København 2. februar 2011

Anbefalinger vedr. HPV-vaccination og vaccinevalg

Baggrund og formål for henvendelseSiden oktober 2008 har den danske stat tilbudt piger i alderen 12-15 år gratis vaccination mod HPVgennem børnevaccinationsprogrammet.Den vaccine, man hidtil har anvendt, har beskyttet mod smitte med de typer af HPV, der kanmedføre både livmoderhalskræft og kondylomer (kønsvorter).Statens Serum Institut gennemfører frem til 8. februar en udbudsrunde med hensigt at sænke statensindkøbspris.Sex & Samfund samt STOP AIDS mener, at dette er en oplagt lejlighed til nogle grundlæggendeovervejelser omkring, hvordan vi gerne vil tilrettelægge det fremtidige HPV-vaccinationsprogram.Vi har to hovedanbefalinger til Sundhedsudvalgets beslutning om det fremtidigevaccinationsprogram:1. Først og fremmest er det afgørende, at valget af vaccine ikke forringer det tilbud, vi medsucces hidtil har haft.2. Dernæst mener vi, med udgangspunkt i ny viden samt ønsket om lighed i sundhed, at der erstærke argumenter for at udvide omfanget af vaccinationstilbuddet.

Ad 1) Vi anbefaler at fremtidig vaccine fortsat skal beskytte mod både kræft og kondylomerDe nuværende vaccinekandidater på markedet dækker forskelligt. Den ene beskytter mod smittemed kondylomerogkræft. Den anden beskytterkunmod kræft. Sex & Samfund samt STOP AIDSmener, at det er afgørende vigtigt, at vi ligesom i det hidtidige program vælger en vaccine, derbeskytter mod både kræft og kondylomer.Det er vigtigt, at vaccinen også beskytter mod kondylomer, fordi:HPV er den mest udbredte seksuelt overførbare smitte i Danmark.Kondomer beskytter ikke mod smitte med HPV.Behandling for kondylomer er en stor udgift i sundhedsvæsenet.

mange infektionsforløb er uproblematiske og forbipasserende, men det sundhedsbelastendepotentiale er betydeligt.Smitte med kondylomer er en fysisk og psykisk belastning for de smittede borgere og deresnærmeste, men også en betydelig samfundsøkonomisk belastning. Behandlingen af kondylomerkræver både udgifter til medicin og i mange tilfælde også flere former for speciallæge- oghospitalsbehandlinger samt sygedagpenge for nogle af de patienter, der er på arbejdsmarkedet. Somminimum er sandsynligvis tale om et tocifret millionbeløb i potentielle årlige besparelser vedvaccination, idet Bispebjerg Hospital Kønssygdomsklinik alene anvender 10 millioner kr. årligt påbehandling af kondylomer.

Ad 2) Vi anbefaler at vaccinationsprogram udvides til flere målgrupper.Ny viden viser, at HPV kan i stigende omfang kan knyttes til flere typer kræfttilfælde udoverlivmoderhalskræft. Det drejer sig om kræft i penis, endetarm samt hovedhalskræft:Hovedhalskræft:Relationen mellem HPV og hovedhalskræft er blevet dokumenteretefter 2007 og gælder HPV 16, som er den mest udbredte kræftfremkaldende type.Analkræft:I USA er den ene vaccinekandidat godkendt til at beskytte mod analkræftefter infektion med HPV-typerne 6, 11, 16 og 18Drenge/mænd:I USA, Australien og Canada er den ene vaccinekandidat nu godkendt tilforebyggelse af ydre genitale læsioner efter infektion med HPV-typerne 6, 11, 16 og 18også i drenge/mænd 9-26 årHIV-positive mænd:Vaccinen er påvist at være sikker og effektiv til at forebyggeinfektion med HPV-typerne 6, 11, 16 og 18 i HIV-positive mænd.

