Trafikudvalget 2010-11 (1. samling)
TRU Alm.del Bilag 10
Offentligt
Sikkerhedsrapport for jernbanen 2009
September 2010
3
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2009
Indhold
IndholdIndholdForordSummaryResuméKapitel 1. Ulykker og hændelser – sikkerhed i talUlykker, hændelser og sikkerhedsmæssige uregelmæssighederVæsentlige ulykkerSikkerhedsmål for jernbanenFordelingen af personulykkerMindre uheld og hændelserJernbanesikkerhed i andre landeSikkerhedsmål og -indikatorer fra jernbanevirksomheder og infrastrukturforvaltereKapitel 2. Håndtering af jernbanesikkerhed – konkrete erfaringerSikkerhedsarbejde: Strategi for sikkerhed og interoperabilitetResultater fra ulykkeundersøgelserTilsyn med sikkerhedsgodkendelser og -certifikaterAntal tilsyn med sikkerhedsgodkendelser og certificaterTilsyn med tilladelserKapitel 3. Tema: Ulykker i overkørslerOverkørselsulykker i EUVæsentlige ulykker i overkørsler i DanmarkOverkørsler i DanmarkUndersøgelser af sammenstød i overkørslerÅrsager til ulykker i overkørslerErfaring med forebyggelse af ulykker i overkørslerKonklussion om sikkerhed i jernbaneoverkørslerKapitel 4. Udstedte certifikater og godkendelserNye certifikater og sikkerhedsgodkendelserPersoncertificeringTekniske sikkerhedsgodkendelserKapitel 5. Regulering: Love og reglerRegulering af sektoren – sikkerhed og interoperabilitetDet internationale arbejdeNye og ændrede forskrifterTekniske specificationer for Interoperabilitet (TSI)Sikkerhedsdirektivet og afledte retsakter:Bilag 1: Jernbanesystemet i DanmarkBilag 2: Anvendte definitionerBilag 3: Sikkerhedsindikatorer for 2009Bilag 4: Certificering, sikkerhedsgodkendelse og tilsynBilag 5: Godkendelser af rullende materielBilag 6: Skema over ændringer i love og forskrifterBilag 7: Eksempler på den internationale indsats35610121212131417171921212224252628282930313234353737383842424243444445474952545557
5
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2009
Forord
Forord2009 blev året, hvor hovedparten af virksomheder i jern-banebranchen fik indført og godkendt et sikkerheds-ledelsessystem – et år før EU’s tidsfrist. Sikkerheds-ledelsessystemerne vil fremadrettet være omdrejnings-punktet for virksomhedernes daglige arbejde med sik-kerhed i alle aspekter af jernbanedriften.Nærværende sikkerhedsrapport gennemgår virksomhe-dernes første erfaringer med den praktiske brug af sik-kerhedsledelsessystemerne. Dette suppleres med resul-taterne fra Trafikstyrelsens tilsyn.Sikkerhedsrapporten er først og fremmest en status-rapport for den danske jernbanesikkerhed. Det samle-de danske sikkerhedsniveau i 2009 vurderes i forhold tilmålsætningen om, at sikkerheden skal bevares. Samletset er sikkerheden fortsat meget høj. Dog er der udfor-dringer på overkørslerne. Dette område udgør derfor etselvstændigt tema i rapporten, hvor alle overkørsels-ulykker analyseres og hændelsesmønstre uddrages.I 2009 offentliggjorde Trafikstyrelsen en strategi for,hvordan Danmark i de kommende år skal håndtere sik-kerhed og interoperabilitet, når jernbanens regelfun-dament ændres. Nærværende rapport gennemgår deførste gennemførte elementer af strategien, bl.a. omimplementeringen af den europæiske regelreform påjernbanesikkerhedsområdet med mindst mulig bevarel-se af danske særregler.Det er Trafikstyrelsens håb, at rapporten kan bidrage tilerfaringsudveksling og inspiration i den danske jernba-nesektor. Rapporten anvendes i øvrigt til erfaringsud-veksling i EU-landene og forelægges for Det EuropæiskeJernbaneagentur (ERA).God læselyst!
Jesper RasmussenSikkerhedsdirektør
6
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2009
Summary
SummarySafety remains at a high level...The national safety target is defined in the terms thatsafety must, as a minimum, remain at the 2004 level,stated as the number of fatalities and weighted seri-ous injuries not exceeding a maximum of 0.3 per 1 mil-lion passenger train kilometres. This target figure will beadjusted as improved data material becomes available in2010. The 2009 level is 0.2 fatalities and weighted seri-ous injuries per 1 million passenger train kilometres. Thisfigure is lower than for previous years.There were 29 significant accidents (disturbances anddelays of railway traffic, significant material damage,one or more fatalities or serious injury). This a slightincrease, which does not, however, affect the five-yearaverage for significant accidents.The increase in the number of significant accidents iscaused particularly by an increasing number of accidentsto persons caused by rolling stock in motion in 2009.Accidents to persons caused by rolling stock in moti-on (excluding suicide incidents) is the most frequentlyoccurring railway accident, accounting for nearly twothirds of all significant accidents on Danish railways in2009 (21 of 29).Approximately half of the accidents to persons causedby rolling stock in motion occur in the proximity of urbanareas and on railway station premises. Of the fatal acci-dents to persons caused by rolling stock in motion, mostoccurred on stretches of railway where the train travelsat high speed. Some fatalities of this type may be suici-de incidents.Most accidents occur at level crossings secured with acti-ve protection – signals and gates/barriers – not at passivelevel crossings. The traffic volume and the speed travel-led at is typically much higher on both road and railway atsecured level crossings, for which reason the number ofaccidents is higher in spite of the higher level of security.Serious injury or fatalities most often involve the levelcrossing users. The number of motor vehicles and lightroad users involved in accidents is approximately equal.The primary cause of accidents at level crossings is roaduser behaviour. Investigation of accidents at level crossingsreveals that close to 90 per cent of accidents are causederroneous behaviour by road users. The underlying causeis inadequate attention (mobile phone use, music, etc.) orconscious violation due to lack of patience, or hurry.It is important that the design of protection systems andsecurity of level crossings should consider the actualbehaviour of road users. This applies to elements thatcan make road users more alert to risk and danger atthe level crossings. When road users intentionally violaterules, improved technology does not always provide anadequate solution. Steps taken should also involve newrules, education and information aimed at road users.
Railway undertakings have introducednew safety management systems…In 2009, most railway undertakings introduced newsafety management systems, and obtained certificationof the systems.Depending on the nature of the organisation, railwayundertakings use different ways to structure their safetymanagement system to organise their activities. Com-mon to the solutions chosen is the fact that the require-ments for obtaining safety certification and safety aut-horisation have been met.Management systems are still something relatively newto railway undertakings. Initial experience shows that,although it has been a challenge to implement the newapproach, the railway undertakings use the manage-ment systems actively. In many cases, the system hasinitiated a positive development that offers benefits tothe undertakings.
... however, level crossing safetyremains a challengeEvery year there are, on average, five to six significantaccidents at level crossings, corresponding to more than20 per cent of all significant accidents. In Denmark, thesafety at level crossings is very high compared to theEuropean average – both considered in terms of thenumber of level crossings and in terms of passengertrain kilometres.In 2009, the railway accidents that had the most seri-ous consequences occurred at level crossings. In Sode-rup, there was a major accident at an active level cros-sing secured by half barriers and warning signals. A lorryand a train collided at a level crossing, causing extensivematerial damage, two fatalities, one person sustainingserious injuries and eight persons sustaining light inju-ries. Another accident caused two fatalities at Vejlby, asa road user drove his vehicle in front of a train at a pas-sive level crossing.
... but there is still some way to gobefore they function fullyHowever, there remains scope for improvement. In2009, the Public Transport Authority performed 29 auditsrelating to safety certification and safety authorisation togauge the functionality of safety management systems.
7
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2009
Summary
The Public Transport Authority has focused on the inter-nal audits of the railway undertakings, which discoveredmany instances of non-compliance in previous years.However, no instances of non-compliance were foundthe internal audits of the railway undertakings in 2009,and only in two cases were instances of non-complian-ce recorded with infrastructure managers. The underta-kings have performed internal audits to a large extentto ensure a of adequate implementation of the safetymanagement systems.Most instances non-compliance or non-conformancefound in 2009 related to the topic areas: identification ofthe undertakings’ norms and rules, procedures ensuringcompliance with TSIs and management and documen-tation of maintenance of rolling stock, technical equip-ment and facilities.From 2010, the Public Transport Authority will select anumber of annual focus areas for auditing the underta-kings’ safety management systems.Further, the Public Transport Authority performed 20other audits, for instance, occasioned by specific inci-dents, follow-up on recommendations or safety direc-tions issued, or investigation reports from the NationalInvestigation Body.Further, there remains some way to go before the reportshave the full intended effect. Unfortunately, safety reportsrarely reflect the issues considered by railway underta-kings in their management’s annual safety evaluation.
The reports are generally lacking an assessment asto whether the railway undertakings is moving in theright direction and information on the areas on whichthe company will focus its efforts in the coming year– for instance, new safety targets or action plans.
Strategy prepared for safetyand interoperability…In the light of the European regulatory reform1, the Pub-lic Transport Authority published a strategy for the hand-ling of safety and interoperability in Demark over thenext three to five years in February 2009.The main strategy items include:a) Implementation of EU regulation by applyingas few Danish national rules as possibleb) Increased dialogue with the railway transportindustryc) Comprehensive approach to maintaining safetyd) Increasing railway undertakings’ auditmanagement
... and it is now being implementedIn 2009, the Public Transport Authority primarily focusedon the two first main items: a) and b).The implementation of the European regulatory reformin the area of railway safety extends over a minimum ofeight years. This work reached a significant milestone in2009 with the issue of new Danish regulation on opera-
1)
Den fælleseuropæiske jernbane – en strategi for høj sikkerhed og smidig gennemførelse i Danmark, februar 2009.[The Common European Railway System – A Strategy for A High Level of Safety and Flexible Implementation in Denmark,February 2009]
8
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2009
Summary
tions and traffic management. The initial application ofthe new regulations will be the establishment of newsignal systems on mainline and S-train lines (i.e. greaterurban lines ). The regulation specifies what – the objec-tive to be achieved – while the railway transport opera-tors may themselves decide how – the specific approachto implementation.New EU regulation should be implemented compre-hensively as concerns both safety and financial aspects.For this reason, the Public Transport Authority engagedthe services of a consultancy firm in 2009 to assess theimpact of coming and current TSI [technical specificati-ons for interoperability] in relation to railway safety andcapital investments. The overall conclusion reached, asenvisaged in the strategy, is that the EU regulations asa whole do not cause significant changes. That is to say,the finances and safety relating to upgrade, renewal andconstruction will not be substantially different due to theapplication of TSI requirements as opposed to existingDanish requirements.Further, cooperation with the railway sector has beenstrongly intensified through the setting up of an sectorboard and dialogue group meetings on technical topics,including, among other things, discussion on risk assess-ment methods and technical rules.
To achieve this objective, the Public Transport Authoritywill focus on creating regulation and practice in 2010 thatsupport railway transport growth without reducing safety.The focus areas will include improving the transparencyof the authorisation process for infrastructure managers.In 2010, the Public Transport Authority will publish anorder on authorisation of railway infrastructure and draftsupplementary guidelines. The aim is to clarify the pro-cedures for authorisation and thus alleviate the work ofthe infrastructure managers.Further, the Public Transport Authority will initiate itswork on identifying and determining minimum limitreference values for authorisation. Dialogue with thesector must help establishing clearly the matters thatrequire official approval and matters that undertakingsmay manage themselves.In 2010, the Public Transport Authority will also draftguidelines for comprehensive risk assessment in theconnection with the authorisation of infrastructure pro-jects. The guidelines will include specific examples ofthe application of risk assessment as an element of thebasis for authorisation applications.In addition, the Public Transport Authority will develop anew strategy based on the current supervision and auditstrategy. The strategy will describe, among other things,the principles of Public Transport Authority auditing andsupervision work, including a process description. Thenew elements of the strategy are the use of risk assess-ment as a tool of prioritisation and determination ofeffect targets. It is to create transparency and opennessas elements of the future inspection and auditing workof the Public Transport Authority
Areas of focused efforts in 2010In 2010, the Public Transport Authority will continue itsefforts to create a reasonable balance between statu-tory regulation and the responsibilities of the railwayundertakings. Safety must be maintained, while detai-led management and financial-administrative burdensmust be minimised.
10
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2009
Resumé
ResuméSikkerheden er fortsat høj ...Den nationale målsætning er, at sikkerheden som mini-mum skal bevares på 2004-niveau, således at antalletaf væsentlige personulykker ligger på max 0,3 pr. mio.kørte tog-km. Dette måltal vil som følge af bedre data-materiale blive justeret i 2010.I 2009 er niveauet 0,2 væsentlige personulykker (sva-rende ti to alvorlige tilskadekomne pr. mio. tog-km). Deter lavere end de foregående år.Der er sket 29 væsentlige ulykker (driftsforsinkelser,væsentlige materiel skade, alvorlig personskade ellerdræbte). Det er en lille stigning, der dog ikke påvirkerdet 5-årige gennemsnit for væsentlige ulykker.Stigningen i antallet af væsentlige ulykker skyldes isæren stigning i antallet af personpåkørsler i 2009. Person-påkørsler (ekskl. selvmord) er den hyppigst forkomnejernbaneulykke, og udgjorde i 2009 næsten to tredjede-le af alle væsentlige ulykker på jernbanen (21 ud af 29).Omtrent halvdelen af personpåkørslerne er sket i bynæ-re områder og på stationsområder. Af de personpåkørs-ler, der har haft dødelig udgang, er de fleste foregået påstrækninger, hvor toget er kommet kørende i høj fart.Enkelte påkørsler kan muligvis være selvmord.ter involveret i ulykkerne. Den primære årsag til ulykker ioverkørsler er vejtrafikanternes adfærd. Undersøgelseraf ulykker i overkørsler afslører at, op mod 90 % af ulyk-kerne skyldes fejl fra vejtrafikanter. Den bagvedliggendeårsag er enten manglende opmærksomhed (mobiltele-fon, musik mv.) eller bevidste overtrædelser pga. utålmo-dighed og travlhed.Det er vigtigt, at designet af sikringsanlæg i overkørs-ler forholder sig til vejtrafikanternes faktiske adfærd.Det gælder forhold, der kan gøre trafikanterne mereopmærksomme på risikoen i overkørslerne. Når vejtrafi-kanterne forsætligt overtræder reglerne, så er bedre tek-nik ikke altid en løsning. Der bør også tænkes i nye regler,uddannelse og information rettet mod vejtrafikanter.
Virksomhederne har indført sikker-hedsledelsessystemer …I 2009 fik hovedparten af virksomhederne indført oggodkendt deres sikkerhedsledelsessystem.Afhængig af virksomhedstype benyttes forskelligemåder at opbygge sikkerhedsledelsessystemet og orga-nisere sig på. Fælles for de valgte løsninger er, at krave-ne til sikkerhedscertifikater og -godkendelse er opfyldt.Ledelsessystemer er stadig forholdsvis nyt for virksom-hederne. De første erfaringer viser, at selvom det harværet en udfordring at tage den nye arbejdsmåde til sig,benyttes ledelsessystemet aktivt. I mange tilfælde harsystemet givet en positiv udvikling til fordel for virksom-hederne.
... dog er der udfordringer påoverkørslerneHvert år forekommer der gennemsnitligt fem til seksvæsentlige ulykker i overkørsler, hvilket svarer til over20 % af alle væsentlige ulykker. I Danmark er sikker-heden i overkørsler meget høj, når man sammenlignermed det europæiske gennemsnit – både i betragtning afantal overkørsler og i forhold til tog-km.De jernbaneulykker, der har haft størst konsekvenser i2009, er sket i overkørsler. I Soderup skete en stor ulyk-ke i en overkørsel med bomme. Her kolliderede en last-bil og et tog i en jernbaneoverkørsel, hvilket medførteomfattende materiel skade, to dræbte, en alvorlig tilska-dekommen og otte lettere tilskadekomne. I en andenulykke blev to personer dræbt i Vejlby, da de kørte udforan et tog i en usikret overkørsel.De fleste ulykker sker i overkørsler sikret med bommeog ikke i usikre overkørsler. Der er typisk langt større tra-fik og højere hastighed på vej og bane i sikrede over-kørsler, hvorfor antallet af ulykker er højere, trods etbedre sikringsniveau.De tilskadekomne er oftest vejtrafikanter. Der er nogen-lunde lige mange motoriserede køretøjer og lette trafikan-
... men der er stadig et stykke vejfør de fungerer fuldt udDer er dog stadig plads til forbedringer. Trafikstyrelsenhar i 2009 gennemført 29 tilsyn i forhold til sikkerheds-godkendelser og – certifikater, som tager temperaturenpå, hvordan sikkerhedsledelsessystemer fungerer.Trafikstyrelsen har haft fokus på virksomhedernes inter-ne tilsyn, som tidligere år har givet anledning til mangeafvigelser. Der er dog ikke givet afvigelser for jernbane-virksomhedernes tilsyn i 2009, og kun i to tilfælde er dergivet afvigelser til infrastrukturforvaltere. Virksomheder-ne har i høj grad benyttet sig af interne tilsyn for at sikreimplementeringen af sikkerhedsledelsessystemerneI 2009 er der fundet flest afvigelser inden for emnerne:identifikation af virksomhedens normer og regler, pro-cedurer for at sikre overholdelse af TSI’er og styring afog dokumentation for vedligehold af køretøjer, tekniskudstyr og anlæg.
11
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2009
Resumé
Trafikstyrelsen vil fra 2010 udvælge en række årligefokusområder for tilsyn med virksomhedernes sikker-hedsledelsessystemer.Endvidere har Trafikstyrelsen gennemført 20 øvrige til-syn. Eksempelvis med udgangspunkt i konkrete hæn-delser, opfølgning på udstedte afvigelser eller undersø-gelser fra Havarikommissionen.Der er desuden stadig et stykke vej at gå, før sikker-hedsrapporterne fungerer efter hensigten. Desværreafspejler rapporterne sjældent de overvejelser, virksom-hederne har ved ledelsens årlige sikkerhedsevaluering.Generelt mangler rapporterne en vurdering af, om virk-somheden er på vej i den rigtige retning og informationom de indsatsområder, virksomheden vil arbejde videremed i det kommende år – fx., nye sikkerhedsmål ellerhandlingsplaner.
i forhold til jernbanesikkerheden og anlægsøkonomien.Den overordnede konklusion er, som forventet i strate-gien, at EU-reglerne i sin helhed ikke medfører væsent-lige ændringer. Det vil sige, at økonomien og sikkerhe-den ved opgradering, fornyelse og nyanlæg ikke blivervæsentlig anderledes ved anvendelsen af TSI-krav fremfor eksisterende danske krav.Endvidere er samarbejdet med branchen blevet kraftigintensiveret via nedsættelsen af et Branchepanel samtdialoggruppemøder om fagspecifikke emner, hvor bl.a.risikovurderingsmetoder og tekniske regler drøftes.
Indsatsområder i 2010Trafikstyrelsen vil i 2010 fortsætte arbejdet med at skabeen fornuftig balance mellem myndighedsregulering ogvirksomhedernes eget ansvar. Sikkerheden skal bevares,mens detailstyring og økonomisk-administrative byrderskal minimeres.
Der er udarbejdet en strategi forsikkerhed og interoperabilitet …I lyset af den europæiske regelreform offentliggjorde2
For at opnå dette, vil Trafikstyrelsen i 2010 have fokuspå at skabe en regulering og praksis, der understøtter enjernbane i vækst, uden at sikkerheden slækkes.Der vil blandt andet være fokus på at gøre godkendel-sesprocessen for infrastrukturforvalterne gennemsigtig.I 2010 vil Trafikstyrelsen gennemføre en bekendtgørel-se for godkendelse af infrastruktur på jernbaneområdetsamt udforme en supplerende vejledning. Formålet er atgøre procedurerne for godkendelse tydeligere, for der-med at lette arbejdet for infrastrukturforvalterne.Derudover påbegynder Trafikstyrelsen arbejdet med atidentificere og fastlægge nedre grænser for godkendelser.I dialog med branchen skal der skabes klarhed over, hvil-ke forhold der kræver myndighedsgodkendelse og hvilkeforhold der hører til virksomhedernes selvforvaltning.
Trafikstyrelsen i februar 2009 en strategi for, hvordan sik-kerhed og interoperabilitet skal håndteres i Danmark iløbet af de næste 3-5 år. Hovedpunkterne i strategien er:a) Gennemførsel af EU-reglernemed så få danske særregler som muligtb) Øget dialog med branchenc) Helhedsorienteret tilgang til bevarelseaf sikkerhedend) Øget selvforvaltning i virksomhederne
... og den er nu i færd med at blivegennemførtTrafikstyrelsen har i 2009 primært haft fokus på de før-ste hovedpunkter: a) og b).Implementeringen af den europæiske regelreform påjernbanesikkerhedsområdet forløber over minimumotte år. En væsentlig milepæl i dette arbejde er nået i2009 ved udstedelsen af nye danske drifts- og trafiksty-ringsregler. De skal i første omgang anvendes ved etab-lering af nye signalsystemer på fjern- og S-banen. Reg-lerne angiver hvad, der skal opnås, mens virksomheder-ne selv kan fastslå hvordan, det konkret skal udmøntes.Nye EU-regler bør gennemføres som en helhed bådemht. sikkerhed og økonomi. På den baggrund har Trafik-styrelsen i 2009 bedt et konsulentfirma, om at vurderekonsekvensen af kommende og nuværende TSI-regler2)
I 2010 vil Trafikstyrelsen ligeledes udforme vejledning tilbrug for helhedsorienteret risikovurdering ved godken-delse af infrastrukturprojekter. Vejledningen vil indehol-de konkrete eksempler på, hvordan risikovurdering kanbruges som et element i grundlaget for godkendelses-ansøgninger.Trafikstyrelsen vil derudover, med udgangspunkt i dennuværende tilsynsstrategi, udvikle en ny strategi. Strate-gien vil blandt andet beskrive principper for Trafikstyrel-sens tilsynsarbejde, herunder en beskrivelse af proces-serne. Strategiens nyskabelser er brug af risikovurderingsom et prioriteringsredskab og fastlæggelse af effekt-mål. Den skal skabe gennemsigtighed og åbenhed i Tra-fikstyrelsens fremtidige tilsynsindsats.
Den fælleseuropæiske jernbane – en strategi for høj sikkerhed og smidig gennemførelse i Danmark, februar 2009.
12
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2009
Ulykker og hændelser– Sikkerhed i tal
Kapitel 1. Ulykker og hændelser – Sikkerhed i talJernbanesikkerheden er generelt høj. Omfanget af væsentlige person-ulykker og antallet af ulykker med personskade viser en faldende tendens,selvom der er et udsving i 2009.Ulykker, hændelser og sikkerheds-mæssige uregelmæssighederDe fleste år er det enkeltulykker, med konsekvenser foren enkelt person, som dominerer ulykkesbilledet. Destore ulykker på jernbanen sker meget sjældent. Oplys-ninger om forløbere til ulykker eller ”nærved” hændelsergiver en indikation af hvor, der kan indføres forebyggen-de foranstaltninger, for at undgå de alvorlige ulykker.Danmark har et sikkerhedsmål for jernbanen til, at vur-dere om sikkerheden fortsat ligger på et tilfredsstillen-de niveau. Sikkerhedsmålet beregnes på baggrund afoplysninger om dræbte og alvorligt tilskadekomne per-soner.Alle jernbanevirksomheder og infrastrukturforvaltereindberetter data om ulykker, hændelser og sikkerheds-mæssige uregelmæssigheder til Trafikstyrelsen. Data-materialet er af stor vigtighed for vurderingen af Dan-marks sikkerhedsniveau.Ulykkesdata skaleres ofte op imod kørte tog-km. ogeventuelt passerger-km, oplysninger fremgår af bilag 1.Oplysningerne kan derfor anvendes til at sammenligneudviklingen fra år til år. Virksomheder kan på sammemåde sammenligne deres egne data med andre virk-somheder, eller i forhold til det nationale gennemsnit.”Indberetningsbekendtgørelsen”3fastsætter rammernefor, hvilke oplysninger jernbanevirksomheder og jernba-neinfrastrukturforvaltere skal indsamle. Reglerne forven-tes opdateret i 2010 i overensstemmelse med EU-reglerom ulykkesdata. Harmoniserede regler gør det muligt atlave en detaljeret ulykkesstatistik og sammenligne datapå tværs af virksomheder og EU-lande. Definitioner, somanvendes i denne rapport, fremgår af bilag 2, og sikker-hedsindikatorer for 2009 fremgår af bilag 3.
