Status for regionernes og kommunernes tilbud til gravide og fødende

med fokus på ambulante fødsler og tidlige udskrivelser

Indenrigs- og Sundhedsministeriet har d. 15. oktober 2010 anmodet Sund-hedsstyrelsen om en redegørelse for de nuværende tilbud til gravide og fø-dende i regioner og kommuner. Baggrunden herfor er en forespørgsel i fol-ketinget vedr. svangreomsorgen.Ifølge § 206 stk. 2 skal regionerne indhente rådgivning fra Sundhedsstyrel-sen under udarbejdelse af sundhedsplaner, herunder også fødeplaner. Sund-hedsstyrelsen har ydet rådgivning til Region Nordjyllands, Region Hoved-stadens og Region Syddanmarks fødeplaner. Sundhedsstyrelsen skal henvisetil disse rådgivningssvar i deres helhed. Fødeplanerne giver imidlertid ikke etfyldestgørende billede af de nuværende tilbud til gravide og fødende, idetplanerne indeholder en beskrivelse af de fremtidige tilbud og indsatser. Re-gion Sjælland og Region Midtjylland har endnu ikke fremsendt fødeplanertil Sundhedsstyrelsen.Sundhedsstyrelsen har derfor på baggrund af Indenrigs- og Sundhedsmini-steriets henvendelse anmodet de fem regioner, Danske Regioner og Kom-munernes Landsforening om en kortfattet beskrivelse af de nuværende tilbudtil gravide og fødende. Beskrivelserne skulle tage udgangspunkt i den fakti-ske, regionale og kommunale implementering af Sundhedsstyrelsens anbefa-linger til svangreomsorgen fra 2009 med særlig fokus på fødselsforberedel-se, tilstedeværelse af jordemoder under fødslen, mulighed for at blive på fø-destedet indtil amningen er gået i gang mv. Grundet den generelt øget ten-dens til ambulante fødsler skulle der i beskrivelserne især lægges vægt påhåndtering af muligheden for kontakt fra nybagte forældre til sygehusene.På basis af tilbagemeldingerne vurderer Sundhedsstyrelsen generelt, at alleregioner og kommuner tilstræber at efterleve Sundhedsstyrelsens anbefalin-ger for svangreomsorgen fra 2009. Der er imidlertid stor variation i graden afefterlevelsen af anbefalingerne for svangreomsorgen og i hvorledes de enkel-te tilbud er organiseret, både regionerne imellem og internt i den enkelte re-gion. Det er desuden Sundhedsstyrelsens generelle vurdering, at tilbuddenetil gravide og fødende er mere ensartet i de regioner, som har udarbejdet enfødeplan (Region Hovedstaden, Region Syddanmark og Region Midtjylland)end det ses i de regioner, hvor en sådan endnu ikke er færdigudarbejdet ogsom stadig er i proces med at harmonisere tilbuddene.Nedenfor følger Sundhedsstyrelsens sammenfatning af tilbagemeldingernefra de fem regioner, Danske Regioner samt Kommunernes Landsforening.De enkelte tilbagemeldinger er desuden vedlagt som bilag.31. marts 2011j.nr. 7-205-03-31/1/chb

Fødsels- og forældreforberedelseSundhedsstyrelsen anbefaler, at der tilbydes fødsels- og forældreforberedelsetil alle og, at der tilrettelægges et temaopdelt tilbud i løbet af graviditeten.Det anbefales at forældre- og fødselsforberedelse finder sted i grupper, somkan bidrage til netværksdannelse, og hvor der er mulighed for at de kom-mende forældre kan drøfte fødslen og familieforøgelsen i forhold til prakti-ske, psykiske og sociale aspekter.Alle fødesteder på nær Århus Universitetshospital, Skejby sygehus tilbyderfødselsforberedelse, som minimum i form af en temaeftermiddag/-aften somauditorieundervisning.Region Syddanmark angiver, at der i forbindelse med implementeringen afderes fødeplan i 2011 vil blive indført en forbedret fødsels- og forældrefor-beredelse til alle, bl.a. med henblik på at forberede de gravide og deres part-nere på tidlig udskrivelse