SUU, Alm.del - 2010-11 (1. samling) - Bilag 68: Status for udvalget om det præhospitale akutberedskabs arbejde

Indhold1. Indledning ................................................................................................................................ 31.1. Akutaftalen imellem regeringen og Dansk Folkeparti ........................................................ 31.2. Udvalget opgave ................................................................................................................ 41.3. Definition af ”akutte patienter” ............................................................................................ 42. Den nuværende akutbetjening ............................................................................................... 52.1. Almen praksis i dagtid ........................................................................................................ 52.1.1. Organisering af akutfunktionen ....................................................................................... 52.1.2. Akutaktiviteten i dagtid .................................................................................................... 62.2. Lægevagten........................................................................................................................ 62.2.1. Organisering af lægevagten ............................................................................................ 72.2.2. Aktiviteten i lægevagten ................................................................................................ 102.2.3. Bemandingen i lægevagten........................................................................................... 122.2.4. Udgifter til lægevagten .................................................................................................. 133. Organisationers/myndigheders bud fremtidig organisering af de nære akuttilbud ...... 143.1. Sundhedsstyrelsens anbefalinger .................................................................................... 143.2. Danske Regioners akutudspil........................................................................................... 153.3. Praktiserende Lægers Organisations akutudspil ............................................................. 174. Overvejelser vedrørende telefonisk tilgængelighed ......................................................... 194.1. Udvalgets stillingtagen til de to modeller .......................................................................... 215. Overvejelser vedrørende bemanding/brug af sygeplejersker m.v. .................................. 215.1. Forskningsenheden for almen praksis i Århus’ undersøgelse af den danske lægevagt iinternationalt perspektiv .......................................................................................................... 225.2. DSI’s rapport om sygeplejerske visitation i lægevagten .................................................. 235.3. Overvejelser vedrørende fremtidig brug af praksispersonale i lægevagten .................... 236. Overvejelser vedrørende ledelse ......................................................................................... 246.1. Nuværende ledelse af lægevagten .................................................................................. 246.2. Overvejelser vedrørende fremtidig ledelse af lægevagten .............................................. 266.2.1. Ledelsesmodel A ........................................................................................................... 266.2.2. Ledelsesmodel B ........................................................................................................... 286.2.3. Konklusion ..................................................................................................................... 307. Overvejelser vedrørende den sundhedsfaglige kvalitet ................................................... 318. To modeller for de fremtidige lægevagtsordninger ........................................................... 318.1. Vagtlægefunktionen i tilknytning til fælles akutmodtagelse .............................................. 328.2. Vagtlægefunktionen i tilknytning til udbygget lægeklinik/sundheds- og akuthus i områdermed langt til sygehus med fælles akutmodtagelse ................................................................. 33

1. IndledningDet fremgår af regeringens publikation ”Danmark 2020 – viden, vækst, velstand, velfærd” (fe-bruar 2010), at vagtlægeordningen og skadestuerne – som et led i bestræbelserne på at etable-re et sikkerhedsnet af hurtig hjælp og nære tilbud til borgerne – i højere grad skal tænkes sam-men, så ressourcerne til visitation og behandling bliver brugt bedst muligt.Den akutte patient skal have entydig indgang til sundhedsvæsenet, og behandlingsforløbeneskal være sammenhængende. Der skal i højere grad tænkes på tværs af indsatsen i sygehus-væsenet, i almen praksis, herunder vagtlægeordningen og i kommunalt regi. Dette indebærerbl.a., at borgere med akut opstået sygdom og skade skal behandles af kvalificerede sundheds-personer på rette kvalifikations- og uddannelsesniveau.Samlingen af akutmodtagelsen på færre sygehusenheder vil betyde, at almen prak-sis/lægevagten skal påtage sig en større rolle i forhold til visitation og behandling af akutte pati-enter. Hertil kommer, at en række af de patienter, som i dag henvender sig til sygehusenesakutmodtagelser med fordel og i overensstemmelse med princippet om laveste, effektive om-sorgs- og behandlingsniveau (LEON), kan varetages i regi af almen praksis i dagtiden eller i detnye nære akutsystem i vagttiden, herunder i lægevagten.For at disse mindre komplicerede sygdomstilfælde og skader kan behandles i patientens nær-område, er det vigtigt at sikre et sammenhængende akutsystem på tværs af regioner og kom-muner og på tværs af de forskellige tilbud. Der er blandt andet behov for i højere grad at sam-ordne vagtlægeordningen og det øvrige akutsystem. Det er samtidig vigtigt, at der er tale om etfleksibelt system, som kan tilpasses lokale forhold.

1.1. Akutaftalen imellem regeringen og Dansk FolkepartiDet fremgår af aftale af 8. juni 2010 imellem regeringen og Dansk Folkeparti, at der i områdermed meget store afstande kan etableres sundheds- og akuthuse tilpasset lokale forhold samtmoderne og tidssvarende lægehuse til varetagelse af borgernes behov for sundhedsydelser.Regeringen og Dansk Folkeparti er på den baggrund enige om at afsætte 100 mio. kr. til etable-ring af fuldt udbyggede sundheds- og akuthuse samt 300 mio. kr. målrettet etableringen afsundheds- og akuthuse samt lægehuse i udkantsområder.Midlerne kan anvendes til tilvejebringelse af de bygningsmæssige faciliteter til etablering afsundheds- og akuthuse samt lægehuse i udkantsområder, som udgangspunkt ved ombygningaf eksisterende bygninger, samt til udstyr i den forbindelse, fx laboratorieudstyr, diagnostiskudstyr, genoplivningsudstyr og telemedicinsk udstyr.Midlerne udmøntes som en ansøgningspulje, som regioner og kommuner kan ansøge i fælles-skab.Det fremgår af aftalen, at der ved vurderingen af ansøgningerne fra kommuner og regioner skallægges vægt på, at der er tale om en koordineret indsats imellem det kommunale niveau og detregionale niveau, som sikrer befolkningen i det pågældende område sundhedsfaglig behandlingpå et højt fagligt niveau, og som undgår overlappende funktioner. De pågældende funktionerkan således ud over at indgå i regionens sundhedsplan også med fordel indgå i de respektivesundhedsaftaler.

1.2. Udvalgets opgaveHovedprincipper for lægevagtsordningens rolle i det fremtidige nære akutberedskab har medudgangspunkt i notits af 24. februar 2010 været drøftet på Udvalget om det præhospitale akut-beredskabs møde den 3. marts 2010. Lægevagtsordningen har endvidere været drøftet på ud-valgets møder den 22. juni, 15. september og 6. oktober 2010.Regeringen har bedt udvalget komme med anbefalinger til, hvordan vagtlægeordningen i højeregrad kan indtænkes i den samlede akutindsats. Udvalget skal derfor, som en del af den status,udvalget i henhold til finanslovsaftalen for 2010 skal udarbejde, fremlægge overvejelser vedrø-rende en integration af vagtlægeordningen og det øvrige akutsystem.Der skal i den forbindelse tages højde for, at der skal sikres kvalificeret hjælp og behandling ialle egne af landet, og at behandlingen skal foregå på et tilstrækkeligt niveau, med fokus på enhensigtsmæssig arbejdsdeling og samlet ressourceanvendelse, herunder personaleanvendelsesamt undgå overlappende funktioner.I dette notat foretages indledningsvis en gennemgang af den eksisterende lægevagtsordning.Derefter følger en beskrivelse af Danske Regioners, PLO’s og Sundhedsstyrelsens overvejelservedrørende den fremtidige organisering af den almene medicinske akutordning, som de erkommet til udtryk i nyligt udgivne rapporter m.v. Derpå overvejelser vedrørende telefonisk til-gængelighed, bemanding/brug af praksispersonale, ledelse af lægevagten og den sundheds-faglige kvalitet. Afslutningsvis opstilles to overordnede modeller for en fremtidig organisering aflægevagten.De deskriptive dele af notatet vedrørende den nuværende lægevagtsordning m.v. bygger i vidtomfang på Sundhedsstyrelsens rapport ”Kvaliteten i den danske lægevagtsordning” (december2009) og rapporten ”Almen praksis´ rolle i fremtidens sundhedsvæsen” (november 2008).

2.1. Almen praksis i dagtidLet tilgængelighed til almen praksis er en forudsætning for, at patienter med behov for akutlægehjælp kan modtage rettidig akut hjælp i almen praksis. Og det er dermed også en forud-sætning for, at akutte patienter ikke søger lægehjælp på et mere specialiseret niveau, fx påskadestue i hospitalsregi, i situationer, hvor en almen medicinsk indsats i almen praksis er fuldttilstrækkelig.På tilsvarende vis kan let tilgængelighed til almen praksis i dagtiden bidrage til, at akutte patien-ter i størst muligt omfang tilses af deres egen praktiserende læge, og at patienterne dermedikke er henvist til at søge lægehjælp i vagtlægeordningen på grund af manglende tilgængelig-hed til egen læge i løbet af dagen.2.1.1. Organisering af akutfunktionenI henhold til landsoverenskomsten for almen praksis (§ 39)1skal borgere ved akut opstået be-hov for lægehjælp i dagtiden (kl. 08-16) have adgang til lægehjælp telefonisk eller på anden vishos deres praktiserende læge eller stedfortrædere for lægen.Lægen er endvidere forpligtet til mandag til fredag i dagtiden at aflægge sygebesøg, hvis hen-vendelsen om sygebesøg efter lægens vurdering af sygdommen og/eller forholdene i øvrigtnødvendiggør besøg.Varetagelsen af akutforpligtelsen i dagtiden håndteres forskelligt i forskellige almen praksis og iforskellige områder. Nogle praksis tilbyder åben konsultation, f.eks. én time dagligt, andre kræ-ver forudgående kontakt, men friholder tider i bookinglisten med henblik på at kunne bruge dempå akutte konsultationer. Lægepraksis varierer også i forhold til karakteren og omfanget afakutrum, udstyr og faciliteter m.v.Mange mindre praksis samarbejder om vagtforpligtelsen, mens større lægehuse ofte planlæg-ger, at én af lægerne i lægehuset har ”vagt” og varetager den akutte forpligtelse for alle læger ilægehuset.

2.1.2. Akutaktiviteten i dagtidAkutarbejdet er karakteriseret ved store variationer i antallet af henvendelser både fra dag tildag og inden for de enkelte årstider.Der er ikke i regionalt regi etableret ordninger til løbende måling af tilgængeligheden i almenpraksis. For så vidt angår telefonisk tilgængelighed viser en nyere undersøgelse, at 70 pct. afde adspurgte patienter, der inden for et år har haft kontakt med deres læge, typisk brugte under10 minutter på at vente i telefonen. 15 pct. af patienterne brugte mellem 10 og 30 minutter,mens 3 pct. af patienterne brugte 30 minutter eller mere (Sundhed.dk 2008).Ydelsesregistreringen i almen praksis i dagtiden skelner ikke mellem akutte og planlagte hen-vendelser, hvorfor der ikke foreligger tal for, hvor mange af henvendelserne, som er akutte.Der er dog formentlig stor forskel på, hvor stor en andel af akutte kontakter, den enkelte læge-praksis har. Specielt må det antages, at patienternes mulighed for at henvende sig direkte til enuvisiteret skadestue/akutmodtagelse i nærområdet betyder, at antallet af akutte henvendelser ialmen praksis bliver lavere. Tilsvarende må det antages, at der er holdningsforskelle i forhold til,hvornår man kontakter læge. Af nedenstående tabel 1 fremgår, at borgerne i Region Hovedsta-den henvender sig dobbelt så mange gange til skadestuerne (2.206 pr. 10.000 indbyggere) somi Region Nordjylland (1.030 pr. 10.000 indbyggere).Tabel 1 Antal skadestuebesøg pr. 10.000 indbygger 2005RegionRegion HovedstadenRegion SjællandRegion SyddanmarkRegion MidtjyllandRegion NordjyllandHele landetBesøg pr. 10.000 indb.2.2061.8891.7301.3101.0301.728

2.2. LægevagtenDen danske lægevagtsordning er forankret i almen praksis. Ifølge Landsoverenskomst for al-men lægegerning skal de praktiserende læger etablere vagtordninger, som skal tilrettelægges,så det sikres, at patienter, der har behov for almen lægehjælp i vagttiden, på rimelig måde kanfå adgang til denne lægehjælp.Lægevagtsordningen skal således tilbyde akut almen medicinsk behandling i vagttiden på ligefod med de praktiserende læger i dagtiden.Modellen for den nuværende ordning har fungeret siden januar 1992, hvor et større forarbejderesulterede i en ny overenskomst. Den medførte en række ændringer i organiseringen af læge-vagten, samtidigt med at amterne fik ansvaret for tilrettelæggelsen af lægevagten.I forbindelse med kommunalformen i 2007 blev de tidligere 14 amtslige lægevagter samlet tilfem regionale. I de efterfølgende år er der arbejdet med en harmonisering af lægevagtsordnin-gerne indenfor regionerne, men den oprindelige model er ikke blevet ændret.

