Sundhedsudvalget 2009-10
SUU Alm.del
Offentligt
Page 1 of 3
Fra:CharlotteRasmussenSendt:3.februar200917:27Til:MadsHansenCc:PernilleRoslingEmne:SV:referencetaksterVedhæftedefiler:20DRGP5‐P50030209.xlsHej Mads,Jeg har vedhæftet beregningerne for 5-50 fraktilerne og en oversigt over de sygehuse der indgår.
Mvh.
Charlotte
Fra:Mads HansenSendt:30. januar 2009 14:46Til:Charlotte RasmussenEmne:SV: referencetakster
Super–dumågerneforsætteoptil50Fra:Charlotte RasmussenSendt:30. januar 2009 14:45Til:Mads HansenCc:Pernille RoslingEmne:SV: referencetakster
Hej Mads,
Jeg har vedhæftet en beregning af 5, 10, 15 og 20 pct. fraktilen hvor taksten er beregnet som gennemsnittetaf sygehusene, der ligger under fraktilen. Der er også en oversigt over hvilke sygehuse der indgår i deforskellige beregninger.
Mvh.
Charlotte
Fra:Mads HansenSendt:28. januar 2009 14:08Til:Pernille Rosling; Charlotte RasmussenEmne:SV: referencetakster
KæreBegge,Harligeværettiletmødehvordervarefterspørgselefterflereniveauerforreferencetaksterne.Så……1)Vildetværemuligt–medforbeholdfornedenståendemanuelleproces,somvilIførsteomgangskalundlades2)begrænsedentiltildesædvanlige20DRGgrupper–atlavereferencetaksterforhhv5,10,15,20pct.modellerne,hvormansamtidigtholderøjemedhvilkeoghvormangesygehusederdannerdenenkeltereferencetakst.[jegkanseatfornogleafdestoreDRGgrupperervialleredepåganskefåsygehuse,hvormedatmanvirkeligskallangtnedifordelingenforatfjerene2.Og3.SygehuspådenbaggrundsagdejegatviformangeDRGgruppervardernedehvorviikkekunnekommelængerened]2)IandenomgangvilderstadigværeefterspørgselefterLPRakutdelenireferencesygehuseneideenkelte
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
Page 2 of 3
DRGgrupper.3)Jegherikkeoverblikovervoresambulantereferencemodeller–laverIenoversigtogforklarerkorthvordanoghvorforderergjortdeforskelligvalg.Kanmanikkelavesimplefraktilmodellerpådetteområdeligeså?Fra:Pernille RoslingSendt:14. januar 2009 21:53Til:Mads Hansen; Charlotte RasmussenEmne:SV: referencetakster
Hej Mads
Ad 1Charlotte har sådan set allerede et smart program, som kan køre på et hvilket som helst fraktil. Problemet er,at der også er en manuel proces efterfølgende, da vi gennemgår alle taksterne for at vurdere, omreferencetaksten er realistisk bl.a. ifht. eventuel brug af medicin og implantater.
Ad 2Det korte svar er nej. Omkostningsdatabaserne fra tidligere år er ikke grupperet med Takstsystem 2009, så vihar ikke et sammenligneligt grundlag at regne på. I princippet kan tidligere omkostningsdatabaser grupperesmed Takstsystem 2009, men da der er sket en væsentlig udvikling i kodeapparatet, vil det give en ikkeuvæsentlig usikkerhed i resultatet. Dernæst er det et stor og tung proces, da data ikke lige er tilgængeligt, ogjeg mener ikke, det er noget, vi har ressourcer til i øjeblikket.
Ad 3PEH vil gerne have, at vi ser nærmere på at få indsnævret beregningsgrundlaget for referencetaksterne vedbla. at se på elektive patienter. Dernæst overvejer vi om man kan afgrænse grundlaget til kun at omfattesygehuse om kunne sammenlignes med private, men dette vil give problemer ifht. at få et fuldt takstsæt.
Det var vist det. Jeg er ikke i SST resten af ugen, men kan fanges på mobilen, hvis der skulle være noget.
Hilsen Pernille
Fra:Mads HansenSendt:14. januar 2009 13:34Til:Charlotte Rasmussen; Pernille RoslingEmne:referencetakster
1)Mankannæmtforestillesigatderkommerefterspørgselefterhvadbliverreferencetakstenhvisvibrugerx,y,zfraktilerne.KunneIikkelaveensmartmakro,derdannedeetheltkontiniumafreferencetakster.2)mankanderudoverforstillesig,atnogle–herundermigselv‐hvorstabilereferencetaksterneerovertid.HarImulighedforatdykkeneditidligereomkostningsdatabaserogviseudviklingireferencetaksterneovertid.3)HvadharPEHsagt,oghariiøvrigtgjortjernogleyderligereovervejelseromproblemerellerlign.LOGO
MadsJ.NorupGrunnetHansen
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
Page 3 of 3
Specialkonsulent,SundhedsøkonomiskkontorE‐mail:[email protected]Direktetlf.72269422MinisterietforSundhedogForebyggelseSlotsholmsgade10‐12,DK‐1216KøbenhavnKTlf.72269000www.sum.dk
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
Page 1 of 1
Fra:SvendSærkjærSendt:3.februar200915:41Til:Lise‐LotteTeilmandCc:SørenLindemannAagesen;PeterMunchJensen;MadsHansenEmne:cover‐afregning(5)(2).docVedhæftedefiler:cover‐afregning(5)(2).docKæreLise‐Lotte,Vedhæftet1.hugpåØU‐cover.Vh.Svend
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
Page 1 of 2
Fra:SusanneBrogaardSendt:3.februar200914:17Til:MadsHansenCc:MarieFrankovLarsen;AnnetteSoebergRoedEmne:VS:vilIlaveenkørsel,afantalletafudvidedetfritvalgspatienteri2008efterstd.afgræsningVedhæftedefiler:privat_unikcprsamlet__aar_020209.xlsKære MadsJeg sender endnu en opgørelse af antal unikke cpr for den samlede ambulante og stationære aktivitet i 2006,2007, 2008 (de første 10 mdr. og hele året) på private sygehuse. De er kun opgjort på bopælsregion. Mariehar tidligere opdelt på lignende vis.
Bemærk at opgørelse fra i går, der var opgjort på mdr. ikke umiddelbart giver mening, hvis der summeres tilkvartaler eller hele året, da antal unikke cpr. er optalt for hver mdr. isoleret set. Samme person kan derforgodt optræde i flere mdr.
Håber du kan bruge tallene. Ellers må du ringe/skrive tilbage.
Venlig hilsenSusanneFra:Susanne BrogaardSendt:2. februar 2009 15:15Til:Mads HansenCc:Annette Soeberg Roed; Marie Frankov LarsenEmne:SV: vil I lave en kørsel, af antallet af udvidedet frit valgs patienter i 2008 efter std. afgræsning
Kære Mads
Hermed opgørelse af antal unikke cpr. nr. for den samlede ambulante og stationære aktivitet i 2006, 2007 og2008 på private sygehuse. De er opgjort på mdr. og bopælsregion.
Venlig hilsen
SusanneFra:Mads HansenSendt:2. februar 2009 11:13Til:Susanne BrogaardCc:Annette Soeberg Roed; Marie Frankov LarsenEmne:SV: vil I lave en kørsel, af antallet af udvidedet frit valgs patienter i 2008 efter std. afgræsning
KæreSusanne,Undskyldjegvarikkepræcisnokibeskrivelsen.Jegmenteefterstd.afgrænsningogopgørelsesmetode.DeternogetmedunikkeCPRpr.kvartal.(Marie,harduikkelavetsådannogettilMick?)/madsFra:Susanne BrogaardSendt:2. februar 2009 10:43Til:Mads HansenCc:Annette Soeberg Roed; Marie Frankov Larsen
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
Page 2 of 2
Emne:SV: vil I lave en kørsel, af antallet af udvidedet frit valgs patienter i 2008 efter std. afgræsning
Kære Mads
Hermed opgørelser af BOP-patienter på private sygehuse i 2008 (stationær og ambulant). Jeg sender detsamlede antal og den samlede omsætning. Hvis du ønsker yderligere opdeling af tallene, må du sige til.
Venlig hilsenSusanne
Fra:Mads HansenSendt:30. januar 2009 10:06Til:Marie Frankov Larsen; Susanne BrogaardEmne:vil I lave en kørsel, af antallet af udvidedet frit valgs patienter i 2008 efter std. afgræsningPrioritet:Høj
LOGO
MadsJ.NorupGrunnetHansenSpecialkonsulent,SundhedsøkonomiskkontorE‐mail:[email protected]Direktetlf.72269422MinisterietforSundhedogForebyggelseSlotsholmsgade10‐12,DK‐1216KøbenhavnKTlf.72269000www.sum.dk
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
Indhold
Indhold ............................................................................................................................................................... 31. Indledning og sammenfatning ..................................................................................................................... 51.1 Indledning ..................................................................................................................................................... 51.2 Opbygning..................................................................................................................................................... 52. Offentlig-privat samarbejde i sygehusvæsenet ......................................................................................... 62.1 Sammenfatning ............................................................................................................................................. 62.2 Inddragelsen af private sygehuse i løsningen af offentligt finansierede opgaver i sygehusvæsenet ............ 62.3 Det udvidede frie sygehusvalg ...................................................................................................................... 72.3.1 Regler for indgåelse af aftaler mellem regioner og private sygehuse ...................................................... 102.4 Suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg ......................................................................................... 112.4.1. Aftaler under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg ................................................................ 122.5 Udbud af sygehusbehandling...................................................................................................................... 132.5.1 Regler for udbud ...................................................................................................................................... 142.6 Sygehusopgaver hos privatpraktiserende speciallæger .............................................................................. 162.6.1 Forholdet mellem sygehusopgaver og opgaver under sygesikringen ...................................................... 162.6.2 Knæktakster ............................................................................................................................................. 173. Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse ................................................................................. 193.1. Sammenfatning .......................................................................................................................................... 193.2. Kortlægning af leverandørsiden ................................................................................................................. 203.2.1 Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg ............................................................................................ 203.2.2. Geografisk placering ............................................................................................................................... 213.3. Aktivitet og omsætning ............................................................................................................................... 234. Grundlag for fastsættelse af afregningstakster med private sygehuse ................................................. 404.1 Sammenfatning ........................................................................................................................................... 404.2. Problemstillinger i det nuværende grundlag for takstfastsættelse .............................................................. 404.2.1 Forskelle i offentlige og private sygehuses forpligtelser og rammevilkår ................................................. 414.3 Forskellenes betydning for afregning med private sygehuse ...................................................................... 435. Modeller for privat DRG .............................................................................................................................. 455.1 Sammenfatning ........................................................................................................................................... 455.2 Modeller med udgangspunkt i offentlige referencetakster ........................................................................... 455.2.1. Model 1: Beregning af referencetaksten på baggrund af 33 pct. fraktil .................................................. 475.2.2. Model 2: Beregning af referencetaksten på baggrund af sengedagstilpasning ...................................... 485.2.3. Model 3: Beregning af referencetaksten på baggrund af sengedagstilpasning + ydelsereduktion .......... 495.2.4. Model 4: Beregning af referencetaksten på baggrund af op til 33 pct. fraktil........................................... 505.2.5. Model 5: Beregning af referencetaksten på baggrund af op til 25 pct. fraktil........................................... 505.3 Krav til referencetaksterne .......................................................................................................................... 515.4 Sammenfatning af referencemodellerne ..................................................................................................... 555.5 Fordele og ulemper ved referencetakstmodellerne ..................................................................................... 565.6 Forhandlingsmodel i forhold til model med centralt fastsatte takster........................................................... 575.6.1. Takstfastsættelse ved manglende enighed mellem parterne .................................................................. 58
3
6. Øget brug af udbud .................................................................................................................................... 596.1. Indledning og sammenfatning................................................................Fejl! Bogmærke er ikke defineret.6.2. Betingelser for effektiv anvendelse af udbud .........................................Fejl! Bogmærke er ikke defineret.6.3. Forskellige typer af udbud .....................................................................Fejl! Bogmærke er ikke defineret.6.4 Udbud som selvstændig prisfastsættelsesmekanisme - skal udbud gælde det udvidede frie valg elleraktiviteten som helhed? ................................................................................Fejl! Bogmærke er ikke defineret.6.5. Udbud som sekundær prisfastsættelsesmekanisme – udbud, hvis omsætning overstiger en vistærskelværdi .................................................................................................Fejl! Bogmærke er ikke defineret.6.6 Fastsættelse af grænse for andel af samlet offentlig aktivitet i udbud ....Fejl! Bogmærke er ikke defineret.6.7. Generelle spørgsmål vedr. udbud .........................................................Fejl! Bogmærke er ikke defineret.7. Sammenfatning af rapportens anbefalinger............................................................................................. 60
4
1. Indledning og sammenfatning
1.1 IndledningDet fremgår af regeringsgrundlaget, at:”De private sygehuse har bidraget til at sikre alle patienter gratis adgang til behandling med kort ventetid.Der skal sikres størst mulig grad af fair konkurrence mellem offentlige og private sygehuse. Regeringen vilderfor arbejde for, at afregningen med private sygehuse skal afspejle forpligtelserne og rammevilkårenefor de private sygehuse. ”
1.2 OpbygningRapporten indledes med en gennemgang af det nuværende offentlig-privat samarbejde i sundhedsvæse-net, herunder som følge af det udvidede frie sygehusvalg. I kapitel 3 analyseres den offentligt finansieredeaktivitet hos private leverandører, som disse former for samarbejde medfører.I kapitel 4 vurderes forskellene i private og offentlige sygehuses omkostninger og rammevilkår med henblikpå at vurdere forskellenes betydning for afregningen med de private sygehuse.Kapitlerne 5, 6 og 7 behandler herefter mulighederne for at ændre de nuværende offentlig-privat samar-bejdsformer. Dette indebærer blandt andet opstilling af modeller for privat DRG samt modeller for øgetbrug af udbud i sundhedsvæsenet.Rapportens anbefalinger sammenfattes i kapitel 8.
5
2. Offentlig-privat samarbejde isygehusvæsenet
2.1 SammenfatningDe private sygehuses inddragelse som en del af det samlede offentligt finansierede sundhedstilbud har tilformål at sikre den bedst mulige udnyttelse af de ressourcer, der afsættes til sundhedsvæsenet. Inddra-gelsen sker bl.a. under det udvidede frie sygehusvalg, der blev indført fra 1. juli 2002, jf. § 87 i sundheds-loven. Ordningens formål var at give af den enkelte patient en rettighed til behandling i privat eller uden-landsk regi i tilfælde, hvor det offentlige sygehusvæsen ikke inden for to måneder kunne tilbyde behand-ling. Den var ligeledes et skridt i retning af en ændret styring af sygehusvæsenet, som i højere grad giverde udførende enheder hensigtsmæssige økonomiske incitamenter. Fristen efter det udvidede frie syge-husvalg blev nedsat fra 2 måneder til 1 måned med virkning fra 1. oktober 2007.Afregningstaksterne med de private og udenlandske sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg fast-sattes på baggrund af forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Kan parterne ikkeopnå enighed om vilkårene for en aftale, kan ministeren for sundhed og forebyggelse efter anmodning fraden ene part - aftalesygehusene - fastsætte vilkårene for aftalen.Som følge af konflikten på sundhedsområdet i foråret 2008og den deraf opståede ventetidspukkel beslut-tede Folketinget den 7. november 2008 at suspendere det udvidede frie sygehusvalg frem til den 30. juni2009, hvorefter det automatisk genindføres. I suspensionsperioden har regionerne forpligtet sigt til at købeledig behandlingskapacitet på de private sygehuse og klinikker. Regionerne har vid udstrækning valgt atgøre dette på baggrund af udbudsrunder. Herigennem har man opnået priser, der ofte ligger 20 til 30 pct.under de priser, der var fastsat i aftalerne under det udvidede frie sygehusvalg.Det offentlige sygehusvæsen inddrager desuden privatpraktiserende speciallæger som en del af samledeoffentlige sundhedstilbud. Dette kan skabe udfordringer i de tilfælde, hvor speciallæger udfører opgaver,der både er underlagt en sygesikringstakst og en DRG-takst, da lægen derved kan få tilskyndelse til at be-handle patienten under det mest favorable aftalesystem.
2.2 Inddragelsen af private sygehuse i løsningen af offentligt finansierede opgaver i sy-gehusvæsenetPrivate sygehuses inddragelse som en del af det samlede offentligt finansierede sundhedstilbud har tilformål at sikre den bedst mulige udnyttelse af de ressourcer, der afsættes til sundhedsvæsenet.I 2003 konkluderede det rådgivende udvalg på sundhedsområdet, at:
6
”Betingelser for konkurrence vil umiddelbart være mest tilstede for de planlagte kirurgiske (ba-sis)operationer, som er mindre udstyrskrævende, og hvor der er et tilpas stort antal behandlinger. Lavekapitalomkostninger vil desuden gøre det relativt let for nye udbydere at få adgang til markedet. Samtidigvil der ofte være tale om ydelser, som er lette at afgrænse, og derfor velegnede til at lægge ud i konkur-rence mellem forskellige udbydere”.(Indenrigs- og sundhedsministerens rådgivende udvalg: ”Sundheds-væsenets organisering”, januar 2003, s. 68).Dette indebærer, at det kan være hensigtsmæssigt at overlade disse typer af opgaver til private sygehuse idet omfang, hvor der kan opnås flere ydelser for pengene. Samtidig indebærer det en arbejdsdeling, hvorde private sygehuse løser en række standardopgaver, mens den højt specialiserede behandling fortsatfinder sted i offentligt regi. Via opgaveeling kan de offentlige sygehuse få stærkere incitament til at fokuse-re på at tilbyde den enkelte patient en behandling inden for én måned, da udgifter til behandling på privatsygehus spares, og aktiviteten fastholdes på det offentlige sygehus. Dermed kan en forstærket konkurren-cesituation bidrage til at, offentlige sygehuse tydeligere fokuserer på omkostninger og arbejdsgange medhenblik på at opnå en hurtigere og billigere behandling.Sikring af lige adgang til sundhedsydelserUdgangspunktet for det danske sundhedsvæsen er let og lige adgang til behandling hos praktiserende læ-ge og på sygehus, jf. sundhedslovens § 2:”Loven fastsætter kravene til sundhedsvæsenet med henblik på at sikre respekt for det enkelte menneske,dets integritet og selvbestemmelse og at opfylde behovet for1.let og lige adgang til sundhedsvæsenet”
En inddragelse af private leverandører i den offentlige opgaveløsning vil ikke ændre ved dette grundlæg-gende princip. Det er i den forbindelse væsentligt at sonde i mellem:••hvem, der betaler for ydelserne.hvem, der leverer ydelserne
Sikringen af let og lige adgang vedrører udelukkende betalingen af ydelserne, idet dette sikres af den kol-lektive skattefinansiering og den vederlagsfri adgang til almen lægehjælp og sygehusbehandling. Derimodhar leverandørsiden ikke betydning for sikring af let og lige adgang. Denne påvirkes ikke af, hvorvidt denkonkrete løsning af sundhedsopgaver eventuelt overdrages fra en offentlig til en privat leverandør.Et eksempel på et område med offentlig betaling af en privat leverandør findes i praksissektoren, hvor depraktiserende almenlæger og speciallæger på sygesikringsområdetalleer private udbydere og borgerenshovedindgang til sundhedssektorens tilbud, herunder ikke mindst sygehusvæsenet. I praksissektoren ek-sisterer derfor en situation, hvor det offentlige køber ydelser hos en privat leverandør. Dette system harikkegivet anledning til at rejse tvivl om opretholdelsen af den lette og lige adgang til denne del af sund-hedsvæsenet.
2.3 Det udvidede frie sygehusvalgDet udvidede frie sygehusvalg til privathospitaler mv. ved ventetid på sygehusbehandling på over 2 måne-der blev indført fra 1. juli 2002, jf. § 87 i sundhedsloven. Med virkning fra 1. oktober 2007 blev fristen på 2måneder nedsat til 1 måned.
7
Formålet med det udvidede frie sygehusvalg var at give den enkelte patient en ny og væsentlig rettighedsamt at nedbringe ventetiderne til sygehusbehandling. Det var ligeledes et skridt i retning af en ændret sty-ring af sygehusvæsenet, som i højere grad giver de udførende enheder hensigtsmæssige økonomiske in-citamenter, jf. bemærkninger til Sygehusloven af 2002 (L64). Ordningen sikrer patienterne frit valg til be-hanling på private og udenlandske sygehuse, som Danske Regioner (før 1. januar 2007 Amtsrådsforenin-gen) har indgået aftaler med, jf. boks 2.1.Boks 2.1. Udvidet frit valg i praksis [udkast]Rettigheden til udvidet frit valg udløses, når det offentlige ikke kan tilbyde behandling på et af bopælsregi-onens sygehuse inden for en måned. I praksis udløser rettigheden typisk i følgende proces:
••
Sygehuset modtager en henvisning fra fx den praktiserende læge til en undersøgelse eller behand-ling. Henvisningen fordeles til den relevante afdeling. [Ifm. lægens henvisning skal han informerepatienten om rettigheden/muligheder – kvalitetsinitiativ/uddybe]Afdelingen vurderer, om behandlingen kan tilbydes inden for en måned på afdelingen, baseret påafdelingens kapacitet og eventuelle venteliste. Vurderingen baseres alene på forholdene på det på-gældende sygehus, idet der ikke sker en vurdering ift. behandlingsmuligheden på andre af regio-nens sygehuse, eller offentlige sygehuse i andre regioner.
•
Såfremt afdelingen ikke vurderer, at patienten kan behandles inden for en måned fra modtagelsenaf henvisningen, modtager patienten et brev om, at dette er tilfældet, og at man i forlængelse herafsom følge af reglerne om det frie og det udvidede frie sygehusvalg kan vælge at blive behandlet pået andet offentligt sygehus eller en række private sygehuse. Brevet skal efter reglerne være patien-ten i hænde senest 8 dage efter sygehusets modtagelse af henvisningen.
•
Brevet skal indeholde forventet tidspunkt for behandlingen på det offentlige sygehus samt oversigtover ventetiden på regionens egne og andre regioners sygehuse samt på de relevante private sy-gehuse. [Principielt skal informationen om ventetiden angives pr. sygehus, som udgangspunkt ba-seret på et træk på venteinfo.dk]. Brevet vil typisk indeholde formulering om, at rettigheden til privatbehandling kun gælder, hvis ventetiden på alle regionens sygehuse (og aftalesygehuse) overstiger1 måned. [evt formulering om problemerne med at få sygehusene til at informere iht reglerne]
••
Patienten kan herefter tage kontakt til et af de private eller offentlige sygehuse, idet henvisnings-sygehuset også i nogle tilfælde tilbyder at foretage en viderehenvisning.[Om økonomisk afregning] Det private sygehus sender regningen til regionen, der kontrollerer be-handling og pris mv., herunder indberetningen til landspatientregistret. Da afregningen sker centralt,påvirkes sygehuset/afdelingen, der udløste garantien, ikke økonomisk.
Siden ordningens ikrafttræden har ca. 170.000 patienter benyttet sig af det udvidede frie sygehusvalg, jf.tabel 2.1.Tabel 2.1. Brugen af det udvidede frie sygehusvalg2002Patienter5.693200319.656200423.452200531.152200638.187200751.698I alt169.838
Kilde: Sundhedsstyrelsen og Danske RegionerDer kan konstateres variation i brugen af ordningen. I 2007 blev muligheden oftest anvendt i de nordjyskekommuner, samt i Nordsjælland. Brugen af ordningen var lavest i kommunerne på Fyn og i Syd- og Søn-derjylland, jf. figur 2.1
8
Figur. 2.1. Anvendelse af det udvidede frie sygehusvalgAntal udvidet fritvalgsbehandlinger, ambulante og stationære, pr. 1000 indbyggere0,00 - 10,0010,00 - 20,0020,00 - 30,0030,00 - 40,0040,00 - 50,0050,00 - 120,00HjørringFrederikshavnLæsøBrønderslev-DronninglundBornholm
JammerbugtAllerød
Hørsholm
Thisted
Aalborg
Rudersdal
Morsø
RebildVesthimmerland
Furesø
Lyngby-Taarbæk
Gentofte
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
SkiveGlostrupAlbertslundHøje-TaastrupRødovreFrederiksbergKøbenhavn
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
BrøndbyVallensbækIshøjHvidovreTårnby
Dragør
SyddjursHolstebroFavrskov
Greve
HerningSilkeborgSkanderborgRingkøbing-SkjernIkast-BrandeOdderHorsensSamsøHedenstedBillundVardeFredericiaBogenseVejenKoldingFanøEsbjergMiddelfartOdenseKertemindeSlagelseNæstvedAssensHaderslevFaaborg-MidtfynNyborgFaxeStevnsSorøRingstedKøgeVejleKalundborgHolbækLejre RoskildeSolrødOdsherredFrederikssundEgedalÅrhusGribskovFrederiksværk-HundestedHillerødHelsingør
Fredensborg
SvendborgTønderAabenraa
Vordingborg
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerDe nærmere regler om den udvidede fritvalgsordning har været fastlagt i bekendtgørelse nr. 1085 af 14.september 2007 om ret til sygehusbehandling m.v. jf. §§ 15-18 og 32-35, der nu er blevet ophævet somfølge af suspensionen.Hvis bopælsregionen ikke kan tilbyde en patient behandling inden 1 måned på egne sygehuse eller sam-arbejdssygehuse, har patienten efter disse regler mulighed for at benytte det udvidede frie sygehusvalg til
9
behandling på et privatsygehus eller klinik m.v. her i landet eller et sygehus m.v. i udlandet med aftale medDanske Regioner (aftalesygehuse).Patienten kan benytte denne ret helt eller delvist. Helt hvis patienten ønsker behandlingen, herunder un-dersøgelsesforløbet på et aftalesygehus - delvist, hvis patienten kun ønsker en eller flere planlagte diag-nostiske delundersøgelser, som fx scanninger på et aftalesygehus, men behandling på bopælsregionenssygehus. Det sidste kan fx være relevant for patienten, hvis der er lang ventetid til en bestemt delundersø-gelse, f.eks. en scanning, på bopælsregionens sygehus.Den udvidede fritvalgsordning omfatter patienter, der er henvist til behandling, herunder undersøgelse påen sygehusafdeling. Ordningen omfatter derimod ikke patienter, som er henvist af en praktiserende lægeeller praktiserende speciallæge til en diagnostisk undersøgelse, fx røntgenundersøgelse, til brug for dennelæges egen diagnostik og stillingtagen til behandling m.v.Den udvidede fritvalgsordning gælder ikke henvisning til organtransplantation, sterilisation, fertilitetsbe-handling, høreapparatbehandling, kosmetisk operation, kønsskifteoperation, psykiatrisk behandling m.v.Ordningen gælder heller ikke henvisning til forskningsmæssig, eksperimentel eller alternativ behandling.[Evt. en mere uddybende liste som bilag over behandlinger, som i lovgivningen undtages fra DUF]Venteperioden beregnes fra den dato, sygehuset har modtaget en henvisning, til den dato behandlingenpåbegyndes. Ved beregningen kan fratrækkes den tid, som medgår - dog højst 2 uger - til hver diagnostiskdelundersøgelse i forundersøgelsesforløbet. Den tid, der kan fratrækkes, er således den samlede ”produk-tionstid” for den enkelte diagnostiske delundersøgelse i forundersøgelsesforløbet, dvs. den tid der går, fradelundersøgelsen er rekvireret, til resultatet af delundersøgelsen foreligger. Overstiger den samlede ven-teperiode herefter 1 måned (= 30 dage), har patienten ret til udvidet frit sygehusvalg.I opgørelsen af den samlede venteperiode medregnes ikke perioder, hvor undersøgelse eller behandlingmå udsættes på grund af patientens ønske eller helbredstilstand. Helbredstilstanden omfatter i denne for-bindelse såvel den enkelte patients samlede helbred som den aktuelle sygdoms karakter.Retten til at benytte det udvidede frie sygehusvalg til at blive behandlet, herunder undersøgt på et aftale-sygehus bortfalder, hvis ventetiden på behandling på aftalesygehuset overstiger ventetiden på bopælsre-gionens sygehuse eller samarbejdssygehuse.2.3.1 Regler for indgåelse af aftaler mellem regioner og private sygehuseAf de i forbindelse med suspensionen nu suspenderede regler fremgik, at regionerne i forening, dvs. ipraksis Danske Regioner, indgår aftale med de private sygehuse og -klinikker m.v. her i landet og sygehu-se m.v. i udlandet, som ønsker at indgå aftale om behandling af patienter efter den udvidede fritvalgsord-ning.Der er som udgangspunkt ingen nærmere, formelle regler for, hvilke takster der skal aftales mellem Dan-ske Regioner og de private sygehuse m.v. under det udvidede frie sygehusvalg. Det indebærer, at takster-ne beror på en forhandling mellem de private sygehuse og Danske Regioner, hvor parterne har mulighedfor konkret at aftale, hvilke takster der skal gælde for de enkelte behandlinger. Ved indførelsen af det ud-videde frie valg i 2002 fremgår det dog af bemærkningerne til sygehusloven (L64), at ”Hvadangår takster,vil udgangspunktet være de samme takster (DRG), som benyttes mellem de offentlige sygehusejere”.
10
Af Sundhedsloven (§87, stk. 4) fremgår det, at såfremt parterne ikke kan opnå enighed om vilkårene for enaftale, fastsættes de af ministeren for sundhed og forebyggelse. Denne situation opstod i 2006, hvor tak-sterne efter anmodning fra de private sygehuse blev fastsat af den daværende indenrigs- og sundhedsmi-nister. [Er der mere historik vedr. dette sammenbrug, dvs. hvor mange behandlinger var reelt et problem,er det sket flere gange, resultaterne heraf (dvs. DRG), hvilken tilgang har DR når de forhandler mv. mv. ]De sygehuse og -klinikker m.v., der ønsker at indgå aftale efter den udvidede fritvalgsordning med regio-nerne, skal på anmodning fra regionsrådene eller ministeren for sundhed og forebyggelse fremlægge do-kumentation vedrørende: behandlingstilbud, herunder behandlingserfaring, faglige kvalifikationer, vagtbe-redskab, apparaturstandard, behandlingsprincipper og lignende, ventetid til behandling og patientrettighe-der.Regionsrådene skal løbende offentliggøre, hvilke sygehuse de indgår aftaler med. Indtil november 2008havde regionerne indgået ca. 220 aftaler med privatsygehuse og -klinikker i Danmark og udlandet, hvorafflertallet er indgået med SPPD på vegne af deres medlemmer.Informationskrav til aftalesygehuseDe aftalesygehuse, der har fået henvist en patient til behandling skal til brug for en eventuel fortsat be-handling og for afregning for udført behandling give alle relevante oplysninger om behandlingen til det sy-gehus, som har henvist patienten. Aftalesygehusene her i landet skal til statistiske formål indberette oplys-ninger vedrørende patientbehandlingen til Sundhedsstyrelsens Landspatientregister. Aftalesygehusene iudlandet skal indberette sådanne oplysninger til det sygehus, som har henvist patienten dertil. Bestem-melserne herom er fastlagt i den nu ophævede bekendtgørelse om ret til sygehusbehandling og fødsels-hjælp m.v., jf. §§ 32-35.Afregning fra offentlig til privat regiAfregning i forhold til aftalesygehusene efter den udvidede fritvalgsordning sker på baggrund af de aftaler,som Danske Regioner har indgået med de enkelte sygehuse eller en standardaftale for medlemmerne afSPPD. Aftalesygehusene bliver således honoreret for de konkrete patienter, de behandler efter de derifastsatte takster, jf. kapitel 3. [Mere om praktikken vedr. selve afregningen fra regioner til aftalesygehusemv. mv.]Når suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg, jf. afsnit 2.4, ophører med virkning fra 1. juli 2009, bli-ver den her beskrevne aftalemodel automatisk genindført. Det betyder, at Danske Regioner skal indgå el-ler forlænge indgåede aftaler med de private sygehuse og -klinikker m.v. her i landet og sygehuse m.v. iudlandet, som ønsker det.
2.4 Suspensionen af det udvidede frie sygehusvalgDen 9. november 2008 besluttede Folketinget at suspendere det udvidede frie sygehusvalg frem til den30. juni 2009, hvorefter det automatisk genindføres.Formålet med suspensionen er at følge op på regeringens aftale med Danske Regioner om regionernesøkonomi for 2009, hvor der er opnået enighed om at afvikle den pukkel af ventetidspatienter, der er opstå-et som følge af overenskomstkonflikten på sygehusområdet fra april til juni 2008, så hurtigt som muligt ogpå en økonomisk ansvarlig måde. I den forbindelse skal det sikres, at de patienter, der er mest syge oghar ventet længst, kommer først i behandling.
11
Hver region har med det formål forpligtet sigt til at købe ledig behandlingskapacitet på de private sygehuseog klinikker i suspensionsperioden svarende til et månedligt gennemsnit af omsætningen på alle aftalesy-gehuse i perioden 1. oktober 2007 til 31. marts 2008.Samarbejde under suspensionenSammenslutningen af Privathospitaler og Privatklinikker i Danmark (SPPD), Danske Regioner og Ministe-riet for Sundhed og Forebyggelse har igangsat en række initiativer til at nyttiggøre den samlede behand-lingskapacitet på de offentlige sygehuse og aftalesygehusene bedst muligt og sikre, at de ventetidspatien-ter, som ud fra en lægefaglig vurdering har mest behov for det, visiteres til behandling først.Initiativerne er fastlagt i retningslinjer for prioritering og visitation af ventetidspatienter efter overenskomst-konflikten på sygehusområdet.Initiativerne omfatter oprettelse af et samarbejdsudvalg i hver af de 5 regioner med repræsentanter for re-gionsrådet og SPPD, hvor også repræsentanter for sygehuse uden for SPPD kan indgå.Udvalgene koordinerer deres arbejde på tværs af regionerne efter behov, f.eks. øst og vest for Storebælt.Med det formål at nyttiggøre den samlede behandlingskapacitet bedst muligt udarbejder udvalgene ret-ningslinjer for prioriteringen og visitationen af ventetidspatienter fra regionen inden for de enkelte specia-ler, således at de patienter, som ud fra en lægefaglig vurdering har mest behov for det, visiteres til be-handling først.Der udarbejdes også månedsvise oversigter over den samlede behandlingskapacitet af forskellige patient-kategorier inden for de enkelte specialer på henholdsvis regionens sygehuse og samarbejdssygehusesamt på private sygehuse og klinikker i regionen. Disse opgøres af de respektive parter. Herudover udar-bejdes oversigter over eventuel overskudskapacitet på disse sygehuse og klinikker, som udveksles medsamarbejdsudvalgene i de andre regioner med henblik på tværregional koordination af overskudskapaci-tet. Samarbejdsudvalget tager i deres arbejde udgangspunkt i disse oversigter.De private sygehuse og klinikker under SPPD har givet tilsagn om i videst muligt omfang at prioritere pati-enter i henhold til samarbejdsudvalgets anvisninger.Der er endvidere oprettet etlandsdækkende samarbejdsudvalgmed repræsentanter fra Danske Regioner,SPPD og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, som skal sikre national koordinering af behandlings-kapaciteten, bl.a. ved at følge udviklingen og monitorere aktiviteten. Udvalget bistår også med at løseeventuelle uenigheder om gennemførelsen af de nævnte opfølgningsinitiativer.2.4.1. Aftaler under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalgRegionerne ville i suspensionsperioden principielt kunne indgå aftaler med privathospitaler efter sammemodel, som de efter sundhedsloven har været forpligtet til at benytte i forbindelse med den udvidedefritvalgsordning, jf. ovenfor. I praksis ses det imidlertid, at hver enkelt region selv vil indgå selvstændigeaftaler med private sygehuse og klinikker efter udbudsreglerne, jf. afsnit 2.4.2.Som nævnt har hver region i suspensionsperioden forpligtet sigt til at købe ledig behandlingskapacitet påde private sygehuse og klinikker i suspensionsperioden svarende til et månedligt gennemsnit af omsæt-ningen på alle aftalesygehuse i perioden 1. oktober 2007 til 31. marts 2008.
12
Regionerne har i vid udstrækning valgt at løse denne opgave ved at sende sygehusbehandling i udbudblandt de private sygehuse. Ved hjælp af dette instrument er det lykkedes regionerne at indgå aftaler medde private sygehuse til priser, der i flere tilfælde ligger 20 til 30 pct. under de takster, der var gældende iaftalerne under det udvidede frie sygehusvalg. , jf. boks. 2.2 og 2.3.Boks 2.2. Udbud under suspensionsperioden i Region SjællandSom følge af suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg skal Region Sjælland frem til 1. juli næsteår købe privat sygehusbehandling for omkring 15 millioner kroner om måneden. Det er en del af regio-nernes økonomiaftale med regeringen. Region Sjælland har valgt at konkurrenceudsætte disse opga-ver gennem udbud.Ifølge regionen ligger tilbuddene fra de private hospitaler og klinikker mellem 15 og 40 pct. lavere, endde centralt fastlagte priser der blev betalt for de samme operationer, før det udvidede frie sygehusvalgblev suspenderetI den første udbudsrunde har 26 private sygehuse og klinikker fra hele Danmark samt Sverige ogTyskland har været interesseret i at udføre ryg-, knæprotese- eller hofteproteseoperationer for patien-ter fra Region Sjælland. På baggrund heraf er der nu indgået kontrakter med 3-4 samarbejdspartnereinden for hver operationstype.Kilde: Region SjællandBoks 2.3. Udbud under suspensionen i Region NordjyllandRegion Nordjylland har valgt at gennemføre flere udbudsrunder som følge af suspensionens ikrafttræ-den. Den første runde omhandlede alene ortopædkirurgiske behandlinger. [Hvad kom der ud af det]I løbet af januar forventer regionen desuden at have aftaler på plads efter at have gennemført tre stør-re udbud af specifikke behandlinger og operationer inden for, neurologi, urologi, svær overvægt, åre-knuder og brok.Indtil udbuddene er gennemført tilbyder regionen en forlængelse af de aftaler, som i dag er gældendemellem Danske Regioner og privathospitalerne. Forlængelsen sker med en reduktion af de takster, derindgår i gældende aftaler indgået mellem Danske Regioner og det pågældende privathospital/klinik.Aftalerne omfatter bl.a.:••••Danske Privathospitaler (Aalborg, Herning, Århus, Odense, Esbjerg) (reduktion 11 på pct -reduktion på 25 pct på MR-scanninger)Privathospitalet Mølholm (reduktion på 10 pct.)Eira – privathospitalet i Skejby (reduktion på 10 pct.)Privathospitalet Skørping (reduktion på pct. 10)
Kilde: Region Nordjylland
2.5 Udbud af sygehusbehandlingSundhedslovgivningen begrænser ikke regionernes mulighed for at indgå aftaler med private leverandørerom levering af sygehusbehandling, herunder også for aktivitet, der ikke er omfattet af reglerne for det ud-videde frie sygehusvalg eller reglerne for inddragelsen af private sygehuse under suspensionen af det ud-videde frie sygehusvalg.
13
Indgåelse af aftale mellem en offentlig bestiller og privat leverandør kan ske efter afholdelsen af en ud-budsrunde. Dette indebærer, at den finansierende tredjepart sætter en behandlingskontrakt i udbud. Sy-gehusene kan herefter konkurrere om at vinde kontrakten. Dette kan eksempelvis indebære en garanti foren given mængde aktivitet eller forpligtelsen til at varetage den pågældende behandlingsform i en nærme-re fastsat tidsperiode.Ved brug af udbud kan der nås en markedsfastsat pris, der afspejler de forpligtelser, der knytter sig til denudbudte opgave. Samtidig vil der generelt kunne tages hensyn til forskelle i rammevilkårene for offentligeog private sygehuse. Der kan desuden stilles saglige og objektive krav som f.eks. en efterlevelse af mak-simal ventetid efter henvisning eller konkrete kvalitetskrav, som tilbudsgivere skal leve op til for at komme ibetragtning til at vinde udbuddet.[Evt. flere eksempler]2.5.1 Regler for udbudEn region kan som nævnt indgå overenskomst med eller på anden måde benytte private institutioner somled i løsningen af sine sygehusopgaver, jf. sundhedsloven § 75, stk. 2. En region kan således indgå aftalerom køb af sygehusbehandling hos private sygehuse, klinikker m.v. i ind og udland. To eller flere regionervil også kunne gå sammen om at indgå sådanne aftaler. Aftaler med private sygehuse må imidlertid i alletilfælde ske under iagttagelse af udbudsreglerne.Regionernes indkøb af sygehusbehandlinger er omfattet af udbudsdirektivets bilag II B (jf. nedenfor), hvil-ket betyder, at de ikke skal i egentlige udbud, men at udgangspunktet er, at alene udbudsdirektivets artikel23 om tekniske specifikationer og artikel 35, stk. 4, om offentliggørelse af kontraktens indgåelse skal iagt-tages.Bilag B ydelserSundhedsydelser hører til de såkaldte Bilag B-ydelser, som offentlige myndigheder ikke er forpligtet til atsætte i udbud, jf. bilag II b til udbudsdirektivet. Ved udbud af Bilag B ydelser skal den offentlige myndigheddog selvsagt respektere EF-traktatens principper. Myndigheden skal endvidere følge direktivernes be-stemmelser om, hvordan en udbudt opgave skal beskrives og foretage indberetning vedr. indgåede kon-trakter.Tilbudsgivere skal alene bedømmes på baggrund af de på forhånd fastsatte objektive kriterier og have ligeadgang til information, herunder skal alle spørgsmål og svar mellem udbyder og tilbudsgiver være i skriftligform og sendes til alle tilbudsgivere.Der gælder annonceringspligt for udbud, men det er uklart, hvor vidtrækkende denne pligt er, f.eks. i for-hold til at annoncere eventuelle udbud i udlandet,jf. boks 4Boks 2.4. Regler om udbud af Bilag B ydelser.Bilag B-ydelser er de ydelser, der er oplistet i bilag II b til udbudsdirektivet.Bilaget omfatter ydelser som: hotel- og restaurationsvirksomhed, jernbanetransport, juridiske tjeneste-ydelser, personaleudvælgelse, efterforsknings og sikkerhedstjenesteydelser, undervisning, sundheds- ogsociale ydelser, fritids-, sports- og kulturelle aktiviteter. I bilaget henvises til ydelsernes præcise CPV ko-der.Udbud af bilag B-ydelser er undtaget fra udbudsdirektivets detaljerede procedureforskrifter. Det betydernavnlig, at en udbyderikkevil være forpligtet til at anvende en bestemt udbudsform, til at offentliggøre
14
udbuddet i EU-Tidende eller til at iagttage bestemte frister.Udbud af en bilag B-ydelseskalrespektere EF-traktatens principper, navnlig principperne om gennem-sigtighed, ligebehandling og proportionalitet (jf. nedenstående). Derudover gælder for ydelser af dennekarakter direktivernes bestemmelser om, hvorledes en udbudt opgave skal beskrives i form af tekniskespecifikationer, og om indberetning af indgåede kontrakter.Det er endnu ikke afklaret i praksis, hvilke præcise forpligtelser EF-Traktatens gennemsigtighedsprincipindebærer i forhold til offentlige kontrakter. Det er navnlig uklart, om der eksisterer en forpligtelse til forud-gående at annoncere – det være sig internationalt, nationalt eller lokalt - med henblik på en form for ud-bud af opgaven, eller om en offentlig ordregiver i nogle tilfælde kan indgå aftale ved blot at henvende sigtil enkelte eller en enkelt aktør på markedet. Disse spørgsmål er rejst for EF-Domstolen i en række sager,som verserer for øjeblikket.Konkurrencestyrelsen anbefaler, at udbud af bilag B-ydelser annonceres i et eller flere medier, der dæk-ker markedet, eksempelvis i UdbudsAvisen.Kilde: Konkurrencestyrelsen:http://www.ks.dk/udbudsomraadet/spoergsmaal-amp-svar/Det vil i forbindelse med udbuddet f.eks. være muligt at stille krav om, at sygehusydelserne skal produce-res i Danmark eller sikre borgerne behandling indenfor en vis maksimal afstand fra deres bopæl. Dissekrav må dog ikke være udformet på en sådan måde, at de sigter på at forhindre udenlandske leverandøreri at få fodfæste på det danske marked.Gennemsigtighedskrav ved udbudA) Såfremt der er tale om ydelser, hvis værdi er under kr. 500.000,-, og som ikke har en klar grænseover-skridende interesse, gælder hverken tilbudsloven eller det af EF-Domstolen udviklede princip om gennem-sigtighed/konkurrenceudsættelse.Regionerne er dog i sådanne situationer - som enhver anden forvaltningsmyndighed - underlagt grund-læggende nationale forvaltningsprincipper, herunder en pligt til ligebehandling, en pligt til forsvarlig øko-nomisk forvaltning samt forbuddet mod magtfordrejning.B) Såfremt indkøbets værdi overstiger kr. 500.000,-, men ikke har en klar grænseoverskridende interesseskal tilbudslovens regler om annoncering m.v. følges.C) Hvis ydelsen har en klar grænseoverskridende interesse - uanset værdien af indkøbet - følger det afEF-Domstolens praksis om gennemsigtighedsforpligtelsen, at en virksomhed i en anden medlemsstat skalhave adgang til de nødvendige oplysninger vedrørende kontrakten, før denne tildeles, således at den harmulighed for at tilkendegive sin interesse i at opnå tildeling af kontrakten, jf. sag C-231/03, Coname. Medandre ord skal ydelsen konkurrenceudsættes, ligesom EF-Traktatens almindelige principper om gennem-sigtighed, ikke-diskrimination, ligebehandling og proportionalitet skal iagttages. Der henvises endvidereher til Kommissionens fortolkningsmeddelelse af 1. august 2006. Såfremt ydelsen også har en værdi overkr. 500.000,-, skal tilbudslovens regler tillige overholdes.Hvorvidt den pågældende ydelse har en klar grænseoverskridende interesse må bero på en konkret vur-dering, som det påhviler den enkelte region at foretage.Eksempler på generelle udbudRegionerne har kun i begrænset omfang benyttet sig af muligheden for at sende den generelle sygehusak-tivitet i udbud. Et eksempel er dog Region Midtjyllands aftale med det svenske firma Capio om leveringenaf op til 25.000 mammografiscreeninger,jf. boks 2.5.
15
Boks 2.5. Udbud af generel sygehusaktivitet i Region MidtjyllandRegion Midtjylland indgik i januar 2008 aftale med det svenske selskab Capio Diagnostik om leveringenaf op til 25.000 mammografiscreeninger. Aftalen blev indgået efter afholdelsen af et EU-udbud.Kontrakten indebærer, at Capio Diagnostik etablerer en screeningsenhed med 3 mammografiapparaterved det nedlagte Kjellerup Sygehus i Region Midtjylland. Samtidig står Capio for at sikre tilstrækkeligtpersonale til løsningen af opgaven.Ifølge regionen har man gennem udbuddet opnået en pris pr. undersøgelse svarende til halvdelen af denoffentlige DRG-takst.Kilde Region Midtjylland[Evt. flere eksempler: jf. snak om hjerteudbud i Varde – hvis udbud reelt er tilfældet vil dette kunne brugetsom case, hvis vi kan få info herom]
2.6 Sygehusopgaver hos privatpraktiserende speciallægerRegionerne har ligeledes mulighed for at købe sundhedsydelser i praksissektoren. Praksissektoren er så-ledes på flere områder med til at aflaste sygehusvæsenet. Praksissektoren består af private erhvervsdri-vende, som driver virksomhed efter en overenskomst med det offentlige (Regionernes Lønnings- ogTakstnævn). Overenskomsten fungerer som en rammekontrakt, der fastlægger en række krav og regler,herunder for honorering og ydelsessortiment. Den seneste overenskomst om speciallægehjælp mellemRegionernes Lønnings- og Takstnævn og Foreningen af Speciallæger trådte i kraft den 1. april 2008.I sektoren indgår en lang række autoriserede faggrupper af forskellig størrelse og med varierende grad afspecialisering, herunder alment praktiserende læger, praktiserende speciallæger, fysioterapeuter, tandlæ-ger, tandplejere og psykologer. De praktiserende speciallæger indenfor disse specialer udgør godt 40 pct.af det samlede antal. I alt var der 1.087 praktiserende speciallæger i 2007.Regionerne har flere frihedsgrader i tilrettelæggelsen af serviceniveau og dækning af praktiserende speci-allæger, når man sammenligner med alment praktiserende læger. Der er fx ikke fastsat specifikke grænserfor antallet af praktiserende speciallæger per sikrede.Der kan konstateres ganske stor variation i de enkelte regioners tilrettelæggelse af sundhedsvæsenet medpraktiserende speciallæger. Der er således omkring 3.700 borgere per praktiserende speciallæge (fuldtid-sekvivalent) i Region Hovedstaden mod ca. 9.200 i Region Nordjylland, jf. bilagstabel 4. Samlet set er der827 speciallæger med fuldtidspraksis, 213 med deltidspraksis og 42 med overlægepraksis. Det må anta-ges, at størstedelen af de deltidspraktiserende speciallæger samt dem med tre-timers praksis samtidig harbeskæftigelse i sygehusvæsenet.2.6.1 Forholdet mellem sygehusopgaver og opgaver under sygesikringenGenerelt er der et betydeligt overlap mellem opgavevaretagelsen på sygehusene og hos praktiserendespeciallæger. [Det gælder især… uddybes]. For så vidt angår øjenlægehjælp, ørelægehjælp og hudlæge-hjælp varetages langt den største del af den samlede behandling dog i praksissektoren.1
1
Amtsrådsforeningen (2001), Sygesikringsområdet: Strategi & analyse, s. 52.
16
Overlappet mellem praktiserende speciallæger og sygehussektoren betyder, at der tidligere er blevet ud-arbejdet etiske retningslinjer for praktiserende speciallægers beskæftigelse ved siden af overenskomsten.De er rettet mod at sikre, at overlappet mellem sygehussektoren og praksissektoren ikke fører til uhen-sigtsmæssigheder for borgerne eller det offentlige, jf. boks 2.6.Boks 2.6 Uddrag af etiske retningslinjer for praktiserende speciallægers beskæftigelse ved sidenaf overenskomsten (2004)
1.
Fuldtidspraktiserende speciallæger har som udgangspunkt deres primære beskæftigelse indenfor sygesikringsoverenskomsten.
2.
En specifik ydelse bør som udgangspunkt, såfremt den findes inden for sygesikringsoverens-komsten, leveres inden for overenskomsten.
3.
Fuldtidspraktiserende speciallæger skal som udgangspunkt levere en mængde og en bredde afydelser i sygesikringsregi, der sikrer optimal speciallægebetjening og lever op til normal sygesik-ringsomsætning defineret i relation til gennemsnittet inden for det pågældende speciale.
4.
Speciallægens beskæftigelse ved siden af sygesikringsopgaverne bør således hverken havetidsmæssige eller indholdsmæssige konsekvenser for udøvelsen af opgaver i sygesikringsregi.
5.
Speciallægen og dennes personale bør ved vejledning og informering af patienter sikre, at derikke opstår en interessekonflikt mellem på den ene side arbejdet i sygesikringsregi og på denanden side speciallægens eventuelle økonomiske interesser og beskæftigelse uden for sygesik-ringsregi.
6.
…
Af punkt 2 i retningslinjerne fremgår, at speciallæger som udgangspunkt skal levere en ydelse inden foroverenskomsten, hvis den findes der. Hermed søges at undgå, at speciallægen ’shopper’ mellem sektorerog vælger at levere en given ydelse, hvor ydelsen honoreres bedst. Dette kan være problematisk i relationtil udbud af sygehusydelser, der også varetages i speciallægepraksis. Her kan det eventuelt være en for-del, at praktiserende speciallæger evt. i en sammenslutning byder på en given opgave.I den forbindelse er der et generelt princip om, at beskæftigelse ved siden af overenskomstopgaven ikkebør have tidsmæssige eller indholdsmæssige konsekvenser for arbejdet under overenskomsten. I forlæn-gelse af punkt 4 i retningslinierne er det således anført i overenskomstens § 56:”Speciallægers beskæftigelse ved siden af overenskomstopgaverne bør ikke have hverken tidsmæssigeeller indholdsmæssige konsekvenser for udøvelsen af opgaver under overenskomsten. Der henvises i denforbindelse til de Etiske retningslinjer, og det skal understreges, at fuldtidspraktiserende speciallæger harderes primære beskæftigelse inden for overenskomst om speciallægehjælp.”2.6.2 KnæktaksterFuldtidspraktiserende speciallægers potentielle omsætning påvirkes af en såkaldt knækgrænse. Såfremtomsætningen overskrider denne knækgrænse inden for et år, reduceres lægens honorering med 40 pct..I 2008 varierede knækgrænserne for praktiserende speciallæger fra 2,7 mio kr. for læger med speciale ineurologi og biokemi og got 4 mio kr. for læger med speciale i kirurgi, jf. tabel 2.2.
17
Tabel 2.2. Praktiserende speciallægers knækgrænser per 1. oktober 2008SpecialeAnæstesiologiBørne- og ungdomspsykiatriDermato-venerologiGynækologi og obstetrikIntern MedicinKirurgiKlinisk biokemiNeurologiOrtopædisk kirurgiPlastikkirurgiPsykiatriPædiatriReumatologiØjenlægehjælpØrelægehjælpKilde: Forening af Speciallæger.Note: Der er ikke fastsat knækgrænser for specialerne diagnostisk radiologiog patologi.
Knækgrænse3.608.846 kr.2.669.561 kr.3.941.695 kr.3.403.083 kr.3.135.842 kr.4.047.681 kr.2.669.561 kr.2.669.561 kr.3.968.162 kr.3.477.436 kr.2.973.307 kr.2.777.588 kr.2.861.907 kr.3.403.083 kr.3.812.026 kr.
Knækgrænserne tager udgangspunkt i en betragtning om, at de marginale omkostninger ved produktion afen given ydelse er lavere end den gennemsnitlige omkostning ved at producere ydelsen. Det skyldes, atpraksis har en række udgifter, der er uafhængige af antallet af ydelser, der produceres. Der er således engrad af stordriftsfordele i praksis, og gevinsterne deles med det offentlige ved, at praksis kun modtager 60pct. af honoraret for ydelser, når omsætningen overstiger knækgrænsen.Speciallægernes incitament til atproducere ydelser ud over knækgrænsen afhænger således af de konkrete marginale omkostninger ved atproducere en given ydelse.Ved udbud af sygehusydelser, som også foretages af praktiserede speciallæger, bør det sikres, at der ikkegives incitament til, at det undlades at udbyde en ydelse i praksis for i stedet at levere den under et udbudmed en bedre honorering. Tilbud bør derfor vurderes i forhold til, om den marginale produktion af disseydelser i praksissektoren sker over eller under knækgrænsen i det relevante speciale.
18
3. Offentligt finansieret aktivitetpå private sygehuse
Kapitlet belyser omfanget af offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse. Dette vil både dække foraktivitet som følge af aftaler under det udvidede frie sygehusvalg og aktivitet som følge af, at en region harvalgt at sende sygehusopgaver i udbud.
3.1. SammenfatningAnalysens hovedresultater kan opsummes på følgende måde:•2,5 pct. af den samlede offentlige finansierede sygehusaktivitet udføres af private sygehuseoStørste andel i Nordjylland, hvor godt 3,5 pct. bliver udført af de privateoLavest i Syddanmark, hvor ca. 1,6 pct. foregår på de private sygehuse•Størst andel af den samlede offentlige finansierede sygehuse aktivitet foregår i forbindelse medsygdomme i bevægapparatet, samt i forbindelse med stofskifte sygedomme.oKnap 10 pct. af alt behandling i forbindelse med sygdomme i bevægapparatet udføres afde private sygehuse.oLigeledes foregår ca. 10 pct. af alt behandling i forbindelse med endokrine, ernærings- ogstofskiftesygdomme.•Ca. 60 pct. af væksten fra 2007 til 2008 kan henføres til ganske få behandlingstyper.Knæ, hofte og diskosprolaps samt fedmeoperationer tegner sig for næsten 60 pct. af densamlede vækst fra 2007 til 2008•Stor regional forskel på hvor stor en andel af en bestemt behandling som foregår ved private sy-gehuseo66 pct. af næseoperatoner i Region Hovedstaden udføres på et privat sygehuseoI region Syddanmark udgør andelen 4 pct.o67 pct. af visse typer rygbehandlinger udføres af private sygehuse i Region SjællandoI region Syddanmark udgør andelen ca. 16 pct.•Variationen i forbruget på kommune niveau afhænger at umiddelbar tilgængelighed af et privattilbudoStor andel af forbrug for borgere fra hhv. Varde kommune og Rebil Kommun benytter pri-vat sygehus (Rehab Varde samt Hjertecenter Varde og Skørping Privat hospital er be-liggende i disse kommuner.)oStor set ingen krydser Storebælt for at benytte det udvidede frie sygehusvalg•Den private kapacitet er kendetegnet ved mange små og få store sygehuse.o20 største sygehuse udfører 80 pct. af aktivitetoAlene de 6 største private sygehuse udfører ca. halvdelen af aktiviteten•Hovedparten af de private sygehuse har stor grad af specialisering, med stor koncentration af ak-tiviteten inden for samme sygdomsområde.
19
3.2. Kortlægning af leverandørsiden3.2.1 Aftaler under det udvidede frie sygehusvalgAntallet af aftaler mellem Danske Regioner og de private sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg erfra 2007 til 2008 steget fra 854 til 1.142, jf. tabel 3.1. Dette svarer til en stigning i perioden på 33,7 pct.Stigningen har især fundet sted for aftaler indenfor kategorien behandling og pleje, hvor der fra 2007 til2008 er indgået aftaler på 15 nye områder, herunder 47 aftaler vedrørende bevægeapparatet og 21 aftalervedrørende hud og underhud.Tabel 3.1. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalgKlassifikation af operationerKA - Operationer på nervesystemetKB - Operationer på endokrine organerKC - Operationer på øje og øjenomgivelserKD - Operationer på øre, næse og strubehovedKE - Op. på læber, tænder, kæber, mund og svælgKF - Op. på hjerte og store intrator. karKG - Op. på åndedrætsorganer, brystkasse, mediastinum, diafragmaKH - Operationer på brystKJ - Op. på fordøjelsesorganer og miltKK - Op. på urinveje, mandlige kønsorganer og retroper. vævKL - Operationer på kvindelige kønsorganerKM - Obstetriske operationerKN - Operationer på bevægeapparatetKP - Op. på perifere kar og lymfesystemKQ - Operationer på hud og underhudKT - Mindre kirurgiske procedurerKU - Endoskopier genn. naturlige og kunstige legemsåbningerKY - Udtagninger af væv til transplantationKZ - Tillægskoder til specifikation af op.B - Behandlings- og plejeklassifikationBA - NervesystemetBB - Det endokrine system og metaboliske lidelserBC - Øje og øjenomgivelserBD - Øre, næse, hals, strube og ansigtBE - Mundhule og svælgBF - Hjerte og store karBG - Brysthule, lunger og respirationBH - MammaBI - Mave-tarmkanalBJ - Nyrer, urinveje og kønsorganerBK - Graviditet og fødselBL - BevægeapparatetBM - Perifere kredsløb og lymfesystemBN - Hud og underhudBO - Blod, blodd. organer, lymfatisk væv, væskebalance, kredsløb830830100000000001224956100218047221349882514110394546230584973725470609835650234248503317248848567101220072008
20
BP - Medikamentel beh. af infektionssygdomme, immunisering mm.BT - Daglig livsførelseBU - Kost og ernæringBV - Kommunikation og generelle pædagogiske interventionerBW - Behandling og andre procedurer af generel karakterBX - Interventioner uden specifikationBZ - Tillægskoder til Behandlings- og PlejeklassifikationenU - Klassifikation af undersøgelserUX - Radiologiske procedurerUC - Elektroneuronografi (ENG) og elektromyografi (EMG)UWW - Andre procedurer i forbindelse med undersøgelsesmaterialeDanske Regioners forløbskoderXYI altKilde: Sundhedsstyrelsen, www.sygehusvalg.dk
0000000
32218811
6900
9991
28854
421142
Note: Antallet af aftaler i 2008 er opgjort ved suspensionsperiodens ikrafttræden pr. 9. november 20083.2.2. Geografisk placeringGeografisk koncentrerer aftalerne mellem Danske Regioner og de private sygehuse sig især til Nordsjæl-land samt enkelte områder i Jylland, jf. figur 3.1 på næste side. Således er der i Gentofte og Hørsholmkommuner henholdsvis 1,3 og 1,2 aftaler pr. 1000 indbygere mellem Danske Regioner og de private syge-huse. Borgerne har i disse områder dermed relativt kortere til aftalesygehuse og det må nødvendigvis og-så forventes, at borgerne her har lettere ved at modtage flere typer af behandlinger under det udvidede friesygehusvalg.Modsat forholdet det sig for borgere i især Vestsjælland og i Vest- og Nordjylland, hvor der er relativt færreaftaler med de private sygehuse i forhold til indbyggertallet. I 42 kommuner, herunder eksempelvis Lemvig,Thisted og Brønderslev kommuner, er der ikke indgået aftaler mellem Danske Regioner og et privat syge-hus.
21
Figur 3.1. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg pr kommune, pr. 1000 indbyggere
Antal private behandling og operationsaftaler pr. 1000 indb.0,00[0,01-0,28]]0,28-0,56]]0,56-0,84]]0,84-1,12]]1,12-1,40]HjørringBornholm
FrederikshavnLæsøBrønderslev-Dronninglund
JammerbugtAllerød
Hørsholm
Thisted
Aalborg
Rudersdal
Morsø
RebildVesthimmerland
Furesø
Lyngby-Taarbæk
Gentofte
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
SkiveGlostrupAlbertslundHøje-TaastrupRødovreFrederiksbergKøbenhavn
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
BrøndbyVallensbækIshøjTårnbyDragørHvidovre
SyddjursHolstebroFavrskov
Greve
HerningSilkeborgSkanderborgRingkøbing-SkjernIkast-BrandeOdderHorsensSamsøHedenstedBillundVardeFredericiaBogenseVejenKoldingFanøEsbjergMiddelfartOdenseKertemindeSlagelseNæstvedAssensHaderslevFaaborg-MidtfynNyborgFaxeStevnsSorøRingstedKøgeVejleKalundborgHolbækLejre RoskildeSolrødOdsherredFrederikssundEgedalÅrhusGribskovFrederiksværk-HundestedHillerødHelsingør
Fredensborg
SvendborgTønderAabenraa
Vordingborg
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
Kilde:www.fritsygehusvalg.dk,Danmarks Statistk
22
3.3. Aktivitet og omsætningDen overordnede udvikling og fordelingDen offentligt finansierede aktivitet på de private sygehuse kan pr. 10. november 2008 opgøres til ca. 1mia. kr. mod knap � mia. kr. i 2007, svarende til en stigning på 32 pct.,jf. tabel 3.2.Tabel 3.2. Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse, mio. kr.20082007I alt730,9Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Da opgørelsen for 2008 ikke omfatter hele året vil den reelle stigning dog være noget større. Stigningenskal bl.a. ses i sammenhæng med konflikten på sundhedsormådet i foråret 2008, og som følge af, at frem-rykningen af det udvidede frie valg fra to til en måned har haft virkning i en større del af 2008 end i 2007.Begge disse forhold har således trukket i retning af, at flere har haft mulighed for at gøre brug af det udvi-dede frie sygehusvalg.Det skal dog nævnes, at den offentligt finansierede aktivitet på private sygehuse er beregnet som produk-tionsværdien af ydelser leveret til det offentlige sygehusvæsen opgjort ved de offentlige DRG-takster. Denanførte aktivitet for de private sygehuse vil således afvige fra de private sygehuses faktiske salg i det om-fang afregningspriserne afviger fra DRG-taksten.Det skal endelige bemærkes, at datagrundlaget ikke gør det muligt at sondre mellem forskellige årsagerfor den offentlige finansierede aktivitet på de private sygehuse. Det er således ikke muligt at sondre mel-lem såvel udgifter som aktivitet, der dels kan henføres til det udvidede frie sygehusvalg eller dels i de til-fælde, hvor det offentlige køber ”almindelig” kapacitet hos de private sygehuse. Det kan eksempelvisnævnes, at Region Syddanmark har videreført en tidligere aftale mellem Ribe Amt og Hjertecenter Vardeom varetagelse af en del af aktiviteten på hjerteområdet. Aktivitet som følge af dette optræder derfor idenne rapport, som en del af den offentlige finansierede aktivitet ved private sygehuse.Trods den kraftige stigningstakt i aktiviteten står de private sygehuse fortsat for en ganske lille andel afden samlede aktivitet i sygehusvæsenet. I den foreløbige opgørelse for 2008 udgør den offentligt finansie-rede aktivitet på private sygehuse ca. 2,5 pct. af den registrerede produktionsværdi i det offentligt finansie-rede sygehusvæsen. Andelen er dermed øget fra 1,5 pct. i 2007,jf. figur 3.2.a.-b.Figur 3.2.a. Offentligt finansieret aktivitet på pri-vate hhv. i pct. af samlet offentlig finansieret ak-tivitet, 2007Figur 3.2.b. Offentligt finansieret aktivitet påprivate hhv. i pct. af samlet offentlig finansieretaktivitet, 2008(foreløbige tal)965,1Stigning, pct.(foreløbige tal)32,0
23
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Andelen af den samlede offentlige finansierede sygehusaktivitet indenfor hver af de overordnede hoved-grupper af sygehusenes aktivitet - de 27 forskellige såkaldte MDC grupper - som udføres af de private sy-gehuse varierer mellem 0 til knap 10 pct. De private sygehuses andel er størst inden for behandlingsgrup-pe MDC 8 ”Sygdommei muskel-skeletsystemet og bindevæv”samt i MDC 10 ”Endokrine,ernærings- ogstofskiftesygdomme”(hvor Bl.a. fedme operationer kan henføres) og udgjorde hhv. 5,1 og 5,4 pct. i 2007. I2008 steg andelen, som blev udført på de private sygehuse i MDC 8, til 9,8 pct. og andelen indenfor MDC10 steg til 9,9 pct. Den private andel inden for MDC 3 (øre-, næse- og halssygdomme), MDC 5 (Sygdom-me i kredsløbsorganerne) og MDC 12 (sygdomme i mandlige kønsorganer) udgør mellem 2 og 6 pct. oghar for alle grupper været stigende fra 2007 til 2008, jf. figur 3.3.I de resterende 15 ud af 27 MDC-grupper udgør den private andel mindre en 0,2 pct. af den samlede of-fentlige finansierede aktivitet.Figur 3.3. Offentligt finansieret aktivitet på private hhv. i pct. af samlet offentlig finansieret aktivitetfordelt på MDC-grupper, 2007,2008
13579111315171921232527
Sygdomme i nervesystemetØre-, næse- og halssygdommeSygdomme i kredsløbsorganerneSygdm. i lever, galdeveje og bugspytkirtSygdomme i hud, underhud og mammaNyre- og urinvejssygdommeSygdomme i kvindlige kønsorganerSygdomme i perinatalperiodenSvulster i lymfatisk og bloddannende vævPsykiatriske sygdommeUlykkestilfælde og forgiftningerØvrigeHIV infektionOnkologiske behandlingsgrupper
246810121416182022242628
ØjensygdommeSygdomme i åndedrætsorganerneSygdomme i fordøjelsesorganerneSygdm. i muskel-skeletsystemet og bindevEndokrine, ernærings- og stofskiftesygdmSygdomme i mandlige kønsorganerFødsel, barsel og sygdm. under svan.skabSygdomme i blod og bloddannende organerInfektionssygdomme og parasitære sygdm.MisbrugForbrændingerSignifikant multitraumeUdenfor MDCSamlet
24
Ses der på de 20 DRG-grupper, hvor de private leverede mest ambulant aktivitet i 2007, udgjorde denprivate markedsandel i 11 af de 20 DRG-grupper210 pct. eller mere af den samlede offentligt finansieredeaktivitet. I fire af DRG-grupperne3var markedsandelen endda højere end 50 pct. Det drejer sig om horn-hindetransplantationer m.v., enkeltsidig indsættelse af ledproteser i knæ og underben hhv. hofte og lårsamt ukomplicerede MR-scanninger med besøg, jf. figur 3.4a.
23
DRG-grupper hedder formelt DAGS-grupper.De 27 MDC-grupper er en overinddeling af de ca. 600 DRG-grupper. DRG står for diagnose relaterede grupper, som inddeler alt syge-
hus aktivitet i ca. 600 klinisk meningsfulde og ressourcehomogene grupper. Hver DRG gruppe kan kun tilhøre én MDC-gruppe. I takstsy-stemet for 2009 er der 604 DRG-grupper som den indlagte aktivitet kunne grupperes til og 241 DRG-grupper (DAGS-grupper) som denambulante aktivitet kan grupperes til.
25
Figur 3.4a. Privat markedsandel, ambulant be-handling, 2007, pct.
Figur 3.4b. Privat markedsandel, stationær be-handling, 2007, pct.
1 Reumatologi2 Andre operationer i knæ eller underben3 Ambulant besøg4 MR-scanning, ukompliceretimplantat, anlæggelse af radioaktiv plaques,tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, større5 plastikkirurgiske indgreb med frit transplantat, PDT-6 Andre operationer i skulder eller overarm7 MR-scanning, ukompliceret8 underben, gruppe 1Kliniske undersøgelser og behandling afmedicinsk/neurologiske øjenlidelser og øjenskader,9 der ikke involverer operationsstue eller laserrumkunstlinse; udskiftning af kunstlinse; kirurgiskebehandling af efterstær; fjernelse af forreste10 glaslegeme mm. u. generel anæstesisene eller brusk samt osteotomi i fod, ankel,11 underben, knæ eller overekstremitet, ukompliceret12 Procedure på øre, næse el. hals, ukompliceret13 Andre operationer i ankel eller fod14 ukomplicerede15 Andre operationer i hånd eller håndled16 gruppe 117 Cystoskopi med eller uden biopsi/koagulationoperationer for grøn stær, fjernelse af øjet uden18 implantat mm. u. generel anæstesi19 Alm. røntgenundersøgelser, ukompliceret20 UL-scanning, kompliceret
Note: se figur 4.b
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.For så vidt angår stationær behandling er den private markedsandel på 10 pct. eller mere i 10 af de 20DRG-grupper, hvor de private leverer den største stationære aktivitet.I to af DRG-grupperne, fedmeopera-tioner og enkeltsidige indsættelser af ledproteser i ryg eller hals, leverer de private mere end halvdelen afden stationære aktivitet,jf. figur 3.4b.Det gælder både for stationær og ambulant behandling, at langt størstedelen af den offentligt finansieredeaktivitet på private sygehuse mv. falder indenfor de 20 DRG-grupper, der har den største aktivitet målt vedproduktionsværdi. I 2007 var 85,9 pct. af den offentligt finansierede aktivitet på de private sygehuse mv.
26
indenfor disse 20 DRG-grupper. I 2008 viser de foreløbige opgørelser, at de 20 DRG-grupper udgør 79,2pct. af den samlede aktivitet, dvs. en lavere andel end i 2007,jf. tabel 2.Tabel 3.3. Andel af privat produktionsværdi som vedrører de 20 DRG-grupper med størst privatproduktionsværdi, pct.2007StationærAmbulantI altKilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Udviklingen i aktivitet på MDC og DRG-niveau.Mere end halvdelen af den samlede vækst fra 2007 til 2008 er forekommet indenfor MDC 8 behandlinger(”Sygdommei muskel-skeletsystemet mv.”)Vækstbidraget til den offentlige finansierede stationære aktivi-tet på de private sygehuse i MDC 8 udgjorde således 18,2 procentpoint ud af den samlede vækst på 30pct. Næststørste vækstbidrag kan henføres til MDC 10 (Endokrine,ernærings- og stofskiftesygdomme,herunder bl.a. fedmeoperationer)med et bidrag på ca. 5 procentpoint, jf. figur 3.5a. Det store bidrag fraMDC 8 underbygges endvidere af, at aktiviteten i 4 ud af de 5 DRG grupper som bidrager mest, kan hen-føres til MDC 8. Af den samlede vækst på 30 pct. kan 19 procentpoint af den samlede vækst tilskrivesvæksten i 4 DRG-grupper inden for MDC 8, jf. figur 3.5b.Figur 3.5a. Udvikling i offentligt finansieret akti-vitet på private fordelt på MDC grupper - vækst-bidrag i procentpointFigur 3.5b. Udvikling i offentligt finansieret aktivi-tet på private fordelt på DRG-grupper – Vækst iprocentpoint89,381,485,9200881,676,279,2
MDC grupper 1-2712345678910SygdommeinervesystemetØjensygdommeØre‐,næse‐oghalssygdommeSygdommeiåndedrætsorganerneSygdommeikredsløbsorganerneSygdommeifordøjelsesorganerneSygdm.ilever,galdevejeogbugspytkirtSygdm.imuskel‐skeletsystemetogbindevSygdommeihud,underhudogmammaEndokrine,ernærings‐ogstofskiftesygdm
DRG-grupper med størst privat aktivitet 2008Deformerenderygsygdommemedoperationskræ‐vendeprocedurer2 Spondylodeseogpseudoarthroseirygellerhals,ukompliceret3 Enkeltsidigindsættelseafledproteseiknæellerun‐derben,gruppe14 Operationerforadipositas5 Enkeltsidigindsættelseafledproteseihofteellerlår,gruppe16 Hjertearytmiogsynkope,proceduregrp.C7 By‐pass‐operation8 Hjerteklap‐operation9 StabilIskæmiskhjertesygdom,proceduregrp.Bog/ellerC10 Kombineredehjerteoperationer1
27
111213141516171819202122232425262728
Nyre‐ogurinvejssygdommeSygdommeimandligekønsorganerSygdommeikvindligekønsorganerFødsel,barselogsygdm.undersvan.skabSygdommeiperinatalperiodenSygdommeiblodogbloddannendeorganerSvulsterilymfatiskogbloddannendevævInfektionssygdommeogparasitæresygdm.PsykiatriskesygdommeMisbrugUlykkestilfældeogforgiftningerForbrændingerØvrigeSignifikantmultitraumeHIVinfektionUdenforMDCOnkologiskebehandlingsgrupperSamlet
11 Plastikkirurgiskeoperationerpåhud,underhudogmamma12 Spondylodeseogpseudoarthroseirygellerhals,kompliceret13 Rehabilitering14 Standardgynækologiskindgreb15 Andreoperationeriknæellerunderben16 Operationerpånæse,kategori117 Operationergennemurinrørpåprostata18 Operationerpåøre,kategori119 Andreoperationeriskulderelleroverarm20 Andreoperationerihåndellerhåndled
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Aktivitetens fordeling på regionerPå tværs af regionerne er der stor forskel på omfanget af den offentligt finansierede aktivitet på private sy-gehuse mv. Region Nordjylland ligger højest med godt 3,5 pct., mens Region Syddanmark ligger lavestmed en andel på kun godt 1,5 pct.,jf. figur 3.6.Figur 3.6. Andel aktivitet på private sygehuse – regionsfordelt
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.På kommuneniveau er der ligeledes, endog endnu større variation i omfanget af den offentligt finansieredeaktivitet på private sygehuse mv. I 2007 blev mere en 5 pct. af den samlede sygehusaktivitet for borgerne
28
fra Varde Kommune dækket af private sygehuse, jf. videreført aftale mellem Region Syddanmark og Hjer-tecenter Varde varetagelse af visse hjertebehandlinger. Hvorimod de private sygehuse dækkede under 1pct. af det samlede sygehusforbrug fra en lang række kommuner, jf. figur 3.7a.Den regionale fordeling genfindes i kommune fordelingen, således at mange kommuner i samme regionhar omtrentlig samme andel af sygehusforbruget som bliver dækket at de private sygehuse. Dog bemær-kes at der mellem kommuner indenfor samme region kan være betydelige forskel i andelen der bliver be-handlet på privat sygehus. Således blev mere end 5 pct. af sygehusforbruget afdækket af private sygehu-se for borgerne i Varde kommune, hvorimod under én pct. af forbruget blev afdækket af private sygehusefor borgerne i Tønder kommune. Begge kommuner ligger i Region Syddanmark.Det bemærkes, at den private andel af forbruget for en lang række kommuner i Hovedstadsområdet stegmed mere end ét procentpoint fra 2007 til 2008 jf. 3.7bFigur 3.7b. Privat andel på kommuner - 2007Figur 3.7b. Privat andel på kommuner -2008Den private andel (pct.) af de ambulante og stationære udgifter, 20070,0 - 1,01,0 - 2,02,0 - 3,03,0 - 4,04,0 - 5,05,0 - 6,0HjørringBornholm
Den private andel (pct.) af de ambulante og stationære udgifter, 20080,00 - 1,001,00 - 2,002,00 - 3,003,00 - 4,004,00 - 5,00HjørringBornholm
5,00 - 6,00FrederikshavnLæsøBrønderslev-DronninglundBrønderslev-DronninglundFrederikshavnLæsø
JammerbugtAllerød
Hørsholm
JammerbugtAllerød
Hørsholm
Thisted
Aalborg
ThistedRudersdal
Aalborg
Rudersdal
Morsø
RebildVesthimmerlands
Furesø
Lyngby-Taarbæk
Morsø
RebildVesthimmerlands
Furesø
Lyngby-Taarbæk
Gentofte
Gentofte
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
Skive
SkiveGlostrupAlbertslundRødovreFrederiksbergKøbenhavn
GlostrupAlbertslundHøje-TaastrupRødovre
FrederiksbergKøbenhavn
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
BrøndbyVallensbækIshøjTårnbyDragørHvidovre
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
Høje-Taastrup
BrøndbyVallensbækIshøjTårnbyDragørHvidovre
SyddjursHolstebroGreve
SyddjursHolstebroFavrskov
Greve
Favrskov
Herning
HerningSilkeborgSkanderborgRingkøbing-SkjernIkast-BrandeOdderHorsensSamsøHedenstedBillundVardeFredericiaNordfynsVejenKoldingFanøEsbjergMiddelfartOdenseKertemindeSlagelseNæstvedAssensHaderslevFaaborg-MidtfynTønder
Silkeborg
ÅrhusSkanderborgGribskovHalsnæsHillerødOdderHorsensSamsøOdsherredFrederikssundEgedalHelsingør
ÅrhusGribskovHalsnæsHillerødHelsingørRingkøbing-SkjernIkast-Brande
Fredensborg
Fredensborg
Odsherred
FrederikssundEgedalVardeBillundVejle
HedenstedKalundborg
VejleKalundborgHolbækLejre RoskildeSolrødKøgeSorøRingsted
Holbæk
Lejre RoskildeSolrød
FredericiaNordfynsVejenKoldingFanøEsbjergMiddelfartOdenseKertemindeSlagelseNæstvedFaxeAssensHaderslevFaaborg-MidtfynNyborgSorøRingstedKøge
Stevns
StevnsFaxe
Nyborg
Svendborg
Vordingborg
SvendborgTønderAabenraa
Vordingborg
Aabenraa
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Langt hovedparten af patienterne, der benytter det udvidede frie sygehusvalg, benytter et tilbud, der udby-des i samme landsdel. Således har kun 2 pct. af dem, der anvendte det udvidede frie sygehusvalg i 2008krydset Storebælt jf. tabel 3.4.Tabel 3.4. Patientvandring mellem landsdeleneBopælskommuneØst for StorebæltVest for StorebæltKilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Placering af private sygehuseØst for StorebæltVest for StorebæltPct. af forbrug i alt.982298
29
Regional fordeling på regionsniveau - behandlingsniveauBåde for den ambulante og den stationære behandling gælder, at der på tværs af de 20 DRG-grupper erbetydelige forskelle på de enkelte regioners andel af aktiviteten på de private sygehuse mv.,jf. figur 3.8a.-b.F.eks. vedrører 100 pct. af den stationære rehabiliteringsaktivitet på private sygehuse mv. borgere fraRegion Syddanmark, hvor godt 1/5 af landets befolkning bor. Dette skal ses i sammenhæng med placerin-gen af ovennævnte rehabiliteringscenter.Figur 3.8a. Regionsvis fordeling af offentligt fi-nansieret aktivitet på private sygehuse mv. op-delt på 20 DRG-grupper med størst privat aktivi-tet, ambulant behandling, pct., 2007Figur 3.8b. Regionsvis fordeling af offentligt fi-nansieret aktivitet på private sygehuse mv. op-delt på 20 DRG-grupper med størst privat aktivi-tet, stationær behandling, pct., 2007
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Et andet eksempel er, at godt 90 pct. af den ambulante aktivitet på de private sygehuse mv. vedrørendeukomplicerede MR-scanninger uden konsultation kan henføres til borgere fra Region Hovedstaden, hvorca. 30 pct. af landets indbyggere bor.Da aktiviteten er fordelt på regioner på baggrund af patienternes bopælsregion, er det nærliggende at an-tage, at det kan skyldes en skæv geografisk fordeling af leverandører, jf. eksemplerne med HjertecenterVarde og rehabiliteringscentret i Syddanmark ovenfor.Privat markedsandel for hver af de 20 DRG-grupper – regionalfordeltI 8 af de 20 DRG-grupper, hvor de private leverede mest ambulant aktivitet i 2007 udgjorde forskellen mel-lem den højeste regionale og laveste regionale private markedsandel mere end 50 procentpoint. I fem afDRG-grupperne var forskellen mellem højest og lavest regionale private markedsandel mindre end 25procentpoint. For de resterende syv DRG-grupper udgjorde forskellen mellem højeste og lavest regionaleprivate markedsandel mellem 25 og 50 procentpoint. jf. figur 3.9a.
30
I 9 af de 20 DRG-grupper med højeste privat aktivitet, udgjorde den private markedsandel i mindst én re-gion mindre end 2 pct. samtidigt med at for mindst en anden region udgjorde den private markedsandelmere en 20 pct.Figur 3.9a. Privat markedsandel, ambulant be-handling, 2007, pct.Figur 3.9b. Privat markedsandel – spredningmellem regioner, stationær behandling, 2007,pct.
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Note: Der henvises desuden til bilagstabel 1 og 2.I forhold til den ambulante behandling er variationen mellem højeste og laveste private markedsandel ihver af de 20 DRG-grupper på det stationære område betydelig mindre, men dog forsat betydelig. I 11 afde 20 DRG-grupper varierer markedsandelen mellem regioner med under 25 procentpoint og heraf varie-rer 2 DRG-grupper med under 10 procentpoint. I otte DRG-grupper varierer den private markedsandelmellem de fem regioner med mellem 25 og 50 pct. point. Endelig er der en DRG-gruppe hvorden private markedsandel varierer med mere end 50 procentpoint mellem den region hvor den privatemarkedsandel udgør den højeste andel til den region hvor den private markedsandel er lavest.I 10 DRG-grupper udgør den laveste private markedsandel i en region under to pct. samtidigt med at dentilsvarende markedsandel i en anden region er højere end 10 pct. jf. figur 3.9b.Kapaciteten på de private sygehuseI både 2007 og 2008 var der hhv. 159 og 177 private sygehuse, klinikker mv., der havde udført aktivitet fordet offentlige sygehusvæsen. Langt størstedelen af disse leverandører er dog relativt små. I 2007 hhv.2008 var det således kun 18 hhv. 22 af sygehusene, klinikkerne mv., der leverede aktivitet svarende til enproduktionsværdi på mindst 10 mio. kr.,jf. figur 9.
31
Figur 3.10. Antal private sygehuse fordelt efter omfanget af offentlig finansieret aktivitet.
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Den skæve fordeling af aktiviteten på de private sygehuse mv. betyder, at de 20 største private sygehusemv. stod for over 71 pct. af aktiviteten i 2007. I 2008 viser de foreløbige tal, at andelen er øget til godt 77pct.,jf. tabel 4.Alene de to største private sygehuse, Privathospitalet Hamlet og Hjertecenter Varde, står i 2008 for enomsætning på ca. 270 mio. kr. eller godt 28 pct. af den offentligt finansierede aktivitet på private sygehusemv.Det fremgår endvidere af oversigten i tabel 3.5, at de 20 private sygehuse har haft en vidt forskellig udvik-ling fra 2007 til 2008 mht. omfanget af offentligt finansieret aktivitet. Tre af sygehusene har haft faldendeomsætning, mens fire af sygehusene har mere end fordoblet deres omsætning.Tabel 3.5 Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse mv. i 2007 og 2008.Aktivitet Vigtigste20072008i antalMDC-DRG-DRGgruppeVækstproduktionsværdi igrupper(pct.)mio.kr.Privathosp. Hamlet104,4164,857,812608Hjertecenter Varde96,6105,89,62205Danske Privathospitaler22,456,7153,27309Center for Rygkirurgi A/S45,856,222,7808Skørping Privathospital41,651,924,82608Privathospitalet Mølholm34,441,821,54310Erichsens Privathospital A/S20,030,451,75808Parkens Privathospital15.230,197,50eira Privathospitalet Skejby2,828,2921,63908Kysthospitalet, Skodsborg17,027,259,94Privathospitalet Kollund12,823,180,32108Thava Hamlet13,820,750,0008
Aktiviteti DAGSgrupper881495152736713153425811
32
Ortopædisk Hospital Aarhusa/sMemira ApSCiconia, Århus PrivathospitalARTROS - Aalborg Privathos-pital A/SOrtopædkirurgisk Klinik, Syd-himmerlandÅrhus SpeciallægecenterMR Scanner ViborgNørmark OrtopædkirurgiskKlinikI alt, 20 private sygehusemv. med størst omsætningØvrige sygehuse mv.I alt, alle private sygehusemv.Andel af aktivitet på 20 privatesygehuse mv. med størst om-sætning, pct.Andel af omsætning på to pri-vate sygehus med størst om-sætning, pct.
22,218,611,517,74,03,99,85,9520,3210,6730,9
18,618,316,513,611,611,111,010,4747,8217,3965,1
-16,5-1,643,8-22,7185,6184,112,077,043,73,232,0
290431202200
0803
13845261128524
08
71,277,527,528,0
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Det fremgår endvidere af tabel 3.5, at de private sygehuse har meget begrænset produktmiks. Såledesindeholder listen over sygehuse, der alene tilbyder ambulant behandling indenfor et begrænset behand-lings-casemiks. Kun to private sygehus tilbyder behandlinger i mere en 50 forskellige stationære og 50ambulante DRG-grupper.Omsætningsmæssigt svarer DRG produktionsværdien ved det største private sygehus til aktiviteten vedHimmerlands sygehus og Regionhospitalet på Bornholm. Aktiviteten på Regionshospitalet Bornholm haraktivitet i 290 stationære DRG grupper og 127 DAGS-grupper jf. tabel 3.6.Tabel 3.6. Produktionsværdi mv. på udvalgte mindre offentlige sygehuseDRG-Aktivitet iproduktionsværdi iDAGS grup-mio.kr.perBornholms Hospital196127Sygehus HimmerlandRegionshospitalet GrenaaRegionshospitalet Hammel NeurocenterSygehus Sønderjylland, TønderSamsø Sygehus, SamsøKilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.I ca. halvdelen af de private sygehuse, som har stationært aktivitet, har en specialiseringsgrad på mereend 90 pct. Specialisering er i den sammenhæng defineret som andelen af den samlede aktivitet som fal-der i én og samme MDC–gruppe. De private sygehuse er således ofte meget specialiseret indenfor et be-grænset behandlingsområde, jf. figur 3.11a.Af de samtlige 52 private sygehuse, som har offentlig finansieret stationært aktivitet, har 18 sygehuseMDC 9 gruppen af behandlinger som vigtigste behandlingsområde og 16 sygehuse har MDC 8 som vigtig-ste MDC gruppe, jf. figur 3.11b.16056464119696374644
Aktivitet iDRG grup-per290180478100107
33
Figur 3.11a. specialiseringsgrad på de privatesygehuse – andel af samlet aktivitet på vigtigsteMDC-gruppe
Figur 3.11b. Vigtigste MDC-gruppe, stationærbehandling
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Sammenstilles størrelsen – opgjort som den samlede værdi af den offentlige finansierede aktivitet – ogspecialiseringsgrad fremkommer en positiv sammenhæng mellem specialiseringsgrad og størrelse. Det ersåledes særligt blandt de større private sygehuse, at der er en høj grad af specialisering. Et eksempelherpå er bl.a. Hjerte center Varde, hvor alt aktivitet falder i MDC-gruppe 5, jf. figur 3.12.Figur 3.12 Specialiseringsgrad og produktionsværdi på private sygehuse, stationær aktivitet
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Fordeles observationerne i figur 11, på private sygehuse med en lav, mellem og høj specialiseringsgrad,fremgår det at særligt blandt de private sygehuse med en lav specialiseringsgrad, er aktiviteten spredt påmange MDC grupper, og med yderst begrænsede antal udskrivninger i hver MDC grupper – ofte ikke mereend 20 udskrivninger pr. år i hver gruppe.
34
Blandt de øvrige grupper findes både sygehuse som udfører mange behandlinger pr. MDC grupper, mensamtidigt fortsat mange sygehuse, hvor der er et yderst begrænset antal udskrivninger pr. MDC gruppe. Jf.Figur 3.13a-3.13c.Figur 3.13a. Specialiseringsgrad på de privatesygehuse – Antal udskrivninger pr. MDC ogspredning på MDC grupper – Sygehuse med lavspecialisering < 50 pct.Figur 3.13b. Specialiseringsgrad på de privatesygehuse – Antal udskrivninger pr. MDC ogspredning på MDC grupper – Sygehuse medmellem specialisering (mellem 50 og 75 pct.)
Figur 3.13c. Specialiseringsgrad på de privatesygehuse – Antal udskrivninger pr. MDC ogspredning på MDC grupper – Sygehuse med spespecialisering > 75 pct.
Antal leverandører på DRG-gruppeniveauI 15 af de 20 største DRG-grupper var der i 2007 mindst ti private sygehuse mv., som har registreret aktivi-tet i enten 2007 eller 2008 og kun i én af DRG-grupperne var antallet af private sygehuse mv. mindre endfem. Og i fem af DRG-grupperne er antallet af private leverandører af ambulant behandling større end an-tallet af offentlige leverandører, mens der i flere af de øvrige grupper er næsten lige så mange private le-verandører som offentlige,jf. figur 3.14a.
35
Figur 3.14a. Antal offentlige og privateleverandører, der har udført offentligt finansieretaktivitet i 2007, ambulant behandling
Figur 3.14b. Antal offentlige og privateleverandører, der har udført offentligt finansieretaktivitet i 2007, stationær behandling
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Ser man på den stationære behandling gælder det, at der i otte ud af de 20 DRG-grupper kun er blevetleveret aktivitet af ét eller to private sygehuse mv. I otte af de resterende tolv DRG-grupper er der mindst tileverandører af aktivitet indenfor den enkelte DRG-gruppe.Gennemsnitlig aktivitet på offentlige og private sygehuse mv.Ovenstående sammenligning af antallet af offentlige og private leverandører i hver DRG-gruppe tager ikkehøjde for størrelsesmæssige forskelle mellem offentlige og private sygehuse mv. Betydningen heraf kanman få et umiddelbart fingerpeg om ved at sammenligne den offentligt finansierede aktivitet pr. leverandøri den enkelte DRG-gruppe for henholdsvis offentlige og private sygehuse mv.For den ambulante behandling gælder det, at den gennemsnitlige aktivitet pr. leverandør på private syge-huse mv. er markant lavere end aktiviteten leverandør på de offentlige ejede sygehuse,jf. figur 3.15a.I 14ud af de 20 DRG-grupper er den gennemsnitlige aktivitet pr. privat leverandør således på 1 mio. kr. ellerderunder. Kun i én af DRG-grupperne er den gennemsnitlige aktivitet pr. leverandør højere end 2 mio. kr.,og i denne gruppe er der kun én leverandør.Figur 3.15a. Produktionsværdi pr. leverandør,ambulant behandling, mio. kr., 2007Figur 3.15b. Produktionsværdi pr. leverandør, sta-tionær behandling, mio. kr., 2007
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
36
For så vidt angår den stationære behandling er der 6 ud af de 20 DRG-grupper, hvor den gennemsnitligeaktivitet pr. leverandør udgør mere end 10 mio. kr.,jf. figur 3.15b.Det gælder imidlertid for alle disse grup-per, at der kun er én eller to private leverandører. Ser man f.eks. på nr. 6, 7, 9 og 10 udføres hele den pri-vate aktivitet på Hjertecenter Varde, mens hele den private aktivitet under nr. 5 leveres af et rehabilite-ringscenter i Region Syddanmark, som er drevet af Falck. Endelig er nr. 4 fedmeoperationer, hvor der kuner to leverandører.Ved at se på, hvor stor en andel af offentligt finansierede aktiviteten på private sygehuse mv. indenfor hverDRG-gruppe, der leveres af den største private leverandør i gruppen kan man få et fingerpeg om, hvorvidtaktiviteten indenfor den enkelte DRG-gruppe domineres af denne leverandør.I 7 ud af de 20 DRG-grupper vedr. ambulant behandling står den største private leverandør i DRG-gruppen for mere end halvdelen af aktiviteten i DRG-gruppen, jf. figur 3.16a. For de stationære behandlin-ger gælder det for 8 ud af de 20 DRG-grupper, jf. figur 3.16b.Figur 3.16a. Andel af privat aktivitet, som udføresaf den største private leverandør i gruppen, am-bulant behandlingFigur 3.16b. Andel af privat aktivitet, som udføresaf den største private leverandør i gruppen, stati-onær behandling
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
37
BilagBilagstabel 1. Privat markedsandel pr. region, ambulant behandling, 2007, pct.le 2008NordReumatologiAndre operationer i knæ eller underbenAmbulant besøgMR-scanning, ukompliceretHornhindetransplantation, fjernelse af øje medimplantat, anlæggelse af radioaktiv plaques,tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, størreplastikkirurgiske indgreb med frit transplantat,PDT-behandAndre operationer i skulder eller overarmMR-scanning, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæeller underben, gruppe 1Kliniske undersøgelser og behandling afmedicinsk/neurologiske øjenlidelser ogøjenskader, der ikke involverer operationsstueeller laserrumGrå stær operation; sekundær implantat afkunstlinse; udskiftning af kunstlinse;kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse afforreste glaslegeme mm. u. generel anæstesiRekonstruktion, transposition ogtransplantation af sene eller brusk samtosteotomi i fod, ankel, underben, knæ elleroverekstremitet, ukompliceretProcedure på øre, næse el. hals, ukompliceretAndre operationer i ankel eller fodKroniske maligne eller non–malignesmertetilstande, ukompliceredeAndre operationer i hånd eller håndledEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofteeller lår, gruppe 1Cystoskopi med eller uden biopsi/koagulationØjenlågsoperationer, skeleoperationer,filtrerende operationer for grøn stær, fjernelseaf øjet uden implantat mm. u. generel anæstesiAlm. røntgenundersøgelser, ukompliceretUL-scanning, kompliceretMidt25,164,24,385,13,67,11,070,1Syd8,523,93,361,2Hoved6,737,51,253,0SjælandSamlet41,38,279,326,411,62,096,676,9
88,681,85,0100,0
20,611,90,083,3
82,627,117,799,2
67,461,97,794,0
96,987,252,599,1
78,441,19,396,4
9,4
4,2
15,1
2,1
36,1
7,4
24,8
2,4
19,3
4,2
44,9
11,1
69,41,861,16,220,0100,03,4
10,50,34,861,23,1100,00,7
22,37,616,051,68,5100,07,8
29,00,722,716,511,581,83,6
70,112,564,958,042,097,923,0
25,43,419,530,99,093,94,4
46,01,11,2
23,20,81,2
12,83,50,9
4,01,52,4
70,211,013,4
19,01,81,8
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
38
Bilagsstabel 2. Privat markedsandel pr. region, stationær behandling, 2007, pct.
NordDeformerende rygsygdomme med operationskrævendeprocedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ ellerunderben, gruppe 1Operationer for adipositasEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår,gruppe 1Hjertearytmi og synkope, proceduregrp. CBy-pass-operationHjerteklap-operationStabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp. B og/ellerCKombinerede hjerteoperationerPlastikkirurgiske operationer på hud, underhud ogmammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,kompliceretRehabiliteringStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostataOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmAndre operationer i hånd eller håndledKilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
Midt33,826,85,697,52,562,77,75,52,96,825,412,60,04,911,028,31,59,314,95,8
Syd16,317,05,366,13,463,030,228,819,627,619,725,55,97,90,74,01,60,83,71,1
Hoved64,339,621,265,314,031,99,110,22,78,928,17,50,06,610,465,924,036,211,430,3
Sjæland66,551,133,080,212,839,017,012,010,914,93,721,40,07,111,512,026,68,317,126,0
Samlet48,931,417,283,68,750,914,412,98,013,720,418,41,07,78,134,213,717,410,616,2
58,621,527,192,411,650,12,00,01,10,023,926,60,014,52,330,84,55,33,20,3
39
4. Grundlag for fastsættelse afafregningstakster med privatesygehuse
Kapitlet belyser de overordnede forskelle, der kan konstateres mellem offentlige og private sygehuses vil-kår og baggrund for at drive forretning samt forskellenes betydning for afregningen af den offentligt finan-sierede aktivitet på de private sygehuse.
4.1 SammenfatningDe offentlige sygehuse har en række forpligtelser, herunder uddannelse, forskning og vagtberedskab, derindgår i omkostningsstrukturen på et offentligt sygehus og dermed i beregningen af offentlige DRG-takster.Omvendt er en række udgifter for de private sygehuse, herunder til afskrivning af kapital, husleje og løn-sumsafgift, ikke indeholdt i grundlaget for fastsættelsen af DRG-taksterne.Beregningen af DRG-taksterne er imidlertid baseret på et gennemsnit og indebærer derfor, at sygehuse,der har de færreste forpligtelser på disse områder, overkompenseres, mens sygehuse med større forplig-telser underkompenseres. Overkompensationen vil især gælde for private sygehuse, da de adskiller sig frade offentlige sygehuse ved at have færre forpligtelser inden for disse områder. Samtidig vil der også i enhvis udstrækning ske en overkompensation af mindre, ikke-akutte offentlige sygehuse.Samtidig varierer udgifterne til behandling på tværs af diagnoser. Det betyder fx, at der i DRG-taksten forbehandling af en patient, der modtager en planlagt operation, også indgår omkostninger, der medgår til atopretholde et akutberedskab, idet DRG-taksten er fastsat som et gennemsnit af omkostningerne ved dengivne behandling, uanset om denne er akut eller planlagt.De private sygehuses opgaver er især kendetegnet ved at omfatte ikke-akutte, dvs. planlagte operationer,jf. kapitel 3. Det medfører, at de private sygehuse overkompenseres i det omfang afregningen sker til tak-ster, der svarer til den gennemsnitlige omkostning på et offentligt sygehus. Samtidig vælger de private sy-gehuse oftest at specialisere sig inden for enkelte behandlingstilbud, jf. kapitel 3, hvilket forstærker denneskævvridning af taksterne.Disse forskelle medfører, at det er forbundet med væsentlig usikkerhed at foretage en direkte korrektion afDRG-taksterne på baggrund heraf. Det vurderes derfor, at der er derfor behov for et mere specifikt takst-system, der tager hensyn til konkrete omkostninger, forpligtelser mv., der er forbundet med de konkretebehandlinger, som de private sygehuse udfører.
4.2. Problemstillinger i det nuværende grundlag for takstfastsættelseAfregningstaksterne med de private sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg fastsættes som ud-gangspunkt på baggrund af forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse. jf. kapitel 2.
40
Af bemærkninger til sundhedsloven fremgår, at ”Hvadangår takster, vil udgangspunktet være de sammetakster (DRG), som benyttes mellem de offentlige sygehusejere”.Af rapporten fra udvalget om vilkår for det udvidede frie sygehusvalg fremgår, at taksterne udgør en blan-ding af forhandlede takster og DRG-takster. Dette medførte, at de private sygehuse [i 2006] i gennemsnithavde et finansieringsgrundlag svarende til 95 pct. af den offentlige DRG-takst.Heroverfor står, at regionerne under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg har indgået prisaftalermed de private sygehuse, der ofte er 20 til 30 pct. lavere end taksterne i aftalerne under det udvidede friesygehusvalg. Dette er bl.a. sket på baggrund af udbudsrunder, jf. kapitel 2.Dette indikerer, at det nuværende afregningssystem ikke i tilstrækkelig kan sikre, at der i prisfastsættelsentages hensyn til række umiddelbare overordnede forskelle mellem de offentlige og private sygehuses for-pligtelser og rammevilkår og en række forskelle mellem offentlige og private sygehuse på behandlingsni-veau.4.2.1 Forskelle i offentlige og private sygehuses forpligtelser og rammevilkårDe umiddelbare forskelle i rammevilkår og forpligtelser mellem offentlige og private sygehuse omfatterblandt andet uddannelse, forskning, vagtberedskab, moms, husleje, forrentning, afskrivning mv. Forhol-dene uddybes kort nedenfor.VagtberedskaberDe offentlige sygehuse varetager som en integreret del af deres opgaver også en række vagtforpligtelser iforhold til at kunne håndtere akut opstået sygdom hos patienterne.Forpligtelserne kan vedrøre såvel akutte vagtfunktioner, hvor sygehuset skal være i stand til at modtageog behandle uplanlagte patienter både i og udenfor normal dagarbejdstid, som ikke-akutte funktioner, hvorafdelingerne primært har en beredskabsfunktion over for deres allerede indlagte patienter. Forpligtelsernevarierer hen over døgnet (dag/nat) og ugen (hverdag/weekend).De private sygehuse/klinikker er ikke på samme måde pålagt forpligtelser og udgifter til vagtberedskaber.Dog har de større sengebærende privatsygehuse beredskabsopgaver i forhold til deres allerede indlagte,ikke-akutte patienter.UddannelseDe offentlige sygehuse har en generel forpligtelse til at uddanne og efteruddanne deres personale, så de-res kvalifikationer løbende modsvarer de faglige m.v. krav, som opgaverne på sygehusene indebærer.Udgifterne til uddannelse består dels af direkte lønudgifter til personalet under uddannelse, direkte lønud-gifter til vejledning, driftsudgifter til og investering i apparatur - og endelig ikke mindst indirekte omkostnin-ger pga. af oplæring, f.eks. i form af, at der kan opereres færre patienter pr. dag, hvis operatøren er min-dre erfaren og skal sidemandsoplæres.De private sygehuse skal på linje med det offentlige sundhedsvæsen selv løbende efteruddanne derespersonale.Det fremgår endvidere af Lov om Autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed, atindenrigs- og sundhedsministeren, såfremt der er nødvendigt for at skaffe læger adgang til en turnusud-dannelse kort efter aflagt eksamen, kan pålægge regionernes sygehuse og de private sygehuse, der mod-
41
tager offentlig støtte eller på hvilke patienter indlægges for offentlig regning, at modtage læger i forhold tilderes behov for færdiguddannet personale.Samtidig har de private sygehuse tilkendegivet en intention om på sigt at blive yderligere integreret i ud-dannelsessystemet på sygehusområdet.ForskningDe offentlige sygehuse vil have udgifter til den forskning, der finansieres internt. Dette vil derfor afspejlesig i de omkostningsstrukturer, som fastsættelsen af DRG-taksterne afspejler.De private sygehuse har ikke tilsvarende udgifter til forskning.Købsmoms af driftsudgifterSygehusbehandling på såvel offentlige som private sygehuse er i Danmark fritaget for moms. I et sygehus’produktion indgår imidlertid indkøb m.v., som er momsbelagt. Det gælder f.eks. fødevarer, brændsel ogdriv-midler, anskaffelser, øvrige varekøb, entreprenør- og håndværkerydelser samt øvrige, momsbelagtetjeneste-ydelser m.v. Udgifterne til varekøb udgør ca. 25 pct. af sygehusenes driftsudgifter, mens restenvedrører løn. 25 pct. af varekøbsudgifterne svarer til, at sygehusenes udgifter til købsmoms ligger i størrel-sesordenen 5 pct.4På det offentlige område betaler regionerne denne købsmoms via det mellemregionale momsrefusionssy-stem. Det betyder, at den enkelte regions udgifter til købsmoms ved produktion af sygehusydelser ikke af-hænger (væsentligt) af dets egne dispositioner, idet de udlignes mellem regionerne indbyrdes. Udgifternetil købsmoms indgår derfor heller ikke i grundlaget for beregningen af DRG-taksterne.Private sygehuse har ikke samme afløftningsmulighed, hvorfor der i deres takster indgår en skjultkøbsmoms på ca. 5 pct., som sygehuset har betalt sine leverandører.[Afsnittet kan evt. uddybes/skrives om]LønsumsafgiftLønsumsafgiften omfatter virksomheder, der leverer ydelser fritaget for momspligt, og opkræves alene fraprivate virksomheder (f.eks. finansiel virksomhed, administration af fast ejendom, sundhedspleje, under-visning, kultur og indenrigs personbefordring). Begrundelsen er ikke mindst, at en evt. afgift af lønsummeni den offentlige sektor i praksis alene ville virke som en omflytning af penge mellem forskellige offentligekasser.Da de offentlige sygehuse ikke betaler lønsumsafgift, opgøres DRG-taksterne ekskl. denne afgift. For deprivate er afgiften derfor alt andet lige konkurrenceforvridende i forhold til de offentligt producerede sund-hedsydelser, hvad enten der er tale om egenproduktion eller køb hos anden region.Forrentning, afskrivninger og huslejeDe nuværende DRG-takster opgøres ekskl. forrentning og afskrivning. Det skyldes, at det ikke har værethensigten at give sygehusejerne incitament til at tilpasse deres kapitalapparatet med det formål bevidst attiltrække patienter på basisniveau fra andre regioner.
4
De samlede varekøbsudgifter udgør ca. � af driftsudgifterne. Heraf udgør værdien af moms 20 pct. ((25/(100+25)*100 pct. = 20 pct.).
Udgifterne til moms udgør derfor ca. 5 pct. (25 pct. af 20) af driftsudgifterne.
42
I det omfang DRG-taksterne anvendes til afregning imellem det offentlige og de private eller selvejendesygehuse, vil taksterne ikke afspejle de private sygehuses udgifter til forrentning og afskrivning (inkl.moms) til apparatur og bygninger m.v. 4.2.2 Forskelle mellem offentlige og private sygehuse på behand-lingsniveauVed siden af de generelle forskelle i de offentlige og private sygehuses forpligtelser og rammevilkår, kander være forskelle mellem sektorerne på behandlingsniveau. Dette er tilsvarende med til at skabe usikker-hed om niveauet for afregningen med de private sygehuse i det omfang denne foregår til DRG-takst.StordriftsfordeleDet nuværende aftalesystem under det udvidede frie sygehusvalg er ikke baseret på, at der i aftaleindgå-elsen kan tages højde for en mængde af patienter, som de private sygehuse skal tage imod. Dette gør detbåde fra offentlig og fra privat side vanskeligt at inddrage dette aspekt i fastsættelsen af afregningsprisenfor det pågældende område.Forholdet medfører, at det offentlige som køber ikke får del i evt. stordriftsfordele i de situationer, hvor enaftale mellem Danske Regioner og de private sygehuse ofte benyttes. Tilsvarende vil en privat udbyderheller ikke have mulighed for at reducere stykprisen, da antallet af patienter, der gør brug af aftalen, erusikkert.Stordriftsfordelene for det private sygehus vil øges i takt med at aktiviteten øges inden for det pågældendeområde.Muligheden for specialiseringDe private sygehuse vælger som oftest at specialisere sig inden for enkelte behandlingstilbud, jf. kapitel 3.Dette indebærer, at de potentielt har mulighed for at udvælge områder, hvor der som følge af en givtig af-regningstakst kan opnås en relativt høj profit. Omvendt vil de private sygehuse have mulighed for at fra-vælge at tilbyde behandling inden for områder, hvor det vil være relativt vanskeligere at opnå rentabel for-retning.[Uddybes – eksempel? - grå stær?]Udvælgelsen af områder med særligt favorable afregningstakster vil desuden afhænge af den offentligeDRG-takst på det pågældende område, såfremt afregningen for aktiviteten på det private sygehus tagerudgangspunkt i denne.4.3 Forskellenes betydning for afregning med private sygehuseDe offentlige DRG-takster danner enten grundlag for fastsættelsen af taksterne eller anvendes direkte somafregningstakst overfor de private sygehuse [kan evt. underbygges med reference til fra kap 3]Det indebærer, at måden hvorpå DRG-taksterne beregnes, vil have betydning for den offentligt finansiere-de aktivitet på de private sygehuse i det omfang offentlige DRG-takster ligger til grund for afregningen afaktiviteten.Fastsættelsen af DRG-taksterne tager udgangspunkt i de gennemsnitlige omkostninger, som et offentligtsygehus har i forbindelse med udførelsen af en given behandling. Dette indebærer, at takstfastsættelsenbaseres på, at udgifterne til behandling varierer på tværs af diagnoser.
43
Det indebærer, at de offentlige sygehuse i visse tilfælde kan levere ydelser til en væsentlig lavere omkost-ning end DRG taksten, da denne som nævnt er baseret på en gennemsnitsberegning af de offentlige sy-gehuses omkostninger. Det betyder fx, at der i DRG-taksten for behandling af en patient, der modtager enplanlagt operation, også indgår omkostninger, der medgår til at opretholde et akutberedskab, idet DRG-taksten er fastsat som et gennemsnit af omkostningerne ved den givne behandling, uanset om denne erakut eller planlagt.Dette forhold kan resultere i en overkompensation af de private sygehuse, idet de private sygehuses op-gaver især kendetegnet ved at omfatte ikke-akutte, dvs. planlagte operationer, jf. kapitel 3. Det medføreren overkompensation i det omfang afregningen sker til takster, der svarer til den gennemsnitlige omkost-ning på et offentligt sygehus, idet der i denne takst er indeholdt en række udgifter, som det private syge-hus ikke skal dække.Samtidig er der tale om gennemsnitsbetragtninger på landsplansniveau, hvorfor de reelle forskelle vil vari-ere alt efter sygehusets størrelse, typer af opgaver, patientgrundlag mv.Forskelles betydning forstærkes i det omfang de private sygehuse opnår fordele gennem stordrift og/ellerspecialisering inden for få favorable behandlingsformer/diagnoser.Det er forbundet med væsentlig usikkerhed at foretage en kvantificering af forskellenes betydning for af-regningen med private sygehuse. Dette skyldes bl.a. manglende undersøgelser af de forhold, der ligger tilgrund for vurderingen forskellenes betydning samt generelle usikkerheder i opgørelses- og beregningsme-toder mv.Usikkerheden vanskeliggør en eventuel korrektion af den offentlige DRG-takst til brug for afregning medde private sygehuse, da der ved en sådan korrektion kan skabes tvivl om, hvorvidt en korrigeret DRG-takstville være korrekt og retvisende i forhold til hensynet til at sikre mest mulig fair konkurrence mellem offent-lige og private sygehuse.På denne baggrund vurderes det, at det ikke er hensigtsmæssigt at anvende den almindelige offentligeDRG-takst som udgangspunkt for fastsættelsen af afregningstaksterne med de private sygehuse. Tilsva-rende vurderes det heller ikke er hensigtsmæssigt at foretage en direkte korrektion afden offentlige DRG-takst, idet der vil være væsentlig usikkerhed forbundet med korrektionens størrelse.
44
5. Modeller for privat DRG
Kapitlet fokuserer på modeller for dannelsen af privat DRG samt de fordele og ulemper, der vil være knyt-tet hertil.
5.1 SammenfatningOverordnet set bør det være et bærende princip for et privat DRG, at det understøtter en så effektiv an-vendelse af de ressourcer, der politisk prioriteres til det offentligt finansierede sundhedstilbud, som muligt.Regionerne kan sikre mest mulig sundhed for pengene ved løbende at flytte opgaverne derhen, hvor deløses bedst og billigst. Fra et regionsperspektiv vil inddragelsen af private sygehuse under det udvidedefrie valg således kunne ses som et alternativ til at flytte produktionen over til de bedste og billigste blandtderes egne sygehuse. Set i denne sammenhæng vil kravet til de private sygehuse altså være, at de pris-mæssigt skal kunne matche produktionen hos de bedste blandt de offentlige sygehuse.Dette kan opnås ved, at der ved afregning med de private sygehuse tages udgangspunkt i såkaldte refe-rencetakster, der netop vil være fastsat med udgangspunkt i hensynet til, at det offentlige bør ikke betalemere for de privates produktion, end hvad de selv kunne få produceret ydelsen til ved at flytte en større delaf produktionen over til de mest effektive enheder.På baggrund heraf opstilles der fem modeller for beregning af referencetakster, hvor takstberegningenbl.a. sker på baggrund af omkostningsniveauet på de 33 pct. mest effektive offentlige sygehuse eller påbaggrund af forskelle i antallet af sengedage ved en given behandling på et offentligt og et privat sygehus.Alt efter beregningsmetode ligger taksterne i de fem modeller i gennemsnit på mellem 86,5 pct. og 61,8pct. af de offentlige DRG-takster.Samtidig vurderes det hensigtsmæssigt, at der opretholdes en forhandlingsmodel, hvor referencetaksternedanner udgangspunkt for forhandlinger om taksterne mellem Danske Regioner og de private sygehuse.Derved kan der fortsat bevares armslængde i forhold til takstfastsættelsen og ændringen i afregningsregi-met kan gennemføres uden en lovændring.i tilfælde af, at parterne ikke kan nå til enighed om taksterne, da vil ministerens evt. fastsættelse af tak-sterne ske med udgangspunkt i de udmeldte referencetakster for forhandlingerne. Herved kan det tydeligtsignaleres over for de private sygehuse, at risikoen ved at kræve for høje priser i forbindelse med en for-handling vil være, at taksterne fastsættes på referencetakstniveauet.
5.2 Modeller med udgangspunkt i offentlige referencetaksterDRG-taksten, som i dag anvendes i mange henseender til de fleste former for afregning, styring mv. i detoffentlige sygehusvæsen, udtrykker et gennemsnit for, hvad det vil koste at få udført aktiviteten på offentli-ge sygehuse, jf. kapitel 4.
45
I stedet kan der benyttes såkaldte referencetakster. Referencetaksterne vil grundlæggende være fastsatpå baggrund af de mest produktive offentlige sygehuses omkostninger. Dette beskrives nærmere i afsnit-tene nedenforFastsættelsen af referencetaksterne vil ske med udgangspunkt i et hensyn om:1.Det offentlige bør ikke betale mere for de privates produktion, end hvad de selv kunne få produ-ceret ydelsen til ved at flytte en større del af produktionen over til de mest effektive enheder.Dette kan også ses i sammenhæng med, at de private sygehuse har mulighed for at specialisere sig i op-gaveløsning inden for færre DRG-grupper end de offentlige sygehuse nødvendigvis skal dække. I en så-dan situation er de private sygehuse nærmereat sammenligne med f.eks. elektive klinikker.De private sygehuse måles op mod de mest effektive offentlige sygehuseDa den offentlige DRG-takst er et udtryk for en gennemsnitsbetragtning vil der som nævnt være en rækketilfælde, hvor de offentlige sygehuse i visse tilfælde leverer ydelser til en væsentlig lavere omkostning end100 pct. af DRG taksten.Dette kan illustreres med følgende eksempler på fordeling af gennemsnitsomkostningerne for to forskelligebehandlinger på de enkelte sygehuse. Fastsættelsen af taksten for DRG gruppen ”Andre operationer iskulder eller overarm” bliver bestemt på baggrund af omkostningsoplysninger fra 29 offentlige sygehuse.Gennemsnitsomkostninger for det enkelte sygehus fordeler sig i et interval med 4 sygehuse med et om-kostningsniveau på 50 pct. under det landsgennemsnitlige niveau til 2 sygehuse på over 50 pct. overlandsgennemsnittet. På 6 af de offentlige sygehuse udgør omkostningsniveauet mindre end 75. pct. afDRG taksten. Det vil sige, på mere end hver femte sygehus udgør omkostninger ved denne type behand-ling mindre end 75 pct. af landsgennemsnittet og det mest effektive sygehus skal findes blandt disse sy-gehuse, jf. figur 5.1.Figur 5.1. Omkostningsniveau på sygehusniveau – udvalgte behandlinger
Kilde: Omkostningsdatabasen for takstsystem 2009, SundhedsstyrelsenFor DRG gruppen ”Frakturkirurgi i hofte, lår, knæ eller underben” indgår der ligeledes 29 sygehuse i fast-sættelsen af den landsgennemsnitlige DRG takst. I forhold til behandling på skulder og overarm er om-kostningsfordelingen mere ligelig. 3 sygehuse har et omkostningsniveau på mellem 50 og 75 pct. af lands-gennemsnittet i alle de øvrige intervaller er der mellem 6 og 7 sygehuse.
46
Som udgangspunkt vil udgiftsbegrebet være det samme, om man betragter billigste eller dyreste sygehus.Dvs. at principielt vil referencetakster, fastsat på baggrund af et systematisk udsnit af offentlige sygehuseudvalgt alene på baggrund af et lavt omkostningsniveau, fortsat indeholde udgifter for akutberedskab,forskning og uddannelse mv. Det vil dog være muligt, at vurdere om sygehusene som indgår i fastlæggel-sen af referencetaksten, har begrænset vagtberedskab for de behandlinger, som de medgår til fastlæggel-se af referencetakst af. Ligesom det kan vurderes om de sygehuse der danne referencetaksten har få ellerbegrænsede udgifter til forskning for uddannelse.5.2.1. Model 1: Beregning af referencetaksten på baggrund af 33 pct. fraktilBeregningen af referencetaksten vil baseres på dette ovenstående hensyn. Kvaliteten i omkostningsdata-basen understøtter ikke en identifikation af det mest effektive offentlige sygehus ved alene at udtrækkesygehuse med de laveste gennemsnitsomkostninger for en given behandling. Hertil er usikkerheden forstor, som følge af de metoder og ressourcer som sygehusene bruger for fordeling af omkostninger på deenkelte behandlinger.En metode til at afskære denne statistiske usikkerhed i fastlæggelsen referencetaksterne er at anvende 33pct. fraktilen i omkostningsfordelingen. Illustreret på baggrund eksemplet ovenfor, kan metoden beskrivesved at samtlige sygehuse som indgår i takstfastsættelsen – i tilfældet med ” Andre operationer i skuldereller overarm” vil det sige 29 offentlige sygehuse opstilles på række med det sygehus med det laveste om-kostningsniveau først så herefter i stigende orden. Anvendes 33 pct. fraktilen i det tilfælde er referencetak-sten fastsat ved hjælp af omkostninger fra de sygehuse med dels det 9. og 10. laveste omkostningsni-veau.I eksemplet ovenfor betyder det, at referencetaksten for ”Andre operationer i skulder eller overarm” på81,2 pct. af DRG taksten. For ”Frakturkirurgi i hofte, lår, knæ eller underben” udgør reference taksten 79, 6pct.For de 20 mest anvendte DRG-grupper under det udvidede frie sygehusvalg indebærer denne bereg-ningsmetode, at referencetaksterne for denne gruppe af behandlinger varierer fra 66,6 pct. til 95,0 pct. afDRG-taksten. Gennemsnitligt ligger de 20 mest anvendte DRG-takster på 88,4 pct. af DRG-taksten, jf. ta-bel 5.1.Tabel 5.1. Referencetakster (på 33 pct. fraktilen)Off DRG takst2009110.96938.17670.44749.03070.44732.467159.22897.24526.76434.91532.46723.501Referencetakst -(33 pct. Fraktil)101.12535.15666.18043.52066.18024.495115.30366.71321.64727.94024.49522.334Andel af DRGtakst (pct.)91,192,193,988,893,975,472,468,680,980,075,495,0
DRG_navnDeformerende rygsygdomme med operationskrævende pro-cedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukomplice-retEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben,gruppe 1Operationer for adipositasEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe1Plastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretRehabiliteringStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostata
47
Operationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmAndre operationer i hånd eller håndledIncicion på/og laser behandling af prostataFjernelse af galdeblære (laparoskopi)Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag.Operationer på hoved og hals, kategori 3Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsGennemsnit
23.24210.07611.71923.00422.00938.30610.30957.857
18.5029.2629.51118.31317.65125.5078.94053.088
79,691,981,279,680,266,686,791,888,4
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerNote: I modelberegningen er behandlinger af hjertepatienter udeladt, da størstedelen af den offentligt fi-nansierede aktivitet på de private sygehuse på dette område ikke hører under det udvidede frie sygehus-valg, jf. kapitel 3, men skyldes øvrige henvisningsaftaler mellem regionerne og de private sygehuse, her-under Region Syddanmarks aftale med Hjertecenter Varde.5.2.2. Model 2: Beregning af referencetaksten på baggrund af sengedagstilpasningReferencetaksten i denne model beregnes ved at trække den forventede gennemsnitlige besparelse veden kortere liggetid fra den gennemsnitlige totale omkostning på de offentlige sygehuse, der indgår i bereg-ningen. Begrundelsen for denne model er, at det kan konstateres, at patienter indlagt på private sygehusei gennemsnit har en kortere liggetid i forhold til patienter behandlet på offentlige sygehuse inden for densamme DRG-gruppe. Dette kan indikere, enten at det private sygehus er mere effektiv eller at patienterne,som anvender det udvidede frie sygehusvalg, har en lavere behandlingstyngde. Referencetaksten dannessåledes ved at tage udgangspunkt omkostninger ved offentlige sygehuse for patienter med en tilsvarendekortere liggetid. Når man beregner en privat takst på denne måde, går man ud fra at forskellen ligger i for-skellen i sengeomkostningerne og ikke i forskelle i procedureomkostninger.Beregnet på denne måde fås en gennemsnitlig referencetakst på 80,9 pct. af DRG-taksten, idet andelenspænder fra 50,8 pct. pct. til 102,4 pct. af DRG-taksten på de forskellige behandlinger, jf. tabel 5.2.Tabel 5.2. SengedagstilpasningAndel afOff DRGtakst2009110.96938.17670.44749.03070.44732.467159.22897.24526.76434.91532.46723.50123.24210.07611.71923.00422.009Referencetakst (senge-dagskorrektion)99.24030.37856.35544.82056.35516.480151.42199.53316.63323.15916.48014.75414.7329.0419.83214.58118.338DRGtakst89,479,680,091,480,050,895,1102,462,166,350,862,863,489,783,963,483,3
DRG_navnDeformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Operationer for adipositasEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Plastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretRehabiliteringStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostataOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmAndre operationer i hånd eller håndledIncicion på/og laser behandling af prostataFjernelse af galdeblære (laparoskopi)
48
Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag.Operationer på hoved og hals, kategori 3Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsGennemsnit
38.30610.30957.857
18.2068.28439.726
47,580,468,780,9
Kilde: SST og egne beregningerNote: Der henvises til note til tabel 5.1.5.2.3. Model 3: Beregning af referencetaksten på baggrund af sengedagstilpasning + ydelsereduk-tionDe stationære takster er beregnet ved både at tilpasse ydelsesomkostningerne og sengeomkostningerne.Ydelsesandelen af de stationære takster er beregnet ved at tage gennemsnittet på de sygehuse, der harpatienter i grupperne, finde 66pct. fraktilen af disses gennemsnit, og så bruge gennemsnittet af sygehuse-ne under 66 pct. fraktilen. Dette er gjort for alle grupper hvortil der er grupperet offentligt betalte patienterpå de private sygehuse. Grupper hvor der ikke er nogen patienter eller grupper hvor den offentlige takst ersat, er justeret via det gennemsnitlige fald for de beregnede grupper.Sengeomkostningsandelen er beregnet ved at udregne en gennemsnitlig sengeomkostning pr. dag pr.MDC og gange den med den gennemsnitlige liggetid for patienterne i gruppen på de private sygehuse.Beregnet efter denne model fås en gennemsnitlig takst på 61,2 pct. af DRG. For plastikkirurgiske operati-oner på hud, underhud og mamma fås en takst på 41,0 pct. af DRG, mens der for (andre) operationer iskulder eller overarm fås en takst på 77,1 pct. af DRG, jf. tabel 5.3.
Tabel 5.3. Sengedagstilpasning + ydelsereduktionReferencetakst -OffDRGtakst2009110.96938.17670.44749.03070.44732.467159.22897.24526.76434.91532.46723.50123.24210.07611.71923.00422.00938.30610.30957.857(sengedagskorrektionog ydelses korrekti-on)63.91825.86846.53028.24146.53013.321104.15056.01313.74418.72313.32111.36313.3877.7668.62613.25015.03322.0646.74533.326AndelafDRGtakst57,667,866,157,666,141,065,457,651,453,641,048,457,677,173,657,668,357,665,457,661,2
DRG_navnDeformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Operationer for adipositasEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Plastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretRehabiliteringStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostataOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmAndre operationer i hånd eller håndledIncicion på/og laser behandling af prostataFjernelse af galdeblære (laparoskopi)Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag.Operationer på hoved og hals, kategori 3Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsGennemsnit
49
Kilde: SST og egne beregningerNote: Der henvises til note til tabel 5.1.5.2.4. Model 4: Beregning af referencetaksten på baggrund af op til 33 pct. fraktilDenne model tager til forskel for model 1 udgangspunkt i samtlige sygehuse som indgår i omkostningsda-tabasen, der har behandlingsudgifter mindre end udgifterne svarende til sygehuset som udgør 33 pct. frak-tilen. Referencetaksterne vil der med pr. definition være mindre end den rene 33 pct. reference modeltakst, idet de er beregnet som et gennemsnit af de 33 pct. billigste offentlige sygehuse indenfor hver DRGgruppe.Beregnet efter denne model fås en gennemsnitlig takst på 60,2 pct. af DRG. For andre operationer i håndeller håndled fås en takst på 46,2 pct. af DRG. For deformerende rygsygdomme med operationskrævendeprocedurer fås en takst på 88,9 pct. af DRG, jf. tabel 5.4
Tabel 5.4. Gennemsnit af sygehuse op til 33 pct. fraktilenAndelafOff DRG Referencetakst – (<takst33 pct. fraktilen)2009110.96938.17670.44749.03070.44732.467159.22897.24526.76434.91532.46723.50123.24210.07611.71923.00422.00938.30610.30957.85798.65129.70554.21940.73854.21919.979102.15945.75916.35118.24419.97918.05015.3536.6737.01315.19615.79122.0888.27049.433DRGtakst88,977,877,083,177,061,564,247,161,152,361,576,866,166,259,866,171,757,780,285,460,2
DRG_navnDeformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Operationer for adipositasEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Plastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretRehabiliteringStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostataOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmAndre operationer i hånd eller håndledIncicion på/og laser behandling af prostataFjernelse af galdeblære (laparoskopi)Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag.Operationer på hoved og hals, kategori 3Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsGennemsnit
Kilde: SST og egne beregningerNote: Der henvises til note til tabel 5.1.5.2.5. Model 5: Beregning af referencetaksten på baggrund af op til 25 pct. fraktilDenne model tager til forskel for model 4 udgangspunkt i samtlige sygehuse, som indgår i omkostningsda-tabasen, der har behandlingsudgifter mindre end udgifterne svarende til sygehuset som udgør 25 pct. frak-tilen. Referencetaksterne vil der med pr. definition være mindre end optil 33 pct. referencemodel taksten(model 4).
50
Beregnet efter denne model fås en gennemsnitlig takst på 56,9 pct. af DRG. For rehabilitering fås en takstpå 40,1 pct. af DRG, mens der for deformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurer fåsen takst på 88,9 pct. af DRG, jf. tabel 5.5
Tabel 5.5. Gennemsnit af sygehuse op til 25 pct. fraktilenAndelafOff DRGtakst2009110.96938.17670.44749.03070.44732.467159.22897.24526.76434.91532.46723.50123.24210.07611.71923.00422.00938.30610.30957.857Referencetakst - (<25 pct. fraktilen)98.65127.38751.10737.95651.10718.540102.15939.01315.16114.86518.54016.62114.5016.0336.25414.35215.42020.3787.94949.433DRGtakst88,971,772,577,472,557,164,240,156,642,657,170,762,459,953,462,470,153,277,185,456,9
DRG_navnDeformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Operationer for adipositasEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Plastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretRehabiliteringStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostataOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmAndre operationer i hånd eller håndledIncicion på/og laser behandling af prostataFjernelse af galdeblære (laparoskopi)Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag.Operationer på hoved og hals, kategori 3Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsGennemsnit
Kilde: SST og egne beregningerNote: Der henvises til note til tabel 5.1.
5.3 Krav til referencetaksterneFor at sikre en så fair og retfærdig afregning som muligt må det forudsættes, at referencetaksten fastsæt-tes på et validt og gennemsigtigt grundlag. For at sikre dette, vil fastsættelsen af referencetaksterne indgåi det løbende arbejde med gruppering, validering og omkostningsfastsættelse, der foregår i regi af DRGgruppen i Sundhedsstyrelsen.Overvejelser vil bl.a. kunne henføres til om stabiliteten i hvilke og hvor mange sygehuse der indgår i fast-sættelsen af referencetaksten, ligesom overvejelser om graden af akut aktivitet der er indeholdt på DRGniveauet samt i DRG gruppe på de deltagende sygehuse i fastlæggelsen af referencetaksten.For hovedparten af de DRG-grupper, hvor den private aktivitet er betydelig, udgør den akutte andel kun etbegrænset omfang - i størrelsesordenen 5-20 pct. - bortset fra de behandlinger, der falder under DRG-taksterne for hhv. rehabilitering og andre operationer i hånd eller håndled, hvor akutandelen udgør om-kring 50 pct. Til sammenligning udgør akutandelen for det samlede stationære sygehusvæsen ca. 71 pct.jf. tabel 8 og afsnit 3.
51
Jo færre sygehuse, der indgår i fastsættelsen af referencetaksten, jo mere vil præcisionen i de enkelte sy-gehuses baggrundsoplysninger, som indgår i fastsættelsen af DRG taksterne betyde i forhold til den fast-lagte referencetakst. (præcision i aktivitetsregistrering og fordelingsregnskabernes kvalitet i forhold til kor-rekt fordeling af udgifter til de endelige omkostningssteder (enkelte behandlingsgruppe træk på bl.a.pleje,service og tværgående afdelingers udgifter).
Tabel 5.6Akut andel(pct.)Deformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Operationer for adipositasEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Hjertearytmi og synkope, proceduregrp. CBy-pass-operationHjerteklap-operationStabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp. B og/eller CKombinerede hjerteoperationerPlastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretRehabiliteringStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostataOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmAndre operationer i hånd eller håndledGenerel produktivitetDer kan ikke konstateres en sammenhæng mellem et offentligt sygehus generelle produktivitetsniveau ogsygehusets inddragelse i fastlæggelsen af referencetaksterne, jf. figur 5.2. Dermed er det ikke generelt of-fentlige sygehuse med høj produktivitetsscore, der oftest indgår i fastlæggelsen af en referencetakst. Ge-nerel mangel på produktivitet på samtlige behandlingstilbud udelukker dog ikke, at sygehuset på udvalgtebehandlingsområder har lave enhedsomkostninger.111318118710712149104512215741652Antal sy-gehuse25 fraktil45828422521031111124641011Antal sy-gehuse 33fraktil46828422521031114176671417
52
Figur 5.2. Samlet produktivitetsscore og antal gange sygehusene indgår i fastlæggelse af referen-cetakster
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Akut andel og referencetaksterMed de valgte metoder for fastlæggelse af referencetaksterne gælder det for tre af modellerne, at der ensammenhæng mellem akut andel og referencetakstens andel af den offentlige DRG takst, således at jostørreakut andel jo lavere andel af DRG-taksten udgør referencetaksten. Det gælder for de to op-til-modeller, samt den rene sengedagskorrektionsmodel. For de øvrige modeller er der ikke den sammen-hæng mellem akut andel og referencetakstens andel.At referencetaksten i de tre modeller varierer i takt med akutandelen i DRG-gruppen kan bl.a. forklaresmed, at akutandelen er mindre på de sygehuse, som indgår i fastlæggelsen i referencetaksten, samt atforskellene i de offentlige sygehuses omkostningsniveauer stiger, jo større akutandelen er i DRG-gruppensom helhed, jf. figur 5.3a til 5.3e.
53
Figur 5.3a Akut andel og referencetakster - < 25pct. modellen
Figur 5.3b Akut andel og referencetakster - < 33pct. modellen
Figur 5.3c Akut andel og referencetakster - på33 pct. modellen
Figur 5.3d Akut andel og referencetakster -Sengedagskorrektionsmodellen
Figur 5.3e Akut andel og referencetakster –Sengedags + ydelseskorrektionsmodellen
Senge
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerFjernelsen af et antal sygehuse i forbindelse med i dannelsen af op til 25 pct. modellen i forhold til op til 33pct. modellen har ikke effekt på den generelle vurdering af niveauet af akutandelen i de sygehuse, derindgår i fastlæggelsen af referencetaksten.
54
Figur 5.4a. Akut andel i DRG gruppe vs. Akutandel i referencesygehuse - < 33 pct. modellen
Figur 5.4b. Akut andel i DRG gruppe vs. Akutandel i referencesygehuse - < 25 pct. modellen
Figur 5.4c. Akut andel i 33 pct. modellen vs.Akut andel 25 pct. modellen
Senge
Det må derudover tillægges vægt, at referencetaksterne udviser betydelig stabilitet fra den ene aftaleperi-ode til den næste. Kravet til graden af stabilitet afhænger af den konkrete prisfastsættelsesprocedure, derkommer til at gælde i fremtiden. Kravet til stabilitet skal ses i sammenhæng med, at det kan bidrage til enhøjere grad af forsyningssikkerhed, idet en større sikkerhed om de økonomiske vilkår for udbydere underdet udvidede frie sygehusvalg alt andet lige vil gøre det mere attraktivt at fungere som leverandør underordningen. Det er dog væsentligt at skelne mellem situationer, hvor takster ændres væsentligt på grund afden teknologiske udvikling, fejlkorrektioner e.l. og hvor det afspejler tilfældig variation.Det skal derfor overvejes om datagrundlaget til dannelsen af referencetaksterne skal udvides – i forhold tilden almindelige fastlæggelse af DRG-takster, så de består af to års DRG-takstgrundlag. Det betyder, atdatagrundlaget omfatter 4 år, bestående af år t-4,år t-3, år t-3 og år t-2, hvor t er årtallet hvor takster skalanvendes. Taksterne vil således blive offentliggjort i år t-1. Det betyder, at for hvert nye år, falder et år afde fire år ud af grundlagt – det ældste - og et nyt kommer til, samt at det ”midterst” falder i vægt, ved at kunindgå én gang og det tidligere seneste tilgængelige stiger i vægt til at indgå to gange.
5.4 Sammenfatning af referencemodellerneAlt efter beregningsmetode ligger taksterne i de fem modeller i et vægtet gennemsnit på mellem 88,4 pct.og 56,9 pct. af de offentlige DRG-takster, jf. tabel 1.
55
Tabel 5.7.Referencetakstmodellernes gennemsnitlige andel af DRGDet 33 pct. bil-ligste off. syge-husSengedags-tilpasningSengedags-tilpasning ogydelsereduktion88,480,961,2Gns. af de 33pct. billigste off.sygehuse60,2Gns. Af de 25pct. billigsteoff. sygehuse56,9
Privat vægt
Variationen modellerne imellem på ca. 30 procentpoint genfindes i sammenligningen af modellerne på deenkelte behandlinger. Det fremgår endvidere, at modellernes indbyrdes placering omtrentlig fastholdes påbehandlingsniveau. Sengedagskorrektionen er dog karakteriseret ved at være den model ,der giver såvelden højeste som den laveste refrerencetakst. Særligt de to ”op-til” modeller ligger systematisk i den laveende af referencetaksterne, jf. figur 5.5.Figur 5.5. Sammenligning af takstfastsættelse på behandlingsniveau
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
5.5 Fordele og ulemper ved referencetakstmodellerneDen umiddelbare fordel ved referencetakstmodellerne er, at de ikke forudsætter nærmere indsigt i de pri-vate sygehuses omkostninger ved at udføre en given behandling, da der udelukkende fokuseres på, hvor-vidt de er i stand til at matche de billigste offentlige sygehuse. Dette gør det umiddelbart nemmere at im-plementere modellerne, idet den ikke kræver indsigt i private sygehuses omkostningsstrukturen eller be-hov for at foretage skøn herover.Der har i forbindelse med overvejelser om et privat DRG været fremme, at man kunne fastlægge DRG-taksten til de private på baggrund af de privates omkostninger. Denne tilgang forudsætter et detaljeretkendskab til de private virksomheders omkostninger, som ikke forefindes og eventuelt først ville kunne op-bygges på flere års sigt. Vigtigere end dette formelle forbehold er dog, at det økonomisk fornuftige i at kø-be ydelser fra private udbydere er betinget af, hvilken omkostning offentlige sygehuse selv kunne levereydelserne til. Det er nøjagtig den samme overvejelse som en privat virksomhed selv ville stå med, hvis denskulle beslutte, om den ville fortsætte med at udføre bestemte opgaver selv eller at købe opgaveløsningen
56
fra andre. I den situation ville den private virksomhed sammenligne omkostningerne ved egenproduktionmed omkostningen ved at købe opgaveløsningen fra en anden leverandør. For at træffe denne beslutningbehøver virksomheden kun at kende sine egne omkostninger og den anden leverandørs pris. Der er somudgangspunkt ikke noget behov for at kende omkostningerne, der ligger til grund for den anden leveran-dørs pristilbud for at kunne træffe afgørelsen, da det ikke har indflydelse på virksomhedens optimale valg.
5.6 Forhandlingsmodel i forhold til model med centralt fastsatte taksterReferencetakstmodellerne kan både benyttes som centralt fastsatte takster eller i en model, hvor referen-cetaksterne danner baggrund for forhandlinger om de endelige takster mellem Danske Regioner og de pri-vate sygehuse.Model med centralt fastsatte taksterCentralt fastsatte referencetakster vil indebære, at Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse – i realitetenSundhedsstyrelsen – melder taksterne ud på baggrund af beregninger af referencetaksterne.Centralt fastsatte takster forudsætter lovændring, da en central fastlæggelse ikke er forenelig med den nu-gældende lovgivnings krav om, at taksterne fastsættes ved en forhandling.Fordelen ved centralt fastsatte takster vil være, at de private sygehuse nødvendigvis altid vil modtage refe-rencetaksten for at udføre offentligt finansieret aktivitet. Dette vil indebære, at der fås et fuldt gennemsig-tigt grundlag for vilkårene under det udvidede frie sygehusvalg.Ulemperne vil deroverfor være en risiko for, at Sundhedsstyrelsen og derigennem ministeren for sundhedog forebyggelse fastsætter afregningspriserne under det udvidede frie valg direkte, hvorved eventuelleproblemer med de fastsatte takster vil pege direkte tilbage på Sundhedsstyrelsen og ministeren.Desuden kan det lavere takst-udgangspunkt for forhandlingerne indebære en reduktion af de private sy-gehuses incitament til at indgå aftaler, da udgangspunktet for forhandlingerne alt andet lige vil være, at derskal indgås aftaler til lavere takster end dem, der har været gældende inden suspensionsperiodens ikraft-træden. Dette kan medføre en reduktion i antallet aftaler, idet de private sygehuse vil få vanskeligere vedat drive en lønsom forretning. Dette kan potentielt medføre en begrænsning af det udvidede frie valg somfølge af færre private behandlingstilbud.ForhandlingsmodelEn model baseret på en forhandlet takst vil indebære, at referencetaksterne anvendes som udgangspunktfor forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Der er dermed tale om forholdsvistenkel ændring i forhold til den måde, som aftaler mellem Danske Regioner og de private sygehuse er ble-vet indgået på frem til suspensionsperioden ikrafttræden.Fordele ved denne model vil være, at den administrativt og lovgivningsmæssigt er relativt simpel at imple-mentere, idet den ikke forudsætter en lovændring.Samtidig kan en forhandlingsbaseret model have den fordel, at systemet fortsat indeholder en fleksibilitet,der muliggør tilpasning til særlige forhold vedr. enkelte behandlingstyper eller andre forhold, der nødven-diggør, at der sker en særlig takstfastsættelse på et givent område.
57
Ydermere sikrer denne fremgangsmåde, at der fra centralt hold kan holdes en vis armslængde i forhold tilden konkretet takstfastsættelse, hvorved eventuelle problemer ikke så direkte kan føres tilbage til ministe-ren som i en situation, hvor referencetaksterne fastsættes ved lovgivning.Ulempen ved modellen vil være en manglende sikkerhed for omfanget af reduktionen af de takster, deraftales mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Forhandlingsmodellen indebærer dermed et visttab af kontrol over takstfastsættelsen i forhold til centralt fastsatte takster, hvilket skaber en usikkerhedomkring reduktionen af taksterne i forhold til de hidtidige takster under det udvidede frie sygehusvalg.Desuden kan det lavere takst-udgangspunkt for forhandlingerne indebære en reduktion af de private sy-gehuses incitament til at indgå aftaler, da udgangspunktet for forhandlingerne alt andet lige vil være, at derskal indgås aftaler til lavere takster end dem, der har været gældende inden suspensionsperiodens ikraft-træden. Dette kan medføre en reduktion i antallet aftaler, idet de private sygehuse vil få vanskeligere vedat drive en lønsom forretning. Dette kan potentielt medføre en begrænsning af det udvidede frie valg somfølge af færre private behandlingstilbud.Det samme vil gøre sig gældende i de tilfælde, hvor taksten fastsættes af ministeren. Her må den laverereferencetakst ligeledes forventes at medføre, at de private sygehuses incitament til at indgå aftaler til denfastsatte takst svækkes, hvorved udbuddet af behandlinger under det udvidede sygehusvalg reduceres.[Samlet vurderes det, at opretholdelsen af den nuværende forhandlingsmodel er den mest hensigtsmæs-sige løsning, både i forhold til lovgivning og i forhold til armslængde og fleksibilitet i takstfastsættelsen]5.6.1. Takstfastsættelse ved manglende enighed mellem parterneSåfremt der ikke kan opnås enighed mellem Danske Regioner og de private sygehuse vil det efter gæl-dende lovgivning være således, at ministeren for sundhed og forebyggelse kan anmodes om at fastsættevilkårene, såfremt den ene part – de private sygehuse – anmoder herom.Dette giver mulighed for, at det signaleres til parterne, at manglende enighed om taksterne vil føre til, atreferencetaksterne vil blive brugt fra centralt hold til fastsættelsen af taksten.Konkret kan dette ske ved, at ministeren for sundhed og forebyggelse skriver til Folketingets Sundhedsud-valg og orienterer om, at Sundhedsstyrelsen vil offentliggøre referencetakster baseret på DRG-systemetmed henblik på, at referencetaksterne skal udgøre udgangspunktet for forhandlingerne mellem DanskeRegioner og de private sygehuse.Det kan i den forbindelse slås fast, at der i tilfælde af, at parterne ikke kan nå til enighed om taksterne, davil ministerens evt. fastsættelse af taksterne ske med udgangspunkt i de udmeldte referencetakster forforhandlingerne. Herved kan det tydeligt signaleres over for de private sygehuse, at risikoen ved at krævefor høje priser i forbindelse med en forhandling vil være, at taksterne fastsættes på referencetakstniveauet.
58
6. Øget brug af udbud
59
7. Sammenfatning af rapportensanbefalinger
60
Page 1 of 1
Fra:PeterMunchJensenSendt:2.februar200918:58Til:'CharlotteHougaardMøller'Cc:SvendSærkjær;SørenLindemannAagesen;MadsHansen;'[email protected]';SørenVarderEmne:Rapportforudredningsarbejdeomafregningmedprivatesygehuse02022009(2).docVedhæftedefiler:Rapportforudredningsarbejdeomafregningmedprivatesygehuse02022009(2).docKæreCharlotte,Medhenblikpåmødetpåonsdagfremsendeshermedsenesteversionafrapporten,dogudenkapitel6omudbud.Detteeftersenderviimorgen,hvorvidesudenvilindarbejdejeresforeløbigebemærkningertilkapitel4.Mvh,Peter
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
Indhold
Indhold ............................................................................................................................................................... 31. Indledning og sammenfatning ..................................................................................................................... 51.1 Indledning ..................................................................................................................................................... 51.2 Opbygning..................................................................................................................................................... 52. Offentlig-privat samarbejde i sygehusvæsenet ......................................................................................... 62.1 Sammenfatning ............................................................................................................................................. 62.2 Rationaler bag inddragelsen af private sygehuse i løsningen af offentligt finansierede opgaver isygehusvæsenet ...............................................................................................................................................762.3 Det udvidede frie sygehusvalg ...................................................................................................................... 82.3.1 Regler for indgåelse af aftaler mellem regioner og private sygehuse ........................................................ 92.4 Suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg .....................................................................................11102.4.1. Aftaler under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg ............................................................12112.5 Udbud af sygehusbehandling..................................................................................................................14122.5.1 Regler for udbud ..................................................................................................................................14132.5.2 Betingelser for effektiv anvendelse af udbud .......................................................................................17152.5.3 Typer af udbud .....................................................................................................................................18162.6 Sygehusopgaver hos privatpraktiserende speciallæger ..........................................................................18172.6.1 Forholdet mellem sygehusopgaver og opgaver under sygesikringen ..................................................20172.6.2 Knæktakster .........................................................................................................................................21183. Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse .............................................................................23203.1. Sammenfatning ......................................................................................................................................23203.2. Kortlægning af leverandørsiden .............................................................................................................24213.2.1 Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg ........................................................................................24213.2.2. Geografisk placering ...........................................................................................................................25223.3. Aktivitet og omsætning ...........................................................................................................................27233.5 Sammenfatning .......................................................................................................................................41374. Grundlag for fastsættelse af afregningstakster med private sygehuse .............................................42384.1 Sammenfatning .......................................................................................................................................42384.2. Problemstillinger i det nuværende grundlag for takstfastsættelse ..........................................................43384.2.1 Forskelle i offentlige og private sygehuses forpligtelser og rammevilkår .............................................43394.2.2 Forskelle mellem offentlige og private sygehuse på behandlingsniveau..............................................45414.3 Forskellenes betydning for afregning med private sygehuse ..................................................................47415. Modeller for privat DRG ..........................................................................................................................48435.1 Formål med etablering af Privat DRG .....................................................................................................48435.2 Modeller med udgangspunkt i offentlige referencetakster .......................................................................49445.2.1. Model 1: Beregning af referencetaksten på baggrund af 33 pct. fraktil ..............................................50455.2.2. Model 2: Beregning af referencetaksten på baggrund af sengedagstilpasning ..................................52475.2.3. Model 3: Beregning af referencetaksten på baggrund af sengedagstilpasning + ydelsereduktion ......53485.2.4. Model 4: Beregning af referencetaksten på baggrund af op til 33 pct. fraktil.......................................54485.2.5. Model 5: Beregning af referencetaksten på baggrund af op til 25 pct. fraktil.......................................5550
3
5.5.1. Takstfastsættelse ved manglende enighed mellem parterne..............................................................60556. Øget brug af udbud ................................................................................................................................61566.1 Udbud som selvstændig prisfastsættelsesmekanisme - skal udbud gælde det udvidede frie valg elleraktiviteten som helhed ? ...............................................................................................................................64576.2. Udbud som sekundær prisfastsættelsesmekanisme – udbud, hvis omsætning overstiger en vistærskelværdi .................................................................................................................................................66596.3 Fastsættelse af grænse for andel af samlet offentlig aktivitet i udbud ....................................................68616.4. Generelle spørgsmål vedr. udbud .........................................................................................................70637. Sammenfatning af rapportens anbefalinger.........................................................................................7265
4
1. Indledning og sammenfatning
1.1 IndledningDet fremgår af regeringsgrundlaget, at:”De private sygehuse har bidraget til at sikre alle patienter gratis adgang til behandling med kort ventetid.Der skal sikres størst mulig grad af fair konkurrence mellem offentlige og private sygehuse. Regeringen vilderfor arbejde for, at afregningen med private sygehuse skal afspejle forpligtelserne og rammevilkårenefor de private sygehuse. ”
1.2 OpbygningRapporten indledes med en gennemgang af det nuværende offentlig-privat samarbejde i sundhedsvæse-net, herunder som følge af det udvidede frie sygehusvalg. I kapitel 3 analyseres den offentligt finansieredeaktivitet hos private leverandører, som disse former for samarbejde medfører.I kapitel 4 vurderes forskellene i private og offentlige sygehuses omkostninger og rammevilkår med henblikpå at vurdere forskellenes betydning for afregningen med de private sygehuse.Kapitlerne 5, 6 og 7 behandler herefter mulighederne for at ændre de nuværende offentlig-privat samar-bejdsformer. Dette indebærer blandt andet opstilling af modeller for privat DRG samt modeller for øgetbrug af udbud i sundhedsvæsenet.Rapportens anbefalinger sammenfattes i kapitel 8.
5
2. Offentlig-privat samarbejde isygehusvæsenet
2.1 SammenfatningDe private sygehuses inddragelse som en del af det samlede offentligt finansierede sundhedstilbud har tilformål at sikre den bedst mulige udnyttelse af de ressourcer, der afsættes til sundhedsvæsenet.Inddragelsen sker bl.a. under det udvidede frie sygehusvalg, der blev indført fra 1. juli 2002, jf. § 87 iSsundhedsloven. Ordningens formål var at give af den enkelte patient en rettighed til behandling i privateller udenlandsk regi i tilfælde, hvor det offentlige sygehusvæsen ikke inden for to måneder kunne tilbydebehandling. Den var ligeledes et skridt i retning af en ændret styring af sygehusvæsenet, som i højeregrad giver de udførende enheder hensigtsmæssige økonomiske incitamenter. Fristen efter det udvidedefrie sygehusvalg blev nedsat fra 2 måneder til 1 måned med virkning fra 1. oktober 2007.. Formålet med ordningen har været at nedbringe ventetiderne til sygehusbehandling og sikre patienternefrit valg til private og udenlandske sygehuse, som regioner har indgået aftale med. Til og med 2007 harknap 170.000 patienter gjort brug af ordningen.Afregningstaksterne med de privateog udenlandskesygehuse under det udvidede frie sygehusvalg fast-sattes på baggrund af forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Kan parterne ikkeopnå enighedfastsættes omvilkårenefor en aftaleaf , kanministeren for sundhed og forebyggelse,jf.Sundhedsloven §87, stk. 4 efter anmodning fra den ene part - aftalesygehusene - fastsætte vilkårene foraftalen.Som følge afoverenskomstkonflikten på påsundhedsområdet i foråret 2008og den deraf opståede vente-tidspukkelbesluttede Folketinget den79.november 2008 at suspendere det udvidede frie sygehusvalgfrem til den 30. juni 2009, hvorefter det automatisk genindføres.I suspensionsperioden har regionerne forpligtet sigt til at købe ledig behandlingskapacitet på de privatesygehuse og klinikker. Regionerne harivid udstrækning valgt at gøre dette på baggrund af udbudsrunder,hvor. Herigennem har man opnåetprisreduktionererpå, der ofte ligger20-til 430pct.under de prisereropnået i forhold til , der var fastsat i de senesteaftalerne under det udvidede frie sygehusvalg.Dertil kommer, at dDetoffentlige sygehusvæsen inddragerdesudenprivatpraktiserende speciallæger somen del af samlede offentlige sundhedstilbud,medens de ligeledes indgår som aftaleparter under det udvi-dede frie valg.Dette kan skabe udfordringer i de tilfælde, hvor speciallæger udfører opgaver, der både erunderlagt en sygesikringstakst og en DRG-takst, da lægen derved kan få tilskyndelse til at behandle pati-enten under det mest favorable aftalesystem.
6
2.2Rationaler bag iInddragelsenaf private sygehuse i løsningen af offentligt finansieredesundhedsopgaver i sygehusvæsenetPrivate sygehuses inddragelse som en del af det samlede offentligt finansierede sundhedstilbud har tilformål at sikre den bedst mulige udnyttelse af de ressourcer, der afsættes til sundhedsvæsenet.I 2003 konkluderede det rådgivende udvalg på sundhedsområdet, at:”Betingelser for konkurrence vil umiddelbart være mest tilstede for de planlagte kirurgiske (ba-sis)operationer, som er mindre udstyrskrævende, og hvor der er et tilpas stort antal behandlinger. Lavekapitalomkostninger vil desuden gøre det relativt let for nye udbydere at få adgang til markedet. Samtidigvil der ofte være tale om ydelser, som er lette at afgrænse, og derfor velegnede til at lægge ud i konkur-rence mellem forskellige udbydere”.(Indenrigs- og sundhedsministerens rådgivende udvalg: ”Sundheds-væsenets organisering”, januar 2003, s. 68).Dette indebærer, at det kan være hensigtsmæssigt at overlade disse typer af opgaver til private sygehuse idet omfang, hvor der kan opnås flere ydelser for pengene. Samtidig indebærer det en arbejdsdeling, hvorde private sygehuse løser en række standardopgaver, mens den højt specialiserede behandling fortsatfinder sted i offentligt regi.Via arbejdsdeling kan deInddragelsen af private sygehuse vil desuden kunne bidrage til en bedre ressourceudnyttelse gennemskabelse af konkurrence i sundhedsvæsenet. Det udvidede frie sygehusvalg, jf. afsnit 2.2 nedenfor, med-fører, at en patient har ret til at blive tilbudt behandling på et privat sygehus som regionen har indgået afta-le med, hvis det offentlige ikke er i stand til at tilbyde behandling inden for én måned.Dette skaber en konkurrencesituation, hvoroffentlige sygehuse får stærkere incitament til at fokusere på attilbyde den enkelte patient en behandling inden for én måned, da udgifter til behandling på privat sygehusspares, og aktiviteten fastholdes på det offentlige sygehus.Dermed kan en forstærket konkurrencesituation bidrage til at, offentlige sygehuse tydeligere fokuserer påomkostninger og arbejdsgange med henblik på at opnå en hurtigere og billigere behandling.Samtidig kan øget konkurrence gennem inddragelse af private sygehuse bidrage til at sikre en bedre ud-nyttelse af den eksisterende lægekapacitet i sundhedsvæsenet.
Sikring af lige adgang til sundhedsydelserUdgangspunktet for det danske sundhedsvæsen er let og lige adgang til behandling hos praktiserende læ-ge og på sygehus, jf. sundhedslovens § 2:”Loven fastsætter kravene til sundhedsvæsenet med henblik på at sikre respekt for det enkelte menneske,dets integritet og selvbestemmelse og at opfylde behovet for1.let og lige adgang til sundhedsvæsenet”
En inddragelse af private leverandører i den offentlige opgaveløsning vil ikke ændre ved dette grundlæg-gende princip. Det er i den forbindelse væsentligt at sondre i mellem:
7
••
hvem, der betaler for ydelserne.hvem, der leverer ydelserne
Sikringen af let og lige adgang vedrører udelukkende betalingen af ydelserne, idet dette sikres af den kol-lektive skattefinansiering og den vederlagsfri adgang til almen lægehjælp og sygehusbehandling. Derimodhar leverandørsiden ikke betydning for sikring af let og lige adgang. Denne påvirkes ikke af, hvorvidt denkonkrete løsning af sundhedsopgaver eventuelt overdrages fra en offentlig til en privat leverandør.Et eksempel på et område med offentlig betaling af en privat leverandør findes i praksissektoren, hvor depraktiserende almenlæger og speciallæger på sygesikringsområdeteralleer private udbydere og borge-rens hovedindgang til sundhedssektorens tilbud, herunder ikke mindst sygehusvæsenet. I praksissektoreneksisterer derfor en situation, hvor det offentlige køber ydelser hos en privat leverandør. Dette system harikkegivet anledning til at rejse tvivl om opretholdelsen af den lette og lige adgang til denne del af sund-hedsvæsenet.
2.3 Det udvidede frie sygehusvalgDet udvidede frie sygehusvalg til privathospitaler mv. ved ventetid på sygehusbehandling på over 2 måne-der blev indført fra 1. juli 2002, jf. § 87 i sundhedsloven. Med virkning fra 1. oktober 2007 blev fristen på 2måneder nedsat til 1 måned.Formålet med den udvidede fritvalgsordning var at give den enkelte patient en ny og væsentlig rettighedsamt nedbringe ventetiderne til sygehusbehandling. Den var ligeledes et skridt i retning af en ændret sty-ring af sygehusvæsenet, som i højere grad giver de udførende enheder hensigtsmæssige økonomiske in-citamenter, jf. bemærkninger til Sygehusloven af 2002 (L64). Ordningen sikrer patienterne frit valg til be-handling på de private og udenlandske sygehuse Formålet med det udvidede frie sygehusvalg er at ned-bringe ventetiderne til sygehusbehandling og sikre patienterne frit valg til private og udenlandske sygehu-se,som Danske Regioner (før 1. januar 2007 Amtsrådsforeningen) har indgået aftaler med.Siden ordningens ikrafttræden har ca. 170.000 patienter benyttet sig af det udvidede frie sygehusvalg, jf.tabel 1.Tabel 1. Brugen af det udvidede frie sygehusvalg2002Patienter5.693200319.656200423.452200531.152200638.187200751.698I alt169.838
Kilde: Sundhedsstyrelsen og Danske RegionerDe nærmere regler om den udvidede fritvalgsordning har været fastlagt i bekendtgørelse nr. 1085 af 14.september 2007 om ret til sygehusbehandling m.v. jf. §§ 15-18 og 32-35, der nu er blevet ophævet somfølge af suspensionen.Hvis bopælsregionen ikke kan tilbyde en patient behandling inden 1 måned på egne sygehuse eller sam-arbejdssygehuse, har patienten efter disse regler mulighed for at benytte det udvidede frie sygehusvalg tilbehandling på et privatsygehus eller klinik m.v. her i landet eller et sygehus m.v. i udlandet med aftale medDanske Regioner (aftalesygehuse).Patienten kan benytte denne ret helt eller delvist. Helt hvis patienten ønsker behandlingen, herunder un-dersøgelsesforløbet på et aftalesygehus - delvist, hvis patienten kun ønsker en eller flere planlagte diag-
8
nostiske delundersøgelser, som fx scanninger på et aftalesygehus, men behandling på bopælsregionenssygehus. Det sidste kan fx være relevant for patienten, hvis der er lang ventetid til en bestemt delundersø-gelse, f.eks. en scanning, på bopælsregionens sygehus.Den udvidede fritvalgsordning omfatter patienter, der er henvist til behandling, herunder undersøgelse påen sygehusafdeling. Ordningen omfatter derimod ikke patienter, som er henvist af en praktiserende lægeeller praktiserende speciallæge til en diagnostisk undersøgelse, fx røntgenundersøgelse, til brug for dennelæges egen diagnostik og stillingtagen til behandling m.v.Den udvidede fritvalgsordning gælder ikke henvisning til organtransplantation, sterilisation, fertilitetsbe-handling, høreapparatbehandling, kosmetisk operation, kønsskifteoperation, psykiatrisk behandling m.v.Ordningen gælder heller ikke henvisning til forskningsmæssig, eksperimentel eller alternativ behandling.[Evt. en mere uddybende liste som bilag over behandlinger, som i lovgivningen undtages fra DUF]Venteperioden beregnes fra den dato, sygehuset har modtaget en henvisning, til den dato behandlingenpåbegyndes. Ved beregningen kan fratrækkes den tid, som medgår - dog højst 2 uger - til hver diagnostiskdelundersøgelse i forundersøgelsesforløbet. Den tid, der kan fratrækkes, er således den samlede ”produk-tionstid” for den enkelte diagnostiske delundersøgelse i forundersøgelsesforløbet, dvs. den tid der går, fradelundersøgelsen er rekvireret, til resultatet af delundersøgelsen foreligger. Overstiger den samlede ven-teperiode herefter 1 måned (= 30 dage), har patienten ret til udvidet frit sygehusvalg.I opgørelsen af den samlede venteperiode medregnes ikke perioder, hvor undersøgelse eller behandlingmå udsættes på grund af patientens ønske eller helbredstilstand. Helbredstilstanden omfatter i denne for-bindelse såvel den enkelte patients samlede helbred som den aktuelle sygdoms karakter.Retten til at benytte det udvidede frie sygehusvalg til at blive behandlet, herunder undersøgt på et aftale-sygehus bortfalder, hvis ventetiden på behandling på aftalesygehuset overstiger ventetiden på bopælsre-gionens sygehuse eller samarbejdssygehuse.2.3.1 Regler for indgåelse af aftaler mellem regioner og private sygehuseAf de i forbindelse med suspensionen nu suspenderede regler fremgik, at regionerne i forening, dvs. ipraksis Danske Regioner, indgår aftale med de private sygehuse og -klinikker m.v. her i landet og sygehu-se m.v. i udlandet, som ønsker at indgå aftale om behandling af patienter efter den udvidede fritvalgsord-ning.Sygehuse og klinikker m.v., som har indgået aftale med Danske Regioner (aftalesygehuse), kan samar-bejde med hinanden, herunder om levering af diagnostiske ydelser.Der er som udgangspunkt ingen nærmere, formelle regler for, hvilke takster der skal aftales mellem Dan-ske Regioner og de private sygehuse m.v. under det udvidede frie sygehusvalg. Det indebærer, atattak-sterne beror på en forhandling mellem de private sygehuse og Danske Regioner, hvor parterne har mulig-hed for konkret at aftale, hvilke takster der skal gælde for de enkelte behandlinger.Ved indførelsen af det udvidede frie valg i 2002 Det er imidlertid en helt grundlæggende politisk forudsæt-ning for det udvidede, frie sygehusvalg, at der skal skabes reelle muligheder for patienterne for at kunnemodtage behandling på et privat sygehus, hvis det offentlige sygehusvæsen ikke kan tilbyde behandlinginden for én måned. En betingelse herfor er bl.a., at takstafregningen mellem regionerne og de private sy-gehuse ikke giver væsentlige økonomiske barrierer for patientudvekslingen
9
Der er på denne baggrund fastsat en overordnet ramme for takstfastsættelsen i sundhedsloven (tidligeresygehusloven). Detfremgårdet dog såledesaf bemærkningerne til sygehusloven(L64),at ”Hvadangårtakster, vil udgangspunktet være de samme takster (DRG), som benyttes mellem de offentlige sygehuseje-re”.Af Sundhedsloven (§87, stk. 4) fremgår det, at såfremt Forudsætningen om, at tage udgangspunkt i DRG-taksterne skyldes en forventning om, at der derved på alle væsentlige og behandlingsområder kan skabesen hensigtsmæssig og tilstrækkelig kapacitet under ordningen.Kanparterne ikkekanopnå enighed om vilkårene for en aftale,kan fastsættes de afministeren for sund-hed og forebyggelseefter anmodning fra den ene part - aftalesygehusene - fastsætte vilkårene for aftalen.Denne situation opstod i 2006, hvor taksterne efter anmodning fra de private sygehuse blev fastsat af dendaværende indenrigs- og sundhedsminister.[Er der mere historik vedr. dette sammenbrug, dvs. hvormange behandlinger var reelt et problem, er det sket flere gange, resultaterne heraf (dvs. DRG), hvilkentilgang har DR når de forhandler mv. mv. ]De sygehuse og -klinikker m.v., der ønsker at indgå aftale efter den udvidede fritvalgsordning med regio-nerne, skal på anmodning fra regionsrådene eller ministeren for sundhed og forebyggelse fremlægge do-kumentation vedrørende: behandlingstilbud, herunder behandlingserfaring, faglige kvalifikationer, vagtbe-redskab, apparaturstandard, behandlingsprincipper og lignende, ventetid til behandling og patientrettighe-der.
Regionsrådene skal løbende offentliggøre, hvilke sygehuse de indgår aftaler med.Indtil november 2008havde regionerne indgået ca. 220 aftaler med privatsygehuse og -klinikker i Danmark og udlandet, hvorafflertallet er indgået med SPPD på vegne af deres medlemmer.
Informationskrav til aftalesygehuseDe aftalesygehuse, der har fået henvist en patient til behandling skal til brug for en eventuel fortsat be-handling og for afregning for udført behandling give alle relevante oplysninger om behandlingen til det sy-gehus, som har henvist patienten.Aftalesygehusene her i landet skal til statistiske formål indberette oplysninger vedrørende patientbehand-lingen til Sundhedsstyrelsens Landspatientregister. Aftalesygehusene i udlandet skal indberette sådanneoplysninger til det sygehus, som har henvist patienten dertil.Bestemmelserne herom er fastlagt i den nu ophævede bekendtgørelse om ret til sygehusbehandling ogfødselshjælp m.v., jf. §§ 32-35.Afregning fra offentlig til privat regiAfregning i forhold til aftalesygehusene efter den udvidede fritvalgsordning sker på baggrund af de aftaler,som Danske Regioner har indgået med de enkelte sygehuse eller en standardaftale for medlemmerne afSPPD. Aftalesygehusene bliver således honoreret for de konkrete patienter, de behandler efter de derifastsatte takster, jf. kapitel 3.[Mere om praktikken vedr. selve afregningen fra regioner til aftalesygehusemv. mv.]
Formateret:Skrifttype: Kursiv
Kommentar [chm1]:Skal de både indbe-rette til landsregister og selve henviser sy-gehuset?
Formateret:Skrifttype: Kursiv
10
Udvidet frit valg i praksis [udkast]Rettigheden til udvidet frit valg udløses, når det offentlige ikke kan tilbyde behandling på et af bopælsregi-onens sygehuse inden for en måned. I praksis udløses rettigheden typisk i følgende proces:Formateret:Skrifttype: 9 pktFormateret:BrødtekstFormateret:PunktopstillingFormateret:Skrifttype: 9 pktFormateret:Skrifttype: 9 pktFormateret:Linjeafstand: Præcis 14pkt., Flere niveauer + Niveau: 1 +Nummereringstypografi: Punkttegn +Justeret: 0 cm + Tabulator efter: 1cm + Indrykning: 1 cmFormateret:Skrifttype: 9 pktFormateret:Skrifttype: 9 pktFormateret:Skrifttype: 9 pktFormateret:Skrifttype: 9 pktFormateret:Skrifttype: 9 pktFormateret:Skrifttype: 9 pktFormateret:Skrifttype: 9 pktFormateret:Skrifttype: 9 pktFormateret:Skrifttype: 9 pktFormateret:Skrifttype: 9 pktFormateret:Skrifttype: 9 pktFormateret:Skrifttype: 9 pktFormateret:Skrifttype: 9 pktFormateret:Skrifttype: 9 pktFormateret:Skrifttype: 9 pktFormateret:Skrifttype: 9 pktFormateret:Skrifttype: 9 pkt
••
Sygehuset modtager en henvisning fra fx den praktiserende læge til en undersøgelse eller behand-ling. Henvisningen fordeles til den relevante afdeling. [Ifm. lægens henvisning skal han informerepatienten om rettigheden/muligheder – kvalitetsinitiativ/uddybe]Afdelingen vurderer, om behandlingen kan tilbydes inden for en måned på afdelingen, baseret påafdelingens kapacitet og eventuelle venteliste. Vurderingen baseres alene på forholdene på det på-gældende sygehus, idet der ikke sker en vurdering ift. behandlingsmuligheden på andre af regio-nens sygehuse, eller offentlige sygehuse i andre regioner.
•
Såfremt afdelingen ikke vurderer, at patienten kan behandles inden for en måned fra modtagelsenaf henvisningen, modtager patienten et brev om, at dette er tilfældet, og at man i forlængelse herafsom følge af reglerne om det frie og det udvidede frie sygehusvalg kan vælge at blive behandlet pået andet offentligt sygehus eller en række private sygehuse. Brevet skal efter reglerne være patien-ten i hænde senest 8 dage efter sygehusets modtagelse af henvisningen.
•
Brevet skal indeholde forventet tidspunkt for behandlingen på det offentlige sygehus samt oversigtover ventetiden på regionens egne og andre regioners sygehuse samt på de relevante private sy-gehuse. [Principielt skal informationen om ventetiden angives pr. sygehus, som udgangspunkt ba-seret på et træk på venteinfo.dk]. Brevet vil typisk indeholde formulering om, at rettigheden til privatbehandling kun gælder, hvis ventetiden på alle regionens sygehuse (og aftalesygehuse) overstiger1 måned. [evt formulering om problemerne med at få sygehusene til at informere iht reglerne]
••
Patienten kan herefter tage kontakt til et af de private eller offentlige sygehuse, idet henvisnings-sygehuset også i nogle tilfælde tilbyder at foretage en viderehenvisning.[Om økonomisk afregning] Det private sygehus sender regningen til regionen, der kontrollerer be-handling og pris mv., herunder indberetningen til landspatientregistret. Da afregningen sker centralt,påvirkes sygehuset/afdelingen, der udløste garantien, ikke økonomisk.
Når suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg, jf. afsnit 2.43, ophører med virkning fra 1. juli 2009,bliver den her beskrevne aftalemodel automatisk genindført. Det betyder, at Danske Regioner skal indgåeller forlænge indgåede aftaler med de private sygehuse og -klinikker m.v. her i landet og sygehuse m.v. iudlandet, som ønsker det.Der var umiddelbart inden suspensionen indgået ca. 220 aftaler med privatsygehuse og -klinikker i Dan-mark og udlandet, hvoraf flertallet er indgået med SPPD på vegne af deres medlemmer.
Formateret:Skrifttype: 9 pktFormateret:Skrifttype: 9 pktFormateret:Skrifttype: 9 pktFormateret:Skrifttype: 9 pktFormateret:Skrifttype: 9 pktFormateret:Skrifttype: 9 pktFormateret:Skrifttype: 9 pktFormateret:Skrifttype: 9 pktFormateret:Skrifttype: 9 pktFormateret:Skrifttype: 9 pktFormateret:Skrifttype: 9 pktFormateret:Skrifttype: 9 pkt
2.4 Suspensionen af det udvidede frie sygehusvalgDen79.november 2008 besluttede Folketinget at suspendere det udvidede frie sygehusvalg frem tilogmedden 30. juni 2009, hvorefter det automatisk genindføres.Formålet med suspensionen er at følge op på regeringens aftale med Danske Regioner om regionernesøkonomi for 2009, hvor der er opnået enighed om at afvikle den pukkel af ventetidspatienter, der er opstå-et som følge af overenskomstkonflikten på sygehusområdet fra april til juni 2008, så hurtigt som muligt ogpå en økonomisk ansvarlig måde. I den forbindelse skal det sikres, at de patienter, der er mest syge oghar ventet længst, kommer først i behandling.
Formateret:Skrifttype: 9 pktFormateret:Skrifttype: 9 pktFormateret:Skrifttype: 9 pktFormateret:Skrifttype: 9 pktFormateret:Skrifttype: 9 pkt
11
Hver region har med det formål forpligtet sigt til at købe ledig behandlingskapacitet på de private sygehuseog klinikker i suspensionsperioden svarende til et månedligt gennemsnit af omsætningen på alle aftalesy-gehuse i perioden 1. oktober 2007 til 31. marts 2008.Samarbejde under suspensionSammenslutningen af Privathospitaler og Privatklinikker i Danmark (SPPD), Danske Regioner og Ministe-riet for Sundhed og Forebyggelse har igangsat en række initiativer til at nyttiggøre den samlede behand-lingskapacitet på de offentlige sygehuse og aftalesygehusene bedst muligt og sikre, at de ventetidspatien-ter, som ud fra en lægefaglig vurdering har mest behov for det, visiteres til behandling først.Formateret:Skrifttype: Kursiv
Initiativerne er fastlagt i retningslinjer for prioritering og visitation af ventetidspatienter efter overenskomst-konflikten på sygehusområdetog .Initiativerneomfatter oprettelse af et samarbejdsudvalg i hver af de 5 regioner med repræsentanter for re-gionsrådet og SPPD, hvor også repræsentanter for sygehuse uden for SPPD kan indgå.Udvalgene koordinerer deres arbejde på tværs af regionerne efter behov, f.eks. øst og vest for Storebælt.Med det formål at nyttiggøre den samlede behandlingskapacitet bedst muligt udarbejder udvalgene ret-ningslinjer for prioriteringen og visitationen af ventetidspatienter fra regionen inden for de enkelte specia-ler, således at de patienter, som ud fra en lægefaglig vurdering har mest behov for det, visiteres til be-handling først.Der udarbejdes også månedsvise oversigter over den samlede behandlingskapacitet af forskellige patient-kategorier inden for de enkelte specialer på henholdsvis regionens sygehuse og samarbejdssygehusesamt på private sygehuse og klinikker i regionen. Disse opgøres af de respektive parter. Herudover udar-bejdes oversigter over eventuel overskudskapacitet på disse sygehuse og klinikker, som udveksles medsamarbejdsudvalgene i de andre regioner med henblik på tværregional koordination af overskudskapaci-tet. Samarbejdsudvalget tager i deres arbejde udgangspunkt i disse oversigter.[Mere info om resultaterneherfra hvis muligt]De private sygehuse og klinikker under SPPD har givet tilsagn om i videst muligt omfang at prioritere pati-enter i henhold til samarbejdsudvalgets anvisninger.Der er endvidere oprettet etlandsdækkende samarbejdsudvalgmed repræsentanter fra Danske Regioner,SPPD og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, som skal sikre national koordinering af behandlings-kapaciteten, bl.a. ved at følge udviklingen og monitorere aktiviteten. Udvalget bistår også med at løseeventuelle uenigheder om gennemførelsen af de nævnte opfølgningsinitiativer.[Mere info om resulta-ter/arbejde herfra hvis muligt.]2.4.1. Aftaler under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalgRegionerne ville i suspensionsperioden principielt kunne indgå aftaler med privathospitaler efter sammemodel, som de efter sundhedsloven har været forpligtet til at benytte i forbindelse med den udvidedefritvalgsordning, jf. ovenfor. I praksis ses det imidlertid, at hver enkelt region selv vil indgå selvstændigeaftaler med private sygehuse og klinikker efter udbudsreglerne, jf. afsnit 2.4.2.
12
Som nævnt har hver region i suspensionsperioden forpligtet sigt til at købe ledig behandlingskapacitet påde private sygehuse og klinikker i suspensionsperioden svarende til et månedligt gennemsnit af omsæt-ningen på alle aftalesygehuse i perioden 1. oktober 2007 til 31. marts 2008.[Kan vi sige noget om de spe-cifikke niveauer forhverregion.]Regionerne har i vid udstrækning valgt at løse denne opgave ved at sende sygehusbehandling i udbudblandt de private sygehuse. Ved hjælp af dette instrument er det lykkedes regionerne at indgå aftaler medde private sygehuse til priser, der i flere tilfælde ligger 20 til340pct. under de takster, der var gældende iaftalerne under det udvidede frie sygehusvalg. , jf. boks.12og23. [Suppleret med mere info - fra DR ellerfra jeres inddragelse i samarbejdsudvalget – vedr. de andre regioner.]Boks1 2.Udbud under suspensionsperioden i Region SjællandSom følge af suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg skal Region Sjælland frem til 1. juli næsteår købe privat sygehusbehandling for omkring 15 millioner kroner om måneden. Det er en del af regio-nernes økonomiaftale med regeringen. Region Sjælland har valgt at konkurrenceudsætte disse opga-ver gennem udbud.Ifølge regionen ligger tilbuddene fra de private hospitaler og klinikker mellem 15 og 40 pct. lavere, endde centralt fastlagte priser der blev betalt for de samme operationer, før det udvidede frie sygehusvalgblev suspenderetI den første udbudsrunde har 26 private sygehuse og klinikker fra hele Danmark samt Sverige ogTyskland har været interesseret i at udføre ryg-, knæprotese- eller hofteproteseoperationer for patien-ter fra Region Sjælland. Påbaggrnundbaggrundheraf er der nu indgået kontrakter med 3-4 samar-bejdspartnere inden for hver operationstype.Kilde: Region SjællandBoks23.Udbud under suspensionen i Region NordjyllandRegion Nordjylland har valgt at gennemføre flere udbudsrunder som følge af suspensionens ikrafttræ-den. Den første runde omhandlede alene ortopædkirurgiske behandlinger. [Hvad kom der ud af det]I løbet af januar forventer regionen desuden at have aftaler på plads efter at have gennemført tre stør-re udbud af specifikke behandlinger og operationer inden for, neurologi, urologi, svær overvægt, åre-knuder og brok.Indtil udbuddene er gennemført tilbyder regionen en forlængelse af de aftaler, som i dag er gældendemellem Danske Regioner og privathospitalerne. Forlængelsen sker med en reduktion af de takster, derindgår i gældende aftaler indgået mellem Danske Regioner og det pågældende privathospital/klinik.Aftalerne omfatter bl.a.:••••Danske Privathospitaler (Aalborg, Herning, Århus, Odense, Esbjerg) (reduktion 11 på pct -reduktion på 25 pct på MR-scanninger)Privathospitalet Mølholm (reduktion på 10 pct.)Eira – privathospitalet i Skejby (reduktion på 10 pct.)Privathospitalet Skørping (reduktion på pct. 10)Formateret:Skrifttype: Kursiv
Kilde: Region Nordjylland
13
2.5 Udbud af sygehusbehandlingSundhedslovgivningen begrænser ikke regionernes mulighed for at indgå aftaler med private leverandørerom levering af sygehusbehandling, herunder også for aktivitet, der ikke er omfattet af reglerne for det ud-videde frie sygehusvalg eller reglerne for inddragelsen af private sygehuse under suspensionen af det ud-videde frie sygehusvalg.Indgåelse af aftale mellem en offentlig bestiller og privat leverandør kan ske efter afholdelsen af en ud-budsrunde. Dette indebærer, at den finansierende tredjepart sætter en behandlingskontrakt i udbud. Sy-gehusene kan herefter konkurrere om at vinde kontrakten. Dette kan eksempelvis indebære en garanti foren given mængde aktivitet eller forpligtelsen til at varetage den pågældende behandlingsform i en nærme-re fastsat tidsperiode.Ved brug af udbud kan der nås en markedsfastsat pris, der afspejler de forpligtelser, der knytter sig til denudbudte opgave. Samtidig vil der generelt kunne tages hensyn til forskelle i rammevilkårene for offentligeog private sygehuse.Der kan desuden stilles saglige og objektive krav som f.eks. en efterlevelse af maksimal ventetid efterhenvisning eller konkrete kvalitetskrav, som tilbudsgivere skal leve op til for at komme i betragtning til atvinde udbuddet.Regionerne har kun i begrænset omfang benyttet sig af muligheden for at sende den generelle sygehusak-tivitet i udbud. Et eksempel er dog Region Midtjyllands aftale med det svenske firma Capio om leveringenaf op til 25.000 mammografiscreeninger,,jf. boks 1.Boks 1. Udbud af generel sygehusaktivitet i Region MidtjyllandRegion Midtjylland indgik i januar 2008 aftale med det svenske selskab Capio Diagnostik om leveringenaf op til 25.000 mammografiscreeninger. Aftalen blev indgået efter afholdelsen af et EU-udbud.Kontrakten indebærer, at Capio Diagnostik etablerer en screeningsenhed med 3 mammografiapparaterved det nedlagte Kjellerup Sygehus i Region Midtjylland. Samtidig står Capio for sikre tilstrækkeligt per-sonale til løsningen af opgaven.Ifølge regionen har man gennem udbuddet opnået en pris pr. undersøgelse svarende til halvdelen af denoffentlige DRG-takst.Kilde Region Midtjylland[Evt. flere eksempler]2.5.1 Regler for udbudEn region kan som nævnt indgå overenskomst med eller på anden måde benytte private institutioner somled i løsningen af sine sygehusopgaver, jf. sundhedsloven § 75, stk. 2. En region kan således indgå aftalerom køb af sygehusbehandling hos private sygehuse, klinikker m.v. i ind og udland. To eller flere regionervil også kunne gå sammen om at indgå sådanne aftaler.Aftaler med private sygehuse må imidlertid i alle tilfælde ske under iagttagelse af udbudsreglerne.
14
Regionernes indkøb af sygehusbehandlinger er omfattet af udbudsdirektivets bilag II B(jf. nedenfor),hvil-ket betyder, at de ikke skal i egentlige udbud, men at udgangspunktet er, at alene udbudsdirektivets artikel23 om tekniske specifikationer og artikel 35, stk. 4, om offentliggørelse af kontraktens indgåelse skal iagt-tages.Forskellige situationer kan opstå:A) Såfremt der er tale om ydelser, hvis værdi er under kr. 500.000,-, og som ikke har en klar grænseover-skridende interesse, gælder hverken tilbudsloven eller det af EF-Domstolen udviklede princip om gennem-sigtighed/konkurrenceudsættelse.Regionerne er dog i sådanne situationer - som enhver anden forvaltningsmyndighed - underlagt grund-læggende nationale forvaltningsprincipper, herunder en pligt til ligebehandling, en pligt til forsvarlig øko-nomisk forvaltning samt forbuddet mod magtfordrejning.B) Såfremt indkøbets værdi overstiger kr. 500.000,-, men ikke har en klar grænseoverskridende interesseskal tilbudslovens regler om annoncering m.v. følges.C) Hvis ydelsen har en klar grænseoverskridende interesse - uanset værdien af indkøbet - følger det afEF-Domstolens praksis om gennemsigtighedsforpligtelsen, at en virksomhed i en anden medlemsstat skalhave adgang til de nødvendige oplysninger vedrørende kontrakten, før denne tildeles, således at den harmulighed for at tilkendegive sin interesse i at opnå tildeling af kontrakten, jf. sag C-231/03, Coname. Medandre ord skal ydelsen konkurrenceudsættes, ligesom EF-Traktatens almindelige principper om gennem-sigtighed, ikke-diskrimination, ligebehandling og proportionalitet skal iagttages. Der henvises endvidereher til Kommissionens fortolkningsmeddelelse af 1. august 2006. Såfremt ydelsen også har en værdi overkr. 500.000,-, skal tilbudslovens regler tillige overholdes.Hvorvidt den pågældende ydelse har en klar grænseoverskridende interesse må bero på en konkret vur-dering, som det påhviler den enkelte region at foretage.Bilag B ydelserSundhedsydelser hører til de såkaldte Bilag B-ydelser, som offentlige myndigheder ikke er forpligtet til atsætte i udbud, jf. bilag II b til udbudsdirektivet. Ved udbud af Bilag B ydelser skal den offentlige myndigheddog selvsagt respektere EF-traktatens principper. Myndigheden skal endvidere følge direktivernes be-stemmelser om, hvordan en udbudt opgave skal beskrives og foretage indberetning vedr. indgåede kon-trakter.Tilbudsgivere skal alene bedømmes på baggrund af de på forhånd fastsatte objektive kriterier og have ligeadgang til information, herunder skal alle spørgsmål og svar mellem udbyder og tilbudsgiver være i skriftligform og sendes til alle tilbudsgivere.Der gælder annonceringspligt for udbud, men det er uklart, hvor vidtrækkende denne pligt er, f.eks. i for-hold til at annoncere eventuelle udbud i udlandet,jf. boks3XBoks3X.Regler om udbud af Bilag B ydelser.Bilag B-ydelser er de ydelser, der er oplistet i bilag II b til udbudsdirektivet.Bilaget omfatter ydelser som: hotel- og restaurationsvirksomhed, jernbanetransport, juridiske tjeneste-Formateret:Skrifttype: Kursiv
15
ydelser, personaleudvælgelse, efterforsknings og sikkerhedstjenesteydelser, undervisning, sundheds- ogsociale ydelser, fritids-, sports- og kulturelle aktiviteter. I bilaget henvises til ydelsernes præcise CPV ko-der.Udbud af bilag B-ydelser er undtaget fra udbudsdirektivets detaljerede procedureforskrifter. Det betydernavnlig, at en udbyderikkevil være forpligtet til at anvende en bestemt udbudsform, til at offentliggøreudbuddet i EU-Tidende eller til at iagttage bestemte frister.Udbud af en bilag B-ydelseskalrespektere EF-traktatens principper, navnlig principperne om gennem-sigtighed, ligebehandling og proportionalitet(jf. nedenstående).Derudover gælder for ydelser af dennekarakter direktivernes bestemmelser om, hvorledes en udbudt opgave skal beskrives i form af tekniskespecifikationer, og om indberetning af indgåede kontrakter.Det er endnu ikke afklaret i praksis, hvilke præcise forpligtelser EF-Traktatens gennemsigtighedsprincipindebærer i forhold til offentlige kontrakter. Det er navnlig uklart, om der eksisterer en forpligtelse til forud-gående at annoncere – det være sig internationalt, nationalt eller lokalt - med henblik på en form for ud-bud af opgaven, eller om en offentlig ordregiver i nogle tilfælde kan indgå aftale ved blot at henvende sigtil enkelte eller en enkelt aktør på markedet. Disse spørgsmål er rejst for EF-Domstolen i en række sager,som verserer for øjeblikket.Konkurrencestyrelsen anbefaler, at udbud af bilag B-ydelser annonceres i et eller flere medier, der dæk-ker markedet, eksempelvis i UdbudsAvisen.Kilde: Konkurrencestyrelsen:http://www.ks.dk/udbudsomraadet/spoergsmaal-amp-svar/Det vil i forbindelse med udbuddet f.eks. være muligt at stille krav om, at sygehusydelserne skal produce-res i Danmark eller sikre borgerne behandling indenfor en vis maksimal afstand fra deres bopæl. Dissekrav må dog ikke være udformet på en sådan måde, at de sigter på at forhindre udenlandske leverandøreri at få fodfæste på det danske marked.Gennemsigtighedskrav ved udbudA) Såfremt der er tale om ydelser, hvis værdi er under kr. 500.000,-, og som ikke har en klar grænseover-skridende interesse, gælder hverken tilbudsloven eller det af EF-Domstolen udviklede princip om gennem-sigtighed/konkurrenceudsættelse.Regionerne er dog i sådanne situationer - som enhver anden forvaltningsmyndighed - underlagt grund-læggende nationale forvaltningsprincipper, herunder en pligt til ligebehandling, en pligt til forsvarlig øko-nomisk forvaltning samt forbuddet mod magtfordrejning.B) Såfremt indkøbets værdi overstiger kr. 500.000,-, men ikke har en klar grænseoverskridende interesseskal tilbudslovens regler om annoncering m.v. følges.C) Hvis ydelsen har en klar grænseoverskridende interesse - uanset værdien af indkøbet - følger det afEF-Domstolens praksis om gennemsigtighedsforpligtelsen, at en virksomhed i en anden medlemsstat skalhave adgang til de nødvendige oplysninger vedrørende kontrakten, før denne tildeles, således at den harmulighed for at tilkendegive sin interesse i at opnå tildeling af kontrakten, jf. sag C-231/03, Coname. Medandre ord skal ydelsen konkurrenceudsættes, ligesom EF-Traktatens almindelige principper om gennem-sigtighed, ikke-diskrimination, ligebehandling og proportionalitet skal iagttages. Der henvises endvidereher til Kommissionens fortolkningsmeddelelse af 1. august 2006. Såfremt ydelsen også har en værdi overkr. 500.000,-, skal tilbudslovens regler tillige overholdes.Hvorvidt den pågældende ydelse har en klar grænseoverskridende interesse må bero på en konkret vur-dering, som det påhviler den enkelte region at foretage.Kommentar [chm2]:Kan dette ikke kor-tes ned eller flyttes i bilag?
Formateret:Skrifttype: KursivFormateret:Skrifttype: Kursiv
16
2.5.2 Betingelser for effektiv anvendelse af udbudBåde indenrigs- og sundhedsministerens rådgivende udvalg (”Sundhedsvæsenets organisering”, 2003)samt Konkurrencestyrelsen (”Konkurrenceredegørelse 2003”) konstaterede, at der er en række væsentligemarkedssvigt på markedet for sundhedsydelser, der indebærer, at der for en stor del af sygehusvæsenetsydelser ikke kan opnås effektiv konkurrence.Dette skyldes, at en række betingelser må være opfyldt for at sikre en effektiv og hensigtsmæssig udnyt-telse af udbudsinstrumentet.•Præcisspecificering af ydelsens omfang og karakterFor det første må det være muligt at foretage en præcis specificering af ydelsen. Kontrakten mel-lem bestiller og leverandør skal nøje beskrive, hvad der skal leveres og hvornår det skal ske.Dette taler for, at gevinsten ved konkurrenceudsættelse vil være størst på behandlingsområdermed klart definerede ydelser og med en begrænset risiko for indikationsskred.Vanskeligheden ved at definere og specificere en ydelse vil stille større krav til overvågning ogdokumentation, hvilket vil øge omkostningerne ved at gennemføre udbuddet.•Antalletaf leverandørerFor det andet må der være et tilstrækkeligt antal leverandører på markedet for at opnå en velfun-gerende konkurrencesituation. Her må det forventes, at det potentielle antal leverandører vil værestørst ved mindre komplicerede typer af behandlinger, da dette i mindre omfang stiller krav til in-vesteringer i apparatur og til specialistviden.Dette fordrer samtidig, at køberen skal tænke langsigtet. I det omfang markedsadgang er forbun-det med væsentlige markedsbarrierer må det samtidig overvejes, hvordan brugen af udbud påvir-ker antallet af leverandører på markedet. Dette kan bl.a. hænge sammen med behovet for væ-sentlige investeringer i nyt udstyr mv.•Garantifor mængdeFor det tredje vil udbuddet være mest effektivt i de tilfælde, hvor leverandøren kan garanteres be-taling for en hvis mængde af behandlinger. Her må det igen forventes, at ”forsyningssikkerheden”vil være mest stabil ved relativt enkle behandlingstyper, da patientgrundlaget her vil være størst.Samlet taler betingelserne for en effektiv brug af udbudsinstrumentet for, at dette særligt er tilfæl-det ved udbud af relativt enkle og veldefinerede opgavetyper.•KvalitetssikringKøberen skal foretage en sikring af kvaliteten af de ydelser, der købes med henblik på at sikre atleverandøren lever op til de krav, der er fastsat herom i kontrakten.Samtidig skal kontrakten specificere, hvad der sker, hvis der ikke leveres som forudsat. Dette in-debærer, at der indføres sanktionsmuligheder såfremt kvaliteten af leverancerne ikke lever op tildet aftalte.Samtidig knytter der sig en række omkostninger til gennemførelse af udbud. Der vil være omkostninger tilat udarbejde udbudsmateriale med specifikation af de ydelser, der ønskes leveret og de krav, der skal stil-Formateret:PunktopstillingFormateret:PunktopstillingFormateret:PunktopstillingFormateret:Punktopstilling
17
les til leverandørerne. Det vil som udgangspunkt være lettere at specificere ydelser og kvalitetskrav, jo me-re standardiserede ydelserne er. Der vil endvidere skulle ske en opfølgning på, at ydelserne lever op til deforudsatte kvalitetskrav. Der kan dog argumenteres for, at en tilsvarende kontrol også ville finde sted i for-bindelse med en fortsat intern produktion på det offentlige, hvorfor den reelle meromkostning på dettepunkt formentlig er ganske begrænset.Samtidig vil der være omkostninger forbundet med annoncering af udbuddet.I forbindelse med udbud af offentlige opgaver vil det skulle sikres, at offentlige tilbudsgivere ikke benyttersig af krydssubsidiering, dvs. at de udnytter den offentlige driftsbevilling til at byde en kunstig lav pris på deopgaver, som lægges ud i udbud for at fastholde opgaverne på egne hænder [Udbygges]2.5.3 Typer af udbudForskellige modeller for udbud vil kunne tages anvendelse i forbindelse med inddragelse af en privat leve-randør i sygehusvæsenet.RammeaftalerI denne model vil private sygehuse have ret til at indgå aftale med regionerne til en pris og på de betingel-ser, som udbyderen har fastsat. Dette indebærer, at alle private sygehuse i princippet har ret til at indgåaftaler på disse vilkår.Fordelen ved denne model vil være, at forholdsvis mange leverandører har mulighed for at byde ind påopgaven, hvilket giver mulighed for at opretholde patientens frie valg mellem forskellige leverandører.Omvendt kan der opstå en ulempe ved modellen såfremt udbudsprisen sættes lavere end den pris de pri-vate sygehuse kan forvente at få, såfremt manglende enighed mellem parterne nødvendiggør, at prisenfastsættes af ministeren for sundhed og forebyggelse..I dette tilfælde vil de private sygehuse ikke havenoget incitament til at acceptere udbudsprisen såfremt de kan forvente, at der fra centralt hold efterfølgen-de fastsættes en højere pris.”Winner takes it all”-modelVed denne model vil private sygehuse kunne byde ind med en pris for en given aktivitet ud fra nærmerebetingelser og forpligtelser, som udbyderen fastsætter. Vinderen vil være buddet med den laveste pris, derherefter vil overtage hele aktiviteten på det pågældende område.Fordelen ved denne model er, at der alt andet lige vil kunne opnås en lavere pris i forhold til udbud vedrammeaftaler, idet vinderen vil opnå at andre leverandører udelukkes fra markedet.Gennem udbuddet vil der til gengæld ske en indskrænkning af patientens frie valg, da der i princippet kunvil være én leverandør på markedet. Dette kan desuden betyde, at antallet af private sygehuse/klinikkerreduceres, idet de offentligt finansieree opgaver koncentreres på færre enheder.Eksempler på generelle udbudRegionerne har kun i begrænset omfang benyttet sig af muligheden for at sende den generelle sygehusak-tivitet i udbud. Et eksempel er dog Region Midtjyllands aftale med det svenske firma Capio om leveringenaf op til 25.000 mammografiscreeninger,jf. boks 4.Boks 4. Udbud af generel sygehusaktivitet i Region MidtjyllandFormateret:Skrifttype: Kursiv
18
Region Midtjylland indgik i januar 2008 aftale med det svenske selskab Capio Diagnostik om leveringenaf op til 25.000 mammografiscreeninger. Aftalen blev indgået efter afholdelsen af et EU-udbud.Kontrakten indebærer, at Capio Diagnostik etablerer en screeningsenhed med 3 mammografiapparaterved det nedlagte Kjellerup Sygehus i Region Midtjylland. Samtidig står Capio for at sikre tilstrækkeligtpersonale til løsningen af opgaven.Ifølge regionen har man gennem udbuddet opnået en pris pr. undersøgelse svarende til halvdelen af denoffentlige DRG-takst.Kilde Region Midtjylland[Evt. flere eksempler: jf. snak om hjerteudbud i Varde – hvis udbud reelt er tilfældet vil dette kunne brugetsom case, hvis vi kan få info herom]Formateret:FremhævningFormateret:Ikke Fremhævning
2.6 Sygehusopgaver hos privatpraktiserende speciallæger[VIGTIGT at der følges op pådenne gruppe leverandører i løsningsmodel, således at de ikke overkompenseres ifht.sygesikringen og dermed et skred i incitamenter– afsnittet børkomme opforan udbud,da dette også er en del af DUF.]Regionerne køber ligeledes sundhedsydelser i praksissektoren. Praksissektoren er således på flere områ-der med til at aflaste sygehusvæsenet.Praksissektoren består af private erhvervsdrivende, som drivervirksomhed efter en overenskomst med det offentlige (Regionernes Lønnings- og Takstnævn). Overens-komsten fungerer som en rammekontrakt, der fastlægger en række krav og regler, herunder for honoreringog ydelsessortiment.Den seneste overenskomst om speciallægehjælp mellem Regionernes Lønnings- ogTakstnævn og Foreningen af Speciallæger trådte i kraft den 1. april 2008.
Formateret:FremhævningFormateret:FremhævningFormateret:Fremhævning
I sektoren indgår en lang række autoriserede faggrupper af forskellig størrelse og med varierende grad afspecialisering, herunder alment praktiserende læger, praktiserende speciallæger, fysioterapeuter, tandlæ-ger, tandplejere og psykologer.Den seneste overenskomst om speciallægehjælp mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn og For-eningen af Speciallæger trådte i kraft den 1. april 2008. Den omfatter dels en generel del, der vedrører allespecialer, dels en specifik del for hvert speciale.Det overordnede formål med overenskomsten er beskrevet i den generelle del:”Det er hovedmålsætningen med overenskomsten at sikre befolkningen adgang til speciallægehjælp eftersundhedslovens bestemmelser ved hovedsagelig fuldtidspraktiserende speciallæger”(§2, stk. 2).Der findes praktiserende speciallæger inden for en række specialer, hvor de tre største er øjenlægehjælp,ørelægehjælp og psykiatri med henholdsvis 158, 153 og 50 speciallæger, jf. bilagstabel 3.De praktiseren-de speciallægerindenfor disse specialerudgør godt 40 pct. af det samlede antal. I alt var der 1.087 prakti-serende speciallæger i 2007.Regionerne har flere frihedsgrader i tilrettelæggelsen af serviceniveau og dækning af praktiserende speci-allæger, når man sammenligner med alment praktiserende læger. Der er fx ikke fastsat specifikke grænserfor antallet af praktiserende speciallæger per sikrede.
19
Der kan konstateres ganske stor variation i de enkelte regioners tilrettelæggelse af sundhedsvæsenet medpraktiserende speciallæger. Der er således omkring 3.700 borgere per praktiserende speciallæge (fuldtid-sekvivalent) i Region Hovedstaden mod ca. 9.200 i Region Nordjylland, jf. bilagstabel 4.Samlet set er der 827 speciallæger med fuldtidspraksis, 213 med deltidspraksis og 42 med overlægeprak-sis. Det må antages, at størstedelen af de deltidspraktiserende speciallæger samt dem med tre-timerspraksis samtidig har beskæftigelse i sygehusvæsenet.[Afsnit ind med brugen af praktiserende speciallæger under det udvidede frie valg – antal aftaler,typer afbehandlinger, aftaletakster vs. sygesikringstakster mv.mv.]2.6.1 Forholdet mellem sygehusopgaver og opgaver under sygesikringenGenerelt er der et betydeligt overlap mellem opgavevaretagelsen på sygehusene og hos praktiserendespeciallæger. [Det gælder især… uddybes]For så vidt angår øjenlægehjælp, ørelægehjælp og hudlægehjælp varetages langt den største del af densamlede behandling dog i praksissektoren.1
Overlappet mellem praktiserende speciallæger og sygehussektoren betyder, at der tidligere er blevet ud-arbejdet etiske retningslinjer for praktiserende speciallægers beskæftigelse ved siden af overenskomsten.De er rettet mod at sikre, at overlappet mellem sygehussektoren og praksissektoren ikke fører til uhen-sigtsmæssigheder for borgerne eller det offentlige.Uddrag af etiske retningslinjer for praktiserende speciallægers beskæftigelse ved siden af over-enskomsten (2004)
1.
Fuldtidspraktiserende speciallæger har som udgangspunkt deres primære beskæftigelse indenfor sygesikringsoverenskomsten.
2.
En specifik ydelse bør som udgangspunkt, såfremt den findes inden for sygesikringsoverens-komsten, leveres inden for overenskomsten.
3.
Fuldtidspraktiserende speciallæger skal som udgangspunkt levere en mængde og en bredde afydelser i sygesikringsregi, der sikrer optimal speciallægebetjening og lever op til normal sygesik-ringsomsætning defineret i relation til gennemsnittet inden for det pågældende speciale.
4.
Speciallægens beskæftigelse ved siden af sygesikringsopgaverne bør således hverken havetidsmæssige eller indholdsmæssige konsekvenser for udøvelsen af opgaver i sygesikringsregi.
5.
Speciallægen og dennes personale bør ved vejledning og informering af patienter sikre, at derikke opstår en interessekonflikt mellem på den ene side arbejdet i sygesikringsregi og på denanden side speciallægens eventuelle økonomiske interesser og beskæftigelse uden for sygesik-ringsregi.
6.
…
Af punkt 2 i retningslinjerne fremgår, at speciallæger som udgangspunkt skal levere en ydelse inden foroverenskomsten, hvis den findes der. Hermed søges at undgå, at speciallægen ’shopper’ mellem sektorer
1
Amtsrådsforeningen (2001), Sygesikringsområdet: Strategi & analyse, s. 52.
20
og vælger at levere en given ydelse, hvor ydelsen honoreres bedst. Dette kan være problematisk i relationtil udbud af sygehusydelser, der også varetages i speciallægepraksis. Her kan det eventuelt være en for-del, at praktiserende speciallæger evt. i en sammenslutning byder på en given opgave.I den forbindelse er der et generelt princip om, at beskæftigelse ved siden af overenskomstopgaven ikkebør have tidsmæssige eller indholdsmæssige konsekvenser for arbejdet under overenskomsten. I forlæn-gelse af punkt 4 i retningslinierne er det således anført i overenskomstens § 56:”Speciallægers beskæftigelse ved siden af overenskomstopgaverne bør ikke have hverken tidsmæssigeeller indholdsmæssige konsekvenser for udøvelsen af opgaver under overenskomsten. Der henvises i denforbindelse til de Etiske retningslinjer, og det skal understreges, at fuldtidspraktiserende speciallæger harderes primære beskæftigelse inden for overenskomst om speciallægehjælp.”2.6.2 KnæktaksterFuldtidspraktiserende speciallægers potentielle omsætning påvirkes af en såkaldt knækgrænse. Såfremtomsætningen overskrider denne knækgrænse inden for et år, reduceres lægens honorering med 40 pct..I 2008 varierede knækgrænserne for praktiserende speciallæger fra 2,7 mio kr. for læger med speciale ineurologi og biokemi og godt 4 mio. kr. for læger med speciale i kirurgi, jf. tabel XTabel X. Praktiserende speciallægers knækgrænser per 1. oktober 2008SpecialeAnæstesiologiBørne- og ungdomspsykiatriDermato-venerologiGynækologi og obstetrikIntern MedicinKirurgiKlinisk biokemiNeurologiOrtopædisk kirurgiPlastikkirurgiPsykiatriPædiatriReumatologiØjenlægehjælpØrelægehjælpKilde: Forening af Speciallæger.Note: Der er ikke fastsat knækgrænser for specialerne diagnostisk radiologiog patologi.
Knækgrænse3.608.846 kr.2.669.561 kr.3.941.695 kr.3.403.083 kr.3.135.842 kr.4.047.681 kr.2.669.561 kr.2.669.561 kr.3.968.162 kr.3.477.436 kr.2.973.307 kr.2.777.588 kr.2.861.907 kr.3.403.083 kr.3.812.026 kr.
Knækgrænserne tager udgangspunkt i en betragtning om, at de marginale omkostninger ved produktion afen given ydelse er lavere end den gennemsnitlige omkostning ved at producere ydelsen. Det skyldes, atpraksis har en række udgifter, der er uafhængige af antallet af ydelser, der produceres. Der er således engrad af stordriftsfordele i praksis, og gevinsterne deles med det offentlige ved, at praksis kun modtager 60pct. af honoraret for ydelser, når omsætningen overstiger knækgrænsen.Speciallægernesi Dette formind-sker incitamentettil at producere ydelser,og dermed har systemet en aktivitetsdæmpende effekt. Det be-
21
tyder dog ikke, at praksis ikke har incitament til at producere ydelserud over knækgrænsenafhænger så-ledes af. Hvorvidt det er tilfældet, afgøres afde konkrete marginale omkostninger ved at producere en gi-ven ydelsepå dette tidspunkt.Tidligere indeholdt overenskomsten mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn og Foreningen af Spe-ciallæger to niveauer af knækgrænser. Honorarerne blev ved første grænse nedsat med 25 % og ved an-den knækgrænse med yderligere 15 %-point svarende til i alt 40 %.Med seneste overenskomstaftale er knækgrænsen med 25 % reduktion afskaffet, og fra 2009 forhøjesværdien for knækgrænsen med 40 % reduktion. Hermed søges at formindske en barriere for (mer)aktivitet,der efterspørges. I denne sammenhæng er det aftalt, at overenskomstparterne følger udviklingen i aktivite-ten, herunder om der sker en utilsigtet eller uhensigtsmæssig udvikling. I tilfælde heraf kan der indgås af-tale om nye styrings- og incitamentsmekanismer.Ved udbud af sygehusydelser, som også foretages af praktiserede speciallæger, bør det sikres, at der ikkegives incitament til, at det undlades at udbyde en ydelse i praksis for i stedet at levere den under et udbudmed en bedre honorering. Tilbud bør derfor vurderes i forhold til, om den marginale produktion af disseydelser i praksissektoren sker over eller under knækgrænsen i det relevante speciale.[Der bør følges opherpå i kapital 3 (hvis muligt vedr. aktivitet under DUF, udbud, fordeling, prod.værdi mv. 5, 6 …]
22
3. Offentligt finansieret aktivitetpå private sygehuse
[Jf. snak g.d: hvis det ikke er muligt at skelne ml. udbud og DUF i de specifikke analyser i kapital 3er det vigtigt, at problemerne ved sammenkoblingen beskrives up front, og at konklusionerne ret-tes til efter, hvad der er udbud (fx hjerter). De skal således ikke indgå som en DUF beskrivel-se/konklusion - evt. estimater for, hvad der er hvad (udbud vs. DUF) hvis muligt. Kapitlet bør gen-nemskrives udfra dette aspekt. Dertil kommer spørgsmålet om, der på udvalgte behandlinger (sto-re) kan sammenlignes ventelister vs. aktivitet under DUF/udbud? + Der ønskes ligeledestal tilbagei tid , da 2008 er ”skæv” som følge af konflikten]Kapitlet belyser omfanget af offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse. Dette vil både dække foraktivitet som følge af aftaler under det udvidede frie sygehusvalg og aktivitet som følge af, at en region harvalgt at sende sygehusopgaver i udbud.
Formateret:Skrifttype: FedFormateret:Skrifttype: Fed
Formateret:Ikke Fremhævning
3.1. SammenfatningAnalysens hovedresultater kan opsummes på følgende måde:•2,6 pct. af den samlede offentlige finansierede sygehusaktivitet udføres af private sygehuseoStørste andel i Nordjylland, hvor godt 3,5 pct. bliver udført af de privateoLavest i Syddanmark, hvor ca. 1,6 pct. foregår på de private sygehuse•Størst andel af den samlede offentlige finansierede sygehuse aktivitet foregår i forbindelse medsygdomme i bevægapparatet, samt i forbindelse med stofskifte sygedomme.oKnap 10 pct. af alt behandling i forbindelse med sygdomme i bevægapparatet udføres afde private sygehuse.oLigeledes foregår ca. 10 pct. af alt behandling i forbindelse med endokrine, ernærings- ogstofskiftesygdomme.Ca. 60 pct. af væksten fra 2007 til 2008 kan henføres til ganske få behandlingstyper.Knæ, hofte og diskosprolaps samt fedmeoperationer tegner sig for næsten 60 pct. af densamlede vækst fra 2007 til 2008•Stor regional forskel på hvor stor en andel af en bestemt behandling som foregår ved private sy-gehuseo66 pct. af næseoperatoner i Region Hovedstaden udføres på et privat sygehuseoI region Syddanmark udgør andelen 4 pct.o67 pct. af visse typer rygbehandlinger udføres af private sygehuse i Region SjællandoI region Syddanmark udgør andelen ca. 16 pct.•Variationen i forbruget på kommune niveau afhænger at umiddelbar tilgængelighed af et privattilbudoStor andel af forbrug for borgere fra hhv. Varde kommune og Rebil Kommun benytter pri-vat sygehus (Rehab Varde samt Hjertecenter Varde og Skørping Privat hospital er be-liggende i disse kommuner.)
23
oStor set ingen krydser Storebælt for at benytte det udvidede frie sygehusvalg•Den private kapacitet er kendetegnet ved mange små og få store sygehuse.o20 største sygehuse udfører 80 pct. af aktivitetoAlene de 6 største private sygehuse udfører ca. halvdelen af aktiviteten•Hovedparten af de private sygehuse har stor grad af specialisering, med stor koncentration af ak-tiviteten inden for samme sygdomsområde.
3.2. Kortlægning af leverandørsiden3.2.1 Aftaler under det udvidede frie sygehusvalgAntallet af aftaler mellem Danske Regioner og de private sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg erfra 2007 til 2008 steget fra 854 til 1.142, jf. tabel X. Dette svarer til en stigning i perioden på 33,7 pct.Stigningen har især fundet sted for aftaler indenfor kategorien behandling og pleje, hvor der fra 2007 til2008 er indgået aftaler på 15 nye områder, herunder 47 aftaler vedrørende bevægeapparatet og 21 aftalervedrørende hud og underhud.Tabel X. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalgKlassifikation af operationerKA - Operationer på nervesystemetKB - Operationer på endokrine organerKC - Operationer på øje og øjenomgivelserKD - Operationer på øre, næse og strubehovedKE - Op. på læber, tænder, kæber, mund og svælgKF - Op. på hjerte og store intrator. karKG - Op. på åndedrætsorganer, brystkasse, mediastinum, diafragmaKH - Operationer på brystKJ - Op. på fordøjelsesorganer og miltKK - Op. på urinveje, mandlige kønsorganer og retroper. vævKL - Operationer på kvindelige kønsorganerKM - Obstetriske operationerKN - Operationer på bevægeapparatetKP - Op. på perifere kar og lymfesystemKQ - Operationer på hud og underhudKT - Mindre kirurgiske procedurerKU - Endoskopier genn. naturlige og kunstige legemsåbningerKY - Udtagninger af væv til transplantationKZ - Tillægskoder til specifikation af op.B - Behandlings- og plejeklassifikationBA - NervesystemetBB - Det endokrine system og metaboliske lidelserBC - Øje og øjenomgivelserBD - Øre, næse, hals, strube og ansigtBE - Mundhule og svælg83083012249549882514110394546230584973725470609835650234248503317248848567101220072008
24
BF - Hjerte og store karBG - Brysthule, lunger og respirationBH - MammaBI - Mave-tarmkanalBJ - Nyrer, urinveje og kønsorganerBK - Graviditet og fødselBL - BevægeapparatetBM - Perifere kredsløb og lymfesystemBN - Hud og underhudBO - Blod, blodd. organer, lymfatisk væv, væskebalance, kredsløbBP - Medikamentel beh. af infektionssygdomme, immunisering mm.BT - Daglig livsførelseBU - Kost og ernæringBV - Kommunikation og generelle pædagogiske interventionerBW - Behandling og andre procedurer af generel karakterBX - Interventioner uden specifikationBZ - Tillægskoder til Behandlings- og PlejeklassifikationenU - Klassifikation af undersøgelserUX - Radiologiske procedurerUC - Elektroneuronografi (ENG) og elektromyografi (EMG)UWW - Andre procedurer i forbindelse med undersøgelsesmaterialeDanske Regioners forløbskoderXYI altKilde: Sundhedsstyrelsen, www.sygehusvalg.dk
100000000000000000
6100218047221332218811
6900
9991
28854
421142
Note: Antallet af aftaler i 2008 er opgjort ved suspensionsperiodens ikrafttræden pr. 9. november 20083.2.2. Geografisk placeringaf aftalerGeografisk koncentrerer aftalerne mellem Danske Regioner og de private sygehuse sig især til Nordsjæl-land samt enkelte områder i Jylland, jf. figur X på næste side. Således er der i Gentofte og Hørsholmkommuner henholdsvis 1,3 og 1,2 aftaler pr. 1000 indbygere mellem Danske Regioner og de private syge-huse. Borgerne har i disse områder dermed relativt kortere til aftalesygehuse og det må nødvendigvis og-så forventes, at borgerne her har lettere ved at modtage flere typer af behandlinger under det udvidede friesygehusvalg.Modsat forholdet det sig for borgere i især Vestsjælland og i Vest- og Nordjylland, hvor der er relativt færreaftaler med de private sygehuse i forhold til indbyggertallet. I 42 kommuner, herunder eksempelvis Lemvig,Thisted og Brønderslev kommuner, er der ikke indgået aftaler mellem Danske Regioner og et privat syge-hus.Kommentar [chm3]:Interessant nårNord er størst fsva. pct. andel off. fin.sygehusandel (3.5 pct.). Bør måskefremhæves et sted i teksten nedenfor.
25
Figur X. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg pr kommue, pr. 1000 indbyggere
26
Antal private behandling og operationsaftaler pr. 1000 indb.0,00[0,01-0,28]]0,28-0,56]]0,56-0,84]]0,84-1,12]]1,12-1,40]HjørringBornholm
FrederikshavnLæsøBrønderslev-Dronninglund
JammerbugtAllerød
Hørsholm
Thisted
Aalborg
Rudersdal
Morsø
RebildVesthimmerland
Furesø
Lyngby-Taarbæk
Gentofte
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
SkiveGlostrupAlbertslundHøje-TaastrupRødovreFrederiksbergKøbenhavn
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
BrøndbyVallensbækIshøjTårnbyDragørHvidovre
SyddjursHolstebroFavrskov
Greve
HerningSilkeborgSkanderborgRingkøbing-SkjernIkast-BrandeOdderHorsensSamsøHedenstedBillundVardeFredericiaBogenseVejenKoldingFanøEsbjergMiddelfartOdenseKertemindeSlagelseNæstvedAssensHaderslevFaaborg-MidtfynNyborgFaxeStevnsSorøRingstedKøgeVejleKalundborgHolbækLejre RoskildeSolrødOdsherredFrederikssundEgedalÅrhusGribskovFrederiksværk-HundestedHillerødHelsingør
Fredensborg
SvendborgTønderAabenraa
Vordingborg
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
Kilde:www.fritsygehusvalg.dk,Danmarks Statistk
3.3. Aktivitet og omsætningDen overordnede udvikling og fordeling
27
Den offentligt finansierede aktivitet på de private sygehuse kan pr. 10. november 2008 opgøres til ca. 1mia. kr. mod knap � mia. kr. i 2007, svarende til en stigning på 32 pct.,jf. tabel 1.Tabel 1. Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse, mio. kr.20082007I alt730,9Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Da opgørelsen for 2008 ikke omfatter hele året vil den reelle stigning dog være noget større. Stigningenskal bl.a. ses i sammenhæng med konflikten på sundhedsormådet i foråret 2008, og som følge af, at frem-rykningen af det udvidede frie valg fra to til en måned har haft virkning i en større del af 2008 end i 2007.Begge disse forhold har således trukket i retning af, at flere har haft mulighed for at gøre brug af det udvi-dede frie sygehusvalg.Det skal dog nævnes, at den offentligt finansierede aktivitet på private sygehuse er beregnet som produk-tionsværdien af ydelser leveret til det offentlige sygehusvæsen opgjort ved de offentlige DRG-takster. Denanførte aktivitet for de private sygehuse vil således afvige fra de private sygehuses faktiske salg i det om-fang afregningspriserne afviger fra DRG-taksten.Trods den kraftige stigningstakt i aktiviteten står de private sygehuse fortsat for en ganske lille andel afden samlede aktivitet i sygehusvæsenet. I den foreløbige opgørelse for 2008 udgør den offentligt finansie-rede aktivitet på private sygehuse ca. 2,2 pct. af den registrerede produktionsværdi i det offentligt finansie-rede sygehusvæsen. Andelen er dermed øget fra 1,5 pct. i 2007,jf. figur 1.a.-b.Figur 1.a. Offentligt finansieret aktivitet på priva-te hhv. i pct. af samlet offentlig finansieret aktivi-tet, 2007Figur 1.b. Offentligt finansieret aktivitet på privatehhv. i pct. af samlet offentlig finansieret aktivitet,2008Kommentar [chm4]:Bør måske uddybesmere i forhold til den usikkerhed det kangive evt. i introduktion til kapitlet sammenmed fejlkilde vedr. udbud/DUF aktivitet. Dethar jo fx betydning for den kommunale for-deling af DUF brug, fx hvis specielt én be-handling er afregnet meget over DRG ogligeledes koncentreret i eet særligt område.
Stigning, pct.(foreløbige tal)32,0
(foreløbige tal)965,1
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Andelen af den samlede offentlige finansierede sygehusaktivitet indenfor hver af de overordnede hoved-grupper af sygehusenes aktivitet - de 27 forskellige såkaldte MDC grupper - som udføres af de private sy-gehuse varierer mellem 0 til knap 10 pct. De private sygehuses andel er størst inden for behandlingsgrup-pe MDC 8 ”Sygdommei muskel-skeletsystemet og bindevæv”samt i MDC 10 ”Endokrine,ernærings- ogstofskiftesygdomme”(hvor Bl.a. fedme operationer kan henføres) og udgjorde hhv. 5,1 og 5,4 pct. i 2007. I2008 steg andelen, som blev udført på de private sygehuse i MDC 8, til 9,8 pct. og andelen indenfor MDC
28
10 steg til 9,9 pct. Den private andel inden for MDC 3 (øre-, næse- og halssygdomme), MDC 5 (Sygdom-me i kredsløbsorganerne) og MDC 12 (sygdomme i mandlige kønsorganer) udgør mellem 2 og 6 pct. oghar for alle grupper været stigende fra 2007 til 2008, jf. figur 2.I de resterende 15 ud af 27 MDC-grupper udgør den private andel mindre en 0,2 pct. af den samlede of-fentlige finansierede aktivitet.[Er det muligt blot for de vigtigste af MDC grupperne at se udviklingen tilbage fra 2006 tallet?]Figur 2. Offentligt finansieret aktivitet på private hhv. i pct. af samlet offentlig finansieret aktivitetfordelt på MDC-grupper, 2007,2008
13579111315171921232527
Sygdomme i nervesystemetØre-, næse- og halssygdommeSygdomme i kredsløbsorganerneSygdm. i lever, galdeveje og bugspytkirtSygdomme i hud, underhud og mammaNyre- og urinvejssygdommeSygdomme i kvindlige kønsorganerSygdomme i perinatalperiodenSvulster i lymfatisk og bloddannende vævPsykiatriske sygdommeUlykkestilfælde og forgiftningerØvrigeHIV infektionOnkologiske behandlingsgrupper
246810121416182022242628
ØjensygdommeSygdomme i åndedrætsorganerneSygdomme i fordøjelsesorganerneSygdm. i muskel-skeletsystemet og bindevEndokrine, ernærings- og stofskiftesygdmSygdomme i mandlige kønsorganerFødsel, barsel og sygdm. under svan.skabSygdomme i blod og bloddannende organerInfektionssygdomme og parasitære sygdm.MisbrugForbrændingerSignifikant multitraumeUdenfor MDCSamlet
Kommentar [PMJ5]:?
Ses der på de 20 DRG-grupper, hvor de private leverede mest ambulant aktivitet i 2007, udgjorde denprivate markedsandel i 11 af de 20 DRG-grupper210 pct. eller mere af den samlede offentligt finansierede
2
DRG-grupper hedder formelt DAGS-grupper.
29
aktivitet. I fire af DRG-grupperne var markedsandelen endda højere end 50 pct. Det drejer sig om horn-hindetransplantationer m.v., enkeltsidig indsættelse af ledproteser i knæ og underben hhv. hofte og lårsamt ukomplicerede MR-scanninger med besøg, jf. figur 3.a.Figur 3.a. Privat markedsandel, ambulant be-handling, 2007, pct.Figur 3.b. Privat markedsandel, stationær be-handling, 2007, pct.Kommentar [chm6]:Har svært ved at fådisse til at stemme overens med DRGgrupperne beskrevet til figur 4.
3
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.For så vidt angår stationær behandling er den private markedsandel på 10 pct. eller mere i 10 af de 20DRG-grupper, hvor de private leverer den største stationære aktivitet.I to af DRG-grupperne, fedmeopera-tioner og enkeltsidige indsættelser af ledproteser i ryg eller hals, leverer de private mere end halvdelen afden stationære aktivitet,jf. figur 3.b.Det gælder både for stationær og ambulant behandling, at langt størstedelen af den offentligt finansieredeaktivitet på private sygehuse mv. falder indenfor de 20 DRG-grupper, der har den største aktivitet målt vedproduktionsværdi. I 2007 var 85,9 pct. af den offentligt finansierede aktivitet på de private sygehuse mv.indenfor disse 20 DRG-grupper. I 2008 viser de foreløbige opgørelser, at de 20 DRG-grupper udgør 79,2pct. af den samlede aktivitet, dvs. en lavere andel end i 2007,jf. tabel 2.Tabel 2. Andel af privat produktionsværdi som vedrører de 20 DRG-grupper med størst privat pro-duktionsværdi, pct.2007StationærAmbulantI altKilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Udviklingen i aktivitet på MDC og DRG-niveau.Mere end halvdelen af den samlede vækst fra 2007 til 2008 er forekommet indenfor MDC 8 behandlinger(”Sygdommei muskel-skeletsystemet mv.”)Vækstbidraget til den offentlige finansierede stationære aktivi-tet på de private sygehuse i MDC 8 udgjorde således 18,2 procentpoint ud af den samlede vækst på 3089,381,485,9200881,676,279,2Kommentar [chm7]:Er det ikke andreoperationer i skulder og overarm eller ????
3
De 27 MDC-grupper er en overinddeling af de ca. 600 DRG-grupper. DRG står for diagnose relaterede grupper, som inddeler alt syge-
hus aktivitet i ca. 600 klinisk meningsfulde og ressourcehomogene grupper. Hver DRG gruppe kan kun tilhøre én MDC-gruppe. I takstsy-stemet for 2009 er der 604 DRG-grupper som den indlagte aktivitet kunne grupperes til og 241 DRG-grupper (DAGS-grupper) som denambulante aktivitet kan grupperes til.
30
pct. Næststørste vækstbidrag kan henføres til MDC 10 (Endokrine,ernærings- og stofskiftesygdomme,herunder bl.a. fedmeoperationer)med et bidrag på ca. 5 procentpoint, jf. figur 4.a. Det store bidrag fraMDC 8 underbygges endvidere af, at aktiviteten i 4 ud af de 5 DRG grupper som bidrager mest, kan hen-føres til MDC 8. Af den samlede vækst på 30 pct. kan 19 procentpoint af den samlede vækst tilskrivesvæksten i 4 DRG-grupper inden for MDC 8, jf. figur 4.b.Figur 4.a Udvikling i offentligt finansieret aktivi-tet på private fordelt på MDC grupper - vækstbi-drag i procentpointFigur 4.b Udvikling i offentligt finansieret aktivitetpå private fordelt på DRG-grupper – Vækst i pro-centpoint
MDC grupper 1-2712345678910111213141516171819202122232425262728SygdommeinervesystemetØjensygdommeØre‐,næse‐oghalssygdommeSygdommeiåndedrætsorganerneSygdommeikredsløbsorganerneSygdommeifordøjelsesorganerneSygdm.ilever,galdevejeogbugspytkirtSygdm.imuskel‐skeletsystemetogbindevSygdommeihud,underhudogmammaEndokrine,ernærings‐ogstofskiftesygdmNyre‐ogurinvejssygdommeSygdommeimandligekønsorganerSygdommeikvindligekønsorganerFødsel,barselogsygdm.undersvan.skabSygdommeiperinatalperiodenSygdommeiblodogbloddannendeorganerSvulsterilymfatiskogbloddannendevævInfektionssygdommeogparasitæresygdm.PsykiatriskesygdommeMisbrugUlykkestilfældeogforgiftningerForbrændingerØvrigeSignifikantmultitraumeHIVinfektionUdenforMDCOnkologiskebehandlingsgrupperSamlet
DRG-grupper med størst privat aktivitet 20081234567891011121314151617181920Deformerenderygsygdommemedoperationskræ‐vendeprocedurerSpondylodeseogpseudoarthroseirygellerhals,ukompliceretEnkeltsidigindsættelseafledproteseiknæellerun‐derben,gruppe1Operationerforadipositas(dvs.fedmeoperation)Enkeltsidigindsættelseafledproteseihofteellerlår,gruppe1Hjertearytmiogsynkope,proceduregrp.CBy‐pass‐operationHjerteklap‐operationStabilIskæmiskhjertesygdom,proceduregrp.Bog/ellerCKombineredehjerteoperationerPlastikkirurgiskeoperationerpåhud,underhudogmammaSpondylodeseogpseudoarthroseirygellerhals,kompliceretRehabiliteringStandardgynækologiskindgrebAndreoperationeriknæellerunderbenOperationerpånæse,kategori1OperationergennemurinrørpåprostataOperationerpåøre,kategori1AndreoperationeriskulderelleroverarmAndreoperationerihåndellerhåndled
31
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Aktivitetens fordeling på regionerPå tværs af regionerne er der stor forskel på omfanget af den offentligt finansierede aktivitet på private sy-gehuse mv. Region Nordjylland ligger højest med godt 3,5 pct., mens Region Syddanmark ligger lavestmed en andel på kun godt 1,5 pct.,jf. figur 5.Figur 5. Andel aktivitet på private sygehuse – regionsfordelt
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.På kommuneniveau er der ligeledes, endog endnu større variation i omfanget af den offentligt finansieredeaktivitet på private sygehuse mv. I 2007 blev mere en 5 pct. af den samlede sygehusaktivitet for borgernefra Varde Kommune dækket af private sygehuse. Hvorimod de private sygehuse dækkede under 1 pct. afdet samlede sygehusforbrug fra en lang række kommuner, jf. figur 6.a.Den regionale fordeling genfindes i kommune fordelingen, således at mange kommuner i samme regionhar omtrentlig samme andel af sygehusforbruget som bliver dækket at de private sygehuse. Dog bemær-kes at der mellem kommuner indenfor samme region kan være betydelige forskel i andel der bliver be-handlet på privat sygehus. Således blev mere end 5 pct. af sygehusforbruget afdækket af private sygehu-se for borgerne i Varde kommune, hvorimod under én pct. af forbruget blev afdækket af private sygehusefor borgerne i Tønder kommune. Begge kommuner ligger i Region Syddanmark.Det bemærkes, at den private andel af forbruget for en lang række kommuner i Hovedstadsområdet stegmed mere end ét procentpoint fra 2007 til 2008 jf. 6.b
32
Figur 6.b. Privat andel på kommuner - 2007Den private andel (pct.) af de ambulante og stationære udgifter, 20070,0 - 1,01,0 - 2,02,0 - 3,03,0 - 4,04,0 - 5,05,0 - 6,0HjørringBornholm
Figur 6.b. Privat andel på kommuner - 2008Den private andel (pct.) af de ambulante og stationære udgifter, 20080,00 - 1,001,00 - 2,002,00 - 3,003,00 - 4,004,00 - 5,00HjørringBornholm
5,00 - 6,00FrederikshavnLæsøBrønderslev-DronninglundBrønderslev-DronninglundFrederikshavnLæsø
JammerbugtAllerød
Hørsholm
JammerbugtAllerød
Hørsholm
Thisted
Aalborg
ThistedRudersdal
Aalborg
Rudersdal
Morsø
RebildVesthimmerlands
Furesø
Lyngby-Taarbæk
Morsø
RebildVesthimmerlands
Furesø
Lyngby-Taarbæk
Gentofte
Gentofte
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
SkiveGlostrupAlbertslundRødovreFrederiksbergKøbenhavn
SkiveGlostrupAlbertslundHøje-TaastrupRødovreFrederiksbergKøbenhavn
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
Høje-Taastrup
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
BrøndbyVallensbækIshøjTårnbyDragørHvidovre
BrøndbyVallensbækIshøjTårnbyDragørHvidovre
SyddjursHolstebroFavrskov
SyddjursHolstebroFavrskov
Greve
Greve
Herning
HerningSilkeborgSkanderborgRingkøbing-SkjernIkast-BrandeOdderHorsensSamsøHedenstedBillundVardeFredericiaNordfynsVejenKoldingFanøEsbjergMiddelfartOdenseKertemindeSlagelseNæstvedAssensHaderslevFaaborg-MidtfynTønder
Silkeborg
ÅrhusSkanderborgGribskovHalsnæsHillerødOdderHorsensSamsøOdsherredFrederikssundEgedalHelsingør
ÅrhusGribskovHalsnæsHillerødHelsingørRingkøbing-SkjernIkast-Brande
Fredensborg
Fredensborg
Odsherred
FrederikssundEgedalVardeBillundVejle
HedenstedKalundborg
VejleKalundborgHolbækLejre RoskildeSolrødKøgeSorøRingsted
Holbæk
Lejre RoskildeSolrød
FredericiaNordfynsVejenKoldingFanøEsbjergMiddelfartOdenseKertemindeSlagelseNæstvedFaxeAssensHaderslevFaaborg-MidtfynNyborgSorøRingstedKøge
Stevns
StevnsFaxe
Nyborg
Svendborg
Vordingborg
SvendborgTønderAabenraa
Vordingborg
Aabenraa
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Langt hovedparten af patienterne, der benytter det udvidede frie sygehusvalg, benytter et tilbud, der udby-des i samme landsdel. Således har kun 2 pct. af dem, der anvendte det udvidede frie sygehusvalg i 2008krydset Storebælt jf. tabel 3.Tabel 3. Patientvandring mellem landsdelene
BopælskommuneØst for StorebæltVest for Storebælt
Placering af private sygehuseØst for StorebæltVest for StorebæltPct. af forbrug i alt.982298
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
Regional fordeling på regionsniveau - behandlingsniveauBåde for den ambulante og den stationære behandling gælder, at der på tværs af de 20 DRG-grupper erbetydelige forskelle på de enkelte regioners andel af aktiviteten på de private sygehuse mv.,jf. figur 7.a.-b.F.eks. vedrører 100 pct. af den stationære rehabiliteringsaktivitet på private sygehuse mv. borgere fra Re-gion Syddanmark, hvor godt 1/5 af landets befolkning bor. Dette skal ses i sammenhæng med placeringenaf ovennævnte rehabiliteringscenter.
33
Figur 7.a. Regionsvis fordeling af offentligt fi-nansieret aktivitet på private sygehuse mv. op-delt på 20 DRG-grupper med størst privat aktivi-tet, ambulant behandling, pct., 2007
Figur 7.b. Regionsvis fordeling af offentligt fi-nansieret aktivitet på private sygehuse mv. op-delt på 20 DRG-grupper med størst privat aktivi-tet, stationær behandling, pct., 2007
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Et andet eksempel er, at godt 90 pct. af den ambulante aktivitet på de private sygehuse mv. vedrørendeukomplicerede MR-scanninger uden konsultation kan henføres til borgere fra Region Hovedstaden, hvorca. 30 pct. af landets indbyggere bor.Da aktiviteten er fordelt på regioner på baggrund af patienternes bopælsregion, er det nærliggende at an-tage, at det kan skyldes en skæv geografisk fordeling af leverandører, jf. eksemplerne med HjertecenterVarde og rehabiliteringscentret i Syddanmark ovenfor.Privat markedsandel for hver af de 20 DRG-grupper – regionalfordeltI 8 af de 20 DRG-grupper, hvor de private leverede mest ambulant aktivitet i 2007 udgjorde forskellen mel-lem den højeste regionale og laveste regionale private markedsandel mere end 50 procentpoint. I fem afDRG-grupperne var forskellen mellem højest og lavest regionale private markedsandel mindre end 25procentpoint. For de resterende syv DRG-grupper udgjorde forskellen mellem højeste og lavest regionaleprivate markedsandel mellem 25 og 50 procentpoint. jf. figur 8.a.I 9 af de 20 DRG-grupper med højeste privat aktivitet, udgjorde den private markedsandel i mindst én re-gion mindre end 2 pct. samtidigt med at for mindst en anden region udgjorde den private markedsandelmere en 20 pct.
34
Figur 8.a. Privat markedsandel, ambulant be-handling, 2007, pct.
Figur 8.b. Privat markedsandel – spredning mel-lem regioner, stationær behandling, 2007, pct.
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.[Denne fremstilling er lidt svært at følge - Kan der som supplement på udvalgte behandlinger indsættes detidligere udleverede tabeller??? vi Dvs. vivilhellere gernehave fordelingen på de enkelte behandlinger ihver af regionerne – gerne som bilagsfigurer]I forhold til den ambulante behandling er variationen mellem højeste og laveste private markedsandel ihver af de 20 DRG-grupper på det stationære område betydelig mindre, men dog forsat betydelig. I 11 afde 20 DRG-grupper varierer markedsandelen mellem regioner med under 25 procentpoint og heraf varie-rer 2 DRG-grupper med under 10 procentpoint. I otte DRG-grupper varierer den private markedsandelmellem de fem regioner med mellem 25 og 50 pct. point. Endelig er der en DRG-gruppe hvorden private markedsandel varierer med mere end 50 procentpoint mellem den region hvor den privatemarkedsandel udgør den højeste andel til den region hvor den private markedsandel er lavest.I 10 DRG-grupper udgør den laveste private markedsandel i en region under to pct. samtidigt med at dentilsvarende markedsandel i en anden region er højere end 10 pct. jf. figur 8.b.Kapaciteten på de private sygehuseI både 2007 og 2008 var der hhv. 159 og 177 private sygehuse, klinikker mv., der havde udført aktivitet fordet offentlige sygehusvæsen. Langt størstedelen af disse leverandører er dog relativt små. I 2007 hhv.2008 var det således kun 18 hhv. 22 af sygehusene, klinikkerne mv., der leverede aktivitet svarende til enproduktionsværdi på mindst 10 mio. kr.,jf. figur 9.Formateret:FremhævningFormateret:FremhævningFormateret:FremhævningFormateret:FremhævningFormateret:Fremhævning
35
Figur 9. Antal private sygehuse fordelt efter omfanget af offentlig finansieret aktivitet.
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Den skæve fordeling af aktiviteten på de private sygehuse mv. betyder, at de 20 største private sygehusemv. stod for over 71 pct. af aktiviteten i 2007. I 2008 viser de foreløbige tal, at andelen er øget til godt 77pct.,jf. tabel 4.Alene de to største private sygehuse, Privathospitalet Hamlet og Hjertecenter Varde, står i 2008 for enomsætning på ca. 270 mio. kr. eller godt 28 pct. af den offentligt finansierede aktivitet på private sygehusemv.Det fremgår endvidere af oversigten i tabel 4, at de 20 private sygehuse har haft en vidt forskellig udviklingfra 2007 til 2008 mht. omfanget af offentligt finansieret aktivitet. Tre af sygehusene har haft faldende om-sætning, mens fire af sygehusene har mere end fordoblet deres omsætning.Tabel 4 Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse mv. i 2007 og 2008.Aktivitet Vigtigste20072008i antalMDC-DRG-DRGgruppeVækstproduktionsværdi igrupper(pct.)mio.kr.Privathosp. Hamlet104,4164,857,812608Hjertecenter Varde96,6105,89,62205Danske Privathospitaler22,456,7153,27309Center for Rygkirurgi A/S45,856,222,7808Skørping Privathospital41,651,924,82608Privathospitalet Mølholm34,441,821,54310Erichsens Privathospital A/S20,030,451,75808
Aktiviteti DAGSgrupper88149515273671
36
Parkens Privathospitaleira Privathospitalet SkejbyKysthospitalet, SkodsborgPrivathospitalet KollundThava HamletOrtopædisk Hospital Aarhusa/sMemira ApSCiconia, Århus PrivathospitalARTROS - Aalborg Privathos-pital A/SOrtopædkirurgisk Klinik, Syd-himmerlandÅrhus SpeciallægecenterMR Scanner ViborgNørmark OrtopædkirurgiskKlinikI alt, 20 private sygehusemv. med størst omsætningØvrige sygehuse mv.I alt, alle private sygehusemv.Andel af aktivitet på 20 privatesygehuse mv. med størst om-sætning, pct.Andel af omsætning på to pri-vate sygehus med størst om-sætning, pct.
15.22,817,012,813,822,218,611,517,74,03,99,85,9520,3210,6730,9
30,128,227,223,120,718,618,316,513,611,611,111,010,4747,8217,3965,1
97,5921,659,980,350,0-16,5-1,643,8-22,7185,6184,112,077,043,73,232,0
0394210290431202200
0808080803
315342581113845261128524
08
71,277,5
27,5
28,0
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Det fremgår endvidere af tabel 4, at de private sygehuse har meget begrænset produktmiks. Således in-deholder listen over sygehuse, der alene tilbyder ambulant behandling indenfor et begrænset behandlings-casemiks. Kun to private sygehus tilbyder behandlinger i mere en 50 forskellige stationære og 50 ambu-lante DRG-grupper.Omsætningsmæssigt svarer DRG produktionsværdien ved det største private sygehus til aktiviteten vedHimmerlands sygehus og Regionhospitalet på Bornholm. Aktiviteten på Regionshospitalet Bornholm haraktivitet i 290 stationære DRG grupper og 127 DAGS-grupper jf. tabel 5.
Tabel 5. Produktionsværdi mv. på udvalgte mindre offentlige sygehuseDRG-Aktivitet i Aktivitet iproduktionsværdiDAGSDRGi mio.kr.gruppergrupperBornholms Hospital196127290Sygehus HimmerlandRegionshospitalet GrenaaRegionshospitalet Hammel Neuro-centerSygehus Sønderjylland, TønderSamsø Sygehus, SamsøKilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.I ca. halvdelen af de private sygehuse, som har stationært aktivitet, har en specialiseringsgrad på mereend 90 pct. Specialisering er i den sammenhæng defineret som andelen af den samlede aktivitet som fal-16056464119696374644180478100107
37
der i én og samme MDC–gruppe. De private sygehuse er således ofte meget specialiseret indenfor et be-grænset behandlingsområde, jf. figur 10.a.Af de samtlige 52 private sygehuse, som har offentlig finansieret stationært aktivitet, har 18 sygehuseMDC 9 gruppen af behandlinger som vigtigste behandlingsområde og 16 sygehuse har MDC 8 som vigtig-ste MDC gruppe, jf. figur 10.b.Figur 10.a. specialiseringsgrad på de private sy-gehuse – andel af samlet aktivitet på vigtigsteMDC-gruppeFigur 10.b. Vigtigste MDC-gruppe, stationær be-handlingKommentar [PMJ8]:Evt. også tal for an-dele
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Sammenstilles størrelsen – opgjort som den samlede værdi af den offentlige finansierede aktivitet – ogspecialiseringsgrad fremkommer en positiv sammenhæng mellem specialiseringsgrad og størrelse. Det ersåledes særligt blandt de større private sygehuse, at der er en høj grad af specialisering. Et eksempelherpå er bl.a. Hjerte center Varde, hvor alt aktivitet falder i MDC-gruppe 5, jf. figur 11.[forstår ikke den sto-re andel af små leverandører, som ligger midt i specialiseringsbilledet dvs. mellem 40 og 60 – de burde daligge oppe mod 100 eller hvad er forklaringen herpå?????]Figur 11 Specialiseringsgrad og produktionsværdi på private sygehuse, stationær aktivitetFormateret:Fremhævning
38
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
Antal leverandører på DRG-gruppeniveauI 15 af de 20 DRG-grupper var der i 2007 mindst ti private sygehuse mv., som har registreret aktivitet i en-ten 2007 eller 2008 og kun i én af DRG-grupperne var antallet af private sygehuse mv. mindre end fem.Og i fem af DRG-grupperne er antallet af private leverandører af ambulant behandling større end antalletaf offentlige leverandører, mens der i flere af de øvrige grupper er næsten lige så mange private leveran-dører som offentlige,jf. figur 12.a.Figur 12.a. Antal offentlige og privateleverandører, der har udført offentligt finansieretaktivitet i 2007, ambulant behandlingFigur 12.b. Antal offentlige og privateleverandører, der har udført offentligt finansieretaktivitet i 2007, stationær behandling
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
39
Ser man på den stationære behandling gælder det, at der i otte ud af de 20 DRG-grupper kun er blevetleveret aktivitet af ét eller to private sygehuse mv. I otte af de resterende tolv DRG-grupper er der mindst tileverandører af aktivitet indenfor den enkelte DRG-gruppe.Gennemsnitlig aktivitet på offentlige og private sygehuse mv.Ovenstående sammenligning af antallet af offentlige og private leverandører i hver DRG-gruppe tager ikkehøjde for størrelsesmæssige forskelle mellem offentlige og private sygehuse mv. Betydningen heraf kanman få et umiddelbart fingerpeg om ved at sammenligne den offentligt finansierede aktivitet pr. leverandøri den enkelte DRG-gruppe for henholdsvis offentlige og private sygehuse mv.For den ambulante behandling gælder det, at den gennemsnitlige aktivitet pr. leverandør på private syge-huse mv. er markant lavere end aktiviteten leverandør på de offentlige ejede sygehuse,jf. figur 13.a.I 14ud af de 20 DRG-grupper er den gennemsnitlige aktivitet pr. privat leverandør således på 1 mio. kr. ellerderunder. Kun i én af DRG-grupperne er den gennemsnitlige aktivitet pr. leverandør højere end 2 mio. kr.,og i denne gruppe er der kun én leverandør.Kommentar [chm9]:Er dette ikke rime-ligt interessant i en effektivitetsdiskussion afde private – bør overveje at udfolde tek-sten.
Figur 13.a. Produktionsværdi pr. leverandør,ambulant behandling, mio. kr., 2007
Figur 13.b. Produktionsværdi pr. leverandør, stati-onær behandling, mio. kr., 2007
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.For så vidt angår den stationære behandling er der 6 ud af de 20 DRG-grupper, hvor den gennemsnitligeaktivitet pr. leverandør udgør mere end 10 mio. kr.,jf. figur 13.b.Det gælder imidlertid for alle disse grup-per, at der kun er én eller to private leverandører. Ser man f.eks. på nr. 6, 7, 9 og 10 udføres hele den pri-vate aktivitet på Hjertecenter Varde, mens hele den private aktivitet under nr. 5 leveres af et rehabilite-ringscenter i Region Syddanmark, som er drevet af Falck. Endelig er nr. 4 fedmeoperationer, hvor der kuner to leverandører.
40
Ved at se på, hvor stor en andel af offentligt finansierede aktiviteten på private sygehuse mv. indenfor hverDRG-gruppe, der leveres af den største private leverandør i gruppen kan man få et fingerpeg om, hvorvidtaktiviteten indenfor den enkelte DRG-gruppe domineres af denne leverandør.I 7 ud af de 20 DRG-grupper vedr. ambulant behandling står den største private leverandør i DRG-gruppen for mere end halvdelen af aktiviteten i DRG-gruppen. For de stationære behandlinger gælder detfor 8 ud af de 20 DRG-grupper, jf. figur 14.a.
Figur 14.a. Andel af privat aktivitet, som udføresaf den største private leverandør i gruppen, am-bulant behandling
Figur 14.b. Andel af privat aktivitet, som udføresaf den største private leverandør i gruppen, stati-onær behandling
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
3.5 Sammenfatning
41
4. Grundlag for fastsættelse afafregningstakster med privatesygehuse
[Kapitlet fremstår stadig ubalanceret og uklart - det er vigtigt at kapitlet fremstår skarp nok i for-hold til at det skal kunne underbygge en specifik løsningsmodel i form af referencetakst og densspecifikke niveau. ]Kapitlet belyser de overordnede forskelle, der kan konstateres mellem offentlige og private sygehuses vil-kår og baggrund for at drive forretning samt forskellenes betydning for afregningen af den offentligt finan-sierede aktivitet på de private sygehuse.
4.1 SammenfatningDe offentlige sygehuse har en række forpligtelser, herunder uddannelse, forskning og vagtberedskab, derindgår i omkostningsstrukturen på et offentligt sygehus og dermed i beregningen af offentlige DRG-takster.Omvendt erder en rækkeudgifter for de private sygehuse, herunder til afskrivning af kapital, husleje oglønsumsafgift,somikkeerindeholdt i grundlaget for fastsættelsen af DRG-taksterne.Beregningen af DRG-taksterne er imidlertid baseret på et gennemsnit og indebærer derfor, at sygehuse,der har de færreste forpligtelser på disse områder, overkompenseres, mens sygehuse med større forplig-telser underkompenseres. Overkompensationen vil især gælde for private sygehuse, da de adskiller sig frade offentlige sygehuse ved at have færre forpligtelser inden for disse områder. Samtidig vil der også i enhvisudstrækning ske en overkompensation af mindre, ikke-akutte offentlige sygehuse.Samtidig varierer udgifterne til behandling på tværs af diagnoser. Det betyder fx, at der i DRG-taksten forbehandling af en patient, der modtager en planlagt operation, også indgår omkostninger, der medgår til atopretholde et akutberedskab, idet DRG-taksten er fastsat som et gennemsnit af omkostningerne ved dengivne behandling, uanset om denne er akut eller planlagt.De private sygehuses opgaver er især kendetegnet ved at omfatte ikke-akutte, dvs. planlagte operationer,jf. kapitel 3. Det medfører, at de private sygehuse overkompenseres i det omfang afregningen sker til tak-ster, der svarer til den gennemsnitlige omkostning på et offentligt sygehus. Samtidig vælger de private sy-gehuse oftest at specialisere sig inden for enkelte behandlingstilbud, jf. kapitel 3, hvilketgenererer stor-driftsfordele og dermedforstærkerdenneskævvridning af taksterne.Disse forskelle medfører, at det er forbundet med væsentlig usikkerhed at foretage en direkte korrektion afDRG-taksternepå baggrund heraf.Det vurderes derfor, at der erderforbehov for et mere specifikt takst-system, der tager hensyn til konkrete omkostninger, forpligtelser mv., der er forbundet med de konkretebehandlinger, som de private sygehuse udfører.
42
4.2. Problemstillinger i det nuværende grundlag for takstfastsættelseAfregningstaksterne med de private sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg fastsættes som ud-gangspunkt på baggrund af forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse,. jf. kapitel 2.Af bemærkninger til sundhedsloven fremgår, at ”Hvadangår takster, vil udgangspunktet være de sammetakster (DRG), som benyttes mellem de offentlige sygehusejere”.Af rapporten fra udvalget om vilkår for det udvidede frie sygehusvalg fremgår, at taksterne udgør en blan-ding af forhandlede takster og DRG-takster. Dette medførte, at de private sygehuse [i 2006] i gennemsnithavde et finansieringsgrundlag svarende til 95 pct. af den offentlige DRG-takst.Heroverfor står, at regionerne under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg har indgået prisaftalermed de private sygehuse, der ofte er 20 til 30 pct. lavere end taksterne i aftalerne under det udvidede friesygehusvalg. Dette er bl.a. sket på baggrund af udbudsrunder, jf. kapitel 2.Dette indikerer, at det nuværende afregningssystem ikke i tilstrækkeligkansikrer, at der i prisfastsættelsentages hensyn til rækkeumiddelbareoverordnede forskelle mellem de offentlige og private sygehusesom-kostninger,forpligtelser og rammevilkår.Dertil kommer ogen række forskelle mellem offentlige og privatesygehuse på behandlingsniveaudvs. patienttyngde mv. .4.2.1 Forskelle i offentlige og private sygehuses forpligtelser og rammevilkårDe umiddelbare forskelle i rammevilkår og forpligtelser mellem offentlige og private sygehuse omfatterblandt andet uddannelse, forskning, vagtberedskab, moms, husleje, forrentning, afskrivning mv.Forhol-dene uddybes kort nedenfor.De offentlige sygehuses forpligtelser i fbm. vagtberedskab, uddannelse ogforskning - og udgifterne forbundet hermed - indgår i DRG-taksterne. De private sygehuse har ikke tilsva-rende forpligtelser - eller forpligtelser af samme karakter - på disse områder, hvilket indebærer at den of-fentlige DRG-takst overkompenserer de private. Omvendt tager den offentlige DRG ikke højde forkøbsmoms, lønsumsafgift, forrentning, afskrivning mv., som er udgiftsbærende faktorer for de private sy-gehuse.I forhold til disse vil der således være tale om underkompensation i forhold til DRG. AnvendesDRG-taksterne til afregning mellem det offentlige og private sygehuse, vil taksterne ikke afspejle udgifterhertil.De relevante forpligtelser og forskellene heri mellem de private og offentlige sygehuse uddybes korti nedenstående. Kapitlet indeholder ikke en egentlig udgiftskorrektion grundet betydelige usikkerheder for-bundet hermed (pga. … …. … .) [tekst ind om hvorfor det er så svært af opgøre].VagtberedskaberDe offentlige sygehuse varetager som en integreret del af deres opgaver også en række vagtforpligtelser iforhold til at kunne håndtere akut opstået sygdom hos patienterne.Forpligtelsernepå de offentlige sygehuse (og udgifterne hertil) kanvedrører såvel akutte vagtfunktioner,hvor sygehuset skal være i stand til at modtage og behandle uplanlagte patienter både i og udenfor normaldagarbejdstid, som ikke-akutte funktioner, hvor afdelingerne primært har en beredskabsfunktion over forderes allerede indlagte patienter. Forpligtelserne variererdels mellem sygehuse og afdelinger og delshenover døgnet (dag/nat) og ugen (hverdag/weekend).De private sygehuse/klinikker er ikke på samme måde pålagt forpligtelser og udgifter til vagtberedskaberiforhold til akut aktivitet mv. Dog har På nogle afde større sengebærende privatsygehusekan der dogibegrænset omfangvære beredskabsopgaver beredskabsopgaveri forhold tilderes alleredeindlagte, ikke-akutte patienter,på linje med de offentliges forpligtelser med denne type patienter.Formateret:FremhævningKommentar [chm10]:Har I fået me-re info herom fra DR? Det er vigtigt, atvi får indsigt i de seneste aftaletakster,jf. tidligere bem. Det kan give en indika-tion, af regionernes incitamenter (ellermangel på samme) i forhandlingerne.Fx giver takstinformationen fra dengamle rapport nyttig viden i forhold tilaktiviteten – dvs. der er en klar sam-menhæng. Disse bagvedliggende fakto-rer er nødvendige i arbejdet. Der børindgå helt afsnit herom.Kommentar [chm11]:Dette skalsuppleres med information om at x an-tal takster ligger over gns. DRG og xunder samt eksempler på behandlings-typer. Fx fremgik det af den gamle rap-port, at 40 behandlingstyper ligger over– hvad er det i dag og hvilke? Det erinteressant i fht. udvikling af aktiviteten,jf. ovenstående.
43
UddannelseDe offentlige sygehuse har en generel forpligtelse til at uddanne og efteruddanne deres personale, så de-res kvalifikationer løbende modsvarer de faglige m.v. krav, som opgaverne på sygehusene indebærer.Udgifterne til uddannelse består dels af direkte lønudgifter til personalet under uddannelse, direkte lønud-gifter til vejledning, driftsudgifter til og investering i apparatur- og endelig samt ikke mindstindirekte om-kostninger pga. af oplæring, f.eks. i form af, at der kan opereres færre patienter pr. dag, hvis operatøren ermindre erfaren og skal sidemandsoplæres.De største udgifter forbundet med den offentlige uddannelses-forpligtelse vedrører den lægelige efteruddannelse, herunder speciallægeuddannelsen, hvortil rammer ogkrav fastsættes af Sundhedsstyrelsen. Omfanget af uddannelsesforpligtelsen i det offentlige varierer dogligeledes mellem sygehuse og afdelinger alt afhængig af aktuelle behov for speciallæger indenfor de spe-cifikke specialer.
De private sygehusebærer ikke det samme ansvar skal i forhold til den lægelige efteruddannelse. Detbemærkes dog, at de private på linje med de offentlige sygehuse (og erhvervsdrivende generelt) har pålinje med det offentlige sundhedsvæsen visse selvløbendeforpligtelser overfor deres ansatte i fbm. kur-sus- ogefteruddannelse.Det vedrører dog oftest uddannelse af ”lettere” og dermed mindre udgiftstungkarakter som fx IT. deres personale.Det fremgår endvidere af Lov om Autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed, atindenrigs- og sundhedsministeren, såfremt der er nødvendigt for at skaffe læger adgang til en turnusud-dannelse kort efter aflagt eksamen, kan pålægge regionernes sygehuse og de private sygehuse, der mod-tager offentlig støtte eller på hvilke patienter indlægges for offentlig regning, at modtage læger i forhold tilderes behov for færdiguddannet personale.Samtidig har de private sygehuse tilkendegivet en intention om på sigt at blive yderligere integreret i ud-dannelsessystemet på sygehusområdet.ForskningIntern forskning er en integreret del af det offentlige sundhedsvæsen, men det specifikke niveau og udgif-ter hertil varierer betydeligt mellem sygehuse og afdelinger. [er der ikke nogle specifikke forskningskrav fraSST som skal opfyldes på de store specialiserede sygehuse???]De offentlige sygehusevil har såledeshaveudgifter til den forskning, der finansieres interntog som dermed . Dette vil derforafspejler sig i deomkostningsstrukturer, som fastsættelsen af DRG-taksterne afspejler.De private sygehuse har ikke tilsvarende udgifter til forskning.Købsmoms af driftsudgifterSygehusbehandling på såvel offentlige som private sygehuse er i Danmark fritaget for moms. Ietsygehus’produktion indgår imidlertid indkøb m.v., som er momsbelagt. Det gælder f.eks. fødevarer, brændsel ogdriv-midler, anskaffelser, øvrige varekøb, entreprenør- og håndværkerydelser samt øvrige, momsbelagtetjeneste-ydelser m.v. Udgifterne til varekøb udgør ca. 25 pct. af sygehusenes driftsudgifter, mens restenvedrører løn. 25 pct. af varekøbsudgifterne svarer til, at sygehusenes udgifter til købsmoms ligger i størrel-sesordenen 5 pct.4
4
De samlede varekøbsudgifter udgør ca. � af driftsudgifterne. Heraf udgør værdien af moms 20 pct. ((25/(100+25)*100 pct. = 20 pct.).
Udgifterne til moms udgør derfor ca. 5 pct. (25 pct. af 20) af driftsudgifterne.
44
På det offentlige område betaler regionerne denne købsmoms via det mellemregionale momsrefusionssy-stem. Det betyder, at den enkelte regions udgifter til købsmoms ved produktion af sygehusydelser ikke af-hænger (væsentligt) af dets egne dispositioner, idet de udlignes mellem regionerne indbyrdes. Udgifternetil købsmoms indgår derfor heller ikke i grundlaget for beregningen af DRG-taksterne.Private sygehuse har ikke samme afløftningsmulighed, hvorfor der i deres takster indgår en skjultkøbsmoms på ca. 5 pct., som sygehuset har betalt sine leverandører.[Afsnittet kan evt. uddybes/skrives om]LønsumsafgiftLønsumsafgiften omfatter virksomheder, der leverer ydelser fritaget for momspligt, og opkræves alene fraprivate virksomheder (f.eks. finansiel virksomhed, administration af fast ejendom, sundhedspleje, under-visning, kultur og indenrigs personbefordring). Begrundelsen er ikke mindst, at en evt. afgift af lønsummeni den offentlige sektor i praksis alene ville virke som en omflytning af penge mellem forskellige offentligekasser.Da de offentlige sygehuse ikke betaler lønsumsafgift, opgøres DRG-taksterne ekskl. denne afgift.Anven-des DRG-taksterne til afregning mellem det offentlige og private sygehuse, vil taksterne ikke afspejle udgif-ter til lønsumsafgift., og der er således med den pålagte lønsumsafgift hos de private sygehuse tale om eni en underkompensation (dog af mindre karakter)..For de private er afgiften derfor alt andet lige konkur-renceforvridende i forhold til de offentligt producerede sundhedsydelser, hvad enten der er tale om egen-produktion eller køb hos anden region.Forrentning, afskrivninger og huslejeDe nuværende DRG-takster opgøres ekskl. forrentning og afskrivning. Det skyldes, at det ikke har værethensigten at give sygehusejerne incitament til at tilpasse deres kapitalapparatet med det formål bevidst attiltrække patienter på basisniveau fra andre regioner.I det omfang DRG-taksterne anvendes til afregning imellem det offentlige og de private eller selvejendesygehuse, vil taksterne ikke afspejle de private sygehuses udgifter til forrentning og afskrivning (inkl.moms) til apparatur og bygninger m.v.4.2.2 Forskelle mellem offentlige og private sygehuse på behandlingsniveauVed siden af de generelle forskelle i de offentlige og private sygehuses forpligtelser og rammevilkår, kander være forskelle mellem sektorerne på behandlingsniveau. Dette er tilsvarende med til at skabeforskelleusikkerhed om iniveauet for afregningen med de private sygehuse i det omfangdenne disse mere be-handlings- og patientrelaterede faktorer foregår indgår til i den offentligeDRG-takst.StordriftsfordeleDet nuværende aftalesystem under det udvidede frie sygehusvalg er ikke baseret på, at der i aftaleindgå-elsen kan tages højde for en mængde af patienter, som de private sygehuse skal tage imod. Dette gør detbåde fra offentlig og fra privat side vanskeligt at inddrage dette aspekt i fastsættelsen af afregningsprisenfor det pågældende område.Forholdet medfører, at det offentlige som køber ikke får del i evt. stordriftsfordele i de situationer, hvor enaftale mellem Danske Regioner og de private sygehuse ofte benyttes.Omvendt er det dog under det udvi-Kommentar [chm12]:Er dette præ-cist nok til at blive nævnt i modsætningtil de andre pct. satser fra den gamlerapport vedr. vagtberedskab mv.?
45
dede frie valg svært for den Tilsvarende vil enprivate udbyderheller ikke have mulighed foratreducerestykprisen, da kendeantallet af patienter, der gør brug af aftalenog dermed kende den faktiske marginal-omkostning, Af kapitel 3 ses dog, at de samme behandlingstyper går igen under det udvidede frie valg ogat flere behandlingerne er koncentreret relativt få steder, hvilket taler for egentlige s er usikkert.Stordriftsfordelene og lave marginalomkostningerfor det private sygehusevil øges i takt med at aktivitetenøgesinden for det15-pågældende 20 omtalteområderi kapitel 3.Muligheden for specialiseringDe private sygehuse vælger som oftest at specialisere sig inden for enkelte behandlingstilbud, jf. kapitel 3.Dette indebærer, at de potentielt har mulighed for at udvælge områder, hvor der som følge af en givtig af-regningstakst kan opnås en relativt høj profit. Omvendt vil de private sygehuse have mulighed for at fra-vælge at tilbyde behandling inden for områder, hvor det vil være relativt vanskeligere at opnå rentabel for-retning.[Uddybes – eksempel? - grå stær?]Udvælgelsen af områder med særligt favorable afregningstakster vil desuden afhænge af den offentligeDRG-takst på det pågældende område, såfremt afregningen for aktiviteten på det private sygehus tagerudgangspunkt i denne.PatienttyngdeDe offentlige DRG-takster er gennemsnitstakster for relativt brede patient-grupper og tager som udgangs-punkt ikke hensyn til den enkelte patients tyngde. Nogle patienter vil således medføre omkostninger, somligger over taksten, mens andre patienter vil ligge under taksten.De private sygehuse kan ved indgåelsen af fritvalgsaftalerne vælge at specialisere og målrette deres pro-duktion i forhold til bestemte behandlinger inden for en DRG-gruppe og dermed drage fordel af ovennævn-te skævheder i DRG-systemet. Reionerne og aftalesygehusene kan dog forsøge at begrænse denne typeaf problemstillinger gennem præcise udformninger af takstaftalerne og de generelle vilkår. Dertil kommersandsynligheden for at patienter, der henvises indenfor de indgåede aftaler, men som synes kompliceredeved henvisningen, afvises af det private sygehus og tilbagevisiteres til det offentlige sundhedsvæsen.Denne risiko kan håndteres gennem bl.a. overvågning af aftalepatienterne tyngde samt ved øget kvalitets-sikring og udmelding af faglige standarder m.v.[Mulige årsager til patientudvælgelse i de private sygehusene indenfor udvalgte DRG-grupper og dermedmindre ressourcekrævende behandling kan bl.a. være bestemt af hvilke behandlingstilbud de private sy-gehuse rent faglig har mulighed for at tilbyde, eller fordi de private sygehuse som en konsekvens af aftale-systemet under fritvalgsordningen specialiserer deres produktion i forhold til de behandlinger, der giver etøkonomisk overskud. …. ….. ][Komplikatione (bidiagnoser):[Det er vigtigt at få belyst forskellene mellem private og offentlige behandlingstyper i forhold til bidiagnoserog afregningen heraf. Jf. tidligere rapport side 97 samt ]Formateret:Skrifttype: KursivFormateret:Skrifttype: KursivFormateret:Skrifttype: Kursiv,FremhævningFormateret:Skrifttype: KursivFormateret:FremhævningKommentar [chm13]:Muligvis skal de toafsnit merges.
46
4.3 Forskellenes betydning for afregning med private sygehuseDe offentlige DRG-takster danner enten grundlag for fastsættelsen af taksterne eller anvendes direkte somafregningstakst overfor de private sygehuse [kan evt. underbygges med reference til fra kap 3]Det indebærer, at måden hvorpå DRG-taksterne beregnes, vil have betydning for den offentligt finansiere-de aktivitet på de private sygehuse i det omfang offentlige DRG-takster ligger til grund for afregningen afaktiviteten.Fastsættelsen af DRG-taksterne tager udgangspunkt i de gennemsnitlige omkostninger, som et offentligtsygehus har i forbindelse med udførelsen af en given behandling. Dette indebærer, at takstfastsættelsenbaseres på, at udgifterne til behandling varierer på tværs af diagnoser.Det indebærer, at de offentlige sygehuse i visse tilfælde kan levere ydelser til en væsentlig lavere omkost-ning end DRG taksten, da denne som nævnt er baseret på en gennemsnitsberegning af de offentlige sy-gehuses omkostninger. Det betyder fx, at der i DRG-taksten for behandling af en patient, der modtager enplanlagt operation, også indgår omkostninger, der medgår til at opretholde et akutberedskab, idet DRG-taksten er fastsat som et gennemsnit af omkostningerne ved den givne behandling, uanset om denne erakut eller planlagt.Dette forhold kan resultere i en overkompensation af de private sygehuse, idet de private sygehuses op-gaver især kendetegnet ved at omfatte ikke-akutte, dvs. planlagte operationer, jf. kapitel 3. Det medføreren overkompensation i det omfang afregningen sker til takster, der svarer til den gennemsnitlige omkost-ning på et offentligt sygehus, idet der i denne takst er indeholdt en række udgifter, som det private syge-hus ikke skal dække.Samtidig er der tale om gennemsnitsbetragtninger på landsplansniveau, hvorfor de reelle forskelle vil vari-ere alt efter sygehusets størrelse, typer af opgaver, patientgrundlag mv.Forskelles betydning forstærkes i det omfang de private sygehuse opnår fordele gennem stordrift og/ellerspecialisering inden for få favorable behandlingsformer/diagnoser.Det er forbundet med væsentlig usikkerhed at foretage en kvantificering af forskellenes betydning for af-regningen med private sygehuse. Dette skyldes bl.a. manglende undersøgelser af de forhold, der ligger tilgrund for vurderingen forskellenes betydning samt generelle usikkerheder i opgørelses- og beregningsme-toder mv.Usikkerheden vanskeliggør en eventuel korrektion af den offentlige DRG-takst til brug for afregning medde private sygehuse, da der ved en sådan korrektion kan skabes tvivl om, hvorvidt en korrigeret DRG-takstville være korrekt og retvisende i forhold til hensynet til at sikre mest mulig fair konkurrence mellem offent-lige og private sygehuse.På denne baggrund vurderes det, at det ikke er hensigtsmæssigt at anvende den almindelige offentligeDRG-takst som udgangspunkt for fastsættelsen af afregningstaksterne med de private sygehuse. Tilsva-rende vurderes det heller ikke er hensigtsmæssigt at foretage en direkte korrektion afden offentlige DRG-takst, idet der vil være væsentlig usikkerhed forbundet med korrektionens størrelse.
Kommentar [chm14]:Denne op-summering på forskellene bør genereltstrammes op i forhold til at skulle un-derbygge en decideret referencetakst-model.
47
5. Modeller for privat DRG
[Uddybes med modeller for 10, 20pct. fraktil samt bedre beskrivelse af ydelse og sengedagstakster(ifht. alm. DRG), hvad indgår heri og hvorforsamt reduktion for ”pris” ifht. sengedagstaksten eller ikombination med fraktilmodel + SVA’s model med antal i ”bunden” – de allerbilligste.Dertil kom-mer at der for modellerne skal ses på problematikken for hjerter som udbud og ikke DUF, de rele-vante hjertebehandlinger fra Varde o.l. bør derfor udgå af modelberegningerne. Inkl. begrundelsenherfor dvs. et retvisende billede for DUFen og takstafregningen herunder. Det er ligeledes med enkort og generel introduktion til opgørelsen af off. DRG for at forstå modeller+ fordele og ulemperved de enkelte modeller – ikke sombeskreveti afsnit 5.4.]Kapitlet fokuserer på modeller for dannelsen af privat DRG samt de fordele og ulemper, der vil være knyt-tet hertil.Overordnet set bør det være et bærende princip for et privat DRG, at det understøtter en så effektiv an-vendelse af de ressourcer, der politisk prioriteres til det offentligt finansierede sundhedstilbud, som muligt.Regionerne kan sikre mest mulig sundhed for pengene ved løbende at flytte opgaverne derhen, hvor deløses bedst og billigst. Fra et regionsperspektiv vil inddragelsen af private sygehuse under det udvidedefrie valg således kunne ses som et alternativ til at flytte produktionen over til de bedste og billigste blandtderes egne sygehuse. Set i denne sammenhæng vil kravet til de private sygehuse altså være, at de pris-mæssigt skal kunne matche produktionen hos de bedste blandt de offentlige sygehuse.En væsentlig forudsætning for at realisere dette er at undgå, at de private sygehuse via afregningen util-sigtet stilles bedre eller ringere end tilsvarende offentlige sygehuse, herunder som følge af forskelle i for-pligtelser og rammevilkår.
Formateret:Skrifttype: FedFormateret:Skrifttype: FedFormateret:Skrifttype: Fed
Formateret:Ikke FremhævningFormateret:Ikke FremhævningFormateret:Skrifttype: Fed
5.1 Formål med etablering af Privat DRGEtableringen af et særskilt DRG-system for afregning med private sygehuse har til formål at bidrage til, atder i afregningen med private sygehuse kan tages højde for de forskelle i forpligtelser og rammevilkår, derkan konstateres mellem offentlige og private sygehuse, jf. kapitel 4.De offentlige DRG-takster er baseret på gennemsnitlige omkostninger ved gennemførelsen af en givenaktivitet på et offentligt sygehus. Taksterne afspejler dermed de omkostningsstrukturer, der gør sig gæl-dende for et offentligt sygehus.I de tilfælde, hvor offentlige DRG-takster ligger til grund for afregningen med private sygehuse, vil afreg-ningstaksten ikke afspejle, at private sygehuse kan have omkostningsstrukturer, der adskiller sig fra deoffentlige sygehuse. Dette kan resultere i, at det private sygehus modtager en over- eller underkompensa-tion i forhold til de faktiske omkostninger, det private sygehus har forbundet med løsningen af en given op-gave.
48
Et særligt system af DRG-takster for afregning med private sygehuse bør derfor bidrage til at sikre, at af-regningen med private sygehuse i højere grad afspejler de omkostninger, som det private sygehus har vedudførelsen af en opgave.Samtidig vil DRG-taksterne ikke nødvendigvis afspejle de omkostninger, som de offentlige sygehuse villehave haft ved at udføre den tilsvarende produktion, der udføres af private under det udvidede frie valg. Detskyldes, at DRG-taksterne omtrentlig svarer til de offentlige sygehuses variable gennemsnitsomkostninger.Endelig har de første år med det udvidede frie valg, hvor ordningen er løbet i gang, foregået med ud-gangspunkt i 100 pct. af DRG taksten. Det har vist sig, at ydelserne i en del tilfælde kan fås billigere end100 pct. af DRG-taksten. Dette er ikke mindst illustreret ved at udbud i flere tilfælde, jf. kapitel 2, har resul-teret i lavere priser end DRG-taksten [og at de private har kunnet betale sundhedspersonalet høje lønnin-ger og samtidig præsteret store overskuddokumenteres via regnskaber mv.].
5.2 Modeller med udgangspunkt i offentlige referencetaksterDRG-taksten, som i dag anvendes i mange henseender til de fleste former for afregning, styring mv. i detoffentlige sygehusvæsen, udtrykker et gennemsnit for, hvad det vil koste at få udført aktiviteten på offentli-ge sygehuse, jf. kapitel 4.I stedet kan der benyttes såkaldte referencetakster. Referencetaksterne vil grundlæggende være fastsatpå baggrund af de mest produktive offentlige sygehuses omkostninger. Dette beskrives nærmere i afsnit-tene nedenforFastsættelsen af referencetaksterne vil ske med udgangspunkt i et hensyn om:1.Det offentlige bør ikke betale mere for de privates produktion, end hvad de selv kunne få produ-ceret ydelsen til ved at flytte en større del af produktionen over til de mest effektive enheder.Dette kan også ses i sammenhæng med, at de private sygehuse har mulighed for at specialisere sig i op-gaveløsning inden for færre DRG-grupper end de offentlige sygehuse nødvendigvis skal dække. I en så-dan situation er de private sygehuse nærmereat sammenligne med f.eks. elektive klinikker.De private sygehuse måles op mod de mest effektive offentlige sygehuseDa den offentlige DRG-takst er et udtryk for en gennemsnitsbetragtning vil der som nævnt være en rækketilfælde, hvor de offentlige sygehuse i visse tilfælde leverer ydelser til en væsentlig lavere omkostning end100 pct. af DRG taksten.Dette kan illustreres med følgende eksempler på fordeling af gennemsnitsomkostningerne for to forskelligebehandlinger på de enkelte sygehuse. Fastsættelsen af taksten for DRG gruppen ”Andre operationer iskulder eller overarm” bliver bestemt på baggrund af omkostningsoplysninger fra 29 offentlige sygehuse.Gennemsnitsomkostninger for det enkelte sygehus fordeler sig i et interval med 4 sygehuse med et om-kostningsniveau på 50 pct. under det landsgennemsnitlige niveau til 2 sygehuse på over 50 pct. overlandsgennemsnittet. På 6 af de offentlige sygehuse udgør omkostningsniveauet mindre end 75. pct. afDRG taksten. Det vil sige, på mere end hver femte sygehus udgør omkostninger ved denne type behand-ling mindre end 75 pct. af landsgennemsnittet og det mest effektive sygehus skal findes blandt disse sy-gehuse, jf. figur x.x.
49
Figur x.Omkostningsniveau på sygehusniveau – udvalgte behandlinger
Kilde: Omkostningsdatabasen for takstsystem 2009, SundhedsstyrelsenFor DRG gruppen ”Frakturkirurgi i hofte, lår, knæ eller underben” indgår der ligeledes 29 sygehuse i fast-sættelsen af den landsgennemsnitlige DRG takst. I forhold til behandling på skulder og overarm er om-kostningsfordelingen mere ligelig. 3 sygehuse har et omkostningsniveau på mellem 50 og 75 pct. af lands-gennemsnittet i alle de øvrige intervaller er der mellem 6 og 7 sygehuse.På denne baggrund forekommer det rimeligt, at det offentlige ikke skal betale mere for en ydelse på et pri-vat sygehus, end hvad det offentlige selv kunne udføre opgaven for, hvis en større del af produktionenblev flyttet over på de mest produktive offentlige sygehuse.De private sygehuse vil dermed blive målt op imod de mest effektive offentlige sygehuse.5.2.1. Model 1: Beregning af referencetaksten på baggrund af 33 pct. fraktilBeregningen af referencetaksten vil baseres på dette ovenstående hensyn. Kvaliteten i omkostningsdata-basen understøtter ikke en identifikation af det mest effektive offentlige sygehus ved alene at udtrækkesygehuse med de laveste gennemsnitsomkostninger for en given behandling. Hertil er usikkerheden forstor, som følge af de metoder og ressourcer som sygehusene bruger for fordeling af omkostninger på deenkelte behandlinger. En metode til at afskære denne statistiske usikkerhed i fastlæggelsen referencetak-sterne er at anvende 33 pct. fraktilen i omkostningsfordelingen. Illustreret på baggrund eksemplet ovenfor,kan metoden beskrives ved at samtlige sygehuse som indgår i takstfastsættelsen – i tilfældet med ” Andreoperationer i skulder eller overarm” vil det sige 29 offentlige sygehuse opstilles på række med det sygehusmed det laveste omkostningsniveau først så herefter i stigende orden. Anvendes 33 pct. fraktilen i det til-fælde er referencetaksten fastsat ved hjælp af omkostninger fra de sygehuse med dels det 9. og 10. lave-ste omkostningsniveau.
50
I eksemplet ovenfor betyder det at referencetaksten for ”Andre operationer i skulder eller overarm” på 80,2pct. af DRG taksten. For ”Frakturkirurgi i hofte, lår, knæ eller underben” udgør reference taksten 79, 6 pct.[Der er i bilag 5.1 vedlagt bud på referencetakster der tager udgangspunkt de private sygehuses liggetiderdisse indikerer på baggrund af denne type overvejelser at der er et potentiale for i forhold til referencetak-ster fastsat ud fra de effektive offentlige sygehuse til at søge gå lavere ned i fordelingen end 33 pct. frakti-len til omkring X pct. fraktilen]I tabellen nedenfor er referencetaksterne for de 20 mest anvendte DRG grupper på de private sygehuse.Tabel X. Referencetakster (33 pct. fraktilen)
DRG_navnDeformerende rygsygdomme med operationskræven-de procedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller un-derben, gruppe 1Operationer for adipositasEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår,gruppe 1Hjertearytmi og synkope, proceduregrp. CBy-pass-operationHjerteklap-operationStabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp. Bog/eller CKombinerede hjerteoperationerPlastikkirurgiske operationer på hud, underhud ogmammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,kompliceretRehabiliteringStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostataOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmAndre operationer i hånd eller håndledGennemsnit
Off DRGtakst 2009110.96938.17670.44749.03070.44755.139130.617185.90351.927205.30632.467159.22897.24526.76410.07619.17623.50123.24213.90013.755
Referencetakst- (33 pct. Frak-til)101.12535.15666.18043.52066.18043.895111.543148.12841.338156.41824.495115.30366.71321.6479.26215.26522.33418.50211.1438.815
Andel afDRG takst(pct.)91,192,193,988,893,979,685,479,779,676,275,472,468,680,991,979,695,079,680,264,187,1
Der er i alt dannet 199 referencetakster i intervallet 33 pct. af DRG taksten til 106 pct. af DRG taksten. EtVægtet gennemsnit af samtlige takster, hvor produktionsværdien i det enkelte DRG grupper er anvendtsom vægte giver en samlet andel på 84 pct. af DRG taksten. [Bilag med samtlige 200 referencetakster]
51
Figur xx. Referencetaksternes andel af DRG takst sammenholdt med produktionsværdi
Kilde: SST og egne beregninger[Nærmere analyser af fastlæggelsen af referencetaksten – hvor mange og hvilke typer af sygehuse indgår,hvordan varierer forskelle i taksten i forhold til almindelig DRG][Argumentet om, at man gennem frasorteringen af de offentlige sygehuse ved fastlæggelsen af reference-taksten får fjernet netop de sygehuse, der har store udgifter til akutberedskab, uddannelse, forskning etc.,hvilket kan give de private sygehuse grund til at hævde, at der ikke er fair konkurrencevilkår, idet de harudgifter til lønsum, afskrivninger mv., som de offentlige sygehuse, der indgår i referencetaksten ikke har]5.2.2. Model 2: Beregning af referencetaksten på baggrund af sengedagstilpasningReferencetaksten i denne model beregnes ved at trække den forventede gennemsnitlige besparelse veden kortere liggetid fra den gennemsnitlige totale omkostning på de offentlige sygehuse, der indgår i bereg-ningen. […forklar reduktionen…..]. Når man beregner en privat takst på denne måde, går man ud fra atforskellen ligger i forskellen i sengeomkostningerne og ikke i forskelle i procedureomkostninger.Tabel X. SengedagstilpasningAndelOff DRGtakst2009110.96938.17670.44749.03070.44755.139130.617185.90351.927205.30632.467159.228Referencetakst (senge-dagskorrektion)101.12535.15666.18043.52066.18043.895111.543148.12841.338156.41824.495115.303af DRGtakst89,479,680,091,480,063,490,787,563,489,550,895,1
DRG_navnDeformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Operationer for adipositasEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Hjertearytmi og synkope, proceduregrp. CBy-pass-operationHjerteklap-operationStabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp. B og/eller CKombinerede hjerteoperationerPlastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceret
52
RehabiliteringStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostataOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmAndre operationer i hånd eller håndledGennemsnit
97.24526.76410.07619.17623.50123.24213.90013.755
66.71321.6479.26215.26522.33418.50211.1438.815
102,462,189,763,462,863,488,780,881,6
Kilde: SST og egne beregningerBeregnet på denne måde fås en gennemsnitlig referencetakst på 81,6 pct. af DRG-taksten, idet andelenspænder fra 50,8 pct. pct. til 102,4 pct. af DRG-taksten på de forskellige behandlinger.
5.2.3. Model 3: Beregning af referencetaksten på baggrund af sengedagstilpasning + ydelsereduk-tionDe stationære takster er beregnet ved både at tilpasse ydelsesomkostningerne og sengeomkostningerne.Ydelsesandelen af de stationære takster er beregnet på samme måde som de ambulante takster. Senge-omkostningsandelen er beregnet ved at udregne en gennemsnitlig sengeomkostning pr. dag pr. MDC oggange den med den gennemsnitlige liggetid for patienterne i gruppen på de private sygehuse. Ved bereg-ningen af den gennemsnitlige sengeomkostning pr. dag pr. MDC er de 10 % dyreste sygehuse taget fra,da disse ………..Tabel X. Sengedagstilpasning + ydelsereduktionReferencetakst - (senge-Off DRGtakst2009110.96938.17670.44749.03070.44755.139130.617185.90351.927205.30632.467159.22897.24526.76410.07619.17623.50123.24213.90013.755dagskorrektion og ydel-ses korrektion)63.91825.86846.53028.24146.53031.758103.776139.32529.908152.51113.321104.15056.01313.7447.76611.04511.36313.38710.2159.274Andelaf DRGtakst57,667,866,157,666,157,679,574,957,674,341,065,457,651,477,157,648,457,673,567,463,3
DRG_navnDeformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Operationer for adipositasEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Hjertearytmi og synkope, proceduregrp. CBy-pass-operationHjerteklap-operationStabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp. B og/eller CKombinerede hjerteoperationerPlastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretRehabiliteringStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostataOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmAndre operationer i hånd eller håndledGennemsnit
Kilde: SST og egne beregninger
53
Beregnet efter denne model fås en gennemsnitlig takst på 63,3 pct. af DRG. For plastikkirurgi-ske operationer på hud, underhud og mamma fås en takst på 41 pct. af DRG, mens der for by-pass-operationer fås en takst på 79,5 pct. af DRG.5.2.4. Model 4: Beregning af referencetaksten på baggrund af op til 33 pct. fraktilDenne model tager til forskel for model 1 udgangspunkt i samtlige sygehuse som indgår i omkostningsda-tabasen, der har behandlingsudgifter mindre end udgifterne svarende til sygehuset som udgør 33 pct. frak-tilen. Referencetaksterne vil der med pr. definition være mindre end den rene 33 pct. reference modeltakst, idet de er beregnet som et gennemsnit af de 33 pct. billigste offentlige sygehuse.
Tabel X. Sengedagstilpasning + ydelsereduktionReferencetakst - (senge-Off DRGtakst2009110.96938.17670.44749.03070.44755.139130.617185.90351.927205.30632.467159.22897.24526.76410.07619.17623.50123.24213.90013.755dagskorrektion og ydel-ses korrektion)98.65129.70554.21940.73854.21936.423111.543148.12834.301156.41819.979102.15945.75916.3516.67312.66718.05015.3537.9556.348Andelaf DRGtakst88,977,877,083,177,066,185,479,766,176,261,564,247,161,166,266,176,866,157,246,262,3
DRG_navnDeformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Operationer for adipositasEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Hjertearytmi og synkope, proceduregrp. CBy-pass-operationHjerteklap-operationStabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp. B og/eller CKombinerede hjerteoperationerPlastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretRehabiliteringStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostataOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmAndre operationer i hånd eller håndledGennemsnit
Kilde: SST og egne beregninger
Beregnet efter denne model fås en gennemsnitlig takst på 62,3 pct. af DRG. For andre operati-oner i hånd eller håndled fås en takst på 46,2 pct. af DRG. For deformerende rygsygdommemed operationskrævende procedurer fås en takst på 88,9 pct. af DRG.
54
5.2.5. Model 5: Beregning af referencetaksten på baggrund af op til 25 pct. fraktilDenne model tager til forskel for model 1 udgangspunkt i samtlige sygehuse som indgår i omkostningsda-tabasen, der har behandlingsudgifter mindre end udgifterne svarende til sygehuset som udgør 25 pct. frak-tilen. Referencetaksterne vil der med pr. definition være mindre end den rene 33 pct. referencemodeltakst.Tabel X. Sengedagstilpasning + ydelsereduktionReferencetakst - (senge-Off DRGtakst2009110.96938.17670.44749.03070.44755.139130.617185.90351.927205.30632.467159.22897.24526.76410.07619.17623.50123.24213.90013.755dagskorrektion og ydel-ses korrektion)98.65127.38751.10737.95651.10734.401111.543148.12832.397156.41818.540102.15939.01315.1616.03311.96416.62114.5017.1755.849Andelaf DRGtakst88,971,772,577,472,562,485,479,762,476,257,164,240,156,659,962,470,762,451,642,559,4
DRG_navnDeformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Operationer for adipositasEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Hjertearytmi og synkope, proceduregrp. CBy-pass-operationHjerteklap-operationStabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp. B og/eller CKombinerede hjerteoperationerPlastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretRehabiliteringStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostataOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmAndre operationer i hånd eller håndledGennemsnit
Kilde: SST og egne beregninger
Beregnet efter denne model fås en gennemsnitlig takst på 59,4 pct. af DRG. For rehabiliteringfås en takst på 40,1 pct. af DRG, mens der for deformerende rygsygdomme med operations-krævende procedurer fås en takst på 88,9 pct. af DRG.[Teknisk overvejelse – i præsentationer findes det samlede gennemsnit som et vejet gennemsnit med for-delingen af den private aktivitet opgjort ved offentlige DRG takster. – Forudsætter samme fordeling i frem-tiden. Alternativ kunne overvejes en fordeling svarende til det samlede forbrug – svarende til at sige havdeville den gennemsnitlige afregning være såfremt at de private sygehuse behandlede samme andel af alleDRG grupper. Særligt i forhold til model 4 og 5 er der forskel]Model 1Privat vægtSamlet vægt87,186,5
Model 281,681,5
Model 363,363,0
Model 462,366,4
Model 559,461,8
55
5.3 Krav til referencetaksterneFor at sikre en fair og retfærdig afregning må det forudsættes, at referencetaksten fastsættes på et validtog gennemsigtigt grundlag. For at sikre dette, vil fastsættelsen af referencetaksterne indgå i det løbendearbejde med gruppering, validering og omkostningsfastsættelse, der foregår i regi af DRG gruppen iSundhedsstyrelsen.Overvejelser vil bl.a. kunne henføres til om stabiliteten i hvilke og hvor mange sygehuse der indgår i fast-sættelsen af referencetaksten, ligesom overvejelser om graden af akut aktivitet der er indeholdt på DRGniveauet samt i DRG gruppe på de deltagende sygehuse i fastlæggelsen af referencetaksten.For hovedparten af de DRG-grupper, hvor den private aktivitet er betydelig, udgør den akutte andel kun etbegrænset omfang - i størrelsesordenen 5-20 pct. - bortset fra de behandlinger, der falder under DRG-taksterne for hhv. rehabilitering og andre operationer i hånd eller håndled, hvor akutandelen udgør om-kring 50 pct. Til sammenligning udgør akutandelen for det samlede stationære sygehusvæsen ca. 71 pct.jf. tabel 8 og afsnit 3.Jo færre sygehuse, der indgår i fastsættelsen af referencetaksten, jo mere vil præcisionen i de enkelte sy-gehuses baggrundsoplysninger, som indgår i fastsættelsen af DRG taksterne betyde i forhold til den fast-lagte referencetakst. (præcision i aktivitetsregistrering og fordelingsregnskabernes kvalitet i forhold til kor-rekt fordeling af udgifter til de endelige omkostningssteder (enkelte behandlingsgruppe træk på bl.a.pleje,service og tværgående afdelingers udgifter).Tabel 8Akut andel(pct.)Deformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Operationer for adipositasEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Hjertearytmi og synkope, proceduregrp. CBy-pass-operationHjerteklap-operationStabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp. B og/eller CKombinerede hjerteoperationerPlastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretRehabiliteringStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostataOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmAndre operationer i hånd eller håndled111318118710712149104512215741652Antal sy-gehuse25 fraktil45828422521031111124641011Antal sy-gehuse 33fraktil46828422521031114176671417
56
SygehusnavnSygehus VestsjællandRegionshospitalet Viborg, Skive og KjellerupHospitalerne i NordsjællandOUH Odense UniversitetshospitalGentofte HospitalHvidovre HospitalSygehus Sønderjylland, AabenraaFredericia og Kolding SygehuseKøge SygehusRegionshospitalet Horsens, Brædstrup og OdderSydvestjysk SygehusGlostrup HospitalRegionshospitalet SilkeborgFrederiksberg HospitalGive SygehusRegionshospitalet HolstebroRegionshospitalet RandersVejle SygehusSygehus Sønderjylland, SønderborgÅrhus SygehusHerlev HospitalRegionshospitalet HerningSygehus Sønderjylland, HaderslevSygehus Sønderjylland, TønderSygehus Thy – MorsÅrhus AmtssygehusBispebjerg HospitalRegionshospitalet GrenaaRigshospitaletRoskilde SygehusSamsø Sygehus, SamsøÅrhus Universitetshospital, SkejbyKilde: Sundhedstyrelsen og egne beregninger
Indgår i referencetakstenfastsættelse (top 20)1312998886666554444433222222111111
Samlet pro-duktivitet9810398103959710111411110911195117100135101115114841001021019589991009611593111101
Det må derudover tillægges vægt, at referencetaksterne udviser betydelig stabilitet fra den ene aftaleperi-ode til den næste. Kravet til graden af stabilitet afhænger af den konkrete prisfastsættelsesprocedure, derkommer til at gælde i fremtiden. Kravet til stabilitet skal ses i sammenhæng med, at det kan bidrage til enhøjere grad af forsyningssikkerhed, idet en større sikkerhed om de økonomiske vilkår for udbydere underdet udvidede frie sygehusvalg alt andet lige vil gøre det mere attraktivt at fungere som leverandør underordningen. Det er dog væsentligt at skelne mellem situationer, hvor takster ændres væsentligt på grund afden teknologiske udvikling, fejlkorrektioner e.l. og hvor det afspejler tilfældig variation.
[…DRG taksterne dannes på baggrund af to udgaver af omkostningsdatabasen. År. Detenekste sygehusSygehus kan ……..]
57
5.4 Fordele og ulemper ved referencetakstmodellerneDen umiddelbare fordel ved referencetakstmodellerne er, at de ikke forudsætter nærmere indsigt i de pri-vate sygehuses omkostninger ved at udføre en given behandling, da der udelukkende fokuseres på, hvor-vidt de er i stand til at matche de billigste offentlige sygehuse. Dette gør det umiddelbart nemmere at im-plementere modellerne, idet den ikke kræver indsigt i private sygehuses omkostningsstrukturen eller be-hov for at foretage skøn herover.Der har i forbindelse med overvejelser om et privat DRG været fremme, at man kunne fastlægge DRG-taksten til de private på baggrund af de privates omkostninger. Denne tilgang forudsætter et detaljeretkendskab til de private virksomheders omkostninger, som ikke forefindes og eventuelt først ville kunne op-bygges på flere års sigt. Vigtigere end dette formelle forbehold er dog, at det økonomisk fornuftige i at kø-be ydelser fra private udbydere er betinget af, hvilken omkostning offentlige sygehuse selv kunne levereydelserne til. Det er nøjagtig den samme overvejelse som en privat virksomhed selv ville stå med, hvis denskulle beslutte, om den ville fortsætte med at udføre bestemte opgaver selv eller at købe opgaveløsningenfra andre. I den situation ville den private virksomhed sammenligne omkostningerne ved egenproduktionmed omkostningen ved at købe opgaveløsningen fra en anden leverandør. For at træffe denne beslutningbehøver virksomheden kun at kende sine egne omkostninger og den anden leverandørs pris. Der er somudgangspunkt ikke noget behov for at kende omkostningerne, der ligger til grund for den anden leveran-dørs pristilbud for at kunne træffe afgørelsen, da det ikke har indflydelse på virksomhedens optimale valg.[Uddybes med konkrete fordele/ulemper ved de enkelte referencetakstmodeller]
5.5 Forhandlingsmodel vs. model med centralt fastsatte taksterReferencetakstmodellerne kan både benyttes som centralt fastsatte takster eller i en model, hvor referen-cetaksterne danner baggrund for forhandlinger om de endelige takster mellem Danske Regioner og de pri-vate sygehuse.Model med centralt fastsatte taksterCentralt fastsatte referencetakster vil indebære, at Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse – i realitetenSundhedsstyrelsen – melder taksterne ud på baggrund af beregninger af referencetaksterne.Centralt fastsatte takster forudsætter lovændring, da en central fastlæggelse ikke er forenelig med den nu-gældende lovgivnings krav om, at taksterne fastsættes ved en forhandling.Fordelen ved centralt fastsatte takster vil være, at de private sygehuse nødvendigvis altid vil modtage refe-rencetaksten for at udføre offentligt finansieret aktivitet. Dette vil indebære, at der fås et fuldt gennemsig-tigt grundlag for vilkårene under det udvidede frie sygehusvalg.Ulemperne vil deroverfor være en risiko for, at Sundhedsstyrelsen og derigennem ministeren for sundhedog forebyggelse fastsætter afregningspriserne under det udvidede frie valg direkte, hvorved eventuelleproblemer med de fastsatte takster vil pege direkte tilbage på Sundhedsstyrelsen og ministeren.Desuden kan det lavere takst-udgangspunkt for forhandlingerne indebære en reduktion af de private sy-gehuses incitament til at indgå aftaler, da udgangspunktet for forhandlingerne alt andet lige vil være, at derskal indgås aftaler til lavere takster end dem, der har været gældende inden suspensionsperiodens ikraft-træden. Dette kan medføre en reduktion i antallet aftaler, idet de private sygehuse vil få vanskeligere ved
58
at drive en lønsom forretning. Dette kan potentielt medføre en begrænsning af det udvidede frie valg somfølge af færre private behandlingstilbud.
ForhandlingsmodelEn model baseret på en forhandlet takst vil indebære, at referencetaksterne anvendes som udgangspunktfor forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Der er dermed tale om forholdsvistenkel ændring i forhold til den måde, som aftaler mellem Danske Regioner og de private sygehuse er ble-vet indgået på frem til suspensionsperioden ikrafttræden.Samtidig kan det signaleres til parterne, at manglende enighed om taksterne vil føre til, at referencetak-sterne vil blive brugt fra centralt hold til fastsættelsen af taksten.Konkret kan dette ske ved, at ministeren for sundhed og forebyggelse skriver til Folketingets Sundhedsud-valg og orienterer om, at Sundhedsstyrelsen vil offentliggøre referencetakster baseret på DRG-systemetmed henblik på, at referencetaksterne skal udgøre udgangspunktet for forhandlingerne mellem DanskeRegioner og de private sygehuse.Fordele ved denne model vil være, at den administrativt og lovgivningsmæssigt er relativt simpel at im-plementere, idet den ikke forudsætter en lovændring. Modellen kan derfor indføres relativt hurtigt.Samtidig kan en forhandlingsbaseret model have den fordel, at systemet fortsat indeholder en fleksibilitet,der muliggør tilpasning til særlige forhold vedr. enkelte behandlingstyper eller andre forhold, der nødven-diggør, at der sker en særlig takstfastsættelse på et givent område.Ydermere sikrer denne fremgangsmåde, at der fra centralt hold kan holdes en vis armslængde i forhold tilden konkretet takstfastsættelse, hvorved eventuelle problemer ikke så direkte kan føres tilbage til ministe-ren som i en situation, hvor referencetaksterne fastsættes ved lovgivning.Ulempen ved modellen vil være en manglende sikkerhed for omfanget af reduktionen af de takster, deraftales mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Forhandlingsmodellen indebærer dermed et visttab af kontrol over takstfastsættelsen i forhold til centralt fastsatte takster, hvilket skaber en usikkerhedomkring reduktionen af taksterne i forhold til de hidtidige takster under det udvidede frie sygehusvalg.Desuden kan det lavere takst-udgangspunkt for forhandlingerne indebære en reduktion af de private sy-gehuses incitament til at indgå aftaler, da udgangspunktet for forhandlingerne alt andet lige vil være, at derskal indgås aftaler til lavere takster end dem, der har været gældende inden suspensionsperiodens ikraft-træden. Dette kan medføre en reduktion i antallet aftaler, idet de private sygehuse vil få vanskeligere vedat drive en lønsom forretning. Dette kan potentielt medføre en begrænsning af det udvidede frie valg somfølge af færre private behandlingstilbud.Det samme vil gøre sig gældende i de tilfælde, hvor taksten fastsættes af ministeren. Her må den laverereferencetakst ligeledes forventes at medføre, at de private sygehuses incitament til at indgå aftaler til denfastsatte takst svækkes, hvorved udbuddet af behandlinger under det udvidede sygehusvalg reduceres.[Samlet vurderes det, at opretholdelsen af den nuværende forhandlingsmodel er den mest hensigtsmæs-sige løsning, både i forhold til lovgivning og i forhold til armslængde og fleksibilitet i takstfastsættelsen]
59
5.5.1. Takstfastsættelse ved manglende enighed mellem parterneSåfremt der ikke kan opnås enighed mellem Danske Regioner og de private sygehuse vil det efter gæl-dende lovgivning være således, at ministeren for sundhed og forebyggelse kan anmodes om at fastsættevilkårene.Det kan i forbindelse med ovennævnte orientering af Folketingets Sundhedsudvalg slås fast, at der i tilfæl-de af, at parterne ikke kan nå til enighed om taksterne, da vil ministerens evt. fastsættelse af taksterne skemed udgangspunkt i de udmeldte referencetakster for forhandlingerne. Herved kan det tydeligt signaleresover for de private sygehuse, at risikoen ved at kræve for høje priser i forbindelse med en forhandling vilvære, at taksterne fastsættes på referencetakstniveauet.
Overvejelser om incitamenter og styring [internt – stikord]
•••••
Billedet i dag: opsamling - forventet ct. faktisk billede (kap 3), herunder forklaringer (kap 2+3)I dag afregning stat regioner med 100 (98 med produktivitet). Privat gns 95Fremover niveausænkning til et væsentligt lavere niveau ift. DRG. Afregning må som udgangspunktske efter faktisk udgift. Afregning med referencetaksten. DUT? efterregulering? Udbud til laverepris: afregning?Incitamentseffekter ift regional adfærd, afregning private og afregning interregionaltSikring af udviklingspres på det offentlige, evt. styringsovervejelse region-sygehus-afdeling
Formateret:Flere niveauer + Niveau: 1 +Nummereringstypografi: Punkttegn +Justeret: 0 cm + Tabulator efter: 1 cm +Indrykning: 1 cmFormateret:Punktopstilling
Formateret:Flere niveauer + Niveau: 1 +Nummereringstypografi: Punkttegn +Justeret: 0 cm + Tabulator efter: 1 cm +Indrykning: 1 cm
60
6. Øget brug af udbud
Formateret:Fremhævning
[Generelt meget mere beskrivelse/analyse af selve risici/mekanismer/fordele og ulemper på sigt.Kommuneargument bør nedtones og suppleres med et afsnit om, at sundhedsydelser og udbydereheraf er meget særlige, hvorfor de er det, hvad det betyder for udbud mv. mv. Hvilke mekani-ser/incitamenter/opgavefordeling er det vi ønsker at fremme ved evt. udbud og hvordan passer detind med fremtidens speciale centralisering mv. mv. mv. Hvordan sikrer vi os at vi på sigt ikke en-der ud med få kæmpe store udbydere og dermed et fordyrende sundhedsvæsen????.]De to afsnit fra kapital 2 hører måske mere til her i kapitel 6 evt. i en revideret/kortere version.[2.5.2 Betingelser for effektiv anvendelse af udbudBåde indenrigs- og sundhedsministerens rådgivende udvalg (”Sundhedsvæsenets organisering”, 2003)samt Konkurrencestyrelsen (”Konkurrenceredegørelse 2003”) konstaterede, at der er en række væsentligemarkedssvigt på markedet for sundhedsydelser, der indebærer, at der for en stor del af sygehusvæsenetsydelser ikke kan opnås effektiv konkurrence.Dette skyldes, at en række betingelser må være opfyldt for at sikre en effektiv og hensigtsmæssig udnyt-telse af udbudsinstrumentet.•Præcis specificering af ydelsens omfang og karakterFor det første må det være muligt at foretage en præcis specificering af ydelsen. Kontrakten mel-lem bestiller og leverandør skal nøje beskrive, hvad der skal leveres og hvornår det skal ske.Dette taler for, at gevinsten ved konkurrenceudsættelse vil være størst på behandlingsområdermed klart definerede ydelser og med en begrænset risiko for indikationsskred.Vanskeligheden ved at definere og specificere en ydelse vil stille større krav til overvågning ogdokumentation, hvilket vil øge omkostningerne ved at gennemføre udbuddet.•Antallet af leverandørerFor det andet må der være et tilstrækkeligt antal leverandører på markedet for at opnå en velfun-gerende konkurrencesituation. Her må det forventes, at det potentielle antal leverandører vil værestørst ved mindre komplicerede typer af behandlinger, da dette i mindre omfang stiller krav til in-vesteringer i apparatur og til specialistviden.Dette fordrer samtidig, at køberen skal tænke langsigtet. I det omfang markedsadgang er forbun-det med væsentlige markedsbarrierer må det samtidig overvejes, hvordan brugen af udbud påvir-ker antallet af leverandører på markedet. Dette kan bl.a. hænge sammen med behovet for væ-sentlige investeringer i nyt udstyr mv.Formateret:PunktopstillingFormateret:PunktopstillingFormateret:FremhævningFormateret:Fremhævning
61
•
Garanti for mængdeFor det tredje vil udbuddet være mest effektivt i de tilfælde, hvor leverandøren kan garanteres be-taling for en hvis mængde af behandlinger. Her må det igen forventes, at ”forsyningssikkerheden”vil være mest stabil ved relativt enkle behandlingstyper, da patientgrundlaget her vil være størst.Samlet taler betingelserne for en effektiv brug af udbudsinstrumentet for, at dette særligt er tilfæl-det ved udbud af relativt enkle og veldefinerede opgavetyper.
Formateret:Punktopstilling
•
KvalitetssikringKøberen skal foretage en sikring af kvaliteten af de ydelser, der købes med henblik på at sikre atleverandøren lever op til de krav, der er fastsat herom i kontrakten.Samtidig skal kontrakten specificere, hvad der sker, hvis der ikke leveres som forudsat. Dette in-debærer, at der indføres sanktionsmuligheder såfremt kvaliteten af leverancerne ikke lever op tildet aftalte.
Formateret:Punktopstilling
Samtidig knytter der sig en række omkostninger til gennemførelse af udbud. Der vil være omkostninger tilat udarbejde udbudsmateriale med specifikation af de ydelser, der ønskes leveret og de krav, der skal stil-les til leverandørerne. Det vil som udgangspunkt være lettere at specificere ydelser og kvalitetskrav, jo me-re standardiserede ydelserne er. Der vil endvidere skulle ske en opfølgning på, at ydelserne lever op til deforudsatte kvalitetskrav. Der kan dog argumenteres for, at en tilsvarende kontrol også ville finde sted i for-bindelse med en fortsat intern produktion på det offentlige, hvorfor den reelle meromkostning på dettepunkt formentlig er ganske begrænset.I forbindelse med udbud af offentlige opgaver vil det skulle sikres, at offentlige tilbudsgivere ikke benyttersig af krydssubsidiering, dvs. at de udnytter den offentlige driftsbevilling til at byde en kunstig lav pris på deopgaver, som lægges ud i udbud for at fastholde opgaverne på egne hænder [Udbygges]
2.5.3 Typer af udbudForskellige modeller for udbud vil kunne tages anvendelse i forbindelse med inddragelse af en privat leve-randør i sygehusvæsenet.RammeaftalerI denne model vil private sygehuse have ret til at indgå aftale med regionerne til en pris og på de betingel-ser, som udbyderen har fastsat. Dette indebærer, at alle private sygehuse i princippet har ret til at indgåaftaler på disse vilkår.Fordelen ved denne model vil være, at forholdsvis mange leverandører har mulighed for at byde ind påopgaven, hvilket giver mulighed for at opretholde patientens frie valg mellem forskellige leverandører.Omvendt kan der opstå en ulempe ved modellen såfremt udbudsprisen sættes lavere end den pris de pri-vate sygehuse kan forvente at få, såfremt manglende enighed mellem parterne nødvendiggør, at prisenfastsættes af ministeren for sundhed og forebyggelse..I dette tilfælde vil de private sygehuse ikke havenoget incitament til at acceptere udbudsprisen såfremt de kan forvente, at der fra centralt hold efterfølgen-de fastsættes en højere pris.
62
”Winner takes it all”-modelVed denne model vil private sygehuse kunne byde ind med en pris for en given aktivitet ud fra nærmerebetingelser og forpligtelser, som udbyderen fastsætter. Vinderen vil være buddet med den laveste pris, derherefter vil overtage hele aktiviteten på det pågældende område.Fordelen ved denne model er, at der alt andet lige vil kunne opnås en lavere pris i forhold til udbud vedrammeaftaler, idet vinderen vil opnå at andre leverandører udelukkes fra markedet.Gennem udbuddet vil der til gengæld ske en indskrænkning af patientens frie valg, da der i princippet kunvil være én leverandør på markedet. Dette kan desuden betyde, at antallet af private sygehuse/klinikkerreduceres, idet de offentligt finansieree opgaver koncentreres på færre enheder.
Kapitlet vil fokusere på mulighederne for at øge brugen af strategisk udbud i sygehusvæsenet.Det overordnede sigte med at anvende udbud som instrument til fastlæggelse af priser er det samme somi forhold til modellerne for privat DRG, nemlig at sikre mest mulig sundhed for de penge, der politisk priori-teres til det offentligt finansierede sundhedstilbud.I kapitlet ses der nærmere på tre forskellige mulige anvendelser af udbudsinstrumentet:1.Udbud anvendes isoleret i forhold til aktivitet under det udvidede frie sygehusvalg og som erstat-ning for den nuværende forhandlingsmodel, jf. afsnit 6.1.2.Taksterne under det udvidede frie valg fastsættes ved forhandling mellem regionerne og de priva-te sygehuse, men hvis omsætningen og/eller omsætningsstigningen på en behandling, når overen vis tærskelværdi, da opsiges de indgåede aftaler, og der gennemføres et udbud med henblikpå at kunne fastlægge prisen for den pågældende behandling, jf. afsnit 6.2.3.Der fastsættes et generelt krav om, hvor stor en andel af regionernes aktivitet, der skal udbydes.Regionerne fårDet er overordnet vurderingen, at model 1, hvor anvendelsen af udbud isoleres til den del af aktiviteten,der foregår under det udvidede frie valg, ikke vil være hensigtsmæssig. Udbud bør således anvendes me-re strategisk og således også bredere end ydelser under det udvidede frie valg, jf. ogsåRapport fra udval-get om vilkår for den udvidede fritvalgsordning på sygehusområdet(2007).I forhold til model 2 er det vurderingen, at det ikke er entydigt, hvordan en model med tærskelværdier i gi-vet fald indrettes mest hensigtsmæssigt. Ordningen kan over tid risikere at blive ganske vanskelig at ad-ministrere. Denne problematik kan blandt andet illustreres ved en situation, hvor omsætningen for en be-handling overstiger tærskelværdien, hvorefter den skal bringes i udbud. Efter udbuddet falder omsætnin-gen tilbage under tærskelværdien. Hvilken prissætningsmekanisme skal da gælde på længere sigt – ud-bud eller forhandling. I førstnævnte tilfælde vil det betyde, at behandlinger, hvor omsætningen bare ved éttilfælde har oversteget tærskelværdien fremover vil være omfattet af en anden prisfastsættelsesmekanis-me end ved forhandling. Det er vurderingen, at en model med tærskelværdier vil forudsætte lovgivning.
63
Endelig indebærer model 3, at den strategiske anvendelse af udbud implementeres gennem aftaler mel-lem regeringen og Danske Regioner, hvori der fastlægges et generelt krav om, at regionerne skal foretageudbud af en vis procentdel af deres samlede sygehusaktivitet. Kravet kan eksempelvis fastlægges som1.2.En procentandel af den samlede sygehusaktivitet (akut og planlagt aktivitet). Opgjort på dennemåde udgør den aktuelle private aktivitet under 2½ pct. af den offentligt finansierede aktivitet.En procentandel af den planlagte sygehusaktivitet. Efter denne opgørelsesmetode leveres [under5 pct.] af den offentligt finansierede, planlagte aktivitet af private sygehuse.Det første af de to mål vil give et billede af, hvor stor en del af de offentlige udgifter til sygehusvæsenet,der anvendes på ydelser, der produceres af private leverandører og dermed den samlede balance mellemoffentlige og private leverandører i sygehusvæsenet. Ulempen er, at målet ikke tager hensyn til, hvor storen del af sygehusenes produktion, der er egnet til konkurrenceudsættelse.Uanset hvilket af de to mål, der anvendes, kan det vælges at øge andelen gradvist over eksempelvis entre-årig periode, som det kendes fra mål- og rammestyringsaftalen på det primærkommunale område. Veden gradvis optrapning kan der samtidig tages hensyn til, at en hensigtsmæssig tilrettelæggelse af udbud ertidskrævende. Samtidig vil det være væsentligt af hensyn til at sikre den fornødne forsyningssikkerhed.Ved at aftale et generelt krav, som regionerne skal leve op til, vil det være op til regionerne at tilrettelæggeudbuddene på den måde, som de finder bedst. Det vil flugte med det overordnede princip for takststyringaf sygehusene, hvor regionerne skal leve op til et mindstekrav med hensyn til, hvor stor en del af sygehu-senes budgetter, der aktivitetsfinansieres, men derudover har frihed til at indrette takststyringen, som devurderer det mest hensigtsmæssigt.En generel model, der for forpligter til mere udbud vil samtidig kunne gøre det lettere at få de private syge-huse til at acceptere en generel takstnedsættelse under det udvidede frie sygehusvalg, da de private viaet mål for udbud af den offentlige produktion potentielt vil få adgang til et væsentligt større marked, endtilfældet er i dag.
6.1 Udbud som selvstændig prisfastsættelsesmekanisme - skal udbud gælde det udvide-de frie valg eller aktiviteten som helhed ?Formålet med at øge anvendelsen af udbud i sundhedsvæsenet er i større grad at indhøste de fordele,som udbud kan medføre via konkurrenceudsættelsen af offentlige sygehuse. De hidtidige erfaringer medudbud af sygehusbehandlinger viser, at det under de rette forudsætninger og vilkår er muligt at opnå af-regningspriser, der ligger en del under taksterne i aftalerne under det udvidede frie sygehusvalg jf. kapitel2 og 3.Helt overordnet vil der skulle vælges mellem om udbud skal anvendes isoleret i forhold til aktivitet underdet udvidede frie sygehusvalg eller som et mere generelt instrument.Mulighederne for at anvende udbud isoleret i forhold til aktivitet under det udvidede frie valg er tidligerebehandlet iRapport fra udvalget om vilkår for den udvidede fritvalgsordning på sygehusområdet(2007).Udvalget konkluderede bl.a. i rapporten, at det ikke ville være hensigtsmæssigt at afgrænse udbud til kunat gælde den del af den samlede aktivitet, som udføres under det udvidede frie valg.
64
Udvalget pegede bl.a. på, at udbud afgrænset til aktivitet under det udvidede frie valg ikke i sig selv vil væ-re en tilstrækkelig løsning til at sikre det udvidede frie sygehusvalg. Dette ville bl.a. være tilfældet på om-råder, der ikke vurderes udbudsegnede på grund af for få egnede udbydere,jf. boks 1.
Boks 1. Betragtninger om sammenhæng mellem udbud og udvidet frit valg.”Der vil givet være en række behandlinger, hvor antallet af udbydere er for begrænset til, at der kan ska-bes en effektiv priskonkurrence. I disse tilfælde vil udbud som oftest ikke være en hensigtsmæssig løs-ning, og der vil fortsat være et behov for en procedure til fastlæggelse af takster under det udvidede frievalg, så patienterne kan sikres en adgang til hurtig behandling.”Kilde: Indenrigs- og Sundhedsministeriet m.fl.: ”Rapport fra udvalget om vilkår for den udvidede fritvalg-sordning på sygehusområdet”, s. 73.Omvendt kan der også argumenteres for, at der i forhold til behandlinger under det udvidede frie valg, hvorder med fordel kunne anvendes udbud af aktiviteten under det udvidede frie valg også kan være en for-modning om, at der kunne høstes større fordele ved at udbyde en større del af aktiviteten. ”Ventetids-grænsen” på én måned i det udvidede frie valg er en politisk valgt afgrænsning af patienternes adgang tiludvidet valgfrihed. Grænsen kan derimod ikke ses som et automatisk udtryk for, hvor stor en del af aktivi-teten på de enkelte behandlinger, der reelt vil være udbudsegnet.Den gældende lovgivning fastslår i øvrigt, at aftaler under det udvidede frie sygehusvalg indgås mellemregionsrådene i forening og de private sygehuse, klinikker m.v. i Danmark samt sygehuse mv. i udlandet,som ønsker at indgå en aftale. Lovgivningen har således som udgangspunkt, at vilkårene under det udvi-dede frie valg, herunder afregningspriserne, skal fastlægges ved forhandling. Såfremt der ikke kan opnåsenighed mellem parterne fastsættes vilkårene af ministeren for sundhed og forebyggelse,jf. boks 2.Boks 2. Uddrag af § 87 i Sundhedsloven”…….Stk. 4.Regionsrådene i forening indgår aftale med de privatejede sygehuse, klinikker m.v. iDanmark og sygehuse m.v. i udlandet, som ønsker at indgå aftale om behandling af patienter efter stk. 1.Kan parterne ikke opnå enighed, fastsættes vilkårene af ministeren for sundhed og forebyggelse.Stk. 5.Der kan ikke henvises patienter efter stk. 1 til sygehuse, klinikker m.v., som ikke ønsker at ind-gå aftale på de således fastsatte vilkår.Stk. 6.Ministeren for sundhed og forebyggelse fastsætter nærmere regler om krav til dokumentationm.v. fra de privatejede sygehuse, klinikker m.v., der indgår aftale efter stk. 4.”Kilde: Uddrag af Sundhedslovens § 87Med den gældende lovgivning vil udbud således ikke kunne fungere som en direkte prisfastsættelsesme-kanisme under det udvidede frie valg. Det udelukker ikke som sådan, at de afregningspriser, som bliverresultatet af et generelt udbud af behandlinger, som ikke er afgrænset til den del af aktiviteten, der foregårunder det udvidede frie valg, kan indgå som et supplerende grundlag for fastlæggelsen af referencetak-sterne og/eller som et praktisk bevis på den markedsmæssige pris for at levere ydelsen.Samlet er vurderingen i lighed med udvalget om vilkår for den udvidede fritvalgsordning på sygehusområ-det private, at•Udbud bør anvendes bredere end ydelser under det udvidede frie valg.
65
•
Udbud er ikke velegnet som en selvstændig prisfastsættelsesmekanisme for aktivitet under detudvidede frie valg.
Det forhold, at udbud anvendes i forhold til en større del af aktiviteten end den del, der falder under detudvidede frie valg udelukker ikke et samspil mellem udbud og det udvidede frie valg. I afsnit 6.2. og 6.3beskrives to forskellige modeller for, hvordan udbud kan understøtte det udvidede frie valg i en situation,hvor taksterne fastlægges ad anden vej end udbud, f.eks. via forhandling, jf. kapitel 5.
6.2. Udbud som sekundær prisfastsættelsesmekanisme – udbud, hvis omsætning over-stiger en vis tærskelværdiHvis taksterne under det udvidede frie valg fastlægges efter forhandling, som det hidtil har været tilfældetunder det udvidede frie valg, kan der være en risiko for, at priserne sættes på et forkert niveau. Selv omdenne risiko må forventes reduceret via anvendelsen af referencetaksterne kan der dog overvejes mulig-heden for at anvende udbud som en slags ”sikkerhedsventil”, hvis omsætningen på én bestemt behandlingf.eks. stiger ekstraordinært meget.En sådan ”sikkerhedsventil” kunne bestå i, at den forhandlede pris på en behandling altid skal testes viaudbud, hvis omsætningen og/eller hvis væksten i omsætningen overstiger et vist niveau (absolut eller rela-tivt). Der vil således skulle fastlægges en nærmere tærskelværdi, som skal være bestemmende for, hvor-når et udbud skal finde sted. Udbud vil dermed fungere som en sekundær, betinget mekanisme til fastsæt-telse af priser under det udvidede frie sygehusvalg.Det lægges til grund, at der vil være tale om generelle udbud af de(n) pågældende behandling(er).Denne model rejser en række spørgsmål, herunder bl.a. hvordan tærskelværdien skal fastsættes, oghvordan samspillet vil være i forhold til de forhandlede prisaftaler.Fastsættelse af tærskelværdien.Det skal overvejes nærmere om tærsklen skal være absolut eller relativ eller en kombinationsmodel.Den absolutte tærskel kan f.eks. fastsættes som1.2.Samme beløbsgrænse for omsætningen for hver type af behandling.Samme beløbsgrænse for stigning i omsætningen under det udvidede frie valg, f.eks. målt overseneste 12 kalendermåneder (opgjort løbende).Den førstnævnte model har dog modsat den andel model den svaghed, at den ikke skelner mellem omændringen i omsætningen er lille eller stor. Ved i stedet for at vælge den anden model kan det sikres, atder skal være en signifikant stigning i omsætningen, før kravet om udbud gøres gældende.Begge absolutte modeller vil indebære, at der på tværs af behandlinger kan være meget store forskelle på,hvor meget omsætningen relativt set skal forøges, før kravet om udbud gøres gældende. Denne problem-stilling kan håndteres ved modeller, hvor tærsklen fastlægges som en relativ størrelse, f.eks. som--en bestemt andel af den samlede produktionsværdi på offentlige og private sygehuse for den på-gældende behandling opgjort over de seneste 12 måneder ellersom en tærskel for den relative vækst i omsætningen under det udvidede frie valg, f.eks. måltover de seneste 12 kalendermåneder (opgjort løbende).
66
For behandlinger med en lille samlet produktionsværdi på offentlige og private sygehuse set under ét kandisse modeller dog omvendt risikere at indebære, at der skal gennemføres udbud ved ændringer, der be-løbsmæssigt er forholdsvis små og de eventuelle fordele ved et udbud ikke står mål med de omkostninger,der er forbundet med udbuddet.For at håndtere de forskellige typer af problemer, der knytter sig til henholdsvis relative og absolutte mo-deller kan der i stedet vælges en kombinationsmodel, hvor tærsklen fastsættes således, at stigningen iomsætningen for behandlingen mindst skal overstige en vis beløbsgrænse og væksten i omsætningen forden pågældende behandling under det udvidede frie valg mindst udgøre x pct. målt over de seneste 12kalendermåneder.Forholdet til prisaftalerLovgivningen beskriver, at private sygehuse og sygehuse i udlandet har en ret til at indgå en aftale om atvære leverandør. Det vil således ikke indenfor rammerne af gældende lovgivning være muligt at afvise atindgå aftaler med leverandører, der ønsker at indgå aftaler på samme vilkår som sygehuse, der alleredehar en aftale. Gennemførslen af udbud må således ikke afskære andre egnede leverandører fra at opnåaftaler under det udvidede frie sygehusvalg.Det vil i princippet være en mulighed, at regionerne i fremtidige aftaler under det udvidede frie sygehusvalgindarbejder, at aftalen kan opsiges fra regionernes side med en forkortet frist, såfremt en samlet tærskel-værdi for gennemføres udbud, hvis den samlede aktivitet på en behandling under det udvidede frie valgøges med og/eller overstiger en bestemt værdi. Det vil alt andet lige introducere en usikkerhed for de pri-vate sygehuses i forhold til værdien af de aftaler, der indgås med det offentlige, idet aftalens gyldighed for-uden egen aktivitet også vil være afhængig af øvrige private sygehuses aktivitet under det udvidede frievalg. Dette kan påvirke de private sygehuses prissætning og interesse i at levere ydelser under det udvi-dede frie valg. Heroverfor kan dog argumenteres med, at usikkerheden generelt vil gøre sig gældende iforhold til situationer, hvor de private sygehuse selv har fundet det profitabelt at udvide produktionen, hvor-for der må antages at være et positivt dækningsbidrag.Opsigelsesvarslet kan eventuelt tilpasses i forhold til den tid, som skønnes nødvendigt for at kunne gen-nemføre et udbud. Det skønnes, at gennemførslen af et udbud vil vare min. x måneder.Et kortere opsigelsesvarsel på aftalerne vil i udgangspunktet indebære en stramning i forhold til aftalevilkå-rene i dag. Dette kan påvirke de private sygehuses prissætning og interesse i at levere ydelser under detudvidede frie valg. Heroverfor kan dog argumenteres med, at usikkerheden generelt vil gøre sig gældendei forhold til situationer, hvor de private sygehuse selv har fundet det profitabelt at udvide produktionen,hvorfor der må antages at være et positivt dækningsbidrag. Isoleret set kan en stramning af vilkårenetrække i retning af, at færre private sygehuse og klinikker vil ønske at indgå aftaler under det udvidede frievalg. Denne effekt må dog umiddelbart forventes at være ganske beskeden, i hvert fald så længe tærskel-værdierne tillader en som minimum uændret omsætning i forhold til før indførelsen af tærskelværdier. Hvisder sker en frasortering af leverandører vil den primært kunne tilskrives det forhold, at mulighederne for attjene en overnormal profit udviskes.En model med tærskelværdier kan fungere som den ønskede sikkerhedsventil, hvis et udbud kan forven-tes at producere et andet og bedre resultat, end der kan opnås i forbindelse med en forhandling. Dette kani praksis være vanskeligt, hvis opgaveløsningen er koncentreret på én enkelt leverandør.
67
Et yderligere forhold, som bør tages i betragtning er, at en overskridelse af tærskelværdien i sagens naturførst kan konstateres med en vis forsinkelse. Aktuelt vurderes registreringerne af aktivitet på private syge-huse at være nogenlunde færdigregistrerede ca. x måneder efter, at aktiviteten er udført. Lægges denneforsinkelse sammen med den periode, som det vil tage at gennemføre et udbud og opsige eksisterendeaftaler kan det i en del tilfælde betyde, at udbuddet som følge af en overskridelse af tærskelværdien førstfår effekt på et tidspunkt, hvor en eksisterende prisaftale ville være tæt på at udløbe eller allerede er udlø-bet.Endelig kan der rejses spørgsmålet om, hvad der skal gælde i den situation, hvor omsætningen på en be-handling, der har været i udbud, senere falder tilbage under tærskelværdien? Vil man da skulle gå tilbagetil at forhandle taksterne igen for denne behandling eller skal behandlingen fortsat prisfastsættes via ud-bud. Kun i det førstnævnte tilfælde sikres et rent snit mellem behandlinger, der skal prisfastsættes ved for-handling hhv. via udbud. I det sidstnævnte tilfælde vil det således kunne forekomme, at to forskellige be-handlinger, der placerer sig under tærskelværdien, underkastes to forskellige prissætningsmodeller. Overtid kan man således komme til at stå med valget mellem, at den enkelte behandling kan blive underkastetforskellige prissætningsmekanismer fra gang til gang prisen fastsættes eller at to forskellige behandlingermed sammen placering i forhold til tærskelværdien behandles forskelligt.Sammenfattende må det vurderes, at-det ikke er entydig, om en model med tærskelværdier kan rummes indenfor gældende lovgivning.Det må således rimeligvis lægges til grund, at anvendelse af en model med tærskelværdier vilforudsætte lovændring.--det ikke er entydigt, hvordan en model med tærskelværdier i givet fald indrettes mest hensigts-mæssigt.[….andet…?……]
6.3 Fastsættelse af grænse for andel af samlet offentlig aktivitet i udbudPå baggrund af en analyse af den nuværende brug af udbud i sygehusvæsenet kan der fastsættes engrænse for, hvor stor en andel af den samlede omsætning på sygehusene, der skal sendes i udbud.Denne andel kan fastsættes i de årlige økonomiaftaler mellem Regeringen og Danske Regioner. Dette vilvære parallelt med, hvad der gælder på det kommunale område, hvor der er aftalt krav om, at en vis pro-centdel af kommunernes udgifter skal konkurrenceudsættes gennem udbud.På det kommunale område blev der således i 2006 indgået aftale mellem regeringen og KL om, hvor storen del af kommunernes opgaver, der løbende skal konkurrenceudsættes. Formålet hermed har foruden atsikre bedre og billigere kommunale ydelser været at sikre anerkendelse af, at private leverandører kan le-vere et positivt bidrag i forhold til at levere offentligt finansieret service til borgerne.Fastsættelsen af andelen må tage udgangspunkt i, hvor stor en andel af den samlede offentlige sygehus-produktion, der er velegnet til konkurrenceudsættelse, jf. afsnit 2.4. Samtidig må der ved fastlæggelsen afgrænsen tages hensyn til, at målsætningen fastsættes på et niveau, der er realistisk at realisere.Med fastsættelse af et konkret krav til konkurrenceudsættelse af en bestemt andel af sygehusopgaverne,sendes et klart signal om, at konkurrencen på sygehusområdet skal styrkes. Kravet vil løbende kunne til-
68
passes i takt med, at grundlaget for at konkurrenceudsætte en større eller mindre del af opgaverne æn-dres, f.eks. på grund af udvikling i behandlingsteknologien eller et stigende antal aktører på markedet.Kravet vil også kunne anvendes som et politisk styringsredskab med henblik på en eventuel fremtidig æn-dring af de private sygehuses vægtning i det samlede offentligt finansierede sundhedstilbud.Med denne model vil det fortsat som i dag være regionerne, der selvstændigt beslutter, hvilke behandlin-ger, der skal sendes i udbud. Den eneste forskel i forhold til i dag vil være, at der opstilles et politisk kravtil, hvordan regionerne skal agere.Opstillingen af det politiske krav giver ikke i sig selv fuld sikkerhed for, at regionerne faktisk realiserer mål-sætningen. Sandsynligheden for at realisere det forudsatte udbudsomfang må formodes at ville hængenøje sammen med de konsekvenser, der vil være for regionerne ved ikke at leve op til målsætningen. Ogder kan derfor være behov for at overveje, hvorledes en manglende opfyldelse af kravet i givet fald skalsanktioneres.En nogenlunde tilsvarende problemstilling kendes fra indførelsen af takststyring på sygehusområdet, hvorder i økonomiaftalen for 2004 med amterne blev fastsat en målsætning om, at de daværende amter mindstskulle gøre 20 pct. Af sygehusenes bevillinger aktivitetsafhængige. Med økonomiaftalen for 2007 mellemregeringen og Danske Regioner blev denne andel øget til 50 pct. Regionerne har levet op til disse krav påtrods af, at der ikke i økonomiaftalerne var angivet konkrete sanktioner ved manglende efterlevelse.Som et alternativ til at aftale en målsætning som led i en økonomiaftale kunne tilsvarende også overvejesmuligheden for at fastlægge kravet direkte i sundhedslovgivningen eller f.eks. indsætte en bestemmelse isundhedslovgivningen, der giver ministeren for sundhed og forebyggelse adgang til at fastsætte andelen ien bekendtgørelse. En fastsættelse af andelen via lovgivning er imidlertid mindre fleksibel og vil desudenafvige fra den aftalemodel, der kendes på det kommunale område. Ved en fastsættelse af andelen via lov-givning påtager ministeren sig samtidig et formelt ansvar for at tilse, at kravet efterleves. Blandt andet der-for bør det også fastsættes, hvilke sanktioner, der vil blive gjort gældende, såfremt lovgivningen ikke efter-leves. Hvis sanktionerne bliver for svage, kan det betyde, at lovgivningen ikke efterleves, og bliver de forstærke, kan det gøre det politisk vanskeligere at håndhæve sanktionerne. Ved at fastsætte kravet i lovgiv-ningen i stedet for via aftale må der endvidere forudses politisk kritik fra bl.a. regionerne, da de i så faldikke vil have tilkendegivet gennem aftale, at det lovfastsatte krav er realistisk.Den strategiske anvendelse af udbud kan implementeres gennem aftaler mellem regeringen og DanskeRegioner, hvori der fastlægges et generelt krav om, at regionerne skal foretage udbud af en vis procentdelaf deres samlede sygehusaktivitet. Kravet kan eksempelvis fastlægges som1.2.En procentandel af den samlede sygehusaktivitet (akut og planlagt aktivitet). Opgjort på dennemåde udgør den aktuelle private aktivitet under 2½ pct. af den offentligt finansierede aktivitet.En procentandel af den planlagte sygehusaktivitet. Efter denne opgørelsesmetode leveres [under5 pct.] af den offentligt finansierede, planlagte aktivitet af private sygehuse.Det første af de to mål vil give et billede af, hvor stor en del af de offentlige udgifter til sygehusvæsenet,der anvendes på ydelser, der produceres af private leverandører og dermed den samlede balance mellemoffentlige og private leverandører i sygehusvæsenet. Ulempen er, at målet ikke tager hensyn til, hvor storen del af sygehusenes produktion, der er egnet til konkurrenceudsættelse.