”Væsentlige ulykker” er togulykker, hvor derenten er sket skade over 1,2 mio. kr., alvorligttilskadekomne eller dræbte personer , eller mereend seks timers forsinkelse af togdriften.
Figur 1 viser tendensen i udviklingen af de væsentligeulykker i forhold til kørte kilometer. Her ligger det 5-åri-ge gennemsnit relativt stabilt under 0,4 væsentlige ulyk-ker pr. mio. tog-km. I 2009 er der et udsving i antallet afvæsentlige ulykker. Udsvinget er dog ikke stort nok til atændre det 5-årige gennemsnit.Ind til videre er opgørelsesmetoderne stadig for usikre,til at udgøre en troværdig måling af sikkerheden. Opgø-relsen af væsentlige ulykker vurderes at ligge lavere enddet reelle antal. Det skyldes, at oplysninger om økono-miske omkostninger forbundet med materielle skader,forsinkelser mv. ikke altid oplyses konsekvent til Trafik-styrelsen.Figur 1. Væsentlige ulykkerAntal pr. år og mio. tog-km0,60,50,40,30,20,102000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009Årligt5-årigt gennemsnit
Væsentlige ulykkerEfter to år med et lavt antal væsentlige ulykker er der i2009 en lille stigning. Antallet ligger på 29 væsentligeulykker, hvilket er lidt højere end gennemsnittet for deseneste fem år.
Figur 1. Væsentlige ulykker er der hvor konsekvenserne liggerover 1,2 mio. kr. eller hvor der er alvorlig personskade.
Den generelle stigning i antallet af væsentlige ulykkerskyldes især en tilsvarende stigning i antallet af person-påkørsler 2009.
3)
Bekendtgørelse nr. 646 af 25. juni 2008 om indberetning af data til Trafikstyrelsen vedrørende ulykker, hændelser ogsikkerhedsmæssige uregelmæssigheder.
13
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2009
Ulykker og hændelser– Sikkerhed i tal
Personpåkørsler er i 2009 den hyppigst forkomne ulykkeog udgør næsten to tredjedele af alle væsentlige ulyk-ker på jernbanen. Ud af de 29 væsentlige ulykker er der21 personpåkørsler, hvilket er en stigning set i forhold tildet femårige gennemsnit.Der har i de senere år været en øget opmærksomhedpå nærved påkørsler. I 2009 er der registreret 284 til-fælde med risiko for personpåkørsel, og dermed fore-kommer det altså dagligt, at personer befinder sig fortæt ved sporet, når der kommer tog, og derfor er tætved at blive påkørt. Årets opgørelse viser, at der et for-hold på ca. 1:4 mellem den egentlige ulykke og nærvedpåkørslen.Omtrent halvdelen af personpåkørsler i 2009 er sket ibynære områder og i stationsområder – fx ved ind ogudstigning. Resten af personpåkørslerne er foregået påstrækningen mellem to stationer.Der er ikke sket alvorlige kollisioner eller afsporinger i2009. En rangerulykke har resulteret i væsentlig mate-riel skade, og er den eneste kollision med væsentligskade i de seneste fem år. Der er hverken afsporingereller brande i 2009. jf. figur.Figur 2. Væsentlige ulykker fordelt på ulykkestyperPersonpåkørselAnden væsentligulykkeUlykke ioverkørselKollisionFarlig godsBrandAfsporing00,050,10,150,20,250,3
Antallet af ulykker i overkørsler i 2009 er relativt lavt.De ulykker med størst konsekvenser er dog to ulykker ijernbaneoverkørsler. Den første sker den 7. september iVejby, hvor et ægtepar kører ud foran toget i en usikretoverkørsel, hvorved begge personer i bilen bliver dræbt.Den anden ulykke sker den 19. september 2009 i Sode-rup. En lastbil og et tog kolliderer i en jernbaneover-kørsel sikret med halv-bomme. Ulykken resulterer i todræbte personer – eleven i førerrummet og lastbilchauf-føren. Lokomotivføreren kommer alvorligt til skade, entogfører og otte passagerer kommer lettere til skade.I rapportens kapitel 3 gennemføres en dybdegåendeanalyse af ulykker i overkørsler.
Sikkerhedsmål for jernbanenSikkerhedsmålet for jernbanen er fastsat ud fra det gen-nemsnitlige antal af ”væsentlige personulykker” – medudgangspunkt i år 20044. Oplysninger om de økonomiskekonsekvenser af ulykker er ofte mangelfulde, og derforer oplysninger om væsentlige personulykker anslået tilat være den bedste indikator for sikkerheden.
”Væsentlige personulykker” er en sammenvej-ning af antal af dræbte (vægtes 1/1) og alvor-ligt tilskadekomne (vægtes 1/10). Statistikkenomfatter alle persongrupper excl. selvmord.
Sikkerhedsmålet anvendes som grundlag, for at vurdereom sikkerhedsniveauet på jernbanen er acceptabelt. Sik-kerhedsmålet er opgjort som et fem-årigt gennemsnit,og er skaleret op i mod tog-km. For at vurdere trenden,anvender man ligeledes det fem-årige glidende gen-nemsnit til at måle om sikkerhedsmålet overholdes.Den nationale målsætning er at holde antallet afvæsentlige personulykker under 0,3 pr. mio. tog-km igennemsnit. I 2009 ligger niveauet lavere end de fore-gående år.
Antal pr. mio. tog-km5-årigt gennemsnitÅrligt
Figur 2. Ulykkestyper er opgjort pr. mio. tog-km for 2009og som 5-årigt gennemsnit for perioden 2005-2009.
Antallet af væsentlige personulykker liggeri 2009 på knapt 0,2 pr. mio. tog-km.
Der er i 2009 sket en stigning i antallet af ”andet” (i altfem ulykker). Tre af disse væsentlige ulykker er sketved, at personer har haft kontakt til kørestrømmen. Toud af de fem væsentlige ulykker foregik i forbindelsemed vedligeholdelsesarbejde på perronen.4)
Sikkerhedsmålet er et mål for ”risiko-output” for det eksi-sterende jernbanesystem. Det kan ikke anvendes direktesom risikoacceptkriterium ved idriftsættelse af nye jern-banesystemer, men det bør dog bruges som ledetråd.Sikkerhedsmålet bør som udgangspunkt ikke overstiges.
Sikkerhedsmålet er beskrevet i strategi ”Den fælleseuropæiske jernbane – en strategi for høj sikkerhed og smidiggennemførelse i Danmark”, februar 2009.
14
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2009
Ulykker og hændelser– Sikkerhed i tal
Der ses en faldende tendens i antallet af væsentlige per-sonulykker for de seneste ti år. I 2009 er der 15 dræbte og15 alvorligt tilskadekomne, hvilket giver et vægtet antalpå 16,5. Antallet af væsentlige personulykker i 2009 erstort set på niveau med gennemsnittet, jf. figur 3.Figur 3.Væsentlige personulykker 2000-2009
er muligt at få en større forståelse af sikkerheden, nårmålet deles op på forskellige sikkerhedsindikatorer.Første del af kapitlet var primært en gennemgang afulykketyper. Andre interessante sikkerhedsindikatorerat vurdere er, indikatorer for personskader.Tendensen er at antallet af dræbte og alvorligt tilskade-komne er meget lavt. I 2009 er omfanget af personulyk-ker dog en anelse større end det femårige gennemsnit.
Antal pr. år og mio. tog-km0,50,40,30,20,102000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009Årligt5-årigt gennemsnit
Antallet af dræbte er 0,18 personerpr mio. tog-km i 2009.Antallet af alvorligt tilskadekomneer 0,18 personer pr. mio. tog-km i 2009.
Der er gennemsnitlig 15 væsentlige personulykker pr. åri det vægtede antal (16,5 i 2009). Antallet af personska-der er gode pejlemærker for virksomheder, når de skalvurdere deres eget sikkerhedsniveau. Virksomhedenssikkerhedsniveau skal tilnærmelsesvis ligne det natio-nale gennemsnit, med forbehold for forskellige driftsbe-tingelser, herunder regionale forhold.Størstedelen af de væsentlige personulykker sker somfølge af enkeltulykker med en enkelt tilskadekommen,og mere end 60 % sker jf. tabel 1 ved personpåkørsler.Det svarer til et gennemsnit på 10 dræbte om året.Gennemsnitlig sker 30 % af alle væsentlige personulyk-ker i jernbaneoverkørsler (gennemsnitlig fire til femårligt). Der er i disse typer ulykker flere personskaderend de øvrige typer ulykker. Det skyldes, at overkør-selsulykker kan medføre skade på flere personer vedsamme ulykke. Årets to væsentlige ulykker i overkørslerer begge eksempler på dette.
Figur 3. Væsentlige personulykker er en sammenvejning afantallet af dræbte (vægtes 1/1)og alvorligt tilskadekomne(vægtes 1/10). Statistikken omfatter alle persongrupper ekskl.selvmord.
Tallene viser en stigning til 0,2 personulykker (svaren-de til 2 alvorligt tilskadekomne pr. mio. tog-km) i 2009,hvor det lå på 0,16 personulykker det foregående år. Detbetragtes som et acceptabelt sikkerhedsniveau i 2009.Man kan forvente store årlige udsving på op til +- 50 % iantallet af væsentlige personulykker, da de absolutte taler meget små.
Fordelingen af personulykkerSikkerhedsmålet er et samlet mål som omfatter alle, derkommer til skade eller bliver dræbt på jernbanen. Det
Tabel 1. Væsentlige personulykker fordelt på ulykkestyper 2005–2009Antal væsentligeulykker842815220013126Væsentligeulykker (%)6421112200100Antal væsentligepersonulykker4823500007615Væsentligepersonulykker (%)633070000100
UlykkestypePersonpåkørselUlykker i overkørselAndetTogkollisionFarligt godsAfsporingBrandÅrligt:Gennemsnit per år:
Tabel 1. Tabellen viser andelen af personulykker i forhold til væsentlige ulykker og ulykkesstyper. Antallet af væsentligepersonulykker ved togkollision ligger lavt under 0,5, og fremgår derfor ikke af tabellen. Selvmord er ikke medtaget.
15
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2009
Ulykker og hændelser– Sikkerhed i tal
Personpåkørsler og selvmord kan let forveksles. I vissetilfælde, er der ikke tilstrækkeligt med beviser til atafgøre, hvad der er sket. I år er der to påkørsler, hvorder er mistanke om, at det har været ofrets hensigt atbegå selvmord. Selvmord er ikke en jernbaneulykke itraditionel forstand, men de udgør stadig en væsentligomkostning for samfundet og påvirker jernbaneperso-nalets psykiske arbejdsmiljø.
Figur 5. Antal personpåkørsler 2000-2009Antal pr. år og mio. tog-km0,40,350,30,25
I 2009 er der med 32 selvmord en stigning i antallet afselvmord. Det giver også en stigende tendens i det fem-årige gennemsnit. Omfanget af selvmord er mere enddet dobbelte af det samlede antal dræbte ved ulykkerpå jernbanen.Figur 4. Antal selvmord 2000-2009Antal pr. år352000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 20093025201510502000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009Årligt5-årigt gennemsnitÅrligt5-årigt gennemsnit0,20,150,10,05
Figur 5. Væsentlige ulykker ved personpåkørsel. Som regelmedfører personpåkørslen en alvorligt tilskadekommen ellerdræbt person. Opgørelsen dækker over 178 personpåkørslerover de seneste ti år.
Det gennemsnitlige antal personpåkørsler stabilise-rer sig på ca. 0,2 påkørsler pr mio. tog-km. Stigningen i2009 har minimal indflydelse på gennemsnittet. Person-påkørsler vil fortsat være et fokusområde.Fordelingen af skade på persongrupperSikkerheden for togpassagerer er meget høj. I 2009 bleven passager dræbt og fem kom alvorligt til skade. Figur6 viser, at niveauet for personskader generelt liggermeget lavt – svarende til et gennemsnit på syv alvorligetilskadekomne passagerer om året.
Figur 4. Selvmord er registreret på baggrund af politietsafgørelser og ud fra vidners beretninger om ulykkesforløbet.
Der har i et par år været fokus på at fortage en mere præ-cis opgørelse af selvmord. Opgørelsen er stadig usikker.Det forventes derfor, at antallet er højere end den aktu-elle opgørelse viser.Dataanalysen tyder på, at selvmord kan udgøre en gan-ske væsentlig del af personpåkørslerne på jernbanen.Faldet i det gennemsnitlige antal af alvorlige personska-der kan derfor hænge sammen med en stigning i antal-let af selvmord, jf. figur 4 og 5.
16
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2009
Ulykker og hændelser– Sikkerhed i tal
Figur 6. Væsentlige personulykker for passagerer 2000-2009Antal pr. år og mia. passager-km0,50,40,30,20,102000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009Årligt5-årigt gennemsnit
Figur 7 viser udviklingstendensen for det 5-årige gen-nemsnit opgjort på fem forskellige persongrupper. Dataer skaleret i forhold til tog-km.Figur 7. Væsentlige personulykker fordelt påpersongrupper 2004-20090,140,120,10,080,060,04
Figur 6. Væsentlige personulykker for passagerer opgøres iforhold til kørte passager-km. En passager-km er transportaf en passager en km og udtrykker det transportarbejde, derudføres.
0,020
Risikoen for passagerer er opgjort til 0,14 væsentligepersonulykker skaleret i forhold til mia. passager-km.Man kan forvente store årlige udsving, da der er taleom meget små datamængder. Figuren viser et udsving i2009, hvor en passager blev dræbt og fem kom alvorligttil skade, mens der i perioden 2006-2008 ikke har væretdræbte passagerer.Passagerer og medarbejdere bliver primært udsat forfarer ved de store togulykker. Store ulykker sker heldig-vis sjældent. Der har de seneste 50 år været tre ulyk-ker med mere end tre dræbte som følge af ulykken. Denseneste var en togkollision i Kølkær i 2000, hvor to loko-motivførere og en passager blev dræbt og 39 personerblev såret.I forhold til kørte tog-km ligger antallet af personulykkerfor passagerer og medarbejder lavt og forholdsvist sta-bilt i det 5-årige gennemsnit.
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Antal pr. mio. tog-kmPassagererMedarbejdereBrugere af overkørslerUautoriseredeAndre
Figur 7. Væsentlige personulykker opgjort som det vægtedeantal dræbte og alvorligt tilskadekomne. Dette er excl.selvmord.
Personulykker for gruppen af uautoriserede perso-ner udgør halvdelen af alle personulykker. Niveauethar været faldende, men er ved at stabilisere sig på etniveau under 0,1 personulykker pr. mio. tog-km. Det kanhænge sammen med, at selvmord historisk ofte harværet kategoriseret i denne gruppe. Nu er opgørelses-metoden ændret således, at selvmord og gruppen af”andre” registreres særskilt.Gruppen af ”andre” er personer, der opholder sig på per-
Niveauet for passagerer er ca. 0,01 alvorligepersonulykker pr. mio. tog-km. Niveauet formedarbejdere er ca. 0,07 alvorlige personulykkerpr. mio. tog-km.
ronen eller udenfor jernbanearealerne fx naboer til jern-banen. Med den nye opgørelsesmetode forventes dennepersongruppe at udgøre en relativt lille del af det samle-de antal personskader. Opgørelsen er dog stadig usikker.Den næststørste gruppe er vejtrafikanter i jernbane-
Denne fordeling af personulykker på persongrupper eret vigtigt pejlemærke for virksomheder, når de skal vur-dere deres eget sikkerhedsniveau.De mest udsatte persongrupper i forbindelse med jern-baneulykker er dem, der befinder sig udenfor toget og bli-ver påkørt. Det er særligt personer, der uautoriseret befin-der sig på jernbanens arealer, som kommer til skade.
overkørsler. I 2009 er der to ulykker i jernbaneoverkørs-ler, hvor vejtrafikanter kommer slemt til skade, heraf bli-ver fire personer dræbt.Over en længere årrække ses en signifikant stigning iantallet af alvorlige personulykker for brugere af over-kørsler. Stigningen kommer bl.a. af, at mange lokalebanestrækninger, som har en del overkørsler, først ind-
17
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2009
Ulykker og hændelser– Sikkerhed i tal
går i statistikken fra 2003. Figuren viser dog en faldendetendens til 0,05 personulykker pr. mio. kørte tog-km idet femårige gennemsnit i 2009.
Hændelser betegnes som begivenheder, der ikke med-føre skade. Hændelserne inddeles i 6 typer: skinnebrud,solkurver, signalforbikørsler, signalfejl, defekte hjul ogaksler på tog , samt hændelser med farligt gods. Se defi-nitioner af bilag 2.Hændelser ved signalforbikørsel har historisk haft storopmærksomhed. Det skyldes, at en forbikørsel af fx etstop-signal medfører stor risiko for kollision. Der ses et faldi antallet af signalforbikørsler i 2009 i forhold til det fem-årige gennemsnit. Størstedelen af virksomheder og infra-strukturforvaltere på de danske hovedstrækninger har haftsignalforbikørsler som fokusområde det seneste år.Figur 9.Hændelser fordelt på hændelsestyper
Mindre uheld og hændelserI 2009 er registreret næsten 500 mindre uheld, som ikkehar medført væsentlige materielle skader (under 1,2mio.) eller personskader. Det er næsten en halvering iforhold til det foregående år.Det væsentligste fald er indenfor kategorien ”kollisionmed objekter”, hvilket skyldes ændringer i virksomhe-dernes opgørelsesmetode. Kategorien omfatter kolli-sioner med faste konstruktioner eller objekter (dele fratoge, maskiner eller udstyr), som er på sporet, herunderogså større dyr. Disse påkørsler kan give mindre skaderpå lokomotivet. I denne kategori ses mange kollisionermed genstande som cykler og indkøbsvogne, som oftebliver betragtet som hærværk.Figur 8.Mindre uheld fordelt på uheldtyper
SignalforbikørslerSignalfejlSkinnebrudDefekte hjuleller akslerFarligt gods
KollisionBrandAfsporingPersonpåkørselAnden ikkevæsentlig ulykkeUlykke i overkørsel01234567
Solkurver012345678
Antal pr. mio. tog-km
5-årigt gennemsnitÅrligt
Figur 9. Hændelser medfører ikke skade, men kan være tilløbtil ulykker. Opgjort i forhold til kørte tog-km og som 5-årigtgennemsnit.
Antal pr. mio. tog-km
Der er ændret opgørelsesmetode i 2006, hvor mange5-årigt gennemsnitÅrligt
nye kategorier er blevet indført. De nye hændelseska-tegorier har dog ikke været anvendt i særlig høj grad, ogfor data der går fem år tilbage, er der stor usikkerhed.Det er stadig for tidligt, at få et reelt billede af sikkerhe-den ud fra denne opgørelse.
Figur 8. Ved mindre uheld er der sket mindre skader i form aflettere tilskadekomne eller materielle skader, der ligger under1,2 mio.kr. Opgjort i forhold til kørte tog-km og som 5-årigtgennemsnit.
Jernbanesikkerhed i andre landeDer har været relativt flere brande i 2009. En af årsager-ne har været et større antal brande i IC3-toge. Det harhaft Trafikstyrelsens bevågenhed i 2009 og resulterede iekstra eftersyn af materiellet.I 2009 er der registreret i alt 649 hændelser. Antallet afhændelser kan svinge fra år til år, men afspejler typiskde fokusområder, der er hos jernbanevirksomhederneog infrastrukturforvalterne.I 2009 har EU beregnet den værdi, som angiver detnationale sikkerhedsniveau i alle EU-medlemslande-ne. Opgørelsen foretages ud fra antallet af dræbte ogalvorligt tilskadekomne. Det nationale sikkerhedsniveauanvendes til at måle, hvordan sikkerheden udvikler sigi det enkelte land. Beregningsmetoden er besluttet afKommissionen i 20095. Sikkerhedsniveauet opgøres somet vægtet gennemsnit fra perioden 2004-2007.
5)
Kommissionens beslutning af 5. juni 2009 om vedtagelse af en fælles sikkerhedsmetode til vurdering af opfyldelsen afsikkerhedsmål, som omhandlet i artikel 6 i Europa-Parlamentets og Rådets direktiv 2004/49/EF
18
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2009
Ulykker og hændelser– Sikkerhed i tal
Det danske sikkerhedsniveau angiver, at vi har en megethøj sikkerhed, der ligger på niveau med de nabolande,som vi plejer at sammenligne os med. Værdien ligger på0,22 personulykker pr. mio. kørte tog-km.Figur 10. Væsentlige personulykker i EU-landene 2004-2007IrlandEnglandNederlandeneFrankrigSverigeTysklandDanmarkLuxembourgItalienBelgienSpanienØstrigRomænien
Gradvist, skal der indføres fælles sikkerhedsmål for heleEU. Sikkerhedsmålet skal være med til at sikre, at sikker-heden opretholdes, og at niveauet forbedres, når det ernødvendigt og praktisk muligt.Den store udfordring er at højne sikkerheden i de lande,hvor sikkerheden ikke lever op til det gennemsnitligeniveau. Der er meget store forskelle i sikkerhedsniveau-et blandt landene. Mere end en faktor tyve til forskelmellem de højest placerede og de laveste.Sammenligning af sikkerhed for persongrupperDet danske mønster ligner meget det europæiske gen-nemsnit i fordelingen mellem persongrupper. Andelenaf dræbte personer i EU fordeler sig sådan, at medarbej-dere og passagerer er den mindste gruppe. Andelen afbrugere af overkørsler udgør i begge tilfælde 29 %. Sefigur 11.Figur 11. Dræbte fordelt på persongrupper
DK 2005-2009 (%)13%3%3%
29%BulgarienFinland52%SlovenienSlovakietUngarnTjekkietPortugalPolenGrækenland57%LetlandEstlandLitauen0,000,501,001,502,002,503,00PassagererMedarbejderBrugere af overkørslerUautoriserede personerAndre29%EU 2005-2009 (%)6%5%3%
Antal pr. mio. tog-km
Figur 10. Opgørelse af det vægtede antal dræbte (1/1) ogalvorligt tilskadekomne (1/10) for årene 2004 til 2007 opgjortaf det europæiske jernbaneagentur (ERA).Data for 2008 erendnu ikke opgjort. Store forskelle i opgørelsesmetoder gør,at denne opgørelse er omfattet af en vis usikkerhed, ogkvaliteten skal derfor forbedres de kommende år.
Figur11. Opgørelse af det samlede antal dræbte i EU (2006-2008) og antallet af dræbte i DK (2006-2009). Data for 2009i EU er endnu ikke opgjort. Store forskelle i opgørelsesmetodergør, at denne opgørelse er omfattet af en vis usikkerhed.
