SUU, Alm.del - 2010-11 (1. samling) - Bilag 398: Henvendelse af 12/8-11 fra Røde Kors, Lægeforeningen og Dansk flygtningehjælp vedr. sundhedsklinik for udokumenterede migranter

ForordHvis ansvar?Det plejer at være sådan, vi spørger, når der er en uløst opgave for en udsat gruppe.Der er en gruppe mennesker i Danmark, som i øjeblikket er overladt til sig selv, hvis de bliversyge. Nogle er i stand til at skaffe sig forbindelser til det etablerede sundhedsvæsen og andre– må vi formode – søger ikke læge, selvom de har behov for lægehjælp. Er det et problem? Ja.Ikke kun fordi den rette diagnostik og behandling kan afkorte sygdomsforløb og lindre smerte,men også fordi nogle sygdomme ikke kun skaber problemer for den syge, men også kanmedføre smitterisiko for andre.Lægeløftet forpligter læger til at yde lægehjælp til alle, men sundhedsvæsenets indretningmed krav om personnummerbevis eller anden form for legitimation forhindrer behandling afdenne gruppe mennesker.En forsker fra Malmö Universitet beskriver i en rapport fra 2010 Danmarks politik i forhold tilsundhedsydelser til udokumenterede migranter og anslår, at der lever mellem 1.000 og 5.000udokumenterede migranter i Danmark, der i øjeblikket er uden lægehjælp.Lægeforeningen, Dansk Røde Kors og Dansk Flygtningehjælp mener, at der bør skabessundhedstilbud til denne gruppe, der i dag står uden lægehjælp. Det er en humanitærforpligtelse.Formand for Lægeforeningens etiske udvalg, Poul Jaszczak

Resumé og anbefalingerVores formål med dette notat er at sætte fokus på, at udokumenterede migranter ermennesker, der står i en meget svær livssituation, og at de må have adgang tilsundhedsydelser. Uanset et menneskes juridiske status, må vi ikke fornægte det basallægehjælp. Nedenfor har vi samlet notatets konklusioner.Baggrund - om udokumenterede migranter i DanmarkI Danmark lever der et antal mennesker, som ikke har lovligt ophold. Der findes ikke officielleskøn over antallet, men forskningsrapporter angiver 1.000-5.000 personer. Alle estimater erdog behæftet med stor usikkerhed. Opholdsgrundlaget er ikke statisk, og udokumenteredemigranter i Danmark udgøres af mennesker, som tidligere har haft lovligt ophold, men ikke hardet længere, nogle kan få lovliggjort deres ophold i kraft af nye forhold eller oplysninger, andrekan ikke. Nogle forlader landet, andre kommer til.Udokumenterede migranter og det danske sundhedsvæsenDet er en myte, at udokumenterede migranter ikke har rettigheder. Menneskeretligekonventioner gælder også for udokumenterede migranter, herunder har de ret til sundhedligesom alle andre mennesker. I den danske lovgivning er børn af udokumenterede migranterligestillet med danske børn, når det gælder adgang til sundhed, men deres forældre kan kun fåakut hjælp. Det stiller lægen i et etisk dilemma. Lægen kan enten afvise patienten og dermedfølge myndighedernes anvisning eller behandle patienten og dermed følge lægeløftet, derbyder lægen at handle samvittighedsfuldt og ikke diskriminere i behandlingen af patienter.Helbredsmæssige risici for udokumenterede migranterUndersøgelser fra vores nabolande viser, at udokumenterede migranter er særligt udsatte foren række helbredsmæssige risici. Det gælder især begrænset adgang til behandling for mødreog spædbørn, forsinket diagnosticering af kroniske lidelser og besværliggjort adgang hertil,begrænset eller besværliggjort adgang til akut behandling og manglende muligheder forpsykologisk og psykiatrisk behandling.ForpligtelsenLivet som udokumenteret migrant er sårbart. Det er mennesker, som er i en særlig risiko forat blive udnyttet, og som samtidig er særligt udsatte for en række helbredsrisici. Det danskesamfund har en forpligtelse til at give disse mennesker adgang til sundhedsydelser – ikke kuntil akutte sundhedsydelser, som det er i dag – også til forebyggelse, kroniske sygdomme,opfølgning og behandling. Denne forpligtelse er moralsk og humanitær, den er ogsåmenneskeretlig og understøttes af en række internationale menneskerettighedskonventioner.AnbefalingerDe danske myndigheder bør:-iværksætte konkrete offentlige sundhedstilbud til udokumenterede migranter ioverensstemmelse med moralske og menneskeretlige forpligtelser-afstemme dansk national lovgivning vedrørende udokumenterede migranters adgang tilsundhed, således at den er i tråd med Danmarks menneskeretlige forpligtelser-oplyse sundhedspersonalet på landets hospitaler om udokumenterede migranters ret tilsundhedsydelser-oplyse de udokumenterede migranter om deres rettigheder til sundhedsydelserDet sundhedsfaglige personale i private og offentlige behandlingstilbud bør:-i overensstemmelse med menneskeretlige konventioner ikke skele til patientersjuridiske status, men derimod behandle alle afhængigt af deres behov-aldrig være i tvivl om, at de ikke er forpligtet til at indberette udokumenteredemigranter, hvis de søger behandling

