et prioriteret katalog over umiddelbare projekttilpasninger, og at regionerne skal ind-drage uvildige, eksterne eksperter med henblik på at reducere risikoen for budgetoverskri-delser. Ministeriet stiller desuden krav om effektivisering af sygehusdriften som følge af byg-gerierne. Da kvalitetsfondsbyggerierne skal understøtte implementeringen af Sundhedssty-relsens anbefalinger om styrket akutberedskab, er nogle af disse anbefalinger også fremhæ-vet i tilsagnsbetingelserne for det enkelte projekt. Det drejer sig fx om, at der skal være visi-teret adgang til sygehusene.40. Rigsrevisionens undersøgelse har vist, at regionernes planer for 3 af de 4 projekter,der først fik endelige tilsagn om tilskud, på de fleste områder er i overensstemmelse medtilsagnsbetingelserne. Rigsrevisionens undersøgelse af det 4. projekt – DNU – har vist, atprojektets planer ikke er i overensstemmelse med tilsagnsbetingelsen om at realisere byg-geriet inden for tilsagnsrammen.

Videndeling41. Regionerne har oplyst, at det styrker mulighederne for at opfylde tilsagnsbetingelserneog målsætningen om at løfte kvaliteten og effektiviteten i sygehusvæsenet, at regionerne op-samler og deler viden og erfaringer om sygehusbyggeri på tværs af regionerne.Videndelingen mellem regionerne foregår på forskellig vis ved bl.a. fælles vidensproduktion,en række mere eller mindre formaliserede erfaringsgrupper, netværk og udvalg samt en fæl-les hjemmeside, som blev oprettet, da det blev besluttet at afsætte midler fra Kvalitetsfon-den. Regionerne har oplyst, at Danske Regioner varetager en central rolle i videndelingen.42. Regionernes konkrete projektplaner og finansieringsansøgninger er baseret på budget-forudsætninger om bl.a. fremtidens behandlingsbehov. Regionerne udarbejdede derfor 2rapporter i 2008 om budgetforudsætninger for sygehusinvesteringerne.43. På den fælles hjemmeside – godtsygehusbyggeri.dk – samles viden om centrale temaerog målsætninger, der er gennemgående omdrejningspunkter i planlægnings- og byggepro-cesserne. De centrale temaer er bl.a. patientsikkerhed, faglig kvalitet, patientoplevet kvalitet,effektiv resurseudnyttelse og økonomisk styring af større anlægsprojekter.44. Regionerne videndeler desuden om sygehusbyggeri i en række arbejdsgrupper mellemregionerne. Fx er der nedsat en kontaktgruppe, som udelukkende beskæftiger sig med sy-gehusinvesteringer. Kontaktgruppen blev etableret i november 2007 og består bl.a. af regio-nernes byggechefer og chefer fra sundheds- eller planlægningsstaber. Kontaktgruppen ko-ordineres af Danske Regioner.45. Regionerne identificerede i oktober 2010 et stigende behov for at konkretisere vidende-lingen til mere bygningsorienterede emner frem for det tidligere fokus på især budgetforud-sætninger og byggestyring. Danske Regioner iværksatte derfor et videndelingsprojekt medet budget på 4 mio. kr. over en 3-årig periode. Projektet har fokus på løsninger, der bl.a. knyt-ter sig til muligheder for optimering af arbejdsgange og standardisering i sygehusene.Byggestyring46. Kvalitetsfondsbyggerierne udgør en af de største anlægsinvesteringer i Danmark nogen-sinde. Der er en række risici forbundet med så store byggerier. I erkendelse af de kommen-de byggeriers omfang og kompleksitet samt det forventede fokus på, hvordan økonomisty-ringen gribes an, bad Danske Regioner revisions- og konsulentfirmaet KPMG om at udar-bejde en rapport om økonomisk styring af større anlægsprojekter/sygehusbyggerier (heref-ter KPMG-rapporten). Rapporten udkom i oktober 2008.KPMG-rapporten afdækker regionernes hidtidige erfaringer med byggerier og indeholder an-befalinger om, hvordan regionerne kan ruste sig til at styre projekter med budgetter på ca.1 mia. kr. og opefter.Regionerne vedtog med udgangspunkt i anbefalingerne fra KPMG-rapporten 5 hovedprin-cipper for styring af sygehusbyggerierne, der adresserer de udfordringer og anbefalinger,KPMG peger på i rapporten. Principperne er vist i boks 2.

BOKS 2. DE 5 HOVEDPRINCIPPER1. Den politiske ledelse fastlægger de strategiske beslutninger og sikrer tilsyn med byggerietDen politiske ledelse (regionsrådet eller forretningsudvalget i det omfang, der delegeres hertil) fast-lægger de strategiske beslutninger for det enkelte byggeri, herunder økonomi, visioner, strategiskemålsætninger og succeskriterier. Den politiske ledelse følger løbende udviklingen i byggeriet og si-krer gennem styringsmanualer, at der følges systematisk op i forhold til byggeriets økonomi og frem-drift.2. Udarbejdelse af en styringsmanual for hvert større anlægsprojektDer udarbejdes en styringsmanual for hvert større anlægsprojekt, som beskriver, hvordan de centraledele af byggeprocessen tilrettelægges og styres, herunder den løbende økonomiopfølgning og -rap-portering. Styringsmanualen udmønter overvågningsansvaret for den politiske ledelse, og der fastlæg-ges pejlemærker for, hvordan og på hvilke tidspunkter der rapporteres til den politiske ledelse. Sty-ringsmanualen godkendes i regionsrådet.3. Etablering af en robust og beslutningsdygtig byggeorganisationDer etableres en robust og beslutningsdygtig byggeorganisation, som i alle byggeprojektets faser kanmatche de eksterne samarbejdspartnere, fx i forbindelse med kontraktindgåelsen og den løbende op-følgning på byggeriet. Organisationen kan etableres både decentralt som en selvstændig byggeen-hed og som et led i den eksisterende byggeforvaltning. Dele af den kan også varetages af eksterneleverandører.4. Systematisk og klar risikostyringForud for hvert større byggeprojekt formuleres en klar risikopolitik, hvis indhold bygger på politisk ved-tagne målsætninger og politikker, herunder hvordan centrale styringsparametre som tid, kvalitet ogøkonomi prioriteres. Risikopolitikken indgår som en central del af styringsmanualen, og der er en tætsammenhæng mellem risikovurderingen og de opfølgningsprocedurer, som besluttes.5. Uafhængig controllingDer etableres en uafhængig controlling af hvert større byggeprojekt. Opgaven udføres uafhængigtaf byggeorganisationen og kan enten placeres i en anden forvaltningsenhed eller hos en eksternvirksomhed.

