Tilsynet i henhold til grundlovens § 71 2010-11 (1. samling)
§71 Alm.del Bilag 139
Offentligt
Den 1. september 2011
Inspektion af Børne- ogUngdomspsykiatrisk Afdeling Esbjergden 2. december 2009ENDELIGJ.nr. 2009-3732-424/MV3
1/79
Indholdsfortegnelse1.2.Indledning............................................................................................................... 3Organisation og lovgrundlag .................................................................................. 42.1.Afdelingens organisation mv. ....................................................................... 42.2.Lovgrundlaget for behandling af børn og unge ............................................ 53.Bygningsmæssige forhold mv. ............................................................................... 93.1.Generelt ........................................................................................................ 93.2.Ungdomspsykiatrisk døgnafsnit U1 .............................................................. 93.3.Dagafsnit for børn – Villa Frode .................................................................. 113.4.Fællesarealer .............................................................................................. 124.5.Samtaler med enkelte patienter ........................................................................... 12Andre forhold........................................................................................................ 135.1.Overbelægning mv. .................................................................................... 135.2.Adgang til frisk luft ...................................................................................... 155.3.Handicaptilgængelighed ............................................................................. 165.4.Navneskilte ................................................................................................. 165.5.Opbevaring af journaler .............................................................................. 175.6.Medicin........................................................................................................ 185.7.Forplejning .................................................................................................. 185.8.Beskæftigelse og undervisning ................................................................... 195.9.Vejledning efter psykiatrilovens § 3, stk. 2 ................................................. 215.10.Patienternes kontakt med læge og plejepersonale .................................... 215.11.Behandlingsplaner ...................................................................................... 225.12.Anvendelse af tvang, herunder fiksering .................................................... 235.13.Orientering af patientrådgivere i forbindelse med tvang............................. 285.14.Aflåsning, forholdene for frivilligt indlagte og skærmning ........................... 315.15.Politiets medvirken ved udførelse af tvangsforanstaltninger i afdelingen .. 355.16.Udslusning, udskrivningsaftaler, koordinationsplaner ................................ 365.17.Aktindsigt .................................................................................................... 395.18.Pårørendekontakt ....................................................................................... 435.19.Besøg, visitation og adgang til telefonering mv. ......................................... 475.20.Rygepolitik .................................................................................................. 545.21.Euforiserende stoffer og alkohol ................................................................. 565.22.Kæresteforhold mellem patienterne ........................................................... 565.23.Patientindflydelse........................................................................................ 565.24.Rekruttering af personale og sygefravær ................................................... 595.25.Vold mod personalet ................................................................................... 615.26.Sprogbarrierer mv. ...................................................................................... 62
2/79
6.
Gennemgang af tilførsler til tvangsprotokollen .................................................... 636.1.Tvangsindlæggelse og tvangstilbageholdelse ............................................ 656.2.Tvangsbehandling ...................................................................................... 696.3.Tvangsfiksering og anvendelse af fysisk magt ........................................... 73
Opfølgning .................................................................................................................... 79Underretning ................................................................................................................. 79
3/79
Ifølge ombudsmandslovens § 7, stk. 1, omfatter ombudsmandens kompetence alledele af den offentlige forvaltning. Efter § 18 i loven kan ombudsmanden undersøgeenhver institution eller virksomhed og ethvert tjenestested der hører under ombuds-mandens virksomhed. I de almindelige bemærkninger til lovforslaget om ombuds-mandsloven er det forudsat at der vil ske ”en vis forøgelse af inspektionsvirksomhe-den i forhold til det kommunale område, især af psykiatriske hospitaler og andre insti-tutioner for mentalt handicappede”.
Som et led i denne inspektionsvirksomhed foretog jeg og 2 af embedets øvrige med-arbejdere den 2. december 2009 inspektion af Børne- og Ungdomspsykiatrisk AfdelingEsbjerg. Dagen efter foretog jeg inspektion af det socialpsykiatriske botilbud Skovsbo-vej som på daværende tidspunkt hørte under Region Syddanmark, men nu hører un-der Svendborg Kommune. Der er udarbejdet særskilt rapport om botilbuddet.
Inspektionen af Børne- og Ungdomspsykiatrisk Afdeling Esbjerg omfattede en indle-dende samtale med ledelsen, repræsentanter for medarbejderne på afdelingen og enrepræsentant for Psykiatrien i Region Syddanmark (Psykiatrien), rundgang på afdelin-gens afsnit, samtaler med de patienter der havde ønsket det, og en afsluttende samta-le med ledelsen og repræsentanten for Psykiatrien.
Under inspektionen bad jeg om at modtage kopi af tilførsler i tvangsprotokollen i hen-hold til §§ 35-42 og §§ 44-45 i bekendtgørelse nr. 1499 af 14. december 2006 omtvangsbehandling, fiksering, tvangsprotokoller mv. på psykiatriske afdelinger for perio-den 1. januar 2009 til den 22. oktober 2009 (da inspektionen blev varslet). Det ønske-de materiale blev udleveret under inspektionen.
Forud for og under inspektionen modtog jeg forskelligt informationsmateriale, bl.a.bygningsoversigter, materiale vedrørende ventetider, anvendelse af tvang og sygefra-vær, regionens rygepolitik og en velkomst-/informationsmappe til patienterne på ung-domspsykiatrisk døgnafsnit og deres pårørende.
Nogle af de berørte emner i rapporten bygger hovedsagelig på en efterfølgende gen-nemgang af det skriftlige materiale som jeg har modtaget fra Børne- og Ungdomspsy-
4/79
kiatrisk Afdeling Esbjerg, og på materiale fra Psykiatriens hjemmeside (www.psykiatri-enisyddanmark.dk). Det er således ikke alle emner der er blevet drøftet særskilt underselve inspektionen.
Denne rapport har i en foreløbig udgave været sendt til Børne- og UngdomspsykiatriskAfdeling Esbjerg og Psykiatrien i Region Syddanmark med henblik på at give myndig-hederne lejlighed til at komme med eventuelle bemærkninger om de faktiske forholdder er beskrevet i rapporten. Psykiatrien i Region Syddanmark har den 14. juli 2011sendt kopi af afdelingsledelsens bemærkninger i brev af 12. juli 2011 og samtidigmeddelt at sygehusledelsen tilslutter sig disse bemærkninger. Afdelingsledelsens be-mærkninger er indarbejdet i denne rapport.
Organisation og lovgrundlag
Afdelingens organisation mv.
Børne- og Ungdomspsykiatrisk Afdeling Esbjerg hører under Psykiatrien i RegionSyddanmark. Der er 7 voksenpsykiatriske afdelinger og 3 børne- og ungdomspsykia-triske afdelinger i regionen.
Børne- og Ungdomspsykiatrisk Afdeling Esbjerg består af et børne- og ungdomspsy-kiatrisk ambulatorium, et dagafsnit og et ungdomspsykiatrisk døgnafsnit.
Ambulatoriet er inddelt i et børneteam som udreder og behandler børn i alderen 0-13år, og 3 ungdomspsykiatriske teams (spiseforstyrrelsesteam, affektivt team og psyko-seteam) som udreder og behandler unge i alderen 14-20 år. Herudover er der et akutteam som i dagtimerne (kl. 8-15) foretager akut psykiatrisk vurdering og behandling afbåde børn og unge.
Dagafsnittet, som kaldes Villa Frode, udreder og behandler børn i alderen 0-14 år. Derer plads til 6-8 børn i afsnittet, som også har et skoletilbud tilknyttet.
Det ungdomspsykiatriske døgnafsnit er et åbent døgnafsnit der udreder og behandlerunge i alderen 14-20 år med behov for indlæggelse. Der er 12 sengepladser. Tildøgnafsnittet hører også et skoletilbud og et dagbehandlingstilbud for unge med be-hov for bl.a. social færdighedstræning.
Børne- og Ungdomspsykiatrisk Afdeling Esbjerg ledes af en overlæge og en oversy-geplejerske. Under afdelingsledelsen er der 5 teamledere – 3 i ambulatoriet, som alle
5/79
er overlæger, og en teamleder, som er sygeplejerske, i hvert af de 2 afsnit. Der er ca.90 ansatte i afdelingen.
Afdelingen bestræber sig på at skabe kontinuitet i behandlingen. Det indebærer bl.a.at patienten beholder den samme behandler hvis patienten f.eks. overgår fra ambulantbehandling til dagbehandling eller indlæggelse på døgnafsnittet. Behandlerteamet detsted som patienten flyttes til, bliver således udvidet i en periode.
Optageområdet for Børne- og Ungdomspsykiatrisk Afdeling Esbjerg er Varde, Fanø,Billund, Vejen og Esbjerg kommuner. Afdelingen modtager børn og unge efter henvis-ning fra kommunerne, f.eks. sundheds- og socialforvaltningen eller pædagogisk psy-kologisk rådgivning (PPR), praktiserende læger, privatpraktiserende speciallæger ibørne- og ungdomspsykiatri samt somatiske sygehusafdelinger hvis der i forbindelsemed undersøgelse opstår mistanke om at barnet/den unge har en sindslidelse.
Regionsrådet i Region Syddanmark vedtog på et møde den 25. oktober 2010 at udvi-de den ambulante kapacitet i børne- og ungdomspsykiatrien med 30 pct. Der skal væ-re ambulante funktioner i Odense, Esbjerg, Kolding og Augustenborg. Det blev samti-dig vedtaget at sammenlægge de 2 børne- og ungdomspsykiatriske afdelinger i Kol-ding og Augustenborg. Den nye afdeling skal på sigt have døgnafsnit i et nyt byggeri iAabenraa. Der skal fremover være i alt 47 døgnpladser i børne- og ungdomspsykiatri-en fordelt med 22 senge i Odense, 18 i Aabenraa og 7 i Esbjerg. Det blev også vedta-get at aldersgrænsen for behandling i ungdomspsykiatrien skal være 19+, dog højerefor patienter med spiseforstyrrelse.
Lovgrundlaget for behandling af børn og unge
Behandling inden for sundhedsvæsenet forudsætter et informeret samtykke fra patien-ten, og patienter der er fyldt 15 år, kan selv give informeret samtykke til behandling.Det fremgår af § 15, stk. 1, og § 17, stk. 1, i kapitel 5 i sundhedsloven (lovbekendtgø-relse nr. 913 af 13. juli 2010).
Fravigelse af denne hovedregel kan kun ske hvis andet følger af lov eller bestemmel-ser fastsat i henhold til lov eller af sundhedslovens §§ 17-19. Sidstnævnte bestem-melser i sundhedsloven vedrører tilfælde hvor en mindreårig patient der er fyldt 15 år,ikke selv er i stand til at forstå konsekvenserne af sin stillingtagen (§ 17, stk. 2), tilfæl-de hvor en patient varigt mangler evnen til at give informeret samtykke (§ 18), og til-fælde hvor der er et øjeblikkeligt behandlingsbehov i forbindelse med en patient der
6/79
midlertidigt eller varigt mangler evnen til at give informeret samtykke eller er under 15år (§ 19).
Et informeret samtykke er et samtykke der er givet på grundlag af fyldestgørende in-formation fra sundhedspersonens side (jf. sundhedslovens § 15, stk. 3). Informationenskal give en forståelig fremstilling af sygdommen, undersøgelsen og den påtænktebehandling, og den skal gives på en hensynsfuld måde og være tilpasset modtage-rens individuelle forudsætninger med hensyn til alder, modenhed, erfaring mv. (jf.sundhedslovens § 16, stk. 3).
For børn og unge under 15 år er det forældremyndighedsindehaveren der giver et in-formeret samtykke på barnets vegne. Det følger af § 2, stk. 1, i forældreansvarsloven(lov nr. 499 af 6. juni 2007). Efter denne bestemmelse skal forældremyndighedens in-dehaver drage omsorg for barnet og kan træffe afgørelse om dets personlige forholdud fra barnets interesse og behov.
Barnet eller den unge skal imidlertid som hovedregel informeres og inddrages i drøf-telserne af behandlingen i det omfang vedkommende forstår behandlingssituationen,og barnets eller den unges tilkendegivelser skal, i det omfang de er aktuelle og rele-vante, tillægges betydning (jf. sundhedslovens § 20).
Unge der er fyldt 15 år, kan selv give informeret samtykke til behandling. Forældre-myndighedens indehaver skal tillige have information og inddrages i den mindreårigesstillingtagen (jf. sundhedslovens § 17, stk. 1). En given behandling eller foranstaltningskal således drøftes med både den unge og forældremyndighedsindehaveren, men itilfælde af uenighed er det den unge der har ret til selv at bestemme.
Hvis en sundhedsperson efter en individuel vurdering skønner at en patient der er fyldt15 år, ikke selv er i stand til at forstå konsekvenserne af sin stillingtagen, kan forældre-myndighedsindehaveren give informeret samtykke (jf. sundhedslovens § 17, stk. 2).
Kommunens børn og unge-udvalg kan dog efter § 51 i lov om social service (lovbe-kendtgørelse nr. 81 af 4. februar 2011) uden samtykke fra forældremyndighedsinde-haveren og den unge der er fyldt 15 år, beslutte at gennemføre en undersøgelse un-der indlæggelse på et sygehus, herunder en psykiatrisk afdeling, når det må anses fornødvendigt at afgøre om der er åbenbar risiko for alvorlig skade på den unges sund-hed eller udvikling.
7/79
Børn og unge er omfattet af psykiatrilovens regler om anvendelse af tvang (jf. lovbe-kendtgørelse nr. 1729 af 2. december 2010 om anvendelse af tvang i psykiatrien).
Psykiatriloven definerer tvang som ”anvendelse af foranstaltninger for hvilke der ikkeforeligger et informeret samtykke, jf. kapitel 5 i sundhedsloven” (psykiatrilovens § 1,stk. 2).
I meget akutte situationer hvor en omgående gennemførelse af en foranstaltning efterpsykiatriloven er nødvendig for at afværge at et barn eller en ung under 15 år udsæt-ter sig selv eller andre for nærliggende fare for at lide skade på legeme eller helbred,eller øver hærværk af ikke ubetydeligt omfang, skal sundhedspersoner på den psykia-triske afdeling ikke forsøge at indhente et samtykke fra forældremyndighedsindehave-ren, værgen eller nærmeste pårørende, men den pågældende skal efterfølgende ori-enteres. Det fremgår af psykiatrilovens § 1, stk. 3.
Bestemmelsen finder tilsvarende anvendelse hvor sundhedspersonen på en psykia-trisk afdeling efter en individuel vurdering skønner at en ung mellem 15 og 18 år ikkeselv er i stand til at forstå konsekvensen af sin stillingtagen (jf. psykiatrilovens § 1, stk.4). Det betyder at der for de unge mellem 15 og 18 år som ikke skønnes selv at være istand til at forstå konsekvensen af deres stillingtagen, ikke skal forsøges indhentet etstedfortrædende samtykke i de meget akutte situationer hvor betingelserne i § 1, stk.3, er opfyldt.
Psykiatrilovens bestemmelser gælder således ikke for behandling af et barn eller enung under 15 år når der foreligger et informeret samtykke fra forældremyndighedsin-dehaveren, selv om barnet eller den unge modsætter sig den psykiatriske behandling.Der er derfor ikke efter psykiatriloven krav om at reglerne om beskikkelse af patient-rådgiver og registrering af tvang skal iagttages i en sådan situation.
Sundhedsstyrelsens nye vejledning om forhåndstilkendegivelser, behandlingsplaner,tvangsfiksering og tvungen opfølgning efter udskrivning mv. for patienter indlagt påpsykiatriske afdelinger (vejledning nr. 9857 af 20. januar 2011 som har afløst vejled-ning nr. 122 af 14. december 2006) indeholder et nyt afsnit særligt vedrørende børn(pkt. 9). Heraf fremgår bl.a. følgende:
”Såfremt lægen vælger at ordinere en behandling som barnet modsætter sig, skallægen, selvom forældrene samtykker, altid opveje fordele og ulemper og vælgeden til enhver tid for barnet mest skånsomme løsning. Mindste middels principskal altid følges. Ligeledes må overvejelser om forholdet mellem forældre og barn
8/79
inddrages i lægens beslutning.
Forældremyndighedens indehaver skal informeres om, at denne har mulighed forat frasige sig stillingtagen til anvendelse af magt over for den mindreårige. Så-fremt forældremyndighedens indehaver ikke ønsker at tage stilling, vil den min-dreårige være omfattet af psykiatriloven, hvis de øvrige betingelser for anvendel-se af de enkelte tvangsforanstaltninger er opfyldt. Dette indebærer beskikkelse afpatientrådgiver og klagemuligheder m.v.
Psykiatrisk behandling, herunder andre foranstaltninger omfattet af psykiatriloven,af patienter under 15 år og umodne 15-17-årige patienter, der iværksættes medforældremyndighedens samtykke, betragtes således ikke i psykiatrilovens for-stand som tvang.
Der er derfor ikke krav om registrering af denne behandling i afdelingens tvangs-protokol, men patientens tilkendegivelser, herunder modstand i forhold til behand-lingen, skal registreres i patientens journal, jf. journalføringsreglerne. Med henblikpå at få belyst, hvor mange foranstaltninger der foretages over for mindreårigemed samtykke fra forældremyndighedens indehaver, men mod den mindreårigesvilje, skal Sundhedsstyrelsen henstille til, at dette registreres i afdelingenstvangsprotokol og indberettes til Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsen har så-ledes i de elektroniske tvangsprotokoller givet mulighed for at registrere foran-staltninger, som anvendes mod den mindreåriges vilje, og hvor der ville have væ-ret tale om tvang i henhold til psykiatriloven, såfremt der ikke forelå et samtykkefra forældremyndighedens indehaver.”
Indenrigs- og sundhedsministeren har i et svar af 2. september 2010 til Tilsynet i hen-hold til grundlovens § 71 anført at den omtalte registrering i tvangsprotokollen af bar-nets modstand mod den psykiatriske behandling vil synliggøre den form for behand-ling derikkeer tvang ilovensforstand, og dermed give et mere oplyst grundlag foreventuelle senere drøftelser af problemstillingen om psykiatrisk behandling af børnmod deres vilje, men med forældresamtykke.
Om de nærmere betingelser for anvendelse af tvang henviser jeg til pkt. 5.12 neden-for.
9/79
Bygningsmæssige forhold mv.
Generelt
Børne- og Ungdomspsykiatrisk Afdeling Esbjerg er beliggende i udkanten af Esbjergpå adressen Gl. Vardevej 101 ved siden af Almenpsykiatrisk Afdeling Esbjerg.
Afdelingen har til huse i pæne hvidpudsede bygninger med røde tegltage opført i2003. Børne- og ungdomspsykiatrisk ambulatorium ligger i en bygning i 2 plan. Bagved ambulatoriet ligger døgnafsnittet og dagafsnittet i bygninger i 1 plan. Der er enforbindelsesgang mellem ambulatoriet og døgnafsnittet. Fra den ene ende af døgnaf-snittet er der forbindelse til dagafsnittet. Tæt på begge afsnit er der opført en separatbygning med en sportshal.
Ved inspektionen besigtigede jeg først døgnafsnittet for unge (U1) og herefter dagaf-snittet for børn (Villa Frode).
Ungdomspsykiatrisk døgnafsnit U1
Det ungdomspsykiatriske døgnafsnit er, som nævnt ovenfor, et åbent døgnafsnit derudreder og behandler unge i alderen 14-20 år med behov for indlæggelse.
Der er 12 enestuer, og 8 har eget bad og toilet, mens de resterende 4 deler 2 toilet- ogbaderum.
Bygningen der huser døgnafsnittet, består af en lang rektangulær bygning med en fløjvinkelret midt på. I hver ende af den lange bygning er der 4 sengestuer. I midten afbygningen er der indgang/sluse, vagtrum, medicinrum, køkken, opholdsstue og spise-plads. I den første del af fløjbygningen er der et personalerum som ligger i forbindelsemed vagtrummet, 2 kontorer og et stort badeværelse med badekar som alle patienterkan benytte. Resten af fløjen er indrettet som en skærmet enhed bestående af 4 sen-gestuer der alle har eget bad og toilet, en fælles opholdsstue og en ekstra opholds-stue der hører til den sengestue der ligger i den yderste del af fløjen. Den skærmedeenhed kan ved hjælp af døre på gangarealet deles op så den yderste sengestue ogden ekstra opholdsstue kommer til at udgøre en ”lille skærm”. Jeg henviser til pkt. 5.14nedenfor om bl.a. skærmning.
Afsnittets indgangsparti har en slusefunktion idet der fra indgangen – før man kommerind på selve afsnittet – er direkte adgang til et modtagelses- og undersøgelsesrum.Rummet er enkelt indrettet med et samtalebord og 4 stole, en håndvask med spejl
10/79
over og kun lidt udsmykning af væggene. Der hører et toilet til modtagelses- og un-dersøgelsesrummet.
Afsnittets lange gangarealer giver et lyst og godt indtryk. Der er loft til kip, hvidpudse-de murstensvægge, gråt linoleum på gulvet, grønne planter i store krukker og farveri-ge billeder på væggene. Belysningen består af runde, hvide glaslamper i loftet. Døre-ne til patientstuerne og andre lokaler er koboltblå.
Jeg besigtigede 2 patientstuer – en stue kaldet ”flex 1” og stue 6 i skærmen.Patientstuerne er ca. 12 m2. Møblementet består af en sovebriks – eller en hospitals-seng hvis der er behov for det, f.eks. fordi patienten fysisk er meget stor – sengebordog sengelampe, skrivebord med en lille magnettavle over, en lænestol med blåt be-træk ved et lille rundt bord, et par hvide bogkasser på væggen og et højt skab inklusi-ve en værdiboks med lås til opbevaring af personlige ejendele. Væggene er hvidebortset fra væggen bag skrivebordet som er malet tyrkis, gulvet er gråt linoleum, oggardinerne ved det store vinduesparti har en klar blå farve med et orange og hvidtmønster. Eventuel udsmykning af stuerne står patienterne selv for. Badeværelset erindrettet med bruseniche, hvid sanitet, lysegrå fliser på væggene og gråt linoleum pågulvet. Vinduet har matteret glas. Ved håndvasken er der flydende sæbe og papir-håndklæder.
Opholdsstuen og spisepladsen ved siden af køkkenet ligger i åben forbindelse medgangarealet. Opholdsstuen er indrettet med 2 sorte lædersofaer og 2 sorte lænestoleom et stort, lyst sofabord. Den ene væg er turkis, og her hænger et hvidt reolsystemmed et musikanlæg. Langs opholdsstuens anden væg står 2 hvide lænestole og etlille bord. Det blev oplyst at personalet har en aftale med patienterne om at hvis en pa-tient sætter sig i den ene hvide stol, signalerer det at vedkommende har brug for per-sonalet. I opholdsstuen er der desuden et tv og som udsmykning på væggene et parbilleder. På inspektionstidspunktet var der også flere grønne planter og en meget storadventskrans, og der stod 2 guitarer i et stativ på gulvet. Ved henholdsvis sofaarran-gementet og spisepladsen var der sat en foldeskærm op ud mod gangarealet. Op-holdsstuen har et stort vinduesparti med en havedør ud til afsnittets terrasse og enstor have som er fælles med dagafsnittet.
Opholdsstuen i den skærmede enhed er indrettet som ”flyderum” med en stor grå so-fa, flere små, mørkegrå polstrede bænke som kan flyttes rundt og sættes sammen, ensækkestol og et stort lyst sofabord. På den ene endevæg, der er malet turkis, er der etstort fladskærms-tv og en hvid reol med musikanlæg og videoafspiller. Ved den anden
11/79
endevæg står et skrivebord med en computer, og der er bogkasser med bøger, bladeog film.
Afsnittet har også et hobbyrum hvor patienterne f.eks. kan tegne og male, og den eneende af afsnittets lange bygning er indrettet som et aktivitetsrum med bordtennis,bordfodbold, motionscykel og et el-orgel. Herudover er der i afsnittet et rum til ergo- ogfysioterapi.
Hele afsnittet gav et enkelt, velordnet, lyst og venligt indtryk.
I kælderen under ambulatoriet er der indrettet et motionsrum som patienterne pådøgnafsnittet kan benytte. Rummet er udstyret med bl.a. motionscykel og 4 andre ma-skiner til styrke- og konditionstræning, håndvægte og sjippetove.
De bygningsmæssige forhold på det ungdomspsykiatriske døgnafsnit giver mig ikkeanledning til bemærkninger.
