REU, Alm.del - 2010-11 (1. samling) - Bilag 460: Sundhedsstyrelsens endelige beretning om psykisk syges kriminelles forløb, fra indenrigs- og sundhedsministeren

1 IndledningSom følge af lov nr. 1372 af 20. december 2004 om undersøgelse af behandlings-forløb, hvor psykisk syge begår alvorlig personfarlig kriminalitet, har Sundhedssty-relsen i perioden 2005-2009 foretaget en undersøgelse af 50 behandlingsforløb,som er gået forud for kriminaliteten. Loven var tidsbegrænset og gældende fra 1.januar 2005 til den 30. juni 2010.Det er vigtigt at pointere, at denne undersøgelse ikke er en videnskabelig undersø-gelse, men en gennemgang af konkrete sager af behandlingsdømte psykisk sygepersoners forløb i det psykiatriske system, hvorfor der er fundet nogle eksemplerpå gennemgående problemstillinger. Undersøgelsen har haft fokus på at findeeventuelle uhensigtsmæssigheder i forløbet, som kunne have haft en betydning for,at den psykisk syge person begik den kriminelle handling, som førte til behand-lingsdommen. Der er alene undersøgt forløb, hvor der var grund til at overveje, omlovovertrædelsen kunne have været undgået, hvis der for den pågældende havdeværet iværksat en relevant og tilstrækkelig indsats.Det fremgik af den nævnte lov, at anklagemyndigheden i perioden 2005-2009 skul-le underrette Sundhedsstyrelsen om de i loven beskrevne straffelovsovertrædelser ide tilfælde, hvor en person var blevet idømt en foranstaltning efter straffelovens §§68-70. For at kunne indgå i undersøgelsen skulle den dømte have haft kontakt meddet psykiatriske system inden for seks måneder forud for den kriminelle handling.Det psykiatriske system er ikke defineret i loven, men er defineret i Sundhedssty-relsens vejledning af 4. februar 2005 om undersøgelse af behandlingsforløb, hvorpsykisk syge begår alvorlig personfarlig kriminalitet. Vejledningen omhandlergennemførelse af undersøgelserne, og i den forbindelse er det psykiatriske systemdefineret som sundhedsvæsenet, politiet og de sociale myndigheder. Ifølge be-mærkninger til loven var det intentionen, at antallet af undersøgelser burde begræn-ses til ca. 10 sager om året. Der er som følge heraf sket en udvælgelse af sager tilundersøgelsen.Af bemærkningerne til loven fremgår det desuden, at Sundhedsstyrelsen hvert årskulle udarbejde en beretning om årets undersøgelser. Disse årlige beretninger omarbejdsgruppernes arbejde kan anvendes som et kvalitetsudviklingsværktøj og væremed til at bidrage til styrkelse af den nationale indsats for psykisk syge. Undersø-gelsens overordnede formål har således været at foreslå tiltag eller initiativer til fo-rebyggelse af lignende tilfælde som led i en kvalitetsudvikling i tilbuddene til psy-kisk syge.Undersøgelserne er foregået i to arbejdsgrupper, én i Vestdanmark og én i Østdan-mark. I begge arbejdsgrupper har der været repræsentanter fra anklagemyndighe-den, Kommunernes Landsforening, Patientforeningen Sind, børne- og ungdoms-psykiatrien, voksenpsykiatrien og Sundhedsstyrelsen. Ved undersøgelserne er derfundet en række gennemgående problemstillinger, som er blevet beskrevet i Sund-hedsstyrelsens årlige beretninger for årene 2005-2008.I denne beretning vedrørende 2005-2009 vil der først blive redegjort for arbejds-gruppernes arbejde med undersøgelse af sager i 2009 med eksempler på de fundneproblemstillinger i årets sager. Efterfølgende gives der på baggrund af det samledeantal undersøgte sager i årene 2005-2010 en oversigt over baggrundsoplysningerfor alle undersøgelsens sager med fremhævelse af en række gennemgående pro-Psykisk syge kriminelles forløb, 2005-20094

blemstillinger, arbejdsgruppernes vurdering heraf samt arbejdsgruppernes anbefa-linger til afhjælpning af heraf. Afslutningsvist beskrives Sundhedsstyrelsens anbe-falinger til eventuelle tiltag, som kan medvirke til en forbedring af indsatsen forpsykisk syge personer.Siden arbejdet med undersøgelserne gik i gang i 2005, har Sundhedsstyrelsen somfølge af de foreløbige resultater af arbejdet præciseret behandlingsansvarlige over-lægers ansvar ved behandling af psykisk syge, der har fået dom til behandling veden vejledning.Et andet tiltag, som kan få indflydelse på nogle af de fundne problemstillinger, er,at der ved lov nr. 533 af 26. maj 2010 om ændring af psykiatriloven, som trådte ikraft den 1. oktober 2010, er blevet indført en fireårig forsøgsperiode med tvungenopfølgning efter udskrivning. Begge tiltag er nærmere beskrevet i beretningen.Derudover har Indenrigs- og Sundhedsministeriet og Sundhedsstyrelsen flere gangeindskærpet regionerne vigtigheden af, at der udarbejdes koordinationsplaner og ud-skrivningsaftaler i henhold til gældende regler, jf. psykiatriloven.

2 Undersøgte sager i 2009Sundhedsstyrelsen har i perioden 1. januar - 31. december 2009 modtaget 24 indbe-retninger fra anklagemyndigheden om domfældelser, hvor den dømte umiddelbartopfyldte kriterierne i loven om undersøgelse af behandlingsforløb hvor psykisk sy-ge har begået alvorlig personfarlig kriminalitet. Af de 24 sager blev 10 fundet egnettil nærmere undersøgelse. I de 10 undersøgte sager var der tre dømte kvinder ogsyv dømte mænd.Ud af de 10 sager omhandlede de seks manddrab eller drabsforsøg. En sag drejedesig om ildspåsættelse, mens tre sager drejede sig om seksuelle krænkelser, hvorafén af sagerne også omhandlede legemsangreb af særlig rå, brutal eller farlig karak-ter.I fire af de undersøgte sager fra 2009 havde personen tidligere begået lignende kri-minalitet. Derudover havde seks af de 10 undersøgte personer begået andre formerfor forbrydelser. Tre af de undersøgte var tidligere blevet dømt til psykiatrisk be-handling, mens fire af de undersøgte på tidspunktet for forbrydelsen var under til-syn af Kriminalforsorgen.For alle sagerne gælder, at det er vanskeligt at vurdere, om en anden behandling el-ler indsats med sikkerhed kunne have forebygget den aktuelle kriminalitet. Ar-bejdsgrupperne fandt dog for to af sagerne, at der ikke kunne sandsynliggøres ensammenhæng mellem forløbet og den kriminelle handling. For syv af sagerne blevdet vurderet, at den kriminelle handling muligvis kunne være undgået, hvis forløbethavde været anderledes, mens det for én af sagerne ikke var muligt at konkludereud fra de foreliggende oplysninger.

