SUU, Alm.del - 2010-11 (1. samling) - Bilag 132: Henvendelse af 1/9-2010 fra Christen Axelsson vedr. lægevidenskabelig forskning.

Med henvisning til denne formålserklæring tillader vi (underskrivere) os at mene, at dissebestræbelser også må omfatte Sundhedsministeriet.Vi tillader os derfor denne direkte henvendelse til Indenrigs- og Sundhedsminister BertelHaarder og medlemmerne af Folketingets Sundhedsudvalg om en sag af stor betydning.Gennem ca. 40 år er der indført systematisering i lægevidenskabelig forskning parallelt medudviklingen i andre vestlige lande. Dette har ført til dannelse af det landsdækkende systemmed Lægevidenskabsetiske Komiteer, hvilket har resulteret i et højt niveau i etik ogpatientsikkerhed. Godkendelse af forsøg i Videnskabsetisk Komite sikrer patienterne kvalitet iforskningen, samt sikkerhed.Under EU-samarbejdet er der ydermere udstukket fælles retningslinier for klinisklægevidenskabelig forskning med vægt på patientsikkerhed. I Danmark er dette udmøntet iLægemiddelloven, Komiteloven og Persondataloven. Overholdelsen af disse love hører underDe Lægevidenskabsetiske Komiteer, Datatilsynet, GCP-enhederne (Good Clinical Practice)og Lægemiddelstyrelsen.Dette har ført til en ekstrem tung administrativ konstruktion, hvor den kliniske forsker skalindsende enslydende dokumenter til alle fire instanser, korrespondere og rette dokumenterparallelt til alle fire instanser, samt udfylde komplicerede EU-skemaer af rent administrativ art.Altså godkendes af alle fire instanser. Fra idefase til godkendelse i alle fire instanser forløberminimalt 6 måneder, men oftest mere.Under det godkendte forsøgs gennemførelse skal forskerne, hvis lægemidler indgår, værebekendt med Lægemiddelstyrelsens 49 skemaer, der kan komme i anvendelse, samt medugers mellemrum modtage ofte timelange besøg af repræsentant for GCP-enheden, derkræver alt indført i GCP-skemaer, der er en standard, som alle forsøg skal indpasses i. Derforeligger ikke nogen form for dokumentation for nytten af denne GCP-kontrol.I Region Hovedstaden og Sjælland er GCP enheden i de senere år vokset til 17 medarbej-dere. Alle forsøg skal godkendes af GCP-enheden, og der skal være underskreven kontraktfor forsøgsstart (kr. 6.885,-). Kontrakten indeholder 200 timers ”hjælp” (kontrol) dækket afbevilling fra Regionerne. GCP fastlægger selv hyppigheden af kontrol, og overskrides de 200timer, takseres ”hjælpen” (kontrollen) til 700,- kr per time. Der kan komme en storefterregning, jvf. GCP Hovedstadens hjemmeside, referat fra årsmøde 2009, hvor den meget

forskningsaktive og erfarne fertilitetsklinik, Rigshospitalet fik en efterregning på 50.000,- kr.Og herefter opgav forsøget (http://gcp-enhed.dk/index.php?id=127).Vi tillader os at henvise til en aktuel korrespondance i Ugeskrift for Læger (bilag).Vi ønsker med denne henvendelse at gøre opmærksom på, at det opbyggede system harnået et goldt administrativt niveau, hvor der er reel fare for, at rekrutteringen af yngre forskereindenfor klinisk lægevidenskabelig forskning ophører. Med den aktuelle mangel påspeciallæger udgår den meritering i forskning, der tidligere var nødvendig for at opnåslutstilling i hospitalsvæsenet. Besværlige kontrol- og dokumentationsregler tager fokus fradet faglige indhold og svækker engagementet. Dette vil sænke det faglige niveau både iafdelingernes daglige rutinearbejde og i den kliniske forskning og skade patientsikkerheden,som bør have stor opmærksomhed.Vi finder det derfor bydende nødvendigt, at danske politikere aktivt modificerer eksisterendeog foreliggende planer i EU-regi, der sigter på drastisk udvidelse af dokumentationspligten,inddrager endnu mere under Lægemiddel- eller Komiteloven, samt forenkler implementerin-gen af EU-reglerne i Danmark i betydelig grad.

