ForordKræft i tyk- og endetarm er den tredjehyppigste kræftform i Danmark, og den erforbundet med høj dødelighed. Formålet med screening for tarmkræft er dels atnedsætte dødeligheden af sygdommen ved at finde kræfttilfælde i tidlige stadier,så helbredelse er mulig, dels om muligt at nedsætte forekomsten af tyk- ogendetarmskræft ved at identificere og fjerne forstadier til sygdommen, før deudvikler sig til kræft.I 2001 udgav Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering rapporten ”Kræfti tyktarm og endetarm, diagnostik og screening”, der vurderede udbyttet af ennational screening for tyk- og endetarmskræft ved en undersøgelse for blod iafføringen og efterfølgende undersøgelse med koloskopi ved påvisning af blod.Rapportens beregninger forudsatte en deltagelsesprocent på over 60%.Efterfølgende gennemførlighedsundersøgelser i Københavns og Vejle amter2005-2006 viste, at kun 48% af de inviterede tog i mod tilbuddet om screening,men også at 64% af de identificerede kræfttilfælde blev fundet i tidlige stadier afsygdommen. Undersøgelserne viste tillige, at det praktisk var muligt atgennemføre en screening, og at komplikationshyppigheden ikke var større endforventet.Sundhedsstyrelsen udgav derfor i 2008 en supplerende MTV-analyse ”Screeningfor tarmkræft. Deltagelsesprocentens betydning – en medicinskteknologivurdering”. Analysen viste, at en deltagelsesprocent på 40% ikkepåvirker omkostningseffektiviteten ved screening for tarmkræft, og atdeltagelsesprocenten skal under 40%, før udgifterne pr. vundet leveår overstiger100.000 kr, hvilket svarer til omkostningerne ved screening forlivmoderhalskræft og brystkræft.Kræftstyregruppen anbefalede i 2008 Sundhedsstyrelsen, at der blev indført etnationalt screeningsprogram for tyk- og endetarmskræft i Danmark. Det indgikheri, at der dels burde opstilles nationale anbefalinger for screeningen ogmonitorering dels etableres en klinisk database til opfølgning af programmetsgennemførelse.Sundhedsstyrelsen nedsatte derfor i oktober 2008 en arbejdsgruppe med henblikpå at formulere sådanne anbefalinger og sikre et landsdækkende, ensartetscreeningsprogram med en høj faglig kvalitet.Arbejdsgruppen har afventet resultatet af tilsvarende europæiske overvejelser oganbefalinger. Med udgangspunkt heri samt de tidligere danske erfaringer oganalyser anbefaler arbejdsgruppen, at der indføres tilbud om screening for tyk-og endetarmskræft til alle i aldersgruppen 50 til og med 74 år hvert 2. år.Tilbuddet omfatter undersøgelse for blod i afføringen med en immunkemiskmetode til påvisning af humant blod og efterfølgende undersøgelse medkoloskopi ved påvisning af blod i afføringen. Det forventes, at et sådant programvil identificere ca. 2.000 tilfælde af tarmkræft i det første screeningsår.Som en følge af screeningsprogrammet vil der blive identificeret et antalpersoner med tarmpolypper med svære grader af forstadier til tarmkræft. DetScreening for tyk- og endetarmskræft3

anbefales, at der opstilles et nationalt kontrolprogram for disse personer. Indtildette er sket, anbefales det at følge de europæiske anbefalinger, hvor personermed svære grader af forstadier til tarmkræft opdeles i en højrisikogruppe, derfølges med hyppige kontrolkoloskopier, en mellemrisikogruppe der følges mindrehyppigt, og en lavrisikogruppen hvor personer uden yderligere kontrol kan indgåi følgende runde af rutinescreeningsprogrammet. Det vil imidlertid medføre etstigende antal kontrolkoloskopier, der efter ca. 9 år vil nå samme størrelsesordensom antallet af koloskopier i selve screeningsprogrammet. Sundhedsstyrelsenanbefaler derfor, at screeningsprogrammet tages op til revision efter 2screeningsrunder, dvs. efter 4-5 år. Formålet er blandt andet at genoverveje, omdet danske kontrolprogram til den tid stadig skal følge de foreslåede europæiskeretningslinjer for opfølgning af polypper.Kræftstyregruppen tilsluttede sig nærværende anbefalinger d. 11. marts 2010.På mødet drøftede gruppen bl.a. problematikken angående det stigende antalkontrolkoloskopier efter fjernelse af polypper og afledte risici samt ubehag vedundersøgelsen. Problematikken skal ses i lyset af, at der forventes at blive fundetrelativt få kræfttilfælde blandt personer, der følger kontrolprogrammet. I regi afTask Force for Patientforløb på Kræft- og Hjerteområdet er der efterfølgendebehandlet et forslag om at kombinere implementeringen med en videnskabeligundersøgelse, hvor personer ved lodtrækning fordeles til forskellige kontrolforløb.Undersøgelsen vil kunne danne grundlag for tilrettelæggelsen af det mesthensigtsmæssige kontrolprogram. Idet Sundhedsstyrelsen er bekendt med eninteresse herfor i andre europæiske lande, skal undersøgelsen gennemføres iinternationalt samarbejde.Målgruppen for anbefalingerne er politikere, administratorer og sundhedsfagligtpersonale, som er ansvarlige for beslutninger, tilrettelæggelse og gennemførelseaf screeningsprogrammet.

Organisering af screeningsprogrammerne7.17.1.17.1.27.1.37.1.47.27.37.3.17.3.27.3.37.3.47.3.57.4ScreeningssekretariaterIdentifikation af målgruppen og udsendelse af invitationer ogpåmindelsesbrevSvar på afføringsprøven og indkaldelse til koloskopiPåmindelse ved manglende koloskopi efter påvist blod i afføringenKontakt til borgere og telefonrådgivningLaboratorium til undersøgelse af afføringsprøverneSkopi- og billeddiagnostiske enhederBestilling og ændring af koloskopitiderKoloskopiCT-kolografiSvar på koloskopiSvar på CT-kolografiAnbefalinger vedrørende organisering af screeningsprogrammerne

10 Ressourcebehov10.110.1.110.1.210.210.310.3.110.3.210.410.4.110.4.210.510.610.710.810.910.1010.11ScreeningssekretariaterEtableringsomkostningerDriftsomkostningerUdsendelse af prøvesæt med svarkuverterAnalyse af afføringsprøver og brev med svarEtableringsomkostningerDriftsomkostningerKoloskopi/CT-kolografiEtableringsomkostningerDriftsomkostningerSvar på histopatologiske undersøgelserSvar på CT-kolografiSammenligning af omkostninger ved screening med gFOBT og iFOBTKontrol efter fjernelse af polypperKarensperiode efter normal koloskopiKapacitetsmæssige forudsætningerSammenfatning af ressourcebehov

1 Sammenfatning og anbefalinger1.1 Indledning og baggrundArbejdsgruppens kommisorium og sammensætning fremgår af kapitel 2 og 3.Det fremgår af kapitel 4 og 5, at kræft i tyk- og endetarm, tarmkræft, er enhyppig sygdom som primært optræder hos personer over 50 år. I 2008 blev4.194 danskere diagnosticeret med sygdommen. Mens risikoen for tarmkræftblandt mænd er steget med knapt 30% siden 1960, har risikoen for at dø aftarmkræft haft en faldende tendens i samme periode. I 2008 døde 2.034 aftarmkræft.Der er god evidens, bl. a. fra dansk forskning for, at screening for tarmkræftnedsætter dødeligheden af sygdommen med 15% blandt borgere, der inviterestil screening for sygdommen, og med 25% blandt dem, der deltager iscreeningsprogrammet.

1.2 ScreeningsmetodeKapitel 6 beskriver de mulige metoder, der kan anvendes ved enbefolkningsscreening for tarmkræft.Screening for blod i afføringen med en farvemetode (gFOBT) og efterfølgendekoloskopi (kikkertundersøgelse) er den eneste screeningsmetode, hvor der erevidens for en nedsættelse af dødeligheden fra tarmkræft. Imidlertid foreliggerder i dag tilstrækkelig viden om, at screening for blod i afføringen med enimmunkemisk metode (iFOBT) identificerer flere tarmkræfttilfælde og tilfælde afsvære grader af forstadier til tarmkræft end screening med gFOBT.Arbejdsgruppen anbefaler derfor, at•screening for tarmkræft foretages med en iFOBT metode, der ergennemprøvet i screeningsundersøgelser, til påvisning af blod i afføringen,og at der kun opsamles én afføringsprøveborgere ved positiv iFOBT tilbydes efterfølgende koloskopiat der på landsplan etableres et samarbejde mellem de involveredelaboratorier, og at laboratorier udover et internt kontrol system, ogsådeltager i et eksternt kontrolprogram til sikring af ensartetheden mellemlaboratorierneder udarbejdes landsdækkende retningslinjer for koloskopi samt løbendeuddannelse af endoskopører og kvalitetskontrol af proceduren, og atopgaveglidning ift. udførelse af koloskopi overvejes

der anvendes indblæsning af kultveilte samt endoskopisk magnetiskpositions systemer ved koloskopiscreening for tarmkræft tilbydes til alle borgere fra 50 år til og med 74 årborgere tilbydes screening hvert andet årpatienter efter fjernelse polypper med svære grader af forstadier til kræfttilbydes regelmæssig kontrol med koloskopiat der udarbejdes nationale retningslinjer for kontrol efter fjernelse afpolypper, og at det beskrevne kontrolprogram i nærværende anbefalingerfølges i mellemtidenborgere, der ved koloskopi ikke har polypper eller tarmkræft, holder enscreeningspause, såkaldt karensperiode, og ikke inviteres til de følgende 3screeningsrunder svarende til 8 år

1.3 Organisering af screeningsprogrammerneI kapitel 7 beskrives arbejdsgruppens overvejelser om screeningsprogrammetsorganisering.Arbejdsgruppen anbefaler at•••••••der etableres regionale screeningssekretariater til at varetage praktiskeopgaver og koordinationscreeningssekretariatet udsender invitationsbreve til borgerne inkl.prøvesæt med selvklæbende labels til undersøgelse for blod i afføringenudsendelsen afpasses i forhold til eventuelle helligdagescreeningssekretariatet registrerer en eventuel midlertidig eller permanentframelding fra borgerenscreeningssekretariatet sender 1 påmindelsesbrev til borgere, der ikkeindsender afføringsprøvescreeningssekretariatet afsender svar på afføringsprøven til borgerensenest 5 hverdage efter prøve-modtagelsen i laboratorietscreeningssekretariatet sender invitation til koloskopi med tidsangivelse tilborgere, hos hvem der er fundet blod i afføringen. Brevet vedlægges enpjece med information om koloskopiborgeren tilbydes tid til koloskopi inden for 14 hverdage efter afsendelseaf svarbrev, hvis der er fundet blod i afføringenopgaven med bestilling og ændring af koloskopitider varetages, afhængigaf lokale aftaler, enten af screeningssekretariatet eller skopienheden

screeningssekretariatet sender 2 påmindelsesbreve til borgere, der ikkemøder til den opfølgende koloskopi efter påvisning af blod i afføringenscreeningssekretariatet forsøger at tage telefonisk kontakt 1 gang tilborgere, der ikke reagerer efter 2 påmindelsesbrevekoloskopitilbuddet etableres i kortest mulige afstand fra borgerenscreeningskoloskopier varetages af enheder, der har erfaring med disseundersøgelsereventuelle polypper fjernes i samme seance som koloskopien, undtagetherfra er særligt store og bredbasede polypperskopienheden henviser borgere til CT-kolografi, hvis koloskopien ikke kangennemføresfunktionen tilrettelægges således, at det er muligt at gennemføre evt. CT-kolografi uden at der skal foretages fornyet udrensning (dvs. inden for etdøgn)der afsendes et brev med svar på den histopatologiske undersøgelse tilpatient senest 5 hverdage efter, at koloskopien er foretaget. Svaretafsendes af skopienheden eller screeningssekretariatet afhængigt af lokaleaftaleri tilfælde, hvor den efterfølgende histopatologiske undersøgelse af enfjernet polyp viser forekomst af kræftceller, bør patienten indkaldes tilambulant svar på prøven og drøftelse af indgang i pakkeforløb for tyk- ogendetarmskræftden billeddiagnostiske enhed sender svar på CT-kolografien tilskopienheden med kopi til screeningssekretariatetskopienheden giver borgeren ambulant svar på CT-kolografien, såborgeren har modtaget svaret senest 5 hverdage efter, at undersøgelsener foretagetder etableres telefonrådgivning, gerne kombineret medscreeningssekretariatet

1.5 Landsdækkende monitoreringArbejdsgruppens overvejelser angående landsækkende monitorering afscreeningsprogrammet er beskrevet i kapitel 9.Arbejdsgruppen anbefaler, at der iværksættes en landsdækkende monitorering afscreeningen for tarmkræft, og at denne sikres ved nedsættelse af enlandsdækkende styregruppe.Arbejdsgruppen anbefaler derfor, at•der ved etablering af datagrundlaget for monitorering afscreeningsprogrammet for tarmkræft drages nytte af, at der på kolorektalområdet allerede eksisterer en klinisk database, og at erfaringer fraoprettelse og drift af kliniske kvalitetsdatabaser for screening forlivmoderhalskræft og brystkræft udnyttesDanske Regioner nedsætter en styregruppe til at varetage denlandsdækkende monitorering og løbende opfølgning påscreeningsprgrammetstyregruppen udvælger de endelige indikatorer for screeningsprogrammetog sikrer et komplet datagrundlag for den landsdækkende monitoreringstyregruppen medvirker til at sikre, at regionernes screeningsprogrammerforegår efter ensartede principper landet over og udføres med høj kvalitetstyregruppen udgiver en årlig rapport om screeningsprogrammet med fokuspå programmets indikatorer

vil medføre samme antal vundne leveår som gFOBT per identificeretkræfttilfælde, konkluderes, at iFOBT er mere omkostningseffektiv end gFOBT.Omkostningerne i det første år til et nationalt screeningsprogram medanvendelse af iFOBT kan beregnes til ca. 202 mio. kr. og antallet af identificeredekræfttilfælde ved screening forventes at være 2.000, dvs. ca. 101.000 kr. peridentificeret kræfttilfælde.Det forventes, at screeningsprogrammet hvert år vil identificere ca. 9.500patienter med svære grader af forstadier til tarmkræft. Et kontrolprogram efterfjernelse af polypper forventes at medføre ca. 3.100 kontrolkoloskopier første årefter screeningsprogrammets start stigende gradvist til ca. 22.100kontrolkoloskopier efter 9 år.Antallet af screeningsrelaterede koloskopier (22.000 per år det første år stigendetil 44.100 per år efter 9 år, hvoraf ca. halvdelen vil være screeningskoloskopier,og den anden halvdel kontrolkoloskopier efter fjernelse af polypper) vil stille kravom tilstedeværelse af de nødvendige personaleressourcer. Der skal derfor iplanlægningen af programmet tages hensyn til, at det kan være en udfordring atrekruttere personale med de nødvendige kompetencer, og opgaveglidning børnøje overvejes.

1.7 Etiske overvejelser og perspektiveringKapitel 11 beskriver arbejdsgruppens etiske overvejelser i forbindelse medintroduktionen af et nationalt screeningsprogram for tarmkræft og kapitel 12diskuterer perspektiverne og eventuelle tilpasninger af programmet i fremtiden.Arbejdsgruppen anbefaler, at•antallet af kontrolkoloskopier efter polypfjernelse følges nøje, og at det efteranden afsluttede screeningsrunde vurderes, om udbyttet af det danskekontrolprogram opvejer de dermed forbundne omkostninger og fortsat skalfølge de foreslåede europæiske retningslinjer for opfølgning efterpolypfjernelsetilsvarende bør screeningsintervallet, hvert 2. år, og aldersintervallet forinvitation til screening, 50-74 år, løbende vurderes og evt. revideresopdatering af screeningsprogrammets anbefalinger foretages med passendemellemrum, første gang efter 5 års screening, med mindre tidligereopdatering er påkrævet

Efter fremlæggelsen af den opdaterede MTV-rapport og med baggrund i deteksisterende materiale, har Kræftstyregruppen i maj 2008 rådgivetSundhedsstyrelsen om indførelse af screening for tarmkræft i Danmark.Herunder har Kræftstyregruppen understreget betydningen af, at der udarbejdesnationale anbefalinger for screeningen og monitorering deraf samt, at deretableres en klinisk database til opfølgning af programmets gennemførelse.Endvidere har Kræftstyregruppen bemærket, at indførelse af screening bør væreveltilrettelagt, og at den internationale udvikling indenfor screening for tarmkræftløbende bør følges mhp. mulige alternative screenings-/diagnostiske metoder,der kan accepteres i en bredere del af befolkningen.

Arbejdsgruppen skal således varetage følgende opgaver:Udarbejdelse af nationale anbefalinger for screening for tarmkræft:1. Udarbejdelse af faglige anbefalinger for screeningen herunder:oAnvendelse af teknologi (prøveopsamling, koloskopi m.m.).oOvervejelser omkring alternative teknologier mhp. at findescreenings-/diagnostiske metoder, der kan accepteres i en brederedel af befolkningen.Arbejdsgruppen skal ved udarbejdelsen af de faglige anbefalingerinddrage internationale erfaringer, og herunder vurdere hvilkeerfaringer der kan anvendes i Danmark.2. Udarbejdelse af anbefalinger for organiseringen afscreeningsprogrammet herunder tilrettelæggelsen og gennemførslenaf screeningen (udformning af oplysningsmateriale, procedurer forindkaldelse og genindkaldelse, m.m.).3. Overvejelser om ressourcer – herunder personaleressourcer ogfaggruppernes opgavevaretagelse indenfor de forskellige dele afscreeningsprogrammet.

