Tilsynet i henhold til grundlovens § 71 2010-11 (1. samling)
§71 Alm.del Bilag 63
Offentligt
Den 22. februar 2011
Inspektion af Sikringsafdelingenden 24. januar 2008OPFØLGNING NR. 4J.nr. 2007-4191-424/PH
1/11
Indholdsfortegnelse
Ad pkt. 5.5.Ad pkt. 5.6.Ad pkt. 5.11.Ad pkt. 5.17.Ad pkt. 5.18.Ad pkt. 6.1.OpfølgningUnderretning
Medicin................................................................................................ 2Forplejning .......................................................................................... 3Anvendelse af tvang ........................................................................... 3Pårørendekontakt ............................................................................... 5Besøg, visitation og adgang til telefonering mv. ................................. 5Tvangsbehandling .............................................................................. 8.......................................................................................................... 11.......................................................................................................... 11
2/11
Den 21. september 2010 afgav jeg en opfølgningsrapport nr. 3 om min inspektion den24. januar 2008 af Sikringsafdelingen. I rapporten bad jeg enkelte steder om oplysnin-ger mv. om nærmere angivne forhold. Jeg afventede også fortsat svar fra Indenrigs-og Sundhedsministeriet vedrørende to forhold.
Jeg har herefter modtaget en udtalelse af 14. december 2010 med bilag fra Psykiatri-en Region Sjælland der til brug for besvarelsen har indhentet en udtalelse fra afde-lingsledelsen på Retspsykiatrisk afdeling. Jeg har endvidere modtaget svar fra Inden-rigs- og Sundhedsministeriet i brev af 8. februar 2011 med bilag.
Jeg skal herefter meddele følgende:
Ad pkt. 5.5.
Medicin
Jeg bad Sikringsafdelingen om at uddybe det oplyste om den måde som håndteringenaf restmedicin foregår på indtil medicinen hentes af apoteket, herunder om den an-vendte fremgangsmåde kan være med til at sikre at Sikringsafdelingens personaleikke (uberettiget) mistænkes for at have tilegnet sig noget af medicinen.
Da det var oplyst at der i sygehusapotekets svar til Retspsykiatrisk afdeling var rede-gjort for hele proceduren for returmedicin, bad jeg desuden om en kopi af dette svar.
Psykiatrien har oplyst at afdelingen for at sikre at restmedicin håndteres korrekt, harudpeget en tovholder der står for kontakten til apoteket. Tovholderen er en afdelings-sygeplejerske.
Inden der kommer ny medicinleverance, fylder tovholderen restmedicin i en beholderder straks plomberes. Sygehusapoteket tager beholderen med retur.
Psykiatrien har videre oplyst at denne praksis fungerer meget tilfredsstillende og sikrerat der ikke (kan) rettes uberettiget mistanke mod personalet for at have tilegnet sigmedicin.
Psykiatrien har vedlagt kopi af brev af 5. juli 2010 fra sygehusapoteket.
3/11
Jeg har noteret mig det oplyste, herunder at den anvendte fremgangsmåde efterPsykiatriens opfattelse sikrer at Sikringsafdelingens personale ikke (uberettiget) mis-tænkes for at have tilegnet sig medicin.
Jeg har desuden læst sygehusapotekets brev af 5. juli 2010 der ikke giver mig anled-ning til at foretage mig mere vedrørende dette forhold.
Ad pkt. 5.6.
Forplejning
Jeg bad om at få oplyst om det oplyste i et brev af 12. juli 2010 fra Psykiatrien i en sagom Retspsykiatrisk afdeling, afsnit P4, om at den daglige kost nu suppleres af et tilbudom sunde mellemmåltider, også gælder for patienterne på Sikringsafdelingen.
Psykiatrien har oplyst at patienterne på Sikringsafdelingen har fået samme tilbud omsunde mellemmåltider, og at de har udtrykt tilfredshed med dette tilbud.
Jeg har noteret mig det oplyste.
