Sundhedsudvalget 2010-11 (1. samling)
SUU Alm.del Bilag 306
Offentligt
Dette dokument er oversat til dansk og tilrettet danske forhold af Torben Rügge, cure-it. Engelsksproget original kan rekvireres
Brug af klinisk beslutningsstøtte (Arezzo) til effektivbehandling af KOL i DanmarkIntroduktionInferMed’s Arezzo løsning tilbyder den mest sofistikerede form for beslutningsstøtte, nemlig computer-forståelige retningslinier. Med udgangspunkt i eksisterende retningsliniers evidens integrerer Arezzo sinlogik med viden fra patientjournalen. Dette resulterer i en ’aktiv’ beslutningsstøtte ved ”sengekanten”.Arezzo retningslinier promoverer således en høj kvalitet I behandlingen, mens den gives.Uoverensstemmelser og fejl bliver herved signifikant reduceret som resultat af proaktivt at applicereevidensbaserede anbefalinger på den enkelte patient. Behandlingsforløb bliver automatisk dokumenteret.Herved kan man betragte revisionsspor og hurtigere behandling som sekundære effekter af den bedrebehandlingDette dokument undersøger den return on investment (ROI), der potentielt kan realiseres ved atimplementere Arezzo retningslinier for patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) med fokus påpatienternes inhalerede steroider. Dette valg blev taget, fordi NICE COPD guideline1indikerer, atinhalerede steroider bliver uhensigtsmæssigt ordineret i op til 70% af KOL tilfældene. Plus det faktum, atKOL bliver underdiagnosticeret i de fleste lande, hvilket indikerer, at forekomsten og derforomkostningerne til behandling vil øges over de næste decennier. Selv om situationen omkring inhaleredesteroider kan være anderledes i Danmark end andre steder, kan principperne tages i anvendelse til alleslags medicin, der ordineres rutinemæssigt, især i de situationer, hvor evidensen for effektivitet er uklar.
Return on Investment (ROI) ScenarierAntagelser for ROI Scenarier1) 2007 tal2indikerer, at KOL påvirker omkring 200,000 mennesker I Danmark.2) NICE Guidelines1konstaterer, at op mod 70% af patienter med KOL ordineres steroider. Underantagelse af, at disse tal er korrekte betyder det, at op mod 140.000 mennesker i Danmark fårsteroider.3) NICE Guidelines1konstaterer, at “Inhalerede corticosteroider burde ordineres for patienter med enforudsagt FEV1 ≤ 50%, og som har haft to eller flere tilbagefald, der krævede behandling medantibiotika eller orale corticosteroider inden for de seneste 12 måneder. Målet med behandling eren reduktion af tilbagefaldsraten og at sinke forværringen af helbredstilstanden, og ikke at forbedrelungefunktionen som sådan (R39)4) Ikke alle patienter, som faktisk får ordineret steroider, opfylder kriterierne nævnt i pkt. 3.Besparelser, der kan opnåes, hvis en reduktion på 10-50% af langtidsbehandling med steroiederkan gennemføres, vises nedenfor.5) I de tilfælde, hvor inhalerede steroider prøves som kombinationsterapi, bør patienterne komme tilkontrol efter fire uger for at se, om kombinationsterapien har den tilsigtede virkning. (R44).6) Medicinpriser er hentet frawww.medicinpriser.dkog beløb er anført I DKK, og idéen er at vise ROIprincippet.7) ROI scenarier er vist som besparelser pr. 1.000 patienter med anvendelse af tallet 200.000danskere.
1
Chronic obstructive pulmonary disease - Management of chronic obstructive pulmonary disease in adultsin primary and secondary care.London, NICE, 2004.2Læge, MPH Jette Blands, Fuldmægtig Lotte Bælum.Anbefalinger for KOL.Tidlig opsporing,opfølgning, behandling og rehabilitering af Kronisk Obstruktiv Lungesygdom. Sundhedsstyrelsen, 2007Accessed September 2009.
