SUU, Alm.del - 2010-11 (1. samling) - Bilag 376: Notat om henvisning til speciallæge og fysioterapeut, fra indenrigs- og sundhedsministeren

IndholdNotat om henvisning til speciallæge og fysioterapeut .................................................................................11.Baggrund...............................................................................................................................................32.Almen Praksis som henviser.................................................................................................................32.1 Lovgivningsmæssige rammer.........................................................................................................32.2 Overenskomstmæssige rammer.....................................................................................................42.3 Gruppe 1 og gruppe 2.....................................................................................................................42.4 Roller og opgaver i almen praksis..................................................................................................42.5Almen praksis’ arbejdsområde........................................................................................................52.6 Definition af ”henvisning”................................................................................................................52.7 Henvisningsmønstret i almen praksis.............................................................................................53.Henvisning til speciallægepraksis (fokus på dermatologi og gynækologi).............................................73.1 Vurdering af mulighederne for ændrede henvisningskrav til speciallægepraksis...........................73.1.2 Fordele ved at bevare kravet om lægehenvisning til speciallægepraksis...................................73.1.3 Fordele ved at fjerne kravet om lægehenvisning til speciallægepraksis......................................93.2 Gynækologi og obstetrik ................................................................................................................93.3 Aktivitet hos praktiserende speciallæger i gynækologi ................................................................103.4 Ydelser, der foretages både i almen praksis og speciallægepraksis ...........................................103.5 Dermato-venerologi ....................................................................................................................113.6 Aktivitet hos praktiserende speciallæger i dermato-venerologi ....................................................113.7 Samlet vurdering af mulighederne for eventuel fjernelse af henvisningskravet til praktiserendespeciallæger i gynækologi/obstetrik og dermato-venerologi ..............................................................124.Henvisning til fysioterapi......................................................................................................................134.1 Fysioterapi med tilskud ................................................................................................................134.2Vederlagsfri fysioterapi .................................................................................................................134.3 Vurdering af mulighederne for ændrede henvisningskrav til fysioterapi........................................144.3.1 Fordele ved at fastholde krav om lægehenvisning til fysioterapi:...............................................144.3.2Fordele ved at afskaffe kravet om henvisning til fysioterapi........................................................154.4 Erfaringer med direkte adgang til fysioterapi i andre lande...........................................................154.5 Samlet vurdering vedrørende henvisningskravet til fysioterapi.....................................................165.Udgifter til speciallæger og fysioterapi................................................................................................165.1 Kontakter......................................................................................................................................165.2 Udgifter.........................................................................................................................................175.3. Illustration af potentielle merudgifter ved fri adgang til fysioterapi og speciallæger, herunder der·mato-venerologi samt gynækologi/obstetrik.......................................................................................185.4 Konsekvenser for aktiviteten i almen praksis ved fri adgang til fysioterapi og speciallæger.........196.Konklusion...........................................................................................................................................21

1. BaggrundForespørgsel F 31 har følgende ordlyd:”Hvad kan ministeren oplyse om lægehenvisning til fysioterapeut, hudspecialist og gynækolog, herunderhvorvidt disse lægehenvisninger med fordel kan afskaffes?”I forbindelse med folketingsbehandlingen af F 31 opfordrede Folketinget regeringen til fortsat at være op·mærksom på, at de praktiserende lægers visitatorfunktion i forhold til det specialiserede sundhedsvæsentil stadighed er sundhedsøkonomisk hensigtsmæssig og til gavn for patienterne. I forlængelse heraf op·fordredes regeringen til at iværksætte en undersøgelse, der skal afdække, om der på enkelte områder –indenfor den eksisterende økonomiske ramme - kan lempes på kravet om lægehenvisning for gruppe 1sikrede personer til praktiserende speciallæge.I vedtagelsesteksten (V 55) opfordres alene til en undersøgelse af, om der kan ændres på henvisnings·kravet til praktiserende speciallæge, men under folketingsdebatten blev det tilkendegivet, at en undersø·gelse også bør omfatte fysioterapiområdet.I dette notat gennemgås i afsnit 2 almen praksis som henviser, herunder regelgrundlaget og en gennem·gang af henvisningsmønstret i almen praksis. Derefter følger afsnit 3 vedrørende henvisning til special·lægepraksis med fokus på gynækologi og hudsygdomme (dermatologi). I afsnit 4 fokuseres på reglernem.v. for henvisning til fysioterapi. I afsnit 5 følger et afsnit om udgifterne til fysioterapi og speciallæge·hjælp, herunder en analyse af konsekvenser for aktiviteten i almen praksis ved fri adgang til fysioterapi ogspeciallæger. Endelig følger den samlede konklusion på analysen i afsnit 6.

2. Almen Praksis som henviserAlmen praksis er borgernes primære indgang til sundhedsvæsenet, hvor alle almindelige sygdomme ogtilstande hos befolkningen varetages. Almen praksis har som den primære indgang en bred berørings·flade med befolkningen. I 2009 var der i alt 41 mio. kontakter til almen praksis svarende til at hver enkeltborger i gennemsnit havde kontakt til almen praksis ca. 8 gange årligt. Enhver med bopæl i Danmark harret til at tilmelde sig en praktiserende læge eller praksis.2.1 Lovgivningsmæssige rammerSundhedslovens1regler om lægevalg samt lægehjælp hos praktiserende læge fremgår af lovens kapitel15. Det fremgår af § 59, at personer, der er omfattet af sikringsgruppe 1, skal vælge alment praktiserendelæge og meddele det til kommunen. Af § 60 fremgår, at regionsrådet yder vederlagsfri behandling hosden valgte alment praktiserende læge til personer, der er omfattet af sikringsgruppe 1, og at regionsrådettil personer, der er omfattet af sikringsgruppe 2, yder tilskud til behandling hos alment praktiserende lægemed samme beløb, som afholdes for tilsvarende lægehjælp til personer omfattet af sikringsgruppe 1. I2009 var 98 pct. tilmeldt gruppe 1, mens ca. ½ pct. var tilmeldt gruppe 2.2Regionsrådet er endvidere forpligtet til at yde visse forebyggende undersøgelser m.v. Ifølge § 61 yder re·gionsrådet vederlagsfri forebyggende helbredsundersøgelser hos en læge samt vejledning om svanger·skabshygiejne til kvinder ved graviditet, og ifølge § 62 skal regionsrådet yde vederlagsfri vejledning omanvendelse af svangerskabsforebyggende metoder til personer uanset sikringsgruppe hos en almentpraktiserende læge efter personens eget valg. I henhold til § 63 skal regionsrådet tilbyde alle børn underden undervisningspligtige alder syv vederlagsfri, forebyggende helbredsundersøgelser ved alment prakti·serende læger, herunder tre undersøgelser i barnets første leveår.