1. Baggrund – om udokumenterede migranter i DanmarkDer er i dag ca. 200 millioner migranter i verden, det svarer til 3 % af verdens befolkning. I år1900 var 10 % af verdens befolkning migranter. I absolutte tal er antallet af migranter iverden fordoblet i perioden 1980-2000. Ud af de migranter, der lever i Europa, skønnes 10-15% at være udokumenterede migranter, og i absolutte tal vurderes det at være mindst femmillioner mennesker i år 2000 (Global Commission on International Migration 2005:21,41). Endel af dem bor i Danmark.Formålet med dette notat er at sætte fokus på udokumenterede migranter i Danmark og deresmanglende adgang til sundhedsydelser. Vi skitserer derfor problemstillingen og lægger op tilen række anbefalinger til, hvad der kan gøres for at sikre udokumenterede migranters adgangtil sundhedsydelser.Om begrebet ’udokumenterede migranter’Der er ikke international enighed om, hvordan mennesker, der opholder sig i et land udenmyndighedernes tilladelse, skal betegnes. Vi bruger i dette notat ’udokumenterede migranter’som en samlet betegnelse for en gruppe af mennesker, der af forskellige årsager ikke harlovligt opholdsgrundlag for et længerevarende ophold i Danmark. Andre begreber, der oftebruges, er papirløse, illegale eller irregulære migranter. Vi mener, at det er uheldigebetegnelser, da de kriminaliserer den pågældende person. Eksempler på udokumenteredemigranter er afviste asylansøgere, som vælger ikke at rejse ud af landet, familiemedlemmer,der har fået afslag på familiesammenføring, men alligevel kommer til landet, studerende ogaupair-piger, som bliver i landet efter deres visum er udløbet, handlede kvinder ogarbejdsmigranter.OpholdsgrundlagetUdokumenterede migranter er karakteriserede ved ikke at have et lovligt opholdsgrundlag.Nogle kan være kommet hertil helt legalt for eksempel fra andre europæiske lande og ermåske blevet i landet længere, end reglerne tillader. EU, EØS og EFTA-borgere kan frit rejseind i Danmark og tage arbejde. Man kan indrejse og tage ophold i landet i op til tre månederuden at have tilladelse – seks måneder, hvis man er arbejdssøgende.Andre er måske indrejst uden visum, selvom de kommer fra et visumpligtigt land. Schengen-samarbejdet har formentlig gjort det lettere at indrejse i Danmark, da paskontrollen erafskaffet for rejser inden for Schengen-området. Borgere fra en lang række lande uden for EUEØS og EFTA skal som udgangspunkt have visum, opholds- og evt. arbejdstilladelse forindenindrejse.Som i Norge og Sverige, hvor 2/3-3/4 af de udokumenterede migranter, der besøger privatesundhedstilbud, er afviste asylansøgere, må man også formode, at den største andel af deudokumenterede migranter i Danmark er afviste asylansøgere, der ikke er rejst hjem efterafslag på deres ansøgning om asyl og humanitær opholdstilladelse.Det er vigtigt at understrege, at det at være udokumenteret migrant ikke er en permanentsituation, nogle har haft lovligt ophold, og ændringer i deres forhold eller ændrede oplysningerkan føre til, at de igen kan opholde sig lovligt i Danmark.

2. Udokumenterede migranter og det danske sundhedsvæsenRetten til sundhedsydelser efter dansk lovSundhedsloven fastslår, at regionen skal yde akut behandling til personer, som ikke harbopæl her i landet, men som midlertidigt opholder sig i regionen. Endvidere yder regionenbehandling til personer, der ikke har bopæl her i landet, når det ”under de foreliggendeomstændigheder ikke skønnes rimeligt at henvise personen til behandling i hjemlandet,herunder Færøerne, Grønland, eller personen ikke tåler at blive flyttet til et sygehus der.”Alle børn skal dog tilbydes forebyggende undersøgelser efter sundhedslovens kapitel 36.For så vidt angår sundhedsydelser til børn må det altså antages, at også børn af afvisteasylansøgere og udokumenterede migranter efter sundhedsloven har krav på sammesundhedstilbud som danske børn.Udlændingeloven fastslår, at en udlænding, der opholder sig her i landet og indgiveransøgning om opholdstilladelse, har ret til at få udgifter til sit underhold og nødvendigesundhedsmæssige ydelser dækket af Udlændingeservice.Udlændingeservice kan dog bestemme, at udlændingen ikke skal have dækket sineomkostninger i det omfang, at en udlænding selv har midler til at dække udgifterne til situnderhold og sundhedsmæssige ydelser.Efter dansk ret er udokumenterede migranter altså kun sikret ret til vederlagsfri akutbehandling. Anden behandling skal man som udgangspunkt betale for. Som det fremgårnedenfor, knytter der sig dog en del problemer til fortolkningen af dansk ret.Adgang til sundhedsydelserMan må antage, at mange af de udokumenterede migranter ikke henvender sig tilsundhedsvæsenet af frygt for at blive registreret og hjemsendt, og blandt sundhedspersonaleti Danmark hersker også en udbredt antagelse om, at man skal melde personer uden lovligtophold til myndighederne. Det betyder formentlig, at flere mennesker går rundt medubehandlede medicinske problemer.Den formelle adgang til sundhedsydelser er da også snæver, idet den danske sundhedslov,som nævnt ovenfor, kun giver ret til akut behandling for udokumenterede migranter. Derhersker betydelig usikkerhed om fortolkningen af sundhedslovens bestemmelser. En afusikkerhederne er fortolkning af ordet ”akut”. Hvornår er et behandlingsbehov akut? Er det foreksempel, hvis man mistænker, at personen lider af en kræftsygdom? Eller skal akut forståssom et akut traume?Sundhedslovens kapitel 36 fastslår også en ret til forebyggende undersøgelser for ”alle børn” iregionen. Gælder det også børn af udokumenterede migranter? Den almindelige antagelse er,at retten gælder alle børn, fordi man anvender FN’s Børnekonvention som