19
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2009
Ulykker og hændelser– Sikkerhed i tal
Figuren over dræbte i Danmark viser også, at grup-pen af ”uautoriserede personer på jernbanearealer” og”andre” samlet set udgør næsten samme andel. Forde-lingen mellem de to persongrupper er dog lidt skæv. Detskyldes sandsynligvis, at de Europæiske definitioner ikkeblev anvendt konsekvent i Danmark for de ældste data.Sikkerhed ved forskellige transportformerJernbanen er meget sikker i sammenligning med andretransportformer. Antallet af alvorlige personulykker påjernbanen ligger ca. på en sjettedel af niveauet for vej-sektoren, jf. figur 12.Figur 12. Personulykker på vej og bane 1999-2008Antal pr. mio. tog-km12108
Sikkerhedsmål og -indikatorer frajernbanevirksomheder og infrastruk-turforvaltereSikkerhedsrapporter for 2009 skal udarbejdes af allejernbaneinfrastrukturforvaltere og jernbanevirksom-heder. Der er tre ud af de i alt 20 rapporter, der ikke erleveret til den fastsatte frist den 30. juni.Rapporterne skal ifølge gældende krav, redegøre for defire temaer: Sikkerhedsmål, sikkerhedsindikatorer, resul-tater af tilsyn og bemærkninger om jernbanesikker-heden6.Det generelle billede er, at sikkerhedsrapporterne fravirksomhederne overholder formkravene ved at beskri-ve aktiviteterne inden for de fire væsentlige temaer. Derer enkelte rapporter, som påkræver en afklaring i for-hold til vejledning om sikkerhedsrapporter7.Stadig er der et stykke vej at gå, for at få frembragt
6420VejBane
nogle gode sikkerhedsrapporter. Desværre afspejler sik-kerhedsrapporterne sjældent de overvejelser virksom-hederne har ved ledelsens årlige sikkerhedsevaluering.Generelt mangler rapporterne en vurdering af om virk-somheden er på vej i den rigtige retning, og informationom de indsatsområder, virksomheden bør arbejde vide-re med i det kommende år fx nye sikkerhedsmål ellerhandlingsplaner.Sikkerhedsmål i virksomhedenSikkerhedsmål er et styringsværktøj, der afspejler detfor virksomheden acceptable sikkerhedsniveau. Måletudtrykker det, der vurderes at være en normal tilstand.Afvigelser fra det normale bør således føre til en elleranden form for indsats, for at forebygge eller forbedresikkerhedsforholdene i virksomheden.Virksomhederne har via deres sikkerhedsledelsessystemarbejdet aktivt med deres sikkerhedsmål, og er genereltblevet bedre til at fastsætte nogle brugbare kvalitativemål for bl.a. antallet af ulykker og personskader.
Figur 12. Personulykker er det vægtede antal dræbte ogtilskadekomne og ses i forhold til personkilometer. ”Alvorligttilskadekomne” fra vejtrafik er personer, der kommer påskadestue/hospital, hvor alvorligt tilskadekomne på jernbanener indlagt et døgn. Personulykker for vejtrafik vurderesderfor at ligge en anelse for højt. Selvmord er ikke inkludereti tabellen. Kilde: Danmarks Statistik, Vejdirektoratet ogTrafikstyrelsen.
Der er væsentlige forskelle på vejtrafikken og jernbane-trafikken. På vej er der flere forskellige typer af trafikan-ter i de samme omgivelser. I forhold til tog er privatbilerinvolveret i mere end ti gange så mange personulykkerpr. passager-km. Omvendt er busser mere sikre – på ca.samme niveau som jernbanen.Jernbanen er forholdsvist afskærmet for anden trafik.Det er kun i overkørsler, at tog skal krydse med andretrafikanter. Det er ofte andre trafikanter, der kommer tilskade ved jernbaneulykker.
Der mangler en egentlig vurdering af om målene harværet egnede, og om handlingsplaner, der er udarbej-det på baggrund af målene, har været effektive. Ledel-sens overordnede evaluering af om målene støttervirksomhedens ønske om at højne eller bevare sikker-heden bør indgå.
6)7)
Jævnfør bekendtgørelse nr. 13 af 4. januar 2007 om sikkerhedsgodkendelse af jernbaneinfrastrukturforvaltere,samt bekendtgørelse nr. 14 af 4. januar 2007 om sikkerhedscertifikat til jernbanevirksomheder.”Vejledning i udformningen af den årlige sikkerhedsrapport fra jernbanevirksomheder og infrastrukturforvaltere”,marts 2010. Findes på www.trafikstyrelsen.dk
20
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2009
Ulykker og hændelser– Sikkerhed i tal
Trafikstyrelsen anbefaler, at virksomhedens sikkerheds-mål relaterer sig til de nationale pejlemærker. Det børafspejle det nationale gennemsnit for væsentlige perso-nulykker pr. mio. tog-km, fx fordelt på antallet af alvorli-ge tilskadekomne og dræbte og/eller fordelt på person-grupper (som angivet tidligere i afsnittet).Antallet af væsentlige ulykker, som i år ligger på knap0,4 pr, mio. tog-km, kan også anvendes som mål.Sikkerhedsmålet bør samtidig relatere sig til, hvadvirksomheden erfaringsmæssigt har af ulykker ogbetragtes som acceptable, når de trafikale forhold ertaget i betragtning. Målet kan også afspejle eventu-elle fokusområder, som virksomheden har udvalgt tilat forbedre.Nogle virksomheder anvender også kvalitative sik-kerhedsmål. Der er fx mål for antallet af tilsyn ellereftersyn, mål for uddannelse eller antallet af møderom jernbanesikkerheden. Det kan være en stor fordelat anvende kvalitative mål, for at sikre at der ved-bliver at være tilpas opmærksomhed omkring sikker-hedsarbejdet.
SikkerhedsindikatorerDer er samlet set 45 sikkerhedsindikatorer, som ved-rører henholdsvis ulykker, hændelser, personskader ogøkonomiske konsekvenser ved ulykker. Alle sikkerheds-indikatorerne er opgjort som absolutte tal og relativt iforhold til tog-km.Opgørelsesmetoden åbner mulighed for at sammen-ligne med det nationale gennemsnit eller mellem virk-somheder, samt at følge udviklingen over tid.En egentlig trend- og årsagsanalyse eksisterer dog ikke ivirksomhedernes sikkerhedsrapporter, og der er megetfå beskrivelser af tiltag, som er iværksat på baggrund afudviklingen i virksomheden.Resultat af interne tilsynVirksomhederne har beskrevet hvor mange tilsyn, derudføres. Ofte skelnes mellem tilsyn med driften (inspek-tion) og tilsyn med sikkerhedsledelsessystemet (audit).Beskrivelse af fordelingen af tilsyn, som er udført sominspektioner eller audit, mangler ofte. Få virksomhederhar refereret til de relevante korrigerende handlinger,der er foretaget som følge af virksomhedens tilsyn.
21
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2009
Håndtering af jernbanesikkerhed– Konkrete erfaringer
Kapitel 2. Håndtering af jernbanesikkerhed– Konkrete erfaringerEt udvidet samarbejde mellem myndigheder og virksomheder i jernbane-sektoren giver et bedre grundlag for håndtering af jernbanesikkerheden.Der har således været mange tilsyn med nye sikkerhedscertifikater ogsikkerhedsgodkendelser i 2009Sikkerhedsarbejde: Strategi forsikkerhed og interoperabilitetTrafikstyrelsen offentliggjorde primo 2009 en strategifor, hvordan sikkerhed og interoperabilitet håndteresi Danmark i løbet af de næste 3-5 år8. Strategien skalsætte rammerne for en transformation af jernbanesek-toren, som giver de bedste betingelser for en effektiv,sikker og klimavenlig jernbane.Hovedbudskaberne i strategien er:1. Sikkerheden skal bevares og den skal måles viaet sikkerhedsmål, hvor udviklingen løbende følges2. Jernbanesektoren, som erhvervssektor, skalfremmes gennem dialog og gradvist og størreselvforvaltning i virksomhederne3. Gennemførelse af en europæisk regelreformskal være helhedsorienteret, og danske und-tagelser og særregler bør undgås4. Danske synspunkter skal fremmesi internationale forhandlingerTrafikstyrelsen arbejder løbende med at implementerestrategien. I det følgende fremlægges de initiativer ogtiltag, der er udført eller påbegyndt i 2009.Ad 1) Nyt sikkerhedsmålSikkerhedsniveauet måles fremover primært som out-put – det faktiske antal alvorlige personulykker på dendanske jernbane. Hensigten er at bevare sikkerhedsni-veauet for år 2004, jf. lovgivning om sikkerhedsindsat-sen fra samme år.På den baggrund er målet beregnet til max. 0,3 alvorligepersonulykker pr. mio. kørte tog-km. Se mere om åretsopfyldelse af sikkerhedsmålet i rapportens forrige kapitel.Dette mål er Danmarks første bud på at fastsætte enværdi. Målet skal justeres med jævne mellemrum. Nårflere ulykkesdata er indsamlet, for en længere årrække,vil det også være muligt at vurdere sikkerhedsstandar-den for forskellige typer af banestrækninger.Metoder til fastsættelse af mål bliver videreudvikletsammen med de øvrige EU-lande. Formålet er at få etfælles europæisk mål, så man ikke skal konkurrere påsikkerhed mellem landene. I 2009 er der gennemført enbekendtgørelse om metoden til fastsættelse af sikker-hedsmål for hvert EU-land og samlet for hele EU.Ad 2) Nedsættelse af branchepanel,dialoggrupper og udvalgDer er nedsat et branchepanel for at øge involveringenaf branchen i aktuelle og principielle spørgsmål. Bran-chepanelet bistår Trafikstyrelsen som sparringspartner ifx gennemførslen af nye regler og metoder i Danmark.Panelet består af ledende repræsentanter fra jernbane-virksomheder, infrastrukturforvaltere, og andre jernba-neaktører som fx producenter og rådgivervirksomheder.Der er i 2009 blevet afholdt tre møder, hvor der bl.a. erblevet drøftet metoder til konsekvensvurdering af TSI’er,incitamenter til øget ansvar for branchen, proces forgodkendelser samt branchens behov for vejledninger.Generelt har der blandt deltagerne været tilfredshedmed panelets arbejde samt de valgte emner.DialoggrupperI 2009 har Trafikstyrelsen afholdt tre møder i dialog-gruppen om risikovurdering. Dialoggruppen har handletom, hvordan risikovurdering kan udbredes og anvendesi Danmark, og hvorledes CSM-forordningen for risikovur-dering9skal tolkes.Det første møde handlede om risikovurdering generelt.De to efterfølgende møder har været temaorienterede.Således handlede årets andet møde om metoder til vur-dering af, hvornår tekniske ændringer har sikkerheds-mæssig betydning. Det tredje møde udarbejdelse affarelog og fareidentifikation.Deltagerne i dialoggruppen består af repræsentanter frajernbanevirksomheder, infrastrukturforvaltere, relevan-te organisationer og rådgivende ingeniørvirksomhederfra både Danmark, Sverige og Norge. Der er lavet sær-
8)9)
Den fælleseuropæiske jernbane – en strategi for høj sikkerhed og smidig gennemførelse i Danmark, februar 2009.Kommissions forordning nr. 352/2009 om vedtagelse af en fællessikkerhedsmetode til risikoevaluering og vurderingsom nævnt i artikel 6, stk. 3, litra 1)i Europa-Parlamentets og Rådets direktiv 2004/49/EF.
22
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2009
Håndtering af jernbanesikkerhed– Konkrete erfaringer
skilte fag-notater og deltagerne har bidraget aktivt medoplæg og praktiske erfaringer10.Samarbejdsmøderne om beredskab og jernbanesikringer nedsat jf. jernbanelovgivningen på området, og afhol-des minimum fire gange årligt. Deltagerkredsen beståraf beredskabsansvarlige i den enkelte jernbanevirksom-hed eller infrastrukturforvalter.Temaerne i 2009 har bl.a. været beredskabsbekendt-gørelsens rammer og krav, forhold omkring sektorkoor-dinering, beredskabsplanlægning, tilsyn, krisestab mv.Møderne kombinerer orientering med status på frem-drift og praksiserfaringer, og har også som formål atfremme samarbejdet sektorens parter imellem.LokomotivførerudvalgLokomotivførerudvalget blev afsluttet i 2009. Det varnedsat til, at vurdere indhold og adgangskrav til loko-motivføreruddannelsen. Jernbanestrategien havde iden-tificeret et behov for at opnå større overensstemmelsemellem kompetencer, den nyeste teknologiske udvik-ling og de europæiske krav på området. Det skal isærvære lettere for lokomotivførere at operere på tværs aflandegrænser.Udvalget kortlagde de konkrete indsatsområder. Anbe-falingerne af undersøgelsen blev følgende:−−Generelt skal adgangskrav til uddannelsen værebredere og ligge tættere på EU-kraveneFokus på, at konkretisere kravene til sprogkund-skaber (tysk, svensk og evt. engelsk), for at udviderekrutteringsgrundlagetFor at øge sikkerheden og effektivisere uddannelsenkan undervisningen omfatte træning med simulatorFokus på, at specificere erhvervspsykologisketestkravStørre vægt på serviceorientering, både ivirksomhederne og på uddannelsen.
godkendt af Trafikstyrelsen. De fælleseuropæiske reglerfor jernbanen (TSI’erne) er begyndt at udgøre en stadigstørre del af reguleringsrammen. TSI’erne har løbendegivet anledning til bekymring: Vil de reducere sikkerhe-den? Gør det jernbanen dyrere?I den anledning, er der udarbejdet en undersøgelsesrap-port til vurdering af konsekvensen af europæiske TSI-regler11i forhold til jernbanesikkerheden og anlægsøko-nomien12.Den overordnede konklusion er, at EU-reglerne i sin helhedikke medfører væsentlige ændringer. Hovedårsagen er, atTSI’erne generelt stiller krav, der er i overensstemmelsemed de eksisterende danske krav og EN-standarder.De økonomiske konsekvenser ved opgradering, forny-else og nyanlæg er ikke væsentligt forskellige/dyrereved anvendelse af TSI-krav frem for danske krav. I nogletilfælde fremmes sikkerheden af de nye TSI-krav. Detskyldes en mere ensartet og gennemarbejdet struktur iforhold til de ældre nationale krav.Enkelte TSI-krav kan dog resultere i ændringer af sikker-heden – og lavere, henholdsvis højere anlægsomkost-ninger. Men samlet set er der ikke den store forskel pådet gamle regelregime og de nye EU-regler.Trafikstyrelsen har i 2009 påbegyndt et udviklingsar-bejde med at etablere metoder til, hvordan man kananvende en helhedsorienteret tilgang til sikkerhed –med udgangspunkt i risikovurdering og CSM-forordnin-gen. Vejledninger i helhedsorienteret risikovurderingoffentliggøres ultimo 2010.Ad 4) Intensivering af dansk indsatsi internationale forhandlingerTrafikstyrelsen har i 2009 intensiveret arbejdet med atfremme danske synspunkter i internationale forhandlin-ger. For en uddybende beskrivelse, se kapitel 5 og bilag 7.
−−−
Udvalgets deltagere bestod af repræsentanter fra jern-banevirksomheder og Banedanmark.Ad 3) Helhedsorienteret konsekvensvurderingaf EU-regelreformenKlare og dækkende tekniske regler bidrager til at forbed-re sikkerheden. Tidligere bestod de danske tekniske reg-ler primært af virksomhedernes interne regler, der var
Resultater fra ulykkeundersøgelserHavarikommissionen har i 2009 offentliggjort syv rede-gørelser om undersøgelser af ulykker og hændelser.Flere har givet anledning til rekommandationer, somTrafikstyrelsen løbende følger op på.
10)11)
12)
Information om dialoggruppemøder om risikovurdering kan findes på Trafikstyrelsens hjemmeside.De 11 TSI’er for konventionelle tog (CR TSI) består af følgende 7, der er trådt i kraft: CR TSI CCS (Togkontrol), CR TSI NOI(støj), CR TSI OPE (Drift og trafikstyring), CR TSI TAF (Telematik for gods), CR TSI WAG (Godsvogne), CR TSI PRM(Tilgængelighed for handicappede) og CR TSI SRT (tunnelsikker hed). Samt følgende 4 TSI’er for konventionelletog, der træder i kraft i løbet af 2010 eller start 2011: CR TSI INF (infrastruktur), CR TSI ENE (energi), CR TSI Loc og Pas(rullende materiel) & CR TSI Tap (Telematik for passagerer).Resultaterne kan findes på Trafikstyrelsens hjemmeside.
23
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2009
Håndtering af jernbanesikkerhed– Konkrete erfaringer
1) Tankvogn afsporet på godspladsen i Odense2) Tog påkører mejetærsker i overkørsel3) Køreledninger revet ned på KøbenhavnsHovedbanegård4) S-tog ramt forskubbet Kassedrager i Allerød5) Akselbrud på 10 tons svejseanhænger6) Motorbrand i IC3 togsæt7) Utilsigtet sammenkobling af metro-togDette afsnit gennemgår resultaterne af undersøgelser-ne, samt Trafikstyrelsens opfølgning på rekommanda-tioner fra Havarikommissionen13.Redegørelse (1) Tankvogn med farligt godsafspores på godspladsen i OdenseDen 29. november 2005 afsporer en 4-akslet godsvogni et sporskifte under rangering. Den afsporede tankvognsamt den efterfølgende tankvogn i rangertrækket bliverbeskadiget. Begge tankvogne er lastet med RID gods,og selvom begge vogne beskadiges, går der ikke hul påtankene. Ulykken medfører også skader på sporskiftetog ca. 50 meter spor.Havarikommissionen konkluderer, at afsporingen skyl-des følgende forhold:––Sporskiftets dårlige tilstandManglende opfølgning på udsendelse af trafik-cirkulære med sikkerhedsmæssigt indhold tilrelevante jernbaneselskaberManglende opsættelse af de nødvendigestandssignalerTrafikstyrelsen vil med regelmæssige tilsyn og sikker-hedsgodkendelse af infrastrukturforvaltere følge op på,at regler og procedurer overholdes i overensstemmelsemed virksomhedens sikkerhedsledelsessystem.Redegørelse (2) Tog påkører mejetærskeri overkørselEt Arriva-tog påkører en mejetærsker i overkørsel 233mellem Kibæk og Borris den 28. juli 2008. Ved påkørs-len slynges mejetærskeren ind på en mark og landerpå taget. Mejetærskeren bryder i brand og ilden bredersig til en hvedemark, hvor ca. 500 m2bliver brændt af.Overkørselsanlægget bliver ødelagt og der sker omfat-tende skade på togsættets front.Ulykken medfører, at lokomotivføreren bliver alvorligtkvæstet og tre passagerer kommer lettere til skade.Føreren af mejetærskeren dør kort tid efter ulykken.
Havarikommissionen konkluderer, at føreren af meje-tærskeren sandsynligvis ikke er opmærksom på det rødelyssignal i overkørslen – muligvis pga. at der udvekslesSMS-beskeder med førerens mobiltelefon. Udsynet ermuligvis begrænset fra den højt placerede betjenings-plads i mejetærskeren.Undersøgelsen viser, at hvis overkørslen havde væretudstyret med bomme, havde føreren evt. været mereopmærksom på overkørslen. Trafikstyrelsen arbejdervidere med anbefalingerne fra undersøgelsen.Redegørelse (3) Køreledningsanlæg beskadigetpå København HEn strømaftager beskadiges ved indkørsel fra Østerporttil spor 5 på København H den 12. juni 2007. Strømaf-tageren ødelægger de bærende dele af kørelednings-anlægget samt et køreledningsophæng over perronen,hvorefter det falder ned på perronen og rammer flerepersoner.Køreledningen bliver hængende over taget på toget i deikke beskadigede tværfelter. Den beskadigede strøm-aftager og nedrivningen forårsager en kortslutning, dermedfører en øjeblikkelig afbrydelse af kørestrømmen.Syv personer kommer lettere til skade, og der er omfat-tende materielle skader på strømaftageren, broophæng,køretrådsklemmer mv.Havarikommissionen konkluderer, at en strømaftager itoget rammer et tværliggende 400 V kabel, der er fal-det ned i forbindelse med renoveringen. Nedrivningenaf køreledningsanlægget forårsager en kortslutning, derafbryder kørestrømmen. Køreledningsanlægget er ikkespændingsførende, da det rammer personerne på per-ronen.Efter ulykken, har der været et fokus på håndtering afsikkerhedsreglerne for arbejde ved spor. Trafikstyrelsenfinder det usandsynligt, at en lignende ulykke forekom-mer igen og foretager sig derfor ikke yderligere i sagen.Redegørelse (4) S-tog ramt forskubbetkassedrager i AllerødDen 20. juli 2005 rammer et S-tog en kassedrager, derbenyttes i forbindelse med gennempresning af enny vejtunnel i Allerød. Kassedrageren er en del af denafstivning, der skal holde sporet og sveller på pladsunder arbejdet med at presse det nye vejtunnelrørunder S-banen.
–
13)
Alle redegørelser findes på www.havarikommissionen.dk
24
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2009
Håndtering af jernbanesikkerhed– Konkrete erfaringer
Ved besigtigelsen konstateres det, at kassedragerenlå skævt, samt at den har mærker efter påkørslen. ToS-togsvogne beskadiges, men der er ingen personskader.Havarikommissionen konkluderer, at påkørslen sker pågrund af, at gennempresning af tunnelrøret påbegynd-tes før sidste tog har passeret. Der er ikke fuld kontrolover gennempresningens retning og tunnelrøret for-skubber afstivningen (kassedrageren). Toget kommerkørende kort efter, at fejlen er opdaget. Den sporkyn-dige og SR- arbejdslederen er ikke til stede på hændel-sestidspunktet.Virksomhedens sikkerhedsledelsessystem skal kunnehåndtere, at arbejde i spor planlægges og udføres påen sikkerhedsmæssig forsvarlig måde bl.a. ved brug afjernbanesikkerhedsplaner eller lignende. Trafikstyrel-sen fører tilsyn med, at dette ansvar opfyldes, samt atvirksomhederne selv i tilstrækkelig grad fører tilsyn medoverholdelse af jernbanesikkerhedsplanernes udform-ning og gennemførelse.Redegørelse (5) Akselbrud på en 10-tonssvejseanhængerDen 15. april 2010 afsporer en 10-tons svejseanhængerved en transport fra et svejsearbejde øst for Odense tilen oplagsplads på Odense station. Afsporingen skyldesen knækket aksel og skete i et sporskifte. Svejseanhæn-geren, sporskifte og ca. 30 meter spor er beskadiget.Havarikommissionen konkluderer at akselbruddet ogdermed afsporingen er forårsaget af to væsentlige fak-torer: 1) at akslens konstruktion kan initiere et udmat-telsesbrud, 2) at vognens simple konstruktion og affjed-ringssystem gør den uegnet til ensidig læsning af tungekomponenter, som den er anvendt til.Trafikstyrelsen kontrollerer, at virksomheder respekte-rer de generelle betingelser, som er oplistet i køretøjetsbetjeningsvejledning, evt. typegodkendelse eller ibrug-tagningstilladelse (maks. hastighed, belastning, vedlige-hold, mv.).Redegørelse (6) Motorbrand i IC3 togsætDen 10. oktober 2009 modtager lokomotivføreren enbrandalarm fra undervognen i et IC3 togsæt. Alarmenmodtages umiddelbart efter Hjerm, og kørslen fortsæt-tes ind til Struer, hvor brandvæsenet er tilkaldt.Den 22. oktober 2009 udløses ligeledes en brandalarmfra undervognen i et IC3 togsæt. Alarmen modtages førViby station. Lokomotivføreren konstaterer lugt af røg i1. klasse afdelingen. Han udkobler dieselmotorerne ogbrandvæsenet tilkaldes til Viby station.