2.2.1. Organisering af lægevagtenLægevagten er organiseret som en visitationsordning. Al indgang til lægevagten foregår såle-des via telefonisk henvendelse til en læge. Den visiterende læge kan – afhængigt af patientenssituation – løse patientens behov ved hjælp af telefonisk råd og vejledning, give patienten ad-gang til at møde frem på et af lægevagtens konsultationssteder eller rekvirere en kørende vagt-læge til at aflægge hjemmebesøg.Foruden de beskrevne tilbud indenfor lægevagtsordningen kan den visiterende læge visiterepatienter direkte til sundhedsvæsenets øvrige tilbud, udskrive en recept eller skønne, at under-søgelse og behandling kan vente til dagtiden og derfor henvise patienten til at søge deres prak-tiserende læge næste dag.Myndighedsansvaret og herunder for tilrettelæggelsen af lægebetjeningen i lægevagten ligger iregionerne, mens ansvaret for selve lægebetjeningen i vagttiden ligger hos de alment praktise-rende læger.Lægevagtsordningerne er organiseret forskelligt i de fem regioner. Den overordnede regionaleorganisering af lægevagtsordningen er beskrevet i lægevagtsaftalerne mellem den enkelte regi-on og de praktiserende lægers regionale praksisudvalg. Formålet med lægevagtsaftalerne er atsupplere landsoverenskomsten og sikre etablering af en velfungerende vagtordning og herun-der fastlægge en arbejdsdeling mellem regionerne og de praktiserende læger omkring driften aflægevagten.Lægevagtsaftalerne beskriver blandt andet de økonomiske rammer for driften af lægevagten,hvilke faciliteter regionen stiller til rådighed for lægevagten, omfanget af visitations- og konsulta-tionssteder i regionen, kørselsordning for de læger, der aflægger hjemmebesøg, og fastsættel-se af og opfølgning på eventuelle servicemål vedrørende blandt andet ventetid.Generelt stiller regionerne lokaler, utensilier, it, telefoni og befordring til rådighed, mens de prak-tiserende læger har ansvar for vagttilrettelæggelse og administration.De regionale samarbejdsudvalg udarbejder en oversigt over tilskudsberettigede lægemiddels-grupper, som den praktiserende læge og vagtlægen kan rekvirere hos regionen til brug i prak-sis/lægevagten. Vagtlægen medbringer selv medicinen i lægevagten.De regionale lægevagtsordninger afspejler store forskelle i antallet af visitations- og konsultati-onssteder. Antallet af visitationssteder varierer fra to i Region Midtjylland til seks i Region Sjæl-land, mens antallet af faste lægevagtskonsultationer varierer fra fire i Region Syddanmark til ti iRegion Hovedstaden og i Region Sjælland.Med undtagelse af Region Hovedstaden har lægevagtsordningerne et antal geografisk spredtead hoc åbne konsultationssteder. De ad hoc åbne konsultationssteder er ikke åbne i et på for-hånd fastsat tidsrum, men kan åbnes med henblik på at give flere borgere mulighed for konsul-tation i nærområdet. De ad hoc åbne lægevagtskonsultationer bemandes af de kørende vagt-læger, og patienten visiteres til en given konsultation på et fastsat tidspunkt.

Fire af de fem lægevagtsordninger har ét centralt telefonnummer til lægevagten, hvor borgerenved opkald automatisk stilles videre til den visitationslæge, der har mindst ventetid. I RegionHovedstaden har man fortsat fire forskellige telefonnumre til lægevagten, og i Region Syddan-mark er der et særskilt telefonnummer til lægevagten for borgere på Fanø og Ærø.2.2.2. Aktiviteten i lægevagtenAntallet af patientkontakter i landets lægevagtsordninger har de senere år ligget nogenlundestabilt og var i 2008 på knap 2,9 mio. I 2008 blev 56 % af opkaldene til lægevagten afsluttetmed en telefonkonsultation, 32 % blev visiteret til at møde op i lægevagtskonsultationen, mens11 % blev visiteret til et hjemmebesøg.Tabel 3 Aktiviteten i lægevagten 2006-20082YdelseAfsluttet telefonkonsultationTelefonisk visitation til hjemmebe-4søg/lægevagtskonsultationI alt antal telefoniske henvendelserLægevagtskonsultationHjemmebesøgI alt antal besøg i lægevagtskonsulta-tionen og hjemmebesøg3

Aktivitetstallene er baseret på udtræk fra Sundhedsstyrelsens sygesikringsregister. Det skal bemærkes,at der er en mindre uoverensstemmelse i tallene fra 2006 i forhold til en lignende opgørelse i ”Foranalysevedr. lægevagten” af Danske Regioner og Praktiserende Lægers Organisation. Uoverensstemmelsen er istørrelsesorden 1-2 % og dermed ikke betydelig.3Ydelsen ”afsluttet telefonkonsultation” dækker over situationer, hvor patienten ikke har kontakt med an-dre dele af lægevagten end telefonvisitationen. Patienten tilses således ikke af en vagtlæge. Patienten kanderimod godt have haft kontakt med det øvrige sundhedsvæsen ud over lægevagten.4Antallet af telefoniske visitationsydelser stemmer ikke overens med antallet af besøg og konsultationer.Det skyldes, at ikke alle borgere, der bliver visiteret til fremmøde i konsultationen møder frem.

Som det ses i figuren varierer aktiviteten i lægevagten mellem regionerne. Antallet af afsluttedetelefonkonsultationer var i 2008 på 315 pr. 1000 indbyggere i Region Midtjylland, mens det til-svarende tal var 261 i Region Nordjylland. De øvrige regioner placerer sig imellem disse yder-punkter.Region Nordjylland var med 230 konsultationer pr. 1000 indbyggere den region, der i 2008 hav-de flest besøg i lægevagtskonsultationerne pr. indbygger. Region Hovedstaden og Region Midt-jylland havde med 148 besøg pr. 1000 indbyggere i 2008 færrest besøg pr. indbygger.Variationen kan muligvis skyldes borgernes adgang til åbne skadestuer. I forhold til antallet afhjemmebesøg af lægevagten pr. indbygger er der også større variationer blandt regionerne.Borgerne i Region Midtjylland havde i 2008 relativt flest hjemmebesøg, mens borgerne i RegionSyddanmark havde relativt færrest hjemmebesøg. Antallet af hjemmebesøg varierede fra 47 til70 besøg pr. 1000 indbyggere. Region Midtjylland havde med andre ord næsten 50 procentflere hjemmebesøg pr. indbygger i 2008 end Region Syddanmark.Brugen af lægevagten varierer med borgernes alder. Børn under 10 år er generelt set de hyp-pigste brugere af lægevagten i forhold til afsluttede telefonkonsultationer og konsultationsbe-søg. Børn i alderen 0-9 år udgør henholdsvis 26,8 procent af alle henvendelser til lægevagten,der afsluttes med en telefonkonsultation og 34 % af alle konsultationsbesøg i 2008. Samlet setudgjorde børn under 10 år 27, 2 % af al-le henvendelser til lægevagten i 2008.Borgere over 65 år er omvendt den gruppe, der oftest visiteres til et hjemmebesøg af vagtlæ-gen. 53,4 % af alle borgere, der fik besøg af en vagtlæge i 2008 var 65 år eller derover. Samletset udgjorde borgere på 65 år eller derover dog kun 15,7 % af alle henvendelser til lægevagten.Den procentvise aldersfordeling på lægevagtens ydelser er gengivet i nedenstående tabel 5.

2.2.3. Bemandingen i lægevagtenDe regionale lægevagtsordninger afpasser antallet af visitationslæger, konsultationslæger ogbesøgslæger på vagt efter den forventede efterspørgsel. Efterspørgslen efter lægevagtsydelserafhænger blandt andet af indbyggertallet i regionerne. Derudover kan efterspørgslen i områdermed mange turister være højere i sommerhalvåret.Bemandingen af læger kan variere i de enkelte uger, og ved stor efterspørgsel – fx i periodermed influenzaepidemi - kan der indkaldes flere vagtlæger. Nogle steder er bemandingen lidthøjere om mandagen end de øvrige hverdage, og i forbindelse med højtider er bemandingenligeledes højere. Med forbehold for disse variationer er bemandingen i de regionale lægevagts-ordninger i 2009 illustreret i nedenstående tabel 6.Tabel 6 Vagtbemandingen i lægevagten (gennemsnitstal)Region Ho-vedstadenRegion Midt-jyllandRegion Nord-jyllandRegion Sjæl-landRegion Syd-danmark30836338

der flyttet læger mellem visitation, konsultation og besøg, hvis behovet for vagtlæger er større ién del af lægevagten end et andet sted. Ifølge de regionale lægevagtschefer er der cirka 2.900læger involveret i bemandingen af lægevagten.Baggrunden for den meget varierende vagtbemanding mellem de enkelte regioner er ikke nær-mere kortlagt.2.2.4. Udgifter til lægevagtenRegionernes udgifter til lægevagten omfatter honorarer til vagtlæger, administration, transportmed videre. Honorarstrukturen i lægevagten er ydelsesbaseret. Det vil sige, at vagtlægen hono-reres pr. patientkontakt og karakteren af denne kontakt.Ydelsernes størrelse afhænger af, om det er en ”A-vagt” eller en ”B-vagt”. Ved A-vagten forståstidsrummet kl. 16.00-22.00 på hverdage (mandag til fredag), kl. 8.00-20.00 på lørdage, samt kl.8.00-20.00 på grundlovsdag, juleaftensdag og nytårsaftensdag, der ikke falder på søn- og hel-ligdage. Ved B-vagten forstås alle tidsrum, der ikke er omfattet af A-vagten, det vil sige alledage kl. 0.00-8.00, hverdage (mandag til fredag) kl. 22.00-24.00, grundlovsdag, juleaftensdag,nytårsaftensdag og lørdage kl. 20.00-24.00, samt søn- og helligdage kl. 8.00-24.00.Tabel 7 Grundhonorarer i lægevagtenA-vagtTelefonkonsultation(afsluttet ydelse)Telefonisk visitation til konsultation eller sygebesøg87,89 kr.B-vagt111,05 kr.

