SUU, Alm.del - 2010-11 (1. samling) - Bilag 50: Årsrapport om Narkotikasituationen i Danmark 2010 og Det Europæiske Overvågningscenter for Narkotika og Narkotikamisbrugs Årsberetning om Narkotikasituationen i Europa 2010.

Denne beretning foreligger på bulgarsk, dansk, engelsk, estisk, finsk, fransk, græsk, italiensk, lettisk,litauisk, nederlandsk, polsk, portugisisk, rumænsk, slovakisk, slovensk, spansk, svensk, tjekkisk, tysk,ungarsk og norsk. alle oversættelser er foretaget af oversættelsescentret for Den europæiskeunions organer.katalogoplysninger findes bagest i denne publikation.Luxembourg: Den europæiske unions publikationskontor, 2010isBn 978-92-9168-428-1doi:10.2810/31804� Det europæiske overvågningscenter for narkotika og narkotikamisbrug, 2010Gengivelse er tilladt med kildeangivelse.Printed in LuxembourgTrykTpå ikke-klorblegeT papir

Vi er stolte over at præsentere denne, den femtende,årsberetning om narkotikasituationen ieuropa. analyseniberetningen bygger på data indsamlet af reitoxnetværketaf nationale knudepunkter, som arbejder tæt sammenmed deres nationale eksperter. Vores samarbejdemed europa-kommissionen, europol, Det europæiskeLægemiddelagentur og Det europæiske Center forForebyggelse af og kontrol med sygdomme har ogsådannet baggrund for udarbejdelsen af beretningen.i dette års beretning finder man som altid en samlet oversigtover europas narkotikaproblem og de foranstaltninger,der træffes for at imødegå det. Vores opgave er imidlertidikke blot at rapportere statistikker. Beretningen tagerudgangspunkt inødvendigheden af at afdække og delegod praksis og sikre støtte til evidensbaserede tiltag.Dette krav gælder isamme grad for aktioner rettet modnarkotikaudbuddet som mod efterspørgslen. når man læserdenne beretning, fremgår det tydeligt, at vi nu har en bedreforståelse af, hvad der fungerer, og at europa har gjort storefremskridt på nogle områder. alligevel tiltrækker metoder,hvis effektivitet mangler solid dokumentation, stadigfinansiering. Med det nuværende pres på de offentligekasser er det stadig vigtigere at sikre, at offentlige midlerbruges fornuftigt. Her er det vores opgave at give en neutralog objektiv vurdering af evidensgrundlaget for tiltagene.selv om beretningen fokuserer på europa, anerkendesnarkotikaproblemets globale karakter gentagne gange.Man vil f.eks. kunne læse om de voksende og alvorligenarkotikarelaterede problemer, som mange af voresnabolande nu står over for. Det er ikke kun katastroferfor folkesundheden ide berørte lande. Disse problemerunderminerer den sociale udvikling og giver næring tilkorruption og organiseret kriminalitet og er derfor også enreel trussel mod Den europæiske union. europa er forpligtettil at føre en afbalanceret og evidensbaseret narkotikapolitikunderstøttet af en solid forståelse af problemet. Vi er stolteover, at den europæiske model for udvikling af nationalenarkotikainformationssystemer får stadig mere indflydelse,og det glæder os at fortælle om eonn’s voksendebetydning for europæiske initiativer til at bistå lande udenfor eu med at udvikle deres kapacitet iden forbindelse.De ca. en million mennesker, der nu erinarkotikabehandling, vidner om det arbejde, som erblevet gjort for at sikre, at alle, der har brug for det, fåradgang til behandling. samtidig er det en påmindelse omomfanget af det problem, som europa fortsat står over for.

opioidsubstitutionsbehandling er stadig den største sektorpå dette område, og her ser det ud til, at stemningen erved at vende, idet der bliver sat spørgsmålstegn ved delangsigtede resultater for dem, der er ibehandling. Det ervigtige spørgsmål, men det er også vigtigt at erkende defolkesundhedsmæssige og sociale fordele ved det øgedebehandlingsudbud.Den øgede behandlingstilgængelighed er et positivtresultat, men der findes stadig store uligheder iadgangentil behandling ieuropa. ipraksis er behandling undertidenmindst tilgængelig for dem, som har mest brug for den.Denne ulighed er ikke kun geografisk. idette års beretningser vi på betydningen af fængselsmiljøet, når det gælderom at nå personer med narkotikaproblemer. selv om derer gjort visse fremskridt idette miljø, bliver en værdifuldlejlighed til at gøre en indsats over for en central gruppe afproblematiske stofbrugere for ofte tabt på gulvet.Vi fremlægger denne beretning ien vanskelig tid. Dennuværende økonomiske tilstand stiller eu-medlemsstaterover fore presserende udfordringer, og følgerne forstofbruget og serviceudbudsniveauet må vurderesomhyggeligt. Det er for tidligt at forudsige, hvilke virkningerden økonomiske krise vil få for narkotikabrugen ieuropa—men vi ved, at det er marginaliserede og socialt dårligtstillede grupper, der rammes hårdest af narkotikaproblemer.tjenester for stofbrugere trues istigende grad afbudgetnedskæringer, som kan have en skadelig virkning,ikke kun for stofbrugerne, men også for de lokalsamfund,de lever i. Men det er ikke europas eneste udfordring pånarkotikaområdet. Ændringer iudbuddet af velkendtestoffer og fremkomsten af nye stiller istigende grad voresnarkotikakontrolmodeller på prøve. problemerne ved disseændringer er komplekse og indbyrdes forbundet. De vilkræve en samordnet og kollektiv indsats. Det positivebudskab fra denne beretning er, at europa er ved atforbedre sin kapacitet til at holde øje med dette fænomen,som er under hurtig udvikling. Det er en kritisk forudsætningfor at forstå de udfordringer, vi nu står over for, og sikre,at vores politiske modforanstaltninger kan holde trit med ennarkotikasituation ihastig forandring.

eonn vil gerne takke følgende for deres indsats iforbindelse med udarbejdelsen af denne beretning:•lederne af de nationale reitoxknudepunkter og deres personale•tjenestegrenene ide enkelte medlemsstater, som indsamlede rådata til denne beretning•medlemmerne af bestyrelsen og Det Videnskabelige udvalg under eonn•europa-parlamentet, rådet for Den europæiske union — især Den Horisontale narkotikagruppe —ogeuropa-kommissionen•Det europæiske Center for Forebyggelse af og kontrol med sygdomme (eCDC), Det europæiske Lægemiddelagentur(eMa) og europol•europarådets pompidou-gruppe, Fn’s kontor for Bekæmpelse af narkotika og kriminalitet, WHo’s regionalkontorfor europa, interpol, Verdenstoldorganisationen, espaD-projektet og Det svenske råd for information om alkohologandre stoffer (Can)•oversættelsescentret for Den europæiske unions organer og Den europæiske unions publikationskontor.

Årsberetningen er baseret på oplysninger, someonn har modtaget iform af nationale rapporter fraeu-medlemsstaterne, kandidatlandene kroatien og tyrkietsamt norge. De her anvendte statistiske data vedrører2008 (eller det seneste år, for hvilket der foreligger data).Figurer og tabeller idenne beretning kan afspejle endelmængde af eu-lande, idet udvælgelsen er foretaget pågrundlag af de lande, for hvilke der foreligger data idenpågældende periode, eller for at fremhæve visse tendenser.tendensanalyser er kun baseret på de lande, derindsender tilstrækkelige data til at beskrive ændringer overden pågældende tidsperiode. tal for 2007 kan stå istedetfor manglende værdier for 2008 itendensanalysenaf data om narkotikamarkedet; ved analyse af øvrigetendenser kan manglende data være interpoleret.Baggrundsinformation og en række forbehold, der skaltages hensyn til ved læsning af årsberetningen, er anførtnedenfor.Data om udbud og tilgængelighed af stoffersystematiske og rutinemæssige oplysninger til beskrivelseaf markederne for ulovlige stoffer og smugling er stadigbegrænsede. skøn over produktionen af heroin, kokainog cannabis opnås på grundlag af skøn over dyrkningenbaseret på feltarbejde (udtagelse af prøver på jorden)og luft- og satellitfotos. Disse skøn er underlagt storebegrænsninger, der f.eks. hænger sammen med udsvingiudbytte eller med problemet med at overvåge afgrøder,der kan dyrkes inden døre eller ikke dyrkes iafgrænsedegeografiske områder, såsom cannabis.narkotikabeslaglæggelser betragtes sædvanligvissom en indirekte indikator for udbud, smuglerruter ogtilgængelighed af narkotika, selv om de også afspejlerde retshåndhævende myndighedernes ressourcer,prioriteringer og strategier, smuglernes sårbarhed ogindberetningsprocedurerne. oplysninger om renhedeller styrke og detailpriser på ulovlige stoffer kan ogsåanalyseres for at forstå detailmarkederne for narkotika.Detailpriser på stoffer, der er indberettet til eonn, afspejlerprisen til brugeren. pristendenser er justeret for nationalinflation. rapporter om renhed eller styrke er fra de flestelande baseret på en stikprøve af alle beslaglagte stoffer,og det er normalt ikke muligt at relatere de indberettededata til et bestemt niveau på narkotikamarkedet. For så vidtangår renhed eller styrke og detailpriser, er analyserne

Få adgang til årsberetningen og datakildernehertil på internettetÅrsberetningen findes på 22 sprog og kan downloades fraeonn’s websted. Den elektroniske version indeholder linkstil alle onlinekilder, som er citeret i årsberetningen.Følgende kilder er kun tilgængelige på internettet.statistical bulletin 2010 indeholder alle de kildetabeller,som de statistiske analyser i årsberetningen er baseret på.Bulletinen indeholder tillige nærmere oplysninger om deanvendte metoder og omkring 100 statistiske figurer.De nationale rapporter fra reitoxknudepunkterne giveren udførlig beskrivelse og analyse af narkotikaproblemetihvert enkelt land.Landeoversigterne indeholder en overordnet grafiskoversigt over centrale aspekter ved narkotikasituationenihvert land.

baseret på de indberettede typiske (modale) værdier ellerimangel heraf gennemsnitsværdier (eller medianværdier).tilgængeligheden af oplysninger om pris og renhed kanvære begrænset inogle lande, og der kan være tvivl ompålidelighed og sammenlignelighed.eonn indsamler nationale oplysninger ombeslaglæggelser af narkotika, renhed og detailpriserieuropa. andre data om narkotikaudbuddet stammer fraunoDC’s informationssystemer, og analyser suppleretmed yderligere oplysninger fra europol. informationom narkotikaprækursorer fås fra europa-kommissionen,som indsamler data om beslaglæggelser af dissestoffer ieu, og inCB, der er involveret iinternationaleinitiativer til forebyggelse af utilsigtet anvendelse afprækursorkemikalier, der anvendes ved fremstillingen afulovlige stoffer.Da mange dele af verden mangler avanceredeinformationssystemer vedrørende narkotikaudbuddet, månogle af skønnene og andre indberettede data fortolkesmed forsigtighed, selv om de repræsenterer de bedstetilgængelige skøn.Udbredelse af stofbrug baseret på generellebefolkningsundersøgelserstofbrug iden almindelige befolkning eller blandtskoleelever vurderes gennem repræsentativeundersøgelser, som gør det muligt at anslå, hvor stor en

andel af personerne der angiver at have brugt stofferinærmere bestemte tidsrum. undersøgelser giver ogsånyttig baggrundsviden om brugsmønstre, brugernessociodemografiske karakteristika og opfattelser af risici ogtilgængelighed.eonn har itæt samarbejde med nationale eksperterudviklet en række fælles kerneelementer (»europæiskmodelspørgeskema«) til brug ivoksenundersøgelser.Denne protokol er nu blevet gennemført ide fleste af eu’smedlemsstater. Der er imidlertid stadig forskelle mellemlandene med hensyn til dataindsamlingsmetode og -år,og mindre forskelle mellem landene bør fortolkes medforsigtighed.Da det er dyrt at foretage undersøgelser, er det kunfå lande, der indsamler oplysninger hvert år, selv ommange indsamler oplysninger med intervaller på to tilfire år. idenne beretning fremlægges data på grundlagaf den seneste tilgængelige undersøgelse ihvert land,som ide fleste tilfælde vil være mellem 2005 og 2008.prævalensdata for Det Forenede kongerige henvisertil england og Wales, medmindre andet er anført, selvom der også foreligger særskilte data for skotland ognordirland.Der anvendes almindeligvis tre mål for stofbrug over tidtil indberetning af undersøgelsesdata. Langtidsprævalenser det bredeste. Dette mål afspejler ikke den aktuellestofbrugssituation blandt voksne, men giver indsigtibrugsmønstre og forekomst. For voksne er eonn’sstandardaldersgrupper 15-64 år (alle voksne) og 15-34år(unge voksne). Følgende lande bruger forskellige øvreeller nedre aldersgrænser: Danmark (16), Det Forenedekongerige (16-59), Malta (18), sverige (16), tyskland(18) og ungarn (18). Der fokuseres på brug indenfor det seneste år og den seneste måned (brug inden

for de seneste 12 måneder eller inden for de seneste30dage før undersøgelsen) (se eonn’s websted forflere oplysninger). For skoleelever er langtidsprævalensenog prævalensen inden for det seneste år de samme, daulovlig stofbrug inden 15-årsalderen er sjælden.Det europæiske skoleprojekt om alkohol og andre stofferespaD bruger standardiserede metoder og instrumentertil at måle stof- og alkoholbrug blandt repræsentativestikprøver af 15-16-årige skoleelever. undersøgelser ergennemført i1995, 1999, 2003 og 2007. i2007 blev derindsamlet data i35 lande, herunder 25 eu-medlemsstater,kroatien og norge.Behandlingsefterspørgseli rapporter om behandlingsefterspørgsel vedrører »nyeklienter« personer, der er kommet ibehandling for førstegang ideres liv, og »alle klienter« vedrører alle, derer kommet ibehandling. klienter iløbende behandlingved det pågældende års begyndelse er ikke omfattet afdataene. Hvis andelen af anmodninger om behandling foret primært stof er givet, er nævneren det antal tilfælde, forhvilke det primære stof er kendt.Foranstaltningeroplysninger om tilgængelighed og dækning af forskelligeforanstaltninger ieuropa er normalt baseret på nationaleeksperters velinformerede vurdering indsamlet viastrukturerede spørgeskemaer. For nogle indikatorerforeligger der dog også kvantitative overvågningsdata.Narkotikalovovertrædelserudtrykket »indberetninger« af narkotikalovovertrædelserkan dække over forskellige begreber ide forskellige lande.

Nødvendigheden af at undgå at betale en høj pris foromkostningsbesparende foranstaltningerDa europa går ind ien periode med økonomiskespareprogrammer og stigende ungdomsarbejdsløsheder der frygt for, at dette kan forårsage en stigningiproblematiske former for narkotikabrug. Deprimeredeog marginaliserede grupper har altid haft en øget risikofor at opleve narkotikaproblemer og yderligere skadesom følge af kriminalitet og usikre lokalsamfund. europastår nu over for en dobbelt fare, idet spareprogrammer vilkunne betyde nedskæringer på sundhedsydelsesområdetpå et tidspunkt, hvor behovet for effektive tiltag kanvære voksende. inden for de seneste ti år er der gjortvigtige, omend uensartede, fremskridt iforbindelsemed behandlingen af narkotikaproblemer. antallet afbrugere ibehandling er steget dramatisk, og der er gjortvæsentlige fremskridt ibehandlingen af nogle af de mestsundhedsskadelige følger af stofbrug, f.eks. hivinfektion.endvidere har undersøgelser vist, at interventioner kanvære omkostningseffektive, idet udgifterne til relateredesundhedsmæssige, sociale og kriminalitetsmæssigeproblemer reduceres. Der er en risiko for, at den aktuelleøkonomiske situation kan fremprovokere beslutninger, derresulterer ilangsigtede omkostninger for europa, som vejerlangt tungere end kortsigtede besparelser.Fokusområde: retningslinjer, rammer og forbedring afdokumentationsgrundlaget med henblik på at vurdere enudbudsbegrænsningi Lissabontraktaten, der trådte ikraft den 1. december2009, lægges der ny vægt på eu’s rolle ifastlæggelsenaf retningslinjer, indikatorer og støtte til udvekslingenaf bedste praksis på narkotikaområdet. itider medøkonomiske spareprogrammer er det især vigtigt at sikre,at udgifterne kanaliseres hen imod interventioner, derhar haft dokumenteret effekt. Den europæiske tilgang tilnarkotika kan karakteriseres som værende en tilgang, hvordokumentation har forrang for ideologi. Der er imidlertidstadigvæk mange områder, hvor investeringer ledes henimod tiltag, hvor der mangler dokumentation for effektenheraf, eller som er utilstrækkeligt evalueret, mens tiltag

med dokumenteret effekt ikke altid gennemføres. Dette eret vedvarende problem på forebyggelsesområdet, men deter ikke begrænset hertil. Der findes gode programmodellerinden for mange områder af efterspørgselsbegrænsning,og der er en voksende forståelse for, hvad derformodes at være en effektiv indsats. udfordringen erat tilvejebringe den enighed, der er nødvendig for atkodificere denne viden til et sæt af retningslinjer ogrammer, der er tilstrækkeligt forskriftsmæssige til at støttetjenesteforbedringer, mens der fortsat tages hensyn til deforskellige sammenhænge på tværs af eu.Den offentlige sundhedssektor har længe væretvant til at skulle retfærdiggøre effekten af sineinterventioner. Behovet for at udvide denne tilgang tiludbudsbegrænsende aktiviteter er blevet et stadigt merealmindeligt emne ieu’s politiske drøftelser. udgifternetil udbudsbegrænsing er ofte vanskelige at identificereide nationale budgetter, men undersøgelser tyder på,at de er betydelige og generelt overstiger udgifterne tiltiltag med henblik på beskyttelse af folkesundheden. påbaggrund af nylige forhandlinger irådet konkluderedeman, at evalueringen af udbudsbegrænsende aktiviteterer handicappet af manglen på standardindikatorerog -foranstaltninger. udviklingen af nøgleindikatorerfor udbudsbegrænsning er et mål ieu’s nuværendenarkotikahandlingsplan. i2009 lanceredekommissionen og eonn et fælles initiativ med henblikpå behandling af dette problem, og identifikationenaf nøgleudbudsindikatorer og en mekanisme forgennemførelsen heraf kan forventes at foreligge i2011.Politiske perspektiver: udfordringer for den europæiskemodel for en narkotikapolitiknæsten alle eu-medlemsstater har vedtaget en fællestilgang på grundlag af en national narkotikastrategi,der normalt understøttes af en handlingsplan, somindeholder konkrete mål og en tidsplan. Denne politiskemodel er rationel, da den giver mulighed for enregelmæssig evaluering af fremskridt og for at dirigerepolitikken derhen, hvor den synes at mangle. Det erligeledes en krævende tilgang, idet der er udviklet,

aftalt og vedtaget nye narkotikastrategier, hvilket ofteer sket under evalueringen af den gamle strategi. Dissevanskeligheder fremhæves idette års beretning, hvor derfor første gang kan rapporteres om et fald iantallet aflande, som har en gældende national narkotikastrategi.Dette skyldes primært de praktiske udfordringeriforbindelse med evaluering og fornyelse af nationalestrategidokumenter, der udløb i2008 eller 2009. eonnarbejder sammen med medlemsstaterne på at udviklepolitiske evalueringsværktøjer, der muliggør en løbendegennemgang af den narkotikapolitiske udvikling. Derer ingen enkle løsninger på problemet med at evaluerenarkotikapolitikkerne, men det ville være en skam, hvismangler iprocesser og planlægning underminerede envigtig målsætning igennemførelsen af et europæisk tiltagiforhold til narkotikaproblemerne.som anført isidste års beretning er der en stærksammenhæng mellem alkohol- og narkotikaproblemer.til trods herfor kan der ikke observeres nogen fællestilgang med hensyn til at harmonisere narkotika- ogalkoholpolitikkerne ieu’s medlemsstater. nogle landefastholder særskilte narkotika- og alkoholpolitikker,andre forbinder disse med hinanden, og andre igen harendnu ikke udviklet nogen alkoholstrategi. Der findessolide argumenter for behovet for at søge synenergiermellem narkotika- og alkoholpolitikkerne, hvilket ikkemindst skal ses på baggrund af den kendsgerning, atde ofte sigter mod de samme befolkningsgrupper ogmiljøer. De nuværende politiske modeller udfordresdesuden af væksten imarkedet for »legal highs« samt afmisbrugen af lægemidler, som det behandles nedenfor.iet folkesundhedsmæssigt perspektiv understreger dettebehovet for en mere overordnet tilgang, der omfatterbåde ulovlige og lovlige stoffer samt eventuelt andreadfærdsmæssige sider af afhængigheden. udfordringener tosidet: at overveje ihvilket omfang denne overordnedevision er berettiget, og hvordan dette perspektiv kanoverføres til en relevant lovgivnings- og tilsynsmæssigramme.Nye udviklingstendenser ide nationalenarkotikalovgivninger afslører ligheder og forskelleet eksempel på de forskelle, der findes mellemeu-medlemsstaterne ipolitikgennemførelsen, selv påområder, hvor der hersker generel enighed, kan sesaf straffene for narkotikarelaterede lovovertrædelser.ide fleste eu-lande tager retssystemerne højde for detpågældende stofs type og »skadevirkning« og for,hvorvidt overtrædelsen har relation til aktiviteter pånarkotikamarkedet eller er beregnet til eget brug ellerbesiddelse med henblik på eget brug. Disse sondringer

varierer meget fra land til land. De kan også kodificeresilovgivningen eller være et resultat af processer, somforegår inden for rammerne af det strafferetlige system.Det er uklart, hvilke fordele der er forbundet med deforskellige tilgange, eller hvad der udgør god praksis,hvilket giver grund til at antage, at der er værdi iatgennemføre en sammenlignende analyse. iøjeblikketbør sammenligninger mellem landene foretages medforsigtighed, da forskelle mellem overtrædelserne lige såvel kan være bestemt af det pågældende lands retspraksissom af selve overtrædelsens karakter. et andet spørgsmåler den grad, hvormed den politiske sondring mellem dem,der profiterer af salget og transporten af stofferne, ogdem, der bruger disse, overføres til praksis. De allernyestedata viser en let nedadgående tendens iudbudsrelateredeovertrædelser, mens antallet af brugsrelateredeovertrædelser fortsætter med at stige.Narkotikabehandling: mere tilgængelig end nogensinde,men tydelige ulighedereffektiv behandling af dem, der har problemer medderes stofbrug, er et grundlæggende element ieuropastiltag iforhold til stoffer. Det er et område, hvor bådekvaliteten og kvantiteten af den tilgængelige behandlingfortsætter med at vokse. eonn anslår, at mere end enmillion eu-borgere om året modtager en eller andenform for behandling for stofproblemer. Den udvidedeadgang til behandling er sket på baggrund af envækst iden ambulante ekspertbehandling, støttet aflavtærskeltjenester og opsøgende arbejde. som et vigtigtelement heri kombineres tjenester til stofbrugere inoglelande med ekspertbehandling, der involverer primæresundhedstjenester og praktiserende læger. nogle typeraf stofproblemer, især de mere vanskelige tilfælde, vilsandsynligvis bedst kunne håndteres af ekspertteams.en passende blanding af ekspertbehandling ogbehandling med generisk medicin kan imidlertid væreet vigtigt element med henblik på at opnå en overordnetbehandlingstilgængelighed, især itilfælde, hvorhenvisnings- og støttekanaler er veletablerede.selv om antallet af behandlingstilbud er steget, kan derkonstateres tydelige forskelle iadgangen til behandling påtværs af europa. ide fleste østeuropæiske lande og noglesydeuropæiske lande er behandlingstilgængelighedenrelativt begrænset, som det afspejles ilange ventelister.niveauer for behandlingstilgængelighed kan kun vurdereshensigtsmæssigt irelation til den relative dækning afbefolkningen, der har behov for behandling. Det erfortsat vanskeligt med sikkerhed at kommentere på,ihvilket omfang den tilgængelige behandling opfylderbehovet, selv om der kan observeres visse fremskridt

inden for opioidsubstitutionsbehandling. samlet anslåreonn, at omkring 670000 europæere iøjeblikket eriopioidsubstitutionsbehandling, hvilket er ca. halvdelenaf det anslåede antal af problematiske opioidbrugere.Dette tal varierer meget mellem landene, hvor denationale skøn går fra mindre end 10% til mere end50% af de problematiske opioidbrugere, der eribehandling. Forskelle itilgængeligheden af behandlingillustreres yderligere af den observation, at kun omkring2%af substitutionsbehandlingerne forekommer ide12medlemsstater, der er blevet medlemmer af eu siden2004.substitutionsbehandling anses desuden for at være enskadesreduktionsforanstaltning. sammen med ombytningaf kanyler og sprøjter er den blevet fremmet bredt som etvigtigt element ien omfattende hivforebyggelsesstrategifor intravenøse stofbrugere. Med en generelt stabileller faldende tendens idet intravenøse stofbrugog narkotikarelateret hivinfektion, ser eu’s situationpositiv ud med hensyn til narkotikarelateret hivinfektioniforhold til mange andre dele af verden. eonnudgav en videnskabelig monografi om skadesreduktioni2010, der skitserede harmoniseringen af konceptet forskadesreduktion, hvori både substitutionsbehandlingog ombytning af sprøjter nu indgik som accepteredeelementer af de europæiske narkotikapolitikker.imonografien fremhævedes desuden behovet forat forbedre dokumentationsgrundlaget for andreskadesreducerende interventioner og manglen påveludviklede skadesreduktionsmodeller for problemermed brugen af stimulanser og blandingsbrug, hvilket erbrugsmønstre, der får større og større betydning ieuropa.Det blev også konstateret, at tiltagene ieuropa endnuikke har haft nogen signifikant indvirkning på hepatitisC-infektionsgraden blandt intravenøse brugere og påantallet af overdosisdødsfald, og at skadesreducerendetiltag kan komme til at spille en vigtig rolle her.Udvikling af behandlingsmodeller og tiltag over forEuropas voksende narkotikaproblemDe nuværende mønstre for stofbrug udfordrertjenesterne til at udvikle mere komplekse ogdifferentierede behovsbaserede tiltag med enbedre forbindelse til generiske sundhedsmodellerog sociale behandlingsressourcer. Hvad angårsubstitutionsbehandling, kan den observeres ien aldrendeog mere kronisk gruppe, der kræver behandling, hvilket eret emne, der behandles iet udvalgt tema, som er vedlagtdenne rapport. Behovet for behandling og andre tiltagover for ikke-opioid relaterede problemer er også stigendemed et voksende antal af cannabis- og stimulansbrugere,

som kommer ikontakt med behandlingstjenesterne.komplekse mønstre for blandingsbrug, der almindeligvisinkluderer alkoholrelaterede problemer, udgør enanden udfordring. Behandlingsmodellerne bliver bedreog bedre inden for disse områder, selv om der fortsater plads til væsentlige forbedringer iforbindelse medudvikling og deling af bedste praksis. Mens udelukkendefarmakologiske behandlingsmuligheder fortsat forekommerat være usandsynlige for stimulansbrugere, har den øgedeforskningsinteresse for dette område givet opmuntrenderesultater, herunder en bedre forståelse for den effekt, sompsykosociale tiltag har.Cannabis: vigtige regionale variationerCannabis er stadigvæk det mest populære ulovlige stofieuropa, men der er store forskelle iprævalensen afbrug mellem landene, hvilket anskueliggøres af denkendsgerning, at de højeste indberettede prævalensskøner mere end 30 gange højere end de laveste. Dengenerelle tendens er stabile eller aftagende brugsniveauer.inden for dette generelle langtidsbillede kan der imidlertididentificeres divergerende mønstre. Det er især værdat bemærke, at prævalensniveauerne inogle landeiØsteuropa, hvor forbrugsniveauerne fortsat synes atvære stigende, nu er på højde med eller overstigerprævalensniveauerne iVesteuropa.Der er en voksende forståelse for de sundhedsmæssigefølger af cannabisbrug på folkesundheden, ihvilkenforbindelse der primært fokuseres på de brugere,som melder om daglige og kroniske forbrugsmønstre.iforbindelse med de seneste undersøgelser af deuønskede sundhedsmæssige konsekvenser af stoffetidentificeres en række virkninger, heriblandt angst,paniske reaktioner og psykotiske symptomer. Disseakutte virkninger tegner sig for en væsentlig del af denarkotikarelaterede hasteindlæggelser ide få lande, hvorder sker overvågning heraf.De allernyeste data viser, at det samlede antal af nyeklienter ibehandling, hvor cannabis er det primære stof,er faldende ide fleste lande. Årsagerne hertil er uklare,men det fortjener en nærmere undersøgelse, da dettekunne være et udtryk for enten kapacitetsmætning fortjenesterne eller et fald iantallet af personer, der henvisestil cannabisrelateret behandling.europas betydelige efterspørgsel efter cannabis afspejleside årlige beslaglæggelser, som ligger på ca. 1000tonsaf stoffet. samlet set tyder dataene på, at cannabisisine forskellige former snarere kan blive mere endmindre tilgængelig på det europæiske marked. til trodsfor tegn på, at hjemligt producerede cannabisblade

er blevet mere almindelige, er mængderne af beslagtecannabisblade forblevet stabile, hvorimod der har kunnetregistreres en stigning iantallet af beslaglæggelser afcannabisharpiks. imængdemæssig forstand er forskellenmellem beslaglæggelserne af cannabisharpiks ogcannabisblade iforholdet ti til en. enhver konklusionvedrørende tilgængeligheden af de forskellige typer afcannabis ieuropa skal foretages med stor forsigtighed,idet cannabisblade fremstilles tættere på deresbestemmelsesmarked og derfor er mindre tilbøjeligetil at blive forbudt. Der har desuden været et stigendeantal indberetninger om den organiserede kriminalitetsrolle iden hjemlige cannabisproduktion, hvilket gørdet nødvendigt, at både nationale og europæiskeretshåndhævelsesmyndigheder træffer øjeblikkeligeforanstaltninger.Forståelse for Europas komplekse marked for stimulerendestofferkokain er fortsat det næstmest anvendte illegale stofieuropa, selv om prævalensniveauerne og tendensernevarierer betydeligt mellem landene. Der kan observereshøje og fortsat stigende niveauer af kokainbrug inogle fålande, hovedsageligt vesteuropæiske lande, mens brugenaf dette stof vedbliver at være begrænset iandre lande.Hvorvidt denne situation vil fortsætte, eller om kokainbrugvil spredes til andre dele af europa, navnlig Østeuropa,er stadig et åbent spørgsmål. Der har været udtryktbekymring for dokumentation, hvoraf fremgår, at stoffetistigende grad handles via regionen, samt sporadiskerapporter om kokainbrug ivisse miljøer.nye ruter gennem Østeuropa er ikke det eneste problemmed hensyn til handlen med kokain. stoffet kommerfortsat primært ind ieuropa via Den iberiske Halvø ognederlandene. en relativ ny udvikling er dog forbuddetmod sekundære ekstraktionsanlæg, hvor der udvindeskokainhydroklorid eller kokainbase af bærermaterialersåsom bivoks, gødningsmidler, tøj, urter, plastik og væsker.i2008 indberettede spanien 30 sådanne anlæg tileuropol. Denne udvikling er en indikation af høje niveaueraf innovation og teknologisk sofistikerethed hos dem, derimporterer kokain til eu. på grund af dens høje værdi kankokain også »cuttes« op med eller blandes med andrestoffer. Der har været et stigende antal rapporter ombrugen af levamisol (l-tetramisol) som en kokainforfalskningiusa og europa, hvilket førte til, at eu’s system for tidligvarsling udsendte en advarsel i2009. Dette stof kanudgøre en yderligere sundhedsrisiko for kokainbrugere.selv om stofbehandlingstjenesterne ieuropa fortsatdomineres af klienter med opioidproblemer, udgør

Et overblik — skøn over stofbrug iEuropaDisse skøn vedrører den voksne befolkning (15-64 år) oger baseret på de seneste tilgængelige data (undersøgelsergennemført iperioden 2004-2008). Fuldstændige dataog metodebeskrivelser findes iden medfølgende statisticalbulletin.Cannabislangtidsprævalens: mindst 75,5 millioner (22,5% af devoksne europæere)brug inden for de seneste 12 måneder: ca. 23 millionervoksne europæere (6,8%) eller en tredjedel af brugeremed langtidserfaringbrug inden for de seneste 30 dage: ca. 12,5 millionereuropæere (3,7%)landevariation idet sidste års forbrug: 0,4% til 15,2%.Kokainlangtidsprævalens: ca. 14 millioner (4,1% af de voksneeuropæere)brug inden for de seneste 12 måneder: 4 millioner voksneeuropæere (1,3%) eller en tredjedel af brugere medlangtidserfaringbrug inden for de seneste 30 dage: ca. 2 millioner (0,5%)landevariation idet sidste års forbrug: 0,0% til 3,1%.Ecstasylangtidsprævalens: ca. 11 millioner (3,3% af de voksneeuropæere)brug inden for de seneste 12 måneder: ca. 2,5 millioner(0,8%) eller en fjerdedel af brugere med langtidserfaringlandevariation idet sidste års forbrug: 0,1% til 3,7%.Amfetaminerlangtidsprævalens: ca. 12 millioner (3,7% af de voksneeuropæere)brug inden for de seneste 12 måneder: ca. 2 millioner(0,6%) eller en sjettedel af brugere med langtidserfaringlandevariation idet sidste års forbrug: 0,0% til 1,7%.Opioiderproblematiske opioidbrugere: anslået at ligge mellem1,2og 1,5 millioner europæere.narkotikaforårsagede dødsfald tegnede sig for 4% afsamtlige dødsfald blandt europæere ialdersgruppen15-39 år, og opioider blev fundet iomkring tre fjerdedele.primært stof imere end 50% af alle anmodninger ombehandling for stofbrug.omkring 670000 opioidbrugere varisubstitutionsbehandling i2008.

en lille gruppe af lande, hovedsageligt spanien, italienog Det Forenede kongerige, og omfatter to forskelligegrupper: socialt integrerede mænd, der sniffer stoffet,og marginaliserede stofbrugere, som bruger kokainintravenøst, eller bruger crackkokain sammen medandre stoffer. en anden bekymring går på den stigendedødelighed iforbindelse med kokainbrug. Der rapporteresnu omkring 1000 kokainrelaterede dødsfald om åretmed bemærkelsesværdige stigninger ispanien og DetForenede kongerige, 2 lande, hvor brugen af stoffet harværet veletableret imange år og på høje niveauer. selvom andre stoffer generelt også ses at være til stede, erdenne stigning bekymrende, især ibetragtning af devedvarende bekymringer om underrapportering af denrolle, som kokain spiller iforbindelse med dødsfald hosbrugere med allerede eksisterende hjertekarproblemer.Brug af amfetaminer er stadigvæk generelt lavere endkokainbrug ieuropa, men imange lande er amfetamineller metamfetamin fortsat det mest almindeligt brugtestimulerende stof. problematisk amfetaminbrug rapporteresnavnlig af lande inordeuropa, mens problematiskmetamfetaminbrug forbliver stort set begrænset til Dentjekkiske republik og slovakiet. Dette kan dog langsomtvære ved at ændre sig, da der også er et stigende antalindberetninger om produktion af metamfetamin iLitauenog polen, der hovedsagelig er møntet på de skandinaviskemarkeder. Her kan det sælges som et alternativ tilamfetamin. problematisk amfetamin- og metamfetaminbruger emnet for et udvalgt tema, der er vedlagt denneårsberetning.Opioider og injektion af stofferHeroinbrug, navnlig intravenøs brug af stoffet, tegner sigidag stadig for den største andel af narkotikarelateretsygdom og dødelighed ieu. antallet af problematiskeopioidbrugere ieuropa anslås forsigtigt til 1,35 millioner,og de fleste af de klienter, der kommer ibehandling førstegang, anfører fortsat opioider som deres primære stof.oplysninger fra forskellige kilder tyder på et genereltstabilt til voksende opioidproblem ieu siden 2003/04.Heroinbeslaglæggelser er steget iantal, men ikkeimængde, selv om dette skal ses isammenhæng medet stigende antal beslaglæggelser af stoffet ityrkiet.tendensdata fra prævalensskøn synes at være stabile,ny efterspørgsel efter behandling er steget langsomtiflere lande, narkotikarelaterede dødsfald er steget ideseneste to år ligesom tilfældet er det for overtrædelser afnarkotikalovgivningen. iet vist omfang kan dette afspejleden langsigtede karakter af opioidproblemer, hvor brugernetenderer til at være langtidsafhængige, når først de erblevet afhængige. således er selv et relativt lille antal af

nye brugere tilstrækkeligt til at opretholde størrelsen afden samlede gruppe. antallet af intravenøse stofbrugereieuropa skønnes at ligge på mellem 750000og 1millionmed store forskelle iprævalensniveauet mellem landene.Datakvalitetsspørgsmål betyder, at dette skøn skalbehandles med stor forsigtighed. tendenser iintravenøsbrug er særligt vanskelige at måle, men data frabehandlingsovervågningssystemer tyder på, at tendensenpå mellemlang sigt er nedadgående, og at de intravenøsestofbrugere nu er imindretal blandt de nye opioidbrugere,der kommer ibehandling ieuropa.injektion er dog stadig den mest almindeligeadministrationsvej for opioidbrugere imangeøsteuropæiske lande. Det giver anledning til betydeligbekymring med hensyn til stofbrugs konsekvenser forfolkesundheden inogle af eu’s nabolande. Ved eu’søstlige grænse synes både rusland og ukraine at haveproblemniveauer med opioidbrug, der ligger 2-5 gangeover eu-gennemsnittet. problemerne iforbindelse medopioidbrug idenne region omfatter høje hivinfektionsraterog narkotikarelaterede dødsfald.overdosis er den væsentligste årsag til dødelighedforbundet med ulovligt stofbrug ieuropa, og toksikologiskeanalyser viser heroinforekomst ihovedparten af denarkotikarelaterede dødsfald. Dette understreger igenbetydningen af opioider for at kunne forstå stofbrugsindvirkning på folkesundheden ieuropa. siden 2003 harantallet af narkotikarelaterede dødsfald været stigendeide fleste europæiske lande ligesom alderen på dem,der er døde, hvilket igen tyder på en aldrende gruppe afkroniske brugere. Foreløbige data viser en moderat stigningirapporterede narkotikarelaterede dødsfald i2008: medskøn på 7371 tilfælde i2008 ieu-medlemsstaternesamt norge iforhold til 7021i2007. Disse skøn erformentlig forsigtige. Det kan også anslås, at der for hverdødelig overdosis er 20-25ikke-dødelige overdoser elleromkring 150000 årligt ieu. Desuden anerkendes detnu, at ikke-dødelige overdoser kan forårsage signifikantesundhedsmæssige skader samt forøget risiko for fremtidigeoverdoser. ud fra et folkesundhedsmæssigt synspunkt er enaf de væsentligste udfordringer for narkotikatjenesterne atudvikle effektive foranstaltninger med henblik på at opnåen reduktion af både dødelige og ikke-dødelige overdoser.iøjeblikket tages denne udfordring ikke op.»Legal highs«: en løbende udfordring fornarkotikaovervågning og tiltagForsøg på at identificere og reagere passende på nyepsykoaktive stoffer for at holde trit med et sofistikeret,innovativt og et hastigt bevægende marked, der aktivt

søger nye produkter og markedsføringsstrategier. Med24nyidentificerede syntetiske stoffer ieuropa var 2009 etrekordår for eu’s system for tidlig varsling. Dette mønsterer fortsat med uformindsket styrke i2010, hvor der varpåvist 15 nye stoffer frem til midten af juli, herundersyntetiske katinoner, syntetiske cannabinoider samt nyederivater af kokain og amfetaminlignende syntetiskederivater.i juli 2010 foretog Det Videnskabelige udvalg undereonn en formel risk assessment af det syntetiske cathinonmefedron. Denne blev foranlediget af en voksendebekymring for, at dette stof blev markedsført som etlovligt alternativ til stimulanser såsom kokain og ecstasy.risikovurderingen blev udført som en del af europasmekanisme for hurtig reaktion på fremkomsten af nyepsykoaktive stoffer på den europæiske narkotikascene.udviklingen på dette område går imidlertid så hurtigt,at ikke alene er der nogle medlemsstater, som alleredehar indført lovgivning, der forbyder mefedron, og enkeltewebsteder, hvor stoffet sælges, er desuden blevet lukket,men inogle tilfælde dog blot for at blive erstattet af nyewebsteder, hvor der sælges erstatningsstoffer.Der er fortsat behov for at være årvågen og at kunnereagere hurtigt på nye udviklingstendenser, f.eks. nyekemiske grupper af psykoaktive stoffer, som identificeresi»legal-high«-produkter. Dette illustreres af eksemplerpå aminoindaner (methylenedioxyaminoindan, MDai)og syntetiske kokainderivater (f.eks. fluorotropakokain).Der indberettes fortsat sjældent tilfælde heraf, menefter der blev truffet foranstaltninger mod mefedroni2010, blev disse stoffer detekteret oftere, og de førsterapporter om brugere, der havde problemer hermed, blevmodtaget af systemet for tidlig varsling. eonn overvågertilgængeligheden heraf og disse stoffers eventuellefolkesundhedsmæssige konsekvenser.eksemplet med mefedron understreger, hvordaneu-medlemsstater kan blive udsat for betydeligtpres fra medierne og offentligheden for at reagerehurtigt iforhold til en potentiel ny trussel. eonn haritæt samarbejde med europol og Det europæiskeLægemiddelagentur arbejdet på at give rettidigeoplysninger, der er pålidelige og velovervejede. pådette område, som undergår en hastig udvikling, er deret stigende behov for at forbedre europas kapacitettil at overvåge udviklingen proaktivt og isærdeleshedat teste og identificere de kemiske hovedbestanddeleide tilgængelige produktblandinger og vurdere derespotentielle indvirkning på folkesundheden. Manglen påstandardreferencemateriale er et problem her. Hvadangår kontrolstrategier, udgør den måde, hvorpå disseprodukter fremstilles og markedsføres, et stærkt argument

for, at effektive foranstaltninger vil kræve handling påeuropæisk niveau for at støtte nationale initiativer.Den organiserede kriminalitet har opdaget potentialet idenye syntetiske stofferDer er mange faktorer, som komplicererlovgivningsarbejdet iforbindelse med disse nye stoffer.nogle medlemsstater har indført generisk lovgivning,som omfatter stoffer fra samme kemiske gruppe.Denne retlige mulighed er kun til rådighed inoglelande og kan være vanskelig at omsætte ipraksis.Der opstår yderligere vanskeligheder på baggrund afden kendsgerning, at nogle af disse stoffer kan værelovlige at bruge til ikke-medicinske formål, sælge tilangiveligt lovlige formål eller anvende til forsknings- ogudviklingsformål af lægemiddelindustrien. når det ersagt, kan selv velgennemtænkte kontrolforanstaltningerikke løse alle problemer på dette område, og der erfare for, at de endog kan sætte gang ien uønsketovergang fra et onlinemarked, hvor der hovedsageligtsælges »legal-highs«, til et marked, som er en del af denorganiserede kriminalitet. Cathinoner, f.eks. mefedron,methylon og MDpV, er alle dukket op på det illegalemarked, hvor de sælges som erstatninger for kokain,ecstasy og amfetamin, eller som de pågældende stoffer.europol har noteret sig forbuddet mod en række afstore ulovlige ecstasyproduktionsanlæg, hvor der erkonstateret produktion af mefedron itabletform, og mereend 20europæiske lande har indberettet at have fundetdette stof iforbindelse med beslaglæggelser. Det ersvært at forudse, ihvilket omfang nye syntetiske stoffervil blive en væsentlig del af europas fremtidige illegalenarkotikamarked. kriminelle organisationer vil dogsandsynligvis hurtigt opdage potentialet istoffer, der kankøbes billigt istore mængder, syntetiseres relativt nemt, ogsom er attraktive alternativer til kontrollerede stoffer.at »designe« et stof til at erstatte et kontrolleret stof erikke noget nyt koncept. tidligere blev der dog fremstilletnye syntetiske stoffer (designer drugs) illegalt, som blevmarkedsført direkte på det illegale marked. en vigtigforskel iforhold til idag er, at vi oplever en ny interaktionmellem det illegale og lovlige marked, hvor kemikalierkøbes ad lovlige kanaler, men derefter sælges somerstatninger for ulovlige psykoaktive stoffer.En forsmag på fremtiden: lægemidler, forfalskedelægemidler og nye designerlægemidlerusa har et narkotikaproblem, der går mange årtilbage itiden, og udviklingen på dette markedhar somme tider haft konsekvenser for europa.

iøjeblikket er misbrug af receptpligtige lægemidler,især opioider såsom oxyContin, et stort problemfor den amerikanske narkotikapolitik. ieuropa ermisbrug af receptpligtige lægemidler, med undtagelseaf opioidsubstitutionsmedicin, ikke blevet anset forat være et stort problem. Dette skyldes delvist denlovgivningsmæssige ramme og ordineringspraksis, derer forskellig fra usa’s. Misbrugspotentialet er også etspørgsmål, som behandles inden for rammerne af eu’slægemiddelovervågningssystem, der er underlagt Deteuropæiske Lægemiddelagentur, og som samarbejder medeonn om narkotikamisbrugsspørgsmål. spredningen afforfalskede lægemidler, der er fremstillet og solgt istedetfor lovlige produkter, er et voksende problem. i2009modtog eu’s system for tidlig varsling rapporter om stoffer,der var baseret på mindre ændringer af de kemiske

strukturer ilægemidler med kendt misbrugspotentiale.Fremkomsten af nye designerlægemidler ville være etuvelkomment element med henblik på at løse opgavenmed at sikre, at der ikke sker ændring og misbrug afreceptpligtige lægemidler. Det er også et andet eksempelpå, hvordan innovation på det illegale marked kræverhåndfaste og fælles tiltag inden for de lovgivningsmæssigerammer for kontrol med lægemidler og narkotika. Detteer mere et spørgsmål om en potentiel trussel end om etumiddelbart problem, men set ilyset af den hastighed,hvormed nye ting udvikles på dette område, er det vigtigtat foregribe fremtidige udfordringer. Forestillingen om, atvi ifremtiden vil se et stigende antal af nye stoffer, derer baseret på eksisterende lægemidler, men som ikke erberegnet til terapeutisk brug, er særligt skræmmende.

