Tilsynet i henhold til grundlovens § 71 2011-12
§71 Alm.del Bilag 44
Offentligt
OPCAT årsrapport 2010
J.nr. 2010-4728-9812
Indhold1. Ombudsmanden som national forebyggende mekanisme i 2010 ............................. 22. Årets aktiviteter .......................................................................................................... 2Besøg ..................................................................................................................... 2Undersøgelser ....................................................................................................... 6Internationale aktiviteter ......................................................................................... 73. Opmærksomhedsområder ........................................................................................ 7Forholdet mellem personale og de frihedsberøvede ............................................. 8Lægefaglige forhold ............................................................................................... 8Isolation .................................................................................................................. 9Magtanvendelse .................................................................................................... 9De fysiske forhold .................................................................................................. 94. Arbejdsmetode ........................................................................................................ 105. Inspektioner efter ombudsmandslovens § 18 ......................................................... 146. Retligt grundlag og organisering ............................................................................. 157. Bedømmelsesgrundlag ........................................................................................... 17Det internationale retsgrundlag............................................................................ 17Borgere der er frihedsberøvede........................................................................... 18Torturbegrebet ..................................................................................................... 19Grusom, umenneskelig og nedværdigende behandling ...................................... 20Bilag 1 ........................................................................................................................... 23
1.
Ombudsmanden som national forebyggende mekanisme i 2010
Folketingets Ombudsmands arbejde med bl.a. at forebygge nedværdigende behandlingaf personer der er eller kan være frihedsberøvede, startede i 2009. Arbejdet udføres imedfør af nogle FN-regler (bekendtgørelse nr. 38 af 27. oktober 2009 om den valgfri pro-tokol til FN-konventionen mod tortur og anden grusom, umenneskelig eller nedværdigen-de behandling eller straf). I løbet af 2009 kom den nærmere tilrettelæggelse af dette ar-bejde på plads. Som led i arbejdet gennemførte vi i 2009 9 besøg på institutioner hvor dervar eller kunne være frihedsberøvede personer.
Arbejdet blev i 2010 intensiveret, og vi gennemførte 20 besøg. Som et led i udviklingen afarbejdet blev der i 2010 udvalgt et særligt tema for besøgene: nemlig besøg på institutio-ner for udviklingshæmmede. 7 af besøgene foregik på sådanne institutioner. Tematise-ringen havde som formål at give mulighed for at drage sammenligninger på tværs og ind-høste erfaringer også om god praksis som kunne videreformidles til gavn for institutioner-ne. Tematiseringen resulterede i at der blev udfærdiget et samlet notat om erfaringerne.Notatet blev sendt til alle de besøgte institutioner for udviklingshæmmede og de berørtekommuner og regioner.
Arbejdet i 2010 indebar også at formen for besøgene blev udviklet. Besøgene foregår ividt omfang som en dialog med institutionerne og afsluttes ved hvert enkelt besøg meden samtale med ledelsen om forholdene på institutionen. I den skriftlige afrapportering erder således kun oplysning om forhold når de er af mere væsentlig karakter. I forbindelsemed besøgene kom der mere fokus på beboernes adgang til psykiatrisk bistand.
I kapitel 2 gennemgås årets aktiviteter mere detaljeret, mens kapitlerne 3-4 handler omopmærksomhedsområder og metoder i arbejdet. Kapitlerne 5-7 indeholder en redegørel-se for ombudsmandens almindelige inspektionsvirksomhed, det retlige grundlag og orga-nisering og bedømmelsesgrundlag.
Årets aktiviteter
Folketingets Ombudsmand har i 2010 gennemført 20 besøg efter FN-reglerne. Besøgenehar omfattet 3 detentioner, 5 arresthuse, 2 psykiatriske afdelinger, 1 af Kriminalforsorgenspensioner, 1 lukket statsfængsel, Kriminalforsorgens fængsel for asylansøgere – Elle-bæk, og 7 sociale bosteder (som var godkendt til at kunne modtage dømte udviklings-
2/27
hæmmede). Et besøg blev foretaget uden foregående varsel, mens 19 blev foretaget somanmeldte besøg.
Alle besøg, bortset fra to (Arresthuset i Næstved og Detentionen i Næstved), er udførtmed lægefaglig bistand fra Rehabiliterings- og Forskningscentret for Torturofre. Institut forMenneskerettigheder har deltaget i besøget i Kriminalforsorgens fængsel for asylansøge-re, Ellebæk.
Ved alle besøg talte besøgsholdene med en eller flere beboere, indsatte eller patienter.Dog talte besøgsholdene ikke med personer der var anbragt i detention. Det skyldes atingen personer var anbragt i detention på det tidspunkt hvor ombudsmanden besøgtedetentionerne. Et besøgshold talte med en person som var isoleret; afgørelsen om isola-tion var truffet af en domstol.
Besøgene omfattede følgende institutioner:
Arresthuset i RingstedDetentionen i NæstvedArresthuset i NæstvedInstitutionen for Frihedsberøvede Asylansøgere, EllebækDetentionen i HobroArresthuset i HobroDetentionen i RandersArresthuset i RandersArresthuset i HelsingørBostedet Sjælør, Københavns KommuneStatsfængslet i RingeKontraktpensionen FynRingbo, Københavns KommuneHavdrupvej, Københavns KommuneBøge Allé 16, Region SyddanmarkFuglekær Udviklingscenter, Vejle KommuneTeglgårdshuset, Region SyddanmarkØstruplund, Region SyddanmarkPsykiatrisk afdeling P4 i MiddelfartPsykiatrisk afdeling P2 i Middelfart
23. juni 20101. juli 20101. juli 20105. juli 20106. juli 20106. juli 20107. juli 20107. juli 201011. oktober 201019. oktober 201025. oktober 201026. oktober 201028. oktober 20103. november 201022. november 201023. november 20107. december 20108. december 201013. december 201013. december 2010
3/27
Forholdene på de undersøgte institutioner var generelt gode, og hovedindtrykket var atder blev udført en gedigen indsats for at beboernes dagligdag blev så god som muligt.Det overordnede indtryk var at beboerne behandles godt og med en vidtstrakt hensynta-gen til deres individuelle behov. Alle besøg blev afsluttet uden at ombudsmanden fandtdet påkrævet at komme med skriftlige bemærkninger til de ansvarlige myndigheder.
En af sagerne blev først afsluttet efter at ombudsmanden havde hørt den relevante myn-dighed om et konkret forhold og gennemgået myndighedens svar. Sagen angik et besøg iArresthuset i Helsingør. Besøget var en opfølgning på et besøg i samme arresthus i2009. Besøget i 2009, som var varslet, gav besøgsholdet indtryk af at forholdet mellemvisse ansatte og indsatte kunne forbedres. Derfor valgte ombudsmanden at foretage etuanmeldt opfølgningsbesøg i arresthuset den 11. oktober 2010. Ledelsen oplyste underden indledende drøftelse at der ikke var talsmandsordninger i arresthuset. Ved samtaler-ne med de indsatte viste det sig at en af de indsatte – efter fleres udsagn – var valgt somtalsmand for en af afdelingerne i arresthuset. I maj 2011 fik ombudsmanden telefoniskoplyst at der for tiden ikke var talsmænd på afdelingerne i arresthuset. På den baggrundbad ombudsmanden Direktoratet for Kriminalforsorgen om at vurdere om etablering af entalsmandsordning i arresthuset burde opprioriteres fra arresthusets side for at forbedrekommunikationen mellem de indsatte og ansatte. Arrestinspektøren for Sjælland, Lolland,Falster og Bornholm udtalte til direktoratet at 3 ud af 5 afdelinger for øjeblikket havde entalsmand. Herefter meddelte direktoratet arrestinspektøren at direktoratet gik ud fra atarresthuset fulgte reglerne i talsmandsbekendtgørelsen. Det vil sige at arresthuset toginitiativ til drøftelser med alle indsatte eller grupper af indsatte i de perioder hvor de ind-satte ikke havde valgt en talsmand, og at de indsatte ved opslag eller lignende blev orien-teret om muligheden for at vælge en talsmand. Ombudsmanden tog det oplyste til efter-retning og foretog sig ikke mere i sagen.
