Notits / skitseUdvidet frit valg – generelle overvejelserResumeRegionerne har ingen incitamenter til at nedbringe ventelisterne ved indgan-gen til juli 2009, tværtimod – ventelisterne kan medvirke til at undergravegrundlaget for genindførelsen af det udvidede frie valg, og vil fra regionernemedføre krav om merbevillinger.I forhold tildækningsområdet for udvidet frit valgvurderes der at væremulige indikationer af, at de reelle styrings- og kapacitetsproblemer som føl-ge af det udvidede frie valg kan være mindre end ofte fremhævet.Spørgsmålet er, om det udvidede frie valg har skabt styrings- og prioritering-sproblemer – eller om der er (og var) en dårlig styring, som det udvidede frievalg tydeliggør – og som regionerne uanset et meget stærkt økonomisk inci-tament (fortsat) ikke evner at imødegå gennem en forbedret styring.Tyngden i privathospitalernes behandlinger via det udvidede frie valg er pla-ceret på relativt få behandlinger. Samtidig er der mange behandlinger, der gårigen. Det kan indikere, at der ikke i regionerne er målrettet fokus på at ned-bringe omfanget af behandlinger, der overgår til privat regi. En foreløbig af-dækning af de regionale mønstre ift. brugen af udvidet frit valg viser store re-gionale forskelle ift. konkrete behandlinger, hvilket bl.a. kan indikere at geo-grafi og/eller faktisk lokale udbud har større betydning end fx ventelis-telængden – og at den regionale ’clearing’ af patienter (intra og inter) ikkefungerer optimalt.Samtidig er der indikationer på, at aktivitetsopgørelserne kan være misvis-ende, hvilket sætter spørgsmålstegn ved det reelle efterspørgselspres og ved,om der er reelle kapacitetsproblemer i dag. Bl.a. er over halvdelen af ak-tivitetsvæksten i 2007 leveret af øget behandling på de samme cpr-numre,hvor andelen i 2005 var under 20 pct.Kombineret med, at aktivitetsvæksten de seneste år ikke entydigt kan fork-lares (demografien trækker fx kun ca. 0,5 pct. årligt) sætter det et forsigtigtspørgsmålstegn ved, om regionerne klarer en stram ramme under pres fra enstor efterspørgselsvækst – eller om rammen til enhver tid bestemmer efter-spørgslen (eller rettere aktiviteten). Det kan konstateres, at regionerne altidfår trukket den mulige finansiering hjem.Den stagnerede udvikling i ventetiderne underbygger, at det er usikkert, hvadder leveres for de betydelige økonomiske realløft, der er givet de senere år.Det synes bl.a. behov for øget fokus på eventuelle fejl i styringsrelationen re-gion-sygehus-afdeling, der vanskeliggør en målrettet fokusering på fx om-råder under det udvidede frie valg eller konkrete ventetider.I forhold tilafregningen af privathospitalervurderes den nuværende tættekobling til den offentlige DRG-takst ikke hensigtsmæssig. Der er tale om engennemsnitstakst som omfatter en række elementer, som privathospitalerneikke har – bl.a. akutdækning, forskning, uddannelse osv. Hertil kommer

komplekse behandlinger, som de private kan fravælge – eller videresende.DRG-taksten afspejler også offentlig ineffektivitet. Gennemsnitstaksten eranvendelig i et intra-offentligt afregningssystem, jf. også de store tals lov,men knap så anvendelig som grundlag for konkret og behandlingsspecifik af-regning ift. private aktører.At de DRG-relaterede takster ligger noget over et fair niveau synes under-bygget af de aktuelle udbud i regionerne (regionerne opnår tilsyneladendestore rabatter).Det er ift. afregningen væsentligt, at det udvidede frie valg er drevet af pa-tientrettigheder og samlet udnyttelse af kapacitet. Udgangspunktet i en nykonstruktion kan derfor være afsæt i en marginaltakst/best practise takst forde offentlige enheder.Selvstændige problemstillinger er, om en model skal tilknyttes udbud i en el-ler anden form. Endvidere gælder, at en ny model i princippet kan resultere ien situation, hvor der i en kortere eller længere periode ikke vil være et reeltprivat alternativ til det offentlige pga. imperfekt konkurrence.Operationelt:Afdækning af reelt indhold og evt. styringsproblem i udvidet frit valg,herunder generelt fokus på styringsrelationen region-sygehus-afdeling(bl.a. via DRG-styringsgruppe (SUM/FM) og privatDRG-arbejdet(SUM)).Justeret ventelistebegreb (fokus på de korteste og konstaterede).Vurdering af den samlede aktivitets- og produktivitetskonstruktion ogincitamenter i styringsrelationen staten-regionerne (jf. arbejde FM/SUMforår 2008).Ny model for privat afregning (jf. SUM-arbejde).

