Finansudvalget 2011-12
FIU Alm.del Bilag 114
Offentligt
8/2011
Beretning omkvalitetsindsatser på sygehusene
8/2011
Beretning omkvalitetsindsatser på sygehusene
Statsrevisorerne fremsender denne beretningmed deres bemærkninger til Folketinget ogvedkommende minister, jf. § 3 i lov omstatsrevisorerne og § 18, stk. 1, i lov omrevisionen af statens regnskaber m.m.København 2012
Denne beretning til Folketinget skal behandles ifølge lov om revisionen af statens regnskaber, § 18:Statsrevisorerne fremsender med deres eventuelle bemærkninger Rigsrevisionens beretning til Folketinget og vedkommendeminister.Ministeren for sundhed og forebyggelse afgiver en redegørelse til beretningen. Ministerens kommentarer til de indhentedeudtalelser fra regionsrådene indgår i redegørelsen.Rigsrevisor afgiver et notat med bemærkninger til ministerens redegørelse.På baggrund af ministerens redegørelse og rigsrevisors notat tager Statsrevisorerne endelig stilling til beretningen, hvilketforventes at ske ultimo august 2012.Ministerens redegørelse, rigsrevisors bemærkninger og Statsrevisorernes eventuelle bemærkninger samles i Statsreviso-rernes Endelig betænkning over statsregnskabet, som årligt afgives til Folketinget i april måned – i dette tilfælde Endeligbetænkning over statsregnskabet 2011, som afgives i april 2013.
Henvendelse vedrørendedenne publikation rettes til:StatsrevisorerneFolketingetChristiansborg1240 København KTelefon: 33 37 59 87Fax: 33 37 59 95E-mail: [email protected]Hjemmeside: www.ft.dk/statsrevisorerne
Yderligere eksemplarer kankøbes ved henvendelse til:Rosendahls-Schultz DistributionHerstedvang 102620 AlbertslundTelefon: 43 22 73 00Fax: 43 63 19 69E-mail: [email protected]Hjemmeside: www.rosendahls-schultzgrafisk.dk
ISSN 0108-3902ISBN 978-87-7434-375-2
STATSREVISORERNES BEMÆRKNING
Statsrevisorernes bemærkning
Statsrevisorerne,den 8. februar 2012BERETNING OM KVALITETSINDSATSER PÅ SYGEHUSENEWHO’s definition af kvalitet i sundhedsvæsenet er bredt anerkendt og anvendt i dan-ske sammenhænge og omfatter høj professionel standard, effektiv resurseudnyttel-se, minimal patientrisiko, høj patienttilfredshed og helhed i patientforløbet.I beretningen er kortlagt 17 landsdækkende indsatser, som Sundhedsministeriet ogregionerne har sat i gang inden for de seneste 15 år for at sikre og udvikle kvalitetenpå sygehusene.Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) er den mest omfattende af disse indsatser, idetalle danske sygehuse og hele sundhedsvæsenet på sigt skal godkendes efter denneakkrediteringsmodel. En opremsning af nogle andre indsatser illustrerer spændvid-den: Sundhedsstyrelsens registre over sundhed, sygelighed og dødelighed, Regio-nernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram, bivirkningsindberetning til Lægemiddel-styrelsen, Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP), pakkefor-løb for kræft- og hjertesygdomme, rapportering af utilsigtede hændelser, Patientsik-kert Sygehus, kontaktpersonordningen, Sundhedsstyrelsens specialeplanlægningm.fl.De landsdækkende kvalitetsindsatser understøtter sygehusafdelingernes arbejdemed at sikre og udvikle kvaliteten. Fx bidrager DDKM ved at fastlægge standarderfor høj og ensartet kvalitet i patientbehandlingen.Statsrevisorerne finder det positivt, at der på alle niveauer i det offentlige sy-gehusvæsen gøres en væsentlig indsats for at sikre og udvikle kvaliteten i pa-tientbehandlingen.Statsrevisorerne bemærker, at de mange kvalitetsindsatser øger behovet forat prioritere og lette arbejdet på afdelingerne og dermed øger behovet for atvurdere og koordinere de enkelte indsatsers indhold og relevans. Derfor er detafgørende, at Sundhedsministeriet og regionerne følger op på formål og resul-tater af kvalitetsindsatserne samt foretager en vurdering af det samlede resur-seforbrug.Peder LarsenHenrik Thorup*)Helge Adam MøllerKristian JensenMogens JensenKlaus Frandsen
*)Statsrevisor Henrik Thoruphar ikke deltaget ved behand-lingen af denne sag på grundaf inhabilitet.
Beretning til Statsrevisorerne omkvalitetsindsatser på sygehusene
Rigsrevisionen afgiver hermed denne beretning tilStatsrevisorerne i henhold til § 17, stk. 2, i rigsrevi-sorloven, jf. lovbekendtgørelse nr. 101 af 19. januar2012. Beretningen vedrører finanslovens § 16. In-denrigs- og Sundhedsministeriet (nu Ministeriet forSundhed og Forebyggelse).
Indholdsfortegnelse
I.II.III.
Introduktion og konklusion ........................................................................................... 3Indledning .................................................................................................................... 6A.Formål, metode og afgrænsning ........................................................................... 7Landsdækkende kvalitetsindsatser ............................................................................ 10A.Kortlægning af de landsdækkende kvalitetsindsatser ........................................ 11B.Regionernes rolle ................................................................................................ 19C.Sammenhæng mellem strategi og aktiviteter på sygehusene ............................ 20Sikring og udvikling af kvalitet på afdelingerne .......................................................... 22A.Kvalitetsindsatsernes relevans for personalet .................................................... 23B.Administration forbundet med kvalitetsindsatser på afdelingerne....................... 27C.Den daglige prioritering mellem opgaver ............................................................ 29Opfølgning på kvalitetsindsatser ................................................................................ 31A.Opfølgning på implementeringen ........................................................................ 32B.Opfølgning på resultaterne ................................................................................. 33C.Omkostninger ved kvalitetsindsatser .................................................................. 35
IV.
V.
Bilag 1. Oversigt over kvalitetsindsatser ............................................................................. 37Bilag 2. Ordliste ................................................................................................................... 39
Beretningen vedrører finanslovens § 16. Indenrigs- og Sundhedsministeriet(nu Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse).I undersøgelsesperioden har der været følgende ministre:Bertel Haarder: februar 2010 - oktober 2011Astrid Krag: oktober 2011 -
INTRODUKTION OG KONKLUSION
3
I. Introduktion og konklusion
1. Denne beretning handler om de landsdækkende indsatser, som Ministeriet for Sundhedog Forebyggelse (herefter Sundhedsministeriet) og regionerne har sat i gang for at sikre ogudvikle kvaliteten på sygehusene.2. Baggrunden for undersøgelsen er, at der siden 1990’erne har været stigende fokus påkvalitet på sundhedsområdet og dermed også på sygehusene. På landsdækkende og re-gionalt plan er der igangsat en række indsatser for at sikre og udvikle kvaliteten på syge-husene. Det er de landsækkende kvalitetsindsatser, der sætter rammerne og retningen forsygehusafdelingernes arbejde med kvalitet, og det er personalet på sygehusene, der skalsikre og udvikle kvaliteten i relationen med patienten.Baggrunden for undersøgelsen er endvidere, at den følger op på notat af 18. januar 2011 tilStatsrevisorerne om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse (mammogra-fiundersøgelser). Rigsrevisor lovede i notatet at igangsætte en større undersøgelse om kva-litet i sundhedsvæsenet. Det fremgår også af notatet, at rigsrevisor ville følge op på Sund-hedsministeriets arbejde med at indføre registrering af og proaktivt tilsyn med private leve-randører mv. Dette vil ske i et selvstændigt notat.3. Det overordnede formål med undersøgelsen er at kortlægge de landsdækkende kvalitets-indsatser i det danske sygehusvæsen og at undersøge, om de landsdækkende kvalitetsind-satser er med til at sikre og udvikle kvaliteten på sygehusene. Det har Rigsrevisionen under-søgt ved at besvare følgende spørgsmål:Er der sammenhæng mellem de landsdækkende kvalitetsindsatser og sygehusafdelin-gernes arbejde med at sikre og udvikle kvaliteten?Understøtter de landsdækkende kvalitetsindsatser sygehusafdelingernes arbejde medat sikre og udvikle kvaliteten?Følger Sundhedsministeriet og regionerne op på, om de landsdækkende kvalitetsind-satser bidrager til at sikre og udvikle kvaliteten?
Kvalitetssikringhartil formål at sikre, atden faktisk opnåedekvalitet er i overens-stemmelse med målfor kvaliteten.Kvalitetsudviklinghar til formål systema-tisk og målrettet at for-bedre kvaliteten afsundhedsvæsenetsindsats inden for ram-merne af den etablere-de viden.Kvalitetsindsatsiværksættes for at bi-drage til at sikre ellerudvikle kvaliteten.Indsatsen kan værelandsdækkende, regio-nal eller lokal (på detenkelte sygehus). Etprojekt, der måler fo-rekomsten af infektio-ner efter en operation,er en kvalitetsindsats.Et register, som fxovervåger komplikatio-ner i forbindelse medspecifikke behandlin-ger, er også en kvali-tetsindsats.
4
INTRODUKTION OG KONKLUSION
UNDERSØGELSENS HOVEDKONKLUSIONRigsrevisionen finder det positivt, at der i de seneste år har været en stigen-de opmærksomhed på at sikre og udvikle kvaliteten i patientbehandlingen,bl.a. med det formål at sikre behandlinger af høj og ensartet kvalitet til gavnfor patienterne. Højere kvalitet på sygehusene kan tillige være med til at sikreet mere omkostningseffektivt sygehusvæsen.Behovet for at følge udviklingen i kvaliteten i sundhedsvæsenet skal tilgodesemange hensyn, herunder sikring af udviklingen i behandlingerne samt ledelses-mæssige og politiske hensyn. Ved vurderingen af de forskellige kvalitetsind-satser er det væsentligt løbende at vurdere omfanget af den belastning, somfx registreringer og dokumentation i forbindelse med kvalitetsindsatser medfø-rer på sygehusene. Det skyldes bl.a., at personalets motivation til at sikre ogudvikle kvaliteten er afgørende, da det er personalet, der skal omsætte indsat-serne til kvalitet i mødet med patienterne.Rigsrevisionen skal anbefale, at Sundhedsministeriet og regionerne løbendevurderer hensigtsmæssigheden og indretningen af den samlede kvalitetsind-sats på sygehusene. Rigsrevisionen finder det i fortsættelse heraf velbegrun-det, at samarbejdet på kvalitetsområdet mellem ministeriet og regionerne styr-kes.
Hovedkonklusionen er baseret på følgende delkonklusioner:Er der sammenhæng mellem de landsdækkende kvalitetsindsatser og sygehusafde-lingernes arbejde med at sikre og udvikle kvaliteten?Rigsrevisionen har identificeret 17 landsdækkende indsatser, hvor Den Danske Kva-litetsmodel er den mest omfattende. Regionerne gennemfører desuden i et vist om-fang regionale indsatser. Det kan konstateres, at kvalitetsindsatserne gennemførespå sygehusafdelingerne i form af aktiviteter, der skal bidrage til udvikling og sikringaf kvaliteten.Sundhedsstyrelsen og regionerne har de seneste år skabt bedre sammenhæng mel-lem de kvalitetsindsatser, der er iværksat. Den samlede mængde af indsatser er dogbetydelig, og arbejdet med at integrere indsatserne bør derfor fortsættes.Understøtter de landsdækkende kvalitetsindsatser sygehusafdelingernes arbejdemed at sikre og udvikle kvaliteten?Undersøgelsen har vist, at de landsdækkende kvalitetsindsatser understøtter afdelin-gernes arbejde med at sikre og udvikle kvaliteten. Fx bidrager Den Danske Kvalitets-model ved at fastsætte standarder for god kvalitet i patientbehandlingen, som er medtil at sikre ensartet behandling af patienterne.Undersøgelsen har også vist, at de mange indsatser øger behovet for at prioritere ar-bejdet på afdelingerne. Regionerne har peget på, at øget dialog og åbenhed om prio-riteringer mellem ledelse og personale kan være med til at synliggøre og håndtereeventuelle uoverensstemmelser og understøtte prioriteringerne.
Den Danske Kvali-tetsmodel (DDKM)Formålet med DDKM,som alle sygehuseskal godkendes efter,er at medvirke til:• kontinuerlig udvik-ling af kvaliteten• ensartet høj kvaliteti alle sundhedsydel-ser• sammenhæng i pa-tientforløb• gennemsigtighed ogsynliggørelse af kva-litet i sundhedsvæ-senet.DDKM er blevet til i etsamarbejde mellem re-geringen og de davæ-rende amter.
INTRODUKTION OG KONKLUSION
5
Undersøgelsen viser desuden, at der er behov for at vurdere de enkelte indsatsersindhold og relevans. Bl.a. bør der være opmærksomhed på, at det ikke alene er pro-cesser og aktiviteter, der sættes standarder for, men at standarderne også bør sigenoget om den enkelte ydelses kvalitet.Endelig viser undersøgelsen, at der på nogle områder er behov for bedre it-understøt-telse af kvalitetsarbejdet, herunder fx adgang til computere og trådløst netværk. Re-gionerne er opmærksomme på dette behov og arbejder på at forbedre it-understøt-telsen generelt på sygehusene.Følger Sundhedsministeriet og regionerne op på, om de landsdækkende kvalitets-indsatser bidrager til at sikre og udvikle kvaliteten?Sundhedsministeriet og regionerne følger generelt op på implementeringen af de kva-litetsindsatser, de er ansvarlige for. Derimod har ministeriet og regionerne genereltikke viden om, hvor mange resurser de landsdækkende kvalitetsindsatser beslaglæg-ger på sygehusene.I de fleste af kvalitetsindsatserne er der fulgt op på, eller planer om at følge op på, omde forventede resultater er opnået. Der er dog enkelte af de landsdækkende indsat-ser, hvor det ikke er tilfældet, hvorfor Sundhedsministeriet og regionerne fortsat kanstyrke opfølgningen.Rigsrevisionen er opmærksom på, at det kan være vanskeligt at afgrænse resultater-ne af den enkelte kvalitetsindsats, fordi mange faktorer påvirker udviklingen i kvalite-ten. Fx kan den almindelige sundhedsfaglige og teknologiske udvikling, der normaltikke omtales som kvalitetsudvikling, påvirke behandlingsresultater, patientoplevelsermv. På nogle områder vil det dog være muligt umiddelbart at vurdere, om en indsatsgiver resultater.Den Danske Kvalitetsmodel er den væsentligste kvalitetsindsats i sundhedsvæsenetog udgør en generel ramme for at skabe en ensartet høj kvalitet på sygehusene, sam-menhængende patientforløb mv. Rigsrevisionen finder det relevant, at Sundhedsmi-nisteriet og regionerne vurderer, om formålene med denne indsats bliver opfyldt.
6
INDLEDNING
II. Indledning
4. Denne beretning handler om de landsdækkende indsatser, som Sundhedsministeriet ogregionerne har sat i gang for at sikre og udvikle kvaliteten på sygehusene.Sikring og udvikling af kvalitet på sygehusene er ud fra et politisk perspektiv en vigtig opga-ve. For patienterne kan forskellen på høj og mindre høj kvalitet betyde længere indlæggel-sesforløb, flere smerter eller et dårligere behandlingsresultat. Højere kvalitet i behandlingener ikke det samme som dyrere behandlinger. Fx er det billigere at sikre, at patienten får denrette medicin første gang, ligesom det betyder kortere indlæggelse, når patienten undgår atfå infektioner i forbindelse med en operation. Derfor er der de seneste år – både nationaltog internationalt – kommet særlig opmærksomhed omkring, at højere kvalitet på sygehuse-ne kan være med til at bremse de stigende sundhedsudgifter, der ses i Danmark og andrevestlige lande.Kvalitet i sundhedsydelserne sikres og fremmes på flere forskellige måder. Én af måderneer gennem kvalitetsindsatser, som sundhedsmyndighederne, sygehusene og personaletiværksætter. En kvalitetsindsats betyder således en aktivitet, som iværksættes for at bidra-ge til at sikre eller udvikle kvaliteten. Kvalitetsindsatserne indgår i et komplekst samspil, derpå hver sin måde bidrager til, at patienterne får en behandling af højere kvalitet. Forskning,uddannelse og organisering af arbejdet påvirker også kvaliteten.Definition af kvalitet5. WHO’s definition af, hvad der kendetegner et sundhedsvæsen af høj kvalitet, er bredtanerkendt og anvendt i danske sammenhænge og fremgår af boks 1.
BOKS 1. WHO’S DEFINITION AF KVALITET I SUNDHEDSVÆSENETHøj professionel standardEffektiv resurseudnyttelseMinimal patientrisikoHøj patienttilfredshedHelhed i patientforløbet.