69
Ved at aftale et generelt krav, som regionerne skal leve op til, vil det være op til regionerne at tilrettelæggeudbuddene på den måde, som de finder bedst. Det vil flugte med det overordnede princip for takststyringaf sygehusene, hvor regionerne skal leve op til et mindstekrav med hensyn til, hvor stor en del af sygehu-senes budgetter, der aktivitetsfinansieres, men derudover har frihed til at indrette takststyringen, som devurderer det mest hensigtsmæssigt.En generel model, der for forpligter til mere udbud vil samtidig kunne gøre det lettere at få de private syge-huse til at acceptere en generel takstnedsættelse under det udvidede frie sygehusvalg, da de private viaet mål for udbud af den offentlige produktion potentielt vil få adgang til et væsentligt større marked, endtilfældet er i dag.I en aftale kunne der f.eks. stiles mod at øge den aktuelle andel til 5 pct. [hvis al aktivitet]/10 pct. [hvisplanlagt aktivitet] i løbet af 2-3 år således at regionerne hver især lever op til det fastsatte procentkrav vedudgangen af den periode, som aftalen gælder.
6.4. Generelle spørgsmål vedr. udbudSamlet udbud fra regionerne eller regionsvist udbud.Uanset, hvilken af de forskellige modeller i afsnit 6.1-6.3, der vælges vil der skulle tages stilling til, om derskal ske udbud på landsplan eller om en den enkelte region skal gennemføre egne udbud. Begge dele ermuligt indenfor rammerne af den gældende lovgivning.En mulig fordel ved et samlet udbud på landsplan af planlagte behandlinger vil være, at en større samletaktivitet udsættes for konkurrence, hvilket alt andet lige kan ventes at give mulighed for lavere priser.Såfremt der stilles krav om repræsentation af én eller flere udbydere i hver region kan det begrænse mu-ligheden for, at opnå gevinsterne ved udbud. Omvendt kan det uden et sådant krav være vanskeligt atundgå, at nogle borgere kan få længere til sygehuset. En længere afstand til nærmeste sygehus vil samti-dig indebære merudgifter for regionerne til befordring og befordringsgodtgørelse til pensionister m.fl.Det skal dog bemærkes, at det altid er en mulighed for en region eller regionerne under ét at annullere etudbud, såfremt den fremkomne pris ikke vurderes tilstrækkelig god.Det skal bemærkes, at det vil kræve lovændring, hvis regionerne skal pålægges at foretage udbud i fæl-lesskab. Der er dog intet til hinder for, at regionerne selv indbyrdes aftaler at foretage udbud i fællesskab.En anden mulighed er, at regionerne hver især foretager udbud. Men, at hver region foretager udbud såle-des, at de øvrige regioner kan slutte sig til en eller flere af de aftaler, som én region indgår på baggrund afudbuddet. Det princip kendes f.eks. fra statens indkøbsaftaler, hvor regionerne og kommunerne har fåetmulighed for at tilslutte sig aftalerne. Denne fremgangsmåde forudsætter ikke lovændring.Afgrænsning af leverandørDer vil desuden skulle tages stilling til, hvorvidt regionerne skal have mulighed for at byde på de opgaver,der sættes i udbud, herunder om denne ret alene skal omfatte egne opgaver eller, om den også skal om-fatte en adgang til at byde på andre regioners opgaver.Formålet med at gennemføre udbud er at sikre, at sygehusopgaverne løses af de(t) sygehus(e), som kanløse opgaven bedst og billigst, uanset om det er offentligt eller privat ejet. Dette taler som udgangspunktfor, at regionerne selv skal have mulighed for at byde ind på opgaverne.
70
Det må dog forudsættes, at der er mulighed for at sikre, at der ikke sker krydssubsidiering, dvs. at et of-fentligt sygehus, som byder på en konkret opgave udnytter den offentlige driftsbevilling til sygehusets øvri-ge opgaver til at kunne byde en kunstig lav pris på de opgaver, som lægges ud i udbud.Omvendt kan der argumenteres for, at det står regionen frit for at aflyse et udbud, hvis det ikke vurderes atgive en tilstrækkelig god pris. Anvendelse af denne mulighed kan i princippet delvist fungere som erstat-ning for offentlige sygehuses direkte deltagelse i udbuddet.For så vidt angår en eventuel mulighed for at byde ind på at løse andre regioners opgaver kan bemærkes,at naboregioner ikke nødvendigvis har en stærk tilskyndelse til at byde ind, medmindre prisen bliver højereend 100 pct. af DRG. Det skal ses i sammenhæng med, at den enkelte region ville tjene 100 pct. af DRGved at modtage en patient fra en anden region under fritvalgsordningen.[Øvrige spørgsmål??...]
71
7. Sammenfatning af rapportensanbefalinger
72
Page 1 of 1
Fra:CharlotteHougaardMøller[[email protected]]Sendt:2.februar200918:25Til:SvendSærkjærCc:Lise‐LotteTeilmand;SørenVarder;MadsHansen;SørenLindemannAagesen;PeterMunchJensenEmne:bemærkningertilkapitel4Vedhæftedefiler:Rapportforudredningsarbejdeomafregningmedprivatesygehuse26012009_FMbem2_kap41.docKære Svend,Hermed voresforeløbigebemærkninger til kapitel 4, beklager at de kommer så sent.Som supplerende bemærkninger til kapital 6 (udbud generelt) er vi interesseret i mere information ognærmere beskrivelse af de rammeaftaler/udbud samt udformningen heraf, der allerede har fundet sted iregionerne.God aften.Mvh Charlotte
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
Page 1 of 2
Fra:SusanneBrogaardSendt:2.februar200915:15Til:MadsHansenCc:AnnetteSoebergRoed;MarieFrankovLarsenEmne:SV:vilIlaveenkørsel,afantalletafudvidedetfritvalgspatienteri2008efterstd.afgræsningVedhæftedefiler:unikprv_samlet.xlsKære MadsHermed opgørelse af antal unikke cpr. nr. for den samlede ambulante og stationære aktivitet i 2006, 2007 og2008 på private sygehuse. De er opgjort på mdr. og bopælsregion.
Venlig hilsen
SusanneFra:Mads HansenSendt:2. februar 2009 11:13Til:Susanne BrogaardCc:Annette Soeberg Roed; Marie Frankov LarsenEmne:SV: vil I lave en kørsel, af antallet af udvidedet frit valgs patienter i 2008 efter std. afgræsning
KæreSusanne,Undskyldjegvarikkepræcisnokibeskrivelsen.Jegmenteefterstd.afgrænsningogopgørelsesmetode.DeternogetmedunikkeCPRpr.kvartal.(Marie,harduikkelavetsådannogettilMick?)/madsFra:Susanne BrogaardSendt:2. februar 2009 10:43Til:Mads HansenCc:Annette Soeberg Roed; Marie Frankov LarsenEmne:SV: vil I lave en kørsel, af antallet af udvidedet frit valgs patienter i 2008 efter std. afgræsning
Kære Mads
Hermed opgørelser af BOP-patienter på private sygehuse i 2008 (stationær og ambulant). Jeg sender detsamlede antal og den samlede omsætning. Hvis du ønsker yderligere opdeling af tallene, må du sige til.
Venlig hilsenSusanne
Fra:Mads HansenSendt:30. januar 2009 10:06Til:Marie Frankov Larsen; Susanne BrogaardEmne:vil I lave en kørsel, af antallet af udvidedet frit valgs patienter i 2008 efter std. afgræsningPrioritet:Høj
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
Page 2 of 2
LOGO
MadsJ.NorupGrunnetHansenSpecialkonsulent,SundhedsøkonomiskkontorE‐mail:[email protected]Direktetlf.72269422MinisterietforSundhedogForebyggelseSlotsholmsgade10‐12,DK‐1216KøbenhavnKTlf.72269000www.sum.dk
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
Page 1 of 1
Fra:SusanneBrogaardSendt:2.februar200910:43Til:MadsHansenCc:AnnetteSoebergRoed;MarieFrankovLarsenEmne:SV:vilIlaveenkørsel,afantalletafudvidedetfritvalgspatienteri2008efterstd.afgræsningVedhæftedefiler:privat_sta2008_10jan2009_sum.xls;privat_amb2008_10jan2009_sum.xlsKære MadsHermed opgørelser af BOP-patienter på private sygehuse i 2008 (stationær og ambulant). Jeg sender detsamlede antal og den samlede omsætning. Hvis du ønsker yderligere opdeling af tallene, må du sige til.
Venlig hilsenSusanne
Fra:Mads HansenSendt:30. januar 2009 10:06Til:Marie Frankov Larsen; Susanne BrogaardEmne:vil I lave en kørsel, af antallet af udvidedet frit valgs patienter i 2008 efter std. afgræsningPrioritet:Høj
LOGO
MadsJ.NorupGrunnetHansenSpecialkonsulent,SundhedsøkonomiskkontorE‐mail:[email protected]Direktetlf.72269422MinisterietforSundhedogForebyggelseSlotsholmsgade10‐12,DK‐1216KøbenhavnKTlf.72269000www.sum.dk
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
Page 1 of 2
Fra:CharlotteRasmussenSendt:6.februar200911:19Til:MadsHansenEmne:SV:GrupperVedhæftedefiler:Reftakster6209.xlsHej MadsJeg har vedhæftet de nyeste beregninger.God weekend.Mvh.Charlotte
Fra:Mads HansenSendt:5. februar 2009 16:43Til:Charlotte RasmussenEmne:SV: Grupper
enigFra:Charlotte RasmussenSendt:5. februar 2009 16:32Til:Mads HansenEmne:GrupperHej Mads,Her er en liste over de grupper som jeg tror, at du ønsker at se referencetakster på.De grupper, der er markeret med blå, er grupper jeg allerede har kørt. Hvis der nogle der mangler på listen, må du meget gerneskrive det.
DRG09
DRG08
DRG navn (09-navn)Hornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat, anlæggelse af radioaktiv plaques,tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, større plastikkirurgiske indgreb med frit transplantat,PDT-behand, u/g.a.Grå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning af kunstlinse; kirurgiskebehandling af efterstær; fjernelse af forreste glaslegeme mm. u. generel anæstesiØjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer for grøn stær, fjernelse af øjetuden implantat mm. u. generel anæstesiØvrige kliniske undersøgelser og behandlinger af medicinsk/neurologiske øjenlidelser ogøjenskader.Operationer på hoved og hals, kategori 3Operationer på øre, kategori 1Operationer på næse, kategori 1Kombinerede hjerteoperationerHjerteklap-operationBy-pass-operationStabil iskæmisk hjertesygdom inkl. proceduregrp. B og/eller CHjertearytmi og synkope inkl. proceduregrp. CHjertearytmi og synkope inkl. proceduregrp. BFjernelse af galdeblære, laparoskopiSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceretOperation på sene, brusk eller knogle i fod, ankel, underben, knæ eller overekstremitet,ukompliceretPrimær indsættelse af protese eller delvise revision af protese i hofte eller underekstremitetEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmReposition, resektion, excision og biopsi i hånd eller håndledAndre procedurer i fod eller ankelDeformerende rygsygdomme med operationPlastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mamma
Gråzone
0204020602080211030603120314050605070509053605500551070808040805081408220824083508360838084108490908
0204020602080211030603120314050605070509052905420543070808040805081408220824083408350837083808460908
*****
**
*
***
******
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
Page 2 of 2
1004100811141117113413082302
1004100811141117113413082302
Operationer for adipositasAndre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag.Operationer gennem urinrør på prostataCystoskopi med eller uden biopsi/koagulationIncicion på/og laser behandling af prostataStandard gynækologisk indgrebRehabilitering
*
**
Mvh.Charlotte
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
Page 1 of 3
Fra:SusanneBrogaardSendt:6.februar200911:13Til:MadsHansenCc:AnnetteSoebergRoed;MarieFrankovLarsenEmne:VS:vilIlaveenkørsel,afantalletafudvidedetfritvalgspatienteri2008efterstd.afgræsningVedhæftedefiler:privat_unikcprsamlet_kvartal_060209.xlsKære MadsHermed kvartalsvise opgørelser af unikke-cpr. (dannet på baggrund af v_mdr variablen).Venlig hilsenSusanneFra:Susanne BrogaardSendt:5. februar 2009 14:31Til:Mads HansenEmne:SV: vil I lave en kørsel, af antallet af udvidedet frit valgs patienter i 2008 efter std. afgræsning
Hej,
Jeg har sat kørslen over, men den tager nogen tid. Jeg kan først nå at sende noget i morgen tidlig, da jeg ikkeer på kontoret resten af dagen.
Håber det går an.
Venlig hilsenSusanneFra:Mads HansenSendt:5. februar 2009 12:31Til:Susanne BrogaardEmne:SV: vil I lave en kørsel, af antallet af udvidedet frit valgs patienter i 2008 efter std. afgræsning
Hej,MenermanskalbehandleetkvartalsomperiodenhvoretCPRhøjstkanoptrædeengang.Derskalderfordanneenkvartalsvariable(evt.påbaggrundafMDRvariblen)ogsåtællemedudgangspunktidennenyevariable.Meneratdenprogramstump,hvorvitidligereharsøgtafudsondreudvidetfritvalgfraøvrigtoffentligtbetaltaktivitetpådeprivatesygehuseindeholdtentællingpåkvartaler./MadsFra:Susanne BrogaardSendt:5. februar 2009 09:22Til:Mads HansenEmne:SV: vil I lave en kørsel, af antallet af udvidedet frit valgs patienter i 2008 efter std. afgræsning
Kære Mads
Jeg har snakket med Marie. Hun kan ikke huske at have opgjort unikke pr. kvartal. Det vi kan finde,er unikke opgjort samlet for hver ny opdatering i LPR 2007. Således vil den første opgørelseindeholde jan. 2007, den næste jan. og febr. 2007 osv. indtil hele året 2007 til sidst er medtaget. Hvisdu kan finde et eksempel på unikke pr. kvartal, vil det være en stor hjælp. Det er bare så vi er sikrepå, hvordan opgørelsen præcis skal foretages.
Venlig hilsen
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
Page 2 of 3
SusanneFra:Mads HansenSendt:3. februar 2009 14:48Til:Susanne BrogaardEmne:SV: vil I lave en kørsel, af antallet af udvidedet frit valgs patienter i 2008 efter std. afgræsning
Deterrigtigtdetmedunikkepr.måned–deheropgørelserplejeratbliveopgjortpr.kvartal.–jasåkandensammetællemedoptil4gange–menaltsåhvismanbaregørdetkonsekventerderikkedestoretidsserieproblemer.Såvildulavedensomenkvartalsopgørelseforalletreår.Fordeltpåbopælskom./MadsFra:Susanne BrogaardSendt:3. februar 2009 14:17Til:Mads HansenCc:Marie Frankov Larsen; Annette Soeberg RoedEmne:VS: vil I lave en kørsel, af antallet af udvidedet frit valgs patienter i 2008 efter std. afgræsning
Kære Mads
Jeg sender endnu en opgørelse af antal unikke cpr for den samlede ambulante og stationære aktivitet i 2006,2007, 2008 (de første 10 mdr. og hele året) på private sygehuse. De er kun opgjort på bopælsregion. Mariehar tidligere opdelt på lignende vis.
Bemærk at opgørelse fra i går, der var opgjort på mdr. ikke umiddelbart giver mening, hvis der summeres tilkvartaler eller hele året, da antal unikke cpr. er optalt for hver mdr. isoleret set. Samme person kan derforgodt optræde i flere mdr.
Håber du kan bruge tallene. Ellers må du ringe/skrive tilbage.
Venlig hilsenSusanneFra:Susanne BrogaardSendt:2. februar 2009 15:15Til:Mads HansenCc:Annette Soeberg Roed; Marie Frankov LarsenEmne:SV: vil I lave en kørsel, af antallet af udvidedet frit valgs patienter i 2008 efter std. afgræsning
Kære Mads
Hermed opgørelse af antal unikke cpr. nr. for den samlede ambulante og stationære aktivitet i 2006, 2007 og2008 på private sygehuse. De er opgjort på mdr. og bopælsregion.
Venlig hilsen
SusanneFra:Mads HansenSendt:2. februar 2009 11:13Til:Susanne BrogaardCc:Annette Soeberg Roed; Marie Frankov LarsenEmne:SV: vil I lave en kørsel, af antallet af udvidedet frit valgs patienter i 2008 efter std. afgræsning
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
Page 3 of 3
KæreSusanne,Undskyldjegvarikkepræcisnokibeskrivelsen.Jegmenteefterstd.afgrænsningogopgørelsesmetode.DeternogetmedunikkeCPRpr.kvartal.(Marie,harduikkelavetsådannogettilMick?)/madsFra:Susanne BrogaardSendt:2. februar 2009 10:43Til:Mads HansenCc:Annette Soeberg Roed; Marie Frankov LarsenEmne:SV: vil I lave en kørsel, af antallet af udvidedet frit valgs patienter i 2008 efter std. afgræsning
Kære Mads
Hermed opgørelser af BOP-patienter på private sygehuse i 2008 (stationær og ambulant). Jeg sender detsamlede antal og den samlede omsætning. Hvis du ønsker yderligere opdeling af tallene, må du sige til.
Venlig hilsenSusanne
Fra:Mads HansenSendt:30. januar 2009 10:06Til:Marie Frankov Larsen; Susanne BrogaardEmne:vil I lave en kørsel, af antallet af udvidedet frit valgs patienter i 2008 efter std. afgræsningPrioritet:Høj
LOGO
MadsJ.NorupGrunnetHansenSpecialkonsulent,SundhedsøkonomiskkontorE‐mail:[email protected]Direktetlf.72269422MinisterietforSundhedogForebyggelseSlotsholmsgade10‐12,DK‐1216KøbenhavnKTlf.72269000www.sum.dk
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
Fra:Sendt:Til:Kategorier:
SvendSærkjær6.februar200913:10MadsHansen;PeterMunchJensen;SørenLindemannAagesenudlevering
Min løn er ikke større end andre lægers løn«3. Sundhedsområdet - Landsdækkende
Dagens Medicin 6. februar 2009, 1. sektion, side 16I sidste uge kom kirurg Jens Fromholt Larsen på Ekstra Bladets forside: 'Fedmelæge scorer 9,2 mio. kr.'I dette interview fortæller han, at avisens regnestykke var forkert, og at det ikke længere er såguldrandet at være privat fedmelægeAf Ole Felsby ([email protected])Da kirurgen Jens Fromholt Larsen lukkede og slukkede efter den sidste fedmeoperation sidste år påPrivathospitalet Mølholm, havde han ene mand opereret flere fedmepatienter end alle offentligt ansattekirurgertilsammen.Godt500operationervardetblevettil.Det er en af grundene til, at den 56-årige læge sidste uge kom på forsiden af Ekstra Bladet underoverskriften 'Fedmelæge scorer 9,2 mio. kr.'. Jens Fromholt Larsen stod efterfølgende til offentligeprygl fra både en fremtrædende professor som Kjeld Møller Pedersen og adskillige politikere, men detfårhamikketilatbøjenakken.De 9,2 mio. kr. er det overskud, som firmaet fik sidste år fra alle aktiviteter, herunder fedmekirurgiHerudover udbetalte firmaet løn til medarbejderne for ni mio. kr. Hvad Jens Fromholt Larsen fik i lønfrasitfirma,vilhanikkeoplyse.»Min løn er ikke større end andre lægers løn. Jeg har lavet et firma, hvor en gruppe læger ogsygeplejersker arbejder for mig, og vi har effektive behandlingsforløb, der giver en stor omsætning. Vier i dag det største center i Norden på overvægtskirurgi og har næsten tre gange så mange operationersom alle de offentlige sygehuse tilsammen. Firmaet udbetaler løn til mig, og så må vi se, hvad derbliver tilbage til mine børn eller Kattens Værn. Hvor meget jeg får, mener jeg falder ind under retten tiletprivatliv,«sigerJensFromholtLarsen.Ikke overraskende er kirurgen stærkt irriteret over debatten om lønnen for privathospitalernes læger .Emnet kom i søgelyset, da Dagens Medicin sidste år beskrev, hvordan de offentlige takster ifedmekirurgien favoriserer privathospitalerne . Sidste år fik de private aktører næsten dobbelt så højbetaling som de offentlige sygehuse , hver gang de udførte en fedmeoperation - nemlig 79.000 kr. mod48.000 kr. Men det er fortid i og med, at det udvidede frie sygehusvalg er suspenderet, og i dagopererer Mølholm-lægerne til en lavere pris, der er aftalt med Region Syddanmark og RegionNordjylland.
SærligtforholdDet var Jens Fromholt Larsen, der etablerede den nuværende kirurgiske behandling i Danmark somansat på Aalborg Sygehus , hvor han stadig tager sig af de komplicerede fedmeoperationer . Og hanbetonergangpågangsitsærligeforholdtilfedmepatienterne:»Jeg startede fedmekirurgien i Danmark, selv om det offentlige sundhedsvæsen var helt uinteresseret.Opfattelsen af sygdommen er generelt præget af fordomme, også blandt de sundhedsprofessionelle , ogder er ingen prestige i behandlingen. Det er tankevækkende, for ingen sætter spørgsmålstegn ved, om viskal tilbyde hjerteoperationer til mennesker med livsstilssygdomme. Men når det handler om overvægt,eralleenigeom,atdeterselvforskyldt.«»Men fedmekirurgi er et dødhamrende interessant område. Der er masser af psykologi i det, og der ermasser af udfordringer. Man gør en kæmpe forskel for patienterne. Vi undersøger livskvalitet før ogefter operationen, og det viser, at patienterne får selvtillid, de genvinder deres arbejdsevne, og de får etbedrehelbred.Deterdet,derbetydernogetformig,«sigerhan.Dokumentationen for de påstande findes blandt andet i det såkaldte Swedish Obesity Study, som harfulgt en gruppe patienter i ti år og påvist, at fedmeoperationer af bypass-typen giver 25 pct.vægtreduktion og 25 pct. reduktion i dødelighed hos de opererede sammenlignet med en observeretkontrolgruppe.UddannerselvkirurgJens Fromholt Larsens irritation udspringer imidlertid også af helt andre forhold. Han lægger bl.a. storvægt på, at han gør alle de ting, som privathospitalerne ellers kritiseres for ikke at gøre inden forforskningogudvikling.»Vi har oprettet en uddannelsesstilling til en kirurg, fordi vi har så mange operationer. Han skal arbejdei det offentlige, når han er færdiguddannet her,« siger Jens Fromholt Larsen, som dog understreger, atlægen efter aftalen skal arbejde på Mølholm i fritiden. Også på forskningssiden er han aktiv:»Det er vores ansvar at publicere vores data. Det er ikke lykkedes at få den offentlige database i gang,og derfor har jeg min egen base. Den rummer mine 1.500 patienter, og jeg bruger den til løbendekvalitetskontrol. Vi vil følge patienterne i ti år. Jeg skal snart til Østrig og holde foredrag omaccelererede patientforløb, og her kan jeg fremlægge data for 1.000 patienter, som vi har udskrevetinden for 24 timer. Sidste år præsenterede jeg data for 600 patienter, og det får kollegerne i udlandet tilat spærre øjnene op, når de hører, at det er én kirurgs operationer.«
Page 1 of 1
Fra:Lise‐LotteTeilmand[[email protected]]Sendt:5.februar200911:27Til:SvendSærkjær;SørenLindemannAagesenCc:SørenVarder;CharlotteHougaardMøllerEmne:cover‐afregning.docVedhæftedefiler:cover‐afregning.docKære SvendNogle forslag til justeringer i coveret.mvhLise-Lotte
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
Page 1 of 2
Fra:MadsHansenSendt:5.februar200914:25Til:PeterMunchJensen;SørenLindemannAagesen;SvendSærkjærEmne:Privathospitaler:VistjælergernefrahinandenKategorier:udleveringPrivathospitaler:Vistjælergernefrahinanden4.februar2009.kl.11:09DEBAT:Deterforkert,nårDanskeRegionerpåstår,atgenindførelsenafenmånedsventetidsgarantivilødelæggekonkurrencenblandtprivathospitalerne,skriverdagensdebattør.AfOleNikolajToftDetkansvaresigfordetoffentligeatsendebehandlingeriudbud.Ogsåfordeprivatehospitaler,daudbudnetopgør,atdeprivatehospitalersåatsigekanstjælekundernefrahinanden.Derforvilprivatehospitalerværeenddogmegetinteresseredeiatvindeudbudogsåmed1.månedsventetidsgaranti.MartinKochPedersenDirektør,SPPD
Af Martin Koch PedersenDirektør, Sammenslutning af Privathospitaler & Privatklinikker i Danmark (SPPD)Formand for Danske Regioner Bent Hansen har gentagne gange ytret, at genindførelsen af 1. månedsventetidsgaranti og regionerens udbud af sygehusbehandling er hinandens modsætning (se artikel ilinkboks). Det er ganske enkelt ikke sandt.Det udvidede frie sygehusvalg og udbud af sygehusbehandling kan sagtens gå hånd i håndog regionerne bestemmer stort set selv omfanget af det udvidede frie sygehusvalg.Intet modsætningsforholdDe kan blot lave direkte samarbejdsaftaler med private hospitaler, hvor de private inden for 4 ugerskal behandle patienterne.Der er altså ikke et modsætningsforhold mellem udbud og det udvidede frie sygehusvalg.Det kan svare sig for det offentlige at sende behandlinger i udbud. Også for de privatehospitaler, da udbud netop gør, at de private hospitaler så at sige kan stjæle kunderne fra hinanden.Derfor vil private hospitaler være enddog meget interesserede i at vinde udbud også med 1. månedsventetidsgaranti.Husk at sætte krav til kvalitetRegionerne har sendt en række behandlinger i udbud og de seneste måneder har vist, at man kanspare mange penge ved at bruge den private kapacitet med større omtanke end bare ved at lade 1.måneds behandlingsgaranti udløse et besøg hos de private.Men regionerne skal selvfølgelig huske at stille kvalitetskrav bag, når der sendes behandlinger iudbud. Det er ikke nok udelukkende at vurdere på baggrund af pris.
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
Page 2 of 2
LOGO
MadsJ.NorupGrunnetHansenSpecialkonsulent,SundhedsøkonomiskkontorE‐mail:[email protected]Direktetlf.72269422MinisterietforSundhedogForebyggelseSlotsholmsgade10‐12,DK‐1216KøbenhavnKTlf.72269000www.sum.dk
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
Page 1 of 4
Fra:CharlotteRasmussenSendt:4.februar200911:54Til:MadsHansenCc:PernilleRoslingEmne:SV:referencetaksterVedhæftedefiler:19DRGP5‐P50040209B.xlsHej Mads,Du havde ret i, at der var sket en misforståelse mht. numrene. Jeg har kørt programmerne igen med 09-numre og vedhæftet resultatet.
Mvh.
Charlotte
Fra:Mads HansenSendt:4. februar 2009 10:09Til:Charlotte RasmussenCc:Pernille RoslingEmne:SV: referencetakster
HejCharlotte,Mangetak.Erlidtitvivlomvinukørerpåderigtige”sædvanlige”20.Detserudsomom,atdeteratdererblevetkrydsetmellem08og09systemet
DRG0908490805082210040822055005090507053605060908080423021308083503141114031208360838
DRG0808460805082510040822054205090507052905060908080423021308083403141114031208350837
DRG_navnDeformerende rygsygdomme med operationskrævendeprocedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben,gruppe 1Operationer for adipositasEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Hjertearytmi og synkope, proceduregrp. CBy-pass-operationHjerteklap-operationStabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp. B og/eller CKombinerede hjerteoperationerPlastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretRehabiliteringStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostataOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmAndre operationer i hånd eller håndled
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
Page 2 of 4
IførsteomgangkanvisandsynligvisklareosmedenbrofraDRG09tilDRG08fordineudvalgte09DRGgrupper,jegharblotbrugforatvidehvaddehedi08.Såmåviovervejeomviskallavedemigenpåoverståendeliste./MadsFra:Charlotte RasmussenSendt:3. februar 2009 17:27Til:Mads HansenCc:Pernille RoslingEmne:SV: referencetakster
Hej Mads,
Jeg har vedhæftet beregningerne for 5-50 fraktilerne og en oversigt over de sygehuse der indgår.
Mvh.
Charlotte
Fra:Mads HansenSendt:30. januar 2009 14:46Til:Charlotte RasmussenEmne:SV: referencetakster
Super–dumågerneforsætteoptil50Fra:Charlotte RasmussenSendt:30. januar 2009 14:45Til:Mads HansenCc:Pernille RoslingEmne:SV: referencetakster
Hej Mads,
Jeg har vedhæftet en beregning af 5, 10, 15 og 20 pct. fraktilen hvor taksten er beregnet som gennemsnittetaf sygehusene, der ligger under fraktilen. Der er også en oversigt over hvilke sygehuse der indgår i deforskellige beregninger.
Mvh.
Charlotte
Fra:Mads HansenSendt:28. januar 2009 14:08Til:Pernille Rosling; Charlotte RasmussenEmne:SV: referencetakster
KæreBegge,Harligeværettiletmødehvordervarefterspørgselefterflereniveauerforreferencetaksterne.Så……
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
Page 3 of 4
1)Vildetværemuligt–medforbeholdfornedenståendemanuelleproces,somvilIførsteomgangskalundlades2)begrænsedentiltildesædvanlige20DRGgrupper–atlavereferencetaksterforhhv5,10,15,20pct.modellerne,hvormansamtidigtholderøjemedhvilkeoghvormangesygehusederdannerdenenkeltereferencetakst.[jegkanseatfornogleafdestoreDRGgrupperervialleredepåganskefåsygehuse,hvormedatmanvirkeligskallangtnedifordelingenforatfjerene2.Og3.SygehuspådenbaggrundsagdejegatviformangeDRGgruppervardernedehvorviikkekunnekommelængerened]2)IandenomgangvilderstadigværeefterspørgselefterLPRakutdelenireferencesygehuseneideenkelteDRGgrupper.3)Jegherikkeoverblikovervoresambulantereferencemodeller–laverIenoversigtogforklarerkorthvordanoghvorforderergjortdeforskelligvalg.Kanmanikkelavesimplefraktilmodellerpådetteområdeligeså?Fra:Pernille RoslingSendt:14. januar 2009 21:53Til:Mads Hansen; Charlotte RasmussenEmne:SV: referencetakster
Hej Mads
Ad 1Charlotte har sådan set allerede et smart program, som kan køre på et hvilket som helst fraktil. Problemet er,at der også er en manuel proces efterfølgende, da vi gennemgår alle taksterne for at vurdere, omreferencetaksten er realistisk bl.a. ifht. eventuel brug af medicin og implantater.
Ad 2Det korte svar er nej. Omkostningsdatabaserne fra tidligere år er ikke grupperet med Takstsystem 2009, så vihar ikke et sammenligneligt grundlag at regne på. I princippet kan tidligere omkostningsdatabaser grupperesmed Takstsystem 2009, men da der er sket en væsentlig udvikling i kodeapparatet, vil det give en ikkeuvæsentlig usikkerhed i resultatet. Dernæst er det et stor og tung proces, da data ikke lige er tilgængeligt, ogjeg mener ikke, det er noget, vi har ressourcer til i øjeblikket.
Ad 3PEH vil gerne have, at vi ser nærmere på at få indsnævret beregningsgrundlaget for referencetaksterne vedbla. at se på elektive patienter. Dernæst overvejer vi om man kan afgrænse grundlaget til kun at omfattesygehuse om kunne sammenlignes med private, men dette vil give problemer ifht. at få et fuldt takstsæt.
Det var vist det. Jeg er ikke i SST resten af ugen, men kan fanges på mobilen, hvis der skulle være noget.
Hilsen Pernille
Fra:Mads HansenSendt:14. januar 2009 13:34Til:Charlotte Rasmussen; Pernille RoslingEmne:referencetakster
1)Mankannæmtforestillesigatderkommerefterspørgselefterhvadbliverreferencetakstenhvisvibrugerx,y,zfraktilerne.KunneIikkelaveensmartmakro,derdannedeetheltkontiniumafreferencetakster.2)mankanderudoverforstillesig,atnogle–herundermigselv‐hvorstabilereferencetaksterneerovertid.HarImulighedforatdykkeneditidligereomkostningsdatabaserogviseudviklingireferencetaksterneovertid.
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
Page 4 of 4
3)HvadharPEHsagt,oghariiøvrigtgjortjernogleyderligereovervejelseromproblemerellerlign.LOGO
MadsJ.NorupGrunnetHansenSpecialkonsulent,SundhedsøkonomiskkontorE‐mail:[email protected]Direktetlf.72269422MinisterietforSundhedogForebyggelseSlotsholmsgade10‐12,DK‐1216KøbenhavnKTlf.72269000www.sum.dk
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
Page 1 of 1
Fra:Lise‐LotteTeilmand[[email protected]]Sendt:4.februar200911:28Til:SørenLindemannAagesenCc:SørenVarder;CharlotteHougaardMøllerEmne:cover‐afregning‐rev.docVedhæftedefiler:cover‐afregning‐rev.docKære SørenLidt korrektur.mvhLise-Lotte
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
Page 1 of 1
Fra:Lise‐LotteTeilmand[[email protected]]Sendt:4.februar200910:30Til:SørenLindemannAagesenEmne:cover‐afregning‐rev.docVedhæftedefiler:cover‐afregning‐rev.docKære SørenForslag til en mindre justering.mvhLise-Lotte
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
Indhold
Indhold ............................................................................................................................................................... 31. Indledning og sammenfatning ..................................................................................................................... 51.1 Indledning ..................................................................................................................................................... 51.2 Opbygning..................................................................................................................................................... 52. Offentlig-privat samarbejde i sygehusvæsenet ......................................................................................... 62.1 Sammenfatning ............................................................................................................................................. 62.2 Inddragelsen af private sygehuse i løsningen af offentligt finansierede opgaver i sygehusvæsenet ............ 62.3 Det udvidede frie sygehusvalg ...................................................................................................................... 72.3.1 Regler for indgåelse af aftaler mellem regioner og private sygehuse ...................................................... 102.4 Suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg ......................................................................................... 112.4.1. Aftaler under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg ................................................................ 122.5 Udbud af sygehusbehandling...................................................................................................................... 132.5.1 Regler for udbud ...................................................................................................................................... 142.6 Sygehusopgaver hos privatpraktiserende speciallæger .............................................................................. 162.6.1 Forholdet mellem sygehusopgaver og opgaver under sygesikringen ...................................................... 162.6.2 Knæktakster ............................................................................................................................................. 173. Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse ................................................................................. 193.1. Sammenfatning .......................................................................................................................................... 193.2. Kortlægning af leverandørsiden ................................................................................................................. 203.2.1 Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg ............................................................................................ 203.2.2. Geografisk placering ............................................................................................................................... 213.3. Aktivitet og omsætning ............................................................................................................................... 234. Grundlag for fastsættelse af afregningstakster med private sygehuse .............................................41404.1 Sammenfatning .......................................................................................................................................41404.2. Problemstillinger i det nuværende grundlag for takstfastsættelse ..........................................................41404.2.1 Forskelle i offentlige og private sygehuses forpligtelser og rammevilkår .............................................42414.3 Forskellenes betydning for afregning med private sygehuse ..................................................................45435. Modeller for privat DRG ..........................................................................................................................47455.1 Sammenfatning .......................................................................................................................................47455.2 Modeller med udgangspunkt i offentlige referencetakster .......................................................................47455.2.1. Model 1: Beregning af referencetaksten på baggrund af 33 pct. fraktil ..............................................49475.2.2. Model 2: Beregning af referencetaksten på baggrund af sengedagstilpasning ..................................50485.2.3. Model 3: Beregning af referencetaksten på baggrund af sengedagstilpasning + ydelsereduktion ......51495.2.4. Model 4: Beregning af referencetaksten på baggrund af op til 33 pct. fraktil.......................................52505.2.5. Model 5: Beregning af referencetaksten på baggrund af op til 25 pct. fraktil.......................................52505.3 Krav til referencetaksterne ......................................................................................................................53515.4 Sammenfatning af referencemodellerne .................................................................................................57555.5 Fordele og ulemper ved referencetakstmodellerne .................................................................................58565.6 Forhandlingsmodel i forhold til model med centralt fastsatte takster.......................................................59575.6.1. Takstfastsættelse ved manglende enighed mellem parterne ..............................................................6058
3
6. Øget brug af udbud ................................................................................................................................61596.1. Indledning og sammenfatning............................................................Fejl! Bogmærke er ikke defineret.596.2. Betingelser for effektiv anvendelse af udbud .....................................Fejl! Bogmærke er ikke defineret.606.3. Forskellige typer af udbud .................................................................Fejl! Bogmærke er ikke defineret.626.4 Udbud som selvstændig prisfastsættelsesmekanisme - skal udbud gælde det udvidede frie valg elleraktiviteten som helhed? ............................................................................Fejl! Bogmærke er ikke defineret.636.5. Udbud som sekundær prisfastsættelsesmekanisme – udbud, hvis omsætning overstiger en vistærskelværdi .............................................................................................Fejl! Bogmærke er ikke defineret.646.6 Fastsættelse af grænse for andel af samlet offentlig aktivitet i udbudFejl! Bogmærke er ikke defineret.676.7. Generelle spørgsmål vedr. udbud .....................................................Fejl! Bogmærke er ikke defineret.687. Sammenfatning af rapportens anbefalinger.........................................................................................7370
4
1. Indledning og sammenfatning
1.1 IndledningDet fremgår af regeringsgrundlaget, at:”De private sygehuse har bidraget til at sikre alle patienter gratis adgang til behandling med kort ventetid.Der skal sikres størst mulig grad af fair konkurrence mellem offentlige og private sygehuse. Regeringen vilderfor arbejde for, at afregningen med private sygehuse skal afspejle forpligtelserne og rammevilkårenefor de private sygehuse. ”
1.2 OpbygningRapporten indledes med en gennemgang af det nuværende offentlig-privat samarbejde i sundhedsvæse-net, herunder som følge af det udvidede frie sygehusvalg. I kapitel 3 analyseres den offentligt finansieredeaktivitet hos private leverandører, som disse former for samarbejde medfører.I kapitel 4 vurderes forskellene i private og offentlige sygehuses omkostninger og rammevilkår med henblikpå at vurdere forskellenes betydning for afregningen med de private sygehuse.Kapitlerne 5, 6 og 7 behandler herefter mulighederne for at ændre de nuværende offentlig-privat samar-bejdsformer. Dette indebærer blandt andet opstilling af modeller for privat DRG samt modeller for øgetbrug af udbud i sundhedsvæsenet.Rapportens anbefalinger sammenfattes i kapitel 8.
5
2. Offentlig-privat samarbejde isygehusvæsenet
2.1 SammenfatningDe private sygehuses inddragelse som en del af det samlede offentligt finansierede sundhedstilbud har tilformål at sikre den bedst mulige udnyttelse af de ressourcer, der afsættes til sundhedsvæsenet. Inddra-gelsen sker bl.a. under det udvidede frie sygehusvalg, der blev indført fra 1. juli 2002, jf. § 87 i sundheds-loven. Ordningens formål var at give af den enkelte patient en rettighed til behandling i privat eller uden-landsk regi i tilfælde, hvor det offentlige sygehusvæsen ikke inden for to måneder kunne tilbyde behand-ling. Den var ligeledes et skridt i retning af en ændret styring af sygehusvæsenet, som i højere grad giverde udførende enheder hensigtsmæssige økonomiske incitamenter. Fristen efter det udvidede frie syge-husvalg blev nedsat fra 2 måneder til 1 måned med virkning fra 1. oktober 2007.Afregningstaksterne med de private og udenlandske sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg fast-sattes på baggrund af forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Kan parterne ikkeopnå enighed om vilkårene for en aftale, kan ministeren for sundhed og forebyggelse efter anmodning fraden ene part - aftalesygehusene - fastsætte vilkårene for aftalen.Som følge af konflikten på sundhedsområdet i foråret 2008og den deraf opståede ventetidspukkel beslut-tede Folketinget den 7. november 2008 at suspendere det udvidede frie sygehusvalg frem til den 30. juni2009, hvorefter det automatisk genindføres. I suspensionsperioden har regionerne forpligtet sigt til at købeledig behandlingskapacitet på de private sygehuse og klinikker. Regionerne har vid udstrækning valgt atgøre dette på baggrund af udbudsrunder. Herigennem har man opnået priser, der ofte ligger 20 til 30 pct.under de priser, der var fastsat i aftalerne under det udvidede frie sygehusvalg.Det offentlige sygehusvæsen inddrager desuden privatpraktiserende speciallæger som en del af samledeoffentlige sundhedstilbud. Dette kan skabe udfordringer i de tilfælde, hvor speciallæger udfører opgaver,der både er underlagt en sygesikringstakst og en DRG-takst, da lægen derved kan få tilskyndelse til at be-handle patienten under det mest favorable aftalesystem.
2.2 Inddragelsen af private sygehuse i løsningen af offentligt finansierede opgaver i sy-gehusvæsenetPrivate sygehuses inddragelse som en del af det samlede offentligt finansierede sundhedstilbud har tilformål at sikre den bedst mulige udnyttelse af de ressourcer, der afsættes til sundhedsvæsenet.I 2003 konkluderede det rådgivende udvalg på sundhedsområdet, at:
6
”Betingelser for konkurrence vil umiddelbart være mest tilstede for de planlagte kirurgiske (ba-sis)operationer, som er mindre udstyrskrævende, og hvor der er et tilpas stort antal behandlinger. Lavekapitalomkostninger vil desuden gøre det relativt let for nye udbydere at få adgang til markedet. Samtidigvil der ofte være tale om ydelser, som er lette at afgrænse, og derfor velegnede til at lægge ud i konkur-rence mellem forskellige udbydere”.(Indenrigs- og sundhedsministerens rådgivende udvalg: ”Sundheds-væsenets organisering”, januar 2003, s. 68).Dette indebærer, at det kan være hensigtsmæssigt at overlade disse typer af opgaver til private sygehuse idet omfang, hvor der kan opnås flere ydelser for pengene. Samtidig indebærer det en arbejdsdeling, hvorde private sygehuse løser en række standardopgaver, mens den højt specialiserede behandling fortsatfinder sted i offentligt regi. Via opgaveeling kan de offentlige sygehuse få stærkere incitament til at fokuse-re på at tilbyde den enkelte patient en behandling inden for én måned, da udgifter til behandling på privatsygehus spares, og aktiviteten fastholdes på det offentlige sygehus. Dermed kan en forstærket konkurren-cesituation bidrage til at, offentlige sygehuse tydeligere fokuserer på omkostninger og arbejdsgange medhenblik på at opnå en hurtigere og billigere behandling.Sikring af lige adgang til sundhedsydelserUdgangspunktet for det danske sundhedsvæsen er let og lige adgang til behandling hos praktiserende læ-ge og på sygehus, jf. sundhedslovens § 2:”Loven fastsætter kravene til sundhedsvæsenet med henblik på at sikre respekt for det enkelte menneske,dets integritet og selvbestemmelse og at opfylde behovet for1.let og lige adgang til sundhedsvæsenet”
En inddragelse af private leverandører i den offentlige opgaveløsning vil ikke ændre ved dette grundlæg-gende princip. Det er i den forbindelse væsentligt at sonde i mellem:••hvem, der betaler for ydelserne.hvem, der leverer ydelserne
Sikringen af let og lige adgang vedrører udelukkende betalingen af ydelserne, idet dette sikres af den kol-lektive skattefinansiering og den vederlagsfri adgang til almen lægehjælp og sygehusbehandling. Derimodhar leverandørsiden ikke betydning for sikring af let og lige adgang. Denne påvirkes ikke af, hvorvidt denkonkrete løsning af sundhedsopgaver eventuelt overdrages fra en offentlig til en privat leverandør.Et eksempel på et område med offentlig betaling af en privat leverandør findes i praksissektoren, hvor depraktiserende almenlæger og speciallæger på sygesikringsområdetalleer private udbydere og borgerenshovedindgang til sundhedssektorens tilbud, herunder ikke mindst sygehusvæsenet. I praksissektoren ek-sisterer derfor en situation, hvor det offentlige køber ydelser hos en privat leverandør. Dette system harikkegivet anledning til at rejse tvivl om opretholdelsen af den lette og lige adgang til denne del af sund-hedsvæsenet.
2.3 Det udvidede frie sygehusvalgDet udvidede frie sygehusvalg til privathospitaler mv. ved ventetid på sygehusbehandling på over 2 måne-der blev indført fra 1. juli 2002, jf. § 87 i sundhedsloven. Med virkning fra 1. oktober 2007 blev fristen på 2måneder nedsat til 1 måned.
7
Formålet med det udvidede frie sygehusvalg var at give den enkelte patient en ny og væsentlig rettighedsamt at nedbringe ventetiderne til sygehusbehandling. Det var ligeledes et skridt i retning af en ændret sty-ring af sygehusvæsenet, som i højere grad giver de udførende enheder hensigtsmæssige økonomiske in-citamenter, jf. bemærkninger til Sygehusloven af 2002 (L64). Ordningen sikrer patienterne frit valg til be-hanling på private og udenlandske sygehuse, som Danske Regioner (før 1. januar 2007 Amtsrådsforenin-gen) har indgået aftaler med, jf. boks 2.1.Boks 2.1.Det Uuddvidedetfrietsygehusvalgi praksis [udkast]Rettigheden til udvidet fritsygehusvalgudløses, når det offentlige ikke kan tilbyde behandling på et af bo-pælsregionens sygehuse inden for en måned. I praksis udløser rettigheden typisk i følgende proces:
••••
Det regionale sygehus modtager en henvisning af en patient fra en praktiserende læge eller speci-allæge til behandling, herunder undersøgelse. Henvisningen fordeles til den relevante afdeling.Afdelingen vurderer om patienten kan tilbydes behandling inden for en måned, bl.a. på baggrund afpatientens behov, afdelingens kapacitet og eventuel venteliste,Afdelingen sender et informationsbrev, som skal v ære patienten i hænde senest 8 dage efter sy-gehusets modtagelse af henvisningen.Informationsbrevet skal indeholde oplysning om dato for undersøgelse eller behandling. Vurdererafdelingen, at patienten ikke kan behandles inden for en måned fra modtagelsen af henvisningenpå afdelingen eller på en af regionens andre sygehuse eller samarbejdssygehuse, oplyses det i in-formationsbrevet. Endvidere oplyses det, at patienten derfor kan benytte det udvidede frie syge-husvalg til at få foretaget behandling, herunder undersøgelse på et privat sygehus med aftale medDanske Regioner samt at patienten kan benytte det frie sygehusvalg til at vælge behandling, her-under undersøgelse på andre regioners sygehuse.Kommentar [JVB1]:Det ved vi vel ikkenoget om. Dette udsagn er i hvert fald forkategorisk, for nogen steder foretager manfaktisk en sådan vurdering
•
Informationsbrevet indeholder en oversigt over ventetiden på regionens egne og andre regionerssygehuse samt på de relevante private sygehuse. Herudover indeholder brevet information om,hvor patienten skal henvende sig - typisk på en central visitationsenhed i regionen - hvis patientenvil benytte sine valgmuligheder.
•
[Har patienten valgt et privat sygehus, vil dette sygehus efter afsluttet behandling sende en regningtil regionen - fx visitationsenheden - der kontrollerer behandling og pris mv., herunder om privatsy-gehuse har foretaget den obligatoriske indberetning til Landspatientregistret, før betaling. Sygehu-set/afdelingen, der ”udløste” patientens valg, påvirkes ikke direkte økonomisk heraf, da regningensendes direkte til regionen.]
Formateret:Flere niveauer + Niveau: 1 +Nummereringstypografi: Punkttegn +Justeret: 0 cm + Tabulator efter: 1 cm +Indrykning: 1 cmFormateret:Skrifttype: Times NewRoman, 12 pkt
Siden ordningens ikrafttræden har ca. 170.000 patienter benyttet sig af det udvidede frie sygehusvalg, jf.tabel 2.1.Tabel 2.1. Brugen af det udvidede frie sygehusvalg2002Patienter5.693200319.656200423.452200531.152200638.187200751.698I alt169.838
Kilde: Sundhedsstyrelsen og Danske RegionerDer kan konstateres variation i brugen af ordningen. I 2007 blev muligheden oftest anvendt i de nordjyskekommuner, samt i Nordsjælland. Brugen af ordningen var lavest i kommunerne på Fyn og i Syd- og Søn-derjylland, jf. figur 2.1
8
Figur. 2.1. Anvendelse af det udvidede frie sygehusvalgAntal udvidet fritvalgsbehandlinger, ambulante og stationære, pr. 1000 indbyggere0,00 - 10,0010,00 - 20,0020,00 - 30,0030,00 - 40,0040,00 - 50,0050,00 - 120,00HjørringFrederikshavnLæsøBrønderslev-DronninglundBornholm
JammerbugtAllerød
Hørsholm
Thisted
Aalborg
Rudersdal
Morsø
RebildVesthimmerland
Furesø
Lyngby-Taarbæk
Gentofte
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
SkiveGlostrupAlbertslundRødovreFrederiksbergKøbenhavn
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
Høje-Taastrup
BrøndbyVallensbækIshøjHvidovreTårnby
Dragør
SyddjursHolstebroFavrskovGreve
HerningSilkeborgSkanderborgRingkøbing-SkjernIkast-BrandeOdderHorsensSamsøHedenstedBillundVardeFredericiaBogenseVejenKoldingFanøEsbjergMiddelfartOdenseKertemindeSlagelseNæstvedAssensHaderslevFaaborg-MidtfynNyborgFaxeStevnsSorøRingstedKøgeVejleKalundborgHolbækLejre RoskildeSolrødOdsherredFrederikssundEgedalÅrhusGribskovFrederiksværk-HundestedHillerødHelsingør
Fredensborg
SvendborgTønderAabenraa
Vordingborg
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerDe nærmere regler om den udvidede fritvalgsordning har været fastlagt i bekendtgørelse nr. 1085 af 14.september 2007 om ret til sygehusbehandling m.v. jf. §§ 15-18 og 32-35, der nu er blevet ophævet somfølge af suspensionen.Hvis bopælsregionen ikke kan tilbyde en patient behandling inden 1 måned på egne sygehuse eller sam-arbejdssygehuse, har patienten efter disse regler mulighed for at benytte det udvidede frie sygehusvalg til
9
behandling på et privatsygehus eller klinik m.v. her i landet eller et sygehus m.v. i udlandet med aftale medDanske Regioner (aftalesygehuse).Patienten kan benytte denne ret helt eller delvist. Helt hvis patienten ønsker behandlingen, herunder un-dersøgelsesforløbet på et aftalesygehus - delvist, hvis patienten kun ønsker en eller flere planlagte diag-nostiske delundersøgelser, som fx scanninger på et aftalesygehus, men behandling på bopælsregionenssygehus. Det sidste kan fx være relevant for patienten, hvis der er lang ventetid til en bestemt delundersø-gelse, f.eks. en scanning, på bopælsregionens sygehus.Den udvidede fritvalgsordning omfatter patienter, der er henvist til behandling, herunder undersøgelse påen sygehusafdeling. Ordningen omfatter derimod ikke patienter, som er henvist af en praktiserende lægeeller praktiserende speciallæge til en diagnostisk undersøgelse, fx røntgenundersøgelse, til brug for dennelæges egen diagnostik og stillingtagen til behandling m.v.Den udvidede fritvalgsordning gælder ikke henvisning til organtransplantation, sterilisation, fertilitetsbe-handling, høreapparatbehandling, kosmetisk operation, kønsskifteoperation, psykiatrisk behandling m.v.Ordningen gælder heller ikke henvisning til forskningsmæssig, eksperimentel eller alternativ behandling.[Evt. en mere uddybende liste som bilag over behandlinger, som i lovgivningen undtages fra DUF]Venteperioden beregnes fra den dato, sygehuset har modtaget en henvisning, til den dato behandlingenpåbegyndes. Ved beregningen kan fratrækkes den tid, som medgår - dog højst 2 uger - til hver diagnostiskdelundersøgelse i forundersøgelsesforløbet. Den tid, der kan fratrækkes, er således den samlede ”produk-tionstid” for den enkelte diagnostiske delundersøgelse i forundersøgelsesforløbet, dvs. den tid der går, fradelundersøgelsen er rekvireret, til resultatet af delundersøgelsen foreligger. Overstiger den samlede ven-teperiode herefter 1 måned (= 30 dage), har patienten ret til udvidet frit sygehusvalg.I opgørelsen af den samlede venteperiode medregnes ikke perioder, hvor undersøgelse eller behandlingmå udsættes på grund af patientens ønske eller helbredstilstand. Helbredstilstanden omfatter i denne for-bindelse såvel den enkelte patients samlede helbred som den aktuelle sygdoms karakter.Retten til at benytte det udvidede frie sygehusvalg til at blive behandlet, herunder undersøgt på et aftale-sygehus bortfalder, hvis ventetiden på behandling på aftalesygehuset overstiger ventetiden på bopælsre-gionens sygehuse eller samarbejdssygehuse.2.3.1 Regler for indgåelse af aftaler mellem regioner og private sygehuseAf de i forbindelse med suspensionen nu suspenderede regler fremgik, at regionerne i forening, dvs. ipraksis Danske Regioner, indgår aftale med de private sygehuse og -klinikker m.v. her i landet og sygehu-se m.v. i udlandet, som ønsker at indgå aftale om behandling af patienter efter den udvidede fritvalgsord-ning.Der er som udgangspunkt ingen nærmere, formelle regler for, hvilke takster der skal aftales mellem Dan-ske Regioner og de private sygehuse m.v. under det udvidede frie sygehusvalg. Det indebærer, at takster-ne beror på en forhandling mellem de private sygehuse og Danske Regioner, hvor parterne har mulighedfor konkret at aftale, hvilke takster der skal gælde for de enkelte behandlinger. Ved indførelsen af det ud-videde frie valg i 2002 fremgår det dog af bemærkningerne til sygehusloven (L64), at ”Hvadangår takster,vil udgangspunktet være de samme takster (DRG), som benyttes mellem de offentlige sygehusejere”.
10
Af Sundhedsloven (§87, stk. 4) fremgår det, at såfremt parterne ikke kan opnå enighed om vilkårene for enaftale, fastsættes de af ministeren for sundhed og forebyggelse. Denne situation opstod i 2006, hvor tak-sterne efter anmodning fra de private sygehuse blev fastsat af den daværende indenrigs- og sundhedsmi-nister. [Er der mere historik vedr. dette sammenbrug, dvs. hvor mange behandlinger var reelt et problem,er det sket flere gange, resultaterne heraf (dvs. DRG), hvilken tilgang har DR når de forhandler mv. mv. ]De sygehuse og -klinikker m.v., der ønsker at indgå aftale efter den udvidede fritvalgsordning med regio-nerne, skal på anmodning fra regionsrådene eller ministeren for sundhed og forebyggelse fremlægge do-kumentation vedrørende: behandlingstilbud, herunder behandlingserfaring, faglige kvalifikationer, vagtbe-redskab, apparaturstandard, behandlingsprincipper og lignende, ventetid til behandling og patientrettighe-der.Regionsrådene skal løbende offentliggøre, hvilke sygehuse de indgår aftaler med. Indtil november 2008havde regionerne indgået ca. 220 aftaler med privatsygehuse og -klinikker i Danmark og udlandet, hvorafflertallet er indgået med SPPD på vegne af deres medlemmer.Informationskrav til aftalesygehuseDe aftalesygehuse, der har fået henvist en patient til behandling skal til brug for en eventuel fortsat be-handling og for afregning for udført behandling give alle relevante oplysninger om behandlingen til det sy-gehus, som har henvist patienten. Aftalesygehusene her i landet skal til statistiske formål indberette oplys-ninger vedrørende patientbehandlingen til Sundhedsstyrelsens Landspatientregister. Aftalesygehusene iudlandet skal indberette sådanne oplysninger til det sygehus, som har henvist patienten dertil. Bestem-melserne herom er fastlagt i den nu ophævede bekendtgørelse om ret til sygehusbehandling og fødsels-hjælp m.v., jf. §§ 32-35.Afregning fra offentlig til privat regiAfregning i forhold til aftalesygehusene efter den udvidede fritvalgsordning sker på baggrund af de aftaler,som Danske Regioner har indgået med de enkelte sygehuse eller en standardaftale for medlemmerne afSPPD. Aftalesygehusene bliver således honoreret for de konkrete patienter, de behandler efter de derifastsatte takster, jf. kapitel 3. [Mere om praktikken vedr. selve afregningen fra regioner til aftalesygehusemv. mv.]Når suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg, jf. afsnit 2.4, ophører med virkning fra 1. juli 2009, bli-ver den her beskrevne aftalemodel automatisk genindført. Det betyder, at Danske Regioner skal indgå el-ler forlænge indgåede aftaler med de private sygehuse og -klinikker m.v. her i landet og sygehuse m.v. iudlandet, som ønsker det.
2.4 Suspensionen af det udvidede frie sygehusvalgDen 9. november 2008 besluttede Folketinget at suspendere det udvidede frie sygehusvalg frem til den30. juni 2009, hvorefter det automatisk genindføres.Formålet med suspensionen er at følge op på regeringens aftale med Danske Regioner om regionernesøkonomi for 2009, hvor der er opnået enighed om at afvikle den pukkel af ventetidspatienter, der er opstå-et som følge af overenskomstkonflikten på sygehusområdet fra april til juni 2008, så hurtigt som muligt ogpå en økonomisk ansvarlig måde. I den forbindelse skal det sikres, at de patienter, der er mest syge oghar ventet længst, kommer først i behandling.
11
Hver region har med det formål forpligtet sigt til at købe ledig behandlingskapacitet på de private sygehuseog klinikker i suspensionsperioden svarende til et månedligt gennemsnit af omsætningen på alle aftalesy-gehuse i perioden 1. oktober 2007 til 31. marts 2008.Samarbejde under suspensionenSammenslutningen af Privathospitaler og Privatklinikker i Danmark (SPPD), Danske Regioner og Ministe-riet for Sundhed og Forebyggelse har igangsat en række initiativer til at nyttiggøre den samlede behand-lingskapacitet på de offentlige sygehuse og aftalesygehusene bedst muligt og sikre, at de ventetidspatien-ter, som ud fra en lægefaglig vurdering har mest behov for det, visiteres til behandling først.Initiativerne er fastlagt i retningslinjer for prioritering og visitation af ventetidspatienter efter overenskomst-konflikten på sygehusområdet.Initiativerne omfatter oprettelse af et samarbejdsudvalg i hver af de 5 regioner med repræsentanter for re-gionsrådet og SPPD, hvor også repræsentanter for sygehuse uden for SPPD kan indgå.Udvalgene koordinerer deres arbejde på tværs af regionerne efter behov, f.eks. øst og vest for Storebælt.Med det formål at nyttiggøre den samlede behandlingskapacitet bedst muligt udarbejder udvalgene ret-ningslinjer for prioriteringen og visitationen af ventetidspatienter fra regionen inden for de enkelte specia-ler, således at de patienter, som ud fra en lægefaglig vurdering har mest behov for det, visiteres til be-handling først.Der udarbejdes også månedsvise oversigter over den samlede behandlingskapacitet af forskellige patient-kategorier inden for de enkelte specialer på henholdsvis regionens sygehuse og samarbejdssygehusesamt på private sygehuse og klinikker i regionen. Disse opgøres af de respektive parter. Herudover udar-bejdes oversigter over eventuel overskudskapacitet på disse sygehuse og klinikker, som udveksles medsamarbejdsudvalgene i de andre regioner med henblik på tværregional koordination af overskudskapaci-tet. Samarbejdsudvalget tager i deres arbejde udgangspunkt i disse oversigter.De private sygehuse og klinikker under SPPD har givet tilsagn om i videst muligt omfang at prioritere pati-enter i henhold til samarbejdsudvalgets anvisninger.Der er endvidere oprettet etlandsdækkende samarbejdsudvalgmed repræsentanter fra Danske Regioner,SPPD og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, som skal sikre national koordinering af behandlings-kapaciteten, bl.a. ved at følge udviklingen og monitorere aktiviteten. Udvalget bistår også med at løseeventuelle uenigheder om gennemførelsen af de nævnte opfølgningsinitiativer.2.4.1. Aftaler under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalgRegionerne ville i suspensionsperioden principielt kunne indgå aftaler med privathospitaler efter sammemodel, som de efter sundhedsloven har været forpligtet til at benytte i forbindelse med den udvidedefritvalgsordning, jf. ovenfor. I praksis ses det imidlertid, at hver enkelt region selv vil indgå selvstændigeaftaler med private sygehuse og klinikker efter udbudsreglerne, jf. afsnit 2.4.2.Som nævnt har hver region i suspensionsperioden forpligtet sigt til at købe ledig behandlingskapacitet påde private sygehuse og klinikker i suspensionsperioden svarende til et månedligt gennemsnit af omsæt-ningen på alle aftalesygehuse i perioden 1. oktober 2007 til 31. marts 2008.
12
Regionerne har i vid udstrækning valgt at løse denne opgave ved at sende sygehusbehandling i udbudblandt de private sygehuse. Ved hjælp af dette instrument er det lykkedes regionerne at indgå aftaler medde private sygehuse til priser, der i flere tilfælde ligger 20 til 30 pct. under de takster, der var gældende iaftalerne under det udvidede frie sygehusvalg. , jf. boks. 2.2 og 2.3.Boks 2.2. Udbud under suspensionsperioden i Region SjællandSom følge af suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg skal Region Sjælland frem til 1. juli næsteår købe privat sygehusbehandling for omkring 15 millioner kroner om måneden. Det er en del af regio-nernes økonomiaftale med regeringen. Region Sjælland har valgt at konkurrenceudsætte disse opga-ver gennem udbud.Ifølge regionen ligger tilbuddene fra de private hospitaler og klinikker mellem 15 og 40 pct. lavere, endde centralt fastlagte priser der blev betalt for de samme operationer, før det udvidede frie sygehusvalgblev suspenderetI den første udbudsrunde har 26 private sygehuse og klinikker fra hele Danmark samt Sverige ogTyskland har været interesseret i at udføre ryg-, knæprotese- eller hofteproteseoperationer for patien-ter fra Region Sjælland. På baggrund heraf er der nu indgået kontrakter med 3-4 samarbejdspartnereinden for hver operationstype.Kilde: Region SjællandBoks 2.3. Udbud under suspensionen i Region NordjyllandRegion Nordjylland har valgt at gennemføre flere udbudsrunder som følge af suspensionens ikrafttræ-den. Den første runde omhandlede alene ortopædkirurgiske behandlinger. [Hvad kom der ud af det]I løbet af januar forventer regionen desuden at have aftaler på plads efter at have gennemført tre stør-re udbud af specifikke behandlinger og operationer inden for, neurologi, urologi, svær overvægt, åre-knuder og brok.Indtil udbuddene er gennemført tilbyder regionen en forlængelse af de aftaler, som i dag er gældendemellem Danske Regioner og privathospitalerne. Forlængelsen sker med en reduktion af de takster, derindgår i gældende aftaler indgået mellem Danske Regioner og det pågældende privathospital/klinik.Aftalerne omfatter bl.a.:••••Danske Privathospitaler (Aalborg, Herning, Århus, Odense, Esbjerg) (reduktion 11 på pct -reduktion på 25 pct på MR-scanninger)Privathospitalet Mølholm (reduktion på 10 pct.)Eira – privathospitalet i Skejby (reduktion på 10 pct.)Privathospitalet Skørping (reduktion på pct. 10)
Kilde: Region Nordjylland
2.5 Udbud af sygehusbehandlingSundhedslovgivningen begrænser ikke regionernes mulighed for at indgå aftaler med private leverandørerom levering af sygehusbehandling, herunder også for aktivitet, der ikke er omfattet af reglerne for det ud-videde frie sygehusvalg eller reglerne for inddragelsen af private sygehuse under suspensionen af det ud-videde frie sygehusvalg.
13
Indgåelse af aftale mellem en offentlig bestiller og privat leverandør kan ske efter afholdelsen af en ud-budsrunde. Dette indebærer, at den finansierende tredjepart sætter en behandlingskontrakt i udbud. Sy-gehusene kan herefter konkurrere om at vinde kontrakten. Dette kan eksempelvis indebære en garanti foren given mængde aktivitet eller forpligtelsen til at varetage den pågældende behandlingsform i en nærme-re fastsat tidsperiode.Ved brug af udbud kan der nås en markedsfastsat pris, der afspejler de forpligtelser, der knytter sig til denudbudte opgave. Samtidig vil der generelt kunne tages hensyn til forskelle i rammevilkårene for offentligeog private sygehuse. Der kan desuden stilles saglige og objektive krav som f.eks. en efterlevelse af mak-simal ventetid efter henvisning eller konkrete kvalitetskrav, som tilbudsgivere skal leve op til for at komme ibetragtning til at vinde udbuddet.[Evt. flere eksempler]2.5.1 Regler for udbudEn region kan som nævnt indgå overenskomst med eller på anden måde benytte private institutioner somled i løsningen af sine sygehusopgaver, jf. sundhedsloven § 75, stk. 2. En region kan således indgå aftalerom køb af sygehusbehandling hos private sygehuse, klinikker m.v. i ind og udland. To eller flere regionervil også kunne gå sammen om at indgå sådanne aftaler. Aftaler med private sygehuse må imidlertid i alletilfælde ske under iagttagelse af udbudsreglerne.Regionernes indkøb af sygehusbehandlinger er omfattet af udbudsdirektivets bilag II B (jf. nedenfor), hvil-ket betyder, at de ikke skal i egentlige udbud, men at udgangspunktet er, at alene udbudsdirektivets artikel23 om tekniske specifikationer og artikel 35, stk. 4, om offentliggørelse af kontraktens indgåelse skal iagt-tages.Bilag B ydelserSundhedsydelser hører til de såkaldte Bilag B-ydelser, som offentlige myndigheder ikke er forpligtet til atsætte i udbud, jf. bilag II b til udbudsdirektivet. Ved udbud af Bilag B ydelser skal den offentlige myndigheddog selvsagt respektere EF-traktatens principper. Myndigheden skal endvidere følge direktivernes be-stemmelser om, hvordan en udbudt opgave skal beskrives og foretage indberetning vedr. indgåede kon-trakter.Tilbudsgivere skal alene bedømmes på baggrund af de på forhånd fastsatte objektive kriterier og have ligeadgang til information, herunder skal alle spørgsmål og svar mellem udbyder og tilbudsgiver være i skriftligform og sendes til alle tilbudsgivere.Der gælder annonceringspligt for udbud, men det er uklart, hvor vidtrækkende denne pligt er, f.eks. i for-hold til at annoncere eventuelle udbud i udlandet,jf. boks 4Boks 2.4. Regler om udbud af Bilag B ydelser.Bilag B-ydelser er de ydelser, der er oplistet i bilag II b til udbudsdirektivet.Bilaget omfatter ydelser som: hotel- og restaurationsvirksomhed, jernbanetransport, juridiske tjeneste-ydelser, personaleudvælgelse, efterforsknings og sikkerhedstjenesteydelser, undervisning, sundheds- ogsociale ydelser, fritids-, sports- og kulturelle aktiviteter. I bilaget henvises til ydelsernes præcise CPV ko-der.Udbud af bilag B-ydelser er undtaget fra udbudsdirektivets detaljerede procedureforskrifter. Det betydernavnlig, at en udbyderikkevil være forpligtet til at anvende en bestemt udbudsform, til at offentliggøre
14
udbuddet i EU-Tidende eller til at iagttage bestemte frister.Udbud af en bilag B-ydelseskalrespektere EF-traktatens principper, navnlig principperne om gennem-sigtighed, ligebehandling og proportionalitet (jf. nedenstående). Derudover gælder for ydelser af dennekarakter direktivernes bestemmelser om, hvorledes en udbudt opgave skal beskrives i form af tekniskespecifikationer, og om indberetning af indgåede kontrakter.Det er endnu ikke afklaret i praksis, hvilke præcise forpligtelser EF-Traktatens gennemsigtighedsprincipindebærer i forhold til offentlige kontrakter. Det er navnlig uklart, om der eksisterer en forpligtelse til forud-gående at annoncere – det være sig internationalt, nationalt eller lokalt - med henblik på en form for ud-bud af opgaven, eller om en offentlig ordregiver i nogle tilfælde kan indgå aftale ved blot at henvende sigtil enkelte eller en enkelt aktør på markedet. Disse spørgsmål er rejst for EF-Domstolen i en række sager,som verserer for øjeblikket.Konkurrencestyrelsen anbefaler, at udbud af bilag B-ydelser annonceres i et eller flere medier, der dæk-ker markedet, eksempelvis i UdbudsAvisen.Kilde: Konkurrencestyrelsen:http://www.ks.dk/udbudsomraadet/spoergsmaal-amp-svar/Det vil i forbindelse med udbuddet f.eks. være muligt at stille krav om, at sygehusydelserne skal produce-res i Danmark eller sikre borgerne behandling indenfor en vis maksimal afstand fra deres bopæl. Dissekrav må dog ikke være udformet på en sådan måde, at de sigter på at forhindre udenlandske leverandøreri at få fodfæste på det danske marked.Gennemsigtighedskrav ved udbudA) Såfremt der er tale om ydelser, hvis værdi er under kr. 500.000,-, og som ikke har en klar grænseover-skridende interesse, gælder hverken tilbudsloven eller det af EF-Domstolen udviklede princip om gennem-sigtighed/konkurrenceudsættelse.Regionerne er dog i sådanne situationer - som enhver anden forvaltningsmyndighed - underlagt grund-læggende nationale forvaltningsprincipper, herunder en pligt til ligebehandling, en pligt til forsvarlig øko-nomisk forvaltning samt forbuddet mod magtfordrejning.B) Såfremt indkøbets værdi overstiger kr. 500.000,-, men ikke har en klar grænseoverskridende interesseskal tilbudslovens regler om annoncering m.v. følges.C) Hvis ydelsen har en klar grænseoverskridende interesse - uanset værdien af indkøbet - følger det afEF-Domstolens praksis om gennemsigtighedsforpligtelsen, at en virksomhed i en anden medlemsstat skalhave adgang til de nødvendige oplysninger vedrørende kontrakten, før denne tildeles, således at den harmulighed for at tilkendegive sin interesse i at opnå tildeling af kontrakten, jf. sag C-231/03, Coname. Medandre ord skal ydelsen konkurrenceudsættes, ligesom EF-Traktatens almindelige principper om gennem-sigtighed, ikke-diskrimination, ligebehandling og proportionalitet skal iagttages. Der henvises endvidereher til Kommissionens fortolkningsmeddelelse af 1. august 2006. Såfremt ydelsen også har en værdi overkr. 500.000,-, skal tilbudslovens regler tillige overholdes.Hvorvidt den pågældende ydelse har en klar grænseoverskridende interesse må bero på en konkret vur-dering, som det påhviler den enkelte region at foretage.Eksempler på generelle udbudRegionerne har kun i begrænset omfang benyttet sig af muligheden for at sende den generelle sygehusak-tivitet i udbud. Et eksempel er dog Region Midtjyllands aftale med det svenske firma Capio om leveringenaf op til 25.000 mammografiscreeninger,jf. boks 2.5.
15
Boks 2.5. Udbud af generel sygehusaktivitet i Region MidtjyllandRegion Midtjylland indgik i januar 2008 aftale med det svenske selskab Capio Diagnostik om leveringenaf op til 25.000 mammografiscreeninger. Aftalen blev indgået efter afholdelsen af et EU-udbud.Kontrakten indebærer, at Capio Diagnostik etablerer en screeningsenhed med 3 mammografiapparaterved det nedlagte Kjellerup Sygehus i Region Midtjylland. Samtidig står Capio for at sikre tilstrækkeligtpersonale til løsningen af opgaven.Ifølge regionen har man gennem udbuddet opnået en pris pr. undersøgelse svarende til halvdelen af denoffentlige DRG-takst.Kilde Region Midtjylland[Evt. flere eksempler: jf. snak om hjerteudbud i Varde – hvis udbud reelt er tilfældet vil dette kunne brugetsom case, hvis vi kan få info herom]
2.6 Sygehusopgaver hos privatpraktiserende speciallægerRegionerne har ligeledes mulighed for at købe sundhedsydelser i praksissektoren. Praksissektoren er så-ledes på flere områder med til at aflaste sygehusvæsenet. Praksissektoren består af private erhvervsdri-vende, som driver virksomhed efter en overenskomst med det offentlige (Regionernes Lønnings- ogTakstnævn). Overenskomsten fungerer som en rammekontrakt, der fastlægger en række krav og regler,herunder for honorering og ydelsessortiment. Den seneste overenskomst om speciallægehjælp mellemRegionernes Lønnings- og Takstnævn og Foreningen af Speciallæger trådte i kraft den 1. april 2008.I sektoren indgår en lang række autoriserede faggrupper af forskellig størrelse og med varierende grad afspecialisering, herunder alment praktiserende læger, praktiserende speciallæger, fysioterapeuter, tandlæ-ger, tandplejere og psykologer. De praktiserende speciallæger indenfor disse specialer udgør godt 40 pct.af det samlede antal. I alt var der 1.087 praktiserende speciallæger i 2007.Regionerne har flere frihedsgrader i tilrettelæggelsen af serviceniveau og dækning af praktiserende speci-allæger, når man sammenligner med alment praktiserende læger. Der er fx ikke fastsat specifikke grænserfor antallet af praktiserende speciallæger per sikrede.Der kan konstateres ganske stor variation i de enkelte regioners tilrettelæggelse af sundhedsvæsenet medpraktiserende speciallæger. Der er således omkring 3.700 borgere per praktiserende speciallæge (fuldtid-sekvivalent) i Region Hovedstaden mod ca. 9.200 i Region Nordjylland, jf. bilagstabel 4. Samlet set er der827 speciallæger med fuldtidspraksis, 213 med deltidspraksis og 42 med overlægepraksis. Det må anta-ges, at størstedelen af de deltidspraktiserende speciallæger samt dem med tre-timers praksis samtidig harbeskæftigelse i sygehusvæsenet.2.6.1 Forholdet mellem sygehusopgaver og opgaver under sygesikringenGenerelt er der et betydeligt overlap mellem opgavevaretagelsen på sygehusene og hos praktiserendespeciallæger. [Det gælder især… uddybes]. For så vidt angår øjenlægehjælp, ørelægehjælp og hudlæge-hjælp varetages langt den største del af den samlede behandling dog i praksissektoren.1
1
Amtsrådsforeningen (2001), Sygesikringsområdet: Strategi & analyse, s. 52.
16
Overlappet mellem praktiserende speciallæger og sygehussektoren betyder, at der tidligere er blevet ud-arbejdet etiske retningslinjer for praktiserende speciallægers beskæftigelse ved siden af overenskomsten.De er rettet mod at sikre, at overlappet mellem sygehussektoren og praksissektoren ikke fører til uhen-sigtsmæssigheder for borgerne eller det offentlige, jf. boks 2.6.Boks 2.6 Uddrag af etiske retningslinjer for praktiserende speciallægers beskæftigelse ved sidenaf overenskomsten (2004)
1.
Fuldtidspraktiserende speciallæger har som udgangspunkt deres primære beskæftigelse indenfor sygesikringsoverenskomsten.
2.
En specifik ydelse bør som udgangspunkt, såfremt den findes inden for sygesikringsoverens-komsten, leveres inden for overenskomsten.
3.
Fuldtidspraktiserende speciallæger skal som udgangspunkt levere en mængde og en bredde afydelser i sygesikringsregi, der sikrer optimal speciallægebetjening og lever op til normal sygesik-ringsomsætning defineret i relation til gennemsnittet inden for det pågældende speciale.
4.
Speciallægens beskæftigelse ved siden af sygesikringsopgaverne bør således hverken havetidsmæssige eller indholdsmæssige konsekvenser for udøvelsen af opgaver i sygesikringsregi.
5.
Speciallægen og dennes personale bør ved vejledning og informering af patienter sikre, at derikke opstår en interessekonflikt mellem på den ene side arbejdet i sygesikringsregi og på denanden side speciallægens eventuelle økonomiske interesser og beskæftigelse uden for sygesik-ringsregi.
6.
…
Af punkt 2 i retningslinjerne fremgår, at speciallæger som udgangspunkt skal levere en ydelse inden foroverenskomsten, hvis den findes der. Hermed søges at undgå, at speciallægen ’shopper’ mellem sektorerog vælger at levere en given ydelse, hvor ydelsen honoreres bedst. Dette kan være problematisk i relationtil udbud af sygehusydelser, der også varetages i speciallægepraksis. Her kan det eventuelt være en for-del, at praktiserende speciallæger evt. i en sammenslutning byder på en given opgave.I den forbindelse er der et generelt princip om, at beskæftigelse ved siden af overenskomstopgaven ikkebør have tidsmæssige eller indholdsmæssige konsekvenser for arbejdet under overenskomsten. I forlæn-gelse af punkt 4 i retningslinierne er det således anført i overenskomstens § 56:”Speciallægers beskæftigelse ved siden af overenskomstopgaverne bør ikke have hverken tidsmæssigeeller indholdsmæssige konsekvenser for udøvelsen af opgaver under overenskomsten. Der henvises i denforbindelse til de Etiske retningslinjer, og det skal understreges, at fuldtidspraktiserende speciallæger harderes primære beskæftigelse inden for overenskomst om speciallægehjælp.”2.6.2 KnæktaksterFuldtidspraktiserende speciallægers potentielle omsætning påvirkes af en såkaldt knækgrænse. Såfremtomsætningen overskrider denne knækgrænse inden for et år, reduceres lægens honorering med 40 pct..I 2008 varierede knækgrænserne for praktiserende speciallæger fra 2,7 mio kr. for læger med speciale ineurologi og biokemi og got 4 mio kr. for læger med speciale i kirurgi, jf. tabel 2.2.
17
Tabel 2.2. Praktiserende speciallægers knækgrænser per 1. oktober 2008SpecialeAnæstesiologiBørne- og ungdomspsykiatriDermato-venerologiGynækologi og obstetrikIntern MedicinKirurgiKlinisk biokemiNeurologiOrtopædisk kirurgiPlastikkirurgiPsykiatriPædiatriReumatologiØjenlægehjælpØrelægehjælpKilde: Forening af Speciallæger.Note: Der er ikke fastsat knækgrænser for specialerne diagnostisk radiologiog patologi.
Knækgrænse3.608.846 kr.2.669.561 kr.3.941.695 kr.3.403.083 kr.3.135.842 kr.4.047.681 kr.2.669.561 kr.2.669.561 kr.3.968.162 kr.3.477.436 kr.2.973.307 kr.2.777.588 kr.2.861.907 kr.3.403.083 kr.3.812.026 kr.
Knækgrænserne tager udgangspunkt i en betragtning om, at de marginale omkostninger ved produktion afen given ydelse er lavere end den gennemsnitlige omkostning ved at producere ydelsen. Det skyldes, atpraksis har en række udgifter, der er uafhængige af antallet af ydelser, der produceres. Der er således engrad af stordriftsfordele i praksis, og gevinsterne deles med det offentlige ved, at praksis kun modtager 60pct. af honoraret for ydelser, når omsætningen overstiger knækgrænsen.Speciallægernes incitament til atproducere ydelser ud over knækgrænsen afhænger således af de konkrete marginale omkostninger ved atproducere en given ydelse.Ved udbud af sygehusydelser, som også foretages af praktiserede speciallæger, bør det sikres, at der ikkegives incitament til, at det undlades at udbyde en ydelse i praksis for i stedet at levere den under et udbudmed en bedre honorering. Tilbud bør derfor vurderes i forhold til, om den marginale produktion af disseydelser i praksissektoren sker over eller under knækgrænsen i det relevante speciale.
18
3. Offentligt finansieret aktivitetpå private sygehuse
Kapitlet belyser omfanget af offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse. Dette vil både dække foraktivitet som følge af aftaler under det udvidede frie sygehusvalg og aktivitet som følge af, at en region harvalgt at sende sygehusopgaver i udbud.
3.1. SammenfatningAnalysens hovedresultaterkan opsummes på følgende måde:sammenfattes i nedenstående punkter.•2,5 pct. af den samlede offentlige finansierede sygehusaktivitet udføres af private sygehuseoStørste andel i Nordjylland, hvor godt 3,5 pct. bliver udført af de privateoLavest i Syddanmark, hvor ca. 1,6 pct. foregår på de private sygehuse•Størst andel af den samlede offentlige finansierede sygehuse aktivitet foregår i forbindelse medsygdomme i bevægapparatet, samt i forbindelse med stofskifte sygedomme.oKnap 10 pct. af alt behandling i forbindelse med sygdomme i bevægapparatet udføres afde private sygehuse.oLigeledes foregår ca. 10 pct. af alt behandling i forbindelse med endokrine, ernærings- ogstofskiftesygdomme.•Ca. 60 pct. af væksten fra 2007 til 2008 kan henføres til ganske få behandlingstyper.Knæ, hofte og diskosprolaps samt fedmeoperationer tegner sig for næsten 60 pct. af densamlede vækst fra 2007 til 2008•Stor regional forskel på hvor stor en andel af en bestemt behandling som foregår ved private sy-gehuseo66 pct. af næseoperatoner i Region Hovedstaden udføres på et privat sygehuseoI region Syddanmark udgør andelen 4 pct.o67 pct. af visse typer rygbehandlinger udføres af private sygehuse i Region SjællandoI region Syddanmark udgør andelen ca. 16 pct.•Variationen i forbruget på kommune niveau afhænger at umiddelbar tilgængelighed af et privattilbudoStor andel af forbrug for borgere fra hhv. Varde kommune og Rebil Kommun benytter pri-vat sygehus (Rehab Varde samt Hjertecenter Varde og Skørping Privat hospital er be-liggende i disse kommuner.)oStor set ingen krydser Storebælt for at benytte det udvidede frie sygehusvalg•Den private kapacitet er kendetegnet ved mange små og få store sygehuse.o20 største sygehuse udfører 80 pct. af aktivitetoAlene de 6 største private sygehuse udfører ca. halvdelen af aktiviteten•Hovedparten af de private sygehuse har stor grad af specialisering, med stor koncentration af ak-tiviteten inden for samme sygdomsområde.
19
3.2. Kortlægning af leverandørsiden3.2.1 Aftaler under det udvidede frie sygehusvalgAntallet af aftaler mellem Danske Regioner og de private sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg erfra 2007 til 2008 steget fra 854 til 1.142, jf. tabel 3.1. Dette svarer til en stigning i perioden på 33,7 pct.Stigningen har især fundet sted for aftaler indenfor kategorien behandling og pleje, hvor der fra 2007 til2008 er indgået aftaler på 15 nye områder, herunder 47 aftaler vedrørende bevægeapparatet og 21 aftalervedrørende hud og underhud.Tabel 3.1. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalgKlassifikation af operationerKA - Operationer på nervesystemetKB - Operationer på endokrine organerKC - Operationer på øje og øjenomgivelserKD - Operationer på øre, næse og strubehovedKE - Op. på læber, tænder, kæber, mund og svælgKF - Op. på hjerte og store intrator. karKG - Op. på åndedrætsorganer, brystkasse, mediastinum, diafragmaKH - Operationer på brystKJ - Op. på fordøjelsesorganer og miltKK - Op. på urinveje, mandlige kønsorganer og retroper. vævKL - Operationer på kvindelige kønsorganerKM - Obstetriske operationerKN - Operationer på bevægeapparatetKP - Op. på perifere kar og lymfesystemKQ - Operationer på hud og underhudKT - Mindre kirurgiske procedurerKU - Endoskopier genn. naturlige og kunstige legemsåbningerKY - Udtagninger af væv til transplantationKZ - Tillægskoder til specifikation af op.B - Behandlings- og plejeklassifikationBA - NervesystemetBB - Det endokrine system og metaboliske lidelserBC - Øje og øjenomgivelserBD - Øre, næse, hals, strube og ansigtBE - Mundhule og svælgBF - Hjerte og store karBG - Brysthule, lunger og respirationBH - MammaBI - Mave-tarmkanalBJ - Nyrer, urinveje og kønsorganerBK - Graviditet og fødselBL - BevægeapparatetBM - Perifere kredsløb og lymfesystemBN - Hud og underhudBO - Blod, blodd. organer, lymfatisk væv, væskebalance, kredsløb830830100000000001224956100218047221349882514110394546230584973725470609835650234248503317248848567101220072008
20
BP - Medikamentel beh. af infektionssygdomme, immunisering mm.BT - Daglig livsførelseBU - Kost og ernæringBV - Kommunikation og generelle pædagogiske interventionerBW - Behandling og andre procedurer af generel karakterBX - Interventioner uden specifikationBZ - Tillægskoder til Behandlings- og PlejeklassifikationenU - Klassifikation af undersøgelserUX - Radiologiske procedurerUC - Elektroneuronografi (ENG) og elektromyografi (EMG)UWW - Andre procedurer i forbindelse med undersøgelsesmaterialeDanske Regioners forløbskoderXYI altKilde: Sundhedsstyrelsen, www.sygehusvalg.dk
0000000
32218811
6900
9991
28854
421142
Note: Antallet af aftaler i 2008 er opgjort ved suspensionsperiodens ikrafttræden pr. 9. november 20083.2.2. Geografisk placeringGeografisk koncentrerer aftalerne mellem Danske Regioner og de private sygehuse sig især til Nordsjæl-land samt enkelte områder i Jylland, jf. figur 3.1 på næste side. Således er der i Gentofte og Hørsholmkommuner henholdsvis 1,3 og 1,2 aftaler pr. 1000 indbygere mellem Danske Regioner og de private syge-huse. Borgerne har i disse områder dermed relativt kortere til aftalesygehuse og det må nødvendigvis og-så forventes, at borgerne her har lettere ved at modtage flere typer af behandlinger under det udvidede friesygehusvalg.Modsat forholdet det sig for borgere i især Vestsjælland og i Vest- og Nordjylland, hvor der er relativt færreaftaler med de private sygehuse i forhold til indbyggertallet. I 42 kommuner, herunder eksempelvis Lemvig,Thisted og Brønderslev kommuner, er der ikke indgået aftaler mellem Danske Regioner og et privat syge-hus.
21
Figur 3.1. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg pr kommune, pr. 1000 indbyggere
Antal private behandling og operationsaftaler pr. 1000 indb.0,00[0,01-0,28]]0,28-0,56]]0,56-0,84]]0,84-1,12]]1,12-1,40]HjørringBornholm
FrederikshavnLæsøBrønderslev-Dronninglund
JammerbugtAllerød
Hørsholm
Thisted
Aalborg
Rudersdal
Morsø
RebildVesthimmerland
Furesø
Lyngby-Taarbæk
Gentofte
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
SkiveGlostrupAlbertslundHøje-TaastrupRødovreFrederiksbergKøbenhavn
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
BrøndbyVallensbækIshøjTårnbyDragørHvidovre
SyddjursHolstebroFavrskovGreve
HerningSilkeborgSkanderborgRingkøbing-SkjernIkast-BrandeOdderHorsensSamsøHedenstedBillundVardeFredericiaBogenseVejenKoldingFanøEsbjergMiddelfartOdenseKertemindeSlagelseNæstvedAssensHaderslevFaaborg-MidtfynNyborgFaxeStevnsSorøRingstedKøgeVejleKalundborgHolbækLejre RoskildeSolrødOdsherredFrederikssundEgedalÅrhusGribskovFrederiksværk-HundestedHillerødHelsingør
Fredensborg
SvendborgTønderAabenraa
Vordingborg
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
Kilde:www.fritsygehusvalg.dk,Danmarks Statistk
22
3.3. Aktivitet og omsætningFormateret:Overskrift 3
3.3.1.Den overordnede udvikling og fordelingDen offentligt finansierede aktivitet på de private sygehuse kan pr. 10. november 2008 opgøres til ca. 1mia. kr. mod knap � mia. kr. i 2007, svarende til en stigning på 32 pct.,jf. tabel 3.2.Tabel 3.2. Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse, mio. kr.20082007I alt730,9Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Da opgørelsen for 2008 ikke omfatter hele året vil den reelle stigning dog være noget større. Stigningenskal bl.a. ses i sammenhæng med konflikten på sundhedsormådet i foråret 2008, og som følge af, at frem-rykningen af det udvidede frie valg fra to til en måned har haft virkning i en større del af 2008 end i 2007.Begge disse forhold har således trukket i retning af, at flere har haft mulighed for at gøre brug af det udvi-dede frie sygehusvalg.Det skal dog nævnes, at den offentligt finansierede aktivitet på private sygehuse er beregnet som produk-tionsværdien af ydelser leveret til det offentlige sygehusvæsen opgjort ved de offentlige DRG-takster. Denanførte aktivitet for de private sygehuse vil således afvige fra de private sygehuses faktiske salg i det om-fang afregningspriserne afviger fra DRG-taksten.Det skal endelige bemærkes, at datagrundlaget ikke gør det muligt at sondre mellem forskellige årsagerfor den offentlige finansierede aktivitet på de private sygehuse. Det er således ikke muligt at sondre mel-lem såvel udgifter som aktivitet, der dels kan henføres til det udvidede frie sygehusvalg eller dels i de til-fælde, hvor det offentlige køber ”almindelig” kapacitet hos de private sygehuse. Det kan eksempelvisnævnes, at Region Syddanmark har videreført en tidligere aftale mellem Ribe Amt og Hjertecenter Vardeom varetagelse af en del af aktiviteten på hjerteområdet. Aktivitet som følge af dette optræder derfor idenne rapport, som en del af den offentlige finansierede aktivitet ved private sygehuse.Trods den kraftige stigningstakt i aktiviteten står de private sygehuse fortsat for en ganske lille andel afden samlede aktivitet i sygehusvæsenet. I den foreløbige opgørelse for 2008 udgør den offentligt finansie-rede aktivitet på private sygehuse ca. 2,5 pct. af den registrerede produktionsværdi i det offentligt finansie-rede sygehusvæsen. Andelen er dermed øget fra 1,5 pct. i 2007,jf. figur 3.2.a.-b.Figur 3.2.a. Offentligt finansieret aktivitet på pri-vate hhv. i pct. af samlet offentlig finansieret ak-tivitet, 2007Figur 3.2.b. Offentligt finansieret aktivitet påprivate hhv. i pct. af samlet offentlig finansieretaktivitet, 2008(foreløbige tal)965,1Stigning, pct.(foreløbige tal)32,0
23
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Andelen af den samlede offentlige finansierede sygehusaktivitet indenfor hver af de overordnede hoved-grupper af sygehusenes aktivitet - de 27 forskellige såkaldte MDC grupper - som udføres af de private sy-gehuse varierer mellem 0 til knap 10 pct. De private sygehuses andel er størst inden for behandlingsgrup-pe MDC 8 ”Sygdommei muskel-skeletsystemet og bindevæv”samt i MDC 10 ”Endokrine,ernærings- ogstofskiftesygdomme”(hvor Bl.a. fedme operationer kan henføres) og udgjorde hhv. 5,1 og 5,4 pct. i 2007. I2008 steg andelen, som blev udført på de private sygehuse i MDC 8, til 9,8 pct. og andelen indenfor MDC10 steg til 9,9 pct. Den private andel inden for MDC 3 (øre-, næse- og halssygdomme), MDC 5 (Sygdom-me i kredsløbsorganerne) og MDC 12 (sygdomme i mandlige kønsorganer) udgør mellem 2 og 6 pct. oghar for alle grupper været stigende fra 2007 til 2008, jf. figur 3.3.I de resterende 15 ud af 27 MDC-grupper udgør den private andel mindre en 0,2 pct. af den samlede of-fentlige finansierede aktivitet.Figur 3.3. Offentligt finansieret aktivitet på private hhv. i pct. af samlet offentlig finansieret aktivitetfordelt på MDC-grupper, 2007,2008
1 Sygdomme i nervesystemet3 Øre-, næse- og halssygdomme
2 Øjensygdomme4 Sygdomme i åndedrætsorganerne
24
579111315171921232527
Sygdomme i kredsløbsorganerneSygdm. i lever, galdeveje og bugspytkirtSygdomme i hud, underhud og mammaNyre- og urinvejssygdommeSygdomme i kvindlige kønsorganerSygdomme i perinatalperiodenSvulster i lymfatisk og bloddannende vævPsykiatriske sygdommeUlykkestilfælde og forgiftningerØvrigeHIV infektionOnkologiske behandlingsgrupper
6810121416182022242628
Sygdomme i fordøjelsesorganerneSygdm. i muskel-skeletsystemet og bindevEndokrine, ernærings- og stofskiftesygdmSygdomme i mandlige kønsorganerFødsel, barsel og sygdm. under svan.skabSygdomme i blod og bloddannende organerInfektionssygdomme og parasitære sygdm.MisbrugForbrændingerSignifikant multitraumeUdenfor MDCSamlet
Ses der på de 20 DRG-grupper, hvor de private leverede mest ambulant aktivitet i 2007, udgjorde denprivate markedsandel i 11 af de 20 DRG-grupper210 pct. eller mere af den samlede offentligt finansieredeaktivitet. I fire af DRG-grupperne3var markedsandelen endda højere end 50 pct. Det drejer sig om horn-hindetransplantationer m.v., enkeltsidig indsættelse af ledproteser i knæ og underben hhv. hofte og lårsamt ukomplicerede MR-scanninger med besøg, jf. figur 3.4a.
23
DRG-grupper hedder formelt DAGS-grupper.De 27 MDC-grupper er en overinddeling af de ca. 600 DRG-grupper. DRG står for diagnose relaterede grupper, som inddeler alt syge-
hus aktivitet i ca. 600 klinisk meningsfulde og ressourcehomogene grupper. Hver DRG gruppe kan kun tilhøre én MDC-gruppe. I takstsy-stemet for 2009 er der 604 DRG-grupper som den indlagte aktivitet kunne grupperes til og 241 DRG-grupper (DAGS-grupper) som denambulante aktivitet kan grupperes til.
25
Figur 3.4a. Privat markedsandel, ambulant be-handling, 2007, pct.
Figur 3.4b. Privat markedsandel, stationær be-handling, 2007, pct.
1 Reumatologi2 Andre operationer i knæ eller underben3 Ambulant besøg4 MR-scanning, ukompliceretimplantat, anlæggelse af radioaktiv plaques,tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, større5 plastikkirurgiske indgreb med frit transplantat, PDT-6 Andre operationer i skulder eller overarm7 MR-scanning, ukompliceret8 underben, gruppe 1Kliniske undersøgelser og behandling afmedicinsk/neurologiske øjenlidelser og øjenskader,9 der ikke involverer operationsstue eller laserrumkunstlinse; udskiftning af kunstlinse; kirurgiskebehandling af efterstær; fjernelse af forreste10 glaslegeme mm. u. generel anæstesisene eller brusk samt osteotomi i fod, ankel,11 underben, knæ eller overekstremitet, ukompliceret12 Procedure på øre, næse el. hals, ukompliceret13 Andre operationer i ankel eller fod14 ukomplicerede15 Andre operationer i hånd eller håndled16 gruppe 117 Cystoskopi med eller uden biopsi/koagulationoperationer for grøn stær, fjernelse af øjet uden18 implantat mm. u. generel anæstesi19 Alm. røntgenundersøgelser, ukompliceret20 UL-scanning, kompliceret
1.
Deformerende rygsygdomme medoperationskrævende procedurer
Formateret:Skrifttype: 8 pktFormateret:Automatisk nummerering +Niveau: 1 + Nummereringstypografi: 1, 2,3, … + Begynd med: 1 + Justering:Venstre + Justeret: 0,63 cm + Indrykning:1,27 cm
2.
Spondylodese og pseudoarthrose i ryg ellerhals, ukompliceret
3.
Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæeller underben, gruppe 1
4.5.
Operationer for adipositasEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofteeller lår, gruppe 1
6.7.8.9.
Hjertearytmi og synkope, proceduregrp. CBy-pass-operationHjerteklap-operationStabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp.B og/eller C
Formateret:Skrifttype: 8 pkt, Engelsk(USA)Formateret:Skrifttype: 8 pkt
10. Kombinerede hjerteoperationer11. Plastikkirurgiske operationer på hud, underhudog mamma12. Spondylodese og pseudoarthrose i ryg ellerhals, kompliceret13. Rehabilitering14. Standard gynækologisk indgreb15. Andre operationer i knæ eller underben16. Operationer på næse, kategori 117. Operationer gennem urinrør på prostata18. Operationer på øre, kategori 119. Andre operationer i skulder eller overarm
20.Andre operationer i hånd eller håndledNote:se figur 4.bKilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.For så vidt angår stationær behandling er den private markedsandel på 10 pct. eller mere i 10 af de 20DRG-grupper, hvor de private leverer den største stationære aktivitet.I to af DRG-grupperne, fedmeopera-tioner og enkeltsidige indsættelser af ledproteser i ryg eller hals, leverer de private mere end halvdelen afden stationære aktivitet,jf. figur 3.4b.
26
Det gælder både for stationær og ambulant behandling, at langt størstedelen af den offentligt finansieredeaktivitet på private sygehuse mv. falder indenfor de 20 DRG-grupper, der har den største aktivitet målt vedproduktionsværdi. I 2007 var 85,9 pct. af den offentligt finansierede aktivitet på de private sygehuse mv.indenfor disse 20 DRG-grupper. I 2008 viser de foreløbige opgørelser, at de 20 DRG-grupper udgør 79,2pct. af den samlede aktivitet, dvs. en lavere andel end i 2007,jf. tabel 2.Tabel 3.3. Andel af privat produktionsværdi som vedrører de 20 DRG-grupper med størst privatproduktionsværdi, pct.2007StationærAmbulantI altKilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Udviklingen i aktivitet på MDC og DRG-niveau.Mere end halvdelen af den samlede vækst fra 2007 til 2008 er forekommet indenfor MDC 8 behandlinger(”Sygdommei muskel-skeletsystemet mv.”)Vækstbidraget til den offentlige finansierede stationære aktivi-tet på de private sygehuse i MDC 8 udgjorde således 18,2 procentpoint ud af den samlede vækst på 30pct. Næststørste vækstbidrag kan henføres til MDC 10 (Endokrine,ernærings- og stofskiftesygdomme,herunder bl.a. fedmeoperationer)med et bidrag på ca. 5 procentpoint, jf. figur 3.5a. Det store bidrag fraMDC 8 underbygges endvidere af, at aktiviteten i 4 ud af de 5 DRG grupper som bidrager mest, kan hen-føres til MDC 8. Af den samlede vækst på 30 pct. kan 19 procentpoint af den samlede vækst tilskrivesvæksten i 4 DRG-grupper inden for MDC 8, jf. figur 3.5b.Figur 3.5a. Udvikling i offentligt finansieret akti-vitet på private fordelt på MDC grupper - vækst-bidrag i procentpointFigur 3.5b. Udvikling i offentligt finansieret aktivi-tet på private fordelt på DRG-grupper – Vækst iprocentpoint89,381,485,9200881,676,279,2Formateret:Skrifttype: FedFormateret tabelFormateret:Skriftfarve: Hvid
MDC grupper 1-271234567891011SygdommeinervesystemetØjensygdommeØre‐,næse‐oghalssygdommeSygdommeiåndedrætsorganerneSygdommeikredsløbsorganerneSygdommeifordøjelsesorganerneSygdm.ilever,galdevejeogbugspytkirtSygdm.imuskel‐skeletsystemetogbindevSygdommeihud,underhudogmammaEndokrine,ernærings‐ogstofskiftesygdmNyre‐ogurinvejssygdomme
DRG-grupper med størst privat aktivitet 2008Note:Sefigur3.4b.1Deformerenderygsygdommemedoperationskrævendeprocedurer4Operationerforadipositas5Enkeltsidigindsættelseafledproteseihofteellerlår,
27
1213141516171819202122232425262728
SygdommeimandligekønsorganerSygdommeikvindligekønsorganerFødsel,barselogsygdm.undersvan.skabSygdommeiperinatalperiodenSygdommeiblodogbloddannendeorganerSvulsterilymfatiskogbloddannendevævInfektionssygdommeogparasitæresygdm.PsykiatriskesygdommeMisbrugUlykkestilfældeogforgiftningerForbrændingerØvrigeSignifikantmultitraumeHIVinfektionUdenforMDCOnkologiskebehandlingsgrupperSamlet
gruppe1Hjertearytmiogsynkope,proceduregrp.C7By‐pass‐operation89StabilIskæmiskhjertesygdom,proceduregrp.Bog/ellerC1011Plastikkirurgiskeoperationerpåhud,underhudogmam‐ma121314StandardgynækologiskindgrebAndreoperationeriknæellerunderben161718Operationerpåøre,kategori119Andreoperationeriskulderelleroverarm20Andreoperationerihåndellerhåndled
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Formateret:Overskrift 3
3.3.2.Aktivitetensfordeling fordeltpå regioner
På tværs af regionerne er der stor forskel på omfanget af den offentligt finansierede aktivitet på private sy-gehuse mv. Region Nordjylland ligger højest med godt 3,5 pct., mens Region Syddanmark ligger lavestmed en andel på kun godt 1,5 pct.,jf. figur 3.6.Figur 3.6. Andel aktivitet på private sygehuse – regionsfordelt
28
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.På kommuneniveau er der ligeledes, endog endnu større variation i omfanget af den offentligt finansieredeaktivitet på private sygehuse mv. I 2007 blev mere en 5 pct. af den samlede sygehusaktivitet for borgernefra Varde Kommune dækket af private sygehuse, jf. videreført aftale mellem Region Syddanmark og Hjer-tecenter Varde varetagelse af visse hjertebehandlinger. Hvorimod de private sygehuse dækkede under 1pct. af det samlede sygehusforbrug fra en lang række kommuner, jf. figur 3.7a.Den regionale fordeling genfindes i kommune fordelingen, således at mange kommuner i samme regionhar omtrentlig samme andel af sygehusforbruget som bliver dækket at de private sygehuse. Dog bemær-kes at der mellem kommuner indenfor samme region kan være betydelige forskel i andelen der bliver be-handlet på privat sygehus. Således blev mere end 5 pct. af sygehusforbruget afdækket af private sygehu-se for borgerne i Varde kommune, hvorimod under én pct. af forbruget blev afdækket af private sygehusefor borgerne i Tønder kommune. Begge kommuner ligger i Region Syddanmark.Det bemærkes, at den private andel af forbruget for en lang række kommuner i Hovedstadsområdet stegmed mere end ét procentpoint fra 2007 til 2008 jf. 3.7bFigur 3.7ba. Privat andel på kommuner -2007Figur 3.7b. Privat andel på kommuner -2008
29
Den private andel (pct.) af de ambulante og stationære udgifter, 20070,0 - 1,01,0 - 2,02,0 - 3,03,0 - 4,04,0 - 5,05,0 - 6,0HjørringBornholm
Den private andel (pct.) af de ambulante og stationære udgifter, 20080,00 - 1,001,00 - 2,002,00 - 3,003,00 - 4,004,00 - 5,00HjørringBornholm
5,00 - 6,00FrederikshavnLæsøBrønderslev-DronninglundBrønderslev-DronninglundFrederikshavnLæsø
JammerbugtAllerød
Hørsholm
JammerbugtAllerød
Hørsholm
Thisted
Aalborg
ThistedRudersdal
Aalborg
Rudersdal
Morsø
RebildVesthimmerlands
Furesø
Lyngby-Taarbæk
Morsø
RebildVesthimmerlands
Furesø
Lyngby-Taarbæk
Gentofte
Gentofte
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
SkiveGlostrupAlbertslundHøje-TaastrupRødovreFrederiksbergKøbenhavn
SkiveGlostrupAlbertslundHøje-TaastrupRødovreFrederiksbergKøbenhavn
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
BrøndbyVallensbækIshøjTårnbyDragørHvidovre
BrøndbyVallensbækIshøjTårnbyDragørHvidovre
SyddjursHolstebroFavrskov
SyddjursHolstebroFavrskov
Greve
Greve
Herning
HerningSilkeborgSkanderborgRingkøbing-SkjernIkast-BrandeOdderHorsensSamsøHedenstedBillundVardeFredericiaNordfynsVejenKoldingFanøEsbjergMiddelfartOdenseKertemindeSlagelseNæstvedAssensHaderslevFaaborg-MidtfynTønder
Silkeborg
ÅrhusSkanderborgGribskovHalsnæsHillerødOdderHorsensSamsøOdsherredFrederikssundEgedalHelsingør
ÅrhusGribskovHalsnæsHillerødHelsingørRingkøbing-SkjernIkast-Brande
Fredensborg
Fredensborg
Odsherred
FrederikssundEgedalVardeBillundVejle
HedenstedKalundborg
VejleKalundborgHolbækLejre RoskildeSolrødSorøRingstedKøge
Holbæk
Lejre RoskildeSolrød
FredericiaNordfynsVejenKoldingFanøEsbjergMiddelfartOdenseKertemindeSlagelseNæstvedFaxeAssensHaderslevFaaborg-MidtfynNyborgSorøRingstedKøge
Stevns
StevnsFaxe
Nyborg
Svendborg
Vordingborg
SvendborgTønderAabenraa
Vordingborg
Aabenraa
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Langt hovedparten af patienterne, der benytter det udvidede frie sygehusvalg, benytter et tilbud, der udby-des i samme landsdel. Således har kun 2 pct. af dem, der anvendte det udvidede frie sygehusvalg i 2008krydset Storebælt jf. tabel 3.4.Tabel 3.4. Patientvandring mellem landsdelenePlacering af private sygehuseBopælskommuneØst for StorebæltVest for StorebæltKilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Øst for Storebælt982Vest for StorebæltPct. af forbrug i alt.298
Regional fordeling på regionsniveau - behandlingsniveauBåde for den ambulante og den stationære behandling gælder, at der på tværs af de 20 DRG-grupper erbetydelige forskelle på de enkelte regioners andel af aktiviteten på de private sygehuse mv.,jf. figur 3.8a.-b.F.eks. vedrører 100 pct. af den stationære rehabiliteringsaktivitet på private sygehuse mv. borgere fraRegion Syddanmark, hvor godt 1/5 af landets befolkning bor. Dette skal ses i sammenhæng med placerin-gen af ovennævnte rehabiliteringscenter.Figur 3.8a. Regionsvis fordeling af offentligt fi-nansieret aktivitet på private sygehuse mv. op-delt på 20 DRG-grupper med størst privat aktivi-tet, ambulant behandling, pct., 2007Figur 3.8b. Regionsvis fordeling af offentligt fi-nansieret aktivitet på private sygehuse mv. op-delt på 20 DRG-grupper med størst privat aktivi-tet, stationær behandling, pct., 2007
30
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Et andet eksempel er, at godt 90 pct. af den ambulante aktivitet på de private sygehuse mv. vedrørendeukomplicerede MR-scanninger uden konsultation kan henføres til borgere fra Region Hovedstaden, hvorca. 30 pct. af landets indbyggere bor.Da aktiviteten er fordelt på regioner på baggrund af patienternes bopælsregion, er det nærliggende at an-tage, at det kan skyldes en skæv geografisk fordeling af leverandører, jf. eksemplerne med HjertecenterVarde og rehabiliteringscentret i Syddanmark ovenfor.Privat markedsandel for hver af de 20 DRG-grupper – regionalfordeltI 8 af de 20 DRG-grupper, hvor de private leverede mest ambulant aktivitet i 2007 udgjorde forskellen mel-lem den højeste regionale og laveste regionale private markedsandel mere end 50 procentpoint. I fem afDRG-grupperne var forskellen mellem højest og lavest regionale private markedsandel mindre end 25procentpoint. For de resterende syv DRG-grupper udgjorde forskellen mellem højeste og lavest regionaleprivate markedsandel mellem 25 og 50 procentpoint. jf. figur 3.9a.
I 9 af de 20 DRG-grupper med højeste privat aktivitet, udgjorde den private markedsandel i mindst én re-gion mindre end 2 pct. samtidigt med at for mindst en anden region udgjorde den private markedsandelmere en 20 pct.
31
Figur 3.9a. Privat markedsandel, ambulant be-handling, 2007, pct.
Figur 3.9b. Privat markedsandel – spredningmellem regioner, stationær behandling, 2007,pct.
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Note: Der henvises desuden til bilagstabel 1 og 2.I forhold til den ambulante behandling er variationen mellem højeste og laveste private markedsandel ihver af de 20 DRG-grupper på det stationære område betydelig mindre, men dog forsat betydelig. I 11 afde 20 DRG-grupper varierer markedsandelen mellem regioner med under 25 procentpoint og heraf varie-rer 2 DRG-grupper med under 10 procentpoint. I otte DRG-grupper varierer den private markedsandelmellem de fem regioner med mellem 25 og 50 pct. point. Endelig er der en DRG-gruppe hvorden private markedsandel varierer med mere end 50 procentpoint mellem den region hvor den privatemarkedsandel udgør den højeste andel til den region hvor den private markedsandel er lavest.I 10 DRG-grupper udgør den laveste private markedsandel i en region under to pct. samtidigt med at dentilsvarende markedsandel i en anden region er højere end 10 pct. jf. figur 3.9b.Formateret:Overskrift 3
3.3.3Kapaciteten på de private sygehuseI både 2007 og 2008 var der hhv. 159 og 177 private sygehuse, klinikker mv., der havde udført aktivitet fordet offentlige sygehusvæsen. Langt størstedelen af disse leverandører er dog relativt små. I 2007 hhv.2008 var det således kun 18 hhv. 22 af sygehusene, klinikkerne mv., der leverede aktivitet svarende til enproduktionsværdi på mindst 10 mio. kr.,jf. figur 9.
Figur 3.10. Antal private sygehuse fordelt efter omfanget af offentlig finansieret aktivitet.
32
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Den skæve fordeling af aktiviteten på de private sygehuse mv. betyder, at de 20 største private sygehusemv. stod for over 71 pct. af aktiviteten i 2007. I 2008 viser de foreløbige tal, at andelen er øget til godt 77pct.,jf. tabel 4.Alene de to største private sygehuse, Privathospitalet Hamlet og Hjertecenter Varde, står i 2008 for enomsætning på ca. 270 mio. kr. eller godt 28 pct. af den offentligt finansierede aktivitet på private sygehusemv.Det fremgår endvidere af oversigten i tabel 3.5, at de 20 private sygehuse har haft en vidt forskellig udvik-ling fra 2007 til 2008 mht. omfanget af offentligt finansieret aktivitet. Tre af sygehusene har haft faldendeomsætning, mens fire af sygehusene har mere end fordoblet deres omsætning.Tabel 3.5 Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse mv. i 2007 og 2008.Aktivitet Vigtigste20072008i antalMDC-DRG-DRGgruppeproduktionsværdi iVækstgruppermio.kr.(pct.)Privathosp. Hamlet104,4164,857,812608Hjertecenter Varde96,6105,89,62205Danske Privathospitaler22,456,7153,27309Center for Rygkirurgi A/S45,856,222,7808Skørping Privathospital41,651,924,82608Privathospitalet Mølholm34,441,821,54310Erichsens Privathospital A/S20,030,451,75808Parkens Privathospital15.230,197,50eira Privathospitalet Skejby2,828,2921,63908Kysthospitalet, Skodsborg17,027,259,94Privathospitalet Kollund12,823,180,32108Thava Hamlet13,820,750,0008Ortopædisk Hospital Aarhusa/s22,218,6-16,52908
Aktiviteti DAGSgrupper88149515273671315342581113
Formateret:Skriftfarve: HvidFormateret tabelFormateret:Skriftfarve: Hvid
33
Memira ApSCiconia, Århus PrivathospitalARTROS - Aalborg Privathos-pital A/SOrtopædkirurgisk Klinik, Syd-himmerlandÅrhus SpeciallægecenterMR Scanner ViborgNørmark OrtopædkirurgiskKlinikI alt, 20 private sygehusemv. med størst omsætningØvrige sygehuse mv.
18,611,517,74,03,99,85,9520,3210,6
18,316,513,611,611,111,010,4747,8217,3
-1,643,8-22,7185,6184,112,077,043,73,232,0
0431202200
03
845261128524
08
I alt, alle private sygehuse730,9965,1mv.Andel af aktivitet på 20 privatesygehuse mv. med størst om-71,277,5sætning, pct.Andel af omsætning på to pri-vate sygehus med størst om-27,528,0sætning, pct.Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
Det fremgår endvidere af tabel 3.5, at de private sygehuse har meget begrænset produktmiks. Såledesindeholder listen over sygehuse, der alene tilbyder ambulant behandling indenfor et begrænset behand-lings-casemiks. Kun to private sygehus tilbyder behandlinger i mere en 50 forskellige stationære og 50ambulante DRG-grupper.Omsætningsmæssigt svarer DRG produktionsværdien ved det største private sygehus til aktiviteten vedHimmerlands sygehus og Regionhospitalet på Bornholm. Aktiviteten på Regionshospitalet Bornholm haraktivitet i 290 stationære DRG grupper og 127 DAGS-grupper jf. tabel 3.6.Tabel 3.6. Produktionsværdi mv. på udvalgte mindre offentlige sygehuseDRG-Aktivitet iproduktionsværdi iDAGS grup-mio.kr.perBornholms Hospital196127Sygehus HimmerlandRegionshospitalet GrenaaRegionshospitalet Hammel NeurocenterSygehus Sønderjylland, TønderSamsø Sygehus, SamsøKilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.16056464119696374644
Aktivitet iDRG grup-per290180478100107
Formateret:Skriftfarve: HvidFormateret tabel
I ca. halvdelen af de private sygehuse, som har stationært aktivitet, har en specialiseringsgrad på mereend 90 pct. Specialisering er i den sammenhæng defineret som andelen af den samlede aktivitet som fal-der i én og samme MDC–gruppe. De private sygehuse er således ofte meget specialiseret indenfor et be-grænset behandlingsområde, jf. figur 3.11a.Af de samtlige 52 private sygehuse, som har offentlig finansieret stationært aktivitet, har 18 sygehuseMDC 9 gruppen af behandlinger som vigtigste behandlingsområde og 16 sygehuse har MDC 8 som vigtig-ste MDC gruppe, jf. figur 3.11b.
34
Figur 3.11a. specialiseringsgrad på de privatesygehuse – andel af samlet aktivitet på vigtigsteMDC-gruppe
Figur 3.11b. Vigtigste MDC-gruppe, stationærbehandling
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Sammenstilles størrelsen – opgjort som den samlede værdi af den offentlige finansierede aktivitet – ogspecialiseringsgrad fremkommer en positiv sammenhæng mellem specialiseringsgrad og størrelse. Det ersåledes særligt blandt de større private sygehuse, at der er en høj grad af specialisering. Et eksempelherpå er bl.a. Hjerte center Varde, hvor alt aktivitet falder i MDC-gruppe 5, jf. figur 3.12.Figur 3.12 Specialiseringsgrad og produktionsværdi på private sygehuse, stationær aktivitet
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Fordeles observationerne i figur 11, på private sygehuse med en lav, mellem og høj specialiseringsgrad,fremgår det at særligt blandt de private sygehuse med en lav specialiseringsgrad, er aktiviteten spredt påmange MDC grupper, og med yderst begrænsede antal udskrivninger i hver MDC grupper – ofte ikke mereend 20 udskrivninger pr. år i hver gruppe.
35
Blandt de øvrige grupper findes både sygehuse som udfører mange behandlinger pr. MDC grupper, mensamtidigt fortsat mange sygehuse, hvor der er et yderst begrænset antal udskrivninger pr. MDC gruppe. Jf.Figur 3.13a-3.13c.Figur 3.13a. Specialiseringsgrad på de privatesygehuse – Antal udskrivninger pr. MDC ogspredning på MDC grupper – Sygehuse med lavspecialisering < 50 pct.Figur 3.13b. Specialiseringsgrad på de privatesygehuse – Antal udskrivninger pr. MDC ogspredning på MDC grupper – Sygehuse medmellem specialisering (mellem 50 og 75 pct.)
Figur 3.13c. Specialiseringsgrad på de privatesygehuse – Antal udskrivninger pr. MDC ogspredning på MDC grupper – Sygehuse med spespecialisering > 75 pct.
Antal leverandører på DRG-gruppeniveauI 15 af de 20 største DRG-grupper var der i 2007 mindst ti private sygehuse mv., som har registreret aktivi-tet i enten 2007 eller 2008 og kun i én af DRG-grupperne var antallet af private sygehuse mv. mindre endfem. Og i fem af DRG-grupperne er antallet af private leverandører af ambulant behandling større end an-tallet af offentlige leverandører, mens der i flere af de øvrige grupper er næsten lige så mange private le-verandører som offentlige,jf. figur 3.14a.
36
Figur 3.14a. Antal offentlige og privateleverandører, der har udført offentligt finansieretaktivitet i 2007, ambulant behandling
Figur 3.14b. Antal offentlige og privateleverandører, der har udført offentligt finansieretaktivitet i 2007, stationær behandling
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Ser man på den stationære behandling gælder det, at der i otte ud af de 20 DRG-grupper kun er blevetleveret aktivitet af ét eller to private sygehuse mv. I otte af de resterende tolv DRG-grupper er der mindst tileverandører af aktivitet indenfor den enkelte DRG-gruppe.Gennemsnitlig aktivitet på offentlige og private sygehuse mv.Ovenstående sammenligning af antallet af offentlige og private leverandører i hver DRG-gruppe tager ikkehøjde for størrelsesmæssige forskelle mellem offentlige og private sygehuse mv. Betydningen heraf kanman få et umiddelbart fingerpeg om ved at sammenligne den offentligt finansierede aktivitet pr. leverandøri den enkelte DRG-gruppe for henholdsvis offentlige og private sygehuse mv.For den ambulante behandling gælder det, at den gennemsnitlige aktivitet pr. leverandør på private syge-huse mv. er markant lavere end aktiviteten leverandør på de offentlige ejede sygehuse,jf. figur 3.15a.I 14ud af de 20 DRG-grupper er den gennemsnitlige aktivitet pr. privat leverandør således på 1 mio. kr. ellerderunder. Kun i én af DRG-grupperne er den gennemsnitlige aktivitet pr. leverandør højere end 2 mio. kr.,og i denne gruppe er der kun én leverandør.Figur 3.15a. Produktionsværdi pr. leverandør,ambulant behandling, mio. kr., 2007Figur 3.15b. Produktionsværdi pr. leverandør, sta-tionær behandling, mio. kr., 2007
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
37
For så vidt angår den stationære behandling er der 6 ud af de 20 DRG-grupper, hvor den gennemsnitligeaktivitet pr. leverandør udgør mere end 10 mio. kr.,jf. figur 3.15b.Det gælder imidlertid for alle disse grup-per, at der kun er én eller to private leverandører. Ser man f.eks. på nr. 6, 7, 9 og 10 udføres hele den pri-vate aktivitet på Hjertecenter Varde, mens hele den private aktivitet under nr. 5 leveres af et rehabilite-ringscenter i Region Syddanmark, som er drevet af Falck. Endelig er nr. 4 fedmeoperationer, hvor der kuner to leverandører.Ved at se på, hvor stor en andel af offentligt finansierede aktiviteten på private sygehuse mv. indenfor hverDRG-gruppe, der leveres af den største private leverandør i gruppen kan man få et fingerpeg om, hvorvidtaktiviteten indenfor den enkelte DRG-gruppe domineres af denne leverandør.I 7 ud af de 20 DRG-grupper vedr. ambulant behandling står den største private leverandør i DRG-gruppen for mere end halvdelen af aktiviteten i DRG-gruppen, jf. figur 3.16a. For de stationære behandlin-ger gælder det for 8 ud af de 20 DRG-grupper, jf. figur 3.16b.Figur 3.16a. Andel af privat aktivitet, som udføresaf den største private leverandør i gruppen, am-bulant behandlingFigur 3.16b. Andel af privat aktivitet, som udføresaf den største private leverandør i gruppen, stati-onær behandling
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
38
BilagBilagstabel 1. Privat markedsandel pr. region, ambulant behandling, 2007, pct.le 2008NordReumatologiAndre operationer i knæ eller underbenAmbulant besøgMR-scanning, ukompliceretHornhindetransplantation, fjernelse af øje medimplantat, anlæggelse af radioaktiv plaques,tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, størreplastikkirurgiske indgreb med frit transplantat,PDT-behandAndre operationer i skulder eller overarmMR-scanning, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæeller underben, gruppe 1Kliniske undersøgelser og behandling afmedicinsk/neurologiske øjenlidelser ogøjenskader, der ikke involverer operationsstueeller laserrumGrå stær operation; sekundær implantat afkunstlinse; udskiftning af kunstlinse;kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse afforreste glaslegeme mm. u. generel anæstesiRekonstruktion, transposition ogtransplantation af sene eller brusk samtosteotomi i fod, ankel, underben, knæ elleroverekstremitet, ukompliceretProcedure på øre, næse el. hals, ukompliceretAndre operationer i ankel eller fodKroniske maligne eller non–malignesmertetilstande, ukompliceredeAndre operationer i hånd eller håndledEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofteeller lår, gruppe 1Cystoskopi med eller uden biopsi/koagulationØjenlågsoperationer, skeleoperationer,filtrerende operationer for grøn stær, fjernelseaf øjet uden implantat mm. u. generel anæstesiAlm. røntgenundersøgelser, ukompliceretUL-scanning, kompliceretMidt25,164,24,385,13,67,11,070,1Syd8,523,93,361,2Hoved6,737,51,253,0SjælandSamlet41,38,279,326,411,62,096,676,9
88,681,85,0100,0
20,611,90,083,3
82,627,117,799,2
67,461,97,794,0
96,987,252,599,1
78,441,19,396,4
9,4
4,2
15,1
2,1
36,1
7,4
24,8
2,4
19,3
4,2
44,9
11,1
69,41,861,16,220,0100,03,4
10,50,34,861,23,1100,00,7
22,37,616,051,68,5100,07,8
29,00,722,716,511,581,83,6
70,112,564,958,042,097,923,0
25,43,419,530,99,093,94,4
46,01,11,2
23,20,81,2
12,83,50,9
4,01,52,4
70,211,013,4
19,01,81,8
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
39
Bilagsstabel 2. Privat markedsandel pr. region, stationær behandling, 2007, pct.
NordDeformerende rygsygdomme med operationskrævendeprocedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ ellerunderben, gruppe 1Operationer for adipositasEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår,gruppe 1Hjertearytmi og synkope, proceduregrp. CBy-pass-operationHjerteklap-operationStabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp. B og/ellerCKombinerede hjerteoperationerPlastikkirurgiske operationer på hud, underhud ogmammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,kompliceretRehabiliteringStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostataOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmAndre operationer i hånd eller håndledKilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
Midt33,826,85,697,52,562,77,75,52,96,825,412,60,04,911,028,31,59,314,95,8
Syd16,317,05,366,13,463,030,228,819,627,619,725,55,97,90,74,01,60,83,71,1
Hoved64,339,621,265,314,031,99,110,22,78,928,17,50,06,610,465,924,036,211,430,3
Sjæland66,551,133,080,212,839,017,012,010,914,93,721,40,07,111,512,026,68,317,126,0
Samlet48,931,417,283,68,750,914,412,98,013,720,418,41,07,78,134,213,717,410,616,2
58,621,527,192,411,650,12,00,01,10,023,926,60,014,52,330,84,55,33,20,3
40
4. Grundlag for fastsættelse afafregningstakster med privatesygehuse
Kapitlet belyser de overordnede forskelle, der kan konstateres mellem offentlige og private sygehuses vil-kår og baggrund for at drive forretning samt forskellenes betydning for afregningen af den offentligt finan-sierede aktivitet på de private sygehuse.
4.1 SammenfatningDe offentlige sygehuse har en række forpligtelser, herunder uddannelse, forskning og vagtberedskab, derindgår i omkostningsstrukturen på et offentligt sygehus og dermed i beregningen af offentlige DRG-takster.Omvendt eren rækkeudgifter for de private sygehuse, herunder til afskrivning af kapital, husleje og løn-sumsafgift, ikke indeholdt i grundlaget for fastsættelsen af DRG-taksterne.Beregningen af DRG-taksterne er imidlertid baseret på et gennemsnit og indebærer derfor, at sygehuse,der har de færreste forpligtelser på disse områder, overkompenseres, mens sygehuse med større forplig-telser underkompenseres. Overkompensationen vil især gælde for private sygehuse, da de adskiller sig frade offentlige sygehuse ved at have færre forpligtelser inden for disse områder. Samtidig vil der også i enhvisudstrækning ske en overkompensation af mindre, ikke-akutte offentlige sygehuse.Samtidig varierer udgifterne til behandling på tværs af diagnoser. Det betyder fx, at der i DRG-taksten forbehandling af en patient, der modtager en planlagt operation, også indgår omkostninger, der medgår til atopretholde et akutberedskab, idet DRG-taksten er fastsat som et gennemsnit af omkostningerne ved dengivne behandling, uanset om denne er akut eller planlagt.De private sygehuses opgaver er især kendetegnet ved at omfatte ikke-akutte, dvs. planlagte operationer,jf. kapitel 3. Det medfører, at de private sygehuse overkompenseres i det omfang afregningen sker til tak-ster, der svarer til den gennemsnitlige omkostning på et offentligt sygehus. Samtidig vælger de private sy-gehuse oftest at specialisere sig inden for enkelte behandlingstilbud, jf. kapitel 3, hvilketkan genererestordriftsfordele og dermedforstærkerdenneskævvridningen af taksterne.Vanskeligheder ved opgørelsen af forskellene medfører, at det er forbundet med væsentlig usikkerhed atforetage en direkte korrektion af DRG-taksterne. Det vurderes derfor, at der er behov for et mere specifikttakstsystem, der tager hensyn til konkrete omkostninger, forpligtelser mv., der er forbundet med de be-handlinger, som de private sygehuse udfører.
4.2. Problemstillinger i det nuværende grundlag for takstfastsættelseAfregningstaksterne med de private sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg fastsættes som ud-gangspunkt på baggrund af forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse,.jf. kapitel 2.
41
Af bemærkninger til sundhedsloven fremgår, at ”Hvadangår takster, vil udgangspunktet være de sammetakster (DRG), som benyttes mellem de offentlige sygehusejere”.Af rapporten fra udvalget om vilkår for det udvidede frie sygehusvalg fremgår, at taksterne udgør en blan-ding af forhandlede takster og DRG-takster. Dette medførte, at de private sygehuse [i 2006] i gennemsnithavde et finansieringsgrundlag svarende til 95 pct. af den offentlige DRG-takst.Heroverfor står, at regionerne under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg har indgået prisaftalermed de private sygehuse, der ofte er 20 til 30 pct. lavere end taksterne i aftalerne under det udvidede friesygehusvalg. Dette er bl.a. sket på baggrund af udbudsrunder, jf. kapitel 2.Dette indikerer, at det nuværende afregningssystem ikke i tilstrækkelig kan sikre, at der i prisfastsættelsentages hensyn til række umiddelbare overordnede forskelle mellem de offentlige og private sygehuses for-pligtelser og rammevilkår og en række forskelle mellem offentlige og private sygehuse på behandlingsni-veau.4.2.1 Forskelle i offentlige og private sygehuses forpligtelser og rammevilkårDe offentlige sygehuses forpligtelser i fbm. vagtberedskab, uddannelse og forskning og udgifterne forbun-det hermed indgår i DRG-taksterne. De private sygehuse har ikke forpligtelser af samme karakter på disseområder. Omvendt tager den offentlige DRG ikke højde for købsmoms, lønsumsafgift, forrentning, afskriv-ning mv., som er udgiftsbærende faktorer for de private sygehuse.[Tekst om hvorfor disse forskelle ikke kan opgøres direkte]VagtberedskaberDe offentlige sygehuse varetager som en integreret del af deres opgaver også en række vagtforpligtelser iforhold til at kunne håndtere akut opstået sygdom hos patienterne.Forpligtelserne på de offentlige sygehuse (og udgifterne hertil) vedrører såvel akutte vagtfunktioner, hvorsygehuset skal være i stand til at modtage og behandle uplanlagte patienter både i og udenfor normaldagarbejdstid, som ikke-akutte funktioner, hvor afdelingerne primært har en beredskabsfunktion over forderes allerede indlagte patienter. Forpligtelserne varierer dels mellem sygehuse og afdelinger og dels henover døgnet (dag/nat) og ugen (hverdag/weekend). De private sygehuse/klinikker er ikke på samme mådepålagt forpligtelser og udgifter til vagtberedskaber i forhold til akut aktivitet mv. På nogle af de større sen-gebærende privatsygehuse kan der dog i begrænset omfang være beredskabsopgaver i forhold til indlag-te, ikke-akutte patienter, på linje med de offentliges forpligtelser med denne type patienter.Forpligtelserne kan vedrøre såvel akutte vagtfunktioner, hvor sygehuset skal være i stand til at modtageog behandle uplanlagte patienter både i og udenfor normal dagarbejdstid, som ikke-akutte funktioner, hvorafdelingerne primært har en beredskabsfunktion over for deres allerede indlagte patienter. Forpligtelsernevarierer hen over døgnet (dag/nat) og ugen (hverdag/weekend).De private sygehuse/klinikker er ikke på samme måde pålagt forpligtelser og udgifter til vagtberedskaber.Dog har de større sengebærende privatsygehuse beredskabsopgaver i forhold til deres allerede indlagte,ikke-akutte patienter.UddannelseDe offentlige sygehuse har en generel forpligtelse til at uddanne og efteruddanne deres personale, så de-res kvalifikationer løbende modsvarer de faglige m.v. krav, som opgaverne på sygehusene indebærer.Formateret:Fremhævning
42
Udgifterne til uddannelse består dels af direkte lønudgifter til personalet under uddannelse, direkte lønud-gifter til vejledning, driftsudgifter til og investering i apparatur- og endelig ikke mindstsamtindirekte om-kostninger pga. af oplæring, f.eks. i form af, at der kan opereres færre patienter pr. dag, hvis operatøren ermindre erfaren og skal sidemandsoplæres.De største udgifter forbundet med den offentlige uddannelses-forpligtelse vedrører den lægelige efteruddannelse, herunder speciallægeuddannelsen, hvortil rammer ogkrav fastsættes af Sundhedsstyrelsen. Omfanget af uddannelsesforpligtelsen i det offentlige varierer dogligeledes mellem sygehuse og afdelinger alt afhængig af aktuelle behov for speciallæger indenfor de spe-cifikke specialer.De private sygehuse bærer ikke det samme ansvar i forhold til den lægelige efteruddannelse. Det bemær-kes dog, at de private på linje med de offentlige sygehuse (og erhvervsdrivende generelt) har visse løben-de forpligtelser overfor deres ansatte i fbm. kursus- og efteruddannelse. Det vedrører dog oftest uddannel-se af ”lettere” og dermed mindre udgiftstung karakter som fx IT.ForskningIntern forskning er en integreret del af det offentlige sundhedsvæsen, men det specifikke niveau og udgif-ter hertil varierer betydeligt mellem sygehuse og afdelinger. [er der ikke nogle specifikke forskningskrav fraSST som skal opfyldes på de store specialiserede sygehuse???] . De offentlige sygehuse har således ud-gifter til den forskning, der finansieres internt og som dermed afspejler sig i de omkostningsstrukturer, somfastsættelsen af DRG-taksterne afspejler. De private sygehuse har ikke tilsvarende udgifter til forskning.De offentlige sygehuse vil have udgifter til den forskning, der finansieres internt. Dette vil derfor afspejlesig i de omkostningsstrukturer, som fastsættelsen af DRG-taksterne afspejler.Formateret:Fremhævning
De private sygehuse har ikke tilsvarende udgifter til forskning.Købsmoms af driftsudgifterSygehusbehandling på såvel offentlige som private sygehuse er i Danmark fritaget for moms. I et sygehus’produktion indgår imidlertid indkøb m.v., som er momsbelagt. Det gælder f.eks. fødevarer, brændsel ogdriv-midler, anskaffelser, øvrige varekøb, entreprenør- og håndværkerydelser samt øvrige, momsbelagtetjeneste-ydelser m.v.På det offentlige område betaler regionerne denne købsmoms via det mellemregionale momsrefusionssy-stem. Det betyder, at den enkelte regions udgifter til købsmoms ved produktion af sygehusydelser ikke af-hænger (væsentligt) af dets egne dispositioner, idet de udlignes mellem regionerne indbyrdes. Udgifternetil købsmoms indgår derfor heller ikke i grundlaget for beregningen af DRG-taksterne.Private sygehuse har ikke samme afløftningsmulighed, hvorfor der i deres takster indgår en skjultkøbsmoms,på ca. 5 pct.,som sygehuset har betalt sine leverandører.[Afsnittet kan evt. uddybes/skrives om]LønsumsafgiftLønsumsafgiften omfatter virksomheder, der leverer ydelser fritaget for momspligt, og opkræves alene fraprivate virksomheder (f.eks. finansiel virksomhed, administration af fast ejendom, sundhedspleje, under-visning, kultur og indenrigs personbefordring). Begrundelsen er ikke mindst, at en evt. afgift af lønsummeni den offentlige sektor i praksis alene ville virke som en omflytning af penge mellem forskellige offentligekasser.
43
Da de offentlige sygehuse ikke betaler lønsumsafgift, opgøres DRG-taksterne ekskl. denne afgift.For deprivate er afgiften derfor alt andet lige konkurrenceforvridende i forhold til de offentligt producerede sund-hedsydelser, hvad enten der er tale om egenproduktion eller køb hos anden region. Anvendes DRG-taksterne til afregning mellem det offentlige og private sygehuse, vil taksterne ikke afspejle udgifterne tillønsumsafgift.Forrentning, afskrivninger og huslejeDe nuværende DRG-takster opgøres ekskl. forrentning og afskrivning. Det skyldes, at det ikke har værethensigten at give sygehusejerne incitament til at tilpasse deres kapitalapparatet med det formål bevidst attiltrække patienter på basisniveau fra andre regioner.I det omfang DRG-taksterne anvendes til afregning imellem det offentlige og de private eller selvejendesygehuse, vil taksterne ikke afspejle de private sygehuses udgifter til forrentning og afskrivning (inkl.moms) til apparatur og bygninger m.v.Formateret:Overskrift 3
4.2.2 Forskelle mellem offentlige og private sygehuse på behandlingsniveau
Ved siden af deUd overgenerelle forskelle i de offentlige og private sygehuses forpligtelser og rammevil-kår, kan dervære konstateresforskelle mellem sektorerne på behandlingsniveau. Dette er tilsvarendemed til at skabe usikkerhed om niveauet for afregningen med de private sygehuse i det omfang denne fo-regår til DRG-takst.Muligheden for specialiseringDe private sygehuse vælger i høj grad at specialisere sig inden for enkelte behandlingstilbud, jf. kapitel 3.Specialiseringen indebærer, at store dele af deres aktivitet koncentreres på ganske få behandlingsformer,hvorved de private sygehuse kan opnå stordriftsfordele, bl.a. som følge af bedre muligheder for planlæg-ning og mere rationelle arbejdsgange,Det nuværende aftalesystem under det udvidede frie sygehusvalg tager ikke højde for, at der i prisfastsæt-telsen kan tages højde for stordriftsfordele, da der i aftaleindgåelsen ikke tages højde for en mængde afpatienter, som de private sygehuse skal tage imod. Dette gør det både fra offentlig og fra privat side van-skeligt at inddrage dette aspekt i fastsættelsen af afregningsprisen for det pågældende område.Forholdet medfører, at det offentlige som køber ikke får del i evt. stordriftsfordele i de situationer, hvor enaftale mellem Danske Regioner og de private sygehuse ofte benyttes. Tilsvarende vil en privat udbyderheller ikke have mulighed for at reducere stykprisen, da antallet af patienter, der gør brug af aftalen, erusikkert. Stordriftsfordelene for det private sygehus vil øges i takt med at aktiviteten øges inden for det på-gældende område.Samtidig betyder specialiseringen, at de private sygehuse potentielt har mulighed for at udbyde behand-ling inden for DRG-grupper, hvor der som følge af en givtig afregningstakst kan opnås en relativt høj profit.Tilsvarende vil de private sygehuse have mulighed for at fravælge at tilbyde behandling inden for områder,hvor det vil være relativt vanskeligere at opnå rentabel forretning.[PatienttyngdeFormateret:Fremhævning
44
De offentlige DRG-takster er gennemsnitstakster for relativt brede patient-grupper og tager som udgangs-punkt ikke hensyn til den enkelte patients tyngde. Nogle patienter vil således medføre omkostninger, somligger over taksten, mens andre patienter vil ligge under taksten.Patienter, der henvises indenfor de indgåede aftaler under det udvidede frie sygehusvalg, afvises af detprivate sygehus og tilbagevisiteres til det offentlige sundhedsvæsen, såfremt de findes for komplicerede tilde private sygehuse. Denne risiko kan håndteres gennem bl.a. overvågning af aftalepatienterne tyngdesamt ved øget kvalitetssikring og udmelding af faglige standarder m.v.[Mulige årsager til patientudvælgelse i de private sygehusene indenfor udvalgte DRG-grupper og dermedmindre ressourcekrævende behandling kan bl.a. være bestemt af, hvilke behandlingstilbud de private sy-gehuse rent faglig har mulighed for at tilbyde, eller fordi de private sygehuse som en konsekvens af aftale-systemet under fritvalgsordningen specialiserer deres produktion i forhold til de behandlinger, der giver etøkonomisk overskud. …. ….. ][Komplikationer (bi-diagnoser):[Det er vigtigt at få belyst forskellene mellem private og offentlige behandlingstyper i forhold til bidiagnoserog afregningen heraf. Jf. tidligere rapport side 97 samt ]]Kommentar [PMJ2]:Afsnittet er ikketilpasset i forhold til ovenstående æn-dringer –
4.3 Forskellenes betydning for afregning med private sygehuseFastsættelsen af DRG-taksterne tager udgangspunkt i de gennemsnitlige omkostninger, som et offentligtsygehus har i forbindelse med udførelsen af en given behandling. Dette indebærer, at takstfastsættelsenbaseres på, at udgifterne til behandling varierer på tværs af diagnoser.Det indebærer, at de offentlige sygehuse i visse tilfælde kan levere ydelser til en væsentlig lavere omkost-ning end DRG taksten, da denne som nævnt er baseret på en gennemsnitsberegning af de offentlige sy-gehuses omkostninger. Det betyder fx, at der i DRG-taksten for behandling af en patient, der modtager enplanlagt operation, også indgår omkostninger, der medgår til at opretholde et akutberedskab, idet DRG-taksten er fastsat som et gennemsnit af omkostningerne ved den givne behandling, uanset om denne erakut eller planlagt.Dette forhold kan resultere i en overkompensation af de private sygehuse, idet de private sygehuses op-gaver især kendetegnet ved at omfatte ikke-akutte, dvs. planlagte operationer, jf. kapitel 3. Det medføreren overkompensation i det omfang afregningen sker til takster, der svarer til den gennemsnitlige omkost-ning på et offentligt sygehus, idet der i denne takst er indeholdt en række udgifter, som det private syge-hus ikke skal dække.Samtidig er der tale om gennemsnitsbetragtninger på landsplansniveau, hvorfor de reelle forskelle vil vari-ere alt efter sygehusets størrelse, typer af opgaver, patientgrundlag mv.Forskelles betydning forstærkes i det omfang de private sygehuse opnår fordele gennem stordrift og/ellerspecialisering inden for få favorable behandlingsformer/diagnoser.Det er forbundet med væsentlig usikkerhed at foretage en kvantificering af forskellenes betydning for af-regningen med private sygehuse. Dette skyldes bl.a. manglende undersøgelser af de forhold, der ligger tilgrund for vurderingen forskellenes betydning samt generelle usikkerheder i opgørelses- og beregningsme-toder mv.
45
Usikkerheden vanskeliggør en eventuel korrektion af den offentlige DRG-takst til brug for afregning medde private sygehuse, da der ved en sådan korrektion kan skabes tvivl om, hvorvidt en korrigeret DRG-takstville være korrekt og retvisende i forhold til hensynet til at sikre mest mulig fair konkurrence mellem offent-lige og private sygehuse.På denne baggrund vurderes det, at det ikke er hensigtsmæssigt at anvende den almindelige offentligeDRG-takst som udgangspunkt for fastsættelsen af afregningstaksterne med de private sygehuse. Tilsva-rende vurderes det heller ikke er hensigtsmæssigt at foretage en direkte korrektion afden offentlige DRG-takst, idet der vil være væsentlig usikkerhed forbundet med korrektionens størrelse.
46
5. Modeller for privat DRG
Kapitlet fokuserer på modeller for dannelsen af privat DRG samt de fordele og ulemper, der vil være knyt-tet hertil.
5.1 SammenfatningOverordnet set bør det være et bærende princip for et privat DRG, at det understøtter en så effektiv an-vendelse af de ressourcer, der politisk prioriteres til det offentligt finansierede sundhedstilbud, som muligt.Regionerne kan sikre mest mulig sundhed for pengene ved løbende at flytte opgaverne derhen, hvor deløses bedst og billigst. Fra et regionsperspektiv vil inddragelsen af private sygehuse under det udvidedefrie valg således kunne ses som et alternativ til at flytte produktionen over til de bedste og billigste blandtderes egne sygehuse. Set i denne sammenhæng vil kravet til de private sygehuse altså være, at de pris-mæssigt skal kunne matche produktionen hos de bedste blandt de offentlige sygehuse.Dette kan opnås ved, at der ved afregning med de private sygehuse tages udgangspunkt i såkaldte refe-rencetakster, der netop vil være fastsat med udgangspunkt i hensynet til, at det offentlige bør ikke betalemere for de privates produktion, end hvad de selv kunne få produceret ydelsen til ved at flytte en større delaf produktionen over til de mest effektive enheder.På baggrund heraf opstilles der fem modeller for beregning af referencetakster, hvor takstberegningenbl.a. sker på baggrund af omkostningsniveauet på de 33 pct. mest effektive offentlige sygehuse eller påbaggrund af forskelle i antallet af sengedage ved en given behandling på et offentligt og et privat sygehus.Alt efter beregningsmetode ligger taksterne i de fem modeller i gennemsnit på mellem 86,5 pct. og 61,8pct. af de offentlige DRG-takster.Samtidig vurderes det hensigtsmæssigt, at der opretholdes en forhandlingsmodel, hvor referencetaksternedanner udgangspunkt for forhandlinger om taksterne mellem Danske Regioner og de private sygehuse.Derved kan der fortsat bevares armslængde i forhold til takstfastsættelsen og ændringen i afregningsregi-met kan gennemføres uden en lovændring.i tilfælde af, at parterne ikke kan nå til enighed om taksterne, da vil ministerens evt. fastsættelse af tak-sterne ske med udgangspunkt i de udmeldte referencetakster for forhandlingerne. Herved kan det tydeligtsignaleres over for de private sygehuse, at risikoen ved at kræve for høje priser i forbindelse med en for-handling vil være, at taksterne fastsættes på referencetakstniveauet.
5.2 Modeller med udgangspunkt i offentlige referencetaksterDRG-taksten, som i dag anvendes i mange henseender til de fleste former for afregning, styring mv. i detoffentlige sygehusvæsen, udtrykker et gennemsnit for, hvad det vil koste at få udført aktiviteten på offentli-ge sygehuse, jf. kapitel 4.
47
I stedet kan der benyttes såkaldte referencetakster. Referencetaksterne vil grundlæggende være fastsatpå baggrund af de mest produktive offentlige sygehuses omkostninger. Dette beskrives nærmere i afsnit-tene nedenforFastsættelsen af referencetaksterne vil ske med udgangspunkt i et hensyn om:1.Det offentlige bør ikke betale mere for de privates produktion, end hvad de selv kunne få produ-ceret ydelsen til ved at flytte en større del af produktionen over til de mest effektive enheder.Dette kan også ses i sammenhæng med, at de private sygehuse har mulighed for at specialisere sig i op-gaveløsning inden for færre DRG-grupper end de offentlige sygehuse nødvendigvis skal dække. I en så-dan situation er de private sygehuse nærmereat sammenligne med f.eks. elektive klinikker.De private sygehuse måles op mod de mest effektive offentlige sygehuseDa den offentlige DRG-takst er et udtryk for en gennemsnitsbetragtning vil der som nævnt være en rækketilfælde, hvor de offentlige sygehuse i visse tilfælde leverer ydelser til en væsentlig lavere omkostning end100 pct. af DRG taksten.Dette kan illustreres med følgende eksempler på fordeling af gennemsnitsomkostningerne for to forskelligebehandlinger på de enkelte sygehuse. Fastsættelsen af taksten for DRG gruppen ”Andre operationer iskulder eller overarm” bliver bestemt på baggrund af omkostningsoplysninger fra 29 offentlige sygehuse.Gennemsnitsomkostninger for det enkelte sygehus fordeler sig i et interval med 4 sygehuse med et om-kostningsniveau på 50 pct. under det landsgennemsnitlige niveau til 2 sygehuse på over 50 pct. overlandsgennemsnittet. På 6 af de offentlige sygehuse udgør omkostningsniveauet mindre end 75. pct. afDRG taksten. Det vil sige, på mere end hver femte sygehus udgør omkostninger ved denne type behand-ling mindre end 75 pct. af landsgennemsnittet og det mest effektive sygehus skal findes blandt disse sy-gehuse, jf. figur 5.1.Figur 5.1. Omkostningsniveau på sygehusniveau – udvalgte behandlinger
Kilde: Omkostningsdatabasen for takstsystem 2009, SundhedsstyrelsenFor DRG gruppen ”Frakturkirurgi i hofte, lår, knæ eller underben” indgår der ligeledes 29 sygehuse i fast-sættelsen af den landsgennemsnitlige DRG takst. I forhold til behandling på skulder og overarm er om-kostningsfordelingen mere ligelig. 3 sygehuse har et omkostningsniveau på mellem 50 og 75 pct. af lands-gennemsnittet i alle de øvrige intervaller er der mellem 6 og 7 sygehuse.
48
Som udgangspunkt vil udgiftsbegrebet være det samme, om man betragter billigste eller dyreste sygehus.Dvs. at principielt vil referencetakster, fastsat på baggrund af et systematisk udsnit af offentlige sygehuseudvalgt alene på baggrund af et lavt omkostningsniveau, fortsat indeholde udgifter for akutberedskab,forskning og uddannelse mv. Det vil dog være muligt, at vurdere om sygehusene som indgår i fastlæggel-sen af referencetaksten, har begrænset vagtberedskab for de behandlinger, som de medgår til fastlæggel-se af referencetakst af. Ligesom det kan vurderes om de sygehuse der danne referencetaksten har få ellerbegrænsede udgifter til forskning for uddannelse.5.2.1. Model 1: Beregning af referencetaksten på baggrund af 33 pct. fraktilBeregningen af referencetaksten vil baseres på dette ovenstående hensyn. Kvaliteten i omkostningsdata-basen understøtter ikke en identifikation af det mest effektive offentlige sygehus ved alene at udtrækkesygehuse med de laveste gennemsnitsomkostninger for en given behandling. Hertil er usikkerheden forstor, som følge af de metoder og ressourcer som sygehusene bruger for fordeling af omkostninger på deenkelte behandlinger.En metode til at afskære denne statistiske usikkerhed i fastlæggelsen referencetaksterne er at anvende 33pct. fraktilen i omkostningsfordelingen. Illustreret på baggrund eksemplet ovenfor, kan metoden beskrivesved at samtlige sygehuse som indgår i takstfastsættelsen – i tilfældet med ” Andre operationer i skuldereller overarm” vil det sige 29 offentlige sygehuse opstilles på række med det sygehus med det laveste om-kostningsniveau først så herefter i stigende orden. Anvendes 33 pct. fraktilen i det tilfælde er referencetak-sten fastsat ved hjælp af omkostninger fra de sygehuse med dels det 9. og 10. laveste omkostningsni-veau.I eksemplet ovenfor betyder det, at referencetaksten for ”Andre operationer i skulder eller overarm” på81,2 pct. af DRG taksten. For ”Frakturkirurgi i hofte, lår, knæ eller underben” udgør reference taksten 79, 6pct.For de 20 mest anvendte DRG-grupper under det udvidede frie sygehusvalg indebærer denne bereg-ningsmetode, at referencetaksterne for denne gruppe af behandlinger varierer fra 66,6 pct. til 95,0 pct. afDRG-taksten. Gennemsnitligt ligger de 20 mest anvendte DRG-takster på 88,4 pct. af DRG-taksten, jf. ta-bel 5.1.Tabel 5.1. Referencetakster (på 33 pct. fraktilen)Off DRG takst2009110.96938.17670.44749.03070.44732.467159.22897.24526.76434.91532.46723.501Referencetakst -(33 pct. Fraktil)101.12535.15666.18043.52066.18024.495115.30366.71321.64727.94024.49522.334Andel af DRGtakst (pct.)91,192,193,988,893,975,472,468,680,980,075,495,0
DRG_navnDeformerende rygsygdomme med operationskrævende pro-cedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukomplice-retEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben,gruppe 1Operationer for adipositasEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe1Plastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretRehabiliteringStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostata
49
Operationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmAndre operationer i hånd eller håndledIncicion på/og laser behandling af prostataFjernelse af galdeblære (laparoskopi)Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag.Operationer på hoved og hals, kategori 3Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsGennemsnit
23.24210.07611.71923.00422.00938.30610.30957.857
18.5029.2629.51118.31317.65125.5078.94053.088
79,691,981,279,680,266,686,791,888,4
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerNote: I modelberegningen er behandlinger af hjertepatienter udeladt, da størstedelen af den offentligt fi-nansierede aktivitet på de private sygehuse på dette område ikke hører under det udvidede frie sygehus-valg, jf. kapitel 3, men skyldes øvrige henvisningsaftaler mellem regionerne og de private sygehuse, her-under Region Syddanmarks aftale med Hjertecenter Varde.5.2.2. Model 2: Beregning af referencetaksten på baggrund af sengedagstilpasningReferencetaksten i denne model beregnes ved at trække den forventede gennemsnitlige besparelse veden kortere liggetid fra den gennemsnitlige totale omkostning på de offentlige sygehuse, der indgår i bereg-ningen. Begrundelsen for denne model er, at det kan konstateres, at patienter indlagt på private sygehusei gennemsnit har en kortere liggetid i forhold til patienter behandlet på offentlige sygehuse inden for densamme DRG-gruppe. Dette kan indikere, enten at det private sygehus er mere effektiv eller at patienterne,som anvender det udvidede frie sygehusvalg, har en lavere behandlingstyngde. Referencetaksten dannessåledes ved at tage udgangspunkt omkostninger ved offentlige sygehuse for patienter med en tilsvarendekortere liggetid. Når man beregner en privat takst på denne måde, går man ud fra at forskellen ligger i for-skellen i sengeomkostningerne og ikke i forskelle i procedureomkostninger.Beregnet på denne måde fås en gennemsnitlig referencetakst på 80,9 pct. af DRG-taksten, idet andelenspænder fra 50,8 pct. pct. til 102,4 pct. af DRG-taksten på de forskellige behandlinger, jf. tabel 5.2.Tabel 5.2. SengedagstilpasningAndel afOff DRGtakst2009110.96938.17670.44749.03070.44732.467159.22897.24526.76434.91532.46723.50123.24210.07611.71923.00422.009Referencetakst (senge-dagskorrektion)99.24030.37856.35544.82056.35516.480151.42199.53316.63323.15916.48014.75414.7329.0419.83214.58118.338DRGtakst89,479,680,091,480,050,895,1102,462,166,350,862,863,489,783,963,483,3
DRG_navnDeformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Operationer for adipositasEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Plastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretRehabiliteringStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostataOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmAndre operationer i hånd eller håndledIncicion på/og laser behandling af prostataFjernelse af galdeblære (laparoskopi)
50
Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag.Operationer på hoved og hals, kategori 3Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsGennemsnit
38.30610.30957.857
18.2068.28439.726
47,580,468,780,9
Kilde: SST og egne beregningerNote: Der henvises til note til tabel 5.1.5.2.3. Model 3: Beregning af referencetaksten på baggrund af sengedagstilpasning + ydelsereduk-tionDe stationære takster er beregnet ved både at tilpasse ydelsesomkostningerne og sengeomkostningerne.Ydelsesandelen af de stationære takster er beregnet ved at tage gennemsnittet på de sygehuse, der harpatienter i grupperne, finde 66pct. fraktilen af disses gennemsnit, og så bruge gennemsnittet af sygehuse-ne under 66 pct. fraktilen. Dette er gjort for alle grupper hvortil der er grupperet offentligt betalte patienterpå de private sygehuse. Grupper hvor der ikke er nogen patienter eller grupper hvor den offentlige takst ersat, er justeret via det gennemsnitlige fald for de beregnede grupper.Sengeomkostningsandelen er beregnet ved at udregne en gennemsnitlig sengeomkostning pr. dag pr.MDC og gange den med den gennemsnitlige liggetid for patienterne i gruppen på de private sygehuse.Beregnet efter denne model fås en gennemsnitlig takst på 61,2 pct. af DRG. For plastikkirurgiske operati-oner på hud, underhud og mamma fås en takst på 41,0 pct. af DRG, mens der for (andre) operationer iskulder eller overarm fås en takst på 77,1 pct. af DRG, jf. tabel 5.3.
Tabel 5.3. Sengedagstilpasning + ydelsereduktionReferencetakst -OffDRGtakst2009110.96938.17670.44749.03070.44732.467159.22897.24526.76434.91532.46723.50123.24210.07611.71923.00422.00938.30610.30957.857(sengedagskorrektionog ydelses korrekti-on)63.91825.86846.53028.24146.53013.321104.15056.01313.74418.72313.32111.36313.3877.7668.62613.25015.03322.0646.74533.326AndelafDRGtakst57,667,866,157,666,141,065,457,651,453,641,048,457,677,173,657,668,357,665,457,661,2
DRG_navnDeformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Operationer for adipositasEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Plastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretRehabiliteringStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostataOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmAndre operationer i hånd eller håndledIncicion på/og laser behandling af prostataFjernelse af galdeblære (laparoskopi)Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag.Operationer på hoved og hals, kategori 3Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsGennemsnit
51
Kilde: SST og egne beregningerNote: Der henvises til note til tabel 5.1.5.2.4. Model 4: Beregning af referencetaksten på baggrund af op til 33 pct. fraktilDenne model tager til forskel for model 1 udgangspunkt i samtlige sygehuse som indgår i omkostningsda-tabasen, der har behandlingsudgifter mindre end udgifterne svarende til sygehuset som udgør 33 pct. frak-tilen. Referencetaksterne vil der med pr. definition være mindre end den rene 33 pct. reference modeltakst, idet de er beregnet som et gennemsnit af de 33 pct. billigste offentlige sygehuse indenfor hver DRGgruppe.Beregnet efter denne model fås en gennemsnitlig takst på 60,2 pct. af DRG. For andre operationer i håndeller håndled fås en takst på 46,2 pct. af DRG. For deformerende rygsygdomme med operationskrævendeprocedurer fås en takst på 88,9 pct. af DRG, jf. tabel 5.4
Tabel 5.4. Gennemsnit af sygehuse op til 33 pct. fraktilenAndelafOff DRG Referencetakst – (<takst33 pct. fraktilen)2009110.96938.17670.44749.03070.44732.467159.22897.24526.76434.91532.46723.50123.24210.07611.71923.00422.00938.30610.30957.85798.65129.70554.21940.73854.21919.979102.15945.75916.35118.24419.97918.05015.3536.6737.01315.19615.79122.0888.27049.433DRGtakst88,977,877,083,177,061,564,247,161,152,361,576,866,166,259,866,171,757,780,285,460,2
DRG_navnDeformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Operationer for adipositasEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Plastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretRehabiliteringStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostataOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmAndre operationer i hånd eller håndledIncicion på/og laser behandling af prostataFjernelse af galdeblære (laparoskopi)Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag.Operationer på hoved og hals, kategori 3Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsGennemsnit
Kilde: SST og egne beregningerNote: Der henvises til note til tabel 5.1.5.2.5. Model 5: Beregning af referencetaksten på baggrund af op til 25 pct. fraktilDenne model tager til forskel for model 4 udgangspunkt i samtlige sygehuse, som indgår i omkostningsda-tabasen, der har behandlingsudgifter mindre end udgifterne svarende til sygehuset som udgør 25 pct. frak-tilen. Referencetaksterne vil der med pr. definition være mindre end optil 33 pct. referencemodel taksten(model 4).
52
Beregnet efter denne model fås en gennemsnitlig takst på 56,9 pct. af DRG. For rehabilitering fås en takstpå 40,1 pct. af DRG, mens der for deformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurer fåsen takst på 88,9 pct. af DRG, jf. tabel 5.5
Tabel 5.5. Gennemsnit af sygehuse op til 25 pct. fraktilenAndelafOff DRGtakst2009110.96938.17670.44749.03070.44732.467159.22897.24526.76434.91532.46723.50123.24210.07611.71923.00422.00938.30610.30957.857Referencetakst - (<25 pct. fraktilen)98.65127.38751.10737.95651.10718.540102.15939.01315.16114.86518.54016.62114.5016.0336.25414.35215.42020.3787.94949.433DRGtakst88,971,772,577,472,557,164,240,156,642,657,170,762,459,953,462,470,153,277,185,456,9
DRG_navnDeformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Operationer for adipositasEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Plastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretRehabiliteringStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostataOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmAndre operationer i hånd eller håndledIncicion på/og laser behandling af prostataFjernelse af galdeblære (laparoskopi)Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag.Operationer på hoved og hals, kategori 3Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsGennemsnit
Kilde: SST og egne beregningerNote: Der henvises til note til tabel 5.1.
5.3 Krav til referencetaksterneFor at sikre en så fair og retfærdig afregning som muligt må det forudsættes, at referencetaksten fastsæt-tes på et validt og gennemsigtigt grundlag. For at sikre dette, vil fastsættelsen af referencetaksterne indgåi det løbende arbejde med gruppering, validering og omkostningsfastsættelse, der foregår i regi af DRGgruppen i Sundhedsstyrelsen.Overvejelser vil bl.a. kunne henføres til om stabiliteten i hvilke og hvor mange sygehuse der indgår i fast-sættelsen af referencetaksten, ligesom overvejelser om graden af akut aktivitet der er indeholdt på DRGniveauet samt i DRG gruppe på de deltagende sygehuse i fastlæggelsen af referencetaksten.For hovedparten af de DRG-grupper, hvor den private aktivitet er betydelig, udgør den akutte andel kun etbegrænset omfang - i størrelsesordenen 5-20 pct. - bortset fra de behandlinger, der falder under DRG-taksterne for hhv. rehabilitering og andre operationer i hånd eller håndled, hvor akutandelen udgør om-kring 50 pct. Til sammenligning udgør akutandelen for det samlede stationære sygehusvæsen ca. 71 pct.jf. tabel 8 og afsnit 3.
53
Jo færre sygehuse, der indgår i fastsættelsen af referencetaksten, jo mere vil præcisionen i de enkelte sy-gehuses baggrundsoplysninger, som indgår i fastsættelsen af DRG taksterne betyde i forhold til den fast-lagte referencetakst. (præcision i aktivitetsregistrering og fordelingsregnskabernes kvalitet i forhold til kor-rekt fordeling af udgifter til de endelige omkostningssteder (enkelte behandlingsgruppe træk på bl.a.pleje,service og tværgående afdelingers udgifter).
Tabel 5.6Akut andel(pct.)Deformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Operationer for adipositasEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Hjertearytmi og synkope, proceduregrp. CBy-pass-operationHjerteklap-operationStabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp. B og/eller CKombinerede hjerteoperationerPlastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretRehabiliteringStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostataOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmAndre operationer i hånd eller håndledGenerel produktivitetDer kan ikke konstateres en sammenhæng mellem et offentligt sygehus generelle produktivitetsniveau ogsygehusets inddragelse i fastlæggelsen af referencetaksterne, jf. figur 5.2. Dermed er det ikke generelt of-fentlige sygehuse med høj produktivitetsscore, der oftest indgår i fastlæggelsen af en referencetakst. Ge-nerel mangel på produktivitet på samtlige behandlingstilbud udelukker dog ikke, at sygehuset på udvalgtebehandlingsområder har lave enhedsomkostninger.111318118710712149104512215741652Antal sy-gehuse25 fraktil45828422521031111124641011Antal sy-gehuse 33fraktil46828422521031114176671417
54
Figur 5.2. Samlet produktivitetsscore og antal gange sygehusene indgår i fastlæggelse af referen-cetakster
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Akut andel og referencetaksterMed de valgte metoder for fastlæggelse af referencetaksterne gælder det for tre af modellerne, at der ensammenhæng mellem akut andel og referencetakstens andel af den offentlige DRG takst, således at jostørreakut andel jo lavere andel af DRG-taksten udgør referencetaksten. Det gælder for de to op-til-modeller, samt den rene sengedagskorrektionsmodel. For de øvrige modeller er der ikke den sammen-hæng mellem akut andel og referencetakstens andel.At referencetaksten i de tre modeller varierer i takt med akutandelen i DRG-gruppen kan bl.a. forklaresmed, at akutandelen er mindre på de sygehuse, som indgår i fastlæggelsen i referencetaksten, samt atforskellene i de offentlige sygehuses omkostningsniveauer stiger, jo større akutandelen er i DRG-gruppensom helhed, jf. figur 5.3a til 5.3e.
55
Figur 5.3a Akut andel og referencetakster - < 25pct. modellen
Figur 5.3b Akut andel og referencetakster - < 33pct. modellen
Figur 5.3c Akut andel og referencetakster - på33 pct. modellen
Figur 5.3d Akut andel og referencetakster -Sengedagskorrektionsmodellen
Figur 5.3e Akut andel og referencetakster –Sengedags + ydelseskorrektionsmodellen
Senge
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerFjernelsen af et antal sygehuse i forbindelse med i dannelsen af op til 25 pct. modellen i forhold til op til 33pct. modellen har ikke effekt på den generelle vurdering af niveauet af akutandelen i de sygehuse, derindgår i fastlæggelsen af referencetaksten.
56
Figur 5.4a. Akut andel i DRG gruppe vs. Akutandel i referencesygehuse - < 33 pct. modellen
Figur 5.4b. Akut andel i DRG gruppe vs. Akutandel i referencesygehuse - < 25 pct. modellen
Figur 5.4c. Akut andel i 33 pct. modellen vs.Akut andel 25 pct. modellen
Senge
Det må derudover tillægges vægt, at referencetaksterne udviser betydelig stabilitet fra den ene aftaleperi-ode til den næste. Kravet til graden af stabilitet afhænger af den konkrete prisfastsættelsesprocedure, derkommer til at gælde i fremtiden. Kravet til stabilitet skal ses i sammenhæng med, at det kan bidrage til enhøjere grad af forsyningssikkerhed, idet en større sikkerhed om de økonomiske vilkår for udbydere underdet udvidede frie sygehusvalg alt andet lige vil gøre det mere attraktivt at fungere som leverandør underordningen. Det er dog væsentligt at skelne mellem situationer, hvor takster ændres væsentligt på grund afden teknologiske udvikling, fejlkorrektioner e.l. og hvor det afspejler tilfældig variation.Det skal derfor overvejes om datagrundlaget til dannelsen af referencetaksterne skal udvides – i forhold tilden almindelige fastlæggelse af DRG-takster, så de består af to års DRG-takstgrundlag. Det betyder, atdatagrundlaget omfatter 4 år, bestående af år t-4,år t-3, år t-3 og år t-2, hvor t er årtallet hvor takster skalanvendes. Taksterne vil således blive offentliggjort i år t-1. Det betyder, at for hvert nye år, falder et år afde fire år ud af grundlagt – det ældste - og et nyt kommer til, samt at det ”midterst” falder i vægt, ved at kunindgå én gang og det tidligere seneste tilgængelige stiger i vægt til at indgå to gange.
5.4 Sammenfatning af referencemodellerneAlt efter beregningsmetode ligger taksterne i de fem modeller i et vægtet gennemsnit på mellem 88,4 pct.og 56,9 pct. af de offentlige DRG-takster, jf. tabel 1.
57
Tabel 5.7.Referencetakstmodellernes gennemsnitlige andel af DRGDet 33 pct. bil-ligste off. syge-husSengedags-tilpasningSengedags-tilpasning ogydelsereduktion88,480,961,2Gns. af de 33pct. billigste off.sygehuse60,2Gns. Af de 25pct. billigsteoff. sygehuse56,9
Privat vægt
Variationen modellerne imellem på ca. 30 procentpoint genfindes i sammenligningen af modellerne på deenkelte behandlinger. Det fremgår endvidere, at modellernes indbyrdes placering omtrentlig fastholdes påbehandlingsniveau. Sengedagskorrektionen er dog karakteriseret ved at være den model ,der giver såvelden højeste som den laveste refrerencetakst. Særligt de to ”op-til” modeller ligger systematisk i den laveende af referencetaksterne, jf. figur 5.5.Figur 5.5. Sammenligning af takstfastsættelse på behandlingsniveau
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
5.5 Fordele og ulemper ved referencetakstmodellerneDen umiddelbare fordel ved referencetakstmodellerne er, at de ikke forudsætter nærmere indsigt i de pri-vate sygehuses omkostninger ved at udføre en given behandling, da der udelukkende fokuseres på, hvor-vidt de er i stand til at matche de billigste offentlige sygehuse. Dette gør det umiddelbart nemmere at im-plementere modellerne, idet den ikke kræver indsigt i private sygehuses omkostningsstrukturen eller be-hov for at foretage skøn herover.Der har i forbindelse med overvejelser om et privat DRG været fremme, at man kunne fastlægge DRG-taksten til de private på baggrund af de privates omkostninger. Denne tilgang forudsætter et detaljeretkendskab til de private virksomheders omkostninger, som ikke forefindes og eventuelt først ville kunne op-bygges på flere års sigt. Vigtigere end dette formelle forbehold er dog, at det økonomisk fornuftige i at kø-be ydelser fra private udbydere er betinget af, hvilken omkostning offentlige sygehuse selv kunne levereydelserne til. Det er nøjagtig den samme overvejelse som en privat virksomhed selv ville stå med, hvis denskulle beslutte, om den ville fortsætte med at udføre bestemte opgaver selv eller at købe opgaveløsningen
58
fra andre. I den situation ville den private virksomhed sammenligne omkostningerne ved egenproduktionmed omkostningen ved at købe opgaveløsningen fra en anden leverandør. For at træffe denne beslutningbehøver virksomheden kun at kende sine egne omkostninger og den anden leverandørs pris. Der er somudgangspunkt ikke noget behov for at kende omkostningerne, der ligger til grund for den anden leveran-dørs pristilbud for at kunne træffe afgørelsen, da det ikke har indflydelse på virksomhedens optimale valg.
5.6 Forhandlingsmodel i forhold til model med centralt fastsatte taksterReferencetakstmodellerne kan både benyttes som centralt fastsatte takster eller i en model, hvor referen-cetaksterne danner baggrund for forhandlinger om de endelige takster mellem Danske Regioner og de pri-vate sygehuse.Model med centralt fastsatte taksterCentralt fastsatte referencetakster vil indebære, at Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse – i realitetenSundhedsstyrelsen – melder taksterne ud på baggrund af beregninger af referencetaksterne.Centralt fastsatte takster forudsætter lovændring, da en central fastlæggelse ikke er forenelig med den nu-gældende lovgivnings krav om, at taksterne fastsættes ved en forhandling.Fordelen ved centralt fastsatte takster vil være, at de private sygehuse nødvendigvis altid vil modtage refe-rencetaksten for at udføre offentligt finansieret aktivitet. Dette vil indebære, at der fås et fuldt gennemsig-tigt grundlag for vilkårene under det udvidede frie sygehusvalg.Ulemperne vil deroverfor være en risiko for, at Sundhedsstyrelsen og derigennem ministeren for sundhedog forebyggelse fastsætter afregningspriserne under det udvidede frie valg direkte, hvorved eventuelleproblemer med de fastsatte takster vil pege direkte tilbage på Sundhedsstyrelsen og ministeren.Desuden kan det lavere takst-udgangspunkt for forhandlingerne indebære en reduktion af de private sy-gehuses incitament til at indgå aftaler, da udgangspunktet for forhandlingerne alt andet lige vil være, at derskal indgås aftaler til lavere takster end dem, der har været gældende inden suspensionsperiodens ikraft-træden. Dette kan medføre en reduktion i antallet aftaler, idet de private sygehuse vil få vanskeligere vedat drive en lønsom forretning. Dette kan potentielt medføre en begrænsning af det udvidede frie valg somfølge af færre private behandlingstilbud.ForhandlingsmodelEn model baseret på en forhandlet takst vil indebære, at referencetaksterne anvendes som udgangspunktfor forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Der er dermed tale om forholdsvistenkel ændring i forhold til den måde, som aftaler mellem Danske Regioner og de private sygehuse er ble-vet indgået på frem til suspensionsperioden ikrafttræden.Fordele ved denne model vil være, at den administrativt og lovgivningsmæssigt er relativt simpel at imple-mentere, idet den ikke forudsætter en lovændring.Samtidig kan en forhandlingsbaseret model have den fordel, at systemet fortsat indeholder en fleksibilitet,der muliggør tilpasning til særlige forhold vedr. enkelte behandlingstyper eller andre forhold, der nødven-diggør, at der sker en særlig takstfastsættelse på et givent område.
59
Ydermere sikrer denne fremgangsmåde, at der fra centralt hold kan holdes en vis armslængde i forhold tilden konkretet takstfastsættelse, hvorved eventuelle problemer ikke så direkte kan føres tilbage til ministe-ren som i en situation, hvor referencetaksterne fastsættes ved lovgivning.Ulempen ved modellen vil være en manglende sikkerhed for omfanget af reduktionen af de takster, deraftales mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Forhandlingsmodellen indebærer dermed et visttab af kontrol over takstfastsættelsen i forhold til centralt fastsatte takster, hvilket skaber en usikkerhedomkring reduktionen af taksterne i forhold til de hidtidige takster under det udvidede frie sygehusvalg.Desuden kan det lavere takst-udgangspunkt for forhandlingerne indebære en reduktion af de private sy-gehuses incitament til at indgå aftaler, da udgangspunktet for forhandlingerne alt andet lige vil være, at derskal indgås aftaler til lavere takster end dem, der har været gældende inden suspensionsperiodens ikraft-træden. Dette kan medføre en reduktion i antallet aftaler, idet de private sygehuse vil få vanskeligere vedat drive en lønsom forretning. Dette kan potentielt medføre en begrænsning af det udvidede frie valg somfølge af færre private behandlingstilbud.Det samme vil gøre sig gældende i de tilfælde, hvor taksten fastsættes af ministeren. Her må den laverereferencetakst ligeledes forventes at medføre, at de private sygehuses incitament til at indgå aftaler til denfastsatte takst svækkes, hvorved udbuddet af behandlinger under det udvidede sygehusvalg reduceres.[Samlet vurderes det, at opretholdelsen af den nuværende forhandlingsmodel er den mest hensigtsmæs-sige løsning, både i forhold til lovgivning og i forhold til armslængde og fleksibilitet i takstfastsættelsen]5.6.1. Takstfastsættelse ved manglende enighed mellem parterneSåfremt der ikke kan opnås enighed mellem Danske Regioner og de private sygehuse vil det efter gæl-dende lovgivning være således, at ministeren for sundhed og forebyggelse kan anmodes om at fastsættevilkårene, såfremt den ene part – de private sygehuse – anmoder herom.Dette giver mulighed for, at det signaleres til parterne, at manglende enighed om taksterne vil føre til, atreferencetaksterne vil blive brugt fra centralt hold til fastsættelsen af taksten.Konkret kan dette ske ved, at ministeren for sundhed og forebyggelse skriver til Folketingets Sundhedsud-valg og orienterer om, at Sundhedsstyrelsen vil offentliggøre referencetakster baseret på DRG-systemetmed henblik på, at referencetaksterne skal udgøre udgangspunktet for forhandlingerne mellem DanskeRegioner og de private sygehuse.Det kan i den forbindelse slås fast, at der i tilfælde af, at parterne ikke kan nå til enighed om taksterne, davil ministerens evt. fastsættelse af taksterne ske med udgangspunkt i de udmeldte referencetakster forforhandlingerne. Herved kan det tydeligt signaleres over for de private sygehuse, at risikoen ved at krævefor høje priser i forbindelse med en forhandling vil være, at taksterne fastsættes på referencetakstniveauet.
60
6. Øget brug af udbud
6.1. Indledning og sammenfatningKapitlet fokuserer på mulighederne for at øge brugen af strategisk udbud i sygehusvæsenet.Det overordnede sigte med at anvende udbud som instrument til fastlæggelse af priser er det samme somi forhold til modellerne for privat DRG, nemlig at sikre mest mulig sundhed for de penge, der politisk priori-teres til det offentligt finansierede sundhedstilbud. Det er vurderingen, at der på konkurrenceegnede be-handlingsområder er potentiale for at høste økonomiske gevinster ved udbud. Det gælder særligt i forholdtil områder, hvor der er mange potentielle leverandører og hvor ydelserne er lette at specificere mv. Det vilformentlig især gælde væsentlige dele af den planlagte kirurgi på basisniveau.Indledningsvist beskrives betingelserne for konkurrence og en effektiv anvendelse af udbud, jf. afsnit 6.2.Derpå beskrives en række forskellige overvejelser i forbindelse med anvendelsen af udbud. En af de cen-trale overvejelser er, hvilken del af aktiviteten et udbud skal omfatte. Det er i den forbindelse vurderingen,at udbud bør anvendes strategisk og bredere end ydelser under det udvidede frie valg, jf. ogsåRapport fraudvalget om vilkår for den udvidede fritvalgsordning på sygehusområdet(2007). Det er således vurderin-gen, at udbud ikke bør isoleres til den del af aktiviteten, der foregår under det udvidede frie valg.En øget anvendelse af udbud kan sikres på forskellige måder. Der er i kapitlet set nærmere på to forskelli-ge modeller. Den ene er en mekanisme, hvor udbuddet af den enkelte type af behandling sker efter en fastmekanisme. Den anden er en model, hvor det sker efter regionernes vurdering af, hvor og hvornår udbuder mest egnet.
Den faste mekanisme kunne bestå i, at regionerne bliver forpligtet til at foretage udbud, hvis omsætningenpå en behandling under det udvidede frie valg overstiger et vist niveau (tærskelværdien). Denne muligheddiskuteres i afsnit 6.4.1. Det følger af gennemgangen i afsnit 6.3., at et udbud skal omfatte en bredere delaf aktiviteten end det udvidede frie valg. Det er dog vurderingen, at det ikke er entydigt, hvordan en modelmed tærskelværdier i givet fald indrettes mest hensigtsmæssigt. Ordningen kan over tid risikere at bliveganske vanskelig at administrere. Denne problematik kan blandt andet illustreres ved en situation, hvoromsætningen for en behandling overstiger tærskelværdien, hvorefter den skal bringes i udbud. Efter ud-buddet falder omsætningen tilbage under tærskelværdien. Hvilken prissætningsmekanisme skal da gældepå længere sigt – udbud eller forhandling. I førstnævnte tilfælde vil det betyde, at behandlinger, hvor om-sætningen bare ved ét tilfælde har oversteget tærskelværdien fremover vil være omfattet af en anden pris-fastsættelsesmekanisme end ved forhandling. Det er vurderingen, at en model med tærskelværdier vil for-udsætte lovgivning.
Et alternativ til den faste mekanisme er en model, hvor regionerne har fleksibilitet med hensyn til, hvilkeområder, der skal omfattes af udbud. Denne fleksibilitet fås ved at sætte et samlet krav til omfanget af ud-bud af behandlinger. Det anbefales, at dette søges implementeret via aftale med Danske Regioner i denkommende økonomiaftale, og at kravet skal gælde for hver enkelt region. Såfremt regionerne ikke ønskerat aftale et sådant krav eller ikke efterlever en aftale kan lovfastsættelse af kravet overvejes.
61
Kravet kan eksempelvis fastlægges som1.2.En procentandel af den samlede sygehusaktivitet (akut og planlagt aktivitet). Opgjort på dennemåde udgør den aktuelle private aktivitet under 2½ pct. af den offentligt finansierede aktivitet.En procentandel af den planlagte sygehusaktivitet. Efter denne opgørelsesmetode leveres [under5 pct.] af den offentligt finansierede, planlagte aktivitet af private sygehuse.Det første af de to mål vil give et billede af, hvor stor en del af de offentlige udgifter til sygehusvæsenet,der anvendes på ydelser, der produceres af private leverandører og dermed den samlede balance mellemoffentlige og private leverandører i sygehusvæsenet. Ulempen er, at målet ikke tager hensyn til, hvor storen del af sygehusenes produktion, der er egnet til konkurrenceudsættelse.Uanset hvilket af de to mål, der anvendes, kan det vælges at øge andelen gradvist over eksempelvis entre-årig periode, som det kendes fra mål- og rammestyringsaftalen på det primærkommunale område. Veden gradvis optrapning kan der samtidig tages hensyn til, at en hensigtsmæssig tilrettelæggelse af udbud ertidskrævende. Samtidig vil det være væsentligt af hensyn til at sikre den fornødne forsyningssikkerhed.Ved at aftale et generelt krav, som regionerne hver især skal leve op til, vil det være op til regionerne attilrettelægge udbuddene på den måde, som de finder bedst. Det vil flugte med det overordnede princip fortakststyring af sygehusene, hvor regionerne skal leve op til et mindstekrav med hensyn til, hvor stor en delaf sygehusenes budgetter, der aktivitetsfinansieres, men derudover har frihed til at indrette takststyringen,som de vurderer det mest hensigtsmæssigt.En generel model, der for forpligter til mere udbud vil samtidig kunne gøre det lettere at få de private syge-huse til at acceptere en generel takstnedsættelse under det udvidede frie sygehusvalg, da de private viaet mål for udbud af den offentlige produktion potentielt vil få adgang til et væsentligt større marked, endtilfældet er i dag.
6.2. Udbud – fordele og ulemper - betingelser for effektiv anvendelse af udbudAnvendelse af udbud kan bidrage til en styrket konkurrence og dermed til, at der fås mere sundhed for depenge, der prioriteres til sundhedsvæsenet. Den økonomiske fordel ved udbud består dels af den direktebesparelse, der opnås på den udbudte aktivitet, dels af den potentielle gevinst, der fremkommer ved, at deoffentlige sygehuse forbedrer sig for at ruste sig bedre til konkurrenceudsættelse.Formålet med at øge anvendelsen af udbud i sundhedsvæsenet vil således være, at man i større grad kanindhøste de fordele, som udbud kan medføre via konkurrenceudsættelsen af offentlige sygehuse. De hid-tidige erfaringer med udbud af sygehusbehandlinger viser, at det under de rette forudsætninger og vilkårer muligt at opnå afregningspriser, der ligger en del under taksterne i aftalerne under det udvidede frie sy-gehusvalg jf. kapitel 2 og 3.En væsentlig fordel ved udbud er desuden, at det kan medvirke til en større grad af gennemsigtighed om-kring priserne, hvilket bl.a. kan nyttiggøres i forhold til forhandlingerne om priserne under det udvidede frievalg.
62
Konkurrencestyrelsen skønnede i 2003, at der kan spares ca. 250 mio. kr. alene på planlagte operationerpå basisniveau svarende til 10 pct. Skønnet var baseret på Konkurrencestyrelsens erfaringer fra andreområder og således ikke ved udbud på sundhedsområdet. Regionernes erfaringer med udbud under su-spensionsperioden har vist, at der kan opnås endnu større prisbesparelser, jf. kapitel 2.Der kan dog også være visse potentielle ulemper til udbud, som bør tages i betragtning, før man vælger atgøre brug af udbudsinstrumentet. Det kan også anskues sådan, at der vil være en række betingelser, sombør være opfyldt for, at udbud samlet set kan forventes at give et positivt resultat.•Præcis specificering af ydelsens omfang og karakterFor det første må det være muligt at foretage en præcis specificering af ydelsen. Kontrakten mel-lem bestiller og leverandør skal nøje beskrive, hvad der skal leveres og hvornår det skal ske.Dette taler for, at gevinsten ved konkurrenceudsættelse vil være størst på behandlingsområdermed klart definerede ydelser og med en begrænset risiko for indikationsskred.Vanskeligheden ved at definere og specificere en ydelse vil stille større krav til overvågning ogdokumentation, hvilket vil øge omkostningerne ved at gennemføre udbuddet.•Antallet af leverandørerFor det andet må der være et tilstrækkeligt antal leverandører på markedet for at opnå en velfun-gerende konkurrencesituation. Udbud indebærer, at løsningen af de udbudte opgaver koncentre-res hos én eller ganske få udbydere i en periode. I forbindelse med udbud vil det derfor være afvæsentlig betydning at sikre sig, at udbuddet af opgaven ikke fører til, at vinderen/vinderne af ud-buddet mere langsigtet opnår en dominerende position på markedet, der fremadrettet svækkerkonkurrencen. Dette problem kan f.eks. gøre sig gældende, hvis der er væsentlige adgangsbarri-erer for nye leverandører pga. høje kapitalkrav. Det må forventes, at det potentielle antal leveran-dører vil være størst ved mindre komplicerede typer af behandlinger, da dette i mindre omfangstiller krav til investeringer i apparatur og til specialistviden.•Garanti for mængdeFor det tredje vil udbuddet være mest effektivt i de tilfælde, hvor leverandøren kan garanteres be-taling for en hvis mængde af behandlinger. Her må det igen forventes, at ”forsyningssikkerheden”vil være mest stabil ved relativt enkle behandlingstyper, da patientgrundlaget her vil være størst.Samlet taler betingelserne for en effektiv brug af udbudsinstrumentet for, at dette særligt er tilfæl-det ved udbud af relativt enkle og veldefinerede opgavetyper.•KvalitetssikringKøberen skal foretage en sikring af kvaliteten af de ydelser, der købes med henblik på at sikre atleverandøren lever op til de krav, der er fastsat herom i kontrakten.Samtidig skal kontrakten specificere, hvad der sker, hvis der ikke leveres som forudsat. Dette in-debærer, at der indføres sanktionsmuligheder såfremt kvaliteten af leverancerne ikke lever op tildet aftalte.Når man overvejer udbud bør der tages hensyn til, at der knytter sig en række omkostninger til gennemfø-relsen af udbuddet. Der vil være omkostninger til at udarbejde udbudsmateriale med specifikation af de
63
ydelser, der ønskes leveret og de krav, der skal stilles til leverandørerne. Det vil som udgangspunkt værelettere at specificere ydelser og kvalitetskrav, jo mere standardiserede ydelserne er. Der vil endvidere skul-le ske en opfølgning på, at ydelserne lever op til de forudsatte kvalitetskrav. Der kan dog argumenteresfor, at en tilsvarende kontrol også ville finde sted i forbindelse med en fortsat intern produktion på det of-fentlige, hvorfor den reelle meromkostning på dette punkt formentlig er ganske begrænset.Det rådgivende udvalg på sundhedsområdet pegede i sin rapport fra 2003 bl.a. på, at anvendelse af ud-bud ikke vil være velegnet i forhold til komplicerede ydelser med få leverandører, da det kunne føre til enfastlåsning af markedet, herunder fordi store investeringer i produktionsapparat m.v. gøre det omkost-ningsfuldt for bestilleren at skifte leverandør. Det rådgivende udvalg pegede samtidig på, at store dele afsygehusenes aktivitet er karakteriseret ved betydelige krav til samling af kapital og viden, hvilket trækker iretning af, at der kun vil være få leverandører, der kan rejse den fornødne kapital og viden til at varetage etbredt udsnit af sygehusopgaver.Ud fra en hensyntagen til kravene til effektiv konkurrence prøvede det rådgivende udvalg på sundhedsud-valget at skønne over omfanget af opgaver, der ville være egnet til konkurrence, jf. også de ovennævntekrav. Udvalget vurderede, at betingelserne for konkurrence i størst udstrækning vil være opfyldt for deplanlagte, kirurgiske basisoperationer, som er mindre udstyrskrævende. Udvalget opgjorde samtidig denplanlagte kirurgiske aktivitet til ca. 13 pct. af den totale sygehusudgift uden at dette dog skulle ses som enpræcis angivelse af potentialet for konkurrenceudsættelse,jf. boks 1.Boks 1. Det rådgivende udvalg på sundhedsområdet - vurdering af potentiale for udbud.”Betingelser for konkurrence vil umiddelbart være mest tilstede for de planlagte, kirurgiske (ba-sis)operationer, som er mindre udstyrskrævende, og hvor der er et tilpas stort antal behandlinger. Lavekapitalomkostninger vil desuden gøre det relativt let for nye udbydere at få adgang til markedet. Samtidigvil der ofte være tale om ydelser, som er lette at afgrænse, og derfor velegnede at lægge ud i konkurren-ce mellem forskellige udbydere.På hovedparten af de offentlige sygehuse skal akut og elektiv kirurgi dog ses i sammenhæng. Områdernekan godt organiseres adskilt, men hensynet til den samlede udnyttelse af (især) speciallægerne og ud-dannelsesforpligtelser gør, at det ofte alligevel skal ses i sammenhæng.Af den planlagte aktivitet udgør den kirurgiske del 38 pct. svarende til ca. 13 pct. af den totale sygehus-udgift. Denne opdeling er ikke et facit for at opgøre konkurrencepotentialet og alene ment til at kvalificerediskussionen samt give et realistisk billede af, hvor stor en del af aktiviteten på sygehusene, der kunnetænkes egnet til konkurrenceudsættelse.Der er imidlertid ikke tale om en fast opdeling, og der er formentlig en række ”objektive” tendenser– f.eks.billigere teknologi, udvikling af leverandørmarkeder, bedre overvågningssystemer (DRG) mv. – der vil re-ducere transaktionsomkostningerne og øge mulighederne for konkurrence mellem sygehuse…Operationer på hjerteområdet og for grå stær er eksempler på områder, hvor den teknologiske udviklingmv. har givet grundlag for behandling af flere patienter og dermed for flere udbydere.Udviklingen af nye, billigere og mere skånsomme behandlingsmetoder for grå stær har over de senestegodt ti år medført en betydelig stigning i behandlingsomfanget. Samtidig er kapitalomkostningerne redu-ceret til et niveau, som har skabt rum til mange små udbydere. Grå stær operationer udføres således idag i stort omfang hos privatpraktiserende privatlæger. Mangfoldigheden af udbydere indebærer samtidigen mere reel lukningstrussel, idet lokal forsyningssikkerhed er mindre vigtig på et område som dette, hvorbehandlingerne generelt ikke foretages akut.”
64
Kilde: Indenrigs- og sundhedsministerens rådgivende udvalg: ”Sundhedsvæsenets organisering – sygehu-se, incitamenter, amter og alternativer”, p. 68, januar 2003.I forbindelse med udbud af offentlige opgaver vil det skulle sikres, at offentlige tilbudsgivere ikke benyttersig af krydssubsidiering, dvs. at de udnytter den offentlige driftsbevilling til at byde en kunstig lav pris på deopgaver, som lægges ud i udbud for at fastholde opgaverne på egne hænder. Dette taler for, at der børvære gennemsigtighed omkring grundlaget for de offentlige tilbudsgiveres prisforudsætninger.
6.3. Udmøntning af en øget anvendelse af udbudVed en øget anvendelse af udbud i forhold til udbudsegnede opgaver, jf. afsnit 6.2., vil der være behov forat overveje en række forskellige spørgsmål. Det drejer sig bl.a. om,••••Hvilken type af udbud skal der være tale om?Hvilken del af aktiviteten skal det enkelte udbud være rettet imod?Skal udbud foretages af regionerne enkeltvist eller samlet?Skal regionerne selv kunne byde på opgaverne?
De fire ovennævnte spørgsmål diskuteres i det følgende.Hvilken type af udbud?Udbud kan udformes på forskellige måder. Én mulighed kan være, at der udpeges én leverandør, somvinder hele den udbudte opgave (”Winner takes it all”). En anden mulighed kan være en model med ram-meaftaler, hvor private sygehuse får ret til at indgå aftale med regionerne til en pris og på de betingelser,som udbyderen har fastsat. Det indebærer, at alle private sygehuse i princippet har ret til at indgå aftalerpå disse vilkår.Modellen, hvor vinderen af udbuddet får eneretten til at løse opgaven for det offentligt finansierede syge-husvæsen i en vis periode, vil give vinderen af udbuddet sikkerhed for et stort volumen og et tidsbegræn-set monopol på opgaven. Værdien af at vinde et udbud er således større for den private leverandør endved anvendelse af rammeaftaler. Det betyder også, at ”Winner takes it all” umiddelbart fører til bedre priserend rammeaftaler.”Winner takes it all”-modellen” indebærer dog som nævnt et tidsbegrænset monopol på løsningen af denudbudte opgave. Derfor kan modellen indebære en risiko for fastlåsning af markedet, hvis det er vanskeligtfor nye aktører at komme ind på markedet på grund af store kapitalkrav m.v. Denne risiko er umiddelbartmindre i en model med rammeaftaler.”Winner takes it all”-modellen indebærer færre valgmuligheder for patienterne end anvendelse af ramme-aftaler.Hvilken af disse modeller man vælger, må bero på en afvejning mellem hensynene til størrelsen af deøkonomiske gevinster ved de to modeller på kort og langt sigt og patienternes valgfrihed.Hvilken del af aktiviteten skal det enkelte udbud være rettet imod?Helt overordnet vil der skulle vælges mellem om udbud skal anvendes isoleret i forhold til aktivitet underdet udvidede frie sygehusvalg eller som et mere generelt instrument.Mulighederne for at anvende udbud isoleret i forhold til aktivitet under det udvidede frie valg er tidligerebehandlet iRapport fra udvalget om vilkår for den udvidede fritvalgsordning på sygehusområdet(2007).
65
Udvalget konkluderede bl.a. i rapporten, at det ikke ville være hensigtsmæssigt at afgrænse udbud til kunat gælde den del af den samlede aktivitet, som udføres under det udvidede frie valg.Udvalget pegede bl.a. på, at udbud afgrænset til aktivitet under det udvidede frie valg ikke i sig selv vil væ-re en tilstrækkelig løsning til at sikre det udvidede frie sygehusvalg. Dette ville bl.a. være tilfældet på om-råder, der ikke vurderes udbudsegnede på grund af for få egnede udbydere,jf. boks 2.
Boks 2. Betragtninger om sammenhæng mellem udbud og udvidet frit valg.”Der vil givet være en række behandlinger, hvor antallet af udbydere er for begrænset til, at der kan ska-bes en effektiv priskonkurrence. I disse tilfælde vil udbud som oftest ikke være en hensigtsmæssig løs-ning, og der vil fortsat være et behov for en procedure til fastlæggelse af takster under det udvidede frievalg, så patienterne kan sikres en adgang til hurtig behandling.”Kilde: Indenrigs- og Sundhedsministeriet m.fl.: ”Rapport fra udvalget om vilkår for den udvidede fritvalg-sordning på sygehusområdet”, s. 73.Omvendt kan der også argumenteres for, at der i forhold til behandlinger under det udvidede frie valg, hvorder med fordel kunne anvendes udbud af aktiviteten under det udvidede frie valg også kan være en for-modning om, at der kunne høstes større fordele ved at udbyde en større del af aktiviteten. ”Ventetids-grænsen” på én måned i det udvidede frie valg er en politisk valgt afgrænsning af patienternes adgang tiludvidet valgfrihed. Grænsen kan derimod ikke ses som et automatisk udtryk for, hvor stor en del af aktivi-teten på de enkelte behandlinger, der reelt vil være udbudsegnet.Den gældende lovgivning fastslår i øvrigt, at aftaler under det udvidede frie sygehusvalg indgås mellemregionsrådene i forening og de private sygehuse, klinikker m.v. i Danmark samt sygehuse mv. i udlandet,som ønsker at indgå en aftale. Lovgivningen har således som udgangspunkt, at vilkårene under det udvi-dede frie valg, herunder afregningspriserne, skal fastlægges ved forhandling. Såfremt der ikke kan opnåsenighed mellem parterne fastsættes vilkårene af ministeren for sundhed og forebyggelse,jf. boks 3.Boks 3. Uddrag af § 87 i Sundhedsloven”…….Stk. 4.Regionsrådene i forening indgår aftale med de privatejede sygehuse, klinikker m.v. iDanmark og sygehuse m.v. i udlandet, som ønsker at indgå aftale om behandling af patienter efter stk. 1.Kan parterne ikke opnå enighed, fastsættes vilkårene af ministeren for sundhed og forebyggelse.Stk. 5.Der kan ikke henvises patienter efter stk. 1 til sygehuse, klinikker m.v., som ikke ønsker at ind-gå aftale på de således fastsatte vilkår.Stk. 6.Ministeren for sundhed og forebyggelse fastsætter nærmere regler om krav til dokumentationm.v. fra de privatejede sygehuse, klinikker m.v., der indgår aftale efter stk. 4.”Kilde: Uddrag af Sundhedslovens § 87Med den gældende lovgivning vil udbud således ikke kunne fungere som en direkte prisfastsættelsesme-kanisme under det udvidede frie valg. Det udelukker ikke som sådan, at de afregningspriser, som bliverresultatet af et generelt udbud af behandlinger, som ikke er afgrænset til den del af aktiviteten, der foregårunder det udvidede frie valg, kan indgå som et supplerende grundlag for fastlæggelsen af referencetak-sterne og/eller som et praktisk bevis på den markedsmæssige pris for at levere ydelsen.Samlet er vurderingen i lighed med udvalget om vilkår for den udvidede fritvalgsordning på sygehusområ-det private, at
66
••
Udbud bør anvendes bredere end ydelser under det udvidede frie valg.Udbud er ikke velegnet som en selvstændig prisfastsættelsesmekanisme for aktivitet under detudvidede frie valg.
Det forhold, at udbud anvendes i forhold til en større del af aktiviteten end den del, der falder under detudvidede frie valg udelukker dog ikke et samspil mellem udbud og det udvidede frie valg. Udbud kan på-virke omfanget af den aktivitet, der kan realiseres.
Skal udbud foretages af regionerne enkeltvist eller samlet?Der vil skulle tages stilling, om der skal ske udbud på landsplan eller om den enkelte region skal gennem-føre egne udbud. Regionerne har mulighed for begge dele inden for gældende lovgivning. Lovgivningengiver dog ikke mulighed for at pålægge regionerne at foretage udbud.En mulig fordel ved et samlet udbud på landsplan af planlagte behandlinger vil være, at en større samletaktivitet udsættes for konkurrence, hvilket alt andet lige kan ventes at give mulighed for lavere priser.Såfremt der stilles krav om repræsentation af én eller flere udbydere i hver region kan det begrænse mu-ligheden for, at opnå gevinsterne ved udbud. Omvendt kan det uden et sådant krav være vanskeligt atundgå, at nogle borgere kan få længere til sygehuset. En længere afstand til nærmeste sygehus vil samti-dig indebære merudgifter for regionerne til befordring og befordringsgodtgørelse til pensionister m.fl.Det skal dog bemærkes, at det altid er en mulighed for en region eller regionerne under ét at annullere etudbud, såfremt den fremkomne pris ikke vurderes tilstrækkelig god.En anden mulighed er, at regionerne hver især foretager udbud. Men, at hver region foretager udbud såle-des, at de øvrige regioner kan slutte sig til en eller flere af de aftaler, som én region indgår på baggrund afudbuddet. Det princip kendes f.eks. fra statens indkøbsaftaler, hvor regionerne og kommunerne har fåetmulighed for at tilslutte sig aftalerne.Skal regionerne selv kunne byde ind på opgaverne?Der vil skulle tages stilling til, hvorvidt regionerne skal have mulighed for at byde på de opgaver, der sæt-tes i udbud, herunder om denne ret alene skal omfatte egne opgaver eller, om den også skal omfatte enadgang til at byde på andre regioners opgaver.Formålet med at gennemføre udbud er at sikre, at sygehusopgaverne løses af de(t) sygehus(e), som kanløse opgaven bedst og billigst, uanset om det er offentligt eller privat ejet. Dette taler som udgangspunktfor, at regionerne selv skal have mulighed for at byde ind på opgaverne.Det må dog forudsættes, at der er mulighed for at sikre, at der ikke sker krydssubsidiering, dvs. at et of-fentligt sygehus, som byder på en konkret opgave udnytter den offentlige driftsbevilling til sygehusets øvri-ge opgaver til at kunne byde en kunstig lav pris på de opgaver, som lægges ud i udbud.Omvendt kan der argumenteres for, at det står regionen frit for at aflyse et udbud, hvis det ikke vurderes atgive en tilstrækkelig god pris. Anvendelse af denne mulighed kan i princippet delvist fungere som erstat-ning for offentlige sygehuses direkte deltagelse i udbuddet.
67
For så vidt angår en eventuel mulighed for at byde ind på at løse andre regioners opgaver kan bemærkes,at naboregioner ikke nødvendigvis har en stærk tilskyndelse til at byde ind, medmindre prisen bliver højereend 100 pct. af DRG. Det skal ses i sammenhæng med, at den enkelte region ville tjene 100 pct. af DRGved at modtage en patient fra en anden region under fritvalgsordningen.
6.4. Modeller for øget anvendelse af udbud6.4.1. Udbud af behandling, hvis omsætning under det udvidede frie valg overstiger en vis tærskel-værdiHvis taksterne under det udvidede frie valg fastlægges efter forhandling, som det hidtil har været tilfældetunder det udvidede frie valg, kan der være en risiko for, at priserne sættes på et forkert niveau. Selv omdenne risiko må forventes reduceret via anvendelsen af referencetaksterne kan der dog overvejes mulig-heden for at anvende udbud som en slags ”sikkerhedsventil”, hvis omsætningen på én bestemt behandlingf.eks. stiger ekstraordinært meget.En sådan ”sikkerhedsventil” kunne bestå i, at den forhandlede pris på en behandling altid skal testes viaudbud, hvis omsætningen og/eller hvis væksten i omsætningen overstiger et vist niveau (absolut eller rela-tivt). Der vil således skulle fastlægges en nærmere tærskelværdi, som skal være bestemmende for, hvor-når et udbud skal finde sted. Udbud vil dermed fungere som en sekundær, betinget mekanisme til fastsæt-telse af priser under det udvidede frie sygehusvalg.Det lægges til grund, at der vil være tale om generelle udbud af de(n) pågældende behandling(er).Denne model rejser en række spørgsmål, herunder bl.a. hvordan tærskelværdien skal fastsættes, oghvordan samspillet vil være i forhold til de forhandlede prisaftaler.Fastsættelse af tærskelværdien.Det skal overvejes nærmere om tærsklen skal være absolut eller relativ eller en kombinationsmodel.Den absolutte tærskel kan f.eks. fastsættes som1.2.Samme beløbsgrænse for omsætningen for hver type af behandling.Samme beløbsgrænse for stigning i omsætningen under det udvidede frie valg, f.eks. målt overseneste 12 kalendermåneder (opgjort løbende).Den førstnævnte model har dog modsat den andel model den svaghed, at den ikke skelner mellem omændringen i omsætningen er lille eller stor. Ved i stedet for at vælge den anden model kan det sikres, atder skal være en signifikant stigning i omsætningen, før kravet om udbud gøres gældende.Begge absolutte modeller vil indebære, at der på tværs af behandlinger kan være meget store forskelle på,hvor meget omsætningen relativt set skal forøges, før kravet om udbud gøres gældende. Denne problem-stilling kan håndteres ved modeller, hvor tærsklen fastlægges som en relativ størrelse, f.eks. som--en bestemt andel af den samlede produktionsværdi på offentlige og private sygehuse for den på-gældende behandling opgjort over de seneste 12 måneder ellersom en tærskel for den relative vækst i omsætningen under det udvidede frie valg, f.eks. måltover de seneste 12 kalendermåneder (opgjort løbende).
68
For behandlinger med en lille samlet produktionsværdi på offentlige og private sygehuse set under ét kandisse modeller dog omvendt risikere at indebære, at der skal gennemføres udbud ved ændringer, der be-løbsmæssigt er forholdsvis små og de eventuelle fordele ved et udbud ikke står mål med de omkostninger,der er forbundet med udbuddet.For at håndtere de forskellige typer af problemer, der knytter sig til henholdsvis relative og absolutte mo-deller kan der i stedet vælges en kombinationsmodel, hvor tærsklen fastsættes således, at stigningen iomsætningen for behandlingen mindst skal overstige en vis beløbsgrænse og væksten i omsætningen forden pågældende behandling under det udvidede frie valg mindst udgøre x pct. målt over de seneste 12kalendermåneder.Forholdet til prisaftalerLovgivningen beskriver, at private sygehuse og sygehuse i udlandet har en ret til at indgå en aftale om atvære leverandør. Det vil således ikke indenfor rammerne af gældende lovgivning være muligt at afvise atindgå aftaler med leverandører, der ønsker at indgå aftaler på samme vilkår som sygehuse, der alleredehar en aftale. Gennemførslen af udbud må således ikke afskære andre egnede leverandører fra at opnåaftaler under det udvidede frie sygehusvalg.Det vil i princippet være en mulighed, at regionerne i fremtidige aftaler under det udvidede frie sygehusvalgindarbejder, at aftalen kan opsiges fra regionernes side med en forkortet frist, såfremt en samlet tærskel-værdi for gennemføres udbud, hvis den samlede aktivitet på en behandling under det udvidede frie valgøges med og/eller overstiger en bestemt værdi. Det vil alt andet lige introducere en usikkerhed for de pri-vate sygehuses i forhold til værdien af de aftaler, der indgås med det offentlige, idet aftalens gyldighed for-uden egen aktivitet også vil være afhængig af øvrige private sygehuses aktivitet under det udvidede frievalg. Dette kan påvirke de private sygehuses prissætning og interesse i at levere ydelser under det udvi-dede frie valg. Heroverfor kan dog argumenteres med, at usikkerheden generelt vil gøre sig gældende iforhold til situationer, hvor de private sygehuse selv har fundet det profitabelt at udvide produktionen, hvor-for der må antages at være et positivt dækningsbidrag.Opsigelsesvarslet kan eventuelt tilpasses i forhold til den tid, som skønnes nødvendigt for at kunne gen-nemføre et udbud. Det skønnes, at gennemførslen af et udbud vil vare min. x måneder.Et kortere opsigelsesvarsel på aftalerne vil i udgangspunktet indebære en stramning i forhold til aftalevilkå-rene i dag. Dette kan påvirke de private sygehuses prissætning og interesse i at levere ydelser under detudvidede frie valg. Heroverfor kan dog argumenteres med, at usikkerheden generelt vil gøre sig gældendei forhold til situationer, hvor de private sygehuse selv har fundet det profitabelt at udvide produktionen,hvorfor der må antages at være et positivt dækningsbidrag. Isoleret set kan en stramning af vilkårenetrække i retning af, at færre private sygehuse og klinikker vil ønske at indgå aftaler under det udvidede frievalg. Denne effekt må dog umiddelbart forventes at være ganske beskeden, i hvert fald så længe tærskel-værdierne tillader en som minimum uændret omsætning i forhold til før indførelsen af tærskelværdier. Hvisder sker en frasortering af leverandører vil den primært kunne tilskrives det forhold, at mulighederne for attjene en overnormal profit udviskes.En model med tærskelværdier kan fungere som den ønskede sikkerhedsventil, hvis et udbud kan forven-tes at producere et andet og bedre resultat, end der kan opnås i forbindelse med en forhandling. Dette kani praksis være vanskeligt, hvis opgaveløsningen er koncentreret på én enkelt leverandør.
69
Et yderligere forhold, som bør tages i betragtning er, at en overskridelse af tærskelværdien i sagens naturførst kan konstateres med en vis forsinkelse. Aktuelt vurderes registreringerne af aktivitet på private syge-huse at være nogenlunde færdigregistrerede ca. x måneder efter, at aktiviteten er udført. Lægges denneforsinkelse sammen med den periode, som det vil tage at gennemføre et udbud og opsige eksisterendeaftaler kan det i en del tilfælde betyde, at udbuddet som følge af en overskridelse af tærskelværdien førstfår effekt på et tidspunkt, hvor en eksisterende prisaftale ville være tæt på at udløbe eller allerede er udlø-bet.Endelig kan der rejses spørgsmålet om, hvad der skal gælde i den situation, hvor omsætningen på en be-handling, der har været i udbud, senere falder tilbage under tærskelværdien? Vil man da skulle gå tilbagetil at forhandle taksterne igen for denne behandling eller skal behandlingen fortsat prisfastsættes via ud-bud. Kun i det førstnævnte tilfælde sikres et rent snit mellem behandlinger, der skal prisfastsættes ved for-handling hhv. via udbud. I det sidstnævnte tilfælde vil det således kunne forekomme, at to forskellige be-handlinger, der placerer sig under tærskelværdien, underkastes to forskellige prissætningsmodeller. Overtid kan man således komme til at stå med valget mellem, at den enkelte behandling kan blive underkastetforskellige prissætningsmekanismer fra gang til gang prisen fastsættes eller at to forskellige behandlingermed sammen placering i forhold til tærskelværdien behandles forskelligt.Sammenfattende må det vurderes, at-det ikke er entydigt, om en model med tærskelværdier kan rummes indenfor gældende lovgiv-ning, og at der derfor bør lægges til grund, at anvendelse af en model med tærskelværdier i givetfald hjemles via lovændring.--det ikke er entydigt, hvordan en model med tærskelværdier i givet fald indrettes mest hensigts-mæssigt.Modellen med tærskelværdier kan indebære en utilsigtet forskelsbehandling mellem sygehusemed samme omsætningsniveau.6.4.2 Fastsættelse af grænse for andel af samlet offentlig aktivitet i udbudPå baggrund af en analyse af den nuværende brug af udbud i sygehusvæsenet kan der fastsættes engrænse for, hvor stor en andel af den samlede omsætning på sygehusene, der skal sendes i udbud.Denne andel kan fastsættes i de årlige økonomiaftaler mellem Regeringen og Danske Regioner. Dette vilvære parallelt med, hvad der gælder på det kommunale område, hvor der er aftalt krav om, at en vis pro-centdel af kommunernes udgifter skal konkurrenceudsættes gennem udbud.På det kommunale område blev der således i 2006 indgået aftale mellem regeringen og KL om, hvor storen del af kommunernes opgaver, der løbende skal konkurrenceudsættes. Formålet hermed har foruden atsikre bedre og billigere kommunale ydelser været at sikre anerkendelse af, at private leverandører kan le-vere et positivt bidrag i forhold til at levere offentligt finansieret service til borgerne.Fastsættelsen af andelen må tage udgangspunkt i, hvor stor en andel af den samlede offentlige sygehus-produktion, der er velegnet til konkurrenceudsættelse, jf. afsnit 2.4. Samtidig må der ved fastlæggelsen afgrænsen tages hensyn til, at målsætningen fastsættes på et niveau, der er realistisk at realisere.Med fastsættelse af et konkret krav til konkurrenceudsættelse af en bestemt andel af sygehusopgaverne,sendes et klart signal om, at konkurrencen på sygehusområdet skal styrkes. Kravet vil løbende kunne til-passes i takt med, at grundlaget for at konkurrenceudsætte en større eller mindre del af opgaverne æn-dres, f.eks. på grund af udvikling i behandlingsteknologien eller et stigende antal aktører på markedet.
70
Kravet vil også kunne anvendes som et politisk styringsredskab med henblik på en eventuel fremtidig æn-dring af de private sygehuses vægtning i det samlede offentligt finansierede sundhedstilbud.Med denne model vil det fortsat som i dag være regionerne, der selvstændigt beslutter, hvilke behandlin-ger, der skal sendes i udbud. Den eneste forskel i forhold til i dag vil være, at der opstilles et politisk kravtil, hvordan regionerne skal agere.Opstillingen af det politiske krav giver ikke i sig selv fuld sikkerhed for, at regionerne faktisk realiserer mål-sætningen. Sandsynligheden for at realisere det forudsatte udbudsomfang må formodes at ville hængenøje sammen med de konsekvenser, der vil være for regionerne ved ikke at leve op til målsætningen. Ogder kan derfor være behov for at overveje, hvorledes en manglende opfyldelse af kravet i givet fald skalsanktioneres.En nogenlunde tilsvarende problemstilling kendes fra indførelsen af takststyring på sygehusområdet, hvorder i økonomiaftalen for 2004 med amterne blev fastsat en målsætning om, at de daværende amter mindstskulle gøre 20 pct. Af sygehusenes bevillinger aktivitetsafhængige. Med økonomiaftalen for 2007 mellemregeringen og Danske Regioner blev denne andel øget til 50 pct. Regionerne har levet op til disse krav påtrods af, at der ikke i økonomiaftalerne var angivet konkrete sanktioner ved manglende efterlevelse.Som et alternativ til at aftale en målsætning som led i en økonomiaftale kunne tilsvarende også overvejesmuligheden for at fastlægge kravet direkte i sundhedslovgivningen eller f.eks. indsætte en bestemmelse isundhedslovgivningen, der giver ministeren for sundhed og forebyggelse adgang til at fastsætte andelen ien bekendtgørelse. En fastsættelse af andelen via lovgivning er imidlertid mindre fleksibel og vil desudenafvige fra den aftalemodel, der kendes på det kommunale område. Ved en fastsættelse af andelen via lov-givning påtager ministeren sig samtidig et formelt ansvar for at tilse, at kravet efterleves. Blandt andet der-for bør det også fastsættes, hvilke sanktioner, der vil blive gjort gældende, såfremt lovgivningen ikke efter-leves. Hvis sanktionerne bliver for svage, kan det betyde, at lovgivningen ikke efterleves, og bliver de forstærke, kan det gøre det politisk vanskeligere at håndhæve sanktionerne. Ved at fastsætte kravet i lovgiv-ningen i stedet for via aftale må der endvidere forudses politisk kritik fra bl.a. regionerne, da de i så faldikke vil have tilkendegivet gennem aftale, at det lovfastsatte krav er realistisk.Den strategiske anvendelse af udbud kan implementeres gennem aftaler mellem regeringen og DanskeRegioner, hvori der fastlægges et generelt krav om, at regionerne skal foretage udbud af en vis procentdelaf deres samlede sygehusaktivitet. Kravet kan eksempelvis fastlægges som1.2.En procentandel af den samlede sygehusaktivitet (akut og planlagt aktivitet). Opgjort på dennemåde udgør den aktuelle private aktivitet under 2½ pct. af den offentligt finansierede aktivitet.En procentandel af den planlagte sygehusaktivitet. Efter denne opgørelsesmetode leveres [under5 pct.] af den offentligt finansierede, planlagte aktivitet af private sygehuse.Det første af de to mål vil give et billede af, hvor stor en del af de offentlige udgifter til sygehusvæsenet,der anvendes på ydelser, der produceres af private leverandører og dermed den samlede balance mellemoffentlige og private leverandører i sygehusvæsenet. Ulempen er, at målet ikke tager hensyn til, hvor storen del af sygehusenes produktion, der er egnet til konkurrenceudsættelse.Ved at aftale et generelt krav, som regionerne skal leve op til, vil det være op til regionerne at tilrettelæggeudbuddene på den måde, som de finder bedst. Det vil flugte med det overordnede princip for takststyring
71
af sygehusene, hvor regionerne skal leve op til et mindstekrav med hensyn til, hvor stor en del af sygehu-senes budgetter, der aktivitetsfinansieres, men derudover har frihed til at indrette takststyringen, som devurderer det mest hensigtsmæssigt.En generel model, der for forpligter til mere udbud vil samtidig kunne gøre det lettere at få de private syge-huse til at acceptere en generel takstnedsættelse under det udvidede frie sygehusvalg, da de private viaet mål for udbud af den offentlige produktion potentielt vil få adgang til et væsentligt større marked, endtilfældet er i dag.I en aftale kunne der f.eks. stiles mod at øge den aktuelle andel til 5 pct. [hvis al aktivitet]/10 pct. [hvisplanlagt aktivitet] i løbet af 2-3 år således at regionerne hver især lever op til det fastsatte procentkrav vedudgangen af den periode, som aftalen gælder.Det generelle krav kan enten fastlægges som et krav, som regionerne samlet set skal leve op til eller somet krav, som regionerne hver især skal leve op til. Det vil være mest forpligtende for regionerne, hvis dersættes målet skal gælde for hver enkelt region. Hvis efterlevelsen af kravet i stedet måles i forhold til regi-onerne under et, da vil nogle regioner kunne lægge sig i læ af regioner, der måtte overopfylde kravet.Det vurderes derfor sammenfattende at være mest hensigtsmæssigt, at et krav gøres gældende i forholdtil hver enkelt region.
6. Øget brug af udbud
72
7. Sammenfatning af rapportensanbefalinger
73
Page 1 of 1
Fra:PeterMunchJensenSendt:4.februar200908:28Til:'[email protected]';SørenVarder;'CharlotteHougaardMøller'Cc:SvendSærkjær;SørenLindemannAagesen;MadsHansenEmne:VS:Rapportforudredningsarbejdeomafregningmedprivatesygehuse03022009.docVedhæftedefiler:Rapportforudredningsarbejdeomafregningmedprivatesygehuse03022009.docKærealle,Forensikkerhedsskyldfremsendessenesteudgaveafrapportenhermedigen.Mvh,Peter
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
Indhold
Indhold ............................................................................................................................................................... 31. Indledning og sammenfatning ..................................................................................................................... 51.1 Indledning ..................................................................................................................................................... 51.2 Opbygning..................................................................................................................................................... 52. Offentlig-privat samarbejde i sygehusvæsenet ......................................................................................... 62.1 Sammenfatning ............................................................................................................................................. 62.2 Inddragelsen af private sygehuse i løsningen af offentligt finansierede opgaver i sygehusvæsenet ............ 62.3 Det udvidede frie sygehusvalg ...................................................................................................................... 72.3.1 Regler for indgåelse af aftaler mellem regioner og private sygehuse ...................................................... 102.4 Suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg ......................................................................................... 112.4.1. Aftaler under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg ................................................................ 122.5 Udbud af sygehusbehandling...................................................................................................................... 132.5.1 Regler for udbud ...................................................................................................................................... 142.6 Sygehusopgaver hos privatpraktiserende speciallæger .............................................................................. 162.6.1 Forholdet mellem sygehusopgaver og opgaver under sygesikringen ...................................................... 162.6.2 Knæktakster ............................................................................................................................................. 173. Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse ................................................................................. 193.1. Sammenfatning .......................................................................................................................................... 193.2. Kortlægning af leverandørsiden ................................................................................................................. 203.2.1 Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg ............................................................................................ 203.2.2. Geografisk placering ............................................................................................................................... 213.3. Aktivitet og omsætning ............................................................................................................................... 234. Grundlag for fastsættelse af afregningstakster med private sygehuse .............................................41404.1 Sammenfatning .......................................................................................................................................41404.2. Problemstillinger i det nuværende grundlag for takstfastsættelse ..........................................................41404.2.1 Forskelle i offentlige og private sygehuses forpligtelser og rammevilkår .............................................42414.3 Forskellenes betydning for afregning med private sygehuse ..................................................................45435. Modeller for privat DRG ..........................................................................................................................47455.1 Sammenfatning .......................................................................................................................................47455.2 Modeller med udgangspunkt i offentlige referencetakster .......................................................................47455.2.1. Model 1: Beregning af referencetaksten på baggrund af 33 pct. fraktil ..............................................49475.2.2. Model 2: Beregning af referencetaksten på baggrund af sengedagstilpasning ..................................50485.2.3. Model 3: Beregning af referencetaksten på baggrund af sengedagstilpasning + ydelsereduktion ......51495.2.4. Model 4: Beregning af referencetaksten på baggrund af op til 33 pct. fraktil.......................................52505.2.5. Model 5: Beregning af referencetaksten på baggrund af op til 25 pct. fraktil.......................................52505.3 Krav til referencetaksterne ......................................................................................................................53515.4 Sammenfatning af referencemodellerne .................................................................................................57555.5 Fordele og ulemper ved referencetakstmodellerne .................................................................................58565.6 Forhandlingsmodel i forhold til model med centralt fastsatte takster.......................................................59575.6.1. Takstfastsættelse ved manglende enighed mellem parterne ..............................................................6058
3
6. Øget brug af udbud ................................................................................................................................61596.1. Indledning og sammenfatning............................................................Fejl! Bogmærke er ikke defineret.596.2. Betingelser for effektiv anvendelse af udbud .....................................Fejl! Bogmærke er ikke defineret.606.3. Forskellige typer af udbud .................................................................Fejl! Bogmærke er ikke defineret.626.4 Udbud som selvstændig prisfastsættelsesmekanisme - skal udbud gælde det udvidede frie valg elleraktiviteten som helhed? ............................................................................Fejl! Bogmærke er ikke defineret.636.5. Udbud som sekundær prisfastsættelsesmekanisme – udbud, hvis omsætning overstiger en vistærskelværdi .............................................................................................Fejl! Bogmærke er ikke defineret.646.6 Fastsættelse af grænse for andel af samlet offentlig aktivitet i udbudFejl! Bogmærke er ikke defineret.676.7. Generelle spørgsmål vedr. udbud .....................................................Fejl! Bogmærke er ikke defineret.687. Sammenfatning af rapportens anbefalinger.........................................................................................7370
4
1. Indledning og sammenfatning
1.1 IndledningDet fremgår af regeringsgrundlaget, at:”De private sygehuse har bidraget til at sikre alle patienter gratis adgang til behandling med kort ventetid.Der skal sikres størst mulig grad af fair konkurrence mellem offentlige og private sygehuse. Regeringen vilderfor arbejde for, at afregningen med private sygehuse skal afspejle forpligtelserne og rammevilkårenefor de private sygehuse. ”
1.2 OpbygningRapporten indledes med en gennemgang af det nuværende offentlig-privat samarbejde i sundhedsvæse-net, herunder som følge af det udvidede frie sygehusvalg. I kapitel 3 analyseres den offentligt finansieredeaktivitet hos private leverandører, som disse former for samarbejde medfører.I kapitel 4 vurderes forskellene i private og offentlige sygehuses omkostninger og rammevilkår med henblikpå at vurdere forskellenes betydning for afregningen med de private sygehuse.Kapitlerne 5, 6 og 7 behandler herefter mulighederne for at ændre de nuværende offentlig-privat samar-bejdsformer. Dette indebærer blandt andet opstilling af modeller for privat DRG samt modeller for øgetbrug af udbud i sundhedsvæsenet.Rapportens anbefalinger sammenfattes i kapitel 8.
5
2. Offentlig-privat samarbejde isygehusvæsenet
2.1 SammenfatningDe private sygehuses inddragelse som en del af det samlede offentligt finansierede sundhedstilbud har tilformål at sikre den bedst mulige udnyttelse af de ressourcer, der afsættes til sundhedsvæsenet. Inddra-gelsen sker bl.a. under det udvidede frie sygehusvalg, der blev indført fra 1. juli 2002, jf. § 87 i sundheds-loven. Ordningens formål var at give af den enkelte patient en rettighed til behandling i privat eller uden-landsk regi i tilfælde, hvor det offentlige sygehusvæsen ikke inden for to måneder kunne tilbyde behand-ling. Den var ligeledes et skridt i retning af en ændret styring af sygehusvæsenet, som i højere grad giverde udførende enheder hensigtsmæssige økonomiske incitamenter. Fristen efter det udvidede frie syge-husvalg blev nedsat fra 2 måneder til 1 måned med virkning fra 1. oktober 2007.Afregningstaksterne med de private og udenlandske sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg fast-sattes på baggrund af forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Kan parterne ikkeopnå enighed om vilkårene for en aftale, kan ministeren for sundhed og forebyggelse efter anmodning fraden ene part - aftalesygehusene - fastsætte vilkårene for aftalen.Som følge af konflikten på sundhedsområdet i foråret 2008og den deraf opståede ventetidspukkel beslut-tede Folketinget den 7. november 2008 at suspendere det udvidede frie sygehusvalg frem til den 30. juni2009, hvorefter det automatisk genindføres. I suspensionsperioden har regionerne forpligtet sigt til at købeledig behandlingskapacitet på de private sygehuse og klinikker. Regionerne har vid udstrækning valgt atgøre dette på baggrund af udbudsrunder. Herigennem har man opnået priser, der ofte ligger 20 til 30 pct.under de priser, der var fastsat i aftalerne under det udvidede frie sygehusvalg.Det offentlige sygehusvæsen inddrager desuden privatpraktiserende speciallæger som en del af samledeoffentlige sundhedstilbud. Dette kan skabe udfordringer i de tilfælde, hvor speciallæger udfører opgaver,der både er underlagt en sygesikringstakst og en DRG-takst, da lægen derved kan få tilskyndelse til at be-handle patienten under det mest favorable aftalesystem.
2.2 Inddragelsen af private sygehuse i løsningen af offentligt finansierede opgaver i sy-gehusvæsenetPrivate sygehuses inddragelse som en del af det samlede offentligt finansierede sundhedstilbud har tilformål at sikre den bedst mulige udnyttelse af de ressourcer, der afsættes til sundhedsvæsenet.I 2003 konkluderede det rådgivende udvalg på sundhedsområdet, at:
6
”Betingelser for konkurrence vil umiddelbart være mest tilstede for de planlagte kirurgiske (ba-sis)operationer, som er mindre udstyrskrævende, og hvor der er et tilpas stort antal behandlinger. Lavekapitalomkostninger vil desuden gøre det relativt let for nye udbydere at få adgang til markedet. Samtidigvil der ofte være tale om ydelser, som er lette at afgrænse, og derfor velegnede til at lægge ud i konkur-rence mellem forskellige udbydere”.(Indenrigs- og sundhedsministerens rådgivende udvalg: ”Sundheds-væsenets organisering”, januar 2003, s. 68).Dette indebærer, at det kan være hensigtsmæssigt at overlade disse typer af opgaver til private sygehuse idet omfang, hvor der kan opnås flere ydelser for pengene. Samtidig indebærer det en arbejdsdeling, hvorde private sygehuse løser en række standardopgaver, mens den højt specialiserede behandling fortsatfinder sted i offentligt regi. Via opgaveeling kan de offentlige sygehuse få stærkere incitament til at fokuse-re på at tilbyde den enkelte patient en behandling inden for én måned, da udgifter til behandling på privatsygehus spares, og aktiviteten fastholdes på det offentlige sygehus. Dermed kan en forstærket konkurren-cesituation bidrage til at, offentlige sygehuse tydeligere fokuserer på omkostninger og arbejdsgange medhenblik på at opnå en hurtigere og billigere behandling.Sikring af lige adgang til sundhedsydelserUdgangspunktet for det danske sundhedsvæsen er let og lige adgang til behandling hos praktiserende læ-ge og på sygehus, jf. sundhedslovens § 2:”Loven fastsætter kravene til sundhedsvæsenet med henblik på at sikre respekt for det enkelte menneske,dets integritet og selvbestemmelse og at opfylde behovet for1.let og lige adgang til sundhedsvæsenet”
En inddragelse af private leverandører i den offentlige opgaveløsning vil ikke ændre ved dette grundlæg-gende princip. Det er i den forbindelse væsentligt at sonde i mellem:••hvem, der betaler for ydelserne.hvem, der leverer ydelserne
Sikringen af let og lige adgang vedrører udelukkende betalingen af ydelserne, idet dette sikres af den kol-lektive skattefinansiering og den vederlagsfri adgang til almen lægehjælp og sygehusbehandling. Derimodhar leverandørsiden ikke betydning for sikring af let og lige adgang. Denne påvirkes ikke af, hvorvidt denkonkrete løsning af sundhedsopgaver eventuelt overdrages fra en offentlig til en privat leverandør.Et eksempel på et område med offentlig betaling af en privat leverandør findes i praksissektoren, hvor depraktiserende almenlæger og speciallæger på sygesikringsområdetalleer private udbydere og borgerenshovedindgang til sundhedssektorens tilbud, herunder ikke mindst sygehusvæsenet. I praksissektoren ek-sisterer derfor en situation, hvor det offentlige køber ydelser hos en privat leverandør. Dette system harikkegivet anledning til at rejse tvivl om opretholdelsen af den lette og lige adgang til denne del af sund-hedsvæsenet.
2.3 Det udvidede frie sygehusvalgDet udvidede frie sygehusvalg til privathospitaler mv. ved ventetid på sygehusbehandling på over 2 måne-der blev indført fra 1. juli 2002, jf. § 87 i sundhedsloven. Med virkning fra 1. oktober 2007 blev fristen på 2måneder nedsat til 1 måned.
7
Formålet med det udvidede frie sygehusvalg var at give den enkelte patient en ny og væsentlig rettighedsamt at nedbringe ventetiderne til sygehusbehandling. Det var ligeledes et skridt i retning af en ændret sty-ring af sygehusvæsenet, som i højere grad giver de udførende enheder hensigtsmæssige økonomiske in-citamenter, jf. bemærkninger til Sygehusloven af 2002 (L64). Ordningen sikrer patienterne frit valg til be-hanling på private og udenlandske sygehuse, som Danske Regioner (før 1. januar 2007 Amtsrådsforenin-gen) har indgået aftaler med, jf. boks 2.1.Boks 2.1.Det Uuddvidedetfrietsygehusvalgi praksis [udkast]Rettigheden til udvidet fritsygehusvalgudløses, når det offentlige ikke kan tilbyde behandling på et af bo-pælsregionens sygehuse inden for en måned. I praksis udløser rettigheden typisk i følgende proces:
••••
Det regionale sygehus modtager en henvisning af en patient fra en praktiserende læge eller speci-allæge til behandling, herunder undersøgelse. Henvisningen fordeles til den relevante afdeling.Afdelingen vurderer om patienten kan tilbydes behandling inden for en måned, bl.a. på baggrund afpatientens behov, afdelingens kapacitet og eventuel venteliste,Afdelingen sender et informationsbrev, som skal v ære patienten i hænde senest 8 dage efter sy-gehusets modtagelse af henvisningen.Informationsbrevet skal indeholde oplysning om dato for undersøgelse eller behandling. Vurdererafdelingen, at patienten ikke kan behandles inden for en måned fra modtagelsen af henvisningenpå afdelingen eller på en af regionens andre sygehuse eller samarbejdssygehuse, oplyses det i in-formationsbrevet. Endvidere oplyses det, at patienten derfor kan benytte det udvidede frie syge-husvalg til at få foretaget behandling, herunder undersøgelse på et privat sygehus med aftale medDanske Regioner samt at patienten kan benytte det frie sygehusvalg til at vælge behandling, her-under undersøgelse på andre regioners sygehuse.Kommentar [JVB1]:Det ved vi vel ikkenoget om. Dette udsagn er i hvert fald forkategorisk, for nogen steder foretager manfaktisk en sådan vurdering
•
Informationsbrevet indeholder en oversigt over ventetiden på regionens egne og andre regionerssygehuse samt på de relevante private sygehuse. Herudover indeholder brevet information om,hvor patienten skal henvende sig - typisk på en central visitationsenhed i regionen - hvis patientenvil benytte sine valgmuligheder.
•
[Har patienten valgt et privat sygehus, vil dette sygehus efter afsluttet behandling sende en regningtil regionen - fx visitationsenheden - der kontrollerer behandling og pris mv., herunder om privatsy-gehuse har foretaget den obligatoriske indberetning til Landspatientregistret, før betaling. Sygehu-set/afdelingen, der ”udløste” patientens valg, påvirkes ikke direkte økonomisk heraf, da regningensendes direkte til regionen.]
Formateret:Flere niveauer + Niveau: 1 +Nummereringstypografi: Punkttegn +Justeret: 0 cm + Tabulator efter: 1 cm +Indrykning: 1 cmFormateret:Skrifttype: Times NewRoman, 12 pkt
Siden ordningens ikrafttræden har ca. 170.000 patienter benyttet sig af det udvidede frie sygehusvalg, jf.tabel 2.1.Tabel 2.1. Brugen af det udvidede frie sygehusvalg2002Patienter5.693200319.656200423.452200531.152200638.187200751.698I alt169.838
Kilde: Sundhedsstyrelsen og Danske RegionerDer kan konstateres variation i brugen af ordningen. I 2007 blev muligheden oftest anvendt i de nordjyskekommuner, samt i Nordsjælland. Brugen af ordningen var lavest i kommunerne på Fyn og i Syd- og Søn-derjylland, jf. figur 2.1
8
Figur. 2.1. Anvendelse af det udvidede frie sygehusvalgAntal udvidet fritvalgsbehandlinger, ambulante og stationære, pr. 1000 indbyggere0,00 - 10,0010,00 - 20,0020,00 - 30,0030,00 - 40,0040,00 - 50,0050,00 - 120,00HjørringFrederikshavnLæsøBrønderslev-DronninglundBornholm
JammerbugtAllerød
Hørsholm
Thisted
Aalborg
Rudersdal
Morsø
RebildVesthimmerland
Furesø
Lyngby-Taarbæk
Gentofte
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
SkiveGlostrupAlbertslundRødovreFrederiksbergKøbenhavn
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
Høje-Taastrup
BrøndbyVallensbækIshøjHvidovreTårnby
Dragør
SyddjursHolstebroFavrskovGreve
HerningSilkeborgSkanderborgRingkøbing-SkjernIkast-BrandeOdderHorsensSamsøHedenstedBillundVardeFredericiaBogenseVejenKoldingFanøEsbjergMiddelfartOdenseKertemindeSlagelseNæstvedAssensHaderslevFaaborg-MidtfynNyborgFaxeStevnsSorøRingstedKøgeVejleKalundborgHolbækLejre RoskildeSolrødOdsherredFrederikssundEgedalÅrhusGribskovFrederiksværk-HundestedHillerødHelsingør
Fredensborg
SvendborgTønderAabenraa
Vordingborg
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerDe nærmere regler om den udvidede fritvalgsordning har været fastlagt i bekendtgørelse nr. 1085 af 14.september 2007 om ret til sygehusbehandling m.v. jf. §§ 15-18 og 32-35, der nu er blevet ophævet somfølge af suspensionen.Hvis bopælsregionen ikke kan tilbyde en patient behandling inden 1 måned på egne sygehuse eller sam-arbejdssygehuse, har patienten efter disse regler mulighed for at benytte det udvidede frie sygehusvalg til
9
behandling på et privatsygehus eller klinik m.v. her i landet eller et sygehus m.v. i udlandet med aftale medDanske Regioner (aftalesygehuse).Patienten kan benytte denne ret helt eller delvist. Helt hvis patienten ønsker behandlingen, herunder un-dersøgelsesforløbet på et aftalesygehus - delvist, hvis patienten kun ønsker en eller flere planlagte diag-nostiske delundersøgelser, som fx scanninger på et aftalesygehus, men behandling på bopælsregionenssygehus. Det sidste kan fx være relevant for patienten, hvis der er lang ventetid til en bestemt delundersø-gelse, f.eks. en scanning, på bopælsregionens sygehus.Den udvidede fritvalgsordning omfatter patienter, der er henvist til behandling, herunder undersøgelse påen sygehusafdeling. Ordningen omfatter derimod ikke patienter, som er henvist af en praktiserende lægeeller praktiserende speciallæge til en diagnostisk undersøgelse, fx røntgenundersøgelse, til brug for dennelæges egen diagnostik og stillingtagen til behandling m.v.Den udvidede fritvalgsordning gælder ikke henvisning til organtransplantation, sterilisation, fertilitetsbe-handling, høreapparatbehandling, kosmetisk operation, kønsskifteoperation, psykiatrisk behandling m.v.Ordningen gælder heller ikke henvisning til forskningsmæssig, eksperimentel eller alternativ behandling.[Evt. en mere uddybende liste som bilag over behandlinger, som i lovgivningen undtages fra DUF]Venteperioden beregnes fra den dato, sygehuset har modtaget en henvisning, til den dato behandlingenpåbegyndes. Ved beregningen kan fratrækkes den tid, som medgår - dog højst 2 uger - til hver diagnostiskdelundersøgelse i forundersøgelsesforløbet. Den tid, der kan fratrækkes, er således den samlede ”produk-tionstid” for den enkelte diagnostiske delundersøgelse i forundersøgelsesforløbet, dvs. den tid der går, fradelundersøgelsen er rekvireret, til resultatet af delundersøgelsen foreligger. Overstiger den samlede ven-teperiode herefter 1 måned (= 30 dage), har patienten ret til udvidet frit sygehusvalg.I opgørelsen af den samlede venteperiode medregnes ikke perioder, hvor undersøgelse eller behandlingmå udsættes på grund af patientens ønske eller helbredstilstand. Helbredstilstanden omfatter i denne for-bindelse såvel den enkelte patients samlede helbred som den aktuelle sygdoms karakter.Retten til at benytte det udvidede frie sygehusvalg til at blive behandlet, herunder undersøgt på et aftale-sygehus bortfalder, hvis ventetiden på behandling på aftalesygehuset overstiger ventetiden på bopælsre-gionens sygehuse eller samarbejdssygehuse.2.3.1 Regler for indgåelse af aftaler mellem regioner og private sygehuseAf de i forbindelse med suspensionen nu suspenderede regler fremgik, at regionerne i forening, dvs. ipraksis Danske Regioner, indgår aftale med de private sygehuse og -klinikker m.v. her i landet og sygehu-se m.v. i udlandet, som ønsker at indgå aftale om behandling af patienter efter den udvidede fritvalgsord-ning.Der er som udgangspunkt ingen nærmere, formelle regler for, hvilke takster der skal aftales mellem Dan-ske Regioner og de private sygehuse m.v. under det udvidede frie sygehusvalg. Det indebærer, at takster-ne beror på en forhandling mellem de private sygehuse og Danske Regioner, hvor parterne har mulighedfor konkret at aftale, hvilke takster der skal gælde for de enkelte behandlinger. Ved indførelsen af det ud-videde frie valg i 2002 fremgår det dog af bemærkningerne til sygehusloven (L64), at ”Hvadangår takster,vil udgangspunktet være de samme takster (DRG), som benyttes mellem de offentlige sygehusejere”.
10
Af Sundhedsloven (§87, stk. 4) fremgår det, at såfremt parterne ikke kan opnå enighed om vilkårene for enaftale, fastsættes de af ministeren for sundhed og forebyggelse. Denne situation opstod i 2006, hvor tak-sterne efter anmodning fra de private sygehuse blev fastsat af den daværende indenrigs- og sundhedsmi-nister. [Er der mere historik vedr. dette sammenbrug, dvs. hvor mange behandlinger var reelt et problem,er det sket flere gange, resultaterne heraf (dvs. DRG), hvilken tilgang har DR når de forhandler mv. mv. ]De sygehuse og -klinikker m.v., der ønsker at indgå aftale efter den udvidede fritvalgsordning med regio-nerne, skal på anmodning fra regionsrådene eller ministeren for sundhed og forebyggelse fremlægge do-kumentation vedrørende: behandlingstilbud, herunder behandlingserfaring, faglige kvalifikationer, vagtbe-redskab, apparaturstandard, behandlingsprincipper og lignende, ventetid til behandling og patientrettighe-der.Regionsrådene skal løbende offentliggøre, hvilke sygehuse de indgår aftaler med. Indtil november 2008havde regionerne indgået ca. 220 aftaler med privatsygehuse og -klinikker i Danmark og udlandet, hvorafflertallet er indgået med SPPD på vegne af deres medlemmer.Informationskrav til aftalesygehuseDe aftalesygehuse, der har fået henvist en patient til behandling skal til brug for en eventuel fortsat be-handling og for afregning for udført behandling give alle relevante oplysninger om behandlingen til det sy-gehus, som har henvist patienten. Aftalesygehusene her i landet skal til statistiske formål indberette oplys-ninger vedrørende patientbehandlingen til Sundhedsstyrelsens Landspatientregister. Aftalesygehusene iudlandet skal indberette sådanne oplysninger til det sygehus, som har henvist patienten dertil. Bestem-melserne herom er fastlagt i den nu ophævede bekendtgørelse om ret til sygehusbehandling og fødsels-hjælp m.v., jf. §§ 32-35.Afregning fra offentlig til privat regiAfregning i forhold til aftalesygehusene efter den udvidede fritvalgsordning sker på baggrund af de aftaler,som Danske Regioner har indgået med de enkelte sygehuse eller en standardaftale for medlemmerne afSPPD. Aftalesygehusene bliver således honoreret for de konkrete patienter, de behandler efter de derifastsatte takster, jf. kapitel 3. [Mere om praktikken vedr. selve afregningen fra regioner til aftalesygehusemv. mv.]Når suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg, jf. afsnit 2.4, ophører med virkning fra 1. juli 2009, bli-ver den her beskrevne aftalemodel automatisk genindført. Det betyder, at Danske Regioner skal indgå el-ler forlænge indgåede aftaler med de private sygehuse og -klinikker m.v. her i landet og sygehuse m.v. iudlandet, som ønsker det.
2.4 Suspensionen af det udvidede frie sygehusvalgDen 9. november 2008 besluttede Folketinget at suspendere det udvidede frie sygehusvalg frem til den30. juni 2009, hvorefter det automatisk genindføres.Formålet med suspensionen er at følge op på regeringens aftale med Danske Regioner om regionernesøkonomi for 2009, hvor der er opnået enighed om at afvikle den pukkel af ventetidspatienter, der er opstå-et som følge af overenskomstkonflikten på sygehusområdet fra april til juni 2008, så hurtigt som muligt ogpå en økonomisk ansvarlig måde. I den forbindelse skal det sikres, at de patienter, der er mest syge oghar ventet længst, kommer først i behandling.
11
Hver region har med det formål forpligtet sigt til at købe ledig behandlingskapacitet på de private sygehuseog klinikker i suspensionsperioden svarende til et månedligt gennemsnit af omsætningen på alle aftalesy-gehuse i perioden 1. oktober 2007 til 31. marts 2008.Samarbejde under suspensionenSammenslutningen af Privathospitaler og Privatklinikker i Danmark (SPPD), Danske Regioner og Ministe-riet for Sundhed og Forebyggelse har igangsat en række initiativer til at nyttiggøre den samlede behand-lingskapacitet på de offentlige sygehuse og aftalesygehusene bedst muligt og sikre, at de ventetidspatien-ter, som ud fra en lægefaglig vurdering har mest behov for det, visiteres til behandling først.Initiativerne er fastlagt i retningslinjer for prioritering og visitation af ventetidspatienter efter overenskomst-konflikten på sygehusområdet.Initiativerne omfatter oprettelse af et samarbejdsudvalg i hver af de 5 regioner med repræsentanter for re-gionsrådet og SPPD, hvor også repræsentanter for sygehuse uden for SPPD kan indgå.Udvalgene koordinerer deres arbejde på tværs af regionerne efter behov, f.eks. øst og vest for Storebælt.Med det formål at nyttiggøre den samlede behandlingskapacitet bedst muligt udarbejder udvalgene ret-ningslinjer for prioriteringen og visitationen af ventetidspatienter fra regionen inden for de enkelte specia-ler, således at de patienter, som ud fra en lægefaglig vurdering har mest behov for det, visiteres til be-handling først.Der udarbejdes også månedsvise oversigter over den samlede behandlingskapacitet af forskellige patient-kategorier inden for de enkelte specialer på henholdsvis regionens sygehuse og samarbejdssygehusesamt på private sygehuse og klinikker i regionen. Disse opgøres af de respektive parter. Herudover udar-bejdes oversigter over eventuel overskudskapacitet på disse sygehuse og klinikker, som udveksles medsamarbejdsudvalgene i de andre regioner med henblik på tværregional koordination af overskudskapaci-tet. Samarbejdsudvalget tager i deres arbejde udgangspunkt i disse oversigter.De private sygehuse og klinikker under SPPD har givet tilsagn om i videst muligt omfang at prioritere pati-enter i henhold til samarbejdsudvalgets anvisninger.Der er endvidere oprettet etlandsdækkende samarbejdsudvalgmed repræsentanter fra Danske Regioner,SPPD og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, som skal sikre national koordinering af behandlings-kapaciteten, bl.a. ved at følge udviklingen og monitorere aktiviteten. Udvalget bistår også med at løseeventuelle uenigheder om gennemførelsen af de nævnte opfølgningsinitiativer.2.4.1. Aftaler under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalgRegionerne ville i suspensionsperioden principielt kunne indgå aftaler med privathospitaler efter sammemodel, som de efter sundhedsloven har været forpligtet til at benytte i forbindelse med den udvidedefritvalgsordning, jf. ovenfor. I praksis ses det imidlertid, at hver enkelt region selv vil indgå selvstændigeaftaler med private sygehuse og klinikker efter udbudsreglerne, jf. afsnit 2.4.2.Som nævnt har hver region i suspensionsperioden forpligtet sigt til at købe ledig behandlingskapacitet påde private sygehuse og klinikker i suspensionsperioden svarende til et månedligt gennemsnit af omsæt-ningen på alle aftalesygehuse i perioden 1. oktober 2007 til 31. marts 2008.
12
Regionerne har i vid udstrækning valgt at løse denne opgave ved at sende sygehusbehandling i udbudblandt de private sygehuse. Ved hjælp af dette instrument er det lykkedes regionerne at indgå aftaler medde private sygehuse til priser, der i flere tilfælde ligger 20 til 30 pct. under de takster, der var gældende iaftalerne under det udvidede frie sygehusvalg. , jf. boks. 2.2 og 2.3.Boks 2.2. Udbud under suspensionsperioden i Region SjællandSom følge af suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg skal Region Sjælland frem til 1. juli næsteår købe privat sygehusbehandling for omkring 15 millioner kroner om måneden. Det er en del af regio-nernes økonomiaftale med regeringen. Region Sjælland har valgt at konkurrenceudsætte disse opga-ver gennem udbud.Ifølge regionen ligger tilbuddene fra de private hospitaler og klinikker mellem 15 og 40 pct. lavere, endde centralt fastlagte priser der blev betalt for de samme operationer, før det udvidede frie sygehusvalgblev suspenderetI den første udbudsrunde har 26 private sygehuse og klinikker fra hele Danmark samt Sverige ogTyskland har været interesseret i at udføre ryg-, knæprotese- eller hofteproteseoperationer for patien-ter fra Region Sjælland. På baggrund heraf er der nu indgået kontrakter med 3-4 samarbejdspartnereinden for hver operationstype.Kilde: Region SjællandBoks 2.3. Udbud under suspensionen i Region NordjyllandRegion Nordjylland har valgt at gennemføre flere udbudsrunder som følge af suspensionens ikrafttræ-den. Den første runde omhandlede alene ortopædkirurgiske behandlinger. [Hvad kom der ud af det]I løbet af januar forventer regionen desuden at have aftaler på plads efter at have gennemført tre stør-re udbud af specifikke behandlinger og operationer inden for, neurologi, urologi, svær overvægt, åre-knuder og brok.Indtil udbuddene er gennemført tilbyder regionen en forlængelse af de aftaler, som i dag er gældendemellem Danske Regioner og privathospitalerne. Forlængelsen sker med en reduktion af de takster, derindgår i gældende aftaler indgået mellem Danske Regioner og det pågældende privathospital/klinik.Aftalerne omfatter bl.a.:••••Danske Privathospitaler (Aalborg, Herning, Århus, Odense, Esbjerg) (reduktion 11 på pct -reduktion på 25 pct på MR-scanninger)Privathospitalet Mølholm (reduktion på 10 pct.)Eira – privathospitalet i Skejby (reduktion på 10 pct.)Privathospitalet Skørping (reduktion på pct. 10)
Kilde: Region Nordjylland
2.5 Udbud af sygehusbehandlingSundhedslovgivningen begrænser ikke regionernes mulighed for at indgå aftaler med private leverandørerom levering af sygehusbehandling, herunder også for aktivitet, der ikke er omfattet af reglerne for det ud-videde frie sygehusvalg eller reglerne for inddragelsen af private sygehuse under suspensionen af det ud-videde frie sygehusvalg.
13
Indgåelse af aftale mellem en offentlig bestiller og privat leverandør kan ske efter afholdelsen af en ud-budsrunde. Dette indebærer, at den finansierende tredjepart sætter en behandlingskontrakt i udbud. Sy-gehusene kan herefter konkurrere om at vinde kontrakten. Dette kan eksempelvis indebære en garanti foren given mængde aktivitet eller forpligtelsen til at varetage den pågældende behandlingsform i en nærme-re fastsat tidsperiode.Ved brug af udbud kan der nås en markedsfastsat pris, der afspejler de forpligtelser, der knytter sig til denudbudte opgave. Samtidig vil der generelt kunne tages hensyn til forskelle i rammevilkårene for offentligeog private sygehuse. Der kan desuden stilles saglige og objektive krav som f.eks. en efterlevelse af mak-simal ventetid efter henvisning eller konkrete kvalitetskrav, som tilbudsgivere skal leve op til for at komme ibetragtning til at vinde udbuddet.[Evt. flere eksempler]2.5.1 Regler for udbudEn region kan som nævnt indgå overenskomst med eller på anden måde benytte private institutioner somled i løsningen af sine sygehusopgaver, jf. sundhedsloven § 75, stk. 2. En region kan således indgå aftalerom køb af sygehusbehandling hos private sygehuse, klinikker m.v. i ind og udland. To eller flere regionervil også kunne gå sammen om at indgå sådanne aftaler. Aftaler med private sygehuse må imidlertid i alletilfælde ske under iagttagelse af udbudsreglerne.Regionernes indkøb af sygehusbehandlinger er omfattet af udbudsdirektivets bilag II B (jf. nedenfor), hvil-ket betyder, at de ikke skal i egentlige udbud, men at udgangspunktet er, at alene udbudsdirektivets artikel23 om tekniske specifikationer og artikel 35, stk. 4, om offentliggørelse af kontraktens indgåelse skal iagt-tages.Bilag B ydelserSundhedsydelser hører til de såkaldte Bilag B-ydelser, som offentlige myndigheder ikke er forpligtet til atsætte i udbud, jf. bilag II b til udbudsdirektivet. Ved udbud af Bilag B ydelser skal den offentlige myndigheddog selvsagt respektere EF-traktatens principper. Myndigheden skal endvidere følge direktivernes be-stemmelser om, hvordan en udbudt opgave skal beskrives og foretage indberetning vedr. indgåede kon-trakter.Tilbudsgivere skal alene bedømmes på baggrund af de på forhånd fastsatte objektive kriterier og have ligeadgang til information, herunder skal alle spørgsmål og svar mellem udbyder og tilbudsgiver være i skriftligform og sendes til alle tilbudsgivere.Der gælder annonceringspligt for udbud, men det er uklart, hvor vidtrækkende denne pligt er, f.eks. i for-hold til at annoncere eventuelle udbud i udlandet,jf. boks 4Boks 2.4. Regler om udbud af Bilag B ydelser.Bilag B-ydelser er de ydelser, der er oplistet i bilag II b til udbudsdirektivet.Bilaget omfatter ydelser som: hotel- og restaurationsvirksomhed, jernbanetransport, juridiske tjeneste-ydelser, personaleudvælgelse, efterforsknings og sikkerhedstjenesteydelser, undervisning, sundheds- ogsociale ydelser, fritids-, sports- og kulturelle aktiviteter. I bilaget henvises til ydelsernes præcise CPV ko-der.Udbud af bilag B-ydelser er undtaget fra udbudsdirektivets detaljerede procedureforskrifter. Det betydernavnlig, at en udbyderikkevil være forpligtet til at anvende en bestemt udbudsform, til at offentliggøre
14
udbuddet i EU-Tidende eller til at iagttage bestemte frister.Udbud af en bilag B-ydelseskalrespektere EF-traktatens principper, navnlig principperne om gennem-sigtighed, ligebehandling og proportionalitet (jf. nedenstående). Derudover gælder for ydelser af dennekarakter direktivernes bestemmelser om, hvorledes en udbudt opgave skal beskrives i form af tekniskespecifikationer, og om indberetning af indgåede kontrakter.Det er endnu ikke afklaret i praksis, hvilke præcise forpligtelser EF-Traktatens gennemsigtighedsprincipindebærer i forhold til offentlige kontrakter. Det er navnlig uklart, om der eksisterer en forpligtelse til forud-gående at annoncere – det være sig internationalt, nationalt eller lokalt - med henblik på en form for ud-bud af opgaven, eller om en offentlig ordregiver i nogle tilfælde kan indgå aftale ved blot at henvende sigtil enkelte eller en enkelt aktør på markedet. Disse spørgsmål er rejst for EF-Domstolen i en række sager,som verserer for øjeblikket.Konkurrencestyrelsen anbefaler, at udbud af bilag B-ydelser annonceres i et eller flere medier, der dæk-ker markedet, eksempelvis i UdbudsAvisen.Kilde: Konkurrencestyrelsen:http://www.ks.dk/udbudsomraadet/spoergsmaal-amp-svar/Det vil i forbindelse med udbuddet f.eks. være muligt at stille krav om, at sygehusydelserne skal produce-res i Danmark eller sikre borgerne behandling indenfor en vis maksimal afstand fra deres bopæl. Dissekrav må dog ikke være udformet på en sådan måde, at de sigter på at forhindre udenlandske leverandøreri at få fodfæste på det danske marked.Gennemsigtighedskrav ved udbudA) Såfremt der er tale om ydelser, hvis værdi er under kr. 500.000,-, og som ikke har en klar grænseover-skridende interesse, gælder hverken tilbudsloven eller det af EF-Domstolen udviklede princip om gennem-sigtighed/konkurrenceudsættelse.Regionerne er dog i sådanne situationer - som enhver anden forvaltningsmyndighed - underlagt grund-læggende nationale forvaltningsprincipper, herunder en pligt til ligebehandling, en pligt til forsvarlig øko-nomisk forvaltning samt forbuddet mod magtfordrejning.B) Såfremt indkøbets værdi overstiger kr. 500.000,-, men ikke har en klar grænseoverskridende interesseskal tilbudslovens regler om annoncering m.v. følges.C) Hvis ydelsen har en klar grænseoverskridende interesse - uanset værdien af indkøbet - følger det afEF-Domstolens praksis om gennemsigtighedsforpligtelsen, at en virksomhed i en anden medlemsstat skalhave adgang til de nødvendige oplysninger vedrørende kontrakten, før denne tildeles, således at den harmulighed for at tilkendegive sin interesse i at opnå tildeling af kontrakten, jf. sag C-231/03, Coname. Medandre ord skal ydelsen konkurrenceudsættes, ligesom EF-Traktatens almindelige principper om gennem-sigtighed, ikke-diskrimination, ligebehandling og proportionalitet skal iagttages. Der henvises endvidereher til Kommissionens fortolkningsmeddelelse af 1. august 2006. Såfremt ydelsen også har en værdi overkr. 500.000,-, skal tilbudslovens regler tillige overholdes.Hvorvidt den pågældende ydelse har en klar grænseoverskridende interesse må bero på en konkret vur-dering, som det påhviler den enkelte region at foretage.Eksempler på generelle udbudRegionerne har kun i begrænset omfang benyttet sig af muligheden for at sende den generelle sygehusak-tivitet i udbud. Et eksempel er dog Region Midtjyllands aftale med det svenske firma Capio om leveringenaf op til 25.000 mammografiscreeninger,jf. boks 2.5.
15
Boks 2.5. Udbud af generel sygehusaktivitet i Region MidtjyllandRegion Midtjylland indgik i januar 2008 aftale med det svenske selskab Capio Diagnostik om leveringenaf op til 25.000 mammografiscreeninger. Aftalen blev indgået efter afholdelsen af et EU-udbud.Kontrakten indebærer, at Capio Diagnostik etablerer en screeningsenhed med 3 mammografiapparaterved det nedlagte Kjellerup Sygehus i Region Midtjylland. Samtidig står Capio for at sikre tilstrækkeligtpersonale til løsningen af opgaven.Ifølge regionen har man gennem udbuddet opnået en pris pr. undersøgelse svarende til halvdelen af denoffentlige DRG-takst.Kilde Region Midtjylland[Evt. flere eksempler: jf. snak om hjerteudbud i Varde – hvis udbud reelt er tilfældet vil dette kunne brugetsom case, hvis vi kan få info herom]
2.6 Sygehusopgaver hos privatpraktiserende speciallægerRegionerne har ligeledes mulighed for at købe sundhedsydelser i praksissektoren. Praksissektoren er så-ledes på flere områder med til at aflaste sygehusvæsenet. Praksissektoren består af private erhvervsdri-vende, som driver virksomhed efter en overenskomst med det offentlige (Regionernes Lønnings- ogTakstnævn). Overenskomsten fungerer som en rammekontrakt, der fastlægger en række krav og regler,herunder for honorering og ydelsessortiment. Den seneste overenskomst om speciallægehjælp mellemRegionernes Lønnings- og Takstnævn og Foreningen af Speciallæger trådte i kraft den 1. april 2008.I sektoren indgår en lang række autoriserede faggrupper af forskellig størrelse og med varierende grad afspecialisering, herunder alment praktiserende læger, praktiserende speciallæger, fysioterapeuter, tandlæ-ger, tandplejere og psykologer. De praktiserende speciallæger indenfor disse specialer udgør godt 40 pct.af det samlede antal. I alt var der 1.087 praktiserende speciallæger i 2007.Regionerne har flere frihedsgrader i tilrettelæggelsen af serviceniveau og dækning af praktiserende speci-allæger, når man sammenligner med alment praktiserende læger. Der er fx ikke fastsat specifikke grænserfor antallet af praktiserende speciallæger per sikrede.Der kan konstateres ganske stor variation i de enkelte regioners tilrettelæggelse af sundhedsvæsenet medpraktiserende speciallæger. Der er således omkring 3.700 borgere per praktiserende speciallæge (fuldtid-sekvivalent) i Region Hovedstaden mod ca. 9.200 i Region Nordjylland, jf. bilagstabel 4. Samlet set er der827 speciallæger med fuldtidspraksis, 213 med deltidspraksis og 42 med overlægepraksis. Det må anta-ges, at størstedelen af de deltidspraktiserende speciallæger samt dem med tre-timers praksis samtidig harbeskæftigelse i sygehusvæsenet.2.6.1 Forholdet mellem sygehusopgaver og opgaver under sygesikringenGenerelt er der et betydeligt overlap mellem opgavevaretagelsen på sygehusene og hos praktiserendespeciallæger. [Det gælder især… uddybes]. For så vidt angår øjenlægehjælp, ørelægehjælp og hudlæge-hjælp varetages langt den største del af den samlede behandling dog i praksissektoren.1
1
Amtsrådsforeningen (2001), Sygesikringsområdet: Strategi & analyse, s. 52.
16
Overlappet mellem praktiserende speciallæger og sygehussektoren betyder, at der tidligere er blevet ud-arbejdet etiske retningslinjer for praktiserende speciallægers beskæftigelse ved siden af overenskomsten.De er rettet mod at sikre, at overlappet mellem sygehussektoren og praksissektoren ikke fører til uhen-sigtsmæssigheder for borgerne eller det offentlige, jf. boks 2.6.Boks 2.6 Uddrag af etiske retningslinjer for praktiserende speciallægers beskæftigelse ved sidenaf overenskomsten (2004)
1.
Fuldtidspraktiserende speciallæger har som udgangspunkt deres primære beskæftigelse indenfor sygesikringsoverenskomsten.
2.
En specifik ydelse bør som udgangspunkt, såfremt den findes inden for sygesikringsoverens-komsten, leveres inden for overenskomsten.
3.
Fuldtidspraktiserende speciallæger skal som udgangspunkt levere en mængde og en bredde afydelser i sygesikringsregi, der sikrer optimal speciallægebetjening og lever op til normal sygesik-ringsomsætning defineret i relation til gennemsnittet inden for det pågældende speciale.
4.
Speciallægens beskæftigelse ved siden af sygesikringsopgaverne bør således hverken havetidsmæssige eller indholdsmæssige konsekvenser for udøvelsen af opgaver i sygesikringsregi.
5.
Speciallægen og dennes personale bør ved vejledning og informering af patienter sikre, at derikke opstår en interessekonflikt mellem på den ene side arbejdet i sygesikringsregi og på denanden side speciallægens eventuelle økonomiske interesser og beskæftigelse uden for sygesik-ringsregi.
6.
…
Af punkt 2 i retningslinjerne fremgår, at speciallæger som udgangspunkt skal levere en ydelse inden foroverenskomsten, hvis den findes der. Hermed søges at undgå, at speciallægen ’shopper’ mellem sektorerog vælger at levere en given ydelse, hvor ydelsen honoreres bedst. Dette kan være problematisk i relationtil udbud af sygehusydelser, der også varetages i speciallægepraksis. Her kan det eventuelt være en for-del, at praktiserende speciallæger evt. i en sammenslutning byder på en given opgave.I den forbindelse er der et generelt princip om, at beskæftigelse ved siden af overenskomstopgaven ikkebør have tidsmæssige eller indholdsmæssige konsekvenser for arbejdet under overenskomsten. I forlæn-gelse af punkt 4 i retningslinierne er det således anført i overenskomstens § 56:”Speciallægers beskæftigelse ved siden af overenskomstopgaverne bør ikke have hverken tidsmæssigeeller indholdsmæssige konsekvenser for udøvelsen af opgaver under overenskomsten. Der henvises i denforbindelse til de Etiske retningslinjer, og det skal understreges, at fuldtidspraktiserende speciallæger harderes primære beskæftigelse inden for overenskomst om speciallægehjælp.”2.6.2 KnæktaksterFuldtidspraktiserende speciallægers potentielle omsætning påvirkes af en såkaldt knækgrænse. Såfremtomsætningen overskrider denne knækgrænse inden for et år, reduceres lægens honorering med 40 pct..I 2008 varierede knækgrænserne for praktiserende speciallæger fra 2,7 mio kr. for læger med speciale ineurologi og biokemi og got 4 mio kr. for læger med speciale i kirurgi, jf. tabel 2.2.
17
Tabel 2.2. Praktiserende speciallægers knækgrænser per 1. oktober 2008SpecialeAnæstesiologiBørne- og ungdomspsykiatriDermato-venerologiGynækologi og obstetrikIntern MedicinKirurgiKlinisk biokemiNeurologiOrtopædisk kirurgiPlastikkirurgiPsykiatriPædiatriReumatologiØjenlægehjælpØrelægehjælpKilde: Forening af Speciallæger.Note: Der er ikke fastsat knækgrænser for specialerne diagnostisk radiologiog patologi.
Knækgrænse3.608.846 kr.2.669.561 kr.3.941.695 kr.3.403.083 kr.3.135.842 kr.4.047.681 kr.2.669.561 kr.2.669.561 kr.3.968.162 kr.3.477.436 kr.2.973.307 kr.2.777.588 kr.2.861.907 kr.3.403.083 kr.3.812.026 kr.
Knækgrænserne tager udgangspunkt i en betragtning om, at de marginale omkostninger ved produktion afen given ydelse er lavere end den gennemsnitlige omkostning ved at producere ydelsen. Det skyldes, atpraksis har en række udgifter, der er uafhængige af antallet af ydelser, der produceres. Der er således engrad af stordriftsfordele i praksis, og gevinsterne deles med det offentlige ved, at praksis kun modtager 60pct. af honoraret for ydelser, når omsætningen overstiger knækgrænsen.Speciallægernes incitament til atproducere ydelser ud over knækgrænsen afhænger således af de konkrete marginale omkostninger ved atproducere en given ydelse.Ved udbud af sygehusydelser, som også foretages af praktiserede speciallæger, bør det sikres, at der ikkegives incitament til, at det undlades at udbyde en ydelse i praksis for i stedet at levere den under et udbudmed en bedre honorering. Tilbud bør derfor vurderes i forhold til, om den marginale produktion af disseydelser i praksissektoren sker over eller under knækgrænsen i det relevante speciale.
18
3. Offentligt finansieret aktivitetpå private sygehuse
Kapitlet belyser omfanget af offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse. Dette vil både dække foraktivitet som følge af aftaler under det udvidede frie sygehusvalg og aktivitet som følge af, at en region harvalgt at sende sygehusopgaver i udbud.
3.1. SammenfatningAnalysens hovedresultaterkan opsummes på følgende måde:sammenfattes i nedenstående punkter.•2,5 pct. af den samlede offentlige finansierede sygehusaktivitet udføres af private sygehuseoStørste andel i Nordjylland, hvor godt 3,5 pct. bliver udført af de privateoLavest i Syddanmark, hvor ca. 1,6 pct. foregår på de private sygehuse•Størst andel af den samlede offentlige finansierede sygehuse aktivitet foregår i forbindelse medsygdomme i bevægapparatet, samt i forbindelse med stofskifte sygedomme.oKnap 10 pct. af alt behandling i forbindelse med sygdomme i bevægapparatet udføres afde private sygehuse.oLigeledes foregår ca. 10 pct. af alt behandling i forbindelse med endokrine, ernærings- ogstofskiftesygdomme.•Ca. 60 pct. af væksten fra 2007 til 2008 kan henføres til ganske få behandlingstyper.Knæ, hofte og diskosprolaps samt fedmeoperationer tegner sig for næsten 60 pct. af densamlede vækst fra 2007 til 2008•Stor regional forskel på hvor stor en andel af en bestemt behandling som foregår ved private sy-gehuseo66 pct. af næseoperatoner i Region Hovedstaden udføres på et privat sygehuseoI region Syddanmark udgør andelen 4 pct.o67 pct. af visse typer rygbehandlinger udføres af private sygehuse i Region SjællandoI region Syddanmark udgør andelen ca. 16 pct.•Variationen i forbruget på kommune niveau afhænger at umiddelbar tilgængelighed af et privattilbudoStor andel af forbrug for borgere fra hhv. Varde kommune og Rebil Kommun benytter pri-vat sygehus (Rehab Varde samt Hjertecenter Varde og Skørping Privat hospital er be-liggende i disse kommuner.)oStor set ingen krydser Storebælt for at benytte det udvidede frie sygehusvalg•Den private kapacitet er kendetegnet ved mange små og få store sygehuse.o20 største sygehuse udfører 80 pct. af aktivitetoAlene de 6 største private sygehuse udfører ca. halvdelen af aktiviteten•Hovedparten af de private sygehuse har stor grad af specialisering, med stor koncentration af ak-tiviteten inden for samme sygdomsområde.
19
3.2. Kortlægning af leverandørsiden3.2.1 Aftaler under det udvidede frie sygehusvalgAntallet af aftaler mellem Danske Regioner og de private sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg erfra 2007 til 2008 steget fra 854 til 1.142, jf. tabel 3.1. Dette svarer til en stigning i perioden på 33,7 pct.Stigningen har især fundet sted for aftaler indenfor kategorien behandling og pleje, hvor der fra 2007 til2008 er indgået aftaler på 15 nye områder, herunder 47 aftaler vedrørende bevægeapparatet og 21 aftalervedrørende hud og underhud.Tabel 3.1. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalgKlassifikation af operationerKA - Operationer på nervesystemetKB - Operationer på endokrine organerKC - Operationer på øje og øjenomgivelserKD - Operationer på øre, næse og strubehovedKE - Op. på læber, tænder, kæber, mund og svælgKF - Op. på hjerte og store intrator. karKG - Op. på åndedrætsorganer, brystkasse, mediastinum, diafragmaKH - Operationer på brystKJ - Op. på fordøjelsesorganer og miltKK - Op. på urinveje, mandlige kønsorganer og retroper. vævKL - Operationer på kvindelige kønsorganerKM - Obstetriske operationerKN - Operationer på bevægeapparatetKP - Op. på perifere kar og lymfesystemKQ - Operationer på hud og underhudKT - Mindre kirurgiske procedurerKU - Endoskopier genn. naturlige og kunstige legemsåbningerKY - Udtagninger af væv til transplantationKZ - Tillægskoder til specifikation af op.B - Behandlings- og plejeklassifikationBA - NervesystemetBB - Det endokrine system og metaboliske lidelserBC - Øje og øjenomgivelserBD - Øre, næse, hals, strube og ansigtBE - Mundhule og svælgBF - Hjerte og store karBG - Brysthule, lunger og respirationBH - MammaBI - Mave-tarmkanalBJ - Nyrer, urinveje og kønsorganerBK - Graviditet og fødselBL - BevægeapparatetBM - Perifere kredsløb og lymfesystemBN - Hud og underhudBO - Blod, blodd. organer, lymfatisk væv, væskebalance, kredsløb830830100000000001224956100218047221349882514110394546230584973725470609835650234248503317248848567101220072008
20
BP - Medikamentel beh. af infektionssygdomme, immunisering mm.BT - Daglig livsførelseBU - Kost og ernæringBV - Kommunikation og generelle pædagogiske interventionerBW - Behandling og andre procedurer af generel karakterBX - Interventioner uden specifikationBZ - Tillægskoder til Behandlings- og PlejeklassifikationenU - Klassifikation af undersøgelserUX - Radiologiske procedurerUC - Elektroneuronografi (ENG) og elektromyografi (EMG)UWW - Andre procedurer i forbindelse med undersøgelsesmaterialeDanske Regioners forløbskoderXYI altKilde: Sundhedsstyrelsen, www.sygehusvalg.dk
0000000
32218811
6900
9991
28854
421142
Note: Antallet af aftaler i 2008 er opgjort ved suspensionsperiodens ikrafttræden pr. 9. november 20083.2.2. Geografisk placeringGeografisk koncentrerer aftalerne mellem Danske Regioner og de private sygehuse sig især til Nordsjæl-land samt enkelte områder i Jylland, jf. figur 3.1 på næste side. Således er der i Gentofte og Hørsholmkommuner henholdsvis 1,3 og 1,2 aftaler pr. 1000 indbygere mellem Danske Regioner og de private syge-huse. Borgerne har i disse områder dermed relativt kortere til aftalesygehuse og det må nødvendigvis og-så forventes, at borgerne her har lettere ved at modtage flere typer af behandlinger under det udvidede friesygehusvalg.Modsat forholdet det sig for borgere i især Vestsjælland og i Vest- og Nordjylland, hvor der er relativt færreaftaler med de private sygehuse i forhold til indbyggertallet. I 42 kommuner, herunder eksempelvis Lemvig,Thisted og Brønderslev kommuner, er der ikke indgået aftaler mellem Danske Regioner og et privat syge-hus.
21
Figur 3.1. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg pr kommune, pr. 1000 indbyggere
Antal private behandling og operationsaftaler pr. 1000 indb.0,00[0,01-0,28]]0,28-0,56]]0,56-0,84]]0,84-1,12]]1,12-1,40]HjørringBornholm
FrederikshavnLæsøBrønderslev-Dronninglund
JammerbugtAllerød
Hørsholm
Thisted
Aalborg
Rudersdal
Morsø
RebildVesthimmerland
Furesø
Lyngby-Taarbæk
Gentofte
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
SkiveGlostrupAlbertslundHøje-TaastrupRødovreFrederiksbergKøbenhavn
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
BrøndbyVallensbækIshøjTårnbyDragørHvidovre
SyddjursHolstebroFavrskovGreve
HerningSilkeborgSkanderborgRingkøbing-SkjernIkast-BrandeOdderHorsensSamsøHedenstedBillundVardeFredericiaBogenseVejenKoldingFanøEsbjergMiddelfartOdenseKertemindeSlagelseNæstvedAssensHaderslevFaaborg-MidtfynNyborgFaxeStevnsSorøRingstedKøgeVejleKalundborgHolbækLejre RoskildeSolrødOdsherredFrederikssundEgedalÅrhusGribskovFrederiksværk-HundestedHillerødHelsingør
Fredensborg
SvendborgTønderAabenraa
Vordingborg
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
Kilde:www.fritsygehusvalg.dk,Danmarks Statistk
22
3.3. Aktivitet og omsætningFormateret:Overskrift 3
3.3.1.Den overordnede udvikling og fordelingDen offentligt finansierede aktivitet på de private sygehuse kan pr. 10. november 2008 opgøres til ca. 1mia. kr. mod knap � mia. kr. i 2007, svarende til en stigning på 32 pct.,jf. tabel 3.2.Tabel 3.2. Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse, mio. kr.20082007I alt730,9Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Da opgørelsen for 2008 ikke omfatter hele året vil den reelle stigning dog være noget større. Stigningenskal bl.a. ses i sammenhæng med konflikten på sundhedsormådet i foråret 2008, og som følge af, at frem-rykningen af det udvidede frie valg fra to til en måned har haft virkning i en større del af 2008 end i 2007.Begge disse forhold har således trukket i retning af, at flere har haft mulighed for at gøre brug af det udvi-dede frie sygehusvalg.Det skal dog nævnes, at den offentligt finansierede aktivitet på private sygehuse er beregnet som produk-tionsværdien af ydelser leveret til det offentlige sygehusvæsen opgjort ved de offentlige DRG-takster. Denanførte aktivitet for de private sygehuse vil således afvige fra de private sygehuses faktiske salg i det om-fang afregningspriserne afviger fra DRG-taksten.Det skal endelige bemærkes, at datagrundlaget ikke gør det muligt at sondre mellem forskellige årsagerfor den offentlige finansierede aktivitet på de private sygehuse. Det er således ikke muligt at sondre mel-lem såvel udgifter som aktivitet, der dels kan henføres til det udvidede frie sygehusvalg eller dels i de til-fælde, hvor det offentlige køber ”almindelig” kapacitet hos de private sygehuse. Det kan eksempelvisnævnes, at Region Syddanmark har videreført en tidligere aftale mellem Ribe Amt og Hjertecenter Vardeom varetagelse af en del af aktiviteten på hjerteområdet. Aktivitet som følge af dette optræder derfor idenne rapport, som en del af den offentlige finansierede aktivitet ved private sygehuse.Trods den kraftige stigningstakt i aktiviteten står de private sygehuse fortsat for en ganske lille andel afden samlede aktivitet i sygehusvæsenet. I den foreløbige opgørelse for 2008 udgør den offentligt finansie-rede aktivitet på private sygehuse ca. 2,5 pct. af den registrerede produktionsværdi i det offentligt finansie-rede sygehusvæsen. Andelen er dermed øget fra 1,5 pct. i 2007,jf. figur 3.2.a.-b.Figur 3.2.a. Offentligt finansieret aktivitet på pri-vate hhv. i pct. af samlet offentlig finansieret ak-tivitet, 2007Figur 3.2.b. Offentligt finansieret aktivitet påprivate hhv. i pct. af samlet offentlig finansieretaktivitet, 2008(foreløbige tal)965,1Stigning, pct.(foreløbige tal)32,0
23
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Andelen af den samlede offentlige finansierede sygehusaktivitet indenfor hver af de overordnede hoved-grupper af sygehusenes aktivitet - de 27 forskellige såkaldte MDC grupper - som udføres af de private sy-gehuse varierer mellem 0 til knap 10 pct. De private sygehuses andel er størst inden for behandlingsgrup-pe MDC 8 ”Sygdommei muskel-skeletsystemet og bindevæv”samt i MDC 10 ”Endokrine,ernærings- ogstofskiftesygdomme”(hvor Bl.a. fedme operationer kan henføres) og udgjorde hhv. 5,1 og 5,4 pct. i 2007. I2008 steg andelen, som blev udført på de private sygehuse i MDC 8, til 9,8 pct. og andelen indenfor MDC10 steg til 9,9 pct. Den private andel inden for MDC 3 (øre-, næse- og halssygdomme), MDC 5 (Sygdom-me i kredsløbsorganerne) og MDC 12 (sygdomme i mandlige kønsorganer) udgør mellem 2 og 6 pct. oghar for alle grupper været stigende fra 2007 til 2008, jf. figur 3.3.I de resterende 15 ud af 27 MDC-grupper udgør den private andel mindre en 0,2 pct. af den samlede of-fentlige finansierede aktivitet.Figur 3.3. Offentligt finansieret aktivitet på private hhv. i pct. af samlet offentlig finansieret aktivitetfordelt på MDC-grupper, 2007,2008
1 Sygdomme i nervesystemet3 Øre-, næse- og halssygdomme
2 Øjensygdomme4 Sygdomme i åndedrætsorganerne
24
579111315171921232527
Sygdomme i kredsløbsorganerneSygdm. i lever, galdeveje og bugspytkirtSygdomme i hud, underhud og mammaNyre- og urinvejssygdommeSygdomme i kvindlige kønsorganerSygdomme i perinatalperiodenSvulster i lymfatisk og bloddannende vævPsykiatriske sygdommeUlykkestilfælde og forgiftningerØvrigeHIV infektionOnkologiske behandlingsgrupper
6810121416182022242628
Sygdomme i fordøjelsesorganerneSygdm. i muskel-skeletsystemet og bindevEndokrine, ernærings- og stofskiftesygdmSygdomme i mandlige kønsorganerFødsel, barsel og sygdm. under svan.skabSygdomme i blod og bloddannende organerInfektionssygdomme og parasitære sygdm.MisbrugForbrændingerSignifikant multitraumeUdenfor MDCSamlet
Ses der på de 20 DRG-grupper, hvor de private leverede mest ambulant aktivitet i 2007, udgjorde denprivate markedsandel i 11 af de 20 DRG-grupper210 pct. eller mere af den samlede offentligt finansieredeaktivitet. I fire af DRG-grupperne3var markedsandelen endda højere end 50 pct. Det drejer sig om horn-hindetransplantationer m.v., enkeltsidig indsættelse af ledproteser i knæ og underben hhv. hofte og lårsamt ukomplicerede MR-scanninger med besøg, jf. figur 3.4a.
23
DRG-grupper hedder formelt DAGS-grupper.De 27 MDC-grupper er en overinddeling af de ca. 600 DRG-grupper. DRG står for diagnose relaterede grupper, som inddeler alt syge-
hus aktivitet i ca. 600 klinisk meningsfulde og ressourcehomogene grupper. Hver DRG gruppe kan kun tilhøre én MDC-gruppe. I takstsy-stemet for 2009 er der 604 DRG-grupper som den indlagte aktivitet kunne grupperes til og 241 DRG-grupper (DAGS-grupper) som denambulante aktivitet kan grupperes til.
25
Figur 3.4a. Privat markedsandel, ambulant be-handling, 2007, pct.
Figur 3.4b. Privat markedsandel, stationær be-handling, 2007, pct.
1 Reumatologi2 Andre operationer i knæ eller underben3 Ambulant besøg4 MR-scanning, ukompliceretimplantat, anlæggelse af radioaktiv plaques,tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, større5 plastikkirurgiske indgreb med frit transplantat, PDT-6 Andre operationer i skulder eller overarm7 MR-scanning, ukompliceret8 underben, gruppe 1Kliniske undersøgelser og behandling afmedicinsk/neurologiske øjenlidelser og øjenskader,9 der ikke involverer operationsstue eller laserrumkunstlinse; udskiftning af kunstlinse; kirurgiskebehandling af efterstær; fjernelse af forreste10 glaslegeme mm. u. generel anæstesisene eller brusk samt osteotomi i fod, ankel,11 underben, knæ eller overekstremitet, ukompliceret12 Procedure på øre, næse el. hals, ukompliceret13 Andre operationer i ankel eller fod14 ukomplicerede15 Andre operationer i hånd eller håndled16 gruppe 117 Cystoskopi med eller uden biopsi/koagulationoperationer for grøn stær, fjernelse af øjet uden18 implantat mm. u. generel anæstesi19 Alm. røntgenundersøgelser, ukompliceret20 UL-scanning, kompliceret
1.
Deformerende rygsygdomme medoperationskrævende procedurer
Formateret:Skrifttype: 8 pktFormateret:Automatisk nummerering +Niveau: 1 + Nummereringstypografi: 1, 2,3, … + Begynd med: 1 + Justering:Venstre + Justeret: 0,63 cm + Indrykning:1,27 cm
2.
Spondylodese og pseudoarthrose i ryg ellerhals, ukompliceret
3.
Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæeller underben, gruppe 1
4.5.
Operationer for adipositasEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofteeller lår, gruppe 1
6.7.8.9.
Hjertearytmi og synkope, proceduregrp. CBy-pass-operationHjerteklap-operationStabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp.B og/eller C
Formateret:Skrifttype: 8 pkt, Engelsk(USA)Formateret:Skrifttype: 8 pkt
10. Kombinerede hjerteoperationer11. Plastikkirurgiske operationer på hud, underhudog mamma12. Spondylodese og pseudoarthrose i ryg ellerhals, kompliceret13. Rehabilitering14. Standard gynækologisk indgreb15. Andre operationer i knæ eller underben16. Operationer på næse, kategori 117. Operationer gennem urinrør på prostata18. Operationer på øre, kategori 119. Andre operationer i skulder eller overarm
20.Andre operationer i hånd eller håndledNote:se figur 4.bKilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.For så vidt angår stationær behandling er den private markedsandel på 10 pct. eller mere i 10 af de 20DRG-grupper, hvor de private leverer den største stationære aktivitet.I to af DRG-grupperne, fedmeopera-tioner og enkeltsidige indsættelser af ledproteser i ryg eller hals, leverer de private mere end halvdelen afden stationære aktivitet,jf. figur 3.4b.
26
Det gælder både for stationær og ambulant behandling, at langt størstedelen af den offentligt finansieredeaktivitet på private sygehuse mv. falder indenfor de 20 DRG-grupper, der har den største aktivitet målt vedproduktionsværdi. I 2007 var 85,9 pct. af den offentligt finansierede aktivitet på de private sygehuse mv.indenfor disse 20 DRG-grupper. I 2008 viser de foreløbige opgørelser, at de 20 DRG-grupper udgør 79,2pct. af den samlede aktivitet, dvs. en lavere andel end i 2007,jf. tabel 2.Tabel 3.3. Andel af privat produktionsværdi som vedrører de 20 DRG-grupper med størst privatproduktionsværdi, pct.2007StationærAmbulantI altKilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Udviklingen i aktivitet på MDC og DRG-niveau.Mere end halvdelen af den samlede vækst fra 2007 til 2008 er forekommet indenfor MDC 8 behandlinger(”Sygdommei muskel-skeletsystemet mv.”)Vækstbidraget til den offentlige finansierede stationære aktivi-tet på de private sygehuse i MDC 8 udgjorde således 18,2 procentpoint ud af den samlede vækst på 30pct. Næststørste vækstbidrag kan henføres til MDC 10 (Endokrine,ernærings- og stofskiftesygdomme,herunder bl.a. fedmeoperationer)med et bidrag på ca. 5 procentpoint, jf. figur 3.5a. Det store bidrag fraMDC 8 underbygges endvidere af, at aktiviteten i 4 ud af de 5 DRG grupper som bidrager mest, kan hen-føres til MDC 8. Af den samlede vækst på 30 pct. kan 19 procentpoint af den samlede vækst tilskrivesvæksten i 4 DRG-grupper inden for MDC 8, jf. figur 3.5b.Figur 3.5a. Udvikling i offentligt finansieret akti-vitet på private fordelt på MDC grupper - vækst-bidrag i procentpointFigur 3.5b. Udvikling i offentligt finansieret aktivi-tet på private fordelt på DRG-grupper – Vækst iprocentpoint89,381,485,9200881,676,279,2Formateret:Skrifttype: FedFormateret tabelFormateret:Skriftfarve: Hvid
MDC grupper 1-271234567891011SygdommeinervesystemetØjensygdommeØre‐,næse‐oghalssygdommeSygdommeiåndedrætsorganerneSygdommeikredsløbsorganerneSygdommeifordøjelsesorganerneSygdm.ilever,galdevejeogbugspytkirtSygdm.imuskel‐skeletsystemetogbindevSygdommeihud,underhudogmammaEndokrine,ernærings‐ogstofskiftesygdmNyre‐ogurinvejssygdomme
DRG-grupper med størst privat aktivitet 2008Note:Sefigur3.4b.1Deformerenderygsygdommemedoperationskrævendeprocedurer4Operationerforadipositas5Enkeltsidigindsættelseafledproteseihofteellerlår,
27
1213141516171819202122232425262728
SygdommeimandligekønsorganerSygdommeikvindligekønsorganerFødsel,barselogsygdm.undersvan.skabSygdommeiperinatalperiodenSygdommeiblodogbloddannendeorganerSvulsterilymfatiskogbloddannendevævInfektionssygdommeogparasitæresygdm.PsykiatriskesygdommeMisbrugUlykkestilfældeogforgiftningerForbrændingerØvrigeSignifikantmultitraumeHIVinfektionUdenforMDCOnkologiskebehandlingsgrupperSamlet
gruppe1Hjertearytmiogsynkope,proceduregrp.C7By‐pass‐operation89StabilIskæmiskhjertesygdom,proceduregrp.Bog/ellerC1011Plastikkirurgiskeoperationerpåhud,underhudogmam‐ma121314StandardgynækologiskindgrebAndreoperationeriknæellerunderben161718Operationerpåøre,kategori119Andreoperationeriskulderelleroverarm20Andreoperationerihåndellerhåndled
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Formateret:Overskrift 3
3.3.2.Aktivitetensfordeling fordeltpå regioner
På tværs af regionerne er der stor forskel på omfanget af den offentligt finansierede aktivitet på private sy-gehuse mv. Region Nordjylland ligger højest med godt 3,5 pct., mens Region Syddanmark ligger lavestmed en andel på kun godt 1,5 pct.,jf. figur 3.6.Figur 3.6. Andel aktivitet på private sygehuse – regionsfordelt
28
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.På kommuneniveau er der ligeledes, endog endnu større variation i omfanget af den offentligt finansieredeaktivitet på private sygehuse mv. I 2007 blev mere en 5 pct. af den samlede sygehusaktivitet for borgernefra Varde Kommune dækket af private sygehuse, jf. videreført aftale mellem Region Syddanmark og Hjer-tecenter Varde varetagelse af visse hjertebehandlinger. Hvorimod de private sygehuse dækkede under 1pct. af det samlede sygehusforbrug fra en lang række kommuner, jf. figur 3.7a.Den regionale fordeling genfindes i kommune fordelingen, således at mange kommuner i samme regionhar omtrentlig samme andel af sygehusforbruget som bliver dækket at de private sygehuse. Dog bemær-kes at der mellem kommuner indenfor samme region kan være betydelige forskel i andelen der bliver be-handlet på privat sygehus. Således blev mere end 5 pct. af sygehusforbruget afdækket af private sygehu-se for borgerne i Varde kommune, hvorimod under én pct. af forbruget blev afdækket af private sygehusefor borgerne i Tønder kommune. Begge kommuner ligger i Region Syddanmark.Det bemærkes, at den private andel af forbruget for en lang række kommuner i Hovedstadsområdet stegmed mere end ét procentpoint fra 2007 til 2008 jf. 3.7bFigur 3.7ba. Privat andel på kommuner -2007Figur 3.7b. Privat andel på kommuner -2008
29
Den private andel (pct.) af de ambulante og stationære udgifter, 20070,0 - 1,01,0 - 2,02,0 - 3,03,0 - 4,04,0 - 5,05,0 - 6,0HjørringBornholm
Den private andel (pct.) af de ambulante og stationære udgifter, 20080,00 - 1,001,00 - 2,002,00 - 3,003,00 - 4,004,00 - 5,00HjørringBornholm
5,00 - 6,00FrederikshavnLæsøBrønderslev-DronninglundBrønderslev-DronninglundFrederikshavnLæsø
JammerbugtAllerød
Hørsholm
JammerbugtAllerød
Hørsholm
Thisted
Aalborg
ThistedRudersdal
Aalborg
Rudersdal
Morsø
RebildVesthimmerlands
Furesø
Lyngby-Taarbæk
Morsø
RebildVesthimmerlands
Furesø
Lyngby-Taarbæk
Gentofte
Gentofte
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
SkiveGlostrupAlbertslundHøje-TaastrupRødovreFrederiksbergKøbenhavn
SkiveGlostrupAlbertslundHøje-TaastrupRødovreFrederiksbergKøbenhavn
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
BrøndbyVallensbækIshøjTårnbyDragørHvidovre
BrøndbyVallensbækIshøjTårnbyDragørHvidovre
SyddjursHolstebroFavrskov
SyddjursHolstebroFavrskov
Greve
Greve
Herning
HerningSilkeborgSkanderborgRingkøbing-SkjernIkast-BrandeOdderHorsensSamsøHedenstedBillundVardeFredericiaNordfynsVejenKoldingFanøEsbjergMiddelfartOdenseKertemindeSlagelseNæstvedAssensHaderslevFaaborg-MidtfynTønder
Silkeborg
ÅrhusSkanderborgGribskovHalsnæsHillerødOdderHorsensSamsøOdsherredFrederikssundEgedalHelsingør
ÅrhusGribskovHalsnæsHillerødHelsingørRingkøbing-SkjernIkast-Brande
Fredensborg
Fredensborg
Odsherred
FrederikssundEgedalVardeBillundVejle
HedenstedKalundborg
VejleKalundborgHolbækLejre RoskildeSolrødSorøRingstedKøge
Holbæk
Lejre RoskildeSolrød
FredericiaNordfynsVejenKoldingFanøEsbjergMiddelfartOdenseKertemindeSlagelseNæstvedFaxeAssensHaderslevFaaborg-MidtfynNyborgSorøRingstedKøge
Stevns
StevnsFaxe
Nyborg
Svendborg
Vordingborg
SvendborgTønderAabenraa
Vordingborg
Aabenraa
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Langt hovedparten af patienterne, der benytter det udvidede frie sygehusvalg, benytter et tilbud, der udby-des i samme landsdel. Således har kun 2 pct. af dem, der anvendte det udvidede frie sygehusvalg i 2008krydset Storebælt jf. tabel 3.4.Tabel 3.4. Patientvandring mellem landsdelenePlacering af private sygehuseBopælskommuneØst for StorebæltVest for StorebæltKilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Øst for Storebælt982Vest for StorebæltPct. af forbrug i alt.298
Regional fordeling på regionsniveau - behandlingsniveauBåde for den ambulante og den stationære behandling gælder, at der på tværs af de 20 DRG-grupper erbetydelige forskelle på de enkelte regioners andel af aktiviteten på de private sygehuse mv.,jf. figur 3.8a.-b.F.eks. vedrører 100 pct. af den stationære rehabiliteringsaktivitet på private sygehuse mv. borgere fraRegion Syddanmark, hvor godt 1/5 af landets befolkning bor. Dette skal ses i sammenhæng med placerin-gen af ovennævnte rehabiliteringscenter.Figur 3.8a. Regionsvis fordeling af offentligt fi-nansieret aktivitet på private sygehuse mv. op-delt på 20 DRG-grupper med størst privat aktivi-tet, ambulant behandling, pct., 2007Figur 3.8b. Regionsvis fordeling af offentligt fi-nansieret aktivitet på private sygehuse mv. op-delt på 20 DRG-grupper med størst privat aktivi-tet, stationær behandling, pct., 2007
30
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Et andet eksempel er, at godt 90 pct. af den ambulante aktivitet på de private sygehuse mv. vedrørendeukomplicerede MR-scanninger uden konsultation kan henføres til borgere fra Region Hovedstaden, hvorca. 30 pct. af landets indbyggere bor.Da aktiviteten er fordelt på regioner på baggrund af patienternes bopælsregion, er det nærliggende at an-tage, at det kan skyldes en skæv geografisk fordeling af leverandører, jf. eksemplerne med HjertecenterVarde og rehabiliteringscentret i Syddanmark ovenfor.Privat markedsandel for hver af de 20 DRG-grupper – regionalfordeltI 8 af de 20 DRG-grupper, hvor de private leverede mest ambulant aktivitet i 2007 udgjorde forskellen mel-lem den højeste regionale og laveste regionale private markedsandel mere end 50 procentpoint. I fem afDRG-grupperne var forskellen mellem højest og lavest regionale private markedsandel mindre end 25procentpoint. For de resterende syv DRG-grupper udgjorde forskellen mellem højeste og lavest regionaleprivate markedsandel mellem 25 og 50 procentpoint. jf. figur 3.9a.
I 9 af de 20 DRG-grupper med højeste privat aktivitet, udgjorde den private markedsandel i mindst én re-gion mindre end 2 pct. samtidigt med at for mindst en anden region udgjorde den private markedsandelmere en 20 pct.
31
Figur 3.9a. Privat markedsandel, ambulant be-handling, 2007, pct.
Figur 3.9b. Privat markedsandel – spredningmellem regioner, stationær behandling, 2007,pct.
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Note: Der henvises desuden til bilagstabel 1 og 2.I forhold til den ambulante behandling er variationen mellem højeste og laveste private markedsandel ihver af de 20 DRG-grupper på det stationære område betydelig mindre, men dog forsat betydelig. I 11 afde 20 DRG-grupper varierer markedsandelen mellem regioner med under 25 procentpoint og heraf varie-rer 2 DRG-grupper med under 10 procentpoint. I otte DRG-grupper varierer den private markedsandelmellem de fem regioner med mellem 25 og 50 pct. point. Endelig er der en DRG-gruppe hvorden private markedsandel varierer med mere end 50 procentpoint mellem den region hvor den privatemarkedsandel udgør den højeste andel til den region hvor den private markedsandel er lavest.I 10 DRG-grupper udgør den laveste private markedsandel i en region under to pct. samtidigt med at dentilsvarende markedsandel i en anden region er højere end 10 pct. jf. figur 3.9b.Formateret:Overskrift 3
3.3.3Kapaciteten på de private sygehuseI både 2007 og 2008 var der hhv. 159 og 177 private sygehuse, klinikker mv., der havde udført aktivitet fordet offentlige sygehusvæsen. Langt størstedelen af disse leverandører er dog relativt små. I 2007 hhv.2008 var det således kun 18 hhv. 22 af sygehusene, klinikkerne mv., der leverede aktivitet svarende til enproduktionsværdi på mindst 10 mio. kr.,jf. figur 9.
Figur 3.10. Antal private sygehuse fordelt efter omfanget af offentlig finansieret aktivitet.
32
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Den skæve fordeling af aktiviteten på de private sygehuse mv. betyder, at de 20 største private sygehusemv. stod for over 71 pct. af aktiviteten i 2007. I 2008 viser de foreløbige tal, at andelen er øget til godt 77pct.,jf. tabel 4.Alene de to største private sygehuse, Privathospitalet Hamlet og Hjertecenter Varde, står i 2008 for enomsætning på ca. 270 mio. kr. eller godt 28 pct. af den offentligt finansierede aktivitet på private sygehusemv.Det fremgår endvidere af oversigten i tabel 3.5, at de 20 private sygehuse har haft en vidt forskellig udvik-ling fra 2007 til 2008 mht. omfanget af offentligt finansieret aktivitet. Tre af sygehusene har haft faldendeomsætning, mens fire af sygehusene har mere end fordoblet deres omsætning.Tabel 3.5 Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse mv. i 2007 og 2008.Aktivitet Vigtigste20072008i antalMDC-DRG-DRGgruppeproduktionsværdi iVækstgruppermio.kr.(pct.)Privathosp. Hamlet104,4164,857,812608Hjertecenter Varde96,6105,89,62205Danske Privathospitaler22,456,7153,27309Center for Rygkirurgi A/S45,856,222,7808Skørping Privathospital41,651,924,82608Privathospitalet Mølholm34,441,821,54310Erichsens Privathospital A/S20,030,451,75808Parkens Privathospital15.230,197,50eira Privathospitalet Skejby2,828,2921,63908Kysthospitalet, Skodsborg17,027,259,94Privathospitalet Kollund12,823,180,32108Thava Hamlet13,820,750,0008Ortopædisk Hospital Aarhusa/s22,218,6-16,52908
Aktiviteti DAGSgrupper88149515273671315342581113
Formateret:Skriftfarve: HvidFormateret tabelFormateret:Skriftfarve: Hvid
33
Memira ApSCiconia, Århus PrivathospitalARTROS - Aalborg Privathos-pital A/SOrtopædkirurgisk Klinik, Syd-himmerlandÅrhus SpeciallægecenterMR Scanner ViborgNørmark OrtopædkirurgiskKlinikI alt, 20 private sygehusemv. med størst omsætningØvrige sygehuse mv.
18,611,517,74,03,99,85,9520,3210,6
18,316,513,611,611,111,010,4747,8217,3
-1,643,8-22,7185,6184,112,077,043,73,232,0
0431202200
03
845261128524
08
I alt, alle private sygehuse730,9965,1mv.Andel af aktivitet på 20 privatesygehuse mv. med størst om-71,277,5sætning, pct.Andel af omsætning på to pri-vate sygehus med størst om-27,528,0sætning, pct.Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
Det fremgår endvidere af tabel 3.5, at de private sygehuse har meget begrænset produktmiks. Såledesindeholder listen over sygehuse, der alene tilbyder ambulant behandling indenfor et begrænset behand-lings-casemiks. Kun to private sygehus tilbyder behandlinger i mere en 50 forskellige stationære og 50ambulante DRG-grupper.Omsætningsmæssigt svarer DRG produktionsværdien ved det største private sygehus til aktiviteten vedHimmerlands sygehus og Regionhospitalet på Bornholm. Aktiviteten på Regionshospitalet Bornholm haraktivitet i 290 stationære DRG grupper og 127 DAGS-grupper jf. tabel 3.6.Tabel 3.6. Produktionsværdi mv. på udvalgte mindre offentlige sygehuseDRG-Aktivitet iproduktionsværdi iDAGS grup-mio.kr.perBornholms Hospital196127Sygehus HimmerlandRegionshospitalet GrenaaRegionshospitalet Hammel NeurocenterSygehus Sønderjylland, TønderSamsø Sygehus, SamsøKilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.16056464119696374644
Aktivitet iDRG grup-per290180478100107
Formateret:Skriftfarve: HvidFormateret tabel
I ca. halvdelen af de private sygehuse, som har stationært aktivitet, har en specialiseringsgrad på mereend 90 pct. Specialisering er i den sammenhæng defineret som andelen af den samlede aktivitet som fal-der i én og samme MDC–gruppe. De private sygehuse er således ofte meget specialiseret indenfor et be-grænset behandlingsområde, jf. figur 3.11a.Af de samtlige 52 private sygehuse, som har offentlig finansieret stationært aktivitet, har 18 sygehuseMDC 9 gruppen af behandlinger som vigtigste behandlingsområde og 16 sygehuse har MDC 8 som vigtig-ste MDC gruppe, jf. figur 3.11b.
34
Figur 3.11a. specialiseringsgrad på de privatesygehuse – andel af samlet aktivitet på vigtigsteMDC-gruppe
Figur 3.11b. Vigtigste MDC-gruppe, stationærbehandling
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Sammenstilles størrelsen – opgjort som den samlede værdi af den offentlige finansierede aktivitet – ogspecialiseringsgrad fremkommer en positiv sammenhæng mellem specialiseringsgrad og størrelse. Det ersåledes særligt blandt de større private sygehuse, at der er en høj grad af specialisering. Et eksempelherpå er bl.a. Hjerte center Varde, hvor alt aktivitet falder i MDC-gruppe 5, jf. figur 3.12.Figur 3.12 Specialiseringsgrad og produktionsværdi på private sygehuse, stationær aktivitet
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Fordeles observationerne i figur 11, på private sygehuse med en lav, mellem og høj specialiseringsgrad,fremgår det at særligt blandt de private sygehuse med en lav specialiseringsgrad, er aktiviteten spredt påmange MDC grupper, og med yderst begrænsede antal udskrivninger i hver MDC grupper – ofte ikke mereend 20 udskrivninger pr. år i hver gruppe.
35
Blandt de øvrige grupper findes både sygehuse som udfører mange behandlinger pr. MDC grupper, mensamtidigt fortsat mange sygehuse, hvor der er et yderst begrænset antal udskrivninger pr. MDC gruppe. Jf.Figur 3.13a-3.13c.Figur 3.13a. Specialiseringsgrad på de privatesygehuse – Antal udskrivninger pr. MDC ogspredning på MDC grupper – Sygehuse med lavspecialisering < 50 pct.Figur 3.13b. Specialiseringsgrad på de privatesygehuse – Antal udskrivninger pr. MDC ogspredning på MDC grupper – Sygehuse medmellem specialisering (mellem 50 og 75 pct.)
Figur 3.13c. Specialiseringsgrad på de privatesygehuse – Antal udskrivninger pr. MDC ogspredning på MDC grupper – Sygehuse med spespecialisering > 75 pct.
Antal leverandører på DRG-gruppeniveauI 15 af de 20 største DRG-grupper var der i 2007 mindst ti private sygehuse mv., som har registreret aktivi-tet i enten 2007 eller 2008 og kun i én af DRG-grupperne var antallet af private sygehuse mv. mindre endfem. Og i fem af DRG-grupperne er antallet af private leverandører af ambulant behandling større end an-tallet af offentlige leverandører, mens der i flere af de øvrige grupper er næsten lige så mange private le-verandører som offentlige,jf. figur 3.14a.
36
Figur 3.14a. Antal offentlige og privateleverandører, der har udført offentligt finansieretaktivitet i 2007, ambulant behandling
Figur 3.14b. Antal offentlige og privateleverandører, der har udført offentligt finansieretaktivitet i 2007, stationær behandling
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Ser man på den stationære behandling gælder det, at der i otte ud af de 20 DRG-grupper kun er blevetleveret aktivitet af ét eller to private sygehuse mv. I otte af de resterende tolv DRG-grupper er der mindst tileverandører af aktivitet indenfor den enkelte DRG-gruppe.Gennemsnitlig aktivitet på offentlige og private sygehuse mv.Ovenstående sammenligning af antallet af offentlige og private leverandører i hver DRG-gruppe tager ikkehøjde for størrelsesmæssige forskelle mellem offentlige og private sygehuse mv. Betydningen heraf kanman få et umiddelbart fingerpeg om ved at sammenligne den offentligt finansierede aktivitet pr. leverandøri den enkelte DRG-gruppe for henholdsvis offentlige og private sygehuse mv.For den ambulante behandling gælder det, at den gennemsnitlige aktivitet pr. leverandør på private syge-huse mv. er markant lavere end aktiviteten leverandør på de offentlige ejede sygehuse,jf. figur 3.15a.I 14ud af de 20 DRG-grupper er den gennemsnitlige aktivitet pr. privat leverandør således på 1 mio. kr. ellerderunder. Kun i én af DRG-grupperne er den gennemsnitlige aktivitet pr. leverandør højere end 2 mio. kr.,og i denne gruppe er der kun én leverandør.Figur 3.15a. Produktionsværdi pr. leverandør,ambulant behandling, mio. kr., 2007Figur 3.15b. Produktionsværdi pr. leverandør, sta-tionær behandling, mio. kr., 2007
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
37
For så vidt angår den stationære behandling er der 6 ud af de 20 DRG-grupper, hvor den gennemsnitligeaktivitet pr. leverandør udgør mere end 10 mio. kr.,jf. figur 3.15b.Det gælder imidlertid for alle disse grup-per, at der kun er én eller to private leverandører. Ser man f.eks. på nr. 6, 7, 9 og 10 udføres hele den pri-vate aktivitet på Hjertecenter Varde, mens hele den private aktivitet under nr. 5 leveres af et rehabilite-ringscenter i Region Syddanmark, som er drevet af Falck. Endelig er nr. 4 fedmeoperationer, hvor der kuner to leverandører.Ved at se på, hvor stor en andel af offentligt finansierede aktiviteten på private sygehuse mv. indenfor hverDRG-gruppe, der leveres af den største private leverandør i gruppen kan man få et fingerpeg om, hvorvidtaktiviteten indenfor den enkelte DRG-gruppe domineres af denne leverandør.I 7 ud af de 20 DRG-grupper vedr. ambulant behandling står den største private leverandør i DRG-gruppen for mere end halvdelen af aktiviteten i DRG-gruppen, jf. figur 3.16a. For de stationære behandlin-ger gælder det for 8 ud af de 20 DRG-grupper, jf. figur 3.16b.Figur 3.16a. Andel af privat aktivitet, som udføresaf den største private leverandør i gruppen, am-bulant behandlingFigur 3.16b. Andel af privat aktivitet, som udføresaf den største private leverandør i gruppen, stati-onær behandling
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
38
BilagBilagstabel 1. Privat markedsandel pr. region, ambulant behandling, 2007, pct.le 2008NordReumatologiAndre operationer i knæ eller underbenAmbulant besøgMR-scanning, ukompliceretHornhindetransplantation, fjernelse af øje medimplantat, anlæggelse af radioaktiv plaques,tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, størreplastikkirurgiske indgreb med frit transplantat,PDT-behandAndre operationer i skulder eller overarmMR-scanning, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæeller underben, gruppe 1Kliniske undersøgelser og behandling afmedicinsk/neurologiske øjenlidelser ogøjenskader, der ikke involverer operationsstueeller laserrumGrå stær operation; sekundær implantat afkunstlinse; udskiftning af kunstlinse;kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse afforreste glaslegeme mm. u. generel anæstesiRekonstruktion, transposition ogtransplantation af sene eller brusk samtosteotomi i fod, ankel, underben, knæ elleroverekstremitet, ukompliceretProcedure på øre, næse el. hals, ukompliceretAndre operationer i ankel eller fodKroniske maligne eller non–malignesmertetilstande, ukompliceredeAndre operationer i hånd eller håndledEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofteeller lår, gruppe 1Cystoskopi med eller uden biopsi/koagulationØjenlågsoperationer, skeleoperationer,filtrerende operationer for grøn stær, fjernelseaf øjet uden implantat mm. u. generel anæstesiAlm. røntgenundersøgelser, ukompliceretUL-scanning, kompliceretMidt25,164,24,385,13,67,11,070,1Syd8,523,93,361,2Hoved6,737,51,253,0SjælandSamlet41,38,279,326,411,62,096,676,9
88,681,85,0100,0
20,611,90,083,3
82,627,117,799,2
67,461,97,794,0
96,987,252,599,1
78,441,19,396,4
9,4
4,2
15,1
2,1
36,1
7,4
24,8
2,4
19,3
4,2
44,9
11,1
69,41,861,16,220,0100,03,4
10,50,34,861,23,1100,00,7
22,37,616,051,68,5100,07,8
29,00,722,716,511,581,83,6
70,112,564,958,042,097,923,0
25,43,419,530,99,093,94,4
46,01,11,2
23,20,81,2
12,83,50,9
4,01,52,4
70,211,013,4
19,01,81,8
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
39
Bilagsstabel 2. Privat markedsandel pr. region, stationær behandling, 2007, pct.
NordDeformerende rygsygdomme med operationskrævendeprocedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ ellerunderben, gruppe 1Operationer for adipositasEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår,gruppe 1Hjertearytmi og synkope, proceduregrp. CBy-pass-operationHjerteklap-operationStabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp. B og/ellerCKombinerede hjerteoperationerPlastikkirurgiske operationer på hud, underhud ogmammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,kompliceretRehabiliteringStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostataOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmAndre operationer i hånd eller håndledKilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
Midt33,826,85,697,52,562,77,75,52,96,825,412,60,04,911,028,31,59,314,95,8
Syd16,317,05,366,13,463,030,228,819,627,619,725,55,97,90,74,01,60,83,71,1
Hoved64,339,621,265,314,031,99,110,22,78,928,17,50,06,610,465,924,036,211,430,3
Sjæland66,551,133,080,212,839,017,012,010,914,93,721,40,07,111,512,026,68,317,126,0
Samlet48,931,417,283,68,750,914,412,98,013,720,418,41,07,78,134,213,717,410,616,2
58,621,527,192,411,650,12,00,01,10,023,926,60,014,52,330,84,55,33,20,3
40
4. Grundlag for fastsættelse afafregningstakster med privatesygehuse
Kapitlet belyser de overordnede forskelle, der kan konstateres mellem offentlige og private sygehuses vil-kår og baggrund for at drive forretning samt forskellenes betydning for afregningen af den offentligt finan-sierede aktivitet på de private sygehuse.
4.1 SammenfatningDe offentlige sygehuse har en række forpligtelser, herunder uddannelse, forskning og vagtberedskab, derindgår i omkostningsstrukturen på et offentligt sygehus og dermed i beregningen af offentlige DRG-takster.Omvendt eren rækkeudgifter for de private sygehuse, herunder til afskrivning af kapital, husleje og løn-sumsafgift, ikke indeholdt i grundlaget for fastsættelsen af DRG-taksterne.Beregningen af DRG-taksterne er imidlertid baseret på et gennemsnit og indebærer derfor, at sygehuse,der har de færreste forpligtelser på disse områder, overkompenseres, mens sygehuse med større forplig-telser underkompenseres. Overkompensationen vil især gælde for private sygehuse, da de adskiller sig frade offentlige sygehuse ved at have færre forpligtelser inden for disse områder. Samtidig vil der også i enhvisudstrækning ske en overkompensation af mindre, ikke-akutte offentlige sygehuse.Samtidig varierer udgifterne til behandling på tværs af diagnoser. Det betyder fx, at der i DRG-taksten forbehandling af en patient, der modtager en planlagt operation, også indgår omkostninger, der medgår til atopretholde et akutberedskab, idet DRG-taksten er fastsat som et gennemsnit af omkostningerne ved dengivne behandling, uanset om denne er akut eller planlagt.De private sygehuses opgaver er især kendetegnet ved at omfatte ikke-akutte, dvs. planlagte operationer,jf. kapitel 3. Det medfører, at de private sygehuse overkompenseres i det omfang afregningen sker til tak-ster, der svarer til den gennemsnitlige omkostning på et offentligt sygehus. Samtidig vælger de private sy-gehuse oftest at specialisere sig inden for enkelte behandlingstilbud, jf. kapitel 3, hvilketkan genererestordriftsfordele og dermedforstærkerdenneskævvridningen af taksterne.Vanskeligheder ved opgørelsen af forskellene medfører, at det er forbundet med væsentlig usikkerhed atforetage en direkte korrektion af DRG-taksterne. Det vurderes derfor, at der er behov for et mere specifikttakstsystem, der tager hensyn til konkrete omkostninger, forpligtelser mv., der er forbundet med de be-handlinger, som de private sygehuse udfører.
4.2. Problemstillinger i det nuværende grundlag for takstfastsættelseAfregningstaksterne med de private sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg fastsættes som ud-gangspunkt på baggrund af forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse,.jf. kapitel 2.
41
Af bemærkninger til sundhedsloven fremgår, at ”Hvadangår takster, vil udgangspunktet være de sammetakster (DRG), som benyttes mellem de offentlige sygehusejere”.Af rapporten fra udvalget om vilkår for det udvidede frie sygehusvalg fremgår, at taksterne udgør en blan-ding af forhandlede takster og DRG-takster. Dette medførte, at de private sygehuse [i 2006] i gennemsnithavde et finansieringsgrundlag svarende til 95 pct. af den offentlige DRG-takst.Heroverfor står, at regionerne under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg har indgået prisaftalermed de private sygehuse, der ofte er 20 til 30 pct. lavere end taksterne i aftalerne under det udvidede friesygehusvalg. Dette er bl.a. sket på baggrund af udbudsrunder, jf. kapitel 2.Dette indikerer, at det nuværende afregningssystem ikke i tilstrækkelig kan sikre, at der i prisfastsættelsentages hensyn til række umiddelbare overordnede forskelle mellem de offentlige og private sygehuses for-pligtelser og rammevilkår og en række forskelle mellem offentlige og private sygehuse på behandlingsni-veau.4.2.1 Forskelle i offentlige og private sygehuses forpligtelser og rammevilkårDe offentlige sygehuses forpligtelser i fbm. vagtberedskab, uddannelse og forskning og udgifterne forbun-det hermed indgår i DRG-taksterne. De private sygehuse har ikke forpligtelser af samme karakter på disseområder. Omvendt tager den offentlige DRG ikke højde for købsmoms, lønsumsafgift, forrentning, afskriv-ning mv., som er udgiftsbærende faktorer for de private sygehuse.[Tekst om hvorfor disse forskelle ikke kan opgøres direkte]VagtberedskaberDe offentlige sygehuse varetager som en integreret del af deres opgaver også en række vagtforpligtelser iforhold til at kunne håndtere akut opstået sygdom hos patienterne.Forpligtelserne på de offentlige sygehuse (og udgifterne hertil) vedrører såvel akutte vagtfunktioner, hvorsygehuset skal være i stand til at modtage og behandle uplanlagte patienter både i og udenfor normaldagarbejdstid, som ikke-akutte funktioner, hvor afdelingerne primært har en beredskabsfunktion over forderes allerede indlagte patienter. Forpligtelserne varierer dels mellem sygehuse og afdelinger og dels henover døgnet (dag/nat) og ugen (hverdag/weekend). De private sygehuse/klinikker er ikke på samme mådepålagt forpligtelser og udgifter til vagtberedskaber i forhold til akut aktivitet mv. På nogle af de større sen-gebærende privatsygehuse kan der dog i begrænset omfang være beredskabsopgaver i forhold til indlag-te, ikke-akutte patienter, på linje med de offentliges forpligtelser med denne type patienter.Forpligtelserne kan vedrøre såvel akutte vagtfunktioner, hvor sygehuset skal være i stand til at modtageog behandle uplanlagte patienter både i og udenfor normal dagarbejdstid, som ikke-akutte funktioner, hvorafdelingerne primært har en beredskabsfunktion over for deres allerede indlagte patienter. Forpligtelsernevarierer hen over døgnet (dag/nat) og ugen (hverdag/weekend).De private sygehuse/klinikker er ikke på samme måde pålagt forpligtelser og udgifter til vagtberedskaber.Dog har de større sengebærende privatsygehuse beredskabsopgaver i forhold til deres allerede indlagte,ikke-akutte patienter.UddannelseDe offentlige sygehuse har en generel forpligtelse til at uddanne og efteruddanne deres personale, så de-res kvalifikationer løbende modsvarer de faglige m.v. krav, som opgaverne på sygehusene indebærer.Formateret:Fremhævning
42
Udgifterne til uddannelse består dels af direkte lønudgifter til personalet under uddannelse, direkte lønud-gifter til vejledning, driftsudgifter til og investering i apparatur- og endelig ikke mindstsamtindirekte om-kostninger pga. af oplæring, f.eks. i form af, at der kan opereres færre patienter pr. dag, hvis operatøren ermindre erfaren og skal sidemandsoplæres.De største udgifter forbundet med den offentlige uddannelses-forpligtelse vedrører den lægelige efteruddannelse, herunder speciallægeuddannelsen, hvortil rammer ogkrav fastsættes af Sundhedsstyrelsen. Omfanget af uddannelsesforpligtelsen i det offentlige varierer dogligeledes mellem sygehuse og afdelinger alt afhængig af aktuelle behov for speciallæger indenfor de spe-cifikke specialer.De private sygehuse bærer ikke det samme ansvar i forhold til den lægelige efteruddannelse. Det bemær-kes dog, at de private på linje med de offentlige sygehuse (og erhvervsdrivende generelt) har visse løben-de forpligtelser overfor deres ansatte i fbm. kursus- og efteruddannelse. Det vedrører dog oftest uddannel-se af ”lettere” og dermed mindre udgiftstung karakter som fx IT.ForskningIntern forskning er en integreret del af det offentlige sundhedsvæsen, men det specifikke niveau og udgif-ter hertil varierer betydeligt mellem sygehuse og afdelinger. [er der ikke nogle specifikke forskningskrav fraSST som skal opfyldes på de store specialiserede sygehuse???] . De offentlige sygehuse har således ud-gifter til den forskning, der finansieres internt og som dermed afspejler sig i de omkostningsstrukturer, somfastsættelsen af DRG-taksterne afspejler. De private sygehuse har ikke tilsvarende udgifter til forskning.De offentlige sygehuse vil have udgifter til den forskning, der finansieres internt. Dette vil derfor afspejlesig i de omkostningsstrukturer, som fastsættelsen af DRG-taksterne afspejler.Formateret:Fremhævning
De private sygehuse har ikke tilsvarende udgifter til forskning.Købsmoms af driftsudgifterSygehusbehandling på såvel offentlige som private sygehuse er i Danmark fritaget for moms. I et sygehus’produktion indgår imidlertid indkøb m.v., som er momsbelagt. Det gælder f.eks. fødevarer, brændsel ogdriv-midler, anskaffelser, øvrige varekøb, entreprenør- og håndværkerydelser samt øvrige, momsbelagtetjeneste-ydelser m.v.På det offentlige område betaler regionerne denne købsmoms via det mellemregionale momsrefusionssy-stem. Det betyder, at den enkelte regions udgifter til købsmoms ved produktion af sygehusydelser ikke af-hænger (væsentligt) af dets egne dispositioner, idet de udlignes mellem regionerne indbyrdes. Udgifternetil købsmoms indgår derfor heller ikke i grundlaget for beregningen af DRG-taksterne.Private sygehuse har ikke samme afløftningsmulighed, hvorfor der i deres takster indgår en skjultkøbsmoms,på ca. 5 pct.,som sygehuset har betalt sine leverandører.[Afsnittet kan evt. uddybes/skrives om]LønsumsafgiftLønsumsafgiften omfatter virksomheder, der leverer ydelser fritaget for momspligt, og opkræves alene fraprivate virksomheder (f.eks. finansiel virksomhed, administration af fast ejendom, sundhedspleje, under-visning, kultur og indenrigs personbefordring). Begrundelsen er ikke mindst, at en evt. afgift af lønsummeni den offentlige sektor i praksis alene ville virke som en omflytning af penge mellem forskellige offentligekasser.
43
Da de offentlige sygehuse ikke betaler lønsumsafgift, opgøres DRG-taksterne ekskl. denne afgift.For deprivate er afgiften derfor alt andet lige konkurrenceforvridende i forhold til de offentligt producerede sund-hedsydelser, hvad enten der er tale om egenproduktion eller køb hos anden region. Anvendes DRG-taksterne til afregning mellem det offentlige og private sygehuse, vil taksterne ikke afspejle udgifterne tillønsumsafgift.Forrentning, afskrivninger og huslejeDe nuværende DRG-takster opgøres ekskl. forrentning og afskrivning. Det skyldes, at det ikke har værethensigten at give sygehusejerne incitament til at tilpasse deres kapitalapparatet med det formål bevidst attiltrække patienter på basisniveau fra andre regioner.I det omfang DRG-taksterne anvendes til afregning imellem det offentlige og de private eller selvejendesygehuse, vil taksterne ikke afspejle de private sygehuses udgifter til forrentning og afskrivning (inkl.moms) til apparatur og bygninger m.v.Formateret:Overskrift 3
4.2.2 Forskelle mellem offentlige og private sygehuse på behandlingsniveau
Ved siden af deUd overgenerelle forskelle i de offentlige og private sygehuses forpligtelser og rammevil-kår, kan dervære konstateresforskelle mellem sektorerne på behandlingsniveau. Dette er tilsvarendemed til at skabe usikkerhed om niveauet for afregningen med de private sygehuse i det omfang denne fo-regår til DRG-takst.Muligheden for specialiseringDe private sygehuse vælger i høj grad at specialisere sig inden for enkelte behandlingstilbud, jf. kapitel 3.Specialiseringen indebærer, at store dele af deres aktivitet koncentreres på ganske få behandlingsformer,hvorved de private sygehuse kan opnå stordriftsfordele, bl.a. som følge af bedre muligheder for planlæg-ning og mere rationelle arbejdsgange,Det nuværende aftalesystem under det udvidede frie sygehusvalg tager ikke højde for, at der i prisfastsæt-telsen kan tages højde for stordriftsfordele, da der i aftaleindgåelsen ikke tages højde for en mængde afpatienter, som de private sygehuse skal tage imod. Dette gør det både fra offentlig og fra privat side van-skeligt at inddrage dette aspekt i fastsættelsen af afregningsprisen for det pågældende område.Forholdet medfører, at det offentlige som køber ikke får del i evt. stordriftsfordele i de situationer, hvor enaftale mellem Danske Regioner og de private sygehuse ofte benyttes. Tilsvarende vil en privat udbyderheller ikke have mulighed for at reducere stykprisen, da antallet af patienter, der gør brug af aftalen, erusikkert. Stordriftsfordelene for det private sygehus vil øges i takt med at aktiviteten øges inden for det på-gældende område.Samtidig betyder specialiseringen, at de private sygehuse potentielt har mulighed for at udbyde behand-ling inden for DRG-grupper, hvor der som følge af en givtig afregningstakst kan opnås en relativt høj profit.Tilsvarende vil de private sygehuse have mulighed for at fravælge at tilbyde behandling inden for områder,hvor det vil være relativt vanskeligere at opnå rentabel forretning.[PatienttyngdeFormateret:Fremhævning
44
De offentlige DRG-takster er gennemsnitstakster for relativt brede patient-grupper og tager som udgangs-punkt ikke hensyn til den enkelte patients tyngde. Nogle patienter vil således medføre omkostninger, somligger over taksten, mens andre patienter vil ligge under taksten.Patienter, der henvises indenfor de indgåede aftaler under det udvidede frie sygehusvalg, afvises af detprivate sygehus og tilbagevisiteres til det offentlige sundhedsvæsen, såfremt de findes for komplicerede tilde private sygehuse. Denne risiko kan håndteres gennem bl.a. overvågning af aftalepatienterne tyngdesamt ved øget kvalitetssikring og udmelding af faglige standarder m.v.[Mulige årsager til patientudvælgelse i de private sygehusene indenfor udvalgte DRG-grupper og dermedmindre ressourcekrævende behandling kan bl.a. være bestemt af, hvilke behandlingstilbud de private sy-gehuse rent faglig har mulighed for at tilbyde, eller fordi de private sygehuse som en konsekvens af aftale-systemet under fritvalgsordningen specialiserer deres produktion i forhold til de behandlinger, der giver etøkonomisk overskud. …. ….. ][Komplikationer (bi-diagnoser):[Det er vigtigt at få belyst forskellene mellem private og offentlige behandlingstyper i forhold til bidiagnoserog afregningen heraf. Jf. tidligere rapport side 97 samt ]]Kommentar [PMJ2]:Afsnittet er ikketilpasset i forhold til ovenstående æn-dringer –
4.3 Forskellenes betydning for afregning med private sygehuseFastsættelsen af DRG-taksterne tager udgangspunkt i de gennemsnitlige omkostninger, som et offentligtsygehus har i forbindelse med udførelsen af en given behandling. Dette indebærer, at takstfastsættelsenbaseres på, at udgifterne til behandling varierer på tværs af diagnoser.Det indebærer, at de offentlige sygehuse i visse tilfælde kan levere ydelser til en væsentlig lavere omkost-ning end DRG taksten, da denne som nævnt er baseret på en gennemsnitsberegning af de offentlige sy-gehuses omkostninger. Det betyder fx, at der i DRG-taksten for behandling af en patient, der modtager enplanlagt operation, også indgår omkostninger, der medgår til at opretholde et akutberedskab, idet DRG-taksten er fastsat som et gennemsnit af omkostningerne ved den givne behandling, uanset om denne erakut eller planlagt.Dette forhold kan resultere i en overkompensation af de private sygehuse, idet de private sygehuses op-gaver især kendetegnet ved at omfatte ikke-akutte, dvs. planlagte operationer, jf. kapitel 3. Det medføreren overkompensation i det omfang afregningen sker til takster, der svarer til den gennemsnitlige omkost-ning på et offentligt sygehus, idet der i denne takst er indeholdt en række udgifter, som det private syge-hus ikke skal dække.Samtidig er der tale om gennemsnitsbetragtninger på landsplansniveau, hvorfor de reelle forskelle vil vari-ere alt efter sygehusets størrelse, typer af opgaver, patientgrundlag mv.Forskelles betydning forstærkes i det omfang de private sygehuse opnår fordele gennem stordrift og/ellerspecialisering inden for få favorable behandlingsformer/diagnoser.Det er forbundet med væsentlig usikkerhed at foretage en kvantificering af forskellenes betydning for af-regningen med private sygehuse. Dette skyldes bl.a. manglende undersøgelser af de forhold, der ligger tilgrund for vurderingen forskellenes betydning samt generelle usikkerheder i opgørelses- og beregningsme-toder mv.
45
Usikkerheden vanskeliggør en eventuel korrektion af den offentlige DRG-takst til brug for afregning medde private sygehuse, da der ved en sådan korrektion kan skabes tvivl om, hvorvidt en korrigeret DRG-takstville være korrekt og retvisende i forhold til hensynet til at sikre mest mulig fair konkurrence mellem offent-lige og private sygehuse.På denne baggrund vurderes det, at det ikke er hensigtsmæssigt at anvende den almindelige offentligeDRG-takst som udgangspunkt for fastsættelsen af afregningstaksterne med de private sygehuse. Tilsva-rende vurderes det heller ikke er hensigtsmæssigt at foretage en direkte korrektion afden offentlige DRG-takst, idet der vil være væsentlig usikkerhed forbundet med korrektionens størrelse.
46
5. Modeller for privat DRG
Kapitlet fokuserer på modeller for dannelsen af privat DRG samt de fordele og ulemper, der vil være knyt-tet hertil.
5.1 SammenfatningOverordnet set bør det være et bærende princip for et privat DRG, at det understøtter en så effektiv an-vendelse af de ressourcer, der politisk prioriteres til det offentligt finansierede sundhedstilbud, som muligt.Regionerne kan sikre mest mulig sundhed for pengene ved løbende at flytte opgaverne derhen, hvor deløses bedst og billigst. Fra et regionsperspektiv vil inddragelsen af private sygehuse under det udvidedefrie valg således kunne ses som et alternativ til at flytte produktionen over til de bedste og billigste blandtderes egne sygehuse. Set i denne sammenhæng vil kravet til de private sygehuse altså være, at de pris-mæssigt skal kunne matche produktionen hos de bedste blandt de offentlige sygehuse.Dette kan opnås ved, at der ved afregning med de private sygehuse tages udgangspunkt i såkaldte refe-rencetakster, der netop vil være fastsat med udgangspunkt i hensynet til, at det offentlige bør ikke betalemere for de privates produktion, end hvad de selv kunne få produceret ydelsen til ved at flytte en større delaf produktionen over til de mest effektive enheder.På baggrund heraf opstilles der fem modeller for beregning af referencetakster, hvor takstberegningenbl.a. sker på baggrund af omkostningsniveauet på de 33 pct. mest effektive offentlige sygehuse eller påbaggrund af forskelle i antallet af sengedage ved en given behandling på et offentligt og et privat sygehus.Alt efter beregningsmetode ligger taksterne i de fem modeller i gennemsnit på mellem 86,5 pct. og 61,8pct. af de offentlige DRG-takster.Samtidig vurderes det hensigtsmæssigt, at der opretholdes en forhandlingsmodel, hvor referencetaksternedanner udgangspunkt for forhandlinger om taksterne mellem Danske Regioner og de private sygehuse.Derved kan der fortsat bevares armslængde i forhold til takstfastsættelsen og ændringen i afregningsregi-met kan gennemføres uden en lovændring.i tilfælde af, at parterne ikke kan nå til enighed om taksterne, da vil ministerens evt. fastsættelse af tak-sterne ske med udgangspunkt i de udmeldte referencetakster for forhandlingerne. Herved kan det tydeligtsignaleres over for de private sygehuse, at risikoen ved at kræve for høje priser i forbindelse med en for-handling vil være, at taksterne fastsættes på referencetakstniveauet.
5.2 Modeller med udgangspunkt i offentlige referencetaksterDRG-taksten, som i dag anvendes i mange henseender til de fleste former for afregning, styring mv. i detoffentlige sygehusvæsen, udtrykker et gennemsnit for, hvad det vil koste at få udført aktiviteten på offentli-ge sygehuse, jf. kapitel 4.
47
I stedet kan der benyttes såkaldte referencetakster. Referencetaksterne vil grundlæggende være fastsatpå baggrund af de mest produktive offentlige sygehuses omkostninger. Dette beskrives nærmere i afsnit-tene nedenforFastsættelsen af referencetaksterne vil ske med udgangspunkt i et hensyn om:1.Det offentlige bør ikke betale mere for de privates produktion, end hvad de selv kunne få produ-ceret ydelsen til ved at flytte en større del af produktionen over til de mest effektive enheder.Dette kan også ses i sammenhæng med, at de private sygehuse har mulighed for at specialisere sig i op-gaveløsning inden for færre DRG-grupper end de offentlige sygehuse nødvendigvis skal dække. I en så-dan situation er de private sygehuse nærmereat sammenligne med f.eks. elektive klinikker.De private sygehuse måles op mod de mest effektive offentlige sygehuseDa den offentlige DRG-takst er et udtryk for en gennemsnitsbetragtning vil der som nævnt være en rækketilfælde, hvor de offentlige sygehuse i visse tilfælde leverer ydelser til en væsentlig lavere omkostning end100 pct. af DRG taksten.Dette kan illustreres med følgende eksempler på fordeling af gennemsnitsomkostningerne for to forskelligebehandlinger på de enkelte sygehuse. Fastsættelsen af taksten for DRG gruppen ”Andre operationer iskulder eller overarm” bliver bestemt på baggrund af omkostningsoplysninger fra 29 offentlige sygehuse.Gennemsnitsomkostninger for det enkelte sygehus fordeler sig i et interval med 4 sygehuse med et om-kostningsniveau på 50 pct. under det landsgennemsnitlige niveau til 2 sygehuse på over 50 pct. overlandsgennemsnittet. På 6 af de offentlige sygehuse udgør omkostningsniveauet mindre end 75. pct. afDRG taksten. Det vil sige, på mere end hver femte sygehus udgør omkostninger ved denne type behand-ling mindre end 75 pct. af landsgennemsnittet og det mest effektive sygehus skal findes blandt disse sy-gehuse, jf. figur 5.1.Figur 5.1. Omkostningsniveau på sygehusniveau – udvalgte behandlinger
Kilde: Omkostningsdatabasen for takstsystem 2009, SundhedsstyrelsenFor DRG gruppen ”Frakturkirurgi i hofte, lår, knæ eller underben” indgår der ligeledes 29 sygehuse i fast-sættelsen af den landsgennemsnitlige DRG takst. I forhold til behandling på skulder og overarm er om-kostningsfordelingen mere ligelig. 3 sygehuse har et omkostningsniveau på mellem 50 og 75 pct. af lands-gennemsnittet i alle de øvrige intervaller er der mellem 6 og 7 sygehuse.