1 repræsentant fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse1 repræsentant fra hver af de fem regioner1 repræsentant fra Danske Regioner1 repræsentant fra Kræftens Bekæmpelse2 repræsentanter fra Danish Colorectal Cancer Group (DCCG)1 repræsentant fra Dansk Kirurgisk Selskab (DKS)1 repræsentant fra Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM)1 repræsentant fra Dansk Radiologisk Selskab (DRS)1 repræsentant fra Dansk Selskab for Klinisk Biokemi (DSKB)1 repræsentant fra Dansk Selskab for Klinisk Onkologi (DSKO)1 repræsentant fra Dansk Selskab for Patologisk Anatomi og Cytologi (DSPAC)2 repræsentanter fra Dansk Sygepleje Selskab (DASYS)

4 IndledningKræft i tyk- og endetarm (herefter sammenfattet som tarmkræft hvor intet andeter anført) er en af de hyppigste kræftsygdomme i Danmark og forbundet med enhøj dødelighed. Forekomsten af nye tilfælde har stort set været konstant deseneste 10 år, omend der ses en svag stigende incidens for mænd. Dødelighedenfor tarmkræft har vist et lille fald i Danmark, men er stadig højere end i andreskandinaviske lande. En systematisk gennemgang af videnskabeligeundersøgelser har vist, at det ved screening hvert andet år er muligt at nedsættedødeligheden af tarmkræft med 15% blandt borgere, der inviteres til screeningfor sygdommen, og med 25% blandt de inviterede borgere, der vælger atdeltage i screeningsprogrammet5.Ved screening for tarmkræft er de væsentligste forudsætninger for enscreeningsundersøgelse opfyldt, idet sygdommen udgør et vigtigtsundhedsproblem, og der findes en accepteret behandling for sygdommen.Formålet er at opdage ikke-symptomgivende tarmkræft hos borgerne, idetmuligheden for helbredelse så ofte er større, end hvis sygdommen diagnosticerespå grund af erkendte symptomer. Hos andre borgere kan man ved screeningopspore og fjerne forstadier til tarmkræft, hvilket vil forhindre, at forstadiernesenere udvikler sig til kræft.Flere Europæiske lande, heriblandt Finland, Italien, Holland og England harindført eller er ved at indføre nationale screeningsprogrammer for tarmkræftmed forskellige screeningsmetoder. En europæisk ekspertgruppe støttet af EU erved at udarbejde fælles europæiske anbefalinger for screening for tarmkræftmed udgangspunkt i internationale publikationer og erfaringer medmedlemslandenes screeningsprogrammer. Arbejdsgruppen for de danskeanbefalinger har fulgt arbejdet i den europæiske ekspertgruppe, og overvejelsergjort i europæisk regi er inddraget i forbindelse med udarbejdelsen afnærværende anbefalinger.Anbefalingerne for et organiseret screeningsprogram i Danmark er beskrevet ikapitel 6 til 9:••••ScreeningsmetodeOrganisering af screeningsprogrammerneInvitationer og svar på prøverLandsdækkende monitorering

5 Baggrund5.1SygdomsforekomstI 2008 fik 4.194 danskere konstateret kræft i tyk- eller endetarmen, og i sammeår døde 2.033 danskere af sygdommen6;7. Både antallet af nye tilfælde ogantallet af dødsfald er nogenlunde ligeligt fordelt mellem mænd og kvinder. Kun189 (5%) af de nye tilfælde blev diagnosticeret hos personer under 50 år, mens2.323 (55%) tilfælde blev diagnosticeret hos personer i alderen 50-74 år, og1.682 (40%) tilfælde hos personer på 75 år og derover. I flere lande i denvestlige verden, bl.a. Danmark, rapporteredes om en ændring gennem de senereår i retning af flere tilfælde af kræft i tyktarm og færre tilfælde af kræft iendetarm, således at sidstnævnte nu udgør ca. 34% af alle tilfælde af tarmkræft.Tabel 5.1. Antal nye tilfælde og antal dødsfald i 2007 af tarmkræftAlder50-74 år1.2941.0292.3235063878936;7

Den større afstand, der ses mellem kurverne for sygdomsrisiko og dødsrisiko iFigur 5.2, repræsenterer en forbedret sygdomsoverlevelse, som det tillige ses iTabel 5.2. Den relative overlevelse er et skøn over, hvor mange der overlever enbestemt kræftsygdom i fx et, tre eller fem år efter diagnosen. Tallet tager højdefor, at man kan dø af andet end den pågældende kræftsygdom, fx hjertetilfældeeller trafikuheld. Den relative overlevelse svarer altså til overlevelsen, hvisdødsfald kun skyldes den aktuelle kræftsygdom. For både mænd og kvinder ogfor både patienter med tyktarmskræft og patienter med endetarmskræft er dersket en forbedring af den relative overlevelse over tid (Tabel 5.2). Den størsteændring er set i 3-års og 5-års overlevelsen for mænd med endetarmskræft.Patienter diagnosticeret med endetarmskræft i 1995-7 havde en 3-årsoverlevelse, der svarede til 54% af den gennemsnitlige overlevelse for alledanske mænd med samme aldersfordeling. For patienter diagnosticeret i 2001-3var dette tal steget til 64%. Tilsvarende er 5-års overlevelsen for patienterdiagnosticeret med endetarmskræft steget fra 44% i 1995-7 til 55% i 2001-3.Selvom der er sket en forbedring i den relative overlevelse over tid, er 5-årsoverlevelsen for tarmkræftpatienter stadig ca. 45% lavere end totalbefolkningensoverlevelse.

Kræftsygdommens stadie på diagnosetidspunktet registreres i den nationalekliniske database for tarmkræft10. I perioden fra 2001-2008 blev i alt 92% afpatienterne med tarmkræft opereret. Hos 10,0% af de opererede patienter varkræften på operationstidspunktet ikke vokset gennem tarmvæggen (Dukes’ Astadie). Hos 35,7% var kræften vokset gennem tarmvæggen (Dukes’ B stadie).Hos 28,7% af patienterne havde kræften på operationstidspunktet spredt sig tilomkringliggende lymfeknuder (Dukes’ C), og hos 18,3% havde kræften spredtsig med fjernmetastaser.Tabel 5.3. Stadiefordeling for nydiagnosticerede, opererede patientermed tarmkræft, gennemsnit 2001-810.StadieCancer i polypDukes’ ADukes’ BDukes’ CFjernmetastaserKan ikke klassificeres / uoplystI altProcent1,8%10,0%35,7%28,7%18,3%5,4%100,0%

5.2 Naturhistorie og stadieinddelingEn polyp er en vævsudvækst på en slimhinde. Ofte udgøres polypper af engodartet vækst af kirtelvæv og betegnes som adenomer. Størstedelen af alletilfælde af tarmkræft opstår fra polypper11;12. Hvis der forekommer flere end 3polypper, eller hvis bare én polyp er større end 10 mm, karakteriserespolypfundet som en svær grad af forstadie til tarmkræft. I nærværendeanbefalinger indgår således ikke udseende (morfologi) eller celleforandringer(dysplasigrad) ved karakteriseringen af kræftforstadiers sværhedsgrad.Overgangen fra polyp til tarmkræft er karakteriseret ved, at cellevæksten bliverinvasiv, det vil sige i stand til at brede sig gennem de dybere dele aftarmvæggen og/eller til omkringliggende organer. Tarmkræft blev tidligerestadieinddelt efter Dukes´ klassifikation, mens TNM systemet13anvendes i dag.TNM er et internationalt anvendt system til klassifikation og stadieinddeling afkræftsvulster. TNM er en forkortelse af de engelske ord Tumor, Node(lymfeknude) og Metastasis (metastase). Ved stadieinddeling med TNM-systemetbeskrives svulstens størrelse, forekomst af spredning til lokale lymfeknuder ogspredning (metastasering) til andre organer. Dette system er især af betydning

5.3 SymptomerTarmkræft giver oftest først symptomer sent i forløbet, og symptomerne er ofteuspecifikke. Svulster i højre side af tarmen viser sig hyppigst ved træthed pga.blodmangel (anæmi), mavesmerter og følelig udfyldning, men der kan ogsåvære vægttab og feber. Svulster i venstre side viser sig ofte ved ændretafføringsmønster, blod i afføringen og kolikagtige smerter. Ved kræft iendetarmen kan afføringen være tilblandet blod og slim, og der kan værefornemmelse af mangelfuld tømning af endetarmen efter afføring. Mange af denævnte symptomer ses også ved godartet sygdom, men især hos personer over50 år er det nødvendigt at udelukke tarmkræft.

disponeret for tarmkræft, kan nedsætte forekomsten af sygdommen og forbedreoverlevelsen.Den hyppigste arvelige form for tarmkræft er såkaldt Hereditær Non-PolyposisKolorektal Cancer (HNPCC), mens Familiær Adenomatøs Polypose (FAP) udgør enmindre del.Foruden klassisk HNPCC og FAP findes der i mange familier en moderat øgetrisiko for udvikling af tarmkræft, som skyldes en familiær disposition forsygdommen. Både ved HNPCC og FAP er nogle af de gener, der kan givetarmkræft, identificeret, men i langt de fleste familier er det ikke muligt at påviseden tilgrundliggende genfejl (mutation).Kontrollen af personer med kendte arvelige risici falder uden for dettescreeningsprogram.

Talrige studier har undersøgt risikofaktorer for tarmkræft, bl.a. er der forsket ikostens mulige betydning herunder især betydningen af kostfibre, grøntsager ogindtag af rødt kød, uden at der er fundet overbevisende sammenhænge15;16.Desuden kan nævnes, at regelmæssig indtagelse af Non SteroidAntiinflammatorisk Drug (NSAID) i flere større studier har vist sig at væreforbundet med en reduceret risiko for tarmkræft17-19.Rygning er associeret med øget risiko for tarmkræft20;21, og en dosis-responssammenhæng er påvist mellem rygning og risikoen for udvikling af tarmpolypper15.Forebyggelse af tarmkræft falder uden for rammerne af nærværendeanbefalinger om screeningsprogram.

6.1 Screening med afføringsprøve for usynligt blodUsynligt blod i afføringen kan påvises med flere forskellige metoder. Den ældsteog bedst undersøgte er den guaiac-baserede metode (gFOBT), men indenfor deseneste år har immunkemiske metoder (iFOBT)22vundet indpas til påvisning afblod i afføring.Hvis der ved undersøgelsen påvises blod i afføringen, har borgeren øget risiko fortarmkræft, og der er indikation for videre udredning med koloskopi.Ved gFOBT metoden reagerer stoffet guaiac med peroxidase, der findes ihæmoglobin fra såvel mennesker som dyr. Ved reaktionen dannes en blå farve22.iFOBT metoden gør brug af antistoffer, der specifikt genkender antigener påhumant blod eller nedbrydningsprodukter derfra. Ved at anvende specifikkeantistoffer er det usandsynligt, at testen bliver falsk positiv pga. krydsreaktionmed blod indtaget i føden.Et amerikansk studie, hvor 1.221 personer blev undersøgt med iFOBT ogkoloskopi, konkluderer, at brug af gigtmedicin (NSAID) og blodfortyndendemedicin er forbundet med let øget forekomst af positive iFOBT-test (øgetsensitivitet). Derimod var testens evne til at udskille raske borgere (testensspecificitet) ikke påvirket af medicinforbruget23. Ved anvendelse af gFOBT kandeltagelsesprocenten påvirkes i negativ retning, idet undersøgelsen kræver, atder skal tages 2 afføringsprøver fra 3 forskellige afføringer, dvs. i alt 6afføringsprøver, ligesom borgeren skal påføre prøven på et papstykke medhenblik på forsendelse. Ved anvendelse af iFOBT kræves der derimod kun enenkelt afføringsprøve, og prøven opsamles på en måde, der er nemmere athåndtere for borgeren end ved gFOBT. De fleste iFOBT test kan tillige aflæsesmaskinelt, mens gFOBT kræver manuel aflæsning.6.1.1 Evidens for nedsættelse af dødeligheden ved screening med gFOBTDer foreligger 3 randomiserede forsøg24-26, et Cochrane review5samt flere case-control studier27;28, der entydigt viser en nedsat dødelighed af tarmkræft vedgFOBT screening og efterfølgende koloskopi ved positiv prøve. Der er yderligerepubliceret en fransk undersøgelse29, hvor man pga. studiets design ikke kanudelukke selektionsbias. Det systematiske Cochrane review viste, at det vedscreening hvert andet år er muligt at nedsætte dødeligheden af tarmkræft medScreening for tyk- og endetarmskræft28

15% blandt borgere, der inviteres til screening for sygdommen5. Effekten stigeryderligere til 25% blandt de inviterede borgere, der vælger at deltage iscreeningsprogrammet ved at udføre en afføringsprøve.Et svensk studie, hvor man tilbød test for blod i afføringen og ved positivt udfaldforetogsigmoideoskopikombineret med røntgenundersøgelse af tyktarmen, visteefter 9 års opfølgning en nedsat dødelighed af tarmkræft på 16%30.Nedsættelse af dødeligheden skyldes, at tilfældene af tarmkræft ved screeningdiagnosticeres i et tidligere stadie, hvor helbredende behandling oftere er mulig.Yderligere har færre patienter efterfølgende behov for kemoterapi. I områder,hvor gFOBT screening er blevet indført, er antallet af akutte operationer blevetreduceret, hvilket også har resulteret i lavere mortalitet og mindre postoperativmorbiditet samt et lavere antal stomier31;32.6.1.2 Evidens for nedsættelse af dødeligheden ved screening med iFOBTDer foreligger i øjeblikket ingen randomiserede undersøgelser, der påviser ennedsat dødelighed af tarmkræft efter screening med iFOBT. Imidlertid er derpubliceret flere store undersøgelser, der entydigt understøtter, at anvendelse afiFOBT medfører fund af både flere tarmkræfttilfælde og flere forstadier tiltarmkræft sammenlignet med gFOBT, samt at der opnås en højeredeltagelsesprocent, idet der anvendes en mere simpel prøvetagningsprocedureved iFOBT (Tabel 6.1).Tabel 6.1 resumerer resultaterne af en række studier af diagnostisk udbytte vedhenholdsvis gFOBT og iFOBT. Både deltagelsesprocenten og testens positivrateer større for iFOBT end gFOBT. Disse egenskaber betyder, at der ved anvendelseaf iFOBT ved en screening findes væsentligt flere borgere med blod i afføringen,som efterfølgende skal koloskoperes. For iFOBT er antallet af identificeredekræfttilfælde angivet til 2,0-4,7 per 1.000 deltagere i screeningsprogrammerne,mens antallet er lavere for gFOBT med 1,3-2,5. Også antallet af identificeredetilfælde med svære grader af forstadier til kræft er højere for iFOBT (13,3-33,3per 1.000 deltagere) end for gFOBT (3,7-9,5 per 1.000 deltagere).

Der er endnu ikke publiceret langtidsresultater fra studier, hvor iFOBT er anvendtsom screeningsmetode. Der er offentliggjort resultater fra en enkel testrunde,men ikke opfølgning med screening hvert eller hvert andet år igennem enårrække. Studierne afspejler således i første række prævalensen af henholdsviskræft og svære grader af forstadier til kræft. Dette skal sammenlignes med destudier, der har påvist en nedsat dødelighed ved gFOBT screening. Da tarmkræfti de fleste tilfælde udvikler sig over en længere årrække, er det ikke sikkert, aten højere følsomhed af testen vil slå igennem i samme omfang på dødelighedenved gentagelse af testen over flere år, idet antallet af identificerede kræfttilfældekan falde ved gentagne undersøgelser.Arbejdsgruppen anbefaler, at anvende iFOBT til undersøgelse af afføring for blod,og at der kun opsamles én afføringsprøve. Den anvendte iFOBT-test bør værevelgennemprøvet i udenlandske screeningsundersøgelser for tarmkræft.

6.1.3 Kvalitetssikring af iFOBT analyseVed iFOBT aflæses testens resultat maskinelt, og det skal på nationalt plansikres, at analysesvarene vurderes ensartet. Tærskelværdien for, hvornår en testbetragtes som positiv, skal besluttes på nationalt plan og skal være understøttetaf de studier, der ligger til grund for den valgte iFOBT test. Fund ved en bestemttærskelværdi ved ét fabrikat kan ikke umiddelbart sammenlignes med sammetærskelværdi for et andet iFOBT fabrikat, hvad angår sensitivitet og specificitetfor tarmkræft. Fastsættelse af tærskelværdi kan således først ske efter valg afiFOBT fabrikat.Arbejdsgruppen anbefaler, at de deltagende laboratorier anvender sammeanalysemetode for iFOBT, samt at samme tærskelværdi anvendes landet over.Det anbefales, at der iværksættes et systematisk samarbejde med løbendekontrol, monitorering og kvalitetssikring mellem alle involverede laboratorier.Erfaringer fra udlandet kan inddrages i forbindelse med implementering.

6.2 Fordeling af udfald ved screening med iFOBTArbejdsgruppen har besluttet at benytte tallene i de to hollandske studier33;34,for at belyse fordelingen af muligt udfald ved et dansk screeningsprogram mediFOBT (Tabel 6.1). Begge studier har et godt design, er velgennemførte med etstort antal deltagere, og den hollandske og den danske population ersammenlignelige fx mht. demografi. Arbejsgruppen vurderer derfor, at dehollandske resultater er overførbare til danske forhold. Ved at sammenlæggeresultaterne fra de to studier kan nedenstående parametre for fordelingen afscreeningsprogrammets udfald beregnes (Tabel 6.2).Tabel 6.2. Parametre anvendt til beregning af fordeling af udfald ved screeningmed iFOBT33;34Deltagelsesprocent59,6%Positiv FOBT, givet deltagelse5,3%Opfølgende koloskopi ved positiv iFOBT86,5%Kræfttilfælde per 1.000 deltagere†4,2Svære kræftforstadier per 1.000 deltagere†19,7Lavrisiko polypper per 1.000 deltagere†10,4Normal koloskopi per 1.000 deltagere†11,3†Ved deltagere forstås personer, der deltager i screeningsprogrammet ved atudføre en afføringsprøve uanset afføringsprøvens udfald.Figur 6.1 illustrerer den forventede fordeling af udfald i et danskscreeningsprogram, hvis ovenstående parametre anvendes, idet tallene erafrundede.

vil ca. 22.000 gennemgå videre udredning med koloskopi, ca. 2.000 vil fåkonstateret tarmkræft, og 9.500 vil få påvist svære grader af forstadier til kræft.Ca. 5.000 personer vil have lavrisiko polypper og 5.500 normal koloskopi.En opfølgning med koloskopi på 86,5% efter positiv FOBT svarer til fundet vedgennemførlighedsundersøgelsen i Københavns Amt2. Hvis forudsætningerneændres, fx således at 95% af borgere med positiv iFOBT får gennemført enkoloskopi (hvilket svarer til fundet ved gennemførlighedsundersøgelsen i VejleAmt3), vil fordelingen ændre sig, således at der bl.a. vil blive fundet relativt flerepolypper. I så fald, skal der i alt gennemføres 24.000 koloskopier iscreeningsprogrammet, og 2.200 vil få konstateret tarmkræft, 10.400 sværegrader af forstadier til kræft, 5.500 lavrisiko polypper, og endelig vil 5.900 haveen normal koloskopi.