Retten til almen lægehjælp for gruppe 1- og gruppe 2-sikrede er yderligere reguleret ibekendtgørelse ombehandling hos læge i praksissektoren3, men selve detailreguleringen fremgår af landsoverenskomstenom almen praksis4. Det fremgår således af § 2 i bekendtgørelsen, at gruppe 1-sikrede personer har ret tilvederlagsfri behandling hos den valgte alment praktiserende læge i overensstemmelse med de regler,der er fastsat i landsoverenskomsten om almen lægehjælp, og at disse personer i akutopståede situatio·ner m.v., kan søge lægehjælp hos enhver alment praktiserende læge, der har tilsluttet sig overenskom·sten.2.2 Overenskomstmæssige rammerDe nærmere vilkår for almen praksis fastlægges i Landsoverenskomsten om almen praksis, der indgås afPraktiserende Lægers Organisation (PLO) og Regionernes Lønnings- og Takstnævn (RLTN). Der findes ilandsoverenskomsten specifikke regler om, at lægen kan henvise til speciallægeundersøgelse og –be·handling (§ 42) og til behandling hos fysioterapeut (§ 44).2.3 Gruppe 1 og gruppe 2Gruppe-1 sikredeEfter den nuværende ordning kræver vederlagsfri behandling for gruppe-1 sikrede personer hos praktise·rende speciallæger - som alt overvejende hovedregel - en lægehenvisning fra patientens egen læge5. Detindebærer, at den praktiserende læge afgør, om en patient har et medicinsk defineret behov for et videreforløb i det øvrige sundhedsvæsen. Lægen skal sikre, at henvisning sker på den rigtige indikation, på detrette tidspunkt til det rette niveau og den rette instans.Gruppe 2-sikredePersoner, der ikke ønsker at være underlagt kravet om lægehenvisning i forbindelse med behandling hospraktiserende speciallæge, kan undgå dette ved at vælge sikringsgruppe 2.Personer, der har valgt sikringsgruppe 2, har således adgang til at søge behandling hos alment praktise·rende læger og hos privatpraktiserende speciallæger uden henvisning fra en alment praktiserende læge.Behandlingen ydes i øvrigt på samme vilkår og med de samme begrænsninger som ved behandling afgruppe 1-sikrede personer.Gruppe 2 sikrede har ret til delvis dækning af udgifter til behandling hos læge og hos speciallæge svaren·de til det beløb, som det offentlige betaler for en gruppe 1-sikrets behandling.2.4 Roller og opgaver i almen praksisAlmen praksis´ rolle og opgaver er nærmere beskrevet i et protokollat til overenskomsten6Det fremgårbl.a. heraf, at den praktiserende læge som ”frontlinielæge” er ansvarlig for alle sine tilmeldte patienter i enuselekteret patientpopulation og håndterer ethvert problem, patienten opfatter som et sundhedsproblemuanset personens alder, køn eller andre karakteristika.I mødet med patienten afgør den praktiserende læge somgatekeeeper,om der er et medicinsk behovfor, at patienten henvises til andre dele af det primære sundhedsvæsen eller til det sekundære sundheds·væsen.Bekendtgørelse nr. 1238 af 5. december 20064Overenskomst om almen praksis af 03-06-1991, senest ændret ved aftale af 21-12-2010 (med virkning fra01-04-2011), indgået imellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn og Praktiserende Lægers Organisation5Vederlagsfri behandling hos privatpraktiserende øjen- og ørelæger for gruppe 1-sikrede kræver ikke lægehen·visning. For yderligere undtagelser til henvisningskravet se afsnit 3.1.6Protokollat om roller og opgaver i almen praksis af 21-12-20103

Somtovholderskal almen praksis bidrage til overblik og kontinuitet i patientforløbet defineret ud fra pa·tientens behov. Tovholderfunktionen betyder, at almen praksis med sit kendskab til patienten og historik·ken i patientens forskellige helbredsproblemer samler trådene og sikrer, at der er en logisk sammenhængi de tilbudte undersøgelser og behandlinger, så behandlingen forbliver relevant i forhold til patientens hel·bredsproblem.2.5 Almen praksis’ arbejdsområdeI ovennævnte protokollat beskrives endvidere almen praksis´ arbejdsopgaver. Almen praksis varetageren lang række almindelige behandlingsopgaver på en række områder, der falder inden for det almenme·dicinske kompetenceområde. Det er opgaver, der endvidere ligger i naturlig forlængelse af almen praksisroller og funktioner. I protokollatet nævnes en række væsentlige opgaver, der er behov for, at almen prak·sis har fokus på i fremtiden, bl.a. behandling afakutte sygdomstilfælde og mindre skaderog behandlingaf patienter medkronisk sygdom.Det anføres endvidere, at almen praksis beskæftiger sig med denpa·tientrettede forebyggelseover for patienter med kroniske sygdomme eller patienter med risikofaktorer.Endeligt gøres der rede for, at almen praksis har en række opgaver relateret til samarbejde med det øvri·ge sundhedsvæsen - herunder om særlige patientgrupper, bl.a. den socialmedicinske indsats i forhold tilressourcesvage patienter, misbrugere, børn/unge med særlige behov og ældre patienter.2.6 Definition af ”henvisning”.”Henvisninger” i almen praksis kan defineres som:”nården alment praktiserende læge anmoder en spe·cialist eller anden sundhedsperson om at modtage patienten og levere en særlig specialiseret indsats iforbindelse med udredning, behandling, kontrol eller pleje, for hvilket denne er direkte ansvarlig over forpatienten”.2.7 Henvisningsmønstret i almen praksis7Som borgerens primære indgang til sundhedsvæsenet varetager almen praksis som nævnt en funktionsom gatekeeper til specialiseret behandling i sundhedsvæsenet. Den alment praktiserende læge vur·derer, om patienter har et lægefagligt begrundet behov for videre udredning og behandling i det øvrigesundhedsvæsen.En almen praktiserende læge har i gennemsnit kontakt med 40 patienter om dagen og henviser ca. de 4af disse til det øvrige sundhedsvæsen. Opgjort i procent betyder det, at ca.10 pct. af alle kontakter (kon·sultationer, besøg og telefonkonsultationer) fører til en henvisning til det øvrige sundhedsvæsen. I ca. 35pct. af tilfældene henvises til sygehusvæsenet (ambulant eller indlæggelse), og i stort set lige så mangetilfælde henvises til speciallæge. Herudover er ca. 15 pct. af henvisningerne til røntgen i speciallægeprak·sis eller på sygehus, mens de resterende ca.15 pct. går til fysioterapeut, fodterapeut, psykolog eller et kommunalt tilbud.30 % af borgere tilmeldt gruppe 1 henvises til / henvender sig til praktiserende speciallæger i løbet af etår. For de specialer, som kræver en henvisning, henvises den største andel af de tilmeldte borgere tilspecialerne hudlæge (5,2 %), gynækologi/obstetrik (2,4 %), kirurgi (2,1 %), radiologi (1,5 %) og reumato·logi (1,1 %).Der er som ovenfor nævnt ikke krav om henvisning til praktiserende øjenlæger og øre-næse-hals læger.Ca. 16 % af de tilmeldte borgere påbegynder en behandling hos en øjenlæge og/eller en øre-næse-halslæge i løbet af et år, hvilket således er betydelig mere end til de andre specialer.