fortolkningsgrundlag. Men man kan også formode, at nogle vil tolke bestemmelsenindsnævrende, idet børnene ikke har fast bopæl i Danmark og ikke har dokumenter.Reelt beror adgangen til sundhedsydelser for den omhandlede persongruppe på lægernes godevilje. De læger, der hjælper, føler sig forpligtede af det lægeløfte, som de i sin tid aflagde veddimission fra universitetet. De er imidlertid meget usikre på retsgrundlaget, og man skal ivirkeligheden også være meget velbevandret i retskilder og fortolkningsbidrag for at kunnedanne sig en mening om, hvad der evt. gælder på dette område.Lægernes dilemmaLægernes dilemma kan illustreres ved nedenstående eksempler. Den pågældende læge harbehandlet disse patienter ud fra en følelse af forpligtelse i kraft af sit aflagte lægeløfte. Mennogle af disse patienter har måske i virkeligheden krav på en behandling ud fra en fortolkningaf sundhedslovens bestemmelser om gratis akutbehandling samt gratis forebyggendebehandlinger til børn. For eksempel indeholder Børnekonventionen også bestemmelser omsundhed for det ufødte barn.Eksempler på udokumenterede migranters møde med det danske sundhedsvæsen

1. Barn af udokumenteret migrant kommer til forundersøgelse. Er kommet iklinikken siden syv måneders alderen til børneundersøgelse og vaccination ihenhold til det danske vaccinationsprogram. Barnet er nu 17 måneder ogkommer til vaccination og rutinemæssig børneundersøgelse.2. Mand på 32 år er faldet på trappe og har slået ryggen. Han arbejder på enrestaurant og skulle bære skrald ned ad en stejl køkkentrappe. Han kommer tilundersøgelse for evt. brud efter faldet. Hvis der var tale om en dansk arbejder,skulle skaden anmeldes som arbejdsskade til Arbejdsskadestyrelsen, ogpersonen kunne evt. opnå erstatning.3. Kvinde på 24 år har mistanke om knude i bryst. Det viser sig, at der er tale omen angstproblematik. Hun følges op via sagsbehandling i enflygtningeorganisation.4. Ældre kvinde, der er mor til en herboende person, henvender sig medmavesmerter. Hun tilbydes almindelig lægelig undersøgelse.5. To patienter kommer til almindelige svangerskabsundersøgelser indeholdendelægeundersøgelse, vægt, urinstiks og blodtryksmåling.6. En 33-årig mand henvender sig med blod i urinen og smerter. Der tagesurinstiks, der er negativ for infektion. På denne baggrund tages kontakt tilvagthavende på urologisk afdeling i Region Hovedstaden, som ser mandendagen efter. Han tilbydes et forløb der.7. Ældre mand med svær dysreguleret sukkersyge har infektion og er synstruet.Der tages kontakt til visitator i Region hovedstaden, som modtager patienten.

I dag er det formentlig sådan, at de fleste praktiserende læger tager imod disse patienter ogbehandler dem uden betaling. Det er alt andet lige den mindst administrativt tunge løsning,men det er ikke den mest hensigtsmæssige løsning. Hverken ud fra et lægesynspunkt eller etpatientsikkerhedssynspunkt. Patientens behandling bliver ikke registreret på en måde, så denkan genfindes af andre læger. Dette er en trussel for patientsikkerheden, da der kanforekomme dobbeltordination af medicin eller ordinationer, der er kontraindicerede i forhold tilanden iværksat behandling hos anden læge. Ordineret medicin bliver ikke registreret i denpersonlige elektroniske medicinprofil.Internationale konventionerInternationale konventioner og navnlig FN’s konvention om sociale, økonomiske og politiskerettigheder fastslår i artikel 12, at alle har ret til sundhedsbehandling. Danmark ratificerededenne konvention i 1972.Den tidligere FN-rapportør på området, Paul Hunt, fortolkede konventionen som en ret for alle,og ligeledes gør menneskerettighedskomitéer i regi af FN. Det er væsentligt at fremhæve, atmenneskerettighedskonventioner også gælder udokumenterede migranter.Samme ret til sundhed er fastslået i FN’s konvention om kvinders rettigheder artikel 12 ogBørnekonventionen artikel 24, der også fastslår en ret til sundhed for det ufødte barn.LægeetikLæger er bundet af deres lægeløfte. Lægeløftet er en kancelliskrivelse af 15. august 1815, somden dag i dag bliver oplæst ved dimissionen fra universitet, og som læger aflægger ed på atoverholde. Lægeløftet fastslår, at en læge forpligter sig til at anvende sine kundskaber til sinemedmenneskers gavn uden persons anseelse. Det vil sige, at lægen forpligter sig til atbehandle enhver, der har behov for hans eller hendes kundskaber. Lægeløftet er moralskbindende.Verdenslægeforeningen vedtog i oktober 2010 i Vancouver en revideret udgave af foreningensresolution om behandling af flygtninge, internt fordrevne og udokumenterede migranter:”Statement on Medical Care for Refugees, including asylum seekers, refused asylum seekersand undocumented migrants, and internally displaced persons” (WMA 2010, bilag 1).Verdenslægeforeningens medlemmer forpligtede sig ved vedtagelsen til at medvirke til atsikre, at udokumenterede migranter modtager passende sundhedsydelser, mens de har opholdi medlemslandet. Medlemslandene forpligtede sig samtidig til at arbejde for, at staten påtagersig denne forpligtelse.