6.3 Screening ved primær endoskopiScreening med primær endoskopi (koloskopi eller sigmoideoskopi) er meresensitiv for tarmkræft og polypper end screening med en enkel afføringsprøve forblod og efterfølgende koloskopi37. Flere case-control studier38;39tyder også påen nedsat dødelighed af tarmkræft efter endoskopisk screening, men dette harendnu ikke været dokumenteret i randomiserede undersøgelser. I en mindrenorsk undersøgelse40er der påvist en nedsat forekomst af nye tarmkræfttilfældeefter screening med en enkel sigmoideoskopi og efterfølgende kontrol medkoloskopi hos personer med forstadier til tarmkræft. Deltagelsesprocenten iendoskopiske screeningsundersøgelser varierer mellem 25% og 65%41-43. I endansk undersøgelse fandtes en signifikant lavere tilslutning til screening medsigmoideoskopi kombineret med afføringsprøver for blod sammenlignet medscreening ved afføringsprøver alene44. Sammenlignes det diagnostiske udbytteaf en enkelt sigmoideoskopi med udbyttet af screening med afføringsprøver(gFOBT) og koloskopi ved positive fund, findes færre tilfælde af tarmkræft (6,6versus 9,9 per 1.000 screenede), men et højere antal svære grader af forstadier(33 versus 23 per 1.000 screenede) ved screening med sigmoideoskopi45. Hvisman tager højde for den lavere deltagelsesprocent ved sigmoideoskopiscreeningend ved gFOBT, er der dog ingen signifikant forskel mellem de toscreeningsmetoder i forhold til fund af svære grader af forstadier.Arbejdsgruppen anbefaler ikke screening ved primær endoskopi.

tarmsygdom51-54. Risikoen for perforation af tarmen er mellem 0,07% (1 per1.400 koloskopier) og 0,2% (1 per 500), dvs. mellem ca. 16 og 44 per årrelateret til screeningsprogrammets forventede 22.000 koloskopier. De højesteperforationsrater fandtes i de ældste koloskopiundersøgelser udført på patientermed symptomer. Betydende blødning ses hos mellem 0,07% (1 per 1.400) og0,4% (1 per 250), dvs. mellem ca. 16 og 88 forventede per år. Risiko for død ermindre end 0,01% (under 1 per 10.000), dvs. sjældnere end 3 per år.Perforationsrisikoen stiger med en faktor 10 ved terapeutiske koloskopier, hvorder samtidigt fjernes polypper, sammenlignet med rent diagnostiske koloskopier.Yderligere stiger risikoen, når koloskopøren har beskeden erfaring. Således stegperforationsrisikoen i et studie 3 gange, hvis undersøgende læge foretog mindreend 300 koloskopier årligt55.Flere studier har dokumenteret, at andre personalegrupper end læger kan udføresigmoideoskopi screeningsundersøgelser lige så skånsomt og uden at overseflere kræfttilfælde eller polypper56-58. Ved gennemførlighedsundersøgelsen iVejle brugte man specielt uddannede sygeplejersker til diagnostiske koloskopier,uden at det førte til flere komplikationer eller et lavere diagnostisk udbytte3.Arbejdsgruppen anbefaler, at opgaveglidning overvejes – fx ved at uddannekoloskoperende sygeplejersker.Uanset faglig baggrund er det en forudsætning for undersøgelsens kvalitet ogsikkerhed, at endoskopøren har den fornødne erfaring og kompetence59-61. Enhøj kvalitet kan bedst sikres ved en ensartet registrering og overvågning afresultaterne62. Arbejdsgruppen anbefaler, at der etableres landsdækkenderetningslinjer for koloskopi, samt at der sikres en formaliseret uddannelse ogkvalitetskontrol af endoskopører og udstyr.Undersøgelser har vist, at patienten både under koloskopiproceduren ogefterfølgende føler mindre smerte, såfremt der under koloskopien indblæseskultveilte i tarmen i stedet for atmosfærisk luft63-65. Også brug af endoskopiskemagnetisk positions systemer ved endoskopien medfører mindre smerte ogubehag, samtidigt med at man oftere er i stand til at fuldføre koloskopierne66-69.Ved røntgengennemlysning opnås samme fordele, men derved udsættes såvelpatienter som personale for røntgenstråler. Det anbefales derfor, at man brugerindblæsning af kultveilte samt endoskopisk magnetisk positions systemer vedkoloskopi.

diagnosetidspunktet1. Deltagelsesprocenten i den fynske screeningundersøgelse,samt screeningsundersøgelserne i Nottingham og Minnesota faldt, når deinviterede personer blev over 70 år. Samme tendens findes i andre storescreeningundersøgelser19;42;45. I MTV rapporten fra 2001 vurderede man, atscreening for tarmkræft burde tilbydes alle i aldersgruppen fra 50 år til og med74 år. Dette var en afvejning af risikoen for tarmkræft i aldersgruppen over 70 årog det aldersrelaterede frafald ved screening. På basis af den aktuelle videnanbefaler arbejdsgruppen at tilbyde screening for tarmkræft til personer fra 50 årtil og med 74 år.

6.6 ScreeningsintervalDer findes i øjeblikket ingen større undersøgelse af screening med iFOBTgentaget i flere screeningsrunder, mens gentagne screeninger med gFOBT erbelyst i flere store undersøgelser.I de to randomiserede undersøgelser fra England19og Danmark25anvendte manet screeningsinterval på 2 år. I USA (Minnesota) anvendte man et interval på 1år og opnåede også en større reduktion i dødeligheden26. Der blev dog i denamerikanske undersøgelse anvendt en afføringsprøve med højere sensitivitet fortarmkræft, på bekostning af flere falske positive, hvilket medførte et meget stortantal koloskopier.Da tilfælde af intervalkræft er tidsmæssigt nogenlunde jævnt fordelt imellemscreeningerne, må man forvente, at et kortere screeningsinterval vil betyde enstørre reduktion i dødeligheden. Sundhedsøkonomiske beregninger iSundhedsstyrelsens MTV rapport fra 2001 viser imidlertid, at en screening hvertår vil medføre en uforholdsmæssig stor stigning i omkostningerne i forhold tilantallet af vundne leveår sammenlignet med screening hvert andet år1.Arbejdsgruppen anbefaler, at der anvendes et screeningsinterval på 2 år.

6.7 Opfølgning efter fjernelse af polypperHovedformålet med screeningsprogrammet er at reducere dødeligheden aftarmkræft ved at opspore sygdommen i tidlige stadier, menscreeningsprogrammet vil derudover identificere en betydelig gruppe borgeremed tarmpolypper. Polypper kan have potentiale til at udvikle sig til kræft, ogfraset enkelte meget store polypper, som kræver åben kirurgi samt små polypperi den sidste del af endetarmen, bør polypper altid fjernes i forbindelse medkoloskopi70.Studier har vist, at på trods af at polypperne bliver fjernet, har personer medpolypper, der pga. antal og/eller størrelse kan betegnes som en svær grad afforstadie til kræft, efterfølgende forøget risiko for at udvikle nye polypper ogtarmkræft71.Screening for tyk- og endetarmskræft35

Regelmæssige endoskopiske kontroller efter fjernelse af mange og/eller storepolypper kan identificere nyopstået tarmkræft i tidligere stadier og forebyggetarmkræft ved, at nye polypper opdages og fjernes, inden de udvikler sig tilkræft72. Dette skal dog sammenlignes med risikoen for komplikationer vedkoloskopien (se afsnit 6.4).Der findes på nuværende tidspunkt ingen nationale retningslinjer for opfølgningefter polypfjernelse. Indtil et nationalt opfølgningsprogram udarbejdes, anbefalerarbejdsgruppen, at man i Danmark følger nedenstående program, der er ioverensstemmelse med de europæiske overvejelser vedrørende anbefalinger fortarmkræftscreening72(Figur 6.2).Fund af 1-2 små polypper under 1 cm karakteriseres ikke som et svært forstadietil kræft, og patienten kan uden yderligere kontrol indgå i næste runde afrutinescreeningsprogrammet.I kontrolprogrammet opdeles svære grader af forstadier til tarmkræft yderligere ien højrisikogruppe, der følges med hyppige kontrolkoloskopier, og enmellemrisikogruppe, der følges mindre hyppigt.A.Lavrisikogruppe:1-2 små polypper under 1 cmB.Mellemrisikogruppe:3-4 små polypper eller en eller flere polypper på 1-2 cmC.Højrisikogruppe:5 eller flere små polypper eller en eller flere polypperpå 2 cm eller deroverPatienter tilhørende den mellemste risikogruppe tilbydes kontrolkoloskopi efter 3år. Hvis der på dette tidspunkt er nytilkomne højrisikopolypper, betragtespatienten som tilhørende højrisikogruppen og kontrolkoloskoperes igen alleredeindenfor 1 år. Hvis der er fund af lav- eller mellemrisikopolypperkontrolkoloskoperes patienten igen efter 3 år. Såfremt koloskopien er uden fundaf polypper, kontrolkoloskoperes patienten først efter 5 år. Efter 2 på hinandenfølgende kontrolkoloskopier uden fund af polypper er kræft kan patienten overgåtil screeningsprogrammet.Patienter i højeste risikogruppe tilbydes kontrolkoloskopi allerede indenfor 1 år.Hvis der er nytilkomne højrisikopolypper kontrolkoloskoperes patienten igeninden for 1 år, ellers kontrolkoloskoperes patienten efter 3 år. Efter 2 påhinanden følgende kontrolkoloskopier uden fund af polypper eller kræft, kanpatienten overgå til 5-årige kontroller.

Som anført i afsnit 6.2 forventer arbejdsgruppen, at der ved screening årligtidentificeres og fjernes polypper hos ca. 9.500 patienter, hvor polyppernes antaleller størrelse nødvendiggør senere kontrol. Arbejdsgruppen anslår, at 1/3 af densamlede gruppe med mellem- eller højrisikopolypper, vil have højrisikopolypper.På baggrund af disse forudsætninger, og hvis det antages, at resultatet af allekontrolkoloskopier er negative, forventer arbejdsgruppen, at antallet afkontrolkoloskopier stiger fra 3.100 det første år efter programmets opstart til22.100 efter stabilt niveau er nået efter ca. 9 år. Det samlede antalscreeningsrelaterede koloskopier stiger således fra ca. 22.000 det første år tilomtrent 44.100 årligt, efter ca. 9 år (Tabel 6.3).

Tabel 6.3 Fordeling af koloskopier ved screening og opfølgning af polypper iprogrammets 10 første årÅr0123456789Tarmkræft2.0002.0002.0002.0002.0002.0002.0002.0002.0002.000

3.100 3.100+3.100

3.100+3.100+3.100

3.100+3.100+3.100+3.100

Højrisikopolyp

6.400 6.400+6.400

6.400+6.400+6.400

Mellemrisiko-polypLavrisikopolyp5.0005.0005.0005.0005.0005.0005.0005.0005.0005.000Normalundersøgelse5.5005.5005.5005.5005.5005.5005.5005.5005.5005.500Total22.00025.10025.10031.50034.60034.60034.60034.60041.00044.100

I MTV rapporten fra 2008 antages det, at patienter som får fjernet adenomer,bør kontrolkoloskoperes hvert. 5. år. Hvis dette kontrolprogram anvendes i enperiode på 10 år, kan det beregnes, at der ved stabilt niveau årligt skal udføres19.000 kontrolkoloskopier, dvs. i alt 41.000 screeningsrelaterede koloskopier perår.Atkin et al. har vurderet, at den langsigtede risiko for tarmkræft efter fjernelse afstore polypper er 3-7 gange højere end normalbefolkningen72. MTV-rapporten fra2008 angiver risikoen i normalbefolkningen for tarmkræft til 0,13%. På baggrundheraf formoder arbejdgruppen, at der ved 22.100 kontrolkoloskopier hospatienter, der har fået fjernet store polypper, vil blive identificeret mellem 90 og200 kræfttilfælde årligt. Til sammenligning forventes de 22.000screeningskoloskopier efter påvist blod i afføringen at identificere 2.000kræfttilfælde. Antallet af kræfttilfælde identificeret ved kontrolskopier efterfjernelse af polypper bør desuden vejes op imod det forventede antalkomplikationer ved koloskopien (se afsnit 6.4).Arbejdsgruppen anbefaler, at borgere med polypper i mellem- ellerhøjrisikogruppen tilbydes regelmæssig endoskopisk kontrol efter fund af sværegrader af forstadier til tarmkræft. Så længe der ikke findes nationaleretningslinjer, anbefaler arbejdsgruppen at anvende kontrolprogrammet, som erbeskrevet i Figur 6.2.Screening for tyk- og endetarmskræft38

6.8 KarensperiodeBorgere, der koloskoperes uden fund af polypper, har betydeligt nedsat risiko forsenere at udvikle tarmkræft i forhold til normalbefolkningen73;74. Arbejdsgruppenanbefaler derfor, at borgere, der ved screeningskoloskopi ikke har polypper,holder en screeningspause og ikke inviteres til de følgende 3 screeningsrundersvarende til 8 år. Dette vil reducere unødig ulempe for borgeren og samtidigmedføre færre koloskopier og dermed risici i udførelsen, samt en besparelse iscreeningsprogrammet.Det fremgår af afsnit 6.2, at der for hver screeningsrunde forventes at bliveidentificeret omtrent 5.500 borgere, der kan pausere i de efterfølgende 3screeningsrunder.

6.9 Forventet forekomst af tarmkræft og forstadier i førstescreeningsrundeVed screening for andre kræftsygdomme end tarmkræft, har det vist sig, at derer en højere forekomst af kræfttilfælde i screeningsprogrammets første runde(prævalensfase). Dette skyldes, at målgruppen i første screeningsrunde ikketidligere har gennemgået screening for sygdommen, og der således er et antaltilfælde af uerkendt sygdom, som er ophobet over de foregående år.Efterfølgende screeningsrunder vil i højere grad identificere tilfælde, der harudviklet sig siden forrige screeningsrunde (incidensfase), samt fund hos nyeførstegangs screenede, der svarer til prævalensfasen.Der findes indtil nu kun sparsomme oplysninger om befolkningsgrupper, der harværet screenet med iFOBT i flere runder. Det er derfor vanskeligt at forudse,hvor mange personer med positiv screeningstest, eller hvor mange personer medkræft og polypper, der vil være i de efterfølgende screeningsrunder med iFOBT.Evalueringen efter 2. runde af et engelsk pilotscreeningsprogram med gFOBTviser, at andelen af positive afføringsprøver stiger marginalt efter førstescreeningsrunde, mens antallet af kræfttilfælde er faldende75. Antallet af fundnetilfælde af svære grader af kræftforstadier er stabilt.Arbejdsgruppen forventer på baggrund af ovenstående, at det årlige antalpositive iFOBT-test og efterfølgende screeningskoloskopier stiger marginalt iløbet af de indledende screeningsrunder. Antallet af fundne tarmkræfttilfældeforventes at falde, og antallet af svære grader af kræftforstadier forventes atvære uændret ift. ovenstående beregninger (afsnit 6.2).

evidens for en nedsættelse af dødeligheden fra tarmkræft. Imidlertid foreliggerder i dag tilstrækkelig viden, om at screening for blod i afføringen med enimmunkemisk metode (iFOBT) identificerer flere tarmkræfttilfælde og tilfælde afsvære grader af forstadier til tarmkræft end screening med gFOBT.Arbejdsgruppen anbefaler derfor, at•screening for tarmkræft foretages med en iFOBT metode, der ergennemprøvet i screeningsundersøgelser, til påvisning af blod i afføringen,og at der kun opsamles én afføringsprøveborgere ved positiv iFOBT tilbydes efterfølgende koloskopiat der på landsplan etableres et samarbejde mellem de involveredelaboratorier, og at laboratorier udover et internt kontrol system, ogsådeltager i et eksternt kontrolprogram til sikring af ensartetheden mellemlaboratorierneder udarbejdes landsdækkende retningslinjer for koloskopi samt løbendeuddannelse af endoskopører og kvalitetskontrol af proceduren, og atopgaveglidning ift. udførelse af koloskopi overvejes

••••••der anvendes indblæsning af kultveilte samt endoskopisk magnetiskpositions systemer ved koloskopiscreening for tarmkræft tilbydes til alle borgere fra 50 år til og med 74 årborgere tilbydes screening hvert andet årpatienter efter fjernelse polypper med svære grader af forstadier til kræfttilbydes regelmæssig kontrol med koloskopiat der udarbejdes nationale retningslinjer for kontrol efter fjernelse afpolypper, og at det beskrevne kontrolprogram i nærværende anbefalingerfølges i mellemtidenborgere der ved koloskopi ikke har polypper eller tarmkræft, holder enscreeningspause, såkaldt karensperiode, og ikke inviteres til de følgende 3screeningsrunder svarende til 8 år

7 Organisering af screeningsprogrammerneDe anbefalinger, som gives i dette kapitel, bygger i stort omfang på deerfaringer, der er gjort i de såkaldte gennemførlighedsundersøgelser, somforegik i Vejle Amt3og i Københavns Amt2i 2005 og 2006, og påSundhedstyrelsens MTV-rapport ”Screening for tarmkræft – Deltagelses-procentens betydning. En medicinsk teknologivurdering” fra 20084.Som driftsherrer af sygehusvæsenet er det de fem regioner, der har ansvaret forat tilrettelægge screeningsprogrammet for tarmkræft. Det er således regionerne,der skal sikre, at•••••••deltagelsen i screeningen bliver så høj som muligder er tilstrækkelige ressourcer til stede, og at de udnyttes effektivtalle led i screeningsprogrammet er af høj kvalitetmålgruppen får letforståelig information om screeningstilbuddetder reageres hurtigt ved fund af tarmkræft eller forstadier hertilpatienter, hos hvem der ved screeningskoloskopi opstår begrundetmistanke om kræft, indgår i pakkeforløb for tyk- og endetarmskræftscreeningsprogrammet monitoreres på en måde, der gør det muligt atfølge op på programmet og sammenligne på tværs af regionerne.