2.1 Sagseksempler 2009Sagseksempel 2.1En af de undersøgte sager drejede sig om en patient, som havde et årelangtforløb med indlæggelser i psykiatrisk afdeling og kontakt til distriktspsykiatri-en. Det sidste år inden den kriminelle handling var forløbet præget af patien-tens ambivalens og vægring mod at tage medicin, hvilket var årsag til denseneste indlæggelse af fem måneders varighed. Under indlæggelsen blev pa-tientens tilstand stabil efter medicinering med antipsykotisk medicin. Patien-ten blev udskrevet til et bosted, hvor han dagen efter ankomsten ønskedesin medicinering ændret og derefter ophørte med den antipsykotiske medi-cin. Tre uger efter accepterede bostedets psykiatrikonsulent beslutningenuden yderligere forslag til eventuel opfølgning ved forværring, idet personalethavde oplyst, at patienten ikke havde taget medicin de seneste tre uger. Tomåneder efter overflytningen til bostedet ændrede patientens opførsel sig.Han blev mere indelukket, havde det psykisk dårligt og kunne ikke sove. Hanopholdt sig kun lidt på bostedet og personalet havde i perioder alene kontaktmed ham via mobiltelefon.I forbindelse med husspektakler hos en ven blev patienten af politiet kørt tilpsykiatrisk skadestue. Patienten blev vurderet på skadestuen og sendt videretil en psykiatrisk afdeling på et andet sygehus. Imidlertid dukkede han aldrigop på afdelingen, men tog tilbage til bostedet. Personalet opfattede ham somværende psykisk dårlig og besluttede, at han skulle ses af den psykiatriskekonsulent i ugen efter. Seks dage efter skadestuebesøget begik patienten enalvorlig personfarlig kriminel handling.

Arbejdsgruppen fandt, at det var problematisk, at et bosteds primære kontakt meden ny beboer med et længerevarende forløb i psykiatrien var via en mobiltelefon.Der var i sagen ingen dokumentation for, at bostedet havde modtaget relevante in-formationer fra psykiatrisk afdeling i forbindelse med indflytningen på bostedet.Der burde have været beskrevet nøje, hvilken medicinsk behandling patienten skul-le fortsætte med, hvilke behov der var for at støtte op om behandlingen, og hvorfordet var vigtigt at fastholde den medicinske behandling. Det var desuden uhensigts-mæssigt, at den psykiatriske konsulent kort efter udskrivelsen fandt, at patientenikke havde behov for den ordinerede behandling. Der havde i forløbet ikke værettaget kontakt til den psykiatriske afdeling, og der var ikke udarbejdet en plan forhvad der skulle ske, hvis patienten igen ophørte med at tage sin medicin.Sagseksempel 2.2I en anden af de undersøgte sager havde en patient, som led af paranoid ski-zofreni, fået en dom til behandling på psykiatrisk afdeling. I en lang periodevar patienten indlagt på psykiatrisk afdeling og efterfølgende fulgt ambulant,hvor han var velbehandlet med antipsykotisk depotmedicin, dvs. medicinsom lægges ind under huden og kontinuerligt afgiver en lille dosis. Efter etstykke tid ønskede patienten ikke længere at få depotbehandling og overgiktil at få behandling med tabletter i stedet for. Imidlertid ophørte patientenkort tid efter med at tage medicinen. Efter en længere periode, hvor det varforsøgt at få patienten til at modtage medicinsk behandling, idet han blev til-tagende psykotisk og aggressiv, blev han indlagt i henhold til behandlings-dommen. Denne indlæggelse varede kun ét døgn, hvorefter han blev udskre-vet efter at have indvilliget i at genoptage behandlingen med depotmedicin.Patienten blev således udskrevet, inden behandlingen havde virkning. Patien-ten begik en ny alvorlig personfarlig forbrydelse samme dag, som han blevudskrevet.

Af de undersøgte 50 sager var der 43 sager vedrørende mænd og syv sager vedrø-rende kvinder. Som det ses af figur 1, modtog Sundhedsstyrelsen indberetningerom i alt 100 sager, hvoraf 50 sager blev valgt til nærmere undersøgelse efter enindledende vurdering af sagens indhold samt forebyggelsesmuligheder i forløbet.Ved udvælgelsen af sagerne indgik, at den dømte skulle have haft kontakt til detpsykiatriske system inden for de sidste seks måneder inden den aktuelle forbrydel-se, da dette ifølge loven var en forudsætning for at kunne indgå i undersøgelsen.Udvælgelsen blev foretaget af Sundhedsstyrelsen, som inden iværksættelse af un-dersøgelsen forsøgte at indhente patientens samtykke, selvom loven gav hjemmeltil at indhente oplysninger om patienten uden dennes samtykke. Til grund for ud-vælgelsen indhentede Sundhedsstyrelsen oplysninger fra Landspatientregisteret ogsygesikringsoplysninger. Derudover var det en forudsætning, at der alene skulleundersøges forløb, hvor der var grund til at overveje, om lovovertrædelsen kunnevære undgået, hvis der var blevet iværksat den fornødne indsats.Aldersfordelingen af de undersøgte personer fremgår af figur 2.

4.1 Opfølgning af den psykiatriske behandlingOftest omfatter behandlingen af psykiatriske patienter flere indsatsområder som fxbehandling med medicin, miljøterapi, individuel psykoterapi, anden støttende ind-sats og sociale foranstaltninger.Ansvarsforholdet for patientens videre behandlingsforløb i forbindelse med overle-vering fra den stationære behandlingspsykiatri til distriktspsykiatri, opfølgning vedegen læge, et bosted eller anden anbringelse var i undersøgelsen ofte uklar. Dettekan bl.a. skyldes problemer med videregivelse af oplysninger om patienten, hvilketvil blive nærmere beskrevet under punkt 4.7. Desuden kan det også være et pro-blem, at de lægelige behandlingsansvarlige forventer tiltag iværksat af andre (fxkommunens socialforvaltning) uden at have nærmere kendskab til eller indflydelsepå, hvilke tilbud patienten får.I medfør af psykiatrilovens kapitel 4a har overlægen i forbindelse med udskrivelseansvaret for, at der udarbejdes en udskrivningsaftale eller en koordinationsplan forpatienter, som efter udskrivelse ikke antages selv at ville søge den behandling ellerde sociale tilbud, der er nødvendige for patientens helbred.I mange af de undersøgte sager var der ikke udarbejdet udskrivningsaftaler ellerkoordinationsplaner på trods af, at flere af patienterne erfaringsmæssigt havde haftproblemer med selv at søge den behandling eller de sociale tilbud, der var nødven-dige af hensyn til deres psykiske lidelse. Heller ikke for de patienter, som ikke op-fyldte de lovmæssige kriterier for udskrivningsaftaler eller koordinationsplaner,men hvor en manglende opfølgning kunne have alvorlige konsekvenser for patien-ten, var der udarbejdet opfølgningsplaner eller forslag til, hvilken konsekvens etbehandlingsophør skulle have, fx i form af opsøgende aktivitet eller andre alterna-tive tilbud. Desuden var der ofte ikke taget stilling til, hvem der i givet fald skullefølge op på forløbet.Flere af de undersøgte sager drejede sig om patienter, som havde et længerevaren-de forløb i distriktspsykiatrien uden regelmæssige lægekontakter. Patientens pri-mære kontakt var til socialrådgiver eller sygeplejerske, uden at der forelå en til-strækkelig instruktion af dette personale eller en behandlingsplan, som beskrev, ihvilke situationer den behandlingsansvarlige læge skulle inddrages fx ved patien-tens udeblivelse eller ophør med antipsykotisk medicin. Ved ophør med medicine-ring – fx antipsykotika hvor symptomerne først viser sig efter ugers manglende be-handling - er det hensigtsmæssigt, at lægen orienteres, så lægen kan vurdere mulig-

