SUU, Alm.del - 2010-11 (1. samling) - Bilag 108: Reviderede kliniske retningslinjer for fedme- og rygområdet, fra indenrigs- og sundhedsministeren

Retningslinjer for visitation og henvisninger afdegenerative lidelser i columna - udsendes tilrelevante parterIndenrigs- og Sundhedsministeriet og Danske Regioner har konstateret enhøj aktivitet af operationer på rygområdet. Udtræk fra landspatientregistretviser, at det især er gældende for degenerative lidelser i columna inklusivdiskusprolaps og spinalstenose.Der har været en stigende rygkirurgisk aktivitet i Danmark gennem det sid-ste årti1. Tilsvarende ses i flere andre lande bl.a. USA2.Regeringen og Danske Regioner aftalte i økonomiaftalen for 2011, at derinden for den prioriterede økonomiske ramme skal ske en skarpere styringog prioritering, herunder på fedme- og rygområdet, hvor der for begge om-råder er generel høj aktivitet. Det blev derfor aftalt, at:”Offentlig finansieret behandling i sundhedsvæsenet baserer sig på et fag-ligt funderet visitationsgrundlag. Der er enighed om, at visitationen til be-handling skal ske på baggrund af klare faglige retningslinjer og forundersø-gelser, for at imødegå utilsigtet skred i indikationer for behandling mv. Derer på den baggrund enighed om, at indenrigs- og sundhedsministeren igang-sætter et arbejde med deltagelse af Danske Regioner med henblik på atgennemgå de klinisk faglige visitationskrav ved offentlig finansieret sund-hedsbehandling. Målet er at gennemgå og revidere de klinisk faglige ret-ningslinjer og visitationsgrundlaget for væsentlige sygdomsområder”.Udvalgte rygsygdommeMere end halvdelen af befolkningen oplever lændesmerter på et eller andettidspunkt i deres liv, og 30 pct. af befolkningen har haft rygsmerter inden-for de sidste 14 dage. De fleste klarer sig uden kontakt til sundhedssekto-ren, men for en del fører det til undersøgelse og behandling samt mulig sy-

gemelding. Det er vigtigt at kunne udpege de patienter, som har høj risikofor langvarige gener, og som har gavn af behandling.For degenerative lidelser i columna uden påvirkning af nerverødder, kankonservativ behandling for de rette patienter efter 1 år vise lige så gode re-sultater, som kirurgisk behandling. Ved lumbal spinalstenose, spondyloseeller degenerativ instabilitet er der god evidens for, at dekompression medeller uden spondylodese er bedre end ikke kirurgisk behandling med hensyntil bedring af smerte og funktion3. For gruppen af patienter med lumbal dis-kusdegeneration uden radikulære symptomer er spondylodese mere effektivend standard ikke intensiv, konservativ behandling, mens der er en evidensfor, at der ikke er forskel over for en samtidig intensiv og kognitiv træning.På baggrund af ovenstående er der brug for at revurdere rygbehandlingen,således at den operative behandlingsindsats alene fokuseres til de patienter,hvor der er egentlig faglig indikation herfor.Det vurderes derfor, at der aktuelt er behov for at optimere de faglige ret-ningslinjer for visitationen inden for området. Det indebærer, at flere parterberøres, herunder kommunerne, regionerne, offentlige sygehuse, almentpraktiserende læger, speciallæger og privathospitaler.De nationale retningslinjer sætter fokus på områderne:Visitation, herunder henvisningsretningslinjer for kirurgisk behandlingDen sundhedsfaglige indsats i primærsektorenKrav til henvisning

I sidstnævnte tilfælde er det optimalt at træffe beslutning 6-12 uger eftersymptomdebut, idet langtidsresultaterne af ikke-operativ behandling i vissestudier er meddelt at være på højde med resultaterne af operativ behandling.Operativ behandling kan dog forkorte varigheden af bensmerterne, og foren subgruppe af patienter kan konservativ behandling ikke gennemføresmed tilfredsstillende resultat. Den enkelte patient bør dog medinddrages ibeslutningen på baggrund af relevant information om prognosen.Ved svære funktionshæmmende smerter uden bedring kan der træffes be-slutninger om operation på et tidligere tidspunkt.Isolerede lænderygsmerter, som skønnes betinget af degenerative foran-dringer:Det er nødvendigt,at være tilbageholdende med operation for isolerede lænderygsmerter,at patienten er grundig udredt.Indikationen kan kun komme på tale, når der vurderes, at der både er over-ensstemmelse mellem patientens symptomer, de kliniske iagttagelser samtde billeddiagnostiske fund og når patienten har været gennem et tværfagligtkonservativt forløb omfattende fysisk aktivitet (øvelser, motion træning),kognitiv behandling, medicinsk smertebehandling, erhvervsrådgivning ogevt. psykologisk rådgivning. Patienten bør være fulgt i minimum 6-12 må-neder, før evt. beslutning om stivgørende rygoperation.Spinalstenose:Indikationerne for kirurgi vil være afhængig af patientens komorbiditet ogsymptom varighed:

Den sundhedsfaglige indsats i primærsektorenMålgruppeVed primærsektoren forstås her praktiserende læger, fysioterapeuter, kiro-praktorer ogspeciallæger, som arbejder under overenskomst med den offentlige sygesik-ring.Såfremt patientens praktiserende læge eller anden læge vurderer, at patien-ten opfylder kriterierne som anført ovenfor under henvisningsretningslinjerfor kirurgi, kan lægen henvise patienten til et grundigt individuelt medi-cinsk behandlingsprogram i sygehusvæsenet. Det er forud for henvisningvigtig, at lægen sikrer, at patienten er motiveret for behandling.Patientforløbet omhandler patienter, der henvender sig i primærsektorenmed nyopståede nakke og lændesmerter med eller uden udstråling til armeog ben. Der kan være tale om en førstegangsepisode, men også om recidivaf tidligere tilfælde.Diagnostik og udredningForløbet er opbygget med planlagt kontakter til faste tidspunkter efter 2, 4og 8 uger efter første besøg.Ved førstehenvendelse hos alment praktiserende læge eller kiropraktor:Der optages anamnese, der som minimum omfatter varighed, vurdering afhhv. smertelokalisation og smerteintensitet, forbrug af analgetika, funkti-onsniveau i forhold til almindelig daglig aktivitet, inkl. jobfunktion og evt.sygemelding.Objektiv undersøgelse omfatter som minimum inspektion, bevægetest, pal-pation og neurologisk undersøgelse.I lægens eller kiropraktorens vurdering tages desuden hensyn til alder, soci-ale og økonomiske forhold, familiemæssig baggrund, psykiske forhold,misbrugsproblematikker, komorbiditet eller andet, som anses betydnings-fuldt.Såfremt der er mistanke om red flags, uddybes relevante punkter i anamne-se og objektiv undersøgelse.

I nogle tilfælde kan patienten senere flyttes fra én gruppe til en anden, f.eks.patienten, hvor man mistænker rodpåvirkning ved første besøg, men hvormistanken ikke kan opretholdes ved næste kontakt; eller patienten, der hen-vender sig med lændesmerter men i løbet af nogle uger udvikler rodpåvirk-ning. I det følgende beskrives patienter med eller uden rodpåvirkning sam-let.Smerter med eller uden udstrålingFørste kontakt:Ved Red flags:I tilfælde af red flags - dvs. mistanke om fraktur, malign li-delse, infektion, inflammatorisk lidelse, refereret smerte fra andre organer -startes udredningen og patienten henvises til relevant sygehus afdeling. Vedsphincterforstyrrelser eller svær parese henvisesakuttil relevant sygehusafdeling.Alle øvrige patienter bør have grundig information om det sædvanligvisgodartede forløb.Patienten skal så vidt muligt fortsætte med sædvanligt aktivitetsniveau,inkl. arbejde.Der tages stilling til såvel behov for smertestillende medicin som og til be-hov for anden behandling, der kan omfatte manuel behandling eller speci-fikke øvelser.Desuden vurderes det, om der er behov for revurdering tidligere end efter 2uger.Efter 2 uger og igen efter 4 uger:Det vurderes igen, om der er red flags i form af sphincterforstyrrelser ellersvær parese. Hvis det er tilfældet henvises derakuttil relevant sygehus af-deling.Hvis patienten er i klar bedring vurderes det, hvorvidt almindelige dagligefunktioner, inkl. arbejde, kan genoptages, evt. delvist og/eller med skåne-funktion.