3.1. Sundhedsstyrelsens anbefalingerSundhedsstyrelsen kommer i rapporten ”Kvaliteten i den danske lægevagtsordning” (december2009) med nogle anbefalinger vedrørende den fremtidige organisering af lægevagten.Det er Sundhedsstyrelsens vurdering, at kvaliteten af den danske lægevagtsordning genereltset fungerer godt, og at den opfylder sit formål med at sikre lægebetjening til alle borgere udenfor almen praksis’ åbningstid Sundhedsstyrelsens undersøgelse peger dog på en række kon-krete områder, som kan forbedres, og som hensigtsmæssigt kan indgå i en fortsat kvalitetsud-vikling af lægevagtsordningen.Sundhedsstyrelsen vurderer, at lægevagtsordningen også fremover med fordel kan være foran-kret i almen praksis. Det vigtigste argument for dette er ifølge Sundhedsstyrelsen, at man der-ved sikrer den fornødne bemanding med læger, som har den relevante uddannelse til at vare-tage de problemstillinger, som kommer i lægevagten. Derudover er et vigtigt argument, at enfortsat kvalitetsudvikling dermed kan sammenkobles med almen praksis, så borgeren modtagerden samme kvalitet i behandlingen af akutte sygdomme og skader, uanset om det er dag tideller vagttid.Der bør ifølge Sundhedsstyrelsen være fokus på lægevagtens samarbejde med det øvrigesundhedsvæsen, herunder på samarbejdet med de fælles akutmodtagelser og med kommuner-nes døgnpleje.Sundhedsstyrelsens undersøgelse peger derudover på, at der bør sikres effektive kommunika-tionsveje mellem lægevagten og de forskellige aktører, ligesom lægevagten bør sikres enklevisitationsveje til sygehuse og kommuner. I forbindelse med dette bør der løbende ske opdate-ring af de organisatoriske instrukser.Sundhedsstyrelsen påpeger, at lægevagten er en vigtig aktør i forhold til flere af de obligatori-ske indsatsområder i sundhedsaftalerne, herunder specielt indlæggelses- og udskrivningsfor-løb, samt opfølgning på utilsigtede hændelser. Regioner, kommuner og almen praksis bør der-for ifølge Sundhedsstyrelsen ved udarbejdelsen af næste generation af sundhedsaftaler sikre,at lægevagten bliver omfattet af disse, og ledelsen af lægevagten bør indgå i relevante foraomkring sundhedsaftalerne.Den fremtidige centralisering af sygehusene med færre og større sygehuse giver ifølge Sund-hedsstyrelsen behov for et borgernært tilbud også i vagttiden. Der peges på, at mange læge-vagtskonsultationer hensigtsmæssigt kan placeres i tilknytning til de fælles akutmodtagelser påsygehusene, men at der - hvis der fremover skal sikres et ensartet landsdækkende tilbud - vilvære behov for lægevagtskonsultationer også udenfor sygehusene. Disse vil kunne placeres itilknytning til fx sundhedshuse.

Ansvaret for den fortsatte kvalitetssikring og kvalitetsudvikling bør ifølge Sundhedsstyrelsenforankres i ledelsen af lægevagtsordningen, ligesom ledelsen bør have et ansvar for den fort-satte udvikling af samarbejdet med og integrationen i det samlede sundhedsvæsen. Dette børske i et samspil med regionens øvrige akutberedskab.Det er Sundhedsstyrelsens vurdering, at ledelsen af lægevagten bør have et overordnet sund-hedsfagligt ansvar for lægevagten, både i forhold til de enkelte vagtlæger og andet personale ilægevagten, og for den samlede lægevagtsordning, herunder at implementere fælles kliniskeretningslinjer. Derudover vil ledelsen efter Sundhedsstyrelsens vurdering naturligt få en opgavei forhold at sikre opfølgning på de indrapporterede utilsigtede hændelser og at sikre læring afdisse til lægevagten.Det anføres, at ledelsen derudover bør have et overordnet organisatorisk ansvar for en fortsatorganisatorisk udvikling af lægevagten, og for samarbejdet og integrationen med det øvrigesundhedsvæsen. I den forbindelse vil det være en ledelsesopgave at sikre implementeringen afkonkrete aftaler, f.eks. i form af en løbende opdatering af de organisatoriske instrukser til vagt-lægerne.Lægevagtscheferne refererer i dag til praksisudvalgenes lægevagtsudvalg, som er underudvalgunder Praktiserende Lægers Organisation. Sundhedsstyrelsen anfører, at en anden mulighedville være, at ledelsen i lægevagten refererer til fx regionerne eller til samarbejdsudvalgene.Sundhedsstyrelsen anbefaler derfor, at der sker en afdækning af fordele og ulemper ved andreledelsesmodeller.Andre faggrupper, specielt sygeplejersker, kan ifølge Sundhedsstyrelsen med fordel indgå iopgaveløsningen i lægevagtskonsultationerne med henblik på dels at frigøre lægeressourcer,dels at sikre en bedre samlet opgaveløsning. I de enkelte lægevagtsordninger er det vigtigt atafklare, hvem der har det faglige ansvar for at sikre den fornødne instruks til personalet.Sundhedsstyrelsen anfører, at vagtlægerne generelt vurderer, at telefonvisitationen er den svæ-reste opgave i lægevagten, og at de derfor prioriterer, at den bliver varetaget af erfarne vagtlæ-ger. I Danmark benytter vi derfor i den nuværende lægevagtsordning altid læger til telefonvisita-tionen.Sundhedsstyrelsen påpeger, at man i de lande, som vi i Danmark normalt sammenligner osmed, primært benytter sygeplejersker i telefonvisitationen, men at erfaringer fra udlandet medbrug af sygeplejersker i telefonvisitationen ikke systematisk er undersøgt i styrelsens undersø-gelse. Sundhedsstyrelsen anbefaler derfor, at såfremt det overvejes at bruge sygeplejerskereller andre faggrupper end læger til telefonvisitationen, bør der inden endelig stillingtagen fore-tages en systematisk afdækning af udenlandske erfaringer.

DR anfører, at et væsentligt problem i den nuværende akutstruktur er lægevagtens selvstændi-ge organisering, der ifølge DR betyder begrænset eller måske slet intet samarbejde og kommu-nikation mellem lægevagten og skadestuer/akutmodtagelser, selv når de ligger dør om dør.Danske Regioner finder det ligeledes problematisk, at der ikke er sundhedsfaglige kompetencertil rådighed, når borgerne ringer 112.Danske Regioner foreslår, at det nye akutsystem skal integrere akuttilbuddene, herunder præ-hospitale tilbud, fælles akutmodtagelser, almen praksis og kommunale akuttilbud, og at detteskal betyde, at lægevagten som selvstændig struktur erstattes af et integreret akutsystem.DR foreslår, at regionerne skal oprette en døgnåben akuttelefon med visiterende og rådgivendefunktion betjent af sundhedsfagligt personale. Akuttelefonen skal være borgernes indgang tilakutsystemet, når egen læge har lukket eller ikke tager telefonen. Akuttelefonen kontaktes, medmindre man er så alvorligt syg, at 112 skal kontaktes. Den nye akuttelefon skal ifølge forslagethave ét landsdækkende, døgnåbent telefonnummer og skal erstatte lægevagtens telefoniskevisitation og rådgivning, og akuttelefonen skal bemandes med sundhedsfagligt personale, her-under praktiserende læger og sygeplejersker med kompetencer i triage og akut behandling.Personalet på akuttelefonen skal have overblik over udbud og ventetider for de samlede akuttil-bud – også i kommunerne. På den måde kan personalet på akuttelefonen ifølge DR visitere tilde rette akuttilbud samt oplyse borgerne om, hvor der er kortest ventetid. Samtidig skal perso-nalet på akuttelefonen give besked til sygehuse og nære tilbud om, hvilke patienter der er påvej, hvorved patientens behandlingsforløb ifølge forslaget forbedres.Danske Regioner foreslår, at almen praksis i dagtiden skal være omdrejningspunktet for visitati-on og behandling af akut sygdom og skader af mindre alvorlig karakter.Det anføres, at almen praksis’ rolle som frontlinje og gatekeeper for det akutte beredskab stillerkrav til kompetencer og tilgængelighed i almen praksis. Lægeklinikkernes telefonsystemer skalhave en telefonlinje, der er forbeholdt akutte opkald. Når borgerne ringer op til lægen pga. akutsygdom og lettere skader, skal akutlinjen give mulighed for at komme hurtigt igennem til lægeeller praksispersonale. Samtidig skal lægeklinikkernes telefonsystemer have en viderestillings-funktion (overløbsfunktion), så borgerne automatisk bliver stillet om til akuttelefonen, hvis egenlæge ikke besvarer akutopkald inden for et kort, veldefineret tidsrum.De fælles akutmodtagelser skal ifølge forslaget være udgangspunktet for diagnostik og behand-ling af akutte sygdomstilfælde og skader uden for almen praksis’ åbningstid. Også de mindrealvorlige skader og sygdom, som nu bliver behandlet i lægevagtskonsultationerne, skal i fremti-den behandles af praktiserende læger, sygeplejersker og andet sundhedsfagligt personale ifaciliteter i tilknytning til de fælles akutmodtagelser. Disse praktiserende læger skal indgå somen integreret del af akutmodtagelsens organisation og ledelsesmæssige system og skal be-handle mindre akutte skader og sygdomme.Det anføres, at borgerne med ukomplicerede skader og sygdomme – som i det nuværendesystem kan risikere at vente længe på bl.a. skadestuerne, fordi specialisterne prioriterer demest akutte patientforløb – hermed hurtigt bliver afsluttet. Det anføres videre, at der opnås op-timal kvalitet, sammenhæng og arbejdsdeling, idet der drages nytte af de praktiserende lægerspraksisspecifikke kompetencer, samtidig med at de praktiserende læger kan trække på akut-modtagelsens faglige kompetencer og udstyr.

Danske Regioner foreslår, at der skal udvikles nære akuttilbud, så borgerne – uanset hvor debor i landet – kan føle sig trygge ved, at de har adgang til kompetent sundhedsfaglig hjælp, hvisde kommer til skade eller bliver akut syge.Den konkrete udformning af de nære tilbud afhænger af de lokale behov og de øvrige sund-hedstilbud i nærområdet, og de skal organisatorisk kobles til de fælles akutmodtagelser og kanfor eksempel være skadeklinikker, akutklinikker eller større lægehuse med akutfaciliteter.For at sikre bedre og mere sammenhængende patientforløb skal der ifølge DR satses på etmere forpligtende samarbejde mellem regioner og kommuner. De regionale og kommunaleakuttilbud skal ifølge foreningen i højere grad samtænkes, og de kommunale tilbud skal kunneudløses akut. Det anføres, at der er en regional forventning om, at de kommunale akuttilbud ertilgængelige døgnet rundt alle ugens dage. Personalet på akuttelefonen bør kunne visitere di-rekte til kommunale akuttilbud, eksempelvis til hjemmesygeplejen.DR anfører, at det er vigtigt, at det personale, der er i frontlinjen af sundhedsvæsenet, har defornødne kvalifikationer og kompetencer til at varetage funktionerne i det nye akutsystem, og atregionerne vil sikre, at personalet får den fornødne kompetenceudvikling og faglige understøt-telse.Det anføres videre, at der skal opstilles servicemål for, hvor lang tid borgerne maksimalt børvente, fra de møder op på den fælles akutmodtagelse, og til deres skade eller sygdom blivervurderet (triage) af en sundhedsfaglig person. Gennem triage skal der træffes hurtig beslutningom patientens videre forløb. Der skal ligeledes opstilles servicemål for svartid på akuttelefonenog almen praksis’ akutlinje. Servicemålene kan dog ikke stå alene, men skal følges af et over-ordnet fokus på kvalitet, herunder hensigtsmæssige arbejdsgange og procedurer.