Havarikommissionen konkluderer, at de to hændelserhar samme årsag. Et af spændebåndene på krumtap-husets udluftningsrør har beskadiget en brændstofslan-ge, således at den kan sprøjte dieselolie ud på varmemotordele.Detekteringsanlægget i toget stopper de fejlramte die-selmotorer og forhindrer brandene i at udvikle sig. Deropstår dog brandskader på begge tog, men ulykkernemedfører ikke personskade.Som opfølgning på hændelserne udarbejdes en hand-lingsplan for inspektion og evt. reparation af de pågæl-dende togsæt.Redegørelse (7) Utilsigtet sammenkoblingaf metrotogHavarikommissionen har undersøgt omstændighederneved tre tilfælde af utilsigtede sammenkoblinger af tometrotog på opmarchsporene ved Metroservices værk-sted. Hændelserne har ikke medført skader.Havarikommissionen konkluder, at de tre hændelser hartre forskellige typer af årsager:–––Hændelsen den 21.10.2006 skyldes softwarefejlHændelsen den 21.8.2007 skyldes fejlagtigindstillet radiosendestyrke samt fejl i softwareHændelsen den 21.10.2006 skyldes fejlagtigbrug af en kommando i kontrolcenterTrafikstyrelsen vil via tilsyn følge op på, at virksomhe-den validerer og verificerer jernbanesikkerheden i for-bindelse med ændringer af deres systemer, i overens-stemmelse med deres sikkerhedsledelsessystem.
Tilsyn med sikkerheds-godkendeler og -certifikaterEt sikkerhedscertifikat og en sikkerhedsgodkendelse haren gyldighedsperiode på maksimalt fem år. I den perio-de gennemfører Trafikstyrelsen en række opfølgningstil-syn. Det gøres for at sikre, at virksomheden til stadighedopfylder gældende krav.Hvert år i januar måned offentliggør Trafikstyrelsen enplan over årets tilsyn. Tilsynsplanen afspejler hvor oghvornår der udføres tilsyn, samt eventuelle tilsynstema-er, som har særlig fokus.Tilsynets indhold og størrelse fastsættes på baggrundaf en række parametre som: virksomhedens størrelse,ansvarsområde og sikkerhedsindikatorer samt Trafiksty-relsens erfaringer. Alle virksomheder skal som minimumbesøges to gange i den periode, som certifikatet ellergodkendelsen gælder (5 år).
25
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2009
Håndtering af jernbanesikkerhed– Konkrete erfaringer
Et opfølgningstilsyn på et sikkerhedscertifikat eller ensikkerhedsgodkendelse tilpasses den enkelte virksom-hed. Formålet er at sikre objektiv vidnesbyrd, for at virk-somhedens sikkerhedsledelsessystem er implemente-ret i overensstemmelse med virksomhedens dokumen-tation. Objektivt vidnesbyrd opnås ved gennemgang afvirksomhedens aktiviteter, stikprøvevis gennemgang afdokumentation for gennemførte aktiviteter samt inter-view af tilfældig udvalgte medarbejdere.I 2009 har der været særlig fokus på, at alle infrastruk-turforvaltere og jernbanevirksomheder skulle have ensikkerhedsgodkendelse eller et sikkerhedscertifikatefter de nye regler. Kravet til sikkerhedsledelsessyste-mer er nyt for virksomhederne og derfor genstand forløbende opfølgning.Et særligt tema har været tilsyn med vedligeholdelse afstore broer og transport af farligt gods. Samtidig har derløbende været vurderinger af brugen af risikovurderingeri virksomhederne, herunder anvendelse af fareregistre.Trafikstyrelsen har i løbet af 2009 haft i alt seks med-arbejdere til at udføre tilsyn. Tilsynet udføres af et til-synsteam, der som hovedregel består af to personer;en ledende tilsynsførende og en tilsynsmedarbejder. Ienkelte tilfælde deltager også en fagspecialist.Ledende tilsynsførende og tilsynsmedarbejdere er per-soner med en overordnet viden om jernbanebranchensuppleret med en certificeret uddannelse som auditor.Trafikstyrelsen sikrer professionel gennemførelse af til-syn ved bl.a. ensartet uddannelse og oplæring af tilsyns-medarbejdere, og løbende koordinering i tilsynsteamet.Alle tilsynsmedarbejdere opnår jernbanerelevant uddan-nelse som fx færden på og ved jernbanen, sikkerheds-regler og risikovurdering.Når der på et tilsyn observeres forhold, der strider imodgældende regler og retningslinjer, skal tilsynsteametreagere. Trafikstyrelsen har mulighed for at nedlæggeforbud mod en specifik aktivitet eller udstede påbud tilen virksomhed om at bringe forholdene i orden.
Virksomheden kan få en afvigelse, når det kan konstate-res, at den ikke overholder egne sikkerhedsprocedurereller krav til sikkerhedsledelsessystemet. En afvigelseer en objektiv konstatering af, at et givent krav ikke tilfulde er opfyldt.Opfølgning på udstedte påbud og afvigelser aftales ihvert tilfælde med den berørte jernbanevirksomhedeller -infrastrukturforvalter. Manglende imødekommel-se af et forbud, påbud eller afvigelse kan få konsekvensfor virksomhedens sikkerhedscertifikat eller sikkerheds-godkendelse.Trafikstyrelsen har i 2009 gennemført 49 tilsyn. Deer fordelt på 29 tilsyn med sikkerhedsgodkendelserog -certifikater, samt 20 øvrige tilsyn med et specifiktfokusområde.
Antal tilsyn med sikkerheds-godkendelser og -certifikaterUd af 29 tilsyn med sikkerhedsgodkendelser og -certifi-kater, har der jf. tabel 2 været 13 tilsyn hos jernbanevirk-somheder og 16 tilsyn hos infrastrukturforvaltere, herafseks opfølgningstilsyn.Ved tilsynet sikrer Trafikstyrelsen sig, at der følges op påalle områder af certificeringen/godkendelsen.Trafikstyrelsen benytter sig af en speciel form for tilsyn,benævnt funktionstilsyn. Ved funktionstilsyn kombine-res forskellige kontrolmetoder. Der foretages en gen-nemgang af dokumentation for udvalgte dele af sikker-hedsledelsessystemet, dokumentation for udførte akti-viteter samt en stikprøvevis afprøvning af aktiviteterne ipraksis. Det kan føre til interview af medarbejdere, over-vågning af aktiviteter og kontrol af data på værksteder, isporet eller i driften.Ud af de 29 ovenstående tilsyn, var syv gennemført somdokumentgennemgang og 22 som funktionstilsyn. Dervar tre af de planlagte tilsyn, der blev aflyst og to, derblev udsat.
Tabel 2. Antal tilsyn 2009Tilsyn, certifikaterog godkendelserUdstedelse, fornyelse og ændringJernbanevirksomhederFastlagt i tilsynsplanIkke planlagteGennemførte1018Infrastrukturforvaltere12515Jernbanevirksomheder055OpfølgningInfrastrukturforvaltereo11221129
I alt
Tabel 2. Tilsyn i 2009 fordelt på udstedelse, fornyelse og ændring af certifikater og godkendelser, samt opfølgningstilsyn.Tabellen viser, at der er tale om planlagte tilsyn eller ikke planlagte tilsyn.
26
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2009
Håndtering af jernbanesikkerhed– Konkrete erfaringer
Ovenstående tilsyn har medført, at Trafikstyrelsen harudstedt:–––4 nye sikkerhedscertifikater del A5 nye sikkerhedscertifikater del B3 nye sikkerhedsgodkendelser.
I forbindelse med certificering af virksomhedernes sik-kerhedsledelsessystem har Trafikstyrelsen identificereten række afvigelser. Afvigelser er en uoverensstem-melse mellem virksomhedernes sikkerhedsledelses-systemer og de krav, som disse skal opfylde, eller hvorvirksomheden ikke følger de rammer eller retningslinjer,som sikkerhedsledelsessystemet anviser.Trafikstyrelsen har identificeret 60 afvigelser i forbindel-se med tilsyn i 2009.Afvigelserne er identificeret på en række områder i virk-somhedernes sikkerhedsledelsessystem. Afvigelserne erhovedsagligt identificeret indenfor følgende tre områder:–––Identifikation af normer og regler forvirksomhedens sikkerhedsmæssige aktiviteterBeskrivelse af hvorledes virksomhedernevil sikre overholdelse af relevante TSI’erStyring af og dokumentation for at køretøjer,teknisk udstyr og anlæg er vedligeholdt eftergodkendte overvågning og vedligeholdelsesplaner.Trafikstyrelsen har haft fokus på virksomhedernes inter-ne tilsyn, som tidligere år har givet anledning til afvigel-ser. Der er dog ikke givet afvigelser for jernbanevirk-somhedernes tilsyn i 2009, og kun i to tilfælde er dergivet afvigelser til infrastrukturforvaltere.Virksomhederne har i høj grad benyttet sig af tilsyn forat sikre implementeringen af sikkerhedsledelsessyste-merne i organisationerne. Trafikstyrelsen vil fra 2010udvælge en række årlige fokusområder for tilsyn medvirksomhedernes sikkerhedsledelsessystem.Trafikstyrelsen har i løbet af 2009 ikke modtaget klagerover afgørelser i forbindelse med tilsyn.
Derudover har Trafikstyrelsen ændret:–––2 sikkerhedscertifikater del A3 sikkerhedscertifikater del B1 sikkerhedsgodkendelse.
Øvrige tilsynTrafikstyrelsen gennemfører hvert år en række tilsynmed udgangspunkt i pludseligt opståede begivenheder,fx ulykkesundersøgelser fra Havarikommissionen ogvirksomhederne selv, eller henvendelser fra offentlig-heden. Det kan også være opfølgning på udstedte afvi-gelser og påbud, som giver anledning til at foretage enopfølgning sammen med virksomheden.Trafikstyrelsen udpeger fokusområder, som har særliginteresse. I 2009 blev der blandt andet gennemført tilsynmed udgangspunkt i de fastlagte fokusområder; vedli-geholdelse af store broer og transport af farligt gods.Trafikstyrelsen har i 2009 gennemført 20 af disse typertilsyn.Resultater af tilsynPå baggrund af de 49 tilsyn, som Trafikstyrelsen gen-nemførte i 2009, blev der udstedt fem forbud, fire påbudsamt tres afvigelser.De fem forbud er udstedt indenfor følgende to områder:–Benyttelse af personale til opgaver, hvor det ikkekan dokumenteres, at personalet har den fornødnekompetence eller uddannelseBenyttelse af køretøjer til opgaver, hvor det ikkekan dokumenteres, at vedligeholdet er gennem-ført efter reglerne.De fire påbud er udstedt indenfor følgende tre områder:–––Manglende dokumentation for overvågningog vedligeholdelse af infrastrukturManglende dokumentation for at køretøjer,der anvendes i driften, var behørigt godkendtManglende formidling og opfølgning påeffektiviteten af virksomhedens sikkerheds-ledelsessystem.
Tilsyn med tilladelserVed udstedelsen af tilladelser til jernbanevirksomhederog infrastrukturforvaltere skal Trafikstyrelsen føre kontrol,med at en række grundlæggende betingelser af økono-misk, forsikringsmæssig og juridisk art er overholdt.Trafikstyrelsens tilsyn med tilladelser baseres som oftestpå et dokumenttilsyn. Virksomheden fremsender doku-mentation for at de gældende krav er overholdt. Derindhentes høringer fra relevante myndigheder såsomSkat, kommuner samt Rigspolitiet og den foreliggendedokumentation vurderes.Trafikstyrelsen har i 2009 udstedt en tilladelse til en jern-banevirksomhed.
–
27
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2009
Håndtering af jernbanesikkerhed– Konkrete erfaringer
Der er foretaget fornyet vurdering af to tilladelser. Denene har været på baggrund af en fusion og den andenpå grund af ændringer i selskabsstrukturen. Begge ervirksomheder, der fungerer både som jernbanevirksom-hed og -infrastrukturforvalter. Trafikstyrelsen har des-uden ført et tæt økonomisk tilsyn med en virksomhed,
for at sikre at den fortsat opfylder kravene i loven tilegenkapitalens størrelse.Trafikstyrelsen har modtaget forsikringsdokumentationfra alle jernbanevirksomheder og -infrastrukturforval-tere.
28
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2009
Tema:Ulykker i overkørsler
Kapitel 3. Tema: Ulykker i overkørslerUlykker i overkørsler er et fokusområde for jernbanesikkerheden.Ulykkerne udgør over 20 % af de væsentlige ulykker i Danmark – oftemed personskader til følge. Uhensigtsmæssig adfærd fra vejtrafikanterneer den primære årsag til ulykkerne.Overkørselsulykker i EUAndelen af ulykker i overkørsler i hele EU udgør ca. 30% af alle væsentlige ulykker14. Fordelingen af ulykkeri Europa viser, at personpåkørsler og dernæst ulykker ioverkørsler udgør det største antal væsentlige ulykker.Danmark har et lavt antal væsentlige ulykker pr. kørtekilometer. Fordelingen mellem de forskellige ulykkesty-per viser det samme billede i Europa og i Danmark, samtde nabolande som vi sammenligner os med. Se figur.Figur 13. Sammenligning af ulykkesfordelingen i Europa 2007Antal pr. mio. tog-km0,50,40,30,20,10,0AfsporingUlykker ioverkørslerPerson-påkørselKollisionBrandAndet0DanmarkTysklandSverigeEuropa
Antallet af overkørselsulykker pr. overkørsel ligger lavt iDanmark. Vi har ca. 0,004 ulykker pr. overkørsel, hvor deti Europa er halvanden gange højere15, jævnfør figur 14.Figur 14. Væsentlige ulykker i overkørsler i Europa 2007Ulykker pr. 1.000 overkørsler12108642
Figur 14. Antallet af væsentlige ulykker pr. overkørsel ihele Europa og Danmark og vores nabolande i 2007. Derer usikkerhed om opgørelsesmetoden for antal overkørslerog derfor skal data tages med forbehold. Det danske talomfatter alle overkørsler på trafikerede baner, inklusive delokale baner. Kilde: Det Europæiske Jernbaneagentur (ERA).Data for 2008 er endnu ikke offentliggjort.
EuropaSverigeTysklandDanmark (2005-2009)
Kigger man på vores nabolande, så har Tyskland etmeget lavt antal ulykker pr. overkørsel. I Sverige erantallet af ulykker pr. overkørsel mere end det dobbelteaf Danmark. Opgørelsen skal tages med forbehold, forat der kan være forskelle i opgørelsesmetoderne i deforskellige lande.I Tyskland kan det relativt lave antal ulykker pr. overkørselforklares ved, at der her har været tradition for at haveovervågning ved overkørslerne. Der kan dog også væreandre ukendte faktorer, som kan forklare forskellen.Danmark har i 2009 haft nogle overkørselsulykker medalvorlige konsekvenser der medfører, at omfanget afpersonskader ligger på samme niveau som gennem-snittet i EU på trods af, at vi har et lavere antal ulykker. Jf.rapportens kapitel 1 om fordelingen af personskader.
Figur 13. viser niveauet i antallet af væsentlige ulykker pr.mio. tog-km i hele Europa og Danmark og de nabolande,som vi oftest sammenligner os med. Da datamængden forDanmark er relativt lille, er data opgjort som et femårigtgennemsnit. Der er to 0-værdier for Danmark for afsporingerog for brand. Indtil de fælles definitioner er indført, erder nationale forskelle i opgørelsesmetoden. Kilde: DetEuropæiske Jernbaneagentur (ERA). Data for 2008 er endnuikke offentliggjort.
I Danmark er der 0,07 væsentlige ulykker i overkørslerpr. mio. tog-km, hvilket er lavere end i vores nabolande.Til sammenligning er der 0,3 væsentlige ulykker i over-kørsler pr. mio. tog-km i hele Europa.
14)15)
Data fra Det Europæiske Jernbaneagentur (ERA) for 2007 og 2008.”The Railway Safety Performance in the European Union 2009”, European Railway Agency, 2009.Rapporten bygger på data fra 2006 og 2007.
29
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2009
Tema:Ulykker i overkørsler
Væsentlige ulykker ioverkørsler i DanmarkDer er i gennemsnit fem til seks væsentlige ulykker ioverkørsler i Danmark – eller hvad der svarer til ca. 0,07pr. mio. tog-km. Udviklingen i antallet af væsentligeulykker i overkørsler viser, at der har været en stigen-de tendens i det 5-årige gennemsnit - dog med et fald i2009, jf. figur 15.Figur 15. Væsentlige ulykker i overkørslerAntal pr. år og mio. tog-km0,140,120,100,80,60,40,20,02003200420052006200720082009
Den ulykke, der havde de største konsekvenser, sketeden 19. september 2009 i Soderup. En lastbil og et togkolliderer i en jernbaneoverkørsel sikret med halvbom-anlæg. Toget rammer lastbilens førerrum, hvor en loko-motivførerelev bliver fastklemt. Efter kollisionen afspo-rer toget, lastbilen skubbes ud til siden og bryder i brand.Ulykken resulterer i to dræbte personer – eleven i fører-rummet og lastbilchaufføren. Lokomotivføreren kom-mer alvorligt til skade, og en togfører samt syv togpas-sagerer kommer lettere til skade.Ulykken i Soderup er en ”højrisiko” ulykke, hvor detstore køretøj i overkørslen medfører stor skade på togetog mange personer i toget bliver ramt af skader. Det erkonstateret, at overkørslen var indrettet efter gældenderetningsliner, og toget blev fremført korrekt. Undersø-gelsen af ulykken viser, at lastbilen er standset for sent,og derfor kørt ind i den nedlukkede vejbom. Nedsat sigt-barhed på grund af tåge og lastbilchaufførens forhøjedekoncentration af THC (hash) i blodet kan have betydningfor ulykken.Nærved hændelser i overkørslerUd over de to væsentlige ulykker med alvorlige person-skader eller væsentlige materielle skader, er der hvertår ca. 20 mindre uheld i overkørsler samt en række”nærved” hændelser. Nærved hændelser i overkørslerer der, hvor lokomotivføreren giver en melding om enuregelmæssighed. Det er en situation, hvor vejtrafikan-ten ikke må befinde sig i overkørslen, men hvor der ikkesker nogen skade. Det kan være nedbrud af teknikkeneller menneskelige fejl, som er årsagen. Figur 16 viserfordelingen mellem de tre kategorier.Figur 16. Væsentlige ulykker, mindre uheldog nærved hændelser i overkørsler
Årligt5 årigt gennemsnit
Figur 15. Udviklingen i antallet af væsentlige ulykker ioverkørsler, hvor der er alvorlig personskade og/ellervæsentlig materialeskade.
Der er tale om relativt små datamængder, og derfor kanårlige udsving aflæses tydeligt. Yderpunkterne viser enspredning på to væsentlige ulykker i 2009, hvor der varet antal på ti i 2004.Der er relativt få ulykker med skadelige følger i 2009.Men ud af alle de væsentlige ulykker, er det de to ulykkeri jernbaneoverkørsler, der har de største konsekvenser.Den første ulykke skete den 7. september 2009 i Vejlby,hvor et ægtepar kører ud foran toget i en usikret over-kørsel. Oversigtsforhold og afmærkning ved overkørslener i orden. Årsagen til ulykken er ifølge Havarikommis-sionen, at føreren opdagede toget for sent, og dermedikke nåede at bringe køretøjet til standsning. Begge per-soner i bilen blev dræbt.
Antal i 2009120100806040200NærvedhændelserMindreuheldUlykkei overkørsel
Figur 16 Påkørsler og nærved-påkørsler i 2009.
30
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2009
Tema:Ulykker i overkørsler
Der er tilnærmelsesvis et forhold på 2:10:100 mellemden væsentlige ulykke med alvorlig skade, de min-dre uheld og nærved-hændelser. De mindre uheld skertypisk ved, at brugere af overkørslen påkører dele afoverkørselsanlægget.
Sandsynligheden, for at en ulykke sker i en sikret over-kørsel, er fire gange højere end, at en ulykke sker i enoverkørsel uden automatisk sikring. Se tabel 3.Det er sket 32 ulykker (omtrent to tredjedele) i over-kørsler sikret med halv- eller helbomanlæg.Det er ikke fordi overkørsler med bomme er direkteusikre. Årsagen til det høje antal ulykker er nærmere,at der er et andet trafikmønster i de sikrede overkørs-ler. Overkørsler sikret med bomme er typisk placeret ibynære områder, men har et højere sikringsniveau endet almindeligt vejkryds.Sandsynligheden for en ulykke i overkørsler sikret vedadvarselsanlæg ligger også højere end, at en ulykkesker i en overkørsel uden automatisk sikring. Det visermed alt tydelighed, at antallet af ulykker bl.a. afhængeraf årsdøgnstrafikken i overkørslen.Størst risiko for vejtrafikanterDet er sjældent, at der er passagerer eller togpersonale,som kommer til skade i overkørselsulykker. I perioden fra1999 til 2009 er der sket fire af denne slags ulykker, ogde har medført to dræbte og tre alvorligt tilskadekomneblandt togpersonale. Derudover er der fem alvorligt til-skadekomne og otte lettere skader på personer.Risikogruppen ved overkørselsulykker er primært bru-gerne af overkørsler. Lette trafikanter (fodgængere,cyklister og knallertførere) udgør lidt over halvdelen afde skadesramte ved væsentlige ulykker i overkørsler.Den anden halvdel af risikogruppen omfatter de moto-riserede køretøjer.Ca. 10 % af ulykkerne kan betragtes som højrisiko-ulyk-ker. Det er ulykker, hvor tunge køretøjer fx lastbiler oglandbrugskøretøjer er involveret, hvilket indebærervæsentlig risiko for skade for lokomotivførere og tog-passagerer.
Overkørsler i DanmarkI 2009 var der i alt 1364 jernbaneoverkørsler på de trafi-kerede strækninger i Danmark (se bilag 1). Størstedelenaf overkørslerne ligger på regionale og lokale baner. Påhovedstrækninger, hvor togene kører med høj hastig-hed, er der få overkørsler. Det er fortsat en målsætningat nedlægge overkørsler på hovedstrækninger. Andelenaf overkørsler med automatisk sikring er høj i Danmark.I en sikret overkørsel advares brugerne af overkørslenom, at der kommer et tog. Der er rødt trafiklys, klok-ker og eventuelt bomme, som aktiveres automatisk, nårbrugerne ikke kan benytte overkørslen.Det er 56 % af alle overkørsler i Danmark, der er auto-matisk sikret (i alt 760 sikrede overkørsler i 2009). Tysk-land ligger på samme niveau som Danmark, men i heleEU ligger andelen af sikrede overkørsler på 48 % af detsamlede antal overkørsler. Andelen er betydeligt laverei Sverige, nemlig kun 33 % sikrede overkørsler.I Danmark er en stor andel af overkørslerne udstyretmed advarselsanlæg og bomme (i alt 45 %). Den sid-ste andel af sikrede overkørsler er udstyret med såkald-te advarselssignalanlæg med rødt trafiklys og klokker –men uden bomme (11 %).Andelen af overkørsler der ikke er automatisk sikredeer 44 %. I de usikrede overkørsler er der ingen automa-tisk advarsel til brugere om, at der kommer tog. Over-kørslen er udelukkende udstyret med led eller alene vedafmærkning, og oversigtsarealer beskyttes ved tinglys-ning. Oversigtsarealets størrelse afhænger af bane- ogvejtrafikkens hastighed, så brugeren kan orientere siginden passage af banen.
Tabel 3. Væsentlige ulykker fordelt på overkørselsetype (1999-2009)Væsentlige ulykker1999-20093281050Væsentligeulykker (%)641620100
OverkørslerHalv- eller helbomanlægAdvarselssignalanlægUden automatisk sikringI alt
Overkørsler (%)451144100
Tabel 3. Antal væsentlige ulykker fordelt på overkørselstype. Oplysninger fra 50 væsentlige ulykker mellem 1999-2009. Antalletaf overkørsler er opgjort af alle infrastrukturforvaltere i 2009, se data i bilag 1.
