TRU, Alm.del - 2010-11 (1. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 1528: Spm. om ministeren vil tilsende udvalget Scandpowers' vurdering af de risici, der er forbundet med en ændret afgangsprocedure på Kystbanen, til transportministeren

1.SAMMANFATTNINGScandpower har granskat en riskanalys som genomförts av DSBFirst avseendeefterkontrollens betydelse för människors fysiska säkerhet. Efterkontroll är en del avden operativa proceduren i samband med dörrstängning inför tågets avgång.Scandpower finner inte riskanalysen tillräcklig som underlag till beslut huruvidaefterkontrollen kan slopas eller ej.Riskanalysen bedöms inte uppnå uppsatta mål i tillräckligt hög grad, främst på grundav att metodiken är inte tillräckligt anpassad till den aktuella frågeställningen. Följandeanmärkningar på analysens metodik bedöms som viktigast:-Det saknas acceptkriterier för hur stor påverkan den aktuella åtgärden får ha påsäkerheten.Det saknas en sammanvägning av efterkontrollens betydelse för att reducera dentotala sannolikheten att människor skadas allvarligt.

2.BAKGRUNDDSBFirst har haft problem med tågföringen på Kustbanan i Danmark. Efterdiskussioner med Trafikstyrelsen har DSBFirst utvärderat möjligheten att avskaffaefterkontrollen i dörrstängningsproceduren på tågen på Kustbanan för att reduceratiden för avgång.DSBFirst har gjort en riskanalys över detta och har i sin slutsats kommit fram till attefterkontrollen inte bör avskaffas om inte andra kompenserande åtgärderimplementeras.Trafikstyrelsen har i samband med detta anmodat DSBFirst att de måste fåriskanalysen 3:e parts granskad.

5.RESULTAT AV 3:E PARTS GRANSKNING5.1 Syfte och avgränsningarAnalysen omfattar den operativa procedur som används i samband med dörrstängninginför avgång med Öresundstågen på Kustbanan i Danmark. Analysen avser identifiera,analysera och värdera risker avseende människors fysiska säkerhet i samband meddörrstängningsproceduren, samt att analysera hur dessa risker påverkas omefterkontrollen av dörrstängningen avskaffas. Analysen avser även att föreslå åtgärdersom eventuellt behöver vidtas för att bringa riskerna inom ALARP-området i denhändelse att efterkontrollen tas bort.Kommentar:Att avgränsa till människors fysiska säkerhet är inte självklart. I rapportenlyfter man fram flera riskscenarion där människors fysiska hälsa inte hotas, exempelvisatt barn och vuxna kan separeras. Detta antyder att det är lämpligt att även ta hänsyntill människors psykosociala trygghet. Alternativt bör de händelser som inte hotarmänniskors fysiska hälsa sorteras bort tidigt i analysen.

Översiktligt ingår följande moment:1. Beskrivning av avgångsproceduren i nuläget och vad som menas med slopadefterkontroll.2. Ett antal möjliga olycksscenarier i samband med av- och påstigning identifieras.3. Efterkontrollens relevans som skydd mot de identifierade scenarierna beskrivs.Viktiga faktorer som påverkar efterkontrollens betydelse för riskbedömningbeskrivs.4. Sannolikheten och konsekvens för de identifierade riskscenarierna redovisastillsammans med acceptanskriterier för risk.5. En andra uppskattning av sannolikhet och konsekvens för de identifieraderiskscenarierna redovisas utifrån förutsättningen att efterkontrollen tas bort ochandra riskreducerande åtgärder vidtas.6. Utifrån resultatet i moment 5 gör man en bedömning huruvida någon av deidentifierade riskscenarierna hamnar i på en oacceptabelt hög nivå närefterkontrollen slopas.Kommentar:Metodiken bör innehålla ytterligare analys av hur ett slopande avefterkontrollen tillsammans eventuella riskreducerande åtgärder påverkar risken iförhållande till riskacceptanskriterierna. Dessutom saknas en jämförelse mellanefterkontrollens betydelse i förhållande till andra redan existerande riskreducerandeåtgärder såsom tex. klämskydd och nödbroms. Man visar inte om efterkontrollensbetydelse är marginell eller betydande.Kommentar:Den valda metoden bedöms vara delvis tillämpbar för det aktuella syftet.En viktig anmärkning är att det saknas metodik för att fastställa påverkan på den totalarisken. Eftersom efterkontrollen påverkar flera händelser med en gemensamsluthändelse, att människor skadas allvarligt fysiskt, är det rimligt att sannolikheten fördetta på något vis summeras för de olika scenarierna. Ett försök att slå samman två avscenarierna görs visserligen, men detta har inte gjorts på ett systematiskt sätt. Genomatt dela upp den slutgiltiga risken i flera delhändelser finns en möjlighet att betydelsenav att slopa efterkontrollen delas upp i mindre delar. Detta kan leda till att riskökningenper scenario inte är tillräcklig för att motivera att efterkontrollen behålls, men att densammanlagda effekten blir en oacceptabel riskökning.