I nogle sager nævnte ombudsmanden i det afsluttende brev til institutionen nogle konkre-te forhold som han havde overvejet, og hvorfor han ikke havde grundlag for at kommemed bemærkninger til dem.
En af disse sager angik Fuglekær Udviklingscenter. Under besøget på centret blev om-budsmanden opmærksom på en beboer hvis hoveddør blev låst om natten. Beboerenhavde ikke nøgle til døren og derfor ingen mulighed for at komme ud. Centret var op-mærksom på at der ikke var hjemmel i serviceloven til dette. Efter besøget oplyste centrettelefonisk ombudsmanden om at beboeren var flyttet til et andet hus hvor beboeren ikkevar låst inde. På den baggrund foretog ombudsmanden sig ikke mere og afsluttede derfor
4/27
besøget med besked til centret om at han ikke fandt det påkrævet at komme med be-mærkninger til de ansvarlige myndigheder.
Besøget i Teglgårdshuset blev også afsluttet med besked om at ombudsmanden ikkefandt det påkrævet at komme med bemærkninger. I sin vurdering lagde ombudsmandenbl.a. vægt på at han forstod at de ansatte til stadighed var opmærksomme på og efter enkonkret vurdering handlede i forhold til de problemer der kunne opstå i et hus med et ak-tivt misbrug. Han sigtede her f.eks. til tilfælde af handel med stoffer og medicin, ”dumme-bøder” og gæld mellem beboerne.
I det afsluttende brev i sagen om besøget på Ellebæk noterede ombudsmanden sig atder var udarbejdet en udviklingsplan for Ellebæk. Ombudsmanden vurderede at planenville indebære en forbedring af forholdene på Ellebæk når den var blevet implementeret.Planen indeholdt en beskrivelse af en række forbedringsområder med tilhørende resul-tatmål. Forbedringsområderne angik bl.a. forhold som Den Europæiske Komité til Fore-byggelse af Tortur mv. havde omtalt i sin rapport om sit besøg i Danmark i februar 2008.Herefter afsluttede ombudsmanden sagen uden bemærkninger.
Ved alle besøg fik ombudsmanden oplysninger som han noterede til brug for sit viderearbejde både med besøg og med henblik på andre initiativer til at forebygge tortur og an-den grusom, umenneskelig eller nedværdigende behandling eller straf. De fleste oplys-ninger angik de fokusområder som standardmæssigt undersøges ved besøg. Det vil sigelægefaglige forhold, forholdet mellem ansatte og beboere, magtanvendelse og isolation.
Ved to besøg oplyste Kriminalforsorgens institutioner at der forud for besøgene havdeværet henholdsvis et overfald og en voldtægt begået af indsatte mod andre indsatte. Kri-minalforsorgen havde sørget for politianmeldelse. De politianmeldte personer var blevetfjernet fra de pågældende institutioner, og ofrene havde fået lægebistand og psykologbi-stand. Endvidere havde Kriminalforsorgen taget nødvendige skridt til at mindske risikoenfor at lignende tilfælde kunne forekomme fremover. Forholdene gav således ikke om-budsmanden anledning til at reagere over for Direktoratet for Kriminalforsorgen, men om-budsmanden har på et møde med direktoratet generelt spurgt til Kriminalforsorgens op-følgning i tilfælde hvor det antages at indsatte bliver overfaldet eller voldtaget af medind-satte.
I et notat beskrev ombudsmanden besøgene på 7 sociale bosteder og resultatet af besø-gene. Notatet blev sendt ud til alle bostederne og deres tilsynsmyndigheder sammen med
5/27
de afsluttende breve. Formålet med notatet var at samle ombudsmandens viden, erfarin-ger og observationer og orientere de berørte myndigheder herom. Generelt kan om-budsmanden på baggrund af besøgene konstatere at ledelserne og de ansatte udvistestor interesse for og engagement og vilje til at løse udfordringerne på bostederne bedstmuligt for beboerne under de rammer som lovgivningen havde givet. Det var ombuds-mandens generelle indtryk at beboerne generelt var glade for at bo på bostederne. Depårørende udtrykte også generelt tilfredshed med bostederne. Bostedernes samarbejdemed politi, statsadvokat og psykiatri var generelt godt. Nogle steder oplevede bostedernedog problemer med at få psykiatrien til at overtage ansvaret for beboere som bostederne ikonkrete situationer ikke mente at kunne tage ansvar for. Et enkelt bosted oplevede til-svarende problemer i forhold til politiet. Disse problemstillinger vil ombudsmanden ogsåfremover være opmærksom på. I notatet beskrev ombudsmanden også tre forskelligetiltag som besøgsholdene havde lagt særlig mærke til. Det ene tiltag var et skema som etbosted brugte til at få overblik over virkningen af en beboers dom og hvilke kontaktperso-ner der var. Det andet var et skema til registrering af vold og trusler om vold mod perso-nalet. Og det sidste var udviklingssamtaler med beboerne. Alle besøg er afsluttet medbesked om at ombudsmanden ikke havde grundlag for at komme med bemærkninger.Notatet vedlægges som bilag 1.Undersøgelser
Den 28. september 2010 bad jeg Direktoratet for Kriminalforsorgen, Datatilsynet og In-denrigs- og Sundhedsministeriet om udtalelser i en sag om videregivelse af oplysninger iarresthuse. Årsagen til høringen var at jeg overvejede om der var grundlag for at jeg afegen drift undersøgte videregivelse af oplysninger om de patientjournaler som blev opret-tet om indsatte i arresthuse, og som arresthuslægen benyttede som led i sin behandlingaf de indsatte. Jeg sigtede til den videregivelse der bestod i at andre end arresthuslægenhavde adgang til journalen og til at gøre brug af oplysningerne. Baggrunden for mineovervejelser var bl.a. de oplysninger om videregivelse som jeg havde fået under noglebesøg som jeg i henhold til FN-reglerne havde foretaget i arresthuse. Myndighederne harafgivet udtalelser. Sagen er ikke afsluttet.
Som en udløber af sagen om politiets håndtering af tilbageholdte under klimatopmødet iKøbenhavn i 2009 kom det i slutningen af 2010 frem i medierne at visse af politiets ind-satsledere under aktioner i forbindelse med demonstrationerne angiveligt havde anvendten sprogbrug af temmelig usædvanlig karakter. En indsatsleder var således citeret forbl.a. følgende befaling til betjentene: ”Så vil jeg fanden rendeme se den stav der så denbliver rødglødende, når vi skal op og have fat i den bil. Fuld skrue igennem det lort. Slut.”
6/27
Ombudsmanden bad Justitsministeriet om bl.a. at oplyse under hvilke nærmere omstæn-digheder og på hvilket tidspunkt befalingerne blev givet, og hvor indsatslederen på detpågældende tidspunkt befandt sig. Endvidere blev ministeriet bedt om at forholde sig delstil det rent indholdsmæssige i befalingen vedrørende ordren til ekstensiv brug af stav ogen udtrykkelige opfordring fra indsatslederens side til at inkludere pressens repræsentan-ter i magtanvendelsen, dels til hvilke reaktioner fra politiets ledelses side sagen måttegive anledning til. Ministeriet har svaret. Sagen er ikke afsluttet.
Internationale aktiviteter
Ombudsmanden har deltaget i en række seminarer i Europaråds-regi med henblik på atstyrke medlemslandenes arbejde med at forebygge tortur og grusom, umenneskelig ognedværdigende behandling. Ombudsmanden deltog i seminarer i Padua, Italien, den 27.-28. januar 2010, i Tirana, Albanien, den 9.-10. juni 2010, i Jerevan, Armenien, den 13.-14. oktober 2010 og i Strasbourg, Frankrig, den 1.- 2. december 2010. Seminarerne harbl.a. drejet sig om landenes rolle i beskyttelsen af individets nøglerettigheder ved politietsfrihedsberøvelse, forberedelse og planlægning af besøg, lægefaglige forhold under fri-hedsberøvelse og brugen af eksperter. Ud over medlemslandene har medlemmer fraFN’s Underkomité til Forebyggelse af Tortur og Den Europæiske Komité til Forebyggelseaf Tortur mv. deltaget.Ombudsmand Hans Gammeltoft-Hansen og kommitteret Jon Andersen deltog den 3.-5.oktober 2010 i International Ombudsman’s Institutes konference i Barcelona, Spanien,hvor tilrettelæggelsen af arbejdet med bl.a. besøg efter FN-reglerne hos verdens om-budsmænd blev drøftet. Vi har endvidere haft den armenske ombudsmand med somgæst på besøget i Arresthuset i Slagelse og holdt oplæg om vores virksomhed for høje-steretsdommere og chefanklagere fra Jordan og ombudsmanden fra Estland. Vi har ogsåkorresponderet om vores erfaringer med besøg efter FN-reglerne i Danmark med enrække nystartede nationale forebyggende mekanismer i nogle østeuropæiske lande.
