Folketingets Sundhedsudvalg har den 20. januar 2011 stillet følgendespørgsmål nr. 376 (Alm. del) til indenrigs- og sundhedsministeren, som her-med besvares. Spørgsmålet er stillet efter ønske fra Liselott Blixt (DF).Spørgsmål nr. 376:’’Vil ministeren sende en redegørelse om de mange indberetninger om uhen-sigtsmæssige hændelser med medicin. Redegørelsen bedes endvidere inde-holde svar på følgende:Hvor mange sygehuse har elektroniske medicinsystemer som CIS (critical in-formation system )?Hvilke fejl er det hovedsagelig der bliver indberettet, og hvad gøres der for attage læring af disse fejl?Hvornår vil Det Fælles Medicinkort være implementeret, både på sygehuse,hos praktiserende læger og i hjemmeplejen m.v.?Vil ministeren lave en undersøgelse, der kan vise om det er pga. bedre regi-strering, at kurven ikke er knækket, eller om skyldes at der bliver lavet flerefejl?”Svar:Jeg har til besvarelse af spørgsmålene vedrørende indberetninger af utilsigte-de hændelser indhentet oplysninger fra Patientombuddet, der nu driver DanskPatientsikkerhedsdatabase. Patientombuddet oplyser:”Patientombuddet kan oplyse, at i alle årene siden 2004, hvor patientsikker-hedsordningen trådte i kraft, har omkring 1/3 af de rapporterede utilsigtedehændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) omhandlet ordinationog medicinhåndtering, som er nogle af de hyppigste ydelser i forbindelse medsundhedsfaglig virksomhed.I 2010 blev der indsendt 10.365 rapporter til Sundhedsstyrelsen omhandlendeutilsigtede hændelser i forbindelse med ordination og medicinhåndtering. Kun1-2 % af hændelserne er rapporteret som alvorlige.Rapporterne om medicinering fordeler sig bredt inden for områderne ordinati-on, dosering, dokumentation og administration. Alle rapporterede alvorligehændelser i forbindelse med medicinering er udførligt beskrevet i Årsrappor-terne fra DPSD.Formålet med patientsikkerhedsordningen er læring. Den største del af lærin-gen sker lokalt i regioner, kommuner og på private sygehuse.

Central formidlingspligt

Patientombuddet har en lovbestemt central formidlingspligt. På baggrund af derapporterede utilsigtede hændelser udsendes centralt fra Patientombuddet(tidligere Sundhedsstyrelsen) OBS meddelelser og Temarapporter til forbed-ring af patientsikkerheden. Emnerne til meddelelserne bliver identificeret påbaggrund af hændelsernes faktuelle og potentielle alvorlighedsgrad. På medi-cinområdet er siden 2004 følgende publikationer udsendt:Temarapport fra 2005: ’Medicinering’Temarapport fra 2007: ’Risikomedicin - præparater, som er involveret ifaktuelle og potentielle SAC 3 hændelser’Temarapport fra 2008: ’Patientidentifikation ved brug af identifikati-onsarmbånd’Temarapport 2010: ’Utilsigtede hændelser i kræftbehandlingen’OBS meddelelse fra 2007: ’Utilsigtede hændelser hos patienter i be-handling med blodfortyndende medicin, som fik foretaget mindre inva-sive indgreb’OBS meddelelse fra 2008: ’Vær opmærksom på forvekslinger af infu-sions og skyllevæsker’OBS meddelelse fra 2009: ’Vær opmærksom på forveksling af læge-midler med de aktive stoffer mirtazapin og mianserin’OBS meddelelse fra 2010: ’Fokus på håndtering og anvendelse afsmerteplastre’OBS meddelelse fra 2010: ’Infusion af magnesiumsulfat ved svanger-skabsforgiftning’Da DPSD blev supporteret fra Sundhedsstyrelsen blev nogle vejledninger, el-ler dele af disse, udarbejdet med baggrund i rapporteret utilsigtede hændelser.FxVejledning om ordination og håndtering af lægemidler fra 2006Vejledning om epikriser ved udskrivelse fra sygehuse mv. fra 2007Vejledning om mærkning af medicin på anæstesiafdelinger fra 2007

Kontaktforum omkring utilsigtede hændelser i forbindelse med medici-

nering.

Patientombuddet har endvidere et samarbejde med Lægemiddelstyrelsen(LMS) via et etableret kontaktforum. LMS ser anonymiserede data fra DPSDmed henblik på at udarbejde forebyggende tiltag indenfor styrelsens område,dvs. specielt lægemidlers mærkning.

Stigning i antallet af rapporterede utilsigtede hændelser

Data fra DPSD kan ikke anvendes i statistisk øjemed. Det skønnes, at 15-20% af de utilsigtede hændelser, der sker, rapporteres. Antallet af rapporteringerer øget år for år siden implementeringen af patientsikkerhedsordningen i 2004.Dette tages som udtryk for, at der er sket en kulturændring blandt sundheds-personer, hvor man taler åbent om utilsigtede hændelser, samt at de rapporte-ringspligtige personer har en følelse af, at det forbedrer patientsikkerheden atrapportere. Stigningen i antallet af rapporterede hændelser kan således ikke etudtryk for, at der sker flere fejl.”Hvad angår det fælles medicinkort (FMK), kan jeg oplyse, at programmet forFMK er færdigudviklet og klar til ibrugtagning. Fokus er nu på implementeringaf FMK i regionerne – på sygehusene og blandt de praktiserende læger. Dette

følger blandt andet af økonomiaftalen for 2011 mellem Danske Regioner ogregeringen, hvor det er aftalt, at FMK skal være tilgængelig i alle dele af sund-hedsvæsenet inden udgangen af 2011.Det er min forventning, blandt andet som følge af den nyligt indgåede over-enskomst mellem Praktiserende Lægers Organisation (PLO) og RegionernesLønnings- og Takstnævn (RLTN), at implementeringen også vil ske som aftaltfor de praktiserende læger og sygehusene.Implementering af FMK-programmet i kommunerne – hjemme(syge)plejen – erendnu ikke påbegyndt.Der spørges endvidere til, hvor mange sygehuse, der har elektroniske medi-cinsystemer som CIS (critical information system). CIS er et program, der erudviklet af et dansk firma til brug på intensivafdelinger. Jeg kan oplyse om, at11 sygehuse, blandt andet Rigshospitalet og OUH, anvender det pågældendeprogram på deres intensivafdelinger. Her anvendes det som elektronisk pati-entjournal og beslutningsstøttesystem, og dermed anvendes det bredere endelektronisk medicinsystem.