Dvs. at god kvalitet betyder, at personalet handler professionelt og ved, hvad de skal gøre,og at effektiv resurseudnyttelse medtænkes i tilrettelæggelsen af patientforløb. God kvaliteter også, at der ikke sker skader på patienten, og at der er helhed og sammenhæng i det for-løb, som patienten gennemgår. Endelig er et godt sundhedsvæsen kendetegnet ved, at pa-tienterne i høj grad er tilfredse med det forløb, de har været igennem i forbindelse med de-res behandling.
INDLEDNING
7
I beretningen bliver der skelnet mellem følgende typer kvalitet:den kliniske kvalitet,dvs. det, der omhandler behandling af sygdomme, medicineringog pleje af patientenden patientrettede kvalitet,dvs. den kvalitet, som patienten oplever i mødet med sy-gehusene og afdelingerne, og som har særligt fokus på patientens sikkerhedden organisatoriske kvalitet,dvs. det, der vedrører organisering af arbejdet, retnings-linjer for arbejdet mv.
Ansvar for kvalitet6. Det fremgår af sundhedsloven (lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010 med senereændringer), at Sundhedsministeriet er den øverste myndighed i sundhedsvæsenet. Regio-nerne ejer sygehusene og har ansvaret for drift og for at sikre kvaliteten i behandlingen afden enkelte patient på sygehusene. Regionerne skal endvidere i samspil med de statsligemyndigheder og i dialog med brugerne sikre en stadig udvikling af kvaliteten og en effektivresurseudnyttelse i sundhedsvæsenet gennem forskning, uddannelse, planlægning, sam-arbejde mv. Ligeledes fremgår det, at ministeriet, regionerne og kommunerne i samarbejdefastlægger en fælles ramme for kvalitetsudviklingen i det danske sundhedsvæsen.Sygehusene er generelt organiseret i tre ledelsesniveauer: Sygehusledelse, afdelingsledel-se og afsnitsledelse. Afdelinger kan være organiseret så de rummer op til flere specialer, fxmedicinske afdelinger, eller så de kun rummer ét speciale, fx en neurologisk afdeling.Sundhedsstyrelsens rolle er bl.a. at medvirke til at skabe sikkerhed og høj kvalitet i sund-hedsvæsenet. Rollen udfyldes gennem en række aktiviteter: autorisation, tilsyn med sund-hedspersoner, overvågning og evaluering af sundhedsvæsenet samt opstilling af generellekrav til sikkerhed og kvalitet.Økonomi7. Arbejdet med at sikre og udvikle kvaliteten af sundhedsydelserne er integreret i driften afsygehusvæsenet. Det er dermed vanskeligt at sætte et præcist tal på, hvad arbejdet medat sikre og udvikle kvaliteten på sygehusene koster. Finansloven, økonomiaftalerne mellemregeringen og regionerne og de enkelte regioners budgetter indeholder bevillinger til enkel-te indsatser på kvalitetsområdet. Bevillingerne dækker dog ikke omkostninger til drift af ind-satserne ude på afdelingerne, som generelt bliver afholdt inden for sygehusets almindeligedriftsramme.
Medicinsk og neuro-logisk afdelingDer er stor forskel påorganiseringen af afde-lingerne på sygehuse-ne. Medicinske afde-linger er ofte store af-delinger, der omfatterflere medicinske spe-cialer. Neurologiske af-delinger er mindre af-delinger, der udeluk-kende beskæftiger sigmed det neurologiskespeciale.
A.
Formål, metode og afgrænsning
8. Med udgangspunkt i ovenstående rammer har Rigsrevisionen kortlagt de landsdækkendekvalitetsindsatser og undersøgt, om de landsdækkende kvalitetsindsatser er med til at sikreog udvikle kvaliteten på sygehusene. Det har Rigsrevisionen undersøgt ved at besvare føl-gende spørgsmål:Er der sammenhæng mellem de landsdækkende kvalitetsindsatser og sygehusafdelin-gernes arbejde med at sikre og udvikle kvaliteten?Understøtter de landsdækkende kvalitetsindsatser sygehusafdelingernes arbejde medat sikre og udvikle kvaliteten?Følger Sundhedsministeriet og regionerne op på, om de landsdækkende kvalitetsind-satser bidrager til at sikre og udvikle kvaliteten?
9. Beretningen er opbygget, så kortlægningen af indsatserne fremgår af kap. III sammenmed en beskrivelse af regionernes rolle i at sikre og udvikle kvaliteten på sygehusene. Her-efter følger i kap. IV undersøgelsen af sygehusafdelingernes arbejde med at sikre og udvik-le kvaliteten. I kap. V undersøges Sundhedsministeriets og regionernes opfølgning på såvellandsdækkende som udvalgte regionale kvalitetsindsatser.
8
INDLEDNING
Metode10. Kortlægning af kvalitetsindsatser er baseret på oplysninger fra Sundhedsministeriet,Sundhedsstyrelsen, Patientombuddet, Lægemiddelstyrelsen, Danske Regioner og de en-kelte regioner. Der er anvendt spørgeskemaer ved indhentning af oplysninger. De enkeltesygehusafdelinger, som indgår i undersøgelsen, har endvidere oplyst, hvilke kvalitetsind-satser de har arbejdet med i perioden. Rigsrevisionen har gennemgået dokumentation fraSundhedsministeriet, Danske Regioner, de enkelte regioner, 5 sygehuse og 10 afdelinger.Det er skriftlige dokumenter, som omhandler arbejdet med at sikre og udvikle kvalitet. Deter fx regionernes kvalitetsstrategier, sygehusenes kvalitetspolitikker, kontrakter mellem sy-gehuse og afdelinger, notater om opbygning af kvalitetsorganisationer, notater om de for-skellige indsatser og evalueringer.Rigsrevisionen har gennemført interviews på ét sygehus i hver region. På hvert af dissesygehuse er der gennemført interviews med sygehusledelsen og 2 afdelingsledelser. Derindgår i alt 5 medicinske (heraf 2 neurologiske) afdelinger og 5 kirurgiske afdelinger.Der er desuden gennemført 9 gruppeinterviews med sundhedspersonale (læger, sygeple-jersker, lægesekretærer og terapeuter) på afdelingerne. Interviewene blev optaget og efter-følgende skrevet ud. Derefter er et tekstanalyseprogram blevet anvendt til at kode interview-ene i de kategorier, som er nævnt i kap. IV om sygehusafdelingernes arbejde med at sikreog udvikle kvaliteten. Denne metode er særlig god til analyse af kvalitative interviews.11. Ikke alle sygehusene i undersøgelsen havde gennemgået akkreditering ved Den Dan-ske Kvalitetsmodel (DDKM) på undersøgelsestidspunktet. De afdelinger, som endnu ikkevar akkrediteret ved DDKM, var enten i gang med at implementere modellen eller ved at im-plementere en anden akkrediteringsmodel. I afrapporteringen af udsagn fra intervieweneskelnes der ikke mellem, hvilken model personalet refererede til. Det skyldes, at de temaerog de udfordringer, der blev fremhævet, ikke adskilte sig i forhold til, om personalet arbej-dede med den ene eller den anden model.12. Rigsrevisionen har valgt at fokusere på personalets oplevelse af arbejdet med at sikreog udvikle kvaliteten på afdelingerne. Denne vinkel er valgt, fordi det er personalet, som skalomsætte kvalitetsindsatserne og de regionale strategier til aktivitet og kvalitet i mødet medpatienterne. Derfor er personalets deltagelse afgørende for resultatet af indsatsen. Det valg-te fokus giver dog ikke mulighed for at vurdere nytten af en indsats, rimeligheden i priorite-ringer, det faglige grundlag for en indsats mv.13. Rigsrevisionen har anvendt spørgeskemaer til at indhente oplysninger om de landsdæk-kende kvalitetsindsatser fra Sundhedsministeriet og Danske Regioner og oplysninger omde regionale indsatser fra regionerne. Rigsrevisionens undersøgelse er baseret på 17 lands-dækkende og 14 regionale kvalitetsindsatser.Regionerne har selv valgt, hvilke regionale indsatser der skulle indgå, men blev opfordret tilat vælge de indsatser, der giver de bedste eksempler på, hvordan regionerne arbejder medopfølgning. Undersøgelsen viser således, hvordan der arbejdes medudvalgteindsatser,men ikke hvordan regionerne arbejder med at følge op påallederes kvalitetsindsatser.Undersøgelsen af Sundhedsministeriets og regionernes opfølgning på kvalitetsindsatserneomfatter ikke en vurdering af den metode, som er anvendt i opfølgningen, eller af de resul-tater, opfølgningen har vist. Ligesom det heller ikke er vurderet, om der er blevet handlet påresultaterne, og om et eventuelt estimat af omkostningerne er solidt funderet.
Vedakkrediteringvur-derer et anerkendt oguafhængigt organ, omen aktivitet, ydelse el-ler organisation leverop til et sæt fællesstandarder.
INDLEDNING
9
Afgrænsning14. Undersøgelsen beskæftiger sig udelukkende med kvalitetsindsatser i det offentlige sy-gehusvæsen. Dvs. at private sygehuse og klinikker, almen praksis, kommunerne mv. ikkeer inkluderet i undersøgelsen. Derudover er der en række områder, som undersøgelsen erafgrænset i forhold til. Det drejer sig om:DRG-systemet og kodekvalitet (behandlet i Statsrevisorernes beretning nr. 11/2010)kræftområdet (behandlet i Statsrevisorernes beretning nr. 5/2011)elektroniske patientjournaler og relaterede indsatser (behandlet i Statsrevisorernes be-retning nr. 4/2010)sygehusbyggeri og investeringer i byggeri (behandlet i Statsrevisorernes beretning nr.3/2011)klinisk forskning.
Kortlægningen af kvalitetsindsatser er tidsmæssigt afgrænset til igangværende indsatser i1. halvår 2011.15. Beretningen har i udkast været forelagt Sundhedsministeriet og regionerne, hvis be-mærkninger i videst muligt omfang er indarbejdet.16. Bilag 1 indeholder en oversigt over de landsdækkende og regionale kvalitetsindsatser,som indgår i undersøgelsen. Bilag 2 indeholder en ordliste, der forklarer udvalgte ord ogbegreber.
10
LANDSDÆKKENDE KVALITETSINDSATSER
III. Landsdækkende kvalitetsindsatser
Rigsrevisionen har identificeret 17 landsdækkende indsatser, hvor Den Danske Kva-litetsmodel er den mest omfattende. Regionerne gennemfører desuden i et vist om-fang regionale indsatser. Det kan konstateres, at kvalitetsindsatserne gennemførespå sygehusafdelingerne i form af aktiviteter, der skal bidrage til udvikling og sikringaf kvaliteten.Sundhedsstyrelsen og regionerne har de seneste år skabt bedre sammenhæng mel-lem de kvalitetsindsatser, der er iværksat. Den samlede mængde af indsatser er dogbetydelig, og arbejdet med at integrere indsatserne bør derfor fortsættes.
17. Rigsrevisionens kortlægning af de landsdækkende kvalitetsindsatser har vist følgende:Undersøgelsen har identificeret 17 landsdækkende kvalitetsindsatser, hvor Den DanskeKvalitetsmodel (DDKM) er den mest omfattende. Kvalitetsindsatserne indgår i et kom-plekst samspil, der på hver deres måde bidrager til, at patienterne får en behandling afhøjere kvalitet. Forskning, uddannelse og organisering af arbejdet påvirker også kvalite-ten, men indgår ikke i denne undersøgelse som kvalitetsindsatser.De landsdækkende kvalitetsindsatser er hovedsagligt igangsat inden for de seneste15 år.Med enkelte undtagelser har de landsdækkende indsatser direkte konsekvens for arbej-det på afdelingerne på sygehusene. Det er enten i form af krav til dokumentation, kravtil arbejdsgange eller krav om, at afdelingerne selv skal igangsætte aktiviteter, fx på bag-grund af resultater fra de landsdækkende indsatser.Regionernes kvalitetsstrategier beskriver, hvordan regionernes mål på kvalitetsområdeter koblet til de landsdækkende indsatser. Strategien videreføres til sygehusene, hvor må-lene er med til at sætte rammerne for de aktiviteter, der iværksættes. Denne struktur ermed til at sikre sammenhæng, så de aktiviteter, der igangsættes på afdelingerne, er kob-let til kvalitetsmålene i regionerne og de landsdækkende indsatser.Undersøgelsen indikerer, at der kun i mindre grad igangsættes lokale kvalitetsindsatser.Afdelingerne i undersøgelsen påpeger generelt, at arbejdet med akkreditering har bety-det, at der i en periode ikke har været resurser til lokale indsatser.
LANDSDÆKKENDE KVALITETSINDSATSER
11
A.
Kortlægning af de landsdækkende kvalitetsindsatser
18. Undersøgelsen har vist, at de landsdækkende kvalitetsindsatser hovedsagligt er igang-sat inden for de seneste 15 år. De første indsatser havde fokus på den kliniske kvalitet. Si-den er der igangsat indsatser omkring den patientrettede kvalitet og den organisatoriskekvalitet.
a.
Klinisk, patientrettet og organisatorisk kvalitet
19. 2 af de landsdækkende kvalitetsindsatser vedrører alle 3 områder af kvalitet: klinisk,patientrettet og organisatorisk kvalitet.Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM)20. DDKM er en akkrediteringsmodel, som alle danske sygehuse – og med tiden hele sund-hedsvæsenet – skal godkendes efter. Det fremgår af sundhedsloven, at DDKM er en fællesramme for kvalitetsudvikling i det danske sundhedsvæsen, som Sundhedsministeriet, regi-onsrådene og kommunalbestyrelserne besluttede i fællesskab. Modellen er tværgående ogspecielt udviklet til det danske sundhedsvæsen. Der er også udviklet versioner af DDKMfor apoteker, kommunale sundhedsydelser og det præhospitale område. Det forventes end-videre, at der udrulles standarder for alment praktiserende læger fra 1. januar 2013.21. DDKM er den overordnede fællesnævner for en stor del af de kvalitetsindsatser, somSundhedsministeriet og regionerne forvalter. Formålet er, at den som et nationalt og tvær-gående kvalitetsudviklingssystem skal medvirke til:en kontinuerlig forbedring af kvaliteten i sundhedsvæsenetensartet høj kvalitet i alle sundhedsydelsersammenhæng i patientforløbgennemsigtighed og synliggørelse af kvaliteten i sundhedsvæsenet.
22. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet blev etableret i 2005 for at vare-tage udvikling og drift af modellen. DDKM bygger på data, viden og lovgivning fra myndig-heder og en lang række kvalitetsudviklings- og kvalitetssikringsprojekter.23. Første version af DDKM var klar til sygehusene i august 2009. Som det fremgår af ta-bel 1, forventes alle offentlige sygehuse i Danmark at gennemgå akkreditering i periodenseptember 2010 - juni 2012.
Tabel 1. Plan for akkreditering i regionerneRegionNordjyllandMidtjyllandSjællandSyddanmarkHovedstadenPeriodeSeptember-december 2010Marts-juni 2011Juni-juli 2011September-december 2011Januar-juni 2012
Institut for Kvalitetog Akkreditering iSundhedsvæseneteren selvejende institu-tion med bestyrelses-repræsentanter fraSundhedsministeriet,Sundhedsstyrelsen,Danske Regioner, KL,Dansk Erhverv ogApotekerforeningen.
Tabel 1 viser, at Region Hovedstaden mangler at blive akkrediteret efter DDKM. Det vil fore-gå i januar-juni 2012. Apotekerne har gennemgået akkreditering, mens kommuner og detpræhospitale område endnu ikke har gennemgået en akkrediteringsproces.
Det præhospitale om-råde dækkerden be-handling, en patientundergår før ankom-sten til skadestuen/akutmodtagelsen påsygehuset.
12
LANDSDÆKKENDE KVALITETSINDSATSER
24. Modellen, som sygehusene skal akkrediteres efter, indeholder 104 standarder, som sy-gehusene skal leve op til. Standarder er mål for kvalitet, der danner grundlag for vurderingog evaluering af en ydelses kvalitet. Standarderne bygger i høj grad på eksisterende lov-krav og krav i fx Sundhedsstyrelsens vejledninger. Standarderne er opdelt i organisatori-ske standarder, i generelle standarder for patientforløb og i en række sygdomsspecifikkestandarder. For hver standard er der opstillet 2 eller flere indikatorer for at måle, om stan-darden er opfyldt, jf. boks 2, der beskriver et eksempel på en hygiejnestandard i DDKM.
BOKS 2. EKSEMPEL PÅ EN HYGIEJNESTANDARD I DEN DANSKE KVALITETSMODEL (DDKM)Standarden beskriver:at der skal foreligge skriftlige retningslinjer for håndhygiejne(indikator 1: retningsgivende dokumenter)at retningslinjerne skal være implementeret og anvendt af ledere og medarbejdere(indikator 2: implementering)at det skal overvåges, om reglerne for håndhygiejne bliver overholdt(indikator 3 og 4: overvågning)at der skal følges op ved at igangsætte tiltag for kvalitetsforbedringerindikator 5: kvalitetsforbedring).
