TRU, Alm.del - 2010-11 (1. samling) - Bilag 349: Redegørelse fra Trafikstyrelsens sikkerhedsmyndighed vedr. episoder på Kystbanen ifm. ind- og udstigning

Den aktuelle afgangsprocedure hos DSBFirstDa DSBFirst overtog betjeningen af Kystbanen den 11. januar 2009fortsatte DSBFirst med at anvende den afgangsprocedure med efter-kontrol, som var blevet anvendt af DSB. Denne procedure indførteDSB i oktober 2005 og er stadig gældende for DSB.Den 24. marts 2010 fremsendte DSBFirst en risikovurdering med øn-ske om at genindføre den afgangsprocedure DSB havde anvendt føroktober 2005, idet DSBFirst ønskede at effektivisere togdriften og øgerettidigheden.Det var Trafikstyrelsens opfattelse, at risikovurderingen ikke var fyl-destgørende, hvorfor Trafikstyrelsen anmodede DSBFirst om at udar-bejde mere detaljeret sikkerhedsmæssig analyse.Denne modtog Trafikstyrelsen den 15. april 2010. Denne analyse viseren den hændelsestype, der har størst indflydelse på sikkerhed, er til-fælde, hvor passagerer forsøger at stige på toget efter at afgangspro-ceduren er indledt.For at kvalificere risikovurderingen fra DSBFirst anmodede Trafiksty-relsen om, at den blev vurderet af en uafhængig assessor (Scandpo-wer). Denne rapport modtog Trafikstyrelsen den 17. juni 2010.Scandpower fandt ikke, at den gennemførte risikoanalyse var til-strækkeligt grundlag for en beslutning om, hvorvidt efterkontrollenkunne afskaffes. DSBFirst anførte imidlertid over for Trafikstyrelsen,at hvis alle de punkter, der påpeges i assessorrapporten skulle analy-seres, ville det kræve en langt mere indgående risikoanalyse.DSBFirst anførte endvidere, at en sådan analyse med stor sandsynlig-hed ville komme frem til nogenlunde samme resultat.

Denne opfattelse delte Trafikstyrelsen og sammenholdt med ændrin-gens begrænsede sikkerhedsmæssige konsekvenser krævede Trafik-styrelsen ikke yderligere analyser.På denne baggrund godkendte Trafikstyrelsen at DSBFirst kunne ænd-re afgangsprocedure som følger:Det skal præciseres, at det er DSBFirst’s ansvar som ansvarlig jernba-nevirksomhed at sikre den fornødne sikkerhed for passagererne i for-bindelse med passagerudvekslingen. I den forbindelse kan DSBFirst ivid udstrækning selv fastsætte sikkerhedsmæssige procedurer for af-gangsprocedurer, herunder at undlade efterkontrol ved dørlukning.Det vil dog være en betingelse, at DSBFirst i forbindelse med en even-tuel afskaffelse af efterkontrollen informerer passagererne aktivt omden ændrede procedure og de faktiske regler for på- og afstigning.Dette kan fx ske ved at:-----Opstille informationsskilte på stationerBenytte Banedanmarks infoskærme på stationerneInformere via train managersBeskrive procedureændringen redaktionelt i ’God Rejse’, derfindes i alle togAktivere relevante medier (presse, radio, tv)

Det skal nævnes, at alle tog på Kystbanen er dørene udstyret klem-sikring og traktionsspærre. Traktionsspærren hindrer toget i at køre,hvis en større genstand forhindrer døren i at lukke.De konkrete hændelser 21. - 22. maj 2011 på KystbanenTrafikstyrelsen har åbnet en tilsynssag og i den forbindelse modtagetredegørelse fra DSBFirst, samtalelog fra Banedanmark og videoklip fraBy & Havn (som ejer infrastrukturen på Ørestad Station) vedrørendehændelsen på Ørestad station den 21. maj 2011 og redegørelse fraDSBFirst vedrørende hændelsen på Vedbæk station den 22. maj 2011.Det fremgår samstemmende af materialet, at ingen af hændelserneville være undgået med efterkontrol.Af hensyn til persondatalovens bestemmelser om personhenførbareoplysninger beskrives hændelserne neden for i generelle vendinger.Vedrørende hændelsen på Ørestad station den 21. maj 2011 viseroplysningerne, at der er tale om ombordstigning efter, at afgangspro-ceduren er igangsat.DSBFirst konkluderer, at hændelsen ikke ville være undgået, hvis af-gangsproceduren havde indbefattet visuel efterkontrol. Forskellen villevære at hændelsen ville være blevet opdaget tidligere, idet der villehave været en Train Manager på perronen.