hederne for at hjælpe patienten og sikre, at der foregår en løbende vurdering af pa-tientens symptomer og behovet for andre tiltag (fx indlæggelse).Efter arbejdsgruppernes vurdering vil det være af stor betydning for behandlings-kontinuiteten, at ansvaret for patientens videre behandling afklares fx ved udskriv-ning. I flere af de sager arbejdsgruppen har undersøgt, kunne det desuden værenødvendigt for behandlingskontinuiteten, at fx et bosteds personale havde væretbedre orienteret fra den behandlende psykiatri om patientens behandlingsplan. Detkunne bl.a. være relevant at have fået oplysninger om, hvilke tegn eller symptomerder kunne være advarsler om forværring i patientens tilstand, fx at patientens op-førsel ændrede sig på en bestemt måde.Arbejdsgrupperne finder derfor, at personalet på botilbud bør orienteres om patien-tens behandlingsplan, således at de kan følge planen mht. medicinering og observa-tion. Der er brug for klare instrukser til de personer, der varetager den daglige kon-takt med patienten efter udskrivelsen om, hvad der for eksempel skal ske, hvis enpatient stopper med at tage sin medicin.Sundhedsstyrelsen har i sin vejledning nr. 115 af 11. december 2009 om autorise-rede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt virksom-hed) præciseret ansvarsforholdet ved delegation af forbeholdt virksomhed, herun-der ved delegation af medicinering og observation i den forbindelse.For nogle få meget psykisk syge patienter er det vanskeligt at få et sammenhæn-gende behandlingsforløb. Som nævnt i indledningen er der bl.a. på baggrund afdette indført en fireårig forsøgsperiode med tvungen opfølgning efter udskrivning,hvilket trådte i kraft den 1. oktober 2010.Målgruppen for tvungen opfølgning efter udskrivning er den lille gruppe af patien-ter, som gang på gang bliver tvangsindlagt, men som ophører med medicinsk be-handling efter udskrivelse fra hospitalet. Der er oftest tale om patienter med alvor-lige, svære og langvarige psykotiske lidelser, for eksempel svær skizofreni.Tvungen opfølgning efter udskrivning er reguleret i psykiatrilovens § 13 d, hvorider er opstillet fem kriterier, der alle skal være opfyldt, før overlægen kan træffebeslutning om iværksættelse af denne foranstaltning.Kriterierne er, at der på baggrund af den aktuelle indlæggelse findes at:1. være en begrundet formodning om og nærliggende risiko for, at patientenefter udskrivning vil ophøre med at følge den behandling, der er nødvendigfor patientens helbred,2. patienten i de seneste 3 år forud for den aktuelle indlæggelse er blevettvangsindlagt mindst 3 gange,3. patienten i de seneste 3 år forud for den aktuelle indlæggelse i mindst ét til-fælde har undladt at følge den behandling, der er anført i en udskrivnings-aftale eller en koordinationsplan,4. patienten i forbindelse med den aktuelle indlæggelse var tvangsindlagt el-ler tvangstilbageholdt og5. patienten inden for det sidste halve år forud for den aktuelle indlæggelsehar været ordineret opsøgende behandling ved et udgående psykiatriteam,men har undladt at følge den ordinerede, medicinske behandling.

Opfylder en patient disse betingelser, kan overlægen inden patientens udskrivningbeslutte, at patienten skal have tvungen opfølgning efter udskrivelsen. Det vil sige,at patienten skal møde op til medicinering i det psykiatriske sygehusvæsen. Hvispatienten ikke møder op til behandlingen, kan overlægen beslutte, at patienten skalafhentes af politiet med henblik på at blive bragt ind til tvangsmedicinering på enpsykiatrisk afdeling. En tvungen opfølgning efter udskrivning kan højst vare i 12måneder.Sagseksempel 4.1En patient blev udskrevet fra psykiatrisk afdeling nogle måneder før den ak-tuelle forbrydelse, og der blev givet besked til kommunen om patientens be-hov for hjælp. Kommunen opfattede dog tilsyneladende ikke sagen som al-vorlig, og der blev ikke lavet en plan for det videre forløb, herunder hvilkekonsekvenser det kunne have for personen, hvis behandlingen blev afbrudt.Resultatet var, at patienten blot afviste forskellige former for kommunale til-tag samt kontakt med distriktspsykiatriske sygeplejersker og ferieafløser forden tildelte bostøtte. I perioden op til forbrydelsen havde patienten på trodsaf alvorlig sindssygdom og et hjemmeboende barn ikke kontakt med nogenform for hjælp eller behandling.I en periode havde patienten haft kontakt med en bostøtte, som havde fåettil opgave at vurdere patientens psykiske tilstand. Der var ingen, der havdetaget stilling til, hvilke konsekvenser det havde for patienten, hvis det ikkevar muligt at få et samarbejde i gang med patienten om behandlingen. Pati-enten fravalgte flere planlagte behandlingstiltag, og der var ingen aftaler omkoordination af indsatsen eller opfølgning mellem kommunen og psykiatrien.

4.2 Hvor går grænsen mellem personalets omsorgspligt ogpatientens selvbestemmelse?I en del af de undersøgte sager blev meget syge personer afsluttet i behandlingssy-stemet på trods af et tydeligt behov for hjælp, behandling og omsorg. Det kan væreen meget svær opgave at hjælpe disse ofte meget syge patienter, som ikke umid-delbart ønsker hjælp og ikke selv kan erkende deres behov for behandling. I flere afde undersøgte sager var der iværksat opfølgningsforløb med en række tilbud til pa-tienten, fx i forbindelse med afslutning fra distriktspsykiatrien. Patienterne udeblevimidlertid fra aftalerne eller kunne ikke træffes hjemme, når behandlerne eller støt-tepersonerne mødte op. Efter nogle forsøg blev det opgivet at få kontakt til patien-terne. Arbejdsgruppernes indtryk var, at det ofte var de mest syge personer, fx pati-enter med kronisk paranoid skizofreni, der blev afsluttet uden yderligere tiltag, nårdet efter nogle forsøg ikke lykkedes at få et samarbejde i stand med patienten. I detilfælde, som indgik i undersøgelserne, blev der ikke efterfølgende taget kontakt tilde læger, der var ansvarlige for behandlingen af patienten. Forsøg på at få yderlige-re kontakt med patienterne ophørte blot uden videre.Det er arbejdsgruppernes opfattelse, at det ofte kan være meget vanskeligt at etab-lere en behandlingsalliance med disse alvorligt psykisk syge patienter. Samtidig erdet ofte uklart, hvem der har initiativ- og handlepligten (omsorgsforpligtelsen) idisse sager, herunder hvor langt en kommune kan gå i sin opsøgende virksomhed.Hvor ofte må man henvende sig til patienten, og hvor går grænsen, hvis patientenikke ønsker kontakt, selv om det er tydeligt, at patienten er alvorligt syg?

Hvor langt man kan gå, vil altid være en konkret vurdering af den enkelte patient,men arbejdsgrupperne finder det relevant, at kommunerne afklarer, hvordan de skalforholde sig, i hvilke tilfælde kommunerne og distriktspsykiatrien kan lave opsø-gende virksomhed, og hvornår de skal afstå fra yderligere kontakt. Afklaringen afhvornår en patient har behov for psykiatrisk behandling i et omfang, som tillader atinsistere på kontakt eller om nødvendigt mod patientens vilje at sikre patienten be-handling (tvangsforanstaltninger) kræver i begge tilfælde lægefaglig involvering ogvurdering. Det vil derfor være hensigtsmæssigt, at det involverede personale harnært kendskab til både de psykiatriske kontaktmuligheder eller at der er en instruksfor lægekontakt.Efter arbejdsgruppernes opfattelse vil det være en forbedring, hvis kommunernesikrede, at patientens behandlingsansvarlige læge bliver orienteret, hvis fx kommu-nen opgiver at få kontakt med patienten.Arbejdsgrupperne anbefaler desuden, at indsatsen skærpes i de tilfælde, hvor det ervanskeligt at opnå samarbejde med patienten om et behandlingsforløb - det er oftedisse tilfælde, hvor der er brug for størst faglig opmærksomhed. Behandlingen afdisse komplicerede patientforløb kan med fordel centraliseres, fx med indsættelseaf særlige opsøgende psykoseteams, der arbejder intensivt med patienter med sær-ligt alvorlige problemer. Arbejdsgrupperne mener desuden, at det kunne være enfordel med opsøgende monitorering af de patienter, som har gentagne problemermed medicinophør. I de tilfælde hvor regionen har opsøgende psykoseteams, børregionen sikre sig, at personalet ikke uden videre opfølgning eller kontakt til denbehandlingsansvarlige læge afslutter patienter, selv om patienten er svær at kommei kontakt medSagseksempel 4.2En sag drejede sig om en patient, som havde fået diagnosen paranoid skizo-freni. Flere gange blev patienten indlagt som følge af ophør med medicin ogheraf følgende forværring af sine symptomer. Ved den seneste indlæggelseforude for den aktuelle forbrydelse, blev det fundet nødvendigt, at tvangstil-bageholde patienten i over tre måneder på behandlingsindikation. Under ind-læggelsen blev det ved testning af patientens blod vist, at patienten ikke fikden ordinerede medicin. Det blev overvejet om patienten skulle tvangsmedi-cineres, men overvejelserne blev ikke fulgt op inden udskrivelsen af patien-ten. Efter udskrivelsen skulle patienten følges tæt af et mobilt psykiatriteam.Efter udskrivelsen havde teamet kun kontakt med patienten én gang, da pa-tienten ikke overholdt aftalerne, inden kontakten blev afsluttet tre uger efterudskrivelsen. Teamet fik af patienten oplyst, at hans praktiserende læge villetage sig af den videre medicinadministration. Men den praktiserende lægevar ikke orienteret om patientens udskrivelse eller om forløbet derefter. Dervar ikke udarbejdet udskrivningsaftaler eller koordinationsplaner ved udskri-velsen. Nogle få måneder efter, uden kontakt til behandlingssystemet, begikpatienten alvorlig personfarlig kriminalitet.

