SUU, Alm.del - 2010-11 (1. samling) - Bilag 272: Orientering vedr. offentliggørelse af SFI-rapport om tvang i misbrugsbehandling, fra socialministeren og indenrigs- og sundhedsministeren

FORSKNING OM TVANG I MISBRUGSBEHANDLING. EN KORTLÆGNING FORE-TAGET AF SFI CAMPBELLAfdelingsleder: Mette DedingAfdelingen SFI CAMPBELLISSN: 1396-1810ISBN: 978-87-7119-004-5Layout: Hedda BankForsidefoto: Hedda BankNetpublikation� 2011 SFI – Det Nationale Forskningscenter for VelfærdSFI – Det Nationale Forskningscenter for VelfærdHerluf Trolles Gade 111052 København KTlf. 33 48 08 00[email protected]www.sfi.dkSFI’s publikationer kan frit citeres med tydelig angivelse af kilden.Skrifter, der omtaler, anmelder, henviser til eller gengiver SFI’spublikationer, bedes sendt til centret.

FORORDDenne kortlægning indeholder et overblik over viden om brugen af tvang iforbindelse med behandling af stof- og alkoholmisbrugere. Kortlægningeninkluderer både studier, hvis formål er at undersøge effekten af tvang, ogstudier, der kvantitativt og/eller kvalitativt evaluerer tvangstiltag. Kortlæg-ningen er foretaget efter principperne i Campbell-metoden, hvilket vil sige,at vi har lagt stor vægt på, at den er systematisk og dokumenteret. Der erdog mere strikse begrænsninger på søgningen til kortlægningen i forhold tilet fuldt Campbell-review, idet der på grund af kortlægningens tidsrammeer søgt i færre databaser og i en begrænset tidsperiode. Endvidere indehol-der kortlægningen ikke en effektvurdering af det fundne materiale.Kortlægningen er udført af SFI Campbell, hvor en lang rækkemedarbejdere har bidraget til opgaven. Anne-Marie Klint Jørgensen ogPia Vang Hansen har arbejdet med litteratursøgningerne. Simon HelthFilges, Anne-Sofie Due Knudsen og Madina Saidj har screenet de fundnereferencer. Rikke Nøhr Christensen, Ida Wandahl og Krystyna Kowalskihar bidraget med tekst til kortlægningen. Projektleder Mette Deding harligeledes bidraget til at skrive rapporten. Rapporten er finansieret af Soci-alministeriet.København, marts 2011JØRGEN SØNDERGAARD

SAMMENFATNINGFormålet med denne kortlægning har været at skabe et overblik overviden om brugen af tvang i forbindelse med behandling af stof- og alko-holmisbrugere. Vi har således gennemført en systematisk litteratursøg-ning i internationale forskningsdatabaser efter litteratur, der omhandlertvang i forbindelse med misbrugsbehandling – det være sig tvangstilba-geholdelse versus decideret tvangsbehandling. I praksis har det vist sig, atdet ikke er muligt at skelne mellem de to begreber, og i kortlægningenomtaler vi derfor generelt emnet som tvangsbehandling.I forbindelse med kortlægningen har der været særligt fokus delspå viden fra de nordiske lande og dels på viden fra effektstudier. Desu-den har der været særligt fokus på tvangsbehandling i forhold til gravidemisbrugere. Rapporten indeholder derfor både den generelle kortlægningog tre yderligere kapitler, der går mere i dybden med resultater fra hhv.studier, der omhandler sammenhængen mellem tvangsbehandling ogudfald for misbrugerne, resultater fra Sverige samt et særskilt kapitel omde norske erfaringer med tvang, der for nylig er evalueret i to rapporter.

til definitionen af tvang, definitionen af behandling eller definitionen afmisbrug. Tvang kan således godt have taget form af tvangstilbageholdel-se, hvis det er i forbindelse med et behandlingstilbud, mens rene fæng-selsstraffe ikke er medtaget. Til gengæld har det været vigtigt, at alle trekriterier har været opfyldt. Mange studier af tvang handler eksempelvisom tilbageholdelse af psykisk syge, som ikke er misbrugere og derforikke falder inden for målgruppen for kortlægningen.Søgningen er foretaget i internationale forskningsdatabaser og ide nordiske nationalbibliografier på engelsk, dansk, svensk og norsk.Endvidere har vi søgt efter ikke-publiceret litteratur på dansk, svensk ognorsk. Tidsmæssigt har vi afgrænset søgningen til perioden 1990-2010.Søgningen resulterede i godt 17.000 referencer, som er screenet i forholdtil, om alle tre inklusionskriterier er opfyldt (tvang, behandling og mis-brug). I alt 70 studier opfyldte alle tre kriterier og danner dermed grund-laget for kortlægningen. De inkluderede studier er derefter kodet i for-hold til en række forskellige parametre som land, målgruppe, type afmisbrug og studiedesign.

Overordnet er langt den største del af det fundne materiale fra USA (45ud af 70 studier). Dette har selvfølgelig betydning for, i hvilken gradmaterialet kan generaliseres, idet den amerikanske kontekst på mangemåde er anderledes end den danske. Vi har dog også fundet en del studi-er fra Sverige (17), der sammen med to norske studier danner udgangs-punkt for diskussionen om tvang i en nordisk kontekst. Det skal i denforbindelse bemærkes, at der ikke er fundet studier fra de øvrige nordiskelande.Yderligere viser det sig, at den overvejende del af materialet errelativt nyt – 51 af 70 studier er fra 2000 og frem. En tidsmæssig af-grænsning af søgningen indebærer den risiko, at man overser væsentligtmateriale, fordi det er ældre end afgrænsningen. Men med så stor over-vægt af nyere studier i denne kortlægning vurderer vi, at denne risikoikke er betydningsfuld.Et af kortlægningens formål er at vurdere tvang i forhold til påden ene side typen af misbrug (stoffer og/eller alkohol) og på den andenside typen af misbruger. I forhold til typen af misbrug har langt de flestestudier ikke skelnet mellem stof- og alkoholmisbrug, men i praksis hand-ler langt det meste af materialet om stofmisbrug. Et resultat er således, at

selvom tvangen principielt kan anvendes både i forhold til stof- og alko-holmisbrugere, er alkoholmisbrugere underrepræsenterede. Hvorfor deter sådan, er en problematik i sig selv, som der ikke er fundet et klart svarpå.I forhold til målgruppe/type af misbruger har vi haft særligt fo-kus på at identificere studier, der handler om gravide misbrugere.Tvangsproblematikken er særlig i forhold til denne gruppe, fordi misbru-get kan skade det ufødte barn. I forhold til de gravide misbrugere kan detvære særlig alvorligt, at alkoholmisbrugere er underrepræsenterede blandtklienterne, idet alkohol er mere skadeligt og har langvarige negative kon-sekvenser for fostret.Forældre og unge er to andre målgrupper, vi har fokuseret på. Iforhold til forældre bruges børnene i nogle tilfælde som tvangsobjekterpå den måde, at forælderen går i behandling for sit misbrug for at undgå,at barnet bliver fjernet. Hverken i forhold til denne målgruppe eller iforhold til børn/unge har vi dog tilstrækkeligt med materiale til for alvorat kunne beskrive de overordnede tendenser.I forhold til studiedesign indeholder kortlægningen materiale afmeget forskellig karakter – fra randomiserede lodtrækningsforsøg tilkvalitative studier. De studier, der angiver at se på sammenhænge mellemtvang og forskellige udfald for misbrugerne (lodtrækningsforsøg, andrestudier med kontrolgruppedesign samt forskningsoversigter, der omtalersådanne studier), har vi set nærmere på.

Som nævnt har vi set nærmere på de studier i kortlægningen, der angiverat se på forskellige sammenhænge mellem tvang og effekten i forhold tilmisbrugeren, fx i form af et mindsket misbrug. Det drejer sig om femrandomiserede lodtrækningsforsøg (alle fra USA), 28 studier der anven-der andre kvantitative metoder (23 fra USA og fem fra andre lande),samt ni forskningsoversigter, der i større eller mindre omfang inkludererkvantitative resultater.Det skal understreges, at disse kvantitative studier ikke er blevetkvalitetsvurderet som led i kortlægningen. Vi har således ikke taget stil-ling til, hvor valide og generaliserbare resultaterne er, men bruger alenestudierne til at referere, hvilke typer af analyser der er lavet på området,og hvilke emner analyserne fokuserer på. Kapitlet om effektstudier inde-

holder derfor ikke en effektvurdering af, hvorvidt tvang virker i forbin-delse med behandling af misbrugere.Ser man på de fundne kvantitative studier, har disse da også me-get forskellig karakter. En del af studierne omhandler tvangsbehandling,der foregår som en del af det juridiske system, hvor tvangsbehandlingenfungerer som alternativ til straf. Denne straf kan være en fængselsstraf,men kan også være en trussel om, at børn bliver tvangsfjernet. Andrestudier omhandler tvangsbehandling uden for det juridiske system, fxhvor misbrugere i tvangsbehandling sammenlignes med misbrugere ifrivillig behandling.Overordnet giver studierne indtryk af, at der i nogle tilfælde kanopnås positive resultater ved brug af tvang, men omvendt også at tvangikke i alle tilfælde virker bedre end frivillig behandling, samt at tvangen inogle tilfælde kan have en direkte negativ effekt. Det er ikke muligt pådet givne grundlag præcist at vurdere, hvilke kriterier der skal være tilstede, for at tvang kan være effektiv, fordi materialet er så heterogent.Men dette understreger netop, at en tvangsintervention er uhyre kom-pleks, og at eventuel succes afhænger af mange forskellige aspekter. Vikan dog trække følgende elementer frem:–––Misbrugere i tvangsbehandling lader til at være i behandling i længeretid end frivillige deltagereTvangsbehandling, der kædes sammen med tilknytning til en ar-bejdsplads, lader til at være succesfuldMotivation for behandling er meget vigtig, og denne kan både hængepositivt og negativt sammen med tvangselementet

Kortlægningen har haft særligt fokus på studier fra de nordiske lande. Ipraksis har dette dog indskrænket sig til en del studier fra Sverige samtevalueringen af den norske tvangslovgivning. Dette afsnit omhandlerderfor kun svenske studier, herunder særligt en svensk forskningsover-sigt fra 2010.Sverige har en længere tradition for tvangsbehandling end de øv-rige nordiske lande og har flere misbrugere i tvangsbehandling. Desudenhar der i Sverige været mere fokus på evaluering af behandlingen. Flertal-let af studierne af tvangsbehandling i Sverige peger i positiv retning, menpeger samtidig på, at mange elementer skal være til stede for at sikre et

Den norske tvangslovgivning er evalueret i to rapporter fra det norskeRokkansentret i 2009 og 2010. Evalueringerne er yderst grundige ogsætter fokus på mange forskellige aspekter af tvangsbehandlingen. Afhovedpunkter kan vi nævne, at mange socialarbejdere oplever tvangspa-ragrafferne ambivalent – på den ene side giver paragrafferne nogle mu-ligheder i forhold til misbrugere, som ellers ikke ville komme i behand-ling, men på den anden side er der store både praktiske og etiske overve-jelser forbundet med tvangen. Vurderingen er, at mange misbrugereoplever en positiv udvikling under opholdet på behandlingsinstitutionen,og at muligheden for at kunne anvende tvang er positiv, særligt i forholdtil gravide misbrugere. Implementering er en meget væsentlig faktor,hvor det i praksis har været vanskeligt at have de rette pladser til rådig-hed på det rigtige tidspunkt. Derudover er der store krav til professiona-lismen omkring tvangsbehandlingen – det gælder både beslutningen,selve tvangsanbringelsen (er politiet fx med), kvaliteten af opholdet un-der behandlingen, udskrivelsen og efterbehandlingen. Rapporten inddra-ger også misbrugernes eget perspektiv – her beskriver den dels, hvordanmange opfatter tvangsanbringelsen som et stort indgreb i den personligefrihed, dels den oplevede mangelfulde kvalitet af behandlingen.Samlet understreger de norske erfaringer, at der kan være positi-ve elementer forbundet med tvangsbehandlingen af misbrugerne, men atdette kræver et samspil mellem mange komplicerede faktorer. Fx kan deti forhold til gravide misbrugere være vanskeligt at sikre ledig akutkapaci-tet de rigtige steder. En forudsætning for et positivt resultat er desudenet godt samarbejde mellem forskellige myndigheder og behandlingsste-der.

tive resultater. Det er dog også klart, at det positive resultat er afhængigtaf samspillet mellem mange faktorer, herunder implementeringen ogkvaliteten af (efter)behandlingen samt socialarbejdernes opbakning. Ma-terialet i kortlægningen har ikke dannet grundlag for en decideret effekt-vurdering, og det er derfor ikke muligt umiddelbart at vurdere, hvilkefaktorer der er nødvendige for et positivt resultat. Det står dog klart, attvangsbehandlingen kan medføre et negativt resultat, hvis nødvendigefaktorer som fx høj kvalitet i behandlingen ikke er til stede.

FORMÅL OG METODEFormålet med denne kortlægning er at bidrage med et overblik over deneksisterende forskning om anvendelse af tvang i behandling af stof- ogalkoholmisbrug. Ud over det generelle overblik indeholder kortlægnin-gen en mere dybdegående analyse af effektforskningen på området samtaf den forskning, der er foregået i Norden, specielt med fokus på evalue-ringen af tvangslovgivningen i Norge.I dette kapitel beskrives først formålet med kortlægningen ogderefter den metode, kortlægningen bygger på.

Kortlægningen omhandler personer med misbrugsproblemer (både iforhold til stoffer og alkohol), der enten bliver tvangstilbageholdt tilbehandling eller er i en anden form for tvangsbehandling. Særligt er derfokus på gravide misbrugere.Kortlægningen har en relativt bred problemstilling og har såledesen mere undersøgende karakter. Kortlægningens mål er at afdække om-rådet ved at kortlægge den tilgængelige viden på området, samt at sam-menfatte denne viden på en overskuelig måde. Dette gøres på en syste-matisk og dokumenteret måde, således at det står klart, hvordan der ersøgt, hvad der er søgt efter, samt hvordan det fundne materiale er be-

handlet. Kortlægningen indeholder en oversigt over alle de fundne studi-er inden for den relevante afgrænsning samt nærmere vurderinger af dedele af materialet, der mere specifikt omfatter effektstudier, samt studierfra de nordiske lande. Kortlægningen vurderer også, om der er basis foret Campbell-review inden for området, hvor målet er en decideret synte-se af effektstudier inden for en mere snæver problemstilling.1Resultatet af kortlægningen er opdelt i fire dele:––––Del 1: En overordnet beskrivelse af de studier, som er inkluderet ikortlægningenDel 2: En nærmere beskrivelse af effektstudier om tvangsbehandlingDel 3: En nærmere beskrivelse af studier fra SverigeDel 4: Et resume af den norske evaluering af tvangsparagrafferne iden norske lovgivning

1. Et systematisk Campbell-review er til forskel fra en kortlægning kendetegnet ved en mere af-grænset problemstilling, en mere omfattende litteratursøgning, mere stringente metodologiskekrav til studiedesign samt en omfattende international kvalitetssikringsproces (sewww.campbellcollaboration.org eller www.sfi-campbell.dk).2. Som fx den nuværende Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), førstudviklet af American Psychiatric Association i 1954, der inddrager sociale kriterier ud over men-tale og fysiske kriterier.

dighed og i stedet anvender betegnelsen ’problematisk brug’ (’harmfuluse’ eller ’hazardous use’)3. For at tage højde for dette har vi anvendt enrække synonymer for misbrug i litteratursøgningen.I forhold til interventionen er fokus i denne kortlægning sat påmisbrugsbehandling, hvor der anvendes en grad af tvangstilbageholdelseog/eller tvangsbehandling. Misbrugsbehandlinger er forskelligartede ogkan rangere fra medicinske behandlinger som substitutionsbehandling tilpsykosociale behandlinger. Der findes et bredt spektrum af psykosocialebehandlinger, fx kognitiv terapi og adfærdsterapi samt kombinationerheraf, psykodynamiske, eksistentielle, terapeutiske ’communities’ og pro-grammer som Minnesota- og 12-trins-programmet. Behandlingerne kandesuden være individuelle, i grupper eller en kombination af de to. Somudgangspunkt har vi inkluderet alle behandlingstyper, psykosociale såvelsom medicinske og offentlige såvel som private.Endelig gælder det i forhold til tvangselementet, at vi har inklu-deret alle former og grader af tvang, der er henvist via lovgivning elleranden statslig instans i forbindelse med en tilbageholdelse og/eller be-handling af et stof- eller alkoholmisbrug.

Søgningen er udført systematisk. Alle processer er dokumenteret og kanreproduceres. I dokumentationen indgår en gennemarbejdet søgestrategi,gemte søgehistorier med tydelig angivelse af dato for udførelse, hvilkedatabaser der er benyttet, hvilke tidsperioder der er søgt i samt oversigtover søgeresultater fra de enkelte databaser. Der er udarbejdet en over-bliksfigur for flowet i søgeprocessen. Både artikler og bøger er søgt.Der er søgt i de internationale litteraturdatabaser SocINDEXPsycINFO og PubMed. Herudover er der søgt i nordiske nationalbiblio-grafier: DanBib/bibliotek.dk, LIBRIS, BIBSYS/Norart. Via Google ogOpenSIGLE er der søgt efter ’grå litteratur’ (dvs. upubliceret litteratur,webkilder, rapporter fra offentlige myndigheder, der ikke opsamles afnationalbibliografier m.m.). Grå litteratur er søgt for at undgå publikati-ons-bias.4

Søgningen i de internationale litteraturdatabaser er udført meden kombination af kontrollerede emneord og fritekst. Søgningen er ud-ført med tidsmæssig afgrænsning fra 1990-2010. Der er sprogafgrænsettil engelsk, dansk, norsk og svensk.I Google er der tidsmæssigt afgrænset fra 1990-2010 samt tilnorsk, svensk og dansk. Der er kun søgt efter grå litteratur, som kanhentes elektronisk. Der er desuden gennemgået litteraturlister fra rele-vante kilder.Et eksempel på søgestrategi er søgningen i PubMed, som findesi Bilag 1.

Resultatet af litteratursøgningen er et stort antal studier, der ikke alle errelevante for kortlægningen, og som derfor er sorteret fra. Næste skridt iprocessen har derfor været at screene de fundne studier. Screeningensikrer, at de studier, der er inkluderet i kortlægningen, alle fokuserer påden relevante indsats, hvilket i dette tilfælde er studier, der omhandlertvangstilbageholdelse og tvangsbehandlingsindsats for stof- og alkohol-misbrug. Alle studier, der handler om en sådan indsats, er inkluderet – fxkvalitative studier, effektstudier og systematiske og narrative forsknings-oversigter. Derimod har vi ekskluderet studier, hvor tvang ikke indgårdirekte som element i en behandling – fx målgruppeanalyser og risiko-analyser.Den primære screening er foretaget på baggrund af titel og ab-strakt ved hjælp af tre screeningsspørgsmål af én person (screenings-spørgsmålene er tilpasset efter en pilotscreening foretaget af to perso-ner). Et studie er kun inkluderet i kortlægningen, hvis alle tre kriterier eropfyldt. De specifikke screeningsspørgsmål er:–––Handler studiet om stofmisbrugere og/eller alkoholmisbrugere?Handler studiet om behandling af misbrug?Indgår tvang i en eller anden form som element i studiet?

BAGGRUNDMisbrug af stoffer eller alkohol har belastende personlige, sociale, famili-emæssige, helbredsmæssige og samfundsmæssige konsekvenser. Mis-brugsproblemer bliver sat i forbindelse med en lang række problemersom fx vold, kriminalitet, prostitution, helbredsproblemer, sammenbrudaf familier og personlige relationer, eksklusion fra arbejdsmarkedet oghjemløshed. Vægten af samfundsmæssige omkostninger har medført enstigende interesse for effektive behandlingstilbud. I den sammenhæng erder ligeledes sat fokus på den mulige effekt af tvangstilbageholdelse og -behandling, især i forhold til gravide misbrugere, inspireret af lovgivnin-gen i Norge og Sverige. I dette kapitel bliver baggrunden for områdetkort ridset op.