48
Som udgangspunkt vil udgiftsbegrebet være det samme, om man betragter billigste eller dyreste sygehus.Dvs. at principielt vil referencetakster, fastsat på baggrund af et systematisk udsnit af offentlige sygehuseudvalgt alene på baggrund af et lavt omkostningsniveau, fortsat indeholde udgifter for akutberedskab,forskning og uddannelse mv. Det vil dog være muligt, at vurdere om sygehusene som indgår i fastlæggel-sen af referencetaksten, har begrænset vagtberedskab for de behandlinger, som de medgår til fastlæggel-se af referencetakst af. Ligesom det kan vurderes om de sygehuse der danne referencetaksten har få ellerbegrænsede udgifter til forskning for uddannelse.5.2.1. Model 1: Beregning af referencetaksten på baggrund af 33 pct. fraktilBeregningen af referencetaksten vil baseres på dette ovenstående hensyn. Kvaliteten i omkostningsdata-basen understøtter ikke en identifikation af det mest effektive offentlige sygehus ved alene at udtrækkesygehuse med de laveste gennemsnitsomkostninger for en given behandling. Hertil er usikkerheden forstor, som følge af de metoder og ressourcer som sygehusene bruger for fordeling af omkostninger på deenkelte behandlinger.En metode til at afskære denne statistiske usikkerhed i fastlæggelsen referencetaksterne er at anvende 33pct. fraktilen i omkostningsfordelingen. Illustreret på baggrund eksemplet ovenfor, kan metoden beskrivesved at samtlige sygehuse som indgår i takstfastsættelsen – i tilfældet med ” Andre operationer i skuldereller overarm” vil det sige 29 offentlige sygehuse opstilles på række med det sygehus med det laveste om-kostningsniveau først så herefter i stigende orden. Anvendes 33 pct. fraktilen i det tilfælde er referencetak-sten fastsat ved hjælp af omkostninger fra de sygehuse med dels det 9. og 10. laveste omkostningsni-veau.I eksemplet ovenfor betyder det, at referencetaksten for ”Andre operationer i skulder eller overarm” på81,2 pct. af DRG taksten. For ”Frakturkirurgi i hofte, lår, knæ eller underben” udgør reference taksten 79, 6pct.For de 20 mest anvendte DRG-grupper under det udvidede frie sygehusvalg indebærer denne bereg-ningsmetode, at referencetaksterne for denne gruppe af behandlinger varierer fra 66,6 pct. til 95,0 pct. afDRG-taksten. Gennemsnitligt ligger de 20 mest anvendte DRG-takster på 88,4 pct. af DRG-taksten, jf. ta-bel 5.1.Tabel 5.1. Referencetakster (på 33 pct. fraktilen)Off DRG takst2009110.96938.17670.44749.03070.44732.467159.22897.24526.76434.91532.46723.501Referencetakst -(33 pct. Fraktil)101.12535.15666.18043.52066.18024.495115.30366.71321.64727.94024.49522.334Andel af DRGtakst (pct.)91,192,193,988,893,975,472,468,680,980,075,495,0
DRG_navnDeformerende rygsygdomme med operationskrævende pro-cedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukomplice-retEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben,gruppe 1Operationer for adipositasEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe1Plastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretRehabiliteringStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostata
49
Operationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmAndre operationer i hånd eller håndledIncicion på/og laser behandling af prostataFjernelse af galdeblære (laparoskopi)Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag.Operationer på hoved og hals, kategori 3Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsGennemsnit
23.24210.07611.71923.00422.00938.30610.30957.857
18.5029.2629.51118.31317.65125.5078.94053.088
79,691,981,279,680,266,686,791,888,4
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerNote: I modelberegningen er behandlinger af hjertepatienter udeladt, da størstedelen af den offentligt fi-nansierede aktivitet på de private sygehuse på dette område ikke hører under det udvidede frie sygehus-valg, jf. kapitel 3, men skyldes øvrige henvisningsaftaler mellem regionerne og de private sygehuse, her-under Region Syddanmarks aftale med Hjertecenter Varde.5.2.2. Model 2: Beregning af referencetaksten på baggrund af sengedagstilpasningReferencetaksten i denne model beregnes ved at trække den forventede gennemsnitlige besparelse veden kortere liggetid fra den gennemsnitlige totale omkostning på de offentlige sygehuse, der indgår i bereg-ningen. Begrundelsen for denne model er, at det kan konstateres, at patienter indlagt på private sygehusei gennemsnit har en kortere liggetid i forhold til patienter behandlet på offentlige sygehuse inden for densamme DRG-gruppe. Dette kan indikere, enten at det private sygehus er mere effektiv eller at patienterne,som anvender det udvidede frie sygehusvalg, har en lavere behandlingstyngde. Referencetaksten dannessåledes ved at tage udgangspunkt omkostninger ved offentlige sygehuse for patienter med en tilsvarendekortere liggetid. Når man beregner en privat takst på denne måde, går man ud fra at forskellen ligger i for-skellen i sengeomkostningerne og ikke i forskelle i procedureomkostninger.Beregnet på denne måde fås en gennemsnitlig referencetakst på 80,9 pct. af DRG-taksten, idet andelenspænder fra 50,8 pct. pct. til 102,4 pct. af DRG-taksten på de forskellige behandlinger, jf. tabel 5.2.Tabel 5.2. SengedagstilpasningAndel afOff DRGtakst2009110.96938.17670.44749.03070.44732.467159.22897.24526.76434.91532.46723.50123.24210.07611.71923.00422.009Referencetakst (senge-dagskorrektion)99.24030.37856.35544.82056.35516.480151.42199.53316.63323.15916.48014.75414.7329.0419.83214.58118.338DRGtakst89,479,680,091,480,050,895,1102,462,166,350,862,863,489,783,963,483,3
DRG_navnDeformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Operationer for adipositasEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Plastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretRehabiliteringStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostataOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmAndre operationer i hånd eller håndledIncicion på/og laser behandling af prostataFjernelse af galdeblære (laparoskopi)
50
Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag.Operationer på hoved og hals, kategori 3Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsGennemsnit
38.30610.30957.857
18.2068.28439.726
47,580,468,780,9
Kilde: SST og egne beregningerNote: Der henvises til note til tabel 5.1.5.2.3. Model 3: Beregning af referencetaksten på baggrund af sengedagstilpasning + ydelsereduk-tionDe stationære takster er beregnet ved både at tilpasse ydelsesomkostningerne og sengeomkostningerne.Ydelsesandelen af de stationære takster er beregnet ved at tage gennemsnittet på de sygehuse, der harpatienter i grupperne, finde 66pct. fraktilen af disses gennemsnit, og så bruge gennemsnittet af sygehuse-ne under 66 pct. fraktilen. Dette er gjort for alle grupper hvortil der er grupperet offentligt betalte patienterpå de private sygehuse. Grupper hvor der ikke er nogen patienter eller grupper hvor den offentlige takst ersat, er justeret via det gennemsnitlige fald for de beregnede grupper.Sengeomkostningsandelen er beregnet ved at udregne en gennemsnitlig sengeomkostning pr. dag pr.MDC og gange den med den gennemsnitlige liggetid for patienterne i gruppen på de private sygehuse.Beregnet efter denne model fås en gennemsnitlig takst på 61,2 pct. af DRG. For plastikkirurgiske operati-oner på hud, underhud og mamma fås en takst på 41,0 pct. af DRG, mens der for (andre) operationer iskulder eller overarm fås en takst på 77,1 pct. af DRG, jf. tabel 5.3.
Tabel 5.3. Sengedagstilpasning + ydelsereduktionReferencetakst -OffDRGtakst2009110.96938.17670.44749.03070.44732.467159.22897.24526.76434.91532.46723.50123.24210.07611.71923.00422.00938.30610.30957.857(sengedagskorrektionog ydelses korrekti-on)63.91825.86846.53028.24146.53013.321104.15056.01313.74418.72313.32111.36313.3877.7668.62613.25015.03322.0646.74533.326AndelafDRGtakst57,667,866,157,666,141,065,457,651,453,641,048,457,677,173,657,668,357,665,457,661,2
DRG_navnDeformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Operationer for adipositasEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Plastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretRehabiliteringStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostataOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmAndre operationer i hånd eller håndledIncicion på/og laser behandling af prostataFjernelse af galdeblære (laparoskopi)Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag.Operationer på hoved og hals, kategori 3Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsGennemsnit
51
Kilde: SST og egne beregningerNote: Der henvises til note til tabel 5.1.5.2.4. Model 4: Beregning af referencetaksten på baggrund af op til 33 pct. fraktilDenne model tager til forskel for model 1 udgangspunkt i samtlige sygehuse som indgår i omkostningsda-tabasen, der har behandlingsudgifter mindre end udgifterne svarende til sygehuset som udgør 33 pct. frak-tilen. Referencetaksterne vil der med pr. definition være mindre end den rene 33 pct. reference modeltakst, idet de er beregnet som et gennemsnit af de 33 pct. billigste offentlige sygehuse indenfor hver DRGgruppe.Beregnet efter denne model fås en gennemsnitlig takst på 60,2 pct. af DRG. For andre operationer i håndeller håndled fås en takst på 46,2 pct. af DRG. For deformerende rygsygdomme med operationskrævendeprocedurer fås en takst på 88,9 pct. af DRG, jf. tabel 5.4
Tabel 5.4. Gennemsnit af sygehuse op til 33 pct. fraktilenAndelafOff DRG Referencetakst – (<takst33 pct. fraktilen)2009110.96938.17670.44749.03070.44732.467159.22897.24526.76434.91532.46723.50123.24210.07611.71923.00422.00938.30610.30957.85798.65129.70554.21940.73854.21919.979102.15945.75916.35118.24419.97918.05015.3536.6737.01315.19615.79122.0888.27049.433DRGtakst88,977,877,083,177,061,564,247,161,152,361,576,866,166,259,866,171,757,780,285,460,2
DRG_navnDeformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Operationer for adipositasEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Plastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretRehabiliteringStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostataOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmAndre operationer i hånd eller håndledIncicion på/og laser behandling af prostataFjernelse af galdeblære (laparoskopi)Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag.Operationer på hoved og hals, kategori 3Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsGennemsnit
Kilde: SST og egne beregningerNote: Der henvises til note til tabel 5.1.5.2.5. Model 5: Beregning af referencetaksten på baggrund af op til 25 pct. fraktilDenne model tager til forskel for model 4 udgangspunkt i samtlige sygehuse, som indgår i omkostningsda-tabasen, der har behandlingsudgifter mindre end udgifterne svarende til sygehuset som udgør 25 pct. frak-tilen. Referencetaksterne vil der med pr. definition være mindre end optil 33 pct. referencemodel taksten(model 4).
52
Beregnet efter denne model fås en gennemsnitlig takst på 56,9 pct. af DRG. For rehabilitering fås en takstpå 40,1 pct. af DRG, mens der for deformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurer fåsen takst på 88,9 pct. af DRG, jf. tabel 5.5
Tabel 5.5. Gennemsnit af sygehuse op til 25 pct. fraktilenAndelafOff DRGtakst2009110.96938.17670.44749.03070.44732.467159.22897.24526.76434.91532.46723.50123.24210.07611.71923.00422.00938.30610.30957.857Referencetakst - (<25 pct. fraktilen)98.65127.38751.10737.95651.10718.540102.15939.01315.16114.86518.54016.62114.5016.0336.25414.35215.42020.3787.94949.433DRGtakst88,971,772,577,472,557,164,240,156,642,657,170,762,459,953,462,470,153,277,185,456,9
DRG_navnDeformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Operationer for adipositasEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Plastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretRehabiliteringStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostataOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmAndre operationer i hånd eller håndledIncicion på/og laser behandling af prostataFjernelse af galdeblære (laparoskopi)Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag.Operationer på hoved og hals, kategori 3Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsGennemsnit
Kilde: SST og egne beregningerNote: Der henvises til note til tabel 5.1.
5.3 Krav til referencetaksterneFor at sikre en så fair og retfærdig afregning som muligt må det forudsættes, at referencetaksten fastsæt-tes på et validt og gennemsigtigt grundlag. For at sikre dette, vil fastsættelsen af referencetaksterne indgåi det løbende arbejde med gruppering, validering og omkostningsfastsættelse, der foregår i regi af DRGgruppen i Sundhedsstyrelsen.Overvejelser vil bl.a. kunne henføres til om stabiliteten i hvilke og hvor mange sygehuse der indgår i fast-sættelsen af referencetaksten, ligesom overvejelser om graden af akut aktivitet der er indeholdt på DRGniveauet samt i DRG gruppe på de deltagende sygehuse i fastlæggelsen af referencetaksten.For hovedparten af de DRG-grupper, hvor den private aktivitet er betydelig, udgør den akutte andel kun etbegrænset omfang - i størrelsesordenen 5-20 pct. - bortset fra de behandlinger, der falder under DRG-taksterne for hhv. rehabilitering og andre operationer i hånd eller håndled, hvor akutandelen udgør om-kring 50 pct. Til sammenligning udgør akutandelen for det samlede stationære sygehusvæsen ca. 71 pct.jf. tabel 8 og afsnit 3.
53
Jo færre sygehuse, der indgår i fastsættelsen af referencetaksten, jo mere vil præcisionen i de enkelte sy-gehuses baggrundsoplysninger, som indgår i fastsættelsen af DRG taksterne betyde i forhold til den fast-lagte referencetakst. (præcision i aktivitetsregistrering og fordelingsregnskabernes kvalitet i forhold til kor-rekt fordeling af udgifter til de endelige omkostningssteder (enkelte behandlingsgruppe træk på bl.a.pleje,service og tværgående afdelingers udgifter).
Tabel 5.6Akut andel(pct.)Deformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Operationer for adipositasEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Hjertearytmi og synkope, proceduregrp. CBy-pass-operationHjerteklap-operationStabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp. B og/eller CKombinerede hjerteoperationerPlastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretRehabiliteringStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostataOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmAndre operationer i hånd eller håndledGenerel produktivitetDer kan ikke konstateres en sammenhæng mellem et offentligt sygehus generelle produktivitetsniveau ogsygehusets inddragelse i fastlæggelsen af referencetaksterne, jf. figur 5.2. Dermed er det ikke generelt of-fentlige sygehuse med høj produktivitetsscore, der oftest indgår i fastlæggelsen af en referencetakst. Ge-nerel mangel på produktivitet på samtlige behandlingstilbud udelukker dog ikke, at sygehuset på udvalgtebehandlingsområder har lave enhedsomkostninger.111318118710712149104512215741652Antal sy-gehuse25 fraktil45828422521031111124641011Antal sy-gehuse 33fraktil46828422521031114176671417
54
Figur 5.2. Samlet produktivitetsscore og antal gange sygehusene indgår i fastlæggelse af referen-cetakster
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Akut andel og referencetaksterMed de valgte metoder for fastlæggelse af referencetaksterne gælder det for tre af modellerne, at der ensammenhæng mellem akut andel og referencetakstens andel af den offentlige DRG takst, således at jostørreakut andel jo lavere andel af DRG-taksten udgør referencetaksten. Det gælder for de to op-til-modeller, samt den rene sengedagskorrektionsmodel. For de øvrige modeller er der ikke den sammen-hæng mellem akut andel og referencetakstens andel.At referencetaksten i de tre modeller varierer i takt med akutandelen i DRG-gruppen kan bl.a. forklaresmed, at akutandelen er mindre på de sygehuse, som indgår i fastlæggelsen i referencetaksten, samt atforskellene i de offentlige sygehuses omkostningsniveauer stiger, jo større akutandelen er i DRG-gruppensom helhed, jf. figur 5.3a til 5.3e.
55
Figur 5.3a Akut andel og referencetakster - < 25pct. modellen
Figur 5.3b Akut andel og referencetakster - < 33pct. modellen
Figur 5.3c Akut andel og referencetakster - på33 pct. modellen
Figur 5.3d Akut andel og referencetakster -Sengedagskorrektionsmodellen
Figur 5.3e Akut andel og referencetakster –Sengedags + ydelseskorrektionsmodellen
Senge
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerFjernelsen af et antal sygehuse i forbindelse med i dannelsen af op til 25 pct. modellen i forhold til op til 33pct. modellen har ikke effekt på den generelle vurdering af niveauet af akutandelen i de sygehuse, derindgår i fastlæggelsen af referencetaksten.
56
Figur 5.4a. Akut andel i DRG gruppe vs. Akutandel i referencesygehuse - < 33 pct. modellen
Figur 5.4b. Akut andel i DRG gruppe vs. Akutandel i referencesygehuse - < 25 pct. modellen
Figur 5.4c. Akut andel i 33 pct. modellen vs.Akut andel 25 pct. modellen
Senge
Det må derudover tillægges vægt, at referencetaksterne udviser betydelig stabilitet fra den ene aftaleperi-ode til den næste. Kravet til graden af stabilitet afhænger af den konkrete prisfastsættelsesprocedure, derkommer til at gælde i fremtiden. Kravet til stabilitet skal ses i sammenhæng med, at det kan bidrage til enhøjere grad af forsyningssikkerhed, idet en større sikkerhed om de økonomiske vilkår for udbydere underdet udvidede frie sygehusvalg alt andet lige vil gøre det mere attraktivt at fungere som leverandør underordningen. Det er dog væsentligt at skelne mellem situationer, hvor takster ændres væsentligt på grund afden teknologiske udvikling, fejlkorrektioner e.l. og hvor det afspejler tilfældig variation.Det skal derfor overvejes om datagrundlaget til dannelsen af referencetaksterne skal udvides – i forhold tilden almindelige fastlæggelse af DRG-takster, så de består af to års DRG-takstgrundlag. Det betyder, atdatagrundlaget omfatter 4 år, bestående af år t-4,år t-3, år t-3 og år t-2, hvor t er årtallet hvor takster skalanvendes. Taksterne vil således blive offentliggjort i år t-1. Det betyder, at for hvert nye år, falder et år afde fire år ud af grundlagt – det ældste - og et nyt kommer til, samt at det ”midterst” falder i vægt, ved at kunindgå én gang og det tidligere seneste tilgængelige stiger i vægt til at indgå to gange.
5.4 Sammenfatning af referencemodellerneAlt efter beregningsmetode ligger taksterne i de fem modeller i et vægtet gennemsnit på mellem 88,4 pct.og 56,9 pct. af de offentlige DRG-takster, jf. tabel 1.
57
Tabel 5.7.Referencetakstmodellernes gennemsnitlige andel af DRGDet 33 pct. bil-ligste off. syge-husSengedags-tilpasningSengedags-tilpasning ogydelsereduktion88,480,961,2Gns. af de 33pct. billigste off.sygehuse60,2Gns. Af de 25pct. billigsteoff. sygehuse56,9
Privat vægt
Variationen modellerne imellem på ca. 30 procentpoint genfindes i sammenligningen af modellerne på deenkelte behandlinger. Det fremgår endvidere, at modellernes indbyrdes placering omtrentlig fastholdes påbehandlingsniveau. Sengedagskorrektionen er dog karakteriseret ved at være den model ,der giver såvelden højeste som den laveste refrerencetakst. Særligt de to ”op-til” modeller ligger systematisk i den laveende af referencetaksterne, jf. figur 5.5.Figur 5.5. Sammenligning af takstfastsættelse på behandlingsniveau
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
5.5 Fordele og ulemper ved referencetakstmodellerneDen umiddelbare fordel ved referencetakstmodellerne er, at de ikke forudsætter nærmere indsigt i de pri-vate sygehuses omkostninger ved at udføre en given behandling, da der udelukkende fokuseres på, hvor-vidt de er i stand til at matche de billigste offentlige sygehuse. Dette gør det umiddelbart nemmere at im-plementere modellerne, idet den ikke kræver indsigt i private sygehuses omkostningsstrukturen eller be-hov for at foretage skøn herover.Der har i forbindelse med overvejelser om et privat DRG været fremme, at man kunne fastlægge DRG-taksten til de private på baggrund af de privates omkostninger. Denne tilgang forudsætter et detaljeretkendskab til de private virksomheders omkostninger, som ikke forefindes og eventuelt først ville kunne op-bygges på flere års sigt. Vigtigere end dette formelle forbehold er dog, at det økonomisk fornuftige i at kø-be ydelser fra private udbydere er betinget af, hvilken omkostning offentlige sygehuse selv kunne levereydelserne til. Det er nøjagtig den samme overvejelse som en privat virksomhed selv ville stå med, hvis denskulle beslutte, om den ville fortsætte med at udføre bestemte opgaver selv eller at købe opgaveløsningen
58
fra andre. I den situation ville den private virksomhed sammenligne omkostningerne ved egenproduktionmed omkostningen ved at købe opgaveløsningen fra en anden leverandør. For at træffe denne beslutningbehøver virksomheden kun at kende sine egne omkostninger og den anden leverandørs pris. Der er somudgangspunkt ikke noget behov for at kende omkostningerne, der ligger til grund for den anden leveran-dørs pristilbud for at kunne træffe afgørelsen, da det ikke har indflydelse på virksomhedens optimale valg.
5.6 Forhandlingsmodel i forhold til model med centralt fastsatte taksterReferencetakstmodellerne kan både benyttes som centralt fastsatte takster eller i en model, hvor referen-cetaksterne danner baggrund for forhandlinger om de endelige takster mellem Danske Regioner og de pri-vate sygehuse.Model med centralt fastsatte taksterCentralt fastsatte referencetakster vil indebære, at Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse – i realitetenSundhedsstyrelsen – melder taksterne ud på baggrund af beregninger af referencetaksterne.Centralt fastsatte takster forudsætter lovændring, da en central fastlæggelse ikke er forenelig med den nu-gældende lovgivnings krav om, at taksterne fastsættes ved en forhandling.Fordelen ved centralt fastsatte takster vil være, at de private sygehuse nødvendigvis altid vil modtage refe-rencetaksten for at udføre offentligt finansieret aktivitet. Dette vil indebære, at der fås et fuldt gennemsig-tigt grundlag for vilkårene under det udvidede frie sygehusvalg.Ulemperne vil deroverfor være en risiko for, at Sundhedsstyrelsen og derigennem ministeren for sundhedog forebyggelse fastsætter afregningspriserne under det udvidede frie valg direkte, hvorved eventuelleproblemer med de fastsatte takster vil pege direkte tilbage på Sundhedsstyrelsen og ministeren.Desuden kan det lavere takst-udgangspunkt for forhandlingerne indebære en reduktion af de private sy-gehuses incitament til at indgå aftaler, da udgangspunktet for forhandlingerne alt andet lige vil være, at derskal indgås aftaler til lavere takster end dem, der har været gældende inden suspensionsperiodens ikraft-træden. Dette kan medføre en reduktion i antallet aftaler, idet de private sygehuse vil få vanskeligere vedat drive en lønsom forretning. Dette kan potentielt medføre en begrænsning af det udvidede frie valg somfølge af færre private behandlingstilbud.ForhandlingsmodelEn model baseret på en forhandlet takst vil indebære, at referencetaksterne anvendes som udgangspunktfor forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Der er dermed tale om forholdsvistenkel ændring i forhold til den måde, som aftaler mellem Danske Regioner og de private sygehuse er ble-vet indgået på frem til suspensionsperioden ikrafttræden.Fordele ved denne model vil være, at den administrativt og lovgivningsmæssigt er relativt simpel at imple-mentere, idet den ikke forudsætter en lovændring.Samtidig kan en forhandlingsbaseret model have den fordel, at systemet fortsat indeholder en fleksibilitet,der muliggør tilpasning til særlige forhold vedr. enkelte behandlingstyper eller andre forhold, der nødven-diggør, at der sker en særlig takstfastsættelse på et givent område.
59
Ydermere sikrer denne fremgangsmåde, at der fra centralt hold kan holdes en vis armslængde i forhold tilden konkretet takstfastsættelse, hvorved eventuelle problemer ikke så direkte kan føres tilbage til ministe-ren som i en situation, hvor referencetaksterne fastsættes ved lovgivning.Ulempen ved modellen vil være en manglende sikkerhed for omfanget af reduktionen af de takster, deraftales mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Forhandlingsmodellen indebærer dermed et visttab af kontrol over takstfastsættelsen i forhold til centralt fastsatte takster, hvilket skaber en usikkerhedomkring reduktionen af taksterne i forhold til de hidtidige takster under det udvidede frie sygehusvalg.Desuden kan det lavere takst-udgangspunkt for forhandlingerne indebære en reduktion af de private sy-gehuses incitament til at indgå aftaler, da udgangspunktet for forhandlingerne alt andet lige vil være, at derskal indgås aftaler til lavere takster end dem, der har været gældende inden suspensionsperiodens ikraft-træden. Dette kan medføre en reduktion i antallet aftaler, idet de private sygehuse vil få vanskeligere vedat drive en lønsom forretning. Dette kan potentielt medføre en begrænsning af det udvidede frie valg somfølge af færre private behandlingstilbud.Det samme vil gøre sig gældende i de tilfælde, hvor taksten fastsættes af ministeren. Her må den laverereferencetakst ligeledes forventes at medføre, at de private sygehuses incitament til at indgå aftaler til denfastsatte takst svækkes, hvorved udbuddet af behandlinger under det udvidede sygehusvalg reduceres.[Samlet vurderes det, at opretholdelsen af den nuværende forhandlingsmodel er den mest hensigtsmæs-sige løsning, både i forhold til lovgivning og i forhold til armslængde og fleksibilitet i takstfastsættelsen]5.6.1. Takstfastsættelse ved manglende enighed mellem parterneSåfremt der ikke kan opnås enighed mellem Danske Regioner og de private sygehuse vil det efter gæl-dende lovgivning være således, at ministeren for sundhed og forebyggelse kan anmodes om at fastsættevilkårene, såfremt den ene part – de private sygehuse – anmoder herom.Dette giver mulighed for, at det signaleres til parterne, at manglende enighed om taksterne vil føre til, atreferencetaksterne vil blive brugt fra centralt hold til fastsættelsen af taksten.Konkret kan dette ske ved, at ministeren for sundhed og forebyggelse skriver til Folketingets Sundhedsud-valg og orienterer om, at Sundhedsstyrelsen vil offentliggøre referencetakster baseret på DRG-systemetmed henblik på, at referencetaksterne skal udgøre udgangspunktet for forhandlingerne mellem DanskeRegioner og de private sygehuse.Det kan i den forbindelse slås fast, at der i tilfælde af, at parterne ikke kan nå til enighed om taksterne, davil ministerens evt. fastsættelse af taksterne ske med udgangspunkt i de udmeldte referencetakster forforhandlingerne. Herved kan det tydeligt signaleres over for de private sygehuse, at risikoen ved at krævefor høje priser i forbindelse med en forhandling vil være, at taksterne fastsættes på referencetakstniveauet.
60
6. Øget brug af udbud
6.1. Indledning og sammenfatningKapitlet fokuserer på mulighederne for at øge brugen af strategisk udbud i sygehusvæsenet.Det overordnede sigte med at anvende udbud som instrument til fastlæggelse af priser er det samme somi forhold til modellerne for privat DRG, nemlig at sikre mest mulig sundhed for de penge, der politisk priori-teres til det offentligt finansierede sundhedstilbud. Det er vurderingen, at der på konkurrenceegnede be-handlingsområder er potentiale for at høste økonomiske gevinster ved udbud. Det gælder særligt i forholdtil områder, hvor der er mange potentielle leverandører og hvor ydelserne er lette at specificere mv. Det vilformentlig især gælde væsentlige dele af den planlagte kirurgi på basisniveau.Indledningsvist beskrives betingelserne for konkurrence og en effektiv anvendelse af udbud, jf. afsnit 6.2.Derpå beskrives en række forskellige overvejelser i forbindelse med anvendelsen af udbud. En af de cen-trale overvejelser er, hvilken del af aktiviteten et udbud skal omfatte. Det er i den forbindelse vurderingen,at udbud bør anvendes strategisk og bredere end ydelser under det udvidede frie valg, jf. ogsåRapport fraudvalget om vilkår for den udvidede fritvalgsordning på sygehusområdet(2007). Det er således vurderin-gen, at udbud ikke bør isoleres til den del af aktiviteten, der foregår under det udvidede frie valg.En øget anvendelse af udbud kan sikres på forskellige måder. Der er i kapitlet set nærmere på to forskelli-ge modeller. Den ene er en mekanisme, hvor udbuddet af den enkelte type af behandling sker efter en fastmekanisme. Den anden er en model, hvor det sker efter regionernes vurdering af, hvor og hvornår udbuder mest egnet.
Den faste mekanisme kunne bestå i, at regionerne bliver forpligtet til at foretage udbud, hvis omsætningenpå en behandling under det udvidede frie valg overstiger et vist niveau (tærskelværdien). Denne muligheddiskuteres i afsnit 6.4.1. Det følger af gennemgangen i afsnit 6.3., at et udbud skal omfatte en bredere delaf aktiviteten end det udvidede frie valg. Det er dog vurderingen, at det ikke er entydigt, hvordan en modelmed tærskelværdier i givet fald indrettes mest hensigtsmæssigt. Ordningen kan over tid risikere at bliveganske vanskelig at administrere. Denne problematik kan blandt andet illustreres ved en situation, hvoromsætningen for en behandling overstiger tærskelværdien, hvorefter den skal bringes i udbud. Efter ud-buddet falder omsætningen tilbage under tærskelværdien. Hvilken prissætningsmekanisme skal da gældepå længere sigt – udbud eller forhandling. I førstnævnte tilfælde vil det betyde, at behandlinger, hvor om-sætningen bare ved ét tilfælde har oversteget tærskelværdien fremover vil være omfattet af en anden pris-fastsættelsesmekanisme end ved forhandling. Det er vurderingen, at en model med tærskelværdier vil for-udsætte lovgivning.
Et alternativ til den faste mekanisme er en model, hvor regionerne har fleksibilitet med hensyn til, hvilkeområder, der skal omfattes af udbud. Denne fleksibilitet fås ved at sætte et samlet krav til omfanget af ud-bud af behandlinger. Det anbefales, at dette søges implementeret via aftale med Danske Regioner i denkommende økonomiaftale, og at kravet skal gælde for hver enkelt region. Såfremt regionerne ikke ønskerat aftale et sådant krav eller ikke efterlever en aftale kan lovfastsættelse af kravet overvejes.
61
Kravet kan eksempelvis fastlægges som1.2.En procentandel af den samlede sygehusaktivitet (akut og planlagt aktivitet). Opgjort på dennemåde udgør den aktuelle private aktivitet under 2½ pct. af den offentligt finansierede aktivitet.En procentandel af den planlagte sygehusaktivitet. Efter denne opgørelsesmetode leveres [under5 pct.] af den offentligt finansierede, planlagte aktivitet af private sygehuse.Det første af de to mål vil give et billede af, hvor stor en del af de offentlige udgifter til sygehusvæsenet,der anvendes på ydelser, der produceres af private leverandører og dermed den samlede balance mellemoffentlige og private leverandører i sygehusvæsenet. Ulempen er, at målet ikke tager hensyn til, hvor storen del af sygehusenes produktion, der er egnet til konkurrenceudsættelse.Uanset hvilket af de to mål, der anvendes, kan det vælges at øge andelen gradvist over eksempelvis entre-årig periode, som det kendes fra mål- og rammestyringsaftalen på det primærkommunale område. Veden gradvis optrapning kan der samtidig tages hensyn til, at en hensigtsmæssig tilrettelæggelse af udbud ertidskrævende. Samtidig vil det være væsentligt af hensyn til at sikre den fornødne forsyningssikkerhed.Ved at aftale et generelt krav, som regionerne hver især skal leve op til, vil det være op til regionerne attilrettelægge udbuddene på den måde, som de finder bedst. Det vil flugte med det overordnede princip fortakststyring af sygehusene, hvor regionerne skal leve op til et mindstekrav med hensyn til, hvor stor en delaf sygehusenes budgetter, der aktivitetsfinansieres, men derudover har frihed til at indrette takststyringen,som de vurderer det mest hensigtsmæssigt.En generel model, der for forpligter til mere udbud vil samtidig kunne gøre det lettere at få de private syge-huse til at acceptere en generel takstnedsættelse under det udvidede frie sygehusvalg, da de private viaet mål for udbud af den offentlige produktion potentielt vil få adgang til et væsentligt større marked, endtilfældet er i dag.
6.2. Udbud – fordele og ulemper - betingelser for effektiv anvendelse af udbudAnvendelse af udbud kan bidrage til en styrket konkurrence og dermed til, at der fås mere sundhed for depenge, der prioriteres til sundhedsvæsenet. Den økonomiske fordel ved udbud består dels af den direktebesparelse, der opnås på den udbudte aktivitet, dels af den potentielle gevinst, der fremkommer ved, at deoffentlige sygehuse forbedrer sig for at ruste sig bedre til konkurrenceudsættelse.Formålet med at øge anvendelsen af udbud i sundhedsvæsenet vil således være, at man i større grad kanindhøste de fordele, som udbud kan medføre via konkurrenceudsættelsen af offentlige sygehuse. De hid-tidige erfaringer med udbud af sygehusbehandlinger viser, at det under de rette forudsætninger og vilkårer muligt at opnå afregningspriser, der ligger en del under taksterne i aftalerne under det udvidede frie sy-gehusvalg jf. kapitel 2 og 3.En væsentlig fordel ved udbud er desuden, at det kan medvirke til en større grad af gennemsigtighed om-kring priserne, hvilket bl.a. kan nyttiggøres i forhold til forhandlingerne om priserne under det udvidede frievalg.
62
Konkurrencestyrelsen skønnede i 2003, at der kan spares ca. 250 mio. kr. alene på planlagte operationerpå basisniveau svarende til 10 pct. Skønnet var baseret på Konkurrencestyrelsens erfaringer fra andreområder og således ikke ved udbud på sundhedsområdet. Regionernes erfaringer med udbud under su-spensionsperioden har vist, at der kan opnås endnu større prisbesparelser, jf. kapitel 2.Der kan dog også være visse potentielle ulemper til udbud, som bør tages i betragtning, før man vælger atgøre brug af udbudsinstrumentet. Det kan også anskues sådan, at der vil være en række betingelser, sombør være opfyldt for, at udbud samlet set kan forventes at give et positivt resultat.•Præcis specificering af ydelsens omfang og karakterFor det første må det være muligt at foretage en præcis specificering af ydelsen. Kontrakten mel-lem bestiller og leverandør skal nøje beskrive, hvad der skal leveres og hvornår det skal ske.Dette taler for, at gevinsten ved konkurrenceudsættelse vil være størst på behandlingsområdermed klart definerede ydelser og med en begrænset risiko for indikationsskred.Vanskeligheden ved at definere og specificere en ydelse vil stille større krav til overvågning ogdokumentation, hvilket vil øge omkostningerne ved at gennemføre udbuddet.•Antallet af leverandørerFor det andet må der være et tilstrækkeligt antal leverandører på markedet for at opnå en velfun-gerende konkurrencesituation. Udbud indebærer, at løsningen af de udbudte opgaver koncentre-res hos én eller ganske få udbydere i en periode. I forbindelse med udbud vil det derfor være afvæsentlig betydning at sikre sig, at udbuddet af opgaven ikke fører til, at vinderen/vinderne af ud-buddet mere langsigtet opnår en dominerende position på markedet, der fremadrettet svækkerkonkurrencen. Dette problem kan f.eks. gøre sig gældende, hvis der er væsentlige adgangsbarri-erer for nye leverandører pga. høje kapitalkrav. Det må forventes, at det potentielle antal leveran-dører vil være størst ved mindre komplicerede typer af behandlinger, da dette i mindre omfangstiller krav til investeringer i apparatur og til specialistviden.•Garanti for mængdeFor det tredje vil udbuddet være mest effektivt i de tilfælde, hvor leverandøren kan garanteres be-taling for en hvis mængde af behandlinger. Her må det igen forventes, at ”forsyningssikkerheden”vil være mest stabil ved relativt enkle behandlingstyper, da patientgrundlaget her vil være størst.Samlet taler betingelserne for en effektiv brug af udbudsinstrumentet for, at dette særligt er tilfæl-det ved udbud af relativt enkle og veldefinerede opgavetyper.•KvalitetssikringKøberen skal foretage en sikring af kvaliteten af de ydelser, der købes med henblik på at sikre atleverandøren lever op til de krav, der er fastsat herom i kontrakten.Samtidig skal kontrakten specificere, hvad der sker, hvis der ikke leveres som forudsat. Dette in-debærer, at der indføres sanktionsmuligheder såfremt kvaliteten af leverancerne ikke lever op tildet aftalte.Når man overvejer udbud bør der tages hensyn til, at der knytter sig en række omkostninger til gennemfø-relsen af udbuddet. Der vil være omkostninger til at udarbejde udbudsmateriale med specifikation af de
63
ydelser, der ønskes leveret og de krav, der skal stilles til leverandørerne. Det vil som udgangspunkt værelettere at specificere ydelser og kvalitetskrav, jo mere standardiserede ydelserne er. Der vil endvidere skul-le ske en opfølgning på, at ydelserne lever op til de forudsatte kvalitetskrav. Der kan dog argumenteresfor, at en tilsvarende kontrol også ville finde sted i forbindelse med en fortsat intern produktion på det of-fentlige, hvorfor den reelle meromkostning på dette punkt formentlig er ganske begrænset.Det rådgivende udvalg på sundhedsområdet pegede i sin rapport fra 2003 bl.a. på, at anvendelse af ud-bud ikke vil være velegnet i forhold til komplicerede ydelser med få leverandører, da det kunne føre til enfastlåsning af markedet, herunder fordi store investeringer i produktionsapparat m.v. gøre det omkost-ningsfuldt for bestilleren at skifte leverandør. Det rådgivende udvalg pegede samtidig på, at store dele afsygehusenes aktivitet er karakteriseret ved betydelige krav til samling af kapital og viden, hvilket trækker iretning af, at der kun vil være få leverandører, der kan rejse den fornødne kapital og viden til at varetage etbredt udsnit af sygehusopgaver.Ud fra en hensyntagen til kravene til effektiv konkurrence prøvede det rådgivende udvalg på sundhedsud-valget at skønne over omfanget af opgaver, der ville være egnet til konkurrence, jf. også de ovennævntekrav. Udvalget vurderede, at betingelserne for konkurrence i størst udstrækning vil være opfyldt for deplanlagte, kirurgiske basisoperationer, som er mindre udstyrskrævende. Udvalget opgjorde samtidig denplanlagte kirurgiske aktivitet til ca. 13 pct. af den totale sygehusudgift uden at dette dog skulle ses som enpræcis angivelse af potentialet for konkurrenceudsættelse,jf. boks 1.Boks 1. Det rådgivende udvalg på sundhedsområdet - vurdering af potentiale for udbud.”Betingelser for konkurrence vil umiddelbart være mest tilstede for de planlagte, kirurgiske (ba-sis)operationer, som er mindre udstyrskrævende, og hvor der er et tilpas stort antal behandlinger. Lavekapitalomkostninger vil desuden gøre det relativt let for nye udbydere at få adgang til markedet. Samtidigvil der ofte være tale om ydelser, som er lette at afgrænse, og derfor velegnede at lægge ud i konkurren-ce mellem forskellige udbydere.På hovedparten af de offentlige sygehuse skal akut og elektiv kirurgi dog ses i sammenhæng. Områdernekan godt organiseres adskilt, men hensynet til den samlede udnyttelse af (især) speciallægerne og ud-dannelsesforpligtelser gør, at det ofte alligevel skal ses i sammenhæng.Af den planlagte aktivitet udgør den kirurgiske del 38 pct. svarende til ca. 13 pct. af den totale sygehus-udgift. Denne opdeling er ikke et facit for at opgøre konkurrencepotentialet og alene ment til at kvalificerediskussionen samt give et realistisk billede af, hvor stor en del af aktiviteten på sygehusene, der kunnetænkes egnet til konkurrenceudsættelse.Der er imidlertid ikke tale om en fast opdeling, og der er formentlig en række ”objektive” tendenser– f.eks.billigere teknologi, udvikling af leverandørmarkeder, bedre overvågningssystemer (DRG) mv. – der vil re-ducere transaktionsomkostningerne og øge mulighederne for konkurrence mellem sygehuse…Operationer på hjerteområdet og for grå stær er eksempler på områder, hvor den teknologiske udviklingmv. har givet grundlag for behandling af flere patienter og dermed for flere udbydere.Udviklingen af nye, billigere og mere skånsomme behandlingsmetoder for grå stær har over de senestegodt ti år medført en betydelig stigning i behandlingsomfanget. Samtidig er kapitalomkostningerne redu-ceret til et niveau, som har skabt rum til mange små udbydere. Grå stær operationer udføres således idag i stort omfang hos privatpraktiserende privatlæger. Mangfoldigheden af udbydere indebærer samtidigen mere reel lukningstrussel, idet lokal forsyningssikkerhed er mindre vigtig på et område som dette, hvorbehandlingerne generelt ikke foretages akut.”
64
Kilde: Indenrigs- og sundhedsministerens rådgivende udvalg: ”Sundhedsvæsenets organisering – sygehu-se, incitamenter, amter og alternativer”, p. 68, januar 2003.I forbindelse med udbud af offentlige opgaver vil det skulle sikres, at offentlige tilbudsgivere ikke benyttersig af krydssubsidiering, dvs. at de udnytter den offentlige driftsbevilling til at byde en kunstig lav pris på deopgaver, som lægges ud i udbud for at fastholde opgaverne på egne hænder. Dette taler for, at der børvære gennemsigtighed omkring grundlaget for de offentlige tilbudsgiveres prisforudsætninger.
6.3. Udmøntning af en øget anvendelse af udbudVed en øget anvendelse af udbud i forhold til udbudsegnede opgaver, jf. afsnit 6.2., vil der være behov forat overveje en række forskellige spørgsmål. Det drejer sig bl.a. om,••••Hvilken type af udbud skal der være tale om?Hvilken del af aktiviteten skal det enkelte udbud være rettet imod?Skal udbud foretages af regionerne enkeltvist eller samlet?Skal regionerne selv kunne byde på opgaverne?
De fire ovennævnte spørgsmål diskuteres i det følgende.Hvilken type af udbud?Udbud kan udformes på forskellige måder. Én mulighed kan være, at der udpeges én leverandør, somvinder hele den udbudte opgave (”Winner takes it all”). En anden mulighed kan være en model med ram-meaftaler, hvor private sygehuse får ret til at indgå aftale med regionerne til en pris og på de betingelser,som udbyderen har fastsat. Det indebærer, at alle private sygehuse i princippet har ret til at indgå aftalerpå disse vilkår.Modellen, hvor vinderen af udbuddet får eneretten til at løse opgaven for det offentligt finansierede syge-husvæsen i en vis periode, vil give vinderen af udbuddet sikkerhed for et stort volumen og et tidsbegræn-set monopol på opgaven. Værdien af at vinde et udbud er således større for den private leverandør endved anvendelse af rammeaftaler. Det betyder også, at ”Winner takes it all” umiddelbart fører til bedre priserend rammeaftaler.”Winner takes it all”-modellen” indebærer dog som nævnt et tidsbegrænset monopol på løsningen af denudbudte opgave. Derfor kan modellen indebære en risiko for fastlåsning af markedet, hvis det er vanskeligtfor nye aktører at komme ind på markedet på grund af store kapitalkrav m.v. Denne risiko er umiddelbartmindre i en model med rammeaftaler.”Winner takes it all”-modellen indebærer færre valgmuligheder for patienterne end anvendelse af ramme-aftaler.Hvilken af disse modeller man vælger, må bero på en afvejning mellem hensynene til størrelsen af deøkonomiske gevinster ved de to modeller på kort og langt sigt og patienternes valgfrihed.Hvilken del af aktiviteten skal det enkelte udbud være rettet imod?Helt overordnet vil der skulle vælges mellem om udbud skal anvendes isoleret i forhold til aktivitet underdet udvidede frie sygehusvalg eller som et mere generelt instrument.Mulighederne for at anvende udbud isoleret i forhold til aktivitet under det udvidede frie valg er tidligerebehandlet iRapport fra udvalget om vilkår for den udvidede fritvalgsordning på sygehusområdet(2007).
65
Udvalget konkluderede bl.a. i rapporten, at det ikke ville være hensigtsmæssigt at afgrænse udbud til kunat gælde den del af den samlede aktivitet, som udføres under det udvidede frie valg.Udvalget pegede bl.a. på, at udbud afgrænset til aktivitet under det udvidede frie valg ikke i sig selv vil væ-re en tilstrækkelig løsning til at sikre det udvidede frie sygehusvalg. Dette ville bl.a. være tilfældet på om-råder, der ikke vurderes udbudsegnede på grund af for få egnede udbydere,jf. boks 2.
Boks 2. Betragtninger om sammenhæng mellem udbud og udvidet frit valg.”Der vil givet være en række behandlinger, hvor antallet af udbydere er for begrænset til, at der kan ska-bes en effektiv priskonkurrence. I disse tilfælde vil udbud som oftest ikke være en hensigtsmæssig løs-ning, og der vil fortsat være et behov for en procedure til fastlæggelse af takster under det udvidede frievalg, så patienterne kan sikres en adgang til hurtig behandling.”Kilde: Indenrigs- og Sundhedsministeriet m.fl.: ”Rapport fra udvalget om vilkår for den udvidede fritvalg-sordning på sygehusområdet”, s. 73.Omvendt kan der også argumenteres for, at der i forhold til behandlinger under det udvidede frie valg, hvorder med fordel kunne anvendes udbud af aktiviteten under det udvidede frie valg også kan være en for-modning om, at der kunne høstes større fordele ved at udbyde en større del af aktiviteten. ”Ventetids-grænsen” på én måned i det udvidede frie valg er en politisk valgt afgrænsning af patienternes adgang tiludvidet valgfrihed. Grænsen kan derimod ikke ses som et automatisk udtryk for, hvor stor en del af aktivi-teten på de enkelte behandlinger, der reelt vil være udbudsegnet.Den gældende lovgivning fastslår i øvrigt, at aftaler under det udvidede frie sygehusvalg indgås mellemregionsrådene i forening og de private sygehuse, klinikker m.v. i Danmark samt sygehuse mv. i udlandet,som ønsker at indgå en aftale. Lovgivningen har således som udgangspunkt, at vilkårene under det udvi-dede frie valg, herunder afregningspriserne, skal fastlægges ved forhandling. Såfremt der ikke kan opnåsenighed mellem parterne fastsættes vilkårene af ministeren for sundhed og forebyggelse,jf. boks 3.Boks 3. Uddrag af § 87 i Sundhedsloven”…….Stk. 4.Regionsrådene i forening indgår aftale med de privatejede sygehuse, klinikker m.v. iDanmark og sygehuse m.v. i udlandet, som ønsker at indgå aftale om behandling af patienter efter stk. 1.Kan parterne ikke opnå enighed, fastsættes vilkårene af ministeren for sundhed og forebyggelse.Stk. 5.Der kan ikke henvises patienter efter stk. 1 til sygehuse, klinikker m.v., som ikke ønsker at ind-gå aftale på de således fastsatte vilkår.Stk. 6.Ministeren for sundhed og forebyggelse fastsætter nærmere regler om krav til dokumentationm.v. fra de privatejede sygehuse, klinikker m.v., der indgår aftale efter stk. 4.”Kilde: Uddrag af Sundhedslovens § 87Med den gældende lovgivning vil udbud således ikke kunne fungere som en direkte prisfastsættelsesme-kanisme under det udvidede frie valg. Det udelukker ikke som sådan, at de afregningspriser, som bliverresultatet af et generelt udbud af behandlinger, som ikke er afgrænset til den del af aktiviteten, der foregårunder det udvidede frie valg, kan indgå som et supplerende grundlag for fastlæggelsen af referencetak-sterne og/eller som et praktisk bevis på den markedsmæssige pris for at levere ydelsen.Samlet er vurderingen i lighed med udvalget om vilkår for den udvidede fritvalgsordning på sygehusområ-det private, at
66
••
Udbud bør anvendes bredere end ydelser under det udvidede frie valg.Udbud er ikke velegnet som en selvstændig prisfastsættelsesmekanisme for aktivitet under detudvidede frie valg.
Det forhold, at udbud anvendes i forhold til en større del af aktiviteten end den del, der falder under detudvidede frie valg udelukker dog ikke et samspil mellem udbud og det udvidede frie valg. Udbud kan på-virke omfanget af den aktivitet, der kan realiseres.
Skal udbud foretages af regionerne enkeltvist eller samlet?Der vil skulle tages stilling, om der skal ske udbud på landsplan eller om den enkelte region skal gennem-føre egne udbud. Regionerne har mulighed for begge dele inden for gældende lovgivning. Lovgivningengiver dog ikke mulighed for at pålægge regionerne at foretage udbud.En mulig fordel ved et samlet udbud på landsplan af planlagte behandlinger vil være, at en større samletaktivitet udsættes for konkurrence, hvilket alt andet lige kan ventes at give mulighed for lavere priser.Såfremt der stilles krav om repræsentation af én eller flere udbydere i hver region kan det begrænse mu-ligheden for, at opnå gevinsterne ved udbud. Omvendt kan det uden et sådant krav være vanskeligt atundgå, at nogle borgere kan få længere til sygehuset. En længere afstand til nærmeste sygehus vil samti-dig indebære merudgifter for regionerne til befordring og befordringsgodtgørelse til pensionister m.fl.Det skal dog bemærkes, at det altid er en mulighed for en region eller regionerne under ét at annullere etudbud, såfremt den fremkomne pris ikke vurderes tilstrækkelig god.En anden mulighed er, at regionerne hver især foretager udbud. Men, at hver region foretager udbud såle-des, at de øvrige regioner kan slutte sig til en eller flere af de aftaler, som én region indgår på baggrund afudbuddet. Det princip kendes f.eks. fra statens indkøbsaftaler, hvor regionerne og kommunerne har fåetmulighed for at tilslutte sig aftalerne.Skal regionerne selv kunne byde ind på opgaverne?Der vil skulle tages stilling til, hvorvidt regionerne skal have mulighed for at byde på de opgaver, der sæt-tes i udbud, herunder om denne ret alene skal omfatte egne opgaver eller, om den også skal omfatte enadgang til at byde på andre regioners opgaver.Formålet med at gennemføre udbud er at sikre, at sygehusopgaverne løses af de(t) sygehus(e), som kanløse opgaven bedst og billigst, uanset om det er offentligt eller privat ejet. Dette taler som udgangspunktfor, at regionerne selv skal have mulighed for at byde ind på opgaverne.Det må dog forudsættes, at der er mulighed for at sikre, at der ikke sker krydssubsidiering, dvs. at et of-fentligt sygehus, som byder på en konkret opgave udnytter den offentlige driftsbevilling til sygehusets øvri-ge opgaver til at kunne byde en kunstig lav pris på de opgaver, som lægges ud i udbud.Omvendt kan der argumenteres for, at det står regionen frit for at aflyse et udbud, hvis det ikke vurderes atgive en tilstrækkelig god pris. Anvendelse af denne mulighed kan i princippet delvist fungere som erstat-ning for offentlige sygehuses direkte deltagelse i udbuddet.
67
For så vidt angår en eventuel mulighed for at byde ind på at løse andre regioners opgaver kan bemærkes,at naboregioner ikke nødvendigvis har en stærk tilskyndelse til at byde ind, medmindre prisen bliver højereend 100 pct. af DRG. Det skal ses i sammenhæng med, at den enkelte region ville tjene 100 pct. af DRGved at modtage en patient fra en anden region under fritvalgsordningen.
6.4. Modeller for øget anvendelse af udbud6.4.1. Udbud af behandling, hvis omsætning under det udvidede frie valg overstiger en vis tærskel-værdiHvis taksterne under det udvidede frie valg fastlægges efter forhandling, som det hidtil har været tilfældetunder det udvidede frie valg, kan der være en risiko for, at priserne sættes på et forkert niveau. Selv omdenne risiko må forventes reduceret via anvendelsen af referencetaksterne kan der dog overvejes mulig-heden for at anvende udbud som en slags ”sikkerhedsventil”, hvis omsætningen på én bestemt behandlingf.eks. stiger ekstraordinært meget.En sådan ”sikkerhedsventil” kunne bestå i, at den forhandlede pris på en behandling altid skal testes viaudbud, hvis omsætningen og/eller hvis væksten i omsætningen overstiger et vist niveau (absolut eller rela-tivt). Der vil således skulle fastlægges en nærmere tærskelværdi, som skal være bestemmende for, hvor-når et udbud skal finde sted. Udbud vil dermed fungere som en sekundær, betinget mekanisme til fastsæt-telse af priser under det udvidede frie sygehusvalg.Det lægges til grund, at der vil være tale om generelle udbud af de(n) pågældende behandling(er).Denne model rejser en række spørgsmål, herunder bl.a. hvordan tærskelværdien skal fastsættes, oghvordan samspillet vil være i forhold til de forhandlede prisaftaler.Fastsættelse af tærskelværdien.Det skal overvejes nærmere om tærsklen skal være absolut eller relativ eller en kombinationsmodel.Den absolutte tærskel kan f.eks. fastsættes som1.2.Samme beløbsgrænse for omsætningen for hver type af behandling.Samme beløbsgrænse for stigning i omsætningen under det udvidede frie valg, f.eks. målt overseneste 12 kalendermåneder (opgjort løbende).Den førstnævnte model har dog modsat den andel model den svaghed, at den ikke skelner mellem omændringen i omsætningen er lille eller stor. Ved i stedet for at vælge den anden model kan det sikres, atder skal være en signifikant stigning i omsætningen, før kravet om udbud gøres gældende.Begge absolutte modeller vil indebære, at der på tværs af behandlinger kan være meget store forskelle på,hvor meget omsætningen relativt set skal forøges, før kravet om udbud gøres gældende. Denne problem-stilling kan håndteres ved modeller, hvor tærsklen fastlægges som en relativ størrelse, f.eks. som--en bestemt andel af den samlede produktionsværdi på offentlige og private sygehuse for den på-gældende behandling opgjort over de seneste 12 måneder ellersom en tærskel for den relative vækst i omsætningen under det udvidede frie valg, f.eks. måltover de seneste 12 kalendermåneder (opgjort løbende).
68
For behandlinger med en lille samlet produktionsværdi på offentlige og private sygehuse set under ét kandisse modeller dog omvendt risikere at indebære, at der skal gennemføres udbud ved ændringer, der be-løbsmæssigt er forholdsvis små og de eventuelle fordele ved et udbud ikke står mål med de omkostninger,der er forbundet med udbuddet.For at håndtere de forskellige typer af problemer, der knytter sig til henholdsvis relative og absolutte mo-deller kan der i stedet vælges en kombinationsmodel, hvor tærsklen fastsættes således, at stigningen iomsætningen for behandlingen mindst skal overstige en vis beløbsgrænse og væksten i omsætningen forden pågældende behandling under det udvidede frie valg mindst udgøre x pct. målt over de seneste 12kalendermåneder.Forholdet til prisaftalerLovgivningen beskriver, at private sygehuse og sygehuse i udlandet har en ret til at indgå en aftale om atvære leverandør. Det vil således ikke indenfor rammerne af gældende lovgivning være muligt at afvise atindgå aftaler med leverandører, der ønsker at indgå aftaler på samme vilkår som sygehuse, der alleredehar en aftale. Gennemførslen af udbud må således ikke afskære andre egnede leverandører fra at opnåaftaler under det udvidede frie sygehusvalg.Det vil i princippet være en mulighed, at regionerne i fremtidige aftaler under det udvidede frie sygehusvalgindarbejder, at aftalen kan opsiges fra regionernes side med en forkortet frist, såfremt en samlet tærskel-værdi for gennemføres udbud, hvis den samlede aktivitet på en behandling under det udvidede frie valgøges med og/eller overstiger en bestemt værdi. Det vil alt andet lige introducere en usikkerhed for de pri-vate sygehuses i forhold til værdien af de aftaler, der indgås med det offentlige, idet aftalens gyldighed for-uden egen aktivitet også vil være afhængig af øvrige private sygehuses aktivitet under det udvidede frievalg. Dette kan påvirke de private sygehuses prissætning og interesse i at levere ydelser under det udvi-dede frie valg. Heroverfor kan dog argumenteres med, at usikkerheden generelt vil gøre sig gældende iforhold til situationer, hvor de private sygehuse selv har fundet det profitabelt at udvide produktionen, hvor-for der må antages at være et positivt dækningsbidrag.Opsigelsesvarslet kan eventuelt tilpasses i forhold til den tid, som skønnes nødvendigt for at kunne gen-nemføre et udbud. Det skønnes, at gennemførslen af et udbud vil vare min. x måneder.Et kortere opsigelsesvarsel på aftalerne vil i udgangspunktet indebære en stramning i forhold til aftalevilkå-rene i dag. Dette kan påvirke de private sygehuses prissætning og interesse i at levere ydelser under detudvidede frie valg. Heroverfor kan dog argumenteres med, at usikkerheden generelt vil gøre sig gældendei forhold til situationer, hvor de private sygehuse selv har fundet det profitabelt at udvide produktionen,hvorfor der må antages at være et positivt dækningsbidrag. Isoleret set kan en stramning af vilkårenetrække i retning af, at færre private sygehuse og klinikker vil ønske at indgå aftaler under det udvidede frievalg. Denne effekt må dog umiddelbart forventes at være ganske beskeden, i hvert fald så længe tærskel-værdierne tillader en som minimum uændret omsætning i forhold til før indførelsen af tærskelværdier. Hvisder sker en frasortering af leverandører vil den primært kunne tilskrives det forhold, at mulighederne for attjene en overnormal profit udviskes.En model med tærskelværdier kan fungere som den ønskede sikkerhedsventil, hvis et udbud kan forven-tes at producere et andet og bedre resultat, end der kan opnås i forbindelse med en forhandling. Dette kani praksis være vanskeligt, hvis opgaveløsningen er koncentreret på én enkelt leverandør.
69
Et yderligere forhold, som bør tages i betragtning er, at en overskridelse af tærskelværdien i sagens naturførst kan konstateres med en vis forsinkelse. Aktuelt vurderes registreringerne af aktivitet på private syge-huse at være nogenlunde færdigregistrerede ca. x måneder efter, at aktiviteten er udført. Lægges denneforsinkelse sammen med den periode, som det vil tage at gennemføre et udbud og opsige eksisterendeaftaler kan det i en del tilfælde betyde, at udbuddet som følge af en overskridelse af tærskelværdien førstfår effekt på et tidspunkt, hvor en eksisterende prisaftale ville være tæt på at udløbe eller allerede er udlø-bet.Endelig kan der rejses spørgsmålet om, hvad der skal gælde i den situation, hvor omsætningen på en be-handling, der har været i udbud, senere falder tilbage under tærskelværdien? Vil man da skulle gå tilbagetil at forhandle taksterne igen for denne behandling eller skal behandlingen fortsat prisfastsættes via ud-bud. Kun i det førstnævnte tilfælde sikres et rent snit mellem behandlinger, der skal prisfastsættes ved for-handling hhv. via udbud. I det sidstnævnte tilfælde vil det således kunne forekomme, at to forskellige be-handlinger, der placerer sig under tærskelværdien, underkastes to forskellige prissætningsmodeller. Overtid kan man således komme til at stå med valget mellem, at den enkelte behandling kan blive underkastetforskellige prissætningsmekanismer fra gang til gang prisen fastsættes eller at to forskellige behandlingermed sammen placering i forhold til tærskelværdien behandles forskelligt.Sammenfattende må det vurderes, at-det ikke er entydigt, om en model med tærskelværdier kan rummes indenfor gældende lovgiv-ning, og at der derfor bør lægges til grund, at anvendelse af en model med tærskelværdier i givetfald hjemles via lovændring.--det ikke er entydigt, hvordan en model med tærskelværdier i givet fald indrettes mest hensigts-mæssigt.Modellen med tærskelværdier kan indebære en utilsigtet forskelsbehandling mellem sygehusemed samme omsætningsniveau.6.4.2 Fastsættelse af grænse for andel af samlet offentlig aktivitet i udbudPå baggrund af en analyse af den nuværende brug af udbud i sygehusvæsenet kan der fastsættes engrænse for, hvor stor en andel af den samlede omsætning på sygehusene, der skal sendes i udbud.Denne andel kan fastsættes i de årlige økonomiaftaler mellem Regeringen og Danske Regioner. Dette vilvære parallelt med, hvad der gælder på det kommunale område, hvor der er aftalt krav om, at en vis pro-centdel af kommunernes udgifter skal konkurrenceudsættes gennem udbud.På det kommunale område blev der således i 2006 indgået aftale mellem regeringen og KL om, hvor storen del af kommunernes opgaver, der løbende skal konkurrenceudsættes. Formålet hermed har foruden atsikre bedre og billigere kommunale ydelser været at sikre anerkendelse af, at private leverandører kan le-vere et positivt bidrag i forhold til at levere offentligt finansieret service til borgerne.Fastsættelsen af andelen må tage udgangspunkt i, hvor stor en andel af den samlede offentlige sygehus-produktion, der er velegnet til konkurrenceudsættelse, jf. afsnit 2.4. Samtidig må der ved fastlæggelsen afgrænsen tages hensyn til, at målsætningen fastsættes på et niveau, der er realistisk at realisere.Med fastsættelse af et konkret krav til konkurrenceudsættelse af en bestemt andel af sygehusopgaverne,sendes et klart signal om, at konkurrencen på sygehusområdet skal styrkes. Kravet vil løbende kunne til-passes i takt med, at grundlaget for at konkurrenceudsætte en større eller mindre del af opgaverne æn-dres, f.eks. på grund af udvikling i behandlingsteknologien eller et stigende antal aktører på markedet.
70
Kravet vil også kunne anvendes som et politisk styringsredskab med henblik på en eventuel fremtidig æn-dring af de private sygehuses vægtning i det samlede offentligt finansierede sundhedstilbud.Med denne model vil det fortsat som i dag være regionerne, der selvstændigt beslutter, hvilke behandlin-ger, der skal sendes i udbud. Den eneste forskel i forhold til i dag vil være, at der opstilles et politisk kravtil, hvordan regionerne skal agere.Opstillingen af det politiske krav giver ikke i sig selv fuld sikkerhed for, at regionerne faktisk realiserer mål-sætningen. Sandsynligheden for at realisere det forudsatte udbudsomfang må formodes at ville hængenøje sammen med de konsekvenser, der vil være for regionerne ved ikke at leve op til målsætningen. Ogder kan derfor være behov for at overveje, hvorledes en manglende opfyldelse af kravet i givet fald skalsanktioneres.En nogenlunde tilsvarende problemstilling kendes fra indførelsen af takststyring på sygehusområdet, hvorder i økonomiaftalen for 2004 med amterne blev fastsat en målsætning om, at de daværende amter mindstskulle gøre 20 pct. Af sygehusenes bevillinger aktivitetsafhængige. Med økonomiaftalen for 2007 mellemregeringen og Danske Regioner blev denne andel øget til 50 pct. Regionerne har levet op til disse krav påtrods af, at der ikke i økonomiaftalerne var angivet konkrete sanktioner ved manglende efterlevelse.Som et alternativ til at aftale en målsætning som led i en økonomiaftale kunne tilsvarende også overvejesmuligheden for at fastlægge kravet direkte i sundhedslovgivningen eller f.eks. indsætte en bestemmelse isundhedslovgivningen, der giver ministeren for sundhed og forebyggelse adgang til at fastsætte andelen ien bekendtgørelse. En fastsættelse af andelen via lovgivning er imidlertid mindre fleksibel og vil desudenafvige fra den aftalemodel, der kendes på det kommunale område. Ved en fastsættelse af andelen via lov-givning påtager ministeren sig samtidig et formelt ansvar for at tilse, at kravet efterleves. Blandt andet der-for bør det også fastsættes, hvilke sanktioner, der vil blive gjort gældende, såfremt lovgivningen ikke efter-leves. Hvis sanktionerne bliver for svage, kan det betyde, at lovgivningen ikke efterleves, og bliver de forstærke, kan det gøre det politisk vanskeligere at håndhæve sanktionerne. Ved at fastsætte kravet i lovgiv-ningen i stedet for via aftale må der endvidere forudses politisk kritik fra bl.a. regionerne, da de i så faldikke vil have tilkendegivet gennem aftale, at det lovfastsatte krav er realistisk.Den strategiske anvendelse af udbud kan implementeres gennem aftaler mellem regeringen og DanskeRegioner, hvori der fastlægges et generelt krav om, at regionerne skal foretage udbud af en vis procentdelaf deres samlede sygehusaktivitet. Kravet kan eksempelvis fastlægges som1.2.En procentandel af den samlede sygehusaktivitet (akut og planlagt aktivitet). Opgjort på dennemåde udgør den aktuelle private aktivitet under 2½ pct. af den offentligt finansierede aktivitet.En procentandel af den planlagte sygehusaktivitet. Efter denne opgørelsesmetode leveres [under5 pct.] af den offentligt finansierede, planlagte aktivitet af private sygehuse.Det første af de to mål vil give et billede af, hvor stor en del af de offentlige udgifter til sygehusvæsenet,der anvendes på ydelser, der produceres af private leverandører og dermed den samlede balance mellemoffentlige og private leverandører i sygehusvæsenet. Ulempen er, at målet ikke tager hensyn til, hvor storen del af sygehusenes produktion, der er egnet til konkurrenceudsættelse.Ved at aftale et generelt krav, som regionerne skal leve op til, vil det være op til regionerne at tilrettelæggeudbuddene på den måde, som de finder bedst. Det vil flugte med det overordnede princip for takststyring
71
af sygehusene, hvor regionerne skal leve op til et mindstekrav med hensyn til, hvor stor en del af sygehu-senes budgetter, der aktivitetsfinansieres, men derudover har frihed til at indrette takststyringen, som devurderer det mest hensigtsmæssigt.En generel model, der for forpligter til mere udbud vil samtidig kunne gøre det lettere at få de private syge-huse til at acceptere en generel takstnedsættelse under det udvidede frie sygehusvalg, da de private viaet mål for udbud af den offentlige produktion potentielt vil få adgang til et væsentligt større marked, endtilfældet er i dag.I en aftale kunne der f.eks. stiles mod at øge den aktuelle andel til 5 pct. [hvis al aktivitet]/10 pct. [hvisplanlagt aktivitet] i løbet af 2-3 år således at regionerne hver især lever op til det fastsatte procentkrav vedudgangen af den periode, som aftalen gælder.Det generelle krav kan enten fastlægges som et krav, som regionerne samlet set skal leve op til eller somet krav, som regionerne hver især skal leve op til. Det vil være mest forpligtende for regionerne, hvis dersættes målet skal gælde for hver enkelt region. Hvis efterlevelsen af kravet i stedet måles i forhold til regi-onerne under et, da vil nogle regioner kunne lægge sig i læ af regioner, der måtte overopfylde kravet.Det vurderes derfor sammenfattende at være mest hensigtsmæssigt, at et krav gøres gældende i forholdtil hver enkelt region.
6. Øget brug af udbud
72
7. Sammenfatning af rapportensanbefalinger
73
Kapitel 2:Ændringer markeret med gult.Boks 2.1. Det udvidede frie sygehusvalg i praksis [udkast]Rettigheden til udvidet frit sygehusvalg udløses, når det offentlige ikke kan tilbyde behandling på etaf bopælsregionens sygehuse eller samarbejdssygehuse inden for en måned. I praksis udløserrettigheden typisk i følgende proces:•••••Det regionale sygehus modtager en henvisning af en patient fra en praktiserende lægeeller speciallæge til behandling, herunder undersøgelse. Henvisningen fordeles til denrelevante afdeling [eller fælles visitationscenter i nogle regioner?].Afdelingen vurderer om patienten kan tilbydes behandling inden for en måned, bl.a. påbaggrund af patientens behov, afdelingens kapacitet og eventuel venteliste,Afdelingen sender et informationsbrev, som skal være patienten i hænde senest 8 dageefter sygehusets modtagelse af henvisningen.Informationsbrevet skal indeholde oplysning om dato for undersøgelse eller behandling.Vurderer afdelingen, at patienten ikke kan behandles inden for en måned fra modtagelsenaf henvisningen på afdelingen [eller på en af regionens andre sygehuse ellersamarbejdssygehuse, oplyses det i informationsbrevet - er vi sikre på at afdelingenvurderer på alles vegne??]. Vurderingen af, om der kan tilbydes behandling på andre afregionens sygehuse eller samarbejdssygehuse sker ikke via konkret kontakt, men typiskvia de offentliggjorte maksimale, forventede ventetider på sundhed.dk.Samtidig oplyses det, at patienten derfor kan benytte det udvidede frie sygehusvalg til atfå foretaget behandling, herunder undersøgelse på et privat sygehus med aftale medDanske Regioner (aftalesygehuse) samt at patienten kan benytte det frie sygehusvalg til atvælge behandling, herunder undersøgelse på andre regioners sygehuse.[Idet rettigheden er tilknyttet regionens egne sygehuse og samarbejdssygehuse sker derkun en vurdering af behandlingsmulighed og ventetider i andre regioner ift. konkretesamarbejdssygehuse. At samarbejdssygehuse også er omfattet indebærer, at der principieltikke er nogen geografisk afgrænsning ift udløsningen af det udvidede frie valg, dasamarbejdssygehuset for et sygehus i region Hovedstaden principielt kan være et sygehusi region Nordjylland. I praksis er brugen af samarbejdsaftaler varierende mellemregionerne, og forbeholdt naboregioner hvor der er indgået aftaler, jf. boks 2.x].Informationsbrevet skal indeholde en oversigt over ventetiden på regionens egne og andreregioners sygehuse samt på de relevante private sygehuse. Herudover indeholder brevetinformation om, hvor patienten skal henvende sig - typisk på en central visitationsenhed iregionen - hvis patienten vil benytte sine valgmuligheder.[Har patienten valgt et privat sygehus, vil dette sygehus efter afsluttet behandling sendeen regning til regionen - fx visitationsenheden - der skal kontrollere behandling og prismv., herunder om privatsygehuset har foretaget den obligatoriske indberetning tilLandspatientregistret, før betaling. Sygehuset/afdelingen, der ”udløste” patientens valg,påvirkes ikke direkte økonomisk heraf, da regningen sendes direkte til regionen.]
•
•
•
•
Forslag til ny boks:Boks 2.x. Samarbejdsaftaler mellem de offentlige sygehuse[Præcis definition af samarbejdssygehus i forstand af regelsættet for udvidet frit valg jf. boks 2.1][Oplistning af samarbejdssygehuse (antal, navn, omfattede behandlinger, region)]•Region Nordjylland: [?]•Region Midtjylland: alle offentlige sygehuse i region Nordjylland og region Syddanmarkbetragtes som samarbejdssygehuse.•Region Syddanmark: 4 mindre offentlige sygehuse i region Midtjylland, samt et antalprivate klinikker beliggende i regionen (specifikke ydelser på de enkelte klinikker) samtto tyske sygehuse (strålebehandling og fødsler)•Region Sjælland: En del patienter dækkes fra region Hovedstaden fsva. specialiseretbehandling. [Ingen samarbejdstaler i relation til udvidet frit valg?].•Region Hovedstaden: [Ingen samarbejdsaftaler med sygehuse uden for regionen i relationtil udvidet frit valg?]Incitamenter og styringsmulighederNiveauet for afregningen af de private sygehuse har i sig selv betydning for de regionaleincitamenter. Afregningen af de private er endvidere en del af et samlet afregningssystem mellemstat og regioner samt regionerne imellem. Ændringer i systemet må derfor vurderes i forhold til detsamlede styringssystem og incitamentsstrukturen.I dag sker afregningen af sygehusaktivitet fra staten til regionerne omfattet af DRG-systemet iprincippet med 100 pct. af DRG-taksten – set ift. det foregående års takst er niveauet 98 pct. pga.produktivitetskravet. Afregningen mellem regionerne for behandlinger er tilsvarende 100 (98) pct. –og afregningen er identisk uanset om behandlingen på et offentligt sygehus i den anden region skersom følge af reglerne for frit sygehusvalg eller via henvisning som samarbejdssygehus for regionen.Behandlingen på private sygehuse varierer derimod, afhængigt af hvilke (pris)aftaler der ligger tilgrund. Gennemsnitligt udgør afregningen ca. 95 pct. af DRG-taksten. Men det gennemsnit dækkerover afregning af behandling som følge af udbud, afregning som følge af aftale omsamarbejdssygehus eller afregning som følge af status som aftalesygehus under reglerne for udvidetfrit valg. [kan man sondre på den måde mellem private samarbejdssygehuse og privateaftalesygehuse – eller er det samme ’grundlag’?].Uanset hvilken pris den enkelte region har aftalt med den private leverandør, sker afregningenmellem staten og regionen med 100 (98) pct. af DRG. Der sker dermed i praksis en lille(gennemsnitlig) overkompensation af regionerne for aktivitet der overlades til private aktører,herunder som følge af udvidet frit valg. Generelt vurderes imidlertid, at den regionalemarginalomkostning er noget lavere end 95 pct. DRG, og at det regionale incitament dermed samletset er at holde aktiviteten in-house.Samlet peger den økonomiske konstruktion på en incitamentsstruktur, hvor regionerne har et stærktincitament til at holde aktiviteten in house, mens incitamentet for at afsøge andre offentligemuligheder uden for regionen, herunder via etablering af en samarbejdsaftale, frem for en privataktør er fraværende. Det er dog ud fra en gennemsnitsbetragtning. Afregningen med 100 pct. DRG
mellem stat og region åbner mulighed for en betydelig økonomisk fordel, hvis der fx via udbud kansikres meget lave priser på bestemte diagnoser hos de private aktører.
Kapitel 3:Forslag til ”historien” i kapitel 3:Den samlede private sygehusaktivitet finansieret via det offentlige forventes at udgøre godt 1 mia.kr. i2008. Opgjort i forhold til den samlede produktionsværdi på sygehusene er andelen ca. 2,5 pct. (2,0 pct.hvis det opgøres i forhold til samlede sygehusbevillinger excl. psykiatri). Ses aktiviteten ift. den planlagtedel af den offentlige aktivitet – hvilket er den del af ’markedet’ som de private aktører typisk er inde på– er andelen ca. 5 pct.Niveauet skal samtidig ses i lyset af, at 2008 også indeholder effekten af konflikten i foråret 2008, derindebar en kraftig forøgelse af antal patienter omfattet af behandlingsretten efter udvidet frit valg, jf. atmere end [200.000] operationer og undersøgelser mv. blev aflyst. Samtidig gælder, at den samledeprivate aktivitet dækker over andet end frit valgs patienter.Dels indeholder tallet den private aktivitet, der er resultatet af udbud eller andre aftaler i de enkelteregioner. Det er vanskeligt at udlede omfanget præcist, men det kan bl.a. konstateres, at omkring 20pct. af den private aktivitet dækker relativt tunge behandlingsformer på hjerteområdet.Der er tale om en kraftig stigning i den private aktivitet fra 2007 til 2008 på over 30 pct. Det skal somnævnt bl.a. ses i forlængelse af arbejdskonflikten i 2008. Der er dog samtidig ingen tvivl om, at detprivate i 2008 for alvor har fået øjnene op for mulighederne under udvidet frit valg. Antallet af aftaler(behandlingsområder) er således vokset med knap 34 pct. Både konflikten og den forkortede periodefor ventetiden til 1 måned i 2007 kan spille ind her. Hertil kommer en afregning, der tagerudgangspunkt i en gennemsnitlig offentlig omkostning, jf. særskilt om denne problemstilling i kapitel 4og 5.Ser man på behandlingssammensætningen i privat regi er det karakteristisk, at det er få behandlinger,der tegner sig for langt hovedparten af den private aktivitet. De 20 største behandlinger dækker samletomkring 80 pct. af den samlede aktivitet. De mange nye behandlinger har medført et lille fald ikoncentrationsgraden fra ca. 85 pct. i 2007. Men langt de fleste behandlinger har fortsat et megetbegrænset omfang. 60 pct. af væksten fra 2007 til 2008 er sket på kun 4 behandlingstyper.Det er samtidig bemærkelsesværdigt, at det i høj grad er de samme behandlinger der går igen. Der skerdermed tilsyneladende kun i begrænset omfang en indsats i offentligt regi for at begrænse den privateaktivitet. Billedet er snarere, at den private kapacitet, når den først er etableret, fastholder og forøget sitbehandlingsvolumen – vel at mærke fra den samme region.Der er således tegn på en meget begrænset patientmobilitet henover regionsgrænserne. Kun 2 pct. afaktiviteten sker henover Storebælt. Samtidig er der endog meget betydelige forskelle regionerne imellemi forhold til såvel privat andel samlet set – varierende mellem 1,6 pct. i Syddanmark og 3,5 pct. iNordjylland – som i forhold til hvilke behandlinger, der fylder meget i de enkelte regioner. I 8 af de 20mest udbredte behandlinger er forskellen den højest og laveste regionale markedsandel mere end 50
pct. For yderligere 7 grupper er forskellen mellem 25 og 50 pct. Fx er private næseoperationer ethovedstadsfænomen med 66 pct. af den samlede aktivitet, mens andelen i Syddanmark er kun 4 pct.Rygbehandlinger foretages typisk privat i region Sjælland med 67 pct., mod 16 pct. i Syddanmark. Alprivat rehabilitering ser omvend i Syddanmark – på kun borgere fra regionen. Det nuancerer i høj gradbilledet af en offentlig sygehussektor under pres.En belysning af ventetider underbygger det meget statiske billede og den tilsyneladende mangel på såvelregional styring og anvendelse af ledig kapacitet regionerne mellem som den meget begrænsedepatientmobilitet. [Ventelisterne på de tyve mest udbredte behandlinger i privat regi varierer såledesbetydeligt mellem regionerne. Det er vanskeligt at påvise nogen klar sammenhæng mellem degennemsnitlige maksimale ventetider i den enkelte region og størrelsen af den relative private aktivitet.]Dermed er indikationen, at det er geografi og faktiske lokale udbud der betyder noget for patienternesbenyttelse af det frie valg – og ikke ventelistelængden. Med andre ord er patientmobilitetentilsyneladende meget lille – uanset hvor lang tid man kommer til at vente på behandling på det lokalesygehus. Manglende information og det forhold, at patienten aktivt skal henvende sig ift. udnyttelse afrettigheden kan også spille ind. Der er dog gennemført opstramninger på dette område de seneste år.[Den begrænsede vurdering af mulighederne for behandling udenfor den enkelte region underbygges af,at den mellemregionale afregning, der ikke kan henføres til naturligt optageområde, udgør…..afventerbelysning i kapitel 3.]Ser man afslutningsvist på de private aktører er billedet et stigende antal klinikker – en forøgelse fra159 til 177 sygehuse/klinikker mv fra 2007 til 2008 – hvoraf langt hovedparten er meget små, mensnogle få enheder er relativt store. Kun ca 10 pct. af enhederne leverer aktivitet for mere end 10mio.kr., mens de 20 største sygehuse står for omkring 75 pct. af den samlede aktivitet. De to størsteprivate sygehuse leverer knap 30 pct. af al aktivitet og har en størrelse, der modsvarer et lilleoffentligt sygehus. Set unde et er de private sygehuse meget specialiserede inden for etbehandlingsområde, idet de store enheder dog efterhånden udbyder et stort antal behandlinger.Strukturen med de mange meget små enheder stiller spørgsmålstegn ved, om der sikres en optimalressourceudnyttelse, jf. fraværet af stordriftsmuligheder uanset specialisering, og stiller også etforsigtigt spørgsmålstegn ved sikkerheden for en optimal behandlingskvalitet. Det kan tilsvarendevære et problem ift. prisdannelsen, at en række behandlinger i praksis kun udføres på etbehandlingssted [monopol på 6 stationære områder?], og at der dermed ikke er et marked forydelsen.Opsummering af kapitlet:Gennemgangen stiller bl.a. forsigtigt spørgsmålstegn ved det faktiske pres på det offentlige system, bl.a.som følge af, at den private aktivitet er relativ begrænset, at aktivitet og behandlingssammensætningvarier meget betydeligt mellem regionerne, og at det tilsyneladende i høj grad er de sammebehandlinger, der går igen år for år. Sammenholdt med beskrivelsen af mekanismen for udløsning affrit valgsrettigheden i kapitel 2 indikerer det et grundlag for bedre styring, og en privat aktivitet, dermere er resultatet af enkeltbeslutninger end et resultat af samlede økonomiske og kapacitetsmæssigeovervejelser i det offentlige system.En meget begrænset vandring mellem regionerne, samt det forhold, at ventelisterne på de mestudbredte behandlinger i privat regi varierer betydeligt mellem regionerne, indikerer, at det er geografi og
faktiske lokale udbud der betyder noget for patienternes benyttelse af det frie valg – og ikkeventelistelængden. Med andre ord er patientmobiliteten tilsyneladende meget lille – uanset hvor lang tidman kommer til at vente på behandling på det lokale sygehus. Dårlig information og det forhold, atpatienten aktivt skal henvende sig ift. udnyttelse af rettigheden kan også spille ind.]Kapitel 5:En ny model for afregning med et noget lavere basisniveau for afregningen til private vil – hvisstrukturen i øvrigt lades uberørt – indebære en væsentlig økonomisk fordel for regionerne (sombeholder hele merkompensationen fra staten) og samtidig væsentligt forrykke balancen ift. denøkonomiske effekt for regionen ved valg af sygehuse i andre regioner henholdsvis private sygehuse.Det er derfor afgørende, at den ændrede afregning også tilknyttes en modsvarende lavere afregningfra staten. Dermed fastholdes overordnet set en sammenhæng med, hvad regionen betaler, og hvadden modtager fra staten. Reelt set vil en statslig afregning, der modsvarer referenceloftet,neutralisere den økonomiske skævhed, der i dag er i valget mellem andre regioners offentligesygehuse og private aktører. I en sådan model vil regionerne fortsat kunne opnå en fordel, hvis deopnåede priser under referencetaksten, fx via udbud.Det vurderes, at en væsentlig gevinst ved den nye model er, at den – i modsætning til det nuværenderegime med udgangspunkt i DRG-taksten – kan være med til at synliggøre faktiske marginalpriserpå en række behandlinger. Det vil således være en væsentlig gevinst, hvis der kommer reelleprissignaler ud af ordningen. Dels gennem udgangspunktet i de offentlige best practise takster, delsgennem supplerende og øget brug af fx ABC-studier og udbud.En væsentlig fordel ved en afregningstakst, der i højere grad afspejler faktiskemarginalomkostninger, er en mulig påvirkningsvej ind i det offentlige – herunder i DRG-fastlæggelsen og i den konkrete takststyring på sygehusene.Netop styringen mellem region, sygehus og afdeling vurderes centralt ift. at realisere et effektivtoffentligt sygehusvæsen. Den løbende styring og incitamentsstrukturerne skal omfatte de faktiskebeslutningstagere, dvs. sygehuset / afdelingen.På baggrund af erfaringerne kan også overvejes via en mere diskretionær justering af DRG-taksterne, så de ikke alene afspejler faktiske omkostninger i de foregående år, men også justeres ilyset af, hvordan udviklingen i behandlingsudgiften ud fra andre kilder vurderes at være. Dette ogmedfølgende rammereguleringer skal nøjere overvejes, også i sammenhæng med den nuværendeproduktivitetskonstruktion.[Opfølgning: Monitorering/ventetider/aktivitet/udbud mv.]
Page 1 of 1
Fra:Lise‐LotteTeilmand[[email protected]]Sendt:13.februar200917:23Til:SvendSærkjær;SørenLindemannAagesen;PeterMunchJensenCc:CharlotteHougaardMøller;SørenVarderEmne:SomlovetVedhæftedefiler:DUF.docKære AlleSom lovet lidt input til 2, 3 og 5. Mere følger.....:-))))mvhLise-Lotte_________________________
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
4. Grundlag for fastsættelse afafregningstakster med privatesygehuse
Typografidefinition:Overskrift 1:Skrifttype: Times New RomanTypografidefinition:Overskrift 2:Skrifttype: Times New RomanTypografidefinition:Overskrift 3:Skrifttype: Times New Roman, 11 pkt,Linjeafstand: Præcis 13 pkt.Typografidefinition:Citat:Skrifttype: Times New RomanTypografidefinition:Sidehoved:Skrifttype: Times New Roman, 11 pkt,Linjeafstand: Præcis 13 pkt.Typografidefinition:Sidefod:Skrifttype: Times New Roman, 11 pkt,Linjeafstand: Præcis 13 pkt.
Kapitlet belyser de overordnede forskelle, der kan konstateres mellem offentlige og private sygehusesproduktionsmæssigevilkår ogbaggrund for at drive forretning samtforskellenes betydning for afregningenaf den offentligt finansierede aktivitet på de private sygehuse.
4.1 SammenfatningDe offentlige sygehuse har en række forpligtelser, herunder uddannelse, forskning og vagtberedskab, derindgår iomkostningerneomkostningsstrukturenpå et offentligt sygehus og dermed i beregningen af offent-lige DRG-takster. Omvendt erder omkostningerudgifterfor de private sygehuse, herunder til afskrivning afkapital, husleje og lønsumsafgift,somikkeerindeholdt i grundlaget for fastsættelsen af DRG-taksterne.En generel korrektion af disse objektive forskelle svarende til et fradrag på i størrelsesordenen10 pct. afDRG-taksten til de private sygehuse vil ikke i tilstrækkelig grad tage højde for de forskelle, der konkret ermellem offentlige og private sygehuses produktionssammensætning.Beregningen af DRG-taksterne er således baseret på et gennemsnit af omkostningerne ved behandling afen bestemt diagnose på de offentlige sygehuse. Det indebærer to problemer. For det første varierer udgif-terne til de ovenfor beskrevne offentlige forpligtelser samt en række øvrige tværgående funktioner påtværs af diagnoser, og da disse tværgående udgifter ikke kan fordeles præcist på den enkelte patient,fordeles de skønsmæssigt på de enkelte diagnoser, og der vil derfor være en vis usikkerhed knyttet tilfordelingen af disse omkostninger. Det har mindre betydning, når der er tale om et offentligt afregningssy-stem, hvor det offentlige sygehus typisk tilbyder mange forskellige behandlinger, og hvor regionerne hardet overordnede ansvar for at fordele de konkrete bevillinger til sygehusene. Skævheden bliver så og sigeudjævnet ved de store tals lov.Det er dog nødvendigt med højere grad af præcision, når DRG-systemet skal bruges som udgangspunktfor afregning med private sygehuse. For det andet vælger de private sygehuse oftest at specialisere siginden for enkelte behandlingstilbud, jf. kapitel 3, og hvor der eksempelvis ikke skal stilles et vagtberedskabtil rådighed, hvilket kan forstærke denne effekt og dermed yderligere betyde en skævvridning af taksterne.Konkret indebærer afregning med DRG-taksten, at de sygehuse, der har de færreste forpligtelserBereg-ningen af DRG-taksterne er imidlertid baseret på et gennemsnit og indebærer derfor, at sygehuse, der harde færreste forpligtelser på disse områder,overkompenseres, mens sygehuse med større forpligtelserunderkompenseres. Overkompensationen vil især gælde for private sygehuse, da de adskiller sig fra deoffentlige sygehuse ved at have færre forpligtelser inden for disse områder. Samtidig vil der også i en visudstrækningtypiskske en overkompensation af mindre, ikke-akutte offentlige sygehuse.Samtidig varierer udgifterne til behandling på tværs af diagnoser. Det betyder fx, at der i DRG-taksten forbehandling af en patient, der modtager en planlagt operation, også indgår omkostninger, der medgår til at
2opretholde et akutberedskab, idet DRG-taksten er fastsat som et gennemsnit af omkostningerne ved dengivne behandling, uanset om denne er akut eller planlagt.De private sygehuses opgaver er især kendetegnet ved at omfatte ikke-akutte, dvs. planlagte operationer,jf. kapitel 3. Det medfører, at de private sygehuse overkompenseres i det omfang afregningen sker til tak-ster, der svarer til den gennemsnitlige omkostning på et offentligt sygehus. Samtidig vælger de privatesygehuse oftest at specialisere sig inden for enkelte behandlingstilbud, jf. kapitel 3, hvilket kan genererestordriftsfordele og dermed forstærke skævvridningen af taksterne.Vanskeligheder ved opgørelsen af forskellene medfører, at det er forbundet med væsentlig usikkerhed atforetage engenereldirektekorrektion af DRG-taksterne. Det vurderes derfor, at der er behov for et merespecifikt takstsystem, der tager hensyn til konkrete omkostninger, forpligtelser mv., der er forbundet medde behandlinger, som de private sygehuseudfører, jf. kapitel 5.udfører.
4.2. Problemstillinger i det nuværende grundlag for takstfastsættelseAfregningstaksterne med de private sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg fastsættes som ud-gangspunkt på baggrund af forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse, jf. kapitel 2.Af bemærkninger til sundhedsloven fremgår, at ”Hvadangår takster, vil udgangspunktet være de sammetakster (DRG), som benyttes mellem de offentlige sygehusejere”.Af rapporten fra udvalget om vilkår for det udvidede frie sygehusvalg fremgår, at taksterne udgør en blan-ding af forhandlede takster og DRG-takstersvarende til,. Dette medførte,at de private sygehuse[i 2006]igennemsnitharhavdeet finansieringsgrundlag svarende til 95 pct. af den offentlige DRG-takst.Heroverfor står, at regionerne under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg har indgået prisaftalermed de private sygehuse, derofteer1020til5030pct. lavere end taksterne i aftalerne under det udvidedefrie sygehusvalg. Dette er bl.a. sket på baggrund af udbudsrunder, jf. kapitel 2.Dette indikerer, at det nuværende afregningssystem ikke i tilstrækkeliggrad bidrager til atkansikre, at der iprisfastsættelsen tages hensyn til række umiddelbare overordnede forskelle mellem de offentlige og priva-te sygehuses forpligtelser og rammevilkår og en række forskelle mellem offentlige og private sygehuse påbehandlingsniveau.
4.2.1 Forskelle i offentlige og private sygehuses forpligtelser og rammevilkårDe offentlige sygehuses forpligtelser i fbm. vagtberedskab, uddannelse og forskning og udgifterne forbun-det hermed indgår ifastsættelsen afDRG-taksterne. De private sygehuse har ikke forpligtelser af sammekarakter på disse områder. Omvendtindgår der itager den offentligeDRG-taksterne ikkehøjde forkøbsmoms, lønsumsafgift, forrentning, afskrivning mv., som er udgiftsbærende faktorer for de private sy-gehuse.Formateret:Understregning
Vagtberedskab, uddannelse og forskning[Tekstom hvorfor disse forskelle ikke kan opgøres direkte]VagtberedskaberDe offentlige sygehuse varetager som en integreret del af deres opgaverogsåen række vagtforpligtelser iforhold til at kunne håndtere akut opstået sygdom hospatienter. patienterne.Forpligtelsernepå de offentlige sygehuse(og udgifterne hertil) vedrører såvel akutte vagtfunktioner, hvorsygehuset skal være i stand til at modtage og behandle uplanlagte patienter både i og udenfor normaldagarbejdstid, som ikke-akutte funktioner, hvor afdelingerne primært har en beredskabsfunktion over for
3deres allerede indlagte patienter. Forpligtelserne varierer dels mellem sygehuse og afdelinger og dels henover døgnet (dag/nat) og ugen (hverdag/weekend).De private sygehuse/klinikker er ikke på samme måde pålagt forpligtelser og udgifter til vagtberedskaber iforhold til akut aktivitet mv. På nogle af de større sengebærende privatsygehuse kan der dog i begrænsetomfang være beredskabsopgaver i forhold til indlagte, ikke-akutte patienter, på linje med de offentligesforpligtelser med denne type patienter.UddannelseDe offentlige sygehuse har en generel forpligtelse til at uddanne og efteruddanne deres personale, såderes kvalifikationer løbende modsvarer de faglige m.v. krav, som opgaverne på sygehusene indebærer.Udgifterne til uddannelse består dels af direkte lønudgifter til personalet under uddannelse, direkte lønud-gifter til vejledning, driftsudgifter til og investering i apparatur samt indirekte omkostninger pga. af oplæring,f.eks. i form af, at der kan opereres færre patienter pr. dag, hvis operatøren er mindre erfaren og skalsidemandsoplæres. De største udgifter forbundet med den offentlige uddannelsesforpligtelse vedrører denlægelige efteruddannelse, herunder speciallægeuddannelsen, hvortil rammer og krav fastsættes af Sund-hedsstyrelsen. Omfanget af uddannelsesforpligtelsen i det offentlige varierer dog ligeledes mellem syge-huse og afdelinger alt afhængig af aktuelle behov for speciallæger indenfor de specifikke specialer.De private sygehuse bærer ikke det samme ansvar i forhold til den lægelige efteruddannelse. Det bemær-kes dog, at de private på linje med de offentlige sygehuse (og erhvervsdrivende generelt) har visse løben-de forpligtelser overfor deres ansatte i fbm. kursus- og efteruddannelse. Det vedrører dog oftest uddannel-se af ”lettere” og dermed mindre udgiftstung karakter som fx IT.ForskningIntern forskning er en integreret del af det offentlige sundhedsvæsen, men det specifikke niveau og udgif-ter hertil varierer betydeligt mellem sygehuse og afdelinger.[er der ikke nogle specifikke forskningskrav fraSST som skal opfyldes på de store specialiserede sygehuse???] .De offentlige sygehuse har såledesudgifter til den forskning, der finansieres internt og som dermed afspejler sig i de omkostningsstrukturer,som fastsættelsen af DRG-taksterne afspejler. De private sygehuse har ikke tilsvarende udgifter til forsk-ning.Detvurderes, at de offentlige sygehuses private sygehuse har ikke tilsvarendeudgifter tilvagtberedskab,uddannelse ogforskningsamlet udgør 15-25 pct. af de samlede udgifter. .Købsmoms af driftsudgifterSygehusbehandling på såvel offentlige som private sygehuse er i Danmark fritaget for moms. I et sygehus’produktion indgår imidlertid indkøb m.v., som er momsbelagt. Det gælder f.eks. fødevarer, brændsel ogdriv-midler, anskaffelser, øvrige varekøb, entreprenør- og håndværkerydelser samt øvrige, momsbelagtetjeneste-ydelser m.v.På det offentlige område betaler regionerne denne købsmoms via det mellemregionale momsrefusionssy-stem. Det betyder, at den enkelte regions udgifter til købsmoms ved produktion af sygehusydelser ikkeafhænger (væsentligt) af dets egne dispositioner, idet de udlignes mellem regionerne indbyrdes. Udgifter-ne til købsmoms indgår derfor heller ikke i grundlaget for beregningen af DRG-taksterne.Private sygehuse har ikke samme afløftningsmulighed, hvorfor der i deres takster indgår en skjultkøbsmoms, som sygehuset har betalt sine leverandører.Det vurderes, at momspligtige varekøb udgør ca.Formateret:Skriftfarve: SortFormateret:BrødtekstFormateret:Skriftfarve: SortFormateret:Skriftfarve: SortFormateret:NormalFormateret:Skrifttype: Ikke KursivFormateret:Skrifttype: Ikke Kursiv
425 pct. af de private sygehuses udgifter, hvorved momsudgifterne udgør ca 5 pct.. af de private sygehusessamlede udgifter.LønsumsafgiftLønsumsafgiften omfatter virksomheder, der leverer ydelser fritaget for momspligt, og opkræves alene fraprivate virksomheder (f.eks. finansiel virksomhed, administration af fast ejendom, sundhedspleje, under-visning, kultur og indenrigs personbefordring).Begrundelsen er ikke mindst, at en evt. afgift af lønsummeni den offentlige sektor i praksis alene ville virke som en omflytning af penge mellem forskellige offentligekasser.Da de offentlige sygehuse ikke betaler lønsumsafgift, opgøres DRG-taksterne ekskl. denne afgift. Anven-des DRG-taksterne til afregning mellem det offentlige og private sygehuse, vil taksterne ikke afspejle udgif-terne til lønsumsafgift.Formateret:Normal
Det vurderes, at lønsumsafgiften udgør ca. 2 pct. af de private sygehuses udgifter.Forrentningog ,afskrivningerog huslejeDe nuværende DRG-takster opgøres ekskl. forrentning og afskrivning. Det skyldes, at det ikke har værethensigten at give sygehusejerne incitament til at tilpasse deres kapitalapparatet med det formål bevidst attiltrække patienter på basisniveau fra andre regioner.I det omfang DRG-taksterne anvendes til afregning imellem det offentlige og de private eller selvejendesygehuse, vil taksterne ikke afspejle de private sygehuses udgifter til forrentning og afskrivning (inkl.moms) til apparatur og bygninger m.v.Det vurderes, at dette forhold medfører en manglende kompensa-tion af de private sygehuse i størrelsesordenen 3-5 pct.
4.2.2 Forskelle mellem offentlige og private sygehuse på behandlingsniveauDer kan desuden konstateres forskelle mellem sektorerne på behandlingsniveau. Dette er tilsvarende medtil at skabe usikkerhed om niveauet for afregningen med de private sygehuse i det omfang denne foregårtil DRG-takst.DRG-takster som gennemsnitsmålMuligheden for specialiseringDe private sygehuse vælger i høj grad at specialisere sig inden for enkelte behandlingstilbud, jf. kapitel 3.Specialiseringen indebærer, at store dele af deres aktivitet koncentreres på ganske få behandlingsformer,hvorved de private sygehuse kan opnå stordriftsfordele, bl.a. som følge af bedre muligheder for planlæg-ning og mere rationelle arbejdsgange,Det nuværende aftalesystem under det udvidede frie sygehusvalg tager ikke højde for, at der i prisfastsæt-telsen kan tages højde for stordriftsfordele, da der i aftaleindgåelsen ikke tages højde for en mængde afpatienter, som de private sygehuse skal tage imod. Dette gør det både fra offentlig og fra privat side van-skeligt at inddrage dette aspekt i fastsættelsen af afregningsprisen for det pågældende område.Forholdet medfører, at det offentlige som køber ikke får del i evt. stordriftsfordele i de situationer, hvor enaftale mellem Danske Regioner og de private sygehuse ofte benyttes. Tilsvarende vil en privat udbyderheller ikke have mulighed for at reducere stykprisen, da antallet af patienter, der gør brug af aftalen, erusikkert. Stordriftsfordelene for det private sygehus vil øges i takt med at aktiviteten øges inden for detpågældende område.
5
Samtidig betyder specialiseringen, at de private sygehuse potentielt har mulighed for at udbyde behand-ling inden for DRG-grupper, hvor der som følge af en givtig afregningstakst kan opnås en relativt høj profit.Tilsvarende vil de private sygehuse have mulighed for at fravælge at tilbyde behandling inden for områder,hvor det vil være relativt vanskeligere at opnå rentabel forretning.[PatienttyngdeDe offentlige DRG-takster er gennemsnitstakster for relativt brede patient-grupper og tager som udgangs-punkt ikke hensyn til den enkelte patients tyngde. Nogle patienter vil således medføre omkostninger, somligger over taksten, mens andre patienter vil ligge under taksten.Patienter, der henvises indenfor de indgåede aftaler under det udvidede frie sygehusvalg, afvises af detprivate sygehus og tilbagevisiteres til det offentlige sundhedsvæsen, såfremt de findes for komplicerede tilde private sygehuse. Denne risiko kan håndteres gennem bl.a. overvågning af aftalepatienterne tyngdesamt ved øget kvalitetssikring og udmelding af faglige standarder m.v.[Mulige årsager til patientudvælgelse i de private sygehusene indenfor udvalgte DRG-grupper og dermedmindre ressourcekrævende behandling kan bl.a. være bestemt af, hvilke behandlingstilbud de privatesygehuse rent faglig har mulighed for at tilbyde, eller fordi de private sygehuse som en konsekvens afaftalesystemet under fritvalgsordningen specialiserer deres produktion i forhold til de behandlinger, dergiver et økonomisk overskud. …. ….. ][Komplikationer (bi-diagnoser):[Det er vigtigt at få belyst forskellene mellem private og offentlige behandlingstyper i forhold til bidiagnoserog afregningen heraf. Jf. tidligere rapport side 97 samt ]]Formateret:Ikke Fremhævning
4.3 Forskellenes betydning for afregning med private sygehuseFastsættelsen af DRG-taksterne tager udgangspunkt i de gennemsnitlige omkostninger, som et offentligtsygehus har i forbindelse med udførelsen af en given behandling.Det indebærer, at de offentlige sygehuse i visse tilfælde kan levere ydelser til en væsentlig lavere omkost-ning end DRG-taksten. Det betyder fx, at der i DRG-taksten for behandling af en patient, der modtager enplanlagt operation, også indgår omkostninger, der medgår til at opretholde et akutberedskab, idet DRG-taksten er fastsat som et gennemsnit af omkostningerne ved den givne behandling, uanset om denne erakut eller planlagt.Dette forhold kan resultere i en overkompensation af de private sygehuse, idet de private sygehuses op-gaver især kendetegnet ved at omfatte ikke-akutte, dvs. planlagte operationer, jf. kapitel 3. Det medførersåledesen overkompensation i det omfang afregningen sker til takster, der svarer til den gennemsnitligeomkostning på et offentligt sygehus, idet der i denne takst er indeholdt en række udgifter, som det privatesygehus ikke skal dække.Samtidig er der tale om gennemsnitsbetragtninger på landsplansniveau, hvorfor de reelle forskelle vil vari-ere alt efter sygehusets størrelse, typer af opgaver, patientgrundlag mv.Muligheden for specialiseringDe private sygehuse vælger i høj grad at specialisere sig inden for enkelte behandlingstilbud, jf. kapitel 3.Specialiseringen indebærer, at store dele af deres aktivitet koncentreres på ganske få behandlingsformer,hvorved deDet r kan opnås bedre muligheder for planlægning og mere rationelle arbejdsgange.Formateret:Normal
6
Samtidig betyder specialiseringen, at de private sygehuse potentielt har er forbundet med væsentlig usik-kerhed at foretage en kvantificering af forskellenes betydning for afregningen med private sygehuse. Detteskyldes bl.a. manglende undersøgelser af de forhold, der ligger til grund for vurderingen forskellenes be-tydning samt generelle usikkerheder i opgørelses- og beregningsmetoder mv.Usikkerheden vanskeliggør en eventuel korrektion af den offentlige DRG-takst til brug for afregning medde private sygehuse, da der ved en sådan korrektion kan skabes tvivl om, hvorvidt en korrigeret DRG-takstville være korrekt og retvisende i forhold til hensynet til at sikre mest mulig fair konkurrence mellem offent-lige og private sygehuse.[Samtidig ses af den hidtidige takstfastsættelse under det udvidede, at takstniveauet ikke afspejler deprivate sygehusemulighed for atudbyde behandlingopnå stordriftsfordele som følge af specialiseringinden fordeudvalgte behandlingstyper. Desuden har takstniveauet heler ikke afspejlet, at de private syge-huse har mulighed for at fokusere på udvalgteDRG-gruppereller procedurer,,hvor dersom følge af enfordelagtig afregningstakstkan opnås en relativt højindtjening. Tilsvarende vil de private sygehuse havemulighed for at fravælge at tilbyde behandling inden for områder, hvor det vil være relativt vanskeligere atopnå rentabel forretning.Patienttyngde og bi-diagnoserDe offentlige DRG-takster er gennemsnitstakster for relativt brede patient-grupper og tager som udgangs-punkt ikke hensyn til den enkelte patients tyngde. Nogle patienter vil således medføre omkostninger, somligger over taksten, mens andre patienter vil ligge under taksten.De private sygehuse har vil i lighed med (især de mindre specialiserede) offentlige sygehuse skulle atafvise patienter, såfremt den nødvendige ekspertise ikke er tilstede til at foretage en kompliceret behand-ling, eksempelvis som følge af det private sygehus’ manglende adgang til faglig ekspertise eller fagligback-up inden for øvrige behandlingsområder eller rette udstyr.Dette medfører,profit. Begge hensyn taler for,at de private sygehusealt andet lige behandler patientermed færre komplikationer mv. end det gennemsnitlige offentlige sygehus, jf kapitel 5.under det nu suspen-derede aftalesystem har været overkompenserede]Formateret:Ikke Fremhævning
7
På denne baggrund vurderes det, at det ikke er hensigtsmæssigt at anvende den almindelige offentligeDRG-takst som udgangspunkt for fastsættelsen af afregningstaksterne med de private sygehuse. Tilsva-rende vurderes det heller ikke er hensigtsmæssigt at foretage en direkte korrektion af den offentlige DRG-takst, idet der vil være væsentlig usikkerhed forbundet med korrektionens størrelse.
Page 1 of 1
Fra:SørenLindemannAagesenSendt:13.februar200910:43Til:'Lise‐LotteTeilmand'Cc:CharlotteHougaardMøller;PeterMunchJensen;SvendSærkjær;MadsHansenEmne:kapitel4medændringsteksterVedhæftedefiler:Dok23.doc
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
6. Øget brug af udbud
6.1. Indledning og sammenfatningKapitlet fokuserer på mulighederne for at øge brugen af strategisk udbud i sygehusvæsenet.Det overordnede sigte med at anvende udbud som instrument til fastlæggelse af priser er det samme somi forhold til modellerne for privat DRG, nemlig at sikre mest mulig sundhed for de penge, der politisk priori-teres til det offentligt finansierede sundhedstilbud. Det er vurderingen, at der på konkurrenceegnede be-handlingsområder er potentiale for at høste økonomiske gevinster ved udbud, jf. også de konkrete eksem-pler på regionale udbud, som er omtalt i kapitel 2. Mulighederne for at høste økonomiske gevinster vurde-res særligt at gælde i forhold til områder, hvor der er mange potentielle leverandører, og hvor ydelserne erlette at specificere mv. Det vil formentlig især gælde væsentlige dele af den planlagte kirurgi på basisni-veau.Indledningsvist beskrives betingelserne for konkurrence og en effektiv anvendelse af udbudog en rækkevæsentlige karakteristika ved sundhedsydelser, jf., jf.afsnit 6.2.DernæstDerpåbeskrives en række forskellige overvejelser i forbindelse med anvendelsen afudbud, jf.afsnit 6.3.udbud.En af de centrale overvejelser er, hvilken del af aktiviteten et udbud skal omfatte. Det er iden forbindelse vurderingen, at udbud bør anvendes strategisk og bredere end ydelser under det udvidedefrie valg, jf. ogsåRapport fra udvalget om vilkår for den udvidede fritvalgsordning på sygehusområdet(2007).Det er således vurderingen, at udbud ikke bør isoleres til den del af aktiviteten, der foregår underdet udvidede frie valg.Udfordringen er således at sikre en øget og mere strategisk anvendelse af udbud uden, at det udvidedefrie sygehusvalg og de patientrettigheder, der ligger heri, forringes.Der er i kapitlet set nærmere påtoforskelligemodeller for at øgehovedmodeller. Idenstrategiske anven-delse af udbud som led i regionernes almindelige sygehusdrift. Dette sker med udgangspunkt i en over-ordnet modelramme, der kan suppleres med forskellige egenskaber/betingelser.Den overordnede modelramme består i at forpligte regionerne til at øge anvendelsen af udbud som led iden almindelige sygehusdrift og derved konkurrenceudsætte en større del af aktiviteten i sygehusvæsenet.første model fastlægges en samlet målsætning/krav for omfanget af udbud af behandlingerMålsætningenkan fastlægges en i enten forden enkelte region eller for regionerne set under ét.ImplementeringenDetkan ske via lovgivning eller aftale mellem regeringen og Danske Regioner.Målsætningen/kravet kan Kravet/målsætningen om udbud af en vis mængde af behandlingerne i den en-kelte region kan suppleres med krav til potentielle leverandører vedr.f.eks.kombineres med en forudsæt-ning om, at anvendelsen af udbud skal rettes mod områder, hvor der er lange ventetider på de offentligehospitaler.Der kan målsætning til maksimal ventetid og kvalitet. Ligeledes kan derf.eks.ogsåfra centralt hold stilleskrav om, at regionernei forbindelse med udbudskal
2--Sikresikrepatienterne adgang til at vælge mellem et vist antal leverandører.Sikre en hensigtsmæssig oggeografiskfordelingplaceringfor at sikre patienterne adgang til et til-bud indenfor en acceptabel afstand.Det kan f.eks. være adgang til en udbyder i egen region elleri de to nærmeste regioner.I den anden model vil regionerne blive forpligtet til at foretage udbud, hvis omsætningen på en behandlingunder det udvidede frie valg overstiger et vist niveau (tærskelværdien), men udbuddene skal da dække enstørre del af aktiviteten på den pågældende behandling end den del, der foregår i regi af det udvidede frievalg. Umiddelbart betragtet er det en styrke ved modellen, at den kan hjælpe med at samle op på situatio-ner, hvor der sker en kraftig omsætningsstigning under det udvidede frie valg på grund af en forkert pris-sætning. I praksis må der imidlertid forventes en så betydelig træghed, at udbudsmekanismen næppe kanunderstøtte en hurtigere pristilpasning end, hvad der er muligt inden for den nuværende aftalemodel. Deter samtidig vurderingen, at det ikke er entydigt, hvordan en model med tærskelværdier i givet fald indrettesmest hensigtsmæssigt. Ordningen kan over tid risikere at blive ganske vanskelig at administrere. Denneproblematik kan bl.a. illustreres ved en situation, hvor omsætningen for en behandling overstiger tærskel-værdien, hvorefter den skal bringes i udbud. Efter udbuddet falder omsætningen tilbage under tærskel-værdien. Hvilken prissætningsmekanisme skal da gælde på længere sigt – udbud eller forhandling. I først-nævnte tilfælde vil det betyde, at behandlinger, hvor omsætningen bare ved ét tilfælde har overstegettærskelværdien fremover vil være omfattet af en anden prisfastsættelsesmekanisme end ved forhandling.Det er vurderingen, at en model med tærskelværdier vil forudsætte lovgivning. Også i forhold til dennemodel vil det være muligt at supplere med krav om, at regionerne skal sikre patienterne adgang til at væl-ge mellem et vist antal leverandører.Formateret:Punkttegn + Niveau: 1 +Justeret: 0,63 cm + Indrykning: 1,27cm
Samlet er det anbefalingen, at en øget anvendelse af udbud bør sikres via den første model, mens denanden model ikke kan anbefales. Konkret kan det udmøntes på følgende måde.•Kravet/målsætningen søges implementeret via aftale med Danske Regioner i løbet af foråret2009 og målsætningen gøres gældende i forhold til hver enkelt region. Såfremt Danske Regioner ikkeønsker at aftale en sådan målsætning eller ikke viser sig ikke at efterleve aftalen, da kan det overvejes atfastsætte målsætningen ved lovgivning.Kravet/målsætningen om udbud af en vis mængde af behandlingerne i den enkelte region kankombineresmed en række forskelligesuppleres medkrav til potentielle leverandører.Der kan vedr.f.eks.målsætningtil maksimal ventetid og kvalitet. Ligeledes kan der f.eks. fra centralt holdstilles kravvedr. kvalitet.Det er dog væsentligt at holde sig for øje, at formålet med at øge anvendelsen af udbud er at indhøstemulige fordele via en periodisk konkurrenceudsættelse af de offentlige sygehuse på de områder, hvor derer mulighed for at etablere en reel konkurrencesituation.•Udbud er således et værktøj/middel til at fremme en effektiv ressourceanvendelse – men det erFormateret:Ingen punkttegn ellernummereringFormateret:Ingen punkttegn ellernummerering
ikke et mål i sig selv. Erfaringen er imidlertid, at regionerne kun i begrænset omfang har gjort brug af ud-bud i hvert fald frem til suspensionsperioden på trods af, at sundhedslovgivningen ikke indeholder særligebarrierer for at foretage udbud. Og i suspensionsperioden har drivkraften været, at regionerne via økono-miaftalen under suspensionsperioden har haft pligt til at anvende privat kapacitet i uændret omfang i for-hold til situationen forud for suspensionen. Det forhold, at der løbende rapporteres om endog meget bety-delige besparelser ved gennemførelse af udbud vidner samtidigomet væsentligt, uudnyttet potentiale foranvendelse af udbud. Balancen vil derfor være at fastsætte en målsætning for omfanget af udbud til etniveau, hvor en strategisk anvendelse kan medvirke til at høste fordele. Omvendt bør målsætningen ikkesættes så højt,,at regionernemed rimelighed vil kunne påstå, at de tvinges til at foretage meningsløse
3udbud.skal sikre patienterne adgang til at vælge mellem et vist antal leverandører og geografisk placeringfor at sikre patienterne adgang til et tilbud indenfor en acceptabel afstand.Målsætningen/kravetKravet/målsætningenkan f.eks. fastsættes som1.2.En procentandel af den samlede sygehusaktivitet (akut og planlagt aktivitet). Opgjort på dennemåde udgør den aktuelle private aktivitetca.under2½ pct. af den offentligt finansierede aktivitet.En procentandel af den planlagte sygehusaktivitet. Efter denne opgørelsesmetode leveres[ca.x[under 5pct.] af den offentligt finansierede, planlagte aktivitet af private sygehuse.Det kan vælges at øge andelen gradvist over en flerårigDet første af de to mål vil give et billede af, hvorstor en del af de offentlige udgifter til sygehusvæsenet, der anvendes på ydelser, der produceres af privateleverandører og dermed den samlede balance mellem offentlige og private leverandører i sygehusvæse-net. Ulempen er, at målet ikke tager hensyn til, hvor stor en del af sygehusenes produktion, der er egnet tilkonkurrenceudsættelse.Uanset hvilket af de to mål, der anvendes, kan det vælges at øge andelen gradvist over eksempelvis entre-årigperiode, som det kendes fra mål- og rammestyringsaftalen på det primærkommunale område. Veden gradvis optrapning kan dersamtidigtages hensyn til, at en hensigtsmæssig tilrettelæggelse af udbud ertidskrævende. Samtidig vil det være væsentligt af hensyn til at sikre den fornødne forsyningssikkerhed.Atmålsætningen stilles således op, at ændringerne skal indfases over en årrække kan give mulighed for, atder sker en yderligere ”modning” af markedet. Der vil være en risiko ved at lave store omfattende udbudpå de samme behandlinger på tværs af regionerne, hvis der i udgangspunktet er ganske få leverandører,der kan løfte den udbudte opgave. Det illustreres eksempelvis af erfaringerne fra regionernes udbud afambulancekørslen, hvor det svenske selskab Samariten vandt udbudsforretningerne i tre forskellige regio-ner på samme tid og i sidste ende ikke formåede at løfte nogen af opgaverne bl.a. fordi der ikke kunnerejses den nødvendige kapital. Eksemplet med Samariten illustrerer imidlertid også, at en øget anvendelseaf udbud bør ske på strategisk vis.Ved at aftale et generelt krav, som regionerne hver især skal leve op til, vil det være op til regionerne attilrettelægge udbuddene på den måde, som de finder bedst. Det vil flugte med det overordnede princip fortakststyring af sygehusene, hvor regionerne skal leve op til et mindstekrav med hensyn til, hvor stor en delaf sygehusenes budgetter, der aktivitetsfinansieres, men derudover har frihed til at indrette takststyringen,som de vurderer det mest hensigtsmæssigt.En generel model, der forpligter til mere udbud vil samtidig kunne gøre det lettere at få de private sygehu-se til at acceptere en generel takstnedsættelse under det udvidede frie sygehusvalg, da de private viaet mål for udbud af den offentlige produktion potentielt vil få adgang til et væsentligt større marked, endtilfældet er i dag.Samlet er det anbefalingen, at en øget anvendelse af udbud bør sikres via fastlæggelse af enmålsætning/krav, der søges implementeret via aftale med Danske Regioner i løbet af foråret 2009. Så-fremt Danske Regioner ikke ønsker at aftale en sådan målsætning eller ikke viser sig ikke at efterleveaftalen, da kan det overvejes at fastsætte målsætningen ved lovgivning.Formateret:Ingen punkttegn ellernummerering
46.2. Udbud –fordele og ulemper -betingelser for effektivanvendelse af udbudAnvendelse af udbud kan bidrage til en styrketkonkurrence oganvendelse af udbud på sy-gehusydelserdermed til, at der fås mere sundhed for de penge, der prioriteres til sundhedsvæse-net. Den økonomiske fordel ved udbud består dels af den direkte besparelse, der opnås på denudbudte aktivitet, dels af den potentielle gevinst, der fremkommer ved, at de offentlige sygehuseforbedrer sig for at ruste sig bedre til konkurrenceudsættelse.Formålet med at øge anvendelsen af udbud i sundhedsvæsenet vil således være, at man i større grad kanindhøste de fordele, som udbud kan medføre via konkurrenceudsættelsen af offentlige sygehuse. De hid-tidige erfaringer med udbud af sygehusbehandlinger viser, at det under de rette forudsætninger og vilkårer muligt at opnå afregningspriser, der ligger en del under taksterne i aftalerne under det udvidede friesygehusvalg jf. kapitel 2 og 3.En væsentlig fordel ved udbud er desuden, at det kan medvirke til en større grad af gennemsigtighedomkring priserne, hvilket bl.a. kan nyttiggøres i forhold til forhandlingerne om priserne under det udvidedefrie valg.Konkurrencestyrelsen skønnede i 2003, at der kan spares ca. 250 mio. kr. alene på planlagte operationerpå basisniveau svarende til 10 pct. Skønnet var baseret på Konkurrencestyrelsens erfaringer fra andreområder og således ikke ved udbud på sundhedsområdet.6.2.1.Betingelser for effektiv konkurrencevedr. sygehusydelser.Det Rådgivende Udvalg på sundhedsområdet skitserede i sin endelige rapport fra 2003 tre forskelligekriterier for, hvornår en ydelse kan overvejes konkurrenceudsat.DetI de eksempler fra Region Sjælland og Region Nordjylland, som er omtalt i kapitel har regionerneopnået prisbesparelser på 10-40 pct.Der kan dog også være visse potentielle ulemper til udbud, som bør tages i betragtning, før man vælger atgøre brug af udbudsinstrumentet. Det kan også anskues sådan, at der vil være en række betingelser, sombør være opfyldt for, at udbud samlet set kan forventes at give et positivt resultat. Sådanne betingelserskitseres i det følgende.•Præcis specificering af ydelsens omfang og karakterFor detførstekriteriumer, atmådeterværemuligt atspecificereforetage en præcis specificeringafydelsenkontraktligt, jf. figur 6.1. I en kontrakt. Kontraktenmellem bestiller og leverandør skaldet såledesnøjekunne beskrives,beskrive,hvad der skal leveres og hvornårleverancendetskalfinde sted. ske.Dette taler for, atmulighederne for og således også gevinsternegevinstenved konkurrenceud-sættelse vil være størst på behandlingsområder med klart definerede ydelser og med en begræn-set risiko for indikationsskred.Vanskeligheden ved at definere og specificere en ydelse vil stille større krav til overvågning og dokumen-tation, hvilket vil øge omkostningerne ved at gennemføreet udbud. udbuddet.I kravet om, at ydelsen skal kunne specificeres kontraktligt ligger også en forudsætning om, at der sker enspecifikation af den ønskede kvalitet af ydelser, og at køberen i øvrigt sikrer sig, at leverandøren lever optil de krav herom, der fastsættes i kontrakten. Det vil normalt også indebære, at køberen skal specificere,hvad der sker, hvis der ikke leveres som forudsat. Dette indebærer, at der skal være sanktionsmulighedersåfremt kvaliteten af leverancerne ikke lever op til det aftalte.Formateret:Normal, Indrykning:Venstre: 0 cmFormateret:Skrifttype: KursivFormateret:Skrifttype: 10 pkt,Skriftfarve: Automatisk
Formateret:Skrifttype: 10 pkt,Skriftfarve: AutomatiskFormateret:Overskrift 3
5
•
Det andet kriteriumer, at der skal være tilstrækkelig mange leverandører til at skabe en reel kon-kurrencesituation. Det Rådgivende Udvalg pegede på, at antallet af potentielleAntalletaf leveran-dører
For det andet må der være et tilstrækkeligt antalleverandørerpotentielt vil være betinget af,--Hvorvidt der er høje eller lave kapitalomkostninger forbundet med produktionen. Hvis der er højekapitalomkostninger vil nye leverandører have vanskeligt ved at komme indpå markedet.Om ydelserne er forbundet med entydige stordriftsfordele, da det vil føre til en koncentration afopgaverne hos få leverandører.Hvor hyppigt forekommende behandlingen er, da en tilstrækkelig kvalitet forudsætter et vist pati-entunderlagforhver leverandør. Dette kriterium vil f.eks. udelukke enDa udbudat opnå en velfungerende konkurrencesituation. Udbudindebærer, at løsningen af de udbudteopgaver koncentreres hoséneller ganske få udbydere i en periode. I forbindelse med udbud vil det derforvære af væsentlig betydning at sikre sig, at udbuddet af opgaven ikke fører til, at vinderen/vinderne afudbuddet mere langsigtet opnår en dominerende position på markedet, der fremadrettet svækker konkur-rencen. Dette problem kan f.eks. gøre sig gældende, hvis der er væsentlige adgangsbarrierer for nyeleverandører pga. høje kapitalkrav. Det må forventes, at det potentielle antal leverandører vil være størstved mindre komplicerede typer af behandlinger, da dette i mindre omfang stiller krav til investeringer iapparatur og til specialistviden.Analyserne i kapitel 3 viser, at der for 19 af de 20 ambulante behandlinger med størst offentlig finansieretaktivitet hos private leverandører, var mindst fem leverandører. For 6 ud af disse 19 behandlinger stod denstørste private leverandør dog for mere end halvdelen af den offentligt finansierede private aktivitet, hvilketkan indikere, at der for disse behandlinger måske kan være vanskeligheder med at sikre en tilstrækkeligeffektiv konkurrence i forbindelse med udbud.For de stationære behandlinger gælder, at der i otte ud af de 20 DRG-grupper med størst offentlig finan-sieret aktivitet på private sygehuse kun er én eller to leverandører. I otte af de resterende tolv DRG-grupper er der mindst ti leverandører af aktivitet indenfor den enkelte DRG-gruppe, og for 11 af de reste-rende tolv DRG-grupper gælder endvidere, at den største private leverandør har mindre end 50 pct. afmarkedet.Dettredje kriteriumvedrører forsyningssikkerhed ctr. at der skal være en lukningstrussel eller ihvert fald en omkostning for de leverandører, der ikke klarer sig godt, dvs. konkurrencen skal være effektivnok til at sortere virksomheder fra, der ikke anstrenger sig.Herudover kan der peges på, at udbud vil•Garanti for mængdeFormateret:Indrykning: Venstre: 0cmFormateret:Skriftfarve: AutomatiskFormateret:Indrykning: Venstre: 0cmFormateret:Skriftfarve: AutomatiskFormateret:Skriftfarve: AutomatiskFormateret:Skriftfarve: Automatisk
For det tredje vil udbuddetvære mest effektivt i de tilfælde, hvor leverandøren kan garanteres betaling forenhvismængde af behandlinger. Her må det igen forventes, at ”forsyningssikkerheden” vil være meststabil ved relativt enkle behandlingstyper, da patientgrundlaget her vil være størst.6.2.2. Effektiv anvendelseSamlettaler betingelserne for en effektiv brugaf udbudaf sygehusydelser.Anvendelse af udbud kan under de rigtige betingelser bidrage til en styrket konkurrence og dermedtil,sinstrumentet for,atder fås mere sundhed for de penge, der prioriteres til sundhedsvæsenet. Den øko-nomiske fordeldette særligt er tilfældetved udbudbestår dels af den direkte besparelse, der opnås på denudbudte aktivitet, dels af den potentielle gevinst, der fremkommer ved, at de offentlige sygehuse forbedrersig for at ruste sig bedre til konkurrenceudsættelse. af relativt enkle og veldefinerede opgavetyper.
Formateret:Skrifttype: FedFormateret:Indrykning: Venstre: 0cmFormateret:Skriftfarve: SortFormateret:Skriftfarve: SortFormateret:Skriftfarve: Sort
6Formålet med at øge anvendelsen af udbud i sundhedsvæsenet vil således være, at man i større grad kanindhøste de fordele, som udbud kan medføre via konkurrenceudsættelsen af offentlige sygehuse. De hid-tidige erfaringer med udbud af sygehusbehandlinger viser, at det under de rette forudsætninger og vilkårer muligt at opnå afregningspriser, der ligger en del under taksterne i aftalerne under det udvidede friesygehusvalg jf. kapitel 2 og 3.•En væsentlig fordel ved udbud er desuden, at det kan medvirke til en større grad af gennemsig-tighed omkring priserne, hvilket bl.a. kan nyttiggøres i forhold til forhandlingerne om priserne un-der det udvidede frie valg.KvalitetssikringKøberen skal foretage en sikring af kvaliteten af de ydelser, der købes med henblik på at sikre atleverandøren lever op til de krav, der er fastsat herom i kontrakten.Samtidig skal kontrakten specificere, hvad der sker, hvis der ikke leveres som forudsat. Dette in-debærer, at der indføres sanktionsmuligheder såfremt kvaliteten af leverancerne ikke lever op tildet aftalte.Når man overvejer udbud bør der tages hensyn til, at der knytter sig en række omkostninger til gennemfø-relsen af udbuddet. Der vil være omkostninger til at udarbejde udbudsmateriale med specifikation af deydelser, der ønskes leveret og de krav, der skal stilles til leverandørerne. Det vil som udgangspunkt værelettere at specificere ydelser og kvalitetskrav, jo mere standardiserede ydelserne er. Der vil endvidereskulle ske en opfølgning på, at ydelserne lever op til de forudsatte kvalitetskrav. Der kan dog argumente-res for, at en tilsvarende kontrol også ville finde sted i forbindelse med en fortsat intern produktion på detoffentlige, hvorfor den reelle meromkostning på dette punkt formentlig er ganske begrænset.Det rådgivende udvalg på sundhedsområdet pegede i sin rapport fra 2003 bl.a. på, at anvendelse af ud-bud ikke vil være velegnet i forhold til komplicerede ydelser med få leverandører, da det kunne føre til enfastlåsning af markedet, herunder fordi store investeringer i produktionsapparat m.v. gøre det omkost-ningsfuldt for bestilleren at skifte leverandør. Det rådgivende udvalg pegede samtidig på, at store dele afsygehusenes aktivitet er karakteriseret ved betydelige krav til samling af kapital og viden, hvilket trækker iretning af, at der kun vil være få leverandører, der kan rejse den fornødne kapital og viden til at varetage etbredt udsnit af sygehusopgaver.Det gælder f.eks. i forhold til den højtspecialiserede behandling.De tre forskellige kriterier, som er beskrevet i afsnit 6.2.1. indebærer, at mulighederne for konkurrence måvurderes som større på det kirurgiske område end det medicinske område, idet indholdet af den kirurgiskebehandling ofte vil kunne specificeres mere entydigt på forhånd end behandlingen af en medicinsk patient.Samtidig er det objektivt set ofte lettere at følge op på, om den forudsatte behandling i det konkrete tilfæl-de er leveret end i forhold til en medicinsk patient. Det ligger desuden i sagens natur, at kriteriet om atkunne specificere ydelserne i højere grad vil være opfyldt i forhold til planlagte end akutte patienter. I frem-tidens sygehusstruktur vil modtagelsen af akutte patienter på specialiseret niveau blive samlet på ca. 20fælles akutmodtagelser på offentlige sygehuse af hensyn til sikring af kvaliteten og et tilstrækkeligt patient-underlag. Det taler i retning af, at det vil være vanskeligt at foretage udbud af denne del af aktiviteten.Disse overvejelser fører frem til, at mulighederne for at sikre en effektiv konkurrence især vil være til stedei forhold til den planlagte kirurgi på basisniveau, hvilket også var Det Rådgivende Udvalgs konklusion.Ud fra en hensyntagen til kravene til effektiv konkurrence prøvede det rådgivende udvalg på sundhedsud-valget at skønne over omfanget af opgaver, der ville være egnet til konkurrence, jf. også de ovennævntekrav. Udvalget vurderede, at betingelserne for konkurrence i størst udstrækning vil være opfyldt for deplanlagte, kirurgiske basisoperationer, som er mindre udstyrskrævende.Udvalget opgjorde samtidig denplanlagte kirurgiske aktivitet til ca. 13 pct. af den totale sygehusudgift uden at dette dog skulle ses som enpræcis angivelse af potentialet for konkurrenceudsættelse,jf. boks6.1.Formateret:Skriftfarve: SortFormateret:Brødtekst
7
Boks6.1.Det rådgivende udvalg på sundhedsområdet - vurdering af potentiale for udbud.”Betingelser for konkurrence vil umiddelbart være mest tilstede for de planlagte, kirurgiske (ba-sis)operationer, som er mindre udstyrskrævende, og hvor der er et tilpas stort antal behandlinger. Lavekapitalomkostninger vil desuden gøre det relativt let for nye udbydere at få adgang til markedet. Samtidigvil der ofte være tale om ydelser, som er lette at afgrænse, og derfor velegnede at lægge ud i konkurren-ce mellem forskellige udbydere.På hovedparten af de offentlige sygehuse skal akut og elektiv kirurgi dog ses i sammenhæng. Områdernekan godt organiseres adskilt, men hensynet til den samlede udnyttelse af (især) speciallægerne og ud-dannelsesforpligtelser gør, at det ofte alligevel skal ses i sammenhæng.Af den planlagte aktivitet udgør den kirurgiske del 38 pct. svarende til ca. 13 pct. af den totale sygehus-udgift. Denne opdeling er ikke et facit for at opgøre konkurrencepotentialet og alene ment til at kvalificerediskussionen samt give et realistisk billede af, hvor stor en del af aktiviteten på sygehusene, der kunnetænkes egnet til konkurrenceudsættelse.Der er imidlertid ikke tale om en fast opdeling, og der er formentlig en række ”objektive” tendenser– f.eks.billigere teknologi, udvikling af leverandørmarkeder, bedre overvågningssystemer (DRG) mv. – der vilreducere transaktionsomkostningerne og øge mulighederne for konkurrence mellem sygehuse…Operationer på hjerteområdet og for grå stær er eksempler på områder, hvor den teknologiske udviklingmv. har givet grundlag for behandling af flere patienter og dermed for flere udbydere.Udviklingen af nye, billigere og mere skånsomme behandlingsmetoder for grå stær har over de senestegodt ti år medført en betydelig stigning i behandlingsomfanget. Samtidig er kapitalomkostningerne redu-ceret til et niveau, som har skabt rum til mange små udbydere. Grå stær operationer udføres således idag i stort omfang hos privatpraktiserende privatlæger. Mangfoldigheden af udbydere indebærer samtidigen mere reel lukningstrussel, idet lokal forsyningssikkerhed er mindre vigtig på et område som dette, hvorbehandlingerne generelt ikke foretages akut.”Kilde: Indenrigs- og sundhedsministerens rådgivende udvalg: ”Sundhedsvæsenets organisering – sygehu-se, incitamenter, amter og alternativer”, p. 68, januar 2003.I 2008 kan produktionsværdien vedr. planlagt kirurgi (højtspecialiseret og specialiseret) opgøres til ca. xxmia. kr. svarende til xx pct. af de samlede sygehusudgifter. jf. tabel 6.1. Det vurderes primært at væreinden for denne del af sygehusenes aktiviteter, at udbud har særlig relevans, jf. ovenfor.[…..tabel svarende til tabel 4.2……i det rådgivende udvalgs rapport indsættes her med opdaterede tal…..]Konkurrencestyrelsen skønnede i 2003, at der kan spares ca. 250 mio. kr. i datidens priser alene på plan-lagte operationer på basisniveau svarende til 10 pct. af udgifterne til planlagte operationer på basisniveaumed datidens aktivitetsniveau. Skønnet var baseret på Konkurrencestyrelsens erfaringer fra andre områ-der og således ikke ved udbud på sundhedsområdet. I de eksempler fra Region Sjælland og Region Nord-jylland, som er omtalt i kapitel har regionerne opnået prisbesparelser på 10-50 pct. Det indikerer, at Kon-kurrencestyrelsens skøn er et absolut minimumsskøn.Formateret:Brødtekst, VenstreFormateret:Skrifttype: Ikke Kursiv,Skriftfarve: SortFormateret:Skriftfarve: SortFormateret:Brødtekst
8På det meget lange sigt er det dog vanskeligt at vurdere potentialet for konkurrenceudsættelse, idet udvik-lingen i behandlingsteknologien bl.a. i form af billigere og mere skånsomme behandlingsmetoder betyder,at behandlingstilbuddet kan bredes ud til flere patienter og dermed give såvel tilstrækkeligt patientunderlagtil og et fagligt grundlag for, at opgaverne kan bredes ud til flere udbydere.Når man overvejer, udbud bør der tages hensyn til, at der knytter sig en række omkostninger til gennemfø-relsen af udbuddet. Der vil være omkostninger til at udarbejde udbudsmateriale med specifikation af deydelser, der ønskes leveret og de krav, der skal stilles til leverandørerne. Det vil som udgangspunkt værelettere at specificere ydelser og kvalitetskrav, jo mere standardiserede ydelserne er. Der vil endvidereskulle ske en opfølgning på, at ydelserne lever op til de forudsatte kvalitetskrav. Der kan dog argumente-res for, at en tilsvarende kontrol også ville finde sted i forbindelse med en fortsat intern produktion på detoffentlige, hvorfor den reelle meromkostning på dette punkt formentlig er relativt begrænset.I forbindelse med udbud af offentlige opgaver vil det skulle sikres, at offentlige tilbudsgivere ikke benyttersig af krydssubsidiering, dvs. at de udnytter den offentlige driftsbevilling til at byde en kunstig lav pris på deopgaver, som lægges ud i udbud for at fastholde opgaverne på egne hænder. Dette taler for, at der børvære gennemsigtighed omkring grundlaget for de offentlige tilbudsgiveres prisforudsætninger.Analyserne i kapitel 3 viser, at der for 19 af de 20 ambulante behandlinger med størst offentlig finansieretaktivitet hos private leverandører, var mindst fem private leverandører. For 6 ud af disse 19 behandlingerstod den største private leverandør dog for mere end halvdelen af den offentligt finansierede private aktivi-tet.Konkurrencesituationen er dog ikke alene betinget af antallet af private leverandører men også af antalletaf offentlige leverandører. Ser man på offentlige og private leverandører som helhed kan det konstateres,at der inden for alle tyve DRG-grupper er mindst 12 leverandører. På det ambulante område er der såle-des et bredt udsnit af leverandører inden for de 20 DRG-grupper, der fylder mest inden for det udvidedefrie valg.For de stationære behandlinger gælder, at der i otte ud af de 20 DRG-grupper med størst offentlig finan-sieret aktivitet på private sygehuse kun er én eller to leverandører. I otte af de resterende tolv DRG-grupper er der mindst ti leverandører af aktivitet indenfor den enkelte DRG-gruppe, og for 11 af de reste-rende tolv DRG-grupper gælder endvidere, at den største private leverandør har mindre end 50 pct. afmarkedet.Ser man imidlertid på offentlige og private leverandører som helhed, da gælder det, at der inden for alleDRG-grupper er mindst 6 leverandører.For såvel ambulant som stationær behandling gælder således, at der i udgangspunktet er tilstrækkeligmange leverandører til, at der kan ske en konkurrenceudsættelse.Formateret:Indrykning: Venstre: 0cm
6.3. Udmøntning af en øget anvendelse af udbudVed en øget anvendelse af udbud i forhold til udbudsegnede opgaver, jf. afsnit 6.2., vil der være behov forat overveje en række forskellige spørgsmål. Det drejer sig bl.a. om,•••••Hvilken type af udbud skal der være tale om?Hvilken del af aktiviteten skal det enkelte udbud være rettet imod?Hvilke krav kan der stilles i forbindelse med udbudSkal udbud foretages af regionerne enkeltvist eller samlet?Skal regionerne selv kunne byde på opgaverne?
9De fire ovennævnte spørgsmål diskuteres i det følgende.Hvilken type af udbud?Udbud kan udformes på forskellige måder.Én mulighed kan være, at der udpeges én leverandør, som vinder hele den udbudte opgave (”Winnertakes it all”). En anden mulighed kan være en model med rammeaftaler, hvor private sygehuse får ret til atindgå aftale med regionerne til en pris og på de betingelser, som udbyderen har fastsat. Det indebærer, atalle private sygehuse i princippet har ret til at indgå aftaler på disse vilkår.[…boks fra FM’t om rammeaftaler…..]Modellen, hvor vinderen af udbuddet får eneretten til at løse opgaven for det offentligt finansierede syge-husvæsen i en vis periode, vil give vinderen af udbuddet sikkerhed for et stort volumen og et tidsbegræn-set monopol på opgaven. Værdien af at vinde et udbud er således større for den private leverandør endved anvendelse af rammeaftaler. Det betyder også, at ”Winner takes it all” umiddelbart fører til bedre priserend rammeaftaler.”Winner takes it all”-modellen” indebærer dog som nævnt et tidsbegrænset monopol på løsningen af denudbudte opgave. Derfor kan modellen indebære en risiko for fastlåsning af markedet, hvis det er vanskeligtfor nye aktører at komme ind på markedet på grund af store kapitalkrav m.v. Denne risiko er umiddelbartmindre i en model med rammeaftaler.”Winner takes it all”-modellen indebærer færre valgmuligheder for patienterne end anvendelse af ramme-aftaler.Hvilken af disse modeller man vælger, må bero på en afvejning mellem hensynene til størrelsen af deøkonomiske gevinster ved de to modeller på kort og langt sigt og patienternes valgfrihed.Hvilken del af aktiviteten skal det enkelte udbud være rettet imod?Danske Regioner har for nylig genfremsat forslagHelt overordnet vil der skulle vælges mellemom,atud-bud skal anvendes isoleretiforhold til aktivitetenunder det udvidede frie sygehusvalg eller som et meregenerelt instrument.Mulighederne for at anvende udbud isoleret i forhold til aktivitetunder det udvidede frie valg.Dette forslageridentisk med et forslag, som blevtidligerebehandlet iRapport fra udvalget om vilkår for den udvidedefritvalgsordning på sygehusområdet(2007). Udvalgetmed undtagelse af Danske Regionerkonkluderedebl.a. i rapporten, at det ikke ville være hensigtsmæssigt at afgrænse udbud til kun at gælde den del af densamlede aktivitet, som udføres under det udvidede frie valg.Udvalgetmed undtagelse af Danske Regionerpegede bl.a. på, at udbud afgrænset til aktivitet under detudvidede frie valg ikke i sig selv vil være en tilstrækkelig løsning til at sikre det udvidede frie sygehusvalg.Dette ville bl.a. være tilfældet på områder, der ikke vurderes udbudsegnede på grund af for få egnedeudbydere,jf. boks6.2.Boks6.2.Betragtninger om sammenhæng mellem udbud og udvidet frit valg.”Der vil givet være en række behandlinger, hvor antallet af udbydere er for begrænset til, at der kan ska-bes en effektiv priskonkurrence. I disse tilfælde vil udbud som oftest ikke være en hensigtsmæssig løs-ning, og der vil fortsat være et behov for en procedure til fastlæggelse af takster under det udvidede frievalg, så patienterne kan sikres en adgang til hurtig behandling.”Formateret:Brødtekst
10
Kilde: Indenrigs- og Sundhedsministeriet m.fl.: ”Rapport fra udvalget om vilkår for den udvidede fritvalg-sordning på sygehusområdet”, s. 73.Omvendt kan der også argumenteres for, at der i forhold til behandlinger under det udvidede frie valg, hvorder med fordel kunne anvendes udbud af aktiviteten under det udvidede frie valg også kan være en for-modning om, at der kunne høstes større fordele ved at udbyde en større del af aktiviteten. ”Ventetids-grænsen” på én måned i det udvidede frie valg er en politisk valgt afgrænsning af patienternes adgang tiludvidet valgfrihed. Grænsen kan derimod ikke ses som et automatisk udtryk for, hvor stor en del af aktivi-teten på de enkelte behandlinger, der reelt vil være udbudsegnet.Den gældende lovgivning fastslår i øvrigt, at aftaler under det udvidede frie sygehusvalg indgås mellemregionsrådene i forening og de private sygehuse, klinikker m.v. i Danmark samt sygehuse mv. i udlandet,som ønsker at indgå en aftale. Lovgivningen har således som udgangspunkt, at vilkårene under det udvi-dede frie valg, herunder afregningspriserne, skal fastlægges ved forhandling. Såfremt der ikke kan opnåsenighed mellem parterne fastsættes vilkårene af ministeren for sundhed og forebyggelse,jf. boks6.3.
Boks6.3.Uddrag af § 87 i Sundhedsloven”…….Stk. 4.Regionsrådene i forening indgår aftale med de privatejede sygehuse, klinikker m.v. iDanmark og sygehuse m.v. i udlandet, som ønsker at indgå aftale om behandling af patienter efter stk. 1.Kan parterne ikke opnå enighed, fastsættes vilkårene af ministeren for sundhed og forebyggelse.Stk. 5.Der kan ikke henvises patienter efter stk. 1 til sygehuse, klinikker m.v., som ikke ønsker at ind-gå aftale på de således fastsatte vilkår.Stk. 6.Ministeren for sundhed og forebyggelse fastsætter nærmere regler om krav til dokumentationm.v. fra de privatejede sygehuse, klinikker m.v., der indgår aftale efter stk. 4.”Kilde: Uddrag af Sundhedslovens § 87Med den gældende lovgivning vil udbud således ikke kunne fungere som en direkte prisfastsættelsesme-kanisme under det udvidede frie valg. Det udelukker ikke som sådan, at de afregningspriser, som bliverresultatet af et generelt udbud af behandlinger, som ikke er afgrænset til den del af aktiviteten, der foregårunder det udvidede frie valg, kan indgå som et supplerende grundlag for fastlæggelsen af referencetak-sterne og/eller som et praktisk bevis på den markedsmæssige pris for at levere ydelsen.Samlet er vurderingen i lighed med udvalget om vilkår for den udvidede fritvalgsordning på sygehusområ-det private, at••Udbud bør anvendesstrategisk og bør anskues som et selvstændigt redskab uafhængigt afbre-dere end ydelser underdet udvidede frie valg.Udbud er ikke velegnet som en selvstændig prisfastsættelsesmekanisme for aktivitet under detudvidede frie valg.Det forhold, at udbud anvendes i forhold til en større del af aktiviteten end den del, der falder under detudvidede frie valg udelukker dog ikke et samspil mellem udbud og det udvidede frie valg. Udbud kan på-virke omfanget af den aktivitet, der kan realiseres.Hvilke krav kan der stilles i forbindelse med udbud?
11I forbindelse med et udbud vil det være muligt at stille saglige og objektive krav, som leverandørerne skalleve op til for at komme i betragtning som leverandør, jf. bl.a.Rapport fra udvalget om vilkår for den udvi-dede fritvalgsordning på sygehusområdet(2007).Som eksempler på sådanne saglige og objektive krav kan f.eks. nævnes krav om en maksimal ventetid påbehandling efter henvisning og konkrete kvalitetskrav. Der kan også sættes krav om, at patienterne skalhave adgang til behandling forskellige steder i landet af hensyn til at sikre patienterne let tilgængelighed tiltilbuddene.Ethvert ekstra krav, der stilles til de potentielle leverandører kan dog have den effekt, at prisen øges. Detkan enten være tilfældet i det omfang det ekstra krav vil indebære ekstraomkostninger for de potentielleleverandører og/eller hvis kravene medvirker til at begrænse antallet af mulige leverandører og dermedkonkurrencepresset.Hvis man f.eks. stiller krav om, at leverandøren skal levere behandling senest en måned efter henvisning,da vil det i tilfælde af en ujævn patienttilstrømning fordre, at leverandøren indregner udgifter til periodiskoverarbejde m.v. for at kunne håndtere udsvingene i tilstrømningen af patienter, hvilket vil trække i retningaf at øge prisen. Jo større et patientvolumen udbuddet vedrører, jo mindre vil risikoen relativt set være ogleverandøren vil derfor kunne nøjes med at indregne en mindre risikopræmie i prisen.Hvis regionerne sikrede tilbud med en reel adgang til behandling efter maks. en måneds ventetid via ud-bud og dermed som en del af regionernes almindelige sygehustilbud, da ville der i princippet ikke værenogen patienter, der ville have behov eller mulighed for at gøre brug af det udvidede frie sygehusvalg. Detskal dog bemærkes, at efterlevelse af et sådant generelt krav på alle behandlinger ville stille væsentligtstørre kapacitetskrav end det udvidede frie sygehusvalg, da det udvidede frie sygehusvalg netop ikke eren garanti for behandling efter én måneds ventetid, men derimod en ret til at vælge et privat alternativ, hvisde offentlige sygehuse ikke kan levere behandlingen inden for én måned. Denne ret implicerer dog ingengaranti for, at ventetiden hos den private leverandør maksimalt er én måned. Hertil kommer, at det kun eren relativt begrænset andel af de patienter, der potentielt kunne have gjort brug af det udvidede frie valg,der rent faktisk gør brug af denne ret.Skal udbud foretages af regionerne enkeltvist eller samlet?Der vil skulle tages stilling, om der skal ske udbud på landsplan eller om den enkelte region skal gennem-føre egne udbud. Regionerne har mulighed for begge dele inden for gældende lovgivning. Lovgivningengiver dog ikke mulighed for at pålægge regionerne at foretage udbud.En mulig fordel ved et samlet udbud på landsplan af planlagte behandlinger vil være, at en større samletaktivitet udsættes for konkurrence, hvilket alt andet lige kan ventes at give mulighed for lavere priser.Såfremt der stilles krav om repræsentation af én eller flere udbydere i hver region kan det begrænse mu-ligheden for, at opnå gevinsterne ved udbud. Omvendt kan det uden et sådant krav være vanskeligt atundgå, at nogle borgere kan få længere til sygehuset. En længere afstand til nærmeste sygehus vil samti-dig indebære merudgifter for regionerne til befordring og befordringsgodtgørelse til pensionister m.fl.Det skal dog bemærkes, at det altid er en mulighed for en region eller regionerne under ét at annullere etudbud, såfremt den fremkomne pris ikke vurderes tilstrækkelig god.En anden mulighed er, at regionerne hver især foretager udbud. Men, at hver region foretager udbud såle-des, at de øvrige regioner kan slutte sig til en eller flere af de aftaler, som én region indgår på baggrund af
12udbuddet. Det princip kendes f.eks. fra statens indkøbsaftaler, hvor regionerne og kommunerne har fåetmulighed for at tilslutte sig aftalerne.
Skal regionerne selv kunne byde ind på opgaverne?Der vil skulle tages stilling til, hvorvidt regionerne skal have mulighed for at byde på de opgaver, der sæt-tes i udbud, herunder om denne ret alene skal omfatte egne opgaver eller, om den også skal omfatte enadgang til at byde på andre regioners opgaver.Formålet med at gennemføre udbud er at sikre, at sygehusopgaverne løses af de(t) sygehus(e), som kanløse opgaven bedst og billigst, uanset om det er offentligt eller privat ejet. Dette taler som udgangspunktfor, at regionerne selv skal have mulighed for at byde ind på opgaverne.Det må dog forudsættes, at der er mulighed for at sikre, at der ikke sker krydssubsidiering, dvs. at et of-fentligt sygehus, som byder på en konkret opgave udnytter den offentlige driftsbevilling til sygehusetsøvrige opgaver til at kunne byde en kunstig lav pris på de opgaver, som lægges ud i udbud.Omvendt kan der argumenteres for, at det står regionen frit for at aflyse et udbud, hvis det ikke vurderes atgive en tilstrækkelig god pris. Anvendelse af denne mulighed kan i princippet delvist fungere som erstat-ning for offentlige sygehuses direkte deltagelse i udbuddet.For så vidt angår en eventuel mulighed for at byde ind på at løse andre regioners opgaver kan bemærkes,at naboregioner ikke nødvendigvis har en stærk tilskyndelse til at byde ind, medmindre prisen bliver højereend 100 pct. af DRG. Det skal ses i sammenhæng med, at den enkelte region ville tjene 100 pct. af DRGved at modtage en patient fra en anden region under fritvalgsordningen.
6.4. Modeller for øget anvendelse af udbud6.4.Overordnet modelramme1. Udbud af behandling, hvis omsætning under det udvidede frie valgoverstiger en vis tærskelværdiHvis taksterne under det udvidede frie valg fastlægges efter forhandling, som det hidtil har været tilfældetunder det udvidede frie valg, kan der være en risikoforøget, at priserne sættes på et forkert niveau. Selvom denne risiko må forventes reduceret via anvendelsen af referencetaksterne kan der dog overvejesmuligheden for at anvende udbud som en slags ”sikkerhedsventil”, hvis omsætningen på én bestemt be-handling f.eks. stiger ekstraordinært meget.En sådan ”sikkerhedsventil” kunne bestå i, at den forhandlede pris på en behandling altid skal testes viaudbud, hvis omsætningen og/eller hvis væksten i omsætningen overstiger et vist niveau (absolut ellerrelativt). Der vil således skulle fastlægges en nærmere tærskelværdi, som skal være bestemmende for,hvornår et udbud skal finde sted. Udbud vil dermed fungere som en sekundær, betinget mekanisme tilfastsættelse af priser under det udvidede frie sygehusvalg.Det lægges til grund, at der vil være tale om generelle udbud af de(n) pågældende behandling(er).Denne model rejser en række spørgsmål, herunder bl.a. hvordan tærskelværdien skal fastsættes, oghvordan samspillet vil være i forhold til de forhandlede prisaftaler.
13Fastsættelse af tærskelværdien.Det skal overvejes nærmere om tærsklen skal være absolut eller relativ eller en kombinationsmodel.Den absolutte tærskel kan f.eks. fastsættes som1.2.Samme beløbsgrænse for omsætningen for hver type af behandling.Samme beløbsgrænse for stigning i omsætningen under det udvidede frie valg, f.eks. målt overseneste 12 kalendermåneder (opgjort løbende).Den førstnævnte model har dog modsat den andel model den svaghed, at den ikke skelner mellem omændringen i omsætningen er lille eller stor. Ved i stedet for at vælge den anden model kan det sikres, atder skal være en signifikant stigning i omsætningen, før kravet om udbud gøres gældende.Begge absolutte modeller vil indebære, at der på tværs af behandlinger kan være meget store forskelle på,hvor meget omsætningen relativt set skal forøges, før kravet om udbud gøres gældende. Denne problem-stilling kan håndteres ved modeller, hvor tærsklen fastlægges som en relativ størrelse, f.eks. som--en bestemt andel af den samlede produktionsværdi på offentlige og private sygehuse for den på-gældende behandling opgjort over de seneste 12 måneder ellersom en tærskel for den relative vækst i omsætningen under det udvidede frie valg, f.eks. måltover de seneste 12 kalendermåneder (opgjort løbende).For behandlinger med en lille samlet produktionsværdi på offentlige og private sygehuse set under ét kandisse modeller dog omvendt risikere at indebære, at der skal gennemføres udbud ved ændringer, derbeløbsmæssigt er forholdsvis små og de eventuelle fordele ved et udbud ikke står mål med de omkostnin-ger, der er forbundet med udbuddet.For at håndtere de forskellige typer af problemer, der knytter sig til henholdsvis relative og absolutte mo-deller kan der i stedet vælges en kombinationsmodel, hvor tærsklen fastsættes således, at stigningen iomsætningen for behandlingen mindst skal overstige en vis beløbsgrænse og væksten i omsætningen forden pågældende behandling under det udvidede frie valg mindst udgøre x pct. målt over de seneste 12kalendermåneder.Forholdet til prisaftalerLovgivningen beskriver, at private sygehuse og sygehuse i udlandet har en ret til at indgå en aftale om atvære leverandør. Det vil således ikke indenfor rammerne af gældende lovgivning være muligt at afvise atindgå aftaler med leverandører, der ønsker at indgå aftaler på samme vilkår som sygehuse, der alleredehar en aftale. Gennemførslen af udbud må således ikke afskære andre egnede leverandører fra at opnåaftaler under det udvidede frie sygehusvalg.Det vil i princippet være en mulighed, at regionerne i fremtidige aftaler under det udvidede frie sygehusvalgindarbejder, at aftalen kan opsiges fra regionernes side med en forkortet frist, såfremt en samlet tærskel-værdi for gennemføres udbud, hvis den samlede aktivitet på en behandling under det udvidede frie valgøges med og/eller overstiger en bestemt værdi. Det vil alt andet lige introducere en usikkerhed for de pri-vate sygehuses i forhold til værdien af de aftaler, der indgås med det offentlige, idet aftalens gyldighedforuden egen aktivitet også vil være afhængig af øvrige private sygehuses aktivitet under det udvidede frievalg. Dette kan påvirke de private sygehuses prissætning og interesse i at levere ydelser under det udvi-dede frie valg. Heroverfor kan dog argumenteres med, at usikkerheden generelt vil gøre sig gældende iforhold til situationer, hvor de private sygehuse selv har fundet det profitabelt at udvide produktionen, hvor-for der må antages at være et positivt dækningsbidrag.
14Opsigelsesvarslet kan eventuelt tilpasses i forhold til den tid, som skønnes nødvendigt for at kunne gen-nemføre et udbud. Det skønnes, at gennemførslen af et udbud vil vare min. x måneder.Et kortere opsigelsesvarsel på aftalerne vil i udgangspunktet indebære en stramning i forhold til aftalevilkå-rene i dag. Dette kan påvirke de private sygehuses prissætning og interesse i at levere ydelser under detudvidede frie valg. Heroverfor kan dog argumenteres med, at usikkerheden generelt vil gøre sig gældendei forhold til situationer, hvor de private sygehuse selv har fundet det profitabelt at udvide produktionen,hvorfor der må antages at være et positivt dækningsbidrag. Isoleret set kan en stramning af vilkårenetrække i retning af, at færre private sygehuse og klinikker vil ønske at indgå aftaler under det udvidede frievalg. Denne effekt må dog umiddelbart forventes at være ganske beskeden, i hvert fald så længe tærskel-værdierne tillader en som minimum uændret omsætning i forhold til før indførelsen af tærskelværdier. Hvisder sker en frasortering af leverandører vil den primært kunne tilskrives det forhold, at mulighederne for attjene en overnormal profit udviskes.En model med tærskelværdier kan fungere som den ønskede sikkerhedsventil, hvis et udbud kan forven-tes at producere et andet og bedre resultat, end der kan opnås i forbindelse med en forhandling. Dette kani praksis være vanskeligt, hvis opgaveløsningen er koncentreret på én enkelt leverandør.Et yderligere forhold, som bør tages i betragtning er, at en overskridelse af tærskelværdien i sagens naturførst kan konstateres med en vis forsinkelse. Aktuelt vurderes registreringerne af aktivitet på private syge-huse at være nogenlunde færdigregistrerede ca. x måneder efter, at aktiviteten er udført. Lægges denneforsinkelse sammen med den periode, som det vil tage at gennemføre et udbud og opsige eksisterendeaftaler kan det i en del tilfælde betyde, at udbuddet som følge af en overskridelse af tærskelværdien førstfår effekt på et tidspunkt, hvor en eksisterende prisaftale ville være tæt på at udløbe eller allerede er udlø-bet.Endelig kan der rejses spørgsmålet om, hvad der skal gælde i den situation, hvor omsætningen på enbehandling, der har været i udbud, senere falder tilbage under tærskelværdien? Vil man da skulle gå tilba-ge til at forhandle taksterne igen for denne behandling eller skal behandlingen fortsat prisfastsættes viaudbud. Kun i det førstnævnte tilfælde sikres et rent snit mellem behandlinger, der skal prisfastsættes vedforhandling hhv. via udbud. I det sidstnævnte tilfælde vil det således kunne forekomme, at to forskelligebehandlinger, der placerer sig under tærskelværdien, underkastes to forskellige prissætningsmodeller.Over tid kan man således komme til at stå med valget mellem, at den enkelte behandling kan blive under-kastet forskellige prissætningsmekanismer fra gang til gang prisen fastsættes eller at to forskellige be-handlinger med sammen placering i forhold til tærskelværdien behandles forskelligt.Sammenfattende må det vurderes, at-det ikke er entydigt, om en model med tærskelværdier kan rummes indenfor gældende lovgiv-ning, og at der derfor bør lægges til grund, atanvendelse afstrategisken model med tærskelvær-dier i givet fald hjemles via lovændring.--det ikke er entydigt, hvordan en model med tærskelværdier i givet fald indrettes mest hensigts-mæssigt.Modellen med tærskelværdier kan indebære en utilsigtet forskelsbehandling mellem sygehusemed samme omsætningsniveau.6.4.2 Fastsættelse af grænse for andel af samlet offentlig aktivitet iudbudPå baggrund af en analyse af den nuværende brug af udbud i sygehusvæsenetog en vurdering af poten-tialet for anvendelse af udbud,kan der fastsættesen grænse for, hvor storen andel af den samlede om-sætning på sygehusene, der skal sendes i udbud.
15
Denprocentdelne andelkan fastsættes ien mere eller mindre (formelt) bindende form for regionerne.Spændvidden i mulighederne strækker sig fra en tilkendegivelse fra regeringen til regionerne om, at mangerne over en årrække ser en øget anvendelse af udbud til en helt formaliseret form, hvor der indskrives ilovgivningen, at regionerne mindst skal udbyde x pct. af sygehusaktiviteten.En tilkendegivelse fra regeringen kan f.eks. indskrives ide årlige økonomiaftalermed mellem RegeringenogDanske Regioner. Dette vildog alt andet lige være mere sandsynligt, at regionerne rent faktisk vil leveop til dette sigtepunkt, hvis Danske Regioner forpligter sig hertil som en del af økonomiaftalerne, og hvisDanske Regionerne ser lovgivning som et sandsynligt alternativ.En aftale med Danske Regioner om en konkret målsætning vil f.eks.være parallelt med, hvad der gælderpå det kommunale område, hvor der er aftalt krav om, at en vis procentdel af kommunernes udgifter skalkonkurrenceudsættes gennem udbud.Det er dog væsentligt at notere sig, at de procentdele, der er fastsati aftalerne med kommunerne, ikke kan overføres til det regionale niveau, da der er tale om helt andre typeraf ydelser, hvor betingelserne for en effektiv anvendelse af udbud er til stede i et andet omfang end forsygehusydelser generelt set.På det kommunale område blev der således i 2006 indgået aftale mellem regeringen og KL om, hvor storen del af kommunernes opgaver, der løbende skal konkurrenceudsættes. Formålet hermed har foruden atsikre bedre og billigere kommunale ydelser været at sikre anerkendelse af, at private leverandører kanlevere et positivt bidrag i forhold til at levere offentligt finansieret service til borgerne.Fastsættelsen af andelen må tage udgangspunkt i, hvor stor en andel af den samlede offentlige sygehus-produktion, der er velegnet til konkurrenceudsættelse, jf. afsnit 2.4. Samtidig må der ved fastlæggelsen afgrænsen tages hensyn til, at målsætningen fastsættes på et niveau, der er realistisk at realisere.Med fastsættelse af et konkret krav til konkurrenceudsættelse af en bestemt andel af sygehusopgaverne,sendes et klart signal om, at konkurrencen på sygehusområdet skal styrkes. Kravet vil løbende kunnetilpasses i takt med, at grundlaget for at konkurrenceudsætte en større eller mindre del af opgaverne æn-dres, f.eks. på grund af udvikling i behandlingsteknologien eller et stigende antal aktører på markedet.Kravet vil også kunne anvendes som et politisk styringsredskab med henblik på en eventuel fremtidigændring af de private sygehuses vægtning i det samlede offentligt finansierede sundhedstilbud.Med denne model vil det fortsat som i dag være regionerne, der selvstændigt beslutter, hvilke behandlin-ger, der skal sendes i udbud. Den eneste forskel i forhold til i dag vil være, at der opstilles et politisk kravtil, hvordan regionerne skal agere.Opstillingen af det politiske krav giver ikke i sig selv fuld sikkerhed for, at regionerne faktisk realiserer mål-sætningen. Sandsynligheden for at realisere det forudsatte udbudsomfang må formodes at ville hængenøje sammen med de konsekvenser, der vil være for regionerne ved ikke at leve op til målsætningen. Ogder kan derfor være behov for at overveje, hvorledes en manglende opfyldelse af kravet i givet fald skalsanktioneres.En nogenlunde tilsvarende problemstilling kendes fra indførelsen af takststyring på sygehusområdet, hvorder i økonomiaftalen for 2004 med amterne blev fastsat en målsætning om, at de daværende amter mindstskulle gøre 20 pct. Af sygehusenes bevillinger aktivitetsafhængige. Med økonomiaftalen for 2007 mellemregeringen og Danske Regioner blev denne andel øget til 50 pct. Regionerne har levet op til disse krav påtrods af, at der ikke i økonomiaftalerne var angivet konkrete sanktioner ved manglende efterlevelse.
16
Som et alternativ til at aftale en målsætning som led i en økonomiaftale kunne tilsvarende også overvejesmuligheden for at fastlægge kravet direkte i sundhedslovgivningen eller f.eks. indsætte en bestemmelse isundhedslovgivningen, der giver ministeren for sundhed og forebyggelse adgang til at fastsætte andelen ien bekendtgørelse. En fastsættelse af andelen via lovgivning er imidlertid mindre fleksibel og vil desudenafvige fra den aftalemodel, der kendes på det kommunale område. Ved en fastsættelse af andelen vialovgivning påtager ministeren sig samtidig et formelt ansvar for at tilse, at kravet efterleves. Blandt andetderfor bør det også fastsættes, hvilke sanktioner, der vil blive gjort gældende, såfremt lovgivningen ikkeefterleves. Hvis sanktionerne bliver for svage, kan det betyde, at lovgivningen ikke efterleves, og bliver defor stærke, kan det gøre det politisk vanskeligere at håndhæve sanktionerne. Ved at fastsætte kravet ilovgivningen i stedet for via aftale må der endvidere forudses politisk kritik fra bl.a. regionerne, da de i såfald ikke vil have tilkendegivet gennem aftale, at det lovfastsatte krav er realistisk.Den strategiske anvendelse af udbud kan implementeres gennem aftaler mellem regeringen og DanskeRegioner, hvori der fastlægges et generelt krav om, at regionerne skal foretage udbud af en vis procentdelaf deres samlede sygehusaktivitet. Kravet kan eksempelvis fastlægges som1.2.En procentandel af den samlede sygehusaktivitet (akut og planlagt aktivitet). Opgjort på dennemåde udgør den aktuelle private aktivitetca.under2½ pct. af den offentligt finansierede aktivitet.En procentandel af den planlagte sygehusaktivitet. Efter denne opgørelsesmetode leveres[ca.x[under 5pct.] af den offentligt finansierede, planlagte aktivitet af private sygehuse.Det første af de to mål vil give et billede af, hvor stor en del af de offentlige udgifter til sygehusvæsenet,der anvendes på ydelser, der produceres af private leverandører og dermed den samlede balance mellemoffentlige og private leverandører i sygehusvæsenet.Ulempen er, at målet ikke tager hensyn til, hvor storen del af sygehusenes produktion, der er egnet til konkurrenceudsættelse.Ved at aftale et generelt krav, som regionerne skal leve op til, vil det være op til regionerne at tilrettelæggeudbuddene på den måde, som de finder bedst. Det vil flugte med det overordnede princip for takststyringaf sygehusene, hvor regionerne skal leve op til et mindstekrav med hensyn til, hvor stor en del af sygehu-senes budgetter, der aktivitetsfinansieres, men derudover har frihed til at indrette takststyringen, som devurderer det mest hensigtsmæssigt.Der kan f.eks. sigtes mod et mål om at øge den nuværende andel på godt 2½ pct. til ca. 5 pct. i løbet af treår. Ved at vælge at øge andelen gradvist over en flerårig periode kan der tages hensyn til, at en hensigts-mæssig tilrettelæggelse af udbud er tidskrævende. Samtidig vil det være væsentligt af hensyn til at sikreden fornødne forsyningssikkerhed, herunder fordi det kan give mulighed for en yderligere ”modning” afmarkedet. Der vil være en risiko ved at lave store omfattende udbud på de samme behandlinger på tværsaf regionerne, hvis der i udgangspunktet er ganske få leverandører, der kan løfte den udbudte opgave. Detillustreres eksempelvis af erfaringerne fra regionernes udbud af ambulancekørslen, hvor det svenske sel-skab Samariten vandt udbudsforretningerne i tre forskellige regioner på samme tid og i sidste ende ikkeformåede at løfte nogen af opgaverne bl.a. fordi der ikke kunne rejses den nødvendige kapital. Eksempletmed Samariten illustrerer imidlertid også, at en øget anvendelse af udbud bør ske på strategisk vis og meden vis koordination regionerne imellem, så man går frem i et mere moderat tempo på områder, der ikke ermodnede.
En generel model, der for forpligter til mere udbud vil samtidig kunne gøre det lettere at få de private syge-huse til at acceptere en generel takstnedsættelse under det udvidede frie sygehusvalg, da de private via
17et mål for udbud af den offentlige produktion potentielt vil få adgang til et væsentligt større marked, endtilfældet er i dag.I en aftale kunne der f.eks. stiles mod at øge den aktuelle andel til 5 pct. [hvis al aktivitet]/10 pct. [hvisplanlagt aktivitet] i løbet af 2-3 år således at regionerne hver især lever op til det fastsatte procentkrav vedudgangen af den periode, som aftalen gælder.Det generelle krav kan enten fastlægges som et krav, som regionerne samlet set skal leve op til eller somet krav, som regionerne hver især skal leve op til. Det vil være mest forpligtende for regionerne, hvisdersættesmålet skal gælde for hver enkelt region. Hvis efterlevelsen af kravet i stedet måles i forhold til regi-onerne under et, da vil nogle regioner kunne lægge sig i læ af regioner, der måtte overopfylde kravet.Det vurderes derfor at være mest hensigtsmæssigt, at et krav gøres gældende i forhold til hver enkeltregion.Samlet er det vurderingen, at det vil være mest hensigtsmæssigt-at aftale en fælles målsætning om øget anvendelse af udbud med Danske Regioner, da det delsvil være mere forpligtende for regionerne end en ensidig tilkendegivelse fra staten og omvendtmindre rigidt end et krav fastsat i lovgivningen.-at regionerne hver især skal leve op til det aftalte krav.
Øvrige mulige krav i forbindelse med øget anvendelse af udbud.Uanset om en øget anvendelse af udbud søges sikret gennem en ensidig tilkendegivelse fra regeringen,aftale med Danske Regioner eller lovgivning vil der være mulighed for at supplere det med en række øvri-ge krav eller hensigtserklæringer, der kan understøtte en strategisk anvendelse af udbud, sikre mere ens-artede vilkår for private og offentlige udbydere og/eller sikre kvaliteten i de private tilbud.Øge brugen af udbud i forhold til behandlinger med lang ventetidSet fra offentlig side kan en strategisk anvendelse af udbud bestå i, at der især anvendes udbud på ud-budsegnede behandlinger med lang ventetid, For regionerne vil det være en mulighed for at give flereborgere tilbud om en hurtigere behandling inden for rammerne af det ordinære sygehustilbud, og derigen-nem mindske presset på det udvidede frie sygehusvalg. Og set fra regeringens side sikres dette med fuldrespekt for patienternes rettigheder med hensyn til udvidet frit valg.Kvalitetskrav mv. i forbindelse med en øget anvendelse af udbudI forbindelse med en øget anvendelse af udbud vil der også være mulighed for at skitsere forskellige krav,som regionerne skal søge at indarbejde i fremtidige udbud. Det kan f.eks. være i form af krav om indberet-ning af oplysninger til den Danske Kvalitetsmodel. En anden mulighed kan være, at budgiveren skal påta-ge sig en forpligtelse til uddannelse af sundhedspersonale i lighed med, hvad der gælder for offentligesygehuse.Der vil tillige kunne stilles et generelt krav om, at sygehuset henset til patienterne skal kunne foretagebehandlingerne på en matrikel, der ligger i en passende/rimelig afstand i forhold til regionen. Kra-vet/målsætningen om udbud af en vis mængde af behandlingerne i den enkelte region kan suppleres medkrav til potentielle leverandører vedr. f.eks. målsætning til maksimal ventetid og kvalitet. Ligeledes kan derf.eks. fra centralt hold stilles krav om, at regionerne skal sikre patienterne adgang til at vælge mellem etvist antal leverandører og geografisk placering for at sikre patienterne adgang til et tilbud indenfor en ac-ceptabel afstand.
18
Formateret:Brødtekst
Indhold
Indhold ............................................................................................................................................................... 31. Indledning og sammenfatning ..................................................................................................................... 51.1 Indledning ..................................................................................................................................................... 51.2 Opbygning..................................................................................................................................................... 52. Offentlig-privat samarbejde i sygehusvæsenet ......................................................................................... 62.1 Sammenfatning ............................................................................................................................................. 62.2 Inddragelsen af private sygehuse i løsningen af offentligt finansierede opgaver i sygehusvæsenet ............ 62.3 Det udvidede frie sygehusvalg ...................................................................................................................... 72.3.1 Regler for indgåelse af aftaler mellem regioner og private sygehuse ...................................................... 102.3.2 Afregning under det udvidede frie sygehusvalg ....................................................................................... 112.4 Suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg ......................................................................................... 122.4.1. Aftaler under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg ................................................................ 132.4.2. Afregning i suspensionsperioden ............................................................................................................ 142.5 Udbud af sygehusbehandling...................................................................................................................... 142.5.1 Regler for udbud ...................................................................................................................................... 142.6 Sygehusopgaver hos privatpraktiserende speciallæger .............................................................................. 162.6.1 Forholdet mellem sygehusopgaver og opgaver under sygesikringen ...................................................... 172.6.2 Knæktakster ............................................................................................................................................. 182.7.1. Sikring af fagligt bæredygtige enheder ................................................................................................... 192.7.2. Krav til private sygehuse i forbindelse med varetagelse af specialiserede opgaver................................ 203. Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse ................................................................................. 213.1. Sammenfatning .......................................................................................................................................... 213.2. Kortlægning af leverandørsiden ................................................................................................................. 223.2.1 Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg ............................................................................................ 223.2.2. Geografisk placering ............................................................................................................................... 233.3. Aktivitet og omsætning ............................................................................................................................... 263.3.1. Den overordnede udvikling og fordeling .................................................................................................. 263.3.2. Aktiviteten fordelt på regioner ................................................................................................................. 323.3.3. Aktiviteten fordelt på kommuner.............................................................................................................. 343.3.4. Aktivitet og ventetider .............................................................................................................................. 353.3.5. Aktiviteten fordelt på de private sygehuse............................................................................................... 363.4. Takster ....................................................................................................................................................... 443.4.1. Takster under det udvidede frie sygehusvalg.......................................................................................... 463.4.2. Sygesikringstakster ................................................................................................................................. 504. Grundlag for fastsættelse af afregningstakster med private sygehuse ................................................. 554.1 Sammenfatning ........................................................................................................................................... 554.2. Problemstillinger i det nuværende grundlag for takstfastsættelse .............................................................. 564.2.1 Forskelle i offentlige og private sygehuses forpligtelser og rammevilkår ................................................. 564.2.2 Forskelle mellem offentlige og private sygehuse på behandlingsniveau.................................................. 585. Modeller for privat DRG .............................................................................................................................. 60
3
5.1 Sammenfatning .......................................................................................................................................... 605.2 Modeller med udgangspunkt i offentlige referencetakster .......................................................................... 605.2.1. Overordnede principper for fastsættelse af referencetakster .................................................................. 615.2.2 Valg af beregningsmodel ......................................................................................................................... 625.2.2 Valg af niveau for referencetaksterne ...................................................................................................... 675.4 Forhandlingsmodel i forhold til model med centralt fastsatte takster .......................................................... 725.4.1. Forhandlingsramme – særlige krav til regionerne i forbindelse med forhandlingerne............................. 755.4.2. Takstfastsættelse ved manglende enighed mellem parterne.................................................................. 766. Øget brug af udbud .................................................................................................................................... 786.2. Udbud – betingelser for effektiv konkurrence og anvendelse af udbud på sygehusydelser ...................... 806.4. Modeller for øget anvendelse af udbud ..................................................................................................... 876.4. Overordnet modelramme for øget anvendelse af strategisk udbud ........................................................... 877. Sammenfatning af rapportens anbefalinger............................................................................................. 91
4
1. Indledning og sammenfatning
1.1 IndledningDet fremgår af regeringsgrundlaget, at:”De private sygehuse har bidraget til at sikre alle patienter gratis adgang til behandling med kort ventetid.Der skal sikres størst mulig grad af fair konkurrence mellem offentlige og private sygehuse. Regeringen vilderfor arbejde for, at afregningen med private sygehuse skal afspejle forpligtelserne og rammevilkårenefor de private sygehuse. ”
1.2 OpbygningRapporten indledes med en gennemgang af det nuværende offentlig-privat samarbejde i sundhedsvæse-net, herunder som følge af det udvidede frie sygehusvalg. I kapitel 3 analyseres den offentligt finansieredeaktivitet hos private leverandører, som disse former for samarbejde medfører.I kapitel 4 vurderes forskellene i private og offentlige sygehuses omkostninger og rammevilkår med henblikpå at vurdere forskellenes betydning for afregningen med de private sygehuse.Kapitlerne 5, 6 og 7 behandler herefter mulighederne for at ændre de nuværende offentlig-privat samar-bejdsformer. Dette indebærer blandt andet opstilling af modeller for privat DRG samt modeller for øgetbrug af udbud i sundhedsvæsenet.Rapportens anbefalinger sammenfattes i kapitel 8.
5
2. Offentlig-privat samarbejde isygehusvæsenet
2.1 SammenfatningDe private sygehuses inddragelse som en del af det samlede offentligt finansierede sundhedstilbud har tilformål at sikre den bedst mulige udnyttelse af de ressourcer, der afsættes til sundhedsvæsenet. Inddra-gelsen sker bl.a. under det udvidede frie sygehusvalg, der blev indført fra 1. juli 2002, jf. § 87 i sundheds-loven. Ordningens formål var at give af den enkelte patient en rettighed til behandling i privat eller uden-landsk regi i tilfælde, hvor det offentlige sygehusvæsen ikke inden for to måneder kunne tilbyde behand-ling. Den var ligeledes et skridt i retning af en ændret styring af sygehusvæsenet, som i højere grad giverde udførende enheder hensigtsmæssige økonomiske incitamenter. Fristen efter det udvidede frie syge-husvalg blev nedsat fra 2 måneder til 1 måned med virkning fra 1. oktober 2007.Afregningstaksterne med de private og udenlandske sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg fast-sattes på baggrund af forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Kan parterne ikkeopnå enighed om vilkårene for en aftale, kan ministeren for sundhed og forebyggelse efter anmodning fraden ene part - aftalesygehusene - fastsætte vilkårene for aftalen.Som følge af konflikten på sundhedsområdet i foråret 2008og den deraf opståede ventetidspukkel beslut-tede Folketinget den 7. november 2008 at suspendere det udvidede frie sygehusvalg frem til den 30. juni2009, hvorefter det automatisk genindføres. I suspensionsperioden har regionerne forpligtet sigt til at købeledig behandlingskapacitet på de private sygehuse og klinikker. Regionerne har vid udstrækning valgt atgøre dette på baggrund af udbudsrunder. Herigennem har man opnået priser, der ofte ligger 20 til 30 pct.under de priser, der var fastsat i aftalerne under det udvidede frie sygehusvalg.Det offentlige sygehusvæsen inddrager desuden privatpraktiserende speciallæger som en del af samledeoffentlige sundhedstilbud. Dette kan skabe udfordringer i de tilfælde, hvor speciallæger udfører opgaver,der både er underlagt en sygesikringstakst og en DRG-takst, da lægen derved kan få tilskyndelse til at be-handle patienten under det mest favorable aftalesystem.
2.2 Inddragelsen af private sygehuse i løsningen af offentligt finansierede opgaver i sy-gehusvæsenetPrivate sygehuses inddragelse som en del af det samlede offentligt finansierede sundhedstilbud har tilformål at sikre den bedst mulige udnyttelse af de ressourcer, der afsættes til sundhedsvæsenet.Udgangspunktet for det danske sundhedsvæsen er let og lige adgang til behandling, jf. sundhedslovens §2:
6
”Loven fastsætter kravene til sundhedsvæsenet med henblik på at sikre respekt for det enkelte menneske,dets integritet og selvbestemmelse og at opfylde behovet for1.let og lige adgang til sundhedsvæsenet”
En inddragelse af private leverandører i den offentlige opgaveløsning vil ikke ændre ved dette grundlæg-gende princip. Det er i den forbindelse væsentligt at sondre i mellem:••hvem, der betaler for ydelserne.hvem, der leverer ydelserne
Sikringen af let og lige adgang vedrører udelukkende betalingen af ydelserne, idet dette sikres af den kol-lektive skattefinansiering og den vederlagsfri adgang til almen lægehjælp og sygehusbehandling. Derimodhar leverandørsiden ikke betydning for sikring af let og lige adgang. Denne påvirkes ikke af, hvorvidt denkonkrete løsning af sundhedsopgaver eventuelt overdrages fra en offentlig til en privat leverandør.Et eksempel på et område med offentlig betaling af en privat leverandør findes i praksissektoren, hvor depraktiserende almenlæger og speciallæger på sygesikringsområdetalleer private udbydere og borgerenshovedindgang til sundhedssektorens tilbud, herunder ikke mindst sygehusvæsenet. I praksissektoren ek-sisterer derfor en situation, hvor det offentlige køber ydelser hos en privat leverandør. Dette system harikkegivet anledning til at rejse tvivl om opretholdelsen af den lette og lige adgang til denne del af sund-hedsvæsenet.
2.3 Det udvidede frie sygehusvalgDet udvidede frie sygehusvalg til privathospitaler mv. ved ventetid på sygehusbehandling på over 2 måne-der blev indført fra 1. juli 2002, jf. § 87 i sundhedsloven. Med virkning fra 1. oktober 2007 blev fristen på 2måneder nedsat til 1 måned.Formålet med det udvidede frie sygehusvalg var at give den enkelte patient en ny og væsentlig rettighedsamt at nedbringe ventetiderne til sygehusbehandling. Det var ligeledes et skridt i retning af en ændret sty-ring af sygehusvæsenet, som i højere grad giver de udførende enheder hensigtsmæssige økonomiske in-citamenter, jf. bemærkninger til Sygehusloven af 2002 (L64). Ordningen sikrer patienterne frit valg til be-hanling på private og udenlandske sygehuse, som Danske Regioner (før 1. januar 2007 Amtsrådsforenin-gen) har indgået aftaler med, jf. boks 2.1.Boks 2.1. Det udvidede frie sygehusvalg i praksisRettigheden til udvidet frit sygehusvalg udløses, når det offentlige ikke kan tilbyde behandling på et af bo-pælsregionens sygehuse inden for en måned. I praksis udløser rettigheden typisk i følgende proces:
••••
Det regionale sygehus modtager en henvisning af en patient fra en praktiserende læge eller speci-allæge til behandling, herunder undersøgelse. Henvisningen fordeles til den relevante afdeling.Afdelingen vurderer om patienten kan tilbydes behandling inden for en måned, bl.a. på baggrund afpatientens behov, afdelingens kapacitet og eventuel venteliste,Afdelingen sender et informationsbrev, som skal v ære patienten i hænde senest 8 dage efter sy-gehusets modtagelse af henvisningen.Informationsbrevet skal indeholde oplysning om dato for undersøgelse eller behandling. Vurdererafdelingen, at patienten ikke kan behandles inden for en måned fra modtagelsen af henvisningenpå afdelingen eller på en af regionens andre sygehuse eller samarbejdssygehuse, oplyses det i in-formationsbrevet. Endvidere oplyses det, at patienten derfor kan benytte det udvidede frie syge-husvalg til at få foretaget behandling, herunder undersøgelse på et privat sygehus med aftale med
7
Danske Regioner samt at patienten kan benytte det frie sygehusvalg til at vælge behandling, her-under undersøgelse på andre regioners sygehuse.
•
Informationsbrevet indeholder en oversigt over ventetiden på regionens egne og andre regionerssygehuse samt på de relevante private sygehuse. Herudover indeholder brevet information om,hvor patienten skal henvende sig - typisk på en central visitationsenhed i regionen - hvis patientenvil benytte sine valgmuligheder.
•
[Har patienten valgt et privat sygehus, vil dette sygehus efter afsluttet behandling sende en regningtil regionen - fx visitationsenheden - der kontrollerer behandling og pris mv., herunder om privatsy-gehuse har foretaget den obligatoriske indberetning til Landspatientregistret, før betaling. Sygehu-set/afdelingen, der ”udløste” patientens valg, påvirkes ikke direkte økonomisk heraf, da regningensendes direkte til regionen.]
Til og med 20087har erca.170280.000 blevet henvist til offentligt finansieret behandling på et privatsygehus, heraf langt hovedparten som følge af det udvidede frie sygehusvalgpatienter benyttet sig afdet udvidede frie sygehusvalg,jf. tabel 2.1.Tabel 2.1.Antal Brugen af det udvidede frie sygehusvalgpatienter henvist til offentligt finansieretbehandling på et privat sygehus.2002Patienter5.693200319.656200423.452200531.152200638.187200751.6982008110.211I alt280.049
Kilde: Sundhedsstyrelsen og Danske RegionerNote: 2008-tal er baseret på en foreløbig opgørelse.På landsplan Derkanderkonstateres variation iantallet af borgere, der henvises til behandling på et pri-vat sygehus.I2007 2008blev muligheden oftest anvendt i de nordjyske kommuner, samt i Nordsjælland.Brugen af ordningen var lavest i kommunerne på Fyn og Midt-,,og iSyd- og Sønderjylland, jf. figur 2.1
8
Figur. 2.1. Anvendelse afdet udvidede frie sygehusvalgoffentligt finansieret behandling på private sygehuseAntal udvidet fritvalgsbehandlinger, ambulante og stationære, pr. 1000 indbyggereAntal udvidet fritvalgsbehandlinger, ambulante og stationære, pr. 1000 indbyggere,20080,00 - 10,000,00 - 10,0010,00 - 20,0010,00 - 20,0020,00 - 30,0020,00 - 30,0030,00 - 40,0030,00 - 40,0040,00 - 50,0040,00 - 50,0050,00 - 120,0050,00 - 120,00HjørringFrederikshavnHjørringLæsøBrønderslev-DronninglundBornholm
Bornholm
FrederikshavnLæsøJammerbugt
Brønderslev-DronninglundAllerød
Hørsholm
Thisted
AalborgJammerbugt
Rudersdal
Hørsholm
ThistedMorsø
RebildVesthimmerland
Ålborg
AllerødFuresøLyngby-Taarbæk
RudersdalGentofte
Mariagerfjord
GladsaxeBallerupHerlev
MorsøSkive
RebildVesthimmerlands
Furesø
Lyngby-Taarbæk
Glostrup
MariagerfjordLemvigRandersHøje-Taastrup
Albertslund
Rødovre
BallerupBrøndby
Herlev
GentofteFrederiksbergGladsaxeKøbenhavn
SkiveStruerViborg
NorddjursSyddjursGreve
HvidovreVallensbækGlostrupIshøjFrederiksbergRødovreTårnbyAlbertslundDragørKøbenhavn
LemvigHolstebroStruerHerningHolstebroFavrskov
RandersViborg
Høje-Taastrup
BrøndbyVallensbækIshøjTårnbyDragørHvidovre
NorddjursSyddjurs
SilkeborgSkanderborg
ÅrhusFavrskov
Greve
GribskovFrederiksværk-Hundested
Helsingør
Ringkøbing-Skjern
Herning
Ikast-Brande
SilkeborgOdderHorsensSkanderborg
Århus
Hillerød
Fredensborg
GribskovSamsøOdsherred
Helsingør
Ringkøbing-SkjernBillundVarde
Ikast-BrandeHedenstedVejle
FrederikssundFrederiksværk-HundestedEgedalFredensborgHillerød
OdderHorsensKalundborg
SamsøFredericiaVejle
HolbækFrederikssundRoskildeOdsherredLejreEgedalSolrødKøge
HedenstedBogense
BillundVejenVardeFanøEsbjergKolding
Middelfart
KalundborgSorøOdenseKertemindeSlagelseNyborgFaaborg-MidtfynOdense
RingstedHolbæk
Lejre RoskildeStevnsSolrød
Fredericia
NordfynsVejenHaderslev
Kolding
AssensMiddelfart
NæstvedSorø
FaxeRingsted
Køge
Fanø
Esbjerg
KertemindeSlagelseStevnsFaxeNæstvedVordingborg
SvendborgTønder
AssensHaderslevAabenraa
NyborgFaaborg-Midtfyn
SønderborgÆrøLangelandSvendborgLollandGuldborgsund
Vordingborg
TønderAabenraa
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerDe nærmere regler om den udvidede fritvalgsordning har været fastlagt i bekendtgørelse nr. 1085 af 14.september 2007 om ret til sygehusbehandling m.v. jf. §§ 15-18 og 32-35, der nu er blevet ophævet somfølge af suspensionen.
9
Hvis bopælsregionen ikke kan tilbyde en patient behandling inden 1 måned på egne sygehuse eller sam-arbejdssygehuse, har patienten efter disse regler mulighed for at benytte det udvidede frie sygehusvalg tilbehandling på et privatsygehus eller klinik m.v. her i landet eller et sygehus m.v. i udlandet med aftale medDanske Regioner (aftalesygehuse).Patienten kan benytte denne ret helt eller delvist. Helt hvis patienten ønsker behandlingen, herunder un-dersøgelsesforløbet på et aftalesygehus - delvist, hvis patienten kun ønsker en eller flere planlagte diag-nostiske delundersøgelser, som fx scanninger på et aftalesygehus, men behandling på bopælsregionenssygehus. Det sidste kan fx være relevant for patienten, hvis der er lang ventetid til en bestemt delundersø-gelse, f.eks. en scanning, på bopælsregionens sygehus.Den udvidede fritvalgsordning omfatter patienter, der er henvist til behandling, herunder undersøgelse påen sygehusafdeling. Ordningen omfatter derimod ikke patienter, som er henvist af en praktiserende lægeeller praktiserende speciallæge til en diagnostisk undersøgelse, fx røntgenundersøgelse, til brug for dennelæges egen diagnostik og stillingtagen til behandling m.v.Den udvidede fritvalgsordning gælder ikke henvisning til organtransplantation, sterilisation, fertilitetsbe-handling, høreapparatbehandling, kosmetisk operation, kønsskifteoperation, psykiatrisk behandling m.v.Ordningen gælder heller ikke henvisning til forskningsmæssig, eksperimentel eller alternativ behandling.[Evt. en mere uddybende liste som bilag over behandlinger, som i lovgivningen undtages fra DUF]Venteperioden beregnes fra den dato, sygehuset har modtaget en henvisning, til den dato behandlingenpåbegyndes. Ved beregningen kan fratrækkes den tid, som medgår - dog højst 2 uger - til hver diagnostiskdelundersøgelse i forundersøgelsesforløbet. Den tid, der kan fratrækkes, er således den samlede ”produk-tionstid” for den enkelte diagnostiske delundersøgelse i forundersøgelsesforløbet, dvs. den tid der går, fradelundersøgelsen er rekvireret, til resultatet af delundersøgelsen foreligger. Overstiger den samlede ven-teperiode herefter 1 måned (= 30 dage), har patienten ret til udvidet frit sygehusvalg.I opgørelsen af den samlede venteperiode medregnes ikke perioder, hvor undersøgelse eller behandlingmå udsættes på grund af patientens ønske eller helbredstilstand. Helbredstilstanden omfatter i denne for-bindelse såvel den enkelte patients samlede helbred som den aktuelle sygdoms karakter.Retten til at benytte det udvidede frie sygehusvalg til at blive behandlet, herunder undersøgt på et aftale-sygehus bortfalder, hvis ventetiden på behandling på aftalesygehuset overstiger ventetiden på bopælsre-gionens sygehuse eller samarbejdssygehuse.2.3.1 Regler for indgåelse af aftaler mellem regioner og private sygehuseAf de i forbindelse med suspensionen nu suspenderede regler fremgik, at regionerne i forening, dvs. ipraksis Danske Regioner, indgår aftale med de private sygehuse og -klinikker m.v. her i landet og sygehu-se m.v. i udlandet, som ønsker at indgå aftale om behandling af patienter efter den udvidede fritvalgsord-ning.Der er som udgangspunkt ingen nærmere, formelle regler for, hvilke takster der skal aftales mellem Dan-ske Regioner og de private sygehuse m.v. under det udvidede frie sygehusvalg. Det indebærer, at takster-ne beror på en forhandling mellem de private sygehuse og Danske Regioner, hvor parterne har mulighedfor konkret at aftale, hvilke takster der skal gælde for de enkelte behandlinger. Ved indførelsen af det ud-
10
videde frie valg i 2002 fremgår det dog af bemærkningerne til sygehusloven (L64), at ”Hvadangår takster,vil udgangspunktet være de samme takster (DRG), som benyttes mellem de offentlige sygehusejere”.Af Sundhedsloven (§87, stk. 4) fremgår det, at såfremt parterne ikke kan opnå enighed om vilkårene for enaftale, fastsættes de af ministeren for sundhed og forebyggelse. Denne situation opstod i 2006, hvor tak-sterne efter anmodning fra de private sygehuse blev fastsat af den daværende indenrigs- og sundhedsmi-nister. [Er der mere historik vedr. dette sammenbrug, dvs. hvor mange behandlinger var reelt et problem,er det sket flere gange, resultaterne heraf (dvs. DRG), hvilken tilgang har DR når de forhandler mv. mv. ]De sygehuse og -klinikker m.v., der ønsker at indgå aftale efter den udvidede fritvalgsordning med regio-nerne, skal på anmodning fra regionsrådene eller ministeren for sundhed og forebyggelse fremlægge do-kumentation vedrørende: behandlingstilbud, herunder behandlingserfaring, faglige kvalifikationer, vagtbe-redskab, apparaturstandard, behandlingsprincipper og lignende, ventetid til behandling og patientrettighe-der.Regionsrådene skal løbende offentliggøre, hvilke sygehuse de indgår aftaler med. Indtil november 2008havde regionerne indgået ca. 220 aftaler med privatsygehuse og -klinikker i Danmark og udlandet, hvorafflertallet er indgået med SPPD på vegne af deres medlemmer.Informationskrav til aftalesygehuseDe aftalesygehuse, der har fået henvist en patient til behandling skal til brug for en eventuel fortsat be-handling og for afregning for udført behandling give alle relevante oplysninger om behandlingen til det sy-gehus, som har henvist patienten. Aftalesygehusene her i landet skal til statistiske formål indberette oplys-ninger vedrørende patientbehandlingen til Sundhedsstyrelsens Landspatientregister. Aftalesygehusene iudlandet skal indberette sådanne oplysninger til det sygehus, som har henvist patienten dertil. Bestem-melserne herom er fastlagt i den nu ophævede bekendtgørelse om ret til sygehusbehandling og fødsels-hjælp m.v., jf. §§ 32-35.Afregning fra offentlig til privat regiAfregning i forhold til aftalesygehusene efter den udvidede fritvalgsordning sker på baggrund af de aftaler,som Danske Regioner har indgået med de enkelte sygehuse eller en standardaftale for medlemmerne afSPPD. Aftalesygehusene bliver således honoreret for de konkrete patienter, de behandler efter de derifastsatte takster, jf. kapitel 3. [Mere om praktikken vedr. selve afregningen fra regioner til aftalesygehusemv. mv.]Når suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg, jf. afsnit 2.4, ophører med virkning fra 1. juli 2009, bli-ver den her beskrevne aftalemodel som udgangspunkt automatisk genindført.Formateret:Overskrift 3
2.3.2 Afregning under det udvidede frie sygehusvalgBehandling af patienter, der benytter det udvidede frie sygehusvalg, afregnes til de takster, der er fastsat iaftaler mellem Danske Regioner og de private sygehuse. [Regningen for behandlingen sendes af det pri-vate sygehus til den pågældende patients hjemregion. Henvisningen af patienten til privat behandling harderforsom udgangspunktingen direkte konsekvenser for det sygehus eller afdeling, hvorfra patienten blevtilbudt muligheden for at benytte fritvalgsordningen,Aftalerne mellem Danske Regioner og de private sygehuse indgåssom hovedregelpå baggrund af proce-durekoder, der ligger til grund for beregningen af de offentlige DRG-takster. Herved tager afregningen ud-gangspunkt i den behandling, den enkelte patient modtager i stedet for pågældende patients diagnose.Formateret:FremhævningFormateret:FremhævningFormateret:Fremhævning
11
[nævne de 3600 koder og forskellen på afregning vedr. drg og koder…skal desuden tages op i beskrivelseaf modellen i kap 5]
Formateret:Normal
2.4 Suspensionen af det udvidede frie sygehusvalgDen 9. november 2008 besluttede Folketinget at suspendere det udvidede frie sygehusvalg frem til den30. juni 2009, hvorefter det automatisk genindføres.Formålet med suspensionen er at følge op på regeringens aftale med Danske Regioner om regionernesøkonomi for 2009, hvor der er opnået enighed om at afvikle den pukkel af ventetidspatienter, der er opstå-et som følge af overenskomstkonflikten på sygehusområdet fra april til juni 2008, så hurtigt som muligt ogpå en økonomisk ansvarlig måde. I den forbindelse skal det sikres, at de patienter, der er mest syge oghar ventet længst, kommer først i behandling.Hver region har med det formål forpligtet sigt til at købe ledig behandlingskapacitet på de private sygehuseog klinikker i suspensionsperioden svarende til et månedligt gennemsnit af omsætningen på alle aftalesy-gehuse i perioden 1. oktober 2007 til 31. marts 2008.Samarbejde under suspensionenSammenslutningen af Privathospitaler og Privatklinikker i Danmark (SPPD), Danske Regioner og Ministe-riet for Sundhed og Forebyggelse har igangsat en række initiativer til at nyttiggøre den samlede behand-lingskapacitet på de offentlige sygehuse og aftalesygehusene bedst muligt og sikre, at de ventetidspatien-ter, som ud fra en lægefaglig vurdering har mest behov for det, visiteres til behandling først.Initiativerne er fastlagt i retningslinjer for prioritering og visitation af ventetidspatienter efter overenskomst-konflikten på sygehusområdet.Initiativerne omfatter oprettelse af et samarbejdsudvalg i hver af de 5 regioner med repræsentanter for re-gionsrådet og SPPD, hvor også repræsentanter for sygehuse uden for SPPD kan indgå.Udvalgene koordinerer deres arbejde på tværs af regionerne efter behov, f.eks. øst og vest for Storebælt.Med det formål at nyttiggøre den samlede behandlingskapacitet bedst muligt udarbejder udvalgene ret-ningslinjer for prioriteringen og visitationen af ventetidspatienter fra regionen inden for de enkelte specia-ler, således at de patienter, som ud fra en lægefaglig vurdering har mest behov for det, visiteres til be-handling først.Der udarbejdes også månedsvise oversigter over den samlede behandlingskapacitet af forskellige patient-kategorier inden for de enkelte specialer på henholdsvis regionens sygehuse og samarbejdssygehusesamt på private sygehuse og klinikker i regionen. Disse opgøres af de respektive parter. Herudover udar-bejdes oversigter over eventuel overskudskapacitet på disse sygehuse og klinikker, som udveksles medsamarbejdsudvalgene i de andre regioner med henblik på tværregional koordination af overskudskapaci-tet. Samarbejdsudvalget tager i deres arbejde udgangspunkt i disse oversigter.De private sygehuse og klinikker under SPPD har givet tilsagn om i videst muligt omfang at prioritere pati-enter i henhold til samarbejdsudvalgets anvisninger.
12
Der er endvidere oprettet etlandsdækkende samarbejdsudvalgmed repræsentanter fra Danske Regioner,SPPD og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, som skal sikre national koordinering af behandlings-kapaciteten, bl.a. ved at følge udviklingen og monitorere aktiviteten. Udvalget bistår også med at løseeventuelle uenigheder om gennemførelsen af de nævnte opfølgningsinitiativer.2.4.1. Aftaler under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalgRegionerne ville i suspensionsperioden principielt kunne indgå aftaler med privathospitaler efter sammemodel, som de efter sundhedsloven har været forpligtet til at benytte i forbindelse med den udvidedefritvalgsordning, jf. ovenfor. I praksis ses det imidlertid, at hver enkelt region selv vil indgå selvstændigeaftaler med private sygehuse og klinikker efter udbudsreglerne, jf. afsnit 2.4.2.Som nævnt har hver region i suspensionsperioden forpligtet sig til at købe ledig behandlingskapacitet påde private sygehuse og klinikker i suspensionsperioden svarende til et månedligt gennemsnit af omsæt-ningen på alle aftalesygehuse i perioden 1. oktober 2007 til 31. marts 2008.Regionerne har i vid udstrækning valgt at løse denne opgave ved at sende sygehusbehandling i udbudblandt de private sygehuse. Ved hjælp af dette instrument er det lykkedes regionerne at indgå aftaler medde private sygehuse til priser, der i flere tilfælde ligger20 10til30 50pct. under de takster, der var gæl-dende i aftalerne under det udvidede frie sygehusvalg. , jf. boks. 2.2 og 2.3.Boks 2.2. Udbud under suspensionsperioden i Region SjællandSom følge af suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg skal Region Sjælland frem til 1. juli næsteår købe privat sygehusbehandling for omkring 15 millioner kroner om måneden. Det er en del af regio-nernes økonomiaftale med regeringen. Region Sjælland har valgt at konkurrenceudsætte disse opga-ver gennem udbud.Ifølge regionen ligger tilbuddene fra de private hospitaler og klinikker mellem 15 og 40 pct. lavere, endde centralt fastlagte priser der blev betalt for de samme operationer, før det udvidede frie sygehusvalgblev suspenderetI den første udbudsrunde har 26 private sygehuse og klinikker fra hele Danmark samt Sverige ogTyskland har været interesseret i at udføre ryg-, knæprotese- eller hofteproteseoperationer for patien-ter fra Region Sjælland. På baggrund heraf er der nu indgået kontrakter med 3-4 samarbejdspartnereinden for hver operationstype.Kilde: Region SjællandBoks 2.3. Udbud under suspensionsperiodenen i Region NordjyllandRegion Nordjylland har valgt at gennemføre flere udbudsrunder som følge af suspensionens ikrafttræ-den. Den første runde omhandlede alene ortopædkirurgiske behandlinger. [Hvad kom der ud af det]I løbet af januar forventer regionen desuden at have aftaler på plads efter at have gennemført tre stør-re udbud af specifikke behandlinger og operationer inden for, neurologi, urologi, svær overvægt, åre-knuder og brok.Indtil udbuddene er gennemført tilbyder regionen en forlængelse af de aftaler, som i dag er gældendemellem Danske Regioner og privathospitalerne. Forlængelsen sker med en reduktion af de takster, derindgår i gældende aftaler indgået mellem Danske Regioner og det pågældende privathospital/klinik.
13
Aftalerne omfatter bl.a.:••••Danske Privathospitaler (Aalborg, Herning, Århus, Odense, Esbjerg) (reduktion 11 på pct -reduktion på 25 pct på MR-scanninger)Privathospitalet Mølholm (reduktion på 10 pct.)Eira – privathospitalet i Skejby (reduktion på 10 pct.)Privathospitalet Skørping (reduktion på pct. 10)
Kilde: Region NordjyllandFormateret:Overskrift 3
2.4.2. Afregning i suspensionsperiodenAfregning for behandling af patienter, der af regionen henvises til behandling på private sygehuse i su-spensionsperioden, sker til den takst, der er fastsat i aftalen mellem det private sygehus og den enkelteregion. Afregningen sker mellem det private sygehus og pågældende patients hjemregion.[Taksterne er baseret på samme procedurekoder, som aftaler under det udvidede frie sygehusvalg indgåspå baggrund afUdbygning afventer bidrag fra Danske Regioner.]
2.5 Udbud af sygehusbehandlingSundhedslovgivningen begrænser ikke regionernes mulighed for at indgå aftaler med private leverandørerom levering af sygehusbehandling, herunder også for aktivitet, der ikke er omfattet af reglerne for det ud-videde frie sygehusvalg eller reglerne for inddragelsen af private sygehuse under suspensionen af det ud-videde frie sygehusvalg.Indgåelse af aftale mellem en offentlig bestiller og privat leverandør kan ske efter afholdelsen af en ud-budsrunde. Dette indebærer, at den finansierende tredjepart sætter en behandlingskontrakt i udbud. Sy-gehusene kan herefter konkurrere om at vinde kontrakten. Dette kan eksempelvis indebære en garanti foren given mængde aktivitet eller forpligtelsen til at varetage den pågældende behandlingsform i en nærme-re fastsat tidsperiode.Ved brug af udbud kan der nås en markedsfastsat pris, der afspejler de forpligtelser, der knytter sig til denudbudte opgave. Samtidig vil der generelt kunne tages hensyn til forskelle i rammevilkårene for offentligeog private sygehuse. Der kan desuden stilles saglige og objektive krav som f.eks. en efterlevelse af mak-simal ventetid efter henvisning eller konkrete kvalitetskrav, som tilbudsgivere skal leve op til for at komme ibetragtning til at vinde udbuddet.[Evt. flere eksempler]2.5.1 Regler for udbudEn region kan som nævnt indgå overenskomst med eller på anden måde benytte private institutioner somled i løsningen af sine sygehusopgaver, jf. sundhedsloven § 75, stk. 2. En region kan således indgå aftalerom køb af sygehusbehandling hos private sygehuse, klinikker m.v. i ind og udland. To eller flere regionervil også kunne gå sammen om at indgå sådanne aftaler. Aftaler med private sygehuse må imidlertid i alletilfælde ske under iagttagelse af udbudsreglerne.
14
Regionernes indkøb af sygehusbehandlinger er omfattet af udbudsdirektivets bilag II B (jf. nedenfor), hvil-ket betyder, at de ikke skal i egentlige udbud, men at udgangspunktet er, at alene udbudsdirektivets artikel23 om tekniske specifikationer og artikel 35, stk. 4, om offentliggørelse af kontraktens indgåelse skal iagt-tages.Bilag B ydelserSundhedsydelser hører til de såkaldte Bilag B-ydelser, som offentlige myndigheder ikke er forpligtet til atsætte i udbud, jf. bilag II b til udbudsdirektivet. Ved udbud af Bilag B ydelser skal den offentlige myndigheddog selvsagt respektere EF-traktatens principper. Myndigheden skal endvidere følge direktivernes be-stemmelser om, hvordan en udbudt opgave skal beskrives og foretage indberetning vedr. indgåede kon-trakter.Tilbudsgivere skal alene bedømmes på baggrund af de på forhånd fastsatte objektive kriterier og have ligeadgang til information, herunder skal alle spørgsmål og svar mellem udbyder og tilbudsgiver være i skriftligform og sendes til alle tilbudsgivere.Der gælder annonceringspligt for udbud, men det er uklart, hvor vidtrækkende denne pligt er, f.eks. i for-hold til at annoncere eventuelle udbud i udlandet,jf. boks 4Boks 2.4. Regler om udbud af Bilag B ydelser.Bilag B-ydelser er de ydelser, der er oplistet i bilag II b til udbudsdirektivet.Bilaget omfatter ydelser som: hotel- og restaurationsvirksomhed, jernbanetransport, juridiske tjeneste-ydelser, personaleudvælgelse, efterforsknings og sikkerhedstjenesteydelser, undervisning, sundheds- ogsociale ydelser, fritids-, sports- og kulturelle aktiviteter. I bilaget henvises til ydelsernes præcise CPV ko-der.Udbud af bilag B-ydelser er undtaget fra udbudsdirektivets detaljerede procedureforskrifter. Det betydernavnlig, at en udbyderikkevil være forpligtet til at anvende en bestemt udbudsform, til at offentliggøreudbuddet i EU-Tidende eller til at iagttage bestemte frister.Udbud af en bilag B-ydelseskalrespektere EF-traktatens principper, navnlig principperne om gennem-sigtighed, ligebehandling og proportionalitet (jf. nedenstående). Derudover gælder for ydelser af dennekarakter direktivernes bestemmelser om, hvorledes en udbudt opgave skal beskrives i form af tekniskespecifikationer, og om indberetning af indgåede kontrakter.Det er endnu ikke afklaret i praksis, hvilke præcise forpligtelser EF-Traktatens gennemsigtighedsprincipindebærer i forhold til offentlige kontrakter. Det er navnlig uklart, om der eksisterer en forpligtelse til forud-gående at annoncere – det være sig internationalt, nationalt eller lokalt - med henblik på en form for ud-bud af opgaven, eller om en offentlig ordregiver i nogle tilfælde kan indgå aftale ved blot at henvende sigtil enkelte eller en enkelt aktør på markedet. Disse spørgsmål er rejst for EF-Domstolen i en række sager,som verserer for øjeblikket.Konkurrencestyrelsen anbefaler, at udbud af bilag B-ydelser annonceres i et eller flere medier, der dæk-ker markedet, eksempelvis i UdbudsAvisen.Kilde: Konkurrencestyrelsen:http://www.ks.dk/udbudsomraadet/spoergsmaal-amp-svar/Det vil i forbindelse med udbuddet f.eks. være muligt at stille krav om, at sygehusydelserne skal produce-res i Danmark eller sikre borgerne behandling indenfor en vis maksimal afstand fra deres bopæl. Dissekrav må dog ikke være udformet på en sådan måde, at de sigter på at forhindre udenlandske leverandøreri at få fodfæste på det danske marked.Gennemsigtighedskrav ved udbud
15
A) Såfremt der er tale om ydelser, hvis værdi er under kr. 500.000,-, og som ikke har en klar grænseover-skridende interesse, gælder hverken tilbudsloven eller det af EF-Domstolen udviklede princip om gennem-sigtighed/konkurrenceudsættelse.Regionerne er dog i sådanne situationer - som enhver anden forvaltningsmyndighed - underlagt grund-læggende nationale forvaltningsprincipper, herunder en pligt til ligebehandling, en pligt til forsvarlig øko-nomisk forvaltning samt forbuddet mod magtfordrejning.B) Såfremt indkøbets værdi overstiger kr. 500.000,-, men ikke har en klar grænseoverskridende interesseskal tilbudslovens regler om annoncering m.v. følges.C) Hvis ydelsen har en klar grænseoverskridende interesse - uanset værdien af indkøbet - følger det afEF-Domstolens praksis om gennemsigtighedsforpligtelsen, at en virksomhed i en anden medlemsstat skalhave adgang til de nødvendige oplysninger vedrørende kontrakten, før denne tildeles, således at den harmulighed for at tilkendegive sin interesse i at opnå tildeling af kontrakten, jf. sag C-231/03, Coname. Medandre ord skal ydelsen konkurrenceudsættes, ligesom EF-Traktatens almindelige principper om gennem-sigtighed, ikke-diskrimination, ligebehandling og proportionalitet skal iagttages. Der henvises endvidereher til Kommissionens fortolkningsmeddelelse af 1. august 2006. Såfremt ydelsen også har en værdi overkr. 500.000,-, skal tilbudslovens regler tillige overholdes.Hvorvidt den pågældende ydelse har en klar grænseoverskridende interesse må bero på en konkret vur-dering, som det påhviler den enkelte region at foretage.Eksempler på generelle udbudRegionerne har kun i begrænset omfang benyttet sig af muligheden for at sende den generelle sygehusak-tivitet i udbud. Et eksempel er dog Region Midtjyllands aftale med det svenske firma Capio om leveringenaf op til 25.000 mammografiscreeninger,jf. boks 2.5.Boks 2.5. Udbud af generel sygehusaktivitet i Region MidtjyllandRegion Midtjylland indgik i januar 2008 aftale med det svenske selskab Capio Diagnostik om leveringenaf op til 25.000 mammografiscreeninger. Aftalen blev indgået efter afholdelsen af et EU-udbud.Kontrakten indebærer, at Capio Diagnostik etablerer en screeningsenhed med 3 mammografiapparaterved det nedlagte Kjellerup Sygehus i Region Midtjylland. Samtidig står Capio for at sikre tilstrækkeligtpersonale til løsningen af opgaven.Ifølge regionen har man gennem udbuddet opnået en pris pr. undersøgelse svarende til halvdelen af denoffentlige DRG-takst.Kilde Region Midtjylland[Evt. flere eksempler: jf. snak om hjerteudbud i Varde – hvis udbud reelt er tilfældet vil dette kunne brugetsom case, hvis vi kan få info herom]
2.6 Sygehusopgaver hos privatpraktiserende speciallægerRegionerne har ligeledes mulighed for at købe sundhedsydelser i praksissektoren. Praksissektoren er så-ledes på flere områder med til at aflaste sygehusvæsenet. Praksissektoren består af private erhvervsdri-vende, som driver virksomhed efter en overenskomst med det offentlige (Regionernes Lønnings- og
16
Takstnævn). Overenskomsten fungerer som en rammekontrakt, der fastlægger en række krav og regler,herunder for honorering og ydelsessortiment. Den seneste overenskomst om speciallægehjælp mellemRegionernes Lønnings- og Takstnævn og Foreningen af Speciallæger trådte i kraft den 1. april 2008.I sektoren indgår en lang række autoriserede faggrupper af forskellig størrelse og med varierende grad afspecialisering, herunder alment praktiserende læger, praktiserende speciallæger, fysioterapeuter, tandlæ-ger, tandplejere og psykologer. De praktiserende speciallæger indenfor disse specialer udgør godt 40 pct.af det samlede antal. I alt var der 1.087 praktiserende speciallæger i 2007.Regionerne har flere frihedsgrader i tilrettelæggelsen af serviceniveau og dækning af praktiserende speci-allæger, når man sammenligner med alment praktiserende læger. Der er fx ikke fastsat specifikke grænserfor antallet af praktiserende speciallæger per sikrede.Der kan konstateres ganske stor variation i de enkelte regioners tilrettelæggelse af sundhedsvæsenet medpraktiserende speciallæger. Der er således omkring 3.700 borgere per praktiserende speciallæge (fuldtid-sekvivalent) i Region Hovedstaden mod ca. 9.200 i Region Nordjylland, jf. bilagstabel 4. Samlet set er der827 speciallæger med fuldtidspraksis, 213 med deltidspraksis og 42 med overlægepraksis. Det må anta-ges, at størstedelen af de deltidspraktiserende speciallæger samt dem med tre-timers praksis samtidig harbeskæftigelse i sygehusvæsenet.2.6.1 Forholdet mellem sygehusopgaver og opgaver under sygesikringenGenerelt er der et overlap mellem opgavevaretagelsen på sygehuse og hos praktiserende speciallæger.[Det gælder især… uddybes]. For så vidt angår øjenlægehjælp, ørelægehjælp og hudlægehjælp varetageslangt den største del af den samlede behandling dog i praksissektoren.1Overlappet mellem praktiserende speciallæger og sygehussektoren betyder, at der tidligere er blevet ud-arbejdet etiske retningslinjer for praktiserende speciallægers beskæftigelse ved siden af overenskomsten.De er rettet mod at sikre, at overlappet mellem sygehussektoren og praksissektoren ikke fører til uhen-sigtsmæssigheder for borgerne eller det offentlige, jf. boks 2.6.Boks 2.6 Uddrag af etiske retningslinjer for praktiserende speciallægers beskæftigelse ved sidenaf overenskomsten (2004)
1.
Fuldtidspraktiserende speciallæger har som udgangspunkt deres primære beskæftigelse indenfor sygesikringsoverenskomsten.
2.
En specifik ydelse bør som udgangspunkt, såfremt den findes inden for sygesikringsoverens-komsten, leveres inden for overenskomsten.
3.
Fuldtidspraktiserende speciallæger skal som udgangspunkt levere en mængde og en bredde afydelser i sygesikringsregi, der sikrer optimal speciallægebetjening og lever op til normal sygesik-ringsomsætning defineret i relation til gennemsnittet inden for det pågældende speciale.
4.
Speciallægens beskæftigelse ved siden af sygesikringsopgaverne bør således hverken havetidsmæssige eller indholdsmæssige konsekvenser for udøvelsen af opgaver i sygesikringsregi.
5.
Speciallægen og dennes personale bør ved vejledning og informering af patienter sikre, at derikke opstår en interessekonflikt mellem på den ene side arbejdet i sygesikringsregi og på den
1
Amtsrådsforeningen (2001), Sygesikringsområdet: Strategi & analyse, s. 52.
17
anden side speciallægens eventuelle økonomiske interesser og beskæftigelse uden for sygesik-ringsregi.6.…
Af punkt 2 i retningslinjerne fremgår, at speciallæger som udgangspunkt skal levere en ydelse inden foroverenskomsten, hvis den findes der. Hermed søges at undgå, at speciallægen ’shopper’ mellem sektorerog vælger at levere en given ydelse, hvor ydelsen honoreres bedst. Dette kan være problematisk i relationtil udbud af sygehusydelser, der også varetages i speciallægepraksis. Her kan det eventuelt være en for-del, at praktiserende speciallæger evt. i en sammenslutning byder på en given opgave.I den forbindelse er der et generelt princip om, at beskæftigelse ved siden af overenskomstopgaven ikkebør have tidsmæssige eller indholdsmæssige konsekvenser for arbejdet under overenskomsten. I forlæn-gelse af punkt 4 i retningslinierne er det således anført i overenskomstens § 56:”Speciallægers beskæftigelse ved siden af overenskomstopgaverne bør ikke have hverken tidsmæssigeeller indholdsmæssige konsekvenser for udøvelsen af opgaver under overenskomsten. Der henvises i denforbindelse til de Etiske retningslinjer, og det skal understreges, at fuldtidspraktiserende speciallæger harderes primære beskæftigelse inden for overenskomst om speciallægehjælp.”2.6.2 KnæktaksterFuldtidspraktiserende speciallægers potentielle omsætning påvirkes af en såkaldt knækgrænse. Såfremtomsætningen overskrider denne knækgrænse inden for et år, reduceres lægens honorering med 40 pct..I 2008 varierede knækgrænserne for praktiserende speciallæger fra 2,7 mio kr. for læger med speciale ineurologi og biokemi og godt 4 mio kr. for læger med speciale i kirurgi, jf. tabel 2.2.
Tabel 2.2. Praktiserende speciallægers knækgrænser per 1. oktober 2008SpecialeAnæstesiologiBørne- og ungdomspsykiatriDermato-venerologiGynækologi og obstetrikIntern MedicinKirurgiKlinisk biokemiNeurologiOrtopædisk kirurgiPlastikkirurgiPsykiatriPædiatriReumatologiØjenlægehjælpØrelægehjælpKilde: Forening af Speciallæger.Note: Der er ikke fastsat knækgrænser for specialerne diagnostisk radiologi og patologi.
Formateret tabel
Knækgrænse3.608.846 kr.2.669.561 kr.3.941.695 kr.3.403.083 kr.3.135.842 kr.4.047.681 kr.2.669.561 kr.2.669.561 kr.3.968.162 kr.3.477.436 kr.2.973.307 kr.2.777.588 kr.2.861.907 kr.3.403.083 kr.3.812.026 kr.
18
Knækgrænserne tager udgangspunkt i en betragtning om, at de marginale omkostninger ved produktion afen given ydelse er lavere end den gennemsnitlige omkostning ved at producere ydelsen. Det skyldes, atpraksis har en række udgifter, der er uafhængige af antallet af ydelser, der produceres. Der er således engrad af stordriftsfordele i praksis, og gevinsterne deles med det offentlige ved, at praksis kun modtager 60pct. af honoraret for ydelser, når omsætningen overstiger knækgrænsen.Speciallægernes incitament til atproducere ydelser ud over knækgrænsen afhænger således af de konkrete marginale omkostninger ved atproducere en given ydelse.Ved udbud af sygehusydelser, som også foretages af praktiserede speciallæger, bør det sikres, at der ikkegives incitament til, at det undlades at udbyde en ydelse i praksis for i stedet at levere den under et udbudmed en bedre honorering. Tilbud bør derfor vurderes i forhold til, om den marginale produktion af disseydelser i praksissektoren sker over eller under knækgrænsen i det relevante speciale.[Rasmus tal? Omsætning mv….Knæktakster..Afventer bidrag fra Danske Regioner…][Matrikelanalyse]Det anbefales, at der fremover arbejdes for, at sygesikringstaksterne og taksterne i DRG-systemet ensret-tes, så eventuelle incitamenter til at skifte mellem de to afregningssystemer reduceres.Formateret:Overskrift
2.7. Kvalitetssikring på private sygehuse2.7.1. Sikring af fagligt bæredygtige enhederSikring af høj kvalitet i behandlingen er blandt andet betinget af, at der sikres en faglig bæredygtighed.Envæsentlig forudsætning for at sikre den nødvendige kvalitet ersåledes,at den enkelte læge og organisato-riske enhed opbygger Baseret på princippet om, at ”øvelse gør mester” menes der hermed, at der for denenkelte sygehusfunktion skal sikreset tilstrækkeligt patientunderlag og -volumen for, at personalet kanfastholde en rutine og erfaring inden for det pågældende område, der kan bidrage til at sikre høj kvalitet ibehandlingen.De private sygehuse er i dag kendetegnet ved mange forholdsvis små enheder med en beskeden aktivitetog omsætning, jf. kapitel 3. Samtidig er disse typer af private sygehuse og -klinikker karakteriseret ved, atde udfører en række forholdsvis enkle opgaver på basisniveau. Derved falder opgaverne uden for de krav,der af Sundhedsstyrelsen stilles til de sygehuse – offentlige såvel som private – der udfører specialiseredesygehusopgaver, jf. næste afsnit.Dette indebærer, at det private sygehus ved behandlinger på basisniveau alene er bundet af de krav, derfastsættes til sygehusets læger gennem autorisationsloven. Der kan dermed ikke stilles krav om eksem-pelvis enhvispatientvolumen som forudsætning for, at det pågældende private sygehus kan varetage op-gaver for det offentlige.Dette kandog omvendtskabe en potentiel risiko for, atde kvalitetsmæssige fordele ved specialisering ikkeindhøstes tilstrækkeligt i det omfang, der ikke opbygges den nødvendige volumen for de enkelte behand-linger på de private sygehuse. der i behandlingen på disse mindre enheder ikke skabes en tilstrækkeligfaglig bæredygtighed, der kan bidrage at sikre høj kvalitet og patientsikkerhed.En styrkelse af den fagligebæredygtighedkanvilderforkunneske ved, at den private behandling samles på færre og større enheder,hvorved den enkelte enheds patientunderlag styrkes. Ved indretningen af en ny model forfastsættelse af
19
vilkår forafregningmedmv. forde private sygehuse kanderderfortages hensyn til, at delægges vægt påat en øget volumen kan styrke deprivate sygehuses faglige bæredygtighedforbedres.Formateret:Brødtekst
2.7.2. Krav til private sygehuse i forbindelse med varetagelse af specialiserede opgaverSundhedsstyrelsen fastsætter hvilke funktioner der i sygehusvæsenet betegnes special-funktioner (regionsfunktioner og højt specialiserede funktioner) samt krav til varetagelsen af specialfunkti-oner og hvilke konkrete sygehuse, der må varetage funktionerne, både hvad angår offentlige og privatesygehuse.I forhold til offentligt finansieret aktivitet forekommer det naturligt, at det kvalitetsniveau, der tilbydes af deprivate sygehuse, som det offentlige har indgået aftale med og betaler behandling på, i det væsentlige le-ver op til de samme kvalitetsstandarder som de offentlige sygehuse – ikke mindst, når det gælder de spe-cialiserede funktioner, der er karakteriseret ved deres kompleksitet, sjældenhed og ressourceforbrug.Det kræverikke,at alle de krav og forpligtelser, der stilles til det offentlige sygehus, også opfyldes af deprivate sygehuse. Det vil f.eks. ikke i alle tilfælde være rimeligt at stille samme krav vedr. uddannelse, ud-vikling og forskning, vedr. vurdering af nye ydelser, vedr. forsyningspligt m.m.Derimod bør det kræves, at de private sygehuse opfylder samme krav som de offentlige vedr.kernen af desundhedsfaglige kvalitetskrav,der vil blive stillet.Hvis kravene er velbegrundede og veldokumenterede, vildet – også på baggrund af sundhedslovens ordlyd - være meget vanskeligt at begrunde, at de ikke skulle,herunder ogsågælde private sygehuse, som det offentlige indgår aftale med under det udvidede frie valg.Det må også være i de private sygehuses interesse, at de ikke fremstår som et sekunda-tilbud.Dette indebærer, at Sundhedsstyrelsen som betingelse for at anbefale Danske Regioner at indgå aftaleom udvidet frit valg til en specialiseret funktion på et privat sygehus må specificere, hvilke af de krav derpå de offentlige sygehuse stilles til den pågældende funktion, der også gælder de private, og vurdere omde er opfyldt på det konkrete private sygehus.Det vil være krav, derdirekteknytter sig til den kliniske kvalitet, f.eks. at den ansvarlige kirurg ved bestem-te operationer skal have en nærmere defineret ekspertise eller erfaring, at der er adgang på stedet til in-tensiv terapi på et specificeret niveau, at behandlingsteamet rummer den fornødne ekspertise i form aff.eks. anæstesi på et specificeret niveau o.s.v. Derimod bør f.eks. håndfaste krav til et bestemt antal be-handlede patienter pr. år ikke stilles under det udvidede frie valg. Det må evt. erstattes af andre relevantekrav til teamet, f.eks. den ansvarlige operatørs og andre nøglepersoners årlige rutine. Nogle af kravenekan eventuelt – ligesom på offentlige sygehuse – opfyldes gennem aftalt samarbejde med et offentligt sy-gehus. [lidt uklart om det her afsnit alene vedrører specialiseret behandling]Formateret:Linjeafstand: Præcis 14pkt., Ingen punkttegn eller nummerering,Juster mellemrum mellem latinsk ogasiatisk tekst, Juster mellemrum mellemasiatisk tekst og talFormateret:Linjeafstand: Præcis 14pkt., Juster mellemrum mellem latinsk ogasiatisk tekst, Juster mellemrum mellemasiatisk tekst og tal
20
3. Offentligt finansieret aktivitetpå private sygehuse
Kapitlet belyser omfanget af offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse. Dette vil både dække foraktivitet som følge af aftaler under det udvidede frie sygehusvalg og aktivitet som følge af, at en region harvalgt at sende sygehusopgaver i udbud.
3.1. SammenfatningAnalysens hovedresultater sammenfattes i nedenstående punkter.•2,5 pct. af den samlede offentlige finansierede sygehusaktivitet udføres af private sygehuseoStørste andel i Nordjylland, hvor godt 3,5 pct. bliver udført af de privateoLavest i Syddanmark, hvor ca. 1,6 pct. foregår på de private sygehuse•Størst andel af den samlede offentlige finansierede sygehuse aktivitet foregår i forbindelse medsygdomme i bevægapparatet, samt i forbindelse med stofskifte sygedomme.oKnap 10 pct. af alt behandling i forbindelse med sygdomme i bevægapparatet udføres afde private sygehuse.oLigeledes foregår ca. 10 pct. af alt behandling i forbindelse med endokrine, ernærings- ogstofskiftesygdomme.•Ca. 60 pct. af væksten fra 2007 til 2008 kan henføres til ganske få behandlingstyper.Knæ, hofte og diskosprolaps samt fedmeoperationer tegner sig for næsten 60 pct. af densamlede vækst fra 2007 til 2008•Stor regional forskel på hvor stor en andel af en bestemt behandling som foregår ved private sy-gehuseo66 pct. af næseoperatoner i Region Hovedstaden udføres på et privat sygehuseoI region Syddanmark udgør andelen 4 pct.o67 pct. af visse typer rygbehandlinger udføres af private sygehuse i Region SjællandoI region Syddanmark udgør andelen ca. 16 pct.•Variationen i forbruget på kommune niveau afhænger at umiddelbar tilgængelighed af et privattilbudoStor andel af forbrug for borgere fra hhv. Varde kommune og Rebil Kommun benytter pri-vat sygehus (Rehab Varde samt Hjertecenter Varde og Skørping Privat hospital er be-liggende i disse kommuner.)oStor set ingen krydser Storebælt for at benytte det udvidede frie sygehusvalg•Den private kapacitet er kendetegnet ved mange små og få store sygehuse.o20 største sygehuse udfører 80 pct. af aktivitetoAlene de 6 største private sygehuse udfører ca. halvdelen af aktiviteten•Hovedparten af de private sygehuse har stor grad af specialisering, med stor koncentration af ak-tiviteten inden for samme sygdomsområde.Formateret:Brødtekst, Ingenpunkttegn eller nummereringFormateret:Brødtekst
21
Det anbefales, at kravene til de private sygehuses indberetning til de centrale registre ændres, så de priva-te sygehuse fremover erforpligtettil at angive, at der er tale om offentligt finansieret aktivitet som følge afdet udvidede frie sygehusvalg. Det bør desuden overvejes, hvordan det ved de private sygehuses indbe-retning kan sikres en højere grad af sammenlignelighed med de offentlige sygehuses indberetning af akti-vitet.
3.2. Kortlægning af leverandørsiden3.2.1 Aftaler under det udvidede frie sygehusvalgAntallet af aftaler mellem Danske Regioner og de private sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg erfra 2007 til 2008 steget fra 854 til 1.142, jf. tabel 3.1. Dette svarer til en stigning i perioden på 33,7 pct.Stigningen har især fundet sted for aftaler indenfor kategorien behandling og pleje, hvor der fra 2007 til2008 er indgået aftaler på 15 nye områder, herunder 47 aftaler vedrørende bevægeapparatet og 21 aftalervedrørende hud og underhud.Tabel 3.1. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalgKlassifikation af operationerKA - Operationer på nervesystemetKB - Operationer på endokrine organerKC - Operationer på øje og øjenomgivelserKD - Operationer på øre, næse og strubehovedKE - Op. på læber, tænder, kæber, mund og svælgKF - Op. på hjerte og store intrator. karKG - Op. på åndedrætsorganer, brystkasse, mediastinum, diafragmaKH - Operationer på brystKJ - Op. på fordøjelsesorganer og miltKK - Op. på urinveje, mandlige kønsorganer og retroper. vævKL - Operationer på kvindelige kønsorganerKM - Obstetriske operationerKN - Operationer på bevægeapparatetKP - Op. på perifere kar og lymfesystemKQ - Operationer på hud og underhudKT - Mindre kirurgiske procedurerKU - Endoskopier genn. naturlige og kunstige legemsåbningerKY - Udtagninger af væv til transplantationKZ - Tillægskoder til specifikation af op.B - Behandlings- og plejeklassifikationBA - NervesystemetBB - Det endokrine system og metaboliske lidelserBC - Øje og øjenomgivelserBD - Øre, næse, hals, strube og ansigtBE - Mundhule og svælgBF - Hjerte og store karBG - Brysthule, lunger og respirationBH - Mamma8308301000122495610012,5-83,3-40,0--50,0-33,34988251411039454623058497372547060983565023424850331724884856710127,76,78,743,5-24,1-2,015,118,124,142,9-22,412,51,29,822,0100,020072008Ændring,pct.Formateret tabelFormateret:Centreret
22
BI - Mave-tarmkanalBJ - Nyrer, urinveje og kønsorganerBK - Graviditet og fødselBL - BevægeapparatetBM - Perifere kredsløb og lymfesystemBN - Hud og underhudBO - Blod, blodd. organer, lymfatisk væv, væskebalance, kredsløbBP - Medikamentel beh. af infektionssygdomme, immunisering mm.BT - Daglig livsførelseBU - Kost og ernæringBV - Kommunikation og generelle pædagogiske interventionerBW - Behandling og andre procedurer af generel karakterBX - Interventioner uden specifikationBZ - Tillægskoder til Behandlings- og PlejeklassifikationenU - Klassifikation af undersøgelserUX - Radiologiske procedurerUC - Elektroneuronografi (ENG) og elektromyografi (EMG)UWW - Andre procedurer i forbindelse med undersøgelsesmaterialeDanske Regioners forløbskoderXYAftaler i altKilde: Sundhedsstyrelsen, www.sygehusvalg.dk
00000000000000
218047221332218811
--------------
6900
9991
43,5--
Formateret:Skrifttype: (Standard)Arial, 9 pkt
28854
421142
50,033,7
Formateret:Skrifttype: (Standard)Arial, 9 pktFormateret:Skrifttype: (Standard)Arial, 9 pkt
Note: Antallet af aftaler i 2008 er opgjort ved suspensionsperiodens ikrafttræden pr. 9. november 20083.2.2. Geografisk placeringGeografisk koncentrerer aftalerne mellem Danske Regioner og de private sygehuse sig især til Nordsjæl-land samt enkelte områder i Jylland, jf. figur 3.1 på næste side. Borgerne har i disse områder dermed rela-tivt kortere til aftalesygehuseog det må nødvendigvis også forventes, at borgerne herhar dermed harlette-reved adgang tilat modtage flere typer af behandlinger under det udvidede frie sygehusvalg.Modsat forholdet det sig for borgere i især Vestsjælland og i Vest- og Nordjylland, hvor der er relativt færreaftaler med de private sygehuse i forhold til indbyggertallet.
23
Figur 3.1. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg pr kommune, pr. 1000 indbyggere
Antal aftaler pr. 1000 indbyggere, pr. kommune0,00[0,01-0,28]]0,28-0,56]]0,56-0,84]]0,84-1,12]]1,12-1,40]HjørringBornholm
FrederikshavnLæsøBrønderslev-Dronninglund
JammerbugtAllerød
Hørsholm
Thisted
Aalborg
Rudersdal
Morsø
RebildVesthimmerland
Furesø
Lyngby-Taarbæk
Gentofte
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
SkiveGlostrupAlbertslundRødovreFrederiksbergKøbenhavn
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
Høje-Taastrup
BrøndbyVallensbækIshøjTårnbyDragørHvidovre
SyddjursHolstebroFavrskovGreve
HerningSilkeborgSkanderborgRingkøbing-SkjernIkast-BrandeOdderHorsensSamsøHedenstedBillundVardeFredericiaBogenseVejenKoldingFanøEsbjergMiddelfartOdenseKertemindeSlagelseNæstvedAssensHaderslevFaaborg-MidtfynNyborgFaxeStevnsSorøRingstedKøgeVejleKalundborgHolbækLejre RoskildeSolrødOdsherredFrederikssundEgedalÅrhusGribskovFrederiksværk-HundestedHillerødHelsingør
Fredensborg
SvendborgTønderAabenraa
Vordingborg
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
Kilde:www.fritsygehusvalg.dk,Danmarks StatistkFormateret:Normal
Der kan ikke umiddelbart konstateres en sammenhængimellemmuligheden for at benytte sig af det udvi-dede frie sygehusvalg og borgernes faktiske forbrug af ordningen. På regionsniveau er borgernes beny-
24
telse af fritvalgsaftalerne størst i de to regioner, hvor antallet af aftaler pr. indbygger er lavest. Dermed erbrugen af de enkelte aftaler relativt højt. jf. figur 3.X.Figur 3.X. Aftaler under og brugen af det udvidede frie sygehusvalg, pr. region
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerTilsvarende kan der heller ikke på kommuneniveau umiddelbart konstateres en sammenhæng mellem an-tallet af fritvalgsaftaler og borgernes brug af ordningen. Brugen af ordningen er således ikke højere i defire kommuner, der har det højeste antal aftaler pr. indbygger i forhold til en række af kommuner, hvor derer færre aftaler i forhold til indbyggertallet, jf. figur 3.X.
Formateret:Normal
Figur 3.X. Aftaler under og brugen af det udvidede frie sygehusvalg, pr. kommune
25
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerLangt hovedparten af patienterne, der benytter det udvidede frie sygehusvalg, benytter et tilbud, der udby-des i samme landsdel. Således har kun 2 pct. af dem, der anvendte det udvidede frie sygehusvalg i 2008krydset Storebælt jf. tabel 3.4.Tabel 3.4. Patientvandring mellem landsdeleneBopælskommuneØst for StorebæltVest for StorebæltKilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Placering af private sygehuseØst for StorebæltVest for StorebæltPct. af forbrug i alt.982298
3.3. Aktivitet og omsætning3.3.1. Den overordnede udvikling og fordelingDen offentligt finansierede aktivitet på de private sygehuse kan pr. 10. november 2008 opgøres til ca. 1mia. kr. mod knap � mia. kr. i 2007, svarende til en stigning på 32 pct.,jf. tabel 3.2.Tabel 3.2. Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse, mio. kr.2007I alt730,92008(foreløbige tal)965,1Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Stigning, pct.(foreløbige tal)32,0
26
Da opgørelsen for 2008 ikke omfatter hele året vil den reelle stigning dog være noget større. Stigningenskal bl.a. ses i sammenhæng med konflikten på sundhedsormådet i foråret 2008, og som følge af, at frem-rykningen af det udvidede frie valg fra to til en måned har haft virkning i en større del af 2008 end i 2007.Begge disse forhold har således trukket i retning af, at flere har haft mulighed for at gøre brug af det udvi-dede frie sygehusvalg.Boks X. Opgørelser af offentligt finansieret aktivitet på private sygehuseDe private sygehuse er forpligtet til at indberette den del af deres aktivitet, der finansieres af det offentli-ge, til[decentrale registre i sundhedsstyrelsen], Dette gør det muligt at opgøre den offentligt finansieredeaktivitet på de private sygehuse på baggrund af de centrale registre. Som følge af indberetningssyste-mets indretning er sådanne opgørelse dog forbundet med usikkerheder.For det førstegør indberetningssystemet det ikke muligt at adskille udgifter og aktivitet, der kan henførestil det udvidede frie sygehusvalg fra udgifter og aktivitet, der skyldes øvrige aftaler om køb af ”almindelig”kapacitet hos de private sygehuse. Det kan eksempelvis nævnes, at Region Syddanmark har videreførten tidligere aftale mellem Ribe Amt og Hjertecenter Varde om varetagelse af en del af aktiviteten på hjer-teområdet. Aktivitet som følge af aftalen optræder derfor i denne rapport, som en del af den offentlige fi-nansierede aktivitet ved private sygehuse.[vel nævne at der er en DUF rubrik som bør gøres obligatorisk og yderligere overveje de krav, der bør stil-les til registrering hos de private aht sammenlignelighed etc – skal nok først stå senere???]For det andeter den offentligt finansierede aktivitet på private sygehuse i den centrale registre opgjortsom produktionsværdien af ydelser leveret til det offentlige sygehusvæsen opgjort ved de offentlige DRG-takster. Den anførte aktivitet for de private sygehuse vil således afvige fra de private sygehuses faktiskesalg i det omfang afregningspriserne afviger fra DRG-taksten.Der må derfor tages forbehold for disse usikkerheder i rapportens konklusioner.De private sygehuse har ved indberetning af aktivitet til Sundhedsstyrelsen mulighed for at angive, at derer tale om behandling af en fritvalgspatient, men det er i dag frivilligt.Det anbefales, at dette ændres, så de private sygehuse fremover erforpligtettil at angive, at der er taleom offentligt finansieret aktivitet som følge af det udvidede frie sygehusvalg. Det bør desuden overvejes,hvordan det ved de private sygehuses indberetning kan sikres en højere grad af sammenlignelighed medde offentlige sygehuses indberetning af aktivitet.
Trods den kraftige stigningstakt i aktiviteten står de private sygehuse fortsat for en ganske lille andel afden samlede aktivitet i sygehusvæsenet. I den foreløbige opgørelse for 2008 udgør den offentligt finansie-rede aktivitet på private sygehuse ca. 2,5 pct. af den registrerede produktionsværdi i det offentligt finansie-rede sygehusvæsen. Andelen erdermedøget fra 1,5 pct. i 2007,jf. figur 3.2.-b.Figur 3.2a. Offentligt finansieret aktivitet på pri-vate hhv. i pct. af samlet offentlig finansieret ak-tivitet, 2007Figur 3.2b. Offentligt finansieret aktivitet på pri-vate hhv. i pct. af samlet offentlig finansieretaktivitet, 2008
27
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Aktivitet på MDC-niveauAndelen af den samlede offentlige finansierede sygehusaktivitet indenfor hver af de overordnede hoved-grupper af sygehusenes aktivitet - de 27 forskellige såkaldte MDC grupper - som udføres af de private sy-gehuse varierer mellem 0 til knap 10 pct. De private sygehuses andel er størst inden for behandlingsgrup-pe MDC 8 ”Sygdommei muskel-skeletsystemet og bindevæv”samt i MDC 10 ”Endokrine,ernærings- ogstofskiftesygdomme”(hvor Bl.a. fedme operationer kan henføres) og udgjorde godt 5 pct. i begge grupper i2006 og 2007. I 2008 steg andelen, som blev udført på de private sygehuse i MDC 8, til 9,8 pct. og ande-len indenfor MDC 10 steg til 9,9 pct. Den private andel indenfor MDC 3 (øre-, næse- og halssygdomme),MDC 5 (Sygdomme i kredsløbsorganerne) og MDC 12 (sygdomme i mandlige kønsorganer) udgør mel-lem 2 og 6 pct. og har for alle grupper været stigende fra 2006 til 2008, jf. figur 3.3.I de resterende 15 ud af 27 MDC-grupper udgør den private andel mindre en 0,2 pct. af den samlede of-fentlige finansierede aktivitet.
Figur 3.3. Offentligt finansieret aktivitet på private hhv. i pct. af samlet offentlig finansieret aktivitetfordelt på MDC-grupper, 2006-2008
28
13579111315171921232527
Sygdomme i nervesystemetØre-, næse- og halssygdommeSygdomme i kredsløbsorganerneSygdm. i lever, galdeveje og bugspytkirtSygdomme i hud, underhud og mammaNyre- og urinvejssygdommeSygdomme i kvindlige kønsorganerSygdomme i perinatalperiodenSvulster i lymfatisk og bloddannende vævPsykiatriske sygdommeUlykkestilfælde og forgiftningerØvrigeHIV infektionOnkologiske behandlingsgrupper
246810121416182022242628
ØjensygdommeSygdomme i åndedrætsorganerneSygdomme i fordøjelsesorganerneSygdm. i muskel-skeletsystemet og bindevEndokrine, ernærings- og stofskiftesygdmSygdomme i mandlige kønsorganerFødsel, barsel og sygdm. under svan.skabSygdomme i blod og bloddannende organerInfektionssygdomme og parasitære sygdm.MisbrugForbrændingerSignifikant multitraumeUdenfor MDCSamlet
Ses der på de 20 DRG-grupper, hvor de private leverede mest ambulant aktivitet i 2007, udgjorde denprivate markedsandel i 11 af de 20 DRG-grupper210 pct. eller mere af den samlede offentligt finansieredeaktivitet. I fire af DRG-grupperne var markedsandelen endda højere end 50 pct. Det drejer sig om horn-hindetransplantationer m.v., enkeltsidig indsættelse af ledproteser i knæ og underben hhv. hofte og lårsamt ukomplicerede MR-scanninger med besøg, jf. figur 3.4a.3
23
DRG-grupper hedder formelt DAGS-grupper.De 27 MDC-grupper er en overinddeling af de ca. 600 DRG-grupper. DRG står for diagnose relaterede grupper, som inddeler alt syge-
hus aktivitet i ca. 600 klinisk meningsfulde og ressourcehomogene grupper. Hver DRG gruppe kan kun tilhøre én MDC-gruppe. I takstsy-stemet for 2009 er der 604 DRG-grupper som den indlagte aktivitet kunne grupperes til og 241 DRG-grupper (DAGS-grupper) som denambulante aktivitet kan grupperes til.
29
Figur 3.4a. Privat markedsandel, ambulant be-handling, 2007, pct.
Figur 3.4b. Privat markedsandel, stationær be-handling, 2007, pct.
1 Reumatologi2 Andre operationer i knæ eller underben3 Ambulant besøg4 MR-scanning, ukompliceretimplantat, anlæggelse af radioaktiv plaques,tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, større5 plastikkirurgiske indgreb med frit transplantat, PDT-6 Andre operationer i skulder eller overarm7 MR-scanning, ukompliceret8 underben, gruppe 1Kliniske undersøgelser og behandling afmedicinsk/neurologiske øjenlidelser og øjenskader,9 der ikke involverer operationsstue eller laserrumkunstlinse; udskiftning af kunstlinse; kirurgiskebehandling af efterstær; fjernelse af forreste10 glaslegeme mm. u. generel anæstesisene eller brusk samt osteotomi i fod, ankel,11 underben, knæ eller overekstremitet, ukompliceret12 Procedure på øre, næse el. hals, ukompliceret13 Andre operationer i ankel eller fod14 ukomplicerede15 Andre operationer i hånd eller håndled16 gruppe 117 Cystoskopi med eller uden biopsi/koagulationoperationer for grøn stær, fjernelse af øjet uden18 implantat mm. u. generel anæstesi19 Alm. røntgenundersøgelser, ukompliceret20 UL-scanning, kompliceret
1.
Deformerende rygsygdomme medoperationskrævende procedurer
2.
Spondylodese og pseudoarthrose i ryg ellerhals, ukompliceret
3.
Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæeller underben, gruppe 1
4.5.
Operationer for adipositasEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofteeller lår, gruppe 1
6.7.8.9.
Hjertearytmi og synkope, proceduregrp. CBy-pass-operationHjerteklap-operationStabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp.B og/eller C
10. Kombinerede hjerteoperationer11. Plastikkirurgiske operationer på hud, underhudog mamma12. Spondylodese og pseudoarthrose i ryg ellerhals, kompliceret13. Rehabilitering14. Standard gynækologisk indgreb15. Andre operationer i knæ eller underben16. Operationer på næse, kategori 117. Operationer gennem urinrør på prostata18. Operationer på øre, kategori 119. Andre operationer i skulder eller overarm
20.Andre operationer i hånd eller håndledKilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.For så vidt angår stationær behandling er den private markedsandel på 10 pct. eller mere i 10 af de 20DRG-grupper, hvor de private leverer den største stationære aktivitet.I to af DRG-grupperne, fedmeopera-tioner og enkeltsidige indsættelser af ledproteser i ryg eller hals, leverer de private mere end halvdelen afden stationære aktivitet,jf. figur 3.4b.
30
Det gælder både for stationær og ambulant behandling, at langt størstedelen af den offentligt finansieredeaktivitet på private sygehuse mv. falder indenfor de 20 DRG-grupper, der har den største aktivitet målt vedproduktionsværdi. I 2007 var 85,9 pct. af den offentligt finansierede aktivitet på de private sygehuse mv.indenfor disse 20 DRG-grupper. I 2008 viser de foreløbige opgørelser, at de 20 DRG-grupper udgør 79,2pct. af den samlede aktivitet, dvs. en lavere andel end i 2007,jf. tabel 2.Tabel 3.3. Andel af privat produktionsværdi i de 20 DRG-grupper med størst privat produktions-værdi, pct.2007StationærAmbulantI altKilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Udviklingen i aAktivitetpåMDC ogDRG-niveau.Mere end halvdelen af den samlede vækst fra 2007 til 2008 er forekommet indenfor MDC 8 behandlinger(”Sygdommei muskel-skeletsystemet mv.”)Vækstbidraget til den offentlige finansierede stationære aktivi-tet på de private sygehuse i MDC 8 udgjorde således 18,2 procentpoint ud af den samlede vækst på 30pct. Næststørste vækstbidrag kan henføres til MDC 10 (Endokrine,ernærings- og stofskiftesygdomme,herunder bl.a. fedmeoperationer)med et bidrag på ca. 5 procentpoint, jf. figur 3.5a. Det store bidrag fraMDC 8 underbygges endvidere af, at aktiviteten i 4 ud af de 5 DRG grupper som bidrager mest, kan hen-føres til MDC 8. Af den samlede vækst på 30 pct. kan 19 procentpoint af den samlede vækst tilskrivesvæksten i 4 DRG-grupper inden for MDC 8, jf. figur 3.5b.Figur 3.5a. Udvikling i offentligt finansieret akti-vitet på private fordelt på MDC grupper - vækst-bidrag i procentpointFigur 3.5b. Udvikling i offentligt finansieret aktivi-tet på private fordelt på DRG-grupper – Vækst iprocentpoint89,381,485,9200881,676,279,2
MDC grupper 1-27123456789101112SygdommeinervesystemetØjensygdommeØre‐,næse‐oghalssygdommeSygdommeiåndedrætsorganerneSygdommeikredsløbsorganerneSygdommeifordøjelsesorganerneSygdm.ilever,galdevejeogbugspytkirtSygdm.imuskel‐skeletsystemetogbindevSygdommeihud,underhudogmammaEndokrine,ernærings‐ogstofskiftesygdmNyre‐ogurinvejssygdommeSygdommeimandligekønsorganer
DRG-grupper med størst privat aktivitet 2008Note:Sefigur3.4b.
31
13141516171819202122232425262728
SygdommeikvindligekønsorganerFødsel,barselogsygdm.undersvan.skabSygdommeiperinatalperiodenSygdommeiblodogbloddannendeorganerSvulsterilymfatiskogbloddannendevævInfektionssygdommeogparasitæresygdm.PsykiatriskesygdommeMisbrugUlykkestilfældeogforgiftningerForbrændingerØvrigeSignifikantmultitraumeHIVinfektionUdenforMDCOnkologiskebehandlingsgrupperSamlet
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.3.3.2. 3.3.2.Aktiviteten fordelt på regionerPå tværs af regionerne er der stor forskel på omfanget af den offentligt finansierede aktivitet på private sy-gehuse mv. Region Nordjylland ligger højest med godt 3,5 pct., mens Region Syddanmark ligger lavestmed en andel på kun godt 1,5 pct.,jf. figur 3.6.Figur 3.6. Andel aktivitet på private sygehuse – regionsfordelt
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Regional fordeling påregionsniveau -behandlingsniveauBåde for den ambulante og den stationære behandling gælder, at der på tværs af de 20 DRG-grupper erbetydelige forskelle på de enkelte regioners andel af aktiviteten på de private sygehuse mv.,jf. figur 3.8a.-b.F.eks. vedrører 100 pct. af den stationære rehabiliteringsaktivitet på private sygehuse mv. borgere fraRegion Syddanmark, hvor godt 1/5 af landets befolkning bor. Dette skal ses i sammenhæng med placerin-gen af ovennævnte rehabiliteringscenter.
32
Figur 3.8a. Regionsvis fordeling af offentligt fi-nansieret aktivitet på private sygehuse mv. op-delt på 20 DRG-grupper med størst privat aktivi-tet, ambulant behandling, pct., 2007
Figur 3.8b. Regionsvis fordeling af offentligt fi-nansieret aktivitet på private sygehuse mv. op-delt på 20 DRG-grupper med størst privat aktivi-tet, stationær behandling, pct., 2007
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Et andet eksempel er, at godt 90 pct. af den ambulante aktivitet på de private sygehuse mv. vedrørendeukomplicerede MR-scanninger uden konsultation kan henføres til borgere fra Region Hovedstaden, hvorca. 30 pct. af landets indbyggere bor.Da aktiviteten er fordelt på regioner på baggrund af patienternes bopælsregion, er det nærliggende at an-tage, at det kan skyldes en skæv geografisk fordeling af leverandører,jf. eksemplerne med HjertecenterVarde og rehabiliteringscentret i Syddanmark ovenfor..Regionalfordelt Pprivatmarkedsandel for hver af de 20 DRG-grupper– regionalfordeltI 8 af de 20 DRG-grupper, hvor de private leverede mest ambulant aktivitet i 2007 udgjorde forskellen mel-lem den højeste regionale og laveste regionale private markedsandel mere end 50 procentpoint. I fem afDRG-grupperne var forskellen mellem højest og lavest regionale private markedsandel mindre end 25procentpoint. For de resterende syv DRG-grupper udgjorde forskellen mellem højeste og lavest regionaleprivate markedsandel mellem 25 og 50 procentpoint. jf. figur 3.9a.I 9 af de 20 DRG-grupper med højeste privat aktivitet, udgjorde den private markedsandel i mindst én re-gion mindre end 2 pct. samtidigt med at for mindst en anden region udgjorde den private markedsandelmere end 20 pct.
33
Figur 3.9a. Privat markedsandel, ambulant be-handling, 2007, pct.
Figur 3.9b. Privat markedsandel – spredningmellem regioner, stationær behandling, 2007,pct.
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Note: Der henvises desuden til bilagstabel 1 og 2.I forhold til den ambulante behandling er variationen mellem højeste og laveste private markedsandel ihver af de 20 DRG-grupper på det stationære område betydelig mindre, men dog forsat betydelig. I 11 afde 20 DRG-grupper varierer markedsandelen mellem regioner med under 25 procentpoint og heraf varie-rer 2 DRG-grupper med under 10 procentpoint. I otte DRG-grupper varierer den private markedsandelmellem de fem regioner med mellem 25 og 50 pct. point. Endelig er der en DRG-gruppe hvorden private markedsandel varierer med mere end 50 procentpoint mellem den region hvor den privatemarkedsandel udgør den højeste andel til den region hvor den private markedsandel er lavest.I 10 DRG-grupper udgør den laveste private markedsandel i en region under to pct. samtidigt med at dentilsvarende markedsandel i en anden region er højere end 10 pct. jf. figur 3.9b.Formateret:Overskrift 3
3.3.3. Aktiviteten fordelt på kommunerPå kommuneniveau er der ligeledes, endog endnu større variation i omfanget af den offentligt finansieredeaktivitet på private sygehuse mv. I 2007 blev mere end 5 pct. af den samlede sygehusaktivitet for borgernefra Varde Kommune dækket af private sygehuse, jf. videreført aftale mellem Region Syddanmark og Hjer-tecenter Varde varetagelse af visse hjertebehandlinger. Hvorimod de private sygehuse dækkede under 1pct. af det samlede sygehusforbrug fra en lang række kommuner, jf. figur 3.7a.Det bemærkes, at den private andel af forbruget for en lang række kommuner i Hovedstadsområdet stegmed mere end ét procentpoint fra 2007 til 2008 jf. 3.7a og 3.7b
34
Figur 3.7a. Privat andel på kommuner - 2007Den private andel (pct.) af de ambulante og stationære udgifter, 20070,0 - 1,01,0 - 2,02,0 - 3,03,0 - 4,04,0 - 5,05,0 - 6,0HjørringBornholm
Figur 3.7b. Privat andel på kommuner - 2008Den private andel (pct.) af de ambulante og stationære udgifter, 20080,00 - 1,001,00 - 2,002,00 - 3,003,00 - 4,004,00 - 5,00Bornholm
FrederikshavnLæsøBrønderslev-Dronninglund
Hjørring
5,00 - 6,00FrederikshavnLæsøBrønderslev-Dronninglund
JammerbugtAllerød
Hørsholm
Thisted
Aalborg
JammerbugtRudersdalAllerød
Hørsholm
Thisted
Aalborg
Rudersdal
Morsø
RebildVesthimmerlands
Furesø
Lyngby-Taarbæk
Gentofte
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
Morsø
RebildVesthimmerlands
Furesø
Lyngby-Taarbæk
Gentofte
SkiveGlostrupAlbertslundRødovreFrederiksbergKøbenhavn
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
SkiveGlostrupAlbertslundRødovreFrederiksbergKøbenhavn
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
Høje-Taastrup
BrøndbyVallensbækIshøjTårnbyDragørHvidovre
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
Høje-Taastrup
BrøndbyVallensbækIshøjTårnbyDragørHvidovre
SyddjursHolstebroFavrskov
Greve
SyddjursHolstebroFavrskovGreve
HerningSilkeborgSkanderborgRingkøbing-SkjernIkast-BrandeOdderHorsensSamsøHedenstedBillundVardeFredericiaNordfynsVejenKoldingFanøEsbjergMiddelfartOdenseKertemindeSlagelseNæstvedAssensHaderslevFaaborg-MidtfynHaderslevFaaborg-Midtfyn
ÅrhusGribskovHalsnæsHillerødHelsingør
HerningSilkeborgSkanderborgÅrhusGribskovHalsnæsHillerødOdderHorsensSamsøHedenstedOdsherredFrederikssundEgedalHelsingør
FredensborgRingkøbing-SkjernIkast-BrandeFredensborg
Odsherred
FrederikssundEgedal
VejleKalundborgHolbækLejre RoskildeVardeBillundVejle
Kalundborg
Holbæk
Lejre RoskildeSolrødKøge
SolrødSorøRingstedKøgeVejenKolding
FredericiaNordfynsMiddelfartOdenseKertemindeSlagelseNæstvedAssensNyborgFaxeSorøRingsted
StevnsFaxeFanø
Esbjerg
Stevns
Nyborg
SvendborgTønderAabenraa
VordingborgTønder
Svendborg
Vordingborg
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
Aabenraa
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Formateret:Overskrift 3
3.3.4. Aktivitet og ventetiderInden for de 18 behandlingsformer, der indgår i opgørelser af den erfarede ventetid for behandling på etoffentligt sygehus, er den private aktivitet størst for de behandlinger, hvor ventetiden er mellem 40 og 80dage. Dette indikerer, at brugen af det udvidede frie sygehusvalg er størst, når ventetiden på behandlingligger inden for dette interval. Omvendt ses der en lavere aktivitet for de behandlingsformer, der har enlang relativ lang ventetid. Disse forhold synes ikke umiddelbart at variere på regionsniveau, jf. figur 3.Xa.Der kan ikke konstateres en sammenhæng mellem udviklingen i ventetider fra 1. kvartal 2007 til 1. kvartal2008 andelen af privat aktivitet inden for de 18 behandlingsformer. Inden for denne relativt begrænsedeperiode fører inddragelsen af private leverandører dermed ikke umiddelbart til kortere ventetider, jf. figur3.Xb.
35
Figur 3.Xa. Privat aktivitet og erfaret ventetid, pr. re-gion
Figur 3.Xb. Privat aktivitet og udviklingen i erfaretventetid, pr. region.
Kilde: Sundhedsstyrelsen, venteinfo.dkNote: Aktiviteten er3.3.5.3Aktiviteten fordelt Kapacitetenpå de private sygehuseI både 2007 og 2008 var der hhv. 159 og 177 private sygehuse, klinikker mv., der havde udført aktivitet fordet offentlige sygehusvæsen. Langt størstedelen af disse leverandører er dog relativt små. I 2007 hhv.2008 var det således kun 18 hhv. 22 af sygehusene, klinikkerne mv., der leverede aktivitet svarende til enproduktionsværdi på mindst 10 mio. kr.,jf. figur 9.
Figur 3.10. Antal private sygehuse fordelt efter omfanget af offentlig finansieret aktivitet.
36
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Den skæve fordeling af aktiviteten på de private sygehuse mv. betyder, at de 20 største private sygehusemv. stod for over 71 pct. af aktiviteten i 2007. I 2008 viser de foreløbige tal, at andelen er øget til godt 77pct.,jf. tabel 4.Alene de to største private sygehuse, Privathospitalet Hamlet og Hjertecenter Varde, står i 2008 for enomsætning på ca. 270 mio. kr. eller godt 28 pct. af den offentligt finansierede aktivitet på private sygehusemv.Det fremgår endvidere af oversigten i tabel 3.5, at de 20 private sygehuse har haft en vidt forskellig udvik-ling fra 2007 til 2008 mht. omfanget af offentligt finansieret aktivitet. Tre af sygehusene har haft faldendeomsætning, mens fire af sygehusene har mere end fordoblet deres omsætning.Tabel 3.5 Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse mv. i 2007 og 2008.Aktivitet Vigtigste20072008i antalMDC-DRG-DRGgruppeproduktionsværdi iVækstgruppermio.kr.(pct.)Privathosp. Hamlet104,4164,857,812608Hjertecenter Varde96,6105,89,62205Danske Privathospitaler22,456,7153,27309Center for Rygkirurgi A/S45,856,222,7808Skørping Privathospital41,651,924,82608Privathospitalet Mølholm34,441,821,54310Erichsens Privathospital A/S20,030,451,75808Parkens Privathospital15.230,197,50eira Privathospitalet Skejby2,828,2921,63908Kysthospitalet, Skodsborg17,027,259,94Privathospitalet Kollund12,823,180,32108Thava Hamlet13,820,750,0008
Aktiviteti DAGSgrupper881495152736713153425811
37
Ortopædisk Hospital Aarhusa/sMemira ApSCiconia, Århus PrivathospitalARTROS - Aalborg Privathos-pital A/SOrtopædkirurgisk Klinik, Syd-himmerlandÅrhus SpeciallægecenterMR Scanner ViborgNørmark OrtopædkirurgiskKlinikI alt, 20 private sygehusemv. med størst omsætningØvrige sygehuse mv.
22,218,611,517,74,03,99,85,9520,3210,6
18,618,316,513,611,611,111,010,4747,8217,3
-16,5-1,643,8-22,7185,6184,112,077,043,73,232,0
290431202200
0803
13845261128524
08
I alt, alle private sygehuse730,9965,1mv.Andel af aktivitet på 20 privatesygehuse mv. med størst om-71,277,5sætning, pct.Andel af omsætning på to pri-vate sygehus med størst om-27,528,0sætning, pct.Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
Det fremgår endvidere af tabel 3.5, at de private sygehuse har meget begrænset produktmiks. Såledesindeholder listen over sygehuse, der alene tilbyder ambulant behandling indenfor et begrænset behand-lings-casemiks. Kun to private sygehus tilbyder behandlinger i mere en 50 forskellige stationære og 50ambulante DRG-grupper.Privathospitalet Hamlet udgør med 209 ansatte og en bruttofortjeneste på 143,1 mio.kr. det største privatesygehus i Danmark, jf. tabel 3.x.Tabel 3.x. Nøgletal for de 20 private sygehuse med mest offentlig finansieret aktivitet, 2007HospitalAntalbeskæftigedePrivathospitalet HamletHjertecenter VardeDe Danske PrivathospitalerCenter for Rygkirurgi A/SSkørping PrivathospitalPrivathospitalet MølholmErichsens Privathospital A/SParkens PrivathospitalEira Privathospitalet SkejbyKysthospitalet, SkodsborgPrivathospitalet KollundThava HamletOrtopædisk Hospital Aarhus a/sMemira ApS209465638290382739-205016-Bruttofor-tjeneste, mio.kr143,130,441,428,20,495,332,413,51,8-17,718,128,68,9Overskud efterskat, mio.kr.17,010,14,23,20,612,55,11,6-6,3-0,16,50,03,6Forrentning afegenkapitel, pct.26,7050,0027,1143,6032,4031,2047,3793,84-1,37-1,0187,38044,3Afkastningsgrad, pct.12,8074,0010,4612,4034,7018,2036,46129,830,28-3,5162,15-142,9836,5
38
Ciconia, Århus PrivathospitalARTROS - AalborgPrivathospital A/SOrtopædkirurgisk Klinik,SydhimmerlandÅrhus SpeciallægecenterMR Scanner ViborgNørmark Ortopædkirurgisk Klinik
3016----
35,129,6-1,3--
1,54,8-1,3--
64,80197,67-29,21--
15,7626,58-15,80--
Kilde: CVR-registret.Omsætningsmæssigt svarer DRG produktionsværdien ved det største private sygehus til aktiviteten vedHimmerlands sygehus og Regionhospitalet på Bornholm. Aktiviteten på Regionshospitalet Bornholm haraktivitet i 290 stationære DRG grupper og 127 DAGS-grupper jf. tabel 3.6.Tabel 3.6. Produktionsværdi mv. på udvalgte mindre offentlige sygehuseDRG-Aktivitet iproduktionsværdi iDAGS grup-mio.kr.perBornholms Hospital196127Sygehus HimmerlandRegionshospitalet GrenaaRegionshospitalet Hammel NeurocenterSygehus Sønderjylland, TønderSamsø Sygehus, SamsøKilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.I ca. halvdelen af de private sygehuse, som har stationært aktivitet, har en specialiseringsgrad på mereend 90 pct. Specialisering er i den sammenhæng defineret som andelen af den samlede aktivitet som fal-der i én og samme MDC–gruppe. De private sygehuse er således ofte meget specialiseret indenfor et be-grænset behandlingsområde, jf. figur 3.11a.Af de samtlige 52 private sygehuse, som har offentlig finansieret stationært aktivitet, har 18 sygehuseMDC 9 gruppen af behandlinger som vigtigste behandlingsområde og 16 sygehuse har MDC 8 som vigtig-ste MDC gruppe, jf. figur 3.11b.Figur 3.11a. specialiseringsgrad på de privatesygehuse – andel af samlet aktivitet på vigtigsteMDC-gruppeFigur 3.11b. Vigtigste MDC-gruppe, stationærbehandling16056464119696374644
Aktivitet iDRG grup-per290180478100107
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
39
Sammenholdesstilles størrelsen – opgjort som den samlede værdi af den offentlige finansierede aktivitet –og specialiseringsgrad fremkommer en positiv sammenhæng mellem specialiseringsgrad og størrelse. Deter således særligt blandt de større private sygehuse, at der er en høj grad af specialisering. Et eksempelherpå er bl.a. Hjerte center Varde, hvor alt aktivitet falder i MDC-gruppe 5, jf. figur 3.12.
Figur 3.12 Specialiseringsgrad og produktionsværdi på private sygehuse, stationær aktivitet
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Fordeles observationerne i figur 11, på private sygehuse med en lav, mellem og høj specialiseringsgrad,fremgår det at særligt blandt de private sygehuse med en lav specialiseringsgrad, er aktiviteten spredt påmange MDC grupper, og med yderst begrænsede antal udskrivninger i hver MDC grupper – ofte ikke mereend 20 udskrivninger pr. år i hver gruppe.
40
Blandt de øvrige grupper findes både sygehuse som udfører mange behandlinger pr. MDC grupper, mensamtidigt fortsat mange sygehuse, hvor der er et yderst begrænset antal udskrivninger pr. MDC gruppe. Jf.Figur 3.13a-3.13c.
Figur 3.13a. Specialiseringsgrad på de privatesygehuse – Antal udskrivninger pr. MDC ogspredning på MDC grupper – Sygehuse med lavspecialisering < 50 pct.
Figur 3.13b. Specialiseringsgrad på de privatesygehuse – Antal udskrivninger pr. MDC ogspredning på MDC grupper – Sygehuse medmellem specialisering (mellem 50 og 75 pct.)
Figur 3.13c. Specialiseringsgrad på de privatesygehuse – Antal udskrivninger pr. MDC ogspredning på MDC grupper – Sygehuse med spespecialisering > 75 pct.
41
Aktiviteten påAntal privateleverandørerfordeltpå DRG-gruppeniveauI 15 af de 20 største DRG-grupper var der i 2007 mindst ti private sygehuse mv., som har registreret aktivi-tet i enten 2007 eller 2008 og kun i én af DRG-grupperne var antallet af private sygehuse mv. mindre endfem. Og i fem af DRG-grupperne er antallet af private leverandører af ambulant behandling større end an-tallet af offentlige leverandører, mens der i flere af de øvrige grupper er næsten lige så mange private le-verandører som offentlige,jf. figur 3.14a.
Figur 3.14a. Antal offentlige og privateleverandører, der har udført offentligt finansieretaktivitet i 2007, ambulant behandling
Figur 3.14b. Antal offentlige og privateleverandører, der har udført offentligt finansieretaktivitet i 2007, stationær behandling
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Ser man på den stationære behandling gælder det, at der i otte ud af de 20 DRG-grupper kun er blevetleveret aktivitet af ét eller to private sygehuse mv. I otte af de resterende tolv DRG-grupper er der mindst tileverandører af aktivitet indenfor den enkelte DRG-gruppe.Gennemsnitlig aktivitet på offentlige og private sygehuse mv.Ovenstående sammenligning af antallet af offentlige og private leverandører i hver DRG-gruppe tager ikkehøjde for størrelsesmæssige forskelle mellem offentlige og private sygehuse mv. Betydningen heraf kanman få et umiddelbart fingerpeg om ved at sammenligne den offentligt finansierede aktivitet pr. leverandøri den enkelte DRG-gruppe for henholdsvis offentlige og private sygehuse mv.For den ambulante behandling gælder det, at den gennemsnitlige aktivitet pr. leverandør på private syge-huse mv. er markant lavere end aktiviteten leverandør på de offentlige ejede sygehuse,jf. figur 3.15a.I 14ud af de 20 DRG-grupper er den gennemsnitlige aktivitet pr. privat leverandør således på 1 mio. kr. eller
42
derunder. Kun i én af DRG-grupperne er den gennemsnitlige aktivitet pr. leverandør højere end 2 mio. kr.,og i denne gruppe er der kun én leverandør.Figur 3.15a. Produktionsværdi pr. leverandør,ambulant behandling, mio. kr., 2007Figur 3.15b. Produktionsværdi pr. leverandør, sta-tionær behandling, mio. kr., 2007
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.For så vidt angår den stationære behandling er der 6 ud af de 20 DRG-grupper, hvor den gennemsnitligeaktivitet pr. leverandør udgør mere end 10 mio. kr.,jf. figur 3.15b.Det gælder imidlertid for alle disse grup-per, at der kun er én eller to private leverandører. Ser man f.eks. på nr. 6, 7, 9 og 10 udføres hele den pri-vate aktivitet på Hjertecenter Varde, mens hele den private aktivitet under nr. 5 leveres af et rehabilite-ringscenter i Region Syddanmark, som er drevet af Falck. Endelig er nr. 4 fedmeoperationer, hvor der kuner to leverandører.Ved at se på, hvor stor en andel af offentligt finansierede aktiviteten på private sygehuse mv. indenfor hverDRG-gruppe, der leveres af den største private leverandør i gruppen kan man få et fingerpeg om, hvorvidtaktiviteten indenfor den enkelte DRG-gruppe domineres af denne leverandør.I 7 ud af de 20 DRG-grupper vedr. ambulant behandling står den største private leverandør i DRG-gruppen for mere end halvdelen af aktiviteten i DRG-gruppen, jf. figur 3.16a. For de stationære behandlin-ger gælder det for 8 ud af de 20 DRG-grupper, jf. figur 3.16b.
43
Figur 3.16a. Andel af privat aktivitet, som udføresaf den største private leverandør i gruppen, am-bulant behandling
Figur 3.16b. Andel af privat aktivitet, som udføresaf den største private leverandør i gruppen, stati-onær behandling
KiKilde:Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
[3.4. Takster]
3.4. TaksterDer anvendes en række forskellige takstsystemer til afregning af aktivitet på de offentlige og private syge-huse, jf. boks 5.X..Formateret:Normal
Boks 5.X. Afregningssystemer mellem det offentlige og de private leverandørerDRG-taksterDRG-taksterne er et udtryk for, hvad en behandling i gennemsnit koster på et offentligt sygehus. DRG-systemet er en inddeling af patienterne på de offentlige sygehuse i Diagnose Relaterede Grupper. Ca.12.000 forskellige diagnoser samles i ca. 600 DRG-grupper Til hver gruppe hører en DRG-takst, der er etudtryk for, hvad en behandling på et offentligt sygehus koster. Inddelingen af patienter i gruppe foretages,fordi behandlingerne af diagnoserne i de enkelte grupper i gennemsnit koster nogenlunde det samme.Taksterne anvendes til finansiering af offentlige sygehuse, til produktivitetsopgørelser, til mellemregionalafregning for patienter, der benytter det almindelige frie sygehusvalg, og som udgangspunkt for forhand-linger om takstfastsættelsen ved afregning med de private sygehuse. DRG-systemet og tilhørende takstertager afsæt i, hvad ”problemet”– eller diagnosen -er og taksten udtrykker hvad det typisk koster at be-handleen sammepatient med samme ”problem”. DRG systemet er således etn prospektivt afregningssy-stem.[svarende til at indhente tilbud fra håndværker for en kommende opgave som herefter fastsætterprisen for alle lignende opgaver]Oplysningerne der anvendes til at fastsætte hvilken DRG-gruppe, som en given behandling skal henførestil, omfatter den givne diagnose, evt. bidiagnose, ydelse og behandling samt i visse tilfælde patientensalder.Sygesikringstakster
44
Dette takstsystem anvendes til afregning med alment praktiserende læger og praktiserende speciallægermv., der har indgået kontrakt med det offentlige under overenskomsten mellem Danske Regioner ogPLO. Takstniveauet fastlægges på baggrund af forhandling. Der afregnes for samtlige ydelser, og syste-methar således mere karakter aferet retrospektivt afregningssystem.Dette svarer til, at man betalerhåndværker efter timer og forbrugte materialer – ligner således også den typiske afregning med en bilre-paration, hvor de forskellige ydelser og materialer er specificeret ud på regningen, hvor den enkelte kon-tering er i overensstemmelse med en på forhold kendt prisliste)
Sygesikringstaksterne og DRG-taksterne vil have overlappende dækningsområde i de tilfælde, hvor deprivatpraktiserende læger udfører opgaver, der også udføres på sygehuset. Sygesikringstakster og DRG-taksterneerdogerikke umiddelbart sammenlignelige, idet der ikke anvendes samme klassifikationssy-stemer. DRG-systemet anvender en række klassifikationssystemer, som følger internationale standarderfor dokumentation af diagnoser (hvad er ”problemet”) og procedurer (”hvad” er blevet gjort) hvorimod sy-gesikringssystem alene er et afregningssystem, hvor der til formålet er oprettet et kodesystem. Der findesfor nærværende ikke en udtømmende oversættelsesliste, således at den samme type ydelse umiddelbartkan knyttes mellem de to systemer. I den konkrete situation kan der dog knyttes bro mellem sygesikrings-taksten og ydelseskoder i sygehusregi. Eksempelvisvishar DUF taksterne typisk på øjenområdet tagetudgangspunkt i sygesikringstaksterne.Aftaletakster under det udvidede frie sygehusvalgTaksterne under det udvidede frie sygehusvalg fastsættes på baggrund af forhandlinger mellem DanskeRegioner og de private sygehuse.Taksterne under det udvidede fries sygehusvalg tager udgangspunkt i DRG systemet,men ligger 100 pct.op af systemet.For hovedparten af aftalerne er taksten aftalt på baggrund af ydelserne og dermed et me-re finmasket klassifikationssystem end DRG systemets godt 600 forskellige behandlingstyper. For 2008var der aftalt priser for mere end 3500 forskellige ydelser. Idetatafregningentager togudgangspunkt iydelserne afhænger den faktiske pris dermed mere af ”hvad” der er gjort og end ”hvilket” problem der erløst.På denne visSom følge herafminder afregningen mere om sygesikringssystemet, dog med den und-tagelse,s at prisen på behandlingen kun kan fastsættes på baggrund af én ydelse (formentligt den dyre-ste).Dette system er således til forskel for DRG-systemet endimensionalt, idet prisen kun afhænger af den le-verede ydelse og er uafhængigt af diagnose, bidiagnose mv. Som illustration er nedenfor vistfordelingenaf1387 indlæggelser, som i DRG systemet alle ville blive prisfast til DRG gruppen ” Spondylodese ogpseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceret” som bl.a. omfatter operationer for diskosprolaps. DRG-taksten for 2008 udgjorde 40.160 kr. Som det fremgår af tabellen, var der indgået aftale om 13 forskelligeydelser, hvor der for hver ydelseskode var en fastsat en aftaletakst. I flere tilfælde er der dog tale omsamme takst, således at der kun var fem forskellige takster i spil. Den faktiske afregningspris varierer så-ledes mellem 37.700 og 73.079 kr. og det vægtede gennemsnit udgjorde 50.056 kr. for behandlinger somalle ifølge DRG systemet i gennemsnit ville koste 40.160 kr. ved de offentlige sygehuse, svarende til enDUF takst på 25 pct. over DRG taksten.Fordelen ved at afregne ydelser – betaling efter regning – er at der kun skal betales, for den ydelse, derer udført. Og det kan være en fordel for betaleren, hvis ydelsesprisen er lavere end tilsvarende DRG-takst. Omvendt kan risikoen være – jf. det viste eksempel – at det offentlige kommer til at betale for me-get, hvis det private selv kan påvirke registreringen. Samtidig kan afregningen af mange koder gøre sy-
45
stemet uigennemskueligt og der er en risiko for, at leverandøren kan udnytte informationsasymmetrien tilat fastsætte ydelserne højere end DRG-takstenTabel 5.X.Ydelsesafregning i DUF-systemet–bBehandlinger som DRG grupperestilhørende tilDRG-gruppen”Spondylodeseog pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceret”YdelseskodeKABC16KABC21KABC26KABC36KABC56KABC60KABC99KNAG30KNAG40KNAG46KNAG66KNAG70KNAG76I altØvrige takster i aftaler mellem regioner og private leverandører, herunder takster pba. udbudRegionerne og de private sygehuse kan indgå andre aftaler om henvisning af ikke fritvalgs-patienter tilprivate sygehuse .Taksterne i disse aftaler kan adskille sig fra DUF-taksterne og/eller fra DRG-taksterne,bl.a. som følge af at aftalerne er indgået på andre vilkår eller som følge af, at der i aftalerne kan være op-nået lavere priser, eksempelvis som følge af mængderabat, såfremt der i aftalen er indgået aftale om etantal behandlinger/ydelser.Formateret:Overskrift 3Formateret:Skrifttype: FedFormateret:Skrifttype: Fed
Aftaletakst (1000.kr.)41,12741,12741,12754,22454,22437,737,773,07948,3573,07973,07973,07973,079
Antal105106199139601911183221381387
Formateret:Skrifttype: FedFormateret:Skrifttype: FedFormateret:Skrifttype: FedFormateret:Skrifttype: FedFormateret:Skrifttype: FedFormateret:Skrifttype: FedFormateret:Skrifttype: FedFormateret:Skrifttype: Fed
3.4.1. Takster under det udvidede frie sygehusvalg••••
Det skønnes at taksterne under DUF i 2008 udgjorde 98 pct. af DRG takstenDer er aftalt DUF takster for mere end 3500 ydelser – uklart, hvem der har fordelen af stort ogomfangsrigt takstkatalog.Svært gennemskueligt for de offentlige myndigheder at gennemskue, hvad der reelt er afregnetforDet nuværende system gør det svært og uigennemskueligt at analysere og opgøre hvad regio-nerne reelt har betalt for en given behandling
De private sygehuse indberetter på samme vis som de offentlige sygehuse udført aktivitet til sundhedssty-relsens Landspatientregister (LPR). På baggrund heraf er det muligt at foretage et skøn over, hvad DUF-taksten i 2008 har været for de 20 ambulante og 20 stationære behandlingsområder, hvor der har væretstørst offentligt finansieret aktivitet.Beregningerne viser, at DUF-taksterne på det ambulante område i gennemsnit udgør 129 pct. af de offent-lige DRG-takster og på det stationære område 96 pct, svarende til et samlet gennemsnit på ca. 112 pct. afDRG-taksterne,
46
De tilgængelige oplysninger gør det ikke mulig at fastsætte DUF-takster for hele DRG-grupper. Et eksem-pel herpå er, at ud af knap 30.000 ambulante besøg, som ville blive grupperet til DRG-gruppen ”ambulantbesøg” har det kun været muligt at fastsætte en DUF takst for 935 af besøgende, svarende til ca. 3 pct. aftilfældene. Den konkrete sammenligning med DRG-taksten er derfor er foretaget ud fra forudsætningenom, at den fundne takst for en given behandling inden for den pågældende DRG-gruppe er repræsentativfor hele DRG-gruppen. Det er dog forbundet med stor usikkerhed, at antage at samtlige knap 30.000 harhaft den samme pris som de 3 pct. hvor det er muligt at fastsætte DUF-taksten.At det ikke er muligt at fastsætte DRG-takster for hele DRG-grupper kan bl.a. henføres til, at samtligeDUF-aftaler inden for gruppen ikke har været tilgængelige. Det kan desuden skyldes, at behandlingerneikke er et DUF-område, men i stedet skyldes andre henvisningsaftaler mellem regioner og private sygehu-se, som det eksempelvis er tilfældet på hjerteområdet.Som følge af usikkerheden ved beregningsmetoden er der samtidig foretaget en korrigeret beregning, hvordet forudsættes, at den fundne dækningsgrad, hvortil der kan fastsættes DUF-takster, skal udgøre mereend 10 pct. Den korrigerede opgørelse giver en ambulante DUF andel 103 pct. af DRG-taksten og 93 pct.af DRG-taksten på det indlagte område. Dette giver en samlet DUF andel på ca. 98 pct. af de offentligeDRG takster, jf. tabel 3.7 og 3.8.Tabel 3.87. DUF-takstniveau (ambulante) 2008AnslåetDUF-takst, andel afDRG takst i pct.979627197Andel aktivitet medskønnet DUF fast-sættelse290398Formateret tabel
ReumatologiAndre operationer i knæ eller underbenAmbulant besøgMR-scanning, ukompliceretHornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat, an-læggelse af radioaktiv plaques, tårevejsoperationer, kirurgi iøjenhulen, større plastikkirurgiske indgreb med frit transplan-tat, PDT-behandAndre operationer i skulder eller overarmEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben,gruppe 1Kliniske undersøgelser og behandling af medi-cinsk/neurologiske øjenlidelser og øjenskader, der ikke invol-verer operationsstue eller laserrumGrå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskift-ning af kunstlinse; kirurgiske behandling af efterstær; fjernelseaf forreste glaslegeme mm. u. generel anæstesiRekonstruktion, transposition og transplantation af sene ellerbrusk samt osteotomi i fod, ankel, underben, knæ eller over-ekstremitet, ukompliceretProcedure på øre, næse el. hals, ukompliceretAndre operationer i ankel eller fod
96137
9995
0
0
114107
1953
47
Kroniske maligne eller non–maligne smertetilstande, ukompli-ceredeAndre operationer i hånd eller håndledEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Øjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationerfor grøn stær, fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generelanæstesiAlm. røntgenundersøgelser, ukompliceretUL-scanning, kompliceretOperationer for ingvinal- og femoralbrokSamlet andel101429311312932977098Formateret:Skrifttype: FedFormateret:Skrifttype: Fed
0
0
0
0
Samlet andel (korrigeretud fra 10 pct.-grænsefor ambu-lant besøg)103
Formateret:Skrifttype: FedFormateret:Skrifttype: FedFormateret:Skrifttype: Fed
Kilde: DRG-systemet samt aftale DUF takster mellem Danske regionr og SPPDDFAnm: Opgørelsen er foretaget på baggrund af den faktisk udførte aktivitet via indberetningerne til LPR frade private sygehuse. Den registrerede aktivitet er herefter blevet værdifastsat vha. DRG systemet. Densamme aktivitet er ligeledes blevet værdifast på baggrund af de aftalte DUF takster. Værdifastsættelsen ersåledes ikke nødvendigvis i overensstemmelse med den faktiske afregning for den enkelte patient.
Formateret:Skrifttype: FedFormateret:Skrifttype: Fed
Tabel 3.8. DUF-takstniveau (ambulantestationære) 2008Anslået DUF-takst,andel af DRG taksti pct.DUF takst an-del af DRG takst ipct.Deformerende rygsygdomme med operationskræ-vende procedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller un-derben, gruppe 1Operationer for adipositasEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår,gruppe 1Plastikkirurgiske operationer på hud, underhud ogmammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,kompliceretStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostataOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmAndre operationer i hånd eller håndled5410816510110575219149788078*12574
Andel aktivitet medskønnet DUF fastsættelsei pct.
Formateret tabel
10098100010097100862539996121
48
Incicion på/og laser behandling af prostataFjernelse af galdeblære (laparoskopi)Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u.kompl. bidiag.Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u.kompl. bidiag.Operationer på hoved og hals, kategori 3Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsSamlet andelSamlet andel (korrigeretud fra 10 pct.-grænsekorrigeret *)
141130676714510296
85100979716100Formateret:Skrifttype: FedFormateret:Skrifttype: FedFormateret:Skrifttype: Fed
93
Formateret:Skrifttype: FedFormateret:Skrifttype: Fed
Kilde: DRG-systemet samt aftale DUF takster mellem Danske regionr og SPPDFAnm: Opgørelsen er foretaget på baggrund af den faktisk udførte aktivitet via indberetningerne til LPR frade private sygehuse. Den registrerede aktivitet er herefter blevet værdifastsat vha. DRG systemet. Densamme aktivitet er ligeledes blvet værdifast på baggrund af de aftalte DUF takster. Værdifastsættelsen ersåledes ikke nødvendigvis i overensstemmelse med den faktiske afregning for den enkelte patient.
Indberetningsmetoden og afregningssystemet medfører desuden, at der må tages yderligere forbehold forde ovenfor viste beregninger. For det første er indberetningen til LPR ikke en opgørelse over den faktiskafregning for den konkrete udførte aktivitet ved de private sygehuse. Dermed kan det ikke vides til hvilkenpris, der reelt er blevet afregnet, jf. boks 3.1.For det andet vil der for den udførte aktivitet være flere relationer mellem den udførte aktivitet og oplysnin-ger i prislisten, idet der i mange tilfælde vil der blive udført flere forskellige ydelser under behandlingsforlø-bet, hvortil der er en aftalt pris. I analysen ovenfor er DUF-taksten derfor blevet fastsat til den højeste takst.Takstniveauet og vækst i udgifter til DUFNedenfor er det undersøgt, om der er en sammenhæng mellem niveayet for DUF-aftalen og væksten i denprivate aktivitet på de pågældende område.Der kan ikkeumiddelbart ikke umiddelbart findes konstateresnogen ensammenhæng mellem niveauet for DUF taksterne og vækstbidraget fra de forskellige behand-lingsområder. Der kan såledesbådefindes behandlingsområder med betydelige vækstbidrag i 2008, hvortaksten ligger væsentligt under den offentlige DRG takst, ligesom der kan identificeres behandlingsområ-der, hvor DUF taksten ligger betydeligt over DRG taksten, og alligevel har behandlingsområdet bidragetnegativt til væksten fra 2007 til 2008,jf. figur 3.16a og b..Indenfor tidsperioden 2007 til 2008 kantilsyneladendegunstige prisforhold – i forhold til de offentlige DRGtakster – således ikke forklare en betydelig aktivitetsudvikling. I forhold til 2008 er det således formentligemere efterspørgslen – givet betydelig stigning i ventetiderne – som følge af konflikten der har haft betyd-ning for udviklingen.Formateret:Skrifttype: Kursiv
Dog kender vi ikke de private sygehuses omkostninger og dækningsgrad, der ikke nødvendigvis er sam-menfaldende med niveauet for DRG-taksten.
49
Figur 3.16b. Sammenhæng mellem DUF takst an-Figur 3.16a. Sammenhæng mellem DUF takst an-del og vækst bidrag (indlagte), 2008del og vækst bidrag (ambulante), 2008
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger3.4.2. Sygesikringstakster
Formateret:Normal
Den enkelte private udbyder kan blive afregnet for de samme ydelser under to eller flere forskellige aftale-systemer, jf. boks 5.X. Det kan bl.a. ske, når en speciallæge både har en speciallægepraksis og et privatsygehus. Patienterne kan i disse tilfælde blive behandlet under overenskomsten for speciallæger eller tilen takst fastsat i en aftale under det udvidede frie sygehusvalg.
[Konkrete eksempler følger]
50
BilagBilagstabel 1. Privat produktion, ambulant behandling, 2006-2008.,pct.
Formateret:Skrifttype: 10 pkt
DAGS gruppeReumatologiAmbulant besøgHornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat, anlæggelseaf radioaktiv plaques, tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, størreplastikkirurgiske indgreb med frit transplantat, PDT-behandGrå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning afkunstlinse; kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forresteglaslegeme mm. u. generel anæstesiMR-scanning, ukompliceretAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmKliniske undersøgelser og behandling af medicinsk/neurologiskeøjenlidelser og øjenskader, der ikke involverer operationsstue ellerlaserrumMR-scanning, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Procedure på øre, næse el. hals, ukompliceretKroniske maligne eller non–maligne smertetilstande, ukompliceredeRekonstruktion, transposition og transplantation af sene eller brusksamt osteotomi i fod, ankel, underben, knæ eller overekstremitet,ukompliceretAndre operationer i ankel eller fodEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Kardiologisk proceduregruppe A-CAndre operationer i hånd eller håndledØjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer forgrøn stær, fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generel anæstesiOperationer på øre, kategori 1Cystoskopi med eller uden biopsi/koagulationTop 20Øvrigei alt
Produktionsværdi private (mio.kr)200618.86317.014200730.40529.791200840.70537.125
Vækstbidrag(procentpoint)200714,314,0200813,011,9
15.043
24.756
26.503
11,6
8,5
18.01322.0748.05011.759
24.37123.86919.80817.646
12.48527.36339.20226.296
11,511,29,38,3
4,08,812,58,4
9.7939.3792.4065.7861.399
14.28212.7787.9537.6397.007
14.24818.40214.4358.4957.138
6,76,03,73,63,3
4,65,94,62,72,3
2.5083.7761.0845.8704.258
6.6176.2723.9953.8143.496
8.8468.0266.2303.7316.564
3,13,01,91,81,6
2,82,62,01,22,1
5.7522.6122.117167.55544.959212.514
3.3563.3493.094254.29758.287312.584
4.8103.2374.845318.688102.766421.454
1,61,61,581,418,6100
1,51,01,675,624,4100
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
51
Bilagsstabel 2. Privat produktion, stationær behandling, 2006-2008.,pct.Vækstbidrag(procentpoint)2007238131354320-20211010015816020081444-6005000-100100101141630
DRG gruppeDeformerende rygsygdomme med operationskrævendeprocedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben,gruppe 1Operationer for adipositasRehabiliteringHjertearytmi og synkope, proceduregrp. CBy-pass-operationEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe1Hjerteklap-operationStabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp. B og/eller CPlastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaIncicion på/og laser behandling af prostataAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,kompliceretHjertearytmi og synkope, proceduregrp. BOperationer på øre, kategori 1Operationer på næse, kategori 1Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsOperationer gennem urinrør på prostataTop 20Øvrigei alt
Produktionsværdi private (mio.kr)200649.95431.69516.1182.426012.90614.03612.79913.08513.04015.8906.8353.3395.5424.2385.5703.9864.3842.6132.012220.47041.629262099200756.23840.76838.36035.83533.81526.30624.56320.85719.05113.7089.9877.9337.7377.3167.1826.2795.5594.5523.6833.639373.36544.956418.322200862.08056.99055.80954.0769.55027.23025.29242.41518.48211.80811.4955.1427.4565.52610.5704.8586.2076.9684.0396.830432.823110.793543.616
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
52
Bilagstabel 3. Privat markedsandel pr. region, ambulant behandling, 2007
Formateret tabel
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
53
Bilagstabel 4. Privat markedsandel pr. region, stationær behandling, 20072007 (pct.)Hele landetNordjyllandRegionalmarkedsandelPrivate andelaf alt privat
MidtjyllandRegionalPrivate andelmarkedsandel af alt privat
SyddanmarkRegionalPrivate andelmarkedsandel af alt privat
HovedstadenRegionalPrivate andelmarkedsandel af alt privat
SjællandRegionalPrivate andelmarkedsandel af alt privat
DRG gruppeReumatologiAmbulant besøgHornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat, anlæggelseaf radioaktiv plaques, tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, størreplastikkirurgiske indgreb med frit transplantat, PDT-behandGrå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning afkunstlinse; kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forresteglaslegeme mm. u. generel anæstesiMR-scanning, ukompliceretAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmKliniske undersøgelser og behandling af medicinsk/neurologiskeøjenlidelser og øjenskader, der ikke involverer operationsstue ellerlaserrumMR-scanning, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Procedure på øre, næse el. hals, ukompliceretKroniske maligne eller non–maligne smertetilstande, ukompliceredeRekonstruktion, transposition og transplantation af sene eller brusksamt osteotomi i fod, ankel, underben, knæ eller overekstremitet,ukompliceretAndre operationer i ankel eller fodEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Kardiologisk proceduregruppe A-CAndre operationer i hånd eller håndledØjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer forgrøn stær, fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generel anæstesiOperationer på øre, kategori 1Cystoskopi med eller uden biopsi/koagulation
51
173
2617
21
1010
11
712
42
2245
131
3517
67
72
11
78
36
46
10
75
34
44
8
14721023
26812566
17103938
88616
1257410
62437
10286
26261112
586168
3863251
3263239
5591226
1115011
211141
7067325
27032611
4086049
1405026
52090638
3192526651
2398010
6739411
18108843
57395027
38532120
515021
8421710
7410021
111151610
21108867
2416611937
26159577
1916314725
11172
35532
35339
7474
156029
700
2011
1052
27624
505
4136
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
54
4. Grundlag for fastsættelse afafregningstakster med privatesygehuse
Kapitlet belyser de overordnede forskelle, der kan konstateres mellem offentlige og private sygehusesproduktionsmæssige vilkår og forskellenes betydning for afregningen af den offentligt finansierede aktivitetpå de private sygehuse.
4.1 SammenfatningDe offentlige sygehuse har en række forpligtelser, herunder uddannelse, forskning og vagtberedskab, derindgår i omkostningerne på et offentligt sygehus og dermed i beregningen af offentlige DRG-takster. Om-vendt er der omkostninger for de private sygehuse, herunder til afskrivning af kapital, husleje og lønsums-afgift, som ikke er indeholdt i grundlaget for fastsættelsen af DRG-taksterne. En generel korrektion af disseobjektive forskelle svarende til et fradrag på i størrelsesordenen10 pct. af DRG-taksten til de private syge-huse vil ikke i tilstrækkelig grad tage højde for de forskelle, der konkret er mellem offentlige og private sy-gehuses produktionssammensætning.Beregningen af DRG-taksterne er således baseret på et gennemsnit af omkostningerne ved behandling afen bestemt diagnose på de offentlige sygehuse. Det indebærer to problemer. For det første varierer udgif-terne til de ovenfor beskrevne offentlige forpligtelser samt en række øvrige tværgående funktioner påtværs af diagnoser, og da disse tværgående udgifter ikke kan fordeles præcist på den enkelte patient, for-deles de skønsmæssigt på de enkelte diagnoser, og der vil derfor være en vis usikkerhed knyttet til forde-lingen af disse omkostninger. Det har mindre betydning, når der er tale om et offentligt afregningssystem,hvor det offentlige sygehus typisk tilbyder mange forskellige behandlinger, og hvor regionerne har detoverordnede ansvar for at fordele de konkrete bevillinger til sygehusene. Skævheden bliver så og sige ud-jævnet ved de store tals lov.Det er dog nødvendigt med højere grad af præcision, når DRG-systemet skal bruges som udgangspunktfor afregning med private sygehuse. For det andet vælger de private sygehuse oftest at specialisere siginden for enkelte behandlingstilbud, jf. kapitel 3, og hvor der eksempelvis ikke skal stilles et vagtberedskabtil rådighed, hvilket kan forstærke denne effekt og dermed yderligere betyde en skævvridning af taksterne.Konkret indebærer afregning med DRG-taksten, at de sygehuse, der har de færreste forpligtelser over-kompenseres, mens sygehuse med større forpligtelser underkompenseres. Overkompensationen vil isærgælde for private sygehuse, da de adskiller sig fra de offentlige sygehuse ved at have færre forpligtelserinden for disse områder. Samtidig vil der også i en vis udstrækning typisk ske en overkompensation afmindre, ikke-akutte offentlige sygehuse.
55
Vanskeligheder ved opgørelsen af forskellene medfører, at det er forbundet med væsentlig usikkerhed atforetage en generel korrektion af DRG-taksterne. Det vurderes derfor, at der er behov for et mere specifikttakstsystem, der tager hensyn til konkrete omkostninger, forpligtelser mv., der er forbundet med de be-handlinger, som de private sygehuse udfører, jf. kapitel 5.
4.2. Problemstillinger i det nuværende grundlag for takstfastsættelseAfregningstaksterne med de private sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg fastsættes som ud-gangspunkt på baggrund af forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse, jf. kapitel 2.Af bemærkninger til sundhedsloven fremgår, at ”Hvadangår takster, vil udgangspunktet være de sammetakster (DRG), som benyttes mellem de offentlige sygehusejere”.Af rapporten fra udvalget om vilkår for det udvidede frie sygehusvalg fremgår, at taksterne udgør en blan-ding af forhandlede takster og DRG-takster svarende til, at de private sygehuse i gennemsnit haret finan-sieringsgrundlag svarende til 95 pct. af den offentlige DRG-takst.Heroverfor står, at regionerne under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg har indgået prisaftalermed de private sygehuse, der er 10 til 50 pct. lavere end taksterne i aftalerne under det udvidede frie sy-gehusvalg. Dette er bl.a. sket på baggrund af udbudsrunder, jf. kapitel 2.Dette indikerer, at det nuværende afregningssystem ikke i tilstrækkelig grad bidrager til at sikre, at der iprisfastsættelsen tages hensyn til række umiddelbare overordnede forskelle mellem de offentlige og priva-te sygehuses forpligtelser og rammevilkår og en række forskelle mellem offentlige og private sygehuse påbehandlingsniveau.4.2.1 Forskelle i offentlige og private sygehuses forpligtelser og rammevilkårDe offentlige sygehuses forpligtelser i fbm. vagtberedskab, uddannelse og forskning og udgifterne forbun-det hermed indgår i fastsættelsen af DRG-taksterne. De private sygehuse har ikke forpligtelser af sammekarakter på disse områder. Omvendt indgår der i DRG-taksterne ikke købsmoms, lønsumsafgift, forrent-ning, afskrivning mv., som er udgiftsbærende faktorer for de private sygehuse.Vagtberedskab, uddannelse og forskningDe offentlige sygehuse varetager som en integreret del af deres opgaver en række vagtforpligtelser i for-hold til at kunne håndtere akut opstået sygdom hos patienter. Forpligtelserne (og udgifterne hertil) vedrø-rer såvel akutte vagtfunktioner, hvor sygehuset skal være i stand til at modtage og behandle uplanlagtepatienter både i og udenfor normal dagarbejdstid, som ikke-akutte funktioner, hvor afdelingerne primærthar en beredskabsfunktion over for deres allerede indlagte patienter. Forpligtelserne varierer dels mellemsygehuse og afdelinger og dels hen over døgnet (dag/nat) og ugen (hverdag/weekend).De private sygehuse/klinikker er ikke på samme måde pålagt forpligtelser og udgifter til vagtberedskaber iforhold til akut aktivitet mv. På nogle af de større sengebærende privatsygehuse kan der dog i begrænsetomfang være beredskabsopgaver i forhold til indlagte, ikke-akutte patienter, på linje med de offentligesforpligtelser med denne type patienter.De offentlige sygehuse har en generel forpligtelse til at uddanne og efteruddanne deres personale, så de-res kvalifikationer løbende modsvarer de faglige m.v. krav, som opgaverne på sygehusene indebærer.Udgifterne til uddannelse består dels af direkte lønudgifter til personalet under uddannelse, direkte lønud-gifter til vejledning, driftsudgifter til og investering i apparatur samt indirekte omkostninger pga. af oplæring,f.eks. i form af, at der kan opereres færre patienter pr. dag, hvis operatøren er mindre erfaren og skal
56
sidemandsoplæres. De største udgifter forbundet med den offentlige uddannelsesforpligtelse vedrører denlægelige efteruddannelse, herunder speciallægeuddannelsen, hvortil rammer og krav fastsættes af Sund-hedsstyrelsen. Omfanget af uddannelsesforpligtelsen i det offentlige varierer dog ligeledes mellem syge-huse og afdelinger alt afhængig af aktuelle behov for speciallæger indenfor de specifikke specialer.De private sygehuse bærer ikke det samme ansvar i forhold til den lægelige efteruddannelse. Det bemær-kes dog, at de private på linje med de offentlige sygehuse (og erhvervsdrivende generelt) har visse løben-de forpligtelser overfor deres ansatte i fbm. kursus- og efteruddannelse. Det vedrører dog oftest uddannel-se af ”lettere” og dermed mindre udgiftstung karakter som fx IT.Intern forskning er en integreret del af det offentlige sundhedsvæsen, men det specifikke niveau og udgif-ter hertil varierer betydeligt mellem sygehuse og afdelinger. De offentlige sygehuse har således udgifter tilden forskning, der finansieres internt og som dermed afspejler sig i de omkostningsstrukturer, som fast-sættelsen af DRG-taksterne afspejler. De private sygehuse har ikke tilsvarende udgifter til forskning.Det vurderes, at de offentlige sygehuses udgifter til vagtberedskab, uddannelse og forskning samlet udgør15-25 pct. af de samlede udgifter.Købsmoms af driftsudgifterSygehusbehandling på såvel offentlige som private sygehuse er i Danmark fritaget for moms. I et sygehus’produktion indgår imidlertid indkøb m.v., som er momsbelagt. Det gælder f.eks. fødevarer, brændsel ogdriv-midler, anskaffelser, øvrige varekøb, entreprenør- og håndværkerydelser samt øvrige, momsbelagtetjeneste-ydelser m.v.På det offentlige område betaler regionerne denne købsmoms via det mellemregionale momsrefusionssy-stem. Det betyder, at den enkelte regions udgifter til købsmoms ved produktion af sygehusydelser ikke af-hænger (væsentligt) af dets egne dispositioner, idet de udlignes mellem regionerne indbyrdes. Udgifternetil købsmoms indgår derfor heller ikke i grundlaget for beregningen af DRG-taksterne.Private sygehuse har ikke samme afløftningsmulighed, hvorfor der i deres takster indgår en skjultkøbsmoms, som sygehuset har betalt sine leverandører. Det vurderes, at momspligtige varekøb udgør ca.25 pct. af de private sygehuses udgifter, hvorved momsudgifterne udgør ca 5 pct.. af de private sygehusessamlede udgifter.LønsumsafgiftLønsumsafgiften omfatter virksomheder, der leverer ydelser fritaget for momspligt, og opkræves alene fraprivate virksomheder (f.eks. finansiel virksomhed, administration af fast ejendom, sundhedspleje, under-visning, kultur og indenrigs personbefordring).Da de offentlige sygehuse ikke betaler lønsumsafgift, opgøres DRG-taksterne ekskl. denne afgift. Anven-des DRG-taksterne til afregning mellem det offentlige og private sygehuse, vil taksterne ikke afspejle udgif-terne til lønsumsafgift.Det vurderes, at lønsumsafgiften udgør ca. 2 pct. af de private sygehuses udgifter.
57
Forrentning og afskrivningerDe nuværende DRG-takster opgøres ekskl. forrentning og afskrivning. Det skyldes, at det ikke har værethensigten at give sygehusejerne incitament til at tilpasse deres kapitalapparatet med det formål bevidst attiltrække patienter på basisniveau fra andre regioner.I det omfang DRG-taksterne anvendes til afregning imellem det offentlige og de private eller selvejendesygehuse, vil taksterne ikke afspejle de private sygehuses udgifter til forrentning og afskrivning (inkl.moms) til apparatur og bygninger m.v. Det vurderes, at dette forhold medfører en manglende kompensa-tion af de private sygehuse i størrelsesordenen 3-5 pct.4.2.2 Forskelle mellem offentlige og private sygehuse på behandlingsniveauDer kan desuden konstateres forskelle mellem sektorerne på behandlingsniveau. Dette er tilsvarende medtil at skabe usikkerhed om niveauet for afregningen med de private sygehuse i det omfang denne foregårtil DRG-takst.DRG-takster som gennemsnitsmålFastsættelsen af DRG-taksterne tager udgangspunkt i de gennemsnitlige omkostninger, som et offentligtsygehus har i forbindelse med udførelsen af en given behandling.Det indebærer, at de offentlige sygehuse i visse tilfælde kan levere ydelser til en væsentlig lavere omkost-ning end DRG-taksten. Det betyder fx, at der i DRG-taksten for behandling af en patient, der modtager enplanlagt operation, også indgår omkostninger, der medgår til at opretholde et akutberedskab, idet DRG-taksten er fastsat som et gennemsnit af omkostningerne ved den givne behandling, uanset om denne erakut eller planlagt.Dette forhold kan resultere i en overkompensation af de private sygehuse, idet de private sygehuses op-gaver især kendetegnet ved at omfatte ikke-akutte, dvs. planlagte operationer, jf. kapitel 3. Det medførersåledes en overkompensation i det omfang afregningen sker til takster, der svarer til den gennemsnitligeomkostning på et offentligt sygehus, idet der i denne takst er indeholdt en række udgifter, som det privatesygehus ikke skal dække.Samtidig er der tale om gennemsnitsbetragtninger på landsplansniveau, hvorfor de reelle forskelle vil vari-ere alt efter sygehusets størrelse, typer af opgaver, patientgrundlag mv.Muligheden for specialiseringDe private sygehuse vælger i høj grad at specialisere sig inden for enkelte behandlingstilbud, jf. kapitel 3.Specialiseringen indebærer, at store dele af deres aktivitet koncentreres på ganske få behandlingsformer,hvorved der kan opnås bedre muligheder for planlægning og mere rationelle arbejdsgange.Samtidig betyder specialiseringen, at de private sygehuse potentielt har mulighed for at udbyde behand-ling inden for de DRG-grupper eller procedurer, hvor der kan opnås en relativt høj indtjening. Tilsvarendevil de private sygehuse have mulighed for at fravælge at tilbyde behandling inden for områder, hvor det vilvære relativt vanskeligere at opnå rentabel forretning.Patienttyngde og bi-diagnoserDe offentlige DRG-takster er gennemsnitstakster for relativt brede patient-grupper og tager som udgangs-punkt ikke hensyn til den enkelte patients tyngde. Nogle patienter vil således medføre omkostninger, somligger over taksten, mens andre patienter vil ligge under taksten.
58
De private sygehuse har vil i lighed med (især de mindre specialiserede) offentlige sygehuse skulle at afvi-se patienter, såfremt den nødvendige ekspertise ikke er tilstede til at foretage en kompliceret behandling,eksempelvis som følge af det private sygehus’ manglende adgang til faglig ekspertise eller faglig back-upinden for øvrige behandlingsområder eller rette udstyr.Dette medfører, at de private sygehuse alt andet lige behandler patienter med færre komplikationer mv.end det gennemsnitlige offentlige sygehus, jf kapitel 5.
59
5. Modeller for privat DRG
Kapitlet fokuserer på modeller for dannelsen af privat DRG samt de fordele og ulemper, der vil være knyt-tet hertil.
5.1 SammenfatningOverordnet set bør det være et bærende princip for et privat DRG, at det understøtter en så effektiv an-vendelse af de ressourcer, der politisk prioriteres til det offentligt finansierede sundhedstilbud, som muligt.Regionerne kan sikre mest mulig sundhed for pengene ved løbende at flytte opgaverne derhen, hvor deløses bedst og billigst. Fra et regionsperspektiv vil inddragelsen af private sygehuse under det udvidedefrie valg således kunne ses som et alternativ til at flytte produktionen over til de bedste og billigste blandtderes egne sygehuse. Set i denne sammenhæng vil kravet til de private sygehuse altså være, at de pris-mæssigt skal kunne matche produktionen hos de bedste blandt de offentlige sygehuse.Dette kan opnås ved, at der ved afregning med de private sygehuse tages udgangspunkt i såkaldte refe-rencetakster, der netop vil være fastsat med udgangspunkt i hensynet til, at det offentlige bør ikke betalemere for de privates produktion, end hvad de selv kunne få produceret ydelsen til ved at flytte en større delaf produktionen over til de mest effektive enheder.På baggrund heraf opstilles derfem enmodeller for beregning af referencetakster, hvor takstberegningenbl.a.sker på baggrund af omkostningsniveauetetpå de 33 pctfor de.mest effektive offentlige sygehuseeller på baggrund af forskelle i antallet af sengedage ved en given behandling på et offentligt og et privatsygehus.Alt efter beregningsmetode ligger taksterne ide fem modeller igennemsnit på mellem86,555pct. og61,876pct. af de offentlige DRG-takster.Samtidig vurderes det hensigtsmæssigt, at der opretholdes en forhandlingsmodel, hvor referencetaksternedanner udgangspunkt for forhandlinger om taksterne mellem Danske Regioner og de private sygehuse.Derved kan der fortsat bevares armslængde i forhold til takstfastsættelsen og ændringen i afregningsregi-met kan gennemføres uden en lovændring.i tilfælde af, at parterne ikke kan nå til enighed om taksterne, da vil ministerens evt. fastsættelse af tak-sterne ske med udgangspunkt i de udmeldte referencetakster for forhandlingerne. Herved kan det tydeligtsignaleres over for de private sygehuse, at risikoen ved at kræve for høje priser i forbindelse med en for-handling vil være, at taksterne fastsættes på referencetakstniveauet.
5.2 Modeller med udgangspunkt i offentlige referencetaksterDRG-taksten, som i dag anvendes i mange henseender til de fleste former for afregning, styring mv. i detoffentlige sygehusvæsen, udtrykker et gennemsnit for, hvad det vil koste at få udført aktiviteten på offentli-ge sygehuse, jf. kapitel 4.
60
I stedet kan der benyttes såkaldte referencetakster. Referencetaksterne vil grundlæggende være fastsatpå baggrund af de mest produktive offentlige sygehuses omkostninger. Dette beskrives nærmere i afsnit-tene nedenfor.5.2.1.Overordnede pPrincipperfor fastsættelse af referencetaksterReferencetaksterne foreslås fastsat med udgangspunkt i omkostningerne hos et udsnit af de billigsteblandt de offentlige sygehuse.•De private sygehuse måles op mod de mest effektive offentlige sygehuseFormateret:Punkttegn + Niveau: 1 +Justeret: 0,63 cm + Indrykning: 1,27cm
Der har i forbindelse med overvejelser om et privat DRG været fremme, at man kunne fastlægge DRG-taksten til de private på baggrund af de privates omkostninger. Denne tilgang forudsætter et detaljeretkendskab til de private virksomheders omkostninger, som ikke forefindes og eventuelt først ville kunne op-bygges på flere års sigt jf. kap 4.. Vigtigere end dette formelle forbehold er dog, at det økonomisk fornufti-ge i at købe ydelser fra private udbydere er betinget af, hvilken omkostning offentlige sygehuse selv kunnelevere ydelserne til. Det er nøjagtig den samme overvejelse som en privat virksomhed selv ville stå med,hvis den skulle beslutte, om den ville fortsætte med at udføre bestemte opgaver selv eller at købe opgave-løsningen fra andre. I den situation ville den private virksomhed sammenligne omkostningerne ved egen-produktion med omkostningen ved at købe opgaveløsningen fra en anden leverandør. For at træffe dennebeslutning behøver virksomheden kun at kende sine egne omkostninger og den anden leverandørs pris.Der er som udgangspunkt ikke noget behov for at kende omkostningerne, der ligger til grund for den an-den leverandørs pristilbud for at kunne træffe afgørelsen, da det ikke har indflydelse på virksomhedensoptimale valg.Da den offentlige DRG-takst er et udtryk for en gennemsnitsbetragtning vil der som nævnt være en rækketilfælde, hvor de offentlige sygehuse i visse tilfælde leverer ydelser til en væsentlig lavere omkostning end100 pct. af DRG taksten.Dette kan illustreres med følgende eksempler på fordeling af gennemsnitsomkostningerne for to forskelligebehandlinger på de enkelte sygehuse. Fastsættelsen af taksten for DRG gruppen ”Andre operationer iskulder eller overarm” bliver bestemt på baggrund af omkostningsoplysninger fra 29 offentlige sygehuse.Gennemsnitsomkostninger for det enkelte sygehus fordeler sig i et interval med 4 sygehuse med et om-kostningsniveau på 50 pct. under det landsgennemsnitlige niveau til 2 sygehuse på over 50 pct. overlandsgennemsnittet. På 6 af de offentlige sygehuse udgør omkostningsniveauet mindre end 75. pct. afDRG taksten. På mere end hvert hver femte sygehus udgør omkostninger ved denne type behandlingmindre end 75 pct. af landsgennemsnittet og det mest effektive sygehus skal findes blandt disse sygehu-se, jf. figur 5.1.Figur 5.1. Omkostningsniveau på sygehusniveau – udvalgte behandlinger
61
Kilde: Omkostningsdatabasen for takstsystem 2009, SundhedsstyrelsenFor DRG gruppen ”Frakturkirurgi i hofte, lår, knæ eller underben” indgår der ligeledes 29 sygehuse i fast-sættelsen af den landsgennemsnitlige DRG takst. I forhold til behandling på skulder og overarm er om-kostningsfordelingen mere ligelig. 3 sygehuse har et omkostningsniveau på mellem 50 og 75 pct. af lands-gennemsnittet i alle de øvrige intervaller er der mellem 6 og 7 sygehuse.Som udgangspunkt vil udgiftsbegrebet være det samme, om man betragter billigste eller dyreste sygehus.Dvs. at principielt vil referencetakster, fastsat på baggrund af et systematisk udsnit af offentlige sygehuseudvalgt alene på baggrund af et lavt omkostningsniveau, fortsat indeholde udgifter for akutberedskab,forskning og uddannelse mv. Det vil dog være muligt, at vurdere om sygehusene som indgår i fastlæggel-sen af referencetaksten, har begrænset vagtberedskab for de behandlinger, som de medgår til fastlæggel-se af referencetakst af. Ligesom det kan vurderes om de sygehuse der danne referencetaksten har få ellerbegrænsede udgifter til forskning for uddannelse.5.2.2 Valg af beregningsmodelUmiddelbart kan man måske spørge sig selv, hvorfor man tager et udsnit af de billigste sygehuse og ikkebare det billigste af de offentlige sygehuse i hver DRG-gruppe. Der kan i den forbindelse bl.a. peges påfølgende hensyn.For det første vil der på tværs af DRG-grupper kunne være betydelige forskelle på, hvor stor en del af om-sætningen i det offentlige sygehusvæsen det billigste sygehus i den enkelte gruppe dækker. Det kan f.eks.nævnes, at blandt de 20 DRG-grupper, hvor der er den største offentligt finansierede aktivitet på privatesygehuse, spænder det billigste sygehus i hver DRG-gruppe fra at dække x pct. af aktiviteten på de offent-lige sygehuse til y pct. af aktiviteten. Det illustrerer, at en model, hvor man alene tog udgangspunkt i detbilligste af de offentlige sygehuse i den enkelte DRG-gruppe ville føre til, at grundlaget for fastsættelse afreferencetakster ville blive meget uensartet på tværs af DRG-grupper.Dette forhold trækker i retning af, at man bør vælge etensartet sammenligningsgrundlag på tværs afDRG-grupperne.Det kan f.eks. enten være i form af, at man ser på de x pct. billigste sygehuse eller etgennemsnit af de x pct. billigste sygehuse.For det andet er der en række usikkerheder knyttet til den omkostningsfordeling, som er grundlaget forDRG-systemet. Disse usikkerheder kan blive meget betydelige, hvis man kun ser på et enkelt sygehusmed en lille aktivitet inden for DRG-gruppen. Og en meget lav omkostning på et lille sygehus kan således
62
lige såvel være udtryk for en upræcis omkostningsfordeling på dette ene sygehus som et udtryk for, at sy-gehuset har lave produktionsomkostninger.Dette forhold trækker i retning af, at der ud fra et hensyn til præcision i referencetaksterne bør vælges etrelativt bredtgrundlag for fastsættelsen. Hvis man vælger et gennemsnit af de x pct. billigste sygehuse,vil det betyde, at det billigste sygehus kommer til at veje med ind i resultatet, uanset at deres DRG-pris kanvære resultatet af en upræcis fordeling af omkostningerne. Det kan umiddelbart tale imod at bruge et gen-nemsnit af DRG-omkostningen for de x pct. af de billigste sygehuse i tilfælde, hvor enkelte sygehuse haren DRG-omkostning, der afviger markant fra de øvrige sygehuse og har væsentlig indflydelse. I så faldkan man i stedet vælge at fastlægge referencetaksten, som det x pct. billigste sygehus. […nævne at der eret arbejde om offentlig DRG, der bl.a. har til formål at forbedre DRG-systemets opgørelser, hvilket vilmindske risikohensynet….. ]På den anden side er der en tendens til, at andelen af akut aktivitet er højere, jo længere op i omkost-ningsfordelingerne man går. De offentlige sygehuse i den lave ende er derimod karakteriseret ved i højgrad at udføre planlagte behandlinger og er dermed i højere grad at sammenligne med de private sygehu-se, der næsten udelukkende foretager planlagte behandlinger. Dette hensyn trækker i modsætning til før-nævnte hensyn i retning af, at der bør vælge et sammenligningsgrundlag baseret på sygehuse i den om-kostningsmæssigt lave ende inden for hver enkelt DRG-gruppe.Samlet vurderes dette at tale for en model baseret på et ensartet sammenligningsgrundlag på tværs afDRG-grupperne, som omfatter en væsentlig andel af de offentlige sygehuse blandt de billigste offentligesygehuse inden for hver enkelt DRG-gruppe.[….nævne at gennemsnit af 25 og 33 pct. vil omfatte mellem x og y sygehuse i stort set alle 20 DRG-grupper……..]Det vurderes på denne baggrund , at referencetaksten bør dannes ud fra enfraktilmodel,hvor takstenfastsættes på baggrund af gennemsnitsudgiften for samtlige patienter behandlet på sygehuse med en-hedsudgifter under den fastsatte fraktil. Jo lavere fraktil der anvendes, jo færre sygehuse og dermed færrepatienter indgår i fastsættelsen af referencetaksten, og jo lavere en andel af DRG takstenvil referencetak-sten derforudgøre.Samtidigmedgår Ssygehusene, der bidragertil fastsættelsen af referencetaksten, medforskellig vægt alt efterhvorstørorelsenafderes aktiviteter.Jo større sygehusetsaktiviteter, jo størrevægt tillægges sygehuseti fastlæggelsen af referencetaksten.Figur.5.2. Fraktil model til fastsættelse af referencetaksten.
63
For at sikre en så fair og retfærdig afregning som muligt må det forudsættes, at referencetaksten fastsæt-tes på et validt og gennemsigtigt grundlag. For at sikre dette, vil fastsættelsen af referencetaksterne indgåi det løbende arbejde med gruppering, validering og omkostningsfastsættelse, der foregår i regi af DRGgruppen i Sundhedsstyrelsen.Overvejelser vil bl.a. kunne henføres til om stabiliteten i hvilke og hvor mange sygehuse der indgår i fast-sættelsen af referencetaksten, ligesom overvejelser om graden af akut aktivitet der er indeholdt på DRGniveauet samt i DRG gruppe på de deltagende sygehuse i fastlæggelsen af referencetaksten.Jo flere sygehuse som indgår i fastsættelsen af referencetaksten jo større er sikkerheden for at takstenhviler på et solidt datagrundlag. Dette sikres ved at anvende en tilstrækkelig høj fraktil som udvælgelseskriterium. Det varierer fra DRG gruppe til DRG gruppe hvor mange sygehuse, der tilbyder behandling ogdermed hvor mange sygehuse, der deltager i fastlæggelsen af DRG taksten. Jo lavere afskæringsfraktil jofærre sygehuse deltager. F.eks. vælges afskæringsprofilen 1 -2, vil der være referencetakster der alenefastsættes på baggrund af ét sygehus og ingen behandlingsområder fastsættes med mere en 6 sygehuse.Vælger man omvendt at fastlægge referencetaksten på baggrund af den billigste halvdel af samtlige syge-hus, vil der i halvdelen af referencetaksterne indgå 12 eller flere sygehuse og i den referencetakst hvor derindgår færrest sygehuse, deltager 3 sygehuse i fastlæggelsen af taksten, jf. figur 5.x.Tabel 5.x Antal sygehuse i referencetakstdannelsen
64
Det må derudover tillægges vægt, at referencetaksterne udviser betydelig stabilitet fra den ene aftaleperi-ode til den næste. Kravet til graden af stabilitet afhænger af den konkrete prisfastsættelsesprocedure, derkommer til at gælde i fremtiden. Kravet til stabilitet skal ses i sammenhæng med, at det kan bidrage til enhøjere grad af forsyningssikkerhed, idet en større sikkerhed om de økonomiske vilkår for udbydere underdet udvidede frie sygehusvalg alt andet lige vil gøre det mere attraktivt at fungere som leverandør underordningen. Det er dog væsentligt at skelne mellem situationer, hvor takster ændres væsentligt på grund afden teknologiske udvikling, fejlkorrektioner e.l. og hvor det afspejler tilfældig variation. Udviklingen i DRGtaksterne kan gå fra mere en fordobling til næsten en halvering i en periode på 2 år. Jf. tabel 5.x.
Tabel 5.X. Takstudvikling i udvalgte DRG-grupper
65
Indeks 2007=1002007Deformerende rygsygdomme med operationSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i skulder eller overarmOperationer for adipositasPrimær indsættelse af protese eller delvise revision af protese i hofte ellerunderekstremitetPlastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostataOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmReposition, resektion, excision og biopsi i hånd eller håndledIncicion på/og laser behandling af prostataFjernelse af galdeblære, laparoskopiAndre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag.Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag.Operationer på hoved og hals, kategori 3Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsHornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat, anlæggelse af radioaktivplaques, tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, større plastikkirurgiske indgreb medfrit transplantat, PDT-behand, u/g.a.Andre operationer i skulder eller overarmPrimær indsættelse af protese eller delvise revision af protese i hofte ellerunderekstremitetØvrige kliniske undersøgelser og behandlinger af medicinsk/neurologiskeøjenlidelser og øjenskader.Grå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning af kunstlinse;kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forreste glaslegeme mm. u. generelanæstesiOperation på sene, brusk eller knogle i fod, ankel, underben, knæ elleroverekstremitet, ukompliceretKonservativt behandlet brud i bækken og lårAndre procedurer i fod eller ankelCystoskopi med eller uden biopsi/koagulationØjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer for grøn stær,fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generel anæstesi100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,02008201,883,1102,761,999,087,883,6109,5119,0102,1121,3128,8100,6105,4100,0104,294,494,492,398,52009229,279,092,161,3103,085,198,2111,192,8106,3100,6134,089,1135,2104,7112,486,386,399,695,9
100,0100,0100,0100,0
103,193,399,0103,1
107,3107,3103,0107,3
100,0100,0100,0100,0100,0100,0
103,1101,566,685,5112,5103,1
107,3118,066,092,6158,0107,3
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerØnskes et stabilt grundlag for fastsættelse af DRG-taksterne og dermed også for referencetaksterne påbaggrund af fraktilmodellen er der behov for en række tiltag til at stabilisere grundlaget. For det første børarbejdet med ensretning og forbedring af i kvaliteten af de offentliges sygehuse regnskaber skærpes og fordet andet bør det overvejes om datagrundlaget til dannelsen af referencetaksterne skal udvides – i forholdtil den almindelige fastlæggelse af DRG-takster, så de består af to års DRG-takstgrundlag. Det betyder, atdatagrundlaget omfatter 4 år, bestående af år t-4,år t-3, år t-3 og år t-2, hvor t er årtallet hvor takster skalanvendes. Taksterne vil således blive offentliggjort i år t-1. Det betyder, at for hvert nye år, falder et år afde fire år ud af grundlagt – det ældste - og et nyt kommer til, samt at det ”midterst” falder i vægt, ved at kunindgå én gang og det tidligere seneste tilgængelige stiger i vægt til at indgå to gange.
66
5.2.2 Valg af niveau for referencetaksterneEn række faktorer kan bidrage til at skabe et grundlag for vurderingen af et hensigtsmæssigt niveau forreferencetaksten.Omkostningsniveauet på offentlige elektive sygehuseEn indikation for niveauet for referencetaksten kan fås i regionernes afregning af garantiklinikker. I RegionSjælland modtager en garantiklinik 55 pct. af DRG-værdien, mens garantiklinikken i Region Midtjyllandmodtager 55 pct. af DRG-taksten, jf. boks 5.1.Boks 5.1. Takststyrings modeller i Regionerne (2008)Region SjællandRegion Sjælland har udformet deres takststyringsmodel, så den dels følger regionens politiske målsætningom, at mindst 95 pct. af behandlingerne sker på regionens egne sygehuse, dels tager højde for retten tilfrit at vælge behandlingssted og økonomiaftalens forudsætninger om en samlet aktivitetsvækst på 8,8 pct.i årene 2007-2008. Der er endvidere lagt vægt på, at modellen skal være enkel, og at den skal fremme lig-hedshensynet overfor patienter og sygehuse.Grundprincipperne for modellen er:••Sygehuset modtager en grundbevilling.Der afregnes med 70 pct. af DRG-værdien fra den første patient, og aktivitet over baseline afreg-nes med 70 pct., indtil puljen er fuldt udmøntet. Aktiviteten ud over den fuldt udmøntede pulje ho-noreres med 55 pct. af DRG-værdien.•Den nye garantiklinik afregnes tillige med 55 pct. af DRG-værdien til dækning af de direkte løn-omkostninger, som er forbundet med aktiviteten på klinikken.Region MidtjyllandRegion Midtjyllands takststyringsmodel er i princippet uden afregningsloft for det enkelte hospital, men derer et samlet udbetalingsloft for sundheds-området. Udbetalingsloftet skal ses i sammenhæng med udvik-lingen på den aktivitetsafhængige del af den kommunale medfinansiering.Regionen har valgt at opgøre og afregne strålebehandling i en særskilt pulje. Endvidere holder regionendels genoptræningsområdet og neurorehabili-tering uden for modellen som følge af registreringsproble-mer, dels kronikerområdet ude af modellen, da regionen har udviklet en særlig kronikermodel, som er un-derlagt en mere traditionel dialogbaseret rammestyring. Det grunder i, at der ikke ønskes at tilskyndelse tilaktivitetsstigning på området.Grundprincipperne for modellen er:•••••Al ambulant aktivitet afregnes med 50 pct. af DAGS-værdienStationær kirurgisk aktivitet (inkl. scanninger, onkologi og invasiv kardiologi (PCI og RFA)) afreg-nes med 50 pct. af DRG-værdien.Der afregnes ikke for stationær medicinsk aktivitet.Der er en bonusordning, hvor hospitaler får ekstra midler, hvis patienten behandles indenfor 1måned. Til dette oprettes i 2008 en pulje med loft på 20-25 mio. kr.Garantiklinikordningen aflønnes med 50 pct. som al anden aktivitet bortset fra indlagte medicin-ske patienter. Hvis der skal udbetales 75 pct. for meraktivitet, så opgøres denne udbetaling ”vedsiden af” selve takststyringsmodellen.Kilde: Danske RegionerFormateret:Venstre, Linjeafstand:Præcis 14 pkt., Juster mellemrummellem latinsk og asiatisk tekst, Justermellemrum mellem asiatisk tekst og talFormateret:Venstre, Linjeafstand:Præcis 14 pkt., Punkttegn + Niveau: 1+ Justeret: 0,63 cm + Indrykning:1,27 cm, Juster mellemrum mellemlatinsk og asiatisk tekst, Justermellemrum mellem asiatisk tekst og talFormateret:Linjeafstand: Præcis 14pkt., Juster mellemrum mellem latinskog asiatisk tekst, Juster mellemrummellem asiatisk tekst og talFormateret:Venstre, Linjeafstand:Præcis 14 pkt., Juster mellemrummellem latinsk og asiatisk tekst, Justermellemrum mellem asiatisk tekst og talFormateret:Venstre, Linjeafstand:Præcis 14 pkt., Punkttegn + Niveau: 1+ Justeret: 0,63 cm + Indrykning:1,27 cm, Juster mellemrum mellemlatinsk og asiatisk tekst, Justermellemrum mellem asiatisk tekst og talFormateret:Normal, VenstreFormateret:Skrifttype: KursivFormateret:Skrifttype: Kursiv
Formateret:Venstre, Linjeafstand:Præcis 14 pkt., Juster mellemrummellem latinsk og asiatisk tekst, Justermellemrum mellem asiatisk tekst og tal
67
Garantiklinikkerne har ingen akut-, forsknings- eller uddannelsesforpligtelser, hvorfor disse ikke skal finan-sieres indenfor en ramme på 50-55 pct. af DRG-taksten.Takstfastsættelsen i udbudsrunder under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalgRegionerne har i suspensionsperioden forpligtet sig til at købe ledig behandlingskapacitet på de privatesygehuse og klinikker svarende til et månedligt gennemsnit af omsætningen på alle aftalesygehuse i peri-oden 1. oktober 2007 til 31. marts 2008.Regionerne har i vid udstrækning valgt at løse denne opgave ved at sende sygehusbehandling i udbudblandt de private sygehuse. Priserne, der herigennem er opnået, kan bruges som pejlemærke for fastsæt-telsen af referencetaksten, idet det gennem udbud i højere grad sker en konkurrenceudsættelse af opga-verne end i aftalesystemet under det udvidede frie valg.Ved hjælp af udbudsinstrument er det lykkedes regionerne at indgå aftaler med de private sygehuse til pri-ser, der ligger 10 til 50 pct. under de takster, der var gældende i aftalerne under det udvidede frie syge-husvalg, jf. kapitel 2.Forskelle i sengedage og ydelserPatienter indlagt på private sygehuse har i gennemsnit har en kortere liggetid end patienter inden for densamme DRG-gruppe behandlet på offentlige sygehuse. Dette indikerer, at de private sygehuse enten ermere effektive, eller de udfører behandlinger inden for et afgrænset område af den mere brede defineredeDRG gruppe. Det kan beregnes, hvad udgifterne ville have været på de offentlige sygehuse såfremt pati-enterne havde samme liggetid som de private sygehuse. I gennemsnit ville udgiften ved de offentlige sy-gehuse reduceres med 15,6 pct. såfremt de alene kunne nedbringe liggetiden svarende liggetiden på deprivate sygehuse. Reduktionen spænder fra 60,0 pct. pct. til 5,0 pct. af DRG-taksten på de forskellige be-handlinger.Forudsættes endvidere at den kortere liggetid medfører en tilsvarende reduktion i antal prøver, test mv.øges reduktionen i udgifterne ved af de offentlige sygehuse ved at behandle tilsvarende patienter som bli-ver behandlet ved de private sygehuse til 36,7 pct., svarende til et udgiftsniveau på 63,3 pct. af den offent-lige DRG takst.Denne tilgang kan bruges til at illustrere niveauet for referencetaksten. Alene vurderet på baggrunde afhvad tilsvarende patienter ville have kostet ved offentlige sygehuse indikerer således et referencetakst ni-veau i omegnen 63-85 pct. af DRG taksten.De to beregninger kan ligeledes anvendes til at vurdere den enkelte referencetakst. Referencetakster fast-lagt på baggrund af en 5 pct. fraktilmodel, vil således i ingen tilfælde fastlægge en takst, der er større endden rene sengetakst reduktion og kun i 4 tilfælde af de her 32 udvalgte behandlinger vil taksten være højreend i opgørelsen, hvor der er korrigeret for såvel liggetid og færre ydelser.Sammenlignes referencetaksterne fastlagt på baggrund af en 25 pct. fraktilmodel, vil referencetaksten igenikke i nogen tilfælde være højre end udgiftsniveauet ved den rene liggetidsreduktion. I 15 tilfælde vil refe-rence taksten være højre end udgiftsniveauet, hvor der er korrigeret for såvel liggetid og færre ydelser. Jf.figur 5.x.Formateret:Skrifttype: KursivFormateret:Skrifttype: KursivFormateret:Skrifttype: KursivFormateret:Skrifttype: Kursiv
68
Figur 5.X. Udvalgte fraktil modeller i forhold til senge og ydelses korrektion af offentlige DRG tak-ster
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerKilde: SST og egne beregningerReferencetakster fastlagt på baggrund af en 35 pct. fraktilmodel, vil i 2 tilfælde fastlægge en takst, der erstørre end den rene sengetakst reduktion og 20 tilfælde af de her 32 udvalgte behandlinger vil taksten væ-re højre end i opgørelsen, hvor der er korrigeret for såvel liggetid og færre ydelser.Sammenlignes referencetakster fastlagt på baggrund af en 50 pct. fraktilmodel, vil referencetakst i 6 til-fælde være højre end udgiftsniveauet ved den rene liggetidsreduktion. I 24 tilfælde vil referencetakstenvære højre end udgiftsniveauet, hvor der er korrigeret for såvel liggetid og færre ydelser. Jf. figur 5.x.
