Sundhedsudvalget 2010-11 (1. samling), Tilsynet i henhold til grundlovens § 71 2010-11 (1. samling)
SUU Alm.del Bilag 276, §71 Alm.del Bilag 88
Offentligt
Vejledning om forhåndstilkendegivelser, behandlingsplaner, tvangsfikseringog tvungen opfølgning efter udskrivning mv. for patienter indlagt påpsykiatriske afdelinger(Til landets psykiatriske afdelinger)
1.IndledningFrihedsberøvelse og anvendelse af anden tvang i forbindelse med indlæggelse, ophold og behandling på psykiatrisk afdeling måkun ske i henhold til lov om anvendelse af tvang i psykiatrien, jf. lovbekendtgørelse nr. 1729 af 2. december 2010.Denne vejledning knytter sig til psykiatriloven, til Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 1493 af 14. december 2006 omsamtaler efter ophør af enhver tvangsforanstaltning på psykiatriske afdelinger, til Indenrigs- og Sundhedsministerietsbekendtgørelser nr. 1338 af 2. december 2010 om anvendelse af anden tvang end frihedsberøvelse på psykiatriske afdelinger,nr. 1343 af 2. december 2010 om underretning og klagevejledning samt nr. 1339 af 2. december 2010 om forretningsorden forde psykiatriske patientklagenævn.Ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, medmindre andet følger af lov ellerbestemmelse fastsat i henhold til lov. Dette fremgår af sundhedsloven, lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010, § 15, stk. 1.Psykiatriloven regulerer adgangen til i visse tilfælde at anvende tvang i forbindelse med psykiatrisk behandling. Psykiatrilovengiver således hjemmel til i visse tilfælde at fravige hovedreglen om, at behandling ikke må indledes eller fortsættes udenpatientens informerede samtykke. Af psykiatriloven fremgår, at indlæggelse, ophold og behandling på psykiatrisk afdeling såvidt muligt skal finde sted med patientens samtykke. Et samarbejde mellem patient og den behandlende læge er enforudsætning for, at det psykiatriske behandlingstilbud kan føre til et godt resultat.I forbindelse med indlæggelsen skal patienten vejledes om formålet med indlæggelsen, opholdet og dets forventede varighed,behandlingen samt hvilket resultat dette vil have på patientens samlede tilstand.Inden der påbegyndes behandling, skal patienten være informeret om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne,herunder om hvilke risici der er for udvikling af komplikationer og bivirkninger. Der skal også oplyses om eventuelle andrebehandlingsmuligheder, deres konsekvenser, forventede virkning, mulige komplikationer og bivirkninger. Endvidere skal deroplyses om forventede konsekvenser af manglende behandling.
2.ForhåndstilkendegivelserPatienten har ret til forud for og i forbindelse med indlæggelsen at fremsætte sine personlige ønsker til behandlingens form ogindhold. Dette gælder også behandling uden samtykke. Den endelige tilrettelæggelse af behandlingstilbuddet kan nødvendigviskun finde sted efter den kliniske vurdering ved indlæggelsen og i forbindelse med udformning af behandlingsplanen. Patientenstilkendegivelser skal indføres i journalen og skal så vidt muligt inddrages som vejledende for overlægens overvejelser ombehandling, også i tilfælde hvor behandling uden samtykke kommer på tale. Patienten skal informeres om, at der kan opståsituationer, hvor det kan være nødvendigt at fravige forhåndstilkendegivelsen.Ved tilrettelæggelse af behandlingstilbuddet skal det inddrages, hvad der kunne have forebygget anvendelse af tvang i ettidligere indlæggelsesforløb.
3.BehandlingsplanerDer skal opstilles en behandlingsplan for alle patienter, der indlægges på psykiatrisk afdeling. Dette fremgår af psykiatrilovens§ 3, stk. 3.Det er den behandlingsansvarlige overlæge, der har ansvaret for at der opstilles en behandlingsplan. Overlægen kanbemyndige en anden læge til at udarbejde en behandlingsplan for patienten.Behandlingsplanen skal udarbejdes senest en uge efter indlæggelsen og skal omfatte følgende:a) psykiatriske og somatiske diagnoser samt beskrivelse af de fænomener, der underbygger diagnoserne,b) plan for de efterfølgende undersøgelser, der er nødvendige af diagnostiske og behandlingsmæssige grunde,c) plan for den påtænkte behandling, omfattende såvel medicinsk behandling som psykoterapeutiske, miljøterapeutiskesamt sociale foranstaltninger, under hensyntagen til eventuelt senere indløbne undersøgelsesresultater,d) de mål, der søges opnået ved behandlingen, og antagelser om behandlingens varighed,e) tidspunkt for planlagt opfølgning af behandlingsplanen ogf) oplysning om patientens holdning til behandlingsplanen.I forbindelse med udarbejdelsen af behandlingsplanen skal lægen informere patienten om formålet med behandlingen og søgepatientens samtykke til den påtænkte behandling, herunder overveje og diskutere patientens eventuelle forslag til andrebehandlingsformer. Patientens tilkendegivelser og resultatet af drøftelsen skal indføres i journalen.