Dagafsnit for børn – Villa Frode
Dagafsnittet, som kaldes Villa Frode, udreder og behandler børn i alderen 0-14 år. Derer plads til 6-8 børn.
Afsnittet har til huse i en lang rektangulær bygning der ligger vinkelret på døgnafsnit-tets lange bygning. Til venstre for indgangen til afsnittet ligger hovedparten af afsnit-tets lokaler – bl.a. en stor kombineret spise- og opholdsstue, køkken, et mindre op-holdsrum indrettet med sofa, sækkestole og et par borde hvor børnene f.eks. kan læ-se og lægge puslespil, et legerum og et hobbyrum hvor børnene kan tegne, male,klippe, klistre mv.
Til højre for indgangen ligger afdelingens skolelokaler, som benyttes både af børnenefra dagafsnittet og de skolepligtige unge der er indlagt på døgnafsnittet. Der er 2 sko-lestuer indrettet med enkeltmandsborde, stole og tavle som et klasseværelse i en al-mindelig folkeskole. Ved siden af den ene skolestue er der indrettet et observations-rum hvor personalet gennem en særlig observationsrude (”one way screen”) kan iagt-tage børnene i undervisningssituationen.
Der hører også et computerrum til afsnittet. Det er indrettet som en spillecafe medplads til 8 personer. Her kan børnene spille nogle særlige computerspil som opøver
12/79
deres evne til fordybelse og således medvirker til reetablering af deres kognitive fær-digheder.
Over for indgangen – i åben forbindelse med gangarealet – er der indrettet garderobehvor hvert barn har sin egen plads. På inspektionstidspunktet stod der et sammen-klappet bordtennisbord i garderoben, og i en niche på det lange gangareal var derbordfodbold og et el-orgel. Væggene på gangen var udsmykket med farverige billederlavet på en lokal skole.
Afsnittet gav – ligesom døgnafsnittet – et enkelt, velordnet, lyst og venligt indtryk.
De bygningsmæssige forhold på dagafsnittet for børn giver mig ikke anledning til be-mærkninger.
Der hører en fælles have til dagafsnittet og døgnafsnittet. Haven ligger i forlængelse afde to afsnits terrasser og består af en stor græsplæne med fodboldmål, gyngestativ,trampolin og bålplads. Det blev oplyst at afdelingen havde solgt sin legeplads forsmåbørn og havde planer om at købe en ny der var mere alderssvarende til dagafsnit-tets børn.
Lige ved siden af haven ligger en separat bygning opført i samme stil som afdelingenshovedbygninger. Den indeholder en flot sportshal. Det tilhørende redskabsrum viste atder er mulighed for mange forskellige fysiske aktiviteter i hallen. Det blev oplyst at af-delingens børn og unge benytter hallen dagligt, men at den også kan benyttes af pati-enter fra den voksenpsykiatriske afdeling der ligger meget tæt på.
Jeg går ud fra at afdelingen på nuværende tidspunkt har indkøbt og etableret en nylegeplads til børnene på dagafsnittet.
Samtaler med enkelte patienter
Under inspektionen talte jeg med 3 unge fra døgnafsnittet som havde ønsket en fællessamtale med mig. De har alle 3 kort tid efter inspektionen modtaget et skriftligt svarsom opfølgning på samtalen. Samtalen drejede sig om generelle forhold – bl.a. visita-tion i forbindelse med indlæggelse, ønske om en lille pause mellem frokost og sam-værstid samt et ønske om at blive behandlet og talt til som voksne mennesker. Disseemner er berørt under pkt. 5.10, 5.19 og 5.20.
13/79
Andre forhold
Overbelægning mv.
På inspektionstidspunktet var der 12 normerede sengepladser på ungdomspsykiatriskdøgnafsnit i Børne- og Ungdomspsykiatrisk Afdeling i Esbjerg.
Som nævnt under pkt. 2.1 ovenfor, har Regionsrådet i Region Syddanmark på et mø-de den 25. oktober 2010 vedtaget at reducere antallet af normerede sengepladser pådet ungdomspsykiatriske afsnit til 7.
Under inspektionen oplyste ledelsen at afdelingen behandlede ca. 1100 børn og ungei 2008.
Ledelsen oplyste desuden at afdelingens akut-team fungerer rigtigt godt, og at detsindsats forebygger mange akutte og kortere indlæggelser. Afdelingen prøver at klareså meget som muligt ved ambulant udredning og behandling før en eventuel indlæg-gelse. Det blev også oplyst at de forholdsvis få patienter der på et år indlægges i afde-lingen, oftest har relativt lange indlæggelsesforløb, og at afdelingen har et højt senge-dagsforbrug i forhold til andre børne- og ungdomspsykiatriske afdelinger.
Under rundgangen på dagafsnittet blev det oplyst at den tid som patienterne er tilknyt-tet afsnittet, varierer meget. Nogle børn er kun tilknyttet afsnittet i et par måneder,mens ganske få kan være tilknyttet i op til et år.
Jeg beder om at få oplyst hvor mange børn og unge der blev behandlet i afdelingen i2009 og 2010.
Jeg beder også om at få oplyst hvad den gennemsnitlige indlæggelsestid var pådøgnafsnittet i 2009 og 2010.
Den 1. august 2008 trådte udredningsretten for børn og unge i alderen 0-18 år i kraft.Udredningsretten indebærer at alle patienter i målgruppen skal tilbydes en start på de-res udredning senest 2 måneder efter at det børne- og ungdomspsykiatriske centerhar modtaget en henvisning. Der er intern henvisning mellem de børne- og ungdoms-psykiatriske afdelinger i Region Syddanmark. Hvis det ikke er muligt at udrede patien-terne på én af de offentlige afdelinger inden for de 2 måneder, har patienterne ret til atblive henvist til private hospitaler eller klinikker som Danske Regioner har indgået afta-ler med. Det gælder dog kun hvis ventetiden på privathospitalet er kortere end vente-tiden på den offentlige afdeling.
14/79
Den 1. januar 2009 trådte behandlingsretten i børne- og ungdomspsykiatrien i kraft.Behandlingsretten indebærer at børn og unge i alderen 0-18 år har ret til at blive til-budt start på deres behandling inden for 2 måneder. Hvis ventetiden på behandling iden offentlige børne- og ungdomspsykiatri er mere end 2 måneder efter at udrednin-gen er afsluttet, har patienten ret til at blive tilbudt behandling på et privat behand-lingssted.
Der er ventetid på udredning og behandling i børne- og ungdomspsykiatrien i RegionSyddanmark.
Ifølge en opgørelse (jf. rapporten om regionernes aktiviteter og ventetalsopgørelser påpsykiatriområdet i 2009) stod der i alt 619 børn og unge med et aktuelt behov for be-handling/undersøgelse på venteliste i Region Syddanmark pr. 1. januar 2010. Herafhavde 493 ventet i under 2 måneder, og 126 havde ventet i over 2 måneder. Detfremgår af samme rapport at i alt 39 børn/unge blev viderehenvist til private via denudvidede undersøgelses- og behandlingsret i 2009.
Ifølge en senere opgørelse (jf. rapporten om regionernes aktiviteter og ventetalsopgø-relser på psykiatriområdet for 1., 2. og 3. kvartal 2010) stod der i alt 714 børn og ungemed et aktuelt behov for behandling/undersøgelse på venteliste i Region Syddanmarkpr. 1. oktober 2010. Heraf havde 428 ventet i under 2 måneder, mens 286 havde ven-tet i over 2 måneder. Det fremgår af samme rapport at i alt 5 børn/unge blev videre-henvist til private via den udvidede undersøgelses- og behandlingsret i de 3 førstekvartaler i 2010.
Under inspektionen oplyste ledelsen at der generelt var en relativ kort ventetid – ca. 8uger – på behandling i Børne- og Ungdomspsykiatrisk Afdeling Esbjerg. På inspekti-onstidspunktet var ventetiden 4 uger til børneteamet, 3 uger til spiseforstyrrelsestea-met, 6-7 uger til affektivt team og 12 uger til psykoseteamet, dog således at unge medmistanke om psykotisk lidelse ses inden for 2-4 uger. Psykoseteamets øvrige mål-gruppe, unge med mistanke om ADHD, venter derimod op til 12 uger.
Jeg beder om at få oplyst hvor mange børn og unge der stod på venteliste til under-søgelse/behandling på Børne- og Ungdomspsykiatrisk Afdeling Esbjerg pr. 1. januar2011, og hvor mange der havde ventet i over 2 måneder.
Jeg beder også om at få oplyst om der er ventetid på indlæggelse på ungdomspsykia-trisk døgnafsnit.
15/79
Det forekommer at der er overbelægning på døgnafsnittet. Det blev oplyst at der i til-fælde af overbelægning aldrig er 2 patienter indlagt på én stue, og at der aldrig er pa-tienter der bliver udskrevet før tid for at give plads til nye. Afsnittet tager i stedet andrelokaler i brug som patientstuer, f.eks. samtalerum og fysioterapilokale. I nogle tilfældebliver en patient overflyttet til den børne- og ungdomspsykiatriske afdeling i Kolding.
Jeg beder om at få oplyst belægningsprocenten for disponible senge på døgnafsnitteti 2009 og 2010.
Den 1. januar 1999 trådte bl.a. en ændring af den dagældende psykiatrilovs § 2 i kraft(jf. lov nr. 403 af 26. juni 1998 om ændring af lov om frihedsberøvelse og anden tvangi psykiatrien, retsplejeloven og straffeloven). § 2 fik følgende ordlyd:
Ӥ2.
Med henblik på i videst muligt omfang at forebygge anvendelse af tvang skalsygehusmyndigheden tilbyde sygehusophold, behandling og pleje, som svarer tilgod psykiatrisk sygehusstandard, herunder med hensyn til de bygningsmæssigeforhold, senge- og personalenormering, mulighed for udendørs ophold samt be-skæftigelses-, uddannelses- og andre aktivitetstilbud.”
Af bemærkningerne til forslaget til ændringsloven (lovforslag nr. L 36, fremsat af ju-stitsministeren den 27. marts 1998) fremgår det at hensigten med denne affattelse af§ 2 var at ”understrege behovet for og vigtigheden af, at forholdene på de psykiatriskeafdelinger forbedres, herunder navnlig de bygningsmæssige forhold”.
Det fremgår videre af bemærkningerne at regeringen i april 1997 indgik en aftale medAmtsrådsforeningen og Københavns og Frederiksberg Kommuner om den fortsatteudbygning af tilbuddene til sindslidende, og at parterne bl.a. var enige om en målsæt-ning om at alle patienter skulle have mulighed for mindst ét miljøskift om dagen, her-under mulighed for at komme ud i frisk luft dagligt.
Børne- og Ungdomspsykiatrisk Afdeling Esbjerg ligger tæt på både skov og et stortparkområde (Vognsbølparken). Mellem afdelingens bygninger (dagafsnittet, døgnaf-snittet og sportshallen) er der, som tidligere nævnt, en stor græsplæne med legeplads,trampolin, bålplads og fodboldmål. Uden for døgnafsnittets opholdsstue er der enåben terrasse med havemøbler, og ud for døgnafsnittets skærmede del er der en an-den terrasse som er lukket med et plankeværk og bevoksning omkring. Der hører og-så en terrasse til dagafsnittet.
16/79
For de unge på døgnafsnittet er der hver eftermiddag og aften 15 minutters gåtur i om-rådet. Herudover er der aktiviteter i det fri flere gange om ugen – f.eks. løb, cykling ogpowerwalking.
Jeg går ud fra at de unge der er tvangsindlagt og/eller tvangstilbageholdt, også dagligthar mulighed for at komme ud i det fri, f.eks. med ledsagelse på den lukkede terrasseder hører til døgnafsnittets skærmede del.
Børnene i Villa Frode er på afsnittet 5-6 timer om dagen mandag til torsdag. Det frem-går af informationen til forældre og patienter på Psykiatriens hjemmeside at afsnittetbestræber sig på at børnene kommer ud hver dag.
Alle børn og unge i afdelingen har mulighed for at komme ud hver dag. Spørgsmåletom patienternes adgang til frisk luft giver mig derfor ikke anledning til bemærkninger.
Dagafsnittet og døgnafsnittet er beliggende i bygninger i 1 plan. I ambulatoriet, som eri 2 plan, er der en elevator. Elevatoren er placeret ved forbindelsesgangen til døgnaf-snittet. Der er en lille niveauforskel i form af nogle få trappetrin mellem stueplan i am-bulatoriet og forbindelsesgangen. Patienter i kørestol har derfor også mulighed for atbenytte den del af ambulatoriets venteplads der er placeret på forbindelsesgangensareal.
Det fremgår af bygningstegninger over hele afdelingen at der er indrettet et handicap-toilet i ambulatoriet og et på dagafsnittet. Ledelsen har oplyst at stue 5 i døgnafsnitteter indrettet med handicaptoilet. Rummet er dimensioneret så bruseforholdene giverplads til handicaphjælp i henhold til gældende anbefalinger.
Spørgsmålet om handicaptilgængelighed giver mig ikke anledning til bemærkninger.
Under min rundgang på ungdomspsykiatrisk døgnafsnit så jeg at der på skilte ved dø-rene til patientstuerne kun var angivet stuernes numre. Der var ikke anført navne påpatienterne.
17/79
På et whiteboard i spisestuen var der en liste over patienterne med angivelse afnummeret på deres stue og navnet på deres kontaktperson. Der var kun skrevet pati-enternes fornavne.
Når patienterne på ungdomspsykiatrisk døgnafsnit får besøg, foregår det på afsnittet –enten på patienternes stuer eller i afsnittets opholdsrum.
Jeg kan til orientering oplyse at jeg tidligere har udtalt at skiltning med patienternesfulde navne på steder hvor udefrakommende (besøgende, håndværkere mv.) har ad-gang, giver anledning til betænkelighed.
Efter min opfattelse bør der i almindelighed kun anføres fornavn og kun hvor dette ernødvendigt, f.eks. af hensyn til patienten selv, eller hvis sådan skiltning sker med pati-entens samtykke eller efter dennes ønske.
På baggrund af det jeg så under inspektionen, har jeg ingen bemærkninger til afdelin-gens anvendelse af patienternes navne.
Det blev under inspektionen oplyst at afdelingen stadig anvendte patientjournaler i pa-pirform, mens kardex og medicinmodul er blevet elektronisk. Afdelingen forventede atden elektroniske patientjournal snart ville blive indført.
De manuelle patientjournaler bliver opbevaret i et stort arkivskab der står i forbindel-sesgangen mellem ambulatoriet og døgnafsnittet. En del af forbindelsesgangen bru-ges også som venteplads for patienter og pårørende der har en tid i ambulatoriet. Derer således opstillet stole og et bord ved siden af arkivskabet.
Under min rundgang stod arkivskabet med patientjournaler åbent uden at der var per-sonale til stede, samtidig med at nogle personer sad og ventede på at komme til sam-tale i ambulatoriet.
Det er kun personalet – og kun relevant personale – der bør have adgang til de fortro-lige oplysninger der er indeholdt i patientjournaler. Som jeg tilkendegav under inspek-tionen, bør arkivskabet med journaler derfor altid være aflåst når der ikke er personaletil stede der som led i deres arbejde skal bruge journalerne. Jeg går ud fra at ledelsenhar indskærpet dette over for personalet og foretager mig ikke mere vedrørende dettepunkt.
18/79
Jeg beder om at få oplyst om afdelingen nu anvender elektroniske patientjournaler. Igivet fald beder jeg også om at få oplyst om de er forsynet med ”log”, og hvem der haradgang til dem. Hvis afdelingen fortsat anvender patientjournaler i papirform, bederjeg om at få oplyst hvornår afdelingen forventer at indføre elektroniske patientjourna-ler.
På døgnafsnittet opbevares al medicin i et aflåst medicinrum som ligger inde i perso-nalets vagtrum.
Spørgsmålet om afdelingens håndtering af medicin blev ikke drøftet nærmere underinspektionen. På min forespørgsel blev det oplyst at afdelingen i forbindelse med afle-vering af medicinrester til apoteket ikke modtager en kvittering for det afleverede.
Jeg har i forbindelse med tidligere inspektioner udtalt at psykiatriske afdelinger – udfra kontrolmæssige hensyn – bør modtage en kvittering ved aflevering af restmedicintil apoteket. Jeg har foreslået at det eventuelt kan foregå på den måde at apoteketkvitterer for modtagelsen på en liste som afdelingen har udfærdiget over den mængderestmedicin der afleveres.
Baggrunden for min anbefaling er at en sådan kvittering kan være hensigtsmæssig forat undgå eventuel tvivl om hvad der sker med en afdelings restmedicin og heraf føl-gende uberettigede mistanker mod det personale på afdelingen der håndterer og afle-verer restmedicinen.
Jeg beder afdelingen om at oplyse nærmere om den måde restmedicin håndteres påinden aflevering til apoteket, herunder om den anvendte fremgangsmåde kan væremed til at sikre at afdelingens personale ikke (uberettiget) mistænkes for at have til-egnet sig noget af medicinen.
På døgnafsnittet er der en fuldtidsansat kok som laver alle måltider til patienterne. Derbliver serveret 3 hovedmåltider og 2 mellemmåltider om dagen. Til frokost er der varmmad, og til aftensmad er der en kold anretning og en lun ret.
19/79
Afdelingen lægger meget vægt på at maden er sund og varieret, og døgnafsnittetspersonale har samtaler med patienterne om god ernæring. Der er også knyttet endiætist til afsnittet.
Ifølge døgnafsnittets husorden må patienterne ikke medbringe egen mad og drikkeva-rer under indlæggelsen. Det blev oplyst at afsnittet på den måde begrænser patienter-nes indtagelse af junkfood.
Patienterne skiftes til at have køkkentjans som består i borddækning, oprydning ogopvask efter hvert måltid.
De 3 patienter jeg talte med på døgnafsnittet, gav udtryk for at de var tilfredse medmaden.
I dagafsnittet får børnene frokost, frugt og drikkevarer hver dag og skal derfor ikke selvmedbringe madpakke. Maden bliver lavet af kokken i døgnafsnittet.
I forbindelse med inspektionen spiste jeg og mine medarbejdere et måltid svarende tildet som patienterne fik til frokost den pågældende dag.
Forplejningen i afdelingen giver mig ikke anledning til bemærkninger.
Beskæftigelse og undervisning
På Børne- og Ungdomspsykiatrisk Afdeling Esbjerg er der på dagafsnittet og døgnaf-snittet forskellige former for aktiviteter som alle udgør en del af undersøgelsen og be-handlingen af den enkelte patient (miljø-, ergo- og fysioterapi).
Afdelingen arbejder som udgangspunkt ud fra Sundhedsstyrelsens anbefaling om atbørn og unge bør være fysisk aktive 60 minutter om dagen. Det gælder dog ikke pati-enter der er indlagt med anorexia nervosa.
Det ungdomspsykiatriske døgnafsnit har en ugeplan for faste gruppeaktiviteter i afsnit-tet dag og aften. Aktiviteterne består bl.a. i morgen- og aftenmøder, fysiske aktivitetersom gåture, løb, powerwalking, cykling, fitness, styrketræning og sportsaktiviteter ihallen, kreative aktiviteter i hobbyrummet, social færdighedstræning, mestringsgruppeog ADL-gruppe (Activities of Daily Living). For hver patient udarbejdes der en indivi-duel ugeplan bestående af de aktiviteter der er relevante for den enkelte. Den indivi-duelle ugeplan revideres løbende.
20/79
Herudover har de unge praktiske opgaver som f.eks. borddækning, oprydning og op-vask efter måltider, rengøring på egen stue og madlavning om fredagen hvor de ungehjælper til.
Som det fremgår af den bygningsmæssige gennemgang under pkt. 3 ovenfor, er derpå døgnafsnittet tv, musikanlæg, videoafspiller, computer, spil (herunder bordtennisog bordfodbold) og musikinstrumenter som patienterne har mulighed for at holde sigbeskæftiget med.
På døgnafsnittet må patienterne efter aftale medbringe og have personlige ejendelesom f.eks. musikanlæg, iPod, MP3 og eventuelt computer hos sig under indlæggel-sen.
Center for Kvalitetsudvikling har for Danske Regioner i perioden fra den 1. august2007 til den 30. september 2008 foretaget en landsdækkende undersøgelse af til-fredsheden blandt patienter og forældre til patienter i de børne- og ungdomspsykiatri-ske ambulatorier samt dag- og døgnafsnit.
I undersøgelsen af patienttilfredsheden besvarede 25 patienter fra døgnafsnittet påBørne- og Ungdomspsykiatrisk Afdeling Esbjerg et spørgsmål om hvorvidt de var til-fredse med aktiviteterne i hverdagen på afsnittet. 32 pct. af patienterne svarede ”ja ihøj grad”, og 40 pct. svarede ”ja i nogen grad”, mens 28 pct. svarede ”nej kun i mindregrad”. Ingen af patienterne svarede at de slet ikke var tilfredse med aktiviteterne ihverdagen på afsnittet.
Om undersøgelsen af patienttilfredsheden henviser jeg i øvrigt til pkt. 5.23 om patient-indflydelse, og med hensyn til undersøgelsen af forældretilfredsheden henviser jeg tilpkt. 5.18 om pårørendekontakt.
På dagafsnittet får det enkelte barn hver mandag en ugeplan med hjem hvor detfremgår hvilke aktiviteter barnet skal deltage i i løbet af ugen. Der er hver dag mor-gensamling for alle børnene hvor de forberedes på dagens aktiviteter, og hver dagslutter med en eftermiddagssamling hvor der tales om dagens forløb.
Børn og unge i den skolepligtige alder (6-16 år) får under deres indlæggelse i dagaf-snittet eller på døgnafsnittet tilbud om undervisning i den skole der er tilknyttet afdelin-gen. Der undervises primært i dansk, matematik og engelsk. Undervisningen foregår ismå hold eller som ene-undervisning i tidsrummet fra kl. 8.00 til kl. 13.30. Der er ansat2 lærere på fuld tid og 1 på halv tid. Lærerne arbejder tæt sammen med personalet på
21/79
de to afsnit om at observere børnene/de unge. Undervisningslokalerne ligger i dagaf-snittet, jf. pkt. 3.3 i den bygningsmæssige gennemgang ovenfor.
Det oplyste om beskæftigelse og undervisning i afdelingen giver mig ikke anledning tilbemærkninger.
Vejledning efter psykiatrilovens § 3, stk. 2
Efter § 3, stk. 2, i psykiatriloven skal lægen vejlede patienten om formålet med ind-læggelsen, opholdet og behandlingen samt om udsigterne til en bedring af helbredstil-standen.
Jeg beder afdelingen om at oplyse hvornår og hvordan denne vejledning finder sted.
Patienternes kontakt med læge og plejepersonale
Det fremgår af velkomst-/informationsmappen fra døgnafsnittet og Psykiatriens hjem-meside at den unge i forbindelse med indlæggelse på døgnafsnittet får tildelt 2 kon-taktpersoner fra afsnittets miljøpersonale som består af bl.a. social- og sundhedsassi-stenter, sygeplejersker, pædagoger, fysioterapeuter og ergoterapeuter. Herudover bli-ver patienten tilknyttet en læge og en behandler fra Ungdomspsykiatrisk Ambulatori-um. Hvis patienten forud for indlæggelsen har været i ambulant behandling, vil detvære den kendte behandler og lægen fra ambulatoriet som patienten får tilknyttet, jf.afdelingens bestræbelser på at skabe kontinuitet i behandlingen som nævnt i pkt. 2.1ovenfor.
De 2 kontaktpersoner, lægen og behandleren fra ambulatoriet udgør sammen et mini-team som er ansvarlig for den unges behandling under indlæggelsen.
Kontaktpersonerne har den tætte daglige kontakt med patienten i behandlingsforløbet,og hvis de 2 faste kontaktpersoner ikke er i afsnittet, bliver patienten tildelt en kontakt-person fra det øvrige personale.
Jeg beder om at få oplyst om der i forbindelse med læge/behandlersamtaler så vidtmuligt fastsættes en dato for en ny samtale så den unge og forældrene altid ved hvor-når den næste samtale skal finde sted.
22/79
Jeg beder desuden afdelingen om at oplyse om en patient har mulighed for at skiftekontaktperson, f.eks. hvis der opstår et (åbenlyst) modsætningsforhold mellem denunge og kontaktpersonen eller mellem forældrene og kontaktpersonen.