Ad pkt. 5.11. Anvendelse af tvangPsykiatrien havde oplyst at det er sædvanlig praksis at nye patienter af sikkerheds-mæssige grunde skal opholde sig på deres egen stue for låst dør indtil personalet harhaft mulighed for en individuel vurdering af patienten, herunder patientens mulighederfor at deltage i afsnittets fællesskab.
Jeg bad om at få oplyst hvor lang tid der normalt går og kan gå før personalet harforetaget denne individuelle vurdering.
Jeg bad desuden om at få oplyst om nye patienter indtil denne vurdering har fundetsted, kompenseres for det manglende fællesskab, f.eks. ved tættere personalekon-takt.
Psykiatrien har oplyst at Sikringsafdelingen straks ved indlæggelsen af en ny patientbegynder at vurdere patientens tilstand. Det er meget forskelligt hvor lang tid der gårfør patienten er færdigvurderet da det afhænger af en individuel vurdering. For noglepatienter vil der være tale om 1-2 dage og for andre kan det vare flere måneder før dekan få fællesskab.
4/11
Psykiatrien har videre oplyst at ingen patienter udelukkes fra fællesskab i længere tidend nødvendigt, men at patientens farlighed skal være afklaret før patienten kan fåfællesskab med de andre patienter på afdelingen.
Endelig har Psykiatrien oplyst at nye patienter der endnu ikke har fået fællesskab, til-bydes kontakt med personalet i 10 minutter hver time. Det er dog ikke altid at patien-ten er i stand til eller ønsker kontakt, men tilbuddet gives hver time. Herudover harpersonalet kontakt med patienten i forbindelse med praktiske gøremål på stuen.
Der er kun hjemmel til at låse patienterne på Sikringsafdelingen inde på deres stuerhvis betingelserne i psykiatrilovens § 18 a er opfyldte (eller hvis der er tale om ensituation der er omfattet af § 18 b).
For at en patient kan låses inde på stuen efter § 18 a, skal der foretages en konkretvurdering der skal være begrundet i et individuelt behov for at låse stuen. Beslutnin-gen om at låse stuen skal træffes af en læge, jf. bestemmelsens stk. 4, og noteres itvangsprotokollen, jf. lovens § 20, stk. 1. Overlægen har herefter ansvaret for at aflås-ningen ikke anvendes i videre omfang end nødvendigt, jf. psykiatrilovens § 21.
Der kan således ikke etableres en fast praksis hvorefter alle nye patienter – uden enkonkret vurdering i de enkelte tilfælde – låses inde på deres stuer. For god ordensskyld bemærker jeg derfor også (i tilslutning til min notering i opfølgningsrapport nr. 3af det oplyste om Sikringsafdelingens praksis i Psykiatriens tidligere udtalelse af 6.august 2010) at jeg går ud fra at der foretages en sådan konkret vurdering i hvert en-kelt tilfælde. Jeg har forstået det oplyste om praksis sådan at den konkrete vurderingnormalt fører til at nye patienter låses inde på stuerne, og at det sker af sikkerheds-mæssige grunde fordi ”[a]lle patienter, der indlægges på Sikringsafdelingen, kommertil afdelingen fordi de aktuelt er ekstraordinært farlige” (citat fra Psykiatriens udtalelseaf 6. august 2010).
Jeg har noteret mig at nye patienter der låses inde på deres stuer når de indlæggespå Sikringsafdelingen, får tilbud om kontakt med personalet i 10 minutter hver time.Jeg forstår det sådan at der føres tilsyn med patienterne i overensstemmelse med nu§ 36, stk. 2, i bekendtgørelsen om anvendelse af anden tvang end frihedsberøvelsepå psykiatriske afdelinger, jf. bekendtgørelse nr. 1338 af 2. december 2010 (der harafløst bekendtgørelse nr. 1499 af 14. december 2006 om tvangsbehandling, fiksering,tvangsprotokoller mv. på psykiatriske afdelinger). Der er således (så vidt ses) ikke entættere personalekontakt med nye patienter der låses inde på deres stuer, end medandre patienter der låses inde på deres stuer.