Christen Kirk Axelsson, pensionist, kirurgisk overlæge i 29 år (Vejle, Odense, Herlev)(medlem af team med 200 publikationer).BilagDebatindlæg 1Ugeskr Læger 2010;172(6):484Klinisk forskning - en tour de force i anmeldelser ...Overlæge Henrik Husted, leder af Alloplastiksektionen, Ortopædkirurgisk Afdeling, HvidovreHospital.Overlæge Henrik Husted. E-mail: [email protected]Nedenfor refereres de genvordigheder, man som klinisk forsker udsættes for, når man skalanmelde et projekt.En protokol om anvendelse af fibrinklæber til minimering af blodtabet ved knæalloplastik blevanmeldt til Videnskabsetisk Komite (VEK), som godkendte protokollen efter nogle rettelser.Så langt så godt - men så ændrede producenten navnet på fibrinklæberen - indikation oganvendelse af produktet var uændret godkendt i Danmark.

Hmm, tænkte jeg, vi må hellere lige give VEK besked herom - for god ordens skyld. Jegringede ind - og fik at vide, at en tillægsprotokol var påkrævet. Jamen, det er jo bare navnet,der er ændret - kan vi ikke lige klare det pr. telefon? Nej, det kunne vi ikke, og var projektetgodkendt af Lægemiddelstyrelsen (LMS)? Øh nej, vi anvender jo et præparat på denindikation, det er registreret til - det kræver vel ikke godkendelse? Det kan man aldrig vide,lød det opmuntrende svar.Med bange anelser blev LMS kontaktet - og et eksemplar af den godkendte protokol inkl.tillægsprotokol blev fremsendt. Se, så er systemet således indrettet, at det er LMS selv, derafgør, om projektet også skal anmeldes her. Der skal - i parentes bemærket - erlægges et lillevederlag på knapt 7.000 kr. herfor - og ikke overraskende var konklusionen, at projektet skulleanmeldes. Alle argumenter om, at det jo var anvendelse af et lægemiddel på den dertilregistrerede og allerede godkendte indikation og at selve forsøgets udførelse allerede vargodkendt af VEK, mødte venlighed og en vis forståelse, som dog desværre ikke kunneudmøntes i en ændring af beslutningen.Jeg loggede ind på LMS' hjemmeside og blev linket til en engelsksproget hjemmeside,EudraCT, med en ganske besværlig procedure med indhentning af en sikkerhedskode, etEudraCT-nummer, og endelig udfyldelse af selve formularen - der er ganske omfattende. Jeganvendte godt tre timer på at udfylde den - og selvom jeg anser mig selv for at være rimeligtbegavet og mere end habil på engelsk - så endte jeg op med en computergenereretmangelliste. Prøv selv et par enkelte:»For situations where the IMP to be used in the CT has a MA in the MS concerned but theprotocol allows that any brand of the IMP with a MA in that MS be administered to the trialsubjects and it is not possible to clearly identify the IMP(s) in advance of the trial start«eller»The products to be administered as IMPs are defined as belonging to an ATC group. If 'Yes',give the ATC group of the applicable authorised codes in the ATC code field (level 3 or thelevel that can be defined) in D.3.3«.Kontakt til LMS afslørede, at problemer hermed mere var reglen end undtagelsen, og deplejede selv at udfylde de manglende punkter efter bedste evne - det glædede migumiddelbart at høre.Desværre var glæden kortvarig: en mail om mangler ankom. Flere dokumenter manglede,bl.a. en særskilt fuldmagtserklæring fra patienten, der tillader en monitor og LMS adgang tilhele journalen; dokumentation for lægemidlet (produktresume).Se, det er jo (også) lidt underligt at skulle fremsende dokumentation for lægemidlet til deninstans, som godkender anvendelsen heraf? Det må da vel med rimelighed formodes, atsådan dokumentation er LMS bekendt? Lad mig selv svare: produktresumeet findes bl.a. pådet Europæiske Lægemiddelagenturs (EMEA) hjemmeside.Og mht. monitorering: Hvorfor skal LMS monitorere anvendelsen af et produkt på den dertilregistrerede og godkendte indikation? Er der eksempler på, at LMS ikke har godkendtprotokoller, som allerede er godkendt af VEK? Kunne man forestille sig dette i aktuelletilfælde? Ud over et besynderligt skisma ville situationen jo så være den, at præparatet ikkefremover kunne anvendes på den dertil godkendte og registrerede indikation - for det er jo