efter fødslen. Dette inkluderer et basistilbud og etdifferentieret tilbud til grupper med særlige behov.Ingen regioner tilbyder fødsels- og forældreforberedelse i den form og i detomfang, som Sundhedsstyrelsen anbefaler.Tilstedeværelse af jordemoder under aktiv fødselSundhedsstyrelsen anbefaler, at der i videst muligt omfang bør være en jor-demoder til stede under den aktive del af fødslen1, da der er dokumentationfor, at det nedsætter kvindens behov for medicinsk smertelindring, øger hen-des tilfredshed og øger chancen for at fødslen forløber spontant. Målet erdog ikke, at dette skal være opfyldt ved alle fødsler, idet det ville være alt forkostbart hvis bemandingen skal tage højde for spidsbelastninger.I det Nationale Indikator Projekt (NIP) er kontinuerligt tilstedeværelse affagpersonale på fødestuen et mål, som skal være opfyldt ved 90 % af føds-lerne. Alle fødesteder har derfor siden efteråret 2010 registreret for alle føds-ler, hvorvidt fagpersonale var til stede på fødestuen under den aktive del affødslen. Der er aktuelt iværksat en validering af indberetningerne og der vilsenere blive foretaget opgørelser over dette mål, som vil give mulighed forsammenligning af kvaliteten på tværs af fødestederne.Alle regioner angiver, at de tilstræber at opfylde anbefalingen om tilstedevæ-relse af jordemoder, men de har ikke på nuværende tidspunkt opgørelserover i hvilket omfang, det finder sted.Ambulante fødsler og fødestedernes opfølgning efter udskrivelseDen gennemsnitlige varighed af barselsindlæggelserne har været stødt fal-dende gennem de sidste 10-20 år. Samtidig har antallet af ambulante fødslerværet i kraftig vækst. I 2009 og 2010 er ambulant fødsel blevet indført somstandard i regionerne til alle flergangsfødende med et ukompliceret forløb. I2011 har Region Syddanmark også indført et accelereret forløb for første-gangsfødende.Den aktive del af fødslen defineres som regelmæssige veer og fra livmodermundener 5 cm åben.1

Det er således i dag normen på næsten alle fødesteder, at flergangsfødendemed et ukompliceret forløb føder ambulant og hjemsendes 4-6 timer efterfødslen. Førstegangsfødende med et ukompliceret forløb tilbydes indlæggel-se op til 48 timer (op til 2 overnatninger), dog i Region Syddanmark op til 24timer.Mange familier udskrives således inden amningen er etableret, og barnet erbegyndt at tage på i vægt. Nogle børn udvikler gulsot nogle dage efter føds-len. Gulsoten kan bevirke, at barnet bliver mere sløvt og ikke spiser tilstræk-keligt. Desuden kan gulsoten udvikle sig til at blive behandlingskrævende.Der bør derfor være et fornødent ”sikkerhedsnet” spændt ud under familien idenne sårbare periode. Det er vigtigt, at familien de første dage efter fødslenhar kontakt med sundhedsprofessionelle, som kan vurdere om barnet får nokat spise og om barnet er ved at udvikle gulsot, uanset om familien er indlagtpå barselsgang, barselshotel eller er hjemme.Hvis barnet ikke får tilstrækkeligt mad, bliver det dehydreret, hvilket er enpotentielt farlig tilstand for nyfødte, som i alvorlige tilfælde kan medførehjerneskade. Nyfødte viser ikke tegn på sult på samme måde som størrespædbørn. Nyfødte græder ikke nødvendigvis, når de er sultne, men blivermere og mere sløve og sover mere, hvilket forældrene ofte kan mistolke somet roligt barn. Ligeledes kan forældre i almindelighed ikke vurdere, om bar-net har gulsot.I henhold til ”Anbefalingerne for svangreomsorgen, 2009” anbefaler Sund-hedsstyrelsen ved ambulant fødsel:•at fødestedet har ansvar for rådgivning og opfølgning overfor forforældrene, indtil der har været kontakt (personligt eller telefonisk)mellem familien og sundhedsplejersken. Ved udskrivelsen skal for-ældrene oplyses om, hvorledes de kan henvende sig på fødestedetved behov for akut hjælp eller rådgivning i de første dage.