Dette dokument er oversat til dansk og tilrettet danske forhold af Torben Rügge, cure-it. Engelsksproget original kan rekvireres
ROI Scenarier:1) Sænkning af antal recepter for højdosis steroider i Danmark.Af de anslåede 140.000 patienter, der muligvis har fået ordineret steroider til inhalation, er der en del, derikke opfylder retningslinie-anbefalingerne for fortsat terapi med steroider til inhalation. Figur 1 og 2indikerer besparelserne pr. 1.000 patienter, der kan opnås ved at seponere den uhensigtsmæssigemedicin.Selv for blot 1.000 patienter vil en reduktion på 20% af højdosis langtidsvirkende steroider spare mellemDKK 109.000 og DKK 777.000 pr. år afhængig af dosis; En reduktion på 50% vil give besparelser påmellem DKK 1.900.000 og DKK 2.700.000. Selv ved blot at reducere med bare 10% kan besparelser påmellem DKK 389.000 og DKK 543.000 pr. år opnåes.Naturligvis vil en reduktion i antallet af udskrevne recepter for højdosis steroider til inhalation spare penge.Grunden til en nærmere analyse af ordination af højdosis steroider til patienter med KOL er, at reationaletfor disse ordinationer er uklart. Forskning antyder1en begrænset virkning fra inhalationssteroider påsymptomer og resultater, som igen antyder, at mange mennesker, der har fået ordineretinhalationssteroider ikke vil få nytte af medicineringen.Figur 1
Figure 2
Dette dokument er oversat til dansk og tilrettet danske forhold af Torben Rügge, cure-it. Engelsksproget original kan rekvireres
En implementation af Arezzo vil opfordre læger til at følge retningslinier og bidrage med fortsat evidens omfordelene ved indførelsen af interaktive retningslinier. Specielt effektivt vil det være ved integration medpatientjournaler. Arezzo vil:Identificerepatienter med KOL, der har fået ordineret steroider til inhalationUdstede“huskere” om indkaldelse til kontrol og opsamling af korrekte data for derigennem atvise, om kriterierne for terapi med inhalationssteroider fortsat er til stede.Såfremtkriterierne for terapi med inhalationssteroider ikke længere er til stede, kan en reduktion idosis eller seponering anbefales.Derkan sagtens være gode, kliniske grunde til ikke at følge retningslinierne I behandlingen. MedArezzo kan varians i behandlingen spores, med option for lægerne til at notere, hvorfor de afvigerfra retningsliniernes anbefalinger.Alternativebehandlinger kan anbefales (f.eks. kombinationsterapi, fysisk rehabilitering)Allervigtigtst,så vil Arezzo spore resultater over tid, således at effekten ved en reduktion afsteroid dosis kan registreres og anvendes i faglige diskussionssammenhænge.
KOL i DanmarkSelv om besparelserne pr. 1.000 patienter er signifikante, så vil figur 3 og 4 vise, at besparelserne for heleDanmark ville være betragtelige:Udbredelsenaf KOL i Danmark er omkring 200.000 (2007 tal2).Detantages, at 40.000 mennesker med KOL har fået ordineret inhalationssteroider (70%)Vedat foreslå alternative behandlinger for blot 10% med KOL ville der kunne spares mellemDKK 54.000.000 og DKK 76.000.000 pr. årafhængigt at styrken af den ordinerede steroid.Figur 3.