Sundhedsstyrelsen har estimeret antallet af stofmisbrugere i Danmark ihenholdsvis 1996, 1998, 2001, 2003 og 2005. Estimatet inkluderer per-soner over 18 år, der har et mere vedvarende forbrug af narkotika, sommedfører fysiske, psykiske og/eller sociale skader. Estimatet omfattersåvel hashmisbrugere som misbrugere af centralstimulerende stoffer somopioider. Estimatet indeholder dog ikke personer med et eksperimente-rende stofforbrug, men kun personer med et mere vedvarende stofmis-brug.Estimatet er udarbejdet efter retningslinjer fra det EuropæiskeOvervågningscenter for Narkotika og Narkotikamisbrug, EMCDDA, ogfølger dermed den europæiske standard for gennemførelse af sådanneestimater.Som det fremgår af tabel 2.1, har antallet af stofmisbrugere væretstøt stigende i perioden fra 1996 og til 2005. Således estimerede Sund-hedsstyrelsen, at der i 1996 var 20.300 misbrugere i Danmark(�1.600),mens estimatet for 2005 lød på 27.000 (�1.600). Tallene fra Sundheds-styrelsen er relativt gamle, men udviklingen er tilsyneladende fortsat si-den. Således skønnes det i regeringens handleplan mod narko fra oktober2010, ”Kampen mod narko II”, at antallet af stofmisbrugere i Danmark i

Antallet af alkoholmisbrugere er estimeret af Statens Institut for Folke-sundhed til ca. 140.000 på baggrund af tal fra Sundheds- og sygehusun-dersøgelsen (SUSY) fra 2005. Dette estimat er dog muligvis i underkan-ten, fordi prævalensen af alkoholforbrug (og usund livsstil generelt) somregel er højere blandt ikke-deltagere end blandt deltagere i sådanne un-dersøgelser (se Hvidtfeldt et al., 2008). Endvidere har overlæge FinnZierau fra alkoholenheden på Hvidovre Hospital lavet en alternativ be-regning af antallet af alkoholafhængige i Danmark og finder, at antallet afalkoholafhængige er noget højere – ca. 200.000-250.000 (Sundhedsstyrel-sen, 2004).Et andet mål for omfanget af alkoholmisbruget i Danmark erantallet af alkoholrelaterede indlæggelser på landets sygehuse. I 2003 varantallet af indlæggelser på somatiske afdelinger med alkoholrelateredehoveddiagnoser 17.109 og antallet af alkoholrelaterede indlæggelser påpsykiatriske afdelinger og visse behandlingshjem 11.229 (ibid.). Endvide-re har knap 35.000 borgere været registreret som modtagere af medicinskog/eller offentligt finansieret behandling for overforbrug af alkohol iløbet af 2008 (Sundhedsstyrelsen, 2010b).

(Familieprojektet, 2010). Alkoholskader er således den hyppigste årsag tilmedfødt mental retardering i den vestlige verden (alkohol.dk, 2010).Kvindelige stofmisbrugere får omtrent lige så mange børn somkvinder i befolkningen generelt, men får ca. dobbelt så mange provoke-rede aborter. Blandt de levendefødte børn er der ca. tre gange størredødelighed blandt misbrugeres børn, særligt i de to første leveår, sam-menlignet med den øvrige befolkning5(Sex & Samfund, 2004). IfølgeSundhedsstyrelsen bliver der årligt registreret 50-100 børn med medfødteabstinenser som følge af moderens narkotikamisbrug og 5-15 børn meddiagnosen føtalt alkoholsyndrom (FAS). Sundhedsstyrelsen vurdererimidlertid, at det reelle antal af børn født med FAS er større, fordi diag-nosen er vanskelig at stille korrekt ved fødslen. Visse symptomer vedFAS viser sig således først ved 3-12-årsalderen (Strandberg-Larsen et al.,2006). Overlæge May Olofsson, der er leder af alkoholambulatoriet påHvidovre Hospital, vurderer, at 75-100 børn hvert år bliver født medFAS, mens hjemmesiden alkohol.dk vurderer, at der i Danmark hvert årfødes mere end 400 børn med diagnosen ”svær alkoholskade”.

lant, dvs. at misbrugeren møder op på et behandlingssted og får hjælp frabl.a. læger, psykologer, socialrådgivere og pædagoger. Lægen på centretvil fx typisk ordinere metadon til heroinmisbrugere. Behandlingen vilnormalt vare fra fire måneder til et år, og mange har brug for efterføl-gende behandling i form af selvhjælpsgrupper, psykoterapi og samtale-grupper for at afhjælpe abstinenser (Dagens Sundhed, 2010).Stofmisbrugere har ofte også andre mere eller mindre omfatten-de sociale problemer, relateret til bl.a. forsørgelse, helbred, bolig, krimi-nalitet eller kontakt til eventuelle børn. En effektiv behandling må såle-des nødvendigvis tage højde for andre relevante aspekter end selve mis-bruget. Socialt udsatte stofmisbrugere er omfattet af Servicelovens § 141stk. 2, der omhandler et obligatorisk tilbud om en social handleplan.Misbrugeren har pligt til at modtage tilbuddet om en handleplan, menkan selv vælge, hvorvidt han eller hun ønsker at gøre brug af tilbuddet(Lauridsen et al., 2010).Behandling af stofmisbrugere foregår mange steder. Den senesteopdatering af Sundhedsstyrelsens liste over behandlingsinstitutioner forstofmisbrugere viser, at der i juli 2010 på landsplan var registreret 259behandlingsinstitutioner (Sundhedsstyrelsen, 2010c).

Dertil kommer brugere, der modtager ad hoc-samtaler, dvs. samtalersjældnere end hver 14. dag. Døgnbehandling foregår på døgnbehand-lingsinstitutioner, mens dagbehandling og ambulant behandling typiskforegår på lokale misbrugscentre. Ofte vil misbrugerens behandlingsfor-løb bestå af en kombination af de nævnte metoder for på bedst mulig visat imødekomme misbrugerens behov og dermed optimere mulighedernefor en succesfuld behandling. Ifølge SFI’s undersøgelse ”Den socialestofmisbrugsbehandling i Danmark” fra 2009 modtager ca. 44 pct. afstofmisbrugerne ad hoc-samtaler, 40 pct. modtager ambulant behandling,7 pct. modtager dagbehandling, mens 10 pct. modtager døgnbehandling

(Benjaminsen et al., 2009). Det er dog ikke ensbetydende med, at dennefordeling kan generaliseres, idet den kan hænge sammen med den ind-samlingsmetode, der ligger til grund for undersøgelsen. Målsætningenmed behandlingen er grundlæggende at hjælpe misbrugeren til at opnå ogopretholde stoffrihed (Misbrugscentret, 2010).Ambulant behandling er karakteriseret ved lav intensitet i for-hold til de to øvrige behandlingsmetoder og er ofte bygget op omkringden skadesreducerende tilgang til misbrugsbehandlingen. Ambulant be-handling betyder ofte, at misbrugeren møder op på behandlingsstedet 2-8 gange om måneden. Ambulant behandling kan være understøttet afsubstitutionsbehandling og er ofte et individuelt behandlingsforløb, deromfatter rådgivning, samtaleforløb eller lignende. Et ambulant behand-lingstilbud tilpasses individuelt til den enkelte misbrugers behov og kanderfor variere meget.Dagbehandling defineres af Servicestyrelsens stofmisbrugsindbe-retning VBGS (Ventetid og overskridelse af BehandlingsGaranti forStofmisbrugere) som et behandlingstilbud, der fx foregår:––3-5 gange om ugen i mere end 2 timer pr. gang2 dage i over 2 timer og 2 dage i under 2 timer (Lauridsen et al.,2010)

Dagbehandling kan foregå i enten privat eller kommunalt regi og er oftemere gruppeorienteret end den ambulante stofmisbrugsbehandling.Dagbehandling bygger på aktiviteter, projektforløb, individuelle samtalerog gruppesamtaler, undervisning, aktivering og sociale støttetilbud. Udover selve dagbehandlingen kan tilbuddet endvidere bestå af for- ogefterbehandling. Det behandlingsmæssige sigte er i reglen at opnå stof-frihed. Selvom dagbehandlingen er et intensivt forløb, så griber dennebehandlingsform mindre ind i misbrugerens hverdag end døgnbehand-ling. Det betyder, at han eller hun forbliver i sin hverdag og dermed kanopretholde kontakt til netværk, arbejdsplads m.v. (ibid.).I døgnbehandling bor stofmisbrugeren på institutionen, og be-handlingen er mere intensiv sammenlignet med både ambulant behand-ling og dagbehandling. Døgnbehandling retter sig mod den gruppe afstofmisbrugere, der har brug for at komme væk fra det vante miljø og devante sociale relationer for at fokusere på behandlingen. Behandlingenbygger på aktiviteter som fx afrusning, udredning, information, under-

visning, samtaler, gruppearbejde, arbejdstræning og udvikling eller gen-erhvervelse af sociale kompetencer. Varigheden af forløbet varierer frasted til sted, og nogle behandlingssteder tilbyder korte forløb af ca. 3måneders varighed, dog ofte suppleret med et længere opfølgende be-handlingsforløb. Andre behandlingssteder tilbyder forløb på 6-12 måne-der eller endnu længere. Et døgnbehandlingsforløb indledes ofte medambulant behandling og vil typisk blive efterfulgt af udslusning og efter-behandling (Lauridsen et al., 2010).Ofte efterfølges de forskellige behandlingstyper af efterbehand-ling. Formålet med efterbehandling er at opretholde de fremskridt, sommisbrugeren har opnået gennem behandlingen, og dermed forebygge, atmisbrugeren får tilbagefald. En efterbehandling indebærer, at behand-lingsintensiteten nedtrappes, og at elementer af behandlingen efterhån-den ophører. Efterbehandlingen er en ganske central del af misbrugsbe-handlingen og har som regel en afgørende betydning for, om misbruge-ren oplever tilbagefald efter endt behandling.

Man skelner mellem fire hovedtyper af behandling for stofmisbrug, hvadenten det foregår inden for rammerne af ambulant behandling, dag- ellerdøgnbehandling. Disse typer inkluderer henholdsvis 1) substitutionsbe-handling, 2) psykologsamtaler, 3) samtaler med andet personale (primærtsocialpædagoger, socialrådgivere og sygeplejersker) samt 4) gruppebe-handling.Ifølge Benjaminsen et al. (2009) modtager 76 pct. af brugernesubstitutionsbehandling, 25 pct. modtager psykologsamtaler, 77 pct.modtager samtaler med andet personale, mens 20 pct. deltager i gruppe-behandling. I den nævnte undersøgelse identificerer 34 procent af bru-gerne desuden fritidsaktiviteter som en væsentlig del af behandlingen,selvom dette ikke er defineret som en del af behandlingen (ibid.).Substitutionsbehandling vil typisk bestå af metadonbehandling,men kan også være udlevering af anden substitutionsmedicin som fxSubutex eller Suboxone. Substitutionsbehandling er målrettet stofmis-brugere, der har et længerevarende misbrug af illegale stoffer bag sig. Derskal endvidere være forsøgt anden behandling, fx ambulant eller døgn-behandling, før man bevilger substitutionsbehandling. Formålet medsubstitutionsbehandling er at stabilisere misbrugerens hverdag samt atskabe grundlag for videre behandling med henblik på at bringe stofmis-

bruget til ophør eller i det mindste under kontrol. Formålet er også atmindske de fysiske, sociale og psykiske skader samt give misbrugeren enhøjere livskvalitet. Misbrugeren i substitutionsbehandling bør samtidigmodtage psykosocial støtte. Læger, der er ansvarlige for substitutionsbe-handling, skal afgive månedlige indberetninger til Sundhedsstyrelsen.De tre andre behandlingstyper følger ikke lige så specifikke ret-ningslinjer som substitutionsbehandling, og behandlingernes udformningvarierer derfor fra kommune til kommune. Overordnet set er formåletmed behandlingerne at skabe kontakt og yde information til misbrugerensamt at motivere til forandring. Det kan fx ske i psykologsamtaler ved atdefinere de psykologiske problemstillinger, som forhindrer, at misbruge-ren kan få udbytte af stofbehandlingen, og at finde metoder til i samar-bejde med misbrugeren at løse disse problemstillinger (KøbenhavnsKommune, 2010).

Hovedparten af stofmisbrugsbehandlingen i Danmark har skadesreduk-tion eller -minimering som behandlingsmål. Det betyder, at stofmis-brugsbehandlingen har fokus på at reducere de sundhedsmæssige, psyki-ske, sociale og økonomiske skader som følge af stofmisbruget og altsåikke nødvendigvis sigter mod stoffrihed som mål for behandlingen. Mål-sætningen med skadesreduktionen er nærmere bestemt, at misbrugerenopnår kontrol med sit misbrug og dermed undgår yderligere social de-route og opnår større livskvalitet. Det kan måske være med til indirekteat bringe misbrugeren tættere på stoffrihed. Baggrunden for princippetom skadesreduktion er den erkendelse, at nogle stofmisbrugere hverkenkan eller ønsker at blive stoffri, og dette behandlingsmål inkorporerersåledes brugernes ressourcer og ønsker for deres behandling. Andrebehandlingsmål kan være stoffrihed samt reduktion og stabilisering afforbrug. Reduktion og stabilisering af forbruget kan relatere sig til bådeforbruget af illegale stoffer og substitutionsmedicin (Sørensen et al.,2009).

ling for alkoholmisbrug, blandt andet efter den såkaldte Minnesota-model. Der er ingen offentligt godkendt alkoholbehandling i Danmark.Alkoholbehandling er ofte en kombination af medicinsk/farmakologiskbehandling og psykosocial behandling. Den medicinske behandling kanbl.a. være med antabus, der dæmper alkoholtrangen. Den psykosocialebehandling er et overordnet begreb, der dækker over forskellige behand-lingsformer baseret på samtaleterapi. Kognitiv terapi er den mest velbe-skrevne behandlingsmetode inden for alkoholbehandling.Ifølge hjemmesiden hope.dk er der i alt 120 organisationer, insti-tutioner m.v., der tilbyder behandling for alkoholmisbrug, henholdsvisambulant behandling, dagbehandling, døgnbehandling, alkoholambulato-rier og alkoholafrusning. Nogle steder tilbyder mere end én af de nævntebehandlingsformer. 79 steder tilbyder ambulant behandling, 59 stedertilbyder dagbehandling, 30 tilbyder døgnbehandling, 37 kan karakterise-res som alkoholambulatorier, og 4 steder er afrusningssteder. Alkoholi-kere har dog også andre muligheder end direkte behandling, og i alt 360steder i landet har tilbud til alkoholafhængige, enten i form af førnævntebehandlingsmuligheder eller i form af væresteder, rådgivning, varmestu-er, herberger, krisecentre mv. (Hope Netværket, 2010).

Ifølge Sundhedslovens § 141 har enhver borger ret til vederlagsfri alko-holbehandling. Borgeren har dog ikke ret til selv at vælge, hvilken formfor behandling han eller hun skal have. Der må maksimalt gå 14 dage, fraen borger henvender sig til kommunen, til vedkommende kommer ibehandling. Det kræver en faglig visitation at vurdere, hvilken type be-handlingstilbud der er mest velegnet til den enkelte borger. I Danmarkfindes tre typer af behandlingstilbud for alkoholmisbrug (Sundhedssty-relsen, 2008):–––Ambulant behandlingDagbehandlingDøgnbehandling

Figur 2.1 (Sundhedsstyrelsen, 2006b) skitserer, hvorledes alkoholbehand-lingen kan være opbygget. Alkoholbehandling er ofte opbygget af flerebasiselementer, henholdsvis akut behandling og afrusning, kortlægningog diagnostik forud for planlægning af behandlingen, psykosocial be-handling, farmakologisk behandling, selvhjælpsgrupper samt efterbe-handling. Figuren illustrerer et behandlingsforløb, der kan foregå somambulant behandling, dagbehandling eller døgnbehandling.Som det fremgår af figur 2.1, optræder forskellige behandlings-elementer på forskellige tidspunkter i alkoholbehandlingen, og det erdesuden ikke alle elementer, der optræder i alle behandlingsforløb, idetantallet af elementer afhænger af en individuel vurdering. Desuden er derpå nogle tidspunkter flere valgmuligheder, det gælder fx i forbindelse

med den psykosociale behandling, der kan foregå enten som gruppebe-handling eller individuel behandling.Deltagelse i selvhjælpsgrupper kan foregå sideløbende med denøvrige behandling eller som en del af efterbehandlingen. Også den far-makologiske behandling kan foregå sideløbende med den psykosocialebehandling.Den ambulante behandling består i høj grad af samtaler, herun-der afklarende samtaler, motiverende samtaler, information om alkoholog afhængighed samt forebyggelse af tilbagefald. Behandlingen vil oftevære understøttet af medicin (Alkohol.htk, 2010). De fleste steder vilmisbrugeren blive tilset af en læge og evt. en psykiater for at klargøre, omder også er psykiatriske lidelser, der kræver behandling.Dagbehandling kan bestå af forskellige former for psykosocialbehandling, deltagelse i eksterne AA-møder (Anonyme Alkoholikere),familiebehandling, efterbehandling og farmakologisk behandling.Døgnbehandling foregår ofte som Minnesotabehandling, der ta-ger udgangspunkt i Anonyme Alkoholikeres 12 trin. Minnesota-behandlingen bygger på teorien om, at alkoholisme er en livslang syg-dom, og at livslang afholdenhed derfor er det eneste behandlingsmål.Det problematiske ved døgnbehandling er, at misbrugeren skal sætte sitliv på standby, mens behandlingen finder sted, og derfor er nødsaget tilat fortælle omgangskreds, arbejdsplads m.v. om misbruget. Varighedenaf et døgnforløb ligger typisk på mellem 8-12 uger (Sundhedsstyrelsen,2008). Gennem de seneste to årtier er det offentliges samlede forbrug afdøgnpladser halveret, og samtidig er den ambulante behandling blevetopgraderet og gjort til hovedstrategi, flere steder suppleret med dagbe-handling.En udbredt holdning er, at døgnbehandling virker langt bedreend ambulant behandling (Dansk MisbrugsBehandling, 2010). Den am-bulante behandling har dog også vist positive effekter, især over for dealkoholafhængige, der er på arbejdsmarkedet og har et ikke-drikkendenetværk. Døgnbehandling er derimod tilsyneladende især effektiv vedbehandling af de alkoholikere, der er allersværest belastede og har brugfor mere intensiv behandling. Det kan fx være alkoholafhængige, somikke har noget netværk eller har et netværk bestående af alkoholikere,alkoholafhængige med dobbeltdiagnoser eller alkoholafhængige uden forarbejdsmarkedet. Svagheden ved døgnbehandling er, at alkoholikeren herbefinder sig i et gunstigt miljø, hvor det er let at forblive ædru. Derimod

er det ofte meget vanskeligt at forblive ædru efter behandlingen, nåralkoholikeren er tilbage i eget hjem (Sundhedsstyrelsen, 2006b).Ambulant behandling har den store fordel, at man forbliver i sindagligdag og dermed i den ’sfære’, hvor alkoholproblemet skal løses. Detbetyder, at man får hjælp og støtte til at foretage de nødvendige ændrin-ger, og man bliver fx trænet i strategier for, hvordan man begår sig isituationer, hvor der drikkes alkohol. I den ambulante alkoholbehandlingbliver man således umiddelbart bedre rustet til at fortsætte et liv udenalkohol efter endt behandling, sammenlignet med døgnbehandling. Iføl-ge Sundhedsstyrelsen er succesraten ved ambulant behandling på højdemed succesraten ved døgnbehandling for 90 procent af klienterne, ogden ambulante behandling koster under det halve (ibid.).

Målet for behandlingen er varierende og kan enten være total afholden-hed eller blot, at misbrugeren opnår et kontrolleret alkoholforbrug. Min-nesotamodellen er et eksempel på en behandling, der har total afholden-hed som mål, idet modellen bygger på den filosofi, at alkoholisme er ensygdom, og at livslang afholdenhed derfor er det eneste mål. Andre re-habiliteringsprogrammer har derimod som mål bl.a. at lære misbrugerenat udvikle færdigheder til at mestre sine følelser uden at drikke, samt atopbygge et nyt ikke-drikkende netværk (Lægehåndbogen, 2009).

Ovenstående gennemgang af hhv. stofmisbrugs- og alkoholbehandlingdækker udelukkende over frivillig behandling, idet tvangsbehandling ikkesom udgangspunkt er mulig ifølge dansk lovgivning. Siden 2007 harkommunerne dog haft pligt til at tilbyde gravide stofmisbrugere at fast-holde dem med tvang, og det samme tilbud har siden sommeren 2008været gældende for gravide alkoholmisbrugere. Der er tale om såkaldtfrivillig tvang. Det er i dag ikke muligt at tilbageholde en gravid alkohol-eller stofmisbruger mod hendes vilje, man må blot håbe på, at hun øn-sker at samarbejde. Ønsker den gravide misbruger ikke at samarbejde, erder ingen anden mulighed end at lade stå til, hvilket kan have fatale kon-sekvenser for fosteret.