3. Helbredsmæssige risici for udokumenterede migranterI Norge og Sverige udgør afviste asylansøgere 2/3-3/4 af de udokumenterede migranter, dersøger sundhedsydelser på de private klinikker. På den baggrund er der grund til at formode, atdet samme vil gøre sig gældende i Danmark. Der synes at være ligheder mellem dehelbredsklager, som asylansøgere i Danmark frembærer, og de symptomer man ser hosudokumenterede migranter i Sverige og Norge. I det følgende omtales erfaringer fra detdanske asylsystem og derefter erfaringer fra klinikker for udokumenterede migranter i Norgeog Sverige.Asylansøgeres kontakt med sundhedsvæsenet i DanmarkAsylansøgere har adgang til almene sundhedsydelser i Dansk Røde Kors, der tilrettelæggersundhedstilbud som et parallelt system til det danske sygesikringssystem. Alle asylcentre harsundhedsklinikker, der er normeret med læger, sygeplejersker og sundhedsplejersker. Vedbehov for specialistbehandling eller hospitalsindlæggelse henvises til det etablerede

sundhedsvæsen med betalingstilsagn fra Udlændingeservice. Derudover kan indlæggelse findested akut som led i regionernes akutforpligtigelse.Almene sundhedsydelserVed en stikprøve i 2004 omfattende 11 arbejdsdage blev alle henvendelser i asylcentrenesklinikker registreret ved brug af den internationale klassifikation for almen praksis (ICPC). Iundersøgelsen indgik 1.298 børn og unge og 4.140 voksne personer (Hallas et al. 2007:288).69 % af de henviste børn var i alderen 0-10 år. Henvendelsesårsagerne var præget af deregelmæssige forebyggende sundhedsordninger for børn og unge, som også tilbydesfastboende børn, herunder helbredsundersøgelser, vaccinationer og ind- ogudskolingsundersøgelser. Gennemsnitsalderen blandt de voksne var 36,4 år.Vi har sammenholdt henvendelsesårsagerne i de danske asylcentre medhenvendelsesårsagerne i Helsesentret for papirløse migranter i Oslo.Symptomer registreret ved henvendelse i klinikkerne på asylcentre i Danmark og iHelsesentret for papirløse migranter, Oslo

(Helsesentret for papirløse migranter 2010). Sammenlignes diagnosehyppigheden mellem deto populationer bemærkes, at kategorien alment og uspecificeret anvendes hyppigere påasylcentrene, hvilket kan indicere, at asylansøgere henvender sig hyppigt med uspecifikkeklager1.Sygeplejersker varetager førstegangskontakten i 65 % af sagerne. Sekretærerneviderebehandler 42 % af sagerne, typisk administrativt arbejde med tidsbestilling,bevillingsansøgninger o.l. 47 % viderehenvises til læge. De øvrige henvendelserfærdigbehandles i klinikken ved sygeplejerskevisitation.LægekontakthyppighedenDanske borgeres brug af almen praksis er opgjort således, at 85 % af borgerne anvender lægemindst en gang om året, herunder vagtlæge (Rate 0,85) (Olesen og Vedsted 2005:3280-3282). I dette materiale kan udregnes, at hver beboer på asylcentrene ser læge i dagtiden 1,3gange om året (Rate 1,3). Lægekontakthyppigheden er altså væsentlig højere end i almenpraksis under sygesikringen. Disse kontakter omfatter alle lægeundersøgelser inkl.forebyggende undersøgelser herunder undersøgelser i forbindelse med den medicinskemodtagelse i modtagecentret Sandholm.Henvisning til specialistI perioden 2001-2002 blev der registreret 4.516 ansøgninger om betalingsgaranti tilspecialistbehandling (Dansk Røde Kors 2006). 54 % omhandlede behandling hos psykolog ellerpsykiater, heraf 51 % med diagnosen Posttraumatisk belastningsreaktion (PTSD). PTSDoptræder hyppigt hos torturoverlevere samt hos personer med krigsoplevelser og langvarigeller gentagen tilværelsesstress. Man fandt, at behovet for psykiatrisk/psykologisk behandlingaf asylansøgere voksede i takt med opholdstiden på asylcentre. Tilsvarende var efterspørgslenpå somatisk specialistbehandling stigende, men stigningen var ikke så udtalt som ved depsykiatriske lidelser.Flygtninges kontakt med sundhedsvæsenetEfter meddelelse om asyl kan der optræde fornyede komplicerede somatiske, sociale ogpsykiske tilstande på baggrund af sekundære belastninger og svigtende integration. Der kanbeskrives et forløb fra en fase med livsmod og optimisme, integration og sprogtilegnelse til enfase med tiltagende tab af sprog, asteni, isolation og psykisk sammenbrud. De sekundærebelastninger beskrives som oplevelse af utryghed, sparsomt netværk, isolation, uretfærdighed,afvisning, manglende hjælp, manglende viden, mislykkede jobtilbud, bombninger i hjemlandet,banderelaterede skyderier eller direkte racisme. Ofte er der traumer i forhistorien, som ikke eridentificerede, og billedet udvikler sig til en kompliceret psykosocial og somatiserende tilstand,som ikke altid bliver adresseret i sundhedsvæsenet (Sodemann 2010:141-144).