3.3. Praktiserende Lægers Organisations akutudspilPraktiserende Lægers Organisation (PLO) kommer i politikpapiret ”PLO’s politik på akutområ-det” (april 2010) med organisationens bud på det fremtidige akutberedskab.PLO slår indledningsvis fast, at det er foreningens holdning, at vagtlægeordningen fortsat skalvære forankret i almen praksis og dermed være en del af landsoverenskomsten om almen læ-gegerning.Det anføres, at der herved skabes faglig og kvalitetsmæssig kontinuitet mellem den primæresundhedsbetjening i henholdsvis dag- og vagttid.Det er PLO’s opfattelse, at ansættelse i sygehusvæsenet ikke vil blive opfattet tilstrækkeligtattraktivt af de praktiserende læger, og at der vil kunne opstå et rekrutteringsproblem, da detikke længere vil være en kollektiv forpligtelse for de alment praktiserende læger at varetagelægevagten.Det er PLO’s holdning, at alle akutte henvendelser til sundhedsvæsenet – døgnet rundt – skalvisiteres af almen praksis. Det anføres, at speciallægerne i almen medicin er bedst uddannedetil at varetage visitationsfunktionen, som anses for den vanskeligste opgave i vagtlægeordnin-gen, og at lægerne har tilegnet sig kompetencerne gennem en alsidig lægelig grund- og videre-uddannelse samt gennem en ofte mangeårig praktisk erfaring fra lægevagten og egen almenpraksis. Derved sikres ifølge PLO høj, faglig kvalitet, god patientservice og en økonomisk om-gang med sundhedsvæsenets knappe ressourcer.

Det anføres, at udviklingen i sygehusvæsenet peger i retning af, at de mest kvalificerede lægervaretager den indledende kontakt med patienterne – samme kvalitet bør forefindes i den akuttevisitationsfunktion.Det er PLO’s holdning, at der skal aftales servicemål for den akutte, telefoniske tilgængelighedtil lægevagt og almen praksis i dagtiden, at der skal gennemføres tilgængelighedsundersøgel-ser én gang årligt, og at der skal etableres en akutlinje i alle praksis. Ifølge PLO forudsætterforslaget om, at speciallæger i almen medicin varetager telefonvisitationen af alle akutte hen-vendelser til sundhedsvæsenet nødvendigvis, at der er høj telefonisk tilgængelighed.For så vidt angår de ledelsesmæssige forhold i lægevagten, anfører PLO, at foreningen finder,at lægevagtscheferne fortsat skal referere til PLO’s praksisudvalg, at den enkelte vagtlægefortsat skal have et individuelt lægefagligt ansvar, jf. autorisationsloven, at lægevagtschefenskal tillægges et overordnet organisatorisk og fagligt ansvar for lægevagten, og at der skal ud-arbejdes faglige retningslinjer for lægevagten, som de enkelte vagtlæger er forpligtet til at følge.PLO anfører som begrundelse herfor, at lægevagten indgår i landsoverenskomsten, hvorforforeningen finder det er naturligt, at PLO’s praksisudvalg varetager ledelsesfunktionen. Detanføres endvidere, at det er vigtigt for kvaliteten af lægevagtens ydelser, at ledelsesfunktionenløbende udvikles på grundlag af faglige retningslinjer, der udarbejdes af Dansk Selskab for Al-men Medicin (DSAM).Det er PLO’s holdning, at der bør ansættes betydeligt flere sygeplejersker og eventuelt sekre-tærer i lægevagten. Det bemærkes, at sygeplejersker og andre faggrupper arbejder på grundlagaf instruks fra vagtlægen/lægevagtschefen. PLO anfører, at der herved frigøres lægelige res-sourcer, og at en øget anvendelse af andre personalekategorier - med tilhørende opgaveglid-ning af visse, nærmere definerede tilstande – desuden kunne bidrage til en bedre, samlet opga-veløsning i lægevagten. Vagtlægen bør dog fortsat varetage visitationen.PLO anfører, at Sundhedsstyrelsen bør tage initiativ til, at vagtlægerne får adgang til relevantejournaloplysninger fra egen læge, og at Sundhedsstyrelsen bør udstede en bekendtgørelse, derforpligter sygehusene til at tilsende vagtlægen kopi af epikriser vedrørende patienter, der erindlagt via vagtlægen. PLO begrunder dette forslag med, at adgangen til relevante journalop-lysninger fra egen læge (f.eks. om kroniske lidelser, fast medicin og lignende) vil forbedre kvali-teten af lægevagtens ydelser. Endvidere vil et system, hvor den indlæggende vagtlæge bliverorienteret om et indlæggelsesforløb via en epikrise, bidrage til vigtig læring hos den indlæggen-de vagtlæge.PLO foreslår, at regionerne – i samarbejde med lægevagten - bør pålægges at sikre den for-nødne modernisering af de fysiske faciliteter for lægevagten, herunder også nødvendige inve-steringer i moderne behandlings- og informationsteknologi, og at regioner, kommuner og prak-sisudvalg bør indgå aftaler om etablering af tidssvarende lægehuse og sikring af lægedæknin-gen i yderområderne. Når lægevagten i fremtiden skal pålægges flere opgaver samtidig med, atder skal ansættes mere klinikpersonale i lægevagtskonsultationerne, er det følge PLO vigtigt, atlokaleforholdene og udstyret er tidssvarende. Det anføres, at tidssvarende lægehuse – der bå-de vil kunne rumme solopraksis og kompagniskabspraksis - vil kunne medvirke til, at de prakti-serende læger i højere grad kan bidrage til en samlet løsning på behandlingen af den akuttepatient i dagtiden.Det er PLO’s holdning, at der skal udvikles et landsdækkende efteruddannelsesprogram vedrø-rende akutarbejdet i almen praksis. Efteruddannelsesprogrammet, der skal tilpasses de lokaleforhold, skal være en del af den strukturerede efteruddannelse i almen praksis, som bør omfattealle praktiserende læger samt klinikpersonale, der er beskæftiget med akutte opgaver i almen

praksis inklusiv lægevagten, og speciallægeuddannelsen i almen medicin skal give de kom-mende alment praktiserende læger de nødvendige kompetencer inden for akut medicin og ska-debehandling.PLO anbefaler, at de kommende sundhedsaftaler kommer til at omfatte en beskrivelse af detlokale samarbejde på akutområdet mellem regionen, kommunen og almen praksis inklusiv læ-gevagten. Ifølge PLO hersker der i dag betydelig uklarhed om samarbejdet og opgavefordelin-gen på det akutte område mellem kommuner, region og praktiserende læger. Det anføres, atden kommunale sundhedssektor bør oprustes på det akutte område, og at de praktiserendelæger i stigende omfang bør kunne benytte sygehusenes diagnostiske faciliteter direkte. Det vilifølge PLO endvidere være en fordel for lægevagten, at der etableres centrale visitationer ikommunerne og regionen, som lægevagten kan benytte sig af i forbindelse med viderehenvis-ninger til sygehusvæsenet eller den kommunale sundhedssektor.

4. Overvejelser vedrørende telefonisk tilgænge-lighedAl indgang til lægevagten foregår i de eksisterende ordninger via telefonisk henvendelse til enlæge. Fire af de fem lægevagtsordninger har ét centralt telefonnummer til lægevagten, hvorborgeren ved opkald automatisk stilles videre til den visitationslæge, der har mindst ventetid.Sundhedsstyrelsen anbefaler i ”Styrket akutberedskab – planlægningsgrundlag for det regionalesundhedsvæsen” (2007), at der oprettes et landsdækkende telefonnummer til visitationsordnin-gen under almen praksis, så entydigheden i indgangen til sundhedsvæsnets akutbetjening styr-kes.Danske Regioner foreslår i sit akutudspil, at borgerne uden for almen praksis´ åbningstid entenkan ringe deres egen almen praksis’ telefonnummer, hvorefter borgeren automatisk skal videre-stilles til en akuttelefon, eller direkte til en ny fælles landsdækkende akuttelefon.PLO foreslår, at der skal aftales servicemål for den akutte, telefoniske tilgængelighed til læge-vagt og almen praksis i dagtiden, at der skal gennemføres tilgængelighedsundersøgelser éngang årligt, og at der skal etableres en akutlinje i alle praksis.Det foreslås, at indgangen til de nære akutordninger/lægevagten i fremtiden skal baseres påfølgende principper:

Model 1: Et fælles landsdækkende nummer til lægevagtenDer etableres et fælles landsdækkende nummer til lægevagten, som afløser de nuværende forskelligeregionale numre til lægevagten. Nummeret er tilgængeligt uden for almen praksis’ åbningstid, dvs. i tids-rummet 08-16 på hverdage samt i weekender og helligdage.Modellen indebærer, at der etableres en teknisk løsning, som sikrer borgerne let og sikker adgang tilvisitationsordningen i den region, hvorfra opkaldet foretages.Fordele:•Større entydighed end i dag, hvor der er forskellige regionale numre.•Fastholder klar opdeling og ansvarsfordeling mellem almen praksis i dagtid og vagtlægeordnin-gen.•Fastholder vagtlægen som gatekeeperfunktion.Ulemper:•Ingen.Model 2: Et døgndækkende akutnummerDer etableres et nyt døgnåbent akutnummer, som borgerne kan kontakte ved mindre alvorlige skader ogsygdom, hvor det ikke er nødvendigt at kontakte 112. Det kan være enten et 3-cifret eller et 8-cifret num-7mer.Akutnummeret erstatter således de nuværende forskellige regionale numre til lægevagten, og kan ogsåbenyttes i dagtid. Som model 1 indebærer modellen, at der skal etableres en teknisk løsning, som sikrerborgerne let og sikker adgang til visitationsordningen i den region, hvorfra opkaldet foretages.Modellen kan implementeres med viderestilling til vagtlægesystemet, dvs. vagtlægeordningens telefon-konsultation opretholdes, eller integreret med lægevagtsvisitationen.Fordele:•Et døgnåbent nummer sikrer entydighed og høj tilgængelighedUlemper:•Mulighed for overlappende funktioner i forhold til egen læge, og risiko for udhuling af almenpraksis’ rolle som gatekeeper i dagtiden, med deraf følgende risiko for unødig behandling ellerbehandling på et højere niveau end nødvendigt.•Let tilgængelighed vil alt andet lige medføre et større forbrug af sundhedsydelser.GenereltLægevagtens telefonvisitation varetages i dag udelukkende af læger. For begge modeller gælder, at detskal overvejes i højere grad at gøre brug af praksispersonale, fx sygeplejersker, med henblik på en bedreressourceudnyttelse. Jf. afsnit 5 for en nærmere drøftelse heraf.For begge modeller gælder ligeledes, at der skal være et organisatorisk og fagligt samarbejde mellemvisitationsordningen og de sundhedsfaglige henvendelser til 112. Dette kan forstærkes ved fysisk at pla-cere funktionen i sammenhæng med den regionale AMK-vagtcentral.

4.1. Udvalgets stillingtagen til de to modellerUdvalget har drøftet de to modeller og anbefaler på den baggrund model 1, som indebærer, atder etableres et nyt landsdækkende vagtlægenummer, som borgerne kan kontakte ved mindrealvorlige akutte skader og sygdomme. Nummeret skal afløse de nuværende forskellige regiona-le numre til lægevagten og være tilgængeligt uden for almen praksis’ åbningstid, dvs. i tidsrum-met 16.00-08.00 på hverdage samt i weekender og helligdage.Det forudsættes, at der etableres en teknisk løsning, som sikrer borgerne let og sikker adgangtil visitationsordningen i den region, hvorfra opkaldet foretages.Et fælles landsdækkende vagtlægenummer sikrer borgerne større entydighed end i dag ogfastholder samtidig en klar opdeling og ansvarsfordeling mellem almen praksis i dagtid og vagt-lægeordningen.Udvalget har også overvejet forslaget om at etablere et døgndækkende akutnumer/akuttelefon.Udvalget anerkender, at en sådan model sikrer høj entydighed og tilgængelighed for borgerne.Men udvalget finder samtidig, at modellen indebærer risiko for overlappende funktioner i forholdtil egen læge og for udhuling af den praktiserende læges rolle som gatekeeper i dagtiden, medderaf følgende risiko for unødig behandling eller behandling på et højere niveau end nødven-digt.Ud fra en samlet afvejning peger udvalget således på etableringen af et landsdækkende vagt-lægenummer under forudsætning af, at der sikres den nødvendige tilgængelighed i almen prak-sis i dagtid.