5.2.1 AcceptkriterierKommentar:Bakgrunden till acceptkriterierna framgår ej.Kommentar:Acceptkriterier för hur stor påverkan den aktuella åtgärden får ha påsäkerheten saknas. Det hänvisas till acceptkriterier för den absoluta risken, menanalysens mål är att visa hur risken förändras vid ett eventuellt borttagande avefterkontrollen. Man har dock som en ansats i analysen att jämföra riskbilden med ochutan efterkontroll.Kommentar:Det kan vara av värde att acceptkriterier ställs i relation till kostnader somriskreducerande åtgärder medför. Det finns riskreducerande åtgärder som inte införseftersom de är för dyra i förhållande till vilken riskminskning de medför. Exempelvis kanplattformsstaket med grindar byggas så att det är omöjligt för en person att halka ut

framför tåget när det kommer in på plattformen, men detta görs inte eftersom det ärförenat med en för stor kostnad i förhållande till vilket riskreducerande effekt detmedför. Om man bortser från kostnaden en riskreducerande åtgärd medför, kan manenkelt argumentera för att samtliga åtgärder ska behållas alternativt införas, och då böräven efterkontrollen behållas.Kommentar:Att ett barn fastnar, undgår upptäckt och dras med tåget tolkar vi som ettså kallat ”värsta fall”, det vill säga ett scenario med värsta tänkbara konsekvenser isamband med avgångsproceduren. Sannolikheten för att denna extraordinärahändelse kan inträffa är inte tillräckligt klarlagt i riskanalysen, och det är därför svårt attmed den använda metoden visa efterkontrollens betydelse som riskreducerandeåtgärd. Förslagsvis skulle efterkontrollens relativa betydelse för att undgå dennahändelse kunna utredas ytterligare.Kommentar:I riskanalysen saknas metodik för att ta hänsyn till mycket osannolikahändelser. Det kan också tolkas som att samtliga händelser som är mycket osannolikakan accepteras oavsett hur katastrofala de är, åtminstone enligt de acceptanskriteriersom redovisas.

5.3 Förutsättningar och underlagRiskanalysrapportens huvudförfattare, två personer, finns angivet.Kommentar:Det saknas uppgift om författarnas organisatoriska placering, kompetenseller oberoende. Ingen uppgift föreligger om hur rapporten granskats och hur denfastställts. Det finns inga uppgifter om ev. andra deltagare i analysprocessen, som t.ex.operativ personal, fackliga representanter, etc.Kommentar:Ingen bakgrund vad avser gällande författningstext och berördaföretagsinterna bestämmelser finns angiven. Ingen uppgift finns angiven om gällandekrav på hur riskanalyser ska genomföras inom DSBFirst.

Använt statistikunderlag har hämtats från DSB:s olycksdatabas Synergi.Statistikunderlaget anges som gott medan bakgrundsdokumentationen angesbristfällig. Statistiska erfarenheter vad avser resenärer som klämts i dörrar redovisasfrån IC3/MF-trafik i Danmark.Kommentar:Erfarenheter från andra järnvägsföretag finns inte tillgängliga. Vissstatistik och erfarenhet från tidigare trafik finns tillgänglig men används intesystematiskt. Det anges inte ytterligare hur jämförelser kan göras medÖresundstågs/ET-trafik.