det, vi gør i projektet. Så ville præparatet skulle fjernes fra markedet - fordi vi ville lave etprojekt. Hvis ikke dette er et muligt udkomme, så er der jo tale om en »skueproces« udenreelt indhold - blot en økonomisk indtægtskilde for LMS, et irritationsmoment for forskere ogen tidsrøver af dimensioner.LMS har efterfølgende meddelt, at projektet opfattes som lægemiddelafprøvning og at evt.godkendelse er betinget af monitorering af en GCP-enhed - dette på trods af ovenståendesamt det faktum, at forskningsgruppen tilsammen har ca. 800 publicerede artikler iinternationale tidsskrifter, flere doktordisputatser og ph.d.-afhandlinger på vej, og at GCP-kursus indehaves - vi kan godt lave forskning ...Nu mangler der så »kun« godkendelsen fra LMS - og så selvfølgelig anmeldelse tilDatatilsynet og Clinical Trials, så er vi ved at være i mål - med ansøgningsprocedurerne! Dethar taget måneder - og mon ikke, der skal rettes noget, der igen kan udskyde dette aldelesuproblematiske projekts opstart?Lad mig slå fast: jeg er for anmeldelse af projekter, gennemsigtighed og en vis kontrol. Menjeg er imod unødvendigt papirarbejde, tunge procedurer og i særdeleshed mangel påalmindelig fornuft! Selvfølgelig skal et randomiseret forsøg anmeldes til VEK, men:Hvor er den person, der kan udvise konduite og verbalt sanktionere fortsættelse trods etligegyldigt navneskifte på et præparat?Hvor er den person, der - hinsides potentielle pekuniære interesser - kan sanktionere etprojekt med et lægemiddel på den dertil registrerede indikation?Hvorfor er anmeldelsesprocedurerne så tunge - og uforståelige - til irritation for både ansøgerog ansøgte (her tænker jeg på de venlige mennesker i LMS, der konstant forstyrres)?Hvorfor ansøger man ikke samlet et sted? Så kan de relevante instanser trække deresinformationer der.Hvorfor kan afdelinger med mange forskningsprojekter ikke få en »generel« godkendelse afDatatilsynet og VEK - til beslægtede projekter? Hvorfor sidder der ikke en person med indsigtog kompetence til umiddelbar godkendelse af uproblematiske projekter?Det kan gøres bedre - uden at kompromittere patientsikkerhedenDebatindlæg 2Ugeskr Læger 2010;172(12):985Til kolleger, lægevidenskabelige selskaber og Lægeforeningen: Klinisk forskningtrænger til hjælpOverlæge Christen Kirk Axelsson, Virum E-mail: [email protected]

et forsøg godkendt. Der anvendes prednisolon mod inflammatorisk ekssudat,hvilket har været kendt i 50 år. Men det forenkler ikke ansøgningsproceduren.Lægemiddelstyrelsen skal have tak for tålmodig mundtlig vejledning medudfyldelse af de uforståelige felter i EudraCT-skemaet. Godkendelse foreliggerendnu ikke snart to måneder efter. Ydermere skal forsøgsprotokollen efter lovengodkendes af GCP-enheden, der på hjemmesiden præsenteres som et hjælpendesystem, men forslag fra GCP-enheden er et påbud. Der skal skrives kontrakt =200 timers gratis monitorering. Er det en blankocheck? Jf. de to kompetentevidenskabsmænds indlæg fra GCP's årsmøde på GCP-hjemmesiden! Desudenfremsatte GCP tilbud om benyttelse af GCP-database (kr. 15.000) medbemærkning om, at anvendelse af databasen Access ikke er lovlig. Godkendelsefra Datatilsynet (Access) foreligger dog! Godkendelse fra alle instanser kannæppe fremkomme hurtigere end seks måneder.Til kolleger og til myndigheder: Vi er havnet i gold administration. Strømmen afdokumenter gør én åndeløs: der er f.eks. en liste med 49dokumenter/indberetningsskemaer vedrørende ansøgning og forsøgsafvikling tilLægemiddelstyrelsen, og mange er identiske til Videnskabsetisk Komite (VEK). Erdet rimeligt, at samme dokumenter skal indsendes - og vurderes - i forskelligeinstanser? En ansøgning fra et erfarent team kræver mange mange timersarbejde (Henrik Husteds team har erfaring fra ca. 800 publikationer, vi fra ca.200). Alligevel skal vi kontrolleres af i øvrigt søde og venlige GCP-medarbejdereuden videnskabelig erfaring, men med stor erfaring i at indføre alt i GCP-skemaer, som åbenbart er guldstandarden. Kan der fremlægges nogendokumentation for, at papirvældet har højnet den videnskabelige kvalitet? Jegved godt, at retningslinjerne kommer fra EU. Men retningslinjer kan efterlevesmere eller mindre rigidt. Arbejdet med VEK har været prisværdigt, oggodkendelse herfra legitimerer forskernes projekter. Systemet må ændres, såforskere fortsat skal sende godkendelsesansøgning til VEK og herudover kun ét(kort) dokument til de øvrige instanser, der kun behandler det heltemnespecifikke. Disse gives elektronisk adgang til ansøgningen i VEK, og gebyrafskaffes. Det foreslås også, at det bliver Lægemiddelstyrelsens opgave atudfylde det EU-obligatoriske EudraCT-skema. Gebyrer fører kun til en ond cirkelmed flere medarbejdere -> større gebyrer. Kan Lægeforeningen eller devidenskabelige selskaber ikke gøre deres indflydelse gældende?