(dvs. screening for tarmkræft, livmoderhalskræft og brystkræft). Om dette erhensigtsmæssigt må bero på en afvejning af stordriftsfordele og –ulemper.I gennemførlighedsundersøgelserne var der gode erfaringer med at læggescreeningssekretariatet vedrørende tarmkræft sammen med detscreeningssekretariat, der organiserer screeningen for livmoderhalskræft.De erfaringer, som er gjort i forbindelse med screening for livmoderhalskræftmht. adgang til nødvendige registre og øvrige sekretariatsfunktioner, er heltparallelle til de problemstillinger, som tarmkræftscreeningen indebærer.Anbefalinger om screeningssekretariatets kommunikation med borgere,skopienhed, laboratoriet og patologisk afdeling er nærmere beskrevet i kapitel 8.7.1.1 Identifikation af målgruppen og udsendelse af invitationer ogpåmindelsesbrevDer skal udsendes ca. 800.000 invitationsbreve per år, dvs. omkring 15.000invitationer pr. uge. I gennemførlighedsundersøgelserne tilstræbte man, atborgerne i aldersintervallet 50 – 74 år i et bestemt geografisk område blevinviteret, inden man gik videre til det næste område. Derved var der mulighedfor at koncentrere en eventuel oplysningsindsats i lokale medier og via de lokalelægehuse.Borgere bør have mulighed for at framelde sig tilbuddet om screeningmidlertidigt, dvs. for pågældende screeningsrunde, eller permanent.Arbejdsgruppen anbefaler, at screeningssekretariatet registerer alleframeldinger, både midlertidige og permanente.Prøvesæt med vejledning til opsamling af afføringsprøver samt en frankeretsvarkuvert, godkendt til fremsendelse af biologisk materiale, vedlæggesinvitationsbrevet. I gennemførlighedsundersøgelserne var mangelfuldt mærkedeprøvesæt et væsentligt større problem i Vejle end i Københavns Amt, hvor derblev anvendt selvklæbende adresselabels2;3. Det anbefales derfor, at kuvert ogprøvesæt inden afsendelse til borgeren er mærket med personidentifikation påselvklæbende labels.Arbejdsgruppen anbefaler, at der ikke udsendes invitationer umiddelbart førhelligdage, da det er afgørende for analysen af afføringsprøven, at den ikke harværet for længe undervejs fra borgeren til laboratoriet. Ligeledes bør borgeren iinvitationspjecen informeres om, at prøven ikke bør udføres eller afsendes tillaboratoriet umiddelbart før eller i løbet af helligdage.Vedlagt den primære henvendelse i gennemførlighedsundersøgelsen i Vejle varder en tom kuvert til returnering af prøvesættet til brug for dem, der på stedetkunne afgøre, at de ikke ønskede at deltage. Værdien af de returnerede ogantallet af genanvendbare prøvesæt var beskedne: 4,6% af det samlede antalScreening for tyk- og endetarmskræft42

udsendte prøvesæt. Derfor anbefales det ikke at indbygge mulighed for atreturnere prøvesættet.Undersøgelser har vist, at udsendelse af påmindelsesbreve øger deltagelsen iscreeningsprogrammer4;76;77.Under gennemførlighedsundersøgelsen i Vejle3havde 35% indsendt prøven 8uger efter første invitation og yderligere 17% indsendte prøve efter énpåmindelse. I København havde 34% indsendt prøven efter første invitation2.Yderligere 9% indsendte prøven efter én påmindelse, og 2,5% indsendte prøvenefter anden påmindelse, som ikke indeholdt et nyt prøvesæt.Arbejdsgruppen anbefaler på baggrund af ovenstående, at der 1 måned efterudsendelse af invitationsbrev udsendes et påmindelsesbrev, hvis borgeren ikkehar indsendt en prøve.Med påmindelsesbrevet vedlægges nyt afføringsprøvesæt med vejledning tilopsamling af afføringsprøver samt en frankeret svarkuvert, godkendt tilfremsendelse af biologisk materiale.7.1.2 Svar på afføringsprøven og indkaldelse til koloskopiScreeningssekretariatet orienteres elektronisk om resultatet af afføringsprøvenog udsender skriftligt svar til borgeren. Der bør udarbejdes standardsvarbrevefor de forskellige prøveudfald. Svarene bør kunne udskrives direkte fra en(invitations)database.Arbejdsgruppen anbefaler, at svaret er afsendt til deltagerne senest 5 hverdageefter, at prøven er modtaget i laboratoriet.Hvis der er påvist blod i afføringen, skal borgeren indkaldes til koloskopi med entid på nærmeste skopienhed i svarbrevet. Hvis prøven ikke kunne analyseres,meddeles dette, og der vedlægges et nyt afføringsprøvesæt.Arbejdsgruppen anbefaler, at tiden til koloskopi er senest 14 hverdage efterafsendelse af svarbrevet7.1.3 Påmindelse ved manglende koloskopi efter påvist blod i afføringenTidligere studier inkl. gennemførlighedsundersøgelserne har vist, at en delborgere med positiv afføringsprøve for blod ikke fik foretaget opfølgendekoloskopi. I gennemførlighedsundersøgelserne blev 13% i København og 5% iVejle ikke nærmere undersøgt2;3.Arbejdsgruppen anbefaler, at sekretariatet har adgang til alle data fraskopienhederne, så sekretariatet kan sende opfølgende påmindelsesbreve tilborgere med positiv afføringsprøve, der ikke møder op til koloskopi.

Borgere, hos hvem der er påvist blod i afføringen, men som ikke er koloskoperet,har højere risiko for tarmkræft end baggrundsbefolkningen. Der bør derfor vedbehov sendestopåmindelsesbreve, som er målrettet denne gruppe.Arbejdsgruppen anbefaler desuden, at der tages telefonisk kontakt 1 gang tilborgere, der ikke får foretaget en koloskopi på trods af to påmindelsesbreve.Lovgivningen hindrer, at man fra screeningsprogrammet kontakter borgerensegen læge, hvis borgeren udebliver fra opfølgning.7.1.4 Kontakt til borgere og telefonrådgivningVed et regelmæssigt tilbagevendende screeningstilbud vil der være brug for enbredere og mere vedvarende informationsindsats tilpasset den lokaleorganisation af screeningen. Lokale medier bør indtænkes i planlægning afinformationskampagner.Ved gennemførlighedsundersøgelserne blev der åbnet for adgang til at ringe til”Kræftlinjen”, Kræftens Bekæmpelses telefon hjælpelinje, hvis borgerne havdespørgsmål vedrørende screeningsprogrammet eller afføringsprøven. ”Kræftlinjen”modtog knap 2.500 henvendelser. Langt de fleste fra København. De flestehenvendelser drejede sig om selve afføringsprøven og den praktiskegennemførelse eller afføringsprøvens anvendelse hos personer, der tog medicin.Arbejdsgruppen anbefaler at knytte telefonrådgivning til screeningsprogrammet.Drift af telefonrådgivningen kan evt. varetages af screeningssekretariatet, hvilketvil kræve, at personalet sikres de fornødne kompetencer.

7.2 Laboratorium til undersøgelse af afføringsprøverneAf hensyn til en ensartet og systematisk opfølgning på prøveresultater kan detvære hensigtsmæssigt at centralisere laboratoriefunktionen regionalt, for så vidtangår analysen af afføringsprøverne. Uanset den lokale organisering skallaboratoriet have en sikker to-vejs kommunikation med screeningssekretariatet,men laboratorium og sekretariat skal ikke nødvendigvis være placeret på sammematrikel. Vedrørende returnerede prøvesæt med ufuldstændigepersonoplysninger, kontakter laboratoriet sekretariatet med henblik på muligverifikation af borgerens identitet.

forudreserverede koloskopitider på vegne af skopienheden og varetage opgaverrelateret til tidsbestilling og tidsændring.7.3.2 KoloskopiErfaringer fra screeningsprogrammer, der henvender sig bredt til befolkningen,viser, at afstanden fra borgeren til den tilbudte screeningsundersøgelse har storbetydning for deltagelsen i screeningsprogrammet. Ved den regionaletilrettelæggelse af screeningstilbuddet for tarmkræft bør kravet om høj fagligstandard derfor kombineres med en organisering, der sikrer den kortest muligeafstand for borgerne til nødvendige undersøgelser i forbindelse med screeningen.Koloskopi og øvrig diagnostik af tarmkræft skal ikke nødvendigvis ske på steder,hvor også efterfølgende kirurgisk og onkologisk behandling er mulig.Arbejdsgruppen anbefaler derfor, at screeningskoloskopier kan foretages påskopienheder så nær borgerne som muligt, mens efterfølgende udredning ogbehandlingstilbud følger Sundhedsstyrelsens anbefalinger i forbindelse medspecialeplanlægningen. Det anbefales desuden, at koloskopi om nødvendigt,tilbydes flere steder i regionen. Høj kvalitet af undersøgelserne er afgørende forkvaliteten af screeningsprogrammet. Arbejdsgruppen anbefaler derfor, atscreeningskoloskopier varetages af enheder, der har erfaring med disseundersøgelser.Fra et brugersynspunkt vil det være hensigtsmæssigt, at den koloskopiskediagnostik og evt. endoskopisk behandling kan foretages i samme undersøgelse,således at borgeren ikke skal udrenses og gennemgå koloskopi to gange. Detanbefales derfor, at koloskopisk diagnostik, bioptering samt fjernelse af polypperkan foretages i én seance. Koloskopi skal derfor foregå i skopienheder, hvorbegge disse teknikker er tilgængelige.Fjernelse af særligt store eller bredbasede polypper indebærer større risici og kanaf den grund ikke foretages samtidigt med screeningskoloskopien, men måplanlægges fjernet ved fornyet koloskopi.7.3.3 CT-kolografiBorgere, hos hvem det ikke har været muligt at gennemføre koloskopi, eller somikke har ønsket koloskopi, henvises til CT-kolografi.Som ved koloskopi anbefaler arbejdsgruppen, at CT-kolografi om nødvendigttilbydes flere steder i regionen. Arbejdsgruppen anbefaler desuden, at CT-kolografier varetages af enheder, der har erfaring med disse undersøgelser. Derbør være mulighed for at foretage CT-kolografi uden, at borgeren skal gennemgåfornyet udrensning, såfremt screeningskoloskopi ikke kan gennemføres, dvs.inden for det følgende døgn.Screening for tyk- og endetarmskræft45

7.3.4 Svar på koloskopiDet er vigtigt, at borgeren får et hurtigt svar på koloskopien både af hensyn tilborgerens eventuelle uro, og for at der kan iværksættes eventuel behandlinghurtigt.Hvis der ikke findes tegn på kræft eller polypper, anbefales det, at skopøreninformerer borgeren mundtligt i umiddelbar forlængelse af undersøgelsen. Denmundtlige information bør suppleres med en standard informationsskrivelse.Hvis der er foretaget polypfjernelse, og der skal foretages en histologiskundersøgelse af vævet, vil det i reglen være muligt, at skopøren giver borgerenet foreløbigt svar umiddelbart efter koloskopien samt informerer om eventueltforventet kontrolprogram efter fjernelse af polypper.I de få procent, hvor den efterfølgende histopatologisk undersøgelse af en fjernetpolyp viser, at der er forekomst af kræftceller, bør patienten indkaldes tilambulant svar på prøven og drøftelse af det videre udrednings- ogbehandlingsforløb og indgang i pakkeforløb for tyk- og endetarmskræft. I deøvrige tilfælde anbefaler arbejdsgruppen, at borgeren orienteres per brev omsvaret på den histopatologiske undersøgelse, samt informeres skriftligt om eteventuelt kontrolprogram efter fjernelse af polypper, eller, hvis der ikke erindikation herfor, ny invitation til screening efter 2 år.Hvis der ved koloskopi er opstået begrundet mistanke om tarmkræft, informerespatienten om dette, og patienten henvises af skopienheden til pakkeforløb fortyk- og endetarmskræft.Det er den skoperende enheds ansvar, at patienten får endeligt svar påundersøgelser og eventuelle histologiske bedømmelser. Svar på histologiskundersøgelse kan afgives 4 hverdage efter polypfjernelse, og brev med svar tilpatienten bør være afsendt 5. hverdag efter koloskopien. Det er skopienhedensansvar, at patienten får tilsendt svaret, men opgaven kan afhængig af lokaleforhold varetages af screeningssekretariatet.Det påhviler endvidere den undersøgende skopør at indhente borgerenssamtykke, til at resultatet af undersøgelsen sendes til borgerens praktiserendelæge. Dette kan gøres i forbindelse med, at borgeren tilbydes koloskopi.7.3.5 Svar på CT-kolografiSå snart CT-kolografien er vurderet og beskrevet, registrerer denbilleddiagnostiske enhed svaret i en database, som screeningssekretariatet samtskopienheden har adgang til. Arbejdsgruppen anbefaler, at borgeren iumiddelbar forlængelse af den ikke gennemførte koloskopiundersøgelsemedgives en ambulant tid i skopienheden til svar på CT-kolografi.

7.4 Anbefalinger vedrørende organisering af screeningsprogrammerneDet anbefales at•••••••der etableres regionale screeningssekretariater til at varetage praktiskeopgaver og koordinationscreeningssekretariatet udsender invitationsbreve til borgerne inkl.prøvesæt med selvklæbende labels til undersøgelse for blod i afføringenudsendelsen afpasses i forhold til eventuelle helligdagescreeningssekretariatet registrerer en eventuel midlertidig eller permanentframelding fra borgerenscreeningssekretariatet sender 1 påmindelsesbrev til borgere, der ikkeindsender afføringsprøvescreeningssekretariatet afsender svar på afføringsprøven til borgerensenest 5 hverdage efter prøve-modtagelsen i laboratorietscreeningssekretariatet sender invitation til koloskopi med tidsangivelse tilborgere, hos hvem der er fundet blod i afføringen. Brevet vedlægges enpjece med information om koloskopiborgeren tilbydes tid til koloskopi inden for 14 hverdage efter afsendelseaf svarbrev, hvis der er fundet blod i afføringenopgaven med bestilling og ændring af koloskopitider varetages, afhængigaf lokale aftaler, enten af screeningssekretariatet eller skopienhedenscreeningssekretariatet sender 2 påmindelsesbreve til borgere, der ikkemøder til den opfølgende koloskopi efter påvisning af blod i afføringenscreeningssekretariatet forsøger at tage telefonisk kontakt 1 gang tilborgere, der ikke reagerer efter 2 påmindelsesbrevekoloskopitilbuddet etableres i kortest mulige afstand fra borgerenscreeningskoloskopier varetages af enheder, der har erfaring med disseundersøgelsereventuelle polypper fjernes i samme seance som koloskopien, undtagetherfra er store og bredbasede polypperskopienheden henviser borgere til CT-kolografi, hvis koloskopien ikke kangennemføresfunktionen tilrettelægges således, at det er muligt at gennemføre evt. CT-kolografi uden, at der skal foretages fornyet udrensning (dvs. inden for etdøgn)

der afsendes et brev med svar på den histopatologiske undersøgelse tilpatient senest 5 hverdage efter, at koloskopien er foretaget. Svaretafsendes af skopienheden eller screeningssekretariatet afhængigt af lokaleaftaleri tilfælde, hvor den efterfølgende histopatologiske undersøgelse af enfjernet polyp viser forekomst af kræftceller, bør patienten indkaldes tilambulant svar på prøven og drøftelse af indgang i pakkeforløb for tyk- ogendetarmskræftden billeddiagnostiske enhed sender svar på CT-kolografien tilskopienheden med kopi til screeningssekretariatetskopienheden giver borgeren ambulant svar på CT-kolografien, såborgeren har modtaget svaret senest 5 hverdage efter, at undersøgelsener foretagetder etableres telefonrådgivning, gerne kombineret medscreeningssekretariatet

8 Invitationsbreve, påmindelsesbreve ogsvarbreve8.1Invitationsbreve, informationspjecer og påmindelsesbreveBorgerne skal have mulighed for at træffe deres beslutning om tilvalg ellerfravalg af screeningstilbud på baggrund af grundig information.Flere undersøgelser har fundet, at øget viden er et vigtigt redskab til at øgedeltagelsesprocenten i screening77-79. Det er veldokumenteret, at skriftligeinvitationer er vigtige for at opnå en høj deltagelsesprocent. Informationspjecervedlagt invitations- og påmindelsesbreve har ligeledes effekt på deltagelsen, dogi mindre grad76;77. Invitation til at deltage i screeningsprogrammet bør derforske både ved et personligt stilet brev og en informationspjece. På denne mådeimødekommes behovet for korte og overskuelige invitationsbreve, samtidigt medat borgerne har adgang til mere udførlig information.For at undgå informationstunge skrivelser til borgerne kan der henvises tilyderligere information på internettet, ligesom der på bagsiden af invitations- ogpåmindelsesbrevene kan formidles spørgsmål og svar om screening fortarmkræft.Det er vigtigt, at borgerne informeres om, at de selv skal være opmærksommepå, om de får svar – og at de ved, hvor de skal henvende sig, hvis de ikkemodtager svar. Borgerne bør derfor opfordres til at henvende sig tilscreeningssekretariatet vedrørende manglende svar på prøven.Borgerne skal desuden informeres om, at de kan henvende sig tilscreeningssekretariatets telefonrådgivning eller egen læge, hvis de har behov foruddybende information. De praktiserende læger bør derfor være grundigtinformeret om screeningsprogrammet.Arbejdsgruppen anbefaler, at regionerne udarbejder en fælles brevskabelon ogpjece for at styrke genkendeligheden. Skabelonen bør give mulighed for at tilføjeregionsspecifikke oplysninger.

mere information, så flest mulige læser den pjece, de får sammen med førsteinvitationsbrev.8.2.1 InformationspjecerDer udarbejdes to pjecer. Dels en pjece, som omfatter information omafføringsprøven for blod og kort information om eventuel koloskopi, dels en pjeceom koloskopi.Indhold i informationspjece 1 (invitationspjece):•••oplysning om tarmkræftformål med screeningen og evt. senere koloskopihvordan afføringsprøven skal udføres og understregning af, at prøven skalsendes umiddelbart efter prøvetagning og ikke umiddelbart før enhelligdag pga. prøvens holdbarhedhvad resultatet og konsekvenserne af afføringsprøven kan værefordele ved undersøgelsenulemper, herunder risici, ved eventuel undersøgelse med koloskopihvordan og hvornår man får svar, og hvad man skal foretage sig, hvis svarudeblivertelefonnumre og webadresser på steder, hvor borgeren kan få yderligereinformation efter lokal tilpasningmulighed for framelding midlertidigt eller permanent

8.2.2 Påmindelsesbreve ved manglende indsendelse af afføringsprøvePåmindelsesbrevene adskiller sig fra invitationsbrevene ved at henvende sigdirekte til den gruppe borgere, der ikke reagerede på invitationsbrevet. Der kanvære mange årsager til ikke at deltage i screeningsprogrammet, herunder atborgerne ikke føler sig tilstrækkeligt informeret.Påmindelsesbrevene bør holdes i et neutralt sprog, der gør borgeren opmærksompå, at man kan se, at han/hun ikke har reageret på invitationsbrevet, og athan/hun fortsat har mulighed for at deltage i undersøgelsen. Da borgeren harundladt at reagere på den første invitation, giver det ikke mening at sendesamme skrivelse en gang til. Påmindelsen skal derfor supplere og uddybe deninformation, der tidligere blev udsendt, herunder diskutere nogle af de barrierer,der er imod at deltage.