Som tidligere nævnt havde jeg en samtale med 3 unge på døgnafsnittet. 2 af de ungevar 17 år, og den tredje var 20. De efterlyste alle 3 at blive behandlet af personalet ogtalt til som voksne mennesker og ikke som børn.
Jeg forelagde denne problemstilling for ledelsen under inspektionens afsluttende sam-tale. Ledelsen gav udtryk for at personalet bør være meget opmærksom på måden attale med de unge på og i øvrigt behandle de unge på en måde der svarer til deres al-der og modenhed. Ledelsen anførte at emnet ville blive taget op med personalet i af-delingen.
Jeg går ud fra at problemstillingen er blevet drøftet med personalet i afdelingen.
Efter psykiatrilovens § 3, stk. 3, har overlægen ansvaret for at der opstilles en behand-lingsplan for enhver der indlægges på psykiatrisk afdeling, og at patienten vejledes omplanens indhold, samt at patientens samtykke til planens gennemførelse til stadighedsøges opnået.
Ved ændring af psykiatriloven i 2006 (jf. lovbekendtgørelse nr. 1111 af 1. november2006 om anvendelse af tvang i psykiatrien, som trådte i kraft den 1. januar 2007) blevdet specifikt fastsat at behandlingsplanen skal udleveres til patienten medmindre pati-enten frabeder sig dette (§ 3, stk. 3, 2. pkt.). Herved sikres det at patienten både mod-tager mundtlig vejledning om planens indhold (§ 3, stk. 3, 1. pkt.) og samtidig får mu-lighed for løbende selv at orientere sig i den skriftlige plan.
Ifølge Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9857 af 20. januar 2011 om bl.a. behand-lingsplaner skal behandlingsplanen udarbejdes senest en uge efter indlæggelsen. Detfremgår også at der ingen formelle krav er til udformningen af behandlingsplanen,men at den er en del af journalen hvad enten den er indskrevet i journalen eller fore-ligger som et selvstændigt dokument. Derimod er der nærmere angivne krav til ind-holdet af behandlingsplanen. Den skal omfatte følgende forhold:
23/79
”a. psykiatriske og somatiske diagnoser samt beskrivelse af de fænomener, derunderbygger diagnoserne,b. plan for de efterfølgende undersøgelser, der er nødvendige af diagnostiske ogbehandlingsmæssige grunde,c. plan for den påtænkte behandling, omfattende såvel medicinsk behandlingsom psykoterapeutiske, miljøterapeutiske samt sociale foranstaltninger, underhensyntagen til eventuelt senere indløbne undersøgelsesresultater,d. de mål, der søges opnået ved behandlingen, og antagelser om behandlingensvarighed,e. tidspunkt for planlagt opfølgning af behandlingsplanen ogf. oplysning om patientens holdning til behandlingsplanen.”
Behandlingsplaner skal ifølge vejledningen endvidere ajourføres ved ændringer i pati-entens tilstand eller den overordnede behandlingsstrategi.
Det fremgår af velkomst-/informationsmappen fra ungdomspsykiatrisk døgnafsnit ogPsykiatriens hjemmeside at den unge får udleveret en kopi af behandlingsplanen, ogat planen bliver vurderet og justeret ugentlig på afsnittets konferencer. Behandlings-planerne for børnene på dagafsnittet bliver ligeledes revideret på afsnittets ugentligekonferencer.
Jeg beder afdelingen om at oplyse hvornår behandlingsplanen bliver udleveret til pati-enten/forældremyndighedsindehaveren/værgen, og om der foreligger en særlig pro-cedure i forbindelse med udlevering af behandlingsplaner.
Under inspektionen modtog jeg 2 behandlingsplaner. De er ens opbygget og indehol-der hver 6 punkter – foreløbig diagnose, undersøgelsesplan, behandlingsmål, behand-ling, patientens accept og evaluering. Alle punkter er udfyldt i begge planer.
Behandlingsplanernes 6 punkter dækker de indholdsmæssige krav til behandlingspla-ner og giver mig ikke anledning til bemærkninger.
Anvendelse af tvang, herunder fiksering
Tvang defineres i psykiatriloven som ”anvendelse af foranstaltninger for hvilke der ikkeforeligger et informeret samtykke” (psykiatrilovens § 1, stk. 2).
24/79
Børn og unge er omfattet af psykiatrilovens bestemmelser om anvendelse af tvang.Der er imidlertid ikke tale om tvang i psykiatrilovens forstand når der foreligger et in-formeret samtykke fra forældremyndighedsindehaveren, selv om barnet eller den un-ge under 15 år modsætter sig den psykiatriske behandling. Jeg henviser til pkt. 2.2 omlovgrundlaget for behandling af børn og unge ovenfor.
Der er en række grundlæggende betingelser som skal være opfyldt, før tvang kan an-vendes. Tvang må ikke benyttes før der er gjort hvad der er muligt for at opnå patien-tens frivillige medvirken. Anvendelsen af tvang skal stå i et rimeligt forhold til det somman søger at opnå, og hvis mindre indgribende foranstaltninger er tilstrækkelige, skaldisse anvendes. Tvang skal endvidere udøves så skånsomt som muligt og med størstmulig hensyntagen til patienten, og tvang må ikke anvendes i videre omfang end hvadder er nødvendigt for at opnå det tilsigtede formål. Disse grundlæggende betingelserfremgår af psykiatrilovens § 4 som indebærer en lovfæstelse af proportionalitetsprin-cippet, også kaldet ”mindste middels princip”.
Psykiatrilovens kapitel 3, 4 og 5 indeholder bestemmelser om de forskellige former fortvangsforanstaltninger – tvangsindlæggelse, tvangstilbageholdelse, tvangsbehandling,tvangsfiksering, anvendelse af fysisk magt, beskyttelsesfiksering, personlige alarm- ogpejlesystemer og særlige dørlåse, personlig skærmning, aflåsning af døre i afdelingen,personlig hygiejne under anvendelse af tvang og aflåsning af patientstuer i Sikringsaf-delingen under Retspsykiatrisk afdeling, Region Sjælland. Betingelserne for at anven-de de nævnte tvangsforanstaltninger fremgår af psykiatrilovens enkelte bestemmelser.
Anvendelsen af tvang på de enkelte psykiatriske centre/afdelinger i hele landet frem-går af Sundhedsstyrelsens opgørelser over anvendelse af tvang i psykiatrien frem til2008. Herefter indeholder Sundhedsstyrelsens opgørelser kun statistik over anvendel-sen af tvang på landsplan (med undtagelse af Sikringsafdelingen). Opgørelserne overanvendelse af tvang i psykiatrien findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside.
Sundhedsstyrelsens seneste opgørelse – ”Anvendelse af tvang i psykiatrien 2009” –viser at ca. hver 5. psykiatriske patient blev udsat for tvang i 2009, og at brugen aftvang i 2009 ligger på niveau med brugen af tvang i 2008.
Danske Regioner har i 2010 sat fokus på at mindske brugen af tvang i psykiatrien medformulering af 3 målsætninger: 1) Regionerne vil reducere antallet af fikseringer ogden samlede længde af fikseringer med 20 pct. over 3 år, ligesom regionerne vil redu-cere antallet af fastholdelser med 20 pct. over 3 år. 2) Regionerne vil forbedre patient-oplevelsen i forbindelse med tvang – bl.a. ved igennem en styrket dialog at inddrage
25/79
patientens præferencer i forhold til tvang for at kunne gennemføre tvangen så skån-somt som muligt og ved løbende at følge op på tvangssituationer. 3) Regionerne vilstyrke psykiatrisk forskning med fokus på tvang, herunder de forskellige tvangsfor-mers virkning og mulige mindre indgribende alternativer.
Under inspektionen modtog jeg lister over Børne- og Ungdomspsykiatrisk AfdelingEsbjergs elektroniske indberetninger af tvang til Sundhedsstyrelsen i 2005, 2006,2007, 2008 og 2009 (indtil den 27. november 2009).
Det fremgår af Sundhedsstyrelsens opgørelser at der i 2005 var indlagt 53 børn ogunge på Børne- og Ungdomspsykiatrisk Afdeling Esbjerg, og heraf var 7 berørt aftvang. Afdelingen foretog i alt 23 indberetninger af tvang til Sundhedsstyrelsen. Indbe-retningerne omfattede 14 frihedsberøvelser (2 tvangsindlæggelser og 12 tilfælde aftvangstilbageholdelse), 1 tilfælde af tvangsmedicinering, 1 tvangsfiksering med bælteog 7 tilfælde af fysisk magtanvendelse (3 tilfælde af fastholdelse, 1 døraflåsning og 3tilfælde af indgivelse af beroligende medicin).
I 2006 var der indlagt 50 børn og unge, hvoraf kun 4 var berørt af tvang. Afdelingenforetog i alt 6 indberetninger af tvang til Sundhedsstyrelsen. De omfattede 5 frihedsbe-røvelser (1 tvangsindlæggelse og 4 tilfælde af tvangstilbageholdelse) og 1 tilfælde affysisk magtanvendelse (døraflåsning).
I 2007 var der indlagt 40 børn og unge, hvoraf 8 var berørt af tvang. Afdelingen fore-tog i alt 8 indberetninger af tvang til Sundhedsstyrelsen. De vedrørte 8 frihedsberøvel-ser (3 tvangsindlæggelser og 5 tilfælde af tvangstilbageholdelse).
I 2008 foretog afdelingen i alt 79 indberetninger af tvang til Sundhedsstyrelsen. Deomfattede 33 frihedsberøvelser (3 tvangsindlæggelser og 30 tilfælde af tvangstilbage-holdelse), 2 tvangsbehandlinger (1 tvangsmedicinering og 1 tvangsernæring), 39tvangsfikseringer og 5 tilfælde af fysisk magtanvendelse (2 tilfælde af fastholdelse og3 tilfælde af indgivelse af beroligende medicin).
Fra den 1. januar 2009 til den 27. november 2009 foretog afdelingen 106 indberetnin-ger af tvang til Sundhedsstyrelsen. De omfattede 19 frihedsberøvelser (6 tvangsind-læggelser og 13 tilfælde af tvangstilbageholdelse), 1 tvangsmedicinering, 65 tvangs-fikseringer og 21 tilfælde af fysisk magtanvendelse (13 tilfælde af fastholdelse, 5 dør-aflåsninger og 3 tilfælde af indgivelse af beroligende medicin).
26/79
Det fremgår af afdelingens indberetninger til Sundhedsstyrelsen at der i 2008 og 2009er sket en væsentlig stigning i antallet af tvangsforanstaltninger hvilket især skyldesstigningen i antallet af tvangsfikseringer, men også en mindre stigning i antallet aftvangstilbageholdelser og fysiske magtanvendelser. Jeg beder om nærmere oplysnin-ger om årsagen til stigningen i tvangsforanstaltninger i 2008 og 2009.
Jeg beder også om at få tilsendt en samlet opgørelse over tvangsforanstaltninger påBørne- og Ungdomspsykiatrisk Afdeling Esbjerg i 2009 og 2010.
For at kunne vurdere i hvor stort et omfang der iværksættes behandling af et barn elleren ung under 15 år med samtykke fra forældremyndighedsindehaveren, men modbarnets/den unges vilje, har Sundhedsstyrelsen fra og med den 1. januar 2011 gjortdet muligt at foretage en registrering heraf i tvangsprotokollen. Sundhedsstyrelsenhenstiller til de psykiatriske afdelinger at en sådan registrering finder sted, og at dersker indberetning til styrelsen, jf. pkt. 9 i Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9857 af20. januar 2011 som omtalt i pkt. 2.2 ovenfor.
Jeg beder om at få oplyst om afdelingen i 2011 har foretaget sådanne registreringer,og i givet fald hvor mange.
Børne- og Ungdomspsykiatrisk Afdeling Esbjerg har i 2008 udarbejdet ”Instruks fortvangsfiksering” og ”Principper for bæltefiksering” til læger og plejepersonale pådøgnafsnittet. Instruksen indeholder en gennemgang af psykiatrilovens regler omtvangsfikseringer (§§ 4, 14-16, 20, 21, 24, 31 og 32), mens principperne for bæltefik-sering omhandler den nærmere opgavefordeling blandt personalet før, under og efteren fiksering. Det fremgår af begge dokumenter at tvangsfiksering skal udføres såskånsomt og respektfuldt som muligt.
Ifølge psykiatrilovens § 21, stk. 5, 1. pkt., skal der i forbindelse med tvangsfikseringerder udstrækkes i længere tid end 48 timer, foretages en ekstern efterprøvelse afspørgsmålet om fortsat tvangsfiksering. Vurderingen skal foretages af en læge der ik-ke er ansat på det pågældende psykiatriske afsnit hvor indgrebet finder sted, som ikkehar ansvaret for patientens behandling, og som ikke står i et underordnelsesforhold tilden behandlende læge. Reglen om ekstern efterprøvelse blev indsat i psykiatrilovenmed virkning fra 1. januar 2007 (jf. lov nr. 534 af 8. juni 2006).
27/79
Det blev under inspektionen oplyst at afdelingen i tilfælde hvor der skal foretages eks-tern efterprøvelse, vil være nødt til at ”låne” en læge udefra på grund af afdelingensstørrelse. Ved reglens indførelse var afdelingen nervøs for om det kunne give anled-ning til problemer. Afdelingen har imidlertid aldrig oplevet at det har været nødvendigtat udstrække en tvangsfiksering i længere tid end 48 timer, og det har derfor heller ik-ke været nødvendigt at bringe bestemmelsen om ekstern efterprøvelse i anvendelse.
Det blev desuden oplyst at der fra 2003 og frem til inspektionstidspunktet kun havdeværet 7 patientklager til det psykiatriske patientklagenævn fordelt med 1 klage i 2003,4 klager i 2004, 1 klage i 2008 og 1 klage i 2009.
Inden en tvangsforanstaltning iværksættes, skal patienten som udgangspunkt under-rettes mundtligt og skriftligt om den påtænkte tvang, dens nærmere indhold, baggrundog formål. Ved tvangsfiksering, anvendelse af fysisk magt og aflåsning af patientstuekan underretningen dog i særligt hastende tilfælde undlades, men så skal patientenefterfølgende have en begrundelse for indgrebet (psykiatrilovens § 31). Patienten skalendvidere ved enhver anvendelse af tvang vejledes om adgangen til at påklagetvangsindgrebet (psykiatrilovens § 32, stk. 1). Efter ophør af enhver tvangsforanstalt-ning skal patienten tilbydes en eller flere samtaler (psykiatrilovens § 4, stk. 5).
Børne- og Ungdomspsykiatrisk Afdeling Esbjerg har udarbejdet skriftligt informations-materiale som udleveres til patienter ved anvendelse af tvang. Jeg har modtaget kopiaf materiale om tvangstilbageholdelse og opfølgende samtale efter tvangsepisode.
Jeg har ikke modtaget informationsmateriale om andre tvangsforanstaltninger endtvangstilbageholdelse. Hvis der findes skriftlig information i standardiseret form omandre tvangsforanstaltninger, beder jeg om at modtage eksemplarer heraf. Hvis mate-rialet ikke findes, beder jeg om at få oplyst årsagen hertil og hvilken skriftlig informati-on patienten så i givet fald modtager.
Under min rundgang på døgnafsnittet blev det oplyst at tvangsfikseringer foregår påpatientens egen stue, og at der anvendes en mobil bælteseng. Jeg så den mobilebælteseng som blev opbevaret i kælderen hvor den stod klar – opredt med bæltedækket af et sengetæppe og et plasticbetræk. Fikseringer foregår oftest i den skær-mede del af afsnittet. Ledelsen oplyste at man var opmærksom på at det er uheldigt iforhold til de andre patienter at skulle køre bæltesengen gennem det meste af afsnit-tet. Det var derfor under overvejelse at inddrage et lille kontor tæt på skærmen til op-bevaring af bæltesengen.
28/79
Jeg beder afdelingen om at oplyse om bæltesengen nu opbevares inde på afsnittettæt på den skærmede del.
Jeg beder også om at få oplyst hvor den faste vagt er placeret i forhold til en fikseretpatient, og om andre patienter eller personale kan se ind til den fikserede patient fragangarealet.
Orientering af patientrådgivere i forbindelse med tvang
Efter psykiatrilovens § 24, stk. 1, skal der beskikkes en patientrådgiver ved ethverttvangsindgreb, bortset fra indgreb efter § 18 g (tvangsmæssig personlig hygiejne) og§ 19 a (undersøgelse af post, patientstuer og ejendele, kropsvisitation samt beslag-læggelse og tilintetgørelse af genstande mv.).
Før ændringen af psykiatriloven i 2006 skulle der beskikkes en patientrådgiver i for-bindelse med tvangsindlæggelse, tvangstilbageholdelse og tvangsbehandling, mensbeskikkelse i forbindelse med andre tvangsindgreb forudsatte at patienten selv anmo-dede om det. Ændringen heraf skete for overordnet at styrke de psykiatriske patien-ters retssikkerhed idet patienten blev sikret adgang til vejledning og rådgivning ved al-le tvangsindgreb (bortset fra indgrebene i §§ 18 g og 19 a) uden selvstændigt at skulletilkendegive et ønske om en patientrådgiver.
Patientrådgiverens opgaver er at vejlede og rådgive patienten med hensyn til alle for-hold i forbindelse med indlæggelse, ophold og behandling på den psykiatriske afdelingog bistå patienten med eventuelle klager. Patientrådgiveren skal så vidt muligt være tilstede ved en klages behandling i det psykiatriske patientklagenævn (psykiatrilovens §24, stk. 2).
Patientrådgiveren skal aflægge besøg hos patienten inden 24 timer efter beskikkelsen(psykiatrilovens § 26, stk. 1). Besøg skal herefter finde sted mindst én gang om ugenog i øvrigt efter behov. Patientrådgiveren har ret til fri og uhindret personlig, skriftlig ogtelefonisk forbindelse med patienten (§ 26, stk. 2).
Psykiatrilovens § 27 vedrører information af patientrådgivere. Bestemmelsen har føl-gende ordlyd:
Ӥ 27.
Personalet på afdelingen skal give patientrådgiveren enhver oplysning,som er nødvendig for, at denne kan varetage sit hverv på forsvarlig måde. En op-29/79
lysning, som af lægelige grunde ikke gives til patienten, må heller ikke gives tilpatientrådgiveren.”
Af forarbejderne til bestemmelsen fremgår bl.a. følgende (Folketingstidende 1988-89,Tillæg A, sp. 2091):
”Hvis patientrådgiveren skal kunne udføre sit hverv, er det nødvendigt, at rådgive-ren på den ene side modtager relevante lægelige oplysninger om patienten og ik-ke må nøjes med, hvad denne selv kan og vil oplyse. Det er på den anden sideogså vigtigt at tage hensyn til patientens egne ønsker og lægernes tavsheds-pligt.”
I § 3, stk. 4, i bekendtgørelse om anvendelse af anden tvang end frihedsberøvelse påpsykiatriske afdelinger (bekendtgørelse nr. 1338 af 2. december 2010) er det fastsatat patienten forud for overlægens beslutning om tvangsbehandling så vidt muligt skalhave haft mulighed for at drøfte spørgsmålet med sin patientrådgiver. Efter § 3, stk. 6,forudsætter tvangsmedicinering at patienten og patientrådgiveren er fuldt informeretom behandlingens formål, virkninger og mulige bivirkninger. Det fremgår desuden afbekendtgørelsens § 13, stk. 2, at patientrådgiveren har ret til at gøre sig bekendt medoplysningerne om patienten i tvangsprotokollen.
Under inspektionen gav ledelsen udtryk for at afdelingen er meget tilfreds med de pa-tientrådgivere der er knyttet til afdelingen. Det blev oplyst at patientrådgiverne altidmøder op på afsnittet inden for 24 timer efter beskikkelsen. Patientrådgiverne bliverbeskikket ud fra den samme liste som anvendes i voksenpsykiatrien (Psykiatrisk Afde-ling Esbjerg-Ribe).
Patientrådgiveren skal som nævnt ovenfor så vidt muligt være til stede ved en klagesbehandling i det psykiatriske patientklagenævn (psykiatrilovens § 24, stk. 2, 3. pkt.).
Ifølge årsberetningen for 2009 fra Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Statsfor-valtningen Syddanmark deltog patientrådgivere/bistandsværger i 2008 i 18 af de 23sager der blev behandlet på nævnsmøder afholdt på Psykiatrisk Center Esbjerg, hvil-ket svarer til en mødedeltagelse på 78 pct. (jf. skema 6, s. 13 i årsberetningen). I 2009deltog patientrådgivere/bistandsværger i 5 af de 7 sager der blev behandlet, hvilketsvarer til en mødedeltagelse på 71 pct.
30/79
Jeg beder om at få oplyst om patientrådgiveren deltog i nævnsmøderne i de 2 sager i2008 og 2009 hvor patienter fra Børne- og Ungdomspsykiatrisk Afdeling Esbjerg hav-de klaget til det psykiatriske patientklagenævn, og om patientrådgiveren har deltaget inævnsmøder i eventuelle senere sager.
Jeg går ud fra at Børne- og Ungdomspsykiatrisk Afdeling Esbjerg tildeler patienterneen patientrådgiver ved alle tvangsindgreb, bortset fra eventuelle indgreb efter psykiat-rilovens § 18 g og § 19 a, og at patientrådgiverne orienteres så de har mulighed for atvaretage deres hverv på forsvarlig måde, jf. psykiatrilovens § 27.
Jeg beder om oplysning om hvornår patientrådgiveren bliver beskikket/tilkaldt i forholdtil tidspunktet for tvangsindgrebet, og i hvilket omfang patientrådgiverne aflægger be-søg hos patienterne i forbindelse med tvangsindgreb.
Det blev ikke under inspektionen oplyst om der i perioder er retspsykiatriske patienterindlagt på døgnafsnittet for unge. Jeg går imidlertid ud fra at det kan forekomme.
Personer som er indlagt på en psykiatrisk afdeling i henhold til en strafferetlig afgørel-se, er omfattet af psykiatriloven, bortset fra bestemmelserne i §§ 5-11, § 13 d, § 13 e,§ 21, stk. 2, og kapitel 10. Psykiatrilovens bestemmelser om patientrådgivere (§§ 24-29) gælder kun hvis den pågældende patient ikke har en bistandsværge efter straffe-lovens § 71 (jf. § 2, stk. 2, i bekendtgørelse nr. 1414 af 10. december 2010 om perso-ner indlagt på psykiatrisk afdeling i henhold til strafferetlig afgørelse).
Efter straffelovens § 71 skal retten beskikke en bistandsværge til en person der erdømt til anbringelse i psykiatrisk sygehus eller sygehusafdeling, eller hvis afgørelsengiver mulighed for en sådan anbringelse (straffelovens § 71, stk. 2, og § 3, stk. 2, i be-kendtgørelse nr. 947 af 24. september 2009 om bistandsværger). Efter straffelovens §71, stk. 1, kan der forud for dommen beskikkes en bistandsværge hvis der kan blivetale om at dømme en tiltalt til anbringelse eller forvaring efter reglerne i straffelovens§§ 68-70.
Som bistandsværge skal så vidt muligt beskikkes en person blandt de nærmeste på-rørende (straffelovens § 71, stk. 1, og § 3, stk. 3, i bekendtgørelsen om bistandsvær-ger).
Bistandsværgens opgaver er bl.a. at holde sig underrettet om den dømtes tilstand ogat drage omsorg for at opholdet på sygehuset/sygehusafdelingen ikke udstrækkes
31/79
længere end nødvendigt. Bistandsværgen skal endvidere rådgive og vejlede om kla-geadgang i henhold til psykiatriloven og bistå med eventuelle klager (§ 8 i bekendtgø-relsen om bistandsværger).
Ifølge § 9, stk. 1, i bekendtgørelsen om bistandsværger, skal bistandsværgensnarestmuligtefter beskikkelsen besøge den sigtede, tiltalte eller dømte og til stadighed holdesig i forbindelse med denne. Besøg skal herefter finde stedefter behov.Bistandsvær-ger har normalt ret til fri og uhindret personlig, skriftlig og telefonisk forbindelse medden pågældende, jf. nærmere § 9, stk. 2.
Der findes ikke en bestemmelse om at bistandsværgen skal aflægge besøg hos pati-enten inden 24 timer efter beskikkelsen svarende til psykiatrilovens § 26, stk. 1, ompatientrådgivere.
