L 176 - 2010-11 (1. samling) - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra indenrigs- og sundhedsministeren

Høringssvar vedrørende ændring af lov om regionernes finansiering(kommunal medfinansiering)Danske Regioner fremsender hermed svar vedr. høring over forslag til æn-dring af lov om regionernes finansiering (ændret kommunal medfinansie-ring af sundhedsvæsenet).Danske Regioner er enige i, at forebyggelse er en vigtig del af sundhedsvæ-senet, og bakker helhjertet op om ønsket om en mere effektiv kommunal fo-rebyggelse. En helt grundlæggende forudsætning for at opnå dette er meresystematisk viden om, hvad kommunerne gør i dag, og hvilke indsatser derrent faktisk virker reelt forebyggende i forhold til behandlinger i sundheds-væsnet. Lovforslaget indeholder ikke initiativer i den retning.Lovforslaget ændrer ved incitamenter for såvel kommuner som regioner.Danske Regioner finder grundlæggende, at incitamenterne for kommunerneer en sag mellem regeringen og KL. Danske Regioner understreger dog, atlovændringen ikke vil give kommunerne sikkerhed mod fremtidige ekstra-regninger, tværtimod vil regningerne fremover blive dyrere end i dag, jf.nedenfor.For regionerne harmonerer de ændrede incitamenter ikke med et større fo-kus på kvalitet frem for meraktivitet. Grundlæggende fremstår det uklart,hvordan forslaget er tiltænkt at virke ude på afdelingerne: Skal de fremoverskele mere til, hvilken kommune patienterne kommer fra? Skal afdelinger-ne holde øje med, at de ikke laver flere behandlinger end forudsat, selv omde måtte have mulighed for det? Skal afdelingerne skele til, at der nu bliverhøjere refusion på visse behandlinger? Eller bør regionerne i stedet forsøge

at skærme afdelingerne for ændringerne og søge at ignorere de nye incita-menter? Virkningen for regionerne er uddybet nedenfor.Der er mulighed for at lave alternative modeller, som giver større budget-sikkerhed for kommunerne, men også modeller som bevarer ændringen forkommunerne uden at ændre incitamenterne for regionerne. En skitse til så-danne modeller er vedlagt i bilag 1.Samlet set kan man frygte, at lovforslaget og de højere ekstraregninger vilskabe flere konflikter mellem regioner og kommuner, og alt for mangeufrugtbare diskussioner om regningernes størrelse, og hvilke behandlingerder i konkrete tilfælde er gennemført på sygehusene. I stedet er der brug formere samarbejde om udviklingen af den forebyggende indsats og tilrette-læggelse af indsatsen for patienterne, når de ikke opholder sig på sygehuse-ne. Regionerne har den allerstørste interesse i udviklingen af dette samar-bejde som den primære myndighed og hovedbetaler på sundhedsområdet.1. Bemærkninger vedrørende virkningen i kommunerneDanske Regioner har noteret sig, at KL og regeringen ønsker en højere ak-tivitetsafhængig kommunal medfinansiering, og at dette skulle give kom-munerne et bedre incitament til forebyggelse.Danske Regioner er enige i, at økonomiske incitamenter kan medvirke til atfremme en ønsket udvikling i relationen mellem stat og regio-ner/kommuner, men det forudsætter, at der er tilstrækkelig viden om, hvilkeindsatser der fremmer denne udvikling. Det er uklart for Danske Regioner,om kommunerne føler sig på sikker grund på dette område.Danske Regioner skal dog i relation til virkningen i kommunerne under-strege følgende:1. Lovforslaget indeholder ingen sikkerhed for at kommunerne frem-over får færre ekstraregninger. Tværtimod vil regningerne fremoverblive ca. 65 procent dyrere, som følge af at ”stykpriserne” på be-handling stiger. Det vil give øget budgetusikkerhed i kommunerne.Hvis lovforslaget havde virket i 2010, har Danske Regioner bereg-net, at der ville have været kommunale merudgifter på 220 millionerkroner, som ville have tilfaldet staten, jf. notat på www.regioner.dk.2. Konstruktionen i loven giver ikke mulighed for at konvertere denaktivitetsafhængige medfinansiering til forebyggelsesudgifter, jf.

eksempel nedenfor. Der er således alene tale om incitamenter til atanvende de midler, der allerede i dag anvendes, på en mere effektivmåde. Det fremgår allerede i lovbemærkningerne, at der ikke er taleom en ”finansieringsmekanisme”; men dette bør uddybes for atundgå misforståelser.Eksempel på at medfinansiering ikke kan konverteres til driftsudgifterØgede kommunale udgifter til forebyggelseBehandlingsbehov i regionerne falderLa-Lavere kommunale udgifter til aktivitetsafhængig medfinansiering (alt andet lige)og KLTilsvarende lavere bloktilskud til kommunerne.