Det fremgår af boks 2, at hovedprincipperne handler om, at regionerne skal inddrage denpolitiske ledelse i strategiske beslutninger og tilrettelæggelse af tilsynet med byggeriet (1.hovedprincip). Som et led heri skal regionerne for hvert projekt udarbejde en styringsma-nual, der fastlægger, hvordan de centrale dele af byggeprocessen tilrettelægges og styres(2. hovedprincip). Regionerne skal desuden gennem alle byggeriets faser sikre robuste ogbeslutningsdygtige byggeorganisationer (3. hovedprincip). Regionerne skal også sikre sy-stematisk og klar risikostyring (4. hovedprincip) og etablere en uafhængig controlling (5. ho-vedprincip). Sammen skal hovedprincipperne sikre, at regionsrådene som bygherrer løben-de involveres og tager stilling til organiseringen af tilsyn, styring og rolle- og ansvarsforde-ling. Desuden skal principperne sikre gennemskuelighed i arbejdsgange, ansvarsfordelingog ledelsesinformation med henblik på, at byggerierne gennemføres inden for de fastsatterammer.47. Det er Rigsrevisionens opfattelse, at regionerne med de 5 hovedprincipper har opstilletgode fælles pejlemærker for styring af byggerierne, der adresserer de udfordringer, som re-gionerne står over for. Rigsrevisionens undersøgelse af de 4 projekter, der først har fået en-delige tilsagn, har vist, at regionerne arbejder med at konkretisere og implementere de 5 ho-vedprincipper.

48. Rigsrevisionens undersøgelse af etableringen af DNU har vist følgende:Etableringen af DNU er med en totalramme på 6.542 mio. kr. det største af de 16 kvali-tetsfondsprojekter. Region Midtjylland har vurderet, at der er behov for at øge den regio-nale egenfinansiering af projektet med 1.215 mio. kr. ud over tilsagnsrammen, hvilket ik-ke er i overensstemmelse med Sundhedsministeriets betingelser for tilsagn. Regionenhavde således ikke i forbindelse med ansøgning om endeligt tilsagn sikret, at projektetkunne realiseres inden for den fastsatte tilsagnsramme. Efter Rigsrevisionens opfattel-se udgør uenigheden mellem ministeriet og regionen en alvorlig risiko for projektet i detsnuværende fase.Af de 1.215 mio. kr. kan 582 mio. kr. henføres til, at Region Midtjylland planlægger at fi-nansiere udgifter til bl.a. vandforsyning og integration med det eksisterende Skejby Sy-gehus med regionale anlægsmidler uden for tilsagnsrammen. Ifølge regionen kunne enkonsekvens af den øgede egenfinansiering til DNU blive, at regionen ikke har midler tilde investeringer i ny- og ombygninger af en række andre sygehuse, som er nødvendigefor, at regionen kan realisere Sundhedsstyrelsens akutplan.Herudover udgør 633 mio. kr. udgifter til nyanskaffelse af medicoteknisk udstyr, som Re-gion Midtjylland har vurderet, der er behov for at finansiere fra regionens almindeligepuljer til medicoteknisk udstyr. Det vil indebære, at 94 % af de samlede medicotekniskenyanskaffelser til DNU finansieres uden for tilsagnsrammen.Region Midtjylland har opbygget en reserve på 580 mio. kr. inkl. et besparelseskatalogover mulige nedskæringer i projektet. Regionen har vurderet, at det vil have alvorlige kon-sekvenser for kvaliteten og funktionaliteten af byggeriet, hvis regionen realiserer alle ele-menterne i besparelseskataloget. Behovet for finansiering uden for tilsagnsrammen på1.215 mio. kr. er altså betydeligt større end reserven. Det betyder, at projektet i sin nuvæ-rende form ikke kan realiseres inden for rammen ved at anvende den opbyggede reser-ve. Regionen har oplyst, at regionen arbejder på at finde nye elementer, der kan indgå ibesparelseskataloget, og en plan for at realisere projektet inden for tilsagnsrammen.Region Midtjylland har oplyst, at regionen fra oktober 2011 ikke vil følge risici forbundetmed muligheden for finansiering uden for tilsagnsrammen af bl.a. vandforsyning og inte-gration med det eksisterende Skejby Sygehus i risikorapporterne til regionsrådet. Rigs-revisionen finder, at risikorapporteringen til regionsrådet i højere grad vil være i overens-stemmelse med de faktiske forhold, hvis det fortsat fremgår, at der er usikkerhed om fi-nansieringen af disse elementer.Rigsrevisionen anbefaler, at Region Midtjylland gennemfører systematiske analyser af,hvordan tilsagnsbetingelsen om effektiviseringer af sygehusdriften bliver indfriet. Regio-nen bør foretage analyserne i de tidlige stadier af projektet, så effektiviseringspotentia-lerne indtænkes i valget af byggeløsninger.Region Midtjylland er kommet langt med arbejdet med at konkretisere og implementereregionernes hovedprincipper for styring.