Udokumenterede migranterLæger uden grænser i Sverige gennemførte i 2005 et studie i Stockholm med 102udokumenterede migranter, som omfattede både en analyse af sundhed og sociale behov samtpsykisk tilstand (Läkare utan gränser 2005). Undersøgelsen konkluderede at:••••••••82 % af de adspurgte oplyste, at de havde mødt hindringer i adgangen tilsundhedsydelser herunder direkte barrierer som høje behandlingsudgifter ogmanglende personnummer og indirekte barrierer som frygt for systemet64-65% mente, at det psykiske og fysiske helbred var blevet dårligere i tiden somudokumenteret migrantde adspurgte blev diagnosticerede med et bredt spektrum af medicinske problemer,inkl. alvorlige og kroniske sygdomme som astma, tuberkulose og diabetes63 % var kvinder, heraf 12 var gravide med behov for svangreomsorg67 % oplyste, at de oplevede risikoen for at blive pågrebet af myndighederne vedsygehusbesøg som ”ganske høj” eller ”meget høj”68 % var ekstremt bange for at vende tilbage til deres hjemland, heraf var 53 % sikrepå at ville blive dræbt eller komme alvorlig til skade ved tilbagevenden, og derforundlod de at søge hjælpDepression og angst var meget almindelig blandt 23 personer, som besvarede etpsykologisk spørgeskema77 % oplyste, at de var afhængige af omgivelsers støtte for at forsørge sig

Den sidste faktor omtales i sammenhæng med det i litteraturen nyere begrebillegalt syndrom,som betegner de tegn på stress, angst og depression, der opstår som følge af den usikrelivssituation, som mange udokumenterede migranter befinder sig i (Castañeda 2009:1552-1560).SammenfattendeUd fra erfaringer med behandling af asylansøgere og flygtninge samt udokumenteredemigranters kontakt med helsecentre for papirløse migranter i de øvrige nordiske lande må detantages, at behovet for læge-patient kontakt hos udokumenterede migranter er højere end iden danske baggrundsbefolkning. Sygeligheden må ligeledes antages at omfatte somatiske ogpsykiske lidelser på linje med andre migranter. Sygdomsbillederne er komplekse og skaladresseres både lægeligt, socialt og psykologisk, og bedømt ud fra henvendelsesmønstret iasylsystemet kræver kun ca. halvdelen af henvendelserne direkte kontakt med lægen.

4. Udokumenterede migranter i Norge og SverigeI Norge og Sverige findes der som i den øvrige del af Europa udokumenterede migranter. INorge har Røde Kors og Kirkens Bymisjon i samarbejde med den norske lægeforeningetableret et privat sundhedstilbud. I Sverige har en gruppe organisationer i en årrække i formaf Rätt til vård-initiativet arbejdet for at ændre svensk lovgivning, således at udokumenteredemigranter får adgang til det svenske sundhedsvæsen på lige vilkår med svenske borgere,ligesom der er etableret klinikker, der står for sundhedsformidling til udokumenteredemigranter. Sverige og Norge er relevante land at sammenligne med, da man har etsundhedsvæsen og en lovgivning, der ligner Danmarks. Lægeforeningen, Dansk Røde Kors ogDansk Flygtningehjælp har besøgt klinikker i Norge og Sverige og har samlet nogle af voresobservationer nedenfor.Udokumenterede migranter i NorgeI Norge estimerer de humanitære organisationer, at der findes 5.000–10.000 udokumenteredemigranter.Statistisk Sentralbyråanvender et estimat på helt op til 18.000 personer (StiftelsenKirkens Bymisjon Oslo 2008), hvoraf en stor del vurderes at opholde sig i Oslo. Siden år 2000er 23.000 asylansøgere forsvundet fra asylsystemet, og derfor vurderes det, at en del af dissefortsat befinder sig i landet, hvor de lever skjult fra myndighederne. Tallet indeholder ikke enopgørelse over migrantarbejdere eller andre grupper, der opholder sig i Norge uden lovligtophold. Det præcise antal af udokumenterede migranter kendes derfor ikke.En undersøgelse fra Kirkens Bymisjon i Oslo (2008) om udokumenterede migranter’Papirløsemigranter – en undersøgelse af situasjonen for mennesker uten lovlig opphold i Norge, oghumanitære tiltak for denne gruppen i andre europeiske land’viser, at denne gruppe afmigranter er en udsat gruppe, der lever et vanskeligt liv med store udfordringer og dilemmaeri hverdagen i forhold til sundhed og lægebehandling. På samme måde som i Danmark harudokumenterede migranter kun mulighed og ret til akut behandling, men hverken adgang tilgenerel lægebehandling eller information om deres muligheder.Mange lever i skjul fra myndigheder, da de frygter at blive sendt hjem til deresoprindelsesland, og derfor afstår de fra at kontakte læger, selvom de har stort behov forlægelig behandling. I andre tilfælde benytter migranterne sig af andres identitet i kontakt medsundhedsvæsenet. Blandt læger er der stor usikkerhed om, hvorvidt de kan og må behandledisse patienter.Mange udokumenterede migranter bor rundt omkring, hvor de kan få nattely på en sofa ikortere perioder. Da disse migranter ikke kan få arbejdstilladelse, foregår dette ofte illegaltmed underbetalt arbejde, uden rettigheder og kontrakt. Mange udokumenterede migranter,typisk mænd, er ofte afhængige af alkohol og stoffer, og de lever ofte med svære psykiskelidelser. En særlig udsat gruppe er kvinder og børn, der ofte er i risiko for fysisk overgreb,misbrug og udnyttelse. Nogle kvinder oplever uønskede graviditeter, og andre lever en udsatog vanskelig tilværelse som eneforsørgere. Mange af disse børn har ikke social kontakt medandre børn og går ikke i skole. På trods af at disse børn ifølge norsk lovgivning har ret tilsundhedsbehandling og skolegang, får de ikke mulighed for dette, fordi forældrene frygter atblive anmeldt til politiet og sendt ud af landet. En del af disse udokumenterede migranter eruledsagede mindreårige flygtninge, der har fået afslag på asyl, og nu er i fare for at ende ibelastede miljøer.

