SUU, Alm.del - 2010-11 (1. samling) - Bilag 108: Reviderede kliniske retningslinjer for fedme- og rygområdet, fra indenrigs- og sundhedsministeren

Retningslinjer for visitation og henvisning på fedmeområdet– udsendes til relevante parterIndenrigs- og Sundhedsministeriet og Danske Regioner har konstateret enmarkant stigning i antallet af fedmeoperationer inden for de sidste år. Enopgørelse fra 2009 viser, at Danmark – målt i 2008-tal – kun bliver overgå-et af USA i andel opererede patienter i forhold til befolkningens størrelse.Regeringen og Danske Regioner besluttede i økonomiaftalen for 2011, atder inden for den prioriterede økonomiske ramme skal ske en skarpere sty-ring og prioritering, herunder på fedme- og rygområdet. Det blev derfor af-talt:”Offentlig finansieret behandling i sundhedsvæsenet baserer sig på et fag-ligt funderet visitationsgrundlag. Der er enighed om, at visitationen til be-handling skal ske på baggrund af klare faglige retningslinjer og forundersø-gelser for at imødegå utilsigtet skred i indikationer for behandling mv. Derer på den baggrund enighed om, at indenrigs- og sundhedsministeren igang-sætter et arbejde med deltagelse af Danske Regioner med henblik på atgennemgå de klinisk faglige visitationskrav ved offentlig finansieret sund-hedsbehandling. Målet er at gennemgå og revidere de klinisk faglige ret-ningslinjer og visitationsgrundlaget for væsentlige sygdomsområder”.Der er for tiden ikke et overblik over langtidsvirkningerne af fedmeoperati-onerne, herunder gastrisk bypass, der er den langt hyppigste anvendte pro-cedure i Danmark. Der er opmærksomhed på, at der viser sig at følge kirur-giske og ernæringsmæssige komplikationer efter gastrisk bypass, både påkort og lang sigt. Det giver sig blandt andet udslag i en komplikationsratepå 10 pct. for gastrisk bypass.

Det vurderes, at et grundigt individuelt medicinsk behandlingsprogram1på3 måneder, jf. nedenstående, kan være med til at forbedre mulighederne forsucces med ændring af livsstil. Behandlingsprogrammet er et alternativ tiloperation.Ud over en ikke ubetydelig reoperationsrate er frekvensen af langtidsbi-virkninger efter operation ikke endelig kendt. F.eks. opleves et stigende an-tal patienter, der har alvorlige problemer med blodsukkerregulationen eftergastrisk bypass. Dertil kommer, at omfanget af malabsorption endnu ikkekan siges at være endeligt beskrevet, ligesom undersøgelse peger på, at ty-pe-2 diabetes kommer tilbage hos 20-40 pct. af patienter efter 5-16 års op-følgning på gastrisk bypass. Det vurderes derfor, at der er behov for et op-hold i operationer, hvad angår patienter, som ikke har komplicerende lidel-se til deres overvægt, se dog undtagelse i henvisningsretningslinjer for fed-mekirurgi.Dertil kommer, at den kommunale sektor gennem de senere år via f.eks.sundhedscentre/-huse har eller vil udvikle kompetencer til forebyggelse afovervægt og fastholdelse af vægttab. Det betyder, at flere patienter vil kun-ne få gavn af et ændret henvisningsmønster, således at man først systema-tisk afprøver det kommunale tilbud, hvor det er muligt.Det vurderes derfor, at der aktuelt er behov for at ændre visitationen på om-rådet, både hvad angår de faglige retningslinjer for visitation og henvis-ningspraksis. Det indebærer, at flere parter berøres, herunder kommunerne,regionerne, offentlige sygehuse, alment praktiserende læger og privathospi-taler.Det skal bemærkes, at Sundhedsstyrelsens ”Fællesprotokol for kirurgiskbehandling af svær fedme i Danmark” fra 2008 er under revision. Nærvæ-rende skrivelse erstatter fællesprotokollen på områderne:-Visitation, herunder henvisningsretningslinjer for kirurgisk behand-ling-Henvisning til det medicinske behandlingsprogram, herunder ud-vælgelse og udredning af patienter.