Indledningovervågning og evaluering af narkotikastrategier og-handlingsplaner er et vigtigt emne både nationalt oginternationalt. Dette kapitel omhandler den seneste udviklingpå dette felt, der omfatter et overvågningssystem, som Fn erved at opbygge, samt de første resultater af gennemførelsenaf eu’s nye narkotikahandlingsplan. nogle af resultaterneog vanskelighederne iforbindelse med den krævendeevaluering af narkotikapolitikken og de fornyelsescyklusser,som de fleste eu-medlemsstater har indført, bliver ogsågennemgået.i kapitlet gennemgås også de forskellige juridiskeindfaldsvinkler, der anlægges ieu, for at skelne mellemstoffer. Disse omfatter brugen af en bred vifte af love,narkotikaklassifikationssystemer samt straffeprocesretligteller domstolsmæssigt skøn. en anden sondring ertærskelmængder, hvor der skelnes mellem personlig brug oglovovertrædelser iforbindelse med narkotikahandel. nyedata om og tendenser for narkotikarelaterede offentligeudgifter samt den seneste udvikling iden narkotikarelateredeforskning ieuropa dækkes også idette kapitel.

Indsatsen mod narkotika underLissabontraktatenLissabontraktaten, der trådte i kraft den 1.december2009, skal give Den europæiske union forenkledearbejdsmetoder og stemmeregler samt strømlinede ogmoderne institutioner(1). Den forbedrer også eu’s evne tilat handle på forskellige narkotikapolitiske områder.indsatsen mod handelen med ulovlige stoffer sker indenfor området med frihed, sikkerhed og retfærdighed (artikel83), hvori det hedder, at der kan fastsættes minimumsreglerfor, hvad der skal anses for strafbare handlinger, samt forstraffene herfor. traktaten åbner mulighed for at oprette eneuropæisk anklagemyndighed med mulighed for at udvidedens beføjelser til at omfatte bekæmpelse af grov kriminalitetmed en grænseoverskridende dimension (artikel 86). Dettekan med tiden føre til, at visse narkotikahandelsovertrædelserbliver retsforfulgt på eu-niveau.Lissabontraktaten omfatter også folkesundhed og giver somtidligere eu myndighed til at supplere medlemsstaternesindsats for at begrænse »narkotikarelateredehelbredsskader, herunder ved oplysning og forebyggelse«.i henhold til den nye artikel om folkesundhed kaneuropa-kommissionen i nær kontakt med medlemsstaternetage initiativ til at opstille retningslinjer og indikatorer,tilrettelægge udveksling af bedste praksis og udarbejdede nødvendige elementer til periodisk overvågning ogevaluering. Det styrker det arbejde, kommissionen ogeonn udfører på disse områder.(1) se Lissabontraktaten på europawebstedet for yderligereinformation.

Politisk udvikling internationalt og iEUOvervågning af FN’s politiske erklæring og handlingsplanpå mødet iFn’s kommission om narkotiske Midler(CnD) i2009 vedtog Fn-medlemsstaterne en nypolitisk erklæring og handlingsplan for indsatsen moddet verdensomspændende narkotikaproblem (eonn,2009a). De vedtog også en resolution (52/12) om atforbedre dataindsamling, indberetning og analyse medhenblik på at overvåge gennemførelsen af disse nyeplanlægningsdokumenter.på baggrund af vanskelighederne med den afsluttenderevision af den tidligere tiårige politiske erklæring oghandlingsplanerne indeholdt resolutionen en opfordring tilat udvikle dataindsamlingsværktøjer og -mekanismer, derkan sikre pålidelige og sammenlignelige data. Øverst pålisten over betragtninger var behovet for at fremme bedreindberetning fra Fn-medlemsstaterne og målet om at undgå

EU’s narkotikastrategi og -handlingsplanDer blev gennemført en række aktiviteter idet første årmed eu’s nye narkotikahandlingsplan (2009-2012). underderes eu-formandskaber støttede både tjekkiet og sverigegennemførelsen af handlingsplanen med vedtagelse afrådskonklusioner; den ene indeholdt en opfordring til atudvikle nøgleindikatorer på områderne narkotikamarked,narkotikarelateret kriminalitet og udbudsbegrænsning,den anden opfordrede til udveksling af god praksis,retningslinjer og kvalitetsstandarder for generelforebyggelse, og en tredje fokuserede på styrkelse af eu’sforskningskapacitet vedrørende ulovlige stoffer.europa-kommissionen udsendte en rapport omgennemførelsen af rådets rammeafgørelse 2004/757/riaaf 25. oktober 2004 om fastsættelse af mindsteregler forgerningsindholdet istrafbare handlinger iforbindelse medulovlig narkotikahandel og straffene herfor. kommissionenfandt, at rammeafgørelsen, selv om den var et førsteskridt iretning af en fælles tilgang til bekæmpelse afnarkotikahandel, ikke har sikret en væsentlig tilnærmelseaf de nationale love(1). kommissionen offentliggjorde ogsået arbejdsdokument med beskrivelse af de eksisterendemekanismer til opsporing og overvågning af samt tiltagmod nye tendenser ieu og med forslag til retningslinjerfor det fremtidige arbejde(2). endvidere blev der iværksatet nyt projekt til støtte for gennemførelsen af et eu-systemfor retskemiske profilanalyser af syntetisk narkotika(3).Ved at give stofferne en form for »fingeraftryk« kanretskemiske profilanalyser bidrage til at opsporeproducenter og kortlægge narkotikadistributionskanalerne.kommissionens andre aktiviteter, bl.a. samarbejde medcivilsamfundet og narkotikarelateret forskning, er beskrevetandre steder idette kapitel. Den første omfattendestatusrapport om gennemførelsen af eu’s nuværendenarkotikahandlingsplan (2009-2012) vil blive offentliggjortislutningen af 2010.Civilsamfund og narkotikapolitikeuropa-kommissionens civilsamfundsforum om narkotikaholdt sit tredje møde imarts 2009. eu’s narkotikaaktion(se nedenfor) var et af de to hovedemner på dagsordenen.Det andet hovedpunkt var forummets fremtid, hvordrøftelserne var koncentreret om praktiske spørgsmålsom udvælgelse af deltagere og tilrettelæggelse afmøder. Mødet overvejede også den fremtidige rolle(1)(2)(3)(4)(5)(6)

for civilsamfundsforummet om narkotika, herunderspørgsmålet om, hvorvidt det fortsat skulle være enuformel udvekslingsplatform eller skulle blive et formeltrådgivende organ for kommissionen.en anden foranstaltning med det formål at involvereog mobilisere civilsamfundet er europa-kommissionensnarkotikaaktion. Gennem projektet opfordresmyndigheder, institutioner, foreninger, ikke-statsligeorganisationer, virksomheder og privatpersoner til atforpligte sig til en bestemt aktion på narkotikaområdet. påden måde har projektet til formål at give civilsamfundeten platform til at øge bevidstheden om narkotika og risiciiforbindelse med narkotikabrug og til at fremme dialog ogudveksling af god praksis. omkring 640 ansøgere havdemeldt sig og påtaget sig en forpligtelse ibegyndelsen afmarts 2010.Det bør også være et af de centrale principper for eu’snæste narkotikastrategi at mobilisere civilsamfundet(4).Det fremgår af stockholmprogrammet, som blev vedtagetaf Det europæiske råd. programmet danner ramme omeu’s indsats ispørgsmålene om borgerskab, retfærdighed,sikkerhed, asyl og indvandring for området retfærdighed,frihed og sikkerhed iårene 2010-2014.

Nationale narkotikastrategierDen seneste udviklingnarkotikastrategier og -handlingsplaner er nu vigtigeinstrumenter inationale narkotikapolitikker ieuropa.næsten alle de 30 lande, som overvåges af eonn,har vedtaget sådanne planlægningsdokumenter, somde fornyer med jævne mellemrum. i2009 vedtog7europæiske lande (se tabel 1) nye narkotikastrategiereller -handlingsplaner, mens yderligere 12 udarbejdedenye nationale narkotikapolitiske dokumenter ibegyndelsenaf 2010(5).Udfordringer ved fornyelse afnarkotikaplanlægningsdokumenterFlere lande har for nylig meddelt, at de bliverforsinkede med fornyelsen af deres nationalenarkotikaplanlægningsdokumenter(6). 5 af landene,hvis narkotikastrategi eller -handlingsplan udløbidecember 2008 manglede stadig at vedtage nye

europa press release MeMo/09/548 .seC(2009) 1090 final.13405/09 CorDroGue 63.Forbedring af samarbejdet med tredjelande og forbedring af forskning og information var de to andre centrale principper.estland, italien, Letland, Litauen, Luxembourg, nederlandene, polen, portugal, rumænien, slovenien, tjekkiet og tyrkiet.udtrykket »nationalt narkotikaplanlægningsdokument« betyder et officielt dokument, der er godkendt af en regering, og hvori generelle princippersamt specifikke tiltag og mål på narkotikaområdet er defineret, hvis det officielt fremlægges som en narkotikastrategi, -handlingsplan, -program ellerandet planlægningsdokument.

dokumenter et år senere (italien, Letland, Litauen, portugal,rumænien). på samme måde havde andre lande, hvisplanlægningsdokumenter udløb i2009, endnu ikke fornyetdem iløbet af det år. som følge heraf oplever europa forførste gang siden midten af 1990’erne et fald iantalletaf lande med en gyldig national narkotikastrategi eller-handlingsplan.Fornyelsen af narkotikaplanlægningsdokumenter er enkompleks proces, der omfatter flere trin. For det førsteer der den endelige evaluering af den eksisterendeeller nyligt udløbne strategi eller handlingsplan(7).interessenter, og undertiden offentligheden, høresogså iudviklingsfasen for den nye politik. Danarkotikastrategier og -handlingsplaner indebærerkoordinering af forskellige offentlige myndighedersrolle, kræver udarbejdelsen heraf normalt fremsendelseaf flere udkast til forskellige ministerier. endelig skalplanlægningsdokumenterne godkendes af regeringeller parlament. De seneste rapporter tyder på, at detkan tage mellem seks måneder og to år at gennemførehele processen. iforhold til det ligger tidshorisonten fornationale narkotikaplanlægningsdokumenter normalt indenfor fire til otte år. Det betyder, at fornyelsesprocessen forat kunne nås undertiden skal indledes godt og vel midtvejsiforløbet eller idet mindste flere måneder før udløbetaf det eksisterende planlægningsdokument. endeligeevalueringer kan imidlertid ikke foretages, før strategieneller handlingsplanen er afsluttet og muligvis enddasenere, når virkningen af den kan vurderes iforhold tilepidemiologiske og andre data.eu og flere europæiske lande har for nylig næstensamtidigt måttet foretage den endelige evaluering af et(7)

eksisterende planlægningsdokument og udarbejdelsen afdet nye. Da den situation sandsynligvis vil opstå igen idekommende år, er der fremsat nogle forslag til at håndtereden anderledes ifremtiden. Ét går ud på at indsætte etovergangsår mellem to på hinanden følgende planer ellerstrategier beregnet til evaluering eller politikfornyelse.Forbindelser mellem narkotika- og alkoholstrategierBrug af mange stoffer — blandingsbrug — er udbredtblandt europæiske stofbrugere, og næsten alleblandingsbrugsmønstre omfatter alkohol (eonn, 2009d).Fagfolk inden for områderne forebyggelse, behandling,skadesbegrænsning og social reintegration kender tiloverlapningen mellem narkotika- og alkoholproblemerog har arbejdet på at finde praktiske løsninger, hvor dertages fat på begge problemer samtidig. på politisk planser situationen imidlertid ud til at være mere kompleks(Muscat, 2008).en gennemgang af både narkotikastrategier ogalkoholstrategier ieu viser mange forskellige nationalesituationer, bl.a. slet ingen national strategi, en strategi forulovlige stoffer, men ingen for alkohol, adskilte strategierfor narkotika og alkohol, to indbyrdes forbundne strategiersamt et planlægningsdokument, der både dækker ulovligestoffer og alkohol. Der er heller ikke nogen klar tendensmod en af disse modeller. Mens mange lande nu synesat indføre en alkoholstrategi (europa-kommissionen,2009b) ud over deres narkotikastrategi, har andrelande udvidet anvendelsesområdet for deresnarkotikaplanlægningsdokument. et eksempel herpåer irlands beslutning om at inkludere alkohol ien nystofmisbrugsstrategi.

Manglen på en fælles europæisk model og tendensafspejler de mange forskellige spørgsmål, regeringerneer nødt til at tage ibetragtning ved udarbejdelsen afstrategier vedrørende stofbrug. Årsagerne til at holdestrategierne adskilt omfatter behovet for specifikt atbehandle alkoholproblemer, som ofte er af et andetomfang end dem, der skyldes ulovlige stoffer, ellersimpelthen en erkendelse af de juridiske grænser mellemlovlige og ulovlige stoffer. omvendt kræver omfangetaf alkoholbrug blandt brugere af ulovlige stoffer ellerbehovet for at anlægge folkesundhedsstrategier medfokus på livsstil og adfærd og ikke kun på enkelte stofferen kombineret strategi. Disse modstridende forhold harfået nogle lande til at udvikle pragmatiske løsninger somf.eks. at forbinde separate narkotika- og alkoholstrategiergennem en overordnet folkesundhedsstrategi eller gennemét nationalt narkotika- og alkoholkoordinationsorgan(f.eks. portugal). Det fremtidige arbejde på dette områdebliver at vurdere kvaliteterne ved forskellige modeller til atforbinde narkotika- og alkoholstrategier ieuropa.

Evaluering af nationale narkotikastrategier og-handlingsplanerDet er nu almindelig praksis, at europæiske lande udfører enafsluttende gennemgang eller evaluering af deres nationalenarkotikastrategi eller -handlingsplan. sædvanligvis ermålet at vurdere den opnåede gennemførelsesgrad samtændringer i den samlede narkotikasituation med henblik påat udvikle den næste strategi eller handlingsplan.at vurdere planlægningsdokumentets logik, relevans oginterne konsistens er et foreløbigt evalueringsskridt i noglelande. indholdsanalyse, undertiden med udvikling afproblemtræer eller logiske rammer, bruges til at tydeliggøreden underliggende teori bag politikken, men også til atidentificere uoverensstemmelser mellem mål, handlinger ogbehov.Gennemførelsen af de aktioner, der er fastsatiplanlægningsdokumenterne, vurderes efter forskelligemetoder. i nogle lande fremlægges data rutinemæssigt af deinstitutioner, som har ansvaret for gennemførelsen. i andreanmodes serviceudbydere eller regionale myndigheder omat udfylde et spørgeskema om gennemførelsesniveauet og,undertiden, om de vanskeligheder, de er stødt på.De fleste evalueringseksperter erkender, at det ervanskeligt at fastslå, hvordan en narkotikastrategi påvirkernarkotikaproblemet. ikke desto mindre foretages dernormalt en gennemgang af narkotikasituationen baseretpå epidemiologiske indikatorer og andre sundheds- ellerretshåndhævelsesmæssige data sammen med forsøg på atknytte visse politikelementer sammen med de observeredeændringer i narkotikasituationen. Desværre omfatter analysensjældent en europæisk sammenligning, og dette har ført til,at visse lande sætter fald i cannabisbrugen iforbindelse medindholdet af deres nationale narkotikapolitik, selv om datapeger på en større international tendens.tolkningen af data er et af de centrale trin i en evaluering.i nogle lande er det udelukkende det nationalenarkotikakoordineringsorgans ansvar, mens man i andrebemyndiger eksterne evaluatorer, særlige udvalg ellerekspertgrupper til at gøre status over dataene, vurdereresultaterne og fremsætte henstillinger til den næste strategieller handlingsplan.

Offentlige udgifter og sociale omkostningeroffentlige udgifter vedrørende alle aspekter afnarkotikaproblemet ieuropa blev i2005 anslåettil 34 mia. eur (eonn, 2008d). Dette tal omfatterøremærkede udgifter, der er afsat af regeringen tilnarkotikarelaterede opgaver og identificeret somsådanne ibudgettet. Øremærkede udgifter kanspores iofficielle regnskabsdokumenter. størstedelenaf de narkotikarelaterede udgifter er imidlertidikke-øremærkede— dvs. kan ikke identificeres somsådanne idet nationale budget. ikke-øremærkede udgifterskal anslås ved hjælp af en omkostningsmodel.Data for forskellige år foreligger kun for øremærkedeudgifter. i2008 indberettede 22 eu-medlemsstatersamlede øremærkede udgifter til narkotikaproblemerpå 4,2 mia. eur. For de 16 lande, der indberettedeibåde 2005 og 2008, steg de samlede øremærkedeoffentlige udgifter fra 2,10 mia. eur til 2,25 mia. eur.som en andel af bruttonationalproduktet faldt de samledeøremærkede udgifter i9 lande, steg i6 lande og forblevuforandrede i1 land(8).offentlige udgifter med relation til narkotika kankategoriseres ihenhold til den internationale klassifikationaf det offentliges udgifter efter formål (CoFoG). af desamlede øremærkede udgifter kategoriseret af 7 lande(1,82 mia. eur) lå de fleste inden for to formål: sundhed(60%) og offentlig orden og sikkerhed (34%) (dvs. politi,domstole, fængsler). Denne ubalance kan forklares ved, atudgifter til offentlig orden og sikkerhed normalt er indlejret(8)se tabel ppp-10 i statistical bulletin 2010.

synsvinkel. sociale omkostninger omfatter også indirekteomkostninger (f.eks. produktivitetstab på grund afsygelighed og dødelighed) og omkostninger fra privateinteressenter (f.eks. privat sundhedspleje).undersøgelser af sociale omkostninger er tidskrævende ogdyre. af den grund er der ikke mange informationer omsociale omkostninger ved stofbrug ieuropa. Der er for nyligudarbejdet skøn over sociale omkostninger ved narkotikafor Finland og Det Forenede kongerige (skotland). Direkteomkostninger iforbindelse med brug af ulovlige stofferog misbrug af lægemidler iFinland blev anslået til mellem200 mio. eur og 300 mio. eur i2007. De indirekteomkostninger blev anslået til mellem 500 mio. eur og1,1mia. eur det samme år. sociale ydelser tegnede sig forden største andel, nemlig næsten en tredjedel af alle direkteomkostninger, efterfulgt af håndhævelse af offentlig ordenog sikkerhed, som tegnede sig for en fjerdedel. Den størsteandel af de indirekte omkostninger kom fra værdien afmistet liv på grund af for tidlig død.i skotland er det seneste skøn over økonomiske og socialeomkostninger ved stofmisbrug på 5,1 mia. eur i2006.Halvdelen af disse omkostninger blev tilskrevet »brederesociale omkostninger«, inkl. omkostninger til ofre forforbrydelser begået af problematiske stofbrugere ogden følelsesmæssige smerte for familier til stofbrugere,der er døde som følge af deres stofbrug. af de samledesociale og økonomiske omkostninger blev 96% tilskrevetproblematisk stofbrug, og 4% stofbrug ifritidsmiljøer.

inddeles itre kategorier: ubegrænset salg, begrænset salguden lægeligt tilsyn samt begrænset salg med lægeligttilsyn. iden første kategori er forbrugerbeskyttelseslovenblevet brugt til at kontrollere salget af visse varer, f.eks.stoffer, som af »smart shops« hævdes at være psykoaktive,eller nye og endnu ikke kontrollerede stoffer. Den andenkategori omfatter begrænsninger såsom aldersgrænserfor køberen og undertiden brugeren eller godkendelseaf salgssteder. Her er tale om alkohol- og tobakskontrol,men det kan også være cannabissalg icoffee shopsinederlandene og salg af visse flygtige stoffer if.eks. DetForenede kongerige. Den tredje kategori omfatter love tilregulering af salg fra apoteker, herunder håndkøbsmidlermod hoste og forkølelse samt lægeordineret medicin. idesidste par år har tjekkiet og Det Forenede kongerige indførtbegrænsninger på salg af forkølelsesmidler, der indeholderpseudoephedrin, da de købes til at fremstille ulovligeamfetaminer. Lægemiddellovgivningen blev også brugteffektivt iØstrig til at begrænse salget af »spice«-produkteruden at kriminalisere brugerne (eonn, 2009a).

Økonomisk recession og narkotikaproblemereuropa-kommissionen (2009a) anslår, at den nuværendeøkonomiske afmatning kan sammenlignes med 1930’ernesrecession. i 2009 dykkede eu-medlemsstaternesbruttonationalprodukt med 4,0%, meget mere endi tidligere kriser. eu’s arbejdsmarkeder svækkedesdramatisk, idet arbejdsløsheden steg med en tredjedel (fra6,7% i 2008) og forventedes at nå op på 11% i2010.Beskæftigelsen gik betydeligt ned, og oprettelsen af9,5millioner job i 2006-2008 ventes således at blive afløstaf et tab på 8,5millioner i 2009-2010.Følgerne af en økonomisk recession på narkotikabrugog narkotikarelaterede problemer blev undersøgt påkonferencen i 2010 i international society for the study ofDrug policy (issDp). et af de overordnede resultater er, atder er en bred vifte af mulige virkningsmekanismer. F.eks.kan flere ledige teenagere sælge stoffer og derved øgetilgængeligheden og brugen af cannabis blandt deresligestillede. nogle unge voksne kan også tage narkotikafor at klare stress og økonomiske vanskeligheder, selv om etfald i indkomsten kan få andre til at reducere deres udgiftertil stoffer. eksisterende narkotikarelaterede problemer kanogså blive påvirket, enten direkte, så fattigere stofbrugeregår over til mere effektive og risikable indgiftsmåder, ellerindirekte gennem et ringere serviceudbud på grund afnedskæringer i de offentlige udgifter.Det vil tage tid at vurdere den fulde virkning af dennuværende recession, især på grund af de mangemekanismer, der er beskrevet ovenfor, og fordi virkningernevil vise sig over år. nu er de regeringer, som overvejer atskære i udgifterne på narkotikaområdet, imidlertid nødttil at tage hensyn til de eksisterende foranstaltningersomkostningseffektivitet.

National lovgivningDe fleste europæiske lande har undersøgt eller gennemførtsondringer mellem forskellige stoffer ideres retsgrundlag.De seneste eksempler er den nye tjekkiske straffelov, hvorlovovertrædelser vedrørende besiddelse af cannabiseller dets aktive stof tHC til personlig brug giver enlavere maksimumstraf end overtrædelser, der involvererandre stoffer. en lignende mulighed blev drøftet iestlandi2009, men 10 ud af de 13 eksperter, justitsministerietkonsulterede, var imod en stofbaseret differentieringaf lovovertrædelser, og det blev besluttet ikke atændre loven. inederlandene accepterede regeringenhenstillingen fra det rådgivende udvalg om narkotikapolitikom at genoverveje antallet af lister.De lovgivende forsamlinger ieu har en bred vifte afsondringer og kontrolforanstaltninger til rådighed, alt efterihvilken grad stoffet er beregnet til lovlig markedsføringog salg på grund af sine kommercielle, industrielle ellermedicinske egenskaber. et første sæt muligheder erkontrolforanstaltninger uden for narkotikalovene, som kan

narkotikalove er et andet sæt muligheder for at differentierestofferne. Disse muligheder kan præsenteres iform af enpyramide af distinktioner (Ballotta et al., 2008). nederst eret distinktionssystem med klassificering efter lov. straffen foren narkotikalovovertrædelse varierer officielt alt efter detinvolverede stofs klasse eller skadelighed, som defineresilister, der er anført ilovene eller idirekte tilknytning hertil.ihenhold til loven if.eks. Bulgarien, Cypern, nederlandene,portugal, rumænien og Det Forenede kongerige skalanklagemyndigheden skelne mellem narkotikatyper foralle lovovertrædelser. iLetland, Malta og spanien variererstraffen kun ved en anklage for narkotikahandel. på detandet niveau ipyramiden kan stofferne klassificeres ens,men loven indeholder specifikke undtagelser iform af laverestraffe for besiddelse af en mindre mængde cannabis tilpersonlig brug uden skærpende omstændigheder somiBelgien, irland, Luxembourg og tjekkiet. på det tredjeniveau foretages sondringerne ifølge straffeprocesretligeller domstolsmæssig præcedens. iDanmark indeholder enmeddelelse fra rigsadvokaten f.eks. vejledning om, hvilkebødetakster der skal opkræves for besiddelse af forskelligestoffer. ityskland opfordrer forfatningsdomstolen ienafgørelse, hvor den fastslår det forfatningsmæssige forbudmod urimelig straf, til mindre strenge foranstaltninger modmindre overtrædelser vedrørende besiddelse af cannabis tileget brug.toppen af distinktionspyramiden udgøres af detstraffeprocesretlige eller domstolsmæssige skøn undergennemførelsen af loven. Her er stoffets art et af dekriterier, der lægges til grund, når det besluttes ikkeat retsforfølge en lovovertræder eller at give en laverestraf. skønt der var begrænsede data, fandt eonn(2009e), at der kunne være forskellige straffe, selvom stofferne blev betragtet ens ihenhold til loven.itjekkiet, hvor alle stoffer klassificeres ens iloven, var44%af straffene for heroinovertrædelser fængselsstraffesammenlignet med 39% for pervitin (metamfetamin)og 11% for cannabis. iDet Forenede kongerige vargennemsnitsstraffene for besiddelsesovertrædelser fordem, der straks blev varetægtsfængslet, 5 måneder forkokain, 7 måneder for ecstasy og 10 måneder for heroin.De gennemsnitlige straffe for narkotikahandel (import- ogeksportovertrædelser ikke medtaget) var 29 månederfor ecstasy og 37 måneder for kokain og heroin. Mendisse tre stoffer er alle isamme klasse. Dette tyder på,at domstolene opfatter andre forskelle igraderne af denskade eller alvor, der knytter sig til de forskellige stoffer,end dem, lovgivningen er udtryk for.tærskelmængder, der afgrænser lovovertrædelser, somdem man ser for besiddelse til eget brug, er et yderligereelement, der gør det muligt at sondre mellem alle(9)

niveauer ipyramiden. ieonn’s seneste emneoversigtom tærskelmængder blev der afdækket betydeligeforskelle iretsgrundlag og istofmængder. Disse tærsklerkan fastsættes ilove eller regeringsanordninger ellerministerielle dekreter (f.eks. Cypern, Grækenland, italien,Litauen, tjekkiet, ungarn, Østrig) eller istraffeprocesretligeretningslinjer (Danmark, Finland, nederlandene, norge)eller begge (Belgien, portugal) og endog iretningslinjerom straffe (Finland). tærsklerne kan variere landeneimellem for de samme overtrædelser, f.eks. kanstrafforfølgning for besiddelse af cannabisharpiks starteved en hvilken som helst mængde iLitauen eller ved seksgram imange tyske Länder. tærsklerne viser heller ingenkonsekvens iforholdet mellem stofferne, idet vægttærsklenfor cannabis varierer fra 3 gange (Cypern) til 10 gange(nederlandene) vægten for heroin. Vægttærsklen forkokain kan være den samme som for heroin (f.eks.Danmark) eller 10 gange højere (f.eks. Letland).alt ialt ser det ud til, at sondringen mellem stofferieu-medlemsstaterne ikke kun er et spørgsmål om formelklassificering ihenhold til narkotikalovene. Den bunderogså iden type lov, der bruges til narkotikakontrol,straffeprocesretlige retningslinjer og domstolenespræcedens, de relative fastsatte tærskelmængder ogdomstolenes holdning, når de fortolker loven.

Forskning på narkotikaområdetStyrkelse af EU’s forskningskapacitetstyrkelse af forskningskapaciteten på narkotikaområdethar stået på eu’s dagsorden ide senere år. i2008finansierede europa-kommissionen en undersøgelsemed en sammenlignende analyse af forskning iulovligestoffer ieu, »Comparative analysis of research intoillicit drugs in the european union«(9), og iseptember2009 afholdt den en konference for at drøfte, på hvilkemåder den narkotikarelaterede forskningskapacitet ieukan forbedres. undersøgelsen og drøftelserne gav enrække vigtige indblik iden måde, hvorpå forskningen pånarkotikaområdet udføres ieu.Hovedparten af den narkotikarelaterede forskningieu gennemføres af medlemsstaterne, som fastsætterforskningsprioriteringer ifølge deres nationale behov.Det sker generelt imangel af en sammenhængendenarkotikaforskningsstrategi med øremærket finansiering.istedet for er forskningen på narkotikaområdet normaltindlejret isundhedsmæssige, socialvidenskabeligeeller andre programmer. endvidere har forskningen enstærk overvægt iretning af epidemiologi og evalueringaf tiltag, idet narkotikaudbud og udbudsbegrænsning

samt politikevaluering er underrepræsenteret. Genereltmangler der også en sammenhængende langsigtet tilgangtil samordning mellem politik, forskning og praksis. Denationale forskningsaktiviteter suppleres af Det europæiskeFællesskabs syvende rammeprogram for forskning,teknologisk udvikling og demonstration(2007-2013).Denne indsigt gav input til eu’s rådskonklusionerom styrkelse af eu’s forskningskapacitet om ulovligestoffer, »strengthening eu research capacity on illicitdrugs«(10), der afdækker fremtidige prioriteringer somforskning iårsagen til, arten af og foranstaltninger modnarkotikaproblemer samt evalueringsforskning ibådeudbuds- og efterspørgselsbegrænsning. Medlemsstaterneopfordres også til at styrke deres forskningskapacitetog samordningsmekanismer og til med hjælp fraeuropa-kommissionen at udforske mulighederne idetsyvende forskningsrammeprogram, f.eks. netværk underdet europæiske forskningsrum (era-net) og MarieCurie-stipendier. endvidere tilskyndes medlemsstaterneog forskningssamfundet til at bidrage aktivt til høringerom eu’s fremtidige forskningspolitik og de fremtidige målfor forskningen på narkotikaområdet under eu’s næstenarkotikastrategi. rådet vedtog også at oprette en årligudveksling om narkotikarelateret forskning med henblik påat fremme forskningssamarbejde på tværs af grænserne.Det erkendte behovet for at forbedre beslutningstagereog fagfolks adgang til forskningsresultater og opfordrede

eonn til at tilvejebringe og formidle narkotikarelateretforskningsinformation og forskningsresultater via sittematiske webområde om forskning.Forskningsinformation fra medlemsstaternei deres nationale reitoxrapporter for 2009 henviste deeuropæiske lande til over 650 forskningsprojekter, der variværksat eller offentliggjort mellem 2007 og 2009, næstendobbelt så mange som iden foregående periode. Dennestigning blev kontrolleret i26 af de 29 indberettendelande. Det Forenede kongerige henviste til det størsteantal forskningsprojekter, mere end 100, efterfulgt afFinland, nederlandene og tyskland, hver med mere end50, og irland, sverige og tjekkiet med mere end 30.som de foregående år udgjorde forskning itiltagmod narkotikaproblemet samt istofbrugsudbredelse,-forekomst og -mønstre hver ca. en tredjedel af de senesteundersøgelser, mens konsekvenserne af stofbrug udgjordeen femtedel (figur 1). sammenlignet med sidste år blevder citeret omkring 40 undersøgelser flere om udbud ogmarkeder. selv om dette ivid udstrækning skyldes ensærlig dataindsamling om cannabismarkeder koordineretaf eonn i2009, viser det også en voksende interesse forundersøgelser iudbudsområdet.Figur 1:Forskningsemner i nationale narkotikarelateredeundersøgelser citeret i nationale reitoxrapporter (procent af alleciterede undersøgelser)

Forskningsresultater og sprogbarriererDe fleste peer-reviewede forskningsresultateroffentliggøres på engelsk, og for et stort antaleuropæiske forskere, praktikere og politiskebeslutningstagere begrænser det deres tilgængelighed.Det samme gælder for arbejde offentliggjortipeer-reviewede fagtidsskrifter på andre sprog.i2008 identificerede eonn 27 af disse tidsskrifterieuropa, som udgives på tjekkisk, dansk, tysk, græsk,spansk, fransk, ungarsk, polsk, portugisisk, svensk ognorsk. Mange statslige og ikke-statslige organisationerfremlægger også forskningsresultater i rapporter, somkun foreligger på deres nationale sprog. De fleste afdisse oplysninger er fortsat kun tilgængelige for etbegrænset antal mennesker.Betydningen af sprogbarriererne blev fremhævet i enundersøgelse, »Comparative analysis of research intoillicit drugs in the european union«, og blev også drøftetunder kommissionens konference »Bridging the researchgap in the field of illicit drugs research in the eu«. somet første skridt på vejen mod at overvinde disse barriererhar eonn udviklet et forskningstematisk webområde,der indeholder en liste over nationale undersøgelser medlinks til offentliggjorte og ikke-offentliggjorte rapporter.Metoder

IndledningDette kapitel indeholder en oversigt over tiltag modnarkotikaproblemer ieuropa om muligt med fremhævelseaf tendenser, udvikling og kvalitetsspørgsmål. Førstgennemgås forebyggende foranstaltninger opdelt eftertiltag på områderne for behandling, skadesreduktionog social reintegration. tilsammen danner alle disseforanstaltninger en omfattende ordning til begrænsningaf efterspørgslen. De kan betragtes som supplerendeog leveres nogle gange ikombination og af desamme centre. Dette gælder f.eks. istigende grad forbehandlings- og skadesreduktionsforanstaltninger.De tiltag, der er udviklet inden for rammerne afhåndhævelsen af narkotikalovgivningen, er ogsåomhandlet iet afsnit, som indeholder de seneste dataom narkotikalovovertrædelser. kapitlet omfatter også engennemgang af de foreliggende data om stofbrugeresbehov ifængslerne og de eksisterende tiltag idettesærlige miljø.

målrettet det sociale miljø iskoler og lokalområder ereffektive, når det gælder om at ændre normative anskuelserog dermed stofbrug (Fletcher et al., 2008).Der er nu indført helt eller delvist rygeforbud inæstenalle eu-lande, og tobaksannoncer er forbudt ihenholdtil et eu-direktiv fra 2003 (2003/33/eF). iflere eu-landedebatterer man også forslag til minimumspriser på alkoholog stramninger af alkoholreklamer. i2009 indberettede10 eu-medlemsstater bestræbelser på at udvikle positiveog beskyttede skolemiljøer, herunder strenge reglerom stofbesiddelse og -brug. nordeuropæiske landehar også udviklet begrebet positive beskyttede miljøerpå lokalsamfundsniveau, f.eks. gennem kommunalealkoholhandlingsplaner.Generel forebyggelseGenerel forebyggelse henvender sig til hele befolkninger,fortrinsvis på skole- og lokalsamfundsniveau. Formålethermed er at afskrække fra stofbrug eller udskydenarkotikarelaterede problemer ved at give ungemennesker de oplysninger og kompetencer, de skalbruge for at undgå at blive narkotikabrugere. Derer belæg for, at veltilrettelagte og struktureredegenerelle forebyggelsestiltag kan være effektive. etnyt eksempel herpå er et nederlandsk kombineretskole-forældreprogram, der nedbragte brugen af alkohol(koning et al., 2009). Der er kun lidt belæg for virkningenaf andre tiltag, navnlig massemediekampagner, og inogleundersøgelser er der konstateret skadelige virkninger.alligevel melder et flertal af europæiske lande stadig, atde bevilger ressourcer til advarselskampagner.alle europæiske lande melder om generel forebyggelseiskoler, om end med varierende indhold ogdækningsgrad. oplysningskampagner efterfulgt afundervisning ilivsfærdigheder er de to vigtigste typerforanstaltninger, der træffes. protokoller (»programmer«)for strukturerede tiltag er stadig relativt sjældne.Behovet for at forbedre generel forebyggelse iskolererkendes istigende grad ieuropa. 11 eu-medlemsstateroplyser f.eks. om bestræbelser på at definereforebyggelsesstandarder.

Forebyggelsenarkotikaforebyggelse kan inddeles iforskellige niveauereller strategier, som går fra målretning mod samfundetsom helhed (miljømæssig forebyggelse) til fokusering påudsatte enkeltpersoner (indiceret forebyggelse). ideelt setkonkurrerer de forskellige strategier ikke med hinanden,men supplerer hinanden. De største udfordringer forforebyggelsespolitikkerne er at matche disse forskelligeforebyggelsesniveauer med graden af målgruppernessårbarhed (Derzon, 2007) og at sikre, at tiltagene erevidensbaserede og har tilstrækkelig dækning.Miljømæssig forebyggelseMiljømæssige forebyggelsesstrategier sigter mod at ændrede umiddelbare kulturelle, sociale, fysiske og økonomiskemiljøer, hvor mennesker foretager deres valg med hensyntil stofbrug. Disse strategier omfatter typisk foranstaltningersåsom rygeforbud, alkoholpriser eller sundhedsfremmendeskoler. Der er beviser for, at miljømæssigeforebyggelsesforanstaltninger på samfundsniveau og

Selektiv forebyggelseselektiv forebyggelse bruges over for særlige grupper,familier eller hele lokalområder, hvor mennesker på grundaf deres svage sociale bånd og knappe ressourcer harstørre sandsynlighed for at udvikle stofbrug eller bliveafhængige. eftersom det er vanskeligt at implementereeksperimentelle evalueringsdesign, er der stadig kunbegrænset dokumentation for effektiviteten af selektivforebyggelse. Det gælder imidlertid ikke for tiltag forsårbare familier, som ifølge forskellige undersøgelser(petrie et al., 2007) har vist sig at være effektive. nyligeeksempler på dette område omfatter en tilpasning afprogrammet for styrkelse af familier, der blev evalueretispanien og var effektivt med hensyn til at nedbringeprædiktorer for stofbrug såsom forstyrrende adfærdiskolen og symptomer på depression. Der blev ogsåindberettet positive resultater iDet Forenede kongerigemed fald i: risici for børn, indberettede tilfælde af asocialadfærd, uddannelsesproblemer, ungdomskriminalitet,vold ihjemmet, mentale og fysiske helbredsproblemerog stofmisbrug blandt de første 699 familier, der hargennemført »Family intervention projects«.europæiske lande melder gennemsnitligt om et begrænsetudbud af selektiv forebyggelse, idet de fleste tiltag ermålrettet unge lovovertrædere, sårbare familier og etniskegrupper. alt ialt viser dataene, at dækningen af selektivforebyggelse ikke er steget ide seneste år. Der kan væreundtagelser herfra, f.eks. tiltag for sårbare familier inoglelande og FreD, som er en protokol for systematiske tiltagover for unge lovovertrædere, der nu gennemføres ioveren tredjedel af eu-medlemsstaterne.Indiceret forebyggelseindiceret forebyggelse sigter mod at finde frem tilindivider med adfærdsmæssige eller psykologiskeproblemer, der kan være retningsgivende for udviklingaf et problematisk stofbrug senere ilivet, og sætte indmed særlige individuelt målrettede tiltag. indiceredeforebyggelsesprogrammer bliver sædvanligvis evalueretog viser sig ofte meget effektive (eonn, 2009c). altialt er der fortsat begrænsede tiltag på dette område,idet 6 lande indberetter tiltag for børn med aDHDeller adfærdsforstyrrelser, og 10 lande melder omtidlig intervention og rådgivning til enkeltpersoner,der er begyndt at tage stoffer. en ny udvikling erdet nederlandske »Cannabis show«, der byggerpå et eksisterende cannabisforebyggelsesprogram(underholdende peer-undervisning) og gennemføres på enskole for unge med adfærdsmæssige og andre psykiatriskeproblemer.(11)

Erfaringer fra forebyggelsesforsøgeffektiviteten af europæiske forebyggelsesforanstaltningerer forskningsmæssigt dårligt belyst(1). Generel og indiceretforebyggelse i skolemiljøer er de områder, som får størstopmærksomhed. sideløbende er der en debat om, hvorvidtman kan overføre forskningsresultater fra andre dele afverden, især fra usa.eu-Dap-undersøgelsen, som er et europæiskmulticentrisk forsøg med omkring 7000 elever i alderen12-14år i 7 eu-medlemsstater, bidrager til at udvikleforebyggelsesforskning og viser, at tiltag kan have de sammeresultater i europa og på andre kontinenter.unplugged, som er et program med 12 mødegange, meldteom en betydelig risikoreduktion for tobaks-, alkohol- ogcannabisbrug efter et år. programmet har til formål atkorrigere normative anskuelser om stofbrug, samtidig medat det også omfatter undervisning i livsfærdigheder oginformation om stoffer. Ved opfølgningen efter 18månederblev der også konstateret vedvarende gunstige virkningermed hensyn til episoder af fuldskab og hyppig cannabisbruginden for de seneste 30 dage, mens den kortsigtede virkningpå daglig cigaretrygning forsvandt (Faggiano et al., 2010).en mediationsanalyse viste, at resultaterne for cannabisbrugsom oftest skyldtes korrigering af normative anskuelser,positive forventninger til stoffet og positive holdninger tilulovlige stoffer. en styrkelse af kommunikations-, beslutnings-og afvisningsfærdigheder var mindre effektiv.europæiske og amerikanske forskere foretager nu parallelleanalyser med eu-Dap og andre data for at forstå, hvordanbørn og unge reagerer på forebyggelse i forskelligesammenhænge. Den differentierede indflydelse fra køn,social sammenhæng og psykologiske kendetegn bliverisærlig grad undersøgt.(1) Det har ført til grundlæggelse af Det europæiske selskab forForebyggelsesforskning.

Behandlingi europa bruges primært psykosociale tiltag,opioidsubstitution og afgiftning til behandling afstofproblemer. Den relative størrelse af de forskelligebehandlingsmodaliteter ihvert land påvirkes af forskelligefaktorer, herunder opbygningen af det nationalesundhedssystem.Der foreligger ingen datasæt, som gør det muligt atbeskrive hele populationen af stofbrugere, som iøjeblikketer under narkotikabehandling ieuropa. information om envigtig undergruppe af denne population samles imidlertidaf eonn’s indikator for behandlingsefterspørgsel,der indsamler data om personer, som kommer ind påspecialiserede narkotikabehandlingscentre(11). i2008registrerede indikatoren omkring 440000 personer,

der kom ibehandling, hvoraf 40% påbegyndte ennarkotikabehandling for første gang ideres liv.på grundlag af en række forskellige kilder, bl.a.indikatoren for behandlingsefterspørgsel, modtog,forsigtigt anslået, en million mennesker behandling forulovlig stofbrug ieu iløbet af 2007. Heraf fik overhalvdelen opioidsubstitutionsbehandling. Frankrig, italien,spanien, tyskland og Det Forenede kongerige tegnede sigfor næsten 80% af de narkotikabrugere, der var ikontaktmed behandlingstjenester.selv om der er behov for at forfine dette skøn overnarkotikabehandlingen ieu, tyder det på et betydeligtbehandlingsudbud. Det understreger også de storestigninger, der har fundet sted ibehandlingsudbuddetsiden midten af 1990’erne, hvor større tilgængelighedog bedre adgang til narkotikabehandling blevhøjt prioriteret inarkotikapolitikken. Den senestesnes år er der sket en udbygning af specialiseredeambulatorier og en udvikling af opsøgende tiltageller lavtærskelcentre. Flere lande øgede omfangetaf deres substitutionsbehandling ved at inddrageflere serviceudbydere såsom alment praktiserendelæger. som følge heraf er antallet af personer,der får substitutionsbehandling ieuropa, vokset tilnæsten det tidobbelte siden 1993(12). Ændringerneibehandlingsudbuddet blev også fremkaldt af nyeklientgrupper såsom brugere af cannabis og stimulanser,der istigende antal har fået adgang til behandling idesidste 15 år.selv om narkotikabehandling eller nogle afbehandlingsmodaliteterne er blevet mere tilgængeligeimange lande, er der stadig barrierer, somforhindrer eller afskrækker narkotikabrugere fra atfå adgang hertil. Disse barrierer omfatter reglersåsom strenge adgangsbetingelser og retsgrundlag,behandlingsomkostninger for patienterne, manglendeuddannet personale eller behandlingsudbyderneslave geografiske tæthed. andre forhindringer fornarkotikabrugere, der har behov for behandling,omfatter utilstrækkelige åbningstider, krav om dagligtfremmøde og manglende støtte til børnepasning(f.eks. under døgnbehandling), der støder sammenmed deres personlige og erhvervsmæssige situation.personlige anskuelser og forudindtagede meningerbåde blandt fagfolk og narkotikabrugere om bestemtebehandlingsmetoders hensigtsmæssighed, virkningerog resultater kan også vanskeliggøre adgangen tilbehandling.