5/11
Da det af den nævnte bestemmelse (også) fremgår at tilsynet skal udføres under hen-syntagen til patientens ønsker, går jeg ud fra at patienterne vil kunne få en tætterepersonalekontakt hvis de ønsker det, og der er nok personaleressourcer til det.
Jeg nævnte at jeg stadig ikke havde modtaget svar fra (nu) Indenrigs- og Sundheds-ministeriet på mit spørgsmål om hvorvidt ministeriet havde modtaget nogen reaktionfra Torturkomitéen på regeringens svar i anledning af komitéens rapport.
Indenrigs- og Sundhedsministeriet har i brevet af 8. februar 2011 oplyst at Torturkomi-téen i brev af 26. februar 2010 har fremsat bemærkninger til regeringens svar påkomitéens rapport fra besøget i Danmark i 2008. Ministeriet har vedlagt komitéenssvar og henvist til pkt. 14-17 der indeholder komitéens bemærkninger om anvendelseaf tvang i psykiatrien. Ministeriet har i den forbindelse bemærket at Udenrigsministeri-et ikke har offentliggjort brevet fra Torturkomitéen, men at det vil ske samtidig med atregeringen svarer komitéen.
Jeg har noteret mig det oplyste og indholdet af pkt. 14-17 hvori komitéen beder omyderligere bemærkninger. Jeg vil selv holde mig orienteret om regeringens svar tilkomitéen, og jeg foretager mig derfor ikke mere vedrørende dette forhold i relation tilmin inspektion af Sikringsafdelingen.
Ad pkt. 5.17. PårørendekontaktJeg gik ud fra at patienterne før de underskrev samtykkeblanket til videregivelse afoplysninger til pårørende, vejledes nærmere i overensstemmelse med det der er an-ført om det i vejledning nr. 161 af 16. september 1998 og nr. 9494 af 4. juli 2002.
Psykiatrien har oplyst at patienterne altid vejledes om indhold og betydning af samtyk-ke til at videregive oplysninger inden de underskriver erklæringen om samtykke.
Jeg har noteret mig det oplyste.
Ad pkt. 5.18. Besøg, visitation og adgang til telefonering mv.Psykiatrien havde oplyst at arbejdet med at lægge dokumenter i Region Sjællandsdokumenthåndteringssystem, D4, blev prioriteret højt, og at afdelingen fortsat havdeen målsætning om at arbejdet med at lægge den gamle instruksbog i D4 skulle væregennemført senest med udgangen af 2010.
6/11
Jeg bad om at blive underrettet når dette arbejde var afsluttet.
Psykiatrien har oplyst at arbejdet med at overføre den gamle instruksbog til D4 er af-sluttet.
Jeg har noteret mig at arbejdet med at (revidere og) overføre de gamle instrukser tilD4 er afsluttet. Jeg beder (som nævnt i den endelige rapport) om et eksemplar elleren udskrift af de reviderede retningslinjer der omhandler de forhold der er omfattet afdette punkt (indgreb og begrænsninger).
Jeg gik ud fra at det anførte i husordenen om åbning af post ville blive rettet så detblev i overensstemmelse med praksis og psykiatriloven. For en ordens skyld bad jegom en kopi af husordenen når den var rettet.
Psykiatrien har vedlagt et eksemplar af den tilrettede husorden og har oplyst at detnævnte punkt i husordenen nu har følgende ordlyd:
”Ved begrundet mistanke om ulovlige effekter åbnes pakker og breve i overvæ-relse af personale. Dette gælder ikke post fra offentlige myndigheder (herunderadvokater). Modsætter patienten sig dette, kan posten ikke udleveres.”
Jeg har noteret mig at det nu udtrykkeligt fremgår af husordenen at der kun sker åb-ning af post (fra andre end offentlige myndigheder mv.) ved begrundet mistanke omulovlige effekter.