Figure 4
Dette dokument er oversat til dansk og tilrettet danske forhold af Torben Rügge, cure-it. Engelsksproget original kan rekvireres
2) Reduktion i antallet af måneder på højdosis steroider som del af kombinationsterapi.NICE retningslinierne (R43 og R44) indikerer, at hvis patienterne fortsat har symptomer ved monoterapi,så bør deres behandling intensiveres ved anvendelse af en kombination af terapier fra forskelligemedicintyper. Effektive kombinationer vil inkludere:beta2-agonistog anticholinergicbeta2-agonistog theophyllinanticholinergicog theophyllinlangtidsvirkendebeta2-agonist og inhalationssteroidDen kliniske effektivitet af kombinationsterapi kan måles på forbedringer i symptomer, dagligdagsaktiviteter, motionskapacitet og lungefunktion. Kombinationsterapi bør ophøre, såfremt der ikke efter 4uger ses nogen forbedringer.Arezzo kan assistere ved indførelse af disse anbefalinger ved at:Udskrive”huskere” for indkaldelse til kontrol efter fire uger.Sikre,at alle symptomer, og ikke blot FEV1bliver målt, så kun de patienter, der drager fordel afkombinationsterapi forbliver i denne form for behandling.Hvisbehandlingen fortsættes, kan endnu en ”husker” udskrives for endnu et kontrolbesøg efterfire uger.Monitorereeffekten af inhalationssteroider over tid.Varianskan registreres og grunde til forlængelser af behandling kan noteres.Selv udsættelse af kontrol med én måned vil forøge omkostningerne:Alle patienter bør kontrolleres med regelmæssige mellemrum for derigennem at vurdere effektiviteten afde inhalerede steroider. Retningslinierne anbefaler, at dette foretages efter én måned. Arezzo kan mindelægen om sådanne kontrolbesøg. Tabel 1 viser:
Dette dokument er oversat til dansk og tilrettet danske forhold af Torben Rügge, cure-it. Engelsksproget original kan rekvireres
For hver måneds udsættelse af kontrol af disse 1.000 patienter påføres det offentlige en månedligomkostning på mellem DKK 324.000 og DKK 452.000 for potentielt unødvendige steroid-recepter, afhængigt af styrke og steroidtype..
Omkostningen ved udsættelse af de månedlige kontrolbesøg i blot tre måneder kunne liggeomkring DKK 972.000 og DKK1.358.000 afhængigt af styrke og steroidtype ordineret.Antag, at blot 10% af folk med KOL, der har fået ordineret inhalationssteroider (omkring 14.000mennesker) ingen fordele har og derfor trygt kan ophøre indtaget af steroider. Dette vil føre tilpotentielle månedlige besparelser på mellem DKK 13.611.360 og DKK 19.011.720.
Hvis vi I Danmark udsætter disse kontrolbesøg med tre måneder, og således forlænger brugen afunødvendige ordinationer kunne føre til udgifter på mellem DKK 40.834.080 og DKK 57.035.160afhængigt af styrke og steroidtype.
Tabel 1: Månedlige omkostninger for inhalationssteroidrecepter.50+250 �g Seretide2 gange dagligtPris pr. DiskosMånedligt sygesikringstilskud (gns. over 12 mdr.)Månedligt tilskud for 1.000 patienterEkstra omkostninger ved 3 måneders udsættelse afrevurderingMånedligt tilskud for 14.000 patienter, der inhalerersteroider (10% af steroid udstedte recepter)Ekstra omkostninger ved 3 måneders udsættelse afrevurderingDKK 478,00DKK 324,08DKK 324,080,00DKK 972.240,00DKK13.611.360,00DKK 40.834.08050+500 �g Seretide 2gange dagligtDKK 635,00DKK 452,66DKK 452.660,00DKK 1.357.980,00DKK 19.011.720,00DKK 57.035.160,00
