Sundhedsudvalget 2010-11 (1. samling)
SUU Alm.del Bilag 86
Offentligt

Kvalitetssikring af ældreslægemiddelanvendelse100118_RAPPORT[1]Samarbejde om medicingennemgang i tre kommuner i Region Syddanmark

FORORDI forbindelse med vedtagelsen af Budget 2008, besluttede regionsrådet at det ønskede etprojektforslag forelagt om tværsektoriel kvalitetssikring af medicinanvendelse. Projektbeskrivelsenblev vedtaget af regionsrådet i juni 2008.I denne rapport beskrives resultaterne af projektet, som er gennemført i tre kommuner i RegionSyddanmark.

Rapporten er forfattet af tre regionale lægemiddelkonsulenter – Bente Overgaard Larsen, PalleMark Christensen og Merete Willemoes Nielsen. Farmaceut Trine Hopp og sygeplejefagligkonsulent Anna Højmark, begge fra Esbjerg Kommune, har været medforfattere på afsnittet omEsbjerg Kommune.

Projektet har modtaget økonomisk støtte til honorering af deltagende praktiserende læger ogapoteker fra henholdsvis Kvalitets- og Efteruddannelsesudvalget for almen praksis og regionaltafsatte midler til forebyggelse og kvalitet i praksissektoren.

Tak til Esbjerg Kommune, Vejle Kommune og Nordfyns Kommune for at stille personaleressourcertil rådighed til projektgrupper og til deltagelsen i arbejdet med medicingennemgang for borgere pådet udvalgte plejecenter eller for borgere i eget hjem tilknyttet hjemmeplejen.

INDHOLDResume ...................................................................................................................... 4Baggrund .................................................................................................................... 7Formål ...................................................................................................................... 10Rapportens målgruppe ............................................................................................. 10Overordnet organisering ........................................................................................... 13Vejle Kommune - Organisering og resultater............................................................ 16Esbjerg Kommune - Organisering og resultater........................................................ 25Nordfyns Kommune - Organisering og resultater ..................................................... 34Resultater på tværs af kommuner ............................................................................ 39Konklusion ................................................................................................................ 43Samlet perspektivering ............................................................................................. 44Anbefalinger ............................................................................................................. 53Referencer................................................................................................................ 54bilagsoversigt............................................................................................................ 55Bilag 1 - Projektbeskrivelse ...................................................................................... 56Bilag 2 – tjeklister til medicingennemgang................................................................ 65Bilag 3 – skemaer til registrering af medicinafstemning og -gennemgang................ 69Bilag 4 – skemaer til borgerinddragelse ................................................................... 72Bilag 5 - Samtykkeerklæring..................................................................................... 75Bilag 6 – Budget og økonomi.................................................................................... 77Bilag 7 – Skema til honorering af medicingennemgang............................................ 79Bilag 8 – Detaljeret beskrivelse af projektforløbet i Vejle Kommune......................... 81Bilag 9 – Resultater Vejle Kommune ........................................................................ 84Bilag 10 – Resultater Esbjerg Kommune.................................................................. 90Bilag 11 – Lægebrev fra Esbjerg Kommune ............................................................. 92Bilag 12 – Esbjerg Kommune – Lægernes respons på ændringsforslagene............ 94Bilag 13 – Projektbeskrivelse - Nordfyns Kommune................................................. 96Bilag 15 – Korrespondancemeddelelser og receptfornyelser fordelt på kommuner 108

RESUMEBaggrundI forbindelse med vedtagelsen af Budget 2008, besluttede regionsrådet, at det ønskede etprojektforslag forelagt om tværsektoriel kvalitetssikring af medicinanvendelse. Projektbeskrivelsenblev vedtaget af regionsrådet i juni 2008. Projektet er gennemført i løbet af 2009.

FormålÆldre polyfarmacipatienters medicinbrug opfattes som en af de mest centrale problemstillingerindenfor rationel farmakoterapi. Det forventes, at et bedre overblik over den samlede medicinering oget bedre integreret samarbejde mellem de involverede sundhedsaktører vil medføre optimalbehandling af patientens sygdomme, bedre sundhedsøkonomi samt en bedre livskvalitet for patienten.

Formålet med projektet var at sikre kvaliteten af ældre polyfarmacipatienters medicinanvendelse.Projektet kombinerer to indfaldsvinkler: En patientrettet i form af medicingennemgang samt enorganisatorisk ved videreudvikling af samarbejdet mellem kommune, almen praksis og apotek.

Projektet blev igangsat i fire kommuner i regionen, nemlig Odense, Nordfyns, Vejle og Esbjerg.Odense Kommune indgår ikke i denne rapport, da projektet ikke er gennemført endnu.Projektet har modtaget økonomisk støtte til honorering af deltagende praktiserende læger og apotekerfra henholdsvis Kvalitets- og Efteruddannelsesudvalget for almen praksis og fra regionalt afsattemidler til forebyggelse og kvalitet i praksissektoren. De deltagende kommuner har stilletpersonaleressourcer til rådighed til projektgrupper og til deltagelsen i arbejdet medmedicingennemgang.

MetodeProjektets omdrejningspunkt er kommunen. I samtlige projektkommuner har projektgruppen bestået afrepræsentanter fra kommunen, praktiserende læger og apotekspersonale. Endvidere erpraksiskonsulenterne på ældreområdet i de enkelte kommuner forsøgt inddraget.Projektet blev igangsat i fire kommuner i regionen, nemlig Nordfyn, Vejle, Odense og Esbjerg. OdenseKommune indgår ikke i denne rapport, da projektet ikke er gennemført endnu.Der har fra starten været lagt op til, at man i projektet tog udgangspunkt i den kontekst der fandtes iden pågældende kommune. Det vil sige, at projektgruppen i kommunerne selv har formuleretarbejdsfordelingen i netop deres kommune. Desuden har kommunen selv valgt hvilket distrikt projektetskulle foregå i, samt hvilke borgere der skulle indgå i projektet. Endeligt er det også blevet besluttetlokalt, hvem der skulle udføre medicingennemgangene. Dette har bevirket et lokalt ejerskab, hvorprojektet er tilpasset den allerede eksisterende samarbejdsmodel mellem praktiserende læger, apotekog kommune. Desuden har denne fremgangsmåde bevirket, at der er fremkommet tre meget

forskellige delprojekter, hvorfra der kan udvindes erfaringer til videre brug i arbejdet medkvalitetssikring af ældres lægemiddelanvendelse i mange forskellige kontekster.

ResultaterI nedenstående tabel gives et overblik over resultaterne i de tre projektkommuner.Antal medicin-gennemgangeVejle KommunePlejecenterHjemmeboendeEsbjerg KommunePlejecenterNordfyns KommunePlejecenter2083315Antalændrings-forslag94339653Ændringsforslagpr. borger4,74,13,43,5Medicingennem-gang udført afFarmaceutFarmaceutFarmaceutLægens accept afændringsforslagene66 %55 %45 %-*-*

Læge (10)Farmaceut (5)Hjemmeboende10494,9Læge*Lægen har selv fulgt op på medicingennemgangene ved konsultation med borgeren.KonklusionPå baggrund af resultaterne af de 86 medicingennemgange, kan det konkluderes, at der er et

betydeligt behov for at kvalitetssikre ældres lægemiddelanvendelse. Behovet viser sig ved, at der forsamtlige borgere blev foreslået ændringer til medicineringen. I de tilfælde hvor der blev gennemførtmedicinafstemning, blev der fundet uoverensstemmelser i medicinlisterne for stort set alle borgere.

Vi har introduceret en systematisk brug af to tjeklister til ældres medicinering. Tjeklisterne har vist sigvelegnede til en hurtig screening af medicineringen.

Når andre end lægen skal udføre medicingennemgangen, er det vigtigt at der førmedicingennemgangene udføres, afholdes dialogmøder mellem parterne, således at man sikrer engod kommunikation om de ændringsforslag der fremkommer ved medicingennemgang.

AnbefalingerPå baggrund af projektets erfaringer angives nedenfor anbefalinger i forhold til at sikre kvalitet iordination og anvendelse af lægemidler. Anbefalingerne er givet i ikke-prioriteret rækkefølge.

Medicinafstemning1. Regionen kunne i samarbejde med kommunerne kortlægge hvordan man gør i kommunerne iregionen og hvilke erfaringer man har med opfølgning på medicinafstemningen.

Medicingennemgang

2. Samarbejde med kommunerne og almen praksis om udbredelsen af anvendelsen aflandsoverenskomstens muligheder for medicingennemgang som del af opsøgende og/elleropfølgende hjemmebesøg. Supplere med udsendelse af de to tjeklister der er brugt i projektet.

3. Samarbejde med almen praksis om indsamling og anvendelse af erfaringer medmedicingennemgang som del af opsøgende hjemmebesøg. På baggrund heraf vurdere omder er behov for yderligere information og inspiration til almen praksis for at udbredeanvendelsen af de overenskomstmæssige muligheder for vurdering af patientens samledemedicinering.

4. Inddrage lægemiddelområdet i de relevante projekter i udmøntningsplanen for denforstærkede indsats for patienter med kroniske sygdomme i perioden 2010-2012.

5. Workshops i samarbejde med IRF - for kommuner, apoteker og almen praksis omorganisering af arbejdsopgaver ved medicinafstemning og medicingennemgang. Inkl. de totjeklister, der er brugt i projektet.

6. Klinisk farmaci i praksis. Undervise grupper af praksispersonale/læger i medicingennemgangog tilbyde opfølgning i forbindelse med implementering i egen praksis.

Samarbejde med apotekerne7. Indgå aftale med apotekerne om ansættelse af en praksiskonsulent for apoteksområdet – ilighed med praksiskonsulent på fysioterapi- og kiropraktik-området.

Sektorovergange - klinisk farmaci/klinisk farmakologi8. Klinisk farmaci/klinisk farmakologi på sygehusene i forbindelse med indlæggelse, udskrivningog flytning mellem afdelinger.

BAGGRUNDI forbindelse med vedtagelse af Budget 2008, besluttede regionsrådet at det skulle have forelagt etforslag til projekt om tværsektoriel kvalitetssikring af lægemiddelanvendelse. Regionsrådet vedtog påsit møde i juni 2008 projektbeskrivelsen for nærværende projekt (bilag 1).

Problemfelter knyttet til ordination og anvendelse af flere forskellige slags lægemidlerPolyfarmaci betyder samtidig behandling med flere lægemidler. Man bruger ofte begrebet polyfarmaci,når der er tale om personer, der bruger mindst tre-fem forskellige lægemidler samtidigt (1).

Danske Regioner, Kommunernes Landsforening, Praktiserende Lægers Organisation og DanmarksApotekerforening har udarbejdet et fælles notat om samarbejde om det sikre medicinforløb, hvor enrække problemfelter er beskrevet (2).Der er især to forhold, der danner baggrund for skitsen til et projekt om tværsektoriel kvalitetssikring afmedicinanvendelse.••Problemer knyttet til antallet af lægemidler (polyfarmaci): Jo flere lægemidler på samme tid tilsamme patient, jo større risiko for lægemiddelrelaterede problemer.Problemer knyttet til manglende adgang til en fælles medicinoversigt for den enkelte patient:Sygehusenheder, almen praksis, kommuner, apoteker og patienter har alle en form formedicinoversigt, - men de er udformet forskelligt, og der er ikke overensstemmelse mellemoversigterne. PEM, den personlige elektroniske medicinprofil, indeholder p.t. kun oplysningerom receptpligtigt medicin købt på apoteker i primærsektoren. Et nyt fælles elektroniskmedicinkort (FMK) er under udvikling.

Anvendelse af lægemidler har stor betydning for at mange – ikke mindst ældre mennesker – kan levemed et godt funktionsniveau på trods af f.eks. kroniske sygdomme. Nye behandlingsprincipper harsåledes medført brug af endnu flere lægemidler samtidig, hvilket netop er en af de vigtigste årsager til,at der kan opstå fejl og utilsigtede hændelser hos denne patientgruppe (1,3,4).En dansk undersøgelse fra 2005 angiver, at ca. 60 pct. af de ældre på 75 år indtager mere end trelægemidler dagligt (5).En interaktion mellem lægemidler betyder, at et lægemiddel forøger eller nedsætter et andetlægemiddels effekt. Interaktionen har klinisk betydning, hvis den øger lægemidlets toksicitet ellerhæmmer virkningen (6). Femten pct. af polyfarmacipatienter anvender lægemidler med potentielleinteraktioner. Denne procentdel stiger med alderen, således at andelen er 25 pct. for de 60-79-årigeog 36 pct. for aldersgruppen 80+ (6).Der eksisterer ikke klare retningslinjer for, hvordan man håndterer polyfarmaci hos ældre (5).Arbejdsgruppen bag Lægemiddelstyrelsens rapport ”Brug medicinen bedre” anbefalede engennemgang af plejehjemsbeboeres medicin (1), og andre undersøgelser støtter dette. I an artikel

opfordrer Vass og Hendriksen til en regelmæssig gennemgang af medicinen, hvis der gives mere endfire forskellige receptpligtige lægemidler samtidigt (5).

Utilsigtede hændelserDet er veldokumenteret, at der i forbindelse med overgange i sundhedsvæsenet sker utilsigtedemedicinrelaterede hændelser (1,2,3). Det drejer sig ikke kun om overgange mellem sektorerne, menogså om interne overgange inden for den enkelte sektor. Der forekommer utilsigtedemedicinrelaterede hændelser i alle trin af medicineringsforløbet, men det er vigtigt at understrege, atde kan være mere eller mindre alvorlige og nogle kan være lettere at forebygge end andre (5,7,8).En dansk undersøgelse har vist, at ca. 11% af alle indlæggelser på medicinske afdelinger varlægemiddelrelaterede. 8 % af indlæggelserne var forårsaget af bivirkninger og 3 % af terapeutisk svigt(forårsaget af eksempelvis non-compliance, dosisreduktion, interaktioner) (9).Et projekt omkring Glostrup Hospital har undersøgt effekten af et fælles hjemmebesøg vedpraktiserende læge og hjemmesygeplejerske hos ældre, svækkede patienter netop udskrevet frasygehuset. Hjemmebesøget blev suppleret med to efterfølgende kontakter ved egen læge. Det vistesig, at lægen fik et bedre overblik over patientens medikamentelle behandling og at risikoen forgenindlæggelse blev reduceret (10).Der kan være mange kommunikationsveje, behandlere og plejere involveret i et medicineringsforløbfor en patient, og især for ældre polyfarmacipatienter. De mange aktører og kompleksiteten afmedicineringsforløbet kombineret med de alvorlige følger som utilsigtede hændelser kan have,understreger betydningen af samarbejde mellem forskellige interessenter på tværs af sektorer.Forskellige værktøjer kan anvendes i samarbejdet om at sikre kvalitet i ordination og anvendelse afmedicin for den enkelte borger på tværs af sektorer.

MedicinoversigtDet kan være svært for den praktiserende læge at have overblik over deres patienters medikamentellebehandling, især hvis patienten anvender mange lægemidler og er i behandling hos andre læger,eksempelvis speciallæger eller under indlæggelse. I en dansk undersøgelse blandt 75-årigehjemmeboende, blev der hos 55 % af deltagerne fundet lægeordineret medicin, der ikke var kendt afden praktiserende læge (11).Patientens Elektroniske Medicinprofil (PEM) er et godt redskab til at få information om medicin vedsektorskift. Indtil videre har PEM primært kunnet give den praktiserende læge overblik over patientensmedicin. Apotekerne kan få adgang til PEM med patientens samtykke. Medicinprofilen indeholderalene oplysninger om den receptpligtige medicin, der er udleveret fra apoteket. Herudover er detmuligt selv at indtaste sin håndkøbsmedicin mm.Et igangværende nationalt projekt "Fælles Medicin Kort" (FMK) søger at samle al relevant informationom patienternes medicinering ét sted. Når dette er fuldt implementeret, vil behovet for supplerendeudveksling af information mindskes betydeligt og det vil – alt andet lige – være én af forudsætningerne

for et mere sikkert medicinforløb for den enkelte patient. FMK pilottestes på to sygehuse og hos etantal praktiserende læger i Region Syddanmark i 2008 og 2009.Fornyelse af recepter i almen praksis kan foregå ved direkte kontakt til lægen eller viapraksispersonalet. Receptfornyelse indebærer en mulighed for at vurdere patientens samledemedicinering, men ofte foregår fornyelsen via sekretæren. Et dansk projekt indikerede, at fornyelse afsygehusinitierede ordinationer i almen praksis hyppigst foregik via sekretæren (12).Operation Life er en landsdækkende kampagne for kvalitet og patientsikkerhed på danske sygehuse,og henvender sig til alle sygehuse i Danmark. Operation Life blev lanceret i april 2007 og løber indtiloktober 2008. Et af elementerne i Operation Life var medicinafstemning. Formålet medmedicinafstemning er at reducere antallet af fejl i medicinordinationer i overgange i patientforløb.Danske eksperter har udarbejdet en pakke indeholdende vejledning, undervisning og redskaber ommedicinafstemning til Operation Life (13).

Eksisterende ydelser (apoteker og almen praksis)Der findes allerede ydelser, som kan anvendes i samarbejdet mellem forskellige sektorer oginteressenter.Apoteket tilbydermedicingennemgang på plejehjem og i hjemmeplejen,hvor en farmaceut gennemgården enkelte brugers medicinering for at identificere eventuelle lægemiddelrelaterede problemer.Gennem samtale med bruger og/eller personale analyseres årsager og løsningsforslag gennemgås.Farmaceuten foreslår mulige forbedringer, som kan iværksættes i samarbejde med den praktiserendelæge og vil afslutningsvis følge op på effekten af eventuelle ændringer (14). Det konkrete indhold iApotekerforeningens ydelse er ikke offentligt tilgængeligt. Desuden til byder apoteketkvalitetssikringaf medicinhåndtering.Apoteket gennemfører kvalitetssikringen i samarbejde med plejehjemmet /hjemmeplejen. Ydelsen omfatter bistand til at kvalitetssikre medicinhåndtering herunder udarbejdelseaf instruktioner og formularer. Apoteket underviser hele personalet i kvalitetssikring. Formålet er atmotivere personalet til at arbejde med kvalitet, få en fælles forståelse af kvalitet og eventuelt sættefokus på områder, der kan kvalitetsudvikles (14).Det fremgår af Overenskomsten for Almen Lægegerning for 2006, §70, at den praktiserende lægeydes honorar for at udføreopsøgende hjemmebesøghos skrøbelige ældre, normalt over 75 år.Sådanne besøg kunne gennemføres med fokus på patientens medicinering hos en rækkepolyfarmacipatienter i kommunens hjemmepleje. I vejledningen til overenskomsten mellem DanskeRegioner og de praktiserende læger gives der konkrete forslag til hvad en medicingennemgang kanindeholde.

Der er behov for at etablere vidtgående samarbejder mellem patienter, praktiserende læger, apoteker,sygehuse og kommuner i regionen. Kommunerne er et oplagt omdrejningspunkt for samarbejdet ommedicinering af ældre polyfarmacipatienter, da mange af disse får dispenseret og administreretmedicinen på plejehjem og i hjemmeplejen.

FORMÅLÆldre polyfarmacipatienters medicinbrug opfattes som en af de mest centrale problemstillingerindenfor rationel farmakoterapi. Det forventes, at et bedre overblik over den samlede medicinering oget bedre integreret samarbejde mellem de involverede sundhedsaktører vil medføre optimalbehandling af patientens sygdomme, bedre sundhedsøkonomi samt en bedre livskvalitet for patienten.

Formålet med projektet er at sikre kvaliteten af ældre polyfarmacipatienters medicinanvendelse.Projektet kombinerer to indfaldsvinkler: En patientrettet i form af medicingennemgang samt enorganisatorisk ved videreudvikling af samarbejdet mellem kommune, almen praksis og apotek.

Projektet skal afklare, hvordan samarbejdet omkring medicingennemgang og hjemmebesøg kanetableres. Erfaringerne fra modelprojektet skal danne grundlag for en vurdering af, hvorvidt projektetskal udbredes på regionsplan.

RAPPORTENS MÅLGRUPPERapporten er en samlet afrapportering af et projekt med mange interessenter. Målgruppen ersundhedspersonale, politikere og embedsmænd. Der er lagt vægt på at definere og forklare begreber,som vil være nye for nogle læsere og velkendte for andre.

DEFINITIONERAnaloge lægemidlerAnaloge præparater er lægemidler med beslægtet kemi og ensartet klinisk virkning. De kan have lidtforskellige indikationsområder, men hovedanvendelsen er som regel fuldstændig den samme. De er ihovedtrækkene terapeutisk ligeværdige. Analoge præparater adskiller sig fra synonyme, som harnøjagtigt samme indholdsstof. (15)

BasislistenBasislisten er en oversigt over førstevalgslægemidler til de mest almindelige indikationer som denpraktiserende læge møder. Anbefalingerne er regionale og udarbejdet af lægemiddelkomiteen foralmen praksis med udgangspunkt i Den Nationale Rekommandationsliste fra Institut for RationelFarmakoterapi (IRF). Kriterierne for udvælgelse af lægemidler til basislisten er dokumentation, effekt,bivirkninger og pris i den nævnte rækkefølge.

MedicinafstemningMedicinafstemning mellem hjemmepleje/plejecenter og almen praksis (inkl. evt. epikrise):En systematisk dokumentation af sammenligning af oplysninger om aktuel medicinering -hjemmeplejens medicinliste ift. medicinoplysninger i lægens edb-system (lægemiddel, styrke, doseringmv.).I dette projekt er det lægepraksis, der foretager medicinafstemningen.

Medicingennemgang – ”De to tjeklister”Medicingennemgang er ikke et entydigt begreb, men omfatter forskellige dimensioner alt efter hvilkentilgang man har til medicingennemgang.I dette projekt anvendes der en model fra IRF, som omfatter en vurdering af en række lægemidler deranses for at være risikolægemidler hos ældre. Modellen anvendes ved undervisning af praktiserendelæger på IRF’s kurser om medicingennengang.Desuden inkluderes en gennemgang af medicinlisten med henblik på forslag til lægen om evt.substitution af analoge lægemidler med stort besparelsespotentiale. Denne liste er udarbejdet af deregionale lægemiddelkonsulenter i samarbejde med IRF.De to dele af medicingennemgangen omtales i projektet som ”de to tjeklister”. Tjeklisterne kan ses ibilag 2.

PEM og FMKDen personlige elektroniske medicinprofil (PEM) rummer for hver borger de recepter man har fåetekspederet på apotekerne. Borgeren og de læger der har borgeren under behandling har adgang tilPEM. Apotek og plejepersonale kan få adgang efter samtykke fra borgeren. Det fælles medicinkort

(FMK) er en videreudvikling af PEM. FMK skal give et overblik over den aktuelle medicinering, og deter hensigten at læger der ordinerer medicin til en borger har adgang til borgerens samledemedicinering i ordinationsøjeblikket.

Elektronisk kommunikationElektronisk kommunikation er sikker kommunikation mellem praktiserende læger, plejepersonale ikommunen og det lokale apotek med information om personhenføre data. Udover elektroniskerecepter fra læge til apotek og medicinbestilling fra visse kommunale omsorgssystemer tillægepraksis, kan parterne sende elektroniske korrespondancemeddelelser til hinanden.

OVERORDNET ORGANISERINGNedenfor præsenteres først et samlet overblik over projektets organisering. Herefter beskrives detfælles udgangspunkt for de fire projektkommuner. I de efterfølgende afsnit vil projektforløbet ogresultaterne for hver kommune blive beskrevet detaljeret.

KommunerneProjektets omdrejningspunkt er kommunen. I samtlige projektkommuner har projektgruppen bestået afrepræsentanter fra kommunen, praktiserende læger og apotekspersonale. Endvidere erpraksiskonsulenterne på ældreområdet i de enkelte kommuner forsøgt inddraget.

Projektet blev igangsat i fire kommuner i regionen, nemlig Odense, Nordfyns, Vejle og Esbjerg.Odense Kommune indgår ikke i denne rapport, da projektet ikke er gennemført endnu.Projektkommunerne blev involveret i projektet på forskellig vis. Vejle Kommune har selv udtryktinteresse for at deltage i projektet. Odense Kommune blev valgt for at få en stor kommune med, hvororganiseringen er mere kompleks. Esbjerg Kommune blev inddraget i projektet efter henvendelse fraen farmaceut der ved projektets start blev ansat i Esbjerg Kommune med henblik på at lavemedicingennemgang for plejehjemsbeboere i kommunen. Regionen har en praktiserende læge ansatsom regional lægemiddelkonsulent to dage om ugen. De øvrige dage er lægen i sin praksis i NordfynsKommune. Det var oplagt at inddrage lægemiddelkonsulenten og der blev derfor rettet henvendelse tilkommunen fra regionens side. Kommunen ville gerne deltage i projektet og havde selv et lignendeprojekt planlagt. De to projekter blev kombineret.

Der har fra starten været lagt op til, at man i projektet tog udgangspunkt i den kontekst der fandtes iden pågældende kommune. Det vil sige, at projektgruppen i kommunerne selv har formuleretarbejdsfordelingen i netop deres kommune. Desuden har kommunen selv valgt hvilket distrikt projektetskulle foregå i, samt hvilke borgere der skulle indgå i projektet. Endeligt er det også blevet besluttetlokalt, hvem der skulle udføre medicingennemgangene. Dette har bevirket et lokalt ejerskab, hvorprojektet er tilpasset den allerede eksisterende samarbejdsmodel mellem praktiserende læger, apotekog kommune. Desuden har denne fremgangsmåde bevirket, at der er fremkommet tre megetforskellige delprojekter, hvorfra der kan udvindes erfaringer til videre brug i arbejdet medkvalitetssikring af ældres lægemiddelanvendelse i mange forskellige kontekster.

Værktøjer anvendt i projektetDer er blevet stillet forskellige værktøjer til rådighed for projektgrupperne:Medicingennemgangene har taget udgangspunkt i de to tjeklister der blev omtalt i definitionsafsnittet.Listerne ses i bilag 2.Endvidere blev der udarbejdet en række skemaer til registrering af medicinafstemning ogmedicingennemgang (bilag 3).