Jeg er opmærksom på at Psykiatrien i sin tidligere udtalelse anførte at offentlige myn-digheder i denne sammenhæng også omfatter banker og advokater mv., dvs. afsen-dere hvor der ikke er tvivl om hensigten med brevet. Da advokater ikke er offentligemyndigheder, bør formuleringen ”offentlige myndigheder (herunder advokater)” i hus-ordenen efter min opfattelse ændres til f.eks. ”offentlige myndigheder og advokatermv.”, eller en anden mere præcis beskrivelse af hvem der ud over offentlige myndig-heder er omfattet af undtagelsen.
Afsnittet bør efter min opfattelse også i øvrigt præciseres så det anførte i 2. sætningom post fra offentlige myndigheder mv. ikke angives som en undtagelse for post dermistænkes for at indeholde ulovlige effekter. Det kan eventuelt blot (og eventuelt istedet som indledning eller til slut i afsnittet) anføres at post fra offentlige myndighederog advokater mv. (eller en mere præcis beskrivelse, jf. ovenfor) ikke åbnes.
7/11
Da sidste sætning har sammenhæng med 1. (og ikke 2.) sætning, bør den desudenefter min opfattelse stå i forlængelse af denne sætning – hvilket automatisk vil skehvis 2. sætning rykkes til starten eller slutningen af afsnittet.
Jeg går ud fra at Sikringsafdelingen vil overveje at præcisere afsnittet i overensstem-melse med det jeg har anført, og jeg beder om at blive underrettet om resultatet afdisse overvejelser.
Som svar på mit spørgsmål om hvordan den praktiske gennemførelse af begrænsnin-ger i patienters adgang til at føre telefonsamtaler sker, havde Psykiatrien oplyst at be-grænsningen i praksis gennemføres f.eks. således at personalet banker på døren tiltelefonrummet når en patient har udført opkald, og der har været forbindelse i over 10min., og forklarer at der er gået mere end 10 minutter. Patienten får herefter lov til atafslutte samtalen så andre patienter kan komme til at bruge telefonen.
Da mit spørgsmål også sigtede til begrænsninger i selve adgangen til at telefonere,f.eks. forbud mod opkald til bestemte personer, bad jeg om at få oplyst om der ogsåkan forekomme sådanne begrænsninger, og hvordan en sådan begrænsning i så faldgennemføres.
Psykiatrien har oplyst at patienters adgang til at ringe til eller modtage opkald fra be-stemte personer kan begrænses i særlige tilfælde. Hvis personalet skønner at der ikonkrete situationer muligvis kan være behov for begrænsninger, foretages der enlægelig vurdering. I denne vurdering indgår særligt hensynet til at telefonopkald til/fraden pågældende person ikke må forværre patientens tilstand.
Jeg har noteret mig at der kan forekomme begrænsninger i en patients adgang til attelefonere eller modtage telefonopkald fra bestemte personer, men at det kun sker isærlige tilfælde.
Selv om Psykiatrien (fortsat) ikke har svaret på mit spørgsmål om hvordan en sådanbegrænsning rent praktisk sker, foretager jeg mig ikke mere vedrørende dette forhold.
I den endelige rapport tilkendegav jeg at jeg på det foreliggende grundlag ikke foretogmig videre vedrørende den manglende angivelse i husordenerne for P1 og P2 af kon-sekvenserne af at husorden overtrædes. Jeg nævnte i den forbindelse at jeg ville ori-
8/11
entere Sikringsafdelingen om et svar fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse (nuIndenrigs- og Sundhedsministeriet) i en anden sag når det forelå.
Indenrigs- og Sundhedsministeriet har svaret senest i brev af 31. januar 2011. I brevethar ministeriet henvist til (enslydende) breve af samme dag fra Sundhedsstyrelsen tilregionerne som ministeriet har vedlagt. Til orientering for Sikringsafdelingen vedlæg-ger jeg kopi af ministeriets brev og af brevet til Psykiatrien Region Sjælland. Som detfremgår, vil Sundhedsstyrelsens vejledning om bl.a. husordener blive revideret. Jeg vili sagen om min inspektion af Fjorden (nu Psykiatrien Roskilde/Køge) følge op på dettespørgsmål.