31
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2009
Tema:Ulykker i overkørsler
Personbilerne dominer ved at være involveret i mereend en tredjedel af de væsentlige ulykker. Se tabel 4.Tabel 4. Modpart ved væsetlige ulykker i overkørsler
kommer til skade i en overkørsel med bomme, viser sigat være ti gange højere end i en overkørsel uden sikring.Betragter man de væsentlige ulykker, hvor modparten
BrugerVarebilTraktorCykelKnallertFodgængerPersonbilLastbilI alt
Antal257101119155
Procent49131820352100
er et motoriseret køretøj, er ca. halvdelen sket i over-kørsler med bomme. Sandsynligheden for personulyk-ker med motoriserede køretøjer er dog højere i over-kørsler med advarselssignalanlæg, når man ser det rela-tivt i forhold til antallet af overkørsler.Sikringen af overkørslen er et meget centralt emne, nårman taler om sikkerhed. Man må dog bemærke, at langtde fleste ulykker for lette trafikanter, men også de fle-ste ulykker med motoriserede køretøjer, sker i sikredeoverkørsler.I usikrede overkørsler er sandsynligheden for ulykkermeget lav i forhold til antallet af overkørsler. Ofte erder et lavt antal af brugere i usikrede overkørsler. Deter dog motoriserede køretøjer, der er involveret, nårulykkerne sker.
Tabel 4. Antal dræbte eller alvorligt tilskadekomne vedvæsentlige ulykker i overkørsler, fordelt på trafikanttypen.Oplysninger om trafiktype findes ved 55 væsentlige ulykker.
Størstedelen af personulykkerne for lette trafikanter ersket i overkørsler med bomme. Faktisk er der i periodenfra 1999 til 2009 sket 18 personulykker med lette tra-fikanter i overkørsler med halvbomme, og tre person-ulykker er sket i overkørsler med helbomme.Fem personulykker for lette trafikanter er sket i overkørs-ler uden automatisk sikring og overkørsler med advar-selssignalanlæg. Sandsynligheden, for at lette trafikanter
Undersøgelser af sammenstødi overkørslerUlykker i overkørsler kan blive underlagt en undersø-gelse af Havarikommissionen for Civil Luftfart og Jern-bane (HCLJ). Formålet er at kortlægge omstændigheder-ne ved ulykkerne og fastslå årsagerne, med henblik påforebyggelse.
Tabel 5. Risiko for lette trafikanter fordelt på overkørselstypeUlykker m. lettetrafikanter213226
OverkørslerHalv- eller helbomanlægAdvarselssignalanlægUden automatisk sikringSamlede antal overkørsler
Overkørsler (%)451144100
Ulykker (%)81128100
Tabel 5. Fordeling i antal lette trafikanter (cykel, knallert, fodgængere) på overkørselstype. Antallet af overkørsler er opgjort i2009. Se data i bilag 1. Opgørelse af personskade gælder for perioden 1999-2009Tabel 6. Risiko for motoriserede køretøjer fordelt på overkørselstypeUlykker m. motori-serede køretøjer104721
OverkørslerHalv- eller helbomanlægAdvarselssignalanlægUden automatisk sikringSamlede antal overkørsler
Overkørsler (%)451144100
Ulykker (%)481933100
Tabel 6. Fordeling i antal motoriserede køretøjer på overkørselstype. Antallet af overkørsler er opgjort i 2009. Se data i bilag 1.Opgørelse af personskade gælder for perioden 1999-2009
32
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2009
Tema:Ulykker i overkørsler
I det følgende præsenteres resultaterne af de undersø-gelser, der er foretaget i perioden fra september 1996 tildecember 2009. I denne periode har der været fokus påat undersøge og forebygge ulykker med motoriseredekøretøjer, da skaderne kan være mere omfattende.Analysen er baseret på i alt 37 ulykker i overkørsler, hvorder er sket en kollision mellem tog og andet motorise-ret køretøj. De få undersøgelser, hvor lette trafikanter erinvolveret, er ikke medtaget. Ingen af ulykkerne er etresultat af selvmord eller selvmordsforsøg.De fysiske omstændigheder ved ulykkerneHavarikommissions undersøgelser viser, at størstedelenaf ulykkerne skete på banestrækninger, hvor der er enstrækningshastighed for tog på 75 km/t.Andelen af ulykker i ”sikrede overkørsler” udgjorde ca.65 % eller 24 ulykker, hvor andelen af ulykker i ”usik-rede overkørsler” var ca. 35 % af de undersøgte ulykker.Det er stort set i overensstemmelse med det generellegennemsnit for de motoriserede køretøjer, som vi så itabel 6.Tabel 7. Ulykker fordelt på overkørselstype (1996-2009)
Konsekvenser ved ulykkerne i overkørslerUlykker i overkørsler har ofte alvorlige konsekvenser.Toget kan sjældent nå at stoppe, fordi lokomotivførerenførst kan konstatere, at overkørslen er besat, når det erfor sent. I 17 af de 37 tilfælde reagerede lokomotivføre-ren og forsøgte at bringe toget til standsning foran over-kørslen.I 35 af de 37 undersøgte ulykker var der kontakt mel-lem tog og et vejkøretøj. I et enkelt tilfælde blev togettilmed påkørt af to køretøjer. Når der har været kon-takt mellem tog og køretøj, har der været skade bådepå vejkøretøjet og ofte også på togmateriellet. I to afhændelserne påkørte vejtrafikanten kun selve boman-lægget. Det er ca. en fjerdel af ulykkerne, der medførteskader på overkørselsanlægget, og i enkelte tilfælde varder også skader på sporet.I 23 af ulykkerne var der personskade. Modparten i ulyk-ken var oftest en personbil (hvilket er i overensstem-melse med den generelle statistik over alle væsentligeulykker, jf. tabel 3). Tilsammen har der været 55 per-sonskader, hvor de mest fatale skader skete for brugereaf overkørslen, jf. tabel.Tabel 8. Personskade ved undersøgte ulykker
SikringstypeLedAfmærkning aleneAdvarselssignalanlægHalvbomanlægHelbomanlægManuel betjentI alt
Usikret/sikretoverkørselUsikret overkørselUsikret overkørselSikret overkørselSikret overkørselSikret overkørselSikret overkørsel
Undersøgteulykker6710121137SkaderDræbteAlvorligeLettereI altPersonale1416Passagerer002323Vejtrafikanter135826
Tabel 7. Fordelingen i antal ulykker på overkørselstype erbaseret på undersøgelser af 37 ulykker i perioden 1996-2009.Kilde: Havarikommissionen for Civil Luftfart og Jernbane.
Tabel 8. Personskade fordelt på togpersonale, togpassagererog vejtrafikanter. Kilde: Havarikommissionen for Civil Luftfartog Jernbane.
Ved vejtrafikulykker findes oplysninger om parterneskøn og alder, men det er ikke muligt at udlede disseUlykkesanalyserne indeholder ikke oplysninger omkategorisering af vejen i forhold til fx trafikmængde ellerselve vejbredden på ulykkesstedet.I de fleste tilfælde er det skønnet, at hastigheden forvejkøretøjet lå på enten 50-80 km/t eller alternativt, atdet holdt helt stille i overkørslen. Det kan konstateres, atde fleste ulykker skete på arbejdsdage, om morgenen imyldretiden. Her har der typisk været flere togafgangeog samtidig flere krydsninger af overkørslen.oplysninger af undersøgelserne. Typisk vil nogle person-grupper være mere udsatte end andre.
Årsager til ulykker i overkørslerVed forebyggelse af ulykker i overkørsler, skal man væresærlig opmærksom på vejtrafikkens adfærd. Havarikom-missionen konkluderer i deres undersøgelser af ulykkeri overkørsler, at 31 af de 37 ulykker eller 84 % af ulyk-kerne er forårsaget af fejl fra vejtrafikkens side. Der skerogså fejl fra jernbanens side men ikke lige så ofte.
33
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2009
Tema:Ulykker i overkørsler
Overordnet set skete der flest ulykker, hvor modpartenvar en personbil, som har kørt i tørt føre og sigtbart vejr.Vidner fra ulykkerne i overkørsler oplever, at brugere afoverkørslen ikke altid efterlever advarselssignalet ogvejbommene. Der er derfor kommet mere fokus på vej-trafikanternes adfærd i trafikken, og specielt hvordanvejtrafikanterne agerer i en overkørsel.Trafikanternes adfærdDet kan tolkes af undersøgelserne at brugerne af over-kørslen tror, at det er nemt lige at smutte igennem over-kørslen, hvis henholdsvis advarsels- eller bomanlæg kunlige er gået i gang. Der er en tendens til, at vejtrafikan-terne først opdager et igangværende advarselssignalan-læg, når vejtrafikanten er ud for stoplinien og advarsels-tavlen.Der sker en af to ting for vejtrafikanten. Enten, at manikke registrer overkørslen og dens skilte efter hensigten,fx. på grund af uopmærksomhed. Eller at man registre-rer overkørslen, men vælger at ignorere advarslen.De bagvedliggende forklaringer på overtrædelser fravejtrafikken, er ofte følgende:−−−−−færdselsregler/signaler og skilte tolkesikke efter hensigtentogets hastighed og kræfter er svære at bedømmetrafikanten er uopmærksom og når ikke atorientere sig omkring afmærkning og signalertrafikanten bliver distraheret, fx af lavtståendesol, mobiltelefon – og reagerer ikkefor flere trafikanter med lokalt kendskab er detkutyme at passere overkørslen, selvom den eraktiverettrafikanten fanges mellem nedlukkede bomme,fx fordi køretøjet går i stå eller kommer til atholde i kø overkørslenindretningen af overkørslen medfører, at trafikantenikke kan bedømme sine handlemuligheder.
har travlt, og det fører til, at man glemmer den vigtigstetrafikregel: at køre efter forholdene og give plads.I det hele taget glemmer mange trafikanter at sætte sigi andres sted. Vi bliver for eksempel irriterede, når vi ernødt til at holde for rødt. Selvom vi udmærket ved, atdet er nødvendigt for, at trafikken kan fungere. Vi holdermeget stejlt på vores egne rettigheder i trafikken16.Af de udvalgte undersøgelsesrapporter var seks af ulyk-kerne indtruffet i overkørsler sikret ved led. I halvdelenaf tilfældene var det tydeligt, at leddet ikke blev lukketefter passage af spor, og leddet derfor ikke har tjent sitformål med at sikre vejtrafikkens sikkerhed.Det kan vidne om, at vejtrafikanterne ikke har oversku-et, tiden eller blot tålmodighed til at overholde reglernefor passage af en jernbane via overkørsel forsynet medled, hvor vejtrafikken skal krydse sporet fem gange vedkorrekt krydsning med køretøj (fire gange til fods, for atåbne og lukke leddet, og én gang i sit køretøj).UopmærksomhedI 28 tilfælde ud af de 37 undersøgte ulykker stopper vej-trafikanten ikke foran overkørslen for at orientere siginden krydsning af banen. De 12 tilfælde er det foran enusikret overkørsel, og i 16 tilfælde foran en sikret over-kørsel. Set i forhold til andelen af overkørsler tyder detpå, at det er nemmere at overse en usikret overkørsel.Ved nogle af ulykkesundersøgelserne blev det afsløret,at vejtrafikanten fejlagtigt vurderede, at det var muligtat krydse sporet, inden toget ville passere overkørslen,selvom sikringsanlægget var igangsat med rødt blinklys,klokkeringning og eventuelt nedgående bomme. I nogletilfælde opdagede vejtrafikanten det igangsatte overkør-selsanlæg for sent og nåede ikke at bremse i rette tid.Ofte registrerer lokomotivføreren et køretøj, der ikkeagter at standse foran et overkørselsanlæg, og lokomo-tivføreren formår at påbegynde en farebremsning, menen kollision er uundgåelig. I fire af tilfældene forsøgerlokomotivføreren at advare vejtrafikanten med lydsig-nal fra hornet i toget, dog uden at vejtrafikanten reage-rer med at bringe køretøjet til standsning.Fejl fra jernbanedriftenVed seks af de undersøgte ulykker blev der konstatereten fejl ved jernbanedriften. Det svarer til, at fejl fra jern-banen er medvirkende årsag til ca. 16 % af ulykkerne.Enkelte af disse fejl sker som følge af signalforbikørsler,som ofte sker på strækninger uden togkontrolsystem.Andre kan ske på baggrund af forvekslinger i kommu-
−
−
Det er vigtigt at overveje, hvad der kan gøres, for atændre den uhensigtsmæssige adfærd. En løsning er enteknisk sikring af overkørslerne. En mulighed kan ogsåvære at anvende hastighedsnedsættende foranstalt-ninger eller information /advarsler i overkørslen, somkan tiltrække sig bilister og cyklisters opmærksomhed.Brugere af overkørsler skal være bevidste om faren vedoverkørslen.UtålmodighedDanske bilister beskyldes for at være utålmodige, og netoptålmodigheden er et nøgleord i trafikken. Var bilisternemere tålmodige, ville trafikken være mere sikker. Men alle16)Uddrag fra www.trafikliv.dk
34
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2009
Tema:Ulykker i overkørsler
nikationen mellem lokomotivføreren og fjernstyringsle-deren (FC-leder). Det betyder, at lokomotivføreren ellerFC-leder har været den direkte årsag til ulykken.
−−
færdsel ved jernbaneoverkørslerForbedring af uddannelsen for erhvervelse afkørekort med fokus på jernbaneoverkørslerRådgivning af lokale myndigheder til om risiko-styring af jernbaneoverkørsler, herunderforsnævring af broer og tunneler.
Der er konstateret følgende fejl fra jernbanen:−−−Overkørselsanlægget var ikke aktiveret i forbindelsemed kollisionen på grund af fejl i anlæggetSignalforbikørslerFC-leder gav tilladelse til langsomt kørendekøretøj at passere overkørsel.
Det anbefales, at ovennævnte foranstaltninger forvaltesunder tilsyn af the European Level Crossing Forum underEuropa kommissionen.Eksempel 1: FrankrigI Frankrig har man lavet en ekstra indsats for at forbedresikkerheden i overkørsler. Der var ca. 14.700 overkørs-ler i Frankrig i 2007, og omtrent 115 væsentlige ulyk-ker der resulterer i gennemsnitlig 36 dræbte om året. Isammenligning med Frankrig har Danmark ca. halvt såmange væsentlige ulykker pr. overkørsel.Den franske infrastrukturforvalter har samarbejdet medregionale og lokale myndigheder, for at opstille kriterierfor de investeringer, der på sigt skal give en betydelignedgang i antallet af overkørselsulykker. Der er foreta-get følgende prioriteringer:−−Nedlægning af de jernbaneoverkørslermed flest ulykkerInstallation af ekstra signaludstyr i de mesttrafikalt belastede jernbaneoverkørslerOpgradering af usikrede jernbaneoverkørsleri tilfælde af øget toghastighedJernbaneoverkørsler udstyres med diagnostikudstyr, til at reducere antallet af fatale fejl ianlæggene.
Den direkte årsag til ulykkerne har endvidere været tek-niske fejl på overkørselsanlægget. I en sikret overkørselvil der være en såkaldt ”fail safe” anordning, som giverstop signal til lokomotivføreren, når anlægget ikke eraktiveret. Hvis lokomotivføreren ikke agerer korrekt ifaresituationer, bliver lokomotivførerens adfærd dog enmedvirkende årsag til ulykken.
Erfaring med forebyggelseaf ulykker i overkørslerI det Europæiske Jernbane Agentur (ERA) er der fokus påpersonpåkørsler og overkørselsulykker. Det er her, derer den største andel af personskader på de i europæiskejernbaner.Der arbejdes på en harmonisering af sikkerheden i jern-baneoverkørsler i alle dets aspekter. Det inkluderernaturligvis også modifikationen af TSI’er. Samtidig er detvæsentligt at forbedre vejtrafikanternes bevidsthed omjernbanesikkerhed.Indsatsen betegnes ”de tre E’er” efter de overordnedeprincipper Engineering (teknisk håndtering), Education(uddannelse) og Enforcement (håndhævelse)17.Politikken er baseret på den kendsgerning, at mens over-kørselsulykker primært er forårsaget af vejtrafikanterne,er vejtrafikanterne også til skade for jernbanedriften.De fremtidige aktiviteter for interessenter for overkørs-ler bliver som følgende:−−−−−Yderligere harmonisering af skiltning vedjernbaneoverkørslerRisikovurdering af jernbaneoverkørsler(topologi, årsdøgntrafik på vejen og antal tog)Justering af jernbaneoverkørslens design og udstyrForbedring af vejtrafikanternes opmærksomhedved informationskampagner om risikoenKlassifikation af regler for vejtrafikanternes
−−
I de overkørsler, hvor der var flest ulykker, forbedredeman overkørslens udstyr og indretning eller oversigts-forholdene. Et andet virkemiddel var at nedsætte hastig-heden på vejen.En særlig målsætning var at forbedre sikkerheden i usik-rede jernbaneoverkørsler ved at advare trafikanter medtrafiklys og bomme. Ønsket var også at lukke flere usik-rede overkørsler, hvilket er en oplagt men uacceptabeleller dyr løsning.Problemet er, at Frankrig har 3.800 usikrede overkørsler,og omkostningerne ved at sikre de usikrede overkørslerville være store. Samtidig er antallet af ulykker i usik-rede overkørsler relativt lille.Nærmere undersøgelse viste, at antallet af ulykker ogpersonskader afhænger af togets hastighed. Ved en
17)
European Commission Workshop on Level Crossing Safety blev afholdt den 15. og 16. april 2010.
35
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2009
Tema:Ulykker i overkørsler
hastighed under 40 km/t var der stort set ingen døds-ulykker, og ved en hastighed over 90 km/t viste det sig,at der var en vis stigning i antallet af ulykker og en stig-ning i antallet af dræbte.I den endelige handlingsplan er der foretaget en priori-tering af indsatsen afhængig af strækningshastighedeni overkørslerne.På strækninger med en toghastighed under 40 km/t,blev der ikke indført forbedrende tiltag. Omkring 800overkørsler på enkeltsporede banestrækninger medstrækningshastighed på 40-90 km/t vil blive opgraderetmed vejsignaler, men ingen bomme. På de enkeltspo-rede banestrækninger med hastighed over 90 km/t ogdobbeltsporede banestrækninger over 40 km/t vil 350jernbaneoverkørsler blive opgraderet med halvboman-læg og lys.Det et forventes, at Frankrig kan reducere antallet afulykker med op til 10 % på de mest udsatte strækninger.Eksempel 2: EnglandEngland har den bedste sikkerhed i overkørsler i EU ogher har man ændret tilgangen i forebyggelsen. Det vur-deres, at omkring 95 % af overkørselsulykkerne er for-årsaget af vejtrafikanterne. Det menes, at ulykkerneskyldes forkert brug af overkørslen fra trafikanternesside, eller en manglende forståelse (fejl) og forsætligehandlinger (overtrædelser).Et engelsk undersøgelsesprogram afslørede, at trafikin-formationen til vejtrafikanter blev leveret ved hjælp afen kompleks blanding af faste tegn, trafiksignaler ogakustiske advarsler, som har udviklet sig over tid.Mange retningsliner for udformning af jernbaneover-kørslerne er fastsat i lovgivningen, og nogle i overens-stemmelse med internationale traktater (såsom Wien-konventionen af 1968). De fleste retningsliner blev dogudviklet længe før, at viden om de menneskelige fakto-rer (Human Factor) blev udviklet og anvendt i sådannesituationer.Det er fx ikke indlysende, at alle bilister kan fortolkejernbaneoverkørslers vejskilte og trafiklys, hvis de afvi-ger fra den skiltning, der ses andre steder på vejnettet.Mange tegn og signaler på samme sted kan samtidigreducere situationsfornemmelsen, hvilket medfører fejl.Konklusionen var, at skiltningen skulle revurderes, såvejtrafikanter kan blive bedre informeret. Det vil mind-ske antallet af misforståelser, men har sandsynligvis
ikke den store effekt, når der foretages bevidste over-trædelser. Det anbefales derfor, at indsatsen suppleresmed en informationskampagne ”Don’t run the risk”, ogden første European Day of Action, som blev afholdt i200918.Der er foretaget en supplerende analyse, som kortlæg-ger ”best practice”, når det gælder information af vej-trafikanter. Et meget dominerende spørgsmål er fx omder bør være et grønt lyssignal til at forsikre vejtrafikan-ter om det er sikkert at krydse sporet? Det giver bedreoverensstemmelse med øvrige vejsignaler. En vigtigkonklusion på analysen er desuden, at hastighedsbe-grænsninger på vejen har afgørende betydning for risi-koen i overkørslen.I Europæisk sammenhæng, er England blandt de lande,der har færrest ulykker i overkørsler. Dog anses ulyk-ker og dødsfald mellem jernbane og vejtrafikantersom et stort problem, og det har stor offentlig og poli-tisk interesse.
Konklusion om sikkerhedi jernbaneoverkørslerHvert år er der i gennemsnit fem til seks væsentligeulykker i overkørsler i Danmark, eller 0,07 væsentligeulykker i overkørsler pr. mio. tog-km.Sikkerheden i overkørsler er meget høj i sammenligningmed det europæiske gennemsnit. I forhold til antal-let af overkørsler, så har Danmark kun halvt så mangevæsentlige ulykker end gennemsnittet i Europa.De fleste ulykker sker i overkørsler sikret med bomme.Det vurderes derfor, at antallet af brugere i overkørslenhar væsentlig betydning for antallet af ulykker. Flereerfaringer viser, at også hastigheden på både vej ogbane kan få betydning for antallet af ulykker, der sker oghvor omfattende skader er.I usikrede overkørsler er sandsynligheden for ulykkermeget lav i forhold til antallet af overkørsler. Det er dogoftest motoriserede køretøjer, der er involveret, nårulykkerne sker.Ulykker med motoriserede køretøjer er højrisiko-ulykker.Fokus på forebyggelse af disse ulykker bør fastholdes.Fejl fra jernbanen skal undgås, og uddannelse af perso-nalet skal fortsat være i fokus for at forbygge ulykker.Samtidig er det vigtigt at huske de lette trafikanter, somer udsat for ca. halvdelen af de alvorlige personskader.
18)
Mere information på www.rssb.co.uk
36
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2009
Tema:Ulykker i overkørsler
Erfaringen viser, at de krydser, fordi de ikke oplever, atder er farligt. Det kan være oversigtsforhold, manglendebomme eller åbne led, der giver oplevelsen af, at derikke er nogen fare.Den primære årsag til ulykker i overkørsler er vejtra-fikanternes adfærd. Det skyldes enten manglendeopmærksomhed eller bevidste overtrædelser pga. utål-modighed og travlhed.Bedre sikring i overkørsler kan gøre vejtrafikanternemere opmærksomme på risikoen i overkørslerne. Mennår vejtrafikanterne forsætligt overtræder reglerne, ersikrede overkørsler ikke altid en løsning. I så fald kan reg-ler, uddannelse og information være metoder rettet modvejtrafikanter bidrage med at ændre de dårlige vaner.Dansk indsats på overkørselsområdetMed regeringens og forligspartiernes vedtagelse af ”Engrøn transportpolitik” af den 29. januar 2009, blev der
tidligere afsat ca. 36 mio. kr. årligt i perioden 2009-2014til nedlæggelse og opgradering af overkørsler.I forbindelse med forhandlingerne i oktober 2009 blevdet besluttet at fremskynde processen og fremrykkeinvesteringer for 72 mio. kr. fra 2019 til 2020. Forvent-ningen er, at alle usikrede overkørsler på Banedanmarksnet, hvor der også er størst strækningshastighed, kanblive nedlagt eller sikret inden udgangen af 2018.Hvert år bliver der afsat puljer i forliger om Grøn Trans-port. Banedanmark blev i 2009 bevilget midler til forsøgmed at anvende ny teknologi i overkørsler.I 2010 vil Trafikstyrelsen offentliggøre regler for over-kørslerne. Målet for Trafikstyrelsen er at fastsætte reg-ler for overkørslens sikring og udformning i forhold til deforhold, den skal anvendes under. Her tages udgangs-punkt i allerede anvendte normer for indretning af devejvendte forhold i overkørsler.