Personalet på sygehuset/sygehusafdelingen skal give bistandsværgen enhver oplys-ning som er nødvendig for at bistandsværgen kan varetage sit hverv på forsvarlig må-de. En oplysning som af lægelige grunde ikke gives til den sigtede, tiltalte eller dømte,må heller ikke gives til bistandsværgen (§ 14, stk. 1, i bekendtgørelsen om bistands-værger). Bestemmelserne om information af bistandsværger svarer til psykiatrilovens§ 27 om information af patientrådgivere, jf. citatet af bestemmelsen ovenfor.
Bistandsværgen har desuden ret til at gøre sig bekendt med oplysningerne i tvangs-protokollen vedrørende den sigtede, tiltalte eller dømte som den pågældende er be-skikket for, jf. § 14, stk. 2, i bekendtgørelsen om bistandsværger.
Jeg går ud fra at Børne- og Ungdomspsykiatrisk Afdeling Esbjerg orienterer bistands-værger i samme omfang som patientrådgiverne orienteres, dvs. i forbindelse med alletvangsindgreb, bortset fra eventuelle indgreb efter psykiatrilovens § 18 g og § 19 a.
Jeg beder afdelingen om at oplyse om afdelingen beskikker en patientrådgiver for enretspsykiatrisk patient i de situationer hvor det ikke umiddelbart er muligt at komme ikontakt med bistandsværgen og orientere ham/hende om et tvangsindgreb.
Aflåsning, forholdene for frivilligt indlagte og skærmning
Bekendtgørelse om tvangsbehandling, fiksering, tvangsprotokoller mv. på psykiatriskeafdelinger indeholdt tidligere hjemmel til aflåsning af yderdøre som middel til at sikrefrihedsberøvede personers fortsatte tilstedeværelse på afdelingen (§ 18) og som be-skyttelsesforanstaltning (§ 23).
32/79
Ved lov nr. 377 af 6. juni 2002 om ændring af lov om frihedsberøvelse og anden tvangi psykiatrien blev der i § 18 a og 18 b gennemført en særlig hjemmel til aflåsning af pa-tientstuer i særlige tilfælde over for patienter der er anbragt i Sikringsafdelingen underRetspsykiatrisk afdeling, Region Sjælland.
Efter revisionen af psykiatriloven i 2006 (lov nr. 534 af 8. juni 2006) indeholder lovennu i § 18 f (tidligere § 18 e) udtrykkelig hjemmel til aflåsning af døre i afdelingen overfor patienter der er frihedsberøvede efter lovens kapitel 3, dvs. patienter der er tvangs-indlagt, tvangstilbageholdt eller tilbageført, og patienter der er i risiko for utilsigtet atudsætte sig selv for væsentlig fare. Ifølge forarbejderne til bestemmelsen omfatter densidstnævnte gruppe patienter der lider af demens eller demenslignende tilstande, ogpersoner der er bevidsthedsslørede eller uklare, eller som befinder sig i en forvirrings-tilstand.
Beslutning om aflåsning af døre i en afdeling træffes af en læge. Det fremgår endvide-re udtrykkeligt af bestemmelsen i § 18 f at der ikke kan træffes beslutning om aflås-ning af døre til patientstuer. Alle patienter på afdelingen skal straks efter at en beslut-ning om aflåsning er truffet, underrettes om det (§ 18 f, stk. 3).
Ungdomspsykiatrisk døgnafsnit på Børne- og Ungdomspsykiatrisk Afdeling Esbjerg eret åbent døgnafsnit.
Det fremgår af afdelingens indberetninger om tvang til Sundhedsstyrelsen at der pådøgnafsnittet jævnligt er patienter der er tvangsindlagt eller tvangstilbageholdt.
Tilsynet i henhold til grundlovens § 71 har i forbindelse med sine inspektioner af psy-kiatriske afdelinger beskæftiget sig med spørgsmålet om afdelinger hvor der både erfrivilligt indlagte og tvangsindlagte/tvangstilbageholdte patienter. I overensstemmelsemed det som tilsynet har tilkendegivet, er det min opfattelse at det bør være helt klartfor den enkelte patient hvilken retlig status hans/hendes indlæggelse har (frivillig ellertvangsmæssig), når der på et afsnit både er frivilligt indlagte og tvangsindlagte/tvangs-tilbageholdte patienter. Det er ligeledes min opfattelse at afsnittet bør være megetopmærksom på at der sker ophævelse af en beslutning om tvangsindlæggelse/tvangstilbageholdelse straks når betingelserne herfor ikke længere er til stede, og atpatienten i den forbindelse informeres om at indlæggelsen nu er frivillig. Frivilligt ind-lagte patienter skal umiddelbart have mulighed for at forlade afsnittet når de måtte øn-ske det.
33/79
Jeg beder afdelingen om at oplyse hvor ofte det er nødvendigt at låse døgnafsnittetsyderdøre, og hvordan afdelingen sørger for at underrette patienterne om aflåsningen.
Psykiatriloven eller bestemmelser fastsat administrativt i henhold til psykiatriloven in-deholder ikke en nærmere angivelse af størrelsesmæssige krav til en afdeling. Jeg hartidligere givet udtryk for at der med begrebet ”afdeling” i psykiatriloven sigtes til en al-mindelig afdeling af normal størrelse med ”yderdøre” og med i hvert fald et tocifret an-tal sengestuer med et dertil knyttet afdelingspersonale. Der har herefter kunnet rejsesspørgsmål om hvorvidt det er i overensstemmelse med psykiatriloven at etablere en(meget) lille (sær)afdeling – et skærmet afsnit – på en afdeling.
Jeg har i forbindelse med min inspektion den 26. november 2001 af Psykiatrisk Afde-ling på Vejle Sygehus udtalt at det er givet at det ikke vil være i overensstemmelsemed psykiatriloven at oprette en lille lukket særafdeling for kun én patient, uanset atder i tilslutning til selve patientstuen f.eks. tilbydes ophold på gangarealet. Jeg henvi-ser til min opfølgningsrapport af 7. maj 2003 om inspektionen som kan findes påhjemmesiden www.ombudsmanden.dk.
Som nævnt ovenfor, indeholder psykiatrilovens § 18 f nu regler om aflåsning af døre-ne i en afdeling (et afsnit). § 18 f ophæver den tidligere begrænsning hvorefter deralene kunne ske aflåsning af en afdelings yderdøre. Det fremgår således af bestem-melsen og forarbejderne hertil at ”aflåsning af skærmede enheder bør være muligt,under forudsætning af, at der reelt er tale om en enhed med spise-, bade- og opholds-faciliteter mv. og med mulighed for socialt samvær med medpatienter, der opholdersig i samme enhed”. Der er ikke i loven eller i forarbejderne hertil taget stilling til hvorlille en skærmet afdeling må være, men det fremgår dog som anført at der reelt skalvære tale om en enhed hvor der er mulighed for samvær med ”medpatienter”. En så-dan afdeling må således mindst have tre stuer.
Som det fremgår af den bygningsmæssige gennemgang under pkt. 3.2 ovenfor, hardøgnafsnittet en skærmet enhed i den ene ende af afsnittet bestående af i alt 4 pati-entstuer og 2 opholdsstuer (”stor skærm”) med mulighed for at lukke døre på gang-arealet til den yderste del af afsnittet så skærmen kun består af 1 patientstue og etopholdsrum (”lille skærm”).
Det blev under inspektionen oplyst at hvis patienten i den lille skærm er meget dørsø-gende, bliver døren til skærmen låst. Det blev samtidig understreget at der altid erpersonale til stede sammen med patienten i den lille skærm.
34/79
Der er lås på vinduerne i skærmen fordi en tidligere patient sprang ud af et vindue.Vinduerne i skærmen kan således låses, men det blev oplyst at de ikke altid er det.
Som jeg tilkendegav under inspektionen, har jeg ingen bemærkninger til det oplysteom anvendelse af skærmen. Jeg har herved lagt afgørende vægt på at der altid erpersonale til stede i den lille skærm i forbindelse med en eventuel aflåsning af døren.
Det blev under inspektionen oplyst at Børne- og Ungdomspsykiatrisk Afdeling Esbjergi nogle tilfælde anvender personlig skærmning.
Reglerne om personlig skærmning blev indsat i psykiatriloven ved lov nr. 534 af 8. juni2006, der trådte i kraft den 1. januar 2007, jf. lovens § 18 c. Efter den seneste revisionaf psykiatriloven (lov nr. 708 af 25. juni 2010) findes bestemmelsen nu i § 18 d.
§ 18 d definerer personlig skærmning i psykiatrilovens forstand som foranstaltningerhvor et eller flere personalemedlemmer konstant befinder sig i umiddelbar nærhed afpatienten (nogle gange benævnt ”fast fodfølge”). Bestemmelsen fastsætter endvidere ihvilke situationer personlig skærmning må anvendes. Efter stk. 2 må personligskærmning som patienten ikke samtykker i, kun benyttes i det omfang det er nødven-digt for at afværge at en patient begår selvmord eller på anden vis udsætter sit ellerandres helbred for betydelig skade (nr. 1), eller forfølger eller på anden lignende mådegroft forulemper medpatienter eller andre (nr. 2).
Hvis personlig skærmning efter § 18 d, stk. 2, anvendes uafbrudt i mere end 24 timer,skal der ifølge lovens § 20, stk. 1, ske tilførsel til afdelingens tvangsprotokol med angi-velse af indgrebets nærmere indhold og begrundelse (og indberetning til bl.a. Sund-hedsstyrelsen, jf. § 44 i bekendtgørelse nr. 1338 af 2. december 2010 om tvangsbe-handling, fiksering, tvangsprotokoller mv. på psykiatriske afdelinger).
Af lovforslagets bemærkninger til § 18 c fremgår det at lavere grader af observation/overvågning ikke er omfattet af bestemmelsen idet sådanne foranstaltninger efter re-geringens opfattelse ikke udgør så stort et indgreb i den personlige integritet at regule-ring i psykiatriloven er påkrævet. Det bemærkes herefter at eventuelle retningslinjerfor lavere grader af observation/overvågning derfor kan fastsættes af sygehusmyndig-hederne.
35/79
Jeg beder om at få tilsendt eventuelt skriftligt materiale som Psykiatrien i Region Syd-danmark eller Børne- og Ungdomspsykiatrisk Afdeling Esbjerg har udarbejdet om per-sonlig skærmning efter psykiatrilovens § 18 d.
Hvis Psykiatrien eller Børne- og Ungdomspsykiatrisk Afdeling Esbjerg har fastsat ret-ningslinjer for lavere grader af observation/overvågning end foranstaltninger omfattetaf § 18 d (jf. forarbejderne til den ændrede psykiatrilov), beder jeg også om at få dissetilsendt.
Politiets medvirken ved udførelse af tvangsforanstaltninger i afdelingen
Jeg har tidligere rejst spørgsmålet om politiets medvirken ved udførelse af tvangsfor-anstaltninger i psykiatrien over for Justitsministeriet. Ministeriet sendte mig den 23. juli2001 en kopi af sit svar af samme dato til Sundhedsministeriet til brug for besvarelsenaf spørgsmål nr. 11 af 22. februar 2001 til Tilsynet i henhold til grundlovens § 71. I Ju-stitsministeriets svar til Sundhedsministeriet er bl.a. anført følgende:
”Det er Justitsministeriets opfattelse, at politiet som et naturligt led i varetagelsenaf sine opgaver vil kunne komme personalet til undsætning og gribe ind, hvis det– i tilfælde hvor sygehuspersonalet undtagelsesvist ikke selv kan håndtere envoldsom patient – er nødvendigt for at afværge en aktuel og konkret fare for en-keltpersoner på sygehuset. Under hvilke betingelser, der kan gribes ind, og medhvilke magtmidler vil bero på de almindelige regler om politiets magtanvendelseuden for strafferetsplejen (retsplejelovens § 108 og straffelovens §§ 13 og 14).
Politiet vil f.eks. kunne anvende fysisk magt til at fastholde en voldsom patient el-ler til at føre patienten til et egnet lokale på sygehuset på samme måde, som hvisder var tale om detentionsanbringelse af en uregerlig person uden for sygehusre-gi. Politiet er i forbindelse med sådanne indgreb ikke undergivet instruktion frasygehuspersonalet.
Eventuel tvang og behandling efter psykiatriloven i forhold til en sådan patient fo-retages af sygehuspersonalet i overensstemmelse med lovens regler.
Efter Justitsministeriets opfattelse vil politiets medvirken til f.eks. fysisk at fasthol-de en patient i tilfælde, hvor dette er en praktisk forudsætning for, at sygehusper-sonalet kan anvende psykiatrilovens midler – herunder bl.a. give en beroligendeindsprøjtning eller iværksætte en bæltefiksering – være tilladelig, hvis det er nød-vendigt for at afværge en aktuel og konkret fare mod andre – et hensyn, som bå-
36/79
de det politimæssige regelsæt og det psykiatriske regelsæt har til formål at vare-tage.”
Justitsministeriet oplyste desuden at spørgsmålet var bragt op over for Politikommis-sionen. Politikommissionen afgav betænkning den 13. december 2001 om politilovgiv-ningen (Betænkning 1410/2002). Betænkningen indeholder ikke noget specielt om po-litiets adgang til at anvende magt på dette område.
Lov nr. 444 af 9. juni 2004 om politiets virksomhed trådte i kraft den 1. august 2004,og i den forbindelse blev retsplejelovens § 108 ophævet, da politiloven indeholder ud-trykkelig hjemmel til de indgreb der tidligere blev støttet på retsplejelovens bestem-melse.
Spørgsmålet om politiets eventuelle medvirken ved tvangsforanstaltninger i afdelingenblev ikke drøftet under inspektionen.
Det fremgår af afdelingens ”Handleplan for ungdomspsykiatrisk døgnafsnit ved optræktil vold/eller i en voldssituation” at hvis politiet kommer med en patient, skal politiet bli-ve på afdelingen indtil patienten er blevet vurderet af en læge, og at det godt kan væredøgnafsnittets personale der skal bede politiet om at blive.
Jeg beder om nærmere oplysninger om afdelingens samarbejde med politiet, herun-der om politiet kommer med ind på selve døgnafsnittet i forbindelse med tvangsind-læggelser.
Udslusning, udskrivningsaftaler, koordinationsplaner
Der er i 2008 som en del af sundhedsaftalerne mellem Region Syddanmark og kom-munerne i regionen udarbejdet en fælles overordnet generel samarbejdsaftale på alleområder inden for psykiatrien. Som supplement til denne aftale har børne- og ung-domspsykiatrien i Region Syddanmark indgået en regional samarbejdsaftale med de22 kommuner i regionen, almen praksis og de privatpraktiserende speciallæger i bør-ne- og ungdomspsykiatri. Aftalen trådte i kraft den 1. maj 2010, og dens hovedformåler et effektivt og smidigt samarbejde mellem alle de parter der involveres, når et barneller en ung får brug for psykiatrisk udredning og behandling. Målgruppen er børn ogunge til og med 17 år, mens de unge på 18-19 år (kun) er omfattet af den overordnedefælles samarbejdsaftale.
37/79
Ifølge samarbejdsaftalen skal hver kommune udpege en kontaktperson der skal fun-gere som (en entydig) indgang til kommunen. Det gøres klart i aftalen at grundlaget forsamarbejdet er at der foreligger et behørigt samtykke fra forældrene/den unge der erfyldt 15 år, til udveksling af information mellem parterne.
Under udrednings- og behandlingsforløbet kan både den børne- og ungdomspsykiatri-ske afdeling og kommunen tage initiativ til at der afholdes en samarbejdskonferencemellem de parter der er relevante i den konkrete sag. For at samarbejdet mellem afde-lingen og kommunen kan forløbe smidigt og for at undgå forsinkelser, skal den børne-og ungdomspsykiatriske afdeling så tidligt som muligt orientere kommunen hvis afde-lingen forventer at der vil være behov for efterfølgende kommunale indsatser.
Så snart det er muligt at fastsætte en færdigbehandlingsdag, skal den børne- og ung-domspsykiatriske afdeling sende et skriftligt varsel til kommunen. Hvis der skal iværk-sættes en kommunal indsats efter udskrivningen, skal afdelingen varsle kommunen såtidligt som muligt og senest 3 hverdage før færdigbehandlingsdagen.
I forbindelse med afslutningen af et behandlingsforløb skal alle relevante parter ind-kaldes til en udskrivningskonference (afsluttende netværksmøde for ambulante patien-ter) for at evaluere forløbet i den børne- og ungdomspsykiatriske afdeling, drøfte ud-redningens og/eller behandlingens resultater og bidrage til at der efterfølgende kantræffes beslutning om den videre indsats over for barnet/den unge og eventuelt famili-en. Udskrivningskonferencens konklusioner skal noteres i et udskrivningsbrev somskal sendes til den der har henvist barnet/den unge, og de parter der er ansvarlige forat iværksætte eventuelle efterfølgende indsatser.
Det oplyste giver mig ikke anledning til bemærkninger.
Under inspektionen oplyste ledelsen at afdelingen har et tæt samarbejde med kom-munerne i optageområdet (Varde, Fanø, Billund, Vejen og Esbjerg kommuner), og atsamarbejdet fungerer ”nogenlunde”. Det blev ikke oplyst om det kan være svært at fådet rigtige tilbud i kommunerne til et barn eller en ung efter færdigbehandling på afde-lingen, og det blev således heller ikke drøftet nærmere om der på døgnafsnittet i peri-oder er indlagte færdigbehandlede patienter som venter på at blive ”taget hjem” afkommunerne.
38/79
Jeg beder om at få oplyst om der i 2009 og 2010 var indlagte færdigbehandlede pati-enter på Børne- og Ungdomspsykiatrisk Afdeling Esbjerg der ikke umiddelbart kunneudskrives fordi kommunerne ikke kunne hjemtage dem til socialpsykiatriske tilbud, el-ler andre socialpsykiatriske foranstaltninger. Jeg beder i givet fald om at få oplyst detsamlede antal af disse patienter, og om nogle af dem havde ventet i mere end 2 må-neder på at blive hjemtaget.
Reglerne om udskrivningsaftaler og koordinationsplaner i den tidligere gældende psy-kiatrilov (§ 3, stk. 4-5) er videreført i den ændrede psykiatrilov i det nye kapitel 4a ”Op-følgning efter udskrivning”. Reglerne, som nu fremgår af § 13 a, stk. 1, og § 13 b, stk.1, har følgende ordlyd:
Ӥ13 a.
Overlægen har ansvaret for, at der for patienter, som efter udskrivningmå antages ikke selv at ville søge den behandling eller de sociale tilbud, der ernødvendige for patientens helbred, indgås en udskrivningsaftale mellem patien-ten og den psykiatriske afdeling samt de relevante myndigheder, privatpraktise-rende sundhedspersoner m.fl. om de behandlingsmæssige og sociale tilbud tilpatienten.
…
§ 13 b.
Hvis en patient, der er omfattet af § 13 a, ikke vil medvirke til indgåelse afen udskrivningsaftale, har overlægen ansvaret for, at den psykiatriske afdeling isamarbejde med de relevante myndigheder, privatpraktiserende sundhedsperso-ner m.fl. udarbejder en koordinationsplan for de behandlingsmæssige og socialetilbud til patienten.”Det fremgår af forarbejderne til psykiatrilovens §§ 13 a, stk. 1, og 13 b, stk. 1, at ud-skrivningsaftalerne og koordinationsplanerne indholdsmæssigt er ens. De skal inde-holde en beskrivelse af patientens aktuelle og forventede fremtidige behov for be-handling og sociale tilbud, de behandlingsmæssige tilbud som vil være relevante forpatienten, angivelse af dato og tidspunkt for det første møde hos vedkommende myn-dighed mfl., dato for udløb af aftalen, angivelse af hvornår aftalen skal tages op til vur-dering, hvem der er ansvarlig for revurdering af aftalen, hvem der er ansvarlig for op-følgning således at patienten får de nævnte tilbud, og hvem der skal reagere hvis afta-len ikke overholdes.
39/79
Det fremgår endvidere af forarbejderne at ordningen med udskrivningsaftaler og koor-dinationsplaner retter sig mod patienter med alvorlige sindslidelser der udsættes forbetydelig helbredsforringelse ved ikke at modtage nogen form for behandlingsmæssigeller social støtte. Det kan f.eks. være patienter der lider af skizofreni og samtidig harmisbrugsproblemer eller store sociale problemer.
Registreringer om anvendelse af udskrivningsaftaler og koordinationsplaner skal ind-berettes kvartalsvis til sygehusmyndigheden og Sundhedsstyrelsen. Dette fremgik tid-ligere kun af Sundhedsstyrelsens vejledning af 21. december 2004 om udfyldelse aftvangsprotokoller. Den ændrede psykiatrilov indeholder nu i §§ 13 a, stk. 2, og 13 b,stk. 2, udtrykkelig hjemmel til at sundhedsministeren kan fastsætte regler om registre-ring og indberetning af udskrivningsaftaler og koordinationsplaner. Bemyndigelsen erudnyttet i bekendtgørelse nr. 1342 af 2. december 2010 om tvangsbehandling, fikse-ring, tvangsprotokoller mv. på psykiatriske afdelinger (kap. 3 og 4).
Det fremgår af Sundhedsstyrelsens statistik over anvendelsen af tvang i psykiatrien atder i Region Syddanmark i 2007 blev lavet i alt 69 udskrivningsaftaler og 12 koordina-tionsplaner. Der blev til sammenligning i 2007 i de 5 regioner lavet i alt 158 udskriv-ningsaftaler og 49 koordinationsplaner. I Sundhedsstyrelsens statistik over anvendel-se af tvang i psykiatrien i 2008 og 2009 er der ingen oplysninger om antallet af ud-skrivningsaftaler og koordinationsplaner i regionerne i disse år.
Jeg beder afdelingen om at oplyse om der for nogle børn og unge kan være behov forat lave udskrivningsaftaler eller koordinationsplaner efter psykiatrilovens § 13 a og§ 13 b. I givet fald beder jeg om at få oplyst hvor mange udskrivningsaftaler og koordi-nationsplaner afdelingen har udarbejdet og indberettet til Sundhedsstyrelsen i 2009 og2010, og jeg beder om at modtage kopi af de seneste 2 udskrivningsaftaler og 2 koor-dinationsplaner som afdelingen har udarbejdet.
Reglerne om aktindsigt i patientjournaler mv. findes i kap. 8 i sundhedsloven (lovbe-kendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010). Reglerne er blevet ændret med virkning fra den1. januar 2010 (jf. lov nr. 1521 af 27. december 2009 om ændring af sundhedsloven).Hensigten med lovændringen er at udvide adgangen til aktindsigt for både somatiskeog psykiatriske patienter så de får ubegrænset adgang til egne fremtidige journalop-tegnelser – både elektroniske og papirbaserede.
§§ 37-38 i sundhedsloven havde tidligere følgende ordlyd:
40/79
Ӥ37.
Fremsætter en patient begæring herom, skal patienten have meddelelseom, hvorvidt der behandles helbredsoplysninger om vedkommende indeholdt ipatientjournaler m.v. Behandles sådanne oplysninger, skal der på patientens be-gæring og på en let forståelig måde gives patienten meddelelse om,1) hvilke oplysninger der behandles,2) behandlingens formål,3) kategorierne af modtagere af oplysningerne og4) tilgængelig information om, hvorfra disse oplysninger stammer.Stk. 2.Retten efter stk. 1 kan dog begrænses, i det omfang patientens interesse iat blive gjort bekendt med oplysningerne findes at burde vige for afgørende hen-syn til den pågældende selv eller til andre private interesser.
§ 38.
Afgørelser om retten til aktindsigt træffes af den myndighed, institution ellersundhedsperson, der har patientjournalerne m.v. i sin besiddelse.Stk. 2.Vedkommende myndighed, institution eller sundhedsperson afgør snarest,om en anmodning om aktindsigt kan imødekommes, og om aktindsigten skalgennemføres ved, at der gives adgang til gennemsyn af patientjournalen m.v. påstedet, eller ved, at der udleveres en afskrift eller kopi.Stk. 3.Er en anmodning om aktindsigt ikke imødekommet eller afslået inden 10dage efter, at den er modtaget af vedkommende myndighed, institution ellersundhedsperson, skal myndigheden, institutionen eller sundhedspersonen under-rette patienten om grunden hertil samt om, hvornår en afgørelse kan forventes atforeligge.Stk. 4.I de tilfælde, hvor en sundhedsperson efter stk. 1-3 er tillagt beføjelser,påhviler det overordnede ansvar for, at aktindsigt meddeles i overensstemmelsemed loven, den driftsansvarlige myndighed.”Bestemmelsen i § 37 svarede til de tidligere bestemmelser i § 20, stk. 2, i lov om pati-enters retsstilling, § 2, stk. 2, i lov om aktindsigt i helbredsoplysninger og § 9, stk. 2, ioffentlighedsloven.