3.
Opmærksomhedsområder
Formålet med ombudsmandens besøg efter FN-reglerne er navnlig at forebygge tortur oganden nedværdigende behandling eller straf på steder hvor der enten er eller kan værefrihedsberøvede personer. Dette formål bevirker at ombudsmanden i forbindelse medbesøgene f.eks. skal være særlig opmærksom på generelle forhold som kan udvikle sigpå en sådan måde at beboerne i en institution bliver behandlet nedværdigende. Det kan
7/27
f.eks. være ventetid på toiletbesøg, manglende undersøgelse af skader hos beboerne oglangvarige fikseringer. Samtidig er det klart at det ikke er ombudsmandens opgave at sepå samtlige forhold i de institutioner som han besøger efter FN-reglerne.
I sit arbejde som national forebyggende mekanisme har ombudsmanden valgt at arbejdemed en række områder som anses for særligt relevante for varetagelsen af den særligetilsynsopgave. Valget af fokusområder for besøgene er bl.a. baseret på de erfaringer somfremgår af rapporter om Danmark fra Den Europæiske Komité til Forebyggelse af Torturmv. og FN’s Komité mod Tortur og på den viden Folketingets Ombudsmand, Rehabilite-rings- og Forskningscentret for Torturofre og Institut for Menneskerettigheder i forvejen eri besiddelse af om frihedsberøvedes forhold i Danmark.FN’s Underkomité til Forebyggelse af Tortur har siden 2009 gennemført inspektioner. Derelevante resultater af disse inspektioner inddrages som grundlag for udvælgelsen af deområder som ombudsmanden som national forebyggende mekanisme vil arbejde med.
Forholdet mellem personale og de frihedsberøvede
Disse erfaringer viser at forholdet mellem de frihedsberøvede borgere og det personalesom behandler og bevogter dem, har en helt central betydning. Det gælder hvad entender er tale om indsatte i fængsler, patienter på psykiatriske centre, børn og unge på sik-rede institutioner, demente på plejehjem eller udlændinge som opholder sig i asylcentre.Et vigtigt fokusområde for besøgene er derfor denne særlige relation. I den forbindelse vilopmærksomheden være rettet mod oplysninger om den måde kommunikationen mellempersonale og de frihedsberøvede foregår på, personalenormeringer, personalets uddan-nelsesmæssige baggrund, ledelsens vejledning af og kontrol med at personalet arbejder iden rette ånd, personalets måde at udføre omsorgsopgaver på osv.Lægefaglige forhold
Et særligt aspekt af sikringen af at frihedsberøvede behandles værdigt, menneskeligt oguden tortur, er at der sikres dem en ordentlig og effektiv lægefaglig betjening. Som ud-gangspunkt bør frihedsberøvede have mindst samme adgang til lægelig behandling sompersoner der ikke er frihedsberøvet. Dertil kommer at selve frihedsberøvelsen efter om-stændighederne kan fremkalde særlige helbredsproblemer som kun kan løses ved særliglægelig fagkundskab. Et tilbagevendende problem er desuden at frihedsberøvelse ofteanvendes over for personer som i forvejen er syge, og for hvem den (fortsatte) behand-ling er helt afgørende.8/27
Hvilke konkrete forhold der i den forbindelse har relevans, beror på hvilke typer af institu-tioner og botilbud der bliver besøgt. Det er åbenbart at de lægefaglige forhold der inddra-ges under besøgene, må være forskellige i et fængsel og på et psykiatrisk center.
Isolation
Mange undersøgelser viser at personer der ikke alene begrænses i deres bevægelsesfri-hed, men derudover afsondres fra kontakt med andre mennesker, er særligt udsatte. Er-faringerne viser også at der er store forskelle på hvor påvirkelig en person er over for føl-ger af isolation. Det almindelige billede er imidlertid at de fleste bliver påvirket megethårdt psykisk af at blive udsat for isolation selv i kortere perioder. Dette forhold sammen-holdt med at de internationale organer gentagne gange har peget på at der navnlig i dan-ske fængsler benyttes isolation mere end i andre lande, har betydet at isolation også erudpeget som særligt fokusområde. Under besøgene vil opmærksomheden være rettetmod antallet af personer der isoleres, omfanget af og vilkårene for afsondringen af denenkelte fra andre og eventuelle skadevirkninger af for langvarig eller restriktivt gennem-ført isolation.Magtanvendelse
Magtanvendelsen kan være nødvendig for at gennemføre selve frihedsberøvelsen, menkan også være vanskelig helt at undgå som et led i at opretholde af frihedsberøvelseneller i forbindelse med behandling af den frihedsberøvede. Også her er der store forskellepå hvornår og på hvilken måde magtanvendelse kommer på tale i de forskellige typer afinstitutioner. Forenklet sagt bruges magtanvendelse i fængsler mv. til at gennemføre ogfastholde frihedsberøvelsen, mens magtanvendelse på sygehuse og i behandlingstilbudbenyttes som beskyttelse af personen mod sig selv eller andre. Uanset årsagen er deraltid en risiko for at magtanvendelsen udvikler sig til en overskridelse af forbuddet modtortur mv. Derfor er magtanvendelse udpeget til et særligt område der skal være op-mærksomhed på ved besøgene.De fysiske forhold
De fysiske omstændigheder (celle/værelsesstørrelse, indretning, bygningsmæssige for-hold, vedligeholdelse, ernæring, udendørsarealer, aktivitetstilbud) som indsatte/anbragtetilbydes, har sjældent givet anledning til bemærkninger i Danmark. Disse forhold påsesved ombudsmandens almindelige inspektioner efter § 18 i ombudsmandsloven og ikkesærskilt i forbindelse med besøgene efter FN-reglerne. Forhold af denne art undersøgerombudsmanden som national forebyggende mekanisme kun hvis der er konkrete indika-tioner for mangler (fx klager fra indsatte/anbragte) og på stikprøvebasis. Denne priorite-9/27
ring skyldes ikke at disse forhold ikke anses for relevante for arbejdet, men at området iforvejen kontrolleres i et vist omfang, og at erfaringerne har vist at denne del af de fri-hedsberøvedes vilkår gennemgående har en god standard.
4.
Arbejdsmetode
Besøg er det centrale virkemiddel i arbejdet efter FN-reglerne. I overensstemmelse her-med er vores arbejde bygget op om besøg på de steder hvor personer er eller kan blivefrihedsberøvet.Ifølge FN-reglerne kræver forebyggelse af tortur mv. ”uddannelse og en kombination afforskellige lovgivningsmæssige, administrative, juridiske og andre foranstaltninger”, ogdet fremhæves at beskyttelsen mod tortur ”kan styrkes ved ikke-juridiske midler af fore-byggende karakter på grundlag af regelmæssige besøg på steder hvor personer tilbage-holdes”. Ifølge FN’s særlige rapporteur om tortur skal reglerne forstås således at de fore-byggende besøg kræver en flerfaglig tilgang som indebærer at der i hvert besøgsholdskal deltage både juridisk uddannet personale og personale med sundhedsmæssig ud-dannelse.
I Danmark består besøgsholdet normalt af to jurister fra ombudsmanden og en læge fraRehabiliterings- og Forskningscentret for Torturofre. I sjældne tilfælde deltager Institut forMenneskerettigheder også i besøgene.
