Gennem mere end 10 år har Audit Projekt Odense (APO) gennemført audit om forskelligeproblemstillinger i almen praksis i Danmark. Gennem de senere år er der kommet tiltagende fokuspå osteoporose, som nu er udnævnt til en af de 8 folkesygdomme, der skal særligt fokus på ifremtiden i forbindelse med forebyggelsesprogrammet ”Sund hele livet”. DSAM udgav i 2003 envejledning om osteoporose (1), og en audit i Bornholms Amt fra 2004 viste, at kun 0,5% afkonsultationerne i almen praksis omhandlede osteoporose (2).

BaggrundOsteoporose er hovedårsag til brud på underarm, lårbenshals og ryghvirvler hos ældre. Sygdommener særdeles hyppig, idet cirka 17% af 60-årige kvinder og 6% af 60-årige mænd pådrager sig ethoftebrud i deres levetid. Tilsvarende vil cirka 35% af 70-årige kvinder få en kompressionsfraktur icolumna. Osteoporotiske brud medfører desuden reduceret livskvalitet samt kroniske smerter hosmange patienter. Blandt patienter med collum femoris fraktur dør cirka 20% i efterforløbet, medensandre33-50%afpatienternebliverafhængigeafandreshjælp.

I de seneste år er mulighederne for at diagnosticere og behandle osteoporose på et evidensbaseretgrundlag blevet væsentligt forbedret, hvorfor der er kommet øget fokus på identificering afrisikopatienter. De fleste tilfælde af osteoporose er formentlig betinget af flere årsager. Lavpeakbone mass,som er delvis genetisk bestemt, kombineret med det post-menopausale knogletab, somskyldes østrogenbortfald, samt det aldersrelaterede knogletab, der blandt andet skyldes nedsatindtagelse og absorption af kalcium med alderen, er de vigtigste patofysiologiske elementer.Osteoporose giver almindeligvis ingen symptomer, med mindre der foreligger frakturer ellerfølger efter disse. Ved forebyggende behandling er der gode muligheder for helt at undgå ellerbegrænse skaderne ved osteoporose. Især kalcium og D-vitamin er vigtigt både til raske og tilpersoner med risiko for at få knogleskørhed. En kost rig på kalcium og D-vitamin, rygestop, visse

former for fysisk aktivitet og moderation af et evt. alkoholforbrug er afgørende for at undgåsygdommen.Farmakologisk behandling af osteoporose kan hæmme knoglenedbrydningen, stimulereknoglenydannelsen eller have begge disse virkninger. Kalcium- og D-vitamintilskud, østrogen ogselektive østrogen-receptor-modulatorer (SERM), bisfosfonater, og aktive D-vitaminmetabolitterhar således antiresorptiv effekt. Parathyreoideahormon (PTH1-84) og teriparatide (PTH(1-34))(Forsteo�, Preotact�) har anabol effekt. Endelig har strontium ranelat (Protelos�) både en visantiresorptiv og en vis anabol effekt.Randomiserede undersøgelser har dokumenteret, at

Audits formål og indholdFormålet med audit var at kvantificere a) antallet af patienter over 60 år i almen praksis, der har eneller flere risikofaktorer for osteoporose, b) hvorledes disse patienter håndteres i den givne situationog c) i hvilket omfang, de ældre tilbydes relevant forebyggelse og behandling. Der blev udarbejdetet auditskema (Fig. 1), hvor lægen i 10 arbejdsdage konsekutivt skulle inkludere alle patienter over60 år. Ved hver patient skulle lægen tage stilling til, om patienten havde en eller flere af følgenderisikofaktorer: behandling med prednisolon i en dosis over 5 mg dgl. i mere end 3 måneder,tidligere lavenergifraktur,storfaldtendens,ringe fysiskaktivitet,tobaksrygning, stort

sidstnævnte tilfælde skulle lægen angive grunden til, at yderligere udredning ikke blev iværksat.Årsagerne hertil kunne være, at man udskød beslutningen til en ny konsultation, eller at patienten afden ene eller anden grund ikke kunne eller ville medvirke (demens, kort restlevetid, intetpatientønske om behandling m.v.). Sidst i skemaet skulle afkrydses, hvilken aktuel medicinskbehandling patienten var i.