Sundhedsstyrelsensregistreer fx Diabe-tesregisteret, Fødsels-registeret, Abortregis-teret og Register overanvendelse af tvang ipsykiatrien.
I standarden indgår flere indikatorer, der anvendes for at måle, om standarden er opfyldt.Standarden er først opfyldt, når alle indikatorer er opfyldt. Alle standarder er bygget op ef-ter samme princip om, at der er én til flere indikatorer, der handler om henholdsvis retnings-givende dokumenter, implementering, overvågning og kvalitetsforbedring.25. Interviewene har vist, at DDKM har haft store konsekvenser for personalets hverdag.Alle afdelinger har været involveret i at udarbejde vejledninger og instrukser, der vedrørerde specifikke sygdomsområder, som de arbejder med. Derudover har afdelingerne væretinvolveret i – i samarbejde med relevante afdelinger – at udarbejde tværgående retnings-linjer og instrukser. Generelt involverer gennemgang og justering af en enkelt retningslinje,at der nedsættes en arbejdsgruppe, hvor repræsentanter fra relevante faggrupper og afsnitindgår. De fleste steder udpeges der en tovholder for hvert dokument, som skal udarbejdes.Tovholderen er generelt ansvarlig for processen omkring udarbejdelsen, herunder at sikre,at relevante faggrupper høres, og ansvarlig for, at alle på afdelingen får kendskab til doku-mentet, når det er udarbejdet. Alle på afdelingerne skal kende de retningslinjer, som er re-levante for afdelingen. Dvs. både dem, der retter sig specifikt til behandlingen af afdelingenspatienter, og instrukser vedrørende koordinering og kontinuitet i forløb, aftaler om samarbej-de med primærsektoren mv.Sundhedsstyrelsens registre26. Sundhedsstyrelsen har ansvaret for drift og udvikling af registrene, som indeholder op-lysninger om befolkningens sundhed, sygelighed og dødelighed. Registrene er generelt op-stået som et resultat af en faglig og/eller politisk efterspørgsel efter dokumentation på be-stemte områder, og registrene finder i dag bred anvendelse på hele sundhedsområdet in-den for overvågning, planlægning, økonomisk afregning, forskning, statistik mv. Det er ik-ke registrenes primære formål at sikre og udvikle kvaliteten på sygehusene, men de bidra-ger med dokumentation til kvalitetsudvikling og -sikring.En del af Sundhedsstyrelsens registre anvender data fra andre registre, fx fra Landspatient-registeret. Nogle registre kræver, at lægen, der har udført behandlingen, selv skal indberet-te data til registret, fx Dødsårsagsregisteret, mens data til andre registre kan indberettes afen lægesekretær.
Landspatientregiste-retHver gang en personhar været i kontaktmed det danske syge-husvæsen – fx i for-bindelse med under-søgelse eller behand-ling – registreres enrække oplysninger iLandspatientregiste-ret, herunder:• sygehus og afdeling• indlæggelses- ogudskrivningsdato• eventuelle diagnoser• eventuelle operatio-ner• bopælskommune.Registeret blev opretteti 1977.
LANDSDÆKKENDE KVALITETSINDSATSER
13
b.
Indsatser med fokus på det kliniske
Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram27. Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram blev etableret i 2011, hvor knap 60landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser, herunder databaser under Det Nationale Indi-katorprojekt (NIP) og kliniske databaser vedrørende kræft, blev samlet under en fælles le-delse. Før etableringen blev databaserne drevet af 3 forskellige kompetencecentre, hvilketbetød, at der var forskel mellem databaserne i forhold til afrapporteringsform, hyppighed mv.Et af formålene med Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram er at udligne disseforskelle. Et andet er at styrke det ledelsesmæssige samarbejde mellem de regionale insti-tutioner, der understøtter kliniske databaser, bl.a. ved teknisk støtte til kliniske databaser,regioner og myndigheder, så alle får mere ud af databasernes resultater. Endelig skal ud-viklingsprogrammet levere sygdomsspecifikke data på højt niveau som grundlag for regio-nernes og sygehusenes kvalitetsarbejde og den fortsatte udvikling af patientforløb.Ændringerne, som regionerne forventer, at omstruktureringen vil medføre, var ikke slåetigennem på sygehusene, da Rigsrevisionens undersøgelse blev gennemført. Derfor refe-reres der til de kliniske kvalitetsdatabaser og NIP-databaserne i beretningen i stedet for tilRegionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram.Landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser28. De landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser er oprindeligt udviklet af de kliniske sel-skaber og er generelt designet til at give afdelingerne feedback til brug for intern faglig ud-vikling. Afdelingerne har indberetningspligt til de databaser, der vedrører deres specialer.29. Databaserne skal godkendes af Sundhedsstyrelsen, og for at få del i puljemidler til finan-siering af databaserne skal de leve op til en række basiskrav, bl.a. krav til datakomplethedog til, at der skal udgives en årsrapport. En rapport fra Sundhedsministeriet fra maj 2011viser, at der er en række problemer i forhold til datakomplethed mv. i de kliniske databaser.Rapporten indeholder en række målsætninger for udvikling af databaser. Målsætningernehandler bl.a. om prioriteret udvikling af databaser, bedre datakvalitet i databaserne og bed-re anvendelse af data og resultater.30. Afdelingerne i undersøgelsen indberetter til én eller flere kliniske databaser. Det er læ-gen, der skal indberette data til nogle af databaserne, mens en lægesekretær kan indberet-te til andre. Resultaterne fra de kliniske databaser henvender sig primært til den speciale-ansvarlige overlæge, som anvender resultaterne fra databaserne i udviklingen af det klini-ske arbejde, mens afdelingsledelsen i mindre grad har fokus på databaserne.Det Nationale Indikatorprojekt (NIP)31. NIP blev nedlagt ved udgangen af 2011, og NIP-databaserne skal fremover være en delaf Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram på lige fod med de andre landsdækken-de kliniske databaser.32. NIP er designet til både at give feedback med henblik på intern faglig udvikling på afde-lingerne og at give ledelsesinformation. Derudover er formålet at udvikle, afprøve og imple-mentere indikatorer og standarder til at vurdere kvaliteten af den sundhedsfaglige kvalitet påudvalgte områder/sygdomme. Boks 3 viser et eksempel på en NIP-standard.
Kliniske selskabererforeninger, hvor med-lemmerne (speciallæ-ger) er orienteret om-kring et lægeligt spe-ciale, fx Dansk Kirur-gisk Selskab og DanskNeurologisk Selskab.Formålet med selska-berne er at fremmeudviklingen inden forspecialet, fx forskning,uddannelse og udvik-ling af kliniske retnings-linjer.
Eksempler på kvali-tetsdatabaser• Dansk Registerfor Børne- ogUngdomsdiabetes• Database forkronisk nyresvigt• Den OrtopædiskeFællesdatabase• Dansk DiabetesDatabase• Dansk databasefor fedmekirurgi.
Sygdomsområder iNIPDer er oprettet standar-der for behandlingenaf akut mave-tarm-ki-rurgi, apopleksi, diabe-tes, hjerteinsufficiens,hoftenære frakturer,kronisk obstruktiv lun-gelidelse, lungekræft,skizofreni, fødsler ogdepression.
BOKS 3. EKSEMPEL PÅ NIP-STANDARDNIP – akut mave-tarm-kirurgi: Mindst 85 % af patienter med akut blødning i maven skal have foreta-get en kikkertundersøgelse af mavesækken inden for 24 timer fra indlæggelsestidspunktet eller fradet tidspunkt, hvor en blødning opstår hos en allerede indlagt patient.
14
LANDSDÆKKENDE KVALITETSINDSATSER
I DDKM skelnes mel-lemsygdomsspeci-fikke standarder,or-ganisatoriske standar-der og generelle stan-darder for patientfor-løb.Sygdomsspecifikkestandarder er baseretpå indikatorer, der re-laterer sig til entenstruktur, proces ellerresultat inden for etkonkret sygdomsom-råde. Data for disseindikatorer kan derforanvendes til at over-våge og vurdere densundhedsfaglige kvali-tet af behandlingen afden pågældende syg-dom.
33. De sygdomsspecifikke standarder i DDKM bygger bl.a. på NIP-standarderne. Afdelinger-ne, som indrapporterer til NIP, modtager løbende igennem året rapporter med resultater medforskellige kadencer, afhængigt af hvilket sygdomsområde det drejer sig om. Desuden får deen samlet rapport én gang årligt, hvor resultater fra alle sygehuse er tilgængelige. Det er her-efter hensigten, at afdelingsledelsen vurderer, om resultaterne er tilfredsstillende, dvs. omudviklingen går den rette vej, eller om der er behov for at iværksætte handleplaner, der skalsikre, at NIP-standarderne bliver overholdt.34. Flere faggrupper er involveret i arbejdet med NIP. Generelt er det en læge, der har detfaglige ansvar for indberetning og opfølgning på de indberettede data, mens en lægesekre-tær i praksis står for indberetningen. Alle afdelingerne i undersøgelsen indberetter til mindstén NIP-database.Bivirkningsindberetning35. Lægemiddelstyrelsen har ansvaret for en database, som har til formål at indhente ogfremstille data til grundlag for vurderingen af sikkerheden ved den medicin, der er på mar-kedet, gennem overvågning af uventede og alvorlige bivirkninger. Lægerne har pligt til atindberette alle alvorlige bivirkninger til databasen. Det er også muligt for patienter og pårø-rende at indberette til databasen.Undersøgelsen har vist, at det er tidkrævende for afdelingerne at indberette data om bivirk-ninger.Kirurgiprojektet36. Sundhedsstyrelsen har ansvaret for kirurgiprojektet. Formålet med projektet er at få over-blik over den kirurgiske behandlingskvalitet og at generere ny viden, som kan danne grund-lag for udvikling af den kirurgiske behandling. Gennem opgørelser og analyser af data frabl.a. Landspatientregisteret identificeres indsatsområder til kvalitetsforbedring. Analysernetager fx afsæt i sammenligninger af behandlingsprocedurer og -steder og årligt antal udfør-te operationer. Dette sættes i forhold til resultater efter operationer, fx andelen af patienter,der overlever. Opgørelserne har ført til anbefalinger af tiltag til kvalitetsforbedring i behand-lingen.Tilsyn37. Sundhedsstyrelsen er forpligtet til at føre tilsyn med, at behandling i sundhedsvæsenetudføres patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt af såvel den enkelte sundhedsfaglige personsom af behandlingsinstitutionerne (fx sygehuse eller speciallægepraksis). Heri ligger, at sty-relsen skal følge sundhedsforholdene og holde sig orienteret om udviklingen i den faglige vi-den på sundhedsområdet. Tilsynet er primært reaktivt. Det betyder, at Sundhedsstyrelsenreagerer på viden, når denne bliver gjort opmærksom på, at der er problemer på et område.Styrelsen kan komme på anmeldt eller uanmeldt besøg på de institutioner eller sygehusaf-delinger, hvor der er mistanke om problemer.Lægemiddelstyrelsens inspektioner38. Formålet med Lægemiddelstyrelsens inspektioner på sygehusene er at kontrollere, omreglerne på et givent område er overholdt. Det gælder fx kontrol af, om reglerne for blod-bankvirksomhed er overholdt gennem inspektioner af blodbanker. Lægemiddelstyrelsen kankomme på anmeldt eller uanmeldt kontrolbesøg.Sundhedsstyrelsens vejledninger39. Formålet med Sundhedsstyrelsens vejledninger er at beskrive, hvordan autoriseredesundhedspersoner skal udvise den omhu og samvittighedsfuldhed, som er pålagt dem i § 17i lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (LBK nr. 877af 4. august 2011). Sundhedsstyrelsen har bl.a. udarbejdet en vejledning om udskrivnings-brev (epikriser) ved udskrivelse fra sygehuse og en vejledning om håndtering af fx blodprø-ver og skanningsresultater.
LANDSDÆKKENDE KVALITETSINDSATSER
15
40. Læger og sygeplejersker skal kende og forholde sig til de vejledninger, der vedrører de-res områder. Vejledningerne er ikke bindende, men beskriver bedste praksis på et område.Lægerne har mulighed for at fravige en given vejledning, men fordi de beskriver bedste prak-sis, skal lægen anføre årsagen til en konkret afvigelse i journalen.
c.
Indsatser med fokus på patienten
Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP)41. Formålet med LUP er:at give input til at arbejde med forbedring af kvaliteten på landets sygehuseat identificere og sammenligne forskelle i patienternes oplevelser inden for udvalgte te-maerat kunne følge udviklingen i patienternes oplevelser og vurderinger systematisk overtid.Eksempler påspørgsmål fra LUP-undersøgelsen er:”Hvordan vurderer du,at din overflytning mel-lem forskellige afdelin-ger var tilrettelagt?” og”Hvordan vurderer dualt i alt den mundtligeinformation, du fik,mens du var indlagt?”De 2 spørgsmål erbegge stillet nationalt.Størstedelen af de na-tionale spørgsmål eridentiske med indika-torerne for den patient-oplevede kvalitet istandarderne i DDKM.
LUP er organiseret under en fælles regional styregruppe med repræsentanter fra Sundheds-ministeriet og Sundhedsstyrelsen. Det er regionerne, der står for driften af undersøgelser-ne. Den første LUP blev gennemført i 2000 og er siden 2009 gennemført én gang årligt forbåde ambulante og indlagte patienter. Flere af spørgsmålene i LUP indgår som indikatorer iDDKM. Desuden indeholder undersøgelsen spørgsmål vedrørende kontaktpersonordningen,som anvendes i forhold til opfølgning på ordningen. Der sendes spørgeskemaer i oktober-december til patienter, som har været indlagt eller indkaldt til et ambulant besøg inden forperioden august-oktober. Afdelingerne modtager resultaterne i maj det følgende år.42. LUP består af 2 dele: én del med fælles nationale spørgsmål og én del med regionalespørgsmål. Formålet med den regionale del af undersøgelsen er at give regionerne mulig-hed for at få tilbagemeldinger fra patienter vedrørende oplevelser og vurderinger af temaer,som der fokuseres særligt på i den pågældende region. Flere regioner har fx valgt at givepatienterne mulighed for at uddybe deres svar under flere spørgsmål, end det er muligt medden nationale del af undersøgelsen.43. På afdelingsniveau starter arbejdet med LUP, når afdelingerne modtager undersøgelses-resultaterne og skal udvælge fokusområder, som de vil arbejde videre med. Fx har en afde-ling valgt at fokusere på at minimere ventetid ved modtagelse af patienterne og på at forbed-re den mundtlige og skriftlige kommunikation. Processen omkring valg af fokusområder op-leves som resursekrævende på afdelingerne, fordi det kan være vanskeligt at læse ud afresultaterne, hvilke problemer der konkret kan arbejdes med. Det skyldes, at spørgsmålenei den landsdækkende del er meget generelle. Flere afdelinger har suppleret LUP-undersø-gelsen med lokale undersøgelser med det formål at konkretisere de problemer, der er pegetpå i den landsdækkende undersøgelse.Lokal dialog om klager44. Formålet med regionernes indsats ”lokal dialog om klager” er at medvirke til en øget lo-kal læring af patienternes klager gennem dialog mellem patienten og den institution, somklagen er rettet mod. Derudover er det forventningen, at dialogen vil give mulighed for at fåspørgsmål, der måtte bero på misforståelser, afklaret. Det er regionens ansvar at sikre, atsygehusene tilbyder dialog, som loven foreskriver (lov nr. 706 af 25. juni 2010).45. Klager fra patienter vedrørende en sundhedsydelse sendes til Patientombuddet underSundhedsministeriet. Herefter bliver patienten tilbudt en dialog med sygehuset. Efter denlokale dialog skal patienten tage stilling til, om denne vil opretholde klagen ved at få den af-prøvet ved Patientombuddet.Regionerne arbejder med at uddrage tværgående læring af klagerne og dermed forebyggeutilsigtede hændelser. Dette sker både i de enkelte regioner og i samarbejde med Patient-ombuddet.
Patientombuddeteren institution underSundhedsministeriet.Patientombuddet fun-gerer som én samletindgang for patienter,der ønsker at klageover den faglige be-handling i det danskesundhedsvæsen. Pa-tientombuddet har des-uden ansvaret for:• den centrale admi-nistration af rappor-teringssystemet forutilsigtede hændel-ser• at bidrage til, at vi-den om utilsigtedehændelser og videnfra indkomne klagerbenyttes forebyg-gende• at vejlede om rettig-heder til sygehjælp iudlandet efter dansklov.