3) Besparelser bliver endnu vigtigere eftersom antallet af KOL diagnoser stiger.Selv om den helt eksakte udbredelse af KOL I Danmark er ukendt, så antages det, at der kan være såmange som 300.000 mennesker med KOL I Danmark.2. Rent faktisk indikerer nylig forskning3, atudbredelsen kan være endnu højere, måske 430,000. En senere artikel4estimerede, at udbredelsen afKOL I Danmark var 9%. Hvis befolkningstallet antages at være 5.447.0845, så vil 490.000 mennesker“slås” med KOL – se Figur 5. Eftersom flere mennesker diagnosticeres med KOL, vil omkostningerne tilbehandling stige, især da der gøres yderligere anstrengelser for at identificere mennesker med endnu ikkediagnosticeret KOL.Lige såvel som at yde hjælp til at kontrollere omkostningerne, beskrevet i scenarie 1, så vil Arezzo væreuvurderlig ved implementering af nationale strategier ved at:Understøttediagnosticering gennem beslutningsstøtte ved at ”minde” lægen omkontrolbesøg for patienter i risikogruppenTidsplanlægningslogikkeni Arezzo vil muliggøre en mere proaktiv kontrol af KOLLæge, MPH Jette Blands, Fuldmægtig Lotte Bælum. Anbefalinger for KOL. Tidlig opsporing, opfølgning,behandling og rehabilitering af Kronisk Obstruktiv Lungesygdom. Sundhedsstyrelsen, 2007 AccessedSeptember 2009.Løkke A, Fabricius PG, Vestbo J, Marott JL, Lange P.[Prevalenceof chronic obstructive pulmonary disease inCopenhagen. Results from the Copenhagen City Heart Study] Ugeskrift for Laeger 2007;169(46):3956-60.4Hansen JG, Pedersen I, Overvad K, Omland Ø, Jensen HK, Sørensen HT. The prevalence of chronicobstructive pulmonary disease among danes aged 45-84 years: population-based study.COPD.2008;5(6):347-52.325
Dette dokument er oversat til dansk og tilrettet danske forhold af Torben Rügge, cure-it. Engelsksproget original kan rekvireres
Arezzokan udsende påmindelser om systematiske, regelmæssige kontrolbesøg for patientermed KOLLeverepersonaliseret patientinformation med formål at reducere behovet for indlæggelser pågrund af tilbagefald..Ved anvendelse af udbredelsestallene ovenfor, så viser figur 5, hvordan omkostningerne til ordineredeinhalationssteroider vil vokse med væksten I udbredelsen. Figur 5 viser også, hvilkeomkostningsreduktioner, der kunne opnås ved en implementering af Arezzo til styring og kontrol af KOL påden mest kosteffektive made..Figur 5: Estimater af forøget udbredelse af KOL i Danmark
600000500000400000Antal3000002000001000000I dagEstimat 1Estimat 2Estimat 3UdbredelsesestimaterEstimeret antal mennesker med KOLAntal ordinerede steroider
Kilder til udbredelsesestimaterne: I dag2, Estimat12, Estimat 23, Estimat 34.Selvklart vil omkostningerne for inhalationssteroider vokse med voksende udbredelse. Figur 6 viser denpotentielle omkostningsforøgelse indtil 2020, samt de besparelser, der kunne opnås ved indførelse afArezzo.
Antag, at man ved at følge retningslinierne kan opnå en 20%s besparelse ved ordination afinhalationssteroider, så vil de årlige besparelser beløbe sig til mellem DKK 150 million og DKK 370 million.
Dette dokument er oversat til dansk og tilrettet danske forhold af Torben Rügge, cure-it. Engelsksproget original kan rekvireres
OpsummeringSom ROI scenarierne viser, kan potentielt signifikante besparelser opnås ved en implementering afArezzo. Ved en sænkning på blot 10% af omkostningerne ved behandling af KOL kunne der årligt sparesDKK 75 millioner.Det bør her anføres, at Arezzo ikke ordinerer. Hvor klinisk dømmekraft indikerer, at anden behandling endden, der er anbefalet af retningslinien, dér kan Arezzo stille ønske om en begrundelse. Denne sporing afvarians er særdeles værdifuld, hvor evidensen er mindre end fyldestgørende for en særlig procedure.Informationen, der indsamles om varians, kan anvendes til bl. a. at forme regionale eller lokale tilrettelseraf retningslinier. Dette vil være medvirkende til lokale lægers accept af brugen af retningslinier.