Hyppigst henvisteDe 10 pct. hyppigst henviste står for 25 pct. af henvisningerne til speciallæger og 20 pct. af henvisninger·ne til sygehus. Disse hyppigst henviste til speciallæger får i gennemsnit knap 4 henvisninger på et år.Mens de, der henvises hyppigt til sygehuse, får i gennemsnit 3,3 henvisninger pr. år. Hyppigt henvistekan både være henvist flere gange i forbindelse med udredning og behandling for én sygdom, men kanogså være henvist flere gange af helt forskellige og uafhængige årsager.Henvisningsmønster ift. sygdomsgrupper og formålEn tredjedel af alle henvisninger vedrører muskelskeletsygdomme, som dermed er den sygdomskategori,der hyppigst foranlediger en henvisning. Derefter følger sygdomme relateret til mave-tarm, gynækologi ogurinveje med 11 pct. og hudsygdomme med 10 pct. af henvisningerne. Kræft og hjerte- karsygdomme erårsagen til henvisning i henholdsvis. 7,7 og 6,8 pct. af de tilfælde, hvor der henvises. Hovedformålet medgodt halvdelen af alle henvisninger er udredning ved mistanke om sygdom, hvilket er relativt højt sam·menlignet med udlandet. En tredjedel af henvisningerne foretages med henblik på behandling og kontrolaf sygdommen. Genoptræning, rehabilitering og forebyggelse er formålet med i alt godt en tiendedel afal·le henvisninger. Det skal bemærkes, at godt halvdelen af henvisningerne foretages i forbindelse med al·men praksis´ egen udredning af patienter.Udviklingen i henvisningsmønsteret over tidI perioden 2002 til 2006 er der sket et mindre fald på 2 pct. i det samlede antal henvisninger til special·læger og sygehuse fra almen praksis. Der er samtidig sket en mindre forskydning i henvisningsmønsteretsåledes, at en relativ nedgang i henvisninger til sygehus til dels opvejes af en stigning i henvisninger tilspeciallæge. Det vides dog ikke, hvorvidt der viderehenvises fra speciallæge til sygehus.Fra 2002-2006 er det totale antal af henvisninger pr. 1.000 personer i praksispopulation til praktiserendespeciallæger, fysioterapeuter, fodterapeuter og psykologer steget 5 pct. Der ses særligt stigninger indenfor specialerne kirurgi med en stigning på 32 pct. psykiatri og intern medicin med hver 15 pct. samt fysio·terapi med en stigning på godt 10 pct.I samme periode har der været et fald på 5,8 pct. i henvisninger pr. 1.000 tilmeldte til ambulante sygehus·kontakter og et fald på 11,1 pct. i henvisninger til sygehusindlæggelser fra den alment praktiserendelæge.Variation i henvisningsmønsteretDer er variation i henvisningsmønsteret fra almen praksis i Danmark til sygehuse og speciallæger (inkl.fysioterapeut, psykolog, fodterapeut og radiologi på private klinikker). Registerstudier viser, at nogle prak·sis henviser 11 gange oftere end andre praksis til speciallæge. Således foretog nogle praksis omkring 3henvisninger pr. 100 konfrontationer (konsultationer og hjemmebesøg) til speciallæge, mens andre fore·tog knapt 30 henvisninger. Det er imidlertid ganske få praksis, der henviser hhv. relativt mange og få pa·tienter. De fleste praksis henviser til speciallæger i nogenlunde samme omfang som gennemsnittet på 14henvisninger pr. 100 konfrontationer.En del af denne variation kan umiddelbart forklares ved den forskellighed, der er i den regionale tilrette·læggelse/planlægning af radiologispecialet. Således foretages radiologiske undersøgelser i det tidligereH:S og Københavns samt Århus amter delvist hos privatpraktiserende radiologer (og tæller derfor medsom henvisninger til speciallæger), mens de i resten af landet foretages på sygehusambulatorier. Hvishenvisninger til radiologi ikke medregnes, er variationsfaktoren for henvisninger til speciallæge såledesreduceret fra 11 til 4. Beregnes variationen for 90 pct. intervallet er variationen mellem praksis faktor 1,5,nårVariation mellem kommunerne

Opdelt på kommuner ses, at almen praksis i nogle kommuner henviser gennemsnitligt dobbelt så ofte tilspeciallæge som almen praksis i de kommuner, hvor der gennemsnitligt henvises færrest. Mens der inogle kommuner blev foretaget ca. 10 henvisninger fra almen praksis til speciallæger pr. 100 konfronta·tionskontakter, blev der i andre kommuner gennemsnitligt foretaget ca. 20 henvisninger. Beregnes varia·tionen inden for 90 pct. intervallet, reduceres variationsfaktoren til 1,4. De fleste ligger dog tæt på gen·nemsnittet på knap 14 henvisninger pr. 100 konfrontationer. Dette ses ved at standardafvigelsen er 1,5henvisninger pr. 100 konfrontationskontakter. Ses på henvisninger til sygehusene henviser almen praksisi nogle kommuner gennemsnitligt 1,3 gange oftere end de kommuner, hvor almen praksis henviser færre·st.Variation mellem regionerneOpdelt på regioner ses en lille variation i det gennemsnitlige antal henvisninger pr. lægekontakt, hvilketbl.a. skyldes, at der er tale om større enheder, hvor forskellen i lægernes henvisningsmønster til delsudlignes. Variationsfaktoren for henvisninger til speciallæge er ca. 1,3 og for henvisninger til sygehuse erden ca. 1,1. Der foretages gennemsnitligt 15,6 henvisninger til speciallæger pr. 100 konfrontationer i Re·gion Hovedstaden. Det er mere end landsgennemsnittet og ca. 30 pct. flere, end der henvises i RegionNordjylland, som med 12,3 henvisninger pr.100 konfrontationskontakter er den region, hvor der henvisesfærrest til speciallæger.

3. Henvisning til speciallægepraksis (fokus på dermatologi og gynækologi)3.1 Vurdering af mulighederne for ændrede henvisningskrav til speciallægepraksisDer er lavet en del undersøgelser vedrørende henvisningsmønsteret, bl.a. Indenrigs- og Sundhedsmini·steriets Henvisningsmønstret i almen praksis, som også refereres ovenfor. Disse undersøgelser dannerbl.a. baggrund for nedenstående beskrivelse af fordele ved at bevare hhv. afskaffe kravet om lægehen·visning til speciallægepraksis. Herudover fremgår det af figur 1, at kravet om henvisning fra alment prakti·serende læge allerede i dag fraviges på flere områder i speciallægepraksis.Figur 1: Områder i speciallægepraksis, hvor der ikke er krav om henvisning fra egen lægeGenerelt for specialet:-Øjenlægehjælp (oftalmologi).Der kræves ikke henvisning fra alment praktiserende læge forbehandling ved øjenlæge.-Ørelægehjælp (otologi).Der kræves ikke henvisning fra alment praktiserende læge for behand·ling ved ørelæge.Specifikke ydelser:- Dermato-venerologi. (1) Patienter, som er henvist til undersøgelse og behandling forhudkræftkan, uden fornyet henvisning fra den alment praktiserende læge, indkaldes til nødvendig kontrol.(2) Diagnostik og behandling afseksuelt overførbare sygdommekan gennemføres uden hen·visning fra alment praktiserende læge.- Gynækologi og obstetrik. Fordysplasiudredning og –behandlingsamt udredning/behandlingafkroniske lidelsersamt ydelsenskift af ringpessarkan indkaldes til nødvendig kontrol udenfornyet henvisning fra den alment praktiserende læge.Kilde: Overenskomst om speciallægehjælp.3.1.2 Fordele ved at bevare kravet om lægehenvisning til speciallægepraksisFaglig vurdering (gatekeeper)