Helsesentret for papirløse migranter i OsloI 2009 åbnede Kirkens Bymisjon og Oslo Røde Kors en sundhedsklinik i Oslo forudokumenterede migranter. Dettehelsesenterhar siden begyndelsen oplevet en stærkstigning i antallet af patienter, i juli 2010 havde man registreret ca. 300 patienter, hvor112 af disse kun har besøgt klinikken en enkelt gang, mens de øvrige er tilbagevendendepatienter. Ca. 75 % af patienterne er tidligere asylansøgere, mens ca. 25 % er migranter,der aldrig har søgt om opholdstilladelse (Helsesentret for papirløse migranter 2010).Helsesentret er bemandet med 2,2 årsværk: En daglig leder, sundhedsansvarligkoordinator og en tilsynslæge (0,2 årsværk). Klinikkens personale er derudover frivilligt ogbestår af ca. 80 frivillige (20 læger, 20 psykisk sundhedspersonale (psykiatere, psykologerog sygeplejesker med psykologfaglig profil), fysioterapeuter, kiropraktorer, jordmødre,sygeplejesker, farmaceuter og bioingeniører). Klinikken har desuden en aftale med etoptikerfirma, som kommer hver 14. dag, og som donerer briller til patienterne.Det frivillige personale gennemgår et kursus, der er godkendt af Lægeforeningen. Defrivillige har minimum én vagt om ugen.Helsesentrets budget er på ca. 2 mio. norske kr. årligt. De største udgifter er løn,tolkebistand, lokaleleje og medicin. Klinikken er finansieret af private midler.Medicin betales af klinikken efter aftale med et nærliggende apotek. Henvisninger tilspeciallæge og tandlæger foregår ved, at disse arbejder frivilligt. Der samarbejdes med tosygehuse, der selv betaler udgifter ved behandling. Apparatur og andet udstyr er doneretaf diverse private sponsorer.Patienterne henvender sig til klinikken med lidelser såsom maveonde, infektionssygdomme,sløjhed, psykiske lidelser, tandproblemer samt ønsker om graviditetstjek.

Udokumenterede migranter i SverigeSom I andre lande er det vanskeligt at vurdere antallet af udokumenterede migranter. Hvisman ser på antallet af afviste asylansøgere og udvisningssager, vurderes antallet afudokumenterede i Sverige til 8.000-9.000 personer (Röda Korset 2010a).Svensk lovgivning og udokumenterede migranters adgang til sundhedI den svenske Hälso- och sjukvårdslagen har alle ret til akut behandling ved behov. Men forudokumenterede migranter over 18 år gælder det, at de skal betale for ydelsen. Detindebærer, at en tur på skadestuen kan koste 2.000 svenske kr., og en fødsel udenkomplikationer koster 20-25.000 svenske kr. (Arvidsson (red.) 2009:4). Børn, som har væretasylsøgende, har samme adgang til sundhed som svenske statsborgere. Indtil for nylig varbørn, der ikke har været asylsøgende på et tidspunkt, underlagt samme regler som voksneudokumenterede migranter, de skulle betale for den akutte behandling.I 2010 har de svenske myndigheder foretaget en markant forbedring af udokumenteredemindreåriges og gravides adgang til sundhedsydelser, således at disse grupper nu har fuldadgang til sundhedsydelser på lige fod med svenske borgere.Sverige blev i 2007 kritiseret for den manglende adgang til sundhed for udokumenteredemigranter af FN’s specialrapportør on the right of everyone to the highest attainable standardof physical and mental health. Paul Hunt udtalte blandt andet:”..the special rapporteurencourages the government to reconsider it’s position with a view to offering all asylum-seekers and undocumented persons the same health care, on the same basis, as Swedishresidents. By doing so Sweden will bring itself into conformity with its international humanrights obligations”(Arvidsson 2009:2). Der har siden været en del debat om udokumenteredemigranters adgang til sundhedsydelser, og en række organisationer har samlet sig om Rätt til13