Den 1. august 2009 åbnede landets første landsdækkende tilbudfor gravide alkoholmisbrugere. Her tager man udgangspunkt i en kon-trakt med den gravide alkoholmisbruger, hvis hun forsøger at afbrydebehandlingen: ”Tilbageholdelse [kan] ske, når der er begrundet formod-ning om, at den gravide alkoholmisbruger vil afbryde den aftalte behand-ling” (Sundhedsloven, § 141b og § 141c) (Retsinformation, 2008). Til-buddet er et selvstændigt og individuelt tilpasset tilbud af en varighed påop til seks måneder.Meningerne om værdien af at anvende tvang over for gravidemisbrugere er delte. May Olofsson er overlæge og leder af Videnscenterfor Forebyggelse af Rusmiddelskader hos børn og har i over 30 år arbej-det med gravide misbrugere. Hun påpeger, at man gennem gode behand-lingstilbud kan nå ca. 95 procent af de gravide misbrugere, men at der eren lille restgruppe, som det er meget svært at nå ad frivillig vej. MayOlofsson mener derfor, at det bør være muligt at anvende regulær tvang,på samme måde som det er en mulighed i psykiatrien (Vaaben, 2009).Ligeledes efterspørger mange af dem, der har daglig kontakt med degravide misbrugere, lovgivning på området, som gør det muligt attvangsindlægge de gravide misbrugere.Mads Uffe Pedersen, leder af Center for Rusmiddelforskning påAarhus Universitet, er imidlertid bekymret ved tanken om at anvenderegulær tvang i forbindelse med misbrugsbehandling. Han forklarer, atbehandlerkulturen i Danmark ikke er indrettet til tvangsbehandling, og atmange behandlere vil være modstandere af det. Han frygter, at indførelseaf mulighed for tvangsbehandling i Danmark vil betyde, at nogle af degravide alkoholmisbrugere vil afholde sig fra at søge hjælp af frygt forfølgerne (ibid.). Dette kan i sidste ende have den konsekvens, at flerebørn fødes med skader som følge af morens misbrug.Tove Nielsen, der i ca. 15 år har arbejdet på værestedet Reden iOdense, frygter ikke, at de gravide misbrugere skræmmes væk, men ar-gumenterer omvendt for, at antallet af gravide misbrugere, der vil kom-me frem og få hjælp under graviditeten, er højere end antallet af gravide,der bliver skræmt væk af systemet. Hun påpeger, at gravide misbrugere,ligesom alle andre kvinder, elsker deres børn og gerne vil gøre det bedstefor dem. Og hun understreger, at tvangsindlæggelsen nødvendigvis skalunderstøttes af anden behandling og støtte (Rytter, 2009).Formanden for Børns Vilkår, John Aasted Halse, mener, at gra-vide misbrugere skal stilles over for et valg mellem på den ene side at

underkaste sig tvangsbehandling eller på den anden side at få foretagettvangsabort (Methling, 2004b).Der er i Danmark fem døgnpladser i forbindelse med tvangsbe-handling af gravide, og der er her mulighed for at indgå kontrakter omufrivillig tilbageholdelse, men muligheden bliver i dag ikke benyttet. Iføl-ge Benjaminsen et al. (2009) skyldes dette en generel skepsis blandt be-handlingsledere, da det strider imod det frivillighedsprincip, som mangebehandlingsledere mener, er afgørende for en god stofmisbrugsbehand-ling (Benjaminsen et al., 2009).

Når vi i denne kortlægning taler om tvang, er der som udgangspunkt taleom formel tvang via de sociale myndigheder, men som misbrugerenfrivilligt kan have indgået i. I princippet kan tvang være mere eller min-dre frivillig eller ufrivillig. Der er forskellige definitioner og grader aftvang på tværs af lande og forskellige behandlingstilbud (Fagan, 2004;Klag et al., 2005). Der kan være tale om henvisning til en tvangstilbage-holdelse og/eller tvangsbehandling, fx en behandlingsdom (et legalt’mandat’) eller anden statslig instans (formelt ’mandat’). Tvang kan fxindebære et valg mellem en tvangsbehandling eller fængsel, eller imellembehandling eller det at miste sociale ydelser.Arbejdsgivere kan også udøve formel tvang, hvor en medarbej-der med misbrugsproblemer får et valg mellem behandling eller afsked.Der kan også være tale om uformel tvang fra pårørende. Dertil kan mis-brugeres egne subjektive oplevelser af tvangselementet i en tvangstilba-geholdelse eller -behandling være varierende, fx hvor en misbruger ikkeoplever en tvangstilbageholdelse som tvang (Ekendahl, 2009; Klag et al.,2005).Tvangselementet kan indebære en tvungen tilbageholdelse på etdøgnbehandlingssted eller på et mindre restriktivt sted fx et dagbehand-

Loven om alkohol (Alkoholistlagen) blev indført i Sverige i 1916 og barpræg af en opfattelse af alkoholisme som en sygdom. I 1982 blev lovenafløst af en ny lov om pleje af misbrugere, Lag om vård av missbrukare(LVM), der blev udvidet til at gælde flere slags misbrugere. I LVM er dermulighed for tvangsbehandling uden individets samtykke. Det bør be-mærkes, at tvangsbehandling som regel tages i brug under forudsætningaf, at frivillig behandling ikke kan tilpasses, samt at de, som tvangsind-lægges, er en selektiv gruppe med alvorlige problemer. Kriterierne fortvangsbehandling forholder sig til misbrugerens sundhedstilstand: 1) atmisbrugeren udsætter sin fysiske/psykiske sundhed for alvorlig fare, 2) atmisbrugeren løber en åbenbar risiko for at ødelægge sit liv, og 3) at mis-brugeren kan frygtes at skade sig selv eller nærtstående. Disse kriterier ertilstrækkelige som grundlag for også at tvangsbehandle gravide misbruge-re, og derfor eksisterer der i Sverige ingen særlig lovgivningsmæssig mu-lighed for at tvangsbehandle gravide misbrugere af hensyn til barnetssundhed (Gerdner et al., 2010). I kapitel 5 ser vi nærmere på resultater aftvangslovgivningen i Sverige.

Per 1. januar 2004 gennemførte Norge en rusreform, hvorved misbrugs-behandling blev en specialistbehandling overført fra at være fordelt mel-lem tre forvaltningsniveauer (stat, amt og kommune) til staten, i form affem regionale såkaldte ’helseforetagender’.I Norge er både frivillige tiltag og tvangsindlæggelse over formisbrugere samlet i socialtjenesteloven. Siden 1993 har man kunnet til-bageholde misbrugere med eller uden eget samtykke i en behandlingsin-stitution i op til tre måneder (§ 6-2), og i 1996 kom en tilføjelse til lovenom tvangsbehandling af gravide misbrugere (§ 6-2a). Paragraffen giver

mulighed for, at gravide misbrugere kan tilbageholdes på institution udeneget samtykke under hele graviditeten. Fosteret er den såkaldte ’primær-klient’ for socialtjenesten, og fokus på fosteret gør, at der er færre betæn-keligheder med at bruge tvang, hvis det er nødvendigt. Det er vigtigt atpræcisere, at tilbageholdet for både gravide og ikke-gravide misbrugereikke sigter mod tvangsbehandling, men mod undersøgelse og tilrettelæg-gelse af behandling (Lundeberg et al., 2009). Flere oplysninger om dennorske model findes i kapitel 6.

Behandlingssteder i Danmark har siden henholdsvis 2007 og 2008 haftpligt til at tilbyde både gravide stofmisbrugere og gravide alkoholmisbru-gere at tilbageholde dem med tvang. Behandlingsstederne er pålagt attilbyde den gravide misbruger en kontrakt om tvangsbehandling. Det erop til det enkelte behandlingssted at vurdere, om de vil tilbyde en lignen-de kontrakt til ikke-gravide stofmisbrugere. I praksis benyttes mulighe-derne for tvang dog meget sjældent, hverken over for stofmisbrugereeller gravide misbrugere.I Danmark findes der i dag ingen lov om brugen af tvang overfor ikke-gravide alkoholmisbrugere.

Selvom både svenske, norske og danske love lægger vægt på individuelselvbestemmelse, har alle tre lande vedtægter, der berettiger tvangsind-greb i den sociale lovgivning. Til trods for, at lovgivningen historisk sethar lignet hinanden i de tre lande, har der været voksende forskelle siden2. verdenskrig: Sverige praktiserer den mest omfattende lovgivning ved-rørende tvangsindgreb ved at legalisere omfattende brug af tvang modvoksne misbrugere, i Danmark er tvang næsten fraværende, mens Norgeligger midtimellem med en sociallov, der berettiger interventioner modvoksne og gravide misbrugere (Nilssen, 2004; Nilssen, 2007).De lovgivningsmæssige forskelle bærer præg af forskellige opfat-telser af, hvad målsætningen for misbrugsbehandling er. I Sverige ogNorge er målsætningen med behandlingen af misbrugsproblemer et to-talt ophør (’a drug-free society’), mens et sådant mål i Danmark er blevet

anset som uopnåeligt, hvorfor de danske tiltag i højere grad end i Norgeog Sverige er målrettet skadesreduktion (WHO, 1999: 111-116).Diskussionen om brug af tvang over for misbrugere fortsætterikke kun i Norden, men i mange lande, og WHO har beskæftiget sig medemnet på globalt plan. I flere lande er der fremsat lovforslag om tvang,som har medført en omfattende debat, fx i England, hvor et lovforslagom tvangsbehandling blev fremsat i Parlamentet i 2005. For nylig komemnet på dagsordenen igen med et forslag fra det britiske indenrigsmini-sterium om, at stofmisbrugere, der nægter behandling, skal fratages bi-standshjælp (BBC, 2010). Tvang over for misbrugere vækker genereltstor emotionel debat og diskussion om etiske betænkeligheder – også iudlandet, hvor mange vestlige lande står over for samme problemstilling.

OVERORDNET BESKRIVELSEAF FUNDNE STUDIERI dette kapitel præsenterer vi resultatet af litteratursøgningen. Det samle-de materiale består af i alt 70 studier, som er præsenteret i tabel 3.1.Hvert enkelt studie er blevet kodet, hvilket vil sige, at relevante oplysnin-ger er trukket ud af studiet. I praksis er dette gjort ved at udfylde et kod-ningsark med specifikke spørgsmål om bl.a. målgruppe og behandlings-type i det omfang, dette er oplyst i studiet (se Bilag 2). Kodningsarket erblevet justeret efter en pilottest foretaget af flere personer og er herefterforetaget af én person for hvert studie.I det følgende beskriver vi karakteren af de studier, som er in-kluderet i kortlægningen. Beskrivelsen i dette kapitel er på et overordnetniveau, mens vi i de følgende kapitler går dybere ned i studier af effektersamt studier fra de nordiske lande.

TABEL 3.1Oversigt over fundne studier om tvang ved behandling af stof- og alkoholmisbrug.ForfatterAnderssonAndréBarnettBergmarkBerkowitzBjurnerBourquin-TiècheBrechtBrechtBroadstockBronerBrownClarkDeslandDesmondEkendahlFarabeeFinchFriedmannGerdnerGerdnerGerdnerGerdnerGoldbergÅr199820032006200419961992200119932005200820052001200919921996200919982003200319911996199720101996LandSverigeBrasilienUSASverigeUSASverigeSchweizUSAUSA-USAUSAUSAAustralienUSASverige-UKUSASverigeSverigeSverigeSverigeUSAMålgruppeUngeVoksneUngeVoksneVoksneVoksneVoksneVoksneVoksneVoksneVoksneVoksneVoksneVoksneVoksneVoksneVoksneVoksneVoksneVoksneVoksneVoksneVoksneVoksneInterventionens fokusBeggeBeggeAlkoholmisbrugBeggeBeggeStofmisbrugAlkoholmisbrugStofmisbrugStofmisbrugBeggeBeggeStofmisbrugStofmisbrugStofmisbrugStofmisbrugAlkoholmisbrugBeggeStofmisbrugBeggeBeggeBeggeBeggeBeggeBeggeStudiedesignKval./kvant. uden eval./effektmålingKvant. eval. m. før- og eftermålingKvant. eval. m. før- og eftermålingNon-RCT m. kontrolNon-RCT m. kontrolKval. eval.Non-RCT m. kontrolNon-RCT m. kontrolRCTSystematic ReviewNon-RCT m. kontrolNon-RCT m. kontrolNon-RCT m. kontrolNon-RCT m. kontrolRCTKval./kvant. uden eval./effektmålingReviewKval. eval.Non-RCT m. kontrolKvant. eval. m. før- og eftermålingKvant. eval. kun eftermålingNon-RCT m. kontrolReviewNon-RCT m. kontrol(Fortsættes)

TABEL 3.1 (FORTSAT)ForfatterGregoireHillerHillerHohmanHowardKellyKlagLarssonLarssonLarsson-KronbergLawentalLichtenwalterLincourtLindahlLoneckLundebergLundebergMartinMillerNishimotoNorlandÅr200419961998200319962004200519992008200519962010200220101996200920102000200020012003LandUSAUSAUSAUSAUSAUSAAustralienSverigeSverigeSverigeUSAIkke nævntUSASverigeUSANorgeNorgeUSAUSAUSAUSAMålgruppeVoksneVoksneVoksneGravideVoksneVoksne-VoksneVoksneVoksneVoksneVoksneVoksneVoksneVoksneGravide1Gravide1Voksne-VoksneVoksneInterventionens fokusBeggeBeggeBeggeBeggeBeggeBeggeStofmisbrugBeggeBeggeBeggeBeggeBeggeBeggeStofmisbrugBeggeBeggeBeggeAlkoholmisbrugBeggeBeggeBeggeStudiedesignNon-RCT m. kontrolNon-RCT m. kontrolKvant. eval. m. før- ogeftermålingNon-RCT m. kontrolNon-RCT m. kontrolNon-RCT m. kontrolReviewKval. eval.Non-RCT m. kontrolKval./kvant. udeneval./effektmålingNon-RCT m. kontrolKval./kvant. udeneval./effektmålingNon-RCT m. kontrolNon-RCT m. kontrolKvant. eval. kun ef-termålingKval. eval.Kval. eval.Non-RCT m. kontrolReviewRCTReview(Fortsættes)

TABEL 3.1 (FORTSAT)ForfatterOndersmaPerronPolcinPrendergastRittnerRitvoSallménShearerSnyderSolimanStatens Institutionssty-relse (SiS)Statens Institutionssty-relse (SiS)StraussStraussTerleckiWalkerWeisnerWesterlundWhiteÅr2009200720012008200020081999200220092009200020022001200120102008200919912006LandUSAUSAUSAUSAUSAUSASverigeUSAUSAUSASverigeSverigeUSAUSAUSAUSAUSASverigeUSAMålgruppeGravideVoksne-VoksneForældreGravideVoksneVoksneVoksneVoksneVoksneVoksneVoksneVoksneVoksneVoksneVoksneVoksneUngeInterventionens fokusBeggeBeggeBeggeStofmisbrugBeggeStofmisbrugAlkoholmisbrugBeggeBeggeBeggeBeggeBeggeBeggeBeggeAlkoholmisbrugBeggeBeggeBeggeBeggeStudiedesignNon-RCT m. kontrolKvant. eval. kun ef-termålingReviewKval./kvant. udeneval./effektmålingRCTReviewKvant. eval. m. før- ogeftermålingNon-RCT m. kontrolReviewNon-RCT m. kontrolKval./kvant. udeneval./effektmålingKval. eval.Kval. eval.Kvant. eval. m. før- ogeftermålingKval. eval.Non-RCT m. kontrolNon-RCT m. kontrolKval. eval.RCT(Fortsættes)

Til gengæld er det meget begrænset, hvad der er fundet fra resten af ver-den, selvom tvang også anvendes i andre lande end USA og Sverige.Dette kan have flere årsager. For det første er hverken den forsknings-mæssige tradition eller interessen i selve tvangselementet af misbrugsbe-handling særligt stor. Dette gælder fx i Norge, hvor forskningen på om-rådet er meget begrænset, på trods af, at tvang har været en mulighed imisbrugsbehandlingen siden 1993 (undtagelsen er Lundeberg et al., 2009og 2010, se kapitel 6). For det andet er der den problemstilling, at mis-brugsproblemer ofte følges af psykiske lidelser, og at mange tvangsbe-

handlinger finder sted inden for rammerne af det psykiske behandlings-system, hvor tvang er en helt anderledes ofte forekommende interventi-on. Det kan derfor være nemmere i det konkrete tilfælde at anvendetvang med udgangspunkt i den psykiske lidelse frem for i misbruget.Sådanne tilfælde vil dog ikke være inkluderet i denne kortlægning, som vihar afgrænset til at se på misbrugsbehandling.Studierne fra Sverige og Norge danner udgangspunkt for diskus-sionerne i kapitel 5 og 6.Som beskrevet i metodekapitlet er litteratursøgningen foretagetfor perioden 1990-2010. De fundne studier fordeler sig over hele denneperiode, se Tabel 3.3. Hovedvægten af stoffet er dog fra 2000 og frem,hvilket afspejler, at det er et forskningsfelt på vej frem. Det betyder sam-tidig, at risikoen for, at der er væsentlige studier, der ikke er inkluderet ikortlægningen på grund af den afgrænsede søgeperiode, er begrænset.

Alle studier er kodet efter målgruppe. I oplægget til denne kortlægningvar der særligt fokus på muligheden for tvangsbehandling af gravide, ogderfor har vi kodet studier, som helt eller delvist handler om gravidemisbrugere, under denne betegnelse. Af Tabel 3.4 fremgår det, at kunmeget få studier har gravide som målgruppe – det gælder således kun for5 ud af de 70 studier, mens langt den overvejende del af studierne rettersig mod voksne misbrugere. Det skal bemærkes, at studierne er kodetefter primær målgruppe – således er der umiddelbart kun ét studie, somhandler om en intervention specifikt rettet mod forældre (Rittner, 2000).En nøjere gennemgang af materialet viser dog, at yderligere tre studierligeledes i hvert fald delvist har et forældrefokus (Berkowitz, 1996;Hohman, 2003; Ondersma, 2009). Rittner (2000) ser på misbrugere, der

er henvist til behandling af børnemyndighederne, og hvor alternativet tiltvangsbehandling er anbringelse af børnene (der påvises dog ingen for-skel i resultaterne for misbrugere med og uden tvangsbehandling). Ho-vedfokus for Berkowitz (1996) er gravide misbrugere, men også andrekvindelige misbrugere med børn, hvor nogen deltager i tvangsbehand-ling, mens andre er i frivillig behandling. Resultatet af studiet er, at mis-brugerne i tvangsbehandling i højere grad end frivillige deltagere gen-nemfører behandlingen. Hohman (2003) har ligeledes primært fokus pågravide, men ser også på forskellen mellem gravide misbrugere med enbørnesag og andre gravide misbrugere. Resultatet her peger primært pådemografiske forskelle mellem grupperne. Endelig kan vi nævne On-dersma (2009), der fokuserer på betydningen af eksternt pres for gravidemisbrugeres motivation. I dette studie nævnes eksternt pres i form aftruslen om at få fjernet eksisterende børn som en demotiverede faktorfor kvinderne.For de fem studier, der handler om behandling af gravide mis-brugere, kan vi bemærke, at de to er norske evalueringer af den norskelovgivning om tvangsbehandling af misbrugere, hvor muligheden for attvangsbehandle gravide indgår som 1 ud af 3 tvangsparagraffer. Disseresultater beskrives nærmere i kapitel 6. De øvrige tre er alle amerikanskestudier, heraf to effektstudier.

Til slut i dette kapitel ser vi på fordelingen af studier på forskellige stu-diedesign (vist i Tabel 3.6). Studiedesignet giver information om studietskarakter og dermed målet med studiet. Nogle studier handler således om,hvorvidt tvangsbehandlingen har en effekt eller ej (RCT6samt non-RCTmed kontrolgruppe), mens andre evaluerer implementering eller anven-delse af tvangsparagraffer kvantitativt og/eller kvalitativt (kvantitativevaluering med før- og eftermåling, kvantitativ evaluering kun med ef-termåling, samt kvalitativ evaluering). Endvidere har vi inkluderet enrække reviews, der sammenfatter litteratur inden for området (hvor bådeeffektstudier og andre kvantitative og kvalitative studier kan være omfat-tet). Endelig har vi fundet et mindre antal studier, der hverken har etevaluerings- eller effektmålingsfokus.Studier med RCT eller non-RCT med kontroldesign samt re-views, der omfatter effektmålingsstudier, danner udgangspunkt for dis-kussionen i kapitel 4.