Symptomer kan skyldes tilstande i forskellige organsystemer, hvorfor en faglig vurdering er væ·sentlig i forhold til at sikre, at patienten kommer det rigtige sted hen (f.eks. skyldes mange hudud·slæt infektionssygdomme, fysiske symptomer som mavesmerter m.v. kan være udtryk for fx enangst- eller depressionslidelse).Ved alvorlige symptomer kan den praktiserende læge sikre, at patienten bliver tilset hurtigt af enspeciallæge.Patienten kan blive informeret om baggrunden for henvisningen, og planen for, hvad der videreskal ske.Mange problemstillinger forsvinder uden behandling, hvilket de praktiserende læger har med ideres overvejelser af, om der er behov for en henvisning med det samme eller om man kan ”se ti·den an”. Hermed vil ”unødvendige” henvisninger blive undgået.De praktiserende læger vurderer symptomerne ud fra hyppigheden af sygdommene i befolknin·gen, mens de privat-praktiserende speciallæger vurderer hyppigheden af sygdomme i en selekte·ret gruppe. Uvisiteret adgang til de privatpraktiserende speciallæger kan derfor betyde, at patien·terne vil blive udredt for alvorlige lidelser uden grund.De praktiserende læger vurderer, at indikationen for deres henvisning til speciallæger er tvivlsom ica. 5 % af tilfældene. Man må formode, at der vil være flere ”tvivlsomme” henvendelser, hvislægehenvisningen bortfalder.

Helhedssyn (tovholder)- Kendskabet til den enkelte patient har betydning for vurderingen af patientens symptomer – ogdermed behovet for henvisning.- Den praktiserende læge har overblik over patientens forløb, herunder evt. henvisninger til flerespeciallæger samtidig. Lægen varetager desuden en række opagaver i forhold til særlige patient·grupper, bl.a. den socialmedicinske indsats i forhold til ressourcesvage patienter, misbrugere,børn/unge med særlige behov og ældre patienter.- Den praktiserende læge kan være med til at undgå, at nogle patienter ser utallige læger for sam·me problemstilling (også kaldet ”doctor-shopping”).Ventetid- Ventetiden til praktiserende speciallæger er ofte lang, og specielt øjenlæger (som ikke kræverlægehenvisning) er kendt for at have lang ventetid. Ventetiden hos de praktiserende speciallægermå forventes at stige, hvis henvisningen forsvinder.Økonomi- Hvis patienten søger speciallæge for en problemstilling, som kunne være klaret af den almentpraktiserende læge, er udgiften højere. Henvisningskravet er således et vigtigt element til at sikreden bedste ressourceanvendelse i sundhedsvæsenet i forhold til hvor patienterne behandles/påhvilket specialiseringsniveau. Det er således centralt for den bedst mulige ressourceanvendelse,at patienter behandles på det laveste, effektive omsorgs- og behandlingsniveau (det såkaldteLEON-princip).- Da sundhedsydelserne hos speciallægerne er gratis for patienterne, vil fjernelse af henvisnings·kravet med stor sandsynlighed øge efterspørgslen, idet der ikke findes en ”pris” til at regulere den·ne, som på et almindeligt marked (”gratis” er i princippet lig med uendelig efterspørgsel).- Undersøgelser tyder desuden på, at der er en økonomisk gevinst ved at bevare lægehenvisningentil speciallæge, hvilket også er vurderingen i en dansk analyse, hvor det vurderes, at den frie ad·gang til øre-næse-hals læger og øjenlæger måske får brugen af disse til at stige.Patientgruppens sammensætning- Nogle patienter søger læge hurtigere end andre. Denne viden er vigtigt for vurderingen af behovetfor henvisning. Dette er med til at sikre en effektiv ressourceudnyttelse.

3.1.3 Fordele ved at fjerne kravet om lægehenvisning til speciallægepraksisFaglig vurdering- De praktiserende speciallæger har en større viden om sygdomme indenfor deres speciale, hvor·ved patienten får mulighed for en hurtig diagnose og behandling.Ventetid- Patienterne undgår både at skulle vente på en konsultation hos den praktiserende læge og hosspeciallægen.Økonomi- I det omfang patienten opsøger en speciallæge direkte spares det offentliges udgift til egen lægeshonorar.Second Opinion- Patienterne kan få en ”second opinion”, idet de kan vælge at gå til flere forskellige behandlere forsamme problemstilling.3.2 Gynækologi og obstetrikSpecialet gynækologi og obstetrik er beskrevet i Sundhedsstyrelsens specialevejledning for gynækologiog obstetrik, 2010.Det fremgår heraf, at gynækologi omfatter forebyggelse, diagnostik og behandling af sygdomme ogsymptomer i de kvindelige kønsorganer, behandling af kvinder med kønshormonrelaterede sygdomme,diagnostik og behandling af infertilitet, svangerskabsforebyggelse, problemer i den tidlige graviditet ogsvangerskabsafbrydelse. Gynækologi omfatter endvidere diagnostik og behandling af kvinder med syg·domme, der skyldes forandringer i bækkenbund og nedre urinveje.Obstetrik omfatter sundhedsfremme, forebyggelse, diagnostik og behandling under svangerskab, fødselog barselsperiode. Desuden varetager specialet den prænatale genetiske rådgivning og de prænatalediagnostiske prøveudtagninger i et nært samarbejde med de genetiske centre.Almen praksisvaretager diagnostik og eventuelt behandling af gynækologisk obstetriske patienter samthenvisning af gynækologisk obstetriske patienter til behandling i speciallægepraksis eller på sygehus.Desuden varetager almen praksis opfølgning og kontrol af gynækologisk obstetriske patienter efter be·handling på sygehus. Svangerskabsforebyggelse, svangreomsorg og gynækologiske problemstillingerudgør således en del af aktiviteten hos almen praktiserende læger.Der fandtes i 2009870 fuldtidspraksis og 2 delepraksis indenfor specialet. Hovedparten af disse special·lægepraksis findes i de større byområder, heraf 56 pct. i Region Hovedstaden. Denne uensartede kon·centration af praktiserende speciallæger i Danmark har medført, at det ikke nødvendigvis er de sammeopgaver, der varetages i hhv. speciallægepraksis og sygehuse i de forskellige dele af landet.Et eksempel er konisationer (keglesnit), der i Østdanmark fortrinsvis laves i speciallægepraksis, mensfunktionen i de øvrige dele af landet hovedsageligt udføres på sygehus.