BaggrundDer er behov for en overvejelse om tilgangen i forhold til udvidet frit valg forudfor forårets økonomiforhandlinger med regionerne.Nedenfor gennemgås to separate aspekter: 1) dækningsområdet og den sideord-nede prioritering set ift. offentlige styringsmuligheder og samlet offentlig ka-pacitet, og 2) afregningen i forhold til de private leverandører.Overvejelserne skal generelt ses i lyset af generelle styringsmæssige udfordringerpå sundhedsområdet, hvor man i stigende grad er overgået til et efter-spørgselsstyret system, uden mekanismer til at regulere efterspørgslen. Prismekan-ismen er sat ud af kraft, og ventelisterne er kun i meget begrænset omfang et poli-tisk accepteret styringsværktøj. Der er samtidig nogle mekanismer, der isoleret setkan fremme efterspørgslen på sundhedsydelser under ét, herunder som følge afindikationsskred.

Patientrettigheden kan isoleret set argumenteres at øge den samlede efterspørgsellidt, om ikke andet som konsekvens af, at ventelister erfaringsmæssigt indeholderen række patienter, der selvhelbreder. Den sideordnede prioritering, der ligger idet udvidede frie valg, kan sætte den generelle lægefaglige prioritering ud af kraft(hvis der bortses fra det akutte område). I suspensionsfasen har regionerne hverfor sig udarbejdet modeller/varianter, hvor de søger at prioritere lægefagligt, dvs.hvad skal behandles inden for en måned, og hvad kan vente – svarende til denoverordnede forpligtelse, der er i det offentlige sundhedsvæsen om, at det er op tilen faglig vurdering at sikre, at patienter med det største og mest akutte behan-dlingsbehov prioriteres først.Behandlingsfristen på 1 måned kan endvidere alt andet lige betyde en svækkelse afplanlægningsmulighederne og kapacitetsstyringen, set i modsætning til en situationmed længere planlægningshorisont, hvor ventelister også kan fungere som buffer.Spørgsmålet er imidlertid, om det udvidede frie valg har skabt styrings- og pri-oriteringsproblemer – eller om der er (og var) en dårlig styring, som det udvidedefrie valg tydeliggør – og som regionerne uanset et stærkt økonomisk incitament(fortsat) ikke evner at imødegå gennem en forbedret styring.Nogle forskellige indikatorer peger – på et foreløbigt og usikkert grundlag – på detsidste, jf. nedenfor.Sammensætningen af behandlingerne i privat regi

Foreløbige tal indikerer, at tyngden i privathospitalernes behandlinger via det ud-videde frie valg er placeret på relativt få behandlinger. De 10 største behandlingeromfatter knap 70 pct. af den samlede afregning/omsætning,jf. tabel 1.I top 5 erder 4 behandlinger på det ortopædkirurgiske område (ryg, ryg/hals, ledproteser iknæ/hofter), som samlet dækker 40 pct. af omsætningen. Alle behandlinger fra nr.6-10 er på hjerteområdet, omfattende yderligere knap 20 pct. af omsætningen.Samtidig er der tilsyneladende flere af top-ti behandlingerne, der går igen i 2006,2007 og 2008. Fx omfatter bypass-operationer henholdsvis 5 pct., 9 pct. og 5 pct.af den samlede afregning i 2006, 2007 og 2008 (foreløbigt). At nogle af de sammebehandlinger går igen kan indikere, at der ikke fra regionernes/sygehusenes side ermålrettet fokus på at nedbringe omfanget af behandlinger, der overgår til privatregi.Det kan videre (forsigtigt) indikere, at tyngden af behandlingerne i privat regi viaudvidet frit valg ikke primært er resultatet af et kapacitets- og styringsproblemforårsaget af det udvidede frie valg, hvor man alt andet lige ville forvente et bille-de, der i højere grad var præget af hop i bestemte behandlinger forårsaget af skift iefterspørgslen, som sygehusene/regionerne ikke kan nå at tilpasse kapaciteten til.