Plejepersonale og hjemmesygeplejersker anvendte registreringsskemaer ved inddragelse afforskellige typer borgere i projektet (bilag 4). Alle borgere der deltog i projektet udfyldte ensamtykkeerklæring (bilag 5).

Status for fælles, elektronisk medicinkort (FMK) i regionenFMK er i øjeblikket i pilottest i et par lægepraksis i regionen. FMK udrulles i Region Syddanmark i taktmed implementeringen af det fælles EPJ-system Cosmic. Det kan altså forventes at der stadig gårflere år før FMK er fuldt implementeret i begge sektorer.Ved projektstart var det intentionen, at FMK skulle inddrages i projektet. Projektpraksis fra NordfynsKommune er pilotpraksis for FMK, og det var derfor nærliggende at projektet skulle omfatte envurdering af FMKs funktion i forbindelse med kvalitetssikring af lægemiddelanvendelse. Driften af FMKer dog endnu ikke så udviklet, at det har været muligt at drage erfaringer med FMK.

FinansieringBudgettet for gennemførelse af medicinprojektet i fire kommuner med udgifter til 40medicingennemgange, og 20 opfølgende hjemmebesøg i hver kommune samt projektmøder, dialog-og formidlingsmøder var skønnet til ca. 580.000 kr.Kvalitets- og Efteruddannelsesudvalget for almen praksis (KEU) bevilgede den 23. september 2008 ialt 276.000 kr. til projektet, til honorering af lægers og praksispersonales deltagelse i projekt- ogdialogmøder.Regionsrådet har bevilget midler til forebyggelse og kvalitet i praksis. Fra denne pulje blev derreserveret 540.000 kr. til projektet, primært til dækning af udgifter til medicingennemgang ogopfølgende hjemmebesøg.

Såvel kommuner som region har herudover stillet personaleressourcer til rådighed fra egenorganisation i forbindelse med projektet.

Regnskabet viser et langt mindre forbrug end budgetteret. Det skyldes dels at det honoreredetidsforbrug blev reduceret til 20 minutter pr. medicingennemgang ifm. brug af tjeklister, dels at der ikkehar været så mange læger og apoteker med i projektet som oprindeligt planlagt. Der er udbetalt ca.18.000 kr. fra KEU og ca. 30.000 kr. fra regionens pulje. Se bilag 6 – budget og økonomi.

Honorering af de deltagende faggrupper•Mødedeltagelse – almen praksisDeltagelse i projektgruppemøder honoreres efter § 2-aftale vedrørende kompensation tilpraktiserende læger for tabt arbejdsfortjeneste i forbindelse med deltagelse i udvalg ogarbejdsgrupper samt konsulentarbejde.•Medicinafstemning – borgere fra eget hjem

Lægens medicinafstemning for nyudskrevne borgere og hjemmeboende borgere forventes atkunne klares indenfor tidsrammen af en almindelig konsultation.Honorar: Ydelse 0101(konsultation via 3. person).•Opfølgning på farmaceutens ændringsforslagDet forventes, at der i de fleste tilfælde vil være ganske få ting at tage stilling til, - og atvurdering samt registrering af opfølgning kan klares inden for tidsrammen af en almindeligkonsultationHonorar: Ydelse 0101(konsultation via 3. person).Hvis det er en borger med en mere kompleks medicinering, hvor ovenstående opfølgning ikkeer tilstrækkelig, honoreres praksis særskilt. Dette sker enten via hjemmebesøg (ydelse 0106 +2305)ellerved hjælp af 20 minutters honorar, som udbetales fra projektmidlerne. Sidstnævnteregistreres i udarbejdet skema (bilag 7), men blev dog ikke anvendt i projektet.•Mødedeltagelse - apoteketApotekets repræsentant honoreres for deltagelse i projektgruppemøder efter regler forhonorering af apoteker ved deltagelse i regionale arbejdsgrupper.•Medicingennemgang - apoteketHver medicingennemgang honoreres med 20 minutter efter timetaksten i ovennævnte reglerfor honorering af apoteker.

DokumentationProjektets aktiviteter dokumenteres ved hjælp af opfølgningslister fra afholdte møder samtregistreringsskemaer for hver af de gennemførte medicinafstemninger og medicingennemgange.

I det følgende rapporteres projekterne i Vejle, Esbjerg og Nordfyns Kommune.Odense Kommune indgår ikke i denne rapport, da projektet ikke er gennemført endnu. Der har væretafholdt møder med repræsentanter for Odense Kommune, og desuden er der fundet en praksis og etapotek som gerne vil deltage. Resultater fra Odense Kommune forventes klar medio 2010.

VEJLE KOMMUNE - ORGANISERING OG RESULTATERKontekstProjektet blev gennemført i Område Nord i Vejle Kommune.Projektgruppen bestod af:•••••To repræsentanter for en lægepraksis i GiveEn farmaceut fra Give ApotekEn hjemmesygeplejerske fra kommunenPlejepersonale fra et plejecenter i GiveAdministrativt personale fra kommune og region

Projektgruppen besluttede på sit første møde, at farmaceuten fra apoteket skulle udføremedicingennemgangene.Lægehuset havde i foråret 2008 og i foråret 2009 gennemført opsøgende hjemmebesøg medmedicingennemgang for patienter bosiddende på plejecenteret (i alt ca. 66 patienter). Derfor var der iprojektgruppen en forventning om, at beboernes medicinering var opdateret og afstemt mellemplejecenter og lægepraksis. Det blev alligevel valgt at lave medicingennemgang for 20 af lægehusetspatienter boende på plejecenteret. Formålet med at gennemføre disse medicingennemgange var atskabe et grundlag for sammenligning med andre projektkommuner, hvor der ikke for nyligt vargennemført opsøgende hjemmebesøg med medicingennemgang. Desuden var projektgruppeninteresseret i hvad farmaceuten kunne bidrage med i forhold til patienternes medicinering – både iforhold til lægernes egen medicingennemgang og farmaceutens faglige tilgang i forhold til lægens.Herudover udvalgte hjemmesygeplejerskerne en række hjemmeboende borgere. Disse borgere blevvalgt ud fra forskellige kriterier, men fælles for dem alle var, at de som patienter var tilknyttet detpågældende lægehus.Projektet i Vejle Kommune blev således centreret omkring et enkelt lægehus, et apotek og et enkeltplejecenter samt de hjemmesygeplejersker der kører i området.

Forløb•Efteråret 2008Regional lægemiddelkonsulent holdt møde med repræsentanter for VejleKommune. Her blev det bestemt, at projektet skulle foregå i Område Nord i kommunen og derblev udpeget en kommunal kontaktperson (områdelederen i Område Nord).••Primo 2009bliver plejecenteret i Give udpeget som omdrejningspunkt for projektet.Kommunen foreslog endvidere en lægepraksis til at deltage i projektet.Marts 2009Regional lægemiddelkonsulent besøger lægehuset og præsenterer projektet.Praksis vil gerne være med. Desuden kontaktes apoteket, som også gerne vil deltage iprojektet.

•••

April 2009afholdes det første møde i projektgruppen. Projektet planlægges og somopfølgning blev der lavet registreringsskemaer, flowdiagrammer mm.September 2009afholdes andet møde i projektgruppen, hvor der følges op på samarbejdetmellem parterne ved hjælp af gennemgang af 4 cases fra plejecenteret.Efteråret 2009Opfølgningsmøde mellem farmaceuten og den regionale lægemiddelkonsulentvedrørende erfaringer med projektet og drøftelse af de hidtil gennemførtemedicingennemgange.

•

Medio 2010er der aftalt et lokalt opfølgningsmøde, hvor de involverede parter får præsenteretprojektets resultater fra de forskellige kommuner og herefter drøfter hvilken lokal læring der eropnået og hvordan denne læring kan videreføres.

Herudover har der løbende været kontakt mellem den regionale lægemiddelkonsulent og deforskellige parter i projektet.

Et flowdiagram for projektet ses i figur 1.10 hjemmeboende borgereudskrevet fra sygehus10 hjemmeboende borgereudvalgt af hjemmeplejenRegistreringsskema udfyldesMedicinliste sendes til lægehuset20 beboere fra plejecenterMedicinliste sendes tilapoteket

Lægen laver medicinafstemningSender afstemt liste +registreringsskema til apoteket

Farmaceuten lavermedicingennemgangÆndringsforslag sendes tillægen

Farmaceut og læge drøfterforslagene pr. telefonLægen følger op (evt.konsultation/ hjemmebesøg)Figur 1. Oversigt over projektforløbet i Vejle Kommune. Antallet af medicingennemgange i diagrammet er detplanlagteantal. Det fremgår af resultatafsnittet hvor mange der faktisk blev gennemført.

Hidtidigt samarbejde omkring medicinering for beboere på plejecentret der er tilknyttet projekt-lægepraksisI foråret/sommeren 2008 gennemførte lægerne opsøgende hjemmebesøg og medicingennemgang foralle beboere på plejecentret (ca. 66 beboere). Besøgene blev gentaget i foråret og sommeren 2009.Under besøget er der altid en ansat fra plejecentret til stede, og ofte deltager der også en pårørende.Der anvendes ikke nogen specifik skabelon til medicingennemgangen under besøget, men en samletlægelig vurdering af borgerens helbred og medicinering. Specifikt tjekkes indikationer, og derfokuseres på beroligende medicin og antipsykotika. Generelt indgår kalk og D-vitamin igennemgangen.Derudover har personalet på plejecentret de sidste 2 år screenet beboernes medicin i forhold tilmorfika, sovemedicin og demensmidler. Der bliver løbende taget kontakt til lægen omkring disselægemidler. Indsatsen er ikke systematisk dokumenteret, men indarbejdet i personalets dagligerutiner.I efteråret 2009 har der været 10 assistenter fra plejecentret på medicinkursus i regi af social- ogsundhedsskolen. Der skal yderligere 10 assistenter af sted til foråret. Indtil nu har assistenterne værerigtig glade for kurset, som blandt andet indeholder en gennemgang af nogle medicingrupper,herunder smertestillende. Kurset har indtil videre afstedkommet flere henvendelser til lægehusetomkring smertebehandling af specifikke patienter.

Afgrænsning af borgereI projektbeskrivelsen var der lagt op til, at der skulle udføres medicingennemgang for 40 borgere.Da borgerne på plejecentret har fået deres medicin gennemgået af lægerne inden for det seneste år,var lægerne interesserede i, at der i projektet også indgik hjemmeboende borgere.Der er særlige problematikker knyttet til borgere, der bliver udskrevet fra en sygehusafdeling., ogderfor var der interesse for at lade nyudskrevne borgere indgå i projektet.Følgende borgere udvælges til projektet:a)b)c)20 borgere fra plejecentret10 borgere udvalgt i forbindelse med udskrivelse fra sygehus10 borgere, der modtager ydelser fra hjemmeplejen – hvor hjemmeplejen finder det relevant

Arbejdsgang for de tre forskellige borgergrupperArbejdsgangene er illustreret i figur 1 og kan ses detaljeret beskrevet i bilag 8.Der var enighed om at lade apotekets farmaceut stå for medicingennemgangen for alle treborgergrupper ud fra en opdateret/afstemt medicinliste.I medicingennemgangen er de to tjeklister blevet anvendt (se omtale under definition afmedicingennemgang i definitionsafsnittet). Herudover har farmaceuten inddraget PEM, Basislisten ogLægemiddelkataloget. PEM er blandt andet blevet brugt til at vurdere borgernes compliance.

Resultater i Vejle KommuneAf de planlagte 40 medicingennemgange, blev der gennemført 28 fordelt således på de tre grupper afborgere:•••20 borgere fra plejecentret7 borgere, der modtager ydelser fra hjemmeplejen – hvor hjemmeplejen finder det relevant1 borger udvalgt i forbindelse med udskrivelse fra sygehus

Det var overraskende svært at finde nyligt udskrevne. Dette skyldes, at nogle udskrives fraspecialbehandling (psykiatri, hjertesvigt mm), og de skal efter beslutning på projektgruppemøde ikkeinddrages i projektet. Desuden skal patienterne qua projektets form være tilknyttet projekt-lægehusetog desuden være kunde på projekt-apoteket. Undervejs i projektforløbet blev planerne derfor justeret,og det blev aftalt at hjemmesygeplejerskerne skulle prøve at finde borgere der anvender mindst 6lægemidler – og at det ikke gør noget om de er nyligt udskrevne. Det lykkedes i alt at inddrage 1 nyligtudskrevet borger af de i alt 8 hjemmeboende borgere der anvender mindst 6 slags medicin.Ingen af borgerne i projektet får maskinelt dosisdispenseret medicin fra apoteket.

Alle resultater fra Vejle Kommune fremgår af bilag 9.

Borgere fra plejecentretPlejepersonalet har udvalgt 20 borgere, som der blev lavet medicingennemgang for. Borgerne harmodtaget opsøgende hjemmebesøg fra lægehuset i 2009. Desuden bruger de mindst 6 slags medicin.En borger er udvalgt, da gerontopsykiateren havde et specifikt ønske om en medicingennemgang. Iperioden mellem medicingennemgangen og afrapporteringen, er 3 beboere afgået ved døden.

Plejepersonalet sendte medicinlisterne direkte til farmaceuten, som lavede en medicingennemgang.16 af borgerne var kvinder (80 %), og borgerne var i gennemsnit 86 år. Der var i gennemsnit 13lægemidler på deres medicinliste, minimum var 7 og maksimum var 20.For disse patienter er der ikke lavet en egentlig medicinafstemning mellem lægens og plejecentretsmedicinliste, idet alle borgerne havde modtaget opsøgende hjemmebesøg med medicingennemgang iforåret 2009. Alligevel blev der fundet nogle uoverensstemmelser, da lægen fik farmaceutensændringsforslag. Disse er registreret i bilag 9.Det var kun når der var uoverensstemmelser mellem listerne i forhold til farmaceutensændringsforslag, at det blev noteret i skemaerne.Der fremkom uoverensstemmelser for 7 af de 20 borgere. Hyppigst meldte lægerne tilbage, atlægemidler der stod på plejecentrets liste allerede var seponeret.

ÆndringsforslagFarmaceuten havde i alt 94 ændringsforslag til de 20 borgeres medicinering, hvilket svarer til ca. 5 pr.borger. Lægen accepterede de 62 (66 %).Ændringsforslagene var hyppigst forslag om seponering af lægemidler afhængigt af indikationen (42forslag svarende til 45 %). F.eks. foreslog farmaceuten i 5 tilfælde at seponere digoxin, hvis ikkepatienten havde de relevante diagnoser. Lægen accepterede seponering/aftrapning i 27 af de 42tilfælde (64 %). Lægerne accepterede alle farmaceutens forslag om seponering af laksantia (ofte blevde seponerede laksantia erstattet af et mere rationelt laksantia).Farmaceuten havde 27 forslag til dosisændringer (29 % af forslagene). Lægerne accepterede 17dosisændringer (svarende til 63 %). Hyppigst drejede forslagene om dosisændring sig om svagesmertestillende midler (7 tilfælde, hvoraf lægen accepterede de 6). Forslagene til dosisændringer varbåde forslag til at øge og mindske døgndosis af et lægemiddel. For de svage smertestillende midlervar det ofte en øgning af dosis der blev foreslået, typisk at øge doseringen af paracetamol til max.dosis (4 gram i døgnet).

Ændringsforslagene fordeler sig således på lægemiddelgrupper:••••Smertestillende lægemidler – 24 forslag (26 %), hvoraf lægen accepterede de 19 (79 %)Hjerte-kar lægemidler – 25 forslag (27 %), hvoraf lægen accepterede de 10 (40 %)Laksantia – 14 ændringsforslag (15 %), hvoraf lægen accepterede samtlige (100 %)Lægemidler til nervesystemet (demens, antidepressiva, antipsykotika mm) – 16 forslag (17%), hvoraf lægen accepterede de 10 (63 %)

Farmaceuten foreslog i 7 tilfælde at forsøge seponering af demensmedicin. Lægen accepterede dettei 5 af de 7 tilfælde.

Generelt vurderede farmaceuten ud fra skemaerne i PEM, at borgernes compliance var god.Farmaceuten har observeret at smertestillende håndkøbslægemidler flere gange var påplejehjemmets liste, men ikke på lægehusets. Dette kan skyldes at lægemidlerne er købt i håndkøb forborgeren, hvilket der kan være flere ulemper ved. For det første kan borgeren få tilskud til midlerne,hvis det angives på recepten fra lægen. For det andet kommer håndkøbslægemidler ikke automatiskpå lægens medicinliste og giver derved anledning til uoverensstemmelser. Paracetamol er et vigtigt,smertestillende lægemiddel, som bør indgå som basis i en smertebehandling.For langt de flestes vedkommende blev medicingennemgangen fulgt op med telefonisk kontaktmellem læge og plejepersonalet.

Hjemmeboende borgere udvalgt af hjemmeplejenHjemmesygeplejerskerne har i alt inddraget 8 borgere i projektet, hvoraf 1 har været indlagt påsygehus i 2009.Fem af de 8 borgere var kvinder, og gennemsnitsalderen var 82 år.Borgerne er inddraget på forskellig baggrund. Af hjemmesygeplejerskernes notat fremgår det, at langtde fleste af borgerne ønsker en gennemgang af medicinen, idet de synes at de får mange slagsmedicin. Sygeplejersken har enkelte steder angivet specifikke lægemidler, som hun mener der børkigges på, f.eks. Furix og Kaleorid.

Hjemmesygeplejerskerne sendte medicinlisterne til lægehuset, som herefter lavede enmedicinafstemning. Dette er gjort for 6 af borgerne. Der var en uoverensstemmelse i forhold til dosisfor en enkelt borger, mens lægen noterede for en anden borger, at der manglede nye væsketal.

Lægerne sendte den afstemte medicinliste til farmaceuten.Farmaceuten havde i alt 33 ændringsforslag til de 8 borgeres medicinering, hvilket svarer til ca. 4 pr.borger. Lægen accepterede de 18 (55 %).Ændringsforslagene var hyppigst forslag om seponering (15 af de 33 forslag – 45 %). Lægenaccepterede 8 af de 15 forslag om seponering (53 %).

Ændringsforslagene fordeler sig således på lægemiddelgrupper:••Hjerte-kar lægemidler – 9 forslag (27 %), hvoraf lægen accepterede 5 (56 %)Smertestillende lægemidler – 7 forslag (21 %), hvoraf lægen accepterede 3 (43 %)

Farmaceuten vurderede ud fra PEM, at de hjemmeboende borgeres compliance var betydeligt ringerei forhold til beboerne på plejecentret.Ifølge lægerne i projekt-lægepraksis følges medicingennemgangene op via plejepersonalet og i nogletilfælde opsøgende hjemmebesøg.

Samarbejdet mellem apotek, læger og kommune – drøftelser ud fra cases på 2.projektgruppemødeFarmaceuten havde til mødet (i september 2009) medbragt 4 cases fra plejecentret, hvor der varblevet gennemført en medicingennemgang.Farmaceutens konkrete ændringsforslag til den aktuelle medicinering blev drøftet, og genereltimødekommet af lægerne.Der blev fundet enkelte uoverensstemmelser mellem plejehjemmets medicinliste og lægernesmedicinmodul. De opsøgende hjemmebesøg var gennemført i foråret, og der kan nå at ske megetmed borgernes medicinering på blot nogle måneder, eksempelvis gennem vagtlæge, speciallæge ellerindlæggelse.

Ud fra casene blev projektforløbet drøftet og mere generelle problemstillinger vendt.Farmaceuten oplevede drøftelsen af de 4 cases som en god start på udarbejdelsen af de øvrigemedicingennemgange. Det gav mulighed for en dialog mellem hende og lægerne, hvor man kunnevende det konkrete indhold og fremgangsmåden for medicingennemgangene, før de resterende blevlavet. Desuden gav det parterne en fælles forståelse af hvad en medicingennemgang egentligtindeholder.Alle parter oplevede tid som en barriere for at få gennemført projektet.Farmaceuten har desuden haft store tekniske problemer med at få adgang til borgernes PEM, hvilkethar forsinket gennemgangene.Farmaceuten synes det er svært at gennemgå medicinen uden at tale med plejepersonale eller lægenom den konkrete patient. Hun kan ikke afdække hvad deregentligtsker, og det kan være vanskeligt atvide hvorfor borgeren får den konkrete medicin. Det var en stor barriere for farmaceuten, atindikationerne for medicinen ofte er meget overordnede, f.eks. ”for hjertet” eller ”mod infektion”. Forvisse lægemidler kan indikationen have betydning for doseringen eller for hvor ofte medicinen skalgives. Det kan desuden være svært at vide for farmaceuten, om den angivne indikation stadig ergældende. Disse problemstillinger kunne kommes i møde ved at parterne havde direkte kontakt iforbindelse med medicingennemgangen. I Vejle Kommune blev det derfor aftalt, at farmaceut og lægedrøftede alle medicingennemgangene pr. telefon. Desuden havde farmaceuten et møde i lægehusetmed den ene af lægerne, hvor der blev gennemgået en række medicingennemgange.De 20 minutter som gennemgangen honoreres med, opleves derfor som for lidt til at kunne kommerigtig i dybden. Farmaceuten har brugt ca. 40 minutter per gennemgang, hvilket efter hendes egetudsagn også er et udtryk for at hun først skulle finde en metode at arbejde efter og at hun i øvrigt varny på området. Desuden er det tidskrævende at vurdere borgernes compliance ved hjælp af PEM.Det optimale ville være at parterne sad fælles og drøftede borgeren, men dette er ikke realistisk udenfor projektsammenhæng.IRF’s tjekliste for ældres medicinering kan derfor være et godt redskab at anvende, når rammerne er20 minutter. Desuden kunne det have bidraget væsentligt til projektet, hvis farmaceuten og lægernehavde deltaget sammen i et af IRFs kurser om medicingennemgang. Så ville man på forhånd havehaft en fælles forståelsesramme.Hjemmesygeplejersken var overrasket over, at det var svært at finde nyligt udskrevne borgere atinddrage i projektet. Hjemmesygeplejerskerne oplever ofte forskellige problemer med medicineringen iforbindelse med udskrivning. Det kan være, at sygehuset har givet borgeren en recept med i hånden,som så ikke bliver indløst. Der er ofte uoverensstemmelser mellem de præparater, som sygehusethhv. den praktiserende læge har ordineret. Desuden oplever hjemmesygeplejerskerne, at borgerne fårto analoge præparater, f.eks. protonpumpehæmmere.Hjemmesygeplejerskerne doserer medicinen hjemme hos borgeren, og ofte er det så hjemmehjælpender administrerer den. Det kan være hvis borgeren f.eks. får øjendråber der skal doseres 4 gangedaglig. Dette kan give anledning til ekstra besøg hos borgeren. Der bliver brugt meget tid på at

tilrettelægge medicineringen, og specielle præparater kan medføre ekstra besøg, f.eks. et præparatder skal gives en time før eller to timer efter et måltid.

Samarbejdet mellem almen praksis, kommune og apotek - hvilke erfaringer har projektetmedført? Har projektet medført ændringer i samarbejdet mellem parterne?•Apotek-lægehusFarmaceuten fortæller, at samarbejdet med lægehuset altid har fungeret godt, men primærthar foregået via telefon pga. travlhed hos begge parter. Via projektet er der nu åbnet mulighedfor et bredere samarbejde.Farmaceuten ville gerne, at man kunne mødes cirka en gang om året og på den måde opnåen god dialog omkring patienterne. Projektet har ifølge farmaceuten fremmet samarbejdetmellem de to parter. Det at man har fået ansigt på hinanden, har allerede gjort det nemmereat drøfte recepter telefonisk når apoteket ringer med spørgsmål. Farmaceuten føler atlægerne generelt har lyttet til hendes forslag og bifaldet de faglige input hun er kommet med.Desuden har medicingennemgangene også fået lægerne til at se, hvilken indgangvinkel enfarmaceut har til medicin. Dette har således krævet, at lægerne måtte sætte sig ind i nogleemner med lidt andre briller på.Lægehuset og apoteket er ifølge farmaceuten blevet faglige sparringspartnere og har fundetfælles fodslag i tilgangen til medicinering. Dette kan øge trygheden og sikkerheden forpatienterne.En af lægerne fra lægehuset giver udtryk for, at samarbejdet med farmaceuten har været fintog at han har haft gavn af at høre en farmaceuts tilgang til medicinen. Denne vinkel, sammenmed lægens personlige kendskab til patienten, har ført til en bedre medicinering i fleresammenhænge.

•

Lægehus-plejepersonale/hjemmesygeplejerskerDen assisterende centerleder på plejecentret fortæller, at lægehuset og plejepersonalet altidhar haft et rigtig godt samarbejde, og at personerne kender hinanden rigtig godt i forvejen.Lægehuset er generelt lydhøre overfor henvendelser fra personalet, og det er uden betydningfor lægehuset, om det er assistenter eller sygeplejersker der henvender sig. Den assisterendecenterleder har erfaring for, at hvis der sættes fokus på et område, så sker der også noget.Indtil videre har det faglige udbytte af projektet ikke været så stort, da lægerne ikke i skrivendestund er vendt tilbage med de ændringer der er vedtaget i forbindelse medmedicingennemgangene.En af lægerne fra lægehuset beretter, at samarbejdet med plejepersonalet i skrivende stunder uændret. Han synes, at de enkelte gennemgange indtil videre har vist, at man virkelig skaldobbelttjekke medicinskemaerne, selv efter de hjemmebesøg, der har været foretaget. Derhar været enkelte eksempler på rettelser, som ikke er blevet gennemført i forbindelse meddisse hjemmebesøg. Det er noget, der formentlig ikke ville kunne ske, hvis man havde adgang

til et fælles medicinskema.Hjemmesygeplejerskerne oplever samarbejdet med lægehuset som aldeles velfungerende.Parterne kendte hinanden rigtig godt i forvejen, så projektforløbet har ikke i sig selv gjortsamarbejdet anderledes.•Apotek-plejepersonale/hjemmesygeplejerskerDen assisterende centerleder på plejecentret fortæller, at projektet indtil videre harafstedkommet at personalet føler, at de har fået en ressourceperson på apoteket som står tilrådighed med faglige input. Farmaceuten var på plejecentret et par gange i forbindelse medmedicingennemgangene, og her introducerede hun interaktionsdatabasen for noglemedarbejdere. Databasen bruges nu flittigt af hovedparten af personalet.Farmaceuten angiver, at samarbejdet med plejepersonalet på plejecentret altid har fungeretgodt, men at hun har fået et større indblik i deres arbejdsgange og en større forståelse forhvorfor tingene kan ”gå galt”. I det hele taget fandt farmaceuten, at det var rart at få satansigter på de mennesker man taler i telefon med.Hjemmesygeplejersken fortæller, at de altid har kunnet ringe til apoteket med spørgsmålomkring medicin, og at de altid har fået et pænt svar. Hun oplever ikke, at samarbejdet medapoteket er ændret som følge af at deltage i projektet og de møder og dialoger der har været.Hun fremhæver derimod et fagligt udbytte, idet man tænker mere over medicineringen ogsynes at det er blevet mere legalt at få gennemgået medicinen med lægen. Dette gælder forde hjemmeboende borgere som hjemmesygeplejersken arbejder med.

