SUU, Alm.del - 2010-11 (1. samling) - Bilag 196: Henvendelse fra en række distriktssygeplejersker i psykiatrien i Randers vedr. ønsker om afbureaukratisering

TilRegionsformand Bent HansenPsykiatriordførere på Christiansborg: Özlem Sara Cekic, Karen J. Klint, Liselott Blixt, Per ØrumJørgensen, Per Clausen, Anne Marie Geisler Andersen, Vivi Kier,Oversygeplejerske Valborg IversenOverlæge Karsten HaderupLedende Sygeplejerske Anette WürtzVi er en gruppe psykiatriske Distriktssygeplejersker, som mener, at det er på tide, at der sættes gangi en afbureaukratiseringsproces, hvorefter der kan praktiseres reel effektivitet, og hvor definitionenog administrationen af fagligheden igen bliver lagt tilbage til de professionelle udøvere af faget.Som vi ser det, er bedømmelsen af, hvad der i den givne og ofte komplekse patientsituation er detfagligt rigtige at gøre, taget ud af de professionelles hænder og bliver defineret af andre.Vi oplever, at der er et stort behov for, at dette bliver drøftet på et højere niveau og taget med i desundhedsfaglige debatter, der også handler om danskernes velfærd. Vi har ikke til hensigt at ”tigge”om flere ressourcer, men at få fokus på og debat om de ressourcer, som vi oplever, at vi brugeruhensigtsmæssigt, og ikke altid til borgerens bedste.

Indførelsen af Den Danske Kvalitets Model (DDKM) kommer til udtryk hos os gennem e-doksystemet (elektronisk dokumentstyring).Vi står overfor en snarlig akkreditering og har i takt med denne standardiserings- ogeffektiviseringsproces oplevet, at der bliver vendt helt op og ned på, hvad vi som fagpersonerdefinerer som kvalitet og faglighed.Vi oplever en tiltagende strøm af instrukser, retningslinjer og procedurer, som skal udføres inden foren given tidsramme.Samtidig har vi oplevet en kraftig reduktion af sengepladser i det psykiatriske system. Antallet afsengeafdelinger her på stedet er reduceret fra 4 til 2 siden 2002. Dette har betydet, at mulighed forindlæggelse af dårlige patienter er kraftigt reduceret. Disse dårlige patienter behandles nu ambulant.Vores målgruppe er desuden fra januar 2009 udvidet med gruppen fra 18-21 år. Arbejdsmængden ersåledes forøget betydeligt.

at udføre handlingen inden for tidsrammen. Lad os nævne et eksempel: Via DDKM er vi bl.a.forpligtigede til at udspørge patienterne om allergi/intolerans og beskrive KRAM (kost, rygning,alkohol og motion). Vi skal udarbejde behandlingsplan, vi skal kortlægge patienternes fysiskesundhedstilstand og vi skal både skriftligt og mundtligt informere patienten om, hvilkenkontaktperson patienten har. Der skal måles blodtryk, puls, taljemål, vejes og beregnes BMI, og derskal screenes for somatiske sygdomme via blodprøver. Inden behandling indledes skal vi haveindhentet informeret samtykke og lave medicinafstemning. Er patienten så psykisk dårlig ogskrøbelig (hvilket meget ofte er tilfældet), at de nævnte handlinger er kontraindiceret og måudskydes, skal der bruges arbejdstid på at dokumentere, hvorfor handlingerneikkeer udført – fordet er jo det, vi bliver målt på, og det er det, som vi via DDKM og e-dok er pålagt at udføre. Medandre ord – det, der for enhver behandler ville være himmelråbende uprofessionelt f. eks at begyndeat udspørge en svært psykotisk eller selvmordstruet patient om livsstil – vil ved den følgendejournalaudit (kvalitetskontrol) vurderes som en manglende handling. En handling, der skulle haveværet udført og som ikke er begrundet - og dermed bliver registreret som kvalitetsbrist.Vi oplever derfor nu på grund af standardiseringstendensen, at vi ikke i samme grad som tidligereutvungent og uden mange forklaringer kan gøre brug af vore faglige erfaringer og skøn og dermedforetage det faglige og etisk ”rigtige” valg mellem handlingsalternativer. Konsekvensen afstandardiseringstendensen er, at vores specialfaglighed i forhold til at prioritere patientensudviklingsproces, terapien og relationsarbejdet er blevet svækket. Det, der er kernen i psykiatrisksygepleje drukner i forhold til dokumentationen og - desværre som kravene fra dele af DDKM øges- også i praksis! Paradoksalt nok, da netop relationsarbejdet er den del, som patienter og pårørende iundersøgelser fremhæver som mest vigtig og mest givende i behandlingsforløbet.Vi vil meget gerne understrege, at vi synes, at det er god klinisk praksis at tale med patienterneeksempelvis om livsstil o. lignende – Men vi vil gerne som fagpersoner have lov til at prioritereindsatsen og i tilfældet med livsstil udføre sundhedsfremme ud fra en pædagogisk betragtning på ettidspunkt, hvor patienten er modtagelig.Vi ser, at kvalitetssikring jvf. DDKM reelt er en kvalitetssikring af dokumentationen. Det reelleindhold i patientkontakten bliver det sekundære. Her tænker vi, at de ikke så let registrerbareelementer i patientkontakten som at opnå en relation, at give omsorg, at støtte mestring har fåetvanskelige kår, for ikke at tale om den forebyggende indsats.Vi ser, at patienten i højere og højere grad bliver defineret som en biologisk fejlmodel, hvor vibehandler ud fra ”apparatfejlsmodellen”, og hvor behandling ikke er individuel, men standardiseret.Vi ”tvinges” af standarderne til at fortabe os i det på forhånd definerede og møder dermed ikke detenkelte menneske med det, som han eller hun har på hjerte. Ligesom der bruges ressourcer på atprioritere mindre vigtige opgaver frem for de mere vigtige. Eksempelvis er der nu udarbejdet2