Tabel 1De 10 største behandlinger i udvidet frit valg, 2008, foreløbige talNr12345678910I altØvrigeI altKilde: Sundhedsministeriet og DRG-systemetBehandlingDeformerede rygsygdommeSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller halsOperationer for adipositasEnkeltsidig indsættelse af ledprotese, knæ/benEnkeltsidig indsættelse af ledprotese, hofte/lårHjertearytmi og synkopeBy-pass-operationHjerteklap-operationStabil Iskæmisk hjertesygdomKombinerede hjerteoperationerOmsætning54.60052.70048.90048.30037.50024.60022.60016.40010.60010.500326.700153.600480.300Andel (pct.)11,411,010,210,07,85,14,73,42,22,2--100,0

Der synes under alle omstændigheder grundlag for øget fokus på styringsrela-tionen region-sygehus-afdeling og eventuelle styringsmæssige fejl, der gør en mål-rettet fokusering på fx områder under det udvidede frie valg, vanskelig. Hvis deter tilfældet, kan det også gælde fx styringsmulighederne ift. en målrettet ned-bringelse af konkrete ventetider.En styringsmæssig fejl kunne fx være, hvis beslutningen om dækning af en behan-dling under det udvidede frie valg frem for det offentlige system på mikroplantages ude på den enkelte afdeling, der har modtaget en henvisning – og som kon-staterer, at ventetiden i afdelingen er udover 1 måned. Dvs. uden at øvrige mu-ligheder i regionen – og i andre regioner – er afsøgt. En sådan clearing synes un-der alle omstændigheder at kunne fremme en optimal kapacitetsudnyttelse.Dette understøttes også af, at en foreløbig afdækning af de regionale mønstre ift.brugen af udvidet frit valg viser store regionale forskelle ift. konkrete behandlin-ger, hvilket bl.a. kan indikere at geografi og/eller faktisk lokale udbud har størrebetydning end fx ventelistelængden – og at den regionale ’clearing’ af patienter(intra og inter) ikke fungerer optimalt.Aktivitetsregistreringen

Konkret kan opgøres et permanent højt aktivitetsniveau de seneste år – men i2007 er over halvdelen af aktivitetsvæksten leveret af øget behandling på de sam-me cpr-numre (flere behandlinger pr. CPR og øget værdi pr. behandling), hvorandelen i 2005 var under 20 pct. Den udvikling er der ikke umiddelbart fagligtbelæg for (evt. internationale erfaringer ift en sådan udvikling bør afdækkes).2008-udviklingen vil være interessant, idet der for produktionen i 2008 gælder detsærlige, at regionerne starter 2009 på præcist 2008-niveauet, og får meraktivitets-midlerne udbetalt uanset produktionsværdi. Regionerne har dermed en klar inter-esse at komme ind i 2009 med så lav en produktionsværdi som muligt.Kombineret med, at aktivitetsvæksten de seneste år ikke entydigt kan forklares(demografien trækker fx kun ca. 0,5 pct. årligt) sætter udviklingen et forsigtigtspørgsmålstegn ved, hvad der leveres for de betydelige økonomiske realløft, der ergivet de senere år.Det sætter endvidere et forsigtigt spørgsmålstegn ved, om regionerne klarer enstram ramme under pres fra en stor efterspørgselsvækst – eller om rammen tilenhver tid bestemmer efterspørgslen (eller rettere aktiviteten). Det kan bagudret-tet konstateres, at regionerne altid får trukket den mulige finansiering hjem.Den løbende realvækst kan i sig selv isoleret set være medvirkende til at mindskeudviklings- og styringspresset på sygehuse og afdelinger – afhængigt af hvordanstyringsrelationen region-sygehus-afdeling fungerer i praksis.Et yderligere, lille tegn på, at de regionale styringsmodeller ikke i praksis sikrer eneffektiv, løbende prioritering og ressourceudnyttelse kan være, at region Hoved-staden i sin budgetindberetning vedr. 2008 har angivet, at alle sygehusene kom-penseres for den mindreindtægt i foråret 2008, som følger af den lavere aktivitetpå grund af konflikten. Heri synes at ligge, at alle sygehuse beholder pengene og etuændret 08-budget (og behandles helt ens uanset eventuelle forskelle i konfliktensbetydning), og at den mulige besparelse ved den lavere aktivitet, der kunne pri-oriteres til ventelistereduktion mv., ikke realiseres/videreføres til 2009.Ventetidsopgørelserne