8.3 Svar på afføringsprøvenSvaret på afføringsprøven bør indeholde oplysning om, hvorvidt undersøgelsenvar negativ for blod, positiv eller ikke kunne analyseres.Ved en negativ prøve får deltageren det svar, at der ikke er blod i afføringen.Borgeren oplyses samtidigt om at søge egen læge, hvis der senere kommer blodi afføringen eller andre almene symptomer. Derudover oplyses det, at borgerenvil modtage en ny invitation til afføringsprøve om 2 år.Såfremt der findes blod i afføringen, bør det præciseres, at der ikke nødvendigviser tale om kræft, men at yderligere undersøgelse er nødvendig med henblik påen afklaring. Samtidigt skal borgeren tilbydes koloskopi, og der skal medsendesoplysning om tid og sted for undersøgelsen og information om forberedelse tilkoloskopi. Borgeren skal tilbydes tid til koloskopi indenfor 14 hverdage efterafsendelse af svarbrevet. Endelig oplysning om, hvor borgeren kan henvende sigfor at ændre tidspunktet, hvis det ønskes. Borgeren skal have information omkoloskopi og om fordele og ulemper herunder risiko ved undersøgelsen. Disseinformationer gives i en vedlagt pjece som nærmere beskrevet i afsnit 8.2.1.Brevene bør være korte, overskuelige og skrevet i et letforståeligt sprog. Formange samtidige budskaber vil aflede opmærksomheden fra det centralebudskab, og en del modtagere vil ikke forstå brevet, hvis det overhovedet bliverlæst77;80.

9 Landsdækkende monitoreringDet anbefales, at der iværksættes en landsdækkende monitorering afscreeningen for tarmkræft i form af en landsdækkende klinisk kvalitetsdatabase.Monitoreringen bør omfatte både effekt- og procesmål. Effektmålene angiver, omformålet med screeningen bliver opfyldt, mens procesmålene angiver, om selvescreeningsprocessen forløber tilfredsstillende. Effektmålene drejer sig om depersoner, screeningsprocessen retter sig mod. Procesmålene drejer sig fx omskopienhedernes aktivitet.Nedenfor gennemgås et forslag til de effekt- og procesmål, som monitoreringenbør omfatte. Såfremt et mål kan være både en effekt og et procesmål, som fxantallet af perforationer af tarmen under koloskopi, er det anført undereffektmål. Endvidere beskrives mulige datakilder og der gives forslag tilorganisering af monitoreringen.

9.1 EffektmålFormålet med screening for tarmkræft er at nedsætte dødeligheden aftarmkræft. Såfremt der ved screeningen opdages og behandles polypper, derkan være forstadier til tarmkræft, bør screeningen endvidere føre til et fald iforekomsten af tarmkræft. Derfor bør både dødeligheden og forekomsten aftarmkræft monitoreres. Tidlig diagnostik og behandling af tarmkræft ogforstadier dertil fører dog ikke til øjeblikkelig nedgang i forekomst og dødelighed.Derfor er det nødvendigt også at monitorere korttidsindikatorer for screenings-programmets effekt. Korttidsindikatorer kaldes undertiden også surrogatmål.Under effektmål hører tillige monitorering af mulige utilsigtede konsekvenser ogbivirkninger af screeningen. I Tabel 9.1 er anført de vigtigste effektmål og dettidsinterval, de bør opgøres med.

overgangen mellem tyktarm og endetarm, og kode DC20 er kræft i endetarm.Dødeligheden opgøres som aldersspecifikke dødsrater, dvs. antallet af dødsfaldaf den givne årsag i den given tidsperiode i en given aldersklasse i forhold tilantallet af optjente person-år i samme tidsperiode og aldersklasse. Oftest vilman bruge en aldersstandardiseret dødsrate, så dødeligheden i en giventidsperiode kan beskrives ved et enkelt tal. Hele befolkningen i de relevantealdersklasser er målgruppe for screeningsprogrammet, men det er ikke alle, dervælger at deltage. Derfor opgøres dødeligheden både for hele befolkningen, fordeltagere og for ikke-deltagere.

Afføringsprøvens sensitivitetAfføringsprøven kan påvise, om borgeren har blod i afføringen. Sensitiviteten iforbindelse med screening for tarmkræft angiver sandsynligheden, for atafføringsprøven er positiv, hvis borgeren har tarmkræft. Dvs. at sensitivitetenangiver testens evne til at finde de syge. Hvis ikke alle tilfælde af tarmkræftmedfører påviseligt blod i afføringen, betyder det, at sensitiviteten er under 100pct. Disse borgere vil i så fald få et falsk negativt svar.Sensitiviteten kan ikke måles direkte, fordi man i screeningsprogrammet ikkegenundersøger borgere med negativ screeningsprøve. Som et mål forsensitiviteten bruges derfor den proportionelle intervalcancerrate. Det erincidensraten af tarmkræft hos borgere med negativ screeningstest, i tiden indtilScreening for tyk- og endetarmskræft57

DækningsgradJo større en andel af målgruppen, der screenes, jo bedre forventes programmetat virke. Derfor er dækningsgraden en central korttidsindikator. Dækningsgradenangiver, hvor mange der får taget den pågældende screeningsprøve enten i elleruden for programmet sat i forhold til det samlede antal af borgere i målgruppenfor screeningen. Hvis der ikke testes for blod i afføringen udenfor detorganiserede screeningsprogram, vil dækningsgraden i første screeningsrundevære den samme som deltagelsesprocenten i screeningsprogrammet (se 9.2.3om procesmål). Allerede fra anden invitationsrunde vil der derimod væreborgere, som ikke ønsker at blive inviteret igen, og derfor bliver dækningsgradenfra da af forskellig fra deltagelsesprocenten. Hvis der tillige testes for blod iafføringen udenfor screeningsprogrammet, kan dækningsgraden kun opgøres,hvis også tests taget udenfor programmet registreres.

Afføringsprøvens specificitetSpecificiteten i forbindelse med screening for tarmkræft angiversandsynligheden, for at afføringsprøven er negativ, forudsat at borgeren ikke hartarmkræft. Specificiteten angiver dermed testens evne til at klassificere raskeborgere som raske. Hvis nogle borgere får en positiv afføringsprøve, og denefterfølgende udredning med koloskopi ikke viser tegn på tarmkræft, betyderdet, at specificiteten er under 100%. Disse borgere får falsk positive svar.Specificiteten kan ikke måles direkte, fordi man i screeningsprogrammet ikkegenundersøger borgere med negativ afføringsprøve. Som et mål for specificitetenbruges derfor falsk positivraten. I denne sammenhæng kan en falsk positivafføringsprøve defineres som fravær af tarmkræft eller polypper. Det er antalletaf borgere med falsk positiv afføringsprøve divideret med antallet af screenedeborgere.Screening for tyk- og endetarmskræft58

af screeningsprogrammet. I Tabel 9.2. er anført de vigtigste procesmål og dettidsinterval, de bør opgøres med.Tabel 9.2. Landsdækkende monitorering af screeningen for tarmkræft –ProcesmålProcesmålIndikatorerInterval1årInvitationsprocedureAntal deltagereAntal afføringsprøver afsendt tillaboratorietAntal midlertidige aktive frameldingerAntal permanente aktive frameldingerAntal, der ikke svarerPåmindelsesprocedureAntal deltagere, der får påmindelseAntal midlertidige aktive frameldingerAntal permanente aktive frameldingerAntal, der ikke svarerDeltagelsesprocentKvalitet af modtagneprøverLaboratoriets arbejde ogsvarprocedureAlle deltagere i procent af alle inviteredeAntal prøver modtaget som uegnedeAntal prøver fejlbehandlet på laboratorietEgnede prøvers fordeling på positive ognegativeAntal nye prøvesæt sendt til borgere pga.uegnede/ fejlbehandlede afføringsprøverTid fra laboratoriets modtagelse afafføringsprøven til afsendelse af svar fralaboratoriet til screeningssekretariatetTid fra afsendelse af svar fra laboratoriettil afsendelse af svar til borgeren frascreeningssekretariatetKoloskopiVentetid på koloskopiDetektionsrate af polypper uansetstørrelseScreening for tyk- og endetarmskræft

Detektionsrate af svære grader afforstadier til tarmkræftDetektionsrate af tarmkræftKomplikationerDiagnosefordeling af prøverTid fra polypfjernelse til endeligthistopatologisk svar er afsendt per brevTid fra polypfjernelse til ambulant svarpga. uventet resultat af histopatologiskundersøgelseCT-kolografiVentetid på CT-kolografiDetektionsrate af tarmkræftDetektionsrate af polypperKomplikationerTid fra CT-kolografi til ambulant svarKontrolkoloskopi efterpolypfjernelseAntal af kontrolkoloskopier efterpolypfjernelseDetektionsrate af polypper uansetstørrelse ved kontrolkoloskopiDetektionsrate af svære grader afforstadier til tarmkræft vedkontrolkoloskopiDetektionsrate af tarmkræft vedkontrolkoloskopi9.2.1 Invitationsprocedure

9.2.3 DeltagelsesprocentenDeltagelsesprocenten er summen af deltagere (efter invitationsbrevet og efter etevt. påmindelsesbrev) divideret med alle inviterede. Screeningsprogrammetforegår i invitationsrunder, hvor alle i målgruppen skal inviteres indenfor en 2-års periode, men af hensyn monitoreringen bør deltagelsesprocenten opgøresårligt.9.2.4 Kvaliteten af modtagne afføringsprøverAntal modtagne uegnede prøver registreres. Prøver kan være uegnede, fordiborgeren har håndteret prøvesættet forkert, eller fordi der sker skade underforsendelsen. Antallet af disse prøvetyper bør monitoreres.9.2.5 Laboratoriets arbejdePrøver kan også være uegnede, fordi de er fejlhåndteret på det klinisk-biokemiske laboratorium. Sådanne fejl medfører unødigt ekstra besvær forborgerne, og antallet af fejlbehandlede prøver bør derfor monitoreres.Borgere, hvis prøver er uegnede/fejlhåndterede, skal have tilsendt et nytprøvesæt. Løbende monitorering skal sikre, at dette finder sted.Såfremt andelen af positive testsvar varierer mellem forskellige laboratorier, børdette føre til en analyse af årsagen hertil.Da formålet med afføringsprøven er at opdage kræft, som endnu ikke har givetsymptomer, er det vigtigt, at den deltagende borger hurtigt får tilbagemelding påprøveresultatet. Tiden til afsendt svar bør derfor monitoreres.

9.2.6 KoloskopiDa en positiv afføringsprøve kan være udtryk for kræft, er det vigtigt, atborgeren hurtigt bliver tilbudt koloskopi. Ventetid på koloskopi bør derforregistreres.Detektionsraten af tarmkræft er antallet af patienter med opdaget tarmkræftdivideret med antallet af koloskoperede borgere.Detektionsraten af polypper bør monitoreres. Raten udregnes som antallet afpatienter med mindst én opdaget polyp divideret med antallet af koloskoperedeborgere. Detektionsraten af svære grader af forstadier til tarmkræft er antallet afpatienter med svære grader af forstadier til kræft divideret med antallet afkoloskoperede.Såvel resultater som komplikationer bør indberettes til en national database.Databasen bør ud over skopienhed mv. indeholde angivelse af skopørensprofession for at kunne sammenligne resultater fra forskellige organisatoriskearrangementer (fx skoperende sygeplejersker vs. speciallæger).Diagnosefordelingen af fjernede polypper og biopsier fra flade og ukarakteristiskeforandringer registreres.Som ved svar på afføringsprøven er det vigtigt, at patienten får hurtigtilbagemelding på den histopatologiske undersøgelse. Tiden fra polyppen erfjernet, til endeligt histopatologisk svar er afgivet til patienten, bør derformonitoreres.9.2.7 CT-kolografiOvervejelserne beskrevet ovenfor for koloskopi vedrørende ventetid påundersøgelsen, detektionsrate af tarmkræft og polypper,bivirkninger/komplikationer og svartid gør sig også gældende for CT-kolografi.9.2.8 Kontrolkoloskopi efter polypfjernelseAntallet af kontrolkoloskopier bør monitoreres. Derudover bør detektionsraten aftarmkræft, polypper og svære grader af forstadier til kræft ved kontrolkoloskopimonitoreres, som det er beskrevet i afsnit 9.2.6.

kvalitetsdatabaser for brystkræftscreening og livmoderhalskræftscreeningbenyttes.Der er en række oplysninger om screeningsprogrammet, som ikke kan hentes fraeksisterende datakilder. Det gælder bl.a. oplysninger om udsendte invitationer,udsendte påmindelsesbreve og udsendte nye prøvesæt veduegnede/fejlhåndterede prøver. Desuden bør laboratorierne, som modtager oganalyserer prøver, registrere prøveresultater i en database, og skopienhederneregistrere resultatet og eventuelle komplikationer af koloskopier.Oplysninger om målgruppen for screening findes i Det Centrale Personregister.Oplysninger om prøvesvar på væv, der er fjernet under koloskopien, erregistreret i Patobanken. Oplysninger om nydiagnosticerede tilfælde af tarmkræftfindes i Cancerregisteret. Oplysninger om stadie og lokalisation afnydiagnosticerede tilfælde af tarmkræft findes i databasen for Danish ColorectalCancer Group. Oplysninger om dødsfald pga. tarmkræft findes iDødsårsagsregisteret.Der bør lægges vægt på hensyn til indberetningsbyrde og it-løsninger vedplanlægning af datagrundlaget til monitorering af screeningsprogrammet. Detbetyder bl.a., at arbejdsgange for indberettende afdelinger samt udgifter til driftaf database skal foregå så effektivt som muligt. En samtænkning af de forskelligedatakilder inden for kolorektalområdet vil desuden forventeligt have positiv effektpå datakvaliteten.Sundhedsstyrelsen bestyrer en godkendelsesordning for landsdækkende kliniskekvalitetsdatabaser, jf. Bekendtgørelse nr. 459 af 16.05.2006 om godkendelse aflandsdækkende og regionale kliniske kvalitetsdatabaser. Godkendelse af endatabase medfører, at indberetning kan ske uden samtykke fra den enkeltepatient, og at det er obligatorisk for alle sygehusejere, offentlige såvel somprivate, samt privat praktiserende sundhedspersoner at indberette oplysninger tildatabasen. Der kan i forlængelse heraf blive behov for en afklaring af, om dennuværende bekendtgørelse kan favne en database, der alene har til formål atbelyse et screeningsprogram og ikke decideret sygdomsbehandling.

Arbejdsgruppen anbefaler, at Danske Regioner nedsætter styregruppen.Styregruppen bør have repræsentation fra Sundhedsstyrelsen, Danske Regioner,Dansk Kirurgisk Selskab, Dansk Selskab for Klinisk Kemi, Dansk Selskab forPatologisk Anatomi og Cytologi, Dansk Radiologisk Selskab, Dansk Selskab forAlmen medicin, Dansk Sygepleje Selskab og Dansk Cytologi Forening. Desudenbør epidemiologisk ekspertise vedrørende screening være repræsenteret istyregruppen. For at sikre monitoreringen en tilstrækkelig høj kvalitet skal denvaretages af personale med forskningsmæssig erfaring i analyse ogafrapportering af screeningsdata.