69
Figur 5.X. Udvalgte fraktil modeller i forhold til senge og ydelses korrektion af offentlige DRG tak-ster
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerDette indikerer at fraktilmodeller i intervallet 25-35 pct. i overvejende grad producere referencetakster, derpå den ene side er lavere end udgiftsniveauet, hvor der korrigeres for kortere liggetid og på den andenside giver det referencetakster der ofte er højere end udgiftsniveauet, hvor der såvel korrigeres for liggetidog ydelses reduktion.Offentlige sygehuses marginale omkostningerI tidligere økonomiaftaler med amterne har man skønnet marginalomkostningerne på de offentlige syge-huse til generelt at være 70 pct. af DRG-taksten. På den ene side har de private nogle omkostninger, somikke er indeholdt i DRG-taksten. På den anden side har de private en specialiseringsfordel, fordi de kanvælge at fokusere på bestemte typer af behandlinger frem for at skulle levere indenfor en bred palet.Forskel i akutandele mellem offentlige og private sygehuseAkut andelen for patienter indlagt på offentlige sygehuse blandt de behandlinger, hvor der er den størsteaktivitet med offentligt finansieret aktivitet ved private sygehuse varierer mellem 0 og 66 pct. og udgør igennemsnit 16 pct. for disse behandlinger. Den akutte patient ligger oftere længere tid på sygehuse ofteog ligger typisk mellem 50 pct. og over 300 pct. længere på sygehuse end den planlagte patient. I gen-nemsnit ligger den akutte patient dobbelt så langt tid på sygehus end den ikke-akutte patient blandt de herudvalgte behandlinger. Jf. figur 5.2.Formateret:Skrifttype: Kursiv
70
Figur 5.2. Akut andel ved offentlige sygehuse og liggetidsfaktor for akutte patienter
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Formateret:Skrifttype: Ikke Kursiv
Akutandelen reduceres kun yderst begrænset hvis andelen alene opgøres på baggrund af de sygehuseder indgår i f.eks. fastsættelsen af 35. Pct. fraktil modellen. Jf. figur 5.4.Figur 5.4. Akut andel i DRG gruppe vs. Akut andel i referencesygehuse - < 35 pct. modellen
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
71
De offentlige sygehuse, som indgår i fastsættelsen af referencetaksterne, har således fortsat merudgiftermed akutberedskab samt merudgifter som følge af længere liggetid blandt akutte patienter.Samlet vurdering[Det vurderes, at niveauet for referencetakster samlet bør være i størrelsesordenen 70 pct. af DRG-taksterne]•••Fraktil modellerne indeholder forsat offentlige udgifter til bl.a. forskning, uddannelse og akutte be-redskaberDe offentlige garantiklinikker finansieres med takster svarende til 50-55 pct. af DRG takstenUnder suspensionsperioden har regionerne ved hjælp af udbudsinstrument lykkedes at indgå af-taler med de private sygehuse til priser, der ligger 10 til 50 pct. under de takster, der var gælden-de i aftalerne under det udvidede frie sygehusvalg•Var patienterne som bliver behandlet på de private sygehuse i stedet blevet behandlet på offent-lige sygehuse havde udgifterne formentligt ligget mellem 15 og 37 pct. under gennemsnittet vedde offentlige sygehuseDen gennemsnitlige referencetakst er godt 55 pct. af DRG taksten ved en beregning baseret på de 5 pct.billigste offentlige sygehuse, og er omtrentlig lineært stigende frem mod en referencetakst på ca. 76 pct. afden offentlige DRG, takst baseret på gennemsnittet af de 50 pct. billigste offentlige sygehuse. I intervallet25-35 pct. giver referencetakster på gennemsnitligt 65 til 72 pct. af DRG taksten, jf. figur 5.x.Tabel 5.X. Afskæringsfraktilens betydning for referencetakstens andel af DRG.Formateret:Indrykning: Venstre: 0,63cm, Ingen punkttegn eller nummerering
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
5.74Forhandlingsmodel i forhold til model med centralt fastsatte taksterReferencetakstmodellerne kan både benyttes som centralt fastsatte takster eller i en model, hvor referen-cetaksterne danner baggrund for forhandlinger om de endelige takster mellem Danske Regioner og de pri-vate sygehuse.
72
Model med centralt fastsatte taksterCentralt fastsatte referencetakster vil indebære, at Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse – i realitetenSundhedsstyrelsen – melder taksterne ud på baggrund af beregninger af referencetaksterne. De privatesygehuse har derfor mulighed for at ingå aftaler, hvor afregningsprisen vil være de udmeldte takster.Centralt fastsatte takster forudsætter lovændring, da en central fastlæggelse ikke er forenelig med den nu-gældende lovgivnings krav om, at taksterne fastsættes ved en forhandling mellem Danske Regioner og eprivate sygehuse.Fordelen ved centralt fastsatte takster vil være, at de private sygehuse nødvendigvis altid vil modtage refe-rencetaksten for at udføre offentligt finansieret aktivitet. Dette vil indebære, at der fås et fuldt gennemsig-tigt grundlag for vilkårene under det udvidede frie sygehusvalg.Ulemperne vil deroverfor være en risiko for, at Sundhedsstyrelsen og derigennem ministeren for sundhedog forebyggelse fastsætter afregningspriserne under det udvidede frie valg direkte, hvorved eventuelleproblemer med de fastsatte takster vil pege direkte tilbage på Sundhedsstyrelsen og ministeren.Desuden kan det lavere takst-udgangspunkt for forhandlingerne indebære en reduktion af de private sy-gehuses incitament til at indgå aftaler, da udgangspunktet for forhandlingerne alt andet lige vil være, at derskal indgås aftaler til lavere takster end dem, der har været gældende inden suspensionsperiodens ikraft-træden. Dette kan medføre en reduktion i antallet aftaler, idet de private sygehuse vil få vanskeligere vedat drive en lønsom forretning. Dette kan potentielt medføre en begrænsning af det udvidede frie valg somfølge af færre private behandlingstilbud.ForhandlingsmodelEn model baseret på en forhandlet takst vil indebære, at referencetaksterne anvendes som udgangspunktfor forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Dette svarer til det nu (suspenderede)aftalesystem, hvor udgangspunktet for forhandlingerne blot har været DRG-taksterne i stedet. Der er der-med tale om forholdsvist enkel ændring i forhold til den måde, som aftaler mellem Danske Regioner og deprivate sygehuse er blevet indgået på frem til suspensionsperioden ikrafttræden.Fordele ved denne model vil være, at den administrativt og lovgivningsmæssigt er relativt simpel at imple-mentere, idet den ikke forudsætter en lovændring.Samtidig kan en forhandlingsbaseret model have den fordel, at systemet fortsat indeholder en fleksibilitet,der muliggør tilpasning til særlige forhold vedr. enkelte behandlingstyper eller andre forhold, der nødven-diggør, at der sker en særlig takstfastsættelse på et givent område.Ydermere sikrer denne fremgangsmåde, at der fra centralt hold kan holdes en vis armslængde i forhold tilden konkrete takstfastsættelse, hvorved eventuelle problemer ikke så direkte kan føres tilbage til ministe-ren som i en situation, hvor referencetaksterne fastsættes ved lovgivning.Boks 5.12. Forhandlingsprocessens betydning for udmelding af referencetaksterVed udmelding af referencetaksterne skal det sikres, at disse på bedst mulig måde inddrages i forhandlin-gerne om aftaler under det udvidede frie sygehusvalg mellem Danske Regioner og de private sygehuse.Det suspenderede aftaleregime under det udvidede frie sygehusvalg har hidtil været baseret på et-årige
73
aftaler, der løber i kalenderåret. De seneste aftaler blev indgået i oktober 2007 med virkning fra 1. januar2008 og med udløb den 31. december 2008. Forhandlingerne tager dermed udgangspunkt i DRG-takster,der er meldt ud i foråret 2007.Et forhandlingsforløb for aftaler under det udvidede frie sygehusvalg for 2010 med inddragelse af referen-cetakster vil kunne forløbe som vist i nedenstående tabel:Foråret 2009Beregning Udmeldingaf DRG-taksterfor 2009på baggrund af om-kostningsopgørelser for 2007 og 2008Efteråret 2009Beregning og udmelding af referencetakst for 2010. Forhandlingerom DUF-aftaler på baggrund heraf.1. januar 2010Forår 2010DUF-aftaler for 2010 træder i kraft.Udmelding af DRG-takster for 2010 på baggrund af omkostningsop-gørelser for 2008 og 2009Beregningaf DRG-takst på baggrund afomkostningsopgørelser for 2008 og 2009Efteråret 2010Udmelding af referencetakster for 2011. Forhandling om DUF-aftalerfor 2011 på baggrund heraf.31. december 20101. januar 2011DUF-aftaler for 2010 udløberDUF-aftaler for 2011 træder i kraft.
Det præcise udmeldingstidspunkt for referencetaksterne vil afhænge af, hvornår DUF-aftalerne forhandles.Danske Regioner har meddelt, at forhandlingerne med de private sygehuse genoptages omkring påskemed henblik på, at nye aftaler kan indgås inden suspensionsperiodens udløb den 31. juni 2009.. Det eruklart, hvorvidt dette tidspunktkommer til vildanne præcedens for de efterfølgende år.Samtidig er længden af deingåedeindgåedeaftaler afgørende for forhandlingsforløbet og –tidspunktet.Det er endnu uklart, hvorvidt der fortsat vil blive indgået et-årige aftaler, bl.a. fordi Danske Regioner er afden opfattelse, at de hidtidige aftaler er af for kort varighed i forhol til det arbejde, forhandlingsprocessenmedfører. Såfremt der indgås længerevarende aftaler vil det have betydning for udmedlingen af reference-taksterne, idet to-årige aftaler ikke gør det muligt at tilpasse de årlige ændringer i referencetaksterne. Vedto-årige aftaler vil der dermed være en risiko for, at aftaletaksten og referencetaksten ikke stemmeroverens. Det kan derfor overvejes, om der i aftalerne kan indføres en ventil, der sikrer en genforhandlingeller ophævelse af aftalen såfremt der sker væsentlige ændringer i referencetaksten.
Ulempen ved modellen vil være en manglende sikkerhed for omfanget af reduktionen af de takster, deraftales mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Forhandlingsmodellen indebærer dermed et visttab af kontrol over takstfastsættelsen i forhold til centralt fastsatte takster, hvilket skaber en usikkerhedomkring reduktionen af taksterne i forhold til de hidtidige takster under det udvidede frie sygehusvalg.Desuden kan det lavere takst-udgangspunkt for forhandlingerne indebære en reduktion af de private sy-gehuses incitament til at indgå aftaler, da udgangspunktet for forhandlingerne alt andet lige vil være, at der
74
skal indgås aftaler til lavere takster end dem, der har været gældende inden suspensionsperiodens ikraft-træden. Dette kan medføre en reduktion i antallet aftaler, idet de private sygehuse vil få vanskeligere vedat drive en lønsom forretning. Dette kan potentielt medføre en begrænsning af det udvidede frie valg somfølge af færre private behandlingstilbud.Det samme vil gøre sig gældende i de tilfælde, hvor taksten fastsættes af ministeren. Her må den laverereferencetakst ligeledes forventes at medføre, at de private sygehuses incitament til at indgå aftaler til denfastsatte takst svækkes, hvorved udbuddet af behandlinger under det udvidede sygehusvalg reduceres.[Samletvurderes det, at opretholdelsen af den nuværende forhandlingsmodel er den mest hensigtsmæs-sige løsning, både i forhold til lovgivning og i forhold til armslængde og fleksibilitet i takstfastsættelsen]Formateret:Overskrift 3
5.4.1. Forhandlingsramme – særlige krav til regionerne i forbindelse med forhandlingerneUdmeldingen af referencetakster til støtte for regionernes forhandlinger med de private sygehuse og ensamtidig signalgivning om, at referencetaksterne er et muligt tilbagefaldspunkt ved manglende enighed,hvor ministeren anmodes om at fastsætte taksterne, kan bidrage til en reduktion af betalingen til privatesygehuse.Risikoen ved at sætte referencetaksterne for lavt kan være, at regionerne vil undlade at gennemføre enreel forhandling af taksterne ud fra en forventning om, at ministeren for sundhed og forebyggelse ikke vilsætte taksterne lavere. Ved selve fastlæggelsen af referencetaksterne vil der derfor være en balance mel-lem på den anden at sætte taksterne så lavt som muligt for at kunne få behandlingerne så billigt som mu-ligt og på den anden side risikoen for, at mange private leverandører vil give afkald på at deltage i det ud-videde frie valg og/eller at regionerne kan spekulere i, at ministeren for sundhed og forebyggelse tvinges tilat fastsætte taksterne.For at mindske risikoen for, at regionerne kan spekulere i et sammenbrud i forhandlingerne bør reference-taksterne dog ikke meldes ud som et alt for entydigt tilbagefaldspunkt. Udmeldingen kan være, at det vilvære et udgangspunkt for forhandlingerne, og ved et sammenbrud i forhandlingerne vil det indgå ved mi-nisterens fastsættelse af taksterne, idet der kan tages hensyn til væsentlige konkrete forskelle i vilkårenefor offentlige og private sygehuse, som kan begrunde at afregningstaksten bør være på et andet niveauend referencetaksten.En væsentlig forudsætning for, at der kan opnås bedre forhandlingsresultater end under det hidtidige for-handlingsregime, vil være, at regionerne anvender den information, som referencetaksterne indeholder,aktivt i forhandlingerne med de private sygehuse, med henblik på at fastholde de gevinster, der er opnåetunder suspensionsperioden.Når regionerne har indgået aftaler med de private sygehuse og således fastlagt takstniveauerne, vil detvære væsentligt med en løbende opfølgning på de indgåede aftaler for at samle op på situationer, hvor dersenere måtte vise sig eventuelle skævheder i de aftalte takster. Dette behov vil være større, jo længereaftaleperioden er. Hvis aftaleperioden f.eks. er af 2-3 års varighed, da kan der opstå en skævhed i takster-ne, hvis de underliggende omkostninger ændrer sig f.eks. pga. ny produktionsteknologi og dermed slårigennem som en lavere DRG-takst på den pågældende behandling i de(t) følgende år.Det samme vil gøre sig gældende, hvis DRG-taksterne ændrer sig kraftigt mellem to år, fordi DRG-taksteni udgangspunktet har været sat for højt på grund af en ukorrekt fordeling af omkostningerne. Denne pro-blemstilling svarer relativt nøje til det eksempel med fedmekirurgi, der har fået meget omtale i pressen.
75
Baggrunden for denne problemstilling var en upræcis fordeling af omkostningerne i DRG-systemet, som iudgangspunktet tillagde fedmekirurgien en for høj pris. Denne problemstilling løses kun delvist med an-vendelsen af referencetaksterne, idet referencetaksterne er fastlagt på baggrund af DRG-systemet og så-ledes også vil blive påvirket af en skæv fordeling, som det er tilfældet med den nuværende model. Alt an-det lige vil det dog være således, at de eventuelle problemer i udgangspunktet vil blive nedskaleret, fordireferencetaksterne er en del lavere end DRG-taksten.Som led i økonomiaftalen 2009 mellem regeringen og Danske Regioner pågår der et serviceeftersyn af detoffentlige DRG-system, som kan forventes at munde ud i initiativer til forbedringer af DRG-systemet, somkan mindske risikoen for store skævheder i DRG-systemet og således give mere præcise DRG-takster endi dag.Uanset ovennævnte vil der fortsat være en risiko for eventuelle skævheder i DRG-taksterne. Denne risikokan eksempelvis imødegås ved at indbygge ”sikkerhedsventiler” i aftalerne, f.eks. knæktakster, således atafregningstaksten reduceres, hvis aktiviteten overstiger et vist niveau, eller en mulighed for at opsige afta-len med forkortet varsel, hvis der sker væsentlige forskydninger i forhold til det udgangspunkt aftalen erindgået på. Regionerne kan også sigte efter, at der som fast rutine tages initiativ til at gennemføre ABC-analyser på områder, hvor der er mistanke om, at DRG-systemet og dermed også referencetaksterne kanindebære en væsentlig skævhed i forhold til de faktiske omkostninger for bestemte typer af behandlinger.Danske Regioner har i den forbindelse tidligere fremhævet det som et problem at opsige enkeltaftaler, for-di aftalerne er indgået som et samlet hele, således at opsigelse af én problematisk delaftale ville føre tilautomatisk opsigelse af øvrige delaftaler, hvor taksterne var på et hensigtsmæssigt niveau. Det bør i frem-tidige aftaler undgås at indbygge en sådan gensidig afhængighed med øvrige aftaler på den måde, somdet hidtil har været tilfældet. Det kan f.eks. ske ved at indbygge forbehold i aftalerne, der i tilfælde af væ-sentlige omsætningsstigninger samt fejl og/eller væsentlige forskydninger i DRG-taksterne fra ét år til etandet giver mulighed for at opsige og genforhandle enkeltaftaler, uden at det samtidig får den afledte kon-sekvens, at øvrige aftaler opsiges.
5.74.12. Takstfastsættelse ved manglende enighed mellem parterneSåfremt der ikke kan opnås enighed mellem Danske Regioner og de private sygehuse vil det efter gæl-dende lovgivning være således, at ministeren for sundhed og forebyggelse kan anmodes om at fastsættevilkårene, såfremt den ene part – de private sygehuse – anmoder herom.Dette giver mulighed for, at det signaleres til parterne, at manglende enighed om taksterne vil føre til, atreferencetaksterne vil blive brugt fra centralt hold til fastsættelsen af taksten.Konkret kan dette ske ved, at ministeren for sundhed og forebyggelse skriver til Folketingets Sundhedsud-valg og orienterer om, at Sundhedsstyrelsen vil offentliggøre referencetakster baseret på DRG-systemetmed henblik på, at referencetaksterne skal udgøre udgangspunktet for forhandlingerne mellem DanskeRegioner og de private sygehuse.Det kan i den forbindelse slås fast, at der i tilfælde af, at parterne ikke kan nå til enighed om taksterne, davil ministerens evt. fastsættelse af taksterne ske med udgangspunkt i de udmeldte referencetakster forforhandlingerne. Herved kan det tydeligt signaleres over for de private sygehuse, at risikoen ved at krævefor høje priser i forbindelse med en forhandling vil være, at taksterne fastsættes på referencetakstniveauet.
76
Boks 5.3. Samlede anbefalinger til referencetakstmodel••••Ud fra princippet om, at de private sygehuse skal måles op mod de bedste offentlige sygehuseanbefales det, at der fastsættes referencetakster på baggrund af det offentlige DRG-takster.Det anbefales, at taksterne fastsættes på baggrund af et gennemsnit af omkostningerne på Xpct.billigste offentlige sygehuseDet anbefales, at referencetaksterne fastlægges på et niveau svarende til X pct. af den offentligeDRG-takst.Det anbefales, at forhandlingsmodellen fastholdes, så referencetaksten fremover vil fungere somudgangspunktfor forhandlingerne om aftaler under det udvidede frie sygehusvalg mellem Dan-ske Regioner og de private sygehuse•Det anbefales, manglende enighed om taksterne mellem parterne vil føre til, at referencetakster-ne vil blive brugt fra centralt hold til fastsættelsen af taksten.Formateret:Skrifttype: Kursiv
77
6. Øget brug af udbud
6.1. Indledning og sammenfatningKapitlet fokuserer på mulighederne for at øge brugen af strategisk udbud i sygehusvæsenet.Det overordnede sigte med at anvende udbud som instrument til fastlæggelse af priser er det samme somi forhold til modellerne for privat DRG, nemlig at sikre mest mulig sundhed for de penge, der politisk priori-teres til det offentligt finansierede sundhedstilbud. Det er vurderingen, at der på konkurrenceegnede be-handlingsområder er potentiale for at høste økonomiske gevinster ved udbud, jf. også de konkrete eksem-pler på regionale udbud, som er omtalt i kapitel 2. Mulighederne for at høste økonomiske gevinster vurde-res særligt at gælde i forhold til områder, hvor der er mange potentielle leverandører, og hvor ydelserne erlette at specificere mv. Det vil formentlig især gælde væsentlige dele af den planlagte kirurgi på basisni-veau.Indledningsvist beskrives betingelserne for konkurrence og en effektiv anvendelse af udbud og en rækkevæsentlige karakteristika ved sundhedsydelser, jf. afsnit 6.2.Dernæst beskrives en række forskellige overvejelser i forbindelse med anvendelsen af udbud, jf. afsnit 6.3.En af de centrale overvejelser er, hvilken del af aktiviteten et udbud skal omfatte. Det er i den forbindelsevurderingen, at udbud bør anvendes strategisk og bredere end ydelser under det udvidede frie valg, jf. og-såRapport fra udvalget om vilkår for den udvidede fritvalgsordning på sygehusområdet(2007). Udfordrin-gen er således at sikre en øget og mere strategisk anvendelse af udbud uden, at det udvidede frie syge-husvalg og de patientrettigheder, der ligger heri, forringes.Der er i kapitlet set nærmere på forskellige modeller for at øge den strategiske anvendelse af udbud somled i regionernes almindelige sygehusdrift. Dette sker med udgangspunkt i en overordnet modelramme,der kan suppleres med forskellige egenskaber/betingelser.Den overordnede modelramme består i at forpligte regionerne til at øge anvendelsen af udbud som led iden almindelige sygehusdrift og derved konkurrenceudsætte en større del af aktiviteten i sygehusvæsenet.Målsætningen kan fastlægges enten for den enkelte region eller for regionerne set under ét. Implemente-ringen kan ske via lovgivning eller aftale mellem regeringen og Danske Regioner.Målsætningen/kravet kan f.eks. kombineres med en forudsætning om, at anvendelsen af udbud skal rettesmod områder, hvor der er lange ventetider på de offentlige hospitaler.Der kan f.eks. også fra centralt hold stilles krav om, at regionerne i forbindelse med udbud skal--Sikre patienterne adgang til at vælge mellem et vist antal leverandører.Sikre en hensigtsmæssig geografisk fordeling for at sikre patienterne adgang til et tilbud indenforen acceptabel afstand. Det kan f.eks. være adgang til en udbyder i egen region eller i de to nær-meste regioner.
78
Kravet/målsætningen om udbud af en vis mængde af behandlingerne i den enkelte region kan kombineresmed en række forskellige krav til potentielle leverandører. Der kan f.eks. stilles krav vedr. kvalitet.Det er dog væsentligt at holde sig for øje, at formålet med at øge anvendelsen af udbud er at indhøste mu-lige fordele via en periodisk konkurrenceudsættelse af de offentlige sygehuse på de områder, hvor der ermulighed for at etablere en reel konkurrencesituation.Udbud er således et værktøj/middel til at fremme en effektiv ressourceanvendelse – men det er ikke et måli sig selv. Erfaringen er imidlertid, at regionerne kun i begrænset omfang har gjort brug af udbud i hvertfald frem til suspensionsperioden på trods af, at sundhedslovgivningen ikke indeholder særlige barriererfor at foretage udbud. Og i suspensionsperioden har drivkraften været, at regionerne via økonomiaftalenunder suspensionsperioden har haft pligt til at anvende privat kapacitet i uændret omfang i forhold til situa-tionen forud for suspensionen. Det forhold, at der løbende rapporteres om endog meget betydelige bespa-relser ved gennemførelse af udbud vidner samtidig om et væsentligt, uudnyttet potentiale for anvendelseaf udbud. Balancen vil derfor være at fastsætte en målsætning for omfanget af udbud til et niveau, hvor enstrategisk anvendelse kan medvirke til at høste fordele. Omvendt bør målsætningen ikke sættes så højt, atregionerne med rimelighed vil kunne påstå, at de tvinges til at foretage meningsløse udbud.Målsætningen/kravet kan f.eks. fastsættes som1.2.En procentandel af den samlede sygehusaktivitet (akut og planlagt aktivitet). Opgjort på dennemåde udgør den aktuelle private aktivitet ca.2½ pct. af den offentligt finansierede aktivitet.En procentandel af den planlagte sygehusaktivitet. Efter denne opgørelsesmetode leveres [ca. xpct.] af den offentligt finansierede, planlagte aktivitet af private sygehuse.Det kan vælges at øge andelen gradvist over en flerårig periode, som det kendes fra mål- og rammesty-ringsaftalen på det primærkommunale område. Ved en gradvis optrapning kan der tages hensyn til, at enhensigtsmæssig tilrettelæggelse af udbud er tidskrævende. Samtidig vil det være væsentligt af hensyn tilat sikre den fornødne forsyningssikkerhed. At målsætningen stilles således op, at ændringerne skal indfa-ses over en årrække kan give mulighed for, at der sker en yderligere ”modning” af markedet. Der vil væreen risiko ved at lave store omfattende udbud på de samme behandlinger på tværs af regionerne, hvis der iudgangspunktet er ganske få leverandører, der kan løfte den udbudte opgave. Det illustreres eksempelvisaf erfaringerne fra regionernes udbud af ambulancekørslen, hvor det svenske selskab Samariten vandtudbudsforretningerne i tre forskellige regioner på samme tid og i sidste ende ikke formåede at løfte nogenaf opgaverne bl.a. fordi der ikke kunne rejses den nødvendige kapital. Eksemplet med Samariten illustre-rer imidlertid også, at en øget anvendelse af udbud bør ske på strategisk vis.Ved at aftale et generelt krav, som regionerne hver især skal leve op til, vil det være op til regionerne attilrettelægge udbuddene på den måde, som de finder bedst. Det vil flugte med det overordnede princip fortakststyring af sygehusene, hvor regionerne skal leve op til et mindstekrav med hensyn til, hvor stor en delaf sygehusenes budgetter, der aktivitetsfinansieres, men derudover har frihed til at indrette takststyringen,som de vurderer det mest hensigtsmæssigt.En generel model, der forpligter til mere udbud vil samtidig kunne gøre det lettere at få de private sygehu-se til at acceptere en generel takstnedsættelse under det udvidede frie sygehusvalg, da de private viaet mål for udbud af den offentlige produktion potentielt vil få adgang til et væsentligt større marked, endtilfældet er i dag.
79
Samlet er det anbefalingen, at en øget anvendelse af udbud bør sikres via fastlæggelse af en målsæt-ning/krav, der søges implementeret via aftale med Danske Regioner i løbet af foråret 2009. Såfremt Dan-ske Regioner ikke ønsker at aftale en sådan målsætning eller ikke viser sig ikke at efterleve aftalen, dakan det overvejes at fastsætte målsætningen ved lovgivning.
6.2. Udbud – betingelser for effektiv konkurrence og anvendelse af udbud på sygehus-ydelser6.2.1. Betingelser for effektiv konkurrence vedr. sygehusydelser.Det Rådgivende Udvalg på sundhedsområdet skitserede i sin endelige rapport fra 2003 tre forskellige kri-terier for, hvornår en ydelse kan overvejes konkurrenceudsat.Det første kriteriumer, at det er muligt at specificere ydelsen kontraktligt, jf. figur 6.1. I en kontrakt mellembestiller og leverandør skal det således nøje kunne beskrives, hvad der skal leveres og hvornår leveran-cen skal finde sted. Dette taler for, at mulighederne for og således også gevinsterne ved konkurrenceud-sættelse vil være størst på behandlingsområder med klart definerede ydelser og med en begrænset risikofor indikationsskred. Vanskeligheden ved at definere og specificere en ydelse vil stille større krav til over-vågning og dokumentation, hvilket vil øge omkostningerne ved at gennemføre et udbud.I kravet om, at ydelsen skal kunne specificeres kontraktligt ligger også en forudsætning om, at der sker enspecifikation af den ønskede kvalitet af ydelser, og at køberen i øvrigt sikrer sig, at leverandøren lever optil de krav herom, der fastsættes i kontrakten. Det vil normalt også indebære, at køberen skal specificere,hvad der sker, hvis der ikke leveres som forudsat. Dette indebærer, at der skal være sanktionsmulighedersåfremt kvaliteten af leverancerne ikke lever op til det aftalte.Det andet kriteriumer, at der skal være tilstrækkelig mange leverandører til at skabe en reel konkurrence-situation. Det Rådgivende Udvalg pegede på, at antallet af potentielle leverandører potentielt vil være be-tinget af,--Hvorvidt der er høje eller lave kapitalomkostninger forbundet med produktionen. Hvis der er højekapitalomkostninger vil nye leverandører have vanskeligt ved at komme ind på markedet.Om ydelserne er forbundet med entydige stordriftsfordele, da det vil føre til en koncentration afopgaverne hos få leverandører.Hvor hyppigt forekommende behandlingen er, da en tilstrækkelig kvalitet forudsætter et vist pati-entunderlag for hver leverandør. Dette kriterium vil f.eks. udelukke enDa udbud indebærer, at løsningen af de udbudte opgaver koncentreres hos eller ganske få udbydere i enperiode. I forbindelse med udbud vil det derfor være af væsentlig betydning at sikre sig, at udbuddet af op-gaven ikke fører til, at vinderen/vinderne af udbuddet mere langsigtet opnår en dominerende position påmarkedet, der fremadrettet svækker konkurrencen. Dette problem kan f.eks. gøre sig gældende, hvis derer væsentlige adgangsbarrierer for nye leverandører pga. høje kapitalkrav. Det må forventes, at det poten-tielle antal leverandører vil være størst ved mindre komplicerede typer af behandlinger, da dette i mindreomfang stiller krav til investeringer i apparatur og til specialistviden.Det tredje kriteriumvedrører forsyningssikkerhed ctr. at der skal være en lukningstrussel eller i hvert falden omkostning for de leverandører, der ikke klarer sig godt, dvs. konkurrencen skal være effektiv nok til atsortere virksomheder fra, der ikke anstrenger sig.
80
Herudover kan der peges på, at udbud vil være mest effektivt i de tilfælde, hvor leverandøren kan garante-res betaling for en vis mængde af behandlinger. Her må det igen forventes, at ”forsyningssikkerheden” vilvære mest stabil ved relativt enkle behandlingstyper, da patientgrundlaget her vil være størst.6.2.2. Effektiv anvendelse af udbud af sygehusydelser.Anvendelse af udbud kan under de rigtige betingelser bidrage til en styrket konkurrence og dermed til, atder fås mere sundhed for de penge, der prioriteres til sundhedsvæsenet. Den økonomiske fordel ved ud-bud består dels af den direkte besparelse, der opnås på den udbudte aktivitet, dels af den potentielle ge-vinst, der fremkommer ved, at de offentlige sygehuse forbedrer sig for at ruste sig bedre til konkurrence-udsættelse.Formålet med at øge anvendelsen af udbud i sundhedsvæsenet vil således være, at man i større grad kanindhøste de fordele, som udbud kan medføre via konkurrenceudsættelsen af offentlige sygehuse. De hid-tidige erfaringer med udbud af sygehusbehandlinger viser, at det under de rette forudsætninger og vilkårer muligt at opnå afregningspriser, der ligger en del under taksterne i aftalerne under det udvidede frie sy-gehusvalg jf. kapitel 2 og 3.En væsentlig fordel ved udbud er desuden, at det kan medvirke til en større grad af gennemsigtighed om-kring priserne, hvilket bl.a. kan nyttiggøres i forhold til forhandlingerne om priserne under det udvidede frievalg.Det rådgivende udvalg på sundhedsområdet pegede i sin rapport fra 2003 bl.a. på, at anvendelse af ud-bud ikke vil være velegnet i forhold til komplicerede ydelser med få leverandører, da det kunne føre til enfastlåsning af markedet, herunder fordi store investeringer i produktionsapparat m.v. gøre det omkost-ningsfuldt for bestilleren at skifte leverandør. Det rådgivende udvalg pegede samtidig på, at store dele afsygehusenes aktivitet er karakteriseret ved betydelige krav til samling af kapital og viden, hvilket trækker iretning af, at der kun vil være få leverandører, der kan rejse den fornødne kapital og viden til at varetage etbredt udsnit af sygehusopgaver. Det gælder f.eks. i forhold til den højtspecialiserede behandling.De tre forskellige kriterier, som er beskrevet i afsnit 6.2.1. indebærer, at mulighederne for konkurrence måvurderes som større på det kirurgiske område end det medicinske område, idet indholdet af den kirurgiskebehandling ofte vil kunne specificeres mere entydigt på forhånd end behandlingen af en medicinsk patient.Samtidig er det objektivt set ofte lettere at følge op på, om den forudsatte behandling i det konkrete tilfæl-de er leveret end i forhold til en medicinsk patient. Det ligger desuden i sagens natur, at kriteriet om atkunne specificere ydelserne i højere grad vil være opfyldt i forhold til planlagte end akutte patienter. I frem-tidens sygehusstruktur vil modtagelsen af akutte patienter på specialiseret niveau blive samlet på ca. 20fælles akutmodtagelser på offentlige sygehuse af hensyn til sikring af kvaliteten og et tilstrækkeligt patient-underlag. Det taler i retning af, at det vil være vanskeligt at foretage udbud af denne del af aktiviteten.Disse overvejelser fører frem til, at mulighederne for at sikre en effektiv konkurrence især vil være til stedei forhold til den planlagte kirurgi på basisniveau, hvilket også var Det Rådgivende Udvalgs konklusion.Udvalget opgjorde samtidig den planlagte kirurgiske aktivitet til ca. 13 pct. af den totale sygehusudgiftuden at dette dog skulle ses som en præcis angivelse af potentialet for konkurrenceudsættelse,jf. boks6.1.
81
Boks 6.1. Det rådgivende udvalg på sundhedsområdet - vurdering af potentiale for udbud.”Betingelser for konkurrence vil umiddelbart være mest tilstede for de planlagte, kirurgiske (ba-sis)operationer, som er mindre udstyrskrævende, og hvor der er et tilpas stort antal behandlinger. Lavekapitalomkostninger vil desuden gøre det relativt let for nye udbydere at få adgang til markedet. Samtidigvil der ofte være tale om ydelser, som er lette at afgrænse, og derfor velegnede at lægge ud i konkurren-ce mellem forskellige udbydere.På hovedparten af de offentlige sygehuse skal akut og elektiv kirurgi dog ses i sammenhæng. Områdernekan godt organiseres adskilt, men hensynet til den samlede udnyttelse af (især) speciallægerne og ud-dannelsesforpligtelser gør, at det ofte alligevel skal ses i sammenhæng.Af den planlagte aktivitet udgør den kirurgiske del 38 pct. svarende til ca. 13 pct. af den totale sygehus-udgift. Denne opdeling er ikke et facit for at opgøre konkurrencepotentialet og alene ment til at kvalificerediskussionen samt give et realistisk billede af, hvor stor en del af aktiviteten på sygehusene, der kunnetænkes egnet til konkurrenceudsættelse.Der er imidlertid ikke tale om en fast opdeling, og der er formentlig en række ”objektive” tendenser– f.eks.billigere teknologi, udvikling af leverandørmarkeder, bedre overvågningssystemer (DRG) mv. – der vil re-ducere transaktionsomkostningerne og øge mulighederne for konkurrence mellem sygehuse…Operationer på hjerteområdet og for grå stær er eksempler på områder, hvor den teknologiske udviklingmv. har givet grundlag for behandling af flere patienter og dermed for flere udbydere.Udviklingen af nye, billigere og mere skånsomme behandlingsmetoder for grå stær har over de senestegodt ti år medført en betydelig stigning i behandlingsomfanget. Samtidig er kapitalomkostningerne redu-ceret til et niveau, som har skabt rum til mange små udbydere. Grå stær operationer udføres således idag i stort omfang hos privatpraktiserende privatlæger. Mangfoldigheden af udbydere indebærer samtidigen mere reel lukningstrussel, idet lokal forsyningssikkerhed er mindre vigtig på et område som dette, hvorbehandlingerne generelt ikke foretages akut.”Kilde: Indenrigs- og sundhedsministerens rådgivende udvalg: ”Sundhedsvæsenets organisering – sygehu-se, incitamenter, amter og alternativer”, p. 68, januar 2003.I 2008 kan produktionsværdien vedr. planlagt kirurgi (højtspecialiseret og specialiseret) opgøres til ca. xxmia. kr. svarende til xx pct. af de samlede sygehusudgifter. jf. tabel 6.1. Det vurderes primært at være in-den for denne del af sygehusenes aktiviteter, at udbud har særlig relevans, jf. ovenfor.[…..tabel svarende til tabel 4.2……i det rådgivende udvalgs rapport indsættes her med opdaterede tal…..]Konkurrencestyrelsen skønnede i 2003, at der kan spares ca. 250 mio. kr. i datidens priser alene på plan-lagte operationer på basisniveau svarende til 10 pct. af udgifterne til planlagte operationer på basisniveaumed datidens aktivitetsniveau. Skønnet var baseret på Konkurrencestyrelsens erfaringer fra andre områ-der og således ikke ved udbud på sundhedsområdet. I de eksempler fra Region Sjælland og Region Nord-jylland, som er omtalt i kapitel har regionerne opnået prisbesparelser på 10-50 pct. Det indikerer, at Kon-kurrencestyrelsens skøn er et absolut minimumsskøn.På det meget lange sigt er det dog vanskeligt at vurdere potentialet for konkurrenceudsættelse, idet udvik-lingen i behandlingsteknologien bl.a. i form af billigere og mere skånsomme behandlingsmetoder betyder,
82
at behandlingstilbuddet kan bredes ud til flere patienter og dermed give såvel tilstrækkeligt patientunderlagtil og et fagligt grundlag for, at opgaverne kan bredes ud til flere udbydere.Når man overvejer, udbud bør der tages hensyn til, at der knytter sig en række omkostninger til gennemfø-relsen af udbuddet. Der vil være omkostninger til at udarbejde udbudsmateriale med specifikation af deydelser, der ønskes leveret og de krav, der skal stilles til leverandørerne. Det vil som udgangspunkt værelettere at specificere ydelser og kvalitetskrav, jo mere standardiserede ydelserne er. Der vil endvidere skul-le ske en opfølgning på, at ydelserne lever op til de forudsatte kvalitetskrav. Der kan dog argumenteresfor, at en tilsvarende kontrol også ville finde sted i forbindelse med en fortsat intern produktion på det of-fentlige, hvorfor den reelle meromkostning på dette punkt formentlig er relativt begrænset.I forbindelse med udbud af offentlige opgaver vil det skulle sikres, at offentlige tilbudsgivere ikke benyttersig af krydssubsidiering, dvs. at de udnytter den offentlige driftsbevilling til at byde en kunstig lav pris på deopgaver, som lægges ud i udbud for at fastholde opgaverne på egne hænder. Dette taler for, at der børvære gennemsigtighed omkring grundlaget for de offentlige tilbudsgiveres prisforudsætninger.Analyserne i kapitel 3 viser, at der for 19 af de 20 ambulante behandlinger med størst offentlig finansieretaktivitet hos private leverandører, var mindst fem private leverandører. For 6 ud af disse 19 behandlingerstod den største private leverandør dog for mere end halvdelen af den offentligt finansierede private aktivi-tet.Konkurrencesituationen er dog ikke alene betinget af antallet af private leverandører men også af antalletaf offentlige leverandører. Ser man på offentlige og private leverandører som helhed kan det konstateres,at der inden for alle tyve DRG-grupper er mindst 12 leverandører. På det ambulante område er der såle-des et bredt udsnit af leverandører inden for de 20 DRG-grupper, der fylder mest inden for det udvidedefrie valg.For de stationære behandlinger gælder, at der i otte ud af de 20 DRG-grupper med størst offentlig finan-sieret aktivitet på private sygehuse kun er én eller to leverandører. I otte af de resterende tolv DRG-grupper er der mindst ti leverandører af aktivitet indenfor den enkelte DRG-gruppe, og for 11 af de reste-rende tolv DRG-grupper gælder endvidere, at den største private leverandør har mindre end 50 pct. afmarkedet.Ser man imidlertid på offentlige og private leverandører som helhed, da gælder det, at der inden for alleDRG-grupper er mindst 6 leverandører.For såvel ambulant som stationær behandling gælder således, at der i udgangspunktet er tilstrækkeligmange leverandører til, at der kan ske en konkurrenceudsættelse.
6.3. Udmøntning af en øget anvendelse af udbudVed en øget anvendelse af udbud i forhold til udbudsegnede opgaver, jf. afsnit 6.2., vil der være behov forat overveje en række forskellige spørgsmål. Det drejer sig bl.a. om,•••••Hvilken type af udbud skal der være tale om?Hvilken del af aktiviteten skal det enkelte udbud være rettet imod?Hvilke krav kan der stilles i forbindelse med udbudSkal udbud foretages af regionerne enkeltvist eller samlet?Skal regionerne selv kunne byde på opgaverne?
83
De fire ovennævnte spørgsmål diskuteres i det følgende.Hvilken type af udbud?Udbud kan udformes på forskellige måder.Én mulighed kan være, at der udpeges én leverandør, som vinder hele den udbudte opgave (”Winner ta-kes it all”). En anden mulighed kan være en model med rammeaftaler, hvor private sygehuse får ret til atindgå aftale med regionerne til en pris og på de betingelser, som udbyderen har fastsat. Det indebærer, atalle private sygehuse i princippet har ret til at indgå aftaler på disse vilkår.[…boks fra FM’t om rammeaftaler…..]Modellen, hvor vinderen af udbuddet får eneretten til at løse opgaven for det offentligt finansierede syge-husvæsen i en vis periode, vil give vinderen af udbuddet sikkerhed for et stort volumen og et tidsbegræn-set monopol på opgaven. Værdien af at vinde et udbud er således større for den private leverandør endved anvendelse af rammeaftaler. Det betyder også, at ”Winner takes it all” umiddelbart fører til bedre priserend rammeaftaler.”Winner takes it all”-modellen” indebærer dog som nævnt et tidsbegrænset monopol på løsningen af denudbudte opgave. Derfor kan modellen indebære en risiko for fastlåsning af markedet, hvis det er vanskeligtfor nye aktører at komme ind på markedet på grund af store kapitalkrav m.v. Denne risiko er umiddelbartmindre i en model med rammeaftaler.”Winner takes it all”-modellen indebærer færre valgmuligheder for patienterne end anvendelse af ramme-aftaler.Hvilken af disse modeller man vælger, må bero på en afvejning mellem hensynene til størrelsen af deøkonomiske gevinster ved de to modeller på kort og langt sigt og patienternes valgfrihed.Hvilken del af aktiviteten skal det enkelte udbud være rettet imod?Danske Regioner har for nylig genfremsat forslag om, at udbud skal anvendes i forhold til aktiviteten underdet udvidede frie valg. Dette forslag er identisk med et forslag, som blev behandlet iRapport fra udvalgetom vilkår for den udvidede fritvalgsordning på sygehusområdet(2007). Udvalget med undtagelse af Dan-ske Regioner konkluderede bl.a. i rapporten, at det ikke ville være hensigtsmæssigt at afgrænse udbud tilkun at gælde den del af den samlede aktivitet, som udføres under det udvidede frie valg.Udvalget med undtagelse af Danske Regioner pegede bl.a. på, at udbud afgrænset til aktivitet under detudvidede frie valg ikke i sig selv vil være en tilstrækkelig løsning til at sikre det udvidede frie sygehusvalg.Dette ville bl.a. være tilfældet på områder, der ikke vurderes udbudsegnede på grund af for få egnede ud-bydere,jf. boks 6.2.Boks 6.2. Betragtninger om sammenhæng mellem udbud og udvidet frit valg.”Der vil givet være en række behandlinger, hvor antallet af udbydere er for begrænset til, at der kan ska-bes en effektiv priskonkurrence. I disse tilfælde vil udbud som oftest ikke være en hensigtsmæssig løs-ning, og der vil fortsat være et behov for en procedure til fastlæggelse af takster under det udvidede frievalg, så patienterne kan sikres en adgang til hurtig behandling.”
84
Kilde: Indenrigs- og Sundhedsministeriet m.fl.: ”Rapport fra udvalget om vilkår for den udvidede fritvalg-sordning på sygehusområdet”, s. 73.Omvendt kan der også argumenteres for, at der i forhold til behandlinger under det udvidede frie valg, hvorder med fordel kunne anvendes udbud af aktiviteten under det udvidede frie valg også kan være en for-modning om, at der kunne høstes større fordele ved at udbyde en større del af aktiviteten. ”Ventetids-grænsen” på én måned i det udvidede frie valg er en politisk valgt afgrænsning af patienternes adgang tiludvidet valgfrihed. Grænsen kan derimod ikke ses som et automatisk udtryk for, hvor stor en del af aktivi-teten på de enkelte behandlinger, der reelt vil være udbudsegnet.Den gældende lovgivning fastslår i øvrigt, at aftaler under det udvidede frie sygehusvalg indgås mellemregionsrådene i forening og de private sygehuse, klinikker m.v. i Danmark samt sygehuse mv. i udlandet,som ønsker at indgå en aftale. Lovgivningen har således som udgangspunkt, at vilkårene under det udvi-dede frie valg, herunder afregningspriserne, skal fastlægges ved forhandling. Såfremt der ikke kan opnåsenighed mellem parterne fastsættes vilkårene af ministeren for sundhed og forebyggelse,jf. boks 6.3.Boks 6.3. Uddrag af § 87 i Sundhedsloven”…….Stk. 4.Regionsrådene i forening indgår aftale med de privatejede sygehuse, klinikker m.v. iDanmark og sygehuse m.v. i udlandet, som ønsker at indgå aftale om behandling af patienter efter stk. 1.Kan parterne ikke opnå enighed, fastsættes vilkårene af ministeren for sundhed og forebyggelse.Stk. 5.Der kan ikke henvises patienter efter stk. 1 til sygehuse, klinikker m.v., som ikke ønsker at ind-gå aftale på de således fastsatte vilkår.Stk. 6.Ministeren for sundhed og forebyggelse fastsætter nærmere regler om krav til dokumentationm.v. fra de privatejede sygehuse, klinikker m.v., der indgår aftale efter stk. 4.”Kilde: Uddrag af Sundhedslovens § 87Med den gældende lovgivning vil udbud således ikke kunne fungere som en direkte prisfastsættelsesme-kanisme under det udvidede frie valg. Det udelukker ikke som sådan, at de afregningspriser, som bliverresultatet af et generelt udbud af behandlinger, som ikke er afgrænset til den del af aktiviteten, der foregårunder det udvidede frie valg, kan indgå som et supplerende grundlag for fastlæggelsen af referencetak-sterne og/eller som et praktisk bevis på den markedsmæssige pris for at levere ydelsen.Samlet er vurderingen i lighed med udvalget om vilkår for den udvidede fritvalgsordning på sygehusområ-det private, at••Udbud bør anvendes strategisk og bør anskues som et selvstændigt redskab uafhængigt af detudvidede frie valg.Udbud er ikke velegnet som en selvstændig prisfastsættelsesmekanisme for aktivitet under detudvidede frie valg.Det forhold, at udbud anvendes i forhold til en større del af aktiviteten end den del, der falder under detudvidede frie valg udelukker dog ikke et samspil mellem udbud og det udvidede frie valg. Udbud kan på-virke omfanget af den aktivitet, der kan realiseres.Hvilke krav kan der stilles i forbindelse med udbud?I forbindelse med et udbud vil det være muligt at stille saglige og objektive krav, som leverandørerne skalleve op til for at komme i betragtning som leverandør, jf. bl.a.Rapport fra udvalget om vilkår for den udvi-dede fritvalgsordning på sygehusområdet(2007).Som eksempler på sådanne saglige og objektive krav kan f.eks. nævnes krav om en maksimal ventetid påbehandling efter henvisning og konkrete kvalitetskrav. Der kan også sættes krav om, at patienterne skal
85
have adgang til behandling forskellige steder i landet af hensyn til at sikre patienterne let tilgængelighed tiltilbuddene.Ethvert ekstra krav, der stilles til de potentielle leverandører kan dog have den effekt, at prisen øges. Detkan enten være tilfældet i det omfang det ekstra krav vil indebære ekstraomkostninger for de potentielleleverandører og/eller hvis kravene medvirker til at begrænse antallet af mulige leverandører og dermedkonkurrencepresset.Hvis man f.eks. stiller krav om, at leverandøren skal levere behandling senest en måned efter henvisning,da vil det i tilfælde af en ujævn patienttilstrømning fordre, at leverandøren indregner udgifter til periodiskoverarbejde m.v. for at kunne håndtere udsvingene i tilstrømningen af patienter, hvilket vil trække i retningaf at øge prisen. Jo større et patientvolumen udbuddet vedrører, jo mindre vil risikoen relativt set være ogleverandøren vil derfor kunne nøjes med at indregne en mindre risikopræmie i prisen.Hvis regionerne sikrede tilbud med en reel adgang til behandling efter maks. en måneds ventetid via ud-bud og dermed som en del af regionernes almindelige sygehustilbud, da ville der i princippet ikke værenogen patienter, der ville have behov eller mulighed for at gøre brug af det udvidede frie sygehusvalg. Detskal dog bemærkes, at efterlevelse af et sådant generelt krav på alle behandlinger ville stille væsentligtstørre kapacitetskrav end det udvidede frie sygehusvalg, da det udvidede frie sygehusvalg netop ikke eren garanti for behandling efter én måneds ventetid, men derimod en ret til at vælge et privat alternativ, hvisde offentlige sygehuse ikke kan levere behandlingen inden for én måned. Denne ret implicerer dog ingengaranti for, at ventetiden hos den private leverandør maksimalt er én måned. Hertil kommer, at det kun eren relativt begrænset andel af de patienter, der potentielt kunne have gjort brug af det udvidede frie valg,der rent faktisk gør brug af denne ret.Skal udbud foretages af regionerne enkeltvist eller samlet?Der vil skulle tages stilling, om der skal ske udbud på landsplan eller om den enkelte region skal gennem-føre egne udbud. Regionerne har mulighed for begge dele inden for gældende lovgivning. Lovgivningengiver dog ikke mulighed for at pålægge regionerne at foretage udbud.En mulig fordel ved et samlet udbud på landsplan af planlagte behandlinger vil være, at en større samletaktivitet udsættes for konkurrence, hvilket alt andet lige kan ventes at give mulighed for lavere priser.Såfremt der stilles krav om repræsentation af én eller flere udbydere i hver region kan det begrænse mu-ligheden for, at opnå gevinsterne ved udbud. Omvendt kan det uden et sådant krav være vanskeligt atundgå, at nogle borgere kan få længere til sygehuset. En længere afstand til nærmeste sygehus vil samti-dig indebære merudgifter for regionerne til befordring og befordringsgodtgørelse til pensionister m.fl.Det skal dog bemærkes, at det altid er en mulighed for en region eller regionerne under ét at annullere etudbud, såfremt den fremkomne pris ikke vurderes tilstrækkelig god.En anden mulighed er, at regionerne hver især foretager udbud. Men, at hver region foretager udbud såle-des, at de øvrige regioner kan slutte sig til en eller flere af de aftaler, som én region indgår på baggrund afudbuddet. Det princip kendes f.eks. fra statens indkøbsaftaler, hvor regionerne og kommunerne har fåetmulighed for at tilslutte sig aftalerne.
Skal regionerne selv kunne byde ind på opgaverne?
86
Der vil skulle tages stilling til, hvorvidt regionerne skal have mulighed for at byde på de opgaver, der sæt-tes i udbud, herunder om denne ret alene skal omfatte egne opgaver eller, om den også skal omfatte enadgang til at byde på andre regioners opgaver.Formålet med at gennemføre udbud er at sikre, at sygehusopgaverne løses af de(t) sygehus(e), som kanløse opgaven bedst og billigst, uanset om det er offentligt eller privat ejet. Dette taler som udgangspunktfor, at regionerne selv skal have mulighed for at byde ind på opgaverne.Det må dog forudsættes, at der er mulighed for at sikre, at der ikke sker krydssubsidiering, dvs. at et of-fentligt sygehus, som byder på en konkret opgave udnytter den offentlige driftsbevilling til sygehusets øvri-ge opgaver til at kunne byde en kunstig lav pris på de opgaver, som lægges ud i udbud.Omvendt kan der argumenteres for, at det står regionen frit for at aflyse et udbud, hvis det ikke vurderes atgive en tilstrækkelig god pris. Anvendelse af denne mulighed kan i princippet delvist fungere som erstat-ning for offentlige sygehuses direkte deltagelse i udbuddet.For så vidt angår en eventuel mulighed for at byde ind på at løse andre regioners opgaver kan bemærkes,at naboregioner ikke nødvendigvis har en stærk tilskyndelse til at byde ind, medmindre prisen bliver højereend 100 pct. af DRG. Det skal ses i sammenhæng med, at den enkelte region ville tjene 100 pct. af DRGved at modtage en patient fra en anden region under fritvalgsordningen.
6.4. Modeller for øget anvendelse af udbud6.4. Overordnet modelrammefor øget anvendelse af strategiskudbudPå baggrund af en analyse af den nuværende brug af udbud i sygehusvæsenet og en vurdering af poten-tialet for anvendelse af udbud, kan der fastsættes en andel af den samlede omsætning på sygehusene,der skal sendes i udbud.Den procentdel kan fastsættes i en mere eller mindre (formelt) bindende form for regionerne. Spændvid-den i mulighederne strækker sig fra en tilkendegivelse fra regeringen til regionerne om, at man gerne overen årrække ser en øget anvendelse af udbud til en helt formaliseret form, hvor der indskrives i lovgivnin-gen, at regionerne mindst skal udbyde x pct. af sygehusaktiviteten.En tilkendegivelse fra regeringen kan f.eks. indskrives i de årlige økonomiaftaler med Danske Regioner.Det vil dog alt andet lige være mere sandsynligt, at regionerne rent faktisk vil leve op til dette sigtepunkt,hvis Danske Regioner forpligter sig hertil som en del af økonomiaftalerne, og hvis Danske Regionerne serlovgivning som et sandsynligt alternativ.En aftale med Danske Regioner om en konkret målsætning vil f.eks. være parallelt med, hvad der gælderpå det kommunale område, hvor der er aftalt krav om, at en vis procentdel af kommunernes udgifter skalkonkurrenceudsættes gennem udbud. Det er dog væsentligt at notere sig, at de procentdele, der er fastsati aftalerne med kommunerne, ikke kan overføres til det regionale niveau, da der er tale om helt andre typeraf ydelser, hvor betingelserne for en effektiv anvendelse af udbud er til stede i et andet omfang end for sy-gehusydelser generelt set.Fastsættelsen af andelen må tage udgangspunkt i, hvor stor en andel af den samlede offentlige sygehus-produktion, der er velegnet til konkurrenceudsættelse, jf. afsnit 2.4. Samtidig må der ved fastlæggelsen afgrænsen tages hensyn til, at målsætningen fastsættes på et niveau, der er realistisk at realisere.
87
Med fastsættelse af et konkret krav til konkurrenceudsættelse af en bestemt andel af sygehusopgaverne,sendes et klart signal om, at konkurrencen på sygehusområdet skal styrkes. Kravet vil løbende kunne til-passes i takt med, at grundlaget for at konkurrenceudsætte en større eller mindre del af opgaverne æn-dres, f.eks. på grund af udvikling i behandlingsteknologien eller et stigende antal aktører på markedet.Kravet vil også kunne anvendes som et politisk styringsredskab med henblik på en eventuel fremtidig æn-dring af de private sygehuses vægtning i det samlede offentligt finansierede sundhedstilbud.Med denne model vil det fortsat som i dag være regionerne, der selvstændigt beslutter, hvilke behandlin-ger, der skal sendes i udbud. Den eneste forskel i forhold til i dag vil være, at der opstilles et politisk kravtil, hvordan regionerne skal agere.Opstillingen af det politiske krav giver ikke i sig selv fuld sikkerhed for, at regionerne faktisk realiserer mål-sætningen. Sandsynligheden for at realisere det forudsatte udbudsomfang må formodes at ville hængenøje sammen med de konsekvenser, der vil være for regionerne ved ikke at leve op til målsætningen. Ogder kan derfor være behov for at overveje, hvorledes en manglende opfyldelse af kravet i givet fald skalsanktioneres.En nogenlunde tilsvarende problemstilling kendes fra indførelsen af takststyring på sygehusområdet, hvorder i økonomiaftalen for 2004 med amterne blev fastsat en målsætning om, at de daværende amter mindstskulle gøre 20 pct. Af sygehusenes bevillinger aktivitetsafhængige. Med økonomiaftalen for 2007 mellemregeringen og Danske Regioner blev denne andel øget til 50 pct. Regionerne har levet op til disse krav påtrods af, at der ikke i økonomiaftalerne var angivet konkrete sanktioner ved manglende efterlevelse.Som et alternativ til at aftale en målsætning som led i en økonomiaftale kunne tilsvarende også overvejesmuligheden for at fastlægge kravet direkte i sundhedslovgivningen eller f.eks. indsætte en bestemmelse isundhedslovgivningen, der giver ministeren for sundhed og forebyggelse adgang til at fastsætte andelen ien bekendtgørelse. En fastsættelse af andelen via lovgivning er imidlertid mindre fleksibel og vil desudenafvige fra den aftalemodel, der kendes på det kommunale område. Ved en fastsættelse af andelen via lov-givning påtager ministeren sig samtidig et formelt ansvar for at tilse, at kravet efterleves. Blandt andet der-for bør det også fastsættes, hvilke sanktioner, der vil blive gjort gældende, såfremt lovgivningen ikke efter-leves. Hvis sanktionerne bliver for svage, kan det betyde, at lovgivningen ikke efterleves, og bliver de forstærke, kan det gøre det politisk vanskeligere at håndhæve sanktionerne. Ved at fastsætte kravet i lovgiv-ningen i stedet for via aftale må der endvidere forudses politisk kritik fra bl.a. regionerne, da de i så faldikke vil have tilkendegivet gennem aftale, at det lovfastsatte krav er realistisk.Den strategiske anvendelse af udbud kan implementeres gennem aftaler mellem regeringen og DanskeRegioner, hvori der fastlægges et generelt krav om, at regionerne skal foretage udbud af en vis procentdelaf deres samlede sygehusaktivitet. Kravet kan eksempelvis fastlægges som1.2.En procentandel af den samlede sygehusaktivitet (akut og planlagt aktivitet). Opgjort på dennemåde udgør den aktuelle private aktivitet ca. 2½ pct. af den offentligt finansierede aktivitet.En procentandel af den planlagte sygehusaktivitet. Efter denne opgørelsesmetode leveres [ca. xpct.] af den offentligt finansierede, planlagte aktivitet af private sygehuse.
88
Det første af de to mål vil give et billede af, hvor stor en del af de offentlige udgifter til sygehusvæsenet,der anvendes på ydelser, der produceres af private leverandører og dermed den samlede balance mellemoffentlige og private leverandører i sygehusvæsenet.Ved at aftale et generelt krav, som regionerne skal leve op til, vil det være op til regionerne at tilrettelæggeudbuddene på den måde, som de finder bedst. Det vil flugte med det overordnede princip for takststyringaf sygehusene, hvor regionerne skal leve op til et mindstekrav med hensyn til, hvor stor en del af sygehu-senes budgetter, der aktivitetsfinansieres, men derudover har frihed til at indrette takststyringen, som devurderer det mest hensigtsmæssigt.Der kan f.eks. sigtes mod et mål om at øge den nuværende andel på godt 2½ pct. til ca. 5 pct. i løbet af treår. Ved at vælge at øge andelen gradvist over en flerårig periode kan der tages hensyn til, at en hensigts-mæssig tilrettelæggelse af udbud er tidskrævende. Samtidig vil det være væsentligt af hensyn til at sikreden fornødne forsyningssikkerhed, herunder fordi det kan give mulighed for en yderligere ”modning” afmarkedet. Der vil være en risiko ved at lave store omfattende udbud på de samme behandlinger på tværsaf regionerne, hvis der i udgangspunktet er ganske få leverandører, der kan løfte den udbudte opgave. Detillustreres eksempelvis af erfaringerne fra regionernes udbud af ambulancekørslen, hvor det svenske sel-skab Samariten vandt udbudsforretningerne i tre forskellige regioner på samme tid og i sidste ende ikkeformåede at løfte nogen af opgaverne bl.a. fordi der ikke kunne rejses den nødvendige kapital. Eksempletmed Samariten illustrerer imidlertid også, at en øget anvendelse af udbud bør ske på strategisk vis og meden vis koordination regionerne imellem, så man går frem i et mere moderat tempo på områder, der ikke ermodnede.
En generel model, der for forpligter til mere udbud vil samtidig kunne gøre det lettere at få de private syge-huse til at acceptere en generel takstnedsættelse under det udvidede frie sygehusvalg, da de private viaet mål for udbud af den offentlige produktion potentielt vil få adgang til et væsentligt større marked, endtilfældet er i dag.Det generelle krav kan enten fastlægges som et krav, som regionerne samlet set skal leve op til eller somet krav, som regionerne hver især skal leve op til. Det vil være mest forpligtende for regionerne, hvis måletskal gælde for hver enkelt region. Hvis efterlevelsen af kravet i stedet måles i forhold til regionerne underet, da vil nogle regioner kunne lægge sig i læ af regioner, der måtte overopfylde kravet.Det vurderes derfor at være mest hensigtsmæssigt, at et krav gøres gældende i forhold til hver enkelt regi-on.Samlet er det vurderingen, at det vil være mest hensigtsmæssigt-at aftale en fælles målsætning om øget anvendelse af udbud med Danske Regioner, da det delsvil være mere forpligtende for regionerne end en ensidig tilkendegivelse fra staten og omvendtmindre rigidt end et krav fastsat i lovgivningen.-at regionerne hver især skal leve op til det aftalte krav.
Øvrige mulige krav i forbindelse med øget anvendelse af udbud.Uanset om en øget anvendelse af udbud søges sikret gennem en ensidig tilkendegivelse fra regeringen,aftale med Danske Regioner eller lovgivning vil der være mulighed for at supplere det med en række øvri-ge krav eller hensigtserklæringer, der kan understøtte en strategisk anvendelse af udbud, sikre mere ens-artede vilkår for private og offentlige udbydere og/eller sikre kvaliteten i de private tilbud.Øge brugen af udbud i forhold til behandlinger med lang ventetid
89
Set fra offentlig side kan en strategisk anvendelse af udbud bestå i, at der især anvendes udbud på ud-budsegnede behandlinger med lang ventetid, For regionerne vil det være en mulighed for at give flere bor-gere tilbud om en hurtigere behandling inden for rammerne af det ordinære sygehustilbud, og derigennemmindske presset på det udvidede frie sygehusvalg. Og set fra regeringens side sikres dette med fuld re-spekt for patienternes rettigheder med hensyn til udvidet frit valg.Kvalitetskrav mv. i forbindelse med en øget anvendelse af udbudI forbindelse med en øget anvendelse af udbud vil der også være mulighed for at skitsere forskellige krav,som regionerne skal søge at indarbejde i fremtidige udbud. Det kan f.eks. være i form af krav om indberet-ning af oplysninger til den Danske Kvalitetsmodel. En anden mulighed kan være, at budgiveren skal påta-ge sig en forpligtelse til uddannelse af sundhedspersonale i lighed med, hvad der gælder for offentlige sy-gehuse.Der vil tillige kunne stilles et generelt krav om, at sygehuset henset til patienterne skal kunne foretage be-handlingerne på en matrikel, der ligger i en passende/rimelig afstand i forhold til regionen.Kravet/målsætningen om udbud af en vis mængde af behandlingerne i den enkelte region kan suppleresmed krav til potentielle leverandører vedr. f.eks. målsætning til maksimal ventetid og kvalitet. Ligeledeskan der f.eks. fra centralt hold stilles krav om, at regionerne skal sikre patienterne adgang til at vælge mel-lem et vist antal leverandører og geografisk placering for at sikre patienterne adgang til et tilbud indenforen acceptabel afstand.
Formateret:Kolofontekst fed
90
7. Sammenfatning af rapportensanbefalinger
91
Page 1 of 1
Fra:PeterMunchJensenSendt:13.februar200900:03Til:'[email protected]';SørenVarder;CharlotteHougaardMøller;PoulErikHansenCc:SvendSærkjær;MadsHansen;SørenLindemannAagesen;PeterMunchJensenEmne:Rapportforudredningsarbejdeomafregningmedprivatesygehuse12022009.docVedhæftedefiler:Rapportforudredningsarbejdeomafregningmedprivatesygehuse12022009.docKæreAlle,Medhenblikpåmødetimorgenfremsendeshermeddensenesteudgaveafrapporten.Mvh,Peter
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
Page 1 of 1
Fra:MarieFrankovLarsenSendt:11.februar200909:28Til:MadsHansenCc:PoulErikHansenEmne:Privataktiviteti20062007og2008opdeltpåMDCVedhæftedefiler:Privatesygehuse_06_07_08_BOP_MDC.xlsHej MadsEfter aftale med Poul Erik er følgende vedhæftet.Ambulant aktivitet i 2006, 2007 og 2008 på private sygehuse betalt af bopælsregion, opdelt på sygehus samtMDC-grupper.Årene 2006 og 2007 er baseret på LPR pr. 12 marts 2008. År 2008 er baseret på LPR pr. 10. januar 2009,der er kørt på 12 måneder for alle tre år.Følgende grupper er udeladt: BG50A, BG50B og BG50C.Poul Erik gik ud fra, at du havde lavet opdelingen selv på de stationære ved at buge de første to cifre fraDRG-gruppen – er det rigtigt? - eller skal jeg lave samme kørsel for de stationære også – den er nem at sætteover.
Med venlig hilsenMarie Frankov Larsen
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
Indhold
Indhold ............................................................................................................................................................... 31. Indledning og sammenfatning ..................................................................................................................... 51.1 Indledning ..................................................................................................................................................... 51.2 Opbygning..................................................................................................................................................... 52. Offentlig-privat samarbejde i sygehusvæsenet ......................................................................................... 62.1 Sammenfatning ............................................................................................................................................. 62.2 Inddragelsen af private sygehuse i løsningen af offentligt finansierede opgaver i sygehusvæsenet ............ 62.3 Det udvidede frie sygehusvalg ...................................................................................................................... 72.3.1 Regler for indgåelse af aftaler mellem regioner og private sygehuse ..................................................11102.4 Suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg .....................................................................................12112.4.1. Aftaler under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg ............................................................13122.5 Udbud af sygehusbehandling..................................................................................................................14132.5.1 Regler for udbud ..................................................................................................................................15142.6 Sygehusopgaver hos privatpraktiserende speciallæger ..........................................................................17162.6.1 Forholdet mellem sygehusopgaver og opgaver under sygesikringen ..................................................17162.6.2 Knæktakster .........................................................................................................................................18173. Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse .............................................................................20193.1. Sammenfatning ......................................................................................................................................20193.2. Kortlægning af leverandørsiden .............................................................................................................21203.2.1 Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg ........................................................................................21203.2.2. Geografisk placering ...........................................................................................................................22213.2.3 De private sygehuses størrelse og økonomi ...................................Fejl! Bogmærke er ikke defineret.223.3. Aktivitet og omsætning ...........................................................................................................................24233.3.1. Den overordnede udvikling og fordeling ..............................................................................................24233.3.2. Aktiviteten fordelt på regioner .............................................................................................................29283.3.3 Kapaciteten på de private sygehuse ....................................................................................................34313.4. Takster ...................................................................................................................................................4138Bilag ..............................................................................................................................................................43394. Grundlag for fastsættelse af afregningstakster med private sygehuse .............................................45414.1 Sammenfatning .......................................................................................................................................45414.2. Problemstillinger i det nuværende grundlag for takstfastsættelse ..........................................................45414.2.1 Forskelle i offentlige og private sygehuses forpligtelser og rammevilkår .............................................46424.2.2 Forskelle mellem offentlige og private sygehuse på behandlingsniveau..............................................48444.3 Forskellenes betydning for afregning med private sygehuse ..................................................................49455. Modeller for privat DRG ..........................................................................................................................51465.1 Sammenfatning .......................................................................................................................................51465.2 Modeller med udgangspunkt i offentlige referencetakster .......................................................................51465.2.1. Model 1: Beregning af referencetaksten på baggrund af 33 pct. fraktil ..............................................53485.2.2. Model 2: Beregning af referencetaksten på baggrund af sengedagstilpasning ..................................54495.2.3. Model 3: Beregning af referencetaksten på baggrund af sengedagstilpasning + ydelsereduktion ......5550
3
5.2.4. Model 4: Beregning af referencetaksten på baggrund af op til 33 pct. fraktil ......................................56515.2.5. Model 5: Beregning af referencetaksten på baggrund af op til 25 pct. fraktil ......................................56515.3 Krav til referencetaksterne ......................................................................................................................57525.4 Sammenfatning af referencemodellerne .................................................................................................61565.5 Fordele og ulemper ved referencetakstmodellerne ................................................................................62575.6 Forhandlingsmodel i forhold til model med centralt fastsatte takster ......................................................64585.6.1. Takstfastsættelse ved manglende enighed mellem parterne..............................................................66596. Øget brug af udbud ...............................................................................Fejl! Bogmærke er ikke defineret.616.1. Indledning og sammenfatning............................................................Fejl! Bogmærke er ikke defineret.616.2. Udbud – fordele og ulemper - betingelser for effektiv anvendelse af udbudFejl!Bogmærke er ikke defineret.626.3. Udmøntning af en øget anvendelse af udbud ....................................Fejl! Bogmærke er ikke defineret.656.4. Modeller for øget anvendelse af udbud .............................................Fejl! Bogmærke er ikke defineret.686.4.1. Udbud af behandling, hvis omsætning under det udvidede frie valg overstiger en vis tærskelværdiFejl!Bogmærke er ikke defineret.686.4.2 Fastsættelse af grænse for andel af samlet offentlig aktivitet i udbudFejl!Bogmærke er ikke defineret.707. Sammenfatning af rapportens anbefalinger.........................................................................................8173
4
1. Indledning og sammenfatning
1.1 IndledningDet fremgår af regeringsgrundlaget, at:”De private sygehuse har bidraget til at sikre alle patienter gratis adgang til behandling med kort ventetid.Der skal sikres størst mulig grad af fair konkurrence mellem offentlige og private sygehuse. Regeringen vilderfor arbejde for, at afregningen med private sygehuse skal afspejle forpligtelserne og rammevilkårenefor de private sygehuse. ”
1.2 OpbygningRapporten indledes med en gennemgang af det nuværende offentlig-privat samarbejde i sundhedsvæse-net, herunder som følge af det udvidede frie sygehusvalg. I kapitel 3 analyseres den offentligt finansieredeaktivitet hos private leverandører, som disse former for samarbejde medfører.I kapitel 4 vurderes forskellene i private og offentlige sygehuses omkostninger og rammevilkår med henblikpå at vurdere forskellenes betydning for afregningen med de private sygehuse.Kapitlerne 5, 6 og 7 behandler herefter mulighederne for at ændre de nuværende offentlig-privat samar-bejdsformer. Dette indebærer blandt andet opstilling af modeller for privat DRG samt modeller for øgetbrug af udbud i sundhedsvæsenet.Rapportens anbefalinger sammenfattes i kapitel 8.
5
2. Offentlig-privat samarbejde isygehusvæsenet
2.1 SammenfatningDe private sygehuses inddragelse som en del af det samlede offentligt finansierede sundhedstilbud har tilformål at sikre den bedst mulige udnyttelse af de ressourcer, der afsættes til sundhedsvæsenet. Inddra-gelsen sker bl.a. under det udvidede frie sygehusvalg, der blev indført fra 1. juli 2002, jf. § 87 i sundheds-loven. Ordningens formål var at give af den enkelte patient en rettighed til behandling i privat eller uden-landsk regi i tilfælde, hvor det offentlige sygehusvæsen ikke inden for to måneder kunne tilbyde behand-ling. Den var ligeledes et skridt i retning af en ændret styring af sygehusvæsenet, som i højere grad giverde udførende enheder hensigtsmæssige økonomiske incitamenter. Fristen efter det udvidede frie syge-husvalg blev nedsat fra 2 måneder til 1 måned med virkning fra 1. oktober 2007.Afregningstaksterne med de private og udenlandske sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg fast-sattes på baggrund af forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Kan parterne ikkeopnå enighed om vilkårene for en aftale, kan ministeren for sundhed og forebyggelse efter anmodning fraden ene part - aftalesygehusene - fastsætte vilkårene for aftalen.Som følge af konflikten på sundhedsområdet i foråret 2008og den deraf opståede ventetidspukkel beslut-tede Folketinget den 7. november 2008 at suspendere det udvidede frie sygehusvalg frem til den 30. juni2009, hvorefter det automatisk genindføres. I suspensionsperioden har regionerne forpligtet sigt til at købeledig behandlingskapacitet på de private sygehuse og klinikker. Regionerne har vid udstrækning valgt atgøre dette på baggrund af udbudsrunder. Herigennem har man opnået priser, der ofte ligger 20 til 30 pct.under de priser, der var fastsat i aftalerne under det udvidede frie sygehusvalg.Det offentlige sygehusvæsen inddrager desuden privatpraktiserende speciallæger som en del af samledeoffentlige sundhedstilbud. Dette kan skabe udfordringer i de tilfælde, hvor speciallæger udfører opgaver,der både er underlagt en sygesikringstakst og en DRG-takst, da lægen derved kan få tilskyndelse til at be-handle patienten under det mest favorable aftalesystem.
2.2 Inddragelsen af private sygehuse i løsningen af offentligt finansierede opgaver i sy-gehusvæsenetPrivate sygehuses inddragelse som en del af det samlede offentligt finansierede sundhedstilbud har tilformål at sikre den bedst mulige udnyttelse af de ressourcer, der afsættes til sundhedsvæsenet.I 2003 konkluderede det rådgivende udvalg på sundhedsområdet, at:
6
”Betingelser for konkurrence vil umiddelbart være mest tilstede for de planlagte kirurgiske (ba-sis)operationer, som er mindre udstyrskrævende, og hvor der er et tilpas stort antal behandlinger. Lavekapitalomkostninger vil desuden gøre det relativt let for nye udbydere at få adgang til markedet. Samtidigvil der ofte være tale om ydelser, som er lette at afgrænse, og derfor velegnede til at lægge ud i konkur-rence mellem forskellige udbydere”.(Indenrigs- og sundhedsministerens rådgivende udvalg: ”Sundheds-væsenets organisering”, januar 2003, s. 68).Dette indebærer, at det kan være hensigtsmæssigt at overlade disse typer af opgaver til private sygehuse idet omfang, hvor der kan opnås flere ydelser for pengene. Samtidig indebærer det en arbejdsdeling, hvorde private sygehuse løser en række standardopgaver, mens den højt specialiserede behandling fortsatfinder sted i offentligt regi. Via opgaveeling kan de offentlige sygehuse få stærkere incitament til at fokuse-re på at tilbyde den enkelte patient en behandling inden for én måned, da udgifter til behandling på privatsygehus spares, og aktiviteten fastholdes på det offentlige sygehus. Dermed kan en forstærket konkurren-cesituation bidrage til at, offentlige sygehuse tydeligere fokuserer på omkostninger og arbejdsgange medhenblik på at opnå en hurtigere og billigere behandling.Sikring af lige adgang til sundhedsydelserUdgangspunktet for det danske sundhedsvæsen er let og lige adgang til behandlinghos praktiserende læ-ge og på sygehus,jf. sundhedslovens § 2:”Loven fastsætter kravene til sundhedsvæsenet med henblik på at sikre respekt for det enkelte menneske,dets integritet og selvbestemmelse og at opfylde behovet for1.let og lige adgang til sundhedsvæsenet”
En inddragelse af private leverandører i den offentlige opgaveløsning vil ikke ændre ved dette grundlæg-gende princip. Det er i den forbindelse væsentligt at sondre i mellem:••hvem, der betaler for ydelserne.hvem, der leverer ydelserne
Sikringen af let og lige adgang vedrører udelukkende betalingen af ydelserne, idet dette sikres af den kol-lektive skattefinansiering og den vederlagsfri adgang til almen lægehjælp og sygehusbehandling. Derimodhar leverandørsiden ikke betydning for sikring af let og lige adgang. Denne påvirkes ikke af, hvorvidt denkonkrete løsning af sundhedsopgaver eventuelt overdrages fra en offentlig til en privat leverandør.Et eksempel på et område med offentlig betaling af en privat leverandør findes i praksissektoren, hvor depraktiserende almenlæger og speciallæger på sygesikringsområdetalleer private udbydere og borgerenshovedindgang til sundhedssektorens tilbud, herunder ikke mindst sygehusvæsenet. I praksissektoren ek-sisterer derfor en situation, hvor det offentlige køber ydelser hos en privat leverandør. Dette system harikkegivet anledning til at rejse tvivl om opretholdelsen af den lette og lige adgang til denne del af sund-hedsvæsenet.
2.3 Det udvidede frie sygehusvalgDet udvidede frie sygehusvalg til privathospitaler mv. ved ventetid på sygehusbehandling på over 2 måne-der blev indført fra 1. juli 2002, jf. § 87 i sundhedsloven. Med virkning fra 1. oktober 2007 blev fristen på 2måneder nedsat til 1 måned.
7
Formålet med det udvidede frie sygehusvalg var at give den enkelte patient en ny og væsentlig rettighedsamt at nedbringe ventetiderne til sygehusbehandling. Det var ligeledes et skridt i retning af en ændret sty-ring af sygehusvæsenet, som i højere grad giver de udførende enheder hensigtsmæssige økonomiske in-citamenter, jf. bemærkninger til Sygehusloven af 2002 (L64). Ordningen sikrer patienterne frit valg til be-hanling på private og udenlandske sygehuse, som Danske Regioner (før 1. januar 2007 Amtsrådsforenin-gen) har indgået aftaler med, jf. boks 2.1.Boks 2.1. DetUuddvidedetfriet sygehusvalg i praksis [udkast]Rettigheden til udvidet fritsygehusvalgudløses, når det offentlige ikke kan tilbyde behandling på et af bo-pælsregionens sygehuse inden for en måned. I praksis udløser rettigheden typisk i følgende proces:
••••
Det regionale sygehus modtager en henvisning af en patient fra en praktiserende læge eller speci-allæge til behandling, herunder undersøgelse. Henvisningen fordeles til den relevante afdeling.Afdelingen vurderer om patienten kan tilbydes behandling inden for en måned, bl.a. på baggrund afpatientens behov, afdelingens kapacitet og eventuel venteliste,Afdelingen sender et informationsbrev, som skal v ære patienten i hænde senest 8 dage efter sy-gehusets modtagelse af henvisningen.Informationsbrevet skal indeholde oplysning om dato for undersøgelse eller behandling. Vurdererafdelingen, at patienten ikke kan behandles inden for en måned fra modtagelsen af henvisningenpå afdelingen eller på en af regionens andre sygehuse eller samarbejdssygehuse, oplyses det i in-formationsbrevet. Endvidere oplyses det, at patienten derfor kan benytte det udvidede frie syge-husvalg til at få foretaget behandling, herunder undersøgelse på et privat sygehus med aftale medDanske Regioner samt at patienten kan benytte det frie sygehusvalg til at vælge behandling, her-under undersøgelse på andre regioners sygehuse.
•
Informationsbrevet indeholder en oversigt over ventetiden på regionens egne og andre regionerssygehuse samt på de relevante private sygehuse. Herudover indeholder brevet information om,hvor patienten skal henvende sig - typisk på en central visitationsenhed i regionen - hvis patientenvil benytte sine valgmuligheder.
•
[Har patienten valgt et privat sygehus, vil dette sygehus efter afsluttet behandling sende en regningtil regionen - fx visitationsenheden - der kontrollerer behandling og pris mv., herunder om privatsy-gehuse har foretaget den obligatoriske indberetning til Landspatientregistret, før betaling. Sygehu-set/afdelingen, der ”udløste” patientens valg, påvirkes ikke direkte økonomisk heraf, da regningensendes direkte til regionen.]
Formateret:Flere niveauer + Niveau: 1 +Nummereringstypografi: Punkttegn +Justeret: 0 cm + Tabulator efter: 1 cm +Indrykning: 1 cmFormateret:Skrifttype: Times NewRoman, 12 pkt
Siden ordningens ikrafttrædenTil og med 2007 har ca. 170.000 patienter benyttet sig af det udvidede friesygehusvalg, jf. tabel 2.1.Tabel 2.1. Brugen af det udvidede frie sygehusvalg2002Patienter5.693200319.656200423.452200531.152200638.187200751.698I alt169.838
Kilde: Sundhedsstyrelsen og Danske RegionerDer kan konstateres variation i brugen af ordningen. I 2007 blev muligheden oftest anvendt i de nordjyskekommuner, samt i Nordsjælland. Brugen af ordningen var lavest i kommunerne på Fyn og i Syd- og Søn-derjylland, jf. figur 2.1
8
Figur. 2.1. Anvendelse af det udvidede frie sygehusvalg
9
Antal udvidet fritvalgsbehandlinger, ambulante og stationære, pr. 1000 indbyggere0,00 - 10,0010,00 - 20,0020,00 - 30,0030,00 - 40,0040,00 - 50,0050,00 - 120,00HjørringFrederikshavnLæsøBrønderslev-DronninglundBornholm
JammerbugtAllerød
Hørsholm
Thisted
Aalborg
Rudersdal
Morsø
RebildVesthimmerland
Furesø
Lyngby-Taarbæk
Gentofte
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
SkiveGlostrupAlbertslundRødovreFrederiksbergKøbenhavn
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
Høje-Taastrup
BrøndbyVallensbækIshøjHvidovreTårnby
Dragør
SyddjursHolstebroFavrskovGreve
HerningSilkeborgSkanderborgRingkøbing-SkjernIkast-BrandeOdderHorsensSamsøHedenstedBillundVardeFredericiaBogenseVejenKoldingFanøEsbjergMiddelfartOdenseKertemindeSlagelseNæstvedAssensHaderslevFaaborg-MidtfynNyborgFaxeStevnsSorøRingstedKøgeVejleKalundborgHolbækLejre RoskildeSolrødOdsherredFrederikssundEgedalÅrhusGribskovFrederiksværk-HundestedHillerødHelsingør
Fredensborg
SvendborgTønderAabenraa
Vordingborg
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerDe nærmere regler om den udvidede fritvalgsordning har været fastlagt i bekendtgørelse nr. 1085 af 14.september 2007 om ret til sygehusbehandling m.v. jf. §§ 15-18 og 32-35, der nu er blevet ophævet somfølge af suspensionen.Hvis bopælsregionen ikke kan tilbyde en patient behandling inden 1 måned på egne sygehuse eller sam-arbejdssygehuse, har patienten efter disse regler mulighed for at benytte det udvidede frie sygehusvalg tilbehandling på et privatsygehus eller klinik m.v. her i landet eller et sygehus m.v. i udlandet med aftale medDanske Regioner (aftalesygehuse).
10
Patienten kan benytte denne ret helt eller delvist. Helt hvis patienten ønsker behandlingen, herunder un-dersøgelsesforløbet på et aftalesygehus - delvist, hvis patienten kun ønsker en eller flere planlagte diag-nostiske delundersøgelser, som fx scanninger på et aftalesygehus, men behandling på bopælsregionenssygehus. Det sidste kan fx være relevant for patienten, hvis der er lang ventetid til en bestemt delundersø-gelse, f.eks. en scanning, på bopælsregionens sygehus.Den udvidede fritvalgsordning omfatter patienter, der er henvist til behandling, herunder undersøgelse påen sygehusafdeling. Ordningen omfatter derimod ikke patienter, som er henvist af en praktiserende lægeeller praktiserende speciallæge til en diagnostisk undersøgelse, fx røntgenundersøgelse, til brug for dennelæges egen diagnostik og stillingtagen til behandling m.v.Den udvidede fritvalgsordning gælder ikke henvisning til organtransplantation, sterilisation, fertilitetsbe-handling, høreapparatbehandling, kosmetisk operation, kønsskifteoperation, psykiatrisk behandling m.v.Ordningen gælder heller ikke henvisning til forskningsmæssig, eksperimentel eller alternativ behandling.[Evt. en mere uddybende liste som bilag over behandlinger, som i lovgivningen undtages fra DUF]Venteperioden beregnes fra den dato, sygehuset har modtaget en henvisning, til den dato behandlingenpåbegyndes. Ved beregningen kan fratrækkes den tid, som medgår - dog højst 2 uger - til hver diagnostiskdelundersøgelse i forundersøgelsesforløbet. Den tid, der kan fratrækkes, er således den samlede ”produk-tionstid” for den enkelte diagnostiske delundersøgelse i forundersøgelsesforløbet, dvs. den tid der går, fradelundersøgelsen er rekvireret, til resultatet af delundersøgelsen foreligger. Overstiger den samlede ven-teperiode herefter 1 måned (= 30 dage), har patienten ret til udvidet frit sygehusvalg.I opgørelsen af den samlede venteperiode medregnes ikke perioder, hvor undersøgelse eller behandlingmå udsættes på grund af patientens ønske eller helbredstilstand. Helbredstilstanden omfatter i denne for-bindelse såvel den enkelte patients samlede helbred som den aktuelle sygdoms karakter.Retten til at benytte det udvidede frie sygehusvalg til at blive behandlet, herunder undersøgt på et aftale-sygehus bortfalder, hvis ventetiden på behandling på aftalesygehuset overstiger ventetiden på bopælsre-gionens sygehuse eller samarbejdssygehuse.2.3.1 Regler for indgåelse af aftaler mellem regioner og private sygehuseAf de i forbindelse med suspensionen nu suspenderede regler fremgik, at regionerne i forening, dvs. ipraksis Danske Regioner, indgår aftale med de private sygehuse og -klinikker m.v. her i landet og sygehu-se m.v. i udlandet, som ønsker at indgå aftale om behandling af patienter efter den udvidede fritvalgsord-ning.Der er som udgangspunkt ingen nærmere, formelle regler for, hvilke takster der skal aftales mellem Dan-ske Regioner og de private sygehuse m.v. under det udvidede frie sygehusvalg. Det indebærer, at takster-ne beror på en forhandling mellem de private sygehuse og Danske Regioner, hvor parterne har mulighedfor konkret at aftale, hvilke takster der skal gælde for de enkelte behandlinger. Ved indførelsen af det ud-videde frie valg i 2002 fremgår det dog af bemærkningerne til sygehusloven (L64), at ”Hvadangår takster,vil udgangspunktet være de samme takster (DRG), som benyttes mellem de offentlige sygehusejere”.Af Sundhedsloven (§87, stk. 4) fremgår det, at såfremt parterne ikke kan opnå enighed om vilkårene for enaftale, fastsættes de af ministeren for sundhed og forebyggelse. Denne situation opstod i 2006, hvor tak-sterne efter anmodning fra de private sygehuse blev fastsat af den daværende indenrigs- og sundhedsmi-
11
nister. [Er der mere historik vedr. dette sammenbrug, dvs. hvor mange behandlinger var reelt et problem,er det sket flere gange, resultaterne heraf (dvs. DRG), hvilken tilgang har DR når de forhandler mv. mv. ]De sygehuse og -klinikker m.v., der ønsker at indgå aftale efter den udvidede fritvalgsordning med regio-nerne, skal på anmodning fra regionsrådene eller ministeren for sundhed og forebyggelse fremlægge do-kumentation vedrørende: behandlingstilbud, herunder behandlingserfaring, faglige kvalifikationer, vagtbe-redskab, apparaturstandard, behandlingsprincipper og lignende, ventetid til behandling og patientrettighe-der.Regionsrådene skal løbende offentliggøre, hvilke sygehuse de indgår aftaler med. Indtil november 2008havde regionerne indgået ca. 220 aftaler med privatsygehuse og -klinikker i Danmark og udlandet, hvorafflertallet er indgået med SPPD på vegne af deres medlemmer.Informationskrav til aftalesygehuseDe aftalesygehuse, der har fået henvist en patient til behandling skal til brug for en eventuel fortsat be-handling og for afregning for udført behandling give alle relevante oplysninger om behandlingen til det sy-gehus, som har henvist patienten. Aftalesygehusene her i landet skal til statistiske formål indberette oplys-ninger vedrørende patientbehandlingen til Sundhedsstyrelsens Landspatientregister. Aftalesygehusene iudlandet skal indberette sådanne oplysninger til det sygehus, som har henvist patienten dertil. Bestem-melserne herom er fastlagt i den nu ophævede bekendtgørelse om ret til sygehusbehandling og fødsels-hjælp m.v., jf. §§ 32-35.Afregning fra offentlig til privat regiAfregning i forhold til aftalesygehusene efter den udvidede fritvalgsordning sker på baggrund af de aftaler,som Danske Regioner har indgået med de enkelte sygehuse eller en standardaftale for medlemmerne afSPPD. Aftalesygehusene bliver således honoreret for de konkrete patienter, de behandler efter de derifastsatte takster, jf. kapitel 3. [Mere om praktikken vedr. selve afregningen fra regioner til aftalesygehusemv. mv.]Når suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg, jf. afsnit 2.4, ophører med virkning fra 1. juli 2009, bli-ver den her beskrevne aftalemodelsom udgangspunktautomatisk genindført.
2.4 Suspensionen af det udvidede frie sygehusvalgDen 9. november 2008 besluttede Folketinget at suspendere det udvidede frie sygehusvalg frem til den30. juni 2009, hvorefter det automatisk genindføres.Formålet med suspensionen er at følge op på regeringens aftale med Danske Regioner om regionernesøkonomi for 2009, hvor der er opnået enighed om at afvikle den pukkel af ventetidspatienter, der er opstå-et som følge af overenskomstkonflikten på sygehusområdet fra april til juni 2008, så hurtigt som muligt ogpå en økonomisk ansvarlig måde. I den forbindelse skal det sikres, at de patienter, der er mest syge oghar ventet længst, kommer først i behandling.Hver region har med det formål forpligtet sigt til at købe ledig behandlingskapacitet på de private sygehuseog klinikker i suspensionsperioden svarende til et månedligt gennemsnit af omsætningen på alle aftalesy-gehuse i perioden 1. oktober 2007 til 31. marts 2008.Samarbejde under suspensionen
12
Sammenslutningen af Privathospitaler og Privatklinikker i Danmark (SPPD), Danske Regioner og Ministe-riet for Sundhed og Forebyggelse har igangsat en række initiativer til at nyttiggøre den samlede behand-lingskapacitet på de offentlige sygehuse og aftalesygehusene bedst muligt og sikre, at de ventetidspatien-ter, som ud fra en lægefaglig vurdering har mest behov for det, visiteres til behandling først.Initiativerne er fastlagt i retningslinjer for prioritering og visitation af ventetidspatienter efter overenskomst-konflikten på sygehusområdet.Initiativerne omfatter oprettelse af et samarbejdsudvalg i hver af de 5 regioner med repræsentanter for re-gionsrådet og SPPD, hvor også repræsentanter for sygehuse uden for SPPD kan indgå.Udvalgene koordinerer deres arbejde på tværs af regionerne efter behov, f.eks. øst og vest for Storebælt.Med det formål at nyttiggøre den samlede behandlingskapacitet bedst muligt udarbejder udvalgene ret-ningslinjer for prioriteringen og visitationen af ventetidspatienter fra regionen inden for de enkelte specia-ler, således at de patienter, som ud fra en lægefaglig vurdering har mest behov for det, visiteres til be-handling først.Der udarbejdes også månedsvise oversigter over den samlede behandlingskapacitet af forskellige patient-kategorier inden for de enkelte specialer på henholdsvis regionens sygehuse og samarbejdssygehusesamt på private sygehuse og klinikker i regionen. Disse opgøres af de respektive parter. Herudover udar-bejdes oversigter over eventuel overskudskapacitet på disse sygehuse og klinikker, som udveksles medsamarbejdsudvalgene i de andre regioner med henblik på tværregional koordination af overskudskapaci-tet. Samarbejdsudvalget tager i deres arbejde udgangspunkt i disse oversigter.De private sygehuse og klinikker under SPPD har givet tilsagn om i videst muligt omfang at prioritere pati-enter i henhold til samarbejdsudvalgets anvisninger.Der er endvidere oprettet etlandsdækkende samarbejdsudvalgmed repræsentanter fra Danske Regioner,SPPD og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, som skal sikre national koordinering af behandlings-kapaciteten, bl.a. ved at følge udviklingen og monitorere aktiviteten. Udvalget bistår også med at løseeventuelle uenigheder om gennemførelsen af de nævnte opfølgningsinitiativer.2.4.1. Aftaler under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalgRegionerne ville i suspensionsperioden principielt kunne indgå aftaler med privathospitaler efter sammemodel, som de efter sundhedsloven har været forpligtet til at benytte i forbindelse med den udvidedefritvalgsordning, jf. ovenfor. I praksis ses det imidlertid, at hver enkelt region selv vil indgå selvstændigeaftaler med private sygehuse og klinikker efter udbudsreglerne, jf. afsnit 2.4.2.Som nævnt har hver region i suspensionsperioden forpligtet sigt til at købe ledig behandlingskapacitet påde private sygehuse og klinikker i suspensionsperioden svarende til et månedligt gennemsnit af omsæt-ningen på alle aftalesygehuse i perioden 1. oktober 2007 til 31. marts 2008.Regionerne har i vid udstrækning valgt at løse denne opgave ved at sende sygehusbehandling i udbudblandt de private sygehuse. Ved hjælp af dette instrument er det lykkedes regionerne at indgå aftaler medde private sygehuse til priser, der i flere tilfælde ligger 20 til 30 pct. under de takster, der var gældende iaftalerne under det udvidede frie sygehusvalg. , jf. boks. 2.2 og 2.3.Boks 2.2. Udbud under suspensionsperioden i Region SjællandFormateret tabel
13
Som følge af suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg skal Region Sjælland frem til 1. juli næsteår købe privat sygehusbehandling for omkring 15 millioner kroner om måneden. Det er en del af regio-nernes økonomiaftale med regeringen. Region Sjælland har valgt at konkurrenceudsætte disse opga-ver gennem udbud.Ifølge regionen ligger tilbuddene fra de private hospitaler og klinikker mellem 15 og 40 pct. lavere, endde centralt fastlagte priser der blev betalt for de samme operationer, før det udvidede frie sygehusvalgblev suspenderetI den første udbudsrunde har 26 private sygehuse og klinikker fra hele Danmark samt Sverige ogTyskland har været interesseret i at udføre ryg-, knæprotese- eller hofteproteseoperationer for patien-ter fra Region Sjælland. På baggrund heraf er der nu indgået kontrakter med 3-4 samarbejdspartnereinden for hver operationstype.Kilde: Region SjællandBoks 2.3. Udbud under suspensionen i Region NordjyllandRegion Nordjylland har valgt at gennemføre flere udbudsrunder som følge af suspensionens ikrafttræ-den. Den første runde omhandlede alene ortopædkirurgiske behandlinger. [Hvad kom der ud af det]I løbet af januar forventer regionen desuden at have aftaler på plads efter at have gennemført tre stør-re udbud af specifikke behandlinger og operationer inden for, neurologi, urologi, svær overvægt, åre-knuder og brok.Indtil udbuddene er gennemført tilbyder regionen en forlængelse af de aftaler, som i dag er gældendemellem Danske Regioner og privathospitalerne. Forlængelsen sker med en reduktion af de takster, derindgår i gældende aftaler indgået mellem Danske Regioner og det pågældende privathospital/klinik.Aftalerne omfatter bl.a.:••••Danske Privathospitaler (Aalborg, Herning, Århus, Odense, Esbjerg) (reduktion 11 på pct -reduktion på 25 pct på MR-scanninger)Privathospitalet Mølholm (reduktion på 10 pct.)Eira – privathospitalet i Skejby (reduktion på 10 pct.)Privathospitalet Skørping (reduktion på pct. 10)Formateret tabel
Kilde: Region Nordjylland
2.5 Udbud af sygehusbehandlingSundhedslovgivningen begrænser ikke regionernes mulighed for at indgå aftaler med private leverandørerom levering af sygehusbehandling, herunder også for aktivitet, der ikke er omfattet af reglerne for det ud-videde frie sygehusvalg eller reglerne for inddragelsen af private sygehuse under suspensionen af det ud-videde frie sygehusvalg.Indgåelse af aftale mellem en offentlig bestiller og privat leverandør kan ske efter afholdelsen af en ud-budsrunde. Dette indebærer, at den finansierende tredjepart sætter en behandlingskontrakt i udbud. Sy-gehusene kan herefter konkurrere om at vinde kontrakten. Dette kan eksempelvis indebære en garanti foren given mængde aktivitet eller forpligtelsen til at varetage den pågældende behandlingsform i en nærme-re fastsat tidsperiode.
14
Ved brug af udbud kan der nås en markedsfastsat pris, der afspejler de forpligtelser, der knytter sig til denudbudte opgave. Samtidig vil der generelt kunne tages hensyn til forskelle i rammevilkårene for offentligeog private sygehuse. Der kan desuden stilles saglige og objektive krav som f.eks. en efterlevelse af mak-simal ventetid efter henvisning eller konkrete kvalitetskrav, som tilbudsgivere skal leve op til for at komme ibetragtning til at vinde udbuddet.[Evt. flere eksempler]2.5.1 Regler for udbudEn region kan som nævnt indgå overenskomst med eller på anden måde benytte private institutioner somled i løsningen af sine sygehusopgaver, jf. sundhedsloven § 75, stk. 2. En region kan således indgå aftalerom køb af sygehusbehandling hos private sygehuse, klinikker m.v. i ind og udland. To eller flere regionervil også kunne gå sammen om at indgå sådanne aftaler. Aftaler med private sygehuse må imidlertid i alletilfælde ske under iagttagelse af udbudsreglerne.Regionernes indkøb af sygehusbehandlinger er omfattet af udbudsdirektivets bilag II B (jf. nedenfor), hvil-ket betyder, at de ikke skal i egentlige udbud, men at udgangspunktet er, at alene udbudsdirektivets artikel23 om tekniske specifikationer og artikel 35, stk. 4, om offentliggørelse af kontraktens indgåelse skal iagt-tages.Bilag B ydelserSundhedsydelser hører til de såkaldte Bilag B-ydelser, som offentlige myndigheder ikke er forpligtet til atsætte i udbud, jf. bilag II b til udbudsdirektivet. Ved udbud af Bilag B ydelser skal den offentlige myndigheddog selvsagt respektere EF-traktatens principper. Myndigheden skal endvidere følge direktivernes be-stemmelser om, hvordan en udbudt opgave skal beskrives og foretage indberetning vedr. indgåede kon-trakter.Tilbudsgivere skal alene bedømmes på baggrund af de på forhånd fastsatte objektive kriterier og have ligeadgang til information, herunder skal alle spørgsmål og svar mellem udbyder og tilbudsgiver være i skriftligform og sendes til alle tilbudsgivere.Der gælder annonceringspligt for udbud, men det er uklart, hvor vidtrækkende denne pligt er, f.eks. i for-hold til at annoncere eventuelle udbud i udlandet,jf. boks 4Boks 2.4. Regler om udbud af Bilag B ydelser.Bilag B-ydelser er de ydelser, der er oplistet i bilag II b til udbudsdirektivet.Bilaget omfatter ydelser som: hotel- og restaurationsvirksomhed, jernbanetransport, juridiske tjeneste-ydelser, personaleudvælgelse, efterforsknings og sikkerhedstjenesteydelser, undervisning, sundheds- ogsociale ydelser, fritids-, sports- og kulturelle aktiviteter. I bilaget henvises til ydelsernes præcise CPV ko-der.Udbud af bilag B-ydelser er undtaget fra udbudsdirektivets detaljerede procedureforskrifter. Det betydernavnlig, at en udbyderikkevil være forpligtet til at anvende en bestemt udbudsform, til at offentliggøreudbuddet i EU-Tidende eller til at iagttage bestemte frister.Udbud af en bilag B-ydelseskalrespektere EF-traktatens principper, navnlig principperne om gennem-sigtighed, ligebehandling og proportionalitet (jf. nedenstående). Derudover gælder for ydelser af dennekarakter direktivernes bestemmelser om, hvorledes en udbudt opgave skal beskrives i form af tekniskespecifikationer, og om indberetning af indgåede kontrakter.Det er endnu ikke afklaret i praksis, hvilke præcise forpligtelser EF-Traktatens gennemsigtighedsprincipFormateret tabel
15
indebærer i forhold til offentlige kontrakter. Det er navnlig uklart, om der eksisterer en forpligtelse til forud-gående at annoncere – det være sig internationalt, nationalt eller lokalt - med henblik på en form for ud-bud af opgaven, eller om en offentlig ordregiver i nogle tilfælde kan indgå aftale ved blot at henvende sigtil enkelte eller en enkelt aktør på markedet. Disse spørgsmål er rejst for EF-Domstolen i en række sager,som verserer for øjeblikket.Konkurrencestyrelsen anbefaler, at udbud af bilag B-ydelser annonceres i et eller flere medier, der dæk-ker markedet, eksempelvis i UdbudsAvisen.Kilde: Konkurrencestyrelsen:http://www.ks.dk/udbudsomraadet/spoergsmaal-amp-svar/Det vil i forbindelse med udbuddet f.eks. være muligt at stille krav om, at sygehusydelserne skal produce-res i Danmark eller sikre borgerne behandling indenfor en vis maksimal afstand fra deres bopæl. Dissekrav må dog ikke være udformet på en sådan måde, at de sigter på at forhindre udenlandske leverandøreri at få fodfæste på det danske marked.Gennemsigtighedskrav ved udbudA) Såfremt der er tale om ydelser, hvis værdi er under kr. 500.000,-, og som ikke har en klar grænseover-skridende interesse, gælder hverken tilbudsloven eller det af EF-Domstolen udviklede princip om gennem-sigtighed/konkurrenceudsættelse.Regionerne er dog i sådanne situationer - som enhver anden forvaltningsmyndighed - underlagt grund-læggende nationale forvaltningsprincipper, herunder en pligt til ligebehandling, en pligt til forsvarlig øko-nomisk forvaltning samt forbuddet mod magtfordrejning.B) Såfremt indkøbets værdi overstiger kr. 500.000,-, men ikke har en klar grænseoverskridende interesseskal tilbudslovens regler om annoncering m.v. følges.C) Hvis ydelsen har en klar grænseoverskridende interesse - uanset værdien af indkøbet - følger det afEF-Domstolens praksis om gennemsigtighedsforpligtelsen, at en virksomhed i en anden medlemsstat skalhave adgang til de nødvendige oplysninger vedrørende kontrakten, før denne tildeles, således at den harmulighed for at tilkendegive sin interesse i at opnå tildeling af kontrakten, jf. sag C-231/03, Coname. Medandre ord skal ydelsen konkurrenceudsættes, ligesom EF-Traktatens almindelige principper om gennem-sigtighed, ikke-diskrimination, ligebehandling og proportionalitet skal iagttages. Der henvises endvidereher til Kommissionens fortolkningsmeddelelse af 1. august 2006. Såfremt ydelsen også har en værdi overkr. 500.000,-, skal tilbudslovens regler tillige overholdes.Hvorvidt den pågældende ydelse har en klar grænseoverskridende interesse må bero på en konkret vur-dering, som det påhviler den enkelte region at foretage.Eksempler på generelle udbudRegionerne har kun i begrænset omfang benyttet sig af muligheden for at sende den generelle sygehusak-tivitet i udbud. Et eksempel er dog Region Midtjyllands aftale med det svenske firma Capio om leveringenaf op til 25.000 mammografiscreeninger,jf. boks 2.5.Boks 2.5. Udbud af generel sygehusaktivitet i Region MidtjyllandRegion Midtjylland indgik i januar 2008 aftale med det svenske selskab Capio Diagnostik om leveringenaf op til 25.000 mammografiscreeninger. Aftalen blev indgået efter afholdelsen af et EU-udbud.Kontrakten indebærer, at Capio Diagnostik etablerer en screeningsenhed med 3 mammografiapparaterved det nedlagte Kjellerup Sygehus i Region Midtjylland. Samtidig står Capio for at sikre tilstrækkeligtFormateret tabel
16
personale til løsningen af opgaven.Ifølge regionen har man gennem udbuddet opnået en pris pr. undersøgelse svarende til halvdelen af denoffentlige DRG-takst.Kilde Region Midtjylland[Evt. flere eksempler: jf. snak om hjerteudbud i Varde – hvis udbud reelt er tilfældet vil dette kunne brugetsom case, hvis vi kan få info herom]
2.6 Sygehusopgaver hos privatpraktiserende speciallægerRegionerne har ligeledes mulighed for at købe sundhedsydelser i praksissektoren. Praksissektoren er så-ledes på flere områder med til at aflaste sygehusvæsenet. Praksissektoren består af private erhvervsdri-vende, som driver virksomhed efter en overenskomst med det offentlige (Regionernes Lønnings- ogTakstnævn). Overenskomsten fungerer som en rammekontrakt, der fastlægger en række krav og regler,herunder for honorering og ydelsessortiment. Den seneste overenskomst om speciallægehjælp mellemRegionernes Lønnings- og Takstnævn og Foreningen af Speciallæger trådte i kraft den 1. april 2008.I sektoren indgår en lang række autoriserede faggrupper af forskellig størrelse og med varierende grad afspecialisering, herunder alment praktiserende læger, praktiserende speciallæger, fysioterapeuter, tandlæ-ger, tandplejere og psykologer. De praktiserende speciallæger indenfor disse specialer udgør godt 40 pct.af det samlede antal. I alt var der 1.087 praktiserende speciallæger i 2007.Regionerne har flere frihedsgrader i tilrettelæggelsen af serviceniveau og dækning af praktiserende speci-allæger, når man sammenligner med alment praktiserende læger. Der er fx ikke fastsat specifikke grænserfor antallet af praktiserende speciallæger per sikrede.Der kan konstateres ganske stor variation i de enkelte regioners tilrettelæggelse af sundhedsvæsenet medpraktiserende speciallæger. Der er således omkring 3.700 borgere per praktiserende speciallæge (fuldtid-sekvivalent) i Region Hovedstaden mod ca. 9.200 i Region Nordjylland, jf. bilagstabel 4. Samlet set er der827 speciallæger med fuldtidspraksis, 213 med deltidspraksis og 42 med overlægepraksis. Det må anta-ges, at størstedelen af de deltidspraktiserende speciallæger samt dem med tre-timers praksis samtidig harbeskæftigelse i sygehusvæsenet.2.6.1 Forholdet mellem sygehusopgaver og opgaver under sygesikringenGenerelt er der et overlap mellem opgavevaretagelsen på sygehusene og hos praktiserende speciallæger.[Det gælder især… uddybes]. For så vidt angår øjenlægehjælp, ørelægehjælp og hudlægehjælp varetageslangt den største del af den samlede behandling dog i praksissektoren.1Overlappet mellem praktiserende speciallæger og sygehussektoren betyder, at der tidligere er blevet ud-arbejdet etiske retningslinjer for praktiserende speciallægers beskæftigelse ved siden af overenskomsten.De er rettet mod at sikre, at overlappet mellem sygehussektoren og praksissektoren ikke fører til uhen-sigtsmæssigheder for borgerne eller det offentlige, jf. boks 2.6.
1
Amtsrådsforeningen (2001), Sygesikringsområdet: Strategi & analyse, s. 52.
17
Boks 2.6 Uddrag af etiske retningslinjer for praktiserende speciallægers beskæftigelse ved sidenaf overenskomsten (2004)
1.
Fuldtidspraktiserende speciallæger har som udgangspunkt deres primære beskæftigelse indenfor sygesikringsoverenskomsten.
2.
En specifik ydelse bør som udgangspunkt, såfremt den findes inden for sygesikringsoverens-komsten, leveres inden for overenskomsten.
3.
Fuldtidspraktiserende speciallæger skal som udgangspunkt levere en mængde og en bredde afydelser i sygesikringsregi, der sikrer optimal speciallægebetjening og lever op til normal sygesik-ringsomsætning defineret i relation til gennemsnittet inden for det pågældende speciale.
4.
Speciallægens beskæftigelse ved siden af sygesikringsopgaverne bør således hverken havetidsmæssige eller indholdsmæssige konsekvenser for udøvelsen af opgaver i sygesikringsregi.
5.
Speciallægen og dennes personale bør ved vejledning og informering af patienter sikre, at derikke opstår en interessekonflikt mellem på den ene side arbejdet i sygesikringsregi og på denanden side speciallægens eventuelle økonomiske interesser og beskæftigelse uden for sygesik-ringsregi.
6.
…
Af punkt 2 i retningslinjerne fremgår, at speciallæger som udgangspunkt skal levere en ydelse inden foroverenskomsten, hvis den findes der. Hermed søges at undgå, at speciallægen ’shopper’ mellem sektorerog vælger at levere en given ydelse, hvor ydelsen honoreres bedst. Dette kan være problematisk i relationtil udbud af sygehusydelser, der også varetages i speciallægepraksis. Her kan det eventuelt være en for-del, at praktiserende speciallæger evt. i en sammenslutning byder på en given opgave.I den forbindelse er der et generelt princip om, at beskæftigelse ved siden af overenskomstopgaven ikkebør have tidsmæssige eller indholdsmæssige konsekvenser for arbejdet under overenskomsten. I forlæn-gelse af punkt 4 i retningslinierne er det således anført i overenskomstens § 56:”Speciallægers beskæftigelse ved siden af overenskomstopgaverne bør ikke have hverken tidsmæssigeeller indholdsmæssige konsekvenser for udøvelsen af opgaver under overenskomsten. Der henvises i denforbindelse til de Etiske retningslinjer, og det skal understreges, at fuldtidspraktiserende speciallæger harderes primære beskæftigelse inden for overenskomst om speciallægehjælp.”2.6.2 KnæktaksterFuldtidspraktiserende speciallægers potentielle omsætning påvirkes af en såkaldt knækgrænse. Såfremtomsætningen overskrider denne knækgrænse inden for et år, reduceres lægens honorering med 40 pct..I 2008 varierede knækgrænserne for praktiserende speciallæger fra 2,7 mio kr. for læger med speciale ineurologi og biokemi og got 4 mio kr. for læger med speciale i kirurgi, jf. tabel 2.2.
Tabel 2.2. Praktiserende speciallægers knækgrænser per 1. oktober 2008SpecialeAnæstesiologiBørne- og ungdomspsykiatriDermato-venerologiKnækgrænse3.608.846 kr.2.669.561 kr.3.941.695 kr.
Formateret tabel
18
Gynækologi og obstetrikIntern MedicinKirurgiKlinisk biokemiNeurologiOrtopædisk kirurgiPlastikkirurgiPsykiatriPædiatriReumatologiØjenlægehjælpØrelægehjælpKilde: Forening af Speciallæger.Note: Der er ikke fastsat knækgrænser for specialerne diagnostisk radiologiog patologi.
3.403.083 kr.3.135.842 kr.4.047.681 kr.2.669.561 kr.2.669.561 kr.3.968.162 kr.3.477.436 kr.2.973.307 kr.2.777.588 kr.2.861.907 kr.3.403.083 kr.3.812.026 kr.
Knækgrænserne tager udgangspunkt i en betragtning om, at de marginale omkostninger ved produktion afen given ydelse er lavere end den gennemsnitlige omkostning ved at producere ydelsen. Det skyldes, atpraksis har en række udgifter, der er uafhængige af antallet af ydelser, der produceres. Der er således engrad af stordriftsfordele i praksis, og gevinsterne deles med det offentlige ved, at praksis kun modtager 60pct. af honoraret for ydelser, når omsætningen overstiger knækgrænsen.Speciallægernes incitament til atproducere ydelser ud over knækgrænsen afhænger således af de konkrete marginale omkostninger ved atproducere en given ydelse.Ved udbud af sygehusydelser, som også foretages af praktiserede speciallæger, bør det sikres, at der ikkegives incitament til, at det undlades at udbyde en ydelse i praksis for i stedet at levere den under et udbudmed en bedre honorering. Tilbud bør derfor vurderes i forhold til, om den marginale produktion af disseydelser i praksissektoren sker over eller under knækgrænsen i det relevante speciale.
19
3. Offentligt finansieret aktivitetpå private sygehuse
Kapitlet belyser omfanget af offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse. Dette vil både dække foraktivitet som følge af aftaler under det udvidede frie sygehusvalg og aktivitet som følge af, at en region harvalgt at sende sygehusopgaver i udbud.
3.1. SammenfatningAnalysens hovedresultaterkan opsummes på følgende måde:sammenfattes i nedenstående punkter.•2,5 pct. af den samlede offentlige finansierede sygehusaktivitet udføres af private sygehuseoStørste andel i Nordjylland, hvor godt 3,5 pct. bliver udført af de privateoLavest i Syddanmark, hvor ca. 1,6 pct. foregår på de private sygehuse•Størst andel af den samlede offentlige finansierede sygehuse aktivitet foregår i forbindelse medsygdomme i bevægapparatet, samt i forbindelse med stofskifte sygedomme.oKnap 10 pct. af alt behandling i forbindelse med sygdomme i bevægapparatet udføres afde private sygehuse.oLigeledes foregår ca. 10 pct. af alt behandling i forbindelse med endokrine, ernærings- ogstofskiftesygdomme.•Ca. 60 pct. af væksten fra 2007 til 2008 kan henføres til ganske få behandlingstyper.Knæ, hofte og diskosprolaps samt fedmeoperationer tegner sig for næsten 60 pct. af densamlede vækst fra 2007 til 2008•Stor regional forskel på hvor stor en andel af en bestemt behandling som foregår ved private sy-gehuseo66 pct. af næseoperatoner i Region Hovedstaden udføres på et privat sygehuseoI region Syddanmark udgør andelen 4 pct.o67 pct. af visse typer rygbehandlinger udføres af private sygehuse i Region SjællandoI region Syddanmark udgør andelen ca. 16 pct.•Variationen i forbruget på kommune niveau afhænger at umiddelbar tilgængelighed af et privattilbudoStor andel af forbrug for borgere fra hhv. Varde kommune og Rebil Kommun benytter pri-vat sygehus (Rehab Varde samt Hjertecenter Varde og Skørping Privat hospital er be-liggende i disse kommuner.)oStor set ingen krydser Storebælt for at benytte det udvidede frie sygehusvalg•Den private kapacitet er kendetegnet ved mange små og få store sygehuse.o20 største sygehuse udfører 80 pct. af aktivitetoAlene de 6 største private sygehuse udfører ca. halvdelen af aktiviteten•Hovedparten af de private sygehuse har stor grad af specialisering, med stor koncentration af ak-tiviteten inden for samme sygdomsområde.
20
3.2. Kortlægning af leverandørsiden3.2.1 Aftaler under det udvidede frie sygehusvalgAntallet af aftaler mellem Danske Regioner og de private sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg erfra 2007 til 2008 steget fra 854 til 1.142, jf. tabel 3.1. Dette svarer til en stigning i perioden på 33,7 pct.Stigningen har især fundet sted for aftaler indenfor kategorien behandling og pleje, hvor der fra 2007 til2008 er indgået aftaler på 15 nye områder, herunder 47 aftaler vedrørende bevægeapparatet og 21 aftalervedrørende hud og underhud.Tabel 3.1. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalgKlassifikation af operationerKA - Operationer på nervesystemetKB - Operationer på endokrine organerKC - Operationer på øje og øjenomgivelserKD - Operationer på øre, næse og strubehovedKE - Op. på læber, tænder, kæber, mund og svælgKF - Op. på hjerte og store intrator. karKG - Op. på åndedrætsorganer, brystkasse, mediastinum, diafragmaKH - Operationer på brystKJ - Op. på fordøjelsesorganer og miltKK - Op. på urinveje, mandlige kønsorganer og retroper. vævKL - Operationer på kvindelige kønsorganerKM - Obstetriske operationerKN - Operationer på bevægeapparatetKP - Op. på perifere kar og lymfesystemKQ - Operationer på hud og underhudKT - Mindre kirurgiske procedurerKU - Endoskopier genn. naturlige og kunstige legemsåbningerKY - Udtagninger af væv til transplantationKZ - Tillægskoder til specifikation af op.B - Behandlings- og plejeklassifikationBA - NervesystemetBB - Det endokrine system og metaboliske lidelserBC - Øje og øjenomgivelserBD - Øre, næse, hals, strube og ansigtBE - Mundhule og svælgBF - Hjerte og store karBG - Brysthule, lunger og respirationBH - MammaBI - Mave-tarmkanalBJ - Nyrer, urinveje og kønsorganerBK - Graviditet og fødselBL - BevægeapparatetBM - Perifere kredsløb og lymfesystemBN - Hud og underhud83083010000000001224956100218047221498825141103945462305849737254706098356502342485033172488485671012Ændring,pct.Formateret tabelFormateret:Centreret
2007
2008
22,412,51,29,822,0100,07,76,78,743,5-
24,1‐2,015,118,124,142,9-Formateret tabel
50,0‐33,312,5‐83,3‐40,0--------
21
BO - Blod, blodd. organer, lymfatisk væv, væskebalance, kredsløbBP - Medikamentel beh. af infektionssygdomme, immunisering mm.BT - Daglig livsførelseBU - Kost og ernæringBV - Kommunikation og generelle pædagogiske interventionerBW - Behandling og andre procedurer af generel karakterBX - Interventioner uden specifikationBZ - Tillægskoder til Behandlings- og PlejeklassifikationenU - Klassifikation af undersøgelserUX - Radiologiske procedurerUC - Elektroneuronografi (ENG) og elektromyografi (EMG)UWW - Andre procedurer i forbindelse med undersøgelsesmaterialeDanske Regioners forløbskoderXYAftaler I ialtKilde: Sundhedsstyrelsen, www.sygehusvalg.dk
00000000
332218811
--------Formateret tabel
6900
9991
43,5--
28854
421142
50,033,7
Formateret:Skrifttype: Calibri, 11 pkt,Skriftfarve: SortFormateret:Skrifttype: Fed
Note: Antallet af aftaler i 2008 er opgjort ved suspensionsperiodens ikrafttræden pr. 9. november 20083.2.2. Geografisk placeringGeografisk koncentrerer aftalerne mellem Danske Regioner og de private sygehuse sig især til Nordsjæl-land samt enkelte områder i Jylland, jf. figur 3.1 på næste side. Borgerne har i disse områder dermed rela-tivt kortere til aftalesygehuse og det må nødvendigvis også forventes, at borgerne her har lettere ved atmodtage flere typer af behandlinger under det udvidede frie sygehusvalg.Modsat forholdet det sig for borgere i især Vestsjælland og i Vest- og Nordjylland, hvor der er relativt færreaftaler med de private sygehuse i forhold til indbyggertallet.
22
Figur 3.1. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg pr kommune, pr. 1000 indbyggere
Antal aftaler pr. 1000 indbyggere, pr. kommune0,00[0,01-0,28]]0,28-0,56]]0,56-0,84]]0,84-1,12]]1,12-1,40]HjørringBornholm
FrederikshavnLæsøBrønderslev-Dronninglund
JammerbugtAllerød
Hørsholm
Thisted
Aalborg
Rudersdal
Morsø
RebildVesthimmerland
Furesø
Lyngby-Taarbæk
Gentofte
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
SkiveGlostrupAlbertslundRødovreFrederiksbergKøbenhavn
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
Høje-Taastrup
BrøndbyVallensbækIshøjTårnbyDragørHvidovre
SyddjursHolstebroFavrskovGreve
HerningSilkeborgSkanderborgRingkøbing-SkjernIkast-BrandeOdderHorsensSamsøHedenstedBillundVardeFredericiaBogenseVejenKoldingFanøEsbjergMiddelfartOdenseKertemindeSlagelseNæstvedAssensHaderslevFaaborg-MidtfynNyborgFaxeStevnsSorøRingstedKøgeVejleKalundborgHolbækLejre RoskildeSolrødOdsherredFrederikssundEgedalÅrhusGribskovFrederiksværk-HundestedHillerødHelsingør
Fredensborg
SvendborgTønderAabenraa
Vordingborg
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
Kilde:www.fritsygehusvalg.dk,Danmarks Statistk
Formateret:Normal
23
3.3. Aktivitet og omsætningFormateret:Overskrift 3
3.3.1.Den overordnede udvikling og fordelingDen offentligt finansierede aktivitet på de private sygehuse kan pr. 10. november 2008 opgøres til ca. 1mia. kr. mod knap � mia. kr. i 2007, svarende til en stigning på 32 pct.,jf. tabel 3.2.Tabel 3.2. Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse, mio. kr.2007I alt730,92008(foreløbige tal)965,1Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Da opgørelsen for 2008 ikke omfatter hele året vil den reelle stigning dog være noget større. Stigningenskal bl.a. ses i sammenhæng med konflikten på sundhedsormådet i foråret 2008, og som følge af, at frem-rykningen af det udvidede frie valg fra to til en måned har haft virkning i en større del af 2008 end i 2007.Begge disse forhold har således trukket i retning af, at flere har haft mulighed for at gøre brug af det udvi-dede frie sygehusvalg.Stigning, pct.(foreløbige tal)32,0Formateret tabel
Boks X. Opgørelser af offentligt finansieret aktivitet på private sygehuseDe private sygehuse er forpligtet til at indberette den del af deres aktivitet, der finansieres af det offentli-ge, til [de centrale registre i sundhedsstyrelsen],.Dette gør det muligt at opgøre den offentligt finansieredeaktivitet på de private sygehuse på baggrund af de centrale registre. Som følge af indberetningssystemetindretning er sådanne opgørelse dog forbundet med usikkerheder.For det førstegør iIndretningen af indberetningssystemet medfører dog, at ikke gørdetikkemuligt atsondre adskille mellem såveludgiftersom ogaktivitet, derdelskan henføres til det udvidede frie syge-husvalgfra udgifter og aktivitet, der skyldes øvrige aftaler om eller dels i de tilfælde, hvor det offentligekøbafer”almindelig” kapacitet hos de private sygehuse.DDetkan eksempelvis nævnes, at Region Syddanmark har videreført en tidligere aftale mellem Ribe Amtog Hjertecenter Varde om varetagelse af en del af aktiviteten på hjerteområdet. Aktivitet som følge af af-talen optræder derfor i denne rapport, som en del af den offentlige finansierede aktivitet ved private syge-huse.For det andeter den offentligt finansierede aktivitet på private sygehusei den centrale registre beregnetopgjortsom produktionsværdien af ydelser leveret til det offentlige sygehusvæsen opgjort ved de offentli-ge DRG-takster. Den anførte aktivitet for de private sygehuse vil således afvige fra de private sygehusesfaktiske salg i det omfang afregningspriserne afviger fra DRG-taksten.Der må derfor tages forbehold for disse usikkerheder i rapportens konklusioner.Trods den kraftige stigningstakt i aktiviteten står de private sygehuse fortsat for en ganske lille andel afden samlede aktivitet i sygehusvæsenet. I den foreløbige opgørelse for 2008 udgør den offentligt finansie-rede aktivitet på private sygehuse ca. 2,5 pct. af den registrerede produktionsværdi i det offentligt finansie-rede sygehusvæsen. Andelen er dermed øget fra 1,5 pct. i 2007,jf. figur 3.2.a.-b.
24
Figur 3.2.a. Offentligt finansieret aktivitet på pri-vate hhv. i pct. af samlet offentlig finansieret ak-tivitet, 2007
Figur 3.2.b. Offentligt finansieret aktivitet påprivate hhv. i pct. af samlet offentlig finansieretaktivitet, 2008
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Andelen af den samlede offentlige finansierede sygehusaktivitet indenfor hver af de overordnede hoved-grupper af sygehusenes aktivitet - de 27 forskellige såkaldte MDC grupper - som udføres af de private sy-gehuse varierer mellem 0 til knap 10 pct. De private sygehuses andel er størst inden for behandlingsgrup-pe MDC 8 ”Sygdommei muskel-skeletsystemet og bindevæv”samt i MDC 10 ”Endokrine,ernærings- ogstofskiftesygdomme”(hvor Bl.a. fedme operationer kan henføres) og udgjordehhv. 5,1 og 5,4godt 5pct. ibegge grupper i 2006 og2007. I 2008 steg andelen, som blev udført på de private sygehuse i MDC 8, til9,8 pct. og andelen indenfor MDC 10 steg til 9,9 pct. Den private andel inden for MDC 3 (øre-, næse- oghalssygdomme), MDC 5 (Sygdomme i kredsløbsorganerne) og MDC 12 (sygdomme i mandlige kønsor-ganer) udgør mellem 2 og 6 pct. og har for alle grupper været stigende fra 2006 til 2008, jf. figur 3.3.I de resterende 15 ud af 27 MDC-grupper udgør den private andel mindre en 0,2 pct. af den samlede of-fentlige finansierede aktivitet.Figur 3.3. Offentligt finansieret aktivitet på private hhv. i pct. af samlet offentlig finansieret aktivitetfordelt på MDC-grupper, 2006-7,2008
25
13579111315171921232527
Sygdomme i nervesystemetØre-, næse- og halssygdommeSygdomme i kredsløbsorganerneSygdm. i lever, galdeveje og bugspytkirtSygdomme i hud, underhud og mammaNyre- og urinvejssygdommeSygdomme i kvindlige kønsorganerSygdomme i perinatalperiodenSvulster i lymfatisk og bloddannende vævPsykiatriske sygdommeUlykkestilfælde og forgiftningerØvrigeHIV infektionOnkologiske behandlingsgrupper
246810121416182022242628
ØjensygdommeSygdomme i åndedrætsorganerneSygdomme i fordøjelsesorganerneSygdm. i muskel-skeletsystemet og bindevEndokrine, ernærings- og stofskiftesygdmSygdomme i mandlige kønsorganerFødsel, barsel og sygdm. under svan.skabSygdomme i blod og bloddannende organerInfektionssygdomme og parasitære sygdm.MisbrugForbrændingerSignifikant multitraumeUdenfor MDCSamlet
Ses der på de 20 DRG-grupper, hvor de private leverede mest ambulant aktivitet i 2007, udgjorde denprivate markedsandel i 11 af de 20 DRG-grupper210 pct. eller mere af den samlede offentligt finansieredeaktivitet. I fire af DRG-grupperne3var markedsandelen endda højere end 50 pct. Det drejer sig om horn-hindetransplantationer m.v., enkeltsidig indsættelse af ledproteser i knæ og underben hhv. hofte og lårsamt ukomplicerede MR-scanninger med besøg, jf. figur 3.4a.
23
DRG-grupper hedder formelt DAGS-grupper.De 27 MDC-grupper er en overinddeling af de ca. 600 DRG-grupper. DRG står for diagnose relaterede grupper, som inddeler alt syge-
hus aktivitet i ca. 600 klinisk meningsfulde og ressourcehomogene grupper. Hver DRG gruppe kan kun tilhøre én MDC-gruppe. I takstsy-stemet for 2009 er der 604 DRG-grupper som den indlagte aktivitet kunne grupperes til og 241 DRG-grupper (DAGS-grupper) som denambulante aktivitet kan grupperes til.
26
Figur 3.4a. Privat markedsandel, ambulant be-handling, 2007, pct.
Figur 3.4b. Privat markedsandel, stationær be-handling, 2007, pct.
1 Reumatologi2 Andre operationer i knæ eller underben3 Ambulant besøg4 MR-scanning, ukompliceretimplantat, anlæggelse af radioaktiv plaques,tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, større5 plastikkirurgiske indgreb med frit transplantat, PDT-6 Andre operationer i skulder eller overarm7 MR-scanning, ukompliceret8 underben, gruppe 1Kliniske undersøgelser og behandling afmedicinsk/neurologiske øjenlidelser og øjenskader,9 der ikke involverer operationsstue eller laserrumkunstlinse; udskiftning af kunstlinse; kirurgiskebehandling af efterstær; fjernelse af forreste10 glaslegeme mm. u. generel anæstesisene eller brusk samt osteotomi i fod, ankel,11 underben, knæ eller overekstremitet, ukompliceret12 Procedure på øre, næse el. hals, ukompliceret13 Andre operationer i ankel eller fod14 ukomplicerede15 Andre operationer i hånd eller håndled16 gruppe 117 Cystoskopi med eller uden biopsi/koagulationoperationer for grøn stær, fjernelse af øjet uden18 implantat mm. u. generel anæstesi19 Alm. røntgenundersøgelser, ukompliceret20 UL-scanning, kompliceret
1.
Deformerende rygsygdomme medoperationskrævende procedurer
Formateret:Skrifttype: 8 pktFormateret:Automatisknummerering + Niveau: 1 +Nummereringstypografi: 1, 2, 3, … +Begynd med: 1 + Justering: Venstre +Justeret: 0,63 cm + Indrykning: 1,27
2.
Spondylodese og pseudoarthrose i ryg ellerhals, ukompliceret
3.
Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæeller underben, gruppe 1
4.5.
Operationer for adipositasEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofteeller lår, gruppe 1
6.7.8.9.
Hjertearytmi og synkope, proceduregrp. CBy-pass-operationHjerteklap-operationStabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp.B og/eller C
Formateret:Skrifttype: 8 pkt, Engelsk(USA)Formateret:Skrifttype: 8 pkt
10. Kombinerede hjerteoperationer11. Plastikkirurgiske operationer på hud, underhudog mamma12. Spondylodese og pseudoarthrose i ryg ellerhals, kompliceret13. Rehabilitering14. Standard gynækologisk indgreb15. Andre operationer i knæ eller underben16. Operationer på næse, kategori 117. Operationer gennem urinrør på prostata18. Operationer på øre, kategori 119. Andre operationer i skulder eller overarm
20.Andre operationer i hånd eller håndledNote:se figur 4.bKilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.For så vidt angår stationær behandling er den private markedsandel på 10 pct. eller mere i 10 af de 20DRG-grupper, hvor de private leverer den største stationære aktivitet.I to af DRG-grupperne, fedmeopera-tioner og enkeltsidige indsættelser af ledproteser i ryg eller hals, leverer de private mere end halvdelen afden stationære aktivitet,jf. figur 3.4b.
27
Det gælder både for stationær og ambulant behandling, at langt størstedelen af den offentligt finansieredeaktivitet på private sygehuse mv. falder indenfor de 20 DRG-grupper, der har den største aktivitet målt vedproduktionsværdi. I 2007 var 85,9 pct. af den offentligt finansierede aktivitet på de private sygehuse mv.indenfor disse 20 DRG-grupper. I 2008 viser de foreløbige opgørelser, at de 20 DRG-grupper udgør 79,2pct. af den samlede aktivitet, dvs. en lavere andel end i 2007,jf. tabel 2.Tabel 3.3. Andel af privat produktionsværdisom vedrører ide 20 DRG-grupper med størst privatproduktionsværdi, pct.2007StationærAmbulantI altKilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Udviklingen i aktivitet på MDC og DRG-niveau.Mere end halvdelen af den samlede vækst fra 2007 til 2008 er forekommet indenfor MDC 8 behandlinger(”Sygdommei muskel-skeletsystemet mv.”)Vækstbidraget til den offentlige finansierede stationære aktivi-tet på de private sygehuse i MDC 8 udgjorde således 18,2 procentpoint ud af den samlede vækst på 30pct. Næststørste vækstbidrag kan henføres til MDC 10 (Endokrine,ernærings- og stofskiftesygdomme,herunder bl.a. fedmeoperationer)med et bidrag på ca. 5 procentpoint, jf. figur 3.5a. Det store bidrag fraMDC 8 underbygges endvidere af, at aktiviteten i 4 ud af de 5 DRG grupper som bidrager mest, kan hen-føres til MDC 8. Af den samlede vækst på 30 pct. kan 19 procentpoint af den samlede vækst tilskrivesvæksten i 4 DRG-grupper inden for MDC 8, jf. figur 3.5b.Figur 3.5a. Udvikling i offentligt finansieret akti-vitet på private fordelt på MDC grupper - vækst-bidrag i procentpointFigur 3.5b. Udvikling i offentligt finansieret aktivi-tet på private fordelt på DRG-grupper – Vækst iprocentpoint89,381,485,9200881,676,279,2Formateret:Skrifttype: FedFormateret tabelFormateret:Skriftfarve: Hvid
MDC grupper 1-271234567891011SygdommeinervesystemetØjensygdommeØre‐,næse‐oghalssygdommeSygdommeiåndedrætsorganerneSygdommeikredsløbsorganerneSygdommeifordøjelsesorganerneSygdm.ilever,galdevejeogbugspytkirtSygdm.imuskel‐skeletsystemetogbindevSygdommeihud,underhudogmammaEndokrine,ernærings‐ogstofskiftesygdmNyre‐ogurinvejssygdomme
DRG-grupper med størst privat aktivitet 2008Note:Sefigur3.4b.1Deformerenderygsygdommemedoperationskrævendeprocedurer4Operationerforadipositas5Enkeltsidigindsættelseafledproteseihofteellerlår,
28
1213141516171819202122232425262728
SygdommeimandligekønsorganerSygdommeikvindligekønsorganerFødsel,barselogsygdm.undersvan.skabSygdommeiperinatalperiodenSygdommeiblodogbloddannendeorganerSvulsterilymfatiskogbloddannendevævInfektionssygdommeogparasitæresygdm.PsykiatriskesygdommeMisbrugUlykkestilfældeogforgiftningerForbrændingerØvrigeSignifikantmultitraumeHIVinfektionUdenforMDCOnkologiskebehandlingsgrupperSamlet
gruppe1Hjertearytmiogsynkope,proceduregrp.C7By‐pass‐operation89StabilIskæmiskhjertesygdom,proceduregrp.Bog/ellerC1011Plastikkirurgiskeoperationerpåhud,underhudogmam‐ma121314StandardgynækologiskindgrebAndreoperationeriknæellerunderben1617Operationerpåøre,kategori119
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.3.3.2. Aktiviteten fordelt på regionerPå tværs af regionerne er der stor forskel på omfanget af den offentligt finansierede aktivitet på private sy-gehuse mv. Region Nordjylland ligger højest med godt 3,5 pct., mens Region Syddanmark ligger lavestmed en andel på kun godt 1,5 pct.,jf. figur 3.6.Figur 3.6. Andel aktivitet på private sygehuse – regionsfordelt
29
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Der kan ikke konstateres en sammenhæng mellem andelen af privat aktivitet og den erfarede ventetid påregionsniveau. Den længste ventetid findes i den region (Sjælland), der har den næsthøjeste andel privataktivitet i den samlede offentligt finansierede sygehusaktivetet. Tilsvarende har regionen med den lavesteprivate andel (Syddanmark) de næstlaveste ventetider, jf. figur 3.Xa. Dette indikerer, at inddragelsen afprivate leverandører ikke bidrager til kortere ventetider.Omvendt kan der konstateres en sammenhæng mellem andelen af privat aktivitet ogudviklingeni venteti-der fra 1. kvartal 2007 til 1. kvartal 2008. Det største fald i ventetiderne er således sket i den region, derhar den største andel af privat aktivitet, mens der i regionen med den laveste andel er sket en stigning iventetiderne, jf. figur 3.Xb.Figur 3.Xb. Privat aktivitet og erfaret ventetid, pr. re-gionFigur 3.Xa. Privat aktivitet og udviklingen i erfaretventetid, pr. region.Formateret:Skrifttype: Kursiv
30
Kilde: Sundhedsstyrelsen, venteinfo.dkPå kommuneniveau er der ligeledes, endog endnu større variation i omfanget af den offentligt finansieredeaktivitet på private sygehuse mv. I 2007 blev mere end 5 pct. af den samlede sygehusaktivitet for borgernefra Varde Kommune dækket af private sygehuse, jf. videreført aftale mellem Region Syddanmark og Hjer-tecenter Varde varetagelse af visse hjertebehandlinger. Hvorimod de private sygehuse dækkede under 1pct. af det samlede sygehusforbrug fra en lang række kommuner, jf. figur 3.7a.Den regionale fordeling genfindes i kommune fordelingen, således at mange kommuner i samme regionhar omtrentlig samme andel af sygehusforbruget som bliver dækket at de private sygehuse. Dog bemær-kes at der mellem kommuner indenfor samme region kan være betydelige forskel i andelen der bliver be-handlet på privat sygehus. Således blev mere end 5 pct. af sygehusforbruget afdækket af private sygehu-se for borgerne i Varde kommune, hvorimod under én pct. af forbruget blev afdækket af private sygehusefor borgerne i Tønder kommune. Begge kommuner ligger i Region Syddanmark.Det bemærkes, at den private andel af forbruget for en lang række kommuner i Hovedstadsområdet stegmed mere end ét procentpoint fra 2007 til 2008 jf. 3.7b
Figur 3.7ba. Privat andel på kommuner -2007
Figur 3.7b. Privat andel på kommuner -2008
31
Den private andel (pct.) af de ambulante og stationære udgifter, 20070,0 - 1,01,0 - 2,02,0 - 3,03,0 - 4,04,0 - 5,05,0 - 6,0HjørringBornholm
Den private andel (pct.) af de ambulante og stationære udgifter, 20080,00 - 1,001,00 - 2,002,00 - 3,003,00 - 4,004,00 - 5,00HjørringBornholm
5,00 - 6,00FrederikshavnLæsøBrønderslev-DronninglundBrønderslev-DronninglundFrederikshavnLæsø
JammerbugtAllerød
Hørsholm
JammerbugtAllerød
Hørsholm
Thisted
Aalborg
ThistedRudersdal
Aalborg
Rudersdal
Morsø
RebildVesthimmerlands
Furesø
Lyngby-Taarbæk
Morsø
RebildVesthimmerlands
Furesø
Lyngby-Taarbæk
Gentofte
Gentofte
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
SkiveGlostrupAlbertslundHøje-TaastrupRødovreFrederiksbergKøbenhavn
SkiveGlostrupAlbertslundHøje-TaastrupRødovreFrederiksbergKøbenhavn
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
BrøndbyVallensbækIshøjTårnbyDragørHvidovre
BrøndbyVallensbækIshøjTårnbyDragørHvidovre
SyddjursHolstebroFavrskov
SyddjursHolstebroFavrskov
Greve
Greve
Herning
HerningSilkeborgSkanderborgRingkøbing-SkjernIkast-BrandeOdderHorsensSamsøHedenstedBillundVardeFredericiaNordfynsVejenKoldingFanøEsbjergMiddelfartOdenseKertemindeSlagelseNæstvedAssensHaderslevFaaborg-MidtfynTønder
Silkeborg
ÅrhusSkanderborgGribskovHalsnæsHillerødOdderHorsensSamsøOdsherredFrederikssundEgedalHelsingør
ÅrhusGribskovHalsnæsHillerødHelsingørRingkøbing-SkjernIkast-Brande
Fredensborg
Fredensborg
Odsherred
FrederikssundEgedalVardeBillundVejle
HedenstedKalundborg
VejleKalundborgHolbækLejre RoskildeSolrødSorøRingstedKøge
Holbæk
Lejre RoskildeSolrød
FredericiaNordfynsVejenKoldingFanøEsbjergMiddelfartOdenseKertemindeSlagelseNæstvedFaxeAssensHaderslevFaaborg-MidtfynNyborgSorøRingstedKøge
Stevns
StevnsFaxe
Nyborg
Svendborg
Vordingborg
SvendborgTønderAabenraa
Vordingborg
Aabenraa
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Langt hovedparten af patienterne, der benytter det udvidede frie sygehusvalg, benytter et tilbud, der udby-des i samme landsdel. Således har kun 2 pct. af dem, der anvendte det udvidede frie sygehusvalg i 2008krydset Storebælt jf. tabel 3.4.Tabel 3.4. Patientvandring mellem landsdelenePlacering af private sygehuseBopælskommuneØst for StorebæltVest for StorebæltKilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Øst for Storebælt982Vest for StorebæltPct. af forbrug i alt.298
Regional fordeling på regionsniveau - behandlingsniveauBåde for den ambulante og den stationære behandling gælder, at der på tværs af de 20 DRG-grupper erbetydelige forskelle på de enkelte regioners andel af aktiviteten på de private sygehuse mv.,jf. figur 3.8a.-b.F.eks. vedrører 100 pct. af den stationære rehabiliteringsaktivitet på private sygehuse mv. borgere fraRegion Syddanmark, hvor godt 1/5 af landets befolkning bor. Dette skal ses i sammenhæng med placerin-gen af ovennævnte rehabiliteringscenter.
Figur 3.8a. Regionsvis fordeling af offentligt fi-
Figur 3.8b. Regionsvis fordeling af offentligt fi-
32
nansieret aktivitet på private sygehuse mv. op-delt på 20 DRG-grupper med størst privat aktivi-tet, ambulant behandling, pct., 2007
nansieret aktivitet på private sygehuse mv. op-delt på 20 DRG-grupper med størst privat aktivi-tet, stationær behandling, pct., 2007
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Et andet eksempel er, at godt 90 pct. af den ambulante aktivitet på de private sygehuse mv. vedrørendeukomplicerede MR-scanninger uden konsultation kan henføres til borgere fra Region Hovedstaden, hvorca. 30 pct. af landets indbyggere bor.Da aktiviteten er fordelt på regioner på baggrund af patienternes bopælsregion, er det nærliggende at an-tage, at det kan skyldes en skæv geografisk fordeling af leverandører, jf. eksemplerne med HjertecenterVarde og rehabiliteringscentret i Syddanmark ovenfor.Privat markedsandel for hver af de 20 DRG-grupper – regionalfordeltI 8 af de 20 DRG-grupper, hvor de private leverede mest ambulant aktivitet i 2007 udgjorde forskellen mel-lem den højeste regionale og laveste regionale private markedsandel mere end 50 procentpoint. I fem afDRG-grupperne var forskellen mellem højest og lavest regionale private markedsandel mindre end 25procentpoint. For de resterende syv DRG-grupper udgjorde forskellen mellem højeste og lavest regionaleprivate markedsandel mellem 25 og 50 procentpoint. jf. figur 3.9a.
I 9 af de 20 DRG-grupper med højeste privat aktivitet, udgjorde den private markedsandel i mindst én re-gion mindre end 2 pct. samtidigt med at for mindst en anden region udgjorde den private markedsandelmere en 20 pct.
33
Figur 3.9a. Privat markedsandel, ambulant be-handling, 2007, pct.
Figur 3.9b. Privat markedsandel – spredningmellem regioner, stationær behandling, 2007,pct.
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Note: Der henvises desuden til bilagstabel 1 og 2.I forhold til den ambulante behandling er variationen mellem højeste og laveste private markedsandel ihver af de 20 DRG-grupper på det stationære område betydelig mindre, men dog forsat betydelig. I 11 afde 20 DRG-grupper varierer markedsandelen mellem regioner med under 25 procentpoint og heraf varie-rer 2 DRG-grupper med under 10 procentpoint. I otte DRG-grupper varierer den private markedsandelmellem de fem regioner med mellem 25 og 50 pct. point. Endelig er der en DRG-gruppe hvorden private markedsandel varierer med mere end 50 procentpoint mellem den region hvor den privatemarkedsandel udgør den højeste andel til den region hvor den private markedsandel er lavest.I 10 DRG-grupper udgør den laveste private markedsandel i en region under to pct. samtidigt med at dentilsvarende markedsandel i en anden region er højere end 10 pct. jf. figur 3.9b.Formateret:Overskrift 3
3.3.3Kapaciteten på de private sygehuseI både 2007 og 2008 var der hhv. 159 og 177 private sygehuse, klinikker mv., der havde udført aktivitet fordet offentlige sygehusvæsen. Langt størstedelen af disse leverandører er dog relativt små. I 2007 hhv.2008 var det således kun 18 hhv. 22 af sygehusene, klinikkerne mv., der leverede aktivitet svarende til enproduktionsværdi på mindst 10 mio. kr.,jf. figur 9.
34
Figur 3.10. Antal private sygehuse fordelt efter omfanget af offentlig finansieret aktivitet.
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Den skæve fordeling af aktiviteten på de private sygehuse mv. betyder, at de 20 største private sygehusemv. stod for over 71 pct. af aktiviteten i 2007. I 2008 viser de foreløbige tal, at andelen er øget til godt 77pct.,jf. tabel 4.Alene de to største private sygehuse, Privathospitalet Hamlet og Hjertecenter Varde, står i 2008 for enomsætning på ca. 270 mio. kr. eller godt 28 pct. af den offentligt finansierede aktivitet på private sygehusemv.Det fremgår endvidere af oversigten i tabel 3.5, at de 20 private sygehuse har haft en vidt forskellig udvik-ling fra 2007 til 2008 mht. omfanget af offentligt finansieret aktivitet. Tre af sygehusene har haft faldendeomsætning, mens fire af sygehusene har mere end fordoblet deres omsætning.Tabel 3.5 Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse mv. i 2007 og 2008.Aktivitet Vigtigste20072008i antalMDC-DRG-DRGgruppeproduktionsværdi iVækstgruppermio.kr.(pct.)Privathosp. Hamlet104,4164,857,812608Hjertecenter Varde96,6105,89,62205Danske Privathospitaler22,456,7153,27309Center for Rygkirurgi A/S45,856,222,7808Skørping Privathospital41,651,924,82608Privathospitalet Mølholm34,441,821,54310Erichsens Privathospital A/S20,030,451,75808Parkens Privathospital15.230,197,50eira Privathospitalet Skejby2,828,2921,63908Kysthospitalet, Skodsborg17,027,259,94Formateret:Skriftfarve: HvidFormateret tabelFormateret:Skriftfarve: HvidFormateret:Linjeafstand: Flere linjer1,15 liFormateret:Linjeafstand: Flere linjer1,15 liFormateret:Linjeafstand: Flere linjer1,15 li
Aktiviteti DAGSgrupper88149515273671315342
Formateret:Linjeafstand: Flere linjer1,15 liFormateret:Linjeafstand: Flere linjer1,15 liFormateret:Linjeafstand: Flere linjer1,15 liFormateret:Linjeafstand: Flere linjer1,15 liFormateret:Linjeafstand: Flere linjer1,15 liFormateret:Linjeafstand: Flere linjer1,15 liFormateret:Linjeafstand: Flere linjer1,15 li
35
Privathospitalet KollundThava HamletOrtopædisk Hospital Aarhusa/sMemira ApSCiconia, Århus PrivathospitalARTROS - Aalborg Privathos-pital A/SOrtopædkirurgisk Klinik, Syd-himmerlandÅrhus SpeciallægecenterMR Scanner ViborgNørmark OrtopædkirurgiskKlinikI alt, 20 private sygehusemv. med størst omsætningØvrige sygehuse mv.
12,813,822,218,611,517,74,03,99,85,9520,3210,6
23,120,718,618,316,513,611,611,111,010,4747,8217,3
80,350,0-16,5-1,643,8-22,7185,6184,112,077,043,73,232,0
210290431202200
08080803
581113845261128524
Formateret:Linjeafstand: Flere linjer1,15 liFormateret:Linjeafstand: Flere linjer1,15 liFormateret:Linjeafstand: Flere linjer1,15 liFormateret:Linjeafstand: Flere linjer1,15 liFormateret:Linjeafstand: Flere linjer1,15 liFormateret:Linjeafstand: Flere linjer1,15 liFormateret:Linjeafstand: Flere linjer1,15 liFormateret:Linjeafstand: Flere linjer1,15 liFormateret:Linjeafstand: Flere linjer1,15 liFormateret:Linjeafstand: Flere linjer1,15 liFormateret:Linjeafstand: enkeltFormateret:Linjeafstand: enkeltFormateret:Linjeafstand: enkeltFormateret:Linjeafstand: enkelt
08
I alt, alle private sygehuse730,9965,1mv.Andel af aktivitet på 20 privatesygehuse mv. med størst om-71,277,5sætning, pct.Andel af omsætning på to pri-vate sygehus med størst om-27,528,0sætning, pct.Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
Det fremgår endvidere af tabel 3.5, at de private sygehuse har meget begrænset produktmiks. Såledesindeholder listen over sygehuse, der alene tilbyder ambulant behandling indenfor et begrænset behand-lings-casemiks. Kun to private sygehus tilbyder behandlinger i mere en 50 forskellige stationære og 50ambulante DRG-grupper.Privathospitalet Hamlet udgør med 209 ansatte og en bruttofortjeneste på 143,1 mio.kr. det største privatesygehus i Danmarkmed 209 ansatte…, jf. tabel 3.x.Tabel3.x. Nøgletal for de 20 private sygehuse medstørstmestprivat offentlig finansieretaktivitet, 2007HospitalAntalbeskæftigedePrivathospitalet HamletHjertecenter VardeDe Danske PrivathospitalerCenter for Rygkirurgi A/SSkørping PrivathospitalPrivathospitalet MølholmErichsens Privathospital A/SParkens PrivathospitalEira Privathospitalet SkejbyKysthospitalet, SkodsborgPrivathospitalet KollundThava HamletOrtopædisk Hospital Aarhus a/s209465638290382739-205016Bruttofor-tjeneste, mio.kr143,130,441,428,20,495,332,413,51,8-17,718,128,6Overskud efterskat, mio.kr.17,010,14,23,20,612,55,11,6-6,3-0,16,50,0Forrentning afegenkapitel, pct.26,7050,0027,1143,6032,4031,2047,3793,84-1,37-1,0187,380Afkastningsgrad, pct.12,8074,0010,4612,4034,7018,2036,46129,830,28-3,5162,15-142,98
Formateret:Ikke Fremhævning
36
Memira ApSCiconia, Århus PrivathospitalARTROS - AalborgPrivathospital A/SOrtopædkirurgisk Klinik,SydhimmerlandÅrhus SpeciallægecenterMR Scanner ViborgNørmark Ortopædkirurgisk Klinik
-3016----
8,935,129,6-1,3--
3,61,54,8-1,3--
44,364,80197,67-29,21--
36,515,7626,58-15,80--
Formateret:Linjeafstand: 1,5 linjerFormateret:Linjeafstand: 1,5 linjerFormateret:Linjeafstand: enkeltFormateret:Linjeafstand: 1,5 linjerFormateret:Linjeafstand: enkelt
Kilde: CVR-registret.
Omsætningsmæssigt svarer DRG produktionsværdien ved det største private sygehus til aktiviteten vedHimmerlands sygehus og Regionhospitalet på Bornholm. Aktiviteten på Regionshospitalet Bornholm haraktivitet i 290 stationære DRG grupper og 127 DAGS-grupper jf. tabel 3.6.Tabel 3.6. Produktionsværdi mv. på udvalgte mindre offentlige sygehuseDRG-Aktivitet iproduktionsværdi iDAGS grup-mio.kr.perBornholms Hospital196127Sygehus HimmerlandRegionshospitalet GrenaaRegionshospitalet Hammel NeurocenterSygehus Sønderjylland, TønderSamsø Sygehus, SamsøKilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.16056464119696374644
Aktivitet iDRG grup-per290180478100107
Formateret:Skriftfarve: HvidFormateret tabelFormateret:CentreretFormateret:CentreretFormateret:CentreretFormateret:CentreretFormateret:CentreretFormateret:CentreretFormateret:Centreret
I ca. halvdelen af de private sygehuse, som har stationært aktivitet, har en specialiseringsgrad på mereend 90 pct. Specialisering er i den sammenhæng defineret som andelen af den samlede aktivitet som fal-der i én og samme MDC–gruppe. De private sygehuse er således ofte meget specialiseret indenfor et be-grænset behandlingsområde, jf. figur 3.11a.Af de samtlige 52 private sygehuse, som har offentlig finansieret stationært aktivitet, har 18 sygehuseMDC 9 gruppen af behandlinger som vigtigste behandlingsområde og 16 sygehuse har MDC 8 som vigtig-ste MDC gruppe, jf. figur 3.11b.Figur 3.11a. specialiseringsgrad på de privatesygehuse – andel af samlet aktivitet på vigtigsteMDC-gruppeFigur 3.11b. Vigtigste MDC-gruppe, stationærbehandling
37
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Sammenstilles størrelsen – opgjort som den samlede værdi af den offentlige finansierede aktivitet – ogspecialiseringsgrad fremkommer en positiv sammenhæng mellem specialiseringsgrad og størrelse. Det ersåledes særligt blandt de større private sygehuse, at der er en høj grad af specialisering. Et eksempelherpå er bl.a. Hjerte center Varde, hvor alt aktivitet falder i MDC-gruppe 5, jf. figur 3.12.Figur 3.12 Specialiseringsgrad og produktionsværdi på private sygehuse, stationær aktivitet
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Fordeles observationerne i figur 11, på private sygehuse med en lav, mellem og høj specialiseringsgrad,fremgår det at særligt blandt de private sygehuse med en lav specialiseringsgrad, er aktiviteten spredt påmange MDC grupper, og med yderst begrænsede antal udskrivninger i hver MDC grupper – ofte ikke mereend 20 udskrivninger pr. år i hver gruppe.Blandt de øvrige grupper findes både sygehuse som udfører mange behandlinger pr. MDC grupper, mensamtidigt fortsat mange sygehuse, hvor der er et yderst begrænset antal udskrivninger pr. MDC gruppe. Jf.Figur 3.13a-3.13c.
38
Figur 3.13a. Specialiseringsgrad på de privatesygehuse – Antal udskrivninger pr. MDC ogspredning på MDC grupper – Sygehuse med lavspecialisering < 50 pct.
Figur 3.13b. Specialiseringsgrad på de privatesygehuse – Antal udskrivninger pr. MDC ogspredning på MDC grupper – Sygehuse medmellem specialisering (mellem 50 og 75 pct.)
Figur 3.13c. Specialiseringsgrad på de privatesygehuse – Antal udskrivninger pr. MDC ogspredning på MDC grupper – Sygehuse med spespecialisering > 75 pct.
Antal leverandører på DRG-gruppeniveauI 15 af de 20 største DRG-grupper var der i 2007 mindst ti private sygehuse mv., som har registreret aktivi-tet i enten 2007 eller 2008 og kun i én af DRG-grupperne var antallet af private sygehuse mv. mindre endfem. Og i fem af DRG-grupperne er antallet af private leverandører af ambulant behandling større end an-tallet af offentlige leverandører, mens der i flere af de øvrige grupper er næsten lige så mange private le-verandører som offentlige,jf. figur 3.14a.
39
Figur 3.14a. Antal offentlige og privateleverandører, der har udført offentligt finansieretaktivitet i 2007, ambulant behandling
Figur 3.14b. Antal offentlige og privateleverandører, der har udført offentligt finansieretaktivitet i 2007, stationær behandling
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Ser man på den stationære behandling gælder det, at der i otte ud af de 20 DRG-grupper kun er blevetleveret aktivitet af ét eller to private sygehuse mv. I otte af de resterende tolv DRG-grupper er der mindst tileverandører af aktivitet indenfor den enkelte DRG-gruppe.Gennemsnitlig aktivitet på offentlige og private sygehuse mv.Ovenstående sammenligning af antallet af offentlige og private leverandører i hver DRG-gruppe tager ikkehøjde for størrelsesmæssige forskelle mellem offentlige og private sygehuse mv. Betydningen heraf kanman få et umiddelbart fingerpeg om ved at sammenligne den offentligt finansierede aktivitet pr. leverandøri den enkelte DRG-gruppe for henholdsvis offentlige og private sygehuse mv.For den ambulante behandling gælder det, at den gennemsnitlige aktivitet pr. leverandør på private syge-huse mv. er markant lavere end aktiviteten leverandør på de offentlige ejede sygehuse,jf. figur 3.15a.I 14ud af de 20 DRG-grupper er den gennemsnitlige aktivitet pr. privat leverandør således på 1 mio. kr. ellerderunder. Kun i én af DRG-grupperne er den gennemsnitlige aktivitet pr. leverandør højere end 2 mio. kr.,og i denne gruppe er der kun én leverandør.Figur 3.15a. Produktionsværdi pr. leverandør,ambulant behandling, mio. kr., 2007Figur 3.15b. Produktionsværdi pr. leverandør, sta-tionær behandling, mio. kr., 2007
40
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.For så vidt angår den stationære behandling er der 6 ud af de 20 DRG-grupper, hvor den gennemsnitligeaktivitet pr. leverandør udgør mere end 10 mio. kr.,jf. figur 3.15b.Det gælder imidlertid for alle disse grup-per, at der kun er én eller to private leverandører. Ser man f.eks. på nr. 6, 7, 9 og 10 udføres hele den pri-vate aktivitet på Hjertecenter Varde, mens hele den private aktivitet under nr. 5 leveres af et rehabilite-ringscenter i Region Syddanmark, som er drevet af Falck. Endelig er nr. 4 fedmeoperationer, hvor der kuner to leverandører.Ved at se på, hvor stor en andel af offentligt finansierede aktiviteten på private sygehuse mv. indenfor hverDRG-gruppe, der leveres af den største private leverandør i gruppen kan man få et fingerpeg om, hvorvidtaktiviteten indenfor den enkelte DRG-gruppe domineres af denne leverandør.I 7 ud af de 20 DRG-grupper vedr. ambulant behandling står den største private leverandør i DRG-gruppen for mere end halvdelen af aktiviteten i DRG-gruppen, jf. figur 3.16a. For de stationære behandlin-ger gælder det for 8 ud af de 20 DRG-grupper, jf. figur 3.16b.Figur 3.16a. Andel af privat aktivitet, som udføresaf den største private leverandør i gruppen, am-bulant behandlingFigur 3.16b. Andel af privat aktivitet, som udføresaf den største private leverandør i gruppen, stati-onær behandling
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Formateret:overskrift
[3.4.Takster]
41
Boks 5.X. Afregningssystemer mellem det offentlige og de private leverandørerI sundhedsvæsenet anvendes en række forskellige takster til afregning af aktivitet på de offentlige og pri-vate sygehuse og mellem det offentlige som bestiller og en privat leverandør, herunder private sygehuse.DRG-taksterDRG-taksterne er et udtryk for, hvad en behandling i gennemsnit koster på et offentligt sygehus. Anven-des til finansiering af offentlige sygehuse, til produktivitetsopgørelser, til mellemregional afregning for pa-tienter, der benytter det almindelige frie sygehusvalg, og som udgangspunkt for forhandlinger om takst-fastsættelsen ved afregning med de private sygehuse.SygesikringstaksterAnvendes til afregning med alment praktiserende læger og praktiserende speciallæger mv., der har ind-gået kontrakt med det offentlige under overenskomsten mellem Danske Regioner og PLO. [Takstniveaueter baseret på…] Sygesikringstaksterne og DRG-taksterne vil overlappe i de tilfælde, hvor de privatprakti-serende læger udfører opgaver, der også udføres på sygehuset. Sygesikringstakster og DRG-taksterneer ikke direkte sammenlignelige, idet…DUF-aAftaletakster under det udvidede frie sygehusvalgTaksterne under det udvidede frie sygehusvalg fastsættes på baggrund af forhandlinger mellem DanskeRegioner og de private sygehuse. Takstfastsættelsen sker med udgangspunkt i DRG-taksterne. Det erikke muligt at foretage en direkte sammenligning af taksterne i aftalerne med DRG-taksterne idet takster-ne under DUF-aftalerne …[Mere teknik] [Takster for behandlingsforløb]Øvrige taksteri aftalermellem regionerne ogprivateleverandører, herunder takster pba. udbudRegionerne og de private sygehuse kan indgå andre aftaler om henvisning af ikke fritvalgs-patienter tilprivate sygehuse .Taksterne i disse aftaler kan adskille sig fra DUF-taksterne og/eller fra DRG-taksterne,bl.a. som følge af at aftalerne er indgået på andre vilkår eller som følge af, at der i aftalerne kan være op-nået lavere priser, eksempelvis som følge af mængderabat, såfremt der i aftalen er indgået aftale om etantal behandlinger/ydelser.
Formateret:overskrift
42
BilagBilagstabel 1. Privatmarkedsandel produktionpr. region,ambulant behandling, 2006-20087, pct.le 2008NordMidtReumatologi25,1Andre operationer i knæ eller underben64,2Ambulant besøg4,3DAGS gruppeukompliceretMR-scanning,85,1Hornhindetransplantation, fjernelse af øje medimplantat, anlæggelse af radioaktiv plaques,Reumatologitårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, størreAmbulant besøgindgreb med frit transplantat,plastikkirurgiskePDT-behand88,6Hornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat, anlæggelseAndre operationer i skulder eller overarm81,8af radioaktiv plaques, tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, størreMR-scanning, ukompliceret5,0plastikkirurgiske indgreb med frit transplantat, PDT-behandEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæGrå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning afeller underben, gruppe 1100,0kunstlinse; kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forresteKliniske undersøgelser og behandling afglaslegeme mm. u. genereløjenlidelser ogmedicinsk/neurologiskeanæstesiMR-scanning, ukompliceretøjenskader, der ikke involverer operationsstueAndre operationer i knæ eller underbeneller laserrum9,4Andre operationer i skulder eller overarmKliniske undersøgelser og behandling af medicinsk/neurologiskeGrå stær operation; sekundær implantat aføjenlidelserudskiftning afder ikke involverer operationsstue ellerkunstlinse;og øjenskader,kunstlinse;laserrumbehandling af efterstær; fjernelse afkirurgiskeMR-scanning, ukompliceretgenerel anæstesiforreste glaslegeme mm. u.24,8Rekonstruktion, transposition ogEnkeltsidig indsættelse af ledprotesesamteller underben, gruppe 1transplantation af sene eller bruski knæosteotomi iøre, næseunderben, knæ ellerProcedure påfod, ankel,el. hals, ukompliceretoverekstremitet, ukompliceret69,4SydHovedSjælandSamlet3,68,56,741,37,123,937,579,3Vækstbidrag1,03,31,211,6Produktionsværdi61,2(mio.kr)private(procentpoint)70,153,096,68,226,42,076,9
200618.86317.01420,611,90,015.04383,3
200730.40529.79182,627,117,724.75699,2
200840.70537.12567,461,97,726.50394,0
200714,314,096,987,252,511,699,1
200813,011,978,441,19,38,596,4
18.01322.0748.0504,211.759
24.37123.86919.80815,117.646
12.48527.36339.2022,126.296
11,511,29,336,18,3
4,08,812,57,48,4
9.7939.3792,42.4065.78610,51.3990,34,82.50861,23.7763,11.0845.870100,04.2580,7
14.28212.77819,37.9537.63922,37.0077,616,06.61751,66.2728,53.9953.814100,03.4967,8
14.24818.4024,214.4358.49529,07.1380,722,78.84616,58.02611,56.2303.73181,86.5643,6
6,76,044,93,73,670,13,312,564,93,158,03,042,01,91,897,91,623,0
4,65,911,14,62,725,42,33,419,52,830,92,69,02,01,293,92,14,4
Kroniske maligne eller non–maligne smertetilstande, ukompliceredeProcedure på øre, næse el. hals, ukompliceret1,8Rekonstruktion, transposition og transplantation af sene eller bruskAndre operationer i ankel eller fod61,1samt osteotomi i fod, ankel, underben, knæ eller overekstremitet,Kroniske maligne eller non–maligneukompliceretsmertetilstande, ukomplicerede6,2Andre operationer i ankel eller fodAndre operationer i hånd eller håndled20,0Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofteKardiologisk proceduregruppe A-Celler lår, gruppe 1100,0Andre operationer i hånd eller håndledCystoskopi med eller uden biopsi/koagulation3,4Øjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer forgrøn stær, fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generel anæstesiØjenlågsoperationer, skeleoperationer,Operationer på øre, kategori 1filtrerende operationer for grøn stær, fjernelseCystoskopi med eller uden biopsi/koagulationaf øjet uden implantat mm. u. generel anæstesi46,0Top 20Alm. røntgenundersøgelser, ukompliceret1,1ØvrigeUL-scanning, kompliceret1,2i alt
5.7522.6122.11723,2167.5550,844.9591,2212.514
3.3563.3493.09412,8254.2973,558.2870,9312.584
4.8103.2374.8454,0318.6881,5102.7662,4421.454
1,61,61,570,281,411,018,613,4100
1,51,01,619,075,61,824,41,8100
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
43
Bilagsstabel 2. Privatmarkedsandel pr. regionproduktion,stationær behandling, 2006-20087, pct.
Nord
Midt
Syd
Hoved
SjælandSamletVækstbidrag(procentpoint)
Deformerende rygsygdomme med operationskrævendeDRG gruppeProduktionsværdi private (mio.kr)procedurer58,6200633,8200716,3200864,3Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,Deformerende rygsygdomme med operationskrævendeprocedurer49.95456.23862.080ukompliceret21,526,817,039,6Spondylodese og pseudoarthroseiiknæeller hals,rygellerEnkeltsidig indsættelse af ledproteseukompliceret31.69540.76856.990underben, gruppe 127,15,65,321,2Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben,Operationer for adipositas92,497,566,165,3gruppe 116.11838.36055.809Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår,Operationer for adipositas2.42635.83554.076gruppe 111,62,53,414,0Rehabilitering033.8159.550Hjertearytmi ogog synkope, proceduregrp. C50,162,763,031,9Hjertearytmisynkope, proceduregrp. C12.90626.30627.230By-pass-operation14.03624.56325.292By-pass-operation2,07,730,29,1Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe0,0Hjerteklap-operation5,528,810,2112.79920.85742.415Stabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp. B og/ellerHjerteklap-operation13.08519.05118.482C1,12,919,62,7Kombinerede hjerteoperationerproceduregrp. B og/eller C0,06,827,68,9Stabil Iskæmisk hjertesygdom,13.04013.70811.808Plastikkirurgiske operationer på hud, underhud ogmamma25,419,728,1Plastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mamma23,915.8909.98711.495Incicion på/og laser behandling afeller hals,6.8357.9335.142Spondylodese og pseudoarthrose i rygprostataAndre operationer i knæ eller underben3.3397.7377.456kompliceret26,612,625,57,5Andre operationer i skulder eller overarm5.5427.3165.526Rehabilitering0,00,05,90,0Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,Standard gynækologisk indgreb14,54,97,96,6kompliceret4.2387.18210.570Andre operationer isynkope, proceduregrp. Bknæ eller underben2,311,00,710,4Hjertearytmi og5.5706.2794.858Operationer påpå øre, kategori 130,828,34,065,9Operationernæse, kategori 13.9865.5596.207Operationer på næse, kategori 14.3844.5526.968Operationer gennem urinrør på prostata4,51,51,624,0Enkeltsidig indsættelse af1ledprotese i ryg eller hals2.6133.6834.039Operationer på øre, kategori5,39,30,836,2Operationer gennem urinrør2.0123.6396.830Andre operationer i skulder ellerpå prostataoverarm3,214,93,711,4Topoperationer i hånd eller håndled432.823Andre200,3220.4705,8373.3651,130,3Øvrigei alt41.62926209944.956418.322110.793543.616
66,5200751,1233,0380,2
48,9200831,4117,2483,6
81312,81339,0517,04
448,7-650,9014,40
12,010,914,903,7-2021,42132
12,98,013,7020,40-150
0,07,1111,5012,0126,608,3017,115826,0160
18,401,007,718,1034,2013,7117,4010,611416,21630
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
44
4. Grundlag for fastsættelse afafregningstakster med privatesygehuse
Kapitlet belyser de overordnede forskelle, der kan konstateres mellem offentlige og private sygehuses vil-kår og baggrund for at drive forretning samt forskellenes betydning for afregningen af den offentligt finan-sierede aktivitet på de private sygehuse.
4.1 SammenfatningDe offentlige sygehuse har en række forpligtelser, herunder uddannelse, forskning og vagtberedskab, derindgår i omkostningsstrukturen på et offentligt sygehus og dermed i beregningen af offentlige DRG-takster.Omvendt eren rækkeudgifter for de private sygehuse, herunder til afskrivning af kapital, husleje og løn-sumsafgift, ikke indeholdt i grundlaget for fastsættelsen af DRG-taksterne.Beregningen af DRG-taksterne er imidlertid baseret på et gennemsnit og indebærer derfor, at sygehuse,der har de færreste forpligtelser på disse områder, overkompenseres, mens sygehuse med større forplig-telser underkompenseres. Overkompensationen vil især gælde for private sygehuse, da de adskiller sig frade offentlige sygehuse ved at have færre forpligtelser inden for disse områder. Samtidig vil der også i enhvisudstrækning ske en overkompensation af mindre, ikke-akutte offentlige sygehuse.Samtidig varierer udgifterne til behandling på tværs af diagnoser. Det betyder fx, at der i DRG-taksten forbehandling af en patient, der modtager en planlagt operation, også indgår omkostninger, der medgår til atopretholde et akutberedskab, idet DRG-taksten er fastsat som et gennemsnit af omkostningerne ved dengivne behandling, uanset om denne er akut eller planlagt.De private sygehuses opgaver er især kendetegnet ved at omfatte ikke-akutte, dvs. planlagte operationer,jf. kapitel 3. Det medfører, at de private sygehuse overkompenseres i det omfang afregningen sker til tak-ster, der svarer til den gennemsnitlige omkostning på et offentligt sygehus. Samtidig vælger de private sy-gehuse oftest at specialisere sig inden for enkelte behandlingstilbud, jf. kapitel 3, hvilketkan genererestordriftsfordele og dermedforstærkerdenneskævvridningen af taksterne.Vanskeligheder ved opgørelsen af forskellene medfører, at det er forbundet med væsentlig usikkerhed atforetage en direkte korrektion af DRG-taksterne. Det vurderes derfor, at der er behov for et mere specifikttakstsystem, der tager hensyn til konkrete omkostninger, forpligtelser mv., der er forbundet med de be-handlinger, som de private sygehuse udfører.
4.2. Problemstillinger i det nuværende grundlag for takstfastsættelseAfregningstaksterne med de private sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg fastsættes som ud-gangspunkt på baggrund af forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse,.jf. kapitel 2.
45
Af bemærkninger til sundhedsloven fremgår, at ”Hvadangår takster, vil udgangspunktet være de sammetakster (DRG), som benyttes mellem de offentlige sygehusejere”.Af rapporten fra udvalget om vilkår for det udvidede frie sygehusvalg fremgår, at taksterne udgør en blan-ding af forhandlede takster og DRG-takster. Dette medførte, at de private sygehuse [i 2006] i gennemsnithavde et finansieringsgrundlag svarende til 95 pct. af den offentlige DRG-takst.Heroverfor står, at regionerne under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg har indgået prisaftalermed de private sygehuse, der ofte er 20 til 30 pct. lavere end taksterne i aftalerne under det udvidede friesygehusvalg. Dette er bl.a. sket på baggrund af udbudsrunder, jf. kapitel 2.Dette indikerer, at det nuværende afregningssystem ikke i tilstrækkelig kan sikre, at der i prisfastsættelsentages hensyn til række umiddelbare overordnede forskelle mellem de offentlige og private sygehuses for-pligtelser og rammevilkår og en række forskelle mellem offentlige og private sygehuse på behandlingsni-veau.4.2.1 Forskelle i offentlige og private sygehuses forpligtelser og rammevilkårDe offentlige sygehuses forpligtelser i fbm. vagtberedskab, uddannelse og forskning og udgifterne forbun-det hermed indgår i DRG-taksterne. De private sygehuse har ikke forpligtelser af samme karakter på disseområder. Omvendt tager den offentlige DRG ikke højde for købsmoms, lønsumsafgift, forrentning, afskriv-ning mv., som er udgiftsbærende faktorer for de private sygehuse.[Tekst om hvorfor disse forskelle ikke kan opgøres direkte]VagtberedskaberDe offentlige sygehuse varetager som en integreret del af deres opgaver også en række vagtforpligtelser iforhold til at kunne håndtere akut opstået sygdom hos patienterne.Forpligtelserne på de offentlige sygehuse (og udgifterne hertil) vedrører såvel akutte vagtfunktioner, hvorsygehuset skal være i stand til at modtage og behandle uplanlagte patienter både i og udenfor normaldagarbejdstid, som ikke-akutte funktioner, hvor afdelingerne primært har en beredskabsfunktion over forderes allerede indlagte patienter. Forpligtelserne varierer dels mellem sygehuse og afdelinger og dels henover døgnet (dag/nat) og ugen (hverdag/weekend). De private sygehuse/klinikker er ikke på samme mådepålagt forpligtelser og udgifter til vagtberedskaber i forhold til akut aktivitet mv. På nogle af de større sen-gebærende privatsygehuse kan der dog i begrænset omfang være beredskabsopgaver i forhold til indlag-te, ikke-akutte patienter, på linje med de offentliges forpligtelser med denne type patienter.UddannelseDe offentlige sygehuse har en generel forpligtelse til at uddanne og efteruddanne deres personale, så de-res kvalifikationer løbende modsvarer de faglige m.v. krav, som opgaverne på sygehusene indebærer.Udgifterne til uddannelse består dels af direkte lønudgifter til personalet under uddannelse, direkte lønud-gifter til vejledning, driftsudgifter til og investering i apparatur- og endelig ikke mindstsamtindirekte om-kostninger pga. af oplæring, f.eks. i form af, at der kan opereres færre patienter pr. dag, hvis operatøren ermindre erfaren og skal sidemandsoplæres. De største udgifter forbundet med den offentlige uddannelses-forpligtelse vedrører den lægelige efteruddannelse, herunder speciallægeuddannelsen, hvortil rammer ogkrav fastsættes af Sundhedsstyrelsen. Omfanget af uddannelsesforpligtelsen i det offentlige varierer dogligeledes mellem sygehuse og afdelinger alt afhængig af aktuelle behov for speciallæger indenfor de spe-cifikke specialer.Formateret:Fremhævning
46
De private sygehuse bærer ikke det samme ansvar i forhold til den lægelige efteruddannelse. Det bemær-kes dog, at de private på linje med de offentlige sygehuse (og erhvervsdrivende generelt) har visse løben-de forpligtelser overfor deres ansatte i fbm. kursus- og efteruddannelse. Det vedrører dog oftest uddannel-se af ”lettere” og dermed mindre udgiftstung karakter som fx IT.ForskningIntern forskning er en integreret del af det offentlige sundhedsvæsen, men det specifikke niveau og udgif-ter hertil varierer betydeligt mellem sygehuse og afdelinger. [er der ikke nogle specifikke forskningskrav fraSST som skal opfyldes på de store specialiserede sygehuse???] . De offentlige sygehuse har således ud-gifter til den forskning, der finansieres internt og som dermed afspejler sig i de omkostningsstrukturer, somfastsættelsen af DRG-taksterne afspejler. De private sygehuse har ikke tilsvarende udgifter til forskning.De offentlige sygehuse vil have udgifter til den forskning, der finansieres internt. Dette vil derfor afspejlesig i de omkostningsstrukturer, som fastsættelsen af DRG-taksterne afspejler.Formateret:Fremhævning
De private sygehuse har ikke tilsvarende udgifter til forskning.Købsmoms af driftsudgifterSygehusbehandling på såvel offentlige som private sygehuse er i Danmark fritaget for moms. I et sygehus’produktion indgår imidlertid indkøb m.v., som er momsbelagt. Det gælder f.eks. fødevarer, brændsel ogdriv-midler, anskaffelser, øvrige varekøb, entreprenør- og håndværkerydelser samt øvrige, momsbelagtetjeneste-ydelser m.v.På det offentlige område betaler regionerne denne købsmoms via det mellemregionale momsrefusionssy-stem. Det betyder, at den enkelte regions udgifter til købsmoms ved produktion af sygehusydelser ikke af-hænger (væsentligt) af dets egne dispositioner, idet de udlignes mellem regionerne indbyrdes. Udgifternetil købsmoms indgår derfor heller ikke i grundlaget for beregningen af DRG-taksterne.Private sygehuse har ikke samme afløftningsmulighed, hvorfor der i deres takster indgår en skjultkøbsmoms,på ca. 5 pct.,som sygehuset har betalt sine leverandører.[Afsnittet kan evt. uddybes/skrives om]LønsumsafgiftLønsumsafgiften omfatter virksomheder, der leverer ydelser fritaget for momspligt, og opkræves alene fraprivate virksomheder (f.eks. finansiel virksomhed, administration af fast ejendom, sundhedspleje, under-visning, kultur og indenrigs personbefordring). Begrundelsen er ikke mindst, at en evt. afgift af lønsummeni den offentlige sektor i praksis alene ville virke som en omflytning af penge mellem forskellige offentligekasser.Da de offentlige sygehuse ikke betaler lønsumsafgift, opgøres DRG-taksterne ekskl. denne afgift. Anven-des DRG-taksterne til afregning mellem det offentlige og private sygehuse, vil taksterne ikke afspejle udgif-terne til lønsumsafgift.
47
Forrentning, afskrivninger og huslejeDe nuværende DRG-takster opgøres ekskl. forrentning og afskrivning. Det skyldes, at det ikke har værethensigten at give sygehusejerne incitament til at tilpasse deres kapitalapparatet med det formål bevidst attiltrække patienter på basisniveau fra andre regioner.I det omfang DRG-taksterne anvendes til afregning imellem det offentlige og de private eller selvejendesygehuse, vil taksterne ikke afspejle de private sygehuses udgifter til forrentning og afskrivning (inkl.moms) til apparatur og bygninger m.v.Formateret:Overskrift 3
4.2.2 Forskelle mellem offentlige og private sygehuse på behandlingsniveau
Ved siden af deDer kan desuden være konstateresforskelle mellem sektorerne på behandlingsniveau.Dette er tilsvarende med til at skabe usikkerhed om niveauet for afregningen med de private sygehuse idet omfang denne foregår til DRG-takst.Muligheden for specialiseringDe private sygehuse vælger i høj grad at specialisere sig inden for enkelte behandlingstilbud, jf. kapitel 3.Specialiseringen indebærer, at store dele af deres aktivitet koncentreres på ganske få behandlingsformer,hvorved de private sygehuse kan opnå stordriftsfordele, bl.a. som følge af bedre muligheder for planlæg-ning og mere rationelle arbejdsgange,Det nuværende aftalesystem under det udvidede frie sygehusvalg tager ikke højde for, at der i prisfastsæt-telsen kan tages højde for stordriftsfordele, da der i aftaleindgåelsen ikke tages højde for en mængde afpatienter, som de private sygehuse skal tage imod. Dette gør det både fra offentlig og fra privat side van-skeligt at inddrage dette aspekt i fastsættelsen af afregningsprisen for det pågældende område.Forholdet medfører, at det offentlige som køber ikke får del i evt. stordriftsfordele i de situationer, hvor enaftale mellem Danske Regioner og de private sygehuse ofte benyttes. Tilsvarende vil en privat udbyderheller ikke have mulighed for at reducere stykprisen, da antallet af patienter, der gør brug af aftalen, erusikkert. Stordriftsfordelene for det private sygehus vil øges i takt med at aktiviteten øges inden for det på-gældende område.Samtidig betyder specialiseringen, at de private sygehuse potentielt har mulighed for at udbyde behand-ling inden for DRG-grupper, hvor der som følge af en givtig afregningstakst kan opnås en relativt høj profit.Tilsvarende vil de private sygehuse have mulighed for at fravælge at tilbyde behandling inden for områder,hvor det vil være relativt vanskeligere at opnå rentabel forretning.[PatienttyngdeDe offentlige DRG-takster er gennemsnitstakster for relativt brede patient-grupper og tager som udgangs-punkt ikke hensyn til den enkelte patients tyngde. Nogle patienter vil således medføre omkostninger, somligger over taksten, mens andre patienter vil ligge under taksten.Patienter, der henvises indenfor de indgåede aftaler under det udvidede frie sygehusvalg, afvises af detprivate sygehus og tilbagevisiteres til det offentlige sundhedsvæsen, såfremt de findes for komplicerede tilde private sygehuse. Denne risiko kan håndteres gennem bl.a. overvågning af aftalepatienterne tyngdesamt ved øget kvalitetssikring og udmelding af faglige standarder m.v.Formateret:Fremhævning
48
[Mulige årsager til patientudvælgelse i de private sygehusene indenfor udvalgte DRG-grupper og dermedmindre ressourcekrævende behandling kan bl.a. være bestemt af, hvilke behandlingstilbud de private sy-gehuse rent faglig har mulighed for at tilbyde, eller fordi de private sygehuse som en konsekvens af aftale-systemet under fritvalgsordningen specialiserer deres produktion i forhold til de behandlinger, der giver etøkonomisk overskud. …. ….. ][Komplikationer (bi-diagnoser):[Det er vigtigt at få belyst forskellene mellem private og offentlige behandlingstyper i forhold til bidiagnoserog afregningen heraf. Jf. tidligere rapport side 97 samt ]]
4.3 Forskellenes betydning for afregning med private sygehuseFastsættelsen af DRG-taksterne tager udgangspunkt i de gennemsnitlige omkostninger, som et offentligtsygehus har i forbindelse med udførelsen af en given behandling.Det indebærer, at de offentlige sygehuse i visse tilfælde kan levere ydelser til en væsentlig lavere omkost-ning end DRG- taksten., da denne som nævnt er baseret på en gennemsnitsberegning af de offentligesygehuses omkostninger.Det betyder fx, at der i DRG-taksten for behandling af en patient, der modtageren planlagt operation, også indgår omkostninger, der medgår til at opretholde et akutberedskab, idet DRG-taksten er fastsat som et gennemsnit af omkostningerne ved den givne behandling, uanset om denne erakut eller planlagt.Dette forhold kan resultere i en overkompensation af de private sygehuse, idet de private sygehuses op-gaver især kendetegnet ved at omfatte ikke-akutte, dvs. planlagte operationer, jf. kapitel 3. Det medføreren overkompensation i det omfang afregningen sker til takster, der svarer til den gennemsnitlige omkost-ning på et offentligt sygehus, idet der i denne takst er indeholdt en række udgifter, som det private syge-hus ikke skal dække.Samtidig er der tale om gennemsnitsbetragtninger på landsplansniveau, hvorfor de reelle forskelle vil vari-ere alt efter sygehusets størrelse, typer af opgaver, patientgrundlag mv.Det er forbundet med væsentlig usikkerhed at foretage en kvantificering af forskellenes betydning for af-regningen med private sygehuse. Dette skyldes bl.a. manglende undersøgelser af de forhold, der ligger tilgrund for vurderingen forskellenes betydning samt generelle usikkerheder i opgørelses- og beregningsme-toder mv.Usikkerheden vanskeliggør en eventuel korrektion af den offentlige DRG-takst til brug for afregning medde private sygehuse, da der ved en sådan korrektion kan skabes tvivl om, hvorvidt en korrigeret DRG-takstville være korrekt og retvisende i forhold til hensynet til at sikre mest mulig fair konkurrence mellem offent-lige og private sygehuse.[Samtidig ses af den hidtidige takstfastsættelse under det udvidede, at takstniveauet ikke afspejler de pri-vate sygehuse mulighed for at opnå stordriftsfordele som følge af specialisering inden for udvalgte be-handlingstyper. Desuden har takstniveauet heler ikke afspejlet, at de private sygehuse har mulighed for atfokusere på udvalgte DRG-grupper, hvor der som følge af en fordelagtig afregningstakst kan opnås en re-lativt høj profit. Begge hensyn taler for, at de private sygehuse under det nu suspenderede aftalesystemhar været overkompenserede]
49
På denne baggrund vurderes det, at det ikke er hensigtsmæssigt at anvende den almindelige offentligeDRG-takst som udgangspunkt for fastsættelsen af afregningstaksterne med de private sygehuse. Tilsva-rende vurderes det heller ikke er hensigtsmæssigt at foretage en direkte korrektion af den offentlige DRG-takst, idet der vil være væsentlig usikkerhed forbundet med korrektionens størrelse.
50
5. Modeller for privat DRG
Kapitlet fokuserer på modeller for dannelsen af privat DRG samt de fordele og ulemper, der vil være knyt-tet hertil.
5.1 SammenfatningOverordnet set bør det være et bærende princip for et privat DRG, at det understøtter en så effektiv an-vendelse af de ressourcer, der politisk prioriteres til det offentligt finansierede sundhedstilbud, som muligt.Regionerne kan sikre mest mulig sundhed for pengene ved løbende at flytte opgaverne derhen, hvor deløses bedst og billigst. Fra et regionsperspektiv vil inddragelsen af private sygehuse under det udvidedefrie valg således kunne ses som et alternativ til at flytte produktionen over til de bedste og billigste blandtderes egne sygehuse. Set i denne sammenhæng vil kravet til de private sygehuse altså være, at de pris-mæssigt skal kunne matche produktionen hos de bedste blandt de offentlige sygehuse.Dette kan opnås ved, at der ved afregning med de private sygehuse tages udgangspunkt i såkaldte refe-rencetakster, der netop vil være fastsat med udgangspunkt i hensynet til, at det offentlige bør ikke betalemere for de privates produktion, end hvad de selv kunne få produceret ydelsen til ved at flytte en større delaf produktionen over til de mest effektive enheder.På baggrund heraf opstilles der fem modeller for beregning af referencetakster, hvor takstberegningenbl.a. sker på baggrund af omkostningsniveauet på de 33 pct. mest effektive offentlige sygehuse eller påbaggrund af forskelle i antallet af sengedage ved en given behandling på et offentligt og et privat sygehus.Alt efter beregningsmetode ligger taksterne i de fem modeller i gennemsnit på mellem 86,5 pct. og 61,8pct. af de offentlige DRG-takster.Samtidig vurderes det hensigtsmæssigt, at der opretholdes en forhandlingsmodel, hvor referencetaksternedanner udgangspunkt for forhandlinger om taksterne mellem Danske Regioner og de private sygehuse.Derved kan der fortsat bevares armslængde i forhold til takstfastsættelsen og ændringen i afregningsregi-met kan gennemføres uden en lovændring.i tilfælde af, at parterne ikke kan nå til enighed om taksterne, da vil ministerens evt. fastsættelse af tak-sterne ske med udgangspunkt i de udmeldte referencetakster for forhandlingerne. Herved kan det tydeligtsignaleres over for de private sygehuse, at risikoen ved at kræve for høje priser i forbindelse med en for-handling vil være, at taksterne fastsættes på referencetakstniveauet.
5.2 Modeller med udgangspunkt i offentlige referencetaksterDRG-taksten, som i dag anvendes i mange henseender til de fleste former for afregning, styring mv. i detoffentlige sygehusvæsen, udtrykker et gennemsnit for, hvad det vil koste at få udført aktiviteten på offentli-ge sygehuse, jf. kapitel 4.
51
I stedet kan der benyttes såkaldte referencetakster. Referencetaksterne vil grundlæggende være fastsatpå baggrund af de mest produktive offentlige sygehuses omkostninger. Dette beskrives nærmere i afsnit-tene nedenforFastsættelsen af referencetaksterne vil ske med udgangspunkt i et hensyn om:1.Det offentlige bør ikke betale mere for de privates produktion, end hvad de selv kunne få produ-ceret ydelsen til ved at flytte en større del af produktionen over til de mest effektive enheder.Dette kan også ses i sammenhæng med, at de private sygehuse har mulighed for at specialisere sig i op-gaveløsning inden for færre DRG-grupper end de offentlige sygehuse nødvendigvis skal dække. I en så-dan situation er de private sygehuse nærmereat sammenligne med f.eks. elektive klinikker.De private sygehuse måles op mod de mest effektive offentlige sygehuseDa den offentlige DRG-takst er et udtryk for en gennemsnitsbetragtning vil der som nævnt være en rækketilfælde, hvor de offentlige sygehuse i visse tilfælde leverer ydelser til en væsentlig lavere omkostning end100 pct. af DRG taksten.Dette kan illustreres med følgende eksempler på fordeling af gennemsnitsomkostningerne for to forskelligebehandlinger på de enkelte sygehuse. Fastsættelsen af taksten for DRG gruppen ”Andre operationer iskulder eller overarm” bliver bestemt på baggrund af omkostningsoplysninger fra 29 offentlige sygehuse.Gennemsnitsomkostninger for det enkelte sygehus fordeler sig i et interval med 4 sygehuse med et om-kostningsniveau på 50 pct. under det landsgennemsnitlige niveau til 2 sygehuse på over 50 pct. overlandsgennemsnittet. På 6 af de offentlige sygehuse udgør omkostningsniveauet mindre end 75. pct. afDRG taksten. Det vil sige, på mere end hver femte sygehus udgør omkostninger ved denne type behand-ling mindre end 75 pct. af landsgennemsnittet og det mest effektive sygehus skal findes blandt disse sy-gehuse, jf. figur 5.1.Figur 5.1. Omkostningsniveau på sygehusniveau – udvalgte behandlinger
Kilde: Omkostningsdatabasen for takstsystem 2009, SundhedsstyrelsenFor DRG gruppen ”Frakturkirurgi i hofte, lår, knæ eller underben” indgår der ligeledes 29 sygehuse i fast-sættelsen af den landsgennemsnitlige DRG takst. I forhold til behandling på skulder og overarm er om-kostningsfordelingen mere ligelig. 3 sygehuse har et omkostningsniveau på mellem 50 og 75 pct. af lands-gennemsnittet i alle de øvrige intervaller er der mellem 6 og 7 sygehuse.
52
Som udgangspunkt vil udgiftsbegrebet være det samme, om man betragter billigste eller dyreste sygehus.Dvs. at principielt vil referencetakster, fastsat på baggrund af et systematisk udsnit af offentlige sygehuseudvalgt alene på baggrund af et lavt omkostningsniveau, fortsat indeholde udgifter for akutberedskab,forskning og uddannelse mv. Det vil dog være muligt, at vurdere om sygehusene som indgår i fastlæggel-sen af referencetaksten, har begrænset vagtberedskab for de behandlinger, som de medgår til fastlæggel-se af referencetakst af. Ligesom det kan vurderes om de sygehuse der danne referencetaksten har få ellerbegrænsede udgifter til forskning for uddannelse.5.2.1. Model 1: Beregning af referencetaksten på baggrund af 33 pct. fraktilBeregningen af referencetaksten vil baseres på dette ovenstående hensyn. Kvaliteten i omkostningsdata-basen understøtter ikke en identifikation af det mest effektive offentlige sygehus ved alene at udtrækkesygehuse med de laveste gennemsnitsomkostninger for en given behandling. Hertil er usikkerheden forstor, som følge af de metoder og ressourcer som sygehusene bruger for fordeling af omkostninger på deenkelte behandlinger.En metode til at afskære denne statistiske usikkerhed i fastlæggelsen referencetaksterne er at anvende 33pct. fraktilen i omkostningsfordelingen. Illustreret på baggrund eksemplet ovenfor, kan metoden beskrivesved at samtlige sygehuse som indgår i takstfastsættelsen – i tilfældet med ” Andre operationer i skuldereller overarm” vil det sige 29 offentlige sygehuse opstilles på række med det sygehus med det laveste om-kostningsniveau først så herefter i stigende orden. Anvendes 33 pct. fraktilen i det tilfælde er referencetak-sten fastsat ved hjælp af omkostninger fra de sygehuse med dels det 9. og 10. laveste omkostningsni-veau.I eksemplet ovenfor betyder det, at referencetaksten for ”Andre operationer i skulder eller overarm” på81,2 pct. af DRG taksten. For ”Frakturkirurgi i hofte, lår, knæ eller underben” udgør reference taksten 79, 6pct.For de 20 mest anvendte DRG-grupper under det udvidede frie sygehusvalg indebærer denne bereg-ningsmetode, at referencetaksterne for denne gruppe af behandlinger varierer fra 66,6 pct. til 95,0 pct. afDRG-taksten. Gennemsnitligt ligger de 20 mest anvendte DRG-takster på 88,4 pct. af DRG-taksten, jf. ta-bel 5.1.Tabel 5.1. Referencetakster (på 33 pct. fraktilen)Off DRG takst2009110.96938.17670.44749.03070.44732.467159.22897.24526.76434.91532.46723.501Referencetakst -(33 pct. Fraktil)101.12535.15666.18043.52066.18024.495115.30366.71321.64727.94024.49522.334Andel af DRGtakst (pct.)91,192,193,988,893,975,472,468,680,980,075,495,0
DRG_navnDeformerende rygsygdomme med operationskrævende pro-cedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukomplice-retEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben,gruppe 1Operationer for adipositasEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe1Plastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretRehabiliteringStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostata
53
Operationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmAndre operationer i hånd eller håndledIncicion på/og laser behandling af prostataFjernelse af galdeblære (laparoskopi)Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag.Operationer på hoved og hals, kategori 3Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsGennemsnit
23.24210.07611.71923.00422.00938.30610.30957.857
18.5029.2629.51118.31317.65125.5078.94053.088
79,691,981,279,680,266,686,791,888,4
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerNote: I modelberegningen er behandlinger af hjertepatienter udeladt, da størstedelen af den offentligt fi-nansierede aktivitet på de private sygehuse på dette område ikke hører under det udvidede frie sygehus-valg, jf. kapitel 3, men skyldes øvrige henvisningsaftaler mellem regionerne og de private sygehuse, her-under Region Syddanmarks aftale med Hjertecenter Varde.5.2.2. Model 2: Beregning af referencetaksten på baggrund af sengedagstilpasningReferencetaksten i denne model beregnes ved at trække den forventede gennemsnitlige besparelse veden kortere liggetid fra den gennemsnitlige totale omkostning på de offentlige sygehuse, der indgår i bereg-ningen. Begrundelsen for denne model er, at det kan konstateres, at patienter indlagt på private sygehusei gennemsnit har en kortere liggetid i forhold til patienter behandlet på offentlige sygehuse inden for densamme DRG-gruppe. Dette kan indikere, enten at det private sygehus er mere effektiv eller at patienterne,som anvender det udvidede frie sygehusvalg, har en lavere behandlingstyngde. Referencetaksten dannessåledes ved at tage udgangspunkt omkostninger ved offentlige sygehuse for patienter med en tilsvarendekortere liggetid. Når man beregner en privat takst på denne måde, går man ud fra at forskellen ligger i for-skellen i sengeomkostningerne og ikke i forskelle i procedureomkostninger.Beregnet på denne måde fås en gennemsnitlig referencetakst på 80,9 pct. af DRG-taksten, idet andelenspænder fra 50,8 pct. pct. til 102,4 pct. af DRG-taksten på de forskellige behandlinger, jf. tabel 5.2.Tabel 5.2. SengedagstilpasningAndel afOff DRGtakst2009110.96938.17670.44749.03070.44732.467159.22897.24526.76434.91532.46723.50123.24210.07611.71923.00422.009Referencetakst (senge-dagskorrektion)99.24030.37856.35544.82056.35516.480151.42199.53316.63323.15916.48014.75414.7329.0419.83214.58118.338DRGtakst89,479,680,091,480,050,895,1102,462,166,350,862,863,489,783,963,483,3
DRG_navnDeformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Operationer for adipositasEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Plastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretRehabiliteringStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostataOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmAndre operationer i hånd eller håndledIncicion på/og laser behandling af prostataFjernelse af galdeblære (laparoskopi)
54
Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag.Operationer på hoved og hals, kategori 3Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsGennemsnit
38.30610.30957.857
18.2068.28439.726
47,580,468,780,9
Kilde: SST og egne beregningerNote: Der henvises til note til tabel 5.1.5.2.3. Model 3: Beregning af referencetaksten på baggrund af sengedagstilpasning + ydelsereduk-tionDe stationære takster er beregnet ved både at tilpasse ydelsesomkostningerne og sengeomkostningerne.Ydelsesandelen af de stationære takster er beregnet ved at tage gennemsnittet på de sygehuse, der harpatienter i grupperne, finde 66pct. fraktilen af disses gennemsnit, og så bruge gennemsnittet af sygehuse-ne under 66 pct. fraktilen. Dette er gjort for alle grupper hvortil der er grupperet offentligt betalte patienterpå de private sygehuse. Grupper hvor der ikke er nogen patienter eller grupper hvor den offentlige takst ersat, er justeret via det gennemsnitlige fald for de beregnede grupper.Sengeomkostningsandelen er beregnet ved at udregne en gennemsnitlig sengeomkostning pr. dag pr.MDC og gange den med den gennemsnitlige liggetid for patienterne i gruppen på de private sygehuse.Beregnet efter denne model fås en gennemsnitlig takst på 61,2 pct. af DRG. For plastikkirurgiske operati-oner på hud, underhud og mamma fås en takst på 41,0 pct. af DRG, mens der for (andre) operationer iskulder eller overarm fås en takst på 77,1 pct. af DRG, jf. tabel 5.3.
Tabel 5.3. Sengedagstilpasning + ydelsereduktionReferencetakst -OffDRGtakst2009110.96938.17670.44749.03070.44732.467159.22897.24526.76434.91532.46723.50123.24210.07611.71923.00422.00938.30610.30957.857(sengedagskorrektionog ydelses korrekti-on)63.91825.86846.53028.24146.53013.321104.15056.01313.74418.72313.32111.36313.3877.7668.62613.25015.03322.0646.74533.326AndelafDRGtakst57,667,866,157,666,141,065,457,651,453,641,048,457,677,173,657,668,357,665,457,661,2
DRG_navnDeformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Operationer for adipositasEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Plastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretRehabiliteringStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostataOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmAndre operationer i hånd eller håndledIncicion på/og laser behandling af prostataFjernelse af galdeblære (laparoskopi)Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag.Operationer på hoved og hals, kategori 3Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsGennemsnit
55
Kilde: SST og egne beregningerNote: Der henvises til note til tabel 5.1.5.2.4. Model 4: Beregning af referencetaksten på baggrund af op til 33 pct. fraktilDenne model tager til forskel for model 1 udgangspunkt i samtlige sygehuse som indgår i omkostningsda-tabasen, der har behandlingsudgifter mindre end udgifterne svarende til sygehuset som udgør 33 pct. frak-tilen. Referencetaksterne vil der med pr. definition være mindre end den rene 33 pct. reference modeltakst, idet de er beregnet som et gennemsnit af de 33 pct. billigste offentlige sygehuse indenfor hver DRGgruppe.Beregnet efter denne model fås en gennemsnitlig takst på 60,2 pct. af DRG. For andre operationer i håndeller håndled fås en takst på 46,2 pct. af DRG. For deformerende rygsygdomme med operationskrævendeprocedurer fås en takst på 88,9 pct. af DRG, jf. tabel 5.4
Tabel 5.4. Gennemsnit af sygehuse op til 33 pct. fraktilenAndelafOff DRG Referencetakst – (<takst33 pct. fraktilen)2009110.96938.17670.44749.03070.44732.467159.22897.24526.76434.91532.46723.50123.24210.07611.71923.00422.00938.30610.30957.85798.65129.70554.21940.73854.21919.979102.15945.75916.35118.24419.97918.05015.3536.6737.01315.19615.79122.0888.27049.433DRGtakst88,977,877,083,177,061,564,247,161,152,361,576,866,166,259,866,171,757,780,285,460,2
DRG_navnDeformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Operationer for adipositasEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Plastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretRehabiliteringStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostataOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmAndre operationer i hånd eller håndledIncicion på/og laser behandling af prostataFjernelse af galdeblære (laparoskopi)Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag.Operationer på hoved og hals, kategori 3Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsGennemsnit
Kilde: SST og egne beregningerNote: Der henvises til note til tabel 5.1.5.2.5. Model 5: Beregning af referencetaksten på baggrund af op til 25 pct. fraktilDenne model tager til forskel for model 4 udgangspunkt i samtlige sygehuse, som indgår i omkostningsda-tabasen, der har behandlingsudgifter mindre end udgifterne svarende til sygehuset som udgør 25 pct. frak-tilen. Referencetaksterne vil der med pr. definition være mindre end optil 33 pct. referencemodel taksten(model 4).
56
Beregnet efter denne model fås en gennemsnitlig takst på 56,9 pct. af DRG. For rehabilitering fås en takstpå 40,1 pct. af DRG, mens der for deformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurer fåsen takst på 88,9 pct. af DRG, jf. tabel 5.5
Tabel 5.5. Gennemsnit af sygehuse op til 25 pct. fraktilenAndelafOff DRGtakst2009110.96938.17670.44749.03070.44732.467159.22897.24526.76434.91532.46723.50123.24210.07611.71923.00422.00938.30610.30957.857Referencetakst - (<25 pct. fraktilen)98.65127.38751.10737.95651.10718.540102.15939.01315.16114.86518.54016.62114.5016.0336.25414.35215.42020.3787.94949.433DRGtakst88,971,772,577,472,557,164,240,156,642,657,170,762,459,953,462,470,153,277,185,456,9
DRG_navnDeformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Operationer for adipositasEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Plastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretRehabiliteringStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostataOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmAndre operationer i hånd eller håndledIncicion på/og laser behandling af prostataFjernelse af galdeblære (laparoskopi)Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag.Operationer på hoved og hals, kategori 3Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsGennemsnit
Kilde: SST og egne beregningerNote: Der henvises til note til tabel 5.1.
5.3 Krav til referencetaksterneFor at sikre en så fair og retfærdig afregning som muligt må det forudsættes, at referencetaksten fastsæt-tes på et validt og gennemsigtigt grundlag. For at sikre dette, vil fastsættelsen af referencetaksterne indgåi det løbende arbejde med gruppering, validering og omkostningsfastsættelse, der foregår i regi af DRGgruppen i Sundhedsstyrelsen.Overvejelser vil bl.a. kunne henføres til om stabiliteten i hvilke og hvor mange sygehuse der indgår i fast-sættelsen af referencetaksten, ligesom overvejelser om graden af akut aktivitet der er indeholdt på DRGniveauet samt i DRG gruppe på de deltagende sygehuse i fastlæggelsen af referencetaksten.For hovedparten af de DRG-grupper, hvor den private aktivitet er betydelig, udgør den akutte andel kun etbegrænset omfang - i størrelsesordenen 5-20 pct. - bortset fra de behandlinger, der falder under DRG-taksterne for hhv. rehabilitering og andre operationer i hånd eller håndled, hvor akutandelen udgør om-kring 50 pct. Til sammenligning udgør akutandelen for det samlede stationære sygehusvæsen ca. 71 pct.jf. tabel 8 og afsnit 3.
57
Jo færre sygehuse, der indgår i fastsættelsen af referencetaksten, jo mere vil præcisionen i de enkelte sy-gehuses baggrundsoplysninger, som indgår i fastsættelsen af DRG taksterne betyde i forhold til den fast-lagte referencetakst. (præcision i aktivitetsregistrering og fordelingsregnskabernes kvalitet i forhold til kor-rekt fordeling af udgifter til de endelige omkostningssteder (enkelte behandlingsgruppe træk på bl.a.pleje,service og tværgående afdelingers udgifter).
Tabel 5.6Akut andel(pct.)Deformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Operationer for adipositasEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Hjertearytmi og synkope, proceduregrp. CBy-pass-operationHjerteklap-operationStabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp. B og/eller CKombinerede hjerteoperationerPlastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretRehabiliteringStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostataOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmAndre operationer i hånd eller håndledGenerel produktivitetDer kan ikke konstateres en sammenhæng mellem et offentligt sygehus generelle produktivitetsniveau ogsygehusets inddragelse i fastlæggelsen af referencetaksterne, jf. figur 5.2. Dermed er det ikke generelt of-fentlige sygehuse med høj produktivitetsscore, der oftest indgår i fastlæggelsen af en referencetakst. Ge-nerel mangel på produktivitet på samtlige behandlingstilbud udelukker dog ikke, at sygehuset på udvalgtebehandlingsområder har lave enhedsomkostninger.111318118710712149104512215741652Antal sy-gehuse25 fraktil45828422521031111124641011Antal sy-gehuse 33fraktil46828422521031114176671417
58
Figur 5.2. Samlet produktivitetsscore og antal gange sygehusene indgår i fastlæggelse af referen-cetakster
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Akut andel og referencetaksterMed de valgte metoder for fastlæggelse af referencetaksterne gælder det for tre af modellerne, at der ensammenhæng mellem akut andel og referencetakstens andel af den offentlige DRG takst, således at jostørreakut andel jo lavere andel af DRG-taksten udgør referencetaksten. Det gælder for de to op-til-modeller, samt den rene sengedagskorrektionsmodel. For de øvrige modeller er der ikke den sammen-hæng mellem akut andel og referencetakstens andel.At referencetaksten i de tre modeller varierer i takt med akutandelen i DRG-gruppen kan bl.a. forklaresmed, at akutandelen er mindre på de sygehuse, som indgår i fastlæggelsen i referencetaksten, samt atforskellene i de offentlige sygehuses omkostningsniveauer stiger, jo større akutandelen er i DRG-gruppensom helhed, jf. figur 5.3a til 5.3e.
59
Figur 5.3a Akut andel og referencetakster - < 25pct. modellen
Figur 5.3b Akut andel og referencetakster - < 33pct. modellen
Figur 5.3c Akut andel og referencetakster - på33 pct. modellen
Figur 5.3d Akut andel og referencetakster -Sengedagskorrektionsmodellen
Figur 5.3e Akut andel og referencetakster –Sengedags + ydelseskorrektionsmodellen
Senge
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
60
Fjernelsen af et antal sygehuse i forbindelse med i dannelsen af op til 25 pct. modellen i forhold til op til 33pct. modellen har ikke effekt på den generelle vurdering af niveauet af akutandelen i de sygehuse, derindgår i fastlæggelsen af referencetaksten.
Figur 5.4a. Akut andel i DRG gruppe vs. Akutandel i referencesygehuse - < 33 pct. modellen
Figur 5.4b. Akut andel i DRG gruppe vs. Akutandel i referencesygehuse - < 25 pct. modellen
Figur 5.4c. Akut andel i 33 pct. modellen vs.Akut andel 25 pct. modellen
Senge
Det må derudover tillægges vægt, at referencetaksterne udviser betydelig stabilitet fra den ene aftaleperi-ode til den næste. Kravet til graden af stabilitet afhænger af den konkrete prisfastsættelsesprocedure, derkommer til at gælde i fremtiden. Kravet til stabilitet skal ses i sammenhæng med, at det kan bidrage til enhøjere grad af forsyningssikkerhed, idet en større sikkerhed om de økonomiske vilkår for udbydere underdet udvidede frie sygehusvalg alt andet lige vil gøre det mere attraktivt at fungere som leverandør underordningen. Det er dog væsentligt at skelne mellem situationer, hvor takster ændres væsentligt på grund afden teknologiske udvikling, fejlkorrektioner e.l. og hvor det afspejler tilfældig variation.Det skal derfor overvejes om datagrundlaget til dannelsen af referencetaksterne skal udvides – i forhold tilden almindelige fastlæggelse af DRG-takster, så de består af to års DRG-takstgrundlag. Det betyder, atdatagrundlaget omfatter 4 år, bestående af år t-4,år t-3, år t-3 og år t-2, hvor t er årtallet hvor takster skalanvendes. Taksterne vil således blive offentliggjort i år t-1. Det betyder, at for hvert nye år, falder et år afde fire år ud af grundlagt – det ældste - og et nyt kommer til, samt at det ”midterst” falder i vægt, ved at kunindgå én gang og det tidligere seneste tilgængelige stiger i vægt til at indgå to gange.
5.4 Sammenfatning af referencemodellerne
61
Alt efter beregningsmetode ligger taksterne i de fem modeller i et vægtet gennemsnit på mellem 88,4 pct.og 56,9 pct. af de offentlige DRG-takster, jf. tabel 1.
Tabel 5.7.Referencetakstmodellernes gennemsnitlige andel af DRGDet 33 pct. bil-ligste off. syge-husSengedags-tilpasningSengedags-tilpasning ogydelsereduktionGns. af de 33pct. billigste off.sygehuseGns. Af de 25pct. billigsteoff. sygehuse
Privat vægtVariationen modellerne imellem på ca. 30 procentpoint genfindes i sammenligningen af modellerne på deenkelte behandlinger. Det fremgår endvidere, at modellernes indbyrdes placering omtrentlig fastholdes påbehandlingsniveau. Sengedagskorrektionen er dog karakteriseret ved at være den model ,der giver såvelden højeste som den laveste refrerencetakst. Særligt de to ”op-til” modeller ligger systematisk i den laveende af referencetaksterne, jf. figur 5.5.Figur 5.5. Sammenligning af takstfastsættelse på behandlingsniveau
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Formateret:Normal
Ses der alene på beregningsmetoden benyttet i model 4 og 5, vil den gennemsnitlige reduktion af DRG-taksterne variere fra gennemsnitligt 55 pct. af DRG-taksten, såfremt beregningen baseres på gennemsnit-tet af de 5 pct. billigste offentlige sygehuse, til gennemsnitligt 76 pct. af DRG-taksten, såfremt beregningenbaseres gennemsnittet af de 50 pct. billigste offentlige sygehuse, jf. figur 5.X.
Formateret:Normal, Tabulatorstop: 4,05cm, Venstre
Formateret:Normal
62
Tabel 5.X. Afskæringsfraktilens betydning for refererencetakstens andel af DRG.
Formateret:Skrifttype: FedFormateret tabelFormateret:Skrifttype: Fed
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerFormateret:Normal
[Tekst følger]Tabel 5.x Antal sygehuseireferencetakstdannelsendannelsen
Formateret:Fremhævning
63
5.5 Fordele og ulemper ved referencetakstmodellerneDen umiddelbare fordel ved referencetakstmodellerne er, at de ikke forudsætter nærmere indsigt i de pri-vate sygehuses omkostninger ved at udføre en given behandling, da der udelukkende fokuseres på, hvor-vidt de er i stand til at matche de billigste offentlige sygehuse. Dette gør det umiddelbart nemmere at im-plementere modellerne, idet den ikke kræver indsigt i private sygehuses omkostningsstrukturen eller be-hov for at foretage skøn herover.Der har i forbindelse med overvejelser om et privat DRG været fremme, at man kunne fastlægge DRG-taksten til de private på baggrund af de privates omkostninger. Denne tilgang forudsætter et detaljeretkendskab til de private virksomheders omkostninger, som ikke forefindes og eventuelt først ville kunne op-bygges på flere års sigt. Vigtigere end dette formelle forbehold er dog, at det økonomisk fornuftige i at kø-be ydelser fra private udbydere er betinget af, hvilken omkostning offentlige sygehuse selv kunne levereydelserne til. Det er nøjagtig den samme overvejelse som en privat virksomhed selv ville stå med, hvis denskulle beslutte, om den ville fortsætte med at udføre bestemte opgaver selv eller at købe opgaveløsningenfra andre. I den situation ville den private virksomhed sammenligne omkostningerne ved egenproduktionmed omkostningen ved at købe opgaveløsningen fra en anden leverandør. For at træffe denne beslutningbehøver virksomheden kun at kende sine egne omkostninger og den anden leverandørs pris. Der er somudgangspunkt ikke noget behov for at kende omkostningerne, der ligger til grund for den anden leveran-dørs pristilbud for at kunne træffe afgørelsen, da det ikke har indflydelse på virksomhedens optimale valg.
5.6 Forhandlingsmodel i forhold til model med centralt fastsatte taksterReferencetakstmodellerne kan både benyttes som centralt fastsatte takster eller i en model, hvor referen-cetaksterne danner baggrund for forhandlinger om de endelige takster mellem Danske Regioner og de pri-vate sygehuse.
64
Model med centralt fastsatte taksterCentralt fastsatte referencetakster vil indebære, at Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse – i realitetenSundhedsstyrelsen – melder taksterne ud på baggrund af beregninger af referencetaksterne. De privatesygehuse har derfor mulighed for at ingå aftaler, hvor afregningsprisen vil være de udmeldte takster.Centralt fastsatte takster forudsætter lovændring, da en central fastlæggelse ikke er forenelig med den nu-gældende lovgivnings krav om, at taksterne fastsættes ved en forhandling mellem Danske Regioner og eprivate sygehuse.Fordelen ved centralt fastsatte takster vil være, at de private sygehuse nødvendigvis altid vil modtage refe-rencetaksten for at udføre offentligt finansieret aktivitet. Dette vil indebære, at der fås et fuldt gennemsig-tigt grundlag for vilkårene under det udvidede frie sygehusvalg.Ulemperne vil deroverfor være en risiko for, at Sundhedsstyrelsen og derigennem ministeren for sundhedog forebyggelse fastsætter afregningspriserne under det udvidede frie valg direkte, hvorved eventuelleproblemer med de fastsatte takster vil pege direkte tilbage på Sundhedsstyrelsen og ministeren.Desuden kan det lavere takst-udgangspunkt for forhandlingerne indebære en reduktion af de private sy-gehuses incitament til at indgå aftaler, da udgangspunktet for forhandlingerne alt andet lige vil være, at derskal indgås aftaler til lavere takster end dem, der har været gældende inden suspensionsperiodens ikraft-træden. Dette kan medføre en reduktion i antallet aftaler, idet de private sygehuse vil få vanskeligere vedat drive en lønsom forretning. Dette kan potentielt medføre en begrænsning af det udvidede frie valg somfølge af færre private behandlingstilbud.ForhandlingsmodelEn model baseret på en forhandlet takst vil indebære, at referencetaksterne anvendes som udgangspunktfor forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Dette svarer til det nu (suspenderede)aftalesystem, hvor udgangspunktet for forhandlingerne blot har været DRG-taksterne i stedet. Der er der-med tale om forholdsvist enkel ændring i forhold til den måde, som aftaler mellem Danske Regioner og deprivate sygehuse er blevet indgået på frem til suspensionsperioden ikrafttræden.Fordele ved denne model vil være, at den administrativt og lovgivningsmæssigt er relativt simpel at imple-mentere, idet den ikke forudsætter en lovændring.Samtidig kan en forhandlingsbaseret model have den fordel, at systemet fortsat indeholder en fleksibilitet,der muliggør tilpasning til særlige forhold vedr. enkelte behandlingstyper eller andre forhold, der nødven-diggør, at der sker en særlig takstfastsættelse på et givent område.Ydermere sikrer denne fremgangsmåde, at der fra centralt hold kan holdes en vis armslængde i forhold tilden konkretet takstfastsættelse, hvorved eventuelle problemer ikke så direkte kan føres tilbage til ministe-ren som i en situation, hvor referencetaksterne fastsættes ved lovgivning.Boks5.X.Forhandlingsprocessens betydning for udmelding af referencetaksterVed udmelding af referencetaksterne skal det sikres, at disse på bedst mulig måde inddrages i forhand-lingerne om aftaler under det udvidede frie sygehusvalg mellem Danske Regioner og de private sygehu-se.Det suspenderede aftaleregime under det udvidede frie sygehusvalg har hidtil været baseret på et-årige
65
aftaler, der løber i kalenderåret. De seneste aftaler blev indgået i oktober 2007 med virkning fra 1. januar2008 og med udløb den 31. december 2008. Forhandlingerne tager dermed udgangspunkt i DRG-takster, der er meldt ud [i foråret 2007]Danske Regioner har meddelt, at forhandlingerne med de private sygehuse genoptages omkring påskemed henblik på, at nye aftaler kan indgås inden suspensionsperiodens udløb den 31. juni 2009. Det ervæsentligt, at referencetaksterne meldes ud i tilstrækkelig tid før forhandlingerne indledes, så parternehar mulighed for at inddrage takstniveauet i deres forhandlingsoplæg.Det er desuden uklart, hvor lange aftaler, der i givet fald vil blive indgået, bl.a. som følge af at DanskeRegioner mener, at de hidtidige 1-årige aftaler er af for kort varighed. Såfremt der indgås længerevarendeaftaler vil det have betydning for udmedlingen af referencetaksterne, idet to-årige aftaler ikke gør det mu-ligt at tilpasse de årlige ændringer i referencetaksterne. Ved to-årige aftaler vil der dermed være en risikofor, at aftaletaksten og referencetaksten ikke stemmer overens. Det kan derfor overvejes, om der i afta-lerne kan indføres en ventil, der sikrer en genforhandling eller ophævelse af aftalen såfremt der sker væ-sentlige ændringer i referencetaksten.
Ulempen ved modellen vil være en manglende sikkerhed for omfanget af reduktionen af de takster, deraftales mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Forhandlingsmodellen indebærer dermed et visttab af kontrol over takstfastsættelsen i forhold til centralt fastsatte takster, hvilket skaber en usikkerhedomkring reduktionen af taksterne i forhold til de hidtidige takster under det udvidede frie sygehusvalg.Desuden kan det lavere takst-udgangspunkt for forhandlingerne indebære en reduktion af de private sy-gehuses incitament til at indgå aftaler, da udgangspunktet for forhandlingerne alt andet lige vil være, at derskal indgås aftaler til lavere takster end dem, der har været gældende inden suspensionsperiodens ikraft-træden. Dette kan medføre en reduktion i antallet aftaler, idet de private sygehuse vil få vanskeligere vedat drive en lønsom forretning. Dette kan potentielt medføre en begrænsning af det udvidede frie valg somfølge af færre private behandlingstilbud.Det samme vil gøre sig gældende i de tilfælde, hvor taksten fastsættes af ministeren. Her må den laverereferencetakst ligeledes forventes at medføre, at de private sygehuses incitament til at indgå aftaler til denfastsatte takst svækkes, hvorved udbuddet af behandlinger under det udvidede sygehusvalg reduceres.[Samlet vurderes det, at opretholdelsen af den nuværende forhandlingsmodel er den mest hensigtsmæs-sige løsning, både i forhold til lovgivning og i forhold til armslængde og fleksibilitet i takstfastsættelsen]5.6.1. Takstfastsættelse ved manglende enighed mellem parterneSåfremt der ikke kan opnås enighed mellem Danske Regioner og de private sygehuse vil det efter gæl-dende lovgivning være således, at ministeren for sundhed og forebyggelse kan anmodes om at fastsættevilkårene, såfremt den ene part – de private sygehuse – anmoder herom.Dette giver mulighed for, at det signaleres til parterne, at manglende enighed om taksterne vil føre til, atreferencetaksterne vil blive brugt fra centralt hold til fastsættelsen af taksten.Konkret kan dette ske ved, at ministeren for sundhed og forebyggelse skriver til Folketingets Sundhedsud-valg og orienterer om, at Sundhedsstyrelsen vil offentliggøre referencetakster baseret på DRG-systemet
66
med henblik på, at referencetaksterne skal udgøre udgangspunktet for forhandlingerne mellem DanskeRegioner og de private sygehuse.Det kan i den forbindelse slås fast, at der i tilfælde af, at parterne ikke kan nå til enighed om taksterne, davil ministerens evt. fastsættelse af taksterne ske med udgangspunkt i de udmeldte referencetakster forforhandlingerne. Herved kan det tydeligt signaleres over for de private sygehuse, at risikoen ved at krævefor høje priser i forbindelse med en forhandling vil være, at taksterne fastsættes på referencetakstniveauet.
67
6. Øget brug af udbud
6.1. Indledning og sammenfatningKapitlet fokuserer på mulighederne for at øge brugen af strategisk udbud i sygehusvæsenet.Det overordnede sigte med at anvende udbud som instrument til fastlæggelse af priser er det samme somi forhold til modellerne for privat DRG, nemlig at sikre mest mulig sundhed for de penge, der politisk priori-teres til det offentligt finansierede sundhedstilbud. Det er vurderingen, at der på konkurrenceegnede be-handlingsområder er potentiale for at høste økonomiske gevinster ved udbud, jf. også de konkrete eksem-pler på regionale udbud, som er omtalt i kapitel 2. Mulighederne for at høste økonomiske gevinster vurde-res særligt at gælde i forhold til områder, hvor der er mange potentielle leverandører, og hvor ydelserne erlette at specificere mv. Det vil formentlig især gælde væsentlige dele af den planlagte kirurgi på basisni-veau.Indledningsvist beskrives betingelserne for konkurrence og en effektiv anvendelse af udbud, jf. afsnit 6.2.Derpå beskrives en række forskellige overvejelser i forbindelse med anvendelsen af udbud. En af de cen-trale overvejelser er, hvilken del af aktiviteten et udbud skal omfatte. Det er i den forbindelse vurderingen,at udbud bør anvendes strategisk og bredere end ydelser under det udvidede frie valg, jf. ogsåRapport fraudvalget om vilkår for den udvidede fritvalgsordning på sygehusområdet(2007). Det er således vurderin-gen, at udbud ikke bør isoleres til den del af aktiviteten, der foregår under det udvidede frie valg.Udfordringen er således at sikre en øget og mere strategisk anvendelse af udbud uden, at det udvidedefrie sygehusvalg og de patientrettigheder, der ligger heri, forringes.Der er i kapitlet set nærmere på to forskellige hovedmodeller.I den første model fastlægges en samlet målsætning/krav for omfanget af udbud af behandlinger i entenden enkelte region eller for regionerne set under ét. Det kan ske via lovgivning eller aftale mellem regerin-gen og Danske Regioner. Kravet/målsætningen om udbud af en vis mængde af behandlingerne i den en-kelte region kan suppleres med krav til potentielle leverandører vedr. f.eks. målsætning til maksimal vente-tid og kvalitet. Ligeledes kan der f.eks. fra centralt hold stilles krav om, at regionerne skal sikre patienterneadgang til at vælge mellem et vist antal leverandører og geografisk placering for at sikre patienterne ad-gang til et tilbud indenfor en acceptabel afstand.I den anden model vil regionerne blive forpligtet til at foretage udbud, hvis omsætningen på en behandlingunder det udvidede frie valg overstiger et vist niveau (tærskelværdien), men udbuddene skal da dække enstørre del af aktiviteten på den pågældende behandling end den del, der foregår i regi af det udvidede frievalg. Umiddelbart betragtet er det en styrke ved modellen, at den kan hjælpe med at samle op på situatio-ner, hvor der sker en kraftig omsætningsstigning under det udvidede frie valg på grund af en forkert pris-sætning. I praksis må der imidlertid forventes en så betydelig træghed, at udbudsmekanismen næppe kanunderstøtte en hurtigere pristilpasning end, hvad der er muligt inden for den nuværende aftalemodel. Deter samtidig vurderingen, at det ikke er entydigt, hvordan en model med tærskelværdier i givet fald indrettes
68
mest hensigtsmæssigt. Ordningen kan over tid risikere at blive ganske vanskelig at administrere. Denneproblematik kan bl.a. illustreres ved en situation, hvor omsætningen for en behandling overstiger tærskel-værdien, hvorefter den skal bringes i udbud. Efter udbuddet falder omsætningen tilbage under tærskel-værdien. Hvilken prissætningsmekanisme skal da gælde på længere sigt – udbud eller forhandling. I først-nævnte tilfælde vil det betyde, at behandlinger, hvor omsætningen bare ved ét tilfælde har oversteget tær-skelværdien fremover vil være omfattet af en anden prisfastsættelsesmekanisme end ved forhandling. Deter vurderingen, at en model med tærskelværdier vil forudsætte lovgivning. Også i forhold til denne modelvil det være muligt at supplere med krav om, at regionerne skal sikre patienterne adgang til at vælge mel-lem et vist antal leverandører.
Samlet er det anbefalingen, at en øget anvendelse af udbud bør sikres via den første model, mens denanden model ikke kan anbefales. Konkret kan det udmøntes på følgende måde.•Kravet/målsætningen søges implementeret via aftale med Danske Regioner i løbet af foråret2009 og målsætningen gøres gældende i forhold til hver enkelt region. Såfremt Danske Regionerikke ønsker at aftale en sådan målsætning eller ikke viser sig ikke at efterleve aftalen, da kan detovervejes at fastsætte målsætningen ved lovgivning.•Kravet/målsætningen om udbud af en vis mængde af behandlingerne i den enkelte region kansuppleres med krav til potentielle leverandører vedr. f.eks. målsætning til maksimal ventetid ogkvalitet. Ligeledes kan der f.eks. fra centralt hold stilles krav om, at regionerne skal sikre patien-terne adgang til at vælge mellem et vist antal leverandører og geografisk placering for at sikre pa-tienterne adgang til et tilbud indenfor en acceptabel afstand.Kravet/målsætningen kan f.eks. fastsættes som1.2.En procentandel af den samlede sygehusaktivitet (akut og planlagt aktivitet). Opgjort på dennemåde udgør den aktuelle private aktivitet under 2½ pct. af den offentligt finansierede aktivitet.En procentandel af den planlagte sygehusaktivitet. Efter denne opgørelsesmetode leveres [under5 pct.] af den offentligt finansierede, planlagte aktivitet af private sygehuse.Det første af de to mål vil give et billede af, hvor stor en del af de offentlige udgifter til sygehusvæsenet,der anvendes på ydelser, der produceres af private leverandører og dermed den samlede balance mellemoffentlige og private leverandører i sygehusvæsenet. Ulempen er, at målet ikke tager hensyn til, hvor storen del af sygehusenes produktion, der er egnet til konkurrenceudsættelse.Uanset hvilket af de to mål, der anvendes, kan det vælges at øge andelen gradvist over eksempelvis entre-årig periode, som det kendes fra mål- og rammestyringsaftalen på det primærkommunale område. Veden gradvis optrapning kan der samtidig tages hensyn til, at en hensigtsmæssig tilrettelæggelse af udbud ertidskrævende. Samtidig vil det være væsentligt af hensyn til at sikre den fornødne forsyningssikkerhed.Ved at aftale et generelt krav, som regionerne hver især skal leve op til, vil det være op til regionerne attilrettelægge udbuddene på den måde, som de finder bedst. Det vil flugte med det overordnede princip fortakststyring af sygehusene, hvor regionerne skal leve op til et mindstekrav med hensyn til, hvor stor en delaf sygehusenes budgetter, der aktivitetsfinansieres, men derudover har frihed til at indrette takststyringen,som de vurderer det mest hensigtsmæssigt.En generel model, der forpligter til mere udbud vil samtidig kunne gøre det lettere at få de private sygehu-se til at acceptere en generel takstnedsættelse under det udvidede frie sygehusvalg, da de private viaet mål for udbud af den offentlige produktion potentielt vil få adgang til et væsentligt større marked, endtilfældet er i dag.
69
6.2. Udbud – fordele og ulemper - betingelser for effektiv anvendelse af udbudAnvendelse af udbud kan bidrage til en styrket konkurrence og dermed til, at der fås mere sundhed for depenge, der prioriteres til sundhedsvæsenet. Den økonomiske fordel ved udbud består dels af den direktebesparelse, der opnås på den udbudte aktivitet, dels af den potentielle gevinst, der fremkommer ved, at deoffentlige sygehuse forbedrer sig for at ruste sig bedre til konkurrenceudsættelse.Formålet med at øge anvendelsen af udbud i sundhedsvæsenet vil således være, at man i større grad kanindhøste de fordele, som udbud kan medføre via konkurrenceudsættelsen af offentlige sygehuse. De hid-tidige erfaringer med udbud af sygehusbehandlinger viser, at det under de rette forudsætninger og vilkårer muligt at opnå afregningspriser, der ligger en del under taksterne i aftalerne under det udvidede frie sy-gehusvalg jf. kapitel 2 og 3.En væsentlig fordel ved udbud er desuden, at det kan medvirke til en større grad af gennemsigtighed om-kring priserne, hvilket bl.a. kan nyttiggøres i forhold til forhandlingerne om priserne under det udvidede frievalg.Konkurrencestyrelsen skønnede i 2003, at der kan spares ca. 250 mio. kr. alene på planlagte operationerpå basisniveau svarende til 10 pct. Skønnet var baseret på Konkurrencestyrelsens erfaringer fra andreområder og således ikke ved udbud på sundhedsområdet. I de eksempler fra Region Sjælland og RegionNordjylland, som er omtalt i kapitel har regionerne opnået prisbesparelser på 10-40 pct.Der kan dog også være visse potentielle ulemper til udbud, som bør tages i betragtning, før man vælger atgøre brug af udbudsinstrumentet. Det kan også anskues sådan, at der vil være en række betingelser, sombør være opfyldt for, at udbud samlet set kan forventes at give et positivt resultat. Sådanne betingelserskitseres i det følgende.•Præcis specificering af ydelsens omfang og karakterFor det første må det være muligt at foretage en præcis specificering af ydelsen. Kontrakten mel-lem bestiller og leverandør skal nøje beskrive, hvad der skal leveres og hvornår det skal ske.Dette taler for, at gevinsten ved konkurrenceudsættelse vil være størst på behandlingsområdermed klart definerede ydelser og med en begrænset risiko for indikationsskred.Vanskeligheden ved at definere og specificere en ydelse vil stille større krav til overvågning ogdokumentation, hvilket vil øge omkostningerne ved at gennemføre udbuddet.•Antallet af leverandørerFor det andet må der være et tilstrækkeligt antal leverandører på markedet for at opnå en velfun-gerende konkurrencesituation. Udbud indebærer, at løsningen af de udbudte opgaver koncentre-res hos én eller ganske få udbydere i en periode. I forbindelse med udbud vil det derfor være afvæsentlig betydning at sikre sig, at udbuddet af opgaven ikke fører til, at vinderen/vinderne af ud-buddet mere langsigtet opnår en dominerende position på markedet, der fremadrettet svækkerkonkurrencen. Dette problem kan f.eks. gøre sig gældende, hvis der er væsentlige adgangsbarri-erer for nye leverandører pga. høje kapitalkrav. Det må forventes, at det potentielle antal leveran-dører vil være størst ved mindre komplicerede typer af behandlinger, da dette i mindre omfangstiller krav til investeringer i apparatur og til specialistviden.
70
Analyserne i kapitel 3 viser, at der for 19 af de 20 ambulante behandlinger med størst offentlig fi-nansieret aktivitet hos private leverandører, var mindst fem leverandører. For 6 ud af disse 19behandlinger stod den største private leverandør dog for mere end halvdelen af den offentligt fi-nansierede private aktivitet, hvilket kan indikere, at der for disse behandlinger måske kan værevanskeligheder med at sikre en tilstrækkelig effektiv konkurrence i forbindelse med udbud.For de stationære behandlinger gælder, at der i otte ud af de 20 DRG-grupper med størst offent-lig finansieret aktivitet på private sygehuse kun er én eller to leverandører. I otte af de resterendetolv DRG-grupper er der mindst ti leverandører af aktivitet indenfor den enkelte DRG-gruppe, ogfor 11 af de resterende tolv DRG-grupper gælder endvidere, at den største private leverandør harmindre end 50 pct. af markedet.•Garanti for mængdeFor det tredje vil udbuddet være mest effektivt i de tilfælde, hvor leverandøren kan garanteres be-taling for en hvis mængde af behandlinger. Her må det igen forventes, at ”forsyningssikkerheden”vil være mest stabil ved relativt enkle behandlingstyper, da patientgrundlaget her vil være størst.Samlet taler betingelserne for en effektiv brug af udbudsinstrumentet for, at dette særligt er tilfæl-det ved udbud af relativt enkle og veldefinerede opgavetyper.•KvalitetssikringKøberen skal foretage en sikring af kvaliteten af de ydelser, der købes med henblik på at sikre atleverandøren lever op til de krav, der er fastsat herom i kontrakten.Samtidig skal kontrakten specificere, hvad der sker, hvis der ikke leveres som forudsat. Dette in-debærer, at der indføres sanktionsmuligheder såfremt kvaliteten af leverancerne ikke lever op tildet aftalte.Når man overvejer udbud bør der tages hensyn til, at der knytter sig en række omkostninger til gennemfø-relsen af udbuddet. Der vil være omkostninger til at udarbejde udbudsmateriale med specifikation af deydelser, der ønskes leveret og de krav, der skal stilles til leverandørerne. Det vil som udgangspunkt værelettere at specificere ydelser og kvalitetskrav, jo mere standardiserede ydelserne er. Der vil endvidere skul-le ske en opfølgning på, at ydelserne lever op til de forudsatte kvalitetskrav. Der kan dog argumenteresfor, at en tilsvarende kontrol også ville finde sted i forbindelse med en fortsat intern produktion på det of-fentlige, hvorfor den reelle meromkostning på dette punkt formentlig er ganske begrænset.Det rådgivende udvalg på sundhedsområdet pegede i sin rapport fra 2003 bl.a. på, at anvendelse af ud-bud ikke vil være velegnet i forhold til komplicerede ydelser med få leverandører, da det kunne føre til enfastlåsning af markedet, herunder fordi store investeringer i produktionsapparat m.v. gøre det omkost-ningsfuldt for bestilleren at skifte leverandør. Det rådgivende udvalg pegede samtidig på, at store dele afsygehusenes aktivitet er karakteriseret ved betydelige krav til samling af kapital og viden, hvilket trækker iretning af, at der kun vil være få leverandører, der kan rejse den fornødne kapital og viden til at varetage etbredt udsnit af sygehusopgaver.Ud fra en hensyntagen til kravene til effektiv konkurrence prøvede det rådgivende udvalg på sundhedsud-valget at skønne over omfanget af opgaver, der ville være egnet til konkurrence, jf. også de ovennævntekrav. Udvalget vurderede, at betingelserne for konkurrence i størst udstrækning vil være opfyldt for de
71
planlagte, kirurgiske basisoperationer, som er mindre udstyrskrævende. Udvalget opgjorde samtidig denplanlagte kirurgiske aktivitet til ca. 13 pct. af den totale sygehusudgift uden at dette dog skulle ses som enpræcis angivelse af potentialet for konkurrenceudsættelse,jf. boks 1.Boks 1. Det rådgivende udvalg på sundhedsområdet - vurdering af potentiale for udbud.”Betingelser for konkurrence vil umiddelbart være mest tilstede for de planlagte, kirurgiske (ba-sis)operationer, som er mindre udstyrskrævende, og hvor der er et tilpas stort antal behandlinger. Lavekapitalomkostninger vil desuden gøre det relativt let for nye udbydere at få adgang til markedet. Samtidigvil der ofte være tale om ydelser, som er lette at afgrænse, og derfor velegnede at lægge ud i konkurren-ce mellem forskellige udbydere.På hovedparten af de offentlige sygehuse skal akut og elektiv kirurgi dog ses i sammenhæng. Områdernekan godt organiseres adskilt, men hensynet til den samlede udnyttelse af (især) speciallægerne og ud-dannelsesforpligtelser gør, at det ofte alligevel skal ses i sammenhæng.Af den planlagte aktivitet udgør den kirurgiske del 38 pct. svarende til ca. 13 pct. af den totale sygehus-udgift. Denne opdeling er ikke et facit for at opgøre konkurrencepotentialet og alene ment til at kvalificerediskussionen samt give et realistisk billede af, hvor stor en del af aktiviteten på sygehusene, der kunnetænkes egnet til konkurrenceudsættelse.Der er imidlertid ikke tale om en fast opdeling, og der er formentlig en række ”objektive” tendenser– f.eks.billigere teknologi, udvikling af leverandørmarkeder, bedre overvågningssystemer (DRG) mv. – der vil re-ducere transaktionsomkostningerne og øge mulighederne for konkurrence mellem sygehuse…Operationer på hjerteområdet og for grå stær er eksempler på områder, hvor den teknologiske udviklingmv. har givet grundlag for behandling af flere patienter og dermed for flere udbydere.Udviklingen af nye, billigere og mere skånsomme behandlingsmetoder for grå stær har over de senestegodt ti år medført en betydelig stigning i behandlingsomfanget. Samtidig er kapitalomkostningerne redu-ceret til et niveau, som har skabt rum til mange små udbydere. Grå stær operationer udføres således idag i stort omfang hos privatpraktiserende privatlæger. Mangfoldigheden af udbydere indebærer samtidigen mere reel lukningstrussel, idet lokal forsyningssikkerhed er mindre vigtig på et område som dette, hvorbehandlingerne generelt ikke foretages akut.”Kilde: Indenrigs- og sundhedsministerens rådgivende udvalg: ”Sundhedsvæsenets organisering – sygehu-se, incitamenter, amter og alternativer”, p. 68, januar 2003.I forbindelse med udbud af offentlige opgaver vil det skulle sikres, at offentlige tilbudsgivere ikke benyttersig af krydssubsidiering, dvs. at de udnytter den offentlige driftsbevilling til at byde en kunstig lav pris på deopgaver, som lægges ud i udbud for at fastholde opgaverne på egne hænder. Dette taler for, at der børvære gennemsigtighed omkring grundlaget for de offentlige tilbudsgiveres prisforudsætninger.
6.3. Udmøntning af en øget anvendelse af udbudVed en øget anvendelse af udbud i forhold til udbudsegnede opgaver, jf. afsnit 6.2., vil der være behov forat overveje en række forskellige spørgsmål. Det drejer sig bl.a. om,•••••Hvilken type af udbud skal der være tale om?Hvilken del af aktiviteten skal det enkelte udbud være rettet imod?Hvilke krav kan der stilles i forbindelse med udbudSkal udbud foretages af regionerne enkeltvist eller samlet?Skal regionerne selv kunne byde på opgaverne?
De fire ovennævnte spørgsmål diskuteres i det følgende.
72
Hvilken type af udbud?Udbud kan udformes på forskellige måder.Én mulighed kan være, at der udpeges én leverandør, som vinder hele den udbudte opgave (”Winner ta-kes it all”). En anden mulighed kan være en model med rammeaftaler, hvor private sygehuse får ret til atindgå aftale med regionerne til en pris og på de betingelser, som udbyderen har fastsat. Det indebærer, atalle private sygehuse i princippet har ret til at indgå aftaler på disse vilkår.Modellen, hvor vinderen af udbuddet får eneretten til at løse opgaven for det offentligt finansierede syge-husvæsen i en vis periode, vil give vinderen af udbuddet sikkerhed for et stort volumen og et tidsbegræn-set monopol på opgaven. Værdien af at vinde et udbud er således større for den private leverandør endved anvendelse af rammeaftaler. Det betyder også, at ”Winner takes it all” umiddelbart fører til bedre priserend rammeaftaler.”Winner takes it all”-modellen” indebærer dog som nævnt et tidsbegrænset monopol på løsningen af denudbudte opgave. Derfor kan modellen indebære en risiko for fastlåsning af markedet, hvis det er vanskeligtfor nye aktører at komme ind på markedet på grund af store kapitalkrav m.v. Denne risiko er umiddelbartmindre i en model med rammeaftaler.”Winner takes it all”-modellen indebærer færre valgmuligheder for patienterne end anvendelse af ramme-aftaler.Hvilken af disse modeller man vælger, må bero på en afvejning mellem hensynene til størrelsen af deøkonomiske gevinster ved de to modeller på kort og langt sigt og patienternes valgfrihed.Hvilken del af aktiviteten skal det enkelte udbud være rettet imod?Helt overordnet vil der skulle vælges mellem om udbud skal anvendes isoleret i forhold til aktivitet underdet udvidede frie sygehusvalg eller som et mere generelt instrument.Mulighederne for at anvende udbud isoleret i forhold til aktivitet under det udvidede frie valg er tidligerebehandlet iRapport fra udvalget om vilkår for den udvidede fritvalgsordning på sygehusområdet(2007).Udvalget konkluderede bl.a. i rapporten, at det ikke ville være hensigtsmæssigt at afgrænse udbud til kunat gælde den del af den samlede aktivitet, som udføres under det udvidede frie valg.Udvalget pegede bl.a. på, at udbud afgrænset til aktivitet under det udvidede frie valg ikke i sig selv vil væ-re en tilstrækkelig løsning til at sikre det udvidede frie sygehusvalg. Dette ville bl.a. være tilfældet på om-råder, der ikke vurderes udbudsegnede på grund af for få egnede udbydere,jf. boks 2.Boks 2. Betragtninger om sammenhæng mellem udbud og udvidet frit valg.”Der vil givet være en række behandlinger, hvor antallet af udbydere er for begrænset til, at der kan ska-bes en effektiv priskonkurrence. I disse tilfælde vil udbud som oftest ikke være en hensigtsmæssig løs-ning, og der vil fortsat være et behov for en procedure til fastlæggelse af takster under det udvidede frievalg, så patienterne kan sikres en adgang til hurtig behandling.”Kilde: Indenrigs- og Sundhedsministeriet m.fl.: ”Rapport fra udvalget om vilkår for den udvidede fritvalg-sordning på sygehusområdet”, s. 73.
73
Omvendt kan der også argumenteres for, at der i forhold til behandlinger under det udvidede frie valg, hvorder med fordel kunne anvendes udbud af aktiviteten under det udvidede frie valg også kan være en for-modning om, at der kunne høstes større fordele ved at udbyde en større del af aktiviteten. ”Ventetids-grænsen” på én måned i det udvidede frie valg er en politisk valgt afgrænsning af patienternes adgang tiludvidet valgfrihed. Grænsen kan derimod ikke ses som et automatisk udtryk for, hvor stor en del af aktivi-teten på de enkelte behandlinger, der reelt vil være udbudsegnet.Den gældende lovgivning fastslår i øvrigt, at aftaler under det udvidede frie sygehusvalg indgås mellemregionsrådene i forening og de private sygehuse, klinikker m.v. i Danmark samt sygehuse mv. i udlandet,som ønsker at indgå en aftale. Lovgivningen har således som udgangspunkt, at vilkårene under det udvi-dede frie valg, herunder afregningspriserne, skal fastlægges ved forhandling. Såfremt der ikke kan opnåsenighed mellem parterne fastsættes vilkårene af ministeren for sundhed og forebyggelse,jf. boks 3.Boks 3. Uddrag af § 87 i Sundhedsloven”…….Stk. 4.Regionsrådene i forening indgår aftale med de privatejede sygehuse, klinikker m.v. iDanmark og sygehuse m.v. i udlandet, som ønsker at indgå aftale om behandling af patienter efter stk. 1.Kan parterne ikke opnå enighed, fastsættes vilkårene af ministeren for sundhed og forebyggelse.Stk. 5.Der kan ikke henvises patienter efter stk. 1 til sygehuse, klinikker m.v., som ikke ønsker at ind-gå aftale på de således fastsatte vilkår.Stk. 6.Ministeren for sundhed og forebyggelse fastsætter nærmere regler om krav til dokumentationm.v. fra de privatejede sygehuse, klinikker m.v., der indgår aftale efter stk. 4.”Kilde: Uddrag af Sundhedslovens § 87Med den gældende lovgivning vil udbud således ikke kunne fungere som en direkte prisfastsættelsesme-kanisme under det udvidede frie valg. Det udelukker ikke som sådan, at de afregningspriser, som bliverresultatet af et generelt udbud af behandlinger, som ikke er afgrænset til den del af aktiviteten, der foregårunder det udvidede frie valg, kan indgå som et supplerende grundlag for fastlæggelsen af referencetak-sterne og/eller som et praktisk bevis på den markedsmæssige pris for at levere ydelsen.Samlet er vurderingen i lighed med udvalget om vilkår for den udvidede fritvalgsordning på sygehusområ-det private, at••Udbud bør anvendes bredere end ydelser under det udvidede frie valg.Udbud er ikke velegnet som en selvstændig prisfastsættelsesmekanisme for aktivitet under detudvidede frie valg.Det forhold, at udbud anvendes i forhold til en større del af aktiviteten end den del, der falder under detudvidede frie valg udelukker dog ikke et samspil mellem udbud og det udvidede frie valg. Udbud kan på-virke omfanget af den aktivitet, der kan realiseres.Hvilke krav kan der stilles i forbindelse med udbud?I forbindelse med et udbud vil det være muligt at stille saglige og objektive krav, som leverandørerne skalleve op til for at komme i betragtning som leverandør, jf. bl.a.Rapport fra udvalget om vilkår for den udvi-dede fritvalgsordning på sygehusområdet(2007).Som eksempler på sådanne saglige og objektive krav kan f.eks. nævnes krav om en maksimal ventetid påbehandling efter henvisning og konkrete kvalitetskrav. Der kan også sættes krav om, at patienterne skalhave adgang til behandling forskellige steder i landet af hensyn til at sikre patienterne let tilgængelighed tiltilbuddene.
74
Ethvert ekstra krav, der stilles til de potentielle leverandører kan dog have den effekt, at prisen øges. Detkan enten være tilfældet i det omfang det ekstra krav vil indebære ekstraomkostninger for de potentielleleverandører og/eller hvis kravene medvirker til at begrænse antallet af mulige leverandører og dermedkonkurrencepresset.Hvis man f.eks. stiller krav om, at leverandøren skal levere behandling senest en måned efter henvisning,da vil det i tilfælde af en ujævn patienttilstrømning fordre, at leverandøren indregner udgifter til periodiskoverarbejde m.v. for at kunne håndtere udsvingene i tilstrømningen af patienter, hvilket vil trække i retningaf at øge prisen. Jo større et patientvolumen udbuddet vedrører, jo mindre vil risikoen relativt set være ogleverandøren vil derfor kunne nøjes med at indregne en mindre risikopræmie i prisen.Hvis regionerne sikrede tilbud med en reel adgang til behandling efter maks. en måneds ventetid via ud-bud og dermed som en del af regionernes almindelige sygehustilbud, da ville der i princippet ikke værenogen patienter, der ville have behov eller mulighed for at gøre brug af det udvidede frie sygehusvalg. Detskal dog bemærkes, at efterlevelse af et sådant generelt krav på alle behandlinger ville stille væsentligtstørre kapacitetskrav end det udvidede frie sygehusvalg, da det udvidede frie sygehusvalg netop ikke eren garanti for behandling efter én måneds ventetid, men derimod en ret til at vælge et privat alternativ, hvisde offentlige sygehuse ikke kan levere behandlingen inden for én måned. Denne ret implicerer dog ingengaranti for, at ventetiden hos den private leverandør maksimalt er én måned. Hertil kommer, at det kun eren relativt begrænset andel af de patienter, der potentielt kunne have gjort brug af det udvidede frie valg,der rent faktisk gør brug af denne ret.Skal udbud foretages af regionerne enkeltvist eller samlet?Der vil skulle tages stilling, om der skal ske udbud på landsplan eller om den enkelte region skal gennem-føre egne udbud. Regionerne har mulighed for begge dele inden for gældende lovgivning. Lovgivningengiver dog ikke mulighed for at pålægge regionerne at foretage udbud.En mulig fordel ved et samlet udbud på landsplan af planlagte behandlinger vil være, at en større samletaktivitet udsættes for konkurrence, hvilket alt andet lige kan ventes at give mulighed for lavere priser.Såfremt der stilles krav om repræsentation af én eller flere udbydere i hver region kan det begrænse mu-ligheden for, at opnå gevinsterne ved udbud. Omvendt kan det uden et sådant krav være vanskeligt atundgå, at nogle borgere kan få længere til sygehuset. En længere afstand til nærmeste sygehus vil samti-dig indebære merudgifter for regionerne til befordring og befordringsgodtgørelse til pensionister m.fl.Det skal dog bemærkes, at det altid er en mulighed for en region eller regionerne under ét at annullere etudbud, såfremt den fremkomne pris ikke vurderes tilstrækkelig god.En anden mulighed er, at regionerne hver især foretager udbud. Men, at hver region foretager udbud såle-des, at de øvrige regioner kan slutte sig til en eller flere af de aftaler, som én region indgår på baggrund afudbuddet. Det princip kendes f.eks. fra statens indkøbsaftaler, hvor regionerne og kommunerne har fåetmulighed for at tilslutte sig aftalerne.Skal regionerne selv kunne byde ind på opgaverne?Der vil skulle tages stilling til, hvorvidt regionerne skal have mulighed for at byde på de opgaver, der sæt-tes i udbud, herunder om denne ret alene skal omfatte egne opgaver eller, om den også skal omfatte enadgang til at byde på andre regioners opgaver.
75
Formålet med at gennemføre udbud er at sikre, at sygehusopgaverne løses af de(t) sygehus(e), som kanløse opgaven bedst og billigst, uanset om det er offentligt eller privat ejet. Dette taler som udgangspunktfor, at regionerne selv skal have mulighed for at byde ind på opgaverne.Det må dog forudsættes, at der er mulighed for at sikre, at der ikke sker krydssubsidiering, dvs. at et of-fentligt sygehus, som byder på en konkret opgave udnytter den offentlige driftsbevilling til sygehusets øvri-ge opgaver til at kunne byde en kunstig lav pris på de opgaver, som lægges ud i udbud.Omvendt kan der argumenteres for, at det står regionen frit for at aflyse et udbud, hvis det ikke vurderes atgive en tilstrækkelig god pris. Anvendelse af denne mulighed kan i princippet delvist fungere som erstat-ning for offentlige sygehuses direkte deltagelse i udbuddet.For så vidt angår en eventuel mulighed for at byde ind på at løse andre regioners opgaver kan bemærkes,at naboregioner ikke nødvendigvis har en stærk tilskyndelse til at byde ind, medmindre prisen bliver højereend 100 pct. af DRG. Det skal ses i sammenhæng med, at den enkelte region ville tjene 100 pct. af DRGved at modtage en patient fra en anden region under fritvalgsordningen.
6.4. Modeller for øget anvendelse af udbud6.4.1. Udbud af behandling, hvis omsætning under det udvidede frie valg overstiger en vis tærskel-værdiHvis taksterne under det udvidede frie valg fastlægges efter forhandling, som det hidtil har været tilfældetunder det udvidede frie valg, kan der være en risiko for, at priserne sættes på et forkert niveau. Selv omdenne risiko må forventes reduceret via anvendelsen af referencetaksterne kan der dog overvejes mulig-heden for at anvende udbud som en slags ”sikkerhedsventil”, hvis omsætningen på én bestemt behandlingf.eks. stiger ekstraordinært meget.En sådan ”sikkerhedsventil” kunne bestå i, at den forhandlede pris på en behandling altid skal testes viaudbud, hvis omsætningen og/eller hvis væksten i omsætningen overstiger et vist niveau (absolut eller rela-tivt). Der vil således skulle fastlægges en nærmere tærskelværdi, som skal være bestemmende for, hvor-når et udbud skal finde sted. Udbud vil dermed fungere som en sekundær, betinget mekanisme til fastsæt-telse af priser under det udvidede frie sygehusvalg.Det lægges til grund, at der vil være tale om generelle udbud af de(n) pågældende behandling(er).Denne model rejser en række spørgsmål, herunder bl.a. hvordan tærskelværdien skal fastsættes, oghvordan samspillet vil være i forhold til de forhandlede prisaftaler.Fastsættelse af tærskelværdien.Det skal overvejes nærmere om tærsklen skal være absolut eller relativ eller en kombinationsmodel.Den absolutte tærskel kan f.eks. fastsættes som1.2.Samme beløbsgrænse for omsætningen for hver type af behandling.Samme beløbsgrænse for stigning i omsætningen under det udvidede frie valg, f.eks. målt overseneste 12 kalendermåneder (opgjort løbende).
76
Den førstnævnte model har dog modsat den andel model den svaghed, at den ikke skelner mellem omændringen i omsætningen er lille eller stor. Ved i stedet for at vælge den anden model kan det sikres, atder skal være en signifikant stigning i omsætningen, før kravet om udbud gøres gældende.Begge absolutte modeller vil indebære, at der på tværs af behandlinger kan være meget store forskelle på,hvor meget omsætningen relativt set skal forøges, før kravet om udbud gøres gældende. Denne problem-stilling kan håndteres ved modeller, hvor tærsklen fastlægges som en relativ størrelse, f.eks. som--en bestemt andel af den samlede produktionsværdi på offentlige og private sygehuse for den på-gældende behandling opgjort over de seneste 12 måneder ellersom en tærskel for den relative vækst i omsætningen under det udvidede frie valg, f.eks. måltover de seneste 12 kalendermåneder (opgjort løbende).For behandlinger med en lille samlet produktionsværdi på offentlige og private sygehuse set under ét kandisse modeller dog omvendt risikere at indebære, at der skal gennemføres udbud ved ændringer, der be-løbsmæssigt er forholdsvis små og de eventuelle fordele ved et udbud ikke står mål med de omkostninger,der er forbundet med udbuddet.For at håndtere de forskellige typer af problemer, der knytter sig til henholdsvis relative og absolutte mo-deller kan der i stedet vælges en kombinationsmodel, hvor tærsklen fastsættes således, at stigningen iomsætningen for behandlingen mindst skal overstige en vis beløbsgrænse og væksten i omsætningen forden pågældende behandling under det udvidede frie valg mindst udgøre x pct. målt over de seneste 12kalendermåneder.Forholdet til prisaftalerLovgivningen beskriver, at private sygehuse og sygehuse i udlandet har en ret til at indgå en aftale om atvære leverandør. Det vil således ikke indenfor rammerne af gældende lovgivning være muligt at afvise atindgå aftaler med leverandører, der ønsker at indgå aftaler på samme vilkår som sygehuse, der alleredehar en aftale. Gennemførslen af udbud må således ikke afskære andre egnede leverandører fra at opnåaftaler under det udvidede frie sygehusvalg.Det vil i princippet være en mulighed, at regionerne i fremtidige aftaler under det udvidede frie sygehusvalgindarbejder, at aftalen kan opsiges fra regionernes side med en forkortet frist, såfremt en samlet tærskel-værdi for gennemføres udbud, hvis den samlede aktivitet på en behandling under det udvidede frie valgøges med og/eller overstiger en bestemt værdi. Det vil alt andet lige introducere en usikkerhed for de pri-vate sygehuses i forhold til værdien af de aftaler, der indgås med det offentlige, idet aftalens gyldighed for-uden egen aktivitet også vil være afhængig af øvrige private sygehuses aktivitet under det udvidede frievalg. Dette kan påvirke de private sygehuses prissætning og interesse i at levere ydelser under det udvi-dede frie valg. Heroverfor kan dog argumenteres med, at usikkerheden generelt vil gøre sig gældende iforhold til situationer, hvor de private sygehuse selv har fundet det profitabelt at udvide produktionen, hvor-for der må antages at være et positivt dækningsbidrag.Opsigelsesvarslet kan eventuelt tilpasses i forhold til den tid, som skønnes nødvendigt for at kunne gen-nemføre et udbud. Det skønnes, at gennemførslen af et udbud vil vare min. x måneder.Et kortere opsigelsesvarsel på aftalerne vil i udgangspunktet indebære en stramning i forhold til aftalevilkå-rene i dag. Dette kan påvirke de private sygehuses prissætning og interesse i at levere ydelser under detudvidede frie valg. Heroverfor kan dog argumenteres med, at usikkerheden generelt vil gøre sig gældende
77
i forhold til situationer, hvor de private sygehuse selv har fundet det profitabelt at udvide produktionen,hvorfor der må antages at være et positivt dækningsbidrag. Isoleret set kan en stramning af vilkårenetrække i retning af, at færre private sygehuse og klinikker vil ønske at indgå aftaler under det udvidede frievalg. Denne effekt må dog umiddelbart forventes at være ganske beskeden, i hvert fald så længe tærskel-værdierne tillader en som minimum uændret omsætning i forhold til før indførelsen af tærskelværdier. Hvisder sker en frasortering af leverandører vil den primært kunne tilskrives det forhold, at mulighederne for attjene en overnormal profit udviskes.En model med tærskelværdier kan fungere som den ønskede sikkerhedsventil, hvis et udbud kan forven-tes at producere et andet og bedre resultat, end der kan opnås i forbindelse med en forhandling. Dette kani praksis være vanskeligt, hvis opgaveløsningen er koncentreret på én enkelt leverandør.Et yderligere forhold, som bør tages i betragtning er, at en overskridelse af tærskelværdien i sagens naturførst kan konstateres med en vis forsinkelse. Aktuelt vurderes registreringerne af aktivitet på private syge-huse at være nogenlunde færdigregistrerede ca. x måneder efter, at aktiviteten er udført. Lægges denneforsinkelse sammen med den periode, som det vil tage at gennemføre et udbud og opsige eksisterendeaftaler kan det i en del tilfælde betyde, at udbuddet som følge af en overskridelse af tærskelværdien førstfår effekt på et tidspunkt, hvor en eksisterende prisaftale ville være tæt på at udløbe eller allerede er udlø-bet.Endelig kan der rejses spørgsmålet om, hvad der skal gælde i den situation, hvor omsætningen på en be-handling, der har været i udbud, senere falder tilbage under tærskelværdien? Vil man da skulle gå tilbagetil at forhandle taksterne igen for denne behandling eller skal behandlingen fortsat prisfastsættes via ud-bud. Kun i det førstnævnte tilfælde sikres et rent snit mellem behandlinger, der skal prisfastsættes ved for-handling hhv. via udbud. I det sidstnævnte tilfælde vil det således kunne forekomme, at to forskellige be-handlinger, der placerer sig under tærskelværdien, underkastes to forskellige prissætningsmodeller. Overtid kan man således komme til at stå med valget mellem, at den enkelte behandling kan blive underkastetforskellige prissætningsmekanismer fra gang til gang prisen fastsættes eller at to forskellige behandlingermed sammen placering i forhold til tærskelværdien behandles forskelligt.Sammenfattende må det vurderes, at-det ikke er entydigt, om en model med tærskelværdier kan rummes indenfor gældende lovgiv-ning, og at der derfor bør lægges til grund, at anvendelse af en model med tærskelværdier i givetfald hjemles via lovændring.--det ikke er entydigt, hvordan en model med tærskelværdier i givet fald indrettes mest hensigts-mæssigt.Modellen med tærskelværdier kan indebære en utilsigtet forskelsbehandling mellem sygehusemed samme omsætningsniveau.6.4.2 Fastsættelse af grænse for andel af samlet offentlig aktivitet i udbudPå baggrund af en analyse af den nuværende brug af udbud i sygehusvæsenet kan der fastsættes engrænse for, hvor stor en andel af den samlede omsætning på sygehusene, der skal sendes i udbud.Denne andel kan fastsættes i de årlige økonomiaftaler mellem Regeringen og Danske Regioner. Dette vilvære parallelt med, hvad der gælder på det kommunale område, hvor der er aftalt krav om, at en vis pro-centdel af kommunernes udgifter skal konkurrenceudsættes gennem udbud.
78
På det kommunale område blev der således i 2006 indgået aftale mellem regeringen og KL om, hvor storen del af kommunernes opgaver, der løbende skal konkurrenceudsættes. Formålet hermed har foruden atsikre bedre og billigere kommunale ydelser været at sikre anerkendelse af, at private leverandører kan le-vere et positivt bidrag i forhold til at levere offentligt finansieret service til borgerne.Fastsættelsen af andelen må tage udgangspunkt i, hvor stor en andel af den samlede offentlige sygehus-produktion, der er velegnet til konkurrenceudsættelse, jf. afsnit 2.4. Samtidig må der ved fastlæggelsen afgrænsen tages hensyn til, at målsætningen fastsættes på et niveau, der er realistisk at realisere.Med fastsættelse af et konkret krav til konkurrenceudsættelse af en bestemt andel af sygehusopgaverne,sendes et klart signal om, at konkurrencen på sygehusområdet skal styrkes. Kravet vil løbende kunne til-passes i takt med, at grundlaget for at konkurrenceudsætte en større eller mindre del af opgaverne æn-dres, f.eks. på grund af udvikling i behandlingsteknologien eller et stigende antal aktører på markedet.Kravet vil også kunne anvendes som et politisk styringsredskab med henblik på en eventuel fremtidig æn-dring af de private sygehuses vægtning i det samlede offentligt finansierede sundhedstilbud.Med denne model vil det fortsat som i dag være regionerne, der selvstændigt beslutter, hvilke behandlin-ger, der skal sendes i udbud. Den eneste forskel i forhold til i dag vil være, at der opstilles et politisk kravtil, hvordan regionerne skal agere.Opstillingen af det politiske krav giver ikke i sig selv fuld sikkerhed for, at regionerne faktisk realiserer mål-sætningen. Sandsynligheden for at realisere det forudsatte udbudsomfang må formodes at ville hængenøje sammen med de konsekvenser, der vil være for regionerne ved ikke at leve op til målsætningen. Ogder kan derfor være behov for at overveje, hvorledes en manglende opfyldelse af kravet i givet fald skalsanktioneres.En nogenlunde tilsvarende problemstilling kendes fra indførelsen af takststyring på sygehusområdet, hvorder i økonomiaftalen for 2004 med amterne blev fastsat en målsætning om, at de daværende amter mindstskulle gøre 20 pct. Af sygehusenes bevillinger aktivitetsafhængige. Med økonomiaftalen for 2007 mellemregeringen og Danske Regioner blev denne andel øget til 50 pct. Regionerne har levet op til disse krav påtrods af, at der ikke i økonomiaftalerne var angivet konkrete sanktioner ved manglende efterlevelse.Som et alternativ til at aftale en målsætning som led i en økonomiaftale kunne tilsvarende også overvejesmuligheden for at fastlægge kravet direkte i sundhedslovgivningen eller f.eks. indsætte en bestemmelse isundhedslovgivningen, der giver ministeren for sundhed og forebyggelse adgang til at fastsætte andelen ien bekendtgørelse. En fastsættelse af andelen via lovgivning er imidlertid mindre fleksibel og vil desudenafvige fra den aftalemodel, der kendes på det kommunale område. Ved en fastsættelse af andelen via lov-givning påtager ministeren sig samtidig et formelt ansvar for at tilse, at kravet efterleves. Blandt andet der-for bør det også fastsættes, hvilke sanktioner, der vil blive gjort gældende, såfremt lovgivningen ikke efter-leves. Hvis sanktionerne bliver for svage, kan det betyde, at lovgivningen ikke efterleves, og bliver de forstærke, kan det gøre det politisk vanskeligere at håndhæve sanktionerne. Ved at fastsætte kravet i lovgiv-ningen i stedet for via aftale må der endvidere forudses politisk kritik fra bl.a. regionerne, da de i så faldikke vil have tilkendegivet gennem aftale, at det lovfastsatte krav er realistisk.Den strategiske anvendelse af udbud kan implementeres gennem aftaler mellem regeringen og DanskeRegioner, hvori der fastlægges et generelt krav om, at regionerne skal foretage udbud af en vis procentdelaf deres samlede sygehusaktivitet. Kravet kan eksempelvis fastlægges som
79
1.2.
En procentandel af den samlede sygehusaktivitet (akut og planlagt aktivitet). Opgjort på dennemåde udgør den aktuelle private aktivitet under 2½ pct. af den offentligt finansierede aktivitet.En procentandel af den planlagte sygehusaktivitet. Efter denne opgørelsesmetode leveres [under5 pct.] af den offentligt finansierede, planlagte aktivitet af private sygehuse.
Det første af de to mål vil give et billede af, hvor stor en del af de offentlige udgifter til sygehusvæsenet,der anvendes på ydelser, der produceres af private leverandører og dermed den samlede balance mellemoffentlige og private leverandører i sygehusvæsenet. Ulempen er, at målet ikke tager hensyn til, hvor storen del af sygehusenes produktion, der er egnet til konkurrenceudsættelse.Ved at aftale et generelt krav, som regionerne skal leve op til, vil det være op til regionerne at tilrettelæggeudbuddene på den måde, som de finder bedst. Det vil flugte med det overordnede princip for takststyringaf sygehusene, hvor regionerne skal leve op til et mindstekrav med hensyn til, hvor stor en del af sygehu-senes budgetter, der aktivitetsfinansieres, men derudover har frihed til at indrette takststyringen, som devurderer det mest hensigtsmæssigt.En generel model, der for forpligter til mere udbud vil samtidig kunne gøre det lettere at få de private syge-huse til at acceptere en generel takstnedsættelse under det udvidede frie sygehusvalg, da de private viaet mål for udbud af den offentlige produktion potentielt vil få adgang til et væsentligt større marked, endtilfældet er i dag.I en aftale kunne der f.eks. stiles mod at øge den aktuelle andel til 5 pct. [hvis al aktivitet]/10 pct. [hvisplanlagt aktivitet] i løbet af 2-3 år således at regionerne hver især lever op til det fastsatte procentkrav vedudgangen af den periode, som aftalen gælder.Det generelle krav kan enten fastlægges som et krav, som regionerne samlet set skal leve op til eller somet krav, som regionerne hver især skal leve op til. Det vil være mest forpligtende for regionerne, hvis dersættes målet skal gælde for hver enkelt region. Hvis efterlevelsen af kravet i stedet måles i forhold til regi-onerne under et, da vil nogle regioner kunne lægge sig i læ af regioner, der måtte overopfylde kravet.Det vurderes derfor at være mest hensigtsmæssigt, at et krav gøres gældende i forhold til hver enkelt regi-on.Kravet/målsætningen om udbud af en vis mængde af behandlingerne i den enkelte region kan suppleresmed krav til potentielle leverandører vedr. f.eks. målsætning til maksimal ventetid og kvalitet. Ligeledeskan der f.eks. fra centralt hold stilles krav om, at regionerne skal sikre patienterne adgang til at vælge mel-lem et vist antal leverandører og geografisk placering for at sikre patienterne adgang til et tilbud indenforen acceptabel afstand.Formateret:kapitel
80
7. Sammenfatning af rapportensanbefalinger
81
Page 1 of 1
Fra:PeterMunchJensenSendt:6.februar200917:16Til:SvendSærkjær;MadsHansen;SørenLindemannAagesen;'[email protected]';SørenVarder;CharlotteHougaardMøller;PoulErikHansenEmne:Rapportforudredningsarbejdeomafregningmedprivatesygehuse06022009.docVedhæftedefiler:Rapportforudredningsarbejdeomafregningmedprivatesygehuse06022009.docKærealle,Hermedsenesteversionafrapporten.Mvh,Peter
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
Page 1 of 1
Fra:SørenLindemannAagesenSendt:17.februar200912:25Til:'[email protected]';'[email protected]'Cc:'Lise‐LotteTeilmand';SvendSærkjær;PeterMunchJensen;MadsHansenEmne:VS:Rapportforudredningsarbejdeomafregningmedprivatesygehuse17022009.docVedhæftedefiler:Rapportforudredningsarbejdeomafregningmedprivatesygehuse17022009.docKæreBirgitteogSørenVedhæftetfølgerendeligetudkasttilrapportenvedr.afregningmedprivatesygehuse.Vivilgernebedeomjeresevt.bemærkningerimorgenkl.14,hvisoverhovedetmuligtafhensyntilstyregruppeforelæggelsenæsteuge.Beklagerdenkortefristogsenefremsendelse.Vh.SørenTlf.69421ellermobil22684563Fra:Peter Munch JensenSendt:17. februar 2009 12:17Til:Søren Lindemann AagesenEmne:Rapport for udredningsarbejde om afregning med private sygehuse 17022009.doc
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
Ministeriet for Sundhed og ForebyggelseDato:17. februar 2009Kontor: Sundhedsøkonomisk kt.J.nr.:Sagsbeh.: PMJFil-navn: Dokument 5
Emner til drøftelse ved møde med Danske Regioner onsdag den 18. februarSpeciallæger- Speciallægernes knækgrænser (Danske Regioner er ved at udarbejdeoversigt over udviklingen i knækgrænserne)- Eksempler på opgaveoverlap mellem speciallæger og sygehuse- Erfaringer med speciallægernes aktivitet under DUF?- Hvordan er sammenhængen mellem sygesikringstakster og DUF-takster?Det udvidede frie sygehusvalg- Aftaler under det udvidede frie sygehusvalgoOpgørelse af aftaleområder og tilhørende priser?oI hvor mange aftaler afregnes der efter hhv. DRG-takster og proce-durekoder?oHvad er det gennemsnitlige niveau for taksterne i forhold til DRG?oHvor lange er aftalerne?oFindes der opgørelser over den samlede private omsætning underDUF opgjort på baggrund af DUF-takster (i stedet for DRG-taksteri LPR)?oErfaringer med processen omkring aftaleindgåelse med SPPD-Benyttelsen af det udvidede frie sygehusvalgoHvem vurderer og hvordan vurderes det, om patienten har ret til fåtilbudt at benytte sig af det udvidede, frie sygehusvalg?oTolkning af regler vedr. den geografiske afgrænsning i forhold tiludløsningen af det udvidede frie valgoHvordan vurderes ventetiden på andre sygehuse?oHvad skal patienten gøre for at benytte sig af det udvidede frie sy-gehusvalg– er dette ens på tværs af regioner?oBetalingsproceduren mellem regionen og det private sygehus – hvorsendes regningen hen og hvordan registreres aktivitet?oRegionale forskelle i brugen af DUF - – hvad kan forklare dette?Opgørelser over samarbejdssygehuse, pr. region (inkl. hvilke behandlingersamarbejdet omfatter)?
-
Udbud af sygehusaktivitet- Eksempler på udbud af generel sygehusaktivitet (ud over mammografi-screeninger i Region Midt, Hjertebehandlinger i Varde mv.)- Hvor stor er andelen af udbud ifht. regionernes samlede finansiering af pri-vat aktivitet?Suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg- Status for suspensionen. For hver region opgøres:oHvilke områder er der indgået aftaler?oVolumen pr. aftale
2oAftalepriser, herunder i forhold til DUF-priseroPå hvilket grundlag er der indgået aftaler? (DRG eller procedureko-der?)---Køber regionerne den kapacitet de i forpligtet til i henhold til suspensions-aftalen?Hvordan foregår prioriteringen af patienter?Hvilke erfaringer er gjort med de landsdækkende samarbejdsudvalg i fht.udnyttelse af regionernes samlede kapacitet?
Indhold
Indhold ............................................................................................................................................................... 32. Offentlig-privat samarbejde i sygehusvæsenet ......................................................................................... 52.1 Sammenfatning ............................................................................................................................................. 52.2 Det udvidede frie sygehusvalg ...................................................................................................................... 52.2.1 Aftaleindgåelse under det udvidede frie sygehusvalg ................................................................................ 82.2.2 Afregning under det udvidede frie sygehusvalg ......................................................................................... 92.3 Suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg ........................................................................................... 92.3.1. Aftaleindgåelse under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg .................................................. 102.3.2. Afregning i suspensionsperioden ............................................................................................................ 112.4 Udbud af sygehusbehandling...................................................................................................................... 122.4.1 Regler for udbud ...................................................................................................................................... 122.5 Sygehusopgaver hos privatpraktiserende speciallæger .............................................................................. 152.5.1. Overenskomster under sygesikringen ..................................................................................................... 162.6.1. Sikring af fagligt bæredygtige enheder ................................................................................................... 172.6.2. Krav til private sygehuse i forbindelse med varetagelse af specialiserede opgaver ................................ 183. Aftaler og takster ........................................................................................................................................ 193.1 Sammenfatning ........................................................................................................................................... 193.2. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg .............................................................................................. 193.2.1 Antal aftaler fordelt på typer af behandling............................................................................................... 193.2.2. Geografisk placering ............................................................................................................................... 213.3. Takster under det udvidede frie sygehusvalg............................................................................................. 233.3.2 Takstniveauer under det udvidede frie sygehusvalg ................................................................................ 253.3.3. Sygesikringstakster ................................................................................................................................. 294. Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse ................................................................................. 304.1. Sammenfatning .......................................................................................................................................... 304.2 Samlet offentlig finansieret aktivitet............................................................................................................. 314.3. Aktiviteten fordelt på regioner .................................................................................................................... 374.4. Aktiviteten fordelt på kommuner................................................................................................................. 394.5. Aktiviteten fordelt på de private sygehuse ................................................................................................. 40Bilag .................................................................................................................................................................. 485. Modeller for privat DRG .............................................................................................................................. 525.1 Modeller med udgangspunkt i offentlige referencetakster ........................................................................... 525.1.1. Overordnede principper for fastsættelse af referencetakster .................................................................. 525.1.2 Valg af beregningsmodel ......................................................................................................................... 53
3
4
2. Offentlig-privat samarbejde isygehusvæsenet
2.1 SammenfatningDe private sygehuses inddragelse som en del af det samlede offentligt finansierede sundhedstilbud har tilformål at sikre den bedst mulige anvendelse af de ressourcer, der afsættes til sundhedsvæsenet. Inddra-gelsen sker bl.a. under det udvidede frie sygehusvalg, der blev indført fra 1. juli 2002, jf. § 87 i sundheds-loven. Ordningens formål var at give af den enkelte patient en rettighed til behandling i privat eller uden-landsk regi i tilfælde, hvor det offentlige sygehusvæsen ikke inden for to måneder kunne tilbyde behand-ling. Fristen efter det udvidede frie sygehusvalg blev nedsat fra 2 måneder til 1 måned med virkning fra 1.oktober 2007.Afregningstaksterne med de private og udenlandske sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg fast-sattes på baggrund af forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Kan parterne ikkeopnå enighed om vilkårene for en aftale, kan ministeren for sundhed og forebyggelse efter anmodning fraden ene part - aftalesygehusene - fastsætte vilkårene for aftalen.Som følge af konflikten på sundhedsområdet i foråret 2008 og den deraf opståede ventetidspukkel beslut-tede Folketinget den 7. november 2008 at suspendere det udvidede frie sygehusvalg til og med den 30.juni 2009, hvorefter det automatisk genindføres. I suspensionsperioden har regionerne forpligtet sigt til atkøbe ledig behandlingskapacitet på de private sygehuse og klinikker. Regionerne har i vid udstrækningvalgt at gøre dette på baggrund af udbudsrunder. Herigennem har man opnået priser, der ofte ligger 20 til30 pct. under de priser, der var fastsat i aftalerne under det udvidede frie sygehusvalg.Endelig kan en region indgå overenskomst med eller på anden måde benytte private institutioner som led iløsningen af sine sygehusopgaver, jf. sundhedsloven § 75, stk. Indgåelse af aftale mellem en offentligbestiller og privat leverandør kan ske efter afholdelsen af en udbudsrunde. Aftaler med private sygehusemå imidlertid i alle tilfælde ske under iagttagelse af udbudsreglerne.Det offentlige sygehusvæsen inddrager desuden privatpraktiserende speciallæger som en del af samledeoffentlige sundhedstilbud. Dette kan skabe udfordringer i det omfang, speciallæger udfører opgaver, derbåde er underlagt en sygesikringstakst og en DRG-takst, da lægen derved kan få tilskyndelse til at be-handle patienten under det mest favorable aftalesystem.
2.2 Det udvidede frie sygehusvalgFor at nedbringe ventetiderne til sygehusbehandling og sikre patienterne frit valg til private og udenlandskesygehuse blev der med virkning fra 1. juli 2002 indført et udvidet frit sygehusvalg, der giver frit valg til pri-vate sygehuse/klinikker og sygehuse i udlandet, som Danske Regioner har indgået aftale med, jf. § 87 isundhedsloven. Med virkning fra 1. oktober 2007 blev fristen på 2 måneder nedsat til 1 måned.
5
Det udvidede frie sygehusvalg giver en person, som er henvist til sygehusbehandling, ret til at vælge be-handling på et af de private sygehuse, som Danske Regioner har aftale med (aftalesygehuse), hvis patien-tens bopælsregion ikke inden for 1 måned efter, at henvisningen er modtaget, kan tilbyde behandling vedbopælsregionens egne sygehuse eller et af de sygehuse, som regionen samarbejder med.Boks 2.x. Samarbejdsaftaler mellem de offentlige sygehuseEt samarbejdssygehus under det udvidede frie sygehusvalg er et offentligt eller privat sygehus, sygehus-afdeling eller klinik, som regionen samarbejder med efter konkret aftale eller fast praksis. Sådanne sam-arbejdssygehuse skal ligge inden for rimelig afstand set i forhold til patienterne. Regionerne skal offentlig-gøre, hvilke sygehuse de samarbejder med.•••Region Nordjylland:Region Midtjylland: alle offentlige sygehuse i region Nordjylland og region Syddanmark betragtessom samarbejdssygehuse.Region Syddanmark: 4 mindre offentlige sygehuse i region Midtjylland, samt et antal private kli-nikker beliggende i regionen (specifikke ydelser på de enkelte klinikker) samt to tyske sygehuse(strålebehandling og fødsler)••Region Sjælland: En del patienter dækkes fra region Hovedstaden fsva. specialiseret behandling.[Ingen samarbejdstaler i relation til udvidet frit valg?].Region Hovedstaden: [Ingen samarbejdsaftaler med sygehuse uden for regionen i relation til ud-videt frit valg?][Afventer bidrag fra Danske Regioner]Patienten kan benytte denne ret helt eller delvist. Helt hvis patienten ønsker behandlingen, herunder un-dersøgelsesforløbet på et aftalesygehus - delvist, hvis patienten kun ønsker en eller flere planlagte diag-nostiske delundersøgelser, som fx scanninger på et aftalesygehus, men behandling på bopælsregionenssygehus. Det sidste kan fx være relevant for patienten, hvis der er lang ventetid til en bestemt delundersø-gelse, f.eks. en scanning, på bopælsregionens sygehus.Retten til at benytte det udvidede frie sygehusvalg til at blive behandlet, herunder undersøgt på et aftale-sygehus bortfalder, hvis ventetiden på behandling på aftalesygehuset overstiger ventetiden på bopælsre-gionens sygehuse eller samarbejdssygehuse.Boks 2.2. Opgørelse af ventetidVenteperioden beregnes fra den dato, sygehuset har modtaget en henvisning, til den dato behandlingenpåbegyndes. Ved beregningen kan fratrækkes den tid, som medgår - dog højst 2 uger - til hver diagnostiskdelundersøgelse i forundersøgelsesforløbet. Den tid, der kan fratrækkes, er således den samlede ”produk-tionstid” for den enkelte diagnostiske delundersøgelse i forundersøgelsesforløbet, dvs. den tid der går, fradelundersøgelsen er rekvireret, til resultatet af delundersøgelsen foreligger. Overstiger den samlede ven-teperiode herefter 1 måned (= 30 dage), har patienten ret til udvidet frit sygehusvalg.I opgørelsen af den samlede venteperiode medregnes ikke perioder, hvor undersøgelse eller behandlingmå udsættes på grund af patientens ønske eller helbredstilstand. Helbredstilstanden omfatter i denneforbindelse såvel den enkelte patients samlede helbred som den aktuelle sygdoms karakter.
Den udvidede fritvalgsordning omfatter patienter, der er henvist til behandling, herunder undersøgelse påen sygehusafdeling. Ordningen omfatter derimod ikke patienter, som er henvist af en praktiserende læge
6
eller praktiserende speciallæge til en diagnostisk undersøgelse, fx røntgenundersøgelse, til brug for dennelæges egen diagnostik og stillingtagen til behandling m.v.Det udvidede frie sygehusvalg gælder ikke henvisning til organtransplantation, sterilisation, fertilitetsbe-handling, høreapparatbehandling, kosmetisk operation, kønsskifteoperation, psykiatrisk behandling m.v.Ordningen giver heller ikke henvisning til forskningsmæssig, eksperimental eller alternativ behandling.Reglerne for det udvidede frie sygehusvalg indebærer bl.a., at det offentlige sygehusvæsen senest 8hverdage efter, at et af regionens sygehuse har modtaget henvisning til en patient, skal oplyse patientenom dato og sted for undersøgelse eller behandling, om patienten kan tilbydes behandling inden for 1 må-ned efter reglerne om udvidet frit sygehusvalg, og om retten til at vælge sygehus efter reglerne om frit ogudvidet frit sygehusvalg, jf. boks 2.3.Boks 2.3. Det udvidede frie sygehusvalg i praksisRettigheden til udvidet frit sygehusvalg udløses, når det offentlige ikke kan tilbyde behandling på et afbopælsregionens sygehuse eller samarbejdssygehuse inden for en måned. I praksis udløser rettighedentypisk i følgende proces:
••••
Det regionale sygehus modtager en henvisning af en patient fra en praktiserende læge eller speci-allæge til behandling, herunder undersøgelse. Henvisningen fordeles til den relevante afdeling.Afdelingen vurderer om patienten kan tilbydes behandling inden for en måned, bl.a. på baggrund afpatientens behov, afdelingens kapacitet og eventuel venteliste,Afdelingen sender et informationsbrev, som skal v ære patienten i hænde senest 8 dage efter sy-gehusets modtagelse af henvisningen.Informationsbrevet skal indeholde oplysning om dato for undersøgelse eller behandling. Vurdererafdelingen, at patienten ikke kan behandles inden for en måned fra modtagelsen af henvisningenpå afdelingen eller på en af regionens andre sygehuse eller samarbejdssygehuse, oplyses det i in-formationsbrevet. [Er vi sikre på at afdelingen vurderer på alles vegne??]. Vurderingen af, om derkan tilbydes behandling på andre af regionens sygehuse eller samarbejdssygehuse sker ikke viakonkret kontakt til øvrige sygehuse, men typisk via de offentliggjorte maksimale, forventede venteti-der på sundhed.dk.
•
Endvidere oplyses det, at patienten derfor kan benytte det udvidede frie sygehusvalg til at få foreta-get behandling, herunder undersøgelse på et privat sygehus med aftale med Danske Regionersamt at patienten kan benytte det frie sygehusvalg til at vælge behandling, herunder undersøgelsepå andre regioners sygehuse. Da rettigheden er tilknyttet regionens egne sygehuse og samar-bejdssygehuse sker vurderingen af behandlingsmulighed og ventetider i andre regioner i forhold tilkonkrete samarbejdssygehuse. At samarbejdssygehuse også er omfattet indebærer, at der princi-pielt ikke er nogen geografisk afgrænsning ift udløsningen af det udvidede frie valg, da samar-bejdssygehuset for et sygehus i region Hovedstaden principielt kan være et sygehus i region Nord-jylland. I praksis er brugen af samarbejdsaftaler varierende mellem regionerne, og forbeholdt nabo-regioner hvor der er indgået aftaler, jf. boks 2.x].
•
Informationsbrevet skal indeholde en oversigt over ventetiden på regionens egne og andre regio-ners sygehuse samt på de relevante private sygehuse. Herudover indeholder brevet informationom, hvor patienten skal henvende sig - typisk på en central visitationsenhed i regionen - hvis pati-enten vil benytte sine valgmuligheder.
•
[Har patienten valgt et privat sygehus, vil dette sygehus efter afsluttet behandling sende en regningtil regionen - fx visitationsenheden - der kontrollerer behandling og pris mv., herunder om privatsy-gehuse har foretaget den obligatoriske indberetning til Landspatientregistret, før betaling. Sygehu-set/afdelingen, der ”udløste” patientens valg, påvirkes ikke direkte økonomisk heraf, da regningen
7
sendes direkte til regionen.]Til og med 2008 er ca. 280.000 blevet henvist til offentligt finansieret behandling på et privat sygehus,heraf langt hovedparten som følge af det udvidede frie sygehusvalg, jf. tabel 2.1.[Tabel tilføjes]De nærmere regler om den udvidede fritvalgsordning har været fastlagt i bekendtgørelse nr. 1085 af 14.september 2007 om ret til sygehusbehandling m.v. jf. §§ 15-18 og 32-35, der er ophævet som følge afsuspensionen.Foruden at give den enkelte patient en ny og væsentlig rettighed samt at nedbringe ventetiderne til syge-husbehandling, er formålet med det udvidede frie sygehusvalg ligeledes et skridt i retning af en ændretstyring af sygehusvæsenet, som i højere grad giver de udførende enheder hensigtsmæssige økonomiskeincitamenter, således at det offentlige sygehusvæsen får yderligere incitamenter til at afkorte ventetidernetil et acceptabelt niveau, jf. bemærkninger til Sygehusloven af 2002 (L64).2.2.1 Aftaleindgåelse under det udvidede frie sygehusvalgFrem til suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg fremgik det af sundhedslovens § 87, at regionernei forening, dvs. i praksis Danske Regioner, indgår aftale med de private sygehuse og -klinikker m.v. her ilandet og sygehuse m.v. i udlandet, som ønsker at indgå aftale om behandling af patienter efter den udvi-dede fritvalgsordning. Alle private sygehuse og klinikker, som ønsker en aftale, kan således får det.Efter aftale mellem Danske Regioner og et aftalesygehus består af en standardaftale, der regulerer deoverordnede vilkår for aftalen, og et bilag med en specificering af de behandlinger og undersøgelser, somer omfattet af aftalen. Endvidere er specificeret, på hvilke vilkår den enkelte behandling gives, og den prispatientens bopælsregion skal betale herfor. Der er tale om vilkår, som ikke er lovregulerede, men aftale-fastsatte.Der er i standardaftalen fastsat, at en aftale kan opsiges af parterne med 6 måneders varsel, eller hvisparterne er enige om at opsige den med kortere varsel. Ydelsessortimentet i en aftale kan ændres med 2måneders varsel eller uden varsel, såfremt Danske Regioner og aftalesygehuset er enige herom.Der er ikke i lovgivningen fastsat med hvilke intervaller Danske Regioner skal genforhandle aftaler med deprivate udbydere. Frem til suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg er aftalerne blevet opsagt oggenforhandlet ved hvert årsskifte.Kan parterne ikke blive opnå enighed om vilkårene for en aftale, kan ministeren for sundhed og forebyg-gelse efter anmodning fra aftalesygehusene fastsætte vilkårene for aftalen, jf. sundhedsloven (§87, stk. 4).Regionerne er forpligtet til at indgå aftale på de af ministeren fastsatte vilkår. De private sygehuse er der-imod ikke forpligtet til at indgå aftale. De private sygehuse er endvidere heller ikke forpligtet til at modtagepatienter.I 2006 blev den daværende indenrigs- og sundhedsminister anmodet af de private sygehuse om at fast-sætte taksterne.Informationskrav til aftalesygehuseDe aftalesygehuse, der har fået henvist en patient til behandling skal til brug for en eventuel fortsat be-handling og for afregning for udført behandling give alle relevante oplysninger om behandlingen til det
8
sygehus, som har henvist patienten. Aftalesygehusene her i landet skal til statistiske formål indberetteoplysninger vedrørende patientbehandlingen til Sundhedsstyrelsens Landspatientregister. Aftalesygehu-sene i udlandet skal indberette sådanne oplysninger til det sygehus, som har henvist patienten dertil. Be-stemmelserne herom er fastlagt i den nu ophævede bekendtgørelse om ret til sygehusbehandling og fød-selshjælp m.v., jf. §§ 32-35.
2.2.2 Afregning under det udvidede frie sygehusvalgAfregning i forhold til aftalesygehusene efter den udvidede fritvalgsordning sker på baggrund af de aftaler,som Danske Regioner har indgået med de enkelte sygehuse eller en standardaftale for medlemmerne afSPPD. Aftalesygehusene bliver således honoreret for de konkrete patienter, de behandler efter de derifastsatte takster, jf. kapitel 3.[Regningen for behandlingen sendes af det private sygehus til den pågældende patients hjemregion.Henvisningen af patienten til privat behandling har derfor som udgangspunkt ingen direkte konsekvenserfor det sygehus eller afdeling, hvorfra patienten blev tilbudt muligheden for at benytte fritvalgsordningen,Aftalerne mellem Danske Regioner og de private sygehuse indgås som hovedregel på baggrund af proce-durekoder, der ligger til grund for beregningen af de offentlige DRG-takster. For 2008 var der aftalt priserfor mere end 3500 forskellige ydelser, og der er dermed tale om et mere finmasket klassifikationssystemend DRG systemets godt 600 forskellige behandlingstyper. Systemet medfører, at afregningen tager ud-gangspunkt i den behandling, den enkelte patient modtager, i stedet for pågældende patients diagnose.Når suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg, jf. afsnit 2.4, ophører med virkning fra 1. juli 2009,bliver den her beskrevne aftalemodel som udgangspunkt automatisk genindført.
2.3 Suspensionen af det udvidede frie sygehusvalgDen 9. november 2008 besluttede Folketinget at suspendere det udvidede frie sygehusvalg frem til den30. juni 2009, hvorefter det automatisk genindføres.Formålet med suspensionen er at følge op på regeringens aftale med Danske Regioner om regionernesøkonomi for 2009, hvor der er opnået enighed om at afvikle den pukkel af ventetidspatienter, der er opstå-et som følge af overenskomstkonflikten på sygehusområdet fra april til juni 2008, så hurtigt som muligt ogpå en økonomisk ansvarlig måde. I den forbindelse skal det sikres, at de patienter, der er mest syge oghar ventet længst, kommer først i behandling.Hver region har med det formål forpligtet sig til at købe ledig behandlingskapacitet på de private sygehuseog klinikker i suspensionsperioden svarende til et månedligt gennemsnit af omsætningen på alle aftalesy-gehuse i perioden 1. oktober 2007 til 31. marts 2008.Samarbejde under suspensionenSammenslutningen af Privathospitaler og Privatklinikker i Danmark (SPPD), Danske Regioner og Ministe-riet for Sundhed og Forebyggelse har igangsat en række initiativer til at nyttiggøre den samlede behand-lingskapacitet på de offentlige sygehuse og aftalesygehusene bedst muligt og sikre, at de ventetidspatien-ter, som ud fra en lægefaglig vurdering har mest behov for det, visiteres til behandling først.Initiativerne er fastlagt i retningslinjer for prioritering og visitation af ventetidspatienter efter overenskomst-konflikten på sygehusområdet.
9
Initiativerne omfatter oprettelse af et samarbejdsudvalg i hver af de 5 regioner med repræsentanter forregionsrådet og SPPD, hvor også repræsentanter for sygehuse uden for SPPD kan indgå.Udvalgene koordinerer deres arbejde på tværs af regionerne efter behov, f.eks. øst og vest for Storebælt.Med det formål at nyttiggøre den samlede behandlingskapacitet bedst muligt udarbejder udvalgene ret-ningslinjer for prioriteringen og visitationen af ventetidspatienter fra regionen inden for de enkelte specia-ler, således at de patienter, som ud fra en lægefaglig vurdering har mest behov for det, visiteres til be-handling først.Der udarbejdes også månedsvise oversigter over den samlede behandlingskapacitet af forskellige patient-kategorier inden for de enkelte specialer på henholdsvis regionens sygehuse og samarbejdssygehusesamt på private sygehuse og klinikker i regionen. Disse opgøres af de respektive parter. Herudover udar-bejdes oversigter over eventuel overskudskapacitet på disse sygehuse og klinikker, som udveksles medsamarbejdsudvalgene i de andre regioner med henblik på tværregional koordination af overskudskapaci-tet. Samarbejdsudvalget tager i deres arbejde udgangspunkt i disse oversigter.De private sygehuse og klinikker under SPPD har givet tilsagn om i videst muligt omfang at prioritere pati-enter i henhold til samarbejdsudvalgets anvisninger.[Afventer uddybende oplysninger fra Danske Regioner]Der er endvidere oprettet etlandsdækkende samarbejdsudvalgmed repræsentanter fra Danske Regioner,SPPD og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, som skal sikre national koordinering af behandlings-kapaciteten, bl.a. ved at følge udviklingen og monitorere aktiviteten. Udvalget bistår også med at løseeventuelle uenigheder om gennemførelsen af de nævnte opfølgningsinitiativer.2.3.1. Aftaleindgåelse under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalgRegionerne ville i suspensionsperioden principielt kunne indgå aftaler med privathospitaler efter sammemodel, som de efter sundhedsloven har været forpligtet til at benytte i forbindelse med den udvidedefritvalgsordning, jf. ovenfor. I praksis ses det imidlertid, at hver enkelt region selv vil indgå selvstændigeaftaler med private sygehuse og klinikker efter udbudsreglerne, jf. afsnit 2.4.2.Som nævnt har hver region i suspensionsperioden forpligtet sig til at købe ledig behandlingskapacitet påde private sygehuse og klinikker i suspensionsperioden svarende til et månedligt gennemsnit af omsæt-ningen på alle aftalesygehuse i perioden 1. oktober 2007 til 31. marts 2008.Regionerne har i vid udstrækning valgt at løse denne opgave ved at sende sygehusbehandling i udbudblandt de private sygehuse. Ved hjælp af dette instrument er det lykkedes regionerne at indgå aftaler medde private sygehuse til priser, der i flere tilfælde ligger 10 til 50 pct. under de takster, der var gældende iaftalerne under det udvidede frie sygehusvalg. ,jf. boks. 2.2 og 2.3.Boks 2.2. Udbud under suspensionsperioden i Region SjællandSom følge af suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg skal Region Sjælland frem til 1. juli næsteår købe privat sygehusbehandling for omkring 15 millioner kroner om måneden. Det er en del af regio-nernes økonomiaftale med regeringen. Region Sjælland har valgt at konkurrenceudsætte disse opga-ver gennem udbud.Ifølge regionen ligger tilbuddene fra de private hospitaler og klinikker mellem 15 og 40 pct. lavere, end
10
de centralt fastlagte priser der blev betalt for de samme operationer, før det udvidede frie sygehusvalgblev suspenderet.I den første udbudsrunde har 26 private sygehuse og klinikker fra hele Danmark samt Sverige ogTyskland har været interesseret i at udføre ryg-, knæprotese- eller hofteproteseoperationer for patien-ter fra Region Sjælland. På baggrund heraf er der nu indgået kontrakter med 3-4 samarbejdspartnereinden for hver operationstype.[Afventer bidrag fra Danske RegionerKilde: Region SjællandBoks 2.3. Udbud under suspensionsperioden i Region NordjyllandRegion Nordjylland har valgt at gennemføre flere udbudsrunder som følge af suspensionen. Den førsterunde omhandlede alene ortopædkirurgiske behandlinger. [Hvad kom der ud af det]I løbet af januar forventer regionen desuden at have aftaler på plads efter at have gennemført tre stør-re udbud af specifikke behandlinger og operationer inden for, neurologi, urologi, svær overvægt, åre-knuder og brok…[opdateres]Indtil udbuddene er gennemført, tilbyder regionen en forlængelse af de aftaler, som i dag er gældendemellem Danske Regioner og privathospitalerne. Forlængelsen sker med en reduktion af de takster, derindgår i gældende aftaler indgået mellem Danske Regioner og det pågældende privathospital/klinik.Aftalerne omfatter bl.a.:••••Danske Privathospitaler (Aalborg, Herning, Århus, Odense, Esbjerg) (reduktion på 11 pct -reduktion på 25 pct på MR-scanninger)Privathospitalet Mølholm (reduktion på 10 pct.)Eira – privathospitalet i Skejby (reduktion på 10 pct.)Privathospitalet Skørping (reduktion på 10 pct.)
2.3.2. Afregning i suspensionsperiodenAfregning for behandling af patienter, der af regionen henvises til behandling på private sygehuse i su-spensionsperioden, sker til den takst, der er fastsat i aftalen mellem det private sygehus og den enkelteregion. Afregningen sker mellem det private sygehus og pågældende patients hjemregion.[Taksterne baseres som oftest på de procedurekoder, der benyttes i aftaler under det udvidede frie syge-husvalgUdbygning afventer bidrag fra Danske Regioner.]Boks 2.X. Incitamenter og styringsmulighederNiveauet for afregningen af de private sygehuse har i sig selv betydning for de regionale incitamenter.Afregningen af de private er endvidere en del af et samlet afregningssystem mellem stat og regioner samtregionerne imellem.I dag sker afregningen af sygehusaktivitet fra staten til regionerne omfattet af DRG-systemet i princippetmed 100 pct. af DRG-taksten – set ift. det foregående års takst er niveauet 98 pct. pga. produktivitetskra-
11
vet. Afregningen mellem regionerne for behandlinger er tilsvarende 100 (98) pct. – og afregningen eridentisk uanset om behandlingen på et offentligt sygehus i den anden region sker som følge af reglernefor frit sygehusvalg eller via henvisning som samarbejdssygehus for regionen.Behandlingen på private sygehuse varierer derimod, afhængigt af hvilke (pris)aftaler der ligger til grund.Gennemsnitligt udgør afregningen ca. 95 pct. af DRG-taksten. Men det gennemsnit dækker over afreg-ning af behandling som følge af udbud, afregning som følge af aftale om samarbejdssygehus eller afreg-ning som følge af status som aftalesygehus under reglerne for udvidet frit valg. [kan man sondre på denmåde mellem private samarbejdssygehuse og private aftalesygehuse – eller er det samme ’grundlag’?].Uanset hvilken pris den enkelte region har aftalt med den private leverandør, sker afregningen mellemstaten og regionen med 100 (98) pct. af DRG. Der sker dermed i praksis en lille (gennemsnitlig) over-kompensation af regionerne for aktivitet der overlades til private aktører, herunder som følge af udvidet fritvalg. Generelt vurderes imidlertid, at den regionale marginalomkostning er noget lavere end 95 pct. DRG,og at det regionale incitament dermed samlet set er at holde aktiviteten in-house.Samlet peger den økonomiske konstruktion på en incitamentsstruktur, hvor regionerne har et stærkt inci-tament til at holde aktiviteten in house, mens incitamentet for at afsøge andre offentlige muligheder udenfor regionen, herunder via etablering af en samarbejdsaftale, frem for en privat aktør er fraværende. Deter dog ud fra en gennemsnitsbetragtning. Afregningen med 100 pct. DRG mellem stat og region åbnermulighed for en betydelig økonomisk fordel, hvis der fx via udbud kan sikres meget lave priser på bestem-te diagnoser hos de private aktører.
2.4 Udbud af sygehusbehandlingSundhedslovgivningen begrænser ikke regionernes mulighed for at indgå aftaler med private leverandørerom levering af sygehusbehandling, herunder også for aktivitet, der ikke er omfattet af reglerne for det ud-videde frie sygehusvalg eller reglerne for inddragelsen af private sygehuse under suspensionen af detudvidede frie sygehusvalg.Indgåelse af aftale mellem en offentlig bestiller og privat leverandør kan ske efter afholdelsen af en ud-budsrunde. Dette indebærer, at den finansierende tredjepart sætter en behandlingskontrakt i udbud. Sy-gehusene kan herefter konkurrere om at vinde kontrakten. Dette kan eksempelvis indebære en garanti foren given mængde aktivitet eller forpligtelsen til at varetage den pågældende behandlingsform i en nærme-re fastsat tidsperiode.Ved brug af udbud kan der nås en markedsfastsat pris, der afspejler de forpligtelser, der knytter sig til denudbudte opgave. Samtidig vil der generelt kunne tages hensyn til forskelle i rammevilkårene for offentligeog private sygehuse. Der kan desuden stilles saglige og objektive krav som f.eks. en efterlevelse af mak-simal ventetid efter henvisning eller konkrete kvalitetskrav, som tilbudsgivere skal leve op til for at komme ibetragtning til at vinde udbuddet.[Evt. flere eksempler]2.4.1 Regler for udbudEn region kan som nævnt indgå overenskomst med eller på anden måde benytte private institutioner somled i løsningen af sine sygehusopgaver, jf. sundhedsloven § 75, stk. 2. En region kan således indgå aftalerom køb af sygehusbehandling hos private sygehuse, klinikker m.v. i ind og udland. To eller flere regioner
12
vil også kunne gå sammen om at indgå sådanne aftaler. Aftaler med private sygehuse må imidlertid i alletilfælde ske under iagttagelse af udbudsreglerne.Regionernes indkøb af sygehusbehandlinger er omfattet af udbudsdirektivets bilag II B (jf. nedenfor), hvil-ket betyder, at de ikke skal i egentlige udbud, men at udgangspunktet er, at alene udbudsdirektivets artikel23 om tekniske specifikationer og artikel 35, stk. 4, om offentliggørelse af kontraktens indgåelse skal iagt-tages.Bilag B ydelserSundhedsydelser hører til de såkaldte Bilag B-ydelser, som offentlige myndigheder ikke er forpligtet til atsætte i udbud, jf. bilag II b til udbudsdirektivet. Ved udbud af Bilag B ydelser skal den offentlige myndigheddog selvsagt respektere EF-traktatens principper. Myndigheden skal endvidere følge direktivernes be-stemmelser om, hvordan en udbudt opgave skal beskrives og foretage indberetning vedr. indgåede kon-trakter.Tilbudsgivere skal alene bedømmes på baggrund af de på forhånd fastsatte objektive kriterier og have ligeadgang til information, herunder skal alle spørgsmål og svar mellem udbyder og tilbudsgiver være i skriftligform og sendes til alle tilbudsgivere.Der gælder annonceringspligt for udbud, men det er uklart, hvor vidtrækkende denne pligt er, f.eks. i for-hold til at annoncere eventuelle udbud i udlandet,jf. boks 2.4Boks 2.4. Regler om udbud af Bilag B ydelser.Bilag B-ydelser er de ydelser, der er oplistet i bilag II b til udbudsdirektivet.Bilaget omfatter ydelser som: hotel- og restaurationsvirksomhed, jernbanetransport, juridiske tjeneste-ydelser, personaleudvælgelse, efterforsknings og sikkerhedstjenesteydelser, undervisning, sundheds- ogsociale ydelser, fritids-, sports- og kulturelle aktiviteter. I bilaget henvises til ydelsernes præcise CPVkoder.Udbud af bilag B-ydelser er undtaget fra udbudsdirektivets detaljerede procedureforskrifter. Det betydernavnlig, at en udbyderikkevil være forpligtet til at anvende en bestemt udbudsform, til at offentliggøreudbuddet i EU-Tidende eller til at iagttage bestemte frister.Udbud af en bilag B-ydelseskalrespektere EF-traktatens principper, navnlig principperne om gennem-sigtighed, ligebehandling og proportionalitet (jf. nedenstående). Derudover gælder for ydelser af dennekarakter direktivernes bestemmelser om, hvorledes en udbudt opgave skal beskrives i form af tekniskespecifikationer, og om indberetning af indgåede kontrakter.Det er endnu ikke afklaret i praksis, hvilke præcise forpligtelser EF-Traktatens gennemsigtighedsprincipindebærer i forhold til offentlige kontrakter. Det er navnlig uklart, om der eksisterer en forpligtelse til forud-gående at annoncere – det være sig internationalt, nationalt eller lokalt - med henblik på en form for ud-bud af opgaven, eller om en offentlig ordregiver i nogle tilfælde kan indgå aftale ved blot at henvende sigtil enkelte eller en enkelt aktør på markedet. Disse spørgsmål er rejst for EF-Domstolen i en række sager,som verserer for øjeblikket.Konkurrencestyrelsen anbefaler, at udbud af bilag B-ydelser annonceres i et eller flere medier, der dæk-ker markedet, eksempelvis i UdbudsAvisen.
13
Kilde: Konkurrencestyrelsen:http://www.ks.dk/udbudsomraadet/spoergsmaal-amp-svar/Det vil i forbindelse med udbuddet f.eks. være muligt at stille krav om, at sygehusydelserne skal produce-res i Danmark eller sikre borgerne behandling indenfor en vis maksimal afstand fra deres bopæl. Dissekrav må dog ikke være udformet på en sådan måde, at de sigter på at forhindre udenlandske leverandøreri at få fodfæste på det danske marked.Gennemsigtighedskrav ved udbudA) Såfremt der er tale om ydelser, hvis værdi er under kr. 500.000,-, og som ikke har en klar grænseover-skridende interesse, gælder hverken tilbudsloven eller det af EF-Domstolen udviklede princip om gennem-sigtighed/konkurrenceudsættelse.Regionerne er dog i sådanne situationer - som enhver anden forvaltningsmyndighed - underlagt grund-læggende nationale forvaltningsprincipper, herunder en pligt til ligebehandling, en pligt til forsvarlig øko-nomisk forvaltning samt forbuddet mod magtfordrejning.B) Såfremt indkøbets værdi overstiger kr. 500.000,-, men ikke har en klar grænseoverskridende interesseskal tilbudslovens regler om annoncering m.v. følges.C) Hvis ydelsen har en klar grænseoverskridende interesse - uanset værdien af indkøbet - følger det afEF-Domstolens praksis om gennemsigtighedsforpligtelsen, at en virksomhed i en anden medlemsstat skalhave adgang til de nødvendige oplysninger vedrørende kontrakten, før denne tildeles, således at den harmulighed for at tilkendegive sin interesse i at opnå tildeling af kontrakten, jf. sag C-231/03, Coname. Medandre ord skal ydelsen konkurrenceudsættes, ligesom EF-Traktatens almindelige principper om gennem-sigtighed, ikke-diskrimination, ligebehandling og proportionalitet skal iagttages. Der henvises endvidereher til Kommissionens fortolkningsmeddelelse af 1. august 2006. Såfremt ydelsen også har en værdi overkr. 500.000,-, skal tilbudslovens regler tillige overholdes.Hvorvidt den pågældende ydelse har en klar grænseoverskridende interesse må bero på en konkret vur-dering, som det påhviler den enkelte region at foretage.Eksempler på generelle udbudRegionerne har kun i begrænset omfang benyttet sig af muligheden for at sende den generelle sygehusak-tivitet i udbud. Et eksempel er dog Region Midtjyllands aftale med det svenske firma Capio om leveringenaf op til 25.000 mammografiscreeninger,jf.boks 2.5.Boks 2.5. Udbud af generel sygehusaktivitet i Region MidtjyllandRegion Midtjylland indgik i januar 2008 aftale med det svenske selskab Capio Diagnostik om leveringenaf op til 25.000 mammografiscreeninger. Aftalen blev indgået efter afholdelsen af et EU-udbud.Kontrakten indebærer, at Capio Diagnostik etablerer en screeningsenhed med 3 mammografiapparaterved det nedlagte Kjellerup Sygehus i Region Midtjylland. Samtidig står Capio for at sikre tilstrækkeligtpersonale til løsningen af opgaven.Ifølge regionen har man gennem udbuddet opnået en pris pr. undersøgelse svarende til halvdelen af denoffentlige DRG-takst.Kilde: Region Midtjylland
14
[Evt. flere eksempler: hjertebehandlinger i Varde]
2.5 Sygehusopgaver hos privatpraktiserende speciallægerRegionerne har ligeledes mulighed for at købe sundhedsydelser i praksissektoren. Praksissektoren ersåledes med til at aflaste sygehusvæsenet. Det drejer sig bl.a. om…[Oversigt fra SST over substitutionsydelser]For så vidt angår øjenlægehjælp, ørelægehjælp og hudlægehjælp varetages langt den største del af densamlede behandling dog i praksissektoren.1Overlappet mellem praktiserende speciallæger og sygehussektoren betyder, at der tidligere er blevet ud-arbejdet etiske retningslinjer for praktiserende speciallægers beskæftigelse ved siden af overenskomsten.De er rettet mod at sikre, at overlappet mellem sygehussektoren og praksissektoren ikke fører til uhen-sigtsmæssigheder for borgerne eller det offentlige,jf. boks 2.6.Boks 2.6 Uddrag af etiske retningslinjer for praktiserende speciallægers beskæftigelse ved sidenaf overenskomsten (2004)
1. Fuldtidspraktiserende speciallæger har som udgangspunkt deres primære beskæftigelse indenfor sygesikringsoverenskomsten.2. En specifik ydelse bør som udgangspunkt, såfremt den findes inden for sygesikringsoverens-komsten, leveres inden for overenskomsten.3. Fuldtidspraktiserende speciallæger skal som udgangspunkt levere en mængde og en bredde afydelser i sygesikringsregi, der sikrer optimal speciallægebetjening og lever op til normal sygesik-ringsomsætning defineret i relation til gennemsnittet inden for det pågældende speciale.4. Speciallægens beskæftigelse ved siden af sygesikringsopgaverne bør således hverken havetidsmæssige eller indholdsmæssige konsekvenser for udøvelsen af opgaver i sygesikringsregi.5. Speciallægen og dennes personale bør ved vejledning og informering af patienter sikre, at derikke opstår en interessekonflikt mellem på den ene side arbejdet i sygesikringsregi og på denanden side speciallægens eventuelle økonomiske interesser og beskæftigelse uden for sygesik-ringsregi.6. …
Af punkt 2 i retningslinjerne fremgår, at speciallæger som udgangspunkt skal levere en ydelse inden foroverenskomsten, hvis den findes der. Hermed søges at undgå, at speciallægen ’shopper’ mellem sektorerog vælger at levere en given ydelse, hvor ydelsen honoreres bedst. Dette kan være problematisk i relationtil udbud af sygehusydelser, der også varetages i speciallægepraksis. Her kan det eventuelt være en for-del, at praktiserende speciallæger evt. i en sammenslutning byder på en given opgave.I den forbindelse er der et generelt princip om, at beskæftigelse ved siden af overenskomstopgaven ikkebør have tidsmæssige eller indholdsmæssige konsekvenser for arbejdet under overenskomsten. I forlæn-gelse af punkt 4 i retningslinierne er det således anført i overenskomstens § 56:
1
Amtsrådsforeningen (2001), Sygesikringsområdet: Strategi & analyse, s. 52.
15
”Speciallægers beskæftigelse ved siden af overenskomstopgaverne bør ikke have hverken tidsmæssigeeller indholdsmæssige konsekvenser for udøvelsen af opgaver under overenskomsten. Der henvises i denforbindelse til de Etiske retningslinjer, og det skal understreges, at fuldtidspraktiserende speciallæger harderes primære beskæftigelse inden for overenskomst om speciallægehjælp.”Antal privat praktiserende speciallægerI sektoren indgår en lang række autoriserede faggrupper af forskellig størrelse og med varierende grad afspecialisering, herunder alment praktiserende læger, praktiserende speciallæger, fysioterapeuter, tandlæ-ger, tandplejere og psykologer. De praktiserende speciallæger indenfor disse specialer udgør godt 40 pct.af det samlede antal. I alt var der 1.082 praktiserende speciallæger i 2007, fordelt på 827 speciallægermed fuldtidspraksis, 213 med deltidspraksis og 42 med overlægepraksis. Det må antages, at størstedelenaf de deltidspraktiserende speciallæger samt dem med tre-timers praksis samtidig har beskæftigelse isygehusvæsenet.2.5.1. Overenskomster under sygesikringenPraksissektoren er således på flere områder med til at aflaste sygehusvæsenet. Praksissektoren består afprivate erhvervsdrivende, som driver virksomhed efter en overenskomst med det offentlige (RegionernesLønnings- og Takstnævn). Overenskomsten fungerer som en rammekontrakt, der fastlægger en rækkekrav og regler, herunder for honorering og ydelsessortiment. Den seneste overenskomst om speciallæge-hjælp mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn og Foreningen af Speciallæger trådte i kraft den 1.april 2008.SygesikringstaksterDer anvendes sygesikringstakster til afregning med praktiserende speciallæger, der har indgået kontraktmed det offentlige under overenskomsten mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn og Foreningen afSpeciallæger. Takstniveauet fastlægges på baggrund af forhandling. Der afregnes for samtlige ydelser,Sygesikringstaksterne og DRG-taksterne vil have overlappende dækningsområde i de tilfælde, hvor deprivatpraktiserende læger udfører opgaver, der også udføres på sygehuset. Sygesikringstakster og DRG-taksterne er dog ikke umiddelbart sammenlignelige, idet der ikke anvendes samme klassifikationssyste-mer. DRG-systemet anvender en række klassifikationssystemer, som følger internationale standarder fordokumentation af diagnoser (hvad er ”problemet”) og procedurer (”hvad” er blevet gjort), hvorimod sygesik-ringssystem alene er et afregningssystem, hvor der til formålet er oprettet et kodesystem.Der findes for nærværende ikke en udtømmende oversættelsesliste, således at den samme type ydelseumiddelbart kan knyttes mellem de to systemer. I den konkrete situation kan der dog knyttes bro mellemsygesikringstaksten og ydelseskoder i sygehusregi. Eksempelvis har taksterne under det udvidede friesygehusvalg typisk på øjenområdet taget udgangspunkt i sygesikringstakstern, jf. tabel x.x.[Tabel med oversigt over udvalgte takster under sygesikring, DRG/DAGS, aftaletakst]KnækgrænserDer er i overenskomsten fastsat en såkaldt knækgrænse for fuldtidspraktiserende speciallægers omsæt-ning. Såfremt omsætningen overskrider denne knækgrænse inden for et år, reduceres lægens honoreringmed 40 pct..Knækgrænserne tager udgangspunkt i en betragtning om, at de marginale omkostninger ved produktion afen given ydelse er lavere end den gennemsnitlige omkostning ved at producere ydelsen. Det skyldes, atpraksis har en række udgifter, der er uafhængige af antallet af ydelser, der produceres. Der er således en
16
grad af stordriftsfordele i praksis, og gevinsterne deles med det offentlige ved, at praksis kun modtager 60pct. af honoraret for ydelser, når omsætningen overstiger knækgrænsen. Speciallægernes incitament til atproducere ydelser ud over knækgrænsen afhænger således af de konkrete marginale omkostninger ved atproducere en given ydelse.I 2008 varierede knækgrænserne for praktiserende speciallæger fra 2,7 mio kr. for læger med speciale ineurologi og biokemi og godt 4 mio kr. for læger med speciale i kirurgi,jf. tabel 2.2.Tabel 2.2. Praktiserende speciallægers knækgrænser per 1. oktober 2008SpecialeAnæstesiologiBørne- og ungdomspsykiatriDermato-venerologiGynækologi og obstetrikIntern MedicinKirurgiKlinisk biokemiNeurologiOrtopædisk kirurgiPlastikkirurgiPsykiatriPædiatriReumatologiØjenlægehjælpØrelægehjælpKnækgrænse3.608.846 kr.2.669.561 kr.3.941.695 kr.3.403.083 kr.3.135.842 kr.4.047.681 kr.2.669.561 kr.2.669.561 kr.3.968.162 kr.3.477.436 kr.2.973.307 kr.2.777.588 kr.2.861.907 kr.3.403.083 kr.3.812.026 kr.
Kilde: Forening af Speciallæger.Note: Der er ikke fastsat knækgrænser for specialerne diagnostisk radiologi og patologi.Ved udbud af sygehusydelser, som også foretages af praktiserede speciallæger, bør det sikres, at der ikkegives incitament til, at det undlades at udbyde en ydelse i praksis for i stedet at levere den under et udbudmed en bedre honorering. Tilbud bør derfor vurderes i forhold til, om den marginale produktion af disseydelser i praksissektoren sker over eller under knækgrænsen i det relevante speciale.Det anbefales, at der fremover arbejdes for, at sygesikringstaksterne og taksterne i DRG-systemet ensret-tes, så eventuelle incitamenter til at skifte mellem de to afregningssystemer reduceres.
2.6. Kvalitetssikring på private sygehuse2.6.1. Sikring af fagligt bæredygtige enhederSikring af høj kvalitet i behandlingen er blandt andet betinget af, at der sikres en faglig bæredygtighed. Envæsentlig forudsætning for at sikre den nødvendige kvalitet er således, at den enkelte læge og organisato-riske enhed opbygger et tilstrækkeligt patientunderlag og -volumen for, at personalet kan fastholde enrutine og erfaring inden for det pågældende område, der kan bidrage til at sikre høj kvalitet i behandlingen.De private sygehuse er i dag kendetegnet ved mange forholdsvis små enheder med en beskeden aktivitetog omsætning, jf. kapitel 3. Samtidig er disse typer af private sygehuse og -klinikker karakteriseret ved, atde udfører en række forholdsvis enkle opgaver på basisniveau. Derved falder opgaverne uden for de krav,
17
der af Sundhedsstyrelsen stilles til de sygehuse – offentlige såvel som private – der udfører specialiseredesygehusopgaver, jf. næste afsnit.Dette indebærer, at det private sygehus ved behandlinger på basisniveau alene er bundet af de krav, derfastsættes til sygehusets læger gennem autorisationsloven. Der kan dermed ikke stilles krav om eksem-pelvis en vis patientvolumen som forudsætning for, at det pågældende private sygehus kan varetage op-gaver for det offentlige.Dette kan dog omvendt skabe en potentiel risiko for, at de kvalitetsmæssige fordele ved specialisering ikkeindhøstes tilstrækkeligt i det omfang, der ikke opbygges den nødvendige volumen for de enkelte behand-linger på de private sygehuse. . En styrkelse af den faglige bæredygtighed vil derfor kunne ske ved, at denprivate behandling samles på færre og større enheder, hvorved den enkelte enheds patientunderlag styr-kes. Ved indretningen af en ny model for fastsættelse af vilkår for afregning mv. for de private sygehusekan der derfor lægges vægt på at en øget volumen kan styrke de private sygehuses faglige bæredygtig-hed.2.6.2. Krav til private sygehuse i forbindelse med varetagelse af specialiserede opgaverSundhedsstyrelsen fastsætter hvilke funktioner der i sygehusvæsenet betegnes specialfunktioner (regions-funktioner og højt specialiserede funktioner) samt krav til varetagelsen af specialfunktioner og hvilke kon-krete sygehuse, der må varetage funktionerne, både hvad angår offentlige og private sygehuse.I forhold til offentligt finansieret aktivitet forekommer det naturligt, at det kvalitetsniveau, der tilbydes af deprivate sygehuse, som det offentlige har indgået aftale med og betaler behandling på, i det væsentligelever op til de samme kvalitetsstandarder som de offentlige sygehuse – ikke mindst, når det gælder despecialiserede funktioner, der er karakteriseret ved deres kompleksitet, sjældenhed og ressourceforbrug.Det kræverikke,at alle de krav og forpligtelser, der stilles til det offentlige sygehus, også opfyldes af deprivate sygehuse. Det vil f.eks. ikke i alle tilfælde være rimeligt at stille samme krav vedr. uddannelse,udvikling og forskning, vedr. vurdering af nye ydelser, vedr. forsyningspligt m.m.Derimod bør det kræves, at de private sygehuse opfylder samme krav som de offentlige vedr.kernen af desundhedsfaglige kvalitetskrav,der vil blive stillet, herunder også gælde private sygehuse, som det offentli-ge indgår aftale med under det udvidede frie valg.Dette indebærer, at Sundhedsstyrelsen som betingelse for at anbefale Danske Regioner at indgå aftaleom udvidet frit valg til en specialiseret funktion på et privat sygehus må specificere, hvilke af de krav derpå de offentlige sygehuse stilles til den pågældende funktion, der også gælder de private, og vurdere omde er opfyldt på det konkrete private sygehus.Det vil være krav, derdirekteknytter sig til den kliniske kvalitet, f.eks. at den ansvarlige kirurg ved bestem-te operationer skal have en nærmere defineret ekspertise eller erfaring, at der er adgang på stedet til in-tensiv terapi på et specificeret niveau, at behandlingsteamet rummer den fornødne ekspertise i form aff.eks. anæstesi på et specificeret niveau osv. Derimod bør f.eks. håndfaste krav til et bestemt antal be-handlede patienter pr. år ikke stilles under det udvidede frie valg. Det må evt. erstattes af andre relevantekrav til teamet, f.eks. den ansvarlige operatørs og andre nøglepersoners årlige rutine. Nogle af kravenekan eventuelt – ligesom på offentlige sygehuse – opfyldes gennem aftalt samarbejde med et offentligtsygehus.
18
3. Aftaler og takster
3.1 SammenfatningVed suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg i november 2008 var der indgået 1.142 aftaler mellemDanske Regioner og de private sygehuse. Over 800 eller ca. 70 pct. af disse aftaler vedrører operationer.Der er især forholdsvis mange aftaler i Nordsjælland samt i enkelte områder af Jylland set i forhold til ind-byggertallet. Hverken på regions- eller kommuneniveau kan der dog umiddelbart konstateres en sammen-hæng mellem muligheden for at benytte sig af det udvidede frie sygehusvalg og borgernes anvendelse afoffentligt finansieret behandling på private sygehuse.Der er tegn på begrænset patientmobilitet henover regionsgrænserne. Kun 2 pct. af den private aktivitetvedrører således patienter, der søger over Storebælt for at blive behandlet.Taksterne under det udvidede frie sygehusvalg tager udgangspunkt i DRG systemet. For hovedparten afaftalerne mellem Danske Regioner og de private sygehuse er taksten aftalt på baggrund af ydelserne ogdermed et mere finmasket klassifikationssystem end DRG-systemets godt 600 forskellige behandlingsty-per. Det skønnes med usikkerhed, at taksterne under DUF i 2008 udgjorde 98 pct. af DRG taksten.For 2008 var der aftalt priser for mere end 3500 forskellige ydelser. Det er uklart, hvem der har fordelen afet så stort og omfangsrigt takstkatalog. Set fra de offentlige myndigheders side betyder det, at det i praksisbliver svært at gennemskue, hvad der reelt er afregnet for. Det nuværende system gør det svært oguigennemskueligt at analysere og opgøre, hvad regionerne reelt har betalt for en given behandling.
3.2. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg3.2.1 Antal aftaler fordelt på typer af behandlingAntallet af aftaler mellem Danske Regioner og de private sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg erfra 2007 til 2008 steget fra 854 til 1.142,jf. tabel 3.1.Dette svarer til en stigning i perioden på 33,7 pct.Stigningen har især fundet sted for aftaler indenfor kategorien behandling og pleje, hvor der fra 2007 til2008 er indgået aftaler på 15 nye områder, herunder 47 aftaler vedrørende bevægeapparatet og 21 aftalervedrørende hud og underhud.Tabel 3.1. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalgKlassifikation af operationerKA - Operationer på nervesystemetKB - Operationer på endokrine organerKC - Operationer på øje og øjenomgivelserKD - Operationer på øre, næse og strubehoved4988251609835622,412,51,29,820072008Ændring,pct.