ESBJERG KOMMUNE - ORGANISERING OG RESULTATERDefinitioner som er relevante i forhold til projektet i Esbjerg Kommune•PSA (permanent sygeplejefaglig arbejdsgruppe) består af den sygeplejeansvarlige leder frahvert af de 9 distrikter i kommunen, som til sammen dækker 21 plejecentre samt densygeplejefaglige konsulent fra Myndighed og Faglig Udvikling i kommunen. PSA mødes fasten gang om måneden og agerer i forhold til erfaring med dagligt arbejde og problemer påområdet, samt udvikling af retningslinjer der er direkte anvendelige i praksis.•Care: Kommunens elektroniske dokumentationssystem, blandt andet i forhold til borgernesmedicinering.

KontekstEsbjerg Kommune ansatte ultimo 2008 en farmaceut på halv tid som projektmedarbejder til atgennemføre et stort projekt om kvalitetssikring af medicinhåndteringen for beboere på plejecentrene ikommunen. Farmaceuten tog kontakt til regionens lægemiddelkonsulenter, da hun havde hørt at dervar et lignende projekt under opstart i regionsregi. Det blev besluttet at inddrage Esbjerg Kommunesom projektkommune i regionsprojektet. Regionsprojektet har således været pilotprojekt for detkommunale projekt og fungeret som indledende fase, hvor der blev sat en standard formedicingennemgang, hvorefter denne blev afprøvet på et plejecenter. Der har løbende været dialogmellem den kommunale projektleder og de regionale lægemiddelkonsulenter.

Projektet blev gennemført på et plejecenter i Esbjerg Kommune.Projektgruppen bestod for regionsdelen af projektet af:•••••••Kontorchef fra Esbjerg Kommune (projektejer)Sygeplejefaglig konsulent fra Esbjerg Kommune (projektleder)Kommunalt ansat farmaceutApoteker fra Esbjerg Jerne ApotekPraktiserende læge (kommunal praksiskonsulent i en del af projektperioden)Sygeplejefaglig leder fra plejecentretLægemiddelkonsulent fra Region Syddanmark

Kommuneprojektet omfatter fire faser og er planlagt til at være fuldt implementeret i oktober 2010. Defire faser er:•Medicingennemgang.Her har farmaceuten lavet en række medicingennemgange for beboere på et plejecenter.Medicingennemgangene havde to fokusområder: medicinhåndtering og rationelfarmakoterapi. Den anden del (rationel farmakoterapi) svarer til regionsprojektet. Farmaceutenhar i denne fase tilbragt megen tid på plejecenteret og afdækket problemstillinger i forhold til

plejecentrets medicinhåndtering. Denne del af det kommunale projekt rapporteres ikke her,men bliver afrapporteret i slutrapporten for Esbjerg Kommune samlede medicinprojekt.•Procedurer/instrukserFarmaceuten gennemgår i samråd med sygeplejefaglig konsulent og projektgruppen for detkommunale projekt, som er PSA, de generelle overordnende retningslinjer formedicinhåndtering i Sundhed & Omsorg. Der er blevet afholdt en temadag i PSA, hvor strukturog ændringsforslag er blevet drøftet. Farmaceuten gennemgår i samråd medsygeplejeansvarlig teamleder på det enkelte plejecenter procedurer og instrukser vedr.medicinhåndtering på plejecentrene. Farmaceuten og den sygeplejefaglige konsulent ikommunen udarbejder i samarbejde med de enkelte distrikter nye retningslinier formedicinhåndtering i Sundhed & Omsorg.•UndervisningUndervisning af plejepersonale i farmakologi, nye former for medicin, Care. Farmaceut ogsygeplejefaglig konsulent underviser teamledere og medicinansvarlig personale på alleplejecentre i procedurer og instrukser vedr. medicinhåndtering.•Utilsigtede hændelserKvalitetssikring af medicinhåndteringen på kommunens plejehjem. Udarbejde system tilregistrering af utilsigtede hændelser i forbindelse med medicinhåndtering. Udarbejde systemtil læring af utilsigtede hændelser.

Forløb•August 2008Første brev sendt til praksislæger om opstart af medicinprojekt i Esbjerg Kommune oghvordan de forventes inddraget og aflønnet.•November 2008Møde mellem farmaceuten, kommunens sygeplejefaglige konsulent og to regionalelægemiddelkonsulenter. På mødet blev det aftalt, at regions- og kommuneprojektet kunneflettes sammen, således at regionsprojektet blev et pilotprojekt for de medicingennemgangeder skal udføres i alle kommunens distrikter. Desuden blev honoreringsform besluttet•Ultimo 2008Farmaceut ansættes i Esbjerg Kommune. Kommunal farmaceut mødes medlægemiddelkonsulenter fra regionen og definerer indholdet af en medicingennemgang (vedr.rationel farmakoterapi) i projektet.•Marts 2009Projektgruppemøde i Esbjerg Kommune, hvor den del af projektet der relaterer sig til regionenblev konkretiseret.

•

Marts 2009Projektet præsenteres for læger i Esbjerg Kommune på møde i Esbjerg Lægeforening.Desuden sendes der breve til alle læger i Esbjerg Kommune med information om projektet

••

Sommer 2009Medicingennemgange på kommunens plejecenter udføresOktober 2009Detaljerede projektresultater blev fremlagt for distriktchef, sygeplejefaglige ansvarligteamleder, samtlige teamledere, sygeplejersker og SSA´er, projektmedarbejder på Care,sygeplejefaglig konsulent og leder af Myndighed og faglig udvikling på et stormøde påplejecentret. Mødet afholdtes som en resultatfremlæggelse med læringspotentiale til detvidere kvalitetsarbejde på plejecentret. Mødet havde specielt fokus på fund i projektet relaterettil plejepersonalets medicinhåndtering, med speciel vægt på områder medudviklingspotentiale.

•

November 2009/januar 2010Planlagt møde for alle kommunens læger, apotekere og apoteksfarmaceuter medfremlæggelse af projektresultater specielt relateret til rationel farmakoterapi samt undervisningi medicingennemgang fra IRF og regional lægemiddelkonsulent. Mødet blev flyttet til januar2010 pga. datosammenfald med andre møder for de inviterede deltagere.

Hidtidig procedure for beboere på plejecentretI Esbjerg Kommune sender alle plejehjemmene hvert halve år samtlige borgeres medicinliste til denpraktiserende læge. Lægen gennemgår herefter beboerens medicinering og opdaterer eventueltplejehjemmets liste. Præcist hvordan listen håndteres i de forskellige praksis vides ikke. Aftalen om ½årlig medicingennemgang er en aftale mellem embedslægeinstitutionen og praksislæger i EsbjergKommune. Aftalen har eksisteret mindst 10 år. Det kontrolleres ved hvert embedslægetilsyn omaftalen overholdes.

Afgrænsning af borgereDet blev aftalt at rekruttere 40 borgere fra plejecentret:••••Ca. 10 borgere der har været ind og ud af sygehuse indenfor den seneste tid, eller på andenmåde ”udsættes” for sektorovergange (ambulatorier, speciallæger, klinikker etc.)Ca. 10 borgere hvor sygeplejersken undrer sig eller hvor borgeren får medicinen gennemsondeCa. 10 borgere, der er stabile i deres medicineringCa. 10 borgere, der enten har én af de i forvejen deltagende læger, eller får 11 eller flerelægemidler

Arbejdsgang i projektet

Primo 2009 blev der fastsat en standard for medicingennemgang. Medicingennemgangene i EsbjergKommune er alle udført af den kommunalt ansatte farmaceut efter de to tjeklister omtalt på side 13.Det blev besluttet ikke at fokusere på demensmidlerne i medicingennemgangen, da det ergerontopsykiatrisk enhed på psykiatrisk hospital, og ikke praksislægen der ordinerer disse lægemidler.I den økonomiske del af medicingennemgangen indgår en vurdering af om patienter på opioid-smerteplaster kan skiftes over til morfintabletter. Det blev aftalt, at farmaceuten vedmedicingennemgangen oplyser den praktiserende læge, hvis behandling med smerteplaster eriværksat af smerteteamet (dette ved plejehjemmets personale). Herved undgås at lægen ændrer påbehandling iværksat af smerteteamet.

Der udarbejdes ligeledes en guide for medicingennemgang med fokus på plejepersonaletsmedicinhåndtering. Denne guide indeholder blandt andet observationer i forhold til---------Hvor gammel er den udskrevne medicinlistePasser antallet af doserede tabletter med antallet på medicinlistenHvor og hvordan opbevares medicinenFindes der medicin der er udløbetEr der overensstemmelse mellem indikation på etiket og indikation på medicinlisteEr der overensstemmelse mellem dosering på etiket og dosering på medicinlisteIdentificeres der uklarheder og potentielle fejlkilderHvilke skemaer findes til dokumentation af givet medicinHvordan anvendes det elektroniske dokumentationssystem Care

Denne del af medicingennemgangen bliver nærmere beskrevet og resultaterne bliver fremstillet islutrapport for det samlede medicinprojekt i Esbjerg kommune.

Farmaceuten og den sygeplejefaglige leder på plejecentret identificerer 40 borgere efter ovenståendeinklusionskriterier. Herefter indhentes samtykke.Farmaceuten laver medicingennemgang og registrerer eventuelle forslag til ændringer (i forhold tilrationel farmakoterapi).Efter at farmaceuten gennemførte medicingennemgangene, er de drøftet beboer for beboer sammenmed relevant plejepersonale på plejecentret. Dette er sket som en del af det kommunale projekt. Detforegik på følgende måde: Den sygeplejefaglige ansvarlige teamleder indkaldte til møder (5 i alt)fordelt på 4 afdelinger og et demensafsnit. Ved hvert møde var der som udgangspunkt indbudt denansvarlige sygeplejerske, de ansvarlige social- og sundhedsassistenter og teamlederen. Desudendeltog den sygeplejefaglige ansvarlige teamleder, farmaceuten, sygeplejefaglig konsulent ogprojektmedarbejder på Care (for at få indtryk af undervisningspotentiale og udvikling af Caresystemet).

Den sygeplejefaglige teamleder havde forberedt personalet på, at møderne omkringmedicingennemgangene var ud fra et læringsperspektiv, og farmaceuten lagde vægt på at få skabt etgodt læringsmiljø.Den ansvarlige sygeplejerske blev bedt om at skrive referat fra mødet og farmaceuten gennemgikhver enkelt borgers medicingennemgang med fokus på uhensigtsmæssigheder, reelle fejl ogpotentielle fejl i forhold til medicinhåndteringen.Efterfølgende er de ansvarlige på de enkelte afdelinger blevet bedt om at nedsætte en arbejdsgruppeog arbejde videre ud fra mødereferatets forbedringspotentiale.

Farmaceuten drøfter ændringsforslag i forhold til rationel farmakoterapi med plejepersonalet derkender den enkelte borger. Hvis plejepersonalet vurderer at ændringsforslaget er relevant, kontakterfarmaceuten (eller den sygeplejefaglige leder hvis der allerede er en igangværende dialog ombeboeren) beboerens praktiserende læge for at drøftes ændringsforslagene.For de beboere hvor farmaceuten kontakter lægen, sker dette pr. brev. Brevet indeholder forslag tilinterventioner i forhold til mere rationel lægemiddelanvendelse hos de deltagende borgere.Herefter tager lægen stilling til ændringsforslagene og hvilken handling der kan være relevant for denpågældende borger (konsultation, opsøgende hjemmebesøg, kontakt med plejepersonalet, andet).Farmaceuten registrerer lægens tilbagemeldinger.Processen dokumenteres i Care, så kommunens plejepersonale løbende kan holde sig orienteret omde enkelte borgeres medicingennemgange, resultater og eventuelle ændringer.

Resultater i Esbjerg KommuneAf de planlagte 40 medicingennemgange, blev der gennemført 33. Fire inkluderede beboere døde førmedicingennemgangen blev gennemført, mens 3 ikke ønskede at deltage. De udførtemedicingennemgange er fordelt således på typer af beboere:•••••5 borgere der var stabile med medicinadministrationen4 borgere hvor personalet på plejecentret undrer sig over medicineringen2 borgere der ofte er indlagt på sygehus1 borgere der får medicin gennem sonde21 borgere tilknyttet et bestemt lægehus eller som får mindst 11 lægemidler

Alle resultater fra Esbjerg Kommune er registreret i bilag 10.Borgerne var tilknyttet 13 forskellige lægehuse, og tre af dem fik medicin maskinelt dosisdispenseretfra apoteket.Borgerne blev i gennemsnit medicineret med 14 lægemidler, antallet varierede mellem 6 og 21. Vedmedicingennemgangen fremkom der ændringsforslag til medicineringen for alle borgere, antalletvarierede fra 1 til 6. Gennemgang af de særligt problemfyldte lægemiddelgrupper (den ene tjek-liste)

førte til 94 ændringsforslag, mens listen med forslag til analog substitution med henblik på besparelseførte til 19 ændringsforslag. Resultaterne er vist i bilag 10.Der blev altså fundet i alt 113 forslag til ændringer ud fra de to tjek-lister som blev anvendt imedicingennemgangen. 12 af disse mente plejepersonalet ikke var hensigtsmæssige og yderligere 5blev undtaget fra projektet (demensmidler).Farmaceuten endte med 96 forslag til ændringer (som plejepersonalet havde godkendt somrelevante), hvilket svarer til 3,4 pr. medicingennemgang.De hyppigste ændringsforslag var:•Furosemid (17 af 33 borgere). Furosemid er vanddrivende og udgør en stor risiko for faldblandt ældre pga. for lavt blodtryk. Furosemid er ofte årsag til indlæggelse. Man bør derforoverveje at ændre furosemid til et andet præparat (afhængigt af hvad indikationen forfurosemid er).••Magnyl, 75 mg (17 af 33 borgere). Magnyl er blodfortyndende, men bør ikke anvendes somprimær profylakse.Nye antipsykotika (13 af 33 borgere). Antipsykotika kan give anledning til forskelligebivirkninger. Har desuden ikke effekt på adfærdsforstyrrelser som rastløshed, flugttendens ogråben. Lægen bør overveje seponering eller dosisreduktion alt efter indikation.•Angstdæmpende benzodiazepiner (7 af 33 borgere). Effekt på angst forsvinder efter 3-4måneder. Desuden stor risiko for afhængighed og kognitiv svækkelse. Bør seponeres efterudtrapning eller skiftes til andet præparat mod angst.•••Nexium (7 af 33 borgere). Nexium er en dyr type mavesårsmedicin, som kan substitueres meden billigere analog. Dette giver en stor besparelse for borger og region.NSAID (6 af 33 borgere). Risiko for bivirkninger, kan ofte erstattes af paracetamol (Panodil).Cipralex (6 af 33 borgere). Cipralex (escitalopram) er et dyrt middel mod depression, som kansubstitueres med en billigere analog. Dette medfører store besparelser for borgere og region.I 13 tilfælde ønskede plejepersonalet selv at tage kontakt til lægen (bl.a. pga. allerede igangværendedialog).I de resterende 83 tilfælde tog farmaceuten kontakt til lægen – dog blev 13 præparater ændret eftermedicingennemgangen var lavet, men FØR farmaceuten havde sendt brev ud til lægen om forslag tilændring. Farmaceuten mener, at dette formodentligt skyldes, at plejepersonalet har drøftetmedicingennemgangen med lægen, når de alligevel skulle bestille medicin. Dette har så har ført tilændringer i borgerens medicinering.Der blev sendt 27 lægebreve ud med i alt 71 ændringsforslag (se lægebrevet i bilag 11). Tre af de 33borgere var døde i mellemtiden, mens der for tre af borgerne var blevet ændret i medicineringen iforhold til de ændringsforslag farmaceuten havde.Pr. 10. december 2009 er der kommet 22 svar retur, hvilket svarer til en svarprocent på 82 %.I bilag 12 ses en oversigt over ændringsforslagene og lægernes respons herpå. I tabellen er ogsåinkluderet de 13 præparater (18 %) der var blevet ændret før lægebrevene blev sendt ud. Dette er

gjort for at vise, hvilke lægemiddelgrupper, der blev spontant ændret, formentlig efter kontakt mellemplejepersonale og den praktiserende læge.Lægerne ændrede eller seponerede medicinen i 32 (45 %) tilfælde, mens de ønskede at fastholdeordinationerne i 37 (52 %) af tilfældene. En ud af de 13 læger angav at vedkommende ikke havde tidtil at forholde sig til ændringsforslagene (3 % af ændringsforslagene).For de to hyppigste ændringsforslag – Magnyl 75 mg og furosemid (se ovenfor for begrundelser forændringsforslag), ændrede lægerne på medicineringen ordinationerne i hhv. 0 (0 %) og 4 (31 %) aftilfældene.

Projektet har afdækket mange muligheder for kvalitetsforbedring i forhold til plejepersonaletsmedicinhåndtering, specielt i forhold til dokumentation af medicinadministrationen, i forhold til PNmedicin, efter skema medicin, medicin der ikke gives dagligt samt medicin der er en andendispenseringsform end tabletter eller kapsler og i forhold til sektorovergange mellemsygehusindlæggelse og plejehjem. Oplevelserne fra medicingennemgangene er blevet fremlagt tilPSA af den sygeplejefaglige ansvarlige teamleder. Oplevelserne var positive, det var noget personaletfagligt kunne bruge til videre kvalitetsudvikling.Disse resultater er ikke medtaget i denne rapport, da de går udenfor regionsprojektets formål.

På sigt påtænker farmaceuten at indarbejde procedurer i plejepersonalets arbejdsgang som kanmedvirke til at kvalitetssikre den ældres medicinering. Således kan der udarbejdes et dokument tilpersonalet, hvor der gøres opmærksom på et par lægemiddelgrupper, hvor der kan være oplagteændringer, som plejepersonalet kan drøfte med lægen. En stor del af borgerne på plejehjemmethavde mange lægemidler på medicinlisten til pn-anvendelse. Det kunne indarbejdes i arbejdsgangenat plejepersonalet drøfter relevansen af pn-ordinationen, hvis medicinen ikke har været givet i ½ år.Desuden kunne det være en fordel med præcise indikationer på smertestillende lægemidler, såledesat der på etiketten angives hvor smerterne er. Dette vil gøre det nemmere for plejepersonalet atvurdere om der stadig er indikation for præparatet.

Samarbejdet mellem apotek, læger og kommuneTidsforbrugFarmaceuten der er ansat af kommunen blev honoreret af regionen med 20 minutter permedicingennemgang. Dette svarer til den tid der kan afsættes til at screene borgernes medicinering iforhold til de to lister der indgik i standarden for medicingennemgangen i projektet.Farmaceuten har imidlertid brugt langt mere tid på hver medicingennemgang og til læge- ogpersonalekontakter, idet der blandt andet indgik drøftelser af hver borger med plejepersonalet.Medicingennemgangene har også (som led i kommuneprojektet) affødt mange resultater omkringmedicinadministration på plejecentret. Farmaceuten opgør sit tidsforbrug til 4 timer pr. borger således:•1½ time til medicingennemgang

•••

½ time til drøftelser med plejepersonalet1 time til lægekontakt og tilbagemeldinger fra lægen1 time til lister, indhentning af samtykke, koordinering af møder med personale og teamledere,kørsel til plejehjem ol.

Der er afsat en time til lægekontakt og tilbagemeldinger til lægen. Dette omfatter bl.a. en gennemgangaf relevansen af ændringsforslagene før udsendelse af brevene, udarbejdelse af standardbrev tillægerne, modtagelse og behandling af lægens svarbrev, dokumentation af processen i Care (såplejepersonalet var klædt på til at lægen eventuelt ringede og ændrede ordinationerne).Til medicingennemgang hos 33 beboere på plejecentret er der brugt 132 timer.

ApoteketUmiddelbart har apoteket ikke haft en fremtrædende rolle i denne kommune. Imidlertid beretterfarmaceuten, at apotekeren på det apotek der primært leverer medicin til plejehjemmet blev inviteret tilat deltage i projektgruppen. I første omgang for at optimere den daglige medicinhåndteringplejehjemmet og apoteket imellem. I projektforløbet har det imidlertid vist sig at apoteket har bidragetmed megen viden til projektet og samarbejdet. Apoteket har blandt andet været behjælpelig med datader understøttede borgernes medicingennemgang (PEM oplysninger om medicinforbrug, hvorplejehjemmet ikke have dokumentation for givet medicin). Apotekeren har erfaring frasygehusapoteksvæsenet, herigennem erfaring med kvalitetsarbejde i andre dele afsundhedssektoren, som er blevet anvendt i projektet. Apoteket har løst eller bidraget med løsning tilmange problemstillinger i projektet.

Plejepersonalet på plejecentretI denne kommune har plejepersonalet på plejecentret været meget direkte involveret imedicingennemgangene, idet farmaceuten har drøftet samtlige borgeres medicinering med personaletpå en række møder. Den kvalitative evaluering på møderne har givet meget positiv feedback. Detdaglige personale var glade for medicingennemgangen, mange var chokeret over hvor mange tingfarmaceuten påpegede. Der var en stemning af at der skulle tages fat om problemerne snarest.Desuden har plejepersonalet fungeret som en slags filter før ændringsforslagene er sendt til lægen,idet visse ellers oplagte medicinændringer af specielle årsager kan være irrelevante for nogle borgere.Endvidere gennemgik farmaceuten resultaterne på et stormøde på plejecentret og der arbejdes fortsatmed resultaterne som en del af kommuneprojektet.

Kommunens praktiserende lægerKommunens læger er blevet orienteret om projektet via breve. Farmaceuten har holdt et oplæg omprojektet på et Lægeforeningsmøde. Lægerne har fået breve tilsendt for hver enkelt patient, oglægerne har indgået i projektevalueringen ved at svare på et spørgeskema om relevansen affarmaceutens ændringsforslag. Lægerne er ligeledes søgt inddraget og motiveret for deltagelse i det

kommunens samlede medicinprojekt ved at blive inviteret til aftensmøde om pilotprojektresultaterneog undervisning i medicingennemgang (januar 2010).

Den kommunale praksiskonsulentDen kommunale praksiskonsulent, som også er praktiserede læge, var en del af projektgruppen forstarten. Han har været med til at udvikle projektoplæg. Desuden bidrog han med erfaringer fra depraktiserede lægers hverdag, med at skabe kontakt til læger i kommunen samt med at gøre projektetså relevant som muligt for kommunens læger. Praksiskonsulenten opsagde dog sin stilling i løbet afprojektets gennemførelse, men er fortsat tilknyttet projektgruppen.

OrdinationskonsulentRegionen har ansat 3 ordinationskonsulenter (praktiserende læger) 4 timer om ugen. En af dissepraktiserer i Esbjerg og har været inddraget i projektet i den sene fase, blandt andet sommedunderskriver på brevene med ændringsforslag til de praktiserende læger.

Kommunikation om ændringsforslag mellem kommune og lægerDet er ikke optimalt at kommunikere om medicingennemgang pr. brev. Der kan nemt opståmisforståelser, som ikke umiddelbart kan rettes op. Det optimale ville være, at farmaceuten tog ud tilhver enkelt læge og drøftede borgerens medicinering. Denne løsning kræver dog store mængderressourcer, som ikke er til rådighed. Esbjerg kommune har med baggrund i pilotprojektresultaternevalgt at arbejde videre med en samarbejdsmodel hvor farmaceuten drøfter og forklarerændringsforslagene og dertilhørende rationel farmakoterapi med plejepersonalet på de alleredeeksisterende møder mellem farmaceut og plejepersonale. Herefter tager plejepersonalet kontakt tilden enkelte borgers læge m.h.p. en lægelig vurdering af ændringsforslagene. Plejepersonale og lægedrøfter det videre forløb.

FMKDet fælles medicinkort er i pilottest på Sydvestjysk Sygehus og hos et par lægepraksis i området.Pilotprojektet er dog endnu ikke så fremskredet, at det har været muligt at inddrage det i projektet.

NORDFYNS KOMMUNE - ORGANISERING OG RESULTATERKontekstDa en af de praktiserende læger i kommunen er ansat to dage om ugen som regionallægemiddelkonsulent, var det nærliggende, at vælge hans praksis som projekt-lægepraksis. Der er 5praktiserende læger i den pågældende praksis.Da der blev rettet henvendelse til kommunen, viste det sig, at de selv havde planlagt et projekt ommedicingennemgang med fokus på ældre borgere udskrevet fra sygehus. Der blev dog ikke bevilgetpenge til projektet. Kommunens projekt blev derfor kombineret med dette projekt, ogprojektbeskrivelsen i bilag 13 blev udarbejdet.

Projektgruppen bestod af:Overordnede nøglekontaktpersoner:••Sundhedschef, Nordfyns KommuneRegional lægemiddelkonsulent, Praksisafdelingen Region Syddanmark.