Et af de spørgsmål der rejser sig efter at have gennemgået 50 sager er: Hvordankan det sikres, at psykiatriske patienter kommer på de relevante bosteder og får derelevante tilbud? I mange sager var indtrykket, at patienterne blev udskrevet efteren ganske kort indlæggelse på sygehuset, hvor det havde været hensigtsmæssigtmed en længere indlæggelse. Dette stiller store krav til den fortsatte behandlingherunder administration af lægeordineret medicin og observation af beboerenssymptomer og eventuelle bivirkninger på botilbud og i distriktspsykiatisk regi.I mange af de undersøgte sager var meget syge psykiatriske patienter blevet anvistophold på bosteder, som ikke havde tilstrækkelig kompetence til at imødekommepatientens behov for behandling og støtte. I mange tilfælde havde stedets personaleikke nogen form for sundhedsfaglig eller psykiatrisk kompetence til rådighed ihverdagen. I flere af sagerne blev patienterne eksempelvis anbragt alene med pæ-dagogisk personale, fx i et sommerhus, eller patienten blev blot anbragt i egen lej-lighed uden yderligere tilbud på trods af anbefalinger om massiv social støtte.Af sagerne kan det desuden udledes, at der udover de allerede eksisterende tilbudvar brug for supplerende opfølgende tilbud målrettet den enkelte patient. Flere afde patienter, der blev udskrevet fra de psykiatriske afdelinger, havde svært ved atklare den løsere struktur uden for hospitalet samt de øgede krav til egen omsorg,når de blev udskrevet til eget hjem, herberg eller et psykiatrisk bofællesskab. Enrække patienter havde behov for særlige tilbud ud over den ”almindelige” distrikts-psykiatri og tilbud fra socialpsykiatrien. Det drejede sig især om patienter med til-bagevendende medicinophør, isolerede patienter (herunder hjemløse), psykisk sygemed misbrugsproblematikker, patienter med anden etnisk baggrund og unge meddebuterende psykiatriske lidelser. Det ville være hensigtsmæssigt med flere for-skellige støtte- og botilbud, herunder en differentiering af de psykiatriske bostederog socialpædagogiske opholdssteder.Ifølge servicelovens kap. 16 (lov nr. 81 af 4. februar 2011) har kommunerne pligttil at tilbyde hjælp, omsorg eller støtte til personer, der har behov herfor på grundaf betydelig nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale proble-mer. Men det er uklart, på hvilket niveau kommunerne har pligt til at hjælpe i for-hold til det anbefalede fra de behandlingsansvarlige i forbindelse med afslut-ning/udskrivelse af en patient fra behandlingspsykiatrien.Det er arbejdsgruppernes opfattelse, at der bør være psykiatrifagligt kompetent per-sonale ansat på botilbud til de patienter, som har alvorlige, komplekse eller vanske-ligt behandlelige psykiske lidelser. Efter arbejdsgruppernes opfattelse er det et stortproblem, at de behandlingsansvarlige læger ved udskrivelsen af en patient vurdererog beskriver, hvilke tiltag en patient har brug for, men at kommunen ikke følgerforslagene, når de skal finde et tilbud til patienten, fx af økonomiske årsager. Til-buddet til patienten er ofte af en anden karakter end det, behandlingspsykiatrien fo-reslår. Indtrykket fra sagerne er, at der i flere tilfælde har været tale om ressource-mangel i kommunerne i forhold til at kunne opfylde de anbefalede foranstaltninger.Dette kan være et problem i sig selv, men det anderledes tilbud førte desværre hel-ler ikke til en genvurdering eller fælles fornyet drøftelse mellem kommunen og deudskrivende behandlingsansvarlige læger. Det var endda ofte tilfældet, at en sådandrøftelse slet ikke havde fundet sted inden overdragelsen af patienten.

I arbejdsgrupperne er det blevet drøftet, hvilke kriterier der lægges til grund i for-bindelse med godkendelse af bosteder, og om disse kriterier er fyldestgørende. Iden forbindelse vurderede arbejdsgrupperne, at det er vigtigt, at en kommune, nården køber ydelser fra private udbydere af fx botilbud, er opmærksom på, at kom-munen har ansvaret for borgerens ophold på bostedet, og for at bostedet har detnødvendige og kvalificerede personale. Det er kommunens ansvar, at bostedernehar acceptable standarder, herunder også at private bosteder har kvalificeret perso-nale. Det er indtrykket fra sagerne, at kommunerne ved visitationen til botilbud ik-ke altid har tilstrækkeligt indsigt i, om bostedernes kapacitet og kvalitet modsvarerpatientens behov.Det kunne være et led i en kvalitetsforbedring, at kommunerne registrerer, hvorstor en del af patientens behov, de opfylder i forhold til det, som sundhedsvæsenethar vurderet, at patienten har brug for. Et andet forbedringstiltag kunne være, atkommunerne fastlagde fælles standarder for botilbud og rehabilitering og havdeklare retningslinjer for visitationen.I arbejdsgrupperne er det blevet drøftet, om der er en kulturforskel mellem behand-lerne i psykiatrien og bostederne vedrørende opfattelsen af, at en patient med kro-nisk psykiatrisk lidelse er færdigbehandlet ved udskrivelse fra en sygehusafdeling.Der er forskellig faglig baggrund hos sundhedspersonerne og personalet i socialeinstitutioner. Efter arbejdsgruppernes indtryk kan der være en forskel i opfattelsenaf, hvad der er vigtigt i patientens behandling. Dette kan bl.a. vise sig, når en pati-ent udskrives til et botilbud, hvor de, der udskriver patienten, vurderer, at patientenfortsat har brug for behandling og støtte efter udskrivelsen, og forventer at dettefortsætter efter, at patienten er udskrevet til botilbuddet. I mange af sagerne vistedet sig, at personalet på botilbuddet havde fokus på andre af patientens forhold.Desuden har der i flere sager været tegn på en kulturforskel eller forskel i opfattel-sen af patientens tilstand alt afhængig af, om det er personalet i behandlingspsykia-trien, kommunen eller socialpsykiatrien på et bosted, der vurderer patienten. Foreksempel er der set flere tilfælde, hvor der var blevet fremsat alvorlige advarsler oganbefalinger fra psykiatrisk afdeling eller fra Kriminalforsorgen, hvilket ikke blevfulgt op i kommunen, enten fordi kommunen ikke opfattede advarslerne, ellerkommunen vurderede, at de ikke havde mulighed for at tilbyde de anbefalede for-anstaltninger. I ingen af de undersøgte sager meldte kommunen tilbage til behand-lingspsykiatrien, hvis de givne anbefalinger ikke var blevet fulgt.Efter arbejdsgruppernes vurdering er det vigtigt at dokumentere behandling og ob-servation af psykisk syge for at sikre, at patienten får den korrekte behandling. Bo-steder har ikke altid de nødvendige helbredsoplysninger fra behandlingspsykiatri-en, og de ansatte har ikke alle notatpligt om egne observationer af patientens aktu-elle tilstand. Der er påvist en yderst begrænset og ofte mangelfuld dokumentationpå mange af de bosteder, der indgik i undersøgelserne. Der var flere sager, hvor enmanglende eller utilstrækkelig dokumentation havde haft alvorlige konsekvenser,fx ved at en tilknyttet psykiatrisk konsulent ikke kunne få de relevante oplysninger,eller hvor personalet ikke kunne få patienten indlagt, da de ikke kunne beskrive pa-tientens kliniske tilstand og tiltagende symptomer tilstrækkeligt, fordi dokumenta-tion enten ikke forelå, var yderst sparsom eller ikke var umiddelbart tilgængelig.Ifølge Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9229 af 29. april 2005 om sygeplejefagli-ge optegnelser har personale, som udfører sygeplejelignede opgaver inden forsundhedsvæsenet eller andre steder, hvor der udføres sygeplejefaglige opgaver i