Tilsagnsbetingelse om overholdelse af tilsagnsrammen50. Region Midtjylland fik den 26. januar 2009 foreløbigt tilsagn om tilskud til etableringenaf DNU inden for en samlet ramme på 6.542 mio. kr.Regionsrådet besluttede i februar 2009 at fortsætte arbejdet med den oprindelige plan forDNU, på trods af at det forventede anlægsbudget for planen var betydeligt højere end til-sagnsrammen. I september 2009 besluttede regionsrådet, at ansøgningen om endeligt til-sagn skulle basere sig på et anlægsbudget på 9.229 mio. kr., hvilket er 2.687 mio. kr. udover tilsagnsrammen. Regionen indsendte ansøgningen i marts 2010. Da projektets bud-get lå betydeligt uden for tilsagnsrammen, bad ekspertpanelet regionen om at indsende enrevideret finansieringsansøgning, der holdt sig inden for rammen.I maj 2010 indsendte regionen en revideret finansieringsansøgning, hvori regionen redegjor-de for, hvordan budgettet gennem 5 overordnede projekttilpasninger (5-punktsplanen) påi alt 2.687 mio. kr. skulle reduceres til tilsagnsrammen på 6.542 mio. kr. I tabel 2 er vist enoversigt over 5-punktsplanen.

51. Region Midtjylland ville gennemalternativ finansiering af hovedforsyningsanlæg(pkt.2 i 5-punktsplanen) reducere anlægsbudgettet ved at lade forsyningsselskaberne anlæggeog drive den overordnede forsyningsstruktur, herunder el-, vand- og varmeforsyning samtkloakering. Regionen kunne dermed reducere udgifterne til tilslutningsafgifter mod stigendedriftsudgifter.Regionen har oplyst, at regionen har fundet finansiering til kloakering gennem andre bespa-relser i projektet, og at det lokale elselskab ønsker at etablere elforsyningen, hvilket Energi-tilsynet har godkendt. Regionen har oplyst, at regionen undersøger, om det lokale fjernvar-meselskab kan overtage dele af etableringen af fjernvarmeforsyningen. Regionen vil finan-siere resterende forsyningsanlæg ved at øge egenfinansieringen med 139 mio. kr. ud overtilsagnsrammen.52.Tilpasning af ombygning af og integration med det eksisterende Skejby Sygehus(pkt. 3i 5-punktsplanen) er ifølge finansieringsansøgningen og Region Midtjyllands gennemgåen-de rådgivere en betydelig del af realiseringen af DNU og en vital forudsætning for at opnåen funktionel, logistisk og teknologisk sammenhængende hospitalsby. Tilpasningen skullereducere projektets anlægsbudget gennem en langsommere opgradering af de arealer, derberøres af rokader, og en arealreduktion i nybyggeriet. Dermed skulle regionen kunne hol-de udgifterne til integrationen inden for tilsagnsrammen, så de svarede til det beløb, somekspertpanelet vurderede nødvendigt i forbindelse med tilsagnet.Regionen har oplyst, at regionen ved tilpasningen af ombygning af og integration med deteksisterende Skejby Sygehus ikke har reduceret anlægsudgifterne, men har flyttet dele afudgifterne fra tilsagnsrammen til regionens almindelige anlægsøkonomi. Regionen har vur-deret, at behovet for regional egenfinansiering til ombygning af og integration med det ek-sisterende Skejby Sygehus er 443 mio. kr. ud over tilsagnsrammen.53. Region Midtjylland har oplyst om de øvrige 3 punkter i 5-punktsplanen (pkt. 1, 4 og 5), atregionen har realiseret besparelserne inden for tilsagnsrammen. Regionens rådgivere hardog i forbindelse med risikorapporteringerne vurderet, at realisering af besparelsenareal-reduktion, optimering og omkostningsreduktion(pkt. 5) er forbundet med risici for øget finan-sieringsbehov til hospitalsudstyr.Det fremgår af en risikorapport om DNU for 2. kvartal 2011, som blev forelagt regionsrådeti oktober 2011, at projektets gennemgående rådgiver ikke længere vil fokusere på de øko-nomiske risici i tilknytning til 5-punktsplanen. Projektets eksterne kontrolorgan, der årligt ud-arbejder risikorapporter til regionsrådet, vil heller ikke længere behandle økonomiske risici irelation til hovedforsyningsanlæg og ombygning af og integration med det eksisterende Skej-by Sygehus (pkt. 2 og 3 i 5-punktsplanen). Det betyder, at ingen af risikorapporterne til re-gionsrådet om projektet fremover vil indeholde vurderinger af disse risici. Baggrunden er, atregionsrådet har besluttet, at regionen vil tilvejebringe den nødvendige finansiering til hoved-forsyningsanlæg og ombygning af og integration med det eksisterende Skejby Sygehus (pkt.2 og 3).54. Region Midtjylland har oplyst, at regionen udarbejdede 5-punktsplanen i løbet af 2-3 uger.Derfor blev en række af forudsætningerne for realiseringen af planen først undersøgt nær-mere efter, at regionen fik endeligt tilsagn om tilskud til projektet.Det er regionens opfattelse, at forøgelsen af egenfinansieringen ud over tilsagnsrammen eri overensstemmelse med 5-punktsplanen, og at Sundhedsministeriet har godkendt planen iforbindelse med, at det endelige tilsagn blev givet. Ministeriet har derfor efter regionens op-fattelse været bekendt med og godkendt, at regionen som en konsekvens af 5-punktsplanenøger egenfinansieringen med i alt 582 mio. kr. ud over tilsagnsrammen.