Vejledning nr. 155 af 14. september 1998 om aktindsigt mv. i helbredsoplysninger be-lyser forskellige spørgsmål i forbindelse med reglernes anvendelse.
§§ 37-38 i sundhedsloven har nu følgende ordlyd:
Ӥ37.
Den, om hvis helbredsforhold der er udarbejdet patientjournaler m.v., harpå anmodning ret til aktindsigt heri. Patienten har endvidere på anmodning ret tilpå en let forståelig måde at få meddelelse om, hvilke oplysninger der behandles i
41/79
patientjournalen m.v. efter 1. pkt., formålet hermed, kategorierne af modtagere afoplysningerne og tilgængelig information om, hvorfra disse oplysninger stammer.Stk. 2.En forældremyndighedsindehavers adgang til aktindsigt i en mindreårigspatientjournal m.v. efter stk. 1, jf. § 14, kan begrænses, i det omfang forældre-myndighedsindehaverens interesse i at blive gjort bekendt med oplysningernefindes at burde vige for afgørende hensyn til den mindreårige.Stk. 3.For optegnelser journalført før den 1. januar 2010 kan retten efter stk. 1begrænses, i det omfang patientens interesse i at blive gjort bekendt med oplys-ningerne findes at burde vige for afgørende hensyn til den pågældende selv ellertil andre private interesser.
§ 38.
Den myndighed, institution eller sundhedsperson, der har ansvaret for pati-entjournalerne m.v., afgør inden 10 dage efter patientens anmodning, om rettentil aktindsigt skal begrænses efter § 37, stk. 2 og 3. Er anmodningen ikke imøde-kommet inden 10 dage, skal myndigheden, institutionen eller sundhedspersonenunderrette patienten om grunden hertil samt om, hvornår en afgørelse kan for-ventes at foreligge.Stk. 2.Aktindsigt kan enten gives elektronisk, eller ved at der gives adgang tilgennemsyn af patientjournalen m.v. på stedet eller udleveres en afskrift eller ko-pi.Stk. 3.I de tilfælde, hvor en sundhedsperson efter stk. 1 og 2 er tillagt beføjelser,påhviler det overordnede ansvar for, at aktindsigt meddeles i overensstemmelsemed loven, den driftsansvarlige myndighed.”Af de almindelige bemærkninger til forslaget om ændring af §§ 37-38 i sundhedslovenfremgår bl.a. følgende:
”Efter forslaget vil det fortsat være muligt at begrænse forældremyndigheds-indehaverens adgang til aktindsigt i deres mindreårige børns journaler i det om-fang, forældremyndighedsindehaverens interesse i at blive gjort bekendt med op-lysningerne findes at burde vige for afgørende hensyn til den mindreårige. Be-stemmelsen kan anvendes i tilfælde, hvor følsomme journaloplysninger om fxabort, behandling for kønssygdom, prævention og blodtransfusion, kan kommeden mindreårige til skade, hvis de kommer til forældremyndighedsindehaverenskendskab.
Endvidere foreslås det med forslaget at fastholde den hidtidige adgang til omnødvendigt at begrænse adgangen til aktindsigt for så vidt angår optegnelser ipatientjournaler m.v., som er journalført før lovens ikrafttræden, i det omfang pa-
42/79
tientens interesse i at blive gjort bekendt med oplysningerne findes at burde vigefor afgørende hensyn til den pågældende selv eller til andre private interesser.Baggrunden herfor er et ønske om at respektere, at journaloplysninger før lovensikrafttræden kan være givet af pårørende eller andre private i tillid til, at der villevære mulighed for om nødvendigt at begrænse patientens adgang til aktindsigtud fra sådanne afgørende hensyn.
Bestemmelsen kan som hidtil fx anvendes til at begrænse psykiatriske patientersadgang til aktindsigt, i tilfælde hvor det vil være til alvorlig skade for patient- ellerfamilieforholdet, hvis patienten fik kendskab til oplysninger, som fx pårørendemåtte have givet til patientjournalen.
Det har været overvejet at opretholde en begrænsningsmulighed over for psykia-triske patienters adgang til egne fremtidige journaler, men en sådan adgang fore-slås ikke opretholdt. Regeringen har i den sammenhæng lagt vægt på, at DanskPsykiatrisk Selskab i forhold til spørgsmålet om patienters adgang til egne journa-ler har udtalt, at selskabet principielt finder, at der bør gælde nøjagtigt de sammeregler for patienter med somatiske sygdomme, som for patienter med psykiatriskesygdomme.”
I sundhedslovens § 17, stk. 3, er det fastsat at en patient der er fyldt 15 år, har ret tilaktindsigt efter bestemmelserne i lovens §§ 36-39.
På Psykiatriens hjemmeside står der følgende om aktindsigt (under ”Børne- og Ung-domspsykiatrisk Afdeling Esbjerg”, ”Døgnbehandling”, ”Praktiske oplysninger”):
”AktindsigtAlle patienter har en journal med oplysninger om behandlingsforløb og plejefor-løb. Du har med visse undtagelser ret til at læse din journal og få den gennemgå-et af en læge eller anden fagperson.
Du kan også bede om at få en kopi af journalen, og hvis du ønsker dette skal dusige det til personalet.”
Det fremgår af siden at den senest er blevet fagligt revideret den 24. august 2009,dvs. før de ændrede regler om aktindsigt i sundhedsloven trådte i kraft.
I det eksemplar af velkomst-/informationsmappen til patienterne på døgnafsnittet somjeg fik udleveret under inspektionen, står der følgende om aktindsigt:
43/79
”Journalindsigt foregår i samråd med overlægen i afsnittet. Ønskes dette skal deranmodes og ansøges om aktindsigt (separat dokument) hos overlægen, somherefter tager stilling til om der kan gives aktindsigt.”
Jeg henstiller til Psykiatrien at ajourføre og uddybe oplysningerne om aktindsigt i pati-entjournaler på hjemmesiden i overensstemmelse med de ændrede regler i sundheds-loven.
Jeg henstiller ligeledes til Børne- og Ungdomspsykiatrisk Afdeling Esbjerg at ajourføreog uddybe oplysningerne om aktindsigt i velkomst-/informationsmappen til patienternepå døgnafsnittet – hvis det ikke allerede er sket.
Jeg beder om underretning om hvad mine henstillinger giver anledning til.
Jeg beder afdelingen om at oplyse nærmere om praksis i forbindelse med patienters/forældremyndighedsindehaveres anmodninger om aktindsigt, herunder hvor lang tidder typisk går fra en anmodning om aktindsigt modtages til den imødekommes ellerafslås, om der normalt er en sundhedsperson som gennemgår journalmaterialet medpatienten eller forældremyndighedsindehaveren og i givet fald hvem det er, og i hvil-ken form aktindsigt normalt meddeles (kopi, gennemsyn eller mundtlig underretning).
Jeg beder endvidere afdelingen om at oplyse hvilken praksis afdelingen har i forbin-delse med anmodninger om aktindsigt fra patienter der er fyldt 15 år, og hvis psykisketilstand på tidspunktet for anmodningen om aktindsigt er meget dårlig.
Det er velkendt at inddragelse af en patients pårørende i sygdomsforløbet kan havevæsentlig betydning for patienten, både under indlæggelsen og i det senere forløb ef-ter udskrivningen. Dette gælder særlig når der er tale om behandling af børn og unge.
Bestemmelsen i psykiatrilovens § 2 blev i forbindelse med lovens revision i 2006 æn-dret således at ”god psykiatrisk sygehusstandard” nu også omfatter ”politikker i rela-tion til patienter og pårørende”.
Psykiatrien i Region Syddanmark har en bruger/patient- og pårørendepolitik (dateretdecember 2007). Formålet med politikken er at sikre det bedst mulige samarbejdemellem patienter, professionelle og pårørende gennem et sæt af fælles værdier for atopnå den bedste behandling for patienten. Værdierne som politikken bygger på, er 1)
44/79
respekt for det enkelte menneske, 2) faglighed (en professionel indsats), 3) ansvar(varetagelse af patientens behov når vedkommende ikke selv er i stand til det), 4) em-pati (rummelighed og indlevelse med professionelt fodfæste), 5) åbenhed, 6) tydelig-hed (tydelig og klar kommunikation) og 7) lydhørhed (at personalet opfanger de signa-ler som patienter og pårørende sender).
Det fremgår af politikken at åbenhed betyder at patienten aktivt inddrages i udarbej-delsen af handlings- og behandlingsplaner, og at de pårørende som patienten givertilladelse, også åbent kan se planerne og inddrages i processen. Åbenhed betyderogså åbenhed om behandlingsprognoser og muligheden for at realisere patientensønsker og drømme.
Patient- og pårørendepolitikken definerer ”nærmeste pårørende” som den netværks-person som den myndige patient (dvs. alle undtagen børn og unge under 18 år ogumyndiggjorte) angiver som værende den/de vigtigste person(er) at inddrage og holdetæt informeret i et behandlingsforløb. Det er således den myndige patient der define-rer om en pårørende er et familiemedlem, en ven, en kollega eller en helt fjerde per-son. Personalet skal derfor respektere patientens ønske i de tilfælde hvor patienten ogen pårørende ikke er enige om hvem der er nærmeste pårørende.
Pårørende kan altid forvente at personalet kan informere om generelle forhold vedrø-rende sygdom og behandling, og om hvor det er muligt at henvende sig for at få yder-ligere støtte og information.
Det fremgår af patient- og pårørendepolitikken at nærmeste pårørende for børn under18 år og umyndiggjorte altid vil blive inddraget – også uden patientens accept.
Ifølge sundhedslovens § 17, stk. 1, kan unge der er fyldt 15 år, selv give informeretsamtykke til behandling. Bestemmelsen fastsætter samtidig at forældremyndighedensindehaver også skal have information og inddrages i den mindreåriges stillingtagen.En given behandling eller foranstaltning skal således drøftes med både den unge ogforældremyndighedsindehaveren, men i tilfælde af uenighed er det den unge der harret til selv at bestemme. Jeg henviser til pkt. 2.2 om lovgrundlaget for behandling afbørn og unge ovenfor.
Jeg beder på den baggrund om at få oplyst hvordan afdelingen sikrer at et fornødentsamtykke foreligger fra patientens side til inddragelse af en pårørende som ikke erforældremyndighedsindehaver, når patienten er fyldt 15 år. Hvis der anvendes enstandard samtykkeblanket, beder jeg om en kopi heraf.
45/79
Psykiatrien i Region Syddanmark har på baggrund af bruger/patient- og pårørende-politikken udarbejdet en folder ”Nyttig information til patienter og pårørende” (dateretmarts 2010) som på baggrund af værdierne i politikken i kortfattet form bl.a. oplyserhvad borgeren som patient eller som pårørende kan forvente af Psykiatrien, og hvilkeønsker Psykiatrien har til samarbejdet med patienter og pårørende. Det fremgår af fol-deren at nærmeste pårørende bl.a. kan forvente at blive kontaktet og få et tilbud omen samtale hurtigst muligt efter patientens indlæggelse, at blive inddraget i det omfangpatienten ønsker det, at få tildelt en personlig kontaktperson, og at personalet er op-søgende og opmærksomt på de pårørendes behov.
Det fremhæves i bruger/patient- og pårørendepolitikken at den tegner de overordnederetningslinjer, og at den derfor skal udmøntes på de enkelte tilbud i psykiatrien gen-nem lokale skriftlige beskrivelser af hvordan man konkret sikrer at politikken omsættesi praksis.
Det oplyses på Psykiatriens hjemmeside under ”Børne- og Ungdomspsykiatrisk Afde-ling Esbjerg”, ”døgnbehandling”, at pårørendepolitikken er ved at blive redigeret, menat den tidligere udgave, som stadig er gældende, kan rekvireres eller blive gennem-gået med personalet. Det fremgår at siden senest er fagligt revideret den 15. decem-ber 2009.
Jeg beder om at få oplyst om Børne- og Ungdomspsykiatrisk Afdeling Esbjerg har ud-arbejdet en lokal patient- og pårørendepolitik for afdelingen – og i givet fald beder jegom at få tilsendt en kopi.
Center for Kvalitetsudvikling foretog i perioden fra den 1. august 2007 til den 30. sep-tember 2008 for Danske Regioner en landsdækkende undersøgelse af tilfredshedenblandt patienter og forældre til patienter i de børne- og ungdomspsykiatriske ambula-torier samt dag- og døgnafsnit. Forældre til unge på døgnafsnittet i Børne- og Ung-domspsykiatrisk Afdeling Esbjerg deltog i undersøgelsen.
På landsplan deltog 1153 forældre til børn fra 33 børne- og ungdomspsykiatriske af-snit. Svarprocenten var 58 hvilket bliver betegnet som ”acceptabelt” i undersøgelsen.
I Region Syddanmark deltog i alt 220 forældre. Svarprocenten var 58 ligesom pålandsplan. I regionen omfattede forældreundersøgelsen – udover døgnafsnittet i Es-bjerg – også børnepsykiatrisk afsnit (U2) og ungdomspsykiatrisk afsnit (U1) i Kolding,
46/79
ungdomspsykiatrisk afsnit i Augustenborg samt skolebørnsafsnit (afsnit 2) og ungeaf-snit (afsnit 3) i Odense.
25 forældre til børn og unge på ungdomspsykiatrisk døgnafsnit i Esbjerg besvarede etspørgsmål om deres oplevelse af personalets interesse i deres erfaringer og viden ombarnet/den unge. 36 pct. af forældrene svarede at de ”i høj grad” havde oplevet atpersonalet var interesseret i deres erfaringer og viden om barnet/den unge. 52 pct.svarede at de ”i nogen grad” havde oplevet det, mens 8 pct. ”kun i mindre grad” havdeoplevet det. 4 pct. svarede at de ”slet ikke” havde oplevet at personalet var interesse-ret i deres erfaringer og viden om barnet/den unge.
23 forældre til børn og unge på afdelingen besvarede også et spørgsmål om deresmedinddragelse i indlæggelsesforløbet. 39 pct. svarede at de ”i høj grad” blev med-inddraget i indlæggelsesforløbet i det omfang som de selv gerne ville det. 30 pct. afforældrene svarede at de ”i nogen grad” blev medinddraget i det omfang som de selvgerne ville det, mens 22 pct. oplevede at det ”kun i mindre grad” var sket. 9 pct. sva-rede at de ”slet ikke” var blevet medinddraget i indlæggelsesforløbet i det omfang somde selv gerne ville det.
25 forældre besvarede desuden et spørgsmål om hvorvidt det var deres indtryk at be-handlerne betragtede dem som samarbejdspartnere. 36 pct. svarede ”ja i høj grad”,48 pct. svarede ”ja i nogen grad”, mens 12 pct. svarede ”nej kun i mindre grad” og 4pct. svarede ”nej slet ikke”.
Tilfredsheden blandt forældrene til unge på døgnafsnittet på Børne- og Ungdomspsy-kiatrisk Afdeling Esbjerg var på de nævnte punkter ikke så høj som tilfredshedenblandt forældrene i Region Syddanmark samlet set. Ledelsen har oplyst at aldersaf-grænsningen for patientindtag på Region Syddanmarks ungdomspsykiatriske senge-afdelinger svinger mellem 17+ og 20+ hvilket kan have betydning for forskellighedernei undersøgelsesresultaterne med hensyn til forældretilfredshed.
Ledelsen oplyste under inspektionen at kontakten med pårørende skulle være et ind-satsområde i 2010, og at afdelingen arbejdede på at lave en informationsmappe til på-rørende. Det blev også oplyst at forældre til børnene og de unge på afdelingen harmulighed for at deltage i en forældregruppe.
Jeg beder om at få tilsendt kopi af materialet i afdelingens informationsmappe til pårø-rende.
47/79
Besøg, visitation og adgang til telefonering mv.
For at institutioner, som f.eks. psykiatriske afdelinger, kan fungere, er det nødvendigtfor den daglige drift at have en rækkegenerelle reglerfor hvordan dagliglivet i afdelin-gen kan forløbe hensigtsmæssigt (en husorden). Retsgrundlaget var tidligere den så-kaldte anstaltsanordning, men i den ændrede psykiatrilov er der nu indsat følgendebestemmelse om husordener:
Ӥ2 a.
Sygehusmyndigheden skal sikre, at der på enhver psykiatrisk afdeling fin-des en skriftlig husorden, som er tilgængelig for patienterne.Stk. 2. Afdelingsledelsen skal sikre, at den skriftlige husorden udleveres til patien-ten i forbindelse med indlæggelse.Stk. 3. Ved udformning eller ændring af den skriftlige husorden skal patienterne,inden der træffes beslutning herom, inddrages.”
I bemærkningerne til forslaget om ændring af psykiatriloven er der om bestemmelsenbl.a. anført følgende:
”Med § 2 a foreslås det, at der indsættes en bestemmelse om husordener. Be-stemmelsen indfører en pligt for sygehusmyndigheden til at sikre, at der på en-hver psykiatrisk afdeling forefindes en skriftlig husorden, som skal være tilgænge-lig for patienten, f.eks. ved at den er hængt op på stuen eller fællesarealer ellerligger fremme i andre opholdsrum.
Derudover har afdelingsledelsen pligt til at udlevere den skriftlige husorden til pa-tienten i forbindelse med indlæggelse, således at patienten får lejlighed til at gøresig bekendt med den.
Når den skriftlige husorden udformes eller ændres, skal patienterne inddrages,inden der træffes beslutning om udformning eller ændring. Sygehusmyndighedentilrettelægger konkret, hvordan proceduren, herunder inddragelsen, skal ske.
En husorden skal indeholde generelle regler om patienternes udfoldelsesmulig-heder under indlæggelse, f.eks. regler om adgangen til at telefonere, regler omrygning i afdelingen, besøgsforhold, overvåget besøg, m.v., samt om konsekven-serne af, at husordenen ikke overholdes.
Samtidig med indførelsen af bestemmelsen om obligatoriske husordener, ophæ-ves bemyndigelsesbestemmelsen i § 30, hvorefter indenrigs- og sundhedsmini-steren kan fastsætte regler om patientindflydelse på psykiatriske afdelinger. Be-
48/79
myndigelsesbestemmelsen er udmøntet i bekendtgørelse nr. 1337 af 15. decem-ber 2004 om patientindflydelse på psykiatriske sygehuse og afdelinger, som her-med vil bortfalde. Der henvises i øvrigt til lovforslagets § 1, nr. 24.”
Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9857 af 20. januar 2011 omhandler bl.a. husorde-ner. Af vejledningens pkt. 11 om husordener fremgår følgende:
”…
En husorden skal indeholde generelle regler om patienternes udfoldelsesmulig-heder under indlæggelse, fx regler om adgangen til at telefonere, regler om ryg-ning i afdelingen, besøgsforhold, overvåget besøg mv., samt om konsekvenserneaf at husordenen ikke overholdes. Vurdering af hvilke elementer husordenen skalindeholde, skal tage udgangspunkt i de konkrete forhold på den enkelte afdeling.Ved udformningen bør der rettes særlig opmærksomhed mod de forhold, der påden enkelte afdeling har givet anledning til tvivl og eventuelle konflikter, og hvorder således er særlig grund til at have synlige og klare retningslinjer.”
Jeg kan til orientering oplyse at jeg har en verserende sag med Indenrigs- og Sund-hedsministeriet om forståelsen af kravet om at der i husordenen skal være angivetkonsekvenserne af overtrædelse (jf. forarbejderne til psykiatrilovens § 2 a og pkt. 11 iSundhedsstyrelsens vejledning).
Jeg beder Psykiatrien om at oplyse om Psykiatrien i Region Syddanmark har en gene-rel husordenspolitik med retningslinjer for hvordan en husorden skal udformes, hvilkepunkter en husorden skal indeholde, hvor ofte den skal revideres, og hvordan patien-ter og pårørende skal informeres om indholdet af husordenen.
Jeg har i forbindelse med inspektionen modtaget et eksemplar af afdelingens vel-komst-/informationsmappe til patienterne på ungdomspsykiatrisk døgnafsnit og derespårørende som bl.a. indeholder husordenen for afsnittet. Husordenen for døgnafsnittetfindes også på Psykiatriens hjemmeside.
Det fremgår af husordenen på hjemmesiden at den sidst er blevet opdateret den 15.oktober 2009. Husordenen i velkomst-/informationsmappen er ikke dateret. De to hus-ordener er ikke fuldstændig identiske.
49/79
Jeg går ud fra at husordenen på Psykiatriens hjemmeside er den gældende husorden,men beder for en god ordens skyld afdelingen om at bekræfte dette.
Jeg henstiller samtidig til afdelingen at datere husordenen så det altid fremgår hvornården senest er blevet revideret. Jeg beder om underretning om hvad min henstilling gi-ver anledning til.
Det retlige grundlag for indgreb og begrænsninger i de enkelte patienters personligefrihed under indlæggelse skal søges i anstaltsanordningen hvis der ikke foreligger(lov)regler på området. Baggrunden herfor er ordens- og sikkerhedsmæssige hensyn.I modsætning til de generelle regler der regulerer det almindelige daglige liv i instituti-onerne (husordener), er der her tale om – efter omstændighederne – byrdefulde ind-greb i den enkelte patients udfoldelsesmuligheder (f.eks. overvåget besøg, besøgs-forbud, inddragelse af patientens mobiltelefon mv.).
Jeg har tidligere i forbindelse med inspektioner af psykiatriske centre anbefalet atcentrene udfærdiger både husordener der regulerer det almindelige daglige liv på enafdeling/et afsnit og som gælder generelt for alle afdelingens/afsnittets patienter, ogretningslinjer om de begrænsninger og indgreb der kan ske i den enkelte patients per-sonlige frihed under indlæggelsen.
Min anbefaling hænger sammen med at der ikke i psykiatriloven eller i anden lovgiv-ning (bortset fra hvad der kan udledes af retsplejelovgivningen) er fastsat bestemmel-ser om f.eks. besøgsforbud og om adgangen til at begrænse muligheden for at telefo-nere, og at der ikke tidligere var regler om visitation i psykiatriloven.
Retningslinjerne bør angive hvem der har kompetence til at træffe afgørelse om ind-greb/begrænsninger, og hvornår beslutningerne om indgreb/begrænsninger skal re-vurderes. I den forbindelse har jeg tidligere udtalt at det efter min opfattelse er mesthensigtsmæssigt at de generelle regler som gælder for alle patienter, og reglerne omindgreb og begrænsninger i den enkelte patients frihed opdeles i to selvstændige do-kumenter (henholdsvis husorden og retningslinjer). Det er endvidere min opfattelse atde skrevne retningslinjer for indgreb og begrænsninger i den enkelte patients frihedkun bør rettes til personalet, men at alle patienter i det informationsmateriale som ud-leveres ved indlæggelsen, informeres om retningslinjernes eksistens og mulighedenfor at få dem udleveret.
50/79
Husordenen for ungdomspsykiatrisk døgnafsnit indeholder kun regler der gælder ge-nerelt for alle patienter, og den fremstår overskuelig og ikke for omfattende. Der er in-gen bemærkninger i husordenen om muligheden for begrænsninger og indgreb i denenkelte patients frihed.
Jeg beder Børne- og Ungdomspsykiatrisk Afdeling Esbjerg om at oplyse om afdelin-gen har fastsat retningslinjer for de begrænsninger og indgreb der kan ske i den en-kelte patients personlige frihed under indlæggelsen, herunder hvem der har kompe-tence til at træffe afgørelse om de forskellige indgreb og begrænsninger, hvornår be-slutningerne om indgreb og begrænsninger skal revurderes, og krav til dokumentationi patientens journal. Hvis det ikke er tilfældet, henstiller jeg til afdelingen at udarbejdesådanne retningslinjer og beder afdelingen om at underrette mig om hvad min henstil-ling har givet anledning til.
Tiderne for besøg på ungdomspsykiatrisk døgnafsnit er kl. 15-21 mandag til torsdag,kl. 14-21 om fredagen og kl. 10-21 i weekenden. Det fremgår af velkomst-/informa-tionsmappen at besøg af familie og venner skal ske efter aftale inden for besøgstider-ne. Besøg foregår på afsnittet – enten på patientens stue eller i afsnittets opholdsrum.