Styregruppen bestod af:•••••••Praktiserende læge fra lægepraksisLedende sygeplejerske, Nordfyns KommuneProjektsygeplejerske, Nordfyns KommuneProjektsygeplejerske, Nordfyns KommunePraksiskonsulent, Nordfyns KommuneRepræsentant for gruppeledere på plejecentreneFarmaceut fra det lokale apotek

Projektledelsen blev varetaget af den praktiserende læge fra lægehuset samt den ledendesygeplejerske.

Forløb••••Efteråret 2008møde mellem sundhedschef og ledende sygeplejerske fra Nordfyns Kommuneog tre regionale lægemiddelkonsulenter.April 2009projektplan godkendt af projektledelsen.Maj 2009den ledende sygeplejerske fratræder sin stilling. Der var ingen sygepleje faglig lederi projektperioden.Juni 2009grundet den manglende sygepleje faglige leder blev projektet simplificeret (senedenfor).

Hidtidigt samarbejde omkring medicinering for beboere på plejecentret samt dehjemmeboende, der er tilknyttet projekt-lægepraksisEn gang om året får hver borger på plejecentret sin medicinliste gennemgået. Det sker ved, atplejecentret kontakter lægehuset. Medicinlisterne afstemmes så enten ved hjælp af lægehusetssekretær eller en af lægehusets læger. Derudover tilstræbes, at der ved hver kontakt mellem denpraktiserende læge og patienten, sikres at patientens medicin er optimal i henholdhenvendelsesårsagen. Der bruges ingen formelle redskaber til at dokumentere denne indsats.For de hjemmeboende foregår der ikke nogen systematisk gennemgang af deres medicinlister. Ogsåfor denne borgergruppe tilstræbes, at der ved hver kontakt mellem den praktiserende læge ogpatienten, sikres at patientens medicin er optimal henhold til henvendelsesårsagen. Der bruges ingenformelle redskaber til at dokumentere denne indsats.

Afgrænsning af borgerea) Gruppeleder/social- og sundhedsassistenter på plejecentret administrerer medicin hos borgeren ogvurderer at en medicingennemgang vil have en positiv effekt vurderet i forhold til formålet for projektet.Medicinlister sendes samlet til lægehuset eller apoteket med henvisning til projektet. Borgerne kunneinkluderes i perioden 1. juni til 31. august 2009 og målet var at inkludere 15 borgers medicinlister (5medicinlister til apoteket og 10 medicinlister til lægehuset)

b) Hjemmesygeplejerskerne, der tilser borgere i deres eget hjem vurderer, at denne borger kunnehave gavn af en medicingennemgang i henhold til projektets formål. Data sendes samlet ca. 4-5 adgangen til lægehuset med henvisning til projektet. Borgerne kunne inkluderes i perioden 1. juni til 31.august 2009 og målet var, at inkludere 10 borgers medicinlister.

Arbejdsgang for de to forskellige borgergrupperMedicinlisterne, som tilgik lægehuset blev gennemgået i forhold til de to tjeklister og afstemt i forholdtil lægehuset egen medicinliste.Medicinlisterne, som blev gennemgået af apoteket, er foregået via apotekets egne interne procedure.Der blev ikke lavet afstemning i henhold til lægehusets medicinliste.Mht. samtykke blev det for begge borgergrupper betragtet som sufficient, såfremt der blev indhentetmundtligt samtykke.

Resultater fra Nordfyns KommuneDer blev lavet 25 medicingennemgange, som fordelte sig på:15 borgere fra plejecentret og 10 borgere som var hjemmeboende og som modtog ydelser frahjemmeplejen. 5 af medicingennemgangene for borgerne på plejecentret blev udført at det lokaleapotek.Alle resultater fra Nordfyns Kommune er samlet i bilag 14.

Borger fra plejecentret gennemgået af lægen (10 borgere)5 af de 10 beboere fra plejecentret var kvinder, og de var i gennemsnit 83 år. Der var i gennemsnit 9lægemidler på deres medicinlister (målt ud fra plejecentrets liste), minimum var 1 og maksimum var 17lægemidler.Ved afstemningen af lægens og plejecentrets medicinlister, blev der fundet uoverensstemmelser forsamtlige borgere. Hyppigst manglede der lægemidler på lægehusets medicinliste, hvilket kan skyldesat andre læger har ordineret medicin til borgeren (speciallæger, vagtlæger, sygehuslæger).I medicingennemgangen noterede lægen 34 ændringsforslag, dvs. i gennemsnit godt 3ændringsforslag per borger.Ændringsforslagene var relateret til valg af lægemiddel, bekymring for bivirkninger, dosis ogøkonomiske skift. For 24 af de 34 ændringsforslag (71 %) valgte lægen at indkalde borgeren tilkonsultation. Det drejede sig om 8 af de 10 borgere. Borgerne blev indkaldt viakorrespondancemeddelelse til plejecentret.Med hensyn til lægemiddelgruppe, er der i medicingennemgangen flest ændringsforslag forlægemidler til nervesystemet. Således vedrørte 13 af de 34 ændringsforslag (38 %) antipsykotika,antidepressiva, benzodiazepiner, muskelafslappende og demensmedicin.Seks af ændringsforslagene (18 %) vedrørte smertestillende medicin.

Borgere fra plejecentret gennemgået af farmaceuten (5 borgere)Medicingennemgangen blev lavet ud fra model udviklet af Danmarks Apotekerforening.3 af de 5 beboere fra plejecentret var kvinder, og de var i gennemsnit 81 år. Der var i gennemsnit 8lægemidler på deres medicinlister, minimum var 4 og maksimum var 20 lægemidler.Der var i alt 19 ændringsforslag, dvs. i gennemsnit knap 4 per borger. Seks (32 %) afændringsforslagene relaterede sig til dosering. I 4 tilfælde (21 %) var farmaceuten i tvivl omindikationen for præparatet. Desuden havde apoteket 3 (16 %) ændringsforslag relateret tilformuleringsform.Ændringsforslagene relaterede sig hyppigst til følgende lægemiddelgrupper:•••Hjerte-kar lægemidler (7 ud af 19) – 37 %Midler til nervesystemet (6 ud af 19) – 32 %Smertestillende medicin (4 ud af 19) – 21 %

På baggrund af medicingennemgangen var det nødvendigt, at indkalde alle 5 patienter (100%) til enkonsultation, da medicingennemgangen medførte sådanne tiltag, at det ikke kunne ordnes uden atpatienten var tilstede. De tiltag, der hyppigst var tale om var information til patienten om at man villeforsøge at ændre noget medicin og hvilke konsekvenser dette kunne have, f.eks. blodprøver, målingaf blodtryk, hjertekardiogrammer, lungefunktionsundersøgelser eller diverse andre tests ogobservationer.

Borger fra eget hjem gennemgået af lægen (10 borgere):6 af de 10 beboere fra eget hjem var kvinder, og de var i gennemsnit 81 år. Der var i gennemsnit 11lægemidler på deres medicinlister, minimum var 6 og maksimum var 18 lægemidler.

Ved medicinafstemning blev der fundet uoverensstemmelser for samtlige borgere. For 8 (80 %) afborgerne var antallet af lægemidler på de to lister ikke overensstemmende, hyppigst manglede derlægemidler på lægehusets liste.Der var uoverensstemmelser i dosering for 9 (90 %) af de 10 borgere. Der var i gennemsnit 2uoverensstemmelser i dosis pr. borger, antallet lå mellem 0 og 4.

Med hensyn til medicingennemgangen fremkom der 49 ændringsforslag, dvs. knap 5 per borger.Ændringsforslagene skulle i 22 tilfælde følges op ved hjælp en konsultation (45 %). Set fraborgerperspektiv, blev alle borgere indkaldt til konsultation som resultat af medicingennemgangen.Fjorten (29 %) ændringsforslag vedrørte dosisændringer. Herudover var der 5 (10 %) økonomiskeændringsforslag.Ændringsforslagene relaterede sig hyppigst til følgende lægemiddelgrupper:•••Fordøjelse/stofskifte (12 ud af 49) – 25 %Hjerte-kar lægemidler (11 ud af 49) – 22 %Smertestillende medicin (10 ud af 49) – 20 %

Ved den efterfølgende konsultation, var der hyppigst fokus på information til patienten om, at man villeforsøge at ændre noget medicin og hvilke konsekvenser dette kunne have, f.eks. blodprøver, målingaf blodtryk, hjertekardiogrammer, lungefunktionsundersøgelser eller diverse andre tests ogobservationer.

Samarbejdet mellem apotek, læger og kommuneSom konsekvens af disse medicingennemgange er der fra oktober etableret et møde hver 14. daghvor kommunens hjemmesygeplejersker og lægerne fra lægehuset mødes i lægehuset. Møderne eretableret som en konsekvens af dette projekt. Det har bl.a. været diskuteret hvorledesmedicingennemgang evt. kan systematiseres, apotekets rolle er endnu uafklaret i Nordfyn.

IncitamenterFra Nordfyns kommune har et af incitamenterne været et ønske om at iværksætte et projekt om”Opfølgende hjemmebesøg til særligt udsatte ældre efter udskrivelse fra sygehus”, som tager sit afsæti Sundhedsstyrelsens projekt om samme emne (2007). Ligeledes oplevede sygeplejerskerne iNordfyns Kommune, at de ofte stødte på borgere i behandling med mange lægemidler, og fra tid tilanden, opstår tvivl om kvaliteten af den medicinske behandling.

Incitamenterne fra apoteket var dels begrundet i, at man besad den nødvendige faglige kompetence tilat udføre medicingennemgange og dels fordi man ønskede, at indgå i et tættere samarbejde medkommunen og lægehuset omkring medicingennemgange.Incitamenterne fra lægehuset var, at man gerne ville bruge medicingennemgang i forskelligesammenhænge, dels i forbindelse med en systematiseret kronikerstrategi, som lægehuset har indførtfor at højne kvaliteten af behandlingen af kronikerene i lægehuset, og dels for at se, om dele afmedicingennemgangen kunne delegeres ud til andre faggrupper f.eks. lægehusets sygeplejersker,sekretærer eller af apotekspersonale.

BarriererPrimært grundet den ledende sygeplejerskes ophør fra sin stilling kunne sygeplejerskerne oggruppelederne kun være med til at levere medicinlisterne til lægehuset og til apoteket og så følge oppå de ændringsforslag det måtte medføre. Hvorimod dialog møder og lignende ikke kunnegennemføres i Nordfyn.Apoteket oplevede det som en barriere, at der ikke blev etableret et mødeforum med lægehuset ogligeledes, at der ikke var nogen mulighed for elektronisk kommunikation mellem lægehuset ogapoteket andet end via almindelig e-mail.Den største barriere, som lægehuset oplevede, var at finde tid, til få lavet disse medicin-gennemgange. Det skyldes primært, at disse systematiske gennemgange uden at patienten er tilstede, ikke kan laves indenfor den eksisterende måde, hvorpå lægehuset afvikler sin hverdag. Dvs.der kræves en ændring i arbejdsgange i en hverdag, hvor tidspresset i forvejen er stort. Det varligeledes en stor barriere, at det ikke var muligt at sende den tilrettede medicinliste elektronisk tilkommunen. Det betød, at lægehuset var nød til at sende en korrespondance tilkommunen/sygeplejerskerne om, at medicinlisten var blevet tilpasset, og at sygeplejerskerne såefterfølgende skulle kontakte lægehuset telefonisk, for at høre om de foreslåede ændringer.

RefleksionerDen vigtigste refleksion dette projekt har medført fra lægehusets side er erkendelsen af vigtigheden afdisse medicingennemgange. Det skyldes primært, at stort set alle gennemgangene har medført, atpatienterne har skullet indkaldes til diverse opfølgende kontroller. Lægehuset har derfor satmedicingennemgange ind i deres interne organisation, som tager sig af kronikere. I denne interneorganisation, mødes alle personalegrupper i lægehuset fast hver 3. måned. I denne organisation erder en projektansvarlig for de projekter som iværksættes og den projektansvarlige ”patient-fri tid” til atforholde sig til de nye tiltag og udarbejde instrukser og følge op på de nye tiltag, som lægehusetønsker at gå i gang med.Rent tidsmæssigt brugte lægehuset ca. 20 min per medicingennemgang, hvilket var acceptabelt. Detvar derimod ikke optimalt med den forholdsvis tunge arbejdsgang inden de foreslåede ændringer blevført helt ud til patienterne (se barriere).

RESULTATER PÅ TVÆRS AF KOMMUNERI det følgende vurderes resultaterne på tværs af kommuner og de kontekster, som projektet er udført i.Desuden sammenlignes resultaterne for de forskellige grupper af borgere der har deltaget i projektet.

Fra borgernes perspektiv har medicingennemgangen ikke nødvendigvis medført, at de efterfølgendefår færre lægemidler. Til gengæld har borgerne fået opdateret og saneret deres medicinering, og imange tilfælde har der også været forskellige kontroller og tjek hos lægen. Rent økonomisk er derblevet substitueret en del lægemidler med stort besparelsespotentiale – f.eks. mavesårsmedicin ogmedicin mod depression. Dette medfører en nu-og-her-besparelse for borgeren og for regionen.Imidlertid kan man også forestille sig, at opdateringen af medicineringen kan medføre besparelser pålængere sigt. Det er muligt at medicingennemgangene nedsætter risikoen for lægemiddelrelateredeindlæggelser på sigt.

De samarbejdsrelationer der er indgået i kommunerne i forbindelse med projektet, har været positiveog givende for alle parter. Erfaringerne fra projektet viser, at det kan være svært at kommunikereskriftligt om medicingennemgang, og at det kan være svært for farmaceuten at lavemedicingennemgang uden adgang til borgernes journal og diagnoser, idet indikationen for lægemidlethar betydning for om det er en rationel behandling.Dette projekt er iværksat i de kontekster som fandtes i projektkommunerne, og parterne har selvtilrettelagt arbejdsdelingen i projektet. En af de vigtigste erfaringer fa projektet er, at selvom der varvelvilje fra alle sider, var det ekstremt svært at få tid til at gennemføre medicingennemgangene. Dettegælder dog ikke for Esbjerg Kommune, hvor en farmaceut er ansat specifikt til at lavemedicingennemgange. Man kan forestille sig, at et øget samarbejde omkring medicingennemgangmellem praktiserende læger, apotek og plejepersonale/hjemmesygeplejersker kan faciliteres af at derer dedikerede ressourcer på området.

LægemiddelgrupperPå tværs af kommunerne er det de samme lægemiddelgrupper der er fremherskende iændringsforslagene, nemlig smertestillende lægemidler, lægemidler til hjerte-kar sygdomme oglægemidler til nervesystemet. Dette gælder uanset hvem der laver medicingennemgangen (farmaceuteller læge), og uanset hvilken model medicingennemgangen udføres efter (IRF’s tjeklister ellermodellen fra Danmarks Apotekerforening). Det lidt bredere perspektiv på medicingennemgang somblev anvendt i Vejle Kommune, gav dog anledning til en del overordnede opdateringer afsmertebehandling og behandling med laksantia.

Økonomiske skift af lægemidlerProjektets opbygning har ikke gjort det muligt at beregne eventuelle opnåede besparelser påoverordnet niveau. Medicingennemgangen indebar screening for muligheden for at substituere

analoger med stort besparelsespotentiale. I samtlige medicingennemgange blev der foreslået 22 skiftaf lægemidler til billigere analoger (typisk medicin mod mavesår og depresison). I 18 af disse tilfældeblev medicinen skiftet. I flere tilfælde er lægemidlet escitalopram (Cipralex) mod depression blevetudskiftet med det billigere alternativ citalopram (Citalopram). Prisen pr. dag for de to lægemidler iækvieffektive doser er hhv. 6,25 kr. (10 mg) og 0,30 kr. (20 mg). Dette giver en årlig besparelse på2.172 kr., hvoraf regionen typisk vil spare 68 % (1.477 kr.) og borgeren 32 % (695 kr.). Priserne erfundet den 20. januar 2010.Tilsvarende besparelser kan opnås ved substitution af f.eks. mavesårsmedicin og stærke opioider. Sebilag 2.

Typer af ændringsforslagI medicingennemgangene fremkom flest forslag om ændring af dosis og seponering af lægemidler. INordfyns Kommune, hvor det var borgerens egen læge der foretog medicingennemgangen, var detmest hyppige, at lægen indkaldte patienten til kontrol med henblik på at seponere, ændre dosis ellerlignende. Farmaceuterne foreslog hyppigt seponering, men ofte afhængig af indikationen for detpågældende lægemiddel. Medicingennemgangen kunne være mere fokuseret, hvis farmaceuten, eftersamtykke fra borgeren, havde adgang til journalen. Dette kunne foregå ved at farmaceuten sad ilægepraksis og lavede medicingennemgangene.Dette ville også medføre mulighed for tæt dialog ommedicingennemgangen.

Lægernes accept af farmacuternes ændringsforslagPå tværs af kommunerne er der forskel på, hvor stor en del af farmaceutens ændringsforslag, der blevaccepteret af lægen. I Vejle Kommune accepterede lægerne således 65 % af ændringsforslagene.Andelen var nogenlunde ens for de forskellige typer af ændringsforslag, dog accepterede lægerne kun1 ud af 7 for præparatændring pga. bivirkning (typisk diuretika). Til gengæld accepterede de samtligeændringsforslag der relaterede sig til ”praktiske ting”, f.eks. at en tablet ikke må deles. I Esbjergkommune accepterede lægerne 32 af de 71 ændringsforslag (45 %), hvis man medregner deændringer der var lavet før brevene til lægerne blev sendt ud. Man kan forestille sig, at forslagenenemmere accepteres af lægen, hvis der har været tæt kontakt mellem lægen og farmaceuten igennemprocessen. I Vejle Kommune blev projektet opstartet med et dialogmøde hvor alle parter sammenplanlagde processen. I gennemførelsesfasen drøftede farmaceuten og lægen hver enkeltmedicingennemgang telefonisk. I Esbjerg Kommune blev der sendt brev med farmaceutensændringsforslag til patientens læge. De praktiserende læger var via brev og møde i EsbjergLægeforening orienteret om projektet på forhånd.Den indledende dialog var nemmere at sætte i stand i Vejle Kommune, idet der kun indgik et lægehusi projektet, mens borgerne på plejecenteret i Esbjerg var tilknyttet 13 lægehuse. I Nordfyn var det ogsålægehuset der var udganspunktet for projektet.

Hjemmeboende borgere versus beboere på plejecentreResultaterne af medicingennemgangen for de to grupper af borgere på tværs af kommuner afspejler,at borgere der bor i eget hjem har et andet sygdomsmønster end beboerne på plejecentret. Såledeser der for de hjemmeboende ikke så mange ændringforslag for lægemidler til nervesystemet(antidepressiva, demensmedicin, antipsykotika) i forhold til plejehjemsbeboerne.I Nordfyns Kommune var der for alle lægemiddelgrupper cirka 5 ændringsforslag pr. hjemmeboendeborger, mens der var godt 3 per beboer på plejecentret. Dette kan måske henføres til, atplejecenterbeboerne har tættere kontakt med plejepersonalet end de hjemmeboende har medhjemmesygeplejersken. Det er nemmere for personalet på plejecentret at vurdere den ældres tilstandog opdage ændringer, som kan relateres til medicineringen eller løses med ændringer imedicineringen. Personalet kan gennem løbende kontakt med lægen tage hånd om disseproblemstillinger. Dette stemmer også overens med resultaterne i Vejle Kommune, hvor der var 4ændringsforslag pr. borger på plejecenteret og knap 5 ændringsforslag for hjemmeboende borgere.

Maskinelt dosisdispenseret medicinDet kan ikke udledes fra projektresultaterne, om der er nogen forskel på resultaterne afmedicinafstemning og medicingennemgang i forhold til om borgeren modtager maskineltdosisdispenseret medicin fra apoteket eller ej. Dette skyldes at der kun indgik 3 borgere meddosispakket medicin fra Esbjerg Kommune og slet ingen fra Vejle Kommune. I Nordfyns Kommuneblev det ikke registreret om borgerne fik maskinelt dosisdispenseret medicin fra apoteket.

Uoverensstemmelser mellem medicinlisterI Vejle og Nordfyns Kommune er der lavet medicinafstemning mellem lægernes og plejepersonaletsmedicinliste. Afstemningen er dog ikke udført efter samme metode i de to kommuner. Lægerne i VejleKommune har således ikke lavet medicinafstemning for hele borgerens medicinliste for de borgere derbor på plejecentret. Her har de kun forholdt sig til uoverensstemmelser hvis det drejede sig omlægemidler hvor farmaceuten havde ændringsforslag. Imidlertid kan man se af skemaerne formedicinafstemning, at der findes markant færre uoverensstemmelser i Vejle Kommune end i NordfynsKommune. Det er muligt, at forskellen – ud over de metodiske forskelle – kan skyldes, at samtligeplejecenterbeboere på projektplejecentret i Vejle Kommune har fået et opsøgende hjemmebesøg medmedicingennemgang en gang om året i 2008 og 2009.Som en følge af projektets opbygning i Esbjerg Kommune er der ikke udført medicinafstemning her.

Standard for medicingennemgangI Nordfyns Kommune blev 5 a de 25 medicingennemgange udført af apotekets farmaceut eftermodellen fra Danmarks Apotekerforening. Eftersom indholdet i ydelsen fra DanmarksApotekerforening ikke er offentligt tilgængeligt, er det ikke muligt at sammenligne indholdet afmedicingennemgangen med den der blev udført af lægen. Umiddelbart ses der ikke nogen store

forskelle rent resultatmæssigt, idet antallet af ændringsforslag var det samme pr. borger, som nårlægen havde udført medicingennemgangen. Desuden vedrørte ændringsforslagene de sammelægemiddelgrupper for de to modeller af medicingennemgang.

Rammer for medicingennemgangI Vejle og Esbjerg Kommune har farmaceuter gennemført medicingennemgangen. Begge steder harfarmaceuterne givet udtryk for, at det kan være svært at udføre medicingennemgangen uden adgangtil borgernes journal. Således er indikationerne på lægemidlerne ofte brede og upræcise (”modsmerter”, ”for hjertet”). For mange lægemidlers vedkommende er det essentielt at kende den præciseindikation for lægemidlet for at kunne forholde sig til om det er en rationel behandling. En af lægerne iVejle Kommune gav udtryk for, at samarbejdet med farmaceuten var fint og at han har haft gavn af athøre en farmaceuts tilgang til medicinen. Han pointerer endvidere, at farmaceutens tilgang tilmedicinen sammen med hans kendskab til patienten, har ført til en bedre medicinering i fleresammenhænge. Farmaceuten i Esbjerg fandt, at det er svært at kommunikere ommedicingennemgangen via breve, dette førte i flere tilfælde til misforståelser.Man kan udlede af parternes tilbagemeldinger, at et tæt samarbejde og dialog om hver enkelt borgertilfører medicingennemgangen kvalitet.

KONKLUSIONPå baggrund af resultaterne af de 86 medicingennemgange, kan det konkluderes, at der er etbetydeligt behov for at kvalitetssikre ældres lægemiddelanvendelse. Behovet viser sig ved, at der forsamtlige borgere blev foreslået ændringer til medicineringen. I de tilfælde hvor der blev gennemførtmedicinafstemning, blev der fundet uoverensstemmelser i medicinlisterne for stort set alle borgere.

Vi har introduceret en systematisk brug af to tjeklister til ældres medicinering. Tjeklisterne har vist sigvelegnede til en hurtig screening af medicineringen.

Det har endvidere vist sig at være vigtigt, at den fagperson der udfører medicingennemgangen haradgang til patientens journal. På denne måde kan spørgsmål om diagnoser og indikationer afklaresallerede under selve medicingennemgangen. Derved opnås en bedre faglighed imedicingennemgangen og der spares tid ved den efterfølgende dialog mellem parterne omændringsforslagene.

Hvis anvendelsen af tjeklisterne til screening af ældres medicinering skal introduceres systematisk iden travle hverdag hos praktiserende læger, plejepersonale og apoteker, er det af afgørendebetydning at der afsættes dedikerede ressourcer til at udføre arbejdet og være ansvarlig for at fåændret arbejdsgangene.

SAMLET PERSPEKTIVERINGI dette afsnit beskrives udfordringer og sammenhænge, hvor regionen fremover i samarbejde medandre parter i sundhedsvæsenet kan bidrage til kvalitetssikring af ældres lægemiddelanvendelse.

Projektet har i lighed med andre undersøgelser vist, at der er uoverensstemmelser mellemmedicinlister fra plejehjem og egen læge, og at der ved gennemgang af den samlede medicinering ide fleste tilfælde har vist sig behov for ændringer af den ordinerede lægemiddelbehandling.

Erfaringer med en systematisk tilgang til medicinafstemning og medicingennemgang vil letteimplementeringen af det kommende elektroniske fælles medicinkort (FMK).Når FMK er fuldt implementeret på sygehuse, i almen praksis og kommuner vil alle relevantefagpersoner have adgang til den samme medicinliste, så det vil fjerne problemet meduoverensstemmelser mellem forskellige lister og vil samtidig frigøre ressourcer, der hidtil er anvendtpå medicinafstemning. Tjeklisterne til medicingennemgang er et værdifuldt værktøj til at forberedesundhedspersonale på den dag hvor FMK er fuldt implementeret på tværs af sundhedssystemet.Overgangen til FMK kræver, at en behandlende læge (oftest den praktiserende læge) udfører enmedicinafstemning og –gennemgang, hvor der tages stilling til hvilken medicin der er aktuel. Hvis enstor del af polyfarmacipatienternes medicinering allerede er opdateret ved indførelsen af FMK, vil detlette implementeringen. Desuden vil lægerne allerede da være rutinerede i at udføremedicinafstemning og -gennemgang.Efter indførelsen af FMK vil det stadig være en udfordring at sikre, at der med jævne mellemrum blivertaget stilling til den samlede medicinering (medicingennemgang). Dette gælder især for borgere, derfår mange lægemidler og evt. bliver behandlet af flere forskellige læger/i forskellige sektorer.