9.5 AnbefalingerArbejdsgruppen anbefaler, at•der ved etablering af datagrundlaget for monitorering afscreeningsprogrammet for tarmkræft drages nytte af, at der på kolorektalområdet allerede eksisterer en klinisk database, og at erfaringer fraoprettelse og drift af kliniske kvalitetsdatabaser for screening forlivmoderhalskræft og brystkræft udnyttesDanske Regioner nedsætter en styregruppe til at varetage denlandsdækkende monitorering og løbende opfølgning påscreeningsprgrammetstyregruppen udvælger de endelige indikatorer for screeningsprogrammetog sikrer et komplet datagrundlag for den landsdækkende monitorering65

Formålet med dette kapitel er at beregne direkte omkostninger i forbindelse medetablering og det første års drift af et nationalt screeningsprogram for tarmkræft.Kapitlet omfatter således ikke en egentlig sundhedsøkonomisk analyse afindførelse af screeningsprogram for tarmkræft.Sundhedsstyrelsen udarbejdede i 2008 en MTV-rapport, der estimerer, hvad detvil koste at indføre screening for tarmkræft i Danmark samt vurdereromkostningseffektiviteten af screeningsprogrammet4. Konklusionen er, atscreening for tarmkræft er omkostningseffektiv med en pris på mindre end100.000 kr. pr. vundet leveår, såfremt deltagelsesprocenten er større end 40%.MTV-rapporten baserer sig primært på de erfaringer, der er gjort i forbindelsemed gennemførlighedsundersøgelserne i Københavns Amt og Vejle Amt i 2005og 20062;3.Nærværende kapitel tager afsæt i beregningerne i MTV-rapporten fra 2008.Omkostningerne i nærværende anbefalinger og MTV-rapporten er dog ikke i alletilfælde direkte sammenlignelige, idet nogle af forudsætningerne er ændret.Metoden til at påvise blod i afføring i disse anbefalinger (iFOBT) er forskellig frametoden i MTV-rapporten (gFOBT), hvilket har indflydelse på en rækkeparametre, der ligger til grund for beregningerne bl.a. testens positivrate og pris.I kapitel 4 findes en uddybende beskrivelse af, hvorfor arbejdsgruppen anbefaleriFOBT frem for gFOBT. Satser og priser er desuden blevet opdateret ift. MTV-rapporten. Nærværende beregninger baserer sig på DRG-takster for 2009.Tabel 10.1 indeholder de værdier, der er anvendt i nærværende anbefalinger forparametre ved beregning af screeningsprogrammets omkostninger.Sidst i kapitlet (Tabel 10.12) sammenlignes omkostningerne ved anvendelse afhhv. iFOBT og gFOBT, og prisen per opdaget kræfttilfælde estimeres ved hver afde to metoder.Tabel 10.2 viser de totale omkostninger ved indførelse af screening fortarmkræft. Omkostningerne forventes at være ca. 202 mio. kr. i det første år,hvor screeningen indføres, og det forventes, at screeningsprogrammet vilidentificere ca. 2.000 kræfttilfælde på baggrund af ca. 22.000 udførtekoloskopier. Dertil kommer yderligere fjernelse af polypper, som kunne udviklesig til kræft.

Omkostningerne er opgjort som etablerings- og driftsomkostninger for det førsteår, hvor der screenes. Det betyder, at der i opgørelsen ikke er taget højde forafskrivninger og omkostninger i forbindelse med udskiftning af analyseapparatur,koloskoper m.m. Beregningerne har heller ikke været underkastet enfølsomhedsanalyse for at vurdere konsekvenserne af ændringer i beregningernesforudsætninger. Ændringer i deltagelsesprocent, undersøgelsesmetode,forekomsten af positive afføringsprøver m.m. vil kunne ændre omkostningerne.Desuden tages forbehold for den faktiske pris på iFOBT testen.Omkostninger til opfølgende kontrol af personer med polypper er ikke medtaget ide nedenstående beregninger. Ligeledes er behandlingen af tarmkræft ogopfølgning efter behandling ikke omfattet af beregningerne.Implementering af tarmkræftscreening i Danmark vil stille krav tilpersonaleressourcer. Der skal derfor i planlægningen af programmet tageshensyn til, at det kan være en udfordring at rekruttere personale med denødvendige kompetencer. Dette diskuteres i slutningen af kapitlet.Det skal bemærkes, at der i dette kapitel alene er medtaget de direkteomkostninger i modsætning til en traditionel sundhedsøkonomisk analyse, somScreening for tyk- og endetarmskræft68

10.1 Screeningssekretariater10.1.1 EtableringsomkostningerOmkostningerne til etablering af fem screeningssekretariater, ét sekretariat ihver region, er opgjort til i alt ca. 2,0 mio. kr. Omkostningerne dækkerengangsinvesteringer i elektronisk udstyr, database og kontorinventar for hvertscreeningssekretariat samt investering i en national kvalitetsdatabase fælles forde fem sekretariater.Etableringsomkostninger til screeningssekretariaterne afskrives over en årrække,og i MTV-rapporten fra 2008 er det vurderet, at etableringsomkostningernepåvirker screeningsprogrammets omkostningseffektivitet meget begrænset.

Omkostningerne til personale i de fem screeningssekretariater er opgjort til i altca. 6,8 mio. kr. I MTV-rapporten fra 2008 beregnes, at der gennemsnitligt skalansættes 1,0 projektkoordinator og 1,5 lægesekretær i hvert af de femscreeningssekretariater. For at sikre kontinuiteten i sekretariatets arbejde ved fxsygdom og barsel anbefaler arbejdsgruppen at øge den gennemsnitligesekretariatsbemanding for projektkoordinator / projektsygeplejerske med 0,5fuldtidsstilling til i alt 1,5 i forhold til omkostningsberegningerne i MTV-rapporten.Derudover antages det tillige her, at der vil være behov for en fællesdatabaseprogrammør for de fem screeningssekretariater svarende til i alt 1fuldtidsstilling samt IT-support. Lønsatser er justeret i forhold til MTV-rapportenfra 2008, således at der beregnes 460.000 kr. per år per fuldtidsprojektkoordinator/projektsygeplejerske og 350.000 kr. per år per fuldtidslægesekretær. På baggrund af regionernes tidligere erfaringer er lønsatsen fordatabaseprogrammør anslået til 600.000 kr. per år. IT-support abonnement eranslået til 150.000 kr. per år.Det skal bemærkes, at driftsomkostninger til husleje, kontorhold m.m. ikke ermedtaget i beregningerne. Således omfatter driftsomkostningerne tilscreeningssekretariaterne kun personaleomkostninger.Tabel 10.4. Samlede personaleomkostninger i 5 screeningssekretariater per årOmkostninger1.000 kr.3.4502.600600150Ca. 6.800

10.2 Udsendelse af prøvesæt med svarkuverterOmkostninger til udsendelse af prøvesæt er opgjort til i alt ca. 51,6 mio. kr. Dervar i 2008 ca. 1,6 mio. 50-74-årige i Danmark81. Af disse inviteres halvdelen tilscreeningen, dvs. ca. 800.000 personer per år. Det forventes, at ca. 50% af deinviterede personer ikke reagerer på den første henvendelse og derfor skal haveen yderligere invitation, dvs. ca. 400.000 påmindelsesbreve. Prisen for et iFOBTprøvesæt anslås til 15 kr.Tabel 10.5. Udsendelse af prøvesæt med svarkurverter. Nationale omkostningerper årOmkostninger1.000 kr.Invitationsbrev: Pris pr. udsendelse†: 43 kr. x 800.00034.400Påmindelsesbrev: Pris pr. udsendelse†: 43 kr. x 400.00017.200I altCa. 51.600†Består af vejledning i prøvetagning 1 kr., invitationsbrev 1 kr., iFOBT prøvesæt15 kr., porto 12,50 kr. og frankeret svarkuvert 13,50 kr. (kuvert 1 kr. og porto12,50 kr.)Omkostningerne til udsendelse af prøvesæt, som beregnet ovenfor, er ikkedirekte sammenlignelige med beregningen i MTV-rapporten fra 2008. De ovenforberegnede omkostninger adskiller sig dog ikke betydeligt fra de samledeomkostninger angivet i MTV-rapporten. Forskelle skyldes dels opdaterede priserog anden type prøvesæt, dels at omkostninger til udsendelse og prøvesæt ersammenlagt i denne beregning.

10.3 Analyse af afføringsprøver og brev med svar10.3.1 EtableringsomkostningerEtableringsomkostninger til indkøb af iFOBT analyseapparatur er opgjort til 3,6mio. kr. Arbejdsgruppen anbefaler, at analysen foretages på regionalelaboratorier. Mens laboratorier med mindre belastning kan håndtere analysernemed et enkelt apparat, bør større laboratorier have to analyseapparater.Arbejdsgruppen anbefaler, at der samlet for alle regioner bør være enanalysekapacitet svarende til 8 apparater til en pris på ca. 450.000 kr. perapparat. Der må tages højde for nedbrud af apparatur. I denne situation bør dervære aftalt samarbejde mellem regionerne med henblik på at få udført analysenindenfor de opstillede tidsrum.

Tabel 10.6. Etablering af analysekapacitet til iFOBTOmkostninger1000 kr.iFOBT analyseapparat: 450.000 kr. x 83.600I alt10.3.2 DriftsomkostningerDriftsomkostninger til analyse af afføringsprøver og brev med svar er opgjort til ialt ca. 16,1 mio. kr. De samlede analyseomkostninger består dels afomkostninger til forbrugsmaterialer dels af personaleomkostninger. iFOBTanalysen er automatiseret, men kræver personaleressourcer til registrering ogmærkning af prøver samt betjening af analyseapparatur. Prisen påforbrugsmaterialer til analyse af iFOBT er anslået til 23 kr. per prøve.Personaleomkostninger er i MTV-rapporten fra 2008 beregnet til 2,66 kr. pr.minut. Det anslås, at den samlede tid anvendt til klargørelse, analyse ogregistrering af resultat er 1½ minut per prøve.Det forudsættes endvidere, at brev med svar på afføringsprøve vil beløbe sig til6,50 kr. (svarbrev 1 kr. og porto 5,50 kr.). Disse forudsætninger indgår inedenstående omkostningsberegning.Tabel 10.7. Analyse af afføringsprøve og brev med svar. Nationale omkostningerper årOmkostninger1000 kr.Analyse af returnerede afføringsprøver: 26,99 kr. x 477.00012.900Brev med svar på afføringsprøver: 6,50 kr. x 480.000I alt3.100Ca. 16.000Ca. 3.600

Hertil kommer, at der skal udføres ca. 2.200 CT-kolografier som led iscreeningsprogrammet. Arbejdsgruppen vurderer, at der kan gennemføres ca. 6kolografier per CT-scanner om dagen. Screeningsprogrammet vil således fordre 2CT-scannere.Det skal bemærkes, at omkostninger til fx biopsitænger, slynger til fjernelse afpolypper, licenser, håndscannere m.m. ikke er omfattet af nedenståendeetableringsomkostninger. Dette udstyr anses for at være en del af detstandardapparatur, der i forvejen findes på endoskopienheder.Tabel 10.8. Koloskopi og CT-kolografi etableringsomkostninger for de 5skopienhederOmkostninger1000 kr.30 x videokoloskop med tilbehør13.100Scopguide4.5002 CT-scannereCa. 14.000I altCa. 31.60010.4.2 DriftsomkostningerOmkostninger til koloskopi eller CT-kolografi efter positiv afføringsprøve eropgjort til i alt ca. 87,0 mio. kr. Det forudsættes, at 5,3% af afføringsprøverne erpositive, og at 86,5% af borgere med positiv afføringsprøve deltager ividereudredning med koloskopi.I praksis må det forventes, at 10% af de personer, der har en positivafføringsprøve, vil blive nærmere udredt med CT-kolografi, fordi koloskopien ikkekan gennemføres.Proceduretaksten (PG05G) for en koloskopi og en koloskopi med biopsi (hhv.KUJF32 og KUJF 35) er 2.476 kr. i 2009. Hertil skal tillægges et ambulant besøgtil 1.255 kr. I alt 3.731 kr. Proceduretaksten (PG14H) for CT-kolografi (UXCD80)er 2.207 kroner. Taksterne inkluderer omkostninger relateret til proceduren, fxhistopatologisk undersøgelse af vævsprøver.Tabel 10.9. Koloskopi/CT-kolografi driftsomkostningerOmkostninger1.000 kr.Koloskopi: 3.731 kr. x 22.00082.100CT-kolografi: 2.207 kr. x 2.2004.900I altCa. 87.000

10.5 Svar på histopatologiske undersøgelserOmkostninger til svarafgivelse på histopatologiske undersøgelser er opgjort til ialt ca. 0,4 mio. kr. Som anført i afsnit 7.3.4 anbefaler arbejdsgruppen, atpatienter, som har fået foretaget polypfjernelse, informeres mundtligt omundersøgelsens resultat i umiddelbar forlængelse af undersøgelsen.Arbejdsgruppen anslår, at ca. 2% af de efterfølgende histopatologiskeundersøgelser af fjernede polypper vil påvise forekomst af kræftceller, hvilket børgive anledning til, at patienterne indkaldes til ambulant svar i endoskopienhedenmed drøftelse af videre udredning og behandling. I de resterende 98% aftilfældene anbefaler arbejdsgruppen, at de endelige svar gives til patienterne perbrev eller telefon efter vanlige procedurer.Det forventes at være relevant at foretage histopatologisk undersøgelse iforbindelse med omkring halvdelen af de ca. 22.000 koloskopier. Taksten forambulant besøg er 1.255 kr.Tabel 10.10. Svar på histopatologiske undersøgelserPrisAmbulant svar på histopatologisk undersøgelse: 1.255 kr. x11.000 x 2%Brev med svar på histopatologisk undersøgelse: 6,50 kr. x11.000 x 98%I altOmkostninger1.000 kr.300100Ca. 400

10.7 Sammenligning af omkostninger ved screening med gFOBT og iFOBTBeregningerne af omkostningseffektiviteten i MTV-rapporten fra 2008 baserer sigpå anvendelse af gFOBT og ikke iFOBT. Anvendelsen af iFOBT ved deherværende beregninger påvirker en række parametre, der indgår iberegningerne af kosteffektiviteten. iFOBT har en højere positivrate på omkring5,3% sammenlignet med gFOBT, som har en positivrate på ca. 2,4%.Deltagelsesprocenten forventes at stige fra 50% til 60%, og dette forventes tilsammen at øge antallet af koloskopier fra ca. 9.000 til ca. 22.000 per år. Studierhar vist, at antallet af identificerede kræfttilfælde per koloskopi er uændret vediFOBT sammenlignet med gFOBT. Antallet af identificerede kræfttilfældeforventes derfor at øges lineært med øgningen i screeningsrelateredekoloskopier.Omkostningerne til screeningssekretariatets etablering og drift er ens for gFOBTog iFOBT, derimod varierer andre omkostninger for de to analyser.Tabel 10.12. Omkostninger til screening ved gFOBT og iFOBTOmkostninger Omkostningermio. kr.mio. kr.gFOBTiFOBTEtableringsomkostninger tilscreeningssekretariaterPersonale i screeningssekretariaterUdsendelse af afføringsprøve kit medsvarkuverterEtableringsomkostninger til analyseapparaturAnalyse af afføringsprøve og brev med svarEtableringsomkostninger til skopienhederDriftsomkostninger til skopienhederSvar på histopatologiske undersøgelserSvar på CT-kolografiI alt2,06,851,105,47,037,90,11,1Ca. 111,42,06,851,63,616,031,687,00,42,8Ca. 201,8

af iFOBT. Mens screeningsprogrammet samlet set bliver dyrere ved anvendelseaf iFOBT, forventes omkostningen per identificeret kræfttilfælde at være lavere.Det skal bemærkes, at ovenstående beregning udelukkende er ensammenligning af kosteffektiviteten mellem iFOBT og gFOBT, hvor iFOBT ser udtil at være mere kosteffektiv. Effektmålet i beregningen ovenfor er identificeredekræfttilfælde, og beregningen kan således ikke sammenlignes direkte medkosteffektivitetsberegningerne MTV-rapporten fra 2008, hvor effektmålet er antalvundne leveår. Idet iFOBT er billigere end gFOBT som metode, kan det, såfremtdet antages, at anvendelsen af iFOBT vil medføre samme antal vundne leveårsom gFOBT, konkluderes, at iFOBT er mere omkostningseffektiv end gFOBT ogsåmålt i antal vundne leveår.

10.8 Kontrol efter fjernelse af polypperArbejdsgruppen anslår, at der ved screening årligt vil blive identificeret og fjernetpolypper hos ca. 9.500 patienter, hvor polyppernes antal eller størrelsenødvendiggør senere kontrol (afsnit 6.2).I kontrolprogrammet for polypper opdeles svære grader af forstadier tiltarmkræft yderligere i en højrisikogruppe, der bør følges med hyppigekontrolkoloskopier, og en mellemrisikogruppe, der bør følges mindre hyppigt(afsnit 6.7). Arbejdsgruppen forventer, at antallet af kontrolkoloskopier stiger fra3.100 det første år efter programmets opstart til 22.100 efter stabilt niveau ernået efter ca. 9 år. Det fremgår af beregningerne i afsnit 6.7, at der ved 22.100kontrolkoloskopier hos patienter, der har fået fjernet store polypper, forventes atblive identificeret mellem 90 og 200 kræfttilfælde årligt.Det samlede antal screeningsrelaterede koloskopier forventes således at stige fraca. 22.000 det første år til omtrent 44.100 årligt, efter ca. 9 år (Tabel 6.3).Nærværende kapitel beregner alene omkostninger forbundet med første års driftaf screeningsprogrammet. Omkostninger forbundet med kontrolkoloskopier erikke beregnet.

10.10 Kapacitetsmæssige forudsætningerIntroduktion af et nationalt screeningsprogram for tarmkræft vil stille krav omtilførsel af de nødvendige ressourcer. For at sikre at screeningsprogrammet blivereffektivt, må sundhedsvæsenets kapacitet afstemmes med det forventede behovfor kontrol og behandling, som følger af implementering af programmet.Der foretages aktuelt ca. 54.000 koloskopier årligt i Danmark, hvoraf ca. 8.500foregår i private speciallægepraksis82;83. Screeningsprogrammet for tarmkræft vilmedføre 22.000 screeningskoloskopier årligt og desuden et stigende antalkontrolkoloskopier, så det samlede antal screeningsrelaterede koloskopier ca. 9år efter programmets start forventes at blive ca. 44.100 per år. Arbejdsgruppenformoder, at det store antal screeningsrelaterede koloskopier kan mindskebehovet for nogle af de nuværende koloskopier, således at det samlede antalkoloskopier på landsplan bliver mindre end summen af de nuværende 54.000 ogde forventede 44.100.Der bør ved implementering af tarmkræftscreening i Danmark tages hensyn, tilat det kan være en udfordring at rekruttere personale med de nødvendigekompetencer. Hvor det er relevant, bør opgaveglidning overvejes – fx ved atuddanne sygeplejersker til at foretage koloskopi.Antallet af diagnosticerede tilfælde af kræft forventes at stige umiddelbart efterimplementering af screeningsprogrammet, fordi den første screeningsrunde (over2 år) vil identificere relativt mange personer med endnu ikke erkendt sygdom(den såkaldte prævalensfase). Ved senere screeningsrunder formodes detsamlede antal tilfælde af tarmkræft såvel i screeningsprogrammet som udenforat blive lavere. Ved den første screeningsrunde vil der derfor være behov forekstra ressourcer til behandling af tarmkræft og opfølgning derpå. Antallet affundne tilfælde af svære grader af forstadier til kræft i senere screeningsrunderforventes derimod ikke at adskille sig betydeligt fra antallet i førstescreeningsrunde (se afsnit 6.9).Indførsel af screening bør i sig selv ikke give anledning til øgede omkostningerpå sigt fraset opfølgningen af fundne polypper samt den initiale forøgelse afantallet af diagnosticerede tilfælde af tarmkræft. Om der er en positiv effekt påressourcesiden, fx pga. behov for mindre indgribende behandling, kan kunundersøgelser af samme art, som de, der blev foretaget ved indførsel afscreening for brystkræft i Fyns Amt, vise84.