Der er ingen formelle krav til udformningen af behandlingsplanen, udover at denne er en del af journalen, hvad enten den erindskrevet i selve journalen eller foreligger som et selvstændigt notat. Den enkelte psykiatriske afdeling kan derfor anvende denudformning, der lokalt findes optimal, og som mest overskueligt beskriver de enkelte elementer i behandlingsplanen.Behandlingsplanen er i sin helhed omfattet af reglerne om aktindsigt i patientjournaler.Patienten skal vejledes om behandlingsplanens indhold, og patientens samtykke skal til stadighed søges opnået. Under helebehandlingsforløbet bør der i videst muligt omfang træffes klare aftaler om samarbejdet mellem patient og behandlere. Disseaftaler skal journalføres.En kopi af behandlingsplanen og de efterfølgende reviderede behandlingsplaner skal udleveres til patienten, medmindrepatienten frabeder sig dette.Planen skal ajourføres ved ændringer i patientens tilstand eller i den overordnede behandlingsstrategi.Det skal i videst mulige omfang søges at inddrage pårørende om behandlingsplanen og dennes indhold. Dette skal ske medpatientens samtykke. For en definition af nærmeste pårørende henvises til Sundhedsstyrelsens vejledning om information ogsamtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv., vejledning nr. 161 af 16. september 1998 punkt 2.1.2.1.
4.EftersamtalerEfter enhver tvangsforanstaltning er ophørt, skal patienten tilbydes en eller flere samtaler, jf. psykiatrilovens § 4, stk. 5, ogbekendtgørelse nr. 1493 af 14. december 2006 om samtaler efter ophør af en tvangsforanstaltning på psykiatriske afdelinger.Eftersamtalen er en systematisk gennemgang og bearbejdning af patientens oplevelser i forbindelse med tvangsudøvelsen. Deter formålet, at samtalen skal give patienten en større forståelse for årsagen til, at det i situationen blev vurderet nødvendigt atanvende tvang og dermed bidrage til en større patienttilfredshed.Det er endvidere hensigten, at eftersamtaler skal forebygge yderligere anvendelse af tvang i behandlingsforløbet. Dette kanbl.a. ske ved at den sundhedsperson, der gennemfører eftersamtalen, bliver bekendt med patientens opfattelse af denanvendte tvang og opnår en bedre forståelse for patientens reaktionsmønstre. Formålet er at søge at forebygge eller reduceretvangsanvendelse over for den pågældende patient i eventuelle fremtidige situationer, eller eventuelt at gennemføre tvangenpå en mere hensigtsmæssig og mindre traumatisk måde for patienten.Ved systematisk at gennemføre eftersamtaler, kan personalet desuden opnå erfaringer, som kan anvendes til at forebygge ellerreducere anvendelse af tvang i afdelingen generelt.Eftersamtalen skal gennemføres af en kvalificeret sundhedsperson på den afdeling, hvor tvangsforanstaltningen har fundet stedog skal finde sted snarest efter tvangsforanstaltningen er ophørt. Ved vurdering af omfanget, indholdet og tidspunktet forsamtalens afholdelse skal der tages udgangspunkt i en samlet vurdering af patientens situation/tilstand.Følgende forhold skal indgå i eftersamtalen:a) hvordan patienten oplevede den pågældende tvangsforanstaltning og den måde, den blev gennemført på,b) patientens opfattelse af årsag til og formål med den pågældende tvangsforanstaltning,c) patientens vurdering af om man kunne have undgået tvang i den pågældende situation og i givet fald, hvordan manskulle have forholdt sig,d) patientens forslag til hvordan man i eventuelle fremtidige situationer kunne undgå tvang,e) information om hvordan personalet opfattede årsagen til og formålet med tvangsforanstaltningen ogf) virkning og eventuelle bivirkninger ved den pågældende tvangsforanstaltning, fx ved medicinering.Andre forhold i relation til tvangsforanstaltningen, som kan fremme formålet med samtalen, kan inddrages af såvel patientensom af personalet.Efter samtalens afslutning skal der skrives et referat, som udleveres til patienten, som får mulighed for at kommentere dette.Det endelige referat indgår i patientjournalen.Personalet skal vurdere, om der vil være behov for at afholde flere eftersamtaler. Patienten skal informeres om, at der ermulighed for en supplerende samtale, som kan finde sted, hvis patienten anmoder om dette.