Som det fremgår af ovenstående tabel, har gruppe 2 patienter forholdsmæssigt betydelig flere kontaktertil speciallægerne i gynækologi end gruppe 1 patienter har. Der er få patienter i gruppe 2, og Sundheds·styrelsen kender ikke forskellene på denne gruppe og gruppe 1, men grupperne kan have forskellige pro·filer, helbredsmæssigt og socioøkonomisk. Sundhedsstyrelsen vil dog ud fra ovenstående forvente, attendensen vil være, at borgernes adfærd vil udvikle sig mod gruppe 2 patienternes adfærd, hvis hen·visningskravet bortfalder. Dvs., at der kommer flere henvendelser til speciallægerne end som situationener i dag.3.4 Ydelser, der foretages både i almen praksis og speciallægepraksisEn række ydelser kan foretages både i almen praksis og i gynækologisk speciallægepraksis. Udtagningaf prøve fra livmodermunden (betegnet som ”smear” i gynækologisk speciallægepraksis) er en sådanydelse, som alle alment praktiserende læger kan udføre, men som også foretages i gynækologisk speci·allægepraksis.Blandt gruppe 1 patienter foretager gynækologisk speciallægepraksis ca. 18 % af de celleprøver, som fo·retages i praksissektoren, mens det blandt gruppe 2 patienterne er 76 %, jf. nedenstående tabel.Tabel 2: Udtagning af celleprøve (smear) i almen praksis og gynækologisk speciallægepraksis,2008-2009Gruppe 1251.56555.30918 %Gruppe 25601.77376 %

Hvis kravet om henvisning bortfalder, kan man forestille sig, at gruppe 1 patienterne ændrer deres adfærdi retning af gruppe 2 patienterne. Det vil betyde, at et større antal patienter vil henvende sig til en praktise·rende gynækolog, når de skal have udført en celleprøve, selvom den kunne varetages af den almentpraktiserende læge. Det vil betyde øgede udgifter til den enkelte prøve (da undersøgelsen er ca. 30 pct.dyrere hos speciallægen), dvs. ringere ressourceanvendelse, og behov for flere speciallæger.Svangerskabsforebyggelse er også et område, som foregår både i almen praksis og i speciallægepraksis,men her er der i vid udstrækning tale om komplementære opgaver i almen praksis og speciallægepraksis,hvorfor disse næppe vil blive påvirket af ændring i henvisningskravet.Svangerskabsafbrydelse sker i et samarbejde, hvor det er den praktiserende læge som rådgiver og hen·viser forud for indgrebet og varetager opfølgningen bagefter, mens selve indgrebet foregår enten på sy·gehus eller i speciallægepraksis. Denne arbejdsdeling findes hensigtsmæssig, da denne gruppe patienterofte har behov for anden opfølgning end den rent specialiserede medicinske behandling, som foregår ispeciallægepraksis eller på sygehus.3.5 Dermato-venerologiSpecialet dermato-venerologi er beskrevet i Sundhedsstyrelsens specialevej-ledning for dermato-venero·logi, 2010.Specialet omfatter forebyggelse, diagnostik, behandling, symptomlindring og rehabilitering af patientermed sygdomme, skader og medfødte misdannelser i huden samt med seksuelt overførte sygdomme.Almen praksisvaretager diagnostik og eventuelt behandling af dermato-venerologiske patienter samthenvisning af dermato-venerologiske patienter til behandling i speciallægepraksis eller på sygehus. Derforetages behandling af ukomplicerede tilfælde, fx sår, hudinfektioner, medikamentelle eksantemer, psori·asis, benigne hudtumorer, kondylomer, chlamydiainfektioner og verrucae vulgaris (vorter). Desuden vare·tager almen praksis forebyggelse, fx med HPV-vaccine, samt opfølgning og kontrol af dermato-venerolo·giske patienter efter behandling i speciallægepraksis og på sygehus.Dermato-venerologisk speciallægepraksisdiagnosticerer og behandler patienter inden for alle diagnose·grupper i specialet og varetager størsteparten af hoved-funktionerne inden for dermato-venerologi. Der er104 praktiserende speciallæger i dermato-venerologi. Fordelingen af speciallægerne er geografisk megetvarierende. Desuden varierer opgaverne i speciallægepraksis betydeligt. Speciallægepraksis modtagerpatienter henvist fra almen praksis eller fra lokale sygehusafdelinger.Patienter med seksuelt overførte sygdomme kan henvende sig i speciallægepraksis uden henvisning. Vi·sitation til sygehus med dermato-venerologisk funktion afgøres først og fremmest af sygdommens svær·hedsgrad, behandlingsresistens og sjældenhed, men også behovet for kompleks diagnostik og behand·ling er afgørende. Langt de fleste patienter, som henvises til dermatologisk speciallægepraksis, udredesog færdigbehandles i speciallægepraksis.3.6 Aktivitet hos praktiserende speciallæger i dermato-venerologiAntallet af konsultationer i dermato-venerologisk speciallægepraksis fremgår af nedenstående tabeller.Ydelserne er opgjort på fire hovedområder: 1) diagnostik og behandling af hudsygdomme, 2) allergiud·redning, 3) eksemudredning og 4) diagnostik og behandling af seksuelt overførbare sygdomme. Det frem·går, at der er over 300.000 førstegangskonsultationer pr. år hos praktiserende speciallæger i dermato-ve·nerologi.Tabel 3: Konsultationer i dermatologisk speciallægepraksis på hovedområder fordelt på Gruppe 1og 2, 2008-2009

Gruppe 2 patienter har – jf. Tabel 3 – betydelig flere kontakter til speciallægerne i dermato-venerologi endgruppe 1 patienter, når det handler om diagnostik og behandling af hudsygdomme. Ved allergi- ogeksemudredning, samt og behandling af seksuelt overførbare sygdomme er tallene nogenlunde ens.3.7 Samlet vurdering af mulighederne for eventuel fjernelse af henvisningskravet til praktiserendespeciallæger i gynækologi/obstetrik og dermato-venerologiSundhedsstyrelsen vurderer, at en ophævelse af henvisningskravet vil kunne medføre et behov for etøget antal ydelser hos de praktiserende speciallæger. Dette vil resultere i en øget ventetid eller et behovfor oprettelse af flere ydernumre, som der vil skulle tages højde for. Denne vurdering bygger dels påydelsesmønstret hos patienter, der er sikrede i gruppe 2, og dels det høje antal ydelser hos de special·læger, hvor der allerede er fri adgang, dvs. speciallæger i øjensygdomme og øre-næse-hals sygdomme.Patienter med seksuelt overførte sygdomme kan allerede henvende sig i speciallægepraksis uden hen·visning. Sundhedsstyrelsen finder det hensigtsmæssigt, at dette fortsætter. Sundhedsstyrelsen kan ikkepege på eventuelle andre områder, hvor henvisningskravet til praktiserende speciallæger i hhv. gynæko·logi/obstetrik og dermato-venerologi hensigtsmæssigt kan fjernes.Hvis patienten søger speciallæge for en problemstilling, som kunne være klaret af den alment praktise·rende læge, er udgiften. Henvisningskravet er således et vigtigt element til at sikre den bedste ressource·anvendelse i sundhedsvæsenet ift. hvor patienterne behandles/på hvilket specialiseringsniveau. Det ersåledes centralt for den bedst mulige ressourceanvendelse, at patienter behandles på det laveste, effekti·ve omsorgs- og behandlingsniveau (det såkaldte LEON-princip).10