form af bl.a. pleje, som fx observation af en patient i forbindelse med medicinad-ministration pligt til at dokumentere. Pligten omfatter tillige journalføring af medi-cingivningen og observationen i forbindelse hermed. Det er institutionens ledelse,som er ansvarlig for, at det personale, der giver medicin, er oplært til dette. Hvisdet er ledelsens opfattelse, at personalet ikke kan give medicinen og observere pa-tienten i forbindelse hermed, har ledelsen et ansvar for at gøre den ordinerende læ-ge opmærksom på det. Kommunalbestyrelsen har ansvaret for, at ledelsen kan va-retage denne opgave, eventuelt med assistance fra sundhedsfagligt personale, jf.Sundhedsstyrelsens vejledning om autoriserede sundhedspersoners benyttelse afmedhjælp nr.115 af 11.december 2009.Generelt vil det være hensigtsmæssigt, at de ansvarlige kommuner sikrer, at perso-nale på bosteder mv. udarbejder notater, så man kan følge beboerens/patientensudvikling. Det blev eksempelvis foreslået af arbejdsgrupperne, at kommunerne ogpsykiatrien udvikler en velstruktureret skabelon for dokumentation af de vigtigstesundhedsoplysninger, fx medicin, søvn, kost, beskrivelse af psykiatriske sympto-mer, således at en psykiatrikonsulent eller praktiserende læge nemt kan orienteresig herom.Sagseksempel 4.3En patient, som tidligere havde haft voldsomme udadreagerende episodermed pludselige overfald, blev undersøgt af en psykolog. Denne anbefalede,at patienten fik massiv social støtte og en struktureret hverdag pga. sinsindslidelse. Patientens tidligere bosted vurderede, at pågældende bådepraktisk, personligt og socialt havde et stort behov for støtte. Patienten hen-vendte sig flere gange til psykolog, psykiatrisk skadestue og egen læge, udenat han blev grundigt under-søgt, men alene fik udleveret antidepressiv medi-cin på trods af, at han havde flere alvorlige symptomer som tankemylder ogdøgnrytmeforstyrrelser, som kunne tyde på sindssygdom. Patienten begik enalvorlig forbrydelse kort tid efter, at han var kommet til at bo i egen lejlig-hed.

4.4 Samarbejde med patientens egen lægeUndersøgelsen har vist, at en del af de psykiatriske patienter efter en indlæggelseeller efter et længere forløb i distriktspsykiatrien blev afsluttet uden yderligere til-tag end et udskrivningsbrev til patientens egen læge. Derefter fulgte egen læge i defleste tilfælde ikke op på det videre forløb, medmindre patienten selv henvendtesig.Efter arbejdsgruppernes vurdering, vil det være en forbedring med et fastlagt forløbfor patienten i form af regelmæssig opfølgning hos egen læge ligesom ved andrekroniske sygdomme, med henblik på at følge sygdomsforløbet og dermed havebedre mulighed for at gribe ind tidligere, hvis det begynder at gå dårligere for pati-enten. I den forbindelse kan det være relevant med et tættere samarbejde mellempsykiatrien og de praktiserende læger til varetagelsen af denne opgave.En anden problematik, der blev konstateret i flere af de undersøgte sager, var situa-tioner, hvor alvorligt psykisk syge patienter ikke blev tvangsindlagt på trods af, atde opfyldte psykiatrilovens kriterier herfor. Det fremgår af psykiatrilovens § 6, stk.3, at tvangsindlæggelse skal ske, når betingelserne herfor er opfyldt.

Arbejdsgrupperne har drøftet, om der eventuelt kunne være barrierer hos de prakti-serende læger for tvangsindlæggelseGrupperne vurderede, at det kan være vanskeligt for de praktiserende læger at vare-tage opgaven med at tvangsindlægge en patient på grund af den måde, arbejdet ialmen praksis er tilrettelagt. Endvidere kan det opfattes som et problem for lægensfremtidige forhold til patienten at have foretaget en tvangsindlæggelse. Endelig kandet være svært for både lægerne og politiet at håndtere tvangsindlæggelser, da dettefor den enkelte praktiserende læge forekommer sjældent. Arbejdsgrupperne fore-slog muligheden for at få andre til at varetage denne opgave. I den forbindelse skalman være opmærksom på, at læger i de psykiatriske udrykningsteams kan tvangs-indlægge, men kun på et andet hospital eller anden afdeling end lægen selv er an-sat.

4.5 UngeI undersøgelsen indgik flere unge med alvorlig voldskriminalitet og unge med an-bringelser i sikrede institutioner, herunder unge idømt ungdomssanktion, hvor detførst sent i forløbet blev erkendt, at de havde alvorlige psykiske lidelser. Ud af de50 undersøgte sager drejede ni sig om unge under 20 år. Oftest var disse unge ikkeblevet psykiatrisk udredt i forbindelse med tidligere domme - eller i øvrigt i forbin-delse med andre alvorlige foranstaltninger i barndom og ungdom.En del af de unge var flyttet fra institution til institution – fra kommune til kommu-ne, uden at der medfulgte en sufficient socialpædagogisk eller sundhedsfaglig do-kumentation.Undersøgelsen afdækkede også flere eksempler på unødigt erfarings- og videnstab,når unge med langvarige sociale foranstaltninger gennem barn- og ungdommenblev 18 år og dermed overgik til voksensagsbehandling. I flere sager modtog denunge derefter alene økonomiske ydelser. Dette skyldtes bl.a., at der er forskelligeregelsæt/lovgivning i forhold til, om patienten/klienten er over eller under 18 årgammel. I flere af de undersøgte sager manglede kommunerne praksis for en struk-tureret overlevering af klienten fra børneforvaltningen til ”voksenforvaltningen”,selv om disse sager ofte var komplicerede med flere problemstillinger. Noglekommuner har såkaldte ”efterværn” for unge, der er fyldt 18 år til og med det fyld-te 22. år, som indebærer opretholdelse af visse foranstaltninger og etablering af ud-slusningsordning. Ifølge oplysningerne fra arbejdsgrupperne praktiseres dette me-get forskelligt fra kommune til kommune.Arbejdsgrupperne fandt, at overleveringen fra børne- og ungeafdelingen til voksen-afdelingen med fordel kunne forberedes i op til et år, inden den unge fylder 18 år,så erfaringerne fra tidligere i forløbet kan anvendes, og der derved opnås mere kon-tinuitet. Det bør desuden sikres, at planlagte tiltag færdiggøres, selv om klientenfylder 18 år i forløbet.Efter arbejdsgruppernes opfattelse kunne det desuden være hensigtsmæssigt atetablere et egentlig børne-/ungepsykiatrisk samarbejdssystem i kommunerne til atvaretage forebyggelse af personfarlig kriminalitet hos unge.