TABEL 4.1 (FORTSAT)ForfatterFriedmannGerdnerGerdnerGoldbergGregoireHillerHohmanHowardKellyKlagLarssonLawentalLincourtLindahlMartinMillerNishimotoNorlandOndersmaPolcinRittnerRitvoSnyderShearerSolimanWalkerWeisnerWhiteWhiteYoungYoungÅr2003199720101996200419962003199620042005200819962002201020002000200120032009200120002008200920022009200820092006200820022004StudiedesignNon-RCT m. kontrolNon-RCT m. kontrolReviewNon-RCT m. kontrolNon-RCT m. kontrolNon-RCT m. kontrolNon-RCT m. kontrolNon-RCT m. kontrolNon-RCT m. kontrolReviewNon-RCT m. kontrolNon-RCT m. kontrolNon-RCT m. kontrolNon-RCT m. kontrolNon-RCT m. kontrolReviewRCTReviewNon-RCT m. kontrolReviewRCTReviewReviewNon-RCT m. kontrolNon-RCT m. kontrolNon-RCT m. kontrolNon-RCT m. kontrolRCTNon-RCT m. kontrolNon-RCT m. kontrolNon-RCT m. kontrol

Identifikation af effekter er ikke en enkel opgave. Hovedspørgsmålet iforbindelse med effektmålingen er, hvordan det går modtagere af enintervention i forhold til, hvordan det ville være gået de samme personer,hvis de ikke havde modtaget interventionen. I dette tilfælde vil det sige,at vi gerne vil vide noget om effekten af tvangsbehandling af misbrugerei forhold til, hvis de ikke bliver tvangsbehandlet. Et oplagt problem veddette er, at det ikke er muligt at observere de samme personer, både nårde modtager interventionen – tvangsbehandlingen – og ikke modtagerinterventionen. Enhver effektmåling vil derfor sammenligne personer,

der modtager interventionen, med en sammenlignelig kontrolgruppe, derikke modtager interventionen. I dette tilfælde betyder det, at man kansammenligne en gruppe af misbrugere, der modtager tvangsbehandling,med en anden gruppe misbrugere, som ikke modtager behandling. Jobedre kontrolgruppen er – dvs. jo mere den ligner interventionsgruppen– jo bedre bliver effektmålingen.Kontrolgruppeproblemet kan løses på forskellig måde. En teore-tisk rigtig måde at gøre det på er ved at gennemføre studiet som et ran-domiseret kontrolleret forsøg (også kaldet et lodtrækningsforsøg). I detrandomiserede kontrollerede forsøg tager man udgangspunkt i en samletgruppe af misbrugere, hvor det efter et tilfældighedsprincip afgøres,hvem der skal modtage tvangsbehandling, og hvem der ikke skal. Stati-stisk set vil forskellen på de to grupper i dette tilfælde kun være, om dehar modtaget tvangsbehandling eller ej, og det er derfor forholdsvis en-kelt at beregne effekten af tvangsbehandlingen. I vurderingen af rando-miserede kontrollerede forsøg skal man dog være opmærksom på, atmange faktorer både ved planlægningen og implementeringen af forsøgethar betydning for, om antagelsen om, at de to grupper er ens, holder.I andre studier, som ikke bygger på kontrollerede randomiseredeforsøg, anvendes forskellige statistiske metoder til at konstruere en kon-trolgruppe, som kan bruges til at beregne effekten. Fælles for disse stu-dier er, at interventionsgruppe og kontrolgruppe ikke som udgangspunkter statistisk ens. Vurderingen af studiet bliver derfor i høj grad etspørgsmål om, hvor godt denne problemstilling er løst.I forhold til en effektvurdering i en dansk kontekst er to faktorersærligt relevante. Den første faktor er studiets kvalitet, jf. bemærkninger-ne ovenfor. Problemstillingen er her, i hvor høj grad studiernes resultaterer pålidelige. Den anden faktor er studiernes relevans i den danske kon-tekst. Studier kan således være gennemført i en kontekst så langt fra dendanske, at resultaterne ikke bidrager til den store forståelse i dansk sam-menhæng.Derudover er to andre forhold vigtige i forhold til studiernessammenlignelighed. For det første er det vigtigt at være opmærksom på,at effekter nødvendigvis altid måles i forhold til noget andet. Alternativettil tvangsbehandling kan således være en anden behandling, ingen be-handling eller muligvis en fængselsstraf. Det giver naturligvis ikke me-ning direkte at sammenligne effekter i forhold til forskellige alternativer.For det andet er der stor forskel på, hvad effekten er målt på – hvilket

resultat der er målet med tvangsbehandlingen. Målet kan således være atstoppe med misbruget, at nedsætte forbruget af stoffer eller alkohol, atforbedre misbrugerens helbred, at sikre det ufødte barn mod misbrugs-skader osv. Også her gælder det, at resultater ikke uden videre kan sam-menlignes på tværs af forskellige studier.Samlet er der derfor mange forskellige faktorer, der har betyd-ning for vurderingen af materialet. En meget detaljeret gennemgang afhvert enkelt studie har ligget uden for rammerne af denne kortlægning,og studierne i kapitlet er derfor udelukkende udvalgt efter, at de selvbeskriver at analysere en effekt. Det skal naturligvis tages i betragtningved fortolkningen af resultaterne. I det følgende præsenterer vi kort es-sensen af de forskellige effektstudiers indhold.

I alt har kortlægningen identificeret fem RCT-studier, alle fra USA(Brecht, 2005; Desmond, 1996; Nishimoto, 2001, Rittner, 2000; White,2006).Brecht (2005) ser på misbrugere af metaamfetamin, som henvi-ses til tvangsbehandling af det juridiske system. Formålet med undersø-gelsen er primært at se på, om tvangselementet spiller ind på misbruger-nes motivation for behandling, og studiet viser, at dette har en betydning,idet misbrugere, der kommer i behandling efter tvangsbestemmelsen,føler sig mere pressede end misbrugere, der kommer i behandling påandre måder. Dette har betydning, fordi misbrugerens motivation for atkomme ud af sit misbrug er afgørende for behandlingens succes. Studietunderstreger betydningen af at kombinere motivation med eventuelletvangselementer af misbrugsbehandlingen.Desmond (1996) sammenligner en gruppe af stofmisbrugere itvangsbehandling i forhold til en gruppe af stofmisbrugere i frivillig be-handling. Studiet indeholder ikke mange oplysninger om tvangens karak-ter, men et hovedresultat er, at misbrugerne i tvangsbehandling i gen-nemsnit er længere tid i behandling end misbrugere i frivillig behandling.

På grund af meget mangelfulde oplysninger i studiet er det dog vanske-ligt at bruge resultaterne i en dansk kontekst.Nishimoto (2001) ser på en gruppe misbrugere, der enten henvi-ses til behandling fra eksempelvis lokale myndigheder eller hospitalereller selv opsøger behandling. Et hovedresultat af dette studie er, at mis-brugere er længere tid i behandling, hvis behandlingen er påtvunget aflokale juridiske myndigheder. Det samme gælder kvinder, der stadig harforældremyndighed over deres børn (i forhold til mødre, der har fåetfjernet deres børn).Rittner (2000) henvender sig til forældre, der henvises til be-handling af børnemyndighederne. Tvangselementet består i, at alternati-vet til at acceptere behandling er, at børnene bliver tvangsfjernet. Be-handlingen er en psykosocial behandling, og en relativt stor del af mis-brugerne er afrikansk-amerikanere. Resultatet i studiet er, at der ikke erforskel på misbrugere i interventionsgruppen og kontrolgruppen i for-hold til fremtidigt misbrug.Den sidste RCT, vi har inkluderet, er White (2006). Dette studieer noget anderledes end de øvrige, idet det handler om unge studerende,der gribes i stofmisbrug på skolens område. Studiet sammenligner tvun-gen deltagelse i en motiverende samtale med en skriftlig påtale, menfinder ingen signifikante forskelle mellem de to grupper.

I denne gruppe finder vi 23 studier af forskellig karakter.Berkowitz (1996) er en undersøgelse af et amerikansk behand-lingstilbud til gravide misbrugere eller misbrugere med børn, hvoraf nog-le er henvist ved tvang, mens andre deltager frivilligt. Projektet var etpilotprojekt, hvor behandlingstiden kunne variere meget, men overord-net viser studiet, at kvinder, der har modtaget tvangsbehandling, har haftstørre succesrate med behandlingen, både i forhold til gennemførelse afbehandlingen og i forhold til et reduceret misbrug.Brecht (1993) omhandler en spørgeskemaundersøgelse blandtmisbrugere i metadonbehandling. Deltagerne er inddelt i tre gruppermed lille, mellem og høj grad af tvangselement i behandlingen. Formåletvar at belyse, om deltagere i tvangsbehandling får dårligere resultat afbehandlingen sammenlignet med frivillige deltagere, hvilket ikke viser sigat være tilfældet. Det skal bemærkes, at selvom dette studie er fra 1993,stammer data fra 1970’erne.

Broner (2005) er en kvasi-eksperimental undersøgelse af misbru-gere, der i stedet for at forblive i fængsel tvinges til tvangsbehandling.Studiet finder, at deltagerne i tvangsbehandlingen klarer sig bedre endmisbrugere, der forbliver fængslet. Deltagerne bruger således mindre tid ifængsel, kommer oftere i gang med behandlingsforløb uden for fængsels-regi og mindsker misbruget.Brown (2001) ser på betydningen af efterbehandling for misbru-gere, der har været i tvangsbehandling eller i anden type behandling.Studiet finder dog ingen forskel i efterbehandlingens betydning for de togrupper.Clark (2009) sammenligner tvangsdeltagere og frivillige deltagerei stofmisbrugsbehandling på en række forskellige behandlingssteder medvarierende indhold af behandlingen. Studiet inkluderer kun kvinder. Stu-diet viser, at kvinderne i tvangsbehandling har bedre resultater i forholdtil misbrug og psykiske problemer end frivillige deltagere.Friedman (2003) ser på sammenhængen mellem hvilken instans,der henviser misbrugeren til tvangsbehandlingen, og hvor mange nyemisbrugere der er i behandling. Studiet finder, at dette varierer i nogengrad, men det er uklart, hvilken rolle tvangselementet spiller i dennesammenhæng.Goldberg (1996) er et studie af kvinder, der er blevet pågrebet,mens de har kørt bil i påvirket tilstand. Kvinderne er enten blevet dømttil tvangsbehandling eller er kommet i fængsel. Denne undersøgelse sæt-ter fokus på kvindernes forhold til deres børn, som ofte er dårligt. Dettegælder både for kvinder i tvangsbehandling som for de fængslede kvin-der.Gregoire (2004) sammenligner fem forskellige ambulante be-handlingsprogrammer for stof- og alkoholmisbrugere, hvor tvangsele-mentet spiller en forskellig rolle. Gregoire finder generelt, at tvangsele-mentet i behandlingen har positiv betydning for deltagernes motivationog villighed til at forandre deres situation.Hiller (1996) undersøger dømte, der modtager tvangsbehandlingsom alternativ til fængselsstraf. Undersøgelsen viser umiddelbart, at del-tagerne i tvangsbehandlingen klarer sig bedre efterfølgende end alminde-ligt fængslede, både hvad angår fremtidig beskæftigelsessituation og til-bagefald til kriminalitet. Det understreges dog, at opfølgningen i studietkun er på kort sigt, og at de gode resultater ikke nødvendigvis holder pålængere sigt.

Hohman (2003) er ligeledes et studie af gravide misbrugere, hvoralternativet til tvangsbehandling for den gravide enten er fængselsstrafeller tvangsfjernelse af barnet afhængigt af, hvorfra den gravide er hen-vist til behandling. Studiet finder nogle forskelle mellem gravide henvistfra det kriminelle system eller fra børneværnet, men resultatet er mindrestærkt, fordi data oprindeligt er indsamlet til et andet formål.Howard (1996) undersøger succesraten hos ambulante behand-lingssteder med forskellig andel af tvangsdeltagere. Resultaterne pegerpå, at behandlingssteder med flere tvangsdeltagere har større succes medbehandlingen end behandlingssteder med få tvangsdeltagere.Kelly (2004) sammenligner misbrugere, der er dømt til tvangs-behandling i det kriminelle system, med misbrugere, der er anbefaletbehandling af det kriminelle system (men ikke tvangsbehandlede), samtmed misbrugere, der er frivilligt i behandling. Alle deltagere i undersøgel-sen er krigsveteraner. Kelly finder klart, at misbrugerne i tvangsbehand-ling har bedre udbytte af behandlingen end andre misbrugere både i for-hold til selve behandlingsforløbet og i forhold til resultater efter behand-lingen. Studiet er dog hæmmet af målgruppen, idet man ikke med sikker-hed kan overføre resultater fra krigsveteraner med misbrug til andretyper af misbrugere.Lawental (1996) er en undersøgelse af et behandlingsprogram,der er knyttet til arbejdspladsen. Både stof- og alkoholmisbrugere fårvalget mellem at deltage i ambulant behandling eller døgnbehandlingeller at miste deres arbejde. Dette sammenlignes med en gruppe medar-bejdere, der frivilligt går i gang med et behandlingsforløb. Resultatet er,at interventionsgruppen har en markant højere sandsynlighed for at gen-nemføre behandlingen, og det lader til, at kombinationen af tvang ogmuligheden for at bevare jobbet er et godt incitament til at gennemførebehandlingen.Lincort (2002) sammenligner to forskellige ambulante behand-linger, hvor motiverende samtaler indgår i den ene. Deltagerne er henvisttil behandlingen fra forskellige instanser, og forskellige tvangselementerhar indgået i denne henvisning. Undersøgelsen viser et bedre udbytte afden behandling, der også inkluderer motiverende samtaler, men det erdog uklart, hvilken betydning tvangselementet har for dette resultat.Martin (2000) ser på alkoholikere i ambulant medicinsk alkohol-behandling, hvor nogle er tvangsdeltagere, mens andre deltager frivilligt.Studiet viser, at tvangsdeltagerne har omtrent dobbelt så stor deltagelses-

rate ved de ambulante møder som de frivillige deltagere. Det skal dogbemærkes, at antallet af observationer er meget begrænset.Ondersma (2009) ser på tvangsbehandling for gravide misbruge-re sammenlignet med en gruppe i frivillig behandling. Alternativet forden gravide kvinde til at deltage i behandlingen er fængselsstraf, at barnetbliver fjernet, eller at hun selv bliver sat ud af sin bolig. Studiet finderklart bedre resultater for de gravide i tvangsbehandling, både i forhold tildeltagelse i behandling og i forhold til et mindsket forbrug af alkoholog/eller stoffer. Antallet af deltagere i studiet er dog lille, og generaliser-barheden er derfor begrænset.Shearer (2002) undersøger modstand mod behandling for engruppe misbrugere, der modtager behandling som en del af deres prøve-løsladelse, nogle som tvang og andre frivilligt. Shearer finder, at mod-standen mod behandling er større i gruppen af tvangsdeltagere sammen-lignet med gruppen af frivillige deltagere.Soliman (2009) undersøger forskellen på behandlingssteder forikke-voldelige kriminelle, der modtager ambulant behandling frem forfængselsstraf. Soliman finder, at behandlingsstederne varierer både medhensyn til andelen af tvangsdeltagere og med hensyn til elementerne ibehandlingen (fx i forhold til fokus på juridiske og psykiske aspekter).Walker (2008) ser på forskellige behandlinger for misbrugere,der er dømt til behandling efter at have kørt bil i påvirket tilstand. Studietviser et større alkoholforbrug blandt tvangsdømte i forhold til andre 12måneder efter behandlingen, men det skal bemærkes, at deltagerne i stu-diet ikke nødvendigvis er repræsentative for alle relevante misbrugere pågrund af specielle udvælgelseskriterier.Weisner (2009) fokuserer på misbrugere, der er henvist til be-handling fra en arbejdsplads eller fra det juridiske eller sociale system.Studiet viser, at henviste fra en arbejdsplads har bedre resultater både påkort og længere sigt end andre henviste.Young (2002) og (2004) undersøger et særligt behandlingstilbudmed en meget stærk struktur til tvangsdømte, hvis alternativ er fængsels-straf. Undersøgelserne viser ved hjælp af forskellige resultatmål, at delta-gere i de meget strukturerede programmer i mindre grad har tilbagefaldtil kriminalitet end deltagere i andre programmer.

Non-RCT-studierne fra andre lande end USA begrænser sig til fem stu-dier: Bourquin-Tièche (2001) fra Schweiz; Desland (1992) fra Australiensamt Gerdner (1997), Larsson (2008) og Lindahl (2010) fra Sverige.Bourquin-Tièche (2001) er en brugertilfredsheds-undersøgelse afalkoholmisbrugere, der har været gennem forskellige typer behandlingmed og uden tvangselement. Bourquin-Tièche finder, at tilfredshedenmed behandlingen er høj, og at de fleste synes, at tvangselementet var påsin plads. Kvinder er generelt mere tilfredse end mænd.Desland (1992) ser på heroinmisbrugere, der som led i en domskal gennemgå en tvangsbehandling, før de påbegynder den egentligefængselsstraf. Disse sammenlignes med en gruppe misbrugere, der erblevet indskrevet til behandling på eget initiativ. Studiet finder en svagindikation på bedre resultater for misbrugere i interventionsgruppen,men der er for få deltagere til at foretage en decideret konklusion.Larsson (2008) og Lindahl (2010) har begge den svenske lovgiv-ning om tvangsbehandling som fokuspunkt. Lindahl retter blikket modstofmisbrugere, mens Larsson ser både på stof- og alkoholmisbrugere.Lindahls studie ser på, hvorvidt der generelt er bedre resultater af mis-brugsbehandlingen i kommuner, hvor andelen i tvangsbehandling er høj,sammenlignet med kommuner med lavere andel. Studiet finder, at detteikke er tilfældet, men det skal bemærkes, at det bygger på et lille antalobservationer. Larsson ser på forskelle i forskellige resultatmål (fx bolig-situation, socialt netværk og helbred) for fire grupper – en gruppe i frivil-lig behandling og tre grupper i forskellige tvangssituationer. Genereltfinder studiet en del forskelle, men da undersøgelsen er præget af et stortfrafald, er det svært at henføre disse forskelle til forskellige behandlings-elementer.Endelig er der Gerdner (1997), hvor fokus er lagt på en behand-ling af 12-trins-typen (som fx bruges af Anonyme Alkoholikere). Gerd-ner ser dels på en ændring i behandlingsmetoden og dels på en ændring ilovgivningen og finder, at begge dele har betydning for den tid, sommisbrugerne er i tvangsbehandling bag låste døre. Studiet identificererdog ikke en decideret effekt af behandlingen.

fundne reviews, med undtagelse af Broadstock (2008), ikke er systemati-ske. Det er derfor vanskeligt at generalisere resultaterne.Broadstock (2008) er en systematisk forskningsoversigt over ef-fekten af tvungen behandling af ikke-kriminelle stof- og alkoholmisbru-gere. Oversigten inkluderer og gennemgår andre reviews på området ogfinder, at langt de fleste handler om kriminelle misbrugere. Forfatternekonkluderer således, at vidensgrundlaget for at udtale sig om effekten aftvangsbehandling for ikke-kriminelle er for svagt, men at der er indikati-oner af, at tvangsbehandling fungerer for nogle misbrugere.Farabee (1998) undersøger effekten af tvangsbehandlingspro-grammer for kriminelle stofmisbrugere i USA. Oversigten identificerer11 studier og finder varierende effekt af programmerne – nogle har posi-tiv effekt, nogle har ingen effekt, og nogle har decideret negativ effekt.Forfatterne peger på, at dette bl.a. skyldes implementeringsproblemer,men også hænger sammen med, at misbrugernes motivation er megetforskellig, og at der ikke er taget højde for dette.Gerdner (2010) er en oversigt over effektivitet og kvalitet aftvangsbehandling af misbrugere set fra et svensk perspektiv. Resultaternefra denne forskningsoversigt diskuteres nærmere i næste kapitel om desvenske studier.Klag (2005) er en oversigt over 20 års forskning i brugen aftvang i behandlingen af stof- og alkoholmisbrugere. Forfatterne finder, atspørgsmålet om, hvorvidt tvang er et effektivt element i behandlingen,ikke er endeligt afklaret, bl.a. fordi for mange af studierne har for dårligkvalitet. Der findes således både studier med positive resultater, studiermed negative resultater og studier med insignifikante resultater.Miller (2000) ser på effekten af tvangsbehandling for stof- og al-koholmisbrugere og finder, at resultaterne generelt er gode. Oversigtenopdeler misbrugere efter målgruppe og finder fx, at tvang er et væsentligtelement i behandlingen af kriminelle misbrugere, men også at tvangsele-mentet kan have betydning i forhold til mødre, der er misbrugere.Norland (2003) er en kritisk gennemgang af den forskning, derpåviser gode tvangsbehandlingsresultater for stofmisbrugere. Kritikkengår specielt på studiernes metodiske mangler, idet flere nok finder, atmisbrugere i tvangsbehandling reducerer misbruget efterfølgende, mensamtidig overser, at misbruget ligeledes reduceres i kontrolgruppen, derikke modtager tvangsbehandling.

Polcin (2001) ser på misbrugere af stoffer og alkohol, der ertvunget i behandling af det juridiske system. Forfatterne finder, at be-handling initieret af tvang kan have positiv betydning for en række for-skellige behandlingstyper, såsom terapeutiske sammenhænge, metadon-behandling og andre uspecificerede behandlinger.Ritvo (2008) ser på en række behandlingsprogrammer for for-skellige målgrupper, der alle er forankret i lokalområder. Et af disse pro-grammer er for nybagte mødre med misbrugsproblemer. Et studie afdisse finder, at en stor andel af de mødre, som gennemgik tvangsbehand-ling, kom ud af misbruget og dermed kunne beholde deres børn. Studiethar dog ingen kontrolgruppe. Derudover påpeger forfatterne, at resulta-terne i høj grad afhænger af de specifikke elementer i behandlingspro-grammerne, implementeringen og tyngden af misbrugsproblemet.Snyder (2009) er en litteraturoversigt, der ser på effekten af psy-koterapi for klienter, der deltager under tvang. Oversigten ser bredt påpsykoterapi, dvs. at klienterne ikke kun er misbrugere, men også psykisksyge eller personer med andre problemer. Udgangspunktet for litteratur-oversigten er at undersøge, om klienter, der behandles med tvang, får etdårligere udbytte af behandlingen end klienter, der behandles frivilligt.Forfatterne finder dog generelt meget ens resultater af behandlingen forde to grupper af klienter.