dominoförlopp, samverkande händelser redovisas ej. Man bör visa att man tagithänsyn till andra händelser för att därefter visa att de inte är relevanta. Av rapportenframgår inte hur man identifierat de aktuella scenarierna eller hur man försäkrat sig omatt samtliga scenarier upptäckts. Ytterligare olycksscenarier är tänkbara.Kommentar:Faror för personal identifieras ej.Kommentar:I rapporten anges att det är förändringen för upptäckt som ärdimensionerande för bedömningen av huruvida efterkontrollen ska behållas eller ej,men det är inte detta acceptkriterium som använts. Istället har man gjort bedömningenutifrån om sannolikheten för (och i viss mån även konsekvensen av) något av deidentifierade scenarierna blir oacceptabelt hög, trots att den kan ha varit det även medefterkontrollen.Kommentar:Det är oklart om man vid sannolikhetsbedömningen för de enskildascenarierna menar sannolikheten för att scenariot inleds eller att det leder till skada.Alternativa barriärer såsom att medresenärers möjlighet att använda nödbroms tas inteupp, trots att dessa kan vara av stor betydelse för risken att människor skadasallvarligt.

Förhållanden som påverkar sikten diskuteras och sätts i relation till efterkontrollensbetydelse som riskreducerande åtgärd.Kommentar:Det är önskvärt med tydligare argument för siktförhållandenas betydelse.Man hänvisar inte till någon statistik som visar att olycksrisken ökar i samband med deförhållanden som redovisas. Det är inte självklart att efterkontrollen är av stor betydelsevid de förhållanden som redovisas.Kommentar:Ytterligare faktorer som torde kunna påverka sannolikheten för attincidenter inträffar, såsom förändringar i resandemängden och trafikerade stationer,turutbudet under helgnätter osv. redovisas inte. Förhållanden vid olika stationer tasupp, men det är oklart om den övergripande bedömningen är gjord utifrån de stationermed sämst siktförhållanden eller som en generell bedömning för samtliga stationer. Pågrund av analysens översiktliga karaktär rekommenderar vi att analysen anpassasefter de stationerna med sämst förhållanden för att ta hänsyn till osäkerheter ibedömningarna.Kommentar:Man visar inte tydligt hur risken påverkas av en slopad efterkontroll förrespektive scenario, det vill säga om sannolikheten för upptäckt ökar eller minskar,istället anges bara den nya riskskattningen. För scenariot ”Kund kommer i kläm idörrarna” har man sänkt sannolikheten från ”Mycket sannolikt” till ”Sannolikt” utan attdetta motiveras tydligt. Detta scenario är det som används för att motivera attefterkontrollen behålls, trots att man redovisar att risken sänks när efterkontrollen tasbort.Kommentar:Riskreducerande åtgärder diskuteras för varje scenario utan att dessajämförs med den nuvarande efterkontrollen på ett tydligt och systematiskt sätt. Vidaremotiverar man alternativa riskreducerande åtgärder utifrån att barn och vuxna riskeraratt separeras, trots att man konstaterar att detta inte riskerar att orsaka skada påmänniskors fysiska hälsa.Kommentar:Alla identifierade händelser bedöms inte enligt samma mall, bland annatanvänds statistik för att skatta sannolikheten för vissa händelser men inte för andra ochdet är ibland oklart om det är sannolikheten för att händelsen inträffar eller att den ledertill skada som åsyftas.11 juni 2010Scandpower is a member of the Lloyd's Register Group

5.5 SlutsatsRiskanalysens slutsats är att ett avskaffande av efterkontrollen ”bör undgås”. Dettamotiveras främst utifrån att barn riskerar att fastna utan att klämskyddet aktiveras.Detta scenario är möjligt eftersom toleransen för klämskyddet inte går att minska tillmindre än 30 mm, vilket innebär att tåget kan köra iväg trots att en dörr är öppen meden glipa på 30 mm.Kommentar:Att ett barn fastnar och dras med tåget tolkar vi som ett så kallat ”värstafall”, det vill säga ett scenario med värsta tänkbara konsekvenser i samband medavgångsproceduren. Sannolikheten för att detta skulle inträffa är inte tillräckligt klarlagti riskanalysen, inte heller efterkontrollens betydelse för att minska risken för just dettascenario. Detta medför att det är problematiskt att dra några slutsatser huruvidaefterkontrollen är nödvändig för att hålla en acceptabel risknivå utifrån riskanalysen.Scandpower finner inte riskanalysen tillräcklig som underlag till beslut huruvidaefterkontrollen kan slopas eller ej.