16
LANDSDÆKKENDE KVALITETSINDSATSER
Sundhedskvalitet.dk46. Det primære formål med sundhedskvalitet.dk er at understøtte det frie sygehusvalg ogfremme patientens inddragelse i eget forløb. Sundhedskvalitet.dk er et informationssystem,der samler og gengiver allerede offentliggjorte data om aktivitet, service og kvalitet på syge-husene.47. Sundhedsstyrelsen står for driften af hjemmesiden, som ud over ovennævnte data ogsåindeholder en karaktergivning af sygehusene, der primært er baseret på allerede eksisteren-de og offentliggjorte data fra fx NIP og LUP og på enkelte tal, som indhentes specifikt til den-ne undersøgelse. Fx anvendes antallet af håndvaske og håndspritdispensere som udtrykfor håndhygiejnen på sygehuset.48. Sundhedskvalitet.dk har kun få direkte konsekvenser for personalet på sygehusene, daden ikke betyder flere eller andre arbejdsopgaver. Indsatsen har primært betydning for per-sonalet, når ”sygehuskaraktererne” (stjernerne) offentliggøres, idet fremgang generelt udlø-ser glæde blandt personalet, mens tilbagegang og dårlig omtale i medierne påvirker perso-nalets motivation og arbejdsglæde negativt. Undersøgelsen har vist, at ledelsen generelt fin-der det vanskeligt at forholde sig til resultatet, og at det på baggrund af én samlet karakterfor hele sygehuset er vanskeligt at afgøre, hvor udfordringerne konkret ligger.
d.
Indsatser med fokus på det organisatoriske
Pakkeforløbene påhjerteområdetomfat-ter hele forløbet fra be-grundet mistanke omhjertesygdom, gennemudredning, diagnoseog behandling til reha-bilitering. Pakkeforlø-bene beskriver de nød-vendige undersøgel-ser og behandlinger,herunder fagligt be-grundede forløbstider.Endvidere beskriverpakkeforløbene, hvorder undervejs i forløbetskal gives informationtil patienterne og depejlemærker, der skalgøre det muligt at over-våge, om pakkeforlø-bene fungerer efterhensigten.
Pakkeforløb49. Formålet med et pakkeforløb er at tilbyde et veltilrettelagt forløb, som indeholder under-søgelser og behandling af høj kvalitet, og at sikre klar information til patienten undervejs.Desuden opstiller pakkeforløbene forløbstider, som er målsætninger for sygehusene, medhenblik på at sikre, at patienterne ikke oplever unødig ventetid i forbindelse med et behand-lingsforløb. Arbejdet med pakkeforløb startede i forbindelse med økonomiforhandlingernefor 2008, hvor fokus var på kræft. I dag er der 35 pakkeforløb vedrørende kræftsygdommeog 4 vedrørende hjertesygdomme.50. Sundhedsstyrelsen har ansvaret for udarbejdelsen af indholdet i pakkeforløbene, og re-gionerne og sygehusene har ansvaret for implementering og drift af pakkeforløbene i prak-sis.51. Pakkeforløbene beskriver rammerne for behandlingen af en særlig gruppe patienter, ogsygehusene har derfor indflydelse på organiseringen omkring denne bestemte patientgrup-pe. Pakkeforløbene betyder dermed ændrede arbejdsgange og øgede krav om dokumenta-tion.Rapportering af utilsigtede hændelser52. Formålet med rapportering af utilsigtede hændelser er ifølge sundhedslovens § 198 atmodtage, registrere og analysere utilsigtede hændelser til brug for forbedring af patientsik-kerheden og behandlingen samt at rapportere oplysningerne til Patientombuddet. Rappor-teringerne samles i Dansk Patientsikkerhedsdatabase, som hører under Patientombuddet iSundhedsministeriet. Rapportering af utilsigtede hændelser indgår i DDKM.Sundhedspersonalet er forpligtet til at rapportere utilsigtede hændelser. Personalet kan væl-ge at være anonymt, når de indberetter, men de opfordres til at indberette med navn, så deter muligt at følge op på hændelsen og indhente flere oplysninger, hvis det er nødvendigt iden videre behandling af indberetningen. Indrapporteringen er ofte tidkrævende, fordi dettager tid at beskrive hændelsen. Det sker derfor, at hændelser ikke rapporteres på grund afmangel på tid.
LANDSDÆKKENDE KVALITETSINDSATSER
17
Patienter og pårørende kan også rapportere utilsigtede hændelser. Regionerne og ministe-riet er forpligtede til at handle på de rapporterede utilsigtede hændelser. Patientombuddetskal sikre læring af ombuddets samlede viden fra rapporteringer om utilsigtede hændelser.Endelig er Lægemiddelstyrelsen ansvarlig for at handle på de rapporterede hændelser, dervedrører medicinområdet.Rigsrevisionens undersøgelse viser, at opfølgningen på de rapporterede utilsigtede hændel-ser bliver prioriteret højt af afdelingsledelserne, og alvorlige utilsigtede hændelser medfører,at der bliver igangsat en dyberegående analyse. Generelt deltager det personale, som varinvolveret i den utilsigtede hændelse, i en sådan analyse. På baggrund af resultaterne afden dyberegående analyse, vil der typisk blive udarbejdet en handleplan, som beskriver til-tag for at forebygge, at hændelserne sker igen. Det kan fx være ændrede arbejdsgange.
e.
Indsatser med fokus både på patienten og det kliniske
Patientsikkert Sygehus53. Formålet med Patientsikkert Sygehus er at reducere antallet af dødsfald med 15 % ogutilsigtede skader med 30 % i løbet af 3 år. Gennem fokus på 14 indsatsområder er det for-ventningen at reducere antallet af hjertestop og udrydde en række hospitalsinfektioner.Patientsikkert Sygehus er et samarbejde mellem TrygFonden, Danske Regioner og DanskSelskab for Patientsikkerhed og udføres med ekspertbistand fra USA. Projektet er under im-plementering på 5 sygehuse (ét i hver region) og løber i perioden 2010-2013. Derudover ar-bejder mange sygehuse allerede med flere af indsatsområderne, uafhængigt af Dansk Sel-skab for Patientsikkerhed. Erfaringerne fra implementeringen på de 5 sygehuse, som er medi projektet, skal danne grundlaget for implementeringen på de sygehuse, som endnu ikke ar-bejder med indsatsområderne.54. 2 af de 5 sygehuse i undersøgelsen arbejdede med Patientsikkert Sygehus, da interview-ene blev gennemført. Patientsikkert Sygehus medfører konkrete opgaver for personalet i detdaglige arbejde. Det skyldes bl.a., at et af formålene med Patientsikkert Sygehus er at syn-liggøre lokale kvalitetsudviklingsdata. Det betyder, at personalet hyppigt skal dokumentereog indsamle data lokalt på afdelingen. Formålet hermed er at fastholde motivationen for atskabe resultater. Boks 4 viser et eksempel på en aktivitet under Patientsikkert Sygehus.
Dansk Selskab forPatientsikkerhederet uafhængigt forum,der arbejder for atfremme patientsikker-heden ved at forebyg-ge fejl og skader ogved at udbrede videnom patientsikkerhed.Selskabet har en be-styrelse og et patient-sikkerhedsråd, sombestår af både fagfolk,beslutningstagere ogpatienter.
BOKS 4. EKSEMPEL PÅ AKTIVITET UNDER PATIENTSIKKERT SYGEHUSUnder indsatsområdet ”kirurgi” er ”Sikker Kirurgi Tjekliste”, der blot er én ud af 7 aktiviteter, persona-let skal gennemføre som del af Patientsikkert Sygehus ved hver operation. Tjeklisten beskriver enrække procedurer før, under og efter en operation, som skal udføres og dokumenteres ved at sættekryds i tjeklisten. Én procedure er fx, at der, lige inden operationen går i gang, tages en ”time out”,hvor alle teammedlemmer præsenterer sig, og teamet gennemgår forventede kritiske faser ved ope-rationen.
Eksempel på indsats-områder i Patientsik-kert SygehusKirurgipakkenhar tilformål at reducere in-fektioner efter opera-tion. Den består af enrække elementer, derbeskriver god praksisfør, under og efter ope-ration.
Overvågning af hospitalsdødelighed (Hospitalsstandardiseret Mortalitetsratio)55. Formålet med beregning af hospitalsdødeligheden er at give sygehusene et redskab tilkvalitetsudvikling. Tallet angiver antallet af dødsfald på et sygehus som procent af det gen-nemsnitlige antal dødsfald på landsplan. I beregningen tages der højde for fx diagnoser, al-dersgrupper, køn og indlæggelsesmåde. Tallene kan ikke anvendes til sammenligning afsygehuse, fordi sygehusenes patientsammensætning varierer, hvilket påvirker tallene.
18
LANDSDÆKKENDE KVALITETSINDSATSER
f.
Indsatser med fokus både på patienten og det organisatoriske
Kontaktpersonordningen56. Formålet med kontaktpersonordningen er at skabe kvalitet og tryghed for patienter ogpårørende, og det er hensigten, at kontaktpersonen skal være med til at give information ogsikre sammenhæng i patientforløbet. Med undtagelse af 6 diagnosegrupper, som skal haveen kontaktperson allerede inden for 24 timer, skal alle patienter have en kontaktperson se-nest 48 timer efter indlæggelse. For ambulante patienter gælder det, at de skal have tilknyt-tet en kontaktperson ved mere end 2 besøg.Kontaktpersonordningen er fastsat i sundhedslovens § 90a-90c og indgår i DDKM.57. Undersøgelsen har vist, at det er vanskeligt at få ordningen til at fungere på afdelinger-ne. Det skyldes bl.a., at både læger og sygeplejersker ofte arbejder i treholdsskift, fordi derskal være døgnbemanding på afdelingerne. Det er dermed vanskeligt at sikre, at kontaktper-sonen er tilgængelig for patienten alle dage under indlæggelsen. Interviewene har vist, atafdelingerne generelt bruger meget tid på at organisere ordningen på de enkelte afdelingerfor at sikre mest mulig kontinuitet.
g.
Indsatser med fokus på det kliniske og det organisatoriske
Hoved- og special-funktionerI specialeplanen skel-nes mellem hoved-funktioner, som omfat-ter ikke-komplekse ogofte forekommendesygedomme, og spe-cialfunktioner. Special-funktioner omfatter be-handlinger, der er me-re komplekse, fore-kommer relativt sjæl-dent og/eller er megetresursekrævende ogfx kræver samarbejdemellem flere specialer.
Specialeplanlægning58. Formålet med specialeplanlægningen er at medvirke til at forebyggelse, diagnostik, be-handling og rehabilitering sker med høj faglig kvalitet, helhed i patientforløbene og underhensyn til en effektiv resurseudnyttelse. Med specialeplanen, som gælder fra 2011, kan spe-cialfunktioner, fx levertransplantationer eller udredning og behandling af svære tilfælde afdemens, kun varetages på sygehuse, som er godkendt af Sundhedsstyrelsen til at udførefunktionen.59. Sundhedsstyrelsen har ansvaret for specialeplanlægningen, som blev udarbejdet i sam-arbejde med de kliniske selskaber og regionerne i perioden 2007-2011. Reglerne fremgåraf sundhedslovens §§ 207-209. Erfaringer fra bl.a. kirurgiprojektet indgik i arbejdet. Speciale-planen har betydet omstruktureringer på sygehusene. Den har medført, at nogle behandlin-ger er flyttet til nye afdelinger. Af den årsag har mange ansatte fået nye arbejdsområder ognye kolleger.Sammenhæng mellem indsatserne60. Undersøgelsen har vist, at der løbende sker en høj grad af koordinering og tilpasning,så der er sammenhæng mellem kvalitetsindsatserne. Fx bliver spørgsmål i LUP tilpasset,så målingen kan anvendes til at opfylde indikatorer i DDKM. DDKM bliver revideret, så mo-dellen stemmer overens med anvendelse af ”Sikker Kirurgi Tjekliste” i regionerne, og regio-nale indsatser samordnes under fællesregionale tiltag. Dette er med til at sikre, at kvalitets-arbejdet hænger sammen på tværs. Det betyder også, at det ikke altid er meningsfuldt forpersonalet at skelne mellem landsdækkende og regionale indsatser, fordi indsatserne fordem ikke er skarpt adskilte, men derimod hænger sammen.Ligeledes har regionerne samarbejdet om udviklingen af retningslinjer i forbindelse med im-plementeringen af DDKM. På områder, hvor der findes nationale kliniske retningslinjer ud-arbejdet af de faglige selskaber, tager de regionale retningslinjer udgangspunkt heri.
LANDSDÆKKENDE KVALITETSINDSATSER
19
B.
Regionernes rolle
61. Regionerne er ansvarlige for driften af sygehusene og for den kvalitet, der leveres. Deter ligeledes regionernes ansvar at sikre, at der er sammenhæng mellem de landsdækken-de indsatser og de aktiviteter, der foregår på afdelingerne. For at sikre dette arbejder regio-nerne med langsigtet planlægning, der beskriver, hvilke indsatsområder regionen vil fokuse-re på. For hvert indsatsområde beskrives det, hvilke resultater regionen forventer at opnå påområdet, jf. boks 5, hvor et eksempel på et indsatsområde og mål fremgår.
BOKS 5. EKSEMPEL PÅ INDSATSOMRÅDE OG MÅLEn region har ”patientsikkerhed” som et indsatsområde. Under dette indsatsområde har regionen etmål om, at antallet af infektioner, som patienter får på hospitalet, skal nedbringes. Målsætningen er,at antallet af infektioner skal nedbringes med 50 %.
62. Sammenhængen mellem de landsdækkende indsatser, regionernes kvalitetsstrategierog aktiviteterne på sygehusene illustreres i figur 1.Figur 1. Fra landsdækkende kvalitetsindsatser til aktiviteter på sygehusene
Landsdækkendekvalitetsindsatser
Regional kvalitets-strategi, der beskriverindsatsområder medkvalitetsmål ogmålsætninger
Aktiviteterpå sygehusene
Som figur 1 viser, udspringer regionernes strategier af de landsdækkende kvalitetsindsatser,som igen fører til aktiviteter på sygehusene. Strategierne påvirkes også af andre forhold, her-under særlige regionale forhold og interesser, økonomi, forskning mv., hvilket ikke fremgåraf figuren.63. De regionale kvalitetsstrategier er forholdsvis ens, fordi de alle knytter sig til de lands-dækkende kvalitetsindsatser, men der er enkelte forskelle.Der er fx forskel på, hvor styrende strategien er for sygehusene og afdelingerne. Kvalitets-strategien for én region er fx mere detaljeret i forhold til de aktiviteter, de enkelte sygehuseog afdelinger skal eller kan iværksætte i forhold til de andre regioner. I modsætning hertiler strategien for en anden region mere rammesættende. Den beskriver i højere grad, hvilkemål og målsætninger sygehusene skal leve op til, men overlader det til det enkelte sygehusat fastsætte, hvilke aktiviteter sygehuset vil arbejde med for at nå målene.64. Undersøgelsen har vist, at der også er forskel mellem regionerne med hensyn til, hvormange indsatsområder og hvor mange kvalitetsmål de har opstillet. Indholdet af de forskelli-ge indsatsområder og de mål, der er i regionerne, viser dog, at der er bred enighed om, hvorudfordringerne i forhold til kvalitet ligger. Det handler fx om patientsikkerhed, patienttilfreds-hed, sammenhængende forløb mv. Forskellene i strategierne afspejler i højere grad, at re-gionerne griber opgaven forskelligt an. Flere regioner har fokus på patienten i deres kvali-tetsstrategi, men kvalitetsmålene og måden, de arbejder med området, varierer. Fx arbej-der Region Midtjylland på at inddrage patienterne i arbejdet med at sikre overgange mellemsundhedsaktører mv., mens Region Nordjylland fokuserer på at udvikle metoder, der direk-te involverer patienter og pårørende, fx gennem lokale brugerråd og fokusgrupper.