Denne kortlægning har fundet frem til et antal studier, der i større ellermindre grad finder en effekt af tvangsbehandling. Materialets karakter erdog således, at det er vanskeligt at lave en decideret effektvurdering aftvang som behandlingsmetode i forhold til misbrugere. Dette skyldes tildels, at effektmålingen i mange af studierne ikke er af tilstrækkelig højkvalitet til, at resultaterne kan generaliseres. En problematik er ligeledesdet meget store antal af amerikanske studier, der ser på tvangsbehandlingsom alternativ til fængselsstraf, hvilket umiddelbart er svært at overføretil danske forhold. Omvendt vurderer vi, at man godt kan fokusere pådele af materialet, og at der i den forbindelse kan være basis for et egent-ligt Campbell-review på dele af materialet.Af elementer, der kan trækkes frem af ovenstående gennemgang,kan vi dog nævne:

SVENSKE STUDIERSom tidligere nævnt har et særskilt formål med denne kortlægning væretat gå i dybden med studier fra de nordiske lande. I praksis har dette dogvist sig at være synonymt med studier fra Sverige og Norge. I dette kapi-tel fokuserer vi derfor på de svenske studier, mens det næste kapitel in-deholder en mere detaljeret gennemgang af de norske evalueringer.I kapitlet her omtaler vi kort de svenske studier og går dereftermere i dybden med den nyeste svenske forskningsoversigt, som er Gerd-ner (2010).

Herunder præsenterer vi kort indholdet i de enkelte svenske studier (enoversigt findes i tabel 5.1). Bemærk, at Gerdner (1997), Larsson (2008)og Lindahl (2010) er beskrevet under effektstudier i kapitel 4.Andersson (1998) handler om behandling af unge misbrugere,der anbringes efter den specielle svenske lov om tvang over for ungemisbrugere (LVU). De unge bliver anbragt på et såkaldt § 12-hjem, hvorde ud over at blive behandlet for deres misbrug opbygger en række al-mindelige sociale kompetencer, som de i mange tilfælde ikke har med fraderes baggrund i familier med store sociale problemer. Anbringelsen på §12-hjemmet er ikke tidsbegrænset, men skal tages op til vurdering hversjette måned. Studiet er en gennemgang af, hvor LVU anvendes i forholdtil unge, og Andersson finder, at det er en værdifuld mulighed at have forde sociale myndigheder, selvom de unge og deres forældre ofte er mod-standere af anbringelsen.7Bergmark (2004) ser på forskellene mellem forskellige paragraf-fer af tvangslovgivningen.Bjurner (1992) foretager en evaluering af et behandlingssted, dersom målgruppe har kvindelige stofmisbrugere over 20 år idømt tvangs-behandling. Evalueringen ser på, hvordan det efterfølgende går med 63kvinder, som har gennemgået tvangsbehandling på institutionen. Af disseer 20 kvinder blevet stoffrie, 7 er på metadon, mens 36 er forblevetstofmisbrugere.Ekendahl (2009) er en kvalitativ undersøgelse af 12 alkoholikere,som modtager behandling efter tvangslovgivningen. Studiet viser bl.a.,

hvordan flere af alkoholikerne er stærkt kritiske over for tvangselementeti behandlingen.Gerdner (1991) undersøger tvang som alternativ til fængsel i enkvantitativ evaluering med før- og eftermåling. Tvangsbehandlingenfinder sted på et behandlingshjem, der arbejder med en Minnesota-inspireret model. Studiet ser på forskellen mellem misbrugere, der fuld-fører programmet, sammenlignet med misbrugere, der afbryder pro-grammet i utide, og finder bl.a., at unge misbrugere samt misbrugere, derhar været igennem mange behandlingsforløb, har større risiko for atafbryde behandlingen i utide.Gerdner (1996) sammenligner resultatet af en 5 uger lang mis-brugsbehandling for en gruppe misbrugere indskrevet efter tvangslov-givningen med resultatet for en gruppe misbrugere, der er indskrevetfrivilligt. Med hensyn til tvangselementet finder Gerdner ikke, at dettehar nogen betydning for udfaldet af behandlingen. Det skal dog bemær-kes, at studiet er lille med relativt få deltagere og mulig skævhed mellemde to grupper.Gerdner (1997) – se kapitel 4.Larsson (1999) er en kvalitativ undersøgelse af misbrugeres op-levelser af den tvangsbehandling, som de er udsat for. Fælles for dissemisbrugere er, at de alle også har psykiske problemer. Undersøgelsenbeskriver bl.a. misbrugernes oplevelse af at være meget overladt til sigselv uden professionel kontakt.Larsson (2008) – se kapitel 4.Larsson-Kronberg (2005) sætter fokus på tiden forud for, atmisbrugerne er blevet idømt tvangsbehandling. I denne periode foregårder en udredning af misbrugerens forhold, og formålet med studiet er atbelyse betydningen af kontakt mellem misbrugeren og systemet i denneperiode. Generelt er misbrugerne ikke tilfredse med kontakten til syste-met før tvangsdommen, og de synes ikke, at de bliver hørt nok, selvomdenne mulighed er fremhævet i loven. Yderligere finder Larsson-Kronberg, at misbrugerne er mere tilfredse med behandlingssteder, somde selv har været med til at vælge.Lindahl (2010) – se kapitel 4.Sallmén (1999) omhandler ambulant behandling og døgnbe-handling af alkoholmisbrugere. Studiet konstaterer bl.a., at tvangsbe-handlede er mere negativt indstillet over for behandlingen end misbruge-re i frivillig behandling.

Statens Institutionsstyrelse (2000) ser på baggrundsfaktorer formisbrugere i behandling efter tvangslovgivningen og finder, at misbruge-re typisk er belastet af en række andre sociale, fysiske og psykiske fakto-rer.Statens Institutionsstyrelse (2002) er en kvalitativ undersøgelseaf erfaringer med strukturerede behandlingsmetoder for misbrugereanbragt efter tvangslovgivningen. Studiet viser, at erfaringerne med denstrukturerede behandling er mere positive end negative, også for misbru-gere i tvangsbehandling.Wärmegård (2005) fokuserer på et efterbehandlingsprogram ud-viklet på en behandlingsinstitution for tvangsanbragte kvindelige misbru-gere. Efterbehandlingen består i at arbejde med klienternes arbejdsmæs-sige og private netværk. Ikke alle kvinderne forbliver stoffrie efter endtbehandling, men institutionen finder, at arbejdet med den enkeltes net-værk styrker den individuelle, målrettede efterbehandlingsindsats for denenkelte klient.Westerlund (1991) er en kvalitativ undersøgelse af et mindre an-tal misbrugere på et behandlingssted for tvangsanbragte. Fokus har væretpå klienternes oplevelse af behandlingen, og her er et fællestræk vedhistorierne, at de tvangsdømte føler sig mindre hørt, og at de i mindregrad har fået en chance. Behandlingen, som foregår efter Minnesota-principperne, ser dog ud til at fungere.

pleje’ af misbrugere. Desuden er der hjemmel til psykiatrisk tvangsplejeaf personer, der både har misbrugsproblemer og psykiatriske diagnoser.Tvangspleje skal i denne sammenhæng forstås som pleje, der gennemfø-res uden individets samtykke. Dette sker som regel under forudsætningaf, at frivillig pleje ikke kan tilpasses, og det medfører, at de, som tvangs-indlægges, er en selektiv gruppe med alvorlige problemer.Forskningsoversigten gennemgår, hvordan tvang i behandlingenaf misbrugere anvendes internationalt, og finder, at tvangspleje fore-kommer i godt 80 pct. af verdens lande. I USA opstod der fx et behovfor en lov om narkotikamisbrug efter Vietnamkrigen, og i 1966 indførtes”The Narcotic Addict Rehabilitation Act” (Lov om rehabilitering af nar-kotikamisbrugere, i daglig tale NARA), der indeholder mulighed fortvangsbehandling. Specielt i 1980’erne, hvor hiv-epidemien blandt injek-tionsmisbrugere var på sit højeste, blev kontrol efterspurgt i mange lan-de. Selv i Holland, som tidligere var i front med hensyn til legalisering ogindividuelt ansvar, blev der indført en lov om tvangsindlæggelser af kri-minelle misbrugere. Man kan dog ikke tale om, at der findes en decideretinternational trend, når det kommer til tvangsindlæggelser af misbrugere.I Sverige findes der forskellige lovgrundlag for tvangsbehandlingaf misbrugere. Den type, der som regel omtales, er LVM, som kan kaldesen civil rehabiliterende tvangsbehandling. Men derudover tvangsbehand-les misbrugere på grundlag af LPT (lov om psykiatrisk tvangsbehandling)og LRV (lov om retspsykiatrisk behandling). Fordi lovgrundlaget varie-rer, er det vanskeligt at få et præcist overblik over omfanget af tvangsbe-handling, men Gerdner (2010) anfører, at Sverige har flere misbrugere itvangsbehandling end de øvrige nordiske lande. En tælling fra en enkeltdag – den 1. november 2008 – viser, at ca. 220 personer denne dag var itvangsbehandling under LVM. Derudover var der på en anden dag – den6. maj 2008 – 105 personer i tvangsbehandling under LPT og LRV medmisbrug som hoveddiagnose.

udredninger er nødvendige for at kunne udvikle en tilpasset behandlingog en tilpasset efterbehandlingsplan. Desuden ser det ud til, at et struktu-reret indhold med fokus på både misbrug og afhængighed er medvirken-de til positive resultater.Tre nye studier (”Vårdkedjeprojektet”, ”ESS projektet” og ”Ettkontrakt för livet”) fokuserer alle på betydningen af efterbehandling ogfinder alle, at god efterbehandling har en positiv effekt. Forskningsover-sigten konkluderer derfor, at en langsigtet og veltilrettelagt efterbehand-ling, som udformes individuelt og bygger videre på strukturerede indsat-ser under institutionsbehandlingen, bør tilbydes alle behandlede efter entvangsindlæggelse.Et andet fokusområde er de indirekte effekter af tvangsindlæg-gelser, dvs. hvordan misbruget og indlæggelsen påvirker familie og pårø-rende. I denne forbindelse henviser oversigten bl.a. til et ældre svenskstudie (”Children of Alcoholic Fathers”, Nylander, 1960), som viste, atovervågning af alkoholiserede fædre indirekte havde en positiv effekt påderes børn. Et andet svensk studie (Nordvall & Thalén, 1997) viser posi-tive resultater af tvangsindlæggelse af gravide misbrugere. I dette projektblev der arbejdet med 17 gravide kvinder i perioden december 1992 tilapril 1997. Der blev gjort et omfattende stykke arbejde for at styrkekvindernes motivation til at tage ansvar for deres graviditet og føde etsundt barn. Ud af de 17 kvinder fik én kvinde en sen abort i 20. uge, énvar stadig gravid, da projektet sluttede, og 15 fødte børn uden synligeskader.Det kan ligeledes være relevant at undersøge eventuelle skadeligeeffekter ved brug af tvang, men forskningen på dette område er megetbegrænset. Hypoteser, der nævnes som værd at undersøge, er fx, at deropstår stigende medicintolerans under indlæggelsen på institutionen, atder sker en negativ udvikling hos de indlagte på grund af ubehandledeproblemer, at der sker et gennembrud i det psykologiske forsvar, uden atder indtræder en nyorientering, samt at de indlagte udvikler en bekym-ring for fremtiden.

nes ophold sker på låste afdelinger. Loven præciserer, at ’nødvendigeindsatser skal gives’, men stiller ingen tydelige krav om indlæggelsensindhold. Tidligere anvendte et mindretal af institutionerne struktureredebehandlingsmodeller som fx 12-trins-behandling. Bredere satsninger harnu gjort, at personalet uddannes i fx motiverende samtaler. Desudentilbydes flertallet af indlagte misbrugere nu undersøgelser med ’helheds-perspektiv’. Nogle institutioner tilbyder at lave kvalificerede psykologiskeudredninger, hvis en sådan bestilles af socialtjenesten, men forsknings-oversigten påpeger, at disse ikke nødvendigvis anvendes til at tilpassepleje og efterbehandling optimalt. Studier viser i øvrigt, at socialtjenestengenerelt er glad for LVM-plejens disciplinerende aktiviteter, men mindreglad, når det gælder udredende og motiverende aktiviteter, og mindstglad, når det gælder behandlende og bearbejdende aktiviteter.Ser man på grupper af tvangsindlagte, siger de, at LVM-plejenhar hjulpet dem til at håndtere deres misbrugs- og relationsproblemer.Knap halvdelen af de adspurgte havde fået hjælp til deres problemer ogstod til at kunne håndtere deres problemer med både fysisk og psykisksundhed. En mindre del havde ligeledes fået hjælp til andre problemer.Til gengæld rapporterer brugerundersøgelser om negative oplevelser vedtvangsindlæggelse og indlæggelse på aflåste afdelinger. Et studie lavetnogle år efter tvangsindlæggelsen viser således, at opholdet på den aflåsteafdeling og tvangsindlæggelsen er oplevet som meget krænkende. Dogser en majoritet af deltagerne i efterbehandlingsprogrammet ”En kon-trakt for livet” programmet som ’godkendt’ eller ’meget godt’.Ifølge forskningsoversigten har bedre kvalitet af plejen stor be-tydning for dens legitimitet. Udvikling af behandlingsindhold og forbed-ring af behandlingsmiljøet hører til de vigtigste faktorer i satsningen påhøjere kvalitet i institutionsplejen. Måling af behandlingsmiljøet både frade indlagte misbrugeres og personalets perspektiv kan derfor give vigtigfeedback til de respektive institutioner og afdelinger.Svenske studier af tvangsindlæggelsernes effekt viser overordnet:–Dødelighedsstudier viser en kraftig overdødelighed af indlagte påLVM-institutioner i forhold til, hvad der er almindeligt for mis-brugspopulationer. Frivilligt indlagte på LVM-institutionerne harsamme høje dødelighed. Studierne ser ingen forskel i resultaterne forhenholdsvis frivilligt indlagte og tvangsindlagte under LVM.

Ældre studier fra tiden med afholdenhed viser, at tvangsindlæggelsermed overvågning havde en positiv effekt på de indlagtes sundheds-tilstand.Sociale netværksfaktorer som familie og selvhjælpsgrupper er centra-le individuelle faktorer for et positivt udfald.Indførelse af strukturerede modeller for undersøgelse, behovsbe-dømmelse og psykiatriske eller psykologiske undersøgelser ser ud tilat forbedre udfaldet af behandlingen, hvilket fører til færre dødsfald.Et struktureret motivationsprogram på en lukket afdeling kan bidra-ge til en blød overgang på en åben intensiv behandlingsafdeling.Mens amerikanske studier viser, at tvangsindlagte opnår bedre resul-tater end frivilligt indlagte på samme institution, så viser svenskestudier ingen forskel mellem frivillige og tvangsindlagtes resultater.Deltagelse i selvhjælpsgrupper og efterbehandling er relateret tilbedre resultater.Deltagelse i metadonprogrammer som efterbehandling efter LVMhar ført til et fald i antallet af misbrugsrelaterede dødsfald (fx over-dosis).

NORSKE STUDIERDen norske tvangslovgivning er blevet evalueret i to rapporter fra detnorske Rokkansentret: ”Grenser for tvang” (Lundeberg et al., 2009) og”Tvang over for rusmiddelavhengige” (Lundeberg et al., 2010). Rappor-terne gennemgår mange forskellige aspekter af tvangslovgivningen i for-hold til organisering samt holdningen til tvang blandt både professionelleog misbrugere. Den indeholder både kvalitativt og kvantitativt materiale.I dette kapitel giver vi et resume af hovedresultaterne i de torapporter. Første del handler om opbygningen af den norske lovgivning,mens næste del handler om organiseringen af tvangsbehandlingen. Dentredje del omhandler erfaringer med tvangsbehandling på institutions-niveau, fjerde del erfaringer fra udøvere af tvang, femte del erfaringer framisbrugere i tvangsbehandling, mens sjette del opsamler generel erfaringi forhold til bl.a. alder og køn. I den syvende del beskrives resultaterne aflovgivningen kort. Kapitlet afsluttes med en sammenfatning af gode ogdårlige erfaringer fra den norske model. Gennem hele kapitlet er dersærskilte afsnit med fokus på gravide misbrugere og særlige erfaringer fordenne målgruppe. Det skal understreges, at kapitlet er en gengivelse afresultaterne fra de to norske evalueringer – vi har således ikke vurderetevalueringens resultater.

Den norske lovgivning indeholder tre paragraffer om tvang i forbindelsemed behandling af misbrugere. § 6-2 er den generelle tvangsparagraf fra1993. Den åbner mulighed for tilbageholdelse af myndige misbrugere påen institution uden eget samtykke i op til tre måneder. Hovedvilkåret er,at misbrugeren udsætter sit fysiske og psykiske helbred for fare ved om-fattende og vedvarende misbrug, samt at hjælpetiltag efter § 6-18ikke ertilstrækkelige. Det er vigtigt at præcisere, at tilbageholdet ikke sigter modtvangsbehandling, men mod undersøgelse og tilrettelæggelse af behand-ling.9Anden tvangsparagraf er § 6-2a fra 1996, som giver mulighed forat tilbageholde gravide misbrugere på en institution uden eget samtykkeunder hele graviditeten.

Den tredje tvangsparagraf er § 6-3, der handler om aftalt tvang. Der ersåledes ikke tale om decideret tvangsbehandling, men misbrugeren kangive samtykke til, at han/hun tvinges til ikke at afbryde en behandling iutide.Den grundlæggende forudsætning for tvangslovgivningen i Nor-ge er, at tvang i sig selv er et onde og derfor kun bør anvendes, når det erabsolut nødvendigt, dvs. hvor gevinsterne ved brug af tvang er størreend ulemperne. Omvendt betragtes tvangsindlæggelse som et vigtigtvirkemiddel i forhold til at kunne forhindre livstruende adfærd grundetmisbrug.Figur 6.1 viser udviklingen i anvendelsen af § 6-2 og 6-2a fra1993 til 2008.

I 1996 blev § 6-2a som nævnt en del af den norske socialtjenestelov.Paragraffen giver mulighed for, at gravide misbrugere kan tilbageholdespå en institution uden eget samtykke under hele graviditeten, ”dersommisbruget er af en sådan art, at det er sandsynligt, at barnet vil blive fødtmed skade, og hjælpetiltag efter paragraf 6-1 ikke er tilstrækkelige”. Veddenne paragraf tages der således hovedsageligt hensyn til fosteret. Foste-ret er den såkaldte ’primærklient’ for socialtjenesten, og fokus på fosteretgør det potentielt lettere for socialarbejderen at bruge tvang, hvis det ernødvendigt. § 6-2a er en særlig norsk bestemmelse, som ikke findes iandre lande.Det sekundære mål med paragraffen er, at institutionsopholdetskal benyttes til at tilbyde misbrugeren behandling for sit misbrug. Hunfår dermed hjælp til at blive i stand til at give omsorg til barnet. I vurde-ringsfasen er der her mindre fokus på at give omsorg og varetage kvin-dens særlige behov og situation. Fokus er i stedet på at få kontrol overmisbruget og afdække, om kvinden fortsætter sit misbrug. Ved førstekontakt får kvinden en mulighed for frivilligt at stoppe sit misbrug, førder bliver benyttet tvang. Presset på kvinden er stort. Ved at henvise tiltvangsparagraffen og den myndighed, som den giver socialtjenesten,føler de gravide ofte, at de er nødt til at samarbejde om de frivillige tiltagaf frygt for at blive udsat for tvang.

Socialtjenesten har en hovedrolle i forhold til misbrugere og skal gennemråd, vejledning og hjælpetiltag hjælpe den enkelte misbruger med atkomme ud af sit misbrug (Socialtjenesteloven, § 6-1). Hvis disse tiltagikke er tilstrækkelige, skal socialtjenesten hjælpe misbrugeren til et be-handlingsophold i Norges sundhedsvæsen (’Spesialisthelsetjenesten’).Socialtjenesten har ansvar for opfølgning før, under og efter behand-lingsforløbet, mens sundhedsvæsnet har et afgrænset og tidsafhængigtansvar.SAGSBEHANDLING

I forhold til § 6-2 og § 6-2a består socialtjenestens opgave i at vurdere ogindstille til beslutning om brug af tvang. Vurderingen sker på baggrundaf en bekymring fra fx pårørende, kollegaer eller socialforsorgen og en-der med en sagsfremlæggelse eller indstilling til barneværnet og de socialemyndigheder. Figur 6.2 viser den normale sagsgang.Det altafgørende for, om en tvangsbehandling bliver vedtaget,er, om vilkårene for denne er til stede. Vilkårene for § 6-2 er, at:–––––Misbrugeren udsætter sit fysiske eller psykiske helbred for fareMisbruget er omfattende og vedvarendeFrivillige hjælpetiltag efter § 6-1 er ikke tilstrækkeligeMisbrugeren skal indlægges til undersøgelse og tilrettelæggelse afvidere behandlingDer kræves, at institutionen er i stand til at tilbyde misbrugeren til-fredsstillende hjælp i forhold til formålet med indlæggelsen

Hvis socialtjenesten vurderer, at der er tale om misbrug, der krævertvangsbehandling, kan misbrugeren anbringes på en behandlingsinstitu-tion. Der er frit institutionsvalg for misbrugeren – dog kan socialtjene-sten ikke afvente frie pladser på den ønskede institution, da dette vilsvække betydningen af en beslutning om tvangsbehandling.Lovgivningen indeholder ingen bestemmelser, som fastsætter, atmisbrugere kan indlægges på en behandlingsinstitution med magt. Dogindeholder loven et pålæg til politiet om at hjælpe med at fuldføre enindlæggelse af en misbruger.