Behandlingsprogram erstatter begrebet forundersøgelse, der anvendes i Sundhedsstyrel-sens ”Fællesprotokol for kirurgisk behandling af svær fedme i Danmark” fra 2008. Be-handlingsprogrammet indebærer et øget fokus på andre behandlingsmuligheder end opera-tion, men forandrer ellers ikke de forløb, der allerede finder sted på de medicinske afdelin-ger forud for vurdering af patienten til evt. fedmeoperation, jf. fællesprotokollen om blandtandet påkrævet vægttab på 8 pct. forud for operation.

Regeringen og Danske Regioner er på baggrund af faglige drøftelser enigeom at opstille følgende retningslinjer for visitation og henvisning til fedme-behandling.VisitationHenvisningsretningslinjer for fedmekirurgi:BMI > 35 og samtidig forekomst af mindst én følgende sværerefedmerelaterede sygdomme:-Type 2 diabetes-Svær regulerbar hypertension, som har været udredt hos spe-ciallæge i kardiologi med henblik på udtømte behandlingsmu-ligheder-Dokumenteret søvnapnø-Polycystisk ovariesyndrom efter udredning hos speciallæge igynækologi eller speciallæge i endokrinologi-Dokumenteret arthrose i underekstremiteterne skal være ud-redt af ortopædkirurgisk speciallæge med henblik på udtømtebehandlingsmuligheder.Ved ekstrem overvægt med BMI > 50 uden følgesygdomme kan deri særlige tilfælde og ved konkret vurdering indstilles til operation.BMI > 50 som eneste indikation er i sig selv et utilstrækkeligtgrundlag for operation.Patienterne har ikke kontraindikationer mod operation*.Aldersgrænser:-Nedre grænse sættes indtil videre til 25 år. At der sættes enhøjere aldersgrænse end den hidtidige på 18 år skyldes, atlivsstilsforandringerne efter operationen er permanente, f.eks.at man ikke kan drikke i forbindelse med måltider resten af li-vet efter gastrisk by-pass. Derudover er en forhøjelse af nedrealdersgrænse en konsekvens af, at man ikke har indgåendekendskab til komplikationerne på langt sigt, og således risike-rer unge at skulle leve med evt. komplikationer i længere tid.-Der er ingen øvre grænse, men ved vurdering af patienter over60 år bør der udvises meget stor forsigtighed på grund af på-vist øget operative komplikationer. Derudover er langtidsef-fekten medicinsk set (mhp. bedring i mortalitet og co-morbiditet) meget tvivlsom.

Det er ligeledes en forudsætning for evt. fedmeoperation, atpatienten skal kunne forstå indgrebets karakter, herunder komplika-tioner på både kort og langt sigt, og patienterne skal vurderes at væ-re i stand til at følge de givne anvisninger vedrørende livsstilsæn-dringerne og kontrollerne efter operation – livslangt.varigt vægttab har ikke kunnet opnås ved konventionel, ikke-kirurgisk behandlingfør der evt. kan indstilles til operation, skal patienterne ud over atopfylde ovenstående kriterier for operation have gennemgået etlængerevarende behandlingsprogram, jf. beskrivelse nedenfor.* Kontraindikationerne for operation er følgende:-psykisk sygdom-misbrug af alkohol, narkotika eller andre medikamina så som ben-zodiazepiner-spiseforstyrrelser-udviklingshæmningUdredning hos praktiserende læge:Såfremt patientens praktiserende læge vurderer, at patienten opfylder krite-rierne som anført ovenfor under henvisningsretningslinjer for fedmekirurgikan lægen henvise patienten til et grundigt individuelt medicinsk behand-lingsprogram i sygehusvæsenet. Det er forud for henvisning vigtig, at lægensikrer, at patienten er stærkt motiveret for behandling.Forud for eventuel henvisning til et individuelt medicinsk behandlingspro-gram forudsættes det, at patienten er informeret om non-farmakologiskebehandlingsmuligheder, og at patienten over et længere forløb har forsøgtseriøs superviseret konventionel vægttabsbehandling, som er dokumentereti patientens journal. Rådgivning og behandling kan f.eks. være givet hosegen praktiserende læge, eller i kommuner – hvor det er muligt – med kost-vejledning hos diætister og motionsanvisning hos fysioterapeuter eller an-dre faggrupper, der har denne kompetence.Temaer, der kan være relevante at tage op forud for henvisning til medi-cinsk behandlingsprogram, er anført i Sundhedsstyrelsens ”Fællesprotokolfor kirurgisk behandling af svar svær fedme i Danmark” fra 2008.