Sagseksempel 4.4En ung mand var straffet flere gange tidligere og havde bl.a. været idømt enungdomssanktion. Den unge var i forløbet anbragt på flere forskellige op-holds-steder, idet han havde en stærkt utilpasset adfærd.Den unge havde haft et massivt socialpædagogisk forløb fra han startede ifolke-skolen til han blev 18 år.Det var flere gange blevet forsøgt at få ham undersøgt på børne- og ung-doms-psykiatrisk afdeling, men dette var ikke lykkedes, den ene gang fordibørne- og ungdomspsykiatrisk afdeling afviste henvisningen med begrundel-sen, at behandlingen af patienten primært skulle være pædagogisk.Da den unge blev 18 år, overtog Jobcenteret i kommunen kontakten medham og efter én vurderende samtale, blev der ikke forsøgt yderlige tiltag iforhold til uddannelse eller job. Kort efter begik den unge alvorlig personfar-lig kriminalitet. Efter den aktuelle forbrydelse, blev patienten mentalunder-søgt og fik diagnosen skizofreni.

4.6 Samarbejde og koordination mellem forskellige instan-serVed behandling af psykisk syge er der ofte mange involverede instanser, hvilketkan være en udfordring med hensyn til at opnå den nødvendige kontinuitet i indsat-sen, som den psykisk syge patient har brug for. Dette kræver et velfungerede sam-arbejde og information mellem de involverede instanser samt en samarbejdsallian-ce med patienten.Undersøgelserne har vist, at forbindelsen mellem sundhedsvæsenet og socialvæse-net i en del sager ophørte i løbet af patientens behandlingsforløb. Indtrykket fra un-dersøgelsen var, at der er en generel uvidenhed om, hvad de forskellige instansergør, og hvilke handlemuligheder de har. Ansvars- og arbejdsfordelingen fremstårsåledes ikke tydelig, og der var i flere tilfælde mangel på en fælles forståelse og etfælles sprog. Arbejdsgrupperne fik desuden ved undersøgelserne det indtryk, at derikke er tilstrækkelig klarhed over, hvilke oplysninger om patienten der må videre-gives mellem de forskellige instanser. Reglerne vedrørende tavshedspligt bliver inogle tilfælde misforstået, og i nogle tilfælde er der ukendskab til, at der kan værepligt til at videregive oplysninger om en patient uden samtykke ved udskrivnings-aftaler og koordinationsplaner, jf. psykiatrilovens § 13c. Det fremgår heraf, at denpsykiatriske afdeling kan videregive oplysninger til andre myndigheder, privat-praktiserende sundhedspersoner m.fl., hvis videregivelsen må anses for nødvendigaf hensyn til indgåelse af og tilsyn med overholdelse af en udskrivningsaftale elleren koordinationsplan. En af grundene til at det kan være vanskeligt at få overblikover, i hvilke tilfælde der må videregives personfølsomme oplysninger uden sam-tykke er, at videregivelsen reguleres af flere forskellige regelsæt: serviceloven,sundhedsloven, psykiatriloven og persondataloven.I de undersøgte sager opstod generelt et væsentligt tab af viden ved de mange ognødvendige skift mellem instanser. Ansvarsplaceringen for planlagte indsatser ogbehandlinger blev ofte uklar og forsvandt undervejs i flere af de undersøgte sager. Iflere sager i undersøgelsen fokuserede de kommunale handleplaner udelukkende påpatientens sociale forhold (forsørgelse, uddannelsesmuligheder og bolig), og kun

perifert på behandlingspotentiale af borgerens grundlæggende psykiatriske lidelseog samarbejdet med de behandlingsansvarlige.Samtidigt stod det ofte ikke klart for det kommunalt ansatte personale, hvilken læ-ge der havde behandlingsansvaret for den enkelte patient/beboer, og hvem de skul-le henvende sig til, hvis patientens tilstand blev forværret. De ansatte var ofte i dis-se situationer henvist til at henvende sig på skadestuen til en vurdering af patienten.Det er arbejdsgruppernes vurdering, at det ville være hensigtsmæssigt, hvis derblev udarbejdet en overordnet plan for en længere behandlingsperiode for patien-ten, hvoraf det blandt andet fremgik, hvem der har ansvaret, og hvem der skal ori-enteres i tilfælde af, at den planlagte behandling af den ene eller anden grund ikkebliver iværksat, eller at patientens tilstand forværres. Generelt set kan kommunika-tionen mellem de involverede instanser forbedres. Således sås der i sagerne kunsjældent direkte personlig kontakt mellem behandlingspsykiatrien og kommunenog ofte heller ikke mellem den praktiserende læge og behandlingspsykiatrien.Der kan desuden være brug for en præcisering af reglerne for videregivelse af per-sonfølsomme oplysninger om patienten til de personer, der er involveret i at hjælpepatienten.Et andet tiltag, som efter arbejdsgruppernes opfattelse vil bidrage til at forbedresamarbejdet mellem kommunerne og behandlingspsykiatrien, er, at der som for årtilbage, bliver ansat socialrådgivere i psykiatrien mhp. koordinering af disse oftekomplicerede patientsager. Et andet forslag var, at der bliver ansat særlige koordi-natorer eller case-managere, dvs. en person i kommunen som har kendskab til pati-enten og som er kendt med procedurerne i alle systemer.

4.7 Behov for viden om psykisk sygdom hos socialfagligtpersonaleI flere af sagerne sås eksempler på personer med meget tydelige og svære sympto-mer på alvorlig psykisk sygdom, uden at de sociale myndigheder havde forholdtsig særligt hertil.Desuden var der i flere af de undersøgte sager eksempler på, at kommunalt perso-nale, fx en bostøtte, havde fået til opgave at observere en meget psykisk syg pati-ents tilstand uden at have den nødvendige kompetence til at vurdere patientenspsykiatriske tilstand. Bostøtten var reelt set den eneste person, der havde kontaktmed patienten, men havde ikke selv adgang til psykiatrisk konsultation eller super-vision.Efter arbejdsgruppernes opfattelse kan der være et behov for at opkvalificere med-arbejdere i socialforvaltningerne, så de har mere viden om psykiatrisk sygdom.Samtidig er det nødvendigt at have opmærksomhed på, at de kommunalt ansatteikke pålægges opgaver, som ligger uden for deres kompetenceområde.

