ResuméBaggrund: Psoriasisgigt er en kronisk gigt- og hudsygdom.Forekomsten af psoriasisgigt i den danske befolkning er på 0,1-0,2%.Klimabehandling består typisk af en kombination af naturligt sollys,bad i mineralholdigt vand, bad i Det Døde Hav og varmemudderpakninger.Metode: Systematisk gennemgang af litteraturenResultater: Der blev fundet to kontrollerede studier og fembehandlingsserier. Ingen af disse studier havde relevantekontrolgrupper, hvilket er nødvendigt for at kunne analysere effektenaf klimabehandling på psoriasisgigt uafhængigt af andre faktorer, derkan påvirke patienternes tilstand.Konklusion: Der mangler relevante randomiserede forsøg om effektenaf klimabehandling på patienter med psoriasisgigt.

BAGGRUNDDenne rapport er udarbejdet efter forespørgsel fra sundhedsudvalget, med det formålat belyse hvilken dokumentation, der foreligger for effekten af klimabehandling afpatienter med psoriasisgigt.Psoriasisgigt (psoriasisartrit) er en kronisk sygdom. Sygdommen ses hos 5-42 % afalle psoriasispatienter. Forekomsten af psoriasisgigt i den danske befolkning er på0,1-0,2% (1).Klimabehandling består typisk af en kombination af flere faktorer såsom: naturligtsollys (helioterapi), bad i mineralholdigt vand (balneoterapi), bad i Det Døde Hav(thalassoterapi) og varme mudderpakninger (peloterapi) (2).Siden starten af 1970’erne har danske psoriasispatienter haft mulighed for at modtageklimabehandling. Baggrunden var et svensk studie som fandt positive resultater afklimabehandling på psoriasis i 1972 (3). I januar 2009 lavede afdelingsledelsen påReumatologisk afdeling på Aalborg sygehus en Mini-MTV, hvori de konkluderede,at der ikke var nogen dokumentation for klimabehandlings effekt på psoriasisgigt (4).Denne rapport beskriver, efter en systematisk gennemgang af litteraturen, hvilkenevidens, der er for effekten af klimabehandling af psoriasisgigt.

med andre former for klimabehandling, anden behandling end klimabehandling,placebo eller ingen behandling. For at give et bredt overblik over litteraturen påområdet inkluderede jeg desuden ikke-randomiserede, men kontrollerede studier ogbehandlingsserier uden kontrolgrupper. Jeg ekskluderede oversigtsartikler, der ikkevar systematiske. For at vurdere effekten af behandlingen inkluderede jeg effektmåludvalgt fra et centralt sæt af effektmål til at måle sygdomsaktivitet for psoriasisgigt,udarbejdet af OMERACT initiativet, som er et internationalt anerkendt netværk, derarbejder for at definere de mest relevante effektmål inden for gigtforskning (5).Inkluderede effektmål:oVurdering af led mht. ømhed og hævelseoSmerteoPatientens globale vurdering af sygdommenoFysisk funktionsevneoLivskvalitetDa formålet med denne litteraturgennemgang var bredt at afklare, om der er nogenevidens for brugen af klimabehandling, inkluderede jeg alle de effektmål, der blevrapporteret i studierne, og som faldt ind under ovennævnte kategorier.

UdvælgelsesprocedureFørst blev titlerne gennemlæst. Titler, der kunne være relevante, blev valgt.Resuméer til disse artikler blev gennemlæst, såfremt et sådant fandtes, og artikler,der kunne omhandle klimabehandling hos psoriasisgigtpatienter, blev rekvireret ifuld længde. Jeg indhentede også de artikler, hvor der ikke fandtes et dækkenderesumé, men hvor titlen kunne falde inden for emnet. Gennemlæsning af artiklerne ifuld længde førte til yderligere udelukkelse af artikler, der viste sig ikke at værerelevante.2