Indhold i henvisning til behandlingsforløb på medicinsk afdeling:Objektivt-Vægt/Højde/BMI-Hvilke medicinske komplikationer er den svære overvægt forbundetmed?-Hvordan er disse komplikationer dokumenteret – røntgen, special-læge etc.?Psykisk-Spiseforstyrrelse, bulimiske træk, aften- og natspisning-Psykisk sygdom-Angivelse af eventuelle (relative) kontraindikationer-Aktuel medicinsk behandling-Antal år med overvægt/fedme-Antal forsøg på vægttab – længde, varighed samt maks. vægt-Misbrug (tobak, alkohol, narkotika)Socialt-Overvægtige familiemedlemmer/dispositioner-Socialt – arbejde, familie, ressourcer-Givet information om operation og eventuelle bivirkningerEventuelle andre overvejelser fra egen læges side.Det medicinske behandlingsprogram på hospitalet:Henvisning modtages fra praktiserende læge eller anden læge, og efter pri-mær visitering indkaldes patienten til et ambulant forløb på den medicinskeafdeling eller i regi af den medicinske afdeling. Dette forløb planlægges tilat vare ca. 3 måneder. Det medicinske behandlingsprogram øger fokus påandre behandlingsmuligheder end operation, men ændrer ellers ikke på deforløb på de medicinske afdelinger, der følger af ”Fællesprotokol for kirur-gisk behandling af svær fedme i Danmark” fra 2008 forud for vurdering afpatienten til evt. fedmeoperation. Forløbet skal anvendes til1. grundigt at instruere patienterne om evt. fedmekirurgi – fordeleog ulemper på både kort og lang sigt, inklusivt evt. kosmetiskeproblemer efter operationen,2. at vurdere patientens compliance mhp. at følge de nødvendigekontroller og efterkontroller (livslangt),3. at vurdere, sammen med patienten, alternative behandlinger oglivsstil i øvrigt, inklusivt fysisk aktivitet,

Dette forløb vil indebære ca. 4 møder/kontroller over de ca. 3 mdr., blandtandet for at konstatere opnået vægttab. Al udredning, herunder medicinskudredning, evt. rådgivning hos diætist og forundersøgelse forud for evt.operation, skal ske individuelt, mens generel information om motion, kost,komplikationer, symptomer mv. efter operation kan gennemføres i grupper(10-12 personer).Henvisning til det medicinske behandlingsprogram med henblik på be-handling for fedme, herunder fedmekirurgiAlment praktiserende læger, speciallæger m.v. kan henvise patienter til detmedicinske behandlingsprogram på medicinsk endokrinologisk afdeling pået offentligt sygehus med henblik på behandling for fedme. Det gælder ogsåpatienter, der forventes at skulle tilbydes fedmekirurgi.Forud herfor skal patienten være fulgt efter ovenstående retningslinjer,f.eks. af praktiserende læge. Henvisning af en patient til det medicinske be-handlingsprogram på en medicinsk endokrinologisk afdeling med henblikpå behandling for fedme, herunder fedmekirurgi, skal indeholde grundigebeskrivelser af, hvordan retningslinjerne er imødekommet, og beskrivelser-ne skal tydeligt fremgå af patientens journal.RegionerneRegionerne vil bestræbe sig på, at patienterne kommer i gang med det me-dicinske behandlingsprogram inden for én måned på et offentligt sygehusefter henvisningens modtagelse. Således bør alle patienter inden én månedhave igangsat et grundigt individuelt medicinsk behandlingsprogram af 3måneders varighed inden evt. fedmekirurgi. I modsat fald vil patienternehave ret til udvidet frit sygehusvalg til private sygehuse og klinikker, dermåtte have aftale med Danske Regioner om et behandlingsprogram som be-skrevet ovenfor.Såfremt en patient efter det medicinske behandlingsforløb opfylder kriteri-erne for fedmekirurgi, tilbydes henvisning hertil. I forbindelse med en så-dan henvisning gælder det udvidede frie sygehusvalg.

Indenrigs- og Sundhedsministeriet og Danske Regioner er enige om at følgeudviklingen for fedmebehandlingen.Proces omkring udarbejdelse af retningslinjerDer har i forbindelse med udarbejdelsen af disse retningslinjer været nedsaten arbejdsgruppe med vicedirektør Torben Mogensen, Hvidovre Hospital,som formand. I arbejdet med retningslinjerne har Danske Regioner desudeninddraget kliniske fagpersoner med forskellig baggrund.