Selvom de praktiserende speciallæger må antages at have en større viden om sygdomme indenfor deresspeciale, og patienten dermed får mulighed for en hurtig diagnose og behandling, forudsætter det dog, atborgeren har henvendt sig til en læge inden for det rigtige speciale. Hvis ikke dette er tilfældet, er der risi·ko for at borgeren skal henvende sig til forskellige sundhedspersoner, før den rigtige findes (dette er en afstyrkerne ved at have almen praksis som den lægefaglige vurdering af hvorhen i sundhedsvæsenet bor·gerne skal).I det omfang patienten opsøger en speciallæge direkte, spares det offentliges udgift til egen læges ho·norar, men det må forventes, at en henvisning ofte er forudgået af en lægelig vurdering. Endvidere vur·deres det ikke sandsynligt, at alle lægekonsultationer, der har resulteret i en henvisning, kan forventes atbortfalde. Herudover omfatter en lægehenvisning allerede i dag op til 6 konsultationer hos en praktiseren·de speciallæge (limitering). Patienter behøver derfor ikke at henvende sig til den alment praktiserendelæge hver eneste gang de har behov for behandling hos en speciallæge.

4. Henvisning til fysioterapiEn patient kan i medfør af sundhedsloven få:Tilskud til fysioterapi, jf. § 67Vederlagsfri fysioterapi, jf. § 140a.Begge former for fysioterapi kræver en lægehenvisning. Henvisningskravet omfatter både gruppe 1- oggruppe 2-sikrede.Tilskuddet til fysioterapi ydes med samme beløb til gruppe 1-sikrede og gruppe 2-sikrede. Vederlagsfri fy·sioterapi ydes med samme ydelser til gruppe 1-sikrede og gruppe 2-sikrede.Tilskud til fysioterapi og vederlagsfri fysioterapi gives også i begrænset omfang i form af ridefysioterapi.4.1 Fysioterapi med tilskudDet er regionen, som yder et tilskud til fysioterapi i praksissektoren. Tilskuddet udgør 39,3 pct. af behand·lingsudgiften.Gruppe 1 sikrede kan vælge blandt de fysioterapeuter, der har tilsluttet sig overenskomsten. Gruppe 2sikrede kan herudover vælge blandt fysioterapeuter, der ikke har tilsluttet sig overenskomsten.4.2 Vederlagsfri fysioterapiDet er kommunen, som yder vederlagsfri fysioterapi. Den vederlagsfri fysioterapi kan ydes i praksissekto·ren, men en kommune kan også tilbyde vederlagsfri fysioterapi ved at etablere tilbud på egne institutionereller ved at indgå aftaler med andre kommuner eller private.Personer, der er henvist til vederlagsfri fysioterapi, kan frit vælge mellem at modtage vederlagsfri fysiote·rapi hos en praktiserende fysioterapeut eller i et kommunalt tilbud. Det er også muligt at vælge tilbud omvederlagsfri fysioterapi ved andre kommuners institutioner.Gruppe 1 sikrede kan vælge blandt de fysioterapeuter, der har tilsluttet sig overenskomsten. Gruppe 2sikrede kan herudover vælge blandt fysioterapeuter, der ikke har tilsluttet sig overenskomsten.Vederlagsfri fysioterapi er rettet mod funktionsnedsættelser relateret til en nærmere afgrænset gruppe afdiagnoser. Målgruppen er:Patienter med svært fysisk handicapPatienter med funktionsnedsættelse som følge af progressiv sygdom.

Den nærmere afgrænsning af målgruppen er fastlagt i Sundhedsstyrelsens vejledning om adgang til ve·derlagsfri fysioterapi.For patienter med funktionsnedsættelser skal diagnosen være stillet af sygehusafdeling eller en special·læge i neurologi, reumatologi eller andet relevantspeciale.4.3 Vurdering af mulighederne for ændrede henvisningskrav til fysioterapiNedenfor beskrives fordele ved henholdsvis at fastholde og afskaffe kravet om lægehenvisning til fysiote·rapi.4.3.1 Fordele ved at fastholde krav om lægehenvisning til fysioterapi:Faglig vurdering og patientforløbDen praktiserende læges kendskab til den enkelte patient og dennes samlede sygdomsbillede har betyd·ning for vurderingen af patientens symptomer og dermed vurderingen af behovet for henvisning til rele·vant udredning og behandling.Den praktiserende læge fungerer som ”tovholder”, idet lægen har overblik over patientens forløb, herun·der øvrige henvisninger til udredning og behandling i sundhedsvæsenet.Symptomer i bevægeapparatet kan skyldes alvorlige tilstande. Den praktiserende læge kan i tvivlstilfældesikre direkte henvisning til udredning på speciallægeniveau.Lægen kan tage stilling til det samlede udrednings- og behandlingsbehov, herunder behovet for medi·cinsk behandling, fx i forbindelse med akutte lænde- rygsmerterMange smertetilstande, herunder akutte lænderygsmerter, bedres spontant uden behandling, hvilket depraktiserende læger skal have med i deres overvejelser af, om der er behov for en henvisning med detsamme, eller om man kan se tiden an. Dermed reduceres risikoen for overbehandling.Den praktiserende læge har – typisk - til forskel fra patienten viden om de forskellige tilbud hos praktise·rende fysioterapeuter, kiropraktorer, i kommunalt regi og i sygehusregi (fysiurgi), og kan dermed sikre, atder henvises på relevant indikation til relevant tilbud, frem for, at patienten ”forsøger sig frem”.Patienten kan blive informeret om baggrunden for en henvisning og planen for, hvad der videre skal ske.Den praktiserende læge kan være med til at undgå, at nogle patienter opsøger utallige læger eller fysiote·rapeuter for samme problemstilling (”doctorshopping”).Hvad angår vederlagsfri fysioterapi, er det Sundhedsstyrelsens vurdering, at det kræver en lægefagligvurdering, om en patient opfylder kriterierne for at modtage vederlagsfri fysioterapi.Ventetid- I tilfælde, hvor patientens sygdom efterfølgende lægefagligt viser sig at skulle udredes på specialistni·veau, undgås et forsinket udredningsforløb, hvor patienten først og unødvendigt har været hos prakti·serende fysioterapeut.- Henvisningskravet sikrer, at efterspørgslen efter fysioterapi ikke øges på forkerte indikationer, hvilketmedvirker til at ventetiderne til fysioterapi ikke forøges unødigt.Økonomi- Der vil som følge af en mere begrænset patienttilgang også være mindre pres på kapaciteten og der·med mindre pres for at øge antallet af ydernumre.- Dermed sikrer henvisningskravet bedre mulighed for overholdelse af en økonomisk ramme for fysio·terapi sammenlignet med en situation uden henvisningskrav, som må forventes at medføre øgedeudgifter som følge af større efterspørgsel og patienttilgang og overbehandling.- Patienter med private forsikringsordninger, der dækker selvbetalingsandelen, og hvor en henvisninger påkrævet, vil formentlig i større omfang søge fysioterapi, hvis henvisningskravet bortfalder. Dissepatienter har mindre tilskyndelse til at begrænse forbruget af fysioterapiydelser, da forsikringen dæk·ker egenbetalingen, og en øget efterspørgsel vil dermed medføre øgede offentlige udgifter til fysiote·rapi.- Hvad angår vederlagsfri fysioterapi har patienter i denne ordning ingen økonomisk tilskyndelse til atfravælge eller ophøre med fysioterapeutisk behandling. Fysioterapeuter har desuden et incitament tilat imødekomme patienternes efterspørgsel. Det vurderes, at væsentligt flere patienter vil blive omfat·

