Retsudvalget 2010-11 (1. samling)
REU Alm.del Bilag 326
Offentligt
11. marts 2011
Inspektion af døgninstitutionfor børn og unge –Skole- Behandlingshjemmet Undløseden 25. september 2008OPFØLGNING NR. 2J.nr. 2008-2742-061/LF
1/10
Indholdsfortegnelse
Ad 3.1.3.Ad 3.6.1.Ad 4.2.Ad 4.3.Ad 4.5.Ad 4.6.Ad 4.9.Ad 4.14.Ad 5.5.Ad 5.6.Ad 7.2.
Værelser (Duerne) .............................................................................. 2Taget ................................................................................................... 2Visitering ogHandleplaner/Behandlingsplaner........................................................ 2Medicin, læge mv. ............................................................................... 4Undervisning ....................................................................................... 4Økonomiske forhold ............................................................................ 5Seksuel adfærd ................................................................................... 6Anvendelse af skemaer mv. ............................................................... 7Lidt om sagerne .................................................................................. 8Holbæk Kommunes tilsyn ................................................................... 9
Opfølgning .......................................................................................................... 10Underretning ........................................................................................................ 10
2/10
Den 17. december 2010 afgav jeg en opfølgningsrapport om inspektion den 25. sep-tember 2008 af Skole- Behandlingshjemmet Undløse. I rapporten bad jeg Skole- Be-handlingshjemmet Undløse og Holbæk Kommune om oplysninger mv. vedrørendenærmere angivne forhold.
Jeg har i den anledning modtaget en udtalelse af 17. februar 2011 fra Skole- Behand-lingshjemmet Undløse og Holbæk Kommune.
Jeg skal herefter meddele følgende:
Ad 3.1.3.
Værelser (Duerne)
Inddragelse af loftarealHolbæk Kommune har oplyst at der er tegninger på projektet, men at kommunen ikkeer kommet videre med overvejelserne på grund af kommunens økonomi.
Jeg forstår at Holbæk Kommune er enig i behovet for at loftarealet tages i anvendelse,og at det kun er på grund af økonomiske forhold at der for tiden ikke arbejdes videremed projektet.
Dette har jeg noteret mig. Jeg foretager ikke videre vedrørende dette spørgsmål.
Ad 3.6.1.
Taget
Holbæk Kommune har oplyst at tagene er blevet udskiftet i sidste halvdel af 2010, ogat arbejdet er ved at blive endeligt afsluttet.
Jeg har noteret mig det oplyste.
Ad 4.2.Ad 4.3.
Visitering ogHandleplaner/Behandlingsplaner
Jeg udtalte i opfølgningsrapporten følgende:
3/10
“Det er meget beklageligt at der ikke i et eneste tilfælde har været udarbejdethandleplan som foreskrevet, og at undersøgelse kun har været foretaget i et til-fælde.
Jeg har noteret mig at undersøgelser efter servicelovens § 50, i fornødent om-fang, ville foreligge omkring årsskiftet 2009/2010, og at udarbejdelsen af handle-planer ville blive iværksat senest den 15. januar 2010.
Jeg går ud fra at der nu foreligger undersøgelser og handleplaner som foreskre-vet, og at Holbæk Kommune i fremtiden vil være meget opmærksomme på lø-bende at udarbejde handleplaner og foretage undersøgelser som foreskrevet. Foren god ordens skyld beder jeg Holbæk Kommune om at bekræfte dette.”
Holbæk Kommune har udtalt følgende:”Holbæk Kommune må erkende, at der har været et efterslæb i forhold til såvel §50 undersøgelser og § 140 handleplaner. Der har gennem det sidste år væretgjort en ekstraordinær indsats for at indhente de mangler, der har været. Der er iefteråret 2010 ansat en ny ledelse. Der pågår pt. kompetenceudvikling i forhold tilsåvel § 50 undersøgelser og handleplaner. Der er nu lagt en handleplan for,hvordan myndighedsafdelingen snarest muligt bliver opdateret i de sager, hvorder fortsat mangler § 50 undersøgelser og handleplaner. Efterslæbet skal væreindhentet senest 1. juli 2011. Denne opdatering følges løbende af såvel denøverste ledelse som det politiske niveau.”
Det er naturligvis meget beklageligt at end ikke det som kommunen tidligere har oplystom opretning på disse mangler, har været opfyldt.