Behandlingsinstitutionerne, der tager imod misbrugere ved tvang, er endel af det norske sundhedsvæsen (’spesialisthelsetjenesten’). Et hyppigtkritikpunkt er alt for lange ventetider. Andre kritikpunkter er, at behand-lingens kvalitet varierer, samt at institutionerne mangler sundhedsfagligog medicinsk kompetence.Det bliver pålagt institutionerne at tage imod tvangsindlagtemisbrugere. Af økonomiske årsager forsøger man først at finde pladser ibopælsregionen. Hvis der ikke er plads i bopælsregionen, køber regionen’gæstepladser’ på institutioner i andre regioner, hvilket er betydeligt dyre-re. Kapacitetsproblemerne i forhold til tvangspladser er et stort problemfor misbrugskonsulenterne (’ruskonsulenterne’), særligt i hastetilfældeved f.eks. gravide misbrugere. Evalueringen viser således, at mangelfuldkapacitet kan sætte grænser for brugen af tvang. En anden problemstil-ling er, at de tvangsindlagte klienter har forskellige behov. Misbrugskon-sulenterne ønsker derfor at henvise klienterne til de institutioner, som erbedst tilpasset til den enkelte klients problemer, hvilket igen kan skabeflaskehalsproblemer.Evalueringens forfattere finder det bemærkelsesværdigt, hvorlidt viden misbrugskonsulenterne har om, hvad der tilbydes de tvangs-indlagte klienter på behandlingsinstitutionerne. En kritik, der ofte frem-kommer, er, at institutionerne først og fremmest tilbyder nogle rammerfor misbrugeren og i mindre grad et adækvat indhold under tvangsop-holdet. Tvangen får derfor mere karakter af at være en straf end enhjælp. Flere adspurgte klienter anser tvangsopholdet for i realiteten at

Evalueringen fra Norge viser, at samarbejdet mellem behandlingsinstitu-tionerne og socialtjenesten ikke altid fungerer optimalt. Specielt opleveshasteanbringelser som en barriere for, at institutionerne kan planlægge engod start for misbrugeren – derudover påvirker en hasteanbringelse til-lidsforholdet mellem misbruger og personale på institutionen.Erfaringen viser også, at der er et meget sparsomt samarbejdeinstitutionerne imellem samt mellem institutionerne og kommunen. Eva-lueringen peger på, at et bedre samarbejde på tværs ville bidrage til enfælles udvikling af praksis i tvangsbehandlingen.

Ankomsten til behandlingsinstitutionen er en vigtig del af et behand-lingsforløb, da misbruger og personale skal have en god start på behand-lingsforløbet sammen. Det viser sig, at de fleste institutioner ikke harstandardprocedurer for, hvordan de modtager misbrugere – f.eks. omdet er kontaktpersonen, der tager imod misbrugerne første gang, ellerom personalet har mødt den enkelte misbruger inden ankomsten til insti-tutionen.Som tidligere nævnt skal hver misbruger have en individuelhandleplan. Det er dog erfaringen, at meget få misbrugere rent faktiskhar fået udarbejdet en individuel plan ved ankomsten til behandlingsste-det. Det påpeges også, at mange misbrugere slet ikke er klar over, at dehar krav på en sådan handleplan.Meget få institutioner har erfaring med at følge op på misbru-gernes tilstand efter udskrivningen fra institutionen, og kontakten tilsocialtjenesten varierer på tværs af institutionerne.

ge behandlinger. En sådan frivillig behandling betragtes som en hastesag,fordi socialtjenesten mener, at det er for risikabelt at sætte kvinden påventeliste på grund af risikoen for skader på fostret. Tid er kritisk, ogforpligtelsen til at beskytte det ufødte barn fører til, at sagen får såkaldt’høj puls’. I hastesagerne, som dominerer, er der fra socialtjenestens sidetilsyneladende kun ringe eller intet fokus på at varetage lovens sekundæremålsætning om at prøve at motivere kvinden til at stoppe sit misbrug.Ansvaret for at opfylde de sekundære målsætninger overlades derfor tilinstitutionerne. I de tilfælde, hvor det lykkes at motivere en kvinde til atforsøge at komme ud af sit misbrug, bliver der lavet en aftale om urin-prøvekontrol, opfølgning og samtaler med socialtjenesten. Der er megetlav tolerance over for positive prøver, før der gribes ind.TVANGSPLADSER TIL GRAVIDE MISBRUGERE

Kapacitet i forhold til gravide misbrugere skaber stor frustration blandtmisbrugskonsulenterne. De institutioner, der tager imod tvangsindlagtegravide misbrugere, er ikke tilpasset de gravide, som placeres sammenmed andre tvangspatienter på § 6-2. Misbrugskonsulenterne ønsker insti-tutioner med tvangspladser rettet mod unge kvinder og misbrugere medalvorlige psykiske lidelser. Opfattelsen er, at den behandling, der tilbydesnu, ikke er tilrettelagt for enkelte målgrupper, og at der ikke ligger enbestemt behandlingsideologi bag. Det tager desuden længere tid for engravid misbruger at få en frivillig plads end en tvangsplads, fordi tilbud-dene inden for frivillig behandling af gravide misbrugere er få, hvilketligeledes er problematisk.

Også mellem de enkelte social-/NAV-kontorer er der stor for-skel på, hvordan arbejdet med tvangssagerne er organiseret. Rapportenfinder, at der er fire organisatoriske forhold, som har særlig betydning fordet kommunale arbejde med tvangssagerne, nemlig 1) arbejdsfordeling,2) bemanding, 3) standardiseringsværktøjer (som f.eks. procedurebeskri-velser og retningslinjer) og 4) ledelse.Rapporten finder desuden tre hovedtyper af organisationsformeri forvaltningen af tvangen:1. Bestiller- og udførerkontoret – hvor tvang anvendes meget lidt,måske fordi der i denne organisationsmodel skabes afstand mel-lem misbruger og socialarbejder.2. Specialistkontoret – som er kendetegnet ved en klar arbejdsdelingog mulighed for specialisering i arbejdet med tvang. Disse konto-rer har flere tvangssager end de andre. Men problemet er her, attvang kan blive en standardiseret løsning, uden at de frivillige til-tag afprøves forinden i tilstrækkelig grad.3. Projektkontoret, som er kendetegnet ved god bemanding samt enledelse, der prioriterer misbrugsfagligt arbejde og opfølgning. Herer fleksibilitet en målsætning, som fører til nedprioritering af ruti-nearbejde og standardløsninger.

Den norske evaluering fra 2009 finder, at spørgsmålet om legitimitetenved den formynderiske indgriben er et af de centrale etiske problemerfor socialarbejderne. De skal forholde sig til, under hvilke vilkår det erforsvarligt at begrænse misbrugerens handlefrihed for hans/hendes egenskyld. Sådanne vigtige værdikonflikter kan sjældent løses gennem over-ordnede normer. Socialarbejderens beslutning om evt. frihedsberøvelsesker som regel efter en konkret afvejning af forskellige interesser, hvorman vurderer styrken af misbrugerens ret til frihed i forhold til de værdi-er, som varetages gennem tvangsindlæggelse. Rapporten finder særligt tredimensioner, som påvirker socialarbejderens vurdering samt brugen aftvang:––Socialarbejderens tolkning af lovgivningen (lovgivningsdimension)Socialarbejderens holdninger til brug af tvang (holdningsdimension)

Mens lovgivningen om tvang mod gravide misbrugere anses for relativtuproblematisk, oplever misbrugskonsulenterne vilkårene i § 6-2 somvanskelige. Misbrugskonsulenterne giver udtryk for, at de mangler merespecifikke rammer for lovgivningen. Loven rummer ingen anvisningerfor, hvornår det er nødvendigt eller unødvendigt at bruge tvang. Ifølgemisbrugskonsulenterne bliver det ren spekulation – de oplever at driveregulær spådomskunst – og denne uklarhed gør loven vanskelig at prakti-sere. Når der i den kvalitative undersøgelse spørges om, hvad der harudløst tvang i specifikke sager, er svaret oftest, at der har været alvorligfare for misbrugerens liv og helbred. De fleste misbrugskonsulenter me-ner, at tvang er berettiget ved alvorlig fare for klientens liv og helbred.Flere udtrykker et spændingsforhold i anvendelse af loven – mellem detpå den ene side at respektere misbrugernes autonomi til at leve livet, somde vil, selvom det indebærer skade på deres helbred, og på den andenside det at beskytte dem fra konsekvenserne af deres egen potentieltfatale livsstil.Tvangsbestemmelserne indbyder til stor fortolkningsfrihed, ogder er derfor betydelige forskelle i tolkningen og praktiseringen aftvangsparagrafferne både mellem kontorer og mellem ansatte på sammearbejdsplads. Det ses, hvordan mangelfulde rutiner og mangelfuld kon-trol forårsager, at personlige vurderinger, erfaringer og holdninger oftebliver udslagsgivende i vurderingen af, om der skal bruges tvang. Skepsismod brug af tvang har været udtrykt offentligt, bl.a. af det norske socio-nomforbund. Dette offentlige fokus på, at tvang synes at stride imod etcentralt retfærdighedsprincip i socialt arbejde, har medført, at nogle soci-alarbejdere har en tilbøjelighed til at undgå at anvende loven.Evalueringens forfattere foreslår, at tværsektorielle møderum ogsamarbejdsorganer kan fungere som redskaber for en indre justits i for-valtningen af tvangen. Det vil kunne bidrage til at modvirke undladelser,fejlbehandlinger og diskriminerende praksisser, der kan opstå i lukkedeog lokale professionskulturer.

ninger, som skal synliggøre behovet for tvang. Der er ingen bestemmel-ser i Socialtjenesteloven om, at informationerne kan udveksles uafhæng-igt af tavshedspligt i en sag efter § 6-2, hvilket er paradoksalt. Socialtjene-sten er afhængig af, at den person, der skal indlægges uden eget samtyk-ke, giver samtykke til en udveksling af information. En misbrugskonsu-lent fortæller, at tavshedspligten nogle gange omgås helt bevidst for at fåindhentet oplysninger, som kan danne grundlag for tvang. I disse situati-oner sender misbrugskonsulenten breve med spørgsmål om klienten udtil samtlige samarbejdspartnere, som har været i kontakt med klienten, oghåber på, at samarbejdspartnerne ikke stiller spørgsmål til tavshedsplig-ten.

Flere af informanterne i den kvalitative undersøgelse omtaler en følelseaf utilstrækkelighed i arbejdet med tvang. Dette hænger sammen med, atdokumentationspraksis i socialtjenesten ofte betragtes som mangelfuldog varierende. Hertil finder evalueringen, at manglende faglig selvtillidhos socialarbejderen ofte fører til, at en sag bliver henlagt, medmindreandre eksperter har rådet til det modsatte, på grund af uklarhederne medhensyn til praktiseringen af loven: Hvad er et omfattende og vedvarendemisbrug? Hvilke leveforhold er moralsk uacceptable? Hvad skal der til,for at et forhold defineres som sundhedsskadeligt eller livstruende?

Selve indlæggelsen er et kritisk punkt i sagens forvaltning. De fleste mis-brugskonsulenter har dårlige erfaringer med indlæggelsen. Fælles forsagerne er, at det er den person, der har været hovedansvarlig for udred-ning og indstilling af tvangsindgrebet, der planlægger og gennemførerafhentningen af misbrugeren. Hastesager er her især en stor udfordring,da tvangsindgrebet ofte kommer som en overraskelse for misbrugeren,og modstanden kan være stor. Ofte må socialtjenesten hente misbruge-ren uden varsel, da en aftale om afhentning kan føre til, at personen gårunder jorden. Det kan være svært at få fat i misbrugeren, da mange harbolig eller tilholdssteder, som socialtjenesten ikke kender til. Et andetforhold, som virker dramatisk, er tidspresset. Selvom tvangsindlæggelsener planlagt over længere tid – nogle gange op til flere måneder – fremstil-

les selve pågribelsen som et hastearbejde, hvor klienten knap nok får tidtil f.eks. at pakke lidt tøj.Politiet er ofte til stede ved tvangsindlæggelser. Dette skyldes, atsocialtjenesten ønsker at sikre sig i tilfælde af, at det bliver nødvendigt atanvende magt. De fleste er positive over for politiets bistand og mener,det er nødvendigt. Politiets bistand gør, at misbrugskonsulenten føler sigmere tryg. Det, at mange misbrugskonsulenter og socialarbejdere kendermisbrugeren fra tidligere, bidrager til en mindre dramatisk indlæggelses-situation og gør, at misbrugeren er mere motiveret for tvangsbehandlin-gen. Endvidere kender misbrugskonsulenterne til tilfælde, hvor misbru-geren fik tilbud om at have en pårørende med på turen til institutionen.Dette gjorde tvangsindlæggelsen mere skånsom og rolig.

Cirka halvdelen af de interviewede personer i denne analyse var enige ibeslutningen om tvangsindlæggelse. Samlet set angiver 46 pct. af § 6-2-misbrugerne, at de er enige i indlæggelsen, og for § 6-2a er tallet 28 pct.Mange misbrugere giver samtykke til indlæggelse, men analysenviser, at samtykket ofte bygger på lokkemidler, der får misbrugerne til atudtrykke enighed i beslutningen, fordi de ikke har andet valg.Flere misbrugere oplever, at de efter en frivillig indlæggelse efter§ 6-3 efterfølgende indlægges på baggrund af § 6-2. Dette skaber mistillidtil det apparat, de ellers opfattede som en hjælp.

Af misbrugernes historier fremgår det, at institutionerne gennemførertvang på mange forskellige måder og i meget forskellige situationer –derfor varierer opfattelsen af tvangsbehandlingen og indlæggelsen ogsåmeget hos misbrugerne.Der er store forskelle på, hvordan de enkelte institutioner tilret-telægger og organiserer tvangsbehandlingen Dette kan have betydningbåde for misbrugerens oplevelse af opholdet og for effekten af tvangstil-bageholdelsen.Der er også store variationer på tværs af institutionerne i forholdtil sikkerhed og kontrol, specielt på institutioner, der både har tvangsind-lagte og frivilligt indlagte. Der er bl.a. forskel på praksis over for regel-brud, voldsom opførsel og trusler fra misbrugerens side.

Selvom tvangen gennemføres på mange forskellige måder, er der allige-vel flere fællestræk ved misbrugernes oplevelser.Mange sammenligner tvangsopholdet med et ophold i fængsel,som en straf for en ulovlig handling, de ikke har begået. Ligegyldigt omdet er misbrugere, der har givet samtykke til tvangsindlæggelsen, eller omdet er personer, der reelt er blevet tvunget, karakteriserer mange ophol-det på institutionen som ”opbevaring”. Mange misbrugere beskriveropholdet som kedeligt. En af udfordringerne for institutionerne er derforat udvikle og udnytte de muligheder for aktiviteter, der findes inden forfrihedsberøvelsens rammer.

Tre af de 17 misbrugere, der blev interviewet i undersøgelsen, var tvangs-indlagt efter § 6-2a – paragraffen om gravide.Enkelte institutioner placerer gravide sammen med andretvangsindlagte misbrugere. En erfaring er, at sådanne blandingsinstituti-oner har svært ved at planlægge behandlingsforløb for gravide. Derimodhar institutioner, der kun modtager gravide, en systematisk integreretplan for denne problematik i aktivitetskalenderen. På disse institutionerfindes der specialister, og de gravide misbrugere får svangerskabsunder-søgelser som en integreret del af opholdet.

Unge kvinder er overrepræsenterede i statistikkerne over tvangsindlæg-gelser. I 2007 var 56 pct. af alle § 6-2-indlæggelser kvinder, mod en andelaf kvinder på 30 pct. i det frivillige behandlingsapparat. Det er imidlertidprimært mænd, der står for det tunge misbrug af rusmidler. Ca. 2/3 afpersoner med et vedvarende og omfattende misbrugsproblem er mænd,og det er hovedsageligt mænd, der dør som følge af narkotikamisbrug.83 pct. af de registrerede narkotikadødsfald i 2008 var mænd. Boligsitua-tionen gør en stor forskel for misbrugerens livssituation, og også her erder forskel på kønnene (3 ud af 4 hjemløse er mænd).Men selvom mænd er overrepræsenterede i misbrugsstatistikken,har de altså mindre risiko for at blive udsat for tvangsindlæggelser. Eva-lueringen spørger, hvorfor socialarbejderne opfatter tvang som en bedreløsning for kvinder end for mænd, når langt de fleste af deres klientermed alvorlige helbredsproblemer er mænd. Når informanterne konfron-teres med dette spørgsmål, siger de fleste, at de ikke var klar over skæv-heden mellem kønnene. Dette kan ses i sammenhæng med, at de flestemisbrugskonsulenter ikke har kendskab til, hvordan tvang forvaltes påtilgrænsende socialkontorer eller på nationalt plan.

Rent narkotikaforbrug er det dominerende misbrug blandt de tvangsind-lagte misbrugere. Narkotikamisbrug findes blandt 65 pct. af misbrugerneindlagt efter § 6-2 og 78 pct. af misbrugerne indlagt efter § 6-2a. 14 pct.af misbrugerne, der indlægges efter § 6-2, og kun 5 pct. af de indlagteefter § 6-2a har alene et alkoholmisbrug (resten har et blandingsmisbrug).Mænd, der tvangsindlægges, har et større alkoholmisbrug end kvinder,der tvangsindlægges. Samtidig er alkoholandelen betydeligt lavere fortvangsindlagte end for frivilligt indlagte misbrugere.Den lave andel af alkoholmisbrugere, der indlægges efter lovenom tvang, kan virke overraskende, da alkohol anses for et mere udbredtsamfundsproblem. Ifølge forklaringer fra socialarbejdere kan den laveandel af misbrugere med alkoholmisbrug skyldes, at alkohol er mereaccepteret i samfundet end narkotika. Denne brede samfundsmæssige

Gennemsnitsalderen for misbrugere indlagt efter § 6-2 er 29 år. For mis-brugere indlagt efter § 6-2a er gennemsnitsalderen 28 år.Der er en sammenhæng mellem typen af rusmiddel og misbru-gerens alder. De misbrugere, der har et alkoholmisbrug, er ældre enddem med et narkotikadomineret misbrug. Sammenholder man dette medoplysningerne om andelen af tvangsindlagte med alkoholmisbrug, viserdet, at det ikke er den ældre generation, som først og fremmest kommer itvangsbehandling. Dette kan være et udtryk for forskelsbehandling iforhold til alder, hvor ældre og mere påvirkede misbrugere ikke tvangs-indlægges, da troen på et positivt resultat måske ikke er til stede fra mis-brugskonsulenternes side. Ifølge evalueringens forfattere er der dog intet,der tyder på, at ældre skulle have mindre udbytte end yngre af tvangsbe-handling.

Det er vigtigt, at gravide misbrugere kommer i behandling så tidligt sommuligt, da barnets organer udvikles tidligt i svangerskabet. Erfaringernefra Norge viser, at der i gennemsnit er 117 dage tilbage af graviditeten,når socialtjenesten beslutter sig for et tiltag. Dette tidspunkt skal natur-ligvis ses i sammenhæng med socialtjenestens sagsbehandlingstid. I gen-nemsnit går der 55 dage fra socialtjenesten modtager oplysninger omkvindens graviditet og misbrug, til den beslutter et tiltag.De norske erfaringer viser, at det i stor udstrækning er kvinderneselv, der tager kontakt til socialtjenesten for at få hjælp. Derudover er detofte sundhedspersonale, børneforsorg eller pårørende, der tager kontakttil hjælpeapparatet.RAPPORTERING AF MISBRUG UNDER GRAVIDITET

tilbage ved mistanke om et misbrug. Dette gælder særligt ved misbrugere,som ikke er socialklienter og dermed ikke i forvejen er i kontakt medsocialtjenesten.Borgerstadsklinikkens10opgørelse af 136 indlagte misbrugere vi-ser, at det ofte er den gravide selv, som melder sin bekymring til social-tjenesten frem for det sundhedsfaglige personale. Man fandt i øvrigt, atdet sundhedsfaglige personale havde en påfaldende lille meldeaktivitet,mens børneværnet oftere anmeldte misbrug. Det har også vist sig, at depårørende til misbrugere ofte ikke melder det. Socialtjenesten har gene-relt blandede erfaringer med de pårørendes rolle i forhold til brug aftvang. I nogen grad kan det skyldes, at mange misbrugere i målgruppenikke har nære eller fortrolige relationer til pårørende. Kontakten kan værebrudt på grund af skam over misbruget eller i et forsøg på at holde mis-bruget skjult. Det påpeges også i evalueringen, at de pårørende ofte selvhar et misbrug, og at dette kan være et problem i flere generationer.Mange af misbrugerne har ressourcesvage pårørende, som ikke er i standtil at kræve, at socialtjenesten foretager en vurdering. Både fraværende ogaktive pårørende kan være et problem for socialtjenesten.GRAVIDE MED ALKOHOLMISBRUG

Evalueringens forfattere finder det påfaldende, at der ikke er større fokuspå gravide med alkoholproblemer. Dette på trods af, at alkohol er detmest brugte rusmiddel, at det er det rusmiddel, der udgør den størsterisiko for barnet, og at der hvert år fødes flere og flere børn med alko-holskader. Underrepræsentationen af alkoholmisbrugere i forhold tilbrug af § 6-2 og 6-2a skal ses i sammenhæng med, at alkohol er et kultu-relt accepteret rusmiddel, som er en integreret del af aktiviteter knyttet tilarbejdsliv og fritid. Forbruget af alkohol er stigende og tilgængelighedenstørre. I løbet af de seneste ti år er alkoholforbruget i Norge steget med33 pct. Denne normalisering af alkoholforbruget kan gøre det lettere formisbrugeren at holde sit misbrug skjult. Alkoholmisbrugere har ofte etarbejde og en stabil livssituation med bl.a. fast bolig. Det gør, at de ikkeer i kontakt med socialtjenesten eller andre hjælpeinstanser, som andremisbrugere er det. Selvom alkoholmisbrugerne er underrepræsenteredebåde i forbindelse med brug af § 6-2 og 6-2a, er der på grund af risikoenfor fosterskader stor bekymring over, at så mange gravide alkoholmis-

brugere aldrig bliver fundet. Under 17 pct. af de tvangsindlagte gravidehar et alkoholdomineret misbrug. Men et centralt problem i opfølgnin-gen af alkoholmisbrugere er ifølge socialtjenesten, at alkoholmisbrug ervanskeligere at opdage og dokumentere end andre former for rusmidler.Socialarbejdernes holdninger til tvang mod gravide misbrugereer entydigt positive. Ingen af informanterne i den kvalitative undersøgel-se udtrykker negative holdninger til at skærme fostret for en misbrugsre-lateret skade, til trods for at man dermed krænker den gravide kvinde vedat udsætte hende for tvang.