19
KE - Op. på læber, tænder, kæber, mund og svælgKF - Op. på hjerte og store intrator. karKG - Op. på åndedrætsorganer, brystkasse, mediastinum, diafragmaKH - Operationer på brystKJ - Op. på fordøjelsesorganer og miltKK - Op. på urinveje, mandlige kønsorganer og retroper. vævKL - Operationer på kvindelige kønsorganerKM - Obstetriske operationerKN - Operationer på bevægeapparatetKP - Op. på perifere kar og lymfesystemKQ - Operationer på hud og underhudKT - Mindre kirurgiske procedurerKU - Endoskopier genn. naturlige og kunstige legemsåbningerKY - Udtagninger af væv til transplantationKZ - Tillægskoder til specifikation af op.B - Behandlings- og plejeklassifikationBA – NervesystemetBB - Det endokrine system og metaboliske lidelserBC - Øje og øjenomgivelserBD - Øre, næse, hals, strube og ansigtBE - Mundhule og svælgBF - Hjerte og store karBG - Brysthule, lunger og respirationBH – MammaBI - Mave-tarmkanalBJ - Nyrer, urinveje og kønsorganerBK - Graviditet og fødselBL – BevægeapparatetBM - Perifere kredsløb og lymfesystemBN - Hud og underhudBO - Blod, blodd. organer, lymfatisk væv, væskebalance, kredsløbBP - Medikamentel beh. af infektionssygdomme, immunisering mm.BT - Daglig livsførelseBU - Kost og ernæringBV - Kommunikation og generelle pædagogiske interventionerBW - Behandling og andre procedurer af generel karakterBX - Interventioner uden specifikationBZ - Tillægskoder til Behandlings- og PlejeklassifikationenU - Klassifikation af undersøgelserUX - Radiologiske procedurerUC - Elektroneuronografi (ENG) og elektromyografi (EMG)UWW - Andre procedurer i forbindelse med undersøgelsesmaterialeDanske Regioners forløbskoderXY
4110394546230584973725470
502342485033172488485671012
22,0100,07,76,78,743,5-24,1-2,015,118,124,142,9-
830830100000000000000000
1224956100218047221332218811
50,0-33,312,5-83,3-40,0----------------
6900
9991
43,5--
28
42
50,0
20
Aftaler i altKilde: Sundhedsstyrelsen, www.sygehusvalg.dk
854
1142
33,7
Note: Antallet af aftaler i 2008 er opgjort ved suspensionsperiodens ikrafttræden pr. 9. november 20083.2.2. Geografisk placeringGeografisk koncentrerer aftalerne mellem Danske Regioner og de private sygehuse sig især til Nordsjæl-land samt enkelte områder i Jylland, jf. figur 3.1. Borgerne har i disse områder dermed relativt kortere tilaftalesygehuse og dermed lettere adgang til at modtage flere typer af behandlinger under det udvidede friesygehusvalg.Modsat forholder det sig for borgere i især Vestsjælland og i Vest- og Nordjylland, hvor der er relativt færreaftaler med de private sygehuse i forhold til indbyggertallet.Figur 3.1. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg, pr. komunne
Antal aftaler pr. 1000 indbyggere, pr. kommune0,00[0,01-0,28]]0,28-0,56]]0,56-0,84]]0,84-1,12]]1,12-1,40]HjørringBornholm
FrederikshavnLæsøBrønderslev-Dronninglund
JammerbugtAllerød
Hørsholm
Thisted
Aalborg
Rudersdal
Morsø
RebildVesthimmerland
Furesø
Lyngby-Taarbæk
Gentofte
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
SkiveGlostrupAlbertslundRødovreFrederiksbergKøbenhavn
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
Høje-Taastrup
BrøndbyVallensbækIshøjTårnbyDragørHvidovre
SyddjursHolstebroFavrskovGreve
HerningSilkeborgSkanderborgRingkøbing-SkjernIkast-BrandeOdderHorsensSamsøHedenstedBillundVardeFredericiaBogenseVejenKoldingFanøEsbjergMiddelfartOdenseKertemindeSlagelseNæstvedAssensHaderslevFaaborg-MidtfynNyborgFaxeStevnsSorøRingstedKøgeVejleKalundborgHolbækLejre RoskildeSolrødOdsherredFrederikssundEgedalÅrhusGribskovFrederiksværk-HundestedHillerødHelsingør
Fredensborg
SvendborgTønderAabenraa
Vordingborg
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
Kilde:www.fritsygehusvalg.dk,Danmarks Statistk
21
Der kan ikke umiddelbart konstateres en sammenhæng mellem muligheden for at benytte sig af det udvi-dede frie sygehusvalg og borgernes anvendelse af private sygehuse med offentlig finansiering. På regi-onsniveau er borgernes benyttelse af private sygehuse størst i de to regioner, hvor antallet af aftaler pr.indbygger er lavest,jf. figur 3.2.[Der tilføjes regionsbetegnelser i figuren]Figur 3.2. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg og besøg på private sygehuse, pr. region
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerTilsvarende kan der heller ikke på kommuneniveau umiddelbart konstateres en sammenhæng mellemantallet af fritvalgsaftaler og borgernes af anvendelse af private sygehuse med offentlig finansiering. Bru-gen af ordningen er således ikke højere i de fire kommuner, der har det højeste antal aftaler pr. indbygger iforhold til en række af kommuner, hvor der er færre aftaler i forhold til indbyggertallet, jf. figur 3.X.
22
Figur 3.3. Aftaler under og besøg på private sygehuse, pr. kommune
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerDet kan dog ikke udelukkes, at den manglende sammenhæng kan være en konsekvens af, at den privateaktivitet både omfatter aktivitet under det udvidede frie valg og anden offentlig finansieret aktivitet på priva-te sygehuse.Langt hovedparten af patienterne, der benytter det udvidede frie sygehusvalg eller af anden vej behandlespå et privat sygehus med offentlig finansiering, benytter et tilbud, der udbydes i samme landsdel. Såledeshar kun 2 pct. af dem, der anvendte det udvidede frie sygehusvalg i 2008 krydset Storebælt,jf. tabel 3.2.Tabel 3.2. Patientvandring mellem landsdelene, pct. af forbrug i alt.Placering af private sygehuseBopælskommuneØst for StorebæltVest for StorebæltØst for StorebæltVest for StorebæltKilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.982298
3.3. Takster under det udvidede frie sygehusvalg3.3.1 TakstsystemerDer anvendes en række forskellige takstsystemer til afregning af aktivitet på de offentlige og private syge-huse,jf. boks 3.1.Boks 3.1. Afregningssystemer mellem det offentlige og de private leverandørerDRG-taksterDRG-systemet er en inddeling af patienterne på de offentlige sygehuse i Diagnose Relaterede Grupper.Ca. 12.000 forskellige diagnoser samles i ca. 600 DRG-grupper Til hver gruppe hører en DRG-takst, derer et udtryk for, hvad en behandling på et offentligt sygehus koster. Inddelingen af patienter i gruppeforetages, fordi behandlingerne af diagnoserne i de enkelte grupper i gennemsnit koster nogenlunde detsamme.
23
Taksterne anvendes til finansiering af offentlige sygehuse, til produktivitetsopgørelser, til mellemregionalafregning for patienter, der benytter det almindelige frie sygehusvalg, og som udgangspunkt for forhand-linger om takstfastsættelsen ved afregning med de private sygehuse. DRG-systemet og tilhørende takstertager afsæt i, hvad ”problemet” – eller diagnosen - er og taksten udtrykker hvad det typisk koster at be-handle samme patient med samme ”problem”. DRG systemet er således et prospektivt afregningssystem.Oplysningerne der anvendes til at fastsætte hvilken DRG-gruppe, som en given behandling skal henførestil, omfatter den givne diagnose, evt. bidiagnose, ydelse og behandling samt i visse tilfælde patientensalder.SygesikringstaksterDette takstsystem anvendes til afregning med alment praktiserende læger og praktiserende speciallægermv., der har indgået kontrakt med det offentlige under overenskomsten mellem Danske Regioner ogPLO. Takstniveauet fastlægges på baggrund af forhandling. Der afregnes for samtlige ydelser, og syste-met er et retrospektivt afregningssystem.Sygesikringstaksterne og DRG-taksterne vil have overlappende dækningsområde i de tilfælde, hvor deprivatpraktiserende læger udfører opgaver, der også udføres på sygehuset. Sygesikringstakster og DRG-taksterne er dog ikke umiddelbart sammenlignelige, idet der ikke anvendes samme klassifikationssyste-mer. DRG-systemet anvender en række klassifikationssystemer, som følger internationale standarder fordokumentation af diagnoser (hvad er ”problemet”) og procedurer (”hvad” er blevet gjort) hvorimod syge-sikringssystem alene er et afregningssystem, hvor der til formålet er oprettet et kodesystem. Der findesfor nærværende ikke en udtømmende oversættelsesliste, således at den samme type ydelse umiddelbartkan knyttes mellem de to systemer. I den konkrete situation kan der dog knyttes bro mellem sygesikrings-taksten og ydelseskoder i sygehusregi. Eksempelvis har DUF taksterne typisk på øjenområdet tagetudgangspunkt i sygesikringstaksterne.Aftaletakster under det udvidede frie sygehusvalgTaksterne under det udvidede frie sygehusvalg fastsættes på baggrund af forhandlinger mellem DanskeRegioner og de private sygehuse.Taksterne under det udvidede frie sygehusvalg tager udgangspunkt i DRG systemet. For hovedparten afaftalerne er taksten aftalt på baggrund af ydelserne og dermed et mere finmasket klassifikationssystemend DRG systemets godt 600 forskellige behandlingstyper. For 2008 var der aftalt priser for mere end3500 forskellige ydelser. Idet afregningen tog udgangspunkt i ydelserne afhænger den faktiske pris der-med mere af ”hvad” der er gjort og end ”hvilket” problem der er løst. Som følge heraf minder afregningenmere om sygesikringssystemet, dog med den undtagelse, at prisen på behandlingen kun kan fastsættespå baggrund af én ydelse (formentligt den dyreste).Dette system er således til forskel for DRG-systemet endimensionalt, idet prisen kun afhænger af denleverede ydelse og er uafhængigt af diagnose, bidiagnose mv. Som illustration er nedenfor vist fordelin-gen af 1387 indlæggelser, som i DRG systemet alle ville blive prisfast til DRG gruppen ”Spondylodese ogpseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceret” som bl.a. omfatter operationer for diskosprolaps. DRG-taksten for 2008 udgjorde 40.160 kr. Som det fremgår af tabellen, var der indgået aftale om 13 forskelligeydelser, hvor der for hver ydelseskode var en fastsat en aftaletakst. I flere tilfælde er der dog tale omsamme takst, således at der kun var fem forskellige takster i spil. Den faktiske afregningspris varierersåledes mellem 37.700 og 73.079 kr. og det vægtede gennemsnit udgjorde 50.056 kr. for behandlinger
24
som alle ifølge DRG systemet i gennemsnit ville koste 40.160 kr. ved de offentlige sygehuse, svarende tilen DUF takst på 25 pct. over DRG taksten.Fordelen ved at afregne ydelser – betaling efter regning – er at der kun skal betales, for den ydelse, derer udført. Og det kan være en fordel for betaleren, hvis ydelsesprisen er lavere end tilsvarende DRG-takst. Omvendt kan risikoen være – jf. det viste eksempel – at det offentlige kommer til at betale for me-get, hvis det private selv kan påvirke registreringen. Samtidig kan afregningen af mange koder gøre sy-stemet uigennemskueligt og der er en risiko for, at leverandøren kan udnytte informationsasymmetrien tilat fastsætte ydelserne højere end DRG-takstenTabel 3.3. Ydelsesafregning i DUF-systemet – behandlinger tilhørende DRG-gruppen ”Spondylo-dese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceret”YdelseskodeKABC16KABC21KABC26KABC36KABC56KABC60KABC99KNAG30KNAG40KNAG46KNAG66KNAG70KNAG76I altØvrige takster i aftaler mellem regioner og private leverandører, herunder takster pba. udbudRegionerne og de private sygehuse kan indgå andre aftaler om henvisning af ikke fritvalgs-patienter tilprivate sygehuse. Taksterne i disse aftaler kan adskille sig fra DUF-taksterne og/eller fra DRG-taksterne,bl.a. som følge af at aftalerne er indgået på andre vilkår eller som følge af, at der i aftalerne kan væreopnået lavere priser, eksempelvis som følge af mængderabat, såfremt der i aftalen er indgået aftale om etantal behandlinger/ydelser.Aftaletakst (1000.kr.)41,12741,12741,12754,22454,22437,737,773,07948,3573,07973,07973,07973,079Antal105106199139601911183221381387
3.3.2 Takstniveauer under det udvidede frie sygehusvalgDe private sygehuse indberetter på samme vis som de offentlige sygehuse udført aktivitet til sundhedssty-relsens Landspatientregister (LPR). På baggrund heraf er det muligt at foretage et skøn over, hvad DUF-taksten i 2008 har været for de 20 ambulante og 20 stationære behandlingsområder, hvor der har væretstørst offentligt finansieret aktivitet.Beregningerne viser, at DUF-taksterne på det ambulante område i gennemsnit udgør 129 pct. af de offent-lige DRG-takster og på det stationære område 96 pct, svarende til et samlet gennemsnit på ca. 112 pct. afDRG-taksterne,De tilgængelige oplysninger gør det ikke mulig at fastsætte DUF-takster for hele DRG-grupper. Et eksem-pel herpå er, at ud af knap 30.000 ambulante besøg, som ville blive grupperet til DRG-gruppen ”ambulant
25
besøg” har det kun været muligt at fastsætte en DUF takst for 935 af besøgende, svarende til ca. 3 pct. aftilfældene. Den konkrete sammenligning med DRG-taksten er derfor er foretaget ud fra forudsætningenom, at den fundne takst for en given behandling inden for den pågældende DRG-gruppe er repræsentativfor hele DRG-gruppen. Det er dog forbundet med stor usikkerhed, at antage at samtlige knap 30.000 harhaft den samme pris som de 3 pct. hvor det er muligt at fastsætte DUF-taksten.At det ikke er muligt at fastsætte DRG-takster for hele DRG-grupper kan bl.a. henføres til, at samtligeDUF-aftaler inden for gruppen ikke har været tilgængelige. Det kan desuden skyldes, at behandlingerneikke er et DUF-område, men i stedet skyldes andre henvisningsaftaler mellem regioner og private sygehu-se, som det eksempelvis er tilfældet på hjerteområdet.Som følge af usikkerheden ved beregningsmetoden er der samtidig foretaget en korrigeret beregning, hvordet forudsættes, at den fundne dækningsgrad, hvortil der kan fastsættes DUF-takster, skal udgøre mereend 10 pct. Den korrigerede opgørelse giver en ambulante DUF andel 103 pct. af DRG-taksten og 93 pct.af DRG-taksten på det indlagte område. Dette giver en samlet DUF andel på ca. 98 pct. af de offentligeDRG takster,jf. tabel 3.4 og 3.5.Tabel 3.4. DUF-takstniveau (ambulante) 2008Anslået DUF-takst, andel afDRG takst ipct.979627197Andel aktivitet medskønnet DUF fast-sættelse290398
ReumatologiAndre operationer i knæ eller underbenAmbulant besøgMR-scanning, ukompliceretHornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat, an-læggelse af radioaktiv plaques, tårevejsoperationer, kirurgi iøjenhulen, større plastikkirurgiske indgreb med frit transplan-tat, PDT-behandAndre operationer i skulder eller overarmEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben,gruppe 1Kliniske undersøgelser og behandling af medi-cinsk/neurologiske øjenlidelser og øjenskader, der ikke invol-verer operationsstue eller laserrumGrå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskift-ning af kunstlinse; kirurgiske behandling af efterstær; fjernelseaf forreste glaslegeme mm. u. generel anæstesiRekonstruktion, transposition og transplantation af sene ellerbrusk samt osteotomi i fod, ankel, underben, knæ eller over-ekstremitet, ukompliceretProcedure på øre, næse el. hals, ukompliceretAndre operationer i ankel eller fodKroniske maligne eller non–maligne smertetilstande, ukompli-cerede
96137
9995
0
0
114107
1953
0
0
26
Andre operationer i hånd eller håndledEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Øjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationerfor grøn stær, fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generelanæstesiAlm. røntgenundersøgelser, ukompliceretUL-scanning, kompliceretOperationer for ingvinal- og femoralbrokSamlet andel10142931131293297709800
Samlet andel (korrigeret ud fra 10 pct.-grænse)
103
Kilde: DRG-systemet samt aftale DUF takster mellem Danske regionr og SPPDAnm: Opgørelsen er foretaget på baggrund af den faktisk udførte aktivitet via indberetningerne til LPR frade private sygehuse. Den registrerede aktivitet er herefter blevet værdifastsat vha. DRG systemet. Densamme aktivitet er ligeledes blevet værdifast på baggrund af de aftalte DUF takster. Værdifastsættelsen ersåledes ikke nødvendigvis i overensstemmelse med den faktiske afregning for den enkelte patient.
Tabel 3.5. DUF-takstniveau (stationære) 2008Anslået DUF-takst,andel af DRG taksti pct.Deformerende rygsygdomme med operationskræ-vende procedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ ellerunderben, gruppe 1Operationer for adipositasEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår,gruppe 1Plastikkirurgiske operationer på hud, underhud ogmammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,kompliceretStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostataOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmAndre operationer i hånd eller håndledIncicion på/og laser behandling af prostataFjernelse af galdeblære (laparoskopi)Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u.kompl. bidiag.Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u.6767979754108165101105752191491411301008625399961218510078978010078*10001259874100Andel aktivitet medskønnet DUF fastsættelsei pct.
27
kompl. bidiag.Operationer på hoved og hals, kategori 3Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsSamlet andelSamlet andel (korrigeret ud fra 10 pct.-grænse)145102969316100
Kilde: DRG-systemet samt aftale DUF takster mellem Danske regionr og SPPDAnm: Opgørelsen er foretaget på baggrund af den faktisk udførte aktivitet via indberetningerne til LPR frade private sygehuse. Den registrerede aktivitet er herefter blevet værdifastsat vha. DRG systemet. Densamme aktivitet er ligeledes blevet værdifast på baggrund af de aftalte DUF takster. Værdifastsættelsen ersåledes ikke nødvendigvis i overensstemmelse med den faktiske afregning for den enkelte patient.Indberetningsmetoden og afregningssystemet medfører desuden, at der må tages yderligere forbehold forde ovenfor viste beregninger. For det første er indberetningen til LPR ikke en opgørelse over den faktiskeafregning for den konkret udførte aktivitet ved de private sygehuse. Dermed kan det ikke vides til hvilkenpris, der reelt er blevet afregnet, jf. boks 3.1.For det andet vil der for den udførte aktivitet være flere relationer mellem den udførte aktivitet og oplysnin-ger i prislisten, idet der i mange tilfælde udføres flere forskellige ydelser under behandlingsforløbet, hvortilder er en aftalt pris. I analysen ovenfor er DUF-taksten derfor blevet fastsat til den højeste takst.Takstniveauet og vækst i udgifter til DUFNedenfor er det undersøgt, om der er en sammenhæng mellem niveauet for DUF-aftalen og væksten i denprivate aktivitet på de pågældende områder. Der kan ikke umiddelbart konstateres en sammenhæng mel-lem niveauet for DUF taksterne og vækstbidraget fra de forskellige behandlingsområder. Der kan såledesfindes behandlingsområder med betydelige vækstbidrag i 2008, hvor taksten ligger væsentligt under denoffentlige DRG takst, ligesom der kan identificeres behandlingsområder, hvor DUF taksten ligger betydeligtover DRG taksten, og alligevel har behandlingsområdet bidraget negativt til væksten fra 2007 til 2008, jf.figur 3.4. og 3.5.Figur 3.4. Sammenhæng mellem DUF takst andelog vækstbidrag (stationær), 2008Figur 3.5. Sammenhæng mellem DUF takstandel og vækst bidrag (ambulant), 2008
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
28
3.3.3. SygesikringstaksterDen enkelte private udbyder kan blive afregnet for de samme ydelser under to eller flere forskellige aftale-systemer, jf. boks 5.X. Det kan bl.a. ske, når en speciallæge både har en speciallægepraksis og et privatsygehus. Patienterne kan i disse tilfælde blive behandlet under overenskomsten for speciallæger eller tilen takst fastsat i en aftale under det udvidede frie sygehusvalg.
[Konkrete eksempler følger]
29
4. Offentligt finansieret aktivitetpå private sygehuse
4.1. SammenfatningDe private sygehuse stod i 2008 for ca. 2½ pct. af den samlede sygehusaktivitet finansieret via det offent-lige mod 2,0 pct. i 2007. Værdien af den aktivitet, der udføres af private sygehuse med offentligt aktivitet ersteget med over 30 pct. og udgjorde ca. 1 mia. kr. i 2008. 2008-tallene er foreløbige og opgjort pr. 10.november 2008. Den endelige opgørelse for 2008 kan således ventes at vise en kraftigere stigning end denævnte godt 30 pct.Den kraftige vækst fra 2007 og 2008 forklares formentlig især af to forhold:••konflikten i foråret 2008 der indebar en kraftig forøgelse af antal patienter omfattet af retten til ud-videt frit valg.Fremrykningen af det udvidede frie valg pr. 1. oktober 2007 fra 2 til 1 måneders ventetid, hvilketisoleret set har betydet, at der i 2008 har været flere patienter end i 2007, der har haft mulighedfor at gøre brug af det udvidede frie valg.Den private sygehusaktivitet finansieret af det offentlige indeholder både aktivitet under det udvidede frievalg og privat aktivitet, der er resultatet af udbud eller andre aftaler i de enkelte regioner. Det er ikke udenvidere muligt at se, hvor meget af den private aktivitet, der vedrører aktivitet under det udvidede frie valg.Det kan dog bl.a. konstateres, at omkring 20 pct. af den private aktivitet dækker relativt tunge behandlings-former på hjerteområdet, som formentlig ikke er en del af behandlingsaktiviteten under det udvidede frievalg.Der er betydelige forskelle regionerne imellem i forhold til såvel de privat sygehuses andel af den offentligtfinansierede aktivitet samlet set – varierende mellem 1,6 pct. i Syddanmark og 3,5 pct. i Nordjylland – somi forhold til hvilke behandlinger, der fylder meget i de enkelte regioner. I 8 af de 20 mest udbredte behand-linger er forskellen mellem den højest og laveste regionale markedsandel mere end 50 pct. enheder. Foryderligere 7 grupper er forskellen mellem 25 og 50 pct. enheder. For eksempel er private næseoperationeret hovedstadsfænomen med 66 pct. af den samlede aktivitet, mens andelen i Syddanmark er kun 4 pct.Rygbehandlinger foretages typisk privat i region Sjælland med 67 pct., mod 16 pct. i Syddanmark. Al privatrehabilitering sker omvendt i Syddanmark – og kun i forhold til borgere fra regionen.Ser man på behandlingssammensætningen i privat regi er det karakteristisk, at det er få behandlinger, dertegner sig for langt hovedparten af den private aktivitet. De 20 største behandlinger dækker samlet om-kring 80 pct. af den samlede aktivitet. De mange nye behandlinger har medført et lille fald i koncentrati-onsgraden fra ca. 85 pct. i 2007. Men langt de fleste behandlinger har fortsat et meget begrænset omfang.60 pct. af væksten fra 2007 til 2008 er sket på kun 4 behandlingstyper.
30
Dermed er indikationen, at det ofte er geografi og faktiske lokale udbud, der betyder noget for patienternesvalg af sygehus – og ikke ventelistelængden. Med andre ord er patientmobiliteten tilsyneladende beske-den. Manglende information og det forhold, at patienten aktivt skal henvende sig i forhold til anvendelse afrettigheden kan også spille ind. Der er dog de senere år sket ændringer af lovgivningen, der har skærpetregionernes informationspligt vedr. udvidet frit valg, jf. kapitel 2.[Den begrænsede vurdering af mulighederne for behandling udenfor den enkelte region underbygges af,at den mellemregionale afregning, der ikke kan henføres til naturligt optageområde, udgør….afventerbelysning i kapitel 3.]Ser man afslutningsvis på de private aktører er billedet et stigende antal klinikker – en forøgelse fra 159 til177 sygehuse/klinikker mv. fra 2007 til 2008 – hvoraf langt hovedparten er relativ små, mens nogle fåenheder er relativt store. Ca. 10 pct. af enhederne leverer aktivitet for mere end 10 mio.kr., mens de 20største sygehuse står for omkring 75 pct. af den samlede aktivitet. De to største private sygehuse levererknap 30 pct. af den private aktivitet, som finansieres af det offentlige og har en størrelse, der modsvarer etlille offentligt sygehus. Set under et er de private sygehuse meget specialiserede inden for et eller relativtfå behandlingsområder. De største private sygehuse udbyder generelt en række forskellige behandlinger,men de er væsentligt mere specialiserede end offentlige sygehuse af sammenlignelig størrelse.
4.2 Samlet offentlig finansieret aktivitetDen offentligt finansierede aktivitet på de private sygehuse kan pr. 10. november 2008 opgøres til ca. 1mia. kr. mod knap � mia. kr. i 2007, svarende til en stigning på 32 pct.,jf. tabel 4.1.[Tekst uddybes]Trods den kraftige stigningstakt i aktiviteten står de private sygehuse fortsat for en ganske lille andel afden samlede aktivitet i sygehusvæsenet. I den foreløbige opgørelse for 2008 udgør den offentligt finansie-rede aktivitet på private sygehuse ca. 2,5 pct. af den registrerede produktionsværdi i det offentligt finansie-rede sygehusvæsenTabel 4.1. Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse, hhv. i pct. af samlet offentligfinansieret aktivitet, 2002-20082002DUF udgifter mio.kr. (2006 priser)DUF udgifter mio.kr. (årets priser)DRG værdi i alt (DRG-kr i mia, årtets takster.)Offentlige sygehussudgifter mia.kr. (09 priser)*Offentlige sygehussudgifter mia.kr. (årets priser)DUF andele (pct)DUF andel af DRG produktionsværdiKilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Note: Tal for 2008 er baseret på en foreløbig opgørelseDa opgørelsen for 2008 ikke omfatter hele året vil den reelle stigning dog være noget større. Stigningenskal bl.a. ses i sammenhæng med konflikten på sundhedsområdet i foråret 2008, og som følge af, at frem-rykningen af det udvidede frie valg fra to til en måned har haft virkning i en større del af 2008 end i 2007.0,20,80,70,91,01,52,5200320042005200620072008
89,0 323,0 298,0 444,0 442,0 711,778,9 296,2 281,7 429,8 442,0 730,9 965,135,875,760,638,376,663,441,378,567,045,380,670,546,484,075,948,586,480,1
31
Begge disse forhold har således trukket i retning af, at flere har haft mulighed for at gøre brug af det udvi-dede frie sygehusvalg,jf. boks 4.1.Boks 4.1. Opgørelser af offentligt finansieret aktivitet på private sygehuseDe private sygehuse er forpligtet til at indberette den del af deres aktivitet, der finansieres af det offentli-ge, til de centrale registre i sundhedsstyrelsen, Dette gør det muligt at opgøre den offentligt finansieredeaktivitet på de private sygehuse på baggrund af de centrale registre. Som følge af indberetningssyste-mets indretning er sådanne opgørelse dog forbundet med usikkerheder.For det førstegør indberetningssystemet det ikke muligt at adskille udgifter og aktivitet, der kan henførestil det udvidede frie sygehusvalg fra udgifter og aktivitet, der skyldes øvrige aftaler om køb af ”almindelig”kapacitet hos de private sygehuse. Det kan eksempelvis nævnes, at Region Syddanmark har videreførten tidligere aftale mellem Ribe Amt og Hjertecenter Varde om varetagelse af en del af aktiviteten på hjer-teområdet. Aktivitet som følge af aftalen optræder derfor i denne rapport, som en del af den offentligefinansierede aktivitet ved private sygehuse.For det andeter den offentligt finansierede aktivitet på private sygehuse i den centrale registre opgjortsom produktionsværdien af ydelser leveret til det offentlige sygehusvæsen opgjort ved de offentlige DRG-takster. Den anførte aktivitet for de private sygehuse vil således afvige fra de private sygehuses faktiskesalg i det omfang afregningspriserne afviger fra DRG-taksten.Der må derfor tages forbehold for disse usikkerheder i rapportens konklusioner.De private sygehuse har ved indberetning af aktivitet til Sundhedsstyrelsen mulighed for at angive, at derer tale om behandling af en fritvalgspatient, men det er i dag frivilligt.Det anbefales, at dette ændres, så de private sygehuse fremover erforpligtettil at angive, at der er taleom offentligt finansieret aktivitet som følge af det udvidede frie sygehusvalg. Det bør desuden overvejes,hvordan det ved de private sygehuses indberetning kan sikres en højere grad af sammenlignelighed medde offentlige sygehuses indberetning af aktivitet.
Aktivitet på MDC-niveauDer kan fås et overordnet billede af, hvilke typer af behandlinger, som primært udføres af private sygehuseved at se på den private aktivitet opdelt på de 27 hovedgrupper af diagnoser – de såkaldte MDC-grupper –som er ”overliggeren” til de godt 600 DRG-grupper.Andelen af den samlede offentlige finansierede sygehusaktivitet indenfor hver af de overordnede hoved-grupper af sygehusenes aktivitet, som udføres af de private sygehuse, varierer mellem 0 og 7 pct.De private sygehuses andel er størst inden for behandlingsgruppe MDC 8 ”Sygdommei muskel-skeletsystemet og bindevæv”samt i MDC 10 ”Endokrine,ernærings- og stofskiftesygdomme”(hvor bl.a.fedme operationer kan henføres) og udgjorde godt 5 pct. i begge grupper i 2006 og 2007. I 2008 stegandelen, som blev udført på de private sygehuse i MDC 8, til 9,8 pct. og andelen indenfor MDC 10 steg til9,9 pct. Den private andel indenfor MDC 3 (øre-, næse- og halssygdomme), MDC 5 (Sygdomme i kreds-
32
løbsorganerne) og MDC 12 (sygdomme i mandlige kønsorganer) udgør mellem 2 og 6 pct. og har for allegrupper været stigende fra 2006 til 2008,jf. figur 3.3.I 20 af de 27 MDC-grupper er den private andel mindre end 1 pct. af den samlede offentligt finansieredeaktivitet. Og i 15 af disse 20 MDC-grupper udgør den private andel mindre end 0,2 pct. af den samledeoffentlige finansierede aktivitet.[….der indsættes en figur med aktivitet i mio. kr. på hver af de enkelte MDC-grupper……]Figur 4.2. Offentligt finansieret aktivitet på private hhv. i pct. af samlet offentlig finansieret aktivitetfordelt på MDC-grupper, 2006-2008
13579111315171921232527
Sygdomme i nervesystemetØre-, næse- og halssygdommeSygdomme i kredsløbsorganerneSygdm. i lever, galdeveje og bugspytkirtSygdomme i hud, underhud og mammaNyre- og urinvejssygdommeSygdomme i kvindlige kønsorganerSygdomme i perinatalperiodenSvulster i lymfatisk og bloddannende vævPsykiatriske sygdommeUlykkestilfælde og forgiftningerØvrigeHIV infektionOnkologiske behandlingsgrupper
246810121416182022242628
ØjensygdommeSygdomme i åndedrætsorganerneSygdomme i fordøjelsesorganerneSygdm. i muskel-skeletsystemet og bindevEndokrine, ernærings- og stofskiftesygdmSygdomme i mandlige kønsorganerFødsel, barsel og sygdm. under svan.skabSygdomme i blod og bloddannende organerInfektionssygdomme og parasitære sygdm.MisbrugForbrændingerSignifikant multitraumeUdenfor MDCSamlet
Aktivitet på DRG-niveauDer er som nævnt godt 600 DRG-grupper, og det er derfor ikke muligt at præsentere den private aktivitetinden for alle DRG-grupper på en og samme tid på en blot nogenlunde overskuelig måde. Det gælderimidlertid både for stationær og ambulant behandling, at langt størstedelen af den offentligt finansieredeaktivitet på private sygehuse mv. falder indenfor de 20 DRG-grupper, der har den største aktivitet målt ved
33
produktionsværdi. I 2007 var 85,9 pct. af den offentligt finansierede aktivitet på de private sygehuse mv.indenfor disse 20 DRG-grupper. I 2008 viser de foreløbige opgørelser, at de 20 DRG-grupper udgør 79,2pct. af den samlede aktivitet, dvs. en lavere andel end i 2007,jf. tabel 4.2.Tabel 4.2. Andel af privat produktionsværdi i de 20 DRG-grupper med størst privat produktions-værdi, pct.2007StationærAmbulantI altKilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Anm: Foreløbig opgørelse for 2008.Ses der på de 20 DRG-grupper, hvor de private leverede mest ambulant aktivitet i 2007, udgjorde denprivate markedsandel i 11 af de 20 DRG-grupper210 pct. eller mere af den samlede offentligt finansierede3aktivitet. I fire af DRG-grupperne var markedsandelen endda højere end 50 pct. Det drejer sig om horn-
200881,676,279,2
89,381,485,9
hindetransplantationer m.v., enkeltsidig indsættelse af ledproteser i knæ og underben hhv. hofte og lårsamt ukomplicerede MR-scanninger med besøg,jf. figur 4.3a.
23
DRG-grupper hedder formelt DAGS-grupper.De 27 MDC-grupper er en overinddeling af de ca. 600 DRG-grupper. DRG står for diagnose relaterede grupper, som inddeler alt syge-
hus aktivitet i ca. 600 klinisk meningsfulde og ressourcehomogene grupper. Hver DRG gruppe kan kun tilhøre én MDC-gruppe. I takstsy-stemet for 2009 er der 604 DRG-grupper som den indlagte aktivitet kunne grupperes til og 241 DRG-grupper (DAGS-grupper) som denambulante aktivitet kan grupperes til.
34
Figur 4.3a. Privat markedsandel, ambulant be-handling, 2007, pct.
Figur 4.3b. Privat markedsandel, stationærbehandling, 2007, pct.
1 Reumatologi2 Andre operationer i knæ eller underben3 Ambulant besøg4 MR-scanning, ukompliceretimplantat, anlæggelse af radioaktiv plaques,tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, større5 plastikkirurgiske indgreb med frit transplantat, PDT-6 Andre operationer i skulder eller overarm7 MR-scanning, ukompliceret8 underben, gruppe 1Kliniske undersøgelser og behandling afmedicinsk/neurologiske øjenlidelser og øjenskader,9 der ikke involverer operationsstue eller laserrumkunstlinse; udskiftning af kunstlinse; kirurgiskebehandling af efterstær; fjernelse af forreste10 glaslegeme mm. u. generel anæstesisene eller brusk samt osteotomi i fod, ankel,11 underben, knæ eller overekstremitet, ukompliceret12 Procedure på øre, næse el. hals, ukompliceret13 Andre operationer i ankel eller fod14 ukomplicerede15 Andre operationer i hånd eller håndled16 gruppe 117 Cystoskopi med eller uden biopsi/koagulationoperationer for grøn stær, fjernelse af øjet uden18 implantat mm. u. generel anæstesi19 Alm. røntgenundersøgelser, ukompliceret20 UL-scanning, kompliceret
1.
Deformerende rygsygdomme medoperationskrævende procedurer
2.
Spondylodese og pseudoarthrose i ryg ellerhals, ukompliceret
3.
Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæeller underben, gruppe 1
4.5.
Operationer for adipositasEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofteeller lår, gruppe 1
6.7.8.9.
Hjertearytmi og synkope, proceduregrp. CBy-pass-operationHjerteklap-operationStabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp.B og/eller C
10. Kombinerede hjerteoperationer11. Plastikkirurgiske operationer på hud, underhudog mamma12. Spondylodese og pseudoarthrose i ryg ellerhals, kompliceret13. Rehabilitering14. Standard gynækologisk indgreb15. Andre operationer i knæ eller underben16. Operationer på næse, kategori 117. Operationer gennem urinrør på prostata18. Operationer på øre, kategori 119. Andre operationer i skulder eller overarm
[Punkterne tilpasses og uddybes – herunder medhvilke MR-scanninger, som er med og uden besøg
20.Andre operationer i hånd eller håndledKilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.For så vidt angår stationær behandling er den private markedsandel på 10 pct. eller mere i 10 af de 20DRG-grupper, hvor de private leverer den største stationære aktivitet.I to af DRG-grupperne, fedmeopera-tioner og enkeltsidige indsættelser af ledproteser i ryg eller hals, leverer de private mere end halvdelen afden stationære aktivitet,jf. figur 4.3b.
35
[….en figur med det samlede billede for ambulant og stationær for at kunne se, hvordan en total top 20 serud…….]Ca. 3/5 af den samlede vækst fra 2007 til 2008 er forekommet indenfor behandlinger inden for hovedgrup-pen MDC 8 (”Sygdommei muskel-skeletsystemet mv.”).Vækstbidraget til den offentlige finansierede stati-onære aktivitet på de private sygehuse i MDC 8 udgjorde således 18,2 procentpoint ud af den samledevækst på 30 pct. Næststørste vækstbidrag kan henføres til MDC 10 (Endokrine,ernærings- og stofskifte-sygdomme, herunder bl.a. fedmeoperationer)med et bidrag på ca. 5 procentpoint,jf. figur 4.5.a.Det storebidrag fra MDC 8 underbygges endvidere af, at aktiviteten i 4 ud af de 5 DRG grupper som bidrager mest(hvilke nr.??], kan henføres til MDC 8. Af den samlede vækst på 30 pct. kan19[svarer til procentpoint afden samlede vækst tilskrives væksten i 4 DRG-grupper inden for MDC 8,jf. figur 4.4.b.Figur 4.4.a. Udvikling i offentligt finansieret akti-vitet på private fordelt på MDC grupper - vækst-bidrag i procentpointFigur 4.4.b. Udvikling i offentligt finansieret aktivi-tet på private fordelt på DRG-grupper – Vækst iprocentpoint
MDC grupper 1-27123456789101112131415161718192021222324252627SygdommeinervesystemetØjensygdommeØre‐,næse‐oghalssygdommeSygdommeiåndedrætsorganerneSygdommeikredsløbsorganerneSygdommeifordøjelsesorganerneSygdm.ilever,galdevejeogbugspytkirtSygdm.imuskel‐skeletsystemetogbindevSygdommeihud,underhudogmammaEndokrine,ernærings‐ogstofskiftesygdmNyre‐ogurinvejssygdommeSygdommeimandligekønsorganerSygdommeikvindligekønsorganerFødsel,barselogsygdm.undersvan.skabSygdommeiperinatalperiodenSygdommeiblodogbloddannendeorganerSvulsterilymfatiskogbloddannendevævInfektionssygdommeogparasitæresygdm.PsykiatriskesygdommeMisbrugUlykkestilfældeogforgiftningerForbrændingerØvrigeSignifikantmultitraumeHIVinfektionUdenforMDCOnkologiskebehandlingsgrupper
DRG-grupper med størst privat aktivitet 2008Note:Sefigur4.3b.
36
28
Samlet
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
4.3. Aktiviteten fordelt på regionerPå tværs af regionerne er der stor forskel på omfanget af den offentligt finansierede aktivitet på privatesygehuse mv. Region Nordjylland ligger højest med godt 3,5 pct., mens Region Syddanmark ligger lavestmed en andel på kun godt 1,5 pct.,jf. figur 4.5.Figur 4.5. Andel aktivitet på private sygehuse – regionsfordelt
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Regional fordeling på behandlingsniveauBåde for den ambulante og den stationære behandling gælder, at der på tværs af de 20 DRG-grupper erbetydelige forskelle på de enkelte regioners andel af aktiviteten på de private sygehuse mv.,jf. figur 4.6a.-b.F.eks. vedrører 100 pct. af den stationære rehabiliteringsaktivitet på private sygehuse mv. borgere fraRegion Syddanmark, hvor godt 1/5 af landets befolkning bor. Dette skal ses i sammenhæng med placerin-gen af ovennævnte rehabiliteringscenter.
37
Figur 4.6.a. Regionsvis fordeling af offentligtfinansieret aktivitet på private sygehuse mv.opdelt på 20 DRG-grupper med størst privataktivitet, ambulant behandling, pct., 2007
Figur 4.6.b. Regionsvis fordeling af offentligtfinansieret aktivitet på private sygehuse mv.opdelt på 20 DRG-grupper med størst privataktivitet, stationær behandling, pct., 2007
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Et andet eksempel er, at godt 90 pct. af den ambulante aktivitet på de private sygehuse mv. vedrørendeukomplicerede MR-scanninger uden konsultation kan henføres til borgere fra Region Hovedstaden, hvorca. 30 pct. af landets indbyggere bor.Da aktiviteten er fordelt på regioner på baggrund af patienternes bopælsregion, er det nærliggende atantage, at det kan skyldes en skæv geografisk fordeling af leverandører.Regionalfordelt privat markedsandel for hver af de 20 DRG-grupperIfigur 4.7.a. og 4.7.bvises spredningen i den private markedsandel mellem de fem regioner inden for hverenkelt DRG-gruppe. Længden af hver enkelt rød søjle er bestemt af den henholdsvis højeste og lavesteprivate markedsandel i de fem regioner inden for den pågældende DRG-gruppe.I 8 af de 20 DRG-grupper, hvor de private leverede mest ambulant aktivitet i 2007 udgjorde forskellenmellem den højeste regionale og laveste regionale private markedsandel mere end 50 procentpoint. I femaf DRG-grupperne var forskellen mellem højest og lavest regionale private markedsandel mindre end 25procentpoint. For de resterende syv DRG-grupper udgjorde forskellen mellem højeste og lavest regionaleprivate markedsandel mellem 25 og 50 procentpoint. jf. figur 4.7.a.I 9 af de 20 DRG-grupper med højeste privat aktivitet, udgjorde den private markedsandel i mindst énregion mindre end 2 pct. samtidigt med at for mindst en anden region udgjorde den private markedsandelmere end 20 pct.
38
Figur 4.7.a. Privat markedsandel – spredningmellem regioner, ambulant behandling, 2007,pct.
Figur 4.7b. Privat markedsandel – spredningmellem regioner, stationær behandling, 2007,pct.
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Note: Der henvises desuden til bilagstabel 1 og 2.I forhold til den ambulante behandling er variationen mellem højeste og laveste private markedsandel ihver af de 20 DRG-grupper på det stationære område betydelig mindre, men dog fortsat markant. I 11 afde 20 DRG-grupper varierer markedsandelen mellem regioner med under 25 procentpoint og heraf varie-rer 2 DRG-grupper med under 10 procentpoint. I otte DRG-grupper varierer den private markedsandelmellem de fem regioner med mellem 25 og 50 pct. point. Endelig er der én DRG-gruppe, hvor den privatemarkedsandel varierer med mere end 50 procentpoint mellem den region, hvor den private markedsandeludgør den højeste andel, og den region hvor den private markedsandel er lavest.I 10 DRG-grupper udgør den laveste private markedsandel i en region under to pct. samtidigt med at dentilsvarende markedsandel i en anden region er højere end 10 pct. jf. figur 4.7b.
4.4. Aktiviteten fordelt på kommunerPå kommuneniveau er der ligeledes, endog endnu større variation i omfanget af den offentligt finansieredeaktivitet på private sygehuse mv. I 2007 blev mere end 5 pct. af den samlede sygehusaktivitet for borgernefra Varde Kommune dækket af private sygehuse, jf. videreført aftale mellem Region Syddanmark og Hjer-tecenter Varde varetagelse af visse hjertebehandlinger. Hvorimod de private sygehuse dækkede under 1pct. af det samlede sygehusforbrug fra en lang række kommuner,jf. figur 4.8.a.Det bemærkes, at den private andel af forbruget for en lang række kommuner i Hovedstadsområdet stegmed mere end ét procentpoint fra 2007 til 2008, jf. 4.8a og 4.8b
39
Figur 4.8.a. Privat andel på kommuner – 2007Den private andel (pct.) af de ambulante og stationære udgifter, 20070,0 - 1,01,0 - 2,02,0 - 3,03,0 - 4,04,0 - 5,05,0 - 6,0HjørringBornholm
Figur 4.8.b. Privat andel på kommuner - 2008Den private andel (pct.) af de ambulante og stationære udgifter, 20080,00 - 1,001,00 - 2,002,00 - 3,003,00 - 4,004,00 - 5,00Bornholm
FrederikshavnLæsøBrønderslev-Dronninglund
Hjørring
5,00 - 6,00FrederikshavnLæsøBrønderslev-Dronninglund
JammerbugtAllerød
Hørsholm
Thisted
Aalborg
JammerbugtRudersdalAllerød
Hørsholm
Thisted
Aalborg
Rudersdal
Morsø
RebildVesthimmerlands
Furesø
Lyngby-Taarbæk
Gentofte
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
Morsø
RebildVesthimmerlands
Furesø
Lyngby-Taarbæk
Gentofte
SkiveGlostrupAlbertslundRødovreFrederiksbergKøbenhavn
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
SkiveGlostrupAlbertslundRødovreFrederiksbergKøbenhavn
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
Høje-Taastrup
BrøndbyVallensbækIshøjTårnbyDragørHvidovre
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
Høje-Taastrup
BrøndbyVallensbækIshøjTårnbyDragørHvidovre
SyddjursHolstebroFavrskov
Greve
SyddjursHolstebroFavrskov
Greve
HerningSilkeborgSkanderborgRingkøbing-SkjernIkast-BrandeOdderHorsensSamsøHedenstedBillundVardeFredericiaNordfynsVejenKoldingFanøEsbjergMiddelfartOdenseKertemindeSlagelseNæstvedAssensHaderslevFaaborg-MidtfynHaderslevFaaborg-Midtfyn
ÅrhusGribskovHalsnæsHillerødHelsingør
HerningSilkeborgSkanderborgÅrhusGribskovHalsnæsHillerødOdderHorsensSamsøHedenstedOdsherredFrederikssundEgedalHelsingør
FredensborgRingkøbing-SkjernIkast-BrandeFredensborg
Odsherred
FrederikssundEgedal
VejleKalundborgHolbækLejre RoskildeVardeBillundVejle
Kalundborg
Holbæk
Lejre RoskildeSolrødKøge
SolrødKøgeSorøRingstedVejenKolding
FredericiaNordfynsMiddelfartOdenseKertemindeSlagelseNæstvedAssensNyborgFaxeSorøRingsted
StevnsFaxeFanø
Esbjerg
Stevns
Nyborg
SvendborgTønderAabenraa
VordingborgTønder
Svendborg
Vordingborg
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
Aabenraa
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
4.5. Aktiviteten fordelt på de private sygehuseI både 2007 og 2008 var der hhv. 159 og 177 private sygehuse, klinikker mv., der havde udført aktivitet fordet offentlige sygehusvæsen. Langt størstedelen af disse leverandører er dog relativt små. I 2007 hhv.2008 var det således kun 18 hhv. 22 af sygehusene, klinikkerne mv., der leverede aktivitet svarende til enproduktionsværdi på mindst 10 mio. kr.,jf. figur 4.10.[Den første søjle underopdeles i 3-4 grupper…..]
40
Figur 4.10. Antal private sygehuse fordelt efter omfanget af offentlig finansieret aktivitet.
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Den skæve fordeling af aktiviteten på de private sygehuse mv. betyder, at de 20 største private sygehusemv. stod for over 71 pct. af aktiviteten i 2007. I 2008 viser de foreløbige tal, at andelen er øget til godt 77pct.,jf. tabel 4.3Tabel 4.3. Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse mv. i 2007 og 2008.Aktivitet Vigtigste20072008i antalMDC-DRG-DRGgruppeproduktionsværdi iVækstgruppermio.kr.(pct.)Privathosp. Hamlet104,4164,857,812608Hjertecenter Varde96,6105,89,62205Danske Privathospitaler22,456,7153,27309Center for Rygkirurgi A/S45,856,222,7808Skørping Privathospital41,651,924,82608Privathospitalet Mølholm34,441,821,54310Erichsens Privathospital A/S20,030,451,75808Parkens Privathospital15.230,197,50eira Privathospitalet Skejby2,828,2921,63908Kysthospitalet, Skodsborg17,027,259,94Privathospitalet Kollund12,823,180,32108Thava Hamlet13,820,750,0008Ortopædisk Hospital Aarhusa/s22,218,6-16,52908Memira ApS18,618,3-1,60Ciconia, Århus Privathospital11,516,543,84303ARTROS - Aalborg Privathos-pital A/S17,713,6-22,712Ortopædkirurgisk Klinik, Syd-himmerland4,011,6185,60
Aktiviteti DAGSgrupper881495152736713153425811138452611
41
Århus SpeciallægecenterMR Scanner ViborgNørmark OrtopædkirurgiskKlinikI alt, 20 private sygehusemv. med størst omsætningØvrige sygehuse mv.
3,99,85,9520,3210,6
11,111,010,4747,8217,3
184,112,077,043,73,232,0
2200
08
28524
I alt, alle private sygehuse730,9965,1mv.Andel af aktivitet på 20 privatesygehuse mv. med størst71,277,5omsætning, pct.Andel af omsætning på toprivate sygehus med størst27,528,0omsætning, pct.Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
Alene de to største private sygehuse, Privathospitalet Hamlet og Hjertecenter Varde, står i 2008 for enomsætning på ca. 270 mio. kr. eller godt 28 pct. af den offentligt finansierede aktivitet på private sygehusemv.Det fremgår endvidere af oversigten i tabel 3.5, at de 20 private sygehuse har haft en vidt forskellig udvik-ling fra 2007 til 2008 mht. omfanget af offentligt finansieret aktivitet. Tre af sygehusene har haft faldendeomsætning, mens fire af sygehusene har mere end fordoblet deres omsætning.Det fremgår endvidere af tabel 4.3, at de private sygehuse har meget begrænset produktmiks. Såledesindeholder listen over sygehuse, der alene tilbyder ambulant behandling indenfor et begrænset behand-lings-casemiks. Kun to private sygehuse tilbyder behandlinger i mere en 50 forskellige stationære og 50ambulante DRG-grupper.Privathospitalet Hamlet udgør med 209 ansatte og en bruttofortjeneste på 143,1 mio.kr. det største privatesygehus i Danmark,jf. tabel 4.4.Tabel 4.4. Nøgletal for de 20 private sygehuse med mest offentlig finansieret aktivitet, 2007HospitalAntalbeskæftigedePrivathospitalet HamletHjertecenter VardeDe Danske PrivathospitalerCenter for Rygkirurgi A/SSkørping PrivathospitalPrivathospitalet MølholmErichsens Privathospital A/SParkens PrivathospitalEira Privathospitalet SkejbyKysthospitalet, SkodsborgPrivathospitalet KollundThava HamletOrtopædisk Hospital Aarhus a/s209465638290382739-205016Bruttofor-tjeneste, mio.kr143,130,441,428,20,495,332,413,51,8-17,718,128,6Overskud efterskat, mio.kr.17,010,14,23,20,612,55,11,6-6,3-0,16,50,0Forrentning afegenkapital, pct.26,7050,0027,1143,6032,4031,2047,3793,84-1,37-1,0187,380Afkastningsgrad, pct.12,8074,0010,4612,4034,7018,2036,46129,830,28-3,5162,15-142,98
42
Memira ApSCiconia, Århus PrivathospitalARTROS - AalborgPrivathospital A/SOrtopædkirurgisk Klinik,SydhimmerlandÅrhus SpeciallægecenterMR Scanner ViborgNørmark Ortopædkirurgisk Klinik
-3016----
8,935,129,6-1,3--
3,61,54,8-1,3--
44,364,80197,67-29,21--
36,515,7626,58-15,80--
Kilde: CVR-registret.Anm: Det har ikke været muligt at identificere samtlige 20 sygehuse på listen, hvorfor der mangler oplys-ninger for 4 sygehuse.Omsætningsmæssigt svarer DRG produktionsværdien ved det største private sygehus til aktiviteten vednogle af de mindste offentlige sygehuse, f.eks. Himmerlands sygehus og Regionhospitalet på Bornholm.Aktiviteten på Regionshospitalet Bornholm har aktivitet i 290 stationære DRG grupper og 127 DAGS-grupperjf. tabel 4.5.Tabel 4.5. Produktionsværdi mv. på udvalgte mindre offentlige sygehuseDRG-Aktivitet iproduktionsværdi iDAGS grup-mio.kr.perBornholms Hospital196127Sygehus HimmerlandRegionshospitalet GrenaaRegionshospitalet Hammel NeurocenterSygehus Sønderjylland, TønderSamsø Sygehus, SamsøKilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.I ca. halvdelen af de private sygehuse, som har stationært aktivitet, har en specialiseringsgrad på mereend 90 pct. Specialisering er i den sammenhæng defineret som andelen af den samlede aktivitet somfalder i én og samme MDC–gruppe. De private sygehuse er således ofte meget specialiseret indenfor etbegrænset behandlingsområde,jf. figur 4.11a.Af de samtlige 52 private sygehuse, som har offentlig finansieret stationært aktivitet, har 18 sygehuseMDC 9 gruppen af behandlinger som vigtigste behandlingsområde og 16 sygehuse har MDC 8 (”Syg-domme i muskel-skeletsystemet mv.”).som vigtigste MDC gruppe,jf. figur 4.11b.16056464119696374644
Aktivitet iDRG grup-per290180478100107
43
Figur 4.11a. specialiseringsgrad på de privatesygehuse – andel af samlet aktivitet på vigtigsteMDC-gruppe
Figur 4.11b. Vigtigste MDC-gruppe, stationærbehandling
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Sammenholdes størrelsen – opgjort som den samlede værdi af den offentlige finansierede aktivitet – ogspecialiseringsgrad fremkommer en positiv sammenhæng mellem specialiseringsgrad og størrelse. Det ersåledes særligt blandt de større private sygehuse, at der er en høj grad af specialisering. Et eksempelherpå er bl.a. Hjerte center Varde, hvor al aktivitet falder i MDC-gruppe 5,jf. figur 4.12.Figur 4.12 Specialiseringsgrad og produktionsværdi på private sygehuse, stationær aktivitet
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Note: Specialiseringsgrad er defineret som andel af sygehuset samlede produktionsværdi, der kan henførestil den MDC-gruppe, som vejer tungest i den samlede produktion.Fordeles observationerne ifigur 4.12.,på private sygehuse med en lav, mellem og høj specialiseringsgrad,fremgår det at særligt blandt de private sygehuse med en lav specialiseringsgrad, er aktiviteten spredt på
44
mange MDC grupper, og med yderst begrænsede antal udskrivninger i hver MDC grupper – ofte ikke mereend 20 udskrivninger pr. år i hver gruppe.Blandt de øvrige grupper findes både sygehuse som udfører mange behandlinger pr. MDC grupper, mensamtidigt fortsat mange sygehuse, hvor der er et yderst begrænset antal udskrivninger pr. MDC gruppe,jf.figur 4.13.a-3.13.c.Figur 4.13a. Specialiseringsgrad på de privatesygehuse – Antal udskrivninger pr. MDC ogspredning på MDC grupper – Sygehuse med lavspecialisering < 50 pct.Figur 4.13b. Specialiseringsgrad på de privatesygehuse – Antal udskrivninger pr. MDC ogspredning på MDC grupper – Sygehuse medmellem specialisering (mellem 50 og 75 pct.)
Figur 4.13c. Specialiseringsgrad på de privatesygehuse – Antal udskrivninger pr. MDC ogspredning på MDC grupper – Sygehuse med spespecialisering > 75 pct.
Aktiviteten på private leverandører fordelt på DRG-gruppeniveauI 15 af de 20 største DRG-grupper var der i 2007 mindst ti private sygehuse mv., som har registreret aktivi-tet i enten 2007 eller 2008 og kun i én af DRG-grupperne var antallet af private sygehuse mv. mindre endfem. Og i fem af DRG-grupperne er antallet af private leverandører af ambulant behandling større endantallet af offentlige leverandører, mens der i flere af de øvrige grupper er næsten lige så mange privateleverandører som offentlige,jf. figur 4.14a.
45
Figur 4.14a. Antal offentlige og privateleverandører, der har udført offentligtfinansieret aktivitet i 2007, ambulant behandling
Figur 4.14b. Antal offentlige og privateleverandører, der har udført offentligtfinansieret aktivitet i 2007, stationær behandling
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Ser man på den stationære behandling gælder det, at der i otte ud af de 20 DRG-grupper kun er blevetleveret aktivitet af ét eller to private sygehuse mv. I otte af de resterende tolv DRG-grupper er der mindst tileverandører af aktivitet indenfor den enkelte DRG-gruppe.Gennemsnitlig aktivitet på offentlige og private sygehuse mv.Ovenstående sammenligning af antallet af offentlige og private leverandører i hver DRG-gruppe tager ikkehøjde for størrelsesmæssige forskelle mellem offentlige og private sygehuse mv. Betydningen heraf kanman få et umiddelbart fingerpeg om ved at sammenligne den offentligt finansierede aktivitet pr. leverandøri den enkelte DRG-gruppe for henholdsvis offentlige og private sygehuse mv.For den ambulante behandling gælder det, at den gennemsnitlige aktivitet pr. leverandør på private syge-huse mv. er markant lavere end aktiviteten leverandør på de offentlige ejede sygehuse,jf. figur 4.15a.I 14ud af de 20 DRG-grupper er den gennemsnitlige aktivitet pr. privat leverandør således på 1 mio. kr. ellerderunder. Kun i én af DRG-grupperne er den gennemsnitlige aktivitet pr. leverandør højere end 2 mio. kr.,og i denne gruppe er der kun én leverandør.
46
Figur 4.15a. Produktionsværdi pr. leverandør,ambulant behandling, mio. kr., 2007
Figur 4.15b. Produktionsværdi pr. leverandør,stationær behandling, mio. kr., 2007
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.For så vidt angår den stationære behandling er der 6 ud af de 20 DRG-grupper, hvor den gennemsnitligeaktivitet pr. leverandør udgør mere end 10 mio. kr.,jf. figur 4.15b.Det gælder imidlertid for alle disse grup-per, at der kun er én eller to private leverandører. Ser man f.eks. på nr. 6, 7, 9 og 10 udføres hele denprivate aktivitet på Hjertecenter Varde, mens hele den private aktivitet under nr. 5 leveres af et rehabilite-ringscenter i Region Syddanmark, som er drevet af Falck. Endelig er nr. 4 fedmeoperationer, hvor der kuner to leverandører.Ved at se på, hvor stor en andel af offentligt finansierede aktiviteten på private sygehuse mv. indenfor hverDRG-gruppe, der leveres af den største private leverandør i gruppen kan man få et fingerpeg om, hvorvidtaktiviteten indenfor den enkelte DRG-gruppe domineres af denne leverandør.I 7 ud af de 20 DRG-grupper vedr. ambulant behandling står den største private leverandør i DRG-gruppen for mere end halvdelen af aktiviteten i DRG-gruppen, jf. figur 4.16a. For de stationære behandlin-ger gælder det for 8 ud af de 20 DRG-grupper, jf. figur 4.16b.Figur 3.16a. Andel af privat aktivitet, som udfø-res af den største private leverandør i gruppen,ambulant behandlingFigur 3.16b. Andel af privat aktivitet, som udfø-res af den største private leverandør i gruppen,stationær behandling
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
47
BilagBilagstabel 1. Privat produktion, ambulant behandling, 2006-2008.
DAGS gruppeReumatologiAmbulant besøgHornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat, anlæggelseaf radioaktiv plaques, tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, størreplastikkirurgiske indgreb med frit transplantat, PDT-behandGrå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning afkunstlinse; kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forresteglaslegeme mm. u. generel anæstesiMR-scanning, ukompliceretAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmKliniske undersøgelser og behandling af medicinsk/neurologiskeøjenlidelser og øjenskader, der ikke involverer operationsstue ellerlaserrumMR-scanning, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Procedure på øre, næse el. hals, ukompliceretKroniske maligne eller non–maligne smertetilstande, ukompliceredeRekonstruktion, transposition og transplantation af sene eller brusksamt osteotomi i fod, ankel, underben, knæ eller overekstremitet,ukompliceretAndre operationer i ankel eller fodEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Kardiologisk proceduregruppe A-CAndre operationer i hånd eller håndledØjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer forgrøn stær, fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generel anæstesiOperationer på øre, kategori 1Cystoskopi med eller uden biopsi/koagulationTop 20Øvrigei alt
Produktionsværdi private (mio.kr)200618.86317.014200730.40529.791200840.70537.125
Vækstbidrag(procentpoint)200714,314,0200813,011,9
15.043
24.756
26.503
11,6
8,5
18.01322.0748.05011.759
24.37123.86919.80817.646
12.48527.36339.20226.296
11,511,29,38,3
4,08,812,58,4
9.7939.3792.4065.7861.399
14.28212.7787.9537.6397.007
14.24818.40214.4358.4957.138
6,76,03,73,63,3
4,65,94,62,72,3
2.5083.7761.0845.8704.258
6.6176.2723.9953.8143.496
8.8468.0266.2303.7316.564
3,13,01,91,81,6
2,82,62,01,22,1
5.7522.6122.117167.55544.959212.514
3.3563.3493.094254.29758.287312.584
4.8103.2374.845318.688102.766421.454
1,61,61,581,418,6100
1,51,01,675,624,4100
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
48
Bilagsstabel 2. Privat produktion, stationær behandling, 2006-2008.Vækstbidrag(procentpoint)20072008238131354320-2021101001581601444-6005000-100100101141630
DRG gruppeDeformerende rygsygdomme med operationskrævendeprocedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben,gruppe 1Operationer for adipositasRehabiliteringHjertearytmi og synkope, proceduregrp. CBy-pass-operationEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe1Hjerteklap-operationStabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp. B og/eller CPlastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaIncicion på/og laser behandling af prostataAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,kompliceretHjertearytmi og synkope, proceduregrp. BOperationer på øre, kategori 1Operationer på næse, kategori 1Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsOperationer gennem urinrør på prostataTop 20Øvrigei alt
Produktionsværdi private (mio.kr)20062007200849.95431.69516.1182.426012.90614.03612.79913.08513.04015.8906.8353.3395.5424.2385.5703.9864.3842.6132.012220.47041.62926209956.23840.76838.36035.83533.81526.30624.56320.85719.05113.7089.9877.9337.7377.3167.1826.2795.5594.5523.6833.639373.36544.956418.32262.08056.99055.80954.0769.55027.23025.29242.41518.48211.80811.4955.1427.4565.52610.5704.8586.2076.9684.0396.830432.823110.793543.616
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
49
Bilagstabel 3. Privat markedsandel pr. region, ambulant behandling, 2007
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
50
Bilagstabel 4. Privat markedsandel pr. region, stationær behandling, 20072007 (pct.)Hele landetNordjyllandRegionalmarkedsandelPrivate andelaf alt privat
MidtjyllandRegionalPrivate andelmarkedsandel af alt privat
SyddanmarkRegionalPrivate andelmarkedsandel af alt privat
HovedstadenRegionalPrivate andelmarkedsandel af alt privat
SjællandRegionalPrivate andelmarkedsandel af alt privat
DRG gruppeReumatologiAmbulant besøgHornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat, anlæggelseaf radioaktiv plaques, tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, størreplastikkirurgiske indgreb med frit transplantat, PDT-behandGrå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning afkunstlinse; kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forresteglaslegeme mm. u. generel anæstesiMR-scanning, ukompliceretAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmKliniske undersøgelser og behandling af medicinsk/neurologiskeøjenlidelser og øjenskader, der ikke involverer operationsstue ellerlaserrumMR-scanning, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Procedure på øre, næse el. hals, ukompliceretKroniske maligne eller non–maligne smertetilstande, ukompliceredeRekonstruktion, transposition og transplantation af sene eller brusksamt osteotomi i fod, ankel, underben, knæ eller overekstremitet,ukompliceretAndre operationer i ankel eller fodEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Kardiologisk proceduregruppe A-CAndre operationer i hånd eller håndledØjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer forgrøn stær, fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generel anæstesiOperationer på øre, kategori 1Cystoskopi med eller uden biopsi/koagulation
51
173
2617
21
1010
11
712
42
2245
131
3517
67
72
11
78
36
46
10
75
34
44
8
14721023
26812566
17103938
88616
1257410
62437
10286
26261112
586168
3863251
3263239
5591226
1115011
211141
7067325
27032611
4086049
1405026
52090638
3192526651
2398010
6739411
18108843
57395027
38532120
515021
8421710
7410021
111151610
21108867
2416611937
26159577
1916314725
11172
35532
35339
7474
156029
700
2011
1052
27624
505
4136
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
51
5. Modeller for privat DRG
5.1 Modeller med udgangspunkt i offentlige referencetaksterDRG-taksten, som i dag anvendes i mange henseender til de fleste former for afregning, styring mv. i detoffentlige sygehusvæsen, udtrykker et gennemsnit for, hvad det vil koste at få udført aktiviteten på offentli-ge sygehuse.I stedet kan der benyttes såkaldte referencetakster. Referencetaksterne vil grundlæggende være fastsatpå baggrund af de mest produktive offentlige sygehuses omkostninger. Dette beskrives nærmere i afsnit-tene nedenfor.5.1.1. Overordnede principper for fastsættelse af referencetaksterReferencetaksterne foreslås fastsat med udgangspunkt i omkostningerne hos et udsnit af de billigsteblandt de offentlige sygehuse.•De private sygehuse måles op mod de mest effektive offentlige sygehuse
Der har i forbindelse med overvejelser om et privat DRG været fremme, at man kunne fastlægge DRG-taksten til de private på baggrund af de privates omkostninger. Denne tilgang forudsætter et detaljeretkendskab til de private virksomheders omkostninger, som ikke forefindes og eventuelt først ville kunneopbygges på flere års sigt. Vigtigere end dette formelle forbehold er dog, at det økonomisk fornuftige i atkøbe ydelser fra private udbydere er betinget af, hvilken omkostning offentlige sygehuse selv kunne levereydelserne til. Det er nøjagtig den samme overvejelse som en privat virksomhed selv ville stå med, hvis denskulle beslutte, om den ville fortsætte med at udføre bestemte opgaver selv eller at købe opgaveløsningenfra andre. I den situation ville den private virksomhed sammenligne omkostningerne ved egenproduktionmed omkostningen ved at købe opgaveløsningen fra en anden leverandør. For at træffe denne beslutningbehøver virksomheden kun at kende sine egne omkostninger og den anden leverandørs pris. Der er somudgangspunkt ikke noget behov for at kende omkostningerne, der ligger til grund for den anden leveran-dørs pristilbud for at kunne træffe afgørelsen, da det ikke har indflydelse på virksomhedens optimale valg.Da den offentlige DRG-takst er et udtryk for en gennemsnitsbetragtning vil der som nævnt være en rækketilfælde, hvor de offentlige sygehuse leverer ydelser til en væsentlig lavere omkostning end 100 pct. afDRG taksten.Dette kan illustreres med følgende eksempler på fordeling af gennemsnitsomkostningerne for to forskelligebehandlinger på de enkelte sygehuse. Fastsættelsen af taksten for DRG gruppen ”Andre operationer iskulder eller overarm” bliver bestemt på baggrund af omkostningsoplysninger fra 29 offentlige sygehuse.Gennemsnitsomkostninger for det enkelte sygehus fordeler sig i et interval med 4 sygehuse med et om-kostningsniveau på 50 pct. under det landsgennemsnitlige niveau til 2 sygehuse på over 50 pct. overlandsgennemsnittet. På 6 af de offentlige sygehuse udgør omkostningsniveauet mindre end 75. pct. afDRG taksten. På mere end hvert hver femte sygehus udgør omkostninger ved denne type behandling
53mindre end 75 pct. af landsgennemsnittet og det mest effektive sygehus skal findes blandt disse sygehu-se, jf. figur 5.1.Figur 5.1. Omkostningsniveau på sygehusniveau – udvalgte behandlinger
Kilde: Omkostningsdatabasen for takstsystem 2009, SundhedsstyrelsenFor DRG gruppen ”Frakturkirurgi i hofte, lår, knæ eller underben” indgår der ligeledes 29 sygehuse i fast-sættelsen af den landsgennemsnitlige DRG takst. I forhold til behandling på skulder og overarm er om-kostningsfordelingen mere ligelig. 3 sygehuse har et omkostningsniveau på mellem 50 og 75 pct. af lands-gennemsnittet i alle de øvrige intervaller er der mellem 6 og 7 sygehuse.Som udgangspunkt vil udgiftsbegrebet være det samme, om man betragter billigste eller dyreste sygehus.Dvs. at principielt vil referencetakster, fastsat på baggrund af et systematisk udsnit af offentlige sygehuseudvalgt alene på baggrund af et lavt omkostningsniveau, fortsat indeholde udgifter for akutberedskab,forskning og uddannelse mv. Det vil dog være muligt, at vurdere om sygehusene som indgår i fastlæggel-sen af referencetaksten, har begrænset vagtberedskab for de behandlinger, som de medgår til fastlæggel-se af referencetakst af. Ligesom det kan vurderes om de sygehuse der danne referencetaksten har få ellerbegrænsede udgifter til forskning for uddannelse.5.1.2 Valg af beregningsmodelÅrsagen til, at det foreslås at tage et udsnit af de billigste sygehuse, og ikke bare det billigste af de offentli-ge sygehuse i hver DRG-gruppe, skyldes følgende hensyn.For det første vil der på tværs af DRG-grupper kunne være betydelige forskelle på, hvor stor en del afomsætningen i det offentlige sygehusvæsen det billigste sygehus i den enkelte gruppe dækker. Det kanf.eks. nævnes, at blandt de 20 DRG-grupper, hvor der er den største offentligt finansierede aktivitet påprivate sygehuse, spænder det billigste sygehus i hver DRG-gruppe fra at dække x pct. af aktiviteten på deoffentlige sygehuse til y pct. af aktiviteten. Det illustrerer, at en model, hvor man alene tog udgangspunkt idet billigste af de offentlige sygehuse i den enkelte DRG-gruppe ville føre til, at grundlaget for fastsættelseaf referencetakster ville blive meget uensartet på tværs af DRG-grupper.Dette forhold trækker i retning af, at man bør vælge etensartet sammenligningsgrundlag på tværs afDRG-grupperne.Det kan f.eks. enten være i form af, at man ser på de x pct. billigste sygehuse eller etgennemsnit af de x pct. billigste sygehuse.For det andet er der en række usikkerheder knyttet til den omkostningsfordeling, som er grundlaget forDRG-systemet. Disse usikkerheder kan blive meget betydelige, hvis man kun ser på et enkelt sygehusmed en lille aktivitet inden for DRG-gruppen. Og en meget lav omkostning på et lille sygehus kan således53
54lige såvel være udtryk for en upræcis omkostningsfordeling på dette ene sygehus som et udtryk for, atsygehuset har lave produktionsomkostninger.Dette forhold trækker i retning af, at der ud fra et hensyn til præcision i referencetaksterne bør vælges etrelativt bredtgrundlag for fastsættelsen. Hvis man vælger et gennemsnit af de x pct. billigste sygehuse,vil det betyde, at det billigste sygehus kommer til at veje med ind i resultatet, uanset at deres DRG-pris kanvære resultatet af en upræcis fordeling af omkostningerne. Det kan umiddelbart tale imod at bruge et gen-nemsnit af DRG-omkostningen for de x pct. af de billigste sygehuse i tilfælde, hvor enkelte sygehuse haren DRG-omkostning, der afviger markant fra de øvrige sygehuse og har væsentlig indflydelse. I så faldkan man i stedet vælge at fastlægge referencetaksten, som det x pct. billigste sygehus. [Arbejdet om of-fentlig DRG, der bl.a. har til formål at forbedre DRG-systemets opgørelser, hvilket vil mindske risikohensy-net….. ]På den anden side er der en tendens til, at andelen af akut aktivitet er højere, jo længere op i omkost-ningsfordelingerne man går. De offentlige sygehuse i den lave ende er derimod karakteriseret ved i højgrad at udføre planlagte behandlinger og er dermed i højere grad at sammenligne med de private sygehu-se, der næsten udelukkende foretager planlagte behandlinger. Dette hensyn trækker i modsætning tilførnævnte hensyn i retning af, at der bør vælge et sammenligningsgrundlag baseret på sygehuse i denomkostningsmæssigt lave ende inden for hver enkelt DRG-gruppe.Samlet vurderes dette at tale for en model baseret på et ensartet sammenligningsgrundlag på tværs afDRG-grupperne, som omfatter en væsentlig andel af de offentlige sygehuse blandt de billigste offentligesygehuse inden for hver enkelt DRG-gruppe.Det vurderes på denne baggrund, at referencetaksten bør dannes ud fra en model, hvor taksten fastsæt-tes på baggrund af gennemsnitsudgiften for samtlige patienter behandlet på sygehuse med enhedsudgifterunder den fastsatte fraktil. Jo lavere fraktil der anvendes, jo færre sygehuse og dermed færre patienterindgår i fastsættelsen af referencetaksten, og jo lavere en andel af DRG taksten vil referencetaksten derforudgøre. Samtidig medgår sygehusene, der bidrager til fastsættelsen af referencetaksten, med forskelligvægt alt efter størrelsen af deres aktivitet. Jo større sygehusets aktivitet er, jo større vægt tillægges syge-huset i fastlæggelsen af referencetaksten.Overvejelser vil bl.a. kunne henføres til, om stabiliteten i hvilke og hvor mange sygehuse der indgår i fast-sættelsen af referencetaksten, ligesom overvejelser om graden af akut aktivitet der er indeholdt på DRGniveauet samt i DRG gruppe på de deltagende sygehuse i fastlæggelsen af referencetaksten.Jo flere sygehuse som indgår i fastsættelsen af referencetaksten jo større er sikkerheden for at takstenhviler på et solidt datagrundlag. Dette sikres ved at anvende en tilstrækkelig høj fraktil som udvælgelseskriterium. Det varierer fra DRG gruppe til DRG gruppe hvor mange sygehuse, der tilbyder behandling ogdermed hvor mange sygehuse, der deltager i fastlæggelsen af DRG taksten. Jo lavere afskæringsfraktil jofærre sygehuse deltager.Det må derudover tillægges vægt, at referencetaksterne udviser betydelig stabilitet fra den ene aftaleperi-ode til den næste. Kravet til graden af stabilitet afhænger af den konkrete prisfastsættelsesprocedure, derkommer til at gælde i fremtiden. Kravet til stabilitet skal ses i sammenhæng med, at det kan bidrage til enhøjere grad af forsyningssikkerhed, idet en større sikkerhed om de økonomiske vilkår for udbydere underdet udvidede frie sygehusvalg alt andet lige vil gøre det mere attraktivt at fungere som leverandør underordningen. Det er dog væsentligt at skelne mellem situationer, hvor takster ændres væsentligt på grund afden teknologiske udvikling, fejlkorrektioner e.l. og hvor det afspejler tilfældig variation. Udviklingen i DRGtaksterne kan gå fra mere en fordobling til næsten en halvering i en periode på 2 år, jf. tabel 5.2.54
55
Tabel 5.2. Takstudvikling i udvalgte DRG-grupperIndeks 2007=1002007Deformerende rygsygdomme med operationSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i skulder eller overarmOperationer for adipositasPrimær indsættelse af protese eller delvise revision af protese i hofte ellerunderekstremitetPlastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostataOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmReposition, resektion, excision og biopsi i hånd eller håndledIncicion på/og laser behandling af prostataFjernelse af galdeblære, laparoskopiAndre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag.Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag.Operationer på hoved og hals, kategori 3Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsHornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat, anlæggelse af radioaktivplaques, tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, større plastikkirurgiske indgreb medfrit transplantat, PDT-behand, u/g.a.Andre operationer i skulder eller overarmPrimær indsættelse af protese eller delvise revision af protese i hofte ellerunderekstremitetØvrige kliniske undersøgelser og behandlinger af medicinsk/neurologiskeøjenlidelser og øjenskader.Grå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning af kunstlinse;kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forreste glaslegeme mm. u. generelanæstesiOperation på sene, brusk eller knogle i fod, ankel, underben, knæ elleroverekstremitet, ukompliceretKonservativt behandlet brud i bækken og lårAndre procedurer i fod eller ankelCystoskopi med eller uden biopsi/koagulationØjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer for grøn stær,fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generel anæstesi100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,02008201,883,1102,761,999,087,883,6109,5119,0102,1121,3128,8100,6105,4100,0104,294,494,492,398,52009229,279,092,161,3103,085,198,2111,192,8106,3100,6134,089,1135,2104,7112,486,386,399,695,9
100,0100,0100,0100,0
103,193,399,0103,1
107,3107,3103,0107,3
100,0100,0100,0100,0100,0100,0
103,1101,566,685,5112,5103,1
107,3118,066,092,6158,0107,3
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
55
Page 1 of 1
Fra:PeterMunchJensenSendt:17.februar200918:20Til:'[email protected]';'[email protected]';'CharlotteHougaardMøller';'[email protected]';SørenVarderCc:SvendSærkjær;SørenLindemannAagesen;MadsHansenEmne:UdkasttilrapportomafregningmedprivatesygehuseVedhæftedefiler:EmnertildrøftelsevedmødemedDanskeRegioneronsdagden18februar_samlet.doc;Rapportforudredningsarbejdeomafregningmedprivatesygehuse17022009(3).docOpfølgningsflag:OpfølgningFlagstatus:AfmærketKærealle,Medhenblikpåmødetimorgenfremsendeshermedforeløbigudgaveafrapportsamtenlisteoverdeemner,somviønskeratdrøfte.MedvenlighilsenPeterMunchJensen___________________________________untitled
Fuldmægtig,sundhedsøkonomiskkontorMinisterietforsundhedogforebyggelseSlotsholmsgade10‐121216KøbenhavnKDirektetelefon:72269423E‐mail:[email protected]
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
Indhold
Indhold ............................................................................................................................................................... 31. Indledning og sammenfatning ..................................................................................................................... 51.1 Indledning ..................................................................................................................................................... 51.2 Opbygning..................................................................................................................................................... 52. Offentlig-privat samarbejde i sygehusvæsenet ......................................................................................... 62.1 Sammenfatning ............................................................................................................................................. 62.2 Inddragelsen af private sygehuse i løsningen af offentligt finansierede opgaver i sygehusvæsenet ............ 62.3 Det udvidede frie sygehusvalg ...................................................................................................................... 72.3.1 Regler for indgåelse af aftaler mellem regioner og private sygehuse ..................................................17102.3.2 Afregning under det udvidede frie sygehusvalg ...................................................................................18112.4 Suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg .....................................................................................22122.4.1. Aftaler under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg ............................................................23132.4.2. Afregning i suspensionsperioden ........................................................................................................24142.5 Udbud af sygehusbehandling..................................................................................................................25142.5.1 Regler for udbud ..................................................................................................................................26142.6 Sygehusopgaver hos privatpraktiserende speciallæger ..........................................................................28162.6.1 Forholdet mellem sygehusopgaver og opgaver under sygesikringen ..................................................29172.6.2 Knæktakster .........................................................................................................................................31182.7.1. Sikring af fagligt bæredygtige enheder ...............................................................................................33192.7.2. Krav til private sygehuse i forbindelse med varetagelse af specialiserede opgaver............................33193. Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse .............................................................................35213.1. Sammenfatning ......................................................................................................................................35213.2. Kortlægning af leverandørsiden .............................................................................................................36223.2.1 Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg ........................................................................................36223.2.2. Geografisk placering ...........................................................................................................................38233.3. Aktivitet og omsætning ...........................................................................................................................41263.3.1. Den overordnede udvikling og fordeling ..............................................................................................47263.3.2. Aktiviteten fordelt på regioner .............................................................................................................52313.3.3. Aktiviteten fordelt på kommuner..........................................................................................................54333.3.4. Aktivitet og ventetider ..........................................................................................................................55343.3.5. Aktiviteten fordelt på de private sygehuse...........................................................................................57353.4. Takster ...................................................................................................................................................65423.4.1. Takster under det udvidede frie sygehusvalg......................................................................................67443.4.2. Sygesikringstakster .............................................................................................................................71484. Grundlag for fastsættelse af afregningstakster med private sygehuse .............................................76534.1 Sammenfatning .......................................................................................................................................76534.2. Problemstillinger i det nuværende grundlag for takstfastsættelse ..........................................................77544.2.1 Forskelle i offentlige og private sygehuses forpligtelser og rammevilkår .............................................77544.2.2 Forskelle mellem offentlige og private sygehuse på behandlingsniveau..............................................79565. Modeller for privat DRG ..........................................................................................................................8158
3
5.1 Sammenfatning ......................................................................................................................................81585.2 Modeller med udgangspunkt i offentlige referencetakster ......................................................................81585.2.1. Overordnede principper for fastsættelse af referencetakster ..............................................................82595.2.2 Valg af beregningsmodel .....................................................................................................................83605.2.2 Valg af niveau for referencetaksterne ..................................................................................................88645.4 Forhandlingsmodel i forhold til model med centralt fastsatte takster ......................................................94695.4.1. Forhandlingsramme – særlige krav til regionerne i forbindelse med forhandlingerne.........................96725.4.2. Takstfastsættelse ved manglende enighed mellem parterne..............................................................98736. Øget brug af udbud ................................................................................................................................99756.2. Udbud – betingelser for effektiv konkurrence og anvendelse af udbud på sygehusydelser ................101776.4. Modeller for øget anvendelse af udbud ...............................................................................................108846.4. Overordnet modelramme for øget anvendelse af strategisk udbud .....................................................108847. Sammenfatning af rapportens anbefalinger.......................................................................................11288
4
1. Indledning og sammenfatning
1.1 IndledningDet fremgår af regeringsgrundlaget, at:”De private sygehuse har bidraget til at sikre alle patienter gratis adgang til behandling med kort ventetid.Der skal sikres størst mulig grad af fair konkurrence mellem offentlige og private sygehuse. Regeringen vilderfor arbejde for, at afregningen med private sygehuse skal afspejle forpligtelserne og rammevilkårenefor de private sygehuse. ”Kommentar [LLT1]:Skal justeres ilyset af forslag til kapitelopdeling.
1.2 OpbygningRapporten indledes med en gennemgang af det nuværende offentlig-privat samarbejde i sundhedsvæse-net, herunder som følge af det udvidede frie sygehusvalg. I kapitel 3 analyseres den offentligt finansieredeaktivitet hos private leverandører, som disse former for samarbejde medfører.I kapitel 4 vurderes forskellene i private og offentlige sygehuses omkostninger og rammevilkår med henblikpå at vurdere forskellenes betydning for afregningen med de private sygehuse.Kapitlerne 5, 6 og 7 behandler herefter mulighederne for at ændre de nuværende offentlig-privat samar-bejdsformer. Dette indebærer blandt andet opstilling af modeller for privat DRG samt modeller for øgetbrug af udbud i sundhedsvæsenet.Rapportens anbefalinger sammenfattes i kapitel 8.
5
2. Offentlig-privat samarbejde isygehusvæsenet
2.1 SammenfatningDe private sygehuses inddragelse som en del af det samlede offentligt finansierede sundhedstilbud har tilformål at sikre den bedst mulige udnyttelse af de ressourcer, der afsættes til sundhedsvæsenet. Inddra-gelsen sker bl.a. under det udvidede frie sygehusvalg, der blev indført fra 1. juli 2002, jf. § 87 i sundheds-loven. Ordningens formål var at give af den enkelte patient en rettighed til behandling i privat eller uden-landsk regi i tilfælde, hvor det offentlige sygehusvæsen ikke inden for to måneder kunne tilbyde behand-ling. Den var ligeledes et skridt i retning af en ændret styring af sygehusvæsenet, som i højere grad giverde udførende enheder hensigtsmæssige økonomiske incitamenter. Fristen efter det udvidede frie syge-husvalg blev nedsat fra 2 måneder til 1 måned med virkning fra 1. oktober 2007.Afregningstaksterne med de private og udenlandske sygehuse under det udvidede frie sygehusvalgblevfør suspensionenfastsattespå baggrund af forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehu-se. Kunneanparterne ikke opnå enighed om vilkårene for en aftale,kan kunneministeren for sundhed ogforebyggelse efter anmodning fra den ene part - aftalesygehusene - fastsætte vilkårene for aftalen.Som følge af konflikten på sundhedsområdet i foråret 2008 og den deraf opståede ventetidspukkel beslut-tede Folketinget den76.november 2008 at suspendere det udvidede frie sygehusvalg frem til den 30. juni2009, hvorefter det automatisk genindføres. I suspensionsperioden har regionerne forpligtet sigt til at købeledig behandlingskapacitet på de private sygehuse og klinikkersvarende til et månedligt gennemsnit afomsætningen på alle aftalesygehuse i perioden 1. oktober 2007 til 31. marts 2008.Regionerne harividudstrækning valgt at gøre dette på baggrund af udbudsrunder. Herigennem har man opnået priser, derof-teligger210til350pct. under de priser, der var fastsat i aftalerne under det udvidede frie sygehusvalg.Det offentlige sygehusvæsen inddrager desuden privatpraktiserende speciallæger som en del af samledeoffentlige sundhedstilbud. Dette kan skabe udfordringer i de tilfælde, hvor speciallæger udfører opgaver,der både er underlagt en sygesikringstakst og en DRG-takst, da lægen derved kan få tilskyndelse til at be-handle patienten under det mest favorable aftalesystem.
Kommentar [LLT2]:Skal justeres, såhele historien kommer med.
Kommentar [LLT3]:Vi ved ikke om debåde kan være underlagt en sygesikrings-takst og en DRG-takst.
2.2 Inddragelsen af private sygehuse i løsningen af offentligt finansierede opgaver i sy-gehusvæsenetPrivate sygehuses inddragelse som en del af det samlede offentligt finansierede sundhedstilbud har tilformål at sikre den bedst mulige udnyttelse af de ressourcer, der afsættes til sundhedsvæsenet.Udgangspunktet for det danske sundhedsvæsen er let og lige adgang til behandling, jf. sundhedslovens §2:
6
”Loven fastsætter kravene til sundhedsvæsenet med henblik på at sikre respekt for det enkelte menneske,dets integritet og selvbestemmelse og at opfylde behovet for1.let og lige adgang til sundhedsvæsenet”En inddragelse af private leverandører i den offentlige opgaveløsning vil ikke ændre ved dette grundlæg-gende princip. Det er i den forbindelse væsentligt at sondre i mellem:•hvem,der betaler for ydelserne.•hvem,der leverer ydelserneSikringen af let og lige adgang vedrører udelukkende betalingen af ydelserne, idet dette sikres af den kol-lektive skattefinansiering og den vederlagsfri adgang til almen lægehjælp og sygehusbehandling. Derimodhar leverandørsiden ikke betydning for sikring af let og lige adgang. Denne påvirkes ikke af, hvorvidt denkonkrete løsning af sundhedsopgaver eventuelt overdrages fra en offentlig til en privat leverandør.Et eksempel på et område med offentlig betaling af en privat leverandør findes i praksissektoren, hvor depraktiserende almenlæger og speciallæger på sygesikringsområdetalleer private udbydere og borgerenshovedindgang til sundhedssektorens tilbud, herunder ikke mindst sygehusvæsenet. I praksissektoren ek-sisterer derfor en situation, hvor det offentlige køber ydelser hos en privat leverandør. Dette system harikkegivet anledning til at rejse tvivl om opretholdelsen af den lette og lige adgang til denne del af sund-hedsvæsenet.Kommentar [LLT4]:Der bør være enanden struktur: Først gennemgang afde gamle regler (som foldes ud), heref-ter fakta, suspension af DUF og sam-menhæng til sygesikring. Udbud ogsamlet aktivitet flyttes til hhv. kapitel 6og kapitel 3.
Formateret:Punktopstilling
Formateret:Punktopstilling
2.32 Det udvidede frie sygehusvalgFor at nedbringe ventetiderne til sygehusbehandling og sikre patienterne frit valg til private og udenlandskesygehuse blev der med virkning fra Det udvidede frie sygehusvalg til privathospitaler mv. ved ventetid påsygehusbehandling på over 2 måneder blev indført fra1. juli 2002indført et udvidet frit sygehusvalg, dergiver frit valg til private sygehuse/klinikker og sygehuse i udlandet, som Danske Regioner har indgået afta-le med,jf. § 87 i sundhedsloven. Med virkning fra 1. oktober 2007 blev fristen på 2 måneder nedsat til 1måned.Det udvidede frie sygehusvalg giver en person, som er henvist til sygehusbehandling, ret til at vælge be-handling på et af de private sygehuse, som Danske Regioner har aftale med (aftalesygehuse), hvis patien-tens bopælsregion ikke inden for 1 måned efter, at henvisningen er modtaget, kan tilbyde behandling vedbopælsregionens egne sygehuse eller et af de sygehuse, som regionen samarbejder med.Boks 2.1. Samarbejdsaftaler mellem de offentlige sygehuse[Præcis definition af samarbejdssygehus i forstand af regelsættet for udvidet frit valg][Oplistning af samarbejdssygehuse (antal, navn, omfattede behandlinger, region)]
•••••
Region Nordjylland: [?]Region Midtjylland: alle offentlige sygehuse i region Nordjylland og region Syddanmark betragtessom samarbejdssygehuse.Region Syddanmark: 4 mindre offentlige sygehuse i region Midtjylland, samt et antal private klinik-ker beliggende i regionen (specifikke ydelser på de enkelte klinikker) samt to tyske sygehuse (strå-lebehandling og fødsler)Region Sjælland: En del patienter dækkes fra region Hovedstaden fsva. specialiseret behandling.[Ingen samarbejdstaler i relation til udvidet frit valg?].Region Hovedstaden: [Ingen samarbejdsaftaler med sygehuse uden for regionen i relation til udvi-det frit valg?]
Formateret:Punktopstilling
7
Patienten kan benytte denne ret helt eller delvist. Helt hvis patienten ønsker behandlingen, herunder un-dersøgelsesforløbet på et aftalesygehus - delvist, hvis patienten kun ønsker en eller flere planlagte diag-nostiske delundersøgelser, som fx scanninger på et aftalesygehus, men behandling på bopælsregionenssygehus. Det sidste kan fx være relevant for patienten, hvis der er lang ventetid til en bestemt delundersø-gelse, f.eks. en scanning, på bopælsregionens sygehus.Retten til at benytte det udvidede frie sygehusvalg til at blive behandlet, herunder undersøgt på et aftale-sygehus bortfalder, hvis ventetiden på behandling på aftalesygehuset overstiger ventetiden på bopælsre-gionens sygehuse eller samarbejdssygehuse.Boks 2.2. Opgørelse af ventetidVenteperioden beregnes fra den dato, sygehuset har modtaget en henvisning, til den dato behandlingenpåbegyndes. Ved beregningen kan fratrækkes den tid, som medgår - dog højst 2 uger - til hver diagnostiskdelundersøgelse i forundersøgelsesforløbet. Den tid, der kan fratrækkes, er således den samlede ”produk-tionstid” for den enkelte diagnostiske delundersøgelse i forundersøgelsesforløbet, dvs. den tid der går, fradelundersøgelsen er rekvireret, til resultatet af delundersøgelsen foreligger. Overstiger den samlede ven-teperiode herefter 1 måned (= 30 dage), har patienten ret til udvidet frit sygehusvalg.I opgørelsen af den samlede venteperiode medregnes ikke perioder, hvor undersøgelse eller behandlingmå udsættes på grund af patientens ønske eller helbredstilstand. Helbredstilstanden omfatter i denne for-bindelse såvel den enkelte patients samlede helbred som den aktuelle sygdoms karakter.
Den udvidede fritvalgsordning omfatter patienter, der er henvist til behandling, herunder undersøgelse påen sygehusafdeling. Ordningen omfatter derimod ikke patienter, som er henvist af en praktiserende lægeeller praktiserende speciallæge til en diagnostisk undersøgelse, fx røntgenundersøgelse, til brug for dennelæges egen diagnostik og stillingtagen til behandling m.v.Det udvidede frie sygehusvalg gælder ikke henvisning til organtransplantation, sterilisation, fertilitetsbe-handling, høreapparatbehandling, kosmetisk operation, kønsskifteoperation, psykiatrisk behandling m.v.Ordningen giver heller ikke henvisning til forskningsmæssig, eksperimental eller alternativ behandling.Formålet med det udvidede frie sygehusvalg var at give den enkelte patient en ny og væsentlig rettighedsamt at nedbringe ventetiderne til sygehusbehandling. Det var ligeledes et skridt i retning af en ændret sty-ring af sygehusvæsenet, som i højere grad giver de udførende enheder hensigtsmæssige økonomiske in-citamenter, jf. bemærkninger til Sygehusloven af 2002 (L64). Ordningen sikrer patienterne frit valg til be-hanling på private og udenlandske sygehuse, som Danske Regioner (før 1. januar 2007 Amtsrådsforenin-gen) har indgået aftaler med, jf. boks 2.1.Boks 2.1. Det udvidede frie sygehusvalg i praksisRettigheden til udvidet frit sygehusvalg udløses, når det offentlige ikke kan tilbyde behandling på et af bo-pælsregionens sygehuse inden for en måned. I praksis udløser rettigheden typisk i følgende proces:
•Det regionale sygehus modtager en henvisning af en patient fra en praktiserende læge eller speciallægetil behandling, herunder undersøgelse. Henvisningen fordeles til den relevante afdeling.
Formateret:Punktopstilling
•Afdelingen vurderer om patienten kan tilbydes behandling inden for en måned, bl.a. på baggrund af pati-entens behov, afdelingens kapacitet og eventuel venteliste,
•Afdelingen sender et informationsbrev, som skal v ære patienten i hænde senest 8 dage efter sygehusets
8
modtagelse af henvisningen.
•Informationsbrevet skal indeholde oplysning om dato for undersøgelse eller behandling. Vurderer afde-lingen, at patienten ikke kan behandles inden for en måned fra modtagelsen af henvisningen på af-delingen eller på en af regionens andre sygehuse eller samarbejdssygehuse, oplyses det i informa-tionsbrevet. Endvidere oplyses det, at patienten derfor kan benytte det udvidede frie sygehusvalg tilat få foretaget behandling, herunder undersøgelse på et privat sygehus med aftale med DanskeRegioner samt at patienten kan benytte det frie sygehusvalg til at vælge behandling, herunder un-dersøgelse på andre regioners sygehuse.
•Informationsbrevet indeholder en oversigt over ventetiden på regionens egne og andre regioners syge-huse samt på de relevante private sygehuse. Herudover indeholder brevet information om, hvor pa-tienten skal henvende sig - typisk på en central visitationsenhed i regionen - hvis patienten vil be-nytte sine valgmuligheder.
•[Har patienten valgt et privat sygehus, vil dette sygehus efter afsluttet behandling sende en regning til re-gionen - fx visitationsenheden - der kontrollerer behandling og pris mv., herunder om privatsygehu-se har foretaget den obligatoriske indberetning til Landspatientregistret, før betaling. Sygehu-set/afdelingen, der ”udløste” patientens valg, påvirkes ikke direkte økonomisk heraf, da regningensendes direkte til regionen.]Reglerne for det udvidede frie sygehusvalg indebærer bl.a., at det offentlige sygehusvæsen senest 8hverdage efter, at et af regionens sygehuse har modtaget henvisning til en patient, skal oplyse patientenom dato og sted for undersøgelse eller behandling, om patienten kan tilbydes behandling inden for 1 må-ned efter reglerne om udvidet frit sygehusvalg, og om retten til at vælge sygehus efter reglerne om frit ogudvidet frit sygehusvalg, jf. boks 2.3.Til og med 2008 er ca. 280.000 blevet henvist til offentligt finansieret behandling på et privat sygehus,heraf langt hovedparten som følge af det udvidede frie sygehusvalg, jf. tabel 2.1.Tabel 2.1. Antal patienter henvist til offentligt finansieret behandling på et privat sygehus.2002Patienter5.693200319.656200423.452200531.152200638.187200751.6982008110.211I alt280.049
Kilde: Sundhedsstyrelsen og Danske RegionerNote: 2008-tal er baseret på en foreløbig opgørelse.På landsplan kan der konstateres variation i antallet af borgere, der henvises til behandling på et privat sy-gehus. I 2008 blev muligheden oftest anvendt i de nordjyske kommuner, samt i Nordsjælland. Brugen afordningen var lavest i kommunerne på Fyn og Midt-,,Syd- og Sønderjylland, jf. figur 2.1
9
Figur. 2.1. Anvendelse af offentligt finansieret behandling på private sygehuse
10
Antal udvidet fritvalgsbehandlinger, ambulante og stationære, pr. 1000 indbyggere,20080,00 - 10,0010,00 - 20,0020,00 - 30,0030,00 - 40,00Bornholm
40,00 - 50,0050,00 - 120,00Hjørring
FrederikshavnLæsøBrønderslev-Dronninglund
JammerbugtAllerød
Hørsholm
Thisted
Ålborg
Rudersdal
Morsø
RebildVesthimmerlands
Furesø
Lyngby-Taarbæk
Gentofte
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
SkiveGlostrupAlbertslundRødovreFrederiksbergKøbenhavn
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
Høje-Taastrup
BrøndbyVallensbækIshøjTårnbyDragørHvidovre
SyddjursHolstebroFavrskovGreve
HerningSilkeborgSkanderborgRingkøbing-SkjernIkast-BrandeOdderHorsensSamsøHedenstedBillundVardeFredericiaNordfynsVejenKoldingFanøEsbjergMiddelfartOdenseKertemindeSlagelseNæstvedAssensHaderslevFaaborg-MidtfynNyborgFaxeStevnsSorøRingstedKøgeVejleKalundborgHolbækLejre RoskildeSolrødOdsherredFrederikssundEgedalÅrhusGribskovFrederiksværk-HundestedHillerødHelsingør
Fredensborg
SvendborgTønderAabenraa
Vordingborg
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerBoks 2.3. Det udvidede frie sygehusvalg i praksisRettigheden til udvidet frit sygehusvalg udløses, når det offentlige ikke kan tilbyde behandling på et af bo-pælsregionens sygehuse eller samarbejdssygehuse inden for en måned. I praksis udløser rettigheden ty-pisk i følgende proces:Formateret:Ikke FremhævningFormateret:Punktopstilling
•
Det regionale sygehus modtager en henvisning af en patient fra en praktiserende læge eller speci-allæge til behandling, herunder undersøgelse. Henvisningen fordeles til den relevante afdeling [ellerfælles visitationscenter i nogle regioner?].
11
••••
Afdelingen vurderer om patienten kan tilbydes behandling inden for en måned, bl.a. på baggrund afpatientens behov, afdelingens kapacitet og eventuel venteliste,Afdelingen sender et informationsbrev, som skal v ære patienten i hænde senest 8 dage efter sy-gehusets modtagelse af henvisningen.Informationsbrevet skal indeholde oplysning om dato for undersøgelse eller behandling.Vurderer afdelingen, at patienten ikke kan behandles inden for en måned fra modtagelsen af hen-visningen på afdelingen [eller på en af regionens andre sygehuse eller samarbejdssygehu-se, oplyses det i informationsbrevet - er vi sikre på at afdelingen vurderer på alles vegne??]. Vurde-ringen af, om der kan tilbydes behandling op andre af regionens sygehuse eller samarbejdssyge-huse sker ikke via konkret kontakt, men typisk via de offentliggjorte maksimale, forventede venteti-der på sundhed.dk.
•
Samtidig oplyses det, at patienten derfor kan benytte det udvidede frie sygehusvalg til at få foreta-get behandling, herunder undersøgelse på et privat sygehus med aftale med Danske Regioner (af-talesygehuse) samt at patienten kan benytte det frie sygehusvalg til at vælge behandling, herunderundersøgelse på andre regioners sygehuse.
•
[Idet rettigheden er tilknyttet regionens egne sygehuse og samarbejdssygehuse sker der kun envurdering af behandlingsmulighed og ventetider i andre regioner ift. konkrete samarbejdssygehuse.At samarbejdssygehuse også er omfattet indebærer, at der principielt ikke er nogen geografisk af-grænsning ift udløsningen af det udvidede frie valg, da samarbejdssygehuset for et sygehus i regi-on Hovedstaden principielt kan være et sygehus i region Nordjylland. I praksis er brugen af samar-bejdsaftaler varierende mellem regionerne, og forbeholdt naboregioner hvor der er indgået aftaler,jf. boks 2.x].
•
Informationsbrevet skal indeholde en oversigt over ventetiden på regionens egne og andre regio-ners sygehuse samt på de relevante private sygehuse. Herudover indeholder brevet informationom, hvor patienten skal henvende sig - typisk på en central visitationsenhed i regionen - hvis pati-enten vil benytte sine valgmuligheder.
•
[Har patienten valgt et privat sygehus, vil dette sygehus efter afsluttet behandling sende en regningtil regionen - fx visitationsenheden - der skal kontrollere behandling og pris mv., herunder om pri-vatsygehuset har foretaget den obligatoriske indberetning til Landspatientregistret, før betaling. Sy-gehuset/afdelingen, der ”udløste” patientens valg, påvirkes ikke direkte økonomisk heraf, da reg-ningen sendes direkte til regionen.]
De nærmere regler om den udvidede fritvalgsordning har været fastlagt i bekendtgørelse nr. 1085 af 14.september 2007 om ret til sygehusbehandling m.v. jf. §§ 15-18 og 32-35, der nu er blevet ophævet somfølge af suspensionen.Hvis bopælsregionen ikke kan tilbyde en patient behandling inden 1 måned på egne sygehuse eller sam-arbejdssygehuse, har patienten efter disse regler mulighed for at benytte det udvidede frie sygehusvalg tilbehandling på et privatsygehus eller klinik m.v. her i landet eller et sygehus m.v. i udlandet med aftale medDanske Regioner (aftalesygehuse).Patienten kan benytte denne ret helt eller delvist. Helt hvis patienten ønsker behandlingen, herunder un-dersøgelsesforløbet på et aftalesygehus - delvist, hvis patienten kun ønsker en eller flere planlagte diag-nostiske delundersøgelser, som fx scanninger på et aftalesygehus, men behandling på bopælsregionenssygehus. Det sidste kan fx være relevant for patienten, hvis der er lang ventetid til en bestemt delundersø-gelse, f.eks. en scanning, på bopælsregionens sygehus.
12
Den udvidede fritvalgsordning omfatter patienter, der er henvist til behandling, herunder undersøgelse påen sygehusafdeling. Ordningen omfatter derimod ikke patienter, som er henvist af en praktiserende lægeeller praktiserende speciallæge til en diagnostisk undersøgelse, fx røntgenundersøgelse, til brug for dennelæges egen diagnostik og stillingtagen til behandling m.v.Den udvidede fritvalgsordning gælder ikke henvisning til organtransplantation, sterilisation, fertilitetsbe-handling, høreapparatbehandling, kosmetisk operation, kønsskifteoperation, psykiatrisk behandling m.v.Ordningen gælder heller ikke henvisning til forskningsmæssig, eksperimentel eller alternativ behandling.[Evt. en mere uddybende liste som bilag over behandlinger, som i lovgivningen undtages fra DUF]De nærmere regler om den udvidede fritvalgsordning er fastlagt i bekendtgørelse nr. 1085 af 14. septem-ber 2007 om ret til sygehusbehandling m.v. jf. §§ 15-18 og 32-35, der nu midlertidig er blevet ophævetsom følge af suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg frem til 30. juni 2009.Venteperioden beregnes fra den dato, sygehuset har modtaget en henvisning, til den dato behandlingenpåbegyndes. Ved beregningen kan fratrækkes den tid, som medgår - dog højst 2 uger - til hver diagnostiskdelundersøgelse i forundersøgelsesforløbet. Den tid, der kan fratrækkes, er således den samlede ”produk-tionstid” for den enkelte diagnostiske delundersøgelse i forundersøgelsesforløbet, dvs. den tid der går, fradelundersøgelsen er rekvireret, til resultatet af delundersøgelsen foreligger. Overstiger den samlede ven-teperiode herefter 1 måned (= 30 dage), har patienten ret til udvidet frit sygehusvalg.I opgørelsen af den samlede venteperiode medregnes ikke perioder, hvor undersøgelse eller behandlingmå udsættes på grund af patientens ønske eller helbredstilstand. Helbredstilstanden omfatter i denne for-bindelse såvel den enkelte patients samlede helbred som den aktuelle sygdoms karakter.Retten til at benytte det udvidede frie sygehusvalg til at blive behandlet, herunder undersøgt på et aftale-sygehus bortfalder, hvis ventetiden på behandling på aftalesygehuset overstiger ventetiden på bopælsre-gionens sygehuse eller samarbejdssygehuse.Foruden at give den enkelte patient en ny og væsentlig rettighed samt at nedbringe ventetiderne til syge-husbehandling, er formålet med det udvidede frie sygehusvalg ligeledes et skridt i retning af en ændretstyring af sygehusvæsenet, som i højere grad giver de udførende enheder hensigtsmæssige økonomiskeincitamenter, således at det offentlige sygehusvæsen får yderligere incitamenter til at afkorte ventetidernetil et acceptabelt niveau, jf. bemærkninger til Sygehusloven af 2002 (L64).
2.2.1 Aftaler mellem Danske Regioner og private sygehuseFrem til suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg fremgik det af sundhedslovens §87, at regionerne iforening, dvs. i praksis Danske Regioner, indgår aftale med de private sygehuse og -klinikker m.v. her ilandet og sygehuse m.v. i udlandet, som ønsker at indgå aftale om behandling af patienter efter den udvi-dede fritvalgsordning. Alle private sygehuse og klinikker, som ønsker en aftale, kan således får det.Efter aftale mellem Danske Regioner og et aftalesygehus består af en standardaftale, der regulerer deoverordnede vilkår for aftalen, og et bilag med en specificering af de behandlinger og undersøgelser, somer omfattet af aftalen. Endvidere er specificeret, på hvilke vilkår den enkelte behandling gives, og den prispatientens bopælsregion skal betale herfor. Der er tale om vilkår, som ikke er lovregulerede, men aftale-fastsatte.
13
Der er i standardaftalen fastsat, at en aftale kan opsiges af parterne med 6 måneders varsel, eller hvis par-terne er enige om at opsige den med kortere varsel. Ydelsessortimentet i en aftale kan ændres med 2 må-neders varsel eller uden varsel, såfremt Danske Regioner og aftalesygehuset er enige herom.Der er ikke i lovgivningen fastsat med hvilke intervaller Danske Regioner skal genforhandle aftaler med deprivate udbydere. Frem til suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg er aftalerne blevet opsagt oggenforhandlet ved hvert årsskifte.Kan parterne ikke blive opnå enighed om vilkårene for en aftale, kan ministeren for sundhed og forebyg-gelse efter anmodning fra aftalesygehusene fastsætte vilkårene for aftalen, jf. sundhedsloven (§87, stk. 4).Regionerne er forpligtet til at indgå aftale på de af ministeren fastsatte vilkår. De private sygehuse er der-imod ikke forpligtet til at indgå aftale. De private sygehuse er endvidere heller ikke forpligtet til at modtagepatienter.I 2006 blev den daværende indenrigs- og sundhedsminister anmodet af de private sygehuse om at fast-sætte taksterne. [Er der mere historik vedr. dette sammenbrug, dvs. hvor mange behandlinger var reelt etproblem, er det sket flere gange, resultaterne heraf (dvs. DRG), hvilken tilgang har DR når de forhandlermv. mv. ]Informationskrav til aftalesygehuseDe aftalesygehuse, der har fået henvist en patient til behandling skal til brug for en eventuel fortsat be-handling og for afregning for udført behandling give alle relevante oplysninger om behandlingen til det sy-gehus, som har henvist patienten. Aftalesygehusene her i landet skal til statistiske formål indberette oplys-ninger vedrørende patientbehandlingen til Sundhedsstyrelsens Landspatientregister. Aftalesygehusene iudlandet skal indberette sådanne oplysninger til det sygehus, som har henvist patienten dertil. Bestem-melserne herom er fastlagt i den nu ophævede bekendtgørelse om ret til sygehusbehandling og fødsels-hjælp m.v., jf. §§ 32-35.Når suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg, jf. afsnit 2.4, ophører med virkning fra 1. juli 2009, bli-ver den her beskrevne aftalemodel som udgangspunkt automatisk genindført.Antal aftaler med private sygehuseRegionerne skal løbende offentliggøre, hvilke sygehuse de indgår aftaler med. Indtil november 2008 hav-de regionerne indgået aftaler med ca. 220 privatsygehuse og -klinikker i Danmark og udlandet, hvoraf fler-tallet er indgået med Sammenslutningen af Privathospitaler og Privatklinikker i Danmark (SPPD) på vegneaf deres medlemmer.De ca. 220 private sygehuse og klinikker i Danmark og udlandet har indtil november 2008 indgået 1.142aftaler med Danske Regioner under det udvidede frie sygehusvalg.Antallet af aftaler mellem Danske Regioner og de private sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg erfra 2007 til 2008 steget fra 854 til 1.142, jf. tabel 2.1. Dette svarer til en stigning i perioden på 33,7 pct.Stigningen har især fundet sted for aftaler indenfor kategorien behandling og pleje, hvor der fra 2007 til2008 er indgået aftaler på 15 nye områder, herunder 47 aftaler vedrørende bevægeapparatet og 21 aftalervedrørende hud og underhud.Tabel 2.1. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg20072008Ændring,Kommentar [LLT5]:Kan man forklaredenne udvikling? Hvad ligger der i hud ogunderhud?Kommentar [LLT6]:Evt. i bilag til kapitel2.
Formateret:Skrifttype: Kursiv
14
pct.Klassifikation af operationerKA - Operationer på nervesystemetKB - Operationer på endokrine organerKC - Operationer på øje og øjenomgivelserKD - Operationer på øre, næse og strubehovedKE - Op. på læber, tænder, kæber, mund og svælgKF - Op. på hjerte og store intrator. karKG - Op. på åndedrætsorganer, brystkasse, mediastinum, diafragmaKH - Operationer på brystKJ - Op. på fordøjelsesorganer og miltKK - Op. på urinveje, mandlige kønsorganer og retroper. vævKL - Operationer på kvindelige kønsorganerKM - Obstetriske operationerKN - Operationer på bevægeapparatetKP - Op. på perifere kar og lymfesystemKQ - Operationer på hud og underhudKT - Mindre kirurgiske procedurerKU - Endoskopier genn. naturlige og kunstige legemsåbningerKY - Udtagninger af væv til transplantationKZ - Tillægskoder til specifikation af op.B - Behandlings- og plejeklassifikationBA – NervesystemetBB - Det endokrine system og metaboliske lidelserBC - Øje og øjenomgivelserBD - Øre, næse, hals, strube og ansigtBE - Mundhule og svælgBF - Hjerte og store karBG - Brysthule, lunger og respirationBH – MammaBI - Mave-tarmkanalBJ - Nyrer, urinveje og kønsorganerBK - Graviditet og fødselBL – BevægeapparatetBM - Perifere kredsløb og lymfesystemBN - Hud og underhudBO - Blod, blodd. organer, lymfatisk væv, væskebalance, kredsløbBP - Medikamentel beh. af infektionssygdomme, immunisering mm.BT - Daglig livsførelseBU - Kost og ernæringBV - Kommunikation og generelle pædagogiske interventionerBW - Behandling og andre procedurer af generel karakterBX - Interventioner uden specifikationBZ - Tillægskoder til Behandlings- og PlejeklassifikationenU - Klassifikation af undersøgelserUX - Radiologiske procedurer699943,5830830100000000000000000122495610021804722133221881112,5-83,3-40,0----------------50,0-33,34988251411039454623058497372547060983565023424850331724884856710127,76,78,743,5-24,1-2,015,118,124,142,9-22,412,51,29,822,0100,0
15
UC - Elektroneuronografi (ENG) og elektromyografi (EMG)UWW - Andre procedurer i forbindelse med undersøgelsesmaterialeDanske Regioners forløbskoderXYAftaler i altKilde: Sundhedsstyrelsen, www.sygehusvalg.dk
00
91
--
28854
421142
50,033,7
Note: Antallet af aftaler i 2008 er opgjort ved suspensionsperiodens ikrafttræden pr. 6. november 2008Geografisk koncentrerer aftalerne mellem Danske Regioner og de private sygehuse sig især til Nordsjæl-land samt enkelte områder i Jylland, jf. figur 2.1.
16
Figur 2.1. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg pr kommune, pr. 1000 indbyggere
Antal aftaler pr. 1000 indbyggere, pr. kommune0,00[0,01-0,28]]0,28-0,56]]0,56-0,84]]0,84-1,12]]1,12-1,40]HjørringBornholm
FrederikshavnLæsøBrønderslev-Dronninglund
JammerbugtAllerød
Hørsholm
Thisted
Aalborg
Rudersdal
Morsø
RebildVesthimmerland
Furesø
Lyngby-Taarbæk
Gentofte
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
SkiveGlostrupAlbertslundRødovreFrederiksbergKøbenhavn
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
Høje-Taastrup
BrøndbyVallensbækIshøjTårnbyDragørHvidovre
SyddjursHolstebroFavrskovGreve
HerningSilkeborgSkanderborgRingkøbing-SkjernIkast-BrandeOdderHorsensSamsøHedenstedBillundVardeFredericiaBogenseVejenKoldingFanøEsbjergMiddelfartOdenseKertemindeSlagelseNæstvedAssensHaderslevFaaborg-MidtfynNyborgFaxeStevnsSorøRingstedKøgeVejleKalundborgHolbækLejre RoskildeSolrødOdsherredFrederikssundEgedalÅrhusGribskovFrederiksværk-HundestedHillerødHelsingør
Fredensborg
SvendborgTønderAabenraa
Vordingborg
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
Kilde: www.fritsygehusvalg.dk, Danmarks Statistik
2.3.1 Regler for indgåelse af aftaler mellem regioner og private sygehuseAf de i forbindelse med suspensionen nu suspenderede regler fremgik, at regionerne i forening, dvs. ipraksis Danske Regioner, indgår aftale med de private sygehuse og -klinikker m.v. her i landet og sygehu-
17
se m.v. i udlandet, som ønsker at indgå aftale om behandling af patienter efter den udvidede fritvalgsord-ning.Der er som udgangspunkt ingen nærmere, formelle regler for, hvilke takster der skal aftales mellem Dan-ske Regioner og de private sygehuse m.v. under det udvidede frie sygehusvalg. Det indebærer, at takster-ne beror på en forhandling mellem de private sygehuse og Danske Regioner, hvor parterne har mulighedfor konkret at aftale, hvilke takster der skal gælde for de enkelte behandlinger. Ved indførelsen af det ud-videde frie valg i 2002 fremgår det dog af bemærkningerne til sygehusloven (L64), at ”Hvadangår takster,vil udgangspunktet være de samme takster (DRG), som benyttes mellem de offentlige sygehusejere”.Af Sundhedsloven (§87, stk. 4) fremgår det, at såfremt parterne ikke kan opnå enighed om vilkårene for enaftale, fastsættes de af ministeren for sundhed og forebyggelse. Denne situation opstod i 2006, hvor tak-sterne efter anmodning fra de private sygehuse blev fastsat af den daværende indenrigs- og sundhedsmi-nister. [Er der mere historik vedr. dette sammenbrug, dvs. hvor mange behandlinger var reelt et problem,er det sket flere gange, resultaterne heraf (dvs. DRG), hvilken tilgang har DR når de forhandler mv. mv. ]De sygehuse og -klinikker m.v., der ønsker at indgå aftale efter den udvidede fritvalgsordning med regio-nerne, skal på anmodning fra regionsrådene eller ministeren for sundhed og forebyggelse fremlægge do-kumentation vedrørende: behandlingstilbud, herunder behandlingserfaring, faglige kvalifikationer, vagtbe-redskab, apparaturstandard, behandlingsprincipper og lignende, ventetid til behandling og patientrettighe-der.Regionsrådene skal løbende offentliggøre, hvilke sygehuse de indgår aftaler med. Indtil november 2008havde regionerne indgået ca. 220 aftaler med privatsygehuse og -klinikker i Danmark og udlandet, hvorafflertallet er indgået med SPPD på vegne af deres medlemmer.Informationskrav til aftalesygehuseDe aftalesygehuse, der har fået henvist en patient til behandling skal til brug for en eventuel fortsat be-handling og for afregning for udført behandling give alle relevante oplysninger om behandlingen til det sy-gehus, som har henvist patienten. Aftalesygehusene her i landet skal til statistiske formål indberette oplys-ninger vedrørende patientbehandlingen til Sundhedsstyrelsens Landspatientregister. Aftalesygehusene iudlandet skal indberette sådanne oplysninger til det sygehus, som har henvist patienten dertil. Bestem-melserne herom er fastlagt i den nu ophævede bekendtgørelse om ret til sygehusbehandling og fødsels-hjælp m.v., jf. §§ 32-35.Afregning fra offentlig til privat regiAfregning i forhold til aftalesygehusene efter den udvidede fritvalgsordning sker på baggrund af de aftaler,som Danske Regioner har indgået med de enkelte sygehuse eller en standardaftale for medlemmerne afSPPD. Aftalesygehusene bliver således honoreret for de konkrete patienter, de behandler efter de derifastsatte takster, jf. kapitel 3. [Mere om praktikken vedr. selve afregningen fra regioner til aftalesygehusemv. mv.]Når suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg, jf. afsnit 2.4, ophører med virkning fra 1. juli 2009, bli-ver den her beskrevne aftalemodel som udgangspunkt automatisk genindført.2.32.2 Afregning under det udvidede frie sygehusvalgDer er som udgangspunkt ingen nærmere, formelle regler for, hvilke takster der skal aftales mellem Dan-ske Regioner og de private sygehuse m.v. under det udvidede frie sygehusvalg. Det indebærer, at takster-
18
ne beror på en forhandling mellem de private sygehuse og Danske Regioner, hvor parterne har mulighedfor konkret at aftale, hvilke takster der skal gælde for de enkelte behandlinger. Ved indførelsen af det ud-videde frie valg i 2002 fremgår det dog af bemærkningerne til sygehusloven (L64 af 29. januar 2002), at”Hvadangår takster, vil udgangspunktet være de samme takster (DRG), som benyttes mellem de offentli-ge sygehusejere”.DRG-taksterDRG-systemet er en inddeling af patienterne på de offentlige sygehuse i Diagnose Relaterede Grupper.Ca. 12.000 forskellige diagnoser samles i ca. 600 DRG-grupper Til hver gruppe hører en DRG-takst, der eret udtryk for, hvad en behandling på et offentligt sygehus koster. Inddelingen af patienter i gruppe foreta-ges, fordi behandlingerne af diagnoserne i de enkelte grupper i gennemsnit koster nogenlunde det sam-me.Taksterne anvendes til finansiering af offentlige sygehuse, til produktivitetsopgørelser, til mellemregionalafregning for patienter, der benytter det almindelige frie sygehusvalg, og som udgangspunkt for forhand-linger om takstfastsættelsen ved afregning med de private sygehuse. DRG-systemet og tilhørende takstertager afsæt i, hvad ”problemet” – eller diagnosen - er og taksten udtrykker hvad det typisk koster at be-handle samme patient med samme ”problem”.Oplysningerne der anvendes til at fastsætte hvilken DRG-gruppe, som en given behandling skal henførestil, omfatter den givne diagnose, evt. bidiagnose, ydelse og behandling samt i visse tilfælde patientens al-der.DRG-taksterne består principielt af alle variable samt en række faste omkostninger, der er forbundet medde enkelte behandlinger i det offentlige sygehusvæsen. Taksterne udregnes på baggrund af den udgift,som i gennemsnit på de offentlige sygehuse medgår til at gennemføre en given behandling.DRG-taksterne beregnes på baggrund af sygehusene omkostninger og aktivitetsregistreringer, hvor det ividest muligt omfang forsøges at fordele alle omkostninger i de enkelte patientforløb så detaljeret som mu-ligt, jf tabel x.x.[Tabel med omkostningsfordeling for 2-3 DRG-grupper –opdelt på sengedagsforbrug og ydelsesforbrug,herunder opsplittet på operation, undersøgelser, øvrige]Sengedagsomkostninger består primært af løn til personalet, og svarer til hvad der koster at have en pati-ent indlagt under et gennemsnitligt indlæggelsesforløb. Ydelsesomkostningerne består bl.a. af omkostnin-ger til implantater, anæstesi og øvrige operationsomkostninger. Knap x pct. af omkostningerne går til sen-gedagsforbrug i de i tabel x.x viste DRG-grupper, mens y pct. går til omkostninger fra konkrete ydelser iforhold til den enkelte patient.Formateret:Skrifttype: Ikke KursivFormateret:Skrifttype: Kursiv
Aftaletakster under det udvidede frie sygehusvalgTaksterne under det udvidede frie sygehusvalg tager – som anført ovenfor - udgangspunkt i DRG syste-met. For hovedparten af aftalerne er taksten aftalt på baggrund af ydelserne og dermed et mere finmasketklassifikationssystem end DRG systemets godt 600 forskellige behandlingstyper. For 2008 var der aftaltpriser for mere end 3500 forskellige ydelser. Idet afregningen tog udgangspunkt i ydelserne afhænger denfaktiske pris dermed mere af ”hvad” der er gjort og end ”hvilket” problem der er løst. Som følge heraf min-der afregningen mere om sygesikringssystemet, dog med den undtagelse, at prisen på behandlingen kunkan fastsættes på baggrund af én ydelse (formentligt den dyreste).
19
Dette system er således til forskel for DRG-systemet endimensionalt, idet prisen kun afhænger af den le-verede ydelse og er uafhængigt af diagnose, bidiagnose mv. Som illustration er nedenfor vist fordelingenaf 1387 indlæggelser, som i DRG systemet alle ville blive prisfast til DRG gruppen ”Spondylodese ogpseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceret” som bl.a. omfatter operationer for diskosprolaps. DRG-taksten for 2008 udgjorde 40.160 kr. Som det fremgår af tabellen, var der indgået aftale om 13 forskelligeydelser, hvor der for hver ydelseskode var en fastsat en aftaletakst. I flere tilfælde er der dog tale omsamme takst, således at der kun var fem forskellige takster i spil. Den faktiske afregningspris varierer så-ledes mellem 37.700 og 73.079 kr. og det vægtede gennemsnit udgjorde 50.056 kr. for behandlinger somalle ifølge DRG systemet i gennemsnit ville koste 40.160 kr. ved de offentlige sygehuse, svarende til enDUF takst på 25 pct. over DRG taksten.Fordelen ved at afregne ydelser – betaling efter regning – er at der kun skal betales, for den ydelse, der erudført. Og det kan være en fordel for betaleren, hvis ydelsesprisen er lavere end tilsvarende DRG-takst.Omvendt kan risikoen være – jf. det viste eksempel – at det offentlige kommer til at betale for meget, hvisdet private selv kan påvirke registreringen. Samtidig kan afregningen af mange koder gøre systemetuigennemskueligt og der er en risiko for, at leverandøren kan udnytte informationsasymmetrien til at fast-sætte ydelserne højere end DRG-takstenTabel 2.2. Ydelsesafregning i DUF-systemet – behandlinger tilhørende DRG-gruppen ”Spondylode-se og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceret”YdelseskodeKABC16KABC21KABC26KABC36KABC56KABC60KABC99KNAG30KNAG40KNAG46KNAG66KNAG70KNAG76I altAftaletakst (1000.kr.)41,12741,12741,12754,22454,22437,737,773,07948,3573,07973,07973,07973,079Antal105106199139601911183221381387
Af bemærkningerne til sygehusloven (L64) fremgår endvidere, at de indgåede frivalgsaftaler er fællesafta-ler, som giver frit valg for patienter for hele landet. Regionerne kan – sideløbende med aftalerne under detudvidede frie sygehusvalg – indgå aftale på andre vilkår og takster med private sygehuse og klinikker forpatienter, som regionerne selv henviser. Det kan fx være aftaler vedr. udbud af en mængde ydelser.
Behandling af patienter, der benytter det udvidede frie sygehusvalg, afregnes til de takster, der er fastsat iaftaler mellem Danske Regioner og de private sygehuse. [Regningen for behandlingen sendes af det pri-vate sygehus til den pågældende patients hjemregion. Henvisningen af patienten til privat behandling har
20
derfor som udgangspunkt ingen direkte konsekvenser for det sygehus eller afdeling, hvorfra patienten blevtilbudt muligheden for at benytte fritvalgsordningen,
Aftalerne mellem Danske Regioner og de private sygehuse indgås som hovedregel på baggrund af proce-durekoder, der ligger til grund for beregningen af de offentlige DRG-takster. Herved tager afregningen ud-gangspunkt i den behandling, den enkelte patient modtager i stedet for pågældende patients diagnose.[nævne de 3600 koder og forskellen på afregning vedr. drg og koder…skal desuden tages op i beskrivelseaf modellen i kap 5]2.2.3. Kvalitetssikring på private sygehuseDe sygehuse og -klinikker m.v., der ønsker at indgå aftale efter den udvidede fritvalgsordning med regio-nerne, skal på anmodning fra regionerne eller ministeren for sundhed og forebyggelse fremlægge doku-mentation vedrørende: behandlingstilbud, herunder behandlingserfaring, faglige kvalifikationer, vagtbered-skab, apparaturstandard, behandlingsprincipper og lignende, ventetid til behandling og patientrettigheder.Sikring af fagligt bæredygtige enhederSikring af høj kvalitet i behandlingen er blandt andet betinget af tilstedeværelse af faglig bæredygtighed.En væsentlig forudsætning for at sikre den nødvendige kvalitet er således, at den enkelte læge og organi-satoriske enhed opbygger et tilstrækkeligt patientunderlag og -volumen for, at personalet kan fastholde enrutine og erfaring inden for det pågældende område, der kan bidrage til at sikre høj kvalitet i behandlingen.De private sygehuse er i dag kendetegnet ved mange forholdsvis små enheder med en beskeden aktivitetog omsætning, jf. kapitel 3. Samtidig er disse typer af private sygehuse og -klinikker karakteriseret ved, atde udfører en række forholdsvis enkle opgaver på basisniveau. Derved falder opgaverne uden for de krav,der af Sundhedsstyrelsen stilles til de sygehuse – offentlige såvel som private – der udfører specialiseredesygehusopgaver, jf. næste afsnit.Dette indebærer, at det private sygehus ved behandlinger på basisniveau alene er bundet af de krav, derfastsættes til sygehusets læger gennem autorisationsloven. Der kan dermed ikke stilles krav om eksem-pelvis en vis patientvolumen som forudsætning for, at det pågældende private sygehus kan varetage op-gaver for det offentlige.Dette kan dog omvendt skabe en potentiel risiko for, at de kvalitetsmæssige fordele ved specialisering ikkeindhøstes tilstrækkeligt i det omfang, der ikke opbygges den nødvendige volumen for de enkelte behand-linger på de private sygehuse. En styrkelse af den faglige bæredygtighed vil derfor kunne ske ved, at denprivate behandling samles på færre og større enheder, hvorved den enkelte enheds patientunderlag styr-kes. Ved indretningen af en ny model for fastsættelse af vilkår for afregning mv. for de private sygehusekan der derfor lægges vægt på, at en øget volumen kan styrke de private sygehuses faglige bæredygtig-hed.Krav til private sygehuse i forbindelse med varetagelse af specialiserede opgaverSundhedsstyrelsen fastsætter hvilke funktioner der i sygehusvæsenet betegnes specialfunktioner (regions-funktioner og højt specialiserede funktioner) samt krav til varetagelsen af specialfunktioner og hvilke kon-krete sygehuse, der må varetage funktionerne, både hvad angår offentlige og private sygehuse.Formateret:Skrifttype: Ikke Fed,KursivFormateret:Skrifttype: Ikke Fed,Kursiv
21
I forhold til offentligt finansieret aktivitet forekommer det naturligt, at det kvalitetsniveau, der tilbydes af deprivate sygehuse, som det offentlige har indgået aftale med og betaler behandling på, i det væsentlige le-ver op til de samme kvalitetsstandarder som de offentlige sygehuse – ikke mindst, når det gælder de spe-cialiserede funktioner, der er karakteriseret ved deres kompleksitet, sjældenhed og ressourceforbrug.Det kræverikke,at alle de krav og forpligtelser, der stilles til det offentlige sygehus, også opfyldes af deprivate sygehuse. Det vil f.eks. ikke i alle tilfælde være rimeligt at stille samme krav vedr. uddannelse, ud-vikling og forskning, vedr. vurdering af nye ydelser, vedr. forsyningspligt m.m.Derimod bør det kræves, at de private sygehuse opfylder samme krav som de offentlige vedr.kernen af desundhedsfaglige kvalitetskrav,der vil blive stillet, herunder også gælde private sygehuse, som det offentli-ge indgår aftale med under det udvidede frie valg.Dette indebærer, at Sundhedsstyrelsen som betingelse for at anbefale Danske Regioner at indgå aftaleom udvidet frit valg til en specialiseret funktion på et privat sygehus må specificere, hvilke af de krav derpå de offentlige sygehuse stilles til den pågældende funktion, der også gælder de private, og vurdere omde er opfyldt på det konkrete private sygehus.Det vil være krav, derdirekteknytter sig til den kliniske kvalitet, f.eks. at den ansvarlige kirurg ved bestem-te operationer skal have en nærmere defineret ekspertise eller erfaring, at der er adgang på stedet til in-tensiv terapi på et specificeret niveau, at behandlingsteamet rummer den fornødne ekspertise i form aff.eks. anæstesi på et specificeret niveau o.s.v. Derimod bør f.eks. håndfaste krav til et bestemt antal be-handlede patienter pr. år ikke stilles under det udvidede frie valg. Det må evt. erstattes af andre relevantekrav til teamet, f.eks. den ansvarlige operatørs og andre nøglepersoners årlige rutine. Nogle af kravenekan eventuelt – ligesom på offentlige sygehuse – opfyldes gennem aftalt samarbejde med et offentligt sy-gehus.
2.43 Suspensionen af det udvidede frie sygehusvalgDen96.november 2008 besluttede Folketinget at suspendere det udvidede frie sygehusvalg frem til den30. juni 2009, hvorefter det automatisk genindføres.Formålet med suspensionen er atfølge op på regeringens aftale med Danske Regioner om regionernesøkonomi for 2009, hvor der er opnået enighed om atafvikle den pukkel af ventetidspatienter, der er opstå-et som følge af overenskomstkonflikten på sygehusområdet fra april til juni 2008, så hurtigt som muligt ogpå en økonomisk ansvarlig måde. I den forbindelse skal det sikres, at de patienter, der er mest syge oghar ventet længst, kommer først i behandling.Hver region har med det formål forpligtet sigt til at købe ledig behandlingskapacitet på de private sygehuseog klinikker i suspensionsperioden svarende til et månedligt gennemsnit af omsætningen på alle aftalesy-gehuse i perioden 1. oktober 2007 til 31. marts 2008.Samarbejde under suspensionenSammenslutningen af Privathospitaler og Privatklinikker i Danmark (SPPD), Danske Regioner og Ministe-riet for Sundhed og Forebyggelse har igangsat en række initiativer til at nyttiggøre den samlede behand-lingskapacitet på de offentlige sygehuse og aftalesygehusene bedst muligt og sikre, at de ventetidspatien-ter, som ud fra en lægefaglig vurdering har mest behov for det, visiteres til behandling først.
22
Initiativerne er fastlagt i retningslinjer for prioritering og visitation af ventetidspatienter efter overenskomst-konflikten på sygehusområdet.Initiativerne omfatter oprettelse af et samarbejdsudvalg i hver af de 5 regioner med repræsentanter for re-gionsrådet og SPPD, hvor også repræsentanter for sygehuse uden for SPPD kan indgå.Udvalgene koordinerer deres arbejde på tværs af regionerne efter behov, f.eks. øst og vest for Storebælt.Med det formål at nyttiggøre den samlede behandlingskapacitet bedst muligt udarbejder udvalgene ret-ningslinjer for prioriteringen og visitationen af ventetidspatienter fra regionen inden for de enkelte specia-ler, således at de patienter, som ud fra en lægefaglig vurdering har mest behov for det, visiteres til be-handling først.Der udarbejdes også månedsvise oversigter over den samlede behandlingskapacitet af forskellige patient-kategorier inden for de enkelte specialer på henholdsvis regionens sygehuse og samarbejdssygehusesamt på private sygehuse og klinikker i regionen. Disse opgøres af de respektive parter. Herudover udar-bejdes oversigter over eventuel overskudskapacitet på disse sygehuse og klinikker, som udveksles medsamarbejdsudvalgene i de andre regioner med henblik på tværregional koordination af overskudskapaci-tet. Samarbejdsudvalget tager i deres arbejde udgangspunkt i disse oversigter.De private sygehuse og klinikker under SPPD har givet tilsagn om i videst muligt omfang at prioritere pati-enter i henhold til samarbejdsudvalgets anvisninger.Der er endvidere oprettet etlandsdækkende samarbejdsudvalgmed repræsentanter fra Danske Regioner,SPPD og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, som skal sikre national koordinering af behandlings-kapaciteten, bl.a. ved at følge udviklingen og monitorere aktiviteten. Udvalget bistår også med at løseeventuelle uenigheder om gennemførelsen af de nævnte opfølgningsinitiativer.2.43.1. Aftaler under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalgRegionerne ville i suspensionsperioden principielt kunne indgå aftaler med privathospitaler efter sammemodel, som de efter sundhedsloven har været forpligtet til at benytte i forbindelse med den udvidedefritvalgsordning, jf. ovenfor. I praksis ses det imidlertid, at hver enkelt region selv vil indgå selvstændigeaftaler med private sygehuse og klinikker efter udbudsreglerne, jf. afsnit 2.4.2.Som nævnt har hver region i suspensionsperioden forpligtet sig til at købe ledig behandlingskapacitet påde private sygehuse og klinikker i suspensionsperioden svarende til et månedligt gennemsnit af omsæt-ningen på alle aftalesygehuse i perioden 1. oktober 2007 til 31. marts 2008.Regionerne har i vid udstrækning valgt at løse denne opgave ved at sende sygehusbehandling i udbudblandt de private sygehuse. Ved hjælp af dette instrument er det lykkedes regionerne at indgå aftaler medde private sygehuse til priser, der i flere tilfælde ligger 10 til 50 pct. under de takster, der var gældende iaftalerne under det udvidede frie sygehusvalg. , jf. boks. 2.2 og 2.3.Boks 2.24. Udbud under suspensionsperioden i Region SjællandSom følge af suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg skal Region Sjælland frem til 1. juli næsteår købe privat sygehusbehandling for omkring 15 millioner kroner om måneden. Det er en del af regio-nernes økonomiaftale med regeringen. Region Sjælland har valgt at konkurrenceudsætte disse opga-ver gennem udbud.Kommentar [LLT8]:Erfaringer her-fra? Hvad er den nationale kapacitet?Kommentar [LLT7]:Her mangleroversigter fra DR.
23
Ifølge regionen ligger tilbuddene fra de private hospitaler og klinikker mellem 15 og 40 pct. lavere, endde centralt fastlagte priser der blev betalt for de samme operationer, før det udvidede frie sygehusvalgblev suspenderetI den første udbudsrunde har 26 private sygehuse og klinikker fra hele Danmark samt Sverige ogTyskland har været interesseret i at udføre ryg-, knæprotese- eller hofteproteseoperationer for patien-ter fra Region Sjælland. På baggrund heraf er der nu indgået kontrakter med 3-4 samarbejdspartnereinden for hver operationstype.Kilde: Region SjællandBoks 2.35. Udbud under suspensionsperioden i Region NordjyllandRegion Nordjylland har valgt at gennemføre flere udbudsrunder som følge af suspensionens ikrafttræ-den. Den første runde omhandlede alene ortopædkirurgiske behandlinger. [Hvad kom der ud af det]I løbet af januar forventer regionen desuden at have aftaler på plads efter at have gennemført tre stør-re udbud af specifikke behandlinger og operationer inden for, neurologi, urologi, svær overvægt, åre-knuder og brok.Indtil udbuddene er gennemført tilbyder regionen en forlængelse af de aftaler, som i dag er gældendemellem Danske Regioner og privathospitalerne. Forlængelsen sker med en reduktion af de takster, derindgår i gældende aftaler indgået mellem Danske Regioner og det pågældende privathospital/klinik.Aftalerne omfatter bl.a.:••••Danske Privathospitaler (Aalborg, Herning, Århus, Odense, Esbjerg) (reduktion 11 på pct -reduktion på 25 pct på MR-scanninger)Privathospitalet Mølholm (reduktion på 10 pct.)Eira – privathospitalet i Skejby (reduktion på 10 pct.)Privathospitalet Skørping (reduktion på pct. 10)Kommentar [LLT10]:Er det uden en ga-ranti for en vis mængde?Kommentar [LLT9]:Er det ikke muligt atvære mere præcis? Omfang, spredning påleverandører mv.Vil RS ikke også sende urologi og gynæko-logi i udbud?
Kilde: Region Nordjylland2.43.2. Afregning i suspensionsperiodenAfregning for behandling af patienter, der af regionen henvises til behandling på private sygehuse i su-spensionsperioden, sker til den takst, der er fastsat i aftalen mellem det private sygehus og den enkelteregion. Afregningen sker mellem det private sygehus og pågældende patients hjemregion.[Taksterne er baseret på samme procedurekoder, som aftaler under det udvidede frie sygehusvalg indgåspå baggrund afUdbygning afventer bidrag fra Danske Regioner.]Formateret:Fremhævning
2.3.3. Incitamenter og styringsmulighederNiveauet for afregningen af de private sygehuse har i sig selv betydning for de regionale incitamenter. Af-regningen af de private er endvidere en del af et samlet afregningssystem mellem stat og regioner samtregionerne imellem.
24
I dag sker afregningen af sygehusaktivitet fra staten til regionerne omfattet af DRG-systemet i princippetmed 100 pct. af DRG-taksten – set ift. det foregående års takst er niveauet 98 pct. pga. produktivitetskra-vet. Afregningen mellem regionerne for behandlinger er tilsvarende 100 (98) pct. – og afregningen er iden-tisk uanset om behandlingen på et offentligt sygehus i den anden region sker som følge af reglerne for fritsygehusvalg eller via henvisning som samarbejdssygehus for regionen.Behandlingen på private sygehuse varierer derimod, afhængigt af hvilke (pris)aftaler der ligger til grund.Gennemsnitligt udgør afregningen ca. 95 pct. af DRG-taksten. Men det gennemsnit dækker over afregningaf behandling som følge af udbud, afregning som følge af aftale om samarbejdssygehus eller afregningsom følge af status som aftalesygehus under reglerne for udvidet frit valg. [kan man sondre på den mådemellem private samarbejdssygehuse og private aftalesygehuse – eller er det samme ’grundlag’?].Uanset hvilken pris den enkelte region har aftalt med den private leverandør, sker afregningen mellem sta-ten og regionen med 100 (98) pct. af DRG. Der sker dermed i praksis en lille (gennemsnitlig) overkompen-sation af regionerne for aktivitet der overlades til private aktører, herunder som følge af udvidet frit valg.Generelt vurderes imidlertid, at den regionale marginalomkostning er noget lavere end 95 pct. DRG, og atdet regionale incitament dermed samlet set er at holde aktiviteten in-house.Samlet peger den økonomiske konstruktion på en incitamentsstruktur, hvor regionerne har et stærkt inci-tament til at holde aktiviteten in house, mens incitamentet for at afsøge andre offentlige muligheder udenfor regionen, herunder via etablering af en samarbejdsaftale, frem for en privat aktør er fraværende. Det erdog ud fra en gennemsnitsbetragtning. Afregningen med 100 pct. DRG mellem stat og region åbner mu-lighed for en betydelig økonomisk fordel, hvis der fx via udbud kan sikres meget lave priser på bestemtediagnoser hos de private aktører.
2.5 Udbud af sygehusbehandlingSundhedslovgivningen begrænser ikke regionernes mulighed for at indgå aftaler med private leverandørerom levering af sygehusbehandling, herunder også for aktivitet, der ikke er omfattet af reglerne for det ud-videde frie sygehusvalg eller reglerne for inddragelsen af private sygehuse under suspensionen af det ud-videde frie sygehusvalg.Indgåelse af aftale mellem en offentlig bestiller og privat leverandør kan ske efter afholdelsen af en ud-budsrunde. Dette indebærer, at den finansierende tredjepart sætter en behandlingskontrakt i udbud. Sy-gehusene kan herefter konkurrere om at vinde kontrakten. Dette kan eksempelvis indebære en garanti foren given mængde aktivitet eller forpligtelsen til at varetage den pågældende behandlingsform i en nærme-re fastsat tidsperiode.Ved brug af udbud kan der nås en markedsfastsat pris, der afspejler de forpligtelser, der knytter sig til denudbudte opgave. Samtidig vil der generelt kunne tages hensyn til forskelle i rammevilkårene for offentligeog private sygehuse. Der kan desuden stilles saglige og objektive krav som f.eks. en efterlevelse af mak-simal ventetid efter henvisning eller konkrete kvalitetskrav, som tilbudsgivere skal leve op til for at komme ibetragtning til at vinde udbuddet.[Evt. flere eksempler]
25
2.5.1 Regler for udbudEn region kan som nævnt indgå overenskomst med eller på anden måde benytte private institutioner somled i løsningen af sine sygehusopgaver, jf. sundhedsloven § 75, stk. 2. En region kan således indgå aftalerom køb af sygehusbehandling hos private sygehuse, klinikker m.v. i ind og udland. To eller flere regionervil også kunne gå sammen om at indgå sådanne aftaler. Aftaler med private sygehuse må imidlertid i alletilfælde ske under iagttagelse af udbudsreglerne.Regionernes indkøb af sygehusbehandlinger er omfattet af udbudsdirektivets bilag II B (jf. nedenfor), hvil-ket betyder, at de ikke skal i egentlige udbud, men at udgangspunktet er, at alene udbudsdirektivets artikel23 om tekniske specifikationer og artikel 35, stk. 4, om offentliggørelse af kontraktens indgåelse skal iagt-tages.Bilag B ydelserSundhedsydelser hører til de såkaldte Bilag B-ydelser, som offentlige myndigheder ikke er forpligtet til atsætte i udbud, jf. bilag II b til udbudsdirektivet. Ved udbud af Bilag B ydelser skal den offentlige myndigheddog selvsagt respektere EF-traktatens principper. Myndigheden skal endvidere følge direktivernes be-stemmelser om, hvordan en udbudt opgave skal beskrives og foretage indberetning vedr. indgåede kon-trakter.Tilbudsgivere skal alene bedømmes på baggrund af de på forhånd fastsatte objektive kriterier og have ligeadgang til information, herunder skal alle spørgsmål og svar mellem udbyder og tilbudsgiver være i skriftligform og sendes til alle tilbudsgivere.Der gælder annonceringspligt for udbud, men det er uklart, hvor vidtrækkende denne pligt er, f.eks. i for-hold til at annoncere eventuelle udbud i udlandet,jf. boks 4Boks 2.4. Regler om udbud af Bilag B ydelser.Bilag B-ydelser er de ydelser, der er oplistet i bilag II b til udbudsdirektivet.Bilaget omfatter ydelser som: hotel- og restaurationsvirksomhed, jernbanetransport, juridiske tjeneste-ydelser, personaleudvælgelse, efterforsknings og sikkerhedstjenesteydelser, undervisning, sundheds- ogsociale ydelser, fritids-, sports- og kulturelle aktiviteter. I bilaget henvises til ydelsernes præcise CPV ko-der.Udbud af bilag B-ydelser er undtaget fra udbudsdirektivets detaljerede procedureforskrifter. Det betydernavnlig, at en udbyderikkevil være forpligtet til at anvende en bestemt udbudsform, til at offentliggøreudbuddet i EU-Tidende eller til at iagttage bestemte frister.Udbud af en bilag B-ydelseskalrespektere EF-traktatens principper, navnlig principperne om gennem-sigtighed, ligebehandling og proportionalitet (jf. nedenstående). Derudover gælder for ydelser af dennekarakter direktivernes bestemmelser om, hvorledes en udbudt opgave skal beskrives i form af tekniskespecifikationer, og om indberetning af indgåede kontrakter.Det er endnu ikke afklaret i praksis, hvilke præcise forpligtelser EF-Traktatens gennemsigtighedsprincipindebærer i forhold til offentlige kontrakter. Det er navnlig uklart, om der eksisterer en forpligtelse til forud-gående at annoncere – det være sig internationalt, nationalt eller lokalt - med henblik på en form for ud-bud af opgaven, eller om en offentlig ordregiver i nogle tilfælde kan indgå aftale ved blot at henvende sigtil enkelte eller en enkelt aktør på markedet. Disse spørgsmål er rejst for EF-Domstolen i en række sager,som verserer for øjeblikket.Konkurrencestyrelsen anbefaler, at udbud af bilag B-ydelser annonceres i et eller flere medier, der dæk-ker markedet, eksempelvis i UdbudsAvisen.Kilde: Konkurrencestyrelsen: http://www.ks.dk/udbudsomraadet/spoergsmaal-amp-svar/
26
Det vil i forbindelse med udbuddet f.eks. være muligt at stille krav om, at sygehusydelserne skal produce-res i Danmark eller sikre borgerne behandling indenfor en vis maksimal afstand fra deres bopæl. Dissekrav må dog ikke være udformet på en sådan måde, at de sigter på at forhindre udenlandske leverandøreri at få fodfæste på det danske marked.Gennemsigtighedskrav ved udbudA) Såfremt der er tale om ydelser, hvis værdi er under kr. 500.000,-, og som ikke har en klar grænseover-skridende interesse, gælder hverken tilbudsloven eller det af EF-Domstolen udviklede princip om gennem-sigtighed/konkurrenceudsættelse.Regionerne er dog i sådanne situationer - som enhver anden forvaltningsmyndighed - underlagt grund-læggende nationale forvaltningsprincipper, herunder en pligt til ligebehandling, en pligt til forsvarlig øko-nomisk forvaltning samt forbuddet mod magtfordrejning.B) Såfremt indkøbets værdi overstiger kr. 500.000,-, men ikke har en klar grænseoverskridende interesseskal tilbudslovens regler om annoncering m.v. følges.C) Hvis ydelsen har en klar grænseoverskridende interesse - uanset værdien af indkøbet - følger det afEF-Domstolens praksis om gennemsigtighedsforpligtelsen, at en virksomhed i en anden medlemsstat skalhave adgang til de nødvendige oplysninger vedrørende kontrakten, før denne tildeles, således at den harmulighed for at tilkendegive sin interesse i at opnå tildeling af kontrakten, jf. sag C-231/03, Coname. Medandre ord skal ydelsen konkurrenceudsættes, ligesom EF-Traktatens almindelige principper om gennem-sigtighed, ikke-diskrimination, ligebehandling og proportionalitet skal iagttages. Der henvises endvidereher til Kommissionens fortolkningsmeddelelse af 1. august 2006. Såfremt ydelsen også har en værdi overkr. 500.000,-, skal tilbudslovens regler tillige overholdes.Hvorvidt den pågældende ydelse har en klar grænseoverskridende interesse må bero på en konkret vur-dering, som det påhviler den enkelte region at foretage.Eksempler på generelle udbudRegionerne har kun i begrænset omfang benyttet sig af muligheden for at sende den generelle sygehusak-tivitet i udbud. Et eksempel er dog Region Midtjyllands aftale med det svenske firma Capio om leveringenaf op til 25.000 mammografiscreeninger,jf. boks 2.5.Boks 2.5. Udbud af generel sygehusaktivitet i Region MidtjyllandRegion Midtjylland indgik i januar 2008 aftale med det svenske selskab Capio Diagnostik om leveringenaf op til 25.000 mammografiscreeninger. Aftalen blev indgået efter afholdelsen af et EU-udbud.Kontrakten indebærer, at Capio Diagnostik etablerer en screeningsenhed med 3 mammografiapparaterved det nedlagte Kjellerup Sygehus i Region Midtjylland. Samtidig står Capio for at sikre tilstrækkeligtpersonale til løsningen af opgaven.Ifølge regionen har man gennem udbuddet opnået en pris pr. undersøgelse svarende til halvdelen af denoffentlige DRG-takst.Kilde Region Midtjylland
27
[Evt. flere eksempler: jf. snak om hjerteudbud i Varde – hvis udbud reelt er tilfældet vil dette kunne brugetsom case, hvis vi kan få info herom]
2.64 Sygehusopgaver hos privatpraktiserende speciallægerRegionerne har ligeledes mulighed for at købe sundhedsydelser i praksissektoren. Praksissektoren er så-ledes på flere områder med til at aflaste sygehusvæsenet.Det drejer sig bl.a. om ….[Oversigt fra SST med substitutionsydelser]For så vidt angår øjenlægehjælp, ørelægehjælp og hudlægehjælp varetages langt den største del af densamlede behandling dog i praksissektoren.1
Formateret:Fremhævning
Der er således generelt et overlap mellem opgavevaretagelsen på sygehuse og hos praktiserende special-læger.Overlappet mellem praktiserende speciallæger og sygehussektoren betyder, at der tidligere er blevet ud-arbejdet etiske retningslinjer for praktiserende speciallægers beskæftigelse ved siden af overenskomsten.De er rettet mod at sikre, at overlappet mellem sygehussektoren og praksissektoren ikke fører til uhen-sigtsmæssigheder for borgerne eller det offentlige, jf. boks 2.6.Boks 2.6 Uddrag af etiske retningslinjer for praktiserende speciallægers beskæftigelse ved sidenaf overenskomsten (2004)
1.
Fuldtidspraktiserende speciallæger har som udgangspunkt deres primære beskæftigelse indenfor sygesikringsoverenskomsten.
Formateret:Punktopstilling
2.
En specifik ydelse bør som udgangspunkt, såfremt den findes inden for sygesikringsoverens-komsten, leveres inden for overenskomsten.
3.
Fuldtidspraktiserende speciallæger skal som udgangspunkt levere en mængde og en bredde afydelser i sygesikringsregi, der sikrer optimal speciallægebetjening og lever op til normal sygesik-ringsomsætning defineret i relation til gennemsnittet inden for det pågældende speciale.
4.
Speciallægens beskæftigelse ved siden af sygesikringsopgaverne bør således hverken havetidsmæssige eller indholdsmæssige konsekvenser for udøvelsen af opgaver i sygesikringsregi.
5.
Speciallægen og dennes personale bør ved vejledning og informering af patienter sikre, at derikke opstår en interessekonflikt mellem på den ene side arbejdet i sygesikringsregi og på denanden side speciallægens eventuelle økonomiske interesser og beskæftigelse uden for sygesik-ringsregi.
6.
…
Af punkt 2 i retningslinjerne fremgår, at speciallæger som udgangspunkt skal levere en ydelse inden foroverenskomsten, hvis den findes der. Hermed søges at undgå, at speciallægen ’shopper’ mellem sektorerog vælger at levere en given ydelse, hvor ydelsen honoreres bedst. Dette kan være problematisk i relationtil udbud af sygehusydelser, der også varetages i speciallægepraksis. Her kan det eventuelt være en for-del, at praktiserende speciallæger evt. i en sammenslutning byder på en given opgave.
1
Amtsrådsforeningen (2001), Sygesikringsområdet: Strategi & analyse, s. 52.
28
I den forbindelse er der et generelt princip om, at beskæftigelse ved siden af overenskomstopgaven ikkebør have tidsmæssige eller indholdsmæssige konsekvenser for arbejdet under overenskomsten. I forlæn-gelse af punkt 4 i retningslinierne er det således anført i overenskomstens § 56:”Speciallægers beskæftigelse ved siden af overenskomstopgaverne bør ikke have hverken tidsmæssigeeller indholdsmæssige konsekvenser for udøvelsen af opgaver under overenskomsten. Der henvises i denforbindelse til de Etiske retningslinjer, og det skal understreges, at fuldtidspraktiserende speciallæger harderes primære beskæftigelse inden for overenskomst om speciallægehjælp.”Praksissektoren består af private erhvervsdrivende, som driver virksomhed efter en overenskomst med detoffentlige (Regionernes Lønnings- og Takstnævn). Overenskomsten fungerer som en rammekontrakt, derfastlægger en række krav og regler, herunder for honorering og ydelsessortiment. Den seneste overens-komst om speciallægehjælp mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn og Foreningen af Speciallægertrådte i kraft den 1. april 2008.Antal privat praktiserende speciallægerI sektoren indgår en lang række autoriserede faggrupper af forskellig størrelse og med varierende grad afspecialisering, herunder alment praktiserende læger, praktiserende speciallæger, fysioterapeuter, tandlæ-ger, tandplejere og psykologer. De praktiserende speciallæger indenfor disse specialer udgør godt 40 pct.af det samlede antal. I alt var der 1.087 praktiserende speciallæger i 2007.Regionerne har flere frihedsgrader i tilrettelæggelsen af serviceniveau og dækning af praktiserende speci-allæger, når man sammenligner med alment praktiserende læger. Der er fx ikke fastsat specifikke grænserfor antallet af praktiserende speciallæger per sikrede.Der kan konstateres ganske stor variation i de enkelte regioners tilrettelæggelse af sundhedsvæsenet medpraktiserende speciallæger. Der er således omkring 3.700 borgere per. praktiserende speciallæge (fuldtid-sekvivalent) i Region Hovedstaden mod ca. 9.200 i Region Nordjylland, jf. bilagstabel 4. Samlet set er der827 speciallæger med fuldtidspraksis, 213 med deltidspraksis og 42 med overlægepraksis. Det må anta-ges, at størstedelen af de deltidspraktiserende speciallæger samt dem med tre-timers praksis samtidig harbeskæftigelse i sygehusvæsenet.2.6.1 Forholdet mellem sygehusopgaver og opgaver under sygesikringenGenerelt er der et overlap mellem opgavevaretagelsen på sygehuse og hos praktiserende speciallæger.[Det gælder især… uddybes]. For så vidt angår øjenlægehjælp, ørelægehjælp og hudlægehjælp varetageslangt den største del af den samlede behandling dog i praksissektoren.2
Formateret:Skrifttype: Kursiv
Kommentar [LLT11]:Passer ikkemed tallet i næste afsnit: 827+213+42=1.082
Kommentar [LLT12]:Mangler.
Overlappet mellem praktiserende speciallæger og sygehussektoren betyder, at der tidligere er blevet ud-arbejdet etiske retningslinjer for praktiserende speciallægers beskæftigelse ved siden af overenskomsten.De er rettet mod at sikre, at overlappet mellem sygehussektoren og praksissektoren ikke fører til uhen-sigtsmæssigheder for borgerne eller det offentlige, jf. boks 2.6.Boks 2.6 Uddrag af etiske retningslinjer for praktiserende speciallægers beskæftigelse ved sidenaf overenskomsten (2004)
1.Fuldtidspraktiserende speciallæger har som udgangspunkt deres primære beskæftigelse inden for2
Formateret:Punktopstilling
Amtsrådsforeningen (2001), Sygesikringsområdet: Strategi & analyse, s. 52.
29
sygesikringsoverenskomsten.2.En specifik ydelse bør som udgangspunkt, såfremt den findes inden for sygesikringsoverenskom-sten, leveres inden for overenskomsten.3.Fuldtidspraktiserende speciallæger skal som udgangspunkt levere en mængde og en bredde afydelser i sygesikringsregi, der sikrer optimal speciallægebetjening og lever op til normal sygesik-ringsomsætning defineret i relation til gennemsnittet inden for det pågældende speciale.4.Speciallægens beskæftigelse ved siden af sygesikringsopgaverne bør således hverken have tids-mæssige eller indholdsmæssige konsekvenser for udøvelsen af opgaver i sygesikringsregi.5.Speciallægen og dennes personale bør ved vejledning og informering af patienter sikre, at der ikkeopstår en interessekonflikt mellem på den ene side arbejdet i sygesikringsregi og på den andenside speciallægens eventuelle økonomiske interesser og beskæftigelse uden for sygesikrings-regi.6.…
Af punkt 2 i retningslinjerne fremgår, at speciallæger som udgangspunkt skal levere en ydelse inden foroverenskomsten, hvis den findes der. Hermed søges at undgå, at speciallægen ’shopper’ mellem sektorerog vælger at levere en given ydelse, hvor ydelsen honoreres bedst. Dette kan være problematisk i relationtil udbud af sygehusydelser, der også varetages i speciallægepraksis. Her kan det eventuelt være en for-del, at praktiserende speciallæger evt. i en sammenslutning byder på en given opgave.I den forbindelse er der et generelt princip om, at beskæftigelse ved siden af overenskomstopgaven ikkebør have tidsmæssige eller indholdsmæssige konsekvenser for arbejdet under overenskomsten. I forlæn-gelse af punkt 4 i retningslinierne er det således anført i overenskomstens § 56:”Speciallægers beskæftigelse ved siden af overenskomstopgaverne bør ikke have hverken tidsmæssigeeller indholdsmæssige konsekvenser for udøvelsen af opgaver under overenskomsten. Der henvises i denforbindelse til de Etiske retningslinjer, og det skal understreges, at fuldtidspraktiserende speciallæger harderes primære beskæftigelse inden for overenskomst om speciallægehjælp.”2.4.1 OverenskomstPraksissektoren består af private erhvervsdrivende, som driver virksomhed efter en overenskomst medRegionernes Lønnings- og Takstnævn. Overenskomsten fungerer som en rammekontrakt, der fastlæggeren række krav og regler, herunder for honorering og ydelsessortiment. Den seneste overenskomst omspeciallægehjælp mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn og Foreningen af Speciallæger trådte ikraft den 1. april 2008.Sygesikringstakster[Afsnit om honorar]Der anvendes sygesikringstakster til afregning med praktiserende speciallæger, der har indgået kontraktmed det offentlige under overenskomsten mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn og Foreningen afSpeciallæger. Takstniveauet fastlægges på baggrund af forhandling. Der afregnes for samtlige ydelser,Sygesikringstaksterne og DRG-taksterne vil have overlappende dækningsområde i de tilfælde, hvor deprivatpraktiserende læger udfører opgaver, der også udføres på sygehuset. Sygesikringstakster og DRG-taksterne er dog ikke umiddelbart sammenlignelige, idet der ikke anvendes samme klassifikationssyste-mer.Formateret:Ikke Fremhævning
30
DRG-systemet anvender en række klassifikationssystemer, som følger internationale standarder for do-kumentation af diagnoser (hvad er ”problemet”) og procedurer (”hvad” er blevet gjort), hvorimod sygesik-ringssystem alene er et afregningssystem, hvor der til formålet er oprettet et kodesystem.Der findes for nærværende ikke en udtømmende oversættelsesliste, således at den samme type ydelseumiddelbart kan knyttes mellem de to systemer. I den konkrete situation kan der dog knyttes bro mellemsygesikringstaksten og ydelseskoder i sygehusregi. Eksempelvis har taksterne under det udvidede frie sy-gehusvalg typisk på øjenområdet taget udgangspunkt i sygesikringstakstern, jf. tabel x.x.[Tabel med oversigt over udvalgte takster under sygesikring, DRG/DAGS, aftaletakst]Formateret:Skrifttype: Ikke KursivFormateret:Skrifttype: Ikke Fed,KursivFormateret:Skrifttype: Ikke Fed,Kursiv
2.6.2KnækgrænsertaksterDer er i overenskomstenFuldtidspraktiserende speciallægers potentielle omsætning påvirkes af fastsatensåkaldt knækgrænsefor fuldtidspraktiserende speciallægers omsætning.Såfremt omsætningen overskri-der denne knækgrænse inden for et år, reduceres lægens honorering med 40 pct..Knækgrænserne tager udgangspunkt i en betragtning om, at de marginale omkostninger ved produktion afen given ydelse er lavere end den gennemsnitlige omkostning ved at producere ydelsen. Det skyldes, atpraksis har en række udgifter, der er uafhængige af antallet af ydelser, der produceres. Der er således engrad af stordriftsfordele i praksis, og gevinsterne deles med det offentlige ved, at praksis kun modtager 60pct. af honoraret for ydelser, når omsætningen overstiger knækgrænsen. Speciallægernes incitament til atproducere ydelser ud over knækgrænsen afhænger således af de konkrete marginale omkostninger ved atproducere en given ydelse.
I 2008 varierede knækgrænserne for praktiserende speciallæger fra 2,7 mio kr. for læger med speciale ineurologi og biokemi og godt 4 mio kr. for læger med speciale i kirurgi, jf. tabel 2.2.
Tabel 2.23. Praktiserende speciallægers knækgrænser per 1. oktober 2008SpecialeAnæstesiologiBørne- og ungdomspsykiatriDermato-venerologiGynækologi og obstetrikIntern MedicinKirurgiKlinisk biokemiNeurologiOrtopædisk kirurgiPlastikkirurgiPsykiatriPædiatriReumatologiØjenlægehjælpØrelægehjælpKnækgrænse3.608.846 kr.2.669.561 kr.3.941.695 kr.3.403.083 kr.3.135.842 kr.4.047.681 kr.2.669.561 kr.2.669.561 kr.3.968.162 kr.3.477.436 kr.2.973.307 kr.2.777.588 kr.2.861.907 kr.3.403.083 kr.3.812.026 kr.
31
Kilde: Forening af Speciallæger.Note: Der er ikke fastsat knækgrænser for specialerne diagnostisk radiologi og patologi.
Knækgrænserne tager udgangspunkt i en betragtning om, at de marginale omkostninger ved produktion afen given ydelse er lavere end den gennemsnitlige omkostning ved at producere ydelsen. Det skyldes, atpraksis har en række udgifter, der er uafhængige af antallet af ydelser, der produceres. Der er således engrad af stordriftsfordele i praksis, og gevinsterne deles med det offentlige ved, at praksis kun modtager 60pct. af honoraret for ydelser, når omsætningen overstiger knækgrænsen.Speciallægernes incitament til atproducere ydelser ud over knækgrænsen afhænger således af de konkrete marginale omkostninger ved atproducere en given ydelse.Takster under det udvidede frie sygehusvalgVed udbud af sygehusydelser, som også foretages af praktiserede speciallæger, bør det sikres, at der ikkegives incitament til, at det undlades at udbyde en ydelse i praksis for i stedet at levere den under et udbudmed en bedre honorering.Tilbud bør derfor vurderes i forhold til, om den marginale produktion af disseydelser i praksissektoren sker over eller under knækgrænsen i det relevante speciale.Formateret:Skrifttype: Kursiv
[Rasmus tal? Omsætning mv….Knæktakster..Afventer bidrag fra Danske Regioner…]
Formateret:Fremhævning
[Matrikelanalyse]Det anbefales, at der fremover arbejdes for, at sygesikringstaksterne og taksterne i DRG-systemet ensret-tes, så eventuelle incitamenter til at skifte mellem de to afregningssystemer reduceres.Kommentar [LLT13]:Behov for monito-rering? Opfølgning?
32
2.7. Kvalitetssikring på private sygehuse2.7.1. Sikring af fagligt bæredygtige enhederSikring af høj kvalitet i behandlingen er blandt andet betinget af, at der sikres en faglig bæredygtighed. Envæsentlig forudsætning for at sikre den nødvendige kvalitet er således, at den enkelte læge og organisato-riske enhed opbygger et tilstrækkeligt patientunderlag og -volumen for, at personalet kan fastholde en ruti-ne og erfaring inden for det pågældende område, der kan bidrage til at sikre høj kvalitet i behandlingen.De private sygehuse er i dag kendetegnet ved mange forholdsvis små enheder med en beskeden aktivitetog omsætning, jf. kapitel 3. Samtidig er disse typer af private sygehuse og -klinikker karakteriseret ved, atde udfører en række forholdsvis enkle opgaver på basisniveau. Derved falder opgaverne uden for de krav,der af Sundhedsstyrelsen stilles til de sygehuse – offentlige såvel som private – der udfører specialiseredesygehusopgaver, jf. næste afsnit.Dette indebærer, at det private sygehus ved behandlinger på basisniveau alene er bundet af de krav, derfastsættes til sygehusets læger gennem autorisationsloven. Der kan dermed ikke stilles krav om eksem-pelvis en vis patientvolumen som forudsætning for, at det pågældende private sygehus kan varetage op-gaver for det offentlige.Dette kan dog omvendt skabe en potentiel risiko for, at de kvalitetsmæssige fordele ved specialisering ikkeindhøstes tilstrækkeligt i det omfang, der ikke opbygges den nødvendige volumen for de enkelte behand-linger på de private sygehuse. . En styrkelse af den faglige bæredygtighed vil derfor kunne ske ved, at denprivate behandling samles på færre og større enheder, hvorved den enkelte enheds patientunderlag styr-kes. Ved indretningen af en ny model for fastsættelse af vilkår for afregning mv. for de private sygehusekan der derfor lægges vægt på at en øget volumen kan styrke de private sygehuses faglige bæredygtig-hed.2.7.2. Krav til private sygehuse i forbindelse med varetagelse af specialiserede opgaverSundhedsstyrelsen fastsætter hvilke funktioner der i sygehusvæsenet betegnes specialfunktioner (regions-funktioner og højt specialiserede funktioner) samt krav til varetagelsen af specialfunktioner og hvilke kon-krete sygehuse, der må varetage funktionerne, både hvad angår offentlige og private sygehuse.I forhold til offentligt finansieret aktivitet forekommer det naturligt, at det kvalitetsniveau, der tilbydes af deprivate sygehuse, som det offentlige har indgået aftale med og betaler behandling på, i det væsentlige le-ver op til de samme kvalitetsstandarder som de offentlige sygehuse – ikke mindst, når det gælder de spe-cialiserede funktioner, der er karakteriseret ved deres kompleksitet, sjældenhed og ressourceforbrug.Det kræverikke,at alle de krav og forpligtelser, der stilles til det offentlige sygehus, også opfyldes af deprivate sygehuse. Det vil f.eks. ikke i alle tilfælde være rimeligt at stille samme krav vedr. uddannelse, ud-vikling og forskning, vedr. vurdering af nye ydelser, vedr. forsyningspligt m.m.Derimod bør det kræves, at de private sygehuse opfylder samme krav som de offentlige vedr.kernen af desundhedsfaglige kvalitetskrav,der vil blive stillet, herunder også gælde private sygehuse, som det offentli-ge indgår aftale med under det udvidede frie valg.
33
Dette indebærer, at Sundhedsstyrelsen som betingelse for at anbefale Danske Regioner at indgå aftaleom udvidet frit valg til en specialiseret funktion på et privat sygehus må specificere, hvilke af de krav derpå de offentlige sygehuse stilles til den pågældende funktion, der også gælder de private, og vurdere omde er opfyldt på det konkrete private sygehus.Det vil være krav, derdirekteknytter sig til den kliniske kvalitet, f.eks. at den ansvarlige kirurg ved bestem-te operationer skal have en nærmere defineret ekspertise eller erfaring, at der er adgang på stedet til in-tensiv terapi på et specificeret niveau, at behandlingsteamet rummer den fornødne ekspertise i form aff.eks. anæstesi på et specificeret niveau o.s.v. Derimod bør f.eks. håndfaste krav til et bestemt antal be-handlede patienter pr. år ikke stilles under det udvidede frie valg. Det må evt. erstattes af andre relevantekrav til teamet, f.eks. den ansvarlige operatørs og andre nøglepersoners årlige rutine. Nogle af kravenekan eventuelt – ligesom på offentlige sygehuse – opfyldes gennem aftalt samarbejde med et offentligt sy-gehus.
34
3. Offentligt finansieret aktivitetpå private sygehuse
Kapitlet belyser omfanget af offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse. Dette vil både dække foraktivitet som følge af aftaler under det udvidede frie sygehusvalg og aktivitet som følge af, at en region harvalgt at sende sygehusopgaver i udbud.Opgørelse af de private sygehuses aktivitet er dog forbundet medusikkerheder, jf. boks 3.1. Kapitlets konklusioner skal således ses i lyset af disse usikkerheder.Boks X. Opgørelser af offentligt finansieret aktivitet på private sygehuseDe private sygehuse er forpligtet til at indberette den del af deres aktivitet, der finansieres af det offentli-ge, til de centrale registre i sundhedsstyrelsen, Dette gør det muligt at opgøre den offentligt finansieredeaktivitet på de private sygehuse på baggrund af de centrale registre. Som følge af indberetningssyste-mets indretning er sådanne opgørelse dog forbundet med usikkerheder.For det førstegør indberetningssystemet det ikke muligt at adskille udgifter og aktivitet, der kan henførestil det udvidede frie sygehusvalg fra udgifter og aktivitet, der skyldes øvrige aftaler om køb af ”almindelig”kapacitet hos de private sygehuse. Det kan eksempelvis nævnes, at Region Syddanmark har videreførten tidligere aftale mellem Ribe Amt og Hjertecenter Varde om varetagelse af en del af aktiviteten på hjer-teområdet. Aktivitet som følge af aftalen optræder derfor i denne rapport, som en del af den offentlige fi-nansierede aktivitet ved private sygehuse.For det andeter den offentligt finansierede aktivitet på private sygehuse i den centrale registre opgjortsom produktionsværdien af ydelser leveret til det offentlige sygehusvæsen opgjort ved de offentlige DRG-takster. Den anførte aktivitet for de private sygehuse vil således afvige fra de private sygehuses faktiskesalg i det omfang afregningspriserne afviger fra DRG-taksten.Der må derfor tages forbehold for disse usikkerheder i rapportens konklusioner.De private sygehuse har ved indberetning af aktivitet til Sundhedsstyrelsen mulighed for at angive, at derer tale om behandling af en fritvalgspatient, men det er i dag frivilligt.Det anbefales, at dette ændres, så de private sygehuse fremover erforpligtettil at angive, at der er taleom offentligt finansieret aktivitet som følge af det udvidede frie sygehusvalg. Det bør desuden overvejes,hvordan det ved de private sygehuses indberetning kan sikres en højere grad af sammenlignelighed medde offentlige sygehuses indberetning af aktivitet.Kommentar [LLT14]:Flyttes til desamlede anbfalinger.
3.1. SammenfatningAnalysens hovedresultater sammenfattes i nedenstående punkter.
Kommentar [LLT15]:Afventer. Skalses i sammenhæng med ”historien” fra ifredags.
35
•
2,5 pct. af den samlede offentlige finansierede sygehusaktivitet udføres af private sygehuseoStørste andel i Nordjylland, hvor godt 3,5 pct. bliver udført af de privateoLavest i Syddanmark, hvor ca. 1,6 pct. foregår på de private sygehuse
•
Størst andel af den samlede offentlige finansierede sygehuse aktivitet foregår i forbindelse medsygdomme i bevægapparatet, samt i forbindelse med stofskifte sygedomme.oKnap 10 pct. af alt behandling i forbindelse med sygdomme i bevægapparatet udføres afde private sygehuse.oLigeledes foregår ca. 10 pct. af alt behandling i forbindelse med endokrine, ernærings- ogstofskiftesygdomme.
•
Ca. 60 pct. af væksten fra 2007 til 2008 kan henføres til ganske få behandlingstyper.Knæ, hofte og diskosprolaps samt fedmeoperationer tegner sig for næsten 60 pct. af densamlede vækst fra 2007 til 2008
•
Stor regional forskel på hvor stor en andel af en bestemt behandling som foregår ved private sy-gehuseo66 pct. af næseoperatoner i Region Hovedstaden udføres på et privat sygehuseoI region Syddanmark udgør andelen 4 pct.o67 pct. af visse typer rygbehandlinger udføres af private sygehuse i Region SjællandoI region Syddanmark udgør andelen ca. 16 pct.
•
Variationen i forbruget på kommune niveau afhænger at umiddelbar tilgængelighed af et privattilbudoStor andel af forbrug for borgere fra hhv. Varde kommune og Rebil Kommun benytter pri-vat sygehus (Rehab Varde samt Hjertecenter Varde og Skørping Privat hospital er be-liggende i disse kommuner.)oStor set ingen krydser Storebælt for at benytte det udvidede frie sygehusvalg
•
Den private kapacitet er kendetegnet ved mange små og få store sygehuse.o20 største sygehuse udfører 80 pct. af aktivitetoAlene de 6 største private sygehuse udfører ca. halvdelen af aktiviteten
•
Hovedparten af de private sygehuse har stor grad af specialisering, med stor koncentration af ak-tiviteten inden for samme sygdomsområde.
Det anbefales, at kravene til de private sygehuses indberetning til de centrale registre ændres, så de priva-te sygehuse fremover erforpligtettil at angive, at der er tale om offentligt finansieret aktivitet som følge afdet udvidede frie sygehusvalg. Det bør desuden overvejes, hvordan det ved de private sygehuses indbe-retning kan sikres en højere grad af sammenlignelighed med de offentlige sygehuses indberetning af akti-vitet.Kommentar [LLT16]:Står pudsigt – skalstå som en del af den samlede historie oganbefalinger
3.2. Kortlægning af leverandørsiden3.2.1 Aftaler under det udvidede frie sygehusvalgAntallet af aftaler mellem Danske Regioner og de private sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg erfra 2007 til 2008 steget fra 854 til 1.142, jf. tabel 3.1. Dette svarer til en stigning i perioden på 33,7 pct.Stigningen har især fundet sted for aftaler indenfor kategorien behandling og pleje, hvor der fra 2007 til2008 er indgået aftaler på 15 nye områder, herunder 47 aftaler vedrørende bevægeapparatet og 21 aftalervedrørende hud og underhud.Tabel 3.1. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg20072008Ændring,pct.
36
Klassifikation af operationerKA - Operationer på nervesystemetKB - Operationer på endokrine organerKC - Operationer på øje og øjenomgivelserKD - Operationer på øre, næse og strubehovedKE - Op. på læber, tænder, kæber, mund og svælgKF - Op. på hjerte og store intrator. karKG - Op. på åndedrætsorganer, brystkasse, mediastinum, diafragmaKH - Operationer på brystKJ - Op. på fordøjelsesorganer og miltKK - Op. på urinveje, mandlige kønsorganer og retroper. vævKL - Operationer på kvindelige kønsorganerKM - Obstetriske operationerKN - Operationer på bevægeapparatetKP - Op. på perifere kar og lymfesystemKQ - Operationer på hud og underhudKT - Mindre kirurgiske procedurerKU - Endoskopier genn. naturlige og kunstige legemsåbningerKY - Udtagninger af væv til transplantationKZ - Tillægskoder til specifikation af op.B - Behandlings- og plejeklassifikationBA - NervesystemetBB - Det endokrine system og metaboliske lidelserBC - Øje og øjenomgivelserBD - Øre, næse, hals, strube og ansigtBE - Mundhule og svælgBF - Hjerte og store karBG - Brysthule, lunger og respirationBH - MammaBI - Mave-tarmkanalBJ - Nyrer, urinveje og kønsorganerBK - Graviditet og fødselBL - BevægeapparatetBM - Perifere kredsløb og lymfesystemBN - Hud og underhudBO - Blod, blodd. organer, lymfatisk væv, væskebalance, kredsløbBP - Medikamentel beh. af infektionssygdomme, immunisering mm.BT - Daglig livsførelseBU - Kost og ernæringBV - Kommunikation og generelle pædagogiske interventionerBW - Behandling og andre procedurer af generel karakterBX - Interventioner uden specifikationBZ - Tillægskoder til Behandlings- og PlejeklassifikationenU - Klassifikation af undersøgelserUX - Radiologiske procedurerUC - Elektroneuronografi (ENG) og elektromyografi (EMG)69099943,5-830830100000000000000000122495610021804722133221881112,5-83,3-40,0----------------50,0-33,34988251411039454623058497372547060983565023424850331724884856710127,76,78,743,5-24,1-2,015,118,124,142,9-22,412,51,29,822,0100,0
37
UWW - Andre procedurer i forbindelse med undersøgelsesmaterialeDanske Regioners forløbskoderXYAftaler i altKilde: Sundhedsstyrelsen, www.sygehusvalg.dk
0
1
-
28854
421142
50,033,7
Note: Antallet af aftaler i 2008 er opgjort ved suspensionsperiodens ikrafttræden pr. 9. november 20083.2.2. Geografisk placeringGeografisk koncentrerer aftalerne mellem Danske Regioner og de private sygehuse sig især til Nordsjæl-land samt enkelte områder i Jylland, jf. figur 3.1 på næste side. Borgerne har i disse områder dermed rela-tivt kortere til aftalesygehuse har dermed lettere adgang til at modtage flere typer af behandlinger underdet udvidede frie sygehusvalg.Modsat forholdet det sig for borgere i især Vestsjælland og i Vest- og Nordjylland, hvor der er relativt færreaftaler med de private sygehuse i forhold til indbyggertallet.
38
Figur 3.1. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg pr kommune, pr. 1000 indbyggere
Antal aftaler pr. 1000 indbyggere, pr. kommune0,00[0,01-0,28]]0,28-0,56]]0,56-0,84]]0,84-1,12]]1,12-1,40]HjørringBornholm
FrederikshavnLæsøBrønderslev-Dronninglund
JammerbugtAllerød
Hørsholm
Thisted
Aalborg
Rudersdal
Morsø
RebildVesthimmerland
Furesø
Lyngby-Taarbæk
Gentofte
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
SkiveGlostrupAlbertslundRødovreFrederiksbergKøbenhavn
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
Høje-Taastrup
BrøndbyVallensbækIshøjTårnbyDragørHvidovre
SyddjursHolstebroFavrskovGreve
HerningSilkeborgSkanderborgRingkøbing-SkjernIkast-BrandeOdderHorsensSamsøHedenstedBillundVardeFredericiaBogenseVejenKoldingFanøEsbjergMiddelfartOdenseKertemindeSlagelseNæstvedAssensHaderslevFaaborg-MidtfynNyborgFaxeStevnsSorøRingstedKøgeVejleKalundborgHolbækLejre RoskildeSolrødOdsherredFrederikssundEgedalÅrhusGribskovFrederiksværk-HundestedHillerødHelsingør
Fredensborg
SvendborgTønderAabenraa
Vordingborg
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
Kilde: www.fritsygehusvalg.dk, Danmarks StatistkDer kan ikke umiddelbart konstateres en sammenhæng mellem muligheden for at benytte sig af det udvi-dede frie sygehusvalg og borgernes faktiske forbrug af ordningen. På regionsniveau er borgernes beny-telse af fritvalgsaftalerne størst i de to regioner, hvor antallet af aftaler pr. indbygger er lavest. Dermed erbrugen af de enkelte aftaler relativt højt. jf. figur 3.X.
39
Figur 3.X. Aftaler under og brugen af det udvidede frie sygehusvalg, pr. region
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerTilsvarende kan der heller ikke på kommuneniveau umiddelbart konstateres en sammenhæng mellem an-tallet af fritvalgsaftaler og borgernes brug af ordningen. Brugen af ordningen er således ikke højere i defire kommuner, der har det højeste antal aftaler pr. indbygger i forhold til en række af kommuner, hvor derer færre aftaler i forhold til indbyggertallet, jf. figur 3.X.Figur 3.X. Aftaler under og brugen af det udvidede frie sygehusvalg, pr. kommune
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
40
Langt hovedparten af patienterne, der benytter det udvidede frie sygehusvalg, benytter et tilbud, der udby-des i samme landsdel. Således har kun 2 pct. af dem, der anvendte det udvidede frie sygehusvalg i 2008krydset Storebælt jf. tabel 3.4.Tabel 3.4. Patientvandring mellem landsdelenePlacering af private sygehuseBopælskommuneØst for StorebæltVest for StorebæltKilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Øst for Storebælt982Vest for StorebæltPct. af forbrug i alt.298
3.32. Aktivitet og omsætningDen offentligt finansierede aktivitet på de private sygehuse kan pr. 10. november 2008 opgøres til ca. 1mia. kr. mod knap � mia. kr. i 2007, svarende til en stigning på 32 pct.,jf. tabel 3.2.Tabel 3.2. Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse, mio. kr.2007I alt730,92008(foreløbige tal)965,1Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Da opgørelsen for 2008 ikke omfatter hele året vil den reelle stigning dog være noget større. Stigningenskal bl.a. ses i sammenhæng med konflikten på sundhedsormådet i foråret 2008, og som følge af, at frem-rykningen af det udvidede frie valg fra to til en måned har haft virkning i en større del af 2008 end i 2007.Begge disse forhold har således trukket i retning af, at flere har haft mulighed for at gøre brug af det udvi-dede frie sygehusvalg.Trods den kraftige stigningstakt i aktiviteten står de private sygehuse fortsat for en ganske lille andel afden samlede aktivitet i sygehusvæsenet. I den foreløbige opgørelse for 2008 udgør den offentligt finansie-rede aktivitet på private sygehuse ca. 2,5 pct. af den registrerede produktionsværdi i det offentligt finansie-rede sygehusvæsen. Andelen er øget fra 1,5 pct. i 2007,jf. figur 3.2.-b.Figur 3.2a. Offentligt finansieret aktivitet på pri-vate hhv. i pct. af samlet offentlig finansieret ak-tivitet, 2007Figur 3.2b. Offentligt finansieret aktivitet på pri-vate hhv. i pct. af samlet offentlig finansieretaktivitet, 2008Kommentar [LLT18]:Hellere en ta-bel med andelen tilbage fra 2002.Kommentar [LLT17]:Tal tilbage til2002.
Stigning, pct.(foreløbige tal)32,0
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
41
På tværs af regionerne er der stor forskel på omfanget af den offentligt finansierede aktivitet på private sy-gehuse mv. Region Nordjylland ligger højest med godt 3,5 pct., mens Region Syddanmark ligger lavestmed en andel på kun godt 1,5 pct.,jf. figur 3.6.Figur 3.6. Andel aktivitet på private sygehuse – regionsfordelt
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.På kommuneniveau er der ligeledes, endog endnu større variation i omfanget af den offentligt finansieredeaktivitet på private sygehuse mv. I 2007 blev mere end 5 pct. af den samlede sygehusaktivitet for borgernefra Varde Kommune dækket af private sygehuse, jf. videreført aftale mellem Region Syddanmark og Hjer-tecenter Varde varetagelse af visse hjertebehandlinger. Hvorimod de private sygehuse dækkede under 1pct. af det samlede sygehusforbrug fra en lang række kommuner, jf. figur 3.7a.Det bemærkes, at den private andel af forbruget for en lang række kommuner i Hovedstadsområdet stegmed mere end ét procentpoint fra 2007 til 2008 jf. 3.7a og 3.7b
Figur 3.7a. Privat andel på kommuner - 2007
Figur 3.7b. Privat andel på kommuner - 2008
42
Den private andel (pct.) af de ambulante og stationære udgifter, 20080,00 - 1,001,00 - 2,002,00 - 3,003,00 - 4,004,00 - 5,00HjørringBornholm
5,00 - 6,00FrederikshavnLæsøBrønderslev-Dronninglund
JammerbugtAllerød
Hørsholm
Thisted
Aalborg
Rudersdal
Morsø
RebildVesthimmerlands
Furesø
Lyngby-Taarbæk
Gentofte
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
SkiveGlostrupAlbertslundRødovreFrederiksbergKøbenhavn
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
Høje-Taastrup
BrøndbyVallensbækIshøjTårnbyDragørHvidovre
SyddjursHolstebroFavrskovGreve
HerningSilkeborgSkanderborgRingkøbing-SkjernIkast-BrandeOdderHorsensSamsøHedenstedBillundVardeFredericiaNordfynsVejenKoldingFanøEsbjergMiddelfartOdenseKertemindeSlagelseNæstvedAssensHaderslevFaaborg-MidtfynNyborgFaxeStevnsSorøRingstedKøgeVejleKalundborgHolbækLejre RoskildeSolrødOdsherredFrederikssundEgedalHalsnæsHillerødÅrhusGribskovHelsingør
Fredensborg
SvendborgTønderAabenraa
Vordingborg
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
Formateret:Overskrift 3
3.2.1 Anvendelse af behandling på et privat sygehusTil og med 2008 er ca. 280.000 blevet henvist til offentligt finansieret behandling på et privat sygehus, her-af langt hovedparten som følge af det udvidede frie sygehusvalg, jf. tabel 3.1.Tabel 3.1. Antal patienter henvist til offentligt finansieret behandling på et privat sygehus.2002Patienter5.693200319.656200423.452200531.152200638.187200751.6982008110.211I alt280.049
Kilde: Sundhedsstyrelsen og Danske RegionerNote: 2008-tal er baseret på en foreløbig opgørelse.På landsplan kan der konstateres variation i antallet af borgere, der henvises til behandling på et privat sy-gehus. I 2008 blev muligheden oftest anvendt i de nordjyske kommuner, samt i Nordsjælland. Brugen afordningen var lavest i kommunerne på Fyn og Midt-,,Syd- og Sønderjylland, jf. figur 2.1
43
Figur. 2.1. Anvendelse af offentligt finansieret behandling på private sygehuse
44
Antal udvidet fritvalgsbehandlinger, ambulante og stationære, pr. 1000 indbyggere,20080,00 - 10,0010,00 - 20,0020,00 - 30,0030,00 - 40,00Bornholm
40,00 - 50,0050,00 - 120,00Hjørring
FrederikshavnLæsøBrønderslev-Dronninglund
JammerbugtAllerød
Hørsholm
Thisted
Ålborg
Rudersdal
Morsø
RebildVesthimmerlands
Furesø
Lyngby-Taarbæk
Gentofte
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
SkiveGlostrupAlbertslundRødovreFrederiksbergKøbenhavn
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
Høje-Taastrup
BrøndbyVallensbækIshøjTårnbyDragørHvidovre
SyddjursHolstebroFavrskovGreve
HerningSilkeborgSkanderborgRingkøbing-SkjernIkast-BrandeOdderHorsensSamsøHedenstedBillundVardeFredericiaNordfynsVejenKoldingFanøEsbjergMiddelfartOdenseKertemindeSlagelseNæstvedAssensHaderslevFaaborg-MidtfynNyborgFaxeStevnsSorøRingstedKøgeVejleKalundborgHolbækLejre RoskildeSolrødOdsherredFrederikssundEgedalÅrhusGribskovFrederiksværk-HundestedHillerødHelsingør
Fredensborg
SvendborgTønderAabenraa
Vordingborg
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerDer kan ikke umiddelbart konstateres en sammenhæng mellem muligheden for at benytte sig af det udvi-dede frie sygehusvalg og borgernes faktiske forbrug af ordningen. På regionsniveau er borgernes beny-telse af fritvalgsaftalerne størst i de to regioner, hvor antallet af aftaler pr. indbygger er lavest. Dermed erbrugen af de enkelte aftaler relativt højt. jf. figur 3.X.Figur 3.X. Aftaler under og brugen af det udvidede frie sygehusvalg, pr. regionKommentar [LLT19]:Kan man sætteregionsnavn på dotterne?
45
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerTilsvarende kan der heller ikke på kommuneniveau umiddelbart konstateres en sammenhæng mellem an-tallet af fritvalgsaftaler og borgernes brug af ordningen. Brugen af ordningen er således ikke højere i defire kommuner, der har det højeste antal aftaler pr. indbygger i forhold til en række af kommuner, hvor derer færre aftaler i forhold til indbyggertallet, jf. figur 3.X.Figur 3.X. Aftaler under og brugen af det udvidede frie sygehusvalg, pr. kommune
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
46
Langt hovedparten af patienterne, der benytter det udvidede frie sygehusvalg, benytter et tilbud, der udby-des i samme landsdel. Således har kun 2 pct. af dem, der anvendte det udvidede frie sygehusvalg i 2008krydset Storebælt jf. tabel 3.4.Tabel 3.4. Patientvandring mellem landsdelenePlacering af private sygehuseBopælskommuneØst for StorebæltVest for StorebæltKilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Øst for Storebælt982Vest for StorebæltPct. af forbrug i alt.298Kommentar [LLT20]:Det svarer veltil brugen af frit sygehusvalg?
3.3.1. Den overordnede udvikling og fordelingDen offentligt finansierede aktivitet på de private sygehuse kan pr. 10. november 2008 opgøres til ca. 1mia. kr. mod knap � mia. kr. i 2007, svarende til en stigning på 32 pct.,jf. tabel 3.2.Tabel 3.2. Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse, mio. kr.2007I alt730,92008(foreløbige tal)965,1Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Da opgørelsen for 2008 ikke omfatter hele året vil den reelle stigning dog være noget større. Stigningenskal bl.a. ses i sammenhæng med konflikten på sundhedsormådet i foråret 2008, og som følge af, at frem-rykningen af det udvidede frie valg fra to til en måned har haft virkning i en større del af 2008 end i 2007.Begge disse forhold har således trukket i retning af, at flere har haft mulighed for at gøre brug af det udvi-dede frie sygehusvalg.Boks X. Opgørelser af offentligt finansieret aktivitet på private sygehuseDe private sygehuse er forpligtet til at indberette den del af deres aktivitet, der finansieres af det offentli-ge, til de centrale registre i sundhedsstyrelsen, Dette gør det muligt at opgøre den offentligt finansieredeaktivitet på de private sygehuse på baggrund af de centrale registre. Som følge af indberetningssyste-mets indretning er sådanne opgørelse dog forbundet med usikkerheder.For det førstegør indberetningssystemet det ikke muligt at adskille udgifter og aktivitet, der kan henførestil det udvidede frie sygehusvalg fra udgifter og aktivitet, der skyldes øvrige aftaler om køb af ”almindelig”kapacitet hos de private sygehuse. Det kan eksempelvis nævnes, at Region Syddanmark har videreførten tidligere aftale mellem Ribe Amt og Hjertecenter Varde om varetagelse af en del af aktiviteten på hjer-teområdet. Aktivitet som følge af aftalen optræder derfor i denne rapport, som en del af den offentlige fi-nansierede aktivitet ved private sygehuse.For det andeter den offentligt finansierede aktivitet på private sygehuse i den centrale registre opgjortsom produktionsværdien af ydelser leveret til det offentlige sygehusvæsen opgjort ved de offentlige DRG-takster. Den anførte aktivitet for de private sygehuse vil således afvige fra de private sygehuses faktiskeStigning, pct.(foreløbige tal)32,0
47
salg i det omfang afregningspriserne afviger fra DRG-taksten.Der må derfor tages forbehold for disse usikkerheder i rapportens konklusioner.De private sygehuse har ved indberetning af aktivitet til Sundhedsstyrelsen mulighed for at angive, at derer tale om behandling af en fritvalgspatient, men det er i dag frivilligt.Det anbefales, at dette ændres, så de private sygehuse fremover erforpligtettil at angive, at der er taleom offentligt finansieret aktivitet som følge af det udvidede frie sygehusvalg. Det bør desuden overvejes,hvordan det ved de private sygehuses indberetning kan sikres en højere grad af sammenlignelighed medde offentlige sygehuses indberetning af aktivitet.
Trods den kraftige stigningstakt i aktiviteten står de private sygehuse fortsat for en ganske lille andel afden samlede aktivitet i sygehusvæsenet. I den foreløbige opgørelse for 2008 udgør den offentligt finansie-rede aktivitet på private sygehuse ca. 2,5 pct. af den registrerede produktionsværdi i det offentligt finansie-rede sygehusvæsen. Andelen er øget fra 1,5 pct. i 2007,jf. figur 3.2.-b.Figur 3.2a. Offentligt finansieret aktivitet på pri-vate hhv. i pct. af samlet offentlig finansieret ak-tivitet, 2007Figur 3.2b. Offentligt finansieret aktivitet på pri-vate hhv. i pct. af samlet offentlig finansieretaktivitet, 2008
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
3.3. BehandlingssammensætningenAktivitet på MDC-niveauAndelen af den samlede offentlige finansierede sygehusaktivitet indenfor hver af de overordnede hoved-grupper af sygehusenes aktivitet - de 27 forskellige såkaldte MDC grupper - som udføres af de private sy-gehuse varierer mellem 0 til knap 10 pct. De private sygehuses andel er størst inden for behandlingsgrup-pe MDC 8 ”Sygdommei muskel-skeletsystemet og bindevæv”samt i MDC 10 ”Endokrine,ernærings- ogstofskiftesygdomme”(hvor Bl.a. fedme operationer kan henføres) og udgjorde godt 5 pct. i begge grupper i2006 og 2007. I 2008 steg andelen, som blev udført på de private sygehuse i MDC 8, til 9,8 pct. og ande-len indenfor MDC 10 steg til 9,9 pct. Den private andel indenfor MDC 3 (øre-, næse- og halssygdomme),MDC 5 (Sygdomme i kredsløbsorganerne) og MDC 12 (sygdomme i mandlige kønsorganer) udgør mel-lem 2 og 6 pct. og har for alle grupper været stigende fra 2006 til 2008, jf. figur 3.3.I de resterende 15 ud af 27 MDC-grupper udgør den private andel mindre en 0,2 pct. af den samlede of-fentlige finansierede aktivitet.Kommentar [LLT21]:Note med definitionpå MDC.
48
Figur 3.3. Offentligt finansieret aktivitet på privatehhv.i pct. af samlet offentlig finansieret aktivitetfordelt på MDC-grupper, 2006-2008
13579111315171921232527
Sygdomme i nervesystemetØre-, næse- og halssygdommeSygdomme i kredsløbsorganerneSygdm. i lever, galdeveje og bugspytkirtSygdomme i hud, underhud og mammaNyre- og urinvejssygdommeSygdomme i kvindlige kønsorganerSygdomme i perinatalperiodenSvulster i lymfatisk og bloddannende vævPsykiatriske sygdommeUlykkestilfælde og forgiftningerØvrigeHIV infektionOnkologiske behandlingsgrupper
246810121416182022242628
ØjensygdommeSygdomme i åndedrætsorganerneSygdomme i fordøjelsesorganerneSygdm. i muskel-skeletsystemet og bindevEndokrine, ernærings- og stofskiftesygdmSygdomme i mandlige kønsorganerFødsel, barsel og sygdm. under svan.skabSygdomme i blod og bloddannende organerInfektionssygdomme og parasitære sygdm.MisbrugForbrændingerSignifikant multitraumeUdenfor MDCSamlet
Kommentar [LLT22]:Hvad liggerheri?]
[Afsnit med overgang, der forklarer forskellen mellem at se på MDC-grupper og DRG-grupper - pædago-gisk udlægning af note 4]Ses der på de 20 DRG-grupper, hvor de private leverede mest ambulant aktivitet i 2007, udgjorde denprivate markedsandel i 11 af de 20 DRG-grupper310 pct. eller mere af den samlede offentligt finansieredeaktivitet. I fire af DRG-grupperne4var markedsandelen endda højere end 50 pct. Det drejer sig om horn-
34
DRG-grupper hedder formelt DAGS-grupper.De 27 MDC-grupper er en overinddeling af de ca. 600 DRG-grupper. DRG står for diagnose relaterede grupper, som inddeler alt syge-
hus aktivitet i ca. 600 klinisk meningsfulde og ressourcehomogene grupper. Hver DRG gruppe kan kun tilhøre én MDC-gruppe. I takstsy-stemet for 2009 er der 604 DRG-grupper som den indlagte aktivitet kunne grupperes til og 241 DRG-grupper (DAGS-grupper) som denambulante aktivitet kan grupperes til.
49
hindetransplantationer m.v., enkeltsidig indsættelse af ledproteser i knæ og underben hhv. hofte og lårsamt ukomplicerede MR-scanninger med besøg, jf. figur 3.4a.Figur 3.4a.Andel af offentlig finansieret privat ak-tivitet fordelt på DRG-grupperPrivat markedsan-del,ambulant behandling, 2007, pct.Figur 3.4b.Andel af offentlig finansieret privataktivitet fordelt på DRG-grupperPrivat mar-kedsandel,stationær behandling, 2007, pct.Kommentar [LLT24]:Indsæt også 2006og 2008, som i figur 3.3.Kommentar [LLT23]:Svarer ikke til figur3.4a.
1 Reumatologi2 Andre operationer i knæ eller underben3 Ambulant besøg4 MR-scanning, ukompliceretimplantat, anlæggelse af radioaktiv plaques,tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, større5 plastikkirurgiske indgreb med frit transplantat, PDT-6 Andre operationer i skulder eller overarm7 MR-scanning, ukompliceret8 underben, gruppe 1Kliniske undersøgelser og behandling afmedicinsk/neurologiske øjenlidelser og øjenskader,9 der ikke involverer operationsstue eller laserrumkunstlinse; udskiftning af kunstlinse; kirurgiskebehandling af efterstær; fjernelse af forreste10 glaslegeme mm. u. generel anæstesisene eller brusk samt osteotomi i fod, ankel,11 underben, knæ eller overekstremitet, ukompliceret12 Procedure på øre, næse el. hals, ukompliceret13 Andre operationer i ankel eller fod14 ukomplicerede15 Andre operationer i hånd eller håndled16 gruppe 117 Cystoskopi med eller uden biopsi/koagulationoperationer for grøn stær, fjernelse af øjet uden18 implantat mm. u. generel anæstesi19 Alm. røntgenundersøgelser, ukompliceret20 UL-scanning, kompliceret
1.
Deformerende rygsygdomme medoperationskrævende procedurer
Kommentar [LLT25]:Kan den MDC-gruppe, som diagnosen vedrører ikke tilfø-jes?Kommentar [LLT26]:Hvad er ”3” underambulant samt ”16”?
2.
Spondylodese og pseudoarthrose i ryg ellerhals, ukompliceret
3.
Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæeller underben, gruppe 1
4.5.
Operationer for adipositasEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofteeller lår, gruppe 1
6.7.8.9.
Hjertearytmi og synkope, proceduregrp. CBy-pass-operationHjerteklap-operationStabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp.B og/eller C
10. Kombinerede hjerteoperationer11. Plastikkirurgiske operationer på hud, underhudog mamma12. Spondylodese og pseudoarthrose i ryg ellerhals, kompliceret13. Rehabilitering14. Standard gynækologisk indgreb15. Andre operationer i knæ eller underben16. Operationer på næse, kategori 117. Operationer gennem urinrør på prostata18. Operationer på øre, kategori 119. Andre operationer i skulder eller overarm
20.Andre operationer i hånd eller håndledKilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
50
For så vidt angår stationær behandling er den private markedsandel på 10 pct. eller mere i 10 af de 20DRG-grupper, hvor de private leverer den største stationære aktivitet. I to af DRG-grupperne, fedmeopera-tioner og enkeltsidige indsættelser af ledproteser i ryg eller hals, leverer de private mere end halvdelen afden stationære aktivitet,jf. figur 3.4b.Det gælder både for stationær og ambulant behandling, at langt størstedelen af den offentligt finansieredeaktivitet på private sygehuse mv. falder indenfor de 20 DRG-grupper, der har den største aktivitet målt vedproduktionsværdi. I 2007 var 85,9 pct. af den offentligt finansierede aktivitet på de private sygehuse mv.indenfor disse 20 DRG-grupper. I 2008 viser de foreløbige opgørelser, at de 20 DRG-grupper udgør 79,2pct. af den samlede aktivitet, dvs. en lavere andel end i 2007,jf. tabel 2.Tabel 3.3. Andel af privat produktionsværdi i de 20 DRG-grupper med størst privat produktions-værdi, pct.2007StationærAmbulantI altKilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Aktivitet på DRG-niveau.Udviklingen i aktiviteten fra 2007 til 2008 på behandlings- og diagnoseniveauMere end halvdelen af den samlede vækst fra 2007 til 2008 er forekommet indenfor MDC 8 behandlinger(”Sygdommei muskel-skeletsystemet mv.”).Vækstbidraget til den offentlige finansierede stationære aktivi-tet på de private sygehuse i MDC 8 udgjorde således 18,2 procentpoint ud af den samlede vækst på 30pct. Næststørste vækstbidrag kan henføres til MDC 10 (Endokrine,ernærings- og stofskiftesygdomme,herunder bl.a. fedmeoperationer)med et bidrag på ca. 5 procentpoint, jf. figur 3.5a. Det store bidrag fraMDC 8 underbygges endvidere af, at aktiviteten i 4 ud af de 5 DRG grupper som bidrager mest, kan hen-føres til MDC 8. Af den samlede vækst påca.30(32?)pct. kan 19 procentpoint af den samlede vækst til-skrives væksten i 4 DRG-grupper inden for MDC 8, jf. figur 3.5b.Figur 3.5a. Udvikling i offentligt finansieret akti-vitet på private fordelt på MDC grupper - vækst-bidrag i procentpointfra 2007 til 2008Figur 3.5b. Udvikling i offentligt finansieret aktivi-tet på private fordelt på DRG-grupper – Vækst iprocentpointfra 2007 til 2008Kommentar [LLT30]:Ambulant ellerstationær?Kommentar [LLT29]:Hvordan hæn-ger denne sammen med figur 3.3. Skul-le den ikke vise det samme?Kommentar [LLT27]:Hvad er det fx?
200881,676,279,2
Kommentar [LLT28]:Indsæt 2006-tal samt tilføj, at 2008 er foreløbig.
89,381,485,9
MDC grupper 1-27123456SygdommeinervesystemetØjensygdommeØre‐,næse‐oghalssygdommeSygdommeiåndedrætsorganerneSygdommeikredsløbsorganerneSygdommeifordøjelsesorganerne
DRG-grupper med størst privat aktivitet 2008Note:Sefigur3.4b.
51
78910111213141516171819202122232425262728
Sygdm.ilever,galdevejeogbugspytkirtSygdm.imuskel‐skeletsystemetogbindevSygdommeihud,underhudogmammaEndokrine,ernærings‐ogstofskiftesygdmNyre‐ogurinvejssygdommeSygdommeimandligekønsorganerSygdommeikvindligekønsorganerFødsel,barselogsygdm.undersvan.skabSygdommeiperinatalperiodenSygdommeiblodogbloddannendeorganerSvulsterilymfatiskogbloddannendevævInfektionssygdommeogparasitæresygdm.PsykiatriskesygdommeMisbrugUlykkestilfældeogforgiftningerForbrændingerØvrigeSignifikantmultitraumeHIVinfektionUdenforMDCOnkologiskebehandlingsgrupperSamlet
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.3.3.2. Aktiviteten fordelt på regionerPå tværs af regionerne er der stor forskel på omfanget af den offentligt finansierede aktivitet på private sy-gehuse mv. Region Nordjylland ligger højest med godt 3,5 pct., mens Region Syddanmark ligger lavestmed en andel på kun godt 1,5 pct.,jf. figur 3.6.Figur 3.6. Andel aktivitet på private sygehuse – regionsfordelt
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
52
3.3.1. Regional fordeling af aktiviteten på behandlingsniveauRegional fordeling på behandlingsniveau[Kort afsnit, der beskriver, hvilke behandlinger der er dominerende i hver af regionerne – både ambulantog stationær, jf. bilagstabel 1 og 2]Både for den ambulante og den stationære behandling gælder, at der på tværs af de 20 DRG-grupper erbetydelige forskelle på de enkelte regioners andel af aktiviteten på de private sygehuse mv.,jf. figur 3.8a.-b.F.eks. vedrører 100 pct. af den stationære rehabiliteringsaktivitet på private sygehuse mv. borgere fraRegion Syddanmark, hvor godt 1/5 af landets befolkning bor. Dette skal ses i sammenhæng med placerin-gen af ovennævnte rehabiliteringscenter.Figur 3.8a. Regionsvis fordeling af offentligt fi-nansieret aktivitet på private sygehuse mv. op-delt på 20 DRG-grupper med størst privat aktivi-tet, ambulant behandling, pct., 2007Figur 3.8b. Regionsvis fordeling af offentligt fi-nansieret aktivitet på private sygehuse mv. op-delt på 20 DRG-grupper med størst privat aktivi-tet, stationær behandling, pct., 2007
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Et andet eksempel er, at godt 90 pct. af den ambulante aktivitet på de private sygehuse mv. vedrørendeukomplicerede MR-scanninger uden konsultation kan henføres til borgere fra Region Hovedstaden, hvorca. 30 pct. af landets indbyggere bor.Da aktiviteten er fordelt på regioner på baggrund af patienternes bopælsregion, er det nærliggende at an-tage, at det kan skyldes en skæv geografisk fordeling af leverandører.Regionalfordelt privat markedsandel for hver af de 20 DRG-grupperI 8 af de 20 DRG-grupper, hvor de private leverede mest ambulant aktivitet i 2007 udgjorde forskellen mel-lem den højeste regionale og laveste regionale private markedsandel mere end 50 procentpoint. I fem afDRG-grupperne var forskellen mellem højest og lavest regionale private markedsandel mindre end 25procentpoint. For de resterende syv DRG-grupper udgjorde forskellen mellem højeste og lavest regionaleprivate markedsandel mellem 25 og 50 procentpoint. jf. figur 3.9a.I 9 af de 20 DRG-grupper med højeste privat aktivitet, udgjorde den private markedsandel i mindst én re-gion mindre end 2 pct. samtidigt med at for mindst en anden region udgjorde den private markedsandelmere end 20 pct.
53
Figur 3.9a. Privat markedsandel, ambulant be-handling, 2007, pct.
Figur 3.9b. Privat markedsandel – spredningmellem regioner, stationær behandling, 2007,pct.
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Note: Der henvises desuden til bilagstabel 1 og 2.I forhold til den ambulante behandling er variationen mellem højeste og laveste private markedsandel ihver af de 20 DRG-grupper på det stationære område betydelig mindre, men dog forsat betydelig. I 11 afde 20 DRG-grupper varierer markedsandelen mellem regioner med under 25 procentpoint og heraf varie-rer 2 DRG-grupper med under 10 procentpoint. I otte DRG-grupper varierer den private markedsandelmellem de fem regioner med mellem 25 og 50 pct. point. Endelig er der en DRG-gruppe hvorden private markedsandel varierer med mere end 50 procentpoint mellem den region hvor den privatemarkedsandel udgør den højeste andel til den region hvor den private markedsandel er lavest.I 10 DRG-grupper udgør den laveste private markedsandel i en region under to pct. samtidigt med at dentilsvarende markedsandel i en anden region er højere end 10 pct. jf. figur 3.9b.3.3.3. Aktiviteten fordelt på kommunerPå kommuneniveau er der ligeledes, endog endnu større variation i omfanget af den offentligt finansieredeaktivitet på private sygehuse mv. I 2007 blev mere end 5 pct. af den samlede sygehusaktivitet for borgernefra Varde Kommune dækket af private sygehuse, jf. videreført aftale mellem Region Syddanmark og Hjer-tecenter Varde varetagelse af visse hjertebehandlinger. Hvorimod de private sygehuse dækkede under 1pct. af det samlede sygehusforbrug fra en lang række kommuner, jf. figur 3.7a.Det bemærkes, at den private andel af forbruget for en lang række kommuner i Hovedstadsområdet stegmed mere end ét procentpoint fra 2007 til 2008 jf. 3.7a og 3.7b
54
Figur 3.7a. Privat andel på kommuner - 2007Den private andel (pct.) af de ambulante og stationære udgifter, 20070,0 - 1,01,0 - 2,02,0 - 3,03,0 - 4,04,0 - 5,05,0 - 6,0HjørringBornholm
Figur 3.7b. Privat andel på kommuner - 2008Den private andel (pct.) af de ambulante og stationære udgifter, 20080,00 - 1,001,00 - 2,002,00 - 3,003,00 - 4,004,00 - 5,00Bornholm
FrederikshavnLæsøBrønderslev-Dronninglund
Hjørring
5,00 - 6,00FrederikshavnLæsøBrønderslev-Dronninglund
JammerbugtAllerød
Hørsholm
Thisted
Aalborg
JammerbugtRudersdalAllerød
Hørsholm
Thisted
Aalborg
Rudersdal
Morsø
RebildVesthimmerlands
Furesø
Lyngby-Taarbæk
Gentofte
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
Morsø
RebildVesthimmerlands
Furesø
Lyngby-Taarbæk
Gentofte
SkiveGlostrupAlbertslundRødovreFrederiksbergKøbenhavn
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
SkiveGlostrupAlbertslundRødovreFrederiksbergKøbenhavn
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
Høje-Taastrup
BrøndbyVallensbækIshøjTårnbyDragørHvidovre
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
Høje-Taastrup
BrøndbyVallensbækIshøjTårnbyDragørHvidovre
SyddjursHolstebroFavrskov
Greve
SyddjursHolstebroFavrskovGreve
HerningSilkeborgSkanderborgRingkøbing-SkjernIkast-BrandeOdderHorsensSamsøHedenstedBillundVardeFredericiaNordfynsVejenKoldingFanøEsbjergMiddelfartOdenseKertemindeSlagelseNæstvedAssensHaderslevFaaborg-MidtfynHaderslevFaaborg-Midtfyn
ÅrhusGribskovHalsnæsHillerødHelsingør
HerningSilkeborgSkanderborgÅrhusGribskovHalsnæsHillerødOdderHorsensSamsøHedenstedOdsherredFrederikssundEgedalHelsingør
FredensborgRingkøbing-SkjernIkast-BrandeFredensborg
Odsherred
FrederikssundEgedal
VejleKalundborgHolbækLejre RoskildeVardeBillundVejle
Kalundborg
Holbæk
Lejre RoskildeSolrødKøge
SolrødSorøRingstedKøgeVejenKolding
FredericiaNordfynsMiddelfartOdenseKertemindeSlagelseNæstvedAssensNyborgFaxeSorøRingsted
StevnsFaxeFanø
Esbjerg
Stevns
Nyborg
SvendborgTønderAabenraa
VordingborgTønder
Svendborg
Vordingborg
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
Aabenraa
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
3.43.4. Aktivitet og ventetiderInden for de 18 behandlingsformer, der indgår i opgørelser af den erfarede ventetid for behandling på etoffentligt sygehus, er den private aktivitet størst for de behandlinger, hvor ventetiden er mellem 40 og 80dage. Dette indikerer, at brugen af det udvidede frie sygehusvalg er størst, når ventetiden på behandlingligger inden for dette interval. Omvendt ses der en lavere aktivitet for de behandlingsformer, der har enlang relativ lang ventetid. Disse forhold synes ikke umiddelbart at variere på regionsniveau, jf. figur 3.Xa.Der kan ikke konstateres en sammenhæng mellem udviklingen i ventetider fra 1. kvartal 2007 til 1. kvartal2008 andelen af privat aktivitet inden for de 18 behandlingsformer. Inden for denne relativt begrænsedeperiode fører inddragelsen af private leverandører dermed ikke umiddelbart til kortere ventetider, jf. figur3.Xb.
Kommentar [LLT31]:Skal foldesmere ud, som vi bl.a. talte om i fredags.
Formateret:overskrift
55
Figur 3.Xa. Privat aktivitet og erfaret ventetid, pr. re-gion
Figur 3.Xb. Privat aktivitet og udviklingen i erfaretventetid, pr. region.
Kilde: Sundhedsstyrelsen, venteinfo.dkNote: Aktiviteten er
56
4. De private leverandører
Kapitlet fokuserer på en beskrivelse af de private leverandører.
4.1. Sammenfatning
4.2. Kortlægning af leverandørsiden3.3.5. Aktiviteten fordelt på de private sygehuseI både 2007 og 2008 var der hhv. 159 og 177 private sygehuse, klinikker mv., der havde udført aktivitet fordet offentlige sygehusvæsen. Langt størstedelen af disse leverandører er dog relativt små. I 2007 hhv.2008 var det således kun 18 hhv. 22 af sygehusene, klinikkerne mv., der leverede aktivitet svarende til enproduktionsværdi på mindst 10 mio. kr.,jf. figur94.1.Figur34.10.Antal private sygehuse fordelt efter omfanget af offentlig finansieret aktivitet.
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Den skæve fFordelingenaf aktiviteten på de private sygehuse mv. betyder, at de 20 største private syge-huse mv. stod for over 71 pct. af aktiviteten i 2007. I 2008 viser de foreløbige tal, at andelen er øget til godt77 pct.,jf. tabel 4.
57
Alene de to største private sygehuse, Privathospitalet Hamlet og Hjertecenter Varde, står i 2008 for enomsætning på ca. 270 mio. kr. eller godt 28 pct. af den offentligt finansierede aktivitet på private sygehusemv.Det fremgår endvidere afoversigten itabel 3.51, at de 20størsteprivate sygehuse har haft en vidt forskel-lig udvikling fra 2007 til 2008 mht. omfanget af offentligt finansieret aktivitet. Tre af sygehusene har haftfaldende omsætning, mens fire af sygehusene har mere end fordoblet deres omsætning.Tabel 3.51 Offentligt finansieret aktivitet påde 20 størsteprivate sygehuse mv. i 2007 og 2008.Aktivitet Vigtigste Aktivitet20072008i antalMDC-i DAGSDRG-DRGgruppegrupperproduktionsværdi iVækstgruppermio.kr.(pct.)Privathosp. Hamlet104,4164,857,81260888Hjertecenter Varde96,6105,89,6220514Danske Privathospitaler22,456,7153,2730995Center for Rygkirurgi A/S45,856,222,780815Skørping Privathospital41,651,924,8260827Privathospitalet Mølholm34,441,821,5431036Erichsens Privathospital A/S20,030,451,7580871Parkens Privathospital15.230,197,5031eira Privathospitalet Skejby2,828,2921,6390853Kysthospitalet, Skodsborg17,027,259,9442Privathospitalet Kollund12,823,180,3210858Thava Hamlet13,820,750,000811Ortopædisk Hospital Aarhusa/s22,218,6-16,5290813Memira ApS18,618,3-1,608Ciconia, Århus Privathospital11,516,543,8430345ARTROS - Aalborg Privathos-pital A/S17,713,6-22,71226Ortopædkirurgisk Klinik, Syd-himmerland4,011,6185,6011Århus Speciallægecenter3,911,1184,1220828MR Scanner Viborg9,811,012,005Nørmark OrtopædkirurgiskKlinik5,910,477,0024I alt, 20 private sygehusemv. med størst omsætningØvrige sygehuse mv.520,3210,6747,8217,343,73,232,0Kommentar [LLT32]:Kunne man tilføjeandelen af ambulant og stationær behand-ling for de enkelte privat sygehuse?
Kommentar [LLT33]:Er det en sammen-slutning af små privatsygehuse?
I alt, alle private sygehuse730,9965,1mv.Andel af aktivitet på 20 privatesygehuse mv. med størst om-71,277,5sætning, pct.Andel af omsætning på to pri-vate sygehus med størst om-27,528,0sætning, pct.Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
Det fremgår endvidere af tabel 3.51, at de private sygehuse har meget begrænset produktmiks. Såledesindeholder listen over sygehuse, der alene tilbyder ambulant behandling indenfor et begrænset behand-
58
lings-casemiks. Kun to private sygehus tilbyder behandlinger i mere en 50 forskellige stationære og 50ambulante DRG-grupper.Privathospitalet Hamlet udgør med 209 ansatte og en bruttofortjeneste på 143,1 mio.kr. det største privatesygehus i Danmark, jf. tabel 3.x.Tabel 3.x. Nøgletal for de 20 private sygehuse med mest offentlig finansieret aktivitet, 2007HospitalAntalBruttofor-Overskud efterskat, mio.kr.17,010,14,23,20,612,55,11,6-6,3-0,16,50,03,61,54,8-1,3--Forrentning afegenkapitel, pct.26,7050,0027,1143,6032,4031,2047,3793,84-1,37-1,0187,38044,364,80197,67-29,21--Afkastningsgrad, pct.12,8074,0010,4612,4034,7018,2036,46129,830,28-3,5162,15-142,9836,515,7626,58-15,80--beskæftigede tjeneste, mio.krPrivathospitalet HamletHjertecenter VardeDe Danske PrivathospitalerCenter for Rygkirurgi A/SSkørping PrivathospitalPrivathospitalet MølholmErichsens Privathospital A/SParkens PrivathospitalEira Privathospitalet SkejbyKysthospitalet, SkodsborgPrivathospitalet KollundThava HamletOrtopædisk Hospital Aarhus a/sMemira ApSCiconia, Århus PrivathospitalARTROS - AalborgPrivathospital A/SOrtopædkirurgisk Klinik,SydhimmerlandÅrhus SpeciallægecenterMR Scanner ViborgNørmark Ortopædkirurgisk Klinik209465638290382739-205016-3016----143,130,441,428,20,495,332,413,51,8-17,718,128,68,935,129,6-1,3--
Kommentar [LLT34]:Sprog – giverikke mening.
Kilde: CVR-registret.Omsætningsmæssigt svarer DRG produktionsværdien ved det største private sygehus til aktiviteten vedHimmerlands sygehus og Regionhospitalet på Bornholm. Aktiviteten på Regionshospitalet Bornholm haraktivitet i 290 stationære DRG grupper og 127 DAGS-grupper jf. tabel 3.6.Tabel 3.6. Produktionsværdi mv. på udvalgte mindre offentlige sygehuseDRG-Aktivitet iproduktionsværdi iDAGS grup-mio.kr.perBornholms Hospital196127Sygehus HimmerlandRegionshospitalet GrenaaRegionshospitalet Hammel NeurocenterSygehus Sønderjylland, TønderSamsø Sygehus, SamsøKilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.16056464119696374644
Kommentar [LLT35]:Er der ikke talfor disse?
Aktivitet iDRG grup-per290180478100107
59
Formateret:overskrift
4.3. Specialisering på de private sygehuseI cCa.halvdelen af de private sygehuse, som har stationært aktivitet, har en specialiseringsgrad på mereend 90 pct. Specialisering er i den sammenhæng defineret som andelen af den samlede aktivitet som fal-der i én og samme MDC–gruppe. De private sygehuse er således ofte meget specialiseret indenfor et be-grænset behandlingsområde, jf. figur 3.11a.Af de samtlige 52 private sygehuse, som har offentlig finansieret stationært aktivitet, har 18 sygehuseMDC 9 gruppen(sygdomme i hus, underhus og mamma)af behandlinger som vigtigste behandlingsområ-de og 16 sygehuse har MDC 8(sygdomme i muskel-skeletsystemet)som vigtigste MDC gruppe, jf. figur3.11b.Figur 3.11a.sSpecialiseringsgradpå de privatesygehuse – andel af samlet aktivitet på vigtigsteMDC-gruppe,stationær behandlingFigur 3.11b. Vigtigste MDC-gruppe, stationærbehandlingfor samtlige 52 private sygehuseKommentar [LLT36]:Kan der laves entilsvarende figur for ambulant behandling?
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Sammenholdes størrelsen – opgjort som den samlede værdi af den offentlige finansierede aktivitet – ogspecialiseringsgrad fremkommer en positiv sammenhæng mellem specialiseringsgrad og størrelse. Det ersåledes særligt blandt de større private sygehuse, at der er en høj grad af specialisering. Et eksempelherpå er bl.a. Hjerte center Varde, hvor al aktivitet falder i MDC-gruppe 5(sygdomme i kredsløbsorganer-ne),jf. figur 3.12.
60
Figur 3.12 Specialiseringsgrad og produktionsværdi på private sygehuse, stationær aktivitet
Kommentar [LLT37]:Indsæt notemed forklaring af akserne samt definiti-on af specialiseringsgrad.
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Fordeles observationerne i figur4.x11,på private sygehuse med en lav, mellem og høj specialiserings-grad, fremgår det at særligt blandt de private sygehuse med en lav specialiseringsgrad, er aktivitetenspredt på mange MDC grupper, og med yderst begrænsede antal udskrivninger i hver MDC grupper – ofteikke mere end 20 udskrivninger pr. år i hver gruppe.Blandt de øvrige grupper findes både sygehuse som udfører mange behandlinger pr. MDC grupper, mensamtidigt fortsat mange sygehuse, hvor der er et yderst begrænset antal udskrivninger pr. MDC gruppe,.Jjf. Ffigur3.13a-3.13c.
Figur 3.13a. Specialiseringsgrad på de privatesygehuse,stationær behandling. –Antal ud-skrivninger pr. MDC og spredning på MDC grup-per – Sygehuse med lav specialisering < 50 pct.
Figur 3.13b. Specialiseringsgrad på de privatesygehuse,stationær behandling. –Antal ud-skrivninger pr. MDC og spredning på MDC grup-per – Sygehuse med mellem specialisering (mel-lem 50 og 75 pct.)
61
Figur 3.13c. Specialiseringsgrad på de privatesygehuse,stationær behandling. –Antal ud-skrivninger pr. MDC og spredning på MDC grup-per – Sygehuse medspespecialisering > 75 pct.
Aktiviteten på private leverandører fordelt på DRG-gruppeniveauI 15 af de 20størsteDRG-gruppermed størst privat aktivitetvar der i 2007 mindst ti private sygehuse mv.,som har registreret aktivitet i enten 2007 eller 2008 og kun i én af DRG-grupperne var antallet af privatesygehuse mv. mindre end fem. Og i fem af DRG-grupperne er antallet af private leverandører af ambulantbehandling større end antallet af offentlige leverandører, mens der i flere af de øvrige grupper er næstenlige så mange private leverandører som offentlige,jf. figur 3.14a.Figur 3.14a. Antal offentlige og privateleverandører, der har udført offentligt finansieretaktivitet i 2007fordelt på DRG-grupper,ambulantbehandlingFigur 3.14b. Antal offentlige og privateleverandører, der har udført offentligt finansieretaktivitet i 2007fordelt på DRG-grupper,stationærbehandling
62
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Ser man på den stationære behandling gælder det, at der i otte ud af de 20 DRG-grupper kun er blevetleveret aktivitet af ét eller to private sygehuse mv. I otte af de resterende tolv DRG-grupper er der mindst tileverandører af aktivitet indenfor den enkelte DRG-gruppe.Gennemsnitlig aktivitet på offentlige og private sygehuse mv.Ovenstående sammenligning af antallet af offentlige og private leverandører i hver DRG-gruppe tager ikkehøjde for størrelsesmæssige forskelle mellem offentlige og private sygehuse mv. Betydningen heraf kanman få et umiddelbart fingerpeg om ved at sammenligne den offentligt finansierede aktivitet pr. leverandøri den enkelte DRG-gruppe for henholdsvis offentlige og private sygehuse mv.For den ambulante behandling gælder det, at den gennemsnitlige aktivitet pr. leverandør på private syge-huse mv. er markant lavere end aktivitetenpr.leverandør på de offentlige ejede sygehuse,jf. figur 3.15a.I14 ud af de 20 DRG-grupper er den gennemsnitlige aktivitet pr. privat leverandør således på 1 mio. kr. el-ler derunder. Kun i én af DRG-grupperne er den gennemsnitlige aktivitet pr. leverandør højere end 2 mio.kr., og i denne gruppe er der kun én leverandør[hvem?].Figur 3.15a.Gennemsnitlig pProduktions-værdi pr. leverandør,fordelt på DRG-grupper,ambulant behandling, mio. kr., 2007Figur 3.15b.Gennemsnitlig Pproduktionsværdipr.leverandør,fordelt på DRG-grupper,stationær be-handling, mio. kr., 2007
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.For så vidt angår den stationære behandling er der 6 ud af de 20 DRG-grupper, hvor den gennemsnitligeaktivitet pr. leverandør udgør mere end 10 mio. kr.,jf. figur 3.15b.Det gælder imidlertid for alle disse grup-per, at der kun er én eller to private leverandører. Ser man f.eks. på nr. 6, 7, 9 og 10 udføres hele den pri-vate aktivitet på Hjertecenter Varde, mens hele den private aktivitet under nr. 5 leveres af et rehabilite-ringscenter i Region Syddanmark, som er drevet af Falck. Endelig er nr. 4 fedmeoperationer, hvor der kuner to leverandører.MarkedsandeleVed at se på, hvor stor en andel af offentligt finansierede aktiviteten på private sygehuse mv. indenfor hverDRG-gruppe, der leveres af den største private leverandør i gruppen, kan man få et fingerpeg om, hvorvidtaktiviteten indenfor den enkelte DRG-gruppe domineres af denne leverandør.Kommentar [LLT38]:Gruppe 5DRG- staionær er ”hofte og lår”.
Formateret:Skrifttype: Kursiv
63
I 7 ud af de 20 DRG-grupper vedr. ambulant behandling står den største private leverandør i DRG-gruppen for mere end halvdelen af aktiviteten i DRG-gruppen, jf. figur 3.16a. For de stationære behandlin-ger gælder det for 8 ud af de 20 DRG-grupper, jf. figur 3.16b.
Figur 3.16a. Andel af privat aktivitet, som udføresaf den største private leverandør i gruppen, am-bulant behandling
Figur 3.16b. Andel af privat aktivitet, som udføresaf den største private leverandør i gruppen, stati-onær behandlingKommentar [LLT39]:Kan man ikke sæt-te navn på leverandøren i stedet for numre?Fjern ”serie 2” i figur
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
4.4. Sammenfatning[En kort sammenfatning med uddrag af de vigtigste konklusioner som kan hjælpe ”historien” både i kapitel6 (forskelle private og offentlige) og i kapitel 8 vedr. udbud.]
64
5. Aftaletakster for private syge-huse
Formateret:Skrifttype: Ikke Fed
Kapitlet belyser fastlæggelse af aftaletakster for de private sygehuse.53.41.Sammenfatning5.2.TaksterDer anvendes en række forskellige takstsystemer til afregning af aktivitet på de offentlige og private syge-huse, jf. boks 5.X..Boks 5.X. Afregningssystemer mellem det offentlige og de private leverandørerDRG-taksterDRG-systemet er en inddeling af patienterne på de offentlige sygehuse i Diagnose Relaterede Grupper.Ca. 12.000 forskellige diagnoser samles i ca. 600 DRG-grupper Til hver gruppe hører en DRG-takst, derer et udtryk for, hvad en behandling på et offentligt sygehus koster. Inddelingen af patienter i gruppe fore-tages, fordi behandlingerne af diagnoserne i de enkelte grupper i gennemsnit koster nogenlunde detsamme.Taksterne anvendes til finansiering af offentlige sygehuse, til produktivitetsopgørelser, til mellemregionalafregning for patienter, der benytter det almindelige frie sygehusvalg, og som udgangspunkt for forhand-linger om takstfastsættelsen ved afregning med de private sygehuse. DRG-systemet og tilhørende takstertager afsæt i, hvad ”problemet” – eller diagnosen - er og taksten udtrykker hvad det typisk koster at be-handle samme patient med samme ”problem”. DRG systemet er således et prospektivt afregningssystem.Oplysningerne der anvendes til at fastsætte hvilken DRG-gruppe, som en given behandling skal henførestil, omfatter den givne diagnose, evt. bidiagnose, ydelse og behandling samt i visse tilfælde patientensalder.SygesikringstaksterDette takstsystem anvendes til afregning med alment praktiserende læger og praktiserende speciallægermv., der har indgået kontrakt med det offentlige under overenskomsten mellem Danske Regioner oghhv.PLOog FAS.Takstniveauet fastlægges på baggrund af forhandling. Der afregnes for samtlige ydelser, ogsystemet er et retrospektivt afregningssystem.Sygesikringstaksterne og DRG-taksterne vil have overlappende dækningsområde i de tilfælde, hvor deprivatpraktiserende læger udfører opgaver, der også udføres på sygehuset. Sygesikringstakster og DRG-taksterne er dog ikke umiddelbart sammenlignelige, idet der ikke anvendes samme klassifikationssyste-mer. DRG-systemet anvender en række klassifikationssystemer, som følger internationale standarder for
Formateret:Skrifttype: Ikke Fed
Kommentar [LLT40]:Skriv ud
65
dokumentation af diagnoser (hvad er ”problemet”) og procedurer (”hvad” er blevet gjort) hvorimod syge-sikringssystem alene er et afregningssystem, hvor der til formålet er oprettet et kodesystem. Der findesfor nærværende ikke en udtømmende oversættelsesliste, således at den samme type ydelse umiddelbartkan knyttes mellem de to systemer. I den konkrete situation kan der dog knyttes bro mellem sygesikrings-taksten og ydelseskoder i sygehusregi. Eksempelvis harDUFtaksterneunder det udvidede frie sygehus-valgtypisk på øjenområdet taget udgangspunkt i sygesikringstaksterne.Aftaletakster under det udvidede frie sygehusvalgTaksterne under det udvidede frie sygehusvalg fastsættes på baggrund af forhandlinger mellem DanskeRegioner og de private sygehuse.Taksterne under det udvidede fries sygehusvalg tager udgangspunkt i DRG systemet. For hovedparten afaftalerne er taksten aftalt på baggrund af ydelserne og dermed et mere finmasket klassifikationssystemend DRG systemets godt 600 forskellige behandlingstyper. For 2008 var der aftalt priser for mere end3500 forskellige ydelser. Idet afregningen tog udgangspunkt i ydelserne afhænger den faktiske pris der-med mere af ”hvad” der er gjort og end ”hvilket” problem der er løst. Som følge heraf minder afregningenmere om sygesikringssystemet, dog med den undtagelse, at prisen på behandlingen kun kan fastsættespå baggrund af én ydelse (formentligt den dyreste).Dette system er således til forskel for DRG-systemet endimensionalt, idet prisen kun afhænger af den le-verede ydelse og er uafhængigt af diagnose, bidiagnose mv. Som illustration er nedenfor vist fordelingenaf 1387 indlæggelser, som i DRG systemet alle ville blive prisfast til DRG gruppen ”Spondylodese ogpseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceret” som bl.a. omfatter operationer for diskosprolaps. DRG-taksten for 2008 udgjorde 40.160 kr. Som det fremgår af tabellen, var der indgået aftale om 13 forskelligeydelser, hvor der for hver ydelseskode var en fastsat en aftaletakst. I flere tilfælde er der dog tale omsamme takst, således at der kun var fem forskellige takster i spil. Den faktiske afregningspris varierer så-ledes mellem 37.700 og 73.079 kr. og det vægtede gennemsnit udgjorde 50.056 kr. for behandlinger somalle ifølge DRG systemet i gennemsnit ville koste 40.160 kr. ved de offentlige sygehuse, svarende til enDUF takst på 25 pct. over DRG taksten.Fordelen ved at afregne ydelser – betaling efter regning – er at der kun skal betales, for den ydelse, derer udført. Og det kan være en fordel for betaleren, hvis ydelsesprisen er lavere end tilsvarende DRG-takst. Omvendt kan risikoen være – jf. det viste eksempel – at det offentlige kommer til at betale for me-get, hvis det privatesygehusselv kan påvirke registreringen. Samtidig kan afregningen af mange kodergøre systemet uigennemskueligt og der er en risiko for, at leverandøren kan udnytte informationsasym-metrien til at fastsætte ydelserne højere end DRG-taksten.Tabel 5.X. Ydelsesafregning i DUF-systemet – behandlinger tilhørende DRG-gruppen ”Spondylo-dese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceret”YdelseskodeKABC16KABC21KABC26KABC36KABC56KABC60KABC99KNAG30Aftaletakst (1000.kr.)41,12741,12741,12754,22454,22437,737,773,079Antal105106199139601911Kommentar [LLT41]:Giv et eksempel.
66
KNAG40KNAG46KNAG66KNAG70KNAG76I alt
48,3573,07973,07973,07973,079
183221381387
Øvrige takster i aftaler mellem regioner og private leverandører, herunder takster pba. udbudRegionerne og de private sygehuse kan indgå andre aftaler om henvisning af ikke fritvalgs-patienter tilprivate sygehuse .Taksterne i disse aftaler kan adskille sig fra DUF-taksterne og/eller fra DRG-taksterne,bl.a. som følge af, at aftalerne er indgået på andre vilkår eller som følge af, at der i aftalerne kan væreopnået lavere priser, eksempelvis som følge af mængderabat, såfremt der i aftalen er indgået aftale om etantal behandlinger/ydelser.
35.241.1.Takster under det udvidede frie sygehusvalg••••
Det skønnes at taksterne under DUF i 2008 udgjorde 98 pct. af DRG takstenDer er aftalt DUF takster for mere end 3500 ydelser –uklart, hvem derde privatehar fordelen afstort og omfangsrigt takstkatalog.Svært gennemskueligt for de offentlige myndigheder at gennemskue, hvad der reelt er afregnetforDet nuværende system gør det svært og uigennemskueligt at analysere og opgøre hvad regio-nerne reelt har betalt for en given behandlingKommentar [LLT42]:Foldes ud-
De private sygehuse indberetter på samme vis som de offentlige sygehuse udført aktivitet til sundhedssty-relsens Landspatientregister (LPR). På baggrund heraf er det muligt at foretage et skøn over, hvad DUF-taksten i 2008 har været for de 20 ambulante og 20 stationære behandlingsområder, hvor der har væretstørst offentligt finansieret aktivitet,jf. tabel x og y.Beregningerne viser, at DUF-taksterne på det ambulante område i gennemsnit(uvægtet)udgør 129 pct. afde offentlige DRG-takster og på det stationære område 96 pct, svarende til et samlet gennemsnit på ca.112 pct. af DRG-taksterne,De tilgængelige oplysninger gør det ikke mulig at fastsætte DUF-takster for hele DRG-grupper. Et eksem-pel herpå er, at ud af knap 30.000 ambulante besøg, som ville blive grupperet til DRG-gruppen ”ambulantbesøg” har det kun været muligt at fastsætte enDUFudvidet fritvalgstakst for 935 af besøgende, svarendetil ca. 3 pct. af tilfældene. Den konkrete sammenligning med DRG-taksten er derfor er foretaget ud fra for-udsætningen om, at den fundne takst for en given behandling inden for den pågældende DRG-gruppe errepræsentativ for hele DRG-gruppen. Det er dog forbundet med stor usikkerhed, at antage at samtligeknap 30.000 har haft den samme pris som de 3 pct. hvor det er muligt at fastsætteDUF-den udvidedefritvalgstaksten.At det ikke er muligt at fastsætte DRG-takster for hele DRG-grupper kan bl.a. henføres til, at samtligeDUF-aftaler inden for gruppen ikke har været tilgængelige. Det kan desuden skyldes, at behandlingerneikke er et DUF-område, men i stedet skyldes andre henvisningsaftaler mellem regioner og private sygehu-se, som det eksempelvis er tilfældet på hjerteområdet.
67
Som følge af usikkerheden ved beregningsmetoden er der samtidig foretaget en korrigeret beregning, hvordet forudsættes, at den fundne dækningsgrad, hvortil der kan fastsættesDUF-udvidede fritvalgstakster,skal udgøre mere end 10 pct. Den korrigerede opgørelse giver en ambulanteudvidet fritvalgsDUFandel103 pct. af DRG-taksten og 93 pct. af DRG-taksten på det indlagte område. Dette giver en samletDUFud-videt fritvalgsandel på ca. 98 pct. af de offentlige DRG takster, jf. tabel 3.7 og 3.8.Tabel 3.7.DUF-tTakstniveau under det udvidet frit sygehusvalg(ambulante) 2008Anslået DUF-Andel aktivitet medtakst, andel afskønnet DUF fastsættel-DRG takst isepct.Reumatologi972Andre operationer i knæ eller underbenAmbulant besøgMR-scanning, ukompliceretHornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat,anlæggelse af radioaktiv plaques, tårevejsoperationer,kirurgi i øjenhulen, større plastikkirurgiske indgreb med frittransplantat, PDT-behandAndre operationer i skulder eller overarmEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller under-ben, gruppe 1Kliniske undersøgelser og behandling af medi-cinsk/neurologiske øjenlidelser og øjenskader, der ikkeinvolverer operationsstue eller laserrumGrå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; ud-skiftning af kunstlinse; kirurgiske behandling af efterstær;fjernelse af forreste glaslegeme mm. u. generel anæstesiRekonstruktion, transposition og transplantation af seneeller brusk samt osteotomi i fod, ankel, underben, knæeller overekstremitet, ukompliceretProcedure på øre, næse el. hals, ukompliceretAndre operationer i ankel eller fodKroniske maligne eller non–maligne smertetilstande,ukompliceredeAndre operationer i hånd eller håndledEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår,gruppe 1Øjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende opera-tioner for grøn stær, fjernelse af øjet uden implantat mm.u. generel anæstesiAlm. røntgenundersøgelser, ukompliceretUL-scanning, kompliceretOperationer for ingvinal- og femoralbrokSamlet andel10142931131293297709800001141071953Kommentar [LLT45]:Har vi ikke tal fordisse?Kommentar [LLT43]:Bliver vi klogeremed info fra DR eller SPPD?
Kommentar [LLT44]:Note, som angiver,hvad dette er.
9627197
90398
96137
9995
0
0
68
Samlet andel (korrigeret ud fra 10 pct.-grænse)
103
Kilde: DRG-systemet samt aftaleDUFtaksterunder det udvidede frie sygehusvalgmellem DanskerRe-gioner og SPPDAnm: Opgørelsen er foretaget på baggrund af den faktisk udførte aktivitet via indberetningerne til LPR frade private sygehuse. Den registrerede aktivitet er herefter blevet værdifastsat vha. DRG systemet. Densamme aktivitet er ligeledes blevet værdifast på baggrund af de aftalteDUFtaksterunder det udvidede firesygehusvalg.Værdifastsættelsen er således ikke nødvendigvis i overensstemmelse med den faktiske af-regning for den enkelte patient.
Tabel 3.8.DUF-tTakstniveau under det udvidede frie sygehusvalg(stationære) 2008Anslået DUF-takst,Andel aktivitet medandel af DRG takst skønnet DUF fastsættelsei pct.i pct.Deformerende rygsygdomme med operationskræ-vende procedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller un-derben, gruppe 1Operationer for adipositasEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår,gruppe 1Plastikkirurgiske operationer på hud, underhud ogmammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,kompliceretStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostataOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmAndre operationer i hånd eller håndledIncicion på/og laser behandling af prostataFjernelse af galdeblære (laparoskopi)Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u.kompl. bidiag.Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u.kompl. bidiag.Operationer på hoved og hals, kategori 3Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsSamlet andelSamlet andel (korrigeret ud fra 10 pct.-grænse)6714510296939716100679754108165101105752191491411301008625399961218510078978010078*1000Kommentar [LLT46]:???
74125
10098
69
Kilde: DRG-systemet samt aftaleDUFtaksterunder det udvidede frie sygehusvalgmellem DanskerRe-gioner og SPPDAnm: Opgørelsen er foretaget på baggrund af den faktisk udførte aktivitet via indberetningerne til LPR frade private sygehuse. Den registrerede aktivitet er herefter blevet værdifastsat vha. DRG systemet. Densamme aktivitet er ligeledes blevet værdifast på baggrund af de aftalteDUFtaksterunder det udvidede friesygehusvalg.Værdifastsættelsen er således ikke nødvendigvis i overensstemmelse med den faktiske af-regning for den enkelte patient.
Indberetningsmetoden og afregningssystemet medfører desuden, at der må tages yderligere forbehold forde ovenfor viste beregninger. For det første er indberetningen til LPR ikke en opgørelse over den faktiskafregning for den konkrete udførte aktivitet ved de private sygehuse. Dermed kan det ikke vides til hvilkenpris, der reelt er blevet afregnet, jf. boks 3.1.For det andet vil der for den udførte aktivitet være flere relationer mellem den udførte aktivitet og oplysnin-ger i prislisten, idet der i mange tilfælde vil der blive udført flere forskellige ydelser under behandlingsforlø-bet, hvortil der er en aftalt pris. I analysen ovenfor er DUF-taksten derfor blevet fastsat til den højeste takst.Takstniveauet og vækst i udgifter til DUFNedenfor er det undersøgt, om der er en sammenhæng mellemtakstniveayuetforDUF-aftalen under detudvidede fire sygehusvalgog væksten i den private aktivitet på de pågældende områder. Der kan ikkeumiddelbart konstateres en sammenhæng mellem niveauet forDUFtaksterneunder det udvidede frie sy-gehusvalgog vækstbidraget fra de forskellige behandlingsområder. Der kan således findes behandlings-områder med betydelige vækstbidrag i 2008, hvor taksten ligger væsentligt under den offentlige DRGtakst, ligesom der kan identificeres behandlingsområder, hvor DUF taksten ligger betydeligt over DRG tak-sten, og alligevel har behandlingsområdet bidraget negativt til væksten fra 2007 til 2008, jf. figur 3.16a ogb.Indenfor tidsperioden 2007 til 2008 kan tilsyneladende gunstige prisforhold – i forhold til de offentlige DRGtakster – således ikke forklare en betydelig aktivitetsudvikling. I forhold til 2008 er det således formentligemere efterspørgslen – givet betydelig stigning i ventetiderne – som følge af konflikten der har haft betyd-ning for udviklingen.Dog kender vi ikke de private sygehuses omkostninger og dækningsgrad, der ikke nødvendigvis er sam-menfaldende med niveauet for DRG-taksten.Figur 3.16a. Sammenhæng mellem DUF takst an-del og vækst bidrag (indlagtestationær), 2008Figur 3.16b. Sammenhæng mellem DUF takst an-del og vækst bidrag (ambulante), 2008Kommentar [LLT48]:Skrives klarereKommentar [LLT47]:Kan man se kon-flikten i tallene?
70
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger35.42.221.SygesikringstaksterDen enkelte private udbyder kan blive afregnet for de samme ydelser under to eller flere forskellige aftale-systemer, jf. boks 5.X1. Det kan bl.a. ske, når en speciallæge både har en speciallægepraksis og et privatsygehus. Patienterne kan i disse tilfælde blive behandlet under overenskomsten for speciallæger eller tilen takst fastsat i en aftale under det udvidede frie sygehusvalg.
[Konkrete eksempler følger+ tabel med takster]5.2.3 Takster sammenlignet med udviklingen i udvalgte behandlinger5.3 SammenfatningFormateret:Skrifttype: 9 pkt, Fed
71
BilagBilagstabel 1. Privat produktion, ambulant behandling, 2006-2008.
Kommentar [LLT49]:Hører til kapitel 3.Flyttes.
DAGS gruppeReumatologiAmbulant besøgHornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat, anlæggelseaf radioaktiv plaques, tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, størreplastikkirurgiske indgreb med frit transplantat, PDT-behandGrå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning afkunstlinse; kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forresteglaslegeme mm. u. generel anæstesiMR-scanning, ukompliceretAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmKliniske undersøgelser og behandling af medicinsk/neurologiskeøjenlidelser og øjenskader, der ikke involverer operationsstue ellerlaserrumMR-scanning, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Procedure på øre, næse el. hals, ukompliceretKroniske maligne eller non–maligne smertetilstande, ukompliceredeRekonstruktion, transposition og transplantation af sene eller brusksamt osteotomi i fod, ankel, underben, knæ eller overekstremitet,ukompliceretAndre operationer i ankel eller fodEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Kardiologisk proceduregruppe A-CAndre operationer i hånd eller håndledØjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer forgrøn stær, fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generel anæstesiOperationer på øre, kategori 1Cystoskopi med eller uden biopsi/koagulationTop 20Øvrigei alt
Produktionsværdi private (mio.kr)200618.86317.014200730.40529.791200840.70537.125
Vækstbidrag(procentpoint)200714,314,0200813,011,9
15.043
24.756
26.503
11,6
8,5
18.01322.0748.05011.759
24.37123.86919.80817.646
12.48527.36339.20226.296
11,511,29,38,3
4,08,812,58,4
9.7939.3792.4065.7861.399
14.28212.7787.9537.6397.007
14.24818.40214.4358.4957.138
6,76,03,73,63,3
4,65,94,62,72,3
2.5083.7761.0845.8704.258
6.6176.2723.9953.8143.496
8.8468.0266.2303.7316.564
3,13,01,91,81,6
2,82,62,01,22,1
5.7522.6122.117167.55544.959212.514
3.3563.3493.094254.29758.287312.584
4.8103.2374.845318.688102.766421.454
1,61,61,581,418,6100
1,51,01,675,624,4100
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
72
Bilagsstabel 2. Privat produktion, stationær behandling, 2006-2008.Vækstbidrag(procentpoint)2007238131354320-20211010015816020081444-6005000-100100101141630
DRG gruppeDeformerende rygsygdomme med operationskrævendeprocedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben,gruppe 1Operationer for adipositasRehabiliteringHjertearytmi og synkope, proceduregrp. CBy-pass-operationEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe1Hjerteklap-operationStabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp. B og/eller CPlastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaIncicion på/og laser behandling af prostataAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,kompliceretHjertearytmi og synkope, proceduregrp. BOperationer på øre, kategori 1Operationer på næse, kategori 1Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsOperationer gennem urinrør på prostataTop 20Øvrigei alt
Produktionsværdi private (mio.kr)200649.95431.69516.1182.426012.90614.03612.79913.08513.04015.8906.8353.3395.5424.2385.5703.9864.3842.6132.012220.47041.629262099200756.23840.76838.36035.83533.81526.30624.56320.85719.05113.7089.9877.9337.7377.3167.1826.2795.5594.5523.6833.639373.36544.956418.322200862.08056.99055.80954.0769.55027.23025.29242.41518.48211.80811.4955.1427.4565.52610.5704.8586.2076.9684.0396.830432.823110.793543.616
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
73
Bilagstabel 3. Privat markedsandel pr. region,ambulantstationærbehandling, 2007
Kommentar [LLT50]:Hvad viser regio-nal markedsandel?
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerBilagstabel 4. Privat markedsandel pr. region,stationærambulantbehandling, 2007
74
2007 (pct.)
Hele landet
NordjyllandRegionalmarkedsandelPrivate andelaf alt privat
MidtjyllandRegionalPrivate andelmarkedsandel af alt privat
SyddanmarkRegionalPrivate andelmarkedsandel af alt privat
HovedstadenRegionalPrivate andelmarkedsandel af alt privat
SjællandRegionalPrivate andelmarkedsandel af alt privat
DRG gruppeReumatologiAmbulant besøgHornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat, anlæggelseaf radioaktiv plaques, tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, størreplastikkirurgiske indgreb med frit transplantat, PDT-behandGrå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning afkunstlinse; kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forresteglaslegeme mm. u. generel anæstesiMR-scanning, ukompliceretAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmKliniske undersøgelser og behandling af medicinsk/neurologiskeøjenlidelser og øjenskader, der ikke involverer operationsstue ellerlaserrumMR-scanning, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Procedure på øre, næse el. hals, ukompliceretKroniske maligne eller non–maligne smertetilstande, ukompliceredeRekonstruktion, transposition og transplantation af sene eller brusksamt osteotomi i fod, ankel, underben, knæ eller overekstremitet,ukompliceretAndre operationer i ankel eller fodEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Kardiologisk proceduregruppe A-CAndre operationer i hånd eller håndledØjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer forgrøn stær, fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generel anæstesiOperationer på øre, kategori 1Cystoskopi med eller uden biopsi/koagulation
51
173
2617
21
1010
11
712
42
2245
131
3517
67
72
11
78
36
46
10
75
34
44
8
14721023
26812566
17103938
88616
1257410
62437
10286
26261112
586168
3863251
3263239
5591226
1115011
211141
7067325
27032611
4086049
1405026
52090638
3192526651
2398010
6739411
18108843
57395027
38532120
515021
8421710
7410021
111151610
21108867
2416611937
26159577
1916314725
11172
35532
35339
7474
156029
700
2011
1052
27624
505
4136
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
75
46.Grundlag for fastsættelse afafregningstakster med privatesygehuse
Kapitlet belyser de overordnede forskelle, der kan konstateres mellem offentlige og private sygehusesproduktionsmæssige vilkår og forskellenes betydning for afregningen af den offentligt finansierede aktivitetpå de private sygehuse.Kommentar [LLT51]:Skal justeres i lysetaf foreslåede ændringer nedenfor
46.1SammenfatningDe offentlige sygehuse har en række forpligtelser, herunder uddannelse, forskning og vagtberedskab, derindgår i omkostningerne på et offentligt sygehus og dermed i beregningen af offentlige DRG-takster. Om-vendt er der omkostninger for de private sygehuse, herunder til afskrivning af kapital, husleje og lønsums-afgift, som ikke er indeholdt i grundlaget for fastsættelsen af DRG-taksterne. En generel korrektion af disseobjektive forskellesvarende til et fradrag på i størrelsesordenen10 pct.af DRG-taksten til de private syge-huse vil ikke i tilstrækkelig grad tage højde for de forskelle, der konkret er mellem offentlige og private sy-gehuses produktionssammensætning.[Hvorfor ikke – begrund]Beregningen af DRG-taksterne ersåledesbaseret på et gennemsnit af omkostningerne ved behandling afen bestemt diagnose på de offentlige sygehuse. Det indebærer to problemer. For det første varierer udgif-terne til de ovenfor beskrevne offentlige forpligtelser samt en række øvrige tværgående funktioner påtværs af diagnoser, og da disse tværgående udgifter ikke kan fordeles præcist på den enkelte patient, for-deles de skønsmæssigt på de enkelte diagnoser, og der vil derfor være en vis usikkerhed knyttet til forde-lingen af disse omkostninger. Det har mindre betydning, når der er tale om et offentligt afregningssystem,hvor det offentlige sygehus typisk tilbyder mange forskellige behandlinger, og hvor regionerne har detoverordnede ansvar for at fordele de konkrete bevillinger til sygehusene. Skævheden bliver så og sige ud-jævnet ved de store tals lov.Det er dog nødvendigt med højere grad af præcision, når DRG-systemet skal bruges som udgangspunktfor afregning med private sygehuse.For det andet vælger de private sygehuse oftest at specialisere sig inden for enkelte behandlingstilbud, jf.kapitel34,og hvor der eksempelvis ikke skal stilles et vagtberedskab til rådighed, hvilket kan forstærkedenne effekt og dermed yderligere betyde en skævvridning af taksterne.Konkret indebærer afregning med DRG-taksten, at de sygehuse, der har de færreste forpligtelser over-kompenseres, mens sygehuse med større forpligtelser underkompenseres. Overkompensationen vil isærgælde for private sygehuse, da de adskiller sig fra de offentlige sygehuse ved at have færre forpligtelserinden for disse områder. Samtidig vil der også i en vis udstrækning typisk ske en overkompensation afmindre, ikke-akutte offentlige sygehuse.
76
Vanskeligheder ved opgørelsen af forskellene medfører, at det er forbundet med væsentlig usikkerhed atforetage engenerelkonkret?korrektion af DRG-taksterne. Det vurderes derfor, at der er behov for et merespecifikt takstsystem, der tager hensyn til konkrete omkostninger, forpligtelser mv., der er forbundet medde behandlinger, som de private sygehuse udfører, jf. kapitel 5.Kommentar [LLT52]:Pas på formu-lering ifht. vores eget forslag om en af-regningsmodel.
64.2.Problemstillinger i det nuværende grundlag for takstfastsættelse6Afregningstaksternemed de private sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg fastsættes som ud-gangspunkt på baggrund af forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse, jf. kapitel 2.Af bemærkninger til sundhedsloven fremgår, at ”Hvadangår takster, vil udgangspunktet være de sammetakster (DRG), som benyttes mellem de offentlige sygehusejere”.Af rapporten fra udvalget om vilkår for det udvidede frie sygehusvalg fremgår, at taksterne udgør en blan-ding af forhandlede takster og DRG-takster svarende til, at de private sygehuse i gennemsnit haret finan-sieringsgrundlag svarende til 95 pct. af den offentlige DRG-takst.Heroverfor står, at regionerne under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg har indgået prisaftalermed de private sygehuse, der er 10 til 50 pct. lavere end taksterne i aftalerne under det udvidede frie sy-gehusvalg. Dette er bl.a. sket på baggrund af udbudsrunder, jf. kapitel 2.Dette indikerer, at det nuværende afregningssystem ikke i tilstrækkelig grad bidrager til at sikre, at der iprisfastsættelsen tages hensyn til række umiddelbare overordnede forskelle mellem de offentlige og priva-te sygehuses forpligtelser og rammevilkår og en række forskelle mellem offentlige og private sygehuse påbehandlingsniveau.4.2.1Forskelle i offentlige og private sygehuses forpligtelser og rammevilkårDe offentlige sygehuses forpligtelser i fbm. vagtberedskab, uddannelse og forskning og udgifterne forbun-det hermed indgår i fastsættelsen af DRG-taksterne. De private sygehuse har ikke forpligtelser af sammekarakter på disse områder. Omvendt indgår der i DRG-taksterne ikke købsmoms, lønsumsafgift, forrent-ning, afskrivning mv., som er udgiftsbærende faktorer for de private sygehuse.Vagtberedskab, uddannelse og forskningDe offentlige sygehuse varetager som en integreret del af deres opgaver en række vagtforpligtelser i for-hold til at kunne håndtere akut opstået sygdom hos patienter. Forpligtelserne (og udgifterne hertil) vedrø-rer såvel akutte vagtfunktioner, hvor sygehuset skal være i stand til at modtage og behandle uplanlagtepatienter både i og udenfor normal dagarbejdstid, som ikke-akutte funktioner, hvor afdelingerne primærthar en beredskabsfunktion over for deres allerede indlagte patienter. Forpligtelserne varierer dels mellemsygehuse og afdelinger og dels hen over døgnet (dag/nat) og ugen (hverdag/weekend).De private sygehuse/klinikker er ikke på samme måde pålagt forpligtelser og udgifter til vagtberedskaber iforhold til akut aktivitet mv. På nogle af de større sengebærende privatsygehuse kan der dog i begrænsetomfang være beredskabsopgaver i forhold til indlagte, ikke-akutte patienter, på linje med de offentligesforpligtelser med denne type patienter.De offentlige sygehuse har en generel forpligtelse til at uddanne og efteruddanne deres personale, så de-res kvalifikationer løbende modsvarer de faglige m.v. krav, som opgaverne på sygehusene indebærer.Udgifterne til uddannelse består dels af direkte lønudgifter til personalet under uddannelse, direkte lønud-gifter til vejledning, driftsudgifter til og investering i apparatur samt indirekte omkostninger pga. af oplæring,
77
f.eks. i form af, at der kan opereres færre patienter pr. dag, hvis operatøren er mindre erfaren og skalsidemandsoplæres. De største udgifter forbundet med den offentlige uddannelsesforpligtelse vedrører denlægelige efteruddannelse, herunder speciallægeuddannelsen, hvortil rammer og krav fastsættes af Sund-hedsstyrelsen. Omfanget af uddannelsesforpligtelsen i det offentlige varierer dog ligeledes mellem syge-huse og afdelinger alt afhængig af aktuelle behov for speciallæger indenfor de specifikke specialer.De private sygehuse bærer ikke det samme ansvar i forhold til den lægelige efteruddannelse. Det bemær-kes dog, at de private på linje med de offentlige sygehuse (og erhvervsdrivende generelt) har visse løben-de forpligtelser overfor deres ansatte i fbm. kursus- og efteruddannelse. Det vedrører dog oftest uddannel-se af ”lettere” og dermed mindre udgiftstung karakter som fx IT.Intern forskning er en integreret del af det offentlige sundhedsvæsen, men det specifikke niveau og udgif-ter hertil varierer betydeligt mellem sygehuse og afdelinger. De offentlige sygehuse har således udgifter tilden forskning, der finansieres internt og som dermed afspejler sig i de omkostningsstrukturer, som fast-sættelsen af DRG-taksterne afspejler. De private sygehuse har ikke tilsvarende udgifter til forskning.Det vurderes, at de offentlige sygehuses udgifter til vagtberedskab, uddannelse og forskning samlet udgør15-25 pct. af de samlede udgifter.Købsmoms af driftsudgifterSygehusbehandling på såvel offentlige som private sygehuse er i Danmark fritaget for moms. I et sygehus’produktion indgår imidlertid indkøb m.v., som er momsbelagt. Det gælder f.eks. fødevarer, brændsel ogdriv-midler, anskaffelser, øvrige varekøb, entreprenør- og håndværkerydelser samt øvrige, momsbelagtetjeneste-ydelser m.v.På det offentlige område betaler regionerne denne købsmoms via det mellemregionale momsrefusionssy-stem. Det betyder, at den enkelte regions udgifter til købsmoms ved produktion af sygehusydelser ikke af-hænger (væsentligt) af dets egne dispositioner, idet de udlignes mellem regionerne indbyrdes. Udgifternetil købsmoms indgår derfor heller ikke i grundlaget for beregningen af DRG-taksterne.Private sygehuse har ikke samme afløftningsmulighed, hvorfor der i deres takster indgår en skjultkøbsmoms, som sygehuset har betalt sine leverandører. Det vurderes, at momspligtige varekøb udgør ca.25 pct. af de private sygehuses udgifter, hvorved momsudgifterne udgør ca 5 pct.. af de private sygehusessamlede udgifter.LønsumsafgiftLønsumsafgiften omfatter virksomheder, der leverer ydelser fritaget for momspligt, og opkræves alene fraprivate virksomheder (f.eks. finansiel virksomhed, administration af fast ejendom, sundhedspleje, under-visning, kultur og indenrigs personbefordring).Da de offentlige sygehuse ikke betaler lønsumsafgift, opgøres DRG-taksterne ekskl. denne afgift. Anven-des DRG-taksterne til afregning mellem det offentlige og private sygehuse, vil taksterne ikke afspejle udgif-terne til lønsumsafgift.Det vurderes, at lønsumsafgiften udgør ca. 2 pct. af de private sygehuses udgifter.Kommentar [LLT55]:Hvordan er talletfremkommet?Kommentar [LLT54]:Hvordan er tallenefremkommet?Kommentar [LLT53]:Hvordan er tallenefremkommet?
78
Forrentning og afskrivningerDe nuværende DRG-takster opgøres ekskl. forrentning og afskrivning. Det skyldes, at det ikke har værethensigten at give sygehusejerne incitament til at tilpasse deres kapitalapparatet med det formål bevidst attiltrække patienter på basisniveau fra andre regioner.I det omfang DRG-taksterne anvendes til afregning imellem det offentlige og de private eller selvejendesygehuse, vil taksterne ikke afspejle de private sygehuses udgifter til forrentning og afskrivning (inkl.moms) til apparatur og bygninger m.v. Det vurderes, at dette forhold medfører en manglende kompensa-tion af de private sygehuse i størrelsesordenen 3-5 pct.64.2.2Forskelle mellem offentlige og private sygehuse på behandlingsniveauDer kan desuden konstateres forskelle mellem sektorerne på behandlingsniveau. Dette er tilsvarende medtil at skabe usikkerhed om niveauet for afregningen med de private sygehuse i det omfang denne foregårtil DRG-takst.DRG-takster som gennemsnitsmålFastsættelsen af DRG-taksterne tager udgangspunkt i de gennemsnitlige omkostninger, som et offentligtsygehus har i forbindelse med udførelsen af en given behandling.Det indebærer, at de offentlige sygehuse i visse tilfælde kan levere ydelser til en væsentlig lavere omkost-ning end DRG-taksten. Det betyder fx, at der i DRG-taksten for behandling af en patient, der modtager enplanlagt operation, også indgår omkostninger, der medgår til at opretholde et akutberedskab, idet DRG-taksten er fastsat som et gennemsnit af omkostningerne ved den givne behandling, uanset om denne erakut eller planlagt.Dette forhold kan resultere i en overkompensation af de private sygehuse, idet de private sygehuses op-gaver især kendetegnet ved at omfatte ikke-akutte, dvs. planlagte operationer, jf. kapitel 3. Det medførersåledes en overkompensation i det omfang afregningen sker til takster, der svarer til den gennemsnitligeomkostning på et offentligt sygehus, idet der i denne takst er indeholdt en række udgifter, som det privatesygehus ikke skal dække.Samtidig er der tale om gennemsnitsbetragtninger på landsplansniveau, hvorfor de reelle forskelle vil vari-ere alt efter sygehusets størrelse, typer af opgaver, patientgrundlag mv.Muligheden for specialiseringDe private sygehuse vælger i høj grad at specialisere sig inden for enkelte behandlingstilbud, jf. kapitel 3.Specialiseringen indebærer, at store dele af deres aktivitet koncentreres på ganske få behandlingsformer,hvorved der kan opnås bedre muligheder for planlægning og mere rationelle arbejdsgange.Samtidig betyder specialiseringen, at de private sygehuse potentielt har mulighed for at udbyde behand-ling inden for de DRG-grupper eller procedurer, hvor der kan opnås en relativt høj indtjening. Tilsvarendevil de private sygehuse have mulighed for at fravælge at tilbyde behandling inden for områder, hvor det vilvære relativt vanskeligere at opnå rentabel forretning.Patienttyngde og bi-diagnoserDe offentlige DRG-takster er gennemsnitstakster for relativt brede patient-grupper og tager som udgangs-punkt ikke hensyn til den enkelte patients tyngde. Nogle patienter vil således medføre omkostninger, somligger over taksten, mens andre patienter vil ligge under taksten.Kommentar [LLT58]:Mere præcis.Hvordan kan de det?Kommentar [LLT57]:Pas på ifht.akut – kunne evt. bruge nogle af bereg-ningerne fra kapitel 5 vedr. akutandelen(16 pct.)Kommentar [LLT56]:Hvordan ertallene fremkommet?
79
De private sygehuseharvil i lighed med (især de mindre specialiserede) offentlige sygehuse skulleatafvi-se patienter, såfremt den nødvendige ekspertise ikke er tilstede til at foretage en kompliceret behandling,eksempelvis som følge af det private sygehus’ manglende adgang til faglig ekspertise eller faglig back-upinden for øvrige behandlingsområder eller rette udstyr.Dette medfører, at de private sygehuse alt andet lige behandler patienter med færre komplikationer mv.end det gennemsnitlige offentlige sygehus, jf kapitel57.6.3 Sammenfatning[Sammenfatning der samlet konkluderer, hvor forskelle er og hvilken balance der er (dvs. skæv til fordel forde private) således at dette kan bruges til ”back up” af den valgte referencemodel i kapitel 7, såfremt deprivate leverandører argumenterer, at de ikke kan sammenlignes med de mest effektive offentlige sygehu-se.]Formateret:Skrifttype: FedKommentar [LLT59]:Dette bør under-bygges med yderligere argumenter.
80
75.Modeller for privat DRG
Kapitlet fokuserer på modeller for dannelsen af privat DRG samt de fordele og ulemper, der vil være knyt-tet hertil.Kommentar [LLT60]:Skal justeres ilyset af nedenstående bemærkningersamt ”historien”, som vi sendte i fre-dags.
57.1SammenfatningOverordnet set bør det være et bærende princip for ent privat DRG-model, at det understøtter en så effek-tiv anvendelse af de ressourcer, der politisk prioriteres til det offentligt finansierede sundhedstilbud, sommuligt.Regionerne kan sikre mest mulig sundhed for pengene ved løbende at flytte opgaverne derhen, hvor deløses bedst og billigst. Fra et regionsperspektiv vil inddragelsen af private sygehuse under det udvidedefrie valg således kunne ses som et alternativ til at flytte produktionen over til de bedste og billigste blandtderes egne sygehuse. Set i denne sammenhæng vil kravet til de private sygehuse altså være, at de pris-mæssigt skal kunne matche produktionen hos de bedste blandt de offentlige sygehuse.Dette kan opnås ved, at der ved afregning med de private sygehuse tages udgangspunkt i såkaldte refe-rencetakster, der netop vil være fastsat med udgangspunkt i hensynet til, at det offentligebørikkebørbe-tale mere for de privates produktion, end hvad de selv kunne få produceret ydelsen til ved at flytte en stør-re del af produktionen over til de mest effektive enheder.På baggrund heraf opstilles der en model for beregning af referencetakster, hvor takstberegningen sker påbaggrund af omkostningsniveauet for de mest effektive offentlige sygehuse. Alt efter beregningsmetodeligger taksterne i gennemsnit på mellem 55 pct. og 76 pct. af de offentlige DRG-takster.Samtidig vurderes det hensigtsmæssigt, at der opretholdes en forhandlingsmodel, hvor referencetaksternedanner udgangspunkt for forhandlinger om taksterne mellem Danske Regioner og de private sygehuse.Derved kan der fortsat bevares armslængde i forhold til takstfastsættelsen og ændringen i afregningsregi-met kan gennemføres uden en lovændring.iItilfælde af, at parterne ikke kan nå til enighed om taksterne, da vil ministerensevt.fastsættelse af tak-sterne ske med udgangspunkt i de udmeldte referencetakster for forhandlingerne. Herved kan det tydeligtsignaleres over for de private sygehuse, at risikoen ved at kræve for høje priser i forbindelse med en for-handling vil være, at taksterne fastsættes på referencetakstniveauet.
Kommentar [LLT61]:Pas på ifht.købsmoms mv.
57.2Modeller med udgangspunkt i offentlige referencetaksterDRG-taksten, som i dag anvendes i mange henseender til de fleste former for afregning, styring mv. i detoffentlige sygehusvæsen, udtrykker et gennemsnit for, hvad det vil koste at få udført aktiviteten på offentli-ge sygehuse, jf. kapitel46.
81
I stedet kan der benyttes såkaldte referencetakster. Referencetaksterne vil grundlæggende være fastsatpå baggrund af de mest produktive offentlige sygehuses omkostninger. Dette beskrives nærmere i afsnit-tene nedenfor.75.2.1.Overordnede principper for fastsættelse af referencetaksterReferencetaksterne foreslås fastsat med udgangspunkt i omkostningerne hos et udsnit af de billigsteblandt de offentlige sygehuse.•Deprivate sygehuse måles op mod de mest effektive offentlige sygehuseDer har i forbindelse med overvejelser om et privat DRG været fremme, at man kunne fastlægge DRG-taksten til de private på baggrund af de privates omkostninger. Denne tilgang forudsætter et detaljeretkendskab til de private virksomheders omkostninger, som ikke forefindes og eventuelt først ville kunne op-bygges på flere års sigt jf. kap46..Vigtigere end dette formelle forbehold er dog, at det økonomisk fornuf-tige i at købe ydelser fra private udbydere er betinget af, hvilken omkostning offentlige sygehuse selv kun-ne levere ydelserne til. Det er nøjagtig den samme overvejelse som en privat virksomhed selv ville ståmed, hvis den skulle beslutte, om den ville fortsætte med at udføre bestemte opgaver selv eller at købeopgaveløsningen fra andre. I den situation ville den private virksomhed sammenligne omkostningerne vedegenproduktion med omkostningen ved at købe opgaveløsningen fra en anden leverandør. For at træffedenne beslutning behøver virksomheden kun at kende sine egne omkostninger og den anden leverandørspris. Der er som udgangspunkt ikke noget behov for at kende omkostningerne, der ligger til grund for denanden leverandørs pristilbud for at kunne træffe afgørelsen, da det ikke har indflydelse på virksomhedensoptimale valg.Da den offentlige DRG-takst er et udtryk for en gennemsnitsbetragtning vil der som nævnt være en rækketilfælde, hvor de offentlige sygehusei visse tilfældeleverer ydelser til en væsentlig lavere omkostning end100 pct. af DRG taksten.Dette kan illustreres med følgende eksempler på fordeling af gennemsnitsomkostningerne for to forskelligebehandlinger på de enkelte sygehuse. Fastsættelsen af taksten for DRG gruppen ”Andre operationer iskulder eller overarm” bliver bestemt på baggrund af omkostningsoplysninger fra 29 offentlige sygehuse.Gennemsnitsomkostninger for det enkelte sygehus fordeler sig i et interval med 4 sygehuse med et om-kostningsniveau på 50 pct. under det landsgennemsnitlige niveau til 2 sygehuse på over 50 pct. overlandsgennemsnittet. På 6 af de offentlige sygehuse udgør omkostningsniveauet mindre end 75. pct. afDRG taksten. På mere end hvert hver femte sygehus udgør omkostninger ved denne type behandlingmindre end 75 pct. af landsgennemsnittet og det mest effektive sygehus skal findes blandt disse sygehu-se, jf. figur 5.1.Figur 5.1. Omkostningsniveau på sygehusniveau – udvalgte behandlingerFormateret:Punktopstilling
82
Kilde: Omkostningsdatabasen for takstsystem 2009, SundhedsstyrelsenFor DRG gruppen ”Frakturkirurgi i hofte, lår, knæ eller underben” indgår der ligeledes 29 sygehuse i fast-sættelsen af den landsgennemsnitlige DRG takst. I forhold til behandling på skulder og overarm er om-kostningsfordelingen mere ligelig. 3 sygehuse har et omkostningsniveau på mellem 50 og 75 pct. af lands-gennemsnittet i alle de øvrige intervaller er der mellem 6 og 7 sygehuse.Som udgangspunkt vil udgiftsbegrebet være det samme, om man betragterdebilligste eller dyreste syge-hus. Dvs. at principielt vil referencetakster, fastsat på baggrund af et systematisk udsnit af offentlige syge-huse udvalgt alene på baggrund af et lavt omkostningsniveau, fortsat indeholde udgifter for akutbered-skab, forskning og uddannelse mv.,men ikke købsmoms m.v.Det vil dog være muligt, at vurdere om sy-gehusene som indgår i fastlæggelsen af referencetaksten, har begrænset vagtberedskab for de behand-linger, som de medgår til fastlæggelse af referencetakst af. Ligesom det kan vurderes om de sygehuse,der danner referencetaksten har få eller begrænsede udgifter til forskning for uddannelse.75.2.2Valg af beregningsmodelUmiddelbart kan man måske spørge sig selv, hvorforÅrsagen til, at det foreslås at mantager et udsnit afde billigste sygehuse og ikke bare det billigste af de offentlige sygehuse i hver DRG-gruppe,skyldes. Derkan i den forbindelsebl.a.peges påfølgende hensyn.For det første vil der på tværs af DRG-grupper kunne være betydelige forskelle på, hvor stor en del af om-sætningen i det offentlige sygehusvæsen det billigste sygehus i den enkelte gruppe dækker. Det kan f.eks.nævnes, at blandt de 20 DRG-grupper, hvor der er den største offentligt finansierede aktivitet på privatesygehuse, spænder det billigste sygehus i hver DRG-gruppe fra at dække x pct. af aktiviteten på de offent-lige sygehuse til y pct. af aktiviteten. Det illustrerer, at en model, hvor man alene tog udgangspunkt i detbilligste af de offentlige sygehuse i den enkelte DRG-gruppe ville føre til, at grundlaget for fastsættelse afreferencetakster ville blive meget uensartet på tværs af DRG-grupper.Dette forhold trækker i retning af, at man bør vælge et ensartet sammenligningsgrundlag på tværs af DRG-grupperne. Det kan f.eks. enten være i form af, at man ser på de x pct. billigste sygehuse eller et gennem-snit af de x pct. billigste sygehuse.For det andet er der en række usikkerheder knyttet til den omkostningsfordeling, som er grundlaget forDRG-systemet. Disse usikkerheder kan blive meget betydelige, hvis man kun ser på et enkelt sygehusmed en lille aktivitet inden for DRG-gruppen. Og en meget lav omkostning på et lille sygehus kan såledesFormateret:Skrifttype: Ikke Fed
83
lige såvel være udtryk for en upræcis omkostningsfordeling på dette ene sygehus som et udtryk for, at sy-gehuset har lave produktionsomkostninger.Dette forhold trækker i retning af, at man bør vælge et ensartet sammenligningsgrundlag på tværs af DRG-grupperne. Det kan f.eks. enten være i form af, at man ser på de x pct. billigste sygehuse eller et gennem-snit af de x pct. billigste sygehuse.
Dette forhold trækker i retning af, at der ud fra et hensyn til præcision i referencetaksterne bør vælges etrelativt bredt grundlag for fastsættelsen. Hvis man vælger et gennemsnit af de x pct. billigste sygehuse, vildet betyde, at det billigste sygehus kommer til at veje med ind i resultatet, uanset at deres DRG-pris kanvære resultatet af en upræcis fordeling af omkostningerne. Det kan umiddelbart tale imod at bruge et gen-nemsnit af DRG-omkostningen for de x pct. af de billigste sygehuse i tilfælde, hvor enkelte sygehuse haren DRG-omkostning, der afviger markant fra de øvrige sygehuse og har væsentlig indflydelse. I så faldkan man i stedet vælge at fastlægge referencetaksten, som det x pct. billigste sygehus. […nævne at der eret arbejde om offentlig DRG, der bl.a. har til formål at forbedre DRG-systemets opgørelser, hvilket vilmindske risikohensynet….. ]På den anden side er der en tendens til, at andelen af akut aktivitet er højere, jo længere op i omkost-ningsfordelingerne man går. De offentlige sygehuse i den lave ende er derimod karakteriseret ved i højgrad at udføre planlagte behandlinger og er dermed i højere grad at sammenligne med de private sygehu-se, der næsten udelukkende foretager planlagte behandlinger. Dette hensyn trækker i modsætning til før-nævnte hensyn i retning af, at der bør vælge et sammenligningsgrundlag baseret på sygehuse i den om-kostningsmæssigt lave ende inden for hver enkelt DRG-gruppe.Samlet vurderes dette at tale for en model baseret på et ensartet sammenligningsgrundlag på tværs afDRG-grupperne, som omfatter envæsentligandel af de offentlige sygehuse blandt de billigste offentligesygehuse inden for hver enkelt DRG-gruppe.[….nævne at gennemsnit af 25 og 33 pct. vil omfatte mellem x og y sygehuse i stort set alle 20 DRG-grupper……..]Det vurderes på denne baggrund, at referencetaksten bør dannes ud fra en model, hvor taksten fastsæt-tes på baggrund af gennemsnitsudgiften for samtlige patienter behandlet på sygehuse med enhedsudgifterunder den fastsatte fraktil. Jo lavere fraktil der anvendes, jo færre sygehuse og dermed færre patienterindgår i fastsættelsen af referencetaksten, og jo lavere en andel af DRG taksten vil referencetaksten derforudgøre. Samtidig medgår sygehusene, der bidrager til fastsættelsen af referencetaksten, med forskelligvægt alt efter størrelsen af deres aktivitet. Jo større sygehusets aktivitet er, jo større vægt tillægges syge-huset i fastlæggelsen af referencetaksten.Figur.5.2. Fraktil model til fastsættelse af referencetaksten.Kommentar [LLT63]:Forklar, hvad figu-rer skal vise i teksten.Fjern 33 pct. fraktilen – erstat med 25 og35.Kommentar [LLT62]:Har de overhove-det akut?
Formateret:Skrifttype: Ikke Fed
Formateret:Fremhævning
Formateret:Fremhævning
84
For at sikre en så fair og retfærdig afregning som muligt må det forudsættes, at referencetaksten fastsæt-tes på et validt og gennemsigtigt grundlag. For at sikre dette, vil fastsættelsen af referencetaksterne indgåi det løbende arbejde med gruppering, validering og omkostningsfastsættelse, der foregår i regi af DRGgruppen i Sundhedsstyrelsen.Overvejelser vil bl.a. kunne henføres til om stabiliteten i hvilke og hvor mange sygehuse der indgår i fast-sættelsen af referencetaksten, ligesom overvejelser om graden af akut aktivitet der er indeholdt på DRGniveauet samt i DRG gruppe på de deltagende sygehuse i fastlæggelsen af referencetaksten.Jo flere sygehuse som indgår i fastsættelsen af referencetaksten jo større er sikkerheden for at takstenhviler på et solidt datagrundlag. Dette sikres ved at anvende en tilstrækkelig høj fraktil som udvælgelseskriterium.Det varierer fra DRG gruppe til DRG gruppe hvor mange sygehuse, der tilbyder behandling ogdermed hvor mange sygehuse, der deltager i fastlæggelsen af DRG taksten. Jo lavere afskæringsfraktil jofærre sygehuse deltager. F.eks. vælges afskæringsprofilen 1 -2, vil der være referencetakster der alenefastsættes på baggrund af ét sygehus og ingen behandlingsområder fastsættes med mere en 6 sygehuse.Vælger man omvendt at fastlægge referencetaksten på baggrund af den billigste halvdel af samtlige syge-hus, vil der i halvdelen af referencetaksterne indgå 12 eller flere sygehuse og i den referencetakst hvor derindgår færrest sygehuse, deltager 3 sygehuse i fastlæggelsen af taksten, jf. figur 5.x.Tabel 5.x Antal sygehuse i referencetakstdannelsenKommentar [LLT66]:Hvorfor er”bunden” (det laveste antal sygehuse) i45pct. fraktilen lavere end 30-40 pct.fraktilen?Kommentar [LLT65]:????Kommentar [LLT64]:Flyttes ned tilen samlet anbefaling.
85
Det må derudover tillægges vægt, at referencetaksterne udviser betydelig stabilitet fra den ene aftaleperi-ode til den næste. Kravet til graden af stabilitet afhænger af den konkrete prisfastsættelsesprocedure, derkommer til at gælde i fremtiden. Kravet til stabilitet skal ses i sammenhæng med, at det kan bidrage til enhøjere grad af forsyningssikkerhed, idet en større sikkerhed om de økonomiske vilkår for udbydere underdet udvidede frie sygehusvalg alt andet lige vil gøre det mere attraktivt at fungere som leverandør underordningen. Det er dog væsentligt at skelne mellem situationer, hvor takster ændres væsentligt på grund afden teknologiske udvikling, fejlkorrektioner e.l. og hvor det afspejler tilfældig variation. Udviklingen i DRGtaksterne kan gå fra mere en fordobling til næsten en halvering i en periode på 2 år.,Jjf.tabel 5.x.
Tabel 5.X. Takstudvikling i udvalgte DRG-grupper
86
Indeks 2007=1002007Deformerende rygsygdomme med operationSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i skulder eller overarmOperationer for adipositasPrimær indsættelse af protese eller delvise revision af protese i hofte ellerunderekstremitetPlastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostataOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmReposition, resektion, excision og biopsi i hånd eller håndledIncicion på/og laser behandling af prostataFjernelse af galdeblære, laparoskopiAndre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag.Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag.Operationer på hoved og hals, kategori 3Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsHornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat, anlæggelse af radioaktivplaques, tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, større plastikkirurgiske indgreb medfrit transplantat, PDT-behand, u/g.a.Andre operationer i skulder eller overarmPrimær indsættelse af protese eller delvise revision af protese i hofte ellerunderekstremitetØvrige kliniske undersøgelser og behandlinger af medicinsk/neurologiskeøjenlidelser og øjenskader.Grå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning af kunstlinse;kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forreste glaslegeme mm. u. generelanæstesiOperation på sene, brusk eller knogle i fod, ankel, underben, knæ elleroverekstremitet, ukompliceretKonservativt behandlet brud i bækken og lårAndre procedurer i fod eller ankelCystoskopi med eller uden biopsi/koagulationØjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer for grøn stær,fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generel anæstesi100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,02008201,883,1102,761,999,087,883,6109,5119,0102,1121,3128,8100,6105,4100,0104,294,494,492,398,52009229,279,092,161,3103,085,198,2111,192,8106,3100,6134,089,1135,2104,7112,486,386,399,695,9
100,0100,0100,0100,0
103,193,399,0103,1
107,3107,3103,0107,3
100,0100,0100,0100,0100,0100,0
103,1101,566,685,5112,5103,1
107,3118,066,092,6158,0107,3
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerØnskes et stabilt grundlag for fastsættelse af DRG-taksterne og dermed også for referencetaksterne påbaggrund af fraktilmodellen, er der behov for en række tiltag til at stabilisere grundlaget. For det første børarbejdet med ensretning og forbedring afikvaliteten af de offentliges sygehuse regnskaber skærpes og fordet andet bør det overvejes om datagrundlaget til dannelsen af referencetaksterne skal udvides – i forholdtil den almindelige fastlæggelse af DRG-takster, så de består af to års DRG-takstgrundlag. Det betyder, atdatagrundlaget omfatter 4 år, bestående af år t-4,år t-3, år t-3 og år t-2, hvor t er årtallet hvor takster skalanvendes. Taksterne vil således blive offentliggjort i år t-1. Det betyder, at for hvert nye år, falder et år afde fire år ud af grundlagt – det ældste - og et nyt kommer til, samt at det ”midterst” falder i vægt, ved at kunindgå én gang og det tidligere seneste tilgængelige stiger i vægt til at indgå to gange.Kommentar [LLT67]:Anbefaling. Børflyttes ned sammen med de øvrige an-befalinger.
87
75.2.2Valg af niveau for referencetaksterneEn række faktorer kan bidrage til at skabe et grundlag for vurderingen af et hensigtsmæssigt niveau forreferencetaksten.Omkostningsniveauet på offentlige elektive sygehuseEn indikation for niveauet for referencetaksten kan fås i regionernes afregning af garantiklinikker. I RegionSjælland modtager en garantiklinik 55 pct. af DRG-værdien, mens garantiklinikken i Region Midtjyllandmodtager 550 pct. af DRG-taksten, jf. boks 5.1.Boks 5.1. Takststyrings modeller i Regionerne (2008)Region SjællandRegion Sjælland har udformet deres takststyringsmodel, så den dels følger regionens politiske målsætningom, at mindst 95 pct. af behandlingerne sker på regionens egne sygehuse, dels tager højde for retten tilfrit at vælge behandlingssted og økonomiaftalens forudsætninger om en samlet aktivitetsvækst på 8,8 pct.i årene 2007-2008. Der er endvidere lagt vægt på, at modellen skal være enkel, og at den skal fremme lig-hedshensynet overfor patienter og sygehuse.Grundprincipperne for modellen er:••Sygehuset modtager en grundbevilling.Der afregnes med 70 pct. af DRG-værdien fra den første patient, og aktivitet over baseline afreg-nes med 70 pct., indtil puljen er fuldt udmøntet. Aktiviteten ud over den fuldt udmøntede pulje ho-noreres med 55 pct. af DRG-værdien.•Den nye garantiklinik afregnes tillige med 55 pct. af DRG-værdien til dækning af de direkte løn-omkostninger, som er forbundet med aktiviteten på klinikken.Region MidtjyllandRegion Midtjyllands takststyringsmodel er i princippet uden afregningsloft for det enkelte hospital, men derer et samlet udbetalingsloft for sundheds-området. Udbetalingsloftet skal ses i sammenhæng med udvik-lingen på den aktivitetsafhængige del af den kommunale medfinansiering.Regionen har valgt at opgøre og afregne strålebehandling i en særskilt pulje. Endvidere holder regionendels genoptræningsområdet og neurorehabili-tering uden for modellen som følge af registreringsproble-mer, dels kronikerområdet ude af modellen, da regionen har udviklet en særlig kronikermodel, som er un-derlagt en mere traditionel dialogbaseret rammestyring. Det grunder i, at der ikke ønskes at tilskyndelse tilaktivitetsstigning på området.Grundprincipperne for modellen er:•••••Al ambulant aktivitet afregnes med 50 pct. af DAGS-værdienStationær kirurgisk aktivitet (inkl. scanninger, onkologi og invasiv kardiologi (PCI og RFA)) afreg-nes med 50 pct. af DRG-værdien.Der afregnes ikke for stationær medicinsk aktivitet.Der er en bonusordning, hvor hospitaler får ekstra midler, hvis patienten behandles indenfor 1måned. Til dette oprettes i 2008 en pulje med loft på 20-25 mio. kr.Garantiklinikordningen aflønnes med 50 pct. som al anden aktivitet bortset fra indlagte medicin-ske patienter. Hvis der skal udbetales 75 pct. for meraktivitet, så opgøres denne udbetaling ”vedsiden af” selve takststyringsmodellen.Kilde: Danske RegionerKommentar [LLT68]:Er det klogt atmedtage denne boks??? Grundbevillingmv. Foreslår, at den udgår.
88
Garantiklinikkerne har ingen akut-, forsknings- eller uddannelsesforpligtelser, hvorfor disse ikke skal finan-sieres indenfor en ramme på 50-55 pct. af DRG-taksten.Takstfastsættelsen i udbudsrunder under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalgRegionerne har i suspensionsperioden forpligtet sig til at købe ledig behandlingskapacitet på de privatesygehuse og klinikker svarende til et månedligt gennemsnit af omsætningen på alle aftalesygehuse i peri-oden 1. oktober 2007 til 31. marts 2008.Regionerne har i vid udstrækning valgt at løse denne opgave ved at sende sygehusbehandling i udbudblandt de private sygehuse. Priserne, der herigennem er opnået, kan bruges som pejlemærke for fastsæt-telsen af referencetaksten, idet det gennem udbud i højere grad sker en konkurrenceudsættelse af opga-verne end i aftalesystemet under det udvidede frie valg.Ved hjælp af udbudsinstrument er det lykkedes regionerne at indgå aftaler med de private sygehuse til pri-ser, der ligger 10 til 50 pct. under de takster, der var gældende i aftalerne under det udvidede frie syge-husvalg, jf. kapitel 2.Forskelle i sengedage og ydelserPatienter indlagt på private sygehuse har i gennemsnit har en kortere liggetid end patienter inden for densamme DRG-gruppe behandlet på offentlige sygehuse. Dette indikerer, at de private sygehuse enten ermere effektive, eller de udfører behandlinger inden for et afgrænset område af den mere brede defineredeDRG gruppe. Det kan beregnes, hvad udgifterne ville have været på de offentlige sygehuse såfremt pati-enterne havde samme liggetid som de private sygehuse. I gennemsnit ville udgiften ved de offentlige sy-gehuse reduceres med 15,6 pct. såfremt de alene kunne nedbringe liggetiden svarende liggetiden på deprivate sygehuse. Reduktionen spænder fra 60,0 pct.pct.til 5,0 pct. af DRG-taksten på de forskellige be-handlinger.Forudsættes endvidere at den kortere liggetid medfører en tilsvarende reduktion i antal prøver, test mv.øges reduktionen i udgifterne vedafde offentlige sygehuse ved at behandle tilsvarende patienter som bli-ver behandlet ved de private sygehuse til 36,7 pct., svarende til et udgiftsniveau på 63,3 pct. af den offent-lige DRG takst.Denne tilgang kan bruges til at illustrere niveauet for referencetaksten. Alene vurderet på baggrunde afhvad tilsvarende patienter ville have kostet ved offentlige sygehuse indikerer således et referencetakst ni-veau i omegnen 63-85 pct. af DRG taksten.De to beregninger kan ligeledes anvendes til at vurdere den enkelte referencetakst. Referencetakster fast-lagt på baggrund af en 5 pct. fraktilmodel, vil således i ingen tilfælde fastlægge en takst, der er større endden rene sengetakst reduktion og kun i 4 tilfælde af de her 32 udvalgte behandlinger vil taksten være høje-re end i opgørelsen, hvor der er korrigeret for såvel liggetid og færre ydelser.Sammenlignes referencetaksterne fastlagt på baggrund af en 25 pct. fraktilmodel, vil referencetaksten igen(jo i 4-5 tilfælde)ikkei nogen tilfælde være højere end udgiftsniveauet ved den rene liggetidsreduktion. I 15tilfælde(dvs. ca. halvdelen af tilfældene)vil reference taksten være højre end udgiftsniveauet, hvor der erkorrigeret for såvel liggetid og færre ydelser,j. Jf.figur 5.x.Kommentar [LLT72]:Hvordan er deudvalgt? Beskriv.Kommentar [LLT71]:Sprog – kandette ikke skrives klarere? + beskrivelseaf, hvordan dette er beregnet evt. i no-te.Kommentar [LLT69]:Pas på – heraftalt en mængde!Kommentar [LLT70]:Indsæt tabellerfra tidligere i bilag til kapitlet.
89
Figur 5.X. Udvalgte fraktil modeller i forhold til senge og ydelses korrektion af offentlige DRG tak-ster
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerKilde: SST og egne beregningerReferencetakster fastlagt på baggrund af en 35 pct. fraktilmodel, vil i26tilfælde fastlægge en takst, der erstørre end den rene sengetakst reduktion og2015tilfælde af de her 32 udvalgte behandlinger vil takstenvære højre end i opgørelsen, hvor der er korrigeret for såvel liggetid og færre ydelser.Der er således ikkevæsentlig forskel mellem referencetakster fastlagt på baggrund af en 25 og en 35 pct. fraktilmodel.Sammenlignes referencetakster fastlagt på baggrund af en 50 pct. fraktilmodel, vil referencetaksten i614tilfælde være højre end udgiftsniveauet ved den rene liggetidsreduktion. I2419tilfælde vil referencetak-sten være højre end udgiftsniveauet, hvor der er korrigeret for såvel liggetid og færre ydelser.,Jjf.figur 5.x.
90
Figur 5.X. Udvalgte fraktil modeller i forhold til senge og ydelses korrektion af offentlige DRG tak-ster
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerDette indikerer at fraktilmodeller i intervallet 25-35 pct. iovervejende gradhalvdelen af tilfældeneproduce-rer referencetakster, der på den ene side er lavere end udgiftsniveauet, hvor der korrigeres for kortere lig-getid og på den anden side giver det referencetakster der ofte er højere end udgiftsniveauet, hvor der så-vel korrigeres for liggetid og ydelses reduktion.Offentlige sygehuses marginale omkostningerI tidligere økonomiaftaler medamterneDanske Regioner (tidligere Amtsrådsforeningen)har man skønnetmarginalomkostningerne på de offentlige sygehuse til generelt at være 70 pct. af DRG-taksten. På denene side har de private nogle omkostninger, som ikke er indeholdt i DRG-taksten. På den anden side harde private en specialiseringsfordel, fordi de kan vælge at fokusere på bestemte typer af behandlinger fremfor at skulle levere indenfor en bred palet.Forskel i akutandele mellem offentlige og private sygehuseKommentar [LLT73]:Pas på – erdette afnsit nyttigt?
91
Akut andelen for patienter indlagt på offentlige sygehuse blandt de behandlinger, hvor der er den størsteprivateaktivitet med offentligt finansieretaktivitet ved private sygehusevarierer mellem 0 og 66 pct. ogudgør i gennemsnit 16 pct. for disse behandlinger. Den akutte patient ligger oftere længere tid på sygehu-seofteog ligger typisk mellem 50 pct. og over 300 pct. længere på sygehuse end den planlagte patient. Igennemsnit ligger den akutte patient dobbelt så langt tid på sygehus end den ikke-akutte patient blandt de32her udvalgte behandlinger.,Jjf.figur 5.2.
Figur 5.2. Akut andel ved offentlige sygehuse og liggetidsfaktor for akutte patienter
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Akutandelen reduceres kun yderst begrænset hvis andelen alene opgøres på baggrund af de sygehuseder indgår i f.eks. fastsættelsen af 35. Pct. fraktil modellen.,Jjf.figur 5.4.Figur 5.4. Akut andel i DRG gruppe vs. Akut andel i referencesygehuse - < 35 pct. modellenKommentar [LLT74]:Hvordan er det op-gjort?Kommentar [LLT75]:I figur står 33Vil gerne have en figur/beregning for 25 pct.
92
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerDe offentlige sygehuse, som indgår i fastsættelsen af referencetaksterne, har således fortsat merudgiftermed akutberedskab samt merudgifter som følge af længere liggetid blandt akutte patienter.Samlet vurdering[Det vurderes, at niveauet for referencetakster samlet bør være i størrelsesordenen65-70pct. af DRG-taksterne]•••Fraktil modellerne indeholder fortsat offentlige udgifter til bl.a. forskning, uddannelse og akutteberedskaberDe offentlige garantiklinikker finansieres med takster svarende til 50-55 pct. af DRG takstenUnder suspensionsperioden har regionerne ved hjælp af udbudsinstrument lykkedes at indgå af-taler med de private sygehuse til priser, der ligger 10 til 50 pct. under de takster, der var gælden-de i aftalerne under det udvidede frie sygehusvalg•Var patienterne som bliver behandlet på de private sygehuse i stedet blevet behandlet på offent-lige sygehuse havde udgifterne formentligt ligget mellem 15 og 37 pct. under gennemsnittet vedde offentlige sygehuseDen gennemsnitlige referencetakst er godt 55 pct. af DRG taksten ved en beregning baseret på de 5 pct.billigste offentlige sygehuse, og er omtrentlig lineært stigende frem mod en referencetakst på ca. 76 pct. afden offentlige DRG, takst baseret på gennemsnittet af de 50 pct. billigste offentlige sygehuse. I intervallet25-35 pct. giver referencetakster på gennemsnitligt 65 til 72 pct. af DRG taksten, jf. figur 5.x.Tabel 5.X. Afskæringsfraktilens betydning for referencetakstens andel af DRG.Formateret:Fremhævning
93
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerFormateret:Ikke Fremhævning
75.34Forhandlingsmodel i forhold til model med centralt fastsatte taksterReferencetakstmodellerne kan både benyttes som centralt fastsatte takster eller i en model, hvor referen-cetaksterne danner baggrund for forhandlinger om de endelige takster mellem Danske Regioner og de pri-vate sygehuse.Model med centralt fastsatte taksterCentralt fastsatte referencetakster vil indebære, at Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse – i realitetenSundhedsstyrelsen – melder taksterne ud på baggrund af beregninger af referencetaksterne. De privatesygehuse har derfor mulighed for at ingå aftaler, hvor afregningsprisen vil være de udmeldte takster.Centralt fastsatte takster forudsætter lovændring, da en central fastlæggelse ikke er forenelig med den nu-gældende lovgivnings krav om, at taksterne fastsættes ved en forhandling mellem Danske Regioner og eprivate sygehuse.Fordelen ved centralt fastsatte takster vil være, at de private sygehuse nødvendigvis altid vil modtage refe-rencetaksten for at udføre offentligt finansieret aktivitet. Dette vil indebære, at der fås et fuldt gennemsig-tigt grundlag for vilkårene under det udvidede frie sygehusvalg.Ulemperne vil deroverfor være en risiko for, at Sundhedsstyrelsen og derigennem ministeren for sundhedog forebyggelse fastsætter afregningspriserne under det udvidede frie valg direkte, hvorved eventuelleproblemer med de fastsatte takster vil pege direkte tilbage på Sundhedsstyrelsen og ministeren.Desuden kan det lavere takst-udgangspunkt for forhandlingerne indebære en reduktion af de private sy-gehuses incitament til at indgå aftaler, da udgangspunktet for forhandlingerne alt andet lige vil være, at derskal indgås aftaler til lavere takster end dem, der har været gældende inden suspensionsperiodens ikraft-træden. Dette kan medføre en reduktion i antallet aftaler, idet de private sygehuse vil få vanskeligere vedKommentar [LLT76]:Bør omformuleresinden offentliggørelse.
94
at drive en lønsom forretning. Dette kan potentielt medføre en begrænsning af det udvidede frie valg somfølge af færre private behandlingstilbud.Centralt fastsatte takster forudsætter lovændring, da en central fastlæggelse ikke er forenelig med den nu-gældende lovgivnings krav om, at taksterne fastsættes ved en forhandling mellem Danske Regioner og eprivate sygehuse.Kommentar [LLT77]:Dette gælderfor begge modeller.
ForhandlingsmodelEn model baseret på en forhandlet takst vil indebære, at referencetaksterne anvendes som udgangspunktfor forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Dette svarer til det nu (suspenderede)aftalesystem, hvor udgangspunktet for forhandlingerne blot har været DRG-taksterne i stedet. Der er der-med tale om forholdsvist enkel ændring i forhold til den måde, som aftaler mellem Danske Regioner og deprivate sygehuse er blevet indgået på frem til suspensionsperioden ikrafttræden.Fordele ved denne model vil være, at den administrativt og lovgivningsmæssigt er relativt simpel at imple-mentere, idet den ikke forudsætter en lovændring.Samtidig kan en forhandlingsbaseret model have den fordel, at systemet fortsat indeholder en fleksibilitet,der muliggør tilpasning til særlige forhold vedr. enkelte behandlingstyper eller andre forhold, der nødven-diggør, at der sker enheltsærlig takstfastsættelse på et giventbegrænsetområde.Ydermere sikrer denne fremgangsmåde, at der fra centralt hold kan holdes en vis armslængde i forhold tilden konkrete takstfastsættelse, hvorved eventuelle problemer ikke så direkte kan føres tilbage til ministe-ren som i en situation, hvor referencetaksterne fastsættes ved lovgivning.Boks 5.2. Forhandlingsprocessens betydning for udmelding af referencetaksterVed udmelding af referencetaksterne skal det sikres, at disse på bedst mulig måde inddrages i forhandlin-gerne om aftaler under det udvidede frie sygehusvalg mellem Danske Regioner og de private sygehuse.Det suspenderede aftaleregime under det udvidede frie sygehusvalg har hidtil været baseret på et-årigeaftaler, der løber i kalenderåret. De seneste aftaler blev indgået i oktober 2007 med virkning fra 1. januar2008 og med udløb den 31. december 2008. Forhandlingerne tager dermed udgangspunkt i DRG-takster,der er meldt ud i foråret 2007.Et forhandlingsforløb for aftaler under det udvidede frie sygehusvalg for 2010 med inddragelse af referen-cetakster vil kunne forløbe som vist i nedenstående tabel:Foråret 2009Udmelding af DRG-takster for 2009 på baggrund af omkostningsop-gørelser for 2007 og 2008Efteråret 2009Beregning og udmelding af referencetakst for 2010. Forhandlingerom DUF-aftaler på baggrund heraf.1. januar 2010Forår 2010DUF-aftaler for 2010 træder i kraft.Udmelding af DRG-takster for 2010 på baggrund af omkostningsop-gørelser for 2008 og 2009Kommentar [LLT79]:Overvej formu-lering før offentliggørelse.Kommentar [LLT78]:Hvordan sikresdet, at taksterne ikke sættes over refe-rencetaksterne?
95
Efteråret 2010
Udmelding af referencetakster for 2011. Forhandling om DUF-aftalerfor 2011 på baggrund heraf.
31. december 20101. januar 2011
DUF-aftaler for 2010 udløberDUF-aftaler for 2011 træder i kraft.
Det præcise udmeldingstidspunkt for referencetaksterne vil afhænge af, hvornår DUF-aftalerne forhandles.Danske Regioner har meddelt, at forhandlingerne med de private sygehuse genoptages omkring påskemed henblik på, at nye aftaler kan indgås inden suspensionsperiodens udløb den 31. juni 2009. Det eruklart, hvorvidt dette tidspunkt vil danne præcedens for de efterfølgende år.Samtidig er længden af de indgåede aftaler afgørende for forhandlingsforløbet og –tidspunktet. Det erendnu uklart, hvorvidt der fortsat vil blive indgået et-årige aftaler, bl.a. fordi Danske Regioner er af den op-fattelse, at de hidtidige aftaler er af for kort varighed i forhold til det arbejde, forhandlingsprocessen medfø-rer. Såfremt der indgås længerevarende aftaler vil det have betydning for udmedlingen af referencetak-sterne, idet to-årige aftaler ikke gør det muligt at tilpasse de årlige ændringer i referencetaksterne. Ved to-årige aftaler vil der dermed være en risiko for, at aftaletaksten og referencetaksten ikke stemmer overens.Det kan derfor overvejes, om der i aftalerne kan indføres en ventil, der sikrer en genforhandling eller op-hævelse af aftalen såfremt der sker væsentlige ændringer i referencetaksten.Kommentar [LLT80]:Find andet ord.
Ulempen ved modellen vil være en manglende sikkerhed for omfanget af reduktionen af de takster, deraftales mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Forhandlingsmodellen indebærer dermed et visttab af kontrol over takstfastsættelsen i forhold til centralt fastsatte takster, hvilket skaber en usikkerhedomkring reduktionen af taksterne i forhold til de hidtidige takster under det udvidede frie sygehusvalg.Desuden kan det lavere takst-udgangspunkt for forhandlingerne indebære en reduktion af de private sy-gehuses incitament til at indgå aftaler, da udgangspunktet for forhandlingerne alt andet lige vil være, at derskal indgås aftaler til lavere takster end dem, der har været gældende inden suspensionsperiodens ikraft-træden. Dette kan medføre en reduktion i antalletafaftaler,idethvisde private sygehusevurderer, at detvilfåværevanskeligerevedat drive en lønsom forretning. Dette kan potentielt medføre en begrænsning afdet udvidede frie valg som følge af færre private behandlingstilbud.Det samme vil gøre sig gældende i de tilfælde, hvor taksten fastsættes af ministeren. Her må den laverereferencetakst ligeledes forventes at medføre, at de private sygehuses incitament til at indgå aftaler til denfastsatte takst svækkes, hvorved udbuddet af behandlinger under det udvidede sygehusvalg reduceres.Samlet vurderes det, at opretholdelsen af den nuværende forhandlingsmodel er den mest hensigtsmæssi-ge løsning, både i forhold til lovgivning og i forhold til armslængde og fleksibilitet i takstfastsættelsen57.34.1.Forhandlingsramme – særlige krav til regionerne i forbindelse med forhandlingerneUdmeldingen af referencetakster til støtte for regionernes forhandlinger med de private sygehuse og ensamtidig signalgivning om, at referencetaksterne er et muligt tilbagefaldspunkt ved manglende enighed,hvor ministeren anmodes om at fastsætte taksterne, kan bidrage til en reduktion af betalingen til privatesygehuse.Kommentar [LLT82]:Gentagelse.Kommentar [LLT81]:Brug anden formu-lering.
96
Risikoen ved at sætte referencetaksterne for lavt kan være, at regionerne vil undlade at gennemføre enreel forhandling af taksterne ud fra en forventning om, at ministeren for sundhed og forebyggelse ikke vilsætte taksterne lavere. Ved selve fastlæggelsen af referencetaksterne vil der derfor være en balance mel-lem på denen sideandenat sætte taksterne så lavt som muligt for at kunne få behandlingerne så billigtsom muligt og på den anden side risikoen for, at mange private leverandører vil give afkald på at deltage idet udvidede frie valg og/eller at regionerne kan spekulere i, at ministeren for sundhed og forebyggelsetvingesanmodes om tilat fastsætte taksterne.For at mindske risikoen for, at regionerne kan spekulere i et sammenbrud i forhandlingerne bør reference-taksterne dog ikke meldes ud som et alt for entydigt tilbagefaldspunkt. Udmeldingen kan være, at det vilvære et udgangspunkt for forhandlingerne, og ved et sammenbrud i forhandlingerne vil det indgå ved mi-nisterens fastsættelse af taksterne, idet der kan tages hensyn til væsentlige konkrete forskelle i vilkårenefor offentlige og private sygehuse, som kan begrunde at afregningstaksten bør være på et andet niveauend referencetaksten.En væsentlig forudsætning for, at der kan opnås bedre forhandlingsresultater end under det hidtidige for-handlingsregime, vil være, at regionerne anvender den information, som referencetaksterne indeholder,aktivt i forhandlingerne med de private sygehuse, med henblik på at fastholde de gevinster, der er opnåetunder suspensionsperioden.Når regionerne har indgået aftaler med de private sygehuse og således fastlagt takstniveauerne, vil detvære væsentligt med en løbende opfølgning på de indgåede aftaler for at samle op på situationer, hvor dersenere måtte vise sig eventuelle skævheder i de aftalte takster. Dette behov vil være større, jo længereaftaleperioden er. Hvis aftaleperioden f.eks. er af 2-3 års varighed, da kan der opstå en skævhed i takster-ne, hvis de underliggende omkostninger ændrer sig f.eks. pga. ny produktionsteknologi og dermed slårigennem som en lavere DRG-takst på den pågældende behandling i de(t) følgende år.Det samme vil gøre sig gældende, hvis DRG-taksterne ændrer sig kraftigt mellem to år, fordi DRG-taksteni udgangspunktet har været sat for højt på grund af en ukorrekt fordeling af omkostningerne. Denne pro-blemstilling svarer relativt nøje til det eksempel med fedmekirurgi,der har fået meget omtale i pressen.Baggrunden for denne problemstilling var en upræcis fordeling af omkostningerne i DRG-systemet, som iudgangspunktet tillagde fedmekirurgien en for høj pris. Denne problemstilling løses kun delvist med an-vendelsen af referencetaksterne, idet referencetaksterne er fastlagt på baggrund af DRG-systemet og så-ledes også vil blive påvirket af en skæv fordeling, som det er tilfældet med den nuværende model.Alt an-det lige vil det dog være således, at de eventuelle problemer i udgangspunktet vil blive nedskaleret, fordireferencetaksterne er en del lavere end DRG-taksten.Som led i økonomiaftalen 2009 mellem regeringen og Danske Regioner pågår der et serviceeftersyn af detoffentlige DRG-system, som kan forventes at munde ud i initiativer til forbedringer af DRG-systemet, somkan mindske risikoen for store skævheder i DRG-systemet og således give mere præcise DRG-takster endi dag.Uanset ovennævnte vil der fortsat være en risiko for eventuelle skævheder i DRG-taksterne. Denne risikokan eksempelvis imødegås ved at indbygge ”sikkerhedsventiler” i aftalerne, f.eks. knæktakster, således atafregningstaksten reduceres, hvis aktiviteten overstiger et vist niveau, eller en mulighed for at opsige afta-len med forkortet varsel, hvis der sker væsentlige forskydninger i forhold til det udgangspunkt aftalen erindgået på. Regionerne kan også sigte efter, at der som fast rutine tages initiativ til at gennemføre ABC-
97
analyser på områder, hvor der er mistanke om, at DRG-systemet og dermed også referencetaksterne kanindebære en væsentlig skævhed i forhold til de faktiske omkostninger for bestemte typer af behandlinger.Danske Regioner har i den forbindelse tidligere fremhævet det som et problem at opsige enkeltaftaler, for-di aftalerne er indgået som et samlet hele, således at opsigelse af én problematisk delaftale ville føre tilautomatisk opsigelse af øvrige delaftaler, hvor taksterne var på et hensigtsmæssigt niveau. Det bør i frem-tidige aftaler undgås at indbygge en sådan gensidig afhængighed med øvrige aftaler på den måde, somdet hidtil har været tilfældet. Det kan f.eks. ske ved at indbygge forbehold i aftalerne, der i tilfælde af væ-sentlige omsætningsstigninger samt fejl og/eller væsentlige forskydninger i DRG-taksterne fra ét år til etandet giver mulighed for at opsige og genforhandle enkeltaftaler, uden at det samtidig får den afledte kon-sekvens, at øvrige aftaler opsiges.57.34.2.Takstfastsættelse ved manglende enighed mellem parterneSåfremt der ikke kan opnås enighed mellem Danske Regioner og de private sygehuse vil det efter gæl-dende lovgivning være således, at ministeren for sundhed og forebyggelse kan anmodes om at fastsættevilkårene, såfremt den ene part – de private sygehuse – anmoder herom.Dette giver mulighed for, at det signaleres til parterne, at manglende enighed om taksterne vil føre til, atreferencetaksterne vil blive brugt fra centralt hold til fastsættelsen af taksten.Konkret kan dette ske ved, at ministeren for sundhed og forebyggelse skriver til Folketingets Sundhedsud-valg og orienterer om, at Sundhedsstyrelsen vil offentliggøre referencetakster baseret på DRG-systemetmed henblik på, at referencetaksterne skal udgøre udgangspunktet for forhandlingerne mellem DanskeRegioner og de private sygehuse.Det kan i den forbindelse slås fast, at der i tilfælde af, at parterne ikke kan nå til enighed om taksterne, davil ministerens evt. fastsættelse af taksterne ske med udgangspunkt i de udmeldte referencetakster forforhandlingerne. Herved kan det tydeligt signaleres over for de private sygehuse, at risikoen ved at krævefor høje priser i forbindelse med en forhandling vil være, at taksterne fastsættes på referencetakstniveauet.Kommentar [LLT85]:Gentagelse.Kommentar [LLT84]:Modsat, hvad derstår på forrige side.
Boks 5.3. Samlede anbefalinger til referencetakstmodel••••Ud fra princippet om, at de private sygehuse skal måles op mod de bedste offentlige sygehuseanbefales det, at der fastsættes referencetakster på baggrund af det offentlige DRG-takster.Det anbefales, at taksterne fastsættes på baggrund af et gennemsnit af omkostningerne på Xpct.billigste offentlige sygehuseDet anbefales, at referencetaksterne fastlægges på et niveau svarende til X pct. af den offentligeDRG-takst.Det anbefales, at forhandlingsmodellen fastholdes, så referencetaksten fremover vil fungere somudgangspunktfor forhandlingerne om aftaler under det udvidede frie sygehusvalg mellem Dan-ske Regioner og de private sygehuse•Det anbefales, manglende enighed om taksterne mellem parterne vil føre til, at referencetakster-ne vil blive brugt fra centralt hold til fastsættelsen af taksten.[Der mangler afsnit om de potentielle økonomiske gevinster samt opfølgning/monitorering]
98
68.Øget brug af udbud
Kommentar [LLT86]:Nyt udkast tilkapitel kommer fra CHM.
6.1. Indledning og sammenfatningKapitlet fokuserer på mulighederne for at øge brugen af strategisk udbud i sygehusvæsenet.Det overordnede sigte med at anvende udbud som instrument til fastlæggelse af priser er det samme somi forhold til modellerne for privat DRG, nemlig at sikre mest mulig sundhed for de penge, der politisk priori-teres til det offentligt finansierede sundhedstilbud. Det er vurderingen, at der på konkurrenceegnede be-handlingsområder er potentiale for at høste økonomiske gevinster ved udbud, jf. også de konkrete eksem-pler på regionale udbud, som er omtalt i kapitel 2. Mulighederne for at høste økonomiske gevinster vurde-res særligt at gælde i forhold til områder, hvor der er mange potentielle leverandører, og hvor ydelserne erlette at specificere mv. Det vil formentlig især gælde væsentlige dele af den planlagte kirurgi på basisni-veau.Indledningsvist beskrives betingelserne for konkurrence og en effektiv anvendelse af udbud og en rækkevæsentlige karakteristika ved sundhedsydelser, jf. afsnit 6.2.Dernæst beskrives en række forskellige overvejelser i forbindelse med anvendelsen af udbud, jf. afsnit 6.3.En af de centrale overvejelser er, hvilken del af aktiviteten et udbud skal omfatte. Det er i den forbindelsevurderingen, at udbud bør anvendes strategisk og bredere end ydelser under det udvidede frie valg, jf. og-såRapport fra udvalget om vilkår for den udvidede fritvalgsordning på sygehusområdet(2007). Udfordrin-gen er således at sikre en øget og mere strategisk anvendelse af udbud uden, at det udvidede frie syge-husvalg og de patientrettigheder, der ligger heri, forringes.Der er i kapitlet set nærmere på forskellige modeller for at øge den strategiske anvendelse af udbud somled i regionernes almindelige sygehusdrift. Dette sker med udgangspunkt i en overordnet modelramme,der kan suppleres med forskellige egenskaber/betingelser.Den overordnede modelramme består i at forpligte regionerne til at øge anvendelsen af udbud som led iden almindelige sygehusdrift og derved konkurrenceudsætte en større del af aktiviteten i sygehusvæsenet.Målsætningen kan fastlægges enten for den enkelte region eller for regionerne set under ét. Implemente-ringen kan ske via lovgivning eller aftale mellem regeringen og Danske Regioner.Målsætningen/kravet kan f.eks. kombineres med en forudsætning om, at anvendelsen af udbud skal rettesmod områder, hvor der er lange ventetider på de offentlige hospitaler.Der kan f.eks. også fra centralt hold stilles krav om, at regionerne i forbindelse med udbud skal-Sikre patienterne adgang til at vælge mellem et vist antal leverandører.-Sikre en hensigtsmæssig geografisk fordeling for at sikre patienterne adgang til et tilbud indenfor enacceptabel afstand. Det kan f.eks. være adgang til en udbyder i egen region eller i de to nærme-ste regioner.Formateret:Punktopstilling
99
Kravet/målsætningen om udbud af en vis mængde af behandlingerne i den enkelte region kan kombineresmed en række forskellige krav til potentielle leverandører. Der kan f.eks. stilles krav vedr. kvalitet.Det er dog væsentligt at holde sig for øje, at formålet med at øge anvendelsen af udbud er at indhøste mu-lige fordele via en periodisk konkurrenceudsættelse af de offentlige sygehuse på de områder, hvor der ermulighed for at etablere en reel konkurrencesituation.Udbud er således et værktøj/middel til at fremme en effektiv ressourceanvendelse – men det er ikke et måli sig selv. Erfaringen er imidlertid, at regionerne kun i begrænset omfang har gjort brug af udbud i hvertfald frem til suspensionsperioden på trods af, at sundhedslovgivningen ikke indeholder særlige barriererfor at foretage udbud. Og i suspensionsperioden har drivkraften været, at regionerne via økonomiaftalenunder suspensionsperioden har haft pligt til at anvende privat kapacitet i uændret omfang i forhold til situa-tionen forud for suspensionen. Det forhold, at der løbende rapporteres om endog meget betydelige bespa-relser ved gennemførelse af udbud vidner samtidig om et væsentligt, uudnyttet potentiale for anvendelseaf udbud. Balancen vil derfor være at fastsætte en målsætning for omfanget af udbud til et niveau, hvor enstrategisk anvendelse kan medvirke til at høste fordele. Omvendt bør målsætningen ikke sættes så højt, atregionerne med rimelighed vil kunne påstå, at de tvinges til at foretage meningsløse udbud.Målsætningen/kravet kan f.eks. fastsættes som1.En procentandel af den samlede sygehusaktivitet (akut og planlagt aktivitet). Opgjort på denne må-de udgør den aktuelle private aktivitet ca.2½ pct. af den offentligt finansierede aktivitet.2.En procentandel af den planlagte sygehusaktivitet. Efter denne opgørelsesmetode leveres [ca. xpct.] af den offentligt finansierede, planlagte aktivitet af private sygehuse.Det kan vælges at øge andelen gradvist over en flerårig periode, som det kendes fra mål- og rammesty-ringsaftalen på det primærkommunale område. Ved en gradvis optrapning kan der tages hensyn til, at enhensigtsmæssig tilrettelæggelse af udbud er tidskrævende. Samtidig vil det være væsentligt af hensyn tilat sikre den fornødne forsyningssikkerhed. At målsætningen stilles således op, at ændringerne skal indfa-ses over en årrække kan give mulighed for, at der sker en yderligere ”modning” af markedet. Der vil væreen risiko ved at lave store omfattende udbud på de samme behandlinger på tværs af regionerne, hvis der iudgangspunktet er ganske få leverandører, der kan løfte den udbudte opgave. Det illustreres eksempelvisaf erfaringerne fra regionernes udbud af ambulancekørslen, hvor det svenske selskab Samariten vandtudbudsforretningerne i tre forskellige regioner på samme tid og i sidste ende ikke formåede at løfte nogenaf opgaverne bl.a. fordi der ikke kunne rejses den nødvendige kapital. Eksemplet med Samariten illustre-rer imidlertid også, at en øget anvendelse af udbud bør ske på strategisk vis.Ved at aftale et generelt krav, som regionerne hver især skal leve op til, vil det være op til regionerne attilrettelægge udbuddene på den måde, som de finder bedst. Det vil flugte med det overordnede princip fortakststyring af sygehusene, hvor regionerne skal leve op til et mindstekrav med hensyn til, hvor stor en delaf sygehusenes budgetter, der aktivitetsfinansieres, men derudover har frihed til at indrette takststyringen,som de vurderer det mest hensigtsmæssigt.En generel model, der forpligter til mere udbud vil samtidig kunne gøre det lettere at få de private sygehu-se til at acceptere en generel takstnedsættelse under det udvidede frie sygehusvalg, da de private viaet mål for udbud af den offentlige produktion potentielt vil få adgang til et væsentligt større marked, endtilfældet er i dag.Formateret:Punktopstilling
100
Samlet er det anbefalingen, at en øget anvendelse af udbud bør sikres via fastlæggelse af en målsæt-ning/krav, der søges implementeret via aftale med Danske Regioner i løbet af foråret 2009. Såfremt Dan-ske Regioner ikke ønsker at aftale en sådan målsætning eller ikke viser sig ikke at efterleve aftalen, dakan det overvejes at fastsætte målsætningen ved lovgivning.
6.2. Udbud – betingelser for effektiv konkurrence og anvendelse af udbud på sygehus-ydelser6.2.1. Betingelser for effektiv konkurrence vedr. sygehusydelser.Det Rådgivende Udvalg på sundhedsområdet skitserede i sin endelige rapport fra 2003 tre forskellige kri-terier for, hvornår en ydelse kan overvejes konkurrenceudsat.Det første kriteriumer, at det er muligt at specificere ydelsen kontraktligt, jf. figur 6.1. I en kontrakt mellembestiller og leverandør skal det således nøje kunne beskrives, hvad der skal leveres og hvornår leveran-cen skal finde sted. Dette taler for, at mulighederne for og således også gevinsterne ved konkurrenceud-sættelse vil være størst på behandlingsområder med klart definerede ydelser og med en begrænset risikofor indikationsskred. Vanskeligheden ved at definere og specificere en ydelse vil stille større krav til over-vågning og dokumentation, hvilket vil øge omkostningerne ved at gennemføre et udbud.I kravet om, at ydelsen skal kunne specificeres kontraktligt ligger også en forudsætning om, at der sker enspecifikation af den ønskede kvalitet af ydelser, og at køberen i øvrigt sikrer sig, at leverandøren lever optil de krav herom, der fastsættes i kontrakten. Det vil normalt også indebære, at køberen skal specificere,hvad der sker, hvis der ikke leveres som forudsat. Dette indebærer, at der skal være sanktionsmulighedersåfremt kvaliteten af leverancerne ikke lever op til det aftalte.Det andet kriteriumer, at der skal være tilstrækkelig mange leverandører til at skabe en reel konkurrence-situation. Det Rådgivende Udvalg pegede på, at antallet af potentielle leverandører potentielt vil være be-tinget af,-Hvorvidt der er høje eller lave kapitalomkostninger forbundet med produktionen. Hvis der er høje ka-pitalomkostninger vil nye leverandører have vanskeligt ved at komme ind på markedet.-Om ydelserne er forbundet med entydige stordriftsfordele, da det vil føre til en koncentration af opga-verne hos få leverandører.Hvor hyppigt forekommende behandlingen er, da en tilstrækkelig kvalitet forudsætter et vist pati-entunderlag for hver leverandør. Dette kriterium vil f.eks. udelukke enDa udbud indebærer, at løsningen af de udbudte opgaver koncentreres hos eller ganske få udbydere i enperiode. I forbindelse med udbud vil det derfor være af væsentlig betydning at sikre sig, at udbuddet af op-gaven ikke fører til, at vinderen/vinderne af udbuddet mere langsigtet opnår en dominerende position påmarkedet, der fremadrettet svækker konkurrencen. Dette problem kan f.eks. gøre sig gældende, hvis derer væsentlige adgangsbarrierer for nye leverandører pga. høje kapitalkrav. Det må forventes, at det poten-tielle antal leverandører vil være størst ved mindre komplicerede typer af behandlinger, da dette i mindreomfang stiller krav til investeringer i apparatur og til specialistviden.Det tredje kriteriumvedrører forsyningssikkerhed ctr. at der skal være en lukningstrussel eller i hvert falden omkostning for de leverandører, der ikke klarer sig godt, dvs. konkurrencen skal være effektiv nok til atsortere virksomheder fra, der ikke anstrenger sig.Formateret:Punktopstilling
101
Herudover kan der peges på, at udbud vil være mest effektivt i de tilfælde, hvor leverandøren kan garante-res betaling for en vis mængde af behandlinger. Her må det igen forventes, at ”forsyningssikkerheden” vilvære mest stabil ved relativt enkle behandlingstyper, da patientgrundlaget her vil være størst.6.2.2. Effektiv anvendelse af udbud af sygehusydelser.Anvendelse af udbud kan under de rigtige betingelser bidrage til en styrket konkurrence og dermed til, atder fås mere sundhed for de penge, der prioriteres til sundhedsvæsenet. Den økonomiske fordel ved ud-bud består dels af den direkte besparelse, der opnås på den udbudte aktivitet, dels af den potentielle ge-vinst, der fremkommer ved, at de offentlige sygehuse forbedrer sig for at ruste sig bedre til konkurrence-udsættelse.Formålet med at øge anvendelsen af udbud i sundhedsvæsenet vil således være, at man i større grad kanindhøste de fordele, som udbud kan medføre via konkurrenceudsættelsen af offentlige sygehuse. De hid-tidige erfaringer med udbud af sygehusbehandlinger viser, at det under de rette forudsætninger og vilkårer muligt at opnå afregningspriser, der ligger en del under taksterne i aftalerne under det udvidede frie sy-gehusvalg jf. kapitel 2 og 3.En væsentlig fordel ved udbud er desuden, at det kan medvirke til en større grad af gennemsigtighed om-kring priserne, hvilket bl.a. kan nyttiggøres i forhold til forhandlingerne om priserne under det udvidede frievalg.Det rådgivende udvalg på sundhedsområdet pegede i sin rapport fra 2003 bl.a. på, at anvendelse af ud-bud ikke vil være velegnet i forhold til komplicerede ydelser med få leverandører, da det kunne føre til enfastlåsning af markedet, herunder fordi store investeringer i produktionsapparat m.v. gøre det omkost-ningsfuldt for bestilleren at skifte leverandør. Det rådgivende udvalg pegede samtidig på, at store dele afsygehusenes aktivitet er karakteriseret ved betydelige krav til samling af kapital og viden, hvilket trækker iretning af, at der kun vil være få leverandører, der kan rejse den fornødne kapital og viden til at varetage etbredt udsnit af sygehusopgaver. Det gælder f.eks. i forhold til den højtspecialiserede behandling.De tre forskellige kriterier, som er beskrevet i afsnit 6.2.1. indebærer, at mulighederne for konkurrence måvurderes som større på det kirurgiske område end det medicinske område, idet indholdet af den kirurgiskebehandling ofte vil kunne specificeres mere entydigt på forhånd end behandlingen af en medicinsk patient.Samtidig er det objektivt set ofte lettere at følge op på, om den forudsatte behandling i det konkrete tilfæl-de er leveret end i forhold til en medicinsk patient. Det ligger desuden i sagens natur, at kriteriet om atkunne specificere ydelserne i højere grad vil være opfyldt i forhold til planlagte end akutte patienter. I frem-tidens sygehusstruktur vil modtagelsen af akutte patienter på specialiseret niveau blive samlet på ca. 20fælles akutmodtagelser på offentlige sygehuse af hensyn til sikring af kvaliteten og et tilstrækkeligt patient-underlag. Det taler i retning af, at det vil være vanskeligt at foretage udbud af denne del af aktiviteten.Disse overvejelser fører frem til, at mulighederne for at sikre en effektiv konkurrence især vil være til stedei forhold til den planlagte kirurgi på basisniveau, hvilket også var Det Rådgivende Udvalgs konklusion.Udvalget opgjorde samtidig den planlagte kirurgiske aktivitet til ca. 13 pct. af den totale sygehusudgiftuden at dette dog skulle ses som en præcis angivelse af potentialet for konkurrenceudsættelse,jf. boks6.1.
102
Boks 6.1. Det rådgivende udvalg på sundhedsområdet - vurdering af potentiale for udbud.”Betingelser for konkurrence vil umiddelbart være mest tilstede for de planlagte, kirurgiske (ba-sis)operationer, som er mindre udstyrskrævende, og hvor der er et tilpas stort antal behandlinger. Lavekapitalomkostninger vil desuden gøre det relativt let for nye udbydere at få adgang til markedet. Samtidigvil der ofte være tale om ydelser, som er lette at afgrænse, og derfor velegnede at lægge ud i konkurren-ce mellem forskellige udbydere.På hovedparten af de offentlige sygehuse skal akut og elektiv kirurgi dog ses i sammenhæng. Områdernekan godt organiseres adskilt, men hensynet til den samlede udnyttelse af (især) speciallægerne og ud-dannelsesforpligtelser gør, at det ofte alligevel skal ses i sammenhæng.Af den planlagte aktivitet udgør den kirurgiske del 38 pct. svarende til ca. 13 pct. af den totale sygehus-udgift. Denne opdeling er ikke et facit for at opgøre konkurrencepotentialet og alene ment til at kvalificerediskussionen samt give et realistisk billede af, hvor stor en del af aktiviteten på sygehusene, der kunnetænkes egnet til konkurrenceudsættelse.Der er imidlertid ikke tale om en fast opdeling, og der er formentlig en række ”objektive” tendenser– f.eks.billigere teknologi, udvikling af leverandørmarkeder, bedre overvågningssystemer (DRG) mv. – der vil re-ducere transaktionsomkostningerne og øge mulighederne for konkurrence mellem sygehuse…Operationer på hjerteområdet og for grå stær er eksempler på områder, hvor den teknologiske udviklingmv. har givet grundlag for behandling af flere patienter og dermed for flere udbydere.Udviklingen af nye, billigere og mere skånsomme behandlingsmetoder for grå stær har over de senestegodt ti år medført en betydelig stigning i behandlingsomfanget. Samtidig er kapitalomkostningerne redu-ceret til et niveau, som har skabt rum til mange små udbydere. Grå stær operationer udføres således idag i stort omfang hos privatpraktiserende privatlæger. Mangfoldigheden af udbydere indebærer samtidigen mere reel lukningstrussel, idet lokal forsyningssikkerhed er mindre vigtig på et område som dette, hvorbehandlingerne generelt ikke foretages akut.”Kilde: Indenrigs- og sundhedsministerens rådgivende udvalg: ”Sundhedsvæsenets organisering – sygehu-se, incitamenter, amter og alternativer”, p. 68, januar 2003.I 2008 kan produktionsværdien vedr. planlagt kirurgi (højtspecialiseret og specialiseret) opgøres til ca. xxmia. kr. svarende til xx pct. af de samlede sygehusudgifter. jf. tabel 6.1. Det vurderes primært at være in-den for denne del af sygehusenes aktiviteter, at udbud har særlig relevans, jf. ovenfor.[…..tabel svarende til tabel 4.2……i det rådgivende udvalgs rapport indsættes her med opdaterede tal…..]Konkurrencestyrelsen skønnede i 2003, at der kan spares ca. 250 mio. kr. i datidens priser alene på plan-lagte operationer på basisniveau svarende til 10 pct. af udgifterne til planlagte operationer på basisniveaumed datidens aktivitetsniveau. Skønnet var baseret på Konkurrencestyrelsens erfaringer fra andre områ-der og således ikke ved udbud på sundhedsområdet. I de eksempler fra Region Sjælland og Region Nord-jylland, som er omtalt i kapitel har regionerne opnået prisbesparelser på 10-50 pct. Det indikerer, at Kon-kurrencestyrelsens skøn er et absolut minimumsskøn.På det meget lange sigt er det dog vanskeligt at vurdere potentialet for konkurrenceudsættelse, idet udvik-lingen i behandlingsteknologien bl.a. i form af billigere og mere skånsomme behandlingsmetoder betyder,
103
at behandlingstilbuddet kan bredes ud til flere patienter og dermed give såvel tilstrækkeligt patientunderlagtil og et fagligt grundlag for, at opgaverne kan bredes ud til flere udbydere.Når man overvejer, udbud bør der tages hensyn til, at der knytter sig en række omkostninger til gennemfø-relsen af udbuddet. Der vil være omkostninger til at udarbejde udbudsmateriale med specifikation af deydelser, der ønskes leveret og de krav, der skal stilles til leverandørerne. Det vil som udgangspunkt værelettere at specificere ydelser og kvalitetskrav, jo mere standardiserede ydelserne er. Der vil endvidere skul-le ske en opfølgning på, at ydelserne lever op til de forudsatte kvalitetskrav. Der kan dog argumenteresfor, at en tilsvarende kontrol også ville finde sted i forbindelse med en fortsat intern produktion på det of-fentlige, hvorfor den reelle meromkostning på dette punkt formentlig er relativt begrænset.I forbindelse med udbud af offentlige opgaver vil det skulle sikres, at offentlige tilbudsgivere ikke benyttersig af krydssubsidiering, dvs. at de udnytter den offentlige driftsbevilling til at byde en kunstig lav pris på deopgaver, som lægges ud i udbud for at fastholde opgaverne på egne hænder. Dette taler for, at der børvære gennemsigtighed omkring grundlaget for de offentlige tilbudsgiveres prisforudsætninger.Analyserne i kapitel 3 viser, at der for 19 af de 20 ambulante behandlinger med størst offentlig finansieretaktivitet hos private leverandører, var mindst fem private leverandører. For 6 ud af disse 19 behandlingerstod den største private leverandør dog for mere end halvdelen af den offentligt finansierede private aktivi-tet.Konkurrencesituationen er dog ikke alene betinget af antallet af private leverandører men også af antalletaf offentlige leverandører. Ser man på offentlige og private leverandører som helhed kan det konstateres,at der inden for alle tyve DRG-grupper er mindst 12 leverandører. På det ambulante område er der såle-des et bredt udsnit af leverandører inden for de 20 DRG-grupper, der fylder mest inden for det udvidedefrie valg.For de stationære behandlinger gælder, at der i otte ud af de 20 DRG-grupper med størst offentlig finan-sieret aktivitet på private sygehuse kun er én eller to leverandører. I otte af de resterende tolv DRG-grupper er der mindst ti leverandører af aktivitet indenfor den enkelte DRG-gruppe, og for 11 af de reste-rende tolv DRG-grupper gælder endvidere, at den største private leverandør har mindre end 50 pct. afmarkedet.Ser man imidlertid på offentlige og private leverandører som helhed, da gælder det, at der inden for alleDRG-grupper er mindst 6 leverandører.For såvel ambulant som stationær behandling gælder således, at der i udgangspunktet er tilstrækkeligmange leverandører til, at der kan ske en konkurrenceudsættelse.