Hændelsen i Vedbæk skyldtes ifølge DSBFirst en fejl, som fik dørenetil at lukke inden afgang. Hændelsen havde ikke noget at gøre medden ændrede afgangsprocedure. Følgen var, at en passager kom iklemme i dørene. Da dørene efterfølgende igen blev frigivet, faldtpassageren og blev kvæstet i faldet.Trafikstyrelsen kan henholde sig til DSBFirsts vurdering af de to hæn-delser.Vurdering af DSBFirsts afgangsprocedureI arbejdet med jernbanens sikkerhed finder Trafikstyrelsen principielt,at hvis en sikkerhedsregel er rimelig og forståelig, er der grænser for,hvor meget der skal gøres for at forhindre personer i at gøre det, somikke er tilladt1. Hvis reglen er rimelig og forståelig, må det personligeansvar i udgangspunktet gøres gældende.Der findes i dag en række potentielt risikofyldte situationer på jernba-nen, hvor det personlige ansvar gøres gældende, fordi reglerne vurde-res som rimelige og forståelige. Eksempelvis er det ikke tilladt atkrydse eller befærde jernbanesporene, uden at der af den grund kræ-ves opstilling af hegn langs sporene eller sensorer på banearealet tætved perroner2. I vejtrafikken er der væsentlig flere forhold, hvor detpersonlige ansvar alene gælder.Reglen i forbindelse med afgangsproceduren er, at på-/afstigning ikkemå foregå efter afgangssignalet har lydt (afgangsreglen). Evt. efter-kontrol ved afgang sigter således mod at forhindre hændelser, somfølge af overtrædelse af reglen.Trafikstyrelsen vurderer at denne regel er både rimelig og forståelig.Rimelighedenindebærer, at reglen tjener et fornuftigt formål, er muligat efterleve og ikke indebærer meget høje risici ved overtrædelse.Trafikstyrelsen vurderer, at afgangsreglen, tjener et fornuftigt formål(sikre præcis afgang og effektiv togdrift). Endvidere vurderes den mu-lig at efterleve, under forudsætning af at en togfører eller lokomotiv-fører tilser, at ventende passagererne er kommet ud og ind, og at af-gangssignalet er tydeligt.For at vurdere risici ved overtrædelse har Trafikstyrelsen vurderet dehændelser, der i det sidste tiår har været omkring afgangssituationenpå Kystbanen. Generelt på den danske jernbane og også på Kystba-

nen opstår der til tider personskader ved påstigning og afstigning.Skaderne er for det meste mindre skrammer. Enkelte gange er deroplevet kvæstelser, som fx ved de ovennævnte to hændelser. Ofteskyldes ulykkerne, at passagerer i sidste øjeblik får travlt med at stigepå eller af toget, og falder på vejen. Der ses tilfælde, hvor passagererforsøger at stige på eller af, efter at afgangsproceduren er gennem-ført. Antallet af personskadeulykker på Kystbane-strækningen 2001-10 er samlet set lavt (18 i alt). Endvidere udviser tallene ikke nogenforskel før og efter 2005, hvor efterkontrollen ved afgang blev indført,jf. tabel 1.Tabel 1: Indberettede personskader på Kystbanen 2001-2010