Ombudsmanden beslutter i samarbejde med Rehabiliterings- og Forskningscentret forTorturofre og Institut for Menneskerettigheder hvilke institutioner der skal besøges. I 2010valgte ombudsmanden at hovedparten af besøgene skulle foregå på bestemte instituti-onstyper. Således foregik 15 ud af 20 besøg i 2010 på 3 institutionstyper (5 arresthuse, 3detentioner og 7 sociale bosteder).
Når besøgsholdene ser flere institutioner af samme type, får de et godt indblik i de enkel-te institutionstyper. Besøgsholdene kan også umiddelbart kombinere viden, erfaringer ogobservationer om samme institutionstype. Denne information kan besøgsholdene f.eks.dele med institutionerne og inddrage i drøftelserne på institutionerne. Besøgsholdet kanderigennem også få et indtryk af om en praksis er udbredt for området eller særlig for denenkelte institution. Samtidig er det vigtigt at fastholde at det også er værdifuldt for be-søgsholdene at se forskellige typer af institutioner fordi information på den måde kan
10/27
kombineres på tværs af institutionstyperne. F.eks. kan besøgsholdet kombinere oplysnin-ger om personalets tilgang til magtanvendelse på sociale institutioner med oplysningerom personalets tilgang til tvang på psykiatriske afdelinger.
Normalt varsler ombudsmanden sine besøg for institutionen og tilsynsmyndigheden. For-delen ved varslede besøg er bl.a. at besøgsholdet kan få information fra institutionen førbesøget, og at de relevante personer er til stede på institutionen på besøgsdagen. I 2010var alle besøg bortset fra et varslede.
Forud for besøgene beder ombudsmanden den institution som skal besøges, om en ræk-ke oplysninger. Formålet er at besøgsholdet forud for besøget har kendskab til institutio-nens forhold, herunder f.eks. til institutionens brug af magtanvendelse. Derved kan be-søgsholdet bedre fokusere på de forhold som er særligt relevante på den enkelte institu-tion.
Som udgangspunkt beder ombudsmanden om samme oplysninger på alle institutioner iet besøgsår. Samtidig er det klart at der kan foretages ændringer, ligesom der kan væresærlige forhold der skal belyses på bestemte institutionstyper/institutioner.
I forbindelse med besøgene indsamles f.eks. statistiske oplysninger, ligesom besøgshol-det kan gennemgå journaler og bede om kopi af bestemte sagsakter. Diverse rapporterog informationer på institutionernes hjemmeside inddrages også. Arbejdet retter sig end-videre mod de retlige rammer for behandlingen af frihedsberøvede.
Dialog spiller en stor rolle i besøgene.
Et besøg bliver således normalt indledt med et møde med bl.a. ledelsen. Drøftelsen påmødet tager normalt udgangspunkt i opmærksomhedsområderne og det materiale sombesøgsholdet har fået før besøget. F.eks. bliver tonen på institutionen normalt drøftet.Konkrete hændelser på institutionen kan også blive drøftet.
Under besøget taler besøgsholdet ud over med ledelsen normalt også med ansatte ogbeboere og ofte også med sundhedsfagligt personale, repræsentanter for beboerne ogpårørende. Besøgsholdet sørger for at få samtykke fra f.eks. beboerne hvis oplysningerfra samtalerne bringes videre til ledelsen.
11/27
Besøgsholdet foretager også en rundgang på dele af institutionen. Rundgangen giverbesøgsholdet indtryk af stemningen og dagligdagen i institutionen. Under rundgangenstiller besøgsholdet ofte flere spørgsmål og taler også ofte med f.eks. de ansatte og be-boere som holdet møder.
De oplysninger og erfaringer som besøgsholdene får på denne måde, bliver sammenmed besøgsholdets observationer brugt på flere måder.
Først og fremmest viderebringer besøgsholdet relevant information til ledelsen på detafsluttende møde. Det kan f.eks. være konkrete klager eller ønsker fra beboerne. Be-søgsholdet giver også ledelsen en mundtlig og umiddelbar tilbagemelding på besøget ogde overvejelser som besøgsholdet har gjort sig på stedet. På mødet kan der også værediskussioner af problemer af generel art, f.eks. samarbejdet mellem institutionen og andresektorer, herunder f.eks. kommune, politi og psykiatri.
Informationen kan også blive brugt som grundlag for at fremsætte anbefalinger eller an-dre bemærkninger til institutionen og de ansvarlige myndigheder.
De fleste anbefalinger og bemærkninger bliver givet mundtligt på det afsluttende møde.Hvis de ansvarlige myndigheder er enige i bemærkningerne og oplyser at bemærknin-gerne vil blive fulgt, vil de normalt ikke blive gengivet i det afsluttende brev om besøget.Besøgsholdet kan på det afsluttende møde også blot nævne forhold eller idéer som myn-dighederne så kan overveje i deres videre arbejde.
I nogle tilfælde vil ombudsmanden komme med skriftlige anbefalinger eller andre be-mærkninger til myndighederne. I disse tilfælde vil ombudsmanden bede myndighederneom en skriftlig udtalelse før han tager stilling til om der er grundlag for at han kommermed anbefalinger eller andre bemærkninger.
Gennem besøgene kan besøgsholdene også blive opmærksomme på problemstillingersom der bagefter arbejdes videre med i nye besøg. Der kan være tale om nye besøg iandre institutioner eller institutionstyper eller opfølgningsbesøg i samme institution.
I de tilfælde hvor ombudsmanden ikke finder det påkrævet at komme med skriftlige be-mærkninger til de ansvarlige myndigheder, afslutter ombudsmanden besøget med et kortbrev til institutionen. Brevet indeholder en beskrivelse af besøget og ombudsmandens
12/27
vurdering af forholdene. Ombudsmanden har valgt at lave korte breve i disse tilfælde fordihan ønsker at bruge sine ressourcer bedst muligt.
Da ombudsmanden afsluttede de 7 sager om besøg i sociale bosteder i 2010, valgte hanogså at sende et generelt notat om alle 7 besøg ud til bostederne og tilsynsmyndigheder-ne sammen med det afsluttende brev. Formålet var at samle ombudsmandens viden,erfaringer og observationer fra besøgene og orientere de berørte myndigheder herom.
Der gøres også brug af andre metoder end besøg til at undersøge og forebygge torturmv. F.eks. kan ombudsmanden af egen drift undersøge sager og bede om oplysninger,udtalelser og bilag i sagerne. Denne beføjelse kan kombineres med besøg. F.eks. kanoplysninger som ombudsmanden modtager som led i besøg, danne grundlag for at om-budsmanden rejser en sag af egen drift. Omtale i medierne kan også danne baggrund forat ombudsmanden vælger at rejse en sag af egen drift.
Rehabiliterings- og Forskningscentret for Torturofre, Institut for Menneskerettigheder ogFolketingets Ombudsmand afholdt i foråret 2010 en heldagskonference bl.a. med henblikpå at drøfte og fastlægge reaktionsniveauet over for myndighederne. Der var på konfe-rencen enighed om at reaktionsniveauet skulle fastlægges på baggrund af en konkretvurdering af hvor bestyrket et forhold kunne vurderes at være, og hvor graverende et for-hold der var tale om. Som udgangspunkt skulle reaktionen følge trinene i grafen neden-for:
13/27
BestyrkelseBevist
Reaktion
5-Nævnes i rapporten og4-Nævnes i rapporten ogledsaget af en konkretanbefaling
ledsaget af påtale/kritik
3-Nævnes i rapporten ogledsaget af en generelanbefaling
2-En ren deskriptiv angivelse irapporten (evt. kombineretmed a-c)Mindre håndfastindikation
1-Uformel mundtlig
videregivelse vedafsluttende møde
Ringe mulighed for atforholdet kan udvikle sigtil ikke at være ioverensstemmelse medde menneskeretlige krav
Ikke ioverensstem-melse med demenneskeret-lige krav
Forholdetskarakter(alvor/relevans)
Ombudsmanden har disse overvejelser i baghovedet når han tager stilling til om der ergrundlag for at komme med anbefalinger eller andre bemærkninger til de ansvarlige myn-digheder, og i bekræftende fald hvilket indhold f.eks. en anbefaling skal have.
5.