Ad pkt. 6.1.
Tvangsbehandling
Som opfølgning på mit spørgsmål om hvorvidt Sikringsafdelingen havde overvejet atudfærdige retningslinjer for udfyldelsen af tvangsprotokollen så det sikres at der i alletilfælde anføres subsidiær i stedet for alternativ, havde Psykiatrien vedlagt et udkast tilen vejledning om udformning af lægeerklæring til Patientklagenævnet (nu Patientom-buddet) om tvangsmedicinering. Dette udkast omfattede også en vejledning om be-slutning om at iværksætte tvangsbehandling hvor det bl.a. var anført at termen ”subsi-diært” skal benyttes.
Jeg bad om at få oplyst hvorfor vejledningen om beslutning om at iværksætte tvangs-behandling ikke var udfærdiget som en selvstændig vejleding, men indgik som en delaf vejledningen om udformning af lægeerklæring til Patientklagenævnet.
Psykiatrien har oplyst at Retspsykiatrisk afdeling efterfølgende har ændret strategimed hensyn til den nævnte vejledning om iværksættelse af tvangsmedicinering, her-under anvendelse af betegnelsen subsidiær i stedet for alternativ. Det skyldes etønske om at udarbejde og anvende så få – men stadig dækkende – vejledninger sommuligt.
Den omhandlede problemstilling vil derfor blive løst ved at redigere en eksisterendevejledning i D4 om tvangsbehandling af psykisk lidelse så denne vejledning kommer tilat omfatte en præcisering af at injektionspræparater skal anvendes som subsidiærløsning.
Jeg har noteret mig det oplyste og beder om at blive underrettet i form af en kopi ellerudskrift af den nævnte vejledning når den er revideret.
9/11
Jeg nævnte at jeg endnu ikke havde modtaget svar fra Indenrigs- og Sundhedsmini-steriet på min anmodning om ministeriets bemærkninger til en fremgangsmåde derindebærer at det registrerede om varigheden af tvangsbehandlingen ikke (altid) svarertil de faktuelle forhold. Jeg forstod nemlig at der i nogle sager reelt var truffet beslut-ning om ophør på et tidligere tidspunkt end anført i tvangsprotokollerne under forud-sætning af at patienten ville tage medicinen frivilligt.
I brevet af 8. februar 2011 har Indenrigs- og Sundhedsministeriet anført følgende:
”Enhver form for tvangsbehandling skal ske under iagttagelse af det mindstemiddels princip i psykiatrilovens § 4. (…)
Det fremgår af lovens § 1, stk. 2, at der ved tvang i psykiatriloven forstås anven-delse af foranstaltninger, for hvilke der ikke foreligger et informeret samtykke, jf.kapitel 5 i sundhedsloven. Det følger heraf, at en iværksat tvangsforanstaltning vilophøre, når den pågældende patient giver sit informerede samtykke til behand-lingen.
Tvang må ikke benyttes, før der er gjort, hvad der er muligt for at opnå patientensfrivillige medvirken, jf. psykiatrilovens § 4, stk. 1. Frivillighed bør således altid gåforud for tvang. Dette indebærer som udgangspunkt, at en igangværende tvangs-behandling skal ophøre, hvis det undervejs i behandlingsforløbet lykkes at moti-vere patienten til at medvirke frivilligt.
Det fremgår videre af lovens § 4, stk. 4, at tvang ikke må anvendes i videre om-fang, end hvad der er nødvendigt for at opnå det tilsigtede formål. Dette indebæ-rer, at den tidsmæssige udstrækning af en tvangsforanstaltning skal begrænsestil det absolut nødvendige. Overlægens pligt til at sikre dette er fastlagt i lovens §21, hvoraf det følger, at overlægen til stadighed har ansvaret for, at tvangsanven-delse, herunder tvangsbehandling, ikke anvendes i videre omfang end nødven-digt.