Den stagnerede udvikling i ventetiderne underbygger, at det er usikkert, hvad derleveres for de betydelige økonomiske realløft,jf. figur 1,der viser udviklingen iproduktionsværdi og ventelister (ved forskellige ventelistebegreber) i perioden2001-07. Som det fremgår, er der allerede i 2007, dvs. før konfliktens start, sket etknæk i udviklingen i ventetiderne for de 18 udvalgte behandlinger. Ventetiden forjuli 2008, dvs. efter konflikten, viser en ventetid på over 26 uger, dvs. stort setsamme niveau som i juli 2002 (26,5 uger). I december 2008 er ventetiden uændretgodt 26 uger. Set over årene 2002-2009 er sygehusene tilført over 14 mia.kr. i re-alløft. Det underbygger usikkerheden mht. hvad der faktisk produceres.Det nuværende ventelistebegreb er under alle omstændigheder misvisende. Delser der tale om de fremadrettede tider (dvs. ikke erfarede). Dels er de 18 behan-

dlinger oprindeligt udvalgt, fordi de er meget udbredte og historisk har haft langeventetider, dels er der tale om helt uvægtede gennemsnit for alle syge-huse/afdelinger.Hvis man nedbryder det gennemsnitlige fald i ventetiden for de 18 behandlingerpå 5,4 uger fra 2002 til 2007, kan det konstateres, at ventetiden faldt for 13 be-handlinger med gennemsnitligt 10 uger, mens den steg for de sidste 5 behandlin-ger med 6½ uger. Udelades ventetiden på høreapparater (som oven i købet ikkeomfatter ventetiden hos private udbydere), reduceres de 6½ uger til 2½ uger. Defire andre behandlinger med stigning var diskosprolaps, nyrestenknusning og -operation samt sterilisation af mænd. Hverken høreapparater eller sterilisation eromfattet af det udvidede frie valg.De erfarede, gennemsnitlige ventetider for alle operationer (dvs. ikke kun de 18udvalgte behandlinger) viser ikke samme knæk i udviklingen, men en stort setstagnerende udvikling (på et niveau omkring 8-9 uger) i de seneste år,jf. figur 1.Hvis man alene tager gennemsnittet for de korteste ventetider for de 18 behan-dlinger er billedet et lidt andet end for de gennemsnitlige tider: Niveauet har siden2004 ligget uændret på omkring 4 uger, et fald fra 2002 på 2 uger, men altså stag-nerede de seneste år,jf. figur 1.Ikke mindst i en kontekst af frit sygehusvalg kanventetiden som et gennemsnit for alle sygehuse i stigende grad ses som et irrele-vant begreb, idet den korteste ventetid (eller en snit for de korteste tider) uansetgeografi kunne argumenteres mere relevant som mål.Figur 1. Produktionsværdi og ventetidsudviklingUgerIndeks