6.3. Udmøntning af en øget anvendelse af udbudVed en øget anvendelse af udbud i forhold til udbudsegnede opgaver, jf. afsnit 6.2., vil der være behov forat overveje en række forskellige spørgsmål. Det drejer sig bl.a. om,•Hvilkentype af udbud skal der være tale om?•Hvilkendel af aktiviteten skal det enkelte udbud være rettet imod?•Hvilkekrav kan der stilles i forbindelse med udbud•Skaludbud foretages af regionerne enkeltvist eller samlet?•Skalregionerne selv kunne byde på opgaverne?Formateret:Punktopstilling
104
De fire ovennævnte spørgsmål diskuteres i det følgende.Hvilken type af udbud?Udbud kan udformes på forskellige måder.Én mulighed kan være, at der udpeges én leverandør, som vinder hele den udbudte opgave (”Winner ta-kes it all”). En anden mulighed kan være en model med rammeaftaler, hvor private sygehuse får ret til atindgå aftale med regionerne til en pris og på de betingelser, som udbyderen har fastsat. Det indebærer, atalle private sygehuse i princippet har ret til at indgå aftaler på disse vilkår.[…boks fra FM’t om rammeaftaler…..]Modellen, hvor vinderen af udbuddet får eneretten til at løse opgaven for det offentligt finansierede syge-husvæsen i en vis periode, vil give vinderen af udbuddet sikkerhed for et stort volumen og et tidsbegræn-set monopol på opgaven. Værdien af at vinde et udbud er således større for den private leverandør endved anvendelse af rammeaftaler. Det betyder også, at ”Winner takes it all” umiddelbart fører til bedre priserend rammeaftaler.”Winner takes it all”-modellen” indebærer dog som nævnt et tidsbegrænset monopol på løsningen af denudbudte opgave. Derfor kan modellen indebære en risiko for fastlåsning af markedet, hvis det er vanskeligtfor nye aktører at komme ind på markedet på grund af store kapitalkrav m.v. Denne risiko er umiddelbartmindre i en model med rammeaftaler.”Winner takes it all”-modellen indebærer færre valgmuligheder for patienterne end anvendelse af ramme-aftaler.Hvilken af disse modeller man vælger, må bero på en afvejning mellem hensynene til størrelsen af deøkonomiske gevinster ved de to modeller på kort og langt sigt og patienternes valgfrihed.Hvilken del af aktiviteten skal det enkelte udbud være rettet imod?Danske Regioner har for nylig genfremsat forslag om, at udbud skal anvendes i forhold til aktiviteten underdet udvidede frie valg. Dette forslag er identisk med et forslag, som blev behandlet iRapport fra udvalgetom vilkår for den udvidede fritvalgsordning på sygehusområdet(2007). Udvalget med undtagelse af Dan-ske Regioner konkluderede bl.a. i rapporten, at det ikke ville være hensigtsmæssigt at afgrænse udbud tilkun at gælde den del af den samlede aktivitet, som udføres under det udvidede frie valg.Udvalget med undtagelse af Danske Regioner pegede bl.a. på, at udbud afgrænset til aktivitet under detudvidede frie valg ikke i sig selv vil være en tilstrækkelig løsning til at sikre det udvidede frie sygehusvalg.Dette ville bl.a. være tilfældet på områder, der ikke vurderes udbudsegnede på grund af for få egnede ud-bydere,jf. boks 6.2.Boks 6.2. Betragtninger om sammenhæng mellem udbud og udvidet frit valg.”Der vil givet være en række behandlinger, hvor antallet af udbydere er for begrænset til, at der kan ska-bes en effektiv priskonkurrence. I disse tilfælde vil udbud som oftest ikke være en hensigtsmæssig løs-ning, og der vil fortsat være et behov for en procedure til fastlæggelse af takster under det udvidede frievalg, så patienterne kan sikres en adgang til hurtig behandling.”
105
Kilde: Indenrigs- og Sundhedsministeriet m.fl.: ”Rapport fra udvalget om vilkår for den udvidede fritvalg-sordning på sygehusområdet”, s. 73.Omvendt kan der også argumenteres for, at der i forhold til behandlinger under det udvidede frie valg, hvorder med fordel kunne anvendes udbud af aktiviteten under det udvidede frie valg også kan være en for-modning om, at der kunne høstes større fordele ved at udbyde en større del af aktiviteten. ”Ventetids-grænsen” på én måned i det udvidede frie valg er en politisk valgt afgrænsning af patienternes adgang tiludvidet valgfrihed. Grænsen kan derimod ikke ses som et automatisk udtryk for, hvor stor en del af aktivi-teten på de enkelte behandlinger, der reelt vil være udbudsegnet.Den gældende lovgivning fastslår i øvrigt, at aftaler under det udvidede frie sygehusvalg indgås mellemregionsrådene i forening og de private sygehuse, klinikker m.v. i Danmark samt sygehuse mv. i udlandet,som ønsker at indgå en aftale. Lovgivningen har således som udgangspunkt, at vilkårene under det udvi-dede frie valg, herunder afregningspriserne, skal fastlægges ved forhandling. Såfremt der ikke kan opnåsenighed mellem parterne fastsættes vilkårene af ministeren for sundhed og forebyggelse,jf. boks 6.3.Boks 6.3. Uddrag af § 87 i Sundhedsloven”…….Stk. 4.Regionsrådene i forening indgår aftale med de privatejede sygehuse, klinikker m.v. iDanmark og sygehuse m.v. i udlandet, som ønsker at indgå aftale om behandling af patienter efter stk. 1.Kan parterne ikke opnå enighed, fastsættes vilkårene af ministeren for sundhed og forebyggelse.Stk. 5.Der kan ikke henvises patienter efter stk. 1 til sygehuse, klinikker m.v., som ikke ønsker at ind-gå aftale på de således fastsatte vilkår.Stk. 6.Ministeren for sundhed og forebyggelse fastsætter nærmere regler om krav til dokumentationm.v. fra de privatejede sygehuse, klinikker m.v., der indgår aftale efter stk. 4.”Kilde: Uddrag af Sundhedslovens § 87Med den gældende lovgivning vil udbud således ikke kunne fungere som en direkte prisfastsættelsesme-kanisme under det udvidede frie valg. Det udelukker ikke som sådan, at de afregningspriser, som bliverresultatet af et generelt udbud af behandlinger, som ikke er afgrænset til den del af aktiviteten, der foregårunder det udvidede frie valg, kan indgå som et supplerende grundlag for fastlæggelsen af referencetak-sterne og/eller som et praktisk bevis på den markedsmæssige pris for at levere ydelsen.Samlet er vurderingen i lighed med udvalget om vilkår for den udvidede fritvalgsordning på sygehusområ-det private, at•Udbudbør anvendes strategisk og bør anskues som et selvstændigt redskab uafhængigt af det ud-videde frie valg.•Udbuder ikke velegnet som en selvstændig prisfastsættelsesmekanisme for aktivitet under det udvi-dede frie valg.Det forhold, at udbud anvendes i forhold til en større del af aktiviteten end den del, der falder under detudvidede frie valg udelukker dog ikke et samspil mellem udbud og det udvidede frie valg. Udbud kan på-virke omfanget af den aktivitet, der kan realiseres.Hvilke krav kan der stilles i forbindelse med udbud?I forbindelse med et udbud vil det være muligt at stille saglige og objektive krav, som leverandørerne skalleve op til for at komme i betragtning som leverandør, jf. bl.a.Rapport fra udvalget om vilkår for den udvi-dede fritvalgsordning på sygehusområdet(2007).Som eksempler på sådanne saglige og objektive krav kan f.eks. nævnes krav om en maksimal ventetid påbehandling efter henvisning og konkrete kvalitetskrav. Der kan også sættes krav om, at patienterne skalFormateret:Punktopstilling
106
have adgang til behandling forskellige steder i landet af hensyn til at sikre patienterne let tilgængelighed tiltilbuddene.Ethvert ekstra krav, der stilles til de potentielle leverandører kan dog have den effekt, at prisen øges. Detkan enten være tilfældet i det omfang det ekstra krav vil indebære ekstraomkostninger for de potentielleleverandører og/eller hvis kravene medvirker til at begrænse antallet af mulige leverandører og dermedkonkurrencepresset.Hvis man f.eks. stiller krav om, at leverandøren skal levere behandling senest en måned efter henvisning,da vil det i tilfælde af en ujævn patienttilstrømning fordre, at leverandøren indregner udgifter til periodiskoverarbejde m.v. for at kunne håndtere udsvingene i tilstrømningen af patienter, hvilket vil trække i retningaf at øge prisen. Jo større et patientvolumen udbuddet vedrører, jo mindre vil risikoen relativt set være ogleverandøren vil derfor kunne nøjes med at indregne en mindre risikopræmie i prisen.Hvis regionerne sikrede tilbud med en reel adgang til behandling efter maks. en måneds ventetid via ud-bud og dermed som en del af regionernes almindelige sygehustilbud, da ville der i princippet ikke værenogen patienter, der ville have behov eller mulighed for at gøre brug af det udvidede frie sygehusvalg. Detskal dog bemærkes, at efterlevelse af et sådant generelt krav på alle behandlinger ville stille væsentligtstørre kapacitetskrav end det udvidede frie sygehusvalg, da det udvidede frie sygehusvalg netop ikke eren garanti for behandling efter én måneds ventetid, men derimod en ret til at vælge et privat alternativ, hvisde offentlige sygehuse ikke kan levere behandlingen inden for én måned. Denne ret implicerer dog ingengaranti for, at ventetiden hos den private leverandør maksimalt er én måned. Hertil kommer, at det kun eren relativt begrænset andel af de patienter, der potentielt kunne have gjort brug af det udvidede frie valg,der rent faktisk gør brug af denne ret.Skal udbud foretages af regionerne enkeltvist eller samlet?Der vil skulle tages stilling, om der skal ske udbud på landsplan eller om den enkelte region skal gennem-føre egne udbud. Regionerne har mulighed for begge dele inden for gældende lovgivning. Lovgivningengiver dog ikke mulighed for at pålægge regionerne at foretage udbud.En mulig fordel ved et samlet udbud på landsplan af planlagte behandlinger vil være, at en større samletaktivitet udsættes for konkurrence, hvilket alt andet lige kan ventes at give mulighed for lavere priser.Såfremt der stilles krav om repræsentation af én eller flere udbydere i hver region kan det begrænse mu-ligheden for, at opnå gevinsterne ved udbud. Omvendt kan det uden et sådant krav være vanskeligt atundgå, at nogle borgere kan få længere til sygehuset. En længere afstand til nærmeste sygehus vil samti-dig indebære merudgifter for regionerne til befordring og befordringsgodtgørelse til pensionister m.fl.Det skal dog bemærkes, at det altid er en mulighed for en region eller regionerne under ét at annullere etudbud, såfremt den fremkomne pris ikke vurderes tilstrækkelig god.En anden mulighed er, at regionerne hver især foretager udbud. Men, at hver region foretager udbud såle-des, at de øvrige regioner kan slutte sig til en eller flere af de aftaler, som én region indgår på baggrund afudbuddet. Det princip kendes f.eks. fra statens indkøbsaftaler, hvor regionerne og kommunerne har fåetmulighed for at tilslutte sig aftalerne.
Skal regionerne selv kunne byde ind på opgaverne?
107
Der vil skulle tages stilling til, hvorvidt regionerne skal have mulighed for at byde på de opgaver, der sæt-tes i udbud, herunder om denne ret alene skal omfatte egne opgaver eller, om den også skal omfatte enadgang til at byde på andre regioners opgaver.Formålet med at gennemføre udbud er at sikre, at sygehusopgaverne løses af de(t) sygehus(e), som kanløse opgaven bedst og billigst, uanset om det er offentligt eller privat ejet. Dette taler som udgangspunktfor, at regionerne selv skal have mulighed for at byde ind på opgaverne.Det må dog forudsættes, at der er mulighed for at sikre, at der ikke sker krydssubsidiering, dvs. at et of-fentligt sygehus, som byder på en konkret opgave udnytter den offentlige driftsbevilling til sygehusets øvri-ge opgaver til at kunne byde en kunstig lav pris på de opgaver, som lægges ud i udbud.Omvendt kan der argumenteres for, at det står regionen frit for at aflyse et udbud, hvis det ikke vurderes atgive en tilstrækkelig god pris. Anvendelse af denne mulighed kan i princippet delvist fungere som erstat-ning for offentlige sygehuses direkte deltagelse i udbuddet.For så vidt angår en eventuel mulighed for at byde ind på at løse andre regioners opgaver kan bemærkes,at naboregioner ikke nødvendigvis har en stærk tilskyndelse til at byde ind, medmindre prisen bliver højereend 100 pct. af DRG. Det skal ses i sammenhæng med, at den enkelte region ville tjene 100 pct. af DRGved at modtage en patient fra en anden region under fritvalgsordningen.
6.4. Modeller for øget anvendelse af udbud6.4. Overordnet modelrammefor øget anvendelse af strategiskudbudPå baggrund af en analyse af den nuværende brug af udbud i sygehusvæsenet og en vurdering af poten-tialet for anvendelse af udbud, kan der fastsættes en andel af den samlede omsætning på sygehusene,der skal sendes i udbud.Den procentdel kan fastsættes i en mere eller mindre (formelt) bindende form for regionerne. Spændvid-den i mulighederne strækker sig fra en tilkendegivelse fra regeringen til regionerne om, at man gerne overen årrække ser en øget anvendelse af udbud til en helt formaliseret form, hvor der indskrives i lovgivnin-gen, at regionerne mindst skal udbyde x pct. af sygehusaktiviteten.En tilkendegivelse fra regeringen kan f.eks. indskrives i de årlige økonomiaftaler med Danske Regioner.Det vil dog alt andet lige være mere sandsynligt, at regionerne rent faktisk vil leve op til dette sigtepunkt,hvis Danske Regioner forpligter sig hertil som en del af økonomiaftalerne, og hvis Danske Regionerne serlovgivning som et sandsynligt alternativ.En aftale med Danske Regioner om en konkret målsætning vil f.eks. være parallelt med, hvad der gælderpå det kommunale område, hvor der er aftalt krav om, at en vis procentdel af kommunernes udgifter skalkonkurrenceudsættes gennem udbud. Det er dog væsentligt at notere sig, at de procentdele, der er fastsati aftalerne med kommunerne, ikke kan overføres til det regionale niveau, da der er tale om helt andre typeraf ydelser, hvor betingelserne for en effektiv anvendelse af udbud er til stede i et andet omfang end for sy-gehusydelser generelt set.Fastsættelsen af andelen må tage udgangspunkt i, hvor stor en andel af den samlede offentlige sygehus-produktion, der er velegnet til konkurrenceudsættelse, jf. afsnit 2.4. Samtidig må der ved fastlæggelsen afgrænsen tages hensyn til, at målsætningen fastsættes på et niveau, der er realistisk at realisere.
108
Med fastsættelse af et konkret krav til konkurrenceudsættelse af en bestemt andel af sygehusopgaverne,sendes et klart signal om, at konkurrencen på sygehusområdet skal styrkes. Kravet vil løbende kunne til-passes i takt med, at grundlaget for at konkurrenceudsætte en større eller mindre del af opgaverne æn-dres, f.eks. på grund af udvikling i behandlingsteknologien eller et stigende antal aktører på markedet.Kravet vil også kunne anvendes som et politisk styringsredskab med henblik på en eventuel fremtidig æn-dring af de private sygehuses vægtning i det samlede offentligt finansierede sundhedstilbud.Med denne model vil det fortsat som i dag være regionerne, der selvstændigt beslutter, hvilke behandlin-ger, der skal sendes i udbud. Den eneste forskel i forhold til i dag vil være, at der opstilles et politisk kravtil, hvordan regionerne skal agere.Opstillingen af det politiske krav giver ikke i sig selv fuld sikkerhed for, at regionerne faktisk realiserer mål-sætningen. Sandsynligheden for at realisere det forudsatte udbudsomfang må formodes at ville hængenøje sammen med de konsekvenser, der vil være for regionerne ved ikke at leve op til målsætningen. Ogder kan derfor være behov for at overveje, hvorledes en manglende opfyldelse af kravet i givet fald skalsanktioneres.En nogenlunde tilsvarende problemstilling kendes fra indførelsen af takststyring på sygehusområdet, hvorder i økonomiaftalen for 2004 med amterne blev fastsat en målsætning om, at de daværende amter mindstskulle gøre 20 pct. Af sygehusenes bevillinger aktivitetsafhængige. Med økonomiaftalen for 2007 mellemregeringen og Danske Regioner blev denne andel øget til 50 pct. Regionerne har levet op til disse krav påtrods af, at der ikke i økonomiaftalerne var angivet konkrete sanktioner ved manglende efterlevelse.Som et alternativ til at aftale en målsætning som led i en økonomiaftale kunne tilsvarende også overvejesmuligheden for at fastlægge kravet direkte i sundhedslovgivningen eller f.eks. indsætte en bestemmelse isundhedslovgivningen, der giver ministeren for sundhed og forebyggelse adgang til at fastsætte andelen ien bekendtgørelse. En fastsættelse af andelen via lovgivning er imidlertid mindre fleksibel og vil desudenafvige fra den aftalemodel, der kendes på det kommunale område. Ved en fastsættelse af andelen via lov-givning påtager ministeren sig samtidig et formelt ansvar for at tilse, at kravet efterleves. Blandt andet der-for bør det også fastsættes, hvilke sanktioner, der vil blive gjort gældende, såfremt lovgivningen ikke efter-leves. Hvis sanktionerne bliver for svage, kan det betyde, at lovgivningen ikke efterleves, og bliver de forstærke, kan det gøre det politisk vanskeligere at håndhæve sanktionerne. Ved at fastsætte kravet i lovgiv-ningen i stedet for via aftale må der endvidere forudses politisk kritik fra bl.a. regionerne, da de i så faldikke vil have tilkendegivet gennem aftale, at det lovfastsatte krav er realistisk.Den strategiske anvendelse af udbud kan implementeres gennem aftaler mellem regeringen og DanskeRegioner, hvori der fastlægges et generelt krav om, at regionerne skal foretage udbud af en vis procentdelaf deres samlede sygehusaktivitet. Kravet kan eksempelvis fastlægges som1.En procentandel af den samlede sygehusaktivitet (akut og planlagt aktivitet). Opgjort på denne må-de udgør den aktuelle private aktivitet ca. 2½ pct. af den offentligt finansierede aktivitet.2.En procentandel af den planlagte sygehusaktivitet. Efter denne opgørelsesmetode leveres [ca. xpct.] af den offentligt finansierede, planlagte aktivitet af private sygehuse.Formateret:Punktopstilling
109
Det første af de to mål vil give et billede af, hvor stor en del af de offentlige udgifter til sygehusvæsenet,der anvendes på ydelser, der produceres af private leverandører og dermed den samlede balance mellemoffentlige og private leverandører i sygehusvæsenet.Ved at aftale et generelt krav, som regionerne skal leve op til, vil det være op til regionerne at tilrettelæggeudbuddene på den måde, som de finder bedst. Det vil flugte med det overordnede princip for takststyringaf sygehusene, hvor regionerne skal leve op til et mindstekrav med hensyn til, hvor stor en del af sygehu-senes budgetter, der aktivitetsfinansieres, men derudover har frihed til at indrette takststyringen, som devurderer det mest hensigtsmæssigt.Der kan f.eks. sigtes mod et mål om at øge den nuværende andel på godt 2½ pct. til ca. 5 pct. i løbet af treår. Ved at vælge at øge andelen gradvist over en flerårig periode kan der tages hensyn til, at en hensigts-mæssig tilrettelæggelse af udbud er tidskrævende. Samtidig vil det være væsentligt af hensyn til at sikreden fornødne forsyningssikkerhed, herunder fordi det kan give mulighed for en yderligere ”modning” afmarkedet. Der vil være en risiko ved at lave store omfattende udbud på de samme behandlinger på tværsaf regionerne, hvis der i udgangspunktet er ganske få leverandører, der kan løfte den udbudte opgave. Detillustreres eksempelvis af erfaringerne fra regionernes udbud af ambulancekørslen, hvor det svenske sel-skab Samariten vandt udbudsforretningerne i tre forskellige regioner på samme tid og i sidste ende ikkeformåede at løfte nogen af opgaverne bl.a. fordi der ikke kunne rejses den nødvendige kapital. Eksempletmed Samariten illustrerer imidlertid også, at en øget anvendelse af udbud bør ske på strategisk vis og meden vis koordination regionerne imellem, så man går frem i et mere moderat tempo på områder, der ikke ermodnede.
En generel model, der for forpligter til mere udbud vil samtidig kunne gøre det lettere at få de private syge-huse til at acceptere en generel takstnedsættelse under det udvidede frie sygehusvalg, da de private viaet mål for udbud af den offentlige produktion potentielt vil få adgang til et væsentligt større marked, endtilfældet er i dag.Det generelle krav kan enten fastlægges som et krav, som regionerne samlet set skal leve op til eller somet krav, som regionerne hver især skal leve op til. Det vil være mest forpligtende for regionerne, hvis måletskal gælde for hver enkelt region. Hvis efterlevelsen af kravet i stedet måles i forhold til regionerne underet, da vil nogle regioner kunne lægge sig i læ af regioner, der måtte overopfylde kravet.Det vurderes derfor at være mest hensigtsmæssigt, at et krav gøres gældende i forhold til hver enkelt regi-on.Samlet er det vurderingen, at det vil være mest hensigtsmæssigt-at aftale en fælles målsætning om øget anvendelse af udbud med Danske Regioner, da det dels vilvære mere forpligtende for regionerne end en ensidig tilkendegivelse fra staten og omvendt min-dre rigidt end et krav fastsat i lovgivningen.-at regionerne hver især skal leve op til det aftalte krav.Øvrige mulige krav i forbindelse med øget anvendelse af udbud.Uanset om en øget anvendelse af udbud søges sikret gennem en ensidig tilkendegivelse fra regeringen,aftale med Danske Regioner eller lovgivning vil der være mulighed for at supplere det med en række øvri-ge krav eller hensigtserklæringer, der kan understøtte en strategisk anvendelse af udbud, sikre mere ens-artede vilkår for private og offentlige udbydere og/eller sikre kvaliteten i de private tilbud.Øge brugen af udbud i forhold til behandlinger med lang ventetidFormateret:Punktopstilling
110
Set fra offentlig side kan en strategisk anvendelse af udbud bestå i, at der især anvendes udbud på ud-budsegnede behandlinger med lang ventetid, For regionerne vil det være en mulighed for at give flere bor-gere tilbud om en hurtigere behandling inden for rammerne af det ordinære sygehustilbud, og derigennemmindske presset på det udvidede frie sygehusvalg. Og set fra regeringens side sikres dette med fuld re-spekt for patienternes rettigheder med hensyn til udvidet frit valg.Kvalitetskrav mv. i forbindelse med en øget anvendelse af udbudI forbindelse med en øget anvendelse af udbud vil der også være mulighed for at skitsere forskellige krav,som regionerne skal søge at indarbejde i fremtidige udbud. Det kan f.eks. være i form af krav om indberet-ning af oplysninger til den Danske Kvalitetsmodel. En anden mulighed kan være, at budgiveren skal påta-ge sig en forpligtelse til uddannelse af sundhedspersonale i lighed med, hvad der gælder for offentlige sy-gehuse.Der vil tillige kunne stilles et generelt krav om, at sygehuset henset til patienterne skal kunne foretage be-handlingerne på en matrikel, der ligger i en passende/rimelig afstand i forhold til regionen.
111
9.7.Sammenfatning af rappor-tens anbefalinger
112
86.Øget brug af udbud
86.1.Indledning og sammenfatningKapitlet fokuserer på mulighederne for at øge brugen af strategisk udbud i sygehusvæsenetgenerelt.Det overordnede sigte med at anvende udbud som instrument til fastlæggelse af priser er det samme somi forhold til modellerne for privat DRG, nemlig at sikre mest mulig sundhed for de penge, der politisk priori-teres til det offentligt finansierede sundhedstilbud. Det er vurderingen, at der på konkurrenceegnede be-handlingsområder er potentiale for at høste økonomiske gevinster ved udbud, jf. også de konkrete eksem-pler på regionale udbud, som er omtalt i kapitel 2. Mulighederne for at høste økonomiske gevinster vurde-res særligt at gælde i forhold til områder, hvor der er mange potentielle leverandører, og hvor ydelserne erlette at specificere mv. Det vil formentlig især gælde væsentlige dele af den planlagte kirurgi på basisni-veau.Indledningsvist beskrivesgældende regelsæt ved brug af udbud i regionerne, jf. 8.2. Dernæst beskrivesbetingelserne for konkurrence og en effektiv anvendelse af udbud og en række væsentlige karakteristikaved sundhedsydelser, jf. afsnit 6.32.Dernæst beskrives eEnrække forskellige overvejelser i forbindelse med anvendelsen af udbud,herunderpraktisk udmøntning beskrives i , jf.afsnit86.43.En af de centrale overvejelser er, hvilken del af aktiviteten et udbud skal omfatte. Det er i den forbindelsevurderingen, at udbud bør anvendes strategisk og bredere end ydelser under det udvidede frie valg, jf. og-såRapport fra udvalget om vilkår for den udvidede fritvalgsordning på sygehusområdet(2007). Udfordrin-gen er således at sikre en øget og mere strategisk anvendelse af udbud uden, at det udvidede frie syge-husvalg og de patientrettigheder, der ligger heri, forringes.Der er i kapitlet set nærmere på forskellige modeller for at øge den strategiske anvendelse af udbud somled i regionernes almindelige sygehusdrift,jf. afsnit 8.5.[Kort beskrivelse af de to modeller – 1) målsætning og 2) hensigtserklæring.] Dette sker med udgangs-punkt i en overordnet modelramme, der kan suppleres med forskellige egenskaber/betingelser.Den overordnede modelramme består i at forpligte regionerne til at øge anvendelsen af udbud som led iden almindelige sygehusdrift og derved konkurrenceudsætte en større del af aktiviteten i sygehusvæsenet.Målsætningen kan fastlægges enten for den enkelte region eller for regionerne set under ét. Implemente-ringen kan ske via lovgivning eller aftale mellem regeringen og Danske Regioner.Målsætningen/kravet kan f.eks. kombineres med en forudsætning om, at anvendelsen af udbud skal rettesmod områder, hvor der er lange ventetider på de offentlige hospitaler.Der kan f.eks. også fra centralt hold stilles krav om, at regionerne i forbindelse med udbud skal
-Sikre patienterne adgang til at vælge mellem et vist antal leverandører.-Sikre en hensigtsmæssig geografisk fordeling for at sikre patienterne adgang til et tilbud indenfor enacceptabel afstand. Det kan f.eks. være adgang til en udbyder i egen region eller i de to nærme-ste regioner.Kravet/målsætningen om udbud af en vis mængde af behandlingerne i den enkelte region kan kombineresmed en række forskellige krav til potentielle leverandører. Der kan f.eks. stilles krav vedr. kvalitet.Det er dog væsentligt at holde sig for øje, at formålet med at øge anvendelsen af udbud er at indhøste mu-lige fordele via en periodisk konkurrenceudsættelse af de offentlige sygehuse på de områder, hvor der ermulighed for at etablere en reel konkurrencesituation.Udbud er således et værktøj/middel til at fremme en effektiv ressourceanvendelse – men det er ikke et måli sig selv. Erfaringen er imidlertid, at regionerne kun i begrænset omfang har gjort brug af udbud i hvertfald frem til suspensionsperioden på trods af, at sundhedslovgivningen ikke indeholder særlige barriererfor at foretage udbud. Og i suspensionsperioden har drivkraften været, at regionerne via økonomiaftalenunder suspensionsperioden har haft pligt til at anvende privat kapacitet i uændret omfang i forhold til situa-tionen forud for suspensionen. Det forhold, at der løbende rapporteres om endog meget betydelige bespa-relser ved gennemførelse af udbud vidner samtidig om et væsentligt, uudnyttet potentiale for anvendelseaf udbud. Balancen vil derfor være at fastsætte en målsætning for omfanget af udbud til et niveau, hvor enstrategisk anvendelse kan medvirke til at høste fordele. Omvendt bør målsætningen ikke sættes så højt, atregionerne med rimelighed vil kunne påstå, at de tvinges til at foretage meningsløse udbud.Målsætningen/kravet kan f.eks. fastsættes som1.En procentandel af den samlede sygehusaktivitet (akut og planlagt aktivitet). Opgjort på denne må-de udgør den aktuelle private aktivitet ca.2½ pct. af den offentligt finansierede aktivitet.2.En procentandel af den planlagte sygehusaktivitet. Efter denne opgørelsesmetode leveres [ca. xpct.] af den offentligt finansierede, planlagte aktivitet af private sygehuse.Det kan vælges at øge andelen gradvist over en flerårig periode, som det kendes fra mål- og rammesty-ringsaftalen på det primærkommunale område. Ved en gradvis optrapning kan der tages hensyn til, at enhensigtsmæssig tilrettelæggelse af udbud er tidskrævende. Samtidig vil det være væsentligt af hensyn tilat sikre den fornødne forsyningssikkerhed. At målsætningen stilles således op, at ændringerne skal indfa-ses over en årrække kan give mulighed for, at der sker en yderligere ”modning” af markedet. Der vil væreen risiko ved at lave store omfattende udbud på de samme behandlinger på tværs af regionerne, hvis der iudgangspunktet er ganske få leverandører, der kan løfte den udbudte opgave. Det illustreres eksempelvisaf erfaringerne fra regionernes udbud af ambulancekørslen, hvor det svenske selskab Samariten vandtudbudsforretningerne i tre forskellige regioner på samme tid og i sidste ende ikke formåede at løfte nogenaf opgaverne bl.a. fordi der ikke kunne rejses den nødvendige kapital. Eksemplet med Samariten illustre-rer imidlertid også, at en øget anvendelse af udbud bør ske på strategisk vis.Ved at aftale et generelt krav, som regionerne hver især skal leve op til, vil det være op til regionerne attilrettelægge udbuddene på den måde, som de finder bedst. Det vil flugte med det overordnede princip fortakststyring af sygehusene, hvor regionerne skal leve op til et mindstekrav med hensyn til, hvor stor en delaf sygehusenes budgetter, der aktivitetsfinansieres, men derudover har frihed til at indrette takststyringen,som de vurderer det mest hensigtsmæssigt.
Formateret:Punktopstilling
Formateret:Punktopstilling
2
En generel model, der forpligter til mere udbud vil samtidig kunne gøre det lettere at få de private sygehu-se til at acceptere en generel takstnedsættelse under det udvidede frie sygehusvalg, da de private viaet mål for udbud af den offentlige produktion potentielt vil få adgang til et væsentligt større marked, endtilfældet er i dag.Samlet er det anbefalingen, at en øget anvendelse af udbud bør sikres via fastlæggelse af en målsæt-ning/krav, der søges implementeret via aftale med Danske Regioner i løbet af foråret 2009. Såfremt Dan-ske Regioner ikke ønsker at aftale en sådan målsætning eller ikke viser sig ikke at efterleve aftalen, dakan det overvejes at fastsætte målsætningen ved lovgivning.
86.2. Udbud – gældende regler i forhold til regionernes sygehusaktivitetSundhedslovgivningen begrænser ikke regionernes mulighed for at indgå aftaler med private leverandørerom levering af sygehusbehandling, herunder også for aktivitet, der ikke er omfattet af reglerne for det ud-videde frie sygehusvalg eller reglerne for inddragelsen af private sygehuse under suspensionen af det ud-videde frie sygehusvalg.Indgåelse af aftale mellem en offentlig bestiller og privat leverandør kan ske efter afholdelsen af en ud-budsrunde. Dette indebærer, at den finansierende tredjepart (dvs. regionen) sætter en behandlingskon-trakt i udbud. Sygehusene kan herefter konkurrere om at vinde kontrakten. Via udbud kan der opnås enmarkedsfastsat pris, der afspejler de forpligtelser, der knytter sig til den udbudte opgave.8.2.1. Regler for udbudEn region kan som nævnt benytte private institutioner som led i løsningen af sine sygehusopgaver, jf.sundhedsloven § 75, stk. 2. En region kan således indgå aftaler om køb af sygehusbehandling hos privatesygehuse, klinikker m.v. i ind og udland. To eller flere regioner vil også kunne gå sammen om at indgå så-danne aftaler. Aftaler med private sygehuse må imidlertid i alle tilfælde ske under iagttagelse af gældendeudbudsregler [i EU].Regionernes indkøb af sygehusbehandlinger er omfattet af udbudsdirektivets bilag II B (jf. nedenfor), hvil-ket betyder, at de ikke skal i egentlige udbud, men at udgangspunktet er, at alene udbudsdirektivets artikel23 om tekniske specifikationer og artikel 35, stk. 4, om offentliggørelse af kontraktens indgåelse skal iagt-tages.Bilag B ydelserSundhedsydelser hører til de såkaldte Bilag B-ydelser, som offentlige myndigheder ikke er forpligtet til atsætte i udbud, jf. bilag II b til udbudsdirektivet. Ved udbud af Bilag B ydelser skal den offentlige myndigheddog selvsagt respektere EF-traktatens principper. Myndigheden skal endvidere følge direktivernes be-stemmelser om, hvordan en udbudt opgave skal beskrives og foretage indberetning vedr. indgåede kon-trakter. Tilbudsgivere skal alene bedømmes på baggrund af de på forhånd fastsatte objektive kriterier oghave lige adgang til information, herunder skal alle spørgsmål og svar mellem udbyder og tilbudsgiver væ-re i skriftlig form og sendes til alle tilbudsgivere.Der gælder annonceringspligt for udbud, men det er uklart, hvor vidtrækkende denne pligt er, f.eks. i for-hold til at annoncere eventuelle udbud i udlandet,jf. boks 8.1.Boks 8.1 Regler om udbud af Bilag B ydelser.Bilag B-ydelser er de ydelser, der er oplistet i bilag II b til udbudsdirektivet. Bilaget omfatter ydelser som:Formateret:Lige margener
hotel- og restaurationsvirksomhed, jernbanetransport, juridiske tjenesteydelser, personaleudvælgelse,efterforsknings og sikkerhedstjenesteydelser, undervisning,sundheds- og sociale ydelser,fritids-,sports- og kulturelle aktiviteter.Udbud af bilag B-ydelser er undtaget fra udbudsdirektivets detaljerede procedureforskrifter. Det betydernavnlig, at en udbyderikkevil være forpligtet til at anvende en bestemt udbudsform, til at offentliggøreudbuddet i EU-Tidende eller til at iagttage bestemte frister.Udbud af en bilag B-ydelseskalrespektere EF-traktatens principper, navnlig principperne om gennem-sigtighed, ligebehandling og proportionalitet (jf. Bilag 1). Derudover gælder for ydelser af denne karakterdirektivernes bestemmelser om, hvorledes en udbudt opgave skal beskrives i form af tekniske specifikati-oner, og om indberetning af indgåede kontrakter.Det er endnu ikke afklaret i praksis, hvilke præcise forpligtelser EF-Traktatens gennemsigtighedsprincipindebærer i forhold til offentlige kontrakter. Det er navnlig uklart, om der eksisterer en forpligtelse til forud-gående at annoncere – det være sig internationalt, nationalt eller lokalt - med henblik på en form for ud-bud af opgaven, eller om en offentlig ordregiver i nogle tilfælde kan indgå aftale ved blot at henvende sigtil enkelte eller en enkelt aktør på markedet. Disse spørgsmål er rejst for EF-Domstolen i en række sager,som verserer for øjeblikket.Konkurrencestyrelsen anbefaler, at udbud af bilag B-ydelser annonceres i et eller flere medier, der dæk-ker markedet, eksempelvis i UdbudsAvisen.Kilde: Konkurrencestyrelsen: http://www.ks.dk/udbudsomraadet/spoergsmaal-amp-svar/Det vil i forbindelse med udbuddet f.eks. være muligt at stille krav om, at sygehusydelserne skal produce-res i Danmark eller sikre borgerne behandling indenfor en vis maksimal afstand fra deres bopæl. Dissekrav må dog ikke være udformet på en sådan måde, at de sigter på at forhindre udenlandske leverandøreri at få fodfæste på det danske marked.Eksempler på generelle udbudRegionerne har kun i begrænset omfang benyttet sig af muligheden for at sende den generelle sygehusak-tivitet i udbud. Et eksempel er dog Region Midtjyllands aftale med det svenske firma Capio om leveringenaf op til 25.000 mammografiscreeninger,jf. boks 6.5. Et andet eksempel er at store dele af hjertebehand-lingen i Region Syd er udliciteret til Hjertecenter Varde [formentligt gennem udbud?], samt Hovedstadensmammografiudbud jf. kapitel 3.Boks 8.2 Udbud af generel sygehusaktivitet i Region MidtjyllandRegion Midtjylland indgik i januar 2008 aftale med det svenske selskab Capio Diagnostik om leveringen af op til 25.000mammografiscreeninger. Aftalen blev indgået efter afholdelsen af et EU-udbud.Kontrakten indebærer, at Capio Diagnostik etablerer en screeningsenhed med 3 mammografiapparater ved det ned-lagte Kjellerup Sygehus i Region Midtjylland. Samtidig står Capio for at sikre tilstrækkeligt personale til løsningen afopgaven.Ifølge regionen har man gennem udbuddet opnået en pris pr. undersøgelse svarende til halvdelen af den offentligeDRG-takst.
Formateret:Skrifttype: Fed
Formateret:Skrifttype: (Standard) Arial,8 pktFormateret:bodytext
Formateret:Skrifttype: 8 pkt
Kilde Region Midtjylland
8.3 Udbud – bBetingelserfor effektiv konkurrence og anvendelse af udbud på sygehus-ydelserSundhedsområdet afviger meget fra et traditionelt marked. På området er der en række særlige forhold,herunder markedsbrister, som udelukker fri konkurrence. Formålet er således at indkredse de områder,hvor markedslignende mekanismer kan overvejes for derigennem at opnå bedre ressourceanvendelse.
4
86.32.1.Betingelser for effektiv konkurrence vedr. sygehusydelser.- tre kriterierDet Rådgivende Udvalg på sundhedsområdet skitserede i sin endelige rapport fra 2003 tre forskellige kri-terier for, hvornår ensundhedsydelsekan overvejes konkurrenceudsat.
Det første kriteriumer, at det er muligt at specificere ydelsen kontraktligt, jf. figur 6.1[er det ”fodboldbanefiguren” dvs. 4.2 fra rapporten der refereres til?].I en kontrakt mellem bestiller og leverandør skal det så-ledes nøje kunne beskrives, hvad der skal leveres, og hvornår leverancen skal finde sted. Dette taler for,at mulighederne for og således også gevinsterne ved konkurrenceudsættelse vil være størst på behand-lingsområder med klart definerede ydelser og med en begrænset risiko for indikationsskred. Vanskelighe-dern ved at definere og specificere en ydelse vil stille større krav til overvågning og dokumentation, hvilketvil øge omkostningerne ved at gennemføre et udbud.I kravet om, at ydelsen skal kunne specificeres kontraktligt ligger også en forudsætning om, at der sker enspecifikation af den ønskede kvalitet af ydelser, og at køberen i øvrigt sikrer sig, at leverandøren lever optil de krav herom, der fastsættes i kontrakten. Det vil normalt også indebære, at køberen skal specificere,hvad der sker, hvis der ikke leveres som forudsat. Dette indebærer, at der skal være sanktionsmulighedersåfremt kvaliteten af leverancerne ikke lever op til det aftalte.Det andet kriteriumer, at der skal være tilstrækkeligt mange leverandører til at skabe en reel konkurren-cesituation. Det Rådgivende Udvalg pegede på, at antallet af potentielle leverandører potentielt vil værebetinget af:,-Hvorvidt der er høje eller lave kapitalomkostninger forbundet med produktionen. Hvis der er højekapitalomkostninger vil nye leverandører have vanskeligt ved at komme ind på markedet,ogdermed . vil konkurrencen mellem udbydere blive svækket.-Omydelserne er forbundet med entydige stordriftsfordele, da det vil føre til en koncentration af opga-verne hos få leverandører.--Hvor hyppigt forekommende behandlingen er, da en tilstrækkelig kvalitet forudsætter et vist pati-entunderlag for hver leverandør.Dette kriterium vil f.eks. udelukke enDa uUdbudindebærer, at løsningen af de udbudte opgaver koncentreres hoseller ganskefå udbydere ien periode. I forbindelse med udbud vil det derfor være af væsentlig betydning at sikre sig, at udbuddet afopgaven ikke fører til, at vinderen/vinderne af udbuddet mere langsigtet opnår en dominerende position påmarkedet, der fremadrettet svækker konkurrencen. Dette problem kan f.eks. gøre sig gældende, hvis derer væsentlige adgangsbarrierer for nye leverandører pga. høje kapitalkrav.Det må forventes, at det poten-tielle antal leverandører vil være størst ved mindre komplicerede typer af behandlinger, da dette i mindreomfang stiller krav til investeringer i apparatur og til specialistvidenJo mere kompliceret en behandling er,jo større vil investeringen i bl.a. uddannelse og behovet for produktionsspecifik viden være, og desto færreaktører vil der være basis for.Store dele af sygehusproduktionen er netop karakteriseret ved produktionsspecifik viden, som vanskelig-gør effektiv konkurrence mellem udbydere. Det må forventes, at det potentielle antal leverandører vil værestørst ved mindre komplicerede typer af behandlinger, da dette i mindre omfang stiller krav til investeringeri apparatur og til specialistviden.
Formateret:Skrifttype: FedFormateret:FremhævningFormateret:FremhævningFormateret:FremhævningFormateret:Fremhævning
Formateret:Skrifttype: FedFormateret:UnderstregningFormateret:Understregning
Formateret:Punktopstilling
Det tredje kriteriumvedrører forsyningssikkerhedctr. overforat der skal være en lukningstrussel eller ihvert fald en omkostning for de leverandører, der ikke klarer sig godt, dvs. konkurrencen skal være effektivnok til at sortere virksomheder fra, der ikke anstrenger sig.Herudover kan der peges på, atetudbud vil være mest effektivt i de tilfælde, hvor leverandøren kan ga-ranteres betaling for en vis mængde af behandlinger. Her må det igen forventes, at ”forsyningssikkerhe-den” vil være mest stabil ved relativt enkle behandlingstyper, da patientgrundlaget her vil være størst.I overvejelserne af konkurrenceudsætning og gevinsterne heraf er det afgørende, at disse tre kriterieradresseres. De ovenstående centrale forholdskalvære til stede i sundhedsvæsenet for, at øget konkur-rence mellem leverandører er hensigtsmæssig. Konkurrenceudsættelse på området skal således indføresvarsomt.86.32.2.Effektiv anvendelse af udbud af sygehusydelser.Anvendelse af udbud kan under de rigtige betingelserog i det rette og gennemtænkte ”set up”bidrage tilen styrket konkurrence og dermedeffektiv ressourceudnyttelsetil, at der fås mere sundhed for de penge,der prioriteres til sundhedsvæsenet.Den økonomiske fordel ved udbud består dels af den direkte bespa-relse, der opnås på den udbudte aktivitet, dels af den potentielle gevinst, der fremkommer ved, at de of-fentlige sygehuse forbedrer sig for at ruste sig bedre til konkurrenceudsættelseog til selv at indgå someventuel leverandør i anden region.Formålet med at øge anvendelsen af udbud i sundhedsvæsenet vil således være, atman deristørre høje-regradkanindhøstes de fordele, som udbud kan medføre via konkurrenceudsættelsen af offentlige syge-husepå udvalgte områder. De hidtidige Suspensionsperiodenserfaringer med udbud af sygehusbehand-linger viser, at det under de rette forudsætninger og vilkår er muligt at opnå afregningspriser, der ligger endel under taksterne i aftalerne under det udvidede frie sygehusvalg jf. kapitel 2 og 3.En væsentlig fordel ved udbud er desuden, at det kan medvirke til en større grad af gennemsigtighed om-kring priserne, hvilket bl.a. kan nyttiggøres i forhold til forhandlingerne om priserne under det udvidede frievalg.Relevante områder med mulighed for konkurrenceudsættelseDet rådgivende udvalg på sundhedsområdet pegede i sin rapport fra 2003 bl.a. på, at anvendelse af ud-budikkevil være velegnet i forhold til komplicerede ydelser med få leverandører, da det kunne føre til enfastlåsning af markedet, herunder fordi store investeringer i produktionsapparat m.v. gøre det omkost-ningsfuldt for bestilleren at skifte leverandør. Det rådgivende udvalg pegede samtidig på, at store dele afsygehusenes aktivitet er karakteriseret ved betydelige krav til samling af kapital og viden, hvilket trækker iretning af, at der kun vil være få leverandører, der kan rejse den fornødne kapital og viden til at varetage etbredt udsnit af sygehusopgaver. Det gælder f.eks. i forhold til den højtspecialiserede behandling.Få leve-randører vil resultere i markedssvigt med hensyn til både udbud og pris.De treforskelligekriterier, som er beskrevet i afsnit 6.2.1., indebærer, at mulighederne for konkurrence måvurderes som større på det kirurgiske område end det medicinske område, idet indholdet af den kirurgiskebehandling ofte vil kunne specificeres mere entydigt på forhånd end behandlingen af en medicinsk patient.Samtidig er det objektivt set ofte lettere at følge op på, om den forudsatte behandling i det konkrete tilfæl-de er leveret end i forhold til en medicinsk patient. Det ligger desuden i sagens natur, at kriteriet om atkunne specificere ydelserne i højere grad vil være opfyldt i forhold til planlagte end akutte patienter. I frem-tidens sygehusstruktur vil modtagelsen af akutte patienter på specialiseret niveau blive samlet på ca. 20
Formateret:Skrifttype: Fed
Formateret:Skrifttype: Kursiv
Formateret:Skrifttype: KursivFormateret:Skrifttype: KursivFormateret:Skrifttype: Kursiv
6
fælles akutmodtagelser på offentlige sygehuse af hensyn til sikring af kvaliteten og et tilstrækkeligt patient-underlag. Det taler i retning af, at det vil være vanskeligt at foretage udbud af denne del af aktiviteten.Disse overvejelser fører frem til, at mulighederne for at sikre en effektiv konkurrence især vil være til stedei forhold til den planlagte kirurgi på basisniveau, hvilketstemmer overens også var medDet RådgivendeUdvalgs konklusion.Udvalget opgjorde samtidig den planlagte kirurgiske aktivitet til ca. 13 pct. af den totale sygehusudgifti2001uden at dette dog skulle ses som en præcis angivelse af potentialet for konkurrenceudsættelse,mennærmere ment til at kvalificere diskussionen af konkurrenceudsættelse på området samt give et realistiskbillede af den del, der kunne tænkes egnet hertil,jf. boks 6.1.
Boks86.1.Det rådgivende udvalg på sundhedsområdet - vurdering af potentiale for udbud.”Betingelser for konkurrence vil umiddelbart være mest tilstede for de planlagte, kirurgiske (ba-sis)operationer, som er mindre udstyrskrævende, og hvor der er et tilpas stort antal behandlinger. Lavekapitalomkostninger vil desuden gøre det relativt let for nye udbydere at få adgang til markedet. Samtidigvil der ofte være tale om ydelser, som er lette at afgrænse, og derfor velegnede at lægge ud i konkurren-ce mellem forskellige udbydere.På hovedparten af de offentlige sygehuse skal akut og elektiv kirurgi dog ses i sammenhæng. Områdernekan godt organiseres adskilt, men hensynet til den samlede udnyttelse af (især) speciallægerne og ud-dannelsesforpligtelser gør, at det ofte alligevel skal ses i sammenhæng.Af den planlagte aktivitet udgør den kirurgiske del 38 pct. svarende til ca. 13 pct. af den totale sygehus-udgift. Denne opdeling er ikke et facit for at opgøre konkurrencepotentialet og alene ment til at kvalificerediskussionen samt give et realistisk billede af, hvor stor en del af aktiviteten på sygehusene, der kunnetænkes egnet til konkurrenceudsættelse.Der er imidlertid ikke tale om en fast opdeling, og der er formentlig en række ”objektive” tendenser– f.eks.billigere teknologi, udvikling af leverandørmarkeder, bedre overvågningssystemer (DRG) mv. – der vil re-ducere transaktionsomkostningerne og øge mulighederne for konkurrence mellem sygehuse…Operationer på hjerteområdet og for grå stær er eksempler på områder, hvor den teknologiske udviklingmv. har givet grundlag for behandling af flere patienter og dermed for flere udbydere.Udviklingen af nye, billigere og mere skånsomme behandlingsmetoder for grå stær har over de senestegodt ti år medført en betydelig stigning i behandlingsomfanget. Samtidig er kapitalomkostningerne redu-ceret til et niveau, som har skabt rum til mange små udbydere. Grå stær operationer udføres således idag i stort omfang hos privatpraktiserende privatlæger. Mangfoldigheden af udbydere indebærer samtidigen mere reel lukningstrussel, idet lokal forsyningssikkerhed er mindre vigtig på et område som dette, hvorbehandlingerne generelt ikke foretages akut.”Kilde: Indenrigs- og sundhedsministerens rådgivende udvalg: ”Sundhedsvæsenets organisering – sygehu-se, incitamenter, amter og alternativer”, p. 68, januar 2003.Dertil kommer, at konkurrenceudsættelse indenfor enkelte plejekrævende behandlingstyper på linje medf.eks. eksisterende ordninger vedr. selvejende hospicer, ligeledes kan være relevant, idet kompliceret ellerdyr teknologi ikke nødvendigvis er forbundet hermed. Plejekrævende behandling efterspørges dog ofte iFormateret:Skrifttype: Arial, 9 pktFormateret:Pa5, Lige margener
lokalområdet, hvilket betyder at konkurrenceudsættelsen på området er mest relevant i koncentrerede be-folkningsområder.8.3.3. Aktivitet og antallet af private leverandører under planlagt kirurgi 2008AktivitetI 2008 kan produktionsværdien vedr. planlagt kirurgi (højtspecialiseret og specialiseret) opgøres til ca. xxmia. kr. svarende til xx pct. af de samlede sygehusudgifter. jf. tabel86.1.Det vurderes primært at væreinden for denne del af sygehusenes aktiviteter, at udbuder relevanthar særlig relevans,jf. ovenfor.[…..tabel svarende til tabel 4.2……i det rådgivende udvalgs rapport indsættes her med opdaterede tal…..]Private leverandørerAnalyserne i kapitel 4 viser, at der for 15 af de 20 ambulante behandlinger med størst offentlig finansieretaktivitet hos private leverandører, var mindst 10 private leverandører. For 7 ud af disse 20 behandlingerstod den største private leverandør dog for 50-90 pct. af den offentligt finansierede private aktivitet. Flereaf disse leverandører leverer tilmed ambulant behandling på områder med en privat markedsandel på over80 pct. samlet set (f.eks. operationer i hånd og håndled), jf. kapitel 4.3.Konkurrencesituationen er dog ikke alene betinget af antallet af private leverandører, men også af antalletaf offentlige leverandører. Ser man på offentlige og private leverandører som helhed kan det konstateres,at der inden for alle tyve DRG-grupper er mindst 12 leverandører. På det ambulante område er der såle-des et bredt udsnit af leverandører inden for de 20 DRG-grupper, der fylder mest inden for det udvidedefrie valg. [Det bemærkes dog, at ikke alene antallet af private leverandører er relevant, men også deresnuværende vægt på markedet (oligopolistisk marked) i overvejelserne af konkurrenceudsættelse.]For de stationære behandlinger gælder, at der i otte ud af de 20 DRG-grupper med størst offentlig finan-sieret aktivitet på private sygehuse kun er én eller to leverandører. I otte af de resterende tolv DRG-grupper er der mindst ti leverandører af aktivitet indenfor den enkelte DRG-gruppe. For 6 behandlingstyperunder stationære aktivitet er der aktører, der besidder 100 pct. af det private marked (fx næse- og hjerte-operationer), jf. kapitel 4.3. Ser man imidlertid på offentlige og private leverandører som helhed, gælderdet, at der inden for alle DRG-grupper er mindst 6 leverandører.Analysen i kapitel 4 viser således, at der for både de ambulante og stationære behandlingsområder gæl-der, at forholdsvis få private udbydere dominerer markedet. Markedet er dog størst på det ambulante om-råde. Det er således af afgørende betydning, at en evt. konkurrenceudsættelse sker på udvalgte områdermed størst grundlag for marked og flest eksisterende udbydere, herunder ligeledes offentlige udbydere.Kommentar [chm2]:Hvorfra ved vi det?Kommentar [chm1]:Hvorfra ved vi det?
Formateret:Skrifttype: Fed, Ikke Kursiv,Skriftfarve: AutomatiskFormateret:Skrifttype: Fed, Ikke Kursiv,Skriftfarve: AutomatiskFormateret:Skrifttype: Fed, Ikke Kursiv,Skriftfarve: AutomatiskFormateret:Skrifttype: Fed, Skriftfarve:AutomatiskFormateret:Skrifttype: Fed, Skriftfarve:AutomatiskFormateret:NormalFormateret:Skrifttype: KursivFormateret:Skrifttype: KursivFormateret:FremhævningFormateret:Skrifttype: Kursiv
Konkurrencestyrelsen skønnede i 2003, at der kan spares ca. 250 mio. kr. i datidens priser alene på plan-lagte operationer på basisniveau svarende til 10 pct. af udgifterne til planlagte operationer på basisniveaumed datidens aktivitetsniveau. Skønnet var baseret på Konkurrencestyrelsens erfaringer fra andre områ-der og således ikke ved udbud på sundhedsområdet. I de eksempler fra Region Sjælland og Region Nord-jylland, som er omtalt i kapitel har regionerne opnået prisbesparelser på 10-50 pct. Det indikerer, at Kon-kurrencestyrelsens skøn er et absolut minimumsskøn.
8
Pådet megetlange sigt er detdog dogvanskeligt at vurdere potentialet for konkurrenceudsættelse, idetudviklingen i behandlingsteknologien bl.a. i form af billigere og mere skånsomme behandlingsmetoder be-tyder, at behandlingstilbuddet kan bredes ud til flere patienter og dermedevt. kangive såvel tilstrækkeligtpatientunderlag til og et fagligt grundlag for, at opgaverne kan bredes ud til flere udbydere.8.2.4. Offentlige sygehuse med tilbudsretDer er mulighed for at sikre et større marked på området ved at lade det offentlige sundhedssystem indgå ikonkurrencen på lige fod med de private sygehuse. Med offentlig tilbudsret sikres så mange udbydere sommuligt og dermed et så efficient marked som muligt. Dvs. de offentlige sygehuse bør opnå retten til at bydeind på både regionens egne opgaver samt andre regioners opgaver.Formålet med at gennemføre udbud er at sikre, at sygehusopgaverne løses af de(t) sygehus(e), som kanløse opgaven bedst og billigst, uanset om det er offentligt eller privat ejet. Dette taler som udgangspunktfor, at regionerne selv skal have mulighed for at byde ind på opgaverne.Risiko for krydssubsidieringI forbindelse med udbud af offentlige opgaver vil det skulle sikres, at offentlige tilbudsgivere ikke benyttersig af krydssubsidiering, dvs. at de udnytter den offentlige driftsbevilling til at byde en kunstig lav pris på deopgaver, som lægges ud i udbud for at fastholde opgaverne på egne hænder. Dette taler for, at der børvære gennemsigtighed omkring grundlaget for de offentlige tilbudsgiveres prisforudsætninger.Offentligt incitament til at indgå i udbudFor så vidt angår en eventuel mulighed for at byde ind på at løse andre regioners opgaver kan bemærkes,at naboregioner ikke nødvendigvis har en stærk tilskyndelse til at byde ind. Det skal ses i sammenhængmed, at den enkelte region ville tjene 100 pct. af DRG ved at modtage en patient fra en anden region un-der fritvalgsordningen. Omvendt kan det argumenteres at såfremt, der opstår ledig kapacitet på specialise-rede afdelinger landet over bør de alt andet lige have en tilskyndelse til at byde ind på opgaven andre ste-der i landet, for derigennem at opnå en afregning/indtjening over det, der ville være tilfældet, hvis kapacite-ten blot ”går til spilde”.8.3.5. Omkostninger ved udbudNår man overvejer, udbud bør der tages hensyn til, at der knytter sig en række omkostninger til gennemfø-relsen af udbuddet. Det må på sundhedsområdet forventes at være betydelige transaktionsomkostningerved udbud, grundet ydelsernes særlige karakter og dermed særlige krav til udbudsmateriale. Der vil væreomkostninger til at udarbejde et udbudsmateriale med specifikation af de ydelser, der ønskes leveret og dekrav, der skal stilles til leverandørerne. Det vil som udgangspunkt være lettere at specificere ydelser ogkvalitetskrav, jo mere standardiserede ydelserne er. Der vil endvidere skulle ske en opfølgning på, at ydel-serne lever op til de forudsatte kvalitetskrav. Der kan dog argumenteres for, at en tilsvarende kontrol ogsåville finde sted i forbindelse med en fortsat intern produktion på det offentlige, hvorfor den reelle merom-kostning på dette punkt formentlig er relativt begrænset.Formateret:Skrifttype: Fed, IkkeKursivFormateret:Skrifttype: Fed, IkkeKursivFormateret:Skrifttype: Fed, IkkeKursivFormateret:Skrifttype: Fed, IkkeKursivFormateret:Skrifttype: KursivFormateret:Skrifttype: Kursiv
Når man overvejer, udbud bør der tages hensyn til, at der knytter sig en række omkostninger til gennemfø-relsen af udbuddet. Der vil være omkostninger til at udarbejde udbudsmateriale med specifikation af deydelser, der ønskes leveret og de krav, der skal stilles til leverandørerne. Det vil som udgangspunkt værelettere at specificere ydelser og kvalitetskrav, jo mere standardiserede ydelserne er. Der vil endvidere skul-le ske en opfølgning på, at ydelserne lever op til de forudsatte kvalitetskrav. Der kan dog argumenteres
for, at en tilsvarende kontrol også ville finde sted i forbindelse med en fortsat intern produktion på det of-fentlige, hvorfor den reelle meromkostning på dette punkt formentlig er relativt begrænset.I forbindelse med udbud af offentlige opgaver vil det skulle sikres, at offentlige tilbudsgivere ikke benyttersig af krydssubsidiering, dvs. at de udnytter den offentlige driftsbevilling til at byde en kunstig lav pris på deopgaver, som lægges ud i udbud for at fastholde opgaverne på egne hænder. Dette taler for, at der børvære gennemsigtighed omkring grundlaget for de offentlige tilbudsgiveres prisforudsætninger.Analyserne i kapitel 3 viser, at der for 19 af de 20 ambulante behandlinger med størst offentlig finansieretaktivitet hos private leverandører, var mindst fem private leverandører. For 6 ud af disse 19 behandlingerstod den største private leverandør dog for mere end halvdelen af den offentligt finansierede private aktivi-tet.Konkurrencesituationen er dog ikke alene betinget af antallet af private leverandører men også af antalletaf offentlige leverandører. Ser man på offentlige og private leverandører som helhed kan det konstateres,at der inden for alle tyve DRG-grupper er mindst 12 leverandører. På det ambulante område er der såle-des et bredt udsnit af leverandører inden for de 20 DRG-grupper, der fylder mest inden for det udvidedefrie valg.For de stationære behandlinger gælder, at der i otte ud af de 20 DRG-grupper med størst offentlig finan-sieret aktivitet på private sygehuse kun er én eller to leverandører. I otte af de resterende tolv DRG-grupper er der mindst ti leverandører af aktivitet indenfor den enkelte DRG-gruppe, og for 11 af de reste-rende tolv DRG-grupper gælder endvidere, at den største private leverandør har mindre end 50 pct. afmarkedet.Ser man imidlertid på offentlige og private leverandører som helhed, da gælder det, at der inden for alleDRG-grupper er mindst 6 leverandører.For såvel ambulant som stationær behandling gælder således, at der i udgangspunktet er tilstrækkeligmange leverandører til, at der kan ske en konkurrenceudsættelse.
68.43. Praktisk uUdmøntningafenøget anvendelse af udbudVed en øget anvendelse af udbud i forhold til udbudsegnede opgaver, jf. afsnit86.32.,vil der være behovfor at overveje en række forskellige spørgsmålvedr. den praktiske udmøntning heraf.Det drejer sig bl.a.om,••••Hvilken type af udbud skal der være tale om?Hvilke krav kan der stilles i forbindelse med udbud?Skal udbud foretages af regionerne enkeltvist eller samlet?Timing og modning af marked.Formateret:Punktopstilling
•Hvilkendel af aktiviteten skal det enkelte udbud være rettet imod?
•Skalregionerne selv kunne byde på opgaverne?De fire ovennævnte spørgsmål diskuteres i det følgende.Hvilken type af udbud?Udbud kan udformes på forskellige måderbl.a. ved at.:
10
1.2.
Én mulighed kan være, atder udpeges én leverandør, som vinder hele den udbudte opgave(”Winner takes it all”)flere vindere udpeges i form af rammeaftaler.
Formateret:Punktopstilling
Ad 1: En anden mulighed kan være en model med rammeaftaler, hvor private sygehuse får ret til at indgåaftale med regionerne til en pris og på de betingelser, som udbyderen har fastsat. Det indebærer, at alleprivate sygehuse i princippet har ret til at indgå aftaler på disse vilkår.[…boks fra FM’t om rammeaftaler…..]Modellen, hvor vinderen af udbuddet får eneretten til at løse opgaven for det offentligt finansierede syge-husvæsen i en vis periode, vil give vinderen af udbuddet sikkerhed for et stort volumen og et tidsbegræn-set monopol på opgaven. Værdien af at vinde et udbuder således stort er således større for den privateleverandør end ved anvendelse af rammeaftalerog kan dermed . Det betyder også, at ”Winner takes it all”umiddelbart fører til bedre priser end rammeaftalerpå kort sigt.”Winner takes it all”-modellen” indebærer dogsom nævnt et tidsbegrænset monopol på løsningen af denudbudte opgave. Derfor kan modellen indebæreenreelrisiko for fastlåsning af markedetpå lang sigt,hvisdet er vanskeligt for nye aktører at komme ind på markedet på grund af store kapitalkrav m.v.,og dermedpå sigt ”kunstigt” høje priser. Denne risiko er umiddelbart mindre i en model med rammeaftaler.Ad 2: En anden mulighed kan være en model med rammeaftaler, hvor private sygehuse får ret til at indgåaftale med regionerne pba. fastsatte betingelser vedr. bl.a. pris, mængde eller kvalitet. Én af fordelene vedrammeaftaler er at sikre markedet ved at lade udbuddet gå til flere vindere, som sikrer markedet i forhold tilsenere udbudsrunder og priserne.
Dertil kommer, at””Winnertakes it all”-modellen indebærer færre valgmuligheder for patienterne end anvendelse af ramme-aftaler.Hvilken af disse modellerman dervælgesr, må bero på en afvejning mellem hensynene til størrelsen af deøkonomiske gevinster ved de to modeller på kort og langt sigtog samt sikringen afpatienternes valgfrihed.Det er dog vigtigt at sikre et reelt marked med flere leverandører såfremt konkurrenceudsætning på sigtskal bidrage til mest effektiv ressourceudnyttelse.Hvilken del af aktiviteten skal det enkelte udbud være rettet imod?Danske Regioner har for nylig genfremsat forslag om, at udbud skal anvendes i forhold til aktiviteten underdet udvidede frie valg. Dette forslag er identisk med et forslag, som blev behandlet iRapport fra udvalgetom vilkår for den udvidede fritvalgsordning på sygehusområdet(2007). Udvalget med undtagelse af Dan-ske Regioner konkluderede bl.a. i rapporten, at det ikke ville være hensigtsmæssigt at afgrænse udbud tilkun at gælde den del af den samlede aktivitet, som udføres under det udvidede frie valg.Udvalget med undtagelse af Danske Regioner pegede bl.a. på, at udbud afgrænset til aktivitet under detudvidede frie valg ikke i sig selv vil være en tilstrækkelig løsning til at sikre det udvidede frie sygehusvalg.Dette ville bl.a. være tilfældet på områder, der ikke vurderes udbudsegnede på grund af for få egnede ud-bydere,jf. boks 6.2.Kommentar [chm3]:Hele dette af-snit bør slettes her og i stedet kogesned til et par pointer i indledningen såder kommer en naturlig overgang frakapitel 5 til 6.
Boks 6.2. Betragtninger om sammenhæng mellem udbud og udvidet frit valg.”Der vil givet være en række behandlinger, hvor antallet af udbydere er for begrænset til, at der kan ska-bes en effektiv priskonkurrence. I disse tilfælde vil udbud som oftest ikke være en hensigtsmæssig løs-ning, og der vil fortsat være et behov for en procedure til fastlæggelse af takster under det udvidede frievalg, så patienterne kan sikres en adgang til hurtig behandling.”Kilde: Indenrigs- og Sundhedsministeriet m.fl.: ”Rapport fra udvalget om vilkår for den udvidede fritvalg-sordning på sygehusområdet”, s. 73.Omvendt kan der også argumenteres for, at der i forhold til behandlinger under det udvidede frie valg, hvorder med fordel kunne anvendes udbud af aktiviteten under det udvidede frie valg også kan være en for-modning om, at der kunne høstes større fordele ved at udbyde en større del af aktiviteten. ”Ventetids-grænsen” på én måned i det udvidede frie valg er en politisk valgt afgrænsning af patienternes adgang tiludvidet valgfrihed. Grænsen kan derimod ikke ses som et automatisk udtryk for, hvor stor en del af aktivi-teten på de enkelte behandlinger, der reelt vil være udbudsegnet.Den gældende lovgivning fastslår i øvrigt, at aftaler under det udvidede frie sygehusvalg indgås mellemregionsrådene i forening og de private sygehuse, klinikker m.v. i Danmark samt sygehuse mv. i udlandet,som ønsker at indgå en aftale. Lovgivningen har således som udgangspunkt, at vilkårene under det udvi-dede frie valg, herunder afregningspriserne, skal fastlægges ved forhandling. Såfremt der ikke kan opnåsenighed mellem parterne fastsættes vilkårene af ministeren for sundhed og forebyggelse,jf. boks 6.3.Boks 6.3. Uddrag af § 87 i Sundhedsloven”…….Stk. 4.Regionsrådene i forening indgår aftale med de privatejede sygehuse, klinikker m.v. iDanmark og sygehuse m.v. i udlandet, som ønsker at indgå aftale om behandling af patienter efter stk. 1.Kan parterne ikke opnå enighed, fastsættes vilkårene af ministeren for sundhed og forebyggelse.Stk. 5.Der kan ikke henvises patienter efter stk. 1 til sygehuse, klinikker m.v., som ikke ønsker at ind-gå aftale på de således fastsatte vilkår.Stk. 6.Ministeren for sundhed og forebyggelse fastsætter nærmere regler om krav til dokumentationm.v. fra de privatejede sygehuse, klinikker m.v., der indgår aftale efter stk. 4.”Kilde: Uddrag af Sundhedslovens § 87Med den gældende lovgivning vil udbud således ikke kunne fungere som en direkte prisfastsættelsesme-kanisme under det udvidede frie valg. Det udelukker ikke som sådan, at de afregningspriser, som bliverresultatet af et generelt udbud af behandlinger, som ikke er afgrænset til den del af aktiviteten, der foregårunder det udvidede frie valg, kan indgå som et supplerende grundlag for fastlæggelsen af referencetak-sterne og/eller som et praktisk bevis på den markedsmæssige pris for at levere ydelsen.Samlet er vurderingen i lighed med udvalget om vilkår for den udvidede fritvalgsordning på sygehusområ-det private, at•Udbudbør anvendes strategisk og bør anskues som et selvstændigt redskab uafhængigt af det ud-videde frie valg.•Udbuder ikke velegnet som en selvstændig prisfastsættelsesmekanisme for aktivitet under det udvi-dede frie valg.Det forhold, at udbud anvendes i forhold til en større del af aktiviteten end den del, der falder under detudvidede frie valg udelukker dog ikke et samspil mellem udbud og det udvidede frie valg. Udbud kan på-virke omfanget af den aktivitet, der kan realiseres.Hvilke krav kan der stilles i forbindelse med udbud?Formateret:Punktopstilling
12
I forbindelse med et udbud vil det være muligt at stille saglige og objektive krav, som leverandørerne skalleve op til for at komme i betragtning som leverandør, jf. bl.a.Rapport fra udvalget om vilkår for den udvi-dede fritvalgsordning på sygehusområdet(2007).Som eksempler på sådanne saglige og objektive krav kan f.eks. nævnes krav om en maksimal ventetid påbehandling efter henvisning og konkrete kvalitetskrav. Der kan også sættes krav om, at patienterne skalhave adgang til behandling forskellige steder i landet af hensyn til at sikre patienterne let tilgængelighed tiltilbuddene.Ethvert Eekstrakrav, der stillestildepotentielle leverandører kan dog have den effektpå prisen, at prisenøges.Det kan enten være tilfældet i det omfang det ekstra krav vil indebære ekstraomkostninger for depotentielle leverandører og/eller hvis kravene medvirker til at begrænse antallet af mulige leverandører ogdermed konkurrencepresset.Hvis man f.eks. stiller krav om, at leverandøren skal levere behandling senest en måned efter henvisning,da vil det i tilfælde af en ujævn patienttilstrømning fordre, at leverandøren indregner udgifter til periodiskoverarbejde m.v. for at kunne håndtere udsvingene i tilstrømningen af patienter, hvilket vil trække i retningaf at øge prisen. Jo større et patientvolumen udbuddet vedrører, jo mindre vil risikoen relativt set være ogleverandøren vil derfor kunne nøjes med at indregne en mindre risikopræmie i prisen.Hvis regionerne sikrede tilbud med en reel adgang til behandling efter maksimalt. en måneds ventetid viaudbud og dermed som en del af regionernes almindelige sygehustilbud, da ville der i princippet ikke værenogen patienter, der ville have behov eller mulighed for at gøre brug af det udvidede frie sygehusvalg. Detskal dog bemærkes, at efterlevelse af et sådant generelt krav på alle behandlinger ville stille væsentligtstørre kapacitetskrav end det udvidede frie sygehusvalg, da det udvidede frie sygehusvalg netop ikke eren garanti for behandling efter én måneds ventetid, men derimod en ret til at vælge et privat alternativ, hvisde offentlige sygehuse ikke kan levere behandlingen inden for én måned. Denne ret implicerer dog ingengaranti for, at ventetiden hos den private leverandør maksimalt er én måned. Hertil kommer, at det kun eren relativt begrænset andel af de patienter, der potentielt kunne have gjort brug af det udvidede frie valg,der rent faktisk gør brug af denne ret.Skal udbud foretages af regionerne enkeltvist eller samlet?Der vil skulle tages stilling, om der skal ske udbud på landsplan eller om den enkelte region skal gennem-føre egne udbud. Regionernehar harmulighed for begge dele inden for gældende lovgivning.Lovgivnin-gen giver dog ikke mulighed for at pålægge regionerne at foretage udbud.En mulig fordel ved et samlet udbud på landsplan af planlagte behandlinger vil være, at en større samletaktivitetinden for f.eks. kirurgisk planlagt behandlingstypeudsættes for konkurrence, hvilket alt andet ligekan ventes at give mulighed for lavere priser.Såfremt der stilles krav om repræsentation af én eller flere udbydere i hver region kan det begrænse mu-ligheden for, at opnå gevinsterne ved udbud. Omvendt kan dettesikre markedet på lang sigt oguden etsådant kravkan det ligeledesvære vanskeligt at undgå, at nogle borgere kan få længere til sygehuset.Enlængere afstand til nærmeste sygehus vil samtidig indebære merudgifter for regionerne til befordring ogbefordringsgodtgørelse til pensionister m.fl.
Det skal dog bemærkes, at det altid er en mulighed for en region eller regionerne under ét at annullere etudbud, såfremt den fremkomne pris ikke vurderes tilstrækkelig god.[Hænger ikke sammen med jeres mål-sætning krav?!]En anden mulighed er, at regionerne hver især foretager udbud,men . Men,at hver region foretager ud-bud således, at de øvrige regioner kan slutte sig til en eller flere af de aftaler, som én region indgår påbaggrund af udbuddet. Det princip kendes f.eks. fra statens indkøbsaftaler, hvor regionerne og kommu-nerne har fået mulighed for at tilslutte sig aftalerne.Modning af marked og timing af regionernes udbudDet er væsentligt at øget brug af udbud i regionerne implementeres varsomt og langsomt af hensyn til atsikre den fornødne forsyningssikkerhed, herunder give mulighed for yderligere ”modning” af markedet.Der vil være en risiko ved at lave store omfattende udbud på de samme behandlinger på tværs af regio-nerne, hvis der i udgangspunktet er ganske få leverandører, der kan løfte den udbudte opgave. Det illu-streres eksempelvis af erfaringerne fra regionernes udbud af ambulancekørslen, hvor det svenske selskabSamariten vandt udbudsforretningerne i tre forskellige regioner på samme tid og i sidste ende ikke formå-ede at løfte nogen af opgaverne, bl.a. fordi der ikke kunne rejses den nødvendige kapital samt problemermed personalerekruttering. Eksemplet med det svenske ambulanceselskab Samariten illustrerer imidlertidogså, at en øget anvendelse af udbud bør ske på strategisk vis og med en vis koordination regionerneimellem, så man går frem i et mere moderat tempo på områder, der ikke i forvejen er modnet.8Formateret:UnderstregningFormateret:Understregning
Skal regionerne selv kunne byde ind på opgaverne?Der vil skulle tages stilling til, hvorvidt regionerne skal have mulighed for at byde på de opgaver, der sæt-tes i udbud, herunder om denne ret alene skal omfatte egne opgaver eller, om den også skal omfatte enadgang til at byde på andre regioners opgaver.Formålet med at gennemføre udbud er at sikre, at sygehusopgaverne løses af de(t) sygehus(e), som kanløse opgaven bedst og billigst, uanset om det er offentligt eller privat ejet. Dette taler som udgangspunktfor, at regionerne selv skal have mulighed for at byde ind på opgaverne.Det må dog forudsættes, at der er mulighed for at sikre, at der ikke sker krydssubsidiering, dvs. at et of-fentligt sygehus, som byder på en konkret opgave udnytter den offentlige driftsbevilling til sygehusets øvri-ge opgaver til at kunne byde en kunstig lav pris på de opgaver, som lægges ud i udbud.Omvendt kan der argumenteres for, at det står regionen frit for at aflyse et udbud, hvis det ikke vurderes atgive en tilstrækkelig god pris. Anvendelse af denne mulighed kan i princippet delvist fungere som erstat-ning for offentlige sygehuses direkte deltagelse i udbuddet.For så vidt angår en eventuel mulighed for at byde ind på at løse andre regioners opgaver kan bemærkes,at naboregioner ikke nødvendigvis har en stærk tilskyndelse til at byde ind, medmindre prisen bliver højereend 100 pct. af DRG. Det skal ses i sammenhæng med, at den enkelte region ville tjene 100 pct. af DRGved at modtage en patient fra en anden region under fritvalgsordningen.
6.4.Modeller for øget anvendelse af udbudRegionernes erhvervede resultater vedr. udbud i suspensionsperioden kan tale for, at der eventuelt liggeret uudnyttet potentiale ved udbud på sygehusområdet ude i regionerne. Øget udbud på udvalgte og stra-Formateret:Normal
14
tegisk ”kloge” områder kan derfor bidrage til øget ressourceudnyttelse. Som anført i det ovenstående erdet dog vigtigt i forbindelse med konkurrenceudsættelse i sygehussektoren, at der tages højde for marke-dets sammensætning og specielle karakter. Det er afgørende, at regionerne ved øget brug af udbud tæn-ker strategisk og langsigtet for ikke at ende i en situation uden et reelt marked og dermed for høje priser.Det stiller således høje krav til regionerne i forbindelse med dette instrument.[86.4.1 Model 1 - Overordnet modelrammeformål forøget anvendelse af strategiskudbudPå baggrund af en analyse af den nuværende brug af udbud i sygehusvæsenet og en vurdering af poten-tialet for anvendelse af udbud, kanE n model kan være at derfastsættes en andel af den samlede omsæt-ning på sygehusene, der skal sendes i udbud.Den procentdel kan fastsættes i en mere eller mindre (formelt) bindende form for regionerne. Spændvid-den i mulighederne strækker sig fra en tilkendegivelse fra regeringen til regionerne om, at man gerne overen årrække ser en øget anvendelse af udbud til en helt formaliseret form, hvor der indskrives i lovgivnin-gen, at regionerne mindst skal udbyde x pct. af sygehusaktiviteten.En tilkendegivelse fra regeringen kan f.eks. indskrives i de årlige økonomiaftaler med Danske Regioner.Det vil dog alt andet lige være mere sandsynligt, at regionerne rent faktisk vil leve op til dette sigtepunkt,hvis Danske Regioner forpligter sig hertil som en del af økonomiaftalerne, og hvis Danske Regionerne serlovgivning som et sandsynligt alternativ.En aftale med Danske Regioner om en konkret målsætning vil f.eks. være parallelt med, hvad der gælderpå det kommunale område, hvor der er aftalt krav om, at en vis procentdel af kommunernes udgifter skalkonkurrenceudsættes gennem udbud. Det er dog væsentligt at notere sig, at de procentdele, der er fastsati aftalerne med kommunerne, ikke kan overføres til det regionale niveau, da der er tale om helt andre typeraf ydelser, hvor betingelserne for en effektiv anvendelse af udbud er til stede i et andet omfang end for sy-gehusydelser generelt set.Fastsættelsen af andelen må tage udgangspunkt i, hvor stor en andel af den samlede offentlige sygehus-produktion, der er velegnet til konkurrenceudsættelse, jf. afsnit28.43.Samtidig må der ved fastlæggelsenaf grænsen tages hensyn til, at målsætningen fastsættes på et niveau, der er realistisk at realisere.Med fastsættelse af et konkret krav til konkurrenceudsættelse af en bestemt andel af sygehusopgaverne,sendes et klart signal om, at konkurrencen på sygehusområdet skal styrkes. Kravet vil løbende kunne til-passes i takt med, at grundlaget for at konkurrenceudsætte en større eller mindre del af opgaverne æn-dres, f.eks. på grund af udvikling i behandlingsteknologien eller et stigende antal aktører på markedet.Kravet vil også kunne anvendes som et politisk styringsredskab med henblik på en eventuel fremtidig æn-dring af de private sygehuses vægtning i det samlede offentligt finansierede sundhedstilbud.Med denne model vil det fortsat som i dag være regionerne, der selvstændigt beslutter, hvilke behandlin-ger, der skal sendes i udbud. Den eneste forskel i forhold til i dag vil være, at der opstilles et politisk kravtil, hvordan regionerne skal agere.[Med et sådan krav kan det ikke udelukkes at der på sigt endes op medet fordyrende og ukontrollerbart sundhedssystem med få og alt for dyre leverandører.]Opstillingen af det politiske krav giver ikke i sig selv fuld sikkerhed for, at regionerne faktisk realiserer mål-sætningen. Sandsynligheden for at realisere det forudsatte udbudsomfang må formodes at ville hængenøje sammen med de konsekvenser, der vil være for regionerne ved ikke at leve op til målsætningen. OgFormateret:FremhævningFormateret:Fremhævning
der kan derfor være behov for at overveje, hvorledes en manglende opfyldelse af kravet i givet fald skalsanktioneres.En nogenlunde tilsvarende problemstilling kendes fra indførelsen af takststyring på sygehusområdet, hvorder i økonomiaftalen for 2004 medde daværendeamterne blev fastsat en målsætning om, at de davæ-rende amter mindst skulle gøre 20 pct.aAfsygehusenes bevillinger aktivitetsafhængige. Med økonomiaf-talen for 2007 mellem regeringen og Danske Regioner blev denne andel øget til 50 pct. Regionerne harlevet op til disse krav på trods af, at der ikke i økonomiaftalerne var angivet konkrete sanktioner ved mang-lende efterlevelse.Som et alternativ til at aftale en målsætning som led i en økonomiaftale kunne tilsvarende også overvejesmuligheden for at fastlægge kravet direkte i sundhedslovgivningen eller f.eks. indsætte en bestemmelse isundhedslovgivningen, der giver ministeren for sundhed og forebyggelse adgang til at fastsætte andelen ien bekendtgørelse. En fastsættelse af andelen via lovgivning er imidlertid mindre fleksibel og vil desudenafvige fra den aftalemodel, der kendes på det kommunale område. Ved en fastsættelse af andelen via lov-givning påtager ministeren sig samtidig et formelt ansvar for at tilse, at kravet efterleves. Blandt andet der-for bør det også fastsættes, hvilke sanktioner, der vil blive gjort gældende, såfremt lovgivningen ikke efter-leves. Hvis sanktionerne bliver for svage, kan det betyde, at lovgivningen ikke efterleves, og bliver de forstærke, kan det gøre det politisk vanskeligere at håndhæve sanktionerne. Ved at fastsætte kravet i lovgiv-ningen i stedet for via aftale må der endvidere forudses politisk kritik fra bl.a. regionerne, da de i så faldikke vil have tilkendegivet gennem aftale, at det lovfastsatte krav er realistisk.Den strategiske anvendelse af udbud kan implementeres gennem aftaler mellem regeringen og DanskeRegioner, hvori der fastlægges et generelt krav om, at regionerne skal foretage udbud af en vis procentdelaf deres samlede sygehusaktivitet. Kravet kan eksempelvis fastlægges som1.En procentandel af den samlede sygehusaktivitet (akut og planlagt aktivitet). Opgjort på dennemåde udgør den aktuelle private aktivitet[ca.2½ pct.] af den offentligt finansierede aktivitet.[hvorkommer dette tal fra – der er jo næsten intet udbud derude i dag?????]2.En procentandel af den planlagte sygehusaktivitet. Efter denne opgørelsesmetode leveres [ca. xpct.] af den offentligt finansierede, planlagte aktivitet af private sygehuse.Det første af de to mål vil give et billede af, hvor stor en del af de offentlige udgifter til sygehusvæsenet,der anvendes på ydelser, der produceres af private leverandører og dermed den samlede balance mellemoffentlige og private leverandører i sygehusvæsenet.Ved at aftale et generelt krav, som regionerne skal leve op til, vil det være op til regionerne at tilrettelæggeudbuddene på den måde, som de finder bedst. Det vil flugte med det overordnede princip for takststyringaf sygehusene, hvor regionerne skal leve op til et mindstekrav med hensyn til, hvor stor en del af sygehu-senes budgetter, der aktivitetsfinansieres, men derudover har frihed til at indrette takststyringen, som devurderer det mest hensigtsmæssigt.Der kan f.eks. sigtes mod et mål om at øge den nuværende andel på godt 2½ pct. til ca. 5 pct. i løbet af treår. Ved at vælge at øge andelen gradvist over en flerårig periode kan der tages hensyn til, at en hensigts-mæssig tilrettelæggelse af udbud er tidskrævende. Samtidig vil det være væsentligt af hensyn til at sikreden fornødne forsyningssikkerhed, herunder fordi det kan give mulighed for en yderligere ”modning” afmarkedet. Der vil være en risiko ved at lave store omfattende udbud på de samme behandlinger på tværsaf regionerne, hvis der i udgangspunktet er ganske få leverandører, der kan løfte den udbudte opgave. DetFormateret:FremhævningFormateret:FremhævningFormateret:FremhævningKommentar [chm4]:Formuleringen børovervejes i lyset af evt. offentliggørelse.
16
illustreres eksempelvis af erfaringerne fra regionernes udbud af ambulancekørslen, hvor det svenske sel-skab Samariten vandt udbudsforretningerne i tre forskellige regioner på samme tid og i sidste ende ikkeformåede at løfte nogen af opgaverne bl.a. fordi der ikke kunne rejses den nødvendige kapital. Eksempletmed Samariten illustrerer imidlertid også, at en øget anvendelse af udbud bør ske på strategisk vis og meden vis koordination regionerne imellem, så man går frem i et mere moderat tempo på områder, der ikke ermodnede.
En generel model, der for forpligter til mere udbud vil samtidig kunne gøre det lettere at få de private syge-huse til at acceptere en generel takstnedsættelse under det udvidede frie sygehusvalg, da de private viaet mål for udbud af den offentlige produktion potentielt vil få adgang til et væsentligt større marked, endtilfældet er i dag.Det generelle krav kan enten fastlægges som et krav, som regionerne samlet set skal leve op til eller somet krav, som regionerne hver især skal leve op til. Det vil være mest forpligtende for regionerne, hvis måletskal gælde for hver enkelt region. Hvis efterlevelsen af kravet i stedet måles i forhold til regionerne underet, da vil nogle regioner kunne lægge sig i læ af regioner, der måtte overopfylde kravet.Det vurderes derfor at være mest hensigtsmæssigt, at et krav gøres gældende i forhold til hver enkelt regi-on.Samlet er det vurderingen, at det vil være mest hensigtsmæssigt-at aftale en fælles målsætning om øget anvendelse af udbud med Danske Regioner, da det dels vilvære mere forpligtende for regionerne end en ensidig tilkendegivelse fra staten og omvendt min-dre rigidt end et krav fastsat i lovgivningen.-at regionerne hver især skal leve op til det aftalte krav.8.4.2 Model 2 – Modning af markedet via intelligente rammeaftalerSygehussektoren er særlig med mange barrierer og er stort set ikke konkurrenceudsat i dag, hvilket talerfor en model af blød karakter, indtil området er sonderet og standardiserede sygehusbehandlinger medfordel kan konkurrenceudsættes både hos offentlige og private leverandører. For at modne markedet ogderved opnå en bedre og mere effektiv ressourceudnyttelse, kan overvejelser gå i retningen af, at der iforbindelse med en kommende økonomiaftale med regionerne angives en gensidig hensigtserklæring omøget brug af strategiske udbud på sygehusområdet generelt. En sådan hensigtserklæring med tilhørendespecifikke elementer til brug for etableringen af øget udbud vil således kunne følges op i kommende øko-nomiaftaler.I forbindelse med en hensigtserklæring for øget udbud skal regionerne som krav og som en del af ud-budspolitikken selv opstille specifikke mål for konkurrenceudsættelsen og udarbejde en strategi for opnå-elsen heraf. Krav til indholdet af udbudspolitikken kan bl.a. være:••••••Valg af leverandører, kravspecifikationer og betingelser ved udbudKontroludbud, herunder omkostningskalkulerKvalitetsopfølgningBeslutningsproceduren i forbindelse med udbudInddragelse af relevant sundhedspersonaleKonkrete mål for konkurrenceudsættelse, jf. ovenstående tekst.Formateret:PunktopstillingFormateret:Skrifttype: FedFormateret:Skrifttype: FedFormateret:Skrifttype: FedFormateret:Skrifttype: FedFormateret:Punktopstilling
Denne model skal således ses som et alternativ til en model med specifikke målsætningskrav evt. imple-menteret via lovgivning for langsomt at modne markedet og sikre antallet af leverandører og dermed effi-ciensen og derigennem på sigt opnå den bedste ressourceudnyttelse. Dertil kommer fordelen ved at regi-
onerne og sygehusenhederne er forankret i processen, hvilket fra andre områder har vist sig at være afafgørende karakter ved tiltag af samme karakter. Med en hensigtserklæring og krav om indarbejdelse afen specifik udbudspolitik er det hensigten at skabe en mere struktureret ramme om regionernes udbuds-anvendelse, herunder også på forhånd at give borgerne, personale og private leverandører en vis sikker-hed for, hvordan udbudsprocessen vil forløbe.Forslag til elementer, der bør indgå ved øget udbud i sygehussektorenFor at sikre et effecient marked og dermed undgå, at vinderen/vinderne af udbuddet opnår en domineren-de rolle, der på sigt svækker konkurrenceevnen på markedet og forøger priserne, er det altafgørende, atder i regionerne tænkes i ”intelligente” udbud på relevante behandlinger, herunder standardiserede plan-lagte kirurgiske behandlinger, hvor der allerede findes et marked, og hvor indikationsskred undgås.Med erfaring fra forskellige statslige områder vil rammeaftaler kunne understøtte markedet og dermed ihøjere grad sikre, at der også på sigt høstes positive gevinster ved udbud.En rammeaftale er en aftale med en eller flere leverandører, der har til formål at fastlægge betingelserne,herunder pris, mængde og kvalitet, for aftaler, der skal indgås i løbet af en given periode. Det er karakteri-stisk for en rammeaftale, at den ikke binder den offentlige myndighed.En rammeaftale har karakter af et stående tilbud fra en eller flere leverandører, som myndigheden i ram-meaftalens løbetid kan acceptere eller undlade at gøre brug af. En myndighed, som har haft en rammeaf-tale i udbud, kan efterfølgende købe varer og tjenester, der er omfattet af rammeaftalen, uden særskilt ud-bud. Myndigheden undgår altså at offentliggøre en udbudsannonce og gennemføre en sædvanlig udbuds-procedure, når det konkrete indkøbsbehov opstår. Ulempen ved rammeaftaler er som nævnt ovenfor risi-koen for, at prisen på kort sigt bliver højere end ved ”winner takes it all” modellen.Flg. elementer bør indgå i ”intelligente” rammeudbud på sundhedsområdet:Formateret:Skrifttype: Fed, KursivFormateret:Skrifttype: Fed, Kursiv
••••••
Vurdering af markedet, herunder typen og mængden af de behandlinger, der mest hensigtsmæs-sigt indgår i udbuddet, herunder standardiserede sundhedsydelser vedr. primært den planlagte ki-rurgi, som fungerer isoleret i forhold til andre sygehusydelser og støttefunktioner.Regionernes udbudskalforetages pba. en tilbundsgående analyse vedr. markedet for den relevan-te behandling, herunder af ”egnetheden”, antal leverandører, leverandørernes kapacitet mv. samthvilke vilkår og krav til udførelsen af opgaven, der ellers ønskes sikret.Et omfangsrigt og præcist udbudsmateriale med beskrivelse af indhold af ydelserne og krav til leve-randørerne er nødvendigt.Loft for prisen, fx referencepris på mest effektive offentlige sygehus eller den gældende reference-takst under udvidet frit valg (jf. kapitel 7).Konkrete krav, herunder krav for kvalitet og ventetider. Sidstnævnte vil kunne bruges strategisk påudvalgte behandlinger, hvor presset historisk og dermed udfordringen mht. patienternes rettighedsynes stort.Til sikringen af markedet, vil der kunne opsættes udbudsmodeller med flere leverandører som vin-dere på ulig vilkår vedr. volumen og pris. Fx vil modellen kunne opsættes således at den billigsteleverandør opnår 40-50 pct. af samlede mængde samtidig med, at 4-6 andre leverandører tildelesdet resterende marked, enten på samme eller også her forskellige vilkår. Denne model vil kunnesikre at der efter 1. udbudsperiode stadig er et reelt marked med x antal leverandører og dervedmodne markedet for yderligere udbud og faldende priser på sigt.
Formateret:Punktopstilling
Formateret:Skrifttype: Kursiv
18
••••
Rammeudbuddene skal både i fht. de forskellige typer behandlingsudbud indenfor regionen og mel-lem regionerne foregå forskudt af hinanden, således at evt. leverandørsvigt vedr. kapacitet, kapitalmv. mindskes.Opfølgning og monitorering vedr. kvalitet mv. bør sikres jævnligt af regionen.Det skal være muligt til enhver tid at opsige kontrakten således, at evt. leverandørsvigt på fx kvalite-ten ”straffes”. Evt. sanktioner bør fremgå af udbudsmateriale.Periode afgrænsning på udbud er vigtigt i forhold til sikring af markedet samt modningen heraf. Re-lativt korte udbudsperioder bør tilsigtes.Formateret:Skrifttype: FedFormateret:Skrifttype: Ikke FedFormateret:Skrifttype: Ikke FedFormateret:Skrifttype: Fed
Øvrige mulige krav i forbindelse med øget anvendelse af udbud.Uanset om en øget anvendelse af udbud søges sikret gennem en ensidig tilkendegivelse fra regeringen,aftale med Danske Regioner eller lovgivning vil der være mulighed for at supplere det med en række øvri-ge krav eller hensigtserklæringer, der kan understøtte en strategisk anvendelse af udbud, sikre mere ens-artede vilkår for private og offentlige udbydere og/eller sikre kvaliteten i de private tilbud.Øge brugen af udbud i forhold til behandlinger med lang ventetidSet fra offentlig side kan en strategisk anvendelse af udbud bestå i, at der især anvendes udbud på ud-budsegnede behandlinger med lang ventetid, For regionerne vil det være en mulighed for at give flere bor-gere tilbud om en hurtigere behandling inden for rammerne af det ordinære sygehustilbud, og derigennemmindske presset på det udvidede frie sygehusvalg. Og set fra regeringens side sikres dette med fuld re-spekt for patienternes rettigheder med hensyn til udvidet frit valg.Kvalitetskrav mv. i forbindelse med en øget anvendelse af udbudI forbindelse med en øget anvendelse af udbud vil der også være mulighed for at skitsere forskellige krav,som regionerne skal søge at indarbejde i fremtidige udbud. Det kan f.eks. være i form af krav om indberet-ning af oplysninger til den Danske Kvalitetsmodel. En anden mulighed kan være, at budgiveren skal påta-ge sig en forpligtelse til uddannelse af sundhedspersonale i lighed med, hvad der gælder for offentlige sy-gehuse.Der vil tillige kunne stilles et generelt krav om, at sygehuset henset til patienterne skal kunne foretage be-handlingerne på en matrikel, der ligger i en passende/rimelig afstand i forhold til regionen.Formateret:Overskrift 1
Bilag 1 -Gennemsigtighedskrav ved udbudA) Såfremt der er tale om ydelser, hvis værdi er under kr. 500.000,-, og som ikke har en klar grænseover-skridende interesse, gælder hverken tilbudsloven eller det af EF-Domstolen udviklede princip om gennem-sigtighed/konkurrenceudsættelse.Regionerne er dog i sådanne situationer - som enhver anden forvaltningsmyndighed - underlagt grund-læggende nationale forvaltningsprincipper, herunder en pligt til ligebehandling, en pligt til forsvarlig øko-nomisk forvaltning samt forbuddet mod magtfordrejning.B) Såfremt indkøbets værdi overstiger kr. 500.000,-, men ikke har en klar grænseoverskridende interesseskal tilbudslovens regler om annoncering m.v. følges.C) Hvis ydelsen har en klar grænseoverskridende interesse - uanset værdien af indkøbet - følger det afEF-Domstolens praksis om gennemsigtighedsforpligtelsen, at en virksomhed i en anden medlemsstat skalhave adgang til de nødvendige oplysninger vedrørende kontrakten, før denne tildeles, således at den harmulighed for at tilkendegive sin interesse i at opnå tildeling af kontrakten, jf. sag C-231/03, Coname. Medandre ord skal ydelsen konkurrenceudsættes, ligesom EF-Traktatens almindelige principper om gennem-sigtighed, ikke-diskrimination, ligebehandling og proportionalitet skal iagttages. Der henvises endvidereher til Kommissionens fortolkningsmeddelelse af 1. august 2006. Såfremt ydelsen også har en værdi overkr. 500.000,-, skal tilbudslovens regler tillige overholdes.Hvorvidt den pågældende ydelse har en klar grænseoverskridende interesse må bero på en konkret vur-dering, som det påhviler den enkelte region at foretage.Formateret:Skrifttype: Fed, Ikke Kursiv
20
7. Sammenfatning af rapportensanbefalinger
22
Page 1 of 1
Fra:Lise‐LotteTeilmand[[email protected]]Sendt:16.februar200922:11Til:SvendSærkjær;SørenLindemannAagesen;MadsHansen;PeterMunchJensenCc:CharlotteHougaardMøller;SørenVarderEmne:BemærkningerVedhæftedefiler:Rapportforudredningsarbejdeomafregningmedprivatesygehuse15022009_LLT.doc;Rapportforudredningsarbejdeomafregningmedprivatesygehuse12022009_CHM_udbud.docKære AlleHermed nogle umiddelbare bemærkninger til udkastet fra i fredags. Vi forbeholder os naturligvis ret til - somsædvanlig - at komme tilbage med flere bemærkninger, når vi har fået nærlæst rapporten igen.mvhLise-Lotte_________________________
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
Fra:Sendt:Til:Emne:
16100 VS Afregning med private sygehuse [DOK344276].TXTSvend Særkjær16. februar 2009 11:34Søren Lindemann AagesenVS: Afregning med private sygehuse
Må vi lige vende-----Oprindelig meddelelse-----Fra: Anders Stribolt (DEP) [mailto:[email protected]]Sendt: 16. februar 2009 11:29Til: Svend SærkjærEmne: Afregning med private sygehuseHej Svend,Ifm. behandlingen af sagen om afregning med private sygehuse på ØU d. 6.februar, kan vi forstå, at sundhedsministerenefterspurgte, at ØEM/konkurrencestyrelsen blev inddraget i arbejdet. Vi bidragerselvfølgelig gerne.Jeg har netop prøvet at ringe for at høre mere om sagen og hvor/hvornår vi kanbidrage. Vil du ringe tilbage?Mvh.AndersAnders StriboltSpecialkonsulentØkonomi- og ErhvervsministerietSlotsholmsgade 10-121216 København KTlf. 33926116[email protected]
Side
Takststyring – DRG og privatesygehuse40.00035.00035 00030.00025.000KKr.20.00015.00010.0005.0000KKNDJ12KKNDJ93KNNDG42KNNDG12KNNDK62KNNDE52KKNDJ72KNNDK30KNNDE42KNNDU39KNNDH12KNNDM50KNNDF11KNNDM41KNDL42KNNDM39
Skævt incitament:Mulighed for creamskimming ved gennemsnitspriser
Takststyring – DRG og private sygehuseDRG-gruppen består af alle denævnte behandlinger(procedurekoder). DRG-taksten ergennemsnittet af udgifterne vedbehandlingerne. D t er muligt at fi db h dliDetli t t findeudgifterne til hver procedure for sig.
40.00035.00035 00030.00025.000KKr.20.00015.00010.0005.000039KNDU
Skævt incitament:Mulighed for creamskimming ved gennemsnitspriser
KNDJ40KNDJ12KNDN19KNDH12KNDH00KNDG42KNDJ62KNDK62
Page 1 of 1
Fra:PeterMunchJensenSendt:18.februar200917:13Til:SvendSærkjærCc:MadsHansen;SørenLindemannAagesenEmne:VS:Udvidetfritvalgtakster‐fraSVAVedhæftedefiler:Udvidetfritvalgtaksterx.docFra:Søren Varder [mailto:[email protected]]Sendt:18. februar 2009 14:12Til:Peter Munch JensenCc:Charlotte Hougaard Møller; Lise-Lotte TeilmandEmne:Udvidet frit valg taksterx.doc
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
Page 1 of 2
Fra:SørenBjerregaard(DEP)[[email protected]]Sendt:18.februar200916:47Til:SørenLindemannAagesenEmne:SV:Rapportforudredningsarbejdeomafregningmedprivatesygehuse17022009.docHej SørenMåske har du allerede talt med Dyerberg, men vi prøver at få arrangeret et møde mellem KS og jer – det erdet mest operationelle i lyset af tidspresset.
Vore øvrige bemærkninger får du så hurtigt som muligt i morgen.
MvhSøren
Fra:Søren Lindemann Aagesen [mailto:[email protected]]Sendt:18. februar 2009 16:16Til:Søren Bjerregaard (DEP)Emne:SV: Rapport for udredningsarbejde om afregning med private sygehuse 17022009.doc
KæreSørenEtlillevindueerderjonokfortsat–ihvertfald,hvisdetblivernogenlundetidligtpådagen.Kandugivemigetfingerpegom,hvoromfattendejeresbemærkningerevt.vilvære?Vh.SørenFra:Søren Bjerregaard (DEP) [mailto:[email protected]]Sendt:18. februar 2009 15:41Til:Søren Lindemann AagesenCc:Jannie Kallesøe Pedersen (DEP); Anders Stribolt (DEP)Emne:SV: Rapport for udredningsarbejde om afregning med private sygehuse 17022009.doc
Kære Søren
Vi er desværre ikke i stand til at afgive bemærkninger inden for fristen. Håber på at der stadig er ”et vindueåben” i morgen?
MvhSøren
Fra:Søren Lindemann Aagesen [mailto:[email protected]]Sendt:17. februar 2009 12:25Til:Søren Bjerregaard (DEP); Birgitte Anker (DEP)Cc:Lise-Lotte Teilmand; Svend Særkjær; Peter Munch Jensen; Mads HansenEmne:VS: Rapport for udredningsarbejde om afregning med private sygehuse 17022009.doc
KæreBirgitteogSørenVedhæftetfølgerendeligetudkasttilrapportenvedr.afregningmedprivatesygehuse.Vivilgernebedeomjeresevt.bemærkningerimorgenkl.14,hvisoverhovedetmuligtafhensyntilstyregruppeforelæggelsenæsteuge.Beklagerdenkortefristogsenefremsendelse.Vh.SørenTlf.69421ellermobil22684563
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
Page 2 of 2
Fra:Peter Munch JensenSendt:17. februar 2009 12:17Til:Søren Lindemann AagesenEmne:Rapport for udredningsarbejde om afregning med private sygehuse 17022009.doc
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
Page 1 of 1
Fra:SørenLindemannAagesenSendt:18.februar200916:16Til:'SørenBjerregaard(DEP)'Emne:SV:Rapportforudredningsarbejdeomafregningmedprivatesygehuse17022009.docKæreSørenEtlillevindueerderjonokfortsat–ihvertfald,hvisdetblivernogenlundetidligtpådagen.Kandugivemigetfingerpegom,hvoromfattendejeresbemærkningerevt.vilvære?Vh.SørenFra:Søren Bjerregaard (DEP) [mailto:[email protected]]Sendt:18. februar 2009 15:41Til:Søren Lindemann AagesenCc:Jannie Kallesøe Pedersen (DEP); Anders Stribolt (DEP)Emne:SV: Rapport for udredningsarbejde om afregning med private sygehuse 17022009.doc
Kære Søren
Vi er desværre ikke i stand til at afgive bemærkninger inden for fristen. Håber på at der stadig er ”et vindueåben” i morgen?
MvhSøren
Fra:Søren Lindemann Aagesen [mailto:[email protected]]Sendt:17. februar 2009 12:25Til:Søren Bjerregaard (DEP); Birgitte Anker (DEP)Cc:Lise-Lotte Teilmand; Svend Særkjær; Peter Munch Jensen; Mads HansenEmne:VS: Rapport for udredningsarbejde om afregning med private sygehuse 17022009.doc
KæreBirgitteogSørenVedhæftetfølgerendeligetudkasttilrapportenvedr.afregningmedprivatesygehuse.Vivilgernebedeomjeresevt.bemærkningerimorgenkl.14,hvisoverhovedetmuligtafhensyntilstyregruppeforelæggelsenæsteuge.Beklagerdenkortefristogsenefremsendelse.Vh.SørenTlf.69421ellermobil22684563Fra:Peter Munch JensenSendt:17. februar 2009 12:17Til:Søren Lindemann AagesenEmne:Rapport for udredningsarbejde om afregning med private sygehuse 17022009.doc
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
Page 1 of 1
Fra:SørenBjerregaard(DEP)[[email protected]]Sendt:18.februar200915:41Til:SørenLindemannAagesenCc:JannieKallesøePedersen(DEP);AndersStribolt(DEP)Emne:SV:Rapportforudredningsarbejdeomafregningmedprivatesygehuse17022009.docKære SørenVi er desværre ikke i stand til at afgive bemærkninger inden for fristen. Håber på at der stadig er ”et vindueåben” i morgen?
MvhSøren
Fra:Søren Lindemann Aagesen [mailto:[email protected]]Sendt:17. februar 2009 12:25Til:Søren Bjerregaard (DEP); Birgitte Anker (DEP)Cc:Lise-Lotte Teilmand; Svend Særkjær; Peter Munch Jensen; Mads HansenEmne:VS: Rapport for udredningsarbejde om afregning med private sygehuse 17022009.doc
KæreBirgitteogSørenVedhæftetfølgerendeligetudkasttilrapportenvedr.afregningmedprivatesygehuse.Vivilgernebedeomjeresevt.bemærkningerimorgenkl.14,hvisoverhovedetmuligtafhensyntilstyregruppeforelæggelsenæsteuge.Beklagerdenkortefristogsenefremsendelse.Vh.SørenTlf.69421ellermobil22684563Fra:Peter Munch JensenSendt:17. februar 2009 12:17Til:Søren Lindemann AagesenEmne:Rapport for udredningsarbejde om afregning med private sygehuse 17022009.doc
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
Indhold
Indhold ............................................................................................................................................................... 32. Offentlig-privat samarbejde i sygehusvæsenet ......................................................................................... 52.1 Sammenfatning ............................................................................................................................................. 52.2 Det udvidede frie sygehusvalg ...................................................................................................................... 52.2.1 Aftaleindgåelse under det udvidede frie sygehusvalg ................................................................................ 92.2.2 Afregning under det udvidede frie sygehusvalg ....................................................................................... 102.3 Suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg ......................................................................................... 102.3.1. Aftaleindgåelse under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg .................................................. 112.3.2. Afregning i suspensionsperioden ............................................................................................................ 122.4 Udbud af sygehusbehandling...................................................................................................................... 132.4.1 Regler for udbud ...................................................................................................................................... 132.5 Sygehusopgaver hos privatpraktiserende speciallæger .............................................................................. 152.5.1. Overenskomster under sygesikringen ..................................................................................................... 172.6.1. Sikring af fagligt bæredygtige enheder ................................................................................................... 182.6.2. Krav til private sygehuse i forbindelse med varetagelse af specialiserede opgaver ................................ 193. Aftaler og takster ........................................................................................................................................ 203.1 Sammenfatning ........................................................................................................................................... 203.2. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg .............................................................................................. 203.2.1 Antal aftaler fordelt på typer af behandling............................................................................................... 203.2.2. Geografisk placering ............................................................................................................................... 223.3. Takster under det udvidede frie sygehusvalg............................................................................................. 243.3.2 Takstniveauer under det udvidede frie sygehusvalg ................................................................................ 263.3.3. Sygesikringstakster ................................................................................................................................. 304. Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse ................................................................................. 314.1. Sammenfatning .......................................................................................................................................... 314.2 Samlet offentlig finansieret aktivitet............................................................................................................. 324.3. Aktiviteten fordelt på regioner .................................................................................................................... 384.4. Aktiviteten fordelt på kommuner................................................................................................................. 404.5. Aktiviteten fordelt på de private sygehuse ................................................................................................. 41Bilag .................................................................................................................................................................. 495. Modeller for privat DRG .............................................................................................................................. 535.1 Modeller med udgangspunkt i offentlige referencetakster ........................................................................... 535.1.1. Overordnede principper for fastsættelse af referencetakster .................................................................. 535.1.2 Valg af beregningsmodel ......................................................................................................................... 54
3
4
2. Offentlig-privat samarbejde isygehusvæsenet
2.1 SammenfatningDe private sygehuses inddragelse som en del af det samlede offentligt finansierede sundhedstilbud har tilformål at sikre den bedst mulige anvendelse af de ressourcer, der afsættes til sundhedsvæsenet. Inddra-gelsen sker bl.a. under det udvidede frie sygehusvalg, der blev indført fra 1. juli 2002, jf. § 87 i sundheds-loven. Ordningens formål var at give af den enkelte patient en rettighed til behandling i privat eller uden-landsk regi i tilfælde, hvor det offentlige sygehusvæsen ikke inden for to måneder kunne tilbyde behand-ling. Fristen efter det udvidede frie sygehusvalg blev nedsat fra 2 måneder til 1 måned med virkning fra 1.oktober 2007.Afregningstaksterne med de private og udenlandske sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg fast-sattes på baggrund af forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Kan parterne ikkeopnå enighed om vilkårene for en aftale, kan ministeren for sundhed og forebyggelse efter anmodning fraden ene part - aftalesygehusene - fastsætte vilkårene for aftalen.Som følge af konflikten på sundhedsområdet i foråret 2008 og den deraf opståede ventetidspukkel beslut-tede Folketinget den 7. november 2008 at suspendere det udvidede frie sygehusvalg til og med den 30.juni 2009, hvorefter det automatisk genindføres. I suspensionsperioden har regionerne forpligtet sigt til atkøbe ledig behandlingskapacitet på de private sygehuse og klinikker. Regionerne har i vid udstrækningvalgt at gøre dette på baggrund af udbudsrunder. Herigennem har man opnået priser, der ofte ligger 20 til30 pct. under de priser, der var fastsat i aftalerne under det udvidede frie sygehusvalg.Endelig kan en region indgå overenskomst med eller på anden måde benytte private institutioner som led iløsningen af sine sygehusopgaver, jf. sundhedsloven § 75, stk. Indgåelse af aftale mellem en offentligbestiller og privat leverandør kan ske efter afholdelsen af en udbudsrunde. Aftaler med private sygehusemå imidlertid i alle tilfælde ske under iagttagelse af udbudsreglerne.Det offentlige sygehusvæsen inddrager desuden privatpraktiserende speciallæger som en del af samledeoffentlige sundhedstilbud. Dette kan skabe udfordringer i det omfang, speciallæger udfører opgaver, derbåde er underlagt en sygesikringstakst og en DRG-takst, da lægen derved kan få tilskyndelse til at be-handle patienten under det mest favorable aftalesystem.
2.2 Det udvidede frie sygehusvalgFor at nedbringe ventetiderne til sygehusbehandling og sikre patienterne frit valg til private og udenlandskesygehuse blev der med virkning fra 1. juli 2002 indført et udvidet frit sygehusvalg, der giver frit valg til pri-vate sygehuse/klinikker og sygehuse i udlandet, som Danske Regioner har indgået aftale med, jf. § 87 isundhedsloven. Med virkning fra 1. oktober 2007 blev fristen på 2 måneder nedsat til 1 måned.
5
Det udvidede frie sygehusvalg giver en person, som er henvist til sygehusbehandling, ret til at vælge be-handling på et af de private sygehuse, som Danske Regioner har aftale med (aftalesygehuse), hvis patien-tens bopælsregion ikke inden for 1 måned efter, at henvisningen er modtaget, kan tilbyde behandling vedbopælsregionens egne sygehuse eller et af de sygehuse, som regionen samarbejder med.Boks 2.x. Samarbejdsaftaler mellem de offentlige sygehuseEt samarbejdssygehus under det udvidede frie sygehusvalg er et offentligt eller privat sygehus, sygehus-afdeling eller klinik, som regionen samarbejder med efter konkret aftale eller fast praksis. Sådanne sam-arbejdssygehuse skal ligge inden for rimelig afstand set i forhold til patienterne. Regionerne skal offentlig-gøre, hvilke sygehuse de samarbejder med.•••Region Nordjylland:Region Midtjylland: alle offentlige sygehuse i region Nordjylland og region Syddanmark betragtessom samarbejdssygehuse.Region Syddanmark: 4 mindre offentlige sygehuse i region Midtjylland, samt et antal private kli-nikker beliggende i regionen (specifikke ydelser på de enkelte klinikker) samt to tyske sygehuse(strålebehandling og fødsler)••Region Sjælland: En del patienter dækkes fra region Hovedstaden fsva. specialiseret behandling.[Ingen samarbejdstaler i relation til udvidet frit valg?].Region Hovedstaden: [Ingen samarbejdsaftaler med sygehuse uden for regionen i relation til ud-videt frit valg?][Afventer bidrag fra Danske Regioner]Patienten kan benytte denne ret helt eller delvist. Helt hvis patienten ønsker behandlingen, herunder un-dersøgelsesforløbet på et aftalesygehus - delvist, hvis patienten kun ønsker en eller flere planlagte diag-nostiske delundersøgelser, som fx scanninger på et aftalesygehus, men behandling på bopælsregionenssygehus. Det sidste kan fx være relevant for patienten, hvis der er lang ventetid til en bestemt delundersø-gelse, f.eks. en scanning, på bopælsregionens sygehus.Retten til at benytte det udvidede frie sygehusvalg til at blive behandlet, herunder undersøgt på et aftale-sygehus bortfalder, hvis ventetiden på behandling på aftalesygehuset overstiger ventetiden på bopælsre-gionens sygehuse eller samarbejdssygehuse.Boks 2.2. Opgørelse af ventetidVenteperioden beregnes fra den dato, sygehuset har modtaget en henvisning, til den dato behandlingenpåbegyndes. Ved beregningen kan fratrækkes den tid, som medgår - dog højst 2 uger - til hver diagnostiskdelundersøgelse i forundersøgelsesforløbet. Den tid, der kan fratrækkes, er således den samlede ”produk-tionstid” for den enkelte diagnostiske delundersøgelse i forundersøgelsesforløbet, dvs. den tid der går, fradelundersøgelsen er rekvireret, til resultatet af delundersøgelsen foreligger. Overstiger den samlede ven-teperiode herefter 1 måned (= 30 dage), har patienten ret til udvidet frit sygehusvalg.I opgørelsen af den samlede venteperiode medregnes ikke perioder, hvor undersøgelse eller behandlingmå udsættes på grund af patientens ønske eller helbredstilstand. Helbredstilstanden omfatter i denneforbindelse såvel den enkelte patients samlede helbred som den aktuelle sygdoms karakter.
Den udvidede fritvalgsordning omfatter patienter, der er henvist til behandling, herunder undersøgelse påen sygehusafdeling. Ordningen omfatter derimod ikke patienter, som er henvist af en praktiserende læge
6
eller praktiserende speciallæge til en diagnostisk undersøgelse, fx røntgenundersøgelse, til brug for dennelæges egen diagnostik og stillingtagen til behandling m.v.Det udvidede frie sygehusvalg gælder ikke henvisning til organtransplantation, sterilisation, fertilitetsbe-handling, høreapparatbehandling, kosmetisk operation, kønsskifteoperation, psykiatrisk behandling m.v.Ordningen giver heller ikke henvisning til forskningsmæssig, eksperimental eller alternativ behandling.Reglerne for det udvidede frie sygehusvalg indebærer bl.a., at det offentlige sygehusvæsen senest 8hverdage efter, at et af regionens sygehuse har modtaget henvisning til en patient, skal oplyse patientenom dato og sted for undersøgelse eller behandling, om patienten kan tilbydes behandling inden for 1 må-ned efter reglerne om udvidet frit sygehusvalg, og om retten til at vælge sygehus efter reglerne om frit ogudvidet frit sygehusvalg, jf. boks 2.3.Boks 2.3. Det udvidede frie sygehusvalg i praksisRettigheden til udvidet frit sygehusvalg udløses, når det offentlige ikke kan tilbyde behandling på et afbopælsregionens sygehuse eller samarbejdssygehuse inden for en måned. I praksis udløser rettighedentypisk i følgende proces:
••••
Det regionale sygehus modtager en henvisning af en patient fra en praktiserende læge eller speci-allæge til behandling, herunder undersøgelse. Henvisningen fordeles til den relevante afdeling.Afdelingen vurderer om patienten kan tilbydes behandling inden for en måned, bl.a. på baggrund afpatientens behov, afdelingens kapacitet og eventuel venteliste,Afdelingen sender et informationsbrev, som skal v ære patienten i hænde senest 8 dage efter sy-gehusets modtagelse af henvisningen.Informationsbrevet skal indeholde oplysning om dato for undersøgelse eller behandling. Vurdererafdelingen, at patienten ikke kan behandles inden for en måned fra modtagelsen af henvisningenpå afdelingen eller på en af regionens andre sygehuse eller samarbejdssygehuse, oplyses det i in-formationsbrevet. [Er vi sikre på at afdelingen vurderer på alles vegne??]. Vurderingen af, om derkan tilbydes behandling på andre af regionens sygehuse eller samarbejdssygehuse sker ikke viakonkret kontakt til øvrige sygehuse, men typisk via de offentliggjorte maksimale, forventede venteti-der på sundhed.dk.
•
Endvidere oplyses det, at patienten derfor kan benytte det udvidede frie sygehusvalg til at få foreta-get behandling, herunder undersøgelse på et privat sygehus med aftale med Danske Regionersamt at patienten kan benytte det frie sygehusvalg til at vælge behandling, herunder undersøgelsepå andre regioners sygehuse. Da rettigheden er tilknyttet regionens egne sygehuse og samar-bejdssygehuse sker vurderingen af behandlingsmulighed og ventetider i andre regioner i forhold tilkonkrete samarbejdssygehuse. At samarbejdssygehuse også er omfattet indebærer, at der princi-pielt ikke er nogen geografisk afgrænsning ift udløsningen af det udvidede frie valg, da samar-bejdssygehuset for et sygehus i region Hovedstaden principielt kan være et sygehus i region Nord-jylland. I praksis er brugen af samarbejdsaftaler varierende mellem regionerne, og forbeholdt nabo-regioner hvor der er indgået aftaler, jf. boks 2.x].
•
Informationsbrevet skal indeholde en oversigt over ventetiden på regionens egne og andre regio-ners sygehuse samt på de relevante private sygehuse. Herudover indeholder brevet informationom, hvor patienten skal henvende sig - typisk på en central visitationsenhed i regionen - hvis pati-enten vil benytte sine valgmuligheder.
•
[Har patienten valgt et privat sygehus, vil dette sygehus efter afsluttet behandling sende en regningtil regionen - fx visitationsenheden - der kontrollerer behandling og pris mv., herunder om privatsy-gehuse har foretaget den obligatoriske indberetning til Landspatientregistret, før betaling. Sygehu-set/afdelingen, der ”udløste” patientens valg, påvirkes ikke direkte økonomisk heraf, da regningen
7
sendes direkte til regionen.]Til og med 2008 er ca. 280.000 blevet henvist til offentligt finansieret behandling på et privat sygehus,heraf langt hovedparten som følge af det udvidede frie sygehusvalg, jf. tabel 2.1.Tabel 2.1. Antal patienter henvist til offentligt finansieret behandling på et privat sygehus.2002Patienter5.693200319.656200423.452200531.152200638.187200751.6982008110.211I alt280.049
Kilde: Sundhedsstyrelsen og Danske RegionerNote: 2008-tal er baseret på en foreløbig opgørelse.På landsplan kan der konstateres variation i antallet af borgere, der henvises til behandling på et privatsygehus. I 2008 blev muligheden oftest anvendt i de nordjyske kommuner, samt i Nordsjælland. Brugen afordningen var lavest i kommunerne på Fyn og Midt-,Syd- og Sønderjylland, jf. figur 2.1Figur. 2.1. Anvendelse af offentligt finansieret behandling på private sygehuseAntal udvidet fritvalgsbehandlinger, ambulante og stationære, pr. 1000 indbyggere,20080,00 - 10,0010,00 - 20,0020,00 - 30,0030,00 - 40,00Bornholm
40,00 - 50,0050,00 - 120,00Hjørring
FrederikshavnLæsøBrønderslev-Dronninglund
JammerbugtAllerød
Hørsholm
Thisted
Ålborg
Rudersdal
Morsø
RebildVesthimmerlands
Furesø
Lyngby-Taarbæk
Gentofte
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
SkiveGlostrupAlbertslundRødovreFrederiksbergKøbenhavn
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
Høje-Taastrup
BrøndbyVallensbækIshøjTårnbyDragørHvidovre
SyddjursHolstebroFavrskovGreve
HerningSilkeborgSkanderborgRingkøbing-SkjernIkast-BrandeOdderHorsensSamsøHedenstedBillundVardeFredericiaNordfynsVejenKoldingFanøEsbjergMiddelfartOdenseKertemindeSlagelseNæstvedAssensHaderslevFaaborg-MidtfynNyborgFaxeStevnsSorøRingstedKøgeVejleKalundborgHolbækLejre RoskildeSolrødOdsherredFrederikssundEgedalÅrhusGribskovFrederiksværk-HundestedHillerødHelsingør
Fredensborg
SvendborgTønderAabenraa
Vordingborg
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
8
De nærmere regler om den udvidede fritvalgsordning har været fastlagt i bekendtgørelse nr. 1085 af 14.september 2007 om ret til sygehusbehandling m.v. jf. §§ 15-18 og 32-35, der er ophævet som følge afsuspensionen.Foruden at give den enkelte patient en ny og væsentlig rettighed samt at nedbringe ventetiderne til syge-husbehandling, er formålet med det udvidede frie sygehusvalg ligeledes et skridt i retning af en ændretstyring af sygehusvæsenet, som i højere grad giver de udførende enheder hensigtsmæssige økonomiskeincitamenter, således at det offentlige sygehusvæsen får yderligere incitamenter til at afkorte ventetidernetil et acceptabelt niveau, jf. bemærkninger til Sygehusloven af 2002 (L64).2.2.1 Aftaleindgåelse under det udvidede frie sygehusvalgFrem til suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg fremgik det af sundhedslovens § 87, at regionernei forening, dvs. i praksis Danske Regioner, indgår aftale med de private sygehuse og -klinikker m.v. her ilandet og sygehuse m.v. i udlandet, som ønsker at indgå aftale om behandling af patienter efter den udvi-dede fritvalgsordning. Alle private sygehuse og klinikker, som ønsker en aftale, kan således får det.Efter aftale mellem Danske Regioner og et aftalesygehus består af en standardaftale, der regulerer deoverordnede vilkår for aftalen, og et bilag med en specificering af de behandlinger og undersøgelser, somer omfattet af aftalen. Endvidere er specificeret, på hvilke vilkår den enkelte behandling gives, og den prispatientens bopælsregion skal betale herfor. Der er tale om vilkår, som ikke er lovregulerede, men aftale-fastsatte.Der er i standardaftalen fastsat, at en aftale kan opsiges af parterne med 6 måneders varsel, eller hvisparterne er enige om at opsige den med kortere varsel. Ydelsessortimentet i en aftale kan ændres med 2måneders varsel eller uden varsel, såfremt Danske Regioner og aftalesygehuset er enige herom.Der er ikke i lovgivningen fastsat med hvilke intervaller Danske Regioner skal genforhandle aftaler med deprivate udbydere. Frem til suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg er aftalerne blevet opsagt oggenforhandlet ved hvert årsskifte.Kan parterne ikke blive opnå enighed om vilkårene for en aftale, kan ministeren for sundhed og forebyg-gelse efter anmodning fra aftalesygehusene fastsætte vilkårene for aftalen, jf. sundhedsloven (§87, stk. 4).Regionerne er forpligtet til at indgå aftale på de af ministeren fastsatte vilkår. De private sygehuse er der-imod ikke forpligtet til at indgå aftale. De private sygehuse er endvidere heller ikke forpligtet til at modtagepatienter.I 2006 blev den daværende indenrigs- og sundhedsminister anmodet af de private sygehuse om at fast-sætte taksterne.Informationskrav til aftalesygehuseDe aftalesygehuse, der har fået henvist en patient til behandling skal til brug for en eventuel fortsat be-handling og for afregning for udført behandling give alle relevante oplysninger om behandlingen til detsygehus, som har henvist patienten. Aftalesygehusene her i landet skal til statistiske formål indberetteoplysninger vedrørende patientbehandlingen til Sundhedsstyrelsens Landspatientregister. Aftalesygehu-sene i udlandet skal indberette sådanne oplysninger til det sygehus, som har henvist patienten dertil. Be-stemmelserne herom er fastlagt i den nu ophævede bekendtgørelse om ret til sygehusbehandling og fød-selshjælp m.v., jf. §§ 32-35.
9
2.2.2 Afregning under det udvidede frie sygehusvalgAfregning i forhold til aftalesygehusene efter den udvidede fritvalgsordning sker på baggrund af de aftaler,som Danske Regioner har indgået med de enkelte sygehuse eller en standardaftale for medlemmerne afSPPD. Aftalesygehusene bliver således honoreret for de konkrete patienter, de behandler efter de derifastsatte takster, jf. kapitel 3.[Regningen for behandlingen sendes af det private sygehus til den pågældende patients hjemregion.Henvisningen af patienten til privat behandling har derfor som udgangspunkt ingen direkte konsekvenserfor det sygehus eller afdeling, hvorfra patienten blev tilbudt muligheden for at benytte fritvalgsordningen,Aftalerne mellem Danske Regioner og de private sygehuse indgås som hovedregel på baggrund af proce-durekoder, der ligger til grund for beregningen af de offentlige DRG-takster. For 2008 var der aftalt priserfor mere end 3500 forskellige ydelser, og der er dermed tale om et mere finmasket klassifikationssystemend DRG systemets godt 600 forskellige behandlingstyper. Systemet medfører, at afregningen tager ud-gangspunkt i den behandling, den enkelte patient modtager, i stedet for pågældende patients diagnose.Når suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg, jf. afsnit 2.4, ophører med virkning fra 1. juli 2009,bliver den her beskrevne aftalemodel som udgangspunkt automatisk genindført.
2.3 Suspensionen af det udvidede frie sygehusvalgDen 9. november 2008 besluttede Folketinget at suspendere det udvidede frie sygehusvalg frem til den30. juni 2009, hvorefter det automatisk genindføres.Formålet med suspensionen er at følge op på regeringens aftale med Danske Regioner om regionernesøkonomi for 2009, hvor der er opnået enighed om at afvikle den pukkel af ventetidspatienter, der er opstå-et som følge af overenskomstkonflikten på sygehusområdet fra april til juni 2008, så hurtigt som muligt ogpå en økonomisk ansvarlig måde. I den forbindelse skal det sikres, at de patienter, der er mest syge oghar ventet længst, kommer først i behandling.Hver region har med det formål forpligtet sig til at købe ledig behandlingskapacitet på de private sygehuseog klinikker i suspensionsperioden svarende til et månedligt gennemsnit af omsætningen på alle aftalesy-gehuse i perioden 1. oktober 2007 til 31. marts 2008.Samarbejde under suspensionenSammenslutningen af Privathospitaler og Privatklinikker i Danmark (SPPD), Danske Regioner og Ministe-riet for Sundhed og Forebyggelse har igangsat en række initiativer til at nyttiggøre den samlede behand-lingskapacitet på de offentlige sygehuse og aftalesygehusene bedst muligt og sikre, at de ventetidspatien-ter, som ud fra en lægefaglig vurdering har mest behov for det, visiteres til behandling først.Initiativerne er fastlagt i retningslinjer for prioritering og visitation af ventetidspatienter efter overenskomst-konflikten på sygehusområdet.Initiativerne omfatter oprettelse af et samarbejdsudvalg i hver af de 5 regioner med repræsentanter forregionsrådet og SPPD, hvor også repræsentanter for sygehuse uden for SPPD kan indgå.Udvalgene koordinerer deres arbejde på tværs af regionerne efter behov, f.eks. øst og vest for Storebælt.Med det formål at nyttiggøre den samlede behandlingskapacitet bedst muligt udarbejder udvalgene ret-ningslinjer for prioriteringen og visitationen af ventetidspatienter fra regionen inden for de enkelte specia-
10
ler, således at de patienter, som ud fra en lægefaglig vurdering har mest behov for det, visiteres til be-handling først.Der udarbejdes også månedsvise oversigter over den samlede behandlingskapacitet af forskellige patient-kategorier inden for de enkelte specialer på henholdsvis regionens sygehuse og samarbejdssygehusesamt på private sygehuse og klinikker i regionen. Disse opgøres af de respektive parter. Herudover udar-bejdes oversigter over eventuel overskudskapacitet på disse sygehuse og klinikker, som udveksles medsamarbejdsudvalgene i de andre regioner med henblik på tværregional koordination af overskudskapaci-tet. Samarbejdsudvalget tager i deres arbejde udgangspunkt i disse oversigter.De private sygehuse og klinikker under SPPD har givet tilsagn om i videst muligt omfang at prioritere pati-enter i henhold til samarbejdsudvalgets anvisninger.[Afventer uddybende oplysninger fra Danske Regioner]Der er endvidere oprettet etlandsdækkende samarbejdsudvalgmed repræsentanter fra Danske Regioner,SPPD og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, som skal sikre national koordinering af behandlings-kapaciteten, bl.a. ved at følge udviklingen og monitorere aktiviteten. Udvalget bistår også med at løseeventuelle uenigheder om gennemførelsen af de nævnte opfølgningsinitiativer.2.3.1. Aftaleindgåelse under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalgRegionerne ville i suspensionsperioden principielt kunne indgå aftaler med privathospitaler efter sammemodel, som de efter sundhedsloven har været forpligtet til at benytte i forbindelse med den udvidedefritvalgsordning, jf. ovenfor. I praksis ses det imidlertid, at hver enkelt region selv vil indgå selvstændigeaftaler med private sygehuse og klinikker efter udbudsreglerne, jf. afsnit 2.4.2.Som nævnt har hver region i suspensionsperioden forpligtet sig til at købe ledig behandlingskapacitet påde private sygehuse og klinikker i suspensionsperioden svarende til et månedligt gennemsnit af omsæt-ningen på alle aftalesygehuse i perioden 1. oktober 2007 til 31. marts 2008.Regionerne har i vid udstrækning valgt at løse denne opgave ved at sende sygehusbehandling i udbudblandt de private sygehuse. Ved hjælp af dette instrument er det lykkedes regionerne at indgå aftaler medde private sygehuse til priser, der i flere tilfælde ligger 10 til 50 pct. under de takster, der var gældende iaftalerne under det udvidede frie sygehusvalg. ,jf. boks. 2.2 og 2.3.Boks 2.2. Udbud under suspensionsperioden i Region SjællandSom følge af suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg skal Region Sjælland frem til 1. juli næsteår købe privat sygehusbehandling for omkring 15 millioner kroner om måneden. Det er en del af regio-nernes økonomiaftale med regeringen. Region Sjælland har valgt at konkurrenceudsætte disse opga-ver gennem udbud.Ifølge regionen ligger tilbuddene fra de private hospitaler og klinikker mellem 15 og 40 pct. lavere, endde centralt fastlagte priser der blev betalt for de samme operationer, før det udvidede frie sygehusvalgblev suspenderet.I den første udbudsrunde har 26 private sygehuse og klinikker fra hele Danmark samt Sverige ogTyskland har været interesseret i at udføre ryg-, knæprotese- eller hofteproteseoperationer for patien-ter fra Region Sjælland. På baggrund heraf er der nu indgået kontrakter med 3-4 samarbejdspartnereinden for hver operationstype.
11
[Afventer bidrag fra Danske RegionerKilde: Region SjællandBoks 2.3. Udbud under suspensionsperioden i Region NordjyllandRegion Nordjylland har valgt at gennemføre flere udbudsrunder som følge af suspensionen. Den førsterunde omhandlede alene ortopædkirurgiske behandlinger. [Hvad kom der ud af det]I løbet af januar forventer regionen desuden at have aftaler på plads efter at have gennemført tre stør-re udbud af specifikke behandlinger og operationer inden for, neurologi, urologi, svær overvægt, åre-knuder og brok…[opdateres]Indtil udbuddene er gennemført, tilbyder regionen en forlængelse af de aftaler, som i dag er gældendemellem Danske Regioner og privathospitalerne. Forlængelsen sker med en reduktion af de takster, derindgår i gældende aftaler indgået mellem Danske Regioner og det pågældende privathospital/klinik.Aftalerne omfatter bl.a.:••••Danske Privathospitaler (Aalborg, Herning, Århus, Odense, Esbjerg) (reduktion på 11 pct -reduktion på 25 pct på MR-scanninger)Privathospitalet Mølholm (reduktion på 10 pct.)Eira – privathospitalet i Skejby (reduktion på 10 pct.)Privathospitalet Skørping (reduktion på 10 pct.)
2.3.2. Afregning i suspensionsperiodenAfregning for behandling af patienter, der af regionen henvises til behandling på private sygehuse i su-spensionsperioden, sker til den takst, der er fastsat i aftalen mellem det private sygehus og den enkelteregion. Afregningen sker mellem det private sygehus og pågældende patients hjemregion.[Taksterne baseres som oftest på de procedurekoder, der benyttes i aftaler under det udvidede frie syge-husvalgUdbygning afventer bidrag fra Danske Regioner.]Boks 2.X. Incitamenter og styringsmulighederNiveauet for afregningen af de private sygehuse har i sig selv betydning for de regionale incitamenter.Afregningen af de private er endvidere en del af et samlet afregningssystem mellem stat og regioner samtregionerne imellem.I dag sker afregningen af sygehusaktivitet fra staten til regionerne omfattet af DRG-systemet i princippetmed 100 pct. af DRG-taksten – set ift. det foregående års takst er niveauet 98 pct. pga. produktivitetskra-vet. Afregningen mellem regionerne for behandlinger er tilsvarende 100 (98) pct. – og afregningen eridentisk uanset om behandlingen på et offentligt sygehus i den anden region sker som følge af reglernefor frit sygehusvalg eller via henvisning som samarbejdssygehus for regionen.Behandlingen på private sygehuse varierer derimod, afhængigt af hvilke (pris)aftaler der ligger til grund.Gennemsnitligt udgør afregningen ca. 95 pct. af DRG-taksten. Men det gennemsnit dækker over afreg-ning af behandling som følge af udbud, afregning som følge af aftale om samarbejdssygehus eller afreg-
12
ning som følge af status som aftalesygehus under reglerne for udvidet frit valg. [kan man sondre på denmåde mellem private samarbejdssygehuse og private aftalesygehuse – eller er det samme ’grundlag’?].Uanset hvilken pris den enkelte region har aftalt med den private leverandør, sker afregningen mellemstaten og regionen med 100 (98) pct. af DRG. Der sker dermed i praksis en lille (gennemsnitlig) over-kompensation af regionerne for aktivitet der overlades til private aktører, herunder som følge af udvidet fritvalg. Generelt vurderes imidlertid, at den regionale marginalomkostning er noget lavere end 95 pct. DRG,og at det regionale incitament dermed samlet set er at holde aktiviteten in-house.Samlet peger den økonomiske konstruktion på en incitamentsstruktur, hvor regionerne har et stærkt inci-tament til at holde aktiviteten in house, mens incitamentet for at afsøge andre offentlige muligheder udenfor regionen, herunder via etablering af en samarbejdsaftale, frem for en privat aktør er fraværende. Deter dog ud fra en gennemsnitsbetragtning. Afregningen med 100 pct. DRG mellem stat og region åbnermulighed for en betydelig økonomisk fordel, hvis der fx via udbud kan sikres meget lave priser på bestem-te diagnoser hos de private aktører.
2.4 Udbud af sygehusbehandlingSundhedslovgivningen begrænser ikke regionernes mulighed for at indgå aftaler med private leverandørerom levering af sygehusbehandling, herunder også for aktivitet, der ikke er omfattet af reglerne for det ud-videde frie sygehusvalg eller reglerne for inddragelsen af private sygehuse under suspensionen af detudvidede frie sygehusvalg.Indgåelse af aftale mellem en offentlig bestiller og privat leverandør kan ske efter afholdelsen af en ud-budsrunde. Dette indebærer, at den finansierende tredjepart sætter en behandlingskontrakt i udbud. Sy-gehusene kan herefter konkurrere om at vinde kontrakten. Dette kan eksempelvis indebære en garanti foren given mængde aktivitet eller forpligtelsen til at varetage den pågældende behandlingsform i en nærme-re fastsat tidsperiode.Ved brug af udbud kan der nås en markedsfastsat pris, der afspejler de forpligtelser, der knytter sig til denudbudte opgave. Samtidig vil der generelt kunne tages hensyn til forskelle i rammevilkårene for offentligeog private sygehuse. Der kan desuden stilles saglige og objektive krav som f.eks. en efterlevelse af mak-simal ventetid efter henvisning eller konkrete kvalitetskrav, som tilbudsgivere skal leve op til for at komme ibetragtning til at vinde udbuddet.[Evt. flere eksempler]2.4.1 Regler for udbudEn region kan som nævnt indgå overenskomst med eller på anden måde benytte private institutioner somled i løsningen af sine sygehusopgaver, jf. sundhedsloven § 75, stk. 2. En region kan således indgå aftalerom køb af sygehusbehandling hos private sygehuse, klinikker m.v. i ind og udland. To eller flere regionervil også kunne gå sammen om at indgå sådanne aftaler. Aftaler med private sygehuse må imidlertid i alletilfælde ske under iagttagelse af udbudsreglerne.Regionernes indkøb af sygehusbehandlinger er omfattet af udbudsdirektivets bilag II B (jf. nedenfor), hvil-ket betyder, at de ikke skal i egentlige udbud, men at udgangspunktet er, at alene udbudsdirektivets artikel23 om tekniske specifikationer og artikel 35, stk. 4, om offentliggørelse af kontraktens indgåelse skal iagt-tages.
13
Bilag B ydelserSundhedsydelser hører til de såkaldte Bilag B-ydelser, som offentlige myndigheder ikke er forpligtet til atsætte i udbud, jf. bilag II b til udbudsdirektivet. Ved udbud af Bilag B ydelser skal den offentlige myndigheddog selvsagt respektere EF-traktatens principper. Myndigheden skal endvidere følge direktivernes be-stemmelser om, hvordan en udbudt opgave skal beskrives og foretage indberetning vedr. indgåede kon-trakter.Tilbudsgivere skal alene bedømmes på baggrund af de på forhånd fastsatte objektive kriterier og have ligeadgang til information, herunder skal alle spørgsmål og svar mellem udbyder og tilbudsgiver være i skriftligform og sendes til alle tilbudsgivere.Der gælder annonceringspligt for udbud, men det er uklart, hvor vidtrækkende denne pligt er, f.eks. i for-hold til at annoncere eventuelle udbud i udlandet,jf. boks 2.4Boks 2.4. Regler om udbud af Bilag B ydelser.Bilag B-ydelser er de ydelser, der er oplistet i bilag II b til udbudsdirektivet.Bilaget omfatter ydelser som: hotel- og restaurationsvirksomhed, jernbanetransport, juridiske tjeneste-ydelser, personaleudvælgelse, efterforsknings og sikkerhedstjenesteydelser, undervisning, sundheds- ogsociale ydelser, fritids-, sports- og kulturelle aktiviteter. I bilaget henvises til ydelsernes præcise CPVkoder.Udbud af bilag B-ydelser er undtaget fra udbudsdirektivets detaljerede procedureforskrifter. Det betydernavnlig, at en udbyderikkevil være forpligtet til at anvende en bestemt udbudsform, til at offentliggøreudbuddet i EU-Tidende eller til at iagttage bestemte frister.Udbud af en bilag B-ydelseskalrespektere EF-traktatens principper, navnlig principperne om gennem-sigtighed, ligebehandling og proportionalitet (jf. nedenstående). Derudover gælder for ydelser af dennekarakter direktivernes bestemmelser om, hvorledes en udbudt opgave skal beskrives i form af tekniskespecifikationer, og om indberetning af indgåede kontrakter.Det er endnu ikke afklaret i praksis, hvilke præcise forpligtelser EF-Traktatens gennemsigtighedsprincipindebærer i forhold til offentlige kontrakter. Det er navnlig uklart, om der eksisterer en forpligtelse til forud-gående at annoncere – det være sig internationalt, nationalt eller lokalt - med henblik på en form for ud-bud af opgaven, eller om en offentlig ordregiver i nogle tilfælde kan indgå aftale ved blot at henvende sigtil enkelte eller en enkelt aktør på markedet. Disse spørgsmål er rejst for EF-Domstolen i en række sager,som verserer for øjeblikket.Konkurrencestyrelsen anbefaler, at udbud af bilag B-ydelser annonceres i et eller flere medier, der dæk-ker markedet, eksempelvis i UdbudsAvisen.Kilde: Konkurrencestyrelsen:http://www.ks.dk/udbudsomraadet/spoergsmaal-amp-svar/Det vil i forbindelse med udbuddet f.eks. være muligt at stille krav om, at sygehusydelserne skal produce-res i Danmark eller sikre borgerne behandling indenfor en vis maksimal afstand fra deres bopæl. Dissekrav må dog ikke være udformet på en sådan måde, at de sigter på at forhindre udenlandske leverandøreri at få fodfæste på det danske marked.
14
Gennemsigtighedskrav ved udbudA) Såfremt der er tale om ydelser, hvis værdi er under kr. 500.000,-, og som ikke har en klar grænseover-skridende interesse, gælder hverken tilbudsloven eller det af EF-Domstolen udviklede princip om gennem-sigtighed/konkurrenceudsættelse.Regionerne er dog i sådanne situationer - som enhver anden forvaltningsmyndighed - underlagt grund-læggende nationale forvaltningsprincipper, herunder en pligt til ligebehandling, en pligt til forsvarlig øko-nomisk forvaltning samt forbuddet mod magtfordrejning.B) Såfremt indkøbets værdi overstiger kr. 500.000,-, men ikke har en klar grænseoverskridende interesseskal tilbudslovens regler om annoncering m.v. følges.C) Hvis ydelsen har en klar grænseoverskridende interesse - uanset værdien af indkøbet - følger det afEF-Domstolens praksis om gennemsigtighedsforpligtelsen, at en virksomhed i en anden medlemsstat skalhave adgang til de nødvendige oplysninger vedrørende kontrakten, før denne tildeles, således at den harmulighed for at tilkendegive sin interesse i at opnå tildeling af kontrakten, jf. sag C-231/03, Coname. Medandre ord skal ydelsen konkurrenceudsættes, ligesom EF-Traktatens almindelige principper om gennem-sigtighed, ikke-diskrimination, ligebehandling og proportionalitet skal iagttages. Der henvises endvidereher til Kommissionens fortolkningsmeddelelse af 1. august 2006. Såfremt ydelsen også har en værdi overkr. 500.000,-, skal tilbudslovens regler tillige overholdes.Hvorvidt den pågældende ydelse har en klar grænseoverskridende interesse må bero på en konkret vur-dering, som det påhviler den enkelte region at foretage.Eksempler på generelle udbudRegionerne har kun i begrænset omfang benyttet sig af muligheden for at sende den generelle sygehusak-tivitet i udbud. Et eksempel er dog Region Midtjyllands aftale med det svenske firma Capio om leveringenaf op til 25.000 mammografiscreeninger,jf.boks 2.5.Boks 2.5. Udbud af generel sygehusaktivitet i Region MidtjyllandRegion Midtjylland indgik i januar 2008 aftale med det svenske selskab Capio Diagnostik om leveringenaf op til 25.000 mammografiscreeninger. Aftalen blev indgået efter afholdelsen af et EU-udbud.Kontrakten indebærer, at Capio Diagnostik etablerer en screeningsenhed med 3 mammografiapparaterved det nedlagte Kjellerup Sygehus i Region Midtjylland. Samtidig står Capio for at sikre tilstrækkeligtpersonale til løsningen af opgaven.Ifølge regionen har man gennem udbuddet opnået en pris pr. undersøgelse svarende til halvdelen af denoffentlige DRG-takst.Kilde: Region Midtjylland[Evt. flere eksempler: hjertebehandlinger i Varde]
2.5 Sygehusopgaver hos privatpraktiserende speciallægerRegionerne har ligeledes mulighed for at købe sundhedsydelser i praksissektoren. Praksissektoren ersåledes med til at aflaste sygehusvæsenet. Det drejer sig bl.a. om…
15
[Oversigt fra SST over substitutionsydelser]For så vidt angår øjenlægehjælp, ørelægehjælp og hudlægehjælp varetages langt den største del af densamlede behandling dog i praksissektoren.1Overlappet mellem praktiserende speciallæger og sygehussektoren betyder, at der tidligere er blevet ud-arbejdet etiske retningslinjer for praktiserende speciallægers beskæftigelse ved siden af overenskomsten.De er rettet mod at sikre, at overlappet mellem sygehussektoren og praksissektoren ikke fører til uhen-sigtsmæssigheder for borgerne eller det offentlige,jf. boks 2.6.Boks 2.6 Uddrag af etiske retningslinjer for praktiserende speciallægers beskæftigelse ved sidenaf overenskomsten (2004)
1. Fuldtidspraktiserende speciallæger har som udgangspunkt deres primære beskæftigelse indenfor sygesikringsoverenskomsten.2. En specifik ydelse bør som udgangspunkt, såfremt den findes inden for sygesikringsoverens-komsten, leveres inden for overenskomsten.3. Fuldtidspraktiserende speciallæger skal som udgangspunkt levere en mængde og en bredde afydelser i sygesikringsregi, der sikrer optimal speciallægebetjening og lever op til normal sygesik-ringsomsætning defineret i relation til gennemsnittet inden for det pågældende speciale.4. Speciallægens beskæftigelse ved siden af sygesikringsopgaverne bør således hverken havetidsmæssige eller indholdsmæssige konsekvenser for udøvelsen af opgaver i sygesikringsregi.5. Speciallægen og dennes personale bør ved vejledning og informering af patienter sikre, at derikke opstår en interessekonflikt mellem på den ene side arbejdet i sygesikringsregi og på denanden side speciallægens eventuelle økonomiske interesser og beskæftigelse uden for sygesik-ringsregi.6. …
Af punkt 2 i retningslinjerne fremgår, at speciallæger som udgangspunkt skal levere en ydelse inden foroverenskomsten, hvis den findes der. Hermed søges at undgå, at speciallægen ’shopper’ mellem sektorerog vælger at levere en given ydelse, hvor ydelsen honoreres bedst. Dette kan være problematisk i relationtil udbud af sygehusydelser, der også varetages i speciallægepraksis. Her kan det eventuelt være en for-del, at praktiserende speciallæger evt. i en sammenslutning byder på en given opgave.I den forbindelse er der et generelt princip om, at beskæftigelse ved siden af overenskomstopgaven ikkebør have tidsmæssige eller indholdsmæssige konsekvenser for arbejdet under overenskomsten. I forlæn-gelse af punkt 4 i retningslinierne er det således anført i overenskomstens § 56:”Speciallægers beskæftigelse ved siden af overenskomstopgaverne bør ikke have hverken tidsmæssigeeller indholdsmæssige konsekvenser for udøvelsen af opgaver under overenskomsten. Der henvises i denforbindelse til de Etiske retningslinjer, og det skal understreges, at fuldtidspraktiserende speciallæger harderes primære beskæftigelse inden for overenskomst om speciallægehjælp.”Antal privat praktiserende speciallæger
1
Amtsrådsforeningen (2001), Sygesikringsområdet: Strategi & analyse, s. 52.
16
I sektoren indgår en lang række autoriserede faggrupper af forskellig størrelse og med varierende grad afspecialisering, herunder alment praktiserende læger, praktiserende speciallæger, fysioterapeuter, tandlæ-ger, tandplejere og psykologer. De praktiserende speciallæger indenfor disse specialer udgør godt 40 pct.af det samlede antal. I alt var der 1.082 praktiserende speciallæger i 2007, fordelt på 827 speciallægermed fuldtidspraksis, 213 med deltidspraksis og 42 med overlægepraksis. Det må antages, at størstedelenaf de deltidspraktiserende speciallæger samt dem med tre-timers praksis samtidig har beskæftigelse isygehusvæsenet.2.5.1. Overenskomster under sygesikringenPraksissektoren er således på flere områder med til at aflaste sygehusvæsenet. Praksissektoren består afprivate erhvervsdrivende, som driver virksomhed efter en overenskomst med det offentlige (RegionernesLønnings- og Takstnævn). Overenskomsten fungerer som en rammekontrakt, der fastlægger en rækkekrav og regler, herunder for honorering og ydelsessortiment. Den seneste overenskomst om speciallæge-hjælp mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn og Foreningen af Speciallæger trådte i kraft den 1.april 2008.SygesikringstaksterDer anvendes sygesikringstakster til afregning med praktiserende speciallæger, der har indgået kontraktmed det offentlige under overenskomsten mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn og Foreningen afSpeciallæger. Takstniveauet fastlægges på baggrund af forhandling. Der afregnes for samtlige ydelser,Sygesikringstaksterne og DRG-taksterne vil have overlappende dækningsområde i de tilfælde, hvor deprivatpraktiserende læger udfører opgaver, der også udføres på sygehuset. Sygesikringstakster og DRG-taksterne er dog ikke umiddelbart sammenlignelige, idet der ikke anvendes samme klassifikationssyste-mer. DRG-systemet anvender en række klassifikationssystemer, som følger internationale standarder fordokumentation af diagnoser (hvad er ”problemet”) og procedurer (”hvad” er blevet gjort), hvorimod sygesik-ringssystem alene er et afregningssystem, hvor der til formålet er oprettet et kodesystem.Der findes for nærværende ikke en udtømmende oversættelsesliste, således at den samme type ydelseumiddelbart kan knyttes mellem de to systemer. I den konkrete situation kan der dog knyttes bro mellemsygesikringstaksten og ydelseskoder i sygehusregi. Eksempelvis har taksterne under det udvidede friesygehusvalg typisk på øjenområdet taget udgangspunkt i sygesikringstakstern, jf. tabel x.x.[Tabel med oversigt over udvalgte takster under sygesikring, DRG/DAGS, aftaletakst]KnækgrænserDer er i overenskomsten fastsat en såkaldt knækgrænse for fuldtidspraktiserende speciallægers omsæt-ning. Såfremt omsætningen overskrider denne knækgrænse inden for et år, reduceres lægens honoreringmed 40 pct..Knækgrænserne tager udgangspunkt i en betragtning om, at de marginale omkostninger ved produktion afen given ydelse er lavere end den gennemsnitlige omkostning ved at producere ydelsen. Det skyldes, atpraksis har en række udgifter, der er uafhængige af antallet af ydelser, der produceres. Der er således engrad af stordriftsfordele i praksis, og gevinsterne deles med det offentlige ved, at praksis kun modtager 60pct. af honoraret for ydelser, når omsætningen overstiger knækgrænsen. Speciallægernes incitament til atproducere ydelser ud over knækgrænsen afhænger således af de konkrete marginale omkostninger ved atproducere en given ydelse.
17
I 2008 varierede knækgrænserne for praktiserende speciallæger fra 2,7 mio kr. for læger med speciale ineurologi og biokemi og godt 4 mio kr. for læger med speciale i kirurgi,jf. tabel 2.2.Tabel 2.2. Praktiserende speciallægers knækgrænser per 1. oktober 2008SpecialeAnæstesiologiBørne- og ungdomspsykiatriDermato-venerologiGynækologi og obstetrikIntern MedicinKirurgiKlinisk biokemiNeurologiOrtopædisk kirurgiPlastikkirurgiPsykiatriPædiatriReumatologiØjenlægehjælpØrelægehjælpKnækgrænse3.608.846 kr.2.669.561 kr.3.941.695 kr.3.403.083 kr.3.135.842 kr.4.047.681 kr.2.669.561 kr.2.669.561 kr.3.968.162 kr.3.477.436 kr.2.973.307 kr.2.777.588 kr.2.861.907 kr.3.403.083 kr.3.812.026 kr.
Kilde: Forening af Speciallæger.Note: Der er ikke fastsat knækgrænser for specialerne diagnostisk radiologi og patologi.Ved udbud af sygehusydelser, som også foretages af praktiserede speciallæger, bør det sikres, at der ikkegives incitament til, at det undlades at udbyde en ydelse i praksis for i stedet at levere den under et udbudmed en bedre honorering. Tilbud bør derfor vurderes i forhold til, om den marginale produktion af disseydelser i praksissektoren sker over eller under knækgrænsen i det relevante speciale.Det anbefales, at der fremover arbejdes for, at sygesikringstaksterne og taksterne i DRG-systemet ensret-tes, så eventuelle incitamenter til at skifte mellem de to afregningssystemer reduceres.
2.6. Kvalitetssikring på private sygehuse2.6.1. Sikring af fagligt bæredygtige enhederSikring af høj kvalitet i behandlingen er blandt andet betinget af, at der sikres en faglig bæredygtighed. Envæsentlig forudsætning for at sikre den nødvendige kvalitet er således, at den enkelte læge og organisato-riske enhed opbygger et tilstrækkeligt patientunderlag og -volumen for, at personalet kan fastholde enrutine og erfaring inden for det pågældende område, der kan bidrage til at sikre høj kvalitet i behandlingen.De private sygehuse er i dag kendetegnet ved mange forholdsvis små enheder med en beskeden aktivitetog omsætning, jf. kapitel 3. Samtidig er disse typer af private sygehuse og -klinikker karakteriseret ved, atde udfører en række forholdsvis enkle opgaver på basisniveau. Derved falder opgaverne uden for de krav,der af Sundhedsstyrelsen stilles til de sygehuse – offentlige såvel som private – der udfører specialiseredesygehusopgaver, jf. næste afsnit.Dette indebærer, at det private sygehus ved behandlinger på basisniveau alene er bundet af de krav, derfastsættes til sygehusets læger gennem autorisationsloven. Der kan dermed ikke stilles krav om eksem-
18
pelvis en vis patientvolumen som forudsætning for, at det pågældende private sygehus kan varetage op-gaver for det offentlige.Dette kan dog omvendt skabe en potentiel risiko for, at de kvalitetsmæssige fordele ved specialisering ikkeindhøstes tilstrækkeligt i det omfang, der ikke opbygges den nødvendige volumen for de enkelte behand-linger på de private sygehuse. . En styrkelse af den faglige bæredygtighed vil derfor kunne ske ved, at denprivate behandling samles på færre og større enheder, hvorved den enkelte enheds patientunderlag styr-kes. Ved indretningen af en ny model for fastsættelse af vilkår for afregning mv. for de private sygehusekan der derfor lægges vægt på at en øget volumen kan styrke de private sygehuses faglige bæredygtig-hed.2.6.2. Krav til private sygehuse i forbindelse med varetagelse af specialiserede opgaverSundhedsstyrelsen fastsætter hvilke funktioner der i sygehusvæsenet betegnes specialfunktioner (regions-funktioner og højt specialiserede funktioner) samt krav til varetagelsen af specialfunktioner og hvilke kon-krete sygehuse, der må varetage funktionerne, både hvad angår offentlige og private sygehuse.I forhold til offentligt finansieret aktivitet forekommer det naturligt, at det kvalitetsniveau, der tilbydes af deprivate sygehuse, som det offentlige har indgået aftale med og betaler behandling på, i det væsentligelever op til de samme kvalitetsstandarder som de offentlige sygehuse – ikke mindst, når det gælder despecialiserede funktioner, der er karakteriseret ved deres kompleksitet, sjældenhed og ressourceforbrug.Det kræverikke,at alle de krav og forpligtelser, der stilles til det offentlige sygehus, også opfyldes af deprivate sygehuse. Det vil f.eks. ikke i alle tilfælde være rimeligt at stille samme krav vedr. uddannelse,udvikling og forskning, vedr. vurdering af nye ydelser, vedr. forsyningspligt m.m.Derimod bør det kræves, at de private sygehuse opfylder samme krav som de offentlige vedr.kernen af desundhedsfaglige kvalitetskrav,der vil blive stillet, herunder også gælde private sygehuse, som det offentli-ge indgår aftale med under det udvidede frie valg.Dette indebærer, at Sundhedsstyrelsen som betingelse for at anbefale Danske Regioner at indgå aftaleom udvidet frit valg til en specialiseret funktion på et privat sygehus må specificere, hvilke af de krav derpå de offentlige sygehuse stilles til den pågældende funktion, der også gælder de private, og vurdere omde er opfyldt på det konkrete private sygehus.Det vil være krav, derdirekteknytter sig til den kliniske kvalitet, f.eks. at den ansvarlige kirurg ved bestem-te operationer skal have en nærmere defineret ekspertise eller erfaring, at der er adgang på stedet til in-tensiv terapi på et specificeret niveau, at behandlingsteamet rummer den fornødne ekspertise i form aff.eks. anæstesi på et specificeret niveau osv. Derimod bør f.eks. håndfaste krav til et bestemt antal be-handlede patienter pr. år ikke stilles under det udvidede frie valg. Det må evt. erstattes af andre relevantekrav til teamet, f.eks. den ansvarlige operatørs og andre nøglepersoners årlige rutine. Nogle af kravenekan eventuelt – ligesom på offentlige sygehuse – opfyldes gennem aftalt samarbejde med et offentligtsygehus.
19
3. Aftaler og takster
3.1 SammenfatningVed suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg i november 2008 var der indgået 1.142 aftaler mellemDanske Regioner og de private sygehuse. Over 800 eller ca. 70 pct. af disse aftaler vedrører operationer.Der er især forholdsvis mange aftaler i Nordsjælland samt i enkelte områder af Jylland set i forhold til ind-byggertallet. Hverken på regions- eller kommuneniveau kan der dog umiddelbart konstateres en sammen-hæng mellem muligheden for at benytte sig af det udvidede frie sygehusvalg og borgernes anvendelse afoffentligt finansieret behandling på private sygehuse.Der er tegn på begrænset patientmobilitet henover regionsgrænserne. Kun 2 pct. af den private aktivitetvedrører således patienter, der søger over Storebælt for at blive behandlet.Taksterne under det udvidede frie sygehusvalg tager udgangspunkt i DRG systemet. For hovedparten afaftalerne mellem Danske Regioner og de private sygehuse er taksten aftalt på baggrund af ydelserne ogdermed et mere finmasket klassifikationssystem end DRG-systemets godt 600 forskellige behandlingsty-per. Det skønnes med usikkerhed, at taksterne under DUF i 2008 udgjorde 98 pct. af DRG taksten.For 2008 var der aftalt priser for mere end 3500 forskellige ydelser. Det er uklart, hvem der har fordelen afet så stort og omfangsrigt takstkatalog. Set fra de offentlige myndigheders side betyder det, at det i praksisbliver svært at gennemskue, hvad der reelt er afregnet for. Det nuværende system gør det svært oguigennemskueligt at analysere og opgøre, hvad regionerne reelt har betalt for en given behandling.
3.2. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg3.2.1 Antal aftaler fordelt på typer af behandlingAntallet af aftaler mellem Danske Regioner og de private sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg erfra 2007 til 2008 steget fra 854 til 1.142,jf. tabel 3.1.Dette svarer til en stigning i perioden på 33,7 pct.Stigningen har især fundet sted for aftaler indenfor kategorien behandling og pleje, hvor der fra 2007 til2008 er indgået aftaler på 15 nye områder, herunder 47 aftaler vedrørende bevægeapparatet og 21 aftalervedrørende hud og underhud.Tabel 3.1. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalgKlassifikation af operationerKA - Operationer på nervesystemetKB - Operationer på endokrine organerKC - Operationer på øje og øjenomgivelserKD - Operationer på øre, næse og strubehoved4988251609835622,412,51,29,820072008Ændring,pct.
20
KE - Op. på læber, tænder, kæber, mund og svælgKF - Op. på hjerte og store intrator. karKG - Op. på åndedrætsorganer, brystkasse, mediastinum, diafragmaKH - Operationer på brystKJ - Op. på fordøjelsesorganer og miltKK - Op. på urinveje, mandlige kønsorganer og retroper. vævKL - Operationer på kvindelige kønsorganerKM - Obstetriske operationerKN - Operationer på bevægeapparatetKP - Op. på perifere kar og lymfesystemKQ - Operationer på hud og underhudKT - Mindre kirurgiske procedurerKU - Endoskopier genn. naturlige og kunstige legemsåbningerKY - Udtagninger af væv til transplantationKZ - Tillægskoder til specifikation af op.B - Behandlings- og plejeklassifikationBA – NervesystemetBB - Det endokrine system og metaboliske lidelserBC - Øje og øjenomgivelserBD - Øre, næse, hals, strube og ansigtBE - Mundhule og svælgBF - Hjerte og store karBG - Brysthule, lunger og respirationBH – MammaBI - Mave-tarmkanalBJ - Nyrer, urinveje og kønsorganerBK - Graviditet og fødselBL – BevægeapparatetBM - Perifere kredsløb og lymfesystemBN - Hud og underhudBO - Blod, blodd. organer, lymfatisk væv, væskebalance, kredsløbBP - Medikamentel beh. af infektionssygdomme, immunisering mm.BT - Daglig livsførelseBU - Kost og ernæringBV - Kommunikation og generelle pædagogiske interventionerBW - Behandling og andre procedurer af generel karakterBX - Interventioner uden specifikationBZ - Tillægskoder til Behandlings- og PlejeklassifikationenU - Klassifikation af undersøgelserUX - Radiologiske procedurerUC - Elektroneuronografi (ENG) og elektromyografi (EMG)UWW - Andre procedurer i forbindelse med undersøgelsesmaterialeDanske Regioners forløbskoderXY
4110394546230584973725470
502342485033172488485671012
22,0100,07,76,78,743,5-24,1-2,015,118,124,142,9-
830830100000000000000000
1224956100218047221332218811
50,0-33,312,5-83,3-40,0----------------
6900
9991
43,5--
28
42
50,0
21
Aftaler i altKilde: Sundhedsstyrelsen, www.sygehusvalg.dk
854
1142
33,7
Note: Antallet af aftaler i 2008 er opgjort ved suspensionsperiodens ikrafttræden pr. 9. november 20083.2.2. Geografisk placeringGeografisk koncentrerer aftalerne mellem Danske Regioner og de private sygehuse sig især til Nordsjæl-land samt enkelte områder i Jylland, jf. figur 3.1. Borgerne har i disse områder dermed relativt kortere tilaftalesygehuse og dermed lettere adgang til at modtage flere typer af behandlinger under det udvidede friesygehusvalg.Modsat forholder det sig for borgere i især Vestsjælland og i Vest- og Nordjylland, hvor der er relativt færreaftaler med de private sygehuse i forhold til indbyggertallet.Figur 3.1. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg, pr. komunne
Antal aftaler pr. 1000 indbyggere, pr. kommune0,00[0,01-0,28]]0,28-0,56]]0,56-0,84]]0,84-1,12]]1,12-1,40]HjørringBornholm
FrederikshavnLæsøBrønderslev-Dronninglund
JammerbugtAllerød
Hørsholm
Thisted
Aalborg
Rudersdal
Morsø
RebildVesthimmerland
Furesø
Lyngby-Taarbæk
Gentofte
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
SkiveGlostrupAlbertslundRødovreFrederiksbergKøbenhavn
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
Høje-Taastrup
BrøndbyVallensbækIshøjTårnbyDragørHvidovre
SyddjursHolstebroFavrskovGreve
HerningSilkeborgSkanderborgRingkøbing-SkjernIkast-BrandeOdderHorsensSamsøHedenstedBillundVardeFredericiaBogenseVejenKoldingFanøEsbjergMiddelfartOdenseKertemindeSlagelseNæstvedAssensHaderslevFaaborg-MidtfynNyborgFaxeStevnsSorøRingstedKøgeVejleKalundborgHolbækLejre RoskildeSolrødOdsherredFrederikssundEgedalÅrhusGribskovFrederiksværk-HundestedHillerødHelsingør
Fredensborg
SvendborgTønderAabenraa
Vordingborg
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
Kilde:www.fritsygehusvalg.dk,Danmarks Statistk
22
Der kan ikke umiddelbart konstateres en sammenhæng mellem muligheden for at benytte sig af det udvi-dede frie sygehusvalg og borgernes anvendelse af private sygehuse med offentlig finansiering. På regi-onsniveau er borgernes benyttelse af private sygehuse størst i de to regioner, hvor antallet af aftaler pr.indbygger er lavest,jf. figur 3.2.[Der tilføjes regionsbetegnelser i figuren]Figur 3.2. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg og besøg på private sygehuse, pr. region
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerTilsvarende kan der heller ikke på kommuneniveau umiddelbart konstateres en sammenhæng mellemantallet af fritvalgsaftaler og borgernes af anvendelse af private sygehuse med offentlig finansiering. Bru-gen af ordningen er således ikke højere i de fire kommuner, der har det højeste antal aftaler pr. indbygger iforhold til en række af kommuner, hvor der er færre aftaler i forhold til indbyggertallet, jf. figur 3.X.
23
Figur 3.3. Aftaler under og besøg på private sygehuse, pr. kommune
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerDet kan dog ikke udelukkes, at den manglende sammenhæng kan være en konsekvens af, at den privateaktivitet både omfatter aktivitet under det udvidede frie valg og anden offentlig finansieret aktivitet på priva-te sygehuse.Langt hovedparten af patienterne, der benytter det udvidede frie sygehusvalg eller af anden vej behandlespå et privat sygehus med offentlig finansiering, benytter et tilbud, der udbydes i samme landsdel. Såledeshar kun 2 pct. af dem, der anvendte det udvidede frie sygehusvalg i 2008 krydset Storebælt,jf. tabel 3.2.Tabel 3.2. Patientvandring mellem landsdelene, pct. af forbrug i alt.Placering af private sygehuseBopælskommuneØst for StorebæltVest for StorebæltØst for StorebæltVest for StorebæltKilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.982298
3.3. Takster under det udvidede frie sygehusvalg3.3.1 TakstsystemerDer anvendes en række forskellige takstsystemer til afregning af aktivitet på de offentlige og private syge-huse,jf. boks 3.1.Boks 3.1. Afregningssystemer mellem det offentlige og de private leverandørerDRG-taksterDRG-systemet er en inddeling af patienterne på de offentlige sygehuse i Diagnose Relaterede Grupper.Ca. 12.000 forskellige diagnoser samles i ca. 600 DRG-grupper Til hver gruppe hører en DRG-takst, derer et udtryk for, hvad en behandling på et offentligt sygehus koster. Inddelingen af patienter i gruppeforetages, fordi behandlingerne af diagnoserne i de enkelte grupper i gennemsnit koster nogenlunde detsamme.
24
Taksterne anvendes til finansiering af offentlige sygehuse, til produktivitetsopgørelser, til mellemregionalafregning for patienter, der benytter det almindelige frie sygehusvalg, og som udgangspunkt for forhand-linger om takstfastsættelsen ved afregning med de private sygehuse. DRG-systemet og tilhørende takstertager afsæt i, hvad ”problemet” – eller diagnosen - er og taksten udtrykker hvad det typisk koster at be-handle samme patient med samme ”problem”. DRG systemet er således et prospektivt afregningssystem.Oplysningerne der anvendes til at fastsætte hvilken DRG-gruppe, som en given behandling skal henførestil, omfatter den givne diagnose, evt. bidiagnose, ydelse og behandling samt i visse tilfælde patientensalder.SygesikringstaksterDette takstsystem anvendes til afregning med alment praktiserende læger og praktiserende speciallægermv., der har indgået kontrakt med det offentlige under overenskomsten mellem Danske Regioner ogPLO. Takstniveauet fastlægges på baggrund af forhandling. Der afregnes for samtlige ydelser, og syste-met er et retrospektivt afregningssystem.Sygesikringstaksterne og DRG-taksterne vil have overlappende dækningsområde i de tilfælde, hvor deprivatpraktiserende læger udfører opgaver, der også udføres på sygehuset. Sygesikringstakster og DRG-taksterne er dog ikke umiddelbart sammenlignelige, idet der ikke anvendes samme klassifikationssyste-mer. DRG-systemet anvender en række klassifikationssystemer, som følger internationale standarder fordokumentation af diagnoser (hvad er ”problemet”) og procedurer (”hvad” er blevet gjort) hvorimod syge-sikringssystem alene er et afregningssystem, hvor der til formålet er oprettet et kodesystem. Der findesfor nærværende ikke en udtømmende oversættelsesliste, således at den samme type ydelse umiddelbartkan knyttes mellem de to systemer. I den konkrete situation kan der dog knyttes bro mellem sygesikrings-taksten og ydelseskoder i sygehusregi. Eksempelvis har DUF taksterne typisk på øjenområdet tagetudgangspunkt i sygesikringstaksterne.Aftaletakster under det udvidede frie sygehusvalgTaksterne under det udvidede frie sygehusvalg fastsættes på baggrund af forhandlinger mellem DanskeRegioner og de private sygehuse.Taksterne under det udvidede frie sygehusvalg tager udgangspunkt i DRG systemet. For hovedparten afaftalerne er taksten aftalt på baggrund af ydelserne og dermed et mere finmasket klassifikationssystemend DRG systemets godt 600 forskellige behandlingstyper. For 2008 var der aftalt priser for mere end3500 forskellige ydelser. Idet afregningen tog udgangspunkt i ydelserne afhænger den faktiske pris der-med mere af ”hvad” der er gjort og end ”hvilket” problem der er løst. Som følge heraf minder afregningenmere om sygesikringssystemet, dog med den undtagelse, at prisen på behandlingen kun kan fastsættespå baggrund af én ydelse (formentligt den dyreste).Dette system er således til forskel for DRG-systemet endimensionalt, idet prisen kun afhænger af denleverede ydelse og er uafhængigt af diagnose, bidiagnose mv. Som illustration er nedenfor vist fordelin-gen af 1387 indlæggelser, som i DRG systemet alle ville blive prisfast til DRG gruppen ”Spondylodese ogpseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceret” som bl.a. omfatter operationer for diskosprolaps. DRG-taksten for 2008 udgjorde 40.160 kr. Som det fremgår af tabellen, var der indgået aftale om 13 forskelligeydelser, hvor der for hver ydelseskode var en fastsat en aftaletakst. I flere tilfælde er der dog tale omsamme takst, således at der kun var fem forskellige takster i spil. Den faktiske afregningspris varierersåledes mellem 37.700 og 73.079 kr. og det vægtede gennemsnit udgjorde 50.056 kr. for behandlinger
25
som alle ifølge DRG systemet i gennemsnit ville koste 40.160 kr. ved de offentlige sygehuse, svarende tilen DUF takst på 25 pct. over DRG taksten.Fordelen ved at afregne ydelser – betaling efter regning – er at der kun skal betales, for den ydelse, derer udført. Og det kan være en fordel for betaleren, hvis ydelsesprisen er lavere end tilsvarende DRG-takst. Omvendt kan risikoen være – jf. det viste eksempel – at det offentlige kommer til at betale for me-get, hvis det private selv kan påvirke registreringen. Samtidig kan afregningen af mange koder gøre sy-stemet uigennemskueligt og der er en risiko for, at leverandøren kan udnytte informationsasymmetrien tilat fastsætte ydelserne højere end DRG-takstenTabel 3.3. Ydelsesafregning i DUF-systemet – behandlinger tilhørende DRG-gruppen ”Spondylo-dese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceret”YdelseskodeKABC16KABC21KABC26KABC36KABC56KABC60KABC99KNAG30KNAG40KNAG46KNAG66KNAG70KNAG76I altØvrige takster i aftaler mellem regioner og private leverandører, herunder takster pba. udbudRegionerne og de private sygehuse kan indgå andre aftaler om henvisning af ikke fritvalgs-patienter tilprivate sygehuse. Taksterne i disse aftaler kan adskille sig fra DUF-taksterne og/eller fra DRG-taksterne,bl.a. som følge af at aftalerne er indgået på andre vilkår eller som følge af, at der i aftalerne kan væreopnået lavere priser, eksempelvis som følge af mængderabat, såfremt der i aftalen er indgået aftale om etantal behandlinger/ydelser.Aftaletakst (1000.kr.)41,12741,12741,12754,22454,22437,737,773,07948,3573,07973,07973,07973,079Antal105106199139601911183221381387
3.3.2 Takstniveauer under det udvidede frie sygehusvalgDe private sygehuse indberetter på samme vis som de offentlige sygehuse udført aktivitet til sundhedssty-relsens Landspatientregister (LPR). På baggrund heraf er det muligt at foretage et skøn over, hvad DUF-taksten i 2008 har været for de 20 ambulante og 20 stationære behandlingsområder, hvor der har væretstørst offentligt finansieret aktivitet.Beregningerne viser, at DUF-taksterne på det ambulante område i gennemsnit udgør 129 pct. af de offent-lige DRG-takster og på det stationære område 96 pct, svarende til et samlet gennemsnit på ca. 112 pct. afDRG-taksterne,De tilgængelige oplysninger gør det ikke mulig at fastsætte DUF-takster for hele DRG-grupper. Et eksem-pel herpå er, at ud af knap 30.000 ambulante besøg, som ville blive grupperet til DRG-gruppen ”ambulant
26
besøg” har det kun været muligt at fastsætte en DUF takst for 935 af besøgende, svarende til ca. 3 pct. aftilfældene. Den konkrete sammenligning med DRG-taksten er derfor er foretaget ud fra forudsætningenom, at den fundne takst for en given behandling inden for den pågældende DRG-gruppe er repræsentativfor hele DRG-gruppen. Det er dog forbundet med stor usikkerhed, at antage at samtlige knap 30.000 harhaft den samme pris som de 3 pct. hvor det er muligt at fastsætte DUF-taksten.At det ikke er muligt at fastsætte DRG-takster for hele DRG-grupper kan bl.a. henføres til, at samtligeDUF-aftaler inden for gruppen ikke har været tilgængelige. Det kan desuden skyldes, at behandlingerneikke er et DUF-område, men i stedet skyldes andre henvisningsaftaler mellem regioner og private sygehu-se, som det eksempelvis er tilfældet på hjerteområdet.Som følge af usikkerheden ved beregningsmetoden er der samtidig foretaget en korrigeret beregning, hvordet forudsættes, at den fundne dækningsgrad, hvortil der kan fastsættes DUF-takster, skal udgøre mereend 10 pct. Den korrigerede opgørelse giver en ambulante DUF andel 103 pct. af DRG-taksten og 93 pct.af DRG-taksten på det indlagte område. Dette giver en samlet DUF andel på ca. 98 pct. af de offentligeDRG takster,jf. tabel 3.4 og 3.5.Tabel 3.4. DUF-takstniveau (ambulante) 2008Anslået DUF-takst, andel afDRG takst ipct.979627197Andel aktivitet medskønnet DUF fast-sættelse290398
ReumatologiAndre operationer i knæ eller underbenAmbulant besøgMR-scanning, ukompliceretHornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat, an-læggelse af radioaktiv plaques, tårevejsoperationer, kirurgi iøjenhulen, større plastikkirurgiske indgreb med frit transplan-tat, PDT-behandAndre operationer i skulder eller overarmEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben,gruppe 1Kliniske undersøgelser og behandling af medi-cinsk/neurologiske øjenlidelser og øjenskader, der ikke invol-verer operationsstue eller laserrumGrå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskift-ning af kunstlinse; kirurgiske behandling af efterstær; fjernelseaf forreste glaslegeme mm. u. generel anæstesiRekonstruktion, transposition og transplantation af sene ellerbrusk samt osteotomi i fod, ankel, underben, knæ eller over-ekstremitet, ukompliceretProcedure på øre, næse el. hals, ukompliceretAndre operationer i ankel eller fodKroniske maligne eller non–maligne smertetilstande, ukompli-cerede
96137
9995
0
0
114107
1953
0
0
27
Andre operationer i hånd eller håndledEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Øjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationerfor grøn stær, fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generelanæstesiAlm. røntgenundersøgelser, ukompliceretUL-scanning, kompliceretOperationer for ingvinal- og femoralbrokSamlet andel10142931131293297709800
Samlet andel (korrigeret ud fra 10 pct.-grænse)
103
Kilde: DRG-systemet samt aftale DUF takster mellem Danske regionr og SPPDAnm: Opgørelsen er foretaget på baggrund af den faktisk udførte aktivitet via indberetningerne til LPR frade private sygehuse. Den registrerede aktivitet er herefter blevet værdifastsat vha. DRG systemet. Densamme aktivitet er ligeledes blevet værdifast på baggrund af de aftalte DUF takster. Værdifastsættelsen ersåledes ikke nødvendigvis i overensstemmelse med den faktiske afregning for den enkelte patient.
Tabel 3.5. DUF-takstniveau (stationære) 2008Anslået DUF-takst,andel af DRG taksti pct.Deformerende rygsygdomme med operationskræ-vende procedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ ellerunderben, gruppe 1Operationer for adipositasEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår,gruppe 1Plastikkirurgiske operationer på hud, underhud ogmammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,kompliceretStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostataOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmAndre operationer i hånd eller håndledIncicion på/og laser behandling af prostataFjernelse af galdeblære (laparoskopi)Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u.kompl. bidiag.Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u.6767979754108165101105752191491411301008625399961218510078978010078*10001259874100Andel aktivitet medskønnet DUF fastsættelsei pct.
28
kompl. bidiag.Operationer på hoved og hals, kategori 3Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsSamlet andelSamlet andel (korrigeret ud fra 10 pct.-grænse)145102969316100
Kilde: DRG-systemet samt aftale DUF takster mellem Danske regionr og SPPDAnm: Opgørelsen er foretaget på baggrund af den faktisk udførte aktivitet via indberetningerne til LPR frade private sygehuse. Den registrerede aktivitet er herefter blevet værdifastsat vha. DRG systemet. Densamme aktivitet er ligeledes blevet værdifast på baggrund af de aftalte DUF takster. Værdifastsættelsen ersåledes ikke nødvendigvis i overensstemmelse med den faktiske afregning for den enkelte patient.Indberetningsmetoden og afregningssystemet medfører desuden, at der må tages yderligere forbehold forde ovenfor viste beregninger. For det første er indberetningen til LPR ikke en opgørelse over den faktiskeafregning for den konkret udførte aktivitet ved de private sygehuse. Dermed kan det ikke vides til hvilkenpris, der reelt er blevet afregnet, jf. boks 3.1.For det andet vil der for den udførte aktivitet være flere relationer mellem den udførte aktivitet og oplysnin-ger i prislisten, idet der i mange tilfælde udføres flere forskellige ydelser under behandlingsforløbet, hvortilder er en aftalt pris. I analysen ovenfor er DUF-taksten derfor blevet fastsat til den højeste takst.Takstniveauet og vækst i udgifter til DUFNedenfor er det undersøgt, om der er en sammenhæng mellem niveauet for DUF-aftalen og væksten i denprivate aktivitet på de pågældende områder. Der kan ikke umiddelbart konstateres en sammenhæng mel-lem niveauet for DUF taksterne og vækstbidraget fra de forskellige behandlingsområder. Der kan såledesfindes behandlingsområder med betydelige vækstbidrag i 2008, hvor taksten ligger væsentligt under denoffentlige DRG takst, ligesom der kan identificeres behandlingsområder, hvor DUF taksten ligger betydeligtover DRG taksten, og alligevel har behandlingsområdet bidraget negativt til væksten fra 2007 til 2008, jf.figur 3.4. og 3.5.Figur 3.4. Sammenhæng mellem DUF takst andelog vækstbidrag (stationær), 2008Figur 3.5. Sammenhæng mellem DUF takstandel og vækst bidrag (ambulant), 2008
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
29
3.3.3. SygesikringstaksterDen enkelte private udbyder kan blive afregnet for de samme ydelser under to eller flere forskellige aftale-systemer, jf. boks 5.X. Det kan bl.a. ske, når en speciallæge både har en speciallægepraksis og et privatsygehus. Patienterne kan i disse tilfælde blive behandlet under overenskomsten for speciallæger eller tilen takst fastsat i en aftale under det udvidede frie sygehusvalg.
[Konkrete eksempler følger]
30
4. Offentligt finansieret aktivitetpå private sygehuse
4.1. SammenfatningDe private sygehuse stod i 2008 for ca. 2½ pct. af den samlede sygehusaktivitet finansieret via det offent-lige mod 2,0 pct. i 2007. Værdien af den aktivitet, der udføres af private sygehuse med offentligt aktivitet ersteget med over 30 pct. og udgjorde ca. 1 mia. kr. i 2008. 2008-tallene er foreløbige og opgjort pr. 10.november 2008. Den endelige opgørelse for 2008 kan således ventes at vise en kraftigere stigning end denævnte godt 30 pct.Den kraftige vækst fra 2007 og 2008 forklares formentlig især af to forhold:••konflikten i foråret 2008 der indebar en kraftig forøgelse af antal patienter omfattet af retten til ud-videt frit valg.Fremrykningen af det udvidede frie valg pr. 1. oktober 2007 fra 2 til 1 måneders ventetid, hvilketisoleret set har betydet, at der i 2008 har været flere patienter end i 2007, der har haft mulighedfor at gøre brug af det udvidede frie valg.Den private sygehusaktivitet finansieret af det offentlige indeholder både aktivitet under det udvidede frievalg og privat aktivitet, der er resultatet af udbud eller andre aftaler i de enkelte regioner. Det er ikke udenvidere muligt at se, hvor meget af den private aktivitet, der vedrører aktivitet under det udvidede frie valg.Det kan dog bl.a. konstateres, at omkring 20 pct. af den private aktivitet dækker relativt tunge behandlings-former på hjerteområdet, som formentlig ikke er en del af behandlingsaktiviteten under det udvidede frievalg.Der er betydelige forskelle regionerne imellem i forhold til såvel de privat sygehuses andel af den offentligtfinansierede aktivitet samlet set – varierende mellem 1,6 pct. i Syddanmark og 3,5 pct. i Nordjylland – somi forhold til hvilke behandlinger, der fylder meget i de enkelte regioner. I 8 af de 20 mest udbredte behand-linger er forskellen mellem den højest og laveste regionale markedsandel mere end 50 pct. enheder. Foryderligere 7 grupper er forskellen mellem 25 og 50 pct. enheder. For eksempel er private næseoperationeret hovedstadsfænomen med 66 pct. af den samlede aktivitet, mens andelen i Syddanmark er kun 4 pct.Rygbehandlinger foretages typisk privat i region Sjælland med 67 pct., mod 16 pct. i Syddanmark. Al privatrehabilitering sker omvendt i Syddanmark – og kun i forhold til borgere fra regionen.Ser man på behandlingssammensætningen i privat regi er det karakteristisk, at det er få behandlinger, dertegner sig for langt hovedparten af den private aktivitet. De 20 største behandlinger dækker samlet om-kring 80 pct. af den samlede aktivitet. De mange nye behandlinger har medført et lille fald i koncentrati-onsgraden fra ca. 85 pct. i 2007. Men langt de fleste behandlinger har fortsat et meget begrænset omfang.60 pct. af væksten fra 2007 til 2008 er sket på kun 4 behandlingstyper.
31
Dermed er indikationen, at det ofte er geografi og faktiske lokale udbud, der betyder noget for patienternesvalg af sygehus – og ikke ventelistelængden. Med andre ord er patientmobiliteten tilsyneladende beske-den. Manglende information og det forhold, at patienten aktivt skal henvende sig i forhold til anvendelse afrettigheden kan også spille ind. Der er dog de senere år sket ændringer af lovgivningen, der har skærpetregionernes informationspligt vedr. udvidet frit valg, jf. kapitel 2.[Den begrænsede vurdering af mulighederne for behandling udenfor den enkelte region underbygges af,at den mellemregionale afregning, der ikke kan henføres til naturligt optageområde, udgør….afventerbelysning i kapitel 3.]Ser man afslutningsvis på de private aktører er billedet et stigende antal klinikker – en forøgelse fra 159 til177 sygehuse/klinikker mv. fra 2007 til 2008 – hvoraf langt hovedparten er relativ små, mens nogle fåenheder er relativt store. Ca. 10 pct. af enhederne leverer aktivitet for mere end 10 mio.kr., mens de 20største sygehuse står for omkring 75 pct. af den samlede aktivitet. De to største private sygehuse levererknap 30 pct. af den private aktivitet, som finansieres af det offentlige og har en størrelse, der modsvarer etlille offentligt sygehus. Set under et er de private sygehuse meget specialiserede inden for et eller relativtfå behandlingsområder. De største private sygehuse udbyder generelt en række forskellige behandlinger,men de er væsentligt mere specialiserede end offentlige sygehuse af sammenlignelig størrelse.
4.2 Samlet offentlig finansieret aktivitetDen offentligt finansierede aktivitet på de private sygehuse kan pr. 10. november 2008 opgøres til ca. 1mia. kr. mod knap � mia. kr. i 2007, svarende til en stigning på 32 pct.,jf. tabel 4.1.[Tekst uddybes]Trods den kraftige stigningstakt i aktiviteten står de private sygehuse fortsat for en ganske lille andel afden samlede aktivitet i sygehusvæsenet. I den foreløbige opgørelse for 2008 udgør den offentligt finansie-rede aktivitet på private sygehuse ca. 2,5 pct. af den registrerede produktionsværdi i det offentligt finansie-rede sygehusvæsenTabel 4.1. Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse, hhv. i pct. af samlet offentligfinansieret aktivitet, 2002-20082002DUF udgifter mio.kr. (2006 priser)DUF udgifter mio.kr. (årets priser)DRG værdi i alt (DRG-kr i mia, årtets takster.)Offentlige sygehussudgifter mia.kr. (09 priser)*Offentlige sygehussudgifter mia.kr. (årets priser)DUF andele (pct)DUF andel af DRG produktionsværdiKilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Note: Tal for 2008 er baseret på en foreløbig opgørelseDa opgørelsen for 2008 ikke omfatter hele året vil den reelle stigning dog være noget større. Stigningenskal bl.a. ses i sammenhæng med konflikten på sundhedsområdet i foråret 2008, og som følge af, at frem-rykningen af det udvidede frie valg fra to til en måned har haft virkning i en større del af 2008 end i 2007.0,20,80,70,91,01,52,5200320042005200620072008
89,0 323,0 298,0 444,0 442,0 711,778,9 296,2 281,7 429,8 442,0 730,9 965,135,875,760,638,376,663,441,378,567,045,380,670,546,484,075,948,586,480,1
32
Begge disse forhold har således trukket i retning af, at flere har haft mulighed for at gøre brug af det udvi-dede frie sygehusvalg,jf. boks 4.1.Boks 4.1. Opgørelser af offentligt finansieret aktivitet på private sygehuseDe private sygehuse er forpligtet til at indberette den del af deres aktivitet, der finansieres af det offentli-ge, til de centrale registre i sundhedsstyrelsen, Dette gør det muligt at opgøre den offentligt finansieredeaktivitet på de private sygehuse på baggrund af de centrale registre. Som følge af indberetningssyste-mets indretning er sådanne opgørelse dog forbundet med usikkerheder.For det førstegør indberetningssystemet det ikke muligt at adskille udgifter og aktivitet, der kan henførestil det udvidede frie sygehusvalg fra udgifter og aktivitet, der skyldes øvrige aftaler om køb af ”almindelig”kapacitet hos de private sygehuse. Det kan eksempelvis nævnes, at Region Syddanmark har videreførten tidligere aftale mellem Ribe Amt og Hjertecenter Varde om varetagelse af en del af aktiviteten på hjer-teområdet. Aktivitet som følge af aftalen optræder derfor i denne rapport, som en del af den offentligefinansierede aktivitet ved private sygehuse.For det andeter den offentligt finansierede aktivitet på private sygehuse i den centrale registre opgjortsom produktionsværdien af ydelser leveret til det offentlige sygehusvæsen opgjort ved de offentlige DRG-takster. Den anførte aktivitet for de private sygehuse vil således afvige fra de private sygehuses faktiskesalg i det omfang afregningspriserne afviger fra DRG-taksten.Der må derfor tages forbehold for disse usikkerheder i rapportens konklusioner.De private sygehuse har ved indberetning af aktivitet til Sundhedsstyrelsen mulighed for at angive, at derer tale om behandling af en fritvalgspatient, men det er i dag frivilligt.Det anbefales, at dette ændres, så de private sygehuse fremover erforpligtettil at angive, at der er taleom offentligt finansieret aktivitet som følge af det udvidede frie sygehusvalg. Det bør desuden overvejes,hvordan det ved de private sygehuses indberetning kan sikres en højere grad af sammenlignelighed medde offentlige sygehuses indberetning af aktivitet.
Aktivitet på MDC-niveauDer kan fås et overordnet billede af, hvilke typer af behandlinger, som primært udføres af private sygehuseved at se på den private aktivitet opdelt på de 27 hovedgrupper af diagnoser – de såkaldte MDC-grupper –som er ”overliggeren” til de godt 600 DRG-grupper.Andelen af den samlede offentlige finansierede sygehusaktivitet indenfor hver af de overordnede hoved-grupper af sygehusenes aktivitet, som udføres af de private sygehuse, varierer mellem 0 og 7 pct.De private sygehuses andel er størst inden for behandlingsgruppe MDC 8 ”Sygdommei muskel-skeletsystemet og bindevæv”samt i MDC 10 ”Endokrine,ernærings- og stofskiftesygdomme”(hvor bl.a.fedme operationer kan henføres) og udgjorde godt 5 pct. i begge grupper i 2006 og 2007. I 2008 stegandelen, som blev udført på de private sygehuse i MDC 8, til 9,8 pct. og andelen indenfor MDC 10 steg til9,9 pct. Den private andel indenfor MDC 3 (øre-, næse- og halssygdomme), MDC 5 (Sygdomme i kreds-
33
løbsorganerne) og MDC 12 (sygdomme i mandlige kønsorganer) udgør mellem 2 og 6 pct. og har for allegrupper været stigende fra 2006 til 2008,jf. figur 3.3.I 20 af de 27 MDC-grupper er den private andel mindre end 1 pct. af den samlede offentligt finansieredeaktivitet. Og i 15 af disse 20 MDC-grupper udgør den private andel mindre end 0,2 pct. af den samledeoffentlige finansierede aktivitet.[….der indsættes en figur med aktivitet i mio. kr. på hver af de enkelte MDC-grupper……]Figur 4.2. Offentligt finansieret aktivitet på private hhv. i pct. af samlet offentlig finansieret aktivitetfordelt på MDC-grupper, 2006-2008
13579111315171921232527
Sygdomme i nervesystemetØre-, næse- og halssygdommeSygdomme i kredsløbsorganerneSygdm. i lever, galdeveje og bugspytkirtSygdomme i hud, underhud og mammaNyre- og urinvejssygdommeSygdomme i kvindlige kønsorganerSygdomme i perinatalperiodenSvulster i lymfatisk og bloddannende vævPsykiatriske sygdommeUlykkestilfælde og forgiftningerØvrigeHIV infektionOnkologiske behandlingsgrupper
246810121416182022242628
ØjensygdommeSygdomme i åndedrætsorganerneSygdomme i fordøjelsesorganerneSygdm. i muskel-skeletsystemet og bindevEndokrine, ernærings- og stofskiftesygdmSygdomme i mandlige kønsorganerFødsel, barsel og sygdm. under svan.skabSygdomme i blod og bloddannende organerInfektionssygdomme og parasitære sygdm.MisbrugForbrændingerSignifikant multitraumeUdenfor MDCSamlet
Aktivitet på DRG-niveauDer er som nævnt godt 600 DRG-grupper, og det er derfor ikke muligt at præsentere den private aktivitetinden for alle DRG-grupper på en og samme tid på en blot nogenlunde overskuelig måde. Det gælderimidlertid både for stationær og ambulant behandling, at langt størstedelen af den offentligt finansieredeaktivitet på private sygehuse mv. falder indenfor de 20 DRG-grupper, der har den største aktivitet målt ved
34
produktionsværdi. I 2007 var 85,9 pct. af den offentligt finansierede aktivitet på de private sygehuse mv.indenfor disse 20 DRG-grupper. I 2008 viser de foreløbige opgørelser, at de 20 DRG-grupper udgør 79,2pct. af den samlede aktivitet, dvs. en lavere andel end i 2007,jf. tabel 4.2.Tabel 4.2. Andel af privat produktionsværdi i de 20 DRG-grupper med størst privat produktions-værdi, pct.2007StationærAmbulantI altKilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Anm: Foreløbig opgørelse for 2008.Ses der på de 20 DRG-grupper, hvor de private leverede mest ambulant aktivitet i 2007, udgjorde denprivate markedsandel i 11 af de 20 DRG-grupper210 pct. eller mere af den samlede offentligt finansierede3aktivitet. I fire af DRG-grupperne var markedsandelen endda højere end 50 pct. Det drejer sig om horn-
200881,676,279,2
89,381,485,9
hindetransplantationer m.v., enkeltsidig indsættelse af ledproteser i knæ og underben hhv. hofte og lårsamt ukomplicerede MR-scanninger med besøg,jf. figur 4.3a.
23
DRG-grupper hedder formelt DAGS-grupper.De 27 MDC-grupper er en overinddeling af de ca. 600 DRG-grupper. DRG står for diagnose relaterede grupper, som inddeler alt syge-
hus aktivitet i ca. 600 klinisk meningsfulde og ressourcehomogene grupper. Hver DRG gruppe kan kun tilhøre én MDC-gruppe. I takstsy-stemet for 2009 er der 604 DRG-grupper som den indlagte aktivitet kunne grupperes til og 241 DRG-grupper (DAGS-grupper) som denambulante aktivitet kan grupperes til.
35
Figur 4.3a. Privat markedsandel, ambulant be-handling, 2007, pct.
Figur 4.3b. Privat markedsandel, stationærbehandling, 2007, pct.
1 Reumatologi2 Andre operationer i knæ eller underben3 Ambulant besøg4 MR-scanning, ukompliceretimplantat, anlæggelse af radioaktiv plaques,tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, større5 plastikkirurgiske indgreb med frit transplantat, PDT-6 Andre operationer i skulder eller overarm7 MR-scanning, ukompliceret8 underben, gruppe 1Kliniske undersøgelser og behandling afmedicinsk/neurologiske øjenlidelser og øjenskader,9 der ikke involverer operationsstue eller laserrumkunstlinse; udskiftning af kunstlinse; kirurgiskebehandling af efterstær; fjernelse af forreste10 glaslegeme mm. u. generel anæstesisene eller brusk samt osteotomi i fod, ankel,11 underben, knæ eller overekstremitet, ukompliceret12 Procedure på øre, næse el. hals, ukompliceret13 Andre operationer i ankel eller fod14 ukomplicerede15 Andre operationer i hånd eller håndled16 gruppe 117 Cystoskopi med eller uden biopsi/koagulationoperationer for grøn stær, fjernelse af øjet uden18 implantat mm. u. generel anæstesi19 Alm. røntgenundersøgelser, ukompliceret20 UL-scanning, kompliceret
1.
Deformerende rygsygdomme medoperationskrævende procedurer
2.
Spondylodese og pseudoarthrose i ryg ellerhals, ukompliceret
3.
Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæeller underben, gruppe 1
4.5.
Operationer for adipositasEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofteeller lår, gruppe 1
6.7.8.9.
Hjertearytmi og synkope, proceduregrp. CBy-pass-operationHjerteklap-operationStabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp.B og/eller C
10. Kombinerede hjerteoperationer11. Plastikkirurgiske operationer på hud, underhudog mamma12. Spondylodese og pseudoarthrose i ryg ellerhals, kompliceret13. Rehabilitering14. Standard gynækologisk indgreb15. Andre operationer i knæ eller underben16. Operationer på næse, kategori 117. Operationer gennem urinrør på prostata18. Operationer på øre, kategori 119. Andre operationer i skulder eller overarm
[Punkterne tilpasses og uddybes – herunder medhvilke MR-scanninger, som er med og uden besøg
20.Andre operationer i hånd eller håndledKilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.For så vidt angår stationær behandling er den private markedsandel på 10 pct. eller mere i 10 af de 20DRG-grupper, hvor de private leverer den største stationære aktivitet.I to af DRG-grupperne, fedmeopera-tioner og enkeltsidige indsættelser af ledproteser i ryg eller hals, leverer de private mere end halvdelen afden stationære aktivitet,jf. figur 4.3b.
36
[….en figur med det samlede billede for ambulant og stationær for at kunne se, hvordan en total top 20 serud…….]Ca. 3/5 af den samlede vækst fra 2007 til 2008 er forekommet indenfor behandlinger inden for hovedgrup-pen MDC 8 (”Sygdommei muskel-skeletsystemet mv.”).Vækstbidraget til den offentlige finansierede stati-onære aktivitet på de private sygehuse i MDC 8 udgjorde således 18,2 procentpoint ud af den samledevækst på 30 pct. Næststørste vækstbidrag kan henføres til MDC 10 (Endokrine,ernærings- og stofskifte-sygdomme, herunder bl.a. fedmeoperationer)med et bidrag på ca. 5 procentpoint,jf. figur 4.5.a.Det storebidrag fra MDC 8 underbygges endvidere af, at aktiviteten i 4 ud af de 5 DRG grupper som bidrager mest(hvilke nr.??], kan henføres til MDC 8. Af den samlede vækst på 30 pct. kan19[svarer til procentpoint afden samlede vækst tilskrives væksten i 4 DRG-grupper inden for MDC 8,jf. figur 4.4.b.Figur 4.4.a. Udvikling i offentligt finansieret akti-vitet på private fordelt på MDC grupper - vækst-bidrag i procentpointFigur 4.4.b. Udvikling i offentligt finansieret aktivi-tet på private fordelt på DRG-grupper – Vækst iprocentpoint
MDC grupper 1-27123456789101112131415161718192021222324252627SygdommeinervesystemetØjensygdommeØre‐,næse‐oghalssygdommeSygdommeiåndedrætsorganerneSygdommeikredsløbsorganerneSygdommeifordøjelsesorganerneSygdm.ilever,galdevejeogbugspytkirtSygdm.imuskel‐skeletsystemetogbindevSygdommeihud,underhudogmammaEndokrine,ernærings‐ogstofskiftesygdmNyre‐ogurinvejssygdommeSygdommeimandligekønsorganerSygdommeikvindligekønsorganerFødsel,barselogsygdm.undersvan.skabSygdommeiperinatalperiodenSygdommeiblodogbloddannendeorganerSvulsterilymfatiskogbloddannendevævInfektionssygdommeogparasitæresygdm.PsykiatriskesygdommeMisbrugUlykkestilfældeogforgiftningerForbrændingerØvrigeSignifikantmultitraumeHIVinfektionUdenforMDCOnkologiskebehandlingsgrupper
DRG-grupper med størst privat aktivitet 2008Note:Sefigur4.3b.
37
28
Samlet
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
4.3. Aktiviteten fordelt på regionerPå tværs af regionerne er der stor forskel på omfanget af den offentligt finansierede aktivitet på privatesygehuse mv. Region Nordjylland ligger højest med godt 3,5 pct., mens Region Syddanmark ligger lavestmed en andel på kun godt 1,5 pct.,jf. figur 4.5.Figur 4.5. Andel aktivitet på private sygehuse – regionsfordelt
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Regional fordeling på behandlingsniveauBåde for den ambulante og den stationære behandling gælder, at der på tværs af de 20 DRG-grupper erbetydelige forskelle på de enkelte regioners andel af aktiviteten på de private sygehuse mv.,jf. figur 4.6a.-b.F.eks. vedrører 100 pct. af den stationære rehabiliteringsaktivitet på private sygehuse mv. borgere fraRegion Syddanmark, hvor godt 1/5 af landets befolkning bor. Dette skal ses i sammenhæng med placerin-gen af ovennævnte rehabiliteringscenter.
38
Figur 4.6.a. Regionsvis fordeling af offentligtfinansieret aktivitet på private sygehuse mv.opdelt på 20 DRG-grupper med størst privataktivitet, ambulant behandling, pct., 2007
Figur 4.6.b. Regionsvis fordeling af offentligtfinansieret aktivitet på private sygehuse mv.opdelt på 20 DRG-grupper med størst privataktivitet, stationær behandling, pct., 2007
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Et andet eksempel er, at godt 90 pct. af den ambulante aktivitet på de private sygehuse mv. vedrørendeukomplicerede MR-scanninger uden konsultation kan henføres til borgere fra Region Hovedstaden, hvorca. 30 pct. af landets indbyggere bor.Da aktiviteten er fordelt på regioner på baggrund af patienternes bopælsregion, er det nærliggende atantage, at det kan skyldes en skæv geografisk fordeling af leverandører.Regionalfordelt privat markedsandel for hver af de 20 DRG-grupperIfigur 4.7.a. og 4.7.bvises spredningen i den private markedsandel mellem de fem regioner inden for hverenkelt DRG-gruppe. Længden af hver enkelt rød søjle er bestemt af den henholdsvis højeste og lavesteprivate markedsandel i de fem regioner inden for den pågældende DRG-gruppe.I 8 af de 20 DRG-grupper, hvor de private leverede mest ambulant aktivitet i 2007 udgjorde forskellenmellem den højeste regionale og laveste regionale private markedsandel mere end 50 procentpoint. I femaf DRG-grupperne var forskellen mellem højest og lavest regionale private markedsandel mindre end 25procentpoint. For de resterende syv DRG-grupper udgjorde forskellen mellem højeste og lavest regionaleprivate markedsandel mellem 25 og 50 procentpoint. jf. figur 4.7.a.I 9 af de 20 DRG-grupper med højeste privat aktivitet, udgjorde den private markedsandel i mindst énregion mindre end 2 pct. samtidigt med at for mindst en anden region udgjorde den private markedsandelmere end 20 pct.
39
Figur 4.7.a. Privat markedsandel – spredningmellem regioner, ambulant behandling, 2007,pct.
Figur 4.7b. Privat markedsandel – spredningmellem regioner, stationær behandling, 2007,pct.
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Note: Der henvises desuden til bilagstabel 1 og 2.I forhold til den ambulante behandling er variationen mellem højeste og laveste private markedsandel ihver af de 20 DRG-grupper på det stationære område betydelig mindre, men dog fortsat markant. I 11 afde 20 DRG-grupper varierer markedsandelen mellem regioner med under 25 procentpoint og heraf varie-rer 2 DRG-grupper med under 10 procentpoint. I otte DRG-grupper varierer den private markedsandelmellem de fem regioner med mellem 25 og 50 pct. point. Endelig er der én DRG-gruppe, hvor den privatemarkedsandel varierer med mere end 50 procentpoint mellem den region, hvor den private markedsandeludgør den højeste andel, og den region hvor den private markedsandel er lavest.I 10 DRG-grupper udgør den laveste private markedsandel i en region under to pct. samtidigt med at dentilsvarende markedsandel i en anden region er højere end 10 pct. jf. figur 4.7b.
4.4. Aktiviteten fordelt på kommunerPå kommuneniveau er der ligeledes, endog endnu større variation i omfanget af den offentligt finansieredeaktivitet på private sygehuse mv. I 2007 blev mere end 5 pct. af den samlede sygehusaktivitet for borgernefra Varde Kommune dækket af private sygehuse, jf. videreført aftale mellem Region Syddanmark og Hjer-tecenter Varde varetagelse af visse hjertebehandlinger. Hvorimod de private sygehuse dækkede under 1pct. af det samlede sygehusforbrug fra en lang række kommuner,jf. figur 4.8.a.Det bemærkes, at den private andel af forbruget for en lang række kommuner i Hovedstadsområdet stegmed mere end ét procentpoint fra 2007 til 2008, jf. 4.8a og 4.8b
40
Figur 4.8.a. Privat andel på kommuner – 2007Den private andel (pct.) af de ambulante og stationære udgifter, 20070,0 - 1,01,0 - 2,02,0 - 3,03,0 - 4,04,0 - 5,05,0 - 6,0HjørringBornholm
Figur 4.8.b. Privat andel på kommuner - 2008Den private andel (pct.) af de ambulante og stationære udgifter, 20080,00 - 1,001,00 - 2,002,00 - 3,003,00 - 4,004,00 - 5,00Bornholm
FrederikshavnLæsøBrønderslev-Dronninglund
Hjørring
5,00 - 6,00FrederikshavnLæsøBrønderslev-Dronninglund
JammerbugtAllerød
Hørsholm
Thisted
Aalborg
JammerbugtRudersdalAllerød
Hørsholm
Thisted
Aalborg
Rudersdal
Morsø
RebildVesthimmerlands
Furesø
Lyngby-Taarbæk
Gentofte
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
Morsø
RebildVesthimmerlands
Furesø
Lyngby-Taarbæk
Gentofte
SkiveGlostrupAlbertslundRødovreFrederiksbergKøbenhavn
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
SkiveGlostrupAlbertslundRødovreFrederiksbergKøbenhavn
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
Høje-Taastrup
BrøndbyVallensbækIshøjTårnbyDragørHvidovre
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
Høje-Taastrup
BrøndbyVallensbækIshøjTårnbyDragørHvidovre
SyddjursHolstebroFavrskov
Greve
SyddjursHolstebroFavrskov
Greve
HerningSilkeborgSkanderborgRingkøbing-SkjernIkast-BrandeOdderHorsensSamsøHedenstedBillundVardeFredericiaNordfynsVejenKoldingFanøEsbjergMiddelfartOdenseKertemindeSlagelseNæstvedAssensHaderslevFaaborg-MidtfynHaderslevFaaborg-Midtfyn
ÅrhusGribskovHalsnæsHillerødHelsingør
HerningSilkeborgSkanderborgÅrhusGribskovHalsnæsHillerødOdderHorsensSamsøHedenstedOdsherredFrederikssundEgedalHelsingør
FredensborgRingkøbing-SkjernIkast-BrandeFredensborg
Odsherred
FrederikssundEgedal
VejleKalundborgHolbækLejre RoskildeVardeBillundVejle
Kalundborg
Holbæk
Lejre RoskildeSolrødKøge
SolrødKøgeSorøRingstedVejenKolding
FredericiaNordfynsMiddelfartOdenseKertemindeSlagelseNæstvedAssensNyborgFaxeSorøRingsted
StevnsFaxeFanø
Esbjerg
Stevns
Nyborg
SvendborgTønderAabenraa
VordingborgTønder
Svendborg
Vordingborg
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
Aabenraa
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
4.5. Aktiviteten fordelt på de private sygehuseI både 2007 og 2008 var der hhv. 159 og 177 private sygehuse, klinikker mv., der havde udført aktivitet fordet offentlige sygehusvæsen. Langt størstedelen af disse leverandører er dog relativt små. I 2007 hhv.2008 var det således kun 18 hhv. 22 af sygehusene, klinikkerne mv., der leverede aktivitet svarende til enproduktionsværdi på mindst 10 mio. kr.,jf. figur 4.10.[Den første søjle underopdeles i 3-4 grupper…..]
41
Figur 4.10. Antal private sygehuse fordelt efter omfanget af offentlig finansieret aktivitet.
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Den skæve fordeling af aktiviteten på de private sygehuse mv. betyder, at de 20 største private sygehusemv. stod for over 71 pct. af aktiviteten i 2007. I 2008 viser de foreløbige tal, at andelen er øget til godt 77pct.,jf. tabel 4.3Tabel 4.3. Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse mv. i 2007 og 2008.Aktivitet Vigtigste20072008i antalMDC-DRG-DRGgruppeproduktionsværdi iVækstgruppermio.kr.(pct.)Privathosp. Hamlet104,4164,857,812608Hjertecenter Varde96,6105,89,62205Danske Privathospitaler22,456,7153,27309Center for Rygkirurgi A/S45,856,222,7808Skørping Privathospital41,651,924,82608Privathospitalet Mølholm34,441,821,54310Erichsens Privathospital A/S20,030,451,75808Parkens Privathospital15.230,197,50eira Privathospitalet Skejby2,828,2921,63908Kysthospitalet, Skodsborg17,027,259,94Privathospitalet Kollund12,823,180,32108Thava Hamlet13,820,750,0008Ortopædisk Hospital Aarhusa/s22,218,6-16,52908Memira ApS18,618,3-1,60Ciconia, Århus Privathospital11,516,543,84303ARTROS - Aalborg Privathos-pital A/S17,713,6-22,712Ortopædkirurgisk Klinik, Syd-himmerland4,011,6185,60
Aktiviteti DAGSgrupper881495152736713153425811138452611
42
Århus SpeciallægecenterMR Scanner ViborgNørmark OrtopædkirurgiskKlinikI alt, 20 private sygehusemv. med størst omsætningØvrige sygehuse mv.
3,99,85,9520,3210,6
11,111,010,4747,8217,3
184,112,077,043,73,232,0
2200
08
28524
I alt, alle private sygehuse730,9965,1mv.Andel af aktivitet på 20 privatesygehuse mv. med størst71,277,5omsætning, pct.Andel af omsætning på toprivate sygehus med størst27,528,0omsætning, pct.Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
Alene de to største private sygehuse, Privathospitalet Hamlet og Hjertecenter Varde, står i 2008 for enomsætning på ca. 270 mio. kr. eller godt 28 pct. af den offentligt finansierede aktivitet på private sygehusemv.Det fremgår endvidere af oversigten i tabel 3.5, at de 20 private sygehuse har haft en vidt forskellig udvik-ling fra 2007 til 2008 mht. omfanget af offentligt finansieret aktivitet. Tre af sygehusene har haft faldendeomsætning, mens fire af sygehusene har mere end fordoblet deres omsætning.Det fremgår endvidere af tabel 4.3, at de private sygehuse har meget begrænset produktmiks. Såledesindeholder listen over sygehuse, der alene tilbyder ambulant behandling indenfor et begrænset behand-lings-casemiks. Kun to private sygehuse tilbyder behandlinger i mere en 50 forskellige stationære og 50ambulante DRG-grupper.Privathospitalet Hamlet udgør med 209 ansatte og en bruttofortjeneste på 143,1 mio.kr. det største privatesygehus i Danmark,jf. tabel 4.4.Tabel 4.4. Nøgletal for de 20 private sygehuse med mest offentlig finansieret aktivitet, 2007HospitalAntalbeskæftigedePrivathospitalet HamletHjertecenter VardeDe Danske PrivathospitalerCenter for Rygkirurgi A/SSkørping PrivathospitalPrivathospitalet MølholmErichsens Privathospital A/SParkens PrivathospitalEira Privathospitalet SkejbyKysthospitalet, SkodsborgPrivathospitalet KollundThava HamletOrtopædisk Hospital Aarhus a/s209465638290382739-205016Bruttofor-tjeneste, mio.kr143,130,441,428,20,495,332,413,51,8-17,718,128,6Overskud efterskat, mio.kr.17,010,14,23,20,612,55,11,6-6,3-0,16,50,0Forrentning afegenkapital, pct.26,7050,0027,1143,6032,4031,2047,3793,84-1,37-1,0187,380Afkastningsgrad, pct.12,8074,0010,4612,4034,7018,2036,46129,830,28-3,5162,15-142,98
43
Memira ApSCiconia, Århus PrivathospitalARTROS - AalborgPrivathospital A/SOrtopædkirurgisk Klinik,SydhimmerlandÅrhus SpeciallægecenterMR Scanner ViborgNørmark Ortopædkirurgisk Klinik
-3016----
8,935,129,6-1,3--
3,61,54,8-1,3--
44,364,80197,67-29,21--
36,515,7626,58-15,80--
Kilde: CVR-registret.Anm: Det har ikke været muligt at identificere samtlige 20 sygehuse på listen, hvorfor der mangler oplys-ninger for 4 sygehuse.Omsætningsmæssigt svarer DRG produktionsværdien ved det største private sygehus til aktiviteten vednogle af de mindste offentlige sygehuse, f.eks. Himmerlands sygehus og Regionhospitalet på Bornholm.Aktiviteten på Regionshospitalet Bornholm har aktivitet i 290 stationære DRG grupper og 127 DAGS-grupperjf. tabel 4.5.Tabel 4.5. Produktionsværdi mv. på udvalgte mindre offentlige sygehuseDRG-Aktivitet iproduktionsværdi iDAGS grup-mio.kr.perBornholms Hospital196127Sygehus HimmerlandRegionshospitalet GrenaaRegionshospitalet Hammel NeurocenterSygehus Sønderjylland, TønderSamsø Sygehus, SamsøKilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.I ca. halvdelen af de private sygehuse, som har stationært aktivitet, har en specialiseringsgrad på mereend 90 pct. Specialisering er i den sammenhæng defineret som andelen af den samlede aktivitet somfalder i én og samme MDC–gruppe. De private sygehuse er således ofte meget specialiseret indenfor etbegrænset behandlingsområde,jf. figur 4.11a.Af de samtlige 52 private sygehuse, som har offentlig finansieret stationært aktivitet, har 18 sygehuseMDC 9 gruppen af behandlinger som vigtigste behandlingsområde og 16 sygehuse har MDC 8 (”Syg-domme i muskel-skeletsystemet mv.”).som vigtigste MDC gruppe,jf. figur 4.11b.16056464119696374644
Aktivitet iDRG grup-per290180478100107
44
Figur 4.11a. specialiseringsgrad på de privatesygehuse – andel af samlet aktivitet på vigtigsteMDC-gruppe
Figur 4.11b. Vigtigste MDC-gruppe, stationærbehandling
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Sammenholdes størrelsen – opgjort som den samlede værdi af den offentlige finansierede aktivitet – ogspecialiseringsgrad fremkommer en positiv sammenhæng mellem specialiseringsgrad og størrelse. Det ersåledes særligt blandt de større private sygehuse, at der er en høj grad af specialisering. Et eksempelherpå er bl.a. Hjerte center Varde, hvor al aktivitet falder i MDC-gruppe 5,jf. figur 4.12.Figur 4.12 Specialiseringsgrad og produktionsværdi på private sygehuse, stationær aktivitet
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Note: Specialiseringsgrad er defineret som andel af sygehuset samlede produktionsværdi, der kan henførestil den MDC-gruppe, som vejer tungest i den samlede produktion.Fordeles observationerne ifigur 4.12.,på private sygehuse med en lav, mellem og høj specialiseringsgrad,fremgår det at særligt blandt de private sygehuse med en lav specialiseringsgrad, er aktiviteten spredt på
45
mange MDC grupper, og med yderst begrænsede antal udskrivninger i hver MDC grupper – ofte ikke mereend 20 udskrivninger pr. år i hver gruppe.Blandt de øvrige grupper findes både sygehuse som udfører mange behandlinger pr. MDC grupper, mensamtidigt fortsat mange sygehuse, hvor der er et yderst begrænset antal udskrivninger pr. MDC gruppe,jf.figur 4.13.a-3.13.c.Figur 4.13a. Specialiseringsgrad på de privatesygehuse – Antal udskrivninger pr. MDC ogspredning på MDC grupper – Sygehuse med lavspecialisering < 50 pct.Figur 4.13b. Specialiseringsgrad på de privatesygehuse – Antal udskrivninger pr. MDC ogspredning på MDC grupper – Sygehuse medmellem specialisering (mellem 50 og 75 pct.)
Figur 4.13c. Specialiseringsgrad på de privatesygehuse – Antal udskrivninger pr. MDC ogspredning på MDC grupper – Sygehuse med spespecialisering > 75 pct.
Aktiviteten på private leverandører fordelt på DRG-gruppeniveauI 15 af de 20 største DRG-grupper var der i 2007 mindst ti private sygehuse mv., som har registreret aktivi-tet i enten 2007 eller 2008 og kun i én af DRG-grupperne var antallet af private sygehuse mv. mindre endfem. Og i fem af DRG-grupperne er antallet af private leverandører af ambulant behandling større endantallet af offentlige leverandører, mens der i flere af de øvrige grupper er næsten lige så mange privateleverandører som offentlige,jf. figur 4.14a.
46
Figur 4.14a. Antal offentlige og privateleverandører, der har udført offentligtfinansieret aktivitet i 2007, ambulant behandling
Figur 4.14b. Antal offentlige og privateleverandører, der har udført offentligtfinansieret aktivitet i 2007, stationær behandling
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Ser man på den stationære behandling gælder det, at der i otte ud af de 20 DRG-grupper kun er blevetleveret aktivitet af ét eller to private sygehuse mv. I otte af de resterende tolv DRG-grupper er der mindst tileverandører af aktivitet indenfor den enkelte DRG-gruppe.Gennemsnitlig aktivitet på offentlige og private sygehuse mv.Ovenstående sammenligning af antallet af offentlige og private leverandører i hver DRG-gruppe tager ikkehøjde for størrelsesmæssige forskelle mellem offentlige og private sygehuse mv. Betydningen heraf kanman få et umiddelbart fingerpeg om ved at sammenligne den offentligt finansierede aktivitet pr. leverandøri den enkelte DRG-gruppe for henholdsvis offentlige og private sygehuse mv.For den ambulante behandling gælder det, at den gennemsnitlige aktivitet pr. leverandør på private syge-huse mv. er markant lavere end aktiviteten leverandør på de offentlige ejede sygehuse,jf. figur 4.15a.I 14ud af de 20 DRG-grupper er den gennemsnitlige aktivitet pr. privat leverandør således på 1 mio. kr. ellerderunder. Kun i én af DRG-grupperne er den gennemsnitlige aktivitet pr. leverandør højere end 2 mio. kr.,og i denne gruppe er der kun én leverandør.
47
Figur 4.15a. Produktionsværdi pr. leverandør,ambulant behandling, mio. kr., 2007
Figur 4.15b. Produktionsværdi pr. leverandør,stationær behandling, mio. kr., 2007
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.For så vidt angår den stationære behandling er der 6 ud af de 20 DRG-grupper, hvor den gennemsnitligeaktivitet pr. leverandør udgør mere end 10 mio. kr.,jf. figur 4.15b.Det gælder imidlertid for alle disse grup-per, at der kun er én eller to private leverandører. Ser man f.eks. på nr. 6, 7, 9 og 10 udføres hele denprivate aktivitet på Hjertecenter Varde, mens hele den private aktivitet under nr. 5 leveres af et rehabilite-ringscenter i Region Syddanmark, som er drevet af Falck. Endelig er nr. 4 fedmeoperationer, hvor der kuner to leverandører.Ved at se på, hvor stor en andel af offentligt finansierede aktiviteten på private sygehuse mv. indenfor hverDRG-gruppe, der leveres af den største private leverandør i gruppen kan man få et fingerpeg om, hvorvidtaktiviteten indenfor den enkelte DRG-gruppe domineres af denne leverandør.I 7 ud af de 20 DRG-grupper vedr. ambulant behandling står den største private leverandør i DRG-gruppen for mere end halvdelen af aktiviteten i DRG-gruppen, jf. figur 4.16a. For de stationære behandlin-ger gælder det for 8 ud af de 20 DRG-grupper, jf. figur 4.16b.Figur 3.16a. Andel af privat aktivitet, som udfø-res af den største private leverandør i gruppen,ambulant behandlingFigur 3.16b. Andel af privat aktivitet, som udfø-res af den største private leverandør i gruppen,stationær behandling
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
48
BilagBilagstabel 1. Privat produktion, ambulant behandling, 2006-2008.
DAGS gruppeReumatologiAmbulant besøgHornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat, anlæggelseaf radioaktiv plaques, tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, størreplastikkirurgiske indgreb med frit transplantat, PDT-behandGrå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning afkunstlinse; kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forresteglaslegeme mm. u. generel anæstesiMR-scanning, ukompliceretAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmKliniske undersøgelser og behandling af medicinsk/neurologiskeøjenlidelser og øjenskader, der ikke involverer operationsstue ellerlaserrumMR-scanning, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Procedure på øre, næse el. hals, ukompliceretKroniske maligne eller non–maligne smertetilstande, ukompliceredeRekonstruktion, transposition og transplantation af sene eller brusksamt osteotomi i fod, ankel, underben, knæ eller overekstremitet,ukompliceretAndre operationer i ankel eller fodEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Kardiologisk proceduregruppe A-CAndre operationer i hånd eller håndledØjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer forgrøn stær, fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generel anæstesiOperationer på øre, kategori 1Cystoskopi med eller uden biopsi/koagulationTop 20Øvrigei alt
Produktionsværdi private (mio.kr)200618.86317.014200730.40529.791200840.70537.125
Vækstbidrag(procentpoint)200714,314,0200813,011,9
15.043
24.756
26.503
11,6
8,5
18.01322.0748.05011.759
24.37123.86919.80817.646
12.48527.36339.20226.296
11,511,29,38,3
4,08,812,58,4
9.7939.3792.4065.7861.399
14.28212.7787.9537.6397.007
14.24818.40214.4358.4957.138
6,76,03,73,63,3
4,65,94,62,72,3
2.5083.7761.0845.8704.258
6.6176.2723.9953.8143.496
8.8468.0266.2303.7316.564
3,13,01,91,81,6
2,82,62,01,22,1
5.7522.6122.117167.55544.959212.514
3.3563.3493.094254.29758.287312.584
4.8103.2374.845318.688102.766421.454
1,61,61,581,418,6100
1,51,01,675,624,4100
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
49
Bilagsstabel 2. Privat produktion, stationær behandling, 2006-2008.Vækstbidrag(procentpoint)20072008238131354320-2021101001581601444-6005000-100100101141630
DRG gruppeDeformerende rygsygdomme med operationskrævendeprocedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben,gruppe 1Operationer for adipositasRehabiliteringHjertearytmi og synkope, proceduregrp. CBy-pass-operationEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe1Hjerteklap-operationStabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp. B og/eller CPlastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaIncicion på/og laser behandling af prostataAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,kompliceretHjertearytmi og synkope, proceduregrp. BOperationer på øre, kategori 1Operationer på næse, kategori 1Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsOperationer gennem urinrør på prostataTop 20Øvrigei alt
Produktionsværdi private (mio.kr)20062007200849.95431.69516.1182.426012.90614.03612.79913.08513.04015.8906.8353.3395.5424.2385.5703.9864.3842.6132.012220.47041.62926209956.23840.76838.36035.83533.81526.30624.56320.85719.05113.7089.9877.9337.7377.3167.1826.2795.5594.5523.6833.639373.36544.956418.32262.08056.99055.80954.0769.55027.23025.29242.41518.48211.80811.4955.1427.4565.52610.5704.8586.2076.9684.0396.830432.823110.793543.616
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
50
Bilagstabel 3. Privat markedsandel pr. region, ambulant behandling, 2007
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
51
Bilagstabel 4. Privat markedsandel pr. region, stationær behandling, 20072007 (pct.)Hele landetNordjyllandRegionalmarkedsandelPrivate andelaf alt privat
MidtjyllandRegionalPrivate andelmarkedsandel af alt privat
SyddanmarkRegionalPrivate andelmarkedsandel af alt privat
HovedstadenRegionalPrivate andelmarkedsandel af alt privat
SjællandRegionalPrivate andelmarkedsandel af alt privat
DRG gruppeReumatologiAmbulant besøgHornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat, anlæggelseaf radioaktiv plaques, tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, størreplastikkirurgiske indgreb med frit transplantat, PDT-behandGrå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning afkunstlinse; kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forresteglaslegeme mm. u. generel anæstesiMR-scanning, ukompliceretAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmKliniske undersøgelser og behandling af medicinsk/neurologiskeøjenlidelser og øjenskader, der ikke involverer operationsstue ellerlaserrumMR-scanning, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Procedure på øre, næse el. hals, ukompliceretKroniske maligne eller non–maligne smertetilstande, ukompliceredeRekonstruktion, transposition og transplantation af sene eller brusksamt osteotomi i fod, ankel, underben, knæ eller overekstremitet,ukompliceretAndre operationer i ankel eller fodEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Kardiologisk proceduregruppe A-CAndre operationer i hånd eller håndledØjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer forgrøn stær, fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generel anæstesiOperationer på øre, kategori 1Cystoskopi med eller uden biopsi/koagulation
51
173
2617
21
1010
11
712
42
2245
131
3517
67
72
11
78
36
46
10
75
34
44
8
14721023
26812566
17103938
88616
1257410
62437
10286
26261112
586168
3863251
3263239
5591226
1115011
211141
7067325
27032611
4086049
1405026
52090638
3192526651
2398010
6739411
18108843
57395027
38532120
515021
8421710
7410021
111151610
21108867
2416611937
26159577
1916314725
11172
35532
35339
7474
156029
700
2011
1052
27624
505
4136
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
52
5. Modeller for privat DRG
5.1 Modeller med udgangspunkt i offentlige referencetaksterDRG-taksten, som i dag anvendes i mange henseender til de fleste former for afregning, styring mv. i detoffentlige sygehusvæsen, udtrykker et gennemsnit for, hvad det vil koste at få udført aktiviteten på offentli-ge sygehuse.I stedet kan der benyttes såkaldte referencetakster. Referencetaksterne vil grundlæggende være fastsatpå baggrund af de mest produktive offentlige sygehuses omkostninger. Dette beskrives nærmere i afsnit-tene nedenfor.5.1.1. Overordnede principper for fastsættelse af referencetaksterReferencetaksterne foreslås fastsat med udgangspunkt i omkostningerne hos et udsnit af de billigsteblandt de offentlige sygehuse.•De private sygehuse måles op mod de mest effektive offentlige sygehuse
Der har i forbindelse med overvejelser om et privat DRG været fremme, at man kunne fastlægge DRG-taksten til de private på baggrund af de privates omkostninger. Denne tilgang forudsætter et detaljeretkendskab til de private virksomheders omkostninger, som ikke forefindes og eventuelt først ville kunneopbygges på flere års sigt. Vigtigere end dette formelle forbehold er dog, at det økonomisk fornuftige i atkøbe ydelser fra private udbydere er betinget af, hvilken omkostning offentlige sygehuse selv kunne levereydelserne til. Det er nøjagtig den samme overvejelse som en privat virksomhed selv ville stå med, hvis denskulle beslutte, om den ville fortsætte med at udføre bestemte opgaver selv eller at købe opgaveløsningenfra andre. I den situation ville den private virksomhed sammenligne omkostningerne ved egenproduktionmed omkostningen ved at købe opgaveløsningen fra en anden leverandør. For at træffe denne beslutningbehøver virksomheden kun at kende sine egne omkostninger og den anden leverandørs pris. Der er somudgangspunkt ikke noget behov for at kende omkostningerne, der ligger til grund for den anden leveran-dørs pristilbud for at kunne træffe afgørelsen, da det ikke har indflydelse på virksomhedens optimale valg.Da den offentlige DRG-takst er et udtryk for en gennemsnitsbetragtning vil der som nævnt være en rækketilfælde, hvor de offentlige sygehuse leverer ydelser til en væsentlig lavere omkostning end 100 pct. afDRG taksten.Dette kan illustreres med følgende eksempler på fordeling af gennemsnitsomkostningerne for to forskelligebehandlinger på de enkelte sygehuse. Fastsættelsen af taksten for DRG gruppen ”Andre operationer iskulder eller overarm” bliver bestemt på baggrund af omkostningsoplysninger fra 29 offentlige sygehuse.Gennemsnitsomkostninger for det enkelte sygehus fordeler sig i et interval med 4 sygehuse med et om-kostningsniveau på 50 pct. under det landsgennemsnitlige niveau til 2 sygehuse på over 50 pct. overlandsgennemsnittet. På 6 af de offentlige sygehuse udgør omkostningsniveauet mindre end 75. pct. afDRG taksten. På mere end hvert hver femte sygehus udgør omkostninger ved denne type behandling
54mindre end 75 pct. af landsgennemsnittet og det mest effektive sygehus skal findes blandt disse sygehu-se, jf. figur 5.1.Figur 5.1. Omkostningsniveau på sygehusniveau – udvalgte behandlinger
Kilde: Omkostningsdatabasen for takstsystem 2009, SundhedsstyrelsenFor DRG gruppen ”Frakturkirurgi i hofte, lår, knæ eller underben” indgår der ligeledes 29 sygehuse i fast-sættelsen af den landsgennemsnitlige DRG takst. I forhold til behandling på skulder og overarm er om-kostningsfordelingen mere ligelig. 3 sygehuse har et omkostningsniveau på mellem 50 og 75 pct. af lands-gennemsnittet i alle de øvrige intervaller er der mellem 6 og 7 sygehuse.Som udgangspunkt vil udgiftsbegrebet være det samme, om man betragter billigste eller dyreste sygehus.Dvs. at principielt vil referencetakster, fastsat på baggrund af et systematisk udsnit af offentlige sygehuseudvalgt alene på baggrund af et lavt omkostningsniveau, fortsat indeholde udgifter for akutberedskab,forskning og uddannelse mv. Det vil dog være muligt, at vurdere om sygehusene som indgår i fastlæggel-sen af referencetaksten, har begrænset vagtberedskab for de behandlinger, som de medgår til fastlæggel-se af referencetakst af. Ligesom det kan vurderes om de sygehuse der danne referencetaksten har få ellerbegrænsede udgifter til forskning for uddannelse.5.1.2 Valg af beregningsmodelÅrsagen til, at det foreslås at tage et udsnit af de billigste sygehuse, og ikke bare det billigste af de offentli-ge sygehuse i hver DRG-gruppe, skyldes følgende hensyn.For det første vil der på tværs af DRG-grupper kunne være betydelige forskelle på, hvor stor en del afomsætningen i det offentlige sygehusvæsen det billigste sygehus i den enkelte gruppe dækker. Det kanf.eks. nævnes, at blandt de 20 DRG-grupper, hvor der er den største offentligt finansierede aktivitet påprivate sygehuse, spænder det billigste sygehus i hver DRG-gruppe fra at dække x pct. af aktiviteten på deoffentlige sygehuse til y pct. af aktiviteten. Det illustrerer, at en model, hvor man alene tog udgangspunkt idet billigste af de offentlige sygehuse i den enkelte DRG-gruppe ville føre til, at grundlaget for fastsættelseaf referencetakster ville blive meget uensartet på tværs af DRG-grupper.Dette forhold trækker i retning af, at man bør vælge etensartet sammenligningsgrundlag på tværs afDRG-grupperne.Det kan f.eks. enten være i form af, at man ser på de x pct. billigste sygehuse eller etgennemsnit af de x pct. billigste sygehuse.For det andet er der en række usikkerheder knyttet til den omkostningsfordeling, som er grundlaget forDRG-systemet. Disse usikkerheder kan blive meget betydelige, hvis man kun ser på et enkelt sygehusmed en lille aktivitet inden for DRG-gruppen. Og en meget lav omkostning på et lille sygehus kan således54
55lige såvel være udtryk for en upræcis omkostningsfordeling på dette ene sygehus som et udtryk for, atsygehuset har lave produktionsomkostninger.Dette forhold trækker i retning af, at der ud fra et hensyn til præcision i referencetaksterne bør vælges etrelativt bredtgrundlag for fastsættelsen. Hvis man vælger et gennemsnit af de x pct. billigste sygehuse,vil det betyde, at det billigste sygehus kommer til at veje med ind i resultatet, uanset at deres DRG-pris kanvære resultatet af en upræcis fordeling af omkostningerne. Det kan umiddelbart tale imod at bruge et gen-nemsnit af DRG-omkostningen for de x pct. af de billigste sygehuse i tilfælde, hvor enkelte sygehuse haren DRG-omkostning, der afviger markant fra de øvrige sygehuse og har væsentlig indflydelse. I så faldkan man i stedet vælge at fastlægge referencetaksten, som det x pct. billigste sygehus. [Arbejdet om of-fentlig DRG, der bl.a. har til formål at forbedre DRG-systemets opgørelser, hvilket vil mindske risikohensy-net….. ]På den anden side er der en tendens til, at andelen af akut aktivitet er højere, jo længere op i omkost-ningsfordelingerne man går. De offentlige sygehuse i den lave ende er derimod karakteriseret ved i højgrad at udføre planlagte behandlinger og er dermed i højere grad at sammenligne med de private sygehu-se, der næsten udelukkende foretager planlagte behandlinger. Dette hensyn trækker i modsætning tilførnævnte hensyn i retning af, at der bør vælge et sammenligningsgrundlag baseret på sygehuse i denomkostningsmæssigt lave ende inden for hver enkelt DRG-gruppe.Samlet vurderes dette at tale for en model baseret på et ensartet sammenligningsgrundlag på tværs afDRG-grupperne, som omfatter en væsentlig andel af de offentlige sygehuse blandt de billigste offentligesygehuse inden for hver enkelt DRG-gruppe.Det vurderes på denne baggrund, at referencetaksten bør dannes ud fra en model, hvor taksten fastsæt-tes på baggrund af gennemsnitsudgiften for samtlige patienter behandlet på sygehuse med enhedsudgifterunder den fastsatte fraktil. Jo lavere fraktil der anvendes, jo færre sygehuse og dermed færre patienterindgår i fastsættelsen af referencetaksten, og jo lavere en andel af DRG taksten vil referencetaksten derforudgøre. Samtidig medgår sygehusene, der bidrager til fastsættelsen af referencetaksten, med forskelligvægt alt efter størrelsen af deres aktivitet. Jo større sygehusets aktivitet er, jo større vægt tillægges syge-huset i fastlæggelsen af referencetaksten.Overvejelser vil bl.a. kunne henføres til, om stabiliteten i hvilke og hvor mange sygehuse der indgår i fast-sættelsen af referencetaksten, ligesom overvejelser om graden af akut aktivitet der er indeholdt på DRGniveauet samt i DRG gruppe på de deltagende sygehuse i fastlæggelsen af referencetaksten.Jo flere sygehuse som indgår i fastsættelsen af referencetaksten jo større er sikkerheden for at takstenhviler på et solidt datagrundlag. Dette sikres ved at anvende en tilstrækkelig høj fraktil som udvælgelseskriterium. Det varierer fra DRG gruppe til DRG gruppe hvor mange sygehuse, der tilbyder behandling ogdermed hvor mange sygehuse, der deltager i fastlæggelsen af DRG taksten. Jo lavere afskæringsfraktil jofærre sygehuse deltager.Det må derudover tillægges vægt, at referencetaksterne udviser betydelig stabilitet fra den ene aftaleperi-ode til den næste. Kravet til graden af stabilitet afhænger af den konkrete prisfastsættelsesprocedure, derkommer til at gælde i fremtiden. Kravet til stabilitet skal ses i sammenhæng med, at det kan bidrage til enhøjere grad af forsyningssikkerhed, idet en større sikkerhed om de økonomiske vilkår for udbydere underdet udvidede frie sygehusvalg alt andet lige vil gøre det mere attraktivt at fungere som leverandør underordningen. Det er dog væsentligt at skelne mellem situationer, hvor takster ændres væsentligt på grund afden teknologiske udvikling, fejlkorrektioner e.l. og hvor det afspejler tilfældig variation. Udviklingen i DRGtaksterne kan gå fra mere en fordobling til næsten en halvering i en periode på 2 år, jf. tabel 5.2.55
56
Tabel 5.2. Takstudvikling i udvalgte DRG-grupperIndeks 2007=1002007Deformerende rygsygdomme med operationSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i skulder eller overarmOperationer for adipositasPrimær indsættelse af protese eller delvise revision af protese i hofte ellerunderekstremitetPlastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostataOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmReposition, resektion, excision og biopsi i hånd eller håndledIncicion på/og laser behandling af prostataFjernelse af galdeblære, laparoskopiAndre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag.Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag.Operationer på hoved og hals, kategori 3Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsHornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat, anlæggelse af radioaktivplaques, tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, større plastikkirurgiske indgreb medfrit transplantat, PDT-behand, u/g.a.Andre operationer i skulder eller overarmPrimær indsættelse af protese eller delvise revision af protese i hofte ellerunderekstremitetØvrige kliniske undersøgelser og behandlinger af medicinsk/neurologiskeøjenlidelser og øjenskader.Grå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning af kunstlinse;kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forreste glaslegeme mm. u. generelanæstesiOperation på sene, brusk eller knogle i fod, ankel, underben, knæ elleroverekstremitet, ukompliceretKonservativt behandlet brud i bækken og lårAndre procedurer i fod eller ankelCystoskopi med eller uden biopsi/koagulationØjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer for grøn stær,fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generel anæstesi100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,02008201,883,1102,761,999,087,883,6109,5119,0102,1121,3128,8100,6105,4100,0104,294,494,492,398,52009229,279,092,161,3103,085,198,2111,192,8106,3100,6134,089,1135,2104,7112,486,386,399,695,9
100,0100,0100,0100,0
103,193,399,0103,1
107,3107,3103,0107,3
100,0100,0100,0100,0100,0100,0
103,1101,566,685,5112,5103,1
107,3118,066,092,6158,0107,3
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
56
Page 1 of 1
Fra:PeterMunchJensenSendt:17.februar200917:32Til:'[email protected]'Cc:SvendSærkjærEmne:Rapportforudredningsarbejdeomafregningmedprivatesygehuse17022009(2).docVedhæftedefiler:Rapportforudredningsarbejdeomafregningmedprivatesygehuse17022009(2).doc
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
Ministeriet for Sundhed og ForebyggelseDato:17. februar 2009Kontor: Sundhedsøkonomisk kt.J.nr.:Sagsbeh.: PMJFil-navn: Dokument 5
Emner til drøftelse ved møde med Danske Regioner onsdag den 18. februarSpeciallæger- Speciallægernes knækgrænser (Danske Regioner er ved at udarbejdeoversigt over udviklingen i knækgrænserne)- Eksempler på opgaveoverlap mellem speciallæger og sygehuse- Erfaringer med speciallægernes ”shopping” mellem DUF og sygesikring?- Sammenhæng mellem sygesikringstakster og DUF-taksterDet udvidede frie sygehusvalg- Aftaler under det udvidede frie sygehusvalgoOpgørelse af aftaleområder og tilhørende priser?oI hvor mange aftaler afregnes der efter hhv. DRG-takster og proce-durekoder?Hvordan er sammenhænge til DRG-taksten vurderetifm. aftaler om procedurekode-afregning?oHvad er det gennemsnitlige niveau for taksterne i forhold til DRG?oHvor lange er aftalerne?oFindes der opgørelser over den samlede private omsætning underDUF opgjort på baggrund af DUF-takster (i stedet for DRG-taksteri LPR)?oSammenfald ift speciallæger?oProcessen omkring aftalerne med SPPD og erfaringerne herfra-Benyttelsen af det udvidede frie sygehusvalgoHvem vurderer og hvordan vurderes det, om patienten har ret til fåtilbudt at benytte sig af det udvidede, frie sygehusvalg?oTolkning af regler vedr. den geografiske afgrænsning i forhold tiludløsningen af det udvidede frie valgoHvordan vurderes ventetiden på andre sygehuse?oHvad skal patienten gøre – ens på tværs af regioner?oBetalingsproceduren mellem regionen og det private sygehus – hvorsendes regningen hen,hvordan registreres aktivitet?oVarians mellem regionernes brug heraf - hvad forklarer dette?Opgørelser over samarbejdssygehuse, pr. region(inkl. hvilke behandlingersamarbejdet omfatter, hvis ikke alt det udbudte)?
Formateret:PunktopstillingFormateret:Skrifttype: Times NewRoman, 11 pkt
Formateret:Punktopstilling
Formateret:Punktopstilling
Formateret:Punktopstilling
-
Udbud af sygehusaktivitetEksempler på udbud af generel sygehusaktivitet (ud over mammografi-screeninger i Region Midt,Hjertebehandlinger i Varde mv.)-- Hvor stor er andelen af udbud ifht. regionernes samlede finansiering af pri-vat aktivitet?Suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg- Status for suspensionen. For hver region opgøres:
Formateret:Brødtekst, Punkttegn +Niveau: 1 + Justeret: 0,63 cm +Indrykning: 1,27 cmFormateret:PunktopstillingFormateret:Skrifttype: Times NewRoman, 11 pktFormateret:Brødtekst, Punkttegn +Niveau: 1 + Justeret: 0,63 cm +Indrykning: 1,27 cm
2ooooHvilke områder er der indgået aftaler?Volumen pr. aftaleAftalepriser, herunder i forhold til DUF-priserPå hHvilketgrundlag erder indgåetaftalerindgået på?(DRG ellerprocedurekoder?)
----
Køber regionerne den kapacitet de i forpligtet til i henhold til suspensions-aftalen?Hvordan foregår prioriteringen af patienter?Hvordan samarbejdesderkonkret med de øvrige regioner om anvendelseaf den samlede kapacitet?Hvilke erfaringer er gjort med de landsdækkende samarbejdsudvalg i fht.udnyttelse af regionernes samlede kapacitet , og hvad var præcedens forsamarbejde tidligere?
Formateret:Punktopstilling
Page 1 of 1
Fra:CharlotteHougaardMøller[[email protected]]Sendt:17.februar200916:22Til:PeterMunchJensenCc:SvendSærkjær;MadsHansen;SørenLindemannAagesen;Lise‐LotteTeilmand;SørenVarderEmne:SV:EmnertildrøftelsevedmødemedDanskeRegioneronsdagden18februarVedhæftedefiler:EmnertildrøftelsevedmødemedDanskeRegioneronsdagden18februar_samlet.docKære Peter,Hermed vores bemærkninger. Jeg ringer lige.Mvh CharlotteFra:Peter Munch Jensen [mailto:[email protected]]Sendt:17. februar 2009 15:22Til:Charlotte Hougaard MøllerCc:Svend Særkjær; Mads Hansen; Søren Lindemann Aagesen; Lise-Lotte TeilmandEmne:Emner til drøftelse ved møde med Danske Regioner onsdag den 18 februar
KæreCharlotte,PåbaggrundafjeresbemærkningertilrapportenharviudarbejdetvedhæftedelisteoverpunktertildrøftelsemedDanskeRegionerimorgen–tiljereshurtigebemærkninger.Mvh,Peter
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
Ministeriet for Sundhed og ForebyggelseDato:17. februar 2009Kontor: Sundhedsøkonomisk kt.J.nr.:Sagsbeh.: PMJFil-navn: Dokument 5
Emner til drøftelse ved møde med Danske Regioner onsdag den 18. februarSpeciallæger- Speciallægernes knækgrænser (Danske Regioner er ved at udarbejdeoversigt over udviklingen i knækgrænserne)- Eksempler på opgaveoverlap mellem speciallæger og sygehuseDet udvidede frie sygehusvalg- Aftaler under det udvidede frie sygehusvalgoOpgørelse af aftaleområder og tilhørende priser?oI hvor mange aftaler afregnes der efter hhv. DRG-takster og proce-durekoder?oHvad er det gennemsnitlige niveau for taksterne i forhold til DRG?oHvor lange er aftalerne?oFindes der opgørelser over den samlede private omsætning underDUF opgjort på baggrund af DUF-takster (i stedet for DRG-taksteri LPR)?-Benyttelsen af det udvidede frie sygehusvalgoHvem vurderer og hvordan vurderes det, om patienten har ret til fåtilbudt at benytte sig af det udvidede, frie sygehusvalg?oTolkning af regler vedr. den geografiske afgrænsning i forhold tiludløsningen af det udvidede frie valgoHvordan vurderes ventetiden på andre sygehuse?oBetalingsproceduren mellem regionen og det private sygehus – hvorsendes regningen hen?Opgørelser over samarbejdssygehuse, pr. region
-
Udbud af sygehusaktivitet- Eksempler på udbud af generel sygehusaktivitet (ud over mammografi-screeninger i Region Midt)Suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg- Status for suspensionen. For hver region opgøres:oHvilke områder er der indgået aftaler?oVolumen pr. aftaleoAftalepriser, herunder i forhold til DUF-priseroHvilket grundlag er aftaler indgået på? (DRG eller procedurekoder?)---Køber regionerne den kapacitet de i forpligtet til i henhold til suspensions-aftalen?Hvordan foregår prioriteringen af patienter?Hvordan samarbejdes konkret med de øvrige regioner om anvendelse afden samlede kapacitet
Page 1 of 1
Fra:PeterMunchJensenSendt:17.februar200915:22Til:'CharlotteHougaardMøller'Cc:SvendSærkjær;MadsHansen;SørenLindemannAagesen;'[email protected]'Emne:EmnertildrøftelsevedmødemedDanskeRegioneronsdagden18februarVedhæftedefiler:EmnertildrøftelsevedmødemedDanskeRegioneronsdagden18februar(3).docKæreCharlotte,PåbaggrundafjeresbemærkningertilrapportenharviudarbejdetvedhæftedelisteoverpunktertildrøftelsemedDanskeRegionerimorgen–tiljereshurtigebemærkninger.Mvh,Peter
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
Page 1 of 1
Fra:PeterMunchJensenSendt:19.februar200917:50Til:'CharlotteHougaardMøller'Cc:SvendSærkjærEmne:3.Aftalerogtakster19022009.docVedhæftedefiler:3.Aftalerogtakster19022009.docHermedkapitel3tiljeresbemærkninger.Mvh,Peter
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
Version af 19-02-2009 16:23
1. Indledning og sammenfatning
1.1 OpbygningRapporten indledes med en gennemgang af det nuværende offentlig-private samarbejde i sundhedsvæ-senet, herunder som følge af det udvidede frie sygehusvalg. I kapitel 3 og 4 analyseres den offentligt fi-nansierede aktivitet hos private leverandører, som disse former for samarbejde medfører.I kapitel 5 vurderes forskellene imellem private og offentlige sygehuse med henblik på at vurdere forskel-lenes betydning for afregningen med de private sygehuse.Kapitlerne 6 og 7 behandler herefter mulighederne for at ændre de nuværende offentlig-private samar-bejdsformer. Dette indebærer blandt andet opstilling af modeller for privat DRG samt modeller for øgetbrug af udbud i sundhedsvæsenet.Rapportens anbefalinger sammenfattes i kapitel 8.
3
Version af 19-02-2009 16:23
2. Offentlig-privat samarbejde isygehusvæsenet
2.1 SammenfatningDe private sygehuses inddragelse som en del af det samlede offentligt finansierede sundhedstilbud har tilformål at sikre den bedst mulige anvendelse af de ressourcer, der afsættes til sundhedsvæsenet. Inddra-gelsen sker bl.a. under det udvidede frie sygehusvalg, der blev indført fra 1. juli 2002, jf. § 87 i sundheds-loven. Ordningens formål var at give den enkelte patient en rettighed til behandling i privat eller uden-landsk regi i tilfælde, hvor det offentlige sygehusvæsen ikke inden for to måneder kunne tilbyde behand-ling. Fristen efter det udvidede frie sygehusvalg blev nedsat fra 2 måneder til 1 måned med virkning fra 1.oktober 2007.Afregningstaksterne med de private og udenlandske sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg fast-sættes ved forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Kan parterne ikke opnå enig-hed om vilkårene for en aftale, kan ministeren for sundhed og forebyggelse efter anmodning fra den enepart - aftalesygehusene - fastsætte vilkårene for aftalen.Som følge af konflikten på sundhedsområdet i foråret 2008 og den deraf opståede ventetidspukkel beslut-tede Folketinget den 7. november 2008 at suspendere det udvidede frie sygehusvalg til og med den 30.juni 2009, hvorefter det automatisk genindføres. I suspensionsperioden har regionerne forpligtet sig til atkøbe ledig behandlingskapacitet på de private sygehuse og klinikker. Regionerne har i vid udstrækningvalgt at gøre dette gennem udbudsrunder. Herigennem har man opnået priser, der ofte ligger 10 til 50 pct.under de priser, der var fastsat i aftalerne under det udvidede frie sygehusvalg.Endelig kan en region indgå overenskomst med eller på anden måde benytte private institutioner som led iløsningen af sine sygehusopgaver, jf. sundhedsloven § 75, stk. Indgåelse af aftale mellem en offentligbestiller og privat leverandør kan ske efter afholdelsen af en udbudsrunde. Aftaler med private sygehusemå imidlertid i alle tilfælde ske under iagttagelse af udbudsreglerne.Det offentlige sygehusvæsen inddrager desuden privatpraktiserende speciallæger som en del af samledeoffentlige sundhedstilbud. Dette kan skabe udfordringer i det omfang, speciallæger udfører opgaver, derbåde er underlagt en sygesikringstakst og en DRG-takst, da lægen derved kan få tilskyndelse til at be-handle patienten under det mest favorable aftalesystem.
2.2 Det udvidede frie sygehusvalgFor at nedbringe ventetiderne til sygehusbehandling og sikre patienterne frit valg til private og udenlandskesygehuse blev der med virkning fra 1. juli 2002 indført et udvidet frit sygehusvalg, der giver frit valg til pri-vate sygehuse/klinikker og sygehuse i udlandet, som Danske Regioner har indgået aftale med, jf. § 87 isundhedsloven. Med virkning fra 1. oktober 2007 blev fristen på 2 måneder nedsat til 1 måned.Det udvidede frie sygehusvalg giver en person, som er henvist til sygehusbehandling, ret til at vælge be-handling på et af de private sygehuse, som Danske Regioner har aftale med (aftalesygehuse), hvis patien-
Version af 19-02-2009 16:23
tens bopælsregion ikke inden for 1 måned efter, at henvisningen er modtaget, kan tilbyde behandling vedbopælsregionens egne sygehuse eller et af de sygehuse, som regionen samarbejder med.Patienten kan benytte denne ret helt eller delvist. Helt hvis patienten ønsker behandlingen, herunder un-dersøgelsesforløbet på et aftalesygehus - delvist, hvis patienten kun ønsker en eller flere planlagte diag-nostiske delundersøgelser, som fx scanninger på et aftalesygehus, men behandling på bopælsregionenssygehus. Det sidste kan fx være relevant for patienten, hvis der er lang ventetid til en bestemt delundersø-gelse, f.eks. en scanning, på bopælsregionens sygehus.Retten til at benytte det udvidede frie sygehusvalg til at blive behandlet, herunder undersøgt på et aftale-sygehus bortfalder, hvis ventetiden på behandling på aftalesygehuset overstiger ventetiden på bopælsre-gionens sygehuse eller samarbejdssygehuse,jf. boks 2.1.Boks 2.1. Samarbejdsaftaler mellem de offentlige sygehuseEt samarbejdssygehus under det udvidede frie sygehusvalg er et offentligt eller privat sygehus, sygehus-afdeling eller klinik, som regionen samarbejder med efter konkret aftale eller fast praksis. Sådanne sam-arbejdssygehuse skal ligge inden for rimelig afstand set i forhold til patienterne. Regionerne skal offentlig-gøre, hvilke sygehuse de samarbejder med.•••Region Nordjylland: Alle offentlige sygehuse i region Midtjylland.Region Midtjylland: alle offentlige sygehuse i region Nordjylland og region Syddanmark betragtessom samarbejdssygehuse.Region Syddanmark: 4 mindre offentlige sygehuse i region Midtjylland, samt et antal private kli-nikker beliggende i regionen (specifikke ydelser på de enkelte klinikker) samt to tyske sygehuse(strålebehandling og fødsler)••Region Sjælland: En del patienter dækkes af Region Hovedstaden fsva. specialiseret behand-ling.Region Hovedstaden:
I opgørelsen af den samlede venteperiode medregnes ikke perioder, hvor undersøgelse eller behandlingmå udsættes på grund af patientens ønske eller helbredstilstand. Helbredstilstanden omfatter i denneforbindelse såvel den enkelte patients samlede helbred som den aktuelle sygdoms karakter.Den udvidede fritvalgsordning omfatter patienter, der er henvist til behandling, herunder undersøgelse påen sygehusafdeling. Ordningen omfatter derimod ikke patienter, som er henvist af en praktiserende lægeeller praktiserende speciallæge til en diagnostisk undersøgelse, fx røntgenundersøgelse, til brug for dennelæges egen diagnostik og stillingtagen til behandling m.v.Boks 2.2. Opgørelse af ventetidVenteperioden beregnes fra den dato, sygehuset har modtaget en henvisning, til den dato behandlingenpåbegyndes. Ved beregningen kan fratrækkes den tid, som medgår - dog højst 2 uger - til hver diagno-stisk delundersøgelse i forundersøgelsesforløbet. Den tid, der kan fratrækkes, er således den samlede”produktionstid” for den enkelte diagnostiske delundersøgelse i forundersøgelsesforløbet, dvs. den tid dergår, fra delundersøgelsen er rekvireret, til resultatet af delundersøgelsen foreligger. Overstiger den sam-lede venteperiode herefter 1 måned (= 30 dage), har patienten ret til udvidet frit sygehusvalg.Det udvidede frie sygehusvalg gælder ikke henvisning til organtransplantation, sterilisation, fertilitetsbe-handling, høreapparatbehandling, kosmetisk operation, kønsskifteoperation, psykiatrisk behandling m.v.Ordningen giver heller ikke henvisning til forskningsmæssig, eksperimental eller alternativ behandling.
5
Version af 19-02-2009 16:23
Reglerne for det udvidede frie sygehusvalg indebærer bl.a., at det offentlige sygehusvæsen senest 8hverdage efter, at et af regionens sygehuse har modtaget henvisning til en patient, skal oplyse patientenom dato og sted for undersøgelse eller behandling, om patienten kan tilbydes behandling inden for 1 må-ned efter reglerne om udvidet frit sygehusvalg, og om retten til at vælge sygehus efter reglerne om frit ogudvidet frit sygehusvalg, jf. boks 2.3.Boks 2.3. Det udvidede frie sygehusvalg i praksisRettigheden til udvidet frit sygehusvalg udløses, når det offentlige ikke kan tilbyde behandling på et afbopælsregionens sygehuse eller samarbejdssygehuse inden for en måned. I praksis udløser rettighedentypisk i følgende proces:•Det regionale sygehus modtager en henvisning af en patient fra en praktiserende læge ellerspeciallæge til behandling, herunder undersøgelse. Henvisningen fordeles til den relevante afde-ling.•••Afdelingen vurderer om patienten kan tilbydes behandling inden for en måned, bl.a. på baggrundaf patientens behov, afdelingens kapacitet og eventuel venteliste,Afdelingen sender et informationsbrev, som skal v ære patienten i hænde senest 8 dage eftersygehusets modtagelse af henvisningen.Informationsbrevet skal indeholde oplysning om dato for undersøgelse eller behandling. Vurde-rer afdelingen, at patienten ikke kan behandles inden for en måned fra modtagelsen af henvis-ningen på afdelingen, eller på en af regionens andre sygehuse eller samarbejdssygehuse, oply-ses det i informationsbrevet. Vurderingen af, om der kan tilbydes behandling på andre af regio-nens sygehuse eller samarbejdssygehuse sker ikke via konkret kontakt til øvrige sygehuse, mentypisk via de offentliggjorte maksimale, forventede ventetider på sundhed.dk.•Endvidere oplyses det, at patienten kan benytte det udvidede frie sygehusvalg til at få foretagetbehandling, herunder undersøgelse på et privat sygehus med aftale med Danske Regioner samtat patienten kan benytte det frie sygehusvalg til at vælge behandling, herunder undersøgelse påandre regioners sygehuse. Da rettigheden er tilknyttet regionens egne sygehuse og samar-bejdssygehuse sker vurderingen af behandlingsmulighed og ventetider i andre regioner i forholdtil konkrete samarbejdssygehuse, der er beliggende inden for en rimelig geografisk afstand,•Informationsbrevet skal indeholde en oversigt over ventetiden på regionens egne og andre regi-oners sygehuse samt på de relevante private sygehuse. Herudover indeholder brevet informati-on om, hvor patienten skal henvende sig - typisk på en central visitationsenhed i regionen - hvispatienten vil benytte sine valgmuligheder.•Har patienten valgt behandling på et privat sygehus, vil dette sygehus efter afsluttet behandlingsende en regning til regionen - fx visitationsenheden - der kontrollerer behandling og pris mv.,herunder om privatsygehuse har foretaget den obligatoriske indberetning til Landspatientregi-stret, før betaling. Sygehuset/afdelingen, der ”udløste” patientens valg, påvirkes ikke direkteøkonomisk heraf, da regningen sendes direkte til regionen.Til og med 2008 er ca. 280.000 blevet henvist til offentligt finansieret behandling på et privat sygehus,heraf langt hovedparten som følge af det udvidede frie sygehusvalg,jf. tabel 2.1.Tabel 2.1. Antal patienter henvist til offentligt finansieret behandling på et privat sygehus.2002Patienter5.693200319.656200423.452200531.152200638.187200751.6982008110.211I alt280.049
Kilde: Sundhedsstyrelsen og Danske RegionerNote: 2008-tal er baseret på en foreløbig opgørelse.
6
Version af 19-02-2009 16:23
På landsplan kan der konstateres variation i antallet af borgere, der henvises til behandling på et privatsygehus. I 2008 blev muligheden oftest anvendt i de nordjyske kommuner, samt i Nordsjælland. Brugen afordningen var lavest i kommunerne på Fyn og Midt-, Syd- og Sønderjylland,jf. figur 2.1Figur 2.1. anvendelse af offentligt finansieret behandling på private sygehuseAntal udvidet fritvalgsbehandlinger, ambulante og stationære, pr. 1000 indbyggere,20080,00 - 10,0010,00 - 20,0020,00 - 30,0030,00 - 40,00Bornholm
40,00 - 50,0050,00 - 120,00Hjørring
FrederikshavnLæsøBrønderslev-Dronninglund
JammerbugtAllerød
Hørsholm
Thisted
Ålborg
Rudersdal
Morsø
RebildVesthimmerlands
Furesø
Lyngby-Taarbæk
Gentofte
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
SkiveGlostrupAlbertslundRødovreFrederiksbergKøbenhavn
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
Høje-Taastrup
BrøndbyVallensbækIshøjTårnbyDragørHvidovre
SyddjursHolstebroFavrskovGreve
HerningSilkeborgSkanderborgRingkøbing-SkjernIkast-BrandeOdderHorsensSamsøHedenstedBillundVardeFredericiaNordfynsVejenKoldingFanøEsbjergMiddelfartOdenseKertemindeSlagelseNæstvedAssensHaderslevFaaborg-MidtfynNyborgFaxeStevnsSorøRingstedKøgeVejleKalundborgHolbækLejre RoskildeSolrødOdsherredFrederikssundEgedalÅrhusGribskovFrederiksværk-HundestedHillerødHelsingør
Fredensborg
SvendborgTønderAabenraa
Vordingborg
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
De nærmere regler om den udvidede fritvalgsordning har været fastlagt i bekendtgørelse nr. 1085 af 14.september 2007 om ret til sygehusbehandling m.v. jf. §§ 15-18 og 32-35, der er ophævet som følge afsuspensionen.Foruden at give den enkelte patient en ny og væsentlig rettighed samt at nedbringe ventetiderne til syge-husbehandling, er formålet med det udvidede frie sygehusvalg ligeledes et skridt i retning af en ændretstyring af sygehusvæsenet, som i højere grad giver de udførende enheder hensigtsmæssige økonomiskeincitamenter, således at det offentlige sygehusvæsen får yderligere incitamenter til at afkorte ventetidernetil et acceptabelt niveau, jf. bemærkninger til Sygehusloven af 2002 (L64).
7
Version af 19-02-2009 16:23
2.2.1 Aftaleindgåelse under det udvidede frie sygehusvalgFrem til suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg fremgik det af sundhedslovens § 87, at regionernei forening, dvs. i praksis Danske Regioner, indgår aftale med de private sygehuse og -klinikker m.v. her ilandet og sygehuse m.v. i udlandet, som ønsker at indgå aftale om behandling af patienter efter den udvi-dede fritvalgsordning. Alle private sygehuse og klinikker, som ønsker en aftale, kan således får det.Efter aftale mellem Danske Regioner og et aftalesygehus består af en standardaftale, der regulerer deoverordnede vilkår for aftalen, og et bilag med en specificering af de behandlinger og undersøgelser, somer omfattet af aftalen. Endvidere er specificeret, på hvilke vilkår den enkelte behandling gives, og den prispatientens bopælsregion skal betale herfor. Der er tale om vilkår, som ikke er lovregulerede, men aftale-fastsatte.Der er i standardaftalen fastsat, at en aftale kan opsiges af parterne med 6 måneders varsel, eller hvisparterne er enige om at opsige den med kortere varsel. Ydelsessortimentet i en aftale kan ændres med 2måneders varsel eller uden varsel, såfremt Danske Regioner og aftalesygehuset er enige herom.Der er ikke i lovgivningen fastsat med hvilke intervaller Danske Regioner skal genforhandle aftaler med deprivate udbydere. Frem til suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg er aftalerne blevet opsagt oggenforhandlet ved hvert årsskifte.Kan parterne ikke blive opnå enighed om vilkårene for en aftale, kan ministeren for sundhed og forebyg-gelse efter anmodning fra aftalesygehusene fastsætte vilkårene for aftalen, jf. sundhedsloven (§87, stk. 4).Regionerne er forpligtet til at indgå aftale på de af ministeren fastsatte vilkår. De private sygehuse er der-imod ikke forpligtet til at indgå aftale. De private sygehuse er endvidere heller ikke forpligtet til at modtagepatienter.I 2006 blev den daværende indenrigs- og sundhedsminister anmodet af de private sygehuse om at fast-sætte taksterne.Informationskrav til aftalesygehuseDe aftalesygehuse, der har fået henvist en patient til behandling skal til brug for en eventuel fortsat be-handling og for afregning for udført behandling give alle relevante oplysninger om behandlingen til detsygehus, som har henvist patienten. Aftalesygehusene her i landet skal til statistiske formål indberetteoplysninger vedrørende patientbehandlingen til Sundhedsstyrelsens Landspatientregister. Aftalesygehu-sene i udlandet skal indberette sådanne oplysninger til det sygehus, som har henvist patienten dertil. Be-stemmelserne herom er fastlagt i den nu ophævede bekendtgørelse om ret til sygehusbehandling og fød-selshjælp m.v., jf. §§ 32-35.2.2.2 Afregning under det udvidede frie sygehusvalgAfregning i forhold til aftalesygehusene efter den udvidede fritvalgsordning sker på baggrund af de aftaler,som Danske Regioner har indgået med de enkelte sygehuse eller en standardaftale for medlemmerne afSPPD. Aftalesygehusene bliver således honoreret for de konkrete patienter, de behandler efter de derifastsatte takster, jf. kapitel 3.[Regningen for behandlingen sendes af det private sygehus til den pågældende patients hjemregion.Henvisningen af patienten til privat behandling har derfor som udgangspunkt ingen direkte konsekvenserfor det sygehus eller afdeling, hvorfra patienten blev tilbudt muligheden for at benytte fritvalgsordningen,Aftalerne mellem Danske Regioner og de private sygehuse indgås som hovedregel på baggrund af proce-durekoder, der ligger til grund for beregningen af de offentlige DRG-takster. For 2008 var der aftalt priser8
Version af 19-02-2009 16:23
for mere end 3500 forskellige ydelser, og der er dermed tale om et mere finmasket klassifika-tionssystemend DRG systemets godt 600 forskellige behandlingstyper. Systemet medfører, at afregningen tager ud-gangspunkt i den behandling, den enkelte patient modtager, i stedet for pågældende patients diagnose.Når suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg, jf. afsnit 2.4, ophører med virkning fra 1. juli 2009,bliver den her beskrevne aftalemodel som udgangspunkt automatisk genindført.
2.3. Kvalitetssikring på private sygehuse2.3.1. Sikring af fagligt bæredygtige enhederSikring af kvalitet i behandlingen er blandt andet betinget af, at der sikres en faglig bæredygtighed. Envæsentlig forudsætning for at sikre den nødvendige kvalitet er således, at den enkelte læge og organisato-riske enhed opbygger et tilstrækkeligt patientunderlag og -volumen for, at personalet kan opnå og fasthol-de en ekspertise og rutine inden for det pågældende område, der kan bidrage til at sikre kvalitet i behand-lingen.De private sygehuse er i dag kendetegnet ved mange forholdsvis små enheder med en beskeden aktivitetog omsætning, jf. kapitel 3. Samtidig er disse typer af private sygehuse og -klinikker karakteriseret ved, atde udfører en række forholdsvis enkle opgaver på basisniveau. Derved falder opgaverne uden for de krav,der af Sundhedsstyrelsen stilles til de sygehuse – offentlige såvel som private – der udfører specialiseredesygehusopgaver, jf. næste afsnit.Dette indebærer, at det private sygehus ved behandlinger på basisniveau alene er bundet af de basiskrav,der fastsættes til sygehusets læger dels af Sundhedsstyrelsen og dels gennem autorisationsloven. Derstilles typisk ikke krav om eksempelvis en vis patientvolumen som forudsætning for, at det pågældendeprivate sygehus kan varetage opgaver for det offentlige.Dette kan dog omvendt skabe en potentiel risiko for, at de kvalitetsmæssige fordele ved specialisering ikkeindhøstes tilstrækkeligt i det omfang, der ikke opbygges den nødvendige volumen for de enkelte behand-linger på de private sygehuse. En styrkelse af den faglige bæredygtighed vil derfor kunne ske ved, at denprivate behandling samles på færre og større enheder, hvorved den enkelte enheds patientunderlag styr-kes. Ved indretningen af en ny model for fastsættelse af vilkår for afregning mv. for de private sygehusekan der derfor lægges vægt på, at en øget volumen kan styrke de private sygehuses faglige bæredygtig-hed.2.3.2. Krav til private sygehuse i forbindelse med varetagelse af specialiserede opgaverSundhedsstyrelsen fastsætter hvilke funktioner der i sygehusvæsenet betegnes specialfunktioner (regions-funktioner og højt specialiserede funktioner) samt krav til varetagelsen af specialfunktioner og hvilke kon-krete sygehuse, der må varetage funktionerne, både hvad angår offentlige og private sygehuse.I forhold til offentligt finansieret aktivitet forekommer det naturligt, at det kvalitetsniveau, der tilbydes af deprivate sygehuse, som det offentlige har indgået aftale med og betaler behandling på, i det væsentligelever op til de samme kvalitetsstandarder som de offentlige sygehuse – ikke mindst, når det gælder despecialiserede funktioner, der er karakteriseret ved deres kompleksitet, sjældenhed og/eller ressourcefor-brug.Det kræverikke,at alle de krav og forpligtelser, der stilles til det offentlige sygehus, også skal opfyldes afde private sygehuse. Det vil f.eks. ikke i alle tilfælde være rimeligt at stille samme krav vedr. uddannelses-aktivitet, udvikling og forskning mv.
9
Version af 19-02-2009 16:23
Derimod bør det kræves, at de private sygehuse, som det offentlige indgår aftale med under det udvidedefrie valg, skal opfylde samme krav, som de offentlige vedr.kernen af de sundhedsfaglige kvalitetskrav.Dette indebærer, at Sundhedsstyrelsen i forbindelse med Danske Regioners indgåelse af aftaler om udvi-det frit valg til en specialiseret funktion på et privat sygehus kan specificere, hvilke af de krav der stilles tilde offentlige sygehuse, der også skal gælde for de private, og vurdere om de er opfyldt i de konkrete til-fælde.Det vil være krav, derdirekteknytter sig til den kliniske kvalitet, f.eks. at den ansvarlige kirurg og behand-lingsteams ved bestemte operationer skal have en nærmere defineret ekspertise eller erfaring, herunderifbm. anæstesi på et specificeret niveau og, at der er adgang på stedet til behandling på et specificeretniveau. Derimod vil f.eks. håndfaste krav til et bestemt antal behandlede patienter pr. år pr. privat sygehusnormalt ikke stilles under det udvidede frie valg. Det kan evt. erstattes af andre relevante krav til teamet,f.eks. den ansvarlige operatørs og andre nøglepersoners behandlingserfaring. Nogle af kravene kan even-tuelt – ligesom på offentlige sygehuse – opfyldes gennem aftalt samarbejde med et offentligt sygehus.
2.4 Suspensionen af det udvidede frie sygehusvalgDen 9. november 2008 besluttede Folketinget at suspendere det udvidede frie sygehusvalg frem til den30. juni 2009, hvorefter det automatisk genindføres.Formålet med suspensionen er at følge op på regeringens aftale med Danske Regioner om regionernesøkonomi for 2009, hvor der er opnået enighed om at afvikle den pukkel af ventetidspatienter, der er opstå-et som følge af overenskomstkonflikten på sygehusområdet fra april til juni 2008, så hurtigt som muligt ogpå en økonomisk ansvarlig måde. I den forbindelse skal det sikres, at de patienter, der er mest syge oghar ventet længst, kommer først i behandling.Hver region har med det formål forpligtet sig til at købe ledig behandlingskapacitet på de private sygehuseog klinikker i suspensionsperioden svarende til et månedligt gennemsnit af omsætningen på alle aftalesy-gehuse i perioden 1. oktober 2007 til 31. marts 2008.Samarbejde under suspensionenSammenslutningen af Privathospitaler og Privatklinikker i Danmark (SPPD), Danske Regioner og Ministe-riet for Sundhed og Forebyggelse har igangsat en række initiativer til at nyttiggøre den samlede behand-lingskapacitet på de offentlige sygehuse og aftalesygehusene bedst muligt og sikre, at de ventetidspatien-ter, som ud fra en lægefaglig vurdering har mest behov for det, visiteres til behandling først.Initiativerne er fastlagt i retningslinjer for prioritering og visitation af ventetidspatienter efter overenskomst-konflikten på sygehusområdet.Initiativerne omfatter oprettelse af et samarbejdsudvalg i hver af de 5 regioner med repræsentanter forregionsrådet og SPPD, hvor også repræsentanter for sygehuse uden for SPPD kan indgå.Udvalgene koordinerer deres arbejde på tværs af regionerne efter behov, f.eks. øst og vest for Store-bælt.Med det formål at nyttiggøre den samlede behandlingskapacitet bedst muligt udarbejder udvalgene ret-ningslinjer for prioriteringen og visitationen af ventetidspatienter fra regionen inden for de enkelte specia-ler, således at de patienter, som ud fra en lægefaglig vurdering har mest behov for det, visiteres til be-handling først.
10
Version af 19-02-2009 16:23
Der udarbejdes også månedsvise oversigter over den samlede behandlingskapacitet af forskellige patient-kategorier inden for de enkelte specialer på henholdsvis regionens sygehuse og samarbejdssygehusesamt på private sygehuse og klinikker i regionen. Disse opgøres af de respektive parter. Herudover udar-bejdes oversigter over eventuel overskudskapacitet på disse sygehuse og klinikker, som udveksles medsamarbejdsudvalgene i de andre regioner med henblik på tværregional koordination af overskudskapaci-tet. Samarbejdsudvalget tager i deres arbejde udgangspunkt i disse oversigter.De private sygehuse og klinikker under SPPD har givet tilsagn om i videst muligt omfang at prioritere pati-enter i henhold til samarbejdsudvalgets anvisninger.Der er endvidere oprettet et landsdækkende samarbejdsudvalg med repræsentanter fra Danske Regioner,SPPD og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, som skal sikre national koordinering af behandlings-kapaciteten, bl.a. ved at følge udviklingen og monitorere aktiviteten. Udvalget bistår også med at løseeventuelle uenigheder om gennemførelsen af de nævnte opfølgningsinitiativer.2.4.1. Aftaleindgåelse under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalgRegionerne ville i suspensionsperioden principielt kunne indgå aftaler med privathospitaler efter sammemodel, som de efter sundhedsloven har været forpligtet til at benytte i forbindelse med den udvidedefritvalgsordning, jf. ovenfor.Som nævnt har hver region i aftalen vedr. suspensionen forpligtet sig til at købe ledig behandlingskapacitetpå de private sygehuse og klinikker i suspensionsperioden svarende til et månedligt gennemsnit af om-sætningen på alle aftalesygehuse i perioden 1. oktober 2007 til 31. marts 2008.Regionerne har i vid udstrækning valgt at løse denne opgave ved at sende sygehusbehandling i udbudblandt de private sygehuse. Ved hjælp af dette instrument er det lykkedes regionerne at indgå aftaler medde private sygehuse til priser, der i flere tilfælde ligger 10 til 50 pct. under de takster, der var gældende iaftalerne under det udvidede frie sygehusvalg.Boks 2.4. Aftaler under suspensionsperioden i Region NordjyllandRegion Nordjylland har valgt at gennemføre flere udbudsrunder som følge af suspensionen. Den førsterunde omhandlede alene ortopædkirurgiske behandlinger.I starten af 2009 forventer regionen desuden at have aftaler på plads efter at have gennemført tre størreudbud af specifikke behandlinger og operationer inden for neurologi, urologi, svær overvægt, åreknuderog brok.Indtil udbuddene er gennemført, har regionen tilbudt en forlængelse af de aftaler, som har været gælden-de mellem Danske Regioner og privathospitalerne forud for suspensionen. Forlængelsen er sket med enreduktion af de takster, der er indgået i gældende aftaler indgået mellem Danske Regioner og det pågæl-dende privathospital/klinik. Aftalerne omfatter bl.a.:••••Danske Privathospitaler (Aalborg, Herning, Århus, Odense, Esbjerg) (reduktion på 11 pct. - re-duktion på 25 pct på MR-scanninger)Privathospitalet Mølholm (reduktion på 10 pct.)Eira – privathospitalet i Skejby (reduktion på 10 pct.)Privathospitalet Skørping (reduktion på 10 pct.)
Kilde: Region Nordjylland
11
Version af 19-02-2009 16:23
2.4.2. Afregning i suspensionsperiodenAfregning for behandling af patienter, der af regionen henvises til behandling på private sygehuse i su-spensionsperioden, sker til den takst, der er fastsat i aftalen mellem det private sygehus og den enkelteregion. Afregningen sker mellem det private sygehus og pågældende patients hjemregion.Taksterne baseres som oftest på de procedurekoder, der hidtil har været benyttet i aftaler under det udvi-dede frie sygehusvalgBoks 2.5. Incitamenter og styringsmulighederNiveauet for afregningen af de private sygehuse har i sig selv betydning for de regionale incitamenter.Afregningen af de private er endvidere en del af et samlet afregningssystem mellem stat og regioner samtregionerne imellem.I dag sker afregningen af sygehusaktivitet fra staten til regionerne omfattet af DRG-systemet i princippetmed 100 pct. af DRG-taksten – set ift. det foregående års takst er niveauet 98 pct. pga. produktivitetskra-vet. Afregningen mellem regionerne for behandlinger er tilsvarende 100 (98) pct. – og afregningen eridentisk uanset om behandlingen på et offentligt sygehus i den anden region sker som følge af reglernefor frit sygehusvalg eller via henvisning som samarbejdssygehus for regionen.Behandlingen på private sygehuse varierer derimod, afhængigt af hvilke (pris)aftaler der ligger til grund.Gennemsnitligt udgør afregningen ca. 95 pct. af DRG-taksten. Men det gennemsnit dækker over afreg-ning af behandling som følge af udbud, afregning som følge af aftale om samarbejdssygehus eller afreg-ning som følge af status som aftalesygehus under reglerne for udvidet frit valg. [kan man sondre på denmåde mellem private samarbejdssygehuse og private aftalesygehuse – eller er det samme ’grundlag’?].Uanset hvilken pris den enkelte region har aftalt med den private leverandør, sker afregningen mellemstaten og regionen med 100 (98) pct. af DRG. Der sker dermed i praksis en lille (gennemsnitlig) over-kompensation af regionerne for aktivitet der overlades til private aktører, herunder som følge af udvidet fritvalg. Generelt vurderes imidlertid, at den regionale marginalomkostning er noget lavere end 95 pct. DRG,og at det regionale incitament dermed samlet set er at holde aktiviteten in-house.Samlet peger den økonomiske konstruktion på en incitamentsstruktur, hvor regionerne har et stærkt inci-tament til at holde aktiviteten in house, mens incitamentet for at afsøge andre offentlige muligheder udenfor regionen, herunder via etablering af en samarbejdsaftale, frem for en privat aktør er fraværende. Deter dog ud fra en gennemsnitsbetragtning. Afregningen med 100 pct. DRG mellem stat og region åbnermulighed for en betydelig økonomisk fordel, hvis der fx via udbud kan sikres meget lave priser på bestem-te diagnoser hos de private aktører.
2.5 Sygehusopgaver hos privatpraktiserende speciallægerRegionerne har ligeledes mulighed for at købe sundhedsydelser i praksissektoren. Praksissektoren ersåledes med til at aflaste sygehusvæsenet.Overlappet mellem praktiserende speciallæger og sygehussektoren betyder, at der tidligere er blevet ud-arbejdet etiske retningslinjer for praktiserende speciallægers beskæftigelse ved siden af overenskomsten.De er rettet mod at sikre, at overlappet mellem sygehussektoren og praksissektoren ikke fører til uhen-sigtsmæssigheder for borgerne eller det offentlige,jf. boks 2.6.
12
Version af 19-02-2009 16:23
Boks 2.6Uddrag af etiske retningslinjer for praktiserende speciallægers beskæftigelse ved sidenaf overenskomsten (2004)1.2.3.Fuldtidspraktiserende speciallæger har som udgangspunkt deres primære beskæftigelse indenfor sygesikringsoverenskomsten.En specifik ydelse bør som udgangspunkt, såfremt den findes inden for sygesikringsoverens-komsten, leveres inden for overenskomsten.Fuldtidspraktiserende speciallæger skal som udgangspunkt levere en mængde og en bredde afydelser i sygesikringsregi, der sikrer optimal speciallægebetjening og lever op til normal sygesik-ringsomsætning defineret i relation til gennemsnittet inden for det pågældende speciale.4.5.Speciallægens beskæftigelse ved siden af sygesikringsopgaverne bør således hverken havetidsmæssige eller indholdsmæssige konsekvenser for udøvelsen af opgaver i sygesikringsregi.Speciallægen og dennes personale bør ved vejledning og informering af patienter sikre, at derikke opstår en interessekonflikt mellem på den ene side arbejdet i sygesikringsregi og på denanden side speciallægens eventuelle økonomiske interesser og beskæftigelse uden for sygesik-ringsregi.6.…
Af punkt 2 i retningslinjerne fremgår, at speciallæger som udgangspunkt skal levere en ydelse inden foroverenskomsten, hvis den findes der. Hermed søges det at undgå, at speciallægen ’shopper’ mellemsektorer og vælger at levere en given ydelse, hvor ydelsen honoreres bedst. Dette kan være problematiski relation til udbud af sygehusydelser, der også varetages i speciallægepraksis. Her kan det eventuelt væreen fordel, at praktiserende speciallæger evt. i en sammenslutning byder på en given opgave.I den forbindelse er der et generelt princip om, at beskæftigelse ved siden af overenskomstopgaven ikkebør have tidsmæssige eller indholdsmæssige konsekvenser for arbejdet under overenskomsten. I forlæn-gelse af punkt 4 i retningslinjerne er det således anført i overenskomstens § 56:”Speciallægers beskæftigelse ved siden af overenskomstopgaverne bør ikke have hverken tidsmæssigeeller indholdsmæssige konsekvenser for udøvelsen af opgaver under overenskomsten. Der henvises i denforbindelse til de Etiske retningslinjer, og det skal understreges, at fuldtidspraktiserende speciallæger harderes primære beskæftigelse inden for overenskomst om speciallægehjælp.”Antal privat praktiserende speciallægerI sektoren indgår en lang række autoriserede faggrupper af forskellig størrelse og med varierende grad afspecialisering, herunder alment praktiserende læger, praktiserende speciallæger, fysioterapeuter, tandlæ-ger, tandplejere og psykologer. De praktiserende speciallæger indenfor disse specialer udgør godt 40 pct.af det samlede antal. I alt var der 1.082 praktiserende speciallæger i 2007, fordelt på 827 speciallægermed fuldtidspraksis, 213 med deltidspraksis og 42 med overlægepraksis. Det må antages, at størstedelenaf de deltidspraktiserende speciallæger samt dem med tre-timers praksis samtidig har beskæftigelse isygehusvæsenet.2.5.1. Overenskomster under sygesikringenPraksissektoren er således på flere områder med til at aflaste sygehusvæsenet. Praksissektoren består afprivate erhvervsdrivende, som driver virksomhed efter en overenskomst med det offentlige (RegionernesLønnings- og Takstnævn). Overenskomsten fungerer som en rammekontrakt, der fastlægger en rækkekrav og regler, herunder for honorering og ydelsessortiment. Den seneste overenskomst om speciallæge-hjælp mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn og Foreningen af Speciallæger trådte i kraft den 1.april 2008.
13
Version af 19-02-2009 16:23
SygesikringstaksterDer anvendes sygesikringstakster til afregning med praktiserende speciallæger, der har indgået kontraktmed det offentlige under overenskomsten mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn og Foreningen afSpeciallæger. Takstniveauet fastlægges på baggrund af forhandling. Der afregnes for samtlige ydelser,Sygesikringstaksterne og DRG-taksterne vil have overlappende dækningsområde i de tilfælde, hvor deprivatpraktiserende læger udfører opgaver, der også udføres på sygehuset. Sygesikringstakster og DRG-taksterne er dog ikke umiddelbart sammenlignelige, idet der ikke anvendes samme klassifikationssyste-mer. DRG-systemet anvender en række klassifikationssystemer, som følger internationale standarder fordokumentation af diagnoser (hvad er ”problemet”) og procedurer (”hvad” er blevet gjort), hvorimod sygesik-ringssystem alene er et afregningssystem, hvor der til formålet er oprettet et kodesystem.Der findes for nærværende ikke en udtømmende oversættelsesliste, således at den samme type ydelseumiddelbart kan knyttes mellem de to systemer. I den konkrete situation kan der dog knyttes bro mellemsygesikringstaksten og ydelseskoder i sygehusregi. Eksempelvis har taksterne under det udvidede friesygehusvalg typisk på øjenområdet taget udgangspunkt i sygesikringstaksterne.KnækgrænserDer er i overenskomsten fastsat en såkaldt knækgrænse for fuldtidspraktiserende speciallægers omsæt-ning. Såfremt omsætningen overskrider denne knækgrænse inden for et år, reduceres lægens honoreringmed 40 pct. af det overskydende.Knækgrænserne tager udgangspunkt i en betragtning om, at de marginale omkostninger ved produktion afen given ydelse er lavere end den gennemsnitlige omkostning ved at producere ydelsen. Det skyldes, atpraksis har en række udgifter, der er uafhængige af antallet af ydelser, der produceres. Der er således engrad af stordriftsfordele i praksis, og gevinsterne deles med det offentlige ved, at praksis kun modtager 60pct. af honoraret for ydelser, når omsætningen overstiger knækgrænsen. Speciallægernes incitament til atproducere ydelser ud over knækgrænsen afhænger således af de konkrete marginale omkostninger ved atproducere en given ydelse.I 2008 varierede knækgrænserne for praktiserende speciallæger fra 2,7 mio. kr. for læger med speciale ineurologi og biokemi og godt 4 mio. kr. for læger med speciale i kirurgi, jf. tabel 2.2.Tabel 2.2. Praktiserende speciallægers knækgrænser per 1. oktober 2008SpecialeAnæstesiologiBørne- og ungdomspsykiatriDermato-venerologiGynækologi og obstetrikIntern MedicinKirurgiKlinisk biokemiNeurologiOrtopædisk kirurgiPlastikkirurgiPsykiatriPædiatriReumatologiØjenlægehjælpKnækgrænse3.608.846 kr.2.669.561 kr.3.941.695 kr.3.403.083 kr.3.135.842 kr.4.047.681 kr.2.669.561 kr.2.669.561 kr.3.968.162 kr.3.477.436 kr.2.973.307 kr.2.777.588 kr.2.861.907 kr.3.403.083 kr.
14
Version af 19-02-2009 16:23
ØrelægehjælpKilde: Forening af Speciallæger.
3.812.026 kr.
Note: Der er ikke fastsat knækgrænser for specialerne diagnostisk radiologi og patologi.Ved udbud af sygehusydelser, som også foretages af praktiserede speciallæger, bør det sikres, at der ikkegives incitament til, at det undlades at udbyde en ydelse i praksis for i stedet at levere den under et udbudmed en bedre honorering. Tilbud bør derfor vurderes i forhold til, om den marginale produktion af disseydelser i praksissektoren sker over eller under knækgrænsen i det relevante speciale.Det anbefales, at der fremover arbejdes for, at sygesikringstaksterne og taksterne i DRG-systemet ensret-tes, så eventuelle incitamenter til at skifte mellem de to afregningssystemer reduceres.
15
Page 1 of 1
Fra:PeterMunchJensenSendt:19.februar200916:30Til:'CharlotteHougaardMøller'Cc:SvendSærkjærEmne:Kapitel219022009.docVedhæftedefiler:Kapitel219022009.docSomaftalt.Peter
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
Liste over udeståender i rapportStatusKapitel 2Afsnit 2.2. DUFOplysninger vedr. samar-bejdssygehuse i Region Ho-vedstadenAfsnit 2.5. SpeciallægerTabel med oversigt over ud-valgte takster under sygesik-ring, DRG/DAGS, aftaletakstAnalyse af omsætning ogknæktakster.MatrikelanalyseKapitel 3Gennemskrivning af boks 3.1.om taksterAfsnit 3.3.3.Konkrete eksempler på over-lappende takster mellemsygesikring og DRGKapitel 4Ændring i rækkefølge afMDC-figurerKapitel 6Afsnit 6.2.2.Uddybning af tekst til figur6.2Omskrivning af tekst vedr.elektive klinikker og gevin-ster ved udbud som pejle-mærke for niveau for referen-cetakstAfventer tal fra DRAfventer tal fra DROpgavefordeling
Afventer tal fra DR
RAAJ
Afventer SST
PEH
SVS
MHA
SAA
Afsnit 6.4. Samlede anbefa-lingerTilpasning og gennemskriv-ning af afsnit
Page 1 of 1
Fra:PeterMunchJensenSendt:19.februar200913:50Til:'CharlotteHougaardMøller';SvendSærkjær;MadsHansen;SørenLindemannAagesenEmne:ListeoverudeståenderirapportVedhæftedefiler:Listeoverudeståenderirapport.docKæreAlle,Degulemærkerirapportenernufjernet,ogistedeterderudarbejdetvedhæftedelisteoverudeståender.Bemærkningerogtilføjelsermodtagesnaturligvisgerne.Densenesteversionafrapportenfølgersnarest.Mvh,Peter
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
Page 1 of 1
Fra:SvendSærkjærSendt:18.februar200919:22Til:CharlotteHougaardMøller;SørenLindemannAagesenCc:Lise‐LotteTeilmandEmne:SV:spørgsmålSynesdaegentligdetermegetlogisk.”pristruslen”vilvelafhængeafreelmarkedsdominans,dervelaltandetligeermindre,hvisdereretoffentligtalternativ.Næppemangeområderdetikkevilværetilfældet.Fra:Charlotte Hougaard Møller [mailto:[email protected]]Sendt:18. februar 2009 18:45Til:Søren Lindemann AagesenCc:Svend Særkjær; Lise-Lotte TeilmandEmne:spørgsmålKære Søren,Kapitlet og gennemgangen af relevante udbudsområder er blevet meget bedre - tak! Men jeg forstårsimpelthen ikke dette argument (i gult), hvis I samtidig slæber rundt på et pct. krav over tid og endda evt.stigende krav. Argumentet bliver gentaget ret mange gange i rapporten. Kapitel 4 har jo netop vist os at derallerede i dag er relativt få, men meget store leverandører på flere behandlingsområder, herunder nogle afdem, der er relevant for udbud, så vores bekymring om monopoltilstande og forhøjet pris på sigt er vel reel?Vil du ikke forklare dig lidt - "teoretikeren" synes ikke helt det passer sammen;-)PftMvh Charlotte
Hvilken type af udbud?Udbud kan udformes på forskellige måder bl.a. ved at:1. der udpeges én leverandør, som vinder hele den udbudte opgave (”Winner takes it all”)2. flere vindere udpeges i form af rammeaftalerAd 1: Modellen, hvor vinderen af udbuddet får eneretten til at løse opgaven for det offentligt finansieredesygehusvæsen i en vis periode, vil give vinderen af udbuddet sikkerhed for et stort volumen. Værdien af atvinde et udbud er således stor og kan dermed umiddelbart føre til bedre priser end rammeaftaler på kort sigt.”Winner takes it all”-modellen” indebærer dog en risiko for fastlåsning af markedet på længere sigt, hvis det ervanskeligt for nye aktører at komme ind på markedet på grund af store kapitalkrav m.v. Det skal dogbemærkes, at det vil være vanskeligt for en privat leverandør at udnytte en sådan situation, så længe det er etreelt alternativ, at regionerne kan hjemtage produktionen til egne sygehuse, hvis prisen i senereudbudsrunder bliver for høj.
_________________________Finansministeriet
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 22-11-2010
Page 1 of 1
Fra:CharlotteHougaardMøller[[email protected]]Sendt:18.februar200918:45Til:SørenLindemannAagesenCc:SvendSærkjær;Lise‐LotteTeilmandEmne:spørgsmålKære Søren,Kapitlet og gennemgangen af relevante udbudsområder er blevet meget bedre - tak! Men jeg forstårsimpelthen ikke dette argument (i gult), hvis I samtidig slæber rundt på et pct. krav over tid og endda evt.stigende krav. Argumentet bliver gentaget ret mange gange i rapporten. Kapitel 4 har jo netop vist os at derallerede i dag er relativt få, men meget store leverandører på flere behandlingsområder, herunder nogle afdem, der er relevant for udbud, så vores bekymring om monopoltilstande og forhøjet pris på sigt er vel reel?Vil du ikke forklare dig lidt - "teoretikeren" synes ikke helt det passer sammen;-)PftMvh Charlotte
Hvilken type af udbud?Udbud kan udformes på forskellige måder bl.a. ved at:1. der udpeges én leverandør, som vinder hele den udbudte opgave (”Winner takes it all”)2. flere vindere udpeges i form af rammeaftalerAd 1: Modellen, hvor vinderen af udbuddet får eneretten til at løse opgaven for det offentligt finansieredesygehusvæsen i en vis periode, vil give vinderen af udbuddet sikkerhed for et stort volumen. Værdien af atvinde et udbud er således stor og kan dermed umiddelbart føre til bedre priser end rammeaftaler på kort sigt.”Winner takes it all”-modellen” indebærer dog en risiko for fastlåsning af markedet på længere sigt, hvis det ervanskeligt for nye aktører at komme ind på markedet på grund af store kapitalkrav m.v. Det skal dogbemærkes, at det vil være vanskeligt for en privat leverandør at udnytte en sådan situation, så længe det er etreelt alternativ, at regionerne kan hjemtage produktionen til egne sygehuse, hvis prisen i senereudbudsrunder bliver for høj.
_________________________
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 22-11-2010
Kapitel 2:Ændringer markeret med gult.Boks 2.1. Det udvidede frie sygehusvalg i praksis [udkast]Rettigheden til udvidet frit sygehusvalg udløses, når det offentlige ikke kan tilbyde behandling på etaf bopælsregionens sygehuse eller samarbejdssygehuse inden for en måned. I praksis udløserrettigheden typisk i følgende proces:•••••Det regionale sygehus modtager en henvisning af en patient fra en praktiserende lægeeller speciallæge til behandling, herunder undersøgelse. Henvisningen fordeles til denrelevante afdeling [eller fælles visitationscenter i nogle regioner?].Afdelingen vurderer om patienten kan tilbydes behandling inden for en måned, bl.a. påbaggrund af patientens behov, afdelingens kapacitet og eventuel venteliste,Afdelingen sender et informationsbrev, som skal være patienten i hænde senest 8 dageefter sygehusets modtagelse af henvisningen.Informationsbrevet skal indeholde oplysning om dato for undersøgelse eller behandling.Vurderer afdelingen, at patienten ikke kan behandles inden for en måned fra modtagelsenaf henvisningen på afdelingen [eller på en af regionens andre sygehuse ellersamarbejdssygehuse, oplyses det i informationsbrevet - er vi sikre på at afdelingenvurderer på alles vegne??]. Vurderingen af, om der kan tilbydes behandling på andre afregionens sygehuse eller samarbejdssygehuse sker ikke via konkret kontakt, men typiskvia de offentliggjorte maksimale, forventede ventetider på sundhed.dk.Samtidig oplyses det, at patienten derfor kan benytte det udvidede frie sygehusvalg til atfå foretaget behandling, herunder undersøgelse på et privat sygehus med aftale medDanske Regioner (aftalesygehuse) samt at patienten kan benytte det frie sygehusvalg til atvælge behandling, herunder undersøgelse på andre regioners sygehuse.[Idet rettigheden er tilknyttet regionens egne sygehuse og samarbejdssygehuse sker derkun en vurdering af behandlingsmulighed og ventetider i andre regioner ift. konkretesamarbejdssygehuse. At samarbejdssygehuse også er omfattet indebærer, at der principieltikke er nogen geografisk afgrænsning ift udløsningen af det udvidede frie valg, dasamarbejdssygehuset for et sygehus i region Hovedstaden principielt kan være et sygehusi region Nordjylland. I praksis er brugen af samarbejdsaftaler varierende mellemregionerne, og forbeholdt naboregioner hvor der er indgået aftaler, jf. boks 2.x].Informationsbrevet skal indeholde en oversigt over ventetiden på regionens egne og andreregioners sygehuse samt på de relevante private sygehuse. Herudover indeholder brevetinformation om, hvor patienten skal henvende sig - typisk på en central visitationsenhed iregionen - hvis patienten vil benytte sine valgmuligheder.[Har patienten valgt et privat sygehus, vil dette sygehus efter afsluttet behandling sendeen regning til regionen - fx visitationsenheden - der skal kontrollere behandling og prismv., herunder om privatsygehuset har foretaget den obligatoriske indberetning tilLandspatientregistret, før betaling. Sygehuset/afdelingen, der ”udløste” patientens valg,påvirkes ikke direkte økonomisk heraf, da regningen sendes direkte til regionen.]
•
•
•
•
Forslag til ny boks:Boks 2.x. Samarbejdsaftaler mellem de offentlige sygehuse[Præcis definition af samarbejdssygehus i forstand af regelsættet for udvidet frit valg jf. boks 2.1][Oplistning af samarbejdssygehuse (antal, navn, omfattede behandlinger, region)]•Region Nordjylland: [?]•Region Midtjylland: alle offentlige sygehuse i region Nordjylland og region Syddanmarkbetragtes som samarbejdssygehuse.•Region Syddanmark: 4 mindre offentlige sygehuse i region Midtjylland, samt et antalprivate klinikker beliggende i regionen (specifikke ydelser på de enkelte klinikker) samtto tyske sygehuse (strålebehandling og fødsler)•Region Sjælland: En del patienter dækkes fra region Hovedstaden fsva. specialiseretbehandling. [Ingen samarbejdstaler i relation til udvidet frit valg?].•Region Hovedstaden: [Ingen samarbejdsaftaler med sygehuse uden for regionen i relationtil udvidet frit valg?]Incitamenter og styringsmulighederNiveauet for afregningen af de private sygehuse har i sig selv betydning for de regionaleincitamenter. Afregningen af de private er endvidere en del af et samlet afregningssystem mellemstat og regioner samt regionerne imellem. Ændringer i systemet må derfor vurderes i forhold til detsamlede styringssystem og incitamentsstrukturen.I dag sker afregningen af sygehusaktivitet fra staten til regionerne omfattet af DRG-systemet iprincippet med 100 pct. af DRG-taksten – set ift. det foregående års takst er niveauet 98 pct. pga.produktivitetskravet. Afregningen mellem regionerne for behandlinger er tilsvarende 100 (98) pct. –og afregningen er identisk uanset om behandlingen på et offentligt sygehus i den anden region skersom følge af reglerne for frit sygehusvalg eller via henvisning som samarbejdssygehus for regionen.Behandlingen på private sygehuse varierer derimod, afhængigt af hvilke (pris)aftaler der ligger tilgrund. Gennemsnitligt udgør afregningen ca. 95 pct. af DRG-taksten. Men det gennemsnit dækkerover afregning af behandling som følge af udbud, afregning som følge af aftale omsamarbejdssygehus eller afregning som følge af status som aftalesygehus under reglerne for udvidetfrit valg. [kan man sondre på den måde mellem private samarbejdssygehuse og privateaftalesygehuse – eller er det samme ’grundlag’?].Uanset hvilken pris den enkelte region har aftalt med den private leverandør, sker afregningenmellem staten og regionen med 100 (98) pct. af DRG. Der sker dermed i praksis en lille(gennemsnitlig) overkompensation af regionerne for aktivitet der overlades til private aktører,herunder som følge af udvidet frit valg. Generelt vurderes imidlertid, at den regionalemarginalomkostning er noget lavere end 95 pct. DRG, og at det regionale incitament dermed samletset er at holde aktiviteten in-house.Samlet peger den økonomiske konstruktion på en incitamentsstruktur, hvor regionerne har et stærktincitament til at holde aktiviteten in house, mens incitamentet for at afsøge andre offentligemuligheder uden for regionen, herunder via etablering af en samarbejdsaftale, frem for en privataktør er fraværende. Det er dog ud fra en gennemsnitsbetragtning. Afregningen med 100 pct. DRG
mellem stat og region åbner mulighed for en betydelig økonomisk fordel, hvis der fx via udbud kansikres meget lave priser på bestemte diagnoser hos de private aktører.
Kapitel 3:Forslag til ”historien” i kapitel 3:Den samlede private sygehusaktivitet finansieret via det offentlige forventes at udgøre godt 1 mia.kr. i2008. Opgjort i forhold til den samlede produktionsværdi på sygehusene er andelen ca. 2,5 pct. (2,0 pct.hvis det opgøres i forhold til samlede sygehusbevillinger excl. psykiatri). Ses aktiviteten ift. den planlagtedel af den offentlige aktivitet – hvilket er den del af ’markedet’ som de private aktører typisk er inde på– er andelen ca. 5 pct.Niveauet skal samtidig ses i lyset af, at 2008 også indeholder effekten af konflikten i foråret 2008, derindebar en kraftig forøgelse af antal patienter omfattet af behandlingsretten efter udvidet frit valg, jf. atmere end [200.000] operationer og undersøgelser mv. blev aflyst. Samtidig gælder, at den samledeprivate aktivitet dækker over andet end frit valgs patienter.Dels indeholder tallet den private aktivitet, der er resultatet af udbud eller andre aftaler i de enkelteregioner. Det er vanskeligt at udlede omfanget præcist, men det kan bl.a. konstateres, at omkring 20pct. af den private aktivitet dækker relativt tunge behandlingsformer på hjerteområdet.Der er tale om en kraftig stigning i den private aktivitet fra 2007 til 2008 på over 30 pct. Det skal somnævnt bl.a. ses i forlængelse af arbejdskonflikten i 2008. Der er dog samtidig ingen tvivl om, at detprivate i 2008 for alvor har fået øjnene op for mulighederne under udvidet frit valg. Antallet af aftaler(behandlingsområder) er således vokset med knap 34 pct. Både konflikten og den forkortede periodefor ventetiden til 1 måned i 2007 kan spille ind her. Hertil kommer en afregning, der tagerudgangspunkt i en gennemsnitlig offentlig omkostning, jf. særskilt om denne problemstilling i kapitel 4og 5.Ser man på behandlingssammensætningen i privat regi er det karakteristisk, at det er få behandlinger,der tegner sig for langt hovedparten af den private aktivitet. De 20 største behandlinger dækker samletomkring 80 pct. af den samlede aktivitet. De mange nye behandlinger har medført et lille fald ikoncentrationsgraden fra ca. 85 pct. i 2007. Men langt de fleste behandlinger har fortsat et megetbegrænset omfang. 60 pct. af væksten fra 2007 til 2008 er sket på kun 4 behandlingstyper.Det er samtidig bemærkelsesværdigt, at det i høj grad er de samme behandlinger der går igen. Der skerdermed tilsyneladende kun i begrænset omfang en indsats i offentligt regi for at begrænse den privateaktivitet. Billedet er snarere, at den private kapacitet, når den først er etableret, fastholder og forøget sitbehandlingsvolumen – vel at mærke fra den samme region.Der er således tegn på en meget begrænset patientmobilitet henover regionsgrænserne. Kun 2 pct. afaktiviteten sker henover Storebælt. Samtidig er der endog meget betydelige forskelle regionerne imellemi forhold til såvel privat andel samlet set – varierende mellem 1,6 pct. i Syddanmark og 3,5 pct. iNordjylland – som i forhold til hvilke behandlinger, der fylder meget i de enkelte regioner. I 8 af de 20mest udbredte behandlinger er forskellen den højest og laveste regionale markedsandel mere end 50
pct. For yderligere 7 grupper er forskellen mellem 25 og 50 pct. Fx er private næseoperationer ethovedstadsfænomen med 66 pct. af den samlede aktivitet, mens andelen i Syddanmark er kun 4 pct.Rygbehandlinger foretages typisk privat i region Sjælland med 67 pct., mod 16 pct. i Syddanmark. Alprivat rehabilitering ser omvend i Syddanmark – på kun borgere fra regionen. Det nuancerer i høj gradbilledet af en offentlig sygehussektor under pres.En belysning af ventetider underbygger det meget statiske billede og den tilsyneladende mangel på såvelregional styring og anvendelse af ledig kapacitet regionerne mellem som den meget begrænsedepatientmobilitet. [Ventelisterne på de tyve mest udbredte behandlinger i privat regi varierer såledesbetydeligt mellem regionerne. Det er vanskeligt at påvise nogen klar sammenhæng mellem degennemsnitlige maksimale ventetider i den enkelte region og størrelsen af den relative private aktivitet.]Dermed er indikationen, at det er geografi og faktiske lokale udbud der betyder noget for patienternesbenyttelse af det frie valg – og ikke ventelistelængden. Med andre ord er patientmobilitetentilsyneladende meget lille – uanset hvor lang tid man kommer til at vente på behandling på det lokalesygehus. Manglende information og det forhold, at patienten aktivt skal henvende sig ift. udnyttelse afrettigheden kan også spille ind. Der er dog gennemført opstramninger på dette område de seneste år.[Den begrænsede vurdering af mulighederne for behandling udenfor den enkelte region underbygges af,at den mellemregionale afregning, der ikke kan henføres til naturligt optageområde, udgør…..afventerbelysning i kapitel 3.]Ser man afslutningsvist på de private aktører er billedet et stigende antal klinikker – en forøgelse fra159 til 177 sygehuse/klinikker mv fra 2007 til 2008 – hvoraf langt hovedparten er meget små, mensnogle få enheder er relativt store. Kun ca 10 pct. af enhederne leverer aktivitet for mere end 10mio.kr., mens de 20 største sygehuse står for omkring 75 pct. af den samlede aktivitet. De to størsteprivate sygehuse leverer knap 30 pct. af al aktivitet og har en størrelse, der modsvarer et lilleoffentligt sygehus. Set unde et er de private sygehuse meget specialiserede inden for etbehandlingsområde, idet de store enheder dog efterhånden udbyder et stort antal behandlinger.Strukturen med de mange meget små enheder stiller spørgsmålstegn ved, om der sikres en optimalressourceudnyttelse, jf. fraværet af stordriftsmuligheder uanset specialisering, og stiller også etforsigtigt spørgsmålstegn ved sikkerheden for en optimal behandlingskvalitet. Det kan tilsvarendevære et problem ift. prisdannelsen, at en række behandlinger i praksis kun udføres på etbehandlingssted [monopol på 6 stationære områder?], og at der dermed ikke er et marked forydelsen.Opsummering af kapitlet:Gennemgangen stiller bl.a. forsigtigt spørgsmålstegn ved det faktiske pres på det offentlige system, bl.a.som følge af, at den private aktivitet er relativ begrænset, at aktivitet og behandlingssammensætningvarier meget betydeligt mellem regionerne, og at det tilsyneladende i høj grad er de sammebehandlinger, der går igen år for år. Sammenholdt med beskrivelsen af mekanismen for udløsning affrit valgsrettigheden i kapitel 2 indikerer det et grundlag for bedre styring, og en privat aktivitet, dermere er resultatet af enkeltbeslutninger end et resultat af samlede økonomiske og kapacitetsmæssigeovervejelser i det offentlige system.En meget begrænset vandring mellem regionerne, samt det forhold, at ventelisterne på de mestudbredte behandlinger i privat regi varierer betydeligt mellem regionerne, indikerer, at det er geografi og
faktiske lokale udbud der betyder noget for patienternes benyttelse af det frie valg – og ikkeventelistelængden. Med andre ord er patientmobiliteten tilsyneladende meget lille – uanset hvor lang tidman kommer til at vente på behandling på det lokale sygehus. Dårlig information og det forhold, atpatienten aktivt skal henvende sig ift. udnyttelse af rettigheden kan også spille ind.]Kapitel 5:En ny model for afregning med et noget lavere basisniveau for afregningen til private vil – hvisstrukturen i øvrigt lades uberørt – indebære en væsentlig økonomisk fordel for regionerne (sombeholder hele merkompensationen fra staten) og samtidig væsentligt forrykke balancen ift. denøkonomiske effekt for regionen ved valg af sygehuse i andre regioner henholdsvis private sygehuse.Det er derfor afgørende, at den ændrede afregning også tilknyttes en modsvarende lavere afregningfra staten. Dermed fastholdes overordnet set en sammenhæng med, hvad regionen betaler, og hvadden modtager fra staten. Reelt set vil en statslig afregning, der modsvarer referenceloftet,neutralisere den økonomiske skævhed, der i dag er i valget mellem andre regioners offentligesygehuse og private aktører. I en sådan model vil regionerne fortsat kunne opnå en fordel, hvis deopnåede priser under referencetaksten, fx via udbud.Det vurderes, at en væsentlig gevinst ved den nye model er, at den – i modsætning til det nuværenderegime med udgangspunkt i DRG-taksten – kan være med til at synliggøre faktiske marginalpriserpå en række behandlinger. Det vil således være en væsentlig gevinst, hvis der kommer reelleprissignaler ud af ordningen. Dels gennem udgangspunktet i de offentlige best practise takster, delsgennem supplerende og øget brug af fx ABC-studier og udbud.En væsentlig fordel ved en afregningstakst, der i højere grad afspejler faktiskemarginalomkostninger, er en mulig påvirkningsvej ind i det offentlige – herunder i DRG-fastlæggelsen og i den konkrete takststyring på sygehusene.Netop styringen mellem region, sygehus og afdeling vurderes centralt ift. at realisere et effektivtoffentligt sygehusvæsen. Den løbende styring og incitamentsstrukturerne skal omfatte de faktiskebeslutningstagere, dvs. sygehuset / afdelingen.På baggrund af erfaringerne kan også overvejes via en mere diskretionær justering af DRG-taksterne, så de ikke alene afspejler faktiske omkostninger i de foregående år, men også justeres ilyset af, hvordan udviklingen i behandlingsudgiften ud fra andre kilder vurderes at være. Dette ogmedfølgende rammereguleringer skal nøjere overvejes, også i sammenhæng med den nuværendeproduktivitetskonstruktion.[Opfølgning: Monitorering/ventetider/aktivitet/udbud mv.]
Page 1 of 1
Fra:SørenVarder[[email protected]]Sendt:18.februar200917:38Til:SvendSærkjær;SørenLindemannAagesen;PeterMunchJensenEmne:VS:SomlovetVedhæftedefiler:DUF.docbidraget vedr. styring (regulering/dut) er med i denne, vh søren
Fra:Lise-Lotte TeilmandSendt:13. februar 2009 17:23Til:Svend Særkjær; 'Søren Lindemann Aagesen'; 'Peter Munch Jensen'Cc:Charlotte Hougaard Møller; Søren VarderEmne:Som lovetKære AlleSom lovet lidt input til 2, 3 og 5. Mere følger.....:-))))mvhLise-Lotte_________________________
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
’Sammenfatning’ intern - takster (kap 5+start 6)-Det offentlige og det private har på sygehusområdet generelt forskellige rammevilkår. Detoffentlige har en række forpligtelser, herunder uddannelse, forskning og vagtberedskab, oghar samtidig generelt ikke samme specialiseringsmuligheder som det private, ligesom detprivate har en principiel muligheden for at afvise patienter. Det private har omvendtmerudgifter vedrørende købsmoms, kapitalomkostninger og lønsumsafgift.Det er vanskeligt at sætte præcise tal på forskellen, fortegnet er der dog ikke tvivl om.Det bedste ville være et præcist billede af de marginale produktionsomkostninger for engiven behandling. Men det er ikke muligt at opgøre de faktiske private omkostningerpræcist. Det er der ikke talgrundlag for. De private er meget sparsomme medregnskabsoplysninger.Det vurderes metodemæssigt meget problematisk at søge at beregne en privat omkostningved at søge at beregne forskellen i rammevilkår sat i forhold til den offentlige drg-takst.Problemet er, at den offentlige drg-takst er en gennemsnitlig beregning af omkostningerneved en given behandling, der derfor afspejler betydelige forskelle mellem de offentligesygehuse. Forskellene kan fx skyldes forskellig patienttyngde og forskelle i forpligtelser.Forskellene vurderes endvidere at afspejle endvidere forskelle i effektivitet. Endelig erberegningerne baseret på gruppering af ydelser, hvor tværgående udgifter efterfølgende erfordelt [ikke overdrive denne usikkerhed i tallene, bagslag]. En regulering med fx givneprocenter afspejlende en teoretisk prissætning af forskelle i rammevilkår vil så at sige blotmedtage problemet, men på et andet niveau. [Effektiviseringsproblemer for nogle offentligesygehuse medtages herunder og overvæltes dermed på de private sygehuse].DRG-taksten er hensigtsmæssig og velbegrundet som en mellem-offentligafregningsmekanisme, jf. de store tals lov. Men omvendt helt uegnet i forhold til endiskretionær afregning af en enkelt aktør for en delydelse i systemet.[Bemærkning: ift argumentet om, at nogle sygehuse dermed implicit også overkompensereshhv. underkompenseres kan siges, at de enkelte sygehuse i princippet også bør afregnesmodsvarende deres forpligtelser mv. og med inddragelse af effektiviseringspotentiale. Det erregionerne som skal varetage en afregning af enkeltsygehuse og -afdelinger, der giver mestfor pengene og modsvarer rimelige omkostninger – bl.a. via konkrete modeller fortakststyring. Det ændrer ikke på, at DRG-afregningen er en hensigtsmæssigafregningsmodel mellem stat og regioner og regionerne imellem – hvor afregningenselvfølgelig løbende skal tilpasses iom fx produktivitetskrav.]Der peges derfor på den model, hvor der fastsættes et udgangspunkt for den privateafregning, en slags ’privat-DRG’, der modsvarer omkostningen for de offentlige sygehuse,der har de laveste omkostninger.Det giver et billede af, hvad ydelsen faktisk kan produceres til, hvis man indretter sigeffektivt. [Og flugter samtidig med et princip om at det offentlige ikke skal betale mere foren produktion, end hvad de selv kunne producere ydelsen til, hvis de flyttede den hen til debilligste enheder].Forskellen i rammevilkår følger principielt med, uanset hvilken del af de offentligesygehuse, man opgør taksten for. Det vurderes dog, at der er forhold, som samlet kan
--
--
-
-
-
-
-
-
--
begrunde, at der ikke foretages yderligere nedadgående korrektioner ift. en opgjort takst forde billigste offentlige enheder.1) De omkostningsbillige [/effektive] offentlige sygehuse vil kunne argumenteres alt andetlige at ’ligne’ de private aktører mere i forhold til parametre som specialisering ogplanlægning. Opgørelser viser dog, at akutandelen for det offentlige ikke reduceresnævneværdigt når der sammenlignes mellem alle sygehuse og de billige sygehuse. Samtidigvil de billige enheder fortsat have uddannelse og forskning. [At forskellen er fulgt med ’ned’indikeres også af, at antal sengedage for de billige offentlige sygehuse fortsat ligger nogetover niveauet for de private sygehuse?] Hertil kommer at det offentlige ikke kan frasorteretunge/komplicerede patienter. [Empiri er begrænset. En akf-undersøgelse fra de første 1½ år2002-2003 viser ca. 2 pct afviste. I takt med et stigende udbud af private behandlinger kanalt andet lige antages en større afvisningsprocent i dag?]2) Omvendt har de private fortsat omkostningerne ved købsmoms, kapitalomkostninger oglønsumsafgift.Referencetaksten skal opgøres, så der tages højde for, at ekstreme observationer mv. ikkeskævvrider taksten til ugunst for de private aktører. ’Tyngden’ bag taksten skal være i orden.At taksten dermed lægges relativt højt ift. de billigste offentlige enheder understøtter, atniveauet som referenceniveau er rimeligt ift. de private aktører.[Regnestykket vedr. sengedags/ydelsesreduktionsregnestykket underbygger det rimelige iniveauet?]. I den forbindelse: hvad med de ambulante behandlinger, står man svagere her iargumentationen når man bl.a. mangler antal sengedage-argumentet?][Udbud under suspensionsperioden har givet priser på 10-50 pct under DRG. Man skal dogvære forsigtig med at bruge dette som argument for lavere afregningspriser, jf. at der imange tilfælde er indgået mængdeaftaler og eksklusivitet, hvilket giver grundlag for laverepriser. Omvendt har en del af udbuddene formentligt ikke ramt ’bunden’, jf. bl.a.hovedstadens forhåndsfastsatte kategorier for prisniveau ift. drg?][Afregningstakster for merproduktion på garantiklinikker skal tilsvarende bruges varsomt,idet der ikke er sikkerhed for, at der rent faktisk sker en sådan afregning(at der rent faktiskbliver produceret til en sådan marginalomkostning. Deres samlede bevilling ift forudsataktivitet er formentligt ikke langt fra DRG?].Forhandlingsmodellen fastholdes, men centralt, at det for aktørerne står klart, atreferencetaksten er det klare udgangspunkt ved et evt. forhandlingssammenbrud.Udbud eller lignende med varierende grader af givne mængder og/eller grader afeksklusivitet kan medvirke til markant lavere priser. Dette ligger uden for DUF-regelsættet.
-
-
-
--
+ overveje praktik ift. proceduretakster
Page 1 of 1
Fra:CharlotteHougaardMøller[[email protected]]Sendt:19.februar200922:27Til:SørenLindemannAagesenCc:SvendSærkjær;Lise‐LotteTeilmandEmne:SV:MedforbeholdforSVS'sbemærkningerkunnejegforestillemigdennetekstvedr.konkurrenceudsættelseOk med forbehold for JCB.Mvh CharlotteFra:Søren Lindemann Aagesen [mailto:[email protected]]Sendt:19. februar 2009 22:01Til:Charlotte Hougaard MøllerCc:Svend SærkjærEmne:Med forbehold for SVS's bemærkninger kunne jeg forestille mig denne tekst vedr.konkurrenceudsættelse
Konkurrenceudsættelseisygehussektorengenerelt
Et marked med fri konkurrence og uden markedsfejl sikrer normalt en effektiv anvendelse afressourcerne. Sundhedsområdet afviger fra et traditionelt marked og er karakteriseret ved en rækkesærlige forhold, herunder markedsbrister som følge af højt specialiseringsniveau, investeringskrav mv.,som for dele af sygehusvæsenets ydelser udelukker fri konkurrence. For visse af sygehusvæsenets ydelserer markedsfejlene dog af mere begrænset omfang, og for disse ydelser kan der potentielt opnås gevinsterved et etablere konkurrence mellem forskellige udbydere gennem markedslignende mekanismer, f.eks.udbud.Regionernes erhvervede resultater vedr. udbud i suspensionsperioden (prisreduktioner på 10-50 pct.) kantale for, at der ligger et uudnyttet potentiale ved udbud på sygehusområdet. I forbindelse med øgetkonkurrenceudsættelse i sygehussektoren skal der dog tages højde for markedets sammensætning ogspecielle karakter for herigennem - også på længere sigt - at opnå en forbedret anvendelse afressourcerne.Detersåledescentralt,atenøgetkonkurrenceudsættelseigivetfaldrettesmoddeområdermedbedstgrundlagforetfungerendemarked,herunderflesteksisterendeudbydere(dvs.bådeprivateogoffentlige)og/ellerpotentialeforflereudbydere.Ambitioneromenøgetanvendelseafudbudmåderforafpassesiforholdtil,hvaddererrealistiskgivetmarkedssituationenogmedfokuspåatmodnemarkedetforkonkurrenceudsættelse.
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 22-11-2010
Page 1 of 1
Fra:SørenLindemannAagesenSendt:19.februar200922:01Til:CharlotteHougaardMøllerCc:SvendSærkjærEmne:MedforbeholdforSVS'sbemærkningerkunnejegforestillemigdennetekstvedr.konkurrenceudsættelseKonkurrenceudsættelseisygehussektorengenerelt
Et marked med fri konkurrence og uden markedsfejl sikrer normalt en effektiv anvendelse afressourcerne. Sundhedsområdet afviger fra et traditionelt marked og er karakteriseret ved en rækkesærlige forhold, herunder markedsbrister som følge af højt specialiseringsniveau, investeringskrav mv.,som for dele af sygehusvæsenets ydelser udelukker fri konkurrence. For visse af sygehusvæsenets ydelserer markedsfejlene dog af mere begrænset omfang, og for disse ydelser kan der potentielt opnås gevinsterved et etablere konkurrence mellem forskellige udbydere gennem markedslignende mekanismer, f.eks.udbud.Regionernes erhvervede resultater vedr. udbud i suspensionsperioden (prisreduktioner på 10-50 pct.) kantale for, at der ligger et uudnyttet potentiale ved udbud på sygehusområdet. I forbindelse med øgetkonkurrenceudsættelse i sygehussektoren skal der dog tages højde for markedets sammensætning ogspecielle karakter for herigennem - også på længere sigt - at opnå en forbedret anvendelse afressourcerne.Detersåledescentralt,atenøgetkonkurrenceudsættelseigivetfaldrettesmoddeområdermedbedstgrundlagforetfungerendemarked,herunderflesteksisterendeudbydere(dvs.bådeprivateogoffentlige)og/ellerpotentialeforflereudbydere.Ambitioneromenøgetanvendelseafudbudmåderforafpassesiforholdtil,hvaddererrealistiskgivetmarkedssituationenogmedfokuspåatmodnemarkedetforkonkurrenceudsættelse.
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 22-11-2010
Page 1 of 1
Fra:Lise‐LotteTeilmand[[email protected]]Sendt:19.februar200921:15Til:SvendSærkjær;SørenLindemannAagesenCc:CharlotteHougaardMøller;SørenVarderEmne:cover‐afregning200209.docVedhæftedefiler:cover‐afregning200209.docKære SørenEfter aftale med SVS - forslag til ændring vedr. indstilling.Du skal lige ringe til SVS, så kan du tale med CHM senere:-))).mvhLise-Lotte
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
5. Grundlag for fastsættelse afafregningstakster med privatesygehuse
5.1 SammenfatningDet offentlige og det private har på sygehusområdet generelt forskellige rammevilkår. Det offentlige har enrække forpligtelser, herunder uddannelse, forskning og vagtberedskab, og har samtidig generelt ikkesamme specialiseringsmuligheder som det private. Det private har omvendt merudgifter vedrørendekøbsmoms, kapitalomkostninger og lønsumsafgift. Det er vanskeligt at sætte præcise tal på forskellen,men ud fra en helhedsbetragtning vurderes dette dog at indebære en fordel for de private leverandører påskønsmæssigt 10 pct..Beregningen af DRG-taksterne er således baseret på et gennemsnit af omkostningerne ved behandling afen bestemt diagnose på de offentlige sygehuse. DRG-taksterne afspejler dermed også de betydelige for-skelle, der af forskellige årsager er mellem de offentlige sygehuse. Det indebærer forskellige problemstil-linger.For det første varierer udgifterne til de ovenfor beskrevne offentlige forpligtelser samt en række øvrigetværgående funktioner på tværs af diagnoser, og da disse tværgående udgifter ikke kan fordeles præcistpå den enkelte patient, fordeles de skønsmæssigt på de enkelte diagnoser, og der vil derfor være en visusikkerhed knyttet til fordelingen af disse omkostninger. Det har mindre betydning, når der er tale om etoffentligt afregningssystem, hvor det offentlige sygehus typisk tilbyder mange forskellige behandlinger, oghvor regionerne har det overordnede ansvar for at fordele de konkrete bevillinger til sygehusene. Skævhe-den bliver så og sige udjævnet ved de store tals lov.Det er dog nødvendigt med højere grad af præcision, når DRG-systemet skal bruges som udgangspunktfor afregning med private sygehuse, hvor skævheden vil aflejre sig i den private indtjening.For det andet kan der være forskel i tyngden af de patienter, der behandles på de forskellige sygehuse.Således har de private sygehuse mulighed for at specialisere sig inden for enkelte behandlingstilbud ogprocedurer, jf. kapitel 4, hvor der kan oprettes en afgrænset produktionslinje, som sigter mod behandlingaf de mindst komplicerede ikke-akutte patienter, hvilket kan forstærke denne effekt og dermed yderligerebetyde en skævvridning af taksterne.Konkret indebærer afregning med DRG-taksten, at de sygehuse, der har de færreste forpligtelser over-kompenseres, mens sygehuse med større forpligtelser underkompenseres. Overkompensationen vil isærgælde for private sygehuse, da de adskiller sig fra de offentlige sygehuse ved at have færre forpligtelserinden for disse områder. Samtidig vil der også i en vis udstrækning kunne ske en ”overkompensation” afmindre, ikke-akutte offentlige sygehuse, i det omfang de blev afregnet til DRG-taksten.
22-11-2010 11:09
For det tredje kan forskellene mellem de offentlige sygehuse afspejle forskelle i effektivitet.En generel regulering med en fast procent i alle DRG-grupper afspejlende en teoretisk prissætning afforskelle i rammevilkår vil så at sige blot medtage problemet, men på et andet niveau.Det vurderes således metodemæssigt problematisk at forsøge at beregne en privat omkostning ved atforsøge at beregne forskellen i rammevilkår sat i forhold til den offentlige DRG-takst.Det vurderes derfor, at der er behov for et mere specifikt takstsystem, der tager hensyn til konkrete om-kostninger, forpligtelser mv., der er forbundet med de behandlinger, som de private sygehuse udfører, jf.kapitel 6.
5.2. Problemstillinger i det nuværende grundlag for takstfastsættelseAfregningstaksterne med de private sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg fastsættes som ud-gangspunkt ved forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse, jf. kapitel 2.Af bemærkninger til sundhedsloven fremgår, at ”Hvadangår takster, vil udgangspunktet være de sammetakster (DRG), som benyttes mellem de offentlige sygehusejere”.Af rapporten fra udvalget om vilkår for det udvidede frie sygehusvalg fremgår, at taksterne udgør en blan-ding af forhandlede takster og DRG-takster svarende til, at de private sygehuse i gennemsnit har et finan-sieringsgrundlag svarende til 95 pct. af den offentlige DRG-takst.Heroverfor står, at regionerne under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg har indgået prisaftalermed de private sygehuse, der er 10 til 50 pct. lavere end taksterne i aftalerne under det udvidede frie sy-gehusvalg. Dette er bl.a. sket på baggrund af udbudsrunder, jf. kapitel 2.Dette indikerer, at det nuværende afregningssystem ikke i tilstrækkelig grad bidrager til at sikre, at der iprisfastsættelsen tages hensyn til række umiddelbare overordnede forskelle mellem de offentlige og priva-te sygehuses forpligtelser og rammevilkår og en række forskelle mellem offentlige og private sygehuse påbehandlingsniveau.5.2.1 Forskelle i offentlige og private sygehuses forpligtelser og rammevilkårDe offentlige sygehuses forpligtelser i forbindelse med vagtberedskab, uddannelse og forskning og udgif-terne forbundet hermed indgår i fastsættelsen af DRG-taksterne. De private sygehuse har ikke forpligtelseraf samme karakter på disse områder. Omvendt indgår der ikke købsmoms, lønsumsafgift, forrentning,afskrivning mv. i DRG-taksterne, som er udgiftsbærende faktorer for de private sygehuse.Vagtberedskab, uddannelse og forskningDe offentlige sygehuse varetager som en integreret del af deres opgaver en række vagtforpligtelser i for-hold til at kunne håndtere akut opstået sygdom hos patienter. Forpligtelserne (og udgifterne hertil) vedrø-rer såvel akutte vagtfunktioner, hvor sygehuset skal være i stand til at modtage og behandle uplanlagtepatienter både i og udenfor normal dagarbejdstid, som ikke-akutte funktioner, hvor afdelingerne primærthar en beredskabsfunktion over for deres allerede indlagte patienter. Forpligtelserne varierer dels mellemsygehuse og afdelinger og dels hen over døgnet (dag/nat) og ugen (hverdag/weekend).De private sygehuse/klinikker er ikke på samme måde pålagt forpligtelser og udgifter til vagtberedskaber iforhold til akut aktivitet mv. På nogle af de større sengebærende privatsygehuse kan der dog i begrænsetomfang være beredskabsopgaver i forhold til indlagte, ikke-akutte patienter, på linje med de offentligesforpligtelser med denne type patienter.