37
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2009
Udstedte certikikaterog godkendelser
Kapitel 4. Udstedte certifikater og godkendelserDer er fokus på at effektivisere processen for gennemførsel af tekniskegodkendelser. I 2009 har størstedelen af virksomheder på jernbanen etsikkerhedsledelsessystem, til at håndtere sikkerheden ved almindelig driftved ændringer i organisationen og i tekniske systemer.Nye certifikater og sikkerheds-godkendelserI 2009 opnåede virksomhederne på jernbanen deresførste erfaringer med sikkerhedsledelsessystemerI den første implementeringsfase har det været enudfordring at sikre en fælles fortolkning af, hvornårkravene til sikkerhedscertifikater og -godkendelser eropfyldt19.Afhængig af virksomhedstype, benyttes der forskel-lige måder at organisere sig på, opbygge sikkerhedsle-delsessystemer og løse de udfordringer, der er i driften.Trafikstyrelsens vurdering tager derfor udgangspunkt iden enkelte virksomheds særpræg.Det har været en udfordring for virksomhederne, at fåhele organisationen til at tage den nye arbejdsmådetil sig. På de opfølgende tilsyn har Trafikstyrelsen dogkunne konstatere, at virksomhederne bruger sikker-hedsledelsessystemet aktivt. I mange tilfælde har derværet en dynamisk udvikling af både system og organi-sation til fordel for virksomheden.Trafikstyrelsen ønsker en løbende dialog med jernbane-virksomheder og infrastrukturforvalter, således at even-tuelle problemstillinger kan håndteres enten direktemed Trafikstyrelsen, via dialoggruppemøder eller bran-chepanelet.Sikkerhedscertificeringsikkerhedscertifikat består af en del A og en del B. Cer-tifikatets to dele dækker tilsammen virksomhedens sik-kerhedsmæssige aktiviteter, som beskrevet i bekendt-gørelsen.Sikkerhedscertifikatets del A stiller overordnede krav tilvirksomheden, herunder opbygningen af et sikkerheds-ledelsessystem. Jernbanevirksomheden skal have et sik-kerhedscertifikat del A i det land, hvor virksomhedenhar sine hovedaktiviteter. Det er gyldigt i hele EU i mak-simalt 5 år.
Del B er målrettet den specifikke infrastruktur, som jern-banevirksomheden benytter. Jernbanevirksomhedenskal have udstedt et sikkerhedscertifikat del B for hvertland, hvor det ønsker at udføre jernbanetransport.Sikkerhedscertifikat del ATrafikstyrelsen har i 2009 udstedt 4 nye sikkerhedscerti-fikater til jernbanevirksomheder.Derudover har Trafikstyrelsen, efter ansøgning, ændret2 sikkerhedscertifikater. Den ene ændring skyldes enændring af virksomhedens navn, og den anden ændringen udvidelse af virksomhedens aktiviteter.Trafikstyrelsen har ikke kendskab til, at jernbanevirk-somheder med sikkerhedscertifikat del A fra Danmark,der har ansøgt om sikkerhedscertifikat del B i et andetEU land.I tre ud af fire tilfælde med udstedelse af sikkerhedscer-tifikater del A, har behandlingstiden været på over firemåneder. Det skyldes, at virksomhederne har ønsket atudsætte processen. Trafikstyrelsen har i disse tilfældeløbende været i dialog med virksomhederne omkringudviklingen af sikkerhedsledelsessystemet.Sikkerhedscertifikat del BFor at kunne få udstedt sikkerhedscertifikat B, skal detsikres, at jernbanevirksomhedens sikkerhedsledelsessy-stem dækker nationale krav og forhold i relation til deninfrastruktur, der ønskes anvendt. Der foretages her envurdering af overensstemmelse mellem sikkerhedscer-tifikatets del A og den nye ansøgning om sikkerhedscer-tifikat del B.Alle jernbanevirksomheder med sikkerhedscertifikat delA i Danmark modtager samtidigt et sikkerhedscertifikatdel B for kørsel i Danmark. Krav til begge sikkerhedscer-tifikater behandles i et og samme forløb.For jernbanevirksomheder med sikkerhedscertifikatdel A i et andet EU-land behandles ansøgning om sik-kerhedscertifikat del B som et selvstændigt forløb. I
19)
Kravene til virksomheder, der ønsker at udføre jernbanedrift i Danmark, specificeres i Bekendtgørelse nr. 13af 4. januar 2007 om sikkerhedsgodkendelse af jernbaneinfrastrukturforvaltere, samt bekendtgørelse nr. 14af 4. januar 2007 om sikkerhedscertifikat til jernbanevirksomheder.
38
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2009
Udstedte certikikaterog godkendelser
Danmark er der udstedt sikkerhedscertifikat del B til 2jernbanevirksomheder med sikkerhedscertifikat del Ai et andet EU-land. I begge tilfælde er virksomhedernebaseret i Sverige.Trafikstyrelsen lægger vægt på, at virksomheden sikrer,at der er sammenhæng imellem de løsninger virksom-heden har beskrevet i del A og de løsninger, som virk-somheden har valgt for at imødekomme krav til del B.Det kan føre til, at Trafikstyrelsen spørger ind til dele afsikkerhedsledelsessystemet, der allerede er godkendtaf en national myndighed i et andet EU land. I ét af til-fældene så Trafikstyrelsen sig nødsaget til at spørge indtil det tilsyn, der lå til grund for del A. Trafikstyrelsenerfarede efterfølgende, at virksomhedens sikkerhedsle-delsessystem var ændret.Trafikstyrelsen har i løbet af 2009 ændret 3 sikker-hedscertifikater del B. I to tilfælde skyldes ændringen,at virksomheden fik nyt navn. I det sidste tilfælde, atvirksomheden ønskede at udvide driften med en ekstrastrækning.SikkerhedsgodkendelseKravet til en sikkerhedsgodkendelse er, at infrastruktur-forvalteren har opbygget et sikkerhedsledelsessystem, ogkan dokumentere, at virksomheden er i stand til at kon-trollere risici på jernbanenettet. Infrastrukturforvalterenskal påtage sig et koordinerende ansvar overfor de jern-banevirksomheder, der opererer på deres strækninger.To infrastrukturforvaltere er sikkerhedsgodkendt i 2008efter de nye regler. Trafikstyrelsen har i løbet af 2009udstedt yderligere 3 sikkerhedsgodkendelser til infra-strukturforvaltere. Tilbage udestår 3 infrastrukturforval-tere, som alle fik deres sikkerhedsgodkendelse forlæn-get, så længe behandlingen af deres ansøgning pågår.Trafikstyrelsen har derudover haft en ændring af sikker-hedsgodkendelse i 2009. I forlængelse af en virksom-hedssammenlægning skulle virksomhedens sikkerheds-godkendelse udvides til at omfatte en ekstra bane, hvil-ket fordrer, at infrastrukturforvalteren skal have ændretsin sikkerhedsgodkendelse.Bilag 4 viser en oversigt over sikkerhedscertificeringer/-godkendelser i 2009.
Ved udgangen af 2009 var der 3009 personer med gyl-dig lokomotivførerlicens registreret hos Trafikstyrelsen.Heraf er 304 blevet udstedt i 2009. Antallet af gyldigelicenser er øget 11 % i forhold til 2008, mens antallet afaktive lokomotivførere er stabilt.I 2009 blev de danske regler for certificering af lokomo-tivførere opdateret og ført ajour med bestemmelsernei EU’s lokomotivførerdirektiv. Den nye bekendtgørelse20indebærer, at alle nuværende lokomotivførere skal haveudstedt nye licenser og certifikater senest i november2011. Kravet til hyppighed af efteruddannelse lempes,mens de helbredsmæssige krav vil blive skærpet (hyp-pighed og omfang af helbredsundersøgelser).Trafikstyrelsen har fortsat sit samarbejde omkring denoffentlige lokomotivføreruddannelse med Undervis-ningsministeriet, jernbanebranchen, censorerne frauddannelsen, og de to skoler, som står for den teore-tiske del af lokomotivføreruddannelsen. En revision afden offentlige lokomotivføreruddannelse ift. til EU-kra-vene er indledt under Undervisningsministeriet ledelse.HelbredsgodkendelseTrafikstyrelsen udsteder helbredsgodkendelser til per-soner, som udfører sikkerhedsklassificerede funktioner. I2009 er der udstedt 3.780 helbredsgodkendelser (2008:3.178). Der har været en enkelt klagesag over en af Tra-fikstyrelsens helbredsafgørelser.Trafikstyrelsen har valgt at anerkende svenske helbreds-godkendelser udstedt til alle typer af sikkerhedsklassifi-cerede funktioner. Derudover anderkender Trafikstyrel-sen tyske helbredsgodkendelser for lokomotivførere ogmedarbejdere i de virksomheder, som ikke er omfattetaf de gældende aftaler om gensidig anerkendelse. Deter sket, for at ligestille alle virksomheder og enkeltper-soner, som har opnået en helbredsgodkendelse i hhv.Tyskland og Sverige.
Tekniske sikkerhedsgodkendelserTrafikstyrelsen gennemfører sikkerhedsgodkendelser afbåde tekniske og funktionelle delsystemer. Det omfat-ter de sikkerhedsbærende anlæg i infrastrukturen, detkørende materiel og de regler, der sammen med dentekniske sikkerhed, bidrager til at opretholde et tilfreds-stillende sikkerhedsniveau på de danske jernbaner.Jernbaneinfrastrukturforvaltere eller jernbanevirksom-heder ansøger om ibrugtagningstilladelse i forbindelsemed ændringer og implementering af nye delsystemer.Producenten af det nye tekniske system skal inden da
PersoncertificeringTrafikstyrelsen godkender uddannelser for personer, derudfører sikkerhedsklassificerede funktioner ved jernba-nen. Desuden certificerer Trafikstyrelsen lokomotivførere.
20)
Bekendtgørelse nr. 1116 af 1. december 2009 omcertificering af lokomotivførere
39
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2009
Udstedte certikikaterog godkendelser
have en typegodkendelse af, hvordan systemet kananvendes til jernbanedrift.Virksomhederne skal foretage en vurdering af om syste-met lever op til gældende sikkerhedskrav og kan imple-menteres sikkerhedsmæssigt forsvarligt i virksomhe-dens drift. Dokumentationen af denne risikovurderingsendes til Trafikstyrelsen som grundlag, for at der kanudstedes en ibrugtagningstilladelse.Godkendelse af rullende materielEn væsentlig milesten blev nået i 2009, med udgivelseaf bekendtgørelse nr. 686 af 2. juli 2009 om godkendel-se af rullende materiel på jernbaneområdet. Bekendt-gørelsen afspejler den hidtidige praksis på området, ogspecificerer kravene til dokumentation ved ansøgningom godkendelse af rullende materiel (Se kapitel 5).Trafikstyrelsen har udarbejdet et ansøgningsskema, somafspejler bekendtgørelsens bestemmelser. Ved hjælp aftjekfelter i ansøgningsskemaet får ansøgeren informa-tion om den nødvendige dokumentation. Det forbedrermuligheden for en effektiv sagsgang.Fremover skal alle køretøjer, der anvendes til interna-tional trafik, registreres i det nationale køretøjsregi-ster (NVR)21. Køretøjer som alene anvendes nationaltskal med enkelte undtagelser registreres inden den 9.november 2010.Trafikstyrelsen har derfor i 2009 oprettet et natio-nalt køretøjsregister og gennemført registreringen afkøretøjer, der anvendes til international trafik – i detomfang, der er blevet ansøgt herom. Herefter må regi-streringspligtige køretøjer kun benyttes, når de er regi-streret.Den første registrering af et køretøj består i en til-deling af et unikt europæisk køretøjsnummer (EVN)samt registrering af køretøjets ibrugtagningstilladelse,oplysning om ejer, ihændehaver og vedligeholdelses-ansvarlig og eventuelle begrænsninger for benyttel-sen af køretøjet.Konkrete sagerDer blev i 2009 udstedt omkring 500 godkendelser afkøretøjer, hvilket er 25 % højere end året før. Som tid-ligere år, har der været et stort antal godkendelser afarbejdskøretøjer til ombygning og vedligehold af infra-strukturen. Se bilag 5.
Fire meget væsentlige sager i 2009:1. Nye dobbeltdækkervogne2. IC2 litra MP3. IC44. Lint 41Ad 1) DSB søgte i 2009 om ibrugtagningstilladelse tilyderligere 44 dobbeltdækker vogne (benævnt litraABs, Bk, og B). Vognene har en konstruktion svarendetil de 67 vogne, som DSB tidligere har fået en ibrugtag-ningstilladelse til. Konstruktionen er nu ændret på enrække punkter, hvorfor TSI SRT (om tunnelsikkerhed) eranvendt for første gang i Danmark. Efter en granskningaf vognenes konstruktion og TSIens krav er det konsta-teret, at vognene lever op til overgangsbestemmelser-ne og derfor kan ibrugtages.Ad 2) IC2 litra MP er en 2 vogns variant af IC4. Toget kon-strueres til en maksimal hastighed på 180 km/h og haret ”intercity” interiør svarende til IC4. I december 2009blev det første projektmøde afholdt mellem producen-ten AnsaldoBreda, DSB og Trafikstyrelsen. Godkendel-sesprocessen vil følge de nye godkendelseskrav, og ioverensstemmelse hermed anvendes en uafhængig 3.parts assessor.Ad 3) I 2009 opnåede AnsaldoBreda typegodkendelseaf IC4. I første omgang omfattede typegodkendelsenkørsel med et enkeltkørende togsæt. DSB fik ibrugtag-ningstilladelse til 14 togsæt, som blev indsat i landsdel-strafik med passagerer. Senere opnåede DSB en type-godkendelse af et togsæt til sammenkobling med etyderligere togsæt. Denne typegodkendelse blev benyt-tet til prøvekørsler.Ad 4) I foråret 2009 ansøgte Regionstog om ibrugtag-ningstilladelse til 5 stk. LINT 41. Producenten havdeforud for ansøgning opnået en typegodkendelse af tog-typen. LINT 41 er et serieproduceret togsæt af CORADIAtypen. De 5 nye LINT 41 togsæt er i store træk identiskemed tidligere leveret LINT 41 togsæt til Danmark, mennavnlig togsættets styresoftware havde gennemgåeten større opdatering. Samtidig skulle togsættene opfyl-de TSI NOISE (om støj), som var trådt i kraft. Godkendel-sen er udstedt og efterfølgende togsæt er blevet ibrug-taget med en konformitetserklæring til typen.
21)
Jf. kommissionsbeslutning 2007/756/EF af 9. november 2007 om vedtagelse af fælles specifikationerfor det nationale køretøjsregister
40
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2009
Udstedte certikikaterog godkendelser
Godkendelse af infrastrukturÅr 2009 har været præget af et stigende aktivitetsni-veau på jernbanen, hvilket har afstedkommet mangeansøgninger om godkendelse af små og store projekter.Med udgangspunkt i dansk ret og EU-lovgivning, er derblevet arbejdet på nye bekendtgørelser for godkendelseaf infrastrukturprojekter. I løbet af året er nye vejlednin-ger og guides blevet taget i anvendelse, som en hjælptil ansøgere.Eksempler på konkrete sagerDen stigende aktivitet har medført ca. 250 nye sager i2009. Hertil kommer færdiggørelsen af en række tidlige-re sager - heriblandt godkendelsen af sidste etape af deneksisterende Metro fra Lergraven til Kastrup Lufthavn.I 2009 ønskede Metroselskabet mulighed for at ændreprincipperne for etablering af nødskakte på Metro City-ringen, idet det ville kunne spare en del penge. Trafik-styrelsen har i den forbindelse givet Metroselskabetmulighed for at dispensere fra det overordnede regel-sæt BOStrab. I den konkrete udformning af anlægget,skal det eftervises, at sikkerhedsniveauet ikke bliverkompromitteret.Et af de helt store projekter på den danske jernbane i2009 var renoveringen af Sydbanen. Det viste sig under-vejs, at der blev behov for mange ændringer af projek-tet. Udfordringen i godkendelsesprocessen var, at Tra-fikstyrelsen i mange tilfælde – i forhold til det ønsketibrugtagningstidspunkt – modtog det endelige ansøg-ningsmateriale meget sent. Dermed skulle der anven-des uforholdsmæssigt mange ressourcer i Trafikstyrel-sen, med at sikre at driften kunne opretholdes.Banedanmarks meget omfattende Signalprogram star-tede for alvor i 2009. Målet er at udskifte hele landetssignal- og sikringsanlæg i løbet af de næste 10-12 år.Den nuværende tidsplan sigter mod, at den første S-ba-ne strækning ibrugtages i 2014 med CBTC (Communica-tion Based Train Control). Den første Fjernbane-stræk-ning skal ibrugtages i 2017 med ERTMS (European RailTraffic Management System).De nye standard-signalsystemer skal indføres, mensskinnenetværket i migrationsperioden fortsat skal kørei kommerciel og sikker driftsbaseret på de kendte ”gam-meldags signal- og sikringsanlæg”. Der er i 2009 indledten række opstartsmøder til planlægning af godkendel-sesprocessen22.
Regionstog ansøgte om at opgradere Odsherredsbanen,Tølløsebanen og Østbanen, ved at øge strækningsha-stigheden fra 75 km/t til 100 hhv. 120 km/t. Opgrade-ringen kræver et tæt samarbejde med Vejdirektoratetfor de aspekter, der relaterer sig til jernbaneoverkørsler.Den tekniske sikkerhedsgodkendelse er ikke udstedt tilRegionstog i 2009, og kræver fortsat en væsentlig ind-sats for både Regionstog og Trafikstyrelsen. Opgrade-ringsprojektet har flere grænseflader til spor, sikrings-teknik, trafikstyring, varslingsanlæg på stationer, broerog andre konstruktioner, hvor den sikkerhedsmæssigerisiko skal vurderes og dokumenteres.Gennem hele 2009 har der været et godt samarbejdemellem Banedanmark og Trafikstyrelsen om retningslin-jerne for, hvornår Banedanmark skal ansøge om ibrug-tagningstilladelse. Det har blandt andet resulteret i etkonkret grundlag for Banedanmarks screening af pro-jekter forud for eventuel ansøgning om godkendelse.Godkendelse af sikkerhedsreglerVed sikkerhedsregler forstås jernbaneinfrastrukturfor-valternes og jernbanevirksomhedernes tekniske og tra-fikale sikkerhedsregler, samt forskrifter for områderneinfrastruktur, rullende materiel, uddannelse og trafiksik-kerhed. Det er den enkelte jernbaneinfrastrukturforval-ters og jernbanevirksomheds ansvar, at få godkendt deregler, der er nødvendige for at opretholde sikkerheden.En ansøgning om godkendelse af nye eller reviderederegler med et sikkerhedsmæssigt indhold, skal blandtandet indeholde en beskrivelse af den ændring eller til-føjelse, der foretages, samt en vurdering af den sikker-hedsmæssige betydning af dette.Trafikstyrelsen vurderer, om ansøgeren har dokumente-ret, at sikkerhedsniveauet i de nye eller reviderede virk-somhedsregler er i overensstemmelse med lovgivnin-gen, og om disse regler kan have indflydelse på andreregler, normer eller forskrifter. Mere omfattende risiko-vurderinger foretages i komplekse sager.Den største enkeltsag i 2009, inden for de trafikale sik-kerhedsregler, var arbejdet med at godkende en rækkeaf nye virksomhedsregler. Dette er resultatet af de sidstepar års arbejde i jernbanebranchen med at opdele Bane-danmarks trafikale sikkerhedsregler (SR, SIN mv.) i reg-ler for jernbaneinfrastrukturforvaltere hhv. jernbanevirk-somheder. Fra 13. december 2009 omfatter infrastruk-turforvalternes trafikale sikkerhedsregler kun decide-rede færdselsregler for kørslen på skinnerne, hvorimodalle øvrige instrukser for betjening af togenes teknik og
22)
For information om Signalprogrammet, se: http://www.trafikstyrelsen.dk/DA/Sikkerhed/Signalprogrammet.aspx
41
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2009
Udstedte certikikaterog godkendelser
togpersonalets handlinger mv. fremover hører hjemme iregler udgivet af den enkelte jernbanevirksomhed.Af større sager kan endvidere nævnes godkendelse afdels en række anlægsbestemmelser hos RegionstogA/S gældende for de kommende hastighedsopgraderin-ger på Odsherreds-, Tølløse- og Østbanen og dels ned-læggelse af Banedanmarks Uheldsreglement henholds-vis optagelse af relevante regler herfra i Sikkerhedsreg-lement af 1975.
I 2009 har der kun været enkeltstående mindre ændrin-ger inden for de tekniske sikkerhedsregler. Hoved-mængden af sager har været forskellige dispensationeri forbindelse med fornyelsesprojekter på jernbanen.Der har været arbejdet på en del større regelværker (fxvedrørende perroner, sporstoppere og langskinnespor),som formodentlig bliver godkendt i 2010.
42
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2009
Regulering:Love og regler
Kapitel 5. Regulering: Love og reglerImplementering af den europæiske regelreform har været i fokus i 2009.Derudover er den internationale indsats intensiveret.Regulering af sektoren– sikkerhed og interoperabilitetMed udgangspunkt i en ny strategi23har Trafikstyrelseni 2009 arbejdet videre med at implementere den euro-pæiske regelreform på jernbanesikkerhedsområdet. Envæsentlig milepæl i dette arbejde er nået i forbindelsemed udstedelse af nye danske drifts- og trafikstyrings-regler.Endvidere er samarbejdet med branchen om implemen-teringen blevet kraftig intensiveret – dels via en forbed-ret formidling på Trafikstyrelsens hjemmeside om detnye regelgrundlag og dels jf. kapitel 2 nedsættelse afbranchepanel, dialoggruppemøder mv., hvor de nye reg-ler bl.a. drøftes.Trafikstyrelsen har i 2009 udviklet og offentliggjort enlang række vejledninger på styrelsens hjemmeside medhenblik på at lette virksomhedernes arbejde, bl.a. i for-bindelse med godkendelsesansøgninger. Desuden harTrafikstyrelsen udarbejdet en bekendtgørelse for god-kendelser vedr. rullende materiel, som længe har væretefterspurgt af branchen.bilaterale drøftelser med Kommissionen og øvrige med-lemslande om bl.a.:−−−−−−−−Kommissionens arbejdsprogramFælles Sikkerhedsmetoder (CSM)Fælles Sikkerhedsmål (CST)Certificering af lokomotivførereTogkontrol- og kommunikationssystemet ERTMSUdvidet geografisk anvendelsesområde for TSIerneGensidig accept af ikke TSI-konformekøretøjer (’cross-acceptance’)Videreudvikling og revision af TSIer.
I EU’s Kommissionsarbejdsgruppe; Transport for Dange-rous Goods (TDG) er der arbejdet målrettet for at vare-tage danske interesser i sikker transport af farligt godsgennem jernbanetunneller (Storebælt og Øresund),samt for fastholdelse af sektorekspertise i håndtering aftransport af farligt gods.Desuden har Danmark engageret sig i Task Force forERVID (European Rail Vehicle Information Database), derplanlægges som en database for jernbanesektoren –herunder drift, sikkerhed, vedligeholdelse, farligt gods,miljø og energi.En særligt prioriteret indsats har ligesom i 2008 væretstyrelsens deltagelse i arbejdsgrupper under ERA. For-målet hermed er at sætte danske fingeraftryk på deanbefalinger, som Jernbaneagenturet leverer til Kom-missionen.Følgelig har styrelsen deltaget i TSI-arbejdsgrupper omhenholdsvis Togkontrol og Signaler (CCS), Drift og Tra-fikstyring (OPE), Sikkerhed i Jernbanetunneller (SRT),Personer med Reduceret Mobilitet (PRM), Infrastruktur(INF), Energi (ENE), Godsvogne (WAG), Støj (NOI), Rul-lende Materiel (LOC & PAS), samt i arbejdsgruppernefor CSM, CST, CSI og sikkerhedscertificering, ERTMS og iarbejdsgrupper, der arbejder med licens og uddannelseaf lokomotivførere.
