TRU, Alm.del - 2010-11 (1. samling) - Bilag 179: Trafikstyrelsens notat med statusrapport vedr. SAS´ureglemterede flyvninger

Statusrapport vedrørende SAS' ureglementerede flyvninger.Transportministeren afgav den 18. oktober 2010 en redegørelse til Statsreviso-rerne om den fortsatte behandling af Statsrevisorernes beretning nr. 12/2006om tilsynet med luftfarten. Rigsrevisionen har efterfølgende udarbejdet et notataf 17. november 2010 til Statsrevisorerne, hvori Rigsrevisionen kommentererministerens redegørelse.Det fremgår af Rigsrevisionens notat, Afsnit V, at Rigsrevisor ” finder det til-fredsstillende, at transportministeren umiddelbart har taget en række initiati-ver, der skal medvirke til at sikre, at SAS nedbringer antallet af ureglementere-de flyvninger væsentligt”, samt at han ”vil følge udviklingen, indtil Transport-ministeriet og Trafikstyrelsen, som SLV blev sammenlagt med pr. 1. november2010, finder SAS’ håndtering af AD-noter tilfredsstillende.”Af transportministerens redegørelse til Statsrevisorerne fremgår det, at Trafik-styrelsen er anmodet om at følge tæt op på SAS' ureglementerede flyvninger, ogat underrette ministeren kvartalsvis herom.Der er nedenfor redegjort for den aktuelle status i sagen vedrørende SAS’ ureg-lementerede flyvninger samt de initiativer, der er taget af Trafikstyrelsen for atmedvirke til at nedbringe antallet heraf.Overskridelse af AD noter.1) På baggrund af Trafikstyrelsens selvstændige undersøgelse foretaget i2009 af en AD note overskridelse på et dansk registreret luftfartøj, blevder udarbejdet en aktionsliste på 11 punkter, hvor SAS skulle foretageen række aktioner. Sidste aktionspunkt var udførelse af en intern audit,som skulle foretages af SAS’ egen kvalitetsafdeling.Auditten blev gennemført medio oktober 2010.Det fremgår af resultatet af denne audit, at der fortsat er områder, hvorder skal ske forbedringer i forhold til styringsprocessen af AD noter.Der er af SAS foretaget en række korrigerende handlinger på baggrundaf den foretagne audit, bl.a. er der foretaget korrektioner til relevanteprocedurer, ligesom der er iværksat tiltag for at tydeliggøre visse funk-tionsområders ansvar, i forhold til at følge eksisterende procedurer.Trafikstyrelsen[email protected]J.nr.07-0052-0001Sagsbeh. Thorkild SaxeDir. tel. 36186459

De korrigerende handlinger er accepteret af SAS' kvalitetsafdeling, somefterfølgende iværksætter opfølgning på korrektionernes tilfredsstillen-de effekt.Trafikstyrelsen finder SAS' reaktion på denne audit tilfredsstillende.2) Trafikstyrelsen blev medio oktober 2010 gjort opmærksom på en ADnote overskridelse på et dansk registreret fly, OY-KBB. Det drejede sigom en transportabel ildslukker, som skulle udskiftes grundet mulighedfor fejlfunktion, men som ikke blev udskiftet rettidigt i forhold til kra-vene i AD noten.Den foreløbige konklusion på overtrædelsen tydede på en menneskeligfejl, hvor en medarbejder i det svenske selskab SAS Tech AB, havdemeldt et arbejde udført, selv om det rent faktisk ikke var tilfældet.Der foreligger nu en detaljeret undersøgelsesrapport fra SAS vedrøren-de baggrunden for overskridelsen. Det fremgår af rapporten, at der ertale om en menneskelig fejl, men at det arbejdsgrundlag den pågælden-de medarbejder udførte vedligeholdelsesopgaven ud fra, var af en ka-rakter, som medførte mulighed for en række misforståelser.Yderligere har den svenske Transportstyrelse, der har myndighedsan-svaret for SAS Tech AB, foretaget en undersøgelse af AD note overskri-delsen på OY-KBB, og i den anledning konstateret afvigelser fra gæl-dende krav, som er forelagt SAS Tech AB. Afvigelserne er specielt rela-teret til det udarbejdede arbejdsgrundlag for vedligeholdelsesopgaven.Selskabet har meddelt korrigerende handlinger på disse afvigelser, ogde korrigerende handlinger er accepteret af Transportstyrelsen.Trafikstyrelsen har efterfølgende taget problemet op med SAS’ øverste ledelsepå to møder, hvor det seneste blev afholdt den 26. oktober 2010. Trafikstyrel-sen har på møderne, overfor SAS´ ledelse, understregede alvoren i sagen.SAS’ ledelse har tilkendegivet fuld forståelse for sagens alvor, og har på det ef-terfølgende møde i det fælles skandinaviske tilsynsudvalg (OPS udvalget) den2. november 2010 fremlagt en række yderligere initiativer, der på både kort oglængere sigt vil medvirke til at afhjælpe problemerne i relation til AD noter.Af de kortsigtede initiativer, som umiddelbart vil kunne forbedre kontrollen,kan nævnes, at der nu indføres et system, hvor der ud over den person, som ud-fører arbejdet, skal foretages en ”dobbeltkontrol”, hvor en anden person kon-trollerer arbejdets udførelse, og signerer herfor. Derudover indføres endnu enkontrol, der udføres af det personale, som forestår den faktuelle opdatering afflyets vedligeholdelsesdokumentation, inden flyet frigives til flyvning efter ud-førelse af AD note vedligeholdelsesarbejder. Al relevant dokumentation vedrø-