Lange ventetider på narkotikabehandling kan være en affølgerne af hindringerne for behandlingsadgang. ifølgeoplysninger fra nationale eksperter i2008 er begrænsetbehandlingstilgængelighed og manglende ressourcer samtforsinkelser af proceduremæssige grunde hovedårsagernetil de eksisterende ventetider, som er forskellige fra denene behandlingsmodalitet til den anden (se nedenfor).Ambulant behandlingDer foreligger oplysninger om ca.383000narkotikabrugere, som påbegyndteambulant behandling ieu iløbet af 2008. De flesteaf disse narkotikabrugere påbegyndte behandling påspecialiserede narkotikabehandlingscentre, og kunnogle få lande meldte om personer, der påbegyndtebehandling hos en alment praktiserende læge eller pålavtærskelcentre. For over halvdelen af de brugere, derkom ibehandling (53%), var opioider, især heroin,det vigtigste stof, mens 22% anfører cannabis og18%kokain(13). Den mest almindelige vej til behandlinger egenhenvisning (36%) efterfulgt af henvisning afdet strafferetlige system (20%). De resterende klienterhenvises gennem social- og sundhedsforvaltningerne elleruformelle netværk, herunder familie og venner(14).klienter, der kommer iambulant behandling, erhovedsageligt unge mænd med en gennemsnitsalderpå 31 år, og der er næsten fire gange så mange mændsom kvinder. klienter, som kommer ibehandling førstegang, og kvindelige klienter er gennemsnitligt lidtyngre. Der meldes også om lavere gennemsnitsaldre forcannabisbrugere (25) og personer, som bruger andrestimulanser end kokain (29), mens der indberettes højere

EONN udvalgt tema om behandling og pleje afældre stofbrugereantallet af ældre stofbrugere i europa forventes atfordobles mellem 2001 og 2020, og dette vil krævepassende og innovative strategier for behandling og plejeaf denne voksende population. i et udvalgt tema, someonn har udgivet i år, undersøges udviklingen af ogårsagerne til dette aldrende fænomen i løbet af de sidsteto årtier. Der redegøres også for de sundhedsmæssige ogsociale karakteristika ved ældre stofbrugere med henblikpå at præcisere deres aktuelle behov. rapporten afsluttesmed en oversigt over aktuelle tiltag for ældre stofbrugereog god praksis i medlemsstaterne.Dette udvalgte tema findes kun på engelsk i udskrift og påeonn’s websted.

gennemsnitsaldre for primære brugere af kokain (32)og opioider (34). Gennemsnitligt indberettes de yngstenarkotikabrugere af tjekkiet (26) og de ældste af spanien(33)(15). Forholdet mellem mandlige og kvindelige brugereer højest for cannabis- (5:1) og kokainbrugere (4,8:1) oglavest for brugere af andre stimulanser end kokain (2,2:1).uanset det primære stof er fordelingen mellem mænd ogkvinder højst ilandene isydeuropa og lavest ilandenemod nord(16).De to vigtigste modaliteter for ambulantbehandling ieuropa er psykosociale tiltag ogopioidsubstitutionsbehandling. opioidbrugere får dem ofteikombination. Ved psykosociale tiltag tilbydes brugerestøtte, mens de forsøger at kontrollere og overvinde deresnarkotikaproblemer. Disse tiltag omfatter rådgivning,motivationsterapi, kognitiv adfærdsterapi, sagsbehandling,gruppe- og familieterapi og forebyggelse af tilbagefald.De forestås som oftest, alt efter land, af offentligeinstitutioner eller af ikke-statslige organisationer. i2008anslog eksperter fra 9 af de 27 indberettende lande, atder ikke er ventetid på denne type behandling. i10 andrelande anslog nationale eksperter, at den gennemsnitligeventetid ikke er længere end en måned. inorge anslåsden gennemsnitlige ventetid til at være 10 uger, mens detiDanmark er et lovfæstet krav, at behandlingen findersted inden for 14 dage. eksperter fra 7 lande kunne ikkekomme med et estimat.substitutionsbehandling er den domineredebehandlingsform for opioidbrugere ieuropa. Dentilbydes generelt som ambulant behandling, selv om deninogle lande også tilbydes idøgnbehandlingscentre ogistigende grad gives ifængsler(17). opioidsubstitutioner et tilbud ialle eu-medlemsstater samt ikroatienog norge(18). ityrkiet mangler man stadig at indføresubstitutionsbehandling, men det er tilladt ihenholdtil en forordning om behandlingscentre fra 2004.ide fleste lande tilbydes substitutionsbehandlingprimært af specialiserede offentlige ambulatorier.kontorbaserede praktiserende læger, der ofte indgåridelte omsorgsordninger med specialiserede ambulatorier,spiller en stadig vigtigere rolle iudbuddet af denne typebehandling. Disse udbydere er involveret på forskelligeniveauer i13 lande.i 2008 modtog ca. 670000 opioidbrugeresubstitutionsbehandling ieuropa(19). i26 anslog eksperterfra 10 af de 26 indberettende lande, at der ikke erventetid på denne type behandling. i4 lande (Danmark,(15)(16)(17)(18)(19)(20)sesesesesesetabel tDi-10 og tDi-103 i statistical bulletin 2010.tabel tDi-21 i statistical bulletin 2010.»Hjælp til indsatte stofbrugere«, s. 00.tabel Hsr-1 og Hsr-2 i statistical bulletin 2009.tabel Hsr-3 i statistical bulletin 2010.tabel tDi-7, tDi-10, tDi-19 og tDi-21 i statistical bulletin 2009.

italien, portugal, tjekkiet) blev den gennemsnitlige ventetidanslået til under en måned. itjekkiet gælder ventetidernekun for metadon, da buprenorphin istore doser kanordineres af kontorbaserede praktiserende læger — selvom klienten skal dække udgifterne til medicinen. i4 andrelande (Finland, rumænien, ungarn, norge) ligger denanslåede ventetid på mellem en og seks måneder, mensden iyderligere 3 lande (Bulgarien, Grækenland, polen)er på over et år. Blandt disse melder Grækenland om engennemsnitlig ventetid på 38 måneder, og dataene viser,at 5261 problematiske opioidbrugere var registreretog ventede på indskrivning til substitutionsprogrammeri2008. nationale gennemsnitsventetider kan imidlertiddække over betydelig regional variation. F.eks. svingergennemsnitsventetiden på substitutionsbehandling iirlandfra under 3,5 måneder iDublin til 18 måneder idensydøstlige del af landet (Comptroller and auditor General,2009). eksperter fra 4 lande kunne ikke komme med etestimat på ventetider.DøgnbehandlingDer foreligger data for omkring 42000 narkotikabrugere,som gik ibehandling idøgnbehandlingscentre ieuropailøbet af 2008. Mere end halvdelen af dem anføreropioider som deres primære stof (57%), mens de flesteandre klienter anfører enten cannabis (13%), andrestimulerende stoffer end kokain (13%) og kokain (7%)som deres primære stof. klienter idøgnbehandling erfor det meste unge mænd; gennemsnitsalderen er 30 år,og forholdet mellem mandlige og kvindelige brugere er3,5:1(20).Døgnbehandling eller stationær behandling kræver, atklienterne opholder sig på centret iperioder på flere ugereller måneder. imange tilfælde sigter disse programmermod at sætte klienterne istand til at afholde sig frastofbrug, og der tillades ikke substitutionsbehandling.afgiftning er et kortvarigt, lægeovervåget tiltag,som har til formål at mildne de abstinenser, der erforbundet med kronisk stofbrug. Det er undertiden etkrav for at påbegynde en langvarig abstinensbaseretdøgnbehandling. afgiftning er normalt en behandling, derunder indlæggelse tilbydes på hospitaler, specialklinikkereller døgnbehandlingscentre med medicinske ellerpsykiatriske afdelinger.på døgnbehandlingscentre tilbydes klienterne etopholdssted og individuelt struktureret psykosocialbehandling og deltager iaktiviteter, der sigter mod

at rehabilitere dem isamfundet. Der benyttes oftebehandlingsgrupper idenne forbindelse. Døgnbehandlingtilbydes også af psykiatriske hospitaler, navnlig til klientermed comorbide psykiske lidelser.adgangen til psykosocial døgnbehandling vurderessom umiddelbar af nationale eksperter fra Grækenland,ungarn og tyrkiet. eksperter anslår den gennemsnitligeventetid til at være under en måned i12 lande og25uger inorge. iØstrig anføres ventetiden at være optil flere måneder afhængig af region og behandlingssted.eksperter fra 10 lande anførte ikke et skøn over ventetidenfor denne type behandling.eksperter fra slovakiet, slovenien, ungarn, tyrkiet og detflamske fællesskab iBelgien mener ikke, at der er ventetidpå afgiftning. i11 lande er den anslåede gennemsnitligeventetid på under to uger. en gennemsnitlig ventetid påto uger til en måned anslås iCypern, Grækenland ogtjekkiet, mens den iirland, Østrig og norge anslås til atligge mellem en og tre måneder. eksperter fra 5 landekunne ikke komme med et estimat.KvalitetssikringDe fleste europæiske lande er iøjeblikket igangmed foranstaltninger til sikring af kvaliteten afnarkotikabehandlingen. Disse foranstaltninger omfatterudvikling og gennemførelse af retningslinjer, vedtagelseaf nationale narkotikahandlingsplaner, hvori der tages fatpå spørgsmål om behandlingskvalitet, kvalitetscertificeringog akkrediteringsprocesser samt undersøgelser, som skalfinde frem til kvalitetsforskellene mellem behandlingscentreeller skal benchmarke dem.Den seneste udvikling omfatter gennemførelse afretningslinjer for behandlingskvalitet i6 lande,mens Cypern, tyrkiet og norge for nylig haroffentliggjort sådanne retningslinjer. 10 landevedtog nye strategidokumenter, inogle tilfælde medautorisationsordninger. polen og slovakiet indførte ogsåautorisationskriterier for behandlingscentre, og slovakietindførte iso 9001-certificering. 4 lande, estland, Letland,nederlandene og rumænien er igang med at undersøgeforskelligartetheden iservicekvaliteten ihele deresbehandlingssystem.Det Forenede kongerige har imange år vurderetsundhedssystemet og råder over et af de bredestesæt af instrumenter til at overvåge og forbedrebehandlingskvaliteten. Det omfatter nu et dokument omklinisk forvaltning inarkotikabehandlingen (nta, 2009),der omhandler retningslinjer med hensyn til ansvar ogkontrol, kvalitetsforbedring, risikostyringspolitikker ogprocedurer til at afdække og afhjælpe dårlige resultater.(21)koM (2007) 199 endelig.

i en undersøgelse bestilt af eonn blev der afdækket60 nationale behandlingsretningslinjer i17 ud af22 indberettende lande ieuropa. De modaliteter,som oftest er dækket af retningslinjer, er psykosocialbehandling (29), opioidsubstitutionsbehandling (28)og afgiftning (22). Lande med mange patienteriopioidsubstitutionsbehandling ser ud til ihøjere grad athave udviklet behandlingsretningslinjer for hver modalitet.17 lande melder om retningslinjer specifikt for behandlingaf opioidbrugere. 5 lande har retningslinjer målrettetbrugen af forskellige stoffer, mens tyskland og ungarnhar retningslinjer for lidelser iforbindelse med brug afamfetaminer og cannabis. 10 lande behandler langvarigeproblematiske stofbrugere, og 9 har udviklet retningslinjerfor unge stofbrugere. 8 lande behandler også stofbrugeremed andre samtidige lidelser.næsten alle retningslinjer er målrettet mod behandlere(58) og serviceudbydere (52), og næsten halvdelen afdem er rettet mod sundhedsplanlæggere (25). portugaler det eneste land, som melder om retningslinjer, der ermålrettet klienter, mens Danmark anfører, at politikere ermålgruppen. Fagfolk på behandlingsområdet var med tilat udvikle retningslinjerne i17 lande, og andre fagfolki4 lande. Forskere deltog også i9 lande, politikerei3 og klienter i1. Yderligere information om nationalebehandlingsretningslinjer kan ses på eonn’s portal ombedste praksis.

SkadesreduktionForebyggelse og begrænsning af narkotikarelateredeskader er et mål på folkesundhedsområdet iallemedlemsstater og ieu’s narkotikastrategi(21).Gennemgange af videnskabelig dokumentation afskadesbegrænsende tiltag samt undersøgelser, derviser den kombinerede virkning af disse tiltag, er nuogså til rådighed for serviceplanlægningen (eonn,2010a). De vigtigste foranstaltninger på detteområde er opioidsubstitutionsbehandling og nåle- ogsprøjteprogrammer rettet mod dødsfald som følge afoverdosis og mod spredning af infektionssygdomme. Disseforanstaltninger meldes tilgængelige ialle lande undtagentyrkiet. selv om der er betydelige forskelle itilbuddenesomfang og niveau (se kapitel 6 og 7), går den generelleeuropæiske tendens iretning af at øge og konsolidere deskadesbegrænsende foranstaltninger.De fleste europæiske lande tilbyder yderligere enrække social- og sundhedsydelser, herunder dem, deranbefales af WHo, unoDC og unaiDs (2009), somled ien »samlet pakke« for forebyggelse af hiv blandt

Ny EONN Monografi om skadesreduktion»Harm reduction: evidence, impacts and challenges« blevudgivet i 2010 af eonn. Monografien giver et omfattendeoverblik over dette område gennem 16 kapitler forfattetaf over 50 europæiske og internationale eksperter. Førstedel af monografien er et tilbageblik på fremkomstenog udbredelsen af skadesreduktion, som udforskes fraforskellige synsvinkler, bl.a. internationale organisationer,forskere og narkotikabrugere. anden del omfatter aktueldokumentation og virkninger og illustrerer, hvordanbegrebet er blevet bredere og dækker en lang rækkeadfærdsformer og skader, herunder dem, der vedrøreralkohol, tobak og stofbrug i fritidsmiljøer. sidste del ser påudfordringer og nyskabelser og på nødvendigheden af atintegrere og matche tiltag til individuelle og sociale behov.Denne publikation findes kun på engelsk i udskrift ogonline på eonn’s websted.

også omfatter opfyldelse af problematiske stofbrugeressundhedsmæssige og sociale behov, herunder isærsocialt ekskluderede stofbrugere. Det har også fremmetindsamlingen af data om narkotikaproblemet, atskadesreduktion er blevet indarbejdet iindsatsenmod narkotika. nationale opgørelser over ydelserog undersøgelser af servicekvalitet (Finland, irland,tjekkiet, tyskland) samt klientundersøgelser (estland,Litauen, Luxembourg, ungarn) giver et bedre indblikiserviceudbuddet og brugernes behov. Det hjælper ogsåmed til at fremme kvalitetsvurdering og udveksling afbedste praksis at forbedre forebyggelsesmaterialer ogteknikker og at udvikle nye tiltag.

Social udstødelse og reintegrationsocial reintegration anerkendes som et væsentligt elementiomfattende narkotikastrategier. Det kan gennemførespå et hvilket som helst stadium af stofbrug og iforskelligemiljøer og omfatter kapacitetsopbygning, forbedringaf de sociale færdigheder samt foranstaltninger til atlette og fremme beskæftigelsen og opnå eller forbedreboligforholdene. ipraksis kan reintegrationstjenesternetilbyde erhvervsvejledning, jobaktivering og boligstøtte.Fængselsbaserede tiltag, som har betydning fortilbagefald og risikoen for nye lovovertrædelser, kanknytte indsatte til lokalsamfundsbaserede boligmæssigeog sociale støttetjenester som forberedelse tilderes løsladelse. Generelt afhænger resultaterneaf sociale reintegrationsforanstaltninger ofte af eteffektivt samarbejde mellem forskellige social- ogsundhedsinstitutioner.skønt der ikke er nogen direkte årsagssammenhængmellem mere problematiske former for narkotikabrugog social udstødelse, hænger de ofte sammen. Dataviser, at hjemløshed var et vilkår for 9% af de klienter,der kom iambulant narkotikabehandling, og omkring13% af dem, der gik idøgnbehandling i2008.omkring 40% af klienterne, der kom ibehandlingibegge behandlingsmiljøer, havde ikke afsluttet deresungdomsuddannelse, mens 47% af dem, der komiambulant behandling, og 71% af dem, der komidøgnbehandling, anførte, at de enten var arbejdsløseeller økonomisk inaktive(24). Det bliver formentligikke bedre iden nuværende økonomiske situation,hvor stigende arbejdsløshed øger konkurrencen påarbejdsmarkedet(25).alle indberettende lande nævner, at bolig-, uddannelses-og beskæftigelsesprogrammer og -tjenester er

intravenøse brugere. Hvilke foranstaltninger, der tilbydesrutinemæssigt, afhænger af det enkelte land, men omfatterindividuel risikovurdering og rådgivning, målrettetinformation og uddannelse isikrere brug, uddeling afandet injektionsudstyr end nåle og kanyler, fremme afkondombrug blandt intravenøse stofbrugere, undersøgelsefor og rådgivning om smitsomme sygdomme, antiretroviralbehandling samt vaccination mod viral hepatitis. Mangeaf disse sundhedsydelser tilbydes på lavtærskelcentre.Der er imidlertid kun få(22) skadesbegrænsendeforanstaltninger til forebyggelse af narkotikaforårsagededødsfald til trods for en voksende bevidsthed om behovetfor sådanne tiltag. nye initiativer på dette områdeomfatter tidlige advarsler eller alarmer om sådannestoffer, der er forbundet med højere risici(23). F.eks.blev alle lavtærskelcentre itjekkiet i2009 underrettetom en mulig indtrængning af fentanyl på det lokalenarkotikamarked.efter de seneste forbedringer ibehandlingen af hepatitisC øger de fleste lande nu deres bestræbelser på atforebygge, opspore og behandle hepatitis blandtstofbrugere, herunder brugere isubstitutionsbehandling.De seneste eksempler herpå omfatter den nye nationalehepatitisplan iFrankrig, en pilotundersøgelse for atudvikle henstillinger til HCV-forebyggelse itysklandsamt en hepatitisbehandlingsvejledning inederlandene,Det Forenede kongerige og tjekkiet. undersøgelser ogscreeningkampagner ifængsler rapporteres også af flerelande, bl.a. Belgien, Frankrig, Luxembourg og ungarn.Fokus for skadesreduktionsforanstaltninger er udvidetud over hiv/aidsepidemien til et bredere spektrum, som(22)(23)(24)(25)sesesese

tilgængelige. Disse er enten specifikt rettet modnarkotikabrugere eller opfylder behov hos socialt udstødtegrupper generelt. irland og sverige drøfter modellen»bolig først« for hjemløse med både psykiske problemerog stofproblemer. Denne model knyttes ofte sammen meden integreret »community treatment« (opsøgen iegetmiljø) og sociale ydelser og med »case management«(støttekontaktperson). adgang til bolig er ikke betingetaf, at man er ædru og stoffri, som det ofte er for denneproblematiske gruppe. »Bolig først«-metoden har vistpositive resultater for hjemløse på tværs af en række social-og sundhedsvariabler, bl.a. stofbrug (pleace, 2008).en forbedring af stofbrugeres beskæftigelsesegnethed ogadgang til betalt arbejde spiller en vigtig rolle for deressociale reintegration. Lande som tyskland, italien, Østrig,portugal og Det Forenede kongerige, har istigendegrad prioriteret beskæftigelsesrelaterede aspekter afgenopretningsprocessen gennem nye initiativer og øgedebevillinger.

Det er vanskeligt at anslå omfanget af ulovligdyrkning af cannabis ieuropa, da der foreliggermeget få data om antallet af avlere og størrelsen afbeplantningerne. kvalitative undersøgelser og oplysningerom beslaglæggelser (se kapitel 3) tyder på, at denindenlandske produktion kan være øget betydeligt siden1990’erne, især iVesteuropa. kvalitative undersøgelserviser, at avlernes motivationer går fra dyrkning af noglefå planter til personlig brug til fremstilling af flere tusindplanter til kommercielle formål.Det har været rapporteret, at kommerciel dyrkning afcannabis, især istore indendørs beplantninger, skaberproblemer med kriminalitet og offentlig sikkerhed iBelgien,tyskland, nederlandene og Det Forenede kongerige.kriminelle organisationer iDet Forenede kongerige sigesat udnytte unge illegale indvandrere fra asien. oprettelseaf kommercielle beplantninger inde ibygninger kræverendvidere ofte ombygning af lokalerne, hvilket kan skadeejendommen. Det store forbrug af elektricitet til at skabekunstigt lys til de cannabisplanter, der dyrkes inden døre,udgør en yderligere risiko for ejendom og sikkerhed.usikre metoder til at omgå elektricitetsmålerne — for atundgå betaling eller for at undgå at vække mistanke —eller dårligt tilsluttede ledningssystemer meldes at haveforårsaget brande iindendørsbeplantninger.Dyrkning af cannabis behandles inden for det eksisterenderetshåndhævelsesgrundlag mod narkotika og organiseretkriminalitet, men nogle europæiske lande har for nyligudviklet særlige strategier på dette område. Belgien hargjort bekæmpelse af ulovlig dyrkning af cannabis tilen prioritet isin nationale sikkerhedsplan 2008-2012,mens nederlandene og Det Forenede kongerige harudviklet flersidige strategier for at øge opsporingen ogødelæggelsen af kommercielle beplantninger. Dissestrategier omfatter foranstaltninger til at skabe øgetbevidsthed ibefolkningen og ivisse nøglesektorer (f.eks.elektricitetsleverandører, hardwareforretninger) for attilskynde dem til at anmelde cannabisbeplantninger tilpolitiet. endvidere oprettes der partnerskaber mellem deretshåndhævende myndigheder og elektricitetsleverandører,boligmyndigheder, forsikringsselskaber og andresektorer, der har en interesse iat bekæmpe kommerciellebeplantninger. Der tages også skridt til at forbedre politietseffektivitet. inederlandene blev der f.eks. ijuli 2008oprettet en »organiseret cannabisdyrkningstaskforce« medhenblik på at samordne den eksisterende indsats mellempoliti, lokale myndigheder, dommere og skattevæsenet.politiet kan nu blive udstyret med opsporingsteknologi, somnormalt bruges af militæret, herunder infrarøde kameraer

Håndhævelse af narkotikalovgivningen ogovertrædelserHåndhævelse af narkotikalovgivningen er et vigtigtelement imedlemsstaternes og eu’s narkotikapolitikkerog omfatter en bred vifte af tiltag, som hovedsageligtgennemføres af politiet og politilignende institutioner(f.eks. toldvæsenet). Data om aktiviteter iforbindelse medhåndhævelse af narkotikalovgivningen er ofte mindreudviklede og mindre tilgængelige end data inden forandre narkotikapolitiske områder. en bemærkelsesværdigundtagelse er data om narkotikalovovertrædelser,som gennemgås idette afsnit. Her gennemgåsogså nye retshåndhævelsesforanstaltninger modkommerciel cannabisproduktion og nye tendenserinden for internationalt samarbejde om bekæmpelse afnarkotikahandel.Håndhævelse af narkotikalovgivningeni 2010 åbnede europol en »analysedatabase« omcannabis(26). projektet omfatter en komponent omcannabisdyrkning, der har til formål at styrke udvekslingenaf oplysninger inden for eu om, hvorvidt organiseredekriminelle grupper er involveret ifremstillingen afcannabis. Det følger indberetningerne fra nationaleretshåndhævende myndigheder imindst 7 lande om,at kriminelle organisationer var involveret ikommercielcannabisdyrkning, en aktivitet som åbenbart kan væremeget lukrativ(27).(26)(27)

NarkotikalovovertrædelserDer foreligger kun rutinedata ieuropa om de førsteindberetninger af narkotikalovovertrædelser, hovedsageligtfra politiet(28). Disse data omhandler oftest overtrædelseriforbindelse med narkotikabrug (brug og besiddelsemed henblik på brug) eller narkotikaudbud (produktion,smugling og handel), skønt der kan være rapporteretandre typer af overtrædelser (f.eks. vedrørendenarkotikaprækursorer) inogle lande.Data om narkotikalovovertrædelser er en direkte indikatorfor retshåndhævelsesindsatsen, eftersom de vedrører»konsensuel kriminalitet«, som normalt ikke bliver meldtaf potentielle ofre. De opfattes ofte som indirekteindikatorer for narkotikabrug og narkotikahandel, selv omde kun omfatter de aktiviteter, som de retshåndhævendemyndigheder er blevet opmærksomme på. endvidereafspejler de sandsynligvis også nationale variationermed hensyn til lovgivning, prioriteter og ressourcer.Hertil kommer, at der er variationer mellem de nationaleinformationssystemer ieuropa, navnlig hvad angårindberetningsprocedurer og registreringspraksis.Da disse forskelle gør det vanskeligt at foretagevalide sammenligninger mellem landene, er det merehensigtsmæssigt at sammenligne tendenser end absoluttetal.et eu-indeks baseret på data fra 21 medlemsstater, somrepræsenterer 85% af befolkningen ialderen 15-64årieu, viser, at antallet af indberettede overtrædelser afnarkotikalovgivningen steg med ca. 35% iperioden2003-2008. ser man på alle indberettende lande, viserdataene stigende tendenser i15 lande og en stabiliseringeller et samlet fald i9 lande iperioden(29).Brugs- og udbudsrelaterede lovovertrædelserBalancen mellem lovovertrædelser iform af brug og iformaf udbud er den samme som itidligere år. ide fleste (23)europæiske lande vedrørte lovovertrædelser iforbindelsemed stofbrug eller besiddelse til brug fortsat flertallet aflovovertrædelser i2008, idet estland, spanien, Frankrig,Østrig, slovenien og sverige indberettede de højesteandele (81-92%). overtrædelser iforbindelse med udbuder dog dominerende itjekkiet (87%)(30).i perioden 2003-2008 steg antallet af overtrædelser afnarkotikalovgivningen i19 indberettende lande, idet kunBulgarien, tyskland, Grækenland, Østrig og slovenienrapporterede om et fald iperioden. ialt steg antallet afnarkotikalovovertrædelser iform af brug ieu med ca.37% mellem 2003-2008 (figur 2).

Udvikling af fælles myndighedsplatformeiEuropaBegrebet fælles myndighedsplatforme, hvorretshåndhævende og militære myndigheder fra forskelligelande deler efterretningsoplysninger og koordinererbeslaglæggelser af stoffer, før de når brugermarkederne,stammer fra usa. Joint interagency task Force-south(JiatF-s), som blev oprettet i panama i 1994 og nu harbase i key West (Florida), er en model for denne formfor samarbejde. JiatF-s er en militærledet platform, somkoordinerer luftbårne og maritime interdiktionsoperationersyd for usa under medvirken af amerikansk militær,efterretningsvæsen og retshåndhævende myndighedersamt associerede lande, herunder spanien, Frankrig,nederlandene og Det Forenede kongerige.i europa blev der for nylig oprettet to fællesmyndighedsplatforme, som begge er ledet afretshåndhævende myndigheder, med henblik på atsamordne aktioner mod narkotikahandel. Maritimeanalysis and operations Centre-narcotics (MaoC-n) blevoprettet i 2007 inden for rammerne af eu ved en traktatmellem irland, spanien, Frankrig, italien, nederlandene,portugal og Det Forenede kongerige. MaoC-n erbeliggende i Lissabon og koordinerer forbuddet mod, atnarkotikaladninger transporteres over atlanten. JiatF-s vartilknyttet MaoC-n projektet i starten og er nu observatørsammen med europa-kommissionen, europol, tyskland,Grækenland, Canada, Marokko, unoDC og for nyligCap Verde. Den anden fælles myndighedsplatform, Centrede Coordination de la Lutte anti-Drogue en Méditerranée(CeCLaD-M), blev etableret i 2008. CeCLaD-M er en enhedunder det franske politi, der samler repræsentanter for defranske retshåndhævende myndigheder og flåden samtrepræsentanter fra Grækenland, spanien, italien, Cypern,portugal, Det Forenede kongerige, Marokko og senegal.Centret er baseret i toulon og kan foreslå opbringning afmistænkelige skibe og fly i Middelhavet.Lignende platforme kan oprettes i fremtiden i det østligeMiddelhavs- og sortehavsområderne. europa-kommissionensponsorerede også for nylig en undersøgelse med henblik påat udforske muligheden for at oprette en europæisk platformfor efterretningsdeling og kapacitetsopbygning i Vestafrika.

antallet af lovovertrædelser iforbindelse med udbud afstoffer er også steget iperioden 2003-2008, men megetlangsommere med en stigning på omkring 10%ieu.idenne periode steg antallet af udbudsrelateredeovertrædelser i17 lande, mens 8 lande rapporterer etsamlet fald(31).Tendenser for de enkelte stofferCannabis er fortsat det ulovlige stof, der idefleste eu-lande oftest er involveret iindberettedenarkotikalovovertrædelser(32). ide fleste europæiskelande tegnede cannabisrelaterede overtrædelsersig for mellem 50% og 75% af de indberettedenarkotikalovovertrædelser i2008. andre stoffer endcannabis dominerer kun narkotikalovovertrædelsernei3 lande: tjekkiet (metamfetamin, 57%) og Letland(metamfetamin, 33%) og Litauen (heroin, 26%).i perioden 2003-2008 steg antallet afnarkotikalovovertrædelser iforbindelse med cannabisi15indberettende lande, hvilket førte til en anslåetstigning på 29% ieu (figur 2). Der blev meldt omnedadgående tendenser iBulgarien, tjekkiet, tyskland,italien, Østrig og slovenien(33).De kokainrelaterede overtrædelser steg iperioden2003-2008 i17 indberettende lande, mens Bulgarien,tyskland, italien og Østrig meldte om faldende tendenser.

ieu steg overtrædelserne iforbindelse med kokain med ca.45% isamme periode med en udjævning det sidste år(34).Denne ændring fra en nedadgående til en opadgåendetendens, som blev indberettet sidste år for heroinrelateredelovovertrædelser, er nu bekræftet. eu-gennemsnittet fordisse overtrædelser steg nemlig med 39% iperioden2003-2008. antallet af heroinrelaterede overtrædelser ersteget i16 indberettende lande, mens der blev meldt omet fald iBulgarien, tyskland, italien og Østrig iperioden2003-2008(35).antallet af indberettede amfetaminrelateredelovovertrædelser ieu stiger stadig, og stigningen anslåsat udgøre 24% iperioden 2003-2008. ecstasyrelateredeovertrædelser er derimod faldet med ca. 35% isammeperiode (figur 2).

i de fleste eu-lande ligger andelen af indsatte med dommefor narkotikalovovertrædelser istørrelsesordenen 10-30%.en ukendt andel af andre er dømt for berigelseskriminalitettil støtte for narkotikaafhængighed eller andrenarkotikarelaterede overtrædelser.Stofbrug ifængselsbefolkningerDer er stadig ingen standardisering af de definitioner,forskningsspørgsmål og metoder, der benyttesiundersøgelser af stofbrug ifængsler (Generaldirektoratetfor sundhed og Forbrugere, 2008, Vandam, 2009), selvom eksisterende undersøgelser viser, at stofbrug stadig ermere udbredt blandt indsatte end iresten af befolkningen.Data fra flere undersøgelser, der er gennemført siden2003, viser, at der er betydelige variationer iudbredelsenaf narkotikabrug blandt indsatte, f.eks. anførte bare3%af respondenterne inogle lande regelmæssig stofbrugimåneden før fængslingen, mens det var hele 77% iandre.De mest skadelige former for stofbrug kan også være merehyppig blandt indsatte, idet nogle undersøgelser viser, atmellem 6% og 38% af deltagerne iundersøgelsen på ettidspunkt har brugt stoffer intravenøst(39).Ved fængsling holder de fleste stofbrugere op med attage stoffer eller reducerer forbruget, primært som følgeaf problemer med at skaffe stoffer. Det forhold, at stofferfinder vej ind ide fleste fængsler til trods for alle deforanstaltninger, der træffes for at begrænse udbuddetaf stoffer, anerkendes af både fængselseksperter ogbeslutningstagere. iundersøgelser, der er gennemført siden2003, varierer skøn over narkotikabrug ifængslet mellem1% og 56% af de indsatte. 12% af de indsatte anførteien national undersøgelse gennemført iportugal i2007, atde havde brugt narkotika regelmæssigt inden for den sidstemåned ifængsel(40). ien undersøgelse foretaget blandt 246indsatte iet luxembourgsk fængsel blev det konstateret, at31% havde injiceret stoffer ifængslet, mens undersøgelseri3 andre lande rapporterede en udbredelse af intravenøsstofbrug på 10% eller derover(41). indsatte intravenøsestofbrugere deler oftere deres udstyr end brugere, derikke er ifængsel. Det skærper problemerne med potentielspredning af smitsomme sygdomme blandt de indsatte.Sundhed iEuropas fængslerindsatte har ret til samme niveau af lægebehandling somandre mennesker isamfundet, og sundhedstjenesterneifængslerne skal kunne behandle problemer iforbindelsemed stofbrug under samme vilkår som dem, der tilbydes(39)(40)(41)(42)(43)se tabel Dup-2 og Dup-105 i statistical bulletin 2010.se tabel Dup-3 i statistical bulletin 2010.se tabel Dup-4 i statistical bulletin 2010.eut L 165 af 3.7.2003, s. 31.se tabel Hsr-7 i statistical bulletin 2010.

mennesker uden for fængslerne (Cpt, 2006, WHo,2007). Dette generelle princip om ækvivalens anerkendesieu gennem rådets henstilling af 18. juni 2003 omforebyggelse og reduktion af helbredsskader forbundet mednarkotikamisbrug(42), og eu’s nye narkotikahandlingsplan(2009-2012) opfordrer til, at det gennemføres.samarbejdet mellem fængsler og social- ogsundhedsmyndigheder er under udvikling ieuropa. someksempler herpå kan nævnes overdragelsen af ansvaret forsundhed ifængslerne fra retsvæsenet til sundhedsvæsenetiFrankrig, italien, sverige, norge samt england og Wales(der er også planer herom iskotland), integrationen aflokalsamfundsbaserede sundhedstjenester itværfagligefængselsteams iLuxembourg, portugal, slovenien ogsverige og det stigende antal tilbud inden for murene fralokalsamfundsbaserede narkotikatjenester, som nu findeside fleste lande.nationale narkotikastrategier og -handlingsplaner omfatterofte mål for sundhedspleje ifængsler såsom forbedringeraf ækvivalens, kvalitet og kontinuitet ibehandlingog pleje ifængslerne. nogle lande har udarbejdetspecifikke strategier for fængselssystemet. spanien ogLuxembourg har iover 10 år gennemført sundhedspolitikkerfor fængsler og har dokumenteret, at de virker. Fornylig er der udpeget narkotikapolitiske koordinatorerifængslerne iBelgien, og der blev oprettet en centralenhed, hvor fængselsmedarbejdere og narkotikaekspertersamarbejder om at sikre, at indsatte fortsætterbehandlingen, når de bliver løsladt. Der blev nedsat etudvalg for narkotikaanliggender inden for det ungarskefængselsvæsen i2008. Det tjekkiske fængselsvæsensnarkotikapolitiske handlingsplan for 2007-2009 indeholdervejledning igennemførelse af nye tjenester og omfatteren overvågnings- og evalueringsdel. iDet Forenedekongerige har national offender Management service’snarkotikastrategi 2008-2011 (noMs, 2009) til formål atsikre tidlige tiltag for unge og yde støtte til lovovertræderemed misbrugsproblemer med henblik på at nedbringeskader forårsaget af narkotika og alkohol.Hjælp til indsatte stofbrugereindsatte ieuropa kan få adgang til en række tjenesteriforbindelse med stofbrug og problemer itilknytning hertil.tjenesterne omfatter information om narkotika og sundhed,behandling for smitsomme sygdomme, behandling fornarkotikaafhængighed, skadesreducerende foranstaltningerog udslusningsprogrammer(43).

i de senere år har internationale organisationer udarbejdetinformation og vejledning om forvaltning af smitsommesygdomme ifængsler. unoDC har isamarbejde medWHo og unaiDs offentliggjort informationsmaterialertil fængselsforvaltninger og andre beslutningstagere medanvisninger på, hvordan man opstiller en effektiv nationalindsats mod hiv/aids ifængsler (unoDC, WHo ogunaiDs, 2006). et andet dokument indeholder vejledningom, hvordan man mere effektivt formidler information ogrådgivning om smitsomme sygdomme og undersøgelserifængselsinstitutioner og forbedrer kommunikationen afresultater til de indsatte (unoDC, unaiDs og WHo, 2010).Der er defineret en række klare sundhedsplejeområderog -standarder ifængsler inogle få lande, bl.a. tjekkiet,spanien, Luxembourg og Det Forenede kongerige, ogandre lande er igang med foranstaltninger iden retning.Flere lande rapporterer nu, at de er ved at vurderetilgængelighed og kvalitet af sundhedspleje for stofbrugereifængsler. F.eks. blev behovet iirland for at matchekapaciteten ifængselsapotekernes serviceydelser meddet voksende udbud af substitutionsbehandling afdækketien undersøgelse (det irske fængselsvæsen, 2009),mens et nyt tilsynsorgan iFrankrig (chefinspektoratet forfængsler og andre lukkede institutioner) konstateredemangler ifængslernes sundhedspleje og afdækkedeinfektionsrisici. nederlandene indførte et nyt direktivom behandling af tilbageholdte stofbrugere, hvor manisær er opmærksom på narkotikarelaterede smitsomme

sygdomme(44). kvaliteten af fængselsvæsenerne bliver ogsåforbedret iflere lande gennem investering iuddannelse.iBelgien fik alle fængselsmedarbejdere kurser ialkohol-og narkotikapolitik ifængsler, fængselslæger ikroatienfik kurser isubstitutionsbehandling, og et unoDC-ledetprojekt sørgede for undervisning ihivforebyggelse ognarkotikaoplysning til lettiske fængselslæger, socialrådgivereog psykologer, som senere underviste de indsatte. iFinlandskal nye fængselsbehandlingsprogrammer godkendes afden finske kriminalforsorg.som følge af udbygningen afopioidsubstitutionsbehandlingen isamfundet genereltmelder mange lande om stigninger iantallet afopioidsubstitutionsklienter, der kommer ifængsel. kontinuitetisubstitutionsbehandlingen er særdeles vigtig på baggrundaf de mange dødsfald efter løsladelse som følge afoverdosis (eonn, 2009a) og med henblik på at nedbringerisikoen for, at der begås kriminalitet for at finansiereulovlig stofbrug. i2008 blev det muligt at fortsætteopioidsubstitutionsbehandlingen ifængsler iBulgarien,estland og rumænien. Denne behandlingsmulighed erimidlertid ikke tilgængelig ifængsler iGrækenland, Cypern,Litauen, Letland, slovakiet og tyrkiet. i6 medlemsstaterkan det anslås, at over 10% af alle indsatte modtageropioidsubstitutionsbehandling, mens det tilsvarende tali8 andre lande er på mellem 3% og 10% (figur 3). idefleste lande er afgiftning stadig standardbehandlingen foropioidbrugere, der kommer ifængsel.

IndledningCannabis er det ulovlige stof, der er mest almindeligttilgængeligt ieuropa, hvor det både importeres ogfremstilles indenlands. ide fleste lande voksede brugen afcannabis i1990’erne og begyndelsen af 2000’erne, selvom der stadig er betydelige forskelle landene imellem.De sidste par år har man også oplevet en voksendeforståelse af følgerne for folkesundheden af langvarigog udbredt brug af dette stof, og der meldes om øgetbehandlingsefterspørgsel som følge af cannabisrelateredeproblemer. europa kan nu være på vej ind ien ny fase,idet data fra generelle befolkningsundersøgelser ogskoleundersøgelser peger iretning af en stabiliseringeller endog en faldende tendens icannabisbrugen.Brugsniveauerne er imidlertid fortsat høje efter en historiskmålestok, og det er fortsat et centralt spørgsmål ideneuropæiske narkotikadebat, hvad der er effektive tiltagmod cannabisbrug.

Udbud og tilgængelighedProduktion og ulovlig handelCannabis kan dyrkes ien lang række miljøer og vokservildt imange dele af verden. Man mener, at planteniøjeblikket dyrkes i172 lande og territorier (unoDC,2009). Disse forhold tilsammen betyder, at det vilvære vanskeligt at udarbejde præcise skøn over denverdensomspændende produktion af cannabis. unoDC(2009) anslår den globale produktion af cannabisbladei2008 til mellem 13300 tons og 66100 tons.Cannabisdyrkning ieuropa er udbredt og muligvisstigende. i2008 anførte alle 29 europæiske lande hjemligcannabisproduktion, selv om omfanget og arten af dettefænomen tilsyneladende varierer betydeligt. en væsentligdel af den ulovlige handel foregår dog sandsynligvismellem regioner.

Cannabisblade ieuropa importeres også, primærtfra afrika (f.eks. nigeria, Cap Verde, sydafrika) ogmindre hyppigt fra nord-, syd- og Mellemamerika, isærDe Caribiske Øer, Mellemøsten (Libanon) og asien(thailand). albanien, Den tidligere Jugoslaviske republikMakedonien, Moldova, Montenegro og serbien nævnesogså som kilder ien ny rapport (inCB, 2010b).Den samlede produktion af cannabisharpiks anslås tilmellem 2200 tons og 9900 tons i2008 (unoDC,2009), idet afghanistan og Marokko anføres som destørste producenter. en undersøgelse for nylig tyder på,at afghanistan nu kan være verdens største producentaf cannabisharpiks med en anslået produktion påmellem 1500 og 3500 tons om året (unoDC,2010a). Det sidste tilgængelige estimat for Marokkoviste en cannabisharpiksproduktion på ca. 1000 tonsi2005 (unoDC og den marokkanske regering, 2007).skønt noget af den cannabisharpiks, der produceresiafghanistan, sælges ieuropa, er Marokko sandsynligvisstadig europas største leverandør af dette stof.Cannabisharpiks fra Marokko smugles typisk ind ieuropavia Den iberiske Halvø og nederlandene.Beslaglæggelseri2008 blev der på verdensplan beslaglagt ca. 6563tonscannabisblade og 1637 tons cannabisharpiks (tabel2), hvilket er en samlet stigning på ca. 17% iforholdtil året før (unoDC, 2010b). nordamerika tegnede sigfortsat for hovedparten af de beslaglagte cannabisblade(48%), mens mængderne af beslaglagt harpiks fortsat varkoncentreret iVest- og Centraleuropa (57%).ieuropa blev der i2008 foretaget ca. 289000beslaglæggelser af cannabisblade på 92 tons(45). antalletaf beslaglæggelser blev øget med en faktor på mere end

2,5 iperioden 2003-2008. Mængden af beslaglagtecannabisblade er forblevet relativt stabilt siden 2003 pålidt over 90 tons med undtagelse af 2004-2005, hvorden faldt til omkring 65 tons(46). Det Forenede kongerigehar tegnet sig for næsten halvdelen af det samledeantal beslaglæggelser på 20 tons eller derover om åretiperioden 2005-2007. tyrkiet (31 tons) og tyskland(9tons) indberettede rekordstore beslaglæggelser i2008.Beslaglæggelserne af cannabisharpiks ieuropa overstigerbeslaglæggelserne af blade både med hensyn til antalog mængde(47). således blev der i2008 foretagetomkring 369000 beslaglæggelser af cannabisharpiks,hvilket resulterede ibeslaglæggelse af 900 tons afstoffet, næsten 10 gange mere end den beslaglagtemængde cannabisblade. Fra 2003-2008 steg antalletaf beslaglæggelser af cannabisharpiks støt, mens denbeslaglagte mængde efter et indledende fald har væretstigende siden 2006. i2008 blev omkring halvdelenaf det samlede antal beslaglæggelser af harpiks og trefjerdedele af den beslaglagte mængde fortsat indberettetaf spanien, mens der blev beslaglagt rekordstoreharpiksmængder af Frankrig (71 tons), portugal (61 tons)og italien (34 tons).antallet af beslaglæggelser af cannabisblade er stegetsiden 2003 og nåede i2008 op på ca. 19000 tilfælde.Landene indberetter den beslaglagte mængde enten som etoverslag over antallet af planter eller efter vægten. antalletaf beslaglagte planter steg fra 1,7 millioner i2003 til2,6millioner i2007, før det faldt til 1,2 millioner i2008(48).Vægten af de beslaglagte planter er steget med en faktorpå 4,5 iperioden og nåede op på 43 tons i2008, hvorafspanien indberettede 24 tons og Bulgarien 15 tons.Styrke og prisCannabisprodukternes styrke bestemmes ud fra deresindhold af delta-9-tetrahydrocannabinol (tHC), som erdet primære aktive stof. Der er stor forskel på styrken afcannabis inden for et land og mellem landene og mellemforskellige cannabisprodukter. information om styrken afcannabis er især baseret på retsvidenskabelige analyseraf beslaglagt cannabis, som er udvalgt ved stikprøver. Detomfang, hvor de analyserede prøver afspejler det samledemarked, er usikker, og derfor skal data om styrke fortolkesmed forsigtighed.i2008 varierede det indberettede tHC-indhold afharpiksprøver fra 3% til 16%. Den gennemsnitlige

Data om de europæiske narkotikabeslaglæggelser, der omtales i dette kapitel, kan ses i tabel sZr-1 til sZr-6 i statistical bulletin 2010.Denne analyse er foreløbig, da der endnu ikke foreligger data for Det Forenede kongerige for 2008.Forskelle i forsendelsesstørrelse og de tilbagelagte afstande samt behovet for at krydse internationale grænser betyder, at der er større risiko forbeslaglæggelse for cannabisharpiks end for hjemligt producerede cannabisblade.analysen omfatter ikke de beslaglæggelser, der er indberettet af tyrkiet, på 31 millioner cannabisplanter i 2003 og 20 millioner planter i 2004, dader ikke foreligger data om beslaglagte mængder for de efterfølgende år.

styrke af cannabisblade (så vidt muligt med undtagelseaf sinsemilla, som er den form for cannabisblade, derhar den højeste styrke) varierede fra 1% til 10%.Gennemsnitsstyrken af sinsemilla blev kun indberettet afnogle få lande, og den var altid højere end importeredecannabisblade og varierede fra 12% inorge til ligeover 16% inederlandene og Det Forenede kongerige.iperioden 2003-2008 har den gennemsnitligestyrke af cannabisharpiks været divergerende ide11lande, som har indberettet tilstrækkelige data, idetstyrken af cannabisblade er steget i6 indberettendelande og er faldet i4. information om styrken ilokaltproducerede cannabisblade over en årrække foreliggerkun for nederlandene, der indberettede et faldigennemsnitsstyrken for »nederwiet« fra et maksimum på20% i2004 til 16% i2007 og 2008(49).Den gennemsnitlige detailpris for cannabisharpiksvarierede i2008 fra 3 eur til 10 eur pr. gram ide17lande, der har indberettet information, idet 12 af demhar rapporteret værdier mellem 6 eur og 9 eur. Dengennemsnitlige detailpris for cannabisblade varieredefra 3 eur til 16 eur pr. gram ide 16 lande, der harindberettet information, idet 10 af dem har rapporteretpriser på mellem 5 eur og 9 eur. For cannabisharpiksfaldt den gennemsnitlige detailpris eller forblev stabil iallelande med data for perioden 2003-2008 med undtagelseaf Belgien og Østrig, hvor den steg. isamme periodetyder dataene for cannabisblade på stabile eller stigendepriser ieuropa, idet kun ungarn og tyrkiet melder omfaldende tendenser.