Indsatser i relation til medicinafstemning – indtil FMK er implementeretVed en medicinafstemning sammenlignes typisk to forskellige oversigter over borgerens aktuellemedicinering fra plejehjem og fra lægepraksis: Lægemiddelnavn/aktivt stof, anført indikation, styrke ogdosering.I Esbjerg kommune sender plejecentret hvert halve år deres medicinlister til borgerens egen læge.Regionen kunne i samarbejde med kommunerne kortlægge hvordan man gør i de øvrige kommunerog hvilke erfaringer man har med opfølgning på medicinafstemningen.Som forberedelse til brug af FMK er det helt afgørende at de eksisterende medicinlister i forvejen eropdaterede og afstemt, så der ikke er tvivl om borgerens faktiske lægemiddelbehandling.Når andre læger end patientens egen læge skal behandle patienten eller ordinere medicin, skal mankunne stole på den oversigt over den samlede, lægeordinerede medicin til den enkelte patient, somFMK giver adgang til.

Landsoverenskomsten og honorering af plejehjemsforespørgsler vedr. medicinlister

Praktiserende læger kan med rette være i tvivl om plejehjemsforespørgsler vedr. medicinlister skalvære en kommunal udgift eller en ydelse, der hører under Landsoverenskomsten, når hjemmeplejensender en liste over en borgers medicin og beder lægen tjekke, om der er overensstemmelse medmedicinoversigten i lægens journal og derefter melde eventuelle korrektioner tilbage til hjemmeplejen.Det har været drøftet mellem overenskomstens parter. Landsoverenskomsten handler om individuelpatientbehandling. Det afgørende er derfor, om henvendelsen har et individuelt udgangspunkt ellerhenvendelsen er et led i plejehjemmets generelle kvalitetssikringsprocedure. I sidstnævnte tilfælde erder ikke tale om en sygesikringsydelse (16).

MedicingennemgangMedicingennemgang ved brug af tjeklisterI projektet er der i alt gennemført 86 medicingennemgange.Medicingennemgangene viste, at der især var ændringsforslag til smertestillende lægemidler, midlermod hjerte-kar sygdomme, midler til fordøjelse og stofskifte samt lægemidler til nervesystemet. Defleste af disse lægemiddelgrupper er der allerede fokus på gennem forskellige regionale indsatser.Med hensyn til substitution af dyre lægemidler til fordel for ligeværdige, men billigere lægemidler, harder gennem nyhedsbreve og kvartalsstatistikker til de praktiserende læger været fokus på specifikkelægemidler mod mavesår, depression og stærke smerter.

Erfaringerne fra de gennemførte medicingennemgange kan anvendes i forskellige sammenhænge iden fremtidige indsats for kvalitet i ordination af lægemidler:- Nyhedsbrev om lægemidler eller i elektronisk nyhedsbrev til almen praksis- Praksisdag Syd (årlig efteruddannelses- og udviklingsdag for almen praksis arrangeret af Kvalitets-og Efteruddannelsesudvalget for almen praksis)- Temamøder for praktiserende læger om udvalgte lægemiddelgrupper- Lægemiddelteamets tilbud om besøg i efteruddannelsesgrupper, kommunale lægelaug og praksis

I projektet er primært anvendt de to tjeklister. Erfaringerne fra projektet viser, at de to tjeklister ervelegnede til medicingennemgang. Fra regionens side kan der gøres en indsats for at udbredekendskabet til tjeklisterne blandt regionens praktiserende læger. En udgave af nyhedsbrevet omlægemidler der udsendes hvert kvartal til de praktiserende læger kan fokusere påmedicingennemgang. Der kunne laves en artikel om lægehuset i Vejle Kommune og den lamineredetjekliste kunne vedlægges nyhedsbrevet.

Det er vurderet af en deltagende praktiserende læge, at medicingennemgangen kan gennemføres påca. 20 minutter, når der samtidig er adgang til journaloplysninger. Tidsforbruget har været væsentligtstørre, når medicingennemgangen er foregået på plejehjemmet eller på apoteket uden journaladgang.Uanset om medicingennemgangen er foretaget på baggrund af plejehjemmets oplysninger eller

journaloplysninger fra lægepraksis, og om gennemgangen er foretaget af en farmaceut eller afborgerens egen læge, så er det samme type ændringsforslag, der nås frem til.

Erfaringerne fra dette projekt viser, at der for borgere tilknyttet hjemmeplejen er behov for etsamarbejde mellem hjemmepleje og almen praksis om den ordinerede lægemiddelbehandling. Afhensyn til tidsforbruget må det anbefales, at gennemgangen sker i forbindelse med adgang tiljournaloplysninger, da ændringsforslagene under alle omstændigheder ender med at skulle vurderesaf borgerens læge.

Andre erfaringer med medicingennemgangeApotekerneDanmarks Apotekerforening har udarbejdet materiale til apotekerne som de kan anvende ved aftalermed kommunerne om salg af ydelser som for eksempel medicingennemgang på plejehjem. Flereapoteker har erfaringer med medicingennemgang, både for borgere med og borgere uden tilknytningtil hjemmeplejen. Det foregår gennem aftaler med kommunen, projekter eller i forbindelse medfarmaceutstuderende på studieophold (17,18).

LandsoverenskomstenEnhver læge, der skal til at ordinere lægemidler til en patient, har i princippet ansvaret for at vurdereden samlede, aktuelle lægemiddelbehandling. Der findes ikke en speciel ydelse for”lægemiddelvurdering” i overenskomsten. Men den praktiserende læge må tage det almindeligehonorar for konsultation eller telefonkonsultation, hvis der er ydet lægelig behandling, rådgivning ellervejledning som imødekommer patientens behov for lægehjælp på det pågældende tidspunkt. Det er etkrav, at der har været en aktiv stillingtagen, også når det handler om lægemiddelordination (19).

Opsøgende hjemmebesøg og §2-aftale om opfølgende hjemmebesøgI projektbeskrivelsen var der mulighed for at anvende opsøgende eller opfølgende hjemmebesøg somopfølgning på medicingennemgangen. Denne mulighed er dog ikke blevet brugt. I Vejle Kommunehavde den deltagende praksis gennemført opsøgende hjemmebesøg for borgerne påprojektplejecenteret ca. 3 måneder før projektstart. I Nordfyns Kommune blev borgerne indkaldt tilkonsultation som opfølgning på medicingennemgangen.De praktiserende læger har en overenskomstmæssig mulighed for én gang årligt at lavemedicingennemgang som en del af et opsøgende hjemmebesøg hos skrøbelige ældre, normalt over75 år (Ydelse 2305). Herudover er der indgået en supplerende aftale, en såkaldt §2-aftale, i RegionSyddanmark om opfølgende hjemmebesøg (alle aldersgrupper) efter sygehusindlæggelse. Her kanlægen også følge op på lægemiddelbehandlingen.

Da begge ydelser kan omfatte en række andre forhold end medicingennemgang, så kan man ikke påbaggrund af de indsendte honorarkrav vide, om - eller på hvilken måde – medicingennemgang harværet en del af det opsøgende hjemmebesøg.

De praktiserende læger i Region Syddanmark udførte i en 12-måneders periode 3.614 opsøgendehjemmebesøg, hvilket svarer til knap 5 besøg pr. praktiserende læge om året. Det er ikke alle depraktiserende læger der bruger ydelsen, idet besøgene fordelte sig på 303 ydernumre (der er ofteflere læger bag et ydernummer), hvilket svarer til cirka 75 % af ydernumrene. 122 ydernumre hargennemført maks. 5 opsøgende hjemmebesøg i perioden, mens 11 ydernumre har gennemført over50 opsøgende hjemmebesøg.

Der er i en 12-måneders periode gennemført 348 opfølgende hjemmebesøg efter den §2-aftale deromtales ovenfor. Dette svarer til mindre end 1 besøg pr. praktiserende læge. Besøgene fordeler sig på50 ydernumre, hvilket svarer til ca. 13 % af ydernumrene. 11 ydernumre har gennemført 1 besøg,mens 8 praksis har gennemført over 10 besøg (maks. er 72).

Antallet af afregnede ydelser for de to typer hjemmebesøg kan ikke tages som udtryk for det faktiskeantal gennemførte medicingennemgange via almen praksis. Dels kan der være hjemmebesøg, hvorder har været fokus på andre ting end medicin, dels kan der være konsultationer, hvor lægen hartjekket den samlede lægemiddelbehandling, selv om der ikke i overenskomsten er en særskilt ydelseherfor.

Regionen kunne i samarbejde med lægerne belyse erfaringerne med de medicingennemgange, dermåtte være udført i forbindelse med opsøgende eller opfølgende hjemmebesøg, - og herefter vurdereom der er behov for yderligere information og inspiration til almen praksis for at udbrede anvendelsenaf de overenskomstmæssige muligheder for vurdering af patientens samlede medicinering. Dettekunne være en del af indsatsen for at udbrede kendskabet til de to tjeklister.

Kurser i medicingennemgang for almen praksisInstitut for Rationel Farmakoterapi (IRF) har siden efteråret 2007 gennemført seks kurser for almenpraksis om medicingennemgang.IRF har som en del af samarbejdet med de regionale lægemiddelkonsulenter iværksat en erfa-gruppefor vidensdeling omkring medicingennemgangsprojekter i regionerne.IRF tilbyder også fortsat deltagelse i og støtte til lokale møder, projekter og undervisningsaktiviteter iregionerne. Det kan være relevant at anbefale IRF, at der i fremtidige aktiviteter tages højde for desamlede erfaringer med medicingennemgange, og at der fremover udbydes kurser i samarbejde ommedicingennemgang, hvor målgruppen både er plejepersonale fra kommuner, læger og personale fraalmen praksis samt personale fra apotekerne. Kurserne må gerne foregå regionalt.

DosisdispenseringI dette projekt er der næsten ingen borgere, der får dosispakket medicin fra apoteket. Det kan hængesammen med, at det har været op til kommunen at udvælge de borgere, der skulle med i projektet.En rapport fra Lægemiddelstyrelsen med tal fra 2008 viser, at Region Syddanmark er den region, hvordet færreste antal borgere har fået ordineret maskinelt dosisdispenseret medicin (20).I regionen var der 67 brugere af dosisdispenseret medicin pr. 1000 borgere over 74 år.Landsgennemsnittet er 90. Der var ligeledes store forskelle mellem kommunerne internt i regionen. IAssens Kommune var der under 5 brugere pr. 1000 borgere over 74 år, mens det tilsvarende tal forSvendborg Kommune var 181 (20).Lægemiddelstyrelsens rapport viser også forskel på antal brugere i de tre projektkommuner (20).Nordfyns Kommune:Esbjerg Kommune:Vejle Kommune:98 brugere pr. 1000 borgere over 74 år48 brugere pr. 1000 borgere over 74 år40 brugere pr. 1000 borgere over 74 år

Manglende kendskab til maskinel dosisdispensering for indlagte patienter kan give problemer medpatientsikkerhed i forbindelse med indlæggelse og udskrivelse. I de gældende sundhedsaftalerhenvises der til retningslinier beskrevet i vejledningen ”Implementering af dosisdispensering” udsendtaf Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Kommunernes Landsforening, Praktiserende LægersOrganisation, Amtsrådsforeningen og Danmarks Apotekerforening. Det er op til de lokalesamordningsfora i samarbejde med apotekerne at aftale den nærmere procedure ved indlæggelse ogudskrivelse (21).

Det regionale lægemiddelråd har på møde den 16. april 2010 besluttet at nedsætte en arbejdsgruppetil at udarbejde forslag til en regional vejledning for samarbejdet og opgavefordeling i forbindelse meddosisdispensering. Vejledningen vil efter godkendelse i lægemiddelrådet blive sendt til de lokalesamordningsfora.

Dansk Selskab for Patientsikkerhed har sammen med Pharmakon og det Farmaceutiske Fakultet(FARMA) fået en bevilling på 1,79 mio. kr. fra ”Compliancepuljen” til at gennemføre en undersøgelseaf, hvordan dosisdispensering kan føre til øget sikkerhed og øget effektivitet i primærsektoren og vedsektorovergange. Projektet skal formidle viden til brug for implementering af sikker dosisdispensering iprimærsektoren og ved overgangen mellem primær- og sekundær sektor.

Utilsigtede hændelser og sundhedsaftalerSundhedsloven blev ændret den 15. april 2009, så patientsikkerhedsordningen blev udvidet til også atomfatte primærsektoren. Sundhedspersoner skal rapportere utilsigtede hændelser, der sker iforbindelse med sundhedsydelser. Kravet gælder også for ambulancebehandlere, apotekere og

apotekspersonale. Udvidelsen skal træde i kraft, når de tekniske forudsætninger for den elektroniskeindberetning foreligger.

Det fremgår endvidere af Sundhedsstyrelsens vejledning om sundhedskoordinationsudvalg ogsundhedsaftaler, at opfølgning på utilsigtede hændelser indgår som nyt indsatsområde isundhedsaftalerne mellem region og kommuner. Det overordnede formål med aftalen påindsatsområdet er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering, analyse,videndeling, opfølgning på samt læring af fejl og utilsigtede hændelser i forbindelse medsektorovergange samt at bidrage til en styrkelse af regionens og kommunens forebyggende initiativermed henblik på at bedre patientsikkerheden.

Erfaringerne fra rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet viser at medicinering ofteindgår i de registrerede utilsigtede hændelser. Af ca. 20.000 indberettede utilsigtede hændelser i2008 på danske sygehuse udgør medicineringsfejl 34 pct., mens 19 pct. omhandler forveksling ellerfejlkommunikation, og 12 pct. drejer sig om fald. Knap to pct. af hændelserne er vurderet som megetalvorlige. Fx er patienter alvorligt skadet efter fald eller forkert ordination, dosering eller administrationaf medicin.

En vigtig forudsætning for at forebygge utilsigtede hændelser i relation til medicinordination ogsektorovergange vil være en fælles, opdateret medicinoversigt – som der er lagt op til med det fællesmedicinkort, FMK. Men indtil denne teknologiske løsning foreligger, må det anbefales, at der fortsatarbejdes med medicinafstemning og medicingennemgang i et samarbejde mellem de relevante parter.

Elektronisk kommunikation mellem parterneReceptfornyelse fra kommune til lægepraksisHver gang der skal skrives/overføres oplysninger manuelt fra ét system til et andet er der risiko for atder sker fejl. Det gælder for eksempel, når kommunens plejepersonale på vegne af borgeren skalbestille en ny pakning medicin. Her er det en fordel i stedet at kunne sende bestillingen direkte ogelektronisk fra kommunens omsorgssystem til lægens journalsystem via MedCom-standard forreceptfornyelse (MEDpre60) som har forudfyldte felter for de lægemidler, som borgeren er ibehandling med. Det eneste, man selv kan udfylde, er antal pakker, der ønskes genbestilt. Det er ikkealle omsorgssystemer der har udviklet brugen af denne MedCom-standard.13 af regionens 22 kommuner kan sende elektroniske receptfornyelser til lægepraksis via kommunensomsorgssystem. (Nyborg, Svendborg, Middelfart, Faaborg-Midtfyn, Fredericia, Kolding, Esbjerg,Vejen, Aabenraa, Fanø, Odense, Nordfyn og Tønder). To kommuner er i gang med at teste i deresomsorgssystem (Haderslev og Sønderborg), mens syv kommuner ikke har teknisk mulighed for atsende receptfornyelser via deres omsorgssystem til lægepraksis (Billund, Varde, Kerteminde,Langeland, Ærø, Vejle og Assens).

Korrespondancemeddelelser mellem kommune, lægepraksis og apotekerAlle kommuner og alle lægepraksis har edb-systemer, der gør det muligt at udvekslekorrespondancemeddelelser (MedCom standard. DIS91 er en ren fritekstmeddelelse medpersonstamdata). Indtil videre har det været den enkelte kommune, som sammen med depraktiserende læger i kommuner drøfter anvendelsen af elektronisk kommunikation og laver fælleshensigtserklæringer/procedureaftaler.Der er udarbejdet en aftaleskabelon, som flere kommuner har anvendt.De fleste apoteker kan også rent teknisk udveksle korrespondancemeddelelser; men ikke alle er igang endnu.

Udbredelsen af anvendelsen af elektronisk kommunikation kan gøre samarbejdet om medicineringenlettere mellem læge, kommune og apotek. Den enkelte part kan skrive, når det passer ind i øvrigeopgaver, - uafhængigt af træffetider og telefonkøer. Arbejdet bliver afsluttet mens det er i friskerindring. Det giver samtidig skriftlig dokumentation og dermed historik.

Regionen vil fortsat arbejde i forskellige regier med at udbrede anvendelsen af elektroniskkommunikation.

Oversigt over korrespondancemeddelelser og receptfornyelser fordelt på kommuner fremgår af bilag15.

Sygehuse som aktørerI dette projekt indgår sygehusene ikke aktivt. De spiller selvfølgelig en rolle i kvalitetssikring aflægemiddelanvendelsen for de borgere, der også behandles i sygehusregi. Der er udarbejdetkvalitetsmål for sygehusene, som er vedtaget af regionsrådet. Der er bl.a. kvalitetsmål forhenvisninger og epikriser. Den første audit fra efteråret 2008 har vist, at oplysninger om aktuellægemiddelbehandling er mangelfulde i såvel henvisninger som epikriser. Der bliver fulgt op påresultaterne via Kvalitetsrådet.Når det fælles medicinkort er implementeret bør problemet med de manglende oplysninger være løst,men indtil da er der brug for at have fokus på forbedringsmuligheder.I Operation Life kampagnen drejede en af de seks kliniske pakker sig om medicinafstemning. Der blevpå en række afdelinger gennemført medicinafstemning ved indlæggelse, udskrivning og flytningmellem afdelinger. I en rapport sammenfattes anbefalingerne, og der lægges vægt på at teknologienskal understøtte processen omkring medicinafstemning bedre (22). Dette opnås sandsynligvisgennem implementering af FMK. Det foreslås, at der kunne indbygges en barriere i det elektroniskesystem, således at personalet ved udskrivning ikke kan printe patientens medicinliste, før der ergennemført en afstemning i systemet (22).

En rapport fra Amgros beskriver hvordan klinisk farmaci er ved at vinde frem i det danskesygehusvæsen (23). Således inkluderer opgaverne for kliniske farmaceuter i høj grad klinisk farmacipå patientniveau, hvor opgaverne er fokuseret på gennemgang af patientens medicinering med detformål at optimere præparatvalg og dosering samt hindre eller mindske interaktioner og bivirkninger.Denne procedure kan gennemføres for nyindlagte patienter, patienter med høj forekomst afmedicineringsproblemer eller ved indlæggelse og udskrivning af patienter (23).I Region Syddanmark arbejdes der på flere sygehusenheder med klinisk farmaci på patientniveau,bl.a. på flere akutte modtageafsnit.

Samarbejde med apotekerneØkonomien i apotekssektoren aftales mellem Danmarks Apotekerforening og Ministeriet for Sundhedog Forebyggelse via den såkaldte bruttoavanceaftale. (Indebærer at den samlede avance for etaftaleår skal holdes inden for en aftalt ramme, selv om omsætningen stiger). Det betyder, at der imodsætning til Landsoverenskomsten for almen praksis ikke gives samme mulighed for at indgåregionale aftaler med apotekerne, selv om der er en overenskomst om afregning og samarbejdemellem Danmarks Apotekerforening og Danske Regioner og selv om der lokalt kan nedsættessamarbejdsudvalg.I Region Syddanmark afholdes dialogmøder mellem Sundhedsstaben (Praksisafdelingen) ogrepræsentanter for de to lokale kredsbestyrelser, der geografisk dækker regionen. På dialogmødet ijanuar 2010 foreslog apotekerne, at der i lighed med frikøb af praktiserende læger, fysioterapeuter ogkiropraktorer til funktioner og opgaver som regionale konsulenter inden for kvalitetsudvikling ogtværsektorielt samarbejde om patientforløb (få timer pr. uge) blev oprettet en funktion som regionalapotekskonsulent, der skulle varetages af en farmaceut fra apotekssektoren. Det kunne være aktueltbåde set i relation til kronikerområdet og til det kommende arbejde med udvidelsen af lov ompatientsikkerhed.

Den danske kvalitetsmodel DDKM – standarder om medicinering og om utilsigtede hændelser(UTH)I forbindelse med akkreditering og implementering af Den Danske Kvalitets Model (DDKM), er derindtil videre udviklet standarder om medicinering og utilsigtede hændelser for sygehuse, kommuner ogapoteker.

KronikerpuljemidlerRegion Syddanmark har fået tildelt 85 mio. kr. fra puljer i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse tilen forstærket indsats for patienter med kroniske sygdomme i perioden 2010-2012 (24).Udmøntningsplanen er opdelt i seks temaer: Indsatser i almen praksis, kompetenceudvikling,forløbskoordination, udredning og behandling, it-understøttelse, patientuddannelse og egenomsorg.

Der er udarbejdet projektbeskrivelser inden for alle temaer. Lægemiddelteamet i Praksisafdelingen vilsamarbejde med projektlederne om at indtænke lægemiddelområdet i flere af disse projekter, - isærtemaerne om indsatser i almen praksis og kompetenceudvikling.

ANBEFALINGERPå baggrund af projektets erfaringer angives nedenfor anbefalinger i forhold til at sikre kvalitet iordination og anvendelse af lægemidler. Anbefalingerne er givet i ikke-prioriteret rækkefølge.

Medicinafstemning1. Regionen kunne i samarbejde med kommunerne kortlægge hvordan man gør i kommunerne iregionen og hvilke erfaringer man har med opfølgning på medicinafstemningen.

Medicingennemgang2. Samarbejde med kommunerne og almen praksis om udbredelsen af anvendelsen aflandsoverenskomstens muligheder for medicingennemgang som del af opsøgende og/elleropfølgende hjemmebesøg. Supplere med udsendelse af de to tjeklister der er brugt i projektet.

4. Inddrage lægemiddelområdet i de relevante projekter i udmøntningsplanen for denforstærkede indsats for patienter med kroniske sygdomme i perioden 2010-2012.

6. Klinisk farmaci i praksis. Undervise grupper af praksispersonale/læger i medicingennemgangog tilbyde opfølgning i forbindelse med implementering i egen praksis.

Samarbejde med apotekerne7. Indgå aftale med apotekerne om ansættelse af en praksiskonsulent for apoteksområdet – ilighed med praksiskonsulent på fysioterapi- og kiropraktik-området.

Sektorovergange - klinisk farmaci/klinisk farmakologi8. Klinisk farmaci/klinisk farmakologi på sygehusene i forbindelse med indlæggelse, udskrivningog flytning mellem afdelinger.

REFERENCER1.2.3.4.5.6.7.8.9.Lægemiddelstyrelsen. Brug medicinen bedre – perspektiver i klinisk farmaci. Juni 2004Danmarks Apotekerforening, Danske Regioner, Kommunernes Landsforening, Praktiserende LægersOrganisation. Samarbejde om det sikre medicinforløb. Baggrundsnotat, 2007.Herborg H, Knudsen P, Rossing C, Søndergaard B. Evidensrapport 7. Kortlægning aflægemiddelrelaterede problemer, version 2.1 2006. PharmakonHerborg H, Thomsen, DV. Evidensrapport 9. Compliance og concordance. Version 1.2 2005.PharmakonVass M, Hendriksen C. Ældre og medicin. Månedsskr Prakt Lægegern 2007;85:639-51Bjerrum L, Andersen M, Petersen G, Kragstrup J: Hyppige lægemiddelinteraktioner i almen praksis,Ugeskr Læger 2004; 166 (39): 3401-3404.AM, Knudsen P, Fonnesbæk L. Patientsikkerhed i primærsektoren – tværfaglig analyse afmedicineringsfejl i et lokalområde. Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Pharmakon, august 2006Rabøl R et al. Uoverensstemmelser mellem medicinoplysninger fra patienter og egen læge. UgeskrLæger 2006;168 (13):1307Hallas J, Gram LF et al. Drug related admissions to medical wards: a population based survey. Br J ClinPharmacol, 1992, 33, 61-68.

10. Jakobsen HN, Rytter L, Rønholt F, Hammer AV, Andreasen AH, Nissen A, Kjellberg J, Stadsgaard K.Opfølgende hjemmebesøg til ældre efter udskrivelse fra sygehus. Sundhedsstyrelsen, Enhed forMedicinsk Teknologivurdering, 200711. Barat I. Lægemidler og 75-årige – En beskrivelse af forbruget, en undersøgelse af sikkerheden og envurdering af aspekter af uhensigtsmæssigt forbrug. Ph.d.-afhandling, Aarhus Universitet, 2001.12. Audit projekt Odense. Omstændigheder ved ordination af lægemidler i almen praksis – Roskilde Amt2003. Svarrapport fra 14 læger.13. Operation Life.http://www.operationlife.dk/Kampagnemateriale/Medicinafstemning.aspx,besøgt den 26.februar 2008.14. Danmarks Apotekerforening.http://www.apoteket.dk/servlet/apoteket/artikel?&id=8210&cx=736,besøgtden 20. februar 200815. Institut for Rationel Farmakoterapi. Analoge lægemidler.http://www.irf.dk/dk/almen_farmakologi/analoge_laegemidler/,besøgt den 27. januar16. PLO’rientering nr. 6/2008. 25. august 2008, side 217. Apotekernes Dokumentationsdatabase.http://dokudb.dak.pharmakon.dk/pls/bookit/pkg_www_misc.print_index?in_user_id=opac-p-dok&in_password=opac-p-dok1,besøgt den 27. januar 2010.18. MediSam: Faglige udfordringer for de studerende. Farmaci, nr. 1, 2010.19. www.laeger.dk LOK - Vejledning20. Lægemiddelstyrelsen. Salg af dosisdispenseret medicin i den primære sundhedssektor 2004-2008. 200921. Sundhedsaftaler 2008. Grundaftaler. Afsnit 1.8 Medicin22. Medicinafstemning og elektroniske medicinsystemer. En minirapport om afdeligners erfaringer ogudfordringer. Operation Life, juni 2009.23. Klinisk farmaci anno 2008 på de danske sygehusapoteker. SAFE, Amgros, april 2009.24. Projekter vedr. kronisk sygdom, Region Syddanmarks hjemmeside, besøgt den 6. maj 2010.Udmøntningsplan.http://regionsyddanmark.dk/wm280602

BILAGSOVERSIGTBILAG 1 - ProjektbeskrivelseBILAG 2 – Tjeklister til medicingennemgangBILAG 3 – Skemaer til registrering af medicinafstemning og –gennemgangBILAG 4 - Skemaer til borgerinddragelseBILAG 5 - SamtykkeerklæringBILAG 6 – Budget og økonomiBILAG 7- Skema til honorering af medicingennemgang - lægerBILAG 8- Detaljeret beskrivelse af projektforløb for Vejle KommuneBILAG 9– Resultater Vejle KommuneBILAG 10 Resultater Esbjerg KommuneBILAG 11- Lægebrev - Esbjerg KommuneBILAG 12 - Esbjerg Kommune – Lægernes respons på ændringsforslageneBILAG 13 – Projektbeskrivelse fra Nordfyns KommuneBILAG 14 – Resultater Nordfyns KommuneBILAG 15 – Korrespondancemeddelelser og receptfornyelser fordelt på kommuner

BILAG 1 - PROJEKTBESKRIVELSE

Medicingennemgang og opfølgende hjemmebesøg for ældre polyfarmacipatienterSamarbejde mellem kommune, almen praksis og apotek

Projektforslag – Modelprojekt for tværsektoriel kvalitetssikring af medicinanvendelse

BaggrundRegionsrådet har i forbindelse med vedtagelsen af Budget 2008 besluttet, at regionsrådet skal haveforelagt et forslag til et projekt om tværsektoriel kvalitetssikring af medicinanvendelse.