5. Overvejelser vedrørende bemanding/brug afsygeplejersker m.v.Lægevagten bemandes primært af læger, men indenfor de senere år er der i to regioner etable-ret ordninger med sygeplejersker i lægevagtskonsultationerne. Erfaringerne er gode, og derarbejdes på at udbrede ordningen indenfor de to regioner.Sygeplejerskerne medvirker i prioriteringen af patienterne i konsultationerne, og nogle varetagerderudover mindre behandlingsopgaver. Sygeplejerskerne er de fleste steder ansat på sygehu-set, og varetager opgaver både på sygehuset og i lægevagten.I Danmark varetages lægevagtens telefonvisitation udelukkende af læger. Man har ikke erfarin-ger fra Danmark med brug af sygeplejersker eller andet personale til dette formål, men i delande, som vi normalt sammenligner os med, anvender man i stigende grad sygeplejersker.Sundhedsstyrelsen har i sin lægevagtsundersøgelse ikke afdækket brugen af andet sundheds-fagligt personale end læger i forbindelse med telefonvisitationen, men i to undersøgelser, somer blevet udarbejdet på foranledning af henholdsvis Lægeforeningen og Danske Regioner, erder sat fokus på netop dette spørgsmål.

5.1. Forskningsenheden for almen praksis i Århus’ undersøgel-se af den danske lægevagt i internationalt perspektivForskningsenheden for almen praksis i Århus har på foranledning af Lægeforeningen udarbej-det rapporten ”Den danske lægevagt i internationalt perspektiv”8(marts 2010). Der er tale omen sammenlignende analyse af lægevagtordningen i Danmark med tilsvarende ordninger i Eng-land, Holland, Sverige og Norge. Analysen skal ifølge forfatterne bidrage til en kvalificeret be-slutningsproces vedrørende organisering af lægevagtsordningen. Analysen er udarbejdet i en 3-måneders periode fra december 2009 til marts 2010.Det konkluderes i rapporten, at de såkaldte out-of-hours organisationer (OOH-organisationer) iEngland, Holland, Sverige og Norge afviger fra den danske lægevagtsorganisation. I disse lan-de er disse organisationer decentralt styret, og har ingen fælles national organisering som iDanmark. I Holland, Norge og Danmark har man en lægefaglig deltagelse i ledelsen af læge-vagten med indbygget faglig selvstyring og ansvar for arbejdstilrettelæggelse og bemandinginden for geografisk mindre enheder.I England og Sverige er OOH organisatorisk placeret under offentlig ledelse. Alle lande har tele-fonisk visitation, men kun i Danmark varetages visitationen af læger, som altovervejende erspeciallæger i almen medicin og med klinisk funktion som sådan. I de øvrige lande visiterersygeplejersker eller andet sundhedspersonale. I England, Sverige, Holland og dele af Norgeanvendes it-baserede beslutningsstøttesystemer til at kvalificere visitationen. Brugen af beslut-ningssystemet er kun obligatorisk i den svenske såkaldte 1177-ordning.Kun i Danmark har man et nationalt it-baseret journalsystem, som elektronisk ajourfører patien-ternes basisoplysninger med automatisk korrespondance til egen læges journalsystem. Visitati-onskapaciteten i de sygeplejerskebetjente telefoniske visitationer er ifølge rapporten omkring 4-6 patienter pr. visitator pr. time, mens kapaciteten i den danske lægebemandede visitation givermulighed for mindst 15 patienter pr. visitator pr. time.Det konkluderes, at undersøgelsen har været begrænset af manglende sammenligneligt stati-stisk materiale og tilstrækkeligt relevant og videnskabeligt kvalificeret litteratur for området, og atdet derfor er ikke muligt at foretage en entydig konklusion af, hvorvidt lægevagtsydelserne iHolland, England, Sverige og Norge har et mere hensigtsmæssigt og sikkert behandlingsresul-tat end lægevagten i Danmark.For at kunne komme med entydige konklusioner finder forfatterne, at man skal sikre ny videninden for fem afgørende punkter. 1) Man ved ikke, om lægen er bedst til jobbet som visitatoreller ej. 2) Der er ikke foretaget målrettede undersøgelser af, hvorvidt de it-baserede beslut-ningsstøttesystemer øger faglighed og kvalitet i visitationen. 3) Forfatternes oplysninger tyderpå en højere produktivitet ved lægevisitation sammenlignet med sygeplejerskevisitation. 4) Te-lefonisk visitation er afgørende for antallet af konsultationer og sygebesøg, og speciallæger harmulighed for og ser ud til at afslutte flere i telefonkonsultationer. 5) Lægevagten er fagligt selv-styret, og sikrer derved et konstant lægeligt tilbud uanset døgn- og årstidsvariation og behov forekstra bemanding ved eksempelvis epidemier.

5.2. DSI’s rapport om sygeplejerske visitation i lægevagtenDansk Sundhedsinstitut har på foranledning af Danske Regioner udarbejdet rapporten ”Nårsygeplejersker visiterer i lægevagten”9(februar 2010). Rapporten er baseret på et litteraturstu-die og casestudier af lægevagtordninger i vesteuropæiske lande, hvor sygeplejersker eller dok-torassistenter står for at telefonvisitere. 12 relevante studier er fundet og gennemgået, og derer gennemført casestudier i lægevagtsordningen i Holland, England og Sverige.Rapporten handler om, hvorvidt det er lige så sikkert og effektivt at lade sygeplejersker og andetsundhedsfagligt personale som læger stå for telefonvisitation i lægevagtsordninger. Rapportenser også på, hvordan sygeplejerskers telefonkonsultation er organiseret i andre vestlige lande,og hvad man kan lære heraf.Rapporten konkluderer overordnet, at der ikke er grundlag for at sige, at telefonvisitation vare-taget af sygeplejersker er mindre sikker og har ringere kvalitet end lægebaseret telefonvisitationi lægevagtsordninger. Det skyldes ifølge rapporten, at der er mangel på dokumentation for sik-kerheden og kvaliteten i lægers telefoniske visitation i lægevagtordninger.Samlet set viser rapporten, at telefonvisitation er en disciplin forbundet med risici og usikkerhed,som stiller særlige krav til visitators medicinske og kommunikative kompetencer.Det er en hovedpointe i rapporten, at telefonvisitation i en lægevagt er en svær og risikobetonetopgave, som kræver særlige kvalifikationer. Det anbefales, at telefonvisitation i den danskelægevagtsordning i højere grad bliver gjort til genstand for en professionalisering – uanset hvil-ken faggruppe, der varetager opgaven – hvor der bliver taget mere højde for de særlige vilkår,der er forbundet med telefonvisitation, og for de kvalifikationer, telefonvisitation kræver.Det anføres, at et typisk mål for effektivitet er, hvor stor en andel af telefonopkaldende, der kanafsluttes i telefonen. Litteraturstudier viser ifølge rapporten, at der er en betydelig variation iandelen af telefonopkald, som sygeplejersker kan afslutte i telefonen (fra 27,5 pct til 50 pct.). Tilsammenligning afslutter de danske lægevagter omkring 56 pct. af opkaldene i telefonen.Der skal imidlertid her tages højde for, at litteraturstudier i henhold til DSI-undersøgelsen viseren betydelig reduktion af antal patienthenvendelser til lægevagten. Et engelsk studie, hvor sy-geplejersker forestod visitationen, med mulighed for at viderestille til en læge, reducerede dentelefonis lægerådgivning med 69 pct., reducerede antal patienthenvendelser i lægevagten med38 pct. og samlet reducerede lægernes arbejdsbyrde med ca. 50 pct.En anden engelsk undersøgelse viser et betydeligt besparelsespotentiale ved en sygeplejerske-bemandet lægevagt, både på grund af færre konsultationer og hjemmebesøg, men også ved atreducere antal henvendelser på skadestuen. Den største besparelse er således iht. undersø-gelsen på sygehusniveau. Undersøgelsen peger som konsekvens på også på lavere indtjeningfor de praktiserende læger.

(1) Visitationen af akutte patienter,(2) telefoniske konsultationer– råd og vejledning og(3) behandling af akutte sygdomme og skader.Det vurderes, at der et potentiale for at forbedre kapaciteten i almen praksis/lægevagt ved atinddrage sygeplejersker og andet sundhedsfagligt praksispersonale i varetagelsen af akutfunk-tionen. Brug af praksispersonale kan forbedre tilgængeligheden til akut behandling i almenpraksis og aflaste den praktiserende læge, så der kan behandles flere akutte patienter i almenpraksis – døgnet rundt.Sygeplejersker og andet sundhedsfagligt praksispersonale vil eksempelvis kunne varetage endel funktioner relateret til telefoniske konsultationer med råd og vejledning samt ved behandlingaf akutte sygdomme og skader. Praksispersonale kan afholde selvstændige konsultationer,både telefoniske og egentlige konsultationer i almen praksis, som dermed aflaster lægerne.Praksispersonale fx sygeplejersker vil endvidere kunne behandle mindre skader, herunderrensning og syning af sår, fjernelse af fremmedlegemer og bandageproblemer m.v. Ligesom devil kunne varetage observation og behandling af en række lettere medicinske tilstande. Afhæn-gigt af problemstillingen vil sygeplejersker også i nogle tilfælde kunne tage på sygebesøg.Praksispersonalet vil ligeledes kunne varetage en del af procedurerne omkring henvisning tilsygehus eller til kommunens tilbud.Det skal endvidere i den enkelte lægevagtsordning overvejes, om eksempelvis sygeplejersker –med anvendelse af de nødvendige beslutningsstøtteredskaber og lægefaglige back-up – hen-sigtsmæssigt kan indgå i den telefoniske visitation.Der bør generelt sættes øget fokus på normering og antal konsultationssteder i vagtlægeord-ningen, også henset til de betydelige regionale forskelle, jf. også om ledelse og organiseringnedenfor.