Inspektioner efter ombudsmandslovens § 18
Folketingets Ombudsmand har i 2010 foretaget 22 inspektioner efter ombudsmandslo-vens § 18. 15 af inspektionerne er foregået på steder hvor der er sket frihedsberøvelse.Man kan læse nærmere om inspektionerne på ombudsmandens hjemmesidewww.ombudsmanden.dk under Om og Inspektioner. Inspektionerne har givet anledning tilen lang række kritikker og henstillinger. Der er ikke under inspektionerne iagttaget forholdsom er omfattet af begrebet ”tortur og anden grusom, umenneskelig eller nedværdigendebehandling eller straf”.
14/27
6.
Retligt grundlag og organisering
Folketinget vedtog den 19. maj 2004 at ratificere den valgfri protokol til FN-konventionenmod tortur og anden grusom, umenneskelig eller nedværdigende behandling eller straf.Disse FN-regler pålægger de deltagende stater at etablere et system med regelmæssigebesøg af uafhængige instanser på steder hvor folk er berøvet deres frihed, for at forebyg-ge tortur mv. Hver af de deltagende stater er forpligtet til at etablere en eller flere nationa-le myndigheder til forebyggelse af tortur mv.: den nationale forebyggende mekanisme.
I efteråret 2007 blev Folketingets Ombudsmand af den danske regering udpeget til dansknational forebyggende mekanisme.
Den nationale forebyggende mekanismes opgaver er nærmere beskrevet i artikel 19 iprotokollen. Hovedopgaven består i regelmæssigt at gennemføre besøg på steder hvorpersoner er frihedsberøvet, for at styrke beskyttelsen mod og forebyggelsen af tortur oganden nedværdigende og umenneskelig behandling. Derudover skal den nationale fore-byggende mekanisme fremsætte anbefalinger til de relevante myndigheder med henblikpå at forbedre behandlingen af og forholdene for frihedsberøvede personer. Endelig skalden nationale forebyggende mekanisme komme med forslag og bemærkninger vedrø-rende eksisterende eller foreslået lovgivning.
Både besøgsvirksomheden og den øvrige del af arbejdet forudsættes at have et særligtforbyggende sigte. Heri ligger en særlig pligt til at være opmærksom på generelle forholdsom har betydning for at der på sigt er risiko for tortur eller anden nedværdigende ogumenneskelig behandling.
FN-protokollen angiver i artikel 4.1 at inspektionerne skal rette sig mod behandlingen afpersoner der befinder sig på steder hvor de er eller kan blive frihedsberøvet. Protokollensartikel 4.2 definerer frihedsberøvelse som ”enhver form for tilbageholdelse eller fængslingeller anbringelse af en person i et offentligt eller privat forvaringssted, som den pågæl-dende ikke har tilladelse til frit at forlade, ved en retskendelse eller afgørelse fra en admi-nistrativ eller anden myndighed”.
For bl.a. at sikre at Folketingets Ombudsmand har den fornødne hjemmel til at gennemførebesøg på private institutioner efter FN-protokollens mandat, blev ombudsmandsloven æn-dret i juni 2009 (lov nr. 502 af 12. juni 2009). Lovændringen på dette område indebar enændring af ombudsmandslovens § 7, stk. 1, der nu lyder således: ”Ombudsmandens virk-
15/27
somhed omfatter alle dele af den offentlige forvaltning. Ombudsmandens virksomhed om-fatter også frihedsberøvedes forhold på private institutioner mv., hvor frihedsberøvelsensker enten i medfør af en afgørelse af en offentlig myndighed eller med samtykke eller ind-villigelse fra en offentlig myndighed.”
Disse institutioner har pligt til at meddele oplysninger, udlevere dokumenter og udarbejdeskriftlige udtalelser til ombudsmanden, jf. lovens § 19, stk. 1 og stk. 2. Endvidere bestem-mer lovens § 19, stk. 5, følgende: ”Folketingets Ombudsmand har, hvis det skønnes nød-vendigt, til enhver tid mod behørig legitimation uden retskendelse adgang til at inspicereprivate institutioner mv., hvor personer er eller kan blive berøvet deres frihed, jf. § 7, stk. 1,2. pkt. Politiet yder om nødvendigt bistand til gennemførelsen.”
Samtidig med at Folketinget meddelte ombudsmanden bevilling til at varetage opgavensom national forebyggende mekanisme, forudsatte Folketinget at Rehabiliterings- ogForskningscentret for Torturofre og Institut for Menneskerettigheder har mulighed for atstille personer med særlig lægelig og menneskeretlig sagkundskab til rådighed for om-budsmandens arbejde som national forebyggende mekanisme. Folketinget forøgede om-budsmandens budget for 2009 og frem med godt 2 mio. kr., svarende til 2,5 årsværk,med henblik på at ombudsmanden kunne varetage den nye opgave. Institut for Menne-skerettigheder har ikke i 2010 modtaget tilskud fra staten, mens Rehabiliterings- ogForskningscentret for Torturofre har modtaget 200.000 kr. for at stille særlig lægefagligbistand til rådighed for arbejdet. I de kommende år vil Rehabiliterings- og Forskningscent-ret for Torturofre kunne modtage op til 400.000 kr. for deres bistand. Midlerne til centretafholdes over Udenrigsministeriets finanslovsbevilling. Instituttet har i 2010 prioriteret ar-bejdet i rådet og brugt mindre tid på deltagelsen i arbejdsgruppemøder (se nedenfor),besøg og andre aktiviteter.
Beføjelsen til at udføre virksomheden som national forebyggende mekanisme ligger somanført hos Folketingets Ombudsmand. Rehabiliterings- og Forskningscentret for Torturof-re og Institut for Menneskerettigheder har en rådgivende funktion i samarbejdet. Om-budsmanden har imidlertid tilkendegivet at han vil lægge afgørende vægt på de sagkyn-dige bidrag han modtager fra de to organisationer, og at han i tilfælde af divergerendeopfattelser vil lade det reflektere i rapporterne hvis organisationerne fremsætter ønske omdet.
Ledelsen fra de tre institutioner mødes nogle gange om året for at drøfte og tilrettelæggede overordnede retningslinjer for arbejdet. Dette samarbejde kaldesrådet.
16/27
Hver af de tre institutioner har udpeget faste medarbejdere der deltager i det løbendearbejde med selve besøgsvirksomheden, udfærdigelsen af rapporter og udtalelser om nylovgivning. Folketingets Ombudsmands ansatte fungerer som sekretariat for arbejdsgrup-pens opgaver og har det overordnede ansvar for tilrettelæggelsen af arbejdet. Denne delaf samarbejdet kaldesarbejdsgruppen.
Ombudsmanden gennemfører i forvejen inspektioner i henhold til § 18 i ombudsmandslo-ven. Disse inspektioner – almindelige inspektioner – gennemføres ikke kun på stederhvor der er frihedsberøvede, og de omfatter en bred vifte af forhold hvoraf nogle falderinden for, men en betragtelig del falder uden for de særlige fokusområder som den natio-nale forebyggende mekanisme skal kontrollere ifølge FN-reglerne. Disse inspektioneradministreres af en anden afdeling hos Folketingets Ombudsmand og er ikke en direktedel af den tilsynsvirksomhed som foregår på grundlag af FN-reglerne. I forbindelse medde almindelige inspektioner er opmærksomheden rettet mod de særlige spørgsmål ombehandling af frihedsberøvede som er omfattet af ombudsmandens arbejde som nationalforebyggende mekanisme. De to afdelinger underretter løbende hinanden om deres virk-somhed og resultaterne af den.
7.