Det må bero på en konkret lægefaglig vurdering i forhold til de samlede omstæn-digheder, hvornår en tvangsbehandling skal bringes til ophør. Det forhold at enpatient, der er undergivet tvangsbehandling, fx en enkelt gang tager sin medicinfrivilligt, medfører efter Indenrigs- og Sundhedsministeriets opfattelse ikke nød-vendigvis i sig selv, at tvangsbehandlingen skal bringes til ophør. Det vil være af-gørende, om patienten fastholder og ikke blot momentant giver sit informeredesamtykke til behandlingen, således at det sikres, at patienten giver sit informere-
10/11
de samtykke til behandlingsforløbet, og ikke blot en enkelt konkret medicinindta-gelse/medicinindgivelse. (…).”
Jeg forstår det oplyste sådan at Indenrigs- og Sundhedsministeriet ikke har bemærk-ninger til at en tvangsbehandling ikke altid bringes til ophør selv om patienten – f.eks.en enkelt gang – indtager sin medicin frivilligt.
Der er således ikke – som jeg antog – tale om at der reelt er truffet beslutning om op-hør på et tidligere tidspunkt end det tidspunkt der er anført som ophørstidspunkt, menom at afdelingen venter med at træffe den formelle beslutning om ophør indtil lægerneer sikre på at patienten fastholder sit informerede samtykke, jf. også det anførte i Sik-ringsafdelingens tidligere udtalelse til mig.
Da det er de enkelte tvangsmedicineringer der registreres som tvangsbehandling, in-debærer denne fremgangsmåde ikke en stigning i antallet af (registrerede) tvangs-behandlinger, men kun i det registrerede om varigheden af det samlede behandlings-forløb i forbindelse med de konkrete beslutninger om tvangsbehandling i sådanne til-fælde.
Selv om der ikke er tale om tvangsbehandling når en patient tager medicin frivilligt,kan det ikke give mig anledning til bemærkninger at tvangsbehandlingen ikke altidformelt bringes til ophør straks når patienten tager sin medicin frivilligt. Det kan medandre ord ikke give mig anledning til bemærkninger at lægerne ønsker at sikre sig atder ikke kun er tale om at patienten en enkelt gang (eller enkelte gange) ønsker attage medicinen frivilligt, men at patienten fastholder sit informerede samtykke førtvangsmedicineringen (formelt) bringes til ophør.
I de 3 konkrete tilfælde der lå til grund for mit spørgsmål, havde der ikke værettvangsbehandlinger i perioder på henholdsvis ca. 6 uger, ca. 7 uger og ca. 4½ månedda der blev truffet beslutning om ophør. Jeg har ikke de faglige forudsætninger for atvurdere hvornår en patients tilstand har stabiliseret sig så meget at patienten kan fast-holde sit ønske om at tage medicinen frivilligt, men det er min opfattelse at en beslut-ning om ophør af tvangsmedicinering ikke kan udskydes i så lang tid som der var taleom i disse – og især det sidste – tilfælde. Tvangsmedicineringen burde derfor eftermin opfattelse have været noteret som ophørt på et (langt) tidligere tidspunkt.
11/11
OpfølgningSom det fremgår af pkt. 5.18, har jeg bedt om et eksemplar eller en udskrift af de revi-derede retningslinjer om indgreb og begrænsninger og om at blive underrettet om re-sultatet af Sikringsafdelingens overvejelser med hensyn til at præcisere afsnittet i hus-ordenen om åbning af post. Jeg har endvidere bedt om at blive underrettet når vejled-ningen om tvangsbehandling af psykisk lidelse er revideret, jf. pkt. 6.1. Jeg betragter iøvrigt herefter sagen om min inspektion af Sikringsafdelingen som afsluttet.
UnderretningDenne rapport sendes til Sikringsafdelingen, Psykiatrien Region Sjælland, Indenrigs-og Sundhedsministeriet, Folketingets Retsudvalg, Tilsynet i henhold til grundlovens §71 og Sikringsafdelingens patienter og pårørende.
Lennart FrandsenInspektionschef