I hver region er der indgået lægevagtsaftaler, der yderligere præciserer arbejdsdelingen mellemregion og praktiserende læger. Aftalerne beskriver blandt andet organiseringen af lægevagten,herunder lægevagtens faciliteter, placering af konsultationer, kørselsordninger m.v.Endvidere har fire ud af fem regioner udarbejdet vagtinstrukser, der fastlægger rammerne forden praktiske afvikling af lægevagten i regionen. Vagtinstrukser varierer i omfang, men beskri-ver blandt andet lægernes konkrete forpligtelser i forbindelse med deltagelse i vagtordningen.Vagtinstrukserne udarbejdes af PLO’s regionale praksisudvalg, og den organisatoriske del afinstrukserne godkendes af samarbejdsudvalget.Derudover beskriver overenskomsten, at regionerne har mulighed for at tilrettelægge lægebe-tjeningen i vagttiden på anden måde end den gængse lægevagtsordning. Det kræver, at derindgås en lokalaftale (§ 2-aftale) om de praktiserende lægers deltagelse i ordningen, og læger-ne har mulighed for at frasige sig ansvaret for lægebetjeningen i vagttiden.Beskrivelse af de eksisterende regionale organiseringer af lægevagten i ledelsesmæssig hen-seende.Den nuværende lægevagtsordning fungerer som en selvstændig organisatorisk søjle ved sidenaf det regionale ledelsessystem, og vagtordningen har dermed ikke organisatorisk eller ledel-sesmæssigt forankret i det øvrige akutberedskab og det regionale sundhedsvæsen i øvrigt.Den organisatoriske ledelse og tilrettelæggelse af lægevagten er i dag forankret hos det regio-nale praksisudvalg og en lægelig vagtchef for lægevagtsordningen i regionen. Den lægeligevagtchef er ansat af praksisudvalget, som er valgt af de praktiserende læger i regionen. Dennuværende overenskomst giver ikke regionerne direkte ledelsesmæssige beføjelser over forlægevagtsordningen eller de enkelte vagtlæger.Lægevagtschefens opgave er blandt andet at stå for introduktion af nye vagtlæger, at tilbydeefteruddannelsesaktiviteter og håndtere henvendelser til lægevagten fra patienter, vagtlæger ogregion. I Region Hovedstaden deles opgaven som lægevagtschef mellem to lægevagtsdirektø-rer. Ud over lægevagtschefen er der i alle de regionale vagtordninger ansat distriktslægevagt-chefer, der står for den lokale vagtplanlægning og tilsyn med lokale visitationer og konsultatio-ner.Lægevagtschef og distriktslægevagtchefer er alle aktive praktiserende læger, der varetagervagtcheffunktionen som bibeskæftigelse i typisk 10-20 timer om ugen.Lægevagtschefen varetager en koordinatorrolle for vagtlægerne, snarere end en egentlig fagligog personalemæssig lederrolle. De enkelte vagtlæger er selvstændigt erhvervsdrivende, og haret selvstændigt ansvar for den sundhedsfaglige ydelse, de leverer. De handler ikke ud fra enoverordnet ledelsesmæssig instruks, sådan som det er tilfældet i sygehusvæsnet. Lægevagts-chefen har således ikke et overordnet ansvar for den sundhedsfaglige kvalitet i lægevagten.Ligeledes har vagtchefen ikke personaleansvar for den enkelte vagtlæge, idet vagtlægernepraktiserer selvstændigt på landsoverenskomstens vilkår.Lægevagtcheferne har heller ikke personaleansvar eller sundhedsfagligt ansvar for det praksis-personale, som nogle vagtordningen benytter. I de fleste tilfælde er de sygeplejersker, der ar-bejder i lægevagten, ansat af regionen og referer ledelsesmæssigt til en overlæge på sygehu-set.Beskrivelse af eksisterende samarbejdsfora imellem almen praksis, regioner og kommunerIfølge overenskomsten om almen praksis er der i hver region et samarbejdsudvalg, som er om-drejningspunktet for samarbejdet mellem almen praksis og region. Samarbejdsudvalget er pari-

tetisk sammensat af repræsentanter for praksisudvalget og repræsentanter for regionsrådet ogkommunerne i regionen. Samarbejdsudvalget behandler blandt andet principielle sager omsamarbejdet vedrørende lægevagten, herunder udvikling af lægevagten, fastsættelse af ser-vicemål for lægevagten og godkendelse af den organisatoriske del af vagtinstruksen. Derudoverbehandler samarbejdsudvalget ikke-faglige klager om vagtlæger i regionen.I alle regioner er der nedsat et underudvalg om implementering af den regionale lægevagtsord-ning. Udvalgene er nedsat af samarbejdsudvalgene og har til opgave at følge implementeringenaf de nye regionale lægevagtsordninger.PLO’s lokale praksisudvalg har derudover nedsat sine egne regionale lægevagtsudvalg, somlægevagtschefen refererer til. Lægevagtsudvalgene har til opgave at udstikke retningslinjernefor den interne drift, vagtbelastning, optagelse af nye læger, efteruddannelsesaktiviteter mv.Praksisudvalgenes lægevagtsudvalg referer til de regionale praksisudvalg. Ledelsen af læge-vagtsordningerne er således forankret i PLO.

6.2. Overvejelser vedrørende fremtidig ledelse af lægevagtenDen ledelsesmæssige struktur af lægevagten skal medvirke til at understøtte en entydig ogsammenhængende akutindsats i den enkelte region. Der kan i den forbindelse peges på enrække grundlæggende principper, der skal overvejes opfyldt i organiseringen af ledelsesstruktu-ren for den fremtidige almenmedicinske vagtfunktion/lægevagten. Som udgangspunkt er detønskværdigt, at alment praktiserende læger spiller en rolle i fremtidens akutsystem med ud-gangspunkt i deres almenmedicinske og praksisspecifikke kompetencer. De praktiserende læ-ger er selvstændige erhvervsdrivende underlagt en overenskomst. Overenskomsten skal ogsåfremover fastlægge de overordnede rammer for alment praktiserende lægers deltagelse i detregionale akutsystem.Udvalget har drøftet to forskellige modeller for den fremtidige ledelse af lægevagten.Nedenstående model A beskriver en integreret model med en entydig ledelse forankret i regio-nerne.6.2.1. Ledelsesmodel AVagtfunktionen skal fremover være integreret i det regionale akutsystem frem for som i dag somen selvstændig søjle i akutstrukturen. På den måde opnås optimal kvalitet og arbejdsdeling, idetder drages nytte af de praktiserende lægers alment medicinske og praksisspecifikke kompeten-cer, samtidig med at de praktiserende læger kan trække på akutmodtagelsens faglige kompe-tencer og udstyr. Sammenhæng på tværs af akutsystemets mange aktører understøtter samti-digt gode og sammenhængende patientforløb, hensigtsmæssig arbejdsdeling samt en bedreudnyttelse af de sundhedsfaglige ressourcer.Ledelsen af vagtfunktionen skal derfor også være forankret i regionen. Samtidig skal ledelsen afden almenmedicinske vagtfunktion styrkes, så vagtlæger og praksispersonale får en entydigorganisatorisk ledelsesreference, når de er på vagt. Det betyder blandt andet, at ledelsen forden almenmedicinske vagtfunktion skal have et entydigt ansvar for faglig udvikling, fælles do-kumentation og fælles håndtering af eksempelvis klagesager i vagtfunktionen.Den regionale ledelsesmæssige forankring skal både omfatte de egne i landet, hvor der er fy-sisk nærhed mellem sygehusenes akutfunktion og lokale konsultationssteder, og de egne, hvorafstanden er længere.

Organiseringen af akutstrukturen er på nogle punkter forskellig fra region til region. Derfor børregionerne indenfor nogle overordnede rammer have mulighed for at tilpasse vagtfunktionensorganisering til den regionale akutstruktur.Den regionale ledelsesmæssige forankring af lægevagten kan fremover organiseres som ne-denfor angivet.Regionen udpeger en regional leder af akutberedskabet i praksissektoren. For at sikre en kvali-ficeret faglig ledelse bør lederen have indsigt i det almen medicinske arbejdsområde. Lederenindgår i den samlede regionale ledelse af akutsystemet, og har til opgave at være øverste an-svarlig for tilrettelæggelse af den almenmedicinske lægebetjening i vagttiden samt koordinationmed det øvrige akutberedskab. Planlægningen af praksissektorens akutberedskab/lægevagtenforegår i tæt samarbejde med afdelingsledelsen på de fælles akutmodtagelser, hvor de prakti-serende læger udgør vagtfunktionen i et almenmedicinsk spor. Samtidig er lederen faglig ogorganisatorisk ledelsesreference for de praktiserende læger, når de er på vagt i vagtfunktionen,herunder visitation og nære akuttilbud (fx sundheds- og akuthuse).Det er vigtigt, at de alment praktiserende lægers kompetencer benyttes og udvikles optimalt idet fremtidige akutsystem. Selvom den alment medicinske vagtfunktion indgår i et regionaltledelsessystem, kan det overvejes, om der skal etableres et fagligt organ a la specialeråd, derkan rådgive den regionale leder i forhold til, hvordan den alment medicinske faglighed sikres i etspecialiseret sundhedsvæsen.Organisatorisk er den regionale leder af akutberedskabet i praksissektoren underlagt den cen-trale ledelse i regionen. Regionen er således overordnet ansvarlig for kvalitetssikring og kvali-tetsudvikling i den almenmedicinske vagtfunktion, og den regionale ledelse er også ansvarlig forudviklingen af samarbejdet med og integrationen i det øvrige sundhedsvæsen.Den almenmedicinske vagtfunktion hviler på faglige retningslinjer udarbejdet af Dansk Selskabfor Almen Medicin. Retningslinjerne opdateres løbende.Fordelen ved en entydig ledelsesmæssig struktur er en entydig ansvarsplacering, fx i tilfælde afat der sker fejl og utilsigtede hændelser i patientbehandlingen, og i forhold til opfølgning på util-sigtede hændelser. Det vil derfor også blive et regionalt ansvar at håndtere eventuelle klagesa-ger.Fordelen ved en integreret model er, at det vil skabe sammenhæng i akutstrukturen og sikre enentydig indgang for patienterne. Samtidig giver en fælles regional ledelse af akutfunktionen denødvendige ledelsesmæssige værktøjer til at sikre en hensigtsmæssig brug af de samlede res-sourcer. Modellen vil endvidere kunne skabe grundlag for at styrke den samlede regionale kvali-tetsudvikling, herunder på sygehusene som en del af Den Danske Kvalitetsmodel. De praktise-rende lægers synlighed på sygehusene kan endvidere medvirke til at rekruttere yngre læger ispecialet.Lægeforeningen påpeger, at ulempen ved en model med integreret regional ledelse af densamlede akutindsats er, at det kan blive vanskeligt at rekruttere tilstrækkeligt med kvalificeredelæger til vagtlægeordningen, da PLO ikke vil kunne indgå en overenskomst, som forpligter depraktiserende læger til at varetage lægevagten. Dermed er der en risiko for, at kvaliteten af denlægelige betjening af lægevagten forringes, og at kontinuiteten i håndteringen af de akutte syg-domme og skader i dagtiden og vagttiden forsvinder.

Overenskomstmæssig forankringLedelsesstrukturen i den nuværende lægevagtsordning er forankret i landsoverenskomsten foralmen praksis. Ændringen af ledelsesstrukturen i den almenmedicinske vagtfunktion kræver enændring af overenskomstens bestemmelser om lægevagten, med forskelligt omfang alt eftermodel.Derudover fastslår den nuværende overenskomst, at de praktiserende læger har ret og pligt tilat deltage i lægebetjeningen i vagttiden. Der er fortsat behov for de praktiserende lægers al-menmedicinske og praksisrelaterede kompetencer i akutberedskabet, herunder i den almenme-dicinske vagtfunktion i tilknytning til de fælles akutmodtagelser og i de nære akuttilbud (akuthu-se). Overenskomsten skal derfor også i fremtiden omfatte en vagtforpligtelse for de praktiseren-de læger.VagtforpligtelseDe praktiserende læger bør også fortsat have en overenskomstfastsat kollektiv forpligtelse til atindgå i lægebetjeningen i vagttiden. Til den kollektive forpligtelse kan knyttes en individuel for-pligtelse, der forpligter den enkelte læge til at indgå i lægebetjeningen i vagttiden fx med etnærmere fastsat antal vagterModel A for ledelse af lægevagten•••••••••Den faglige og organisatoriske ledelse af lægevagten forankres i regionen.Overenskomsten skal også fremover fastlægge de overordnede rammer for alment praktiserendelægers deltagelse i det regionale akutsystem.Regionen udpeger en leder af akutberedskabet i praksissektoren.Lederen bør have indsigt i det almen medicinske arbejdsområde.Lederen indgår i den samlede regionale ledelse af akutsystemet.Organisatorisk er den regionale leder af akutberedskabet i praksissektoren underlagt den centraleledelse i regionen.Lederen er øverste ansvarlige for tilrettelæggelse af den almenmedicinske lægebetjening i vagttidensamt koordination med det øvrige akutberedskab.Lederen er faglig og organisatorisk ledelsesreference for de praktiserende læger, når de er på vagt ivagtfunktionen.De praktiserende læger bør også fortsat have en overenskomstfastsat kollektiv og individuel forplig-telse til at indgå i lægebetjeningen i vagttiden.