Det blev under inspektionen oplyst at afdelingen i nogle situationer er nødt til at iværk-sætte besøgsbegrænsninger. Som eksempel blev det oplyst at det af hensyn til pati-enten kan være nødvendigt at begrænse antallet af besøgende, eller det kan værenødvendigt at afvise en besøgende hvis vedkommende er beruset ved sit fremmøde iafsnittet.
Jeg beder afdelingen om at oplyse nærmere om hvor ofte der træffes beslutning ombesøgsbegrænsninger, herunder besøgsforbud og overvåget besøg, og i hvilke situa-tioner. Desuden beder jeg om oplysninger om afdelingens praksis for revurdering afsådanne beslutninger.
Det fremgår af husordenen for døgnafsnittet at de unge som udgangspunkt ikke måopholde sig på hinandens stuer medmindre andet er aftalt med den unges kontaktper-son.
Jeg har tidligere i forbindelse med inspektion af psykiatriske afdelinger udtalt at det ermin umiddelbare opfattelse at et egentligt forbud mod at patienter besøger hinandenpå stuerne, er meget vidtgående.
51/79
Jeg har imidlertid ingen bemærkninger til oplysningen om at patienters besøg på hin-andens stuer først skal aftales med personalet. Jeg går ud fra at personalet hver gangforetager en konkret vurdering af patienternes ønsker.
Som nævnt ovenfor, var der ikke tidligere regler om visitation i psykiatriloven. Reglerfor indgreb i form af undersøgelse af post, patientstuer og ejendele samt kropsvisitati-on fremgår nu af psykiatrilovens § 19 a. Bestemmelsen har følgende ordlyd:
Ӥ19 a.
Ved begrundet mistanke om, at medikamenter, rusmidler eller farligegenstande er blevet eller vil blive forsøgt indført til patienten, kan overlægen be-slutte,1) at patientens post skal åbnes og kontrolleres,2) at patientens stue og ejendele skal undersøges, eller3) at der skal foretages kropsvisitation af patienten. Undersøgelse af kroppenshulrum er ikke tilladt.Stk. 2.Undersøgelse af patientens post og patientens stue samt ejendele skal såvidt muligt foretages i patientens nærvær.Stk. 3.Overlægen kan beslutte, at medikamenter, rusmidler og farlige genstande,som bliver fundet ved indgreb efter stk. 1, skal beslaglægges. Overlægen kanoverlade til politiet at afgøre, om medikamenter, rusmidler og farlige genstandebesiddes i strid med den almindelige lovgivning, herunder lovgivningen om eufo-riserende stoffer og lovgivningen om våben m.v. Politiet kan beslutte, om dissemedikamenter, rusmidler og genstande skal destrueres.Stk. 4.Indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter regler om undersøgelse afpost, patientstuer og ejendele, kropsvisitation samt beslaglæggelse og tilintetgø-relse af genstande m.v.”
Af lovforslagets bemærkninger til bestemmelsen fremgår bl.a. følgende (jf. lovforslagnr. L 140 Forslag til lov om ændring af lov om frihedsberøvelse og anden tvang i psy-kiatrien og retsplejeloven, fremsat den 25. januar 2006):
”Med forslaget til ny § 19 a foreslås visse foranstaltninger af ikke behandlings-mæssig karakter reguleret direkte i psykiatriloven. Det drejer sig om kontrol af pa-tientens post, undersøgelse af patientens stue og ejendele og kropsvisitation afpatienten. Hjemlen til at konfiskere og evt. destruere genstande m.v. foreslåsendvidere reguleret i selve loven. Der har hidtil været tvivl om hjemmelsgrundla-get til at foretage de pågældende indgreb, men det har været antaget, at indgre-bene har kunnet foretages med henvisning til nødrets- eller nødværgemæssige
52/79
betragtninger eller eventuelt anstaltsmæssige betragtninger om, hvad hensynet tilalmindelig ro og orden på afdelingen tilsiger. Regeringen finder imidlertid, at derer tale om så indgribende foranstaltninger i forhold til den enkeltes integritet, at deretlige rammer for at foretage de pågældende indgreb bør reguleres direkte i lo-ven.
Der er med forslaget alene tale om en kodificering af gældende praksis, og deretableres med forslaget således ikke hjemmel til at foretage indgreb udover, hvadder hidtil har været muligt på baggrund af det gældende, men usikre, hjemmels-grundlag. Med de foreslåede nye bestemmelser styrkes patienternes retssikker-hed ved at kriterierne for at foretage de pågældende indgreb bliver synlige, idetde kommer til at fremgå direkte af loven.
Hensynet bag bestemmelsen er, at der skal være mulighed for at forhindre, at pa-tienten er eller kommer i besiddelse af medikamenter, rusmidler eller farlige gen-stande, som kan udgøre en fare for patienten selv eller andre. Der kan endviderevære tale om f.eks. rusmidler og medikamenter, som kan have en negativ indfly-delse på patientens behandling.
Det fremgår af forslaget, at overlægen kan beslutte, at de pågældende indgrebskal foretages ved begrundet mistanke om, at medikamenter, rusmidler eller farli-ge genstande aktuelt er blevet eller vil blive forsøgt indført til patienten. Det skalanføres i journalen, hvilke konkrete forhold mistanken bygger på. Den omstæn-dighed, at patienten f.eks. har en kendt misbrugshistorie er ikke i sig selv til-strækkelig til at opfylde kravet om, at der skal foreligge en begrundet mistankeom, at patienten aktuelt er i besiddelse af rusmidler. Der skal endvidere være taleom en individuel vurdering af sandsynligheden for, at patienten er i besiddelse afde pågældende genstande m.v. Der kan således ikke etableres faste rutiner påafdelingen, hvorefter de pågældende foranstaltninger generelt foretages i forholdtil samtlige eller en gruppe af de indlagte patienter.”
Bemyndigelsen i § 19 a, stk. 4, er udnyttet ved udstedelse af bekendtgørelse nr. 1494af 14. december 2006 om undersøgelse af post, patientstuer og ejendele, kropsvisita-tion samt beslaglæggelse og tilintetgørelse af genstande mv. på psykiatrisk afdeling.
Under inspektionen oplyste ledelsen at ungdomspsykiatrisk døgnafsnit kun har fåmisbrugere indlagt, og at der i disse tilfælde er tale om patienter med dobbeltdiagno-se. Disse patienter er den første uge af indlæggelsen undergivet hvad afdelingen kal-der ”narkoregi”. Det indebærer bl.a. at patienten ved indlæggelsen bliver kropsvisiteret
53/79
i forbindelse med en lægeundersøgelse, og at patientens ejendele bliver undersøgt.Ledelsen oplyste at visitationen som regel sker som led i en aftale som patienten harindgået med afdelingen i forbindelse med indlæggelsen.
Ledelsen oplyste desuden at en patient bliver visiteret efter udgang hvis personalet fårkonkret mistanke om at vedkommende er påvirket af stoffer ved tilbagekomsten til af-snittet, f.eks. fordi patienten har store pupiller.
Da jeg havde en samtale med 3 unge på døgnafsnittet, rejste én af dem spørgsmålom visitation i forbindelse med indlæggelsen. Patienten undrede sig over at hendesbagage ved indlæggelsen ikke var blevet undersøgt for ting som kunne bruges tilselvbeskadigelse. Patienten understregede samtidig at hun ikke havde haft sådanneting med sig.
Jeg forelagde dette spørgsmål for ledelsen under inspektionens afsluttende samtale,og ledelsen oplyste at personalet ved alle indlæggelser er meget opmærksom på omden unge medbringer ting som ikke bør komme ind på afsnittet. Patienterne bliver vedindlæggelsen direkte spurgt om dette. Hvis patienten giver et overbevisende svar, fo-retager afsnittet ikke visitation. Ledelsen henviste til at det er vigtigt at vise den ungetillid også ved indlæggelsen. Ved rutinemæssig kontrol af det som den unge medbrin-ger, kan denne tillid blive brudt – til skade for den senere behandling hvor den gensi-dige tillid er afgørende.
Det oplyste giver mig ikke anledning til bemærkninger.
Jeg har noteret mig at afdelingen i forbindelse med indlæggelsen af en patient meddobbeltdiagnose foretager visitation som led i en aftale som patienten har indgået medafdelingen. Jeg går ud fra at afdelingen i de tilfælde hvor der ved indlæggelsen ikkeforeligger et samtykke til visitation fra patienten, iagttager kravet om begrundet mis-tanke i psykiatrilovens § 19 a.
På døgnafsnittet må de unge gerne medbringe mobiltelefoner. De må benyttes på denunges stue fra kl. 15.00 – 22.30. Patienterne kan efter aftale med personalet låne af-snittets telefon, og derudover er der en mønttelefon på gangen.
Patienternes adgang til at telefonere, herunder anvende egen mobiltelefon, giver migikke anledning til bemærkninger.
54/79
Jeg beder afdelingen om at oplyse hvor ofte det forekommer at der træffes beslutningom begrænsning i en patients adgang til at telefonere, og på hvilken måde denne be-grænsning sker.
Ifølge § 2 i lov nr. 436 af 14. juni 1995 om røgfri miljøer i offentlige lokaler, transport-midler og lignende skulle de tidligere amtsråd med virkning senest fra den 1. januar1996 fastsætte bestemmelser om røgfri miljøer på amternes sygehuse mv. Fastlæg-gelse af rygepolitikken kunne delegeres til de enkelte institutioner mv.
Den nævnte lov er nu afløst af lov nr. 512 af 6. juni 2007 om røgfri miljøer som trådte ikraft den 15. august 2007. Formålet med loven er at udbrede røgfri miljøer med hen-blik på at forebygge sundhedsskadelige effekter af passiv rygning og forebygge at no-gen ufrivilligt kan udsættes for passiv rygning (§ 1).
Ifølge § 6, stk. 1, i lov om røgfri miljøer er det ikke tilladt at ryge på indendørs arbejds-pladser medmindre andet fremgår af lovens øvrige bestemmelser (§ 4, stk. 1). Syge-huse er omfattet af § 6. Den enkelte arbejdsplads kan beslutte at indrette særlige ry-gelokaliteter i form af rygerum og rygekabiner (§ 6, stk. 3). Et rygerum er et særligt lo-kale med gode udluftningsmuligheder eller ventilation, og det må ikke tjene som gen-nemgangsrum eller indeholde funktioner som anvendes af andre (§ 3, stk. 1).
Den enkelte arbejdsgiver skal udarbejde en skriftlig rygepolitik der som minimum skalindeholde oplysning om hvorvidt der må ryges på arbejdspladsen, og i givet fald enbeskrivelse af hvor der må ryges, og oplysning om konsekvenserne af overtrædelse afarbejdspladsens rygepolitik (§ 5).
Sygehuse og lignende institutioner kan i ganske særlige tilfælde tillade patienter ogpårørende at ryge (§ 10). Ifølge bemærkningerne til § 10 i lovforslaget er der tale omen konduite bestemmelse som kun bør anvendes i ganske særlige tilfælde som f.eks.når en patient bliver orienteret om at den pågældende har fået diagnosticeret en me-get alvorlig og livstruende sygdom, eller når en pårørende opholder sig på sygehuset iforbindelse med at en nærtstående befinder sig i en livstruende tilstand eller terminalfase.
Ifølge Region Syddanmarks rygepolitik (som blev vedtaget på hovedudvalgets mødeden 23. oktober 2007) er det ikke tilladt for ansatte at ryge inden døre på regionensarbejdspladser. Det fremgår desuden af rygepolitikken at det enkelte MED-udvalg skal
55/79
drøfte udmøntningen af lovgivningen lokalt, og at MED-udvalget kan vælge at udar-bejde en mere detaljeret eller restriktiv rygepolitik, men at det ikke er muligt at formule-re en lokal politik der er mindre restriktiv end den overordnede.
Den overordnede rygepolitik i Region Syddanmark indeholder ingen bestemmelser ompatienters rygning.
Det fremgår af husordenen for døgnafsnittet på Børne- og Ungdomspsykiatrisk Afde-ling Esbjerg at det kun er tilladt at ryge udendørs.
Ledelsen oplyste at børn under 15 år kun må ryge under indlæggelse på døgnafsnitteteller dagafsnittet hvis der er givet tilladelse fra deres forældre/værge.
Under rundgangen på dagafsnittet blev det oplyst at afsnittet for første gang havde 2rygere blandt patienterne. De fik lov at ryge på afsnittets terrasse lige uden for op-holdsstuen.
Som det fremgår af pkt. 5.7 om forplejning ovenfor, er der afsat en halv time til patien-ternes frokost, og alle skal blive siddende ved bordet i den halve time selv om man erfærdig med at spise. I umiddelbar forlængelse af frokosten er der samværstid i en 1time. De 3 patienter jeg talte med på døgnafsnittet, efterlyste en lille kort (ryge)pausemellem frokost og samværstid.
Under min afsluttende samtale med ledelsen blev det oplyst at tilrettelæggelsen afmåltidet og den umiddelbart efterfølgende samværstid har sammenhæng med at derpå afsnittet ofte er indlagt patienter med spiseforstyrrelser.
Det oplyste om afdelingens rygepolitik giver mig ikke anledning til bemærkninger.
Det giver mig heller ikke anledning til bemærkninger at patienterne ikke har mulighedfor en kort rygepause mellem frokost og samværstid.
Jeg kan til orientering oplyse at jeg i min rapport om Psykiatrisk Center Glostrup harskrevet at det ikke giver mig anledning til bemærkninger at bæltefikserede patienterfår lov til at ryge på stuen. Jeg har i den forbindelse henvist til § 10 i lov om røgfri mil-jøer. Bestemmelsen er omtalt ovenfor.
56/79
Euforiserende stoffer og alkohol
Det fremgår af husordenen for døgnafsnittet at det ikke er tilladt at indtage alkohol el-ler andre rusmidler i afsnittet. Patienterne må heller ikke møde op i afsnittet hvis de erstof- eller alkoholpåvirket.
Som det fremgår af pkt. 5.19 ovenfor, har døgnafsnittet kun få misbrugere indlagt.
Jeg fik under inspektionen indtryk af at alkohol og euforiserende stoffer ikke udgør etproblem i afdelingen.
På baggrund af det oplyste foretager jeg mig ikke noget vedrørende dette punkt.
Med hensyn til visitation ved indlæggelse og efter udgang henviser jeg til pkt. 5.19ovenfor.
Kæresteforhold mellem patienterne
Det fremgår af husreglerne i velkomst-/informationsmappen til patienterne på døgnaf-snittet at patienterne ikke må sove sammen på stuerne eller have et intimt forhold.
Jeg går ud fra at restriktionen er begrundet i både ordensmæssige, behandlingsmæs-sige og sikkerhedsmæssige hensyn samt omsorg over for svage patienter. Begræns-ningen i patienternes samvær giver mig derfor ikke anledning til bemærkninger.
Psykiatrilovens § 30 indeholdt tidligere en bemyndigelsesbestemmelse hvoreftersundhedsministeren kunne fastsætte regler om patientindflydelse på psykiatriske af-delinger. Som det fremgår under pkt. 5.18 ovenfor, er bestemmelsen ophævet i for-bindelse med revisionen af psykiatriloven i 2006 og erstattet af bestemmelsen i § 2 a,stk. 3, hvorefter patienterne skal inddrages inden der træffes beslutning om udform-ning eller ændring af den skriftlige husorden. Samtidig er reglerne i psykiatrilovens § 2om god psykiatrisk sygehusstandard udvidet til også at omfatte bl.a. politikker i relati-on til patienter og pårørende.
Som nævnt under pkt. 5.18 ovenfor, har Psykiatrien i Region Syddanmark en bru-ger/patient- og pårørendepolitik. Formålet med politikken er at sikre det bedst muligesamarbejde mellem patienter, professionelle og pårørende gennem et sæt af fælles
57/79
værdier for at opnå den bedste behandling for patienten. Med hensyn til værdiernebag politikken henviser jeg til pkt. 5.18.
Det fremgår af Psykiatriens folder ”Nyttig information til patienter og pårørende”, der erudarbejdet på baggrund af bruger/patient- og pårørendepolitikken, at borgeren sompatient bl.a. kan forvente lydhørhed og imødekommenhed ved alle henvendelser oginddragelse af ønsker og forventninger om behandling og dagligdag/forhold på stedet.
I folderen er der også et afsnit med overskriften ”Hjælp os til at blive bedre”. Her op-fordres patienter (og pårørende) til at rette henvendelse til ledelsen for det psykiatrisketilbud eller til Psykiatrien hvis der f.eks. er forhold som patienten mener kunne gøresbedre, eller hvis patienten har haft ubehagelige oplevelser som kunne være undgåethvis personalet havde været mere opmærksomme.
For at øge brugerinddragelsen har Region Syddanmark etableret et psykiatrisk dialog-forum bestående af 16 medlemmer der udpeges af regionsrådet. 7 af medlemmerneer repræsentanter fra regionsrådet, mens de øvrige 9 medlemmer er udpeget efterindstilling fra patient- og pårørendeforeninger (bl.a. Sind, LAP, Bedre Psykiatri, De-pressionsforeningen og Angstforeningen). Psykiatrisk Dialogforum er et rådgivende ogdebatskabende forum der kan forholde sig til alle aspekter af psykiatrien som påvirkersamspillet mellem psykiatri, brugere/patienter og pårørende, men dialogforum skal påsine møder særligt drøfte kommende planlægningsmæssige og strukturelle udfordrin-ger i psykiatrien, tendenser i samfundsudviklingen, tilfredshedsundersøgelser mv.samt inddragelse af bruger/patient- og pårørendeorganisationer. Det første møde blevholdt i marts 2009, og der holdes ca. 2 møder om året.
På Børne- og Ungdomspsykiatrisk Afdeling Esbjerg er der på døgnafsnittet alle hver-dage morgen- og aftenmøde hvor patienterne og personalet samles med henblik på atorientere hinanden om dagens og aftenens begivenheder samt tilrettelægge aktivitetersom ikke i forvejen er planlagt. Derudover holder afsnittets teamleder husmøde medpatienterne en gang om ugen. På dette møde tilrettelægges og fordeles arbejdsopga-ver, og de unge har mulighed for at komme med ideer til udvikling i afsnittet.
På Psykiatriens hjemmeside vedrørende det ungdomspsykiatriske døgnafsnit (under”Praktiske oplysninger”, ”Forslag og klager”) bliver det oplyst at afsnittet altid er inte-resseret i at lytte til en patients synspunkter og ønsker, og at patienten kan kontaktesygehusets administration hvis der er forhold som patienten mener der bør ændres.Det fremgår også at patienten kan henvende sig til afsnittets overlæge, oversygeple-
58/79
jerske eller teamlederen hvis patienten er utilfreds med behandlingen eller plejen un-der indlæggelsen.
Jeg har noteret mig at patienterne har flere forskellige muligheder for at give deresmening til kende og søge indflydelse på forholdene på Børne- og UngdomspsykiatriskAfdeling Esbjerg.
Efter psykiatrilovens § 2 a, stk. 3, skal patienterne inddrages inden der træffes beslut-ning om udformning eller ændring af den skriftlige husorden. Det fremgår af lovforsla-gets bemærkninger til bestemmelsen at det er sygehusmyndigheden der tilrettelæggerkonkret hvordan proceduren, herunder inddragelsen, skal ske. Jeg henviser til pkt.5.19 ovenfor.
Jeg beder afdelingen om at oplyse hvordan afdelingen inddrager patienterne i forbin-delse med ændring af husordenen for ungdomspsykiatrisk døgnafsnit.
Som tidligere nævnt har Center for Kvalitetsudvikling for Danske Regioner i periodenfra den 1. august 2007 til den 30. september 2008 foretaget en landsdækkende un-dersøgelse af tilfredsheden blandt patienter og forældre til patienter i de børne- ogungdomspsykiatriske ambulatorier samt dag- og døgnafsnit.
I undersøgelsen af patienttilfredsheden deltog på landsplan 646 patienter fra 16 bør-ne- og ungdomspsykiatriske dag- og døgnafsnit. Målgruppen var patienter der var fyldt15 år på tidspunktet for deres udskrivning eller overflytning. Svarprocenten var 76hvilket bliver betegnet som ”meget tilfredsstillende” i undersøgelsen. Kun afsnit medminimum 10 svarpersoner indgik i undersøgelsen.
I Region Syddanmark deltog i alt 171 patienter fra henholdsvis ungdomspsykiatriskdøgnafsnit i Esbjerg, ungdomspsykiatrisk afsnit (U1) i Kolding, ungdomspsykiatrisk af-snit i Augustenborg og ungeafsnit (afsnit 3) i Odense. I Region Syddanmark var svar-procenten 67.
28 patienter fra døgnafsnittet i Esbjerg besvarede et spørgsmål om deres samledeindtryk af indlæggelsen. 11 pct. af patienterne svarede at deres samlede indtryk afindlæggelsen på afsnittet var ”enestående”, 50 pct. svarede at det samlede indtryk var”godt”, mens 32 pct. svarede at deres samlede indtryk var ”både godt og dårligt”. 4pct. svarede at deres samlede indtryk var ”dårligt”, og 4 pct. svarede ”uacceptabelt”.
59/79
Til sammenligning besvarede i alt 100 patienter på dag- og døgnafsnit i Region Syd-danmark spørgsmålet om det samlede indtryk af deres indlæggelse, og heraf angav11 pct. at det samlede indtryk var ”enestående”, 39 pct. svarede ”godt” og 46 pct. sva-rede ”både godt og dårligt”, mens 2 pct. svarede ”dårligt”, og 2 pct. svarede ”uaccep-tabelt”.
Et spørgsmål om hvorvidt patienten var tilfreds med den indflydelse som patientenselv havde på sin behandling, blev besvaret af 24 patienter fra døgnafsnittet i Esbjerg.42 pct. af patienterne svarede ”ja i høj grad”, 38 pct. svarede ”ja i nogen grad”, mens13 pct. svarede ”nej kun i mindre grad”, og 8 pct. svarede at de slet ikke var tilfredsemed den indflydelse de havde haft på deres behandling.
Til sammenligning besvarede i alt 100 patienter i Region Syddanmark det sammespørgsmål. Heraf svarede 32 pct. at de i høj grad var tilfredse med deres indflydelsepå behandlingen, og 38 pct. at de i nogen grad var tilfredse. 20 pct. svarede at de kuni mindre grad var tilfredse, mens 10 pct. slet ikke var tilfredse med den indflydelse deselv havde haft på deres behandling.
Der var således blandt patienterne på Børne- og Ungdomspsykiatrisk Afdeling Esbjergen væsentlig større tilfredshed med deres indflydelse på egen behandling i forhold tilpatienternes tilfredshed på dette område i Region Syddanmark samlet set.
Rekruttering af personale og sygefravær
Ifølge en pressemeddelelse fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet den 15. december2010 mangler der gennemsnitligt flere læger i psykiatrien end i stort set alle andrespecialer. På initiativ af Danske Regioner og Dansk Psykologforening er der derforudviklet en ny 4-årig specialuddannelse for autoriserede psykologer så de kan uddan-ne sig til specialpsykologer i børne- og ungdomspsykiatri og voksenpsykiatri. Formåletmed uddannelsen er at ruste psykologer bedre til at aflaste og supplere psykiatere ogøvrigt personale i psykiatrien.
Det fremgår af Region Syddanmarks strategi for kompetenceudvikling i psykiatrien(dateret december 2007, bilag til regionens psykiatriplan 2008) at manglen på specia-liseret arbejdskraft nødvendiggør en opgaveglidning, og at kompetenceudvikling skalmedvirke til at opfylde målet om en opgaveglidning der sikrer behandling af høj fagligkvalitet. Det bemærkes at nye udfordrende arbejdsopgaver for de enkelte faggruppersamtidig kan være med til at fastholde og rekruttere nye medarbejdere (jf. strategienspkt. 4.1.4).
60/79
Ledelsen har oplyst at andelen af ikke lægeligt personale er steget relativt meget desenere år på grund af vanskeligheder med rekruttering af læger og et stigende antalhenvisninger. Da der er en høj anciennitet og et højt efteruddannelsesniveau hos me-get af det ikke lægefaglige personale, har afdelingen arbejdet med opgaveglidning.Det er således primært ikke lægeligt personale der foretager de indledende visitati-onssamtaler, men under speciallægens supervision og vejledning. Ligeledes vareta-ges de fleste terapeutiske forløb af ikke lægefagligt personale med godkendt terapeu-tisk uddannelse. I en del af udredningsforløbene er det ikke lægefagligt personale derfungerer som case manager, men igen under speciallægens supervision og vejled-ning.