Danske Regioner, Kommunernes Landsforening, Praktiserende Lægers Organisation og DanmarksApotekerforening har udarbejdet et fælles notat om samarbejde om det sikre medicinforløb, hvor enrække problemfelter er beskrevet (2). Uddybende beskrivelse af problemfelterne fremgår af side 6-8.Der er især to forhold, der danner baggrund for skitsen til et projekt om tværsektoriel kvalitetssikring afmedicinanvendelse.••

Problemer knyttet til antallet af lægemidler (polyfarmaci): Jo flere lægemidler på samme tid tilsamme patient, jo større risiko for lægemiddelrelaterede problemer.Problemer knyttet til manglende adgang til en fælles medicinoversigt for den enkelte patient:Sygehusenheder, almen praksis, kommuner, apoteker og patienter har alle en form formedicinoversigt, - men de er udformet forskelligt, og der er ikke overensstemmelse mellemoversigterne. PEM, den personlige elektroniske medicinprofil, indeholder p.t. kun oplysningerom receptpligtigt medicin købt på apoteker i primærsektoren. Et nyt fælles elektroniskmedicinkort (FMK) er under udvikling.

FormålÆldre polyfarmacipatienters medicinbrug opfattes som en af de mest centrale problemstillingerindenfor rationel farmakoterapi. Det forventes, at et bedre overblik over den samlede medicinering oget bedre integreret samarbejde mellem de involverede sundhedsaktører vil medføre mindre risiko forlægemiddelrelateret sygdom, bedre sundhedsøkonomi samt en bedre livskvalitet.

Formålet med projektet er således at sikre kvaliteten af ældre polyfarmacipatientersmedicinanvendelse.

Projektet kombinerer to indfaldsvinkler: En patientrettet i form af medicingennemgang oghjemmebesøg samt en organisatorisk ved videreudvikling af samarbejdet mellem kommune, almenpraksis og apotek.

Delmål••••at udvikle og afprøve en samarbejdsmodel om medicingennemgang og fælles medicinoversigtat anvende opfølgende hjemmebesøg til ældre polyfarmacipatienter med særligt behovat vurdere anvendeligheden af den personlige elektroniske medicinprofil (PEM), evt. det fællesmedicinkort i testfase, - i vurderingen af ældre polyfarmacipatienters medicinanvendelseat dokumentere og videreudvikle arbejdsgange internt og mellem parterne i forhold til ældrepolyfarmacipatienter

Forslag til afgrænsning af projektetDet er vigtigt, at alle parter i det tværsektorielle projekt dels kan bidrage til projektet, dels kan fåudbytte af at deltage i projektet. Det foreslås, at fokus rettes mod ældre borgere, der bruger mindst 4-5forskellige lægemidler.De praktiserende læger har inden for flere kommuner organiseret sig i ”kommunelægelaug” med enbestyrelse, der repræsenterer almen praksis i samarbejdet med kommunen.Det foreslås, at der sker en geografisk afgrænsning til 2 – 4 kommuner, der ønsker at deltage iprojektet. Inden for hver kommune skal der findes praktiserende læger og apoteker, der vil være med.Inden for hver projektkommune aftales kriterierne for hvilke borgere der skal indgå i projektet. Hertænkes bl.a. på, om det udelukkende skal være borgere, der allerede modtager hjælp fra kommunentil medicinhåndtering, eller om det også kan være borgere, der tager imod det årlige kommunalehjemmebesøg.

MetodeMedicingennemgang og opfølgende hjemmebesøgMedicingennemgang er ikke en entydig aktivitet. Der er gennemført mange projekter med forskelligekombinationer af læge/hjemmepleje/sygehus/apotek involveret (3). Det er vigtigt, at projektdeltagernefår et fælles billede af indhold og opgavefordeling i forbindelse med den systematiske gennemgang afborgerens medicinering. I dag indgår medicingennemgang i ydelsen ”opsøgende hjemmebesøg forskrøbelige ældre” i overenskomsten for almen lægegerning og som en sundhedsfaglig ydelse iapotekssektoren.

Det endelige design af projektet vil blive baseret på erfaringer og materialer fra tidligere undersøgelsersamt dialog med de involverede projektdeltagere.••

I hver projektkommune aftales, hvordan man finder de borgere, der opfylder kriterierne fordeltagelse.Der foretages herefter en medicingennemgang. I hver kommune aftales indhold ogopgavefordeling ved medicingennemgangen. I forbindelse med medicingennemgangen lavesen medicinoversigt. Der registreres grad af overensstemmelse mellem borgerens faktiskemedicinanvendelse og PEM/FMK, samt evt. andre medicinoversigter.

••••

Som led i medicingennemgangen vil der være fokus på særligt problemfyldtelægemiddelgrupper.Med udgangspunkt i medicingennemgangen vurderer lægen, om der er behov for ændringer imedicineringen.Lægen vurderer, om der er behov for et opfølgende hjemmebesøg hos den ældre.Fokus for besøget er den samlede medicinanvendelse og de eventuelle ændringer imedicineringen, der skal gennemføres. Disse drøftes så vidt muligt med borgeren, såeventuelle ændringer sker i samarbejde med den ældre. FMK opdateres (hvis det erimplementeret på det pågældende tidspunkt).Besøget kan ligeledes klarlægge, om ændringerne vil have indflydelse på de sædvanligearbejdsgange hos borgeren med hensyn til medicindispensering og -administration.

•

Hvis borgeren undervejs i projektet bliver indlagt, inddrages sygehusets justeringer afborgerens medicinering samt medicinlister fra epikrisen i projektet.

Videreudvikling af samarbejdet mellem parterneDet er et led i sammenhængende patientforløb, at der også er sammenhæng i forløbet fra ordinationtil anvendelse af medicin.Sideløbende med samarbejdet om medicingennemgang og opfølgende hjemmebesøg foreslåsarbejdsgange om ordination og anvendelse af medicin mellem parterne dokumenteret ogvidereudviklet ved arbejdsmøder i løbet af projektperioden.Hvis projektkommunen har ansat en kommunal praksiskonsulent, indtænkes denne så vidt muligt iprojektforløbet.

Evaluering af projektetProjektet er et modelprojekt hvor forskellige samarbejdsmodeller til at sikre kvaliteten afmedicinanvendelse afprøves. Erfaringerne med samarbejdet indsamles fra parterne påkommuneniveau.På patientniveau forventer vi ikke at opnå et tilstrækkeligt patientmateriale til statistisk at dokumentereeffekten af projektforløbet, men der vil blive arbejdet med forskellige indikatorer på patientniveau.

Erfaringerne og evalueringerne fra projektkommunerne opsamles i en rapport og formidles tilrelevante parter i Region Syddanmark.Erfaringerne fra modelprojektet skal danne grundlag for en vurdering af, hvorvidt projektet skaludbredes på regionsplan.

Indikatorer på patientniveau (betydningen af medicingennemgang og opfølgende hjemmebesøg)Før og efter forløbet med medicingennemgang og opfølgende hjemmebesøg måles forskelligeindikatorer. Baseret på tidligere undersøgelser kan disse f.eks. være:•Medicinering- antal lægemiddelrelaterede problemer (fokus på en række risikolægemidler)- andel lægemiddelrelaterede problemer der (stadig) er løst inden for 3 måneder- overensstemmelse mellem aktuel lægemiddelanvendelse og de forskelligemedicinoversigter- andel der får suppleret deres medicin med kalk og D-vitamin (forebyggelse afknogleskørhed)•Helbredsforhold og funktionsniveau- borgerens egen vurdering- vurdering fra kommunen- indlæggelser- kontakt med egen læge/vagtlæge•Patienttilfredshed- borgernes tilfredshed med medicingennemgangen/hjemmebesøget- borgernes tryghed ved brug af medicin•Økonomi- borgerens, kommunens og regionens udgifter til medicin og medicinhåndtering før og efterprojektet

Organisering af samarbejdetParternes erfaringer med projektforløbet og dets gavn for patienterne opsamles•••Vurdering af samarbejdsmodellenStyrker og begrænsningerTidsforbrug

ProjektorganisationKommunerne og regionen indgår i en fælles projektorganisation.Der nedsættes lokale projektgrupper i de deltagende kommuner, der skal sikre den praktiske styringog koordinering af projektet.Projektgruppen foreslås at bestå af:

••••

En repræsentant for kommunenEn kommunal praksiskonsulentEn repræsentant for almen praksis i kommunenEn repræsentant for apoteket

Kommunerne og regionen sekretariatsbetjener de lokale projektgrupper og evaluerer i fællesskabprojektet.

TidsplanModelprojektet forventes startet i august 2008.2008Augustxx2009Jan-feb

IndholdProjektforberedelseModelprojektstartEvalueringBudget

Marts-julix

Kommunen og regionen stiller ressourcer fra egen organisation til rådighed.Udgifterne til medicingennemgang er estimeret ud fra, at der inddrages 40 borgere fra hverprojektkommune som alle tilbydes en medicingennemgang, mens halvdelen også tilbydes etopsøgende hjemmebesøg.De regionale udgifter ved projektet estimeres til at være ca. 100.000 kr. pr. deltagende kommune.Dertil kommer ca. 20.000 kr. til dokumentation og formidling af projektet. De fleste udgifter vedrørerkompensation til praktiserende læger og vil kunne afholdes inden for de midler, der allerede er afsat tilkvalitetsudvikling i praksissektoren.Udgifterne for de enkelte kommuner estimeres til cirka 30.000 kr.Projektet vil således kunne gennemføres i 4 kommuner for i alt 540.000 kr.Referencer1.2.3.Lægemiddelstyrelsen. Brug medicinen bedre – perspektiver i klinisk farmaci. Juni 2004Danmarks Apotekerforening, Danske Regioner, Kommunernes Landsforening, Praktiserende Lægers Organisation.Samarbejde om det sikre medicinforløb. Baggrundsnotat, 2007.Knudsen P, Rossing C. Temarapport. Tværgående analyse af projekter om medicingennemgang i Danmark. Version1.1. Pharmakon, 2008.

Uddybende information om problemfelter og baggrunden for projektskitsenPolyfarmaci betyder samtidig behandling med flere forskellige lægemidler. Man bruger ofte begrebetpolyfarmaci, når der er tale om personer, der bruger mindst tre-fem forskellige lægemidler samtidigt(1).Anvendelse af lægemidler har stor betydning for at mange – ikke mindst ældre mennesker – kan levemed et godt funktionsniveau på trods af f.eks. kroniske sygdomme. Nye behandlingsprincipper harsåledes medført brug af endnu flere lægemidler samtidig, hvilket netop er en af de vigtigste årsager til,at der kan opstå fejl og utilsigtede hændelser hos denne patientgruppe (1,2,3).

En dansk undersøgelse fra 2005 angiver, at ca. 60 pct. af de ældre på 75 år indtager mere end trelægemidler dagligt (4).En interaktion mellem lægemidler betyder, at et lægemiddel forøger eller nedsætter et andetlægemiddels effekt. Interaktionen har klinisk betydning, hvis den øger lægemidlets toksicitet ellerhæmmer virkningen (5). Femten pct. af polyfarmacipatienter anvender lægemidler med potentielleinteraktioner. Denne procentdel stiger med alderen, således at andelen er 25 pct. for de 60-79-årigeog 36 pct. for aldersgruppen 80+ (5).Der eksisterer ikke klare retningslinjer for, hvordan man håndterer polyfarmaci hos ældre (4).Arbejdsgruppen bag Lægemiddelstyrelsens rapport ”Brug medicinen bedre” anbefalede engennemgang af plejehjemsbeboeres medicin (1), og andre undersøgelser støtter dette. I tidsskriftet”Månedsskrift for praktisk lægegerning”, opfordres til en regelmæssig gennemgang af medicinen, hvisder gives mere end fire forskellige receptpligtige lægemidler samtidigt (4).

Utilsigtede hændelserDet er veldokumenteret, at der i forbindelse med overgange i sundhedsvæsenet sker utilsigtedemedicinrelaterede hændelser (1,2,6). Det drejer sig ikke kun om overgange mellem sektorerne, menogså om interne overgange inden for den enkelte sektor. Der forekommer utilsigtedemedicinrelaterede hændelser i alle trin af medicineringsforløbet, men det er vigtigt at understrege, atde kan være mere eller mindre alvorlige og nogle kan være lettere at forebygge end andre (4,7,8).En dansk undersøgelse har vist, at ca. 11% af alle indlæggelser på medicinske afdelinger varlægemiddelrelaterede. 8 % af indlæggelserne var forårsaget af bivirkninger og 3 % af terapeutisk svigt(forårsaget af eksempelvis non-compliance, dosisreduktion, interaktioner) (9).Et projekt omkring Glostrup Hospital, har undersøgt effekten af et fælles hjemmebesøg vedpraktiserende læge og hjemmesygeplejerske hos ældre, svækkede patienter netop udskrevet frasygehuset. Hjemmebesøget blev suppleret med to efterfølgende kontakter ved egen læge. Det vistesig, at lægen fik et bedre overblik over patientens medikamentelle behandling og at risikoen forgenindlæggelse blev reduceret (10).Der kan være mange kommunikationsveje, behandlere og plejere involveret i et medicineringsforløbfor en patient, og især for ældre polyfarmacipatienter. De mange aktører og kompleksiteten afmedicineringsforløbet kombineret med de alvorlige følger som utilsigtede hændelser kan have,understreger betydningen af samarbejde mellem forskellige interessenter på tværs af sektorer.Forskellige værktøjer kan anvendes i samarbejdet om at sikre kvalitet i ordination og anvendelse afmedicin for den enkelte borger på tværs af sektorer.

hjemmeboende, blev der hos 55 % af deltagerne fundet lægeordineret medicin, der ikke var kendt afden praktiserende læge (11).Patientens Elektroniske Medicinprofil (PEM) er et godt redskab til at få information om medicin vedsektorskift. Indtil videre har PEM primært kunnet give den praktiserende læge overblik over patientensmedicin. Apotekerne kan få adgang til PEM med patientens samtykke. Medicinprofilen indeholderalene oplysninger om den receptpligtige medicin, der er udleveret fra apoteket. Herudover er detmuligt selv at indtaste sin håndkøbsmedicin mm.Et igangværende nationalt projekt "Fælles Medicin Kort" (FMK) søger at samle al relevant informationom patienternes medicinering ét sted. Når dette er fuldt implementeret, vil behovet for supplerendeudveksling af information mindskes betydeligt og det vil – alt andet lige – være én af forudsætningernefor et mere sikkert medicinforløb for den enkelte patient. FMK skal pilottestes på to sygehuse og hoset antal praktiserende læger i Region Syddanmark i løbet af efteråret 2008.Fornyelse af recepter i almen praksis kan foregå gennem lægen eller praksispersonale.Receptfornyelse indebærer en mulighed for at vurdere patientens samlede medicinering, men ofteforegår fornyelsen via sekretæren. Et dansk projekt viste, at fornyelse af sygehusinitieredeordinationer i almen praksis hyppigst foregik via sekretæren (12).Operation Life er en landsdækkende kampagne for kvalitet og patientsikkerhed på danske sygehuse,og henvender sig til alle sygehuse i Danmark. Operation Life blev lanceret i april 2007 og løber indtiloktober 2008. Et af elementerne i Operation Life er medicinafstemning. Formålet medmedicinafstemning er at reducere antallet af fejl i medicinordinationer i overgange i patientforløb.danske eksperter har udarbejdet en pakke indeholdende vejledning, undervisning og redskaber ommedicinafstemning til Operation Life (13).

Eksisterende ydelser (apoteker og almen praksis)Der findes endvidere eksisterende ydelser, som kan indgå i samarbejder mellem forskellige sektorerog interessenter. Apoteket tilbydermedicingennemgang på plejehjem og i hjemmeplejen,hvor enfarmaceut gennemgår den enkelte brugers medicinering for at identificere eventuellelægemiddelrelaterede problemer. Gennem samtale med bruger og/eller personale analyseres årsagerog løsningsforslag gennemgås. Farmaceuten foreslår mulige forbedringer, som kan iværksættes isamarbejde med den praktiserende læge og vil afslutningsvis følge op på effekten af eventuelleændringer (14). Desuden til byder apoteketkvalitetssikring af medicinhåndtering.Apoteketgennemfører kvalitetssikringen i samarbejde med plejehjemmet / hjemmeplejen. Ydelsen omfatterbistand til at kvalitetssikre medicinhåndtering herunder udarbejdelse af instruktioner og formularer.Apoteket underviser hele personalet i kvalitetssikring. Formålet er at motivere personalet til at arbejdemed kvalitet, få en fælles forståelse af kvalitet og eventuelt sætte fokus på områder, der kankvalitetsudvikles (14).Det fremgår af Overenskomsten for Almen Lægegerning for 2006, §70, at den praktiserende lægeydes honorar for at udføreopsøgende hjemmebesøghos skrøbelige ældre, normalt over 75 år.

Sådanne besøg kunne gennemføres med fokus på patientens medicinering hos en rækkepolyfarmacipatienter i kommunens hjemmepleje.

I lyset af ovenstående, bør der etableres vidtgående samarbejder mellem patienter, praktiserendelæger, apoteker, sygehuse og kommuner i regionen. Kommunerne er en oplagt samarbejdspartneromkring medicinering af ældre polyfarmacipatienter, da mange af disse får dispenseret ogadministreret medicinen på plejehjem og i hjemmeplejen.

Referencer1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.Lægemiddelstyrelsen. Brug medicinen bedre – perspektiver i klinisk farmaci. Juni 2004Herborg H, Knudsen P, Rossing C, Søndergaard B. Evidensrapport 7. Kortlægning af lægemiddelrelateredeproblemer, version 2.1 2006. PharmakonHerborg H, Thomsen, DV. Evidensrapport 9. Compliance og concordance. Version 1.2 2005. PharmakonVass M, Hendriksen C. Ældre og medicin. Månedsskr Prakt Lægegern 2007;85:639-51Bjerrum L, Andersen M, Petersen G, Kragstrup J: Hyppige lægemiddelinteraktioner i almen praksis, Ugeskr Læger2004; 166 (39): 3401-3404.Danmarks Apotekerforening, Danske Regioner, Kommunernes Landsforening, Praktiserende Lægers Organisation.Samarbejde om det sikre medicinforløb. Baggrundsnotat, 2007.AM, Knudsen P, Fonnesbæk L. Patientsikkerhed i primærsektoren – tværfaglig analyse af medicineringsfejl i etlokalområde. Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Pharmakon, august 2006Rabøl R et al. Uoverensstemmelser mellem medicinoplysninger fra patienter og egen læge. Ugeskr Læger 2006;168(13):1307Hallas J, Gram LF et al. Drug related admissions to medical wards: a population based survey. Br J Clin Pharmacol,1992, 33, 61-68.Jakobsen HN, Rytter L, Rønholt F, Hammer AV, Andreasen AH, Nissen A, Kjellberg J, Stadsgaard K. Opfølgendehjemmebesøg til ældre efter udskrivelse fra sygehus. Sundhedsstyrelsen, Enhed for Medicinsk Teknologivurdering,2007Barat I. Lægemidler og 75-årige – En beskrivelse af forbruget, en undersøgelse af sikkerheden og en vurdering afaspekter af uhensigtsmæssigt forbrug. Ph.d.-afhandling, Aarhus Universitet, 2001.Audit projekt Odense. Omstændigheder ved ordination af lægemidler i almen praksis – Roskilde Amt 2003.Svarrapport fra 14 læger.Operation Life.http://www.operationlife.dk/Kampagnemateriale/Medicinafstemning.aspx,besøgt den 26. februar2008.Danmarks Apotekerforening.http://www.apoteket.dk/servlet/apoteket/artikel?&id=8210&cx=736,besøgt den 20.februar 2008

11.12.13.14.

BILAG 2 – TJEKLISTER TIL MEDICINGENNEMGANG

Lægemidler, hvor indikationen bør revurderes hos ældreRød: Bør undgås med mindre særlige forhold foreliggerGul: Følg op på korrekt og aktuel indikation:Grøn: Bør revurderes pga. manglende evidens for langtidseffekt, bivirkninger ellerandet.LægemidlerBegrundelse for evt. seponering ellerForslag til evt. alternativ(mest anvendte)dosisjustering

FordøjelsessystemPrimperanVogaleneT oi l axPerilaxBuscopanErcoril•Risiko for konfusion hos ældre pga.antikolinerg effekt. Bør ikke gives samtidigmed antipsykotisk medicin•Langvarig brug frarådes pga. risiko fortilvænning, med mindre patienten får opioider•Risiko for konfusion hos ældre pga.antikolinerg effekt•••••Dosis af ASA (50 mg dgl) er for lavDosis skal være 75 mgIkke til primær profylakseRisiko for ortostatisk hypotensionIkke evidens for effekt udover 12 måneder-

Magnesia, Movicol-

AntikoagulantiaAsasantin RetardMagnyl 150 mgMagnyl 75 mgPersantin alm. tabletPlavixPersantin R. + Magnyl 75 mgDosisreduktion til 75 mg-Persantin Retard-1. RisikoreduktionRamipril, Carvedilol,Spirix 25 mg (NYHA III-IV)2. Hypertension/ødemer:Centyl (hvis Furix < 60 mgog nyrefunktion ok)Hjerteinsufficiens:Carvedilol og Ramipril

Hjerte-karFurix1. Kun til symptomatisk behandling vedhjerteinsufficiens. Ingen dokumenteret effektpå overlevelse2. Stor risiko for fald pga. ortostatiskhypotension. Hyppig årsag til indlæggelse•Interaktioner og mulig konfusion hos ældre•Ikke 1. valg ved hjerteinsufficiens, men kanvære indiceret ved samtidig atrieflimren•Effekten er marginal•Risiko for konfusion hos ældre pga.antikolinerg effekt•Risiko for konfusion hos ældre•Effekten er sjældent bedre end paracetamol•Risiko for mavesår og væskeretention•Effekten på lægkramper er lille. Ingen studier> 4 uger•Ingen evidens ved Restless legs•Risiko for konfusion, tinnitus, interaktion

Digoxin

Urologiske midlerDetrusitolKenteraVesicare-

AnalgetikaKetoganMorfikaNSAIDKininTramadolParacetamol1. Paracetamol2. Ibuprofen + Lanzo 15 mgLægkramper:-Restless legsForsøg evt. Sifrol el. Requip

Lægemidler(mest anvendte)

Begrundelse for evt. seponering ellerdosisjustering•Effekt på søvn ophører efter ca. 2 uger•Risiko for "hang-over" effekt, dagsedation,fald, kognitiv svækkelse. Særligt for stoffermed lang halveringstid såsom nitrazepam•Effekt på angst svinder efter 3-4 mdr.•Stor risiko for afhængighed og kognitivsvækkelse1. Har ingen effekt på adfærdsforstyrrelser somrastløshed, flugttendens, natteuro, råben.2. Psykotiske symptomer, hvor der er tegn pådelir (fluktuerende, somatisk årsag)3. Risiko for ekstrapyrimidale bivirkninger(EPS), urinretention, hjertepåvirkning,sedation, fald, immobilitet, kognitivforringelse og apopleksi (gælder både nye ogældre antipsykotika)4. Risiko for vægtøgning og metabolisk syndrom(størst for Zyprexa og Leponex)•Større risiko for konfusion, urinretention,hjertepåvirkning og sedation (isærhøjdosisstoffer)•Større risiko for EPS og irreversible tardivedyskinesier (især lavdosisstoffer)•Risiko for konfusion hos ældre pga.antikolinerg effekt•Risiko for konfusion og hjertepåvirkning pga.antikolinerg effekt. Øget risiko for død veddosis på 100 mg og derover

Forslag til evt. alternativ

BenzodiazepinerSovemidler:NitrazepamImovaneStilnoctAngstdæmpende:DiazepamOxazepamImovane – kun kortvarigt

Generaliseret angst:Citalopram

AntipsykotikaNye antipsykotika:AbilifyLeponexRisperdalSeroquelS ol i anZeldoxZyprexa1. -2. Seponeres efter 2-3 uger.3. Forsøg dosisreduktion,hvis indikationen fortsat ertilstede. Ellers seponer

4. Evt. skift til Seroquel

Ældre antipsykotikaTruxal (højdosis)Nozinan (højdosis)Cisordinol (mid.dos.)Trilafon (mid.dos.)Serenase (lavdosis)Lysantin

Nyere antipsykotikum hvisindikationen fortsat ertilstede. Ellers seponer.

Nyere antipsykotikum

AntidepressivaAmitriptylinImipraminNortriptylinDepression:Dosisreduktion eller skift tilCitalopramBipolær depression:Specialistopgave

DemensmidlerArizeptExelonReminylE b i xaDorte Glintborg/IRFNovember 2008

Ikke grundlag for at skifte til•Usikkerhed om klinisk relevant effekt ogingen dokumenteret effekt udover ½ år. Effekt andet alternativhos den enkelte bør derfor revurderes hvert ½-1 år. Ved tvivl om effekt kan foretagesseponeringsforsøg. Følg op efter 2-4 uger.