standarder for hygiejnen og udpeget en hygiejneansvarlig, som skal sikre standarden og kvaliteten.Men vi har ikke nogen fysisk kontakt med patienten bortset fra måling af blodtryk og et håndtryk,når vi hilser på.Vi oplever, at vores oparbejdede viden bliver gjort til ”ikke viden” og risikoen er, at vi efterhåndenbegynder at tvivle på det, vi ved og har erfaring for, der virker. Dette på trods af, at vi netop er enfaggruppe, som er i fronten hos patienterne; skabe relationen og etablere samarbejdet med patientenog dermed bane vej for, at der kan indhentes individuel viden om patientens samlede situation, såder bliver skabt overblik til og grundlag for at give og fastholde den optimale behandling. Desudener en af vore spidskompetencer at koordinere og justere den samlede indsats omkring patienten,hvilket kræver stor flexibilitet.

Vi er pålagt indenfor det næste år at øge produktiviteten med 4 procent. Vores produktivitet måles iantallet af ”face to face” kontakter – Altså jo flere direkte patientkontakter, desto størreproduktivitet. Denne effektivitetsmåling sætter vi stort spørgsmålstegn ved? Vi mener ikke, at godpsykiatrisk pleje og behandling kan måles og sættes på talstørrelser i lighed med eksempelvisukompliceret kirurgi (eller biler på et samlebånd). Vi har ingen ventelister her på stedet, så detgiver ingen mening, at tænke produktion som nedbringelse af ventelister - ”Produktion” erpatientforløb i en proces, hvor deres helbredelse og bedring ikke kan forceres gennem rationel input- output model.Mange af vore arbejdsområder kan ikke teknisk registreres, så de kommer til at tælle som aktiviteter(hvilket også vil være totalt umuligt og tidsrøvende), men i og med, at opgaven ikke ”tæller” ieffektivitetsregnskabet, efterlader det behandleren med en frustreret følelse af at have udført nogetmindre vigtigt, selv om det fagligt set har haft stor betydning.

Vi ser en meget uheldig udvikling i, at for at patientarbejdet kan blive registreret og dermedimødekomme kravet om en effektivitetsøgning, ”tvinges” vi indirekte til at skabe et måske kunstigtbehov ved eksempelvis at etablere flere direkte kontakter, end der reelt er behov for. De mangekontakter kan ud fra et fagligt synspunkt undertiden være direkte skadelige for patienten (patientenkan føle sig overvældet/overgrebet og kan måske ikke magte de mange kontakter eller kontakterneer fagligt set helt unødvendige).Et par eksempler: Ud fra en faglig vurdering ville vi have set en patient 4 gange på en måned. Hvisvi i stedet øger kontakterne til 6 på en måned, har vi øget produktiviteten med 50 %. Vi kommer tilat fremstå mere effektive, men patienten har måske fået en dårligere behandlingVi kan også øge effektiviteten ved at dele ydelsen op i flere dele: Første dag bliver pt. tilsagt atmøde op til somatiske undersøgelser. Næste dag skal han komme til en samtale om den psykiske3