Indtægter og fortjenester fra ulovligcannabisdyrkningskøn udarbejdet af politiet tyder på, at cannabisplanterbeslaglagt i 2008 kan have genereret salg på 70mio.euri Belgien og 76mio.eur i Det Forenede kongerige (npia,2009) og engrosfortjenester på mellem 36mio.eurog 61mio.eur i tyskland. Det er imidlertid vanskeligtat vurdere de samlede indtægter fra ulovlig kommercielcannabisproduktion, da disse tal kun vedrører konfiskeredecannabisplanter. Der skal også tages hensyn til flere andrevariabler, når fortjenesten skal anslås.indtægten fra ulovlig kommerciel cannabisproduktionafhænger af flere faktorer, bl.a.: beplantningens størrelse,antallet af planter, gennemsnitsudbyttet pr. plante ogantallet af høster om året. en høj plantetæthed og hyppigehøster sænker generelt udbyttet fra hver plante. indtægtenafhænger også af, om høsten sælges på detail- ellerengrosmarkeder, eftersom priserne normalt er højere pådetailmarkederne.omkostningerne i forbindelse med ulovlig kommercielcannabisproduktion i indendørsbeplantninger omfatter:lokaler, frø eller moderplante, jord eller mineraluld,næringsstoffer, lys og pumper, værktøj og ventilationsamt arbejdskraft. elektricitet er også en vigtig del afproduktionsomkostningerne, når den ikke fås illegalt.til at beregne indtægter og fortjenester ved ulovligecannabisbeplantninger har nederlandske retshåndhævendemyndigheder udviklet tekniske standarder, som deopdaterer regelmæssigt. nye metoder er også underudvikling i Belgien og Det Forenede kongerige.

Udbredelse og brugsmønstreCannabisbrug ibefolkningen som helhedDet anslås forsigtigt, at omkring 75,5 millioner europæerehar brugt cannabis mindst én gang (langtidsprævalens),dvs. mere end hver femte af alle 15-64-årige (se et resuméaf dataene itabel 3). Der er betydelige forskelle mellemlandene, idet de nationale tal for prævalens varierer fra1,5% til 38,6%. For de fleste lande ligger prævalensenistørrelsesordenen 10-30%.Det anslås, at ca. 23 millioner europæere har brugtcannabis inden for det sidste år eller gennemsnitligt ca.6,8% af alle 15-64-årige. skøn over brug inden for denseneste måned omfatter personer, som bruger cannabismere regelmæssigt, om end ikke nødvendigvis dagligt ellerintensivt. Det anslås, at ca. 12,5 millioner europæere harbrugt stoffet iløbet af den seneste måned, gennemsnitligtca. 3,7% af alle 15-64-årige.(49)(50)se tabel ppp-1 og ppp-5 i statistical bulletin 2010 om styrke og prisdata.se figur Gps-1 i statistical bulletin 2010.

Brug af cannabis blandt unge voksneCannabisbrug er ivid udstrækning koncentreret blandtunge (15-34 år), idet den højeste prævalens for bruginden for det seneste år generelt registreres blandt de15-24-årige. Det er tilfældet ialle indberettende landemed undtagelse af portugal(50).Data fra befolkningsundersøgelser viser, at gennemsnitligt31,6% af unge europæiske voksne (15-34 år) på ettidspunkt har brugt cannabis, mens 12,6% har brugtstoffet inden for det sidste år, og 6,9% har brugt detinden for den sidste måned. Det anslås, at en endnu størredel af europæere ialdersgruppen 15-24 år anslås athave brugt cannabis inden for det seneste år (16%) ellerseneste måned (8,4%). nationale skøn over udbredelsenaf cannabisbrug svinger meget mellem landene ialleprævalensmålinger. F.eks. er skøn over prævalens for brugidet seneste år blandt unge voksne ilande iden øversteende af skalaen over 30 gange højere end dem ilandenemed den laveste prævalens.

Tabel 3: Prævalensen af cannabisbrug i den brede befolkning — sammenfatning af dataAldersgruppeTidsramme for brugLevetid15-64 årAnslået antal brugere i europaeuropæisk gennemsnitOmrådeLande med den laveste prævalens75,5 millioner22,5 %1,5-38,6 %rumænien (1,5 %)Malta (3,5 %),Cypern (6,6 %)bulgarien (7,3 %)Danmark (38,6 %),tjekkiet (34,2 %),italien (32,0 %),Det Forenede Kongerige (31,1 %)23 millioner6,8 %0,4-15,2 %rumænien (0,4 %)Malta (0,8 %)grækenland (1,7 %)sverige (1,9 %)tjekkiet (15,2 %)italien (14,3 %)spanien (10,1 %)Frankrig (8,6 %)12,5 millioner3,7 %0,1-8,5 %rumænien (0,1 %)Malta, sverige (0,5 %)grækenland, Polen (0,9 %)Litauen, Ungarn (1,2 %)tjekkiet (8,5 %)spanien (7,1 %)italien (6,9 %)Frankrig (4,8 %)Det seneste årDen seneste måned

15-34 årAnslået antal brugere i europaeuropæisk gennemsnitOmrådeLande med den laveste prævalens42 millioner31,6 %2,9-53,3 %rumænien (2,9 %)Malta (4,8 %)Cypern (9,9 %)grækenland (10,8 %)tjekkiet (53,3 %)Danmark (48,0 %)Frankrig (43,6 %)Det Forenede Kongerige (40,5 %)17 millioner12,6 %0,9-28,2 %rumænien (0,9 %)Malta (1,9 %)grækenland (3,2 %)Cypern (3,4 %)tjekkiet (28,2 %)italien (20,3 %)spanien (18,8 %)Frankrig (16,7 %)9,5 millioner6,9 %0,3-16,7 %rumænien (0,3 %)sverige (1,0 %)grækenland (1,5 %)Polen (1,9 %)tjekkiet (16,7 %)spanien (13,4 %)italien (9,9 %)Frankrig (9,8 %)

15-24 årAnslået antal brugere i europaeuropæisk gennemsnitOmrådeLande med den laveste prævalens19,5 millioner30,9 %3,7-58,6 %rumænien (3,7 %)Malta (4,9 %)Cypern (6,9 %)grækenland (9,0 %)tjekkiet (58,6 %)Frankrig (42,0 %)Danmark (41,1 %)tyskland (39,0 %)10 millioner16,0 %1,5-37,3 %rumænien (1,5 %)grækenland, Cypern (3,6 %)sverige (4,9 %)Portugal (6,6 %)tjekkiet (37,3 %)spanien (24,1 %)italien (22,3 %)Frankrig (21,7 %)5,5 millioner8,4 %0,5-22,4 %rumænien (0,5 %)grækenland, sverige (1,2 %)Cypern (2,0 %)Polen (2,5 %)tjekkiet (22,4 %)spanien (16,9 %)Frankrig (12,7 %)italien (11,0 %)

beregningerne af prævalens er baseret på vægtede gennemsnit fra de seneste nationale undersøgelser gennemført fra 2001 til 2008/09 (primært 2004-2008) og kan derforikke knyttes til et bestemt år. Den gennemsnitlige prævalens for europa blev beregnet ved hjælp af et vægtet gennemsnit på grundlag af befolkningen i den relevante aldersgruppei hvert land. i lande, hvor der ikke forelå nogen information, blev den gennemsnitlige prævalens i eU anvendt. befolkningsgrupper anvendt som grundlag: 15-64 år (334 millioner),15-34år (133 millioner) og 15-24 år (63 millioner). De data, der er sammenfattet her, findes under general population surveys i statistical bulletin 2010.

Forenede kongerige, havde over 80% af respondenternepå et tidspunkt brugt cannabis, hvilket er et meget højeretal end det europæiske gennemsnit blandt unge voksne(Measham og Moore, 2009).Cannabisbrug blandt skoleeleverespaD-undersøgelsen, som gennemføres hvert fjerdeår, giver sammenlignelige oplysninger om alkohol- ogstofbrug blandt 15-16-årige skoleelever ieuropa (Hibellet al., 2009). i2007 blev undersøgelsen gennemførti25 eu-lande samt norge og kroatien. endvidere blevder i2008 gennemført nationale skoleundersøgelserispanien, italien, sverige og Det Forenede kongerige.Belgien (det flamske fællesskab) gennemførte en regionalskoleundersøgelse.Data fra espaD-undersøgelsen fra 2007 og de nationaleskoleundersøgelser fra 2008 viser, at den højestelangtidsprævalens for cannabisbrug blandt 15-16-årigeskoleelever blev konstateret itjekkiet (45%), mensestland, Frankrig, nederlandene, slovakiet og DetForenede kongerige indberettede prævalensniveauer fra26% til 32%. 15 lande har rapporteret langtidsprævalensfor cannabisbrug på 13-25%. De laveste niveauer (under10%) rapporteres af Cypern, Grækenland, rumænien,Finland, sverige og norge. kønsforskellen med hensyntil cannabisbrug er mindre markant blandt skoleeleverend blandt unge voksne. Forholdet mellem mandlige ogkvindelige brugere af cannabis blandt skoleelever variererfra tæt på 1:1 ispanien og Det Forenede kongerigetil 2:1 eller højere iCypern, Grækenland, polen ogrumænien(52).Internationale sammenligningereuropæiske tal kan sammenlignes med tal fra andre dele afverden. F.eks. iCanada (2008) er langtidsprævalensen forcannabisbrug blandt unge voksne 53,8% og prævalenseninden for det seneste år 24,1%. Den nationaleundersøgelse af stofbrug og sundhed iusa (samhsa,2008) indeholdt f.eks. skøn over langtidsprævalensen forcannabisbrug på 49% (16-34 år, beregnet af eonn)og prævalensen inden for det seneste år på 21,5%,mens tallene iaustralien (2007) er 47% og 16% forde 14-39-årige. alle disse tal ligger over de europæiskegennemsnit, der er på henholdsvis 31,6% og 12,6%.Blandt skoleelever rapporterer tjekkiet, spanien, Frankrigog slovakiet niveauer for langtidsprævalens for cannabis,der kan sammenlignes med de niveauer, der rapporteresaf usa og australien(53).(52)(53)(54)se tabel eYe-20 (del ii) og (del iii) i statistical bulletin 2010.se figur eYe-1 (del xii) i statistical bulletin 2010.se figur eYe-1 (del xii) i statistical bulletin 2010.

Tendenser icannabisbrugiperioden 1998-2008 kan der for de 15 lande, som kanlevere tilstrækkelige data, konstateres tre store tendensericannabisbrug blandt voksne (figur 4). 5 lande (Bulgarien,Grækenland, ungarn, Finland og sverige) har indberettetlave (under 9%) og relativt stabile prævalensniveauerfor seneste års cannabisbrug blandt unge voksne.6 lande (Danmark, tyskland, spanien, Frankrig,nederlandene, Det Forenede kongerige) indberettedehøjere prævalensniveauer, men stabile eller faldendeniveauer ide seneste år. 4 andre lande (tjekkiet, estland,italien, slovakiet) indberettede også højere niveauer forcannabisbrug blandt unge voksne, men med stigendetendenser ide seneste år.når man ser på de seneste tendenser for cannabisbrugblandt unge voksne, melder de fleste af de 12 lande, derhar gentagne undersøgelser iperioden 2003-2008, omen stabil situation (Danmark, tyskland, spanien, ungarn,sverige, Finland, Det Forenede kongerige). 5 landeindberetter en øget cannabisbrug idenne periode påmindst to procentpoint iBulgarien, estland og slovakiet ogomkring otte procentpoint iitalien og tjekkiet.Der findes lignende mønstre itidstendenserne forcannabisbrug blandt skoleelever iperioden 1995-2007på tværs af europa (eonn, 2009a). 7 lande, somprimært ligger idet nordlige og sydlige europa(Grækenland, Cypern, Malta, rumænien, Finland,sverige, norge), rapporterer generelt lav og stabillangtidsprævalens af cannabisbrug for hele perioden.Defleste vesteuropæiske lande samt kroatien ogslovenien, som havde høje eller stærkt stigendelangtidsprævalens af cannabisbrug indtil 2003,oplevede et fald eller en stabilisering i2007. Blandtdisse 11lande rapporterede 9 et fald og 2 en stabilsituation. situationen er en noget anden istørstedelen afCentral- og Østeuropa, hvor den stigende tendens, derblev observeret iperioden 1995-2003, tilsyneladende erved at jævne sig ud. idenne region rapporterer 6 landeen stabil situation, og2 lande rapporterer en stigningmellem 2003 og2007.3 lande, der gennemførte skoleundersøgelser i2008(Belgien — det flamske fællesskab, sverige og DetForenede kongerige) melder om stabil eller laverelangtidsprævalens af cannabisbrug end i2007, mensspanien melder om et fald på mere end tre procentpoint.Data fra skoleundersøgelser iusa og australien viserogså en faldende tendens, som først blev observeretiaustralien i1999(54).

har 30% gjort det inden for det seneste år(55). Blandtdem, der har brugt stoffet inden for det sidste år, hargennemsnitligt halvdelen gjort det inden for den sidstemåned.Data fra en stikprøve på 13 europæiske lande, der dækker77% af den voksne befolkning ieu og norge, viser, at omkring40% af de anslået 12,5 millioner europæere, som har brugtcannabis iden seneste måned, kan have brugt stoffet 1-3dageiden pågældende måned, omkring en tredjedel 4-19 dageog en fjerdedel 20 dage eller derover. af disse data kandet skønnes, at over 1% af de voksne europæere eller ca.4millioner bruger cannabis dagligt eller næsten dagligt. Defleste af disse cannabisbrugere, ca. 3 millioner, er mellem 15og34 år og udgør omkring 2-2,5% af alle europæere idennealdersgruppe(56). Daglig eller næsten daglig brug af cannabiskan være omkring fire gange mere udbredt hos mænd end hoskvinder.

10 europæiske lande, der indberetter data til espaD-undersøgelsen blandt 15-16-årige skoleelever melder omrelativt høje andele (5-12%) af drenge, der havde tagetcannabis ved 40 eller flere lejligheder. Denne andel varmindst dobbelt så stor som hos piger. De fleste af disselande rapporterede også, at mellem 5% og 9% afrespondenterne havde påbegyndt brugen af cannabisien alder af 13 år eller derunder. Denne gruppe vækkerbekymring, da tidlig påbegyndelse af brug forbindesmed senere udvikling af mere intensive og problematiskeformer for stofbrug.afhængighed af cannabis anerkendes istigendegrad som en mulig konsekvens af regelmæssig brug,selv blandt yngre brugere(57). omfang og følger afcannabisafhængighed kan dog forekomme mindrealvorlige end dem, der almindeligvis ses med visse andrepsykoaktive stoffer (f.eks. heroin eller kokain). udviklingenaf cannabisafhængighed kan også ske mere gradvist enddet, man ser iforbindelse med andre stoffer (Wagner oganthony, 2002). Det er blevet rapporteret, at halvdelen afde afhængige cannabisbrugere, der holdt op med at tagestoffet, kunne gøre det uden behandling (Cunningham,2000). ikke desto mindre kan nogle cannabisbrugere —især tunge brugere — have problemer uden nødvendigvisat opfylde de kliniske kriterier for afhængighed(58).Cannabisbrug er blevet sat iforbindelse med tilhørsforholdtil sårbare eller socialt dårligt stillede grupper såsomunge, der pjækker eller går tidligt ud af skolen, børnisociale institutioner, unge lovovertrædere og unge, derbor iøkonomisk dårligt stillede kvarterer (eonn, 2008c).Det kan også hænge sammen med brug af andre stoffer.

Risikofaktorer for første brug af cannabis ogafhængighedForskere har prøvet at finde ud af, hvorfor noglecannabisbrugere bliver afhængige, mens andre ikke gør.et af deres resultater er, at faktorer i forbindelse medførste brug af cannabis ofte er anderledes end dem, derfører til problematisk brug og cannabisafhængighed.nogle eksterne faktorer (ligestilledes stofbrug ogcannabistilgængelighed) og faktorer hos den enkelte(f.eks. en positiv holdning til fremtidig stofbrug) er specifiktknyttet til påbegyndelsen af cannabisbrug (Von sydow etal., 2002). nogle andre faktorer hænger, med forskelligstyrke, sammen med både påbegyndelse af cannabisbrugog cannabisafhængighed. Disse omfatter genetiskefaktorer (agrawal and Lynskey, 2006), individuelle faktorersåsom hankøn, mentale forstyrrelser og anden stofbrug(alkohol, tobak og andet). Familiemæssige faktorer somat have et dårligt forhold til sin mor og vokse op udenbegge forældre er også forbundet med påbegyndelse afcannabisbrug, mens forældrenes skilsmisse eller separationog en forælders død, før barnet når 15-års alderen erforbundet med cannabisafhængighed (Coffey et al., 2003,swift et al., 2008, Von sydow, 2002).Faktorer, der specifikt er knyttet til udvikling afafhængighed, omfatter intensive eller risikablecannabisbrugsmønstre, vedvarende brug og tidlig start.personer, der havde oplevet positive virkninger (f.eks. lykke,latter) med deres første cannabisbrug (i 14-16årsalderen),havde øget risiko for cannabisafhængighed senere i livet.også knyttet til udvikling af afhængighed er forskelligepsykologiske og mentale sundhedsfaktorer (bl.a. lavtselvværd, lav selvkontrol og evner til at klare sig) ogsocioøkonomiske faktorer (bl.a. lav socioøkonomisk statusog dårlig finansiel situation) (Coffey et al., 2003, Fergussonet al., 2003, swift et al., 2008, Von sydow, 2002).

BehandlingBehandlingsefterspørgselihenhold til indberetninger fra 27 lande var cannabisi2008 det primære stof ved ca. 21% af alle påbegyndtebehandlinger (ca. 85000 klienter), hvilket gør cannabis tildet næstmest indberettede stof efter heroin. Cannabis blevnævnt som den primære årsag til at komme ibehandlingaf under 5% af alle klienter iBulgarien, estland, Litauen,Luxembourg og slovenien, mens det indberettes somdet vigtigste stof af over 30% af klienterne iDanmark,tyskland, Frankrig, ungarn og nederlandene, idet defleste cannabisklienter kommer ibehandling iambulantecentre(59).Disse variationer kan forklares af forskelleiudbredelsen af brugen af cannabis og andrestoffer, stofbehandlingsbehov, behandlingstilbud ellerhenvisningspraksis. ide to lande med de største andele afcannabisklienter er rådgivningscentre målrettet mod ungestofbrugere (Frankrig), mens lovovertrædere, der brugercannabis idet andet (ungarn), tilbydes stofbehandlingsom alternativ til straf. Det strafferetlige system spiller enbetydelig rolle ibehandlingshenvisningen ibegge disselande, men eu-landene som helhed rapporterer, at defleste cannabisbrugere ieuropa, der går ibehandling,gør det på eget initiativ. nogle brugere kommer måskeogså istofbehandling, fordi de har andre underliggendeproblemer såsom psykiske helbredsproblemer og ikke kanfinde passende behandling andre steder (Zachrisson atal., 2006).klienter, der kommer ibehandling på grund afcannabisbrug, anfører, at de bruger alkohol eller andrestoffer. Data indsamlet i14 lande viser, at 65% af dembruger et andet stof, oftest alkohol eller kokain, og nogleanfører, at de bruger både alkohol og kokain (eonn,2009d). Cannabis anføres som et sekundært stof af24%af alle ambulante klienter(60).Tendenser inye anmodninger om narkotikabehandlingide 18 lande, der har indberettet data, steg antallet ogandelen af primære cannabisbrugere blandt alle, derkommer ibehandling for første gang, fra ca. 23000til35000 iperioden 2003-2007, før det faldt lidt til omkring33000 i2008. 13 lande har fra 2005 og 2006 indberettetfald iantallet af nye cannabisbrugere(61). Dette kanhænge sammen med de seneste faldende tendenser forcannabisbrug, men kan også afspejle kapacitetsmætningfor tjenesterne eller brug af andre tjenester (f.eks. primærbehandling og psykisk behandling).

F.eks. var det mellem to og seks gange mere sandsynligt,at unge voksne (15-34 år), der meldte om hyppig ellermassiv alkoholbrug idet foregående år, også anførtebrug af cannabis sammenlignet med befolkningenialmindelighed, og selv om de fleste cannabisbrugereikke tager andre ulovlige stoffer, er det mere sandsynligt,at de gør det iforhold til befolkningen generelt. Voksnecannabisbrugere rapporterer også to til tre gange højereprævalens af tobaksrygning sammenlignet med denalmindelige population af 15-16-årige skoleelever.nogle cannabisbrugere indleder mere risikablebrugsmønstre som at bruge cannabis med et meget højttHC-indhold eller istore mængder og at inhalere fra envandpibe (»bong«) istedet for en »joint«. Disse brugereanfører normalt flere helbredsproblemer, herunderafhængighed (Chabrol et al., 2003, swift et al., 1998).(59)(60)(61)

KlientprofilerCannabisbrugere, der kommer iambulant behandlingieuropa, er fortrinsvis unge mænd, idet forholdetmellem mandlige og kvindelige brugere er 5:1, oggennemsnitsalderen er 25 år. Blandt stofbrugere, derkommer iambulant behandling første gang, anføresprimært brug af cannabis af 69% af de 15-19-årige og af83% af dem, der er under 15 år(62).overordnet er 22% af de primære cannabisbrugere, derkommer iambulant behandling, lejlighedsvise brugere (ellerhar ikke brugt det imåneden, før de kommer ibehandling),som sandsynligvis er henvist af det strafferetlige system.11% bruger cannabis hver uge eller sjældnere, ca.17% bruger det 2-6 gange om ugen, og 50% brugerdet dagligt, dvs. den mest problematiske gruppe. Derkan observeres betydelige forskelle mellem landene.iungarn, rumænien og kroatien er over halvdelen afcannabisklienterne lejlighedsvise brugere, mens over50%iBelgien, Bulgarien, Danmark, irland, spanien,Frankrig, Malta og nederlandene er daglige brugere(63).BehandlingsudbudCannabisbehandlingen ieuropa omfatter en bred vifteaf foranstaltninger, bl.a. internetbaseret behandling,rådgivning, strukturerede psykosociale tiltag ogbehandling istationære behandlingsmiljøer. Der skerogså ofte overlapning på dette område mellem selektivforebyggelse, skadesreduktion og behandlingstiltag (sekapitel 2).iFrankrig sørger netværket af ungdomsrådgivningscentre,de såkaldte cannabiscentre, for ydelser til brugerne, dervarierer med hensyn til varighed og tilgang, afhængig afhvor alvorlig stofbrugen er. ien undersøgelse gennemførti226 af de 274 rådgivningscentre i2007 fik 47% afde ambulante klienter diagnosen lejlighedsvise brugereuden symptomer på afhængighed eller misbrug, og ca.30% af disse fik ingen yderligere rådgivning (obradovic,2009). imodsætning hertil fik de 53% diagnosticeretafhængighed eller misbrug, da de kom, og heraf fiknæsten 80% tilbudt yderligere rådgivning, og de flesteandre blev henvist til behandlingscentre. Halvdelen af deklienter, der kom til en ny rådgivning, anførte en reduktionideres cannabisbrug. Det var oftere tilfældet blandtbrugere, som henviste sig selv, og brugere, der var henvistaf sundhedsmyndigheder, mens brugere, som var henvistaf det strafferetlige system havde større sandsynlighed forat droppe ud efter nogle få sessioner.som alternativ til strafforfølgning henviser detstrafferetlige system iungarn narkotikalovovertrædere,(62)(63)

Sundhedsskadelige virkninger af cannabisbrugFlere nylige undersøgelser har set på desundhedsskadelige virkninger af cannabisbrug (eonn,2008a, Hall og Degenhardt, 2009). Disse omfatterakutte virkninger såsom angst, panikreaktion og psykiskesymptomer, som ofte anføres af førstegangsbrugere. Dissevirkninger tegner sig for et betydeligt antal anmodningerom narkotikarelaterede hasteindlæggelser i de få lande,som overvåger dem. Cannabisbrug ser også ud til atfordoble eller tredoble risikoen for at blive involveret i entrafikulykke (eonn, 2008b).Cannabisbrug kan også have kroniske virkninger, somkan være direkte knyttet til brugsmønstre (frekvens ogmængder). Disse omfatter cannabisafhængighed, menogså kronisk bronkitis og andre luftvejssygdomme.Cannabisbrug under graviditeten kan reducerefødselsvægten, men ser ikke ud til at forårsagefødselsdefekter. sammenhængen mellem cannabisbrug ogdepression og selvmord er stadig usikker.Virkningen af cannabis på kognitiv præstation ogreversibilitet heraf forbliver uklar. regelmæssigcannabisbrug i teenageårene kan påvirke unge voksnesmentale sundhed negativt med dokumentation for øgetrisiko for psykotiske symptomer og forstyrrelser, som øgesmed brugsfrekvensen (Hall og Degenhardt, 2009, Mooreet al., 2007).Mens den individuelle risiko i forbindelse medcannabisbrug synes lavere end for heroin eller kokain,er der rent faktisk sundhedsproblemer, og på grundaf høj brugsprævalens kan virkningen af cannabis påfolkesundheden være betydelig. særlig opmærksomhedbør rettes mod cannabisbrug hos teenagere og menneskermed mentale sundhedsproblemer. Hyppig cannabisbrug,brug over længere perioder, under kørsel eller underandre potentielt farlige aktiviteter giver også anledning tilbekymring.

der opfylder visse betingelser, til en »forebyggenderådgivningstjeneste«, og mere alvorlige tilfælde tilspecialklinikker. Brugere henvist af det strafferetligesystem, dvs. ca. 85% af alle cannabisklienter, skaldeltage inarkotikabehandling eller psykosocial rådgivningmindst én gang hver fjortende dag iseks måneder forat få et bevis for afsluttet behandling. ellers kan de blivestrafforfulgt.tyskland, nederlandene og Det Forenede kongerigetilbyder internetbaseret cannabisbehandling medhenblik på at lette adgangen til behandling for brugere,som er tilbageholdende med at søge hjælp indenfor det specialiserede narkotikabehandlingssystem.onlinebehandlingstiltag omfatter enten etselvhjælpsprogram uden kontakt med rådgivere eller etstruktureret program med planlagte kontakter (se eonn,

2009b). Der er nu ved at blive udviklet et kvalitetsmærkeog retningslinjer på dette område inederlandene.nederlandene melder også om evaluering af et nytfamiliebaseret motivationstiltag for cannabisbrugere,der for nylig har fået skizofreni. Dette tiltag sigter modat nedbringe cannabisbrugen, øge medicinefterlevelsenog forbedre forholdet mellem forældre og barnidenne gruppe. efter tre måneder viser foreløbigeresultater en betydelig nedbringelse icannabisbrugensammenlignet med almindelige psykopædagogiskeforanstaltninger, mens der ikke var nogen variation iandreresultatvariabler.Nylige undersøgelser af behandlingen af cannabisbrugereDer er foretaget relativt få undersøgelser med vurderingaf målrettede tiltag for cannabisbrugere (Levin ogkleber, 2008) til trods for stigningen iantallet afbehandlingsanmodninger. Der er forsket ibåde medicinskbehandling og psykosociale tiltag, men resultaterne erikke afgørende.iet randomiseret kontrolleret forsøg, som blevoffentliggjort for nylig, vurderede man effektiviteten afmotiverende samtaler sammenlignet med information ogrådgivning om narkotika, og der blev ikke konstateretnogen væsentlige forskelle icannabisbrug (McCambridgeet al., 2008). Det blev også konstateret, at virkningeriforbindelse med den enkelte behandler kan påvirkefrekvensen af brugere, der stoppede brugen afcannabis, hvilket begrænser tiltagenes overførbarhed.europæiske undersøgelser på dette område vurderereffektiviteten af multidimensionel familieterapi (inCant),motivationsforbedring, kognitiv adfærdsterapi og løsningaf psykosociale problemer (CanDis) samt internetbaseretbehandling.Der er for nylig offentliggjort to undersøgelserom farmakoterapi mod cannabisafhængighed,men ingen af dem indeholdt væsentlige resultater.inederlandene blev der iet randomiseret kontrolleretforsøg foretaget en sammenligning af virkningerne

Omsætning af videnskab til praksis inarkotikabehandlingeninden for narkotikabehandlingen er det ofte gåetlangsomt med at indføre videnskabeligt afprøvedemetoder i den kliniske praksis. Det begrænsede udbud afopioidsubstitutionsbehandling i flere europæiske landeog den sjældne brug af »contingency management« tilbehandling af kokainafhængighed er eksempler på dennekløft mellem videnskab og praksis. Blandt årsagerne anføresindividuel forkærlighed for bestemte behandlingsmodeller,manglende uddannelse eller finansiering, ineffektivvidenformidling og manglende organisationsparathed ogstøtte til nye metoder (Miller et al., 2006).For at overvinde disse barrierer blev der for nylig afholdten konference i tyskland for at undersøge overførslenaf eksperimentelle cannabisbehandlingsprojektermed dokumenteret virkning til klinisk praksis (kipkeet al., 2009). De gennemgåede projekter omfattede»CanDis«, »Quit the shit« og »FreD«, som alle er blevetbeskrevet i tidligere eonn-publikationer. konferencenkonstaterede, at følgende kendetegn ved et programfremmede overførsel til klinisk praksis: kompatibilitetmed eksisterende behandlingstilbud, klare struktureredeprotokoller, seminarer for specialister og platforme tilerfaringsudveksling. De største hindringer, som blevafdækket, var problemer med forvaltningen af samarbejde,f.eks. med eksterne partnere (såsom politiet), ogmanglende finansiering ud over forsøgsstadiet.aspekter i forbindelse med overførsel bør indarbejdesiden indledende planlægning af forsøgstiltag. Denbredere indførelse af tiltag med stærk eller langvarigempirisk evidens kræver engagement fra alle interessenter.

Indledningamfetaminer (en fællesbetegnelse for amfetamin ogmetamfetamin) og ecstasy er blandt de mest almindeligtbrugte ulovlige stoffer ieuropa. iabsolutte tal erbrug af kokain muligvis højere, men dens geografiskekoncentration betyder, at enten ecstasy eller amfetaminerer det næstmest almindeligt brugte ulovlige stofimange lande, efter cannabis. inogle lande er brug afamfetaminer endvidere en vigtig del af stofproblemet ogtegner sig for en betydelig andel af dem, der har brug forbehandling.amfetamin og metamfetamin er stoffer, som stimulerercentralnervesystemet. af de to stoffer er amfetamin langtdet mest tilgængelige ieuropa, og mens det indtil for nyligkun syntes at være tjekkiet og slovakiet, der havde etstørre forbrug af metamfetamin, rapporterer nogle landeinordeuropa nu om øget tilstedeværelse af dette stof påderes amfetaminmarkeder.

ecstasy er syntetiske stoffer, der er kemisk beslægtet medamfetaminer, men som virker på en lidt anden måde. Detmest velkendte stof iecstasygruppen er 3,4-methylendioxy-metamfetamin (MDMa), men undertiden findes der ogsåandre analogstoffer iecstasytabletter (MDa, MDea). Brugaf ecstasy var praktisk talt ukendt ieuropa før slutningenaf 1980’erne, men voksede hurtigt iløbet af 1990’erne.stoffets popularitet har traditionelt været knyttet tildanse-musik-miljøet, og generelt knyttes syntetisk stofbrugtil særlige subkulturelle grupper eller sociale miljøer ogistigende grad til et omfattende lejlighedsvis brug afalkohol.Forbruget af lysergsyrediætylamid (lsd), som er langtdet mest velkendte syntetiske hallucinogen ieuropa, harilængere tid været lavt og nogenlunde stabilt. ide senereår ser der dog ud til at være voksende interesse blandtunge for naturligt forekommende hallucinogene stoffersåsom dem, der findes ihallucinogene svampe.

Udbud og tilgængelighedSyntetiske narkotikaprækursorerretshåndhævelsesindsatsen fokuserer på de kontrolleredekemikalier, der er nødvendige til fremstilling af ulovligestoffer, og her er der tale om et område, hvor internationaltsamarbejde er særligt værdifuldt. prismeprojektet er etinternationalt initiativ, der har til formål at forhindre ulovliganvendelse af prækursorkemikalier til illegal fremstilling afsyntetiske stoffer gennem et system af anmeldelser forud foreksport iforbindelse med legal handel og indberetning afladninger, der er blevet stoppet, og beslaglæggelser, derer foretaget, når der foregår mistænkelige transaktioner.oplysninger om aktiviteter på dette område indberettestil Det internationale kontroludvalg for narkotiske Midler(inCB, 2010a).ifølge inCB var der i2008 fald ibeslaglæggelsernepå verdensplan af to væsentlige prækursorer tilfremstilling af metamfetamin, efedrin med 12,6 tons(iforhold til 22,7tons i2007 og 10,3 tons i2006) ogpseudoefedrin med 5,1 tons (i forhold til 25 tons i2007og 0,7 tons i2006). eu-medlemsstaterne (hovedsageligtnederlandene og Det Forenede kongerige) tegnede sigfor 0,3 ton efedrin, hvilket er omkring halvdelen af denmængde, der blev beslaglagt året før, og over 0,5 tonpseudoefedrin, næsten det hele iFrankrig.imodsætning hertil skete der en stærk stigningibeslaglæggelserne på verdensplan af 1-phenyl-2-propanon (p-2-p, BMk), der anvendes til illegal fremstillingaf amfetamin og metamfetamin, fra 834 liter i2007til 5620 liter i2008. Beslaglæggelserne af p-2-p ieuudgjorde 2757 liter iforhold til 773 liter i2007.i2008 var der ingen indberettede beslaglæggelseraf 3,4 methylendioxyphenyl-2-propanon (3,4-MDp2p,pMk), som anvendes til fremstilling af MDMa,imodsætning til beslaglæggelserne på verdensplanpå 2297 og 8816liter ihenholdsvis 2007 og 2006.Beslaglæggelserne på verdensplan af safrol, der kanerstatte 3,4-MDp-2-p isyntesen af MDMa, faldt til1904liter fra et maksimum på 45986 liter i2007. Defleste beslaglæggelser af safrol i2008 blev foretaget ieu.AmfetaminDen globale amfetaminproduktion er stadig koncentreretieuropa, som tegnede sig for over 80% af alleindberettede amfetaminlaboratorier i2008 (unoDC,2010b). Beslaglæggelserne af amfetamin på verdensplan(64)(65)(66)(67)

forblev stort set stabil i2008 og kom op på 23 tons (setabel 4). Heraf blev over en tredjedel beslaglagt iVest- ogCentraleuropa, hvilket afspejler europas rolle som både enstor producent og aftager af dette stof (unoDC, 2010b).Det meste af den amfetamin, der beslaglægges ieuropaer, efter produktionsmængde, fremstillet inederlandene,polen og Belgien og, imindre omfang, iestland, Litauenog Det Forenede kongerige. i2007 blev 29 steder ieu,som var involveret iproduktion, pakning eller oplagring afamfetamin, afsløret og indberettet til europol.ieuropa blev der i2008 foretaget anslået 37500beslaglæggelser på ialt 8,3 tons amfetaminpulver(64).antallet af amfetaminbeslaglæggelser har væretsvingende omkring en stabil tendens ide sidste fem år, omend de sammenlignet med 2003 lå på højere niveauer,mens mængderne er steget iperioden 2003-2008(65).renhedsgraden iprøver af den amfetamin, der blevbeslaglagt ieuropa i2008, varierede betydeligt, og enhverbemærkning om gennemsnitsværdier skal fremsættes medforsigtighed. ikke desto mindre svingede den gennemsnitligerenhedsgrad iprøver fra under 10% iDanmark, Østrig,portugal, slovenien, Det Forenede kongerige, kroatienog tyrkiet til over 25% iLetland, nederlandene, polenog norge. iløbet af de seneste fem år har amfetaminensrenhedsgrad været faldende eller stabil ide fleste af de17 lande, hvorfra der foreligger tilstrækkelige data til atforetage en analyse af tendenserne(66).i2008 varierede den gennemsnitlige detailpris foramfetamin fra 9 til 20eur pr. gram iover halvdelen afde 17 indberettende lande. Detailpriserne for amfetaminfaldt eller forblev stabile ialle 13 lande, der indberettededata iperioden 2003-2008, undtagen ispanien, hvor defaldt til et rekordlavt niveau i2008 efter stigninger ideforegående år(67).

Metamfetaminantallet af metamfetaminlaboratorier indberettet påverdensplan steg med 29% i2008. Den kraftigstestigning blev registreret inordamerika, men antalletaf rapporter om hemmelige laboratorier steg ogsåiØst- og sydøstasien. endvidere blev der indberettet øgetaktivitet iforbindelse med fremstilling af metamfetaminiLatinamerika og oceanien. i2008 blev der beslaglagt17,9 tons metamfetamin, hvilket er en fortsættelse af enstabil tendens siden 2004. størstedelen af narkotikaenblev beslaglagt iØst- og sydøstasien (især kina) efterfulgtaf nordamerika (unoDC, 2010b).Den ulovlige produktion af metamfetamin ieuropa erstort set begrænset til tjekkiet, hvor der blev afsløret458produktionssteder i2008 (figur 5). Det er det højesteantal »køkkenlaboratorier« for metamfetamin, der endnuer indberettet af tjekkiet. antallet af beslaglæggelser afprækursorkemikalier steg i2008. Der rapporteres ogsåom produktion af stoffet iLitauen, polen og slovakiet.i2008 blev der indberettet næsten4700beslaglæggelser af metamfetamin på næsten300kg af stoffet ieuropa. Mellem 2003 og 2008 stegantallet af metamfetaminbeslaglæggelser støt. idensamme periode voksede de beslaglagte mængder til enrekord i2007 og faldt lidt i2008, navnlig på grund afet fald iden konfiskerede mængde inorge, som er detland, der beslaglægger de største mængder af dette stofieuropa.EcstasyDen globale produktion af ecstasy i2008 lå på mellem57 og 136 tons (unoDC, 2010b). produktionen afstoffet ser ud til at være blevet mere geografisk spredt,idet fremstilling sker tættere på forbrugsmarkederneiØst- og sydøstasien, nordamerika og oceanien.til trods for det er Vest- og Centraleuropa fortsat detvigtigste produktionssted for ecstasy, hvor fremstillingen erkoncentreret inederlandene og Belgien.på verdensplan faldt beslaglæggelserne af ecstasytil et meget lavt niveau i2008 (2,3 tons) (unoDC,2010b). iVest- og Centraleuropa faldt indberettedebeslaglæggelser fra 1,5 tons i2007 til 0,3 tons i2008.Der blev indberettet over 19100 beslaglæggelserieuropa i2008, hvilket førte til konfiskation af ca.13,7 millioner ecstasytabletter. Det er imidlertid enforeløbig vurdering, eftersom der ikke forelå data for2008 for nederlandene og Det Forenede kongerige,der indberettede beslaglæggelser på til sammen18,4millioner tabletter i2007.(68)

Baseret på data indberettet til europol af 11 eu-medlemsstater.narkotikatype angives med farve med oplysning om antalanlæg indberettet i det angivne land. anlæg, der håndtererkombinationer af amfetamin og metamfetamin eller amfetaminog ecstasy, er angivet med tofarvede symboler. anlæg, derhåndterer andre syntetiske stoffer eller kombinationer, erbenævnt »andet«. anlæg, for hvilke stofferne er ukendt, erogså angivet. De indberettede anlæg omfattede fremstillings-,paknings- og oplagringsenheder, som ikke er udskilt her. alleindberettede kokainanlæg var involveret i omdannelse ellersekundær udvinding af stoffet.europol.

efter en stabilisering mellem 2003 og 2006 har antalletaf indberettede ecstasybeslaglæggelser ieuropa væretlet faldende, mens der skete et samlet fald ibeslaglagtemængder mellem 2003 og 2008(68).ieuropa indeholdt de fleste ecstasytabletter, der blevanalyseret i2008, MDMa eller et andet ecstasylignendestof (MDea, MDa) som det eneste tilstedeværendepsykoaktive stof, idet 19 lande anførte, at det var tilfældetiover 60% af det samlede antal analyserede tabletter.7 lande melder nu om lavere andele af ecstasytablettermed MDMa eller et analogstof (spanien, Cypern,Letland, Luxembourg, slovenien, Det Forenede kongerige,kroatien). nogle lande anfører, at mCpp, som er etstof, der ikke kontrolleres ihenhold til de internationale

narkotikakonventioner, blev fundet ien betydelig andel afde analyserede ecstasytabletter (se kapitel 8).Det typiske MDMa-indhold ide ecstasytabletter, derblev analyseret i2008, lå på 5-72 mg ide 11 lande,som indberettede data. endvidere rapporterede noglelande (Belgien, Bulgarien, tyskland, estland, Letland,nederlandene, slovakiet og norge) om højdosis-ecstasytabletter med et indhold på over 130 mgMDMa. Der kan ikke observeres nogen klar tendensiecstasytabletternes MDMa-indhold.ecstasy er blevet betydeligt billigere, sammenlignet med dastoffet først blev almindeligt tilgængeligt i1990’erne. skøntder meldes om tabletter, som sælges for mindre end 2 eur,melder de fleste lande nu om gennemsnitlige detailpriseristørrelsesordenen 4-10 eur pr. tablet. De foreliggendedata for 2003-2008 tyder på, at detailprisen for ecstasy(justeret for inflation) er fortsat med at falde ieuropa.Hallucinogene stofferBrug af lsd og handelen hermed anses stadig for marginalieuropa. antallet af beslaglæggelser af lsd steg mellem2003 og 2008, mens mængderne efter et maksimumi2005 på grund af rekordstore beslaglæggelser iDetForenede kongerige har været svingende på meget lavereniveauer iløbet af perioden(69). Detailpriserne på lsd(justeret for inflation) har været stabile eller let faldendei8 lande siden 2003, mens der blev indberettet stigningeriBelgien og sverige. i2008 lå gennemsnitsprisen påmellem 5 eur og 12 eur pr. enhed for de fleste af de13indberettende lande.