3. Den eneste måde som kommunerne kan opnå en gevinst på områdeter ved at blive mere effektive end de øvrige kommuner. Kommunerder derimod klarer sig dårligere end gennemsnittet vil tabe penge påomlægningen på sigt. Sådan er det allerede i dag, men det vil bliveforstærket ved en højere aktivitetsafhængig medfinansiering.Danske Regioner skal understrege, at det som kommunerne oplever somekstraregninger, som oftest afspejler en positiv udvikling i sundhedsvæsnet,idet de skyldes flere behandlinger end forudsat i økonomiaftalerne, dvs.mere sundhed for pengene.Samtidig er ekstraregningerne en naturlig del af et sundhedsvæsen, der ud-vikler sig dynamisk, og uden at skele til hvilken kommune patienternekommer fra. Dette kan blandt andet dokumenteres, ved at regionernes akti-vitetsvækst varierer indbyrdes over årene, samt at der i de enkelte år er be-tydelig variation mellem kommunerne. Begge disse forhold giver sig udslagi ekstraregninger i kommunerne.2. Bemærkninger vedrørende virkningen i regionerneDen kommunale medfinansiering fungerer som en refusionsordning i regi-onerne. Omlægningen indebærer, at refusionen ændres fra, at der i dag er30 procent refusion på ca. 15 procent af kontakterne i sygehusvæsnet, til atder fremover vil blive 34 procent refusion på over 80 procent af kontakter-ne (på resten af kontakterne er refusionen lavere). I praksis betyder omlæg-ningen f.eks., at det bliver muligt at hente op til 1.370 kroner for et ambu-lant besøg i kommunal medfinansiering mod de nuværende 329 kroner.Den højere refusion i regionerne indebærer følgende problemer:

a) Der har historisk været styringsmæssige problemer knyttet til refu-sionsordninger på velfærdsområderne, og modellen kan således givenegative styringsmæssige konsekvenser i regionerne. Det fremgårikke af lovforslaget, hvordan afdelingerne og regionerne skal for-holde sig til disse ændrede incitamenter. Lovforslaget kan teoretiskset både give anledning til overvejelser om højere refusion på vissebehandlinger, samt et større fokus på hvilke kommuner, patienternekommer fra.b) For at afbøde de negative konsekvenser i regionerne, opererer lov-forslaget med en grænse for regionernes indtægter fra den kommu-nale medfinansiering. Indtægtsgrænsen er formuleret så det må an-tages at have følgende virkninger: Den halvdel af regionerne der harhøjere aktivitet end gennemsnittet (relativt til bloktilskuddet) misterfremover kommunal medfinansiering, hvis de opretholder deres hø-je produktivitetsniveau. Den anden halvdel, som har lavere aktivitetend gennemsnittet, vil slet ikke opleve loftet, men derimod nydegodt af den fulde refusionsforhøjelse fra kommunerne.c) Hertil kommer, at der ikke i lovforslaget er sat en tilsvarende græn-se for kommunernes udgifter til kommunal medfinansiering. Det be-tyder, at de fortsat vil opleve ekstraregninger, jf. de dokumenteredeudsving og den historiske merproduktion ovenfor. Men disse ekstra-regninger vil fremover gå i statskassen. Regionerne vil såledeskomme til at fungere som skatteopkrævere i kommunerne på statensvegne.d) Man kan frygte, at indtægtsgrænsen vil blive oplevet som en be-grænsning i regionerne i forhold til at forsøge at skabe så mange be-handlinger som muligt inden for den aftalte økonomiske ramme.Det fremgår således i materiale udleveret af ministeriet, at regioner-ne skal ”afstemme aktiviteten i forhold til det forudsatte i aftalerne”.Og indenrigs- og sundhedsministeren har udtalt at ”lovforslaget er etsignal om at regionerne ikke skal behandle mere end aftalt” Dettepres vil også komme fra de kommuner, som fremover oplever størreekstraregninger.Det vil være stærkt uheldigt, hvis regionerne fremover skal søge at begræn-se antallet af behandlinger, udover hvad der følger af almindelige hensyn tilbudgetoverholdelse. I praksis ville det i 2010 have betydet at antallet af pa-tientkontakter skulle have været ca. 3½ procent lavere, uanset at regionerne