ResultaterI alt 87 læger fra Frederiksberg Kommune, Storstrøms, Roskilde, Fyns, Vejle, Ribe ogSønderjyllands Amter registrerede i 10 arbejdsdage i alt 5.838 konsultationer med patienter over 60år, hvilket svarer til et gennemsnit på 67 patienter pr. læge. Samlet resultat fremgår af Figur 2. I alt9% af de registrerede patienter havde erkendt osteoporose. Hos 37% af patienterne forelå dermindst én risikofaktor. Mere end 10% af patienterne havde to eller flere risikofaktorer. Dehyppigst registrerede risikofaktorer var livsstilsfaktorer: ringe fysisk aktivitet (14,1%) ogrygning/stort alkoholforbrug (11,7%), heraf var henholdsvis 79% og 85% uden erkendt osteoporose.

Prednisolon og osteoporose

Osteoporose er en kendt følge efter længere tids prednisolonbehandling. Prednisolonbehandlingkan have vægtig indikation ved lungesygdom, bindevævssygdomme og visse cancersygdomme. Idette materiale var der 243 personer (4,2%), der havde været i behandling med prednisolon over 5mg dagligt i mere end 3 måneder. Af disse havde 16% erkendt osteoporose. En væsentlig del afsidstnævnte var i medicinsk behandling: 69% med kalcium og D-vitamin og 58% med bisfosfonat.

Dette viser helt klart, at der er behov for systemer, der kan identificere patienter, der får udskrevetstørre mængder prednisolon, således at de kan tilbydes udredning og behandling for sekundærosteoporose. Der er dog formentlig også andre barrierer end bare identifikation af gruppen, der gør,at denne risikogruppe ikke er i behandling.

Fald og osteoporose

Fald hos ældre er et velkendt problem. Hvert år konsulterer mere end 4.000 patienter over 65 år enfynsk skadestue på grund af fald (Lauritsen 2005). I aktuelle audit havde 331 personer (5,7%)tidligere haft lavenergifraktur og 289 personer (4,9%) registreret med stor faldtendens, heraf var derhenholdsvis 67% og 28% med tidligere erkendt osteoporose.Af patienter med tidligere

lavenergifraktur og stor faldtendens var 79% med tidligere erkendt osteoporose.Fald kan forebygges ved at sikre et optimalt syn (briller), evt. operation for grå stær, undgåløse gulvtæpper og lignende samt ved tildeling af gangredskab eller hoftebeskyttere. Dette kanforegå i forbindelse med forebyggende hjemmebesøg med fokus på faldrisikoen. Døsighed efterberoligende medicin og sovemedicin kan medføre svimmelhed, som man kan undgå ved at anvendemindre sløvende medicin. Endelig kan hoftebeskyttere reducere forekomsten af hoftebrud.

Forebyggelse og osteoporose

Den primære forebyggelse af osteoporotiske frakturer er nonfarmakologisk og retter sig mod fysiskinaktivitet, kalk- og D-vitaminmangel, undervægt, rygning, stort alkoholforbrug og faldulykker. Deklassiske barrierer i livsstilsomlægning er velkendte, og trods intensiv information og kampagnervil det nok være svært at nå alle risikopatienter. Men det er værd at bemærke, at audit afslørede, at24% af patienterne, derikkehavde erkendt osteoporose var i behandling med kalk og D-vitamin,desuden var 25% af de resterende patienters forbrug af medicinsk profylakse mod osteoporose

DiskussionMange af auditdeltagerne var overraskede over, hvor relativt få patienter over 60 år, man ser på en”almindelig praksisdag”. Mange nåede ikke 100 registreringer på 10 arbejdsdage, og nogle brugtemere end 10 dage på at nå 100 patienter i alt. Nogle undrede sig over, at der var relativt få rygere imaterialet, at så relativt få er sat i behandling med calcium og D-vitamin, og at så få af deprednisolonbehandlede patienter var udredt.Man må konstatere, at registreringerne afhænger af den enkelte deltagende læge.Praktiserende læger får øje på forskellige risikofaktorer og ser forskelligt på vigtigheden af nogle afdisse, fx faldtendens, ringe fysisk aktivitet og utilstrækkelig kostDeltagerne i audit undrede sig også over, at i relativt mange tilfælde (46%) var ”ingen aktuelhandling” resultatet af konsultationen, for så vidt angik osteoporose. Dette kan afspejle lægernestolkning af svarmulighederne, men kan også beskrive den relativt pressede arbejdsdag, der gør, atman ikke tager løsninger af emnet op i samme konsultation. Man må nok dvæle ved, at kun 7% afpatienterneudenerkendt osteoporose, menmederkendte risikofaktorer, blev tilrådet en nykonsultation om osteoporose. Man kan i disse situationer ønske sig en kvalitetsudvikling, dersikrer, at risikopatienterne identificeres. Samlet viser undersøgelsen, at den praktiserende læge i sit