5.TvangsfikseringTvangsfiksering kan i henhold til psykiatrilovens § 1 kun ske på psykiatriske afdelinger og kun når psykiatrilovens betingelserherfor er opfyldt, jf. lovens § 14, stk. 2.Så længe en tvangsfiksering opretholdes, skal der foretages fornyet lægelig vurdering af spørgsmålet om fortsat anvendelse aftvangsfikseringen, så ofte som forholdene tilsiger det, dog mindst 4 gange i døgnet efter at beslutningen om anvendelse aftvangsfiksering er truffet, jf. psykiatrilovens § 21, stk. 4. Disse tilsyn skal fordeles jævnt over døgnet.Hvis en tvangsfiksering udstrækkes i længere tid end 48 timer, skal en læge, der ikke er ansat på det pågældende psykiatriskeafsnit/afdeling, hvor indgrebet finder sted, foretage en obligatorisk efterprøvelse af spørgsmålet om fortsat anvendelse aftvangsfiksering, jf. lovens § 21, stk. 5.Denne obligatoriske efterprøvelse af den eksterne læge skal herudover gentages en gang om ugen, så længe foranstaltningenpågår, jf. § 21, stk. 6.De obligatoriske efterprøvelser fritager ikke overlægen for det overordnede ansvar for, at bl.a. tvangsfiksering ikke anvendes ividere omfang end højst nødvendigt, jf. lovens § 21, stk. 1. Den løbende efterprøvelse efter § 21, stk. 1, skal således finde stedsideløbende med de obligatoriske efterprøvelser efter § 21, stk. 4-6.
Lægen, der foretager den eksterne vurdering, skal være speciallæge i psykiatri eller i børne- og ungdomspsykiatri. Enspeciallæge i børne- og ungdomspsykiatri kan således foretage vurdering på en voksenpsykiatrisk afdeling, og en speciallæge ipsykiatri kan foretage vurdering på en børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling.Det afgørende er, at den eksterne læge ikke er ansat på det psykiatriske afsnit, hvor indgrebet finder sted, og således ikke haransvar for patientens behandling og heller ikke ansættelsesmæssigt er underordnet den behandlende læge. Den eksterne lægekan være ansat på et andet hospital, men kan også være ansat på det hospital, hvor den fikserede patient er indlagt. Hvis derfor eksempel er tale om en patient, der er indlagt på et gerontopsykiatrisk afsnit, kan den eksterne efterprøvelse foretages afen læge ansat på et andet afsnit på hospitalets psykiatriske afdeling.Ved uenighed i bedømmelsen af, om der fortsat er behov for at opretholde en tvangsfiksering, er den behandlende lægesvurdering afgørende. Uenighed mellem de to læger skal dog mundtligt og skriftligt oplyses over for patienten ogpatientrådgiveren.Vurderingen ved den eksterne læge skal foretages på baggrund af lægens egen undersøgelse af patienten og kan således ikkeforetages alene på baggrund af en gennemgang af journalmateriale. Lægens vurdering skal tilføres patientens journal.Den behandlende læge skal umiddelbart efter udløbet af henholdsvis de 48 timer, og ugen jf. lovens § 21, stk. 5 og 6, sikre sig,at der tilkaldes en læge, der kan foretage de nævnte vurderinger. De nævnte vurderinger skal foretages senest samme dagsom udløbet af tidsfristerne. Hvis de 48 timer eller ugen udløber sent om aftenen eller om natten, skal den eksterne lægeforetage vurderingen den følgende morgen. Yderligere udsættelse kan ikke ske pga. helligdage og weekender.Hvis der ved tvangsfikseringen foruden bælte anvendes handsker, hånd- eller fodremme, skal der ved vurderingerne, jf. § 21,stk. 4, 5 og 6, tages særskilt stilling til den fortsatte anvendelse af disse tvangsmidler. Såfremt der hos en tvangsfikseret patientsenere i forløbet anvendes remme eller handsker, regnes 48-timers og ugefristen fra den først iværksatte foranstaltning, dvs.fra iværksættelsen af bæltefikseringen.
6.BeskyttelsesfikseringVed beskyttelsesfiksering forstås anvendelse af ethvert middel, der benyttes for at hindre, at en patient utilsigtet udsætter sigselv for væsentlig fare. Beskyttelsesfiksering må kun benyttes, efter at en læge har tilset patienten og truffet nærmerebestemmelse om anvendelse af et bestemt beskyttelsesmiddel.Beskyttelsesfiksering med bløde stofbælter og lignende kan benyttes. Ledelsen har ansvaret for at sikre, at patienterne ikke vedbeskyttelsesfiksering kommer til skade, hvorfor der skal anvendes CE-mærkede bælter. Ledelsen har endvidere ansvaret for atvejlede personalet om brugen af stofbælter og lignende. Ledelsen har tillige ansvaret for at vurdere, om en forsvarligovervågning af patienten kan etableres inden for afdelingens sædvanlige rutiner, eller der skal være fast vagt, så længefikseringen varer.