Bedømmelsesgrundlag
Det internationale retsgrundlag
Ifølge artikel 19 i protokollen kan den nationale forebyggende mekanisme fremsætte an-befalinger til de relevante myndigheder med henblik på at forbedre behandlingen af ogforholdene for frihedsberøvede personer og for at forebygge tortur og grusom, umenne-skelig eller nedværdigende behandling eller straf under hensyntagen til De Forenede Na-tioners relevante normer. Det vil bl.a. kunne dreje sig om:Relevante FN-konventioner (”hard law”) der berører tortur og umenneskelig behand-ling, herunder navnlig FN’s Torturkonvention, FN’s Konvention om Borgerlige og Poli-tiske Rettigheder, FN’s Børnekonvention og Den Europæiske Menneskerettigheds-konvention og praksis fra Den Europæiske Menneskerettighedsdomstol-Relevante FN-deklarationer, resolutioner og principper (“soft law”), herunder navnligThe Standard Minimum Rules for the Treatment of Prisoners(1997), The Body of Prin-ciples for the Protection of All Persons under Any Form of Detention or Imprisonment(1988), United Nations Rules for the Protection of Juveniles deprived of their Liberty(1990), Code of Conduct for Law Enforcement Officials (1979) og Principles of Medi--
17/27
cal Ethics relevant to the Role of Health Personnel, particularly Physicians, in the Pro-tection of Prisoners and Detainees against Torture and inhuman and degradingTreatment or Punishment-Relevant praksis fra de menneskeretlige monitoreringsorganer, herunder særligt FN’sMenneskerettighedsråd, FN’s Torturkomité og FN’s Underkomité til Forebyggelse afTortur mv.
Derudover inddrages danske regler og dansk domspraksis herom, ligesom Europarådetsfængselsregler fra 2006 og praksis fra Den Europæiske Komité til Forebyggelse af Torturmv. inddrages.
Dertil kommer at en række internationale menneskerettighedsorganisationer har udarbej-det retningslinjer og manualer for fængselsbesøg. Blandt andet har Association for thePrevention of Torture udarbejdet en udførlig manual for inspektionsvirksomheden, ”Moni-toring places of Detention” og ”Implementation Manual”, på baggrund af FN-protokollen.
I sagens natur spiller konventionerne og praksis fra de internationale domstole, især DenEuropæiske Menneskerettighedsdomstol, om fortolkning og udfyldning af konventionerneen særlig rolle for bedømmelsen af de forhold der undersøges af ombudsmanden somnational forebyggende mekanisme.
Borgere der er frihedsberøvede
Tilsynet retter sig mod behandlingen af personer der er frihedsberøvede på foranledningaf en offentlig myndighed. Som nævnt definerer FN-protokollens artikel 4.2 begrebet ”fri-hedsberøvelse” som ”enhver form for tilbageholdelse eller fængsling eller anbringelse afen person i et offentligt eller private forvaringssted, som den pågældende ikke har tilla-delse til frit at forlade, ved en retskendelse eller afgørelse fra en administrativ eller andenmyndighed”. I forbindelse med tilrettelæggelsen af arbejdet er det blevet lagt til grund atder herved ikke alene sigtes til personer som er frihedsberøvede i den forstand udtrykketanvendes i Den Europæiske Menneskerettighedskonventions artikel 5, men også til per-soner som rent faktisk er begrænsede i deres bevægelsesfrihed.Ombudsmanden er således kompetent i forhold til institutioner hvor personer bliver anbragtdirekte ved en beslutning truffet af en offentlig myndighed, eller hvor en sådan anbringelsesker med samtykke eller accept af en offentlig myndighed. En sådan medvirken eller acceptforeligger i hvert fald når en offentlig myndighed træffer direkte bestemmelse om anbringel-se af en person på en privat institution, i tilfælde hvor offentlige myndigheder betaler for et
18/27
ophold der er besluttet af private, og i situationer hvor private træffer beslutning om anbrin-gelse på private institutioner som er godkendt af offentlige myndigheder til sådant ophold.Kravet om at der skal foreligge en frihedsberøvelse, skal forstås bredt både som snæverretlig frihedsberøvelse og som faktisk begrænsning af personens mulighed for at vælge sitopholdssted. Bestemmelsen omfatter tilfælde hvor børn eller unge anbringes på privateinstitutioner eller kostskoler i henhold til lov om social service enten tvangsmæssigt ellermed samtykke af deres forældre. Også anbringelse af ældre på plejehjem eller psykiskfunktionshæmmede i private bosteder kan have karakter af frihedsberøvelse enten fordiselve anbringelsen sker tvangsmæssigt i henhold til § 129 i lov om social service, eller fordide anbragte kan underkastes tvangsmæssige foranstaltninger i henhold til servicelovens§§ 124-128. Af forarbejderne til protokollen ses at også anbringelse af fysisk handicappedekan være beskyttet af protokollen. Ombudsmandens besøgsvirksomhed omfatter herefterprivate bosteder, institutioner, skoler, opholdssteder, sygehuse, plejehjem mv. der tager sigaf svage personer som reelt ikke har mulighed for at opholde sig andre steder. Det er dogsom anført en betingelse at en offentlig myndighed enten har truffet beslutning om opholdeteller har medvirket til det.
Torturbegrebet
I artikel 1 i FN’s torturkonvention defineres tortur på følgende måde:”I denne konvention betyder udtrykket ’tortur’ enhver handling, ved hvilken stærksmerte eller lidelse, enten fysisk eller mental, bevidst påføres en person med detformål at fremskaffe oplysninger eller en tilståelse fra denne eller en tredjemand, atstraffe ham for en handling, som han selv eller en tredjemand har begået eller mis-tænkes for at have begået, eller at skræmme eller lægge tvang på ham eller en tred-jemand, eller af nogen grund baseret på nogen form for forskelsbehandling, når ensådan smerte eller lidelse påføres af eller på opfordring af en offentlig ansat eller enanden person, der virker i embeds medfør eller med en sådan persons samtykke el-ler indvilligelse. Smerte eller lidelse, der alene er en naturlig eller tilfældig følge ellerdel af lovlige sanktioner, er ikke omfattet.2. Denne artikel er uden virkning for ethvert folkeretligt instrument eller national lov-givning, som indeholder eller kan indeholde videregående bestemmelser.”
Den danske straffelov indeholder i § 157 a, stk. 2, følgende definition på tortur:
19/27
”Ved tortur forstås tilføjelse af en anden person skade på legeme eller helbred ellerstærk fysisk eller psykisk smerte eller lidelse for at skaffe oplysninger eller tilståelserfra nogen, for at afstraffe, skræmme eller tvinge nogen til at gøre, tåle eller undladenoget eller på grund af den pågældendes politiske overbevisning, køn, race, hudfar-ve, nationale eller etniske oprindelse, tro eller seksuelle orientering.”
Det følger af denne afgrænsning at der skal være særlig opmærksomhed på oplysningerom de frihedsberøvedes helbredsforhold, den lægelige behandling, organiseringen aflægehjælp, magtanvendelse og vold eller anden fysisk skade. Da diskrimination indgårsom et led i torturdefinitionen, skal man være særlig opmærksom på om grupper der ersærligt sårbare over for forskelsbehandling, bliver eller risikerer at blive behandlet i stridmed forbuddet mod tortur mv.
Grusom, umenneskelig og nedværdigende behandling
FN-reglerne omfatter også forebyggelse af grusom, umenneskelig og nedværdigendebehandling.I praksis fra Den Europæiske Menneskerettighedsdomstol om fortolkningen af den tilsva-rende bestemmelse i artikel 3 i Den Europæiske Menneskerettighedskonvention dækkerdisse udtryk over et bredt spektrum af forhold. Den Europæiske Menneskerettigheds-domstol har defineret ”umenneskelig” behandling som ”intens fysisk eller psykisk lidelse”.Domstolen har i særlig grad forsøgt at definere og præcisere nedværdigende behandling.Ved bedømmelsen af om en behandling er nedværdigende, har domstolen lagt vægt påom behandlingen gav eller kunne give anledning til en følelse af frygt, angst eller mindre-værd som var egnet til at ydmyge eller nedbryde offeret.
Den offentlige karakter af behandlingen er relevant ved vurderingen af om behandlingener nedværdigende, men manglende offentlighed betyder ikke nødvendigvis at behandlin-gen ikke kan være nedværdigende. Det kan være nok at en person efter sin egen opfat-telse er blevet ydmyget.
Der foreligger ganske mange domme fra Den Europæiske Menneskerettighedsdomstolom spørgsmålet. Afgørelserne er i høj grad præget af sagernes konkrete omstændighe-der, men nogle generelle tendenser kan dog udledes af praksis.
Domstolen tager udgangspunkt i at dårlig behandling af borgerne skal have en vis alvorligkarakter for at udgøre en krænkelse af artikel 3. Den skal gå ud over det element af lidel-
20/27
se og ydmygelse der ofte kan være en uundgåelig følge af lovlig behandling, tvang ogstraf.