Jeg beder om at få nærmere oplysninger om den aktuelle personalemæssige situationmed hensyn til normerede og besatte læge-, psykolog- og sygeplejerskestillinger påBørne- og Ungdomspsykiatrisk Afdeling Esbjerg.
I forbindelse med inspektionen modtog jeg et udkast til sygefraværspolitik for afdelin-gen (dateret januar 2006). Det fremgår at sygefraværspolitikken skal være med til atsikre at korttidsfraværet (mindre end 14 dages sammenhængende sygefravær) mind-skes, og at medarbejdere der er langtidssyge (mere end 14 dages sammenhængendesygefravær), får bedre mulighed for at vende tilbage til arbejdspladsen og dervedundgår afskedigelse på grund af sygdom. Politikken fastsætter retningslinjer for hvor-dan afdelingen forebygger og håndterer konkrete sygdomsforløb hos medarbejderne.
Retningslinjerne indeholder bl.a. procedurer for sygemelding, raskmelding, dialog omfraværet, indhentelse af lægeerklæring, kontaktsamtaler som har til formål at afklarehvornår medarbejderen kan vende tilbage til arbejdet, og hvilke arbejdsopgaver med-arbejderen kan varetage, samt statussamtaler (efter 8 ugers sygefravær) som har tilformål at afklare sygdommens arbejdsmæssige konsekvenser og hvordan de eventu-elt kan afhjælpes.
Jeg går ud fra at afdelingen anvender retningslinjerne i den nævnte sygefraværspolitikselv om det af forsiden fremgår at der er tale om et udkast.Børne- og Ungdomspsykiatrisk Afdeling Esbjerg har også en stresspolitik for at fore-bygge stress og derigennem mindske sygefraværet og fastholde medarbejderne.
Under inspektionen fik jeg udleveret en opgørelse over sygefraværet på Børne- ogUngdomspsykiatrisk Afdeling Esbjerg i perioden fra og med januar 2009 til og medseptember 2009. Sygefraværet var i den nævnte periode 1,99 pct. på børne- og ung-
61/79
domspsykiatrisk ambulatorium, 2,61 pct. på dagafsnittet (Villa Frode) og 5,51 pct. påungdomspsykiatrisk døgnafsnit. Det samlede gennemsnitlige sygefravær på afdelin-gen i perioden var 3,25 pct.
Jeg beder om at modtage en kopi af afdelingens sygefraværsstatistik for 2010 og før-ste halvdel af 2011.
Børne- og Ungdomspsykiatrisk Afdeling Esbjerg har en generel handleplan for hvor-dan personalet passer på hinanden. Den beskriver kort hvad personalet generelt børvære opmærksom på – bl.a. hvem der er i afdelingen, altid bære alarm, eventuelt ladedøren til samtalerummet stå på klem, egen placering i et rum, dele viden og erfaringmed hinanden mv. Derudover beskriver handleplanen hvad personalet bør være op-mærksom på hvis der er optræk til uro i afdelingen – bl.a. kontakte læge, portør ellerandet personale og lave aftale om en opgavefordeling i situationen.
Herudover har ungdomspsykiatrisk døgnafsnit en handleplan der mere detaljeret be-skriver hvordan personalet skal forholde sig ved optræk til vold eller i en voldssituation(bl.a. tilkald og information af andet personale, opgavefordeling, skærmning af andrepatienter i afsnittet, voldsforebyggende adfærd, eventuelt tilkald af politiet og evalue-ring af situationen).
Afdelingen har også en instruks vedrørende alarmtilkald/hjælp på det ungdomspsykia-triske afsnit og en instruks for hvilken hjælp der skal ydes en medarbejder der er ble-vet overfaldet eller lignende (krisehjælp). Begge instrukser er korte og præcise. Detfremgår af ”Instruks ved personaleoverfald og lignende” at vagthavende skal sørge forat volds- og aggressionsskema samt skadesanmeldelse bliver udfyldt. Af instruksenssidste punkt (pkt. 10) fremgår følgende:
”Sammen med skadelidte vurderes, om der skal indgives politianmeldelse. Fy-sisk/psykisk vold udøvet af patient på psykiatrisk afdeling kan som hovedregelpolitianmeldes. Anmeldelse kan foretages af voldsramt person eller den for pati-enten behandlingsansvarlige overlæge/afsnitsledelse, hvorefter afdelingsledelsenorienteres. Afdelingsledelsen orienterer sygehusledelsen.”
Det blev under inspektionen oplyst at afdelingen havde foretaget 1 politianmeldelse fornogle år siden. Der var tale om en episode hvor 2 brødre ”smadrede afsnittet”. Det varafdelingssygeplejersken der indgav anmeldelsen til politiet.
62/79
Det blev desuden oplyst at al vold registreres i arbejdsskadesystemet. Jeg forstod påledelsens oplysninger at der ved vurderingen af om der skal indgives politianmeldelse,indgår en vurdering af om voldsepisoden var et udslag af den psykiske sygdom (f.eks.udslag af en psykose).
Det fremgår ikke udtrykkeligt af ”Instruks ved personaleoverfald og lignende” hvem(ledelse eller medarbejder) der skal indgive en eventuel politianmeldelse, men blot atanmeldelse kan indgives af den voldsramte person eller patientens behandlingsan-svarlige overlæge/afsnitsledelse.
Jeg har tidligere i forbindelse med inspektioner af psykiatriske afdelinger udtalt at detefter min opfattelse er mest hensynsfuldt over for en forurettet medarbejder at det erledelsen der under normale omstændigheder indgiver politianmeldelse i forbindelsemed vold eller trusler om vold mod personalet, dog med mulighed for at undlade dettehvis den forurettede ikke ønsker det.
Jeg henstiller derfor at afdelingen præciserer instruksen så det tydeligt fremgår at deter ledelsens (afsnitsledelsens) ansvar at indgive politianmeldelse i forbindelse medvold eller trusler om vold mod personalet.
Jeg beder afdelingen om at underrette mig om hvad min henstilling giver anledning til.
Det nærmere omfang af vold og trusler om vold mod personalet på Børne- og Ung-domspsykiatrisk Afdeling Esbjerg blev ikke drøftet under inspektionen.
Jeg beder om nærmere oplysninger om omfanget af vold og trusler om vold mod per-sonalet i 2009 og 2010, herunder i hvilket omfang (og i hvilke tilfælde) der eventuelt erindgivet politianmeldelse.
Endelig beder jeg om at få oplyst om afdelingens medarbejdere bliver uddannet i atforebygge og håndtere vold og trusler om vold.
Omfanget af patienter med anden etnisk oprindelse end dansk på Børne- og Ung-domspsykiatrisk Afdeling Esbjerg blev ikke oplyst under inspektionen, men jeg går udfra at afdelingen indimellem har patienter og pårørende med anden etnisk oprindelseend dansk, og at det eventuelt kan give anledning til sprogproblemer.
63/79
Ledelsen oplyste at afdelingen ikke har skriftligt informationsmateriale på andre sprogend dansk, men at afdelingen sørger for tolkebistand hvis det er nødvendigt i forbin-delse med behandlingen.
Jeg har noteret mig at afdelingen sørger for tolkebistand hvis det er nødvendigt.
Gennemgang af tilførsler til tvangsprotokollen
Som nævnt i indledningen bad jeg under inspektionen om at modtage udskrift/kopi afafdelingens tilførsler i tvangsprotokollen i henhold til §§ 35-42 og §§ 44-45 i bekendt-gørelse nr. 1499 af 14. december 2006 om tvangsbehandling, fiksering, tvangsproto-koller mv. på psykiatriske afdelinger (tvangsbekendtgørelsen). Min anmodning omfat-tede tilførsler i perioden fra den 1. januar 2009 til den 22. oktober 2009 (da inspektio-nen blev varslet). Hvis antallet af tilførsler oversteg 10 inden for hver kategori, bad jegom kun at modtage udskrift/kopi af de 10 seneste tilførsler, dog kun 10 skemaer i altom tvangsindlæggelse og tvangstilbageholdelse (skema 1).
Tvangsbekendtgørelsen er på nuværende tidspunkt blevet ophævet og afløst af 2 nyebekendtgørelser: Bekendtgørelse nr. 1338 af 2. december 2010 om anvendelse afanden tvang end frihedsberøvelse på psykiatriske afdelinger og bekendtgørelse nr.1342 af 2. december 2010 om tvangsprotokoller og optegnelser samt registrering ogindberetning af tvang samt udskrivningsaftaler og koordinationsplaner på psykiatriskeafdelinger. De nye bekendtgørelser trådte begge i kraft den 8. december 2010.
Min gennemgang af de modtagne tilførsler i tvangsprotokollen som afdelingen har fo-retaget i perioden fra den 1. januar 2009 til den 22. oktober 2009, vil ske i henhold tilden dagældende tvangsbekendtgørelse (bekendtgørelse nr. 1499 af 14. december2006), herefter blot omtalt som tvangsbekendtgørelsen.
Efter tvangsbekendtgørelsens § 52, stk. 1 og 2, skal overlægen på afdelingen løbendeforetage elektronisk indberetning til Sundhedsstyrelsen – og til den ansvarlige syge-husmyndighed – af de i §§ 36-45 og §§ 48-50 omhandlede foranstaltninger. Det frem-går af bestemmelsens stk. 3 at Sundhedsstyrelsen leverer et elektronisk indberet-ningsprogram til brug for denne indberetning (Sundhedsstyrelsens Elektroniske Indbe-retningssystem).
Bekendtgørelsens §§ 36-45 indeholder bestemmelser om hvilke oplysninger der skalske tilførsel af i afdelingens tvangsprotokol. Indberetningen efter § 52, stk. 1, skal in-deholde de i §§ 36-45 krævede oplysninger, jf. bekendtgørelsens § 53, stk. 1, 1. pkt.
64/79
Indberetningen til Sundhedsstyrelsen skal dog ikke indeholde oplysninger om den or-dinerende læges navn eller navne på det implicerede personale. Indberetningen tilden ansvarlige sygehusmyndighed skal heller ikke indeholde oplysninger om hverkenpatientens navn og cpr.nr. eller den ordinerende læges og det implicerede personalesnavne.
I tilknytning til tvangsbekendtgørelsen har Sundhedsministeriet udarbejdet en vejled-ning af 20. december 2006 om udfyldelse af tvangsprotokoller (registrering af anven-delse af tvang i psykiatrien) samt registrering af anvendelse af udskrivningsafta-ler/koordinationsplaner. Det fremgår af denne vejledning at de psykiatriske afdelingerefter retningslinjerne i vejledningen løbende skal foretage elektronisk indberetning tilSundhedsstyrelsen ved anvendelse af det elektroniske indberetningsprogram somSundhedsstyrelsen har udarbejdet.
Det er således obligatorisk – og har været det siden den 1. januar 2005 – at indberettedata om anvendelse af tvang i psykiatrien elektronisk.
Det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning af 20. december 2006 at det elektroni-ske indtastningsprogram som Sundhedsstyrelsen leverer, indeholder elektroniskeskemaer til registrering af bl.a. frihedsberøvelse, tvangsbehandling, tvangsfiksering oganvendelse af remme, anvendelse af fysisk magt og indgivelse af beroligende medi-cin, aflåsning af døre i afdelingen og personlig skærmning der uafbrudt varer mereend 24 timer.
Ifølge vejledningen er der i systemet adgang til at den pågældende afdeling kan læsealle indtastede oplysninger. Disse oplysninger kan printes ud. Det fremgår at der skalvære et eksemplar af hvert skema både i afdelingens tvangsprotokol og i patientensjournal. Tvangsprotokollen kan foreligge elektronisk da indberetningsprogrammetsoversigter kan udgøre afdelingens tvangsprotokol. I en elektronisk patientjournal skalder være et notat om at oplysningerne er tilført den elektroniske tvangsprotokol iSundhedsstyrelsens Elektroniske Indberetningssystem (SEI) og kan læses heri.
Der foretages indberetning til Sundhedsstyrelsen af alle tvangsprotokollens oplysnin-ger, men i den elektroniske udgave der sendes til Sundhedsstyrelsen, er der ikke ad-gang til at læse oplysninger om navne eller initialer på personalet, jf. ovenfor.
Efter vejledningen skal der foretages indberetning til Sundhedsstyrelsen senest 10dage efter iværksættelse af en tvangsforanstaltning. Så længe tvangsforanstaltningenstadig pågår, indberettes tilføjelser til tvangsprotokollen løbende. Ved ophør af tvangs-
65/79
foranstaltningen foretages indberetning snarest herefter. Herudover skal afdelingernekvartalsvis foretage en kvalitetskontrol af indberetningerne for at sikre at alle iværksat-te og afsluttede tvangsforanstaltninger er indberettet.
Der skal foretages indberetning til sygehusmyndigheden kvartalsvis eller eventuelt of-tere hvis der foreligger lokale aftaler. Sygehusmyndigheden har hverken adgang til atlæse patientens data eller navne eller initialer på personalet, jf. også ovenfor. Hvisindberetningen sendes til sygehusmyndigheden i papirform, skal afdelingen være op-mærksom på at denne udgave skal være anonymiseret.
Det fremgår endvidere af vejledningen at det alene er de oplysninger der er nævnt itvangsbekendtgørelsen, der skal tilføres tvangsprotokollerne, mens andre relevanteoplysninger for patientbehandlingen skal fremgå af patientjournalen.
Alle de skemaer som jeg har modtaget fra Børne- og Ungdomspsykiatrisk AfdelingEsbjerg, er print af Sundhedsstyrelsens elektroniske skemaer.
Det materiale som jeg har modtaget vedrørende tvangsforanstaltninger i perioden fraden 1. januar 2009 til den 22. oktober 2009, indeholder i alt 13 skemaer om frihedsbe-røvelse (skema 1), 1 skema om tvangsbehandling (skema 2), 25 skemaer om fikse-ring og fysisk magtanvendelse (skema 3).
Jeg har ingen mulighed for at vurdere om anvendelsen af tvangsforanstaltninger i deenkelte tilfælde har været berettiget. Ved min gennemgang af materialet har jeg derforkoncentreret mig om hvorvidt proceduren i forhold til de dagældende regler om udfyl-delse af tvangsprotokoller og indberetning er blevet fulgt. Det modtagne materiale gi-ver mig anledning til nedenstående bemærkninger:
Tvangsindlæggelse og tvangstilbageholdelse
Ved frihedsberøvelse benyttes ”Tvangsprotokol – skema 1”. Skemaet anvendes bådeved tvangsindlæggelse og tvangstilbageholdelse, og det skal derfor angives om fri-hedsberøvelsen er begyndt som tvangsindlæggelse eller tvangstilbageholdelse.
Det fremgår af brugervejledningen (version 8, januar 2007, nu afløst af version 11,april 2011) til Sundhedsstyrelsens elektroniske indberetningssystem om indberetningaf anvendelse af tvang i psykiatrien (herefter kaldet brugervejledningen) at det i detelektroniske skema kun er muligt at vælge én type frihedsberøvelse til angivelse af
66/79
hvordan frihedsberøvelsen er begyndt – enten tvangsindlæggelse eller tvangstilbage-holdelse.
Jeg har gennemgået 10 skemaer om frihedsberøvelse. Skemaerne omfatter 10 for-skellige patienter og vedrører frihedsberøvelser iværksat i perioden fra den 1. april2009 til den 15. oktober 2009. I 5 tilfælde er frihedsberøvelsen begyndt som tvangs-indlæggelse, og i 5 tilfælde er den begyndt som tvangstilbageholdelse.
Efter Sundhedsstyrelsens vejledning om udfyldelse af tvangsprotokoller mv. skal be-grundelsen for frihedsberøvelsen, jf. psykiatrilovens § 5, anføres (behandlings- ellerfarlighedsindikation). Kravet om angivelse af begrundelsen for frihedsberøvelsen føl-ger allerede af § 36, nr. 3, i tvangsbekendtgørelsen. Ifølge brugervejledningen kan deri det elektroniske skema kun vælges én type begrundelse – enten helbred eller farlig-hed.
Der er i alle skemaer angivet en begrundelse (i henhold til lovens § 5). Begrundelsener i 9 tilfælde farlighed og i 1 tilfælde helbredsmæssige grunde.
Tvangsindlæggelse sker på grundlag af en lægeerklæring der er udarbejdet af denlæge som har undersøgt den pågældende med henblik på indlæggelse. Erklæringenmå ikke være udstedt af en læge der er ansat på den psykiatriske afdeling hvor ind-læggelsen skal finde sted, og lægen må ikke være inhabil (psykiatrilovens § 7). Det erdog overlægen på den psykiatriske afdeling der træffer den endelige administrativeafgørelse om hvorvidt betingelserne for tvangsindlæggelse er opfyldt, jf. psykiatrilo-vens § 9, stk. 2, og § 14, stk. 1, i Justitsministeriets bekendtgørelse nr. 1498 af 14.december 2006 om fremgangsmåden ved gennemførelse af tvangsindlæggelser(tvangsindlæggelsesbekendtgørelsen – nu afløst af bekendtgørelse nr. 1340 af 2. de-cember 2010 om fremgangsmåden ved gennemførelse af tvangsindlæggelser, somtrådte i kraft den 8. december 2010). Det forhold at det i psykiatriloven udtrykkeligt erbestemt at det er overlægen der har kompetencen i disse tilfælde, betyder at der er etforbud mod at delegere kompetencen til en anden.
Af psykiatrilovens § 4 a og § 14, stk. 1, 2. og 3. punktum, i tvangsindlæggelsesbe-kendtgørelsen fremgår det at afgørelsen i overlægensfraværkan træffes af en andenlæge på den psykiatriske afdeling, og at overlægen i sådanne tilfælde snarest skal ta-ge stilling til beslutningen.
For så vidt angår tvangstilbageholdelse gælder tilsvarende – efter lovens § 10, stk. 1,jf. § 4 a – at overlægen træffer afgørelsen, og at afgørelsen kan træffes af en anden
67/79
læge i overlægens fravær. Også i disse tilfælde skal overlægen snarest tage stilling tilbeslutningen.
Af Sundhedsstyrelsens vejledning om udfyldelse af tvangsprotokoller mv. fremgår detat datoen for overlægens stillingtagen skal fremgå af protokollen.
I alle skemaer er der angivet en dato for overlægens stillingtagen.
Reglerne om udfyldelse af tvangsprotokoller indeholder ikke bestemmelser om hvorlang tid der må gå før overlægens stillingtagen skal anføres i protokollen, men over-lægen skal, som det fremgår, ”snarest” tage stilling til frihedsberøvelsen. De kontrol-hensyn der ligger bag reglerne om attestation, tilsiger imidlertid efter min opfattelse atattestationen skal ske snarest muligt.
I 4 af de 10 tilfælde har overlægen taget stilling til frihedsberøvelsen samme dag somiværksættelsen, og i 5 tilfælde dagen efter. I det sidste tilfælde er datoen for overlæ-gens stillingtagen 2 dage efter iværksættelsen.
Jeg går ud fra at der har været en særlig begrundelse for at overlægens stillingtagenførst skete efter 2 dage. Jeg foretager ikke noget vedrørende dette tilfælde.
Det påhviler til stadighed overlægen at påse at bl.a. frihedsberøvelse ikke anvendes ividere omfang end nødvendigt, jf. psykiatrilovens § 21, stk. 1. Resultatet af denne ef-terprøvelse skal tilføres tvangsprotokollen henholdsvis 3, 10, 20 og 30 dage efter atfrihedsberøvelsen blev iværksat, og herefter mindst hver fjerde uge så længe friheds-berøvelsen opretholdes, jf. lovens § 21, stk. 2, 1. og 2. punktum, og tvangsbekendtgø-relsens § 36, nr. 4. Efterprøvelsen udregnes ifølge vejledningen fra den dag hvor denførste frihedsberøvelse blev iværksat (dag 0). Datoerne for efterprøvelse ændres så-ledes ikke når en tvangsindlagt patient senere tvangstilbageholdes. Datoerne for ef-terprøvelser og dato for overlægens stillingtagen i denne forbindelse anføres i rubrik-kerne under overskriften ”Efterprøvelse af frihedsberøvelse”.
I 3 tilfælde har frihedsberøvelsen varet i mere end 3 dage, og i 2 af disse tilfælde erden obligatoriske efterprøvelse ifølge de angivne datoer sket på de tidspunkter somloven angiver.
68/79
Det ene tilfælde hvor den obligatoriske efterprøvelse ikke er sket korrekt, drejer sig omen tvangsindlæggelse på grund af farlighed iværksat den 1. oktober 2009. Der er sketefterprøvelse allerede efter 2 dage, og herefter er der sket efterprøvelse 9 dage og 19dage efter iværksættelsen. Der er således hver gang sket efterprøvelse 1 dag tidligereend de obligatoriske tidspunkter efter psykiatriloven. Forholdet giver mig ikke anled-ning til yderligere bemærkninger.
Om betydningen af at der sker notering af de obligatoriske efterprøvelser på de tids-punkter loven angiver, henviser jeg til orientering til dommen i Ugeskrift for Retsvæsen2004.2184 V hvor en tvangstilbageholdelse blev kendt ulovlig – uanset at de materiel-le betingelser havde været opfyldt i hele perioden – da der hverken i journalen eller itvangsprotokollen var gjort notat om den foretagne efterprøvelse.
De obligatoriske efterprøvelser skal, som nævnt, foretages af overlægen, jf. lovens §21, stk. 2, eller i dennes fravær af en anden læge. Overlægen skal herefter snaresttage stilling til efterprøvelsen, jf. lovens § 4 a. Der er rubrikker i tvangsprotokollen(skemaet) til angivelse af såvel datoen for efterprøvelse som datoen for overlægensstillingtagen til efterprøvelsen.
I de tilfælde hvor der er sket efterprøvelse, er datoen for overlægens stillingtagen i 6tilfælde samme dag som efterprøvelsen, i 2 tilfælde dagen efter efterprøvelsen og i 1tilfælde 2 dage efter efterprøvelsen.
Som nævnt ovenfor tilsiger de kontrolhensyn der ligger bag reglerne om attestation,efter min opfattelse at attestationen skal ske snarest muligt.
Jeg går ud fra at der har været en særlig begrundelse for at overlægens stillingtagenførst skete efter 2 dage. Jeg foretager ikke noget vedrørende dette tilfælde.
I alle 10 skemaer er datoen for ophør af frihedsberøvelsen angivet.
Hvis en tvangsindlagt patient forlanger sig udskrevet, men tilbageholdes, skal ifølgeSundhedsstyrelsens vejledning også datoen for denne tvangstilbageholdelse, datoenfor overlægens stillingtagen og begrundelsen (i medfør af psykiatrilovens § 5) angivesi rubrikken ”Tvangstilbageholdelse af frihedsberøvet (tvangsindlagt) patient”.
I 2 skemaer er felterne i sidstnævnte rubrik udfyldt.
69/79
Rubrikken for tilbageførsel af frihedsberøvet patient er ikke udfyldt i nogen af skema-erne.
Ved tvangsbehandling benyttes ”Tvangsprotokol – skema 2”
Ifølge Sundhedsstyrelsens vejledning af 20. december 2006 om udfyldelse af tvangs-protokoller mv. skal de enkelte former for tvangsbehandling registreres på hver sitskema hvis flere behandlingsformer anvendes.
Det fremgår af brugervejledningen at det i det elektroniske skema kun er muligt atvælge én type behandling – enten medicinering, ECT, ernæring eller behandling aflegemlig lidelse.
Jeg har modtaget 1 skema om tvangsbehandling. Det vedrører tvangsmedicinering.
Tvangsbehandling må kun anvendes over for personer der er indlagt, og som opfylderbetingelserne for tvangstilbageholdelse, jf. psykiatrilovens § 12, stk. 1, og tvangsbe-kendtgørelsens § 1, stk. 1.
Efter tvangsbekendtgørelsens § 2 må tvangsmedicinering kun anvendes når andrebehandlingsmuligheder må anses for uanvendelige. Ved tvangsmedicinering skal deraltid være en læge til stede, jf. § 6 i tvangsbekendtgørelsen.
Det fremgår af § 12, stk. 4, i psykiatriloven at afgørelse om tvangsbehandling træffesaf overlægen der samtidig træffer bestemmelse om i hvilket omfang der om fornødentkan anvendes magt til behandlingens gennemførelse. Beslutning om tvangsbehand-ling kan i overlægens fravær træffes af en anden læge. I sådanne tilfælde skal over-lægen efterfølgende snarest tage stilling til beslutningen, jf. lovens § 4 a.