Efter det nu oplyste har jeg tillid til at efterslæbet vil være indhentet senest den 1. juli2011. Jeg har noteret mig at opdateringen følges løbende af såvel den øverste ledelsesom det politiske niveau.
Jeg foretager ikke videre idet jeg går ud fra at jeg modtager oplysning om det hvis ef-terslæbet mod forventning ikke er indhentet senest den 1. juli 2011.
4/10
Ad 4.5.
Medicin, læge mv.
MedicininstruksHolbæk Kommune har oplyst at skole- og behandlingshjemmet har en medicinin-struks, som er udarbejdet efter Sundhedsstyrelsens vejledning om håndtering af læ-gemidler mv.
Jeg har noteret mig det oplyste.
Ad 4.6.
Undervisning
I opfølgningsrapporten anførte jeg følgende:”Jeg bad Holbæk Kommune om at oplyse nærmere om kommunens tilsyn medundervisningen på skole- og behandlingshjemmet.
Holbæk Kommune har oplyst at Undløse Skolehjem ved en fejl ikke er indgået ien liste over tilbud med integreret undervisning.
Tilsyn ville blive foretaget første gang den 30. november 2009. Herefter vil hjem-met indgå i de løbende tilsyn med undervisningen.
Jeg forstår Holbæk Kommunes oplysning sådan at kommunen ikke forud for den30. november 2009, det vil sige efter min inspektion, har foretaget tilsyn, og atdette skyldes at skolen ikke har været opført på en liste.
Dette er uforståeligt for mig, og jeg må på det foreliggende grundlag finde detmeget beklageligt at tilsyn ikke har fundet sted. Jeg har noteret mig at der i frem-tiden løbende foretages tilsyn.
Jeg beder kommunen om at oplyse mig om de tilsyn som har fundet sted efterden 30. november 2009.”
Holbæk Kommune har anført følgende:”I efteråret 2010 blev det afklaret, at de interne skoler på Undløse skolehjem eromfattet af det kommunale tilsyn med specialundervisning i dagbehandlingstilbudog anbringelsessteder. Den 10/11 besøgte tilsynskonsulenten Undløse skolehjemførste gang. Han blev orienteret om skolens struktur og arbejdsgange og blev vistrundt på skolen. Der er ikke skrevet en rapport fra dette besøg, men de faktuelle
5/10
oplysninger bliver sat ind i den rapport, tilsynskonsulenten skriver efter næste be-søg, som vil finde sted i begyndelsen af februar. Ved dette tilsynsbesøg vil hanfølge skoledagen på nogle af skolens hold.”
Efter omstændighederne foretager jeg ikke videre vedrørende disse alvorlige mangler,som først er afhjulpet (delvist) i november måned 2010, idet jeg lægger til grund at derefter tilsynsbesøget i begyndelsen af februar måned 2011 i fornødent omfang er fore-taget tilsyn. Jeg lægger også til grund at der i fremtiden vil blive foretaget de fornødnetilsyn.
Ad 4.9.
Økonomiske forhold
I opfølgningsrapporten anførte jeg:”Jeg må efter det oplyste lægge til grundatder forud for min inspektion ikke harværet foretaget revisionsbesøg af skole- og behandlingshjemmet,atdet revisi-onsbesøg der fandt sted den 10. november 2008 begrænsede sig til forskuds-kassen (ved denne revision blev der fundet fejl og mangler), ogatder blev fundetet stort antal – også alvorlige – fejl og mangler ved revisionsbesøg af andre insti-tutioner.
Jeg går ud fra at Holbæk Kommune i betydelig grad har strammet op på revisio-nen af institutionernes økonomi, herunder skole- og behandlingshjemmets.
Jeg beder Holbæk Kommune om at udtale sig om på hvilken måde revisionen nuadministreres.”
Holbæk Kommune har anført følgende:”Under henvisning til Styrelseslovens § 42 har Holbæk Kommune pligt til at havesagkyndig revision, der skal godkendes af tilsynsmyndigheden.
Revisionen omfatter alle de under kommunalbestyrelsen henhørende regnskabs-områder – dvs. hele centralfunktionen og samtlige eksterne institutioner, enhedermv. Revisionen foretager regelmæssigt en kritisk gennemgang af kommunensregnskabsføring og de i forbindelse hermed etablerede kontrolforanstaltningermed henblik på at efterprøve, om disse er betryggende.