55. Det fremgår klart af tilsagnsbetingelserne for etableringen af DNU, at den fastlagte inve-steringsramme er en totalramme inkl. regional egenfinansiering. Det indebærer, at RegionMidtjylland ikke senere kan forvente tillægsbevillinger – hverken fra staten eller fra regionensegne midler – eller udskyde væsentlige dele af projektet til en senere fase.Sundhedsministeriet har i oktober 2011 oplyst, at projektet ikke lever op til ministeriets til-sagnsbetingelser i den nuværende form, da det forudsætter betydelige bevillinger fra regio-nen ud over tilsagnsrammen. Ministeriet er i dialog med regionen om, hvordan regionen vilsikre, at projektet gennemføres inden for tilsagnsrammen. Ministeriet har oplyst, at der ikkeudbetales midler fra Kvalitetsfonden til etableringen af DNU, før ministeriet har sikret sig, atprojektet kan realiseres inden for tilsagnsrammen.56. Rigsrevisionens undersøgelse har vist, at Region Midtjyllands reviderede finansierings-ansøgning fra maj 2010 til Sundhedsministeriet indeholdt overordnede beskrivelser af tilpas-ninger af projektet, men at projekttilpasningerne på daværende tidspunkt ikke var velunder-byggede eller gennemarbejdede. Det er i modstrid med ministeriets tilsagnsbetingelser, at re-gionen planlægger at øge egenfinansieringen af projektet med 582 mio. kr. ud over tilsagns-rammen til hovedforsyningsanlæg og ombygning af og integration med det eksisterendeSkejby Sygehus.Uenigheden mellem ministeriet og regionen om tilsagnsbetingelserne udgør efter Rigsrevi-sionens opfattelse en alvorlig risiko for projektets realiserbarhed. Det ville derfor i højere gradvære i overensstemmelse med de faktiske forhold, hvis risikorapporterne til regionsrådet –indtil der er opnået enighed – indeholder vurderinger af risici i relation til finansiering af ho-vedforsyningsanlæg og ombygning af og integration med det eksisterende Skejby Sygehus.57. Region Midtjylland har vurderet, at regionens anlægsøkonomi er under pres, bl.a. pågrund af egenfinansieringen til kvalitetsfondsprojekterne. Konsekvensen af et yderligere fi-nansieringsbehov på 582 mio. kr. kan være, at regionen ikke kan realisere regionens sam-lede anlægsplan og dermed Sundhedsstyrelsens akutplan.Tilsagnsbetingelser om investering i medicoteknisk udstyr, besparelseskatalog ogeffektivisering af sygehusdriften58. Ud over forøgelsen af den regionale egenfinansiering på 582 mio. kr. ud over tilsagns-rammen i relation til 5-punktsplanen har Region Midtjylland vurderet, at der er behov for atøge egenfinansieringen yderligere for at finansiere medicoteknisk udstyr til DNU.Regionen har inden for tilsagnsrammen afsat 41 mio. kr. til medicoteknisk udstyr. Regionenhar imidlertid vurderet, at der er behov for i alt 674 mio. kr. til anskaffelser af nyt medicotek-nisk udstyr til DNU. Det betyder, at regionen har vurderet, at der er behov for at finansiere94 % af de medicotekniske nyanskaffelser til DNU ved at øge egenfinansieringen med 633mio. kr. ud over tilsagnsrammen.59. Region Midtjylland vurderer, at finansieringen af de 633 mio. kr. kan opnås gennem op-sparing fra regionens almindelige puljer til medicoteknisk udstyr. Regionen har oplyst, at for-målet med at finansiere medicoteknisk udstyr til DNU ved at opspare puljemidler er, at re-gionen vil minimere behovet for resursekrævende flytninger af udstyr. Sundhedsministeriethar efter regionens opfattelse – inden det endelige tilsagn om tilskud blev givet – været be-kendt med, at regionen øgede den regionale egenfinansiering af medicotekniske nyanskaf-felser ud over det, der var afsat inden for tilsagnsrammen. Regionen mener derfor ikke, atregionen ved at finansiere 633 mio. kr. gennem regionens almindelige puljer til medicotek-nisk udstyr til DNU overskrider tilsagnsbetingelserne.