Amfetaminerskøn over narkotikaprævalens tyder på, at omkring12millioner europæere har prøvet amfetaminer, ogomkring 2 millioner har brugt stoffet inden for de seneste12 måneder (se et resumé af dataene itabel 5).Blandt unge voksne (15-34 år) variererlangtidsprævalensen for brug af amfetaminer betydeligtlandene imellem, fra 0,1 til 15,4% med et europæiskgennemsnit på ca. 5,2%. Brug af amfetaminer idennealdersgruppe inden for de seneste 12 måneder ligger på0,1-3,2%, idet de fleste lande melder om prævalensskønpå 0,5-2,0%. Det anslås, at omkring 1,5 millioner (1,2%)unge europæere har brugt amfetaminer inden for detsidste år.Blandt 15-16-årige skoleelever varierer langtidsprævalensenfor brug af amfetaminer fra 1-8%ide 26eu-medlemsstater samt inorge og kroatien, som blevundersøgt i2007, om end der kun blev rapporteret omprævalensniveauer på mere end 5% iBulgarien ogLetland (begge 6%) samt iØstrig (8%). De 5 lande,der gennemførte skoleundersøgelser i2008 (Belgien—det flamske fællesskab, spanien, italien, sverige, DetForenede kongerige), indberettede langtidsprævalens foramfetaminer på 3% eller derunder(70).Problematisk amfetaminbrugeonn’s indikator for problematisk stofbrug kan brugesfor amfetaminer, hvor den som sådan definerer intravenøsstofbrug eller langvarig og /eller regelmæssig stofbrug.Finland har forelagt det seneste nationale skøn overproblematiske amfetaminbrugere, der i2005 blev anslåettil at ligge på mellem 12000 og 22000 i2005, hvilketer ca. fire gange så mange som det anslåede antalproblematiske opioidbrugere ilandet.andelen af narkotikabrugere, der anføres at havepåbegyndt behandling for brug af amfetamin somdet primære stof, er relativt lav (under 5%) ide flesteeuropæiske lande (18 ud af 27 indberettende lande),men tegner sig for en betydelig andel af de indberettedepåbegyndte behandlinger isverige (32%), Finland (20%)og Letland (15%). 5 andre lande (Belgien, Danmark,tyskland, ungarn, nederlandene) rapporterede, at6-10% af de stofbrugere, der kom ibehandling, anførteamfetamin som deres primære stof, hvor andelen andresteder ligger under 5%. amfetamin anføres også som etsekundært stof af andre behandlingsklienter(71).Gennemsnitsalderen for amfetaminbrugere, der kommeribehandling, er ca. 30 år, og patienter idøgnbehandling

Udbredelse og brugsmønstrenogle eu-medlemsstater rapporterer om relativt højebrugsniveauer af amfetaminer eller ecstasy idenalmindelige befolkning (tjekkiet, estland og Det Forenedekongerige). inogle få lande tegner brugen af amfetamineller metamfetamin, ofte intravenøst, sig for en betydeligandel af det samlede antal problematiske stofbrugere ogdem, der søger hjælp for narkotikaproblemer. imodsætningtil disse kroniske brugergrupper findes der en mere generelforbindelse mellem brugen af syntetiske stoffer, især ecstasy,og natklubber og dansearrangementer. Det fører til, at derrapporteres om betydeligt højere brugsniveauer blandtunge, og der kan konstateres stadigt højere brugsniveauerivisse miljøer eller bestemte subpopulationer. Det samledeforbrug af hallucinogene stoffer, f.eks. lysergsyrediætylamid(lsd) og hallucinogene svampe, er generelt lavt og har stortset været stabilt ide senere år.(69)(70)(71)

Tabel 5: Prævalensen af amfetaminbrug i den brede befolkning — sammenfatning af dataAldersgruppeTidsramme for brugLevetid15-64 årAnslået antal brugere i europaeuropæisk gennemsnitOmrådeLande med den laveste prævalens12 millioner3,7 %0,0-12,3 %rumænien (0,0 %)grækenland (0,1 %),Malta (0,4 %)Cypern (0,8 %)Det Forenede Kongerige (12,3 %)Danmark (6,3 %)sverige (5,0 %),tjekkiet (4,3 %)2 millioner0,6 %0,0-1,7 %rumænien, Malta, grækenland (0,0 %)Frankrig (0,1 %)Portugal (0,2 %)tjekkiet (1,7 %)Det Forenede Kongerige, Danmark (1,2 %)norge, estland (1,1 %)Det seneste år

beregningerne af prævalens er baseret på vægtede gennemsnit fra de seneste nationale undersøgelser gennemført fra 2001-2008/2009 (primært 2004-2008) og kan derforikke knyttes til et bestemt år. Den gennemsnitlige prævalens for europa blev beregnet ved hjælp af et vægtet gennemsnit på grundlag af befolkningen i den relevante aldersgruppe ihvert land. i lande, hvor der ikke forelå nogen information, blev den gennemsnitlige prævalens i eU anvendt. befolkningsgrupper anvendt som grundlag: 15-64 år (334 millioner) og15-34 år (133 millioner). De data, der er sammenfattet her, findes under general population surveys i statistical bulletin 2010.

er yngre (28 år). Forholdet mellem mandlige og kvindeligebrugere af amfetamin (2:1) er lavere end for noget andetulovligt stof. tjekkiet, estland, Letland, Litauen, sverigeog Finland melder alle om relativt høje niveauer forintravenøs brug blandt primære amfetaminklienter, fra57% til 82%(72).tendenserne for amfetaminbrugere, der kommeribehandling mellem 2003 og 2008, er stort set forblevetstabile ide fleste lande(73).Problematisk metamfetaminbrugimodsætning til andre dele af verden, hvor brugenaf metamfetamin er vokset ide seneste år, ser brugenieuropa ud til at være begrænset. traditionelt harbrugen af dette stof ieuropa været koncentreret itjekkietog slovakiet. i2008 var der itjekkiet anslået ca.20700-21800 problematiske metamfetaminbrugere(72)(73)

Udvalgt tema: Problematisk amfetamin-ogmetamfetaminbrug, relaterede følgerogmodforanstaltningeramfetaminer, og især metamfetamin, siges at haveforårsaget store problemer i flere dele af verden. i europamelder kun få lande om betydelige skader forårsaget afdisse stoffer og anseelige antal problematisk amfetamin-og metamfetaminbrugere. i et nyt udvalgt tema sereonn på historiske og nyere udviklingstendenser idisselande. rapporten dækker epidemiologien i navnligkronisk eller intensiv amfetamin- og metamfetaminbrugog de sundhedsmæssige og sociale korrelater hertil. Denindeholder også en beskrivelse af de sundhedsmæssige,sociale og retslige svar, som er udviklet på problemeritilknytning til disse stoffer.Det udvalgte tema findes kun på engelsk i udskrift ogonline på eonn’s websted.

(2,8-2,9 tilfælde pr. 1000 ialderen 15-64 år),irunde tal dobbelt så mange som det anslåede antalproblematiske opioidbrugere. islovakiet var der ca.5800-15700 problematiske metamfetaminbrugerei2007 (1,5-4,0 tilfælde pr. 1000 ialderen 15-64 år),ca. 20% færre end det anslåede antal problematiskeopioidbrugere. For nylig er metamfetamin dukket op pånarkotikamarkedet iandre lande, især inordeuropa(norge, sverige, Letland og imindre grad Finland), hvordet ser ud til delvis at erstatte amfetamin, idet brugernepraktisk talt ikke kan skelne dem fra hinanden. ieuropainjicerer eller sniffer problematiske metamfetaminbrugeretypisk stoffet. Der meldes sjældent om rygning, igenimodsætning til andre dele af verden.Metamfetamin anføres som det primære stof af enstor andel af de klienter, der kommer ibehandlingitjekkiet (59%) og slovakiet (29%). injektion anføressom den hyppigste indtagelsesmåde af 80% afmetamfetaminbrugerne itjekkiet og 36% islovakiet(74).Desuden anføres brug af andre stoffer ofte, hovedsageligtheroin, cannabis og alkohol. Begge lande anfører, atbrugen af metamfetamin som sekundært stof er almindelig,især blandt personer isubstitutionsbehandling.Metamfetaminbrugere, der kommer ibehandlingitjekkiet og slovakiet, er relativt unge, igennemsnit25-26 år. tjekkiet rapporterer, at antallet af kvinder, derkommer ibehandling for primær metamfetaminbrug, erstigende, især blandt de yngre aldersgrupper. Mellem2003 og 2008 har antallet af personer, som kommeribehandling første gang for problemer iforbindelse medmetamfetamin, været stigende ibegge lande(75).Ecstasyecstasybrug er koncentreret blandt yngre voksne, ogmænd anfører langt højere brugsniveauer end kvinderialle lande undtagen sverige og Finland. af de ca.2,5millioner (0,8%) voksne europæere, der brugteecstasy ide seneste 12 måneder, er næsten alleialdersgruppen 15-34 år (se tabel 6 for et resuméaf dataene). endnu højere brugsniveauer for ecstasyfindes blandt de 15-24-årige, hvor langtidsprævalensenvarierer fra under 1% iGrækenland og rumænien til20,8% itjekkiet efterfulgt af slovakiet og Det Forenedekongerige (begge 9,9%) og Letland (9,4%), skøntde fleste lande indberettede skøn istørrelsesordenen2,1-6,8%(76). ecstasybrugen idenne aldersgruppe(74)(75)(76)(77)(78)(79)(80)se tabelse tabelse tabelse tabelse tabelse tabelData fra

inden for det seneste år anslås til mellem 1,0% og3,7% iflertallet af lande, skønt der er en betydeligforskel mellem det laveste nationale skøn på 0,3% ogdet højeste på 11,3%.Langtidsprævalensen for ecstasybrug blandt 15-16-årigeskoleelever varierede fra 1% til 5% ide fleste undersøgteeu-lande i2007. kun 4 lande indberettede højereprævalensniveauer: Bulgarien, estland, slovakiet (alle6%) og Letland (7%). De fem lande, der gennemførteskoleundersøgelser i2008 (Belgien — det flamskefællesskab, spanien, italien, sverige, Det Forenedekongerige) indberettede en langtidsprævalens forecstasybrug på 4% eller derunder(77).Få narkotikabrugere søger behandling for problemeriforbindelse med ecstasy. i2008 blev ecstasy nævnt somdet primære stof af under 1% af de personer, der komibehandling i21 ud af de 27 indberettende lande. andresteder varierede andelen mellem 1% og 3%. Med engennemsnitsalder på 24 år er ecstasybrugere blandt deyngste grupper, der kommer inarkotikabehandling. Derer 2-3 mænd for hver kvinde, der kommer ibehandling.ecstasyklienter anfører ofte samtidig brug af andre stoffer,herunder alkohol, kokain og imindre grad cannabis ogamfetaminer(78).Lsd og hallucinogene svampeBlandt unge voksne (15-34 år) varierer skøn overlangtidsprævalensen for lsd-brug fra nul til 6,1% medundtagelse af tjekkiet, hvor en narkotikaundersøgelse fra2008 viste en højere prævalens (10,3%). Der rapporteresom meget lavere prævalens for brug inden for det senesteår(79).inogle få lande, der forelægger sammenlignelige data,overgås brugen af lsd sædvanligvis af hallucinogenesvampe. skøn over langtidsprævalensen for hallucinogenesvampe blandt unge voksne går fra 0,3-14,1%, og skønover prævalensen inden for det seneste år ligger på0,2-5,9%.Blandt 15-16-årige skoleelever er skøn over prævalensenfor brug af hallucinogene svampe højere end for lsdog andre hallucinogener i10 af de 26 lande, somindberettede data om disse stoffer. De fleste landemelder om skøn over langtidsprævalensen for brug afhallucinogene svampe på 1-4%, idet slovakiet (5%) ogtjekkiet (7%) rapporterer højere niveauer(80).

beregningerne af prævalens er baseret på vægtede gennemsnit fra de seneste nationale undersøgelser gennemført fra 2001-2008/2009 (primært 2004-2008) og kan derfor ikkeknyttes til et bestemt år. Den gennemsnitlige prævalens for europa blev beregnet ved hjælp af et vægtet gennemsnit på grundlag af befolkningen i den relevante aldersgruppe i hvertland. i lande, hvor der ikke forelå nogen information, blev den gennemsnitlige prævalens i eU anvendt. befolkningsgrupper anvendt som grundlag: 15-64 år (334 millioner) og 15-34år (133 millioner). De data, der er sammenfattet her, findes under general population surveys i statistical bulletin 2010.

Tendenser for brug af amfetaminer og ecstasyDe stabiliserede tendenser ibrugen af amfetaminerog ecstasy ieuropa, der blev konstateret itidligererapporter, bakkes op af de nyeste data. efter generellestigninger i1990’erne peger befolkningsundersøgelsernu mod en overordnet stabilisering ibegge stofferspopularitet, selv om der for nylig er set stigningerinogle få lande. imidlertid afspejler nationale tendenserigenerelle befolkningsundersøgelser måske ikke tendenseribrugen af stimulanser på lokalt plan eller blandtforskellige subpopulationer. Målrettede undersøgelserinattelivet tyder på, at der fortsat er en høj prævalensog udbredte mønstre for brug af stimulerende stoffersammen med alkohol, idet nogle undersøgelser tyderpå, at stofbrugsmønstrene blandt personer, der går pånatklub, istigende grad bliver polariseret iforhold til denalmindelige befolkning (Measham og Moore, 2009).imodsætning hertil viser observationer ityskland fornylig, at stofbrug inatklubmiljøet er faldende idet land.(81)

iDet Forenede kongerige faldt brugen af amfetaminerblandt unge voksne (15-34 år) inden for de seneste12måneder fra 6,2% til 2,3% i2008-2009. iDanmarksteg det fra 0,5% i1994 til 3,1% i2000 og stabiliseredesig herefter(81). Blandt de øvrige lande, der indberettedegentagne undersøgelser over en lignende tidsperiode(tyskland, Grækenland, spanien, Frankrig, nederlandene,slovakiet, Finland), er tendenserne stort set stabile (figur6).iperioden 2003-2008 melder kun 2 af de 11 lande, der hartilstrækkelige data om prævalens for amfetaminbrug idetseneste år blandt de 15-34-årige, om en ændring på mereend et procentpoint (Bulgarien fra 0,9% i2005 til 2,1%i2008, og tjekkiet fra 1,5% i2004 til 3,2%i2008).ilande, der indberettede højere gennemsnitsniveauerfor ecstasybrug, toppede brugen af stoffet blandtde 15-34-årige typisk et sted mellem 3% og 5%ibegyndelsen af 2000’erne (estland, spanien, slovakiet,Det Forenede kongerige, se figur6). en undtagelse hertiler tjekkiet, hvor det anslås, at 7,7% af de 15-34-årige

i8 lande (Danmark, Frankrig, spanien, irland, italien,Østrig, portugal, Det Forenede kongerige) viser de nyesteundersøgelser, at brugen af kokain inden for de seneste12 måneder nu overstiger brugen af amfetamin og ecstasyblandt unge voksne.skoleundersøgelser udført i2007 (espaD) og 2008 visergenerelt kun små ændringer igraden af eksperimenteringmed amfetaminer og ecstasy blandt 15-16-årigeskoleelever. ibetragtning af at der var forskelle påmindst to procentpoint mellem 2003 og 2007, steglangtidsprævalensen for brug af amfetaminer i9 lande. påsamme måde steg ecstasybrugen i7 lande. Der blev kunobserveret et fald ilangtidsprævalensen for amfetamineriestland og italien, mens tjekkiet, portugal og kroatienmeldte om et fald ibrugen af ecstasy. De resterende landemeldte om en stabil tendens.

Amfetaminer og ecstasy ifritidsmiljøer: brugog tiltag9 lande forelagde data om prævalens for brug afstimulerende stoffer fra undersøgelser gennemførtinattelivet i2008. skøn viser betydelig variationmellem forskellige lande og miljøer fra 10% til 85%forlangtidsbrug af ecstasy og fra 5% til 69% for brugaf amfetaminer. tre af undersøgelserne indeholdtogså skøn over langtidsprævalens for hallucinogenesvampe fra 34% til 54%. Der er konstateret forskelleiprævalens og stofbrugsmønstre anført af kunderiklubber, som spiller forskellige former for elektroniskdanse-musik i6 lande (tyskland, Frankrig, ungarn,nederlandene, rumænien, Det Forenede kongerige),idet ecstasybrug synes at hænge tættere sammenmed nogle musikgenrer end andre. ecstasybrugvar også mere almindelig end amfetaminbrug ideundersøgte miljøer i3 indberettende lande (tjekkiet,nederlandene, Det Forenede kongerige). F.eks. anførte9% af klubgæsterne iamsterdam, at de havde tagetecstasy iløbet af undersøgelsesaftenen, og 42%afklubgæsterne iManchester anførte, at de havdetaget eller havde planer om at tage ecstasy iløbet afundersøgelsesaftenen. De tilsvarende tal for amfetaminervar 3,6% (amsterdam) og 8% (Manchester).kun 13 europæiske lande har for nylig rapporteret omtiltag ifritidsmiljøer inattelivet. De vigtigste indberettedeaktiviteter var at sørge for information og materialer omskadesreduktion, men der var kun få informative strategierfor at ændre de normative overbevisninger, som dannergrundlaget for ungdomskulturen ifritidsmiljøet. 7 lande(Belgien, Danmark, tyskland, spanien, Luxembourg,nederlandene, Det Forenede kongerige) melder om

miljømæssige tiltag såsom sunde klubmiljøer, sikkertransport, politiindsats mod salg, chillout-områder,alkoholtest og kriseforanstaltninger, hver for sig ellerikombination. samarbejde mellem aktører inattelivet— kommuner, politi og restauratører eller klubejere —rapporteres nu også af spanien og italien.skader forårsaget af alkohol inattelivet erkendesistigende grad ieuropa. Miljømæssige alkoholstrategierrapporteres af Danmark, Luxembourg, sverige ogDet Forenede kongerige samt af nogle områderispanien. Blandt de forskellige tiltag, der gennemføresidisse lande, er: ansvarlig udskænkning af alkohol,personaleuddannelse, højere skat på alkoholsodavand,minimumsalder på 16 år for indkøb af alkoholiske drikkesamt nultolerance over for unge bilister.Da brug af alkohol og andre stoffer er tætforbundet med nattelivet, kan målrettede regler foralkoholbrug også reducere brugen af stimulanser.Det blev for nylig anført ien British Crime survey, atfrekvensen af natklubbesøg hang tæt sammen medblandingsbrug(82). Data analyseret af eonn fragenerelle befolkningsundersøgelser i9 europæiskelande afslører, at prævalensen af amfetamin- ellerecstasybrug blandt hyppige eller massive alkoholbrugereer langt højere end gennemsnittet (eonn, 2009d). enanalyse af espaD-skoleundersøgelsesdata for 22 landeviser, at 85,5% af de 15-16-årige skoleelever, derhavde brugt ecstasy iden seneste måned, også havdedrukket fem eller flere alkoholiske drikke ved den sammelejlighed (eonn, 2009d), og som det rapporteres afnederlandene, kan brugere tage stimulerende stoffersåsom kokain og amfetaminer for at blive ædru efter athave drukket tæt.

til afgiftningscentre, ofte ien tilstand af akut toksiskpsykose, der typisk er ledsaget af aggressivitet modbrugerne selv og deres omgivelser. sådanne patientermå ofte fastholdes fysisk, kommunikationen med dem ervanskelig, og de afviser normalt al pleje. Brugere medpsykotiske lidelser behandles med atypisk antipsykotiskmedicin ipsykiatriske døgnbehandlingscentre. tjekkietrapporterer også, at det på grund af klienternesunge alder og den høje frekvens af familierelateredeproblemer er almindeligt at arbejde medmetamfetaminbrugere iforbindelse med familieterapi.Flere lande nævner manglen på en farmakologisksubstitut til behandling af amfetaminafhængighed somet problem, når amfetaminbrugere skal fastholdesibehandling. Dexamfetamin er til rådighed som substitutiforbindelse med behandlingen af svært problematiskebrugere af amfetaminer iengland og Wales, menide nationale retningslinjer for klinisk håndteringaf narkotikaafhængighed frarådes det, at det bliverbrugt til det formål, da der mangler dokumentation foreffektiviteten heraf (nta, 2007).

Evidensbaserede tiltagnarkotika- og alkoholbrug i fritidsmiljøer kan skabe enlang række sundhedsmæssige og sociale problemergennem vold, ufrivillig og usikker sex, trafikulykker, drikkeriblandt mindreårige og sociale gener. en ny gennemgangaf virkningen af tiltag i dette miljø viste, at de, som oftestblev implementeret, ikke var evidensbaserede (Calafatet al., 2009). Disse omfatter tilbud om information forat nedbringe skader, fremme af moderation, ansvarligalkoholudskænkning, undervisning af dørmænd samtprogrammer, der skal fremme princippet om på forhåndat udpege den, der skal køre hjem. i nogle tilfældekan manglende virkning hænge samme med dårligimplementering.Der blev fundet beviser på, at en kombinationaf klient- og personaleuddannelse, obligatorisksamarbejde mellem myndigheder og fritidssektoren ogretshåndhævelsespersonale (udstedelse af bevilling,alderskontrol) var den bedste strategi til at nedbringeantallet af skader, problematiske drikkemønstre og ungemenneskers adgang til alkohol. Desværre blev resultaternefor ulovlig stofbrug kun sjældent vurderet.andre foranstaltninger på samfundsniveau, someffektivt kan nedbringe stofbrug i nattelivet, omfatteralkoholbeskatning, begrænsede udsalgstidspunkter,begrænsninger af butikstæthed, checkpoints forspritbilisme, reducerede grænser for alkoholkoncentrationiblodet, minimumsalder for lovligt indkøb samt inddragelseaf licens.

Behandlingilande, som tidligere har haft et betydeligtamfetaminproblem, får amfetaminbrugere normaltbehandling iambulante narkotikabehandlingscentre,der kan være specialiseret ibehandling af dennetype narkotikaproblem. Behandling til de mestproblematiske brugere af amfetaminer kan givesidøgnbehandlingscentre eller på psykiatriskeklinikker eller hospitaler. Dette er navnlig tilfældet,når amfetaminafhængigheden optræder sammen medpsykiatriske lidelser. ieuropa gives der lægemidler(antidepressive, beroligende eller antipsykotiskemidler) til behandling af tidlige abstinenssymptomeribegyndelse af afgiftningen, hvilket normalt gives påspecialiserede, psykiatriske døgnbehandlingsafdelinger.itjekkiet ankommer metamfetaminbrugere, som henvises(82)

Behandlingseffektivitetkronisk brug af metamfetamin kan føre til kognitivsvækkelse, og det kan mindske brugerens evne til at fågavn af psykologisk terapi og kognitiv adfærdsterapi(rose og Grant, 2008). Dette kan bidrage til at forklareden betydelige forskningsindsats, der lægges fordagen for at udvikle farmakologiske tiltag. inogletilfælde har de lægemidler, der undersøges, tilformål at gøre patienterne istand til at gennemgå enpsykologbehandling.en række kliniske forsøg med lægemidler til brugved amfetaminafhængighed er for nylig blevetoffentliggjort eller er igang. af ni offentliggjorteundersøgelser blev seks udført iusa, to isverigeog en iaustralien. De undersøgte stoffer omfattededopamingenoptagelseshæmmerne methylfenidatog bupropion til fremme af afholdenhed hosmetamfetaminafhængige patienter; aripiprazol, som eret antipsykotisk stof, ondansetron, et angstdæmmende

middel, amineptin, et psykotropt stof, mirtazapin, etantihistamin, modafinil, et neurobeskyttende middel,og opioidreceptorantagonisten naltrexon. Blandt alleundersøgelser blev kun naltrexon sat iforbindelsemed en betydelig behandlingsfordel iform afbrugsreduktion (enten bevist ved urinprøver ellerselvrapporteret) og vedvarende afholdenhed. iusaundersøges det også, om citicolin, som kan forbedremetamfetaminafhængiges mentale funktion, forbedrerandre lægemiddelbehandlingers effektivitet.endelig viste en kontrolleret undersøgelse, at ambulantbehandling overvåget af en narkotikadomstol gavbedre resultater end behandling uden overvågning.ien klinisk undersøgelse forbedredes resultaterne vedtilføjelse af »contingency management« sammenlignetmed den aktuelle behandling alene. en mulig vaccinemed monoklonale antistoffer mod narkotika itilfælde afoverdosis og til forebyggelse af tilbagefald er også blevetbeskrevet ien afhandling for nylig.

IndledningDer er idet seneste tiår sket en stigning ibrugen af kokainog ibeslaglæggelserne af stoffet, og kokain er nu detnæstmest brugte ulovlige stof ieuropa efter cannabis.Brugsniveauerne varierer meget mellem landene, idetkokainbrug er koncentreret ilandene idet vestlige ogsydlige europa. Der er også en betydelig forskel blandtkokainbrugere, både hvad angår brugsmønstre ogsociodemografi. Der findes lejlighedsvise kokainbrugere,socialt integrerede regelmæssige brugere og meremarginaliserede og ofte afhængige brugere, herunderaktuelle og tidligere opioidbrugere. Denne forskellighedkomplicerer vurderingen af stoffets udbredelse, detshelbredsmæssige og sociale konsekvenser og denødvendige tiltag.

anslog, at den samlede dyrkning af kokabusken over158000 ha i2009 ville blive til en potentiel produktionpå mellem 842 og 1111 tons ren kokain sammenlignetmed ca. 865 tons i2008 (unoDC, 2010b). Det areal,der er under dyrkning i2009, anslås til 158000 ha,hvilket er et fald fra 167600 ha i2008, et fald på 5%,som ivid udstrækning tilskrives, at den reduktion afarealet, hvor der dyrkes koka iColumbia, ikke opvejes afstigninger iperu og Bolivia.omdannelsen af kokabladene til kokainhydrokloridforegår hovedsageligt iColombia, peru og Bolivia,skønt det også kan ske iandre lande. Colombiasvigtige position iproduktionen af kokain bekræftes afoplysninger om lukkede laboratorier og beslaglæggelseraf kaliumpermanganat, et kemisk reagens, der brugesiblandingen af kokainhydroklorid. i2008 blev3200kokainlaboratorier lukket (inCB, 2010b), og ialt42 tons kaliumpermanganat blev beslaglagt iColombia(90% af beslaglæggelserne på verdensplan) (inCB,2009a).De foreliggende oplysninger viser, at kokain fortsat smuglestil europa via forskellige luft- og søruter. kokainen kommer

til europa via lande som argentina, Brasilien, ecuador,Venezuela og Mexico. Caribiske øer benyttes også hyppigtved omladningen af stoffet til europa. ide seneste år erder identificeret alternative ruter via Vestafrika (eonn ogeuropol, 2010). selv om der for 2008 blev indberettet et»betydeligt fald« iantallet af beslaglæggelser af kokainitransit gennem Vestafrika (unoDC, 2009), går dersandsynligvis stadig betydelige mængder af stoffet gennemregionen (eonn og europol, 2010).Den iberiske Halvø, især spanien, samt nederlandene,ser ud til at være indgangssteder for kokain, der smuglesind ieuropa. Frankrig, italien og Det Forenede kongerigenævnes ofte som vigtige transit- eller destinationslandeieuropa. nye rapporter viser også, at kokainsmuglingenkan være ved at blive udvidet østpå (eonn ogeuropol, 2010, inCB, 2010b). Det samlede tal for10central- og østeuropæiske lande viser en stigningiantallet af kokainbeslaglæggelser fra 469 tilfældei2003 til 1212 i2008, men disse udgør stadig kunomkring 1% af det samlede tal for europa.Beslaglæggelserkokain er det mest smuglede stof iverden eftercannabisblade og cannabisharpiks. i2008 lå de samledebeslaglæggelser af kokain stort set stabilt på omkring711tons (tabel7) (unoDC, 2010b). sydamerikaindberettede fortsat den største beslaglagte mængdeog tegnede sig for 60% af det samlede tal (CnD,2009), efterfulgt af nordamerika med 28% og Vest- ogCentraleuropa med 11% (unoDC, 2009).ieuropa har antallet af kokainbeslaglæggelser væretstigende ide sidste 20 år og især siden 2004. i2008 stegantallet af kokainbeslaglæggelser til 96000 tilfælde, selvom den samlede konfiskerede mængde faldt til 67 tons fra121 tons i2006 og 76 tons i2007. Det er hovedsageligtspanien og portugal, der tegner sig for faldet iden samledemængde beslaglagt kokain(83). Forklaringen kan væreændringer ismuglerruter eller -metoder eller ændringeride retshåndhævende myndigheders prioriteringer. i2008var spanien fortsat det land, som indberettede både destørste mængder beslaglagt kokain og det højeste antalbeslaglæggelser, omkring halvdelen af det samlede talieuropa. Denne analyse er foreløbig, da der endnu ikkeforeligger data for 2008 for nederlandene, som meldte omde næststørste mængder konfiskeret kokain i2007.Renhed og prisDen gennemsnitlige renhed for testede kokainprøver låmellem 25% og 55% for de fleste indberettende lande(83)(84)

Kokainlaboratorier til »anden udvinding«iEuropaHemmelige laboratorier oprettet af narkotikahandleretil at forarbejde kokain i europa varetager en andenfunktion end kokainlaboratorierne i sydamerika, hvorkokainbase eller -hydroklorid udvindes af kokablade ellerkokapasta. De fleste af de laboratorier, der afdækkes afeuropæiske retshåndhævende myndigheder, ser ud til atudvinde kokain af de materialer, stoffet er blevet blandetmed, før det blev eksporteret.kokainhydroklorid og, mindre hyppigt, kokainbase, erblevet opdaget i så forskelligartede »bærematerialer«som bivoks, gødning, tøj, urter og væsker.Blandingsprocessen kan være mere eller mindre raffineretfra slet og ret at dyppe tøj i en opløsning af kokain ogvand til at inkorporere stoffet i plastik. isidstnævntetilfælde er der brug for en kemisk proces til at udvindekokainen. efter udvinding kan stoffet blandes op medforskellige midler til at strække narkotikaen (»cuttingagents«) og presses til kokainblokke, der prægesmed logoer, som betegner kokain af høj renhediproducentlandene.europol modtog i 2008 rapporter om afdækning afomkring 30 kokainlaboratorier af forskellige størrelsermed »anden udvinding«, alle i spanien. inederlandeneblev et mellemstort laboratorium, som fjernede kokainfra kakaopulver og spiritus, beslaglagt iroosendaaliprovinsen Brabant. et år tidligere havde denederlandske myndigheder allerede lukket to laboratoriermed »anden udvinding« i samme provins, hvor de havdebeslaglagt otte tons plastik (polypropylen), som indeholdtkokain. Dokumenter konfiskeret på laboratorierne viste,at der var blevet importeret over 50tons plastik fraColumbia det år.

i2008, om end der blev indberettet lavere værdieriDanmark (kun detailhandel, 23%) og nogle dele af DetForenede kongerige (skotland, 13%) og højere iBelgien(59%), Frankrig (60%) og rumænien (62%)(84). 21 landeleverede tilstrækkelige data til en analyse af tendenserfor kokainrenhed iperioden 2003-08, idet 17 landemeldte om et fald, 3 om en stabil situation (tyskland,Grækenland, Frankrig), og portugal konstaterede enstigning.i2008 varierede den gennemsnitlige detailpris forkokain fra 50 til 70eur pr. gram ihalvdelen af deindberettende 18 lande. Der blev meldt om lavere priseripolen og portugal og højere itjekkiet, italien, Letlandog sverige. Med én undtagelse blev der meldt om et faldikokaindetailpriserne mellem 2003 og 2008 ialle landemed tilstrækkelige data til at foretage en sammenligning.kun polen indberettede en stigning iperioden om endmed et fald i2008.

Udbredelse og brugsmønstreKokainbrug ibefolkningen som helhedalt ialt er kokain fortsat det næstmest brugte illegale stofieuropa efter cannabis, selv om brugsniveauerne variererstærkt landene imellem. Det anslås, at ca. 14millionereuropæere mindst én gang ideres liv har brugt det, dvs.igennemsnit 4,1% af de voksne ialderen 15-64 år (seet resumé af dataene itabel 8). De nationale tal svingerfra 0,1% til 9,4%, idet 12 ud af 24 lande, herunder mestcentral- og østeuropæiske lande, har indberettet lavelangtidsprævalenser (0,5-2%).Det anslås, at ca. 4millioner europæere har brugt stoffetinden for de sidste 12 måneder (1,3% igennemsnit)om end igen med variation landene imellem. Deseneste nationale undersøgelser melder om skønover prævalensen inden for de seneste 12månederpå 0-3,1%. Den skønnede prævalens inden forden sidste måned for kokainbrug ieuropa udgøromkring 0,5%af den voksne befolkning eller omkring2millionerindivider.

en lille række lande melder om kokainbrugsniveauer overdet europæiske gennemsnit (Danmark, spanien, irland,italien, Det Forenede kongerige). ialle lande på nær et erkokain det mest almindeligt brugte ulovlige stimulerendestof. undtagelsen er Danmark, der melder om den sammeprævalens for kokain- og amfetaminbrug.Brug af kokain blandt unge voksneieuropa anslås det, at ca. 8millioner unge voksne(15-34år) eller gennemsnitligt 5,9% har brugt kokainmindst én gang ideres liv. De nationale tal variererfra 0,1% til 14,9%. Det europæiske gennemsnit forbrug af kokain inden for de sidste 12 måneder idennealdersgruppe anslås til 2,3% (ca. 3millioner) og for bruginden for den sidste måned til 0,9% (1,5millioner).Brugen er særligt høj blandt unge mænd (15-34 år), idetseneste års prævalens for kokainbrug ligger på mellem4% og 8,4% iDanmark, spanien, irland, italien og DetForenede kongerige(85). i12 af de indberettende landeer prævalensforholdet mellem mandlige og kvindeligebrugere af kokain blandt unge voksne mindst 2:1(86).

Tabel 8: Prævalensen af kokainbrug i den brede befolkning — sammenfatning af dataAldersgruppe15-64 årAnslået antal brugere i europaeuropæisk gennemsnitOmrådeLande med den laveste prævalens14 millioner4,1 %0,1-9,4 %rumænien (0,1 %)Malta (0,4 %)Litauen (0,5 %)grækenland (0,7 %)Det Forenede Kongerige (9,4 %)spanien (8,3 %)italien (7,0 %)irland (5,3 %)8 millioner5,9 %0,1-14,9 %rumænien (0,1 %)Litauen (0,7 %)Malta (0,9 %)grækenland (1,0 %)Det Forenede Kongerige (14,9 %)spanien (11,8 %)Danmark (9,5 %)irland (8,2 %)4 millioner1,3 %0,0-3,1 %rumænien (0,0 %)grækenland (0,1 %)Ungarn, Polen, Litauen (0,2 %)Malta (0,3 %)spanien (3,1 %)Det Forenede Kongerige (3,0 %)italien (2,1 %)irland (1,7 %)3 millioner2,3 %0,1-6,2 %rumænien (0,1 %)grækenland (0,2 %)Polen, Litauen (0,3 %)Ungarn (0,4 %)Det Forenede Kongerige (6,2 %)spanien (5,5 %)Danmark (3,4 %)irland (3,1 %)2 millioner0,5 %0,0-1,5 %rumænien, grækenland (0,0 %)Malta, sverige, Polen, Litauen,estland, Finland (0,1 %)Det Forenede Kongerige (1,5 %)spanien (1,1 %)italien (0,7 %)Østrig (0,6 %)1,5 millioner0,9 %0,0-2,4 %rumænien (0,0 %)grækenland, Polen, Litauen (0,1 %)Ungarn, estland (0,2 %)Det Forenede Kongerige (2,9 %)spanien (1,9 %)italien (1,1 %)irland (1,0 %)Tidsramme for brugLevetidDet seneste årDen seneste måned

beregningerne af prævalens er baseret på vægtede gennemsnit fra de seneste nationale undersøgelser gennemført fra 2001-2008/2009 (primært 2004-2008) og kan derfor ikkeknyttes til et bestemt år. Den gennemsnitlige prævalens for europa blev beregnet ved hjælp af et vægtet gennemsnit på grundlag af befolkningen i den relevante aldersgruppe i hvertland. i lande, hvor der ikke forelå nogen information, blev den gennemsnitlige prævalens i eU anvendt. befolkningsgrupper anvendt som grundlag: 15-64 år (334 millioner) og 15-34år (133 millioner). De data, der er sammenfattet her, findes under general population surveys i statistical bulletin 2010.

tværsnitsundersøgelser af befolkningen og målrettedeundersøgelser har vist, at kokainbrug er knyttet tilbestemte livsstile og miljøer. F.eks. blev det ved enanalyse af data fra British Crime survey 2008-2009konstateret, at 14,2% af de 16-24-årige, der havdeforetaget fire besøg eller mere på en natklub indenfor de seneste 12 måneder, anførte at de havde brugtkokain inden for de sidste 12 måneder, sammenlignetmed 4,0% blandt dem, der ikke havde været på natklub(Hoare, 2009). Målrettede undersøgelser, som for nyliger foretaget ielektroniske danse- eller musikmiljøeritjekkiet, nederlandene, Østrig og Det Forenedekongerige, viste en meget høj langvarig kokainbrug,som varierede fra 17,6% til 86%. kokainbrug kanogså direkte knyttes til disse miljøer. ien undersøgelseaf klubgæster iamsterdam i2008 anførte 4,6% af de646 respondenter således, at de havde brugt kokainiløbet af undersøgelsesaftenen, mens en undersøgelsepå stedet blandt 323 klubgæster iDet Forenede

kongerige viste, at 22% havde taget eller havde planerom at tage kokain iløbet af aftenen.Data fra generelle befolkningsundersøgelser afslører også,at udbredelsen af massivt lejlighedsvist drikkeri(87) erlangt højere blandt kokainbrugere end ibefolkningen somhelhed (eonn, 2009d). nederlandene rapporterer også,at brugere kan tage kokain med henblik på at blive ædruefter massivt drikkeri.Kokainbrug blandt skoleeleverBlandt skoleelever er den skønnede prævalens forkokainbrug meget lavere end for cannabisbrug. iespaD-undersøgelsen fra 2007 var langtidsprævalensen forkokainbrug blandt 15-16-årige skoleelever mellem 1% og2% ihalvdelen af de 28 indberettende lande. De flesteaf de resterende lande har indberettet prævalensniveauerpå mellem 3% og 4%, mens Frankrig og Det Forenedekongerige har rapporteret henholdsvis 5% og 6%. Hvor

Dataene stammer fra den senest tilgængelige undersøgelse for hvert land. Den gennemsnitlige europæiske prævalensgrad blev beregnet somgennemsnittet af de nationale prævalensgrader vægtet efter national befolkning af 15-34-årige (2006, taget fra eurostat). amerikanske ogaustralske data er blevet genberegnet ud fra de oprindelige undersøgelsesresultater for aldersgrupperne henholdsvis 16-34 og 14-39 år. seyderligere oplysninger i figur Gps-20 i statistical bulletin 2010.nationale reitoxknudepunkter.saMHsa (usa), office of applied studies. national survey on drug use and health, 2008.Canada: Canadian alcohol and Drug use Monitoring survey.australian institute of Health and Welfare 2008. 2007 national Drug strategy Household survey: detailed findings. Drug statistics series no 22.Cat. no pHe 107. Canberra: aiHW.

der foreligger data fra ældre skoleelever (17-18 år), erlangtidsprævalensen for kokainbrug generelt højere ogstiger til 8% ispanien(88).Internationale sammenligningeroverordnet er den anslåede prævalens for kokainbrugide seneste 12 måneder lavere blandt unge voksne ieu(2,3%) end blandt unge voksne iaustralien (3,4% blandtde 14-39-årige), Canada (4%) og usa (4,5% blandtde 16-34-årige). imidlertid indberetter Danmark detsamme tal som australien, mens spanien og Det Forenedekongerige melder om højere tal end Canada og usa(figur7).Tendenser ikokainbrugtendenserne ikokainbrug ieuropa har fulgt forskelligemønstre. ide 2 lande med den højeste prævalens forkokainbrug (spanien, Det Forenede kongerige), voksedebrugen af stoffet dramatisk islutningen af 1990’erne,inden tendensen blev mere stabil, om end stadig genereltstigende. i3 andre lande (Danmark, irland, italien) harstigningen iprævalens været mindre udtalt og er kommetsenere. Brugsniveauerne idisse lande er ikke desto mindrehøje efter europæisk målestok. Blandt de øvrige landemed gentagne undersøgelser mellem 1998 og 2008/09forekommer sidste års prævalens blandt yngre voksne(15-34 år) mere stabil, idet niveauer til stadighed liggerunder 2% iperioden (figur8).når man ser på nyere tendenser ide 15 lande medgentagne undersøgelser iperioden 2003-2008, blevprævalensen for de seneste 12 måneder blandt ungevoksne (15-34 år) mindst fordoblet, men forblev stadigunder 2% i3 lande (Bulgarien, tjekkiet, Letland). Densteg med omkring 50% i2 lande (irland, Det Forenedekongerige) og var stabil eller faldt i8 lande (tyskland,estland, Litauen, ungarn, Østrig, polen, slovakiet,Finland).iespaD-skoleundersøgelserne gennemført i2007 erlangtidsprævalensen for kokainbrug blandt 15-16-årigeskoleelever steget med mindst to procentpoint siden 2003iFrankrig, Cypern, Malta, slovenien og slovakiet. Denspanske skoleundersøgelse viste et fald på to procentpointfra 2004 til 2007. Blandt de 5 lande, der gennemførteskoleundersøgelser i2008, blev der ikke indberettetændringer over 1%.Mønstre ikokainbruginogle europæiske lande bruger et betydeligt antalmennesker kokain eksperimentelt, men kun en eller

to gange (Van der poel et al., 2009). Blandt mereregelmæssige eller intensive kokainbrugere kan derskelnes mellem to brede grupper. Den første gruppebestår af »socialt integrerede« brugere, som brugerkokain iweekender, til fester eller ved andre særligelejligheder, undertiden istore mængder (»binges«) ellerhyppigt. Mange socialt integrerede brugere anfører, at dekontrollerer deres kokainbrug ved at fastsætte regler, f.eks.om mængde, hyppighed eller den sammenhæng, stoffetbruges i(Decorte, 2000). nogle af disse brugere kanhave helbredsproblemer som følge af deres kokainbrugeller går hen og udvikler behandlingskrævendekompulsive brugsmønstre. undersøgelser viser imidlertid,at en væsentlig andel af dem, der har kokainrelateredeproblemer, kan komme over dem uden formel behandling(Cunningham, 2000).Den anden gruppe omfatter mere »marginaliserede«eller »socialt udstødte« brugere, herunder tidligere ellernuværende opioidbrugere, der måske bruger crack ellerinjicerer kokain. også idenne gruppe tilhører intensivekokain- eller crackbrugere de socialt dårligt stilledegrupper såsom sexarbejdere eller indvandrere (prinzleveet al., 2004).

Sundhedsmæssige konsekvenser afkokainbrugDe sundhedsmæssige konsekvenser af kokainbrugbliver formentlig undervurderet. Det skyldes dels denofte ukarakteristiske eller kroniske patologi, der typiskopstår som følge af langvarig brug af kokain, og delsvanskelighederne ved at fastslå årsagssammenhængemellem sygdomme og brugen af stoffet(89). regelmæssigkokainbrug, herunder snifning, kan være forbundet medkardiovaskulære, neurologiske og psykiatriske problemersamt med øget risiko for ulykker og overførsel afsmitsomme sygdomme gennem ubeskyttet sex (Brugal etal., 2009). en undersøgelse gennemført iusa viste også,at omkring 5% af kokainbrugere kan blive afhængige idetførste år, selv om kun omkring 20% af brugerne udvikledelangtidsafhængighed (Wagner og anthony, 2002).undersøgelser ilande med høje brugsniveauer viser,at en betydelig andel af hjerteproblemer hos unge kansættes iforbindelse med kokainbrug (Qureshi et al.,2001). idisse lande ser kokainbrug også ud til at væreen faktor ien betydelig andel af de narkotikarelateredehasteindlæggelser, f.eks. 32% inederlandene ogflertallet ispanien og usa. ifølge en ny undersøgelseispanien blandt 720 18-20-årige regelmæssigekokainbrugere, som ikke var regelmæssige heroinbrugere,havde 27% oplevet akut kokainforgiftning inden for deseneste 12 måneder. af disse havde 35% symptomerpå psykose (hallucinationer eller delirium) og over50%brystsmerter (santos et al., itrykken).injektion af kokain og brug af crack er forbundet medde største sundhedsrisici, herunder kardiovaskulæreproblemer og mentale sundhedsproblemer. Disseforværres ireglen af social marginalisering og yderligerespecifikke problemer, f.eks. risici iforbindelse medinjektion, herunder overførsel af smitsomme sygdommesamt overdoser (eonn, 2007c).alt ialt er der tegn på en betydelig og formentligvoksende sundhedsbyrde iforbindelse med kokainbrugieuropa, som endnu ikke er fuldt kortlagt og erkendt.Der er også for nylig opstået bekymringer overforbindelsen mellem kokainbrug og voldelige forbrydelseri»nattelivsøkonomien« (Measham og Moore, 2009).

Levamisol som kokainforfalskningsmiddelForfalskningsmidler eller »cutting agents« er stoffer, sombevidst tilsættes narkotikaen, især pulverstoffer, for at øgesalgsværdien og den økonomiske fortjeneste. De adskillersig fra urenheder, som er små mængder af uønskedestoffer fra den syntetiske proces (king, 2009).på grund af sin høje værdi kan kokainen forstrækkes fleregange med et eller flere stoffer. Disse kan være inaktivetilsætningsstoffer (såsom sukker og stivelse), der øgerstoffets volumen. Farmakologisk aktive forfalskningsmidlerkan også bruges til at øge eller efterligne stoffets virkningereller forbedre dets udseende. Denne kategori omfattersmertestillende midler (f.eks. paracetamol), lokalbedøvelse(f.eks. lidokain), antihistaminer (f.eks. hydroxyzin),diltiazem og atropin (Meijers, 2007).Der har været rapporteret om brug af levamisol(l-tetramisole) som kokainforfalskningsmiddel i usa ogeuropa siden 2004. Levamisol bruges som et antiparasitærtveterinærlægemiddel og blev tidligere brugt i humanmedicinsom immunstimulerende middel. når det bruges over langtid og i høje doser, kan det forårsage skadevirkninger,hvoraf agranulocytose(1) er den mest alarmerende.Levamisol bliver ikke rutinemæssigt afdækketikokainbeslaglæggelser og omfanget opgøres sjældent. Denforeliggende information viser imidlertid en stigning i bådeandelen af kokainprøver, der er blandet op med levamisol,og koncentrationen af levamisol i stoffet. Dette førte til, at deteuropæiske system for tidlig varsling (se kapitel 8) udstedteen advarsel og iværksatte en supplerende dataindsamling.ifølge en folkesundhedsadvarsel udsendt iusa indeholdtover 70%af den kokain, der blev beslaglagt oganalyseret i2009, levamisol(2), og ved årets udgang var20bekræftede eller sandsynlige tilfælde af agranulocytose(med to dødsfald) blevet rapporteret i landet. antallet aftilfælde i forhold til antallet af kokainbrugere ser dog ud til atvære meget lavt.(1) agranulocytose er en hæmatologisk lidelse, der kan føre tilhurtigt udviklende livstruende infektioner.(2) saMHsa news release.

skøn over størrelsen af denne population giver etomtrentligt tal for, hvor mange mennesker som potentielthar brug for behandling. socialt integrerede problematiskekokainbrugere er imidlertid underrepræsenteret idisseskøn, selv om de også kan have brug for behandling.nationale skøn over problematiske kokainbrugereforeligger kun for italien, mens der foreligger regionaleskøn og skøn over crackkokain for Det Forenedekongerige (england). iitalien blev antallet af problematiskekokainbrugere anslået til omkring 172000 (mellem 4,2 og4,6 pr. 1000 ialderen 15-64) i2008(90). tendensdatafor problematisk kokainbrug og andre datakilder peger påen gradvis stigning ikokainbrugen iitalien.