•at der tilbydes 2 besøg af jordemoderen, hvoraf det første besøg børfinde sted i hjemmet 1-2 dage efter fødslen. Formålet er at tilbyderåd og vejledning efter behov og at vurdere barnets og moderens til-stand. Tidspunkt og sted for det andet besøg aftales med familien ef-ter behov og koordineres med sundhedsplejersken.•at sundhedsplejersken aflægger besøg hos familien 3. og 5. dagen ef-ter fødslen. Ved disse besøg fokuser sundhedsplejersken på barnetstrivsel, amning og familiedannelse.I det følgende redegøres kortfattet for regionernes og kommunernes opfølg-ning efter udskrivelse fra fødestedet.Telefonisk kontaktI alle regioner (fraset Århus Universitetshospital, Skejby) kontaktes ambu-lant fødende rutinemæssigt telefonisk dagen efter fødslen af en jordemodereller en barselssygeplejerske. Desuden er der de fleste steder etableret mu-

lighed for, at forældrene kan ringe og søge råd ved behov. Disse tilbud er afforskellig karakter hvad angår beskaffenhed og åbningstid.Jordemoderkontakt 2-3 dage efter fødslenSundhedsstyrelsen anbefaler, at der foretages en PKU-test og hørescreeningaf barnet 48-72 timer efter fødslen. Såfremt familien er udskrevet på dettetidspunkt, er det på de fleste fødesteder organiseret således, at disse undersø-gelser foretages af en jordemoder eller en barselssygeplejerske, og at der iden forbindelse er mulighed for at drøfte og vurdere mors velbefindendesamt barnets ernæring og trivsel.Etablering af barselsklinikker eller andre efterfødselstilbudI alle regioner tilstræbes at sikre forældrene mulighed for akut henvendelsede første dage efter fødslen, enten i et barselsambulatorium eller på fødegan-gen eller en barselsafdeling. Der er etableret barselsambulatorier eller bar-selsklinikker på fødestederne i Region Hovedstaden, Syddanmark og Nord-jylland, tre fødesteder ud af fem i Region Midtjylland, mens ét fødested udaf fire i Region Sjælland har oprettet sådant et tilbud. Region Midtjyllandangiver, at der arbejdes på at etablere barselsambulatorier ved alle fødeste-der. Region Sjælland angiver manglende ressourcer som årsag til, at der pånuværende tidspunkt ikke er oprettet flere barselsambulatorier, men at derstiler mod, at det vil ske i 2012.Hjemmebesøg af jordemoder efter ambulant fødsel eller hjemmefødselIngen regioner tilbyder rutinemæssigt hjemmebesøg af jordemoder efter am-bulant fødsel. Nogle fødesteder, men ikke alle, tilbyder hjemmebesøg vedbehov efter ambulant fødsel. Det gælder således fødestederne i Region Nord-jylland, tre fødesteder ud af fire i Region Sjælland, ét fødested ud af fem iRegion Syddanmark og fire fødesteder ud af fem i Region Midtjylland. Detfremgår ikke af regionernes redegørelser hvilket behov, der udløser hjem-mebesøg eller hvor mange der faktisk modtager det. Region Hovedstaden ogÅrhus Universitetshospital, Skejby tilbyder ikke hjemmebesøg efter ambu-lant fødsel. Ingen regioner opfylder således Sundhedsstyrelsens anbefalingerom hjemmebesøg ved jordemoder ved ambulant fødsel.Efter hjemmefødsel tilbydes altid hjemmebesøg i Region Sjælland, RegionSyddanmark og de fleste fødesteder i Region Midtjylland. I Region Hoved-staden og på Århus Universitetshospital, Skejby tilbydes ikke hjemmebesøgefter hjemmefødsel, mens der i Region Nordjylland kun tilbydes hjemmebe-søg ved særlige behov.EfterfødselssamtaleSundhedsstyrelsen