60. Det fremgår af tilsagnsbetingelserne for etableringen af DNU, at Region Midtjylland skalfinde de nødvendige udgifter til it og apparatur inden for tilsagnsrammen.Sundhedsministeriet har oplyst, at ministeriet har konstateret, at der er en række problemeri projektet, der bl.a. vedrører tilsagnsbetingelsen om at friholde den afsatte ramme til it ogapparatur.Regionen har oplyst, at det er muligt at finansiere dele af de 633 mio. kr. inden for tilsagns-rammen mod at finansiere udgifter til kloakering, varemodtagelse, affaldshåndtering, bygge-styring og andre udgifter knyttet til projektet uden for tilsagnsrammen. Regionen har ogsåoplyst, at regionen arbejder på en ny strategi for anskaffelse af medicoteknisk udstyr til DNU.Regionen forventer at forelægge strategien for regionsrådet primo 2012.61. Det er efter Rigsrevisionens opfattelse fornuftigt, at Region Midtjylland vil minimere be-hovet for resursekrævende flytninger af udstyr. Idet tilsagnsrammen er givet inkl. it, appara-tur, inventar mv. og regional egenfinansiering, er det imidlertid ikke i overensstemmelse medtilsagnsbetingelserne, hvis regionen øger den regionale egenfinansiering med 633 mio. kr.ud over tilsagnsrammen. Det er også i modstrid med Sundhedsministeriets tilsagnsbetingel-ser, hvis regionen finansierer andre centrale dele af byggeriet med øget regional egenfinan-siering, fx kloakering.62. Samlet vurderer Region Midtjylland altså, at der er behov for at øge egenfinansieringentil etableringen af DNU med 1.215 mio. kr. ud over tilsagnsrammen. Det drejer sig om 582mio. kr., der vedrører 5-punktsplanen, og 633 mio. kr. til nyanskaffelser af medicoteknisk ud-styr.63. Region Midtjylland har understøttet risikostyringen ved at identificere reserver i DNU fori alt 580 mio. kr. Heraf indgår 374 mio. kr. som potentielle besparelser i et besparelseskata-log, der sammen med en procedure for håndteringen af merudgifter er godkendt af regions-rådet. Regionen har vurderet, at det vil have alvorlige konsekvenser for kvaliteten og funk-tionaliteten af byggeriet, hvis regionen realiserer alle besparelserne i besparelseskataloget.Dertil kommer, at der i projektets besparelseskatalog indgår 103 mio. kr. fra projektets bud-get til it, som ifølge tilsagnsbetingelserne ikke må bruges som buffer for udgiftsproblemer.Regionen har oplyst, at regionen arbejder med at finde nye elementer, der kan indgå i be-sparelseskataloget.64. Region Midtjylland har oplyst, at regionen har identificeret en række effektiviseringspo-tentialer i projektet. Regionen vil fremadrettet arbejde med at opstille konkrete kvantitativeeffektiviseringsmål og planlægge realiseringen af målene med henblik på at leve op til til-sagnsbetingelsen om, at regionen skal realisere en effektivisering på 8 % af sygehusdrif-ten.Regionens rådgivere har i forbindelse med den løbende risikorapportering vurderet, at rea-liseringen af 5-punksplanen er forbundet med risici for, at regionen ikke kan indfri de forven-tede driftsbesparelser som følge af etableringen af DNU. Risiciene i relation til driftsudgifterknytter sig særligt tilalternativ vareforsyning(pkt. 4 i 5-punktsplanen), fordi denne nedjuste-ring rammer nogle af de centrale elementer, der i den oprindelige projektplan var tiltænkt atskulle sikre effektiv drift.65. Rigsrevisionens undersøgelse har vist, at Region Midtjylland endnu ikke har udarbejdeten systematisk og velunderbygget analyse af, hvordan effektiviseringsgevinsterne skal ind-fris, herunder hvilke organisatoriske og byggetekniske forudsætninger der er nødvendige forat leve op til tilsagnsbetingelsen.

Hovedprincipper om styringsmanual og risikostyring66. Region Midtjylland har udarbejdet en projektspecifik styringsmanual for etableringen afDNU, hvori de overordnede retningslinjer for risikostyringens metode, rolle- og ansvarsfor-deling og risikorapportering er beskrevet. Det fremgår bl.a. af de overordnede retningslin-jer, at regionens gennemgående rådgiver skal udarbejde kvartalsvise risikorapporter til re-gionsrådet med fokus på overholdelse af budget, tidsplan, fremtidige driftsudgifter og kvali-tet af byggeriet. Regionen har desuden udarbejdet en række procedurebeskrivelser, der in-deholder mere detaljerede beskrivelser af metoder, processer, rolle- og ansvarsfordelingermv.67. Rigsrevisionens undersøgelse har vist, at risikorapporten for 2. kvartal 2011, der er fore-lagt regionsrådet i oktober 2011, giver et godt overblik over de risici, som projektets gennem-gående rådgiver finder mest væsentlige. Region Midtjylland har med rapporten skabt bedresammenhæng mellem retningslinjer og praksis i forhold til tidligere risikorapporter ved fx atvedlægge et risikoregister. Det vil dog give et mere præcist risikobillede, hvis regionen be-skriver de enkelte risici mindre aggregeret og tydeliggør, om de økonomiske risici relaterersig til anlægsudgifter eller fremtidige driftsudgifter.

68. Rigsrevisionens undersøgelse af Region Midtjyllands om- og udbygning af Regionshos-pitalet Viborg har vist følgende:Region Midtjylland opfylder ikke fuldt ud tilsagnsbetingelsen om et besparelseskatalog.Regionen har ikke angivet konkrete beløb i kataloget over mulige besparelser i projek-tet. Det gør efter Rigsrevisionens opfattelse kataloget mindre anvendeligt til håndteringaf budgetproblemer, da kataloget ikke giver et overblik over, hvilke konkrete projekttil-pasninger regionen kan gennemføre for at dække en budgetoverskridelse af en bestemtstørrelse.Rigsrevisionen anbefaler, at Region Midtjylland gennemfører systematiske analyser af,hvordan tilsagnsbetingelsen om effektiviseringer af sygehusdriften bliver indfriet. Regio-nen bør foretage analyserne i de tidlige stadier af projektet, så effektiviseringspotentia-lerne indtænkes i valget af byggeløsninger.Region Midtjylland arbejder med at konkretisere og implementere regionernes 5 hoved-principper for styring. Regionen har beskrevet procedurerne for styring af projektet i enstyringsmanual, men manualen blev først udarbejdet og godkendt af regionsrådet 2 årefter, at byggeriet af projektets første fase gik i gang. Regionen har endnu ikke sikret sy-stematisk ledelsesinformation, der sammenholder økonomi og fremdrift, eller valgt enekstern ekspert, som bl.a. skal vurdere projektets risici. Det øger efter Rigsrevisionensopfattelse i sig selv risikoen for budgetoverskridelser. Det gør det desuden vanskeligt forregionsrådet og andre interessenter at følge med i projektet.Region Midtjylland har ikke implementeret hovedprincippet om sammensætning af byg-georganisationen, da regionen ikke kan dokumentere, at byggeorganisationen har denødvendige kompetencer.