20
LANDSDÆKKENDE KVALITETSINDSATSER
65. Fælles for regionerne er, at de alle arbejder med indsatsområder, der dækker kvalitetmed patientrettet fokus, fokus på det kliniske og fokus på det organisatoriske. DDKM er og-så fremtrædende i alle strategierne. Enkelte indsatsområder skiller sig dog ud og knyttersig ikke til de nationale indsatser. Eksempelvis har Region Nordjylland og Region Syddan-mark ”forskning i kvalitetsudvikling” som indsatsområde. Et andet eksempel er indsatservedrørende medicinområdet, hvor Region Sjælland og Region Hovedstaden har mål for ra-tionel lægemiddelbehandling som en del af deres kvalitetsstrategier.Region Hovedstaden adskiller sig fra de andre regioner, idet regionens sygehuse skal ak-krediteres efter 2 modeller. Sygehusene blev i 2011 akkrediteret efter ”Joint CommissionInternational”, som er en model, der er udviklet i USA. Modellen var udbredt i det tidligereHovedstadens Sygehusfællesskab, hvorfor nogle sygehuse i regionen har gennemgået pro-cessen tidligere. De sygehuse i regionen, som ikke var del af Hovedstadens Sygehusfælles-skab, skulle dog implementere standarderne for første gang i 2011. Regionens sygehuseskal endvidere i starten af 2012 akkrediteres efter DDKM. Sygehusene skal derfor både op-fylde de 320 internationale akkrediteringsstandarder og DDKM’s 104 akkrediteringsstandar-der.66. Danske Regioner udgav i 2011 publikationen ”Kvalitet i Sundhed”, hvori de præsentereren ny kvalitetsdagsorden. Regionerne har været med i arbejdet, som har til formål at sættefokus på, om og hvor indsatsen nytter. De ønsker, at ambitionen i sundhedsvæsenet i høje-re grad skal være at behandle bedst muligt frem for at behandle mest muligt. Regionernesstrategier afspejler på nuværende tidspunkt kun dette arbejde i begrænset omfang. En af deregioner, der har taget afsæt i dette arbejde, er Region Sjælland, der har igangsat et størreprojekt med en incitamentsmodel under temaet ”Værdi for borgeren”.
Joint CommissionInternationaler ennonprofit og uafhængiginternational akkredite-ringsorganisation, somvurderer og godkendersygehuse verden over.Modellen indeholder320 standarder. Syge-husene i Region Ho-vedstaden er akkredi-teret flere gange, se-nest i 2011.
C.
Sammenhæng mellem strategi og aktiviteter på sygehusene
Respiratorbehand-lingEn respirator er et ap-parat, der kunstigttrækker vejret for enpatient, der ikke selver i stand til det.
67. Hvert enkelt indsatsområde og hvert kvalitetsmål i regionernes kvalitetsstrategier giveranledning til mindst én, men ofte flere aktiviteter på sygehus- og afdelingsniveau.Fx har én region en målsætning om at reducere antallet af hospitalserhvervede infektionermed 50 %. Det er de infektioner, som patienter kan få, mens de er indlagt, og som betrag-tes som en utilsigtet hændelse. Disse infektioner betyder bl.a. længere indlæggelser, sombåde er til gene for patienten, udgør en risiko i forhold til at nå det optimale behandlingsresul-tat og er med til at trække resurser på sygehusafdelingerne.Målsætningen om at reducere antallet af infektioner resulterer i 6 indsatsområder på afde-lingsniveau, herunder forbedring af håndhygiejne, forbedring af rengøring, forbedring af ar-bejdsgange omkring respiratorbehandling mv.Hvert af disse 6 indsatsområder resulterer i en række konkrete aktiviteter på afdelingerne.Indsatsområdet omkring respiratorbehandling resulterer fx i 5 konkrete aktiviteter, herunderat personalet skal hæve patientens sengehovedgærde til en vinkel på 30-45 grader, at pa-tientens mund skal renses 2 gange dagligt mv.Ikke alle regionale målsætninger giver anledning til så mange aktiviteter som beskrevet oven-for, men det er sjældent, at én målsætning kun resulterer i én aktivitet på afdelingsniveau.
LANDSDÆKKENDE KVALITETSINDSATSER
21
68. Ud over de aktiviteter på afdelingerne, som er knyttet til de regionale målsætninger ogkvalitetsstrategier, har afdelingerne enkelte indsatser, som er udsprunget af lokale forhold,jf. boks 6.
BOKS 6. EKSEMPLER PÅ LOKALE INDSATSERUdskrivningssamtaler
Samtaler med patienten i forbindelse med udskrivelse. Formålet er at sikre, at patienten får lejlighedtil at stille spørgsmål, og at afdelingen får viden om patientens oplevelse af indlæggelsen i forhold tilforløb, behandling, pleje, mad, ventetid mv.Prioriteringstrappe
Værktøj til prioritering af opgaver i forhold til, hvor travlt der er på afdelingen. Formålet er at hjælpeplejepersonalet til at prioritere, hvilke opgaver der er vigtigst, når tiden er knap, fx på grund af mangemeget plejekrævende patienter.Tavlemøder
10 minutters stående morgenmøde for personalet på et afsnit, hvor patienterne gennemgås. Formåleter at gennemgå patienternes behov for at sikre, at de dårligste patienter tilses først, og at alle patien-ter tilses.
69. Sundhedsstyrelsen oplyser, at det formentlig er udbredt, at hver enkelt sygehusafdelingalene, med samarbejdende afdelinger eller inden for specialet iværksætter egne kvalitets-initiativer. Rigsrevisionens undersøgelse indikerer dog, at det ikke er udbredt i øjeblikket. Af-delingerne i undersøgelsen påpeger generelt, at arbejdet med at implementere DDKM harbetydet, at der i en periode ikke har været resurser til lokale indsatser.70. Flere regioner fremhæver, at ligesom de landsdækkende og regionale kvalitetsindsat-ser resulterer i lokale indsatser, sker det, at lokale indsatser spredes til flere sygehuse, til enhel region eller bliver landsdækkende. Fx er en række lokale indsatser på medicinområdetpå sygehuse i Region Hovedstaden blevet til regionale indsatser på flere sygehuse. Ligele-des startede pakkeforløb og akkreditering som lokale indsatser, der siden er blevet lands-dækkende og dermed spredt til alle sygehuse.
22
SIKRING OG UDVIKLING AF KVALITET PÅ AFDELINGERNE
IV. Sikring og udvikling af kvalitet påafdelingerne
Undersøgelsen har vist, at de landsdækkende kvalitetsindsatser understøtter afde-lingernes arbejde med at sikre og udvikle kvaliteten. Fx bidrager Den Danske Kvali-tetsmodel ved at fastsætte standarder for god kvalitet i patientbehandlingen, som ermed til at sikre ensartet behandling af patienterne.Undersøgelsen har også vist, at de mange indsatser øger behovet for at prioriterearbejdet på afdelingerne. Regionerne har peget på, at øget dialog og åbenhed omprioriteringer mellem ledelse og personale kan være med til at synliggøre og hånd-tere eventuelle uoverensstemmelser og understøtte prioriteringerne.Undersøgelsen viser desuden, at der er behov for at vurdere de enkelte indsatsersindhold og relevans. Bl.a. bør der være opmærksomhed på, at det ikke alene er pro-cesser og aktiviteter, der sættes standarder for, men at standarderne også bør sigenoget om den enkelte ydelses kvalitet.Endelig viser undersøgelsen, at der på nogle områder er behov for bedre it-under-støttelse af kvalitetsarbejdet, herunder fx adgang til computere og trådløst netværk.Regionerne er opmærksomme på dette behov og arbejder på at forbedre it-under-støttelsen generelt på sygehusene.
71. Rigsrevisionens undersøgelse af afdelingernes arbejde med at sikre og udvikle kvalite-ten har vist følgende:De landsdækkende kvalitetsindsatser opleves generelt som relevante af personalet påafdelingerne. På den ene side opleves indsatser, der er tæt knyttet til det daglige arbej-de og de daglige aktiviteter, som relevante, fordi det er let for personalet at se, at indsat-serne gør en forskel. På den anden side fokuserer indsatser tæt på det daglige arbejdeofte på aktivitet og proces. Det betyder, at der i højere grad kommer fokus på,omen ak-tivitet er udført, og i mindre grad på,hvordanden er udført.Personalet oplyser, at de generelt er motiverede for at arbejde med kvalitetsindsatser,som de oplever er baseret på faglighed, og som letter arbejdsgangene. Desuden er detmotiverende for personalet, når det enten er tydeligt, at indsatsen gavner patienterne, el-ler at forbedringer synliggøres gennem opfølgning.
SIKRING OG UDVIKLING AF KVALITET PÅ AFDELINGERNE
23
Personalet oplever den samlede mængde af indsatser og heraf følgende krav til doku-mentation som en belastning i hverdagen, ligesom de oplever det vanskeligt at priorite-re mellem de forskellige opgaver, de skal løse. Personalets prioritering mellem opgaverog patienter i arbejdsdagen baseres ofte på den konkrete situation og den enkelte pati-ent, mens ledelsens prioritering i højere grad er baseret på hensyn til målsætninger, af-delingens samlede patientmasse og økonomiske overvejelser.Personalet oplever at mangle tilstrækkeligt med it-udstyr til at gøre det nemt at doku-mentere arbejdet og rapportere kvalitetsdata til de forskellige databaser.
72. Denne del af undersøgelsen er primært baseret på interviews, som Rigsrevisionen hargennemført på de 5 sygehuse, der indgår i undersøgelsen.
A.
Kvalitetsindsatsernes relevans for personalet
Kvalitetsindsatsernes relevans på afdelingerne73. Rigsrevisionen har undersøgt, om personalet på afdelingerne oplever de landsdækken-de kvalitetsindsatser som relevante, jf. boks 7.
BOKS 7. PERSONALETS OPLEVELSER AF INDSATSERNES RELEVANSDet, der registreres, er det, der kan måles og vejes.Målingerne afspejler ikke det, personalet oplever som ”den rigtige” kvalitet.Der måles mere på proces end på resultater.Man kan ikke sætte standarder for omsorg.Jo tættere kvalitetsmålet ligger på det daglige arbejde, des mere relevant er det.
74. Et af de emner, som personalet peger på i relation til indsatsernes relevans, er, at en delaf de kvalitetsmålinger og registreringer, der gennemføres i dagligdagen, i højere grad er ud-tryk for aktivitet end for kvalitet. Kontaktpersonordningen nævnes flere gange som et eksem-pel på det. Sundhedsloven beskriver, at alle indlagte patienter senest 48 timer efter indlæg-gelse skal have tilknyttet en sundhedsfaglig konktaktperson, jf. pkt. 56. Derfor oplever per-sonalet et stort ledelsesfokus på, om der er sat kryds i journalen. Derimod bliver der ikkemålt på, hvordan kontaktpersonen udfylder rollen og løser opgaven til gavn for patienten.Herved oplever personalet ikke, at målingerne afspejler kontaktpersonordningens ”rigtige”kvalitet.Personale og ledelse fremhæver endvidere, at kontaktpersonordningen er vanskelig at ar-bejde med på afdelingerne. Der er generelt opbakning til ideen om en kontaktperson, somén der koordinerer patientforløb, men det er vanskeligt at sikre kontinuitet på afdelinger medtreholdsskift. Ifølge interviewene har ingen af afdelingerne på nuværende tidspunkt formåetaf få ordningen til at fungere godt.75. Sundhedsministeriet oplyser, at det ifølge lovgivningen er muligt at sammensætte kon-taktpersonordningen for patienterne som et team af medarbejdere, der indgår i behandlin-gen af den enkelte patient. Dette kan gøre det nemmere at sikre kontinuitet på afdelingerne.Regionerne oplyser, at de fx i forbindelse med høring af ændringsforslag til sundhedslovenhar gjort Sundhedsministeriet opmærksom på de uhensigtsmæssigheder, de oplever i lov-givningen, og på nogle af de udfordringer, som kontaktpersonordningen medfører på afde-lingerne. Fx foreslår de, at ordningen med fordel kan omfatte udvalgte patientgrupper frem-for alle patienter. Det begrundes med, at yngre patienter eller patienter med korte forløb of-te ikke har behov for en kontaktperson, mens det generelt er mere relevant ved langvarigeforløb og ved patienter med kroniske sygdomme.
24
SIKRING OG UDVIKLING AF KVALITET PÅ AFDELINGERNE
76. Ifølge interviewene oplever personalet en tendens til, at der måles på det, som kan tæl-les og vejes, mens der i mindre grad er opmærksomhed omkring de dele af personalets ar-bejde, som ikke lader sig opgøre i tal og statistikker. Det gælder fx i forhold til kontaktperso-nen, som beskrevet ovenfor, og det gælder den del af plejeopgaven, som handler om pati-enternes personlige hygiejne, om at have tid til at tale med patienter og pårørende osv. In-terviewene giver et billede af, at kvalitetsmålene kun afspejler en lille del af de opgaver, derløses på en afdeling. Personalet nævner det som et problem, fordi de oplever, at resurser-ne i sundhedsvæsenet i højere grad tilføres de områder, som er gjort målbare, end de om-råder, som ikke er.77. Undersøgelsen har vist, at personalet generelt oplever, at systemet med rapportering afutilsigtede hændelser er med til at sikre og udvikle kvaliteten på afdelingerne. Personaletbeskriver, at systemet giver gode muligheder for at identificere specifikke problemområder,hvor det oftest er relativt simpelt at finde løsninger, som kan afprøves, fx i form af ændredearbejdsgange. Interviewene har dog også vist, at systemet ikke giver et dækkende billedeaf karakteren og omfanget af eksisterende hændelser, fordi der ikke er nogen sikkerhed for,at alle hændelser rapporteres. Fx blev mangel på tid fremført i interviewene som årsag til,at ikke alle hændelser indberettes.78. Det fremgår af interviewene, at personalet både har positive og negative oplevelser med,at nogle af de kvalitetsmålinger, der knytter sig til de landsdækkende kvalitetsindsatser, i hø-jere grad måler på aktivitet end på resultater.På den ene side oplever personalet, at NIP-data er meget relevante og anvendelige, fordimange af standarderne helt konkret beskriver, hvad der skal ske med patienten, og hvor langtid der må gå, før det sker. De er dermed tydeligt handlingsanvisende.På den anden side viser interviewene, at mange har oplevet, at det store fokus på handlin-ger, der skal gennemføres, kan have uheldige konsekvenser. Fx beskriver en NIP-standard,at mindst 90 % af apopleksipatienterne skal have deres træningsbehov vurderet af en fysio-terapeut senest 2. indlæggelsesdag. Det betyder ifølge interviewene, at fysioterapeuterneflere steder har sat fokus på at sikre dette. Interviewene giver dog eksempler på, at der i min-dre grad er sat fokus på at sikre, at apopleksipatienterne efterfølgende faktisk får dækketderes træningsbehov. En forklaring på dette, som er fremført i interviewene, er, at det ikkeer en indikator, der måles på.79. Interviewene viser, at personalet oplever det som relevant at arbejde med patientople-vet kvalitet, som det sker gennem LUP. Ifølge afdelingsledelserne er det dog ikke et speci-elt godt værktøj, hvis det anvendes som eneste redskab til at udvikle den patientoplevedekvalitet. Det skyldes, at afdelingsledelserne opfatter spørgsmålene som meget overordnede.Resultaterne fra undersøgelsen giver i mindre grad information om, hvor de konkret skal sæt-te ind, og resultaterne kan dermed opleves som mindre relevante. Det skyldes også, somdet fremhæves, at antallet af besvarelser på afdelinger eller afsnit ofte er meget lavt. Der-med er det usikkert, om resultaterne er udtryk for et generelt problem. Alligevel anvendesLUP flere steder som en pejling på patienttilfredsheden. Såfremt afdelingerne ønsker spe-cifik viden om patienttilfredsheden, må afdelingerne supplere med yderligere indsatser, fxmøder med udvalgte patientgrupper og pårørende eller korte spørgeskemaer til patienternei forbindelse med udskrivning fra sygehuset.
ApopleksiBlodprop eller blødningi hjernen, hvorvedblodforsyningen til etstørre eller mindre om-råde i hjernen stopper.Apopleksi er den hyp-pigste årsag til kroniskinvaliditet i Danmark.Personer på 85 år ogderover har en størrerisiko for at få apoplek-si end yngre.
SIKRING OG UDVIKLING AF KVALITET PÅ AFDELINGERNE
25
Personalets motivation for at arbejde med kvalitet80. Af interviewene fremgår det, at forskellige faktorer fremmer eller hæmmer personaletsmotivation for at arbejde med kvalitet, jf. boks 8.
BOKS 8. PERSONALETS OPLEVELSER AF FAKTORER MED BETYDNING FOR MOTIVATIONFOR AT ARBEJDE MED KVALITET PÅ AFDELINGERNE (FAKTORERNE ER IKKE NÆVNT IPRIORITERET RÆKKEFØLGE)Faktorer, der fremmer personalets motivation for kvalitetsarbejdet:
faglig stolthednår en indsats tydeligvis gavner patientennår det, der måles på, afspejler kvaliteten i behandlingen eller plejennår en indsats medfører en forandring, og en forbedring kan dokumenteresstandarder (fx NIP) og retningslinjer sparer tid i hverdagenensartethed i tilbud mellem sygehuseinddragelse af personale i arbejdet med kvalitetindsatser baseret på evidenstilbagemeldinger fra patienterne.