7.Udskrivningsaftaler og koordinationsplanerDer er i loven særlige bestemmelser om den fortsatte behandling efter udskrivning, når det antages, at patienten efterudskrivning ikke selv vil søge den behandling, herunder de sociale tilbud, der er nødvendige for patientens helbred. I dissetilfælde har den behandlingsansvarlige overlæge ansvaret for, at der indgås en udskrivningsaftale mellem patienten og denpsykiatriske afdeling samt de sociale myndigheder i kommunen, praktiserende læger og praktiserende speciallæger m.fl. om debehandlingsmæssige og sociale tilbud til patienten. Der er tale om et samarbejde, hvor tilbuddene i udskrivningsaftalenfastlægges ved fælles konference mellem de forskellige myndigheder mv.Det kan fx dreje sig om patienter med alvorlig sindslidelse, der udsættes for betydelig helbredsforringelse ved ikke at modtagenogen form for behandlingsmæssig eller social støtte. Der kan fx være tale om patienter, der lider af skizofreni og samtidig harmisbrugsproblemer eller store sociale problemer.Udskrivningsaftalen skal indeholde en beskrivelse af patientens aktuelle og forventede behov for behandling og sociale tilbudsamt angivelse af dato og tidspunkt for det første møde hos vedkommende myndighed m.fl. Aftalen skal så vidt muligt tilgodesepatientens ønsker. Udskrivningsaftalen skal være tidsbegrænset, og aftalen skal tages op til vurdering efter en bestemt angivenperiode. Det skal fremgå af udskrivningsaftalen, hvem der er ansvarlig for revurdering af aftalen, og hvem der er ansvarlig foropfølgning så patienten modtager de beskrevne behandlingsmæssige og sociale tilbud. Det skal endvidere fremgå, hvem derskal reagere, hvis aftalen ikke overholdes.I mange tilfælde har det distriktspsykiatriske center, det opsøgende psykiatri team eller de sociale behandlingsinstitutionererfaringer med disse patienter og vil på naturlig vis kunne inddrages i planlægningen. Det skal også vurderes, hvordan denpraktiserende læge på den mest hensigtsmæssige måde kan inddrages i planlægningen. Et forudgående kendskab til patientensfysiske og psykiske funktionsniveau har betydning for indholdet af udskrivningsaftalen samt for opfølgningen. Ofte vil detdistriktspsykiatriske center følge patienten efter udskrivningen, og i disse situationer kan det derfor være hensigtsmæssigt, atdistriktspsykiatrisk center er ansvarligt for opfølgning på aftalen.I de tilfælde, hvor patienten ikke vil medvirke til at indgå en udskrivningsaftale, har overlægen ansvaret for, at den psykiatriskeafdeling i samarbejde med de relevante myndigheder m.fl. udarbejder en koordinationsplan for de behandlingsmæssige og desociale tilbud til patienten. Der stilles samme indholdsmæssige krav til en koordinationsplan som til en udskrivningsaftale, derindgås med patientens medvirken.Tilbuddene i udskrivningsaftaler og koordinationsplaner kan ikke gennemtvinges overfor patienten.Hvis en patient forlader afdelingen, uden at dette er aftalt, og ikke ønsker at vende tilbage, må det betragtes som et ønske omudskrivning. Såfremt patienten kan udskrives, kan bestemmelserne om udskrivningsaftaler og koordinationsplaner anvendes,
såfremt der skønnes at være behov herfor. Afdelingen skal i så fald forsøge at få kontakt til patienten for at opnå rimeligeaftaler om forløbet.Udarbejdelse af udskrivningsaftaler og koordinationsplaner foregår som beskrevet i samarbejde mellem relevante myndighederm.fl. Samarbejdet forudsætter en udveksling af oplysninger om patienten, der er nødvendige for at kunne indgå og følge op påudskrivningsaftaler eller koordinationsplaner. Videregivelse af oplysninger til de relevante myndigheder m.fl., om patientens rentprivate forhold uden patientens samtykke kan derfor finde sted i medfør af lovens § 13 c, når det må anses for nødvendigt. Detskal understreges, at alene de oplysninger, der er nødvendige for indgåelse af en udskrivningsaftale eller koordinationsplan kanvideregives uden patientens samtykke, hvis patienten ikke vil eller kan samtykke.
8.Tvungen opfølgning efter udskrivningFra den 1. oktober 2010 gives der i en 4 årig periode mulighed for at anvende tvungen opfølgning efter udskrivning til en lillegruppe svært psykisk syge patienter, hvor det ikke hidtil har været muligt at fastholde dem i den nødvendige medicinskebehandling efter udskrivning. Tvungen opfølgning har nær tilknytning til de gældende regler om udskrivningsaftaler ogkoordinationsplaner, der også har til formål at sikre den nødvendige behandling til patienten efter udskrivning.Beslutning om tvungen opfølgning efter udskrivning træffes af overlægen, inden patienten udskrives, hvis der på baggrund afden aktuelle indlæggelse findes at være en begrundet formodning og nærliggende risiko for, at patienten efter udskrivning vilophøre med at følge den behandling, der er nødvendig for patientens