der opnås.Lovgivningen gælder for alle interventionsforsøg med lægemidler, uanset omlægemidlet allerede er godkendt eller ej. Samtidig tilpasses kravene tildokumentation for forsøgslægemidlet til dets udviklingsniveau.En central anke i de to overlægers kritik drejer sig om mulighed for at tage risiciunder forsøgene samt ønsket om en forenkling af de administrative opgaver, derer knyttet til gennemførelse af et klinisk forsøg. Lægemiddelstyrelsen kan ikke påegen hånd ændre disse regler, der netop sigter på at sikre patienterne, derdeltager i forsøgene.Omvendt ønsker Lægemiddelstyrelsen ikke, at der er forhold, som opleves somunødigt belastende. Derfor har vi taget initiativ til et møde med Lægeforeningenog overlæge Henrik Husted, hvor vi kan få drøftet udfordringerne og se påmuligheder for forenklinger og forbedringer inden for det gældende regelsætsrammer. Vi ser meget frem til denne mulighed for at undersøge, om der erpraktiske ting, der i forbindelse med godkendelsen af kliniske forsøg kan gøresbedre. Er der det, vil det blive gjort.Debatindlæg 3UgeskrLæger 2010;172(15):1154Hvordan får vi lettere klinisk forskning?Cand.pharm. Karin Friis Bach, leder af Københavns Universitetshospitals GCP-enhed. E-mail:[email protected]Kan man ikke forenkle reglerne for gennemførelse af klinisk forskning? Dette spørgsmål errejst i Ugeskrift for Læger af overlægerne Henrik Husted og Christen Axelsson [1, 2]. Somleder af GCP-enheden i København kender jeg kravene til klinisk forskning temmeligindgående og kan kun være enig i, at vi i høj grad skal passe på ikke at havne i etbureaukrati, der gør klinisk forskning til en »tour de force« i skemaer og procedurer.Forskere, der udfører kliniske forsøg med lægemidler, er i Danmark underlagt krav i bådeLægemiddelloven, Komitéloven og Persondataloven. Inden for hvert område er dermyndigheder, som udarbejder vejledninger og har deres egne tolkninger af, hvordan kraveneskal implementeres i praksis. Hertil skal lægges et større antal EU-guidelines. I GCP-enhedenfølger vi med i alle disse regler og har jævnligt kontakt med myndighederne. Jeg ser det somvores opgave at formidle kravene på en overskuelig måde og at finde de lettest muligeløsninger for hver enkelt forsker. Det er klart, at det, som GCP-enheden kommer med, let kanopfattes som påbud, men det er blot lovens krav, vi formidler. Samtidig udnytter vi voresspecialviden til aktivt at påvirke myndighederne til regelforenkling - helst via dialog, men fornylig har vi i samarbejde med Lægemiddelindustriforeningen, Lif, indsendt en klage tilSundhedsministeriet vedr. en ny dansk særregel for klinisk forskning. Vi deltager endvidere iarbejdsgrupper på europæisk plan, hvor der lige nu formuleres ændringsforslag til detgældende Clinical Trials Directive. I dette regi foreslås bl.a., at myndighederne fremoverpålægges at arbejde ud fra en risikobaseret tilgang - dvs. at kravene tilpasses den faktiskerisiko ved det aktuelle forsøg.I GCP-enheden i København tilbyder vi op til 200 timers vejledning og kontrol gratis. Dette