”kun” overskred budgetterne med ca. � procent. Det er uklart hvilke pati-enter, der i givet fald ikke skulle have været behandlet.Endvidere er det uklart i hvilket omfang det overhovedet kan lade sig gøreat begrænse aktiviteten med de nuværende patientrettigheder i forhold tilbehandling. Regionerne kan ikke styre aktiviteten så præcist, som der lagtop til. Hvis det ønskes, at regionerne skal styre mod en specifik aktivitets-vækst i de enkelte år, er der behov for at etablere bedre styringsredskaber.Grænsen lægger generelt op til et mindre fleksibelt og mere individuelt fo-kus i de enkelte regioner i forhold til økonomiaftalens forudsætninger.Denne problemstilling har også været adresseret i forbindelse med aktivi-tetspuljen, hvor regionerne har problematiseret, at der skal opnås et giventaktivitetsniveau for at opnå fuld finansiering af sundhedstilbuddet i regio-nen, selvom denne aktivitet ikke giver mening behandlingsmæssigt ellerøkonomisk i det pågældende år.3. Øvrige bemærkninger(e)Finansieringsusikkerheden i regionerne bliver øget, når den aktivitets-afhængige finansiering bliver øget.En højere aktivitetsafhængig medfinansiering betyder uvægerligt størrebudgetusikkerhed i regionerne.(f)Psykiatrien og praksis er udeladt af modellenModellen ændrer kun lofter og afregningssatser for speciallæger og soma-tisk sygehusaktivitet. Det kan undre, at der ikke er behov for en øget fore-byggelse overfor psykiatriske patienter eller patienter, der bruger den øvri-ge praksissektor.(g)Uklarhed om udmøntning af den kommunale medfinansieringDet er uklart, hvordan beregningen af den kommunale medfinansiering ogloftet for regionerne fremover bliver udmøntet i teknisk henseende. Hidtilhar der været et tal for den kommunale medfinansiering i årets økonomiaf-tale, men dette skøn er blevet justeret i løbet af det pågældende år. Hvilketniveau skal loftet sigte mod, og hvordan bliver ændringer i forudsætningerforårsaget af teknik efter indgåelse af økonomiaftalerne håndteret? Det gi-ver lovforslaget eller bemærkningerne ikke svar på. Faren er, at teknikkengør den kommunale medfinansiering endnu mere uoverskuelig og øger bu-reaukratiet omkring regionernes finansiering.

(h) Henvisning til udvalg på trods af manglende afrapporteringI bemærkningerne til lovforslaget er der referencer til det udvalg, der varnedsat vedrørende kommunal medfinansiering, og at der står blandt andet,at udvalget fremsatte en samlet vurdering.Danske Regioner vedkender sig at have deltaget i udvalgsmøder, og drøftetde fremlagte analyser vedrørende en ændring af den kommunale medfinan-siering. Udvalgsarbejdet er imidlertid aldrig blevet afsluttet, og udvalget haraldrig afrapporteret i en skriftlig rapport.Det er derfor Danske Regioners opfattelse, at der ikke kan refereres til ensamlet vurdering fra udvalgets side, og at vurderingerne i bemærkningernetil lovforslaget udelukkende må stå for Indenrigs- og Sundhedsministerietsregning.Med forbehold for bestyrelsens endelige godkendelse.