vård-initiativet, der arbejder for, at udokumenterede migranter skal have lige adgang tilsundhedsvæsenet som svenske borgere.Den svenske regering har i efteråret 2010 igangsat en udredning, der skal undersøgeudokumenterede migranters situation i Sverige og herunder deres adgang til sundhed.Organisationerne bag Rätt til vård-initiativet håber, at det fører til fuld adgang tilsundhedsvæsenet for udokumenterede migranter.Rätt til vård-initiativetInitiativet blev oprettet i 2007 i forbindelse med at FN’s specialrapportør Paul Hunt kritiserededen svenske regering. Bag initiativet står ca. 40 organisationer blandt andre den svenskelægeforening, det svenske sygeplejeråd, den svenske jordemoderforening, Sverigespsykologforening, Red Barnet, Svensk Røde Kors, Læger uden Grænser mfl. Organisationernearbejder for at udokumenterede migranter får adgang til det svenske sundhedssystem på ligevilkår med svenske borgere.

Svensk Røde Kors’ klinik og Læger i verdens klinik i Stockholm samt RosengrenskaStiftelsen i GøteborgDe to klinikker i Stockholm og klinikken i Gøteborg er en del af Rätt til vård-initiativet. Som enkonsekvens heraf er klinikkerne meget interimistisk indrettet, og der laves meget lidtmedicinsk behandling. De tre klinikker forsøger at undgå at etablere et parallelsystem til detetablerede system. De frivillige lægers og sygeplejerskers opgave består derimod i at vurderepatientens behov, oplyse patienten om hans/hendes rettigheder og bane vej for patientensadgang til sundhedsvæsenet. Meget af klinikkernes arbejde foregår derfor ved telefonen medat ringe til hospitaler og lave opfølgning for hver enkelt patient. Da der ikke er et grundlag isvensk lov (med få undtagelser) for denne adgang, afhænger modtagelsen af den papirløsepatient af den enkelte læge eller sygeplejerskes holdning. En stor del af arbejdet påklinikkerne handler derfor om lobbyarbejde i forhold til de svenske politikere,sundhedspersonale og befolkningen.Svensk Røde Kors’ klinikåbnede i 2004 og har ca. 100 sundhedsfaglige frivillige, derarbejder gratis på klinikken. De frivillige er læger, jordmødre, sygeplejersker, psykologer,psykiatere og fysioterapeuter, som holder konsultationer med udokumenterede migranterenten på deres egen klinik eller i Røde Kors’ lokaler. Der er desuden ansat 2,3 sygeplejerskerpå klinikken til at administrere og koordinere det frivillige arbejde. Fra 2004 og frem tilseptember 2010 har klinikken haft 2015 patienter, knap 2/3 af patienterne er afvisteasylansøgere. Klinikken er drevet for private midler. Klinikken udarbejdede i 2008 og 2010rapporter om sit arbejde (Röda Korset 2009, 2010b).Läkare i vårldens klinikåbnede i 1995 og er en drop-in klinik, der holder åbent én aften omugen. På én aften kommer der 20-50 patienter. Klinikken er ligeledes bemandet med frivilligtsundhedspersonale, frivillige tolke og to ansatte. Klinikken er drevet for private midler ogdonationer af medicin og apparater.Rosengrenska Stiftelsen i Gøteborgåbnede i 1998 og drives af en stiftelse som Røde Korser en del af. Der er pt. ca. 1900 donorer, som støtter initiativet økonomisk, derudover drivesklinikken af donationer af medicin. Klinikken holder åbent én aften om ugen og tilbydersamtidig et måltid mad til patienterne.Målet for Rosengrenska Stiftelsen er at:1. at afskaffe sig selv2. at sprede viden om flygtningenes situation og3. at give medicinsk hjælp til udokumenterede migranter