Brug af crack er meget usædvanlig blandt socialtintegrerede kokainbrugere og optræder hovedsageligtblandt marginaliserede og dårligt stillede gruppersåsom sexarbejdere, problematiske opioidbrugere og,undertiden, specifikke etniske minoriteter (f.eks. Frankrig,nederlandene, Det Forenede kongerige). Det observeresnavnlig ivisse europæiske storbyer (prinzleve et al.,2004, Connolly et al., 2008). Det Forenede kongerigerapporterer om flest behandlingsanmodninger iforbindelsemed crack og det største antal beslaglæggelser af stoffetieuropa. iLondon betragtes crackbrug som en væsentligdel af byens narkotikaproblem. skøn over problematiskcrackkokainbrug iengland fra 2006-2007 varierer fra1,4 til 17,0 tilfælde pr. 1000 indbyggere ialderen15-64 år med et nationalt gennemsnit på 5,2-5,6 tilfældepr. 1000(91). Det anslås, at over to tredjedele af deproblematiske crackbrugere også er problematiskeopioidbrugere.ilande med de højeste prævalensniveauer brugespulver- eller crackkokain ofte af opioidbrugereisubstitutionsbehandling (især spanien, italien,nederlandene, Det Forenede kongerige). kokain- ogalkoholbrug hænger også sammen hos patienterisubstitutionsbehandling.Behandlingsefterspørgseli2008 blev kokain, især pulverkokain, anført af omkring17% af alle behandlingsklienter som den vigtigstegrund til at komme ibehandling, hvilket svarer til ca.70000tilfælde i27 europæiske lande. andelen, deranfører kokain som deres primære stof, var højere (24%)blandt dem, der kom ibehandling for første gang.Der er store udsving landene imellem, hvad angår andelenog antallet af primære kokainklienter. De største andelerapporteres af spanien (46%), nederlandene (33%)og italien (28%). iBelgien, irland, Cypern, Luxembourgog Det Forenede kongerige udgør kokainklienter mellem11% og 15% af alle narkotikaklienter. andre stederieuropa tegner kokain sig for mindre end 10% afnarkotikaklienterne, og 8 lande rapporterer mindre end1%(92).antallet af klienter, der kommer ibehandling forprimært kokainbrug, har været stigende ieuropa iflereår, selv om tendensen påvirkes kraftigt af nogle fålande (spanien, italien, nederlandene, Det Forenedekongerige). på grundlag af 17 indberettende lande stegantallet af kokainklienter, der kom ibehandling, fra ca.(91)(92)(93)(94)(95)sesesesese

37000i2003 til 52000 i2008, mens deres andel stegfra 17% til 19% af alle klienter. For klienter, der komibehandling for første gang, steg antallet af kokainklienterfra omkring 18000 til 28000, og deres andel fra22%til 27% (baseret på 18 lande). Blandt lande medde højeste antal kokainklienter melder spanien, italienog nederlandene om en stabil situation eller en faldendetendens siden 2005 iantallet og andelen af nye klienter,der anfører kokain som deres primære stof, mens DetForenede kongerige melder om en stigning(93).Behandlingsklienters profilambulatorier tegner sig for næsten alle kokainklienter, selvom nogle kokainbrugere behandles på private klinikker,som stort set ikke er repræsenteret idet nuværendeovervågningssystem.ambulante kokainklienter har et af de højeste forholdmellem mænd og kvinder (fem mænd for hver kvinde),og deres gennemsnitsalder er blandt de højeste (omkring32 år) for narkotikaklienter. Dette er især tilfældetinogle lande med et stort antal klienter, som primærttager kokain, specielt italien, hvor forholdet mellemmænd og kvinder er 6:1 og gennemsnitsalderen 34 år.primære kokainbrugere anfører en højere alder ved førstebrug af deres primære stof (22,3 år, 87% før 30 år)sammenlignet med primære brugere af andre stoffer, ogdet gennemsnitlige tidsinterval mellem første kokainbrugog første behandling er omkring ni år.De fleste kokainklienter sniffer (63%) eller ryger (31%)stoffet, mens mindre end 3% injicerer det(94). næstenhalvdelen af dem har brugt stoffet en til seks gange omugen imåneden, før de gik ibehandling, 26% har brugtdet dagligt, og 25% har ikke brugt det iden pågældendeperiode(95). en analyse af behandlingsdata fra 14 landei2006 afslørede, at omkring 63% af kokainklienterne erblandingsbrugere. Blandt dem bruger 42% også alkohol,28% cannabis og 16% heroin. kokain nævnes også somet sekundært stof blandt 32% af de ambulante klienter,især primære heroinbrugere (eonn, 2009d).i2008 rapporteres omkring 10000 klienter at værekommet iambulant behandling for primær brug afcrackkokain, hvilket udgør 16% af alle kokainklienterog 3% af alle narkotikaklienter iambulant behandling.De fleste crackklienter (ca. 7500) er indberettet afDet Forenede kongerige, hvor de udgør 42%afkokainklienterne ibehandling og 5,6% af allenarkotikaklienter. nederlandene melder også, at

crackklienter udgjorde en betragtelig andel af alle, derkom ibehandling i2008(96).overordnet er der identificeret to hovedgrupper afkokainklienter blandt dem, der er ibehandling: de socialtintegrerede individer, der bruger pulverkokain, og en meremarginaliseret gruppe af klienter, der bruger kokain, oftecrackkokain, kombineret med opioider. Den første gruppesniffer typisk stoffet og bruger det sommetider sammenmed andre stoffer, f.eks. alkohol eller cannabis, menikke med opioider. nogle medlemmer af denne gruppehenvises til behandling af det strafferetlige system. Denanden gruppe injicerer ofte stoffet, bruger både kokainog opioider, ryger sommetider crack og har dårligesundhedsmæssige og sociale forhold. Gruppen omfattertidligere heroinbrugere, der kommer tilbage ibehandlingfor kokainbrug, og det kan være vanskeligt at identificeredet primære stof (nta, 2010)(97).

Østrig har derfor udviklet specifikke programmer fordenne population. et fælles træk er, at behandlingen kanforegå uden for almindelig åbningstid, så arbejdsmæssigeforpligtelser og ønsket om diskretion kan imødekommes.Der er for nylig udarbejdet to undersøgelser omeffektiviteten af psykosocial behandling til pulverkokain-(nta, 2010) og crackkokainbrugere (Marsden etal., 2009) på engelske behandlingscentre. ibeggesammenlignede man ændringer inarkotikabrug før ogefter seks måneders behandling (eller tidligere itilfældeaf udskrivning). iden første undersøgelse var 61% afpulverkokainbrugerne (1864 ud af 3075) holdt op medat bruge stoffet, og yderligere 11% havde reduceretderes brug betydeligt. ien anden undersøgelse var52%af crackbrugerne (3941 af 7636) afholdendeefter seks måneders behandling. Mindre positivt var detat konstatere, at opioidsubstitutionsbehandling ikke varså effektiv hos klienter, der brugte heroin og crackkokain,som hos dem, der kun brugte heroin. Dette resultatbekræfter de skadelige virkninger af samtidig kokain- ellercrackkokainbrug for resultaterne af substitutionsbehandlingog understreger behovet for at udvikle nye strategiertil at behandle kombineret heroin- og kokain- ellercrackkokainafhængighed.Nyere undersøgelser om behandling afkokainafhængighedover 50 forskellige stoffer er blevet evalueret medhenblik på behandling af kokainafhængighed. ikke ét erblevet vurderet til at være klart effektivt, og hverken Det

Behandling og skadesreduktionBehandlingsudbudieuropa sker behandling for afhængighed af kokaineller crackkokain normalt på specialiserede ambulantebehandlingscentre. Da der ikke iøjeblikket findes nogeneffektiv farmakoterapi, får kokainklienter psykosocialbehandling såsom rådgivning og kognitiv adfærdsterapi.nogle lande opstiller retningslinjer for behandlingaf kokainproblemer (f.eks. tyskland, Det Forenedekongerige). retningslinjerne iDet Forenede kongerigeanbefaler efter klientens behov 3-20 behandlingssessioner,der har til formål at løse ambivalens med hensyntil forandring, forbedre erkendelse og kontrol afkokainbrugssignaler og -trang, nedbringe kokainrelateretskade og forebygge tilbagefald (nta, 2006).Farmakoterapi bruges generelt ieuropa for atmildne symptomer på kokainafhængighed, isærangst. ien kvalitativ undersøgelse af aktuellekokainbehandlingsmetoder iFrankrig blev det konstateret,at der til trods for begrænset dokumentation afeffektiviteten blev ordineret specifikke lægemidler såsommethylfenidat, modafinil eller topiramat til at dæmpetrangen eller til substitutionsformål (escots og suderie,2009).ieuropa er de offentlige narkotikabehandlingscentreoftest tilpasset til at opfylde opioidbrugeres behov,og socialt integrerede pulverkokainbrugere kan væretilbageholdende med at komme ibehandling, fordi deføler sig stigmatiserede. Danmark, irland, italien og(96)(97)

Kokainvaccineen kokainvaccine blev først testet i begyndelsen af1990’erne i dyreforsøg. når den er indgivet, sætterden gang i produktionen af antistoffer, der binder sig tilkokainmolekyler i blodbanen, og giver derved naturligtforekommende enzymer mulighed for at omdanne dem tilinaktive molekyler.Det første randomiserede kontrollerede forsøg medvaccinen blev gennemført i usa og involverede115personer i opioidsubstitutionsbehandling. resultatetaf undersøgelsen var, at personer, der fik vaccine ogopnåede et passende antistofniveau, forblev afholdende.imidlertid nåede kun omkring 4 ud af 10(38%)vaccinerede opioidbrugere et antistofniveau, som gaven to måneder lang kokainblokade (Martell et al.,2009). Lignende resultater blev observeret i en senereundersøgelse, som dækkede 10 mandlige kokainbrugere,som røg stoffet, var afhængige og ikke søgtenarkotikabehandling.

europæiske Lægemiddelagentur eller det amerikanskekontor for kontrol med fødevarer og medicin, Foodand Drug administration, har godkendt noget stof tilbehandling af kokainafhængighed (kleber et al., 2007).imidlertid er der registreret over 100 igangværendekontrollerede forsøg på at afprøve nye stoffer, undertidensammen med psykologbehandling.Brugen af disulfiram, som er et stof, der griberforstyrrende ind ialkohols metabolisme, blev forbundetmed en nedbringelse af kokainbrug hos patienter, somogså led af alkoholisme. nedbringelsen blev forklaretmed, at den alkoholudløste mangel på hæmninger ogsvækkede dømmekraft blev mindre. undersøgelser fornylig har også vist en direkte virkning af disulfiram påkokains metabolisme. på baggrund af dokumentationensbegrænsede kvalitet blev det foreslået, at klinikerne skulleafveje mulige fordele og potentielle skadevirkninger veddisulfiram (pani et al., 2010).Brugen af en række krampestillende midler blev vurdereti15 undersøgelser, der omfattede 1066 patienter(Minozzi et al., 2009). stofferne var ikke væsentligtbedre end et placebopræparat til at fastholde patienterneibehandling, reducere antallet og typen af bivirkningereller nedbringe kokainbrugen. antipsykotiske midler blevvurderet isyv undersøgelser, der omfattede 293patienter(amato et al., 2009). undersøgelserne var genereltfor små til at bekræfte mulige virkninger, men deforeliggende resultater støtter ikke brugen af disse stofferibehandlingen af kokainafhængighed.Blandt patienter iopioidsubstitutionsbehandling blev detkonstateret, at brugen af bupropion, dextroamfetamin ogmodafinil sættes iforbindelse med højere frekvenser afvedvarende kokainafholdenhed, end der blev opnået medet placebopræparat (Castells et al., 2010).Blandt ikke-farmakologiske tiltag gav visse psykosocialeforanstaltninger positive resultater med hensyn til atreducere frafaldsfrekvenserne, nedbringe kokainbrugenog forbedre fremmødet, især når de foregik sammenmed kuponbaseret »contingency management« (knappet al., 2007). Gennem flere igangværende studierundersøges yderligere virkningerne af incitamentbaseredetiltag, inogle tilfælde sammen med adfærdsterapi og

farmakologiske tiltag. endelig gav behandling medøreakupunktur ingen væsentlige resultater (Gates et al.,2006).Skadesreduktionskadesreducerende tiltag, der er målrettet modproblematiske crack- og kokainbrugere, er et nytarbejdsområde imange medlemsstater. en af grundenetil det begrænsede udbud af foranstaltninger på området,især for crackbrugere, kan være nøglemedarbejderesmanglende viden om stoffet, målgruppen og deresbehov. konklusionen på en ny gennemgang afskadesreducerende tiltag for stimulansbrugere var, atman skulle være mere opmærksom på at specificerekokainrelaterede skader end på at udvikle tiltag for atreducere dem (Grund et al., 2010).Medlemsstaterne giver normalt intravenøse kokainbrugeresamme tilbud og faciliteter som opioidbrugere såsomhenstillinger om sikrere brug, uddannelse isikrere injektionsamt nåle- og sprøjteprogrammer. injektion af kokain kanimidlertid være forbundet med større risiko for fælles brugaf injektionsudstyr og med hyppig injektion, som kanmedføre sammenklapning af vene, og til injektion ideleaf kroppen med højere risiko (f.eks. benene, hænderne,fødderne samt lysken). anbefalinger af sikrere brugbør derfor tilpasses disse specifikke risici, og »one-for-one«-sprøjteprogrammer bør undgås. på grund af denpotentielt høje injektionsfrekvens bør udbuddet af steriltudstyr til intravenøse brugere ikke begrænses (van Beeket al., 2001). inogle lande (f.eks. spanien, Frankrig)udleveres rene crackpiber af nogle lettilgængeligenarkotikatjenester.skadesreducerende tiltag målrettet modpulverkokainbrugere ifritidsmiljøer fokuserer primærtpå at skærpe opmærksomheden. programmer tilbyderunge rådgivning og information om de risici, der erforbundet med alkohol og stofbrug ialmindelighed,sædvanligvis med materiale om de risici, der er forbundetmed kokainbrug. Bortset fra bevidstgørelse findes dernærmest ingen skadesreducerende muligheder for dennemålgruppe, som udgør det store flertal af kokainbrugereieuropa.

IndledningHeroinbrug, især injektion af stoffet, har været tætforbundet med folkesundhed og sociale problemerieuropa siden 1970’erne. idag tegner dette stof sigstadig for den største andel af narkotikarelateret sygdomog dødelighed ieu. Der er observeret et fald ibrugenaf heroin og relaterede problemer islutningen af1990’erne og begyndelsen af det nye århundrede, omend nyere data tyder på, at tendensen inogle lande kanhave ændret retning. rapporter om brugen af syntetiskeopioider, f.eks. fentanyl, og injektion af stimulerendestoffer såsom kokain eller amfetaminer, afspejler desudenden stadigt mere multifacetterede karakter af problematisknarkotikabrug ieuropa.

hvilket er et fald fra anslåede niveauer på omkring750tons i2007 og 2008 (unoDC, 2010b).Heroinen føres ind ieuropa ad navnlig to smuglerruter.Den traditionelt vigtige Balkanrute bringer heroinproduceret iafghanistan gennem pakistan, iran og tyrkietog herefter gennem andre transit- eller destinationslande(albanien, ungarn, Bulgarien, tjekkiet, tidligerejugoslaviske republikker, rumænien, slovakiet, Østrig,italien). Heroin kommer også ind ieuropa ad »silkevejen«via Centralasien og rusland og herefter gennem Belarus,polen og ukraine til bl.a. de skandinaviske lande viaLitauen (inCB, 2010b). ieu spiller nederlandene ogimindre grad Belgien en vigtig rolle som sekundæredistributionscentre.

Udbud og tilgængelighedDer er traditionelt blevet udbudt to former for importeretheroin på det illegale narkotikamarked ieuropa: denalmindelige brune heroin (stoffets kemiske grundform), derhovedsageligt kommer fra afghanistan, og hvid heroin(isaltform), som typisk kommer fra sydøstasien — selv omdenne form for stof nu er betydeligt sjældnere. endvidereproduceres nogle opioider ieuropa, især hjemmelavedevalmueprodukter (f.eks. valmuestrå, valmuekoncentratfremstillet af knuste valmuestængler eller -hoveder) ienrække østeuropæiske lande (f.eks. Letland, Litauen).Produktion og ulovlig handelDen heroin, der forbruges ieuropa, er primært produceretiafghanistan, som på verdensplan er den størsteleverandør af illegal opium. De andre producentlandeer Myanmar, der hovedsageligt forsyner markederneiØst- og sydøstasien, pakistan og Laos, efterfulgt afMexico og Colombia, som anses for at være de størsteleverandører af heroin til usa (unoDC, 2009). Denglobale opiumsproduktion anslås at være faldet siden2007, hvor den nåede et rekordniveau, og det skyldesførst og fremmest et fald iden afghanske produktion fra8200tons til ca. 6900 tons i2009. Det seneste skønover den globale potentielle heroinproduktion er 657tons,

Beslaglæggelserpå verdensplan voksede de indberettede beslaglæggelseraf opium markant i2007 og 2008 fra 510 til 657tons(tabel9), idet iran tegnede sig for over 80% af densamlede mængde og afghanistan for ca. 7%. påverdensplan steg de indberettede beslaglæggelseraf heroin til 75 tons i2008, mens de samledebeslaglæggelser af morfin faldt til 17 tons (unoDC,2010b).ieuropa førte anslået 56600 beslaglæggelser tilkonfiskation af 23,6 tons heroin i2008. Det Forenedekongerige indberettede fortsat det højeste antalbeslaglæggelser, mens tyrkiet igen indberettede denstørste beslaglagte mængde med 15,5 tons i2008(98).Data for årene 2003-2008 fra 26 indberettende landeviser, at antallet af beslaglæggelser er steget siden2003. Den generelle tendens imængden af konfiskeretheroin ityrkiet er forskellig fra tendensen observeretieu (figur9). Mens tyrkiet meldte om en tredobling afmængden af beslaglagt heroin mellem 2003 og 2008,har mængden beslaglagt ieu vist et begrænset faldiperioden, hovedsageligt fordi italien og Det Forenedekongerige, de to lande, som beslaglægger de størstemængder ieu, har rapporteret om fald(99).De globale beslaglæggelser af eddikesyreanhydrid (derbruges til fremstilling af heroin) steg fra 57300litertil 199300 liter i2008, hvoraf de største beslaglagtemængder blev indberettet af slovenien (86100liter) og ungarn (63600 liter). inCB opfordrereuropa-kommissionen og eu’s medlemsstater til atforebygge omledning af eddikesyreanhydrid fra det indremarked (inCB, 2010a).Renhed og prisi2008 svingede den gennemsnitlige renhedsgrad for brunheroin mellem 15 og 30% ide fleste indberettende lande,men der blev også meldt om lavere gennemsnitsværdieriFrankrig (11%), Østrig (kun detailhandel, 11%) ogtyrkiet (kun detailhandel, 7%) og højere iBulgarien(31%), portugal (32%), rumænien (43%) og norge(31%). Mellem 2003 og 2008 steg renhedsgraden forbrun heroin i8 lande, mens den i4 andre forblev stabileller faldt. Den gennemsnitlige renhed for hvid heroin lågenerelt højere (30-50%) inogle få europæiske lande,der indberettede data(100).Detailprisen for brun heroin var fortsat højere idenordiske lande end iresten af europa, idet sverige meldte(98)

Skøn over udbredelsen af problematiskopioidbrugoplysningerne idette afsnit stammer fra eonn’sindikator for problematisk stofbrug, som hovedsageligtomfatter intravenøs stofbrug og brug af opioider, selvom brugere af amfetaminer eller kokain også udgør etvigtigt element inogle få lande. ilyset af den relativtlave udbredelse og denne stofbrugstypes skjulte naturkræves der statistiske ekstrapoleringer for at nå frem tilprævalensskøn på grundlag af de foreliggende datakilder(hovedsageligt data om narkotikabehandling og dataom retshåndhævelse). De fleste lande kan fremlæggespecifikke skøn over »problematiske opioidbrugere«,men det er værd at bemærke, at disse ofte erblandingsbrugere, og prævalenstallene er ofte megethøjere ibyområder og blandt socialt udstødte grupper.

udbredelsen af problematisk opioidbrug ieuropæiskelande iperioden 2003-2008 anslås til ca. 1-8 tilfældepr. 1000 indbyggere ialderen 15-64 år (figur10);den samlede udbredelse af problematisk stofbruganslås at ligge på ca. 2-10 tilfælde pr. 1000. Delande, som indberetter de højeste veldokumenteredeskøn over problematisk opioidbrug, er irland, Malta,italien og Luxembourg, mens de laveste indberettesaf tjekkiet, Cypern, Letland, polen og Finland (bådetjekkiet og Finland har store skøn over problematiskeamfetaminbrugere). kun tyrkiet indberetter tal på under éttilfælde pr. 1000 indbyggere ialderen 15-64 år.Den gennemsnitlige udbredelse af problematiskopioidbrug ieu og norge anslås at ligge mellem 3,6og4,4 tilfælde pr. 1000 indbyggere ialderen 15-64år.Det svarer til ca. 1,35millioner (1,2-1,5millioner)problematiske opioidbrugere ieu og norge i2008(101).Dette skøn omfatter brugere isubstitutionsbehandling, men

indsatte, især dem, der afsoner længere straffe, kan væreunderrepræsenteret.Opioidbrugere ibehandlingopioider anføres fortsat som det vigtigste stof afstørstedelen (53%) af dem, der kommer ispecialiseretnarkotikabehandling i2008 ieuropa, og heroin bliveranført af 48% af alle klienter(102). Der er imidlertidbetydelige forskelle ieuropa iandelen af stofbrugere,der kommer ibehandling for problemer med relation tildisse stoffer. opioidklienter udgør mere end 90%af deklienter, der kommer ibehandling iBulgarien, estlandog slovenien, mellem 50 og 90% i15 lande og mellem10 og 49% iyderligere 9 lande(103). ud over deomkring 200000 klienter, der kommer ibehandling oganfører opioider som deres primære stof i2008, anførteyderligere 47000 brugere af andre stoffer opioider somet sekundært stof(104).

en horisontal markering angiver et punktestimat, en vertikal markering angiver et usikkerhedsinterval: som enten kan være et 95%-konfidensintervaleller et interval baseret på sensitivitetsanalyse. Målgrupperne kan variere noget afhængigt af metode og datakilde; sammenligninger bør derforforetages med forsigtighed. ikke-standardiserede aldersgrupper blev anvendt i undersøgelser fra Finland (15-54 år), Malta (12-64 år) og polen(alle aldre). alle tre værdier blev justeret til befolkning på 15-64 år. For tysklands vedkommende repræsenterer intervallet det højeste henholdsvisdet laveste af alle eksisterende skøn, og punktestimatet et simpelt gennemsnit af middelpunkter. estimeringsmetoder: Cr, capture-recapture; tM,treatment multiplier; MM, mortality multiplier; CM, combined methods; tp, truncated poisson; ot, other methods. se yderligere oplysninger i figurpDu-1 (del ii) og tabel pDu-102 i statistical bulletin 2010.nationale reitoxknudepunkter.

Mange opioidbrugere indgår ilangtidsplejeprogrammer,især substitutionsbehandling. Dette afspejles ien højandel af primære opioidbrugere blandt stofbrugere, derallerede er ibehandling, fra de foregående år. en nyanalyse af data fra 9 lande viste, at primære opioidbrugeretegnede sig for 61% af alle indberettede narkotikaklienteribehandling, men kun for 38% af de klienter, der kommeribehandling for første gang(105).Tendenser iproblematisk opioidbrugDet begrænsede antal gentagne skøn af incidensen ogudbredelsen af problematisk opioidbrug gør det sammenmed den statistiske usikkerhed ved individuelle skønvanskeligt at anslå tidstendenser. Data fra 8 lande medgentagne prævalensskøn iperioden 2003-2008 tyder dogpå en forholdsvis stabil situation. en tilsyneladende stigningiØstrig indtil 2005 er ikke bekræftet idet seneste skøn, somnu ligger under niveauet fra 2003. irland rapporterede omen stigning mellem 2001 og 2006, som var mindre markantiDublin (21%) end uden for hovedstaden (164%)(106).selv om der ikke foreligger tilstrækkelige og aktuelle skønover incidens for og udbredelse af problematisk opioidbrug,kan det stadig være muligt at analysere tendenser over tidved hjælp af andre, primært indirekte, indikatorer, f.eks.behandlingsefterspørgsel. Baseret på en stikprøve beståendeaf 19 lande steg det samlede antal primære heroinbrugere,der kom ibehandling, og af dem, der kom ibehandlingførste gang, mellem 2003 og 2008(107). Fokus på ensenere tidsramme viser, at antallet af brugere, der kommeribehandling for primært heroinbrug, steg i11 lande mellem2007 og 2008. For klienter, der kommer ibehandling førstegang, udjævnedes den samlede stigende tendens i2008,selv om 6 lande stadig rapporterede om stigende antal(108).Data om narkotikaforårsagede dødsfald i2008, somoftest er forbundet med opioidbrug, tyder ikke på entilbagevenden til den faldende tendens, der observeredesindtil 2003 (se kapitel7). Mere end halvdelen afde indberettende lande rapporterede et øget antalnarkotikaforårsagede dødsfald mellem 2007 og 2008(109).antallet af heroinbeslaglæggelser ieuropa er også stegetsiden 2003, mens de beslaglagte mængder er faldetieu. Ændringen fra en nedadgående til en opadgåendetendens, der blev rapporteret sidste år for heroinrelateredelovovertrædelser, bliver nu bekræftet med stigningeriperioden 2003-2008 ide fleste europæiske lande, somindberetter tilstrækkelige data.(105)(106)(107)(108)

nye gruppers brug af heroin- og opioidholdige lægemidler,herunder socialt integrerede personer og besøgende til»techno«-fester, blev indberettet af det franske »trenD«-system, som gør brug af både kvalitative og kvantitativedata. andre kvalitative undersøgelser (eisenbach-stanglet al., 2009) meldte også om en lille andel heroinbrugereblandt målrettede stikprøver af socialt integrerede individer.Disse kan omfatte eksperimenterende brugere og personer,som er istand til at kontrollere deres brug af stoffet(shewan og Dalgarno, 2005, Warburton et al., 2005).De foreliggende data tyder på, at den faldendetendens iopioidindikatorerne observeret indtil 2003 harstabiliseret sig. Det fremgår muligvis tydeligst siden 2003ibeslaglæggelser og narkotikaforårsagede dødsfald ogefter 2004 inye behandlingsanmodninger med relation tilheroinbrug. Disse ændringer er sket parallelt med en øgetopiumproduktion iafghanistan indtil 2007, hvilket giveranledning til bekymring for, at disse ting hænger sammensom følge af en øget tilgængelighed af heroin på deteuropæiske marked.

Problematisk opioidbrug og intravenøs stofbrugi EU’s nabolandeBlandt eu’s nabolande har rusland den største populationaf opioidbrugere med rapporterede skøn på mellem1,5 og 6,0millionerbrugere (unoDC, 2005). ennylig undersøgelse baseret på en »treatment multipliermethod«— en af de metoder, som anbefales afeonn — gav et skøn på 1,68millioner problematiskeopioidbrugere, hvilket kan omsættes til 16 pr.1000indbyggere ialderen 15-64 år (unoDC, 2009).Den russiske føderale narkotikakontroltjeneste anslår, at10000 heroinbrugere dør af en overdosis hvert år (inCB,2010b). Den næststørste population af opioidbrugere vedeu’s grænser er formentlig i ukraine med anslået mellem323000og 423000 opioidbrugere, dvs. 10-13 tilfældepr. 1000indbyggere i alderen 15-64 år (unoDC, 2009).opfattede stigninger i opioidbrug blev også indberettet tilunoDC i 2008 af albanien, Belarus og Moldova.For 2007 blev det anslået, at der kunne være1825000aktuelle intravenøse stofbrugere (17,8 pr.1000 indbyggere i alderen 15-64 år) i rusland og375000 (11,6 pr. 1000) i ukraine, og tæt på 40% afdem var hivpositive i begge lande (Mathers et al., 2008).antallet af nyindberettede tilfælde af hivinfektion blandtintravenøse stofbrugere er også meget højere i rusland(79pr.million i 2006) og i ukraine (153 pr. millioni2006) end i andre lande og regioner i verden såsomaustralien, Canada, eu og usa (Wiessing et al., 2009).

Intravenøs stofbrugintravenøse stofbrugere er blandt dem, der har denhøjeste risiko for at få sundhedsproblemer på grundaf deres stofbrug såsom blodbårne infektioner (f.eks.hiv/aids, hepatitis) eller narkotikaoverdoser. ide flesteeuropæiske lande forbindes injektion sædvanligvis medopioidbrug, selv om de inogle få lande forbindes medbrug af amfetaminer. kun 14 lande kunne fremlæggenylige skøn over udbredelsen af intravenøs stofbrug(110)til trods for deres betydning for folkesundheden.Det er fortsat en stor udfordring for udviklingen afsundhedsovervågningssystemerne ieuropa at forbedreniveauet af de tilgængelige informationer om dennespecielle gruppe.De foreliggende skøn tyder på store forskelleiudbredelsen af intravenøs stofbrug mellem landene.skønnene ligger fra under et til fem tilfælde pr.1000indbyggere ialderen 15-64 år for de fleste landemed et udsædvanligt højt niveau på 15 tilfælde pr.1000 iestland. når der ses bort fra sidstnævnte som enekstrem observation, er gennemsnittet omkring 2,6 tilfældepr. 1000 indbyggere ialderen 15-64 år(111), hvilketekstrapoleret til eu svarer til mellem tre kvart million og enmillion aktive intravenøse stofbrugere. antallet af tidligereintravenøse stofbrugere er sandsynligvis højere (sweetinget al., 2008), men er ukendt for de fleste eu-lande.opioidbrugere, der kommer ispecialiseretnarkotikabehandling, anfører ofte injektion som densædvanlige indgiftsmåde. Det er tilfældet for overhalvdelen af opioidklienterne i16 lande, mellem 25% og50% i6 lande og under 25% iandre 5 lande. De lavesteandele af intravenøse brugere blandt opioidbrugere,der kommer ibehandling, indberettes af nederlandene(5%) og spanien (19%), mens de højeste indberettesaf Litauen (99%), rumænien (95%), estland (91%) ogslovakiet(86%)(112).De manglende data og brede konfidensintervalleriskønnene gør det vanskeligt at drage konklusionerom tidstendenser iudbredelsen af intravenøs brug.De foreliggende data tyder dog på en stabil situationitjekkiet, Grækenland, Cypern og norge(113). etstatistisk signifikant fald blev observeret iDet Forenedekongerige mellem 2004 og 2006. Blandt heroinbrugere,der kom ibehandling, er andelen af intravenøsebrugere samlet set faldet ide seneste år, og 13 lande

Ikke-intravenøs opioidbrugefter stabiliseringen eller faldet i intravenøs opioidbrugiflere europæiske lande er der rettet større opmærksomhedmod andre indgiftsmåder såsom inhalering af stoffet somopvarmet damp (»chasing«, rygning) eller som pulver(snifning) eller ved at indtage det. nogle få lande harindberettet skøn over populationer af ikke-intravenøseopioidbrugere, men kun norge har fremlagt et nyt tal.i 2008 blev det anslået, at rygning var den enesteindgiftsmåde for 1450 heroinbrugere eller ca. 15% afalle anslåede heroinbrugere i norge. Data om brugere,der kommer i specialiseret narkotikabehandling, bekræftertilstedeværelsen af store grupper af brugere, der rygereller sniffer stoffet i de opioidbrugende populationeri nogle lande. F.eks. blev rygning rapporteret somden vigtigste indgiftsmåde for mellem halvdelen ogtre fjerdedele af de primære opioidbrugere, der komi ambulant behandling i Belgien, irland, spanien,nederlandene og Det Forenede kongerige. snifningblev også rapporteret som den vigtigste indgiftsmåde afomkring en tredjedel af opioidklienterne i Østrig og afomkring halvdelen iGrækenland og Frankrig(1).Valget af indgiftsmåde afhænger af flere faktorer såsomdens effektivitet, pres fra det sociale miljø, bekymring omhelbredsmæssige konsekvenser (Bravo et al., 2003) ogden type opioid, der bruges. F.eks. bliver den almindeligttilgængelige brune heroin (en kemisk baseform), derhovedsageligt kommer fra afghanistan, primært røget eller»chaset«. Hvid heroin (en saltform), som typisk kommerfra sydøstasien, kan let sniffes op i næsen i pulverform.Det kan også opløses i koldt vand uden tilsætningsstofferog injiceres, men det kan kun meget ineffektivt ryges eller»chases«. opioidsubstitutionsmedicin bliver almindeligvisuddelt i flydende form i stedet for i tabletter, eller derkan være tilsat stoffer, som mindsker eller ændrer stoffetsvirkninger, når det injiceres.(1) se tabel tDi-17 (del ii) i statistical bulletin 2010.

Behandling af problematisk opioidbrugData indsamlet af eonn’s indikator forbehandlingsefterspørgsel kan bruges til at beskrivede karakteristiske træk ved en væsentlig undergruppeaf stofbrugere, der kommer ibehandling, og merespecifikt dem, som er kommet ind på specialiseredenarkotikabehandlingscentre iårets løb.klienter, der kommer iambulant behandling for primærtopioidbrug, er igennemsnit 34 år, og kvindelige klienterog brugere, som kommer ibehandling for første gang,er igennemsnit yngre(115). næsten alle lande indberetteren stigning ideres opioidklienters gennemsnitsalder siden2003. Generelt er forholdet mellem mænd og kvinderblandt ambulante opioidbrugere 3,5:1, selv om kvinderudgør en større andel inordeuropæiske lande (f.eks.sverige og Finland) og en mindre andel isydeuropæiskelande (f.eks. Grækenland, spanien, italien)(116).opioidbrugere, der kommer ibehandling, har højereledighedsprocent, lavere uddannelsesniveau og højereniveau af psykiatriske forstyrrelser end klienter, somanfører andre stoffer som deres primære stof(117).næsten alle de opioidbrugere, der kommer ibehandling,har brugt opioider første gang, inden de blev 30år,og omkring halvdelen, inden de blev 20 år. Derangives et gennemsnitligt tidsinterval på omkring 10 årmellem første brug af opioider og første kontakt mednarkotikabehandling(118).Behandlingsudbud og -dækningBehandlingen af opioidbrugere foregår oftestiambulatorier, der kan omfatte specialiserede centre,praktiserende læger og lavtærskeltjenester (se kapitel2). inogle få lande spiller døgnbehandlingscentre enstor rolle ibehandlingssystemet, navnlig iBulgarien,Grækenland, Letland, polen, rumænien, Finlandog sverige(119). Der er et bredt og istigende graddifferentieret udvalg af muligheder til rådighed ieuropatil behandlingen af opioidafhængighed, selv om detvarierer geografisk med hensyn til tilgængelighed ogdækning. Der er mulighed for stoffri behandling ogsubstitutionsbehandling ialle eu-medlemsstater samtkroatien og norge. ityrkiet undersøger man iøjeblikketbrugen af substitutionsbehandling.stoffri behandling er et terapeutisk tiltag, som normaltkræver, at personen afholder sig fra alle stoffer, herunder(115)(116)(117)(118)(119)(120)(121)sesesesesesesetabel tDi-10, tDi-32 og tDi-103 i statistical bulletin 2010.tabel tDi-5 og tDi-21 i statistical bulletin 2010.også kapitel 2.tabel tDi-11, tDi-33, tDi-107 og tDi-109 i statistical bulletin 2010.tabel tDi-24 i statistical bulletin 2010.tabel Hsr-3 i statistical bulletin 2010.figur Hsr-2 i statistical bulletin 2010.

substitutionsmedicin. patienterne deltager idagligeaktiviteter og modtager intensiv psykologisk støtte. selvom stoffri behandling kan foregå både iambulatorier ogpå døgnbehandlingscentre, er den mest anvendte typeindberettet af medlemsstaterne stationære programmer,som gør brug af terapeutiske fællesskabsprincippereller Minnesotamodellen. Frankrig og tjekkiet eriøjeblikket ved at evaluere deres terapeutiskefællesskaber, og resultaterne forventes i2010. ihenholdtil den franske handlingsplan skal tilgængelighedenaf denne behandlingsmodalitet udvides ifremtiden.terapeutiske fællesskaber er den mest udbredte formfor narkotikabehandling ipolen. Men af økonomiskeårsager og på grund af ændrede patientprofiler anføresdet, at behandlingsprogrammernes varighed gradvistbliver forkortet. endelig har kroatien og portugal for nyligudviklet retningslinjer for terapeutiske fællesskaber.substitutionsbehandling, normalt integreret medpsykosocial støtte, gives generelt ispecialiseredeambulatorier. 13 lande rapporterer, atsubstitutionsbehandling også gives af praktiserende læger,sædvanligvis idelte omsorgsordninger med specialiseredebehandlingscentre. praktiserende læger kan opnå bedreresultater end specialiserede centre med hensyn tilfastholdelse ibehandling, afholdenhedsfrekvenser ogsamtidig forbrug af andre stoffer. Dette blev konstateretien naturalistisk undersøgelse over 12 måneder med2694 klienter isubstitutionsbehandling ityskland(Wittchen et al., 2008). andre undersøgelser har vist,at gennemførelse af substitutionsbehandling iprimærebehandlingsmiljøer ikke kun er mulig, men også kan væreomkostningseffektiv (Gossop et al., 2003, Hutchinson etal., 2000).antallet af opioidbrugere isubstitutionsbehandlingieu, kroatien og norge stiger stadig med anslået670000klienter i2008 fra 650000 i2007(120) ogomkring en halv million i2003. klienttallene viste envis stigning iflere central- og østeuropæiske lande,men de lande, som kom med ieu efter 2004, tegnersig fortsat kun for omkring 2% af det samlede antalopioidsubstitutionsklienter ieu(121).en sammenligning af antallet afsubstitutionsbehandlingsklienter ieu med det anslåedeantal af problematiske opioidbrugere tyder på endækningsgrad på ca. 50%. imidlertid variererdækningsgraden betydeligt imellem landene, idet 7 af de

14 lande, for hvilke der foreligger skøn over antallet afproblematiske opioidbrugere, rapporterer under 40%,og 4 af disse lande rapporterer under 10% dækning (sefigur11). ikke desto mindre kan det anslås, at to ud af treproblematiske opioidbrugere ieu bor ilande med en højsubstitutionsbehandlingsdækning(122).De fleste substitutionsklienter ieuropa får metadon(70-75%), men antallet af lande, hvor dette er det enestetilgængelige stof, er faldende. Buprenorphin istore doserer nu til rådighed ialle eu-medlemsstater undtagen 4(Bulgarien, spanien, ungarn og polen), og det brugesi20-25% af alle substitutionsbehandlinger ieuropaog iover 50% itjekkiet, Frankrig, Cypern, Letland,sverige og kroatien. iFrankrig, hvor buprenorphin altidhar været dominerende, ordineres der nu metadontil en voksende andel af substitutionsklienterne.kombinationen af buprenorphin og naloxon, somblev godkendt af Det europæiske Lægemiddelagenturi2006, er nu blevet indført i14 lande. andremuligheder, som udgør en lille procentdel af allesubstitutionsbehandlinger, er depotmorfin (Bulgarien,Østrig, slovenien), kodein (tyskland, Cypern, Østrig) ogdiacetylmorfin (heroin). ordinering af heroin er nu bleveten fast behandlingsmulighed iDanmark, tyskland og

nederlandene, findes også ispanien og Det Forenedekongerige, og pilotprojekter er under forberedelseiBelgien og Luxembourg.Adgang til behandlingregler for tilbud om og udlevering afopioidsubstitutionsbehandling er væsentlige forbehandlingens tilgængelighed. ihenhold til retsgrundlagetkan praktiserende læger (Belgien, tjekkiet, Danmark,tyskland, Frankrig, italien, Cypern, nederlandene,portugal, Det Forenede kongerige, kroatien) eller læger,der er specifikt uddannet eller godkendt (tyskland, irland,Luxembourg, Østrig, slovenien, norge), ordinere et ellerflere substitutionsstoffer. iandre lande (Bulgarien, estland,Grækenland, spanien, Litauen, ungarn, polen, rumænien,slovakiet, Finland, sverige) kan kun specialiseredebehandlingscentre give substitutionsbehandling.ide fleste europæiske lande kan substitutionsmedicinudleveres af praktiserende læger, apoteker eller mobileopsøgende enheder. Det er dog ikke tilfældet iBulgarien,estland, Grækenland, Litauen, polen og slovakiet, hvorkun specialiserede behandlingscentre kan udleveremedicinen. Buprenorphin ihøje doser kan udleveres afalle praktiserende læger itjekkiet eller af alle apotekeriLetland. irumænien, ungarn og Finland må apotekerkun udlevere kombinationen buprenorphin-naloxon.Det anføres, at kun få klienter modtager denne mediciniungarn og rumænien, da den er dyr og først for nylig erblevet tilgængelig idisse to lande.Der er for nylig indsamlet information om klienternesomkostninger til opioidsubstitutionsmedicin. Blandtde 26 indberettende lande anførte 17, at medicinen(i de fleste tilfælde metadon) er gratis, medmindrebehandlingen søges hos private udbydere. iBelgienog Luxembourg skal klienten kun betale en del afmedicinomkostningerne, når medicinen er ordineretaf en praktiserende læge. itjekkiet, Letland, portugal,ungarn og Finland er behandling med metadon gratis,men buprenorphin eller kombinationen buprenorphin-naloxon skal betales helt eller delvis af klienten. if.eks. Letland er de månedlige omkostninger til en daglig8mg dosis buprenorphin ca. 250eur. Metadon ernormalt billigere end anden substitutionsmedicin medsamme virkning såsom buprenorphin(WHo, 2009),hvilket delvis forklarer, hvorfor mange nationalesundhedsforsikringer yder fuld refusion til metadon fremfor til anden substitutionsmedicin. Billigere kopiversioneraf buprenorphin ihøje doser har været til rådighedsiden 2006 iFrankrig, hvor de ordineres til ca.30000klienter (30% af alle buprenorphinklienter).

informationerne om omkostninger, tilbud omsubstitutionsbehandling og udlevering afsubstitutionsmedicin viser, at der er regionale forskelleieuropa. Lande inord- og Østeuropa anvender ofte enmere fokuseret adgangsmodel med en højere tærskel,mens mange lande iVesteuropa følger en adgangsmodelmed mange lavtærskelcentre. Disse forskelle kan afspejleforskellige støttemodeller, hvor man inogle landeprioriterer målet om afholdenhed og psykosociale tiltagog iandre prioriterer stabilisering og fastholdelse afklienter og skadesreduktion.Behandlingseffektivitet og -kvalitetopioidsubstitutionsbehandling kombineret medpsykosociale foranstaltninger var den mest effektivebehandlingsmulighed for opioidbrugere. sammenlignetmed afgiftning eller slet ingen behandling viserbehandling med metadon eller buprenorphin ihøjedoser væsentligt bedre resultater med hensyn til stofbrug,kriminel aktivitet, risikoadfærd og hivoverførsel, overdoserog generel dødelighed samt bedre frekvenser forfastholdelse ibehandling (WHo, 2009).resultaterne af opioidafvænning er generelt dårlige pålang sigt (Mattick et al., 2009), men det kan hjælpepatienter, hvis det er deres informerede valg at gennemgådenne type behandling. på døgnbehandlingscentreog ambulante behandlingssteder opnås afgiftning vedat mindske doserne af metadon eller buprenorphin

EONN Insight om heroinunderstøttet behandlingHeroinunderstøttet behandling gives i øjeblikket til ca.1500 kroniske problematiske opioidbrugere i femeu-medlemsstater. De fleste af disse lande samt schweizog Canada har gennemført forsøg for at vurdereresultaterne af denne type behandling. Med støtte fra etteam af internationale forskere og klinikere offentliggøreonn i 2011 en undersøgelse af denne behandlingstypemed gennemgang af de videnskabelige beviser, der ersamlet i de seneste år. Dette insight vil også indeholde engennemgang af udviklingen, de operationelle resultater ogkliniske praksisser for heroinunderstøttet behandling og enbeskrivelse af nogle af de udfordringer, der knytter sig tilgennemførelsen heraf. Der vil også blive skitseret en rækkeminimumskvalitetsstandarder.

(som foretrukne behandlinger) eller alfa-2-agonister.Fremskyndede afvænningsteknikker ved hjælp afopioidantagonister kombineret med stærk bedøvelse kanaf sikkerhedshensyn ikke anbefales (Gowing et al., 2010).efter opioidafvænning bør patienter, som er motiveredefor fortsat at afholde sig fra opioidbrug, rådes til atoverveje naltrexon for at forebygge tilbagefald.kombinationen af buprenorphin og naloxon (markedsførtsom suboxone) blev skabt for at forhindre injektion afbuprenorphin. Det er dog endnu ikke klart, hvor effektivtden forhindrer intravenøs brug af buprenorphin, (Bruce etal., 2009, simojoki et al., 2008).

Indledningnarkotikabrug kan have en lang række negative følgersåsom ulykker, psykiske lidelser, lungesygdomme,hjertekarproblemer, arbejdsløshed eller hjemløshed.skadelige følger er især udbredt blandt problematiskestofbrugere, hvis generelle sundhed og socioøkonomiskesituation kan være langt dårligere end ibefolkningen somhelhed.opioidbrug og intravenøs stofbrug er to former forstofbrug, som hænger tæt sammen med sådanne skader,især overdoser og overførsel af smitsomme sygdomme.antallet af dødelige overdoser indberettet ieu idensidste snes år svarer til omkring et dødsfald som følge afoverdosis hver time. Forskningen viser også, at et stortantal stofbrugere er døde af andre årsager såsom aidseller selvmord iden sidste snes år.Det er et centralt element ide europæiskenarkotikapolitikker at nedbringe dødelighed ogsygelighed iforbindelse med narkotikabrug.Hovedindsatsen på dette område sker gennemforanstaltninger, som er rettet mod de mest risikoudsattegrupper og mod adfærd, der er direkte forbundet mednarkotikarelaterede skader.