Ifølge tvangsbekendtgørelsens § 37, nr. 4, skal der i tvangsprotokollen ske tilførsel afnavnet på den ordinerende overlæge. Efter Sundhedsstyrelsens vejledning om udfyl-delse af tvangsprotokoller mv. skal datoen for beslutningen om iværksættelse af be-handlingen og datoen for overlægens stillingtagen også anføres. I tilfælde af tvangs-behandling af legemlig lidelse skal desuden datoen for den somatiske overlæges stil-lingtagen anføres.
70/79
I det skema som jeg har modtaget, er datoen for beslutningen om iværksættelse afbehandlingen angivet (27. maj 2009), ligesom datoen for overlægens stillingtagen(samme dag). Navnet på den ordinerende læge er også anført.
Ifølge tvangsbekendtgørelsens § 37, nr. 3, skal der i tvangsprotokollen ske tilførsel afbegrundelsen for tvangsbehandlingen. Ifølge Sundhedsstyrelsens vejledning om ud-fyldelse af tvangsprotokoller mv. markeres den konkrete begrundelse for iværksættel-se af den pågældende tvangsbehandling i rubrikken ”Begrundelse”. Der henvises iden pågældende rubrik i skemaet til psykiatrilovens § 12 og § 13. Ifølge brugervejled-ningen kan der i det elektroniske skema kun vælges én type begrundelse – enten ”ud-sigt til væsentlig forringelse af helbredet”, eller ”nærliggende eller væsentlig fare forpatienten eller andre” (§ 12), eller ”aktuel eller potentiel livstruende tilstand”.
Begrundelsen for beslutningen om tvangsmedicinering er i skemaet angivet som ud-sigt til væsentlig forringelse af helbredet.
I rubrikken ”Art og omfang” (tvangsbekendtgørelsens § 37, nr. 2) skal der ifølge Sund-hedsstyrelsens vejledning angives indholdet af tvangsbehandlingen, herunder præpa-ratnavn, startdosis, administrationsområde og eventuel bivirkningsmedicin, mens dennærmere beskrivelse af behandlingsforløbet, herunder dosisændringer, skal fremgå afjournalen.
I det skema som jeg har modtaget, er rubrikken ”Art og omfang” udfyldt med præpa-ratnavn og dosis. Der er også anført præparatnavn og dosis på subsidiær behandling iform af smeltetablet, og som subsidiær behandling hertil er angivet præparatnavn ogdosis i injektionsform.
Til orientering kan jeg oplyse at jeg i rapport af 26. maj 2004 om min inspektion af Sct.Hans Hospital den 18. og 24. februar 2004 har udtalt følgende:
”Af Sundhedsvæsenets Patientklagenævns sammenfatning af nævnets praksisvedrørende psykiatriske ankesager 1997-2002 fremgår på side 15 f at det ernævnets praksis at mindste middel princippet indebærer at tvangsbehandlingmed injektion som udgangspunkt må betragtes som et mere indgribende middelend per oral behandling. Jeg er enig i denne fortolkning af princippet om mindstemiddel. Det fremgår videre at det er nævnets praksis at der som udgangspunktbør træffes beslutning om tvangsbehandling primært med tablet/mikstur og se-kundært med injektion.
71/79
Jeg går ud fra at den angivelsesmåde som anvendes på Sct. Hans Hospital (af-snit R1) med alternative indgivelsesformer (og doser) er udtryk for en praksishvorefter der i første omgang forsøges med indgivelse af medicin per oral, og atpersonalet kun såfremt dette ikke effektivt lader sig gennemføre, fx fordi patientenafviser at indtage medicinen eller efterfølgende kaster op, overgår til indgivelse afmedicinen ved injektion. I det ovenfor gengivne eksempel er alternativerne imid-lertid sprogligt set ligestillede, og der gives således ingen præcisering af hvornårdet ene alternativ skal vælges frem for det andet, dvs. hvad der vil være den ud-løsende faktor for at vælge henholdsvis per oral indgivelse eller indgivelse ved in-jektion. Hospitalets formulering i tvangsprotokollen giver derfor anledning til prin-cipielle overvejelser om den sproglige præcision som kan forlanges.
Jeg går ud fra at det i almindelighed ikke er den besluttende overlæge selv somindgiver medicinen i hvert enkelt tilfælde, og at en anden læge derfor faktisk kankomme til at handle på baggrund af hvad der er nedfældet i tvangsprotokollen. Påden anden side er jeg ikke blind for at de anvendte formuleringer kan være udtrykfor en indforstået meddelelse af et videregående indhold som uden videre vil bli-ve forstået af alle afsnittets læger.
Uanset om dette sidste er tilfældet, vil de kontrollerende myndigheder; det psykia-triske patientklagenævn, Sundhedsvæsenets Patientklagenævn og til dels em-bedslægeinstitutionen og Sundhedsstyrelsen samt Folketingets Ombudsmand,være henvist til at kontrollere sygehusets beslutninger på en i skriftlig henseendeufuldstændig baggrund.
Jeg beder hospitalet om en udtalelse herom”
Sct. Hans Hospital anførte i en udtalelse af 12. juli 2004 bl.a. at princippet om anven-delse af mindste middel hyldes overalt i psykiatrien og således også ved tvangsbe-handling. Det blev i udtalelsen videre oplyst at alle læger ved introduktionsundervis-ningen undervises i brugen af tvang og reglerne herfor, herunder at medicin skal for-søges givet oralt som det første, og at injektionsbehandling kun må anvendes hvisdette afslås, og at det også i det medicinmodul der hører til den elektroniske patient-journal, udførligt er beskrevet hvordan medicinen skal gives, og at den per orale ordi-nation skal forsøges først. Hospitalet oplyste også at der efterfølgende skal gøres no-tat i journalen om hvorvidt den per orale eller intramuskulære indgivelse er anvendt,og hvis den per orale medicinering måtte opgives, skal omstændighederne som førtehertil, beskrives.
72/79
Hospitalet anførte endvidere at bemærkningerne i inspektionsrapporten havde givetsygehuset anledning til at overveje retningslinjer for udfyldelse af tvangsprotokollensom gør det tydeligt, også for udenforstående, hvilken ordinationsform der skal forsø-ges først. Dette noterede jeg mig i en opfølgningsrapport af 26. juli 2004.
Det anførte i rubrikken ”Art og omfang” giver mig ikke anledning til bemærkninger.
Jeg går ud fra at afdelingen ved medicinering efterlever princippet om mindste middelsådan som det er beskrevet i det der er anført ovenfor.
I rubrikken ”Tilladt magtanvendelse” skal det ifølge vejledningen angives i hvilket om-fang der om fornødent kan anvendes magt til behandlingens gennemførelse.
I det skema som jeg har modtaget, er det i rubrikken om tilladt magtanvendelse anførtat der kunne ske fastholdelse.
Ved hver enkelt tvangsbehandling skal navnet på den tilstedeværende læge og datoanføres i protokollen.
I det skema som jeg har modtaget, er navnet på den tilstedeværende læge angivetmed fornavn og efternavn alle de gange der er sket tvangsmedicinering (92 gange ialt).
Endelig skal datoen for beslutning om ophør af tvangsanvendelsen angives.
Dato for beslutning om ophør er ikke angivet i det skema som jeg har modtaget. Sid-ste dato for tvangsmedicinering var den 13. november 2009.
Jeg går derfor ud fra at den manglende dato for beslutning om ophør skyldes at der påtidspunktet for inspektionen – hvor skemaet blev printet ud og udleveret til mig – end-nu ikke var truffet beslutning om ophør af tvangsforanstaltningen.
Det fremgår af skemaet at der efter iværksættelsesdatoen den 27. maj 2009 har væretenkelte længerevarende perioder uden tvangsmedicinering, f.eks. var der kun 2tvangsmedicineringer i hele juni måned og 3 i september.
73/79
Tvangsfiksering og anvendelse af fysisk magt
Ved tvangsfiksering og anvendelse af fysisk magt benyttes ”Tvangsprotokol – skema3”.
Ifølge brugervejledningen kan der i det elektroniske skema kun vælges én typetvangsforanstaltning – enten bælte, remme, handsker, fastholdelse, beroligende me-dicin, personlig skærmning over 24 timer eller døraflåsning. Efter registrering af entvangsforanstaltning kan der tilføjes nye indberetninger om fiksering og fysisk magtan-vendelse inden for samme indlæggelsesperiode.
Jeg har for perioden fra den 1. januar 2009 til den 22. oktober 2009 modtaget i alt 28skemaer om tvangsfiksering og anvendelse af fysisk magt. Der er 13 skemaer omtvangsfikseringer og 15 skemaer om fysisk magtanvendelse. De sidstnævnte skemaeromfatter 8 skemaer om fastholdelse, 3 skemaer om beroligende medicin og 4 skema-er om døraflåsning.
Da jeg kun har bedt om at modtage 10 skemaer inden for hver kategori, har jeg kungennemgået de 10 seneste skemaer om tvangsfiksering.
En del af skemaerne består af flere tilførsler til tvangsprotokollen. De 10 skemaer omtvangsfikseringer indeholder således også 3 tilførsler om fastholdelse og 4 tilførslerom indgivelse af beroligende medicin. Ét skema om fastholdelse indeholder også entilførsel om en tvangsfiksering med bælte, og 1 af skemaerne om beroligende medicinindeholder en ekstra tilførsel om indgivelse af beroligende medicin.
Skemaerne vedrører perioden fra den 18. maj 2009 til den 21. oktober 2009 og omfat-ter i alt 8 patienter.
Tilførslerne om tvangsfiksering omfatter 6 tilfælde af anvendelse af bælte og 5 tilfældeaf anvendelse af bælte i kombination med remme.
Det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning af 20. december 2006 at hvis fasthol-delse er et nødvendigt middel til at gennemføre tvangsbehandling eller fiksering, erdet ikke at betragte som en selvstændig magtanvendelse og skal derfor ikke registre-res som en selvstændig tvangsforanstaltning, men kun sammen med tvangsbehand-lingen eller tvangsfikseringen. I brugervejledningen gøres der i indledningen også ud-trykkeligt opmærksom på at ”fastholden” som gennemføres som middel til andentvang, ikke skal registres.
74/79
3 af de 11 tilfælde af fastholdelse som jeg har gennemgået, er sket i forbindelse medtvangsfiksering. Jeg gør derfor blot opmærksom på at disse tilfælde af fastholdelseikke skulle have været (selvstændigt) registreret i tvangsprotokollen.
Af psykiatrilovens § 14, stk. 1, fremgår det at der som midler til tvangsfiksering kun måanvendes bælte, hånd- og fodremme samt handsker. Af stk. 2 fremgår det videre attvangsfiksering kun må anvendes i det omfang det er nødvendigt for at afværge at enpatient:
1)
udsætter sig selv eller andre for nærliggende fare for at lide skade pålegeme eller helbred,
2)3)
forfølger eller på anden lignende måde groft forulemper medpatienter ellerøver hærværk af ikke ubetydeligt omfang.
Under de samme betingelser kan en indlagt person fastholdes og om fornødent medmagt føres til et andet opholdssted på sygehuset, jf. psykiatrilovens § 17, stk. 1, 1. pkt.Uanset at betingelserne for anvendelse af fysisk magt ikke er til stede, kan der overfor personer som er frihedsberøvede, jf. lovens kap. 3, anvendes den magt der ernødvendig for at sikre deres fortsatte tilstedeværelse på afdelingen. Dette følger afpsykiatrilovens § 17, stk. 1, 2. pkt., og tvangsbekendtgørelsens § 19.
Er det af afgørende betydning for bedring af en meget urolig patients tilstand, kan læ-gen bestemme at patienten skal have et beroligende middel, om fornødent med magt,jf. lovens § 17, stk. 2.
Tidspunktet for iværksættelse af fiksering, fysisk magtanvendelse, personlig skærm-ning over 24 timer og døraflåsning skal angives med dato og klokkeslæt, jf. tvangsbe-kendtgørelsens § 38, nr. 4, § 39, nr. 4, § 44, nr. 3, og § 45, nr. 3. Efter Sundhedssty-relsens vejledning om udfyldelse af tvangsprotokoller mv. gælder det også ved an-vendelse af beroligende medicin.
I alle skemaer som jeg har gennemgået, er iværksættelsestidspunktet angivet ved da-to og klokkeslæt.
Ifølge lovens § 15, stk. 1, skal tvangsfiksering besluttes af en læge efter at denne hartilset patienten. Beslutning om at der foruden bælte skal anvendes hånd- eller fod-remme, skal dog træffes af overlægen, jf. stk. 2. Bestemmelsen er ikke til hinder for aten beslutning i overlægens fravær træffes af en anden læge. I sådanne tilfælde skal
75/79
overlægen efterfølgende snarest tage stilling til beslutningen, jf. lovens § 4 a ogtvangsbekendtgørelsens § 13, stk. 5.
Der blev, som allerede nævnt, truffet i alt 5 beslutninger om anvendelse af remme.Datoen for overlægens stillingtagen er udfyldt i alle tilfælde. Overlægen har taget stil-ling samme dag som beslutningen om anvendelse af remme blev truffet i 1 af tilfælde-ne, dagen efter i 2 af tilfældene og 2 dage efter i de sidste 2 tilfælde.
Reglerne om udfyldelse af tvangsprotokoller indeholder ikke bestemmelser om hvorlang tid der må gå før overlægens stillingtagen skal anføres i protokollen, men over-lægen skal, som det fremgår, ”snarest” tage stilling til beslutningen. De kontrolhensynder ligger bag reglerne om attestation, tilsiger imidlertid efter min opfattelse – som og-så nævnt ovenfor – at attestationen skal ske snarest muligt.
Jeg går ud fra at der har været en særlig begrundelse for at overlægens stillingtagenførst skete efter 2 dage. Jeg foretager ikke noget vedrørende de 2 tilfælde.
Efter tvangsbekendtgørelsens § 38, nr. 5 og 6, skal der i tvangsprotokollen vedtvangsfiksering ske tilførsel af navnet på den ordinerende læge og navnene på detimplicerede personale. Tilsvarende gælder ved anvendelse af fysisk magt, jf. tvangs-bekendtgørelsens § 39, nr. 5 og 6. Ved aflåsning af døre i afdelingen skal der ikke sketilførsel af navnene på det implicerede personale, jf. tvangsbekendtgørelsens § 45.
Navnet på den ordinerende læge er angivet i alle skemaer med fornavn og efternavn.
I 33 tilfælde af tvangsfiksering og anvendelse af fysisk magt er feltet ”impliceret perso-nale” udfyldt. Feltet er ikke udfyldt i 2 tilfælde af indgivelse af beroligende medicin.
I de fleste tilfælde hvor feltet ”impliceret personale” er udfyldt, er der angivet enten for-navn og eventuelt også et afsnit eller en stillingsbetegnelse (f.eks. portør), fornavn ogforbogstav for efternavn eller både fornavn og efternavn. I 9 tilfælde er der – entensom det eneste eller sammen med nogle navne – kun angivet en betegnelse, f.eks.”Personale BUP døgn, alarmhold” eller ”portør”.
Navnene på alle personalemedlemmer der har medvirket ved en tvangsforanstaltning,bør fremgå af tvangsprotokollen så de pågældende kan identificeres. Det er derfor be-klageligt at der ikke i alle tilfælde er angivet navnene på det implicerede personale.
76/79
Jeg går ud fra at anvendelse af fornavn alene er tilstrækkeligt til at afdelingen entydigtkan fastslå hvilke medarbejdere der har medvirket ved tvangsforanstaltningerne.
Feltet ”impliceret personale” er udfyldt i 1 tilfælde af døraflåsning. Jeg gør i den forbin-delse blot opmærksom på at det i tvangsbekendtgørelsens § 45 ikke er angivet at det-te felt skal udfyldes.
Efter tvangsbekendtgørelsens § 17, stk. 1, må fiksering af patienter der af trygheds-grunde selv anmoder om det, kun ske med samtykke fra en læge. Anmodningen ogden eventuelle fiksering skal noteres i tvangsprotokollen, jf. § 17, stk. 3.
Det er i ingen af skemaerne angivet at fikseringen var frivillig.
Det fremgår af psykiatrilovens § 15, stk. 3, 2. punktum, at lægen i de tilfælde hvor ple-jepersonalet har besluttet at fiksere en patient med bælte, straks skal tilkaldes og træf-fe afgørelse om anvendelsen af tvangsfiksering med bælte.
Jeg beder afdelingen om at redegøre for praksis med hensyn til tilkaldelse af læge iforbindelse med tvangsfiksering med bælte, herunder hvor lang tid det efter ledelsensopfattelse er acceptabelt og forsvarligt at der går fra tvangsindgrebets påbegyndelseog til lægen kommer til stede.
Efter tvangsbekendtgørelsens § 38, nr. 2 og 3, og § 39, nr. 2 og 3, skal der vedtvangsfiksering og fysisk magtanvendelse ske tilførsel i tvangsprotokollen af indgre-bets art og omfang tillige med begrundelsen for indgrebet. Skemaet indeholder særli-ge rubrikker til dette formål.
Ifølge brugervejledningen kan der i det elektroniske skema kun vælges én type be-grundelse (farlighed, forulempelse, hærværk, frivillig bæltefiksering, urolig tilstand, af-værge selvmord eller skade på eget eller andres helbred, afværge at patienten forføl-ger eller groft forulemper andre, sikre den frihedsberøvede patients fortsatte tilstede-værelse på afdelingen, forhindre at patienten utilsigtet udsætter sig selv for fare ellerat patienten selv anmoder om døraflåsning). Der er tale om en indirekte henvisning istikordsform til bestemmelserne i psykiatrilovens § 14, § 17, § 18 d og § 18 f. Ved hverform for fiksering eller fysisk magtanvendelse åbnes der kun felter med de begrundel-ser der er tilladte for den pågældende tvangsform.
77/79
I alle de tilfælde som jeg har gennemgået, er både tvangsindgrebets art og begrundel-sen for indgrebet anført. I 10 af de 11 tilfælde af tvangsfiksering er begrundelsen far-lighed, og i det sidste tilfælde er det hærværk. I alle 11 tilfælde af fastholdelse er be-grundelsen farlighed. I alle 8 tilfælde af anvendelse af beroligende medicin er begrun-delsen urolig tilstand da kun denne begrundelse kan anvendes. I alle 4 tilfælde af dør-aflåsning er begrundelsen at sikre den frihedsberøvede patients fortsatte tilstedevæ-relse på afdelingen.
Tidspunktet for ophør af fikseringen eller den fysiske magtanvendelse skal angivesmed dato og klokkeslæt, jf. tvangsbekendtgørelsens § 38, nr. 4, og § 39, nr. 4, samtSundhedsstyrelsens vejledning og brugervejledning.
Der er i alle tilfælde – med undtagelse af de 8 tilfælde af anvendelse af beroligendemedicin – angivet ophørstidspunkt med dato og klokkeslæt.
Indenrigs- og Sundhedsministeriet har tidligere over for mig oplyst at ophørstidspunk-tet ved indgivelse af beroligende medicin på grund af urolig tilstand ikke skal angivesda der er tale om en engangsforanstaltning med en tidsmæssig udstrækning af injek-tionen på få sekunder. I den elektroniske indberetning er det heller ikke muligt at angi-ve ophørstidspunkt i forbindelse med indgivelse af beroligende medicin på grund afurolig tilstand.
Der er med den ændring i psykiatriloven der trådte i kraft den 1. januar 2007, indsatbestemmelser om obligatorisk efterprøvelse af tvangsfikseringer. Der skal således fo-retages en fornyet lægelig vurdering af spørgsmålet om fortsat anvendelse af tvangs-fiksering så ofte som forholdene tilsiger det, dog mindst 4 gange i døgnet jævnt for-delt, efter at beslutningen om anvendelse af tvangsfiksering er truffet, jf. psykiatrilo-vens § 21, stk. 4, og tvangsbekendtgørelsens § 16, stk. 1. Tidspunktet for den fornye-de lægelige vurdering og navnet på den læge der har foretaget vurderingen, skal an-gives i tvangsprotokollen, jf. tvangsbekendtgørelsens § 38, nr. 7 og 8.
Den obligatoriske efterprøvelse efter psykiatrilovens § 21, stk. 4, skal finde sted side-løbende med den løbende vurdering efter psykiatrilovens § 21, stk. 1, hvorefter over-lægen har ansvaret for at sikre at (bl.a.) tvangsfiksering ikke anvendes i videre omfangend højst nødvendigt.
Psykiatriloven indeholder endvidere bestemmelser om ekstern efterprøvelse aftvangsfikseringer der udstrækkes i længere tid end 48 timer. I disse tilfælde skal enlæge der ikke er ansat på det pågældende psykiatriske afsnit hvor indgrebet finder
78/79
sted, som ikke har ansvaret for patientens behandling, og som ikke står i et underord-nelsesforhold til den behandlende læge, således foretage en vurdering af spørgsmåletom fortsat anvendelse af tvangsfiksering, jf. psykiatrilovens § 21, stk. 5, 1. pkt., ogtvangsbekendtgørelsens § 16, stk. 2. Ved uenighed mellem de to lægers vurdering afsituationen er den behandlende læges vurdering afgørende, jf. psykiatrilovens § 21,stk. 5, 3. pkt., og tvangsbekendtgørelsens § 16, stk. 6. Tidspunktet for vurderingenved en ekstern læge, navnet på den eksterne læge og information om eventuel uenig-hed mellem den eksterne læge og den behandlende læge skal angives i tvangsproto-kollen, jf. tvangsbekendtgørelsens § 38, nr. 9, 10 og 11.
Ifølge den seneste ændring af psykiatriloven (lov nr. 708 af 25. juni 2010) skal deneksterne vurdering efter 48 timer efterfølgende gentages en gang om ugen (jf. psykiat-rilovens § 21, stk. 6). Denne regel trådte imidlertid først i kraft den 1. oktober 2010.
Hvis der ved tvangsfikseringen foruden bælte anvendes handsker, hånd- eller fod-remme, skal der ved vurderingerne i forbindelse med intern og ekstern efterprøvelsetages særskilt stilling til den fortsatte anvendelse af disse tvangsmidler, jf. tvangsbe-kendtgørelsens § 16, stk. 3. Hvis der over for en tvangsfikseret patient senere i forlø-bet anvendes remme eller handsker, regnes 48-timers-fristen fra den først iværksatteforanstaltning, jf. Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 122 af 14. december 2006 ombl.a. obligatorisk vurdering ved tvangsfiksering – nu afløst af vejledning nr. 9857 af 20.januar 2011.
Ifølge Sundhedsstyrelsens brugervejledning skal tidspunktet for vurdering fire gange idøgnet indberettes ved bæltefiksering. Det er (således), som allerede nævnt, kun vedmarkering i bælte at der åbnes en speciel indtastningstabel til notater herom.
Ifølge vejledningen er det også kun ved bæltefiksering at der skal anføres notat omtidspunkt for ekstern læges vurdering efter 48 timer og lægens navn. Det fremgår af atder åbnes et vindue hertil når indtastet ophørsdato og klokkeslæt ligger over 48 timerefter påbegyndt dato og klokkeslæt.
De 11 tvangsfikseringer som jeg har gennemgået, har alle på nær én varet under 1-2timer. Den korteste tvangsfiksering varede 30 minutter, og den længste fiksering vare-de 12 ½ time. I det sidste tilfælde er der gjort notat om én efterprøvelse efter 5 timer,og her er lægens navn angivet med for- og efternavn.
Ingen af de 11 tvangsfikseringer varede mere end 48 timer, og der var derfor ikke pligttil at foretage ekstern efterprøvelse.
79/79
Opfølgning
Som det fremgår af de enkelte afsnit ovenfor, har jeg i flere tilfælde bedt Børne- ogUngdomspsykiatrisk Afdeling Esbjerg om nærmere oplysninger mv. om forskellige for-hold. Jeg beder om at disse oplysninger mv. sendes gennem Psykiatrien i RegionSyddanmark så Psykiatrien kan få lejlighed til at kommentere det som afdelingen an-fører.Underretning
Denne rapport sendes til Børne- og Ungdomspsykiatrisk Afdeling Esbjerg, Psykiatrieni Region Syddanmark, Folketingets Retsudvalg, Tilsynet i henhold til grundlovens § 71og Børne- og Ungdomspsykiatrisk Afdeling Esbjergs patienter og pårørende.Lennart FrandsenInspektionschef