Tilsagnsbetingelser om investering i medicoteknisk udstyr, besparelseskatalog ogeffektivisering af sygehusdriften70. Region Midtjylland overvejer at finansiere dele af udgifterne til medicoteknisk udstyr tilRegionshospitalet Viborg ved at opspare midler fra regionens almindelige medicotekniskepuljer i lighed med overvejelserne i DNU.71. Idet tilsagnsrammen er givet inkl. it, apparatur, inventar mv. og regional egenfinansie-ring, er det Rigsrevisionens opfattelse, at det ikke er i overensstemmelse med tilsagnsbe-tingelserne, hvis Region Midtjylland finansierer nyanskaffelse af medicoteknisk udstyr til pro-jektet i Viborg ved at øge egenfinansieringen ud over tilsagnsrammen.72. Region Midtjylland har udarbejdet et katalog over eventuelle besparelser i projektet iViborg, som regionen kan realisere, hvis der opstår budgetproblemer. Kataloget indeholderen liste over mulige projekttilpasninger, men regionen har ikke angivet konkrete beløb påde besparelser, som regionen kan opnå ved at realisere projekttilpasningerne. Regionsrå-det har godkendt besparelseskataloget i november 2011.73. Region Midtjylland har oplyst, at regionen har beskrevet en række overordnede effek-tiviseringspotentialer forud for det endelige tilsagn til projektet i Viborg, herunder fx reduce-ret aktivitet i normale sengeafdelinger som følge af mere dagbehandling. Regionen arbejderdesuden med at identificere og realisere besparelser gennem færre transporter, færre sen-ge mv., men har ikke koblet potentielle produktivitetsgevinster til byggetekniske løsninger.74. Rigsrevisionens undersøgelse har vist, at Region Midtjylland endnu ikke har udarbejdeten systematisk velunderbygget analyse af, hvordan effektiviseringsgevinsterne skal indfris,herunder hvilke organisatoriske og byggetekniske forudsætninger der er nødvendige for atleve op til tilsagnsbetingelsen.

Hovedprincipper om styringsmanual, risikostyring og byggeorganisation75. Region Midtjylland har udarbejdet en styringsmanual for om- og udbygning af Regions-hospitalet Viborg. Manualen blev godkendt af regionsrådet i marts 2011, hvilket var 2 år ef-ter, at byggeriet af projektets første fase blev sat i gang.De overordnede retningslinjer for risikostyringen og rolle- og ansvarsfordelinger fremgår afstyringsmanualen. Det fremgår fx, at bygherrerådgiveren hvert kvartal skal udarbejde en rap-port til regionsrådet om status for projektet og alle risici. Det skal sikre, at risikoreducerendetiltag iværksættes og prioriteres. Det fremgår også, at regionen skal vælge en ekstern eks-pert, der årligt skal udarbejde en risikorapport med et bredt fokus på bl.a. kvalitet af det ud-førte arbejde, overholdelse af budget og tidsplan samt risici.Regionen har i efteråret 2011 konkretiseret de overordnede retningslinjer i et underliggendedokument, der beskriver procedurer, interne arbejdsgange mv. og indeholder skabeloner tilrisikorapportering.76. Region Midtjylland har endnu ikke valgt en ekstern part, der skal udarbejde de årlige risi-korapporter. Regionen forventer, at den eksterne ekspert udpeges i januar 2012.Regionen har oplyst, at den første af byggeriets faser (fase 0) med et budget på ca. 130 mio.kr. gik i gang primo 2009 og afsluttes i 2011. Regionen har dermed gennemført en betyde-lig del af byggeriets første fase uden brug af en projektspecifik styringsmanual og uden, atder er udpeget en ekstern ekspert, som skal have fokus på risici. Regionsrådet har frem tilmaj 2011 alene modtaget rapportering om status for om- og udbygningen af Regionshospi-talet Viborg gennem regionens administrations almindelige rapportering om aktivitet, service-mål og økonomi for anlægsinvesteringer. Denne rapportering skal ifølge styringsmanualensuppleres med en projektspecifik risikorapportering.77. Regionsrådet er medio 2011 blevet forelagt et risikoregister i form af en oversigt over derisici, som bygherrerådgiveren har identificeret for projektet som helhed pr. maj 2011.Rigsrevisionens undersøgelse har vist, at risikoregistret af maj 2011 stort set er uændret i for-hold til et risikoregister fra oktober 2010, der blev udarbejdet forud for det endelige tilsagn.Bygherrerådgiveren har ikke registreret nye risici for projektet som helhed, og kun en enkeltrisiko i registret har ændret status. Region Midtjylland har heller ikke på andre måder doku-menteret, at risici i projektet systematisk er blevet registreret og håndteret.Regionen har oplyst, at regionen arbejder med at forbedre rapporteringen og sikre overens-stemmelse mellem retningslinjer og praksis for rapportering. Regionen har i november 2011forelagt regionsrådet en risikorapport for 2. kvartal 2011.78. Rigsrevisionens undersøgelse har vist, at Region Midtjylland har forbedret risikorappor-teringen, og at regionen arbejder med at implementere regionernes hovedprincipper for sty-ring af store sygehusbyggerier. Regionen har dog endnu ikke sikret systematisk ledelses-information, der sammenholder økonomi og fremdrift.79. Region Midtjylland har oplyst, at regionen løbende vurderer, om de relevante resurserog kompetencer er til stede i byggeorganisationen.80. Rigsrevisionens undersøgelse har vist, at Region Midtjylland ikke har sammensat byg-georganisationen på baggrund af en dokumenteret systematisk afdækning af kompetence-behov.