Faktorer, der hæmmer personalets motivation for kvalitetsarbejdet:
når det er vanskeligt at se, hvordan indsatsen gavner patientennår det, der måles på, ikke afspejler kvaliteten i behandlingen eller plejenvilkårlige og rigide tidsfristerfor mange tjeklister og retningslinjer.81. Personalet oplyser, at det er motiverende for dem, når patienterne er i centrum, og atdet er meget væsentligt for dem, at det, der bruges tid og resurser på, skal være til gavnfor patienterne.De afdelinger, der har gennemgået akkreditering, oplyste i interviewene, at de oplever, atDDKM er med til at sikre kvaliteten. De oplever, at systematiseringen af retningslinjerne ogdet, at ydelserne bliver mere ensartede mellem sygehuse og afdelinger, har været med tilbl.a. at sikre kvaliteten i behandlingerne. Interviewene har dog vist, at personalet generelt,mens det store arbejde med at udarbejde og implementere de nødvendige standarder stodpå, har haft vanskeligt ved at se, hvordan DDKM gavner patienterne. I forbindelse med im-plementeringen oplyser personalet, at de har brugt mange resurser på papirarbejde i stedetfor at bruge tiden på patientrelaterede opgaver.82. Rapportering af utilsigtede hændelser fremhæves også som værende til gavn for patient-erne. Flere oplyser, at de har oplevet, at der gennem rapporteringerne er kommet fokus påproblemområder, som de ikke var bekendt med.83. Interviewene viser også, at lægerne generelt oplever, at NIP er med til at øge kvalitetenaf behandlingen. De oplever, at patienterne får den behandling, som der på et givent tids-punkt er bedst evidens (forskningsbaseret viden) for, når standarderne efterleves.Ifølge interviewene påvirker det motivationen, når tekniske eller metodiske begrænsningerer årsag til, at en afdeling ikke lever op til standarderne. Et eksempel er, at systemet til rap-portering af NIP-data tæller i døgn i stedet for i timer. Konsekvensen af det er, at patienter,som får en skanning inden for den tidsfrist – fx 3 timer – der er angivet i standarden, ikkeopfylder standarden, hvis de 3 timer strækker sig over midnat og dermed vedrører 2 døgn.
26
SIKRING OG UDVIKLING AF KVALITET PÅ AFDELINGERNE
84. Interviewene har videre vist, at det virker fremmende for personalets motivation, når enindsats medfører en forbedring, og en bedre kvalitet kan dokumenteres. I den forbindelsefremhæves NIP igen. I NIP er det muligt fra måling til måling at se, om man er blevet bedretil fx at foretage en fysioterapeutisk vurdering inden for tidsfristen. Det samme gælder forPatientsikkert Sygehus, hvor en vigtig del af indsatsen er at dokumentere fremdrift lokalt.Dagligt ”offentliggøres” det fx på afsnit, hvor de arbejder med indsatsområdet ”tryksår”, omder har været tilfælde af tryksår det seneste døgn. På den måde bliver det synligt, om ind-satsen virker.I modsætning hertil fremhæves rapportering af utilsigtede hændelser, hvor det ikke er mu-ligt at følge udviklingen gennem indberetningerne. Et stigende antal indberetninger kan væ-re udtryk for, at der er kommet mere opmærksomhed på et område, og behøver ikke at ha-ve sammenhæng med problemets omfang eller stigning i omfang. Et fald i indberetningerkan være udtryk for, at problemet er mindre hyppigt, men det kan også skyldes, at der ikkelængere er så meget opmærksomhed omkring denne specifikke type hændelse, og der der-for indberettes færre.85. Undersøgelsen viser også, at det fremmer motivationen, når personalet oplever, at deindikatorer, der måles på i forbindelse med kvalitet, faktisk afspejler kvaliteten i behandlin-gen og plejen. I den forbindelse fremhæver plejepersonalet, at tilbagemeldinger fra patien-terne fremmer motivationen for at arbejde med kvalitet. Særligt fungerer det godt, når tilba-gemeldingen kommer direkte fra patienten i forbindelse med, at patienten udskrives, somdet fx er tilfældet med udskrivningssamtaler.86. Regionerne oplyser, at de er opmærksomme på konsekvenserne af kvalitetsindsatsernepå afdelingerne. De henviser til, at de betragter dokumentationsopgaver som integreret isundhedspersonalets arbejdsopgaver, men at denne opfattelse ikke altid deles af sundheds-personalet, og derfor har regionerne en udfordring i at formidle væsentligheden af dokumen-tation og registrering.Flere regioner peger på, at det er en ledelsesopgave at sikre, at alle personalegrupper fåren forståelse af, hvorfor det er relevant at anvende de specifikke mål. Det bliver begrundetmed, at det for nogle faggrupper kan være svært at forstå nogle mål, hvis de ikke har over-blik over hele patientforløbet, og nogle faggrupper kan opleve, at det er andre faggruppersfaglighed, der er tilgodeset i de opstillede mål. Der kan være faglige uenigheder inden for enfaggruppe og mellem faggrupper, men her er det en ledelsesopgave at bringe uenighedervidere og afklare, hvad der er evidens for, eller hvad der overordnet kan blive enighed om,er det mest relevante mål.Flere regioner omtaler dialogen som væsentlig, når de iværksætter indsatser efter drøftelsemed eller i samarbejde med de involverede ledelser og personalet.Endvidere oplyser regionerne, at de ligesom personalet mener, at det er væsentligt for arbej-det med at sikre og udvikle kvaliteten, at mål skal være relevante for personalet på afdelin-gerne. Dog oplyser regionerne, at flere af kvalitetsindsatserne er funderet i national lovgiv-ning, og at de derfor ikke er ansvarlige for relevansen af mål og dertilhørende dokumenta-tionskrav. Videre oplyser flere regioner, at de gerne ser, at samarbejdet mellem regionerneog Sundhedsstyrelsen omkring de landsdækkende kvalitetsindsatser styrkes.Sundhedsministeriet oplyser, at kvalitetsindsatserne i sundhedsvæsenet skal bidrage til, atpatienterne modtager en behandling og pleje af høj kvalitet. Det indebærer, at der skal væ-re balance mellem kvalitetsindsatser, der ofte kræver en administrativ indsats fra det fagligepersonale, og anvendelsen af de data, der bliver registreret.
SIKRING OG UDVIKLING AF KVALITET PÅ AFDELINGERNE
27
B.
Administration forbundet med kvalitetsindsatser på afdelingerne
87. Administrative opgaver, herunder dokumentation og registrering, fylder meget og ople-ves som en belastning i arbejdsdagen for læger og sygeplejersker på de sygehuse, somRigsrevisionen har besøgt i forbindelse med undersøgelsen. Ud over den registrering, dervedrører patientadministrative data (som ikke er del af denne undersøgelse), inkluderer deadministrative opgaver fx journalføring, bestilling af prøver og registrering af kvalitetsdata.88. Den del af dokumentationen, som vedrører kvalitet, ligger generelt tæt op ad den doku-mentation, der skal foretages som almindelig dokumentation af behandling og pleje. Den delaf dokumentationen, som relaterer sig direkte til kvalitetsindsatserne, er:registrering af NIP-data i journalenrapportering af data til NIP-databasenkontaktpersonordningenregistrering i kliniske databaserregistrering i forbindelse med Patientsikkert Sygehuseventuel rapportering af utilsigtede hændelserscreeningerne (fx ernæringsscreening).
De første 4 punkter er funderet i lovgivning, og sygehusene er derfor forpligtet til at udføredenne registrering for hver relevant patient. Personalet er ligeledes forpligtet til at rapporte-re utilsigtede hændelser. Personalet oplever både positive og negative konsekvenser af do-kumentationskrav, jf. boks 9.
BOKS 9. PERSONALETS OPLEVELSER AF DOKUMENTATIONSKRAVPositive konsekvenser
Effektivisering af dokumentationsarbejdet.Bedre overlevering af oplysninger til andetpersonale.Mulighed for lokal opfølgning på fremskridt.Kvalitetssikring virker.Sikring imod klagesager.Negative konsekvenser
Dokumentation for dokumentationens skyld.Den administrative del af arbejdet giver ikkepatienten en bedre oplevelse.Meget ledelsesfokus på dokumentation.Tidskrævende.Dobbeltregistreringer.
89. En af de positive konsekvenser, som nævnes i interviewene, er, at de øgede dokumen-tationskrav har styrket den sundhedsfaglige dokumentation og dokumentationen af kvalitet.Fx registreres langt flere ting i dag i skemaform og ved hjælp af afkrydsning, end det var til-fældet tidligere. Ligeledes oplyser flere, at den øgede opmærksomhed på værdien af doku-mentationen har betydet, at der er mere fyldestgørende oplysninger om patienten og om be-handlingen tilgængelig i journalen.90. Interviewene har vist, at personalets oplevelse af mangel på tid giver udfordringer i for-bindelse med dokumentationskravene forbundet med arbejdet generelt og kvalitetsarbejdetspecifikt. Derudover oplever personalet, at dele af dokumentationskravene ikke bidrager tilkvaliteten af behandlingen og plejen, men nærmere opleves som ”dokumentation for doku-mentationens skyld”. Det gælder fx screening af livstilsfaktorer, som de oplyser skal gennem-føres for alle patienter uanset alder. Personalet oplyser, at de ikke har mulighed for at af-krydse ”ikke relevant” ved fx småbørn, som hverken ryger eller drikker alkohol. Personaletskal angive, at de har talt om det, og om de har vejledt om livsstilsændring.
Screeninger en syste-matiseret undersøgel-se af en nærmere ud-valgt befolkningsgrup-pe. Screeningen kanvedrøre en risikofaktoreller et tidligt stadiumaf en sygdom. Ved enernæringsscreeningbliver den udvalgte pa-tientgruppe på en af-deling vejet inden for1-2 dage efter indlæg-gelsen, og der bliver fxspurgt til, om de harhaft vægttab før ind-læggelsen. Hvis pati-enten vurderes at væ-re i risiko for vægttab,vil der være ekstra ob-servation af, hvad pa-tienten spiser, og detdokumenteres i en er-næringsjournal.
28
SIKRING OG UDVIKLING AF KVALITET PÅ AFDELINGERNE
Flere regioner oplyser, at det ikke er hensigten, at personalet skal gennemføre screeninger,som beskrevet i eksemplet ovenfor, og at det må bero på en misforståelse. DDKM foreskri-ver ikke, at der skal screenes for livsstilsfaktorer for småbørn. Standarder i DDKM er ramme-sættende, og det er en opgave på regionalt niveau, sygehus- og afdelingsniveau at sikre, atstandarderne implementeres.91. Personalet oplyser i interviewene, at ledelsen generelt udviser meget stor interesse for,om registreringen og dokumentationen på afdelingerne fungerer tilfredsstillende. Det frem-mer opmærksomheden på at dokumentere korrekt, men interviewene viser, at der er ten-dens til, at ledelsens opmærksomhed flyttes fra, om det er den korrekte behandling og ple-je, der tilbydes de relevante patienter, til, om krydsene er sat i de dokumenter, hvor det erkrævet.92. Generelt viser interviewene, at det sjældent er den administration, der knytter sig til denenkelte kvalitetsindsats, men derimod summen af de administrative krav forbundet med ind-satserne, der opleves som værende tung og tidskrævende. Disse krav ligger ud over den”almindelige” journalføring og registrering. Boks 10 viser eksempler på indsatser, persona-let oplever som administrativt tunge.
BOKS 10. EKSEMPLER PÅ INDSATSER, PERSONALET OPLEVER SOM ADMINISTRATIVTTUNGEDDKM
Implementeringen af modellen har været meget administrativt tung. Konsekvensen har flere stederværet, at andre kvalitetsaktiviteter har været sat i bero. Et eksempel er, at LUP enkelte steder er blevetnedprioriteret. Et andet eksempel er, at 2 afdelinger har opgivet at gennemføre udskrivningssamtalermed patienter.NIP
NIP opleves administrativt tung af meget personale, fordi behandling og pleje skal dokumenteres fle-re steder, dvs. både på et NIP-skema og i journalen.Rapportering af utilsigtede hændelser
Rapportering sker elektronisk og kræver således, at personalet har adgang til en computer. Det ta-ger tid at logge ind og at beskrive hændelsen. Det sker, at hændelser ikke rapporteres, fordi perso-nalet ikke har tid i løbet af arbejdsdagen.
93. Regionerne oplyser, at der på flere niveauer bliver arbejdet på at sikre bedre it-understøt-telse for at lette dokumentations- og registreringsopgaver, bl.a. i forbindelse med udbredel-se af elektroniske patientjournaler og ved nedsættelse af særlige udvalg. Region Hovedsta-den oplyser fx, at de har nedsat et regionalt journaludvalg, der skal tage stilling til dokumen-tation, så dobbeltregistrering undgås. Region Sjælland oplyser, at der er nedsat en styre-gruppe for klinisk dokumentation, der bl.a. har til formål at sikre relevansen af den dokumen-tation, der foretages på afdelingsniveau, forebygge dobbeltregistrering og sikre it-faciliteter.Et vigtigt indsatsområde for regionerne er således at sikre integration mellem de forskelligesystemer, så uhensigtsmæssige arbejdsgange undgås, og mulighederne for datagenbrugudnyttes optimalt. Det bliver beskrevet som en kompleks opgave, der kræver store investe-ringer og udvikling af nye løsninger.
a.
It-udstyr og kontorfaciliteter
94. Undersøgelsen har vist, at mangel på it-udstyr og kontorfaciliteter flere steder er en ud-fordring i forhold til at dokumentere korrekt. Endvidere blev elektroniske patientjournalerfremhævet som væsentlige kilder til frustration. Elektroniske patientjournaler er dog ikke endel af denne undersøgelse, hvorfor disse udfordringer ikke vil blive beskrevet yderligere.
SIKRING OG UDVIKLING AF KVALITET PÅ AFDELINGERNE
29
95. Interviewene har vist, at mangel på computere og kontorplads er nogle af de væsent-ligste udfordringer. Det er et problem i forhold til kvalitet, fordi mangel på it-udstyr kan re-sultere i:at der kan gå information tabt, når personalet kun kan dokumentere på kontoret, mensdet er hos patienten informationerne skabesdårligere kendskab til vejledninger (retningsgivende dokumenter) og dermed dårligereefterlevelse, fordi alle vejledninger ligger elektroniskat personalet spilder tid, mens de venter på en ledig computer.
Enkelte af de afdelinger, som er med i undersøgelsen, arbejdede med mobile arbejdsstatio-ner, så det var muligt at tage computere med på stuegang. På en afdeling kunne sekretæ-rerne gå med på stuegang og skrive direkte i journalen. På andre afdelinger kunne lægerog sygeplejersker selv dokumentere eller slå relevante oplysninger op i de elektroniske sy-stemer direkte på stuen. Derved reduceres risikoen for, at information går tabt. Disse tiltager dog flere steder udfordret af, at der er utilstrækkelig dækning af det trådløse netværk ogdermed ikke tilstrækkelig adgang til de programmer, som er nødvendige.
C.
Den daglige prioritering mellem opgaver
96. De kvalitetsindsatser, som afdelingerne arbejder med, har indflydelse på ledelsens priori-tering af arbejdet. Personalets oplevelser af prioritering på afdelingerne fremgår af boks 11.
BOKS 11. PERSONALETS OPLEVELSER AF PRIORITERING PÅ AFDELINGERNEEksempler på prioritering foretaget af ledelsen:
Vurdering af ”nye” patienter har højere prioritet end træning af ”gamle” patienter.De opgaver og standarder, afdelingen bliver målt på, er de områder, der har 1. prioritet.Op til akkrediteringen blev indlæsning af retningslinjer og andre kvalitetsdokumenter i sygehusetsdokumenthåndteringssystem prioriteret højere end at holde journalerne ajour.Behandling prioriteres højest.Eksempler på prioritering foretaget af personalet:
Patienten prioriteres frem for dokumentationsarbejdet.Patienten prioriteres højere end at lære nye standarder at kende.
97. I flere af interviewene fremgår det, at de opgaver, som der måles på i forbindelse medforskellige kvalitetsindsatser, er dem, der har højeste prioritet. Det skyldes ifølge interview-ene, at det er disse kvalitetsparametre, som afdelingsledelsen vurderes på i forhold til syge-husledelsen, sammen med en række parametre relateret til produktion og økonomi. I mod-sætning hertil viser interviewene, at personalet til tider prioriterer de patientnære opgaverhøjere end fx dokumentationsopgaver.98. Både i interviews med afdelingsledelser og med personale oplyses det, at afdelingsle-delsen prioriterer patientbehandling højt. Samtidig prioriterer ledelsen det højt at blive ak-krediteret, at leve op til NIP-standarderne, at opnå gode resultater i forhold til patienttilfreds-hed i LUP m.m. Personalet oplyser, at de oplever, at konsekvensen af, at alt skal prioriteres,bliver, at prioriteringen i høj grad er overladt til dem. Når prioriteringen overlades til perso-nalet, kan det ifølge interviewene resultere i stress eller lavere arbejdsglæde. Det kan lige-ledes resultere i, at prioriteringen i højere grad baseres på den konkrete situation og denenkelte patient end på hensyn til målsætninger, afdelingens samlede patientmasse og øko-nomiske overvejelser.