5. En moralsk og en menneskeretlig forpligtelseUndersøgelser fra Norge, Sverige og Tyskland viser, at der følger en række risikofaktorer medat være udokumenteret migrant, dertil kommer, at ubehandlede smitsomme sygdomme hosudokumenterede migranter kan være til skade for den samlede folkesundhed i et land. Derhviler derfor en forpligtelse på det danske samfund for at give udokumenterede migranteradgang til sundhedsydelser, mens de opholder sig i Danmark. Denne forpligtelse er juridisk ikraft af internationale menneskerettighedskonventioner, men den er frem for alt moralsk – afmedmenneskelige grunde må vi ikke fornægte mennesker adgang til sundhed.Medmenneskelighed betyder, at alle mennesker skal behandles med værdighed uanset hvilkensituation, de befinder sig i. Derfor hjælper vi mennesker, der rammes af krig, humanitærekatastrofer, og som befinder sig i svære livssituationer. At tænke humanitært betyder at ydebistand til alle uanset hvilken situation, de er i.Retten til sundhed er slået fast i menneskeretlige konventioner. Menneskerettighederne gælderfor alle og slår fast, at alle er lige meget værd. Danmark har tiltrådt flere konventioner, dergiver udokumenterede migranter adgang til sundhed. Men når det gælder den faktiske adgangtil sundhedsydelser i Danmark, stilles den danske lovgivning på en prøve. Udokumenteredemigranter har næppe i dag i Danmark adgang til sundhedsydelser i det omfang, de erberettigede til i internationale menneskeretlige konventioner. Udokumenterede migranter eraltså en sårbar gruppe, der er i risiko for at blive udsat for brud på menneskerettighederne.Danmark er forpligtet til at tilbyde udokumenterede migranter den højst opnåeligesundhedsstandard, når det gælder forebyggelse, kroniske sygdomme, opfølgning ogbehandling.AnbefalingerDe danske myndigheder bør:-iværksætte konkrete offentlige sundhedstilbud til udokumenterede migranter ioverensstemmelse med moralske og menneskeretlige forpligtelser-afstemme dansk national lovgivning vedrørende udokumenterede migranters adgang tilsundhed, således at den er i tråd med Danmarks menneskeretlige forpligtelser-oplyse sundhedspersonalet på landets hospitaler om udokumenterede migranters ret tilsundhedsydelser-oplyse de udokumenterede migranter, om deres rettigheder til sundhedsydelserDet sundhedsfaglige personale i private og offentlige behandlingstilbud bør:-i overensstemmelse med menneskeretlige konventioner ikke skele til patientersjuridiske status, men derimod behandle alle afhængigt af deres behov-aldrig være i tvivl om, at de ikke er forpligtet til at indberette udokumenteredemigranter, hvis de søger behandlingLægeforeningen, Dansk Røde Kors og Dansk Flygtningehjælp bør:-være fortalere for udokumenterede migranters adgang til sundhedsydelser i Danmark.De udokumenterede migranter opholder sig i landet og har behov for sundhedsydelserog rådgivning

6. Kilder, nyttige links og bilagKilderArvidsson, Charlotta (red.):Varför ska asylsökande och papperslösa ha tillgång till sjukvård pålika villkor som svenska medborgare? Ett argumentationsunderlag.Röde Korset, RäddaBarnen, IFMSA og Rosengrenska stiftelsen (2009).Biswas, Dan:Udokumenterede migranters adgang til sundhedsydelser I Danmark, et studie afafviste bangladeshiske asylansøgere.Bacheloropgave, Institut for FolkesundhedsvidenskabKøbenhavns Universitet (2009).Castañeda H:Illegality as risk factor: A survey of unauthorized migrant patients in aBerlin Clinic. I:Social Science and Medicine April; 68(8):1552-60 (2009).Cuadra, Carin Björngren: Policieson Health Care for Undocumented Migrants in EU27. CountryReport Denmark.I: Health Care in Nowhereland, improving services for undocumentedmigrants in the EU. (April 2010).Dansk Røde Kors Asylafdeling: Intern rapport vedr. analyse af udgiftsudviklingen på detalmene sundhedsområde. Henvendelsesmønstret på sundhedsklinikkerne (2006).Den internationale konvention om økonomiske, sociale og kulturelle rettigheder (1966).FN’s Konvention om Barnets Rettigheder (1989).FN’sKonvention om afskaffelse af alle former for diskrimination mod kvinder(1979).Global Commission on International Migration: Migration in an Interconnected World: Newdirections for Action (2005).Hallas et al: Length of stay in asylum centres and mental health in asylum seekers: aretrospective study from Denmark. I: BMC Public Health (2007).Indenrigs – og Sundhedsministeriet: Sundhedsloven (2005).Kirkens Bymisjon Oslo, Mangfold og Oppvekst: Papirløse migranter. En undersøgelse avsituasjonen for mennesker uten lovlig opphold i Norge, og humanitære tiltak for dennegruppen i andre europeiske land (2008).Kirkens Bymisjon Oslo og Oslo Røde Kors, Helsesentret for papirløse migranter:statistik pr. 1.juli 2010(internt notat).Läkare utan gränser:Gömda i Sverige utestängda från hälso- och sjukvård(2005).Olesen, Frede og Vedsted, Peter:Brug af dansk almen praksis i dagtid. Status og perspektiver.I: Ugeskrift for Læger 167(35) 3280-3282 (2005).Roskilde Universitetscenter:Undocumented Worker Transitions, Country Report Denmark.Work Package 2. EU Sixth Framework Programme (2007).Röda Korset:Vårdbehov hos papperslösa. Erfarenheter från Röda Korsets Sjukvårdsförmedlingför papperslösa 2008(2009).

Röda Korset:Rätt till hälsa – asylsökandes och papperslösas situation.Internt notat 2010(2010a).Röda Korset:Röda Korsets Vårdsförmedling för papperslösa september 2010(2010b).Sodemann, Morten et al.De hårde kampe starter, når krigen er slut.I: Ugeskrift for Læger172/2 (2010).World Medical Association:Statement on Medical Care for refugees, including asylum seekers,refused asylum seekers and undocumented migrants, and internally displaced persons,Vancouver, Canada (October 2010).Nyttige linksHelsesentret for papirløse migranter i Oslo:http://www.bymisjon.no/papirloseRätt till vård-initiativet:http://www.vardforpapperslosa.seSvensk Røde Kors’ sundhedsformidling for udokumenterede migranter:http://www.redcross.se/detta-gor-vi/i-sverige/vard-/vardformedling-for-papperslosa-/Læger i verdens klinik i Stockholm:http://www.lakareivarlden.org/Rosengrenska Stiftelsen i Gøteborg:http://www3.rosengrenska.org/

InternationaL Klassifikation for den primære sundhedstjenestel

Procentdel af alle henvendelser