4.8 Praksis for behandling af patienter der er idømt en psy-kiatrisk særforanstaltningI nogle af de undersøgte sager var patienten, som begik alvorlig personfarlig krimi-nalitet, allerede idømt en psykiatrisk særforanstaltning. Alle patienter, der har mod-taget dom til en psykiatrisk særforanstaltning, skal have tildelt en behandlingsan-svarlig overlæge. Af undersøgelsen fremgik det, at der i praksis var stor forskel for,hvordan behandlingen blev varetaget.Sundhedsstyrelsen har på baggrund af disse erfaringer udarbejdet vejledning nr.9614 af 8. november 2010 om behandlingsansvarlige og ledende overlægers ansvarfor patienter, der er idømt en behandlingsdom eller en dom til psykiatrisk behand-ling. Vejledningen præciserer, hvad behandlingsansvaret indebærer, og hvordanoverlægerne i denne forbindelse udviser omhu og samvittighedsfuldhed, jf. autori-sationslovens § 17 (vedlagt bilag A). Af vejledningen fremgår det bl.a., hvordanoverlægen skal instruere personale, hvordan han skal udarbejde behandlingsplaner,og hvordan behandlingen skal varetages.Undersøgelserne har desuden givet flere eksempler på, at psykisk syge idømt enpsykiatrisk særforanstaltning var blevet vurderet og behandlet, fx på en psykiatriskskadestue, uden at det involverede personale havde kendskab til den idømte psykia-triske særforanstaltning.Arbejdsgrupperne finder, det ville være relevant, at personalet på fx skadestuer el-ler andre steder, hvor patienter modtages akut, har adgang til oplysninger om, at enpatient er idømt en psykiatrisk særforanstaltning. Dette skal ses i lyset af, at lov-grundlaget for en eventuel tvangsindlæggelse afhænger af patientens dom. De fle-ste patienter, der er idømt en psykiatrisk særforanstaltning, kan om nødvendigt ind-lægges mod deres vilje, uden at de opfylder psykiatrilovens betingelser for tvangs-indlæggelse. Patienter med en psykiatrisk særforanstaltning kan således ofte ind-lægges på baggrund af forværring i patientens tilstand, mistanke om ophør medmedicin eller mistanke om kriminelt recidiv. Derudover kan oplysningerne fradommen have betydning for personalets vurdering af, hvilken behandling patientenhar behov for. Arbejdsgrupperne drøftede forskellige metoder, men fandt ikkeumiddelbart en metode, som både var praktisk og juridisk brugbar.

4.9 Forebyggelse og risikovurderingUndersøgelserne afdækkede en række forløb, hvor arbejdsgrupperne formodede, atder var en sammenhæng mellem indsatsen i forløbet forud for den alvorlige person-farlige kriminalitet og den aktuelle kriminalitet. I en del tilfælde havde dette forløbstrakt sig op til måneder, uden at en forebyggende indsats blev iværksat. I andre til-fælde var kriminaliteten opstået ret uforudsigeligt.I sager, hvor en person kommer ud i en såkaldt domsspiral, dvs. personen først fåren dom, derefter en dom til og siden en alvorligere dom, vil det være relevant, at desociale myndigheder og eventuelt anklagemyndigheden tager stilling til, om derskal foretages en egentlig psykiatrisk udredning tidligere i forløbet end det fore-kommer i dag. I den forbindelse kan der i disse sager være behov for en lettere ad-gang til psykiatrisk vurdering, end fx kommunerne råder over i dag.

Muligheden for at forudsige risikoen for alvorlig personfarlig kriminalitet hos enpsykisk syg patient (som fx ved selvmordsrisikovurdering) er blevet drøftet på ar-bejdsgruppernes afsluttende workshop. Det blev drøftet, om der findes særlige di-agnostiske kriterier, eller om der kunne gøres brug af generelle screeningsinstru-menter. Arbejdsgrupperne var bekendt med, at der er gennemført forsøg med for-skellige screeningsundersøgelser. Det var imidlertid arbejdsgruppernes opfattelse,at ingen af de på nuværende tidspunkt for arbejdsgrupperne kendte metoder var til-strækkeligt gode til at forudsige alvorlig personfarlig kriminalitet hos psykisk syge.I forbindelse med drøftelserne om forebyggelse af kriminalitet er der efter arbejds-gruppernes vurdering gode erfaringer med PSP samarbejdet (politi, social-, psykia-tri), som efter arbejdsgruppernes vurdering bør udbygges i kommuner, hvor dettesamarbejde ikke er etableret.I undersøgelsen blev der desuden set flere eksempler på, at patienter, der har gen-nemgået en behandlingsdom, efterfølgende afslutter al kontakt med psykiatrien,hvilket kan føre til fornyet kriminalitet. Med henblik på forebyggelse af gentagenkriminalitet ville det derfor være hensigtsmæssigt, hvis det med særlig fokus pådette område kunne lykkes at få disse patienter til fortsat at modtage den relevantebehandling.

5 Sundhedsstyrelsens vurderingUndersøgelserne af psykisk syges kriminelle forløb i det psykiatriske system harvist nogle gennemgående problemstillinger. Det er selvfølgelig ikke muligt på bag-grund af de 50 undersøgte sager at give et dækkende billede af forholdene vedrø-rende psykisk syges forløb i det psykiatriske system. Dette skyldes bl.a., at de un-dersøgte sager i mange tilfælde har handlet om særligt vanskelige patienter, hvisforløb ikke nødvendigvis kan tages som udtryk for de generelle forhold. Desudengav karakteren af de indhentede patientoplysninger ikke i alle tilfælde et tilstrække-ligt billede af, hvordan forløbet havde været.På trods af begrænsninger i undersøgelsesmaterialet finder Sundhedsstyrelsen dogfølgende gennemgående problemstillinger:Efter Sundhedsstyrelsens opfattelse er opgaven med opfølgning af alvorligt psykisksyge patienter forbundet med en række vanskeligheder. Der er flere årsager hertil.En del patienter med alvorlig psykisk sygdom har ringe erkendelse af deres syg-dom, hvilket kan føre til, at de ikke ønsker kontakt med behandlingssystemet ellerde sociale myndigheder. En del af patienterne vil, som led i deres sygdom, isoleresig fra omverdenen og afvise forsøg på kontakt og støtte. I mange situationer er derikke lovmæssigt grundlag for tiltag, hvis patienten modsætter sig hjælp i form afstøtte eller behandling.I mange af de undersøgte sager blev der vurderet at mangle opfølgning, som i etvist omfang var forårsaget af utilstrækkelig koordination mellem de involverede in-stanser. Dette skyldtes både manglende kendskab til andre myndigheders handle-muligheder, forskellige behandlerkulturer, manglende kendskab til den enkelte pa-tients samlede situation samt manglende generel viden om psykiske sygdomme.Desuden var der en vis usikkerhed blandt de involverede instanser om, hvilke op-lysninger der må videregives til andre og i hvilke situationer, da videregivelsen kanske efter flere forskellige regelsæt afhængig af konteksten: serviceloven, sundheds-loven, psykiatriloven og persondataloven. Desuden kan personalet i visse situatio-ner være usikre overfor, om relevante tiltag over for en patient kan blive betragtetsom en tilsidesættelse af patientens selvbestemmelsesret.På baggrund af dette anbefaler Sundhedsstyrelsen, at Kommunernes Landsfor-ening, Dansk Psykiatrisk Selskab, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Selskab samtSundhedsstyrelsen i samarbejde udarbejder en uddybende publikation om gælden-de regler i forskellige situationer.Efter Sundhedsstyrelsens opfattelse vil det være af stor betydning for behandlings-kontinuiteten, at ansvaret for patientens videre behandling afklares, fx ved udskriv-ning. I den forbindelse er det vigtigt, at behandlingspsykiatrien har fokus på op-følgning af udskrevne patienter. Det er væsentligt, at der udarbejdes udskrivnings-aftaler og koordinationsplaner, når betingelserne herfor er opfyldt, jf. psykiatrilo-vens §§ 13a og b.For de patienter, som ikke opfylder betingelserne for udarbejdelse af en udskriv-ningsaftale eller en koordinationsplan, bør der udarbejdes en plan for den viderebehandling og øvrige tilbud, som minimum i form af et fyldestgørende udskriv-ningsbrev. Det vil desuden være hensigtsmæssigt, hvis der bliver udarbejdet enoverordnet plan for en længere behandlingsperiode for patienterne, hvoraf det