Den private afregnings tætte kobling til den offentlige DRG-takst synes umiddel-bart ikke hensigtsmæssig. Der er tale om en gennemsnitstakst som omfatter enrække elementer, som det private ikke har – bl.a. akutdækning, forskning, uddan-nelse osv. Hertil kommer komplekse behandlinger, som de private kan fravælge –eller videresende. DRG-taksten afspejler også offentlig ineffektivitet.Gennemsnitstaksten kan være anvendelig i et intra-offentligt afregningssystem, jf.også de store tals lov, men knap så anvendelig som grundlag for konkret og be-handlingsspecifik afregning ift. private aktører.At de DRG-relaterede takster ligger noget over et fair niveau synes underbygget afde aktuelle udbud i regionerne.Strukturelt kommer der ikke noget prissignal fra det private, som kan bruges sompres ift. det offentlige. Konstruktionen med ’overkompensation’ burde give etstyrings- og udviklingspres på det offentlige, men det har tilsyneladende haft be-grænset virkning.Det er ift. afregningen væsentligt, at udvidet frit valg er drevet af patientrettighe-der og samlet udnyttelse af kapacitet – som herudover for de givne, ikke akuttebehandlinger kan være billigere i det private, og dermed skabe et udviklingspres pådet offentlige.Udgangspunktet i en mere fair pris må derfor være en marginaltakst. Dvs. hvad erden takst, som der kan produceres rentabelt til, givet en relativt kendt mængde afde relativt samme behandlinger.En væsentlig fordel ved en afregningstakst, der i højere grad afspejler faktiskemarginalomkostninger, er en mulig påvirkningsvej ind i det offentlige – herunder iDRG-fastlæggelsen og i den konkrete takststyring på sygehusene. Det vil såledesvære en væsentlig gevinst, hvis der kommer reelle prissignaler ud af ordningen.Konkrete modeller

Der kunne tages afsæt i den lave ende af de observationer, der ligger bag DRG-taksten, dvs. i de mest omkostningseffektive offentlige enheder.Da tallene for de mest effektive enheder kan være tilknyttet nogle af de ydel-ser/forpligtelser, som det private ikke har, kunne taksten for de mest effektiveenheder korrigeres yderligere nedad med en faktor.Tages alene de billigste sygehuse fås en gennemsnitlig referencetakst på knap 50pct. af den offentlige DRG-takst,jf. tabel 2.Et sådant udgangspunkt er dog forusikkert, og et niveau vil derfor i sidste ende ligge højere, fx som udtryk for gen-nemsnittet af de 10 eller 20 pct. billigste offentlige enheder (eller 10 henholdsvis20 pct.’s fraktilen).

Der kan tænkes to principielle modeller:1) Den opgjorte takst er som hidtil den takst, som er tilbagefaldstaksten, hvis entakstforhandling ikke giver resultat. Reelt vil taksten være en maksimaltakst. Da denye takster vil være behæftet med den usikkerhed, der generelt ligger i DRG-data,kan de underbygges løbende gennem fx strategiske udbud eller konkrete omkost-ningsstudier (såkaldte ABC-studier).2) Alternativt kan den faktiske afregningstakst fastsættes ved udbud. Her vil refer-encetaksten danne baggrund for udbuddet, dvs. som pejlemærke for det niveau,som udbuddet sigter mod. Udbud vil generelt betyde en indskrænkning af antalletaf leverandører, hvilket kan reducere patientefterspørgslen efter at udnytte detudvidede frie valg.Et udbud kunne omfatte ydelser omfattet af det udvidede frie valg. Alternativtkunne det udvides til at omfatte større klumper – dvs. også den andel behandlin-ger, som det offentlige ’normalt’ ville have håndteret inden for 1 måned.En sådan bred udbudsmodel må vurderes at indebære en konkurrenceudsætningaf det offentlige sundhedssystem – frem for fokus på sikringen af en patientret-tighed. Dette vil særligt være tilfældet hvis modellen ledsages af faste krav ift. ud-bud. [Konkurrenceudsættelsen kan i yderste konsekvens betyde en samlet for-dyrelse af sundhedssystemet, hvis ikke der foretages en tilpasning i den offentlige(regionale) sygehuskapacitet modsvarende den kapacitet, der overtages af privateaktører.]I begge udbudsmodeller kan principielt åbnes for offentlige tilbud, fx organiseretsom friklinikker. Der udestår i givet fald en udfordring i at afgrænse for risikoenfor krydssubsidiering. Den samlede udvikling i balancen mellem offentlig/privat ien sådan model er i sagens natur usikker. Fokus på en marginal takst/lav afreg-ningstakst kan i princippet resultere i en situation, hvor der i en kortere eller læn-gere periode ikke vil være et reelt privat alternativ til det offentlige pga. imperfektkonkurrence. Det gælder også ved udbud – budpriser må kunne afvises ud fraovervejelser om en maksimal rimelig pris.