Hiv og aidsVed udgangen af 2008 er antallet af indberettede nyehivdiagnoser blandt intravenøse stofbrugere fortsatlavt ide fleste eu-lande, og den samlede situationieu ser positiv ud ien global sammenhæng (eCDCog WHo-europa, 2009, Wiessing et al., 2009). Detkan idet mindste delvis skyldes den øgede adgangtil forebyggelse, behandling og skadesbegrænsendeforanstaltninger, herunder substitutionsbehandling ognåle- og sprøjteprogrammer (Wiessing et al., 2009).andre faktorer kan også have spillet en vigtig rolle, f.eks.det fald iintravenøs stofbrug, der er rapporteret ominogle lande. alligevel tyder oplysninger ivisse dele afeuropa på, at hivoverførsel iforbindelse med intravenøsstofbrug fortsatte med relativt høje frekvenser i2008,hvilket understreger behovet for at sikre den lokaleforebyggelsespraksis’ dækning og effektivitet.Tendenser ihivinfektionData om indberettede nydiagnosticerede tilfældeiforbindelse med intravenøs stofbrug for 2008 tyderpå, at antallet af infektioner stadig er generelt faldendeieu efter at have toppet i2001-2002 som følge afudbrud iestland, Letland og Litauen(124). i2008 vardet samlede antal nydiagnosticerede infektioner blandtintravenøse stofbrugere ide 23 eu-medlemsstater,som der foreligger nationale data for, 2,6 tilfælde pr.1million indbyggere, hvilket er et fald fra 3,7 pr. 1millioni2007(125). De 4 lande, der indberettede de højeste antalnydiagnosticerede infektioner (estland, Letland, Litauen,portugal), fortsatte alle deres nedadgående tendens medet markant fald iestland og Letland (figur12). iestlandvar faldet fra 86 tilfælde pr. 1million i2007 til 27 i2008og iLetland fra 62 tilfælde pr. 1million i2007 til 44 pr.1million i2008.samlet set er der ikke indberettet markante stigningerinye tilfælde af hivinfektioner fra 2003 til 2008, og de

(123) nærmere oplysninger om metoder og definitioner kan ses i statistical bulletin 2010.(124) indberetningsprocedurerne for hivinfektion er blevet ændret i de seneste år, og der foreligger nu data efter diagnoseår i stedet for efterindberetningsår (eCDC og WHo-europa, 2009). Dette resulterer i lavere tal i nogle lande, som afspejler den sande incidens mere nøjagtigt (f.eks.portugal). i nogle tilfælde kan indberetningsforsinkelser dog også have resulteret i en undervurdering af incidensen.se tabel inF-104 i statistical bulletin 2010.(125) Der foreligger ikke nationale data for Danmark, spanien, italien og Østrig.

indberettede infektionsrater er fortsat lave. iBulgariener antallet af intravenøse brugere dog steget fra 0,0 nyetilfælde pr. 1million indbyggere i2003 til 6,8 tilfældepr. 1million i2008, mens der isverige blev konstaterethele 6,7 tilfælde i2007, hvilket tyder på, at der fortsat erpotentiale til udbrud af hiv blandt intravenøse stofbrugere.tendensdata fra overvågning af hivprævalens istikprøveraf intravenøse stofbrugere er et vigtigt supplement tildata fra caserapporter vedrørende hiv. Der foreliggerprævalensdata fra 24 lande iperioden 2003-2008(126).i16 lande forblev hivprævalensen uforandret iperioden.i7 lande (Bulgarien, spanien, Frankrig, italien,polen, portugal, norge) viste hivprævalensen fald,hvoraf seks byggede på nationale stikprøver, menstendensen iFrankrig er baseret på data fra fem byer.Der blev indberettet regionale stigninger i3 lande:iBulgarien (sofia), iitalien, i2 af 21 regioner ogiLitauen (Vilnius). Der er dog en nedadgående tendenside nydiagnosticerede tilfælde af hivinfektion blandtintravenøse narkotikabrugere idisse tre lande.sammenligningen af tendenser inyligt indberettedeinfektioner iforbindelse med intravenøs stofbrugmed tendenser ihivprævalensen blandt intravenøsestofbrugere tyder på, at incidensen for hivinfektionblandt intravenøse stofbrugere er faldende ide flestelande på nationalt plan.til trods for hastigt faldende tendenser er antallet afindberettede nye hivdiagnoser i2008 iforbindelse medintravenøs stofbrug stadig højt iLetland (44 tilfældepr. 1 million indbyggere), estland (27), portugal (20,7)og Litauen (12,5), hvilket tyder på, at overførsel stadigforekommer blandt intravenøse stofbrugere idisse lande.Yderligere tegn på løbende hivoverførsel ide seneste årses irapporter om prævalensniveauer over 5% blandtunge intravenøse stofbrugere (stikprøver på mindst50 intravenøse stofbrugere under 25 år) iflere lande:estland (2 regioner, 2005), Frankrig (5 byer, 2006),Letland (1 by, 2007), Litauen (1 by, 2006) og polen(1by, 2005)(127). selv om der må udvises forsigtighed,da nogle af prøvestørrelserne er små, viser dataenestatistisk signifikante stigninger ihivprævalens blandtunge intravenøse brugere mellem 2003 og 2008iBelgien (det flamske fællesskab) og Bulgarien, mensder kan konstateres fald isverige og spanien. Dataom hivprævalens hos nye intravenøse brugere (der harinjiceret iunder to år), støtter yderligere et sandsynligt faldidenne gruppe isverige(128).

Aidsincidens og adgang til HAARTinformation om incidensen af aids kan være vigtig til atvise nye udbrud af symptomatisk sygdom, selv om det ikkeer en god indikator for overførsel af hiv. en høj incidensaf aids kan vise, at mange intravenøse stofbrugere, derer inficeret med hiv, ikke modtager højaktiv antiretroviralbehandling på et tilstrækkeligt tidligt tidspunkt afderes infektion til at kunne drage maksimal nytte afbehandlingen. en ny undersøgelse bekræfter, at dettestadig kan være tilfældet inogle eu-lande (Mathers et al.,2010).estland er det land, der har den højeste forekomst afaids iforbindelse med intravenøs stofbrug med anslået30,6nye tilfælde pr. 1million indbyggere i2008, hvilketer et fald fra 33,5 nye tilfælde pr. 1million i2007. Derer også indberettet en forholdsvis høj incidens af aids forLetland, Litauen, portugal og spanien med henholdsvis25,5, 10,7, 10,2 og 8,9 nye tilfælde pr. 1million. Blandtdisse 4 lande er tendensen faldende ispanien ogportugal, men ikke iLetland og Litauen(129).Hepatitis Bog CMens man kun finder en høj hivprævalens ivisseeu-medlemsstater, er viral hepatitis og især infektionforårsaget af hepatitis C-virus (HCV) stærkt udbredt blandtintravenøse stofbrugere ihele europa. Blandt de nationale

Udbrud af miltbrand blandt heroinbrugere i DetForenede Kongerige og TysklandMiltbrand er en akut infektionssygdom forårsaget afbakterienBacillus anthracis.Den optræder mest almindeligthos vilde dyr og husdyr og er endemisk i en række, især,landbrugslande, men er meget sjælden i europa.i december 2009 udsendte Det Forenede kongerigeen advarsel om udbrud af miltbrand blandt intravenøsestofbrugere i skotland. pr. 31.maj 2010 var 42 tilfældeblevet bekræftet i skotland, heraf 13 med dødeligudgang, og yderligere 3 tilfælde (2 dødelige) i englandog 2 (1 dødeligt) i tyskland. Den anthraxstamme, derblev fundet i tyskland og england, var ikke til at skelnefra den, der blev fundet i skotland, hvilket tyder stærktpå en fælles infektionskilde. Da alle indberettedetilfælde endvidere opstod blandt heroinbrugere, er detsandsynligt, at kilden er et kontamineret parti heroin.Der blev imidlertid ikke fundet bevis for anthraxsporeri de heroinprøver, der blev analyseret i skotland vedudgangen af maj 2010.Det europæiske Center for Forebyggelse af og kontrolmed sygdomme (eCDC) og eonn gennemførte fællesrisikovurderinger i forbindelse med dette udbrud. Der blevogså regelmæssigt udsendt ajourført information, hvilketførte til efterfølgende indberetninger om en række dødsfaldblandt stofbrugere i andre lande. Disse viste sig dog ikkeat have forbindelse til miltbrandinfektion.

kun er et ganske kort tidsvindue til at iværksætte effektiveHCV-forebyggende foranstaltninger.udbredelsen af antistoffer mod hepatitis B-virus (HBV)varierer ihøj grad, muligvis til dels som følge af forskelleivaccinationsniveau, selv om andre faktorer kan spilleen rolle. De mest fuldstændige datasæt, der foreliggerfor HBV, er for antistoffet mod hepatitis Bcore antigen(anti-HBc), som er tegn på en tidligere infektion.i2007-2008 meldte 4 lande ud af de 9, der fremlagdedata om denne virus blandt intravenøse stofbrugere, omen anti-HBc-prævalens på over 40%(132).Det kan konstateres, at udbredelsen af HCV er faldendei9 lande og stigende i3 andre, mens yderligere 4 landehar datasæt, der viser begge tendenser, selv om derer grund til forsigtighed som følge af den begrænsedestikprøvestørrelse inogle tilfælde(133). undersøgelser afintravenøse stofbrugere under 25 år tyder for det mestepå en stabil udbredelse og visse faldende tendenser,om end der rapporteres om en stigning ién regioniGrækenland (attica). Dette bekræftes idata for nyeintravenøse brugere (der har injiceret iunder to år) forGrækenland, både iattica og nationalt. Data for nyeintravenøse brugere viser også en stigning islovenien,selv om stikprøvestørrelserne er små, og fald iportugal(nationalt) og sverige (stockholm).tidstendenserne ianmeldte tilfælde af hepatitis BogCviser forskellige billeder, men de er vanskelige at tolke,da datakvaliteten er ringe. en vis indsigt iepidemiologienidisse infektioner kan man dog få ved at se på andelenaf intravenøse stofbrugere blandt alle anmeldte tilfælde,hvor risikofaktorerne er kendte (Wiessing et al., 2008).For så vidt angår hepatitis B, er andelen af intravenøsestofbrugere faldet fra 2003-2008 i8 ud af 17 lande. Forhepatitis Cgælder, at andelen af intravenøse stofbrugereblandt de anmeldte tilfælde er faldet i6 lande fra2003-2008, mens den er steget i3 andre lande (tjekkiet,Malta, Det Forenede kongerige)(134).

stikprøver af intravenøse stofbrugere i2007-2008 svingerudbredelsen af HCV-antistoffer fra ca. 12% til 85%, idet8 ud af 12 lande melder om niveauer over 40%(130).3 lande (tjekkiet, ungarn, slovenien) melder om enudbredelse på under 25% ide nationale stikprøveraf intravenøse stofbrugere, om end forekomsten afinfektion på det niveau stadig er et betydeligt problem forfolkesundheden.inden for landene kan udbredelsen af HCV varierebetydeligt, hvilket afspejler både regionale forskelle ogde karakteristiske træk ved stikprøvepopulationen. F.eks.varierer regionale skøn iitalien fra ca. 31% til 87%(figur13).nylige undersøgelser (2007-2008) viser en storspredning iprævalensniveauerne blandt intravenøsestofbrugere under 25 år og personer, der har injiceretstoffer iunder to år, hvilket tyder på, at der er forskelligeincidensniveauer for HCV idisse populationer påtværs af europa(131). ikke desto mindre viser disseundersøgelser også, at mange får virussen tidligt ideresforløb som intravenøse stofbrugere. Det betyder, at der(130)(131)(132)(133)(134)sesesesesetabel inF-111 i statistical bulletin 2010.figur inF-6 (del ii) og (del iii) i statistical bulletin 2010.tabel inF-115 i statistical bulletin 2010.tabel inF-111 i statistical bulletin 2010.tabel inF-105 og inF-106 i statistical bulletin 2010.

Data for årene 2007 og 2008. sorte firkanter er prøver med national dækning, blå trekanter er prøver med subnational (lokal eller regional)dækning. Forskelle landene imellem skal fortolkes med forsigtighed på grund af forskelle i miljøtyper og undersøgelsesmetoder; endviderevarierer strategierne for stikprøveudvælgelse. Landene er opstillet i rækkefølge efter stigende prævalens baseret på gennemsnittet af nationaledata eller, hvis de ikke foreligger, af subnationale data. se yderligere oplysninger i figur inF-6 i statistical bulletin 2010.nationale reitoxknudepunkter.

narkotikabehandling, især opioidsubstitutionsbehandling,distribution af sterilt injektionsudstyr og andet udstyr,offentlige tiltag, der tilbyder information, uddannelse,testning og adfærdsregulering, ofte via opsøgendeorganisationer eller lavtærskelcentre(135). sammen medantiretroviral behandling samt diagnose og behandlingaf tuberkulose er disse foranstaltninger blevet fremmetaf Fn’s organisationer som kerneforanstaltninger forhivforebyggelse og -behandling for samt støtte tilintravenøse stofbrugere (WHo, unoDC og unaiDs,2009).ieuropa er tilgængeligheden af narkotikabehandlingog skadesreducerende foranstaltninger blevetøget betydeligt siden midten af 1990’erne.Både opioidsubstitutionsbehandling og nåle- ogsprøjteprogrammer findes nu ialle lande undtagentyrkiet. selv om udbuddet af disse foranstaltningerstadig er begrænset iflere lande, anslås det, at hveranden problematisk opioidbruger ieuropa kan væreiopioidsubstitutionsbehandling (se kapitel 6). konklusionenpå en ny undersøgelse (kimber et al., 2010) er, at dernu er tilstrækkelig dokumentation for, at denne type

behandling reducerer hivoverførsel og selvrapporteretintravenøs risikoadfærd. Derimod er dokumentationenfor en reduktion ihepatitis C-overførsel merebegrænset. en kohorteundersøgelse iamsterdam visteimidlertid, at »fuldstændig deltagelse« ibåde nåle- ogsprøjteprogrammer og opioidsubstitutionsbehandling blevsat iforbindelse med en meget lavere udbredelse af bådehiv og HCV blandt intravenøse stofbrugere (Van den Berget al., 2007), mens en kohorteundersøgelse iDet Forenedekongerige for nylig knyttede opioidsubstitutionsbehandlingsammen med statistisk signifikante nedbringelser afHCV-udbredelse (Craine et al., 2009).ForanstaltningerDen hyppigst indberettede prioritet er adgangen tilsterilt injektionsudstyr. Data om sprøjtetilbud gennemspecialiserede nåle- og sprøjteprogrammer i2007-2008foreligger for alle lande undtagen 4(136). De viser, atder distribueres omkring 40millioner sprøjter om åretgennem disse programmer. Det svarer til gennemsnitligt80sprøjter pr. anslået intravenøs stofbruger ide lande,som indberetter data om sprøjter.

Det gennemsnitlige antal sprøjter, som udleveresom året pr. intravenøs stofbruger, kan beregnes for13 europæiske lande (figur14). i7 af disse landesvarer det gennemsnitlige antal sprøjter udleveret afspecialiserede programmer til under 100 pr. intravenøsbruger, 5 lande udleverer mellem 140 og 175 sprøjter,og norge melder om udlevering af over 320 sprøjter pr.intravenøs bruger(137). til forebyggelse af hiv betragterFn-organisationer en årlig udlevering af 100 sprøjter pr.intravenøs stofbruger som lavt, og 200 sprøjter pr. brugersom højt (WHo, unoDC og unaiDs, 2009).en undersøgelse for nylig af omkostningseffektivitetenaf nåle- og sprøjteprogrammer iaustralien, hvor derudleveres 30 millioner sprøjter hvert år, skønner, at de harforebygget over 32000 tilfælde af hivinfektion og næsten100000 tilfælde af hepatitis C, siden de blev indførti2000 (national Centre in HiV epidemiology and Clinicalresearch, 2009).nye data for 2008 fra 14 lande viser stigningerisprøjteudlevering til stofbrugere iBelgien (det flamskefællesskab), tjekkiet, estland, ungarn, Det Forenedekongerige (nordirland) og kroatien, hvilket såledesbekræfter tidligere tendenser. Der blev også indberettetstigninger iportugal og Litauen, hvor antallene tidligerevar faldet. et fald sammenlignet med 2007 blevindberettet af Grækenland, rumænien og slovakiet samtiLuxembourg og polen, hvor den nedadgående tendensallerede blev observeret det foregående år. programmetiCypern blev ikke brugt af narkotikabrugere.Gennem nåle- og sprøjteprogrammer ieuropa stillesder istigende grad en række andre injektionsrelateredegenstande (f.eks. blandebeholdere) til rådighed for atforhindre, at udstyr bliver delt. Det gælder også udstyr,som kan bruges til ikke-intravenøse former for stofbrug,f.eks. piber eller stanniol, for at tilskynde brugere tilat holde op med at injicere. et andet eksempel herpårapporteres af tjekkiet, hvor lavtærskelcentre er begyndtat give intravenøse metamfetaminbrugere hårdegelatinekapsler, som kan fyldes med stoffet og sluges.Den seneste udvikling idiagnose, forebyggelse ogbehandling af kronisk hepatitis er blevet indberettet afeuropæiske lande. Disse omfatter indførelse af specifikkeprogrammer eller handlingsplaner (f.eks. Danmark,Frankrig, Det Forenede kongerige — england, skotlandog nordirland). eksisterende foranstaltninger omfatterspecifikke informationsmaterialer, undervisning isikrereinjektion målrettet nye og unge intravenøse brugeregennemført af opsøgende teams (f.eks. rumænien) ellergennem peer undervisning (f.eks. ifængsler ispanienog Luxembourg) samt let tilgængelig gratis rådgivning

og testning. Det Forenede kongerige melder også ombrug af »contingency management« for at fremmetestning. andre indberettede foranstaltninger sigter modat holde injektionsniveauerne nede gennem fastholdelseinarkotikabehandling ved at integrere behandling af viralhepatitis icentre, der betjener narkotikabrugere, og vedat revidere HCV-behandlingsvejledningen for at forbedreadgangen til denne behandling (f.eks. tjekkiet). Flerelande har også iværksat initiativer til at øge kendskabet tilog bevidstheden om kronisk viral hepatitis blandt social-og sundhedsudbydere (Østrig) og ioffentligheden (f.eks.tyskland, irland, nederlandene).

omfatter dødsfald af overdoser (narkotikaforårsagededødsfald) hiv/aids, trafikulykker — især når de erkombineret med alkohol — vold, selvmord og kroniskehelbredsproblemer forårsaget af gentagen brug af stoffer(f.eks. hjertekarproblemer hos kokainbrugere)(138).Narkotikaforårsagede dødsfaldiløbet af perioden 1995-2007 indberettedeeu-medlemsstaterne, kroatien, tyrkiet og norge hvert årmellem 6400 og 8500 narkotikaforårsagede dødsfald.i2007 indberettede Det Forenede kongerige og tysklandnæsten halvdelen af alle narkotikaforårsagede dødsfald.Befolkningsdødeligheden som følge af overdoser varierermellem landene, fra 2 til lige under 85 dødsfald pr.1million indbyggere ialderen 15-64 år, (i gennemsnit21 dødsfald pr. 1million). tal på over 20 dødsfald pr.1million findes i14 af 28 europæiske lande og over40dødsfald pr. 1million iseks lande. Blandt europæereialderen 15-39 år var en overdosis skyld i4% afalle dødsfald(139). områder med større prævalens afproblematisk stofbrug kan være uforholdsmæssigt ramt.i2008 var antallet af narkotikaforårsagede dødsfaldiskotland f.eks. 112,5 pr. 1million indbyggere, hvilket ermeget højere end tallet for Det Forenede kongerige somhelhed (38,7 pr. 1million).antallet af indberettede narkotikaforårsagede dødsfaldkan være påvirket af prævalens og stofbrugsmønstre(injektion, blandingsbrug), stofbrugernes alder ogledsagesygdomme og adgang til behandling ogskadestuer samt kvaliteten af dataindsamling og-indberetning. Forbedringerne af de europæiske dataspålidelighed har gjort det muligt at få bedre beskrivelseraf tendenser, og de fleste lande har nu indført endefinition ioverensstemmelse med eonn’s(140).alligevel betyder forskelle landene imellem ikvalitetenaf dødsregistrerings- og indberetningsmetoderne, atsammenligninger bør foretages med forsigtighed.Dødsfald iforbindelse med opioiderHeroinopioider, hovedsageligt heroin eller metabolitter heraf,er til stede ide fleste tilfælde af de narkotikaforårsagededødsfald, der indberettes ieu. ide 20 lande, somindberettede data i2008, tegnede opioider sig for overtre fjerdedele af alle tilfældene (77-100%), idet 11af(138)(139)(140)(141)

disse lande indberettede andele på over 85%(141).stoffer, som ofte findes ud over heroin, omfatter alkohol,benzodiazepiner, andre opioider og inogle landekokain. Dette tyder på, at en betydelig andel af allenarkotikaforårsagede dødsfald måske kan optrædeiforbindelse med blandingsbrug.De fleste, der dør som følge af en overdosis (81%)ieuropa, er mænd. ide fleste lande er personer, der døraf en overdosis, imidten af trediverne, og imange tilfældeer alderen stigende. Det tyder på en mulig stabiliseringeller et fald iantallet af unge heroinbrugere og enaldrende kohorte af problematiske opioidbrugere. samletset er 13% af de overdosisdødsfald, der indberettesieuropa, sket blandt unge under 25 år, om end Østrig,rumænien og Malta (lave antal) indberetter procentsatserpå 40% eller derover. Dette kan være tegn på, at det eren yngre gruppe, som bruger heroin eller injicerer stofferidisse lande(142).en række faktorer forbindes med dødelige ogikke-dødelige heroinoverdoser. Blandt disse finder maninjektion og samtidig brug af andre stoffer, navnligalkohol, benzodiazepiner og visse antidepressiva.overdoser hænger også sammen med kraftigtlejlighedsvist stofbrug, comorbiditet, hjemløshed,dårlig mental sundhed (f.eks. depression), manglendenarkotikabehandling, tidligere tilfælde af overdoser ogdet at være alene på tidspunktet for overdosen (romeet al., 2008). tiden umiddelbart efter løsladelse frafængsel eller afsluttet narkotikabehandling er en særlighøjrisikoperiode for overdoser, som det fremgår af enrække længdesnitsundersøgelser (WHo, 2010).Andre opioideropioidsubstitutionsbehandling mindsker risikoenfor dødelig overdosis betydeligt, hvilket fremgåraf en norsk undersøgelse af 3800 personer medop til syv års opfølgning, som viste en reduktionidødeligheden under behandling sammenlignet med førbehandling. risikoreduktionen var betydelig for bådeoverdosisdødsfald (relativ risiko 0,2) og dødelighed af alleårsager (relativ risiko 0,5) (Clausen et al., 2008).Hvert år indberettes der dødsfald med forekomst afopioidsubstitutionsmedicin. Det afspejler det store antalstofbrugere, som gennemgår denne type behandling,og betyder ikke, at disse stoffer var årsag til dødsfaldet.overdosisdødsfald blandt klienter isubstitutionsbehandling

se »narkotikarelateret dødelighed: et komplekst spørgsmål« i årsberetningen for 2008.se figur DrD-7 (del i) og tabel DrD-5 (del ii) og DrD-107 (del i) i statistical bulletin 2010.se detaljerede metodiske oplysninger i statistical bulletin 2010Da de fleste af de narkotikaforårsagede dødsfald, der indberettes til eonn, er opioidoverdoser (primært heroin), bruges de generelle træk vednarkotikaforårsagede dødsfald til at beskrive og analysere dødsfald i forbindelse med heroinbrug.se figur DrD-1 i statistical bulletin 2010.(142) se figur DrD-2 og DrD-3 og tabel DrD-1 (del i) i statistical bulletin 2010.

Opioidoverdoser uden dødelig udgangundersøgelser viser, at flertallet af opioidbrugere (typisk50-60%) har overlevet en overdosis, og at 8-12% havdehaft en overdosis inden for de seneste seks måneder, ognogle brugere har haft en overdosis mere end én gang.For hvert narkotikaforårsaget dødsfald anslås det, atder er 20-25 tilfælde af ikke-dødelig overdosis. antalletaf ikke-dødelige overdoser, der sker hvert år i europa,kan ikke anslås præcist, da overvågningen er megetbegrænset, og definitionerne kan variere landene imellem.ikke desto mindre tyder tilgængelig information på, atder kan være mellem 120000 og 175000 ikke-dødeligetilfælde af overdosis hvert år i europa.Hvis man overlever en overdosis, øger det i høj gradrisikoen for at dø af en senere overdosis (stoové et al.,2009). endvidere kan ikke-dødelige overdoser forårsageen lang række sygdomme, bl.a. nedsat lungefunktion,lungebetændelse og muskelsvækkelse. overdoser kan ogsåføre til neurologisk skade, og antallet af overdoser er envæsentlig variabel for dårligere kognitiv præstation. Densamlede morbiditet er sandsynligvis større blandt ældre,mere erfarne og afhængige brugere (Warner-smith et al.,2001).en tidlig erkendelse af, at der er tale om enopioidoverdosis, så den pågældende kan komme påskadestuen, kan være væsentlig for forebyggelsen af endødelig udgang. kontakt med nødhjælpstjenesterne ogbehandling for akut forgiftning er en lejlighed til at fåinformation om forebyggelse af overdoser og henvisning tilrådgivning og behandling.overvågning af ikke-dødelige overdoser kan gøre detmuligt at krydsvalidere information om narkotikarelaterededødsfald. i tjekkiet f.eks. faldt antallet af indlæggelserpå grund af ikke-dødelige overdoser mellem 2001 og2008, hvilket afspejler faldet i antallet af opioiddødsfald.samtidig steg antallet af ikke-dødelige overdoser ogdødsfald i forbindelse med metamfetaminbrug.

iestland blev de fleste narkotikaforårsagede dødsfald,som blev indberettet i2007 og 2008, sat iforbindelsemed brugen af 3-methylfentanyl. iFinland blev derindberettet opioider som oxycodon, tramadol ellerfentanyl, om end disse stoffers rolle idødsfaldene ikkeblev specificeret.Dødsfald iforbindelse med andre stofferDødsfald forårsaget af akut kokainforgiftning ser ud til atvære forholdsvist sjældne(143). Men da kokainoverdoserer mere vanskelige at definere og afdække enddødsfald iforbindelse med opioider, kan de væreunderrepræsenteret.i2008 blev der indberettet omkring1000kokainrelaterede dødsfald i15 lande. Der ertegn på, at kokain bliver påvist iet stigende antalnarkotikaforårsagede dødsfald indberettet ieuropæiskelande, men på grund af manglende sammenlignelighedide tilgængelige data er det ikke muligt at beskrive deneuropæiske tendens. Der er ide senere år observeret enmarkant stigning iantallet af kokainrelaterede dødsfaldide 2 lande med den højeste prævalens for kokainbrugibefolkningen generelt. ispanien skete der mellem 2002og 2007 en markant stigning iantallet af dødsfald, hvorkokain var involveret imangel af opioider. iDet Forenedekongerige fordobledes antallet af dødsattester, hvorkokain blev nævnt, mellem 2003 (161) og 2008 (325).Der indberettes sjældent dødsfald, hvor ecstasy erinvolveret, og imange tilfælde er stoffet ikke blevetidentificeret som den direkte dødsårsag(144). eonn’sudvalgte tema 2010 om problematisk amfetamin- ogmetamfetaminbrug indeholder en gennemgang af data omdødsfald iforbindelse med disse to stoffer.Tendenser inarkotikaforårsagede dødsfaldantallet af narkotikaforårsagede dødsfald steg stejltieuropa iløbet af 1980’erne og begyndelsen af1990’erne sideløbende med stigningen iheroinbrugog intravenøs stofbrug og forblev herefter på et højtniveau(145).Fra 2000-2003 indberettede de fleste eu-medlemsstateret fald (23%) fulgt af en stigning (11%) iantal dødsfaldfra 2003-2007. De foreløbige tilgængelige data for2008 tyder på, at tallet bliver mindst lige så stort som detforegående år, hvor der blev indberettet stigninger i11 udaf 18 lande, hvor sammenligning er mulig. Det Forenedekongerige og tyskland, som tegner sig for hovedpartenaf de indberettede tilfælde ieuropa, viser en progressiv

kan være resultatet af, at de kombinerer stoffer, eftersomnogle behandlingsklienter stadig bruger gadeopioider,giver sig til at drikke tæt og bruger ordinerede psykoaktivestoffer. imidlertid sker de fleste dødsfald som følge afsubstitutionsstoffer (ofte ikombination med andre stoffer)blandt mennesker, som ikke er isubstitutionsbehandling(Heinemann et al., 2000).Der ser ikke ud til at ske hyppige dødsfald som følgeaf buprenorphinforgiftning, selv om dette stof brugesistigende grad isubstitutionsbehandlingen ieuropa (sekapitel 6). iFinland er buprenorphin dog fortsat det mestalmindelige opioid påvist ved retsmedicinske obduktioner,normalt kombineret med andre stoffer som alkohol,amfetamin, cannabis og medicin eller injiceret.

Kokainforårsagede dødsfaldkokaindødsfald er et meget mere komplekst fænomenend opioidoverdoser, som har forholdsvist tydeligekliniske symptomer. Derfor er der muligvis mangekokainforårsagede dødsfald, som politi eller retsmedicinereikke bliver opmærksomme på som følge af deressymptomer og på grund af ofrenes sociale profil.kokainbrug kan forårsage dødsfald via forskelligemekanismer. rene farmakologiske kokainoverdoserforekommer, men dødelig udgang forbindes normaltkun med en massiv indtagelse af stoffet. De flestedødsfald iforbindelse med kokainbrug, forårsages afkardiovaskulære eller cerebralvaskulære hændelser(sporer, 1999). Disse er ikke dosisafhængige og kanogså forekomme blandt lejlighedsvise brugere ellerved lave doser, især hos mennesker, der i forvejen harkardiovaskulære eller cerebralvaskulære problemer. Defleste dødsfald med tegn på kokainbrug forekommerimidlertid blandt problematiske brugere, som lider afpatologier forårsaget af kronisk narkotikabrug (koronaraterosklerose, ventrikulær hypertrofi eller andre problemer)(Darke et al., 2006). Disse kan forværres af alkoholbrug(kolodgie et al., 1999) og tobaksrygning. i en ukendtandel af kokainrelaterede dødsfald erkendes forbindelsenmed narkotikabrugen muligvis ikke på grund af denmanglende kliniske specificitet, og fordi dødsfaldetmåske først sker dage eller uger efter det akutte problem.patologier forårsaget af regelmæssig kokainbrug kan ogsåvære grundlaget for senere hjerteinfarkt udløst af andrefaktorer på samme måde som ved tobaksbrug.Der ligger særlige udfordringer i at vurdere den reellebyrde af sundhedsproblemer og tab af liv i forbindelsemed kokain, og det vil kræve andre metoder end dem, derbruges for dødsfald som følge af opioidoverdosis.

Samlet narkotikarelateret dødelighedDen samlede narkotikarelaterede dødelighed omfatternarkotikaforårsagede dødsfald og dødsfald, der erindirekte forårsaget af stofbrug, f.eks. på grund afoverførsel af smitsomme sygdomme, hjertekarproblemerog ulykker. antallet af dødsfald, der indirekte er relaterettil stofbrug, er vanskeligt at fastslå, men virkningen heraffor folkesundheden kan være stor. narkotikarelaterededødsfald er især koncentreret blandt problematiskestofbrugere, om end nogle (f.eks. trafikulykker) forekommerblandt lejlighedsvise brugere.Den samlede narkotikarelaterede dødelighed kan anslåspå forskellige måder, f.eks. ved at kombinere data frakohorteundersøgelser af dødelighed med skøn overudbredelsen af stofbrug. en anden metode er at benytteeksisterende generelle dødelighedsstatistikker og vurdereden andel, der er relateret til stofbrug.Kohorteundersøgelser af dødelighedkohorteundersøgelser af dødelighed følger de sammegrupper af problematiske stofbrugere over tid og brugesgennem kobling til dødelighedsregistre til at forsøgeat afdække de dødsårsager, der forekommer idennegruppe. Denne type undersøgelse kan fastslå de samledeog årsagsspecifikke dødelighedstal for kohorten ogkan anslå gruppens overdødelighed iforhold til denalmindelige befolkning(146).afhængigt af rekrutteringsbaggrunden (f.eks.narkotikabehandlingscentre) og kriterier for medtagelse(f.eks. intravenøse stofbrugere) viser de flestekohorteundersøgelser en dødelighed på 1-2% om åretblandt problematiske stofbrugere. Disse dødelighedstaler groft sagt 10-20 gange højere end for den sammealdersgruppe ibefolkningen generelt. Den relativebetydning af dødsårsagerne varierer fra land til land ogover tid. Den vigtigste dødsårsag blandt problematiskestofbrugere er dog generelt en overdosis, som tegner sigfor op til 50-60% af dødsfaldene blandt intravenøsestofbrugere ilande med lav hiv/aidsprævalens. udover hiv/aids og andre sygdomme omfatter hyppigtindberettede dødsårsager selvmord og alkoholmisbrug,som det illustreres ien nylig undersøgelse istockholm,hvor det blev konstateret, at 17% af dødsfaldene ienkohorte af hovedsageligt opioidbrugere skyldtes selvmord,og 15% skyldtes ulykker. alkohol var involveret i30% afdødsfaldene (stenbacka et al., 2010).Dødsfald, der er indirekte relateret til stofbrugVed at kombinere eksisterende data fra eurostat oghiv/aidsovervågningen har eonn anslået, at ca.

år-til-år stigning siden henholdsvis 2003 og 2006. andrelande (f.eks. Frankrig, Finland, norge) indberettede ogsåen stigning.Årsagerne til det fortsat høje antal indberettedenarkotikaforårsagede dødsfald er vanskelige at afdække,især fordi der er tegn på fald iintravenøs stofbrug ogstigninger iantallet af opioidbrugere, som er ikontaktmed behandlings- og skadesreduktionstjenester. Muligeforklaringer, der kræver yderligere undersøgelser,omfatter: stigninger iblandingsbrug (eonn, 2009d)eller højrisikoadfærd, stigninger iantallet af tilbagefaldblandt opioidbrugere, der har afsluttet en fængselsstrafeller et behandlingsforløb samt en gruppe af aldrendestofbrugere, muligvis med en mere sårbar population afkroniske stofbrugere. F.eks. indberetter flere lande (f.eks.tyskland, spanien, Det Forenede kongerige) en øgetandel af tilfælde over 35 år, hvilket afspejler den stigendetendens igennemsnitsalderen for narkotikaforårsagededødsfald (figur15).

2100mennesker døde af hiv/aids, som kunne tilskrivesstofbrug ieu i2007(147), idet 90% af disse dødsfald sketeispanien, Frankrig, italien og portugal. efter indførelsenaf højaktiv antiretroviral behandling i1996 faldt hiv/aidsdødeligheden markant ide fleste eu-lande, men dener siden 2003 steget iestland og Letland. De højeste hiv/aidsdødelighedsfrekvenser blandt stofbrugere er rapporteretfor portugal efterfulgt af estland, spanien, Letland og italien,mens frekvenserne er lave for de fleste andre lande(148).andre sygdomme, som også tegner sig for en del afdødsfaldene blandt stofbrugere, er kroniske lidelser somleversygdomme, især på grund af hepatitis C(HCV)-infektion og ofte forværret af massiv alkoholbrug ogsamtidig hivinfektion. Dødsfald forårsaget af andresmitsomme sygdomme er sjældnere. ikke-smitsommesygdomme som dødsårsag omfatter hovedsagelig kræft oghjertekarproblemer(149).Der har været langt mindre opmærksomhed om andreårsager til dødsfald blandt stofbrugere trods tegn på, atde har en betydelig indvirkning på dødeligheden. WHoanslog ien undersøgelse (Degenhardt et al., 2009)for nylig, at selvmord og traumer kunne være årsagtil omkring en tredjedel af de dødsfald, der tilskrivesproblematisk stofbrug ieuropa, hvilket betyder fleretusind dødsfald hvert år. specifikt med hensyn til selvmordviste en litteraturgennemgang (Darke og ross, 2002), atheroinbrugere havde en 14 gange højere risiko for at døved selvmord end den almindelige befolkning.

Nedbringelse af antallet afnarkotikarelaterede dødsfald15 europæiske lande melder om, at deres nationalenarkotikastrategi indeholder en delstrategi fornedbringelse af narkotikaforårsagede dødsfald, atsådanne politikker findes på regionalt niveau, eller atde har en specifik handlingsplan for forebyggelse afnarkotikarelaterede dødsfald. Østrig anfører, at man erved at udarbejde et strategidokument.ForanstaltningerBehandling mindsker dødelighedsrisikoen blandtstofbrugere betydeligt (Davoli et al., 2007), om end risiciiforbindelse med stoftolerance opstår, når brugerenkommer ieller går ud af behandling. undersøgelser viser,at risikoen for narkotikaforårsaget død ved tilbagefaldefter behandling eller iugerne efter løsladelse fra fængseløges betydeligt. Dette førte til offentliggørelsen afWHo-europas anbefalinger om forebyggelse af overdosisifængsler og forbedret opfølgende behandling efterløsladelsen (WHo, 2010).

Danmark og norge har for nylig prioriteret buprenorphinideres retningslinjer for substitutionsbehandling på grundaf dets farmakologiske sikkerhedsprofil. spanien har fornylig godkendt kombinationen buprenorphin-naloxon tilpatienter isubstitutionsprogrammer, som gennemføresaf det nationale sundhedsvæsen med det formål atnedbringe antallet af narkotikaforårsagede dødsfald.sammen med forbedret adgang til narkotikabehandlinger der undersøgt andre foranstaltninger til atnedbringe risikoen for overdosis hos stofbrugere.Disse foranstaltninger er rettet mod personlige,situationsbetingede og stofbrugsrelaterede faktorer. iengennemgang af dokumentation (rome et al., 2008) fornylig blev det anbefalet at øge bevidstheden blandtpraktiserende læger om farerne ved mange ordinationer,især af antidepressiva. Der er truffet foranstaltningeriLuxembourg til at kontrollere ordination af mangestoffer til substitutionsklienter og dermed nedbringeantallet af nødsituationer iforbindelse med brugen afbenzodiazepiner.uddeling af informationsmateriale rapporteres somen fælles foranstaltning til at nedbringe antalletaf narkotikaforårsagede dødsfald ieuropa(150).Mange lande melder om, at de tilbyder undervisningioverdosisforebyggelse, -opdagelse og -håndtering tilstofbrugere og deres naboer, venner og familier samttil de serviceudbydere, der arbejder med stofbrugere.udbuddet af disse tiltag er imidlertid ofte sporadisk ogbegrænset.efter en epidemi af fentanyloverdoseropfordrer estiske eksperter nu til indførelse afoverdosisforebyggelsesprogrammer ilandet. Belgien,tjekkiet, estland og nederlandene melder om

tidlige varslingssystemer, som indsamler og formidlerinformation om nye stoffer eller farlige kombinationervia lavtærskelcentre, herberger eller behandlingscentre.inederlandene blev et overvågningssystem fornarkotikarelaterede akutte sundhedsrisici testet i2009 oger nu ved at blive udbygget.overdosisundervisning kombineret med en dosis naloxontil hjemmebrug — som modvirker virkningerne af opioider— er en tilgang, der kunne redde mange liv. tiltaget ermålrettet stofbrugere og deres familier, personer, derkan være sammen med en bruger under en overdosis,og har til formål at gøre dem istand til at gribe effektivtind, mens de venter på ambulancen. undersøgelserviser, at de, der fik undervisning, udviste bedre viden omtegnene på overdosis og havde øget tillid til at brugenaloxon. i2009 begyndte et projekt iengland, hvorman uddelte pakker med en sprøjte, der på forhåndvar fyldt med naloxon, til 950 familiemedlemmer tilstofbrugere. som led ien igangværende undersøgelseudleveres pakker med engangssprøjter med naloxon tilopioidbrugere, som forlader fængslet iengland, skotlandog Wales. på forhånd fyldte sprøjter kan fås iitalien vianarkotikacentre, bruges iet forsøg iportugal og er blevetindført iBulgarien. tilbud om en næsespray med naloxoner indledt iet brugerstyret projekt ikøbenhavn.overvågede fixerum åbner mulighed for hurtig indgribenved første tegn på en overdosis. operationelle data viser,at overdoser, der foregår sådanne steder, håndteres medheld uden indberettede tilfælde af dødelige overdoser.Det mindsker også virkningen af ikke-dødelige overdoser,herunder uoprettelig skade på hjerne og andre vitaleorganer som følge af hypoxi, at sikre omgående hjælp(Hedrich et al., 2010).

Indledningselv om nye psykoaktive stoffer og nye stofbrugsmønstrenormalt først viser sig blandt begrænsede socialegrupper eller nogle få steder, kan de have betydeligefolkesundhedsmæssige og narkotikapolitiske konsekvenser.Det er metodisk og praktisk en udfordring at sikre objektivinformation om nye trusler irette tid til politikere, fagfolkog den brede befolkning, og det bliver stadigt vigtigereibetragtning af, at det europæiske narkotikaproblembliver stadigt mere dynamisk og udvikler sig hurtigt. Deneuropæiske unions system for tidlig varsling rummer enmekanisme for hurtig reaktion på fremkomsten af nyepsykoaktive stoffer på narkotikaområdet.Der er fremkommet en lang række nye ureguleredesyntetiske forbindelser ide senere år. Disse stoffermarkedsføres på internettet som »legal highs«, dvs.lovlige trip, og er designet til at omgå narkotikakontrollen.De udgør en udfordring for de nuværende metodertil overvågning og kontrol af nye psykoaktive stoffer.som det fremgår af dette kapitel, er der de sidste to årfremkommet nye rygbare planteprodukter tilsat syntetiskecannabinoider, og forskellige syntetiske cathinoner erblevet stadigt mere populære.

er tale om forskellige piperaziner, syntetiske cathinonerog syntetiske cannabinoider. imidlertid er der ikkeidentificeret piperaziner ide sidste to indberetningsår. kunseks var planter eller af vegetabilsk oprindelse, og deter sandsynligt, at syntetiske psykoaktive stoffer fortsat vilvære de hyppigst indberettede nye stoffer ifremtiden.tre stoffer med medicinske egenskaber blev indberetteti2009. Disse omfatter pregabalin, et receptpligtigtlægemiddel, som markedsføres under navnet Lyricaog bruges til at behandle neuropatisk smerte, epilepsiog generaliseret angst. en ny gennemgang aflægemiddelovervågningsdata peger på bekymringerfor misbrug heraf iFinland, sverige og norge.information fra det tidlige varslingssystem tyderogså på, at pregabalin kan have været involveretibrugerdødsfald iFinland, sverige og Det Forenedekongerige, hvor det blev fundet iretstoksikologiskeanalyser. Brugerrapporter tyder på, at pregabalin virkersom alkohol, GHB (gamma-hydroxybutyridsyre), ecstasyog benzodiazepiner. Det siges også at dæmpe heroin(opioid) abstinenssymptomer.Det tidlige varslingssystem overvåger også ureguleredepsykoaktive produkter— de såkaldte »legal highs«—som sælges over internettet og via »smart shops« eller»head shops«, annonceret med aggressive og avanceredemarkedsføringsstrategier og inogle tilfælde bevidst forkertmærkede, så de opgivne ingredienser afviger fra denfaktiske sammensætning. Markedet for »legal highs« skillersig ud ved den hastighed, hvormed leverandørerne omgårnarkotikakontrollen ved at tilbyde nye alternativer.Mephedronsyntetiske cathinoner er de sidste par år istigendegrad blevet indberettet via det tidlige varslingssystem.iøjeblikket er 15 af disse stoffer under overvågning,herunder mephedron, methylon, methedron og MDpV(151).Disse »designerforbindelser« er derivater af cathinon, somer et af de psykoaktive principper iplanten khat (Cathaedulis),og er strukturelt beslægtet med amfetamin(152).

Indsats over for nye stofferi2009 blev der formelt indberettet 24 nye syntetiskepsykoaktive stoffer via det europæiske system for tidligvarsling. Det er det største antal, som er indberettet på étår, og stigningen skyldes hovedsageligt identifikationenaf ni nye syntetiske cannabinoider det foregående år.også i2009 blev der indberettet nye stoffer tilhørendekemiske familier, som nye psykoaktive stoffer normaltkommer fra, nemlig fem phenethylaminer, to tryptaminerog fire syntetiske cathinoner. Der blev ikke indberettet nyepiperaziner eller psykoaktive planter.siden det tidlige varslingssystem blev oprettet i1997, erover 110 stoffer blevet indberettet til eonn og europol.Der er fremkommet nye stofgrupper ide sidste fem år. Der

Overvågning af nye psykoaktive stofferiEuropai henhold til rådets afgørelse om nye psykoaktivestoffer(1) etableres der en europæisk mekanisme for hurtigudveksling af oplysninger om nye psykoaktive stoffer,der kan udgøre folkesundhedsmæssige og sociale trusler(eonn, 2007b). eonn og europol har fået pålagt encentral rolle med at gennemføre det tidlige varslingssystemi tæt samarbejde med deres netværk af nationalepartnere. så snart et nyt psykoaktivt stof opspores på deteuropæiske marked, sikrer medlemsstaterne, at oplysningom fremstilling, handel og brug af stoffet overføres tileonn og europol via de nationale reitoxknudepunkterog europols nationale enheder. rådets afgørelse dannerogså rammer om en vurdering af risici i tilknytning tilnye stoffer (se eonn, 2010b). information om stoffer affastslået og anerkendt medicinsk værdi kan også udvekslesvia den tidlige varsling, men de må ikke underkastesrisikovurdering i henhold til rådets afgørelse.(1) rådets afgørelse 2005/387/ria af 10. maj 2005 omudveksling af oplysninger om, risikovurdering af og kontrol mednye psykoaktive stoffer (eut L 127 af 20.5.2005, s. 32).