helbred, og1) patienten i de seneste 3 år forud for den aktuelle indlæggelse er blevet tvangsindlagt mindst 3 gange,2) patienten i de seneste 3 år forud for den aktuelle indlæggelse i mindst ét tilfælde har undladt at følge den behandling,der er anført i en udskrivningsaftale eller koordinationsplan,3) patienten i forbindelse med den aktuelle indlæggelse blev tvangsindlagt eller tvangstilbageholdt, og4) patienten inden for det sidste ½ år forud for den aktuelle indlæggelse har fået ordineret opsøgende behandling med etudgående psykiatriteam, men har undladt at følge den ordinerende medicinske behandling.Der er tale om 5 betingelser, der alle skal være opfyldt for, at overlægen kan træffe beslutning om tvungen opfølgning efterudskrivning. Det er ikke tilstrækkeligt, at patienten har været tvangsindlagt 3 gange inden for de seneste 3 år, hvis de andrebetingelser ikke er opfyldt. Beslutning om tvungen opfølgning efter udskrivning kan kun træffes i forhold til patienter, deraktuelt er tvangsindlagt eller tvangstilbageholdt og som opfylder de øvrige betingelser herfor. Bestemmelsen omfatter ikkeretslige patienter idømt en særforanstaltning, idet den aktuelle indlæggelse for disse patienters vedkommende ikke beror på entvangsindlæggelse eller tvangstilbageholdelse, men på en dom.At behandlingen skal være ”nødvendig for patientens helbred” betyder, at overlægen i sin vurdering skal lægge vægt på, hvilkekonsekvenser et ophør af behandlingen kan have for patienten. Disse overvejelser skal tydeligt fremgå af patientens journal.Tvungen opfølgning efter udskrivning har til formål at sikre muligheden for at fastholde de sværest psykisk syge patienter, derflere gange genindlægges i psykotisk tilstand, og som det ikke tidligere har været muligt at fastholde i den nødvendigebehandling inden for rammerne af lovgivningen. Det drejer sig om en forholdsvis lille gruppe patienter, som gang på gang blivertvangsindlagt, men som dropper behandlingen, når de bliver udskrevet, for efterfølgende at få det dårligere og dårligere, indende atter indlægges med tvang. Det er afgørende, at patienter kun bliver omfattet af tvungen opfølgning efter udskrivning, hvisde relevante og nødvendige behandlings- og støttemuligheder har været tilbudt og forsøgt anvendt.Et vigtigt formål med tvungen opfølgning efter udskrivning er at give patienter i målgruppen mulighed for også efterudskrivning at opleve et stabilt behandlingsforløb og dermed mulighed for at opnå en bedre livskvalitet. Tillige er det et vigtigtformål at forebygge tilbagefald i patientens alvorlige psykiske sygdom og i den forbindelse også at forebygge andentvangsanvendelse, herunder især tvangsindlæggelse og tvangsfiksering.Overlægens beslutning om tvungen opfølgning efter udskrivning kan alene indeholde et pålæg til patienten om at møde op tilmedicinering i det psykiatriske sygehusvæsen. Overlægens beslutning om tvungen opfølgning efter udskrivning vil ikke kunneindeholde et pålæg om behandling andre steder. Patienter, der er undergivet tvungen opfølgning efter udskrivning, kan ikkebehandles i eget hjem, botilbud, herberger m.v. ”Det psykiatriske sygehusvæsen” skal forstås i bred forstand og omfatterforuden egentlige sygehusafdelinger også distriktspsykiatriske centre, hvor en behandlingsansvarlig overlæge har ansvaret forbehandlingen. Det er således muligt, at beslutningen om tvungen opfølgning efter udskrivning kan indeholde et pålæg tilpatienten om at møde op på et distriktspsykiatrisk center.Tvungen opfølgning efter udskrivning indeholder alene et pålæg om medicinsk behandling. Andre tvangsforanstaltninger, fxtvangsernæring, kan ikke anvendes i forbindelse med tvungen opfølgning efter udskrivning.Hvis patienten ikke møder op til medicinering, kan overlægen beslutte, at patienten skal afhentes af politiet og bringes tiltvangsmedicinering på en psykiatrisk afdeling. Der skal ved afhentningen være en sundhedsperson til stede. Ensundhedsperson er en person som defineret i sundhedslovens § 6, jf. lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010. Ved ensundhedsperson forstås herefter, ”personer, der er autoriserede i henhold til særlig lovgivning til at varetage sundhedsfagligeopgaver, og personer der handler på disses ansvar”. Så vidt muligt, skal den medfølgende sundhedsperson være kendt afpatienten og have kendskab til patienten og dennes behandlingsforløb. Det forudsættes, at den psykiatriske afdeling forud forkontakten med politiet har gjort rimelige bestræbelser på at komme i kontakt med patienten for på den måde at sikre, atpatientens manglende fremmøde ikke skyldes en forglemmelse eller en forhindring.Eventuel afhentning ved politiets hjælp skal gennemføres så skånsomt som muligt, for at der ikke forvoldes unødig krænkelseeller ulempe. De medvirkende polititjenestemænd skal så vidt muligt være civilklædte.