22-11-2010 11:09
De offentlige sygehuse har en generel forpligtelse til at uddanne og videreuddanne deres personale, såderes kvalifikationer løbende modsvarer de faglige m.v. krav, som opgaverne på sygehusene indebærer.Udgifterne til uddannelse består dels af direkte lønudgifter til personalet under uddannelse, direkte lønud-gifter til vejledning, driftsudgifter til og investering i apparatur samt indirekte omkostninger på grund afoplæring, f.eks. i form af, at der kan opereres færre patienter pr. dag, hvis den opererende læge er mindreerfaren og skal sidemandsoplæres. De største udgifter forbundet med den offentlige uddannelsesforplig-telse vedrører den lægelige videreuddannelse, herunder speciallægeuddannelsen, hvortil rammer og kravfastsættes af Sundhedsstyrelsen. Omfanget af uddannelsesforpligtelsen i det offentlige varierer dog ligele-des mellem sygehuse og afdelinger alt afhængig af aktuelle behov for speciallæger indenfor de specifikkespecialer.De private sygehuse bærer ikke det samme ansvar i forhold til den lægelige efteruddannelse. Det bemær-kes dog, at de private på linje med de offentlige sygehuse (og erhvervsdrivende generelt) har visse løben-de forpligtelser overfor deres ansatte i forbindelse med kursus- og videreuddannelse. Det vedrører dogoftest uddannelse af ”lettere” og dermed mindre udgiftstung karakter som f.eks. IT.Intern forskning er en integreret del af det offentlige sundhedsvæsen, men det specifikke niveau og udgif-ter hertil varierer betydeligt mellem sygehuse og afdelinger. De offentlige sygehuse har således udgifter tilden forskning, der finansieres internt og som dermed afspejler sig i de omkostningsstrukturer, som fast-sættelsen af DRG-taksterne er dannet ud fra. De private sygehuse har ikke tilsvarende udgifter til forsk-ning.Det vurderes, at de offentlige sygehuses udgifter til vagtberedskab, uddannelse og forskning samlet udgør15-25 pct. af de samlede udgifter.Købsmoms af driftsudgifterSygehusbehandling på såvel offentlige som private sygehuse er i Danmark fritaget for moms. I et sygehus’produktion indgår imidlertid indkøb m.v., som er momsbelagt. Det gælder f.eks. fødevarer, brændsel ogdriv-midler, anskaffelser, øvrige varekøb, entreprenør- og håndværkerydelser samt øvrige, momsbelagtetjeneste-ydelser m.v.På det offentlige område betaler regionerne denne købsmoms via det mellemregionale momsrefusionssy-stem. Det betyder, at den enkelte regions udgifter til købsmoms ved produktion af sygehusydelser ikkeafhænger (væsentligt) af dets egne dispositioner, idet de udlignes mellem regionerne indbyrdes. Udgifter-ne til købsmoms indgår derfor heller ikke i grundlaget for beregningen af DRG-taksterne.Private sygehuse har ikke samme afløftningsmulighed, hvorfor der i deres takster indgår en skjultkøbsmoms, som sygehuset har betalt sine leverandører. Det vurderes, at momspligtige varekøb mv. udgørca. 25 pct. af de private sygehuses udgifter, hvorved momsudgifterne udgør ca. 5 pct. af de private syge-huses samlede udgifter.LønsumsafgiftLønsumsafgiften omfatter virksomheder, der leverer ydelser fritaget for momspligt, og opkræves alene fraprivate virksomheder (f.eks. finansiel virksomhed, administration af fast ejendom, sundhedspleje, under-visning, kultur og indenrigs personbefordring).Da de offentlige sygehuse ikke betaler lønsumsafgift, opgøres DRG-taksterne ekskl. denne afgift. Anven-des DRG-taksterne til afregning mellem det offentlige og private sygehuse, vil taksterne ikke afspejle udgif-terne til lønsumsafgift.
22-11-2010 11:09
Det vurderes, at lønsumsafgiften udgør ca. 2 pct. af de private sygehuses udgifter.Forrentning og afskrivningerDe nuværende DRG-takster opgøres ekskl. forrentning og afskrivning. Det skyldes, at det ikke har værethensigten at give sygehusejerne incitament til at tilpasse deres kapitalapparat med det formål bevidst attiltrække patienter på basisniveau fra andre regioner.I det omfang DRG-taksterne anvendes til afregning imellem det offentlige og de private eller selvejendesygehuse, vil taksterne ikke afspejle de private sygehuses udgifter til forrentning og afskrivning (inkl.moms) til apparatur og bygninger m.v. Det vurderes, at dette forhold medfører en manglende kompensati-on af de private sygehuse i størrelsesordenen 3-5 pct.5.2.2 Forskelle mellem offentlige og private sygehuse på behandlingsniveauDer kan desuden konstateres forskelle mellem sektorerne på behandlingsniveau. Dette er tilsvarende medtil at skabe usikkerhed om niveauet for afregningen med de private sygehuse i det omfang denne foregårtil DRG-takst.DRG-takster som gennemsnitsmålFastsættelsen af DRG-taksterne tager udgangspunkt i de gennemsnitlige omkostninger, som et offentligtsygehus har i forbindelse med udførelsen af en given behandling.Det indebærer, at de offentlige sygehuse i visse tilfælde kan levere ydelser til en væsentlig lavere omkost-ning end DRG-taksten. Det betyder f.eks., at der i DRG-taksten for behandling af en patient, der modtageren planlagt operation, også indgår omkostninger, der medgår til at opretholde et akutberedskab, idet DRG-taksten er fastsat som et gennemsnit af omkostningerne ved den givne behandling, uanset om denne erakut eller planlagt.Dette forhold kan resultere i en overkompensation af de private sygehuse, idet de private sygehuses op-gaver under DUF kun omfatter ikke-akutte, dvs. planlagte operationer, jf. kapitel 4. Det medfører såledesen overkompensation i det omfang afregningen sker til takster, der svarer til den gennemsnitlige omkost-ning på et offentligt sygehus, idet der i denne takst er indeholdt en række udgifter, som det private syge-hus ikke skal dække.Samtidig er der tale om gennemsnitsbetragtninger på landsplansniveau, hvorfor de reelle forskelle vil vari-ere alt efter sygehusets størrelse, typer af opgaver, patientgrundlag mv.Muligheden for specialiseringDe private sygehuse vælger i høj grad at specialisere sig inden for enkelte behandlingstilbud, jf. kapitel 3.Specialiseringen indebærer, at store dele af deres aktivitet koncentreres på ganske få behandlingsformer,hvorved der kan opnås bedre muligheder for planlægning og mere rationelle arbejdsgange.Samtidig betyder specialiseringen, at de private sygehuse potentielt har mulighed for at udbyde behand-ling inden for de DRG-grupper eller procedurer, hvor der kan opnås en relativt høj indtjening. Tilsvarendevil de private sygehuse have mulighed for at fravælge at tilbyde behandling inden for områder, hvor det vilvære relativt vanskeligere at opnå rentabel forretning.Specialisering er generelt at betragte som en fordel i forhold til at sikre en effektiv anvendelse af ressour-cerne. På et frit marked med en velfungerende konkurrence ville en specialiseringsfordel således afspejle
22-11-2010 11:09
sig i en lavere pris. Dette forhold trækker således i retning af, at afregningen med de private sygehuse børvære lavere end for det gennemsnitlige offentlige sygehus.Patienttyngde og bi-diagnoserDe offentlige DRG-takster er gennemsnitstakster for relativt brede patient-grupper og tager som udgangs-punkt ikke hensyn til den enkelte patients tyngde. Nogle patienter vil således medføre omkostninger, somligger over taksten, mens andre patienter vil ligge under taksten.De private sygehuse vil i lighed med (især de mindre specialiserede) offentlige sygehuse skulle afvisepatienter, såfremt den nødvendige ekspertise ikke er tilstede til at foretage en kompliceret behandling,eksempelvis som følge af det private sygehus’ manglende adgang til faglig ekspertise eller faglig back-upinden for øvrige behandlingsområder eller rette udstyr.Dette medfører, at de private sygehuse alt andet lige behandler patienter med færre komplikationer mv.end det gennemsnitlige offentlige sygehus.
Page 1 of 1
Fra:PeterMunchJensenSendt:19.februar200920:42Til:'[email protected]'Emne:VS:5.Grundlagforfastsættelseafafregningstakstermedprivatesygehuse190220092006.docVedhæftedefiler:5.Grundlagforfastsættelseafafregningstakstermedprivatesygehuse190220092006.docFra:Peter Munch JensenSendt:19. februar 2009 20:07Til:'Charlotte Hougaard Møller'Emne:5. Grundlag for fastsættelse af afregningstakster med private sygehuse 19022009 2006.doc
Hermedendnuetkapiteltilbemærkninger.Mvh,Peter
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
Page 1 of 1
Fra:Lise‐LotteTeilmand[[email protected]]Sendt:19.februar200920:40Til:SvendSærkjær;SørenLindemannAagesenCc:CharlotteHougaardMøller;SørenVarderEmne:cover‐afregning200209.docVedhæftedefiler:cover‐afregning200209.docKære Svend og SørenHermed vores kommentarer til cover.mvhLise-Lotte
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
5. Grundlag for fastsættelse afafregningstakster med privatesygehuse
5.1 SammenfatningDet offentlige og det private har på sygehusområdet generelt forskellige rammevilkår. Det offentlige har enrække forpligtelser, herunder uddannelse, forskning og vagtberedskab, og har samtidig generelt ikkesamme specialiseringsmuligheder som det private. Det private har omvendt merudgifter vedrørendekøbsmoms, kapitalomkostninger og lønsumsafgift. Det er vanskeligt at sætte præcise tal på forskellen,men ud fra en helhedsbetragtning vurderes dette dog at indebære en fordel for de private leverandører påskønsmæssigt 10 pct..Beregningen af DRG-taksterne er således baseret på et gennemsnit af omkostningerne ved behandling afen bestemt diagnose på de offentlige sygehuse. DRG-taksterne afspejler dermed også de betydelige for-skelle, der af forskellige årsager er mellem de offentlige sygehuse. Det indebærer forskellige problemstil-linger.For det første varierer udgifterne til de ovenfor beskrevne offentlige forpligtelser samt en række øvrigetværgående funktioner på tværs af diagnoser, og da disse tværgående udgifter ikke kan fordeles præcistpå den enkelte patient, fordeles de skønsmæssigt på de enkelte diagnoser, og der vil derfor være en visusikkerhed knyttet til fordelingen af disse omkostninger. Det har mindre betydning, når der er tale om etoffentligt afregningssystem, hvor det offentlige sygehus typisk tilbyder mange forskellige behandlinger, oghvor regionerne har det overordnede ansvar for at fordele de konkrete bevillinger til sygehusene. Skævhe-den bliver så og sige udjævnet ved de store tals lov.Det er dog nødvendigt med højere grad af præcision, når DRG-systemet skal bruges som udgangspunktfor afregning med private sygehuse, hvor skævheden vil aflejre sig i den private indtjening.For det andet kan der være forskel i tyngden af de patienter, der behandles på de forskellige sygehuse.Således har de private sygehuse mulighed for at specialisere sig inden for enkelte behandlingstilbud ogprocedurer, jf. kapitel 4, hvor der kan oprettes en afgrænset produktionslinje, som sigter mod behandlingaf de mindst komplicerede ikke-akutte patienter, hvilket kan forstærke denne effekt og dermed yderligerebetyde en skævvridning af taksterne.Konkret indebærer afregning med DRG-taksten, at de sygehuse, der har de færreste forpligtelser over-kompenseres, mens sygehuse med større forpligtelser underkompenseres. Overkompensationen vil isærgælde for private sygehuse, da de adskiller sig fra de offentlige sygehuse ved at have færre forpligtelserinden for disse områder. Samtidig vil der også i en vis udstrækning kunne ske en ”overkompensation” afmindre, ikke-akutte offentlige sygehuse, i det omfang de blev afregnet til DRG-taksten.
22-11-2010 11:09
For det tredje kan forskellene mellem de offentlige sygehuse afspejle forskelle i effektivitet.En generel regulering med en fast procent i alle DRG-grupper afspejlende en teoretisk prissætning afforskelle i rammevilkår vil så at sige blot medtage problemet, men på et andet niveau.Det vurderes således metodemæssigt problematisk at forsøge at beregne en privat omkostning ved atforsøge at beregne forskellen i rammevilkår sat i forhold til den offentlige DRG-takst.Det vurderes derfor, at der er behov for et mere specifikt takstsystem, der tager hensyn til konkrete om-kostninger, forpligtelser mv., der er forbundet med de behandlinger, som de private sygehuse udfører, jf.kapitel 6.
5.2. Problemstillinger i det nuværende grundlag for takstfastsættelseAfregningstaksterne med de private sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg fastsættes som ud-gangspunkt ved forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse, jf. kapitel 2.Af bemærkninger til sundhedsloven fremgår, at ”Hvadangår takster, vil udgangspunktet være de sammetakster (DRG), som benyttes mellem de offentlige sygehusejere”.Af rapporten fra udvalget om vilkår for det udvidede frie sygehusvalg fremgår, at taksterne udgør en blan-ding af forhandlede takster og DRG-takster svarende til, at de private sygehuse i gennemsnit har et finan-sieringsgrundlag svarende til 95 pct. af den offentlige DRG-takst.Heroverfor står, at regionerne under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg har indgået prisaftalermed de private sygehuse, der er 10 til 50 pct. lavere end taksterne i aftalerne under det udvidede frie sy-gehusvalg. Dette er bl.a. sket på baggrund af udbudsrunder, jf. kapitel 2.Dette indikerer, at det nuværende afregningssystem ikke i tilstrækkelig grad bidrager til at sikre, at der iprisfastsættelsen tages hensyn til række umiddelbare overordnede forskelle mellem de offentlige og priva-te sygehuses forpligtelser og rammevilkår og en række forskelle mellem offentlige og private sygehuse påbehandlingsniveau.5.2.1 Forskelle i offentlige og private sygehuses forpligtelser og rammevilkårDe offentlige sygehuses forpligtelser i forbindelse med vagtberedskab, uddannelse og forskning og udgif-terne forbundet hermed indgår i fastsættelsen af DRG-taksterne. De private sygehuse har ikke forpligtelseraf samme karakter på disse områder. Omvendt indgår der ikke købsmoms, lønsumsafgift, forrentning,afskrivning mv. i DRG-taksterne, som er udgiftsbærende faktorer for de private sygehuse.Vagtberedskab, uddannelse og forskningDe offentlige sygehuse varetager som en integreret del af deres opgaver en række vagtforpligtelser i for-hold til at kunne håndtere akut opstået sygdom hos patienter. Forpligtelserne (og udgifterne hertil) vedrø-rer såvel akutte vagtfunktioner, hvor sygehuset skal være i stand til at modtage og behandle uplanlagtepatienter både i og udenfor normal dagarbejdstid, som ikke-akutte funktioner, hvor afdelingerne primærthar en beredskabsfunktion over for deres allerede indlagte patienter. Forpligtelserne varierer dels mellemsygehuse og afdelinger og dels hen over døgnet (dag/nat) og ugen (hverdag/weekend).De private sygehuse/klinikker er ikke på samme måde pålagt forpligtelser og udgifter til vagtberedskaber iforhold til akut aktivitet mv. På nogle af de større sengebærende privatsygehuse kan der dog i begrænsetomfang være beredskabsopgaver i forhold til indlagte, ikke-akutte patienter, på linje med de offentligesforpligtelser med denne type patienter.
22-11-2010 11:09
De offentlige sygehuse har en generel forpligtelse til at uddanne og videreuddanne deres personale, såderes kvalifikationer løbende modsvarer de faglige m.v. krav, som opgaverne på sygehusene indebærer.Udgifterne til uddannelse består dels af direkte lønudgifter til personalet under uddannelse, direkte lønud-gifter til vejledning, driftsudgifter til og investering i apparatur samt indirekte omkostninger på grund afoplæring, f.eks. i form af, at der kan opereres færre patienter pr. dag, hvis den opererende læge er mindreerfaren og skal sidemandsoplæres. De største udgifter forbundet med den offentlige uddannelsesforplig-telse vedrører den lægelige videreuddannelse, herunder speciallægeuddannelsen, hvortil rammer og kravfastsættes af Sundhedsstyrelsen. Omfanget af uddannelsesforpligtelsen i det offentlige varierer dog ligele-des mellem sygehuse og afdelinger alt afhængig af aktuelle behov for speciallæger indenfor de specifikkespecialer.De private sygehuse bærer ikke det samme ansvar i forhold til den lægelige efteruddannelse. Det bemær-kes dog, at de private på linje med de offentlige sygehuse (og erhvervsdrivende generelt) har visse løben-de forpligtelser overfor deres ansatte i forbindelse med kursus- og videreuddannelse. Det vedrører dogoftest uddannelse af ”lettere” og dermed mindre udgiftstung karakter som f.eks. IT.Intern forskning er en integreret del af det offentlige sundhedsvæsen, men det specifikke niveau og udgif-ter hertil varierer betydeligt mellem sygehuse og afdelinger. De offentlige sygehuse har således udgifter tilden forskning, der finansieres internt og som dermed afspejler sig i de omkostningsstrukturer, som fast-sættelsen af DRG-taksterne er dannet ud fra. De private sygehuse har ikke tilsvarende udgifter til forsk-ning.Det vurderes, at de offentlige sygehuses udgifter til vagtberedskab, uddannelse og forskning samlet udgør15-25 pct. af de samlede udgifter.Købsmoms af driftsudgifterSygehusbehandling på såvel offentlige som private sygehuse er i Danmark fritaget for moms. I et sygehus’produktion indgår imidlertid indkøb m.v., som er momsbelagt. Det gælder f.eks. fødevarer, brændsel ogdriv-midler, anskaffelser, øvrige varekøb, entreprenør- og håndværkerydelser samt øvrige, momsbelagtetjeneste-ydelser m.v.På det offentlige område betaler regionerne denne købsmoms via det mellemregionale momsrefusionssy-stem. Det betyder, at den enkelte regions udgifter til købsmoms ved produktion af sygehusydelser ikkeafhænger (væsentligt) af dets egne dispositioner, idet de udlignes mellem regionerne indbyrdes. Udgifter-ne til købsmoms indgår derfor heller ikke i grundlaget for beregningen af DRG-taksterne.Private sygehuse har ikke samme afløftningsmulighed, hvorfor der i deres takster indgår en skjultkøbsmoms, som sygehuset har betalt sine leverandører. Det vurderes, at momspligtige varekøb mv. udgørca. 25 pct. af de private sygehuses udgifter, hvorved momsudgifterne udgør ca. 5 pct. af de private syge-huses samlede udgifter.LønsumsafgiftLønsumsafgiften omfatter virksomheder, der leverer ydelser fritaget for momspligt, og opkræves alene fraprivate virksomheder (f.eks. finansiel virksomhed, administration af fast ejendom, sundhedspleje, under-visning, kultur og indenrigs personbefordring).Da de offentlige sygehuse ikke betaler lønsumsafgift, opgøres DRG-taksterne ekskl. denne afgift. Anven-des DRG-taksterne til afregning mellem det offentlige og private sygehuse, vil taksterne ikke afspejle udgif-terne til lønsumsafgift.
22-11-2010 11:09
Det vurderes, at lønsumsafgiften udgør ca. 2 pct. af de private sygehuses udgifter.Forrentning og afskrivningerDe nuværende DRG-takster opgøres ekskl. forrentning og afskrivning. Det skyldes, at det ikke har værethensigten at give sygehusejerne incitament til at tilpasse deres kapitalapparat med det formål bevidst attiltrække patienter på basisniveau fra andre regioner.I det omfang DRG-taksterne anvendes til afregning imellem det offentlige og de private eller selvejendesygehuse, vil taksterne ikke afspejle de private sygehuses udgifter til forrentning og afskrivning (inkl.moms) til apparatur og bygninger m.v. Det vurderes, at dette forhold medfører en manglende kompensati-on af de private sygehuse i størrelsesordenen 3-5 pct.5.2.2 Forskelle mellem offentlige og private sygehuse på behandlingsniveauDer kan desuden konstateres forskelle mellem sektorerne på behandlingsniveau. Dette er tilsvarende medtil at skabe usikkerhed om niveauet for afregningen med de private sygehuse i det omfang denne foregårtil DRG-takst.DRG-takster som gennemsnitsmålFastsættelsen af DRG-taksterne tager udgangspunkt i de gennemsnitlige omkostninger, som et offentligtsygehus har i forbindelse med udførelsen af en given behandling.Det indebærer, at de offentlige sygehuse i visse tilfælde kan levere ydelser til en væsentlig lavere omkost-ning end DRG-taksten. Det betyder f.eks., at der i DRG-taksten for behandling af en patient, der modtageren planlagt operation, også indgår omkostninger, der medgår til at opretholde et akutberedskab, idet DRG-taksten er fastsat som et gennemsnit af omkostningerne ved den givne behandling, uanset om denne erakut eller planlagt.Dette forhold kan resultere i en overkompensation af de private sygehuse, idet de private sygehuses op-gaver under DUF kun omfatter ikke-akutte, dvs. planlagte operationer, jf. kapitel 4. Det medfører såledesen overkompensation i det omfang afregningen sker til takster, der svarer til den gennemsnitlige omkost-ning på et offentligt sygehus, idet der i denne takst er indeholdt en række udgifter, som det private syge-hus ikke skal dække.Samtidig er der tale om gennemsnitsbetragtninger på landsplansniveau, hvorfor de reelle forskelle vil vari-ere alt efter sygehusets størrelse, typer af opgaver, patientgrundlag mv.Muligheden for specialiseringDe private sygehuse vælger i høj grad at specialisere sig inden for enkelte behandlingstilbud, jf. kapitel 3.Specialiseringen indebærer, at store dele af deres aktivitet koncentreres på ganske få behandlingsformer,hvorved der kan opnås bedre muligheder for planlægning og mere rationelle arbejdsgange.Samtidig betyder specialiseringen, at de private sygehuse potentielt har mulighed for at udbyde behand-ling inden for de DRG-grupper eller procedurer, hvor der kan opnås en relativt høj indtjening. Tilsvarendevil de private sygehuse have mulighed for at fravælge at tilbyde behandling inden for områder, hvor det vilvære relativt vanskeligere at opnå rentabel forretning.Specialisering er generelt at betragte som en fordel i forhold til at sikre en effektiv anvendelse af ressour-cerne. På et frit marked med en velfungerende konkurrence ville en specialiseringsfordel således afspejle
22-11-2010 11:09
sig i en lavere pris. Dette forhold trækker således i retning af, at afregningen med de private sygehuse børvære lavere end for det gennemsnitlige offentlige sygehus.Patienttyngde og bi-diagnoserDe offentlige DRG-takster er gennemsnitstakster for relativt brede patient-grupper og tager som udgangs-punkt ikke hensyn til den enkelte patients tyngde. Nogle patienter vil således medføre omkostninger, somligger over taksten, mens andre patienter vil ligge under taksten.De private sygehuse vil i lighed med (især de mindre specialiserede) offentlige sygehuse skulle afvisepatienter, såfremt den nødvendige ekspertise ikke er tilstede til at foretage en kompliceret behandling,eksempelvis som følge af det private sygehus’ manglende adgang til faglig ekspertise eller faglig back-upinden for øvrige behandlingsområder eller rette udstyr.Dette medfører, at de private sygehuse alt andet lige behandler patienter med færre komplikationer mv.end det gennemsnitlige offentlige sygehus.
Page 1 of 1
Fra:PeterMunchJensenSendt:19.februar200920:07Til:'CharlotteHougaardMøller'Emne:5.Grundlagforfastsættelseafafregningstakstermedprivatesygehuse190220092006.docVedhæftedefiler:5.Grundlagforfastsættelseafafregningstakstermedprivatesygehuse190220092006.docHermedendnuetkapiteltilbemærkninger.Mvh,Peter
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
Page 1 of 1
Fra:SørenLindemannAagesenSendt:19.februar200918:07Til:'Lise‐LotteTeilmand'Cc:SvendSærkjær;MadsHansen;PeterMunchJensen;CharlotteHougaardMøllerEmne:hermedbudpåSTG‐coverVedhæftedefiler:cover‐afregning(3)(2).doc
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
3. Aftaler og takster
3.1 SammenfatningVed suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg i november 2008 var der indgået 1.142 aftaler ombehandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Over 800 eller ca. 70 pct. af disse aftalervedrører operationer.Der er især forholdsvis mange aftalesygehuse og -klinikker i Nordsjælland samt i enkelte områder af Jyl-land set i forhold til indbyggertallet. Hverken på regions- eller kommuneniveau kan der dog umiddelbartkonstateres en sammenhæng mellem adgangen - defineret som afstand til behandlingstilbud under detudvidede frie sygehusvalg - og borgernes anvendelse af offentligt finansieret behandling på private syge-huse. Således er brugen af ordningen størst i Region Nordjylland, hvor antallet af aftaler samtidig er lavesti forhold til indbyggertallet.Der er begrænset patientmobilitet henover regionsgrænserne og kun 2 pct. af den private aktivitet vedrørerpatienter, der søger over Storebælt for at blive behandlet.Taksterne under det udvidede frie sygehusvalg tager udgangspunkt i DRG systemet. For hovedparten afaftalerne mellem Danske Regioner og de private sygehuse er taksten aftalt på baggrund af procedureko-der og dermed et mere finmasket klassifikationssystem end DRG-systemets godt 600 forskellige behand-lingstyper. Det skønnes med usikkerhed, at taksterne under DUF i 2008 udgjorde 98 pct. af DRG taksten.For 2008 var der aftalt priser for mere end 3500 forskellige ydelser. Det er uklart, hvem der har fordelen afet så stort og omfangsrigt takstkatalog, der betydeligt overstiger antallet af DRG-grupper (600), der afreg-nes efter i det offentlige system. Set fra statslig side betyder det, at det i praksis kan være umiddelbartsvært at gennemskue, hvilke ydelser og priser, der reelt indgås aftale om. Det nuværende system er ikkesammenligneligt med afregningssystemet for de offentlige sygehuse, hvilket gør det vanskeligt og sværtigennemskueligt at analysere og opgøre, hvad regionerne reelt har betalt for en given behandling og såle-des vurdere, hvor meget sundhed, der fås for pengene.
3.2. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg3.2.1 Antal aftaler fordelt på typer af behandlingAntallet af aftaler mellem Danske Regioner og de private sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg erfra 2007 til 2008 steget fra 854 til 1.142,jf. tabel 3.1.Dette svarer til en stigning i perioden på 33,7 pct.Stigningen har især fundet sted for aftaler indenfor kategorien behandling og pleje, hvor der fra 2007 til2008 er indgået aftaler på 15 nye områder, herunder 47 aftaler vedrørende bevægeapparatet og 21 aftalervedrørende hud og underhud.
2Tabel 3.1. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalgKlassifikation af operationerKA - Operationer på nervesystemetKB - Operationer på endokrine organerKC - Operationer på øje og øjenomgivelserKD - Operationer på øre, næse og strubehovedKE - Op. på læber, tænder, kæber, mund og svælgKF - Op. på hjerte og store intrator. karKG - Op. på åndedrætsorganer, brystkasse, mediastinum, diafragmaKH - Operationer på brystKJ - Op. på fordøjelsesorganer og miltKK - Op. på urinveje, mandlige kønsorganer og retroper. vævKL - Operationer på kvindelige kønsorganerKM - Obstetriske operationerKN - Operationer på bevægeapparatetKP - Op. på perifere kar og lymfesystemKQ - Operationer på hud og underhudKT - Mindre kirurgiske procedurerKU - Endoskopier genn. naturlige og kunstige legemsåbningerKY - Udtagninger af væv til transplantationKZ - Tillægskoder til specifikation af op.B - Behandlings- og plejeklassifikationBA – NervesystemetBB - Det endokrine system og metaboliske lidelserBC - Øje og øjenomgivelserBD - Øre, næse, hals, strube og ansigtBE - Mundhule og svælgBF - Hjerte og store karBG - Brysthule, lunger og respirationBH – MammaBI - Mave-tarmkanalBJ - Nyrer, urinveje og kønsorganerBK - Graviditet og fødselBL – BevægeapparatetBM - Perifere kredsløb og lymfesystemBN - Hud og underhudBO - Blod, blodd. organer, lymfatisk væv, væskebalance, kredsløbBP - Medikamentel beh. af infektionssygdomme, immunisering mm.BT - Daglig livsførelseBU - Kost og ernæringBV - Kommunikation og generelle pædagogiske interventionerBW - Behandling og andre procedurer af generel karakterBX - Interventioner uden specifikationBZ - Tillægskoder til Behandlings- og PlejeklassifikationenU - Klassifikation af undersøgelserUX - Radiologiske procedurer699943,5830830100000000000000000122495610021804722133221881112,5-83,3-40,0----------------50,0-33,34988251411039454623058497372547060983565023424850331724884856710127,76,78,743,5-24,1-2,015,118,124,142,9-22,412,51,29,822,0100,020072008Ændring,pct.
3UC - Elektroneuronografi (ENG) og elektromyografi (EMG)UWW - Andre procedurer i forbindelse med undersøgelsesmaterialeDanske Regioners forløbskoderXYAftaler i altKilde: Sundhedsstyrelsen, www.sygehusvalg.dkNote: Antallet af aftaler i 2008 er opgjort ved suspensionsperiodens ikrafttræden pr. 9. november 20083.2.2. Geografisk placeringGeografisk koncentrerer aftalerne mellem Danske Regioner og de private sygehuse sig især til Nordsjæl-land samt enkelte områder i Jylland, jf. figur 3.1. Borgerne har i disse områder dermed relativt kortere tilaftalesygehuse og dermed lettere adgang til at modtage flere typer af behandlinger under det udvidede friesygehusvalg.Modsat forholder det sig for borgere i især Vestsjælland og i Vest- og Nordjylland, hvor der er relativt færreaftaler med de private sygehuse i forhold til indbyggertallet.2885442114250,033,70091--
4
Figur 3.1. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg, pr. komunne
Antal aftaler pr. 1000 indbyggere, pr. kommune0,00[0,01-0,28]]0,28-0,56]]0,56-0,84]]0,84-1,12]]1,12-1,40]HjørringBornholm
FrederikshavnLæsøBrønderslev-Dronninglund
JammerbugtAllerød
Hørsholm
Thisted
Aalborg
Rudersdal
Morsø
RebildVesthimmerland
Furesø
Lyngby-Taarbæk
Gentofte
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
SkiveGlostrupAlbertslundRødovreFrederiksbergKøbenhavn
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
Høje-Taastrup
BrøndbyVallensbækIshøjTårnbyDragørHvidovre
SyddjursHolstebroFavrskovGreve
HerningSilkeborgSkanderborgRingkøbing-SkjernIkast-BrandeOdderHorsensSamsøHedenstedBillundVardeFredericiaBogenseVejenKoldingFanøEsbjergMiddelfartOdenseKertemindeSlagelseNæstvedAssensHaderslevFaaborg-MidtfynNyborgFaxeStevnsSorøRingstedKøgeVejleKalundborgHolbækLejre RoskildeSolrødOdsherredFrederikssundEgedalÅrhusGribskovFrederiksværk-HundestedHillerødHelsingør
Fredensborg
SvendborgTønderAabenraa
Vordingborg
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
Kilde:www.fritsygehusvalg.dk,Danmarks StatistkDer kan ikke umiddelbart konstateres en sammenhæng mellem adgangen - defineret som afstand til be-handlingstilbud under til udvidede frie sygehusvalg – og borgernes anvendelse af private sygehuse medoffentlig finansiering. På regionsniveau er borgernes benyttelse af private sygehuse størst i region Nord-jylland og Sjælland, hvor antallet af aftaler pr. indbygger samtidig er lavest,jf. figur 3.2.
5Figur 3.2. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg og besøg på private sygehuse, pr. region
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerTilsvarende kan der heller ikke på kommuneniveau umiddelbart konstateres en sammenhæng mellemantallet af fritvalgsaftaler og borgernes af anvendelse af private sygehuse med offentlig finansiering. Bru-gen af ordningen er således ikke højere i de fire kommuner, der har det højeste antal aftaler pr. indbygger iforhold til en række af kommuner, hvor der er færre aftaler i forhold til indbyggertallet. Samtidig kan derkonstateres relativ stor variation i brugen af ordningen i de kommuner, hvor der ikke er placeret et aftale-sygehus,jf. figur 3.3.
6Figur 3.3. Aftaler under og besøg på private sygehuse, pr. kommune
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerLangt hovedparten af patienterne, der benytter det udvidede frie sygehusvalg eller af anden vej behandlespå et privat sygehus med offentlig finansiering, benytter et tilbud, der udbydes i samme landsdel. Såledeshar kun 2 pct. af dem, der anvendte det udvidede frie sygehusvalg i 2008 krydset Storebælt,jf. tabel 3.2.Tabel 3.2. Patientvandring mellem landsdelene, pct. af forbrug i alt.Placering af private sygehuseBopælskommuneØst for StorebæltVest for StorebæltØst for StorebæltVest for StorebæltKilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Til sammenligning behandles 9 pct. af patienterne (inkl. højt specialiseret behandling) på det offentligesygehuse i en anden region end den, de er bosat i. Afregningen mellem regionerne for denne aktivitet skertil den fulde DRG-takst.982298
3.3. Takster under det udvidede frie sygehusvalg3.3.1 TakstsystemerDer anvendes en række forskellige takstsystemer til afregning af aktivitet på de offentlige og private syge-huse,jf. boks 3.1.Boks 3.1. Afregningssystemer mellem det offentlige og de private leverandørerDRG-taksterDRG-systemet er en inddeling af patienterne på de offentlige sygehuse i Diagnose Relaterede Grupper.Ca. 12.000 forskellige diagnoser samles i ca. 600 DRG-grupper Til hver gruppe hører en DRG-takst, derer et udtryk for, hvad en behandling på et offentligt sygehus koster. Inddelingen af patienter i gruppeforetages, fordi behandlingerne af diagnoserne i de enkelte grupper i gennemsnit koster nogenlunde detsamme.
7Taksterne anvendes til finansiering af offentlige sygehuse, til produktivitetsopgørelser, til mellemregionalafregning for patienter, der benytter det almindelige frie sygehusvalg, og som udgangspunkt for forhand-linger om takstfastsættelsen ved afregning med de private sygehuse. DRG-systemet og tilhørende takstertager afsæt i, hvad ”problemet” – eller diagnosen - er og taksten udtrykker hvad det typisk koster at be-handle samme patient med samme ”problem”. DRG systemet er således et prospektivt afregningssystem.Oplysningerne der anvendes til at fastsætte hvilken DRG-gruppe, som en given behandling skal henførestil, omfatter den givne diagnose, evt. bidiagnose, ydelse og behandling samt i visse tilfælde patientensalder.SygesikringstaksterDette takstsystem anvendes til afregning med alment praktiserende læger og praktiserende speciallægermv., der har indgået kontrakt med det offentlige under overenskomsten mellem Danske Regioner ogPLO. Takstniveauet fastlægges på baggrund af forhandling. Der afregnes for samtlige ydelser, og syste-met er et retrospektivt afregningssystem.Sygesikringstaksterne og DRG-taksterne vil have overlappende dækningsområde i de tilfælde, hvor deprivatpraktiserende læger udfører opgaver, der også udføres på sygehuset. Sygesikringstakster og DRG-taksterne er dog ikke umiddelbart sammenlignelige, idet der ikke anvendes samme klassifikationssyste-mer. DRG-systemet anvender en række klassifikationssystemer, som følger internationale standarder fordokumentation af diagnoser (hvad er ”problemet”) og procedurer (”hvad” er blevet gjort) hvorimod syge-sikringssystem alene er et afregningssystem, hvor der til formålet er oprettet et kodesystem. Der findesfor nærværende ikke en udtømmende oversættelsesliste, således at den samme type ydelse umiddelbartkan knyttes mellem de to systemer. I den konkrete situation kan der dog knyttes bro mellem sygesikrings-taksten og ydelseskoder i sygehusregi. Eksempelvis har DUF taksterne typisk på øjenområdet tagetudgangspunkt i sygesikringstaksterne.Aftaletakster under det udvidede frie sygehusvalgTaksterne under det udvidede frie sygehusvalg fastsættes på baggrund af forhandlinger mellem DanskeRegioner og de private sygehuse, jf. kapitel 2.Taksterne under det udvidede frie sygehusvalg tager udgangspunkt i DRG systemet. For hovedparten afaftalerne er taksten aftalt på baggrund af procedurekoder og dermed et mere finmasket klassifikationssy-stem end DRG systemets godt 600 forskellige behandlingstyper. For 2008 var der aftalt priser for mereend 3500 forskellige procedurer. Denne afregningsform gør, at det ikke umiddelbart er muligt at sammen-ligne aftaletaksterne med de DRG-takster, der anvendes som afregningsgrundlag i det offentlige syge-husvæsen. Det er dog muligt at forsøge at ”oversætte” de aftalte procedurer til diagnoser i DRG-systemet. Dette er forbundet med usikkerhed, men gjort nedenfor.De aftalte takster er til forskel for DRG-systemet endimensionalle, idet prisen kun afhænger af den leve-rede ydelse og er uafhængigt af diagnose, bidiagnose mv.Nedenfor er vist fordelingen af 1387 indlæggelser, som i DRG systemet alle ville blive prisfast til DRGgruppen ”Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceret” som bl.a. omfatter operationerfor diskosprolaps. DRG-taksten for 2008 udgjorde 40.160 kr. Som det fremgår af tabellen, var der indgåetaftale om 13 forskellige ydelser, hvor der for hver ydelseskode var en fastsat en aftaletakst. I flere tilfældeer der dog tale om samme takst, således at der kun var fem forskellige takster i spil. Den faktiske afreg-ningspris varierer således mellem 37.700 og 73.079 kr. og det vægtede gennemsnit udgjorde 50.056 kr.for behandlinger som alle ifølge DRG systemet i gennemsnit ville koste 40.160 kr. ved de offentlige syge-huse, svarende til en DUF takst på 25 pct. over DRG taksten.
8
Fordelen ved at afregne efter procedurer – betaling efter regning – er, at der kun skal betales for denydelse, der er udført, og som patienten som udgangspunkt er visiteret til. Og det kan være en fordel forbetaleren, hvis ydelsesprisen er lavere end tilsvarende DRG-takst. Omvendt kan risikoen være – jf. detviste eksempel – at det offentlige kommer til at betale for meget, hvis der afregnes for procedurer dyrereend denne. Samtidig kan afregningen af mange koder gøre systemet uigennemskueligt og der er risikofor, at den private aftalepart kan udnytte informationsasymmetrien til at aftale takster, der er højere endDRG-taksten.Tabel 3.3. Ydelsesafregning i DUF-systemet – behandlinger tilhørende DRG-gruppen ”Spondylo-dese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceret”YdelseskodeKABC16KABC21KABC26KABC36KABC56KABC60KABC99KNAG30KNAG40KNAG46KNAG66KNAG70KNAG76I altØvrige takster i aftaler mellem regioner og private leverandører, herunder takster pba. udbudRegionerne og de private sygehuse kan indgå andre aftaler om henvisning af ikke fritvalgs-patienter tilprivate sygehuse. Taksterne i disse aftaler kan adskille sig fra DUF-taksterne og/eller fra DRG-taksterne,bl.a. som følge af at aftalerne er indgået på andre vilkår eller som følge af, at der i aftalerne kan væreopnået lavere priser, eksempelvis som følge af mængderabat, såfremt der i aftalen er indgået aftale om etantal behandlinger/ydelser.Aftaletakst (1000.kr.)41,12741,12741,12754,22454,22437,737,773,07948,3573,07973,07973,07973,079Antal105106199139601911183221381387
3.3.2 Takstniveauer under det udvidede frie sygehusvalgDe private sygehuse indberetter på samme vis som de offentlige sygehuse udført aktivitet til sundhedssty-relsens Landspatientregister (LPR). På baggrund heraf er det muligt at foretage et skøn over, hvad DUF-taksten i 2008 har været for de 20 ambulante og 20 stationære behandlingsområder, hvor der har væretstørst offentligt finansieret aktivitet.Beregningerne viser, at DUF-taksterne på det ambulante område i gennemsnit udgør 129 pct. af de offent-lige DRG-takster og på det stationære område 96 pct, svarende til et samlet gennemsnit på ca. 112 pct. afDRG-taksterne,De tilgængelige oplysninger gør det dog ikke muligy at fastsætte DUF-takster for hele DRG-grupper. Eteksempel herpå er, at ud af knap 30.000 ambulante besøg, som ville blive grupperet til DRG-gruppen”ambulant besøg” har det kun været muligt at fastsætte en DUF takst for 935 af besøgene, svarende til ca.3 pct. Den konkrete sammenligning med DRG-taksten er derfor er foretaget ud fra forudsætningen om, atden fundne takst for en given behandling inden for den pågældende DRG-gruppe er repræsentativ for hele
9DRG-gruppen. Det er dog forbundet med stor usikkerhed, at antage at samtlige knap 30.000 har haft densamme pris som de 3 pct., hvor det er muligt at fastsætte DUF-taksten.At det ikke er muligt at fastsætte DRG-takster for hele DRG-grupper kan bl.a. henføres til, at samtligeDUF-aftaler inden for gruppen ikke har været tilgængelige. Det kan desuden skyldes, at behandlingerneikke er et DUF-område, men i stedet skyldes andre henvisningsaftaler mellem regioner og private sygehu-se, som det eksempelvis er tilfældet på hjerteområdet.Som følge af usikkerheden ved beregningsmetoden er der nedenfor desuden foretaget en korrigeret be-regning, hvor det forudsættes, at den fundne dækningsgrad, hvortil der kan fastsættes DUF-takster, skaludgøre mere end 10 pct. Dette indebærer, at gruppen af ambulante besøg ikke medtages, hvilket påvirkerden gennemsnitlige ambulante takst i nedadgående retning, da de identificerede ambulante besøg afreg-nes til 271 pct. af DRG-taksten. Den korrigerede opgørelse giver herefter en ambulant DUF-andel på103pct. af DRG-taksten og 93 pct. af DRG-taksten på det indlagte område. Dette giver en samlet DUF andelpå ca. 98 pct. af de offentlige DRG takster,jf. tabel 3.4 og 3.5.Tabel 3.4. DUF-takstniveau for de 20 DRG-grupper med højest privat aktivitet (ambulant), 2008Anslået DUF-Andel aktivitet medtakst, andel afskønnet DUF fast-DRG takst isættelsepct.Reumatologi972Andre operationer i knæ eller underbenAmbulant besøgMR-scanning, ukompliceretHornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat, an-læggelse af radioaktiv plaques, tårevejsoperationer, kirurgi iøjenhulen, større plastikkirurgiske indgreb med frit transplan-tat, PDT-behandAndre operationer i skulder eller overarmEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben,gruppe 1Kliniske undersøgelser og behandling af medi-cinsk/neurologiske øjenlidelser og øjenskader, der ikke invol-verer operationsstue eller laserrumGrå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskift-ning af kunstlinse; kirurgiske behandling af efterstær; fjernelseaf forreste glaslegeme mm. u. generel anæstesiRekonstruktion, transposition og transplantation af sene ellerbrusk samt osteotomi i fod, ankel, underben, knæ eller over-ekstremitet, ukompliceretProcedure på øre, næse el. hals, ukompliceretAndre operationer i ankel eller fodKroniske maligne eller non–maligne smertetilstande, ukompli-ceredeAndre operationer i hånd eller håndledEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Øjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer010103200114107195300961379995962719790398
10for grøn stær, fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generelanæstesiAlm. røntgenundersøgelser, ukompliceretUL-scanning, kompliceretOperationer for ingvinal- og femoralbrokSamlet andel4293113129977098
Samlet andel (korrigeret ud fra 10 pct.-grænse)
103
Kilde: DRG-systemet samt aftale DUF takster mellem Danske regionr og SPPDAnm: Opgørelsen er foretaget på baggrund af den faktisk udførte aktivitet via indberetningerne til LPR frade private sygehuse. Den registrerede aktivitet er herefter blevet værdifastsat vha. DRG systemet. Densamme aktivitet er ligeledes blevet værdifast på baggrund af de aftalte DUF takster. Værdifastsættelsen ersåledes ikke nødvendigvis i overensstemmelse med den faktiske afregning for den enkelte patient.Det har for en række behandlinger ikke været muligt at identificere DUF-taksten.
Tabel 3.5. DUF-takstniveau for de 20 DRG-grupper med højest privat aktivitet (stationær) 2008Anslået DUF-takst,Andel aktivitet medandel af DRG takstskønnet DUF fastsæt-i pct.telse i pct.Deformerende rygsygdomme med operationskrævendeprocedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller under-ben, gruppe 1Operationer for adipositasEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår,gruppe 1Plastikkirurgiske operationer på hud, underhud ogmammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kom-pliceretStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostataOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmAndre operationer i hånd eller håndledIncicion på/og laser behandling af prostataFjernelse af galdeblære (laparoskopi)Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl.bidiag.Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl.bidiag.Operationer på hoved og hals, kategori 3Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsSamlet andel67145102969716100679754108165101105752191491411301008625399961218510078978010078*10001259874100
11
Samlet andel (korrigeret ud fra 10 pct.-grænse)
93
Kilde: DRG-systemet samt aftale DUF takster mellem Danske regionr og SPPDAnm: Se anmærkning til tabel 3.4.Ovenstående understreger behovet for at sikre et mere gennemskueligt system, hvor det sikres, at deprivate sygehuse skal indberette de afregnede takster, så det er sammenligneligt med de offentlige DRG-systemet.Takstniveauet og vækst i udgifter til DUFNedenfor undersøges sammenhængen mellem niveauet for DUF-aftalerne og væksten i den private aktivi-tet på de pågældende områder. Der kan ikke umiddelbart konstateres en sammenhæng mellem niveauetfor DUF-taksterne og vækstbidraget fra de forskellige behandlingsområder. Der kan således findes be-handlingsområder med betydelige vækstbidrag i 2008, hvor taksten ligger væsentligt under den offentligeDRG takst, ligesom der kan identificeres behandlingsområder, hvor DUF taksten ligger betydeligt overDRG taksten, og alligevel har behandlingsområdet bidraget negativt til væksten fra 2007 til 2008,jf. figur3.4. og 3.5.Figur 3.4. Sammenhæng mellem DUF takst andelog vækstbidrag (stationær), 2008Figur 3.5. Sammenhæng mellem DUF takstandel og vækst bidrag (ambulant), 2008
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger3.3.3. SygesikringstaksterSpeciallæger under Sygesikringen har samtidig mulighed for at tilbyde ydelser under det udvidede frievalg, jf. dog kapitel 2 (etiske retningslinjer), og der har kunnet konstateres et vist sammenfald mellem sy-gehusydelser under det udvidede frie valg. Det indikerer, at der kan være tilfælde, hvor ydelser formentliglige såvel kunne udføres direkte i sygesikringsregi.For ydelser, der lige såvel kunne udføres i regi af sygesikringen som på sygehuse, kan der argumenteresfor, at det er uhensigtsmæssigt, at der afregnes efter et andet takstsystem, blot fordi aktiviteten sker i regiaf det udvidede frie valg.Det kunne tale for, at de private leverandører i disse tilfælde generelt bør afregnes med sygesikringstak-sten i stedet for DRG-taksten. Det vil samtidig sikre en afregning, som understøtter LEON-princippet, dvs.at ydelser bør udføres på det Laveste Effektive OmkostningsNiveau, og dermed en effektiv ressourcean-vendelse.
12Sygesikringstaksterne er fastsat ved forhandling og er generelt lavere end de ”modsvarende” DRG-takster.Og i det omfang lignende aktivitet i dag udføres under speciallægernes overenskomst med Sygesikringen,da afspejler det, at det reelt er muligt at levere ydelserne til den pris, der betales af Sygesikringen.Sygesikringsoverenskomsten indeholder en to-trinsskala for taksterne. De to trin fremkommer ved, at derer fastsat en omsætningsgrænse (knækgrænsen), som indebærer, at speciallægen får betaling med denfulde takst indtil omsætningsgrænsen er nået, hvorefter taksten reduceres med 40 pct. (knæktaksten).Der skal tages stilling til, om afregningen skal ske med den fulde takst eller med den reducerede takst,hvis man skulle afregne med sygesikringstaksten under det udvidede frie valg.En generel afregning med den fulde sygesikringstakst vil give speciallægerne størst incitament i forhold tilat udføre aktivitet under det udvidede frie valg. En ulempe er imidlertid, at det kan sætte knækgrænsen ispeciallægernes overenskomst under pres, fordi speciallægerne får mulighed for at omgå knækgrænsenved i stedet for at udføre aktiviteten under det udvidede frie valg.Afregnes der i stedet med knæktaksten vil speciallægerne som udgangspunkt ikke have noget selvstæn-digt incitament til at indgå aftaler under det udvidede frie valg. Denne form for afregning kan derfor risikereat føre til en begrænsning af patienternes valgfrihed.Det er vanskeligt at pege på en entydig løsning på denne problemstilling, herunder også henset til, at deter vanskeligt at afgrænse entydigt, hvilke patienter, der lige såvel kunne behandles i speciallægepraksissom på sygehus.Overordnet bør der dog sigtes mod at eliminere evt. skævheder i takststrukturen og understøtte, at be-handlinger sker i henhold til LEON-princippet, og der bør ved forhandlinger af aftaletakster som minimumtages højde herfor.Som minimum bør det sikres, at det registreres, hvor mange læger med overenskomst under sygesikrin-gen, der samtidig oppebærer indtægt eller har aftale under det udvidede frie sygehusvalg, herunder skaldet kunne ses, om der er tale om samme ydelse, der afregnes til en anden (formentlig højere) takst endsygesikringstaksten.
Page 1 of 1
Fra:Lise‐LotteTeilmand[[email protected]]Sendt:20.februar200911:55Til:SørenLindemannAagesenEmne:cover‐afregning200209.docVedhæftedefiler:cover‐afregning200209.docKender du ikke det ord????Ny version vedhæftet.mvhLise-Lotte
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
Page 1 of 1
Fra:Lise‐LotteTeilmand[[email protected]]Sendt:20.februar200911:52Til:SørenLindemannAagesenEmne:cover‐afregning200209.docVedhæftedefiler:cover‐afregning200209.docKære SørenHar lige accepteret ændringer og indsat lige margen samt et "med", der manglede.Ok til at sende til ØEM.mvhLise-Lotte
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
Page 1 of 1
Fra:SørenLindemannAagesenSendt:20.februar200911:51Til:'Lise‐LotteTeilmand'Emne:SV:cover‐afregning200209(3).docSerumiddelbartOKud(medforbeholdforSVS’synspunkter).SendertilØEM,hvisduerenigheri?Fra:Lise-Lotte Teilmand [mailto:[email protected]]Sendt:20. februar 2009 11:46Til:Søren Lindemann Aagesen; Charlotte Hougaard MøllerCc:Svend Særkjær; Mads Hansen; Peter Munch Jensen; Søren VarderEmne:SV: cover- afregning 200209 (3).doc
Kære Søren
Lidt kommentarer til dine revisioner.
mvhLise-Lotte
Fra:Søren Lindemann Aagesen [mailto:[email protected]]Sendt:20. februar 2009 10:13Til:Lise-Lotte Teilmand; Charlotte Hougaard MøllerCc:Svend Særkjær; Mads Hansen; Peter Munch JensenEmne:cover- afregning 200209 (3).doc
Hermedcovermedfårevisioner.Vh.Søren
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
Page 1 of 1
Fra:Lise‐LotteTeilmand[[email protected]]Sendt:20.februar200911:46Til:SørenLindemannAagesen;CharlotteHougaardMøllerCc:SvendSærkjær;MadsHansen;PeterMunchJensen;SørenVarderEmne:SV:cover‐afregning200209(3).docVedhæftedefiler:cover‐afregning200209.docKære SørenLidt kommentarer til dine revisioner.mvhLise-LotteFra:Søren Lindemann Aagesen [mailto:[email protected]]Sendt:20. februar 2009 10:13Til:Lise-Lotte Teilmand; Charlotte Hougaard MøllerCc:Svend Særkjær; Mads Hansen; Peter Munch JensenEmne:cover- afregning 200209 (3).doc
Hermedcovermedfårevisioner.Vh.Søren
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
6. Modeller for privat DRG
6.1 SammenfatningKapitlet fokuserer på modeller for dannelsen af privat DRG samt de fordele og ulemper, der vil være knyt-tet hertil. Overordnet set bør det være et bærende princip for en model for privat DRG, at det understøtteren så effektiv anvendelse af de ressourcer, der politisk prioriteres til det offentligt finansierede sundhedstil-bud, som muligt.DRG-taksten er hensigtsmæssig og velbegrundet som en offentlig afregningsmekanisme, men er omvendtikke velegnet i forhold til en diskretionær afregning af en enkelt aktør for en del-ydelse i systemet.Regionerne kan sikre mest mulig sundhed for pengene ved løbende at flytte opgaverne derhen, hvor deløses bedst og billigst. Fra et regionsperspektiv vil inddragelsen af private sygehuse under det udvidedefrie valg således kunne ses som et alternativ til at flytte produktionen over til de bedste og billigste blandtderes egne sygehuse. Set i denne sammenhæng vil kravet til de private sygehuse altså være, at de pris-mæssigt skal kunne matche produktionen hos de bedste blandt de offentlige sygehuse.Der peges derfor på en model, hvor der fastsættes et udgangspunkt for den private afregning, en slags’privat-DRG’, der modsvarer omkostningen for de offentlige sygehuse, der har de laveste omkostninger.Det giver et billede af, hvad ydelsen faktisk kan produceres til, hvis man indretter sig effektivt. Og flugtersamtidig med et princip om at det offentlige ikke skal betale mere for en produktion, end hvad de selvkunne producere ydelsen til, hvis de flyttede den hen til de enheder, som har de laveste omkostninger.Forskellen i rammevilkår følger principielt med, uanset hvilken del af de offentlige sygehuse, man opgørtaksten for. Det vurderes dog, at der er forhold, som samlet kan begrunde, at der ikke foretages yderligerenedadgående korrektioner i forhold til en opgjort takst for de offentlige enheder med de laveste omkostnin-ger.1.De omkostningseffektive offentlige sygehuse ’ligner’ de private aktører mere i forhold til paramet-re som specialisering og planlægning. Og akutandelen hos de mest omkostningseffektive offent-lige sygehuse adskiller sig ikke nævneværdigt fra gennemsnittet af alle sygehuse. Samtidig vil deoffentlige sygehuse med lave omkostninger fortsat have uddannelse og forskning. Hertil kommerendvidere, at det offentlige (under eet) ikke kan frasortere tunge/komplicerede patienter.2.Omvendt har de private fortsat omkostningerne ved købsmoms, kapitalomkostninger og løn-sumsafgift.På baggrund heraf opstilles der en model for beregning af referencetakster, hvor takstberegningen sker påbaggrund af omkostningsniveauet for de mest effektive offentlige sygehuse. Alt efter beregningsmetodeligger taksterne i gennemsnit på mellem 55 pct. og 76 pct. af de offentlige DRG-takster.Samtidig vurderes det hensigtsmæssigt, at der opretholdes en forhandlingsmodel, hvor referencetaksternedanner udgangspunkt for forhandlinger om taksterne mellem Danske Regioner og de private sygehuse.
Version af 22-11-2010 11:17
Derved kan der fortsat bevares armslængde i forhold til takstfastsættelsen og ændringen i afregningsregi-met kan gennemføres uden en lovændring.I tilfælde af, at parterne ikke kan nå til enighed om taksterne, da vil ministeren for sundhed og forebyggel-ses fastsættelse af taksterne ske med udgangspunkt i de udmeldte referencetakster for forhandlingerne.Herved kan det tydeligt signaleres over for de private sygehuse, at risikoen ved at kræve for høje priser iforbindelse med en forhandling vil være, at taksterne fastsættes på referencetakstniveauet.
6.2 Modeller med udgangspunkt i offentlige referencetaksterDRG-taksten, som i dag anvendes til de fleste former for afregning, styring mv. i det offentlige sygehusvæ-sen, udtrykker et gennemsnit for, hvad det vil koste at få udført aktiviteten på offentlige sygehuse, jf. kapi-tel 5.I stedet kan der benyttes såkaldte referencetakster. Referencetaksterne vil grundlæggende være fastsatpå baggrund af de mest produktive offentlige sygehuses omkostninger. Dette beskrives nærmere i afsnit-tene nedenfor.6.2.1. Overordnede principper for fastsættelse af referencetaksterReferencetaksterne foreslås fastsat med udgangspunkt i omkostningerne hos et udsnit af de billigsteblandt de offentlige sygehuse.•De private sygehuse måles op mod de mest effektive offentlige sygehuse
Der har i forbindelse med overvejelser om et privat DRG været fremme, at man kunne fastlægge DRG-taksten til de private på baggrund af de privates omkostninger. Denne tilgang forudsætter et detaljeretkendskab til de private virksomheders omkostninger, som ikke forefindes og eventuelt først ville kunneopbygges på flere års sigt jf. kap 4.. Vigtigere end dette formelle forbehold er dog, at det økonomisk fornuf-tige i at købe ydelser fra private udbydere er betinget af, hvilken omkostning offentlige sygehuse selv kun-ne levere ydelserne til. Det er nøjagtig den samme overvejelse som en privat virksomhed selv ville ståmed, hvis den skulle beslutte, om den ville fortsætte med at udføre bestemte opgaver selv eller at købeopgaveløsningen fra andre. I den situation ville den private virksomhed sammenligne omkostningerne vedegenproduktion med omkostningen ved at købe opgaveløsningen fra en anden leverandør. For at træffedenne beslutning behøver virksomheden kun at kende sine egne omkostninger og den anden leverandørspris. Der er som udgangspunkt ikke noget behov for at kende omkostningerne, der ligger til grund for denanden leverandørs pristilbud for at kunne træffe afgørelsen, da det ikke har indflydelse på virksomhedensoptimale valg.Da den offentlige DRG-takst er et udtryk for en gennemsnitsbetragtning vil der som nævnt være en rækketilfælde, hvor de offentlige sygehuse leverer ydelser til en væsentlig lavere omkostning end 100 pct. afDRG taksten.Dette kan illustreres med følgende eksempler på fordeling af gennemsnitsomkostningerne for to forskelligebehandlinger på de enkelte sygehuse. Fastsættelsen af taksten for DRG gruppen ”Andre operationer iskulder eller overarm” bliver bestemt på baggrund af omkostningsoplysninger fra 29 offentlige sygehuse.Gennemsnitsomkostninger for det enkelte sygehus fordeler sig i et interval med 4 sygehuse med et om-kostningsniveau på 50 pct. under det landsgennemsnitlige niveau til 2 sygehuse på over 50 pct. overlandsgennemsnittet. På 6 af de offentlige sygehuse udgør omkostningsniveauet mindre end 75. pct. afDRG taksten. På mere end hvert hver femte sygehus udgør omkostninger ved denne type behandlingmindre end 75 pct. af landsgennemsnittet og det mest effektive sygehus skal findes blandt disse sygehu-se, jf. figur 6.1.
Version af 22-11-2010 11:17
Figur 6.1. Omkostningsniveau på sygehusniveau – udvalgte behandlinger
Kilde: Omkostningsdatabasen for takstsystem 2009, SundhedsstyrelsenFor DRG gruppen ”Frakturkirurgi i hofte, lår, knæ eller underben” indgår der ligeledes 29 sygehuse i fast-sættelsen af den landsgennemsnitlige DRG takst. I forhold til behandling på skulder og overarm er om-kostningsfordelingen mere ligelig. 3 sygehuse har et omkostningsniveau på mellem 50 og 75 pct. af lands-gennemsnittet i alle de øvrige intervaller er der mellem 6 og 7 sygehuse.Som udgangspunkt vil udgiftsbegrebet være det samme, om man betragter billigste eller dyreste sygehus.Dvs. at principielt vil referencetakster, fastsat på baggrund af et systematisk udsnit af offentlige sygehuseudvalgt alene på baggrund af et lavt omkostningsniveau, fortsat indeholde udgifter for akutberedskab,forskning og uddannelse mv. Det vil dog være muligt, at vurdere om sygehusene som indgår i fastlæggel-sen af referencetaksten, har begrænset vagtberedskab for de behandlinger, som de medgår til fastlæggel-se af referencetakst af Og som der i givet fald rettelig burde korrigeres for i forhold til afregningen af deprivate sygehuse, jf. kapitel 5. Ligesom det kan vurderes, om de sygehuse, der danner referencetaksten,har færre udgifter til forskning for uddannelse end gennemsnittet af offentlige sygehuse.6.2.2 Valg af beregningsmodelÅrsagen til, at det foreslås at tage et udsnit af de billigste sygehuse, og ikke bare det billigste af de offentli-ge sygehuse i hver DRG-gruppe, skyldes følgende hensyn.For det første vil der på tværs af DRG-grupper kunne være betydelige forskelle på, hvor stor en del afomsætningen i det offentlige sygehusvæsen det billigste sygehus i den enkelte gruppe dækker. Det kanf.eks. nævnes, at blandt de 20 DRG-grupper, hvor der er den største offentligt finansierede aktivitet påprivate sygehuse, spænder det billigste sygehus i hver DRG-gruppe fra at dække x pct. af aktiviteten på deoffentlige sygehuse til y pct. af aktiviteten. Det illustrerer, at en model, hvor man alene tog udgangspunkt idet billigste af de offentlige sygehuse i den enkelte DRG-gruppe ville føre til, at grundlaget for fastsættelseaf referencetakster ville blive meget uensartet på tværs af DRG-grupper.Dette forhold trækker i retning af, at man bør vælge etensartet sammenligningsgrundlag på tværs afDRG-grupperne.Det kan f.eks. enten være i form af, at man ser på de x pct. billigste sygehus eller etgennemsnit af de x pct. billigste sygehuse,jf. figur 6.2
Version af 22-11-2010 11:17
Figur 6.2. Illustration af grundlaget for fastsættelse af referencetaksten.
For det andet er der en række usikkerheder knyttet til den omkostningsfordeling, som er grundlaget forDRG-systemet. Disse usikkerheder kan blive meget betydelige, hvis man kun ser på et enkelt sygehusmed en lille aktivitet inden for DRG-gruppen. Og en meget lav omkostning på et lille sygehus kan såledeslige såvel være udtryk for en upræcis omkostningsfordeling på dette ene sygehus som et udtryk for, atsygehuset har lave produktionsomkostninger.Dette forhold trækker i retning af, at der ud fra et hensyn til præcision i referencetaksterne bør vælges etrelativt bredtgrundlag for fastsættelsen. Hvis man vælger et gennemsnit af de x pct. billigste sygehuse,vil det betyde, at det billigste sygehus kommer til at veje med ind i resultatet, uanset at deres DRG-pris kanvære resultatet af en upræcis fordeling af omkostningerne. Det kan umiddelbart tale imod at bruge et gen-nemsnit af DRG-omkostningen for de x pct. af de billigste sygehuse i tilfælde, hvor enkelte sygehuse haren DRG-omkostning, der afviger markant fra de øvrige sygehuse og har væsentlig indflydelse. I så faldkan man i stedet vælge at fastlægge referencetaksten, som det x pct. billigste sygehus. Det skal dog næv-nes, at der på baggrund af økonomiaftalen mellem regeringen og Danske Regioner for 2009 pågår etarbejde vedrørende DRG-systemet, der bl.a. har til formål at sikre bedre registreringer af omkostningernepå de offentlige sygehuse, hvilket vil forbedre DRG-systemets præcision.Samlet vurderes dette at tale for en model baseret på et ensartet sammenligningsgrundlag på tværs afDRG-grupperne, som omfatter en væsentlig andel af de offentlige sygehuse blandt de billigste offentligesygehuse inden for hver enkelt DRG-gruppe. Ser man eksempelvis på antallet af sygehuse, der indgår i enberegning af gennemsnittet af de offentlige sygehuse, der hører til den tredjedel hhv. fjerdedel med delaveste enhedsudgifter i hver af de 20 DRG-grupper, er der i de fleste grupper ingen eller kun lille forskelmht. antallet af sygehuse, der indgår i grundlaget,jf. figur 6.3.Det vurderes på denne baggrund, at referencetaksten bør dannes ud fra en model, hvor taksten fastsæt-tes på baggrund af gennemsnitsudgiften for samtlige patienter behandlet på sygehuse med enhedsudgifterunder den fastsatte fraktil. Jo lavere fraktil der anvendes, jo færre sygehuse og dermed færre patienterindgår i fastsættelsen af referencetaksten, og jo lavere en andel af DRG taksten vil referencetaksten derforudgøre. Samtidig medgår sygehusene, der bidrager til fastsættelsen af referencetaksten, med forskelligvægt alt efter størrelsen af deres aktivitet. Jo større sygehusets aktivitet er, jo større vægt tillægges syge-huset i fastlæggelsen af referencetaksten.
Version af 22-11-2010 11:17
Overvejelser vil bl.a. kunne henføres til om stabiliteten i hvilke og hvor mange sygehuse der indgår i fast-sættelsen af referencetaksten, ligesom overvejelser om graden af akut aktivitet der er indeholdt på DRGniveauet samt i DRG gruppe på de deltagende sygehuse i fastlæggelsen af referencetaksten.Jo flere sygehuse som indgår i fastsættelsen af referencetaksten jo større er sikkerheden for at takstenhviler på et solidt datagrundlag. Dette sikres ved at anvende en tilstrækkelig høj fraktil som udvælgelseskriterium. Det varierer fra DRG gruppe til DRG gruppe hvor mange sygehuse, der tilbyder behandling ogdermed hvor mange sygehuse, der deltager i fastlæggelsen af DRG taksten. Jo lavere afskæringsfraktil jofærre sygehuse deltager. F.eks. vælges afskæringsprofilen 1 -2, vil der være referencetakster der alenefastsættes på baggrund af ét sygehus og ingen behandlingsområder fastsættes med mere en 6 sygehuse.Vælger man omvendt at fastlægge referencetaksten på baggrund af den billigste halvdel af samtlige syge-hus, vil der i halvdelen af referencetaksterne indgå 12 eller flere sygehuse og i den referencetakst hvor derindgår færrest sygehuse, deltager 3 sygehuse i fastlæggelsen af taksten,jf. figur 6.3.Figur 6.3 Antal sygehuse i referencetakstdannelsen
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerDet må derudover tillægges vægt, at referencetaksterne udviser betydelig stabilitet fra den ene aftaleperi-ode til den næste. Kravet til graden af stabilitet afhænger af den konkrete prisfastsættelsesprocedure, derkommer til at gælde i fremtiden. Kravet til stabilitet skal ses i sammenhæng med, at det kan bidrage til enhøjere grad af forsyningssikkerhed, idet en større sikkerhed om de økonomiske vilkår for udbydere underdet udvidede frie sygehusvalg alt andet lige vil gøre det mere attraktivt at fungere som leverandør underordningen. Det er dog væsentligt at skelne mellem situationer, hvor takster ændres væsentligt på grund afden teknologiske udvikling, fejlkorrektioner e.l. og hvor det afspejler tilfældig variation. Udviklingen i DRGtaksterne kan gå fra mere end en fordobling til næsten en halvering i en periode på 2 år,jf. tabel 6.1.
Version af 22-11-2010 11:17
Tabel 6.1. Takstudvikling i udvalgte DRG-grupperIndeks 2007=1002007Deformerende rygsygdomme med operationSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i skulder eller overarmOperationer for adipositasPrimær indsættelse af protese eller delvise revision af protese i hofte ellerunderekstremitetPlastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostataOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmReposition, resektion, excision og biopsi i hånd eller håndledIncicion på/og laser behandling af prostataFjernelse af galdeblære, laparoskopiAndre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag.Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag.Operationer på hoved og hals, kategori 3Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsHornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat, anlæggelse af radioaktivplaques, tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, større plastikkirurgiske indgreb medfrit transplantat, PDT-behand, u/g.a.Andre operationer i skulder eller overarmPrimær indsættelse af protese eller delvise revision af protese i hofte ellerunderekstremitetØvrige kliniske undersøgelser og behandlinger af medicinsk/neurologiskeøjenlidelser og øjenskader.Grå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning af kunstlinse;kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forreste glaslegeme mm. u. generelanæstesiOperation på sene, brusk eller knogle i fod, ankel, underben, knæ elleroverekstremitet, ukompliceretKonservativt behandlet brud i bækken og lårAndre procedurer i fod eller ankelCystoskopi med eller uden biopsi/koagulationØjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer for grøn stær,fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generel anæstesi100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,02008201,883,1102,761,999,087,883,6109,5119,0102,1121,3128,8100,6105,4100,0104,294,494,492,398,52009229,279,092,161,3103,085,198,2111,192,8106,3100,6134,089,1135,2104,7112,486,386,399,695,9
100,0100,0100,0100,0
103,193,399,0103,1
107,3107,3103,0107,3
100,0100,0100,0100,0100,0100,0
103,1101,566,685,5112,5103,1
107,3118,066,092,6158,0107,3
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger6.2.3 Valg af niveau for referencetaksterneEn række faktorer kan bidrage til at skabe et grundlag for vurderingen af et hensigtsmæssigt niveau forreferencetaksten.Forskelle i sengedage og ydelserPatienter indlagt på private sygehuse har i gennemsnit har en kortere liggetid end patienter inden for densamme DRG-gruppe behandlet på offentlige sygehuse. Dette indikerer, at de private sygehuse enten ermere effektive eller udfører behandlinger inden for et afgrænset område af DRG-gruppen.Det kan på den baggrund beregnes, hvad udgifterne på de offentlige sygehuse ville have været, såfremtpatienterne havde samme liggetid som på de private sygehuse. I gennemsnit ville udgiften ved de offentli-ge sygehuse reduceres med 15,6 pct. såfremt de alene kunne nedbringe liggetiden svarende til niveauet
Version af 22-11-2010 11:17
på de private sygehuse. Reduktionen spænder fra 60,0 pct. pct. til 5,0 pct. af DRG-taksten på de forskelli-ge behandlinger.Forudsættes det endvidere, at den kortere liggetid medfører en tilsvarende reduktion i antal prøver, testmv., øges reduktionen i udgifterne ved af de offentlige sygehuse ved at behandle tilsvarende patientersom bliver behandlet ved de private sygehuse til 36,7 pct., svarende til et udgiftsniveau på 63,3 pct. af denoffentlige DRG takst.Denne tilgang kan bruges til at illustrere niveauet for referencetaksten. Alene vurderet på baggrund af,hvad tilsvarende patienter ville have kostet ved offentlige sygehuse, indikerer beregninger således et refe-rencetakstniveau i størrelsesordenen 63-85 pct. af DRG taksten.De to beregninger kan ligeledes anvendes til at vurdere den enkelte referencetakst. Referencetaksterfastlagt på baggrund af en 5 pct. fraktilmodel, vil således i ingen tilfælde fastlægge en takst, der er størreend den rene sengetakst reduktion og kun i fire tilfælde af de her 32 udvalgte behandlinger vil takstenvære højre end i opgørelsen, hvor der er korrigeret for såvel liggetid og færre ydelser.Sammenlignes referencetaksterne fastlagt på baggrund af en 25 pct. fraktilmodel, vil referencetaksten igenikke i nogen tilfælde være højre end udgiftsniveauet ved den rene liggetidsreduktion. I 15 tilfælde vil refe-rence taksten være højre end udgiftsniveauet, hvor der er korrigeret for både liggetid og færre ydelser,jf.figur 6.4.Figur 6.4. Udvalgte fraktil modeller i forhold til senge- og ydelseskorrektion af offentlige DRG tak-ster
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerAnm.: Der henvises desuden til bilagstabel 6.1.
Version af 22-11-2010 11:17
Referencetakster, fastlagt på baggrund af en 35 pct. fraktilmodel, vil i seks tilfælde fastlægge en takst, derer større end den rene sengetakst reduktion og 15 tilfælde af de her 32 udvalgte vil taksten være højre endi opgørelsen, hvor der er korrigeret for såvel liggetid og færre ydelser. Der er således ikke væsentlig for-skel mellem referencetakster fastlagt på baggrund af en 25 og en 35 pct. fraktilmodel.Sammenlignes referencetakster fastlagt på baggrund af en 50 pct. fraktilmodel, vil referencetaksten i 14tilfælde være højre end udgiftsniveauet ved den rene liggetidsreduktion. I 19 tilfælde vil referencetakstenvære højre end udgiftsniveauet, hvor der er korrigeret for såvel liggetid og færre ydelser,jf. figur 6.5.Figur 6.5. Udvalgte fraktil modeller i forhold til senge- og ydelseskorrektion af offentlige DRG tak-ster
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerAnm. Der henvises desuden til bilagstabel 6.1.Dette indikerer samlet, at fraktilmodeller i intervallet 25-35 pct. i overvejende grad producerer reference-takster, der på den ene side er lavere end udgiftsniveauet, hvor der korrigeres for kortere liggetid og påden anden side giver det referencetakster, der ofte er højere end udgiftsniveauet, hvor der såvel korrigeresfor liggetid og ydelsesreduktion.Omkostningsniveauet på offentlige elektive sygehuseEn indikation for niveauet for referencetaksten, bl.a. for de ambulante takster, kan fås i regionernes afreg-ning af garantiklinikker. I Region Sjælland modtager en garantiklinik 55 pct. af DRG-værdien, mens garan-tiklinikken i Region Midtjylland modtager 50 pct. af såvel DRG-taksten som DAGS-værdien for de ambu-lante patienter.
Version af 22-11-2010 11:17
Garantiklinikkerne har som udgangspunkt afgrænsede produktionslinjer, som det kendes fra de privatesygehuse, og har ingen akut-, forsknings- eller uddannelsesforpligtelser, hvilket kan begrunde at disse skalfinansieres indenfor en ramme på 50-55 pct. af DRG/DAGS-taksten.Dette niveau er dog ikke nødvendigvis retvisende for referencetakstniveauet, idet garantiklinikkerne kanhave supplerende finansiering fra grundbevillinger.Offentlige sygehuses marginale omkostningerI tidligere økonomiaftaler med amterne har man skønnet marginalomkostningerne på de offentlige syge-huse til generelt at være 70 pct. af DRG-taksten. På den ene side har de private nogle omkostninger, somikke er indeholdt i DRG-taksten. På den anden side har de private en specialiseringsfordel, fordi de kanvælge at fokusere på bestemte typer af behandlinger frem for at skulle levere indenfor en bred palet.Forskel i akutandele mellem offentlige og private sygehuseDe private sygehuses aktivitet er generelt kendetegnet ved ikke at omfatte akutte behandlinger. Dettebetyder, at de private sygehuse ikke har udgifter til at opretholde et akutberedskab mv., jf. kapitel 5. Deprivate sygehuse har desuden lavere sengeudgifter, idet akutte patienter har færre sengedage i forhold tilen ikke-akut patient. På de offentlige sygehuse ligger ligger den akutte patient I gennemsnit dobbelt sålangt tid på sygehus i forhold til den ikke-akutte patient blandt de her udvalgte behandlinger,jf. figur 6.6.bDen akutte andel på de udvalgte behandlinger udgør ca. 16 pct.jf. figur 6.6.a.Figur 6.6a Akut andel i udvalgte behandlingerved offentlige sygehuse og liggetidsfaktor forakutte patienterFigur 6.6.b. Merliggetidsfaktor for akutte patien-ter i forhold til planlagte patienter, udvalgtebehandlinger.
Kilde: SundhedsstyrelsenAkutandelen i de udvalgte DRG-grupper reduceres kun begrænset, hvis den alene opgøres på baggrundaf de sygehuse, der indgår i fastsættelsen i 35 pct. fraktil modellen,jf. figur 6.7.b.Dette indikerer, at refe-rencetaksterne på dette niveau fortsat indeholder væsentlige udgifter til akut beredskab.
Version af 22-11-2010 11:17
Figur 6.7.a. Akut andel i DRG gruppe vs. Akutandel i referencesygehuse - < 25 pct. modellen
Figur 6.7.b. Akut andel i DRG gruppe vs. Akutandel i referencesygehuse - < 35 pct. modellen
Kilde: SundhedsstyrelsenAkutandelen i de udvalgte DRG-grupper reduceres kun begrænset, hvis den alene opgøres på baggrundaf de sygehuse, der indgår i fastsættelsen i 35 pct. fraktil modellen,jf. figur 6.7.b.Dette indikerer, at refe-rencetaksterne på dette niveau fortsat indeholder væsentlige udgifter til akut beredskab.De offentlige sygehuse, som indgår i fastsættelsen af referencetaksterne, har således fortsat merudgifter iforbindelse med opretholdelse af akutberedskab samt merudgifter som følge af længere liggetid blandtakutte patienter.Samlet vurderingDet vurderes, at niveauet for referencetakster i gennemsnit bør være i størrelsesordenen 65-70 pct. afDRG-taksterne:•••Modellerne for fastsættelse af referencetaksten indeholder forsat offentlige udgifter til bl.a. forsk-ning, uddannelse og akutte beredskaberDe offentlige garantiklinikker finansieres med takster svarende til 50-55 pct. af DRG takstenVar patienterne som bliver behandlet på de private sygehuse i stedet blevet behandlet på offent-lige sygehuse havde udgifterne formentligt ligget mellem 15 og 37 pct. under gennemsnittet vedde offentlige sygehuseDen gennemsnitlige referencetakst er godt 55 pct. af DRG taksten ved en beregning baseret på de 5 pct.billigste offentlige sygehuse, og er omtrentlig lineært stigende frem mod en referencetakst på ca. 76 pct. afden offentlige DRG, takst baseret på gennemsnittet af de 50 pct. billigste offentlige sygehuse. Intervallet25-35 pct. af de billigste offentlige sygehuse giver referencetakster på gennemsnitligt 65 til 72 pct. af DRGtaksten,jf. figur 6.8.
Version af 22-11-2010 11:17
Tabel 6.8. Afskæringsfraktilens betydning for referencetakstens andel af DRG.
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerEn ny model for afregning baseret på udmeldingen af referencetakster må forventes at føre til en reduktionaf det gennemsnitlige takstniveau. Det vil alt andet lige indebære en væsentlig økonomisk fordel for regio-nerne (såfremt de beholder hele merkompensationen fra staten). Såfremt taksterne reduceres med 30-35pct. i forhold til 2008-niveauet, da vil det skønsmæssigt frigøre i størrelsesordenen 300-350 mio. kr. årligtved uændret aktivitetsniveau under det udvidede frie valg. Regionerne får således frigjort ressourcer, derpotentielt kan omsættes i en højere aktivitet. Dette vil der kunne tages højde for i afregningen mellemstaten og regionerne, således at der fastholdes en overordnet sammenhæng mellem, hvad regionen beta-ler, og det finansieringsgrundlag, som staten stiller til rådighed for regionerne.
6.3 Forhandlingsmodel i forhold til model med centralt fastsatte taksterReferencetakstmodellerne kan både benyttes som centralt fastsatte takster eller i en model, hvor referen-cetaksterne danner baggrund for forhandlinger om de endelige takster mellem Danske Regioner og deprivate sygehuse.Model med centralt fastsatte taksterCentralt fastsatte referencetakster vil indebære, at Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse – i realitetenSundhedsstyrelsen – melder taksterne ud på baggrund af beregninger af referencetaksterne. De privatesygehuse har derfor mulighed for at indgå aftaler, hvor afregningsprisen vil være de udmeldte takster.Centralt fastsatte takster forudsætter lovændring, da en central fastlæggelse ikke er forenelig med dennugældende lovgivnings krav om, at taksterne fastsættes ved en forhandling mellem Danske Regioner oge private sygehuse.Fordelen ved centralt fastsatte takster vil være, at de private sygehuse nødvendigvis altid vil modtagereferencetaksten for at udføre offentligt finansieret aktivitet. Dette vil indebære, at der fås et fuldt gennem-sigtigt grundlag for vilkårene under det udvidede frie sygehusvalg.
Version af 22-11-2010 11:17
Ulemperne vil deroverfor være en risiko for, at Sundhedsstyrelsen og derigennem ministeren for sundhedog forebyggelse fastsætter afregningspriserne under det udvidede frie valg direkte, hvorved eventuelleproblemer med de fastsatte takster vil pege direkte tilbage på Sundhedsstyrelsen og ministeren.Desuden kan det lavere takst-udgangspunkt for forhandlingerne indebære en reduktion af de private sy-gehuses incitament til at indgå aftaler, da udgangspunktet for forhandlingerne alt andet lige vil være, at derskal indgås aftaler til lavere takster end dem, der har været gældende inden suspensionsperiodens ikraft-træden. Dette kan medføre en reduktion i antallet aftaler, idet de private sygehuse vil få vanskeligere vedat drive en lønsom forretning. Dette kan potentielt medføre en begrænsning af det udvidede frie valg somfølge af færre private behandlingstilbud.ForhandlingsmodelEn model baseret på en forhandlet takst vil indebære, at referencetaksterne anvendes som udgangspunktfor forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Dette svarer til det nu (suspenderede)aftalesystem, hvor udgangspunktet for forhandlingerne blot har været DRG-taksterne i stedet. Der er der-med tale om forholdsvist enkel ændring i forhold til den måde, som aftaler mellem Danske Regioner og deprivate sygehuse er blevet indgået på frem til suspensionsperioden ikrafttræden.Fordele ved denne model vil være, at den administrativt og lovgivningsmæssigt er relativt simpel at imple-mentere, idet den ikke forudsætter en lovændring.Samtidig kan en forhandlingsbaseret model have den fordel, at systemet fortsat indeholder en fleksibilitet,der muliggør tilpasning til særlige forhold vedr. enkelte behandlingstyper eller andre forhold, der nødven-diggør, at der sker en særlig takstfastsættelse på et givent område.Ydermere sikrer denne fremgangsmåde, at der fra centralt hold kan holdes en vis armslængde i forhold tilden konkrete takstfastsættelse, hvorved eventuelle problemer ikke så direkte kan føres tilbage til ministe-ren som i en situation, hvor referencetaksterne fastsættes ved lovgivning.Boks 6.2. Forhandlingsprocessens betydning for udmelding af referencetaksterVed udmelding af referencetaksterne skal det sikres, at disse på bedst mulig måde inddrages i forhandlin-gerne om aftaler under det udvidede frie sygehusvalg mellem Danske Regioner og de private sygehuse.Det suspenderede aftaleregime under det udvidede frie sygehusvalg har hidtil været baseret på et-årigeaftaler, der løber i kalenderåret. De seneste aftaler blev indgået i oktober 2007 med virkning fra 1. januar2008 og med udløb den 31. december 2008. Forhandlingerne tager dermed udgangspunkt i DRG-takster,der er meldt ud i foråret 2007.Et forhandlingsforløb for aftaler under det udvidede frie sygehusvalg for 2010 med inddragelse af referen-cetakster vil kunne forløbe som vist i nedenstående tabel:Foråret 2009Udmelding af DRG-takster for 2009 på baggrund af omkostningsop-gørelser for 2007 og 2008Efteråret 2009Beregning og udmelding af referencetakst for 2010. Forhandlingerom DUF-aftaler på baggrund heraf.1. januar 2010DUF-aftaler for 2010 træder i kraft.
Version af 22-11-2010 11:17
Forår 2010
Udmelding af DRG-takster for 2010 på baggrund af omkostningsop-gørelser for 2008 og 2009
Efteråret 2010
Udmelding af referencetakster for 2011. Forhandling om DUF-aftalerfor 2011 på baggrund heraf.
31. december 20101. januar 2011
DUF-aftaler for 2010 udløberDUF-aftaler for 2011 træder i kraft.
Det præcise udmeldingstidspunkt for referencetaksterne vil afhænge af, hvornår DUF-aftalerne forhandles.Danske Regioner har meddelt, at forhandlingerne med de private sygehuse genoptages omkring påskemed henblik på, at nye aftaler kan indgås inden suspensionsperiodens udløb den 31. juni 2009. Det eruklart, hvorvidt dette tidspunkt vil danne præcedens for de efterfølgende år.Samtidig er længden af de indgåede aftaler afgørende for forhandlingsforløbet og –tidspunktet. Det erendnu uklart, hvorvidt der fortsat vil blive indgået et-årige aftaler, bl.a. fordi Danske Regioner er af denopfattelse, at de hidtidige aftaler er af for kort varighed i forhol til det arbejde, forhandlingsprocessen med-fører. Såfremt der indgås længerevarende aftaler vil det have betydning for udmedlingen af referencetak-sterne, idet to-årige aftaler ikke gør det muligt at tilpasse de årlige ændringer i referencetaksterne. Ved to-årige aftaler vil der dermed være en risiko for, at aftaletaksten og referencetaksten ikke stemmer overens.Det kan derfor overvejes, om der i aftalerne kan indføres en ventil, der sikrer en genforhandling eller op-hævelse af aftalen såfremt der sker væsentlige ændringer i referencetaksten.
Ulempen ved modellen vil være en manglende sikkerhed for omfanget af reduktionen af de takster, deraftales mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Forhandlingsmodellen indebærer dermed et visttab af kontrol over takstfastsættelsen i forhold til centralt fastsatte takster, hvilket skaber en usikkerhedomkring reduktionen af taksterne i forhold til de hidtidige takster under det udvidede frie sygehusvalg.Desuden kan det lavere takst-udgangspunkt for forhandlingerne indebære en reduktion af de private sy-gehuses incitament til at indgå aftaler, da udgangspunktet for forhandlingerne alt andet lige vil være, at derskal indgås aftaler til lavere takster end dem, der har været gældende inden suspensionsperiodens ikraft-træden. Dette kan medføre en reduktion i antallet aftaler, idet de private sygehuse vil få vanskeligere vedat drive en lønsom forretning. Dette kan potentielt medføre en begrænsning af det udvidede frie valg somfølge af færre private behandlingstilbud.Samlet vurderes det, at opretholdelsen af den nuværende forhandlingsmodel er den mest hensigtsmæssi-ge løsning, både i forhold til lovgivning og i forhold til armslængde og fleksibilitet i takstfastsættelsen6.3.1. Forhandlingsramme – særlige krav til regionerne i forbindelse med forhandlingerneUdmeldingen af referencetakster til støtte for regionernes forhandlinger med de private sygehuse og ensamtidig signalgivning om, at referencetaksterne er et muligt tilbagefaldspunkt ved manglende enighed,hvor ministeren anmodes om at fastsætte taksterne, kan bidrage til en reduktion af betalingen til privatesygehuse.Risikoen ved at sætte referencetaksterne for lavt kan være, at regionerne vil undlade at gennemføre enreel forhandling af taksterne ud fra en forventning om, at ministeren for sundhed og forebyggelse ikke vilsætte taksterne højere end dette niveau. Ved selve fastlæggelsen af referencetaksterne vil der derforvære en balance mellem på den en side at sætte taksterne så lavt som muligt for at kunne få behandlin-
Version af 22-11-2010 11:17
gerne så billigt som muligt og på den anden side risikoen for, at mange private leverandører vil give afkaldpå at deltage i det udvidede frie valg og/eller at regionerne kan spekulere i, at ministeren for sundhed ogforebyggelse anmodes om at fastsætte taksterne.For at mindske risikoen for, at regionerne kan spekulere i et sammenbrud i forhandlingerne bør reference-taksterne dog ikke meldes ud som et alt for entydigt tilbagefaldspunkt. Udmeldingen kan være, at det vilvære et udgangspunkt for forhandlingerne, og ved et sammenbrud i forhandlingerne vil det indgå vedministerens fastsættelse af taksterne, idet der kan tages hensyn til væsentlige konkrete forskelle i vilkåre-ne for offentlige og private sygehuse, som kan begrunde at afregningstaksten bør være på et andet niveauend referencetaksten.En væsentlig forudsætning for, at der kan opnås bedre forhandlingsresultater end under det hidtidige for-handlingsregime, vil være, at regionerne anvender den information, som referencetaksterne indeholder,aktivt i forhandlingerne med de private sygehuse, med henblik på at fastholde de gevinster, der er opnåetunder suspensionsperioden.Når regionerne har indgået aftaler med de private sygehuse og således fastlagt takstniveauerne, vil detvære væsentligt med en løbende opfølgning på de indgåede aftaler for at samle op på situationer, hvor dersenere måtte vise sig eventuelle skævheder i de aftalte takster. Dette behov vil være større, jo længereaftaleperioden er. Hvis aftaleperioden f.eks. er af 2-3 års varighed, da kan der opstå en skævhed i takster-ne, hvis de underliggende omkostninger ændrer sig f.eks. pga. ny produktionsteknologi og dermed slårigennem som en lavere DRG-takst på den pågældende behandling i de(t) følgende år.Det samme vil gøre sig gældende, hvis DRG-taksterne ændrer sig kraftigt mellem to år, fordi DRG-taksteni udgangspunktet har været sat for højt på grund af en ukorrekt fordeling af omkostningerne. Denne pro-blemstilling svarer relativt nøje til det eksempel med fedmekirurgi, der har fået meget omtale i pressen.Baggrunden for denne problemstilling var en upræcis fordeling af omkostningerne i DRG-systemet, som iudgangspunktet tillagde fedmekirurgien en for høj pris. Denne problemstilling løses kun delvist med an-vendelsen af referencetaksterne, idet referencetaksterne er fastlagt på baggrund af DRG-systemet ogsåledes også vil blive påvirket af en skæv fordeling, som det er tilfældet med den nuværende model. Altandet lige vil det dog være således, at de eventuelle problemer i udgangspunktet vil blive nedskaleret,fordi referencetaksterne er en del lavere end DRG-taksten.Som led i økonomiaftalen 2009 mellem regeringen og Danske Regioner pågår der et serviceeftersyn af detoffentlige DRG-system, som kan forventes at munde ud i initiativer til forbedringer af DRG-systemet, somkan mindske risikoen for store skævheder i DRG-systemet og således give mere præcise DRG-takster endi dag.Uanset ovennævnte vil der fortsat være en risiko for eventuelle skævheder i DRG-taksterne. Denne risikokan eksempelvis imødegås ved at indbygge ”sikkerhedsventiler” i aftalerne, f.eks. knæktakster, således atafregningstaksten reduceres, hvis aktiviteten overstiger et vist niveau, eller en mulighed for at opsige afta-len med forkortet varsel, hvis der sker væsentlige forskydninger i forhold til det udgangspunkt aftalen erindgået på. Regionerne kan også sigte efter, at der som fast rutine tages initiativ til at gennemføre ABC-analyser på områder, hvor der er mistanke om, at DRG-systemet og dermed også referencetaksterne kanindebære en væsentlig skævhed i forhold til de faktiske omkostninger for bestemte typer af behandlinger.Danske Regioner har i den forbindelse tidligere fremhævet det som et problem at opsige enkeltaftaler,fordi aftalerne er indgået som et samlet hele, således at opsigelse af én problematisk delaftale ville føre tilautomatisk opsigelse af øvrige delaftaler, hvor taksterne var på et hensigtsmæssigt niveau. Det bør i frem-tidige aftaler undgås at indbygge en sådan gensidig afhængighed med øvrige aftaler på den måde, som
Version af 22-11-2010 11:17
det hidtil har været tilfældet. Det kan f.eks. ske ved at indbygge forbehold i aftalerne, der i tilfælde af væ-sentlige omsætningsstigninger samt fejl og/eller væsentlige forskydninger i DRG-taksterne fra ét år til etandet giver mulighed for at opsige og genforhandle enkeltaftaler, uden at det samtidig får den afledte kon-sekvens, at øvrige aftaler opsiges.6.3.2. Takstfastsættelse ved manglende enighed mellem parterneSåfremt der ikke kan opnås enighed mellem Danske Regioner og de private sygehuse vil det efter gæl-dende lovgivning være således, at ministeren for sundhed og forebyggelse kan anmodes om at fastsættevilkårene, såfremt den ene part – de private sygehuse – anmoder herom.Dette giver mulighed for, at det signaleres til parterne, at manglende enighed om taksterne vil føre til, atreferencetaksterne vil blive brugt fra centralt hold til fastsættelsen af taksten.Konkret kan dette ske ved, at ministeren for sundhed og forebyggelse skriver til Folketingets Sundhedsud-valg og orienterer om, at Sundhedsstyrelsen vil offentliggøre referencetakster baseret på DRG-systemetmed henblik på, at referencetaksterne skal udgøre udgangspunktet for forhandlingerne mellem DanskeRegioner og de private sygehuse.Det kan i den forbindelse slås fast, at der i tilfælde af, at parterne ikke kan nå til enighed om taksterne, davil ministerens evt. fastsættelse af taksterne ske med udgangspunkt i de udmeldte referencetakster forforhandlingerne. Herved kan det tydeligt signaleres over for de private sygehuse, at risikoen ved at krævefor høje priser i forbindelse med en forhandling vil være, at taksterne fastsættes på referencetakstniveauet.
6.4 Samlede anbefalinger til modelBoks 6.3. Samlede anbefalinger til referencetakstmodel••••Ud fra princippet om, at de private sygehuse skal måles op mod de bedste offentlige sygehuseanbefales det, at der fastsættes referencetakster på baggrund af det offentlige DRG-takster.Det anbefales, at taksterne fastsættes på baggrund af et gennemsnit af omkostningerne på de25-33 pct. billigste offentlige sygehuseDet anbefales, at referencetaksterne fastlægges på et niveau svarende til 60-80 pct. af den of-fentlige DRG-takst.Det anbefales, at forhandlingsmodellen fastholdes, så referencetaksten fremover vil fungere somudgangspunktfor forhandlingerne om aftaler under det udvidede frie sygehusvalg mellem Dan-ske Regioner og de private sygehuse••Det anbefales, manglende enighed om taksterne mellem parterne vil føre til, at referencetakster-ne vil blive brugt fra centralt hold til fastsættelsen af taksten.Det anbefales, at der som fast rutine tages initiativ til at gennemføre ABC-analyser på områder,hvor der er mistanke om, at DRG-systemet og dermed også referencetaksterne kan indebæreen væsentlig skævhed i forhold til de faktiske omkostninger for bestemte typer af behandlingerFor at sikre en så fair og retfærdig afregning som muligt må det forudsættes, at referencetaksten fastsæt-tes på et validt og gennemsigtigt grundlag. For at sikre dette, vil fastsættelsen af referencetaksterne indgåi det løbende arbejde med gruppering, validering og omkostningsfastsættelse, der foregår i regi af DRGgruppen i Sundhedsstyrelsen.For at sikre et så stabilt grundlag for fastsættelse af DRG-taksterne som muligt og dermed også for refe-rencetaksterne på baggrund af fraktilmodellen er der behov for en række tiltag til at stabilisere grundlaget.For det første bør arbejdet med ensretning og forbedring af i kvaliteten af de offentliges sygehuse regn-skaber skærpes og for det andet bør det overvejes om datagrundlaget til dannelsen af referencetaksterne
Version af 22-11-2010 11:17
skal udvides – i forhold til den almindelige fastlæggelse af DRG-takster, så de består af to års DRG-takstgrundlag. Det betyder, at datagrundlaget omfatter 4 år, bestående af år t-4,år t-3, år t-3 og år t-2, hvort er årtallet hvor takster skal anvendes. Taksterne vil således blive offentliggjort i år t-1. Det betyder, at forhvert nye år, falder et år af de fire år ud af grundlagt – det ældste - og et nyt kommer til, samt at det ”mid-terst” falder i vægt, ved at kun indgå én gang og det tidligere seneste tilgængelige stiger i vægt til at indgåto gange.
Version af 22-11-2010 11:17
Bilagstabel 6.1. Referencetakster for udvalgte behandlingerDRG_navnDRG090204Hornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat,anlæggelse af radioakt iv plaques, tårevejsoperationer, kirurgi iøjenhulen, større plastikkirurg iske indgreb med frit transplantat,PDT-behandGrå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning afkunstlinse; kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forresteglaslegeme mm. u. generel anæstesiØjen lågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer forgrøn stær, fjernelse af øjet uden imp lantat mm. u. generel anæstesiKliniske undersøgelser og behandling af med icinsk/neurologiskeøjenlidelser og øjenskader, der ikke involverer operationsstue ellerlaserru mOperationer på hoved og hals, kategori 3Operationer på øre, kategori 1Operationer på næse, kategori 1Fjernelse af galdeblæ re (laparoskopi)Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ko mpliceretSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, u ko mpliceretRekonstruktion, transposition og transplantation af sene eller brusksamt osteotomi i fod, ankel, underben, knæ eller overekstremitet,ukomp liceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmAndre operationer i hånd eller håndledAndre operationer i ankel eller fodDeformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurerPlastikkirurg iske operationer på hud, underhud og mammaOperationer fo r adipositasAndre operationer ved stofskiftesygdomme, u. ko mp l. b idiag.Operationer gennem urin rør på prostataCystoskopi med eller uden biopsi/koagulationIncicion på/og laser behandling af prostataStandard gynækologisk indgrebRehabiliteringoff DRGtakst25Frakt il afskæring3035
15.413
3.427
3.439
3.588
0206020802110306031203140708080408050814082208240835083608380841084909081004100811141117113413082302
5.0795.803
2.0532.421
2.0532.482
2.1302.804
1.61110.30923.24232.46722.009159.22838.176
1.2617.94911.87518.54015.420102.15927.387
1.3998.10912.78819.49215.791102.15929.705
1.4438.35613.45720.38115.843112.85930.275
20.24270.44757.85710.07613.90013.75513.866110.96932.46749.03038.30623.5018.85123.00426.76497.245
6.60451.10749.4336.0337.1755.8498.09998.65118.54037.95620.37816.6212.69812.37015.16139.013
8.19152.70949.4336.3807.6526.2618.65298.65119.49240.73822.08818.0502.81912.48915.90344.554
8.29054.21949.4337.1109.0776.9649.01298.65120.38141.08622.08818.0502.92612.60216.74346.847
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
Page 1 of 1
Fra:PeterMunchJensenSendt:20.februar200911:40Til:'[email protected]';SørenVarder;'CharlotteHougaardMøller'Cc:SvendSærkjær;MadsHansen;SørenLindemannAagesenEmne:6.ModellerforprivatDRG.docVedhæftedefiler:6.ModellerforprivatDRG.docOgkapitel6…Peter
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
Version af 22-11-2010 11:15
4. Offentligt finansieret aktivitetpå private sygehuse
4.1. SammenfatningDe private sygehuse stod i 2008 for ca. 2½ pct. af den samlede sygehusaktivitet finansieret via det offent-lige mod 2,0 pct. i 2007. Værdien af den aktivitet, der udføres af private sygehuse med offentligt aktivitetudgjorde ca. 1 mia. kr. i 2008. 2008-tallene er foreløbige og opgjort pr. 10. november 2008. Den endeligeopgørelse for 2008 ventes at vise en stigning på mere end 30 pct. set i forhold til 2007.Den kraftige vækst fra 2007 og 2008 forklares formentlig især af to forhold:••Konflikten i foråret 2008, der indebar en kraftig forøgelse af antal patienter, der kunne benytte ret-ten til udvidet frit valg.Fremrykningen af det udvidede frie valg pr. 1. oktober 2007 fra 2 til 1 måneders ventetid, hvilketisoleret set har betydet, at der i 2008 har været flere patienter end i 2007, der har haft mulighedfor at gøre brug af det udvidede frie valg.Den private sygehusaktivitet finansieret af det offentlige indeholder både aktivitet under det udvidede frievalg og privat aktivitet, der er resultatet af udbud eller andre aftaler i de enkelte regioner. Det er ikke udenvidere muligt at se, hvor meget af den private aktivitet, der vedrører aktivitet under det udvidede frie valg.Det kan dog bl.a. konstateres, at omkring 20 pct. af den private aktivitet dækker relativt tunge behandlings-former på hjerteområdet, som formentlig ikke er en del af behandlingsaktiviteten under det udvidede frievalg.Der er betydelige forskelle regionerne imellem i forhold til såvel de privat sygehuses andel af den offentligtfinansierede aktivitet samlet set – varierende mellem 1,6 pct. i Syddanmark og 3,5 pct. i Nordjylland – somi forhold til hvilke behandlinger, der fylder meget i de enkelte regioner. I 8 af de 20 mest udbredte behand-linger er forskellen mellem den højest og laveste regionale markedsandel mere end 50 pct. enheder. Foryderligere 7 grupper er forskellen mellem 25 og 50 pct. enheder. For eksempel er private næseoperationeret hovedstadsfænomen med 66 pct. af den samlede aktivitet, mens andelen i Syddanmark er kun 4 pct.Rygbehandlinger foretages typisk privat i region Sjælland med 67 pct., mod 16 pct. i Syddanmark. Al privatrehabilitering sker omvendt i Syddanmark.Ser man på behandlingssammensætningen i privat regi er det karakteristisk, at det er få behandlinger, dertegner sig for langt hovedparten af den private aktivitet. De 20 største behandlinger dækker samlet om-kring 80 pct. af den samlede aktivitet. De mange nye behandlinger har medført et lille fald i koncentrati-onsgraden fra ca. 85 pct. i 2007. Men langt de fleste behandlinger har fortsat et meget begrænset omfang.60 pct. af væksten fra 2007 til 2008 er sket på kun 4 behandlingstyper.En belysning af ventetider underbygger det statiske billede af en tilsyneladende mangel på anvendelse afledig kapacitet regionerne imellem som den meget begrænsede patientmobilitet. Ventelisterne på de 17
Version af 22-11-2010 11:15
mest udbredte behandlinger i privat regi varierer således betydeligt mellem regionerne. Det er vanskeligtat påvise nogen klar sammenhæng mellem de gennemsnitlige maksimale ventetider i den enkelte regionog størrelsen af den relative private aktivitet.Derimod er indikationen, at det ofte er geografi og de faktiske lokale udbud, der betyder noget for patien-ternes valg af sygehus. Patientmobiliteten er forholdsvis beskeden, hvilket også gør sig gældende, når derses på ses på anvendelsen af det almindelige frie sygehusvalg til offentlige sygehuse på tværs af regions-grænser. Manglende information og det forhold, at patienten aktivt skal henvende sig i forhold til anvendel-se af rettigheden kan også spille ind. Der er dog de senere år sket ændringer af lovgivningen, der harskærpet regionernes informationspligt vedr. udvidet frit valg, jf. kapitel 2.Ser man på de private aktører, er der sket en forøgelse fra 159 til 177 sygehuse/klinikker mv. fra 2007 til2008 – hvoraf langt hovedparten er relativ små, mens nogle få enheder er relativt store. Knap 90 pct. af deprivate sygehuse producerer for mindre end 10 mio.kr., mens de 20 største sygehuse står for omkring 75pct. af den samlede aktivitet. De to største private sygehuse leverer knap 30 pct. af den private aktivitet,som finansieres af det offentlige og har en størrelse, der modsvarer et lille offentligt sygehus. Set under eter de private sygehuse meget specialiserede inden for et eller relativt få behandlingsområder. De størsteprivate sygehuse udbyder generelt en række forskellige behandlinger, men de er væsentligt mere speciali-serede end offentlige sygehuse af sammenlignelig størrelse.Strukturen med mange helt små enheder på nogle behandlingsområder indikerer et potentiale for at ind-høste yderligere stordriftsfordele, samt forbedre behandlingskvaliteten ved at øge patientunderlaget for deprivate sygehuse. Det kan tilsvarende være et problem i forhold til prisdannelsen, at en række behandlin-ger reelt kun udføres på et eller få behandlingssteder i privat regi, og at der dermed ikke på disse behand-linger er et konkurrencepres på prisen.
4.2 Samlet offentlig finansieret aktivitetDen offentligt finansierede aktivitet på de private sygehuse kan pr. 10. november 2008 opgøres til 965,1mio. kr. mod knap � mia. kr. i 2007, svarende til en stigning på 32 pct.Trods den kraftige stigningstakt i aktiviteten står de private sygehuse fortsat for en ganske lille andel afden samlede aktivitet i sygehusvæsenet. I den foreløbige opgørelse for 2008 udgør den offentligt finansie-rede aktivitet på private sygehuse ca. 2,5 pct. af den registrerede produktionsværdi i det offentligt finansie-rede sygehusvæsen,jf. tabel 4.1.Tabel 4.1. Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse, hhv. i pct. af samletTabel 4.1. Samlet privat aktivitet, 2002-20082002 2003DUF udgifter mio.kr. (årets priser)DUF andel af DRG produktionsværdi, pct.Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Note: Tal for 2008 er baseret på en foreløbig opgørelseDa opgørelsen for 2008 ikke omfatter hele året vil den reelle stigning dog være noget større. Stigningenskal bl.a. ses i sammenhæng med konflikten på sundhedsområdet i foråret 2008, og som følge af, at frem-rykningen af det udvidede frie valg fra to til en måned har haft virkning i en større del af 2008 end i 2007.Begge disse forhold har således trukket i retning af, at flere har haft mulighed for at gøre brug af det udvi-dede frie sygehusvalg,jf. boks 4.1.78,90,2296,20,82004281,70,72005429,80,92006442,01,020071,520082,5730,9 965,1
Version af 22-11-2010 11:15
Boks 4.1. Opgørelser af offentligt finansieret aktivitet på private sygehuseDe private sygehuse er forpligtet til at indberette deres aktivitet til de centrale registre i sundhedsstyrel-sen. Oplysninger om de enkelte ydelsers finansiering gør det muligt at opgøre den offentligt finansieredeaktivitet på de private sygehuse på baggrund af de centrale registre. Som følge af indberetningssyste-mets indretning er sådanne opgørelse dog forbundet med usikkerheder.For det førstegør indberetningssystemet det ikke muligt at adskille udgifter og aktivitet, der kan henførestil det udvidede frie sygehusvalg fra udgifter og aktivitet, der skyldes øvrige aftaler om køb af ”almindelig”kapacitet hos de private sygehuse. Det kan eksempelvis nævnes, at Region Syddanmark har videreførten tidligere aftale mellem Ribe Amt og Hjertecenter Varde om varetagelse af en del af aktiviteten på hjer-teområdet. Aktivitet som følge af aftalen optræder derfor i denne rapport, som en del af den offentligefinansierede aktivitet ved private sygehuse.For det andeter den offentligt finansierede aktivitet på private sygehuse i de centrale registre opgjort somproduktionsværdien af ydelser leveret til det offentlige sygehusvæsen opgjort ved de offentlige DRG-takster. Den anførte aktivitet for de private sygehuse vil således afvige fra de private sygehuses faktiskesalg i det omfang afregningspriserne afviger fra DRG-taksten.Der må derfor tages forbehold for disse usikkerheder i rapportens konklusioner.De private sygehuse har ved indberetning af aktivitet til Sundhedsstyrelsen mulighed for at angive, at derer tale om behandling af en fritvalgspatient, men det er i dag frivilligt.På denne baggrund anbefales det, at:•De private sygehuse fremover erforpligtettil at angive, at der er tale om offentligt finansieret ak-tivitet som følge af det udvidede frie sygehusvalg. Det bør desuden overvejes, hvordan det vedde private sygehuses indberetning kan sikres en højere grad af sammenlignelighed med de of-fentlige sygehuses indberetning af aktivitet.•Der autoriseres en selvstændig art i det regionale budget- og regnskabssystem, som er reserve-ret regionernes køb af sygehusydelser, der følger af reglerne om det udvidede frie sygehusvalg.
Aktivitet på MDC-niveauDer kan fås et overordnet billede af, hvilke typer af behandlinger, som primært udføres af private sygehuseved at se på den private aktivitet opdelt på de 27 hovedgrupper af diagnoser – de såkaldte MDC-grupper –som er ”overliggeren” til de godt 600 DRG-grupper.Andelen af den samlede offentlige finansierede sygehusaktivitet indenfor hver af de overordnede hoved-grupper af sygehusenes aktivitet, som udføres af de private sygehuse, varierer mellem 0 og 7 pct.De private sygehuses andel er størst inden for behandlingsgruppe MDC 8 ”Sygdommei muskel-skeletsystemet og bindevæv”samt i MDC 10 ”Endokrine,ernærings- og stofskiftesygdomme”(hvor bl.a.fedme operationer kan henføres) og udgjorde godt 5 pct. i begge grupper i 2006 og 2007. I 2008 stegandelen, som blev udført på de private sygehuse i MDC 8, til 9,8 pct. og andelen indenfor MDC 10 steg til9,9 pct. Den private andel indenfor MDC 3 (øre-, næse- og halssygdomme), MDC 5 (Sygdomme i kreds-
Version af 22-11-2010 11:15
løbsorganerne) og MDC 12 (sygdomme i mandlige kønsorganer) udgør mellem 2 og 6 pct. og har for allegrupper været stigende fra 2006 til 2008,jf. figur 4.1.
Figur 4.1. Offentligt finansieret aktivitet på private hhv. i pct. af samlet offentlig finansieret aktivitetfordelt på MDC-grupper, 2006-2008
13579111315171921232527
Sygdomme i nervesystemetØre-, næse- og halssygdommeSygdomme i kredsløbsorganerneSygdm. i lever, galdeveje og bugspytkirtSygdomme i hud, underhud og mammaNyre- og urinvejssygdommeSygdomme i kvindlige kønsorganerSygdomme i perinatalperiodenSvulster i lymfatisk og bloddannende vævPsykiatriske sygdommeUlykkestilfælde og forgiftningerØvrigeHIV infektionOnkologiske behandlingsgrupper
246810121416182022242628
ØjensygdommeSygdomme i åndedrætsorganerneSygdomme i fordøjelsesorganerneSygdm. i muskel-skeletsystemet og bindevEndokrine, ernærings- og stofskiftesygdmSygdomme i mandlige kønsorganerFødsel, barsel og sygdm. under svan.skabSygdomme i blod og bloddannende organerInfektionssygdomme og parasitære sygdm.MisbrugForbrændingerSignifikant multitraumeUdenfor MDCSamlet
I 20 af de 27 MDC-grupper er den private andel mindre end 1 pct. af den samlede offentligt finansieredeaktivitet. Og i 15 af disse 20 MDC-grupper udgør den private andel mindre end 0,2 pct. af den samledeoffentlige finansierede aktivitet.I 2007 faldt ca. 320 mio.kr. af den offentlige finansierede produktionsværdi inden for ”Sygdomme i mu-skel-skeletsystemet og bindevæv” og dermed blev ca. 45 pct. af den samlede aktivitet udført på privatesygehuse på dette behandlingsområde. Sygdomme i kredsløbsorganerne trak ca. 100 mio.kr. og ca. 70mio.kr. blev anvendt på øjensygdomme,jf. figur 4.2.
Version af 22-11-2010 11:15
Figur 4.2. Privat omsætning fordelt på MDC-grupper, 2007
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Note: Aksemærke forklaring – se figur 4.1Ca. halvdelen af den samlede vækst fra 2006 til 2007 og fra 2007 til 2008 er forekommet indenfor behand-linger inden for hovedgruppen ”Sygdomme i muskel-skeletsystemet mv.”. Vækstbidraget til den offentligefinansierede stationære aktivitet på de private sygehuse i på dette behandlingsområde udgjorde således283 procentpoint ud af 65 pct. vækst i alt fra 2006 til 2007 18,2 procentpoint ud af den samlede vækst på32 pct fra 2007 til 2008. Til væksten i 2007 udgjorde b.la . Endokrine, ernærings- og stofskiftesygdomme,herunder bl.a. fedmeoperationer med et bidrag på ca. 10 procentpoint i 2007, MDC gruppen ”øvrige” sombl.a. indeholder rehabilitering samt kredsløbs sygdomme og øjensygdomme bidrog med 7 hhv. procentpo-intjf. figur 4.3.
Version af 22-11-2010 11:15
Figur 4.3. Vækstbidrag fordelt på MDC-grupper, 2007 og 2008
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Note: Aksemærke forklaring – se figur 4.1Aktivitet på DRG-niveauDRG-systemet indeholder som nævnt godt 600 DRG-grupper, og det er derfor ikke muligt at præsentereden private aktivitet inden for alle DRG-grupper på en blot nogenlunde overskuelig måde. Det gælderimidlertid både for stationær og ambulant behandling, at langt størstedelen af den offentligt finansieredeaktivitet på private sygehuse mv. falder indenfor de 20 DRG-grupper, der har den største aktivitet opgjortved produktionsværdi. I 2007 var 85,9 pct. af den offentligt finansierede aktivitet på de private sygehusemv. indenfor disse 20 DRG-grupper. I 2008 viser de foreløbige opgørelser, at de 20 DRG-grupper udgør79,2 pct. af den samlede aktivitet, dvs. en lavere andel end i 2007,jf. tabel 4.2.Tabel 4.2. Andel af privat produktionsværdi i de 20 DRG-grupper med størst privat produktions-værdi, pct.2007StationærAmbulantI altKilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Anm: Foreløbig opgørelse for 2008.Ses der på de 20 DRG-grupper, hvor de private leverede mest ambulant aktivitet i 2007, udgjorde denprivate markedsandel i 11 af de 20 DRG-grupper110 pct. eller mere af den samlede offentligt finansierede89,381,485,9200881,676,279,2
1
DRG-grupper hedder formelt DAGS-grupper.
Version af 22-11-2010 11:15
2aktivitet. I fire af DRG-grupperne var markedsandelen større end 50 pct. Det drejer sig om hornhinde-
transplantationer m.v., enkeltsidig indsættelse af ledproteser i knæ og underben hhv. hofte og lår samtukomplicerede MR-scanninger med besøg,jf. figur 4.4a.For så vidt angår stationær behandling er den private markedsandel på 10 pct. eller mere i 10 af de 20DRG-grupper, hvor de private leverer mest stationær aktivitet. I to af DRG-grupperne, fedmeoperationersamt enkeltsidige indsættelser af ledproteser i ryg eller hals, leverer de private mere end halvdelen af denstationære aktivitet,jf. figur 4.4b.Figur 4.4a. Privat markedsandel, ambulant be-handling, 2007, pct.Figur 4.4b. Privat markedsandel, stationærbehandling, 2007, pct.
Nr.1234
MCD-gruppe---02
DagsnavnMR-scanning, ukompliceretReumatologiAmbulant besøgHornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat, anlæggelseaf radioaktiv plaques, tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, størreplastikkirurgiske indgreb med frit transplantat, PDT-behandGrå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning afkunstlinse; kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forresteglaslegeme mm. u. generel anæstesiAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmKliniske undersøgelser og behandling af medicinsk/neurologiskeøjenlidelser og øjenskader, der ikke involverer operationsstue ellerlaserrumEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Procedure på øre, næse el. hals, ukompliceretKroniske maligne eller non–maligne smertetilstande, ukompliceredeRekonstruktion, transposition og transplantation af sene eller brusksamt osteotomi i fod, ankel, underben, knæ eller overekstremitet,ukompliceretAndre operationer i ankel eller fodEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Kardiologisk proceduregruppe A-CAndre operationer i hånd eller håndledØjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer forgrøn stær, fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generel anæstesiOperationer på øre, kategori 1Cystoskopi med eller uden biopsi/koagulationMR-scanning, kompliceret
5
02
678
080802
9101112
08--08
1314151617
0808-0802
MDC -nr.gruppe1 082 083 084 105 236 057 058 089 0510 0511 0912 1113 0814 0815 0816 0517 0318 0319 0820 11
DRG_navnDeformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Operationer for adipositasRehabiliteringHjertearytmi og synkope, proceduregrp. CBy-pass-operationEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Hjerteklap-operationStabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp. B og/eller CPlastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaIncicion på/og laser behandling af prostataAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretHjertearytmi og synkope, proceduregrp. BOperationer på øre, kategori 1Operationer på næse, kategori 1Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsOperationer gennem urinrør på prostata
181920
0311-
Note: Ambulante DAGS-grupper, som udføres i bådeambulant som stationær, er fremhævet med kursiv.Der henvises til bilagstabel 4.1. for en top-20 oversigt
2
De 27 MDC-grupper er en overinddeling af de ca. 600 DRG-grupper. DRG står for diagnose relaterede grupper, som inddeler alt syge-
hus aktivitet i ca. 600 klinisk meningsfulde og ressourcehomogene grupper. Hver DRG gruppe kan kun tilhøre én MDC-gruppe. I takstsy-stemet for 2009 er der 604 DRG-grupper som den indlagte aktivitet kunne grupperes til og 241 DRG-grupper (DAGS-grupper) som denambulante aktivitet kan grupperes til.
Version af 22-11-2010 11:15
indeholdende både ambulante og stationære behand-linger.Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Udvikling 2006 til 2007De tre største behandlingsområder bidrog i 2007 med mere en 34 procentpoint af den samlede vækst påca. 65 pct.,jf. figur 4.5a.Dvs. knap halvdelen af væksten fra 2006 til 2007 kunne tilskrives disse tre be-handlingsområde, som alle kan henføres til sygdomme i muskel-skeletsystemet mv.Udvikling 2007 til 2008Bidraget fra disse tre behandlingsområder er fortsat i 2008. Aktiviteten i de 3 DRG-grupper som bidrager13,7 procentpoint af den samlede vækst på 30 pct.,jf. figur 4.5.b.Figur 4.5.a. Udvikling i 2007 offentligt finansieret akti-vitet på private fordelt på MDC grupper - vækstbidragi procentpoint (stationær behandling)Figur 4.5.b. Udvikling 2008 i offentligt finansie-ret aktivitet på private fordelt på DRG-grupper –Vækst i procentpoint (stationær behandling)
1234567891011121314151617181920
08460805082510040822090808041308083403141114031208350837113407081008100803060824
Deformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Operationer for adipositasEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Plastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostataOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmAndre operationer i hånd eller håndledIncicion på/og laser behandling af prostataFjernelse af galdeblære (laparoskopi)Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag.Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag.Operationer på hoved og hals, kategori 3Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller hals
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
4.3. Aktiviteten fordelt på regionerPå tværs af regionerne er der stor forskel på omfanget af den offentligt finansierede aktivitet på privatesygehuse mv. Region Nordjylland ligger højest med godt 3,5 pct., mens Region Syddanmark ligger lavestmed en andel på kun godt 1,5 pct.,jf. figur 4.6.
Version af 22-11-2010 11:15
Figur 4.6. Andel aktivitet på private sygehuse – regionsfordelt
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Regional fordeling på behandlingsniveauBåde for den ambulante og den stationære behandling gælder, at der på tværs af de 20 DRG-grupper erbetydelige forskelle på de enkelte regioners andel af aktiviteten på de private sygehuse mv.,jf. figur 4.7a.-b.F.eks. vedrører 100 pct. af den stationære rehabiliteringsaktivitet på private sygehuse mv. borgere fraRegion Syddanmark, hvor godt 1/5 af landets befolkning bor. Dette skal ses i sammenhæng med placerin-gen af ovennævnte rehabiliteringscenter.Figur 4.7.a. Regionsvis fordeling af offentligtfinansieret aktivitet på private sygehuse mv.opdelt på 20 DRG-grupper med størst privataktivitet, ambulant behandling, pct., 2007Figur 4.7.b. Regionsvis fordeling af offentligtfinansieret aktivitet på private sygehuse mv.opdelt på 20 DRG-grupper med størst privataktivitet, stationær behandling, pct., 2007
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
Version af 22-11-2010 11:15
Et andet eksempel er, at godt 90 pct. af den ambulante aktivitet på de private sygehuse mv. vedrørendeukomplicerede MR-scanninger uden konsultation kan henføres til borgere fra Region Hovedstaden, hvorca. 30 pct. af landets indbyggere bor.Da aktiviteten er fordelt på regioner på baggrund af patienternes bopælsregion, er det nærliggende atantage, at det kan skyldes en skæv geografisk fordeling af leverandører.Regionalfordelt privat markedsandel for hver af de 20 DRG-grupperIfigur 4.7.a. og 4.7.bvises spredningen i den private markedsandel mellem de fem regioner inden for hverenkelt DRG-gruppe. Længden af hver enkelt rød søjle er bestemt af den henholdsvis højeste og lavesteprivate markedsandel i de fem regioner inden for den pågældende DRG-gruppe.I 8 af de 20 DRG-grupper, hvor de private leverede mest ambulant aktivitet i 2007 udgjorde forskellenmellem den højeste regionale og laveste regionale private markedsandel mere end 50 procentpoint. I femaf DRG-grupperne var forskellen mellem højest og lavest regionale private markedsandel mindre end 25procentpoint. For de resterende syv DRG-grupper udgjorde forskellen mellem højeste og lavest regionaleprivate markedsandel mellem 25 og 50 procentpoint. jf. figur 4.8.a.I 9 af de 20 DRG-grupper med højeste privat aktivitet, udgjorde den private markedsandel i mindst énregion mindre end 2 pct. samtidigt med at for mindst en anden region udgjorde den private markedsandelmere end 20 pct.Figur 4.8.a. Privat markedsandel – spredningmellem regioner, ambulant behandling, 2007,pct.Figur 4.8b. Privat markedsandel – spredningmellem regioner, stationær behandling, 2007,pct.
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Note: Der henvises desuden til bilagstabel 1 og 2.I forhold til den ambulante behandling er variationen mellem højeste og laveste private markedsandel ihver af de 20 DRG-grupper på det stationære område betydelig mindre, men dog fortsat markant. I 11 afde 20 DRG-grupper varierer markedsandelen mellem regioner med under 25 procentpoint og heraf varie-rer 2 DRG-grupper med under 10 procentpoint. I otte DRG-grupper varierer den private markedsandelmellem de fem regioner med mellem 25 og 50 pct. point. Endelig er der én DRG-gruppe, hvor den privatemarkedsandel varierer med mere end 50 procentpoint mellem den region, hvor den private markedsandeludgør den højeste andel, og den region hvor den private markedsandel er lavest.
Version af 22-11-2010 11:15
I 10 DRG-grupper udgør den laveste private markedsandel i en region under to pct. samtidigt med at dentilsvarende markedsandel i en anden region er højere end 10 pct.jf. figur 4.8b.
4.4. Aktiviteten fordelt på kommunerPå kommuneniveau er der ligeledes, endog endnu større variation i omfanget af den offentligt finansieredeaktivitet på private sygehuse mv. I 2007 blev mere end 5 pct. af den samlede sygehusaktivitet for borgernefra Varde Kommune dækket af private sygehuse, jf. videreført aftale mellem Region Syddanmark og Hjer-tecenter Varde varetagelse af visse hjertebehandlinger. Hvorimod de private sygehuse dækkede under 1pct. af det samlede sygehusforbrug fra en lang række kommuner,jf. figur 4.9.a.Det bemærkes, at den private andel af forbruget for en lang række kommuner i Hovedstadsområdet stegmed mere end ét procentpoint fra 2007 til 2008,jf. figur 4.9a og 4.9bFigur 4.8.a. Privat andel på kommuner – 2007Den private andel (pct.) af de ambulante og stationære udgifter, 20070,0 - 1,01,0 - 2,02,0 - 3,03,0 - 4,04,0 - 5,05,0 - 6,0HjørringBornholm
Figur 4.8.b. Privat andel på kommuner - 2008Den private andel (pct.) af de ambulante og stationære udgifter, 20080,00 - 1,001,00 - 2,002,00 - 3,003,00 - 4,004,00 - 5,00HjørringBornholm
FrederikshavnLæsøBrønderslev-Dronninglund
5,00 - 6,00FrederikshavnLæsøBrønderslev-Dronninglund
JammerbugtAllerød
Hørsholm
JammerbugtAllerød
Hørsholm
Thisted
Aalborg
Rudersdal
Thisted
Aalborg
Rudersdal
Morsø
RebildVesthimmerlands
Furesø
Lyngby-Taarbæk
MorsøGentofte
RebildVesthimmerlands
Furesø
Lyngby-Taarbæk
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
Gentofte
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
SkiveGlostrupAlbertslundRødovreFrederiksbergKøbenhavn
SkiveGlostrupAlbertslundRødovreFrederiksbergKøbenhavn
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
Høje-Taastrup
BrøndbyVallensbækIshøjTårnbyDragørHvidovre
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
Høje-Taastrup
BrøndbyVallensbækIshøjTårnbyDragørHvidovre
SyddjursHolstebroFavrskov
Greve
SyddjursHolstebroFavrskov
Greve
HerningSilkeborgSkanderborgRingkøbing-SkjernIkast-BrandeOdderHorsensSamsøHedenstedBillundVardeFredericiaNordfynsVejenKoldingFanøEsbjergMiddelfartOdenseKertemindeSlagelseNæstvedAssensHaderslevFaaborg-MidtfynNyborgFaxeStevnsFanø
Herning
ÅrhusGribskovHalsnæsHillerødHelsingør
SilkeborgSkanderborg
ÅrhusGribskovHalsnæsHillerødOdderHorsensHelsingør
Fredensborg
Ringkøbing-Skjern
Ikast-Brande
Fredensborg
Odsherred
FrederikssundEgedalHedenstedBillundVejle
Samsø
Odsherred
FrederikssundEgedal
VejleKalundborgHolbækLejre RoskildeSolrødKøgeSorøRingstedVejen
KalundborgVardeFredericiaNordfynsKoldingEsbjergMiddelfartOdenseKertemindeSlagelse
Holbæk
Lejre RoskildeSolrødKøge
Sorø
Ringsted
StevnsNæstvedFaxe
AssensHaderslevFaaborg-Midtfyn
Nyborg
SvendborgTønderAabenraa
VordingborgTønderAabenraa
Svendborg
Vordingborg
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
4.5. Aktivitet og ventetiderI det følgende sammenstilles aktiviteten under det udvidede frie valg og erfarede ventetider til 17 udvalgteoperationer. Den gennemsnitlige erfarede ventetid til de 17 operationer udgjorde 70 dage for patienter,som blev færdigbehandlet i marts 2007.Ventetiderne var kortest til nyrestensoperationer og fjernelse af mandler, hvor den gennemsnitlige ventetidudgjorde henholdsvis 39 og 43 dage. For så vidt angår ventetider for kunstig hofte og knæ var den hen-holdsvis 81 og 89 dage. Den længste ventetid blandt de 17 udvalgte var til operation for åreknuder, hvorventetiden var 116 dage.
Version af 22-11-2010 11:15
Ventetiderne er opgjort for alle offentlige finansierede patienter, hvilket indebærer at ventetiden for patien-ter, der anvender det udvidede frie sygehusvalg, også indgår i opgørelsen,jf. figur 4.10.Figur 4.10. Ventetid til behandling – 17 udvalgte operationer (marts 2007)
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Anm: De 17 udvalgte behandlinger svarer til de såkaldte 18 behandlinger, som indgår i opgørelsen af defremadrettede ventetider. Den 18. behandling, som ikke indgår, er udlevering af hørerapparat, idet der ikkeopgøres erfaret ventetid hertil. De 17 operationer udgør ca. 16 pct. af samtlige operationer udført i såveloffentligt som i privat regi og ca. 36 pct. af alle operationer udført i privat regi.Ventetid opgøres som erfaret ventetid og som fremadrettet ventetid. Den erfarede ventetid opgøres somgennemsnittet af den ventetid, den enkelte patient reelt har oplevet. Den fremadrettede ventetid er enforventet maksimal ventetid opgjort på afdelings/sygehusniveau. Et skøn for den fremadrettede ventetid ersåledes omtrentligt sammenfaldende med den ventetid, som de længst ventende patienter har erfaret.Inden for de 17 behandlingsformer er den private aktivitet størst for de behandlinger, hvor ventetiden ermellem 40 og 80 dage. Dette indikerer, at brugen af det udvidede frie sygehusvalg er størst, når ventetidenpå behandling ligger inden for dette interval. Dette følger naturligt af ordningens konstruktion. For de be-handlinger hvor ventetiderne er kortere, træder ordningen ikke i kræft og andelen af operationerne somudføres i privat regi, er således alt andet lige mindre. At den private markedsandel derimod er begrænsetfor en række behandlinger med relativt lange ventetider som kunstig hofte og knæ, følger ikke umiddelbartaf ordnings konstruktion. Det skal endvidere bemærkes, at sterilisation af mænd, som indgår i listen af de17 behandlinger, ikke er omfattet af retten til det udvidede frie sygehus valg – og samtidig har særlig langventetid. Ventetiderne og den private andel for åreknuder er ligeledes ikke retvisende, idet at langt hoved-parten af behandlinger foregår i speciallægepraksis, hvorfor der ikke opgøres ventetid.Ændringen af vilkårene for ordningen pr. 1. oktober 2007, således at rettigheden til udvidet frit sygehus-valg træder i kraft efter 4 uger, har ikke ændret betydeligt på mønstret blandt de 17 udvalgt operationer.Den største private andel findes fortsat blandt behandlinger med ventetider på omkring 50 dage, jf.figur4.11a og 4.11b.
Version af 22-11-2010 11:15
Figur 4.11.a. Ventetid og privat markedsandel –marts 2007 (17 udvalgte operationer)
Figur 4.11.b. Ventetid og privat markedsandel –marts 2008 (17 udvalgte operationer)
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Anm: Gennemsnitlige erfarede ventetider betyder, at den enkelte patient kan have ventet såvel kortere oglængere tid end gennemsnittet. Behandlingsområder med en ventetid på mere end 60 dage kan såledesgodt være omfattet af ordningen til udvidet frit sygehuse valgt. Den lodrette røde linje angiver ventetiden,som giver patienterne ret til udvidet frit sygehus valg.Opgørelserne i figur 4.11a og 4.11b er ikke vægtet, således at lang ventetid for få patienter vejer ligesåmeget som en kortere ventetid for mange patienter. Sammenhængen mellem antallet af ventedage, hvorder har været en ventende patient og andelen, der udføres i privat regi, er derfor undersøgt i figur 4.12a og4.12b. Andelen af ventedage er opgjort som summen af ventedage – antal ventende multipliceret med dengennemsnitlige ventetid – for den enkelte behandling i forhold til det samlede antal ventedage for alle 17behandlinger under ét.Behandlinger med en stor privat andel er ikke kendetegnet ved samtidig at være en af de behandlinger,der ventes meget på – dette er gældende såvel i marts 2007 som i marts 2008,jf. figur 4.12a og 4.12b.Figur 4.12.a. Privat markedsandel – ventedagepr. behandling, 2007.Figur 4.12b. Privat markedsandel – ventedagepr. behandling, 2008.
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
Samme ventetidsniveau i to eller flere forskellige regioner for den samme behandling medfører ikke nød-vendigvis samme anvendelsesgrad af det udvidede frie sygehusvalg. F.eks. ventede patienter fra Nordjyl-land i gennemsnit i 50 dage for en meniskoperation, mens patienter i Region Midtjylland i gennemsnit
Version af 22-11-2010 11:15
ventede 58 dage. 26 pct. af patienterne i Nordjylland blev behandlet på privat sygehus, mens det i RegionMidtjylland var 10 pct. af meniskoperationerne, der blev udført på privat sygehus,jf. tabel 4.3.aDen samme forskel i anvendelse af det udvidede frie sygehusvalg genfindes i 2008. Eksempelvis var ven-tetiden i Region Nordjylland på operation for et kunstig knæ 75 dage og andelen af udførte behandlinger iprivat regi finansieret af det offentlige udgjorde 30 pct. I Region Midtjylland ventede man i gennemsnit 82dage på samme behandling og kun 2 pct. blev behandlet i privat regi.Det er ikke ud af denne analyse muligt at fastlægge, om ventetiderne til denne behandling netop er kortefordi en stor andel bliver behandlet på privat sygehus eller tilsvarende om ventetiderne er længere i regionMidtjylland, bl.a. fordi patienterne her ikke anvender retten til det udvidede frie sygehusvalg på samme vissom patienterne fra Region Nordjylland,jf. tabel 4.3 b.tabel 4.3.a Privat aktivitet og erfaret ventetid, pr. region marts 2007mar-07BehandlingBrokGaldestenNyresten - operationNyresten - knusningProstataSterilisation, mændKunstig hofteKunstigt knæRekonstruktion af ledbånd i knæMeniskoperationÅreknuderDiskusprolapsNedsunken livmoderFjernelse af livmoderGrå stærFjernelser af mandlerSamletNordjyllandVentetiddage423432575715172766450118419587804473Andelprivatpct100060381126049531513MidtjyllandVentetiddage6459492766458293765877647060694465Andelprivatpct2300901116101722111216SyddanmarkVentetiddage4951363136103638585671194556511014772Andelprivatpct12004043152201831906HovedstadenVentetiddage78593939558890916154165689450444167Andelprivatpct460010051029170142528714SjællandVentetiddage594630876825993946368166695742834279Andelprivatpct3600154514242401621327Hele landetVentetiddage61513953577081897058116627356694370Andelprivatpct240090471918317231739
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger. Ventetid er opgjort som erfaret ventetider for patienterbehandlet såvel i privat som i offentligt regi.
Version af 22-11-2010 11:15
tabel 4.3.b. Privat aktivitet og erfaret ventetid, pr. region marts 2008mar-08BehandlingBrokGaldestenNyresten - operationNyresten - knusningProstataSterilisation, mændKunstig hofteKunstigt knæRekonstruktion af ledbånd i knæMeniskoperationÅreknuderDiskusprolapsNedsunken livmoderFjernelse af livmoderGrå stærFjernelser af mandlerSamletNordjyllandVentetiddage382637455410572756751642383697011561Andelprivatpct5400001130486204614132319MidtjyllandVentetiddage5141306556735882625493726649884568Andelprivatpct7130001021813142520205SyddanmarkVentetiddage4730223556715359856171377758953766Andelprivatpct36005021101701130204HovedstadenSjællandHele landetAndelAndelAndelVentetid privat Ventetid privatVentetid privatdagepctdagepctdagepct67125275375714481441103010206274250320350573650265416125032609409314541169885248320791652396928652658355045553183012008285944645653316358007134073004836322946771116371050952661265216915
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger. Ventetid er opgjort som erfaret ventetider for patienterbehandlet såvel i privat som i offentligt regi.
4.6. Aktiviteten fordelt på de private sygehuseI både 2007 og 2008 var der hhv. 159 og 177 private sygehuse, klinikker mv., der havde udført aktivitet fordet offentlige sygehusvæsen. Langt størstedelen af disse leverandører er dog relativt små. I 2007 hhv.2008 var det således kun 18 hhv. 22 af sygehusene, klinikkerne mv., der leverede aktivitet svarende til enproduktionsværdi på mindst 10 mio. kr. og knap halvdelene af de sygehusene/ klinikkerne mv. havde enoffentligt finansieret produktionsværdi på under ½ mio.kr. En privat klinik/ sygehuse havde i 2007 offentligtfinansieret aktivitet for mere end 100 mio.kr. og i 2008 var der to.,jf. figur 4.13.
Version af 22-11-2010 11:15
Figur 4.13. Antal private sygehuse fordelt efter omfanget af offentlig finansieret aktivitet.
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Den skæve fordeling af aktiviteten på de private sygehuse mv. betyder, at de 20 største private sygehusemv. stod for over 71 pct. af aktiviteten i 2007. I 2008 viser de foreløbige tal, at andelen er øget til godt 77pct.,jf. tabel 4.4.Tabel 4.4. Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse mv. i 2007 og 2008.Aktivitet Vigtigste20072008i antalMDC-DRG-DRGgruppeproduktionsværdi iVækstgruppermio.kr.(pct.)Privathosp. Hamlet104,4164,857,812608Hjertecenter Varde96,6105,89,62205Danske Privathospitaler22,456,7153,27309Center for Rygkirurgi A/S45,856,222,7808Skørping Privathospital41,651,924,82608Privathospitalet Mølholm34,441,821,54310Erichsens Privathospital A/S20,030,451,75808Parkens Privathospital15.230,197,50eira Privathospitalet Skejby2,828,2921,63908Kysthospitalet, Skodsborg17,027,259,94Privathospitalet Kollund12,823,180,32108Thava Hamlet13,820,750,0008Ortopædisk Hospital Aarhusa/s22,218,6-16,52908Memira ApS18,618,3-1,60Ciconia, Århus Privathospital11,516,543,84303ARTROS - Aalborg Privathos-pital A/S17,713,6-22,712Ortopædkirurgisk Klinik, Syd-himmerland4,011,6185,60
Aktiviteti DAGSgrupper881495152736713153425811138452611
Version af 22-11-2010 11:15
Århus SpeciallægecenterMR Scanner ViborgNørmark OrtopædkirurgiskKlinikI alt, 20 private sygehusemv. med størst omsætningØvrige sygehuse mv.I alt, alle private sygehusemv.Andel af aktivitet på 20 pri-vate sygehuse mv. medstørst omsætning, pct.
3,99,85,9520,3210,6730,9
11,111,010,4747,8217,3965,1
184,112,077,043,73,232,0
2200
08
28524
71,277,5
Andel af omsætning på toprivate sygehus med størst27,528,0omsætning, pct.Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
Alene de to største private sygehuse, Privathospitalet Hamlet og Hjertecenter Varde, står i 2008 for enomsætning på ca. 270 mio. kr. eller godt 28 pct. af den offentligt finansierede aktivitet på private sygehusemv.Det fremgår endvidere af tabel 4.4, at de 20 private sygehuse har haft en vidt forskellig udvikling fra 2007til 2008 mht. omfanget af offentligt finansieret aktivitet. Tre af sygehusene har haft faldende omsætning,mens fire af sygehusene har mere end fordoblet deres omsætning.Endelig fremgår det af tabel 4.4, at de private sygehuse har meget begrænset produktmiks. Således inde-holder listen over sygehuse, der alene tilbyder ambulant behandling indenfor et begrænset behandlings-casemiks. Kun to private sygehuse tilbyder behandlinger i mere en 50 forskellige stationære og 50 ambu-lante DRG-grupper.Privathospitalet Hamlet udgør med 209 ansatte og en bruttofortjeneste på 143,1 mio.kr. det største privatesygehus i Danmark,jf. tabel 4.5.Tabel 4.5. Nøgletal for de 20 private sygehuse med mest offentlig finansieret aktivitet, 2007HospitalAntalbeskæftigedePrivathospitalet HamletHjertecenter VardeDe Danske PrivathospitalerCenter for Rygkirurgi A/SSkørping PrivathospitalPrivathospitalet MølholmErichsens Privathospital A/SParkens PrivathospitalEira Privathospitalet SkejbyKysthospitalet, SkodsborgPrivathospitalet KollundThava Hamlet209465638290382739-2050Bruttofor-tjeneste, mio.kr143,130,441,428,20,495,332,413,51,8-17,718,1Overskud efterskat, mio.kr.17,010,14,23,20,612,55,11,6-6,3-0,16,5Forrentning afegenkapital, pct.26,7050,0027,1143,6032,4031,2047,3793,84-1,37-1,0187,38Afkastningsgrad, pct.12,8074,0010,4612,4034,7018,2036,46129,830,28-3,5162,15
Version af 22-11-2010 11:15
Ortopædisk Hospital Aarhus a/sMemira ApSCiconia, Århus PrivathospitalARTROS - AalborgPrivathospital A/SOrtopædkirurgisk Klinik,SydhimmerlandÅrhus SpeciallægecenterMR Scanner ViborgNørmark Ortopædkirurgisk Klinik
16-3016----
28,68,935,129,6-1,3--
0,03,61,54,8-1,3--
044,364,80197,67-29,21--
-142,9836,515,7626,58-15,80--
Kilde: CVR-registret.Anm: Det har ikke været muligt at identificerer samtlige 20 sygehuse på listen hvorfor der mangler oplys-ninger for 4 sygehuse.Omsætningsmæssigt svarer DRG produktionsværdien ved det største private sygehus til aktiviteten vednogle af de mindste offentlige sygehuse, f.eks. Himmerlands sygehus og Regionhospitalet på Bornholm.Aktiviteten på Regionshospitalet Bornholm har aktivitet i 290 stationære DRG grupper og 127 DAGS-grupperjf. tabel 4.6.Tabel 4.6. Produktionsværdi mv. på udvalgte mindre offentlige sygehuseDRG-Aktivitet iproduktionsværdi iDAGS grup-mio.kr.perBornholms Hospital296127Sygehus HimmerlandRegionshospitalet GrenaaRegionshospitalet Hammel NeurocenterSygehus Sønderjylland, TønderSamsø Sygehus, SamsøKilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.I ca. halvdelen af de private sygehuse, som har stationært aktivitet, har en specialiseringsgrad på mereend 90 pct. Specialisering er i den sammenhæng defineret som andelen af den samlede aktivitet somfalder i én og samme MDC–gruppe. De private sygehuse er således ofte meget specialiseret indenfor etbegrænset behandlingsområde,jf. figur 4.14a.Af de samtlige 52 private sygehuse, som har offentlig finansieret stationært aktivitet, har 18 sygehuseMDC 9 gruppen af behandlinger som vigtigste behandlingsområde og 16 sygehuse har MDC 8 (”Syg-domme i muskel-skeletsystemet mv.”).som vigtigste MDC gruppe,jf. figur 4.14b.16056464119696374644
Aktivitet iDRG grup-per290180478100107
Version af 22-11-2010 11:15
Figur 4.14a. specialiseringsgrad på de privatesygehuse – andel af samlet aktivitet på vigtigsteMDC-gruppe, stationær behandling
Figur 4.14b. Vigtigste MDC-gruppe, stationærbehandling
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Det samme billede genfinder man på det ambulante område. Langt hovedparten af sygehusene har deresoffentlige finansierede aktivitet samlet inden for den samme behandlingsområde og de områder hvor dertypisk er blevet specialiseret i er Sygdomme i muskel-skeletsystemet mv. samt inden for øjensygdomme,sidstnævnte således til forskel fra det indlagte område, hvor dette behandlingsområde ikke vejer tungt. Jf.4.15. A og B.Figur 4.15a. specialiseringsgrad på de privatesygehuse – andel af samlet aktivitet på vigtigsteMDC-gruppe, ambulant behandlingFigur 4.15b. Vigtigste MDC-gruppe, ambulantbehandling
Sammenholdes størrelsen – opgjort som den samlede værdi af den offentlige finansierede aktivitet – ogspecialiseringsgrad fremkommer en positiv sammenhæng mellem specialiseringsgrad og størrelse. Det ersåledes særligt blandt de større private sygehuse, at der er en høj grad af specialisering. Et eksempelherpå er bl.a. Hjerte center Varde, hvor al aktivitet falder i MDC-gruppe 5,jf. figur 4.16.
Version af 22-11-2010 11:15
Figur 4.16 Specialiseringsgrad og produktionsværdi på private sygehuse, stationær aktivitet
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Note: Specialiseringsgrad er defineret som andel af sygehuset samlede produktionsværdi, der kan henførestil den MDC-gruppe, som vejer tungest i den samlede produktion.Fordeles observationerne ifigur 4.16.,på private sygehuse med en lav, mellem og høj specialiseringsgrad,fremgår det at særligt blandt de private sygehuse med en lav specialiseringsgrad, er aktiviteten spredt påmange MDC grupper, og med yderst begrænsede antal udskrivninger i hver MDC grupper – ofte ikke mereend 20 udskrivninger pr. år i hver gruppe.Blandt de øvrige grupper findes både sygehuse som udfører mange behandlinger pr. MDC grupper, mensamtidigt fortsat mange sygehuse, hvor der er et yderst begrænset antal udskrivninger pr. MDC gruppe,jf.figur 4.17.a-3.17.c.
Version af 22-11-2010 11:15
Figur 4.17a. Specialiseringsgrad på de privatesygehuse – Antal udskrivninger pr. MDC ogspredning på MDC grupper – Sygehuse med lavspecialisering < 50 pct.
Figur 4.17b. Specialiseringsgrad på de privatesygehuse – Antal udskrivninger pr. MDC ogspredning på MDC grupper – Sygehuse medmellem specialisering (mellem 50 og 75 pct.)
Figur 4.17c. Specialiseringsgrad på de privatesygehuse – Antal udskrivninger pr. MDC ogspredning på MDC grupper – Sygehuse med spespecialisering > 75 pct.
Aktiviteten på private leverandører fordelt på DRG-gruppeniveauI 15 af de 20 største DRG-grupper var der i 2007 mindst ti private sygehuse mv., som har registreret aktivi-tet i enten 2007 eller 2008 og kun i én af DRG-grupperne var antallet af private sygehuse mv. mindre endfem. Og i fem af DRG-grupperne er antallet af private leverandører af ambulant behandling større endantallet af offentlige leverandører, mens der i flere af de øvrige grupper er næsten lige så mange privateleverandører som offentlige,jf. figur 4.18a-b.
Version af 22-11-2010 11:15
Figur 4.18a. Antal offentlige og privateleverandører, der har udført offentligtfinansieret aktivitet i 2007, ambulant behandling
Figur 4.18b. Antal offentlige og privateleverandører, der har udført offentligtfinansieret aktivitet i 2007, stationær behandling
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Ser man på den stationære behandling gælder det, at der i otte ud af de 20 DRG-grupper kun er blevetleveret aktivitet af ét eller to private sygehuse mv. I otte af de resterende tolv DRG-grupper er der mindst tileverandører af aktivitet indenfor den enkelte DRG-gruppe.Gennemsnitlig aktivitet på offentlige og private sygehuse mv.Ovenstående sammenligning af antallet af offentlige og private leverandører i hver DRG-gruppe tager ikkehøjde for størrelsesmæssige forskelle mellem offentlige og private sygehuse mv. Betydningen heraf kanman få et umiddelbart fingerpeg om ved at sammenligne den offentligt finansierede aktivitet pr. leverandøri den enkelte DRG-gruppe for henholdsvis offentlige og private sygehuse mv.For den ambulante behandling gælder det, at den gennemsnitlige aktivitet pr. leverandør på private syge-huse mv. er markant lavere end aktiviteten leverandør på de offentlige ejede sygehuse,jf. figur 4.19a.I 14ud af de 20 DRG-grupper er den gennemsnitlige aktivitet pr. privat leverandør således på 1 mio. kr. ellerderunder. Kun i én af DRG-grupperne er den gennemsnitlige aktivitet pr. leverandør højere end 2 mio. kr.,og i denne gruppe er der kun én leverandør.
Version af 22-11-2010 11:15
Figur 4.19a. Produktionsværdi pr. leverandør,ambulant behandling, mio. kr., 2007
Figur 4.19b. Produktionsværdi pr. leverandør,stationær behandling, mio. kr., 2007
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.For så vidt angår den stationære behandling er der 6 ud af de 20 DRG-grupper, hvor den gennemsnitligeaktivitet pr. leverandør udgør mere end 10 mio. kr.,jf. figur 4.19b.Det gælder imidlertid for alle disse grup-per, at der kun er én eller to private leverandører. Ser man f.eks. på nr. 6, 7, 9 og 10 udføres hele denprivate aktivitet på Hjertecenter Varde, mens hele den private aktivitet under nr. 5 leveres af et rehabilite-ringscenter i Region Syddanmark, som er drevet af Falck. Endelig er nr. 4 fedmeoperationer, hvor der kuner to leverandører.Ved at se på, hvor stor en andel af offentligt finansierede aktiviteten på private sygehuse mv. indenfor hverDRG-gruppe, der leveres af den største private leverandør i gruppen kan man få et fingerpeg om, hvorvidtaktiviteten indenfor den enkelte DRG-gruppe domineres af denne leverandør.I 7 ud af de 20 DRG-grupper vedr. ambulant behandling står den største private leverandør i DRG-gruppen for mere end halvdelen af aktiviteten i DRG-gruppen,jf. figur 4.12a.For de stationære behandlin-ger gælder det for 8 ud af de 20 DRG-grupper, jf.figur 4.20b.Figur 4.20a. Andel af privat aktivitet, som udfø-res af den største private leverandør i gruppen,ambulant behandlingFigur 4.20b. Andel af privat aktivitet, som udfø-res af den største private leverandør i gruppen,stationær behandling
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
Version af 22-11-2010 11:15
BilagBilagstabel 4.1. Privat produktion, ambulant og stationær behandling behandling, 2007.Andel afProduktionsvprivatProduktionsvPrivatærdi private produktionsv ærdi off.markedsandel(mio.kr)ærdi (pct.)(mio.kr)(pct.)56.2387,7115.80932,746.3126,3437.1369,640.7685,5192.87717,436.6475,0239.77213,335.8354,923.85760,033.8154,61.240.1602,730.4054,1619.4864,729.7914,12.315.1061,327.5443,7312.2598,126.3063,634.54543,224.9613,4131.27316,0
MDC080808-1023--08050802
080502
0502
DRG_navnDeformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurerEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceretMR-scanning, ukompliceretOperationer for adipositasRehabiliteringReumatologiAmbulant besøgAndre operationer i knæ eller underbenHjertearytmi og synkope, proceduregrp. CAndre operationer i skulder eller overarmHornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat, anlæggelse afradioaktiv plaques, tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, størreplastikkirurgiske indgreb med frit transplantat, PDT-behandEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1By-pass-operationGrå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning af kunstlinse;kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forreste glaslegeme mm. u.generel anæstesiHjerteklap-operationKliniske undersøgelser og behandling af medicinsk/neurologiske øjenlidelser ogøjenskader, der ikke involverer operationsstue eller laserrumStabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp. B og/eller CPlastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaOperationer på øre, kategori 1Rekonstruktion, transposition og transplantation af sene eller brusk samtosteotomi i fod, ankel, underben, knæ eller overekstremitet, ukompliceretIncicion på/og laser behandling af prostataAndre operationer i ankel eller fodProcedure på øre, næse el. hals, ukompliceretSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretKroniske maligne eller non–maligne smertetilstande, ukompliceredeHjertearytmi og synkope, proceduregrp. BOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i hånd eller håndledOperationer på næse, kategori 1Kardiologisk proceduregruppe A-CEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsOperationer gennem urinrør på prostataØjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer for grøn stær,fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generel anæstesiCystoskopi med eller uden biopsi/koagulationMR-scanning, kompliceretsamlet udvalgteØvrigeI alt
24.87424.85324.563
3,43,43,3
17.658645.276229.546
58,53,79,7
24.37119.051
3,32,6
150.290159.325
14,010,7
05090308
14.28313.7089.9878.908
1,91,91,41,2
254.019198.92072.45261.912
5,36,412,112,6
1108-08-05030803-08110211-
8.2727.9337.6687.6397.1827.0076.2795.5595.5564.5523.8143.6833.6393.3563.1131.172639.64244.956734.761
1,11,11,01,01,01,00,90,80,80,60,50,50,50,50,40,287,16,1100
54.29729.637102.578310.95771.41420.433194.24645.256135.80223.12392.3622.58566.41130.986142.85559.4646.705.05023.048.72447.436.723
13,221,17,02,49,125,53,110,93,916,44,058,85,29,82,11,98,70,21,5
Version af 22-11-2010 11:15
Bilagstabel 4.2. Privat produktion, ambulant behandling, 2006-2008.
DAGS gruppe
Produktionsværdi private (mio.kr)2006200736.64730.40529.791200845.76540.70537.125
Vækstbidrag(procentpoint)200717,214,314,0200814,613,011,9
MR-scanning, ukompliceretReumatologiAmbulant besøgHornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat,anlæggelse af radioaktiv plaques, tårevejsoperationer, kirurgi iøjenhulen, større plastikkirurgiske indgreb med frit transplantat,PDT-behandGrå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning afkunstlinse; kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forresteglaslegeme mm. u. generel anæstesiAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmKliniske undersøgelser og behandling af medicinsk/neurologiskeøjenlidelser og øjenskader, der ikke involverer operationsstue ellerlaserrumEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Procedure på øre, næse el. hals, ukompliceretKroniske maligne eller non–maligne smertetilstande, ukompliceredeRekonstruktion, transposition og transplantation af sene eller brusksamt osteotomi i fod, ankel, underben, knæ eller overekstremitet,ukompliceretAndre operationer i ankel eller fodEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1MR-scanning, kompliceretKardiologisk proceduregruppe A-CAndre operationer i hånd eller håndledØjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer forgrøn stær, fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generel anæstesiOperationer på øre, kategori 1Cystoskopi med eller uden biopsi/koagulationTop 20Øvrigei alt
31.45418.86317.014
15.043
24.756
26.503
11,6
8,5
18.0138.05011.759
24.37119.80817.646
12.48539.20226.296
11,59,38,3
4,012,58,4
9.7932.4065.7861.399
14.2827.9537.6397.007
14.24814.4358.4957.138
6,73,73,63,3
4,64,62,72,3
2.5083.7761.0843.0815.8704.258
6.6176.2723.9953.8553.8143.496
8.8468.0266.2304.1483.7316.564
3,13,01,91,81,81,6
2,82,62,01,31,22,1
5.7522.6122.117170.63641.878212.514
3.3563.3493.094258.15254.431312.584
4.8103.2374.845322.83698.618421.454
1,61,61,582,617,4100
1,51,01,676,623,4100
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerAnm: Dags grupper i kursiv er gråzone behandlinger.
Version af 22-11-2010 11:15
Bilagsstabel 4.3. Privat produktion, stationær behandling, 2006-2008.Vækstbidrag(procentpoint)20072008238131354320-2021101001581601444-6005000-100100101141630
DRG gruppeDeformerende rygsygdomme med operationskrævendeprocedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben,gruppe 1Operationer for adipositasRehabiliteringHjertearytmi og synkope, proceduregrp. CBy-pass-operationEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe1Hjerteklap-operationStabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp. B og/eller CPlastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaIncicion på/og laser behandling af prostataAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,kompliceretHjertearytmi og synkope, proceduregrp. BOperationer på øre, kategori 1Operationer på næse, kategori 1Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsOperationer gennem urinrør på prostataTop 20Øvrigei alt
Produktionsværdi private (mio.kr)20062007200849.95431.69516.1182.426012.90614.03612.79913.08513.04015.8906.8353.3395.5424.2385.5703.9864.3842.6132.012220.47041.62926209956.23840.76838.36035.83533.81526.30624.56320.85719.05113.7089.9877.9337.7377.3167.1826.2795.5594.5523.6833.639373.36544.956418.32262.08056.99055.80954.0769.55027.23025.29242.41518.48211.80811.4955.1427.4565.52610.5704.8586.2076.9684.0396.830432.823110.793543.616
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
Version af 22-11-2010 11:15
Bilagstabel 4.4. Privat markedsandel pr. region, stationær behandling, 20072007 (pct.)Hele landetNordjyllandRegionalPrivate andelmarkedsandel af alt privat
MidtjyllandRegionalPrivate andelmarkedsandel af alt privat
SyddanmarkRegionalmarkedsandelPrivate andelaf alt privat
HovedstadenRegionalPrivate andelmarkedsandel af alt privat
SjællandRegionalPrivate andelmarkedsandel af alt privat
DRG gruppeDeformerende rygsygdomme med operationskrævendeprocedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben,gruppe 1Operationer for adipositasRehabiliteringHjertearytmi og synkope, proceduregrp. CBy-pass-operationEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe1Hjerteklap-operationStabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp. B og/eller CPlastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaIncicion på/og laser behandling af prostataAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,kompliceretHjertearytmi og synkope, proceduregrp. BOperationer på øre, kategori 1Operationer på næse, kategori 1Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsOperationer gennem urinrør på prostata
3317860343103116122169931116595
38517720450600141236181216290
173252401002301126474242851
22181690545072142021285320392
192323104314316725235291737424310
201023717522602618111025202160
815691002660172701911515140262
382275002355331728546325327310
3035271801314398840333312132487634542
4828206303477472351427105429212
2525401809123441433757471322724046
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
Version af 22-11-2010 11:15
Bilagstabel 4.5. Privat markedsandel pr. region, stationær behandling, 20072007 (pct.)Hele landetNordjyllandRegionalmarkedsandelPrivate andelaf alt privat
MidtjyllandRegionalPrivate andelmarkedsandel af alt privat31
SyddanmarkRegionalPrivate andelmarkedsandel af alt privat1
HovedstadenRegionalPrivate andelmarkedsandel af alt privat22
SjællandRegionalPrivate andelmarkedsandel af alt privat3319
DRG gruppeMR-scanning, ukompliceretReumatologiAmbulant besøgHornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat, anlæggelseaf radioaktiv plaques, tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, størreplastikkirurgiske indgreb med frit transplantat, PDT-behandGrå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning afkunstlinse; kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forresteglaslegeme mm. u. generel anæstesiAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmKliniske undersøgelser og behandling af medicinsk/neurologiskeøjenlidelser og øjenskader, der ikke involverer operationsstue ellerlaserrumEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Procedure på øre, næse el. hals, ukompliceretKroniske maligne eller non–maligne smertetilstande, ukompliceredeRekonstruktion, transposition og transplantation af sene eller brusksamt osteotomi i fod, ankel, underben, knæ eller overekstremitet,ukompliceretAndre operationer i ankel eller fodEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Kardiologisk proceduregruppe A-CAndre operationer i hånd eller håndledØjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer forgrøn stær, fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generel anæstesiOperationer på øre, kategori 1Cystoskopi med eller uden biopsi/koagulation
1351
17
173
72617
21
371010
11
1712
42
362245
131
3517
67
72
11
78
36
46
10
75
34
44
8
141023
262566
173938
816
12410
637
1086
261112
58168
33251
33239
591226
115011
21141
767325
2732611
486049
145026
590638
31526651
298010
639411
18108843
57395027
38532120
515021
8421710
7410021
111151610
21108867
2416611937
26159577
1916314725
111752
355357
35338
74772
156033
7029
2017
1057
2763
5078
4148
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
Version af 22-11-2010 11:15
Page 1 of 1
Fra:PeterMunchJensenSendt:20.februar200910:52Til:'[email protected]';CharlotteHougaardMøller;SørenVarderCc:SvendSærkjær;SørenLindemannAagesen;MadsHansenEmne:4.Offentligtfinansieretaktivitetpåprivatesygehuse.docVedhæftedefiler:4.Offentligtfinansieretaktivitetpåprivatesygehuse.docKærealle,Endnuetkapiteltilbemærkninger.Mvh,Peter
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
Fra:Sendt:Til:Emne:
19200 Afregning af private sygehuse [DOK344417].TXTAnders Stribolt (DEP) [[email protected]]20. februar 2009 10:25Søren Lindemann AagesenAfregning af private sygehuse
Hej Søren,Jeg kan se, at sagen om afregning af private sygehuse som varslet er på denforeløbige dagsorden til STG mandag.Hvor langt er I med coveret - og kan vi se et foreløbigt udkast?Mvh.AndersAnders StriboltSpecialkonsulentØkonomi- og ErhvervsministerietSlotsholmsgade 10-121216 København KTlf. 33926116[email protected]
Side
Page 1 of 1
Fra:SørenLindemannAagesenSendt:20.februar200910:13Til:'Lise‐LotteTeilmand';'CharlotteHougaardMøller'Cc:SvendSærkjær;MadsHansen;PeterMunchJensenEmne:cover‐afregning200209(3).docVedhæftedefiler:cover‐afregning200209(3).docHermedcovermedfårevisioner.Vh.Søren
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
Page 1 of 1
Fra:SørenLindemannAagesenSendt:23.februar200911:03Til:'CharlotteHougaardMøller'Cc:SvendSærkjær;PeterMunchJensen;MadsHansenEmne:7Øgetbrugafudbud_CHM.docVedhæftedefiler:7Øgetbrugafudbud_CHM.docKæreCharlotteHermedkapitletmednoglefårevisioner,jf.telefonsamtale.Vh.Søren
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 200-299\... 04-11-2010
Boks 2.3. Det udvidede frie sygehusvalg i praksisRettigheden til udvidet frit sygehusvalg udløses, når det offentlige ikke kan tilbyde behandling på et afbopælsregionens sygehuse eller samarbejdssygehuse inden for en måned. I praksis udløser rettighedentypiskifølgende proces:•Det regionale sygehus modtager en henvisning af en patient fra en praktiserende læge ellerspeciallæge tilundersøgelse ogbehandling. Henvisningen fordeles til den relevante afde-ling/visitationscenter.•Såfremt henvisningen er præcis i forhold til behandlingAfdelingen vurderer,, vurderes det underhensyntagen til patientens behov og afdelingens ventelister og kapacitet,omden kan tilbydepa-tientenkan tilbydesbehandling inden for en månedsbehandlingsfristen. Hvis afdelingen ikkekan, undersøger den typisk via de offentliggjorte maksimale, forventede ventetider på sund-hed.dk., om regionens andre sygehuse eller samarbejdssygehuse ,kan.. bl.a. på baggrund af pa-tientens behov, afdelingens kapacitet og eventuel venteliste.•Ved upræcis diagnose, herunder krav om forundersøgelse, vurderes i stedet det samlede tids-forløb for forundersøgelse og behandling i fht. én måneds garantien. Dog kan der højst fratræk-kes 2 uger for diagnostiske delundersøgelser, jf. nedenstående..•••Afdelingen sender et informationsbrev, som skal være patienten i hænde senest 8 dage eftersygehusets modtagelse af henvisningen.Informationsbrevet skal indeholde oplysning om dato for undersøgelse eller behandling.Kan patienten ikke tilbydes behandling inden for 1 måneds fristen Vurderer afdelingen, at pati-enten ikke kan behandles inden for en måned fra modtagelsen af henvisningen på afdelingen,eller på en af regionens andre sygehuse eller samarbejdssygehuse, oplyses det i informations-brevet. Vurderingen af, om der kan tilbydes behandling på andre af regionens sygehuse ellersamarbejdssygehuse sker ikke via konkret kontakt til øvrige sygehuse, men typisk via de offent-liggjorte maksimale, forventede ventetider på sundhed.dk.•Endvidere oply oplysesdet, at patienten kan benytte det udvidede frie sygehusvalg til at få fore-tagetundersøgelse ogbehandling,herunder i visse tilfælde forundersøgelse,på et privat syge-hus med aftale med Danske Regioner, samt at patienten kan benytte det frie sygehusvalg til atvælge behandling, herunder undersøgelse på andre regioners sygehuse.Da rettigheden er til-knyttet regionens egne sygehuse og samarbejdssygehuse sker vurderingen af behandlingsmu-lighed og ventetider i andre regioner i forhold til konkrete samarbejdssygehuse, der er beliggen-de inden for en rimelig geografisk afstand.••Informationsbrevet skal indeholde en oversigt over ventetiden på regionens egne og andre regi-oners sygehuse samt på de relevante private sygehuse. Herudover indeholder brevet informati-on om, hvor patienten skal henvende sig - typisk på en central visitationsenhed i regionen - hvispatienten vil benytte sine valgmuligheder.•Har patienten valgt behandling på et privat sygehus,vil senderdette sygehus efter afsluttet be-handlingsendeen regning til regionen - fx visitationsenheden-–derforud for betalingkontrolle-rer behandling og pris mv., herunder om privatsygehuse har foretaget den obligatoriske indbe-retning til Landspatientregistret.,før betaling.•Sygehuset/afdelingen, der ”udløste” patientens valg, påvirkes ikke direkte økonomisk heraf, daregningen sendes direkte til regionen.Kommentar [chm1]:Er dette rig-tigt????? TJEK hos Jette
Page 1 of 1
Fra:PeterMunchJensenSendt:23.februar200911:04Til:'CharlotteHougaardMøller'Emne:VS:DetudvidedefriesygehusvalgipraksisVedhæftedefiler:Detudvidedefriesygehusvalgipraksis.docFra:Jette Vind BlichfeldtSendt:20. februar 2009 15:38Til:Peter Munch JensenEmne:VS: Det udvidede frie sygehusvalg i praksis
MedlidtlidtjusteringerVenlige hilsener
JetteSundhedpolitisk kontorLokal 6 94 59
Fra:Peter Munch JensenSendt:20. februar 2009 13:33Til:Jette Vind BlichfeldtEmne:Det udvidede frie sygehusvalg i praksis
KæreJette,Vilduvenligstgennemlæsevedhæftedeboksigen?‐isærmph.påvurderingafdenindsattekommentar.PåforhåndtakPeter
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 200-299\... 04-11-2010
Page 1 of 2
Fra:PeterMunchJensenSendt:23.februar200908:55Til:SvendSærkjær;SørenLindemannAagesen;MadsHansenEmne:StatenstrammeropoverforprivathospitalerneKategorier:udlevering
Staten strammer op over for privathospitalerneØkonomisk Fokus 23. februar 2009, side 1
1. Ministeren -Landsdækkende
Inden for et par uger barsler Sundhedsministeriet med en redegørelse, der anbefaler atsætte taksterne ned, når regionerne betaler privathospitalerne for at behandle patienter.Tiltaget vil ikke bare spare omkostninger - det vil også formindske sygehusenesvanskeligheder i konkurrencen om lægerne.Af[email protected]Privathospitalerne får for mange penge, når de overtager patienter fra de offentligesygehuse. Det vil være konklusionen i en redegørelse, som embedsmænd iSundhedsministeriet og Sundhedsstyrelsen lige nu er ved at lægge sidste håndpå, og som de overdrager til politikerne inden for et par uger, erfarer ØkonomiskFokus.Redegørelsen vil være statens udgangspunkt i den aftale, der senest den 1.juli skal være forhandlet på plads med privathospitalerne.Hvis taksterne sættes ned, vil det ikke blot betyde, at det offentlige sparerskattekroner til sundhedsvæsenet. Mere vigtigt vil det hjælpe med til at løse etalvorligt problem for regionerne, der står svagt i konkurrencen om de alt for fåspeciallæger.Privathospitalerne har råd til at tilbyde dem en langt bedre løn.Danske Regioners formand Bent Hansen ( Soc. dem.) finder det på høje tid, attaksterne til privathospitalerne sættes ned." Der er ingen tvivl om, at privathospitalerne får for mange penge i forhold tiltyngden af deres behandlingsopgaver.Hvis taksterne sættes ned, kan vi konkurrere på lige fod," siger Bent Hansen, derallerhelst ser, at man går over til et system med udbudsrunder, som bådeoffentlige og private hospitaler kan deltage i.Taksterne til privathospitalerne har været meget omdiskuterede. Meningen er, atde skal svare til 95 procent af de faktiske omkostninger i det offentlige system.Men at beregne, hvad det sidste er, nemmere sagt end gjort.Først og fremmest lyder anken, at privathospitalerne ikke har omkostninger til enakutmodtagelse, ligesom de bebrejdes, at de kun tager de mest ligefremme ogstandardiserede behandlingsopgaver.Men også en række andre omkostninger, f. eks. til forskning og uddannelse, er deoffentlige sygehuse uenige om.Omvendt fremhæver privathospitalerne bl. a., at de er momsbelagte, og at de harvisse kapacitetsomkostninger, som de offentlige sygehuse ikke har.Bent Hansen vurderer, at taksterne skal mellem 30 og 50 procent ned, alt efterbehandlingsområde, før det reelt svarer til omkostningerne i den private sektor.Han ser de nuværende takster som slet skjult subsidier fra en regering, der ønskerat udvikle en privat sundhedssektor, og han mener, at den nuværende situation påenhver måde er uholdbar - også for privathospitalerne selv.Sundhedsøkonom Jakob Kjellberg fra DSI Institut for Sundhedsvæsen ligger lidtlavere i sit skøn. Han vurderer, at taksterne skal 20-30 procent ned.Økonomisk Fokus' kilder oplyser ikke, hvad embedsmændene når frem til iredegørelsen.Kun at pilen for taksterne peger nedad.Privat headhuntingUanset hvad taksterne er og bør være, så er det en kendsgerning, atprivathospitalerne har kunnet overmatche det offentlige på løn til speciallægerneadskillige gange. Det er et stort problem i en tid, hvor der er 1200 færrespeciallæger, end der er behov for.Problematikken blev illustreret i en specialeafhandling fra Århus Universitet, somDanske Regioner i forrige uge bragte til offentlighedens kendskab.Ud fra en spørgeskemaundersøgelse, som cirka 800 speciallæger deltog i, kunneforfatterne konstatere, at mellem 54 og 82 procent, afhængigt at speciale, varblevet forsøgt headhuntet af private hospitaler.Mellem 26 og 58 procent har allerede beskæftigelse på private hospitaler, langt defleste dog kun som bijob. Af de øvrige overvejede halvdelen at søge privat
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 200-299\... 04-11-2010
Page 2 of 2
ansættelse inden for de kommende seks år." Det er ikke særligt optimalt, at det offentlige på den måde indgår i enlønkonkurrence mod sig selv," siger Jakob Kjellberg med henvisning til sinvurdering af, at det er alt for høje takster til de private hospitaler, der gør det muligtfor dem at overbyde de offentlige sygehuse.Prioritering manglerJakob Kjellberg fremhæver dog, at lavere takster ikke vil løse de basaleproblemer.De er dels, på det helt konkrete plan, manglen på læger og sygeplejersker, og pået mere overordnet plan en manglende politisk vilje til at prioritere." I Canada har man bestemt, at de private hospitaler ikke må foretage debehandlinger, som det offentlige system i forvejen tilbyder. Så det kan lade siggøre i et land, vi normalt regner som civiliseret.I Danmark er vi bare ikke så gode til at vælge fra," siger Jakob Kjellberg." Jeg har grundlæggende sympati for, at man giver plads til markedskræfterne.Jeg ser det heller ikke som noget problem, at folk køber noget selv, hvis de harpenge til det. Men i loven står der altså, at borgerne skal have let og lige adgang tilbehandling.Meget kan man sige om et markedsorienteret system, men det er altså ikkevelegnet til at skabe lige adgang. Dét er det ligeglad med," anfører JakobKjellberg.
MedvenlighilsenPeterMunchJensen___________________________________
untitled
Fuldmægtig,sundhedsøkonomiskkontorMinisterietforsundhedogforebyggelseSlotsholmsgade10‐121216KøbenhavnKDirektetelefon:72269423E‐mail:[email protected]
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 200-299\... 04-11-2010
7. Øget brug af udbud
7.1. Indledning og sammenfatningKapitlet fokuserer på mulighederne for at øge brugen af strategisk udbud i sygehusvæsenet generelt.Det overordnede sigte med at anvende udbud som instrument til fastlæggelse af priser er det samme somi forhold til modellerne for privat DRG, nemlig at sikre mest mulig sundhed for de penge, der politisk priori-teres til det offentligt finansierede sundhedstilbud. Det er vurderingen, at der på konkurrenceegnede be-handlingsområder er potentiale for at høste økonomiske gevinster ved udbud, jf. også de konkrete eksem-pler på regionale udbud, som er omtalt i kapitel 2. Mulighederne for at høste økonomiske gevinster vurde-res særligt at gælde i forhold til områder, hvor der er mange potentielle leverandører, og hvor ydelserne erlette at specificere mv. Det vil formentlig især gælde væsentlige dele af den planlagte kirurgi på basisni-veau.Indledningsvist beskrives reglerne for udbud, jf. afsnit 7.2. Dernæst beskrives betingelserne for konkurren-ce og en effektiv anvendelse af udbud og en række væsentlige karakteristika ved sundhedsydelser, jf.afsnit 7.3. En række forskellige overvejelser i forbindelse med anvendelsen af udbud, herunder praktiskudmøntning beskrives i afsnit 7.4.Der er i kapitlet set nærmere på forskellige modeller for at øge den strategiske anvendelse af udbud somled i regionernes almindelige sygehusdrift, jf. afsnit 7.5.Én model kan være at fastsætte en andel af den samlede omsætning på sygehusene, der skal konkurren-ceudsættes gennem udbud. Med fastsættelse af et konkret krav til konkurrenceudsættelse af en bestemtandel af sygehusopgaverne, sendes et klart signal om, at konkurrencen på sygehusområdet skal styrkes.Kravet vil løbende kunne tilpasses i takt med, at grundlaget for at konkurrenceudsætte en større eller min-dre del af opgaverne ændres, f.eks. på grund af udvikling i behandlingsteknologien eller et stigende antalaktører på markedet. Kravet kan fastsættes som et samlet krav til regionerne eller som et krav, som regio-nerne enkeltvist skal leve op til.Med denne model vil det fortsat som i dag være regionerne, der selvstændigt beslutter, hvilke behandlin-ger, der skal sendes i udbud. Den eneste forskel i forhold til i dag vil være, at der opstilles et politisk kravtil, hvordan regionerne skal agere.Én anden model kan være, at der i forbindelse med en kommende økonomiaftale med regionerne angivesen gensidig hensigtserklæring om øget brug af strategiske udbud på sygehusområdet generelt. En sådanhensigtserklæring med tilhørende specifikke elementer til brug for etableringen af øget udbud vil såledeskunne følges op i kommende økonomiaftaler.I forbindelse med en hensigtserklæring for øget udbud skal regionerne som krav og som en del af ud-budspolitikken selv opstille specifikke mål for konkurrenceudsættelsen og udarbejde en strategi for opnå-elsen heraf.Krav til indholdet af udbudspolitikken kan bl.a. være:•Valgaf leverandører, kravspecifikationer og betingelser ved udbudFormateret:Punktopstilling
2•Kontroludbud,herunder omkostningskalkuler•Kvalitetsopfølgning•Beslutningsprocedureni forbindelse med udbud•Inddragelseaf relevant sundhedspersonale•Konkretemål for konkurrenceudsættelse, jf. ovenstående tekst.•Med en hensigtserklæring og krav om indarbejdelse af en specifik udbudspolitik er det hensigten atforan-kre regionerne ogskabe en mere struktureret ramme om regionernes udbudsanvendelse,herunder ogsåpå forhånd at give borgerne, personale og private leverandører en vis sikkerhed for, hvordan udbudspro-cessen vil forløbe.
3
7.2. Udbud af sygehusbehandlingSundhedslovgivningen begrænser ikke regionernes mulighed for at indgå aftaler med private leverandørerom levering af sygehusbehandling, herunder også for aktivitet, der ikke er omfattet af reglerne for det ud-videde frie sygehusvalg eller reglerne for inddragelsen af private sygehuse under suspensionen af detudvidede frie sygehusvalg.Indgåelse af aftale mellem en offentlig bestiller og privat leverandør kan ske efter afholdelsen af en ud-budsrunde. Dette indebærer, at den finansierende tredjepart sætter en behandlingskontrakt i udbud. Sy-gehusene kan herefter konkurrere om at vinde kontrakten. Dette kan eksempelvis indebære en garanti foren given mængde aktivitet eller forpligtelsen til at varetage den pågældende behandlingsform i en nærme-re fastsat tidsperiode.Via udbud kan der opnåsVed brug af udbud kan der nåsen markedsfastsat pris, der afspejler de forpligtelser, der knytter sig til denudbudte opgave.Samtidig vil der generelt kunne tages hensyn til forskelle i rammevilkårene for offentligeog private sygehuse. Der kan desuden stilles saglige og objektive krav som f.eks. en efterlevelse af mak-simal ventetid efter henvisning eller konkrete kvalitetskrav, som tilbudsgivere skal leve op til for at komme ibetragtning til at vinde udbuddet.7.2.1 Regler for udbudEn region kan som nævnt indgå overenskomst med eller på anden måde benytte private institutioner somled i løsningen af sine sygehusopgaver, jf. sundhedsloven § 75, stk. 2. En region kan således indgå aftalerom køb af sygehusbehandling hos private sygehuse, klinikker m.v. i ind og udland. To eller flere regionervil også kunne gå sammen om at indgå sådanne aftaler. Aftaler med private sygehuse må imidlertid i alletilfælde ske under iagttagelse af udbudsreglerne.Regionernes indkøb af sygehusbehandlinger er omfattet af udbudsdirektivets bilag II B (jf. nedenfor), hvil-ket betyder, at de ikke skal i egentlige udbud, men at udgangspunktet er, at alene udbudsdirektivets artikel23 om tekniske specifikationer og artikel 35, stk. 4, om offentliggørelse af kontraktens indgåelse skal iagt-tages.Bilag B ydelserSundhedsydelser hører til de såkaldte Bilag B-ydelser, som offentlige myndigheder ikke er forpligtet til atsætte i udbud, jf. bilag II b til udbudsdirektivet. Ved udbud af Bilag B ydelser skal den offentlige myndigheddog selvsagt respektere EF-traktatens principper. Myndigheden skal endvidere følge direktivernes be-stemmelser om, hvordan en udbudt opgave skal beskrives og foretage indberetning vedr. indgåede kon-trakter.Tilbudsgivere skal alene bedømmes på baggrund af de på forhånd fastsatte objektive kriterier og have ligeadgang til information, herunder skal alle spørgsmål og svar mellem udbyder og tilbudsgiver være i skriftligform og sendes til alle tilbudsgivere.Der gælder annonceringspligt for udbud, men det er uklart, hvor vidtrækkende denne pligt er, f.eks. i for-hold til at annoncere eventuelle udbud i udlandet,jf. boks 7.1Boks 7.1. Regler om udbud af Bilag B ydelser.Bilag B-ydelser er de ydelser, der er oplistet i bilag II b til udbudsdirektivet.Bilaget omfatter ydelser som: hotel- og restaurationsvirksomhed, jernbanetransport, juridiske tjeneste-
4ydelser, personaleudvælgelse, efterforsknings og sikkerhedstjenesteydelser, undervisning, sundheds- ogsociale ydelser, fritids-, sports- og kulturelle aktiviteter. I bilaget henvises til ydelsernes præcise CPVkoder.Udbud af bilag B-ydelser er undtaget fra udbudsdirektivets detaljerede procedureforskrifter. Det betydernavnlig, at en udbyder ikke vil være forpligtet til at anvende en bestemt udbudsform, til at offentliggøreudbuddet i EU-Tidende eller til at iagttage bestemte frister.Udbud af en bilag B-ydelse skal respektere EF-traktatens principper, navnlig principperne om gennem-sigtighed, ligebehandling og proportionalitet (jf.nedenståendebilag).Derudover gælder for ydelser afdenne karakter direktivernes bestemmelser om, hvorledes en udbudt opgave skal beskrives i form aftekniske specifikationer, og om indberetning af indgåede kontrakter.Det er endnu ikke afklaret i praksis, hvilke præcise forpligtelser EF-Traktatens gennemsigtighedsprincipindebærer i forhold til offentlige kontrakter. Det er navnlig uklart, om der eksisterer en forpligtelse til forud-gående at annoncere – det være sig internationalt, nationalt eller lokalt - med henblik på en form for ud-bud af opgaven, eller om en offentlig ordregiver i nogle tilfælde kan indgå aftale ved blot at henvende sigtil enkelte eller en enkelt aktør på markedet. Disse spørgsmål er rejst for EF-Domstolen i en række sager,som verserer for øjeblikket.Konkurrencestyrelsen anbefaler, at udbud af bilag B-ydelser annonceres i et eller flere medier, der dæk-ker markedet, eksempelvis i UdbudsAvisen.Kilde: Konkurrencestyrelsen:http://www.ks.dk/udbudsomraadet/spoergsmaal-amp-svar/Det vil i forbindelse med udbuddet f.eks. være muligt at stille krav om, at sygehusydelserne skal produce-res i Danmark eller sikre borgerne behandling indenfor en vis maksimal afstand fra deres bopæl. Dissekrav må dog ikke være udformet på en sådan måde, at de sigter på at forhindre udenlandske leverandøreri at få fodfæste på det danske marked.Gennemsigtighedskrav ved udbudA) Såfremt der er tale om ydelser, hvis værdi er under kr. 500.000,-, og som ikke har en klar grænseover-skridende interesse, gælder hverken tilbudsloven eller det af EF-Domstolen udviklede princip om gennem-sigtighed/konkurrenceudsættelse.Regionerne er dog i sådanne situationer - som enhver anden forvaltnings�myndighed - underlagt grund-læggende nationale forvaltningsprincipper, herunder en pligt til ligebehandling, en pligt til forsvarlig øko-nomisk forvaltning samt forbuddet mod magtfordrejning.B) Såfremt indkøbets værdi overstiger kr. 500.000,-, men ikke har en klar grænseoverskridende interesseskal tilbudslovens regler om annoncering m.v. følges.C) Hvis ydelsen har en klar grænseoverskridende interesse - uanset værdien af indkøbet - følger det afEF-Domstolens praksis om gennemsigtighedsforpligtelsen, at en virksomhed i en anden medlemsstat skalhave adgang til de nødvendige oplysninger vedrørende kontrakten, før denne tildeles, således at den harmulighed for at tilkendegive sin interesse i at opnå tildeling af kontrakten, jf. sag C-231/03, Coname. Medandre ord skal ydelsen konkurrenceudsættes, ligesom EF-Traktatens almindelige principper om gennem-sigtighed, ikke-diskrimination, ligebehandling og proportionalitet skal iagttages. Der henvises endvidereher til Kommissionens fortolkningsmeddelelse af 1. august 2006. Såfremt ydelsen også har en værdi overkr. 500.000,-, skal tilbudslovens regler tillige overholdes.
5
Hvorvidt den pågældende ydelse har en klar grænseoverskridende interesse må bero på en konkret vur-dering, som det påhviler den enkelte region at foretage.Eksempler på generelle udbudRegionerne har kun i begrænset omfang benyttet sig af muligheden for at sende den generelle sygehusak-tivitet i udbud. Et eksempel er dog Region Midtjyllands aftale med det svenske firma Capio om leveringenaf op til 25.000 mammografiscreeninger,jf.boks 7.2.Boks 7.2. Udbud af generel sygehusaktivitet i Region MidtjyllandRegion Midtjylland indgik i januar 2008 aftale med det svenske selskab Capio Diagnostik om le-veringenaf op til 25.000 mammografiscreeninger. Aftalen blev indgået efter afholdelsen af et EU-udbud.Kontrakten indebærer, at Capio Diagnostik etablerer en screeningsenhed med 3 mammografiapparaterved det nedlagte Kjellerup Sygehus i Region Midtjylland. Samtidig står Capio for at sikre tilstrækkeligtpersonale til løsningen af opgaven.Ifølge regionen har man gennem udbuddet opnået en pris pr. undersøgelse svarende til halvdelen af denoffentlige DRG-takst.Kilde: Region Midtjylland
7.3 Betingelser for effektiv konkurrence og anvendelse af udbud på sygehusydelserEt marked med fri konkurrence og uden markedsfejl sikrer normalt en effektiv anvendelse af ressourcerne.Sundhedsområdet er imidlertid karakteriseret ved en række særlige forhold, herunder markedsbrister, somfor store dele af sygehusvæsenets ydelser udelukker fri konkurrence,som det kendes fra øvrige markeder.For visse af sygehusvæsenets ydelser er markedsfejlene dog af mere begrænset omfang, og for disseydelser kan der potentielt opnås gevinster ved et etablere konkurrence mellem forskellige udbydere gen-nem markedslignende mekanismer, f.eks. udbud.I det følgende søges det at indkredse områder, hvor markedslignende mekanismer kan overvejes for der-igennem at opnå bedre ressourceanvendelse.7.3.1. Betingelser for effektiv konkurrence vedr. sygehusydelser - tre kriterierDet Rådgivende Udvalg på sundhedsområdet skitserede i sin endelige rapport fra 2003 tre forskelligekriterier for, hvornår en sundhedsydelse kan overvejes konkurrenceudsat.Det første kriteriumer, at det er muligt at specificere ydelsen kontraktligt. I en kontrakt mellem bestillerog leverandør skal det således nøje kunne beskrives, hvad der skal leveres, og hvornår leverancen skalfinde sted. Dette taler for, at mulighederne for og således også gevinsterne ved konkurrenceudsættelse vilvære størst på behandlingsområder med klart definerede ydelser og med en begrænset risiko for indikati-onsskred. Vanskeligheder ved at definere og specificere en ydelse vil stille større krav til overvågning ogdokumentation, hvilket vil øge omkostningerne ved at gennemføre et udbud.I kravet om, at ydelsen skal kunne specificeres kontraktligt ligger også en forudsætning om, at der sker enspecifikation af den ønskede kvalitet af ydelser, og at køberen i øvrigt sikrer sig, at leverandøren lever optil de krav herom, der fastsættes i kontrakten. Det vil normalt også indebære, at køberen skal specificere,hvad der sker, hvis der ikke leveres som forudsat. Dette indebærer, at der skal være sanktionsmulighedersåfremt kvaliteten af leverancerne ikke lever op til det aftalte.
6
Det andet kriteriumer, at der skal være tilstrækkeligt mange leverandører til at skabe en reel konkurren-cesituation. Det Rådgivende Udvalg pegede på, at antallet af potentielle leverandører potentielt vil værebetinget af:-Hvorvidt der er høje eller lave kapitalomkostninger forbundet med produktionen. Hvis der er højekapitalomkostninger vil nye leverandører have vanskeligt ved at komme ind på markedet, hvilketgør det vanskeligere at opnå konkurrence.--Om ydelserne er forbundet med entydige stordriftsfordele, da det vil føre til en koncentration afopgaverne hos få leverandører.Hvor hyppigt forekommende behandlingen er, da en tilstrækkelig kvalitet forudsætter et vist pati-entunderlag for hver leverandør.Udbud indebærer, at løsningen af de udbudte opgaver koncentreres hos få udbydere i en periode. I for-bindelse med udbud vil det derfor være af væsentlig betydning at sikre sig, at udbuddet af opgaven ikkefører til, at vinderen/vinderne af udbuddet mere langsigtet opnår en dominerende position på markedet,der fremadrettet svækker konkurrencen. Dette problem kan f.eks. gøre sig gældende, hvis der er væsent-lige adgangsbarrierer for nye leverandører pga. høje kapitalkrav. Det må forventes, at det potentielle antalleverandører vil være størst ved mindre komplicerede typer af behandlinger, da dette i mindre omfangstiller krav til investeringer i apparatur og til specialistviden. Omvendt vil det være sådan, at jo mere kom-pliceret en behandling er, jo større vil investeringen i bl.a. uddannelse og behovet for produktionsspecifikviden være, og desto færre aktører vil der være basis for.Store dele af sygehusproduktionen er netop karakteriseret ved produktionsspecifik viden, som vanskelig-gør effektiv konkurrence mellem udbydere. Det må forventes, at det potentielle antal leverandører vil værestørst ved mindre komplicerede typer af behandlinger, da dette i mindre omfang stiller krav til investeringeri apparatur og til specialistviden.Det tredje kriteriumvedrører forsyningssikkerhed overfor at der skal være en lukningstrussel eller i hvertfald en omkostning for de leverandører, der ikke klarer sig godt, dvs. konkurrencen skal være effektiv noktil at sortere virksomheder fra, der ikke anstrenger sig.Herudover kan der peges på, at et udbud vil være mest effektivt i de tilfælde, hvor leverandøren kan ga-ranteres betaling for en vis mængde af behandlinger. Her må det igen forventes, at ”forsyningssikkerhe-den” vil være mest stabil ved relativt enkle behandlingstyper, da patientgrundlaget her vil være størst.I overvejelserne af konkurrenceudsætning og gevinsterne heraf er det afgørende, at disse tre kriterieradresseres. De ovenstående centrale forholdskalvære til stede i sundhedsvæsenet for, at øget konkur-rence mellem leverandører er hensigtsmæssig.7.3.2. Effektiv anvendelse af udbud af sygehusydelserAnvendelse af udbud kan under de rigtige betingelser og i de rette rammer kan bidrage til en styrket kon-kurrence og dermed effektiv ressourceanvendelse. Den økonomiske fordel ved udbud består dels af dendirekte besparelse, der opnås på den udbudte aktivitet, dels af den potentielle gevinst, der fremkommerved, at de offentlige sygehuse forbedrer sig for at ruste sig bedre til konkurrenceudsættelse og til selv atindgå som eventuel leverandør i anden region.Formålet med at øge anvendelsen af udbud i sundhedsvæsenet vil således være, at der i højere gradindhøstes de fordele, som udbud kan medføre via konkurrenceudsættelsen af offentlige sygehuse påudvalgte områder. Suspensionsperiodens erfaringer med udbud af sygehusbehandlinger viser, at det
7under de rette forudsætninger og vilkår er muligt at opnå afregningspriser, der ligger en del under takster-ne i aftalerne under det udvidede frie sygehusvalg jf. kapitel 2 og 3.En væsentlig fordel ved udbud er desuden, at det kan medvirke til en større grad af gennemsigtighedomkring priserne, hvilket bl.a. kan nyttiggøres i forhold til forhandlingerne om priserne under det udvidedefrie valg.Relevante områder med mulighed for konkurrenceudsættelseDet rådgivende udvalg på sundhedsområdet pegede i sin rapport fra 2003 bl.a. på, at anvendelse af ud-budikkevil være velegnet i forhold til komplicerede ydelser med få leverandører, da det kunne føre til enfastlåsning af markedet, herunder fordi store investeringer i produktionsapparat m.v. gør det omkostnings-fuldt for bestilleren at skifte leverandør. Det rådgivende udvalg pegede samtidig på, at store dele af syge-husenes aktivitet er karakteriseret ved betydelige krav til samling af kapital og viden, hvilket trækker i ret-ning af, at der kun vil være få leverandører, der kan rejse den fornødne kapital og viden til at varetage etbredt udsnit af sygehusopgaver. Det gælder f.eks. i forhold til den højtspecialiserede behandling. Få leve-randører vil resultere i markedssvigt med hensyn til både udbud og pris.De tre kriterier, som er beskrevet i afsnit 7.3.1., indebærer, at mulighederne for konkurrence må vurderessom større på det kirurgiske område end det medicinske område, idet indholdet af den kirurgiske behand-ling ofte vil kunne specificeres mere entydigt på forhånd end behandlingen af en medicinsk patient. Samti-dig er det objektivt set ofte lettere at følge op på, om den forudsatte behandling i det konkrete tilfælde erleveret end i forhold til en medicinsk patient. Det ligger desuden i sagens natur, at kriteriet om at kunnespecificere ydelserne i højere grad vil være opfyldt i forhold til planlagte end akutte patienter. I fremtidenssygehusstruktur vil modtagelsen af akutte patienter på specialiseret niveau blive samlet på ca. 20 fællesakutmodtagelser på offentlige sygehuse af hensyn til sikring af kvaliteten og et tilstrækkeligt patientunder-lag. Det taler i retning af, at det vil være vanskeligt at foretage udbud af denne del af aktiviteten.Disse overvejelser fører frem til, at mulighederne for at sikre en effektiv konkurrence især vil være til stedei forhold til den planlagte kirurgi på basisniveau, hvilket stemmer overens med Det Rådgivende Udvalgskonklusion. Udvalget opgjorde samtidig den planlagte kirurgiske aktivitet til ca. 13 pct. af den totale syge-husudgift i 2001 uden at dette dog skulle ses som en præcis angivelse af potentialet for konkurrenceud-sættelse, men nærmere ment til at kvalificere diskussionen af konkurrenceudsættelse på området samtgive et realistisk billede af den del, der kunne tænkes egnet hertil,jf. boks 7.3.
Boks 7.3. Det rådgivende udvalg på sundhedsområdet - vurdering af potentiale for udbud.”Betingelser for konkurrence vil umiddelbart være mest tilstede for de planlagte, kirurgiske (ba-sis)operationer, som er mindre udstyrskrævende, og hvor der er et tilpas stort antal behandlinger. Lavekapitalomkostninger vil desuden gøre det relativt let for nye udbydere at få adgang til markedet. Samtidigvil der ofte være tale om ydelser, som er lette at afgrænse, og derfor velegnede at lægge ud i konkurren-ce mellem forskellige udbydere.
8På hovedparten af de offentlige sygehuse skal akut og elektiv kirurgi dog ses i sammenhæng. Områdernekan godt organiseres adskilt, men hensynet til den samlede udnyttelse af (især) speciallægerne og ud-dannelsesforpligtelser gør, at det ofte alligevel skal ses i sammenhæng.Af den planlagte aktivitet udgør den kirurgiske del 37 pct. svarende til ca. 13 pct. af den totale sygehus-udgift. Denne opdeling er ikke et facit for at opgøre konkurrencepotentialet og alene ment til at kvalificerediskussionen samt give et realistisk billede af, hvor stor en del af aktiviteten på sygehusene, der kunnetænkes egnet til konkurrenceudsættelse.Der er imidlertid ikke tale om en fast opdeling, og der er formentlig en række ”objektive” tendenser– f.eks.billigere teknologi, udvikling af leverandørmarkeder, bedre overvågningssystemer (DRG) mv. – der vilreducere transaktionsomkostningerne og øge mulighederne for konkurrence mellem sygehuse…Operationer på hjerteområdet og for grå stær er eksempler på områder, hvor den teknologiske udviklingmv. har givet grundlag for behandling af flere patienter og dermed for flere udbydere.Udviklingen af nye, billigere og mere skånsomme behandlingsmetoder for grå stær har over de senestegodt ti år medført en betydelig stigning i behandlingsomfanget. Samtidig er kapitalomkostningerne redu-ceret til et niveau, som har skabt rum til mange små udbydere. Grå stær operationer udføres således idag i stort omfang hos privatpraktiserende privatlæger. Mangfoldigheden af udbydere indebærer samtidigen mere reel lukningstrussel, idet lokal forsyningssikkerhed er mindre vigtig på et område som dette, hvorbehandlingerne generelt ikke foretages akut.”Kilde: Indenrigs- og sundhedsministerens rådgivende udvalg: ”Sundhedsvæsenets organisering – sygehu-se, incitamenter, amter og alternativer”, p. 77, januar 2003.Dertil kommer, at konkurrenceudsættelse indenfor enkelte plejekrævende behandlingstyper på linje medf.eks. eksisterende ordninger vedr. selvejende hospicer, ligeledes kan være relevant, idet kompliceret ellerdyr teknologi ikke nødvendigvis er forbundet hermed. Plejekrævende behandling efterspørges dog ofte ilokalområdet, hvilket betyder, at konkurrenceudsættelsen på området er mest relevant i koncentreredebefolkningsområder.7.3.3. Aktivitet og antallet af private leverandører under planlagt kirurgi 2007AktivitetI 2007 kan produktionsværdien vedr. planlagt kirurgi (højtspecialiseret og specialiseret) opgøres til ca. 10,6mia. kr. svarende til12,623,9pct. af desamlede ambulante samledesygehusudgifter. jf. tabel 7.1. Detvurderes primært at være inden for denne del af sygehusenes aktiviteter, at udbud er relevant, jf. ovenfor.Tabel 7.1. Fordeling af ambulant og stationær behandlingi 2007Mia. kr.AmbulantAkutKirurgiskMedicinskØvrigeIkke akutKirurgiskMedicinskØvrige1,50,80,10,615,45,68,11,7Stationær19,57,410,31,87,95,01,91,0i alt21,08,310,42,423,310,610,02,844,3Ambulant3,41,80,21,434,812,618,33,838,1Pct.Stationær44,016,723,34,117,811,34,32,361,9i alt47,418,723,55,452,623,922,66,3100,0
I alt16,927,4Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerPrivate leverandører
9Analyserne i kapitel 4 viser, at der for 15 af de 20 ambulante behandlinger med størst offentlig finansieretaktivitet hos private leverandører, var mindst 10 private leverandører. For 7 ud af disse 20 behandlingerstod den største private leverandør dog for 50-90 pct. af den offentligt finansierede private aktivitet. Flereaf disse leverandører leverer tilmed ambulant behandling på områder med en privat markedsandel på over70 pct. samlet set (f.eks. operationer i hånd og håndled), jf. kapitel 4.3.Konkurrencesituationen er dog ikke alene betinget af antallet af private leverandører, men også af antalletaf offentlige leverandører. Ser man på offentlige og private leverandører som helhed kan det konstateres,at der inden for alle tyve DRG-grupper er mindst 12 leverandører, jf. kapitel 4. På det ambulante områdeer der således et bredt udsnit af leverandører inden for de 20 DRG-grupper, der fylder mest inden for detudvidede frie valg.For de stationære behandlinger gælder, at der i otte ud af de 20 DRG-grupper med størst offentlig finan-sieret aktivitet på private sygehuse kun er én eller to leverandører. I otte af de resterende tolv DRG-grupper er der mindst ti leverandører af aktivitet indenfor den enkelte DRG-gruppe. For 6 behandlingstyperunder stationære aktivitet er der aktører, der besidder 100 pct. af det private marked (f.eks. næse- oghjerteoperationer), jf. kapitel 4.3. Ser man imidlertid på offentlige og private leverandører som helhed,gælder det, at der inden for alle DRG-grupper er mindst 6 leverandører.Analysen i kapitel 4 viser således at der på nogle områder er få udbydere.Det ersåledescentralt, at en øget konkurrenceudsættelse i givet fald rettes mod de områder, hvor der erdet bedste grundlag for et fungerende marked og flest eksisterende udbydere, herunder ligeledes offentli-ge udbydere. Ambitioner om en øget anvendelse af udbud må derfor afpasses i forhold til, hvad der errealistisk givet markedssituationen.På lang sigt er det dog vanskeligt at vurdere potentialet for konkurrenceudsættelse, idet udviklingen i be-handlingsteknologien bl.a. i form af billigere og mere skånsomme behandlingsmetoder betyder, at behand-lingstilbuddet kan bredes ud til flere patienter og dermed evt. kan give såvel tilstrækkeligt patientunderlagtil og et fagligt grundlag for, at opgaverne kan bredes ud til flere udbydere.7.3.4. Offentlige sygehuse med tilbudsretDer er mulighed for at sikre et større marked på området ved at lade det offentlige sundhedssystem indgå ikonkurrencen på lige fod med de private sygehuse. Med offentlig tilbudsret sikres så mange udbydere sommuligt og dermed et så efficient marked som muligt. Det vil sige, at. de offentlige sygehuse bør opnå rettentil at byde ind på både regionens egne opgaver samt andre regioners opgaver.Formålet med at gennemføre udbud er at sikre, at sygehusopgaverne løses af de(t) sygehus(e), som kanløse opgaven bedst og billigst, uanset om det er offentligt eller privat ejet. Dette taler som udgangspunktfor, at regionerne selv skal have mulighed for at byde ind på opgaverne.Risiko for krydssubsidieringI forbindelse med udbud af offentlige opgaver vil det skulle sikres, at offentlige tilbudsgivere ikke benyttersig af krydssubsidiering, dvs. at de udnytter den offentlige driftsbevilling til at byde en kunstig lav pris på deopgaver, som lægges ud i udbud for at fastholde opgaverne på egne hænder. Dette taler for, at der børvære gennemsigtighed omkring grundlaget for de offentlige tilbudsgiveres prisforudsætninger.Offentligt incitament til at indgå i udbudFor så vidt angår en eventuel mulighed for at byde ind på at løse andre regioners opgaver kan bemærkes,at naboregioner ikke nødvendigvis har en stærk tilskyndelse til at byde ind. Det skal ses i sammenhæng
10med, at den enkelte region ville tjene 100 pct. af DRG ved at modtage en patient fra en anden region un-der fritvalgsordningen. Omvendt kan der argumenteres for at et offentligt sygehus ved ledig kapacitet påspecialiserede afdelinger vil have en tilskyndelse til at byde ind på opgaven andre steder i landet, for der-igennem at opnå en afregning/indtjening over det, der ville være tilfældet, hvis kapaciteten blot ”går tilspilde”.7.3.5. Omkostninger ved udbudNår man overvejer udbud, bør der tages hensyn til, at der knytter sig en række omkostninger til gennemfø-relsen af udbuddet. Der vil være omkostninger til at udarbejde et udbudsmateriale med specifikation af deydelser, der ønskes leveret og de krav, der skal stilles til leverandørerne. Det vil som udgangspunkt værelettere at specificere ydelser og kvalitetskrav, jo mere standardiserede ydelserne er. Der vil endvidereskulle ske en opfølgning på, at ydelserne lever op til de forudsatte kvalitetskrav. Der kan dog argumente-res for, at en tilsvarende kontrol også ville finde sted i forbindelse med en fortsat intern produktion på detoffentlige, hvorfor den reelle meromkostning på dette punkt formentlig er relativt begrænset.
7.4. Praktisk udmøntning af øget anvendelse af udbudVed en øget anvendelse af udbud i forhold til udbudsegnede opgaver, jf. afsnit 7.3., vil der være behov forat overveje en række forskellige spørgsmål vedr. den praktiske udmøntning heraf. Det drejer sig bl.a. om,••••Hvilken type af udbud skal der være tale om?Hvilke krav kan der stilles i forbindelse med udbud?Skal udbud foretages af regionerne enkeltvist eller samlet?Timing og modning af marked.
Hvilken type af udbud?Udbud kan udformes på forskellige måder bl.a. ved at:1.2.der udpeges én leverandør, som vinder hele den udbudte opgave (”Winner takes it all”)flere vindere udpeges i form af rammeaftaler
Ad 1: Modellen, hvor vinderen af udbuddet får eneretten til at løse opgaven for det offentligt finansieredesygehusvæsen i en vis periode, vil give vinderen af udbuddet sikkerhed for et stort volumen. Værdien af atvinde et udbud er således stor og kan dermed umiddelbart føre til bedre priser end rammeaftaler på kortsigt. ”Winner takes it all”-modellen” indebærer dog en risiko for fastlåsning af markedet på længere sigt,hvis det er vanskeligt for nye aktører at komme ind på markedet på grund af store kapitalkrav m.v. Det skaldog bemærkes, at det vil være vanskeligt for en privat leverandør at udnytte en sådan situation, så længedet er et reelt alternativ, at regionerne kan hjemtage produktionen til egne sygehuse, hvis prisen i senereudbudsrunder bliver for høj. Det vil som udgangspunkt være muligt, medmindre der er tale om produktionaf ydelser, der kræver en særlig specialistviden, som kun besiddes af et ganske begrænset antal lægereller hvis hjemtagning kræver så store investeringsomkostninger, at disse ikke lader sig realisere indenforregionernes økonomiske råderum.Ad 2: En anden mulighed kan være en model med rammeaftaler, hvor private sygehuse får ret til at indgåaftale med regionerne på baggrund af fastsatte betingelser vedr. bl.a. pris, mængde eller kvalitet. En ram-meaftale er en aftale medéeneller flere leverandører, der har til formål at fastlægge betingelserne, herun-der pris, mængde og kvalitet, for aftaler, der skal indgås i løbet af en given periode. Det er karakteristiskfor en rammeaftale, at den ikke binder den offentlige myndighed.En rammeaftale har karakter af et stående tilbud fra en eller flere leverandører, som myndigheden i ram-meaftalens løbetid kan acceptere eller undlade at gøre brug af. En myndighed, som har haft en rammeaf-tale i udbud, kan efterfølgende købe varer og tjenester, der er omfattet af rammeaftalen, uden særskilt
11udbud. Myndigheden undgår altså at offentliggøre en udbudsannonce og gennemføre en sædvanlig ud-budsprocedure, når det konkrete indkøbsbehov opstår. Med erfaring fra forskellige statslige områder vilrammeaftaler kunne understøtte markedet og dermed i højere grad sikre, at der også på sigt høstes positi-ve gevinster ved udbud.Ulempen ved rammeaftaler er som nævnt ovenfor risikoen for, at prisen – i hvert fald på kort sigt - bliverhøjere end ved ”winner takes it all” modellen. Dertil kommer, at ”Winner takes it all”-modellen indebærerfærre valgmuligheder for patienterne end anvendelse af rammeaftaler.Hvilken af disse modeller, der vælges, må bero på en afvejning mellem hensynene til størrelsen af deøkonomiske gevinster ved de to modeller på kort og langt sigt samt sikringen af patienternes valgfrihed.Hvilke krav kan der stilles i forbindelse med udbud?I forbindelse med et udbud vil det være muligt at stille saglige og objektive krav, som leverandørerne skalleve op til for at komme i betragtning som leverandør, jf. bl.a.Rapport fra udvalget om vilkår for den udvi-dede fritvalgsordning på sygehusområdet(2007). Som eksempler på sådanne saglige og objektive kravkan f.eks. nævnes krav om en maksimal ventetid på behandling efter henvisning og konkrete kvalitetskrav.Der kan også sættes krav om, at patienterne skal have adgang til behandling forskellige steder i landet afhensyn til at sikre patienterne let tilgængelighed til tilbuddene.Ekstra krav til potentielle leverandører kan dog have den effekt på prisen. Det kan enten være tilfældet idet omfang det ekstra krav vil indebære ekstraomkostninger for de potentielle leverandører og/eller hviskravene medvirker til at begrænse antallet af mulige leverandører og dermed konkurrencepresset.Hvis regionerne sikrede tilbud med en reel adgang til behandling efter maksimalt en måneds ventetid viaudbud og dermed som en del af regionernes almindelige sygehustilbud, da ville der i princippet ikke værenogen patienter, der ville have behov eller mulighed for at gøre brug af det udvidede frie sygehusvalg. Detskal dog bemærkes, at efterlevelse af et sådant generelt krav på alle behandlinger ville stille væsentligtstørre kapacitetskrav end det udvidede frie sygehusvalg, da det udvidede frie sygehusvalg netop ikke eren garanti for behandling efter én måneds ventetid, men derimod en ret til at vælge et privat alternativ, hvisde offentlige sygehuse ikke kan levere behandlingen inden for én måned. Denne ret implicerer dog ingengaranti for, at ventetiden hos den private leverandør maksimalt er én måned. Hertil kommer, at det kun eren relativt begrænset andel af de patienter, der potentielt kunne have gjort brug af det udvidede frie valg,der rent faktisk gør brug af denne ret.Skal udbud foretages af regionerne enkeltvist eller samlet?Der vil skulle tages stilling til, om der skal ske udbud på landsplan eller om den enkelte region skal gen-nemføre egne udbud. Regionerne har mulighed for begge dele inden for gældende lovgivning. En muligfordel ved et samlet udbud på landsplan af planlagte behandlinger vil være, at en større samlet aktivitetudsættes for konkurrence, hvilket alt andet lige kan ventes at give mulighed for lavere priser. Fordelene vilformentlig særligt gøre sig gældende i forhold til mindre komplicerede operationer.Såfremt der stilles krav om repræsentation af én eller flere udbydere i hver region eller landsdel kan detbegrænse muligheden for, at opnå gevinsterne ved udbud. Omvendt kan det uden et sådant krav værevanskeligt at undgå, at nogle borgere kan få længere til sygehuset.Det skal dog bemærkes, at det altid er en mulighed for en region eller regionerne under ét at annullere etudbud, såfremt den fremkomne pris ikke vurderes tilstrækkelig god.Kommentar [chm1]:Kan vi ikke bareslette den her – lidt ude af sammen-hæng?
12En anden mulighed er, at regionerne hver især foretager udbud, men at hver region foretager udbud såle-des, at de øvrige regioner kan slutte sig til en eller flere af de aftaler, som én region indgår på baggrund afudbuddet. Det princip kendes f.eks. fra statens indkøbsaftaler, hvor regionerne og kommunerne har fåetmulighed for at tilslutte sig aftalerne.Modning af marked og timing af regionernes udbudDet er væsentligt at øget brug af udbud i regionerne implementeres gradvist i et afpasset tempo af hensyntil at sikre den fornødne forsyningssikkerhed, herunder give mulighed for yderligere ”modning” af marke-det. Der vil være en risiko ved at lave store omfattende udbud på de samme behandlinger på tværs afregionerne, hvis der i udgangspunktet er ganske få leverandører, der kan løfte den udbudte opgave. Detillustreres eksempelvis af erfaringerne fra regionernes udbud af ambulancekørslen, hvor det svenske sel-skab Samariten vandt udbudsforretningerne i tre forskellige regioner på samme tid og i sidste ende ikkeformåede at løfte nogen af opgaverne, bl.a. fordi der ikke kunne rejses den nødvendige kapital samt pro-blemer med personalerekruttering. Eksemplet med det svenske ambulanceselskab Samariten illustrererimidlertid også, at en øget anvendelse af udbud bør ske på strategisk vis og med en vis koordination regi-onerne imellem, så man går frem i et mere moderat tempo på områder, der ikke i forvejen er modnet.
7.5. Modeller for øget anvendelse af udbudRegionernes erhvervede resultater vedr. udbud i suspensionsperioden kan tale for, at der eventuelt liggeret uudnyttet potentiale ved udbud på sygehusområdet ude i regionerne. Øget udbud på udvalgte og stra-tegisk ”kloge” områder kan derfor bidrage til en forbedret anvendelse af ressourcerne. Som anført i detovenstående er det dog vigtigt i forbindelse med konkurrenceudsættelse i sygehussektoren, at der tageshøjde for markedets sammensætning og specielle karakter. Det er centralt, at regionerne ved øget brug afudbud tænker strategisk og langsigtet for ikke at ende i en situation uden et reelt marked og dermed forhøje priser. Det vil bidrage til et mere efficient marked og dermed undgås, at vinderen/vinderne af udbud-det opnår en dominerende rolle, der på sigt svækker konkurrenceevnen på markedet og forøger priserne.Med henblik på at realisere en øget grad af konkurrenceudsættelse, f.eks. via (ramme)udbud, vil der skulleopstilles nogle overordnede rammer, som kan sikre, at de ovennævnte hensyn og betingelser tilgodeses. Iden forbindelse kan der eksempelvis peges på følgende mulige elementer, som kunne afstikke disserammer:
•
Regionerne skal foretage en konkret vurdering af markedet, herunder typen og mængden af debehandlinger, der mest hensigtsmæssigt kan omfattes af udbud, herunder standardiserede sund-hedsydelser vedr. primært den planlagte kirurgi, som fungerer isoleret i forhold til andre sygehus-ydelser og støttefunktioner.
•••••
Regionernes udbudskalforetages på baggrund af en tilbundsgående analyse vedr. markedet forden relevante behandling, herunder af ”egnetheden”, antal leverandører, leverandørernes kapacitetmv. samt hvilke vilkår og krav til udførelsen af opgaven, der ellers ønskes sikret.Et præcist og dækkende udbudsmateriale med beskrivelse af indhold af ydelserne og krav til leve-randørerne er nødvendigt.”Loft” for prisen med henblik på at undgå, at udbud bliver fordyrende, f.eks. referencepris på mesteffektive offentlige sygehus eller den gældende referencetakst under udvidet frit valg (jf. kapitel 6).Konkrete krav, herunder eksempelvis krav til kvalitet og ventetider. Sidstnævnte vil kunne brugesstrategisk på udvalgte behandlinger, hvor presset historisk og dermed udfordringen mht. patienter-nes rettighed synes stort.[…Hvor der kan være risiko for fastlåsning af markedet på sigt på grund af adgangsbarrierer tilmarkedet, vil der kunne opsættes udbudsmodeller med flere leverandører som vindere på ulige vil-kår vedr. volumen og pris. F.eks. vil modellen kunne opsættes således at den billigste leverandør
13opnår 40-50 pct. af samlede mængde samtidig med, at 4-6 andre leverandører tildeles det reste-rende marked, enten på samme eller også her forskellige vilkår. Denne model vil kunne sikre at derefter 1. udbudsperiode stadig er et reelt marked med x antal leverandører og derved modne mar-kedet for yderligere udbud og faldende priser på sigt. ….]
•
Regionerne skal afpasse omfanget og timingen af udbuddene ud fra et hensyn til markedssituatio-nen, således at risiko for evt. leverandørsvigt vedr. kapacitet, kapital mv. mindskes. Det kan f.eks.ske ved, at regionerne foretager udbud inden for de samme behandlingsområder med en vis tids-forskydning og/eller går gradvist frem med hensyn til at øge de udbudte mængder.
•••
Der skal fastlægges krav vedr. opfølgning og monitorering af aktivitet, kvalitet mv. Monitoreringenbør foretages jævnligt.Ved indgåelse af kontrakter med leverandører skal der indarbejdes bestemmelser, der sikrer ad-gang til at kunne sanktionere tilfælde, hvor leverandøren ikke lever op til de forudsatte krav, herun-der at opsige kontrakten. Evt. sanktioner bør fremgå af udbudsmateriale.Periodeafgrænsning på udbud er vigtigt i forhold til sikring af markedet samt modningen heraf.Relativt korte udbudsperioder bør tilsigtes. Det skal dog tages i betragtning, at der vil være en ba-lance, idet kortere udbudsperioder alt andet lige fører til højere priser i hvert fald på kort sigt. Dennemerprispå kort sigtskal sættes i forhold til risikoen for og konsekvenserne af en fastlåsning af mar-kedetog effekten heraf på lang sigt.
•
Regionerne bør også indtænke muligheder for samarbejde på tværs af landegrænser.Formateret:Punktopstilling
De ovennævnte punkter er eksempler på elementer, der kan indgå i en samlet overordnet ramme for øgetkonkurrenceudsættelse af sygehussektoren. Denne har relevans i forhold til de to nedenstående modeller.••Model 1: Konkret målsætning for øget anvendelse af strategisk udbud, jf. afsnit 7.5.1.Model 2: Gensidig hensigtserklæring for øget konkurrenceudsættelse af konkurrenceegnede sy-gehusopgaver, jf. afsnit 7.5.2.7.5.1 Model 1 - mål for øget anvendelse af strategisk udbudEn model kan være at fastsætte en andel af den samlede omsætning på sygehusene, der skal sendes iudbud. Denne procentandel kan regionerne leve op til via øget anvendelse af traditionelt udbud og/ellerøget anvendelse af rammeudbud/-aftaler. Denne procentdel kan fastsættes i en aftale mellem regeringenog Danske Regioner eller ved lovgivning.En aftale med Danske Regioner om en konkret målsætning vil f.eks. være parallelt med, hvad der gælderpå det kommunale område, hvor der er aftalt krav om, at en vis procentdel af kommunernes udgifter skalkonkurrenceudsættes gennem udbud. Det er dog væsentligt at notere sig, at de procentdele, der er fastsati aftalerne med kommunerne, ikke kan overføres til det regionale niveau, da der er tale om helt andre typeraf ydelser, hvor betingelserne for en effektiv anvendelse af udbud er til stede i et andet omfang end forsygehusydelser generelt set. Det kan nævnes, at der pågår et arbejde med opgørelser af indeks for ind-dragelse af private leverandører hhv. konkurrenceudsættelse i forhold til regionale ydelser generelt, somfør årsskiftet 2008/2009 blev iværksat af Økonomi- og Erhvervsministeriet/Konkurrencestyrelsen medhenblik på at udarbejde lignende opgørelser på det regionale niveau.Fastsættelsen af en konkret målsætning må tage udgangspunkt i, hvor stor en andel af den samlede of-fentlige sygehusproduktion, der er velegnet til konkurrenceudsættelse, jf. afsnit 7.4. Samtidig må der vedfastlæggelsen af grænsen tages hensyn til, at målsætningen fastsættes på et niveau, der er realistisk atrealisere. Med en konkret målsætning vil det objektivt kunne fastslås, om regionerne har levet op hertileller ej.
14Der vil forud for en fastsættelse af en målsætning være et behov for at kvalificere niveauet for den konkre-te målsætning af hensyn til at sikre, at målsætningen sættes på et realistisk niveau givet markedssituatio-nen. Regionerne har hidtil kun i begrænset omfang gjort brug af mulighederne for at konkurrenceudsættesygehusenes produktion, selv om sundhedslovgivningen ikke begrænser regionernes mulighed for atindgå aftaler med private leverandører om levering af sygehusbehandling.Målsætningen vil løbende kunne tilpasses i takt med, at grundlaget for at konkurrenceudsætte en størreeller mindre del af opgaverne ændres, f.eks. på grund af udvikling i behandlingsteknologien eller et stigen-de antal aktører på markedet.Med denne model vil det fortsat som i dag være regionerne, der selvstændigt beslutter, hvilke behandlin-ger, der skal sendes i udbud. Den eneste forskel i forhold til i dag vil være, at der opstilles et politisk kravtil, hvordan regionerne skal agere.Sandsynligheden for at realisere målsætningen må formodes at ville hænge nøje sammen med de konse-kvenser, der vil være for regionerne ved ikke at leve op til målsætningen. Og der vil derfor være behov forat overveje, hvorledes en manglende opfyldelse af kravet i givet fald skal sanktioneres fra statslig side.LovgivningSom et alternativ til at aftale en målsætning som led i en økonomiaftale kunne tilsvarende overvejes mu-ligheden for at fastlægge kravet direkte i sundhedslovgivningen. En fastsættelse af andelen via lovgivninger imidlertid mindre fleksibel og vil desuden afvige fra den aftalemodel, der kendes på det kommunaleområde. Ved en fastsættelse af andelen via lovgivning påtager ministeren sig samtidig et formelt ansvarfor at tilse, at kravet efterleves.Den strategiske anvendelse af udbud kan implementeres gennem aftaler mellem regeringen og DanskeRegioner, hvori der fastlægges et generelt krav om, at regionerne skal foretage udbud af en vis procentdelaf deres samlede sygehusaktivitet. Kravet kan eksempelvis fastlægges som en procentandel af den sam-lede sygehusaktivitet (akut og planlagt aktivitet). Der vil være behov for at indsamle information om regio-nernes samlede anvendelse af udbud med henblik på at følge op på regionernes efterlevelse af en aftale.Ved at aftale et generelt krav, som regionerne skal leve op til, vil det være op til regionerne at tilrettelæggeudbuddene på den måde, som de finder bedst. Det vil flugte med det overordnede princip for takststyringaf sygehusene, hvor regionerne skal leve op til et mindstekrav med hensyn til, hvor stor en del af sygehu-senes budgetter, der aktivitetsfinansieres, men derudover har frihed til at indrette takststyringen, som devurderer det mest hensigtsmæssigt.Det generelle krav kan enten fastlægges som et krav, som regionerne samlet set skal leve op til eller somet krav, som regionerne hver især skal leve op til(jf. ovenstående).Det vil være mest forpligtende for regi-onerne, hvis målet skal gælde for hver enkelt region. Hvis efterlevelsen af kravet i stedet måles i forhold tilregionerne under et, da vil nogle regioner kunne lægge sig i læ af regioner, der måtte overopfylde kravet.7.5.2 Model 2-: Modning af markedet via gGensidighensigtserklæring for øget konkurrenceudsæt-telse af konkurrenceegnede sygehusopgaverI lyset af, at sygehussektoren er særlig med mange barrierer og stort set ikke er konkurrenceudsat i dag,kan det tale for at afpasse ambitioner om en øget anvendelse af udbud i forhold til, hvad der er realistiskgivet markedssituationen.For at forankre regionerne i processen og modne markedet kan overvejelser gå i retning af, at der i enkommende økonomiaftale mellem regeringen og Danske Regioner indarbejdes en gensidig hensigtserklæ-Formateret:Skrifttype: Kursiv
15ring om øget brug af strategiske udbud på sygehusområdet generelt. En sådan hensigtserklæring vil kun-ne følges op i kommende økonomiaftaler med henblik på, at der senere fastsættes en konkret målsætning.I forbindelse med en hensigtserklæring for øget udbud skal regionerne som krav og som en del af ud-budspolitikken selv opstille specifikke mål for konkurrenceudsættelsen og udarbejde en strategi for opnå-elsen heraf. Krav til indholdet af udbudspolitikken kan bl.a. være:••••••Med en hensigtserklæring og krav om indarbejdelse af en specifik udbudspolitik er det hensigten at skabeen mere struktureret ramme om regionernes udbudsanvendelse i forhold til i dag. En hensigtserklæring vilvære mindre bindende end en konkret målsætning for anvendelsen af udbud, og giver ikkenødvendigvissamme klare grundlag for at vurdere aftaleoverholdelse. Omvendt vil hensigtserklæringen give mulighedfor at engagere regionerne i processen mod øget konkurrenceudsættelse med henblik på at styrke regio-nernes fokus på at foretage udbud på hensigtsmæssig vismhp. gode resultater, herunder en bedre res-sourceanvendelse.Valg af leverandører, kravspecifikationer og betingelser ved udbudKontroludbud, herunder omkostningskalkulerKvalitetsopfølgningBeslutningsproceduren i forbindelse med udbudInddragelse af relevant sundhedspersonale
•Konkretemål for konkurrenceudsættelse.,jf. ovenstående tekst.
16
BilagGennemsigtighedskrav ved udbudA) Såfremt der er tale om ydelser, hvis værdi er under kr. 500.000,-, og som ikke har en klar grænseover-skridende interesse, gælder hverken tilbudsloven eller det af EF-Domstolen udviklede princip om gennem-sigtighed/konkurrenceudsættelse.Regionerne er dog i sådanne situationer - som enhver anden forvaltnings�myndighed - underlagt grund-læggende nationale forvaltningsprincipper, herunder en pligt til ligebehandling, en pligt til forsvarlig øko-nomisk forvaltning samt forbuddet mod magtfordrejning.B) Såfremt indkøbets værdi overstiger kr. 500.000,-, men ikke har en klar grænseoverskridende interesseskal tilbudslovens regler om annoncering m.v. følges.C) Hvis ydelsen har en klar grænseoverskridende interesse - uanset værdien af indkøbet - følger det afEF-Domstolens praksis om gennemsigtighedsforpligtelsen, at en virksomhed i en anden medlemsstat skalhave adgang til de nødvendige oplysninger vedrørende kontrakten, før denne tildeles, således at den harmulighed for at tilkendegive sin interesse i at opnå tildeling af kontrakten, jf. sag C-231/03, Coname. Medandre ord skal ydelsen konkurrenceudsættes, ligesom EF-Traktatens almindelige principper om gennem-sigtighed, ikke-diskrimination, ligebehandling og proportionalitet skal iagttages. Der henvises endvidereher til Kommissionens fortolkningsmeddelelse af 1. august 2006. Såfremt ydelsen også har en værdi overkr. 500.000,-, skal tilbudslovens regler tillige overholdes.Hvorvidt den pågældende ydelse har en klar grænseoverskridende interesse må bero på en konkret vur-dering, som det påhviler den enkelte region at foretage.
Formateret:Skrifttype: 12 pkt
Page 1 of 1
Fra:CharlotteHougaardMøller[[email protected]]Sendt:20.februar200916:39Til:SørenLindemannAagesenCc:SvendSærkjær;Lise‐LotteTeilmand;PeterMunchJensenEmne:SV:7.Øgetbrugafudbud.docVedhæftedefiler:7Øgetbrugafudbud_CHM.docKære Søren,Med fare for at blive klandret for at "være på månen" kommer her en meget let tilrettet version med forbeholdfor LLT's bemærkninger. Der er blot tale om meget få ting. Vi kan evt. mandag snakke lidt omsammenfatningen - er ikke sikker på at den er lige i øjet?!
God weekendMvh Charlotte
Fra:Peter Munch Jensen [mailto:[email protected]]Sendt:20. februar 2009 13:20Til:Lise-Lotte Teilmand; Søren Varder; Charlotte Hougaard MøllerCc:Svend Særkjær; Mads Hansen; Søren Lindemann AagesenEmne:7. Øget brug af udbud.doc
Hermeddetsidstekapitel.Peter
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 200-299\... 04-11-2010
Page 1 of 1
Fra:SørenLindemannAagesenSendt:20.februar200913:44Til:'[email protected]'Emne:Dokument11(Kompatibilitetstilstand)Vedhæftedefiler:Dok11.doc
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 200-299\... 04-11-2010
7. Øget brug af udbud
7.1. Indledning og sammenfatningKapitlet fokuserer på mulighederne for at øge brugen af strategisk udbud i sygehusvæsenet generelt.Det overordnede sigte med at anvende udbud som instrument til fastlæggelse af priser er det samme somi forhold til modellerne for privat DRG, nemlig at sikre mest mulig sundhed for de penge, der politisk priori-teres til det offentligt finansierede sundhedstilbud. Det er vurderingen, at der på konkurrenceegnede be-handlingsområder er potentiale for at høste økonomiske gevinster ved udbud, jf. også de konkrete eksem-pler på regionale udbud, som er omtalt i kapitel 2. Mulighederne for at høste økonomiske gevinster vurde-res særligt at gælde i forhold til områder, hvor der er mange potentielle leverandører, og hvor ydelserne erlette at specificere mv. Det vil formentlig især gælde væsentlige dele af den planlagte kirurgi på basisni-veau.Indledningsvist beskrives reglerne for udbud, jf. afsnit 7.2. Dernæst beskrives betingelserne for konkurren-ce og en effektiv anvendelse af udbud og en række væsentlige karakteristika ved sundhedsydelser, jf.afsnit 7.3. En række forskellige overvejelser i forbindelse med anvendelsen af udbud, herunder praktiskudmøntning beskrives i afsnit 7.4.Der er i kapitlet set nærmere på forskellige modeller for at øge den strategiske anvendelse af udbud somled i regionernes almindelige sygehusdrift, jf. afsnit 7.5.Én model kan være at fastsætte en andel af den samlede omsætning på sygehusene, der skal konkurren-ceudsættes gennem udbud. Med fastsættelse af et konkret krav til konkurrenceudsættelse af en bestemtandel af sygehusopgaverne, sendes et klart signal om, at konkurrencen på sygehusområdet skal styrkes.Kravet vil løbende kunne tilpasses i takt med, at grundlaget for at konkurrenceudsætte en større eller min-dre del af opgaverne ændres, f.eks. på grund af udvikling i behandlingsteknologien eller et stigende antalaktører på markedet. Kravet kan fastsættes som et samlet krav til regionerne eller som et krav, som regio-nerne enkeltvist skal leve op til.Med denne model vil det fortsat som i dag være regionerne, der selvstændigt beslutter, hvilke behandlin-ger, der skal sendes i udbud. Den eneste forskel i forhold til i dag vil være, at der opstilles et politisk kravtil, hvordan regionerne skal agere.Én anden model kan være, at der i forbindelse med en kommende økonomiaftale med regionerne angivesen gensidig hensigtserklæring om øget brug af strategiske udbud på sygehusområdet generelt. En sådanhensigtserklæring med tilhørende specifikke elementer til brug for etableringen af øget udbud vil såledeskunne følges op i kommende økonomiaftaler.I forbindelse med en hensigtserklæring for øget udbud skal regionerne som krav og som en del af ud-budspolitikken selv opstille specifikke mål for konkurrenceudsættelsen og udarbejde en strategi for opnå-elsen heraf. Krav til indholdet af udbudspolitikken kan bl.a. være:•Valg af leverandører, kravspecifikationer og betingelser ved udbud
2•••••Kontroludbud, herunder omkostningskalkulerKvalitetsopfølgningBeslutningsproceduren i forbindelse med udbudInddragelse af relevant sundhedspersonaleKonkrete mål for konkurrenceudsættelse, jf. ovenstående tekst.
Med en hensigtserklæring og krav om indarbejdelse af en specifik udbudspolitik er det hensigten at skabeen mere struktureret ramme om regionernes udbudsanvendelse, herunder også på forhånd at give bor-gerne, personale og private leverandører en vis sikkerhed for, hvordan udbudsprocessen vil forløbe.
7.2. Udbud af sygehusbehandlingSundhedslovgivningen begrænser ikke regionernes mulighed for at indgå aftaler med private leverandørerom levering af sygehusbehandling, herunder også for aktivitet, der ikke er omfattet af reglerne for det ud-videde frie sygehusvalg eller reglerne for inddragelsen af private sygehuse under suspensionen af detudvidede frie sygehusvalg.Indgåelse af aftale mellem en offentlig bestiller og privat leverandør kan ske efter afholdelsen af en ud-budsrunde. Dette indebærer, at den finansierende tredjepart sætter en behandlingskontrakt i udbud. Sy-gehusene kan herefter konkurrere om at vinde kontrakten. Dette kan eksempelvis indebære en garanti foren given mængde aktivitet eller forpligtelsen til at varetage den pågældende behandlingsform i en nærme-re fastsat tidsperiode.Ved brug af udbud kan der nås en markedsfastsat pris, der afspejler de forpligtelser, der knytter sig til denudbudte opgave. Samtidig vil der generelt kunne tages hensyn til forskelle i rammevilkårene for offentligeog private sygehuse. Der kan desuden stilles saglige og objektive krav som f.eks. en efterlevelse af mak-simal ventetid efter henvisning eller konkrete kvalitetskrav, som tilbudsgivere skal leve op til for at komme ibetragtning til at vinde udbuddet.7.2.1 Regler for udbudEn region kan som nævnt indgå overenskomst med eller på anden måde benytte private institutioner somled i løsningen af sine sygehusopgaver, jf. sundhedsloven § 75, stk. 2. En region kan således indgå aftalerom køb af sygehusbehandling hos private sygehuse, klinikker m.v. i ind og udland. To eller flere regionervil også kunne gå sammen om at indgå sådanne aftaler. Aftaler med private sygehuse må imidlertid i alletilfælde ske under iagttagelse af udbudsreglerne.Regionernes indkøb af sygehusbehandlinger er omfattet af udbudsdirektivets bilag II B (jf. nedenfor), hvil-ket betyder, at de ikke skal i egentlige udbud, men at udgangspunktet er, at alene udbudsdirektivets artikel23 om tekniske specifikationer og artikel 35, stk. 4, om offentliggørelse af kontraktens indgåelse skal iagt-tages.Bilag B ydelserSundhedsydelser hører til de såkaldte Bilag B-ydelser, som offentlige myndigheder ikke er forpligtet til atsætte i udbud, jf. bilag II b til udbudsdirektivet. Ved udbud af Bilag B ydelser skal den offentlige myndigheddog selvsagt respektere EF-traktatens principper. Myndigheden skal endvidere følge direktivernes be-stemmelser om, hvordan en udbudt opgave skal beskrives og foretage indberetning vedr. indgåede kon-trakter.Tilbudsgivere skal alene bedømmes på baggrund af de på forhånd fastsatte objektive kriterier og have ligeadgang til information, herunder skal alle spørgsmål og svar mellem udbyder og tilbudsgiver være i skriftligform og sendes til alle tilbudsgivere.
3
Der gælder annonceringspligt for udbud, men det er uklart, hvor vidtrækkende denne pligt er, f.eks. i for-hold til at annoncere eventuelle udbud i udlandet,jf. boks 7.1Boks 7.1. Regler om udbud af Bilag B ydelser.Bilag B-ydelser er de ydelser, der er oplistet i bilag II b til udbudsdirektivet.Bilaget omfatter ydelser som: hotel- og restaurationsvirksomhed, jernbanetransport, juridiske tjeneste-ydelser, personaleudvælgelse, efterforsknings og sikkerhedstjenesteydelser, undervisning, sundheds- ogsociale ydelser, fritids-, sports- og kulturelle aktiviteter. I bilaget henvises til ydelsernes præcise CPVkoder.Udbud af bilag B-ydelser er undtaget fra udbudsdirektivets detaljerede procedureforskrifter. Det betydernavnlig, at en udbyder ikke vil være forpligtet til at anvende en bestemt udbudsform, til at offentliggøreudbuddet i EU-Tidende eller til at iagttage bestemte frister.Udbud af en bilag B-ydelse skal respektere EF-traktatens principper, navnlig principperne om gennem-sigtighed, ligebehandling og proportionalitet (jf. nedenstående). Derudover gælder for ydelser af dennekarakter direktivernes bestemmelser om, hvorledes en udbudt opgave skal beskrives i form af tekniskespecifikationer, og om indberetning af indgåede kontrakter.Det er endnu ikke afklaret i praksis, hvilke præcise forpligtelser EF-Traktatens gennemsigtighedsprincipindebærer i forhold til offentlige kontrakter. Det er navnlig uklart, om der eksisterer en forpligtelse til forud-gående at annoncere – det være sig internationalt, nationalt eller lokalt - med henblik på en form for ud-bud af opgaven, eller om en offentlig ordregiver i nogle tilfælde kan indgå aftale ved blot at henvende sigtil enkelte eller en enkelt aktør på markedet. Disse spørgsmål er rejst for EF-Domstolen i en række sager,som verserer for øjeblikket.Konkurrencestyrelsen anbefaler, at udbud af bilag B-ydelser annonceres i et eller flere medier, der dæk-ker markedet, eksempelvis i UdbudsAvisen.Kilde: Konkurrencestyrelsen:http://www.ks.dk/udbudsomraadet/spoergsmaal-amp-svar/Det vil i forbindelse med udbuddet f.eks. være muligt at stille krav om, at sygehusydelserne skal produce-res i Danmark eller sikre borgerne behandling indenfor en vis maksimal afstand fra deres bopæl. Dissekrav må dog ikke være udformet på en sådan måde, at de sigter på at forhindre udenlandske leverandøreri at få fodfæste på det danske marked.Gennemsigtighedskrav ved udbudA) Såfremt der er tale om ydelser, hvis værdi er under kr. 500.000,-, og som ikke har en klar grænseover-skridende interesse, gælder hverken tilbudsloven eller det af EF-Domstolen udviklede princip om gennem-sigtighed/konkurrenceudsættelse.Regionerne er dog i sådanne situationer - som enhver anden forvaltnings�myndighed - underlagt grund-læggende nationale forvaltningsprincipper, herunder en pligt til ligebehandling, en pligt til forsvarlig øko-nomisk forvaltning samt forbuddet mod magtfordrejning.B) Såfremt indkøbets værdi overstiger kr. 500.000,-, men ikke har en klar grænseoverskridende interesseskal tilbudslovens regler om annoncering m.v. følges.
4C) Hvis ydelsen har en klar grænseoverskridende interesse - uanset værdien af indkøbet - følger det afEF-Domstolens praksis om gennemsigtighedsforpligtelsen, at en virksomhed i en anden medlemsstat skalhave adgang til de nødvendige oplysninger vedrørende kontrakten, før denne tildeles, således at den harmulighed for at tilkendegive sin interesse i at opnå tildeling af kontrakten, jf. sag C-231/03, Coname. Medandre ord skal ydelsen konkurrenceudsættes, ligesom EF-Traktatens almindelige principper om gennem-sigtighed, ikke-diskrimination, ligebehandling og proportionalitet skal iagttages. Der henvises endvidereher til Kommissionens fortolkningsmeddelelse af 1. august 2006. Såfremt ydelsen også har en værdi overkr. 500.000,-, skal tilbudslovens regler tillige overholdes.Hvorvidt den pågældende ydelse har en klar grænseoverskridende interesse må bero på en konkret vur-dering, som det påhviler den enkelte region at foretage.Eksempler på generelle udbudRegionerne har kun i begrænset omfang benyttet sig af muligheden for at sende den generelle sygehusak-tivitet i udbud. Et eksempel er dog Region Midtjyllands aftale med det svenske firma Capio om leveringenaf op til 25.000 mammografiscreeninger,jf.boks 7.2.Boks 7.2. Udbud af generel sygehusaktivitet i Region MidtjyllandRegion Midtjylland indgik i januar 2008 aftale med det svenske selskab Capio Diagnostik om le-veringenaf op til 25.000 mammografiscreeninger. Aftalen blev indgået efter afholdelsen af et EU-udbud.Kontrakten indebærer, at Capio Diagnostik etablerer en screeningsenhed med 3 mammografiapparaterved det nedlagte Kjellerup Sygehus i Region Midtjylland. Samtidig står Capio for at sikre tilstrækkeligtpersonale til løsningen af opgaven.Ifølge regionen har man gennem udbuddet opnået en pris pr. undersøgelse svarende til halvdelen af denoffentlige DRG-takst.Kilde: Region Midtjylland
7.3 Betingelser for effektiv konkurrence og anvendelse af udbud på sygehusydelserEt marked med fri konkurrence og uden markedsfejl sikrer normalt en effektiv anvendelse af ressourcerne.Sundhedsområdet er imidlertid karakteriseret ved en række særlige forhold, herunder markedsbrister, somfor store dele af sygehusvæsenets ydelser udelukker fri konkurrence, som det kendes fra øvrige markeder.For visse af sygehusvæsenets ydelser er markedsfejlene dog af mere begrænset omfang, og for disseydelser kan der potentielt opnås gevinster ved et etablere konkurrence mellem forskellige udbydere gen-nem markedslignende mekanismer, f.eks. udbud.I det følgende søges det at indkredse områder, hvor markedslignende mekanismer kan overvejes for der-igennem at opnå bedre ressourceanvendelse.7.3.1. Betingelser for effektiv konkurrence vedr. sygehusydelser - tre kriterierDet Rådgivende Udvalg på sundhedsområdet skitserede i sin endelige rapport fra 2003 tre forskelligekriterier for, hvornår en sundhedsydelse kan overvejes konkurrenceudsat.Det første kriteriumer, at det er muligt at specificere ydelsen kontraktligt. I en kontrakt mellem bestillerog leverandør skal det således nøje kunne beskrives, hvad der skal leveres, og hvornår leverancen skalfinde sted. Dette taler for, at mulighederne for og således også gevinsterne ved konkurrenceudsættelse vilvære størst på behandlingsområder med klart definerede ydelser og med en begrænset risiko for indikati-
5onsskred. Vanskeligheder ved at definere og specificere en ydelse vil stille større krav til overvågning ogdokumentation, hvilket vil øge omkostningerne ved at gennemføre et udbud.I kravet om, at ydelsen skal kunne specificeres kontraktligt ligger også en forudsætning om, at der sker enspecifikation af den ønskede kvalitet af ydelser, og at køberen i øvrigt sikrer sig, at leverandøren lever optil de krav herom, der fastsættes i kontrakten. Det vil normalt også indebære, at køberen skal specificere,hvad der sker, hvis der ikke leveres som forudsat. Dette indebærer, at der skal være sanktionsmulighedersåfremt kvaliteten af leverancerne ikke lever op til det aftalte.Det andet kriteriumer, at der skal være tilstrækkeligt mange leverandører til at skabe en reel konkurren-cesituation. Det Rådgivende Udvalg pegede på, at antallet af potentielle leverandører potentielt vil værebetinget af:-Hvorvidt der er høje eller lave kapitalomkostninger forbundet med produktionen. Hvis der er højekapitalomkostninger vil nye leverandører have vanskeligt ved at komme ind på markedet, hvilketgør det vanskeligere at opnå konkurrence.--Om ydelserne er forbundet med entydige stordriftsfordele, da det vil føre til en koncentration afopgaverne hos få leverandører.Hvor hyppigt forekommende behandlingen er, da en tilstrækkelig kvalitet forudsætter et vist pati-entunderlag for hver leverandør.Udbud indebærer, at løsningen af de udbudte opgaver koncentreres hos få udbydere i en periode. I for-bindelse med udbud vil det derfor være af væsentlig betydning at sikre sig, at udbuddet af opgaven ikkefører til, at vinderen/vinderne af udbuddet mere langsigtet opnår en dominerende position på markedet,der fremadrettet svækker konkurrencen. Dette problem kan f.eks. gøre sig gældende, hvis der er væsent-lige adgangsbarrierer for nye leverandører pga. høje kapitalkrav. Det må forventes, at det potentielle antalleverandører vil være størst ved mindre komplicerede typer af behandlinger, da dette i mindre omfangstiller krav til investeringer i apparatur og til specialistviden. Omvendt vil det være sådan, at jo mere kom-pliceret en behandling er, jo større vil investeringen i bl.a. uddannelse og behovet for produktionsspecifikviden være, og desto færre aktører vil der være basis for.Store dele af sygehusproduktionen er netop karakteriseret ved produktionsspecifik viden, som vanskelig-gør effektiv konkurrence mellem udbydere. Det må forventes, at det potentielle antal leverandører vil værestørst ved mindre komplicerede typer af behandlinger, da dette i mindre omfang stiller krav til investeringeri apparatur og til specialistviden.Det tredje kriteriumvedrører forsyningssikkerhed overfor at der skal være en lukningstrussel eller i hvertfald en omkostning for de leverandører, der ikke klarer sig godt, dvs. konkurrencen skal være effektiv noktil at sortere virksomheder fra, der ikke anstrenger sig.Herudover kan der peges på, at et udbud vil være mest effektivt i de tilfælde, hvor leverandøren kan ga-ranteres betaling for en vis mængde af behandlinger. Her må det igen forventes, at ”forsyningssikkerhe-den” vil være mest stabil ved relativt enkle behandlingstyper, da patientgrundlaget her vil være størst.I overvejelserne af konkurrenceudsætning og gevinsterne heraf er det afgørende, at disse tre kriterieradresseres. De ovenstående centrale forholdskalvære til stede i sundhedsvæsenet for, at øget konkur-rence mellem leverandører er hensigtsmæssig.7.3.2. Effektiv anvendelse af udbud af sygehusydelserAnvendelse af udbud kan under de rigtige betingelser og i de rette rammer kan bidrage til en styrket kon-kurrence og dermed effektiv ressourceanvendelse. Den økonomiske fordel ved udbud består dels af den
6direkte besparelse, der opnås på den udbudte aktivitet, dels af den potentielle gevinst, der fremkommerved, at de offentlige sygehuse forbedrer sig for at ruste sig bedre til konkurrenceudsættelse og til selv atindgå som eventuel leverandør i anden region.Formålet med at øge anvendelsen af udbud i sundhedsvæsenet vil således være, at der i højere gradindhøstes de fordele, som udbud kan medføre via konkurrenceudsættelsen af offentlige sygehuse påudvalgte områder. Suspensionsperiodens erfaringer med udbud af sygehusbehandlinger viser, at detunder de rette forudsætninger og vilkår er muligt at opnå afregningspriser, der ligger en del under takster-ne i aftalerne under det udvidede frie sygehusvalg jf. kapitel 2 og 3.En væsentlig fordel ved udbud er desuden, at det kan medvirke til en større grad af gennemsigtighedomkring priserne, hvilket bl.a. kan nyttiggøres i forhold til forhandlingerne om priserne under det udvidedefrie valg.Relevante områder med mulighed for konkurrenceudsættelseDet rådgivende udvalg på sundhedsområdet pegede i sin rapport fra 2003 bl.a. på, at anvendelse af ud-budikkevil være velegnet i forhold til komplicerede ydelser med få leverandører, da det kunne føre til enfastlåsning af markedet, herunder fordi store investeringer i produktionsapparat m.v. gør det omkostnings-fuldt for bestilleren at skifte leverandør. Det rådgivende udvalg pegede samtidig på, at store dele af syge-husenes aktivitet er karakteriseret ved betydelige krav til samling af kapital og viden, hvilket trækker i ret-ning af, at der kun vil være få leverandører, der kan rejse den fornødne kapital og viden til at varetage etbredt udsnit af sygehusopgaver. Det gælder f.eks. i forhold til den højtspecialiserede behandling. Få leve-randører vil resultere i markedssvigt med hensyn til både udbud og pris.De tre kriterier, som er beskrevet i afsnit 7.3.1., indebærer, at mulighederne for konkurrence må vurderessom større på det kirurgiske område end det medicinske område, idet indholdet af den kirurgiske behand-ling ofte vil kunne specificeres mere entydigt på forhånd end behandlingen af en medicinsk patient. Samti-dig er det objektivt set ofte lettere at følge op på, om den forudsatte behandling i det konkrete tilfælde erleveret end i forhold til en medicinsk patient. Det ligger desuden i sagens natur, at kriteriet om at kunnespecificere ydelserne i højere grad vil være opfyldt i forhold til planlagte end akutte patienter. I fremtidenssygehusstruktur vil modtagelsen af akutte patienter på specialiseret niveau blive samlet på ca. 20 fællesakutmodtagelser på offentlige sygehuse af hensyn til sikring af kvaliteten og et tilstrækkeligt patientunder-lag. Det taler i retning af, at det vil være vanskeligt at foretage udbud af denne del af aktiviteten.Disse overvejelser fører frem til, at mulighederne for at sikre en effektiv konkurrence især vil være til stedei forhold til den planlagte kirurgi på basisniveau, hvilket stemmer overens med Det Rådgivende Udvalgskonklusion. Udvalget opgjorde samtidig den planlagte kirurgiske aktivitet til ca. 13 pct. af den totale syge-husudgift i 2001 uden at dette dog skulle ses som en præcis angivelse af potentialet for konkurrenceud-sættelse, men nærmere ment til at kvalificere diskussionen af konkurrenceudsættelse på området samtgive et realistisk billede af den del, der kunne tænkes egnet hertil,jf. boks 7.3.
7Boks 7.3. Det rådgivende udvalg på sundhedsområdet - vurdering af potentiale for udbud.”Betingelser for konkurrence vil umiddelbart være mest tilstede for de planlagte, kirurgiske (ba-sis)operationer, som er mindre udstyrskrævende, og hvor der er et tilpas stort antal behandlinger. Lavekapitalomkostninger vil desuden gøre det relativt let for nye udbydere at få adgang til markedet. Samtidigvil der ofte være tale om ydelser, som er lette at afgrænse, og derfor velegnede at lægge ud i konkurren-ce mellem forskellige udbydere.På hovedparten af de offentlige sygehuse skal akut og elektiv kirurgi dog ses i sammenhæng. Områdernekan godt organiseres adskilt, men hensynet til den samlede udnyttelse af (især) speciallægerne og ud-dannelsesforpligtelser gør, at det ofte alligevel skal ses i sammenhæng.Af den planlagte aktivitet udgør den kirurgiske del 37 pct. svarende til ca. 13 pct. af den totale sygehus-udgift. Denne opdeling er ikke et facit for at opgøre konkurrencepotentialet og alene ment til at kvalificerediskussionen samt give et realistisk billede af, hvor stor en del af aktiviteten på sygehusene, der kunnetænkes egnet til konkurrenceudsættelse.Der er imidlertid ikke tale om en fast opdeling, og der er formentlig en række ”objektive” tendenser– f.eks.billigere teknologi, udvikling af leverandørmarkeder, bedre overvågningssystemer (DRG) mv. – der vilreducere transaktionsomkostningerne og øge mulighederne for konkurrence mellem sygehuse…Operationer på hjerteområdet og for grå stær er eksempler på områder, hvor den teknologiske udviklingmv. har givet grundlag for behandling af flere patienter og dermed for flere udbydere.Udviklingen af nye, billigere og mere skånsomme behandlingsmetoder for grå stær har over de senestegodt ti år medført en betydelig stigning i behandlingsomfanget. Samtidig er kapitalomkostningerne redu-ceret til et niveau, som har skabt rum til mange små udbydere. Grå stær operationer udføres således idag i stort omfang hos privatpraktiserende privatlæger. Mangfoldigheden af udbydere indebærer samtidigen mere reel lukningstrussel, idet lokal forsyningssikkerhed er mindre vigtig på et område som dette, hvorbehandlingerne generelt ikke foretages akut.”Kilde: Indenrigs- og sundhedsministerens rådgivende udvalg: ”Sundhedsvæsenets organisering – sygehu-se, incitamenter, amter og alternativer”, p. 77, januar 2003.Dertil kommer, at konkurrenceudsættelse indenfor enkelte plejekrævende behandlingstyper på linje medf.eks. eksisterende ordninger vedr. selvejende hospicer, ligeledes kan være relevant, idet kompliceret ellerdyr teknologi ikke nødvendigvis er forbundet hermed. Plejekrævende behandling efterspørges dog ofte ilokalområdet, hvilket betyder, at konkurrenceudsættelsen på området er mest relevant i koncentreredebefolkningsområder.7.3.3. Aktivitet og antallet af private leverandører under planlagt kirurgi 2007AktivitetI 2007 kan produktionsværdien vedr. planlagt kirurgi (højtspecialiseret og specialiseret) opgøres til ca. 10,6mia. kr. svarende til 23,9 pct. af de samlede sygehusudgifter. jf. tabel 7.1. Det vurderes primært at væreinden for denne del af sygehusenes aktiviteter, at udbud er relevant, jf. ovenfor.Tabel 7.1. Fordeling af ambulant og stationær behandlingMia. kr.AmbulantAkutKirurgiskMedicinskØvrigeIkke akut1,50,80,10,615,4Stationær19,57,410,31,87,9i alt21,08,310,42,423,3Ambulant3,41,80,21,434,8Pct.Stationær44,016,723,34,117,8i alt47,418,723,55,452,6
8KirurgiskMedicinskØvrige5,68,11,75,01,91,010,610,02,844,312,618,33,838,111,34,32,361,923,922,66,3100,0
I alt16,927,4Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerPrivate leverandører
Analyserne i kapitel 4 viser, at der for 15 af de 20 ambulante behandlinger med størst offentlig finansieretaktivitet hos private leverandører, var mindst 10 private leverandører. For 7 ud af disse 20 behandlingerstod den største private leverandør dog for 50-90 pct. af den offentligt finansierede private aktivitet. Flereaf disse leverandører leverer tilmed ambulant behandling på områder med en privat markedsandel på over70 pct. samlet set (f.eks. operationer i hånd og håndled), jf. kapitel 4.3.Konkurrencesituationen er dog ikke alene betinget af antallet af private leverandører, men også af antalletaf offentlige leverandører. Ser man på offentlige og private leverandører som helhed kan det konstateres,at der inden for alle tyve DRG-grupper er mindst 12 leverandører, jf. kapitel 4. På det ambulante områdeer der således et bredt udsnit af leverandører inden for de 20 DRG-grupper, der fylder mest inden for detudvidede frie valg.For de stationære behandlinger gælder, at der i otte ud af de 20 DRG-grupper med størst offentlig finan-sieret aktivitet på private sygehuse kun er én eller to leverandører. I otte af de resterende tolv DRG-grupper er der mindst ti leverandører af aktivitet indenfor den enkelte DRG-gruppe. For 6 behandlingstyperunder stationære aktivitet er der aktører, der besidder 100 pct. af det private marked (f.eks. næse- oghjerteoperationer), jf. kapitel 4.3. Ser man imidlertid på offentlige og private leverandører som helhed,gælder det, at der inden for alle DRG-grupper er mindst 6 leverandører.Det er centralt, at en øget konkurrenceudsættelse i givet fald rettes mod de områder, hvor der er det bed-ste grundlag for et fungerende marked og flest eksisterende udbydere, herunder ligeledes offentlige udby-dere. Ambitioner om en øget anvendelse af udbud må derfor afpasses i forhold til, hvad der er realistiskgivet markedssituationen.På lang sigt er det dog vanskeligt at vurdere potentialet for konkurrenceudsættelse, idet udviklingen i be-handlingsteknologien bl.a. i form af billigere og mere skånsomme behandlingsmetoder betyder, at behand-lingstilbuddet kan bredes ud til flere patienter og dermed evt. kan give såvel tilstrækkeligt patientunderlagtil og et fagligt grundlag for, at opgaverne kan bredes ud til flere udbydere.7.3.4. Offentlige sygehuse med tilbudsretDer er mulighed for at sikre et større marked på området ved at lade det offentlige sundhedssystem indgå ikonkurrencen på lige fod med de private sygehuse. Med offentlig tilbudsret sikres så mange udbydere sommuligt og dermed et så efficient marked som muligt. Det vil sige, at.de offentlige sygehuse bør opnå rettentil at byde ind på både regionens egne opgaver samt andre regioners opgaver.Formålet med at gennemføre udbud er at sikre, at sygehusopgaverne løses af de(t) sygehus(e), som kanløse opgaven bedst og billigst, uanset om det er offentligt eller privat ejet. Dette taler som udgangspunktfor, at regionerne selv skal have mulighed for at byde ind på opgaverne.Risiko for krydssubsidieringI forbindelse med udbud af offentlige opgaver vil det skulle sikres, at offentlige tilbudsgivere ikke benyttersig af krydssubsidiering, dvs. at de udnytter den offentlige driftsbevilling til at byde en kunstig lav pris på de
9opgaver, som lægges ud i udbud for at fastholde opgaverne på egne hænder. Dette taler for, at der børvære gennemsigtighed omkring grundlaget for de offentlige tilbudsgiveres prisforudsætninger.Offentligt incitament til at indgå i udbudFor så vidt angår en eventuel mulighed for at byde ind på at løse andre regioners opgaver kan bemærkes,at naboregioner ikke nødvendigvis har en stærk tilskyndelse til at byde ind. Det skal ses i sammenhængmed, at den enkelte region ville tjene 100 pct. af DRG ved at modtage en patient fra en anden region un-der fritvalgsordningen. Omvendt kan der argumenteres for at et offentligt sygehus ved ledig kapacitet påspecialiserede afdelinger vil have en tilskyndelse til at byde ind på opgaven andre steder i landet, for der-igennem at opnå en afregning/indtjening over det, der ville være tilfældet, hvis kapaciteten blot ”går tilspilde”.7.3.5. Omkostninger ved udbudNår man overvejer udbud, bør der tages hensyn til, at der knytter sig en række omkostninger til gennemfø-relsen af udbuddet. Der vil være omkostninger til at udarbejde et udbudsmateriale med specifikation af deydelser, der ønskes leveret og de krav, der skal stilles til leverandørerne. Det vil som udgangspunkt værelettere at specificere ydelser og kvalitetskrav, jo mere standardiserede ydelserne er. Der vil endvidereskulle ske en opfølgning på, at ydelserne lever op til de forudsatte kvalitetskrav. Der kan dog argumente-res for, at en tilsvarende kontrol også ville finde sted i forbindelse med en fortsat intern produktion på detoffentlige, hvorfor den reelle meromkostning på dette punkt formentlig er relativt begrænset.
7.4. Praktisk udmøntning af øget anvendelse af udbudVed en øget anvendelse af udbud i forhold til udbudsegnede opgaver, jf. afsnit 7.3., vil der være behov forat overveje en række forskellige spørgsmål vedr. den praktiske udmøntning heraf. Det drejer sig bl.a. om,••••Hvilken type af udbud skal der være tale om?Hvilke krav kan der stilles i forbindelse med udbud?Skal udbud foretages af regionerne enkeltvist eller samlet?Timing og modning af marked.
Hvilken type af udbud?Udbud kan udformes på forskellige måder bl.a. ved at:1.2.der udpeges én leverandør, som vinder hele den udbudte opgave (”Winner takes it all”)flere vindere udpeges i form af rammeaftaler
Ad 1: Modellen, hvor vinderen af udbuddet får eneretten til at løse opgaven for det offentligt finansieredesygehusvæsen i en vis periode, vil give vinderen af udbuddet sikkerhed for et stort volumen. Værdien af atvinde et udbud er således stor og kan dermed umiddelbart føre til bedre priser end rammeaftaler på kortsigt. ”Winner takes it all”-modellen” indebærer dog en risiko for fastlåsning af markedet på længere sigt,hvis det er vanskeligt for nye aktører at komme ind på markedet på grund af store kapitalkrav m.v. Det skaldog bemærkes, at det vil være vanskeligt for en privat leverandør at udnytte en sådan situation, så længedet er et reelt alternativ, at regionerne kan hjemtage produktionen til egne sygehuse, hvis prisen i senereudbudsrunder bliver for høj. Det vil som udgangspunkt være muligt, medmindre der er tale om produktionaf ydelser, der kræver en særlig specialistviden, som kun besiddes af et ganske begrænset antal lægereller hvis hjemtagning kræver så store investeringsomkostninger, at disse ikke lader sig realisere indenforregionernes økonomiske råderum.Ad 2: En anden mulighed kan være en model med rammeaftaler, hvor private sygehuse får ret til at indgåaftale med regionerne på baggrund af fastsatte betingelser vedr. bl.a. pris, mængde eller kvalitet. En ram-meaftale er en aftale med en eller flere leverandører, der har til formål at fastlægge betingelserne, herun-
10der pris, mængde og kvalitet, for aftaler, der skal indgås i løbet af en given periode. Det er karakteristiskfor en rammeaftale, at den ikke binder den offentlige myndighed.En rammeaftale har karakter af et stående tilbud fra en eller flere leverandører, som myndigheden i ram-meaftalens løbetid kan acceptere eller undlade at gøre brug af. En myndighed, som har haft en rammeaf-tale i udbud, kan efterfølgende købe varer og tjenester, der er omfattet af rammeaftalen, uden særskiltudbud. Myndigheden undgår altså at offentliggøre en udbudsannonce og gennemføre en sædvanlig ud-budsprocedure, når det konkrete indkøbsbehov opstår. Med erfaring fra forskellige statslige områder vilrammeaftaler kunne understøtte markedet og dermed i højere grad sikre, at der også på sigt høstes positi-ve gevinster ved udbud.Ulempen ved rammeaftaler er som nævnt ovenfor risikoen for, at prisen – i hvert fald på kort sigt - bliverhøjere end ved ”winner takes it all” modellen. Dertil kommer, at ”Winner takes it all”-modellen indebærerfærre valgmuligheder for patienterne end anvendelse af rammeaftaler.Hvilken af disse modeller der vælges, må bero på en afvejning mellem hensynene til størrelsen af de øko-nomiske gevinster ved de to modeller på kort og langt sigt samt sikringen af patienternes valgfrihed.Hvilke krav kan der stilles i forbindelse med udbud?I forbindelse med et udbud vil det være muligt at stille saglige og objektive krav, som leverandørerne skalleve op til for at komme i betragtning som leverandør, jf. bl.a.Rapport fra udvalget om vilkår for den udvi-dede fritvalgsordning på sygehusområdet(2007). Som eksempler på sådanne saglige og objektive kravkan f.eks. nævnes krav om en maksimal ventetid på behandling efter henvisning og konkrete kvalitetskrav.Der kan også sættes krav om, at patienterne skal have adgang til behandling forskellige steder i landet afhensyn til at sikre patienterne let tilgængelighed til tilbuddene.Ekstra krav til potentielle leverandører kan dog have den effekt på prisen. Det kan enten være tilfældet idet omfang det ekstra krav vil indebære ekstraomkostninger for de potentielle leverandører og/eller hviskravene medvirker til at begrænse antallet af mulige leverandører og dermed konkurrencepresset.Hvis regionerne sikrede tilbud med en reel adgang til behandling efter maksimalt en måneds ventetid viaudbud og dermed som en del af regionernes almindelige sygehustilbud, da ville der i princippet ikke værenogen patienter, der ville have behov eller mulighed for at gøre brug af det udvidede frie sygehusvalg. Detskal dog bemærkes, at efterlevelse af et sådant generelt krav på alle behandlinger ville stille væsentligtstørre kapacitetskrav end det udvidede frie sygehusvalg, da det udvidede frie sygehusvalg netop ikke eren garanti for behandling efter én måneds ventetid, men derimod en ret til at vælge et privat alternativ, hvisde offentlige sygehuse ikke kan levere behandlingen inden for én måned. Denne ret implicerer dog ingengaranti for, at ventetiden hos den private leverandør maksimalt er én måned. Hertil kommer, at det kun eren relativt begrænset andel af de patienter, der potentielt kunne have gjort brug af det udvidede frie valg,der rent faktisk gør brug af denne ret.Skal udbud foretages af regionerne enkeltvist eller samlet?Der vil skulle tages stilling til, om der skal ske udbud på landsplan eller om den enkelte region skal gen-nemføre egne udbud. Regionerne har mulighed for begge dele inden for gældende lovgivning. En muligfordel ved et samlet udbud på landsplan af planlagte behandlinger vil være, at en større samlet aktivitetudsættes for konkurrence, hvilket alt andet lige kan ventes at give mulighed for lavere priser. Fordelene vilformentlig særlig gøre sig gældende i forhold til mindre komplicerede operationer.
11Såfremt der stilles krav om repræsentation af én eller flere udbydere i hver region eller landsdel kan detbegrænse muligheden for, at opnå gevinsterne ved udbud. Omvendt kan det uden et sådant krav værevanskeligt at undgå, at nogle borgere kan få længere til sygehuset.Det skal dog bemærkes, at det altid er en mulighed for en region eller regionerne under ét at annullere etudbud, såfremt den fremkomne pris ikke vurderes tilstrækkelig god.En anden mulighed er, at regionerne hver især foretager udbud, men at hver region foretager udbud såle-des, at de øvrige regioner kan slutte sig til en eller flere af de aftaler, som én region indgår på baggrund afudbuddet. Det princip kendes f.eks. fra statens indkøbsaftaler, hvor regionerne og kommunerne har fåetmulighed for at tilslutte sig aftalerne.Modning af marked og timing af regionernes udbudDet er væsentligt at øget brug af udbud i regionerne implementeres gradvist i et afpasset tempo af hensyntil at sikre den fornødne forsyningssikkerhed, herunder give mulighed for yderligere ”modning” af marke-det. Der vil være en risiko ved at lave store omfattende udbud på de samme behandlinger på tværs afregionerne, hvis der i udgangspunktet er ganske få leverandører, der kan løfte den udbudte opgave. Detillustreres eksempelvis af erfaringerne fra regionernes udbud af ambulancekørslen, hvor det svenske sel-skab Samariten vandt udbudsforretningerne i tre forskellige regioner på samme tid og i sidste ende ikkeformåede at løfte nogen af opgaverne, bl.a. fordi der ikke kunne rejses den nødvendige kapital samt pro-blemer med personalerekruttering. Eksemplet med det svenske ambulanceselskab Samariten illustrererimidlertid også, at en øget anvendelse af udbud bør ske på strategisk vis og med en vis koordination regi-onerne imellem, så man går frem i et mere moderat tempo på områder, der ikke i forvejen er modnet.
7.5. Modeller for øget anvendelse af udbudRegionernes erhvervede resultater vedr. udbud i suspensionsperioden kan tale for, at der eventuelt liggeret uudnyttet potentiale ved udbud på sygehusområdet ude i regionerne. Øget udbud på udvalgte og stra-tegisk ”kloge” områder kan derfor bidrage til en forbedret anvendelse af ressourcerne. Som anført i detovenstående er det dog vigtigt i forbindelse med konkurrenceudsættelse i sygehussektoren, at der tageshøjde for markedets sammensætning og specielle karakter. Det er centralt, at regionerne ved øget brug afudbud tænker strategisk og langsigtet for ikke at ende i en situation uden et reelt marked og dermed forhøje priser. Det vil bidrage til et mere efficient marked og dermed undgås, at vinderen/vinderne af udbud-det opnår en dominerende rolle, der på sigt svækker konkurrenceevnen på markedet og forøger priserne.Med henblik på at realisere en øget grad af konkurrenceudsættelse, f.eks. via (ramme)udbud, vil der skulleopstilles nogle overordnede rammer, som kan sikre, at de ovennævnte hensyn og betingelser tilgodeses. Iden forbindelse kan der eksempelvis peges på følgende mulige elementer, som kunne afstikke disserammer:
•
Regionerne skal foretage en konkret vurdering af markedet, herunder typen og mængden af debehandlinger, der mest hensigtsmæssigt kan omfattes af udbud, herunder standardiserede sund-hedsydelser vedr. primært den planlagte kirurgi, som fungerer isoleret i forhold til andre sygehus-ydelser og støttefunktioner.
••
Regionernes udbudskalforetages på baggrund af en tilbundsgående analyse vedr. markedet forden relevante behandling, herunder af ”egnetheden”, antal leverandører, leverandørernes kapacitetmv. samt hvilke vilkår og krav til udførelsen af opgaven, der ellers ønskes sikret.Et præcist og dækkende udbudsmateriale med beskrivelse af indhold af ydelserne og krav til leve-randørerne er nødvendigt.
12
•••
”Loft” for prisen med henblik på at undgå, at udbud bliver fordyrende, f.eks. referencepris på mesteffektive offentlige sygehus eller den gældende referencetakst under udvidet frit valg (jf. kapitel 6).Konkrete krav, herunder eksempelvis krav til kvalitet og ventetider. Sidstnævnte vil kunne brugesstrategisk på udvalgte behandlinger, hvor presset historisk og dermed udfordringen mht. patienter-nes rettighed synes stort.[…Hvor der kan være risiko for fastlåsning af markedet på sigt på grund af adgangsbarrierer tilmarkedet, vil der kunne opsættes udbudsmodeller med flere leverandører som vindere på ulige vil-kår vedr. volumen og pris. F.eks. vil modellen kunne opsættes således at den billigste leverandøropnår 40-50 pct. af samlede mængde samtidig med, at 4-6 andre leverandører tildeles det reste-rende marked, enten på samme eller også her forskellige vilkår. Denne model vil kunne sikre at derefter 1. udbudsperiode stadig er et reelt marked med x antal leverandører og derved modne mar-kedet for yderligere udbud og faldende priser på sigt. ….]
•
Regionerne skal afpasse omfanget og timingen af udbuddene ud fra et hensyn til markedssituatio-nen, således at risiko for evt. leverandørsvigt vedr. kapacitet, kapital mv. mindskes. Det kan f.eks.ske ved, at regionerne foretager udbud inden for de samme behandlingsområder med en vis tids-forskydning og/eller går gradvist frem med hensyn til at øge de udbudte mængder.
•••
Der skal fastlægges krav vedr. opfølgning og monitorering af aktivitet, kvalitet mv. Monitoreringenbør foretages jævnligt.Ved indgåelse af kontrakter med leverandører skal der indarbejdes bestemmelser, der sikrer ad-gang til at kunne sanktionere tilfælde, hvor leverandøren ikke lever op til de forudsatte krav, herun-der at opsige kontrakten. Evt. sanktioner bør fremgå af udbudsmateriale.Periodeafgrænsning på udbud er vigtigt i forhold til sikring af markedet samt modningen heraf.Relativt korte udbudsperioder bør tilsigtes. Det skal dog tages i betragtning, at der vil være en ba-lance, idet kortere udbudsperioder alt andet lige fører til højere priser i hvert fald på kort sigt. Dennemerpris skal sættes i forhold til risikoen for og konsekvenserne af en fastlåsning af markedet.
••
Regionerne bør også indtænke muligheder for samarbejde på tværs af landegrænser.
De ovennævnte punkter er eksempler på elementer, der kan indgå i en samlet overordnet ramme for øgetkonkurrenceudsættelse af sygehussektoren. Denne har relevans i forhold til de to nedenstående modeller.••Model 1: Konkret målsætning for øget anvendelse af strategisk udbud, jf. afsnit 7.5.1.Model 2: Gensidig hensigtserklæring for øget konkurrenceudsættelse af konkurrenceegnede sy-gehusopgaver, jf. afsnit 7.5.2.7.5.1 Model 1 - mål for øget anvendelse af strategisk udbudEn model kan være at fastsætte en andel af den samlede omsætning på sygehusene, der skal sendes iudbud. Denne procentandel kan regionerne leve op til via øget anvendelse af traditionelt udbud og/ellerøget anvendelse af rammeudbud/-aftaler. Denne procentdel kan fastsættes i en aftale mellem regeringenog Danske Regioner eller ved lovgivning.En aftale med Danske Regioner om en konkret målsætning vil f.eks. være parallelt med, hvad der gælderpå det kommunale område, hvor der er aftalt krav om, at en vis procentdel af kommunernes udgifter skalkonkurrenceudsættes gennem udbud. Det er dog væsentligt at notere sig, at de procentdele, der er fastsati aftalerne med kommunerne, ikke kan overføres til det regionale niveau, da der er tale om helt andre typeraf ydelser, hvor betingelserne for en effektiv anvendelse af udbud er til stede i et andet omfang end forsygehusydelser generelt set. Det kan nævnes, at der pågår et arbejde med opgørelser af indeks for ind-dragelse af private leverandører hhv. konkurrenceudsættelse i forhold til regionale ydelser generelt, somfør årsskiftet 2008/2009 blev iværksat af Økonomi- og Erhvervsministeriet/Konkurrencestyrelsen medhenblik på at udarbejde lignende opgørelser på det regionale niveau.
13Fastsættelsen af en konkret målsætning må tage udgangspunkt i, hvor stor en andel af den samlede of-fentlige sygehusproduktion, der er velegnet til konkurrenceudsættelse, jf. afsnit 7.4. Samtidig må der vedfastlæggelsen af grænsen tages hensyn til, at målsætningen fastsættes på et niveau, der er realistisk atrealisere. Med en konkret målsætning vil det objektivt kunne fastslås, om regionerne har levet op hertileller ej.Der vil forud for en fastsættelse af en målsætning være et behov for at kvalificere niveauet for den konkre-te målsætning af hensyn til at sikre, at målsætningen sættes på et realistisk niveau givet markedssituatio-nen. Regionerne har hidtil kun i begrænset omfang gjort brug af mulighederne for at konkurrenceudsættesygehusenes produktion, selv om sundhedslovgivningen ikke begrænser regionernes mulighed for atindgå aftaler med private leverandører om levering af sygehusbehandling.Målsætningen vil løbende kunne tilpasses i takt med, at grundlaget for at konkurrenceudsætte en størreeller mindre del af opgaverne ændres, f.eks. på grund af udvikling i behandlingsteknologien eller et stigen-de antal aktører på markedet.Med denne model vil det fortsat som i dag være regionerne, der selvstændigt beslutter, hvilke behandlin-ger, der skal sendes i udbud. Den eneste forskel i forhold til i dag vil være, at der opstilles et politisk kravtil, hvordan regionerne skal agere.Sandsynligheden for at realisere målsætningen må formodes at ville hænge nøje sammen med de konse-kvenser, der vil være for regionerne ved ikke at leve op til målsætningen. Og der vil derfor være behov forat overveje, hvorledes en manglende opfyldelse af kravet i givet fald skal sanktioneres fra statslig side.Som et alternativ til at aftale en målsætning som led i en økonomiaftale kunne tilsvarende overvejes mu-ligheden for at fastlægge kravet direkte i sundhedslovgivningen. En fastsættelse af andelen via lovgivninger imidlertid mindre fleksibel og vil desuden afvige fra den aftalemodel, der kendes på det kommunaleområde. Ved en fastsættelse af andelen via lovgivning påtager ministeren sig samtidig et formelt ansvarfor at tilse, at kravet efterleves.Den strategiske anvendelse af udbud kan implementeres gennem aftaler mellem regeringen og DanskeRegioner, hvori der fastlægges et generelt krav om, at regionerne skal foretage udbud af en vis procentdelaf deres samlede sygehusaktivitet. Kravet kan eksempelvis fastlægges som en procentandel af den sam-lede sygehusaktivitet (akut og planlagt aktivitet). Der vil være behov for at indsamle information om regio-nernes samlede anvendelse af udbud med henblik på at følge op på regionernes efterlevelse af en aftale.Ved at aftale et generelt krav, som regionerne skal leve op til, vil det være op til regionerne at tilrettelæggeudbuddene på den måde, som de finder bedst. Det vil flugte med det overordnede princip for takststyringaf sygehusene, hvor regionerne skal leve op til et mindstekrav med hensyn til, hvor stor en del af sygehu-senes budgetter, der aktivitetsfinansieres, men derudover har frihed til at indrette takststyringen, som devurderer det mest hensigtsmæssigt.Det generelle krav kan enten fastlægges som et krav, som regionerne samlet set skal leve op til eller somet krav, som regionerne hver især skal leve op til. Det vil være mest forpligtende for regionerne, hvis måletskal gælde for hver enkelt region. Hvis efterlevelsen af kravet i stedet måles i forhold til regionerne underet, da vil nogle regioner kunne lægge sig i læ af regioner, der måtte overopfylde kravet.
147.5.2 Model 2: Gensidig hensigtserklæring for øget konkurrenceudsættelse af konkurrenceegnedesygehusopgaverI lyset af, at sygehussektoren er særlig med mange barrierer og stort set ikke er konkurrenceudsat i dag,kan det tale for at afpasse ambitioner om en øget anvendelse af udbud i forhold til, hvad der er realistiskgivet markedssituationen.For at forankre regionerne i processen og modne markedet kan overvejelser gå i retning af, at der i enkommende økonomiaftale mellem regeringen og Danske Regioner indarbejdes en gensidig hensigtserklæ-ring om øget brug af strategiske udbud på sygehusområdet generelt. En sådan hensigtserklæring vil kun-ne følges op i kommende økonomiaftaler med henblik på, at der senere fastsættes en konkret målsætning.I forbindelse med en hensigtserklæring for øget udbud skal regionerne som krav og som en del af ud-budspolitikken selv opstille specifikke mål for konkurrenceudsættelsen og udarbejde en strategi for opnå-elsen heraf. Krav til indholdet af udbudspolitikken kan bl.a. være:••••••Valg af leverandører, kravspecifikationer og betingelser ved udbudKontroludbud, herunder omkostningskalkulerKvalitetsopfølgningBeslutningsproceduren i forbindelse med udbudInddragelse af relevant sundhedspersonaleKonkrete mål for konkurrenceudsættelse, jf. ovenstående tekst.
Med en hensigtserklæring og krav om indarbejdelse af en specifik udbudspolitik er det hensigten at skabeen mere struktureret ramme om regionernes udbudsanvendelse i forhold til i dag. En hensigtserklæring vilvære mindre bindende end en konkret målsætning for anvendelsen af udbud, og giver ikke samme klaregrundlag for at vurdere aftaleoverholdelse. Omvendt vil hensigtserklæringen give mulighed for at engagereregionerne i processen mod øget konkurrenceudsættelse med henblik på at styrke regionernes fokus på atforetage udbud på hensigtsmæssig vis.
Page 1 of 1
Fra:PeterMunchJensenSendt:20.februar200913:20Til:'[email protected]';SørenVarder;'CharlotteHougaardMøller'Cc:SvendSærkjær;MadsHansen;SørenLindemannAagesenEmne:7.Øgetbrugafudbud.docVedhæftedefiler:7.Øgetbrugafudbud.docHermeddetsidstekapitel.Peter
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 200-299\... 04-11-2010
Page 1 of 1
Fra:SørenLindemannAagesenSendt:20.februar200912:43Til:'[email protected]';'[email protected]';'SørenBjerregaard(DEP)';'Lise‐LotteTeilmand'Cc:SvendSærkjærEmne:cover‐afregning200209.docVedhæftedefiler:cover‐afregning200209.docPrioritet:HøjKærealleVedhæftetfølgerudkasttilSTG‐coveromafregningmedprivatesygehusetiljeresbemærkninger.Vh.Søren
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 100-199\... 04-11-2010
Boks 2.3. Det udvidede frie sygehusvalg i praksisRettigheden til udvidet frit sygehusvalg udløses, når det offentlige ikke kan tilbyde behandling på et afbopælsregionens sygehuse eller samarbejdssygehuse inden for en måned. I praksis udløser rettighedentypiskifølgende proces:•Det regionale sygehus modtager en henvisning af en patient fra en praktiserende læge ellerspeciallæge tilundersøgelse ogbehandling. Henvisningen fordeles til den relevante afdeling,fxgennem regionens visitationscenter/visitationscenter.•Afdelingen sender et informationsbrev, som skal være patienten i hænde senest 8 dage eftersygehusets modtagelse af henvisningen. Informationsbrevet skal indeholde oplysning om datofor undersøgelse eller behandling.•Det oplyses desuden, at patienten kan benytte det udvidede frie sygehusvalg til at få foretagetundersøgelse eller behandling på et privat sygehus med aftale med Danske Regioner, såfremtdet - bl.a. på baggrund af patientens behov og afdelingens ventelister og kapacitet -Såfremthenvisningen er præcis i forhold til behandlingAfdelingen vurderes,at patienten ikke kan tilbydesbehandling inden for én måned på afdelingen eller på et af regionens øvrige sygehuse ellersamarbejdssygehuse.Vurderingen af, om der kan tilbydes behandling på andre af regionens sygehuse eller samar-bejdssygehuse sker typisk via de offentliggjorte maksimale, forventede ventetider på sund-hed.dk. r,, vurderes det under hensyntagen til patientens behov og afdelingens ventelister ogkapacitet, om den kan tilbyde patienten kan tilbydes behandling inden for en måneds behand-lingsfristenDa r. Hvis afdelingen ikke kan, undersøger den typisk via de offentliggjorte maksima-le, forventede ventetider på sundhed.dk., om regionens andre sygehuse eller samarbejdssyge-huse ,kan.. bl.a. på baggrund af patientens behov, afdelingens kapacitet og eventuel venteliste.•Ved upræcis diagnose, herunder krav om forundersøgelse, vurderes i stedet det samlede tids-forløb for forundersøgelse og behandling i fht. én måneds garantien. Dog kan der højst fratræk-kes 2 uger for diagnostiske delundersøgelser, jf. nedenstående..•ettigheden er gældende for patienter på regionens egne sygehuse og samarbejdssygehuse,sker vurderingen af behandlingsmuligheder og ventetider i forhold til konkrete samarbejdssyge-huse, der er beliggende inden for en rimelig geografisk afstand.•Afdelingen sender et informationsbrev, som skal være patienten i hænde senest 8 dage eftersygehusets modtagelse af henvisningen.Informationsbrevet skal indeholde oplysning om dato for undersøgelse eller behandling.•Kan patienten ikke tilbydes behandling inden for 1 måneds fristen Vurderer afdelingen, at pati-enten ikke kan behandles inden for en måned fra modtagelsen af henvisningen på afdelingen,eller på en af regionens andre sygehuse eller samarbejdssygehuse, oplyses det i informations-brevet. Vurderingen af, om der kan tilbydes behandling på andre af regionens sygehuse ellersamarbejdssygehuse sker ikke via konkret kontakt til øvrige sygehuse, men typisk via de offent-liggjorte maksimale, forventede ventetider på sundhed.dk.•I de tilfælde, hvor patienthenvisningen er baseret på en upræcis diagnose, vil der blive foretageten vurdering af det samlede tidsforløb for forundersøgelse og behandling i fht. én måneds ga-rantien. Der kan dog højst fratrækkes 2 uger for diagnostiske delundersøgelser.•Endvidere oply oplyses det, at patienten kan benytte det udvidede frie sygehusvalg til at få fore-taget undersøgelse og behandling, herunder i visse tilfælde forundersøgelse, på et privat sygehus medaftale med Danske Regioner, samt at patienten kan benytte det frie sygehusvalg til at vælge behandling,herunder undersøgelse på andre regioners sygehuse. Da rettigheden er tilknyttet regionens egne syge-huse og samarbejdssygehuse sker vurderingen af behandlingsmulighed og ventetider i andre regioner iforhold til konkrete samarbejdssygehuse, der er beliggende inden for en rimelig geografisk afstand.•Informationsbrevet skal indeholde en oversigt over ventetiden på regionens egne og andre regi-Formateret:Ingen punkttegn ellernummereringKommentar [chm1]:Er dette rig-tigt????? TJEK hos Jette
Formateret:Punkttegn + Niveau: 1 +Justeret: 0,63 cm + Indrykning: 1,27cm
Formateret:Punkttegn + Niveau: 1 +Justeret: 0,63 cm + Indrykning: 1,27cm
2oners sygehuse samt på de relevante private sygehuse. Herudover indeholder brevet informati-on om, hvor patienten skal henvende sig - typisk på en central visitationsenhed i regionen - hvispatienten vil benytte sine valgmuligheder.•Har patienten valgt behandling på et privat sygehus,vil senderdette sygehus efter afsluttet be-handlingsendeen regning til regionen - fx visitationsenheden-–derforud for betalingkontrolle-rer behandling og pris mv., herunder om privatsygehuse har foretaget den obligatoriske indbe-retning til Landspatientregistret.,før betaling.•Sygehuset/afdelingen, der ”udløste” patientens valg, påvirkes ikke direkte økonomisk heraf, daregningen sendes direkte til regionen.
Page 1 of 1
Fra:PeterMunchJensenSendt:24.februar200914:25Til:'CharlotteHougaardMøller'Emne:VS:Detudvidedefriesygehusvalgipraksis(6).docVedhæftedefiler:Detudvidedefriesygehusvalgipraksis(6).docFra:Peter Munch JensenSendt:23. februar 2009 13:51Til:'Charlotte Hougaard Møller'; Søren VarderCc:Svend SærkjærEmne:Det udvidede frie sygehusvalg i praksis (6).doc
KæreSørenogCharlotte,Hermedetnytbudpåboks2.1.Peter
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 200-299\... 04-11-2010
Page 1 of 1
Fra:PeterMunchJensenSendt:24.februar200912:57Til:'CharlotteHougaardMøller'Emne:SV:Kap3_fm.docTakfordetFra:Charlotte Hougaard Møller [mailto:[email protected]]Sendt:24. februar 2009 12:55Til:Peter Munch JensenEmne:VS: Kap 3_fm.doc
Fra:Charlotte Hougaard MøllerSendt:23. februar 2009 15:58Til:'Peter Munch Jensen'Cc:Lise-Lotte Teilmand; Søren VarderEmne:Kap 3_fm.docKære Peter,Hermed bemærkninger til kapitel 3 inkl. lidt overlap fra bem. til kap. 2 på den del, der vedrører speciallægerneog sygesikringen.Du ringer bare, hvis noget står uklart.Mvh Charlotte
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 200-299\... 04-11-2010
Page 1 of 1
Fra:CharlotteHougaardMøller[[email protected]]Sendt:24.februar200911:00Til:SørenLindemannAagesen;PeterMunchJensenEmne:nogetlødmærkeligtikap7.Hej Søren,Noget lød mærkeligt i 7.5.2. kan ændres til:7.5.2 Model 2 - Modning af markedet via gensidig hensigtserklæring for øget konkurrenceudsættelseaf konkurrenceegnede sygehusopgaverSygehussektoren har særlige karakteristika med mange barrierer og er stort set ikke konkurrenceudsat i dag.Det kan tale for at afpasse ambitionsniveauet om en øget anvendelse af udbud i forhold til, hvad der errealistisk givet markedssituationen.og hej Peter - der arbejdes pt herfra dvs. mig på kapitel 4.Mvh Charlotte_________________________
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 200-299\... 22-11-2010
7. Øget brug af udbud
7.1. Indledning og sammenfatningKapitlet fokuserer på mulighederne for at øge brugen af strategisk udbud i sygehusvæsenet generelt.Det overordnede sigte med at anvende udbud som instrument til fastlæggelse af priser er det samme somi forhold til modellerne for privat DRG, nemlig at sikre mest mulig sundhed for de penge, der politisk priori-teres til det offentligt finansierede sundhedstilbud. Det er vurderingen, at der på konkurrenceegnede be-handlingsområder er potentiale for at høste økonomiske gevinster ved udbud, jf. også de konkrete eksem-pler på regionale udbud, som er omtalt i kapitel 2. Mulighederne for at høste økonomiske gevinster vurde-res særligt at gælde i forhold til områder, hvor der er mange potentielle leverandører, og hvor ydelserne erlette at specificere mv. Det vil formentlig især gælde væsentlige dele af den planlagte kirurgi på basisni-veau.Indledningsvist beskrives reglerne for udbud, jf. afsnit 7.2. Dernæst beskrives betingelserne for konkurren-ce og en effektiv anvendelse af udbud og en række væsentlige karakteristika ved sundhedsydelser, jf.afsnit 7.3. En række forskellige overvejelser i forbindelse med anvendelsen af udbud, herunder praktiskudmøntning beskrives i afsnit 7.4.Der er i kapitlet set nærmere på forskellige modeller for at øge den strategiske anvendelse af udbud somled i regionernes almindelige sygehusdrift, jf. afsnit 7.5.Udgangspunktet er, at regionernes erhvervede resultater vedr. udbud i suspensionsperioden taler for, atder eventuelt ligger et uudnyttet potentiale ved udbud på sygehusområdet. Øget udbud på udvalgte ogstrategisk ”kloge” områder kan derfor bidrage til en forbedret anvendelse af ressourcerne. Som anført i detovenstående er det dog vigtigt i forbindelse med konkurrenceudsættelse i sygehussektoren, at der tageshøjde for markedets sammensætning og specielle karakter. Det er centralt, at regionerne ved øget brug afudbud tænker strategisk og langsigtet for ikke at ende i en situation uden et reelt marked og dermed forhøje priser. Det vil bidrage til et mere efficient marked og dermed undgås, at vinderen/vinderne af udbud-det opnår en dominerende rolle, der på sigt svækker konkurrenceevnen på markedet og forøger priserne.Én model kan være at fastsætte en andel af den samlede omsætning på sygehusene, der skal konkurren-ceudsættes gennem udbud. Med fastsættelse af et konkret krav til konkurrenceudsættelse af en bestemtandel af sygehusopgaverne, sendes et klart signal om, at konkurrencen på sygehusområdet skal styrkes.Kravet vil løbende kunne tilpasses i takt med, at grundlaget for at konkurrenceudsætte en større eller min-dre del af opgaverne ændres, f.eks. på grund af udvikling i behandlingsteknologien eller et stigende antalaktører på markedet. Kravet kan fastsættes som et samlet krav til regionerne eller som et krav, som regio-nerne enkeltvist skal leve op til. Med denne model vil det fortsat som i dag være regionerne, der selvstæn-digt beslutter, hvilke behandlinger, der skal sendes i udbud. Den eneste forskel i forhold til i dag vil være,at der opstilles et politisk krav til,hvordan regionerne skal agerehvor meget de skal konkurrenceudsætte.Én anden model kan være, at der i forbindelse med en kommende økonomiaftale med regionerne angivesen gensidig hensigtserklæring om øget brug af strategiske udbud på sygehusområdet generelt. En sådan
2hensigtserklæring med tilhørende specifikke elementer til brug for etableringen af øget udbud vil såledeskunne følges op i kommende økonomiaftaler. I forbindelse med en hensigtserklæring for øget udbudskalkanregionerne som krav og som en del af udbudspolitikken selv opstille specifikke mål for konkurrence-udsættelsen og udarbejde en strategi for opnåelsen heraf. Med en hensigtserklæring og krav om indar-bejdelse af en specifik udbudspolitik er det hensigten at forankre regionerne og skabe en mere struktureretramme om regionernes udbudsanvendelse.7.2. Udbud af sygehusbehandlingSundhedslovgivningen begrænser ikke regionernes mulighed for at indgå aftaler med private leverandørerom levering af sygehusbehandling, herunder også for aktivitet, der ikke er omfattet af reglerne for det ud-videde frie sygehusvalg eller reglerne for inddragelsen af private sygehuse under suspensionen af detudvidede frie sygehusvalg.Indgåelse af aftale mellem en offentlig bestiller og privat leverandør kan ske efter afholdelsen af en ud-budsrunde. Dette indebærer, at den finansierende tredjepart sætter en behandlingskontrakt i udbud.Deprivate sSygehusenekan herefter konkurrere om at vinde kontrakten. Dette kan eksempelvis indebære engaranti for en given mængde aktivitet eller forpligtelsen til at varetage den pågældende behandlingsform ien nærmere fastsat tidsperiode. Via udbud kan der opnås en markedsfastsat pris, der afspejler de forplig-telser, der knytter sig til den udbudte opgave.7.2.1 Regler for udbudEn region kan som nævnt indgå overenskomst med eller på anden måde benytte private institutioner somled i løsningen af sine sygehusopgaver, jf. sundhedsloven § 75, stk. 2. En region kan således indgå aftalerom køb af sygehusbehandling hos private sygehuse, klinikker m.v. i ind- og udland. To eller flere regionervil også kunne gå sammen om at indgå sådanne aftaler. Aftaler med private sygehuse må imidlertid i alletilfælde ske under iagttagelse af udbudsreglerne.Regionernes indkøb af sygehusbehandlinger er omfattet af udbudsdirektivets bilag II B (jf. nedenfor), hvil-ket betyder, at de ikke skal i egentlige udbud, men at udgangspunktet er, at alene udbudsdirektivets artikel23 om tekniske specifikationer og artikel 35, stk. 4, om offentliggørelse af kontraktens indgåelse skal iagt-tages.Bilag B ydelserSundhedsydelser hører til de såkaldte Bilag B-ydelser, som offentlige myndigheder ikke er forpligtet til atsætte i udbud, jf. bilag II b til udbudsdirektivet. Ved udbud af Bilag B ydelser skal den offentlige myndigheddog selvsagt respektere EF-traktatens principper. Myndigheden skal endvidere følge direktivernes be-stemmelser om, hvordan en udbudt opgave skal beskrives og foretage indberetning vedr. indgåede kon-trakter.Tilbudsgivere skal alene bedømmes på baggrund af de på forhånd fastsatte objektive kriterier og have ligeadgang til information, herunder skal alle spørgsmål og svar mellem udbyder og tilbudsgiver være i skriftligform og sendes til alle tilbudsgivere.Der gælder annonceringspligt for udbud, men det er uklart, hvor vidtrækkende denne pligt er, f.eks. i for-hold til at annoncere eventuelle udbud i udlandet,jf. boks 7.1Boks 7.1. Regler om udbud af Bilag B ydelser.Bilag B-ydelser er de ydelser, der er oplistet i bilag II b til udbudsdirektivet.Kommentar [chm1]:Kan vi ligesnakke denne tekst ifht. at vi ønsker atde offentlige også selv indgår i udbud-dene?
3Bilaget omfatter ydelser som: hotel- og restaurationsvirksomhed, jernbanetransport, juridiske tjeneste-ydelser, personaleudvælgelse, efterforsknings og sikkerhedstjenesteydelser, undervisning, sundheds- ogsociale ydelser, fritids-, sports- og kulturelle aktiviteter. I bilaget henvises til ydelsernes præcise CPVkoder.Udbud af bilag B-ydelser er undtaget fra udbudsdirektivets detaljerede procedureforskrifter. Det betydernavnlig, at en udbyder ikke vil være forpligtet til at anvende en bestemt udbudsform, til at offentliggøreudbuddet i EU-Tidende eller til at iagttage bestemte frister.Udbud af en bilag B-ydelse skal respektere EF-traktatens principper, navnlig principperne om gennem-sigtighed, ligebehandling og proportionalitet (jf. bilag). Derudover gælder for ydelser af denne karakterdirektivernes bestemmelser om, hvorledes en udbudt opgave skal beskrives i form af tekniske specifikati-oner, og om indberetning af indgåede kontrakter.Det er endnu ikke afklaret i praksis, hvilke præcise forpligtelser EF-Traktatens gennemsigtighedsprincipindebærer i forhold til offentlige kontrakter. Det er navnlig uklart, om der eksisterer en forpligtelse til forud-gående at annoncere – det være sig internationalt, nationalt eller lokalt - med henblik på en form for ud-bud af opgaven, eller om en offentlig ordregiver i nogle tilfælde kan indgå aftale ved blot at henvende sigtil enkelte eller en enkelt aktør på markedet. Disse spørgsmål er rejst for EF-Domstolen i en række sager,som verserer for øjeblikket.Konkurrencestyrelsen anbefaler, at udbud af bilag B-ydelser annonceres i et eller flere medier, der dæk-ker markedet, eksempelvis i UdbudsAvisen.Kilde: Konkurrencestyrelsen:http://www.ks.dk/udbudsomraadet/spoergsmaal-amp-svar/Det vil i forbindelse med udbuddet f.eks. være muligt at stille krav om, at sygehusydelserne skal produce-res i Danmark eller sikre borgerne behandling indenfor en vis maksimal afstand fra deres bopæl. Dissekrav må dog ikke være udformet på en sådan måde, at de sigter på at forhindre udenlandske leverandøreri at få fodfæste på det danske marked.Eksempler på generelle udbudRegionerne har kun i begrænset omfang benyttet sig af muligheden for at sende den generelle sygehusak-tivitet i udbud. Et eksempel er dog Region Midtjyllands aftale med det svenske firma Capio om leveringenaf op til 25.000 mammografiscreeninger,jf. boks 7.2.Boks 7.2. Udbud af generel sygehusaktivitet i Region MidtjyllandRegion Midtjylland indgik i januar 2008 aftale med det svenske selskab Capio Diagnostik om le-veringenaf op til 25.000 mammografiscreeninger. Aftalen blev indgået efter afholdelsen af et EU-udbud.Kontrakten indebærer, at Capio Diagnostik etablerer en screeningsenhed med 3 mammografiapparaterved det nedlagte Kjellerup Sygehus i Region Midtjylland. Samtidig står Capio for at sikre tilstrækkeligtpersonale til løsningen af opgaven.Ifølge regionen har man gennem udbuddet opnået en pris pr. undersøgelse svarende til halvdelen af denoffentlige DRG-takst.Kilde: Region MidtjyllandKommentar [chm2]:Vi kunne iboksen supplere med Hovedstadensmammografi udbud på Hamlet-Thava.
47.3 Betingelser for effektiv konkurrence og anvendelse af udbud på sygehusydelserEt marked med fri konkurrence og uden markedsfejl sikrer normalt en effektiv anvendelse af ressourcerne.Den økonomiske fordel ved udbud består dels af den direkte besparelse, der opnås på den udbudte aktivi-tet, dels af den potentielle gevinst, der fremkommer ved, at de offentlige sygehuse forbedrer sig for atruste sig bedre til konkurrenceudsættelse og til selv at indgå som eventuel leverandør i anden region. Envæsentlig fordel ved udbud er desuden, at det kan medvirke til en større grad af gennemsigtighed omkringpriserne, hvilket bl.a. kan nyttiggøres i forhold til forhandlingerne om priserne under det udvidede frie valg.
Sundhedsområdet er imidlertid karakteriseret ved en række særlige forhold, herunder markedsbrister, somfor store dele af sygehusvæsenets ydelser udelukker fri konkurrence. For visse af sygehusvæsenets ydel-ser er markedsfejlene dog af mere begrænset omfang, og for disse ydelser kan der potentielt opnås ge-vinster ved et etablere konkurrence mellem forskellige udbydere gennem markedslignende mekanismer,f.eks. udbud.Formålet med at øge anvendelsen af udbud i sundhedsvæsenet vil dermed være, at der i højere gradindhøstes de fordele, som udbud kan medføre via konkurrenceudsættelsen af offentlige sygehuse påudvalgte områder. Suspensionsperiodens erfaringer med udbud af sygehusbehandlinger viser, at detunder de rette forudsætninger og vilkår er muligt at opnå afregningspriser, der ligger en del under takster-ne i aftalerne under det udvidede frie sygehusvalg jf. kapitel 2 og 3.
I det følgende søges det at indkredse områder, hvor markedslignende mekanismer kan overvejes for der-igennem at opnå bedre ressourceanvendelse.
7.3.1. Betingelser for effektiv konkurrence vedr. sygehusydelser - tre kriterierDet Rådgivende Udvalg på sundhedsområdet skitserede i sin endelige rapport fra 2003 tre forskelligekriterier for, hvornår en sundhedsydelse kan overvejes konkurrenceudsat.Det første kriteriumer, at det er muligt at specificere ydelsen kontraktligt. I en kontrakt mellem bestillerog leverandør skal det således nøje kunne beskrives, hvad der skal leveres, og hvornår leverancen skalfinde sted. Dette taler for, at mulighederne for og således også gevinsterne ved konkurrenceudsættelse vilvære størst på behandlingsområder med klart definerede ydelser og med en begrænset risiko for indikati-onsskred. Vanskeligheder ved at definere og specificere en ydelse vil stille større krav til overvågning ogdokumentation, hvilket vil øge omkostningerne ved at gennemføre et udbud.I kravet om, at ydelsen skal kunne specificeres kontraktligt ligger også en forudsætning om, at der sker enspecifikation af den ønskede kvalitet af ydelser, og at køberen i øvrigt sikrer sig, at leverandøren lever optil de krav herom, der fastsættes i kontrakten. Det vil normalt også indebære, at køberen skal specificere,hvad der sker, hvis der ikke leveres som forudsat. Dette indebærer, at der skal være sanktionsmulighedersåfremt kvaliteten af leverancerne ikke lever op til det aftalte.Det andet kriteriumer, at der skal være tilstrækkeligt mange leverandører til at skabe en reel konkurren-cesituation. Det Rådgivende Udvalg pegede på, at antallet af potentielle leverandører potentielt vil værebetinget af:-Hvorvidt der er høje eller lave kapitalomkostninger forbundet med produktionen. Hvis der er højekapitalomkostninger vil nye leverandører have vanskeligt ved at komme ind på markedet, hvilketgør det vanskeligere at opnå konkurrence.
5--Om ydelserne er forbundet med entydige stordriftsfordele, da det vil føre til en koncentration afopgaverne hos få leverandører.Hvor hyppigt forekommende behandlingen er, da en tilstrækkelig kvalitet forudsætter et vist pati-entunderlag for hver leverandør.Udbud indebærer, at løsningen af de udbudte opgaver koncentreres hos få udbydere i en periode. I for-bindelse med udbud vil det derfor være af væsentlig betydning at sikre sig, at udbuddet af opgaven ikkefører til, at vinderen/vinderne af udbuddet mere langsigtet opnår en dominerende position på markedet,der fremadrettet svækker konkurrencen. Dette problem kan f.eks. gøre sig gældende, hvis der er væsent-lige adgangsbarrierer for nye leverandører pga. høje kapitalkrav. Det må forventes, at det potentielle antalleverandører vil være størst ved mindre komplicerede typer af behandlinger, da dette i mindre omfangstiller krav til investeringer i apparatur og til specialistviden. Omvendt vil det være sådan, at jo mere kom-pliceret en behandling er, jo større vil investeringen i bl.a. uddannelse og behovet for produktionsspecifikviden være, og desto færre aktører vil der være basis for.Store dele af sygehusproduktionen er netop karakteriseret ved produktionsspecifik viden, som vanskelig-gør effektiv konkurrence mellem udbydere. Det må forventes, at det potentielle antal leverandører vil værestørst ved mindre komplicerede typer af behandlinger, da dette i mindre omfang stiller krav til investeringeri apparatur og til specialistviden.Det tredje kriteriumvedrører forsyningssikkerhed overfor at der skal være en lukningstrussel eller i hvertfald en omkostning for de leverandører, der ikke klarer sig godt, dvs. konkurrencen skal være effektiv noktil at sortere virksomheder fra, der ikke anstrenger sig.Herudover kan der peges på, at et udbud vil være mest effektivt i de tilfælde, hvor leverandøren kan ga-ranteres betaling for en vis mængde af behandlinger. Her må det igen forventes, at ”forsyningssikkerhe-den” vil være mest stabil ved relativt enkle behandlingstyper, da patientgrundlaget her vil være størst.I overvejelserne af konkurrenceudsætning og gevinsterne heraf er det afgørende, at disse tre kriterieradresseres. De ovenstående centrale forholdskalvære til stede i sundhedsvæsenet for, at øget konkur-rence mellem leverandører er hensigtsmæssig.7.3.2. Effektiv anvendelse af udbud af sygehusydelser– udbudsrelevante behandlingsområderAnvendelse af udbud kan under de rigtige betingelser og i de rette rammer bidrage til en styrket konkur-rence og dermed effektiv ressourceanvendelse, jf. ovenstående.Anvendelse af udbud kan under de rigtige betingelser og i de rette rammer kan bidrage til en styrket kon-kurrence og dermed effektiv ressourceanvendelse. Den økonomiske fordel ved udbud består dels af dendirekte besparelse, der opnås på den udbudte aktivitet, dels af den potentielle gevinst, der fremkommerved, at de offentlige sygehuse forbedrer sig for at ruste sig bedre til konkurrenceudsættelse og til selv atindgå som eventuel leverandør i anden region.Formålet med at øge anvendelsen af udbud i sundhedsvæsenet vil således være, at der i højere gradindhøstes de fordele, som udbud kan medføre via konkurrenceudsættelsen af offentlige sygehuse påudvalgte områder. Suspensionsperiodens erfaringer med udbud af sygehusbehandlinger viser, at detunder de rette forudsætninger og vilkår er muligt at opnå afregningspriser, der ligger en del under takster-ne i aftalerne under det udvidede frie sygehusvalg jf. kapitel 2 og 3.
6En væsentlig fordel ved udbud er desuden, at det kan medvirke til en større grad af gennemsigtighedomkring priserne, hvilket bl.a. kan nyttiggøres i forhold til forhandlingerne om priserne under det udvidedefrie valg.Relevante områder med mulighed for konkurrenceudsættelseDet rådgivende udvalg på sundhedsområdet pegede i sin rapport fra 2003 bl.a. på, at anvendelse af ud-budikkevil være velegnet i forhold til komplicerede ydelser med få leverandører, da det kunne føre til enfastlåsning af markedet, herunder fordi store investeringer i produktionsapparat m.v. gør det omkostnings-fuldt for bestilleren at skifte leverandør. Det rådgivende udvalg pegede samtidig på, at store dele af syge-husenes aktivitet er karakteriseret ved betydelige krav til samling af kapital og viden, hvilket trækker i ret-ning af, at der kun vil være få leverandører, der kan rejse den fornødne kapital og viden til at varetage etbredt udsnit af sygehusopgaver. Det gælder f.eks. i forhold til den højtspecialiserede behandling. Få leve-randører vil resultere i markedssvigt med hensyn til både udbud og pris.De tre kriterier, som er beskrevet i afsnit 7.3.1., indebærer, at mulighederne for konkurrence må vurderessom større på det kirurgiske område end det medicinske område, idet indholdet af den kirurgiske behand-ling ofte vil kunne specificeres mere entydigt på forhånd end behandlingen af en medicinsk patient. Samti-dig er det objektivt set ofte lettere at følge op på, om den forudsatte behandling i det konkrete tilfælde erleveret end i forhold til en medicinsk patient. Det ligger desuden i sagens natur, at kriteriet om at kunnespecificere ydelserne i højere grad vil være opfyldt i forhold til planlagte end akutte patienter. I fremtidenssygehusstruktur vil modtagelsen af akutte patienter på specialiseret niveau blive samlet på ca. 20 fællesakutmodtagelser på offentlige sygehuse af hensyn til sikring af kvaliteten og et tilstrækkeligt patientunder-lag. Det taler i retning af, at det vil være vanskeligt at foretage udbud af denne del af aktiviteten.Disse overvejelser fører frem til, at mulighederne for at sikre en effektiv konkurrence især vil være til stedei forhold til den planlagte kirurgi på basisniveau, hvilket stemmer overens med Det Rådgivende Udvalgskonklusion. Udvalget opgjorde samtidig den planlagte kirurgiske aktivitet til ca. 13 pct. af den totale syge-husudgift i 2001 uden at dette dog skulle ses som en præcis angivelse af potentialet for konkurrenceud-sættelse, men nærmere ment til at kvalificere diskussionen af konkurrenceudsættelse på området samtgive et realistisk billede af den del, der kunne tænkes egnet hertil,jf. boks 7.3.
Boks 7.3. Det rådgivende udvalg på sundhedsområdet - vurdering af potentiale for udbud.”Betingelser for konkurrence vil umiddelbart være mest tilstede for de planlagte, kirurgiske (ba-sis)operationer, som er mindre udstyrskrævende, og hvor der er et tilpas stort antal behandlinger. Lavekapitalomkostninger vil desuden gøre det relativt let for nye udbydere at få adgang til markedet. Samtidigvil der ofte være tale om ydelser, som er lette at afgrænse, og derfor velegnede at lægge ud i konkurren-ce mellem forskellige udbydere.På hovedparten af de offentlige sygehuse skal akut og elektiv kirurgi dog ses i sammenhæng. Områdernekan godt organiseres adskilt, men hensynet til den samlede udnyttelse af (især) speciallægerne og ud-dannelsesforpligtelser gør, at det ofte alligevel skal ses i sammenhæng.Af den planlagte aktivitet udgør den kirurgiske del 37 pct. svarende til ca. 13 pct. af den totale sygehus-udgift. Denne opdeling er ikke et facit for at opgøre konkurrencepotentialet og alene ment til at kvalificerediskussionen samt give et realistisk billede af, hvor stor en del af aktiviteten på sygehusene, der kunnetænkes egnet til konkurrenceudsættelse.Der er imidlertid ikke tale om en fast opdeling, og der er formentlig en række ”objektive” tendenser– f.eks.billigere teknologi, udvikling af leverandørmarkeder, bedre overvågningssystemer (DRG) mv. – der vilreducere transaktionsomkostningerne og øge mulighederne for konkurrence mellem sygehuse…
7Operationer på hjerteområdet og for grå stær er eksempler på områder, hvor den teknologiske udviklingmv. har givet grundlag for behandling af flere patienter og dermed for flere udbydere.Udviklingen af nye, billigere og mere skånsomme behandlingsmetoder for grå stær har over de senestegodt ti år medført en betydelig stigning i behandlingsomfanget. Samtidig er kapitalomkostningerne redu-ceret til et niveau, som har skabt rum til mange små udbydere. Grå stær operationer udføres således idag i stort omfang hos privatpraktiserende privatlæger. Mangfoldigheden af udbydere indebærer samtidigen mere reel lukningstrussel, idet lokal forsyningssikkerhed er mindre vigtig på et område som dette, hvorbehandlingerne generelt ikke foretages akut.”Kilde: Indenrigs- og sundhedsministerens rådgivende udvalg: ”Sundhedsvæsenets organisering – sygehu-se, incitamenter, amter og alternativer”, p. 77, januar 2003.Aktivitet i 2008I 2008 kan produktionsværdien vedr. planlagt kirurgi (højtspecialiseret og specialiseret) opgøres til ca. 10,6mia. kr. svarende til 23,9 pct. af de samlede sygehusudgifter. Den planlagte ambulante kirurgi udgjorde 5,6mia. kr., dvs. at godt halvdelen af den planlagte kirurgiske aktivitet foregår ambulant. jf. tabel 7.1. Det vur-deres primært at være inden for disse dele af sygehusenes aktiviteter, at udbud er relevant, jf. ovenfor.Tabel 7.1. Fordeling af ambulant og stationær behandling i 2008Mia. kr.AmbulantAkutKirurgiskMedicinskØvrigeIkke akutKirurgiskMedicinskØvrige1,50,80,10,615,45,68,11,7Stationær19,57,410,31,87,95,01,91,0i alt21,08,310,42,423,310,610,02,844,3Ambulant3,41,80,21,434,812,618,33,838,1Pct.Stationær44,016,723,34,117,811,34,32,361,9i alt47,418,723,55,452,623,922,66,3100,0
I alt16,927,4Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
Dertil kommer, at konkurrenceudsættelse indenfor enkelte plejekrævende behandlingstyper på linje medf.eks. eksisterende ordninger vedr. selvejende hospicer, ligeledes kan være relevant, idet kompliceret ellerdyr teknologi ikke nødvendigvis er forbundet hermed. Plejekrævende behandling efterspørges dog ofte ilokalområdet, hvilket betyder, at konkurrenceudsættelsen på området er mest relevant i koncentreredebefolkningsområder.7.3.3.Aktivitet og aAntalletaf private leverandørerunder planlagt kirurgi 2008AktivitetI 2008 kan produktionsværdien vedr. planlagt kirurgi (højtspecialiseret og specialiseret) opgøres til ca. 10,6mia. kr. svarende til 23,9 pct. af de samlede sygehusudgifter. Den planlagte ambulante kirurgi udgjorde 5,6mia. kr., dvs. at godt halvdelen af den planlagte kirurgiske aktivitet foregår ambulant. jf. tabel 7.1. Det vur-deres primært at være inden for disse dele af sygehusenes aktiviteter, at udbud er relevant, jf. ovenfor.Tabel 7.1. Fordeling af ambulant og stationær behandling i 2008Mia. kr.AmbulantStationæri altAmbulantPct.Stationæri alt
8AkutKirurgiskMedicinskØvrigeIkke akutKirurgiskMedicinskØvrige1,50,80,10,615,45,68,11,719,57,410,31,87,95,01,91,021,08,310,42,423,310,610,02,844,33,41,80,21,434,812,618,33,838,144,016,723,34,117,811,34,32,361,947,418,723,55,452,623,922,66,3100,0
I alt16,927,4Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerPrivate leverandører
Analyserne i kapitel 4 viser, at der for 15 af de 20 ambulante behandlinger med størst offentlig finansieretaktivitet hos private leverandører, var mindst 10 private leverandørerfor hver behandling.For 7 ud af disse20 behandlinger stod den største private leverandør dog for 50-90 pct. af den offentligt finansierede privateaktivitet. Flere af disse leverandører leverer tilmed ambulant behandling på områder med en privat mar-kedsandel på over 70 pct. samlet set (f.eks. operationer i hånd og håndled), jf. kapitel 4.3.Konkurrencesituationen er dog ikke alene betinget af antallet af private leverandører, men også af antalletaf offentlige leverandører. Ser man på offentlige og private leverandører som helhed kan det konstateres,at der inden forhver af alle de 20 tyveDRG-grupperermindster12 leverandører, jf. kapitel 4. På detambulante område er der således et bredt udsnit af leverandører inden for de 20 DRG-grupper,hvor denprivate offentligt finansieret aktivitet er størstder fylder mest inden for det udvidede frie valg.For de stationære behandlinger gælder, at der i otte ud af de 20 DRG-grupper med størst offentlig finan-sieret aktivitet på private sygehuse kun er én eller to leverandører. I otte af de resterende tolv DRG-grupper er der mindst ti leverandører af aktivitet indenfor den enkelte DRG-gruppe. For 6 behandlingstyperunder stationære aktivitet er der aktører, der besidder 100 pct. af det private marked (f.eks. næse- oghjerteoperationer), jf. kapitel 4.3. Ser man imidlertid på offentlige og private leverandører som helhed,gælder det, at der inden foralle hver af de 20DRG-grupper er mindst 6 leverandører.Analysen i kapitel 4 viser således at der på nogle områder er få udbydere. Det ersåledes derforcentralt,at en øget konkurrenceudsættelse i givet fald rettes mod de områder, hvor der er det bedste grundlag foret fungerende marked og flest eksisterende udbydere, herunder ligeledes offentlige udbydere. Ambitionerom en øget anvendelse af udbud må derfor afpasses i forhold til, hvad der er realistisk givet markedssitua-tionen.På lang sigt er det dog vanskeligt at vurdere potentialet for konkurrenceudsættelse, idet udviklingen i be-handlingsteknologien bl.a. i form af billigere og mere skånsomme behandlingsmetoder betyder, at behand-lingstilbuddet kan bredes ud til flere patienter og dermed evt. kan give såvel tilstrækkeligt patientunderlagtil og et fagligt grundlag for, at opgaverne kan bredes ud til flere udbydere.7.3.4. Offentlige sygehuse med tilbudsretDer er mulighed for at sikre et større marked på området ved at lade det offentlige sundhedssystem indgå ikonkurrencen på lige fod med de private sygehuse. Med offentlig tilbudsret sikres så mange udbydere sommuligt og dermed et så efficient marked som muligt. Det vil sige, at de offentlige sygehuse bør opnå rettentil at byde ind på både regionens egne opgaver samt andre regioners opgaver.
9Formålet med at gennemføre udbud er at sikre, at sygehusopgaverne løses af de(t) sygehus(e), som kanløse opgaven bedst og billigst, uanset om det er offentligt eller privat ejet. Dette taler som udgangspunktfor, at regionerne selv skal have mulighed for at byde ind på opgaverne.Risiko for krydssubsidieringI forbindelse med udbud af offentlige opgaver vil det skulle sikres, at offentlige tilbudsgivere ikke benyttersig af krydssubsidiering, dvs. at de udnytter den offentlige driftsbevilling til at byde en kunstig lav pris på deopgaver, som lægges ud i udbud for at fastholde opgaverne på egne hænder. Dette taler for, at der børvære gennemsigtighed omkring grundlaget for de offentlige tilbudsgiveres prisforudsætninger.Offentligt incitament til at indgå i udbudFor så vidt angår en eventuel mulighed for at byde ind på at løse andre regioners opgaver kan bemærkes,at naboregioner ikke nødvendigvis har en stærk tilskyndelse til at byde ind. Det skal ses i sammenhængmed, at den enkelte region ville tjene 100 pct. af DRG ved at modtage en patient fra en anden region un-der fritvalgsordningen. Omvendt kan der argumenteres for, at et offentligt sygehus ved ledig kapacitet påspecialiserede afdelinger vil have en tilskyndelse til at byde ind på opgaven andre steder i landet, for der-igennem at opnå en afregning/indtjening over det, der ville være tilfældet, hvis kapaciteten blot ”går tilspilde”.7.3.5. Omkostninger ved udbudNår man overvejer udbud, bør der tages hensyn til, at der knytter sig en række omkostninger til gennemfø-relsen af udbuddet. Der vil være omkostninger til at udarbejde et udbudsmateriale med specifikation af deydelser, der ønskes leveret og de krav, der skal stilles til leverandørerne. Det vil som udgangspunkt værelettere at specificere ydelser og kvalitetskrav, jo mere standardiserede ydelserne er. Der vil endvidereskulle ske en opfølgning på, at ydelserne lever op til de forudsatte kvalitetskrav. Der kan dog argumente-res for, at en tilsvarende kontrol også ville finde sted i forbindelse med en fortsat intern produktion på detoffentlige, hvorfor den reelle meromkostning på dette punkt formentlig er relativt begrænset.
7.4. Praktisk udmøntning af øget anvendelse af udbudVed en øget anvendelse af udbud i forhold til udbudsegnede opgaver, jf. afsnit 7.3., vil der være behov forat overveje en række forskellige spørgsmål vedr. den praktiske udmøntning heraf. Det drejer sig bl.a. om,•••••Hvilken type af udbud skal der være tale om?Hvilke krav kan der stilles i forbindelse med udbud?Skal udbud foretages af regionerne enkeltvist eller samlet?Timing og modning af marked.Omkostninger ved udbud.Formateret:PunktopstillingFormateret:Skrifttype: Kursiv, IngenunderstregningFormateret:Skrifttype: Kursiv, IngenunderstregningFormateret:Skrifttype: Kursiv, IngenunderstregningFormateret:Punktopstilling
Hvilken tTypenaf udbud?Udbud kan udformes på forskellige måder bl.a. ved, at:1.derudpeges én leverandør, som vinder hele den udbudte opgave (”Winner takes it all”)eller2.flerevindere udpeges i form af rammeaftalerAd 1:Modellen, hvor vinderen af udbuddet får eneretten til at løse opgaven for det offentligt finansieredesygehusvæsen i en vis periode, vil give vinderen af udbuddet sikkerhed for et stort volumen. Værdien af atvinde et udbud er således stor og kan dermed umiddelbart føre til bedre priser end rammeaftaler på kortsigt. ”Winner takes it all”-modellen” indebærer dog en risiko for fastlåsning af markedet på længere sigt,hvis det er vanskeligt for nye aktører at komme ind på markedet på grund afbl.a.store kapitalkrav m.v.Det skal dog bemærkes, at det vil være vanskeligt for en privat leverandør at udnytte en sådan situation,så længe det er et reelt alternativ, at regionerne kan hjemtage produktionen til egne sygehuse, hvis prisen
10i senere udbudsrunder bliver for høj. Det vil som udgangspunkt være muligt, medmindre der er tale omproduktion af ydelser, dervurderes ikke at være økonomisk hensigtsmæssigtkræver en særlig specialistvi-den, som kun besiddes af et ganske begrænset antal læger eller hvis hjemtagning kræver så store inve-steringsomkostninger, at disse ikke lader sig realisere indenfor regionernes økonomiske råderum..Ad 2:En anden mulighed kan være en model med rammeaftaler, hvor private sygehuse får ret til at indgåaftale med regionerne på baggrund af fastsatte betingelser vedr.bl.a.pris, mængde eller kvalitet. En ram-meaftale er en aftale med én eller flere leverandører, der har til formål at fastlægge betingelserne, herun-der pris, mængde og kvalitet, for aftaler, der skal indgås i løbet af en given periode. Det er karakteristiskfor en rammeaftale, at den ikke binder den offentlige myndighed.En rammeaftale har karakter af et stående tilbud fra en eller flere leverandører, som myndigheden i ram-meaftalens løbetid kan acceptere eller undlade at gøre brug af. En myndighed, som har haft en rammeaf-tale i udbud, kan efterfølgende købe varer og tjenester, der er omfattet af rammeaftalen, uden særskiltudbud. Myndigheden undgår altså at offentliggøre en udbudsannonce og gennemføre en sædvanlig ud-budsprocedure, når det konkrete indkøbsbehov opstår. Med erfaring fra forskellige statslige områder vilrammeaftaler kunne understøtte markedet og dermed i højere grad sikre, at der også på sigt høstes positi-ve gevinster ved udbud.Ulempen ved rammeaftaler er som nævnt ovenfor risikoen for, at prisen – i hvert fald på kort sigt - bliverhøjere end ved ”winner takes it all” modellen. Dertil kommer, at ”Winner takes it all”-modellen indebærerfærre valgmuligheder for patienterne end anvendelse af rammeaftaler.Hvilken af disse modeller, der vælges, må bero på en afvejning mellem hensynene til størrelsen af deøkonomiske gevinster ved de to modeller på kort og langt sigt samt sikringen af patienternes valgfrihed.Hvilke kKrav kan der stillesi forbindelse med udbud?I forbindelse med et udbud vil det være muligt at stille saglige og objektive krav, som leverandørerne skalleve op til for at komme i betragtning som leverandør, jf. bl.a.Rapport fra udvalget om vilkår for den udvi-dede fritvalgsordning på sygehusområdet(2007). Som eksempler på sådanne saglige og objektive kravkan f.eks. nævnes krav om en maksimal ventetid på behandling efter henvisning og konkrete kvalitetskrav.Der kan også sættes krav om, at patienterne skal have adgang til behandling forskellige steder i landet afhensyn til at sikre patienterne let tilgængelighed til tilbuddene.Ekstra krav til potentielle leverandører kan dog have den effekt på prisen. Det kan enten være tilfældet idet omfang det ekstra krav vil indebære ekstraomkostninger for de potentielle leverandører og/eller hviskravene medvirker til at begrænse antallet af mulige leverandører og dermed konkurrencepresset.Hvis regionerne sikrede tilbud med en reel adgang til behandling efter maksimalt en måneds ventetid viaudbud og dermed som en del af regionernes almindelige sygehustilbud, da ville der i princippet ikke værenogen patienter, der ville have behov eller mulighed for at gøre brug af det udvidede frie sygehusvalg. Detskal dog bemærkes, at efterlevelse af et sådant generelt krav på alle behandlinger ville stille væsentligtstørre kapacitetskrav end det udvidede frie sygehusvalg, da det udvidede frie sygehusvalg netop ikke eren garanti for behandling efter én måneds ventetid, men derimod en ret til at vælge et privat alternativ, hvisde offentlige sygehuse ikke kan levere behandlingen inden for én måned. Denne ret implicerer dog ingengaranti for, at ventetiden hos den private leverandør maksimalt er én måned. Hertil kommer, at det kun eren relativt begrænset andel af de patienter, der potentielt kunne have gjort brug af det udvidede frie valg,der rent faktisk gør brug af denne ret.Skal uUdbud foretages af iregionerne enkeltvist eller samlet?Formateret:Skrifttype: Kursiv, IngenunderstregningFormateret:Skrifttype: Kursiv, IngenunderstregningFormateret:Skrifttype: Kursiv, IngenunderstregningFormateret:Skrifttype: Kursiv, IngenunderstregningFormateret:Skrifttype: Kursiv, Ingenunderstregning
11Der vil skulle tages stilling til, om der skal ske udbud på landsplan eller om den enkelte region skal gen-nemføre egne udbud. Regionerne har mulighed for begge dele inden for gældende lovgivning.En mulig fordel ved et samlet udbud på landsplan af planlagte behandlinger vil være, at en større samletaktivitet udsættes for konkurrence, hvilket alt andet lige kan ventes at give mulighed for lavere priser. For-delene vil formentlig særligt gøre sig gældende i forhold til mindre komplicerede operationer.Såfremt der stilles krav om repræsentation af én eller flere udbydere i hver region eller landsdel kan detbegrænse muligheden for, at opnå gevinsterne ved udbud. Omvendt kan det uden et sådant krav værevanskeligt at undgå, at nogle borgere kan få længere til sygehuset.Det skal dog bemærkes, at det altid er en mulighed for en region eller regionerne under ét at annullerer etudbud, såfremt den fremkomne pris ikke vurderes tilstrækkelig god. Selv om udbuddet annulleres pågrund af, at de indkomne priser ikke har været tilstrækkeligt gunstige, må selve gennemførelsen af etudbud betragtes som en konkurrenceudsættelse.og dermed som udgangspunkt medgå i opgørelsen af,hvorvidt målsætning en er opfyldt. Der vilEn anden mulighed er, at regionerne hver især foretager udbud, men at hver region foretager udbud såle-des, at de øvrige regioner kan slutte sig til en eller flere af de aftaler, som én region indgår på baggrund afudbuddet. Det princip kendes f.eks. fra statens indkøbsaftaler, hvor regionerne og kommunerne har fåetmulighed for at tilslutte sig aftalerne.Modning af marked og timing af regionernes udbudDet er væsentligt at øget brug af udbud i regionerne implementeres gradvist i et afpasset tempo af hensyntil at sikre den fornødne forsyningssikkerhed, herunder give mulighed for yderligere ”modning” af marke-det. Der vil være en risiko ved at lave store omfattende udbud på de samme behandlinger på tværs afregionerne, hvis der i udgangspunktet er ganske få leverandører, der kan løfte den udbudte opgave. Detillustreres eksempelvis af erfaringerne fra regionernes udbud af ambulancekørslen, hvor det svenske sel-skab Samariten vandt udbudsforretningerne i tre forskellige regioner på samme tid og i sidste ende ikkeformåede at løfte nogen af opgaverne, bl.a. fordi der ikke kunne rejses den nødvendige kapital samt pro-blemer med personalerekruttering. Eksemplet med det svenske ambulanceselskab Samariten illustrererimidlertid også, at en øget anvendelse af udbud bør ske på strategisk vis og med en vis koordination regi-onerne imellem, så man går frem i et mere moderat tempo på områder, der ikke i forvejen er modnet.Omkostninger ved udbudNår man overvejer udbud, bør der tages hensyn til, at der knytter sig en række omkostninger til gennemfø-relsen af udbuddet. Der vil være omkostninger til at udarbejde et udbudsmateriale med specifikation af deydelser, der ønskes leveret og de krav, der skal stilles til leverandørerne. Det vil som udgangspunkt værelettere at specificere ydelser og kvalitetskrav, jo mere standardiserede ydelserne er. Der vil endvidereskulle ske en opfølgning på, at ydelserne lever op til de forudsatte kvalitetskrav. Der kan dog argumente-res for, at en tilsvarende kontrol også ville finde sted i forbindelse med en fortsat intern produktion på detoffentlige, hvorfor den reelle meromkostning på dette punkt formentlig er relativt begrænset.Formateret:Skrifttype: Ikke Fed,KursivFormateret:Skrifttype: Kursiv, Ingenunderstregning
7.5. Modeller for øget anvendelse af udbudRegionernes erhvervede resultater vedr. udbud i suspensionsperioden kan tale for, at der eventuelt liggeret uudnyttet potentiale ved udbud på sygehusområdetudei regionerne. Øget udbud på udvalgte og stra-tegisk ”kloge” områder kan derfor bidrage til en forbedret anvendelse af ressourcerne. Som anført i detovenstående er det dog vigtigt i forbindelse med konkurrenceudsættelse i sygehussektoren, at der tages
12højde for markedets sammensætning og specielle karakter. Det er centralt, at regionerne ved øget brug afudbud tænker strategisk og langsigtet for ikke at ende i en situation uden et reelt marked og dermed forhøje priser. Det vil bidrage til et mere efficient marked og dermed undgås, at vinderen/vinderne af udbud-det opnår en dominerende rolle, der på sigt svækker konkurrenceevnen på markedet og forøger priserne.Med henblik på at realisere en øget grad af konkurrenceudsættelse, f.eks. via (ramme)udbud, vil der skulleopstilles nogle overordnede rammer, som kan sikre, at de ovennævnte hensyn og betingelser tilgodeses. Iden forbindelse kan der eksempelvis peges på følgende mulige elementer, som kunne afstikke disserammer:
•
Regionerne skal foretage en konkret vurdering af markedet, herunder typen og mængden af debehandlinger, der mest hensigtsmæssigt kan omfattes af udbud, herunder standardiserede sund-hedsydelser vedr. primært den planlagte kirurgi, som fungerer isoleret i forhold til andre sygehus-ydelser og støttefunktioner.
•••••
Regionernes udbud skal foretages på baggrund af en tilbundsgående analyse vedr. markedet forden relevante behandling, herunder af ”egnetheden”, antal leverandører, leverandørernes kapacitetmv. samt hvilke vilkår og krav til udførelsen af opgaven, der ellers ønskes sikret.Et præcist og dækkende udbudsmateriale med beskrivelse af indhold af ydelserne og krav til leve-randørerne er nødvendigt.”Loft” for prisen med henblik på at undgå, at udbud bliver fordyrende, f.eks. referencepris på mesteffektive offentlige sygehus eller den gældende referencetakst under udvidet frit valg (jf. kapitel 6).Konkrete krav, herunder eksempelvis krav til kvalitet og ventetider. Sidstnævnte vil kunne brugesstrategisk på udvalgte behandlinger, hvor presset historisk og dermed udfordringen mht. patienter-nes rettighed synes stort.Hvor der kan være reel risiko for fastlåsning af markedet på sigt på grund af adgangsbarrierer tilmarkedet, kan det være en mulighed at opstille udbudsmodeller med flere leverandører som vinde-re på ulige vilkår vedr. volumen og pris. F.eks. vil modellen kunne opsættes således at den billigsteleverandør opnår 40-50 pct. af samlede mængde samtidig med, at 4-6 andre leverandører tildelesdet resterende marked, enten på samme eller også her forskellige vilkår. Denne model vil kunnesikre, at der efter 1. udbudsperiode stadig er et reelt marked med x antal leverandører og dervedmodne markedet for yderligere udbud og faldende priser på sigt.
Formateret:Skrifttype: Ikke Kursiv
•
Regionerne skal afpasse omfanget og timingen af udbuddene ud fra et hensyn til markedssituatio-nen, således at risiko for evt. leverandørsvigt vedr. kapacitet, kapital mv. mindskes. Det kan f.eks.ske ved, at regionerne foretager udbud inden for de samme behandlingsområder med en vis tids-forskydning og/eller går gradvist frem med hensyn til at øge de udbudte mængder.