Det internationale arbejdeI 2009 har Trafikstyrelsen fortsat med at udmønte deninternationale strategi i EU’s arbejdsgrupper og beslut-tende organer.Trafikstyrelsen har deltaget proaktivt i Kommissionensarbejdsgruppe om udvidelse af Interoperabilitetsdirekti-vets anvendelsesområde til hele jernbanenettet.Trafikstyrelsen har ligeledes deltaget og forhandlet ide arbejdsgrupper under Det Europæiske Jernbanea-gentur (ERA), der udarbejder forslag til retsforskrifter,samt de fora under Kommissionen og OTIF, der beslut-ter retsforskrifter.Indsatsen i 2009 er intensiveret særligt i EU’s Kommis-sionsarbejdsgruppe, Railway Interoperability and SafetyCommittee (RISC). Danmark har støttet Kommissionsbe-slutningerne om Fælles Sikkerhedsindikatorer (CSI), TSIfor Togkontrol og Signaler (CCS) og om udvidelse af TSIfor Godsvogne (WAG).Desuden har styrelsen deltaget i såvel multilaterale som
Danmark har med stor interesse deltaget i ERAs Cross-acceptanceunit. Arbejdsgruppen udarbejder et fællesreferencedokument med regler for essentielle krav, derkan anvendes på tværs af landegrænser. Formålet er atensrette regler i det omfang det kan lade sig gøre, medhenblik på at forenkle ibrugtagningen af køretøjer mel-lem nabolande.
23)
Den fælleseuropæiske jernbane – en strategi for høj sikkerhed og smidig gennemførelse i Danmark, februar 2009.
43
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2009
Regulering:Love og regler
I bilag 7 kan der ses eksempler på, hvad Trafikstyrelsenhar opnået som resultat af deltagelsen i de forskelligegrupper og fora.
Bekendtgørelse om kundgørelseBekendtgørelsen betyder, at BJ’er og RID (Reglement forinternational transport af farligt gods på jernbane) kanoffentliggøres på Trafikstyrelsens hjemmeside, og sam-tidig træde i kraft.Det sikrer en effektiv og hurtig offentliggørelse af isærmeget store dokumenter, som fx de tekniske specifika-tioner for Interoperabilitet (TSI’er).Bekendtgørelse om gennemførelse af direktivom farligt godsBekendtgørelsen gennemfører Farligt gods-direktivet26.Direktivet samler regelsættene for transport af farligtgods ad vej, jernbane og indre vandveje.Direktivet giver medlemsstaterne mulighed for at und-tage visse transporter af farligt gods under forudsætningaf, at sikkerheden ikke forringes. Danmark har udnyttetdenne mulighed, og har fået optaget en henvisning tilnational lovgivning i Direktivets bilag. Nærmere bestemt”Bestemmelser om transport af eksplosiver i jernbane-tunnellerne på Storebælt og Øresund, 15. februar 2005”.Bekendtgørelse om godkendelse af rullende materielBekendtgørelsen fastsætter på baggrund af nye EU-reg-ler og den nuværende praksis godkendelsesprocessenfor rullende materiel. Der fastsættes forskellige proces-ser afhængig af, om der er tale om ændringer af det nyemateriel (fornyelse eller opgradering) eller godkendelseafnytrullende materiel.ReguleringsbekendtgørelseHvert år udstedes en bekendtgørelse, der regulerer deerstatnings- og forsikringsbeløb, som jernbanevirksom-heder og jernbaneinfrastrukturforvaltere skal erstatteeller som minimum forsikre.Forsikringsbeløbet for år 2009 for personskade eller tabaf forsøger og tingskade skal, som minimum udgøre357 mio. kr. For veteranjernbaner gælder et lavere mini-mumsbeløb.Bekendtgørelse om certificering af lokomotivførereBekendtgørelsen gennemfører dele af lokomotivførerdi-rektivet27. Bekendtgørelsen fastsætter, at lokomotivføre-re skal have en licens og et certifikat i et harmoniseret EU-format. Det skal gøres arbejdskraften mere mobil og bl.a.understøtte den grænseoverskridende jernbanetrafik.
Nye og ændrede forskrifterFølgende bekendtgørelser eller bestemmelser om jern-bane (BJ’er)24er udstedt i 2009:Bestemmelser for drifts- og trafikstyringsreglerDen første milepæl for udmøntningen af regelreformenblev nået med udstedelsen af nye danske drifts- og tra-fikstyringsregler25.De nye danske drifts- og trafikstyringsregler skal anven-des i forbindelse med etablering af nye signalsystemerpå fjern- og S-banen. De nye regler integrerer på denene side interoperabilitetsbærende krav fra relevante,fælleseuropæiske regelværk (TSI’er) med særlige dan-ske krav, der er udformet i overensstemmelse med Sik-kerhedsdirektivet.Det indebærer, at reglerne alene angiver hvad der skalopnås, mens virksomhederne frit kan fastlægge denkonkrete udmøntning.Bekendtgørelse om helbredskravBekendtgørelsen er en ændring af den tidligere helbreds-bekendtgørelse. Ændringen betyder blandt andet, at:−personer, der udfører grænseoverskridendetrafik, følger reglerne om intervaller for helbreds-undersøger fra TSI drift og trafikstyringsreglerder kan udstedes helbredsgodkendelser med vilkårfx. i forbindelse med behandling af hjerte-sygdomme og alkoholbehandlingi forbindelse med helbredsundersøgelser kan derudtages blod-, sved- og urinprøver. Prøverne skalpåvise om, personen har et misbrug af fx alkoholeller euforiserende stoffer.Bekendtgørelse om letbaner(den københavnske metro)Bekendtgørelsen trimmer den tidligere metrobekendt-gørelser, og ophæver en række krav til bl.a. forretnings-betingelser, færdsel på letbaneområdet, driftsentre-prenørens forhold til borgerne, forsikring og erstatning.Disse forhold reguleres i stedet af lov om jernbanen.
−–−
24)25)26)27)
Se nærmere beskrivelse bilag 6BJ 5-1-2009 DTREuropa-parlamentets og Rådets direktiv 2008/68/EF af 24. september 2008 om indlandstransport af farligt godsEuropa-parlamentets og Rådets direktiv 2007/59/EF af 23. oktober 2007 om certificering af lokomotivførere,der fører lokomotiver og tog på jernbanenettet i Fællesskabet.
44
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2009
Regulering:Love og regler
Bekendtgørelse om ansvarsforsikring for jernbane-virksomheder og -infrastrukturforvaltereBekendtgørelsen stiller krav til jernbanevirksomheders oginfrastrukturforvalteres ansvarsforsikringer – herunder kravtil dækningssum, selvrisiko og skadelidtes rettigheder.Bekendtgørelsen fastsætter, at det er virksomhederne,der har det objektive ansvar i forhold til skader på pas-sager, ejendele og tredjepart samt at, de skal være for-sikret herfor.Derudover præciserer den, at bestemte typer begiven-heder ikke må undtages fra virksomheders forsikrings-dækning, fx terror.
og hvornår ERTMS gennemføres i de europæiske lande.TSI’en benævner denne plan ”den europæiske udbyg-ningsplan”. Planen er udarbejdet af Kommissionen pågrundlag af de nationale implementeringsplaner.Ændring af beslutning 2006/861/EF og 2006/920/EFÆndringerne vedrører delsystemet godsvogne (TSIWAG) og delsystemet drift og trafikstyring (TSI OPE).Ændringen af TSI WAG betyder, at ERA kan offentliggørevisse tekniske dokumenter om godsvogne. Derudoverfremgår det nu af TSI’en, under hvilke tekniske vilkår enibrugtagningstilladelse udstedt i en medlemsstat gæl-der i andre medlemsstater.Ved TSI OPE (delsystemet drift og trafikstyring) ændresbilag P5 vedrørende krav til mærkning af vogne. Ændrin-gen angår kun vogne, der har fået ibrugtagningstilladel-se efter det nye interoperabilitetsdirektiv.
Tekniske Specifikationer forInteroperabilitet (TSI)I 2009 er der gennemført følgende fire tekniske specifi-kationer for interoperabilitet (TSI’er), der alle gælder forhøjhastighedstog:−−−−HS TSI Infrastruktur.HS TSI Drift og trafikstyringHS TSI EnergiHS TSI Rullende materiel
Sikkerhedsdirektivetog afledte retsakter:I år 2009 er der ikke blevet udformet yderligere rets-akter i Danmark vedrørende Sikkerhedsdirektivet, menkommissionen har fastsat følgende retsakter i hen-hold til Sikkerhedsdirektivet, som er direkte gældendei dansk ret:Forordning 352/2009/EF om enfælles metode for risikovurderingKort fortalt omhandler forordningen krav rettet til risiko-vurderingsprocessen. Forordningen er baseret på meto-der, der har bidraget til sikkerhedsniveauet i det euro-pæiske jernbanesystem. Den finder dog første anven-delse fra d. 19. juli 2010.Beslutning om fællessikkerhedsmetodetil vurdering af opfyldelsen af sikkerhedsmålBeslutningen skal bruges af Det Europæiske Jernbane-agentur til at beregne og vurdere, hvorvidt medlems-staterne opfylder de fælles sikkerhedsmål. Sikkerheds-målene bliver fastsat af Kommissionen i en selvstændigretsakt i 2010.
I øjeblikket er der ingen højhastighedsbaner i Danmark,men det er et lovkrav, at EU-landene skal gennemføreTSI’er, der vedtages i EU-Fællesskabet, og såfremt enhøjhastighedsbane skulle etableres i Danmark vil TSI’er-ne for højhastighedstog skulle følges.Derudover har Trafikstyrelsen gennemført følgendeændringer af:−−TSI CCS for togkontrol og signaler konventionelletog og højhastighedstogBeslutning 2006/861/EF og 2006/920/EF omTSI gældende for delsystemer i det transeuropæiskejernbanesystem for konventionelle tog.
Ændring af TSI CCS (delsystemt togkontrol og singaler)Ændringen består i, at der nu foreligger en plan for, hvor
45
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2009
Bilag 1:Jernbanesystemet i Danmark
Bilag 1: Jernbanesystemet i DanmarkFigur 17. Jernbanen i Danmark 2009
Figur 17. Kort over de forskellige baneklasser og deres udbredelse i Danmark.
46
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2009
Bilag 1:Jernbanesystemet i Danmark
Tabel 9. Oplysninger om jernbaneinfrastruktur
JernbaneinfrastrukturAntal infrastrukturforvaltereTotal banelængde længdeBanelængde med flere sporBanelængde med enkelt sporElektrificeret banelængdeKm. bane med ATC, ATC-togstop/HKT udstyrSamlede antal overkørsler-overkørsler med halv- eller helbomme-overkørsler m. advarselssignalanlæg-overkørsler uden automatisk sikringAntal hovedsignaler
20081128389621876687143615636522107014187
2009112741946*1721*705146913646101506044140
Tabel 9. Opgørelser fra jernbaneinfrastrukturforvaltere. *Opgørelse af banelængde er suppleret medoplysninger fra Danmarks Statistik.Tabel 10. Oplysninger om jernbanevirksomhed
JernbanevirksomhedAntal jernbanevirksomhederAntal lokomotiverAntal togsæt (Persontransport)Antal lokomotivførerOmfang af passagertransport (mio. passager-km.)*Omfang af godstransport (mio. ton-km.)*Samlede antal kørte kilometer (mio. tog-km.)*
20081515254724466474186782,49
20081517363432496389169882,15
Tabel 10. Opgørelser fra jernbanevirksomheder. *Opgørelse fra Danmarks Statistik.
47
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2009
Bilag 2:Anvendte definitioner
Bilag 2: Anvendte definitionerBilaget angiver de anvendte definitioner på ulykker og hændelser.Ulykke”En uønsket eller utilsigtet pludselig hændelse eller spe-cifik kæde af sådanne hændelser, der har skadelige føl-ger”. Ulykker opdeles i følgende kategorier: sammen-stød, afsporinger, ulykker på jernbaneoverskæringer,personskader som følge af rullende materiel i bevægel-se, brand mv.” (Bekendtgørelse nr. 646 af 25. juni 2008,Indberetningsbekendtgørelsen).Alvorlig ulykke”Alle togsammenstød eller -afsporinger, som resulterer imindst én dræbt eller mindst fem alvorligt tilskadekomne,omfattende skade på rullende materiel, infrastruktur ellermiljø, og enhver anden lignende ulykke med indlysendekonsekvenser for reguleringen af sikkerheden eller sikker-hedsledelsen; ved omfattende skade forstås en skade, der afundersøgelsesorganet umiddelbart kan vurderes til mindst 2mio. EUR i alt” (Jernbanesikkerhedsdirektivet 2004/49/EF).Væsentlig ulykkeEn væsentlig ulykke adskiller sig fra en ulykke ved athave mere alvorlige konsekvenser. En væsentlig ulykkeresulterer i en dræbt eller alvorlig tilskadekommen elleralvorlig skade på rullende materiel, infrastruktur ellermiljø, som overstiger 1,2 mio. kr. eller afbrydelse af drif-ten i mere end seks timer.Mindre uheldMindre uheld er de ulykker, der har medført mindre skader- under 1,2 mio. kr. og ingen alvorlige personskader, og somderfor ikke kan betegnes som ”væsentlige ulykker”.Hændelse (forløber til ulykker)”Enhver anden tildragelse end en ulykke, der er forbun-det med togdrift, og som berører sikkerheden ved tog-driften” (Bekendtgørelse nr. 646 af 25. juni 2008, Indbe-retningsbekendtgørelsen).Sikkerhedsmæssig uregelmæssighed”En begivenhed på jernbaneområdet, der ikke har med-ført en ulykke eller hændelse men, som kunne have fåetbetydning for jernbanesikkerheden” (Bekendtgørelse nr.646 af 25. juni 2008, Indberetningsbekendtgørelsen).Væsentlig personulykkeVæsentlige personulykker er en sammenvejning afantallet af dræbte (der vægtes 1/1) og alvorligt tilska-dekomne (der vægtes 1/10).Dræbt person”Enhver person, der er dræbt øjeblikkeligt i forbindelsemed en ulykke eller, som dør inden for 30 dage somfølge af en jernbaneulykke. Selvmord medregnes ikke”(Kommissionens Forordning (EF) Nr. 1192/2003).––Alvorligt tilskadekommet person”Enhver person, som er blevet indlagt på hospital i mereend 24 timer som følge af en jernbaneulykke. Selvmordmedregnes ikke” (Kommissionens Forordning (EF) Nr.1192/2003).Kategorier af ulykker– Kollision, herunder kollision med objekt inden forfritrumsprofilet. En frontal eller front-ende kollisionmellem to tog eller en sideværts kollision mellemen del af et tog og en del af et andet tog, derbefinder sig inden for fritrumsprofilet. Herunderkollision med et tog under rangering f.eks. ram-ling, tørning, stødrangering, hård rangering ogkollision med vogne, der løber. (Eksklusiv kollisionmellem arbejdskøretøjer under rangering)–Kollision med objekter, kollision mellem et tog ogobjekter der befinder sig på eller nærved sporet.Forhindringer kan være faste konstruktioner f.eks.sporstoppere, broer, tunneller, eller objekter, dermidlertidigt befinder sig på eller i nærheden afsporet (bortset fra i overkørsler) såsom sten, jord,sand, træer, dele fra rullende materiel, vejkøretøjerog maskiner eller udstyr til sporvedligehold. Ijernbanestatistikken betragtes dyr ligeledes somet objekt. En kollision er det samme som sammenstød jf. jernbanesikkerhedsdirektivet–Afsporing, hvor minimum et af togets hjulpar erafsporetUlykker i jernbaneoverkørsler, involverer somminimum rullende materiel og et vejkøretøj, fod-gængere eller objekter, der midlertidigt befindersig på, eller tæt ved sporet, såfremt det er efterladtaf en bruger af vejen (ulykker i jernbaneoverkørslerinkluderer også perronovergange og traktorveje).Ulykker i jernbaneoverkørsler er det samme somulykker i jernbaneoverskæringer jf. jernbanesikker-hedsdirektivetPersonskade som følge af rullende materiel ibevægelse, ulykker hvor en eller flere personerenten rammes af rullende materiel eller et objekt,der er eller har været forbundet med det rullendemateriel. Personer der falder fra toget eller rammesaf løse genstande, mens de transporterer sig medtoget (selvmord medregnes ikke)–Selvmord eller selvmordsforsøg,, selvmord er enhandling, hvormed en person forsætligt tagerlivet af sig selv og som registreres således af dekompetente nationale myndigheder (selvmord
48
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2009
Bilag 2:Anvendte definitioner
betragtes ikke som en jernbaneulykke, menregistreres under denne kategori). Herunderregistreres også selvmordsforsøg: handling, hvor-med en person forsøger at tage livet af sig selv,som resulterer i alvorlig personskade, men ikkedødsfald, og som registreres som sådan af dekompetente nationale myndigheder (Kommis-sionens Forordning (EF) Nr. 1192/2003).–Brand i rullende materiel, brand eller eksplosionder opstår i det rullende materiel (inklusive gods),når det er i bevægelse mellem en afgangsstationog en destination herunder ved stop undervejs ograngeringsområder
–
Solkurver, fejl relateret til sporets sammenføjningerog geometri, som giver anledning til en nedsættelseaf den tilladte hastighed for at opretholde sikker-heden. Solkurver er det samme som solbuer jf.jernbanesikkerhedsdirektivets bilag I
–
Signalfejl, der kan henføres til tekniske forhold,enhver fejl ved signalsystemet (i enten rullendemateriel eller infrastruktur, såfremt systemet op-fylder sikkerhedsrelateret funktioner relaterettil signalsystemet), som resulterer i manglendesignal eller præsentation af et signal, som er mindrerestriktivt end det signal, der kræves
––Ulykker med farligt gods, enhver ulykke med udslipaf farligt gods, som medfører alvorlig personskade,materielle skader eller miljøskade, der beløber sigtil over 50.000 euro, eller inddragelse af myndig-heder eller beredskab samt evakuering af personereller lukning af offentlige trafikruter i mindst tretimer, og som skal indberettes i henhold til kapitel1.8.5 i RID–Andet, alle ulykker ud over kollision, kollision medobjekt, afsporing, ulykker i jernbaneoverkørsler,personskade som følge af rullende materiel i be-vægelse, brand i rullende materiel og ulykker medfarligt gods. Det kan være kollision/afsporing afarbejdskøretøjer under rangering og vedligehold,ulykker med kørestrøm eller objekter kastet vækaf tog såsom ballast, is osv.Kategorier af hændelser– Skinnebrud, alle gennemgående brud på skinnen,og revner på løbefladen, der er mere end 50 mmbrede og 10 mm dybe–
Signalforbikørsel, enhver begivenhed hvor rullendemateriel fortsætter i en bevægelse ud over det til-ladte. Herunder en uautoriseret bevægelse, somville være forudset og forhindret i automatisketogkontrolsystemer eller i sikkerhedsforskrifter.En uautoriseret bevægelse kan være kørsel forbisignalering, der angiver stop, herunder skriftlig ogmundtlig signalering, skilte og håndsignalering, dogikke sporstoppere. Tilfælde hvor signalet ikke viserstop tidsnok til at lokomotivføreren kan nå atstoppe er ikke inkluderet, ligesom løbende vogneikke er inkluderetDefekte hjul og aksler på rullende materiel, fejl påessentielle dele af hjul eller aksel med risiko foren ulykke (f.eks. afsporing eller kollision)
–
Hændelse med farligt gods, enhver hændelsemed mindre tab (skade under 325.000 kr.), medoverhængende fare for tab af indhold, eller medinddragelse af myndigheder eller beredskab.Hændelser, som skal indberettes i henhold tilkapitel 1.8.5 i RID
49
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2009
Bilag 3:Sikkerhedsindikatorer for 2009
Bilag 3: Sikkerhedsindikatorer for 2009DatamaterialeI rapportens statistiske analyser indgår data fra jern-banevirksomheder og jernbaneinfrastrukturforvaltere,som er registreret i perioden 1999-2009. For privat- oglokalbanerne er der imidlertid kun i begrænset omfangdata fra før 2003.Da der opereres med forholdsvis små datamængder pr.år, kan enkelte ulykker give anledning til store udsvingi statistikken. Derfor anvendes beregninger af femårigeløbende gennemsnit til sammenligning med de årligeopgørelser.Data er indberettet i overensstemmelse med indberet-ningsbekendtgørelsen (Bekendtgørelse nr. 646 af 25. juni2008). Anvendte definitioner fremgår af bilag 2 og er nær-mere beskrevet i vejledning om indberetning af ulykker,hændelser og sikkerhedsmæssige uregelmæssigheder.Ikke alle oplysninger er opgjort efter en fælles fremgangs-metode i 2008, hvilket giver ustabile data. Alle data hargennemgået grundig kvalitetstjek med særlig fokus på attilrette uoverensstemmelser ved ulykker og personskader.Nye kategorier af ulykker, hændelser og sikkerhedsmæs-sige uregelmæssigheder har været under udvikling i nogleår og er gradvist blevet implementeret hos alle jernbane-virksomheder og jernbaneinfrastrukturforvaltere. Indtil denye definitioner har været anvendt i flere år, vil de stati-stiske oplysninger være omfattet af en vis unøjagtighed.I tabellerne er der anvendt () ved opgørelser af 5-årigegennemsnit der, hvor data er upålidelige, fordi opgørelses-metoden har ændret sig væsentligt i den 5-årige periode.
Aktuel oversigt over nationale sikkerhedsindikatorerTabel 11. Sikkerhedsindikatorer for 2009Total i 2009/mio.tog-km0,355,937,9032,140,180,186,790,39Femårigt gennemsnit/mio. tog-km.0,379,7410,8335,950,170,163,00,31
IndikatorerVæsentlige ulykkerMindre uheldHændelserSikkerhedsmæssige uregelmæssighederDræbteAlvorligt tilskadekomneSelvmordOmkostninger ved alv. Personskade mio., kr.
Total i 2009294876492640151532150
Tabel 11. Sikkerhedsindikatorer for jernbanen. Væsentlige ulykker er opgjort for de situationer, der giver anledning til alvorligepersonskader eller materielle skader for mere end 1,2 mio. kr. Opgørelsen er ekskl. selvmord. Omkostninger er beregnet ud fraTrafikministeriets prisindeks, 2008.
Tabel 12. Indikatorer vedrørende væsentlige ulykkerTotal i 2009/mio. tog-km.0,0100,020,26000,06Femårigt gennemsnit/mio. tog-km.000,070,21000,04
Væsentlige ulykkerTogkollisionAfsporingUlykker i jernbaneoverkørslerPersonulykkerBrandUlykker med farligt godsAndet
Total i 200910221005
Tabel 12. Væsentlige ulykker er opgjort for de situationer, der giver anledning til alvorlige personskader eller materielle skader formere end 1,2 mio. kr. Det samlede antal ulykker i 2009 udgør 29.