blandt andet skal fremgå, hvem der har ansvaret for de forskellige områder af be-handlingsindsatsen.Efter Sundhedsstyrelsens opfattelse bør kommunerne og regionerne sikre, at deretableres et tættere samarbejde om de opfølgende tilbud til patienterne. Endviderebør der både fra de psykiatriske afdelinger og fra distriktspsykiatrien være fokus påinstruktion og supervision af det personale, der er i jævnlig kontakt med patienter-ne, og der bør udarbejdes klare retningslinjer for, hvem der skal orienteres i tilfæl-de af, at den planlagte behandling af den ene eller anden grund ikke bliver iværk-sat, eller at patientens tilstand forværres.I de tilfælde hvor en region har opsøgende psykoseteams, bør regionen sikre sig, atpersonalet ikke uden videre opfølgning eller kontakt til den behandlingsansvarligelæge afslutter patienter, selv om patienterne er svære at komme i kontakt med.Overordnet set er sundhedsaftaler mellem kommuner og regioner et godt redskabtil at sikre aftaler om koordination, information og initiativforpligtelse i forbindelsemed vanskelige patientforløb og ved retspsykiatriske patienter.Efter Sundhedsstyrelsens opfattelse bør kommunerne og regionerne være opmærk-somme på de i beretningen nævnte problemer med tilbud til psykisk syge patienter.Kommunerne skal særligt være opmærksomme på, at der bør ske en tilbagemeldingtil behandlingspsykiatrien, når kommunen ikke kan opfylde de foreslåede tilbud,hvis patientens tilstand forværres, eller patienten ikke følger den planlagte behand-ling, således at der kan ske en ny vurdering med planlægning af en alternativ ind-sats. I og med at en stor del af behandlingen af psykisk syge patienter foregår vedkommunernes indsats, vil det være en fordel at få afklaret, hvordan ansvarsforde-lingen vedrørende behandlingen er.Sundhedsstyrelsen finder i den forbindelse, at det er af største vigtighed, at kom-munerne sikrer, at de patienter, som har alvorlige, komplekse eller vanskeligt be-handlelige psykiske lidelser, visiteres til bosteder mv., hvor der er personale medpsykiatrisk kompetence, idet disse patienter efter udskrivelse fra psykiatrisk afde-ling har behov for videreførelse af behandlingen og observationen.På mange bosteder varetages pleje mv. af beboerne udelukkende af pædagoger ogufaglært personale. Idet kommunen generelt har ansvaret for, at bostederne kan va-retage opgaverne med psykisk syge, skal kommunen sørge for, at bosteder med ik-ke sundhedsfagligt personale får tilstrækkeligt sundhedsfaglig rådgivning, fra fxhjemmesygeplejen eller socialpsykiatrien, med henblik på tilrettelæggelse af medi-cinadministration og observation i forbindelse hermed samt dokumentation heraf,jf. Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 115 af 11. december 2009 pkt. 3.1. Sundheds-styrelsen finder det derudover væsentligt, at personale, der passer psykisk syge, fårundervisning i psykiatriske sygdomme.I den forbindelse skal Sundhedsstyrelsen anbefale, at kommunerne sikrer, at der påbosteder føres en form for dokumentation af beboernes/patienternes tilstand. Sund-hedsstyrelsen skal fremhæve, at personale, som udfører sygeplejelignende arbejde,som fx at give medicin eller observere patienter, har pligt til at føre ordnede opteg-nelser, jf. vejledning nr. 9229 af 29. april 2005 om sygeplejefaglige optegnelser.Embedslægerne i Region Hovedstaden har igennem en årrække efter aftale medkommunerne gennemført sundhedsfaglige tilsyn på kommunens botilbud, bl.a. forat sikre at stederne overholder gældende retningslinjer på det sundhedsfaglige om-råde.Psykisk syge kriminelles forløb, 2005-200924

Sundhedsstyrelsens Enhed for Tilsyn og embedslægerne gennemfører i 2011 et til-synsprojekt om medicineringen med antipsykotika, antidepressiva samt sove- ognervemedicin på landets bosteder og plejehjem. Formålet med projektet er, at be-handlingen med disse lægemidler lever op til gældende regelsæt og retningslinjer.Erfaringer fra disse to sundhedsfaglige tilsyn har vist, at tilsynene bidrager til atforbedre kvaliteten af bostedernes dokumentation samt at der er et væsentligt for-bedringspotentiale vedr. medicinering. Herudover har tilsynene via dialog med bo-stedernes personale medført større forståelse af kulturforskellene mellem de for-skellige involverede instanser og dermed et bedre samarbejde mellem de socialfag-lige og sundhedsfaglige behandlere.Sundhedsstyrelsen skal foreslå, at der efter tilsynsprojektets afslutning i 2012 fore-tages en samlet vurdering af, om der på baggrund af de indhentede erfaringer kun-ne være grundlag for at indføre sundhedsfaglige tilsyn på bosteder i hele landet.På baggrund af erfaringerne med, at det er vanskeligt for de praktiserende læger atgennemføre opfølgning og behandling af udskrevne patienter, er det Sundhedssty-relsens opfattelse, at en formaliseret supervisionsordning kunne medvirke til at sik-re mere støtte til de praktiserende læger fra behandlingspsykiatrien, så de praktise-rende læger har mulighed for at drøfte patienter og få supervision til vanskeligeproblemstillinger.Endelig finder Sundhedsstyrelsen, at anklagemyndigheden og de sociale myndig-heder bør have øget opmærksomhed på, at det vil være relevant på et tidligt tids-punkt i forløbet at søge psykiatrisk bistand med henblik på undersøgelse af perso-ner, der har gentagne domme og eventuelt påfaldende adfærd.

Sundhedsstyrelsen, Kommunernes Landsforening, Dansk Psykiatrisk Sel-skab samt Børne- og Ungdomspsykiatrisk Selskab i samarbejde udarbejderen uddybende, let tilgængelig publikation om gældende regler for videre-givelse af personfølsomme oplysninger i forskellige situationer,kommunerne sikrer, at de patienter, som har alvorlige, komplekse ellervanskeligt behandlelige psykiske lidelser visiteres til bosteder mv., hvorder er personale med psykiatrisk kompetence,kommunerne sikrer, at botilbud for psykisk syge, hvor der ikke er ansatsundhedsfagligt personale, får tilstrækkelig sundhedsfaglig rådgivning,der fra de psykiatriske afdelinger og fra distriktspsykiatrien kommer øgetfokus på instruktion og supervision af det personale, der jævnligt efteriværksættelse af den psykiatriske behandling er i kontakt med patienten,kommunerne sikrer, at der på botilbud, hvor der gives medicin og patien-terne observeres i forbindelse med dette, føres dokumentation,

personale, som passer psykisk syge, får undervisning i psykiske sygdom-me, herunder særlig undervisning af personale, der arbejder med psykisksyge kriminelle,det i 2012 vurderes om der på baggrund af de indhentede erfaringer fra til-syn på bosteder, kunne være grundlag for at indføre årlige sundhedsfagligetilsyn i hele landet,de psykiatriske afdelinger og distriktspsykiatrien udarbejder behandlings-planer, og at der ved udskrivelse af patienter gives instruktion til personaleom, i hvilket situationer der skal rettes henvendelse til den behandlingsan-svarlige læge.regionerne fortsat er opmærksomme på at der skal udarbejdes udskriv-ningsaftaler og koordinationsplaner, når betingelserne herfor er opfyldt jf.psykiatrilovens §§ 13a og b,patienter med alvorlig psykisk sygdom ikke uden videre opfølgning ellerkontakt til den behandlingsansvarlige læge afsluttes,de praktiserende læger får mere støtte fra behandlingspsykiatrien, fx i formaf en formaliseret supervisionsordning,anklagemyndigheden og de sociale myndigheder har øget opmærksomhedpå at søge psykiatrisk bistand med henblik på undersøgelse af personer, derhar gentagne domme og eventuelt påfaldende adfærd.