4.4 Erfaringer med direkte adgang til fysioterapi i andre landeDanske Fysioterapeuter har i notat af 11. maj 2010 beskrevet undersøgelser af erfaringer med direkte ad·gang til fysioterapi i Storbritannien, Holland og Norge.Sundhedsstyrelsen har vurderet notatet og har i den forbindelse foretaget en systematisk litteratursøg·ning vedrørende undersøgelser af selvhenvisning i Norge, Sverige, Holland og Storbritannien. Disse lan·de blev valgt, da deres sundhedsvæsen har mange ligheder med det danske. Litteratursøgningen omfat·ter offentliggjorte artikler fra 2005 til 2010.Notatet fra Danske Fysioterapeuter er baseret på 12 kilder, hvoraf de 3 er videnskabelige artikler, dvs.beskrivelser af systematiske undersøgelser, som er offentliggjort i ”peer-reviewed” tidsskrifter. Sundheds·styrelsen har herudover fundet 5 videnskabelige artikler vedrørende selvhenvisning til fysioterapi.Danske Fysioterapeuter konkluderer, at erfaringerne viser, at direkte adgang til fysioterapi medfører kor·tere sygeforløb for patienter og reducerede udgifter til sundhedsvæsnet og samfundet generelt som følgeaf:- Færre kontakter hos fysioterapeut pr. patient.- Færre diagnostiske undersøgelser og medicinordinationer- Hurtigere påbegyndelse af fysioterapeutisk behandling- Hurtigere tilbagevenden til arbejdeDe 5 øvrige artikler, som Sundhedsstyrelsen har fundet, modsiger ikke konklusionen fra Danske Fysiote·rapeuter, men det er Sundhedsstyrelsens vurdering, at ingen af de kilder, som Danske Fysioterapeutereller Sundhedsstyrelsen har fundet, giver et tilstrækkeligt grundlag for at konkludere, at direkte adgang tilDanske Fysioterapeuter finder, at nogle patienter vil få en kortere sygdomsperiode, som følge af, at de ikke gen·nemgår overflødige udredninger eller perioder, hvor man ser tiden an. Der er imidlertid ikke evidens for, at de udred·ninger, som fører til henvisning til fysioterapi, er overflødige, idet konsultationen også kan have andre formål somf.eks. at udelukke sygdomme, som kræver andre former for behandling end fysioterapi mv.12Evidensen herfor er ifølge Sundhedsstyrelsen dog usikker, jf. nærmere herom i afsnit 4.411

fysioterapi vil medføre reducerede udgifter som følge af færre sygedage mv. De undersøgelser, som ar·tiklerne er baseret på, er ikke kontrollerede forsøg, og det er ikke muligt at afgøre, om de sammenlignedegrupper af patienter er ens.Sundhedsstyrelsen peger på, at der i undersøgelserne ikke er taget stilling til relevansen af henvendel·serne til fysioterapi. Det må antages, at generne hos nogle af patienterne ville være forsvundet uden be·handling. I en af undersøgelser, som Danske Fysioterapeuter refererer til, modtager 10 pct. af patienternekun den indledende undersøgelse hos fysioterapeuten. Denne gruppe patienter kan være blevet rådet tilat gå til egen læge eller have afsluttet forløbet, da generne er forsvundet. Det må formodes, at en del pa·tienter, som selvhenviser sig til fysioterapi, ville være blevet raske af sig selv.Årsagen til at selvhenviste patienter har færre fysioterapeutiske kontakter, får færre diagnostiske under·søgelser og mindre medicin samt kommer hurtigere tilbage på arbejde end lægehenviste patienter, kansåledes være, at flere i førstnævnte gruppe er mindre syge eller generelt er mere ressourcestærke.Danske Fysioterapeuter peger på, at der ifølge analyserne fra England, Skotland og Norge ikke har væretet øget antal patienter, når der foretages en sammenligning af en periode før og efter indførelsen af direk·te adgang til fysioterapi. Det er dog samtidig Danske Fysioterapeuters vurdering, at kapaciteten genereltvar udnyttet i de pågældende lande, hvilket er baggrunden for, at der generelt ikke har været en øget pa·tienttilgang.4.5 Samlet vurdering vedrørende henvisningskravet til fysioterapiDen praktiserende læges kendskab til den enkelte patient og lægens funktion som tovholder giver et godtgrundlag for at vurdere, om en patient bør henvises til fysioterapi eller anden form for udredning eller be·handling.Det vurderes, at konsekvensen af ophævelse af henvisningskravet bl.a. vil være, at nogle patienter over·behandles eller forsinkes i et udrednings- og behandlingsforløb, der ikke skulle være begyndt hos en fysi·oterapeut.Til trods for eventuelle besparelser som følge af bl.a. sparede lægehonorarer, idet færre patienter ser denpraktiserende læge forud for fysioterapeutisk behandling, vurderes der at være en væsentlig risiko for enforøgelse af de samlede offentlige udgifter som følge af bl.a. en øget tilgang af patienter og overbehand·ling i privat fysioterapipraksis.

5.3. Illustration af potentielle merudgifter ved fri adgang til fysioterapi og speciallæger, herunderdermato-venerologi samt gynækologi/obstetrikDe potentielle merudgifter ved at give fri adgang til behandling hos alle speciallæger samt fysioterapi kanbelyses ved at sammenligne forbruget af ydelser hos speciallæger og fysioterapeuter mellem sikrede i sy·gesikringsgruppe 1 og 2. Sikrede i gruppe 1 kan som hovedregel kun benytte sig af speciallæger og fysio·terapeuter på baggrund af en henvisning fra en praktiserende læge, mens det for sikrede i gruppe 2 gæl·der, at de frit kan henvende sig til behandling hos speciallæger og privatpraktiserende fysioterapeuteruden henvisning fra praktiserende læge.For hver 1000 patienter i gruppe 1 er der i gennemsnit knap 240 besøg hos speciallæger og ca. 54 besøghos en fysioterapeut. For hver 1000 sikrede i gruppe 2 er der knap 600 besøg hos speciallæger og 76 be·søg hos en fysioterapeut. Forbruget af ydelser hos speciallæger og fysioterapi er dermed hhv. mere enddobbelt så stor og en halv gang større hos patienter i sikringsgruppe 2 i forhold til patienter i sikringsgrup·pe 1, jf.tabel 4.Tabel 4. Antal 1. besøg hos fysioterapeut og speciallæge pr. 1000 tilmeldte i sygesikringsgruppe 1og 2FysioterapiHudlægeGynækologAlle speciallægerGruppe 154,553,426,7238,1Gruppe 276,0136,696,8592,6Kilde: Sygesikringsregistret og CSC ScandihealthAnm.: Der er taget udgangspunkt i et gennemsnitligt forbrug af ydelsen ”0110 – 1. konsultation” i 2008-2009. Fysiote·rapi omfatter kun almindelig fysioterapi (speciale nr. 51).