Den medicinske behandling, der gives i forbindelse med tvungen opfølgning efter udskrivning, skal være med lægemidler, hvorpatientens reaktion er kendt. Den medicinske behandling skal have en kendt og gavnlig effekt på patienten. Det forudsættes iøvrigt, at den behandlingsansvarlige overlæge ved tvungen opfølgning efter udskrivning sikrer sig, at behandlingen har engavnlig effekt på patienten og ikke er forbundet med uforholdsmæssigt store bivirkninger. Ved tvungen opfølgning efterudskrivning skal behandlingen, som ved enhver anden tvangsbehandling, ske i overensstemmelsen med Sundhedsstyrelsensvejledning om behandling med antipsykotiske lægemidler til patienter over 18 år, vejledning nr. 9763 af 28. juni 2007.Den medicinske behandling kan eventuelt være depotpræparater. Beslutningen om anvendelse af depotmedicin skal ses i lysetaf det mindste middels princip. Det må som udgangspunkt antages at være mindre indgribende for patienten at skulle møde tilbehandling med depotmedicin med eksempelvis 14-dages intervaller frem for fx at skulle møde dagligt. Det skal bemærkes, attvangsmæssig anvendelse af depotmedicin i denne forbindelse er begrundet i de særlige forhold omkring tvungen opfølgningefter udskrivning.Beslutningen om tvungen opfølgning er som udgangspunkt gældende for 3 måneder. Hvis der er en begrundet formodning ognærliggende risiko for, at patienten ved 3-månedersperiodens udløb vil ophøre med at følge den behandling, der er nødvendigfor patientens helbred, kan overlægen træffe beslutning om, at den tvungne opfølgning kan forlænges i indtil 3 måneder.Yderligere forlængelse af den tvungne opfølgning efter udskrivning kan ske for indtil 3 måneder ad gangen, dog således, atpatienten maksimalt kan være undergivet tvungen opfølgning efter udskrivning i 12 måneder. Dette absolutte loft over, hvorlang tid patienten kan være undergivet tvungen opfølgning efter udskrivning, forhindrer, at der kan blive tale om at fastholdepatienten i en tvangsbehandling igennem meget lang tid. Patienten kan først undergives tvungen opfølgning efter udskrivningpå ny, når patienten opfylder alle betingelserne igen. Hvis patienten eksempelvis 1 ½ år efter afslutning af tvungen opfølgningefter udskrivning på ny opfylder alle betingelser, kan der etableres tvungen opfølgning efter udskrivning. Det afgørende er ikketiden fra ophør til eventuel genopstart, men derimod, at betingelserne alle er opfyldt. Det er i den forbindelse vigtigt at væreopmærksom på, at patienten forud for den nye aktuelle tvangsindlæggelse eller tvangstilbageholdelse, udover de øvrigekriterier, skal have været tvangsindlagt eller tvangstilbageholdt minimum 3 gange inden for 3 år siden afslutning af sidsteopfølgning.Alle patienter, der bliver underlagt tvungen opfølgning, skal have tildelt en patientrådgiver.Der kan klages over overlægens beslutning om tvungen opfølgning efter udskrivning, overlægens efterfølgende beslutning om,at patienten kan afhentes med politiets hjælp, og overlægens beslutning om forlængelse af den tvungne opfølgning. Klage overoverlægens beslutning om iværksættelse af tvungen opfølgning efter udskrivning har opsættende virkning. Klage overoverlægens beslutning om politiets afhentning af patienten og klager over forlængelse af den tvungne opfølgning har ikkeopsættende virkning.
9.Særligt vedrørende børn.Det fremgår af psykiatriloven, at der ved tvang forstås anvendelse af foranstaltninger, for hvilke der ikke foreligger etinformeret samtykke, jf. kapitel 5 i sundhedsloven.Det følger af sundhedsloven, at forældremyndighedens indehaver kan give informeret samtykke til behandling for patienterunder 15 år samt for 15-17-årige patienter, der ikke besidder den fornødne modenhed til at varetage sine egne interesser. Denbehandlingsansvarlige overlæge skal sørge for, at mindreårige patienter informeres og inddrages i drøftelserne om behandling, idet omfang patienten forstår behandlingssituationen, medmindre dette kan skade patienten. Den mindreåriges tilkendegivelserskal, i det omfang de er aktuelle og relevante, tillægges betydning.Såfremt lægen vælger at ordinere en behandling som barnet modsætter sig, skal lægen, selvom forældrene samtykker, altidopveje fordele og ulemper og vælge den til enhver tid for barnet mest skånsomme løsning. Mindste middels princip skal altidfølges. Ligeledes må overvejelser om forholdet mellem forældre og barn inddrages i lægens beslutning.Forældremyndighedens indehaver skal informeres om, at denne har mulighed for at frasige sig stillingtagen til anvendelse afmagt over for den mindreårige. Såfremt forældremyndighedens indehaver ikke ønsker at tage stilling, vil den mindreårige væreomfattet af psykiatriloven, hvis de øvrige betingelser for anvendelse af de enkelte tvangsforanstaltninger er opfyldt. Detteindebærer beskikkelse af patientrådgiver og klagemuligheder m.v.Psykiatrisk behandling, herunder andre foranstaltninger omfattet af psykiatriloven, af patienter under 15 år og umodne 15-17-årige patienter, der iværksættes med forældremyndighedens samtykke, betragtes således ikke i psykiatrilovens forstand somtvang.Der er derfor ikke krav om registrering af denne behandling i afdelingens tvangsprotokol, men patientens tilkendegivelser,herunder modstand i forhold til behandlingen, skal registreres i patientens journal, jf. journalføringsreglerne. Med henblik på atfå belyst, hvor mange foranstaltninger der foretages over for mindreårige med samtykke fra forældremyndighedens indehaver,men mod den mindreåriges vilje, skal Sundhedsstyrelsen henstille til, at dette registreres i afdelingens tvangsprotokol ogindberettes til Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsen har således i de elektroniske tvangsprotokoller givet mulighed for atregistrere foranstaltninger, som anvendes mod den mindreåriges vilje, og hvor der ville ville have været tale om tvang i henholdtil psykiatriloven, såfremt der ikke forelå et samtykke fra forældremyndighedens indehaver.Psykiatrisk behandling af patienter under 15 år og umodne 15-17-årige, som iværksættes uden informeret samtykke fraforældremyndighedens indehaver, skal derimod altid ske inden for rammerne af psykiatriloven og registreres m.v.