anbefaler, at alle tilbydes en efterfødselssamtale med enjordemoder med henblik på, at familien kan drøfte den afsluttede graviditetog fødsel i det omfang, de har behov for det. Desuden kan erfaringerne fradet netop overståede forløb bruges til at rådgive omkring en evt. kommendegraviditet og fødsel.Efterfødselssamtale tilbydes kun få steder systematisk til alle, men alle føde-steder tilbyder som minimum efterfødselssamtale ved behov. Region Hoved-staden angiver, at ca. 20 % får en efterfødselssamtale. I Region Syddanmark

vil en efterfødselsamtale til alle med en jordemoder blive implementeret iløbet af 2011 i henhold til regionens nye fødeplan. I Region Midtjylland til-bydes efterfødselssamtale til alle på nogle fødesteder, mens andre tilbyderdet kun i særlige tilfælde. I Region Nordjylland bliver forældrene informeretom, at de kan bede om en efterfødselssamtale, såfremt de ønsker det. RegionSjælland har ikke oplyst, i hvilket omfang de tilbyder efterfødselssamtale.Kommunernes tilbud efter ambulant fødsel og tidlig udskrivelse fra fødeste-det (1-2 døgn efter fødslen)Sundhedsstyrelsen anbefaler, at sundhedsplejersken aflægger besøg 3. og 5.dagen efter hjemmefødsel og ambulant fødsel. Endvidere understreges i An-befalinger for svangreomsorgen, at specielt ved tidlig udskrivning fra føde-eller barselsgang er det vigtigt, at sundhedsplejersken aflægger besøg ihjemmet så tidligt som muligt og senest 7 dage efter hjemkomsten.Af Kommunernes Landsforenings besvarelse fremgår, at de ikke har et fuldtdækkende billede af det nuværende kommunale tilbud for hjemmebesøg tilkvinder, der har født. KL har været i kontakt med en række kommuner ogmed de faglige udvalg for sundhedsplejersker. KL angiver, at nogle kommu-ner lever op til Sundhedsstyrelsens retningslinjer, medens andre kommunerlader det være op til lokale aftaler mellem fødested og kommune. Det angi-ves endvidere, at generelt alle kommuner tager kontakt til familien senest 7dage efter fødslen. Anbefalingen om hjemmebesøg af sundhedsplejerske på3. og 5. dagen efter ambulant fødsel og hjemmefødsel synes således kun atvære opfyldt for nogle af de kommuner, som KL har været i kontakt med.KL fremhæver, at kommunikationen mellem fødested og kommune noglesteder er problematisk, således at fødestedets meddelelse om fødslen kom-mer så sent frem, at det ikke er muligt at overholde fristerne.KL erkender, at Sundhedsstyrelsens anbefalinger vedr. hjemmebesøg efterambulant fødsel og hjemmefødsel ikke har ændret sig i forhold til anbefalin-gerne fra 1998, men anfører, at der på grund af den ret markante stigning iambulante fødsler og kortere indlæggelsestider på fødestedet fra 1998 til idag er sket en ufinansieret opgaveglidning fra region til kommune. KL anbe-faler derfor, at der foretages en analyse af udviklingen på svangreområdet ogkonsekvenserne heraf.Samarbejde mellem region og kommuneSundhedsstyrelsen anbefaler i Anbefalinger for svangreomsorgen 2009, atder udarbejdes samarbejdsaftaler mellem regionernes fødesteder og kommu-nerne blandt andet med henblik på at klarlægge ansvarsfordelingen i den før-ste tid efter fødslen.Endvidere er det Sundhedsstyrelsens forventning, at de næste sundhedsafta-ler vil indeholde en beskrivelse af samarbejdet mellem svangre-, føde- ogbarselsafdelinger, almen praksis og sundhedsplejen, herunder koordinations-opgaven mellem sygehus og den kommunale sundhedstjeneste om hjemme-besøg efter ambulante fødsler og hjemmefødsler samt tidligt besøg til famili-er med særlige behov, jf vejledning nr. 9698 af 21/08/2009.