RESULTATERSøgningen via de elektroniske databaser resulterede i 50 artikler, og 14 var potentieltrelevante. Efter gennemlæsningen af litteraturlisterne i artiklerne indhentedesyderligere tre artikler. På baggrund af gennemlæsningen af de fulde artiklerekskluderedes 10 artikler. Der blev ikke fundet nogen relevante systematiskeoversigtsartikler, og denne rapport er derfor baseret på syv studier, hvoraf to erkontrollerede forsøg og fem er behandlingsserier.Jeg fandt ingen randomiserede forsøg om effekten af klimabehandling overfor andenbehandling (eksempelvis biologisk medicin eller placebo) eller ingen behandling.Kontrollerede forsøgI begge de to kontrollerede forsøg (6,7) bestod behandlingen i interventiongruppen afsolbadning, bad i Det Døde Hav, indpakning i mudder og svovlbade. Kontrolgruppentog solbad og badede i Det Døde Hav.Det ene af studierne er beskrevet som randomiseret (7), men randomiseringen blevudført på kurstedet ved at rangordne patienterne alfabetisk og derefter fordelepatienter på to grupper. Denne måde at fordele patienterne på er ikke nogenrandomisering og kan let føre til, at de to grupper ikke er sammenlignelige, idet deter muligt at forudse, hvilken gruppe en patient havner i.BehandlingsserierDer blev fundet fem behandlingsserier, som undersøgte effekten afklimabehandling på psoriasisgigt (8-12). Behandlingsserier er beskrivelser af enrække patienter, der har modtaget en given behandling, og denne type afundersøgelser har ikke nogen kontrolgruppe. For yderligere beskrivelse afstudierne se venligst tabel 1 på næste side.

BehandlingsserierSukenik 2001 (8)Psoriasisgigt ogfibromyalgiPsoriasis/Psoriasisgigt(62%)Psoriasis/Psoriasisgigt(58%)PsoriasisgigtIsrael4 ugerIngen28Sollys, bad i Det DødeHav, indpakning i mudder,svovlbadeSollys, bad i Det DødeHav, fysisk og psykosocialstimulation i afslappendeomgivelser, uddannelseSollys, bad i Det DødeHav, fysisk og psykosocialstimulation i afslappendeomgivelser, uddannelseSollys, badning, cremer ogoliebad, fysioterapi, ro oghvileIngenVarighed af morgenstivhed(min), angrebne led (antal)Ledsymptomer, livskvalitet(DLQI)Ledsymptomer, livskvalitet(DLQI)

I det følgende rapporteres resultaterne fra de inkluderede studier opdelt eftereffektmålene: vurdering af led mht. ømhed og/eller hævelse, smerte, patientensglobale vurdering, fysisk funktionsevne og livskvalitet.Der er ikke foretaget nogen meta-analyse, det vil sige en samlet kvantitativ analyseaf resultaterne fra de enkelte studier, da risikoen for systematiske fejl er høj. I stedetvil resultaterne fra studierne blive præsenteret enkeltvis. Så vidt muligt vilresultaterne blive præsenteret som gennemsnit med standardafvigelser (SD).

Led og smerter

Alle syv studier rapporterede en vurdering af led med hensyn til ømhed og hævelseeller generel smerte.Kontrollerede studierElkayam 2000Ømme led: Interventionsgruppen havde i gennemsnit 9 ømme led før behandlingen,kontrolgruppen havde i gennemsnit 6,5. Umiddelbart efter behandlingen havde beggegrupper 4 ømme led; efter 28 uger havde begge grupper 5,5 ømme led.Hævede led: Interventionsgruppen havde i gennemsnit 2,3 hævede led førbehandlingen, kontrolgruppen havde i gennemsnit 1,6. Umiddelbart efterbehandlingen havde interventionsgruppen 1,5 hævede led og kontrolgruppen 1,3.Efter 28 uger havde interventionsgruppen 1,6 hævede led og kontrolgruppen 1,1hævede led.Sukenik 1994Før behandlingen havde interventionsgruppen 17,4 (SD 11,7) angrebne led og efterbehandlingen 8,1 (SD 7,6) . Kontrolgruppen havde 18,4 (SD 15,3) berørte led førbehandlingen og 12,6 (SD 15,3) efter behandlingen. Ritchie indexet, som målergraden af ømhed, viste, at for begge grupper aftog ømheden i leddene.BehandlingsserierSukenik 2001

Der var 18.4 (SD 10.9) berørte led før behandlingen og 9.0 (SD 8.2) efterbehandlingen.Mørk 2002Dette studie rapporterer fra to grupper af patienter (behandlet i 1994/5 henholdvis1995/6). Seksoghalvfjerds procent i den første gruppe beskrev, at de havde færresymptomer fra leddene eller blev helt symptomfri, i den anden gruppe gjaldt dette for80% af patienterneMørk 2004Der blev ikke fundet nogen ændring i ledsmerter, hverken lige efter behandling eller2 måneder senere.Wahl 2005Umiddelbart efter behandling var der mindre generel fysisk smerte, der men ikkeefter hverken 4 eller 8 måneder.Mustur 2007På en skala hvor 0 er den værst tænkelige smerte og 100 er fuldstændig smertefri,vurderede patienterne i gennemsnit, at de gik fra 37,5 (SD 21,9) til 48,8 (SD 17,9).