6.2.2. Ledelsesmodel BI det følgende beskrives model B, som er udarbejdet af PLO.Sammenhæng på tværs af akutsystemets mange aktører understøtter gode og sammenhæn-gende patientforløb, hensigtsmæssig arbejdsdeling samt en bedre udnyttelse af de sundheds-faglige ressourcer. Der skal derfor fremover være en større grad af koordinering af vagtlæge-ordningen, sygehusenes akutfunktioner (herunder skadestuer) og den præhospitale indsats.Vagtlægeordningen skal fortsat forankres i landsoverenskomsten mellem RLTN og PLO, somudgør det kontraktlige grundlag for vagtlægeordningen. Derved sikres, at vagtlægeordningen erbemandet med læger, som har den relevante uddannelse til at varetage de problemstillinger,som kommer i lægevagten. Desuden vil den fortsatte kvalitetsudvikling af lægevagten kunnesammenkobles med almen praksis i dagtiden, så borgeren modtager den samme kvalitet i be-handlingen af akutte sygdomme og skader, uanset om det er dagtid eller vagttid. Endelig sikresen entydig ansvarsplacering ved fx klagesager og lignende.

Modernisering af vagtlægeordningen.Vagtlægeordningen er overordnet set velfungerende, men der er på konkrete områder behovfor en modernisering og kvalitetsudvikling, fx omkring efteruddannelse og den fysiske udrust-ning af lægevagtslokalerne.Med hensyn til ledelsesfunktionen ledes vagtlægeordningen af en lægevagtschef, der refererertil PLO’s praksisudvalg. Lægevagtschefen tillægges et overordnet organisatorisk og fagligt an-svar for lægevagten. Lægevagtschefen skal således have et overordnet ansvar for faglig udvik-ling, fælles dokumentation og fælles håndtering af eksempelvis klagesager i vagtfunktionen.Vagtlægeordningen hviler på faglige retningslinjer udarbejdet af Dansk Selskab for Almen Me-dicin, der løbende opdateres. Den enkelte vagtlæge er forpligtet til at følge retningslinjerne.Vagtlægerne er endvidere forpligtet til løbende at deltage i den tilbudte efteruddannelse vedrø-rende vagtlægeordningen. Endelig er vagtlægerne forpligtet til at følge organisatoriske vagtin-strukser godkendt af samarbejdsudvalget.Lægevagtschefen og regionens ledelse af det præhospitale beredskab og sygehusvæsenetsakutindsats skal have et tæt samarbejde i dagligdagen.Samordning af vagtlægeordning og sygehusvæsenets akutfunktion.Der skal udvikles et tættere, aftalebaseret samarbejde mellem sygehusenes akutfunktion ogvagtlægeordningen. Samarbejdet skal både omfatte de egne i landet, hvor der er en fysisknærhed mellem sygehusenes akutfunktion og vagtlægeordningen, og de egne, hvor afstandener længere. Samarbejdet tilpasses den lokale struktur for sundhedsvæsenet.Under samarbejdsudvalget nedsættes et paritetisk sammensat akutudvalg, der skal beskæftigesig med tilrettelæggelsen af samarbejdet mellem vagtlægeordningen og sygehusenes akutfunk-tion. Akutudvalget kan stille forslag til samarbejdsudvalget, der kan styrke samspillet mellemvagtlægeordningen og sygehusenes akutfunktion. I akutudvalget kan bl.a. deltage lægevagts-chefen og lederen/lederne af sygehusenes akutmodtagelser.Lægeforeningen finder, at fordelen ved modellen er, at bemandingen og kvaliteten af den læge-lige betjening af lægevagten sikres, og at kontinuiteten i håndteringen af de akutte sygdommeog skader i dagtiden og vagttiden fortsat eksisterer.Modellen sikrer desuden en entydig ansvarsplacering i tilfælde af, at der sker fejl i patientbe-handlingen.Lægeforeningen finder endvidere, at modellen vil skabe sammenhæng i akutstrukturen og – ikraft af den entydige, lægelige visitation - sikre en entydig indgang for patienterne og understøt-te mulighederne for sammenhængende patientforløb. Dermed sikres en hensigtsmæssig brugaf de samlede ressourcer. Lægeforeningen peger på, at modellen ligeledes vil kunne skabegrundlag for at styrke den samlede regionale kvalitetsudvikling, herunder på sygehusene somen del af Den Danske Kvalitetsmodel. De praktiserende lægers synlighed på sygehusene kanendvidere medvirke til at rekruttere yngre læger i specialet.De statslige repræsentanter af udvalget, Danske Regioner, KL og Dansk Sygeplejeråd finder, atdet er afgørende for den fremtidige udvikling af det samlede akutsystem, at lægevagten integre-res i det øvrige akutsystem, og at dette fordrer en fælles ledelse af akutfunktionerne i regionen.Parterne findes således, at ulempen ved model B, som foreslået af PLO, er, at regionerne, somhar ansvaret for den samlede akutbetjening, ikke sikres de nødvendige ledelsesmæssige værk-tøjer, som muliggør en sammenhængende akutstruktur med en hensigtsmæssig brug af desamlede regionale ressourcer.

Samlet set vurderer de statslige repræsentanter af udvalget, Danske Regioner, KL og DanskSygeplejeråd, at model B ikke ændrer væsentligt ved den nuværende akutstruktur, da modellenbygger på en videreførelse af lægevagten som en selvstændig søjle i akutsystemet.Model B for ledelse af lægevagten.••••••••Der skal fremover være en større grad af koordinering af vagtlægeordningen, sygehusenes akutfunk-tioner (herunder skadestuer) og den præhospitale indsats.Vagtlægeordningen skal fortsat forankres i landsoverenskomsten mellem RLTN og PLO, som udgørdet kontraktlige grundlag for vagtlægeordningen.Vagtlægeordningen skal kvalitetsudvikles.Vagtlægerne skal arbejde på grundlag af faglige retningslinjer.Lægevagtschefen refererer til PLO’s praksisudvalg.Lægevagtschefen er overordnet faglig og organisatorisk ledelsesreference for de praktiserende læ-ger, når de er på vagt i vagtfunktionen.Samarbejdet mellem vagtlægeordningen, sygehusvæsenets akutfunktion og det præhospitale bered-skab udvides og formaliseres.Lægevagtschefen indgår i den samlede regionale koordinering af akutsystemet.

6.2.3. KonklusionPå den baggrund anbefaler hovedparten af udvalget (de statslige repræsentanter, Danske Re-gioner, KL og Dansk Sygeplejeråd) model A, hvor den faglige og organisatoriske ledelse aflægevagten forankres i regionerne, med henblik på fremadrettet at sikre et mere sammenhæn-gende akutsystem og sammenhæng i kvaliteten i hele sundhedsvæsenet.Lægeforeningen anbefaler model B, hvor den faglige og organisatoriske ledelse af lægevagtenforankres i almen praksis, med henblik på at sikre rekruttering af kvalificerede læger til vagtlæ-geordningen, samt at skabe sammenhæng til kvalitetsudviklingen i dagtiden og i den samledeakutindsats.Udvalget konstaterer, at den primære forskel mellem model A og model B er, at model A inde-bærer én fælles regional ledelse, mens model B indebærer to selvstændige ledelsessystemer –en for henholdsvis den sygehusbaserede del af akutsystemet og en for vagtlægeordningen. Detkan således konstateres, at udvalget ikke har kunnet opnå enighed om en model for den fremti-dige ledelse af vagtlægeordningen.De statslige repræsentanter af udvalget, Danske Regioner, KL og Dansk Sygeplejeråd finder, atden ledelsesmæssige forankring er en helt afgørende forskel mellem de to modeller. Parternefindes således, at ulempen ved model B er, at regionerne, som har ansvaret for den samledeakutbetjening, ikke sikres de nødvendige ledelsesmæssige værktøjer til at sikre en sammen-hængende akutstruktur med en hensigtsmæssig brug af de samlede regionale ressourcer og ensamlet kvalitetsudvikling af hele akutsystemet.Lægeforeningen vurderer, at gennemførelsen af model A vil medføre, at det bliver vanskeligereat rekruttere kvalificerede vagtlæger, hvorved kvaliteten af vagtlægeordningen efter Lægefor-eningens opfattelse er i fare. Lægeforeningen er derudover uenig i, at den nødvendige sam-menhæng i akutindsatsen i sundhedsvæsenet kun kan tilvejebringes, hvis regionerne overtagerledelsen af vagtlægeordningen. Model B, der indebærer et kontraktbaseret samarbejde omvagtlægeordningen mellem regionerne og de praktiserende læger, sikrer kvalitetsudviklingen afvagtlægeordningen samtidig med, at den samlede akutindsats samordnes.

7. Overvejelser vedrørende den sundhedsfagli-ge kvalitetSundhedsstyrelsen påpeger i rapporten ”Kvaliteten i den danske lægevagtsordning”, at læge-vagtsordningen i lighed med det øvrige sundhedsvæsen også bør have fokus på kvalitetssikringog kvalitetsudvikling, og at kvalitetsudvikling af de akutte opgaver – både i almen praksis og ilægevagten – bør understøttes, og at ansvaret for dette formentlig mest hensigtsmæssigt kanforankres i de kvalitetsenheder, der i forvejen arbejder med kvalitet i almenpraksis.Sundhedsstyrelsen anfører, at der bør udarbejdes nationale kliniske retningslinker for akutar-bejdet i almen praksis og i lægevagten, og at der bør sikres implementering af disse, og at derhensigtsmæssigt kan sikres indførelse af ICPC kodning af henvendelserne.Sundhedsstyrelsen anfører, at det ligeledes kan være relevant at udarbejde en form for beslut-ningsstøtte til brug ved kontakt med patienter med atypiske symptomer, og at kvalitetssikres ogkvalitetsudvikling generelt bør understøttes af forskning på området.Sundhedsstyrelsen finder, at regionerne og de praktiserende læger kan opstille konkrete mål-sætninger for kvaliteten af lægevagtsordningerne, og løbende følge op på disse.Det skal i den forbindelse bemærkes, at Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) har udar-bejdet en klinisk vejledning om akutte henvendelser til almen praksis, som forventes af udkom-me i løbet af efteråret 2010. Der er tale om en speciel vejledning, som har form af en håndbog,med titlen: ”Vejledning om håndtering af akutte symptomer i almen praksis. Visitation og be-handling i dag- og vagttid.”Der bliver ifølge DSAM tale om en håndbog i et mindre format, som kan støtte visitation af akutopståede symptomer efter triageprincippet (rød, gul, grøn). Håndbogen er målrettet læger ipraksis og i lægevagten, men kan ifølge DSAM benyttes af andre i praksis’en.DSAM arbejder desuden på at få etableret en elektronisk telefonvisitationsguide til praksisper-sonalet - også opbygget efter triageprincippet.Der kan endvidere peges på, at let og overskuelig adgang elektronisk adgang til elektroniskejournal- og medicinoplysninger kan medvirke til at understøtte kvaliteten i forbindelse med detakutte arbejde.

Der er en række faktorer, der afgør, hvilken type af akuttilbud der relevant i et lokalområde.•Geografiske forhold, infrastruktur•Demografi, befolkningstæthed•Strukturen i det øvrige sundhedsvæsen, herunder afstand til fælles akutmodtagelsersamt lægedækning i almen praksis•Muligheder for rekruttering af sundhedspersonaleNedenfor opstilles to modeller for den almenmedicinske vagtfunktion i fremtidens akutsystem.Når egen læge har lukket, yder vagtfunktionen behandling af lette skader og akutte tilstande,der ikke kræver specialiseret behandling. Der beskrives to modeller for lokale, almenmedicinskforankrede akuttilbud. Modellerne ligger i hver sin ende af et kontinuum, og i byer med mindresygehuse kan der eksempelvis etableres nære akuttilbud, der kombinerer elementer af de toyderpunkter. Modellerne skal tilpasses lokale forhold.Modellerne tager udgangspunkt i, at de nuværende lægevagtskonsultationer skal integreres idet samlede akutberedskab. Samtidig forudsættes det, at de almenmedicinske akuttilbud kun errelevante i vagttiden, idet almen praksis i dagtiden varetager den primære behandling af letteskader og akutte tilstande, der ikke kræver specialiseret behandling.