Finansieringen af sygehusene består af bloktilskuddet, med en meraktivitetspuljeøverst. Puljen på godt 2,5 mia.kr. (3,1 mia.kr. inkl. kommunal medfinansiering)udløses som tommelfingerregel, når regionerne har registreret en aktivitet svar-ende til en fastsat baseline. En del af puljen udbetales med 100 pct. af DRG-taksten, mens den sidste del udbetales med 70 pct. af DRG-taksten.En væsentlig begrundelse for konstruktionen med aktivitetspuljen er, at 1) denskal motivere til øget aktivitet på marginalen, og 2) den bidrager til at lade produk-tivitetskravet få reel finansieringsmæssig betydning i regionerne.Produktivitetskravet ligger inden i baseline, og det betyder, at produktionsværdienskal produceres af regionerne, før de kan få del i aktivitetsmidlerne. Man taler omat ’komme op’ og få trukket midlerne hjem. Men det er i den forbindelse en vigtigpointe, at der i systemet under ét er skabt fuld finansiering til hele den forudsatteproduktionsværdi, dvs. til DRG-værdi 100 – med et produktivitetskrav på 2 svar-ende til gns. 98 pct. DRG.Det på papiret hårde krav på marginalen via de 70 pct.’s DRG (som omfatter deyderste ca. 2,5 mia.kr. af i alt 54 mia.kr. i 2009) betyder således, at � af produk-tivitetskravet reelt først leveres i forbindelse med den allersidste produktion, mensder for den produktion, der ligger nedenunder, stort set ikke realiseres nogen pro-duktivitetsforbedring. Der er i den forstand ikke noget finansieringsmæssigt ’hul’,hvor regionerne skal levere ekstra produktion før de får del i aktivitetsmidlerne.Midlerne udbetales i deres helhed a-conto, primo året.De samlede aktivitetsmidler har en så stor størrelse, at de rækker et stykke ned idet foregående års produktion (dvs. at man får del i meraktivitetsmidlerne et styk-ke før man når sidste års produktion).Halvdelen af uforbrugte midler i et år overføres til regionen næste år. Den andenhalvdel fordeles mellem regionerne. Dvs. hvis regionerne ikke hjemtager deresfulde ramme i året, mister de henad halvdelen af pengene, der omfordeles. Mekan-ismen har ikke været i brug, da regionerne alle hjemtager samtlige midler. Deuforbrugte puljemidler udgør ca. 25 mio.kr. i alt 2005-07.Der er samtidig indikationer af, at grundlaget for aktivitetsstyringen – herunderproduktivitetskravet, udbetalingen af meraktivitetsmidler og en del af afsættet forde årlige økonomiforhandlinger – ikke er uproblematisk.

Ifigur 1er den opgjorte aktivitetsudvikling dekomponeret på den andel, der kanhenføres til, atflere patienter bliver behandlet og den andel der kan henføres til, atden samme patient har flere kontakter med sygehusene og/eller at tyng-den i det enkelte forløb er tungere.I 2006 og 2007 kan størstedelen af aktivitetsvæksten tilskrives en øget værdi pr.CPR-nr. I 2005 var antallet af behandlede CPR-numre derimod langt den væsent-ligste faktor bag aktivitetsvæksten,jf. figur 1.Figur 1. Aktivitetsudvikling 2004 til 2007 fordelt på antal unikke cpr-numre. og værdi pr. cpr-nummer.pct.6,0

Værdi pr. CPR.

5,0