Der bør være klare lokale aftaler mellem fødestederne og kommunerne omprocedurer for anmeldelse af fødsler. Det er ikke alle kommuner, som mod-tager fødselsanmeldelserne elektronisk, og KL har peget på, at fødselsan-meldelserne fra fødestedet til den kommunale sundhedspleje nogen stedersendes pr. post, hvilket forsinker informationen væsentligt.Regionernes opfølgning på udviklingen på svangreområdetAlle regioner har nedsat et fødeplanudvalg med tværfaglig og tværsektorielrepræsentation, som udarbejder og sikrer implementeringen af fødeplanerne,følger udviklingen på svangreområdet samt rådgiver i spørgsmål vedr.svangreomsorgen.Med henblik på at følge udviklingen på tværs af landet oplyser Danske Re-gioner, at der er etableret en erfa-gruppe i deres regi med deltagelse af deembedsmænd, som er ansvarlige for svangreomsorgen i de fem regioner.Sundhedsstyrelsens vurdering og konklusionDer er sket store ændringer i de regionale tilbud om barselsomsorg de senereår, hvorimod det kommunale tilbud fra sundhedsplejen ikke har ændret sigtilsvarende. Knap 40 % af nybagte mødre og nyfødte udskrives nu fra syge-huset indenfor et par dage efter fødslen. De første par uger efter fødslen er ensærlig kritisk periode for barnet. Hos nyfødte kan dehydrering og gulsot hur-tigt udvikle sig til meget alvorlige tilstande. Forældre kan have vanskeligtved at vurdere, om det nyfødte barn får nok at spise, og om det er dehydrereteller har gulsot. Det er derfor vigtigt, at der er et generelt opsøgende tilbudtil forældrene den første uge efter fødslen, hvor sundhedsprofessionelle kanvurdere barnets sundhedstilstand og rådgive mor om amning.Det er Sundhedsstyrelsens overordnede vurdering, at regioner og kommunergenerelt tilstræber at efterleve styrelsens anbefalinger til svangreomsorgen.Der er imidlertid stor variation i graden af opfyldelse samt måden, hvorpåanbefalingerne efterleves.Sundhedsstyrelsen finder det dog kritisk, at ingen regioner tilbyder rutine-mæssigt hjemmebesøg efter ambulant fødsel, samtidig med at ikke allekommuner tilbyder tidligt besøg af sundhedsplejersken efter ambulant fød-sel. I de første dage efter fødslen er det vigtigt, at forældrene har fred og rosammen med den nyfødte, og finder en ny rytme i hverdagen. Dette gælderisær, når amningen skal etableres. Da der de senere år er sket et fald i antalletaf fødesteder, kan der være relativt langt til fødestedet. Sundhedsstyrelsenfinder det ikke hensigtsmæssigt, at familien skal køre langt (måske med of-fentlige transportmidler) med deres nyfødte barn for at få den fornødnehjælp.Sundhedsstyrelsen vil som opfølgning på beskrivelserne af de nuværendetilbud til de gravide og fødende skrive til de fem regioner, Danske Regionerog Kommuners Landsforening og opfordre til større efterlevelse af Anbefa-lingerne for svangreomsorgen.Endvidere vil Sundhedsstyrelsen særligt opfordre til et forbedret samarbejdemellem fødested og kommune, herunder at opgavefordelingen i barselsperi-

oden klargøres og at kommunikationen vedr. fødselsanmeldelserne ikke for-sinkes. Det nærmere samarbejde mellem fødested og kommune kan medfordel fremadrettet aftales i regi af sundhedsaftalerne. Aftalerne bør som mi-nimum inkludere:1. en opringning fra fødestedet til ambulant og hjemmefødende da-gen efter fødslen2. en kontakt med jordemoder eller barselssygeplejerske i forbin-delse med PKU-prøve og hørescreening af barnet 2-3 dage efterfødslen3. et tidligt besøg i hjemmet af sundhedsplejerske eller jordemodersenest 4-5 dage efter fødslen til alle, der er udskrevet fra føde-stedet indenfor 2 døgn efter fødslen eller har født hjemme. I ly-set af udviklingen finder Sundhedsstyrelsen at denne tilgang4. da sundhedsplejen arbejder i dagtid på hverdage og ikke vareta-ger akut funktion, er det endvidere vigtigt, at fødestederne kanyde rådgivning til familierne ved akut behov i den første uge ef-ter fødslen.I lyset af udviklingen finder Sundhedsstyrelsen at ovenstående tilgang villevære mere fornuftig end de nuværende anbefalinger. Det er Sundhedsstyrel-sens vurdering, at efterleves anbefalingerne om hjemmebesøg, vil det med-virke til at støtte etablering af amning, sikre tidlig opsporing af gulsot og fo-rebygge dehydrering, og dermed genindlæggelser af nyfødte, idet den bars-lende får mulighed for at få omsorg og støtte i den nye situation og evt. triv-selsproblemer hos barnet hurtigt bliver erkendt.I lyset af ændringerne i barselsomsorgen bør effekterne af regionernes ogkommunernes indsatser monitoreres i forhold til amning, genindlæggelser afnyfødte og forældretilfredshed.Endelig vil Sundhedsstyrelsen i sin tilbagemelding opfordre de regioner,som endnu ikke har en plan for området, om at udarbejde en fødeplan, idetdette kan være medvirkende til øget efterlevelse af Anbefalingerne forsvangreomsorgen og derved sikre en højere kvalitet på området.