Man kan kort sige, at loven har tre formål: 1) at redde liv og forbedremisbrugernes funktionsniveau på kort sigt; 2) at motivere til fortsat be-handling efter udskrivning fra ophold; 3) at misbrugeren permanent fåret forbedret funktionsniveau.Både misbrugskonsulenter og misbrugerne selv mener, at lovenom tvang i praksis redder liv og betyder, at misbrugere forhindres i atgøre skade på sig selv. Flere af misbrugerne mener, at de opnår et for-bedret funktionsniveau på kort sigt, fordi de på institutionen er afskær-met fra rusmidler og bl.a. kan konsultere sundhedspersonale og få råd-givning om ernæring.Erfaringen viser, at det har en positiv effekt, hvis misbrugerenkan fortsætte i frivillig behandling på den institution, hvor han/hun vartvangsindlagt. Muligheden for at fortsætte samme sted skaber tryghed oggør overgangen meget nemmere. Dog viser det sig, at nogle klienter ikkegaranteres en frivillig plads efter tvangsopholdet. Men hvis formålet medtvang skal opfyldes, er det nødvendigt at undgå, at klienter på den mådeglider ud af systemet.Hvorvidt misbrugerne permanent holder sig fra rusmidler eftertvangsindgrebet, er ikke nemt at svare på. Undersøgelser viser dog, atmange slet ikke, eller i mindre grad end før, bruger rusmidler. Erfaringertyder endvidere på, at institutioner, der har specialiseret sig inden for entvangsbestemmelse, har bedre resultater end andre institutioner.

Formålet med denne lov er meget enkel – man skal forhindre eller be-grænse sandsynligheden for, at fostret tager skade under graviditeten.En undersøgelse viser, at fødselsvægten er betydeligt lavere forbørn af tvangsindlagte kvinder sammenlignet med børn af frivilligt ind-lagte. Videre viser undersøgelsen, at barnets fødselsvægt øges betydeligtmed antallet af uger, barnets mor er indlagt efter § 6-2a.Evalueringens fprfattere peger på, at det er vigtigt, at socialtjene-sten har fokus på sagernes behandlingstid, så der bliver grebet ind såtidligt som muligt, og man derved mindsker risikoen for, at fosteret tagerskade.

De grundige evalueringer af den norske model har vist både positive ognegative erfaringer inden for området.De positive erfaringer er, at § 6-2a om gravide misbrugere ermeget præcis og anvendelig for socialarbejderne. Der er klart fokus påfosteret som primærklient. Derudover viser undersøgelser, at jo længerebarnets mor er i behandling, jo mere øges barnets fødselsvægt. Det erpositivt og øger sandsynligheden for et godt helbred hos barnet.På baggrund af interviews med socialarbejdere tyder det på, atmange misbrugere oplever en positiv udvikling under og efter opholdetpå en behandlingsinstitution. Misbrugerne har mulighed for at starteforfra i deres liv med professionel hjælp. Dertil skal lægges, at de oplever,at der i samfundet er en positiv udvikling i synet på tvangsbehandling.Dette er med til at gøre arbejdet lettere for socialarbejderne.

På trods af disse positive erfaringer er der dog også en del fo-kusområder, der kan forbedres. Kontakten og samarbejdet mellem deforskellige led i organisationen skal forbedres, hvilket også gælder institu-tionerne imellem. Et bedre samarbejde skal øge tilliden til systemet ogsikre overensstemmelse i håndhævelsen af lovgivningen på tværs afkommuner og institutioner. Ventetiden på en ledig plads på en behand-lingsinstitution er ofte for lang, og kommuner bliver nødt til at købe’gæstepladser’ i andre kommuner. For gravide misbrugeres vedkommen-de betyder det, at de i mange tilfælde bliver indlagt sammen med ikke-gravide misbrugere, hvilket hæmmer behandlingsforløbet, da institutio-nen ikke kan tilbyde samme specialiserede hjælp som en institution alenefor gravide misbrugere.Socialarbejdere og misbrugskonsulenter påpeger, at § 6-2 er van-skelig at håndhæve og kan tolkes på mange forskellige måder. Det ervigtigt, at en lov giver faste rammer for praksis, så der ikke opstår for-tolkningsfrihed og forskelle i praksis på tværs af kommuner og instituti-oner.Ved selve tvangsindlæggelsen bruges der i enkelte sager magtan-vendelse fra politiets side. Dette og den generelle brug af tvang påvirkertillidsforholdet mellem socialarbejder og misbruger negativt. Brugen aftvang virker frihedsberøvende, og indlæggelsen sker ofte under tidspres,hvilket hindrer både misbruger og institution i at være ordentligt forbe-redte på situationen.Mange misbrugere oplever i højere grad opholdet som opbeva-ring end som et reelt tilbud om hjælp. Der er behov for en indsats for attilbyde aktiviteter inden for rammerne af tvang.Socialtjenesten er afhængig af anmeldelser fra borgere om mis-brug. Specielt med hensyn til alkoholmisbrug synes der at være en accepti samfundet om, at det ikke er slemt nok til, at det skal anmeldes. Derud-over er truslen om tvang for nogles vedkommende, at de går under jor-den – det gælder specielt gravide, der risikerer, at barnet tages fra demved fødslen.

9 S8 Limits: Humans, English, Danish, Norwegian, Swedish, PublicationDate from 1990 to 20108 S4 AND S77 S5 OR S66 constrain* OR forc* OR mandate* OR coerci* OR involuntary ORrequire*5 ”Coercion”[Mesh]4 S1 OR S2 OR S33 addict*[Title/Abstract] OR alcohol depend*[Title/Abstract] or drugdepend*[Title/Abstract]2”substanceabuse”[Title/Abstract]OR”substanceuse”[Title/Abstract] OR ”alcohol abuse”[Title/Abstract] OR ”alcoholmisuse”[Title/Abstract] OR ”alcohol use”[Title/Abstract] OR ”alcoholusage”[Title/Abstract] OR ”drug usage”[Title/Abstract] OR ”drug

BILAG 2Kodningsark anvendt ved kodning af alle inkluderede studier (fortsættes til side 94).KODNINGS FELT: INDSÆTVÆRDI / TEKSTREF. IDFORFATTERID-nummer fra Reference Manager-databasen.Indsæt førsteforfatterens efternavn. (Bemærk, opmærksomhed på multiple publikationer forét studie. Ved antagelse om, at dette er tilfældet, noteres det i feltet ”særlige bemærkninger”.Når kodningen er færdig, kontrolleres for multiple publikationer).UDGIVELSESÅRLANDSTUDIEDESIGN1 = RCT2 = Non-RCT m. kontrolRandomiserede kontrollerede forsøg (lodtrækningsforsøg).Kvasi-eksperimentelle design med kontrol (kontrol kan være enten sammenligningsgruppeeller statistisk kontrol).3 = Kvant. eval. m. før- ogeftermåling4 = Kvant. eval. Kun eftermå-ling5 = Kval. eval.6 = ReviewKvalitative studier med et evalueringssigte. Fx procesevaluering.Forskningsoversigt, dvs. sekundære analyser af evalueringsstudier.Kvantitative evalueringsstudier kun med eftermåling.Kvantitative evalueringsstudier med før og efter måling (uden kontrol, dvs. kun én gruppe).Udgivelsesår angives.VEJLEDNING TIL KODNING

4 =NA5 = AndetBESKRIVELSE AF ”TREAT-MENT”/”PROGRAM”Hvis andet, skrives hvad.Kort beskrivelse af, hvad der gøres. Uddybning af den undersøgte behandling/tilbageholdelse.Fx individuel behandling eller i grupper? Sammenligning af to behandlingsformer?Inpatient/outpatient/residential treatment?BESKRIVELSE AF TVANGSELE-MENTREFERRAL SOURCEBeskrivelse af typen og graden af tvang: Hvordan gøres der brug af tvang? Grad af(u)frivillighed? Skal der gives samtykke? Behandlingsdom? Osv.Hvem henviser misbrugeren til tvangsbehandling og/eller tilbageholdelse? Fx domstol, ven-ner/familie, arbejdsplads, politi, læge osv.DEFINITION AF MÅLGRUPPEN1 = Voksne2 = Forælder/forældre3 = Gravide4 = Unge5 = AndetBESKRIVELSE AF MÅLGRUPPENHvis andet, angives det, hvem der så er målgruppen.Kort beskrivelse af målgruppens karakteristika: typen og graden af misbrug, sociale problemer,socioøkonomisk baggrund, kriminalitet, co-lidelser osv. Inkluder størrelsen af målgruppen.SETTING/ LOKALITETHVEM UDBYDER INTER-VENTIONEN?2 = Kommunen1 = StatenBeskrivelse af setting. Fx hospital, værested, community center.

Andersson, T. (1998):Tvångsvård av unga missbrukare: vård och effekter?Lund: Lunds Universitet, Socialhögskolan.André, C., J.A. Jaber-Filho, M. Carvalho, C. Jullien, & A. Hoffman,(2003): ”Predictors of Recovery Following Involuntary Hospita-lization of Violent Substance Abuse Patients”.The American Jour-nal on Addictions,12(1), 84-89.Anglin, M.D., M. Prendergast & D. Farabee (1998):Effectiveness of CoercedTreatment for Drug-abusing Offenders.Los Angeles: University ofCalifornia.Barnett, N.P., A.L. Goldstein, J.G. Murphy, S.M. Colby & P.M. Monti(2006): ”I’ll Never Drink Like That Again”.Journal of Studies onAlcohol and Drugs,67(5), 754-763.Bergmark, A. (2004):Tvångsvårdens utfall – en uppföljning av missbrukarevårdade med stöd av LVM.Forskningsrapporter. Bilagsdel tilLVM-utredningens betänkande, Tvång och förändring,Statensoffentliga utredningar, SOU, 2004(3), 477-487.Berkowitz, G., C. Brindis, Z. Clayson & S. Peterson (1996): ”Options forRecovery: Promoting Success among Women Mandated toTreatment”.Journal of Psychoactive Drugs,28(1), 31-38.Bjurner, K. & S. Olin-Lauritzen (1992):Kvinnliga narkomaner i tvångsvård.Stockholm: Socialstyrelsen 1992:2.

Bourquin-Tièche, D., J. Besson, H. Lambert & B. Yersin (2001): ”Invo-luntary Treatment of Alcohol-Dependent Patients: A Study of17 Consecutive Cases of Civil Commitment”.European AddictionResearch,7(2), 48-55.Brecht, M.L., M.D. Anglin & M. Dylan (2005): ”Coerced Treatment forMethamphetamine Abuse: Differential Patient Characteristicsand Outcomes”.American Journal of Drug and Alcohol Abuse,31(2),337-356.Brecht, M.L. & M.D. Anglin (1993): ”Treatment Effectiveness for Legal-ly Coerced versus Voluntary Methadone Maintenance Clients”.American Journal of Drug and Alcohol Abuse,19(1), 89-106.Broadstock, M,D. Brinson & A. Weston (2008):The Effectiveness of Com-pulsory, Residential Treatment of Chronic Alcohol or Drug Addiction InNon-Offenders.HSAC Report 1(1).Broner, N., D.W. Mayrl, & G. Landsberg (2005): ”Outcomes of Man-dated and Nonmandated New York City Jail Diversion for Of-fenders with Alcohol, Drug, and Mental Disorders”.The PrisonJournal,85(1), 18-49.Brown, B.S., K.E. O'Grady, R.J. Battjes, E.E. Farrell, N.P. Smith & D.N.Nurco (2001): ”Effectiveness of A Stand-Alone Aftercare Pro-gram for Drug-involved Offenders”.Journal of Substance AbuseTreatment,21(4), 185-192.Clark, C. & M. S. Young (2009): ”Outcomes of Mandated Treatment forWomen with Histories of Abuse and Co-occurring Disorders”.Journal of Substance Abuse Treatment,37(4), 346-352.Desland, M.L. & R.G. Batey (1992): ”A 12-Month Prospective Compari-son of Court-diverted with Self-Referred Heroin Users”.Drugand Alcohol Review,11, 121-129.Desmond, D.P. & J.F. Maddux (1996): ”Compulsory Supervision andMethadone Maintenance”.Journal of Substance Abuse Treatment,13(1), 79-83.Ekendahl, M. (2009): ”Alcohol Abuse, Compulsory Treatment and Suc-cessive Aftercare: a Qualitative Study of Client Perspectives”.In-ternational Journal of Social Welfare,18(3), 260-269.Farabee, D., M. Prendergast & M.D. Anglin (1998): ”Effectiveness ofCoerced Treatment for Drug-Abusing Offenders”.Federal Proba-tion,62(1), 3-10.

Finch, E., J. Brotchie, K. Williams, S. Ruben, L. Felix & J. Strang (2003):”Sentenced to Treatment: Early Experience of Drug Treatmentand Testing Orders in England”.European Addiction Research,9(3), 131-137.Friedmann, P.D., S.C. Lemon, M.D. Stein & T.A. D’Aunno (2003):”Community Referral Sources and Entry of Treatment-NaiveClients into Outpatient Addiction Treatment”.American Journal ofDrug and Alcohol Abuse,29(1), 105-115.Gerdner, A. (1991):Fullföljare och avhoppare i behandling för alkoholism.Öre-bro: Socialforvaltningen.Gerdner, A., B. Söderfeldt L. Bodin & M. Berglund (1996): ”Predictionof Outcome in Coerced and Voluntarily Treated Alcoholics”.Scandinavian Journal of Social Welfare,5(2), 106-112.Gerdner, A., P.E. Furuholm & M. Berglund (1997): ”Abscondence andDuration of Treatment of Compulsorily Committed Alcoholicson a Locked Ward: Effects of Changes in the Treatment Pro-gram and The Law”.Scandinavian Journal of Social Welfare,6(4),310-316.Gerdner, A. & M. Berglund (2010):Översikt om tvångsvård vid missbruk –effekt och kvalitet.Til missbruksutredningen.Goldberg, M.E., B.W. Lex, N.K. Mello, J.H. Mendelson & T.A. Bower(1996): ”Impact of Maternal Alcoholism on Separation of Child-ren from Their Mothers: Findings from a Sample of Incarce-rated Women”.American Journal of Orthopsychiatry,66(2), 228-238.Gregoire, T.K. & A.C. Burke (2004): ”The Relationship of Legal Coer-cion to Readiness to Change Among Adults with Alcohol andOther Drug Problems”.Journal of Substance Abuse Treatment,26(1),35-41.Hiller, M.L., K. Knight, J. Devereux & M. Hathcoat (1996): ”Posttreat-ment Outcomes for Substance-Abusing Probationers Mandatedto Residential Treatment”.Journal of Psychoactive Drugs,28(3), 291-296.Hiller, M.L., K.E.V.I. Knight, K.M. Broome & D.D. Simpson (1998):”Legal Pressure and Treatment Retention in a National Sampleof Long-Term Residential Programs”.Criminal Justice and Beha-vior,25(4), 463-481.Hohman, M.M., A.M. Shillington & H.G. Baxter (2003): ”A Comparisonof Pregnant Women Presenting for Alcohol and Other Drug

Treatment by CPS Status”.Child Abuse and Neglect,27(3), 303-317.Howard, D.L. & W.C. McCaughrin (1996): ”Treatment Effectiveness ofOutpatient Substance Misuse Treatment Organizations betweenCourt-Mandated and Voluntary Clients”.Substance Use and Mi-suse,31(7), 895-926.Kelly, J.F., J.W. Finney & R. Moos (2005): ”Substance Use DisorderPatients Who Are Mandated to Treatment: Characteristics,Treatment Process, and 1- and 5-Year Outcomes”.Journal of Sub-stance Abuse Treatment,28(3), 213-223.Klag, S., F. O'Callaghan & P. Creed (2005): ”The Use of Legal Coercionin the Treatment of Substance Abusers: An Overview and Criti-cal Analysis of Thirty Years of Research”.Substance Use and Misu-se,40(12), 1777-1795.Larsson, H. & M. Ollus (1999):Ett år efter utskrivning – vad hände sen? : enuppföljning av 31 LVM-klienter och deras situation ett år efterutskrivning.Stockholm: Statens Institutionsstyrelse (SiS).Larsson, J. & V. Segraeus (2008): ”Tvångsvårdade och frivilligt vårdademän – en komparativ studie vid fem SiS-institutioner”.Nordiskalkohol- & narkotikatidskrift,25, 187-204.Larsson-Kronberg, M., A. Öjehagen & M. Berglund (2005):”Experiences of Coercion During Investigation and Treatment”.International Journal of Law and Psychiatry,28(6), 613-621.Lawental, E., A.T. McLellan, G.R. Grissom P. Brill & C. O'Brien (1996):”Coerced Treatment for Substance Abuse Problems DetectedThrough Workplace Urine Surveillance: Is It Effective?”.Journalof Substance Abuse,8(1), 115-128.Lichtenwalter, S., M.L. Garase & D.B. Barker (2010): ”Evaluation of theHouse of Healing: An Alternative to Female Incarceration”.Journal of Sociology and Social Welfare,37(1), 75-94.Lincourt, P., T.J. Kuettel & C.H. Bombardier (2002): ”Motivational In-terviewing in a Group Setting with Mandated Clients: A PilotStudy”.Annual review of addictions research and treatment,27(3), 381.Lindahl, M.L., A. Öjehagen & M. Berglund (2010): ”Commitment toCoercive Care in Relation to Substance Abuse Reports to theSocial Services. A 2-year Follow-up”.Nordic Journal of Psychiatry,Early online,1-5.

Loneck, B., J.A. Garrett & S.M. Banks (1996): ”A Comparison of TheJohnson Intervention with Four Other Methods of Referral toOutpatient Treatment”.American Journal of Drug and Alcohol Abu-se,22(2), 233-246.Lundeberg, I. R. & K. Mjåland (2009):Grenser for tvang – Om sosialtjenestensrolle i bruk av tvang overfor rusmiddelbrukere.Bergen: UniRokkansenteret.Lundeberg, I.R., K. Mjåland, K. H. Søvig, E. Nilssen & E. Ravneberg(2010):Tvang overfor rusmiddelavhengige – Evaluering av Lov om sosialetjenester §§6-2, 6-2 og 6-3.Bergen: Uni Rokkansenteret.Lyly, C. & M. Skoglund (2002):Behandlingsplanering utifrån ASI och MAPS :en kvalitativ studie på Rällsögården.Stockholm: Statens institutions-styrelse (SiS).Martin, B., L. Clapp, D. Bialkowski, D. Bridgeford, A. Amponsah, L.Lyons & T.P. Beresford (2003): ”Compliance to SupervisedDisulfiram Therapy: A Comparison of Voluntary and Court-ordered Patients”.The American Journal on Addictions,12(2), 137-143.Mattick, R.P. & T. Jarvis (1994): ”In-Patient Setting and Long Durationfor the Treatment of Alcohol Dependence? Out-Patient Care IsAs Good”.Drug and Alcohol Review,13(2), 127-135.Miller, N.S. & J.A. Flaherty (2000): ”Effectiveness of Coerced AddictionTreatment (alternative consequences): A Review of the ClinicalResearch”.Journal of Substance Abuse Treatment,18(1), 9-16.Nishimoto, R.H. & A.C. Roberts (2001): ”Coercion and Drug Treatmentfor Postpartum Women”.American Journal of Drug and AlcoholAbuse,27(1), 161.Norland, S., R.E. Sowell & A. DiChiara (2003): ”Assumptions of Coer-cive Treatment: A Critical Review”.Criminal Justice Policy Review,14(4), 505-521.Ondersma, S.J., T. Winhusen & D.F. Lewis (2010): ”External Pressure,Motivation, and Treatment Outcome among Pregnant Sub-stance-Using Women”.Drug and Alcohol Dependence,107(2-3),149-153.Perron, B.E. & C.L: Bright (2008): ”The Influence of Legal Coercion onDropout from Substance Abuse Treatment: Results from a Na-tional Survey”.Drug and Alcohol Dependence,92(1-3), 123-131.