kan lade sig gøre, fordi Region Hovedstaden, Region Sjælland og Københavns Universitethar valgt at lægge et årligt basisbeløb i GCP-enheden. I praksis betyder det, at man ved langtde fleste mindre enkeltcenterforsøg ikke behøver at skulle betale for vores ydelser, hvilketman plejer at være tilfreds med. Herudover kan vi mod brugerbetaling også hjælpe medmeget andet, f.eks. udarbejdelse af ansøgninger, skemaer til dataregistrering (CRF'er) elleropsætning af et datahåndteringsprogram, der lever op til Lægemiddelstyrelsens krav. Om enddet ikke løser alle problemer, håber vi, at det indtil videre kan være med til at lette vejen forgod forskning. En egentlig ændring af reglerne får vi dog kun ved aktiv dialog og samspil medde instanser, som formulerer kravene. Jeg kan derfor bl.a. opfordre til at deltage i voresårsmøde til efteråret, hvor netop dette emne sættes til debat mellem forskere ogmyndigheder.LITTERATUR1.Husted H. Klinisk forskning - en tour de force i anmeldelser ... Ugeskr Læger 2010;172:484-5.Axelsson CK. Til kolleger, lægevidenskabelige selskaber og Lægeforeningen: Kliniskforskning trænger til hjælp. Ugeskr Læger 2010;172:983-4.Debatindlæg 4Ugeskr Læger 2010;172(17):1321Hvordan får vi lettere klinisk forskning?Overlæge Henrik Husted. Pens. overlæge Christen Kirk Axelsson. E-mail:[email protected]Tak til cand.pharm. Karin Friis Bach (KFB) for indlægget: »Hvordan får vi lettere kliniskforskning?« KFB anfører korrekt, at forskningen er underlagt Lægemiddelloven, Komitelovenog Persondataloven. Men det er kun den ene side af problemet. Den anden side er, at der erfire instanser, der mere eller mindre overlappende kontrollerer etik og patientsikkerhed: GCP-enhederne, De Videnskabsetiske Komiteer, Lægemiddelstyrelsen og Datatilsynet. Resultateter et imponerende kompleks af regler, dokumenter og inspektioner, der belaster forskerne ien grad, der virker afskrækkende specielt på rekruttering af nye kliniske forskere. Detnuværende system savner totalt dokumentation for, hvad der opnås. Man kan let forestille sig,at det stærkt stigende fokus på utilsigtede hændelser med vældet af regler, kontrol ogdokumentation forstyrrer den faglige koncentration med det modsatte resultat til følge.Grundsubstansen i den eksisterende lovgivning er udarbejdet i EU, men Folketinget har haftindflydelse på den praktiske lovgivning. Vi respekterer de gode intentioner KFB fremlægger,inklusive det internationale arbejde med lignende instanser, som GCP-enheden deltager imhp. forenkling. Måske kan der opnås noget her, men det nødvendige radikaleoprydningsarbejde må foregå i lovgivende regi. Vi gentager derfor vor appel tilLægeforeningen og de videnskabelige selskaber via Dansk Medicinsk Selskab om at kræveden nødvendige forenkling.Hertil kommer, at Henrik Husted har været inviteret til møde i LMS, hvor ogsåLægeforeningen og Medicinsk Selskab deltog. Mødet blev afviklet i positiv ånd ogindstillingen fra LMS blev tilkendegivet som, at man gerne ville hjælpe forskerne - og det erbestemt også vort indtryk. Men lovgivningen blev gang på gang fremhævet som værende enhindring for forenkling.Desværre blev det også på mødet meddelt, at der var internationale overvejelser om, at ogsåikkerandomiserede studier, der involverer lægemidler, skulle godkendes i LMS (læs: allestudier, hvor der bliver givet et lægemiddel - uanset om det er dette, der er genstand for

undersøgelsen - skal potentielt anmeldes LMS). Dette er efter vores mening et alvorligt skridti den gale retning! Det vil betyde, at stort set alle fremtidige studier vil skulle anmeldes i alleovenstående fire instanser - med efterfølgende monitorering i GCP-regi (eller tilsvarende).Vi savner fortsat en samkøring af anmeldelsesprocedurerne og en risikostratificering afstudierne, hvilket vil kunne give en differentieret procedure. Forskningen skal styrkes, ikkestækkes. Slutteligt vil vi appellere til andre forskere om at støtte op om ønsket om enforenkling af anmeldelsesprocedurerne - skriv gerne om jeres erfaringer.Kopi:Den Almindelige Danske LægeforeningDansk Medicinsk Selskab