§71, Alm.del - 2011-12 - Bilag 134: Notat om Sundhedsstyrelsens organisationstilsyn med Psykiatrisk Center Glostrup

Som tilkendegivet ved besvarelse af spm. 2 (Alm. del) fra tilsynet den 30. juli2012 fremsendes hermed Sundhedsstyrelsens notat af 20. september 2012om organisationstilsynssagen vedr. Psykiatrisk Center Glostrup vedr. brugenaf det beroligende middel midazolam samt antipsykotisk medicin.Sundhedsstyrelsen udtrykker i notatet kritik af Region Hovedstaden i forbin-delse med brug af såvel midazolam som antipsykotisk medicin på centeret.Sundhedsstyrelsen peger bl.a. på, at centeret burde have afventet en påbe-gyndt regional vejledning på området, inden behandlingen med midazolamblev sat i værk. Sundhedsstyrelsen finder også, at en midlertidig instruks forordination af midazolam på centeret på en række væsentlige punkter var util-strækkelig. Sundhedsstyrelsen fremhæver i den forbindelse, at brug af midler-tidige instrukser, som ikke er tilstrækkeligt gennemarbejdede, udgør en uac-ceptabel risiko for patientsikkerheden.Efter Sundhedsstyrelsens tilsyn har Region Hovedstaden Psykiatri udarbejdeten ny instruks for behandling med antipsykotika. Det fremgår heraf, hvor storen overskridelse af den samlede normale døgndosis, der er acceptabel for depatienter, hvor det lægefagligt er nødvendigt at give større doser end vanligt.Endvidere har Region Hovedstadens Psykiatri over sommeren fulgt op på dennye vejledning og indskærpelse med en gentagelse af en undersøgelse fore-taget januar-marts 2012 af døgndoser til patienter. Den nye undersøgelse vi-ser et markant fald i antallet af patienter, der har fået doser over det anbefale-de niveau. Region Hovedstadens Psykiatri planlægger desuden at følge udvik-lingen gennem månedlige dataudtræk.Sundhedsstyrelsen finder udviklingen positiv og vil umiddelbart ikke foretagesig yderligere i forhold til organisationstilsynssagen. Imidlertid vil Sundhedssty-relsen følge anvendelse af antipsykotika og beroligende medicin i Region Ho-vedstadens Psykiatri og har derfor varslet et møde herom i januar 2013.Udover organisationstilsynet, som notatet omhandler, vil Sundhedsstyrelsenvurdere en række udvalgte patientforløb på Psykiatrisk Center Glostrup medhenblik på at vurdere, om de involverede sundhedspersoner har udvist omhuog samvittighedsfuldhed, jf. autorisationslovens § 17. Denne del af Sundheds-styrelsens tilsyn forventes afsluttet inden slutningen af november 2012.

./.