81. Rigsrevisionens undersøgelse af om- og udbygning af Kolding Sygehus har vist følgen-de:Region Syddanmark planlægger med uvisiteret adgang til akutmodtagelserne, hvilket ik-ke er i overensstemmelse med Sundhedsministeriets betingelser for tilsagn om tilskud.Rigsrevisionen anbefaler, at Region Syddanmark gennemfører systematiske analyser af,hvordan tilsagnsbetingelsen om effektiviseringer af sygehusdriften bliver indfriet. Regio-nen bør foretage analyserne i de tidlige stadier af projektet, så effektiviseringspotentia-lerne indtænkes i valget af byggeløsninger.Region Syddanmark arbejder systematisk med at konkretisere og implementere regioner-nes 5 hovedprincipper for styring af større sygehusbyggerier. Regionens arbejde med atimplementere styringsmanual og risikostyring i projektet er efter Rigsrevisionens opfat-telse udtryk for bedste praksis blandt de projekter, som undersøgelsen omfatter.

Tilsagnsbetingelse om visiteret adgang til akutmodtagelsen og effektivisering afsygehusdriften83. Region Syddanmark har oplyst, at regionsrådet i forbindelse med godkendelse af regio-nens ansøgning om tilskud besluttede at fastholde en uvisiteret adgang til akutmodtagelser-ne i regionen. Regionsrådet er orienteret om, at det er en betingelse for tilsagn om tilskud,at regionen indfører visiteret akutmodtagelse.84. Region Syddanmark har oplyst, at det er regionens vurdering, at regionen vil kunne leveop til Sundhedsministeriets tilsagnsbetingelse om at realisere effektivisering på 6 % af syge-husdriften. Regionen har oplyst, at gevinsten nås dels ved at lukke Fredericia Sygehus ogflytte funktionerne til Kolding Sygehus, dels ved at identificere muligheder for optimering afsygehusdriften gennem løbende dialog med sygehusafdelingerne. Desuden har regionenigangsat et arbejde med at identificere, realisere og følge op på effektiviseringsgevinster.85. Rigsrevisionens undersøgelse har vist, at Region Syddanmark ikke har gennemført ensystematisk analyse af, hvordan effektiviseringsgevinster bliver indfriet, herunder hvilke or-ganisatoriske og byggetekniske forudsætninger der er nødvendige for at leve op til tilsagns-betingelsen.

Hovedprincipper om styringsmanual og risikostyring86. Region Syddanmark har udarbejdet en styringsmanual for om- og udbygningen af Kol-ding Sygehus. Styringsmanualen er godkendt af regionsrådet. Regionens revisor har løben-de vurderet, om designet af manualen er passende, om den er implementeret og fungerereffektivt. Regionen har bl.a. på baggrund af revisorens vurdering af styringsmanualen sup-pleret manualen med en risikohåndbog. Håndbogen beskriver tydeligt procedurer og ansvarfor identifikation, analyse, rapportering og håndtering af risici. Regionens revisor har ogsåløbende vurderet risikohåndbogen.87. Rigsrevisionens undersøgelse har vist, at Region Syddanmark systematisk arbejdermed at konkretisere og implementere de 5 hovedprincipper i styringen af projektet på Kol-ding Sygehus. Det sker bl.a. ved, at regionen har udarbejdet styringsmanualens og risiko-håndbogens procedurer, som regionen er ved at implementere. Regionen har bl.a. sikret,at projektets risici, forbrug og fremdrift rapporteres fast og periodisk. Regionen koordinererrisikovurderingerne både internt i projektet og mellem alle 3 kvalitetsfondsprojekter i regio-nen.

88. Rigsrevisionens undersøgelse af etablering af en fælles akutmodtagelse på SlagelseSygehus har vist følgende:Etableringen af en fælles akutmodtagelse på Slagelse Sygehus er med en totalrammepå 309 mio. kr. det mindste af de 16 projekter. Projektet er ikke formelt omfattet af re-gionernes 5 hovedprincipper for styring af store sygehusbyggerier med budgetter på ca.1 mia. kr. og opefter. Det er dog Rigsrevisionens opfattelse, at Region Sjælland også fordette projekt bør gøre sig systematiske overvejelser om områderne, der er dækket af de5 hovedprincipper.Region Sjælland har ikke i tilstrækkelig grad implementeret hovedprincippet om risiko-styring, idet regionen ikke har udarbejdet en overordnet procedure for håndtering af ri-sici for projektet. Regionen arbejder med byggetekniske risici, men har ikke systema-tisk identificeret og håndteret øvrige risici. Det øger efter Rigsrevisionens opfattelse i sigselv risikoen for, at centrale problemer ikke opdages og håndteres i tide.Region Sjælland har ikke implementeret hovedprincippet om sammensætning af byg-georganisationen, da regionen ikke kan dokumentere, at byggeorganisationen har denødvendige kompetencer.