Der må tages forbehold for, at patienterne i sikringsgrupperne formentlig er forskellige fsva. behandlings·behov, socioøkonomiske forhold, geografi mv., hvilket kan være med til at påvirke forbruget af ydelserhos speciallæger og fysioterapeuter. Det vurderes dog, at tendensen vil være, at sikrede i sikringsgruppe1 vil bevæge sig hen imod gruppe 2-patienternes adfærd, såfremt der gives fri adgang til behandling sombeskrevet ovenfor. Endvidere vil også det forhold, at gruppe 1 patienter til forskel fra gruppe 2 patienterikke har en egenbetaling ved behandling i speciallægepraksis, påvirke forbruget.På den baggrund vurderes det sandsynligt, at forbruget af ydelser hos fysioterapeuter og speciallæger,herunder hudlæger og gynækologer vil stige, såfremt kravet om henvisning fra praktiserende læge fjer·nes. Tabel 6 illustrerer de potentielle merudgifter ved en 10, 20 eller 30 pct. stigning i udgifterne til fysiote·rapeuter og speciallæger.En stigning i udgifterne til almindelig fysioterapi (speciale nr. 51) på 10-30 pct. vil indebære potentiellemerudgifter i størrelsesordenen 33 til 100 mio.kr., mens en stigning i udgifterne til speciallæger på 10-30pct. vil medføre merudgifter i størrelsesordenen 285 til 857 mio.kr.Ses der alene på merudgifter til hudlæger og gynækologer, vil en stigning i udgifterne på 10-30 pct. hertilindebære potentielle merudgifter i størrelsesordenen 35 til 105 mio.kr. for hudlæger og 26 til 77 mio.kr. forgynækologer,jf. tabel 6.Tabel 6. Potentielle merudgifter ved fri adgang til speciallæger og fysioterapi (mio.kr.)Alm. fysioterapiHudlægeGynækologAlle speciallæger(speciale nr. 51)Nuværende udgiftsniveau334,1348,8255,72.858,5(2009)10 pct. stigning33,434,925,6285,820 pct. stigning66,869,851,1571,730 pct. stigning100,2104,676,7857,5Kilde: SygesikringsregistretAnm.: Der er taget udgangspunkt i nuværende udgifter til sikrede i sygesikringsgruppe 1.

omfang vil opsøge en alment praktiserende læge med henblik på en henvisning til fysioterapeuter ogspeciallæger.Det fremgår af rapporten ”Henvisningsmønstret i almen praksis – Delanalyse 2. Enregisterundersøgelse”, at hver 1.000 konfrontationskontakter i almen praksis (alm. konsultation, aftaltforebyggelseskonsultation samt hjemmebesøg) i gennemsnit fører til 16,1 henvisninger til fysioterapi, sva·rende til en honoraromsætning for de pågældende kontakter på anslået 39,4 mio.kr.Samtidig fører 1.000 konfrontationskontakter i almen praksis til gennemsnitligt 107 henvisninger til speci·allæger, heraf 17,1 til hudlæge og 8,3 til gynækolog. Det svarer til en andel af honoraromsætningen forde pågældende kontakter på 258,1 mio.kr., heraf 41,9 mio.kr. til hudlæger og 20,3 mio.kr. til gynæko·loger,jf. tabel 7.Det kan ikke forventes, at alle besøg hos praktiserende læger forud for henvendelser til fysioterapi ogspeciallæger bortfalder, såfremt der åbnes op for fri adgang, idet den praktiserende læge i et vist omfangfortsat vil fungere som rådgiver eller videreformidler i forhold til patientens brug af fysioterapi eller special·læge. I nedenstående er derfor regnet på de potentielle besparelser ved, at 25 pct. og 50 pt. af besøgenei almen praksis forud for henvendelser til fysioterapi og speciallæger bortfalder.For kontakter inden besøg hos fysioterapi vil det føre til en potentiel besparelse i størrelsesordenen9,9-19,7 mio.kr, mens det for kontakter inden besøg hos speciallæger vil føre til en potentiel besparelsepå 25,2-50,4 mio.kr., heraf 10,5-20,9 mio.kr. for kontakter inden besøg hos hudlæge og 5,1-10,2 mio.kr.for kontakter inden besøg hos gynækolog.

6. KonklusionDet vurderes, at almen praksis´ funktion somtovholderbidrager til at skabe overblik og kontinuitet i pa·tientforløbet defineret ud fra patientens behov. Tovholderfunktionen betyder, at almen praksis med sitkendskab til patienten og historikken i patientens forskellige helbredsproblemer samler trådene og bi·drager til sammenhæng i de tilbudte undersøgelser og behandlinger, så behandlingen forbliver relevant iforhold til patientens helbredsproblem.I mødet med patienten afgør den praktiserende læge somgatekeeeper,om der er et medicinsk behovfor, at patienten henvises til andre dele af det primære sundhedsvæsen eller til det sekundære sundheds·væsen, og hvis der er behov herfor, hvilke dele af sundhedsvæsenet, der er fagligt relevant for den videreundersøgelse og behandling..For så vidt angår spørgsmålet om fjernelse af henvisningskravet tilpraktiserende speciallægervurderes,at en ophævelse af henvisningskravet vil kunne medføre et behov for et øget antal ydelser hos de prakti·serende speciallæger, og at dette vil resultere i en øget ventetid eller et behov for oprettelse af flere yder·numre, som der vil skulle tages højde for. Patienter med seksuelt overførte sygdomme kan allerede i daghenvende sig i speciallægepraksis uden henvisning, og Sundhedsstyrelsen kan ikke pege på eventuelleandre områder, hvor henvisningskravet til praktiserende speciallæger i hhv. gynækologi/obstetrik og der·mato-venerologi hensigtsmæssigt kan fjernes.For så vidt angår henvisningskravet tilFysioterapivurderes det, at den praktiserende læges kendskab tilden enkelte patient og lægens funktion som tovholder giver et godt grundlag for at vurdere, om en patientbør henvises til fysioterapi eller anden form for udredning eller behandling, og det må antages, at konse·kvensen af at fjerne henvisningskravet bl.a. vil være, at nogle patienter overbehandles eller forsinkes i etudrednings- og behandlingsforløb, der ikke skulle være begyndt hos en fysioterapeut.Som det fremgår af afsnit 5 vurderes det, at de samlede potentielle merudgifter ved at give fri adgang tilfysioterapi og speciallæger overstiger de potentielle besparelser i almen praksis.Hvis patienten søger speciallæge for en problemstilling, som kunne være klaret af den alment praktise·rende læge, er udgiften højere. Henvisningskravet er således et vigtigt element til at sikre den bedsteressourceanvendelse i sundhedsvæsenet ift., hvor patienterne behandles/på hvilket specialiseringsni·veau. Det er således centralt for den bedst mulige ressourceanvendelse, at patienter behandles på det la·veste, effektive omsorgs- og behandlingsniveau (det såkaldte LEON-princip).