50
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2009
Bilag 3:Sikkerhedsindikatorer for 2009
Tabel 13. Indikatorer vedrørende dræbteTotal i 2009/mio. tog-km.0,010,010,040,12(0)Femårigt gennemsnit/mio. tog-km.0,0050,0050,050(0,09)(0,02)
DræbtePassagererPersonaleBrugere af jernbaneoverkørslerPersoner der uautoriseret befinder sig på jernbanearealerAndre
Total i 2009113100
Tabel 13. Opgørelsen af antallet af dræbte indeholder ikke selvmord.
Tabel 14. Indikatorer vedrørende alvorligt tilskadekomneTotal i 2009/mio.tog-km.0,060,0200,090,01Femårigt gennemsnit/mio. tog-km.0,0600,0220,028(0,040)(0,018)
Alvorligt tilskadekomnePassagererPersonaleBrugere af jernbaneoverkørslerPersoner der uautoriseret befinder sig på jernbanearealerAndre
Total i 200952071
Tabel 14. Opgørelsen af alvorligt tilskadekomne indeholder ikke selvmordsforsøg.
Tabel 15. Indikatorer vedrørende mindre uheldTotal i 2009/mio. tog- km.2,350,610,290,801,410,28Femårigt gennemsnit/mio. tog-km.(6,03)0,930,170,571,680,55
Mindre uheldTogkollisionAfsporingUlykker i jernbaneoverkørslerPersonulykkerBrandAndre ulykker
Total i 200919350144713845
Tabel 15. Mindre uheld der ikke har medført alvorlige tilskadekomne, og hvor eventuelle materielle skader ligger under 1,2 mio. kr.
51
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2009
Bilag 3:Sikkerhedsindikatorer for 2009
Tabel 16. Indikatorer vedrørende hændelserTotal i 2009/mio. tog- km.0,220,040,526,460,320,09Femårigt gennemsnit/mio. tog-km.(0,49)(0,02)(3,20)7,05(0,20)0,12
HændelserSkinnebrudSolkurverSignalfejlSignalforbikørselDefekte hjul og akslerHændelser med farligt gods
Total i 200940243531267
Tabel 16. Opgørelse af de seks hændelsestyper som er defineret i indberetningsbekendtgørelsen(Bekendtgørelse nr. 646 af 25. juni 2008).
Tabel 17. Indikatorer vedrørende sikkerhedsmæssige uregelmæssighederTotal i 2009/mio. tog- km.3,460,81,350,113,302,304,2216,57Femårigt gennemsnit/mio. tog-km.(3,06)(1,01)(1,05)(0,28)(8,34)(3,39)(5,01)(13,80)
Sikkerhedsmæssige uregelmæssighederRisiko for personpåkørselBremsetekniske fejlUregelmæssighed i jernbaneoverkørselDeformation af sporeneFejl ved signaleringProfilforholdHærværkAndet
Total i 20092846611192711893471361
Tabel 17. Opgørelse af de otte typer af sikkerhedsmæssige uregelmæssigheder som er defineret i indberetningsbekendtgørelsen(Bekendtgørelse nr. 646 af 25. juni 2008).
52
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2009
Bilag 4:Certificering, sikkerhedsgodkendelse og tilsyn
Bilag 4: Certificering, sikkerheds-godkendelse og tilsynSikkerhedscertifikaterTabel 18. Sikkerhedscertifikater del A efter Direktiv 2004/49/EFOpdateret/ændretAntal gyldige sikkerhedscertifikater part Audstedt til jernbanevirksomheder i 2009Registreret iDanmarkRegistreret i andremedlemsstaterOpdateret/ændret20Tidligereudstedt60
Nye40
Fornyet00
Tabel 18. Opgørelse af sikkerhedscertifikater del A i 2009
Tabel 19. Sikkerhedscertifikater del B efter Direktiv 2004/49/EFOpdateret/ændretAntal af valide sikkerhedscertifikater part Budstedt til jernbanevirksomheder i 2009Registreret iDanmarkRegistreret i andremedlemsstaterOpdateret/ændret30Tidligereudstedt60
Nye50
Fornyet00
Tabel 19. Opgørelse af sikkerhedscertifikater del B i 2009
Tabel 20. Ansøgnigner til sikkerhedscertifikat del A
AAntal af ansøgninger tilsikkerhedscertifikater del Afremsendt af jernbane-virksomheder i 2009Registreret iDanmarkNye certifikaterOpdateret/ændrede certifikaterFornyede certifikaterRegistreret i andreNye certifikatermedlemsstaterOpdateret/ændrede certifikaterFornyede certifikater120000
R000000
P000000
Tabel 20. Ansøgninger til sikkerhedscertifikat del A i 2009. Vær opmærksom på at et udstedt sikkerhedscertifikat del A i 2009godt kan været resultat af en ansøgning fra et tidligere år.A: Accepteret ansøgninger, certifikatet er udstedt.R: afviste (rejected) ansøgninger, ingen udstedelse af certifikat.P: sagen er endnu ikke afgjort, intet certifikat er indtil videre blevet udstedt.
53
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2009
Bilag 4:Certificering, sikkerhedsgodkendelse og tilsyn
Tabel 21. Ansøgnigner til sikkerhedscertifikat del B
AAntal af ansøgninger tilsikkerhedscertifikater del Bfremsendt af jernbane-virksomheder i 2009Registreret iDanmarkNye certifikaterOpdateret/ændrede certifikaterFornyede certifikaterRegistreret i andreNye certifikatermedlemsstaterOpdateret/ændrede certifikaterFornyede certifikater130000
R000000
P000000
Tabel 21. Ansøgninger til sikkerhedscertifikat del B i 2009. Et udstedt sikkerhedscertifikat del b i 2009 kan godt være et resultat afen ansøgning fra det tidligere år.A: Accepteret ansøgninger, certifikatet er udstedt.R: afviste (rejected) ansøgninger, ingen udstedelse af certifikat.P: sagen er endnu ikke afgjort, intet certifikat er indtil videre blevet udstedt.
SikkerhedsgodkendelserTabel 22. Sikkerhedsgodkendelse efter Direktiv/2004/49/EFOpdateret/ændret1Tidligereudstedt2
NyeAntal af valide sikkerhedsgodkendelserudstedt til infrastrukturforvaltere i 20093
Fornyet0
Tabel 22. Antal sikkerhedsgodkendelser i 2009
Tabel 23. Ansøgninger til sikkerhedsgodkendelse
AAntal af ansøgninger tilsikkerhedsgodkendelsefremsendt af infrastrukturforvaltere i 2009Nye certifikaterOpdateret/ændrede certifikaterFornyede certifikater310
R000
P310
Tabel 23. Antal sikkerhedsgodkendelser i 2009 fordelt på A: Accepteret ansøgninger, godkendelse er udstedt. R (rejected): afvisteansøgninger, ingen udstedelse af godkendelse udstedt. P (pelding): sagen er endnu ikke afgjort, ingen godkendelse er indtilvidere udstedt.
54
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2009
Bilag 5:Godkendelser af rullende materiel
Bilag 5: Godkendelser af rullende materielTabel 24. Godkendelse af rullende materiel i 2009
Tilladelser til rullende materielIbrugtagningstilladelser til jernbaneoperatørerIbrugtagningstilladelser til infrastrukturforvaltere og entreprenørerIbrugtagningstilladelser til veteranmaterielTilladelse til transport af havareret materiel og materiel ude af revision mv.Tilladelser til prøvekørsel og dispensationerGodkendelser af sikkerhedsmæssige ændringerTypegodkendelserDriftstilladelser og øvrige henvendelserSum
20091602617272244108539
Tabel 24. Antallet af udstedte godkendelser og tilladelser fra Trafikstyrelsen.
55
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2009
Bilag 6:Skema over ændringer i love og forskrifter
Bilag 6: Skema over ændringer i loveog forskrifterTabel 25. Ændringer i lov og forskrifter i 2009Ikrafttrædelses-datoDagen efter bekendt-gørelsen i LovtidendeHenholdsvisden 1. juli & den3. december 2009Ny ellerændringslovÆndringslovLovgivningLov om jernbaneRetsaktLov nr. 134af 24. februar 2009Lov nr. 532af 12. juni 2009BemærkningerÆndringen består bl.a. i en beføjelsetil at fastsætte regler om, at visseregler ikke skal i Lovtidende.Ændringen består bl.a. i præciseringaf infrastrukturforvalterens ansvarmed hensyn til trafikstyring - samten bemyndigelse i forhold til at fast-sætte regler vedrørende forsikring.Ændringen består dels i bemyndigel-sen for at fastsætte vilkår i helbreds-godkendelser samt muligheden forudtagning af forskellige prøver (fxblod) dels en opdatering i henhold tilTSIDrift og trafikstyring med henblikpå grænseoverskridende trafik.Bekendtgørelsen justerer og præcise-rer regelgrundlaget for den køben-havnske metro. Den ophæver bl.a.bestem-melser om forretningsbetingelser,forsikring og erstatning, færdsel påletbaneområdet, driftsentreprenørensforhold til borgerne samt straffe-bestemmelser og kontrolafgifter.Bekendtgørelsen betyder, at BJ’erog RID kan offentliggøres på Trafik-styrelsens hjemmeside og samtidigtræde i kraft.Bekendtgørelsen nedfælder Trafik-styrelsens praksis i godkendelsessagervedrørende ibrugtagningstilladelser tildet rullende materiel mm. tillempet nyeEU-regler i forbindelse.Bekendtgørelsen gennemfører bl.a.dele af farligt gods-direktivet(2008/68/EF). Direktivet fastsætterden overordnede ramme for regule-ringen på området for farlig gods.Regel-sættene for transport af farligt godsad vej, med jernbane og ad indrevandveje samles i et direktiv.Bekendtgørelsen gennemførerLokomotivførerdirektivet (2007/59/EF)og fastsætter kompetencekrav tillokomotivførere, som kører tog pådet danske jernbanenet. Direktivetmedfører bl.a., at der indføres enens certificeringsordning i alle EU-medlemslande.Bekendtgørelsen ophæver samtidigtBJ om krav til lokomotivførere (BJ nr.2-020.001).Bekendtgørelsen regulerer de årligeerstatnings- og forsikringsbeløbfor jernbanevirksomheders og-infrastrukturforvalteres lovpligtigeansvarsforsikring.I forbindelse med etableringen af nyesignalsystemer på fjernbanen ogS-banen, udstedes der nye, danskedrifts- og trafikstyringsregler.BJ’en udstedes på et tidligt tidspunkt,fordi Banedanmarks signalprogramhar behov for reglerne i forbindelsemed udbuddet af bygherrerådgivningog assessor opgaven.
Lov om jernbane
Ændringslov
Bekendtgørelse omhelbredskrav påjernbaneområdet
Bekendtgørelsenr. 72af 2. februar 2009
5. februar 2009
Ændringslov
Bekendtgørelse omjernbanevirksomhedpå letbaner (denkøbenhavnske metro)
Bekendtgørelsenr. 73af 2. februar 2009
5. februar 2009
Ændringslov
Bekendtgørelse omkundgørelse af RID-reglementet og visse afTrafikstyrelsens forskrifterBekendtgørelse omgodkendelse af rullendemateriel
Bekendtgørelsenr. 172af 10. marts 2009Bekendtgørelsenr. 686af 2. juli 2009
13. marts 2009
Ny lovgivning
6. juli 2009
Ny lovgivning
Bekendtgørelse omjernbanetransport affarligt gods
Bekendtgørelsenr. 601af 23. juni 2009
29. juni 2009
Ny lovgivning
Bekendtgørelse omcertificering aflokomotivførere
Bekendtgørelsenr. 1116af 1. december2009
3. december 2009
Ændringslov
Bekendtgørelse om regule-ring af erstatnings- ogforsikringsbeløb i henholdtil lov om jernbaneBestemmelser for drifts-og trafikstyringsregler påjernbaneområdet
Bekendtgørelsenr. 943af 30. september2009BJ 5-1-2009
1. januar 2010
Ny lovgivning
1. januar 2010
Ny lovgivning
56
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2009
Bilag 6:Skema over ændringer i love og forskrifter
Tabel 25. fortsatIkrafttrædelses-dato1. juli 2010Ny ellerændringslovÆndringslov
LovgivningBekendtgørelse omansvarsforsikring forjernbanevirksomhederog – infrastrukturforvaltere
RetsaktBekendtgørelsenr. 1461 af15. december 2009
BemærkningerBekendtgørelsen fastlægger kravtil jernbanevirksomheders og infra-strukturforvalteres lovpligtigeansvarsforsikring, herunder dæknings-sum, selvrisiko og skadelidtes rettig-heder.TSI Energi for højhastighedstogfastsætter krav til delsystemet energifor højhastighedstog.
Bekendtgørelse omgennemførelse af Kommis-sionens beslutning af6. marts 2008 om tekniskspecifikationer for inter-operabilitet (TSI) for del-systemet »energi« idet transeuropæiskejernbanesystem for høj-hastighedstogBekendtgørelse omgennemførelse afKommissionens beslutningaf 1. februar 2008 om TSIgældende for delsystemet»drift og trafikstyring« i dettranseuropæiske jernbane-system for højhastigheds-tog
Bekendtgørelsenr. 200 af11. marts 2009
11. marts 2009
Ny lovgivning
Bekendtgørelsenr. 201 af11. marts 2009
11. marts 2009
Ny lovgivning
TSI Drift- og trafikstyring forhøjhastighedstog fastsætter kravtil dette delsystem.
Bekendtgørelse omBekendtgørelsegennemførelse af Kommis- nr. 202 afsionens beslutning af 20.11. marts 2009december 2007 om TSI fordelsystemet »infrastruk-tur« i det transeuropæiskejernbanesystem for høj-hastighedstogBekendtgørelse omBekendtgørelsegennemførelse af Kommis- nr. 203 afsionens beslutning af11. marts 200921. februar 2008 om TSIfor delsystemet »rullendemateriel« i det trans-europæiske jernbane-system for højhastigheds-togBekendtgørelse omgennemførelse af ændringaf beslutning 2006/861/EFog 2006/920/EF om TSIgældende for delsystemeri det transeuropæiskejernbanesystem forkonventionelle tog (BJnr.6-04)Bekendtgørelsenr. 9918 af30. juni 2009
11. marts 2009
Ny lovgivning
TSI Infrastruktur for højhastigheds-tog fastsætter krav til delsystemetinfrastruktur for højhastighedstog.
11. marts 2009
Ny lovgivning
TSI Rullende materiel for høj-hastighedstog fastsætter kravtil delsystemet rullende materielfor højhastighedstog.
1. juli 2009
Ændringslov
Ændringerne vedrører to del-systemer. Ved delsystemet gods-vogne kan ERA nu offentliggørevisse tekniske dokumenter.Derudover anføres det under hvilketekniske vilkår en ibrugtagnings-tilladelse udstedt af en medlems-stat er gældende i andre.Ved Drift- og trafikstyring ændresbilag P5, pga. krav til mærkning afvogne. Det angår kun vogne, derhar fået ibrugtagningstilladelseefter interoperabilitetsdirektivet2008/57/EF.
Tabel 25. Oversigten viser, hvor ændringen i loven eller forskriften er gennemført med henvisning til den relevante retsakt samt enkort bemærkning om, hvad ændringen omfatter.
57
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2009
Bilag 7:Eksempler på den internationale indsats
Bilag 7: Eksempler på den internationale indsatsMekanisme til detektion af afsporing (DerailmentDetection Device, DDD):Kommissionens arbejdsgruppe RISC beskæftigede sigmed spørgsmålet om tvungen anvendelse af en meka-nisme, der registrerer afsporing (DDD). Trafikstyrelsenengagerede sig tæt i arbejdsgruppen, der fik forøgetaktualitet på grund af den norditalienske jernbaneulyk-ke (Viareggio-ulykken). Den danske position er, at reak-tive tiltag som afsporingsdetektion når ulykken er underudvikling, ikke skal hindre brugen af mere virkningsfuldepræventive foranstaltninger i forbindelse med vedlige-holdelse. Endvidere er den danske position, at DDD ikkeskal resultere i automatisk standsning af toget, menalene skal give signal til lokomotivføreren.Den endelige tekst imødekommer ønsket om konditi-onalitet, således at Fællesskabet først i marts 2012 ogpå grundlag af resultaterne i de relevante studier træf-fer beslutning. Det er af betydning for Danmark, der ikkeønsker at bringe sig i en situation, hvor der påkrævesinstalleret (dyrt) udstyr, som ikke nødvendigvis tilveje-bringer den bedste løsning.Fælles Sikkerhedsindikatorer (CSI):ERA-arbejdsgruppen har haft til formål at udmønte Jern-banesikkerhedsdirektivets art. 5 og bilag 1. Fokus harsærligt været på at opnå et mere ensartet statistiskgrundlag med henblik på vurdering af sikkerhedsniveau-et i medlemslandene dvs. at ’fylde kød på’ de indikato-rer, der er oplistet i det oprindelige bilag 1 til direktivet.Væsentligt for styrelsen har været, at de fælleseuropæi-ske krav til virksomhedernes indberetninger ikke unø-digt bebyrder virksomhederne. Styrelsen fik sat aftrykpå Kommissionsbeslutningen, herunder fjernet en indi-kator (indberetningskrav) for antal mistede arbejdsti-mer for personale som følge af ulykker.Fælles Sikkerhedsmetoder for Overensstemmelsesvur-dering (CSM for Conformity Assessment):ERA arbejdsgruppen skal tilvejebringe forslag til fællesmetoder for myndighedernes vurdering af jernbanevirk-somhedernes og infrastrukturforvalternes sikkerheds-ledelsessystem. Målet er at etablere en større grad afensartethed i forhold til udstedelsen af sikkerhedscertifi-kater og sikkerhedsgodkendelser. Styrelsen har arbejdetfor en balanceret tilgang, som både sikrer detaljerede,ensartede krav og samtidig ikke indsnævrer virksomhe-dernes mulighed for at indrette deres sikkerhedsledel-sessystem efter egne forhold. De foreliggende udkast tilKommissionsforordninger synes at ramme netop dennebalance mellem detaljeringsgrad og rummelighed i for-hold til virksomhedsspecifikke forhold.TSI Infrastruktur (INF):Under beslutningen af TSI INF i Kommissionens arbejds-gruppe RISC fik Danmark gennemført, at det ved særligeUdvidet geografisk anvendelsesområde for TSI’erneERA’s arbejdsgruppe skal fastlægge en strategi for enrevision af TSI’erne (både de gældende og endnu ikkegældende), som skal muliggøre, at TSI’erne ikke blotskal anvendes på TEN-nettet, men på hele det euro-pæiske jernbanenet. Styrelsen har tilstræbt at fremmeudmøntning af væsentlige trin på vejen til fuld anven-delse af TSIer, herunder at:−Det er medlemslandene, der kategoriserer jern-baneinfrastrukturen (og dermed hvilket kravniveauder skal gælde på enkelte strækninger)Der sikres sammenhæng mellem TSI’ernes kravEmner i TSIerne, som medlemslandende selv skal/kan fastsætte krav for (open points), i vid udstrækning dækkes af fælles EU-kravEvaluering af den økonomiske effekt tages tilefterretning i revisionsarbejdet.terrænforhold, der berører banen herunder geografiske,bymæssige eller miljømæssige begrænsninger, kan tillades,at banen honorerer en mindre hastighed eller toglængdeend fastlagt i TSIen. Dermed undgås unødige omkostnin-ger, hvilket ifølge Banedanmark ellers ville kunne gøre siggældende for bl.a. Køge-Ringsted-forbindelsen.TSI Togkontrol- og kommunikationssystem (CCS):Styrelsen har deltaget i ERA-arbejdsgrupperne, der revi-derer TSI-CCS, Focus Group on ERTMS og ERTMS Operati-onal Harmonisation. Målet er at sikre, at implementerin-gen af operational rules (færdselsregler) sker ensartet ide forskellige godskorridorer, således at ERTMS-stræk-ningerne underlægges samme regler. Desuden bidra-ges der til øget mulighed for, at specifikationerne forden kommende version af ERTMS (Baseline 3) foreliggerfejlfri, testet og godkendt i 2012. Sidstnævnte vurderesaf stor betydning for udrulningen af Signalprogrammet,som bl.a. baseres på ERTMS.TSI Drift og Trafikstyring (OPE)Styrelsen har med sin deltagelse i ERA arbejdsgruppensikret, at TSI-OPE flugter med det nye danske regelsætfor drift og trafikstyring (DTR), således at der (ikke umid-delbart) skal ændres i de nye DTR-regler, der bl.a. indgåri udbudsmaterialet til Signalprogrammet.TSI Rullende Materiel (RST ell. LOC & PAS )ERA arbejdsgruppen udarbejder forslaget til TSI’en forRullende Materiel. Styrelsen har særligt fokuseret påTSI’ens krav til førerrum og dødmandsanlæg. Der erarbejdet for, at TSI-kravene harmonerer med alleredeanvendte internationale standarder (UIC leaflets). Statuser, at de formulerede krav til førerrum harmonerer medovennævnte standarder, mens det endnu er for tidligtat vurdere, hvad der bliver den endelige udformning afkrav til dødmandsanlæg.
−−
−
58
Sikkerhedsrapportfor jernbanen 2009
Bilag 7:Eksempler på den internationale indsats
Effekten af den danske indsats kan ikke opgøres, idet stra-tegiforslaget fra arbejdsgruppen endnu ikke foreligger.International jernbanetrafik i OTIF:I regi af den internationale jernbaneorganisation, OTIF,har styrelsen deltaget i RID Committee of Experts møder,hvor der bliver truffet endelige beslutninger om tilføjel-ser/ændringer af RID-reglementet, der gælder for jern-bane, og i OTIFs Committee of Technical Experts (CTE).Styrelsen har arbejdet for, at to bilag til COTIF 99 (ATMFom tekniske regler og APTU om international jernbane-trafik) nu bringes i overensstemmelse med EU’s direkti-ver og TSIer. Dermed vil Danmark kunne tilslutte sig deto bilag og ophæve sin deklaration i medfør af konven-tionens § 42.Desuden har styrelsen i regi af Rådets Landtransport-gruppe været med til at udarbejde et forslag, hvorefterFællesskabet tilslutter sig COTIF 99. Herved skabes dergrundlag for, at Danmark generelt kan tilbagetrække sinedeklarationer fra bilagene til COTIF 99, og at Danmarkikke hindres i at udøve enekompetence hvor muligt.Farligt gods:I EU er der i 2009 blevet vedtaget et fællesdirektiv omindlandstransport af farligt gods. Styrelsen har i EU’sKommissionsarbejdsgruppe, Transport of DangerousGoods, især arbejdet for at fastholde høj sikkerhed fortransporter gennem de danske tunneller.Styrelsen har opnået to nationale undtagelser, såledesat de danske mængdebegrænsninger for transport afeksplosiver gennem Storebælt og Øresundstunnellen erfastholdt på henholdsvis 5.000 kg. pr. vogn og 1.000 kg.pr. vogn. I tæt samarbejde med Kommissionen er pro-cessen reelt tilendebragt i 2009. Som en forudsætning,blev der indgået aftale med SE og DE, der støttede detdanske ønske. Kommissionskomitéen Transport for Dan-gerous Goods besluttede i december, som de enestejernbaneundtagelser, de to danske ønsker, hvorefter deralene resterer endossering af Parlamentet.
Fotograf: Klaus HolstingGrafisk design: Punktum Design MDDTrykkeri: KLS Grafisk Hus A/S
Jernbanesikkerheden i Danmark 2009 er fortsat høj.Der er dog udfordringer i overkørslerne, som dennerapport sætter særligt fokus på. 2009 blev året,hvor hovedparten af virksomheder i branchen fikindført og godkendt sikkerhedsledelsessystemer, såde endnu mere systematisk kan tage vare på jern-banens sikkerhed.
TrafikstyrelsenDanish Transport AuthorityGammel Mønt 4DK 1117 København KTelefon +45 7226 7000[email protected]www.trafikstyrelsen.dkSikkerhedsrapportfor jernbanen 2009ISBN 978-87-91726-56-9