Hovedprincipper om risikostyring og byggeorganisation90. Etableringen af en fælles akutmodtagelse på Slagelse Sygehus har et relativt lille bud-get på 309 mio. kr. sammenlignet med de andre kvalitetsfondsprojekter. Region Sjællandhar derfor valgt, at regionens almindelige procedurer for håndtering af større byggerier fast-lægger rammerne for styring af byggeriet.91. Rigsrevisionens undersøgelse har vist, at Region Sjælland har procedurer for, hvordanbyggetekniske risici håndteres. Regionen har ikke tilsvarende procedurer, der sikrer, at ri-sici ud over de byggetekniske identificeres, analyseres og håndteres.92. Region Sjællands almindelige procedurer for håndtering af større byggerier forudsæt-ter, at der ved regionsrådets godkendelse af byggeprogrammet foreligger en risikovurderingog -analyse.Det byggeprogram, der blev forelagt regionsrådet, indeholder alene regionens helt overord-nede vurdering af, at der ikke var større risici for forsinkelser eller økonomiske overskridel-ser end normalt ved regionens anlægsarbejder, og at overskridelser havde været begræn-sede i regionens levetid.Regionen har oplyst, at projektet ikke er af et omfang eller med et indhold, der i større gradafviger fra regionens normale anlægsarbejder. Regionen har også oplyst, at eventuelle øko-nomiske afvigelser skal forelægges det nærmeste godkendelsesniveau, da byggeriet føl-ger regionens almindelige procedurer for anlægsarbejder.93. Risikostyring af byggerier har bl.a. til formål at undgå budgetoverskridelser og forsinkel-ser, hvorimod Region Sjællands procedure for håndtering af økonomiske afvigelser førsttræder i kraft, når et budget er blevet overskredet. Det er derfor Rigsrevisionens vurdering,at regionen bør sikre, at proceduren for håndtering af budgetoverskridelser suppleres meden grundig tilgang til identifikation, analyse, rapportering og håndtering af risici.94. Region Sjælland har oplyst, at regionen ikke har sammensat byggeorganisationen påbaggrund af en systematisk afdækning af kompetencebehov, men anvender den normaleorganisering. Det skyldes, at regionen vurderer, at projektet er af en størrelse og kompleksi-tet, som regionen er vant til at håndtere.95. Det er Rigsrevisionens opfattelse, at det også i projekter af denne størrelse og komplek-sitet er relevant, at Region Sjælland gennem hele projektets levetid gør sig systematiskeovervejelser om, hvilke kompetencer der er nødvendige for at sikre en robust og beslut-ningsdygtig byggeorganisation.

Sundhedsministeriets administrative retningslinjer for, hvordan ministeriet fører til-syn med anvendelsen af de statslige tilskud til sygehusbyggerierne.Behandling, som ikke kræver indlæggelse på sygehus.Sygehusbyggerier, der opføres på grunde, der ikke tidligere har været bebygget.Et prioriteret katalog over de umiddelbare projekttilpasninger, som regionen kangennemføre, hvis der opstår budgetproblemer.Arealet af en etage, målt fra ydersiden af ydervæggene.Etablering af den fornødne infrastruktur, fx kloak- og vandledninger, på grunde, derikke tidligere har været bebygget.Bygherrerne er i dette tilfælde regionerne, der er ansvarlige for opførelsen af syge-husbyggerierne.Eksternt firma, der rådgiver bygherren om byggeplan og fremgangsmåde, projekte-ring, valg af entreprenører, projektstyring m.m.En koordineret sammenfatning af bygherrens krav og ønsker til byggeriet og bygge-processen.Fællesbetegnelse for processer, hvor bl.a. resultatopfølgning og interne kontrolleraf fx økonomistyring overvåges, kvalitetssikres og rapporteres til ledelsen.Rådgivende panel etableret efter aftale mellem regeringen og Danske Regioner i for-bindelse med ”Aftale om regionernes økonomi for 2008”. Ekspertpanelet skal vurde-re de konkrete større anlægsprojekter i regionernes fremtidige sygehusstruktur ogafgive indstilling til regeringen om, hvorvidt de enkelte projekter opfylder de fastsat-te målsætninger og principper for kvalitet, finansiering og øget produktivitet. Ekspert-panelet skal samtidig vurdere, om de enkelte projekter er fornuftige set i sammen-hæng med den samlede strukturudvikling i sundhedsvæsenet.Persongruppe samlet omkring fælles faglig interesse med det formål at udvikle sigfagligt gennem erfaringsudveksling og videndeling.Et foreløbigt tilsagn om tilskud fastlægger anlægsrammen for et projekt. Regionerneskal efterfølgende konkretisere projektet inden for den afsatte ramme og søge om etendeligt tilsagn. Der skal foreligge et endeligt tilsagn, før regionerne kan få udbetaltkvalitetsfondsmidler.Én fælles indgang på hvert sygehus for akutte patienter, som et helt team af specia-lister står klar til at tage imod hele døgnet alle årets dage.Overordnet forsyningsstruktur, herunder el-, vand- og varmeforsyning samt kloake-ring.Etableret som led i regeringens kvalitetsreform. Af Kvalitetsfondens midler er 25,5mia. kr. afsat til medfinansiering af investeringer i ny sygehusstruktur.Gevinster ved de nye sygehusbyggerier i form af højnet kvalitet, fx bedre behand-ling og højere patientsikkerhed.

Teknisk hospitalsudstyr, herunder udstyr til overvågning og behandling, laboratorie-udstyr, billeddiagnostisk udstyr, udstyr til dialyse og kirurgisk udstyr.Gevinster ved de nye sygehusbyggerier i form af højere produktivitet, dvs. mere be-handling for samme midler.Udførelse af planlægning, organisering, tegninger og beregninger, der danner grund-lag for et byggeri.Sundhedsfaglig indsats, der finder sted, før en patient ankommer til et sygehus, fxi en lægeambulance.Manual, der beskriver, hvordan de centrale dele af byggeprocessen tilrettelæggesog styres, herunder den løbende økonomiopfølgning og -rapportering. Styringsma-nualen godkendes i regionsrådet. Styringsmanualen indgår som ét af regionernes5 hovedprincipper for styring af større sygehusbyggerier.Den økonomiske ramme for projektet, der er fastlagt i forbindelse med tilsagnene.Tilsagnsrammerne er maksimale totalrammer inkl. it, apparatur, inventar mv. og re-gional egenfinansiering og er bindende i hele projektperioden. Det indebærer, at derikke senere gives tillægsbevillinger – hverken fra staten eller regionernes egne mid-ler. Det betyder også, at regionerne ikke kan udskyde væsentlige dele af projektettil senere faser.Betyder, at sygehusene kun tager imod borgere, der er blevet visiteret via fx ordnin-ger i almen praksis, en vagtlæge eller alarmcentralen.