Substitutioner af analoger med stort besparelsespotentiale (ækvieffektiv døgndosis)OriginalpræparatAtacand 16 mgKr. 6,79Cipralex 10 mgKr. 8,44Cozaar 100 mgKr. 8,67Crestor 5 mgKr. 9,29Diamicron Uno 30 mgKr. 3,52Diovan 160 mgKr. 11,28Durogesic 25 mikrg/tKr. 204,69 (3 dage)Fosavance 70 mgKr. 95,25 (7 dage)OxyContin 40 mgKr. 19,76Norspan 20 mikrg/tKr. 175,96 (7 dage)Todolac 400 mgKr. 6,82Nexium 20 mgKr. 8,44Billigere alternativEnalapril 20 mgKr. 0,29Akarin 20 mgKr. 0,22Enalapril 20 mgKr. 0,29Simvastatin 40 mgKr. 0,45Amaryl 1 mgKr. 0,26Enalapril 20 mgKr. 0,29Contalgin 60 mgKr. 5,98 (1 dag)Alendronat 70 mgKr. 2,33 (7 dage)Contalgin 60 mgKr. 5,98Contalgin 60 mgKr. 5,98Ibuprofen 1200 mgKr. 0,99Omeprazol 20 mgKr. 0,72Besparelse per årkr. 2.373kr. 3.000kr. 3.059kr. 3.227kr. 1.199kr. 4.011kr. 22.721kr. 33.916kr. 5.030kr. 6.992kr. 2.128Kr. 2.818Bemærkning•Ingen fordel med mindre patienter hoster på ACE-hæmmer•Marginal forskel af tvivlsom klinisk relevans•Ingen fordel med mindre patienter hoster på ACE-hæmmer•Ved behov kan dosis af simvastatin øges til 80 mg•Alternativt skift til atorvastatin•Muligvis fordel af Diamicron Uno hos patienter som lider af natlighypoglykæmi (ikke vist klinisk – kun laboratoriedata)•Ingen fordel med mindre patienter hoster på ACE-hæmmer•Plaster kun relevant, hvis tabletter ikke kan indtages•Kun indholdet af D-vitamin til forskel.•Suppler i stedet med et kalkpræparat med D-vitamin•Ingen klinisk relevante forskelle•Plaster kun relevant, hvis tabletter ikke kan indtages•Ikke dokumenteret forskel i alvorlige GI-hændelser•Ingen klinisk relevante forskelle

Priser per dag med mindre andet er anført. D. 17.04.2009.

BILAG 3 – SKEMAER TIL REGISTRERING AF MEDICINAFSTEMNING OG -GENNEMGANG

REGISTRERING AF MEDICINGENNEMGANGDen medicinliste som gennemgangen tager udgangspunkt i, indsendes af farmaceuten sammen meddette skema for hver medicingennemgang. I skemaet anføres kun lægemidler for hvilke farmaceuten harændringsforslag.Gennemgangen udføres ved hjælp af værktøjet ”Medicingennemgang – en praktisk guide” tabel 1 og 2.Borgerens navn:CPR-nr: ________________Borgerkategori:•••

Beboer på Kastaniehaven ______Hjemmeboende, udskrevet fra sygehus _____Hjemmeboende, udvalgt af hjemmeplejen _____

Dosisdispensering:Ja ________Nej ________Hvis, ja: Benzodiazepiner i dosisdispensering: Ja ________Nej ________Til lægen:Opfølges der med:

Konsultation________ Hjemmebesøg_______Kontakt med plejepersonale ______Andet (skriv hvad) ___________Lægens opfølgning(godkendt: ja/nej. Hvisnej, angiv kortbegrundelse)

Lægemiddel (navn,styrke)

Beskrivelse afproblemstilling

Farmaceutens forslagtil ændring

REGISTRERING AF MEDICINAFSTEMNINGDer er angivet en række parametre, der bedes registreret. Tilføj evt. selv flere hvor det errelevant. Det vigtigste er at alle former for uoverensstemmelser registreres.Der registreres for lægemidler ordineret på recept i felterne 1 til 7 – andre lægemidlerregistreres i punkt 8 og 9.Feltet konsekvens bruges til at skrive hvilken konsekvens uoverensstemmelser har – f.eks.”Slettet 2 præparater (Magnyl og Zocor) på liste 1”.Borgerens navn:CPR-nr: __________Borgertype:••

Hjemmeboende, udskrevet fra sygehus _____Hjemmeboende, udvalgt af hjemmeplejen _____

1.2.3.

4.5.6.7.8.

ParameterAntal lægemidler pålægehusets medicinlisteAntal lægemidler påhjemmeplejens medicinliste(Antal lægemidler påsygehusets medicinliste(epikrise))Antal lægemidler der ikkefindes på begge lister*Dosering – antaluoverensstemmelser*Præparatstyrke - antaluoverensstemmelser*Fast medicin versus pn - antaluoverensstemmelser*Antal håndkøbslægemidler(ikke ordineret pårecept)/naturlægemidlerregistreret på listerneEvt. uoverensstemmelsermellem listerne i forhold tilpunkt 8*

Antal

Konsekvens

10.

* Hvis der afstemmes mere end 2 medicinlister, angives mellem hvilke listeruoverensstemmelserne findes

BILAG 4 – SKEMAER TIL BORGERINDDRAGELSE

UDVÆLGELSE AF BORGERE TIL DELTAGELSE I MEDICINPROJEKT-HJEMMEBOENDE BORGERE UDSKREVET FRA SYGEHUSUdfyldes af hjemmeplejen når borgeren udvælges til projektet.Borgers navn:CPR-nr: ______________Er det tale om en nyoprettet borger ift. at få hjælp fra hjemmeplejen til medicinhåndtering?Ja ______Dosisdispensering:Ja ________Nej _______Nej ________Nej ________

Hvis, ja: Benzodiazepiner i dosisdispensering: Ja ________

Har det været nødvendigt at tage kontakt til nogle af følgende i forbindelse med borgerensmedicinering efter udskrivelsen? (sæt X ud for de relevante)Ja, sygehusetJa, egen lægeJa, vagtlægen___________________________

Nej, det har ikke været nødvendigt _______Hvis det har været nødvendigt at kontakte sygehus/egen læge/vagtlæge om lægemidler,beskriv da problemet:Sygehuset

Egen læge

Vagtlægen

UDVÆLGELSE AF BORGERE TIL DELTAGELSE I MEDICINPROJEKT-HJEMMEBOENDE BORGERE HVOR HJEMMEPLEJEN UNDRER SIGUdfyldes af hjemmeplejen når borgeren udvælges til projektet.Borgers navn:CPR-Nr: ___________Dosisdispensering:Ja ________Nej ________Nej ________

Hvis, ja: Benzodiazepiner i dosisdispensering: Ja ________

Her beskrives årsag til at borgeren inviteres til at deltage i projektet

BILAG 5 - SAMTYKKEERKLÆRING

Kontaktperson: Merete Willemoes Nielsen[email protected]Direkte tlf. 76631408Journal nr.

08/6435

Samtykke til brug af helbreds- og medicinoplysninger i forbindelse med deltagelse iprojekt om kvalitetssikring af ældres lægemiddelanvendelseJeg, #navn (cpr-nr #)#, #adresse#, giver hermed mit samtykke til, at oplysninger om mithelbred og medicinbrug fra den praktiserende læges journal, kommunens optegnelser samtevt. sygehusets journal kan anvendes i projekt om kvalitetssikring af ældreslægemiddelanvendelse.Formålet med projektet er at sikre kvaliteten af ældre patienters medicinanvendelse.Projektet udføres i samarbejde mellem Region Syddanmark, # kommune, # plejecenter og #Apotek.Jeg giver mit samtykke til, at ovennævnte projektdeltagere får adgang til oplysninger om mithelbred og medicinbrug i en begrænset periode i relation til projektet.Der indgår en medicingennemgang i projektet, som gennemføres af #, og jeg erklærer migindforstået med at # får adgang til oplysninger om helbred og medicinbrug.Som et resultat af medicingennemgangen kan der tages kontakt til min praktiserende lægemed henblik på ændringer i min medicinering. Alle ændringer besluttes af den praktiserendelæge.Desuden evalueres projektets resultater af medarbejdere i Region Syddanmarkssundhedsstab, og jeg giver hermed mit samtykke til at mine oplysninger om medicinbrug fraregionens register bruges i denne sammenhæng.Projektet gennemføres medio 2009 og evalueres efterfølgende.Mit samtykke er gyldigt i et år efter underskrivelse af denne erklæring.

Dato:

_______________________________Underskrift

BILAG 6 – BUDGET OG ØKONOMI

Budget og økonomi for projekt om tværsektoriel kvalitetssikring af ældres lægemiddelanvendelseUdgifter finansieret via konto til forebyggelse og kvalitet i praksisKommuneVejle Kommune28 medicingennemgange á 20 minutter (timetakst 845,31 kr.) =Apoteksfarmaceutens deltagelse i projektgruppemøder14.4.092 timer á 832,81 kr.2.9.092 timer á 832,81 kr.27.10.09 1 time á 845,31 kr.dialog m/lægeni alt 1 1/2 time á 845,31 kr.I alt for møder:6,5 timerI alt for apoteksfarmaceuten (udbetalt til apoteket)13.334,08Esbjerg Kommnune33 medicingennemgange á 20 minutter (timetakst 845,31 kr.)=Anvendt beløbBudget

9,33 timer á 845,31 kr.=

7.890 kr.

1.6661.6668451.2685.444,52

kr.kr.kr.kr.

11 timer á 845,31 kr.=

9.298 kr.

Praksiskonsulentens deltagelse i projektgruppemøder26.3.091 læge á 2 timer á 832,81 kr. =Apotekers deltagelse i projektgruppemøder26.3.091 apoteker á 2 timer á 832,81kr.=12.8.091 apoteker á 3 timer á 832,81kr.=3.11.091 apoteker á 2 timer á 845,31 kr.=I alt via konto til forebyggelse og kvalitet i praksis:

1.666 kr.

1.6662.4981.69130.153

kr.kr.kr.kr.

540.000 kr.

Udgifter finansieret via KEU-bevillingKommuneVejle KommuneLægers deltagelse i projektgruppemøder14.4.092 læger à 2 timer à 832,81 kr. =8 km i alt á 4,10 kr. =2.9.092 læger à 2 timer à 832,81 kr. =8 km i alt á 4,10 kr. =Anvendt beløbBudget

3.331 kr.33 kr.3.331 kr.33 kr.

Esbjerg KommuneFormidlingsmøde11.1.10

Forplejning. Esbjerg Vandrerhjem 35 personer

8.750 kr.

Odense KommunePraksiskonsulentens deltagelse i projektgruppemøde26.3.091 læge á 3 timer á 832,81 kr.=24 kmr á 4,10 kr. =I alt via KEU:

2.498 kr.98 kr.18.075 kr.276.000 kr.

Bemærkninger1. Den lægelige konsulents deltagelse i projektgruppemøder i hhv. Nordfyns og Odense Komune indgår i ansættelsen som konsulent i regionenog honoreres derfor ikke yderligere.Nordfyns KommuneProjektgruppemøder17.9.08Odense KommuneProjektgruppemøde2.10.0826.3.092. I ovenstående oversigt er ikke medregnet udgifter til formidlingsmøder i foråret 2010 i Vejle Kommune

BILAG 7 – SKEMA TIL HONORERING AF MEDICINGENNEMGANG

KVALITETSSIKRING AF ÆLDRES LÆGEMIDDELANVENDELSE-HONORERING AF ALMEN PRAKSIS FOR BORGERE UDENFORKASTANIEHAVEN, HVOR OPFÆLGNING PÅ MEDICINGENNEMGANGEN ERKOMPLEKSSom udgangspunkt honoreres opfølgning på farmaceutens ændringsforslag i forbindelsemed medicingennemgang med en almindelig konsultation (Ydelse 0101(konsultation via 3.person)).Hvis det er en borger med en mere kompleks medicinering, hvor ovenstående opfølgningikke er tilstrækkelig, honoreres praksis særskilt. Dette sker enten via hjemmebesøg (ydelse0106 + 2305)ellergennem 20 minutters honorar.Sidstnævnte registreres i nedenstående skema og indsendes herefter samlet til MereteWillemoes Nielsen.

BORGERENS CPR-NUMMER OG NAVN

BILAG 8 – DETALJERET BESKRIVELSE AF PROJEKTFORLØBET IVEJLE KOMMUNE

Detaljeret beskrivelse af projektforløbet i Vejle Kommune

Borgere fra plejecentret••Plejehjemmets personale udvælger 20 beboere. De skal have modtaget opsøgende

hjemmebesøg fra lægehuset i 2009, således at deres medicinlister er nyligt afstemt med lægehusets.Plejehjemmet sikrer borgerens samtykke ved hjælp af samtykkeerklæring. Personalet

vurderer om beboeren selv kan skrive under, eller om der skal en pårørende ind over.Samtykkeerklæringerne sendes samlet til regionen, som returnerer kopi til plejehjemmet.••Plejehjemmet giver borgerens medicinliste til apoteket. Plejehjemmet supplerer så vidt muligt

medicinlisten med information om håndkøbsmedicin og naturlægemidler.Farmaceuten udfører medicingennemgang og registrering heraf med de udarbejdede

skemaer. Gennemgangen kan foregå på apoteket eller på plejecenteret, eventuelt sammen medpersonale.••••Farmaceuten sender eventuelle ændringsforslag til lægen.Lægen vurderer ændringsforslagene og registrerer sin opfølgning ved hjælp af de

udarbejdede skemaer. Lægen sender den udfyldte registrering retur til farmaceuten.Hvis der er behov for det, følger lægen op på farmaceutens screening ved en konsultation

med borgeren, som kan foregå i lægehuset eller på plejecenteret.For hver borger sender farmaceuten den udfyldte registrering af medicingennemgangen til

regionen sammen med den medicinliste, der er anvendt ifm. medicingennemgangen. Hvisfarmaceuten ikke har ændringsforslag, indsendes medicinlisten for den pågældende borger alligevel.

Borgere, som udvælges i forbindelse med udskrivelse fra sygehus•Hjemmeplejen udvælger løbende 10 borgere i forbindelse med udskrivelse fra sygehus.

Borgerne skal være tilknyttet hjemmeplejen, være tilknyttet projekt-lægehuset samt modtage medicinfra Give apotek. Der udvælges ikke borgere i behandling på specialafdelinger (f.eks. hjertesvigt/gigt).Hjemmeplejen udfylder ved udvælgelse det udarbejdede skema til registrering af borgerne.•Hjemmeplejen sikrer borgerens samtykke ved hjælp af samtykkeerklæring. Hjemmeplejen

vurderer om borgeren selv kan skrive under, eller om der skal en pårørende ind over.Samtykkeerklæringer sendes samlet til regionen, som returnerer en kopi til hjemmeplejen.••Borgerens medicinliste sendes til lægehuset. Medicinlisten suppleres så vidt muligt med

information om håndkøbsmedicin og naturlægemidler.Lægen udfører medicinafstemning og registrerer på det udarbejdede skema. Herefter sender

lægen den nye, ajourførte medicinliste til apoteket sammen med registreringen afmedicinafstemningen.•Farmaceuten gennemgår borgerens medicinering. Farmaceuten registrerer

medicingennemgangen ved hjælp af det udarbejdede skema.

••••

Farmaceuten sender eventuelle ændringsforslag til lægen.Lægen vurderer ændringsforslagene og registrerer sin opfølgning ved hjælp af det

udarbejdede skema. Lægen sender den udfyldte registrering retur til farmaceuten.Hvis der er behov for det, følger lægen op på screeningen ved en konsultation med borgeren.

Eventuelt udføres opsøgende hjemmebesøg.For hver borger sender farmaceuten registreringen af lægens medicinafstemning sammen

med den udfyldte registrering af medicingennemgangen til regionen. Desuden vedlægges denmedicinliste, der er anvendt ifm. medicingennemgangen. Hvis farmaceuten ikke har ændringsforslag,indsendes medicinlisten og registreringen af medicinafstemningen for den pågældende borgeralligevel.•

Hjemmeplejen udvælger 10 borgere. De skal opfylde de samme kriterier som under b)

borgere som udvælges i forbindelse med udskrivelse fra sygehus.Hjemmeplejen udfylder ved udvælgelse skema til registrering af borgerne.•Herefter samme procedure som b)

BILAG 9 – RESULTATER VEJLE KOMMUNE

MEDICINAFSTEMNING – BEBOERE PÅ PLEJECENTRET - VEJLE KOMMUNE

Borger

1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.

Køn

KKKKMKKKMKMKKKMKKKKK

Alder

8580908671948390688783918996888983878590

Lægens medicinliste

--------------------

Plejecentrets liste

Dosis12719121717151091191471518910201412

Medicinafstemning - uoverensstemmelser

DoseringsintervalVar seponeret ifølge lægenØkonomi

11111

MEDICINGENNEMGANG – BEBOERE PÅ PLEJECENTRET - VEJLE KOMMUNE

Borger

Køn

Alder

Dosis1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.KKKKMKKKMKMKKKMKKKKK85809086719483906887839189968889838785901 (1)2 (2)1 (1)2 (2)1 (1)3 (1)3 (3)2 (1)1 (0)Ændring til mere optimalstyrke/sammensætning

Medicingennemgang – antal ændringsforslag (antal accepteret af læge)

PræparatændringFormuleringsformSeponering (afhængig ”Praktiske” – f.eks.pga. bivirkningaf indikation)”må ikke deles”1 (1)1 (1)1 (1)2 (2)4 (4)2 (0)4 (2)3 (0)1 (1)1 (0)3 (2)3 (1)2 (1)3 (1)2 (2)1 (0)1 (0)1 (0)1 (1)1 (1)1 (1)1 (1)2 (1)3 (3)5 (2)2 (2)4 (2)1 (1)1 (1)1 (1)Tilføje præparatØkonomi

2 (2)1 (1)

1 (1)1 (1)

1 (1)

1 (1)1 (0)1 (0)1 (0)2 (1)1 (1)1 (1)

1 (1)

1 (1)1 (0)

Medicingennemgang opdelt efter lægemiddelgruppe – beboere på plejecentret – Vejle KommuneAntal ændringsforslag (heraf accepteret af lægen)Lægemiddelgruppe

Antal

ændringsforsla

g (heraf

accepteret af

lægen)

14 (14)

1 (1)

1 (0)

2 (2)

6 (1)

1 (1)

5 (0)

4 (2)

8 (5)

1 (1)

1 (0)

8 (7)

2 (2)

7 (7)

7 (3)

1 (1)

2 (0)

7 (6)3 (3)3 (0)1 (1)2 (2)1 (1)3 (3)1 (1)2 (0)DosisFormulerings-formPræparatændringpga. bivirkningPræparatændring tilmere optimal styrke/sammensætningSeponering(afhængig afindikation)”Praktiske” –f.eks. ”må ikkedeles”TilføjepræparatØkonomi

LaksantiaStofskifteOrale antidiabetikaKaliumHjertemagnyl 75 mgACE-hæmmerDigoxinCalcium-antagonistDiuretikaLipidsænkendeKønshormonerSvage smertestillendeNSAIDSvage opioiderStærke opioiderBenzodiazepin (dag)BenzolignendenesovemidlerÆldre antipsykotikaAntiparkinsonDemensmidlerAntiepileptikaAntidepressivaKininAntihistaminBeta-2 inhalationJern/tranebærKalk/D-vitamin

I alt

2 (2)1 (0)

9 (9)1 (1)2 (2)

3 (3)

1 (1)

5 (0)1 (1)1 (0)4 (1)5 (0)3 (2)2 (2)1 (1)1 (0)1 (1)2 (2)1 (0)

2 (2)

1 (0)

2 (1)

7 (5)

2 (2)

4 (2)

1 (0)

2 (2)

1 (1)

2 (1)

1 (1)

94 (62)

1 (0)1 (1)1 (1)1 (1)3 (1)1 (0)2 (2)1 (1)1 (0)1 (1)

27 (17)

1 (1)

8 (2)

2 (2)

42 (27)

4 (4)

6 (6)

4 (3)

1 (1)1 (0)6 (4)1 (1)1 (1)

MEDICINAFSTEMNING – HJEMMEBOENDE BORGERE - VEJLE KOMMUNE

Borger

Køn

Alder

Indlagt

i 2009

Lægens medicinliste

Hjemmeplejens liste

Medicinafstemning - uoverensstemmelser

Dosis1a.2a.3a.4a.5a.6a.7a.8a.KMMMKKKK95838079867872801712171412??131712171512141113xMangler nye laboratorieprøver

MEDICINGENNEMGANG – HJEMMEBOENDE BORGERE - VEJLE KOMMUNE

Borger

Køn

Alder

Dosis1a.2a.3a.4a.5a.6a.7a.8a.KMMMKKKK95838079867872801 (1)Ændring til mere optimaltpræparat1 (j)

Medicingennemgang – antal ændringsforslag (antal accepteret af læge)

PræparatændringFormuleringsformSeponering (afhængig ”Praktiske” – f.eks.pga. bivirkningaf indikation)”må ikke deles”1 (0)2 (1)1 (0)3 (3)2 (2)2 (2)2 (0)1 (1)1 (0)1 (1)1 (0)2 (0)1 (1)1 (0)3 (0)Tilføje præparatØkonomi

1 (1)1 (1)

1 (0)1 (1)1 (1)1 (0)

1 (0)

Medicingennemgang opdelt efter lægemiddelgruppe – hjemmeboende borgere – Vejle KommuneAntal ændringsforslag (heraf accepteret af lægen)Lægemiddelgruppe

Antal

ændringsforslag

(heraf accepteret

af lægen)

1 (1)

2 (1)

1 (0)

1 (1)

1 (0)

1 (1)

4 (2)

1 (1)

2 (0)

DosisFormuleringsformPræparatændringpga. bivirkningÆndring til mereoptimalt præparatSeponering(afhængig afindikation)”Praktiske” –f.eks. ”måikke deles”TilføjepræparatØkonomi

H2-blokkerKaliumHjertemagnyl 75 mgACE-hæmmerDigoxinCalcium-antagonistDiuretikaLipidsænkendeSystemiskkortikosteroidNSAIDStærke opioiderBenzodiazepin (dag)BenzolignendenesovemidlerÆldre antipsykotikaAntiepileptikaAntidepressivaBeta-2 inhalationJern/tranebærKalk/D-vitamin

I alt

1(1)1 (0)1 (1)1 (0)1 (1)1 (0)1 (1)2 (0)1 (1)1 (1)2 (0)1 (1)

1 (0)

6 (3)

1 (1)

2 (1)

1 (1)

1 (0)

1 (0)2 (2)1 (1)2 (1)

1 (0)

1 (1)

2 (2)

1 (0)

2 (1)

33 (18)

1 (1)1 (1)1 (1)1 (1)1 (0)2 (1)2 (1)

3 (2)

1 (0)

4 (1)

3 (2)

15 (8)

4 (3)

1 (1)

2 (1)

BILAG 10 – RESULTATER ESBJERG KOMMUNE

Præparat

Antal

borgere

451317172216447

Farmaceutens

forslag

IRF-listeIRF-listeIRF-listeIRF-listeIRF-listeIRF-listeIRF-listeIRF-listeIRF-listeIRF-listeIRF-listeIRF-listeIRF-liste

Plejepersonalet (anbefalet/

ikke anbefalet)

4 x anbefalet5 x anbefalet1 x anbefalet3 x anbefalet17 x anbefalet16 x anbefalet,1 x ikke anbefalet (pga kur)2 x anbefalet2 x anbefalet1 x anbefalet6 x anbefalet4 x anbefalet3 x anbefalet,1 x ikke anbefalet (kan ikke undværes)4 x anbefalet, 1 x ikke anbefalet(pga geronto), 2 x ikke anbefalet (pgakan ikke nedtrappes)9 x anbefalet, 4 x ikke anbefalet (pgageronto)2 x anbefalet,1 x ikke anbefalet5 x undtaget projektet6 x anbefalet2 x anbefalet2 x anbefalet,1 x ikke anbefalet1 x anbefalet6 x anbefalet,1 x ikke anbefalet (kur)

96 anbefalede

12 ikke anbefalede

5 undtaget projektet

Plejepersonale tager lægekontakt

Farmaceut tager

lægekontakt

2x5x1x3x16 x16 x2x2x1x5x4x3x4x

PrimperanDulcolax/toilax/PerilaxAsasantin RetardMagnyl 150 mg (+ 100 mg)Magnyl 75 mgFurix/Diural/LasixDigoxinVesicareKetoganNSAIDKininZonoct/Stilnoct/Imozop/NimadormAlopam/apozepam

2 x (pga manglende dokumentation)

1 x (pga kompleks borger)

Procent

I alt

(anbefalede)

12 % (12 %)15 % (15 %)3 % (1 %)9 % (9 %)52 % (52 %)52 % (48 %)6 % (6 %)6 % (6 %)3 % (3 %)18 % (18 %)12 % (12 %)12 % (9 %)21 % (12 %)

1 x (pga høj dosis + usikkerhed)

Risperdal/Seroquel/Zyprexa

IRF-liste

1 x (pga kompleks borger)2 x (i gang værende diskussion)2 x (pga manglende dokumentation)

39 % (27 %)

Nozinan/TruxalAriceptCipralexCozaarOxycontinNorspanNexium

IALT

3562317

113

IRF-listeIRF-listeØko-listeØko-listeØko-listeØko-listeØko-liste

9 % (6 %)15 % (0 %)18 % (18 %)6 % (6 %)9 % (6 %)3 % (3 %)21 % (18 %)

3,4 per

medicin-

gennemgang

1 x (pga kompleks borger)1 x (pga kompleks borger)1 x (pga kompleks borger)1 x (pga kompleks borger)