10.Anbringelse af børn og unge i lukkede afdelingerDet fremgår af FN´s Børnekonvention, at ethvert barn, der er berøvet friheden, skal holdes adskilt fra voksne, medmindre ensådan adskillelse ikke anses at tjene barnets tarv.I de områder af landet, hvor der ikke er lukkede børne- og ungdomspsykiatriske afdelinger, må det bero på en konkretvurdering, hvad der tjener barnets tarv bedst. En flytning af barnet eller den unge til en lukket børne- eller ungdomspsykiatriskafdeling i en anden del af landet kan i særlige tilfælde udgøre en større belastning end placering på en lukket voksenpsykiatriskafdeling. I en sådan konkret vurdering må indgå en række hensyn, bl.a. afstanden til en lukket børne- og ungdomspsykiatriskafdeling, længden af den forventede indlæggelsestid, barnets eller den unges behov for kontakt med forældre og pårørendesamt vurdering af, hvorvidt den voksenpsykiatriske afdeling er egnet til at opfylde barnets behov for omsorg og pleje.
11.HusordenerSygehusmyndigheden har pligt til at sikre, at der på enhver psykiatrisk afdeling forefindes en skriftlig husorden, som skal væretilgængelig for patienten, fx ved at den ligger fremme eller ved opslag i afdelingen, jf. psykiatrilovens § 2 a. Afdelingsledelsenskal sikre en procedure, så enhver patient ved indlæggelsen får udleveret en husorden.Ved udformning eller ændring af den skriftlige husorden skal patienterne inddrages. Med udgangspunkt i forholdene på denenkelte afdeling, herunder patientsammensætningen, tilrettelægger overlægen, hvordan inddragelsen skal foretages.En husorden skal indeholde generelle regler om patienternes udfoldelsesmuligheder under indlæggelse, fx regler om adgangentil at telefonere, regler om rygning i afdelingen, besøgsforhold, overvåget besøg mv., samt om konsekvenserne af, athusordenen ikke overholdes. Vurdering af hvilke elementer, husordenen skal indeholde, skal tage udgangspunkt i de konkreteforhold på den enkelte afdeling. Ved udformningen bør der rettes særlig opmærksomhed mod de forhold, der på den enkelteafdeling har givet anledning til tvivl og eventuelle konflikter, og hvor der således er særlig grund til at have synlige og klareretningslinjer.
12.KlageadgangI medfør af psykiatrilovens § 34 oprettes ved hver statsforvaltning et psykiatrisk patientklagenævn. Det følger af lovens § 35, atsygehusmyndigheden efter anmodning fra patienten eller patientrådgiveren skal indbringe klager over tvangsindlæggelse,tvangstilbageholdelse, tilbageførsel, tvangsbehandling, tvungen opfølgning efter udskrivning i henhold til § 13 d,tvangsfiksering, anvendelse af fysisk magt, beskyttelsesfiksering, anvendelse af personlige alarm- og pejlesystemer og særligedørlåse, personlig skærmning, der uafbrudt varer mere end 24 timer, aflåsning af døre i afdelingen samt oppegåendetvangsfiksering og aflåsning af patientstue på Sikringsafdelingen under Retspsykiatrisk afdeling, Region Sjælland, for detpsykiatriske patientklagenævn ved statsforvaltningen. Sygehusmyndigheden skal ved indbringelse af sagen til det psykiatriskepatientklagenævn fremsende sagens akter, herunder en udskrift af tvangsprotokollen samt en erklæring fra overlægen.Efter anmodning fra patienten eller patientrådgiveren, skal det psykiatriske patientklagenævn ved statsforvaltningen indbringesine afgørelser vedrørende tvangsindlæggelse, tvangstilbageholdelse, tilbageførsel, tvungen opfølgning efter udskrivning ihenhold til § 13 d, tvangsfiksering, beskyttelsesfiksering, oppegående tvangsfiksering på Sikringsafdelingen underRetspsykiatrisk afdeling, Region Sjælland og aflåsning af døre i afdelingen, for retten inden 5 hverdage efter, at patienten ellerpatientrådgiveren har anmodet om det.Patienten eller patientrådgiveren kan indbringe afgørelser fra det psykiatriske patientklagenævn om tvangsbehandling,anvendelse af fysisk magt, personlige alarm- og pejlesystemer og særlige dørlåse, personlig skærmning, der uafbrudt varermere end 24 timer, samt aflåsning af patientstuer på Sikringsafdelingen under Retspsykiatrisk afdeling, Region Sjælland til DetPsykiatriske Ankenævn. Det psykiatriske patientklagenævn skal efter anmodning indbringe afgørelserne for Det PsykiatriskeAnkenævn. Afgørelserne kan endvidere indbringes for Det Psykiatriske Ankenævn af sygehusmyndigheden.Klage over beslutning om anvendelse af tvang har ikke opsættende