10.11 Sammenfatning af ressourcebehov•Tidligere beregninger i MTV-rapporten fra 2008 har vist, at et nationaltscreeningsprogram for tarmkræft er omkostningseffektivt med omkostningpå mindre end 100.000 kr. per vundet leveår ved anvendelse af gFOBTanalysemetode. Idet iFOBT som metode er billigere per identificeretkræfttilfælde end gFOBT, kan det, såfremt det antages, at anvendelsen afiFOBT vil medføre samme antal vundne leveår som gFOBT per identificeretkræfttilfælde, konkluderes, at iFOBT er mere omkostningseffektiv endgFOBTFørste års omkostning til screeningsprogrammet er ved anvendelse afiFOBT beregnet til ca. 202 mio. kr. og antallet af identificeredekræfttilfælde det første år ved screeningen forventes at være 2.000, dvs.ca. 101.000 kr. per identificeret kræfttilfældeDet forventes, at screeningsprogrammet vil identificere ca. 9.500 patienterper år med svære grader af forstadie til tarmkræft. Et kontrolprogramefter fjernelse af polypper skønnes at medføre ca. 3.100kontrolkoloskopier første år efter screeningsprogrammets start stigendegradvist til ca. 22.100 kontrolkoloskopier efter 9 årDet øgede antal identificerede kræfttilfælde i første screeningsrunde vilstille øgede krav til de behandlende afdelingers kapacitetAntallet af screeningsrelaterede koloskopier (44.100 per år) efter 9 år vilstille krav til tilstedeværelse af de nødvendige personaleressourcer. Derskal derfor i planlægningen af programmet tages hensyn til, at det kanvære en udfordring at rekruttere personale med de nødvendigekompetencer, og opgaveglidning bør overvejesDet skal bemærkes, at kapitlets beregninger bygger på en rækkeantagelser vedrørende antal deltagere per år, svarprocent, antal deltagerei screenings- og koloskopisk udredning samt andelen af positiveafføringsprøver. Ændringer i disse parametre vil medføre ændringer i desamlede omkostninger og screeningsprogrammets omkostningseffektivitet

11 Etiske overvejelserWHO har opstillet principper, som bør være opfyldt, før et screeningsprogrambliver iværksat85. Principperne blev udbygget af Sundhedsstyrelsen i 199986.Ved screening tilbyder samfundet en gruppe borgere at blive undersøgt for engiven sygdom. Valget om deltagelse i screening eller ej er alene borgerens.Derfor er det samfundets pligt at sørge for, at den nødvendige borgerinformationbliver formidlet på en forståelig måde. Informationen skal være udførlig,afbalanceret og udfærdiget, så modtageren får det bedst mulige grundlag for attage stilling til deltagelse i screeningsprogrammet. Viden om optimal formidlingaf relevant information er begrænset, herunder hvilken information der er mestrelevant for borgeren, og hvordan man bedst informerer om den mulige risiko,der er forbundet med screening for tyk- og endtarmskræft5.Screening har gennem årene givet anledning til en del debat og etiskeovervejelser. Der er publiceret flere gennemgange af disse overvejelser86;87. Vedvurderingen af et screeningsprogram kan der anlægges både en individ-orienteret synsvinkel og en samfundsorienteret synsvinkel. Individet ogsamfundet har ikke nødvendigvis sammenfaldende interesser. Den enkelte kanhave en interesse i at beskytte sig selv mod en given sygdom, mens samfundetmå have blikket på helheden – hvilket fx kan betyde, at ressourcerne ikke skalprioriteres på en sådan måde, at alle får et muligt screeningstilbud.I et samfundsøkonomisk perspektiv vil man overveje, hvor mange raskepersoner man vil undersøge – og evt. videreundersøge – efter den primærescreening for at finde et antal syge personer. Et af WHO’s principper er, atsygdommen skal have en vis hyppighed i befolkningen. Personer med en øgetrisiko for en bestemt sygdom kunne ønske sig et screeningsprogram, uansethvor sjælden sygdommen er. Men samfundet må overveje, hvilke økonomiske ogmenneskelige ressourcer, der stilles til rådighed, og rimeligheden af at ulejlige etstort antal borgere, som måske kun har en lille risiko for at få den pågældendesygdom.

11.3 Falsk positive svar og koloskopiEt falsk positivt svar betyder, at screeningsundersøgelsen giver mistanke om, atborgeren har tarmkræft, men hvor efterfølgende undersøgelser afkræfter dette.Ved screening for tarmkræft vil det dreje sig om, at afføringsprøven indeholderblod, som ved de efterfølgende undersøgelser viser sig ikke at være udtryk fortarmkræft eller polypper. For at be- eller afkræfte mistanken er der behov foryderligere undersøgelser, og borgeren skal derfor tilbydes en koloskopi.Koloskopi indebærer en lille risiko for, at borgeren får blødning eller perforationaf tarmen (se afsnit 6.4). Også borgere, der ikke har kræft, udsættes derfor foren omend lille risiko for komplikationer. De borgere, der oplever ulemperne, erderfor ikke nødvendigvis de samme som de, der drager nytte af deltagelse iscreeningsprogrammet.Borgere, der gennemgår koloskopi uden fund af tarmkræft eller forstadier hertil,får dog den gevinst, at man med stor sikkerhed ved, at de ikke har tarmkræft,og at risikoen er reduceret i forhold til baggrundsbefolkningen de næste 10 åreller længere74.Risikoen for perforation af tarmen skal tillige holdes op imod risikoen for død vedsent opdaget tarmkræft.

11.6 Polypper og overbehandlingFjernelse af polypper forventes at reducere forekomsten af kræft, idet en delpolypper vil udvikle sig til kræft (se afsnit 5.2). Ikke alle polypper bliver til kræft,og der er derfor tale om overbehandling af de tilfælde, der ikke ville være blevettil kræft. Dilemmaet er, at man ikke ved, hvilke tilfælde der vil udvikle sig.Behandlingen af polypper er et lille indgreb med en lav komplikationsrisiko(afsnit 6.4). Behandling af en fuldt udviklet tarmkræft er en mere krævende ogomfattende behandling med større komplikationsrisiko, og en fuldt udvikletkræftsygdom har selv i tidlige stadier en vis dødelighed. Det kan derfor værehensigtsmæssigt at fjerne de fundne polypper. Dilemmaets karakterunderstreger vigtigheden af grundig information til borgerne, så de har mulighedfor at tage stilling til behandlingstilbuddet.

11.7 Uopfordret henvendelse til borgerneBør sundhedsvæsenet uopfordret henvende sig til det enkelte menneske? Denproblemstilling er diskuteret i en redegørelse fra Det Etiske Råd87. Både forlivmoderhalskræft og brystkræft var screening fra begyndelsen længeuorganiseret eller opportunistisk. Kun kvinder, der selv henvendte sig, blevundersøgt, men der var ikke et organiseret invitationsprogram. Ved uorganiseretscreening opnås ikke en deltagelse, som er tilnærmelsesvis så høj som iorganiserede programmer89. For livmoderhalskræftscreening ved vi tillige, at derved uorganiseret screening forbruges et uforholdsmæssig stort antal prøver, somfordeles på en mindre del af målgruppen90. Man kan frygte, at uorganiseretscreening øger den sociale skævhed, fordi det bliver de mest ressourcestærke,der bruger muligheden for at blive screenet.

12 PerspektiveringDer foreligger ikke danske erfaringer med screening for tarmkræft pånationaltniveau. De foreliggende anbefalinger baserer sig, ud over videnskabeligearbejder, på forarbejder i form af 2 MTV’er og 2 gennemførlighedsundersøgelser1-4. Dette materiale har givet arbejdsgruppen et godt grundlag for gruppensovervejelser. Drøftelser i den europæiske ekspertgruppe vedrørende anbefalingerfor tarmkræftscreening har ligeledes været af stor betydning for formulering afanbefalingerne. Processen ved arbejdet med screeningsprogrammet fortarmkræft vil kunne anvendes i forbindelse med evt. nye kommendescreeningsprogrammer.Det anbefalede screeningsprogram for tarmkræft vil medføre en stor stigning iantallet af koloskopier per år. Ikke mindst vil det anbefalede kontrolprogramefter fjernelse af polypper medføre mange koloskopier. Der foreligger pånuværende tidspunkt kun begrænset viden om effekten af et kontrolprogram påantallet af vundne leveår. Arbejdsgruppen anbefaler, at antallet afkontrolkoloskopier følges nøje, og at det efter anden afsluttede screeningsrundetages op til genovervejelse, om det danske kontrolprogram stadig skal følge debeskrevne europæiske retningslinjer for opfølgning af polypper. Det bør bl.a.overvejes, om borgere med gentagne negative kontrolkoloskopier, på lige fodmed borgere med negativ screeningskoloskopi, skal pausere frascreeningsprogrammet i en årrække.Det må forventes, at der indenfor en overskuelig fremtid vil fremkomme nyteknologi indenfor diagnostik af tarmkræft. Identifikation af nye og bedremarkører med højere specificitet for tarmkræft, så falsk positive test i højeregrad undgås, og som kan forenkle eller overflødiggøre undersøgelser af afføring,formodes at gøre programmet både mere acceptabelt for borgerne og mereeffektivt for samfundet. Samme effekt forventes teknologisk udvikling indenfornon-invasive undersøgelsesmetoder at have. Eksempelvis kan anvendelse af MR-scanning eller lav-dosis CT-kolografi minimere den i forvejen lille, meneksisterende risiko ved koloskopi. Implementering af et danskscreeningsprogram for tarmkræft kan betyde, at dansk forskning kan komme ifront med udvikling af sådanne nye metoder.Et fælles europæisk initiativ til at træne og dygtiggøre koloskopører har væretdrøftet, hvilket vil kunne forbedre kvaliteten af de udførte koloskopier yderligereog gøre dem sikrere for borgerne og mere sensitive for sygdom i tarmen.Den teknologiske udvikling kan understøttes ved oprettelse af den foreslåedescreeningsdatabase, der udover at medvirke til en kvalitetssikring af screeningenkan sikre en effektiv monitorering og evaluering. Det kan overvejes, om enScreening for tyk- og endetarmskræft82

sådan screeningsdatabase kan tilrettelægges, så den tillige kan anvendes vedmonitorering og evaluering af andre screeningsprogrammer.Det forventes, at der vil være et stigende antal ældre borgere med godhelbredstilstand, som i fremtiden kan have gavn af et screeningstilbud fortarmkræft. Aldersintervallet for befolkningsudsnittet, der tilbydes screening fortarmkræft, bør derfor løbende vurderes og muligvis revideres. Tilsvarende børscreeningsintervallet, hvert 2. år, løbende følges og ved behov revideres.Det har tidligere vist sig, at der er en social ulighed med hensyn til, hvem derhenholdsvis modtager og afviser tilbud om screening. Det er ligeledes velkendt,at kvinder i højere grad benytter sig af screeningstilbud end mænd ogveluddannede i højere grad end mindre uddannede. Sådanne uligheder bør søgesmodvirket ved tilpasning af screeningsprogrammets organisering, således at allei screeningsmålgruppen nås.Screeningen bør monitoreres, og borgerne bør sikres adgang til ensartedescreeningstilbud landet over. Der bør gennemføres borgerrettedeinformationskampagner forud for og parallelt med tilbuddet omtarmkræftscreening med henblik på at sikre information omscreeningsprogrammet for at øge deltagelsen. Samtidig kan befolkningens videnom alarmsymptomer og risici for at få tarmkræft øges ved oplysning.Oplysningen kan målrettes forskellige målgrupper med forskellig risiko for at fåtarmkræft, hvilket kan afhælpe den beskrevne sociale ulighed.Vejledt af de indhøstede erfaringer bør opdatering af anbefalingerne iscreeningsprogrammet foretages med passende mellemrum, første gang efter 5års screening, med mindre tidligere opdatering er påkrævet. Intervalletafhænger tillige af den mulige adgang til nye validerede diagnostiske metoder.Ved opdatering af anbefalingerne bør det vurderes, hvorvidt det vil værehensigtsmæssigt, at screeningssekretariat med administrative opgavervedrørende screeningsprogrammet og såvel faciliteterne som personalet til atudføre screeningsrelaterede koloskopier organiseres under én enhed. Enheden vilmuligvis også med fordel kunne varetage opgaver relateret til de to andrescreeningsprogrammer i Danmark for brystkræft og livmoderhalskræft. Formåletmed at samle alle opgaverne i én enhed er bl.a. at nedsætte administrativeomkostninger samt skabe et mere effektivt og borgernært screeningstilbud.

13 OrdlisteAdenom -betegnelsen for en godartet (benign) svulst/tumor. Adenomer er perdefinition ikke invasive, dvs. at de ikke vokser ind i det omgivende væv. I nogletilfælde kan et adenom udvikle sig til kræftBiopsi -vævsprøve fjernet fra den levende organisme, sædvanligvis med detformål at stille en diagnose ved mikroskopisk bedømmelse eller biokemiskanalyseCase-kontrol studie –et studie, hvor man følger en gruppe af personer(såkaldt case) med et sundhedsproblem og en kontrolgruppe af personer udendette sundhedsproblem, og efterfølgende analyserer mulige årsager til detpågældende sundhedsproblemCT-kolografi -en røntgenundersøgelse af tyktarmen, som udføres ved hjælp afCT-scanningDCCG– Danish Colorectal Cancer GroupDeltagelsesprocent -(for screeningsprogram) er andelen af inviterede, somdeltager i screeningsprogrammetEndoskopi -kikkertundersøgelsegFOBT– guaiac baseret undersøgelse for usynligt blod i afføringenHistologi -mikroskopisk anatomi: læren om vævenes mikroskopiske opbygningHæmocult II- en specifik biokemisk test til påvisning af små mængder blod iafføringenHæmoglobin –farvestoffet i røde blodlegemerIncidens -antal tilfælde af en sygdom, som opstår/diagnosticeres i løbet af engiven periode (oftest et år) i en afgrænset befolkningIncidensrate -antal nye tilfælde af en sygdom, opgjort per persontid-i-risiko fxper 1.000 person-åriFOBT –immunkemisk metode til undersøgelse for usynligt blod i afføringenIntervalcancer –kræftsygdom der opstår mellem to screeningsundersøgelser,fx i løbet af de to år mellem to afføringsprøverInvasiv- egenskab ved kræft, som betyder, at den vokser ind i tilgrænsendevævKohorte -en defineret gruppe personer med et fælles udgangspunkt, fx fødtinden for et givent tidsrum, som man følger gennem en afgrænset årrække mht.et eller andet forholdScreening for tyk- og endetarmskræft84

Koloskopi, diagnostisk- kikkertundersøgelse af tyktarm uden indgreb ellerbehandlingKoloskopi, terapeutisk- kikkertundersøgelse af tyktarmen med samtidigfjernelse af polypper eller væv til mikroskopisk undersøgelseMeta-analyse -sammenfatning med statistiske metoder af resultater fra flereuafhængige undersøgelser med det formål at skaffe et samlet overblik.Metaanalysen adskiller sig fra en traditionel oversigtsartikel ved, atdataindsamlingen bygger på en nøje udformet protokol, der har til hensigt atminimere bias, dvs., at de i metaanalysen citerede artikler udvælges eftergennemskuelige kriterier og ikke blot er et udtryk for eksempelvis forfatterensegne præferencerPatobank (patologidatabanken) -landsdækkende databank, der indeholderinformation om pato-anatomiske undersøgelser og diagnoser, uanset hvor ilandet disse undersøgelser er foretaget. Herfra indrapporteres lovpligtige data tilSundhedsstyrelsens Landsregister for PatologiPolyp– en vævsudvækst på en slimhinde. Udgøres ofte af et adenom, der kanudvikle sig til tarmkræft. Polypper i tarmen forekommer ofte uden at givesymptomerPopulation -befolkning, bestand. Betegner i statistikken en bestemt gruppe afenkeltindivider (genstande eller situationer), som et studie siger noget om, altsåden befolkning eller bestand, der ligger bag statistikkenRandomiserede forsøg– forsøg, i hvilke personer bliver fordelt tilfældigt til atmodtage forskellige behandlinger eller ingen behandling. Muliggør en uhildetvurdering af behandlingernes effekt eller mangel derpåRate– et antal vurderet ift. et andet antal, fx antal positive test i forhold til allede foretagne testReview –oversigt, sammenfatning af resultater fra flere uafhængige studierScreening -en undersøgelse af en i udgangspunktet rask gruppe personer, derhar til formål at identificere personer med sygdom (her tarmkræft) på et tidligtstadie eller med forstadier til sygdommenSelektionsbias –forskelle mellem to grupper undersøgte personer, der skyldesat personerne ikke er udvalgt tilfældigt, sml. randomiseretSensitivitet -angiver sandsynligheden for at blive testet positiv, givet man ersyg. Angiver hvor stor en andel syge, der identificeres ved en giventest/screening. Sammenlign med specificitetSigmoideoskopi -kikkertundersøgelse af endetarmen og nederste del aftyktarmenScreening for tyk- og endetarmskræft85

Specificitet -angiver sandsynligheden for at blive testet negativ, forudsat maner rask. Sammenlign med sensitivitetStandardiseret incidens rate -aldersspecifikke incidensrater beregnet for enfastlagt standardbefolkning. Muliggør vurderinger af ændringer over tidTNM -et internationalt anvendt system til klassifikation og stadieinddeling afkræftsygdom. TNM er en forkortelse af de engelske ord Tumor, Node(lymfeknude) og Metastasis (metastase). Ved stadieinddeling med TNM-systemetbeskrives svulstens størrelse, forekomst af spredning til lokale lymfeknuder ogspredning (metastasering) til andre organerWHO- World Health Organisation, Verdenssundhedsorganisationen under FN(De Forenede Nationer)