Polcin, D. (2001): ”Drug and Alcohol Offenders Coerced into Treat-ment: A Review of Modalities and Suggestions for Research onSocial Model Programs”.Substance Use and Misuse,36(5), 589.Prendergast, M., L. Greenwell, D. Farabee & Y.I. Hser (2009): ”Influ-ence of Perceived Coercion and Motivation on Treatment Com-pletion and Re-Arrest Among Substance-Abusing Offenders”.Journal of Behavioral Health Services and Research,36(2), 159-176.Rittner, B. & C.D. Dozier (2000): ”Effects of Court-Ordered SubstanceAbuse Treatment in Child Protective Services Cases”.Social Work,45(2), 131-140.Ritvo, J.I. & H.L.I. Causey (2008): ”Community-Based Treatment”.TheAmerican Psychiatric Publishing Textbook of Substance Abuse Treatment,4. udgave, 477-490.Sallmén, B. (1999):Compulsory Treatment of Alcoholics : Psychiatric Comorbidity,Psychological Characteristics, Coercive Experiences and Outcome.Lund:Lund University.Shearer, R.A. & G.D. Ogan (2002): ”Voluntary Participation and Treat-ment Resistance in Substance Abuse Treatment Programs”.Journal of Offender Rehabilitation,34(3), 31-45.Snyder, C.M. & S.A. Anderson (2009): ”An Examination of Mandatedversus Voluntary Referral as a Determinant of Clinical Out-come”.Journal of Marital and Family Therapy,35(3), 278-292.Soliman, S., H.A. Pollack & J.A. Alexander (2009): ”Who Cares for In-voluntary Clients?”.Substance Abuse,30(1), 1-13.Statens Institutionsstyrelse (2000):Årsrapport DOK 99: personer inskrivnavid LVM-institutioner under år 1999: bakgrund, livssituation ochvårdbehov.Strauss, S.M. & G.P. Falkin (2001): ”Social Support Systems of WomenOffenders who Use Drugs: a Focus on the Mother-DaughterRelationship”.American Journal of Drug and Alcohol Abuse,27(1),65-89.Strauss, S.M. & G.P. Falkin (2001): ”The First Week After Drug Treat-ment: the Influence of Treatment on Drug Use Among WomenOffenders”.American Journal of Drug and Alcohol Abuse,27(2),241-264.Terlecki, M.A., M.E. Larimer & A.L. Copeland (2010): ”Clinical Out-comes of a Brief Motivational Intervention for Heavy Drinking

Mandated College Students: A Pilot Study”.Journal of Studies onAlcohol and Drugs,71(1), 54-60.Wärmegård, E.M. (2005):Del av ett sammanhang: att arbeta med klienters nät-verk under och efter LVM.Stockholm: Statens institutionsstyrelse(SiS).Walker, R., J. Cole & T.K. Logan (2008): ”Identifying Client-Level Indi-cators of Recovery Among DUI, Criminal Justice, and Non-criminal Justice Treatment Referrals”.Substance Use and Misuse,43(12-13), 1785-1801.Weisner, C., Y. Lu, A. Hinman, J. Monahan, R.J. Bonnie, C.D. Moore,F.W. Chi & P.S. Appelbaum (2009): ”Substance Use, Symptom,and Employment Outcomes of Persons with a WorkplaceMandate for Chemical Dependency Treatment”.Psychiatric Ser-vices,60(5), 646-654.Westerlund, M. (1991):”Ingen kan tvinga mig att bli nykter” : Minnesota-modellen som behandlingsmetod för tvångsomhändertagna missbrukare.Örebro: Örebro läns landsting.White, H.R., E.Y. Mun & T.J. Morgan (2008): ”Do Brief PersonalizedFeedback Interventions Work for Mandated Students or Is ItJust Getting Caught That Works?”.Psychology of Addictive Beha-viors,22(1), 107-116.White, H.R., T.J. Morgan, L.A. Pugh, K. Celinska, E.W. Labouvie, & R.J.Pandina (2006): ”Evaluating Two Brief Substance-Use Interven-tions for Mandated College Students”.Journal of Studies on Alcohol,67(2), 309-317.Wiley, D., M. Beattie, H. Nguyen, K. Puckett, K. Banerjee & W. Poon,(2004): ”When You Assume ... The Reality of Implementing aLegally Mandated Substance Abuse Treatment Program”.Journalof Psychoactive Drugs,Suppl. 2, 175-180.Worrall, J.L., S. Hiromoto, N. Merritt, D. Du, J.O. Jacobsen & M.Y.Iguchi (2009): ”Crime Trends and the Effect of Mandated DrugTreatment: Evidence from California's Substance Abuse andCrime Prevention Act”.Journal of Criminal Justice,37(2), 109-113.Young, D., R. Fluellen & S. Belenko (2004): ”Criminal Recidivism inThree Models of Mandatory Drug Treatment”.Journal of Sub-stance Abuse Treatment,27(4), 313-323.

Alkohol.dk (2010): http://www.alkohol.dk/Foetalt-Alkohol-Syndrom.html(lokaliseret d. 7.6.2010).Alkohol.htk (2010): http://www.alkohol.htk.dk/Alkoholbehandling/Ambulant_behandling.aspx (lokaliseret d. 8.6.2010).BBC (2010): Drug Addict Benefit Withdrawal Considered. http://www.bbc.co.uk/news/uk-11033139 (lokaliseret d. 1.10.2010).Benjaminsen L., D. Andersen & M. Sørensen (2009):Den sociale stofmis-brugsbehandling i Danmark.København: SFI – Det NationaleForskningscenter for velfærd.Dagens Sundhed (2010): http://www.laegehaandbogen.dk/default.aspx?document=14166 (lokaliseret d. 15.6.2010).Dansk MisbrugsBehandling (2010):http://www.danskmisbrugsbehandling.dk/blog/alkohol/alkoholbehandling-d%C3%B8gnbehandling-eller-dagbehandling/ (lokaliseret d.6.10.2010).Ekendahl, M. (2009): ”Alcohol Abuse, Compulsory Treatment and Suc-cessive Aftercare: a Qualitative Study of Client Perspectives”.In-ternational Journal of Social Welfare,18, 260-269.Europæiske Overvågningscentre for Narkotika og Narkotikamisbrug(EONN) (2009):Narkotikasituationen i Europa: Årsberetning2009.Luxembourg. Publikation fra Den Europæiske Union.Fagan, R. (2004): ”The Use of Coerced and Required Treatment forAlcohol and Other Substance Abusers”.Conference Papers – Amer-ican Sociological Association,2004 Annual Meeting, San Francisco,1-40.Familieprojektet (2010): http://www.familieprojektet.dk/filer/fodt%20med%20abstinenser.pdf (lokaliseret d. 7.6.2010).Hauge, R. & T. Egelund (2004): Utvårdering av forskningen om vård avunga och vård av missbrukare finansierat av Statens institutions-styrelse under perioden 1994-2002. Forskningsrådet för arbetslivoch socialvetenskap.Hope Netværket (2010): http://hope.dk/index.html (lokaliseret d.21.6.2010)

Gerdner, A. & M. Berglund (2010):Översikt om tvångsvård vid missbruk –effekt och kvalitet.Stockholm. Missbruksutredningen. Statens In-stitutionsanalyse.Hvidtfeldt U.A., A.B.G. Hansen, M. Grønbæk & J. S. Tolstrup (2008):Alkoholforbrug i Danmark. Kvalificering og karakteristik af storforbrugereog afhængige.København. Statens Institut for Folkesundhed, Syd-dansk Universitet.Klag, S., F. O’Callaghan & P. Creed (2005): ”The Use of Legal Coercionin the Treatment of Substance Abusers: An Overview and Criti-cal Analysis of Thirty Years of Research”.Substance Use & Abuse,40,1777-1795.Københavns Kommune (2010): http://www.kk.dk/Borger/DetSocialeOmraade/Misbrug/Stofafhaengighed/Kvalitetsstandarden.aspx(lokaliseret 1.10.2010).Lauridsen, M.L., M. Kronbæk & P.S. Lundsberg (2010):Stofmisbrug isocialfagligt perspektiv.Odense. Servicestyrelsen.Lundeberg, I.R. & K. Mjåland (2009):Grenser for tvang – om sosialtjenestensrolle i bruk af tvang overfor rusmiddelmisbrukere.Stein Rokkan senterfor flerfaglige samfunsstudier, Rapport 4.Lægehåndbogen (2009): http://www.laegehaandbogen.dk/default.aspx?document=14166 (lokaliseret d. 27.7.2010).Methling, I. (2004): ”Tvang kan skræmme gravide misbrugere væk”.http://politiken.dk/indland/article80494.ece (lokaliseret d. 7.6.2010).Missbrugscentret (2010): http://www.misbrugscentret.rn.dk/ (lokaliseretd. 21.6.2010).Nielsen, A.S., U. Becker, B. Højgaard, A.B. Lassen, M. Willemann, J.Søgaard & M. Grønbæk (2006):Alkoholbehandling – en medicinskteknologiudvikling.København. Sundhedsstyrelsen, Center forEvaluering og Medicinsk Teknologivurdering.Nilssen, E. (2005): ”Coercion and Justice: a Critical Analysis of Compul-sory Intervention Towards Adult Substance Abusers in Scandi-navian Social Law”.International Journal of Social Welfare,14, 134-144.Nilssen, E. (2007): ”Politics, Profession and Law: The Legal Develop-ment of Compulsory Interventions Towards Adult SubstanceAbusers in Scandinavian Social Law”.Scandinavian Political Studies,30(1), 20-37.

Retsinformation (2008): Sundhedsloven https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=114054#Kap40 (lokaliseret d. 21.6.2010).Rytter M.V. (2009): Reden: Tvangsindlæg gravide stofmisbrugere.http://www.fyens.dk/article/1203850:Odense--Reden--Tvangsind-laeg-gravide-stofmisbrugere (lokaliseret d. 21.6.2010).Sex & Samfund (2004):http://www.sexogsamfund.dk/Default.aspx?ID=4&M=News&PID=47&NewsID=433 (lokaliseret d. 4.6.2010).Strandberg-Larsen, K. & M. Grønbæk (2006):Notat vedrørende alkohol.Center for Alkoholforskning, Statens Institut for Folkesundhed.Sundhedsstyrelsen (2004):Statistik 2003: Alkohol, narkotika og tobak.Kø-benhavn: Sundhedsstyrelsen.Sundhedsstyrelsen (2006a):Narkotikasituationen i Danmark 2006.Køben-havn: Sundhedsstyrelsen.Sundhedsstyrelsen (2006b):Alkoholbehandling – en medicinsk teknologivurde-ring.København: Sundhedsstyrelsen.Sundhedsstyrelsen (2008):Kvalitet i alkoholbehandling – et rådgivningsmateri-ale.København. Sundhedsstyrelsen.Sundhedsstyrelsen (2010a): Stofmisbrug i behandling. http://www.sst.dk/Indberetning%20og%20statistik/Sundhedsdata/Download_sund-hedsstatistik/Stofmisbrugere_i_behandling/DSN3.aspx (lokaliseretd. 1.6.2010).Sundhedsstyrelsen (2010b): Tal på alkohol i kommunerne.http://www.sst.dk/Webudgivelser/Tal%20paa%20alkohol%20i%20kommunerne/Indledning.aspx (lokaliseret d. 15.6.2010).Sundhedsstyrelsen (2010c): Liste over behandlingsinstitutioner for regi-steroverstofmisbrugereibehandling(SIB).http://www.sst.dk/~/media/Indberetning%20og%20statistik/Indberetning/SIB/SIB_institutionsklassifikation_20100713.ashx (lo-kaliseret d. 28.7.2010).Sørensen, M., D. Skov, C.H. Ellersgaard, A.G. Larsen & N.B. Stamer,(2009):Den sociale misbrugsbehandling. Del 2. Brugernes og de pårørendesperspektiv.København: SFI – Det Nationale Forskningscenter forvelfærd.Vaaben, L. (2009): Lov om tvangsbehandling af misbrugere bruges ikke.http://www.kristeligt-dagblad.dk/artikel/336578:Danmark--Lov-om-tvangsbehandling-af-misbrugere-bruges-ikke (lokaliseretd. 21.6.2010).

SFI-RAPPORTER SIDEN 2010SFI-rapporter kan købes eller downloades gratis fra www.sfi.dk. Enkelterapporter er kun udkommet som netpublikationer, hvilket vil fremgå aflisten nedenfor.10:01Henriksen, A.C.:Coaching af sygedagpengemodtagere. En pilotunder-søgelse med eksperimentelt design.69 sider. ISBN: 978-87-7487-961-9.Kr. 70,00.Lausten, M., Mølholt, A.-K., Hansen, H. & Jensen, V.M.:Intro-duktion til dialogprojektet. Dialoggruppe – om forebyggelse som alternativtil anbringelse. Delrapport 1.97 sider. ISBN: 978-87-7487-962-6.Kr. 100,00.Christensen, E.:Grønlandske børn i Danmark.87 sider. ISBN: 978-87-7487-963-3. Kr. 90,00.Henriksen, A.C.:Veje til beskæftigelse. En kvalitativ undersøgelse afindsatser over for ikke-arbejdsmarkedsparate kontanthjælpsmodtagere.132sider. ISBN: 978- 87-7487-964-0. Kr. 130,00.Gensby, U. & Thuesen, F.:På vej mod job efter en arbejdsskade. Enevaluering af arbejdsskadestyrelsens Fastholdelsescenter.128 sider. ISBN:978-87-7487-965-7. Kr. 120,00.Egelund, T., Jakobsen, T.B., Hammen, I., Olsson, M. & Høst,A.:Sammenbrud i anbringelser af unge. Erfaringer, forklaringer og årsa-gerne bag.376 sider. ISBN: 978-87-7487-966-4. Kr. 375,00.

Bach H.B. & Henriksen A.C.:Gravides sygefravær.126 sider.ISBN: 978-87-7487-967-1. Kr. 130,00.Bach H.B.:Gravid og Fængselsbetjent.36 sider. ISBN: 978-87-7487-968-8. Netpublikation.Madsen, M.B, Holt, H., Jonassen, A.B. & Schademan, H.K.:Kvinder og mænd i den offentlige sektor. Karrieremønstre, lederønsker og le-dermuligheder.274 sider. ISBN: 978-87-7487-969-5. Kr. 270,00.Larsen, M.:Lønforskelle mellem kvinder og mænd i 2007. Analyser forlønkommissionen.86 sider. ISBN: 978-87-7487-970-1. Kr. 90,00.Thuesen, F.:Ledelsen og motivation i den offentlige sektor. Et litteratur-studium.100 sider. ISBN: 978-87-7487-971-8. Kr. 100,00.Deding, M. & Holt, H. (red.):Hvorfor har vi lønforskelle mellemkvinder og mænd? En antologi om ligeløn i Danmark.246 sider. ISBN:978-87-7487-972-5. Kr. 250,00.Knudsen, L. & Nielsen, V.L.:Effekten af kommunernes forebyggendeforanstaltninger for unge. Forebyggende foranstaltninger i eget miljø sammen-lignet med anbringelse uden for hjemmet.152 sider. ISBN: 978-87-7487-973-2. Vejledende pris: 150,00 kr.Christensen, G., Mikkelsen, M.F., Pedersen, K.B. & Amilon, A.:Boligsociale indsatser og huslejestøtte. Kortlægning og programevaluering afLandsbyggefondens 2006-10-pulje.164 sider. ISBN: 978-87-7487-977-0. Vejledende pris 160,00 kr.Bengtsson, S., Mateu, N.C. & Høst, A.: :Blindebørn – integrationeller isolation? Blinde børns trivsel og vilkår i hjemmet, fritiden og skolen.136 sider. ISBN: 978-87-7487-978-7. Vejledende pris 140,00 kr.Bengtsson, S., Mateu, N.C. & Høst, A.:Blinde og stærkt svagsynede.Barrierer for samfundsdeltagelse.122 sider. ISBN: 978-87-7487-979-4. Vejledende pris: 120,00 kr.Ellerbæk, L.S. & Thuesen, F.:Projekt arbejdsplads for højtuddannede.Følgeforskning for Region Midtjylland.99 sider. ISBN: 978-87-7487-980-0. Vejledende pris: 100,00 kr.Jakobsen, V. & Ellerbæk, L.S.:Løn- og arbejdsforhold for kvinder ogmænd i kokkefaget.71 sider. ISBN: 978-87-7487-981-7. Netpubli-kation.Ottesen, M.H., Andersen, D., Nielsen, L.P., Lausten, M. & Sta-ge, S.:Børn og unge i Danmark. Velfærd og Trivsel 2010.155 sider.ISBN: 978-87-7487-982-4. Vejledende pris: 260,00 kr.

Kofod, J.E., Benwell, A.F., Kjær, A.A.:Hjemvendte soldater. Eninterviewundersøgelse.76 sider. ISBN: 978-87-7487-983-1. Net-publikation.Lausten, M, Mølholt, A.-K., Hansen, H., Heiner Schmidt, L. &Aaquist, M.:Forebyggende foranstaltninger 0-4 år. Dialoggruppe – om fo-rebyggelse som alternativ til anbringelse. Delrapport 2.184 sider. ISBN:978-87-7487-984-8. Vejledende pris: 195,00 kr.Christensen, E., Lindstrøm, M. & Mølholt, A.-K.:Efterværn forvoldsudsatte kvinder. Krisecentrenes støtte og hjælp til kvinder, som flytterfra centrene.95 sider. ISBN: 978-87-7487-985-5. Vejledende pris:100,00 kr.Jensen, V.M. & Nielsen, L.P.:Veje til ungdomsuddannelse 1. Statisti-ske analyser af folkeskolens betydning for unges påbegyndelse og gennem-førelse af en ungdomsuddannelse.211 sider. ISBN: 978-87-7487-986-2. Netpublikation.Espersen, L.D.:Bekymrende identiteter. Ph.d.-afhandling.260 sider.ISBN: 978-87-7487-987-9. Vejledende pris: 100,00 kr.Høgelund, J., Tørslev, M.K. & Weibel, K.:Sygemeldte og førtidspen-sionister med handicap. Jobcentermedarbejderes perspektiver på jobcentrenesindsats.101 sider. ISBN: 978-87-7487-986-6. Vejledende pris:100,00 kr.Lyk-Jensen, S.V., Jacobsen, J. & Heidemann, J.:Soldater – før,under og efter udsendelse. Et litteraturstudie.92 sider. ISBN: 978-87-7487-989-3. Netpublikation.Thuesen, F., Holt, H., Jensen, S. & Brink Thomsen, L.:Virksomheders sociale engagement.172 sider. ISBN: 978-87-7487-990-9. Vejledende pris: 170,00 kr.Jakobsen, V. & Liversage, A.:Køn og etnicitet i uddannelsessystemet.Litteraturstudier og registerdata.175 sider. ISBN: 978-87-7487-991-6. Vejledende pris: 176,00 kr.Christoffersen, M.N.:Børnemishandling i hjemmet.120 sider. ISBN:978-87-7487-992-3. Netpublikation.Jakobsen, T.B., Hammen, I. & Steen, L.:Efterværn – støtte til tidli-gere anbragte unge.94 sider. ISBN: 978-87-7487-993-0. Vejledendepris: 90,00 kr.Korzen, S., Fisker, L. & Oldrup, H.:Vold mod børn og unge i Dan-mark. En spørgeskemaundersøgelse blandt 8.-klasses-elever.127 sider.ISBN: 978-87-7487-994-7. Netpublikation.

Mateu, N.C.:Hjælpelinjen for spilleafhængige. Kortlægning aftelefonsamtaler i Danmark og Norge i perioden 2008-2009.50 sider.ISBN: 978-87-7487-995-4. Netpublikation.Egelund, T., Jakobsen, T.B. & Steen, L.:”Det er jo min familie!”Beretninger fra børn og unge i slægtspleje.126 sider. ISBN: 978-87-7487-996-1. Vejledende pris: 120,00 kr.Christensen, E.:Alkoholdproblemer og partnervold.48 sider. ISBN:978-87-7487-997-8. Vejledende pris: 50,00 kr.Liversage, A., Jakobsen, V. & Rode Hansen, I.:”Det var ikkenemt, men jeg klarede det!” Interviewundersøgelse med etniske minoritets-kvinder om uddannelse.156 sider. ISBN: 978-87-7119-000-7. Vejle-dende pris: 150,00 kr.Filges, T. & Holt, H.:AC-arbejdskraft i den vestlige del af RegionMidtjylland. Muligheder og barrierer.96 sider. ISBN: 978-87-7119-001-4. Vejledende pris: 90,00 kr.Lausten, M., Mølholt, A.-K., Hansen, H., Heiner Schmidt, L. &Aaquist, M:Forebyggende foranstaltninger 5-9 år. Dialoggruppe – om fo-rebyggelse som alternativ til anbringelse. Delrapport 3.184 sider. ISBN:978-87-7119-002-1. Vejledende pris: 180,00 kr.Jacobsen, J. & Lindstrøm, M.:Lokal integration af førtidspensionister.110 sider. ISBN: 978-87-7119-003-8. Vejledende pris: 110 kr.Deding, M. (red.):Forskning om tvang i misbrugsbehandling. En kort-lægning foretaget af SFI Campbell.110 sider. ISBN: 978-87-7119-004-5. Vejledende pris: 100,00 kr.