Patientens globale vurdering

Kun de to kontrollerede studier rapporterede resultater vedrørende patienternesglobale vurdering af deres sygdom.Kontrollerede studierSukenik 1994På en skala fra 1 til 10, hvor 1 er værst og 10 er bedst, vurderede patienterne iinterventionsgruppen, at alvoren af deres sygdom gik fra 5,4 (SD 1,8) førbehandlingen til 7,5 (SD 1,6) efter behandlingen. Patienterne i kontrolgruppenvurderede, at de gik fra 6,6 (SD 2,1) til 7,9 (SD 1,9).Elkayam 2000

Fysisk funktionsevne

Fire studier undersøgte effekten af klimabehandling på fysisk funktionsevneKontrollerede studierSukenik 1994På en skala fra 1 til 6, hvor 1 er værst og 6 er bedst, vurderede patienterne iinterventionsgruppen, at deres fysiske funktionsevne gik fra 3,3 (SD 1,0) førbehandlingen til 4,6 (SD 0,9) efter behandlingen. Patienterne i kontrolgruppenvurderede, at de gik fra 3,6 (SD 1,1) til 4,5 (SD 1,2).BehandlingsserierMørk 2004Der blev fundet en lille positiv ændring af fysisk funktionsevne lige efter behandling;denne var dog ikke til stede 2 måneder senere.Wahl 2005Umiddelbart efter behandling var der en positiv ændring, som dog ikke var til stedehverken 4 eller 8 måneder efter.Mustur 2007På en ADL skala fra 0-100 vurderede patienterne at de fra før til efter behandlingenforbedrede sig fra 60 (SD 23,2) til 66,3 (SD26,3).

BehandlingsserierMørk 2002Dette studie rapporterer data fra to grupper af patienter (behandlet i 1994/5henholdvis 1995/6). På en skala fra 0-3, hvor 0 er bedst, forbedrede den føste gruppederes livskvalitet fra 1,7 (SD 0,6) til 0,4 (SD 0,4), den anden gruppe gik fra 1,5 (SD1,0) til 0,9 (SD 0,7)Wahl 2005Umiddelbart efter behandlingen var der en lille positiv ændring i livskvaliteten, somdog ikke var til stede hverken 4 eller 8 måneder efter.Mustur 2007I dette studie blev livskvalitet målt ved hjælp af fem underskalaer, samlet set var deren lille positiv ændring henover alle underskalaerne fra behandlingens start tilbehandlingens slut.

DISKUSSIONDe inkluderede studier viser, at patienterne på nogle områder har det bedre efterklimabehandlingen end inden, men at ændringen ofte ikke holdt over længere tid.Man kan ikke konkludere, at forandringerne har noget med behandlingen at gøre. Forat kunne sige noget om det, er det nødvendigt med randomiserede forsøg, derinkluderer en kontrolgruppe som enten ikke får nogen form for behandling eller fåren placebobehandling. Ellers er det ikke muligt at adskille effekten afklimabehandlingen fra andre faktorer, som kan bevirke ændringer i patienternestilstand (13-15).Dette krav om randomiserede forsøg er blandt andet baseret på, at kroniskesygdomme ofte fluktuerer over tid, hvilket netop er tilfældet for gigt, hvor der ertilbagevendende anfald af sygdommen fulgt af perioder med bedring. Uden enrelevant kontrolgruppe er det umuligt at adskille sygdommens naturlige svingningerfra eventuelle positive effekter af klimabehandlingen. Endvidere vil patienter ofteopsøge behandling, når deres sygdom er værst, hvilket godt kan være forklaringen påde positive ændringer, der var rapporteret i nogle af studierne, idet behandlingen10

således kan falde sammen med en tidsperiode, hvor sygdommen af sig selv bliverbedre (16).Man kan heller ikke adskille en eventuel positiv effekt af at komme på ”ferie” fra eneventuel effekt af klimabehandling, da ingen af studierne var randomiserede, ogingen af dem havde nogen relevant kontrolgruppe, der udelukkende var på ”ferie” ogikke modtog nogen form for klimabehandling.