30
SIKRING OG UDVIKLING AF KVALITET PÅ AFDELINGERNE
99. Regionerne peger på, at det er et alment vilkår, at ledelse og personale kan have for-skelligt syn på arbejdsopgaver og prioriteringer. Regionerne opfatter personalets kritik afledelsernes prioritering og fokus på at leve op til fastsatte mål som udtryk for, at der kanvære behov for større klarhed i forhold til, hvordan der skal prioriteres.Flere regioner arbejder med at gøre prioriteringen mere tydelig, dels gennem konkrete kva-litetsmålsætninger og handlingsplaner, dels gennem dialogbaseret ledelse og klare udmel-dinger fra ledelsen.Danske Regioner oplyser, at ledelsernes fokus i høj grad afspejler det store politiske fokus,der er på disse indsatser. Prioriteringen af politisk fastsatte opgaver og mål er en legitim le-delsesopgave. Dog opfatter Danske Regioner det som væsentligt at være opmærksom på,at der altid bliver taget hånd om patienter med store eller særlige pleje- og behandlingsbe-hov, hvilket må bero på en faglig vurdering i de konkrete situationer. Danske Regioner serkritikken som et udtryk for, at der kan være behov for større klarhed i forhold til, hvordan derskal prioriteres.
OPFØLGNING PÅ KVALITETSINDSATSER
31
V. Opfølgning på kvalitetsindsatser
Sundhedsministeriet og regionerne følger generelt op på implementeringen af de kva-litetsindsatser, de er ansvarlige for. Derimod har ministeriet og regionerne genereltikke viden om, hvor mange resurser de landsdækkende kvalitetsindsatser beslaglæg-ger på sygehusene.I de fleste af kvalitetsindsatserne er der fulgt op på, eller planer om at følge op på, omde forventede resultater er opnået. Der er dog enkelte af de landsdækkende indsat-ser, hvor det ikke er tilfældet, hvorfor Sundhedsministeriet og regionerne fortsat kanstyrke opfølgningen.Rigsrevisionen er opmærksom på, at det kan være vanskeligt at afgrænse resultater-ne af den enkelte kvalitetsindsats, fordi mange faktorer påvirker udviklingen i kvalite-ten. Fx kan den almindelige sundhedsfaglige og teknologiske udvikling, der normaltikke omtales som kvalitetsudvikling, påvirke behandlingsresultater, patientoplevelsermv. På nogle områder vil det dog være muligt umiddelbart at vurdere, om en indsatsgiver resultater.Den Danske Kvalitetsmodel er den væsentligste kvalitetsindsats i sundhedsvæsenetog udgør en generel ramme for at skabe en ensartet høj kvalitet på sygehusene, sam-menhængende patientforløb mv. Rigsrevisionen finder det relevant, at Sundhedsmi-nisteriet og regionerne vurderer, om formålene med denne indsats bliver opfyldt.
100. Rigsrevisionens undersøgelse af Sundhedsministeriets og regionernes opfølgning pålandsdækkende og regionale kvalitetsindsatser har vist følgende:Sundhedsministeriet og regionerne følger op på implementeringen af de landsdækken-de kvalitetsindsatser, og regionerne følger op på, at de regionale kvalitetsindsatser im-plementeres som planlagt.Sundhedsministeriet eller regionerne har for over halvdelen af de landsdækkende kvali-tetsindsatser fulgt op på, om indsatserne har medført de forventede resultater, som er be-skrevet i formålet for den enkelte indsats.Den Danske Kvalitetsmodel er dog et eksempel på en meget omfattende indsats, hvorder ikke foreligger planer om at følge op på, om de resultater, der er beskrevet i formå-let for indsatsen, opnås, herunder om modellen medvirker til ensartet høj kvalitet i allesundhedsydelser og sammenhængende patientforløb.Regionerne har fulgt op på, eller er i gang med at følge op på, om de forventede resul-tater, der er beskrevet i formålet for de enkelte regionale indsatser, opnås.
32
OPFØLGNING PÅ KVALITETSINDSATSER
For over halvdelen af de landsdækkende kvalitetsindsatser har enten Sundhedsmini-steriet eller regionerne foretaget et skøn over omkostninger forbundet med indsatserne.Disse skøn omfatter i overvejende grad regionernes forventede generelle omkostningerved indsatsen. Patientsikkert Sygehus er den eneste landsdækkende indsats, hvor der erplaner om at undersøge, om omkostningerne står mål med resultaterne af indsatsen.Der er ikke foretaget skøn over omkostningerne forbundet med de landsdækkende kva-litetsindsatser på sygehusniveau.Regionerne har ligeledes kun i mindre grad skønnet omkostninger forbundet med regio-nale kvalitetsindsatser. Regionerne peger på, at kvalitetsudvikling er en integreret del afsygehusenes drift, og udgifterne forbundet med kvalitetsindsatserne på sygehusniveauforventes generelt at blive afholdt inden for sygehusets driftsmæssige ramme.
101. Denne del af undersøgelsen inkluderer 18 landsdækkende kvalitetsindsatser, jf. bilag 1.I kap. III indgik kun 17 indsatser, idet de kliniske kvalitetsdatabaser og NIP blev beskrevetsom én indsats under Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram.Derudover indgår der 14 regionale kvalitetsindsatser, som også fremgår af bilag 1. 4 regio-ner har inkluderet 3 indsatser, mens én region har inkluderet 2 indsatser. De regionale ind-satser er hver enkelt regions bedste eksempler på, hvordan de arbejder med at følge op påimplementering og resultater i arbejdet med at sikre og udvikle kvaliteten på sygehusene.
A.
Opfølgning på implementeringen
Opfølgning på imple-mentering af kvali-tetsindsatserhenvi-ser til, om ministerietog regionerne følgerop på, om sygehuse-ne indfører de konkre-te kvalitetsindsatsersom planlagt.
102. Inden en kvalitetsindsats kan bidrage til at sikre og udvikle kvaliteten på sygehusene,er det nødvendigt, at indsatsen er implementeret som planlagt. Implementering handler om,hvorvidt de aktiviteter, der indgår i en indsats, bliver gennemført. Opfølgning på implemen-teringen kan gennemføres på mange måder, men som minimum er det relevant at under-søge, om en given aktivitet er gennemført. I mange tilfælde vil det også være relevant at un-dersøge, hvordan aktiviteten er gennemført, og fx hvilke udfordringer implementeringen harmødt.Opfølgning på implementering af de landsdækkende kvalitetsindsatser103. Sundhedsministeriet og regionerne har fulgt op på implementeringen af alle de lands-dækkende kvalitetsindsatser, som indeholder et element af implementering. Kirurgiprojek-tet og sundhed.dk, som er baseret på allerede eksisterende data, er ikke medtaget, fordi derikke har været tale om en implementeringsindsats.Opfølgning på implementeringen af specialeplanen, Sundhedsstyrelsens tilsyn, indberetningaf bivirkninger mv. er Sundhedsministeriets ansvar. Opfølgningen på kontaktpersonordnin-gen, pakkeforløb på hjerte- og kræftområdet, rapporteringen af utilsigtede hændelser samtpå de kliniske kvalitetsdatabaser og NIP (som pr. 1. januar 2012 er samlet under Regioner-nes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram) sker via regionerne, som er ansvarlige for imple-menteringen og driften af indsatserne på sygehusene.
OPFØLGNING PÅ KVALITETSINDSATSER
33
104. Regionerne har også ansvaret for, at sygehusene implementerer standarderne i DDKM.Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet fulgte i foråret 2011 op på, hvordanimplementeringen af 1. version af modellen var forløbet på sygehusene. Opfølgningen varbaseret på erfaringerne fra de sygehuse, som havde anvendt 1. version af modellen. Formå-let med opfølgningen var at understøtte udviklingen af 2. version af modellen. Denne var ihøring i Sundhedsministeriet, regionerne og en lang række centrale interesseparter på sund-hedsområdet i januar 2012 og indeholder fx færre standarder end 1. version.105. Dansk Selskab for Patientsikkerhed og regionerne står for implementeringen af Patient-sikkert Sygehus. Ud over en løbende opfølgning på implementeringen af de enkelte indsats-områder på afdelingerne er det i Patientsikkert Sygehus planlagt at følge op på, hvad derfremmer og hæmmer implementeringen.Opfølgning på implementering af de regionale kvalitetsindsatser106. Regionerne har enten fulgt op på, eller er i gang med at følge op på, implementeringenaf alle 14 regionale kvalitetsindsatser. Opfølgningen sker bl.a. via observationer, statusske-maer og journalaudits. Afrapporteringen sker via opfølgning på driftsaftaler, dialogmøder m.m.107. De kvalitetsindsatser, hvor opfølgningen er i gang, er nye indsatser, hvor selve imple-menteringen stadig er i gang. Det gælder fx Region Syddanmarks indsats ”evidensbaseretklinik”.
B.
Opfølgning på resultaterne
108. Rigsrevisionen er opmærksom på, at det er vanskeligt at vurdere resultater af kvalitets-indsatser, fordi indsatserne indgår i meget komplekse sammenhænge. Kvaliteten på syge-husene påvirkes ikke kun af de landsdækkende og regionale kvalitetsindsatser. Kvalitetenpåvirkes i høj grad også af den almindelige sundhedsfaglige, lægevidenskabelige og tekno-logiske udvikling, der normalt ikke omtales som kvalitetsudvikling. Mange faktorer spiller så-ledes ind, og det er derfor vanskeligt isoleret set at vurdere resultaterne af en kvalitetsind-sats. Med henblik på at vurdere, om en indsats skal justeres, intensiveres eller eventuelt af-sluttes, er det væsentligt at følge op på, om den medfører de forventede resultater.Opfølgning på resultater af de landsdækkende kvalitetsindsatser109. Tabel 2 viser Sundhedsministeriets og regionernes opfølgning på, om de 18 landsdæk-kende indsatser medfører de forventede resultater, som er beskrevet i formålet for den en-kelte indsats.
Evidensbaseret kli-nikhandler om, at detat levere god kvalitetfor patienten ogsåhandler om at priorite-re den mest effektiveog nyttige indsats forpatienten. Det indebæ-rer i videst muligt om-fang at basere alle valgog ydelser på et opda-teret videnskabeligtgrundlag.
Tabel 2. Opfølgning på resultater af de landsdækkende kvalitetsindsatser(Antal)Der er foretaget opfølgningDer er delvist foretaget opfølgningDer er planlagt opfølgningDer er hverken planlagt eller gennemført opfølgning10134
Tabel 2 viser, at der for 10 indsatser er foretaget opfølgning på, om de medfører de forven-tede resultater. For 4 af indsatserne er der hverken planlagt eller gennemført opfølgning.
34
OPFØLGNING PÅ KVALITETSINDSATSER
110. Regionerne har ikke planlagt at følge op på, om de resultater, der er beskrevet i formå-let med DDKM, opnås. Ét af de forventede resultater af DDKM er at sikre ”kontinuerlig for-bedring af kvaliteten i sundhedsvæsenet”. Dette sker, i takt med at standarderne, som syge-husene skal leve op til, løbende ændres og hæves, når der kommer ny relevant viden. Menregionerne følger ikke op på, om DDKM medvirker til ”ensartet høj kvalitet i alle sundheds-ydelser” og ”sammenhæng i patientforløb”, som er 2 andre formål med DDKM.111. Danske Regioner oplyser, at der i selve akkrediteringsmetoden ligger en forudsætningom, at hvis et sygehus lever op til standarderne og opnår status af akkreditering, er der op-nået et kvalitetsløft. Derudover anser de kvalitetsudviklingen som en vedvarende proces, hvorbedre resultater vil kunne påvises, når sygehusene har gennemgået flere akkrediteringsfor-løb. Endelig forventer de, at der først foreligger et resultat i forhold til at opnå sammenhængi sundhedsvæsnet gennem akkreditering, når der er udviklet og implementeret kvalitetsmo-deller for flere områder af sundhedsvæsnet, fx praksisområdet og det kommunale område.Rigsrevisionen finder det relevant med en opfølgning på, om DDKM medvirker til ”sammen-hæng i patientforløb”, når modellen er udbredt til kommuner mv. Opfølgningen giver mulig-hed for at vurdere, om modellen skal tilpasses, hvis opfølgningen fx viser, at dele af den ik-ke bidrager til at realisere de forventede resultater. I en sådan opfølgning ligger ikke nødven-digvis et krav om evidens for effekten, men bl.a. under hensyn til de store omkostninger, derer forbundet med indsatsen, finder Rigsrevisionen det relevant at undersøge, om formåletmed DDKM opfyldes.112. Regionerne og Sundhedsministeriet følger kun delvist op på, om de forventede resul-tater, som er beskrevet i formålet med pakkeforløbene på hjerteområdet, opnås. Sundheds-styrelsen overvåger de overordnede tendenser og udviklingen over tid inden for de specifik-ke hjertesygdomsområder. Desuden får styrelsen tilbagemelding fra regionerne i forhold tilpakkeforløbene og overholdelse af forløbstiderne i pakkeforløbene.Det skal bemærkes, at Rigsrevisionens beretning til Statsrevisorerne om mål, resultater ogopfølgning på kræftbehandlingen har vist, at det ikke er muligt at opgøre, hvorvidt forløbsti-der for pakkeforløb for kræft overholdes. Fokus i denne undersøgelse giver ikke mulighedfor at vurdere, hvorvidt dette også er tilfældet for pakkeforløbene på hjerteområdet.113. Kontaktpersonordningen er et eksempel på en kvalitetsindsats, som der er fulgt op på.Det sker gennem en række spørgsmål i LUP. Opfølgningen viser fx, at 37 % af de indlagtepatienter, som oplevede at have en kontaktperson, vurderer, at den mundtlige informationvar virkelig god. Det samme gjaldt kun 13 % af de patienter, som ikke oplevede at have enkontaktperson. Hvorvidt 37 % er et tilfredsstillende resultat, fremgår dog ikke af materialet.114. Patientsikkert Sygehus er et godt eksempel på, hvordan man kan arbejde med opfølg-ning i forbindelse med resultatet af en kvalitetsindsats. Der er opsat konkrete mål for ind-satsen, nemlig at reducere antallet af dødsfald med 15 % og utilsigtede skader med 30 %.Der er planlagt evaluering af, om målene nås.115. Sundhedsministeriet oplyser, at oplysninger om udviklingen på centrale generelle pa-rametre er væsentlige at inddrage ved vurderingen af forventede resultater og effekter afkvalitetsindsatser, fx levetid, dødelighed, genindlæggelser og antal liggedage efter opera-tion på sygehuse. Ministeriet oplyser, at der konstant foregår en overordnet overvågning ogløbende vurdering af udviklingen på sundhedsområdet gennem disse tal. På flere af para-metrene er der sket en forbedring de senere år. Bl.a. er liggetiden efter operation faldet fra5,2 dage i 2001 til 3,8 dage i 2009. På baggrund af denne overvågning af generelle para-metre finder ministeriet, at de landsdækkende kvalitetsindsatser i sundhedsvæsenet sam-let set bidrager med stor effekt på behandlingskvaliteten og -effektiviteten i det danske sund-hedsvæsen.
OPFØLGNING PÅ KVALITETSINDSATSER
35
Opfølgning på resultater af de regionale kvalitetsindsatser116. Tabel 3 viser regionernes opfølgning på, om de 14 regionale kvalitetsindsatser med-fører de forventede resultater, som er beskrevet i formålet for den enkelte indsats.
Tabel 3. Opfølgning på resultater af de regionale kvalitetsindsatser(Antal)Der er foretaget opfølgningDer er delvist foretaget opfølgningDer er planlagt opfølgningDer er hverken planlagt eller gennemført opfølgning8150
Tabel 3 viser, at regionerne enten har gennemført eller planlagt opfølgning på resultaterne af13 regionale kvalitetsindsatser. På en enkelt af indsatserne har regionen delvist fulgt op. Op-gørelsen giver dog ikke et samlet overblik over, hvordan regionerne arbejder med opfølgnin-gen på forventede resultater, fordi disse indsatser er særligt udvalgt af regionerne til at ind-gå i denne undersøgelse.
C.