tilstand. Hermed to ydelser. Effektiviteten er øget med 100 %. Den skrøbelige patient har fået endårligere behandling, og kan med rette føle sig ”overgrebet”.Omvendt kan det også være direkte kontraindiceret at ses for ofte ”face to face”. Hvis en patientf.eks. er i en proces, hvor relationen langsomt skal afvikles - Da kan det være merehensigtsmæssigt, at patient og behandler i en periode kun har telefonisk kontakt (der jo ikke ”tæller”som en kontakt).I vores forståelse handler det om faglig frihed til at foretage en vurdering af, hvor ofte det errelevant og etisk korrekt at se patienten. Hermed ydes faglig vurderet og dermed mest effektivbehandling.

En meget væsentlig del af psykiatrisk behandling er tværfagligt samarbejde indenfor organisationenog samarbejde med og inddragelse af pårørende/kommunalt netværk/praktiserende læge m.m.udenfor organisationen. Dette er imidlertid tidsrøvende i det daglige arbejde. Vi er ofte ude for atskulle henvende os gentagne gange for at opnå kontakt til eksempelvis praktiserendelæge/hjemmepleje eller kommunal sagsbehandler. Vi er meget ofte ude for, at pt. ikke ved, hvem,der er hans sagsbehandler, og vi bruger lang tid på at opspore den rette person i det kommunalesystem. Men telefoniske kontakter ”tæller” ikke i effektivitetsmålinger og registrering afbehandlernes indsats. Imidlertid kan dette arbejde have betydelig og afgørende indflydelse påpatientens samlede situation og i sidste ende være af betydning for helbredelse. Hvis ikke patientensstøttebehov videregives til varetagelse af andre instanser, end det behandlende system, bliverpatienten ”hængende” i behandlersystemet og tager plads fra andre med behov for behandling.Hvis måling af kvalitet og effektivitet gik mere på indhold og proces/relation, ville vi kunne havemange flere patienter i ”åbne forløb”. Dette har vi hidtil i udstrakt grad benyttet os af og haft godeerfaringer med. Det er jo videnskabeligt bevist, at de lange forløb med patienter med Skizofrenigiver bedre resultater. Derfor er man netop gået over til at forsøge at følge OPUS patienter (ungeskizofrenipatienter) nu i fem år frem for tidligere to år. Men fremtiden peger i retningen af genereltstørre flow i effektivitetens navn, som man ser det i eksempelvis accelererede kirurgiske forløb.

Samtidig med, at vi skal se patienterne oftere for at være effektive, er vi her i Regionen pålagt, atkontakten i videst muligt omfang skal finde sted i Lokalpsykiatriens lokaler for at spare bådetransport og tid. Dette er i mange situationer både ineffektivt og fagligt ukorrekt og bør i stedet beropå en faglig vurdering (der ligger en betydelig information i ved selvsyn at observere, hvordanpatienten mestrer dagligdagen i egen bolig). Det hører desuden ofte med til en psykisk sygdom athave problemer med at overskue og huske. Patienterne glemmer eksempelvis aftalerne, men eraftalen i deres hjem, er de ofte alligevel hjemme, når vi kommer. Ofte ser vi også, at det er et stort4

problem for patienterne blot at overskue at skulle hjemmefra, tage et offentligt transportmiddel,have råd til transport m.m. Vi har således mange afbud, udskydelser af aftaler og udeblivelser.Afbud og udeblivelser ”tæller” dog i registreringsøjemed som en kontakt. - Altså bliver det (medeffektivitets øjne) taktisk klogt for behandleren at træffe flest mulige aftaler med patienten medrisiko for, at patienten bliver forsømt og ydmyget ved at skulle udeblive eller melde afbud. Sombehandlere kan vi til gengæld ”vinge en ydelse af ” og vise ”effektivitet”. Patientforløbet bliver dogi sidste instans forlænget i tid, når der ofte skal fire aftaler til, før en enkelt ”face to face” kontaktbliver til noget.

Respons modtages på [email protected] eller [email protected]