Bilag 1. Alternative modellerDet er muligt at ændre den kommunale medfinansiering, med de sammekonsekvenser for kommunerne som i lovforslaget, men uden at ændre inci-tamenterne for regionerne. Herudover kan der overvejes løsninger, som ihøjere grad end lovforslaget, tilgodeser kommunernes ønske om størrebudgetsikkerhed.Der kan umiddelbart opstilles følgende alternative modeller:Model A: Afregning af kommunal medfinansiering vedrører udelukkendekommune og statDen kommunale medfinansiering (både grundbidrag og aktivitetsafhængigtbidrag) gøres udelukkende til et mellemværende mellem kommunerne ogstaten. Regionerne modtager i stedet et tilsvarende større bloktilskud. Byr-defordelingsmæssige konsekvenser afbødes som i lovforslaget.I og med at den kommunale medfinansiering fremover udelukkende gørestil et mellemværende mellem kommunerne og staten kan der lettere aftalesløbende justeringer af modellen, hvis de to parter eksempelvis i fremtidenønsker særligt at understøtte specifikke indsatser med dokumenteret effekt(sådanne ændringer vil kunne gennemføres uden byrdefordelingsmæssigekonsekvenser for regionerne).Model B: Afskaffelse af grundbidraget og ændring af udbetalingsvilkår fordet forhøjede aktivitetsafhængige tilskudDet kommunale grundbidrag afskaffes og erstattes i kommunerne af et hø-jere aktivitetsafhængigt bidrag. Dette udbetales imidlertid ikke til regioner-ne på samme mådes om det opkræves i kommunerne, men det samlede be-løb konverteres i stedet til et bloktilskudslignende tilskud, der fordeles påalle regioner. Staten foretager denne konvertering som led i de årlige øko-nomiforhandlinger. Modellen er uddybet nedenfor.Model C: Loft på de enkelte kommuners medfinansiering (fuld budgetsik-kerhed)For at sikre størst mulig budgetsikkerhed i kommunerne kan der overvejeset loft på de enkelte kommuners medfinansiering til regionen. Det kunnesåledes sikres, at kommunernes udgifter til medfinansiering ikke overstegfor eksempel sidste års niveau + 2 procent Det ville stadig være muligt atopnå lavere medfinansiering f.eks. ved en mere effektiv forebyggelse.

Modellen kan indføres uanset omfanget og procentsatserne for den kom-munale medfinansiering, dvs. den kan indarbejdes både i lovforslaget, samti model A og B. Afhængigt af loftets placering, kunne der opstå en finansie-ringsmanko i regionerne. Denne kunne håndteres ved at staten overtager fi-nansieringsansvaret, når loftet er overskredet i den enkelte region eller vedat der skønnes over denne manko i forbindelse med økonomiforhandlinger-ne.Uddybning af model B: Afskaffelse af grundbidraget og ændring af udbe-talingsvilkår for det forhøjede aktivitetsafhængige tilskudDet kommunale grundbidrag afskaffes og erstattes i kommunerne af, at detaktivitetsafhængige bidrag bliver tilsvarende højre. Den højere aktivitetsbe-stemte kommunale medfinansiering bliver imidlertid ikke udbetalt til regio-nerne, som det opkræves i kommunerne. Hermed undgås det, at regionernefår en refusion på 34 procent på over 80 procent af behandlingerne, som detellers er tilfældet i lovforslaget.Regionerne modtager således fremover den almindelige aktivitetsafhængigefinansiering (som i dag), mens den forhøjede aktivitetsafhængige medfinan-siering udbetales i form af et særligt tilskud.Det særlige tilskud kan entenudformes så det ligner grundbidraget (som i dag) eller som et ekstra bloktil-skud (hvorved der opstår byrdefordelingsmæssige konsekvenser som børafbødes).Modellen kan skitseres som følger:

Såfremt der ønskes en endnu mindre aktivitetsafhængig medfinansiering ikommunerne – og dermed en endnu lavere refusionsprocent – kan der juste-res på vægtene, således at en større andel af medfinansieringen udbetales tilregionerne som blok/grundbidrag.Hvis der opstår en difference?Modellen indebærer at der kan opstå en forskel mellem det beløb som op-kræves i kommunerne som aktivitetsafhængigt tilskud, og det som ifølgeøkonomiaftalen skal udbetales til regionerne som bloktilskud/grundbidrag.Dette vil være tilfældet, f.eks. hvis regionerne bliver mere produktive ellerøger deres aktivitet mere end forudsat. Dette har historisk set været tilfældeti 2007, 2009 og 2010.Differencen kan håndteres på flere måder. En mulighed kunne være at ud-betale den til regionerne med henblik på sammen med kommunerne at skul-le aftale den nærmere anvendelse. Midlerne kunne således gå til særlige ini-tiativer i regionerne eller øget forebyggelse i kommunerne.Der kan ligeledes opstå en negativ difference mellem indbetalingerne frakommunerne og udbetalingen til regionerne. Dette er hidtil kun sket i 2008pga. strejken. Såfremt situationen opstår igen, kunne differencen f.eks.dækkes ind ved efterfølgende overskud i de kommunale betalinger, ellerved efterregulering af det regionale bloktilskud.Modellen giver – lige som lovforslaget – ikke større budgetsikkerhed forkommunerne end i dag. Modellen kan imidlertid kombineres med et loft forde enkelte kommuners ”ekstraregninger”, jf. model C. I givet fald vil der –afhængigt af den nærmere udformning – formentlig ikke opstå en differen-ce som ovenfor beskrevet.