Omkostninger ved kvalitetsindsatser
117. For de fleste kvalitetsindsatser vil der være omkostninger i forbindelse med implemen-tering og/eller drift. Opmærksomhed omkring udgifterne forbundet med kvalitetsindsatserneudgør en del af grundlaget for at kunne vurdere, om en kvalitetsindsats bidrager til et mereomkostningseffektivt sygehusvæsen. Det er generelt vanskeligt at vurdere de gevinster ogfordele for patienterne, som kvalitetsindsatserne resulterer i. Det skyldes, at det er vanske-ligt at værdisætte fx færre smerter, øget førlighed eller forlængelse af livet.Skøn over omkostninger ved landsdækkende kvalitetsindsatser118. Sundhedsministeriet og regionerne har ikke estimeret omkostningerne forbundet med7 af de 18 indsatser. Det gælder fx Sundhedsstyrelsens registre, tilsyn, specialeplanen, dekliniske kvalitetsdatabaser og pakkeforløb på hjerteområdet. De kliniske kvalitetsdatabaserer et eksempel på en indsats, hvor omkostningerne på sygehusene forbundet med den en-kelte database er relativt beskedne. Da antallet af kliniske kvalitetsdatabaser samlet set erbetragteligt, kan omkostningerne tilsammen være omfattende. På den baggrund kan det væ-re relevant at følge op på, om alle databaserne er nødvendige.119. Region Hovedstaden oplyser, at de har udarbejdet en rapport, som anbefaler, at afde-lingerne estimerer resursebehov til opstart, registrering og vedligeholdelse af nye (og allere-de eksisterende) kliniske kvalitetsdatabaser, og at sygehusene skal lade resursebehov tilkvalitetsarbejdet indgå i afdelingernes dialogaftaler/budgetaftaler. Det fremgår ikke, om Re-gion Hovedstaden har implementeret disse anbefalinger.120. Omkostningerne forbundet med driften af Patientsikkert Sygehus er estimeret og finan-sieres af TrygFonden. Der er dog ikke foretaget et estimat af de forventede udgifter på syge-husene. Disse skal afholdes inden for rammebevillingen for de enkelte sygehuse. Denne ind-sats skiller sig dog ud, idet en vurdering af omkostningerne forbundet med gennemførelsenaf Patientsikkert Sygehus er del af en forestående evaluering, som er planlagt for projektet.Som den eneste af de landsdækkende indsatser er der ligeledes planer om at vurdere bådeomkostninger forbundet med implementering, og om omkostningerne står mål med udbyttetfor hvert enkelt af de 14 indsatsområder, der indgår i indsatsen.
Omkostningerforståssom det forbrug af ma-teriel, husleje, lønnin-ger og personaleom-kostninger, der er for-bundet med implemen-teringen og driften afen given kvalitetsind-sats.
36
OPFØLGNING PÅ KVALITETSINDSATSER
121. I forbindelse med implementeringen af DDKM estimerede både Sundhedsministeriet ogregionerne de forventede omkostninger forbundet med modellen i perioden 2009-2012. Par-terne var dog ikke enige om omfanget af omkostningerne. Regionerne er i perioden 2009-2012 blevet kompenseret med i alt 375 mio. kr. til implementering og drift af DDKM.122. Der er ikke foretaget skøn over de forventede omkostninger forbundet med implemen-tering og drift af de 18 landsdækkende indsatser for de enkelte sygehuse og afdelinger.Skøn over omkostninger forbundet med regionale kvalitetsindsatser123. Regionerne har ikke estimeret omkostningerne forbundet med 10 af de 14 regionalekvalitetsindsatser. For én indsats har regionen estimeret omkostningerne forbundet med ind-satsen på sygehusniveau. Det er indsatsen ”oprettelse af MRSA-enhed”, hvor omkostnin-gerne til oprettelse og drift af enheden er estimeret, mens udgifter forbundet med sygehus-personalets forbrug af tid på dokumentation og isolation af MRSA-positive patienter mv. ik-ke er inkluderet.124. Omkostningerne til de konkrete kvalitetsindsatser skal generelt afholdes inden for deneksisterende driftsramme, og regionerne disponerer derfor ikke øremærkede midler til imple-menteringen. Én region oplyser, at eventuelle omkostninger i forhold til kvalitetsindsatser vur-deres i sammenhæng med budgetlægning for sygehusene. Sygehusenes budgetter udarbej-des i stigende grad, så der indregnes en besparelse, som skal realiseres ved kvalitetsforbed-ringer. Regionerne oplyser, at de foretager en vurdering af, om de gevinster, som en indsatsforventes at medføre, er højere end omkostningerne forbundet med indsatsen, selv om deikke direkte estimerer omkostninger forbundet med indsatserne.
MRSAer en bakterie,som er resistent overfor mange typer af an-tibiotika, bl.a. penicil-lin.
Rigsrevisionen, den 1. februar 2012
Henrik Otbo
/Henrik Berg Rasmussen
OVERSIGT OVER KVALITETSINDSATSER
37
Bilag 1. Oversigt over kvalitetsindsatser
Landsdækkende kvalitetsindsatser
Sundhedsministeriet:
1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.Sundhedsstyrelsens registreVejledningerTilsynLægemiddelstyrelsens inspektionerSpecialeplanKirurgiprojektetRapportering af utilsigtede hændelserKontaktpersonordningenBivirkningsindberetning (indsats for øget indberetning af bivirkninger)Sundhedskvalitet.dkFælles mellem Sundhedsministeriet og regioner:
11. Pakkeforløb på hjerteområdet12. Kliniske kvalitetsdatabaser (inkl. NIP)Regionerne:
13. Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP)14. Lokal dialog om klager15. Overvågning af hospitalsdødelighed (Hospitalsstandardiseret Mortalitetsratio – HSMR)16. Den Danske Kvalitetsmodel17. Patientsikkert Sygehus18. Regionernes Kliniske KvalitetsudviklingsprogramNote: I beskrivelsen af de landsdækkende indsatser i kap. III indgår de kliniske kvalitetsdatabaser og NIP i Regionernes Kli-niske Kvalitetsudviklingsprogram. Det betyder, at der kun indgår 17 indsatser i kap. III. I kap. V om opfølgning på kva-litetsindsatserne indgår 18 landsdækkende indsatser, idet opfølgningen på de kliniske databaser og Regionernes Kli-niske Kvalitetsudviklingsprogram er rapporteret særskilt fra Danske Regioner.38
OVERSIGT OVER KVALITETSINDSATSER
Regionale kvalitetsindsatser
Region Hovedstaden:
1. Forbedret rengøring og indførelse af rengøringsaudits2. Opstilling af krav til rationel medicinanvendelse3. Reimplementering af håndholdt computer (PDA) ved dispensation og administration af medicinRegion Sjælland:
4.5.Nedbringelse af dødelighedenUdarbejdelse af regionale kliniske retningslinjerRegion Syddanmark:
6. Implementering af hygiejneretningslinjer7. Fokus på Fælles Akut Modtagelse, kronikeromsorg og patientsikkerhed8. Udførelse af ekstern audit ved afvigende resultater i de kliniske databaserRegion Midtjylland:
9. Opfølgning på resultater fra kliniske databaser10. Overvågning af hjertepakker11. Indførelse af Sikker Kirurgi TjeklisteRegion Nordjylland:
12. Oprettelse af MRSA-enhed13. Patientens oplevelse af sundhedsfaglig kontaktperson14. Afholdelse af kurser, patientsikkerhedsforum og enhed til gennemgang af utilsigtede hændelserORDLISTE
39
Bilag 2. Ordliste
AkkrediteringAmbulantApopleksiAudit
Ved akkreditering vurderer et anerkendt og uafhængigt organ, om en aktivitet, ydel-se eller organisation lever op til et sæt af fælles standarder, fx DDKM.Lægelig behandling, som ikke kræver indlæggelse på sygehus.Blodprop eller blødning i hjernen, hvorved blodforsyningen til et større eller mindre om-råde i hjernen stopper.Fagfolks systematiske vurdering af konkrete forløb ud fra opstillede rammer, mål ogmetoder, fx gennemgang af patienternes journaler med det formål at vurdere kvalite-ten af en konkret praksis.Giver indehaveren (den autoriserede) ret til at anvende en bestemt titel og udføre etsærligt hverv, fx læge og sygeplejerske.Beskriver den andel af oplysninger om hver patient, som indgår i de kliniske kvalitets-databaser. Datakompletheden anses for at være tilfredsstillende, når mindst 80 % afoplysningerne for hver patient indberettes.Akkrediteringsmodel udarbejdet til danske forhold, som alle danske sygehuse – ogmed tiden hele sundhedsvæsenet – skal vurderes efter. Modellen indeholder 104standarder, som sygehusene skal leve op til.Årlig aftale mellem en region og et sygehus, hvoraf bl.a. regionens rammer for syge-husets budget og krav til kvaliteten af behandlingen fremgår.Opfølgning på dialog- eller driftsaftale.Sygehusets årlige budget.Spænder fra at sætte ”strøm” til den traditionelle papirjournal til mere avancerede ud-gaver, hvor elektroniske patientjournaler også skal understøtte kvalitetsudvikling, kli-nisk forskning, ledelse og planlægning.Udskrivningsbrev, der indeholder sammendrag af patientjournal, herunder diagnoseog eventuelle forslag til efterbehandling. Sendes i forbindelse med udskrivelse fra sy-gehus til patientens egen læge.Forskningsbaseret viden.Patienten kan ved udredning og behandling frit vælge mellem alle offentlige hospita-ler og enkelte private specialsygehuse i Danmark.Angiver, hvor lang tid sygehuset skal bruge for at gennemføre et fagligt optimalt for-løb under forudsætning af, at alt nødvendigt personale, apparatur mv. er til rådighed.Indebærer, at der inden for 30 dage efter patientens udskrivning sker en ny akut ind-læggelse af patienten.Infektioner, som patienten kan pådrage sig under sit ophold og behandling på syge-huset.Viser antallet af dødsfald på et sygehus – eller i en region – som procent af det gen-nemsnitlige antal dødsfald. I beregningen tages der højde for fx diagnoser, alders-grupper, køn og indlæggelsesmåde.Selvejende institution med repræsentanter fra Sundhedsministeriet, Sundhedsstyrel-sen, Danske Regioner, KL, Dansk Erhverv og Apotekerforeningen i bestyrelsen. Blevetableret i 2005 for at udvikle en fælles dansk kvalitetsmodel, DDKM.
AutorisationDatakomplethed
Den Danske Kvalitetsmodel(DDKM)Dialog- eller driftsaftaleDialogmøderDriftsrammeElektronisk Patientjournal
Epikrise
EvidensFrit sygehusvalgForløbstidGenindlæggelseHospitalserhvervede infektionerHospitalsstandardiseret Mortalitets-ratio (HSMR)Institut for Akkreditering i Sundheds-væsenet (IKAS)
40
ORDLISTE
ImplementeringIndikatorKlinisk database
Når en indsats føres ud i livet.Målbar variabel, der anvendes til at overvåge og evaluere kvaliteten.Indsamler og behandler informationer (data) om den sundhedsfaglige behandling afen nærmere afgrænset patientgruppe. Informationerne kan give et billede af den sam-lede behandlingskvalitet. Det sundhedsfaglige personale på afdelingerne registrererog indberetter informationerne til databasen.Konkret vejledning og beslutningsstøtte i forbindelse med behandlingen af den enkel-te patient i det daglige kliniske arbejde. Kan bruges til at beskrive udredning og be-handling af enkelte sygdomme eller kliniske procedurer. Er baseret på den bedst til-gængelige forskningsbaserede viden (evidens).Sundhedsfaglig person, der indgår i behandlingen af patienten, og som tilknyttes denenkelte patient. Har særligt ansvar for at sikre sammenhæng i patientforløbet underindlæggelse og i ambulante forløb.WHO’s generelle definition lyder: høj professionel standard, effektiv resurseudnyttel-se, minimal patientrisiko, høj patienttilfredshed og helhed i patientforløbet.Omhandler behandlingen af sygdomme, medicinering og pleje af patienter.Vedrører organiseringen af arbejdet og retningslinjer for arbejdet i sundhedsvæsenet.Den kvalitet, patienterne oplever i mødet med sygehusene og afdelingerne, og somhar særligt fokus på patienternes sikkerhed.Aktivitet, der iværksættes for at bidrage til at sikre eller udvikle kvaliteten. Den kan væ-re landsdækkende, regional eller lokal (på det enkelte sygehus).Aktivitet, der har til formål at sikre, at den faktisk opnåede kvalitet er i overensstem-melse med mål for kvaliteten.Flerårige optegnelser for indsatser og mål på kvalitetsområdet.Aktivitet, der har til formål systematisk og målrettet at forbedre kvaliteten af sundheds-væsenets indsats inden for rammerne af den etablerede viden.Årlig spørgeskemaundersøgelse til patienter, der indeholder spørgsmål om patienter-nes oplevelser i kontakten med en sygehusafdeling eller et ambulatorium.Røntgenundersøgelse af brystet, der kan anvendes som en af flere undersøgelser, nårder er mistanke om brystkræft hos en kvinde, fx på grund af en følelig knude. Mammo-grafiscreeninger tilbydes også kvinder uden symptomer som led i en befolkningsun-dersøgelse.Stafylokokbakterie. En bakterie, som er resistent over for mange typer af antibiotika,bl.a. penicillin.Medicinske afdelinger er ofte store afdelinger, der omfatter flere medicinske specialer.Neurologiske afdelinger er mindre afdelinger, der udelukkende beskæftiger sig meddet neurologiske speciale.Klinisk kvalitetsdatabase, der har til formål at udvikle, afprøve og implementere indi-katorer og standarder til at vurdere kvaliteten af den sundhedsfaglige kvalitet på ud-valgte områder/sygdomme. NIP dækker 10 sygdomsområder. For hvert sygdomsom-råde er fastlagt evidensbaserede målområder (indikatorer) og kvalitetsmål (standar-der), der belyser vigtige områder af forebyggelse, behandling, pleje og rehabilitering.Fra 1. januar 2012 hører NIP ind under Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingspro-gram sammen med de øvrige kliniske databaser.
Kliniske retningslinjer
Kontaktperson
Kvalitet i sundhedsvæsenetKvalitet – kliniskKvalitet – organisatoriskKvalitet – patientrettetKvalitetsindsatsKvalitetssikringKvalitetsstrategierKvalitetsudviklingLandsdækkende undersøgelser afpatientoplevelserMammografiundersøgelser
MRSANeurologisk og medicinsk afdeling
NIP, Det Nationale Indikatorprojekt
ORDLISTE
41
Pakkeforløb
Behandlingsforløb, hvor de enkelte trin er tilrettelagt som tids- og indholdsmæssigtveldefinerede begivenheder, der som udgangspunkt følger et på forhånd booket for-løb.Summen af aktiviteter, kontakter og hændelser i sundhedsvæsenet, som en patienteller en defineret gruppe af patienter oplever i relation til de sundhedsfaglige ydel-ser.Institution under Sundhedsministeriet. Patientombuddet fungerer som én samlet ind-gang for patienter, der ønsker at klage over den faglige behandling i det danske sund-hedsvæsen.Sikkerhed for patienter mod skade og risiko for skade som følge af sundhedsvæse-nets indsats og ydelser eller mangel på samme.Indsats med særligt fokus på patientsikkerhed på sygehusene. Projektet er under im-plementering på 5 sygehuse (ét i hver region) og løber i perioden 2010-2013. Projek-tet er organiseret i et samarbejde mellem TrygFonden, Danske Regioner og DanskSelskab for Patientsikkerhed.Etableret i 2011, hvor knap 60 landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser, databa-ser under NIP og kliniske databaser vedrørende kræft blev samlet under en fællesledelse. Skal levere sygdomsspecifikke data på højt niveau som grundlag for regio-nernes og sygehusenes kvalitetsarbejde og den fortsatte udvikling af patientforløb.Systematiseret undersøgelse af hele befolkningen eller nærmere udvalgte befolk-ningsgrupper. Screeningen kan vedrøre en risikofaktor eller et tidligt stadium af ensygdom.I Sundhedsstyrelsens specialeplan skelnes mellem hovedfunktioner, som omfatterikke-komplekse og ofte forekommende sygedomme, og specialfunktioner. Special-funktioner omfatter behandlinger, der er mere komplekse, forekommer relativt sjæl-dent og/eller er meget resursekrævende og fx kræver samarbejde mellem flere spe-cialer.Det mål for kvalitet, der danner grundlag for vurdering og evaluering af en ydelseskvalitet.Indebærer, at Sundhedsstyrelsen selv aktivt kontrollerer, at de regler, styrelsen førertilsyn med, overholdes. Det kan fx ske gennem regelmæssige tilsynsbesøg.Indebærer, at Sundhedsstyrelsen på baggrund af viden, som styrelsen får gennemandre, fx indberetninger fra sundhedspersoner, klager eller mediesager, iværksættertilsyn og eventuelt efterfølgende sanktioner.Skyldes langvarigt tryk mod et hudområde over et knoglefremspring. Trykket gør, atblodcirkulationen til området bliver dårlig, hvilket fører til, at underhudsfedt og musk-ler "dør", og der dannes sår på huden.Begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Utilsig-tede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikkeskyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have væretskadevoldende (nær-ved-hændelser).
Patientforløb
Patientombuddet
PatientsikkerhedPatientsikkert Sygehus
Regionernes KliniskeKvalitetsudviklingsprogram
Screening
Specialfunktioner
StandardTilsyn – proaktivtTilsyn – reaktivt
Tryksår
Utilsigtet hændelse