I forbindelse med den konkrete vurdering af om en belastning er uproportional, tillæggesintentionen med behandlingen og dens fysiske og psykiske virkning på personen særligvægt. Handlinger der efter almindelig opfattelse kan fremkalde frygt, angst eller mindre-værd hos de frihedsberøvede, er som udgangspunkt utilladelige, ligesom indgreb somikke har andet formål end at påføre smerte, lidelse eller fornedrelse, er uacceptable.
Lovlig magtanvendelse er ikke i strid med artikel 3, men der må kun bruges magt hvis deter absolut nødvendigt, og magtanvendelsen må ikke være overdreven.
Accepten af hårdhændet behandling hænger nøje sammen med at borgerne er blevetfrihedsberøvet som et led i lovlig magtudøvelse. Det blotte faktum at en frihedsberøvelsekonkret bedømt antages ikke at være lovlig, påvirker næppe vurderingen af den måde debliver behandlet på. Derimod må det antages at bedømmelsen skifter karakter hvis fri-hedsberøvelsen er åbenbart eller groft ulovlig, f.eks. hvis der er foretaget frihedsberøvel-se på en institution hvor frihedsberøvelse slet ikke er tilladt, eller hvis en frihedsberøvelseer iværksat helt vilkårligt eller som en privat hævnakt.
Endvidere tillægges frihedsberøvelsens varighed stor betydning: Jo længere, des bedrebehandling kræves, og omvendt accepteres det ved meget kortvarige frihedsberøvelserat de frihedsberøvede bliver udsat for endog meget ubehagelige forhold. Der er meget fåsager hvor der statueres krænkelse i forbindelse med kortvarige frihedsberøvelser. Depladsmæssige forhold der tilbydes de frihedsberøvede, kan godt være meget trange selvi tilfælde hvor frihedsberøvelsen strækker sig over lange perioder. Uanset frihedsberøvel-sens længde skal der altid tages hensyn til om den frihedsberøvede er særlig sårbar fordihan eller hun lider af en alvorlig somatisk sygdom, er psykisk syg, helbredsmæssigtsvækket eller er meget ung eller ældre. En vis hensyntagen til om den frihedsberøvede ermand eller kvinde, spiller også en rolle.
Der er i praksis en glidende overgang mellem adfærd der er i strid med Den EuropæiskeMenneskerettighedskonventions artikel 3, og handlinger som efter dansk målestok eruacceptable fordi de er udtryk for hensynsløshed eller respektløshed. I forbindelse medbesøgene sondres der ikke skarpt mellem disse forskellige kategorier, bl.a. fordi kontrol-len har både et reaktivt og proaktivt sigte.
21/27
Frihedsberøvedes rettigheder
Frihedsberøvede personer har som udgangspunkt de samme rettigheder som andre bor-gere i samfundet, dog med undtagelse af at deres personlige frihed er begrænset. Debevarer således alle rettigheder der ikke lovligt er frataget dem ved den afgørelse hvor-ved de blev frihedsberøvet.Det bærende menneskeretlige princip om at enhver skal behandles med respekt for hanseller hendes integritet og værdighed, gælder også frihedsberøvede. Omsat til praksis be-tyder det at den frihedsberøvede skal have adgang til rimelig indkvartering, søvn, mad ogdrikke, personlig hygiejne og toiletbesøg. Den frihedsberøvede har desuden ret til så vidtmuligt at opretholde kontakt med omverdenen, herunder at have jævnlig kontakt medfamilie og andre personer pr. brev, telefon og besøg. Frihedsberøvede har endvidere rettil ekstern juridisk bistand og lægelig og anden sundhedsmæssig bistand for at behandlesygdomme og skader.
I forbindelse med magtanvendelse skal der gennemføres lægetilsyn hvis der er mistankeom sygdom eller tilskadekomst, eller hvis den frihedsberøvede selv anmoder om læge-hjælp. Mærker og sår der er opstået efter frihedsberøvelsen, påfører myndighederne enbevisbyrde for at der ikke foreligger mishandling. Personalet der står for anholdelsen ogbevogtningen, har pligt til at vise de indsatte respekt både i sprog og handling. Den fri-hedsberøvede skal tiltales og omtales uden overfusning, men må samtidig affinde sigmed at tonen beroende på situationen kan være kontant, bydende og grovere end almin-delig høflighed tilsiger.
Ved frihedsberøvelse af sårbare grupper, herunder kvinder, børn og udlændinge, skalmyndighederne være opmærksomme på de særlige fysiske, psykiske, sociale og andrebehov som disse grupper måtte have.
22/27
Bilag 1
OM BESØG I 7 BOFORMER EFTER SERVICELOVENS § 108
Formål
I 2010 besøgte ombudsmanden 7 bosteder der var boformer efter § 108, stk. 1, i serviceloven (nulovbekendtgørelse nr. 81 af 4. februar 2011). Bostederne var til voksne.Ved alle besøg deltog ud over mine medarbejdere en læge fra eller tilknyttet Rehabiliterings- ogForskningscentret for Torturofre. I et af besøgene deltog der to læger fra Rehabiliterings- ogForskningscentret for Torturofre. Lægerne deltog i alle dele af besøgene og havde i sagens natursærlig fokus på de lægefaglige forhold i institutionerne.Jeg valgte at besøge boformer efter servicelovens § 108, stk. 1, fordi der i disse boformer kunnevære beboere der enten var eller kunne blive frihedsberøvede. Desuden ønskede jeg at få flereoplysninger om og erfaringer med behandlingen af og forholdene for beboere på disse bosteder.Det overordnede formål med besøgene var at forebygge at personer der var eller kunne blive be-røvet deres frihed, blev udsat for tortur og anden grusom, umenneskelig eller nedværdigende be-handling eller straf. Jeg så således ikke på samtlige forhold i bostederne.Besøgene fandt sted efter reglerne i bekendtgørelsen af den valgfri protokol af 18. december2002 til FN-konventionen mod tortur og anden grusom, umenneskelig eller nedværdigende be-handling eller straf (bekendtgørelse nr. 38 af 27. oktober 2009). Ombudsmandens arbejde efterdisse regler udføres i samarbejde med Rehabiliterings- og Forskningscentret for Torturofre ogInstitut for Menneskerettigheder.Boformer efter servicelovens § 108
Kommunerne skal tilbyde ophold i boformer der er egnet til længerevarende ophold. Tilbuddetskal gives til personer som på grund af betydelig og varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsev-ne har behov for omfattende hjælp til almindelige, daglige funktioner eller pleje, omsorg eller be-handling, og som ikke kan få dækket disse behov på anden vis. Det fremgår af servicelovens §108, stk. 1.Kommunerne skal træffe afgørelse om ophold i boformer efter § 108, stk. 1, til personer der efterretskendelse skal underkastes mentalundersøgelse, eller der i henhold til dom eller kendelse ellersom vilkår for tiltalefrafald eller prøveløsladelse skal anbringes i en boform for personer med be-tydelig nedsat psykisk funktionsevne eller undergives tilsyn, herunder med mulighed for admini-strativ anbringelse. Se § 17, stk. 1, i bekendtgørelse om magtanvendelse og andre indgreb i selv-23/27
bestemmelsesretten over for voksne samt om særlige sikkerhedsforanstaltninger for voksne ogmodtagepligt i boformer efter serviceloven (bekendtgørelse nr. 688 af 21. juni 2010).Personalet kan anvende fysisk magt ved at fastholde en person eller føre personen til et andetopholdsrum når der er nærliggende risiko for at personen udsætter sig selv eller andre for at lidevæsentlig personskade, og forholdene i det enkelte tilfælde gør det absolut påkrævet. Personaletkan anvende denne magt over for personer med betydelig og varigt nedsat psykisk funktionsevneder får personlig og praktisk hjælp og socialpædagogisk bistand, behandling eller aktiverendetilbud, og som ikke samtykker i magtanvendelsen. Se servicelovens § 124, stk. 5, § 124 a og§ 126. Personalet kan også udøve nødværge og nødret efter reglerne i §§ 13-14 i straffeloven (nulovbekendtgørelse nr. 1235 af 26. oktober 2010).