rende udførelse af arbejdet sendes umiddelbart til ingeniørfunktionen, som fo-restår styring af AD note arbejdet, hvor dokumentation og korrekt opdateringaf IT systemer kontrolleres endnu engang.Videre iværksættes AD note vedligeholdelsesarbejder fremover i så god tid iforhold til den i AD noten fastsatte termin for arbejdets udførelse, at hele kon-trolprocessen kan gennemføres, før terminen for udførelse af arbejdet er over-skredet. Dette medfører, at et fly kan stoppes i tide, inden terminen for arbej-dets udførelse anført i AD noten overskrides, hvis der konstateres forhold, somskal undersøges nærmere.OPS udvalget har vurderet ovennævnte arbejdsgange, som SAS har iværksat ul-timo oktober 2010, som tiltag, der umiddelbart vil skabe forbedret sikkerhedmod overskridelse af AD noter.Til afhjælpning af problemet på længere sigt, har SAS ligeledes på OPS ud-valgsmødet den 2. november 2010 redegjort om en omstrukturering af organi-sation og ledelsesstruktur i ingeniørafdelingen. Det er denne afdeling, som i vidudstrækning forestår styring af udførelse af AD noter.Yderligere arbejder SAS med en gennemgang af relevante procedurer i relationtil, at den organisation som hidtil har udført vedligeholdelsesopgaverne i SAS,SAS Tech AB, fra januar 2011 tilbageføres til SAS konsortiet.Denne tilbageførsel er nu reelt foretaget, hvilket giver den ansvarlige ledelse iSAS' luftfartsselskab fuld kontrol over alle funktioner i forhold til udførelse afvedligeholdelsesarbejder, der er relateret til AD noter.Derudover har SAS’ øverste sikkerhedsmæssige ledelse redegjort for iværksæt-telse af et projekt, hvor især holdningsbearbejdning og fælles forståelse for sel-skabets sikkerhedsmæssige arbejde vil være i højsædet.Ovennævnte tiltag, i tillæg til allerede foretagne tiltag samt Trafikstyrelsensfortsatte løbende evaluering af de såkaldte AD note styringslister på dansk regi-strerede fly opereret af SAS, anses som værende tilfredsstillende i forhold til atnedbringe antallet af ureglementerede flyvninger.Trafikstyrelsen har ikke i perioden siden oktober 2010 kendskab til nye over-skridelser af AD noter.Ud fra en helhedsbetragtning, er det Trafikstyrelsens vurdering, at de tiltagsom er iværksat siden oktober 2010, både af kortsigtet og mere langsigtet ka-rakter, er væsentlige elementer til, at modvirke antallet af fremtidige uregle-menterede flyvninger foretaget af SAS.

Her lægges på kort sigt især vægt på den meget tætte kontrol SAS har indført iforhold til udførelse af den enkelte vedligeholdelsesopgave relateret til overhol-delse af AD noter.På længer sigt forventes det, at tilbageførsel af den styrende funktion for vedli-geholdelsesopgaverne fra SAS Tech AB til konsortiet samt, at selve udførelsenaf vedligeholdelsesopgaverne nu ligeledes foretages i regi af konsortiet, vil med-føre fuld ledelsesmæssige kontrol af arbejdets planlægning såvel som udførelse,og derved vil have en positiv effekt på korrekt udførelse af AD note vedligehol-delsesarbejdet.Trafikstyrelsen vil følge ændringernes effekt tæt og udarbejde en ny statusrap-port ultimo april 2010.I forhold til tilsynet med SAS kan det afslutningsvist oplyses, at de skandinavi-ske luftfartsmyndigheder er enige om at foretage ændringer i det fælles tilsynmed SAS. Ændringerne trådte principielt i kraft med udgangen af 2010 og in-debærer, at Skandinavisk Tilsynskontor STK nedlægges.Der er foretaget revision af den eksisterende aftale om OPS-Udvalget, ligesomder er udarbejdet en samarbejdsaftale vedrørende fordelingen af det fremtidigetilsyn med SAS imellem de 3 myndigheder, og om hvorledes dette tilsyn skalforegå. Det fremgår af aftalen, at der imellem de skandinaviske myndighederforetages en delegering af udførelsen af tilsynet med SAS. Ansvaret forbliverfortsat inden for respektive landes myndigheder. Tilsynet fordeles således, atTransportstyrelsen i Sverige bliver styrende myndighed for det operationelletilsyn (OPS), Luftfartstilsynet i Norge bliver styrende myndighed for luftfarts-selskabets tekniske godkendelse (Part M), og Trafikstyrelsen i Danmark bliverstyrende myndighed for tilsynet med SAS' værkstedsautorisation (Part 145).Der etableres et samarbejde, hvor der fra alle myndigheders side er fuld indsigti det foretagne tilsyn, ligesom myndighederne gensidigt deltager i hinandenstilsynsområder, således at der er fuldt overblik over tilsynsstatus for SAS. Tra-fikstyrelsen vil således fremover have tilsvarende dokumentation for tilsynetmed SAS som med danske selskaber, der alene er underlagt tilsyn fra Trafiksty-relsen.Inden for kort tid vil de sidste detaljer være afhandlet imellem de skandinavi-ske myndigheder.