6/10
Kommunalbestyrelsen har fastsat de nærmere regler for indretning af kommu-nens kasse- og regnskabsvæsen i et regulativ, hvori der tillige optages forskriftervedrørende forretningsgangen inden for kasse- og regnskabsvæsenet.
Som led i den lovpligtige revision udvælges der stikprøvevis områder eller enhe-der/institutioner til kontrol. Således er den omtalte kontrol af kontantkassen i Und-løse udført på lige fod med en række andre institutioner, der på samme tidspunktblev kontrolleret af kommunens revision.
Holbæk Kommune har, med tilsynets godkendelse, antaget BDO KommunernesRevision til at udføre revisionsopgaven. Kommunen har ikke en intern revisions/kontrolafdeling, der foretager ekstraordinær kontrol af de enkelte institutioner/enheder.”
Det forhold at der ved en revision konstateres alvorlige fejl og mangler, bør indgå ibeslutningen om hvorledes den fremtidige revisionsindsats skal tilrettes. Efter de fejlog mangler der har været afdækket på institutionsområdet, går jeg ud fra at der harværet en særlig opmærksomhed på området fra revisionens side. Med denne be-mærkning foretager jeg mig ikke videre.
Ad 4.14.
Seksuel adfærd
I opfølgningsrapporten anførte jeg:”Jeg bad om at modtage oplysning om hvem der i hjemmet tager stilling til om etforhold skal politianmeldes. Og jeg bad om oplysning om hvor meget der skal tilfor at et forhold anmeldes til politiet.Skole- og behandlingshjemmet har oplyst at der altid sker anmeldelse ”hvis over-grebet foretages af en elev, som er over 15 år.” Spørgsmålet drøftes altid medforstanderen som har det endelige ansvar. Eventuelt inddrages den tilsynsføren-de i kommunen.
Jeg går ud fra at den nævnte aldersgrænse nu er 14 år.
Hjemmet har ikke redegjort nærmere for hvor meget der skal til for at der skeranmeldelse.
7/10
Ved at benytte begrebet ”overgreb” går jeg imidlertid ud fra at der sigtes til for-holdsvis alvorlige hændelser.
Jeg anbefaler skole- og behandlingshjemmet skriftligt at formulere en egentlig po-litik på området hvoraf det fremgåratdet er et ledelsesansvar at tage stilling tilom anmeldelse til politiet skal foretages,atden forurettede har mulighed for selvat foretage anmeldelse (hvis ledelsen ikke finder grundlag for det), ogatden foru-rettede har mulighed for at frabede sig at der sker anmeldelse.
Jeg beder skole- og behandlingshjemmet og Holbæk Kommune om at underrettemig om hvad min anbefaling giver anledning til.”
Skole- og behandlingshjemmet har oplyst at reglerne om anmeldelse af overgreb erændret til 14 år. Hjemmet har endvidere oplyst at hjemmet har drøftet og præciseretansvar og procedure vedrørende anmeldelser. Hjemmet har anført at hjemmet er enigi min anbefaling på området.
Jeg går ud fra at der nu skriftligt er formuleret en egentlig politik på området. Jeg be-der om at modtage et eksemplar af denne politik.
Ad 5.5.
Anvendelse af skemaer mv.
Jeg rejste spørgsmål om administration af indberetningsforpligtelsen på magtanven-delsesområdet.
Holbæk Kommune har oplyst:”Holbæk Kommune er bekendt med såvel den ikke gældende vejledning, som derrefereres til i rapporten, som den gældende vejledning på magtanvendelsesom-rådet.
Holbæk Kommune har bedt alle leverandører om at tilstræbe at indberetninger påmagtanvendelse sendes til tilsynet inden for 1 uge.
Undløse skolehjem har i 2010 foretaget 22 indberetninger.
Bortset fra en enkelt, som ved en forståelig fejl først er fremsendt efter 130 dage.Øvrige indberetninger er foretaget gennemsnitligt inden for 4 dage med tydelighurtigere respons i sidste halvår af 2010.
8/10
Alle med lederpåtegning.
Hvis tilsynet skønner, der er behov for en særlig personalemæssig opfølgning ien enkelt indberetning sker dette ved umiddelbar kontakt til stedet.