Sex & Samfund og STOP AIDS mener, at man kan forbedre en række forhold i forebyggelsen afseksuelt overført HPV-infektion, fordi ny viden som allerede beskrevet har ændret markant påforudsætningerne for HPV-vaccination siden Sundhedsstyrelsen gennemførte MTV-rapporten'Reduktion af risikoen for livmoderhalskræft ved vaccination mod humant Papillomavirus (hpv)' i2007.Vi anbefaler derfor, at HPV-vaccinationsprogrammet fremover bør:a) Sikre drenge/mænd samme adgang til beskyttelse mod HPV-relateret sygdom sompiger/kvinderb) Sikre personer mellem 16-26 år beskyttelse mod HPV-relateret sygdomc) Sikre individer fra grupper, der er særligt udsatte, beskyttelse mod HPV-relateret sygdomAd a) Hvorfor skal drenge og mænd sikres HPV-vaccination?Kvinder har ikke patent på HPV relateret sygdom. Der ses allerede vaccination af drenge og ungemænd i Danmark, hvor flere eksempler har været beskrevet i medierne. Det er imidlertid kun socialtvelstillede drenge/mænd, der bliver vaccineret mod HPV. Samme mønster som man så blandtpiger/kvinder ved vaccinens fremkomst. Der er ikke lige adgang til beskyttelse mod HPV mellemkønnene.

Det er forventet at det nuværende HPV vaccinationsprogram for 12 årige piger er en langvarigdirekte forebyggende effekt hos de der vaccineres. Man kan desuden have forventninger til en visgrad af flok immunitet, selv om omfanget ikke kendes.Vaccination af drenge vil primært yde en direkte beskyttende effekt mod den omfattende HPVbyrde hos det mandlige køn. Dertil kommer, at man må forvente en langt hurtigere indsættendenedgang i HPV relateret sygdom hos begge køn end hvis man kun vaccinere kvinder. Derfor vil etkønsneutralt vaccinationsprogram nedbringe ikke blot HPV relateret sygdom hos drenge, men altsåogså indirekte nedbringe antallet af tilfælde hos kvinder.Dertil kommer naturligvis, at mænd der har sex med mænd ikke vil have gavn af en potentiel flokimmunitet, og at den øgede globalisering gør transmission af HPV på tværs af landegrænser vilsikre ”import” af HPV infektioner.Yderligere findes der ingen screening tiltag for HPV relaterede sygdomme hos mænd i modsætningtil livmoderkræft. Den dokumenterede effekt af HPV-vaccination mod HPV relateret kræftforstadier og kønsvorter støtter, at mænd bør også har ret til adgang til forebyggelse af HPVrelaterede sygdomme.Ad b) Hvorfor vaccinere gruppen af 16-26-årige mod HPV?Ved vaccination af denne gruppe vil man efter al sandsynlighed se en langt hurtigere besparelse iudgifterne til området. I første omgang til udgifter til behandling af kondylomer og senere ved færrekræftforløb og -dødsfald.I Australien har man siden 2007 haft et offentligt financeret HPV vaccinationsprogram for kvinderop til 26 år. Med en dækningsgrad på cirka 80% af alle piger/kvinder i alderen 12-26 år, har manallerede i 2009 set et fald på op til 60% i antallet af kvinder fra forskellige grupper, der modtagerbehandling for smitte med kondylomer.Ad c) Hvorfor sikre individer fra grupper, der er særligt udsatte?Den HPV-relaterede sygdomsbyrde er større hos mænd, der har sex med mænd (msm), ogproportionen af nye msm, som får analkræft, er på højde med andelen af kvinder, som fiklivmoderhalskræftførscreening mod livmoderhalskræft blev indført.Desuden oplever immunkompromitterede personer - som HIV-positive og organtransplanterede -nedsat modstandsdygtighed overfor HPV-infektion samt mere aggressive og fatale infektionsforløb.

Hvorfor er tiden moden til at udvide vaccinationsprogrammet?Vaccination er en af de mest effektive forebyggelsesmetoder, der findes. Langt mere effektiv endadfærdskampagner. Virkningen er langvarig, og vaccination forebygger både infektion hos denenkelte og nedsætter smittespredningen i samfundet.Sex & Samfund og STOP AIDS anser det nuværende HPV-vaccinationsprogram for at stå i stærkkontrast til principperne om lige adgang til sundhedsydelser i Danmark. Vi mener ikke, at denforestående udbudsrunde skal bidrage at øge den veldokumenterede ulighed i sundhed, som viallerede kender det – ej heller skal den medvirke til diskrimination som følge af seksualitet ellerkøn.

Udgiften til udvidelse af vaccinationsprogrammet vil uden tvivl blive modsvaret af besparelser isenere behandlingsudgifter. Desuden vil udgifterne til køb af vaccine falde i forbindelse med dennye udbudsrunde og i takt med, at antallet af vaccinationer stiger. Samlet er vi derfor sikre på, at derogså økonomisk vil være god ræson i vores anbefalede udvidelse.Vi håber meget vores anbefalinger blive hørt og indarbejdet i den fremtidige model for HPV-vaccination i Danmark.