daglige virke møder mange patienter med betydelig risiko for osteoporose, og at de praktiserendelæger i mange tilfælde giver profylaktiske råd til patienterne. De almene sundhedsråd er ogsågældende her, og med muligheden for tiltagende profylakse i de nye kommuner øges vigtigheden afidentifikation af risikopatienterne.Ved evalueringsmøderne efter audit samlede de praktiserende læger deres ønsker inden forosteoporoseområdet i fremtiden.I almen praksis:At få bedre, let anvendelige redskaber til identifikation af risikofaktorer for osteoporose, fx iform af score-card eller spørgeskema, og helt ideelt et redskab, der kunne anvendes afhjælpepersonalet.At udnytte den nye mulighed i overenskomsten om forbyggende hjemmebesøg med specieltsigte på osteoporosepatientens problemer.At følge op på ”simple strategier” i sekundær og tertiær profylakse såsom identifikation af allepatienter i praksis med forbrug på mere end 5 mg prednisolon pr. dag og relevant udredning ogbehandling. Med baggrund i epikriser at have fokus på patienter med lavenergifrakturer.At få tilknyttet en ”osteoporosekonsulent” i lighed med laboratorie- og datakonsulent, der kunnehjælpe med at identificere risikopatienterne og råde om udredning og behandling.

I de nye primærkommuner:Intensivering af den primære profylakse i form af borgerrettede forebyggelsestiltag inden forlivsstilsområdet (rygestopkurser, alkohol-/kost- og motionsvejledning m.v.).Bedre kommunikation mellem almen praksis og hjemmeplejen/kommunale visitator, såledesat såvel risikopatienter som intervention (faldprofylakse, motion, kost m.v.) blev synliggjortog koordineret.

ambulatoriekapacitet og kunne ønske sig en udbygning af muligheden for henvisning tiludredning i ”faldambulatorier”.En regional medicinkonsulent, der kunne hjælpe med identifikation af risikopatienter, især irelation til patienter i prednisolonbehandling (så ville man også få steroidforbruget fraspeciallægepraksis og sygehuse med).Dialog om fremtidige basislister og farmakoøkonomi i et efteruddannelsesregi (fx regionalelægedage). Herunder også diskussion af indikationer for behandling i relation til lægeløfte,cost-benefit, compliance, risikofaktorer, livskvalitet m.v.

Kombinationen af aktivitetsregistrering og efterfølgende diskussioner på opfølgningsmøder gav endetaljeret kortlægning af problemernes karakter og omfang og fremkaldte mange gode forslag tilkvalitetsforbedring. En fornyet registrering vil kunne afsløre, hvor mange af disse, der er ført ud ilivet.

Fig. 2. Samlet resultat for alle 87 deltagereAntalKønMandKvindeUoplystTidligere erkendt osteoporoseIkke tidl. kendt osteoporose'UoplystPrednisolon >5mg >3 mdrTidl. LavenergifrakturStor faldtendensRinge fysisk aktivitetRygning/stort alkoholforbrugBMI < 19Menopause < 45 årFamiliær dispositionDisponerende sygdommeUtilstrækkelig KostAnden særlig risikoIngen risikofaktorerUoplystHenv. til udr. incl scanningHenv. til røntgen af columnaTilråder ny kons. om osteoporoseTilråder kalk og D-vitaminRådgiver om kost og motionRådgiver om faldprofylakseIngen af førnævnteUoplystBeslutning afventer ny kons.Pt ønsker ej udredningPt. ønsker ej behandlingPt. er udredt inden for 3 årForventet kort restlevetidFor besværligt for patientenEj indikation - anden grundSp. ej relevant, da der er x i rubrik 15UoplystØstrogenBisfosfonatKalk og D-vitaminAndetIngenUoplyst23123482445838516511620658382433312878226841831162103222221323607106583820134135470375123101929022313331917846517713945176429223180314794518134772231Procent39,6%59,6%,8%100,0%8,8%87,6%3,5%100,0%4,2%5,7%4,9%14,1%11,7%3,1%2,0%3,6%5,5%3,8%2,3%61,8%1,8%124,4%9,0%1,5%6,1%21,1%16,8%5,5%45,7%13,0%118,6%14,9%8,6%3,5%20,8%7,9%6,2%20,2%3,4%19,2%104,8%3,6%14,1%35,6%2,3%36,4%21,4%113,4%