Hvis patienten har det uændret eller værre: Vurderes hhv. smertelokalisati-on og smerteintensitet, forbrug af analgetika, funktionsniveau i forhold tilalmindelig daglig aktivitet, inkl. arbejdsfunktion, sygemelding. Såfremt derikke tidligere er sat anden behandling i gang (manuel behandling, specifik-ke øvelser), vurderes det, om det er relevant at starte dette, herunder om derskal henvises til anden behandler/behandling.Ved invaliderende symptomer kan der henvises til tværfaglig udredning vedrelevant sygehus afdeling eller Rygcenter.Efter 8 uger:Hvis patienten er i klar bedring: Det vurderes, om almindelige dagligefunktioner, inkl. arbejde, kan genoptages, evt. delvist og/eller med skåne-funktion. Det vurderes endvidere, om der er behov for yderligere behand-ling, herunder træning.Hvis der ikke er tilfredsstillende fremgang, henvises til tværfaglig udred-ning ved relevant sygehus afdeling eller Rygcenter.Krav til henvisningFor at sikre en enkel og sikker visitering, er det nødvendigt, at følgende op-lysninger fremgår af den elektroniske henvisning til relevant sygehus afde-ling eller Rygcenter:1. Lokalisation af smerten/hvad der ønskes undersøgt. (cervical, thora-cal, lumbal problematik).2. Varighed af symptomerne3. Udstrålende smerter (arm/ben)4. Sygemelding og/eller påvirkning af funktionsniveau5. Klinisk fund, specielt parese6. Oplysninger om billeddiagnostik - hvor og hvornårDet medicinske behandlingsprogram på hospitaletHovedreglen er at rygpatienter sendes til en tværfaglig klinisk vurdering ogkognitiv indsats ved relevant sygehus afdeling eller Rygcenter samt får fo-retaget en MR-skanning med henblik på at sikre et konservativt behand-lingsforløb af op til 12 ugers varighed.Henvisning modtages fra praktiserende læge, og efter primær visiteringindkaldes patienten til et ambulant forløb. Det medicinske behandlingspro-gram ændrer ikke væsentligt ved de tværfaglige behandlingsforløb, der alle-rede finder sted på de relevante sygehusafdelinger eller rygcentre forud for

vurdering af patienten til evt. rygoperation, jf. regionale retningslinjer forrygområdet.Ved overvejelser om operation indgår følgende:1)at vurdere, sammen med patienten, alternative behandlingerog livsstil i øvrigt, inklusivt fysisk aktivitet,2)at forholde sig til og eventuelt behandle eller optimere be-handling af medicinske/kirurgiske lidelser3)grundigt at instruere patienterne om rygkirurgi – fordele ogulemper på både kort og lang sigt,Henvisning til behandlingsprogrammetPraktiserende læger, speciallæger eller hospitalsafdelinger m.v. kan henvisepatienter til et tværfagligt behandlingsprogram på relevant sygehusafdelingeller Rygcenter med henblik på behandling for degenerative lidelser i co-lumna.Forud herfor skal patienten være fulgt efter ovenstående retningslinjer,f.eks. af praktiserende læge. Henvisningen skal indeholde grundige beskri-velser af, hvordan retningslinjerne er imødekommet, og beskrivelserne skaltydeligt fremgå af patientens journal.RegionerneRegionerne vil bestræbe sig på, at patienterne kommer i gang med behand-lingsprogrammet inden for én måned på et offentligt sygehus efter henvis-ningens modtagelse. Således bør alle patienter inden én måned have igang-sat et grundigt individuelt behandlingsprogram af 3 måneders varighed in-den evt. rygkirurgi. I modsat fald vil patienterne have ret til udvidet frit sy-gehusvalg til private sygehuse og klinikker, der måtte have aftale med Dan-ske Regioner om et behandlingsprogram som beskrevet ovenfor.Såfremt en patient efter behandlingsprogrammets afslutning opfylder krite-rierne for rygkirurgi, tilbydes henvisning hertil. Såfremt rygkirurgi ikke kantilbydes af regionen inden for én måned fra behandlingsprogrammets af-slutning, har patienten udvidet frit sygehusvalg.Indenrigs- og Sundhedsministeriet er i øvrigt enige med Danske Regionerom at følge udviklingen på rygområdet.

Deltagere i arbejdetArbejdsgruppen har bestået af:Lægelig direktør Hans Christian Thyregod (formand)Sygehus LillebæltOverlæge Michael AlbeckArbejdsskadestyrelsenUdpeget på vegne af Dansk Neurokirurgisk SelskabOverlæge Ralf N. SvendsenOrtopædkirurgisk afdeling, rygsektionenKøge SygehusOverlæge Ph.d Ole Kudsk JensenCenter for Bevægeapparatlidelser, RygcentretRegionshospitalet SilkeborgOverlæge, sektorchef Per Kjærsgaard-AndersenSektor for Hofte- og Knæalloplastik på Ortopædkirurgisk afdeling, Vejle SygehusSygehus LillebæltUdpeget på vegne af Dansk Ortopædkirurgisk Selskab