De enkelte bosteder og deres beboere
Ombudsmanden besøgte følgende bosteder:-Bostedet Sjælør, der havde 19 udviklingshæmmede beboere. Beboerne boede i flere huse iValby.Bocentret Ringbo, der var et socialpsykiatrisk center. Hovedparten af de 155 beboere boede iboformen efter servicelovens § 108, stk. 1. Centret bestod af en række huse i en park i Bag-sværd.Bostedet Havdrupvej, der havde 4 udviklingshæmmede beboere. Beboerne boede i en ældrevilla i Brønshøj.Bøge Allé 16, der havde 12 udviklingshæmmede beboere. Beboerne boede i nogle bygninger iet gammelt institutionsområde i Ribe.Fuglekær Udviklingscenter, der havde 38 beboere med nedsat psykisk funktionsevne. De fle-ste beboere boede i boformen efter § 108, stk. 1. Besøget foregik på Fuglekærgård, der lå ilandlige omgivelser uden for Børkop.Teglgårdshuset, der bestod af bl.a. et socialpsykiatrisk botilbud for 17 personer med sindsli-delse og et aktivt misbrug. Beboerne boede i en gammel bygning i Middelfart.Østruplund, der havde 34 psykisk og fysisk udviklingshæmmede beboere. De fleste beboereboede på et slot i landlige omgivelser uden for Otterup. Besøget foregik på slottet.-
-
-
-
-
-
Som det fremgår, havde bostederne til huse i ret forskellige bygninger. Flere steder var der kon-krete planer om at flytte til andre boliger, bygge nye boliger eller bygge om.Besøgene blev – så vidt muligt – gennemført ved samtaler med ledelsen, de ansatte, beboerneog pårørende. Under alle besøg talte besøgsholdene således med ledelsen og ansatte. Dog var
24/27
der et bosted hvor besøgsholdet ikke talte med ansatte. Besøgsholdene talte også med beboereog pårørende alle steder, bortset fra et bosted hvor besøgsholdet ikke talte med pårørende. Sam-let talte besøgsholdene med 22 beboere, 1 ekstern bruger og 11 pårørende. Besøgsholdene gikogså rundt på dele af bostederne.Bostedet Sjælør, Bocentret Ringbo og Bostedet Havdrupvej hørte under Københavns Kommune.Bøge Allé 16, Teglgårdshuset og Østruplund hørte under Region Syddanmark, mens FuglekærUdviklingscenter hørte under Vejle Kommune.
Fokusområder
Ved besøgene var forholdet mellem ansatte og beboere, lægefaglige forhold og magtanvendelseudvalgt som fokusområder.Før besøgene fik jeg – i det omfang materialet forelå – bl.a.:-Oplysninger om den aktuelle beboersammensætning (f.eks. alder, køn og udenlandsk oprin-delse) med oplysning om antallet af beboere med en foranstaltningsdom og hvilken type for-anstaltning der var idømtTilsynsrapporterOplysninger om organisation, bemanding og økonomiOplysninger om antal tilfælde af magtanvendelse og politianmeldelse af vold i 2010Eksempler på en handleplan og en administrationsaftale med en beboerRetningslinjer for magtanvendelse og politianmeldelse af voldReferat af beboer- og pårørenderådsmøderHusregler-------
Resultat af besøgene
Generelt var jeg på baggrund af besøgene imponeret over ledelsernes og de ansattes interesseog engagement i og vilje til at løse udfordringerne på bostederne bedst muligt for beboerne underde rammer som lovgivningen havde givet. Det var mit overordnede indtryk at beboerne genereltvar glade for at bo på bostederne. De pårørende udtrykte også generelt tilfredshed med boste-derne.25/27
Under besøgene fik besøgsholdene oplysninger og erfaringer som jeg kan bruge i det videre ar-bejde både med besøg og med henblik på andre initiativer til at forebygge tortur og anden gru-som, umenneskelig eller nedværdigende behandling eller straf. Jeg kan nævne følgende eksem-pler:Under flere besøg spurgte besøgsholdene til bostedernes samarbejde med politi, statsadvokat ogpsykiatri. Samarbejdet var generelt godt. Nogle steder oplevede bostederne dog problemer medat få psykiatrien til at overtage ansvaret for beboere som bostederne i konkrete situationer ikkemente at de kunne tage ansvar for. Et enkelt bosted oplevede tilsvarende problemer i forhold tilpolitiet. Jeg vil også fremover være opmærksom på den problemstilling.Bocentret Ringbo har et skema om retslige tiltag for beboere med en dom. Skemaet udfyldes isamarbejde med den behandlingsansvarlige overlæge. Felterne i skemaet udfyldes med navn,cpr-nr., beboerens adresse på Ringbo, dato for udfyldelse, dato for domsafsigelse, længste tid forforanstaltningen, længste tid for ophold på hospital, den ansvarlige overlæges navn og ansættel-sessted, kontaktperson i Kriminalforsorgen, tilsyn ved Kriminalforsorgen, hvilke tiltag der eriværksat over for beboeren ifølge den pågældende dom, hvilke pligter/opgaver personalet harifølge den pågældende dom, samt bistandsværge. Skemaet er en måde at sikre overblik overdommens virkning og kontaktpersoner.Ved nogle besøg udleverede bostederne kopi af skemaer til registrering af vold og trusler om voldmod personalet. På Fuglekær Udviklingscenter hang skemaet til intern registrering af trusler ogvold mod medarbejdere på opslagstavlen i personalekontoret sammen med en kuglepen. Ske-maet har øverst felter til angivelse af bosted og eventuelt beboer. Dernæst følger på skemaet entabel hvor der kan registreres dato, medarbejder, beboer og 1., 2., 3., 4., 5. og 6. grad. Nederstfremgår det at skemaet hvert kvartal afleveres til administrationen på Fuglekær som sender ensamlet registrering til – nu (går jeg ud fra) – Vejle Kommune. Af en forklaring til skemaet fremgårdet at hver episode placeres under én af en række kategorier. Hvis en episode består af flere ty-per overgreb (f.eks. både en verbal trussel og et spark), placeres den under begge kategorier.Dernæst fremgår det hvad de 6 grader dækker over. Trusler og psykisk vold er opdelt i verbaletrusler, truende adfærd, trusler mod medarbejders familie, ”nedgørenhed” og sårende udtalelsermv. (1. grad) og trusler med krop eller genstande (f.eks. trusler med hånd, fod, inventar, bestike.l.) (2. grad). Fysisk vold er opdelt i fysisk vold med krop (f.eks. nap, krads, rive i hår, bid, spark,slag med hånd), kvælertag og fastholdelse (3. grad) og fysisk vold med genstande (f.eks. medinventar, bestik e.l.) (4. grad). Endelig er seksuel chikane opdelt i verbale seksuelle ytringerog/eller invitationer, tilbud om sex og trusler om voldtægt (5. grad) og uønsket berøring, befam-ling, blottelser, åbenlys onani, sædafgang, væltet omkuld og forsøg på voldtægt (6. grad). Fugle-kær Udviklingscenter har et lignende skema til intern registrering af trusler og vold beboer og be-boer imellem.Østruplund gennemfører mindst en gang hvert år udviklingssamtaler med beboerne – såkaldtebeboerudviklingssamtaler. Østruplund har skriftligt materiale om samtalerne (en plan og et kon-cept for samtalen og vejledende spørgsmål til brug ved samtalen). Samtalen finder sted inden detårlige handleplansmøde, og samtalens konklusioner inddrages i handleplanen. Under samtalen
26/27
spørger en medarbejder beboeren om ønsker til bostedet, arbejde, fritid, personale, familie, ven-ner og andre ting. Samtalen er en måde at inddrage beboeren på.Ved nogle besøg drøftede bostederne og besøgsholdene betydningen af beboernes selvbe-stemmelsesret i forhold til magtanvendelse og/eller de sociale myndigheders pligt til at undgå om-sorgssvigt.På flere bosteder var beboerne meget forskellige og havde f.eks. forskellige funktionsnedsættel-ser og behov.Alle besøg er afsluttet med besked til bostederne om at jeg ikke har fået oplysninger der nu gørdet påkrævet for mig at komme med bemærkninger til de ansvarlige myndigheder.
27/27