8.1. Vagtlægefunktionen i tilknytning til fælles akutmodtagelseI byer, hvor der ligger specialiserede sygehuse med fælles akutmodtagelse, skal det overvejesat integrere den fysiske placering af lægevagtsfunktionen med akutmodtagelsen.LokalerVagtlægeberedskabet kan placeres som et særligt almenmedicinsk spor i lokaler i tilknytning tilden fælles akutmodtagelse.OrganisatoriskLægevagten kan enten knyttes organisatorisk til den fælles akutmodtagelse, jf. model A, ellerbevare det nuværende organisatoriske tilhørsforhold til almen praksis, men med et tættere prak-tisk og formaliseret samarbejde med sygehusvæsenets akutmodtagelse, jf. model B. Den pri-mære forskel mellem model A og model B er således, at model A indebærer én fælles regionalledelse, mens model B indebærer to selvstændige ledelsessystemer.De vagthavende praktiserende læger skal sammen med andet sundhedsfagligt personale vare-tage diagnostik og behandling af mindre alvorlige skader og akut sygdom, som nu bliver be-handlet i lægevagtskonsultationerne – og vil samtidig kunne tage imod og behandle patienter,der ellers ville blive behandlet i den fælles akutmodtagelse.PatientflowPatienter, der er akut – men ikke alvorligt – syge eller tilskadekomne, skal behandles i et al-menmedicinsk spor i tilknytning til de fælles akutmodtagelser. Gennem triage fordeles patien-terne i de rette behandlingsspor. Selvom den almenmedicinske behandling foregår i et separatspor, skal der være et tæt samarbejde mellem vagthavende praktiserende læger og det øvrigepersonale på den fælles akutmodtagelse. Ved ændret behandlingsbehov skal patienter nemtkunne overføres fra et spor til et andet, eller der kan inddrages andre (evt. mere specialiserede)kompetencer i behandlingsindsatsen.UdstyrVagtlægerne skal kunne trække på udstyr til behandling og diagnostik i den fælles akutmodta-gelse.

BemandingUanset ledelsesmodel (jf. ledelsesmodel A og B ovenfor) skal det almenmedicinske spor værebemandet med praktiserende læger i hele vagttiden, da der hermed kan drages nytte af depraktiserende lægers praksisspecifikke kompetencer. De vagthavende praktiserende læger skalkunne trække på de sundhedsfaglige kompetencer i den fælles akutmodtagelse, herunder sy-geplejersker, lægesekretær, social- og sundhedsassistenter, bioanalytikere mv. Inddragelse afandre sundhedsfaglige kompetencer kan generelt medvirke til en bedre samlet ressourceudnyt-telse, herunder via en mere entydig og professionaliseret visitation til vagtlæge/akutfunktionen,fx med sygeplejerskebemanding.SygebesøgDen almenmedicinske vagtfunktion omfatter praktiserende læger, som uændret kan køre påsygebesøg uanset organisering, jf. beskrivelsen ovenfor.ÅbningstiderLægevagten skal uanset organisatorisk model varetage behandlingen udenfor almen praksis´åbningstider.

8.2. Vagtlægefunktionen i tilknytning til udbygget lægekli-nik/sundheds- og akuthus i områder med langt til sygehus medfælles akutmodtagelseAlmen praksis, herunder lægevagten, udgør i områder med stor afstand til sygehus i særliggrad et vigtigt element i akutindsatsen, bl.a. i forhold til visitation og behandling af mindre ska-der. En mulighed for etablering af flerlægepraksis, f.eks. ved samling af praktiserende læger isundheds- og akuthuse, forventes at bidrage til at fremme rekruttering og fastholdelse af lægertil sektoren10.Et sundheds- og akuthus har til formål at varetage befolkningens behov for sundhedsydelser ide tilfælde, hvor der ikke er behov for specialiserede ydelser fra sygehuse, herunder diagnostikog behandling af lettere skader og akutte tilstande. Det kan bl.a. huse et antal praktiserendelæger, vagtlægefunktion, praktiserende speciallæger, andre ydere indenfor praksissektorområ-det, kommunale funktioner samt enkelte sygehusfunktioner.Tilsvarende vil en samling af praktiserende læger, praktiserende speciallæger og vagtlæger isundheds- og akuthuse gøre det muligt i højere grad at tilknytte andet sundhedspersonale somfx sygeplejersker, som under den lægelige ”ledelse” kan varetage en række af opgaverne, her-under også de ”skadestuelignende” opgaver.Flere regioner har i dag etableret skadeklinikker, som afhængig af den valgte bemanding (typiskspecialuddannede behandlersygeplejersker) og lægefaglige back-up, kan tage sig af mindreskader. Skadeklinikker vil mange steder være placeret i tilknytning til sygehuse, men kan ogsåplaceres i et sundheds- og akuthus. Bl.a. med henblik på, at praktiserende læge/vagtlæge kanfungere som lægefaglig back-up. I de tilfælde bør der ske en fysisk integration af lægevagt ogskadeklinik.

Opgaver/indholdAlmen praksis, herunder lægevagten, som er placeret i et sundheds- og akuthus eller evt. i stør-re lægehuse, skal varetage borgernes behov for sundhedsydelser, hvor der ikke er behov forspecialiserede ydelser fra sygehuse, herunder diagnostik og behandling af lettere skader ogakutte tilstande.Konkret kan peges på, at almen praksis/lægevagten i yderområderne eksempelvisskalkunnehåndtere og færdigbehandle akutte skader som næseblødning, mindre flænger og sår, mindrebrandsår, fjernelse af overfladiske fremmedlegemer, primær vurdering og evt. færdigbehandlingaf forstuvninger og mindre komplicerede brud på brystkasse, kraveben, over- og underekstremi-tet.Almen praksis/lægevagten skal desuden medvirke ved opgavevaretagelsen af en række merealvorlige akutte skader og sygdomstilstande, fx initial behandling af større blødninger, lavt blod-sukker hos diabetes patienter, initial behandling af astma patienter med akutte vejrtrækningsbe-svær, indledende behandling ved andre akutopståede tilstande, f.eks. hjertesmerte (vedrørendesammenhæng med det præhospitale akutberedskab se nedenfor).LokalerDet skal tilstræbes, at de praktiserende læger i udkantsområderne samles i større enheder, fx isundheds- og akuthuse eller i større lægehuse. Det vil for enkelte borgere betyde længereafstand til almen praksis, men dette skal holdes op imod de rekrutteringsmæssige fordele samtde faglige gevinster forbundet med etableringen af større enheder. De større enheder skal dan-ne udgangspunkt for den akutte indsats i både dag- og vagttid.Konkret kan de større enheder etableres ved, at myndighederne, dvs. kommune og regionen,stiller de bygningsmæssige faciliteter m.v. til rådighed. Det skal i den forbindelse bemærkes, atder i sundhedsloven er etableret hjemmel til, at kommuner og regioner kan tilvejebringe og udle-je lokaler til sikring af sundhedsydelser.Etablering af sundheds- og akuthuse bør som udgangspunkt ske i eksisterende sundhedstilbudi lokalområdet, eksempelvis i lokaler hos større lægehuse, sundhedscentre eller fx plejecentre.De fysiske faciliteter skal omfatte gode adgangs- og parkeringsforhold for patienter, adgang forbårer samt sikkerhed for personalet.UdstyrDe eksisterende almen praksis og lægevagtskonsultationer har i varierende omfang adgang tilundersøgelses- og behandlingsfaciliteter til håndtering af f.eks. akutte tiltag. En væsentlig for-udsætning for, at almen praksis og lægevagten i udkantsområderne kan løse en bred vifte afopgaver, herunder de akutte opgaver, på et højt fagligt niveau, er, at der er adgang til nødven-dige undersøgelses- og behandlingsfaciliteter.Sundheds- og akuthusene og de udbyggede lægehuse bør derfor være forsynet med udstyr tilblodprøvetagning, laboratorium til akutte analyser, EKG, telemedicinske muligheder for at fåvurderet bl.a. EKG på et specialiseret sygehus, videokonferenceudstyr, genoplivningsudstyr,overvågningsudstyr m.v. Derudover kan der også være mere specialiseret udstyr, hvis der erbehov derfor.BemandingDe nuværende lokale lægevagtskonsultationer skal så vidt muligt integreres med de regionaleog kommunale akutinitiativer, herunder sundheds – og akuthuse, hvor disse etableres. Det be-tyder blandt andet, at de praktiserende læger fremover i højere grad skal tænkes ind i den sam-

lede ressourceanvendelse i de nære tilbud. Lægerne vil samtidig få mulighed for at trække påpersonale, faciliteter og udstyr i de lokale akuttilbud.Sundheds- og akuthusene og de udbyggede lægehuse kan i dag – og i vagttid bemandes af enkombination af forskellige sundhedsfaglige personalegrupper, herunder praktiserende læger,sygeplejersker samt evt. lægesekretærer eller andet relevant personale. Den konkrete beman-ding afhænger af befolkningsunderlaget, afstanden til specialiserede sygehuse samt rekrutte-ringssituationen i lokalområdet.Kernen i bemandingen i sundheds- og akuthusene og i lægevagtskonsultationer i de udbyggedelægehuse i vagttid kan være•praktiserende læger på vagt – evt. i udvalgte tidsrum eller som tilkaldevagt – eller•behandlersygeplejersker med lægelig back up (vagthavende praktiserende læger bør udgø-re den lægelige back up)•ved behov kan der benyttes andet praksispersonale, herunder lægesekretær, social- ogsundhedsassistenter, bioanalytikere mv.Det vurderes, at der et potentiale for at forbedre kapaciteten i almen praksis/lægevagt ved atinddrage sygeplejersker og andet sundhedsfagligt praksispersonale i varetagelsen af akutfunk-tionen. Brug af praksispersonale kan forbedre tilgængeligheden til akut behandling i almenpraksis og sikre en bedre samlet ressourceudnyttelse, herunder via en generelt styrket profes-sionalisering af visitationen fx med sygeplejerskebemanding.Åbningstider/tilgængelighedSundheds- og akuthusene og lægevagtskonsultationer i tilknytning til større lægehuse m.v. skalmedvirke til at sikre døgndækkende akutte tilbud i alle egne af landet, men kan have varierendeåbningstider, afhængigt af de øvrige akuttilbud i området.Sammenhæng til det præhospitale akutberedskab/112De udbyggede lægehuse og sundheds- og akuthusene skal – både i dag- og vagttid – tænkesind i det præhospitale akutberedskab i forbindelse med opkald til 112. Det sundhedsfagligepersonale – læger, sygeplejersker og evt. andet personale – skal uddannes til at kunne iværk-sætte den indledende behandling i forbindelse med en række akutte – herunder livstruende –tilstande. Det kan fx være i forbindelse med skader med større blødninger, hjerteproblemer,luftvejsproblemer mv.Lægehuset/sundheds- og akuthuset skal være forsynet med nødvendigt mobilt udstyr, herunderhjertestarter, rubensballon m.v. Det skal overvejes, om vagtcentralen skal kunne etablere direk-te kontakt til lægehuset/lægevagten, som kan rykke ud med øjeblikkelig varsel og varetagebehandlingen, indtil ambulancen/lægehelikopteren er fremme.