13

5x2x1x

83

BILAG 11 – LÆGEBREV FRA ESBJERG KOMMUNE

Sundhed & OmsorgMyndighed & Faglig Udvikling4. november 2009Henvendelse om din vurdering af forslag til medicinændring.Som du tidligere er informeret om via brev af 20. august 2008, og møde i EsbjergLægeforening i marts 2009, henvender vi os til dig i forhold til sparring vedr. medicin,hvor vi vil bede dig om at vurdere vedlagte forslag til medicinændringer vedrørende dinpatient________________________ cpr.nr._____________________Medicingennemgangen er udført efter Institut for Rationel Farmakoterapi´s liste overlægemidler, hvor indikationen bør revurderes hos ældre (65+), vedlagt.Din patient har givet samtykke til farmaceutisk medicingennemgang og således ogsåkontakten til dig.Farmaceuten har gennemgået medicinlisten og har følgende forslag til ændring, sevedlagte liste. Forslag til medicinændringer er sket i samarbejde med sygeplejersken derdoserer medicinen.Det er naturligvis din beslutning om du vælger at følge forslaget til medicinændringen.Praksisafdelingen i Region Syddanmark har bekræftet, at Landsoverenskomstensalmindelige bestemmelser om ”Konsultation via tredjemand” kan anvendes ved dinvurdering og opfølgning på kommunens henvendelse om konkrete plejehjemsbeboeresmedicinering.September 2008 startede Esbjerg Kommune et 2-årigt medicinprojekt vedrørendeadministration af medicin til ældre.Da projektet er finansieret via Socialministeriets pulje til bedre ældrepleje ogformåleter at opnå bedst mulig kvalitet af medicinadministrationen, er det meget vigtigtat få din tilbagemelding på dette forslag i vedlagte svarkuvert inden 7 dage, tilvidere dokumentation.Med venlig hilsen

Birthe HesdorfKontorchefSundhed & Omsorg

Steen NielsenPraktiserende lægeProjektdeltager

Annette MarboePraktiserende lægeLægemiddelkonsulent

BILAG 12 – ESBJERG KOMMUNE – LÆGERNES RESPONS PÅÆNDRINGSFORSLAGENE

Præparat

PrimperanDulcolax/toilax/PerilaxAsasantin RetardMagnyl 150 mg (+ 100 mg)Magnyl 75 mgFurix/Diural/Lasix

Antal

ændrings

forslag

36111513

Lægereaktion:

Ordination

fastholdes

1111148

Lægereaktion: Ordination ændres

Ændret før

lægekontakt via brev

2 (Seponeret)2 (Seponeret)

Lægen sendte brev retur ”Pga stort

tidspres, ikke i stand til at deltage i

projektet”

2 (seponeret)1 (1 x daglig seponeret, lavet til pn)

1 (ændret til Centyl)1 (seponeret)1 (dosis halveret)1 (seponeret)

1 (Seponeret)

DigoxinVesicareKetoganNSAIDKininZonoct/Stilnoct/Imozop/NimadormAlopam/apozepamRisperdal/Seroquel/ZyprexaNozinan/TruxalAriceptCipralex

2112343324

21111111 (pgamisforståelse?�)11 (pgamisforståelse?��)

1 (seponeret)2 (seponeret)1 (seponeret*)1 (dosis forsøges halveret og senere seponeret)1 (seponeret)1 (ændret til Cipramil)

1 (Seponeret)1 (Seponeret)1 (Seponeret)1 (Seponeret)2 (Seponeret)

2 (ændret til Cipramil)

CozaarOxycontin

NorspanNexium

IALT

71

37

1 (til Omeprazol 40 mg x 1)1 (skiftes til kaps. Omeprazol 20 mg dagl)3 (skift til Omeprazol)

19

13

2

* Lægen skrev, at det var relevant at seponere Alopam, og at dette var meddelt helt tilbage i 2007. Imidlertid har lægen haft borgerens medicinliste til gennemsyn 7 gange mellem2007 og 2009. Lægen godkendte listen 2 gange og reagerede ikke de øvrige 5 gange.** Lægen var ikke vidende om, at Cipralex og escitalopram er det samme lægemiddel.*** Lægen havde sandsynligvis misforstået sammenligningen af doser for morfin og oxycodon.

BILAG 13 – PROJEKTBESKRIVELSE - NORDFYNS KOMMUNE

ProjektbeskrivelseMedicingennemgang for polyfarmacipatienteri Nordfyns Kommune.Baggrund:Nordfyns Kommune og Region Syddanmark har på baggrund af et projektforslag fraRegion Syddanmark ”Medicingennemgang og opfølgende hjemmebesøg for ældrepolyfarmacipatienter” besluttet at indlede et samarbejde om kvalitetssikring af en gruppenordfynske borgeres lægemiddelanvendelse.Projektet tager dels afsæt i ovenstående projektforslag, dels i kommunens ønske om ativærksætte et projekt om ”Opfølgende hjemmebesøg til særligt udsatte ældre efterudskrivelse fra sygehus”, som tager sit afsæt i Sundhedsstyrelsens projekt om sammeemne (2007).Polyfarmaci betyder samtidig behandling med flere lægemidler. Man bruger ofte begrebetpolyfarmaci, når der er tale om personer, der bruger mindst 3-5 forskellige lægemidlersamtidig.Sygeplejerskerne i Nordfyns Kommune og de praktiserende læger støder ofte på borgere,der falder ind under denne kategori og fra tid til anden opstår tvivl om kvaliteten af denmedicinske behandling, som borgeren får. Vi forventer at de borgere, som opfordres til atindgå i det lokale projekt vil være borgere, som samtidigt behandles med betydeligt flereforskellige lægemidler end 3-5.Der er især 3 forhold, der danner baggrund for denne tvivl:–Problemer knyttet til antallet af lægemidler: Jo flere lægemidler på samme tid tilsamme patient, jo større risiko for lægemiddelrelaterede problemer.–Problemer knyttet til at der kan gå lang tid imellem, at den praktiserende læge serborgeren og at for eksempel bivirkninger til behandling med psykofarmaka ikkeregistreres som et lægeligt problem og dermed ikke behandles sufficient.Problemerne registreres i stedet eventuelt som aldersbetingent svimmelhed,hændeligt forekommende fald eller begyndende parkinsonisme.–Problemer knyttet til manglende adgang til en fælles medicinoversigt for den enkelteborger samt assymetri i information om ordinationer på tværs af sektorer iforbindelse med indlæggelser og udskrivelser, ordinationer fra speciallæger m.v.Succeskriterier:Det forventes, at et bedre overblik over den samlede medicinering og et bedre integreretsamarbejde mellem de praktiserende læger, de kommunalt ansatte sygeplejersker ogapoteket vil medføre mindre risiko for lægemiddelrelateret sygdom, bedresundhedsøkonomi og en bedre livskvalitet for borgerne.Formålet med projektet er at sikre kvaliteten for borgernes i relation til deres behandlingmed lægemidler. Kvalitet omfatter i denne forbindelse såvel overensstemmelse mellemordination og den faktiske indtagelse af lægemidler, at medicinens virkning modsvarerdet tilsigtede, at uønskede bivirkninger så vidt muligt undgås og at uhensigtsmæssigeinteraktioner og administrationsmåder ikke påvirker effekten af medicinen og borgerenslivskvalitet negativt.Projektet har to indfaldsvinkler:–En borgerrettet i form af en medicingennemgang og evt. opfølgende hjemmebesøg.–En organisatorisk i form af videreudvikling af samarbejdet mellem kommune, almenpraksis og apotek.

Projektet skal afklare, hvordan samarbejdet omkring medicingennemgang kan etableresog kombineres med et helhedsorienteret samarbejdet omkring borgerens sundhed ogsikkerhed i relation til deres medicinske behandling.Erfaringerne fra modelprojektet skal danne grundlag for en vurdering af, hvorvidtprojektet skal udbredes til en bredere/andre målgrupper, til hele eller større dele afkommunen (forudsætter accept fra de involverede praktiserende læger) og på sigt påregionsplan.Indhold:Projektet afgrænses til borgere tilknyttet almen praksis på Lærkevej, 5450 Otterup.I projektet inkluderes:a) 10 borgere udvalgt i forbindelse med deres udskrivelse fra sygehusb) 10 borgere udvalgt blandt beboere i leve-bo-miljøet Kærgårdenc) 5 borgere udvalgt blandt midlertidigt ”indlagte” på aflastningsafsnittet påBryggergårdend) 15 borgere, der er visiteret til medicindosering i eget hjemDe udvalgte borgere skal falde ind under definitionen polyfarmaci og må ikke væreerkendte medicinmisbrugere eller under mistanke for problemer med medicinmisbrug.Den person, der overvejer at henvise borgeren til projektet indhenter borgerenssamtykke i overensstemmelse med gældende regler herfor.Projektgruppen har fravalgt alder som eks- eller inklusionskriterium.Projektgruppen har valgt at fokusere på medicingennemgang og fravælger implicithjemmebesøg som en del af projektet i denne første fase.Borgerne indgår i projektet ved at:a) Sygeplejerskerne har doseret medicin hos borgeren forud for en indlæggelse ogkonstaterer i forbindelse med udskrivelsen væsentlige ændringer i ordinationen afmedicin i form af forøget eller væsentlig ændret ordination. Kontakter umiddelbart iforbindelse med udskrivelsen egen læge for en gennemgang af ordinationerne medhenvisning til projektet.b) Gruppeleder/social- og sundhedsassistenter på Kærgården administrerer medicin hosborgeren og vurderer at en medicingennemgang vil have en positiv effekt vurderet iforhold til formålet for projektet. Medicinlister sendes samlet til lægehuset medhenvisning til projektet.c) Gruppeleder/social- og sundhedsassistenter på Bryggergården modtager en ny borgeri aflastningen fra eget hjem eller fra sygehus og vurderer at en medicingennemgang vilhave en positiv effekt vurderet i forhold til formålet for projektet. Medicinlister sendessamlet til lægehuset med henvisning til projektet.d) Sygeplejerskerne samler data om borgere, der vurderes at kunne have gavn af enmedicingennemgang i henhold til projektets formål. Data sendes samlet ca. 4-5 adgangen til lægehuset med henvisning til projektet.For så vidt angår a og d foretages medicingennemgangen ved et møde, hvorkontaktsygeplejerske, evt. en projektsygeplejerske og lægen mødes og gennemgår deordinationer, som fremgår dels lægens optegnelser og af de sygeplejefaglige optegnelservedrørende den/de konkrete borger(ere)s medicinordinationer. Overensstemmelsemellem ordination og faktisk medicinforbrug samt virkning, bivirkning, interaktioner oghensigtsmæssig administration af medicinen betragtes. Der udfærdiges et fælles notatom resultatet af medicingennemgangen for den enkelte borger.For så vidt angår b og c sendes medicinlister til lægehuset (læge Palle Mark Christensen)

og disse holdes op imod de lægefaglige optegnelser foruden at virkning, bivirkning,interaktioner og en hensigtsmæssig administration af det enkelte lægemiddel betragtes.Resultatet af undersøgelsen forlægges gruppeleder og repræsentanter for personalet vedet samlet møde. Lægen udfærdiger notat om resultatet af gennemgangen for henholdsvisKærgården og Bryggergården. For så vidt angår Bryggergården skal notatet indeholde enkort beskrivelse af baggrunden for opholdet på aflastningsafdelingen.I de tilfælde, hvor medicingennemgangen giver anledning til ændringer i ordinationen afmedicin medinddrages borgeren efter almindeligt gældende regler og procedurer herfor.Projektorganisation:Projektet gennemføres i samarbejde mellem Region Syddanmark og Nordfyns Kommune.Projektejernes nøglekontaktpersoner er sundhedschef Flemming Lassen, NordfynsKommune og Bente Overgaard Larsen fra Sundhedsområdet, Praksisafdelingen RegionSyddanmark.Styregruppen består af praktiserende læge Palle Mark Christensen, ledendesygeplejerske Ruth Kellebjerg, projektsygeplejerske Mette Frøsig, projektsygeplejerskeAase Bendtsen, praksiskoordinator Agnete Uhlenfeldt, 1 repræsentant for gruppelederepå Kærgården og Bryggergården og 1 repræsentant for Otterup Apotek.Projektledelsen varetages af styregruppen med Palle Mark Christensen og Ruth Kellebjergsom primære kontaktpersoner.Primære projektdeltagere er praktiserende læger fra Lægehuset Lærkevej,sygeplejersker fra gruppen på Kærgården, gruppeledere og personale fra Kærgården ogBryggergården samt leder og personale fra Otterup apotek.Sekundære projektdeltagere i dialogmøder/arbejdsmøder er repræsentanter fraovenstående gruppe suppleret af 1 sygeplejerske fra Vesterbo og 1 sygeplejerske fraSolgården.Tidsplan:Ultimo februar 2009:

Ruth Kellebjerg orienterer gruppeledere fra Kærgården ogBryggergården samt leder for Otterup apotek om projektet.Primo marts 2009:Medicinlister tilsendes PMC fra Kærgården og Bryggergården.09.03.2009:Møde i projektgruppen kl. 14.00 – 15.00 for drøftelse afprojektbeskrivelse, –gennemførelse og opfølgning.15.03.09 – ca. 30.04.09: Projekt vedrørende borgere i kategori a og d gennemføres.01.05.09 – ca. 15.05.09: Sammenfatning på projektets 1. fase og forberedelse afopfølgning.Ultimo maj:1. dialogmøde med præsentation af resultaterne fra 1. fasesamt drøftelse af det videre forløb.Medio august 2009:Evt. igangsætning af 2. fase af projekt/udbredelse af projektettil hele eller flere dele af kommunen.Afslutning:Formidlingsmøde for relevant målgruppe.Økonomi:Lægerne Lærkevej: Afregnes i overensstemmelse med gældende aftaler herom.Tidsforbrug?Apotek: ???Kærgården: Personalets tidsforbrug anslået ca. ?? timer.Bryggergården: Personalets tidsforbrug anslået ca. ?? timer.

Sygepleje: Anslået ca. 2 timer pr. inkluderet borger forbrugt på problemanalyse,administration, mødevirksomhed og opfølgning. I alt ca. 50 timer. Evt.projektsygeplejerskers deltagelse i ca. 12-14 møder á 1-2 timers varighed i forbindelsemed de konkrete møder, hvor medicingennemgang finder sted (10 gruppe a og 3-4gruppe d). I alt ca. 20 timer. 4 sygeplejersker deltager i 1 dialogmøde/arbejdsmøde á 5timer. I alt ca. 20 timer. Samlet tidsforbrug for sygeplejersker andrager herefter ca. 90timer á ca. 175 kr. foruden ledelsens tidsforbrug, der ikke er kapitaliseret her.Andet: Udgifter til lokaleleje (?) og forplejning i forbindelse med dialogmøde ogformidlingsmøde.Interessenter:Samarbejdet omkring behandling med lægemidler er normalt en sag mellem denpraktiserende eller konkret behandlende læge og den enkelte borger. Den praktiserendelæge er tovholder i aksen mellem sygehuse/speciallæger, kommune og apotekets serviceog behandling.Borgerens pårørende og det sundhedsfaglige personale, der bistår borgeren idagligdagen og med administration af medicinen, er imidlertid også centraleinteressenter i behandlingen og dermed i projektet. Sygeplejerskerne og øvrigesundhedsfagligt uddannede omkring borgeren har en væsentlig rolle som koordinatoreraf de til tider mange involverede i den enkelte borgers behandling og i administration afbehandlingen.Det politiske system i Region Syddanmark og i Nordfyns Kommune er naturligeinteressenter i og med at de er opdragsgivere for projektet, ansvarlige overfor deborgere, der inddrages i projektet og arbejdsgivere for det personale, der deltager.Kommunikation:På trods af, at der er forholdsvis mange interessenter i projektet har vi fundet, atprojektet i sig selv ikke kræver nogen særlig indsats i form af præsentation ellerformidling overfor borgere og pårørende udover den, der anvendes i almindelig praksis.Overfor det involverede personale og deres ledere er en grundig information og viden omprojektet afgørende for dets gennemførelse og succes. Der er planlagt formel kontakt(møde) med de direkte involverede gruppeledere for Kærgården og Bryggergården forudfor projektets start. Gruppeledere for hjemmehjælp og udekørende social- ogsundhedsassistente inviteres til at deltage i dette møde og holdes løbende orienteret, daderes personale vil støde på borgere, der indgår i projektet.Ledelse, administration og det politiske system hos projektejerne holdes løbendeorienteret efter almindelig gældende praksis. Flemming Lassen og Bente overgaardlarsen er hver især ansvarlige for det i henholdsvis kommune og region.Forud for projektets start og ved projektets afslutning kan kommunikation meddagspressen overvejes med det formål at synliggøre denne aktivitet, der rammer ned i etgenerelt og dermed for offentligheden interessant problem.Risikoanalyse:Der er ikke særlig risiko forbundet med projektet for borgeren.Den risiko, som projektgruppen er opmærksomme på er risikoen for at projektet løber udi sandet grundet tidsnød eller manglende bevågenhed. Sammensætning af styregruppensom personer, der er direkte tilstede i dagligdagen, hvor projektet har sin rod, advokererfor at dette ikke sker.

100

Evaluering:Foretages i og af styregruppen efter nærmere aftale. Desuden vil reaktioner fra deltagerei dialogmødet have vægt i forhold til en evaluering og stillingtagen til udbredelse og/ellerfortsættelse af projektet henimod en senere implementering af projektets eventuellepositive resultater.I evalueringen af projektets resultater indgår styregruppens/deltagernes objektive fundfor så vidt angår:–Medicinering, herunder for eksempel lægemiddelrelaterede problemer samtoverensstemmelsemellemaktuellægemiddelanvendelseogforskelligemedicinoversigter.Desuden kan indgå styregruppens/deltagernes faglige skøn for så vidt angår:–Borgerens helbredsforhold og funktionsniveau vurderet ud fra kontakter medkommunens personale, udsagn fra borgeren selv eller dennes pårørende,(gen)indlæggelser, kontakter med egen læge.–Borgerens tryghed ved brug af medicin.–Personalets tryghed ved at administrere medicin for borgeren.–Borgerens, kommunens og regionens udgifter til medicin og medicinhåndtering førog efter projektet.Evalueringsgrundlaget i fase 1 er løst funderet, idet der ikke foretages interviews,funktionsniveaumålinger, tidsregistrering, udgiftssammenligninger eller andet forud,under og efter projektet for at danne basis for en kvantitativ evaluering. Ved en evt.fortsættelse af projektet i en eller anden form bør det overvejes, hvordan vi i givet faldover for omverdenen kan godtgøre, at den benefit, som vi tror, vi har fundet, nu også erder.Afslutning:Den 1. fase af projektet afsluttes med dialogmødet ultimo maj.Litteratur:Region Syddanmark ’08: Projektforslag”Medicinennemgangogopfølgendehjemmebesøg for ældre polyfarmacipatienter” incl. referencer.Nordfyns Kommune ’08: Projektforslag ”Opfølgende hjemmebesøg til særligt udsatteældre efter udskrivelse fra sygehus”.Sundhedsstyrelsen 2007: ”Opfølgende hjemmebesøg til ældre efter udskrivelse frasygehus –en medicinsk teknologivurdering”.Danmarks Apotekerforening ’08: ”Mere sikker medicinering – apotekets bidrag til kvaliteti sundhedsvæsenet” incl. kilder.

RK, 2009-02-18.

101

BILAG 14 – RESULTATER – NORDFYNS KOMMUNE

102

RESULTATER FRA NORDFYNS KOMMUNEMEDICINAFSTEMNING – BEBOERE PÅ PLEJECENTRET - NORDFYNS KOMMUNE

Borgernummer

Køn

Alder

Lægens

medicinliste – inkl.

pn-medicin

Plejecentrets liste

– inkl. pn-medicin

Medicinafstemning -

uoverensstemmelser

Mangler pålægens liste12345678910MKKMMKKKMM84846595698589869184108715673144138111513941753141173331Mangler påcentretsliste11-11-12--Dosis

MEDICINGENNEMGANG – BEBOERE PÅ PLEJECENTRET - NORDFYNS KOMMUNE

Borgernummer

Køn

Alder

Antal lægemidler på medicinlisten

efter afstemning (inkl. pn medicin)

Dosis12345678910MKKMMKKKMM84846595698589869184AfklaresAfklares11AfklaresAfklares12AfklaresAfklaresAfklaresAfklares

Medicingennemgang – antal ændringer

Præparatændringpga. bivirkningSeponering111Økonomi1BlodtrykIndkaldes til kontrol

131

Blodtryk1

103

Medicingennemgang opdelt efter lægemiddelgruppe – beboere på plejecentret – Nordfyns KommuneLægemiddelgruppe

Antal

ændringsforslag i

alt

4

1

2

1

7

2

1

2

1

3

34

Opfølgningvedindkaldelse211115211121DosisPræparatændringpga. bivirkning1SeponeringØkonomi

LaksantiaKaliumDiuretikaKønshormonerAntibiotikaAntipsykotikaAntidepressivaDemensmidlerBenzodiazepin (dag)MuskelafslappendeSvage smertestillendeNSAIDSvage opioiderStærke opioiderJern/tranebær/vitaminerSlimløsendeHostestillendeØjenmidler

I alt

121

11112

24

5

1

3

2

104

FARMACEUTENS MEDICINGENNEMGANG PÅ 5 BORGERE FRA PLEJECENTRETMEDICINGENNEMGANG – HJEMMEBOENDE UDVALGT AF HJEMMESYGEPLEJERSKERNE - NORDFYNS KOMMUNE

Borgernummer

Køn

Alder

Antal lægemidler på medicinlisten

(inkl. pn-medicin)

445206Dosis1211Interaktion

Medicingennemgang – antal foreslåede ændringer

Seponering1Formuleringsform1111ØkonomiTilføje præparat111Tvivl om indikation211

12345

MKMKK

9489629665

Medicingennemgang opdelt efter lægemiddelgruppe – hjemmeboende udvalgt af hjemmesygeplejerskerne – Nordfyns KommuneLægemiddelgruppePPIDiuretikaACE-hæmmerLipidsænkendeAntipsykotikaAntidepressivaSvage smertestillendeStærke opioiderBeta-2 til inhalation

I alt

Antal

ændringsforslag

1

4

1

2

3

1

19

InteraktionDosisTvivl omindikationFormuleringsformSeponeringTilføjepræparatØkonomi11121211211

3

11111

1

6

4

2

1

105

MEDICINAFSTEMNING – HJEMMEBOENDE UDVALGT AF HJEMMESYGEPLEJERSKERNE - NORDFYNS KOMMUNE

Borgernummer

Køn

Alder

Lægens

medicinliste –

inkl. pn-medicin

Plejecentrets

liste – inkl. pn-

medicin

Manglerpå lægensliste12345678910KKKKKKMMMM8584918185777684776820117810767161617137712868181612--21114-Manglerpåcentretsliste4---1---1-

Medicinafstemning - uoverensstemmelser

Ekstra pålægeliste derskal seponeres

Dosis

Præparatstyrke

Præparatændringpga. forkert styrke

441221213

MEDICINGENNEMGANG – HJEMMEBOENDE UDVALGT AF HJEMMESYGEPLEJERSKERNE - NORDFYNS KOMMUNE

Borgernummer

Køn

Alder

Antal lægemidler

på medicinlisten

efter afstemning

(inkl. pn medicin)

Dosis12345678910KKKKKKMMMM85849181857776847768AfklaresAfklaresAfklares8AfklaresAfklaresAfklaresAfklaresAfklaresAfklares221221213Behandlingsvarighed

Medicingennemgang – antal foreslåede ændringer

Præparatændringpga. forkert styrke

Formuleringsform

Seponering2

Tilføjepræparat1

Tvivl omindikation1

Økonomi2

111

Indkaldestil kontrol4111111264

106

Medicingennemgang opdelt efter lægemiddelgruppe – hjemmeboende udvalgt af hjemmesygeplejerskerne – Nordfyns KommuneLægemiddelgruppe

Antal

ændringsforslag

3

4

1

4

3

1

2

1

3

1

6

2

3

1

3

49

Opfølgningvedindkaldelse11DosisTvivl omindikationFormuleringsformSeponeringPræparatændringpga. forkertstyrkeTilføjepræparatØkonomi

PPIKaliumLaksantiaStofskifteB12-vitaminBlodfortyndendeDiuretikaCa-antagonistBeta-blokkereAT-2-antagonisterBisfosfonaterAntiepileptikaAntidepressivaSvage smertestillendeSvage opioiderStærke opioiderBenzodiazepin (nat)Jern/tranebær/vitaminerKalk/D-vitaminBeta-2 inhalationSlimløsendeAndre lægemidler

I alt

22311

132111111212111111

12311

22

14

3

1

2

1

5

107

BILAG 15 – KORRESPONDANCEMEDDELELSER OGRECEPTFORNYELSER FORDELT PÅ KOMMUNER

108

RegionSyddanmarkApril 2010

Korrespondan- Antal AntalcemeddelelsertilfraVers. D9134Llæge læge

Receptfornyelser AntalVers. R6031W

Korrespondancetil apotekerAntal

Korrespondancefra apotekerAntal

Korrespon-dancefra fysio-terapeuterAntal

Korrespon-dancetil fysio-terapeuterAntal

FredericiaSvendborgFaaborg-MidtfynNyborgEsbjergTønderKoldingAabenraaVejenMiddelfartFanøNordfynAssensLangelandÆrøVejleHaderslevVardeBillundSønderborgKertemindeOdenseTotalPr. dag

DriftDriftDriftDriftDriftDriftDriftDriftDriftDriftDriftDriftDriftDriftDriftDriftDriftDriftDriftDriftPilottestPilottest

2595731262893534205602082102123285114662593627172180806935899197

325764732517257905522354262756859277364233740621274288626528218

DriftDriftDriftDriftDriftDriftDriftDriftDriftDriftDriftPilottestTeknisk ej muligtTeknisk ej muligtTeknisk ej muligtTeknisk ej muligtTeknisk ej muligtTeknisk ej muligtTeknisk ej muligtPilottest

972111655576018471236153910931212854631

3003901951745273335373452213223073512331617234920

1220391056154256114817267117030310

211248 3604375120

234

109

110

111