På denne baggrund – og på baggrund af de to hændelser den 21-22.maj - vurderer Trafikstyrelsen, at man ikke kan konkludere, at efter-kontrol har stor betydning for risikoen ved afstigning og påstigning.Således vurderes afgangsreglen samlet set som rimelig.Forståelighedenaf reglen indebærer, at passagerer kender reglen ogforstår indholdet. Da der var tale om en procedureændring, og da dedanske jernbanevirksomheder har forskellige procedurer ved afgang,var det en afgørende betingelse ved Trafikstyrelsens accept af at fjer-ne efterkontrollen i 2010, at DSBFirst gennemførte en grundig infor-mationsindsats omkring ændringstidspunktet, så kendskabet til reglenblev udbredt blandt passagererne.Der er intet der tyder på, at afgangsreglen ikke er forståelig. Til gen-gæld finder Trafikstyrelsen, at der kan være risiko for, at der ikke ertilstrækkelig bevidsthed om reglen, fx blandt ikke-regelmæssige ellernye passagerer eller passagerer, der omstiger fra andre operatører.Derfor vil Trafikstyrelsen bede DSBFirst om at indskærpe afgangsreg-len over for passagererne, inkl. de mulige konsekvenser ved overtræ-delse - både med hensyn til sikkerhed og sanktioner (se bilag 1).

Denne informationsindsats skal være løbende og ikke blot have karak-ter af en tidsbegrænset kampagne. Endvidere vil Trafikstyrelsen ind-skærpe over for DSBFirst, at afgangsproceduren overholdes, og signa-let er tydeligt. Herudover vil Trafikstyrelsen samle de danske jernba-nevirksomheder for at drøfte, om afgangsproceduren med fordel kanharmoniseres, samtidig med at togdriften optimeres.Konklusion1. Det er Trafikstyrelsens vurdering, at de nylige to hændelser ikkehar relation til den ændrede afgangsprocedure. Trafikstyrelsen vilfastholde, at DSBFirsts gældende afgangsregel er rimelig og forståe-lig, og at man derfor må gøre et personligt ansvar gældende for over-holdelse af reglen.2. Trafikstyrelsen vil bede DSBFirst om at informere passagerer omafgangsreglen og konsekvenserne ved overtrædelse gennem en per-manent informationsindsats for at sikre kendskab og høj bevidsthedom reglen.3. Trafikstyrelsen vil bede DSBFirst sikre, at afgangsproceduren over-holdes, og at der ved afgang gives tydeligt signal, som tegn til at om-bordstigning ikke længere er tilladt.4. Trafikstyrelsen vil samle jernbanevirksomhederne for at drøfte omafgangsprocedurerne med fordel kan harmoniseres, samtidig med attogdriften optimeres.

Bilag 1Sanktionsmuligheder ved overtrædelse af afgangsreglenIfølge § 20 i lov om jernbane er det forbudt at hindre den automatiskedørlukning i tog. Desuden er det, når toget er i bevægelse, forbudt atstige på eller af vognene eller at hjælpe andre dertil eller at åbnevognenes døre. Overtrædes dette kan der sanktioneres med bøde el-ler fængsel indtil 4 måneder, jf. § 22, stk. 1, nr. 5.Desuden gælder det, ifølge § 21, stk. 1, at enhver der opholder sig påen jernbanevirksomheds eller infrastrukturforvalters område, skal ret-te sig efter virksomhedens ordens- og sikkerhedsforskrifter, der med-deles af personalet eller ved opslag eller på anden måde. Overtrædesdenne bestemmelse, er der flere muligheder for at agere:•virksomhedens personale kan udvise eller udsætte den pågæl-dende fra virksomhedens område, jf. § 21, stk. 2, og politietkan efter anmodning fra virksomheden bistå i håndhævelsen afvirksomhedens ordens- og sikkerhedsforskrifter, jf. § 21, stk.3, og/eller•der kan sanktioneres med bøde eller fængsel indtil fire måne-der, jf. § 22, stk. 1, nr. 5.Ureglementeret på/afstigning og efter fløjtelyd, vil kunne betragtessom værende i strid med personalets sikkerhedsanvisninger (idet per-sonalet anviser sikkerhedsforskrifter ved fløjtelyden), og virksomhe-derne kan anmelde dette til politiet.