virkning. Det vil sige, at fx beslutning om tvangsfikseringkan iværksættes straks efter beslutning er truffet. Klage over beslutning om tvangsbehandling har dog som udgangspunktopsættende virkning, hvilket betyder, at behandlingen ikke må iværksættes såfremt der er indgives klage over beslutningen omtvangsbehandling, før det psykiatriske patientklagenævn ved statsforvaltningen har truffet afgørelse i sagen.Klager over tvangsbehandling, der er tillagt opsættende virkning, og om tvungen opfølgning efter udskrivning, skal afgøresinden 7 hverdage efter klagens modtagelse. I sager om oppegående tvangsfiksering på Sikringsafdelingen under Retspsykiatriskafdeling, Region Sjælland, skal det psykiatriske patientklagenævn ved statsforvaltningen træffe afgørelse senest 14 dage efterklagens modtagelse. I andre sager skal det psykiatriske patientklagenævn ved statsforvaltningen træffe afgørelse hurtigstmuligt. Er afgørelse ikke truffet inden 14 dage efter klagens modtagelse, skal nævnet underrette patienten og patientrådgiverenom, hvornår afgørelse kan forventes at foreligge.I tilfælde, hvor omgående gennemførelse af tvangsbehandling er nødvendig for ikke at udsætte patientens liv eller helbred forvæsentlig fare eller for at afværge, at patienter udsætter andre for nærliggende fare for at lide skade på legeme eller helbred,tillægges klagen ikke opsættende virkning.Som eksempler på situationer, hvor en klage over tvangsbehandling ikke har opsættende virkning, kan nævnes de situationer,hvor medicinering er nødvendig for, at patienten ikke udsættes for væsentlig forværring af sygdommen. Det kan for eksempelvære nødvendigt at iværksætte behandling, når patienten er i risiko for at udvikle akut livstruende delir (fx i forbindelse medmani, andre psykoser eller alkoholforgiftning), hvis behandlingen ikke bliver iværksat. Af andre eksempler kan nævnestvangsernæring af en psykotisk patient med livstruende anorexi. Endvidere kan der være situationer, hvor akut medicineringkan forhindre, at en patient udsætter andre for voldelige overgreb.
Patientrådgiveren og den læge, der har truffet beslutning om tvangsforanstaltningen, skal så vidt muligt være til stede ved detpsykiatriske patientklagenævns sagsbehandling. Nævnets møder skal som udgangspunkt afholdes på den psykiatriske afdeling,hvor patienten er eller har været indlagt.Klager over anvendelse af tvang til gennemførelse af personlig hygiejne og klager over undersøgelse af post, patientstuer ogejendele, kropsvisitation samt beslaglæggelse af medikamenter, rusmidler og farlige genstande mv. rettes tilsygehusmyndigheden. Sygehusmyndighedens afgørelse kan ikke indbringes for anden administrativ myndighed.Klager over den sundhedsfaglige behandling og pleje, som ikke vedrører tvangsforanstaltninger i medfør af psykiatriloven,indbringes for Patientombuddet.
13.Lægeerklæringer til brug for klagesagsbehandlingEn lægeerklæring til brug for behandling af klager over tvangsforanstaltninger, jf. lovens § 36, skal indeholde sygehistorie, enbeskrivelse af grundlaget for diagnosen eller eventuelt tentative diagnoser, begrundelse for nødvendigheden af at iværksætteden pågældende tvangsforanstaltning, samt for konsekvenserne af ikke at iværksætte tvangsforanstaltningen. Herunder kaninddrages tidligere erfaringer med patientens sygdom.Erklæringen skal være så fyldestgørende, at det psykiatriske patientklagenævn ved statsforvaltningen ikke skal indhentesupplerende erklæringer. Samtidig skal erklæringen kun indeholde de oplysninger, der er nødvendige for, at det psykiatriskepatientklagenævn ved statsforvaltningen kan træffe afgørelse. Erklæringen skal være underskrevet af denbehandlingsansvarlige overlæge. Ved indbringelse af klagen til det psykiatriske patientklagenævn skal der sammen medlægeerklæringen tillige medsendes de relevante tvangsprotokoller, behandlingsplanen samt kopi af øvrige relevante dele afjournalen.
14.OphævelseVejledningen har virkning fra den 1. januar 2011.Samtidig ophæves vejledning nr. 122 af 14. december 2006 om forhåndstilkendegivelser, behandlingsplaner, eftersamtaler,obligatorisk vurdering ved tvangsfiksering, beskyttelsesfiksering, udskrivningsaftaler, koordinationsplaner, husordener ogklagemuligheder mv. for patienter indlagt på psykiatriske afdelinger.
Sundhedsstyrelsen, den 20. januar 2011Anne Mette Dons/ Louise Gjørup