77websteder solgte stoffet. De fleste af disse webstedersolgte kun mephedron og var baseret iDet Forenedekongerige. efter at Det Forenede kongerige iapril2010 klassificerede mephedron og andre syntetiskecathinoner som kontrollerede stoffer, er flertallet afmephedronwebstederne ophørt med at eksistere.Data om brugen af 29 stoffer, bl.a. en række »legalhighs«, blev indsamlet ien onlineundersøgelse gennemførtislutningen af 2009 isamarbejde med Det Forenedekongeriges danse musik-magasin Mixmag(153). Mephedronblev anført som det fjerde mest almindeligt brugte stof(efter cannabis, ecstasy og kokain) og det mest brugte»legal high« blandt de 2295 respondenter. omkring entredjedel (33,6%) anførte, at de havde brugt det inden forden seneste måned, 37,3% inden for det seneste år og41,7%på et tidspunkt. tallene for methylon var henholdsvis7,5 %, 10,0% og 10,8%. Den lille forskel mellemprævalens for seneste måned og langtidsprævalens tyder pået nyt fænomen, der er under hurtig udbredelse. på grundaf onlineundersøgelsers metodiske begrænsninger kan disseresultater imidlertid ikke betragtes som repræsentative forden bredere population af natklubgængere, men disseundersøgelser kan dog give hurtig adgang til specifikkepopulationer (Verster et al., 2010).Overvågning af onlinenarkotikabutikkerDet tidlige varslingssystem har overvåget markedsføringenaf nye psykoaktive stoffer på internettet hvert år siden2006. Ændringer ide anvendte metoder har øgetundersøgelsernes kvalitet og dækning, men data for deforskellige år er ikke direkte sammenlignelige.

Mephedron er et derivat af methcathinon — et stofpå listen iFn-konventionen fra 1971. Det dukkede opførste gang ieuropa i2007 og ser ud til at være blevetpopulært blandt unge stofbrugere, hvilket har ført til enspecifik efterspørgsel efter dette stof. Det ser navnligud til at være tilfældet iDet Forenede kongerige, hvormephedron har fået mediernes opmærksomhed. rapporterfra andre medlemsstater tyder på, at det også brugesandre steder ieuropa.tyskland, nederlandene, sverige og Det Forenedekongerige har meldt om beslaglæggelser af storemængder mephedron i2009. isverige bekræftedetoksikologiske resultater indflydelsen fra mephedronbrugiet dødsfald, og iDet Forenede kongerige bliver enrække dødsfald undersøgt for mulig indflydelse framephedron. Der er for nylig indført kontrolforanstaltningerfor mephedron af Danmark, estland, irland, tyskland,rumænien, sverige, Det Forenede kongerige, kroatien ognorge.Mephedron er lettilgængelig på internettet, hvor detkan sælges som et lovligt alternativ til kokain ellerecstasy. Der annonceres for stoffet på forskellig vissom et »forskningskemikalie«, »badesalt«, »til botaniskforskning«, »plantenæring« eller »plantegødning«, oftemed bemærkningen »ikke til konsum« med henblik på atomgå potentielle kontrolmekanismer. ofte nævnes derintet iingredienslisten om tilstedeværelsen af psykoaktivestoffer. en søgning på onlinemephedronbutikkergennemført imarts 2010 på engelsk viste, at mindst(153) personlig meddelelse fra adam Winstock, king’s College London.

EONN og Europols fælles rapport ommephedroneonn og europol afsluttede en vurdering af denforeliggende information om mephedron i januar 2010baseret på de kriterier, der blev opstillet i retningslinjernefor det tidlige varslingssystem (eonn, 2007b). Disseomfatter mængden af beslaglagt materiale, bevis for,at der er tale om organiseret kriminalitet, bevis forinternational handel, det psykoaktive stofs toksiko-farmakologiske egenskaber, bevis for potentialet foryderligere (hurtig) spredning og bevis for tilfælde afalvorlig forgiftning eller dødsfald.eonn og europol vedtog, at den foreliggende informationom mephedron opfylder kriterierne for, at der kanudarbejdes en fælles rapport. eonn og europols fællesrapport blev præsenteret for rådet for Den europæiskeunion, europa-kommissionen og Det europæiskeLægemiddelagentur, og det blev besluttet at iværksætte enformel risikovurderingsprocedure vedrørende stoffet.

i2010 blev der identificeret 170 onlinebutikker, hvoraf30tilbød både »legal highs« og hallucinogene svampe,typisk med et bredt udvalg af produkter fra begge grupper.34 tilbød kun hallucinogene svampe, og 106solgte »legalhighs«, men ikke hallucinogene svampe(154).antallet af sælgere af hallucinogene svampe ser ud tilat være steget siden 2006, da der blev identificeret39butikker, som solgte disse produkter (eonn, 2006).i2010 blev der identificeret 64 onlinebutikker, der solgtehallucinogene svampe, idet de fleste solgte dyrkningskit,sporer og rød fluesvamp (Amanitamuscaria)snarere endpsilocybinholdige svampe.ifølge onlineundersøgelsen fra 2009, som kun fokuseredepå »legal highs«, var det største antal onlinebutikkerbaseret iDet Forenede kongerige efterfulgt af tysklandog nederlandene. snapshottet fra 2010 viste medsit udvidede genstandsfelt et andet mønster, idet 38onlinebutikker var baseret inederlandene, 20 iDetForenede kongerige og 20 ityskland. Lande, hvor dervar mindst fem onlinebutikker, omfatter polen, Frankrigog ungarn, mens færre var baseret itjekkiet, spanien,portugal, slovakiet, italien og sverige. 38 onlinebutikker

var baseret iusa, og hjemstedet for 15 onlinebutikkerkunne ikke fastslås. imodsætning til de onlinebutikker, derer baseret iDet Forenede kongerige, er mange af dem,som er baseret inederlandene, tilknyttet specialbutikker.samlet brugte 73% af onlinebutikkerne engelsk, idet42%ikke tilbød et andet sprog.»Spice«-fænomenet»spice« sælges på internettet og ispecialbutikker som enrygeblanding. i2008 opdagede retskemikere, at det ikkeer det uskadelige planteprodukt, det hævdes at være. Deegentlige psykoaktive stoffer i»spice« blev identificeretsom syntetiske tilsætningsstoffer, stoffer som cannabinoidreceptoragonisten(155) JWH-018, der efterlignervirkningerne af tetrahydrocannabinol (tHC) icannabis.Det såkaldte »spice«-fænomen fik fortsat storopmærksomhed i2009. iårets løb er navne ogmærkeemballage for »spice«-lignende produkterblevet mere og mere forskelligartede. De psykoaktiveforbindelser, som tilsættes disse produkter, er også ændretsom reaktion på nye kontrolforanstaltninger (eonn,2009f). ni nye syntetiske cannabinoider blev indberettetgennem det tidlige varslingssystem i2009(156).udvalget og antallet af syntetiske cannabinoider ellerandre stoffer, der kan tilsættes til planteprodukter, udgørudfordringer iforbindelse med identificering, overvågningog risikovurdering. Man ved næsten intet om disseforbindelsers farmakologi, toksikologi og sikkerhedsprofilerhos mennesker. typen og mængden af tilsatte syntetiskecannabinoider kan også variere betydeligt, og nogle afdisse forbindelser kan være højaktive imeget små doser.som følge heraf kan vilkårlig overdosering med risikofor alvorlige psykiatriske eller andre komplikationer ikkeudelukkes.ingen af de syntetiske cannabinoider kontrolleres ihenholdtil Fn-konventionerne, og der er ingen information om,at nogen af dem er blevet tilladt som lægemidler ieu.iskrivende stund har flere medlemsstater forbudt ellerpå anden vis kontrolleret »spice«-lignende produkter ogrelaterede forbindelser(157). De påståede planteingredienseri»spice«-produkter bliver ikke kontrolleret internationalt,men nogle medlemsstater (Letland, polen, rumænien) harsat en eller flere af dem på deres lister over kontrolleredestoffer. uden for eu kontrollerer schweiz »spice-planteblandinger« under sine fødevareregler.ionlineundersøgelsen fra 2010 faldt antallet afonlinebutikker, der tilbyder »spice«, drastisk sammenlignet

Snapshot af onlinenarkotikabutikker: metoder2010-undersøgelsen fandt sted mellem den 25.januar ogden 5.februar og havde fokus på onlinenarkotikabutikker(detail- og engroshandel), som er tilgængelige for enhvereuropæisk internetbruger, der er interesseret i at købe»legal highs« (bl.a. »spice«), GHB/GBL eller hallucinogenesvampe. onlinebutikker, der ikke sendte til mindst éteu-medlemsland, var ikke omfattet.søgestrengene blev først afprøvet på engelsk med henblikpå at identificere dem, som gav det højeste antal relevantehits. Herefter blev der foretaget søgninger på 15 sprog,der tales som modersmål af 84% af eu’s indbyggere(1).Der blev brugt tre forskellige søgemaskiner: Metacrawler,Google og en »national« søgemaskine afhængig af landog sprog.prøveudtagningen bestod i at undersøge de første100links og fortsatte, indtil 20 på hinanden følgende linksviste sig at være irrelevante. For hvert identificeret webstedblev der indsamlet følgende oplysninger: produkter tilsalg, produktbeskrivelser, priser, tilgængelighed på lager,leveringslande, ingredienser, sundhedsadvarsler ogbrugernes anmeldelser.(1) tjekkisk, dansk, nederlandsk, engelsk, fransk, tysk, græsk,ungarsk, italiensk, maltesisk, polsk, portugisisk, slovakisk,spansk og svensk.

med det foregående år. selv om 2010-undersøgelsen haren bredere dækning, afdækkede den kun 21 butikker,som tilbød »spice«-lignende produkter sammenlignet med55 i2009. iår var to onlinebutikker, som tilbød »spice«,baseret iDet Forenede kongerige, hvilket er et fald fra23sidste år. idet seneste snapshot hævdede 15 butikkerat have »spice« på hylderne, og otte af dem afslørede,hvor de er baseret, nemlig tre iusa og en ispanien,polen, portugal, rumænien og Det Forenede kongerige. Deresterende seks onlinebutikker, der tilbød »spice«-lignendeprodukter, anførte, at de var udgået for produktet, ogbrugte muligvis mærkenavnet for at tiltrække kunder.imodsætning til ulovlige stoffer blev der ikke indberettetnogen store beslaglæggelser af »spice«-lignende produkter,og der mangler rapporter om kriminalitet iforbindelse medfænomenet. Dette skaber sammen med den begrænsedeviden om de nye forbindelsers kemi og virkninger en»gråzone« omkring overvågningen af disse produkter.Prævalens for brugen af »legal highs«udtrykket »legal high« dækker en bred vifte af produkter,fra planteblandinger til syntetiske stoffer eller »designerdrugs« og »partypiller«, som bruges på forskellige måder(ryges, sniffes, indtages). endvidere kan disse produktermarkedsføres som indendørs luftfriskere, planterøgelseeller badesalte, selv om de skal bruges til noget andet.Denne mangfoldighed gør det vanskeligt at indsamle ogtolke prævalensdata om »legal highs«.nogle få nylige undersøgelser giver prævalensdata ombrugen af »legal highs«. en polsk undersøgelse fra 2008blandt 18-årige skoleelever viste, at 3,5% havde brugt»legal highs« mindst én gang, hvilket er sammenligneligtmed tallet for hallucinogene svampe (3,6%). Brugen af»legal highs« inden for de seneste 12 måneder blev anførtaf 2,6% af eleverne(158).ihenhold til en undersøgelse blandt 1463 eleverpå mellem 15 og 18 år på skoler med almen ogerhvervsmæssig undervisning iFrankfurt havde omkring6% af respondenterne brugt »spice« mindst én gang, og3% havde brugt det inden for de seneste 30 dage. Dissetal kan være blevet påvirket af den medieopmærksomhed,der var om »spice« på undersøgelsestidspunktet, eftersomkun 1% af respondenterne anførte, at de havde taget»spice« mere end fem gange. næsten to tredjedeleaf dem, der anførte, at de på et tidspunkt havde brugt

»spice«, anførte også, at de havde brugt cannabis indenfor den seneste måned.Den seneste Mixmag onlineundersøgelse, som er målrettetnatklubgængere iDet Forenede kongerige, konstaterede,at 56,6% af respondenterne havde brugt »legal highs«.Disse omfattede planteprodukterne »spice« og »Magic«,BZp-partypiller og andre partypiller med en prævalensinden for den seneste måned på henholdsvis 2,0%,4,6% og 5,3%. respondenterne anførte, at de havdefået disse stoffer fra venner (95%) eller havde købt dempå websteder (92%), ibutikker (78%), fra festivalboder(67%) eller dealere (51%).

Opfølgning på andre stofferPiperaziner: BZP og mCPPDet er blevet stadigt mere kompliceret at registrere ogtolke beslaglæggelsesdata om piperaziner. Dette skyldesde mange stofblandinger, der kan findes ipulvere ogtabletter(159), men også, at piperaziner også kombineresmed andre stoffer såsom amfetamin og MDMa. endviderehar kriminaltekniske laboratorier ikke altid ressourcer tilat identificere alle ingredienser iblandinger og især dem,der ikke er under kontrol.tilgængeligheden af BZp ser ud til at være faldetefter rådets beslutning i2008 om at underkaste detkontrolforanstaltninger ihele eu(160). nogle medlemsstaterfortsætter dog med at indberette store beslaglæggelser afBZp.i2009 syntes mCpp stadig at være det bredesttilgængelige »nye syntetiske stof«(161) på det europæiskeecstasymarked, enten alene eller ikombination medMDMa. information fra det tidlige varslingssystem,herunder rapporter fra brugere inederlandeneog beslaglæggelser iDanmark og Det Forenedekongerige, tyder på, at andelen af ecstasytabletter,der indeholder mCpp (eller piperaziner generelt), stegmarkant iførste halvdel af 2009 og muligvis overgikecstasytabletter indeholdende MDMa. Det nederlandskeovervågningssystem for narkotikainformation meldteogså om, at antallet af prøver indsendt af brugere tilanalyse var fordoblet sammenlignet med de foregåendeår, sandsynligvis på grund af større bekymringerfor piperaziners negative virkninger. andelen af

(158) CBos-undersøgelse i 2008, prøve på 1400 unge i afgangsklasserne efter mellemskolen. 15% af deltagerne anførte, at de havde brugt stofferinden for de seneste 12 måneder.159( ) For eksempel: BZp (1-benzylpiperazin), Cpp (chlorophenylpiperazin), tFMpp (1-(3-trifluoromethylphenyl)-piperazin) og DBZp (1,4-dibenzylpiperazin).Cpp har tre positionsisomerer, som det ofte er vanskeligt at skelne, og hvoraf mCpp (1-(3-chlorophenyl)piperazin) er den mest udbredte.160( ) rådets afgørelse 2008/206/ria af 3. marts 2008 om definition af 1-benzylpiperazin (BZp) som et nyt psykoaktivt stof, der skal underlæggeskontrolforanstaltninger og strafferetlige foranstaltninger (eut L 63, 7.3.2008).161( ) mCpp kontrolleres ikke internationalt, men en række europæiske lande har gennemført foranstaltninger til at kontrollere det i de sidste par år(Belgien, Cypern, Danmark, tyskland, Grækenland, ungarn, Letland, Litauen, Malta, rumænien, slovakiet, kroatien, tyrkiet, norge).

ecstasytabletter indeholdende disse stoffer kan værefaldet iandet halvår af 2009. iDet Forenede kongerigekan dette dog til dels være blevet opvejet af en øgettilgængelighed af cathinonderivater.Disse ændringer afspejler et stadigt mere komplekstecstasymarked, hvilket kan forklares ved udsvingitilgængeligheden af MDMa-prækursorkemikaliet pMk.GHB/GBL og ketaminGHB (gamma-hydroxybutyridsyre) har været underinternational kontrol siden 2001, mens ketamin, derer et lægemiddel, kan kontrolleres imedlemsstaterneihenhold til deres lovgivning om enten narkotikaeller medicin. Brugen af gamma-butyrolacton (GBL),som hurtigt omdannes til GHB, når det indtages, harogså på det seneste givet anledning til bekymringieuropa. GBL anses for at være en »ikke-registreretnarkotikaprækursor« på eu-plan og er omfattet af denfrivillige overvågningsordning for narkotikaprækursorer.nogle lande (italien, Letland, Østrig, sverige, DetForenede kongerige, norge) kontrollerer det ihenhold tilderes nationale narkotikalovgivning.prævalensen for GHB- og ketaminbrug er lavibefolkningen som helhed, men kan være meget

højere ibestemte grupper, miljøer og geografiskeområder. Mixmags onlineundersøgelse med fokus pånatklubgængere iDet Forenede kongerige viste enprævalens for brug inden for den seneste måned på1,7% for GHB og 1,6% for GBL, men 32,4%forketamin. en undersøgelse blandt natklubgængereiamsterdam, som blev gennemført i2003 og2008 (646 respondenter) meldte om en let stigningiprævalens for GHB-brug inden for den seneste månedfra 4,2% til 4,7%. itjekkiet viste en undersøgelsei2008 blandt 363 natklubgængere en prævalens forbrug inden for den seneste måned på 0,3% for GHB og0,6% for ketamin. iLondon viste en undersøgelse blandt173 natklubgængere, der ønskede lægeassistance ietlægeværelse iklubben, at hele to tredjedele ønskededet på grund af GHB/GBL-brug (Wood et al., 2009).en undersøgelse, som regelmæssigt gennemføres blandt15-16-årige skoleelever iFrankfurt, viste, at antalletaf elever, der havde fået tilbudt GHB, var steget fra1%i2002 til 5% i2008.eonn’s internetsnapshot fra 2010 viste ingenonlinebutikker registreret ieu, som tilbød GHB, men GBLblev fundet ifire onlinebutikker. ingen af disse syntes dogat annoncere GBL som et stof eller antydede, at det kunnebruges for sine psykoaktive egenskaber.

agrawal, a. og Lynskey, M.t. (2006): »the genetic epidemiology ofcannabis use, abuse and dependence«,Addiction101, s. 801-12.amato, L., Minozzi, s., pani, p.p. og Davoli, M. (2007):»antipsychotic medications for cocaine dependence«,CochraneDatabase of Systematic Reviews,issue 3.Ballotta, D., Bergeron, H. og Hughes, B. (2008): »Cannabiscontrol in europe« in:Acannabis reader: global issues and localexperiences,eonn Monografi 8, Bind 1, Den europæiske unionspublikationskontor, Luxembourg, s. 97-117.Bargagli, a.M., Hickman, M., Davoli, M., perucci, C.a., schifano,p. et al. (2006): »Drug-related mortality and its impact on adultmortality in eight european countries«,European Journal of PublicHealth16, s. 198-202.Bloor, M., Gannon, M., Hay, G., Jackson, G., Leyland, a.H. ogMckeganey, n. (2008): »Contribution of problem drug users«deaths to excess mortality in scotland: secondary analysis ofcohort study.BMJ337:a478.Bravo, M.J., Barrio, G., de la Fuente, L., royuela, L., Domingo, L.og silva, t. (2003): »reasons for selecting an initial route of heroinadministration and for subsequent transitions during asevere HiVepidemic«,Addiction98, s. 749-60.Bruce, r.D., Govindasamy, s., sylla, L., kamarulzaman, a. ogaltice, F.L. (2009): »Lack of reduction in buprenorphine injectionafter introduction of co-formulated buprenorphine/naloxone to theMalaysian market«,American Journal of Drug and Alcohol Abuse35, s. 68-72.Brugal, M.t., pulido, J., toro, C., de la Fuente, L., Bravo, M.J. et al.(2009): »injecting, sexual risk behaviors and HiV infection in youngcocaine and heroin users in spain«,European Addiction Research15, s. 171-8.Calafat, a., Juan, M. og Duch, M.a. (2009): »preventiveinterventions in nightlife: areview«,Adicciones21, s. 387-414.Carpenter, k.M., McDowell, D., Brooks, D.J., Cheng, W.Y. ogLevin, F.r. (2009): »a preliminary trial: double-blind comparisonof nefazodone, bupropion-sr, and placebo in the treatmentof cannabis dependence«,American Journal of Addiction18,s.53-64.Castells, X., Casas, M., pérez-Mañá, C., roncero, C., Vidal, X. ogCapellà, D. (2010): »efficacy of psychostimulant drugs for cocainedependence«,Cochrane Database of Systematic Reviews,issue 2.

Chabrol, H., roura, C. og armitage, J. (2003): »Bongs, amethodof using cannabis linked to dependence«,Canadian Journal ofPsychiatry48, s. 709.Clausen, t., anchersen, k. og Waal, H. (2008): »Mortality prior to,during and after opioid maintenance treatment (oMt): anationalprospective cross-registry study«,Drug and Alcohol Dependence94, s. 151-7.CnD (Commission on narcotic Drugs) (2009):World drugsituation with regard to drug trafficking: report of the Secretariat,Commission on narcotic Drugs, De Forenede nationer, Wien.Coffey, C., Carlin, J.B., Lynskey, M., Li, n. og patton, G. (2003):»adolescent precursors of cannabis dependence: findings fromthe Victorian adolescent Health Cohort study«,British Journal ofPsychiatry182, s. 330-6.Comptroller and auditor General (2009):Drug addiction treatmentand rehabilitation,Comptroller and auditor General special report(tilgængelig online).Connolly, J., Foran, s., Donovan, a.M. et al. (2008):Crack cocainein the Dublin region: an evidence base for aDublin crack cocainestrategy,HrB research series 6, Health research Board, Dublin(tilgængelig online).Costa storti, C. og De Grauwe, p. (2010): »Modelling disorganizedcrime: the cannabis market«,Bulletin of Narcotic Drugs(vil bliveoffentliggjort).Cpt (Den europæiske komité til Forebyggelse af tortur ogumenneskelig eller Vanærende Behandling eller straf) (2006):The CPT standards — »Substantive« sections of the CPTs GeneralReports,Cpt/inf/e (2002)1-rev.2006 (tilgængelig online).Craine, n., Hickman, M., parry, J.V. et al. (2009): »incidenceof hepatitis Cin drug injectors: the role of homelessness, opiatesubstitution treatment, equipment sharing, and community size«,Epidemiology and Infection137, s. 1255-65.Cunningham, J.a. (2000): »remissions from drug dependence:is treatment aprerequisite?«,Drug and Alcohol Dependence59,s.211-13.Darke, s. og ross, J. (2002): »suicide among heroin users: rates,risk factors and methods«,Addiction97, s. 1383-94.Darke, s., kaye, s. og Dufflou, J. (2006): »Comparative cardiacpathology among deaths due to cocaine toxicity, opioid toxicityand non-drug-related causes«,Addiction101, s. 1771-7.

Davoli, M., Bargagli, a.M., perucci, C.a. et al. (2007): »risk offatal overdose during and after specialised drug treatment: theVedette study, anational multi-site prospective cohort study«,Addiction102, s. 1954-9.Decorte, t. (2000):The taming of cocaine: cocaine use in Europeanand American cities,university press, Belgien.Degenhardt, L., Hall, W., Warner-smith, M. og Linskey, M.(2009): »illicit drug use«, in:Comparative quantification ofhealth risks. Global and regional burden of disease attributableto major risk factors.Bind 1, Majid ezzati et al. (red.),Verdenssundhedsorganisationen, Geneve (tilgængelig online).Derzon, J. H. (2007): »using correlational evidence to select youthfor prevention programming«,Journal of Primary Prevention28,s.421-47.eCDC og WHo’s regionalkontor for europa (2009):HIV/AIDS surveillance in Europe 2008,Det europæiske Center forForebyggelse af og kontrol med sygdomme, stockholm.eisenbach-stangl, i., Moskalewicz, J. og thom, B. (red.) (2009):Two worlds of drug consumption in late modern societies,ashgate,Farnham (uk).eonn (2006):Hallucinogenic mushrooms,eonn thematicpaper, Det europæiske overvågningscenter for narkotika ognarkotikamisbrug (tilgængelig online).eMCDDa (2007a):Drugs and crime: acomplex relationship,Drugsin focus, Den europæiske unions publikationskontor, Luxembourg.eonn (2007b):Early-warning system on new psychoactivesubstances: operating guidelines,Den europæiske unionspublikationskontor, Luxembourg.eonn (2007c):Cocaine and crack cocaine: agrowing publichealth issue,eonn udvalgt tema, Den europæiske unionspublikationskontor, Luxembourg.eonn (2008a):Acannabis reader: global issues and localexperiences,eonn Monografi, Den europæiske unionspublikationskontor, Luxembourg.eonn (2008b):Drug use, impaired driving and traffic accidents,eonn insights, Den europæiske unions publikationskontor,Luxembourg.eonn (2008c):Drugs and vulnerable groups of young people,eonn udvalgt tema, Den europæiske unions publikationskontor,Luxembourg.eonn (2008d):Towards abetter understanding of drug-relatedpublic expenditure in Europe,eonn selected issue, Deneuropæiske unions publikationskontor, Luxembourg.eonn (2009a):Årsberetning 2009, narkotikasituationen iEuropa,Den europæiske unions publikationskontor, Luxembourg.eonn (2009b):Internet-based drug treatment interventions: bestpractice and applications in EU Member States,eonn insights,Den europæiske unions publikationskontor, Luxembourg.

eonn (2009c):Preventing later substance use disorders in at-riskchildren and adolescents,eonn thematic paper, Den europæiskeunions publikationskontor, Luxembourg (tilgængelig online).eonn (2009d):Polydrug use: patterns and responses,eonnudvalgt tema, Den europæiske unions publikationskontor,Luxembourg.eonn (2009e):Drug offences, sentences and other outcomes,eonn udvalgt tema, Den europæiske unions publikationskontor,Luxembourg.eonn (2009f):Understanding the »Spice« phenomenon,eonnthematic paper, Det europæiske overvågningscenter for narkotikaog narkotikamisbrug (tilgængelig online).eonn (2010a):Harm reduction: evidence and impacts,eonnMonografi, rhodes, t. og Hedrich, D. (red.), Den europæiskeunions publikationskontor, Luxembourg.eonn (2010b):Risk assessment of new psychoactive substances:operating guidelines,Den europæiske unions publikationskontor,Luxembourg. eonn (2010c):Trends in injecting drug usein Europe,eonn udvalgt tema, Den europæiske unionspublikationskontor, Luxembourg.eonn og europol (2010):Cocaine: aEuropean Union perspectivein the global context,eonn-europol joint publications, Deneuropæiske unions publikationskontor, Luxembourg.escots, s. og suderie, G. (2009):Usages problématiques decocaïne, quelles interventions pour quelles demandes?,tendances68, observatoire Fran§ais des Drogues et des toxicomanies, paris.europa-kommissionen (2009a):Economic Crisis in Europe: causes,consequences and responses,european economy 7/2009, Deneuropæiske unions publikationskontor, Luxembourg.europa-kommissionen (2009b):First progress report on theimplementation of the EU alcohol strategy(tilgængelig online).Faggiano, F., Vigna-taglianti, F., Burkhart, G., Bohrn, k., Cuomo, L.et al. (2010): »the effectiveness of aschool-based substance abuseprevention program: 18-month follow-up of the eu-Dap clusterrandomized controlled trial«,Drug and Alcohol Dependence108,s. 56-64.Fergusson, D.M., Horwood, L.J., Lynskey, M.t. og Madden, p.a.F.(2003): »early reactions to cannabis predict later dependence«,Archives of General Psychiatry60, s. 1033-39.Fletcher, a., Bonell, C. og Hargreaves, J. (2008): »school effectson young people’s drug use: asystematic review of intervention andobservational studies«,Journal of Adolescent Health42, s. 209-20.Gates, s., smith, L.a. og Foxcroft, D. (2006): »auricularacupuncture for cocaine dependence«,Cochrane Database ofSystematic Reviews,issue 1.Generaldirektoratet for sundhed og Forbrugere (2008):Final reporton prevention, treatment, and harm reduction services in prison,on reintegration services on release from prison and methods tomonitor/analyse drug use among prisoners,Generaldirektoratet forsundhed og Forbrugere, Bruxelles (tilgængelig online).

Gossop, M., stewart, D., Browne, n. og Marsden, J. (2003):»Methadone treatment for opiate dependent patients in generalpractice and specialist clinic settings: outcomes at 2-yearfollow-up«,Journal of Substance Abuse Treatment24, s. 313-21.Gowing, L., ali, r. og White, J.M. (2010): »opioid antagonistsunder heavy sedation or anaesthesia for opioid withdrawal«,Cochrane Database of Systematic Reviews,issue 1.Grund, J.p., Coffin, p., Jauffret-roustide, M. et al. (2010): »the fastand the furious: cocaine, amphetamines and harm reduction«,inHarm reduction: evidence, impacts and challenges,eonnMonografi, rhodes, t. og Hedrich, D. (red.): Den europæiskeunions publikationskontor, Luxembourg, s. 191-232.Hall, W. og Degenhardt, L. (2009): »adverse health effects ofnon-medical cannabis use«,Lancet374, s. 1383-91.Hedrich, D., kerr, t. og Dubois-arber, F. (2010): »Drug consumptionfacilities in europe and beyond«, inHarm reduction: evidence andimpacts,eonn Monografi, rhodes, t. og Hedrich, D. (red.), Deneuropæiske unions publikationskontor, Luxembourg, s. 305-31.Heinemann, a., iwersen-Bergmann, s., stein, s., schmoldt, a.og puschel, k. (2000): »Methadone-related fatalities in Hamburg1990-1999: implications for quality standards in maintenancetreatment?«,Forensic Science International113, s. 449-55.Hibell, B., Guttormsson, u., ahlström, s., Balakireva, o., Bjarnason,t. et al. (2009):The ESPAD report 2007: alcohol and other druguse among students in 35 European countries,swedish Council forinformation on alcohol and other Drugs (Can), stockholm.Hoare, J. (2009): »Drug misuse declared: findings from the2008/09 British Crime survey«,Home Office Statistical Bulletin12/09.Hutchinson, s.J., taylor, a., Gruer, L., Barr, C., Mills, C. et al.(2000): »one-year follow-up of opiate injectors treated with oralmethadone in aGp-centred programme«,Addiction95, s. 1055-68.inCB (international narcotics Control Board) (2010a):Precursorsand chemicals frequently used in the illicit manufacture of narcoticdrugs and psychotropic substances,De Forenede nationer, newYork (tilgængelig online).inCB (2010b):Report of the International Narcotics Control Boardfor 2009,De Forenede nationer, new York (tilgænglig online).irish prison service (2009):Irish Prison Service annual report2008(tilgængelig online).kimber, J., palmateer, n., Hutchinson, s. et al. (2010): »Harmreduction among injecting drug users: evidence of effectiveness«,inHarm reduction: evidence, impacts and challenges,eonnMonografi, rhodes, t. og Hedrich, D. (red.), Den europæiskeunions publikationskontor, Luxembourg, s. 115-63.king, L.a. (2009):Forensic chemistry of substance misuse: aguideto drug control,royal society of Chemistry, Cambridge.kipke, i., karachaliou, k., pirona, a. og pfeiffer-Gerschel, t.(2009): »Bewährtes übertragen: Modelle der Cannabisbehandlungfür die praxis«,Sucht55, ss. 365-8.

kleber, H.D., Weiss, r.D., anton, r.F. Jr., George, t.p.,Greenfield,s.F. et al. (2007):American Psychiatric Association;Steering Committee on Practice Guidelines: Treatment of patientswith substance use disorders,second edition,American Journal ofPsychiatry164 (4 suppl), s. 5-123.knapp, W.p., soares, B.G., Farrel, M. og Lima, M.s. (2007):»psychosocial interventions for cocaine and psychostimulantamphetamines related disorders«,Cochrane Database ofSystematic Reviewsissue 3.kolodgie, F.D. et al. (1999): »Cocaine-induced increases inthe permeability function of human vascular endothelial cellmonolayers«,Experimental and Molecular Pathology66, s. 109-22.koning, i.M., Vollebergh, W.a.M., smit, F., Verdurmen, J.e.e., Vanden eijnden, r.J.J.M. et al. (2009): »preventing heavy alcoholuse in adolescents (pas): cluster randomized trial of aparentand student intervention offered separately and simultaneously«,Addiction104, s. 1669-78.Levin, F.r. og kleber, H.D. (2008): »use of dronabinol for cannabisdependence: two case reports and review«,American Journal ofAddiction17, s. 161-64.Marsden, J., eastwood, B., Bradbury, C., Dale-perera, a., Farrell,M. et al. (2009): »effectiveness of community treatments for heroinand crack cocaine addiction in england: aprospective, in-treatmentcohort study«,Lancet374, s. 1262-70.Martell, B.a., orson, F.M., poling, J., Mitchell, e., rossen, r.D.et al. (2009): »Cocaine vaccine for the treatment of cocainedependence in methadone-maintained patients: arandomized,double-blind, placebo-controlled efficacy trial«,Archives ofGeneral Psychiatry66, s. 1116-23.Mathers, B., Degenhardt, L., ali, H., Wiessing, L., Hickman, M. etal. (2010): »HiV prevention, treatment and care for people whoinject drugs: asystematic review of global, regional and countrylevel coverage«,Lancet375, s. 1014-28.Mathers, B., Degenhardt, L., phillips, B., Wiessing, L., Hickman, M.et al. (2008): »Global epidemiology of injecting drug use and HiVamong people who inject drugs: asystematic review«,Lancet372,s. 1733-1745.Mattick, r.p., Breen, C., kimber, J. og Davoli, M. (2009):»Methadone maintenance therapy versus no opioid replacementtherapy for opioid dependence«,Cochrane Database of SystematicReviews,issue 3.McCambridge, J., slym, r.L. og strang, J. (2008): »randomizedcontrolled trial of motivational interviewing compared with druginformation and advice for early intervention among youngcannabis users«,Addiction103, s. 1819-20.Measham, F. og Moore, k. (2009): »repertoires of distinction:exploring patterns of weekend polydrug use within local leisurescenes across the english night time economy«,Criminology andCriminal Justice9, s. 437-64.Meijers, r. (2007):Toxicity of cocaine adulterants,trimbos instituut,utrecht.

Miller, W.r., sorensen, J.L., selzer, J.a. og Brigham, G.s. (2006):»Disseminating evidence-based practices in substance abusetreatment: areview with suggestions«,Journal of Substance AbuseTreatment31, s. 25-39.Minozzi, s., amato, L., Davoli, M., Farrell, M., Lima reisser a. etal. (2008): »anticonvulsants for cocaine dependence«,CochraneDatabase of Systematic Reviews,issue 2.Moore, t.H., Zammit, s., Lingford-Hughes, a., Barnes, t.r., Jones,p.B. et al. (2007): »Cannabis use and risk of psychotic or affectivemental health outcomes: asystematic review«Lancet370, s. 319-28.Muscat, r. (ed.) (2008):From apolicy on illegal drugs to apolicyon psychoactive substances,Council of europe publishing,strasbourg.national Centre in HiV epidemiology and Clinical research(2009):Return on investment 2: Evaluating the cost-effectivenessof needle and syringe programs in Australia,sydney (tilgængeligonline).nationale reitoxrapporter (2009): tilgængelig på eonn’swebsted.noMs (national offender Management service) (2009):National Offender Management Service drug strategy 2008-2011,Justitsministeriet, London.npia (national policing improvement agency) (2009):Digest,marts (tilgængelig online).nta (national treatment agency for substance Misuse) (2006):Models of care for adult drug misusers:update. (tilgængeligonline).nta (2007):Drug misuse and dependence: UK guidelines onclinical management(tilgængelig online).nta (2009):Clinical governance in drug treatment: agoodpractice guide for providers and commissioners,nta, London(tilgængelig online).nta (2010):Powder cocaine: how the treatment system isresponding to agrowing problem(tilgængelig online).obradovic, i. (2009):Évaluation du dispositif des « consultationsjeunes consommateurs » (2004-2007) - Publics, filières derecrutement, modalités de prise en charge,oFDt, saint-Denis.pani, p.p., trogu, e., Vacca, r., amato, L., Vecchi, s. og Davoli,M.(2010): »Disulfiram for the treatment of cocaine dependence«,Cochrane Database of Systematic Reviews,1. udg.petrie, J., Bunn, F. og Byrne, G. (2007): »parenting programmesfor preventing tobacco, alcohol or drugs misuse in children <18:asystematic review«,Health Education Research22, s. 177-91.pleace, n. (2008):Effective services for substance misuse andhomelessness in Scotland: evidence from an international review,scottish Government social research (tilgængelig online).prinzleve, M., Haasen, C., Zurhold, H. et al. (2004): »Cocaine usein europe: amulti-centre study: patterns of use in different groups«,European Addiction Research10, s. 147-55.

Qureshi, a.i., suri, M.F., Guterman, L.r. og Hopkins, L.n. (2001):»Cocaine use and the likelihood of nonfatal myocardial infarctionand stroke: data from the third national Health and nutritionexamination survey«,Circulation103, s. 502-06.rome, a., shaw, a. og Boyle, k. (2008):Reducing drug users’ riskof overdose,scottish Government social research, edinburgh.rose, M.e. og Grant, J.e. (2008): »pharmacotherapy formethamphetamine dependence: areview of the pathophysiologyof methamphetamine addiction and the theoretical basis andefficacy of pharmacotherapeutic interventions«,Annals of ClinicalPsychiatry20, s. 145-55.saMHsa (2008):National survey on drug use and health,substance abuse and Mental Health services administration,rockville MD.santos, s., Brugal, M.t., Barrio, G., Castellano, Y., Jiménez, e.et al. (i trykken): »Characteristics and risk factors of acute healthproblems after cocaine use: assessing the effect of acute andchronic use of cocaine«,Drug and Alcohol Dependence.shewan, D. og Dalgarno, p. (2005): »evidence for controlledheroin use? Low levels of negative health and social outcomesamong non-treatment heroin users in Glasgow (scotland)«,BritishJournal of Health Psychology10, s. 33-48.simojoki, k., Vorma, H. og alho, H. (2008): »a retrospectiveevaluation of patients switched from buprenorphine (subutex) tothe buprenorphine/naloxone combination (suboxone)«,SubstanceAbuse Treatment Prevention and Policy17, 3:16 (tilgængelig online).sporer, k.a. (1999): »acute heroin overdose«,Annals of InternalMedicine130, s. 585-90.stenbacka, M., Leifman, a. og romelsjo, a. (2010): »Mortality andcause of death among 1705 illicit drug users: a37 year follow up«,Drug and Alcohol Review29, s. 21-7.stoové, M.a., Dietze, p.M. og Jolley, D. (2009): »overdose deathsfollowing previous non-fatal heroin overdose: record linkage ofambulance attendance and death registry data«,Drug and AlcoholReview28, s. 347-52.sweeting, M.J., De angelis, D., ades, a.e. og Hickman, M.(2008): »estimating the prevalence of ex-injecting drug use in thepopulation«,Statistical Methods in Medical Research18, s. 381-95.swift, W., Coffey, C., Carlin, J.B., Degenhardt, L. og patton, G.C.(2008): »adolescent cannabis users at 24 years: trajectoriesto regular weekly use and dependence in young adulthood«,Addiction103, s. 1361-70.swift, W., Hall, W., Didcott, p. og reilly, D. (1998): »patterns andcorrelates of cannabis dependence among long-term users in anaustralian rural area«,Addiction93, s. 1149-60.unoDC (2005):Illicit drug trends in the Russian Federation,Fn’skontor for Bekæmpelse af narkotika og kriminalitet, Wien.unoDC (2009):World drug report 2009,Fn’s kontor forBekæmpelse af narkotika og kriminalitet, Wien.

unoDC (2010a):Afghanistan cannabis survey 2009,Fn’s kontorfor Bekæmpelse af narkotika og kriminalitet, Wien (tilgængeligonline).unoDC (2010b):World drug report 2010,Fn’s kontor forBekæmpelse af narkotika og kriminalitet, Wien.unoDC and Government of Morocco (2007):Morocco cannabissurvey 2005,Fn’s kontor for Bekæmpelse af narkotika ogkriminalitet, Wien.unoDC, unaiDs og WHo (2010):HIV testing and counselling inprisons and other closed settings,technical paper, Fn’s kontor forBekæmpelse af narkotika og kriminalitet, Wien.unoDC, WHo og unaiDs (2006):HIV/AIDS prevention,care, treatment and support in prison settings: aframework foran effective national response,Fn’s kontor for Bekæmpelse afnarkotika og kriminalitet, Wien.Van Beek, i., Dwyer, r. og Malcolm, a. (2001): »Cocaine injecting:the sharp end of drug-related harm!«,Drug and Alcohol Review 20,s. 333-42.Van den Berg, C., smit, C., Van Brussel, G., Coutinho, r.a. ogprins, M. (2007): »Full participation in harm reduction programmesis associated with decreased risk for human immunodeficiency virusand hepatitis Cvirus: evidence from the amsterdam cohort studiesamong drug users«,Addiction102, s. 1454-62.Van der poel, a., rodenburg, G., Dijkstra, M. et al. (2009):»trends, motivations and settings or recreational cocaine use byadolescents and young adults in the netherlands«,InternationalJournal of Drug Policy20, s. 143-51.Van nimwegen, L.J., de Haan, L., van Beveren, n.J., van der Helm,M., van den Brink, W. og Linszen, D. (2008): »effect of olanzapineand risperidone on subjective well-being and craving for cannabisin patients with schizophrenia or related disorders: adouble-blindrandomized controlled trial«,Canadian Journal of Psychiatry53,s.400-5.Vandam, L. (2009): »patterns of drug use before, during and afterdetention: areview of epidemiological literature«, inContemporaryissues in the empirical study of crime,Cools, M. et al. (red.), Maklu,antwerpen.Verster, J.C., kuerten, Y., olivier, B. og van Laar, M.W. (2010):»the aCiD-survey: methodology and design of an online survey toassess alcohol and recreational cocaine use and its consequencesfor traffic safety«,Open Addiction Journal3, s. 24-31.Von sydow, k., Lieb, r., pfister, H., Hofler, M. og Wittchen H.u.(2002): »What predicts incident use of cannabis and progression toabuse and dependence? a4-year prospective examination of riskfactors in acommunity sample of adolescents and young adults«,Drug and Alcohol Dependence68, s. 49-64.

Wagner, F.a. og anthony, J.C. (2002): »From first drug use to drugdependence; developmental periods of risk for dependence uponmarijuana, cocaine, and alcohol«,Neuropsychopharmacology26,s. 479-88.Warburton, H., turnbull, p.J. og Hough, M. (2005):Occasionaland controlled heroin use: not aproblem?,Joseph rowntreeFoundation, York.Warner-smith, M., Darke, s., Lynskey, M. og Hall, W. (2001):»Heroin overdose: causes and consequences«,Addiction96,s.1113-25.WHo (2007):Health in prisons: aWHO guide to the essentialsin prison health,WHo’s regionalkontor for europa, københavn(tilgængelig online).WHo (2009):Guidelines for the psychosocially assistedpharmacological treatment of opioid dependence,Verdenssundhedsorganisationen, Geneve.WHo (2010):Prevention of acute drug-related mortality inprison populations during the immediate post-release period,Verdenssundhedsorganisationen europa, københavn.WHo, unoDC og unaiDs (2009):Technical guide for countriesto set targets for universal access to HIV prevention, treatment andcare for injecting drug users,Verdenssundhedsorganisationen,Geneve.Wiessing, L., Guarita, B., Giraudon, i., Brummer-korvenkontio, H.,salminen, M. og Cowan, s.a. (2008): »european monitoring ofnotifications of hepatitis Cvirus infection in the general populationand among injecting drug users (iDus): the need to improvequality and comparability«,Euro Surveillance13(21):pii=18884(tilgængelig online)Wiessing, L., Likatavicius, G., klempová, D., Hedrich, D.,nardone,a. og Griffiths, p. (2009): »associations betweenavailability and coverage of HiV-prevention measures andsubsequent incidence of diagnosed HiV infection among injectiondrug users«,American Journal of Public Health99, s. 1049-52.Wittchen, H.u., apelt, s.M., soyka, M., Gastpar, M.,Backmund,M. et al. (2008): »Feasibility and outcome of substitutiontreatment of heroin-dependent patients in specialized substitutioncenters and primary care facilities in Germany: anaturalistic studyin 2694patients«,Drug and Alcohol Dependence95, s. 245-57.Wood, D.M., nicolauo, M. og Dargan, p.i. (2009): »epidemiologyof recreational drug toxicity in anightclub environment«,SubstanceUse & Misuse44, s. 1495-502.Zachrisson, H.D., rödje, k. og Mykletun, a. (2006): »utilization ofhealth services in relation to mental health problems in adolescents:apopulation based survey«,BMC Public Health6:34 (tilgængeligonline).

Om EONNDet Europæiske Overvågningscenter for Narkotika og Narkotikamisbrug(EONN) er et af Den Europæiske Unions decentrale organer. Det blevetableret i Lissabon i 1993 og er den centrale kilde til tværgåendeinformation om narkotika og narkotikaafhængighed i Europa.EONN indsamler, analyserer og formidler faktiske, objektive, pålideligeogsammenlignelige oplysninger om narkotika og narkotikaafhængighed.Herved forsyner Narkotikaovervågningscentret sit publikum i Europa medetbillede af narkotikafænomenet baseret på bevismateriale.Centrets publikationer er den vigtigste kilde til information for mangeforskellige grupper, bl.a. beslutningstagere og deres rådgivere,professionelle behandlere og forskere, som arbejder inden fornarkotikaområdet, og mere bredt pressen og den almindelige befolkning.Årsberetningen præsenterer EONN’s årlige oversigt overnarkotikafænomenet i EU, og den er en yderst vigtig opslagsbog for alle,der er interesseret i de seneste resultater om narkotika i Europa.

Den Europæiske Unions Tidende