REFERENCELISTE(1) Silman A. Psoriatic arthropathy. In: Silman A, Hochberg MC, eds.Epidemiology of the rheumatic diseases. Oxford: Oxford University Press,2001:85–99(2) Lange K. Klimabehandling til psoriasis. 2008www.psoriasisforskning.dk/images/pdf/klimabehandling_til_psoriasis.pdf(3) Molin L. Climate therapy for Swedish psoriatics on Hvar, Yugoslavia. ActaDerm.Venereol. 1972;52(2):155-160(4)http://ficsfiler.rn.dk/1977616.PDF(5)http://reuma.rediris.es/omeract/index.html(6) Sukenik S, Giryes H, Halevy S, Neumann L, Flusser D, Buskila D. Treatmentof psoriatic arthritis at the Dead Sea. J Rheumatol. 1994;21(7):1305-9.(7) Elkayam O, Ophir J, Brener S, Paran D, Wigler I, Efron D, Even-Paz Z, PolitiY, Yaron M. Immediate and delayed effects of treatment at the Dead Sea inpatients with psoriatic arthritis. Rheumatol Int. 2000;19(3):77-82.(8) Sukenik S, Baradin R, Codish S, Neumann L, Flusser D, Abu-Shakra M,Buskila D. Balneotherapy at the Dead Sea area for patients with psoriaticarthritis and concomitant fibromyalgia. Isr Med Assoc J. 2001;3(2):147-50.(9) Mørk C, Wahl A. Improved quality of life among patients with psoriasis aftersupervised climate therapy at the Canary Islands. J Am Acad Dermatol.2002;47(2):314-6.(10) Mørk C, Ozek M, Wahl AK. Psoriasis and psoriatic arthritis--is climatetherapy a treatment or a leisure activity? Tidsskr Nor Laegeforen.2004;124(1):60-2.(11) Wahl J, Mørk C, Cooper BA, Padilla G. No long term changes in psoriasisseverity and quality of life following climate therapy. Am Acad Dermatol.2005;52(4):699-701.(12)Mustur D, Vujasinović-StuparN. The impact of physical therapy on thequality of life of patients with rheumatoid and psoriatic arthritis. Med Pregl.2007;60(5-6):241-6.(13) Higgins JPT, Green S, editors. Cochrane Handbook for Systematic Reviewsof Interventions Version 5.0.2 [Updated September 2009] The CochraneCollaboration, 2008. www.cochrane-handbook.org12

(14) Deeks JJ. Systematic Reviews Evaluating Effects of Health CareInterventions: Issues of Synthesis and Bias. Birmingham, 2007.(15) D'Agostino RB, Kwan H. Measuring effectiveness. What to expect without arandomized control group. Med Care.1995(4 Suppl): AS95-105.(1) Wulff HR, Gøtzsche PC. Rationel klinik: evidensbaserede diagnostiske ogterapeutiske beslutninger. Munksgaard Danmark, 2007

BILAG1PubMed søgning:#1Search “Arthritis, Psoriatic”[Mesh]#2Search Psoriasis[Text Word] AND Arthritis[Text Word] 05:11:303894#3Search Psoriatic[Text Word] AND Arthritis[Text Word] 05:12:184350#4Search Psoriasis[Text Word] AND Arthropathica[Text Word] 05:12:3470#5Search Psoriasis[Text Word] AND Arthritic[Text Word] 05:12:5685#6Search #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 05:13:206244#7Search ("death"[MeSH Terms] OR "death"[All Fields] OR "dead"[All Fields])AND sea[All Fields] 05:15:251236#10Search "balneology"[MeSH Terms] OR "balneology"[All Fields] OR"balneotherapy"[All Fields] 05:20:0410525#14Search "climatotherapy"[MeSH Terms] OR "climatotherapy"[All Fields] OR("climate"[All Fields] AND "therapy"[All Fields]) OR "climate therapy"[All Fields]05:23:403095#16Search #14 OR #10 OR #7 05:25:4914452#17Search #6 AND #16 05:28:1150