14 Referencer(1) Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering. Kræft i tyktarm ogendetarm. Diagnostik og screening. Projektgruppe for MedicinskTeknologivurdering, editor. 3, 1-243. 2001. København,Sundhedsstyrelsen.(2) Region Hovedstaden, Kræftens Bekæmpelse.Gennemførlighedsundersøgelse af screening for tarmkræft i KøbenhavnsAmt. 2007.(3) Vejle Sygehus RS. Screening for tyk- og endetarmskræft i Vejle Amt - engennemførlighedsundersøgelse august 2005 - november 2006. 2007.(4) Sundhedsstyrelsen M&MT. Screening for tarmkræft-deltagelsesprocentens betydning. En medicinsk teknologivurdering.Kristensen FB, Hørder M, Andersen SE, editors. 30-4-2008. IslandsBrygge 67, Sundhedsstyrelsen.(5) Hewitson P, Glasziou P, Watson E, Towler B, Irwig L. Cochranesystematic review of colorectal cancer screening using the fecal occultblood test (hemoccult): an update.Am J Gastroenterol2008;103(6):1541-1549.(6) Sundhedsstyrelsen. Dødsårsagsregistret 2008. Nye Tal fraSundhedsstyrelsen. Årgang 13, Nr. 6, December 2009. 2009.(7) Sundhedsstyrelsen. Cancerregistret 2008. Nye Tal fraSundhedsstyrelsen. Årgang 13, Nr. 5, December 2009. 2009.(8) Association of Nordic Cancer Registries. PC-NORDCAN. 2009.(9) Storm HH, Gislum M, Engholm G. Cancer survival before and afterinitiating the Danish Cancer Control plan.Ugeskr Laeger2008;170(39):3065-3069.(10) Dansk Kolorektal Cancer Database. Landsdækkende database for kræft ityktarm og endetarm - årsrapport 2007-2008, revideret udgave . 2009.(11) Boyle P, Leon ME. Epidemiology of colorectal cancer.Br Med Bull2002;64:1-25.(12) Stryker SJ, Wolff BG, Culp CE, Libbe SD, Ilstrup DM, MacCarty RL.Natural history of untreated colonic polyps.Gastroenterology1987;93(5):1009-1013.(13) Sobin LH, Wittekind C, International Union Against Cancer (UICC). TNMclassification on malignant tumours. 5 ed. New York : Wiley-LissPublications; 1997.Screening for tyk- og endetarmskræft87

(14) Jorgensen OD, Kronborg O, Fenger C. A randomised study of screeningfor colorectal cancer using faecal occult blood testing: results after 13years and seven biennial screening rounds.Gut2002; 50(1):29-32.(15) Giovannucci E, Rimm EB, Stampfer MJ, Colditz GA, Ascherio A, WillettWC. Intake of fat, meat, and fiber in relation to risk of colon cancer inmen.Cancer Res1994; 54(9):2390-2397.(16) Willett WC, Stampfer MJ, Colditz GA, Rosner BA, Speizer FE. Relation ofmeat, fat, and fiber intake to the risk of colon cancer in a prospectivestudy among women.N Engl J Med1990; 323(24):1664-1672.(17) Baron JA. Epidemiology of non-steroidal anti-inflammatory drugs andcancer.Prog Exp Tumor Res2003; 37:1-24.(18) Courtney ED, Melville DM, Leicester RJ. Review article: chemopreventionof colorectal cancer.Aliment Pharmacol Ther2004; 19(1):1-24.(19) Hardcastle JD, Thomas WM, Chamberlain J, Pye G, Sheffield J, James PDet al. Randomised, controlled trial of faecal occult blood screening forcolorectal cancer. Results for first 107,349 subjects.Lancet1989;1(8648):1160-1164.(20) Paskett ED, Reeves KW, Rohan TE, Allison MA, Williams CD, Messina CRet al. Association between cigarette smoking and colorectal cancer in theWomen's Health Initiative.J Natl Cancer Inst2007; 99(22):1729-1735.(21) Hannan LM, Jacobs EJ, Thun MJ. The association between cigarettesmoking and risk of colorectal cancer in a large prospective cohort fromthe United States.Cancer Epidemiol Biomarkers Prev2009;18(12):3362-3367.(22) Burch JA, Soares-Weiser K, St John DJ, Duffy S, Smith S, Kleijnen J et al.Diagnostic accuracy of faecal occult blood tests used in screening forcolorectal cancer: a systematic review.J Med Screen2007; 14(3):132-137.(23) Levi Z, Rozen P, Hazazi R, Vilkin A, Waked A, Maoz E et al. Sensitivity,but not specificity, of a quantitative immunochemical fecal occult bloodtest for neoplasia is slightly increased by the use of low-dose aspirin,NSAIDs, and anticoagulants.Am J Gastroenterol2009; 104(4):933-938.(24) Hardcastle JD, Chamberlain JO, Robinson MH, Moss SM, Amar SS,Balfour TW et al. Randomised controlled trial of faecal-occult-bloodscreening for colorectal cancer.Lancet1996; 348(9040):1472-1477.(25) Kronborg O, Fenger C, Olsen J, Jorgensen OD, Sondergaard O.Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood test.Lancet1996; 348(9040):1467-1471.

(26) Mandel JS, Bond JH, Church TR, Snover DC, Bradley GM, Schuman LM etal. Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal occultblood. Minnesota Colon Cancer Control Study.N Engl J Med1993;328(19):1365-1371.(27) Selby JV, Friedman GD, Quesenberry CP, Jr., Weiss NS. Effect of fecaloccult blood testing on mortality from colorectal cancer. A case-controlstudy.Ann Intern Med1993; 118(1):1-6.(28) Faivre J, Tazi MA, El MT, Lejeune C, Benhamiche AM, Dassonville F.Faecal occult blood screening and reduction of colorectal cancermortality: a case-control study.Br J Cancer1999; 79(3-4):680-683.(29) Faivre J, Dancourt V, Lejeune C, Tazi MA, Lamour J, Gerard D et al.Reduction in colorectal cancer mortality by fecal occult blood screening ina French controlled study.Gastroenterology2004; 126(7):1674-1680.(30) Lindholm E, Brevinge H, Haglind E. Survival benefit in a randomizedclinical trial of faecal occult blood screening for colorectal cancer.Br JSurg2008; 95(8):1029-1036.(31) Goodyear SJ, Leung E, Menon A, Pedamallu S, Williams N, Wong LS. Theeffects of population-based faecal occult blood test screening uponemergency colorectal cancer admissions in Coventry and northWarwickshire.Gut2008; 57(2):218-222.(32) Scholefield JH, Robinson MH, Mangham CM, Hardcastle JD. Screening forcolorectal cancer reduces emergency admissions.Eur J Surg Oncol1998;24(1):47-50.(33) van Rossum LG, van Rijn AF, Laheij RJ, van Oijen MG, Fockens P, vanKrieken HH et al. Random comparison of guaiac and immunochemicalfecal occult blood tests for colorectal cancer in a screening population.Gastroenterology2008; 135(1):82-90.(34) Hol L, Van Leerdam ME, Van Ballegooijen M, Van Vuuren AJ, Van DekkenH, Reijerink JC et al. Screening For Colorectal Cancer; Randomised TrialComparing Guaiac-Based And Immunochemical Faecal Occult BloodTesting And Flexible Sigmoidoscopy.Gut2009.(35) Guittet L, Bouvier V, Mariotte N, Vallee JP, Arsene D, Boutreux S et al.Comparison of a guaiac based and an immunochemical faecal occultblood test in screening for colorectal cancer in a general average riskpopulation.Gut2007; 56(2):210-214.(36) Morikawa T, Kato J, Yamaji Y, Wada R, Mitsushima T, Shiratori Y. Acomparison of the immunochemical fecal occult blood test and totalcolonoscopy in the asymptomatic population.Gastroenterology2005;129(2):422-428.

(37) Segnan N, Senore C, Andreoni B, Arrigoni A, Bisanti L, Cardelli A et al.Randomized trial of different screening strategies for colorectal cancer:patient response and detection rates.J Natl Cancer Inst2005;97(5):347-357.(38) Selby JV, Friedman GD, Quesenberry CP, Jr., Weiss NS. A case-controlstudy of screening sigmoidoscopy and mortality from colorectal cancer.NEngl J Med1992; 326(10):653-657.(39) Newcomb PA, Norfleet RG, Storer BE, Surawicz TS, Marcus PM.Screening sigmoidoscopy and colorectal cancer mortality.J Natl CancerInst1992; 84(20):1572-1575.(40) Thiis-Evensen E, Hoff GS, Sauar J, Majak BM, Vatn MH. The effect ofattending a flexible sigmoidoscopic screening program on the prevalenceof colorectal adenomas at 13-year follow-up.Am J Gastroenterol2001;96(6):1901-1907.(41) Senore C, Segnan N, Rossini FP, Ferraris R, Cavallero M, Coppola F et al.Screening for colorectal cancer by once only sigmoidoscopy: a feasibilitystudy in Turin, Italy.J Med Screen1996; 3(2):72-78.(42) Single flexible sigmoidoscopy screening to prevent colorectal cancer:baseline findings of a UK multicentre randomised trial.Lancet2002;359(9314):1291-1300.(43) Hoff G, Grotmol T, Skovlund E, Bretthauer M. Risk of colorectal cancerseven years after flexible sigmoidoscopy screening: randomisedcontrolled trial.BMJ2009; 338:b1846.(44) Rasmussen M, Kronborg O, Fenger C, Jorgensen OD. Possibleadvantages and drawbacks of adding flexible sigmoidoscopy tohemoccult-II in screening for colorectal cancer. A randomized study.Scand J Gastroenterol1999; 34(1):73-78.(45) Rasmussen M, Fenger C, Kronborg O. Diagnostic yield in a biennialHemoccult-II screening program compared to a once-only screening withflexible sigmoidoscopy and Hemoccult-II.Scand J Gastroenterol2003;38(1):114-118.(46) Levin TR, Zhao W, Conell C, Seeff LC, Manninen DL, Shapiro JA et al.Complications of colonoscopy in an integrated health care deliverysystem.Ann Intern Med2006; 145(12):880-886.(47) Robinson MH, Hardcastle JD, Moss SM, Amar SS, Chamberlain JO,Armitage NC et al. The risks of screening: data from the Nottinghamrandomised controlled trial of faecal occult blood screening for colorectalcancer.Gut1999; 45(4):588-592.

(48) Nelson DB, McQuaid KR, Bond JH, Lieberman DA, Weiss DG, JohnstonTK. Procedural success and complications of large-scale screeningcolonoscopy.Gastrointest Endosc2002; 55(3):307-314.(49) Regula J, Rupinski M, Kraszewska E, Polkowski M, Pachlewski J, OrlowskaJ et al. Colonoscopy in colorectal-cancer screening for detection ofadvanced neoplasia.N Engl J Med2006; 355(18):1863-1872.(50) Imperiale TF, Wagner DR, Lin CY, Larkin GN, Rogge JD, Ransohoff DF.Risk of advanced proximal neoplasms in asymptomatic adults accordingto the distal colorectal findings.N Engl J Med2000; 343(3):169-174.(51) Rabeneck L, Paszat LF, Hilsden RJ, Saskin R, Leddin D, Grunfeld E et al.Bleeding and perforation after outpatient colonoscopy and their riskfactors in usual clinical practice.Gastroenterology2008; 135(6):1899-1906, 1906.(52) Dafnis G, Ekbom A, Pahlman L, Blomqvist P. Complications of diagnosticand therapeutic colonoscopy within a defined population in Sweden.Gastrointest Endosc2001; 54(3):302-309.(53) Wexner SD, Garbus JE, Singh JJ. A prospective analysis of 13,580colonoscopies. Reevaluation of credentialing guidelines.Surg Endosc2001; 15(3):251-261.(54) Bowles CJ, Leicester R, Romaya C, Swarbrick E, Williams CB, Epstein O.A prospective study of colonoscopy practice in the UK today: are weadequately prepared for national colorectal cancer screening tomorrow?Gut2004; 53(2):277-283.(55) Bressler B, Paszat LF, Chen Z, Rothwell DM, Vinden C, Rabeneck L. Ratesof new or missed colorectal cancers after colonoscopy and their riskfactors: a population-based analysis.Gastroenterology2007; 132(1):96-102.(56) Maule WF. Screening for colorectal cancer by nurse endoscopists.N EnglJ Med1994; 330(3):183-187.(57) Schoenfeld P, Lipscomb S, Crook J, Dominguez J, Butler J, Holmes L etal. Accuracy of polyp detection by gastroenterologists and nurseendoscopists during flexible sigmoidoscopy: a randomized trial.Gastroenterology1999; 117(2):312-318.(58) Wallace MB, Kemp JA, Meyer F, Horton K, Reffel A, Christiansen CL et al.Screening for colorectal cancer with flexible sigmoidoscopy bynonphysician endoscopists.Am J Med1999; 107(3):214-218.(59) Parry BR, Williams SM. Competency and the colonoscopist: a learningcurve.Aust N Z J Surg1991; 61(6):419-422.

(60) Marshall JB. Technical proficiency of trainees performing colonoscopy: alearning curve.Gastrointest Endosc1995; 42(4):287-291.(61) Dafnis G, Granath F, Pahlman L, Hannuksela H, Ekbom A, Blomqvist P.The impact of endoscopists' experience and learning curves andinterendoscopist variation on colonoscopy completion rates´.Endoscopy2001; 33(6):511-517.(62) Hoff G, Bretthauer M, Huppertz-Hauss G, Kittang E, Stallemo A, Hoie Oet al. The Norwegian Gastronet project: Continuous quality improvementof colonoscopy in 14 Norwegian centres.Scand J Gastroenterol2006;41(4):481-487.(63) Sumanac K, Zealley I, Fox BM, Rawlinson J, Salena B, Marshall JK et al.Minimizing postcolonoscopy abdominal pain by using CO(2) insufflation:a prospective, randomized, double blind, controlled trial evaluating a newcommercially available CO(2) delivery system.Gastrointest Endosc2002; 56(2):190-194.(64) Church J, Delaney C. Randomized, controlled trial of carbon dioxideinsufflation during colonoscopy.Dis Colon Rectum2003; 46(3):322-326.(65) Bretthauer M, Hoff G, Thiis-Evensen E, Grotmol T, Holmsen ST, Moritz Vet al. Carbon dioxide insufflation reduces discomfort due to flexiblesigmoidoscopy in colorectal cancer screening.Scand J Gastroenterol2002; 37(9):1103-1107.(66) Hoff G, Bretthauer M, Dahler S, Huppertz-Hauss G, Sauar J, Paulsen J etal. Improvement in caecal intubation rate and pain reduction by using 3-dimensional magnetic imaging for unsedated colonoscopy: a randomizedtrial of patients referred for colonoscopy.Scand J Gastroenterol2007;42(7):885-889.(67) Jess P, Bulut O, Almasi A, Waaddegaard P. The usefulness of a magneticendoscope locating device in colonoscopy in daily practice: a prospectivecase-controlled study.Surg Endosc2009; 23(6):1353-1355.(68) Cheung HY, Chung CC, Kwok SY, Tsang WW, Li MK. Improvement incolonoscopy performance with adjunctive magnetic endoscope imaging:a randomized controlled trial.Endoscopy2006; 38(3):214-217.(69) Shah SG, Brooker JC, Williams CB, Thapar C, Saunders BP. Effect ofmagnetic endoscope imaging on colonoscopy performance: a randomisedcontrolled trial.Lancet2000; 356(9243):1718-1722.(70) Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, O'Brien MJ, Gottlieb LS, Sternberg SS etal. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. TheNational Polyp Study Workgroup.N Engl J Med1993; 329(27):1977-1981.

(71) Martinez ME, Baron JA, Lieberman DA, Schatzkin A, Lanza E, Winawer SJet al. A pooled analysis of advanced colorectal neoplasia diagnoses aftercolonoscopic polypectomy.Gastroenterology2009; 136(3):832-841.(72) Atkin WS, Saunders BP. Surveillance guidelines after removal ofcolorectal adenomatous polyps.Gut2002; 51 Suppl 5:V6-V9.(73) Brenner H, Chang-Claude J, Seiler CM, Sturmer T, Hoffmeister M. Does anegative screening colonoscopy ever need to be repeated?Gut2006;55(8):1145-1150.(74) Singh H, Turner D, Xue L, Targownik LE, Bernstein CN. Colonoscopicscreening for colorectal cancer.JAMA2006; 296(20):2438-2439.(75) Weller D, Coleman D, Robertson R, Butler P, Melia J, Campbell C et al.The UK colorectal cancer screening pilot: results of the second round ofscreening in England.Br J Cancer2007; 97(12):1601-1605.(76) Jepson R, Clegg A, Forbes C, Lewis R, Sowden A, Kleijnen J. Thedeterminants of screening uptake and interventions for increasinguptake: a systematic review.Health Technology Assessment2000;4(14):1-133.(77) Vogelaar I, von Karsa L, et al. European Guidelines for Quality Assurancein Colorectal Cancer Screening. European Commission, editor. 2008.(78) Eaker A, Adami H-O, Granath F, Wilander F, Sparen P. A largepopulation-based randomised controlled trial to increase attendance atscreening for cervical cancer.Cancer Epidemiol Biomarkers Prev2004;13:346-354.(79) IARC. Cervix Cancer Screening. IARC Handbooks of Cancer Prevention.2005.(80) Jacobsen Kragh J. 25 spørgsmål – en moderne retorik til planlægning afkommunikation. Roskilde Universitets Forlag; 1997.(81) Danmarks Statistik. Folketal. 2010.(82) Sundhedsstyrelsen. Landspatientregistret. 31-12-2009.(83) Sundhedsstyrelsen. Sygesikringsregistret. 31-12-2009.(84) Sundhedsstyrelsen. Mammografiscreeningen i Fyns Amt 1993-1997, enmedicinsk teknologivurdering. 2004.(85) Wilson JM, Jungner YG. [Principles and practice of mass screening fordisease].Bol Oficina Sanit Panam1968; 65(4):281-393.(86) Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsen. Screening – hvorfor, hvornår,hvordan?Forebyggelse og hygiejne1990; 13.Screening for tyk- og endetarmskræft93