Skolehjemmet Undløse er forpligtet til at følge de generelle instrukser og vejled-ninger om magtanvendelse og retssikkerhed, som Holbæk Kommune har udar-bejdet.”
Jeg lægger nu til grund at der på dette område nu administreres i overensstemmelsemed de gældende regler. Jeg foretager mig ikke mere vedrørende dette spørgsmål.
Ad 5.6.
Lidt om sagerne
Jeg kom i opfølgningsrapporten med nogle bemærkninger om en bestemt episode(den 14. august 2008) og om kommunens kontrol med magtanvendelsesindberetnin-ger.
Holbæk Kommune har anført følgende:”Holbæk Kommune er helt enig i ombudsmandens vurdering af at pågældendeepisode ikke indikerer at magtanvendelse var påkrævet.
Holbæk Kommune forventer, at enheden har orienteret barnet om, at baggrundenfor magtanvendelsen ikke var i orden.
Vi har ikke kendskab til noget internt notat på pågældende sag, men praksis erændret pr. 1. januar 2009 så der nu findes interne notater/svarskrivelser på alleindberetninger på magtanvendelser.
Holbæk Kommune har i forhold til reglerne i § 26, stk. 1 og stk. 4 ønsket at skær-pe kontrollen med indberetningerne på magtanvendelser og har derfor bedt om atalle indberetningerne er fremsendt til Holbæk Kommune inden for en uge.”
Jeg tager det oplyste til efterretning.
9/10
Ad 7.2.
Holbæk Kommunes tilsyn
Jeg rejste en række spørgsmål om Holbæk Kommunes tilsyn med Skole- Behand-lingshjemmet Undløse.Holbæk Kommune har anført følgende:”Holbæk Kommune fremsender altid tilsynsrapporterne til høring på det enkeltebotilbud og det er forstanderen/lederens ansvar at sørge for at beboerne og pårø-rende kender rapporterne. Fra 2010 er tilsynsrapporterne i Holbæk Kommunelagt ud på Holbæk Kommunes hjemmeside.
Holbæk Kommune har gennemført tilsyn på Undløse skolehjem i såvel 2009 somi 2010.
BUM-modellen i forhold til tilsynet i Holbæk Kommune betyder, at Socialafdelin-gens tilsynsenhed foretager tilsyn i de institutioner, der ligger i Børne og Unge-afdelingen. Det er altså ikke den samme afdeling, der både drifter og fører tilsyn.
Holbæk Kommunes myndighedsafdeling har gennem de sidste år været påvirketaf såvel kommunalreformen, interne omstruktureringer og omlægninger. Derud-over har den generelle tilgang af børn, unge og familier med særlige behov ogsåværet en udfordring for Holbæk Kommune på lige fod med øvrige kommuner. Dethar haft indflydelse på arbejdspresset i afdelingen, hvilket desværre også harkunne mærkes i forhold til samarbejdspartnere. Holbæk Kommune gennemførte i2009 en stor analyse af myndighedsafdelingen, med hjælp fra KLK, der bl.a. harmedført øgede ressourcer og ændrede arbejdsgange i myndighedsafdelingen.Derudover foretog Holbæk Kommune i 2010 en omfattende organisationsæn-dring, som bl.a. gav mulighed for tættere ledelse af myndighedsafdelingen. Der eransat en ny ledelse, og der er stor fokus på kompetenceudvikling. Det har allere-de nu betydet en bedre mulighed for at imødekomme bl.a. institutionernes behovfor kontakt, men også en tydeliggørelse af myndighedsrådgivernes rolle og an-svar f.eks. i forbindelse med en anbringelse.
Undløse Skolehjem udtrykker ikke længere problemer i forhold til kontakten medSlagelse Kommune.”
Jeg har noteret mig det oplyste. Jeg foretager mig ikke videre vedrørende dettespørgsmål.
10/10
OpfølgningJeg betragter herefter inspektionssagen som afsluttet bortset fra det som jeg har an-modet om under pkt. 4.14.
UnderretningDenne rapport sendes til Skole- Behandlingshjemmet Undløse, Holbæk Kommune,kommunalbestyrelsen i Holbæk Kommune, Folketingets Retsudvalg samt til børneneog de unge på skole- og behandlingshjemmet og deres forældre.
Lennart FrandsenInspektionschef