•••
Der skal fastlægges krav vedr. opfølgning og monitorering af aktivitet, kvalitet mv. Monitoreringenbør foretages jævnligt.Ved indgåelse af kontrakter med leverandører skal der indarbejdes bestemmelser, der sikrer ad-gang til at kunne sanktionere tilfælde, hvor leverandøren ikke lever op til de forudsatte krav, herun-der at opsige kontrakten. Evt. sanktioner bør fremgå af udbudsmateriale.Periodeafgrænsning på udbud er vigtigt i forhold til sikring af markedet samt modningen heraf.Relativt korte udbudsperioder bør tilsigtes. Det skal dog tages i betragtning, at der vil være en ba-lance, idet kortere udbudsperioder alt andet lige fører til højere priser i hvert fald på kort sigt. Dennemerpris på kort sigt skal sættes i forhold til risikoen for og konsekvenserne af en fastlåsning af mar-kedet og effekten heraf på lang sigt.
•
Regionerne bør også indtænke muligheder for samarbejde på tværs af landegrænser.
De ovennævnte punkter er eksempler på elementer, der kan indgå i en samlet overordnet ramme for øgetkonkurrenceudsættelse af sygehussektoren. Denne har relevans i forhold til de to nedenstående modeller.•Model 1: Konkret målsætning for øget anvendelse af strategisk udbud, jf. afsnit 7.5.1.
13•Model 2: Gensidig hensigtserklæring for øget konkurrenceudsættelse af konkurrenceegnede sy-gehusopgaver, jf. afsnit 7.5.2.7.5.1 Model 1 - mål for øget anvendelse af strategisk udbudEn model kan være at fastsætte en andel af den samlede omsætning på sygehusene, der skal sendes iudbud. Denne procentandel kan regionerne leve op til via øget anvendelse af traditionelt udbud og/ellerøget anvendelse af rammeudbud/-aftaler.Denne procentdel kan fastsættes i en aftale mellem regeringen og Danske Regionereller ved lovgivning., hvori der fastlægges et generelt krav om, at regionerne skal foretage udbud af en vis procentdel af deressamlede sygehusaktivitet. Kravet kan eksempelvis fastlægges som en procentandel af den samlede syge-husaktivitet (akut og planlagt aktivitet). Der vil være behov for at indsamle information om regionernessamlede anvendelse af udbud med henblik på at følge op på regionernes efterlevelse af en aftale. Ved ataftale et generelt krav, som regionerne skal leve op til, vil det være op til regionerne at tilrettelægge ud-buddene på den måde, som de finder bedst.Det generelle krav kan enten fastlægges som et krav, som regionerne samlet set skal leve op til eller somet krav, som regionerne hver især skal leve op til (jf. ovenstående). Det vil være mest forpligtende for regi-onerne, hvis målet skal gælde for hver enkelt region. Hvis efterlevelsen af kravet i stedet måles i forhold tilregionerne under et, da vil nogle regioner kunne lægge sig i læ af regioner, der måtte overopfylde kravet.En aftale med Danske Regioner om en konkret målsætning vil f.eks. være parallelt med, hvad der gælderpå det kommunale område, hvor der er aftalt krav om, at en vis procentdel af kommunernes udgifter skalkonkurrenceudsættes gennem udbud. Det er dog væsentligt at notere sig, at de procentdele, der er fastsati aftalerne med kommunerne, ikke kan overføres til det regionale niveau, da der er tale om helt andre typeraf ydelser, hvor betingelserne for en effektiv anvendelse af udbud er til stede i et andet omfang end forsygehusydelser generelt set. Det kan nævnes, at der pågår et arbejde med opgørelser af indeks for ind-dragelse af private leverandører hhv. konkurrenceudsættelse i forhold til regionale ydelser generelt, somfør årsskiftet 2008/2009 blev iværksat af Økonomi- og Erhvervsministeriet/Konkurrencestyrelsen medhenblik på at udarbejde lignende opgørelser på det regionale niveau.Fastsættelsen af en konkret målsætning må tage udgangspunkt i, hvor stor en andel af den samlede of-fentlige sygehusproduktion, der er velegnet til konkurrenceudsættelse, jf. afsnit 7.4. Samtidig må der vedfastlæggelsen af grænsen tages hensyn til, at målsætningen fastsættes på et niveau, der er realistisk atrealisere. Med en konkret målsætning vil det objektivt kunne fastslås, om regionerne har levet op hertileller ej.Der vil forud for en fastsættelse af en målsætning være et behov for at kvalificere niveauet for den konkre-te målsætning af hensyn til at sikre, at målsætningen sættes på et realistisk niveau givet markedssituatio-nen. Regionerne har hidtil kun i begrænset omfang gjort brug af mulighederne for at konkurrenceudsættesygehusenes produktion, selv om sundhedslovgivningen ikke begrænser regionernes mulighed for atindgå aftaler med private leverandører om levering af sygehusbehandling. Målsætningen vil løbende kun-ne tilpasses i takt med, at grundlaget for at konkurrenceudsætte en større eller mindre del af opgaverneændres, f.eks. på grund af udvikling i behandlingsteknologien eller et stigende antal aktører på markedet.Med denne model vil det fortsat som i dag være regionerne, der selvstændigt beslutter, hvilke behandlin-ger, der skal sendes i udbud. Den eneste forskel i forhold til i dag vil være, at der opstilles et politisk kravtil,hvordan regionerne skal agerehvor meget der skal konkurrenceudsættes.
14Sandsynligheden for at realisere målsætningen må formodes at ville hænge nøje sammen med de konse-kvenser, der vil være for regionerne ved ikke at leve op til målsætningen. Og der vil derfor være behov forat overveje, hvorledes en manglende opfyldelse af kravet i givet fald skal sanktioneres fra statslig side.LovgivningSom et alternativ til at aftale en målsætning som led i en økonomiaftale kunne tilsvarende overvejes mu-ligheden for at fastlægge kravet direkte i sundhedslovgivningen. En fastsættelse af andelen via lovgivninger imidlertid mindre fleksibel og vil desuden afvige fra den aftalemodel, der kendes på det kommunaleområde. Ved en fastsættelse af andelen via lovgivning påtager ministeren sig samtidig et formelt ansvarfor at tilse, at kravet efterleves.Den strategiske anvendelse af udbud kan implementeres gennem aftaler mellem regeringen og DanskeRegioner, hvori der fastlægges et generelt krav om, at regionerne skal foretage udbud af en vis procentdelaf deres samlede sygehusaktivitet. Kravet kan eksempelvis fastlægges som en procentandel af den sam-lede sygehusaktivitet (akut og planlagt aktivitet). Der vil være behov for at indsamle information om regio-nernes samlede anvendelse af udbud med henblik på at følge op på regionernes efterlevelse af en aftale.Ved at aftale et generelt krav, som regionerne skal leve op til, vil det være op til regionerne at tilrettelæggeudbuddene på den måde, som de finder bedst.Det generelle krav kan enten fastlægges som et krav, som regionerne samlet set skal leve op til eller somet krav, som regionerne hver især skal leve op til (jf. ovenstående). Det vil være mest forpligtende for regi-onerne, hvis målet skal gælde for hver enkelt region. Hvis efterlevelsen af kravet i stedet måles i forhold tilregionerne under et, da vil nogle regioner kunne lægge sig i læ af regioner, der måtte overopfylde kravet.7.5.2 Model 2 - Modning af markedet via gensidig hensigtserklæring for øget konkurrenceudsættel-se af konkurrenceegnede sygehusopgaverI lyset af, atS sygehussektorens ersærligekarakteristikamed mange barrierer og stort set ikke er konkur-renceudsat i dag, kandettale for at afpasse ambitioner om en øget anvendelse af udbud i forhold til, hvadder er realistisk givet markedssituationen.For at forankre regionerne i processen og modne markedet kan overvejelser gå i retning af, at der i enkommendeøkonomiaftale mellem regeringen og Danske Regioner indarbejdes en gensidig hensigtserklæ-ring om øget brug af strategiske udbud på sygehusområdet generelt. En sådan hensigtserklæring vil kun-ne følges op ikommende fremtidigeøkonomiaftaler med henblik på, at der senere fastsættes en konkretmålsætning.I forbindelse med en hensigtserklæring for øget udbudskal børregionerne som krav og som en del afudbudspolitikken selv opstille specifikke mål for konkurrenceudsættelsen og udarbejde en strategi foropnåelsen heraf. Krav til indholdet af udbudspolitikken kan bl.a. være:••••••Valg af leverandører, kravspecifikationer og betingelser ved udbudKontroludbud, herunder omkostningskalkulerKvalitetsopfølgningBeslutningsproceduren i forbindelse med udbudInddragelse af relevant sundhedspersonaleKonkrete mål for konkurrenceudsættelse.
Med en hensigtserklæring og krav om indarbejdelse af en specifik udbudspolitik er det hensigten at skabeen mere struktureret ramme om regionernes udbudsanvendelse i forhold til i dag. En hensigtserklæring vilvære mindre bindende end en konkret målsætning for anvendelsen af udbud, og giver ikke nødvendigvis
15samme klare grundlag for at vurdere aftaleoverholdelse. Omvendt vil hensigtserklæringen give mulighedfor at engagere regionerne i processen mod øget konkurrenceudsættelse med henblik på at styrke regio-nernes fokus på at foretage udbud på hensigtsmæssig vis mhp. gode resultater, herunder en bedre res-sourceanvendelse.
16
BilagGennemsigtighedskrav ved udbudA) Såfremt der er tale om ydelser, hvis værdi er under kr. 500.000,-, og som ikke har en klar grænseover-skridende interesse, gælder hverken tilbudsloven eller det af EF-Domstolen udviklede princip om gennem-sigtighed/konkurrenceudsættelse.Regionerne er dog i sådanne situationer - som enhver anden forvaltnings�myndighed - underlagt grund-læggende nationale forvaltningsprincipper, herunder en pligt til ligebehandling, en pligt til forsvarlig øko-nomisk forvaltning samt forbuddet mod magtfordrejning.B) Såfremt indkøbets værdi overstiger kr. 500.000,-, men ikke har en klar grænseoverskridende interesseskal tilbudslovens regler om annoncering m.v. følges.C) Hvis ydelsen har en klar grænseoverskridende interesse - uanset værdien af indkøbet - følger det afEF-Domstolens praksis om gennemsigtighedsforpligtelsen, at en virksomhed i en anden medlemsstat skalhave adgang til de nødvendige oplysninger vedrørende kontrakten, før denne tildeles, således at den harmulighed for at tilkendegive sin interesse i at opnå tildeling af kontrakten, jf. sag C-231/03, Coname. Medandre ord skal ydelsen konkurrenceudsættes, ligesom EF-Traktatens almindelige principper om gennem-sigtighed, ikke-diskrimination, ligebehandling og proportionalitet skal iagttages. Der henvises endvidereher til Kommissionens fortolkningsmeddelelse af 1. august 2006. Såfremt ydelsen også har en værdi overkr. 500.000,-, skal tilbudslovens regler tillige overholdes.Hvorvidt den pågældende ydelse har en klar grænseoverskridende interesse må bero på en konkret vur-dering, som det påhviler den enkelte region at foretage.
Page 1 of 1
Fra:CharlotteHougaardMøller[[email protected]]Sendt:23.februar200917:49Til:SørenLindemannAagesenCc:Lise‐LotteTeilmandEmne:7Øgetbrugafudbud_CHM_rev1.docVedhæftedefiler:7Øgetbrugafudbud_CHM_rev1.docSom aftalt endnu en runde.God aften.Mvh Charlotte
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 200-299\... 04-11-2010
Page 1 of 1
Fra:PeterMunchJensenSendt:23.februar200914:34Til:'CharlotteHougaardMøller'Emne:SV:Kapitel219022009_FMversion2.docHejCharlotte,Eftersnakkenomsygesikringsafsnitteneikap2og3harjegnuflyttet”sygesikringstakster”i2.5.1.nedikap3ogdesudenlavetetparmindreændringeriteksten.PeterFra:Charlotte Hougaard Møller [mailto:[email protected]]Sendt:23. februar 2009 12:03Til:Peter Munch JensenCc:Lise-Lotte Teilmand; Søren VarderEmne:Kapitel 2 19022009_FMversion 2.docKære Peter,Hermed som lovet flere bemærkninger til kapitel 2 udover dem, vi i forvejen har reageret på vedr. boks 2.3.Mvh Charlotte
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 200-299\... 22-11-2010
7. Øget brug af udbud
7.1. Indledning og sammenfatningKapitlet fokuserer på mulighederne for at øge brugen af strategisk udbud i sygehusvæsenet generelt.Det overordnede sigte med at anvende udbud som instrument til fastlæggelse af priser er det samme somi forhold til modellerne for privat DRG, nemlig at sikre mest mulig sundhed for de penge, der politisk priori-teres til det offentligt finansierede sundhedstilbud. Det er vurderingen, at der på konkurrenceegnede be-handlingsområder er potentiale for at høste økonomiske gevinster ved udbud, jf. også de konkrete eksem-pler på regionale udbud, som er omtalt i kapitel 2. Mulighederne for at høste økonomiske gevinster vurde-res særligt at gælde i forhold til områder, hvor der er mange potentielle leverandører, og hvor ydelserne erlette at specificere mv. Det vil formentlig især gælde væsentlige dele af den planlagte kirurgi på basisni-veau.Indledningsvist beskrives reglerne for udbud, jf. afsnit 7.2. Dernæst beskrives betingelserne for konkurren-ce og en effektiv anvendelse af udbud og en række væsentlige karakteristika ved sundhedsydelser, jf.afsnit 7.3. En række forskellige overvejelser i forbindelse med anvendelsen af udbud, herunder praktiskudmøntning beskrives i afsnit 7.4.Der er i kapitlet set nærmere på forskellige modeller for at øge den strategiske anvendelse af udbud somled i regionernes almindelige sygehusdrift, jf. afsnit 7.5.Udgangspunktet er, at regionernes erhvervede resultater vedr. udbud i suspensionsperioden taler for, atder eventuelt ligger et uudnyttet potentiale ved udbud på sygehusområdet. Øget udbud på udvalgte ogstrategisk ”kloge” områder kan derfor bidrage til en forbedret anvendelse af ressourcerne. Som anført i detovenstående er det dog vigtigt i forbindelse med konkurrenceudsættelse i sygehussektoren, at der tageshøjde for markedets sammensætning og specielle karakter. Det er centralt, at regionerne ved øget brug afudbud tænker strategisk og langsigtet for ikke at ende i en situation uden et reelt marked og dermed forhøje priser. Det vil bidrage til et mere efficient marked og dermed undgås, at vinderen/vinderne af udbud-det opnår en dominerende rolle, der på sigt svækker konkurrenceevnen på markedet og forøger priserne.Én model kan være at fastsætte en andel af den samlede omsætning på sygehusene, der skal konkurren-ceudsættes gennem udbud. Med fastsættelse af et konkret krav til konkurrenceudsættelse af en bestemtandel af sygehusopgaverne, sendes et klart signal om, at konkurrencen på sygehusområdet skal styrkes.Kravet vil løbende kunne tilpasses i takt med, at grundlaget for at konkurrenceudsætte en større eller min-dre del af opgaverne ændres, f.eks. på grund af udvikling i behandlingsteknologien eller et stigende antalaktører på markedet. Kravet kan fastsættes som et samlet krav til regionerne eller som et krav, som regio-nerne enkeltvist skal leve op til.Med denne model vil det fortsat som i dag være regionerne, der selvstændigt beslutter, hvilke behandlin-ger, der skal sendes i udbud. Den eneste forskel i forhold til i dag vil være, at der opstilles et politisk kravtil, hvordan regionerne skal agere.
2Én anden model kan være, at der i forbindelse med en kommende økonomiaftale med regionerne angivesen gensidig hensigtserklæring om øget brug af strategiske udbud på sygehusområdet generelt. En sådanhensigtserklæring med tilhørende specifikke elementer til brug for etableringen af øget udbud vil såledeskunne følges op i kommende økonomiaftaler.I forbindelse med en hensigtserklæring for øget udbud skal regionerne som krav og som en del af ud-budspolitikken selv opstille specifikke mål for konkurrenceudsættelsen og udarbejde en strategi for opnå-elsen heraf.Krav til indholdet af udbudspolitikken kan bl.a. være:•Valgaf leverandører, kravspecifikationer og betingelser ved udbud•Kontroludbud,herunder omkostningskalkuler•Kvalitetsopfølgning•Beslutningsprocedureni forbindelse med udbud•Inddragelseaf relevant sundhedspersonale•Konkretemål for konkurrenceudsættelse, jf. ovenstående tekst.•Med en hensigtserklæring og krav om indarbejdelse af en specifik udbudspolitik er det hensigten atforan-kre regionerne ogskabe en mere struktureret ramme om regionernes udbudsanvendelse.,herunder ogsåpå forhånd at give borgerne, personale og private leverandører en vis sikkerhed for, hvordan udbudspro-cessen vil forløbe.Formateret:Normal, Lige margenerFormateret:Punktopstilling
3
7.2. Udbud af sygehusbehandlingSundhedslovgivningen begrænser ikke regionernes mulighed for at indgå aftaler med private leverandørerom levering af sygehusbehandling, herunder også for aktivitet, der ikke er omfattet af reglerne for det ud-videde frie sygehusvalg eller reglerne for inddragelsen af private sygehuse under suspensionen af detudvidede frie sygehusvalg.Indgåelse af aftale mellem en offentlig bestiller og privat leverandør kan ske efter afholdelsen af en ud-budsrunde. Dette indebærer, at den finansierende tredjepart sætter en behandlingskontrakt i udbud. Sy-gehusene kan herefter konkurrere om at vinde kontrakten. Dette kan eksempelvis indebære en garanti foren given mængde aktivitet eller forpligtelsen til at varetage den pågældende behandlingsform i en nærme-re fastsat tidsperiode.Via udbud kan der opnåsVed brug af udbud kan der nåsen markedsfastsat pris, der afspejler de forpligtelser, der knytter sig til denudbudte opgave.Samtidig vil der generelt kunne tages hensyn til forskelle i rammevilkårene for offentligeog private sygehuse. Der kan desuden stilles saglige og objektive krav som f.eks. en efterlevelse af mak-simal ventetid efter henvisning eller konkrete kvalitetskrav, som tilbudsgivere skal leve op til for at komme ibetragtning til at vinde udbuddet.7.2.1 Regler for udbudEn region kan som nævnt indgå overenskomst med eller på anden måde benytte private institutioner somled i løsningen af sine sygehusopgaver, jf. sundhedsloven § 75, stk. 2. En region kan således indgå aftalerom køb af sygehusbehandling hos private sygehuse, klinikker m.v. i ind og udland. To eller flere regionervil også kunne gå sammen om at indgå sådanne aftaler. Aftaler med private sygehuse må imidlertid i alletilfælde ske under iagttagelse af udbudsreglerne.Regionernes indkøb af sygehusbehandlinger er omfattet af udbudsdirektivets bilag II B (jf. nedenfor), hvil-ket betyder, at de ikke skal i egentlige udbud, men at udgangspunktet er, at alene udbudsdirektivets artikel23 om tekniske specifikationer og artikel 35, stk. 4, om offentliggørelse af kontraktens indgåelse skal iagt-tages.Bilag B ydelserSundhedsydelser hører til de såkaldte Bilag B-ydelser, som offentlige myndigheder ikke er forpligtet til atsætte i udbud, jf. bilag II b til udbudsdirektivet. Ved udbud af Bilag B ydelser skal den offentlige myndigheddog selvsagt respektere EF-traktatens principper. Myndigheden skal endvidere følge direktivernes be-stemmelser om, hvordan en udbudt opgave skal beskrives og foretage indberetning vedr. indgåede kon-trakter.Tilbudsgivere skal alene bedømmes på baggrund af de på forhånd fastsatte objektive kriterier og have ligeadgang til information, herunder skal alle spørgsmål og svar mellem udbyder og tilbudsgiver være i skriftligform og sendes til alle tilbudsgivere.Der gælder annonceringspligt for udbud, men det er uklart, hvor vidtrækkende denne pligt er, f.eks. i for-hold til at annoncere eventuelle udbud i udlandet,jf. boks 7.1Boks 7.1. Regler om udbud af Bilag B ydelser.Bilag B-ydelser er de ydelser, der er oplistet i bilag II b til udbudsdirektivet.
Formateret:Skrifttype: Fed
4Bilaget omfatter ydelser som: hotel- og restaurationsvirksomhed, jernbanetransport, juridiske tjeneste-ydelser, personaleudvælgelse, efterforsknings og sikkerhedstjenesteydelser, undervisning, sundheds- ogsociale ydelser, fritids-, sports- og kulturelle aktiviteter. I bilaget henvises til ydelsernes præcise CPVkoder.Udbud af bilag B-ydelser er undtaget fra udbudsdirektivets detaljerede procedureforskrifter. Det betydernavnlig, at en udbyder ikke vil være forpligtet til at anvende en bestemt udbudsform, til at offentliggøreudbuddet i EU-Tidende eller til at iagttage bestemte frister.Udbud af en bilag B-ydelse skal respektere EF-traktatens principper, navnlig principperne om gennem-sigtighed, ligebehandling og proportionalitet (jf.nedenståendebilag).Derudover gælder for ydelser afdenne karakter direktivernes bestemmelser om, hvorledes en udbudt opgave skal beskrives i form aftekniske specifikationer, og om indberetning af indgåede kontrakter.Det er endnu ikke afklaret i praksis, hvilke præcise forpligtelser EF-Traktatens gennemsigtighedsprincipindebærer i forhold til offentlige kontrakter. Det er navnlig uklart, om der eksisterer en forpligtelse til forud-gående at annoncere – det være sig internationalt, nationalt eller lokalt - med henblik på en form for ud-bud af opgaven, eller om en offentlig ordregiver i nogle tilfælde kan indgå aftale ved blot at henvende sigtil enkelte eller en enkelt aktør på markedet. Disse spørgsmål er rejst for EF-Domstolen i en række sager,som verserer for øjeblikket.Konkurrencestyrelsen anbefaler, at udbud af bilag B-ydelser annonceres i et eller flere medier, der dæk-ker markedet, eksempelvis i UdbudsAvisen.Kilde: Konkurrencestyrelsen:http://www.ks.dk/udbudsomraadet/spoergsmaal-amp-svar/Det vil i forbindelse med udbuddet f.eks. være muligt at stille krav om, at sygehusydelserne skal produce-res i Danmark eller sikre borgerne behandling indenfor en vis maksimal afstand fra deres bopæl. Dissekrav må dog ikke være udformet på en sådan måde, at de sigter på at forhindre udenlandske leverandøreri at få fodfæste på det danske marked.Gennemsigtighedskrav ved udbudA) Såfremt der er tale om ydelser, hvis værdi er under kr. 500.000,-, og som ikke har en klar grænseover-skridende interesse, gælder hverken tilbudsloven eller det af EF-Domstolen udviklede princip om gennem-sigtighed/konkurrenceudsættelse.Regionerne er dog i sådanne situationer - som enhver anden forvaltnings�myndighed - underlagt grund-læggende nationale forvaltningsprincipper, herunder en pligt til ligebehandling, en pligt til forsvarlig øko-nomisk forvaltning samt forbuddet mod magtfordrejning.B) Såfremt indkøbets værdi overstiger kr. 500.000,-, men ikke har en klar grænseoverskridende interesseskal tilbudslovens regler om annoncering m.v. følges.C) Hvis ydelsen har en klar grænseoverskridende interesse - uanset værdien af indkøbet - følger det afEF-Domstolens praksis om gennemsigtighedsforpligtelsen, at en virksomhed i en anden medlemsstat skalhave adgang til de nødvendige oplysninger vedrørende kontrakten, før denne tildeles, således at den harmulighed for at tilkendegive sin interesse i at opnå tildeling af kontrakten, jf. sag C-231/03, Coname. Medandre ord skal ydelsen konkurrenceudsættes, ligesom EF-Traktatens almindelige principper om gennem-sigtighed, ikke-diskrimination, ligebehandling og proportionalitet skal iagttages. Der henvises endvidere
5her til Kommissionens fortolkningsmeddelelse af 1. august 2006. Såfremt ydelsen også har en værdi overkr. 500.000,-, skal tilbudslovens regler tillige overholdes.Hvorvidt den pågældende ydelse har en klar grænseoverskridende interesse må bero på en konkret vur-dering, som det påhviler den enkelte region at foretage.Eksempler på generelle udbudRegionerne har kun i begrænset omfang benyttet sig af muligheden for at sende den generelle sygehusak-tivitet i udbud. Et eksempel er dog Region Midtjyllands aftale med det svenske firma Capio om leveringenaf op til 25.000 mammografiscreeninger,jf.boks 7.2.Boks 7.2. Udbud af generel sygehusaktivitet i Region MidtjyllandRegion Midtjylland indgik i januar 2008 aftale med det svenske selskab Capio Diagnostik om le-veringenaf op til 25.000 mammografiscreeninger. Aftalen blev indgået efter afholdelsen af et EU-udbud.Kontrakten indebærer, at Capio Diagnostik etablerer en screeningsenhed med 3 mammografiapparaterved det nedlagte Kjellerup Sygehus i Region Midtjylland. Samtidig står Capio for at sikre tilstrækkeligtpersonale til løsningen af opgaven.Ifølge regionen har man gennem udbuddet opnået en pris pr. undersøgelse svarende til halvdelen af denoffentlige DRG-takst.Kilde: Region Midtjylland
7.3 Betingelser for effektiv konkurrence og anvendelse af udbud på sygehusydelserEt marked med fri konkurrence og uden markedsfejl sikrer normalt en effektiv anvendelse af ressourcerne.Sundhedsområdet er imidlertid karakteriseret ved en række særlige forhold, herunder markedsbrister, somfor store dele af sygehusvæsenets ydelser udelukker fri konkurrence,som det kendes fra øvrige markeder.For visse af sygehusvæsenets ydelser er markedsfejlene dog af mere begrænset omfang, og for disseydelser kan der potentielt opnås gevinster ved et etablere konkurrence mellem forskellige udbydere gen-nem markedslignende mekanismer, f.eks. udbud.I det følgende søges det at indkredse områder, hvor markedslignende mekanismer kan overvejes for der-igennem at opnå bedre ressourceanvendelse.7.3.1. Betingelser for effektiv konkurrence vedr. sygehusydelser - tre kriterierDet Rådgivende Udvalg på sundhedsområdet skitserede i sin endelige rapport fra 2003 tre forskelligekriterier for, hvornår en sundhedsydelse kan overvejes konkurrenceudsat.Det første kriteriumer, at det er muligt at specificere ydelsen kontraktligt. I en kontrakt mellem bestillerog leverandør skal det således nøje kunne beskrives, hvad der skal leveres, og hvornår leverancen skalfinde sted. Dette taler for, at mulighederne for og således også gevinsterne ved konkurrenceudsættelse vilvære størst på behandlingsområder med klart definerede ydelser og med en begrænset risiko for indikati-onsskred. Vanskeligheder ved at definere og specificere en ydelse vil stille større krav til overvågning ogdokumentation, hvilket vil øge omkostningerne ved at gennemføre et udbud.I kravet om, at ydelsen skal kunne specificeres kontraktligt ligger også en forudsætning om, at der sker enspecifikation af den ønskede kvalitet af ydelser, og at køberen i øvrigt sikrer sig, at leverandøren lever optil de krav herom, der fastsættes i kontrakten. Det vil normalt også indebære, at køberen skal specificere,
6hvad der sker, hvis der ikke leveres som forudsat. Dette indebærer, at der skal være sanktionsmulighedersåfremt kvaliteten af leverancerne ikke lever op til det aftalte.Det andet kriteriumer, at der skal være tilstrækkeligt mange leverandører til at skabe en reel konkurren-cesituation. Det Rådgivende Udvalg pegede på, at antallet af potentielle leverandører potentielt vil værebetinget af:-Hvorvidt der er høje eller lave kapitalomkostninger forbundet med produktionen. Hvis der er højekapitalomkostninger vil nye leverandører have vanskeligt ved at komme ind på markedet, hvilketgør det vanskeligere at opnå konkurrence.--Om ydelserne er forbundet med entydige stordriftsfordele, da det vil føre til en koncentration afopgaverne hos få leverandører.Hvor hyppigt forekommende behandlingen er, da en tilstrækkelig kvalitet forudsætter et vist pati-entunderlag for hver leverandør.Udbud indebærer, at løsningen af de udbudte opgaver koncentreres hos få udbydere i en periode. I for-bindelse med udbud vil det derfor være af væsentlig betydning at sikre sig, at udbuddet af opgaven ikkefører til, at vinderen/vinderne af udbuddet mere langsigtet opnår en dominerende position på markedet,der fremadrettet svækker konkurrencen. Dette problem kan f.eks. gøre sig gældende, hvis der er væsent-lige adgangsbarrierer for nye leverandører pga. høje kapitalkrav. Det må forventes, at det potentielle antalleverandører vil være størst ved mindre komplicerede typer af behandlinger, da dette i mindre omfangstiller krav til investeringer i apparatur og til specialistviden. Omvendt vil det være sådan, at jo mere kom-pliceret en behandling er, jo større vil investeringen i bl.a. uddannelse og behovet for produktionsspecifikviden være, og desto færre aktører vil der være basis for.Store dele af sygehusproduktionen er netop karakteriseret ved produktionsspecifik viden, som vanskelig-gør effektiv konkurrence mellem udbydere. Det må forventes, at det potentielle antal leverandører vil værestørst ved mindre komplicerede typer af behandlinger, da dette i mindre omfang stiller krav til investeringeri apparatur og til specialistviden.Det tredje kriteriumvedrører forsyningssikkerhed overfor at der skal være en lukningstrussel eller i hvertfald en omkostning for de leverandører, der ikke klarer sig godt, dvs. konkurrencen skal være effektiv noktil at sortere virksomheder fra, der ikke anstrenger sig.Herudover kan der peges på, at et udbud vil være mest effektivt i de tilfælde, hvor leverandøren kan ga-ranteres betaling for en vis mængde af behandlinger. Her må det igen forventes, at ”forsyningssikkerhe-den” vil være mest stabil ved relativt enkle behandlingstyper, da patientgrundlaget her vil være størst.I overvejelserne af konkurrenceudsætning og gevinsterne heraf er det afgørende, at disse tre kriterieradresseres. De ovenstående centrale forholdskalvære til stede i sundhedsvæsenet for, at øget konkur-rence mellem leverandører er hensigtsmæssig.7.3.2. Effektiv anvendelse af udbud af sygehusydelserAnvendelse af udbud kan under de rigtige betingelser og i de rette rammer kan bidrage til en styrket kon-kurrence og dermed effektiv ressourceanvendelse. Den økonomiske fordel ved udbud består dels af dendirekte besparelse, der opnås på den udbudte aktivitet, dels af den potentielle gevinst, der fremkommerved, at de offentlige sygehuse forbedrer sig for at ruste sig bedre til konkurrenceudsættelse og til selv atindgå som eventuel leverandør i anden region.Formålet med at øge anvendelsen af udbud i sundhedsvæsenet vil således være, at der i højere gradindhøstes de fordele, som udbud kan medføre via konkurrenceudsættelsen af offentlige sygehuse på
7udvalgte områder. Suspensionsperiodens erfaringer med udbud af sygehusbehandlinger viser, at detunder de rette forudsætninger og vilkår er muligt at opnå afregningspriser, der ligger en del under takster-ne i aftalerne under det udvidede frie sygehusvalg jf. kapitel 2 og 3.En væsentlig fordel ved udbud er desuden, at det kan medvirke til en større grad af gennemsigtighedomkring priserne, hvilket bl.a. kan nyttiggøres i forhold til forhandlingerne om priserne under det udvidedefrie valg.Relevante områder med mulighed for konkurrenceudsættelseDet rådgivende udvalg på sundhedsområdet pegede i sin rapport fra 2003 bl.a. på, at anvendelse af ud-budikkevil være velegnet i forhold til komplicerede ydelser med få leverandører, da det kunne føre til enfastlåsning af markedet, herunder fordi store investeringer i produktionsapparat m.v. gør det omkostnings-fuldt for bestilleren at skifte leverandør. Det rådgivende udvalg pegede samtidig på, at store dele af syge-husenes aktivitet er karakteriseret ved betydelige krav til samling af kapital og viden, hvilket trækker i ret-ning af, at der kun vil være få leverandører, der kan rejse den fornødne kapital og viden til at varetage etbredt udsnit af sygehusopgaver. Det gælder f.eks. i forhold til den højtspecialiserede behandling. Få leve-randører vil resultere i markedssvigt med hensyn til både udbud og pris.De tre kriterier, som er beskrevet i afsnit 7.3.1., indebærer, at mulighederne for konkurrence må vurderessom større på det kirurgiske område end det medicinske område, idet indholdet af den kirurgiske behand-ling ofte vil kunne specificeres mere entydigt på forhånd end behandlingen af en medicinsk patient. Samti-dig er det objektivt set ofte lettere at følge op på, om den forudsatte behandling i det konkrete tilfælde erleveret end i forhold til en medicinsk patient. Det ligger desuden i sagens natur, at kriteriet om at kunnespecificere ydelserne i højere grad vil være opfyldt i forhold til planlagte end akutte patienter. I fremtidenssygehusstruktur vil modtagelsen af akutte patienter på specialiseret niveau blive samlet på ca. 20 fællesakutmodtagelser på offentlige sygehuse af hensyn til sikring af kvaliteten og et tilstrækkeligt patientunder-lag. Det taler i retning af, at det vil være vanskeligt at foretage udbud af denne del af aktiviteten.Disse overvejelser fører frem til, at mulighederne for at sikre en effektiv konkurrence især vil være til stedei forhold til den planlagte kirurgi på basisniveau, hvilket stemmer overens med Det Rådgivende Udvalgskonklusion. Udvalget opgjorde samtidig den planlagte kirurgiske aktivitet til ca. 13 pct. af den totale syge-husudgift i 2001 uden at dette dog skulle ses som en præcis angivelse af potentialet for konkurrenceud-sættelse, men nærmere ment til at kvalificere diskussionen af konkurrenceudsættelse på området samtgive et realistisk billede af den del, der kunne tænkes egnet hertil,jf. boks 7.3.
Boks 7.3. Det rådgivende udvalg på sundhedsområdet - vurdering af potentiale for udbud.”Betingelser for konkurrence vil umiddelbart være mest tilstede for de planlagte, kirurgiske (ba-sis)operationer, som er mindre udstyrskrævende, og hvor der er et tilpas stort antal behandlinger. Lavekapitalomkostninger vil desuden gøre det relativt let for nye udbydere at få adgang til markedet. Samtidigvil der ofte være tale om ydelser, som er lette at afgrænse, og derfor velegnede at lægge ud i konkurren-ce mellem forskellige udbydere.
8
På hovedparten af de offentlige sygehuse skal akut og elektiv kirurgi dog ses i sammenhæng. Områdernekan godt organiseres adskilt, men hensynet til den samlede udnyttelse af (især) speciallægerne og ud-dannelsesforpligtelser gør, at det ofte alligevel skal ses i sammenhæng.Af den planlagte aktivitet udgør den kirurgiske del 37 pct. svarende til ca. 13 pct. af den totale sygehus-udgift. Denne opdeling er ikke et facit for at opgøre konkurrencepotentialet og alene ment til at kvalificerediskussionen samt give et realistisk billede af, hvor stor en del af aktiviteten på sygehusene, der kunnetænkes egnet til konkurrenceudsættelse.Der er imidlertid ikke tale om en fast opdeling, og der er formentlig en række ”objektive” tendenser– f.eks.billigere teknologi, udvikling af leverandørmarkeder, bedre overvågningssystemer (DRG) mv. – der vilreducere transaktionsomkostningerne og øge mulighederne for konkurrence mellem sygehuse…Operationer på hjerteområdet og for grå stær er eksempler på områder, hvor den teknologiske udviklingmv. har givet grundlag for behandling af flere patienter og dermed for flere udbydere.Udviklingen af nye, billigere og mere skånsomme behandlingsmetoder for grå stær har over de senestegodt ti år medført en betydelig stigning i behandlingsomfanget. Samtidig er kapitalomkostningerne redu-ceret til et niveau, som har skabt rum til mange små udbydere. Grå stær operationer udføres således idag i stort omfang hos privatpraktiserende privatlæger. Mangfoldigheden af udbydere indebærer samtidigen mere reel lukningstrussel, idet lokal forsyningssikkerhed er mindre vigtig på et område som dette, hvorbehandlingerne generelt ikke foretages akut.”Kilde: Indenrigs- og sundhedsministerens rådgivende udvalg: ”Sundhedsvæsenets organisering – sygehu-se, incitamenter, amter og alternativer”, p. 77, januar 2003.Dertil kommer, at konkurrenceudsættelse indenfor enkelte plejekrævende behandlingstyper på linje medf.eks. eksisterende ordninger vedr. selvejende hospicer, ligeledes kan være relevant, idet kompliceret ellerdyr teknologi ikke nødvendigvis er forbundet hermed. Plejekrævende behandling efterspørges dog ofte ilokalområdet, hvilket betyder, at konkurrenceudsættelsen på området er mest relevant i koncentreredebefolkningsområder.7.3.3. Aktivitet og antallet af private leverandører under planlagt kirurgi 20087AktivitetI 20087 kan produktionsværdien vedr. planlagt kirurgi (højtspecialiseret og specialiseret) opgøres til ca.10,6 mia. kr. svarende til 23,9 pct. af de samlede sygehusudgifter.Den planlagte ambulante kirurgi udgjor-de 5,6 mia. kr., dvs. at godt halvdelen af den planlagte kirurgiske aktivitet foregår ambulant. jf. tabel 7.1.Det vurderes primært at være inden for denneissedele af sygehusenes aktiviteter, at udbud er relevant, jf.ovenfor.Tabel 7.1. Fordeling af ambulant og stationær behandlingi 20087Mia. kr.AmbulantAkutKirurgiskMedicinskØvrigeIkke akutKirurgiskMedicinskØvrigeI alt1,50,80,10,615,45,68,11,716,9Stationær19,57,410,31,87,95,01,91,027,4i alt21,08,310,42,423,310,610,02,844,3Ambulant3,41,80,21,434,812,618,33,838,1Pct.Stationær44,016,723,34,117,811,34,32,361,9i alt47,418,723,55,452,623,922,66,3100,0
9Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerPrivate leverandørerAnalyserne i kapitel 4 viser, at der for 15 af de 20 ambulante behandlinger med størst offentlig finansieretaktivitet hos private leverandører, var mindst 10 private leverandører. For 7 ud af disse 20 behandlingerstod den største private leverandør dog for 50-90 pct. af den offentligt finansierede private aktivitet. Flereaf disse leverandører leverer tilmed ambulant behandling på områder med en privat markedsandel på over70 pct. samlet set (f.eks. operationer i hånd og håndled), jf. kapitel 4.3.Konkurrencesituationen er dog ikke alene betinget af antallet af private leverandører, men også af antalletaf offentlige leverandører. Ser man på offentlige og private leverandører som helhed kan det konstateres,at der inden for alle tyve DRG-grupper er mindst 12 leverandører, jf. kapitel 4. På det ambulante områdeer der således et bredt udsnit af leverandører inden for de 20 DRG-grupper, der fylder mest inden for detudvidede frie valg.For de stationære behandlinger gælder, at der i otte ud af de 20 DRG-grupper med størst offentlig finan-sieret aktivitet på private sygehuse kun er én eller to leverandører. I otte af de resterende tolv DRG-grupper er der mindst ti leverandører af aktivitet indenfor den enkelte DRG-gruppe. For 6 behandlingstyperunder stationære aktivitet er der aktører, der besidder 100 pct. af det private marked (f.eks. næse- oghjerteoperationer), jf. kapitel 4.3. Ser man imidlertid på offentlige og private leverandører som helhed,gælder det, at der inden for alle DRG-grupper er mindst 6 leverandører.Analysen i kapitel 4 viser således at der på nogle områder er få udbydere.Det ersåledescentralt, at en øget konkurrenceudsættelse i givet fald rettes mod de områder, hvor der erdet bedste grundlag for et fungerende marked og flest eksisterende udbydere, herunder ligeledes offentli-ge udbydere. Ambitioner om en øget anvendelse af udbud må derfor afpasses i forhold til, hvad der errealistisk givet markedssituationen.På lang sigt er det dog vanskeligt at vurdere potentialet for konkurrenceudsættelse, idet udviklingen i be-handlingsteknologien bl.a. i form af billigere og mere skånsomme behandlingsmetoder betyder, at behand-lingstilbuddet kan bredes ud til flere patienter og dermed evt. kan give såvel tilstrækkeligt patientunderlagtil og et fagligt grundlag for, at opgaverne kan bredes ud til flere udbydere.7.3.4. Offentlige sygehuse med tilbudsretDer er mulighed for at sikre et større marked på området ved at lade det offentlige sundhedssystem indgå ikonkurrencen på lige fod med de private sygehuse. Med offentlig tilbudsret sikres så mange udbydere sommuligt og dermed et så efficient marked som muligt. Det vil sige, at. de offentlige sygehuse bør opnå rettentil at byde ind på både regionens egne opgaver samt andre regioners opgaver.Formålet med at gennemføre udbud er at sikre, at sygehusopgaverne løses af de(t) sygehus(e), som kanløse opgaven bedst og billigst, uanset om det er offentligt eller privat ejet. Dette taler som udgangspunktfor, at regionerne selv skal have mulighed for at byde ind på opgaverne.Risiko for krydssubsidieringI forbindelse med udbud af offentlige opgaver vil det skulle sikres, at offentlige tilbudsgivere ikke benyttersig af krydssubsidiering, dvs. at de udnytter den offentlige driftsbevilling til at byde en kunstig lav pris på deopgaver, som lægges ud i udbud for at fastholde opgaverne på egne hænder. Dette taler for, at der børvære gennemsigtighed omkring grundlaget for de offentlige tilbudsgiveres prisforudsætninger.
10Offentligt incitament til at indgå i udbudFor så vidt angår en eventuel mulighed for at byde ind på at løse andre regioners opgaver kan bemærkes,at naboregioner ikke nødvendigvis har en stærk tilskyndelse til at byde ind. Det skal ses i sammenhængmed, at den enkelte region ville tjene 100 pct. af DRG ved at modtage en patient fra en anden region un-der fritvalgsordningen. Omvendt kan der argumenteres for at et offentligt sygehus ved ledig kapacitet påspecialiserede afdelinger vil have en tilskyndelse til at byde ind på opgaven andre steder i landet, for der-igennem at opnå en afregning/indtjening over det, der ville være tilfældet, hvis kapaciteten blot ”går tilspilde”.7.3.5. Omkostninger ved udbudNår man overvejer udbud, bør der tages hensyn til, at der knytter sig en række omkostninger til gennemfø-relsen af udbuddet. Der vil være omkostninger til at udarbejde et udbudsmateriale med specifikation af deydelser, der ønskes leveret og de krav, der skal stilles til leverandørerne. Det vil som udgangspunkt værelettere at specificere ydelser og kvalitetskrav, jo mere standardiserede ydelserne er. Der vil endvidereskulle ske en opfølgning på, at ydelserne lever op til de forudsatte kvalitetskrav. Der kan dog argumente-res for, at en tilsvarende kontrol også ville finde sted i forbindelse med en fortsat intern produktion på detoffentlige, hvorfor den reelle meromkostning på dette punkt formentlig er relativt begrænset.
7.4. Praktisk udmøntning af øget anvendelse af udbudVed en øget anvendelse af udbud i forhold til udbudsegnede opgaver, jf. afsnit 7.3., vil der være behov forat overveje en række forskellige spørgsmål vedr. den praktiske udmøntning heraf. Det drejer sig bl.a. om,••••Hvilken type af udbud skal der være tale om?Hvilke krav kan der stilles i forbindelse med udbud?Skal udbud foretages af regionerne enkeltvist eller samlet?Timing og modning af marked.
Hvilken type af udbud?Udbud kan udformes på forskellige måder bl.a. ved at:1.2.der udpeges én leverandør, som vinder hele den udbudte opgave (”Winner takes it all”)flere vindere udpeges i form af rammeaftaler
Ad 1: Modellen, hvor vinderen af udbuddet får eneretten til at løse opgaven for det offentligt finansieredesygehusvæsen i en vis periode, vil give vinderen af udbuddet sikkerhed for et stort volumen. Værdien af atvinde et udbud er således stor og kan dermed umiddelbart føre til bedre priser end rammeaftaler på kortsigt. ”Winner takes it all”-modellen” indebærer dog en risiko for fastlåsning af markedet på længere sigt,hvis det er vanskeligt for nye aktører at komme ind på markedet på grund af store kapitalkrav m.v. Det skaldog bemærkes, at det vil være vanskeligt for en privat leverandør at udnytte en sådan situation, så længedet er et reelt alternativ, at regionerne kan hjemtage produktionen til egne sygehuse, hvis prisen i senereudbudsrunder bliver for høj. Det vil som udgangspunkt være muligt, medmindre der er tale om produktionaf ydelser, der kræver en særlig specialistviden, som kun besiddes af et ganske begrænset antal lægereller hvis hjemtagning kræver så store investeringsomkostninger, at disse ikke lader sig realisere indenforregionernes økonomiske råderum.Ad 2: En anden mulighed kan være en model med rammeaftaler, hvor private sygehuse får ret til at indgåaftale med regionerne på baggrund af fastsatte betingelser vedr. bl.a. pris, mængde eller kvalitet. En ram-meaftale er en aftale medéeneller flere leverandører, der har til formål at fastlægge betingelserne, herun-der pris, mængde og kvalitet, for aftaler, der skal indgås i løbet af en given periode. Det er karakteristiskfor en rammeaftale, at den ikke binder den offentlige myndighed.
11En rammeaftale har karakter af et stående tilbud fra en eller flere leverandører, som myndigheden i ram-meaftalens løbetid kan acceptere eller undlade at gøre brug af. En myndighed, som har haft en rammeaf-tale i udbud, kan efterfølgende købe varer og tjenester, der er omfattet af rammeaftalen, uden særskiltudbud. Myndigheden undgår altså at offentliggøre en udbudsannonce og gennemføre en sædvanlig ud-budsprocedure, når det konkrete indkøbsbehov opstår. Med erfaring fra forskellige statslige områder vilrammeaftaler kunne understøtte markedet og dermed i højere grad sikre, at der også på sigt høstes positi-ve gevinster ved udbud.Ulempen ved rammeaftaler er som nævnt ovenfor risikoen for, at prisen – i hvert fald på kort sigt - bliverhøjere end ved ”winner takes it all” modellen. Dertil kommer, at ”Winner takes it all”-modellen indebærerfærre valgmuligheder for patienterne end anvendelse af rammeaftaler.Hvilken af disse modeller, der vælges, må bero på en afvejning mellem hensynene til størrelsen af deøkonomiske gevinster ved de to modeller på kort og langt sigt samt sikringen af patienternes valgfrihed.Hvilke krav kan der stilles i forbindelse med udbud?I forbindelse med et udbud vil det være muligt at stille saglige og objektive krav, som leverandørerne skalleve op til for at komme i betragtning som leverandør, jf. bl.a.Rapport fra udvalget om vilkår for den udvi-dede fritvalgsordning på sygehusområdet(2007). Som eksempler på sådanne saglige og objektive kravkan f.eks. nævnes krav om en maksimal ventetid på behandling efter henvisning og konkrete kvalitetskrav.Der kan også sættes krav om, at patienterne skal have adgang til behandling forskellige steder i landet afhensyn til at sikre patienterne let tilgængelighed til tilbuddene.Ekstra krav til potentielle leverandører kan dog have den effekt på prisen. Det kan enten være tilfældet idet omfang det ekstra krav vil indebære ekstraomkostninger for de potentielle leverandører og/eller hviskravene medvirker til at begrænse antallet af mulige leverandører og dermed konkurrencepresset.Hvis regionerne sikrede tilbud med en reel adgang til behandling efter maksimalt en måneds ventetid viaudbud og dermed som en del af regionernes almindelige sygehustilbud, da ville der i princippet ikke værenogen patienter, der ville have behov eller mulighed for at gøre brug af det udvidede frie sygehusvalg. Detskal dog bemærkes, at efterlevelse af et sådant generelt krav på alle behandlinger ville stille væsentligtstørre kapacitetskrav end det udvidede frie sygehusvalg, da det udvidede frie sygehusvalg netop ikke eren garanti for behandling efter én måneds ventetid, men derimod en ret til at vælge et privat alternativ, hvisde offentlige sygehuse ikke kan levere behandlingen inden for én måned. Denne ret implicerer dog ingengaranti for, at ventetiden hos den private leverandør maksimalt er én måned. Hertil kommer, at det kun eren relativt begrænset andel af de patienter, der potentielt kunne have gjort brug af det udvidede frie valg,der rent faktisk gør brug af denne ret.Skal udbud foretages af regionerne enkeltvist eller samlet?Der vil skulle tages stilling til, om der skal ske udbud på landsplan eller om den enkelte region skal gen-nemføre egne udbud. Regionerne har mulighed for begge dele inden for gældende lovgivning. En muligfordel ved et samlet udbud på landsplan af planlagte behandlinger vil være, at en større samlet aktivitetudsættes for konkurrence, hvilket alt andet lige kan ventes at give mulighed for lavere priser. Fordelene vilformentlig særligt gøre sig gældende i forhold til mindre komplicerede operationer.Såfremt der stilles krav om repræsentation af én eller flere udbydere i hver region eller landsdel kan detbegrænse muligheden for, at opnå gevinsterne ved udbud. Omvendt kan det uden et sådant krav værevanskeligt at undgå, at nogle borgere kan få længere til sygehuset.
12Det skal dog bemærkes, at det altid er en mulighed for en region eller regionerne under ét at annullerer etudbud, såfremt den fremkomne pris ikke vurderes tilstrækkelig god.Selv om udbuddet annulleres pågrund af, at de indkomne priser ikke har været tilstrækkeligt gunstige, må selve gennemførelsen af etudbud betragtes som en konkurrenceudsættelse og dermed som udgangspunkt medgå i opgørelsen af,hvorvidt målsætning en er opfyldt. Der vilEn anden mulighed er, at regionerne hver især foretager udbud, men at hver region foretager udbud såle-des, at de øvrige regioner kan slutte sig til en eller flere af de aftaler, som én region indgår på baggrund afudbuddet. Det princip kendes f.eks. fra statens indkøbsaftaler, hvor regionerne og kommunerne har fåetmulighed for at tilslutte sig aftalerne.Modning af marked og timing af regionernes udbudDet er væsentligt at øget brug af udbud i regionerne implementeres gradvist i et afpasset tempo af hensyntil at sikre den fornødne forsyningssikkerhed, herunder give mulighed for yderligere ”modning” af marke-det. Der vil være en risiko ved at lave store omfattende udbud på de samme behandlinger på tværs afregionerne, hvis der i udgangspunktet er ganske få leverandører, der kan løfte den udbudte opgave. Detillustreres eksempelvis af erfaringerne fra regionernes udbud af ambulancekørslen, hvor det svenske sel-skab Samariten vandt udbudsforretningerne i tre forskellige regioner på samme tid og i sidste ende ikkeformåede at løfte nogen af opgaverne, bl.a. fordi der ikke kunne rejses den nødvendige kapital samt pro-blemer med personalerekruttering. Eksemplet med det svenske ambulanceselskab Samariten illustrererimidlertid også, at en øget anvendelse af udbud bør ske på strategisk vis og med en vis koordination regi-onerne imellem, så man går frem i et mere moderat tempo på områder, der ikke i forvejen er modnet.
7.5. Modeller for øget anvendelse af udbudRegionernes erhvervede resultater vedr. udbud i suspensionsperioden kan tale for, at der eventuelt liggeret uudnyttet potentiale ved udbud på sygehusområdet ude i regionerne. Øget udbud på udvalgte og stra-tegisk ”kloge” områder kan derfor bidrage til en forbedret anvendelse af ressourcerne. Som anført i detovenstående er det dog vigtigt i forbindelse med konkurrenceudsættelse i sygehussektoren, at der tageshøjde for markedets sammensætning og specielle karakter. Det er centralt, at regionerne ved øget brug afudbud tænker strategisk og langsigtet for ikke at ende i en situation uden et reelt marked og dermed forhøje priser. Det vil bidrage til et mere efficient marked og dermed undgås, at vinderen/vinderne af udbud-det opnår en dominerende rolle, der på sigt svækker konkurrenceevnen på markedet og forøger priserne.Med henblik på at realisere en øget grad af konkurrenceudsættelse, f.eks. via (ramme)udbud, vil der skulleopstilles nogle overordnede rammer, som kan sikre, at de ovennævnte hensyn og betingelser tilgodeses. Iden forbindelse kan der eksempelvis peges på følgende mulige elementer, som kunne afstikke disserammer:
•
Regionerne skal foretage en konkret vurdering af markedet, herunder typen og mængden af debehandlinger, der mest hensigtsmæssigt kan omfattes af udbud, herunder standardiserede sund-hedsydelser vedr. primært den planlagte kirurgi, som fungerer isoleret i forhold til andre sygehus-ydelser og støttefunktioner.
•••
Regionernes udbudskalforetages på baggrund af en tilbundsgående analyse vedr. markedet forden relevante behandling, herunder af ”egnetheden”, antal leverandører, leverandørernes kapacitetmv. samt hvilke vilkår og krav til udførelsen af opgaven, der ellers ønskes sikret.Et præcist og dækkende udbudsmateriale med beskrivelse af indhold af ydelserne og krav til leve-randørerne er nødvendigt.”Loft” for prisen med henblik på at undgå, at udbud bliver fordyrende, f.eks. referencepris på mesteffektive offentlige sygehus eller den gældende referencetakst under udvidet frit valg (jf. kapitel 6).
13
••
Konkrete krav, herunder eksempelvis krav til kvalitet og ventetider. Sidstnævnte vil kunne brugesstrategisk på udvalgte behandlinger, hvor presset historisk og dermed udfordringen mht. patienter-nes rettighed synes stort.[…Hvorder kan værereelrisiko for fastlåsning af markedet på sigt på grund af adgangsbarrierer tilmarkedet,vil der kunne opsætteskan det være en mulighed at opstilleudbudsmodeller med flereleverandører som vindere på ulige vilkår vedr. volumen og pris. F.eks. vil modellen kunne opsættessåledes at den billigste leverandør opnår 40-50 pct. af samlede mængde samtidig med, at 4-6 an-dre leverandører tildeles det resterende marked, enten på samme eller også her forskellige vilkår.Denne model vil kunne sikre at der efter 1. udbudsperiode stadig er et reelt marked med x antal le-verandører og derved modne markedet for yderligere udbud og faldende priser på sigt.….]Formateret:Ikke Fremhævning
•
Regionerne skal afpasse omfanget og timingen af udbuddene ud fra et hensyn til markedssituatio-nen, således at risiko for evt. leverandørsvigt vedr. kapacitet, kapital mv. mindskes. Det kan f.eks.ske ved, at regionerne foretager udbud inden for de samme behandlingsområder med en vis tids-forskydning og/eller går gradvist frem med hensyn til at øge de udbudte mængder.
•••
Der skal fastlægges krav vedr. opfølgning og monitorering af aktivitet, kvalitet mv. Monitoreringenbør foretages jævnligt.Ved indgåelse af kontrakter med leverandører skal der indarbejdes bestemmelser, der sikrer ad-gang til at kunne sanktionere tilfælde, hvor leverandøren ikke lever op til de forudsatte krav, herun-der at opsige kontrakten. Evt. sanktioner bør fremgå af udbudsmateriale.Periodeafgrænsning på udbud er vigtigt i forhold til sikring af markedet samt modningen heraf.Relativt korte udbudsperioder bør tilsigtes. Det skal dog tages i betragtning, at der vil være en ba-lance, idet kortere udbudsperioder alt andet lige fører til højere priser i hvert fald på kort sigt. Dennemerprispå kort sigtskal sættes i forhold til risikoen for og konsekvenserne af en fastlåsning af mar-kedetog effekten heraf på lang sigt.
•
Regionerne bør også indtænke muligheder for samarbejde på tværs af landegrænser.Formateret:Punktopstilling
De ovennævnte punkter er eksempler på elementer, der kan indgå i en samlet overordnet ramme for øgetkonkurrenceudsættelse af sygehussektoren. Denne har relevans i forhold til de to nedenstående modeller.••Model 1: Konkret målsætning for øget anvendelse af strategisk udbud, jf. afsnit 7.5.1.Model 2: Gensidig hensigtserklæring for øget konkurrenceudsættelse af konkurrenceegnede sy-gehusopgaver, jf. afsnit 7.5.2.7.5.1 Model 1 - mål for øget anvendelse af strategisk udbudEn model kan være at fastsætte en andel af den samlede omsætning på sygehusene, der skal sendes iudbud. Denne procentandel kan regionerne leve op til via øget anvendelse af traditionelt udbud og/ellerøget anvendelse af rammeudbud/-aftaler. Denne procentdel kan fastsættes i en aftale mellem regeringenog Danske Regioner eller ved lovgivning.En aftale med Danske Regioner om en konkret målsætning vil f.eks. være parallelt med, hvad der gælderpå det kommunale område, hvor der er aftalt krav om, at en vis procentdel af kommunernes udgifter skalkonkurrenceudsættes gennem udbud. Det er dog væsentligt at notere sig, at de procentdele, der er fastsati aftalerne med kommunerne, ikke kan overføres til det regionale niveau, da der er tale om helt andre typeraf ydelser, hvor betingelserne for en effektiv anvendelse af udbud er til stede i et andet omfang end forsygehusydelser generelt set. Det kan nævnes, at der pågår et arbejde med opgørelser af indeks for ind-dragelse af private leverandører hhv. konkurrenceudsættelse i forhold til regionale ydelser generelt, somfør årsskiftet 2008/2009 blev iværksat af Økonomi- og Erhvervsministeriet/Konkurrencestyrelsen medhenblik på at udarbejde lignende opgørelser på det regionale niveau.
14Fastsættelsen af en konkret målsætning må tage udgangspunkt i, hvor stor en andel af den samlede of-fentlige sygehusproduktion, der er velegnet til konkurrenceudsættelse, jf. afsnit 7.4. Samtidig må der vedfastlæggelsen af grænsen tages hensyn til, at målsætningen fastsættes på et niveau, der er realistisk atrealisere. Med en konkret målsætning vil det objektivt kunne fastslås, om regionerne har levet op hertileller ej.Der vil forud for en fastsættelse af en målsætning være et behov for at kvalificere niveauet for den konkre-te målsætning af hensyn til at sikre, at målsætningen sættes på et realistisk niveau givet markedssituatio-nen. Regionerne har hidtil kun i begrænset omfang gjort brug af mulighederne for at konkurrenceudsættesygehusenes produktion, selv om sundhedslovgivningen ikke begrænser regionernes mulighed for atindgå aftaler med private leverandører om levering af sygehusbehandling.Målsætningen vil løbende kunne tilpasses i takt med, at grundlaget for at konkurrenceudsætte en størreeller mindre del af opgaverne ændres, f.eks. på grund af udvikling i behandlingsteknologien eller et stigen-de antal aktører på markedet.Med denne model vil det fortsat som i dag være regionerne, der selvstændigt beslutter, hvilke behandlin-ger, der skal sendes i udbud. Den eneste forskel i forhold til i dag vil være, at der opstilles et politisk kravtil, hvordan regionerne skal agere.Sandsynligheden for at realisere målsætningen må formodes at ville hænge nøje sammen med de konse-kvenser, der vil være for regionerne ved ikke at leve op til målsætningen. Og der vil derfor være behov forat overveje, hvorledes en manglende opfyldelse af kravet i givet fald skal sanktioneres fra statslig side.LovgivningSom et alternativ til at aftale en målsætning som led i en økonomiaftale kunne tilsvarende overvejes mu-ligheden for at fastlægge kravet direkte i sundhedslovgivningen. En fastsættelse af andelen via lovgivninger imidlertid mindre fleksibel og vil desuden afvige fra den aftalemodel, der kendes på det kommunaleområde. Ved en fastsættelse af andelen via lovgivning påtager ministeren sig samtidig et formelt ansvarfor at tilse, at kravet efterleves.Den strategiske anvendelse af udbud kan implementeres gennem aftaler mellem regeringen og DanskeRegioner, hvori der fastlægges et generelt krav om, at regionerne skal foretage udbud af en vis procentdelaf deres samlede sygehusaktivitet. Kravet kan eksempelvis fastlægges som en procentandel af den sam-lede sygehusaktivitet (akut og planlagt aktivitet). Der vil være behov for at indsamle information om regio-nernes samlede anvendelse af udbud med henblik på at følge op på regionernes efterlevelse af en aftale.Ved at aftale et generelt krav, som regionerne skal leve op til, vil det være op til regionerne at tilrettelæggeudbuddene på den måde, som de finder bedst.Det vil flugte med det overordnede princip for takststyringaf sygehusene, hvor regionerne skal leve op til et mindstekrav med hensyn til, hvor stor en del af sygehu-senes budgetter, der aktivitetsfinansieres, men derudover har frihed til at indrette takststyringen, som devurderer det mest hensigtsmæssigt.Formateret:Skrifttype: Kursiv
Det generelle krav kan enten fastlægges som et krav, som regionerne samlet set skal leve op til eller somet krav, som regionerne hver især skal leve op til(jf. ovenstående).Det vil være mest forpligtende for regi-onerne, hvis målet skal gælde for hver enkelt region. Hvis efterlevelsen af kravet i stedet måles i forhold tilregionerne under et, da vil nogle regioner kunne lægge sig i læ af regioner, der måtte overopfylde kravet.
157.5.2 Model 2-: Modning af markedet via gGensidighensigtserklæring for øget konkurrenceudsæt-telse af konkurrenceegnede sygehusopgaverI lyset af, at sygehussektoren er særlig med mange barrierer og stort set ikke er konkurrenceudsat i dag,kan det tale for at afpasse ambitioner om en øget anvendelse af udbud i forhold til, hvad der er realistiskgivet markedssituationen.For at forankre regionerne i processen og modne markedet kan overvejelser gå i retning af, at der i enkommende økonomiaftale mellem regeringen og Danske Regioner indarbejdes en gensidig hensigtserklæ-ring om øget brug af strategiske udbud på sygehusområdet generelt. En sådan hensigtserklæring vil kun-ne følges op i kommende økonomiaftaler med henblik på, at der senere fastsættes en konkret målsætning.I forbindelse med en hensigtserklæring for øget udbud skal regionerne som krav og som en del af ud-budspolitikken selv opstille specifikke mål for konkurrenceudsættelsen og udarbejde en strategi for opnå-elsen heraf. Krav til indholdet af udbudspolitikken kan bl.a. være:••••••Med en hensigtserklæring og krav om indarbejdelse af en specifik udbudspolitik er det hensigten at skabeen mere struktureret ramme om regionernes udbudsanvendelse i forhold til i dag. En hensigtserklæring vilvære mindre bindende end en konkret målsætning for anvendelsen af udbud, og giver ikkenødvendigvissamme klare grundlag for at vurdere aftaleoverholdelse. Omvendt vil hensigtserklæringen give mulighedfor at engagere regionerne i processen mod øget konkurrenceudsættelse med henblik på at styrke regio-nernes fokus på at foretage udbud på hensigtsmæssig vismhp. gode resultater, herunder en bedre res-sourceanvendelse.Valg af leverandører, kravspecifikationer og betingelser ved udbudKontroludbud, herunder omkostningskalkulerKvalitetsopfølgningBeslutningsproceduren i forbindelse med udbudInddragelse af relevant sundhedspersonale
•Konkretemål for konkurrenceudsættelse.,jf. ovenstående tekst.
16
BilagGennemsigtighedskrav ved udbudA) Såfremt der er tale om ydelser, hvis værdi er under kr. 500.000,-, og som ikke har en klar grænseover-skridende interesse, gælder hverken tilbudsloven eller det af EF-Domstolen udviklede princip om gennem-sigtighed/konkurrenceudsættelse.Regionerne er dog i sådanne situationer - som enhver anden forvaltnings�myndighed - underlagt grund-læggende nationale forvaltningsprincipper, herunder en pligt til ligebehandling, en pligt til forsvarlig øko-nomisk forvaltning samt forbuddet mod magtfordrejning.B) Såfremt indkøbets værdi overstiger kr. 500.000,-, men ikke har en klar grænseoverskridende interesseskal tilbudslovens regler om annoncering m.v. følges.C) Hvis ydelsen har en klar grænseoverskridende interesse - uanset værdien af indkøbet - følger det afEF-Domstolens praksis om gennemsigtighedsforpligtelsen, at en virksomhed i en anden medlemsstat skalhave adgang til de nødvendige oplysninger vedrørende kontrakten, før denne tildeles, således at den harmulighed for at tilkendegive sin interesse i at opnå tildeling af kontrakten, jf. sag C-231/03, Coname. Medandre ord skal ydelsen konkurrenceudsættes, ligesom EF-Traktatens almindelige principper om gennem-sigtighed, ikke-diskrimination, ligebehandling og proportionalitet skal iagttages. Der henvises endvidereher til Kommissionens fortolkningsmeddelelse af 1. august 2006. Såfremt ydelsen også har en værdi overkr. 500.000,-, skal tilbudslovens regler tillige overholdes.Hvorvidt den pågældende ydelse har en klar grænseoverskridende interesse må bero på en konkret vur-dering, som det påhviler den enkelte region at foretage.
Formateret:Skrifttype: 12 pkt
Page 1 of 1
Fra:SørenLindemannAagesenSendt:23.februar200912:07Til:'CharlotteHougaardMøller'Emne:VS:7Øgetbrugafudbud_CHM.docVedhæftedefiler:7Øgetbrugafudbud_CHM.docFra:Søren Lindemann AagesenSendt:23. februar 2009 11:03Til:'Charlotte Hougaard Møller'Cc:Svend Særkjær; Peter Munch Jensen; Mads HansenEmne:7 Øget brug af udbud_CHM.doc
KæreCharlotteHermedkapitletmednoglefårevisioner,jf.telefonsamtale.Vh.Søren
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 200-299\... 04-11-2010
7. Øget brug af udbud
7.1. Indledning og sammenfatningKapitlet fokuserer på mulighederne for at øge brugen af strategisk udbud i sygehusvæsenet generelt.Det overordnede sigte med at anvende udbud som instrument til fastlæggelse af priser er det samme somi forhold til modellerne for privat DRG, nemlig at sikre mest mulig sundhed for de penge, der politisk priori-teres til det offentligt finansierede sundhedstilbud. Det er vurderingen, at der på konkurrenceegnede be-handlingsområder er potentiale for at høste økonomiske gevinster ved udbud, jf. også de konkrete eksem-pler på regionale udbud, som er omtalt i kapitel 2. Mulighederne for at høste økonomiske gevinster vurde-res særligt at gælde i forhold til områder, hvor der er mange potentielle leverandører, og hvor ydelserne erlette at specificere mv. Det vil formentlig især gælde væsentlige dele af den planlagte kirurgi på basisni-veau.Indledningsvist beskrives reglerne for udbud, jf. afsnit 7.2. Dernæst beskrives betingelserne for konkurren-ce og en effektiv anvendelse af udbud og en række væsentlige karakteristika ved sundhedsydelser, jf.afsnit 7.3. En række forskellige overvejelser i forbindelse med anvendelsen af udbud, herunder praktiskudmøntning beskrives i afsnit 7.4.Der er i kapitlet set nærmere på forskellige modeller for at øge den strategiske anvendelse af udbud somled i regionernes almindelige sygehusdrift, jf. afsnit 7.5.Udgangspunktet er, at regionernes erhvervede resultater vedr. udbud i suspensionsperioden taler for, atder eventuelt ligger et uudnyttet potentiale ved udbud på sygehusområdet. Øget udbud på udvalgte ogstrategisk ”kloge” områder kan derfor bidrage til en forbedret anvendelse af ressourcerne. Som anført i detovenstående er det dog vigtigt i forbindelse med konkurrenceudsættelse i sygehussektoren, at der tageshøjde for markedets sammensætning og specielle karakter. Det er centralt, at regionerne ved øget brug afudbud tænker strategisk og langsigtet for ikke at ende i en situation uden et reelt marked og dermed forhøje priser. Det vil bidrage til et mere efficient marked og dermed undgås, at vinderen/vinderne af udbud-det opnår en dominerende rolle, der på sigt svækker konkurrenceevnen på markedet og forøger priserne.Én model kan være at fastsætte en andel af den samlede omsætning på sygehusene, der skal konkurren-ceudsættes gennem udbud. Med fastsættelse af et konkret krav til konkurrenceudsættelse af en bestemtandel af sygehusopgaverne, sendes et klart signal om, at konkurrencen på sygehusområdet skal styrkes.Kravet vil løbende kunne tilpasses i takt med, at grundlaget for at konkurrenceudsætte en større eller min-dre del af opgaverne ændres, f.eks. på grund af udvikling i behandlingsteknologien eller et stigende antalaktører på markedet. Kravet kan fastsættes som et samlet krav til regionerne eller som et krav, som regio-nerne enkeltvist skal leve op til.Med denne model vil det fortsat som i dag være regionerne, der selvstændigt beslutter, hvilke behandlin-ger, der skal sendes i udbud. Den eneste forskel i forhold til i dag vil være, at der opstilles et politisk kravtil, hvordan regionerne skal agere.
2Én anden model kan være, at der i forbindelse med en kommende økonomiaftale med regionerne angivesen gensidig hensigtserklæring om øget brug af strategiske udbud på sygehusområdet generelt. En sådanhensigtserklæring med tilhørende specifikke elementer til brug for etableringen af øget udbud vil såledeskunne følges op i kommende økonomiaftaler.I forbindelse med en hensigtserklæring for øget udbud skal regionerne som krav og som en del af ud-budspolitikken selv opstille specifikke mål for konkurrenceudsættelsen og udarbejde en strategi for opnå-elsen heraf.Krav til indholdet af udbudspolitikken kan bl.a. være:•Valgaf leverandører, kravspecifikationer og betingelser ved udbud•Kontroludbud,herunder omkostningskalkuler•Kvalitetsopfølgning•Beslutningsprocedureni forbindelse med udbud•Inddragelseaf relevant sundhedspersonale•Konkretemål for konkurrenceudsættelse, jf. ovenstående tekst.•Med en hensigtserklæring og krav om indarbejdelse af en specifik udbudspolitik er det hensigten atforan-kre regionerne ogskabe en mere struktureret ramme om regionernes udbudsanvendelse.,herunder ogsåpå forhånd at give borgerne, personale og private leverandører en vis sikkerhed for, hvordan udbudspro-cessen vil forløbe.Formateret:Normal, Lige margenerFormateret:Punktopstilling
3
7.2. Udbud af sygehusbehandlingSundhedslovgivningen begrænser ikke regionernes mulighed for at indgå aftaler med private leverandørerom levering af sygehusbehandling, herunder også for aktivitet, der ikke er omfattet af reglerne for det ud-videde frie sygehusvalg eller reglerne for inddragelsen af private sygehuse under suspensionen af detudvidede frie sygehusvalg.Indgåelse af aftale mellem en offentlig bestiller og privat leverandør kan ske efter afholdelsen af en ud-budsrunde. Dette indebærer, at den finansierende tredjepart sætter en behandlingskontrakt i udbud. Sy-gehusene kan herefter konkurrere om at vinde kontrakten. Dette kan eksempelvis indebære en garanti foren given mængde aktivitet eller forpligtelsen til at varetage den pågældende behandlingsform i en nærme-re fastsat tidsperiode.Via udbud kan der opnåsVed brug af udbud kan der nåsen markedsfastsat pris, der afspejler de forpligtelser, der knytter sig til denudbudte opgave.Samtidig vil der generelt kunne tages hensyn til forskelle i rammevilkårene for offentligeog private sygehuse. Der kan desuden stilles saglige og objektive krav som f.eks. en efterlevelse af mak-simal ventetid efter henvisning eller konkrete kvalitetskrav, som tilbudsgivere skal leve op til for at komme ibetragtning til at vinde udbuddet.7.2.1 Regler for udbudEn region kan som nævnt indgå overenskomst med eller på anden måde benytte private institutioner somled i løsningen af sine sygehusopgaver, jf. sundhedsloven § 75, stk. 2. En region kan således indgå aftalerom køb af sygehusbehandling hos private sygehuse, klinikker m.v. i ind og udland. To eller flere regionervil også kunne gå sammen om at indgå sådanne aftaler. Aftaler med private sygehuse må imidlertid i alletilfælde ske under iagttagelse af udbudsreglerne.Regionernes indkøb af sygehusbehandlinger er omfattet af udbudsdirektivets bilag II B (jf. nedenfor), hvil-ket betyder, at de ikke skal i egentlige udbud, men at udgangspunktet er, at alene udbudsdirektivets artikel23 om tekniske specifikationer og artikel 35, stk. 4, om offentliggørelse af kontraktens indgåelse skal iagt-tages.Bilag B ydelserSundhedsydelser hører til de såkaldte Bilag B-ydelser, som offentlige myndigheder ikke er forpligtet til atsætte i udbud, jf. bilag II b til udbudsdirektivet. Ved udbud af Bilag B ydelser skal den offentlige myndigheddog selvsagt respektere EF-traktatens principper. Myndigheden skal endvidere følge direktivernes be-stemmelser om, hvordan en udbudt opgave skal beskrives og foretage indberetning vedr. indgåede kon-trakter.Tilbudsgivere skal alene bedømmes på baggrund af de på forhånd fastsatte objektive kriterier og have ligeadgang til information, herunder skal alle spørgsmål og svar mellem udbyder og tilbudsgiver være i skriftligform og sendes til alle tilbudsgivere.Der gælder annonceringspligt for udbud, men det er uklart, hvor vidtrækkende denne pligt er, f.eks. i for-hold til at annoncere eventuelle udbud i udlandet,jf. boks 7.1Boks 7.1. Regler om udbud af Bilag B ydelser.Bilag B-ydelser er de ydelser, der er oplistet i bilag II b til udbudsdirektivet.
Formateret:Skrifttype: Fed
4Bilaget omfatter ydelser som: hotel- og restaurationsvirksomhed, jernbanetransport, juridiske tjeneste-ydelser, personaleudvælgelse, efterforsknings og sikkerhedstjenesteydelser, undervisning, sundheds- ogsociale ydelser, fritids-, sports- og kulturelle aktiviteter. I bilaget henvises til ydelsernes præcise CPVkoder.Udbud af bilag B-ydelser er undtaget fra udbudsdirektivets detaljerede procedureforskrifter. Det betydernavnlig, at en udbyder ikke vil være forpligtet til at anvende en bestemt udbudsform, til at offentliggøreudbuddet i EU-Tidende eller til at iagttage bestemte frister.Udbud af en bilag B-ydelse skal respektere EF-traktatens principper, navnlig principperne om gennem-sigtighed, ligebehandling og proportionalitet (jf.nedenståendebilag).Derudover gælder for ydelser afdenne karakter direktivernes bestemmelser om, hvorledes en udbudt opgave skal beskrives i form aftekniske specifikationer, og om indberetning af indgåede kontrakter.Det er endnu ikke afklaret i praksis, hvilke præcise forpligtelser EF-Traktatens gennemsigtighedsprincipindebærer i forhold til offentlige kontrakter. Det er navnlig uklart, om der eksisterer en forpligtelse til forud-gående at annoncere – det være sig internationalt, nationalt eller lokalt - med henblik på en form for ud-bud af opgaven, eller om en offentlig ordregiver i nogle tilfælde kan indgå aftale ved blot at henvende sigtil enkelte eller en enkelt aktør på markedet. Disse spørgsmål er rejst for EF-Domstolen i en række sager,som verserer for øjeblikket.Konkurrencestyrelsen anbefaler, at udbud af bilag B-ydelser annonceres i et eller flere medier, der dæk-ker markedet, eksempelvis i UdbudsAvisen.Kilde: Konkurrencestyrelsen:http://www.ks.dk/udbudsomraadet/spoergsmaal-amp-svar/Det vil i forbindelse med udbuddet f.eks. være muligt at stille krav om, at sygehusydelserne skal produce-res i Danmark eller sikre borgerne behandling indenfor en vis maksimal afstand fra deres bopæl. Dissekrav må dog ikke være udformet på en sådan måde, at de sigter på at forhindre udenlandske leverandøreri at få fodfæste på det danske marked.Gennemsigtighedskrav ved udbudA) Såfremt der er tale om ydelser, hvis værdi er under kr. 500.000,-, og som ikke har en klar grænseover-skridende interesse, gælder hverken tilbudsloven eller det af EF-Domstolen udviklede princip om gennem-sigtighed/konkurrenceudsættelse.Regionerne er dog i sådanne situationer - som enhver anden forvaltnings�myndighed - underlagt grund-læggende nationale forvaltningsprincipper, herunder en pligt til ligebehandling, en pligt til forsvarlig øko-nomisk forvaltning samt forbuddet mod magtfordrejning.B) Såfremt indkøbets værdi overstiger kr. 500.000,-, men ikke har en klar grænseoverskridende interesseskal tilbudslovens regler om annoncering m.v. følges.C) Hvis ydelsen har en klar grænseoverskridende interesse - uanset værdien af indkøbet - følger det afEF-Domstolens praksis om gennemsigtighedsforpligtelsen, at en virksomhed i en anden medlemsstat skalhave adgang til de nødvendige oplysninger vedrørende kontrakten, før denne tildeles, således at den harmulighed for at tilkendegive sin interesse i at opnå tildeling af kontrakten, jf. sag C-231/03, Coname. Medandre ord skal ydelsen konkurrenceudsættes, ligesom EF-Traktatens almindelige principper om gennem-sigtighed, ikke-diskrimination, ligebehandling og proportionalitet skal iagttages. Der henvises endvidere
5her til Kommissionens fortolkningsmeddelelse af 1. august 2006. Såfremt ydelsen også har en værdi overkr. 500.000,-, skal tilbudslovens regler tillige overholdes.Hvorvidt den pågældende ydelse har en klar grænseoverskridende interesse må bero på en konkret vur-dering, som det påhviler den enkelte region at foretage.Eksempler på generelle udbudRegionerne har kun i begrænset omfang benyttet sig af muligheden for at sende den generelle sygehusak-tivitet i udbud. Et eksempel er dog Region Midtjyllands aftale med det svenske firma Capio om leveringenaf op til 25.000 mammografiscreeninger,jf.boks 7.2.Boks 7.2. Udbud af generel sygehusaktivitet i Region MidtjyllandRegion Midtjylland indgik i januar 2008 aftale med det svenske selskab Capio Diagnostik om le-veringenaf op til 25.000 mammografiscreeninger. Aftalen blev indgået efter afholdelsen af et EU-udbud.Kontrakten indebærer, at Capio Diagnostik etablerer en screeningsenhed med 3 mammografiapparaterved det nedlagte Kjellerup Sygehus i Region Midtjylland. Samtidig står Capio for at sikre tilstrækkeligtpersonale til løsningen af opgaven.Ifølge regionen har man gennem udbuddet opnået en pris pr. undersøgelse svarende til halvdelen af denoffentlige DRG-takst.Kilde: Region Midtjylland
7.3 Betingelser for effektiv konkurrence og anvendelse af udbud på sygehusydelserEt marked med fri konkurrence og uden markedsfejl sikrer normalt en effektiv anvendelse af ressourcerne.Sundhedsområdet er imidlertid karakteriseret ved en række særlige forhold, herunder markedsbrister, somfor store dele af sygehusvæsenets ydelser udelukker fri konkurrence,som det kendes fra øvrige markeder.For visse af sygehusvæsenets ydelser er markedsfejlene dog af mere begrænset omfang, og for disseydelser kan der potentielt opnås gevinster ved et etablere konkurrence mellem forskellige udbydere gen-nem markedslignende mekanismer, f.eks. udbud.I det følgende søges det at indkredse områder, hvor markedslignende mekanismer kan overvejes for der-igennem at opnå bedre ressourceanvendelse.7.3.1. Betingelser for effektiv konkurrence vedr. sygehusydelser - tre kriterierDet Rådgivende Udvalg på sundhedsområdet skitserede i sin endelige rapport fra 2003 tre forskelligekriterier for, hvornår en sundhedsydelse kan overvejes konkurrenceudsat.Det første kriteriumer, at det er muligt at specificere ydelsen kontraktligt. I en kontrakt mellem bestillerog leverandør skal det således nøje kunne beskrives, hvad der skal leveres, og hvornår leverancen skalfinde sted. Dette taler for, at mulighederne for og således også gevinsterne ved konkurrenceudsættelse vilvære størst på behandlingsområder med klart definerede ydelser og med en begrænset risiko for indikati-onsskred. Vanskeligheder ved at definere og specificere en ydelse vil stille større krav til overvågning ogdokumentation, hvilket vil øge omkostningerne ved at gennemføre et udbud.I kravet om, at ydelsen skal kunne specificeres kontraktligt ligger også en forudsætning om, at der sker enspecifikation af den ønskede kvalitet af ydelser, og at køberen i øvrigt sikrer sig, at leverandøren lever optil de krav herom, der fastsættes i kontrakten. Det vil normalt også indebære, at køberen skal specificere,
6hvad der sker, hvis der ikke leveres som forudsat. Dette indebærer, at der skal være sanktionsmulighedersåfremt kvaliteten af leverancerne ikke lever op til det aftalte.Det andet kriteriumer, at der skal være tilstrækkeligt mange leverandører til at skabe en reel konkurren-cesituation. Det Rådgivende Udvalg pegede på, at antallet af potentielle leverandører potentielt vil værebetinget af:-Hvorvidt der er høje eller lave kapitalomkostninger forbundet med produktionen. Hvis der er højekapitalomkostninger vil nye leverandører have vanskeligt ved at komme ind på markedet, hvilketgør det vanskeligere at opnå konkurrence.--Om ydelserne er forbundet med entydige stordriftsfordele, da det vil føre til en koncentration afopgaverne hos få leverandører.Hvor hyppigt forekommende behandlingen er, da en tilstrækkelig kvalitet forudsætter et vist pati-entunderlag for hver leverandør.Udbud indebærer, at løsningen af de udbudte opgaver koncentreres hos få udbydere i en periode. I for-bindelse med udbud vil det derfor være af væsentlig betydning at sikre sig, at udbuddet af opgaven ikkefører til, at vinderen/vinderne af udbuddet mere langsigtet opnår en dominerende position på markedet,der fremadrettet svækker konkurrencen. Dette problem kan f.eks. gøre sig gældende, hvis der er væsent-lige adgangsbarrierer for nye leverandører pga. høje kapitalkrav. Det må forventes, at det potentielle antalleverandører vil være størst ved mindre komplicerede typer af behandlinger, da dette i mindre omfangstiller krav til investeringer i apparatur og til specialistviden. Omvendt vil det være sådan, at jo mere kom-pliceret en behandling er, jo større vil investeringen i bl.a. uddannelse og behovet for produktionsspecifikviden være, og desto færre aktører vil der være basis for.Store dele af sygehusproduktionen er netop karakteriseret ved produktionsspecifik viden, som vanskelig-gør effektiv konkurrence mellem udbydere. Det må forventes, at det potentielle antal leverandører vil værestørst ved mindre komplicerede typer af behandlinger, da dette i mindre omfang stiller krav til investeringeri apparatur og til specialistviden.Det tredje kriteriumvedrører forsyningssikkerhed overfor at der skal være en lukningstrussel eller i hvertfald en omkostning for de leverandører, der ikke klarer sig godt, dvs. konkurrencen skal være effektiv noktil at sortere virksomheder fra, der ikke anstrenger sig.Herudover kan der peges på, at et udbud vil være mest effektivt i de tilfælde, hvor leverandøren kan ga-ranteres betaling for en vis mængde af behandlinger. Her må det igen forventes, at ”forsyningssikkerhe-den” vil være mest stabil ved relativt enkle behandlingstyper, da patientgrundlaget her vil være størst.I overvejelserne af konkurrenceudsætning og gevinsterne heraf er det afgørende, at disse tre kriterieradresseres. De ovenstående centrale forholdskalvære til stede i sundhedsvæsenet for, at øget konkur-rence mellem leverandører er hensigtsmæssig.7.3.2. Effektiv anvendelse af udbud af sygehusydelserAnvendelse af udbud kan under de rigtige betingelser og i de rette rammer kan bidrage til en styrket kon-kurrence og dermed effektiv ressourceanvendelse. Den økonomiske fordel ved udbud består dels af dendirekte besparelse, der opnås på den udbudte aktivitet, dels af den potentielle gevinst, der fremkommerved, at de offentlige sygehuse forbedrer sig for at ruste sig bedre til konkurrenceudsættelse og til selv atindgå som eventuel leverandør i anden region.Formålet med at øge anvendelsen af udbud i sundhedsvæsenet vil således være, at der i højere gradindhøstes de fordele, som udbud kan medføre via konkurrenceudsættelsen af offentlige sygehuse på
7udvalgte områder. Suspensionsperiodens erfaringer med udbud af sygehusbehandlinger viser, at detunder de rette forudsætninger og vilkår er muligt at opnå afregningspriser, der ligger en del under takster-ne i aftalerne under det udvidede frie sygehusvalg jf. kapitel 2 og 3.En væsentlig fordel ved udbud er desuden, at det kan medvirke til en større grad af gennemsigtighedomkring priserne, hvilket bl.a. kan nyttiggøres i forhold til forhandlingerne om priserne under det udvidedefrie valg.Relevante områder med mulighed for konkurrenceudsættelseDet rådgivende udvalg på sundhedsområdet pegede i sin rapport fra 2003 bl.a. på, at anvendelse af ud-budikkevil være velegnet i forhold til komplicerede ydelser med få leverandører, da det kunne føre til enfastlåsning af markedet, herunder fordi store investeringer i produktionsapparat m.v. gør det omkostnings-fuldt for bestilleren at skifte leverandør. Det rådgivende udvalg pegede samtidig på, at store dele af syge-husenes aktivitet er karakteriseret ved betydelige krav til samling af kapital og viden, hvilket trækker i ret-ning af, at der kun vil være få leverandører, der kan rejse den fornødne kapital og viden til at varetage etbredt udsnit af sygehusopgaver. Det gælder f.eks. i forhold til den højtspecialiserede behandling. Få leve-randører vil resultere i markedssvigt med hensyn til både udbud og pris.De tre kriterier, som er beskrevet i afsnit 7.3.1., indebærer, at mulighederne for konkurrence må vurderessom større på det kirurgiske område end det medicinske område, idet indholdet af den kirurgiske behand-ling ofte vil kunne specificeres mere entydigt på forhånd end behandlingen af en medicinsk patient. Samti-dig er det objektivt set ofte lettere at følge op på, om den forudsatte behandling i det konkrete tilfælde erleveret end i forhold til en medicinsk patient. Det ligger desuden i sagens natur, at kriteriet om at kunnespecificere ydelserne i højere grad vil være opfyldt i forhold til planlagte end akutte patienter. I fremtidenssygehusstruktur vil modtagelsen af akutte patienter på specialiseret niveau blive samlet på ca. 20 fællesakutmodtagelser på offentlige sygehuse af hensyn til sikring af kvaliteten og et tilstrækkeligt patientunder-lag. Det taler i retning af, at det vil være vanskeligt at foretage udbud af denne del af aktiviteten.Disse overvejelser fører frem til, at mulighederne for at sikre en effektiv konkurrence især vil være til stedei forhold til den planlagte kirurgi på basisniveau, hvilket stemmer overens med Det Rådgivende Udvalgskonklusion. Udvalget opgjorde samtidig den planlagte kirurgiske aktivitet til ca. 13 pct. af den totale syge-husudgift i 2001 uden at dette dog skulle ses som en præcis angivelse af potentialet for konkurrenceud-sættelse, men nærmere ment til at kvalificere diskussionen af konkurrenceudsættelse på området samtgive et realistisk billede af den del, der kunne tænkes egnet hertil,jf. boks 7.3.
Boks 7.3. Det rådgivende udvalg på sundhedsområdet - vurdering af potentiale for udbud.”Betingelser for konkurrence vil umiddelbart være mest tilstede for de planlagte, kirurgiske (ba-sis)operationer, som er mindre udstyrskrævende, og hvor der er et tilpas stort antal behandlinger. Lavekapitalomkostninger vil desuden gøre det relativt let for nye udbydere at få adgang til markedet. Samtidigvil der ofte være tale om ydelser, som er lette at afgrænse, og derfor velegnede at lægge ud i konkurren-ce mellem forskellige udbydere.
8
På hovedparten af de offentlige sygehuse skal akut og elektiv kirurgi dog ses i sammenhæng. Områdernekan godt organiseres adskilt, men hensynet til den samlede udnyttelse af (især) speciallægerne og ud-dannelsesforpligtelser gør, at det ofte alligevel skal ses i sammenhæng.Af den planlagte aktivitet udgør den kirurgiske del 37 pct. svarende til ca. 13 pct. af den totale sygehus-udgift. Denne opdeling er ikke et facit for at opgøre konkurrencepotentialet og alene ment til at kvalificerediskussionen samt give et realistisk billede af, hvor stor en del af aktiviteten på sygehusene, der kunnetænkes egnet til konkurrenceudsættelse.Der er imidlertid ikke tale om en fast opdeling, og der er formentlig en række ”objektive” tendenser– f.eks.billigere teknologi, udvikling af leverandørmarkeder, bedre overvågningssystemer (DRG) mv. – der vilreducere transaktionsomkostningerne og øge mulighederne for konkurrence mellem sygehuse…Operationer på hjerteområdet og for grå stær er eksempler på områder, hvor den teknologiske udviklingmv. har givet grundlag for behandling af flere patienter og dermed for flere udbydere.Udviklingen af nye, billigere og mere skånsomme behandlingsmetoder for grå stær har over de senestegodt ti år medført en betydelig stigning i behandlingsomfanget. Samtidig er kapitalomkostningerne redu-ceret til et niveau, som har skabt rum til mange små udbydere. Grå stær operationer udføres således idag i stort omfang hos privatpraktiserende privatlæger. Mangfoldigheden af udbydere indebærer samtidigen mere reel lukningstrussel, idet lokal forsyningssikkerhed er mindre vigtig på et område som dette, hvorbehandlingerne generelt ikke foretages akut.”Kilde: Indenrigs- og sundhedsministerens rådgivende udvalg: ”Sundhedsvæsenets organisering – sygehu-se, incitamenter, amter og alternativer”, p. 77, januar 2003.Dertil kommer, at konkurrenceudsættelse indenfor enkelte plejekrævende behandlingstyper på linje medf.eks. eksisterende ordninger vedr. selvejende hospicer, ligeledes kan være relevant, idet kompliceret ellerdyr teknologi ikke nødvendigvis er forbundet hermed. Plejekrævende behandling efterspørges dog ofte ilokalområdet, hvilket betyder, at konkurrenceudsættelsen på området er mest relevant i koncentreredebefolkningsområder.7.3.3. Aktivitet og antallet af private leverandører under planlagt kirurgi 20087AktivitetI 20087 kan produktionsværdien vedr. planlagt kirurgi (højtspecialiseret og specialiseret) opgøres til ca.10,6 mia. kr. svarende til 23,9 pct. af de samlede sygehusudgifter.Den planlagte ambulante kirurgi udgjor-de 5,6 mia. kr., dvs. at godt halvdelen af den planlagte kirurgiske aktivitet foregår ambulant. jf. tabel 7.1.Det vurderes primært at være inden for denneissedele af sygehusenes aktiviteter, at udbud er relevant, jf.ovenfor.Tabel 7.1. Fordeling af ambulant og stationær behandlingi 20087Mia. kr.AmbulantAkutKirurgiskMedicinskØvrigeIkke akutKirurgiskMedicinskØvrigeI alt1,50,80,10,615,45,68,11,716,9Stationær19,57,410,31,87,95,01,91,027,4i alt21,08,310,42,423,310,610,02,844,3Ambulant3,41,80,21,434,812,618,33,838,1Pct.Stationær44,016,723,34,117,811,34,32,361,9i alt47,418,723,55,452,623,922,66,3100,0
9Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerPrivate leverandørerAnalyserne i kapitel 4 viser, at der for 15 af de 20 ambulante behandlinger med størst offentlig finansieretaktivitet hos private leverandører, var mindst 10 private leverandører. For 7 ud af disse 20 behandlingerstod den største private leverandør dog for 50-90 pct. af den offentligt finansierede private aktivitet. Flereaf disse leverandører leverer tilmed ambulant behandling på områder med en privat markedsandel på over70 pct. samlet set (f.eks. operationer i hånd og håndled), jf. kapitel 4.3.Konkurrencesituationen er dog ikke alene betinget af antallet af private leverandører, men også af antalletaf offentlige leverandører. Ser man på offentlige og private leverandører som helhed kan det konstateres,at der inden for alle tyve DRG-grupper er mindst 12 leverandører, jf. kapitel 4. På det ambulante områdeer der således et bredt udsnit af leverandører inden for de 20 DRG-grupper, der fylder mest inden for detudvidede frie valg.For de stationære behandlinger gælder, at der i otte ud af de 20 DRG-grupper med størst offentlig finan-sieret aktivitet på private sygehuse kun er én eller to leverandører. I otte af de resterende tolv DRG-grupper er der mindst ti leverandører af aktivitet indenfor den enkelte DRG-gruppe. For 6 behandlingstyperunder stationære aktivitet er der aktører, der besidder 100 pct. af det private marked (f.eks. næse- oghjerteoperationer), jf. kapitel 4.3. Ser man imidlertid på offentlige og private leverandører som helhed,gælder det, at der inden for alle DRG-grupper er mindst 6 leverandører.Analysen i kapitel 4 viser således at der på nogle områder er få udbydere.Det ersåledescentralt, at en øget konkurrenceudsættelse i givet fald rettes mod de områder, hvor der erdet bedste grundlag for et fungerende marked og flest eksisterende udbydere, herunder ligeledes offentli-ge udbydere. Ambitioner om en øget anvendelse af udbud må derfor afpasses i forhold til, hvad der errealistisk givet markedssituationen.På lang sigt er det dog vanskeligt at vurdere potentialet for konkurrenceudsættelse, idet udviklingen i be-handlingsteknologien bl.a. i form af billigere og mere skånsomme behandlingsmetoder betyder, at behand-lingstilbuddet kan bredes ud til flere patienter og dermed evt. kan give såvel tilstrækkeligt patientunderlagtil og et fagligt grundlag for, at opgaverne kan bredes ud til flere udbydere.7.3.4. Offentlige sygehuse med tilbudsretDer er mulighed for at sikre et større marked på området ved at lade det offentlige sundhedssystem indgå ikonkurrencen på lige fod med de private sygehuse. Med offentlig tilbudsret sikres så mange udbydere sommuligt og dermed et så efficient marked som muligt. Det vil sige, at. de offentlige sygehuse bør opnå rettentil at byde ind på både regionens egne opgaver samt andre regioners opgaver.Formålet med at gennemføre udbud er at sikre, at sygehusopgaverne løses af de(t) sygehus(e), som kanløse opgaven bedst og billigst, uanset om det er offentligt eller privat ejet. Dette taler som udgangspunktfor, at regionerne selv skal have mulighed for at byde ind på opgaverne.Risiko for krydssubsidieringI forbindelse med udbud af offentlige opgaver vil det skulle sikres, at offentlige tilbudsgivere ikke benyttersig af krydssubsidiering, dvs. at de udnytter den offentlige driftsbevilling til at byde en kunstig lav pris på deopgaver, som lægges ud i udbud for at fastholde opgaverne på egne hænder. Dette taler for, at der børvære gennemsigtighed omkring grundlaget for de offentlige tilbudsgiveres prisforudsætninger.
10Offentligt incitament til at indgå i udbudFor så vidt angår en eventuel mulighed for at byde ind på at løse andre regioners opgaver kan bemærkes,at naboregioner ikke nødvendigvis har en stærk tilskyndelse til at byde ind. Det skal ses i sammenhængmed, at den enkelte region ville tjene 100 pct. af DRG ved at modtage en patient fra en anden region un-der fritvalgsordningen. Omvendt kan der argumenteres for at et offentligt sygehus ved ledig kapacitet påspecialiserede afdelinger vil have en tilskyndelse til at byde ind på opgaven andre steder i landet, for der-igennem at opnå en afregning/indtjening over det, der ville være tilfældet, hvis kapaciteten blot ”går tilspilde”.7.3.5. Omkostninger ved udbudNår man overvejer udbud, bør der tages hensyn til, at der knytter sig en række omkostninger til gennemfø-relsen af udbuddet. Der vil være omkostninger til at udarbejde et udbudsmateriale med specifikation af deydelser, der ønskes leveret og de krav, der skal stilles til leverandørerne. Det vil som udgangspunkt værelettere at specificere ydelser og kvalitetskrav, jo mere standardiserede ydelserne er. Der vil endvidereskulle ske en opfølgning på, at ydelserne lever op til de forudsatte kvalitetskrav. Der kan dog argumente-res for, at en tilsvarende kontrol også ville finde sted i forbindelse med en fortsat intern produktion på detoffentlige, hvorfor den reelle meromkostning på dette punkt formentlig er relativt begrænset.
7.4. Praktisk udmøntning af øget anvendelse af udbudVed en øget anvendelse af udbud i forhold til udbudsegnede opgaver, jf. afsnit 7.3., vil der være behov forat overveje en række forskellige spørgsmål vedr. den praktiske udmøntning heraf. Det drejer sig bl.a. om,••••Hvilken type af udbud skal der være tale om?Hvilke krav kan der stilles i forbindelse med udbud?Skal udbud foretages af regionerne enkeltvist eller samlet?Timing og modning af marked.
Hvilken type af udbud?Udbud kan udformes på forskellige måder bl.a. ved at:1.2.der udpeges én leverandør, som vinder hele den udbudte opgave (”Winner takes it all”)flere vindere udpeges i form af rammeaftaler
Ad 1: Modellen, hvor vinderen af udbuddet får eneretten til at løse opgaven for det offentligt finansieredesygehusvæsen i en vis periode, vil give vinderen af udbuddet sikkerhed for et stort volumen. Værdien af atvinde et udbud er således stor og kan dermed umiddelbart føre til bedre priser end rammeaftaler på kortsigt. ”Winner takes it all”-modellen” indebærer dog en risiko for fastlåsning af markedet på længere sigt,hvis det er vanskeligt for nye aktører at komme ind på markedet på grund af store kapitalkrav m.v. Det skaldog bemærkes, at det vil være vanskeligt for en privat leverandør at udnytte en sådan situation, så længedet er et reelt alternativ, at regionerne kan hjemtage produktionen til egne sygehuse, hvis prisen i senereudbudsrunder bliver for høj. Det vil som udgangspunkt være muligt, medmindre der er tale om produktionaf ydelser, der kræver en særlig specialistviden, som kun besiddes af et ganske begrænset antal lægereller hvis hjemtagning kræver så store investeringsomkostninger, at disse ikke lader sig realisere indenforregionernes økonomiske råderum.Ad 2: En anden mulighed kan være en model med rammeaftaler, hvor private sygehuse får ret til at indgåaftale med regionerne på baggrund af fastsatte betingelser vedr. bl.a. pris, mængde eller kvalitet. En ram-meaftale er en aftale medéeneller flere leverandører, der har til formål at fastlægge betingelserne, herun-der pris, mængde og kvalitet, for aftaler, der skal indgås i løbet af en given periode. Det er karakteristiskfor en rammeaftale, at den ikke binder den offentlige myndighed.
11En rammeaftale har karakter af et stående tilbud fra en eller flere leverandører, som myndigheden i ram-meaftalens løbetid kan acceptere eller undlade at gøre brug af. En myndighed, som har haft en rammeaf-tale i udbud, kan efterfølgende købe varer og tjenester, der er omfattet af rammeaftalen, uden særskiltudbud. Myndigheden undgår altså at offentliggøre en udbudsannonce og gennemføre en sædvanlig ud-budsprocedure, når det konkrete indkøbsbehov opstår. Med erfaring fra forskellige statslige områder vilrammeaftaler kunne understøtte markedet og dermed i højere grad sikre, at der også på sigt høstes positi-ve gevinster ved udbud.Ulempen ved rammeaftaler er som nævnt ovenfor risikoen for, at prisen – i hvert fald på kort sigt - bliverhøjere end ved ”winner takes it all” modellen. Dertil kommer, at ”Winner takes it all”-modellen indebærerfærre valgmuligheder for patienterne end anvendelse af rammeaftaler.Hvilken af disse modeller, der vælges, må bero på en afvejning mellem hensynene til størrelsen af deøkonomiske gevinster ved de to modeller på kort og langt sigt samt sikringen af patienternes valgfrihed.Hvilke krav kan der stilles i forbindelse med udbud?I forbindelse med et udbud vil det være muligt at stille saglige og objektive krav, som leverandørerne skalleve op til for at komme i betragtning som leverandør, jf. bl.a.Rapport fra udvalget om vilkår for den udvi-dede fritvalgsordning på sygehusområdet(2007). Som eksempler på sådanne saglige og objektive kravkan f.eks. nævnes krav om en maksimal ventetid på behandling efter henvisning og konkrete kvalitetskrav.Der kan også sættes krav om, at patienterne skal have adgang til behandling forskellige steder i landet afhensyn til at sikre patienterne let tilgængelighed til tilbuddene.Ekstra krav til potentielle leverandører kan dog have den effekt på prisen. Det kan enten være tilfældet idet omfang det ekstra krav vil indebære ekstraomkostninger for de potentielle leverandører og/eller hviskravene medvirker til at begrænse antallet af mulige leverandører og dermed konkurrencepresset.Hvis regionerne sikrede tilbud med en reel adgang til behandling efter maksimalt en måneds ventetid viaudbud og dermed som en del af regionernes almindelige sygehustilbud, da ville der i princippet ikke værenogen patienter, der ville have behov eller mulighed for at gøre brug af det udvidede frie sygehusvalg. Detskal dog bemærkes, at efterlevelse af et sådant generelt krav på alle behandlinger ville stille væsentligtstørre kapacitetskrav end det udvidede frie sygehusvalg, da det udvidede frie sygehusvalg netop ikke eren garanti for behandling efter én måneds ventetid, men derimod en ret til at vælge et privat alternativ, hvisde offentlige sygehuse ikke kan levere behandlingen inden for én måned. Denne ret implicerer dog ingengaranti for, at ventetiden hos den private leverandør maksimalt er én måned. Hertil kommer, at det kun eren relativt begrænset andel af de patienter, der potentielt kunne have gjort brug af det udvidede frie valg,der rent faktisk gør brug af denne ret.Skal udbud foretages af regionerne enkeltvist eller samlet?Der vil skulle tages stilling til, om der skal ske udbud på landsplan eller om den enkelte region skal gen-nemføre egne udbud. Regionerne har mulighed for begge dele inden for gældende lovgivning. En muligfordel ved et samlet udbud på landsplan af planlagte behandlinger vil være, at en større samlet aktivitetudsættes for konkurrence, hvilket alt andet lige kan ventes at give mulighed for lavere priser. Fordelene vilformentlig særligt gøre sig gældende i forhold til mindre komplicerede operationer.Såfremt der stilles krav om repræsentation af én eller flere udbydere i hver region eller landsdel kan detbegrænse muligheden for, at opnå gevinsterne ved udbud. Omvendt kan det uden et sådant krav værevanskeligt at undgå, at nogle borgere kan få længere til sygehuset.
12Det skal dog bemærkes, at det altid er en mulighed for en region eller regionerne under ét at annullerer etudbud, såfremt den fremkomne pris ikke vurderes tilstrækkelig god.Selv om udbuddet annulleres pågrund af, at de indkomne priser ikke har været tilstrækkeligt gunstige, må selve gennemførelsen af etudbud betragtes som en konkurrenceudsættelse og dermed som udgangspunkt medgå i opgørelsen af,hvorvidt målsætning en er opfyldt. Der vilEn anden mulighed er, at regionerne hver især foretager udbud, men at hver region foretager udbud såle-des, at de øvrige regioner kan slutte sig til en eller flere af de aftaler, som én region indgår på baggrund afudbuddet. Det princip kendes f.eks. fra statens indkøbsaftaler, hvor regionerne og kommunerne har fåetmulighed for at tilslutte sig aftalerne.Modning af marked og timing af regionernes udbudDet er væsentligt at øget brug af udbud i regionerne implementeres gradvist i et afpasset tempo af hensyntil at sikre den fornødne forsyningssikkerhed, herunder give mulighed for yderligere ”modning” af marke-det. Der vil være en risiko ved at lave store omfattende udbud på de samme behandlinger på tværs afregionerne, hvis der i udgangspunktet er ganske få leverandører, der kan løfte den udbudte opgave. Detillustreres eksempelvis af erfaringerne fra regionernes udbud af ambulancekørslen, hvor det svenske sel-skab Samariten vandt udbudsforretningerne i tre forskellige regioner på samme tid og i sidste ende ikkeformåede at løfte nogen af opgaverne, bl.a. fordi der ikke kunne rejses den nødvendige kapital samt pro-blemer med personalerekruttering. Eksemplet med det svenske ambulanceselskab Samariten illustrererimidlertid også, at en øget anvendelse af udbud bør ske på strategisk vis og med en vis koordination regi-onerne imellem, så man går frem i et mere moderat tempo på områder, der ikke i forvejen er modnet.
7.5. Modeller for øget anvendelse af udbudRegionernes erhvervede resultater vedr. udbud i suspensionsperioden kan tale for, at der eventuelt liggeret uudnyttet potentiale ved udbud på sygehusområdet ude i regionerne. Øget udbud på udvalgte og stra-tegisk ”kloge” områder kan derfor bidrage til en forbedret anvendelse af ressourcerne. Som anført i detovenstående er det dog vigtigt i forbindelse med konkurrenceudsættelse i sygehussektoren, at der tageshøjde for markedets sammensætning og specielle karakter. Det er centralt, at regionerne ved øget brug afudbud tænker strategisk og langsigtet for ikke at ende i en situation uden et reelt marked og dermed forhøje priser. Det vil bidrage til et mere efficient marked og dermed undgås, at vinderen/vinderne af udbud-det opnår en dominerende rolle, der på sigt svækker konkurrenceevnen på markedet og forøger priserne.Med henblik på at realisere en øget grad af konkurrenceudsættelse, f.eks. via (ramme)udbud, vil der skulleopstilles nogle overordnede rammer, som kan sikre, at de ovennævnte hensyn og betingelser tilgodeses. Iden forbindelse kan der eksempelvis peges på følgende mulige elementer, som kunne afstikke disserammer:
•
Regionerne skal foretage en konkret vurdering af markedet, herunder typen og mængden af debehandlinger, der mest hensigtsmæssigt kan omfattes af udbud, herunder standardiserede sund-hedsydelser vedr. primært den planlagte kirurgi, som fungerer isoleret i forhold til andre sygehus-ydelser og støttefunktioner.
•••
Regionernes udbudskalforetages på baggrund af en tilbundsgående analyse vedr. markedet forden relevante behandling, herunder af ”egnetheden”, antal leverandører, leverandørernes kapacitetmv. samt hvilke vilkår og krav til udførelsen af opgaven, der ellers ønskes sikret.Et præcist og dækkende udbudsmateriale med beskrivelse af indhold af ydelserne og krav til leve-randørerne er nødvendigt.”Loft” for prisen med henblik på at undgå, at udbud bliver fordyrende, f.eks. referencepris på mesteffektive offentlige sygehus eller den gældende referencetakst under udvidet frit valg (jf. kapitel 6).
13
••
Konkrete krav, herunder eksempelvis krav til kvalitet og ventetider. Sidstnævnte vil kunne brugesstrategisk på udvalgte behandlinger, hvor presset historisk og dermed udfordringen mht. patienter-nes rettighed synes stort.[…Hvorder kan værereelrisiko for fastlåsning af markedet på sigt på grund af adgangsbarrierer tilmarkedet,vil der kunne opsætteskan det være en mulighed at opstilleudbudsmodeller med flereleverandører som vindere på ulige vilkår vedr. volumen og pris. F.eks. vil modellen kunne opsættessåledes at den billigste leverandør opnår 40-50 pct. af samlede mængde samtidig med, at 4-6 an-dre leverandører tildeles det resterende marked, enten på samme eller også her forskellige vilkår.Denne model vil kunne sikre at der efter 1. udbudsperiode stadig er et reelt marked med x antal le-verandører og derved modne markedet for yderligere udbud og faldende priser på sigt.….]Formateret:Ikke Fremhævning
•
Regionerne skal afpasse omfanget og timingen af udbuddene ud fra et hensyn til markedssituatio-nen, således at risiko for evt. leverandørsvigt vedr. kapacitet, kapital mv. mindskes. Det kan f.eks.ske ved, at regionerne foretager udbud inden for de samme behandlingsområder med en vis tids-forskydning og/eller går gradvist frem med hensyn til at øge de udbudte mængder.
•••
Der skal fastlægges krav vedr. opfølgning og monitorering af aktivitet, kvalitet mv. Monitoreringenbør foretages jævnligt.Ved indgåelse af kontrakter med leverandører skal der indarbejdes bestemmelser, der sikrer ad-gang til at kunne sanktionere tilfælde, hvor leverandøren ikke lever op til de forudsatte krav, herun-der at opsige kontrakten. Evt. sanktioner bør fremgå af udbudsmateriale.Periodeafgrænsning på udbud er vigtigt i forhold til sikring af markedet samt modningen heraf.Relativt korte udbudsperioder bør tilsigtes. Det skal dog tages i betragtning, at der vil være en ba-lance, idet kortere udbudsperioder alt andet lige fører til højere priser i hvert fald på kort sigt. Dennemerprispå kort sigtskal sættes i forhold til risikoen for og konsekvenserne af en fastlåsning af mar-kedetog effekten heraf på lang sigt.
•
Regionerne bør også indtænke muligheder for samarbejde på tværs af landegrænser.Formateret:Punktopstilling
De ovennævnte punkter er eksempler på elementer, der kan indgå i en samlet overordnet ramme for øgetkonkurrenceudsættelse af sygehussektoren. Denne har relevans i forhold til de to nedenstående modeller.••Model 1: Konkret målsætning for øget anvendelse af strategisk udbud, jf. afsnit 7.5.1.Model 2: Gensidig hensigtserklæring for øget konkurrenceudsættelse af konkurrenceegnede sy-gehusopgaver, jf. afsnit 7.5.2.7.5.1 Model 1 - mål for øget anvendelse af strategisk udbudEn model kan være at fastsætte en andel af den samlede omsætning på sygehusene, der skal sendes iudbud. Denne procentandel kan regionerne leve op til via øget anvendelse af traditionelt udbud og/ellerøget anvendelse af rammeudbud/-aftaler. Denne procentdel kan fastsættes i en aftale mellem regeringenog Danske Regioner eller ved lovgivning.En aftale med Danske Regioner om en konkret målsætning vil f.eks. være parallelt med, hvad der gælderpå det kommunale område, hvor der er aftalt krav om, at en vis procentdel af kommunernes udgifter skalkonkurrenceudsættes gennem udbud. Det er dog væsentligt at notere sig, at de procentdele, der er fastsati aftalerne med kommunerne, ikke kan overføres til det regionale niveau, da der er tale om helt andre typeraf ydelser, hvor betingelserne for en effektiv anvendelse af udbud er til stede i et andet omfang end forsygehusydelser generelt set. Det kan nævnes, at der pågår et arbejde med opgørelser af indeks for ind-dragelse af private leverandører hhv. konkurrenceudsættelse i forhold til regionale ydelser generelt, somfør årsskiftet 2008/2009 blev iværksat af Økonomi- og Erhvervsministeriet/Konkurrencestyrelsen medhenblik på at udarbejde lignende opgørelser på det regionale niveau.
14Fastsættelsen af en konkret målsætning må tage udgangspunkt i, hvor stor en andel af den samlede of-fentlige sygehusproduktion, der er velegnet til konkurrenceudsættelse, jf. afsnit 7.4. Samtidig må der vedfastlæggelsen af grænsen tages hensyn til, at målsætningen fastsættes på et niveau, der er realistisk atrealisere. Med en konkret målsætning vil det objektivt kunne fastslås, om regionerne har levet op hertileller ej.Der vil forud for en fastsættelse af en målsætning være et behov for at kvalificere niveauet for den konkre-te målsætning af hensyn til at sikre, at målsætningen sættes på et realistisk niveau givet markedssituatio-nen. Regionerne har hidtil kun i begrænset omfang gjort brug af mulighederne for at konkurrenceudsættesygehusenes produktion, selv om sundhedslovgivningen ikke begrænser regionernes mulighed for atindgå aftaler med private leverandører om levering af sygehusbehandling.Målsætningen vil løbende kunne tilpasses i takt med, at grundlaget for at konkurrenceudsætte en størreeller mindre del af opgaverne ændres, f.eks. på grund af udvikling i behandlingsteknologien eller et stigen-de antal aktører på markedet.Med denne model vil det fortsat som i dag være regionerne, der selvstændigt beslutter, hvilke behandlin-ger, der skal sendes i udbud. Den eneste forskel i forhold til i dag vil være, at der opstilles et politisk kravtil, hvordan regionerne skal agere.Sandsynligheden for at realisere målsætningen må formodes at ville hænge nøje sammen med de konse-kvenser, der vil være for regionerne ved ikke at leve op til målsætningen. Og der vil derfor være behov forat overveje, hvorledes en manglende opfyldelse af kravet i givet fald skal sanktioneres fra statslig side.LovgivningSom et alternativ til at aftale en målsætning som led i en økonomiaftale kunne tilsvarende overvejes mu-ligheden for at fastlægge kravet direkte i sundhedslovgivningen. En fastsættelse af andelen via lovgivninger imidlertid mindre fleksibel og vil desuden afvige fra den aftalemodel, der kendes på det kommunaleområde. Ved en fastsættelse af andelen via lovgivning påtager ministeren sig samtidig et formelt ansvarfor at tilse, at kravet efterleves.Den strategiske anvendelse af udbud kan implementeres gennem aftaler mellem regeringen og DanskeRegioner, hvori der fastlægges et generelt krav om, at regionerne skal foretage udbud af en vis procentdelaf deres samlede sygehusaktivitet. Kravet kan eksempelvis fastlægges som en procentandel af den sam-lede sygehusaktivitet (akut og planlagt aktivitet). Der vil være behov for at indsamle information om regio-nernes samlede anvendelse af udbud med henblik på at følge op på regionernes efterlevelse af en aftale.Ved at aftale et generelt krav, som regionerne skal leve op til, vil det være op til regionerne at tilrettelæggeudbuddene på den måde, som de finder bedst.Det vil flugte med det overordnede princip for takststyringaf sygehusene, hvor regionerne skal leve op til et mindstekrav med hensyn til, hvor stor en del af sygehu-senes budgetter, der aktivitetsfinansieres, men derudover har frihed til at indrette takststyringen, som devurderer det mest hensigtsmæssigt.Formateret:Skrifttype: Kursiv
Det generelle krav kan enten fastlægges som et krav, som regionerne samlet set skal leve op til eller somet krav, som regionerne hver især skal leve op til(jf. ovenstående).Det vil være mest forpligtende for regi-onerne, hvis målet skal gælde for hver enkelt region. Hvis efterlevelsen af kravet i stedet måles i forhold tilregionerne under et, da vil nogle regioner kunne lægge sig i læ af regioner, der måtte overopfylde kravet.
157.5.2 Model 2-: Modning af markedet via gGensidighensigtserklæring for øget konkurrenceudsæt-telse af konkurrenceegnede sygehusopgaverI lyset af, at sygehussektoren er særlig med mange barrierer og stort set ikke er konkurrenceudsat i dag,kan det tale for at afpasse ambitioner om en øget anvendelse af udbud i forhold til, hvad der er realistiskgivet markedssituationen.For at forankre regionerne i processen og modne markedet kan overvejelser gå i retning af, at der i enkommende økonomiaftale mellem regeringen og Danske Regioner indarbejdes en gensidig hensigtserklæ-ring om øget brug af strategiske udbud på sygehusområdet generelt. En sådan hensigtserklæring vil kun-ne følges op i kommende økonomiaftaler med henblik på, at der senere fastsættes en konkret målsætning.I forbindelse med en hensigtserklæring for øget udbud skal regionerne som krav og som en del af ud-budspolitikken selv opstille specifikke mål for konkurrenceudsættelsen og udarbejde en strategi for opnå-elsen heraf. Krav til indholdet af udbudspolitikken kan bl.a. være:••••••Med en hensigtserklæring og krav om indarbejdelse af en specifik udbudspolitik er det hensigten at skabeen mere struktureret ramme om regionernes udbudsanvendelse i forhold til i dag. En hensigtserklæring vilvære mindre bindende end en konkret målsætning for anvendelsen af udbud, og giver ikkenødvendigvissamme klare grundlag for at vurdere aftaleoverholdelse. Omvendt vil hensigtserklæringen give mulighedfor at engagere regionerne i processen mod øget konkurrenceudsættelse med henblik på at styrke regio-nernes fokus på at foretage udbud på hensigtsmæssig vismhp. gode resultater, herunder en bedre res-sourceanvendelse.Valg af leverandører, kravspecifikationer og betingelser ved udbudKontroludbud, herunder omkostningskalkulerKvalitetsopfølgningBeslutningsproceduren i forbindelse med udbudInddragelse af relevant sundhedspersonale
•Konkretemål for konkurrenceudsættelse.,jf. ovenstående tekst.
16
BilagGennemsigtighedskrav ved udbudA) Såfremt der er tale om ydelser, hvis værdi er under kr. 500.000,-, og som ikke har en klar grænseover-skridende interesse, gælder hverken tilbudsloven eller det af EF-Domstolen udviklede princip om gennem-sigtighed/konkurrenceudsættelse.Regionerne er dog i sådanne situationer - som enhver anden forvaltnings�myndighed - underlagt grund-læggende nationale forvaltningsprincipper, herunder en pligt til ligebehandling, en pligt til forsvarlig øko-nomisk forvaltning samt forbuddet mod magtfordrejning.B) Såfremt indkøbets værdi overstiger kr. 500.000,-, men ikke har en klar grænseoverskridende interesseskal tilbudslovens regler om annoncering m.v. følges.C) Hvis ydelsen har en klar grænseoverskridende interesse - uanset værdien af indkøbet - følger det afEF-Domstolens praksis om gennemsigtighedsforpligtelsen, at en virksomhed i en anden medlemsstat skalhave adgang til de nødvendige oplysninger vedrørende kontrakten, før denne tildeles, således at den harmulighed for at tilkendegive sin interesse i at opnå tildeling af kontrakten, jf. sag C-231/03, Coname. Medandre ord skal ydelsen konkurrenceudsættes, ligesom EF-Traktatens almindelige principper om gennem-sigtighed, ikke-diskrimination, ligebehandling og proportionalitet skal iagttages. Der henvises endvidereher til Kommissionens fortolkningsmeddelelse af 1. august 2006. Såfremt ydelsen også har en værdi overkr. 500.000,-, skal tilbudslovens regler tillige overholdes.Hvorvidt den pågældende ydelse har en klar grænseoverskridende interesse må bero på en konkret vur-dering, som det påhviler den enkelte region at foretage.
Formateret:Skrifttype: 12 pkt
Page 1 of 2
Fra:CharlotteHougaardMøller[[email protected]]Sendt:25.februar200915:51Til:SørenLindemannAagesenEmne:VS:udbud
Fra:Martin PræstegaardSendt:25. februar 2009 14:00Til:Charlotte Hougaard MøllerEmne:udbudhej charlotte,Har læst kapitlet.Synes generelt at det er meget fint og velskrevet og har de rette overvejelser med.Et par konkrete kommentarer:På side 9 om rammeaftaler: En rammeaftale kan sagtens binde den offentlige myndighed. Det er f.eks.tilfældet med alle vores kontrakter. Der forpligter vi staten til alene at bruge de på rammeaftalen valgteleverandører. Så det kan man sagtens og det vil være gavnligt for prisen. Så kombinationen af en forpligtenderammeaftale med flere leverandører er god til at finde balancen mellem lave priser og sikring afmarkedet/konkurrencen på sigt. Det vil jeg mene er den bedste model, da winner takes it all kan være for hårdved konkurrencen.Øverst på side 10: Synes at man skriver lidt for meget om et samlet udbud mellem alle regioner, mens mansenere i kapitlet er mere positiv over for forskellige udbud regionerne imellem, som så også timestidsmæssigt.Det står samme sted angivet, at regionen kan annullere et udbud hvis prisen ikke er tilfredsstillende. Det bør Inok tjekke. Vi kan normalt alene aflyse en eu-udbudsproces med saglig grund og det er en for høj pris ikke.Men sundhedsområdet er jo ikke underlagt eu-udbudsregler, så jeg ved ikke hvad der gælder her.I fjerde afsnit på side 10 kunne indskrives, at flere udbud (et for hver region) også vil understøtte markedet ogmarkedsudviklingen.Fsva. valg af model 1 eller 2 er det jo mere politisk. En for høj procentmålsætning kombineret med en hårdsanktion vil dog kunne fremtvinge urentable udbud, hvilket er uhensigtsmæssigt, så jeg er personligt mesttilhænger af en hensigtserklæring som der så følges op på. Også fordi regionerne da selv må have etincitament til at spare nogen penge på det her område - og derfor sende ting i udbud. Men lægerne kæmpernok imod....Det var det hele. Overordnet et fint og velovervejet kapitel rent indkøbsmæssigt.mvh. martin---------------------------------------------------Martin PræstegaardKontorchef for Statens IndkøbssekretariatTlf.: 33 92 40 54Mobil: 25 26 27 77Mail:[email protected]Økonomistyrelsen-Logo
ØkonomistyrelsenLandgreven 4
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 200-299\... 08-11-2010
Page 2 of 2
Postboks 21931017 København KTlf.: 33 92 80 00Mail:[email protected]Web:www.oes.dk---------------------------------------------------
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 200-299\... 08-11-2010
Page 1 of 1
Fra:AndersStribolt(DEP)[[email protected]]Sendt:25.februar200915:51Til:SørenLindemannAagesenCc:JannieKallesøePedersen(DEP)Emne:SV:HejAnders!manglerstadigenmeldingfraFMvedr.coverenomprivatesygehuse.......Hej Søren,Tak for orienteringen. Du må også gerne sætte Jannie Kallesøe Pedersen ([email protected]) på mailen.mvh.Anders
Fra:Søren Lindemann Aagesen [mailto:[email protected]]Sendt:25. februar 2009 14:58Til:Anders Stribolt (DEP)Emne:Hej Anders! mangler stadig en melding fra FM vedr. coveren om private sygehuse.......
....mendetskulleværemarginalt,hvaddevilønskeændret,såkanmanbareundresigoverdenanvendtetid.Jeghåberatkunnesendenogetsenereidag.Hvisdetførstbliverimorgen,sågårjegudfra,atjegskalsendetilLDYogSBJmeddigcc.Vh.Søren
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 200-299\... 04-11-2010
Page 1 of 1
Fra:SørenLindemannAagesenSendt:25.februar200914:58Til:'[email protected]'Emne:HejAnders!manglerstadigenmeldingfraFMvedr.coverenomprivatesygehuse...........mendetskulleværemarginalt,hvaddevilønskeændret,såkanmanbareundresigoverdenanvendtetid.Jeghåberatkunnesendenogetsenereidag.Hvisdetførstbliverimorgen,sågårjegudfra,atjegskalsendetilLDYogSBJmeddigcc.Vh.Søren
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 200-299\... 04-11-2010
6. Modeller for privat DRG
6.1 SammenfatningGennemgangen i kapitel 5 peger på, at udgangspunktet for afregningen af de private sygehuse bør væreomkostningerne for de billigste og mest omkostningseffektive blandt de offentlige sygehuse.Det giver et billede af, hvad ydelsen faktisk kan produceres til, hvis man indretter sig effektivt. Og er ioverensstemmelse med et princip om, at det offentlige ikke skal betale mere for en produktion, end hvadde selv kunne producere ydelsen til, hvis de flyttede den hen til de enheder, som har de laveste omkost-ninger. Afregningen af de private leverandører bør således som minimum kunne matche den billigste delaf de offentlige sygehuse. Kapitlet fokuserer på modeller for dannelsen af privat DRG samt de fordele ogulemper, der vil være knyttet hertil. Overordnet set bør det være Det understøtter ogsået bærende principfor en model for privat- DRG, at detunderstøtter medvirker tilen så effektiv anvendelse af de ressourcer,der politisk prioriteres til det offentligt finansierede sundhedstilbud, som muligt.Ved fastlæggelsen af beregningsgrundlaget for taksterne peges på, at der bør vælges et relativt bredtgrundlag, dvs. som omfatter en vis andel af de billigste offentlige sygehuse. Årsagen til, at det foreslås attage et udsnit af de billigste sygehuse, og ikke bare det billigste af de offentlige sygehuse i hver DRG-gruppe, skyldes at der kan være betydelige forskelle på, hvor stor en del af omsætningen i det offentligesygehusvæsen det billigste sygehus i den enkelte gruppe dækker, samt at der kan være usikkerhed knyt-tet til omkostningsopgørelsen, hvis den alene baseres på en eller meget få observationer.Det vurderes på denne baggrund, at referencetaksten bør dannes ud fra en model, hvor taksten fastsæt-tes på baggrund af gennemsnitsudgiften for samtlige patienter behandlet på sygehuse med enhedsudgifterunder en bestemt fraktil. Samtidig medgår sygehusene, der bidrager til fastsættelsen af referencetaksten,med forskellig vægt alt efter størrelsen af deres aktivitet. Jo større sygehusets aktivitet er, jo større vægttillægges sygehuset i fastlæggelsen af referencetaksten.DRG-taksten er hensigtsmæssig og velbegrundet som en offentlig afregningsmekanisme, men er omvendtikke velegnet i forhold til en diskretionær afregning af en enkelt aktør for en del-ydelse i systemet.Regionerne kan sikre mest mulig sundhed for pengene ved løbende at flytte opgaverne derhen, hvor deløses bedst og billigst. Fra et regionsperspektiv vil inddragelsen af private sygehuse under det udvidedefrie valg således kunne ses som et alternativ til at flytte produktionen over til de bedste og billigste blandtderes egne sygehuse. Set i denne sammenhæng vil kravet til de private sygehuse altså være, at de pris-mæssigt skal kunne matche produktionen hos de bedste blandt de offentlige sygehuse.Der peges derfor på en model, hvor der fastsættes et udgangspunkt for den private afregning, en slags’privat-DRG’, der modsvarer omkostningen for de offentlige sygehuse, der har de laveste omkostninger.Det giver et billede af, hvad ydelsen faktisk kan produceres til, hvis man indretter sig effektivt. Og flugter
Version af22-11-2010 11:3225-02-2009 11:3124-02-2009 22:4020-02-2009 13:05
samtidig med et princip om at det offentlige ikke skal betale mere for en produktion, end hvad de selvkunne producere ydelsen til, hvis de flyttede den hen til de enheder, som har de laveste omkostninger.Forskellen i rammevilkår følger principielt med, uanset hvilken del af de offentlige sygehuse, man opgørtaksten for. Det vurderes dog, at der er forhold, som samlet kan begrunde, at der ikke foretages yderligerenedadgående korrektioner i forhold til en opgjort takst for de offentlige enheder med de laveste omkostnin-ger.1.De omkostningseffektive offentlige sygehuse ’ligner’ de private aktører mere i forhold til parametre somspecialisering og planlægning. Og akutandelen hos de mest omkostningseffektive offentlige sygehuseadskiller sig ikke nævneværdigt fra gennemsnittet af alle sygehuse. Samtidig vil de offentlige sygehusemed lave omkostninger fortsat have uddannelse og forskning. Hertil kommer endvidere, at det offentlige(under eet) ikke kan frasortere tunge/komplicerede patienter.2.Omvendt har de private fortsat omkostningerne ved købsmoms, kapitalomkostninger og lønsumsafgift.På baggrund herafpeges på, at der sikres den fornødne tyngde i takstfastsættelsen ved at anvende 25-33pct.-fraktilen, dvs. ved at beregne taksten svarende til gennemsnittet for de 25-33 pct. billigste offentligeenheder. De resulterende takster vil, hvis de ses i forhold til den gennemsnitlige DRG-takst, udgøre opstil-les der en model for beregning af referencetakster, hvor takstberegningen sker på baggrund af omkost-ningsniveauet for de mest effektive offentlige sygehuse. 65-70 pct. heraf.Med dette niveau vurderes der itilstrækkelig grad taget højde for forskelle i rammevilkår mv.Alt efter beregningsmetode ligger taksterne igennemsnit på mellem 55 pct. og 76 pct. af de offentlige DRG-takster.Samtidig vurderes det hensigtsmæssigt, at dennuværende r opretholdes en fforhandlingsmodel fasthol-des,hvor referencetaksterne danner udgangspunkt for forhandlinger om taksterne mellem Danske Regio-ner og de private sygehuse.Det giver en decentral fleksibilitet, idet referencetaksterne samtidig overordnetbliver normerende for det generelle takstniveau.Derved kan der fortsat bevares armslængde i forhold til takstfastsættelsen og ændringen i afregningsregi-met kan gennemføres uden en lovændring.I tilfælde af, at parterne ikke kan nå til enighed om taksterne, da vil ministeren for sundhed og forebyggel-ses fastsættelse af taksterne ske med udgangspunkt i de udmeldte referencetakster for forhandlingerne.Hervedkan det tydeligtsignaleresdetover for de private sygehuse,at risikoen ved at kræve for høje priseri forbindelse med en forhandling vil være, at taksterne fastsættes på referencetakstniveauet.Forskellen ift. i dag vil være, at der i forhandlingerne ikke tages udgangspunkt i DRG-taksterne, men enandel af DRG-taksterne svarende til referencetaksterne, som tilsvarende er tilbagefaldspunktet, hvis derikke kan opnås en forhandlingsløsning.Formateret:VenstreFormateret:Punktopstilling
6.2 Modeller med udgangspunkt i offentlige referencetaksterDRG-taksten, som i dag anvendes til de fleste former for afregning, styring mv. i det offentlige sygehusvæ-sen, udtrykker et gennemsnit for, hvad det vil koste at få udført aktiviteten på offentlige sygehuse, jf. kapi-tel 5.I stedet kan der benyttes såkaldte referencetakster. Referencetaksterne vil grundlæggende være fastsatpå baggrund af de mest produktive offentlige sygehuses omkostninger. Dette beskrives nærmere i afsnit-tene nedenfor.
Version af22-11-2010 11:3225-02-2009 11:3124-02-2009 22:4020-02-2009 13:05
6.2.1. Overordnede principper for fastsættelse af referencetaksterReferencetaksterne foreslås fastsat med udgangspunkt i omkostningerne hos et udsnit af de billigsteblandt de offentlige sygehuse.•Deprivate sygehuse måles op mod de mest effektive offentlige sygehuseDer har i forbindelse med overvejelser om et privat DRG været fremme, at man kunne fastlægge DRG-taksten til de private på baggrund af de privates omkostninger. Denne tilgang forudsætter et detaljeretkendskab til de private virksomheders omkostninger, som ikke forefindes og eventuelt først ville kunneopbygges på flere års sigt jf. kap 4.. Vigtigere end dette formelle forbehold er dog, at det økonomisk fornuf-tige i at købe ydelser fra private udbydere er betinget af, hvilken omkostning offentlige sygehuse selv kun-ne levere ydelserne til. Det er nøjagtig den samme overvejelse som en privat virksomhed selv ville ståmed, hvis den skulle beslutte, om den ville fortsætte med at udføre bestemte opgaver selv eller at købeopgaveløsningen fra andre. I den situation ville den private virksomhed sammenligne omkostningerne vedegenproduktion med omkostningen ved at købe opgaveløsningen fra en anden leverandør. For at træffedenne beslutning behøver virksomheden kun at kende sine egne omkostninger og den anden leverandørspris. Der er som udgangspunkt ikke noget behov for at kende omkostningerne, der ligger til grund for denanden leverandørs pristilbud for at kunne træffe afgørelsen, da det ikke har indflydelse på virksomhedensoptimale valg.Da den offentlige DRG-takst er et udtryk for en gennemsnitsbetragtning vil der som nævnt være en rækketilfælde, hvor de offentlige sygehuse leverer ydelser til en væsentlig lavere omkostning end 100 pct. afDRG taksten.Dette kan illustreres med følgende eksempler på fordeling af gennemsnitsomkostningerne for to forskelligebehandlinger på de enkelte sygehuse. Fastsættelsen af taksten for DRG gruppen ”Andre operationer iskulder eller overarm” bliver bestemt på baggrund af omkostningsoplysninger fra 29 offentlige sygehuse.Gennemsnitsomkostninger for det enkelte sygehus fordeler sig i et interval med 4 sygehuse med et om-kostningsniveau på 50 pct. under det landsgennemsnitlige niveau til 2 sygehuse på over 50 pct. overlandsgennemsnittet. På 6 af de offentlige sygehuse udgør omkostningsniveauet mindre end 75. pct. afDRG taksten. På mere end hvert hver femte sygehus udgør omkostninger ved denne type behandlingmindre end 75 pct. af landsgennemsnittet og det mest effektive sygehus skal findes blandt disse sygehu-se, jf. figur 6.1.Figur 6.1. Omkostningsniveau på sygehusniveau – udvalgte behandlingerFormateret:Punktopstilling
Kilde: Omkostningsdatabasen for takstsystem 2009, SundhedsstyrelsenEn ny model for afregning baseret på udmelding af referencetakster må forventes at føre til en reduktion afdet gennemsnitlige takstniveau. Den ændrede afregning bør også tilknyttes en modsvarende lavere afreg-Formateret:Venstre
Version af22-11-2010 11:3225-02-2009 11:3124-02-2009 22:4020-02-2009 13:05
ning fra staten. Dermed fastholdes overordnet set en sammenhæng med, hvad regionen betaler, og hvadden modtager fra staten.
For DRG gruppen ”Frakturkirurgi i hofte, lår, knæ eller underben” indgår der ligeledes 29 sygehuse i fast-sættelsen af den landsgennemsnitlige DRG takst. I forhold til behandling på skulder og overarm er om-kostningsfordelingen mere ligelig. 3 sygehuse har et omkostningsniveau på mellem 50 og 75 pct. af lands-gennemsnittet i alle de øvrige intervaller er der mellem 6 og 7 sygehuse.Som udgangspunkt vil udgiftsbegrebet være det samme, om man betragter billigste eller dyreste sygehus.Dvs. at principielt vil referencetakster, fastsat på baggrund af et systematisk udsnit af offentlige sygehuseudvalgt alene på baggrund af et lavt omkostningsniveau, fortsat indeholde udgifter for akutberedskab,forskning og uddannelse mv. Det vil dog være muligt, at vurdere om sygehusene som indgår i fastlæggel-sen af referencetaksten, har begrænset vagtberedskab for de behandlinger, som de medgår til fastlæggel-se af referencetakst af Og som der i givet fald rettelig burde korrigeres for i forhold til afregningen af deprivate sygehuse, jf. kapitel 5. Ligesom det kan vurderes, om de sygehuse, der danner referencetaksten,har færre udgifter til forskning for uddannelse end gennemsnittet af offentlige sygehuse.6.2.2Stabilt beregningsgrundlagValg af beregningsmodel[Indledning skal udfoldes lidt]Årsagen til, at det foreslås at tage et udsnit af de billigste sygehuse, og ikke bare det billigste af de offentli-ge sygehuse i hver DRG-gruppe, skyldes følgende hensyn.For det første vil der på tværs af DRG-grupper kunne være betydelige forskelle på, hvor stor en del afomsætningen i det offentlige sygehusvæsen det billigste sygehus i den enkelte gruppe dækker. Det kanf.eks. nævnes, at blandt de 20 DRG-grupper, hvor der er den største offentligt finansierede aktivitet påprivate sygehuse, spænder det billigste sygehus i hver DRG-gruppe fra at dække[x]pct. af aktiviteten påde offentlige sygehuse til[y]pct. af aktiviteten. Det illustrerer, at en model, hvor man alene tog udgangs-punkt i det billigste af de offentlige sygehuse i den enkelte DRG-gruppe ville føre til, at grundlaget for fast-sættelse af referencetakster ville blive meget uensartet på tværs af DRG-grupper.Dette forhold trækker i retning af, at man bør vælge et ensartet sammenligningsgrundlag på tværs af DRG-grupperne. Det kan f.eks. enten være i form af, at man ser på de x pct. billigste sygehus eller et gennem-snit af de x pct. billigste sygehuse,jf. figur 6.2Formateret:Skrifttype: Ikke Fed
Figur 6.2. Illustration af grundlaget for fastsættelse af referencetaksten.
Version af22-11-2010 11:3225-02-2009 11:3124-02-2009 22:4020-02-2009 13:05
For det andet er der en række usikkerheder knyttet til den omkostningsfordeling, som er grundlaget forDRG-systemet.Disse usikkerheder kan blive meget betydelige, hvis man kun ser på et enkelt sygehusmed en lille aktivitet inden for DRG-gruppen. Og en meget lav omkostning på et lille sygehus kan såledeslige såvel være udtryk for en upræcis omkostningsfordeling på dette ene sygehus som et udtryk for, atsygehuset har lave produktionsomkostninger.Dette forhold trækker i retning af, at der ud fra et hensyn til præcision i referencetaksterne bør vælges etrelativt bredt grundlag for fastsættelsen. Hvis man vælger et gennemsnit af de x pct. billigste sygehuse, vildet betyde, at det billigste sygehus kommer til at veje med ind i resultatet, uanset at deres DRG-pris kanvære resultatet af en upræcis fordeling af omkostningerne. Det kan umiddelbart tale imod at bruge et gen-nemsnit af DRG-omkostningen for de x pct. af de billigste sygehuse i tilfælde, hvor enkelte sygehuse haren DRG-omkostning, der afviger markant fra de øvrige sygehuse og har væsentlig indflydelse. I så faldkan man i stedet vælge at fastlægge referencetaksten, som det x pct. billigste sygehus.Det skaldognævnes, at der på baggrund af økonomiaftalen mellem regeringen og Danske Regioner for2009 pågår et arbejde vedrørende DRG-systemet, der bl.a. har til formål at sikre bedre registreringer afomkostningerne på de offentlige sygehuse, hvilket vil forbedre DRG-systemets præcision.Samlet vurderes dette at tale for en model baseret på et ensartet sammenligningsgrundlag på tværs afDRG-grupperne, som omfatter envis væsentligandel af de offentlige sygehuse blandt de billigste offentli-ge sygehuse inden for hver enkelt DRG-gruppe. Ser man eksempelvis på antallet af sygehuse, der indgår ien beregning af gennemsnittet af de offentlige sygehuse, der hører til den tredjedel hhv. fjerdedel med delaveste enhedsudgifter i hver af de 20 DRG-grupper, er der i de fleste grupper ingen eller kun lille forskelmht. antallet af sygehuse, der indgår i grundlaget,jf. figur 6.3.Det vurderes på denne baggrund, at referencetaksten bør dannes ud fra en model, hvor taksten fastsæt-tes på baggrund af gennemsnitsudgiften for samtlige patienter behandlet på sygehuse med enhedsudgifterunder den fastsatte fraktil. Jo lavere fraktil der anvendes, jo færre sygehuse og dermed færre patienterindgår i fastsættelsen af referencetaksten, og jo lavere en andel af DRG taksten vil referencetaksten derforudgøre. Samtidig medgår sygehusene, der bidrager til fastsættelsen af referencetaksten, med forskelligvægt alt efter størrelsen af deres aktivitet. Jo større sygehusets aktivitet er, jo større vægt tillægges syge-huset i fastlæggelsen af referencetaksten.Formateret:Skrifttype: Ikke Fed
Version af22-11-2010 11:3225-02-2009 11:3124-02-2009 22:4020-02-2009 13:05
Overvejelser vil bl.a. kunne henføres til om stabiliteten i hvilke og hvor mange sygehuse der indgår i fast-sættelsen af referencetaksten,ligesom overvejelser om graden af akut aktivitet der er indeholdt på DRGniveauet samt i DRG gruppe på de deltagende sygehuse i fastlæggelsen af referencetaksten.Jo flere sygehuse som indgår i fastsættelsen af referencetaksten jo større er sikkerheden for at takstenhviler på et solidt datagrundlag. Et solidt datagrundlag Dettesikres ved at anvende en tilstrækkelig højfraktil som udvælgelses kriterium. Det varierer fra DRG-gruppetil DRG-gruppehvor mange sygehuse,der tilbyder behandling og dermed hvor mange sygehuse, der deltager i fastlæggelsen af DRG taksten. Jolavere afskæringsfraktil jo færre sygehuse deltager. F.eks. vælges afskæringsprofilen 1 -2, vil der værereferencetakster der alene fastsættes på baggrund af ét sygehus og ingen behandlingsområder fastsættesmed mere en 6 sygehuse. Vælger man omvendt at fastlægge referencetaksten på baggrund af den billig-ste halvdel af samtlige sygehus, vil der i halvdelen af referencetaksterne indgå 12 eller flere sygehuse og iden referencetakst hvor der indgår færrest sygehuse, deltager 3 sygehuse i fastlæggelsen af taksten,jf.figur 6.3.[Forklarende tekst til figuren]Figur 6.3 Antal sygehuse i referencetakstdannelsen
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerDet må derudover tillægges vægt, at referencetaksterne udviser betydelig stabilitet fra den ene aftaleperi-ode til den næste. Kravet til graden af stabilitet afhænger af den konkrete prisfastsættelsesprocedure, derkommer til at gælde i fremtiden. Kravet til stabilitet skal ses i sammenhæng med, at det kan bidrage til enhøjere grad af forsyningssikkerhed, idet en større sikkerhed om de økonomiske vilkår for udbydere underdet udvidede frie sygehusvalg alt andet lige vil gøre det mere attraktivt at fungere som leverandør underordningen.Det er dog væsentligt at skelne mellem situationer, hvor takster ændres væsentligt på grund afden teknologiske udvikling, fejlkorrektioner e.l. og hvor det afspejler tilfældig variation.Udviklingen i DRGtaksternekan gå fra mere end en fordobling til næsten en halvering i en periode på 2 årfremgår af ,jf.tabel 6.1.
Version af22-11-2010 11:3225-02-2009 11:3124-02-2009 22:4020-02-2009 13:05
Tabel 6.1. Takstudvikling i udvalgte DRG-grupperIndeks 2007=1002007Deformerende rygsygdomme med operationSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i skulder eller overarmOperationer for adipositasPrimær indsættelse af protese eller delvise revision af protese i hofte ellerunderekstremitetPlastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostataOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmReposition, resektion, excision og biopsi i hånd eller håndledIncicion på/og laser behandling af prostataFjernelse af galdeblære, laparoskopiAndre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag.Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag.Operationer på hoved og hals, kategori 3Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsHornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat, anlæggelse af radioaktivplaques, tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, større plastikkirurgiske indgreb medfrit transplantat, PDT-behand, u/g.a.Andre operationer i skulder eller overarmPrimær indsættelse af protese eller delvise revision af protese i hofte ellerunderekstremitetØvrige kliniske undersøgelser og behandlinger af medicinsk/neurologiskeøjenlidelser og øjenskader.Grå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning af kunstlinse;kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forreste glaslegeme mm. u. generelanæstesiOperation på sene, brusk eller knogle i fod, ankel, underben, knæ elleroverekstremitet, ukompliceretKonservativt behandlet brud i bækken og lårAndre procedurer i fod eller ankelCystoskopi med eller uden biopsi/koagulationØjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer for grøn stær,fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generel anæstesi100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,02008201,883,1102,761,999,087,883,6109,5119,0102,1121,3128,8100,6105,4100,0104,294,494,492,398,52009229,279,092,161,3103,085,198,2111,192,8106,3100,6134,089,1135,2104,7112,486,386,399,695,9
100,0100,0100,0100,0
103,193,399,0103,1
107,3107,3103,0107,3
100,0100,0100,0100,0100,0100,0
103,1101,566,685,5112,5103,1
107,3118,066,092,6158,0107,3
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger6.2.3 Valg affraktilniveau for referencetaksterneEn række faktorer kan bidrage til at skabe et grundlag for vurderingen af et hensigtsmæssigt niveau forfastlæggelsen af den konkrete fraktil for beregning afreferencetaksten.[forklare hvorfor nedenståendetilgang er anvendt]Forskelle i sengedage og ydelser
Version af22-11-2010 11:3225-02-2009 11:3124-02-2009 22:4020-02-2009 13:05
Patienter indlagt på private sygehuse har i gennemsnitharen kortere liggetid end patienter inden for densamme DRG-gruppe behandlet på offentlige sygehuse. Dette indikerer, at de private sygehuse enten ermere effektive eller udfører behandlinger inden for et afgrænset område af DRG-gruppen.Det kan på den baggrund beregnes, hvad udgifterne på de offentlige sygehuse ville have været, såfremtpatienterne havde samme liggetid som på de private sygehuse. I gennemsnit ville udgiften ved de offentli-ge sygehuse reduceres med 15,6 pct. såfremt de alene kunne nedbringe liggetiden svarende til niveauetpå de private sygehuse. Reduktionen spænder fra 60,0 pct. pct. til 5,0 pct. af DRG-taksten på de forskelli-ge behandlinger[de 20 eller 32?].Forudsættes det endvidere, at den kortere liggetid medfører en tilsvarende reduktion i antal prøver, testmv., øges reduktionen i udgifterne ved af de offentlige sygehuse ved at behandle tilsvarende patientersom bliver behandlet ved de private sygehuse til 36,7 pct., svarende til et udgiftsniveau på 63,3 pct. af denoffentlige DRG takst.Denne tilgang kan bruges til at illustrere niveauet for referencetaksten[forklar hvorfor].Alene vurderet påbaggrund af, hvad tilsvarende patienter ville have kostet ved offentlige sygehuse, indikerer beregningersåledes et referencetakstniveau i størrelsesordenen 63-85 pct. af DRG taksten.De to beregninger kan ligeledes anvendes til at vurdere den enkelte referencetakst. Referencetaksterfastlagt på baggrund af en 5 pct. fraktilmodel, vil således i ingen tilfælde fastlægge en takst, der er størreend den rene sengetakst reduktion og kun i fire tilfælde af de her 32 udvalgte behandlinger[hvad er grund-laget for at udvælge de 32 – vigtigt at begrunde dette valg jf anvendelsen]vil taksten være højre end iopgørelsen, hvor der er korrigeret for såvel liggetid og færre ydelser.Sammenlignes referencetaksterne fastlagt på baggrund af en 25 pct. fraktilmodel, vil referencetaksteni 5tilfælde igen ikke i nogen tilfældevære højere end udgiftsniveauet ved den rene liggetidsreduktion. I 15tilfælde vil reference taksten være højere end udgiftsniveauet, hvor der er korrigeret for både liggetid ogfærre ydelser,jf. figur 6.4.Figur 6.4. Udvalgte fraktil modeller i forhold til senge- og ydelseskorrektion af offentlige DRG tak-ster
Version af22-11-2010 11:3225-02-2009 11:3124-02-2009 22:4020-02-2009 13:05
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerAnm.: Der henvises desuden til bilagstabel 6.1.Referencetakster, fastlagt på baggrund af en 35 pct. fraktilmodel, vil i6 (5?)sekstilfælde fastlægge entakst, der er større end den rene sengetakst reduktion og 15(16?)tilfælde af de her 32 udvalgte vil takstenvære højre end i opgørelsen, hvor der er korrigeret for såvel liggetid og færre ydelser. Der er således ikkevæsentlig forskel mellem referencetakster fastlagt på baggrund af en 25 og en 35 pct. fraktilmodel.Sammenlignes referencetakster fastlagt på baggrund af en 50 pct. fraktilmodel, vil referencetaksten i 14tilfælde være højre end udgiftsniveauet ved den rene liggetidsreduktion. I 19 tilfælde vil referencetakstenvære højre end udgiftsniveauet, hvor der er korrigeret for såvel liggetid og færre ydelser,jf. figur 6.5.Figur 6.5. Udvalgte fraktil modeller i forhold til senge- og ydelseskorrektion af offentlige DRG tak-ster
Version af22-11-2010 11:3225-02-2009 11:3124-02-2009 22:4020-02-2009 13:05
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerAnm. Der henvises desuden til bilagstabel 6.1.Dette indikerer samlet, at fraktilmodeller i intervallet 25-35 pct. i overvejende grad producerer reference-takster, der på den ene side er lavere end udgiftsniveauet, hvor der korrigeres for kortere liggetid og påden anden side giver det referencetakster, derofte i halvdelen af tilfældeneer højere end udgiftsniveauet,hvor der såvel korrigeres for liggetid og ydelsesreduktion.**[Nedenstående overvejes/flyttes til kapitel 5?]Omkostningsniveauet på offentlige elektive sygehuseEn indikation for niveauet for referencetaksten, bl.a. for de ambulante takster, kan fås i regionernes afreg-ning af garantiklinikker. I Region Sjælland modtager en garantiklinik 55 pct. af DRG-værdien, mens garan-tiklinikken i Region Midtjylland modtager 50 pct. af såvel DRG-taksten som DAGS-værdien for de ambu-lante patienter.Garantiklinikkerne har som udgangspunkt afgrænsede produktionslinjer, som det kendes fra de privatesygehuse, og har ingen akut-, forsknings- eller uddannelsesforpligtelser, hvilket kan begrunde at disse skalfinansieres indenfor en ramme på 50-55 pct. af DRG/DAGS-taksten.Dette niveau er dog ikke nødvendigvis retvisende for referencetakstniveauet, idet garantiklinikkerne kanhave supplerende finansiering fra grundbevillinger.Offentlige sygehuses marginale omkostningerI tidligere økonomiaftaler med amterne har man skønnet marginalomkostningerne på de offentlige syge-huse til generelt at være 70 pct. af DRG-taksten. På den ene side har de private nogle omkostninger, somFormateret:Skrifttype: FedFormateret:Skrifttype: Fed
Version af22-11-2010 11:3225-02-2009 11:3124-02-2009 22:4020-02-2009 13:05
ikke er indeholdt i DRG-taksten. På den anden side har de private en specialiseringsfordel, fordi de kanvælge at fokusere på bestemte typer af behandlinger frem for at skulle levere indenfor en bred palet.Forskel i akutandele mellem offentlige og private sygehuseDe private sygehuses aktivitet er generelt kendetegnet ved ikke at omfatte akutte behandlinger. Dettebetyder, at de private sygehuse ikke har udgifter til at opretholde et akutberedskab mv., jf. kapitel 5. Deprivate sygehuse har desuden lavere sengeudgifter, idet akutte patienter har færre sengedage i forhold tilen ikke-akut patient. På de offentlige sygehuse ligger ligger den akutte patient I gennemsnit dobbelt sålangt tid på sygehus i forhold til den ikke-akutte patient blandt de her udvalgte behandlinger,jf. figur 6.6.bDen akutte andel på de udvalgte behandlinger udgør ca. 16 pct.jf. figur 6.6.a.Figur 6.6a Akut andel i udvalgte behandlingerved offentlige sygehuse og liggetidsfaktor forakutte patienterFigur 6.6.b. Merliggetidsfaktor for akutte patien-ter i forhold til planlagte patienter, udvalgtebehandlinger.Formateret:Indrykning: Første linje:1,27 cm
Kilde: SundhedsstyrelsenAkutandelen i de udvalgte DRG-grupper reduceres kun begrænset, hvis den alene opgøres på baggrundaf de sygehuse, der indgår i fastsættelsen i 35 pct. fraktil modellen,jf. figur 6.7.b.Dette indikerer, at refe-rencetaksterne på dette niveau fortsat indeholder væsentlige udgifter til akut beredskab.
Figur 6.7.a. Akut andel i DRG gruppe vs. Akutandel i referencesygehuse - < 25 pct. modellen
Figur 6.7.b. Akut andel i DRG gruppe vs. Akutandel i referencesygehuse - < 35 pct. modellen
Version af22-11-2010 11:3225-02-2009 11:3124-02-2009 22:4020-02-2009 13:05
Kilde: SundhedsstyrelsenAkutandelen i de udvalgte DRG-grupper reduceres kun begrænset, hvis den alene opgøres på baggrundaf de sygehuse, der indgår i fastsættelsen i 35 pct. fraktil modellen,jf. figur 6.7.b.Dette indikerer, at refe-rencetaksterne på dette niveau fortsat indeholder væsentlige udgifter til akut beredskab.De offentlige sygehuse, som indgår i fastsættelsen af referencetaksterne, har således fortsat merudgifter iforbindelse med opretholdelse af akutberedskab samt merudgifter som følge af længere liggetid blandtakutte patienter.
Samlet vurderingSamlet vurderes, at der sikres dendenfornødne tyngde i takstfastsættelsen ved at anvende 25-33 pct.-fraktilen, dvs. ved for hver behandling at beregne taksten svarende til gennemsnittet for 25-33 pct. billigsteoffentlige enheder.[vende om: fraktilen bestemmes – det giver så et afledt niveau ift drg – hvor det så kan tilføjes detmed ganarntiklnikker mv. (ikke som argument men som en imploicit understøtning)]Det vurderes, at niveauet for referencetakster i gennemsnit bør være i størrelsesordenen 65-70 pct. afDRG-taksterne. :•Modellernefor fastsættelse af referencetaksten indeholder forsat offentlige udgifter til bl.a. forskning,uddannelse og akutte beredskaber•Deoffentlige garantiklinikker finansieres med takster svarende til 50-55 pct. af DRG taksten•Varpatienterne som bliver behandlet på de private sygehuse i stedet blevet behandlet på offentligesygehuse havde udgifterne formentligt ligget mellem 15 og 37 pct. under gennemsnittet ved deoffentlige sygehuseDen gennemsnitlige referencetakst er godt 55 pct. af DRG taksten ved en beregning baseret på de 5 pct.billigste offentlige sygehuse, og er omtrentlig lineært stigende frem mod en referencetakst på ca. 76 pct. afden offentlige DRG, takst baseret på gennemsnittet af de 50 pct. billigste offentlige sygehuse.Det foreslå-ede interval på Intervallet25-35 pct. af de billigste offentlige sygehuse giver referencetakster på gennem-snitligt 65 til 72 pct. af DRG taksten,jf. figur 6.8.Formateret:PunktopstillingFormateret:Skrifttype: Fed
Tabel 6.8. Afskæringsfraktilens betydning for referencetakstens andel af DRG.
Version af22-11-2010 11:3225-02-2009 11:3124-02-2009 22:4020-02-2009 13:05
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerMed dette niveau svarende til gennemsnitligt 65-70 pct. af DRG-taksten vurderes der i tilstrækkelig gradtaget højde for forskelle i rammevilkår mv., jf. også kapitel 5. Der er således med fokus på de billigere afde offentlige sygehuse til en vis grad er taget højde for nogle af de fordele, som det private har på ramme-vilkår, idet de billige offentlige sygehuse alt andet lige ’ligner’ de private aktører mere i forhold til parametresom specialisering og planlægning. Akutandelen hos de billige offentlige sygehuse adskiller sig dog ikkenævneværdigt fra gennemsnittet af alle sygehuse. Samtidig vil de offentlige sygehuse med lave omkost-ninger fortsat have uddannelse og forskning, ligesom deres specialiseringsmuligheder og muligheder for atfrasortere tunge/komplicerede patienter alt andetli,geer dårligere, end hvad der vil gælde de private sy-gehuse. Omvendt har de private meromkostningerne ved købsmoms, kapitalomkostninger og lønsumsaf-gift.En ny model for afregning baseret på udmeldingen af referencetakster må forventes at føre til en reduktionaf det gennemsnitlige takstniveau.Det vil alt andet lige indebære en væsentlig økonomisk fordel for regio-nerne (såfremt de beholder hele merkompensationen fra staten).Såfremt taksterne reduceres med 30-35pct. i forhold til 2008-niveauet, da vil det skønsmæssigt frigøre i størrelsesordenen 300-350 mio. kr. årligtved uændret aktivitetsniveau under det udvidede frie valg.Regionerne får således frigjort ressourcer, derpotentielt kan omsættes i en højere aktivitet.Dette vil der kunne tages højde for i afregningen mellemstaten og regionerne, således at der fastholdes en overordnet sammenhæng mellem, hvad regionen beta-ler, og det finansieringsgrundlag, som staten stiller til rådighed for regionerne.Den ændrede afregning børsåledes tilknyttes en modsvarende lavere afregning fra staten. Dermed fastholdes overordnet set ensammenhæng med, hvad regionen betaler, og hvad den modtager fra staten.
6.3 Forhandlingsmodel i forhold til model med centralt fastsatte taksterReferencetakstmodellerne kan både benyttes som centralt fastsatte takster eller i en model, hvor referen-cetaksterne danner baggrund for forhandlinger om de endelige takster mellem Danske Regioner og deprivate sygehuse.
Version af22-11-2010 11:3225-02-2009 11:3124-02-2009 22:4020-02-2009 13:05
Model med cCentraltfastsatte taksterCentralt fastsatte referencetakster vil indebære, at Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse – i realitetenSundhedsstyrelsen – melder taksterne ud på baggrund af beregninger[hvad betyder dette præcist?]afreferencetaksterne. De private sygehuse har derfor mulighed for at indgå aftaler, hvor afregningsprisen vilvære de udmeldte takster.Centralt fastsatte takster forudsætter lovændring, da en central fastlæggelse ikke er forenelig med dennugældende lovgivnings krav om, at taksterne fastsættes ved en forhandling mellem Danske Regioner ogdeprivate sygehuse.Fordelen ved centralt fastsatte takster vil være, at de private sygehuse nødvendigvis altid vil modtagereferencetaksten for at udføre offentligt finansieret aktivitet. Dette vil indebære, at der fås et fuldt gennem-sigtigt grundlag for vilkårene under det udvidede frie sygehusvalg.Ulemperne vil deroverfor være en risiko for, at Sundhedsstyrelsen og derigennem ministeren for sundhedog forebyggelse fastsætter afregningspriserne under det udvidede frie valg direkte, hvorved eventuelleproblemer med de fastsatte takster vil pege direkte tilbage på Sundhedsstyrelsen og ministeren.[skrives rundere]Desuden kan det lavere takst-udgangspunkt for forhandlingerne indebære en reduktion af de private sy-gehuses incitament til at indgå aftaler, da udgangspunktet for forhandlingerne alt andet lige vil være, at derskal indgås aftaler til lavere takster end dem, der har været gældende inden suspensionsperiodens ikraft-træden. Dette kan medføre en reduktion i antallet aftaler, idetnogle afde private sygehusekan vilfå van-skeligere ved at drive en lønsom forretning.Dette kan potentielt medføre en begrænsning af det udvidedefrie valg som følge af færre private behandlingstilbud.ForhandledetaksteringsmodelEn model baseret på en forhandlet takst vil indebære, at referencetaksterne anvendes som udgangspunktfor forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Dette svarer til det nu (suspenderede)aftalesystem, hvor udgangspunktet for forhandlingerneblothar været DRG-taksternei stedet. Der er der-med tale om forholdsvist enkel ændring i forhold til den måde, som aftaler mellem Danske Regioner og deprivate sygehuse er blevet indgået på frem til suspensionsperioden ikrafttræden.
En sådan model Fordele ved denne modelvil væresimpelt , at denadministrativt og lovgivningsmæssigter relativt simpelat implementere, idet den ikke forudsætter en lovændring.Samtidig kan en forhandlingsbaseret model have den fordel, at systemet fortsat indeholder en fleksibilitet,der muliggør tilpasning til særlige forhold vedr. enkelte behandlingstyper eller andre forhold, der nødven-diggør, at der sker en særlig takstfastsættelse på et givent område.Ydermere sikrer denne fremgangsmåde, at der fra centralt hold kan holdes en vis armslængde i forhold tilden konkrete takstfastsættelse, hvorved eventuelle problemer ikke så direkte kan føres tilbage til ministe-ren som i en situation, hvor referencetaksterne fastsættes ved lovgivning.[skrives rundere]Boks 6.2. Forhandlingsprocessens betydning for udmelding af referencetaksterVed udmelding af referencetaksterne skal det sikres, at disse på bedst mulig måde inddrages i forhandlin-gerne om aftaler under det udvidede frie sygehusvalg mellem Danske Regioner og de private sygehuse.
Version af22-11-2010 11:3225-02-2009 11:3124-02-2009 22:4020-02-2009 13:05
Det suspenderede aftaleregime under det udvidede frie sygehusvalg har hidtil været baseret på et-årigeaftaler, der løber i kalenderåret. De seneste aftaler blev indgået i oktober 2007 med virkning fra 1. januar2008 og med udløb den 31. december 2008. Forhandlingerne tager dermed udgangspunkt i DRG-takster,der er meldt ud i foråret 2007.Et forhandlingsforløb for aftaler under det udvidede frie sygehusvalg for 2010 med inddragelse af referen-cetakster vil kunne forløbe som vist i nedenstående tabel:Foråret 2009Udmelding af DRG-takster for 2009 på baggrund af omkostningsop-gørelser for 2007 og 2008Efteråret 2009Beregning og udmelding af referencetakst for 2010. Forhandlingerom DUF-aftaler på baggrund heraf.1. januar 2010Forår 2010DUF-aftaler for 2010 træder i kraft.Udmelding af DRG-takster for 2010 på baggrund af omkostningsop-gørelser for 2008 og 2009Efteråret 2010Udmelding af referencetakster for 2011. Forhandling om DUF-aftalerfor 2011 på baggrund heraf.31. december 20101. januar 2011DUF-aftaler for 2010 udløberDUF-aftaler for 2011 træder i kraft.
Det præcise udmeldingstidspunkt for referencetaksterne vil afhænge af, hvornår DUF-aftalerne forhandles.Danske Regioner har meddelt, at forhandlingerne med de private sygehuse genoptages omkring påskemed henblik på, at nye aftaler kan indgås inden suspensionsperiodens udløb den 31. juni 2009. Det eruklart, hvorvidt dette tidspunkt vil danne præcedens for de efterfølgende år.Samtidig er længden af de indgåede aftaler afgørende for forhandlingsforløbet og –tidspunktet. Det erendnu uklart, hvorvidt der fortsat vil blive indgået et-årige aftaler,bl.a. fordi Danske Regioner er af denopfattelse, at idetde hidtidige aftalerkan være eraf for kort varighed i forhold til det arbejde, forhandlings-processen medfører. Såfremt der indgås længerevarende aftaler vil det have betydning for udmedldingenaf referencetaksterne, idet to-årige aftaler ikke gør det muligt at tilpasse de årlige ændringer i reference-taksterne. Ved to-årige aftaler vil der dermed være en risiko for, at aftaletaksten og referencetaksten ikkestemmer overens. Det kan derfor overvejes, om der i aftalerne kan indføres en ventil, der sikrer en genfor-handling eller ophævelse af aftalen såfremt der sker væsentlige ændringer i referencetaksten.
Ulempen ved modellen vil være en manglende sikkerhed foromfanget afreduktionen afdetaksterne, deraftales mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Forhandlingsmodellen indebærer dermed et visttab af kontrol over takstfastsættelsen i forhold til centralt fastsatte takster, hvilket skaber en usikkerhedomkring reduktionen af taksterne i forhold til de hidtidige takster under det udvidede frie sygehusvalg.Desuden kan det lavere takst-udgangspunkt for forhandlingerne indebære en reduktion af de private sy-gehuses incitament til at indgå aftaler, da udgangspunktet for forhandlingerne alt andet lige vil være, at derskal indgås aftaler til lavere takster end dem, der har været gældende inden suspensionsperiodens ikraft-træden. Dette kan medføre en reduktion i antallet aftaler, idetnogle afde private sygehusekanvilfå van-
Version af22-11-2010 11:3225-02-2009 11:3124-02-2009 22:4020-02-2009 13:05
skeligere ved at drive en lønsom forretning.Dette kan potentielt medføre en begrænsning af det udvidedefrie valg som følge af færre private behandlingstilbud.Samlet vurderes det, at opretholdelsen af den nuværende forhandlingsmodel er den mest hensigtsmæssi-ge løsning, både i forhold til lovgivning og i forhold til armslængde og fleksibilitet i takstfastsættelsen6.3.1.Forhandlingsramme – særlige krav til regionerne i forbindelse med forhandlingerneOpfølg-ningUdmeldingen af referencetakster til støtte for regionernes forhandlinger med de private sygehuse og ensamtidig signalgivning om, at referencetaksterne er et muligt tilbagefaldspunkt ved manglende enighed,hvor ministeren anmodes om at fastsætte taksterne, kan bidrage til en reduktion af betalingen til privatesygehuse.Risikoen ved at sætte referencetaksterne for lavt kan være, at regionerne vil undlade at gennemføre enreel forhandling af taksterne ud fra en forventning om, at ministeren for sundhed og forebyggelse ikke vilsætte taksterne højere end dette niveau. Ved selve fastlæggelsen af referencetaksterne vil der derforvære en balance mellem på den en side at sætte taksterne så lavt som muligt for at kunne få behandlin-gerne så billigt som muligt og på den anden side risikoen for, at mange private leverandører vil give afkaldpå at deltage i det udvidede frie valg og/eller at regionerne kan spekulere i, at ministeren for sundhed ogforebyggelse anmodes om at fastsætte taksterne.For at mindske risikoen for, at regionerne kan spekulere i et sammenbrud i forhandlingerne bør reference-taksterne dog ikke meldes ud som et alt for entydigt tilbagefaldspunkt. Udmeldingen kan være, at det vilvære et udgangspunkt for forhandlingerne, og ved et sammenbrud i forhandlingerne vil det indgå vedministerens fastsættelse af taksterne, idet der kan tages hensyn til væsentlige konkrete forskelle i vilkåre-ne for offentlige og private sygehuse, som kan begrunde at afregningstaksten bør være på et andet niveauend referencetaksten.En væsentlig forudsætning for, at der kan opnås bedre forhandlingsresultater end under det hidtidige for-handlingsregime, vil være, at regionerne anvender den information, som referencetaksterne indeholder,aktivt i forhandlingerne med de private sygehuse, med henblik på at fastholdenogle afde gevinster, der eropnået under suspensionsperioden.Når regionerne har indgået aftaler med de private sygehuse og således fastlagt takstniveauerne, vil detvære væsentligt med en løbende opfølgning på de indgåede aftaler for at samle op på situationer, hvor dersenere måtte vise sig eventuelle skævheder i de aftalte takster. Dette behov vil være større, jo længereaftaleperioden er. Hvis aftaleperioden f.eks. er af 2-3 års varighed, da kan der opstå en skævhed i takster-ne, hvis de underliggende omkostninger ændrer sig f.eks. pga. ny produktionsteknologi og dermed slårigennem som en lavere DRG-takst på den pågældende behandling i de(t) følgende år.Det samme vil gøre sig gældende, hvis DRG-taksterne ændrer sig kraftigt mellem to år, fordi DRG-taksteni udgangspunktet har været sat for højt på grund af en ukorrekt fordeling af omkostningerne. Denne pro-blemstilling svarerrelativt nøjefx.til det eksempel med fedmekirurgi, der har fået meget omtale i pressen.Baggrunden for denne problemstilling var en upræcis fordeling af omkostningerne i DRG-systemet, som iudgangspunktet tillagde fedmekirurgien en for høj pris. Denne problemstilling løses kun delvist med an-vendelsen af referencetaksterne, idet referencetaksterne er fastlagt på baggrund af DRG-systemet ogsåledes også vil blive påvirket af en skæv fordeling, som det er tilfældet med den nuværende model. Altandet lige vil det dog være således, at de eventuelle problemer i udgangspunktet vil blive nedskaleret,fordi referencetaksterne er en del lavere end DRG-taksten.
Version af22-11-2010 11:3225-02-2009 11:3124-02-2009 22:4020-02-2009 13:05
Som led i økonomiaftalen 2009 mellem regeringen og Danske Regioner pågår der et serviceeftersyn af detoffentlige DRG-system, som kan forventes at munde ud i initiativer til forbedringer af DRG-systemet, somkan mindske risikoen for store skævheder i DRG-systemet og således give mere præcise DRG-takster endi dag.Uanset ovennævnte vil der fortsat være en risiko for eventuelle skævheder i DRG-taksterne. Denne risikokan eksempelvis imødegås ved at indbygge ”sikkerhedsventiler” i aftalerne, f.eks. knæktakster, således atafregningstaksten reduceres, hvis aktiviteten overstiger et vist niveau, eller en mulighed for at opsige afta-len med forkortet varsel, hvis der sker væsentlige forskydninger i forhold til det udgangspunkt aftalen erindgået på. Regionerne kan også sigte efter, at der som fast rutine tages initiativ til at gennemføre ABC-analyser på områder, hvor der er mistanke om, at DRG-systemet og dermed også referencetaksterne kanindebære en væsentlig skævhed i forhold til de faktiske omkostninger for bestemte typer af behandlinger.Danske Regioner harDet eri den forbindelse tidligere fremhævetdetsom et problem at opsige enkeltafta-ler, fordi aftalerne er indgået som et samlet hele, således at opsigelse af én problematisk delaftale villeføre til automatisk opsigelse af øvrige delaftaler, hvor taksterne var på et hensigtsmæssigt niveau. Det børi fremtidige aftaler undgås at indbygge en sådan gensidig afhængighed med øvrige aftaler på den måde,som det hidtil har været tilfældet. Det kan f.eks. ske ved at indbygge forbehold i aftalerne, der i tilfælde afvæsentlige omsætningsstigninger samt fejl og/eller væsentlige forskydninger i DRG-taksterne fra ét år til etandet giver mulighed for at opsige og genforhandle enkeltaftaler, uden at det samtidig får den afledte kon-sekvens, at øvrige aftaler opsiges.6.3.2. Takstfastsættelse ved manglende enighed mellem parterneSåfremt der ikke kan opnås enighed mellem Danske Regioner og de private sygehuse vil det efter gæl-dende lovgivning være således, at ministeren for sundhed og forebyggelse kan anmodes om at fastsættevilkårene, såfremt den ene part – de private sygehuse – anmoder herom.Dette giver mulighed for, at det signaleres til parterne, at manglende enighed om taksterne vil føre til, atreferencetaksterne vil blive brugt fra centralt hold til fastsættelsen af taksten.Konkret kan dette ske ved, at ministeren for sundhed og forebyggelse skriver til Folketingets Sundhedsud-valg og orienterer om, at Sundhedsstyrelsen vil offentliggøre referencetakster baseret på DRG-systemetmed henblik på, at referencetaksterne skal udgøre udgangspunktet for forhandlingerne mellem DanskeRegioner og de private sygehuse.[klargøres]Det kan i den forbindelse slås fast, at der i tilfælde af, at parterne ikke kan nå til enighed om taksterne, davil ministerensevt.fastsættelse af taksterne ske med udgangspunkt i de udmeldte referencetakster forforhandlingerne. Herved kan det tydeligt signaleres over for de private sygehuse, at risikoen ved at krævefor høje priser i forbindelse med en forhandling vil være, at taksterne fastsættes på referencetakstniveauet.
6.4 Samlede anbefalinger til model[placering af boks?]Boks 6.3. Samlede anbefalinger til referencetakstmodel•Ud fra princippet om, at de private sygehuse skal måles op mod de bedste offentlige sygehuseanbefales det, at der fastsættes referencetakster på baggrund af det offentlige DRG-takster.•Detanbefales, at taksterne fastsættes på baggrund af et gennemsnit af omkostningerne på de 25-33 pct. billigste offentlige sygehuse,svarende til,••Det anbefales,at referencetaksterne fastlægges på et niveau svarende til 605-7280 pct. af denoffentlige DRG-takst.Det anbefales, at forhandlingsmodellen fastholdes, så referencetaksten fremover vil fungere somudgangspunktfor forhandlingerne om aftaler under det udvidede frie sygehusvalg mellem Dan-
Version af22-11-2010 11:3225-02-2009 11:3124-02-2009 22:4020-02-2009 13:05
ske Regioner og de private sygehuse••Det anbefales, manglende enighed om taksterne mellem parterne vil føre til, at referencetakster-ne vil blive brugt fra centralt hold til fastsættelsen af taksten.Det anbefales, at der som fast rutine tages initiativ til at gennemføre ABC-analyser på områder,hvor der er mistanke om, at DRG-systemet og dermed også referencetaksterne kan indebæreen væsentlig skævhed i forhold til de faktiske omkostninger for bestemte typer af behandlingerFor at sikre en så fair og retfærdig afregning som muligt må det forudsættes, at referencetaksten fastsæt-tes på et validt og gennemsigtigt grundlag. For at sikre dette, vil fastsættelsen af referencetaksterne indgåi det løbende arbejde med gruppering, validering og omkostningsfastsættelse, der foregår i regi af DRGgruppen i Sundhedsstyrelsen.For at sikre et så stabilt grundlag for fastsættelse af DRG-taksterne som muligt og dermed også for refe-rencetaksterne på baggrund af fraktilmodellen er der behov for en række tiltag til at stabilisere grundlaget.For det første bør arbejdet med ensretning og forbedring af i kvaliteten af de offentliges sygehuse regn-skaber skærpes og for det andet bør det overvejes om datagrundlaget til dannelsen af referencetaksterneskal udvides – i forhold til den almindelige fastlæggelse af DRG-takster, så de består af to års DRG-takstgrundlag. Det betyder, at datagrundlaget omfatter 4 år, bestående af år t-4,år t-3, år t-3 og år t-2, hvort er årtallet hvor takster skal anvendes. Taksterne vil således blive offentliggjort i år t-1. Det betyder, at forhvert nye år, falder et år af de fire år ud af grundlagt – det ældste - og et nyt kommer til, samt at det ”mid-terst” falder i vægt, ved at kun indgå én gang og det tidligere seneste tilgængelige stiger i vægt til at indgåto gange.
Version af22-11-2010 11:3225-02-2009 11:3124-02-2009 22:4020-02-2009 13:05
Bilagstabel 6.1. Referencetakster for udvalgte behandlingerDRG_navnDRG090204Hornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat,anlæggelse af radioakt iv plaques, tårevejsoperationer, kirurgi iøjenhulen, større plastikkirurg iske indgreb med frit transplantat,PDT-behandGrå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning afkunstlinse; kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forresteglaslegeme mm. u. generel anæstesiØjen lågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer forgrøn stær, fjernelse af øjet uden imp lantat mm. u. generel anæstesiKliniske undersøgelser og behandling af med icinsk/neurologiskeøjenlidelser og øjenskader, der ikke involverer operationsstue ellerlaserru mOperationer på hoved og hals, kategori 3Operationer på øre, kategori 1Operationer på næse, kategori 1Fjernelse af galdeblære (laparoskopi)Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ko mpliceretSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, u ko mpliceretRekonstruktion, transposition og transplantation af sene eller brusksamt osteotomi i fod, ankel, underben, knæ eller overekstremitet,ukomp liceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmAndre operationer i hånd eller håndledAndre operationer i ankel eller fodDeformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurerPlastikkirurg iske operationer på hud, underhud og mammaOperationer fo r adipositasAndre operationer ved stofskiftesygdomme, u. ko mp l. b idiag.Operationer gennem urin rør på prostataCystoskopi med eller uden biopsi/koagulationIncicion på/og laser behandling af prostataStandard gynækologisk indgrebRehabiliteringoff DRGtakst25Frakt il afskæring3035
15.413
3.427
3.439
3.588
0206020802110306031203140708080408050814082208240835083608380841084909081004100811141117113413082302
5.0795.803
2.0532.421
2.0532.482
2.1302.804
1.61110.30923.24232.46722.009159.22838.176
1.2617.94911.87518.54015.420102.15927.387
1.3998.10912.78819.49215.791102.15929.705
1.4438.35613.45720.38115.843112.85930.275
20.24270.44757.85710.07613.90013.75513.866110.96932.46749.03038.30623.5018.85123.00426.76497.245
6.60451.10749.4336.0337.1755.8498.09998.65118.54037.95620.37816.6212.69812.37015.16139.013
8.19152.70949.4336.3807.6526.2618.65298.65119.49240.73822.08818.0502.81912.48915.90344.554
8.29054.21949.4337.1109.0776.9649.01298.65120.38141.08622.08818.0502.92612.60216.74346.847
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
5. Grundlag for fastsættelse afafregningstakster med privatesygehuse
5.1 SammenfatningVed fastsættelsen af grundlaget for det offentliges afregning med de private sygehuse skal der tages høj-de for forskellige rammevilkår mellem den offentlige og private sektor, og der skal samtidig tages højde for,at der inden for den offentlige produktion er betydelige forskelle i omkostninger, bl.a. som følge af forskelli-ge produktionsbetingelser.Det ideelt set mest hensigtsmæssige ville være en afregning med udgangspunkt i de faktiske private om-kostninger. Denne tilgang forudsætter imidlertid et detaljeret kendskab til de private virksomheders om-kostninger, som ikke forefindes, jf. kapitel 4.Derfor må man udlede den private afregning med udgangspunkt i de offentlige omkostninger, som regi-streres løbende via det såkaldte DRG-system (og den tilknyttede omkostningsbase).Den såkaldte DRG-takst for en behandling, som opgøres som et gennemsnit for alle offentlige sygehusesomkostninger til den pågældende behandling, og som i dag i henhold til lovgivningen danner udgangs-punkt for den private afregning, vurderes ikke som et hensigtsmæssigt grundlag.Det offentlige og det private har på sygehusområdet generelt forskellige rammevilkår. Det offentlige har enrække forpligtelser, herunder uddannelse, forskning og vagtberedskab, og har samtidig generelt ikkesamme specialiseringsmuligheder som det private. Det private har omvendt merudgifter vedrørendekøbsmoms, kapitalomkostninger og lønsumsafgift. Det er vanskeligt at sætte præcise tal på forskellen,men ud fra en helhedsbetragtning vurderes dette dog at indebære en fordel for de private leverandører påskønsmæssigt 10 pct..Det skyldes, at DRG-taksterne er en gennemsnitlig beregning af omkostningerne ved behandling af enbestemt diagnose på alle offentlige sygehuse, og som derfor dækker over en betydelig variation mellemsygehusene. Beregningen af DRG-taksterne er således baseret på et gennemsnit af omkostningerne vedbehandling af en bestemt diagnose på de offentlige sygehuse.DRG-taksterne afspejlersåledes et gen-nemsnit af de omkostningsforskelledermed også de betydelige forskelle,deraf forskellige årsagerer mel-lem de offentlige sygehusesom følge af forskelle i rammevilkår og produktionsvilkår mellem de offentligesygehuse som specialiseringsgrad, akutandel, forskning/uddannelse, patienttyngde osv.. Det indebærerforskellige problemstillinger.Endvidere kan forskellene mellem de offentlige sygehuse afspejle forskelle i effektivitet.Hertil kommer, at tværgående udgifter til de ovenfor beskrevne offentlige forpligtelser samt en række øvri-ge tværgående funktioner [nævn eksempler] på tværs af diagnoser ikke kan fordeles præcist på den en-kelte patient, men i stedet fordeles skønsmæssigt på de enkelte diagnoser.
22-11-2010 11:3125-02-2009 10:4324-02-2009 21:3320-02-2009 09:50
Det har mindre betydning, når der er tale om et mellem-offentligt afregningssystem, hvor det offentligesygehus typisk tilbyder mange forskellige behandlinger, og hvor regionerne har det overordnede ansvar forat fordele de konkrete bevillinger til sygehusene. Skævheder bliver så og sige udjævnet ved de store talslov og via den konkrete økonomistyring i regionerne. Det er imidlertid nødvendigt med højere grad af præ-cision og sammenlignelighed, når grundlaget skal bruges som udgangspunkt for enkelt-afregning medprivate sygehuse, hvor skævheden vil aflejre sig i den private indtjening.Herudover skal der tages højde for generelle forskelle i rammevilkår mellem det offentlige og det privatepå sygehusområdet. Det offentlige har en række merforpligtelser i forhold til private, herunder uddannelse,forskning og vagtberedskab, og har samtidig generelt ikke samme specialiseringsmuligheder som detprivate, ligesom man skal behandle alle patienter. Det private har omvendt merudgifter vedrørendekøbsmoms, kapitalomkostninger og lønsumsafgift. Det er vanskeligt at sætte præcise tal på forskellen,men ud fra en helhedsbetragtning vurderes forskellen isoleret set at indebære en fordel for de privateleverandører.Det vurderes dog samtidig, at der med et udgangspunkt i de billigste offentlige sygehuse til en vis grad ertaget højde for nogle af de fordele, som det private har på rammevilkår, idet de billige offentlige sygehusealt andet lige ’ligner’ de private aktører mere i forhold til parametre som specialisering og planlægning.Akutandelen hos de billige offentlige sygehuse adskiller sig dog ikke nævneværdigt fra gennemsnittet afalle sygehuse. Samtidig vil de offentlige sygehuse med lave omkostninger fortsat have uddannelse ogforskning, og kan principielt ikke kan frasortere tunge/komplicerede patienter. Omvendt har de privatefortsat omkostningerne ved købsmoms, kapitalomkostninger og lønsumsafgift.
For det første varierer udgifterne til de ovenfor beskrevne offentlige forpligtelser samt en række øvrigetværgående funktioner på tværs af diagnoser, og da disse tværgående udgifter ikke kan fordeles præcistpå den enkelte patient, fordeles de skønsmæssigt på de enkelte diagnoser, og der vil derfor være en visusikkerhed knyttet til fordelingen af disse omkostninger. Det har mindre betydning, når der er tale om etoffentligt afregningssystem, hvor det offentlige sygehus typisk tilbyder mange forskellige behandlinger, oghvor regionerne har det overordnede ansvar for at fordele de konkrete bevillinger til sygehusene. Skævhe-den bliver så og sige udjævnet ved de store tals lov.Det er dog nødvendigt med højere grad af præcision, når DRG-systemet skal bruges som udgangspunktfor afregning med private sygehuse, hvor skævheden vil aflejre sig i den private indtjening.For det andet kan der være forskel i tyngden af de patienter, der behandles på de forskellige sygehuse.Således har de private sygehuse mulighed for at specialisere sig inden for enkelte behandlingstilbud ogprocedurer, jf. kapitel 4, hvor der kan oprettes en afgrænset produktionslinje, som sigter mod behandlingaf de mindst komplicerede ikke-akutte patienter, hvilket kan forstærke denne effekt og dermed yderligerebetyde en skævvridning af taksterne.Konkret indebærer afregning med DRG-taksten, at de sygehuse, der har de færreste forpligtelser over-kompenseres, mens sygehuse med større forpligtelser underkompenseres. Overkompensationen vil isærgælde for private sygehuse, da de adskiller sig fra de offentlige sygehuse ved at have færre forpligtelserinden for disse områder. Samtidig vil der også i en vis udstrækning kunne ske en ”overkompensation” afmindre, ikke-akutte offentlige sygehuse, i det omfang de blev afregnet til DRG-taksten.
22-11-2010 11:3125-02-2009 10:4324-02-2009 21:3320-02-2009 09:50
Derfor peges på, at udgangspunktet for afregningen i stedet bør være omkostningerne for de billigste ogmest omkostningseffektive blandt de offentlige sygehuse. Det giver et billede af, hvad ydelsen faktisk kanproduceres til, hvis man indretter sig effektivt. Det flugter samtidig med et princip om at det offentlige ikkeskal betale mere for en produktion, end hvad de selv kunne producere ydelsen til, hvis de flyttede den hentil de enheder, som har de laveste omkostninger. Afregningen af de private leverandører bør således somminimum kunne matche den billigste del af de offentlige sygehuse.Samlet vurderes, at der, såfremt der ved takstfastsættelsen tages udgangspunkt i de billigste offentligesygehuse, ikke netto synes nogetvæsentligtgrundlag for at foretage yderligere korrektioner som følge afforskelle i rammevilkår. Ved en takstfastsættelse svarende til de billigste offentlige sygehuse vil forskellenei rammevilkår så at sige udligne hinanden.Samlet vurderes der ikke grundlag for at foretage yderligere korrektioner i forhold til en opgjort takst medudgangspunkt i de offentlige enheder med de laveste omkostninger.For det tredje kan forskellene mellem de offentlige sygehuse afspejle forskelle i effektivitet.En generel regulering med en fast procent i alle DRG-grupper afspejlende en teoretisk prissætning afforskelle i rammevilkår vil så at sige blot medtage problemet, men på et andet niveau.Det vurderes således metodemæssigt problematisk at forsøge at beregne en privat omkostning ved atforsøge at beregne forskellen i rammevilkår sat i forhold til den offentlige DRG-takst.Det vurderes derfor, at der er behov for et mere specifikt takstsystem, der tager hensyn til konkrete om-kostninger, forpligtelser mv., der er forbundet med de behandlinger, som de private sygehuse udfører, jf.kapitel 6.
5.2.Overvejelser om grundlaget Problemstillinger i det nuværende grundlagfor takst-fastsættelseAfregningstaksterne med de private sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg fastsættes som ud-gangspunkt ved forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse, jf. kapitel 2.Af bemærkninger til sundhedsloven fremgår, at ”Hvadangår takster, vil udgangspunktet være de sammetakster (DRG), som benyttes mellem de offentlige sygehusejere”.Af rapporten fra udvalget om vilkår for det udvidede frie sygehusvalg(2007)fremgår, at taksterne udgør enblanding af forhandlede takster og DRG-takster svarende til, at de private sygehuse i gennemsnit har etfinansieringsgrundlag svarende til 95 pct. af den offentlige DRG-takst.Afdækningen i denne rapport indike-rer et niveau i 2008 svarende til gennemsnitligt 98 pct. af DRG-taksten.
Ved fastsættelsen af grundlaget for det offentliges afregning med de private sygehuse skal der tages høj-de for forskellige rammevilkår mellem den offentlige og private sektor, og der skal samtidig tages højde for,at der inden for den offentlige produktion er forskelle i omkostninger, bl.a. som følge af forskellige produk-tionsbetingelser.
5.2.1 Et sammenligneligt udgangspunktet for takstfastsættelsenDet ideelt set mest hensigtsmæssige ville være en afregning med udgangspunkt i de faktiske private om-kostninger. Denne tilgang forudsætter imidlertid et detaljeret kendskab til de private virksomheders om-kostninger, som ikke forefindes og først ville kunne opbygges på flere års sigt, jf. kapitel 4.
22-11-2010 11:3125-02-2009 10:4324-02-2009 21:3320-02-2009 09:50
Vigtigere end dette formelle forbehold er dog, at det økonomisk fornuftige i at købe ydelser fra privateudbydere er betinget af, hvilken omkostning offentlige sygehuse selv kunne levere ydelserne til. Det ernøjagtig den samme overvejelse som en privat virksomhed selv ville stå med, hvis den skulle beslutte, omden ville fortsætte med at udføre bestemte opgaver selv eller at købe opgaveløsningen fra andre. I densituation ville den private virksomhed sammenligne omkostningerne ved egenproduktion med omkostnin-gen ved at købe opgaveløsningen fra en anden leverandør. For at træffe denne beslutning behøver virk-somheden kun at kende sine egne omkostninger og den anden leverandørs pris. Der er som udgangs-punkt ikke noget behov for at kende omkostningerne, der ligger til grund for den anden leverandørs pristil-bud for at kunne træffe afgørelsen, da det ikke har indflydelse på virksomhedens optimale valg.DRG-taksten, som i dag anvendes til de fleste former for afregning, styring mv. i det offentlige sygehusvæ-sen, udtrykker et gennemsnit for, hvad det vil koste at få udført aktiviteten på offentlige sygehuse. Takstenafspejler dermed de store omkostningsforskelle, der er mellem de offentlige sygehuse, begrundet i forskel-lige ramme- og produktionsvilkår mv. mellem de offentlige sygehuse.Dels kan der være forskel i tyngden af de patienter, der behandles på de forskellige sygehuse. De privatesygehuse har endvidere mulighed for at specialisere sig inden for enkelte behandlingstilbud. Hertil kommermulige forskelle i akutandel og forskning/uddannelse. Endvidere kan forskellene mellem de offentlige sy-gehuse afspejle forskelle i effektivitet. Hertil kommer, at tværgående udgifter på tværs af diagnoser ikkekan fordeles præcist på den enkelte patient, men i stedet fordeles skønsmæssigt på de enkelte diagnoser.Da den offentlige DRG-takst er et udtryk for en gennemsnitsbetragtning vil der være en række tilfælde,hvor de offentlige sygehuse leverer ydelser til en noget lavere omkostning end 100 pct. af DRG taksten.Dette kan illustreres med følgende eksempler på fordeling af gennemsnitsomkostningerne for to forskelligebehandlinger på de enkelte sygehuse. Fastsættelsen af taksten for DRG gruppen ”Andre operationer iskulder eller overarm” bliver bestemt på baggrund af omkostningsoplysninger fra 29 offentlige sygehuse.Gennemsnitsomkostninger for det enkelte sygehus fordeler sig i et interval med 4 sygehuse med et om-kostningsniveau på 50 pct. under det landsgennemsnitlige niveau til 2 sygehuse på over 50 pct. overlandsgennemsnittet. På 6 af de offentlige sygehuse udgør omkostningsniveauet mindre end 75 pct. afDRG-taksten. På mere end hvert hver femte sygehus udgør omkostninger ved denne type behandlingmindre end 75 pct. af landsgennemsnittet og det mest effektive sygehus skal findes blandt disse sygehu-se, jf. figur 5.1.Figur5.1. Omkostningsniveau på sygehusniveau – udvalgte behandlinger
Kilde: Omkostningsdatabasen for takstsystem 2009, Sundhedsstyrelsen
22-11-2010 11:3125-02-2009 10:4324-02-2009 21:3320-02-2009 09:50
For DRG-gruppen ”Frakturkirurgi i hofte, lår, knæ eller underben” indgår der ligeledes 29 sygehuse i fast-sættelsen af den landsgennemsnitlige DRG-takst. I forhold til behandling på skulder og overarm er om-kostningsfordelingen mere ligelig. 3 sygehuse har et omkostningsniveau på mellem 50 og 75 pct. af lands-gennemsnittet i alle de øvrige intervaller er der mellem 6 og 7 sygehuse.Ovenstående omkostningsforskelle i forhold til DRG-taksten har mindre betydning, når der er tale om etmellem-offentligt afregningssystem, hvor det offentlige sygehus typisk tilbyder mange forskellige behand-linger, og hvor regionerne har det overordnede ansvar for at fordele de konkrete bevillinger til sygehusene.Skævheder bliver så og sige udjævnet ved de store tals lov og via den konkrete økonomistyring i regio-nerne.Det er imidlertid nødvendigt med højere grad af præcision og sammenlignelighed, når grundlaget skalbruges som udgangspunkt for enkelt-afregning med private sygehuse, hvor skævheden vil aflejre sig i denprivate indtjening.Konkret indebærer en afregning med udgangspunkt i DRG-taksten bl.a., at enheder med de færreste for-pligtelser overkompenseres, mens enheder med større forpligtelser underkompenseres. Overkompensati-onen vil især gælde for private sygehuse, da de adskiller sig fra de offentlige sygehuse ved at have færreforpligtelser inden for disse områder. Samtidig vil der også i en vis udstrækning kunne ske en ”overkom-pensation” af mindre, ikke-akutte offentlige sygehuse, i det omfang de blev afregnet til DRG-taksten.Et mere retvisende Derfor vurderes, atudgangspunktet for en afregning af de private sygehusevil i stedetbørvære omkostningerne for de billigste og mest omkostningseffektive blandt de offentlige sygehuse. Detgiver et billede af, hvad ydelsen faktisk kan produceres til,hvis man indretter sig effektivt.Og vil være ioverensstemmelse med et princip om, at det offentlige ikke skal betale mere for en produktion, end hvadde selv kunne producere ydelsen til, hvis de flyttede den hen til de enheder, som har de laveste omkost-ninger. Afregningen af de private leverandører bør således som minimum kunne matche den billigste delaf de offentlige sygehuse.Heroverfor står, at regionerne under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg har indgået prisaftalermed de private sygehuse, der er 10 til 50 pct. lavere end taksterne i aftalerne under det udvidede frie sy-gehusvalg. Dette er bl.a. sket på baggrund af udbudsrunder, jf. kapitel 2.Dette indikerer, at det nuværende afregningssystem ikke i tilstrækkelig grad bidrager til at sikre, at der iprisfastsættelsen tages hensyn til række umiddelbare overordnede forskelle mellem de offentlige og priva-te sygehuses forpligtelser og rammevilkår og en række forskelle mellem offentlige og private sygehuse påbehandlingsniveau.5.2.12Forskelle i offentlige og private sygehuses forpligtelser og rammevilkårUanset forudsætningen om at tage udgangspunkt i omkostningerne i de billigste offentlige sygehuse ift.takstfastsættelsen for de private sygehuse, jf. afsnit 5.2.1 ovenfor, skal der i afregningen principielt ogsåtages højde for forskelle i rammevilkår, der påvirker omkostningerne for produktionen.De offentlige sygehusehar sforpligtelser i forbindelse med vagtberedskab, uddannelse og forskningoghar samtidig generelt ikke samme specialiseringsmuligheder som det private, ligesom man skal behandlealle patienter. og udgifterne forbundet hermed indgår i fastsættelsen af DRG-taksterne.De private syge-huse har ikke forpligtelser af samme karakter på disse områder. Omvendthar de private sygehuse udgiftervedrørende indgår der ikkekøbsmoms, lønsumsafgift, forrentning, afskrivning mv.i DRG-taksterne, som erudgiftsbærende faktorer for de private sygehuse.Vagtberedskab, uddannelse og forskning
22-11-2010 11:3125-02-2009 10:4324-02-2009 21:3320-02-2009 09:50
De offentlige sygehuse varetager som en integreret del af deres opgaver en række vagtforpligtelser i for-hold til at kunne håndtere akut opstået sygdom hos patienter. Forpligtelserne (og udgifterne hertil) vedrø-rer såvel akutte vagtfunktioner, hvor sygehuset skal være i stand til at modtage og behandle uplanlagtepatienter både i og udenfor normal dagarbejdstid, som ikke-akutte funktioner, hvor afdelingerne primærthar en beredskabsfunktion over for deres allerede indlagte patienter. Forpligtelserne varierer dels mellemsygehuse og afdelinger og dels hen over døgnet (dag/nat) og ugen (hverdag/weekend).De private sygehuse/klinikker er ikke på samme måde pålagt forpligtelser og udgifter til vagtberedskaber iforhold til akut aktivitet mv. På nogle af de større sengebærende privatsygehuse kan der dog i begrænsetomfang være beredskabsopgaver i forhold til indlagte, ikke-akutte patienter, på linje med de offentligesforpligtelser med denne type patienter.En opgørelse for de 32 behandlinger, som de private sygehuse primært producerer indenfor, viser, at 16pct. af den offentlige produktion vedr. de pågældende behandlinger er akut. At akutandelen ikke forsvin-der, uanset at der tages udgangspunkt i de billigste offentlige sygehuse illustreres af, at akutandelen i depågældende behandlinger stort set ikke ændres, hvis den alene opgøres på baggrund af de 25 pct. eller35 pct. billigste offentlige sygehuse,jf. figur 6.7.b.[overveje figurplacering]Figur 6.7.a. Akut andel i DRG gruppe vs. Akutandel i referencesygehuse - < 25 pct. modellenFigur 6.7.b. Akut andel i DRG gruppe vs. Akutandel i referencesygehuse - < 35 pct. modellen
Kilde: SundhedsstyrelsenDe offentlige sygehuse har en generel forpligtelse til at uddanne og videreuddanne deres personale, såderes kvalifikationer løbende modsvarer de faglige m.v. krav, som opgaverne på sygehusene indebærer.Udgifterne til uddannelse består dels af direkte lønudgifter til personalet under uddannelse, direkte lønud-gifter til vejledning, driftsudgifter til og investering i apparatur samt indirekte omkostninger på grund afoplæring, f.eks. i form af, at der kan opereres færre patienter pr. dag, hvis den opererende læge er mindreerfaren og skal sidemandsoplæres. De største udgifter forbundet med den offentlige uddannelsesforplig-telse vedrører den lægelige videreuddannelse, herunder speciallægeuddannelsen, hvortil rammer og kravfastsættes af Sundhedsstyrelsen. Omfanget af uddannelsesforpligtelsen i det offentlige varierer dog ligele-des mellem sygehuse og afdelinger alt afhængig af aktuelle behov for speciallæger indenfor de specifikkespecialer.De private sygehuse bærer ikke det samme ansvar i forhold til den lægelige efteruddannelse. Det bemær-kes dog, at de private på linje med de offentlige sygehuse (og erhvervsdrivende generelt) har visse løben-de forpligtelser overfor deres ansatte i forbindelse med kursus- og videreuddannelse. Det vedrører dogoftest uddannelse af ”lettere” og dermed mindre udgiftstung karakter som f.eks. IT.
22-11-2010 11:3125-02-2009 10:4324-02-2009 21:3320-02-2009 09:50
Intern forskning er en integreret del af det offentlige sundhedsvæsen, men det specifikke niveau og udgif-ter hertil varierer betydeligt mellem sygehuse og afdelinger. De offentlige sygehuse har således udgifter tilden forskning, der finansieres internt og som dermed afspejler sig i de omkostningsstrukturer, somerindeholdt i DRG-systemetfastsættelsen af DRG-taksterne er dannet ud fra.De private sygehuse har ikketilsvarende udgifter til forskning.Det vurderes, at de offentlige sygehuses udgifter til vagtberedskab, uddannelse og forskning samlet udgør15-25 pct. af de samlede udgifter.Købsmoms af driftsudgifterSygehusbehandling på såvel offentlige som private sygehuse er i Danmark fritaget for moms. I et sygehus’produktion indgår imidlertid indkøb m.v., som er momsbelagt. Det gælder f.eks. fødevarer, brændsel ogdriv-midler, anskaffelser, øvrige varekøb, entreprenør- og håndværkerydelser samt øvrige, momsbelagtetjeneste-ydelser m.v.På det offentlige område betaler regionerne denne købsmoms via det mellemregionale momsrefusionssy-stem. Det betyder, at den enkelte regions udgifter til købsmoms ved produktion af sygehusydelser ikkeafhænger (væsentligt) af dets egne dispositioner, idet de udlignes mellem regionerne indbyrdes.Udgifter-ne til købsmoms indgår derfor heller ikke i grundlaget for beregningen af DRG-taksterne..Private sygehuse har ikke samme afløftningsmulighed, hvorfor der i deres takster indgår en skjultkøbsmoms, som sygehuset har betalt sine leverandører.Det vurderes, at momspligtige varekøb mv. udgørca. 25 pct. af de private sygehuses udgifter, hvorved momsudgifterne udgør ca. 5 pct. af de private syge-huses samlede udgifter.LønsumsafgiftLønsumsafgiften omfatter virksomheder, der leverer ydelser fritaget for momspligt, og opkræves alene fraprivate virksomheder (f.eks. finansiel virksomhed, administration af fast ejendom, sundhedspleje, under-visning, kultur og indenrigs personbefordring).Da de offentlige sygehuse ikke betaler lønsumsafgift,opgøres DRG-taksterne ekskl. denne afgift. Anven-des DRG-taksterne til afregning mellem det offentlige og private sygehuse, vil taksterne ikke afspejle udgif-terne til lønsumsafgift..Det vurderes, at lønsumsafgiften udgør ca. 2 pct. af de private sygehuses udgifter.Forrentning og afskrivningerUdgifterv vedr. De nuværende DRG-takster opgøres ekskl.forrentning og afskrivningindgår ikke i omkost-ningerne i DRG-systemet.Det skyldes, at det ikke har været hensigten at give sygehusejerne incitament tilat tilpasse deres kapitalapparat med det formål bevidst at tiltrække patienter på basisniveau fra andreregioner.I det omfang DRG-taksterne anvendes til afregning imellem det offentlige og de private eller selvejendesygehuse, vil taksterne ikke afspejle de private sygehuses udgifter til forrentning og afskrivning (inkl.moms) til apparatur og bygninger m.v.Det vurderes, at dette forhold medfører en manglende kompensa-tion af de private sygehuse i størrelsesordenen 3-5 pct.
5.2.2 Forskelle mellem offentlige og private sygehuse på behandlingsniveau
Formateret:Skrifttype: Kursiv
22-11-2010 11:3125-02-2009 10:4324-02-2009 21:3320-02-2009 09:50
Der kan desuden konstateres forskelle mellem sektorerne på behandlingsniveau. Dette er tilsvarende medtil at skabe usikkerhed om niveauet for afregningen med de private sygehuse i det omfang denne foregårtil DRG-takst.DRG-takster som gennemsnitsmålFastsættelsen af DRG-taksterne tager udgangspunkt i de gennemsnitlige omkostninger, som et offentligtsygehus har i forbindelse med udførelsen af en given behandling.Det indebærer, at de offentlige sygehuse i visse tilfælde kan levere ydelser til en væsentlig lavere omkost-ning end DRG-taksten. Det betyder f.eks., at der i DRG-taksten for behandling af en patient, der modtageren planlagt operation, også indgår omkostninger, der medgår til at opretholde et akutberedskab, idet DRG-taksten er fastsat som et gennemsnit af omkostningerne ved den givne behandling, uanset om denne erakut eller planlagt.Dette forhold kan resultere i en overkompensation af de private sygehuse, idet de private sygehuses op-gaver under DUF kun omfatter ikke-akutte, dvs. planlagte operationer, jf. kapitel 4. Det medfører såledesen overkompensation i det omfang afregningen sker til takster, der svarer til den gennemsnitlige omkost-ning på et offentligt sygehus, idet der i denne takst er indeholdt en række udgifter, som det private syge-hus ikke skal dække.Samtidig er der tale om gennemsnitsbetragtninger på landsplansniveau, hvorfor de reelle forskelle vil vari-ere alt efter sygehusets størrelse, typer af opgaver, patientgrundlag mv.Muligheden for specialiseringDe private sygehuse vælger i høj grad at specialisere sig inden for enkelte behandlingstilbud, jf. kapitel 3.Specialiseringen indebærer, at store dele af deres aktivitet koncentreres på ganske få behandlingsformer,hvorved der kan opnås bedre muligheder for planlægning og mere rationelle arbejdsgange.Samtidig betyder specialiseringen, at de private sygehuse potentielt har mulighed for at udbyde behand-ling inden for de DRG-grupper eller procedurer, hvor der kan opnås en relativt høj indtjening. Tilsvarendevil de private sygehuse have mulighed for at fravælge at tilbyde behandling inden for områder, hvor det vilvære relativt vanskeligere at opnå rentabel forretning.Specialisering er generelt at betragte som en fordel i forhold til at sikre en effektiv anvendelse af ressour-cerne. På et frit marked med en velfungerende konkurrence ville en specialiseringsfordel således afspejlesig i en lavere pris.Endel af forskellen vurderes at blive udlignet i det omfang, der tages udgangspunkt ide billigste offentlige sygehuse som grundlag for afregningen af de private sygehuse. Dette forhold træk-ker således i retning af, at afregningen med de private sygehuse bør være lavere end for det gennemsnit-lige offentlige sygehus.Patienttyngde og bi-diagnoserDet offentligehar en forpligtelse til at behandle alle patienter, uanset kompleksitet mv. DRG-takster ergennemsnitstakster for relativt brede patient-grupper og tager som udgangspunkt ikke hensyn til den en-kelte patients tyngde. Nogle patienter vil således medføre omkostninger, som ligger over taksten, mensandre patienter vil ligge under taksten.Formateret:Ikke FremhævningFormateret:Skrifttype: Kursiv
De private sygehuse vil i lighed med (især de mindre specialiserede) offentlige sygehuse skulle afvisepatienter, såfremt den nødvendige ekspertise ikke er tilstede til at foretage en kompliceret behandling,eksempelvis som følge af det private sygehus’ manglende adgang til faglig ekspertise eller faglig back-upinden for øvrige behandlingsområder eller rette udstyr.
22-11-2010 11:3125-02-2009 10:4324-02-2009 21:3320-02-2009 09:50
Dette medfører, at de private sygehuse alt andet lige behandler patienter med færre komplikationer mv.end det gennemsnitlige offentlige sygehus.Formateret:NormalFormateret:Skrifttype: Kursiv
Samlet vurderingSom udgangspunkt vil udgiftsbegrebet være det samme, om man betragter billigste eller dyreste sygehus.Dvs. at principielt vil referencetakster, fastsat på baggrund af et systematisk udsnit af offentlige sygehuseudvalgt alene på baggrund af et lavt omkostningsniveau, fortsat indeholde udgifter for akutberedskab,forskning og uddannelse mv.,samt afspejle forskelle vedr. specialisering og patienttyngde – samt omvendthave mindreudgifter ift. private sygehuse vedr. købsmoms, kapitalomkostninger og lønsumsafgift.Det vurderes dog samlet, at der med et udgangspunkt i de billigste offentlige sygehuse til en vis grad ertaget højde for nogle af de fordele, som det private har på rammevilkår, idet de billige offentlige sygehusealt andet lige ’ligner’ de private aktører mere i forhold til parametre som specialisering og planlægning.Akutandelen hos de billige offentlige sygehuse adskiller sig dog ikke nævneværdigt fra gennemsnittet afalleoffentligesygehuse. Samtidig vil de offentlige sygehuse med lave omkostninger fortsat have uddan-nelse og forskning, ligesom deres specialiseringsmuligheder og muligheder for at frasortere tun-ge/komplicerede patienter alt andet,ligeer dårligere, end hvad der vil gælde de private sygehuse. Om-vendt har de private meromkostningerne ved købsmoms, kapitalomkostninger og lønsumsafgift.Samlet vurderes, at der, såfremt der ved takstfastsættelsen tages udgangspunkt i de billigste offentligesygehuse, ikke netto synes noget væsentligt grundlag for at foretage yderligere korrektioner som følge afforskelle i rammevilkår. Ved en takstfastsættelse svarende til de billigste offentlige sygehuse vil forskellenei rammevilkår så at sige udligne hinanden.Formateret:NormalFormateret:VenstreFormateret:Normal
Page 1 of 1
Fra:SørenVarder[[email protected]]Sendt:25.februar200911:37Til:SørenLindemannAagesen;MadsHansen;SvendSærkjærCc:Lise‐LotteTeilmand;CharlotteHougaardMøllerEmne:Fritvalg,kapitel5+6Vedhæftedefiler:5justx.doc;6just.docVedhæftet forslag til justerede kapitler. Kapitelren er inkl. ændringsmarkering - der er dog stort set alene taleom omflytning mv. (herunder en del fra kapitel 6 til kapitel 5). Kapitel 6 er herudover skåret lidt til iftargumenter (argumenter om fritvalgsklinikker mv. indgår ikke, fordi historien er fokus på fraktikvalget, ikkeniveau ift DRG - og fordi argumentet kan give bagslag?). vh søren
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 200-299\... 22-11-2010
Page 1 of 1
Fra:PeterMunchJensenSendt:25.februar200910:41Til:'CharlotteHougaardMøller'Emne:SV:hvaderenOperationerpåhudogunderhud‐egnetligfornoget,kanVIgivetetgodteksempel?JegskriverdetindFra:Charlotte Hougaard Møller [mailto:[email protected]]Sendt:25. februar 2009 09:30Til:Mads HansenCc:Peter Munch Jensen; Lise-Lotte TeilmandEmne:SV: hvad er en Operationer på hud og underhud - egnetlig for noget, kan VI givet et godt eksempel?
OK tak - fik vores hypotese bekræftet - det er mange operationer af plastik-kirurgisk karakter - kan vi skrivedet blødt?
Fra:Mads Hansen [mailto:[email protected]]Sendt:25. februar 2009 09:28Til:Peter Munch Jensen; Charlotte Hougaard MøllerEmne:VS: hvad er en Operationer på hud og underhud - egnetlig for noget, kan VI givet et godt eksempel?
Emne:SV: hvad er en Operationer på hud og underhud - egnetlig for noget, kan I givet et godt eksempel?
så er det en større pærevælling – i alt 663 procedurer, jf.http://visualdkdrg.sst.dk/2009/tabeller/pro_09S07.htm.
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 200-299\... 22-11-2010
Page 1 of 1
Fra:PeterMunchJensenSendt:25.februar200910:39Til:'CharlotteHougaardMøller'Emne:SV:Detudvidedefriesygehusvalgipraksis(6).docTakfordetogogsåforbemærkningernetilkap4.PeterFra:Charlotte Hougaard Møller [mailto:[email protected]]Sendt:25. februar 2009 09:03Til:Peter Munch JensenCc:Søren Varder; Lise-Lotte TeilmandEmne:Det udvidede frie sygehusvalg i praksis (6).docGodmorgen Peter,Hermed få bemærkninger til boksen.Mvh Charlotte
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 200-299\... 04-11-2010
2. Offentlig-privat samarbejde isygehusvæsenet
2.1 SammenfatningFor at nedbringe ventetiderne til sygehusbehandling og sikre patienterne frit valg til private og udenlandskesygehuse blev der med virkning fra 1. juli 2002 indført et udvidet frit sygehusvalg, der giver frit valg til pri-vate sygehuse/klinikker og sygehuse i udlandet, som Danske Regioner har indgået aftale med, jf. § 87 isundhedsloven. Med virkning fra 1. oktober 2007 blev fristen på 2 måneder nedsat til 1 måned.Afregningstaksterne med de private og udenlandske sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg fast-sættes ved forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Kan parterne ikke opnå enig-hed om vilkårene for en aftale, kan ministeren for sundhed og forebyggelse efter anmodning fra den enepart - aftalesygehusene - fastsætte vilkårene for aftalen.Som følge af konflikten på sundhedsområdet i foråret 2008 og den deraf opståede ventetidspukkel beslut-tede Folketinget den 6. november 2008 at suspendere det udvidede frie sygehusvalg til og med den 30.juni 2009, hvorefter det automatisk genindføres. I suspensionsperioden har regionerne forpligtet sig til atkøbe ledig behandlingskapacitet på de private sygehuse og klinikker svarende til et månedligt gennemsnitaf omsætningen på alle aftalesygehuse i perioden 1. oktober 2007 til 31. marts 2008. Regionerne har i vidudstrækning valgt at gøre dette gennem udbudsrunder. Herigennem har man opnået priser, der ofte ligger10 til 50 pct. under de priser, der var fastsat i aftalerne under det udvidede frie sygehusvalg.Det offentlige sygehusvæsen inddrager desuden privatpraktiserende speciallæger som en del af samledeoffentlige sundhedstilbud. Dette kan skabe udfordringer i det omfang, speciallæger udfører opgaver, derbåde er underlagt en sygesikringstakst og en DRG-takst, da lægen derved kan få tilskyndelse til at be-handle patienten under det mest favorable aftalesystem.
2.2 Det udvidede frie sygehusvalgFor at nedbringe ventetiderne til sygehusbehandling og sikre patienterne frit valg til private og udenlandskesygehuse blev der med virkning fra 1. juli 2002 indført et udvidet frit sygehusvalg, der giver frit valg til pri-vate sygehuse/klinikker og sygehuse i udlandet, som Danske Regioner har indgået aftale med, jf. § 87 isundhedsloven. Med virkning fra 1. oktober 2007 blev fristen på 2 måneder nedsat til 1 måned.Det udvidede frie sygehusvalg giver en person, som er henvist til sygehusbehandling, ret til at vælge be-handling på et af de private sygehuse, som Danske Regioner har aftale med (aftalesygehuse), hvis patien-tens bopælsregion ikke inden for 1 måned efter, at henvisningen er modtaget, kan tilbyde behandling vedbopælsregionens egne sygehuse eller et af de sygehuse, som regionen samarbejder med,jf. boks 2.1.Patienten kan benytte denne ret helt eller delvist. Helt hvis patienten ønsker behandlingen, herunder un-dersøgelsesforløbet på et aftalesygehus - delvist, hvis patienten kun ønsker en eller flere planlagte diag-nostiske delundersøgelser, som fx scanninger på et aftalesygehus, men behandling på bopælsregionens
2sygehus. Det sidste kan fx være relevant for patienten, hvis der er lang ventetid til en bestemt delundersø-gelse, f.eks. en scanning, på bopælsregionens sygehus.Retten til at benytte det udvidede frie sygehusvalg til at blive behandlet, herunder undersøgt på et aftale-sygehus bortfalder, hvis ventetiden på behandling på aftalesygehuset overstiger ventetiden på bopælsre-gionens sygehuse eller samarbejdssygehuse.Boks 2.1. Samarbejdsaftaler mellem de offentlige sygehuseEt samarbejdssygehus under det udvidede frie sygehusvalg er et offentligt eller privat sygehus, sygehus-afdeling eller klinik, som regionen samarbejder med efter konkret aftale eller fast praksis. Samarbejdssy-gehuse skal ligge inden for rimelig afstand set i forhold til patienterne. Regionerne skal offentliggøre,hvilke sygehuse de samarbejder med.•••Region Nordjylland: Alle offentlige sygehuse i Region Midtjylland.Region Midtjylland: Alle offentlige sygehuse i Region Nordjylland og Region Syddanmark.Region Syddanmark: 4 mindre offentlige sygehuse i Region Midtjylland, samt et antal private kli-nikker beliggende i regionen (specifikke ydelser på de enkelte klinikker) samt to tyske sygehuse(strålebehandling og fødsler).••Region Sjælland: En del patienter dækkes af Region Hovedstaden fsva. specialiseret behand-ling.Region Hovedstaden: [OBS mangler]
I opgørelsen af den samlede venteperiode medregnes ikke perioder, hvor undersøgelse eller behandlingmå udsættes på grund af patientens ønske eller helbredstilstand. Helbredstilstanden omfatter i denneforbindelse såvel den enkelte patients samlede helbred som den aktuelle sygdoms karakter.Den udvidede fritvalgsordning omfatter patienter, der er henvist til behandling, herunder undersøgelse påen sygehusafdeling. Ordningen omfatter derimod ikke patienter, som er henvist af en praktiserende lægeeller praktiserende speciallæge til en diagnostisk undersøgelse, fx røntgenundersøgelse, til brug for dennelæges egen diagnostik og stillingtagen til behandling m.v.Boks 2.2. Opgørelse af ventetidVenteperioden beregnes fra den dato, sygehuset har modtaget en henvisning, til den dato behandlingenpåbegyndes. Ved beregningen kan fratrækkes den tid, som medgår - dog højst 2 uger - til hver diagno-stisk delundersøgelse i forundersøgelsesforløbet. Den tid, der kan fratrækkes, er således den samlede”produktionstid” for den enkelte diagnostiske delundersøgelse i forundersøgelsesforløbet, dvs. den tid dergår, fra delundersøgelsen er rekvireret, til resultatet af delundersøgelsen foreligger. Overstiger den sam-lede venteperiode herefter 1 måned (= 30 dage), har patienten ret til udvidet frit sygehusvalg.Det udvidede frie sygehusvalg gælder ikke henvisning til organtransplantation, sterilisation, fertilitetsbe-handling, høreapparatbehandling, kosmetisk operation, kønsskifteoperation, psykiatrisk behandling m.v.Ordningen giver heller ikke henvisning til forskningsmæssig, eksperimental eller alternativ behandling.Reglerne for det udvidede frie sygehusvalg indebærer bl.a., at det offentlige sygehusvæsen senest 8hverdage efter, at et af regionens sygehuse har modtaget henvisning til en patient, skal oplyse patientenom dato og sted for undersøgelse eller behandling, om patienten kan tilbydes behandling inden for 1 må-ned efter reglerne om udvidet frit sygehusvalg, og om retten til at vælge sygehus efter reglerne om frit ogudvidet frit sygehusvalg, jf. boks 2.3.
3Boks 2.3. Det udvidede frie sygehusvalg i praksisRettigheden til udvidet frit sygehusvalg udløses, når det offentlige ikke kan tilbyde behandling på et afbopælsregionens sygehuse eller samarbejdssygehuse inden for en måned. I praksis udløser rettighedentypisk i følgende proces:••Det regionale sygehus modtager en henvisning af en patient fra en praktiserende læge ellerspeciallæge til undersøgelse og behandling. Henvisningen fordeles til den relevante afdeling.Afdelingen vurderer, under hensyntagen til patientens behov og afdelingens ventelister og kapa-citet, om den kan tilbyde patienten behandling inden for en måneds behandlingsfristen. Hvis af-delingen ikke kan, undersøger den typisk via de offentliggjorte maksimale, forventede ventetiderpå sundhed.dk., om regionens andre sygehuse eller samarbejdssygehuse kan..•••Afdelingen sender et informationsbrev, som skal være patienten i hænde senest 8 dage eftersygehusets modtagelse af henvisningen.Informationsbrevet skal indeholde oplysning om dato for undersøgelse eller behandling.Kan patienten ikke tilbydes behandling inden for 1 måneds fristen oplyses det, at patienten kanbenytte det udvidede frie sygehusvalg til at få foretaget undersøgelse og behandling, på et privatsygehus med aftale med Danske Regioner, samt at patienten kan benytte det frie sygehusvalg tilat vælge behandling, herunder undersøgelse på andre regioners sygehuse.•Informationsbrevet skal indeholde en oversigt over ventetiden på regionens egne og andre regi-oners sygehuse samt på de relevante private sygehuse. Herudover indeholder brevet informati-on om, hvor patienten skal henvende sig - typisk på en central visitationsenhed i regionen - hvispatienten vil benytte sine valgmuligheder.•Har patienten valgt behandling på et privat sygehus, sender dette sygehus efter afsluttet be-handling en regning til regionen - fx visitationsenheden – der forud for betaling kontrollerer be-handling og pris mv., herunder om privatsygehuse har foretaget den obligatoriske indberetning tilLandspatientregistret..•Sygehuset/afdelingen, der ”udløste” patientens valg, påvirkes ikke direkte økonomisk heraf, daregningen sendes direkte til regionen.Brugen af private sygehuse - antal patienterTil og med 2008 er ca. 280.000 blevet henvist til offentligt finansieret behandling på et privat sygehus,heraf langt hovedparten som følge af det udvidede frie sygehusvalg,jf. tabel 2.1.Tabel 2.1. Antal patienter henvist til offentligt finansieret behandling på et privat sygehus.2002Patienter5.693200319.656200423.452200531.152200638.187200751.6982008110.211I alt280.049
Kilde: Sundhedsstyrelsen og Danske RegionerNote: 2008-tal er baseret på en foreløbig opgørelse.På landsplan kan der konstateres variation i antallet af borgere, der henvises til behandling på et privatsygehus. I 2008 blev muligheden oftest anvendt i de nordjyske kommuner, samt i Nordsjælland. Brugen afordningen var lavest i kommunerne på Fyn og Midt-, Syd- og Sønderjylland,jf. figur 2.1
4Figur 2.1. anvendelse af offentligt finansieret behandling på private sygehuseAntal udvidet fritvalgsbehandlinger, ambulante og stationære, pr. 1000 indbyggere,20080,00 - 10,0010,00 - 20,0020,00 - 30,0030,00 - 40,00Bornholm
40,00 - 50,0050,00 - 120,00Hjørring
FrederikshavnLæsøBrønderslev-Dronninglund
JammerbugtAllerød
Hørsholm
Thisted
Ålborg
Rudersdal
Morsø
RebildVesthimmerlands
Furesø
Lyngby-Taarbæk
Gentofte
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
SkiveGlostrupAlbertslundRødovreFrederiksbergKøbenhavn
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
Høje-Taastrup
BrøndbyVallensbækIshøjTårnbyDragørHvidovre
SyddjursHolstebroFavrskovGreve
HerningSilkeborgSkanderborgRingkøbing-SkjernIkast-BrandeOdderHorsensSamsøHedenstedBillundVardeFredericiaNordfynsVejenKoldingFanøEsbjergMiddelfartOdenseKertemindeSlagelseNæstvedAssensHaderslevFaaborg-MidtfynNyborgFaxeStevnsSorøRingstedKøgeVejleKalundborgHolbækLejre RoskildeSolrødOdsherredFrederikssundEgedalÅrhusGribskovFrederiksværk-HundestedHillerødHelsingør
Fredensborg
SvendborgTønderAabenraa
Vordingborg
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
Regelsæt for det udvidede frie sygehusvalgDe nærmere regler om den udvidede fritvalgsordning har været fastlagt i bekendtgørelse nr. 1085 af 14.september 2007 om ret til sygehusbehandling m.v. jf. §§ 15-18 og 32-35, der er ophævet som følge afsuspensionen.Foruden at give den enkelte patient en ny og væsentlig rettighed samt at nedbringe ventetiderne til syge-husbehandling, er formålet med det udvidede frie sygehusvalg ligeledes et skridt i retning af en ændretstyring af sygehusvæsenet, som i højere grad giver de udførende enheder hensigtsmæssige økonomiskeincitamenter, således at det offentlige sygehusvæsen får yderligere incitamenter til at afkorte ventetidernetil et acceptabelt niveau, jf. bemærkninger til Sygehusloven af 2002 (L64).2.2.1 Aftaleindgåelse under det udvidede frie sygehusvalgFrem til suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg fremgik det af sundhedslovens § 87, at regionernei forening, dvs. i praksis Danske Regioner, indgår aftale med de private sygehuse og -klinikker m.v. her i
5landet og sygehuse m.v. i udlandet, som ønsker at indgå aftale om behandling af patienter efter den udvi-dede fritvalgsordning. Alle private sygehuse og klinikker, som ønsker en aftale, kan således få det.En aftale mellem Danske Regioner og et aftalesygehus består af en standardaftale, der regulerer de over-ordnede vilkår for aftalen, og et bilag med en specificering af de behandlinger og undersøgelser, som eromfattet af aftalen. Endvidere er det specificeret, på hvilke vilkår den enkelte behandling gives, og den prispatientens bopælsregion skal betale herfor. Der er tale om vilkår, som ikke er lovregulerede, men aftale-fastsatte.Der er i standardaftalen fastsat, at en aftale kan opsiges af parterne med 6 måneders varsel, eller hvisparterne er enige om at opsige den med kortere varsel. Ydelsessortimentet i en aftale kan ændres med 2måneders varsel eller uden varsel, såfremt Danske Regioner og aftalesygehuset er enige herom.Lovgivningen fastsætter ikke med hvilke intervaller Danske Regioner skal genforhandle aftaler med deprivate udbydere. Frem til suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg er aftalerne blevet opsagt oggenforhandlet ved hvert årsskifte.Kan parterne ikke opnå enighed om vilkårene for en aftale, kan ministeren for sundhed og forebyggelseefter anmodning fra aftalesygehusene fastsætte vilkårene for aftalen, jf. sundhedsloven (§87, stk. 4). Re-gionerne er forpligtet til at indgå aftale på de af ministeren fastsatte vilkår. De private sygehuse er derimodikke forpligtet til at indgå aftale eller modtage patienter. I 2006 blev den daværende indenrigs- og sund-hedsminister anmodet af de private sygehuse om at fastsætte taksterne.Når suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg, jf. afsnit 2.4, ophører med virkning fra 1. juli 2009,bliver den her beskrevne aftalemodel automatisk genindført.Informationskrav til aftalesygehuseDe aftalesygehuse, der har fået henvist en patient til behandling skal til brug for en eventuel fortsat be-handling og for afregning for udført behandling give alle relevante oplysninger om behandlingen til detsygehus, som har henvist patienten. Aftalesygehusene her i landet skal til statistiske formål indberetteoplysninger vedrørende patientbehandlingen til Sundhedsstyrelsens Landspatientregister. Aftalesygehu-sene i udlandet skal indberette sådanne oplysninger til det sygehus, som har henvist patienten dertil. Be-stemmelserne herom er fastlagt i den nu ophævede bekendtgørelse om ret til sygehusbehandling og fød-selshjælp m.v., jf. §§ 32-35.2.2.2 Afregning under det udvidede frie sygehusvalgAfregning i forhold til aftalesygehusene efter den udvidede fritvalgsordning sker på baggrund af de aftaler,som Danske Regioner har indgået med de enkelte sygehuse eller en standardaftale for medlemmerne afSammenslutningen af Privathospitaler og Privatklinikker i Danmark (SPPD). Aftalesygehusene bliver såle-des honoreret for de konkrete patienter, de behandler efter de i aftalerne fastsatte takster, jf. kapitel 3.Regningen for behandlingen sendes af det private sygehus til den pågældende patients hjemregion. Hen-visningen af patienten til privat behandling har derfor som udgangspunkt ingen direkte økonomiske konse-kvenser for det sygehus eller afdeling, hvorfra patienten blev tilbudt muligheden for at benytte fritvalgsord-ningen.Boks 2.4. Incitamenter og styringsmulighederNiveauet for afregningen af de private sygehuse har i sig selv betydning for de regionale incitamenter.Afregningen af de private er endvidere en del af et samlet afregningssystem mellem stat og regioner samtregionerne imellem.
6
I dag sker afregningen af sygehusaktivitet fra staten til regionerne omfattet af DRG-systemet i princippetmed 100 pct. af DRG-taksten – set ift. det foregående års takst er niveauet 98 pct. pga. produktivitetskra-vet på 2 pct. Afregningen mellem regionerne for behandlinger er tilsvarende 100 (98) pct. – og afregnin-gen er identisk uanset om behandlingen på et offentligt sygehus i den anden region sker som følge afreglerne for frit sygehusvalg eller via henvisning som samarbejdssygehus for regionen.Behandlingen på private sygehuse varierer derimod, afhængigt af hvilke (pris)aftaler der ligger til grund.Gennemsnitligt udgør afregningen ca. 95 pct. af DRG-taksten. Men det gennemsnit dækker over afreg-ning af behandling som følge af udbud, afregning som følge af aftale med samarbejdssygehus eller af-regning som følge af status som aftalesygehus under reglerne for udvidet frit valg.Uanset hvilken pris den enkelte region har aftalt med den private leverandør, sker afregningen mellemstaten og regionen med 100 (98) pct. af DRG. Der sker dermed i praksis en lille (gennemsnitlig) over-kompensation af regionerne for aktivitet der overlades til private aktører, herunder som følge af udvidet fritvalg. Generelt vurderes imidlertid, at den regionale marginalomkostning er noget lavere end 95 pct. afDRG-taksten, og at det regionale incitament dermed samlet set er at holde aktiviteten ”in-house”.Samlet peger den økonomiske konstruktion på en incitamentsstruktur, hvor regionerne har et stærkt inci-tament til at holde aktiviteten ”in house”, mens incitamentet for at afsøge andre offentlige mulighederuden for regionen, herunder via etablering af en samarbejdsaftale, frem for en privat aktør er fraværende.Det skal dog ses ud fra en gennemsnitsbetragtning. Afregningen med 100 pct. DRG mellem stat og regi-on åbner mulighed for en betydelig økonomisk fordel, hvis der fx via udbud kan sikres meget lave priserpå bestemte diagnoser hos de private aktører.
2.3. Kvalitetssikring på private sygehuse2.3.1. Sikring af fagligt bæredygtige enhederSikring af kvalitet i behandlingen er blandt andet betinget af, at der sikres en faglig bæredygtighed. Envæsentlig forudsætning for at sikre den nødvendige kvalitet er således, at den enkelte læge og organisato-riske enhed opbygger et tilstrækkeligt patientunderlag og -volumen for, at personalet kan opnå og fasthol-de en ekspertise og rutine inden for det pågældende område, der kan bidrage til at sikre kvalitet i behand-lingen.De private sygehuse er i dag kendetegnet ved mange forholdsvis små enheder med en beskeden aktivitetog omsætning, jf. kapitel 3. Samtidig er disse typer af private sygehuse og -klinikker karakteriseret ved, atde udfører en række forholdsvis enkle opgaver på basisniveau. Derved falder opgaverne uden for de krav,der af Sundhedsstyrelsen stilles til de sygehuse – offentlige såvel som private – der udfører specialiseredesygehusopgaver, jf. afsnit 2.3.2. Det indebærer, at det private sygehus ved behandlinger på basisniveaualene er bundet af de basiskrav, der fastsættes til sygehusets læger, dels af Sundhedsstyrelsen og delsgennem autorisationsloven. Der stilles typisk ikke krav om eksempelvis en vis patientvolumen som forud-sætning for, at det pågældende private sygehus kan varetage opgaver for det offentlige.Dette kan skabe en potentiel risiko for, at de kvalitetsmæssige fordele ved specialisering ikke indhøstestilstrækkeligt i det omfang, der ikke opbygges den nødvendige volumen for de enkelte behandlinger på deprivate sygehuse. En styrkelse af den faglige bæredygtighed vil derfor kunne ske ved, at den private be-handling samles på færre og større enheder, hvorved den enkelte enheds patientunderlag styrkes. Vedindretningen af en ny model for fastsættelse af vilkår for afregning mv. for de private sygehuse kan derderfor lægges vægt på, at en øget volumen kan styrke de private sygehuses faglige bæredygtighed.
72.3.2. Krav til private sygehuse i forbindelse med varetagelse af specialiserede opgaverSundhedsstyrelsen fastsætter, hvilke funktioner der i sygehusvæsenet betegnes specialfunktioner (regi-onsfunktioner og højt specialiserede funktioner) samt krav til varetagelsen af specialfunktioner og hvilkekonkrete sygehuse, der må varetage funktionerne, både hvad angår offentlige og private sygehuse.I forhold til offentligt finansieret aktivitet forekommer det naturligt, at det kvalitetsniveau, der tilbydes af deprivate sygehuse, som det offentlige har indgået aftale med og betaler behandling på, i det væsentligelever op til de samme kvalitetsstandarder som de offentlige sygehuse – ikke mindst, når det gælder despecialiserede funktioner, der er karakteriseret ved deres kompleksitet, sjældenhed og/eller ressourcefor-brug.Det kræverikke,at alle de krav og forpligtelser, der stilles til det offentlige sygehus, også skal opfyldes afde private sygehuse. Det vil f.eks. ikke i alle tilfælde være rimeligt at stille samme krav vedr. uddannelses-aktivitet, udvikling og forskning mv.Derimod bør det kræves, at de private sygehuse, som det offentlige indgår aftale med under det udvidedefrie valg, skal opfylde samme krav, som de offentlige vedr.kernen af de sundhedsfaglige kvalitetskrav.Dette indebærer, at Sundhedsstyrelsen i forbindelse med Danske Regioners indgåelse af aftaler om udvi-det frit valg til en specialiseret funktion på et privat sygehus bør specificere, hvilke af de krav, der stilles tilde offentlige sygehuse, der også skal gælde for de private, og vurdere om de er opfyldt i de konkrete til-fælde.Det vil være krav, derdirekteknytter sig til den kliniske kvalitet, f.eks. at den ansvarlige kirurg og behand-lingsteams ved bestemte operationer skal have en nærmere defineret ekspertise eller erfaring, herunderifbm. anæstesi på et specificeret niveau og, at der er adgang på stedet til behandling på et specificeretniveau. Derimod vil f.eks. håndfaste krav til et bestemt antal behandlede patienter pr. år pr. privat sygehusnormalt ikke stilles under det udvidede frie valg. Det kan evt. erstattes af andre relevante krav til teamet,f.eks. den ansvarlige operatørs og andre nøglepersoners behandlingserfaring. Nogle af kravene kan even-tuelt – ligesom på offentlige sygehuse – opfyldes gennem aftalt samarbejde med et offentligt sygehus.
2.4 Suspensionen af det udvidede frie sygehusvalgDen 6. november 2008 besluttede Folketinget at suspendere det udvidede frie sygehusvalg frem til den30. juni 2009, hvorefter det automatisk genindføres.Formålet med suspensionen er at følge op på regeringens aftale med Danske Regioner om regionernesøkonomi for 2009, hvor der er opnået enighed om at afvikle den pukkel af ventetidspatienter, der er opstå-et som følge af overenskomstkonflikten på sygehusområdet fra april til juni 2008, så hurtigt som muligt ogpå en økonomisk ansvarlig måde. I den forbindelse skal det sikres, at de patienter, der er mest syge oghar ventet længst, kommer først i behandling.Hver region har med det formål forpligtet sig til at købe ledig behandlingskapacitet på de private sygehuseog klinikker i suspensionsperioden svarende til et månedligt gennemsnit af omsætningen på alle aftalesy-gehuse i perioden 1. oktober 2007 til 31. marts 2008.Samarbejde under suspensionenSammenslutningen af Privathospitaler og Privatklinikker i Danmark (SPPD), Danske Regioner og Ministe-riet for Sundhed og Forebyggelse har igangsat en række initiativer til at nyttiggøre den samlede behand-
8lingskapacitet på de offentlige sygehuse og aftalesygehusene bedst muligt og sikre, at de ventetidspatien-ter, som ud fra en lægefaglig vurdering har mest behov for det, visiteres til behandling først.Initiativerne er fastlagt i retningslinjer for prioritering og visitation af ventetidspatienter efter overenskomst-konflikten på sygehusområdet. Initiativerne omfatter oprettelse af et samarbejdsudvalg i hver af de 5 regi-oner med repræsentanter for regionsrådet og SPPD, hvor også repræsentanter for sygehuse uden forSPPD kan indgå. Udvalgene koordinerer deres arbejde på tværs af regionerne efter behov, f.eks. øst ogvest for Storebælt.Med det formål at nyttiggøre den samlede behandlingskapacitet bedst muligt udarbejder udvalgene ret-ningslinjer for prioriteringen og visitationen af ventetidspatienter fra regionen inden for de enkelte specia-ler, således at de patienter, som ud fra en lægefaglig vurdering har mest behov for det, visiteres til be-handling først.Der udarbejdes også månedsvise oversigter over den samlede behandlingskapacitet af forskellige patient-kategorier inden for de enkelte specialer på henholdsvis regionens sygehuse og samarbejdssygehusesamt på private sygehuse og klinikker i regionen. Disse opgøres af de respektive parter. Herudover udar-bejdes oversigter over eventuel overskudskapacitet på disse sygehuse og klinikker, som udveksles medsamarbejdsudvalgene i de andre regioner med henblik på tværregional koordination af overskudskapaci-tet. Samarbejdsudvalget tager i deres arbejde udgangspunkt i disse oversigter.De private sygehuse og klinikker under SPPD har givet tilsagn om i videst muligt omfang at prioritere pati-enter i henhold til samarbejdsudvalgets anvisninger.Der er endvidere oprettet et landsdækkende samarbejdsudvalg med repræsentanter fra Danske Regioner,SPPD og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, som skal sikre national koordinering af behandlings-kapaciteten, bl.a. ved at følge udviklingen og monitorere aktiviteten. Udvalget bistår også med at løseeventuelle uenigheder om gennemførelsen af de nævnte opfølgningsinitiativer.2.4.1. Aftaleindgåelse under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalgRegionerne ville i suspensionsperioden principielt kunne indgå aftaler med privathospitaler efter sammemodel, som de efter sundhedsloven har været forpligtet til at benytte i forbindelse med den udvidedefritvalgsordning, jf. ovenfor.Som nævnt har hver region i aftalen vedr. suspensionen forpligtet sig til at købe ledig behandlingskapacitetpå de private sygehuse og klinikker i suspensionsperioden svarende til et månedligt gennemsnit af om-sætningen på alle aftalesygehuse i perioden 1. oktober 2007 til 31. marts 2008.Regionerne har i vid udstrækning valgt at løse denne opgave ved at sende sygehusbehandling i udbudblandt de private sygehuse. Ved hjælp af dette instrument er det lykkedes regionerne at indgå aftaler medde private sygehuse til priser, der i flere tilfælde ligger 10 til 50 pct. under de takster, der var gældende iaftalerne under det udvidede frie sygehusvalg.Boks 2.5. Aftaler under suspensionsperioden i Region NordjyllandRegion Nordjylland har valgt at gennemføre flere udbudsrunder som følge af suspensionen. Den førsterunde omhandlede alene ortopædkirurgiske behandlinger.I starten af 2009 forventer regionen desuden at have aftaler på plads efter at have gennemført tre størreudbud af specifikke behandlinger og operationer inden for neurologi, urologi, svær overvægt, åreknuderog brok.
9
Indtil udbuddene er gennemført, har regionen tilbudt en forlængelse af de aftaler, som har været gælden-de mellem Danske Regioner og privathospitalerne forud for suspensionen. Forlængelsen er sket med enreduktion af de takster, der er indgået i gældende aftaler indgået mellem Danske Regioner og det pågæl-dende privathospital/klinik. Aftalerne omfatter bl.a.:••••Danske Privathospitaler (Aalborg, Herning, Århus, Odense, Esbjerg) (reduktion på 11 pct. - re-duktion på 25 pct. på MR-scanninger)Privathospitalet Mølholm (reduktion på 10 pct.)Eira – privathospitalet i Skejby (reduktion på 10 pct.)Privathospitalet Skørping (reduktion på 10 pct.)
Kilde: Region Nordjylland2.4.2. Afregning i suspensionsperiodenAfregning for behandling af patienter, der af regionen henvises til behandling på private sygehuse i su-spensionsperioden, sker til den takst, der er fastsat i aftalen mellem det private sygehus og den enkelteregion. Afregningen sker mellem det private sygehus og pågældende patients hjemregion.Taksterne baseres som oftest på de procedurekoder, der hidtil har været benyttet i aftaler under det udvi-dede frie sygehusvalg
2.5 Sygehusopgaver hos privatpraktiserende speciallægerRegionerne køber ligeledes sundhedsydelser i praksissektoren. Praksissektoren er således med til ataflaste sygehusvæsenet.Overlappet mellem praktiserende speciallæger og sygehussektoren betyder, at der tidligere er blevet ud-arbejdet etiske retningslinjer for praktiserende speciallægers beskæftigelse ved siden af overenskomsten.De er rettet mod at sikre, at overlappet mellem sygehussektoren og praksissektoren ikke fører til uhen-sigtsmæssigheder for borgerne eller det offentlige,jf. boks 2.6.Boks 2.6 Uddrag af etiske retningslinjer for praktiserende speciallægers beskæftigelse ved sidenaf overenskomsten (2004)1.2.3.Fuldtidspraktiserende speciallæger har som udgangspunkt deres primære beskæftigelse indenfor sygesikringsoverenskomsten.En specifik ydelse bør som udgangspunkt, såfremt den findes inden for sygesikringsoverens-komsten, leveres inden for overenskomsten.Fuldtidspraktiserende speciallæger skal som udgangspunkt levere en mængde og en bredde afydelser i sygesikringsregi, der sikrer optimal speciallægebetjening og lever op til normal sygesik-ringsomsætning defineret i relation til gennemsnittet inden for det pågældende speciale.4.5.Speciallægens beskæftigelse ved siden af sygesikringsopgaverne bør således hverken havetidsmæssige eller indholdsmæssige konsekvenser for udøvelsen af opgaver i sygesikringsregi.Speciallægen og dennes personale bør ved vejledning og informering af patienter sikre, at derikke opstår en interessekonflikt mellem på den ene side arbejdet i sygesikringsregi og på denanden side speciallægens eventuelle økonomiske interesser og beskæftigelse uden for sygesik-ringsregi.6.…
10Af punkt 2 i retningslinjerne fremgår, at speciallæger som udgangspunkt skal levere en ydelse inden foroverenskomsten, hvis den findes der. Hermed søges det at undgå, at speciallægen ’shopper’ mellemsektorer og vælger at levere en given ydelse, hvor ydelsen honoreres bedst. Dette kan være problematiski relation til udbud af sygehusydelser, der også varetages i speciallægepraksis. Her kan det eventuelt væreen fordel, at praktiserende speciallæger evt. i en sammenslutning byder på en given opgave.I den forbindelse er der et generelt princip om, at beskæftigelse ved siden af overenskomstopgaven ikkebør have tidsmæssige eller indholdsmæssige konsekvenser for arbejdet under overenskomsten. I forlæn-gelse af punkt 4 i retningslinjerne er det således anført i overenskomstens § 56:”Speciallægers beskæftigelse ved siden af overenskomstopgaverne bør ikke have hverken tidsmæssigeeller indholdsmæssige konsekvenser for udøvelsen af opgaver under overenskomsten. Der henvises i denforbindelse til de Etiske retningslinjer, og det skal understreges, at fuldtidspraktiserende speciallæger harderes primære beskæftigelse inden for overenskomst om speciallægehjælp.”Antal privat praktiserende speciallægerI sektoren indgår en lang række autoriserede faggrupper af forskellig størrelse og med varierende grad afspecialisering, herunder alment praktiserende læger, praktiserende speciallæger, fysioterapeuter, tandlæ-ger, tandplejere og psykologer. De praktiserende speciallæger indenfor disse specialer udgør godt 40 pct.af det samlede antal. I alt var der 1.082 praktiserende speciallæger i 2007, fordelt på 827 speciallægermed fuldtidspraksis, 213 med deltidspraksis og 42 med overlægepraksis. Det må antages, at størstedelenaf de deltidspraktiserende speciallæger samt speciallæger med tre-timers praksis samtidig har beskæfti-gelse i sygehusvæsenet.2.5.1. Overenskomster under sygesikringenPraksissektoren består af private erhvervsdrivende, som driver virksomhed efter en overenskomst med detoffentlige (Regionernes Lønnings- og Takstnævn). Overenskomsten fungerer som en rammekontrakt, derfastlægger en række krav og regler, herunder for honorering og ydelsessortiment. Den seneste overens-komst om speciallægehjælp mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn og Foreningen af Speciallægertrådte i kraft den 1. april 2008.KnækgrænserDer er i overenskomsten fastsat en såkaldt knækgrænse for fuldtidspraktiserende speciallægers omsæt-ning. Såfremt omsætningen overskrider denne knækgrænse inden for et år, reduceres lægens honoreringmed 40 pct. af det overskydende.Knækgrænserne tager udgangspunkt i en betragtning om, at de marginale omkostninger ved produktion afen given ydelse er lavere end den gennemsnitlige omkostning ved at producere ydelsen. Det skyldes, atpraksis har en række udgifter, der er uafhængige af antallet af ydelser, der produceres. Der er således engrad af stordriftsfordele i praksis, og gevinsterne deles med det offentlige ved, at praksis kun modtager 60pct. af honoraret for ydelser, når omsætningen overstiger knækgrænsen. Speciallægernes incitament til atproducere ydelser ud over knækgrænsen afhænger således af de konkrete marginale omkostninger ved atproducere en given ydelse.I 2008 varierede knækgrænserne for praktiserende speciallæger fra 2,7 mio. kr. for læger med speciale ineurologi og biokemi og godt 4 mio. kr. for læger med speciale i kirurgi, jf. tabel 2.2.Tabel 2.2. Praktiserende speciallægers knækgrænser per 1. oktober 2008SpecialeAnæstesiologiKnækgrænse3.608.846 kr.
11Børne- og ungdomspsykiatriDermato-venerologiGynækologi og obstetrikIntern MedicinKirurgiKlinisk biokemiNeurologiOrtopædisk kirurgiPlastikkirurgiPsykiatriPædiatriReumatologiØjenlægehjælpØrelægehjælpKilde: Forening af Speciallæger.Note: Der er ikke fastsat knækgrænser for specialerne diagnostisk radiologi og patologi.Ved udbud af sygehusydelser, som også foretages af praktiserede speciallæger, bør det sikres, at der ikkegives incitament til, at speciallægen bevidst undlader at levere den som en ydelse i praksis (dvs. via syge-sikringen) for i stedet at levere den under en aftale under det udvidede frie sygehusvalg eller anden aftale,der sikrer en bedre honorering.2.669.561 kr.3.941.695 kr.3.403.083 kr.3.135.842 kr.4.047.681 kr.2.669.561 kr.2.669.561 kr.3.968.162 kr.3.477.436 kr.2.973.307 kr.2.777.588 kr.2.861.907 kr.3.403.083 kr.3.812.026 kr.
Page 1 of 1
Fra:PeterMunchJensenSendt:24.februar200917:12Til:'CharlotteHougaardMøller'Cc:SvendSærkjærEmne:2.24022009.docVedhæftedefiler:2.24022009.docSomaftaltPeter
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 200-299\... 04-11-2010
5. Grundlag for fastsættelse afafregningstakster med privatesygehuse
5.1 SammenfatningVed fastsættelsen af grundlaget for det offentliges afregning med de private sygehuse skal der tages høj-de for forskellige rammevilkår mellem den offentlige og private sektor, og der skal samtidig tages højde for,at der inden for den offentlige produktion er betydelige forskelle i omkostninger, bl.a. som følge af forskelli-ge produktionsbetingelser.På et etableret og velfungerende marked vil der gælde en markedspris, som kan danne grundlag for af-regningen med private leverandører. Det er ikke tilfældet på sygehusområdet, hvor produktionen stort setikke er konkurrenceudsat, og hvor væsentlige dele af produktionen ikke er egnet til konkurrenceudsættel-se.Derfor må man udlede den private afregning med udgangspunkt i de offentlige omkostninger, som regi-streres løbende via det såkaldte DRG-system (og den tilknyttede omkostningsbase).Den såkaldte DRG-takst for en behandling, som opgøres som et gennemsnit for alle offentlige sygehusesomkostninger til den pågældende behandling, og som i dag i henhold til lovgivningen danner udgangs-punkt for den private afregning, vurderes ikke som et hensigtsmæssigt grundlag.Det skyldes, at DRG-taksterne er en gennemsnitlig beregning af omkostningerne ved behandling af enbestemt diagnose på alle offentlige sygehuse, og som derfor dækker over en betydelig variation mellemsygehusene. DRG-taksterne afspejler således et gennemsnit af de omkostningsforskelle, der er mellem deoffentlige sygehuse som følge af forskelle i rammevilkår og produktionsvilkår mellem de offentlige sygehu-se som specialiseringsgrad, akutandel, forskning/uddannelse, patienttyngde osv. Endvidere kan forskelle-ne mellem de offentlige sygehuse afspejle forskelle i effektivitet.Hertil kommer, at tværgående udgifter til de ovenfor beskrevne offentlige forpligtelser samt en række øvri-ge tværgående funktioner [nævn eksempler] på tværs af diagnoser ikke kan fordeles præcist på den en-kelte patient, men i stedet fordeles skønsmæssigt på de enkelte diagnoser.Det har mindre betydning, når der er tale om et mellem-offentligt afregningssystem, hvor det offentligesygehus typisk tilbyder mange forskellige behandlinger, og hvor regionerne har det overordnede ansvar forat fordele de konkrete bevillinger til sygehusene. Skævheder bliver så og sige udjævnet ved de store talslov og via den konkrete økonomistyring i regionerne. Det er imidlertid nødvendigt med højere grad af præ-cision og sammenlignelighed, når grundlaget skal bruges som udgangspunkt for enkelt-afregning medprivate sygehuse, hvor skævheden vil aflejre sig i den private indtjening.
2Herudover skal der tages højde for generelle forskelle i rammevilkår mellem det offentlige og det privatepå sygehusområdet. Det offentlige har en række merforpligtelser i forhold til private, herunder uddannelse,forskning og vagtberedskab, og har samtidig generelt ikke samme specialiseringsmuligheder som detprivate, ligesom man skal behandle alle patienter. Det private har omvendt merudgifter vedrørendekøbsmoms, kapitalomkostninger og lønsumsafgift. Det er vanskeligt at sætte præcise tal på forskellen,men ud fra en helhedsbetragtning vurderes forskellen isoleret set at indebære en fordel for de privateleverandører.Det vurderes dog samtidig, at der med et udgangspunkt i de billigste offentlige sygehuse til en vis grad ertaget højde for nogle af de fordele, som det private har på rammevilkår, idet de billige offentlige sygehusealt andet lige ’ligner’ de private aktører mere i forhold til parametre som specialisering og planlægning.Akutandelen hos de billige offentlige sygehuse adskiller sig dog ikke nævneværdigt fra gennemsnittet afalle sygehuse. Samtidig vil de offentlige sygehuse med lave omkostninger fortsat have uddannelse ogforskning, og har samtidig en mere udstrakt forsyningsforpligtigelse i forhold til at tilbyde behandling aftunge/komplicerede patienter. Omvendt har de private fortsat omkostningerne ved købsmoms, kapitalom-kostninger og lønsumsafgift.Derfor peges på, at udgangspunktet for afregningen i stedet bør være omkostningerne for de billigste ogmest omkostningseffektive blandt de offentlige sygehuse. Det giver et billede af, hvad ydelsen faktisk kanproduceres til, hvis man indretter sig effektivt. Det flugter samtidig med et princip om at det offentlige ikkeskal betale mere for en produktion, end hvad de selv kunne producere ydelsen til, hvis de flyttede den hentil de enheder, som har de laveste omkostninger. Afregningen af de private leverandører bør således somminimum kunne matche den billigste del af de offentlige sygehuse.Samlet vurderes, at der, såfremt der ved takstfastsættelsen tages udgangspunkt i de billigste offentligesygehuse, ikke overordnet set ses at være noget grundlag for at foretage væsentlige, yderligere korrektio-ner som følge af forskelle i rammevilkår. Ved en takstfastsættelse svarende til de billigste offentlige syge-huse vil forskellene i rammevilkår så at sige udligne hinanden.
5.2. Overvejelser om grundlaget for takstfastsættelseAfregningstaksterne med de private sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg fastsættes som ud-gangspunkt ved forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse, jf. kapitel 2.Af bemærkninger til sundhedsloven fremgår, at ”Hvadangår takster, vil udgangspunktet være de sammetakster (DRG), som benyttes mellem de offentlige sygehusejere”.Af rapporten fra udvalget om vilkår for det udvidede frie sygehusvalg (2007) fremgår, at taksterne udgør enblanding af forhandlede takster og DRG-takster svarende til, at de private sygehuse i gennemsnit har etfinansieringsgrundlag svarende til 95 pct. af den offentlige DRG-takst. Afdækningen i denne rapport indike-rer et niveau i 2008 svarende til gennemsnitligt 98 pct. af DRG-taksten.Ved fastsættelsen af grundlaget for det offentliges afregning med de private sygehuse skal der tages høj-de for forskellige rammevilkår mellem den offentlige og private sektor, og der skal samtidig tages højde for,at der inden for den offentlige produktion er forskelle i omkostninger, bl.a. som følge af forskellige produk-tionsbetingelser.
35.2.1 Et sammenligneligt udgangspunktet for takstfastsættelsenDet ideelt set mest hensigtsmæssige ville være en afregning med udgangspunkt i de faktiske private om-kostninger. Denne tilgang forudsætter imidlertid et detaljeret kendskab til de private virksomheders om-kostninger, som ikke forefindes og først ville kunne opbygges på flere års sigt, jf. kapitel 4.Vigtigere end dette formelle forbehold er dog, at det økonomisk fornuftige i at købe ydelser fra privateudbydere er betinget af, hvilken omkostning offentlige sygehuse selv kunne levere ydelserne til. Det ernøjagtig den samme overvejelse som en privat virksomhed selv ville stå med, hvis den skulle beslutte, omden ville fortsætte med at udføre bestemte opgaver selv eller at købe opgaveløsningen fra andre. I densituation ville den private virksomhed sammenligne omkostningerne ved egenproduktion med omkostnin-gen ved at købe opgaveløsningen fra en anden leverandør. For at træffe denne beslutning behøver virk-somheden kun at kende sine egne omkostninger og den anden leverandørs pris. Der er som udgangs-punkt ikke noget behov for at kende omkostningerne, der ligger til grund for den anden leverandørs pristil-bud for at kunne træffe afgørelsen, da det ikke har indflydelse på virksomhedens optimale valg.DRG-taksten, som i dag anvendes til de fleste former for afregning, styring mv. i det offentlige sygehusvæ-sen, udtrykker et gennemsnit for, hvad det vil koste at få udført aktiviteten på offentlige sygehuse. Takstenafspejler dermed de store omkostningsforskelle, der er mellem de offentlige sygehuse, begrundet i forskel-lige ramme- og produktionsvilkår mv. mellem de offentlige sygehuse.Dels kan der være forskel i tyngden af de patienter, der behandles på de forskellige sygehuse. De privatesygehuse har endvidere mulighed for at specialisere sig inden for enkelte behandlingstilbud. Hertil kommermulige forskelle i akutandel og forskning/uddannelse. Endvidere kan forskellene mellem de offentlige sy-gehuse afspejle forskelle i effektivitet. Hertil kommer, at tværgående udgifter på tværs af diagnoser ikkekan fordeles præcist på den enkelte patient, men i stedet fordeles skønsmæssigt på de enkelte diagnoser.Da den offentlige DRG-takst er et udtryk for en gennemsnitsbetragtning vil der være en række tilfælde,hvor de offentlige sygehuse leverer ydelser til en noget lavere omkostning end 100 pct. af DRG taksten.Dette kan illustreres med følgende eksempler på fordeling af gennemsnitsomkostningerne for to forskelligebehandlinger på de enkelte sygehuse. Fastsættelsen af taksten for DRG gruppen ”Andre operationer iskulder eller overarm” bliver bestemt på baggrund af omkostningsoplysninger fra 29 offentlige sygehuse.Gennemsnitsomkostninger for det enkelte sygehus fordeler sig i et interval med 4 sygehuse med et om-kostningsniveau på 50 pct. under det landsgennemsnitlige niveau til 2 sygehuse på over 50 pct. overlandsgennemsnittet. På 6 af de offentlige sygehuse udgør omkostningsniveauet mindre end 75 pct. afDRG-taksten. På mere end hvert hver femte sygehus udgør omkostninger ved denne type behandlingmindre end 75 pct. af landsgennemsnittet og det mest effektive sygehus skal findes blandt disse sygehu-se, jf. figur 5.1.
4Figur5.1. Omkostningsniveau på sygehusniveau – udvalgte behandlinger
Kilde: Omkostningsdatabasen for takstsystem 2009, SundhedsstyrelsenFor DRG-gruppen ”Frakturkirurgi i hofte, lår, knæ eller underben” indgår der ligeledes 29 sygehuse i fast-sættelsen af den landsgennemsnitlige DRG-takst. I forhold til behandling på skulder og overarm er om-kostningsfordelingen mere ligelig. 3 sygehuse har et omkostningsniveau på mellem 50 og 75 pct. af lands-gennemsnittet i alle de øvrige intervaller er der mellem 6 og 7 sygehuse.Ovenstående omkostningsforskelle i forhold til DRG-taksten har mindre betydning, når der er tale om etmellem-offentligt afregningssystem, hvor det offentlige sygehus typisk tilbyder mange forskellige behand-linger, og hvor regionerne har det overordnede ansvar for at fordele de konkrete bevillinger til sygehusene.Skævheder bliver så og sige udjævnet ved de store tals lov og via den konkrete økonomistyring i regio-nerne.Det er imidlertid nødvendigt med højere grad af præcision og sammenlignelighed, når grundlaget skalbruges som udgangspunkt for enkelt-afregning med private sygehuse, hvor skævheden vil aflejre sig i denprivate indtjening.Konkret indebærer en afregning med udgangspunkt i DRG-taksten bl.a., at enheder med de færreste for-pligtelser overkompenseres, mens enheder med større forpligtelser underkompenseres. Overkompensati-onen vil især gælde for private sygehuse, da de adskiller sig fra de offentlige sygehuse ved at have færreforpligtelser inden for disse områder. Samtidig vil der også i en vis udstrækning kunne ske en ”overkom-pensation” af mindre, ikke-akutte offentlige sygehuse, i det omfang de blev afregnet til DRG-taksten.Et mere retvisende udgangspunkt for en afregning af de private sygehuse vil i stedet være omkostninger-ne for de billigste og mest omkostningseffektive blandt de offentlige sygehuse. Det giver et billede af, hvadydelsen faktisk kan produceres til. Og vil være i overensstemmelse med et princip om, at det offentlige ikkeskal betale mere for en produktion, end hvad de selv kunne producere ydelsen til, hvis de flyttede den hentil de enheder, som har de laveste omkostninger. Afregningen af de private leverandører bør således somminimum kunne matche den billigste del af de offentlige sygehuse.5.2.2 Forskelle i offentlige og private sygehuses forpligtelser og rammevilkårUanset forudsætningen om at tage udgangspunkt i omkostningerne i de billigste offentlige sygehuse ift.takstfastsættelsen for de private sygehuse, jf. afsnit 5.2.1 ovenfor, skal der i afregningen principielt ogsåtages højde for forskelle i rammevilkår, der påvirker omkostningerne for produktionen.De offentlige sygehuse har forpligtelser i forbindelse med vagtberedskab, uddannelse og forskning og harsamtidig generelt ikke samme specialiseringsmuligheder som det private, ligesom man skal behandle alle
5patienter.. De private sygehuse har ikke forpligtelser af samme karakter på disse områder. Omvendt harde private sygehuse udgifter vedrørende købsmoms, lønsumsafgift, forrentning, afskrivning mv..Vagtberedskab, uddannelse og forskningDe offentlige sygehuse varetager som en integreret del af deres opgaver en række vagtforpligtelser i for-hold til at kunne håndtere akut opstået sygdom hos patienter. Forpligtelserne (og udgifterne hertil) vedrø-rer såvel akutte vagtfunktioner, hvor sygehuset skal være i stand til at modtage og behandle uplanlagtepatienter både i og udenfor normal dagarbejdstid, som ikke-akutte funktioner, hvor afdelingerne primærthar en beredskabsfunktion over for deres allerede indlagte patienter. Forpligtelserne varierer dels mellemsygehuse og afdelinger og dels hen over døgnet (dag/nat) og ugen (hverdag/weekend).De private sygehuse/klinikker er ikke på samme måde pålagt forpligtelser og udgifter til vagtberedskaber iforhold til akut aktivitet mv. På nogle af de større sengebærende privatsygehuse kan der dog i begrænsetomfang være beredskabsopgaver i forhold til indlagte, ikke-akutte patienter, på linje med de offentligesforpligtelser med denne type patienter.En opgørelse for de 32 behandlinger, som de private sygehuse primært producerer indenfor, viser, at 16pct. af den offentlige produktion vedr. de pågældende behandlinger er akut. At akutandelen ikke forsvin-der, uanset at der tages udgangspunkt i de billigste offentlige sygehuse illustreres af, at akutandelen i depågældende behandlinger stort set ikke ændres, hvis den alene opgøres på baggrund af de 25 pct. eller35 pct. billigste offentlige sygehuse,jf. figur 5.7.b.Figur 5.7.a. Akut andel i DRG gruppe vs. Akutandel i referencesygehuse - < 25 pct. modellenFigur 5.7.b. Akut andel i DRG gruppe vs. Akutandel i referencesygehuse - < 35 pct. modellen
Kilde: SundhedsstyrelsenDe offentlige sygehuse har en generel forpligtelse til at uddanne og videreuddanne deres personale, såderes kvalifikationer løbende modsvarer de faglige m.v. krav, som opgaverne på sygehusene indebærer.Udgifterne til uddannelse består dels af direkte lønudgifter til personalet under uddannelse, direkte lønud-gifter til vejledning, driftsudgifter til og investering i apparatur samt indirekte omkostninger på grund afoplæring, f.eks. i form af, at der kan opereres færre patienter pr. dag, hvis den opererende læge er mindreerfaren og skal sidemandsoplæres. De største udgifter forbundet med den offentlige uddannelsesforplig-telse vedrører den lægelige videreuddannelse, herunder speciallægeuddannelsen, hvortil rammer og kravfastsættes af Sundhedsstyrelsen. Omfanget af uddannelsesforpligtelsen i det offentlige varierer dog ligele-des mellem sygehuse og afdelinger alt afhængig af aktuelle behov for speciallæger indenfor de specifikkespecialer.De private sygehuse bærer ikke det samme ansvar i forhold til den lægelige efteruddannelse. Det bemær-kes dog, at de private på linje med de offentlige sygehuse (og erhvervsdrivende generelt) har visse løben-
6de forpligtelser overfor deres ansatte i forbindelse med kursus- og videreuddannelse. Det vedrører dogoftest uddannelse af ”lettere” og dermed mindre udgiftstung karakter som f.eks. IT.Intern forskning er en integreret del af det offentlige sundhedsvæsen, men det specifikke niveau og udgif-ter hertil varierer betydeligt mellem sygehuse og afdelinger. De offentlige sygehuse har således udgifter tilden forskning, der finansieres internt og som dermed afspejler sig i de omkostningsstrukturer, som erindeholdt i DRG-systemet. De private sygehuse har ikke tilsvarende udgifter til forskning.Købsmoms af driftsudgifterSygehusbehandling på såvel offentlige som private sygehuse er i Danmark fritaget for moms. I et sygehus’produktion indgår imidlertid indkøb m.v., som er momsbelagt. Det gælder f.eks. fødevarer, brændsel ogdriv-midler, anskaffelser, øvrige varekøb, entreprenør- og håndværkerydelser samt øvrige, momsbelagtetjeneste-ydelser m.v.På det offentlige område betaler regionerne denne købsmoms via det mellemregionale momsrefusionssy-stem. Det betyder, at den enkelte regions udgifter til købsmoms ved produktion af sygehusydelser ikkeafhænger (væsentligt) af dets egne dispositioner, idet de udlignes mellem regionerne indbyrdes. Privatesygehuse har ikke samme afløftningsmulighed, hvorfor der i deres takster indgår en skjult købsmoms, somsygehuset har betalt sine leverandører.LønsumsafgiftLønsumsafgiften omfatter virksomheder, der leverer ydelser fritaget for momspligt, og opkræves alene fraprivate virksomheder (f.eks. finansiel virksomhed, administration af fast ejendom, sundhedspleje, under-visning, kultur og indenrigs personbefordring).Da de offentlige sygehuse ikke betaler lønsumsafgift. Det vurderes, at lønsumsafgiften udgør ca. 2 pct. afde private sygehuses udgifter.Forrentning og afskrivningerUdgifterv vedr. forrentning og afskrivning indgår ikke i omkostningerne i DRG-systemet. Det skyldes, at detikke har været hensigten at give sygehusejerne incitament til at tilpasse deres kapitalapparat med detformål bevidst at tiltrække patienter på basisniveau fra andre regioner.Muligheden for specialiseringDe private sygehuse vælger i høj grad at specialisere sig inden for enkelte behandlingstilbud, jf. kapitel 3.Specialiseringen indebærer, at store dele af deres aktivitet koncentreres på ganske få behandlingsformer,hvorved der kan opnås bedre muligheder for planlægning og mere rationelle arbejdsgange.Samtidig betyder specialiseringen, at de private sygehuse potentielt har mulighed for at udbyde behand-ling inden for de DRG-grupper eller procedurer, hvor der kan opnås en relativt høj indtjening. Tilsvarendevil de private sygehuse have mulighed for at fravælge at tilbyde behandling inden for områder, hvor det vilvære relativt vanskeligere at opnå rentabel forretning.Specialisering er generelt at betragte som en fordel i forhold til at sikre en effektiv anvendelse af ressour-cerne. På et frit marked med en velfungerende konkurrence ville en specialiseringsfordel således afspejlesig i en lavere pris. En del af forskellen vurderes at blive udlignet i det omfang, der tages udgangspunkt ide billigste offentlige sygehuse som grundlag for afregningen af de private sygehuse.Patienttyngde og bi-diagnoser
7Det offentlige har en forpligtelse til at behandle alle patienter, uanset kompleksitet mv. De private sygehu-se vil i lighed med (især de mindre specialiserede) offentlige sygehuse skulle afvise patienter, såfremt dennødvendige ekspertise ikke er tilstede til at foretage en kompliceret behandling, eksempelvis som følge afdet private sygehus’ manglende adgang til faglig ekspertise eller faglig back-up inden for øvrige behand-lingsområder eller rette udstyr.Dette medfører, at de private sygehuse alt andet lige behandler patienter med færre komplikationer mv.end det gennemsnitlige offentlige sygehus.Samlet vurderingSom udgangspunkt vil udgiftsbegrebet være det samme, om man betragter billigste eller dyreste sygehus.Dvs. at principielt vil referencetakster, fastsat på baggrund af et systematisk udsnit af offentlige sygehuseudvalgt alene på baggrund af et lavt omkostningsniveau, fortsat indeholde udgifter for akutberedskab,forskning og uddannelse mv., samt afspejle forskelle vedr. specialisering og patienttyngde – samt omvendthave mindreudgifter ift. private sygehuse vedr. købsmoms, kapitalomkostninger og lønsumsafgift.Det vurderes dog samlet, at der med et udgangspunkt i de billigste offentlige sygehuse til en vis grad ertaget højde for nogle af de fordele, som det private har på rammevilkår, idet de billige offentlige sygehusealt andet lige ’ligner’ de private aktører mere i forhold til parametre som specialisering og planlægning.Akutandelen hos de billige offentlige sygehuse adskiller sig dog ikke nævneværdigt fra gennemsnittet afalle offentlige sygehuse. Samtidig vil de offentlige sygehuse med lave omkostninger fortsat have uddan-nelse og forskning, ligesom deres specialiseringsmuligheder og muligheder for at frasortere tun-ge/komplicerede patienter alt andet lige er dårligere, end hvad der vil gælde de private sygehuse. Om-vendt har de private meromkostningerne ved købsmoms, kapitalomkostninger og lønsumsafgift.Samlet vurderes, at der, såfremt der ved takstfastsættelsen tages udgangspunkt i de billigste offentligesygehuse, ikke netto synes noget væsentligt grundlag for at foretage yderligere korrektioner som følge afforskelle i rammevilkår. Ved en takstfastsættelse svarende til de billigste offentlige sygehuse vil forskellenei rammevilkår så at sige udligne hinanden.
8
6. Model for privat DRG
6.1 SammenfatningGennemgangen i kapitel 5 peger på, at udgangspunktet for afregningen af de private sygehuse bør væreomkostningerne for de billigste og mest omkostningseffektive blandt de offentlige sygehuse.Det giver et billede af, hvad ydelsen faktisk kan produceres til, hvis man indretter sig effektivt. Og er ioverensstemmelse med et princip om, at det offentlige ikke skal betale mere for en produktion, end hvadde selv kunne producere ydelsen til, hvis de flyttede den hen til de enheder, som har de laveste omkost-ninger. Afregningen af de private leverandører bør således som minimum kunne matche den billigste delaf de offentlige sygehuse. Det understøtter også et bærende princip for en model for privat-DRG, at detmedvirker til en så effektiv anvendelse af de ressourcer, der politisk prioriteres til det offentligt finansieredesundhedstilbud, som muligt.Ved fastlæggelsen af beregningsgrundlaget for taksterne peges på, at der bør vælges et relativt bredtgrundlag, dvs. som omfatter en vis andel af de billigste offentlige sygehuse. Årsagen til, at det foreslås attage et udsnit af de billigste sygehuse, og ikke bare det billigste af de offentlige sygehuse i hver DRG-gruppe, skyldes at der kan være betydelige forskelle på, hvor stor en del af omsætningen i det offentligesygehusvæsen det billigste sygehus i den enkelte gruppe dækker, samt at der kan være usikkerhed knyt-tet til omkostningsopgørelsen, hvis den alene baseres på en eller meget få observationer.Det vurderes på denne baggrund, at referencetaksten bør dannes ud fra en model, hvor taksten fastsæt-tes på baggrund af gennemsnitsudgiften for samtlige patienter behandlet på sygehuse med enhedsudgifterunder en bestemt fraktil. Samtidig medgår sygehusene, der bidrager til fastsættelsen af referencetaksten,med forskellig vægt alt efter størrelsen af deres aktivitet. Jo større sygehusets aktivitet er, jo større vægttillægges sygehuset i fastlæggelsen af referencetaksten.På baggrund heraf peges på, at der sikres den fornødne tyngde i takstfastsættelsen ved at anvende 25-35pct.-fraktilen, dvs. ved at beregne taksten svarende til gennemsnittet for de 25-35 pct. billigste offentligeenheder. De resulterende takster vil, hvis de ses i forhold til den gennemsnitlige DRG-takst, udgøre 65-70pct. heraf. Med dette niveau vurderes der i tilstrækkelig grad taget højde for forskelle i rammevilkår mv.Samtidig vurderes det hensigtsmæssigt, at den nuværende forhandlingsmodel fastholdes, hvor reference-taksterne danner udgangspunkt for forhandlinger om taksterne mellem Danske Regioner og de privatesygehuse. Det giver en decentral fleksibilitet, idet referencetaksterne samtidig overordnet bliver normeren-de for det generelle takstniveau.I tilfælde af, at parterne ikke kan nå til enighed om taksterne, da vil ministeren for sundhed og forebyggel-ses fastsættelse af taksterne ske med udgangspunkt i de udmeldte referencetakster for forhandlingerne.Herved signaleres det, at risikoen ved at kræve for høje priser i forbindelse med en forhandling vil være, attaksterne fastsættes på referencetakstniveauet.
9
Forskellen ift. i dag vil være, at der i forhandlingerne ikke tages udgangspunkt i DRG-taksterne, men enandel af DRG-taksterne svarende til referencetaksterne, som tilsvarende er tilbagefaldspunktet, hvis derikke kan opnås en forhandlingsløsning.En ny model for afregning baseret på udmelding af referencetakster må forventes at føre til en reduktion afdet gennemsnitlige takstniveau. Den ændrede afregning bør også tilknyttes en modsvarende lavere afreg-ning fra staten. Dermed fastholdes overordnet set en sammenhæng med, hvad regionen betaler, og hvadden modtager fra staten.6.2 Stabilt beregningsgrundlagÅrsagen til, at det foreslås at tage et udsnit af de billigste sygehuse, og ikke bare det billigste af de offentli-ge sygehuse i hver DRG-gruppe, fremgår af følgende hensyn.For det første vil der på tværs af DRG-grupper kunne være betydelige forskelle på, hvor stor en del afomsætningen i det offentlige sygehusvæsen det billigste sygehus i den enkelte gruppe dækker. Det kanf.eks. nævnes, at blandt de 20 DRG-grupper, hvor der er den største offentligt finansierede aktivitet påprivate sygehuse, spænder det billigste sygehus i hver DRG-gruppe fra at dække x pct. af aktiviteten på deoffentlige sygehuse til y pct. af aktiviteten. Det illustrerer, at en model, hvor man alene tog udgangspunkt idet billigste af de offentlige sygehuse i den enkelte DRG-gruppe ville føre til, at grundlaget for fastsættelseaf referencetakster ville blive meget uensartet på tværs af DRG-grupper.Dette forhold trækker i retning af, at man bør vælge et ensartet sammenligningsgrundlag på tværs af DRG-grupperne. Det kan f.eks. enten være i form af, at man ser på de x pct. billigste sygehus eller et gennem-snit af de x pct. billigste sygehuse,jf. figur 6.2Figur 6.2. Illustration af grundlaget for fastsættelse af referencetaksten.
For det andet er der en række usikkerheder knyttet til den omkostningsfordeling, som er grundlaget forDRG-systemet. Dette forhold trækker i retning af, at der ud fra et hensyn til præcision i referencetaksternebør vælges et relativt bredt grundlag for fastsættelsen. Hvis man vælger et gennemsnit af de x pct. billigstesygehuse, vil det betyde, at det billigste sygehus kommer til at veje med ind i resultatet, uanset at deres
10DRG-pris kan være resultatet af en upræcis fordeling af omkostningerne. Det kan umiddelbart tale imod atbruge et gennemsnit af DRG-omkostningen for de x pct. af de billigste sygehuse i tilfælde, hvor enkeltesygehuse har en DRG-omkostning, der afviger markant fra de øvrige sygehuse og har væsentlig indflydel-se. I så fald kan man i stedet vælge at fastlægge referencetaksten, som det x pct. billigste sygehus.Det skal nævnes, at der på baggrund af økonomiaftalen mellem regeringen og Danske Regioner for 2009pågår et arbejde vedrørende DRG-systemet, der bl.a. har til formål at sikre bedre registreringer af omkost-ningerne på de offentlige sygehuse, hvilket vil forbedre DRG-systemets præcision.Samlet vurderes dette at tale for en model baseret på et ensartet sammenligningsgrundlag på tværs afDRG-grupperne, som omfatter en vis andel af de offentlige sygehuse blandt de billigste offentlige sygehu-se inden for hver enkelt DRG-gruppe. Ser man eksempelvis på antallet af sygehuse, der indgår i en be-regning af gennemsnittet af de offentlige sygehuse, der hører til den tredjedel hhv. fjerdedel med de lave-ste enhedsudgifter i hver af de 20 DRG-grupper, er der i de fleste grupper ingen eller kun lille forskel mht.antallet af sygehuse, der indgår i grundlaget,jf. figur 6.3.Det vurderes på denne baggrund, at referencetaksten bør dannes ud fra en model, hvor taksten fastsæt-tes på baggrund af gennemsnitsudgiften for samtlige patienter behandlet på sygehuse med enhedsudgifterunder den fastsatte fraktil. Jo lavere fraktil der anvendes, jo færre sygehuse og dermed færre patienterindgår i fastsættelsen af referencetaksten, og jo lavere en andel af DRG taksten vil referencetaksten derforudgøre. Samtidig medgår sygehusene, der bidrager til fastsættelsen af referencetaksten, med forskelligvægt alt efter størrelsen af deres aktivitet. Jo større sygehusets aktivitet er, jo større vægt tillægges syge-huset i fastlæggelsen af referencetaksten.Overvejelser vil bl.a. kunne henføres til om stabiliteten i hvilke og hvor mange sygehuse der indgår i fast-sættelsen af referencetaksten.Et solidt datagrundlag sikres ved at anvende en tilstrækkelig høj fraktil som udvælgelses kriterium. Detvarierer fra DRG-gruppe til DRG-gruppe hvor mange sygehuse, der tilbyder behandling og dermed hvormange sygehuse, der deltager i fastlæggelsen af DRG taksten. Jo lavere afskæringsfraktil jo færre syge-huse deltager. F.eks. vælges afskæringsprofilen 1 -2, vil der være referencetakster der alene fastsættespå baggrund af ét sygehus og ingen behandlingsområder fastsættes med mere end 6 sygehuse. Vælgerman omvendt at fastlægge referencetaksten på baggrund af den billigste halvdel af samtlige sygehuse, vilder i halvdelen af referencetaksterne indgå 12 eller flere sygehuse, og i den referencetakst, hvor der ind-går færrest sygehuse, deltager 3 sygehuse i fastlæggelsen af taksten,jf. figur 6.3.
11Figur 6.3 Antal sygehuse i referencetakstdannelsen
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerDet må derudover tillægges vægt, at referencetaksterne udviser betydelig stabilitet fra den ene aftaleperi-ode til den næste. Kravet til graden af stabilitet afhænger af den konkrete prisfastsættelsesprocedure, derkommer til at gælde i fremtiden. Kravet til stabilitet skal ses i sammenhæng med, at det kan bidrage til enhøjere grad af forsyningssikkerhed, idet en større sikkerhed om de økonomiske vilkår for udbydere underdet udvidede frie sygehusvalg alt andet lige vil gøre det mere attraktivt at fungere som leverandør underordningen. Udviklingen i DRG taksterne fremgår aftabel 6.1.
12Tabel 6.1. Takstudvikling i udvalgte DRG-grupperIndeks 2007=1002007Deformerende rygsygdomme med operationSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i skulder eller overarmOperationer for adipositasPrimær indsættelse af protese eller delvise revision af protese i hofte ellerunderekstremitetPlastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostataOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmReposition, resektion, excision og biopsi i hånd eller håndledIncicion på/og laser behandling af prostataFjernelse af galdeblære, laparoskopiAndre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag.Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag.Operationer på hoved og hals, kategori 3Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsHornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat, anlæggelse af radioaktivplaques, tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, større plastikkirurgiske indgreb medfrit transplantat, PDT-behand, u/g.a.Andre operationer i skulder eller overarmPrimær indsættelse af protese eller delvise revision af protese i hofte ellerunderekstremitetØvrige kliniske undersøgelser og behandlinger af medicinsk/neurologiskeøjenlidelser og øjenskader.Grå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning af kunstlinse;kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forreste glaslegeme mm. u. generelanæstesiOperation på sene, brusk eller knogle i fod, ankel, underben, knæ elleroverekstremitet, ukompliceretKonservativt behandlet brud i bækken og lårAndre procedurer i fod eller ankelCystoskopi med eller uden biopsi/koagulationØjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer for grøn stær,fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generel anæstesi100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,02008201,883,1102,761,999,087,883,6109,5119,0102,1121,3128,8100,6105,4100,0104,294,494,492,398,52009229,279,092,161,3103,085,198,2111,192,8106,3100,6134,089,1135,2104,7112,486,386,399,695,9
100,0100,0100,0100,0
103,193,399,0103,1
107,3107,3103,0107,3
100,0100,0100,0100,0100,0100,0
103,1101,566,685,5112,5103,1
107,3118,066,092,6158,0107,3
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger6.2.3 Valg af fraktilniveauEn række faktorer kan bidrage til at skabe et grundlag for vurderingen af et hensigtsmæssigt niveau forfastlæggelsen af den konkrete fraktil for beregning af referencetaksten.Forskelle i sengedage og ydelserPatienter indlagt på private sygehuse har i gennemsnit en kortere liggetid end patienter inden for densamme DRG-gruppe behandlet på offentlige sygehuse. Dette indikerer, at de private sygehuse enten ermere effektive eller udfører behandlinger inden for et afgrænset område af DRG-gruppen.Det kan på den baggrund beregnes, hvad udgifterne på de offentlige sygehuse ville have været, såfremtpatienterne havde samme liggetid som på de private sygehuse. I gennemsnit ville udgiften ved de offentli-ge sygehuse reduceres med 15,6 pct. såfremt de alene kunne nedbringe liggetiden svarende til niveauet
13på de private sygehuse. Reduktionen spænder fra 60,0 pct. pct. til 5,0 pct. af DRG-taksten på de forskelli-ge behandlinger.Forudsættes det endvidere, at den kortere liggetid medfører en tilsvarende reduktion i antal prøver, testmv., øges reduktionen i udgifterne ved af de offentlige sygehuse ved at behandle tilsvarende patientersom bliver behandlet ved de private sygehuse til 36,7 pct., svarende til et udgiftsniveau på 63,3 pct. af denoffentlige DRG takst.Denne tilgang kan bruges til at illustrere niveauet for referencetaksten. Alene vurderet på baggrund af,hvad tilsvarende patienter ville have kostet ved offentlige sygehuse, indikerer beregninger således et refe-rencetakstniveau i størrelsesordenen 63-85 pct. af DRG taksten.De to beregninger kan ligeledes anvendes til at vurdere den enkelte referencetakst. Referencetaksterfastlagt på baggrund af en 5 pct. fraktilmodel, vil således i ingen tilfælde fastlægge en takst, der er størreend den rene sengetakst reduktion og kun i fire tilfælde af de her 32 udvalgte behandlinger, som er debehandlinger i top 20 for hhv. den ambulante og stationære behandling for hvilke, der forefindes DRG-takster.Sammenlignes referencetaksterne fastlagt på baggrund af en 25 pct. fraktilmodel, vil referencetaksten i 5tilfælde være højere end udgiftsniveauet ved den rene liggetidsreduktion. I 15 tilfælde vil reference takstenvære højere end udgiftsniveauet, hvor der er korrigeret for både liggetid og færre ydelser,jf. figur 6.4.Figur 6.4. Udvalgte fraktil modeller i forhold til senge- og ydelseskorrektion af offentlige DRG tak-ster
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerAnm.: Der henvises desuden til bilagstabel 6.1.
14Referencetakster, fastlagt på baggrund af en 35 pct. fraktilmodel, vil i 6 tilfælde fastlægge en takst, der erstørre end den rene sengetakstreduktion, og i 5 af de her 32 udvalgte behandlinger, vil taksten være høje-re end i opgørelsen, hvor der er korrigeret for såvel liggetid og færre ydelser. Der er således ikke væsentligforskel mellem referencetakster fastlagt på baggrund af en 25 og en 35 pct. fraktilmodel.Sammenlignes referencetakster fastlagt på baggrund af en 50 pct. fraktilmodel, vil referencetaksten i 14tilfælde være højre end udgiftsniveauet ved den rene liggetidsreduktion. I 19 tilfælde vil referencetakstenvære højre end udgiftsniveauet, hvor der er korrigeret for såvel liggetid og færre ydelser,jf. figur 6.5.Figur 6.5. Udvalgte fraktil modeller i forhold til senge- og ydelseskorrektion af offentlige DRG tak-ster
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerAnm. Der henvises desuden til bilagstabel 6.1.Dette indikerer samlet, at fraktilmodeller i intervallet 25-35 pct. i overvejende grad producerer reference-takster, der på den ene side er lavere end udgiftsniveauet, hvor der korrigeres for kortere liggetid og påden anden side giver det referencetakster, der i halvdelen af tilfældene er højere end udgiftsniveauet, hvorder såvel korrigeres for liggetid og ydelsesreduktion.Samlet vurderingSamlet vurderes, at der sikres den fornødne tyngde i takstfastsættelsen ved at anvende 25-35 pct.-fraktilen, dvs. ved for hver behandling at beregne taksten svarende til gennemsnittet for 25-35 pct. billigsteoffentlige enheder.Den gennemsnitlige referencetakst er godt 55 pct. af DRG taksten ved en beregning baseret på de 5 pct.billigste offentlige sygehuse, og er omtrentlig lineært stigende frem mod en referencetakst på ca. 76 pct. af
15den offentlige DRG, takst baseret på gennemsnittet af de 50 pct. billigste offentlige sygehuse. Det foreslå-ede interval på 25-35 pct. af de billigste offentlige sygehuse giver referencetakster på gennemsnitligt 65 til72 pct. af DRG taksten,jf. figur 6.8.
Tabel 6.8. Afskæringsfraktilens betydning for referencetakstens andel af DRG.
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerMed dette niveau svarende til gennemsnitligt 65-70 pct. af DRG-taksten vurderes der i tilstrækkelig gradtaget højde for forskelle i rammevilkår mv., jf. også kapitel 5. Der er således med fokus på de billigere afde offentlige sygehuse til en vis grad er taget højde for nogle af de fordele, som det private har på ramme-vilkår, idet de billige offentlige sygehuse alt andet lige ’ligner’ de private aktører mere i forhold til parametresom specialisering og planlægning. Akutandelen hos de billige offentlige sygehuse adskiller sig dog ikkenævneværdigt fra gennemsnittet af alle sygehuse. Samtidig vil de offentlige sygehuse med lave omkost-ninger fortsat have uddannelse og forskning, ligesom deres specialiseringsmuligheder og muligheder for atfrasortere tunge/komplicerede patienter alt andet lige er dårligere, end hvad der vil gælde de private syge-huse, jf. kapitel 5. Omvendt har de private meromkostningerne ved købsmoms, kapitalomkostninger oglønsumsafgift.En ny model for afregning baseret på udmeldingen af referencetakster må forventes at føre til en reduktionaf det gennemsnitlige takstniveau. Såfremt taksterne reduceres med 30-35 pct. i forhold til 2008-niveauet,da vil det skønsmæssigt frigøre i størrelsesordenen 300-350 mio. kr. årligt ved uændret aktivitetsniveauunder det udvidede frie valg. Dette vil der kunne tages højde for i afregningen mellem staten og regioner-ne, således at der fastholdes en overordnet sammenhæng mellem, hvad regionen betaler, og det finansie-ringsgrundlag, som staten stiller til rådighed for regionerne. Den ændrede afregning bør således tilknyttesen modsvarende lavere afregning fra staten. Dermed fastholdes overordnet set en sammenhæng med,hvad regionen betaler, og hvad den modtager fra staten.
6.3 Forhandlingsmodel i forhold til model med centralt fastsatte takster
16Referencetakstmodellerne kan både benyttes som centralt fastsatte takster eller i en model, hvor referen-cetaksterne danner baggrund for forhandlinger om de endelige takster mellem Danske Regioner og deprivate sygehuse.Centralt fastsatte taksterCentralt fastsatte referencetakster vil indebære, at Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse – i realitetenSundhedsstyrelsen – melder taksterne ud på baggrund af beregninger af referencetaksterne, jf. kapitel 5.De private sygehuse har derfor mulighed for at indgå aftaler, hvor afregningsprisen vil være de udmeldtetakster.Centralt fastsatte takster forudsætter lovændring, da en central fastlæggelse ikke er forenelig med dennugældende lovgivnings krav om, at taksterne fastsættes ved en forhandling mellem Danske Regioner ogde private sygehuse.Fordelen ved centralt fastsatte takster vil være, at der fås et fuldt gennemsigtigt grundlag for vilkåreneunder det udvidede frie sygehusvalg.Omvendt vil det fjerne muligheden for, at Danske Regioner og de private sygehuse via forhandling kantage hensyn til særlige forhold, der i konkrete situationer kan begrunde fravigelse fra referencetaksterne.Forhandlede taksterEn model baseret på en forhandlet takst vil indebære, at referencetaksterne anvendes som udgangspunktfor forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Dette svarer til det nu (suspenderede)aftalesystem, hvor udgangspunktet for forhandlingerne har været DRG-taksterne.En sådan model vil være simpelt administrativt og lovgivningsmæssigt at implementere, idet den ikkeforudsætter en lovændring.Samtidig kan en forhandlingsbaseret model have den fordel, at systemet fortsat indeholder en fleksibilitet,der muliggør tilpasning til særlige forhold vedr. enkelte behandlingstyper eller andre forhold, der nødven-diggør, at der sker en særlig takstfastsættelse på et givent område.Boks 6.2. Forhandlingsprocessens betydning for udmelding af referencetaksterVed udmelding af referencetaksterne skal det sikres, at disse på bedst mulig måde inddrages i forhandlin-gerne om aftaler under det udvidede frie sygehusvalg mellem Danske Regioner og de private sygehuse.Det suspenderede aftaleregime under det udvidede frie sygehusvalg har hidtil været baseret på et-årigeaftaler, der løber i kalenderåret. De seneste aftaler blev indgået i oktober 2007 med virkning fra 1. januar2008 og med udløb den 31. december 2008. Forhandlingerne tager dermed udgangspunkt i DRG-takster,der er meldt ud i foråret 2007.Et forhandlingsforløb for aftaler under det udvidede frie sygehusvalg for 2010 med inddragelse af referen-cetakster vil kunne forløbe som vist i nedenstående tabel:Foråret 2009Udmelding af DRG-takster for 2009 på baggrund af omkostningsop-gørelser for 2007 og 2008Efteråret 2009Beregning og udmelding af referencetakst for 2010. Forhandlingerom DUF-aftaler på baggrund heraf.
171. januar 2010Forår 2010DUF-aftaler for 2010 træder i kraft.Udmelding af DRG-takster for 2010 på baggrund af omkostningsop-gørelser for 2008 og 2009Efteråret 2010Udmelding af referencetakster for 2011. Forhandling om DUF-aftalerfor 2011 på baggrund heraf.31. december 20101. januar 2011DUF-aftaler for 2010 udløberDUF-aftaler for 2011 træder i kraft.
Det præcise udmeldingstidspunkt for referencetaksterne vil afhænge af, hvornår DUF-aftalerne forhandles.Danske Regioner har meddelt, at forhandlingerne med de private sygehuse genoptages omkring påskemed henblik på, at nye aftaler kan indgås inden suspensionsperiodens udløb den 31. juni 2009. Det eruklart, hvorvidt dette tidspunkt vil danne præcedens for de efterfølgende år.Samtidig er længden af de indgåede aftaler afgørende for forhandlingsforløbet og –tidspunktet. Det erendnu uklart, hvorvidt der fortsat vil blive indgået et-årige aftaler, idet de hidtidige aftaler kan være af forkort varighed i forhold til det arbejde, forhandlingsprocessen medfører. Såfremt der indgås længerevaren-de aftaler vil det have betydning for udmeldingen af referencetaksterne, idet to-årige aftaler ikke gør detmuligt at tilpasse de årlige ændringer i referencetaksterne. Ved to-årige aftaler vil der dermed være enrisiko for, at aftaletaksten og referencetaksten ikke stemmer overens. Det kan derfor overvejes, om der iaftalerne kan indføres en ventil, der sikrer en genforhandling eller ophævelse af aftalen såfremt der skervæsentlige ændringer i referencetaksten.
Ulempen ved modellen vil være en manglende sikkerhed for en reduktion af taksterne, der aftales mellemDanske Regioner og de private sygehuse. Forhandlingsmodellen indebærer dermed et vist tab af kontrolover takstfastsættelsen i forhold til centralt fastsatte takster, hvilket skaber en usikkerhed omkring redukti-onen af taksterne i forhold til de hidtidige takster under det udvidede frie sygehusvalg.Desuden kan det lavere takst-udgangspunkt for forhandlingerne indebære en reduktion af de private sy-gehuses incitament til at indgå aftaler, da udgangspunktet for forhandlingerne alt andet lige vil være, at derskal indgås aftaler til lavere takster end dem, der har været gældende inden suspensionsperiodens ikraft-træden. Dette kan medføre en reduktion i antallet aftaler, idet nogle af de private sygehuse kan få vanske-ligere ved at drive en lønsom forretning.Samlet vurderes det, at opretholdelsen af den nuværende forhandlingsmodel er den mest hensigtsmæssi-ge løsning, både i forhold til lovgivning og i forhold til armslængde og fleksibilitet i takstfastsættelsen6.3.1. OpfølgningEn væsentlig forudsætning for, at der kan opnås bedre forhandlingsresultater end under det hidtidige for-handlingsregime, vil være, at regionerne anvender den information, som referencetaksterne indeholder,aktivt i forhandlingerne med de private sygehuse, med henblik på at fastholde nogle af de gevinster, der eropnået under suspensionsperioden.Når regionerne har indgået aftaler med de private sygehuse og således fastlagt takstniveauerne, vil detvære væsentligt med en løbende opfølgning på de indgåede aftaler for at samle op på situationer, hvor dersenere måtte vise sig eventuelle skævheder i de aftalte takster. Dette behov vil være større, jo længere
18aftaleperioden er. Hvis aftaleperioden f.eks. er af 2-3 års varighed, da kan der opstå en skævhed i takster-ne, hvis de underliggende omkostninger ændrer sig f.eks. pga. ny produktionsteknologi og dermed slårigennem som en lavere DRG-takst på den pågældende behandling i de(t) følgende år.Det samme vil gøre sig gældende, hvis DRG-taksterne ændrer sig kraftigt mellem to år, fordi DRG-taksteni udgangspunktet har været sat for højt på grund af en ukorrekt fordeling af omkostningerne. Denne pro-blemstilling svarer fx. til det eksempel med fedmekirurgi, der har fået meget omtale i pressen.Baggrunden for denne problemstilling var en upræcis fordeling af omkostningerne i DRG-systemet, som iudgangspunktet tillagde fedmekirurgien en for høj pris. Denne problemstilling løses kun delvist med an-vendelsen af referencetaksterne, idet referencetaksterne er fastlagt på baggrund af DRG-systemet ogsåledes også vil blive påvirket af en skæv fordeling, som det er tilfældet med den nuværende model. Altandet lige vil det dog være således, at de eventuelle problemer i udgangspunktet vil blive nedskaleret,fordi referencetaksterne er en del lavere end DRG-taksten.Som led i økonomiaftalen 2009 mellem regeringen og Danske Regioner pågår der et serviceeftersyn af detoffentlige DRG-system, som kan forventes at munde ud i initiativer til forbedringer af DRG-systemet, somkan mindske risikoen for store skævheder i DRG-systemet og således give mere præcise DRG-takster endi dag.Uanset ovennævnte vil der fortsat være en risiko for eventuelle skævheder i DRG-taksterne. Denne risikokan eksempelvis imødegås ved at indbygge ”sikkerhedsventiler” i aftalerne, f.eks. knæktakster, således atafregningstaksten reduceres, hvis aktiviteten overstiger et vist niveau, eller en mulighed for at opsige afta-len med forkortet varsel, hvis der sker væsentlige forskydninger i forhold til det udgangspunkt aftalen erindgået på. Regionerne kan også sigte efter, at der som fast rutine tages initiativ til at gennemføre ABC-analyser på områder, hvor der er mistanke om, at DRG-systemet og dermed også referencetaksterne kanindebære en væsentlig skævhed i forhold til de faktiske omkostninger for bestemte typer af behandlinger.Det er i den forbindelse tidligere fremhævet som et problem at opsige enkeltaftaler, fordi aftalerne er ind-gået som et samlet hele, således at opsigelse af én problematisk delaftale ville føre til automatisk opsigel-se af øvrige delaftaler, hvor taksterne var på et hensigtsmæssigt niveau. Det bør i fremtidige aftaler und-gås at indbygge en sådan gensidig afhængighed med øvrige aftaler på den måde, som det hidtil har værettilfældet. Det kan f.eks. ske ved at indbygge forbehold i aftalerne, der i tilfælde af væsentlige omsætnings-stigninger samt fejl og/eller væsentlige forskydninger i DRG-taksterne fra ét år til et andet giver mulighedfor at opsige og genforhandle enkeltaftaler, uden at det samtidig får den afledte konsekvens, at øvrigeaftaler opsiges.6.3.2. Takstfastsættelse ved manglende enighed mellem parterneSåfremt der ikke kan opnås enighed mellem Danske Regioner og de private sygehuse vil det efter gæl-dende lovgivning være således, at ministeren for sundhed og forebyggelse kan anmodes om at fastsættevilkårene, såfremt den ene part – de private sygehuse – anmoder herom.Dette giver mulighed for, at det signaleres til parterne, at manglende enighed om taksterne vil føre til, atreferencetaksterne vil blive brugt fra centralt hold til fastsættelsen af taksten.Konkret kan dette ske ved, at ministeren for sundhed og forebyggelse skriver til Folketingets Sundhedsud-valg og orienterer om, at Sundhedsstyrelsen vil offentliggøre referencetakster baseret på DRG-systemetmed henblik på, at referencetaksterne skal udgøre udgangspunktet for forhandlingerne mellem DanskeRegioner og de private sygehuse.
19Det kan i den forbindelse slås fast, at der i tilfælde af, at parterne ikke kan nå til enighed om taksterne, davil ministerens fastsættelse af taksterne ske med udgangspunkt i de udmeldte referencetakster for for-handlingerne. Herved kan det tydeligt signaleres over for de private sygehuse, at risikoen ved at kræve forhøje priser i forbindelse med en forhandling vil være, at taksterne fastsættes på referencetakstniveauet.
[placering af boks?]Boks 6.3. Samlede anbefalinger til referencetakstmodel••Ud fra princippet om, at de private sygehuse skal måles op mod de bedste offentlige sygehuseanbefales det, at der fastsættes referencetakster på baggrund af det offentlige DRG-takster.Det anbefales, at taksterne fastsættes på baggrund af et gennemsnit af omkostningerne på de25-35 pct. billigste offentlige sygehuse, svarende til, at referencetaksterne fastlægges på et ni-veau svarende til 65-72 pct. af den offentlige DRG-takst.•Det anbefales, at forhandlingsmodellen fastholdes, så referencetaksten fremover vil fungere somudgangspunktfor forhandlingerne om aftaler under det udvidede frie sygehusvalg mellem Dan-ske Regioner og de private sygehuse••Det anbefales, manglende enighed om taksterne mellem parterne vil føre til, at referencetakster-ne vil blive brugt fra centralt hold til fastsættelsen af taksten.Det anbefales, at der som fast rutine tages initiativ til at gennemføre ABC-analyser på områder,hvor der er mistanke om, at DRG-systemet og dermed også referencetaksterne kan indebæreen væsentlig skævhed i forhold til de faktiske omkostninger for bestemte typer af behandlingerFor at sikre en så fair og retfærdig afregning som muligt må det forudsættes, at referencetaksten fastsæt-tes på et validt og gennemsigtigt grundlag. For at sikre dette, vil fastsættelsen af referencetaksterne indgåi det løbende arbejde med gruppering, validering og omkostningsfastsættelse, der foregår i regi af DRGgruppen i Sundhedsstyrelsen.For at sikre et så stabilt grundlag for fastsættelse af DRG-taksterne som muligt og dermed også for refe-rencetaksterne på baggrund af fraktilmodellen er der behov for en række tiltag til at stabilisere grundlaget.For det første bør arbejdet med ensretning og forbedring af i kvaliteten af de offentliges sygehuse regn-skaber skærpes og for det andet bør det overvejes om datagrundlaget til dannelsen af referencetaksterneskal udvides – i forhold til den almindelige fastlæggelse af DRG-takster, så de består af to års DRG-takstgrundlag. Det betyder, at datagrundlaget omfatter 4 år, bestående af år t-4,år t-3, år t-3 og år t-2, hvort er året, hvor taksterne skal anvendes. Taksterne vil således blive offentliggjort i år t-1. Det betyder, at forhvert nye år, falder et år af de fire år ud af grundlagt – det ældste - og et nyt kommer til, samt at det ”mid-terst” falder i vægt, ved at kun indgå én gang og det tidligere seneste tilgængelige stiger i vægt til at indgåto gange.
20
Bilagstabel 6.1. Referencetakster for udvalgte behandlingerDRG_navnDRG090204Hornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat,anlæggelse af radioakt iv plaques, tårevejsoperationer, kirurgi iøjenhulen, større plastikkirurg iske indgreb med frit transplantat,PDT-behandGrå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning afkunstlinse; kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forresteglaslegeme mm. u. generel anæstesiØjen lågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer forgrøn stær, fjernelse af øjet uden imp lantat mm. u. generel anæstesiKliniske undersøgelser og behandling af med icinsk/neurologiskeøjenlidelser og øjenskader, der ikke involverer operationsstue ellerlaserru mOperationer på hoved og hals, kategori 3Operationer på øre, kategori 1Operationer på næse, kategori 1Fjernelse af galdeblæ re (laparoskopi)Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ko mpliceretSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, u ko mpliceretRekonstruktion, transposition og transplantation af sene eller brusksamt osteotomi i fod, ankel, underben, knæ eller overekstremitet,ukomp liceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmAndre operationer i hånd eller håndledAndre operationer i ankel eller fodDeformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurerPlastikkirurg iske operationer på hud, underhud og mammaOperationer fo r adipositasAndre operationer ved stofskiftesygdomme, u. ko mp l. b idiag.Operationer gennem urin rør på prostataCystoskopi med eller uden biopsi/koagulationIncicion på/og laser behandling af prostataStandard gynækologisk indgrebRehabiliteringoff DRGtakst25Frakt il afskæring3035
15.413
3.427
3.439
3.588
0206020802110306031203140708080408050814082208240835083608380841084909081004100811141117113413082302
5.0795.803
2.0532.421
2.0532.482
2.1302.804
1.61110.30923.24232.46722.009159.22838.176
1.2617.94911.87518.54015.420102.15927.387
1.3998.10912.78819.49215.791102.15929.705
1.4438.35613.45720.38115.843112.85930.275
20.24270.44757.85710.07613.90013.75513.866110.96932.46749.03038.30623.5018.85123.00426.76497.245
6.60451.10749.4336.0337.1755.8498.09998.65118.54037.95620.37816.6212.69812.37015.16139.013
8.19152.70949.4336.3807.6526.2618.65298.65119.49240.73822.08818.0502.81912.48915.90344.554
8.29054.21949.4337.1109.0776.9649.01298.65120.38141.08622.08818.0502.92612.60216.74346.847
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
21
Fra:Sendt:Til:Emne:Vedhæftedefiler:
SørenLindemannAagesen25.februar200918:28'[email protected]'Dokument2(Kompatibilitetstilstand)Dok2.doc
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:Vedhæftedefiler:Kære BeggeHermed justeret cover.mvhLise-Lotte
Lise‐LotteTeilmand[[email protected]]25.februar200918:09SvendSærkjær;SørenLindemannAagesenSørenVarder;CharlotteHougaardMøllerCovercover‐afregning250209.doc
_________________________Billedet k an ik k e v ises. Computeren har muligv is ik k e huk ommelse nok til at åbne billedet, eller billedet er muligv is blev et besk adiget. Genstart computeren, og åbn derefter filen igen. Hv is det røde x stadig v ises, sk al du muligv is slette billedet og indsætte det igen.
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:Vedhæftedefiler:
SørenVarder[[email protected]]25.februar200918:04SvendSærkjær;SørenLindemannAagesenLise‐LotteTeilmandcover‐afregning250209.doccover‐afregning250209.doc
kære begge, her udkast til justeret cover iom. historien i kap 5+6, vh søren
7. Øget brug af udbud
7.1. Indledning og sammenfatningKapitlet fokuserer på mulighederne for at øge brugen af strategisk udbud i sygehusvæsenet generelt.Det overordnede sigte med at anvende udbud som instrument til fastlæggelse af priser er det samme somi forhold til modellerne for privat DRG, nemlig at sikre mest mulig sundhed for de penge, der politisk priori-teres til det offentligt finansierede sundhedstilbud. Det er vurderingen, at der på konkurrenceegnede be-handlingsområder er potentiale for at høste økonomiske gevinster ved udbud, jf. også de konkrete eksem-pler på regionale udbud, som er omtalt i kapitel 2. Mulighederne for at høste økonomiske gevinster vurde-res særligt at gælde i forhold til områder, hvor der er mange potentielle leverandører, og hvor ydelserne erlette at specificere mv. Det vil formentlig især gælde væsentlige dele af den planlagte kirurgi på basisni-veau.Indledningsvist beskrives reglerne for udbud, jf. afsnit 7.2. Dernæst beskrives betingelserne for konkurren-ce og en effektiv anvendelse af udbud og en række væsentlige karakteristika ved sundhedsydelser, jf.afsnit 7.3. En række forskellige overvejelser i forbindelse med anvendelsen af udbud, herunder praktiskudmøntning beskrives i afsnit 7.4.Der er i kapitlet set nærmere på forskellige modeller for at øge den strategiske anvendelse af udbud somled i regionernes almindelige sygehusdrift, jf. afsnit 7.5.Udgangspunktet er, at regionernes erhvervede resultater vedr. udbud i suspensionsperioden taler for, atder eventuelt ligger et uudnyttet potentiale ved udbud på sygehusområdet. Øget udbud på udvalgte ogstrategisk ”kloge” områder kan derfor bidrage til en forbedret anvendelse af ressourcerne.Som anført i detovenstående er dDet erdog vigtigt i forbindelse med konkurrenceudsættelse i sygehussektoren, at dertages højde for markedets sammensætning og specielle karakter. Det er centralt, at regionerne ved øgetbrug af udbud tænker strategisk og langsigtet for ikke at ende i en situation uden et reelt marked og der-med for høje priser. Det vil bidrage til et mere efficient marked og dermed undgås, at vinderen/vinderne afudbuddet opnår en dominerende rolle, der på sigt svækker konkurrenceevnen på markedet og forøgerpriserne.Én model kan være at fastsætte en andel af den samlede omsætning på sygehusene, der skal konkurren-ceudsættes gennem udbud. Med fastsættelse af et konkret krav til konkurrenceudsættelse af en bestemtandel af sygehusopgaverne, sendes et klart signal om, at konkurrencen på sygehusområdet skal styrkes.Kravet vil løbende kunne tilpasses i takt med, at grundlaget for at konkurrenceudsætte en større eller min-dre del af opgaverne ændres, f.eks. på grund af udvikling i behandlingsteknologien eller et stigende antalaktører på markedet. Kravet kan fastsættes som et samlet krav til regionerne eller som et krav, som regio-nerne enkeltvist skal leve op til. Med denne model vil det fortsat som i dag være regionerne, der selvstæn-digt beslutter, hvilke behandlinger, der skal sendes i udbud. Den eneste forskel i forhold til i dag vil være,at der opstilles et politisk krav til, hvor meget de skal konkurrenceudsætte.
2Én anden model kan være, at der i forbindelse med en kommende økonomiaftale med regionerne angivesen gensidig hensigtserklæring om øget brug af strategiske udbud på sygehusområdet generelt. En sådanhensigtserklæring med tilhørende specifikke elementer til brug for etableringen af øget udbud vil såledeskunne følges op i kommende økonomiaftaler. I forbindelse med en hensigtserklæring for øget udbud kanregionerne som krav og som en del af udbudspolitikken selv opstille specifikke mål for konkurrenceudsæt-telsen og udarbejde en strategi for opnåelsen heraf. Med en hensigtserklæring og krav om indarbejdelseaf en specifik udbudspolitik er det hensigten at forankre regionerne og skabe en mere struktureret rammeom regionernes udbudsanvendelse.7.2. Udbud af sygehusbehandlingSundhedslovgivningen begrænser ikke regionernes mulighed for at indgå aftaler med private leverandørerom levering af sygehusbehandling, herunder også for aktivitet, der ikke er omfattet af reglerne for det ud-videde frie sygehusvalg eller reglerne for inddragelsen af private sygehuse under suspensionen af detudvidede frie sygehusvalg.Indgåelse af aftale mellem en offentlig bestiller og privat leverandør kan ske efter afholdelsen af en ud-budsrunde. Dette indebærer, at den finansierende tredjepart sætter en behandlingskontrakt i udbud. Deprivate sygehuse kan herefter konkurrere om at vinde kontrakten. Dette kan eksempelvis indebære engaranti for en given mængde aktivitet eller forpligtelsen til at varetage den pågældende behandlingsform ien nærmere fastsat tidsperiode. Via udbud kan der opnås en markedsfastsat pris, der afspejler de forplig-telser, der knytter sig til den udbudte opgave.7.2.1 Regler for udbudEn region kan som nævnt indgå overenskomst med eller på anden måde benytte private institutioner somled i løsningen af sine sygehusopgaver, jf. sundhedsloven § 75, stk. 2. En region kan således indgå aftalerom køb af sygehusbehandling hos private sygehuse, klinikker m.v. i ind- og udland. To eller flere regionervil også kunne gå sammen om at indgå sådanne aftaler. Aftaler med private sygehuse må imidlertid i alletilfælde ske under iagttagelse af udbudsreglerne.Regionernes indkøb af sygehusbehandlinger er omfattet af udbudsdirektivets bilag II B (jf. nedenfor), hvil-ket betyder, at de ikke skal i egentlige udbud, men at udgangspunktet er, at alene udbudsdirektivets artikel23 om tekniske specifikationer og artikel 35, stk. 4, om offentliggørelse af kontraktens indgåelse skal iagt-tages.Bilag B ydelserSundhedsydelser hører til de såkaldte Bilag B-ydelser, som offentlige myndigheder ikke er forpligtet til atsætte i udbud, jf. bilag II b til udbudsdirektivet. Ved udbud af Bilag B ydelser skal den offentlige myndigheddog selvsagt respektere EF-traktatens principper. Myndigheden skal endvidere følge direktivernes be-stemmelser om, hvordan en udbudt opgave skal beskrives og foretage indberetning vedr. indgåede kon-trakter.Tilbudsgivere skal alene bedømmes på baggrund af de på forhånd fastsatte objektive kriterier og have ligeadgang til information, herunder skal alle spørgsmål og svar mellem udbyder og tilbudsgiver være i skriftligform og sendes til alle tilbudsgivere.Der gælder annonceringspligt for udbud, men det er uklart, hvor vidtrækkende denne pligt er, f.eks. i for-hold til at annoncere eventuelle udbud i udlandet,jf. boks 7.1
3
Boks 7.1. Regler om udbud af Bilag B ydelser.Bilag B-ydelser er de ydelser, der er oplistet i bilag II b til udbudsdirektivet.Bilaget omfatter ydelser som: hotel- og restaurationsvirksomhed, jernbanetransport, juridiske tjeneste-ydelser, personaleudvælgelse, efterforsknings og sikkerhedstjenesteydelser, undervisning, sundheds- ogsociale ydelser, fritids-, sports- og kulturelle aktiviteter. I bilaget henvises til ydelsernes præcise CPVkoder.Udbud af bilag B-ydelser er undtaget fra udbudsdirektivets detaljerede procedureforskrifter. Det betydernavnlig, at en udbyder ikke vil være forpligtet til at anvende en bestemt udbudsform, til at offentliggøreudbuddet i EU-Tidende eller til at iagttage bestemte frister.Udbud af en bilag B-ydelse skal respektere EF-traktatens principper, navnlig principperne om gennem-sigtighed, ligebehandling og proportionalitet (jf. bilag). Derudover gælder for ydelser af denne karakterdirektivernes bestemmelser om, hvorledes en udbudt opgave skal beskrives i form af tekniske specifikati-oner, og om indberetning af indgåede kontrakter.Det er endnu ikke afklaret i praksis, hvilke præcise forpligtelser EF-Traktatens gennemsigtighedsprincipindebærer i forhold til offentlige kontrakter. Det er navnlig uklart, om der eksisterer en forpligtelse til forud-gående at annoncere – det være sig internationalt, nationalt eller lokalt - med henblik på en form for ud-bud af opgaven, eller om en offentlig ordregiver i nogle tilfælde kan indgå aftale ved blot at henvende sigtil enkelte eller en enkelt aktør på markedet. Disse spørgsmål er rejst for EF-Domstolen i en række sager,som verserer for øjeblikket.Konkurrencestyrelsen anbefaler, at udbud af bilag B-ydelser annonceres i et eller flere medier, der dæk-ker markedet, eksempelvis i UdbudsAvisen.Kilde: Konkurrencestyrelsen:http://www.ks.dk/udbudsomraadet/spoergsmaal-amp-svar/Det vil i forbindelse med udbuddet f.eks. være muligt at stille krav om, at sygehusydelserne skal produce-res i Danmark eller sikre borgerne behandling indenfor en vis maksimal afstand fra deres bopæl. Dissekrav må dog ikke være udformet på en sådan måde, at de sigter på at forhindre udenlandske leverandøreri at få fodfæste på det danske marked.Eksempler på generelle udbudRegionerne har kun i begrænset omfang benyttet sig af muligheden for at sende den generelle sygehusak-tivitet i udbud. Et eksempel er dog Region Midtjyllands aftale med det svenske firma Capio om leveringenaf op til 25.000 mammografiscreeninger,jf. boks 7.2.Boks 7.2. Udbud af generel sygehusaktivitet i Region MidtjyllandRegion Midtjylland indgik i januar 2008 aftale med det svenske selskab Capio Diagnostik om le-veringenaf op til 25.000 mammografiscreeninger. Aftalen blev indgået efter afholdelsen af et EU-udbud.Kontrakten indebærer, at Capio Diagnostik etablerer en screeningsenhed med 3 mammografiapparaterved det nedlagte Kjellerup Sygehus i Region Midtjylland. Samtidig står Capio for at sikre tilstrækkeligtpersonale til løsningen af opgaven.Ifølge regionen har man gennem udbuddet opnået en pris pr. undersøgelse svarende til halvdelen af denoffentlige DRG-takst.
4
Kilde: Region Midtjylland
7.3 Betingelser for effektiv konkurrence og anvendelse af udbud på sygehusydelserEt marked med fri konkurrence og uden markedsfejl sikrer normalt en effektiv anvendelse af ressourcerne.Den økonomiske fordel ved udbud består dels af den direkte besparelse, der opnås på den udbudte aktivi-tet, dels af den potentielle gevinst, der fremkommer ved, at de offentlige sygehuse forbedrer sig for atruste sig bedre til konkurrenceudsættelse og til selv at indgå som eventuel leverandør i anden region. Envæsentlig fordel ved udbud er desuden, at det kan medvirke til en større grad af gennemsigtighed omkringpriserne, hvilket bl.a. kan nyttiggøres i forhold til forhandlingerne om priserne under det udvidede frie valg.Sundhedsområdet er imidlertid karakteriseret ved en række særlige forhold, herunder markedsbrister, somfor store dele af sygehusvæsenets ydelser udelukker fri konkurrence. For visse af sygehusvæsenets ydel-ser er markedsfejlene dog af mere begrænset omfang, og for disse ydelser kan der potentielt opnås ge-vinster ved et etablere konkurrence mellem forskellige udbydere gennem markedslignende mekanismer,f.eks. udbud.Formålet med at øge anvendelsen af udbud i sundhedsvæsenet vil dermed være, at der i højere gradindhøstes de fordele, som udbud kan medføre via konkurrenceudsættelsen af offentlige sygehuse påudvalgte områder. Suspensionsperiodens erfaringer med udbud af sygehusbehandlinger viser, at detunder de rette forudsætninger og vilkår er muligt at opnå afregningspriser, der ligger en del under takster-ne i aftalerne under det udvidede frie sygehusvalg jf. kapitel 2 og 3.I det følgende søges det at indkredse områder, hvor markedslignende mekanismer kan overvejes for der-igennem at opnå bedre ressourceanvendelse.7.3.1. Betingelser for effektiv konkurrence vedr. sygehusydelser - tre kriterierDet Rådgivende Udvalg på sundhedsområdet skitserede i sin endelige rapport fra 2003 tre forskelligekriterier for, hvornår en sundhedsydelse kan overvejes konkurrenceudsat.Det første kriteriumer, at det er muligt at specificere ydelsen kontraktligt. I en kontrakt mellem bestillerog leverandør skal det således nøje kunne beskrives, hvad der skal leveres, og hvornår leverancen skalfinde sted. Dette taler for, at mulighederne for og således også gevinsterne ved konkurrenceudsættelse vilvære størst på behandlingsområder med klart definerede ydelser og med en begrænset risiko for indikati-onsskred. Vanskeligheder ved at definere og specificere en ydelse vil stille større krav til overvågning ogdokumentation, hvilket vil øge omkostningerne ved at gennemføre et udbud.I kravet om, at ydelsen skal kunne specificeres kontraktligt ligger også en forudsætning om, at der sker enspecifikation af den ønskede kvalitet af ydelser, og at køberen i øvrigt sikrer sig, at leverandøren lever optil de krav herom, der fastsættes i kontrakten. Det vil normalt også indebære, at køberen skal specificere,hvad der sker, hvis der ikke leveres som forudsat. Dette indebærer, at der skal være sanktionsmulighedersåfremt kvaliteten af leverancerne ikke lever op til det aftalte.Det andet kriteriumer, at der skal være tilstrækkeligt mange leverandører til at skabe en reel konkurren-cesituation. Det Rådgivende Udvalg pegede på, at antallet af potentielle leverandører potentielt vil værebetinget af:
5-Hvorvidt der er høje eller lave kapitalomkostninger forbundet med produktionen. Hvis der er højekapitalomkostninger vil nye leverandører have vanskeligt ved at komme ind på markedet, hvilketgør det vanskeligere at opnå konkurrence.--Om ydelserne er forbundet med entydige stordriftsfordele, da det vil føre til en koncentration afopgaverne hos få leverandører.Hvor hyppigt forekommende behandlingen er, da en tilstrækkelig kvalitet forudsætter et vist pati-entunderlag for hver leverandør.Udbud indebærer, at løsningen af de udbudte opgaver koncentreres hos få udbydere i en periode. I for-bindelse med udbud vil det derfor være af væsentlig betydning at sikre sig, at udbuddet af opgaven ikkefører til, at vinderen/vinderne af udbuddet mere langsigtet opnår en dominerende position på markedet,der fremadrettet svækker konkurrencen. Dette problem kan f.eks. gøre sig gældende, hvis der er væsent-lige adgangsbarrierer for nye leverandører pga. høje kapitalkrav. Det må forventes, at det potentielle antalleverandører vil være størst ved mindre komplicerede typer af behandlinger, da dette i mindre omfangstiller krav til investeringer i apparatur og til specialistviden. Omvendt vil det være sådan, at jo mere kom-pliceret en behandling er, jo større vil investeringen i bl.a. uddannelse og behovet for produktionsspecifikviden være, og desto færre aktører vil der være basis for.Store dele af sygehusproduktionen er netop karakteriseret ved produktionsspecifik viden, som vanskelig-gør effektiv konkurrence mellem udbydere. Det må forventes, at det potentielle antal leverandører vil værestørst ved mindre komplicerede typer af behandlinger, da dette i mindre omfang stiller krav til investeringeri apparatur og til specialistviden.Det tredje kriteriumvedrører forsyningssikkerhed overfor at der skal være en lukningstrussel eller i hvertfald en omkostning for de leverandører, der ikke klarer sig godt, dvs. konkurrencen skal være effektiv noktil at sortere virksomheder fra, der ikke anstrenger sig.Herudover kan der peges på, at et udbud vil være mest effektivt i de tilfælde, hvor leverandøren kan ga-ranteres betaling for en vis mængde af behandlinger. Her må det igen forventes, at ”forsyningssikkerhe-den” vil være mest stabil ved relativt enkle behandlingstyper, da patientgrundlaget her vil være størst.I overvejelserne af konkurrenceudsætning og gevinsterne heraf er det afgørende, at disse tre kriterieradresseres. De ovenstående centrale forholdskalvære til stede i sundhedsvæsenet for, at øget konkur-rence mellem leverandører er hensigtsmæssig.7.3.2. Effektiv anvendelse af udbud af sygehusydelser – udbudsrelevante behandlingsområderAnvendelse af udbud kan under de rigtige betingelser og i de rette rammer bidrage til en styrket konkur-rence og dermed effektiv ressourceanvendelse, jf. ovenstående.Relevante områder med mulighed for konkurrenceudsættelseDet rådgivende udvalg på sundhedsområdet pegede i sin rapport fra 2003 bl.a. på, at anvendelse af ud-budikkevil være velegnet i forhold til komplicerede ydelser med få leverandører, da det kunne føre til enfastlåsning af markedet, herunder fordi store investeringer i produktionsapparat m.v. gør det omkostnings-fuldt for bestilleren at skifte leverandør. Det rådgivende udvalg pegede samtidig på, at store dele af syge-husenes aktivitet er karakteriseret ved betydelige krav til samling af kapital og viden, hvilket trækker i ret-ning af, at der kun vil være få leverandører, der kan rejse den fornødne kapital og viden til at varetage etbredt udsnit af sygehusopgaver. Det gælder f.eks. i forhold til den højtspecialiserede behandling. Få leve-randører vil resultere i markedssvigt med hensyn til både udbud og pris.
6De tre kriterier, som er beskrevet i afsnit 7.3.1., indebærer, at mulighederne for konkurrence må vurderessom større på det kirurgiske område end det medicinske område, idet indholdet af den kirurgiske behand-ling ofte vil kunne specificeres mere entydigt på forhånd end behandlingen af en medicinsk patient. Samti-dig er det objektivt set ofte lettere at følge op på, om den forudsatte behandling i det konkrete tilfælde erleveret end i forhold til en medicinsk patient. Det ligger desuden i sagens natur, at kriteriet om at kunnespecificere ydelserne i højere grad vil være opfyldt i forhold til planlagte end akutte patienter. I fremtidenssygehusstruktur vil modtagelsen af akutte patienter på specialiseret niveau blive samlet på ca. 20 fællesakutmodtagelser på offentlige sygehuse af hensyn til sikring af kvaliteten og et tilstrækkeligt patientunder-lag. Det taler i retning af, at det vil være vanskeligt at foretage udbud af denne del af aktiviteten.Disse overvejelser fører frem til, at mulighederne for at sikre en effektiv konkurrence især vil være til stedei forhold til den planlagte kirurgi på basisniveau, hvilket stemmer overens med Det Rådgivende Udvalgskonklusion. Udvalget opgjorde samtidig den planlagte kirurgiske aktivitet til ca. 13 pct. af den totale syge-husudgift i 2001 uden at dette dog skulle ses som en præcis angivelse af potentialet for konkurrenceud-sættelse, men nærmere ment til at kvalificere diskussionen af konkurrenceudsættelse på området samtgive et realistisk billede af den del, der kunne tænkes egnet hertil,jf. boks 7.3.
Boks 7.3. Det rådgivende udvalg på sundhedsområdet - vurdering af potentiale for udbud.”Betingelser for konkurrence vil umiddelbart være mest tilstede for de planlagte, kirurgiske (ba-sis)operationer, som er mindre udstyrskrævende, og hvor der er et tilpas stort antal behandlinger. Lavekapitalomkostninger vil desuden gøre det relativt let for nye udbydere at få adgang til markedet. Samtidigvil der ofte være tale om ydelser, som er lette at afgrænse, og derfor velegnede at lægge ud i konkurren-ce mellem forskellige udbydere.På hovedparten af de offentlige sygehuse skal akut og elektiv kirurgi dog ses i sammenhæng. Områdernekan godt organiseres adskilt, men hensynet til den samlede udnyttelse af (især) speciallægerne og ud-dannelsesforpligtelser gør, at det ofte alligevel skal ses i sammenhæng.Af den planlagte aktivitet udgør den kirurgiske del 37 pct. svarende til ca. 13 pct. af den totale sygehus-udgift. Denne opdeling er ikke et facit for at opgøre konkurrencepotentialet og alene ment til at kvalificerediskussionen samt give et realistisk billede af, hvor stor en del af aktiviteten på sygehusene, der kunnetænkes egnet til konkurrenceudsættelse.Der er imidlertid ikke tale om en fast opdeling, og der er formentlig en række ”objektive” tendenser– f.eks.billigere teknologi, udvikling af leverandørmarkeder, bedre overvågningssystemer (DRG) mv. – der vilreducere transaktionsomkostningerne og øge mulighederne for konkurrence mellem sygehuse…Operationer på hjerteområdet og for grå stær er eksempler på områder, hvor den teknologiske udviklingmv. har givet grundlag for behandling af flere patienter og dermed for flere udbydere.Udviklingen af nye, billigere og mere skånsomme behandlingsmetoder for grå stær har over de senestegodt ti år medført en betydelig stigning i behandlingsomfanget. Samtidig er kapitalomkostningerne redu-ceret til et niveau, som har skabt rum til mange små udbydere. Grå stær operationer udføres således idag i stort omfang hos privatpraktiserende privatlæger. Mangfoldigheden af udbydere indebærer samtidigen mere reel lukningstrussel, idet lokal forsyningssikkerhed er mindre vigtig på et område som dette, hvorbehandlingerne generelt ikke foretages akut.”Kilde: Indenrigs- og sundhedsministerens rådgivende udvalg: ”Sundhedsvæsenets organisering – sygehu-se, incitamenter, amter og alternativer”, p. 77, januar 2003.Aktivitet i 2008I 2008 kan produktionsværdien vedr. planlagt kirurgi (højtspecialiseret og specialiseret) opgøres til ca. 10,6mia. kr. svarende til 23,9 pct. af de samlede sygehusudgifter. Den planlagte ambulante kirurgi udgjorde 5,6
7mia. kr., dvs. at godt halvdelen af den planlagte kirurgiske aktivitet foregår ambulant. jf. tabel 7.1. Det vur-deres primært at være inden for disse dele af sygehusenes aktiviteter, at udbud er relevant, jf. ovenfor.Tabel 7.1. Fordeling af ambulant og stationær behandling i 2008Mia. kr.AmbulantAkutKirurgiskMedicinskØvrigeIkke akutKirurgiskMedicinskØvrige1,50,80,10,615,45,68,11,7Stationær19,57,410,31,87,95,01,91,0i alt21,08,310,42,423,310,610,02,844,3Ambulant3,41,80,21,434,812,618,33,838,1Pct.Stationær44,016,723,34,117,811,34,32,361,9i alt47,418,723,55,452,623,922,66,3100,0
I alt16,927,4Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
Dertil kommer, at konkurrenceudsættelse indenfor enkelte plejekrævende behandlingstyper på linje medf.eks. eksisterende ordninger vedr. selvejende hospicer, ligeledes kan være relevant, idet kompliceret ellerdyr teknologi ikke nødvendigvis er forbundet hermed. Plejekrævende behandling efterspørges dog ofte ilokalområdet, hvilket betyder, at konkurrenceudsættelsen på området er mest relevant i koncentreredebefolkningsområder.7.3.3. Antallet af private leverandørerAnalyserne i kapitel 4 viser, at der for 15 af de 20 ambulante behandlinger med størst offentlig finansieretaktivitet hos private leverandører, var mindst 10 private leverandører for hver behandling. For 7 ud af disse20 behandlinger stod den største private leverandør dog for 50-90 pct. af den offentligt finansierede privateaktivitet. Flere af disse leverandører leverer tilmed ambulant behandling på områder med en privat mar-kedsandel på over 70 pct. samlet set (f.eks. operationer i hånd og håndled), jf. kapitel 4.3.Konkurrencesituationen er dog ikke alene betinget af antallet af private leverandører, men også af antalletaf offentlige leverandører. Ser man på offentlige og private leverandører som helhed kan det konstateres,at der inden for hver af de 20 DRG-grupper mindst er 12 leverandører, jf. kapitel 4. På det ambulanteområde er der således et bredt udsnit af leverandører inden for de 20 DRG-grupper, hvor denprivateoffentligt finansieretprivateaktivitet er størst.For de stationære behandlinger gælder, at der i otte ud af de 20 DRG-grupper med størst offentlig finan-sieret aktivitet på private sygehuse kun er én eller to leverandører. I otte af de resterende tolv DRG-grupper er der mindst ti leverandører af aktivitet indenfor den enkelte DRG-gruppe. For 6 behandlingstyperunder stationære aktivitet er der aktører, der besidder 100 pct. af det private marked (f.eks. næse- oghjerteoperationer), jf. kapitel 4.3. Ser man imidlertid på offentlige og private leverandører som helhed,gælder det, at der inden for hver af de 20 DRG-grupper er mindst 6 leverandører.Analysen i kapitel 4 viser således at der på nogle områder er få udbydere. Det er derfor centralt, at en øgetkonkurrenceudsættelse i givet fald rettes mod de områder, hvor der er det bedste grundlag for et funge-rende marked og flest eksisterende udbydere, herunder ligeledes offentlige udbydere. Ambitioner om enøget anvendelse af udbud må derfor afpasses i forhold til, hvad der er realistisk givet markedssituationen.
8På lang sigt er det dog vanskeligt at vurdere potentialet for konkurrenceudsættelse, idet udviklingen i be-handlingsteknologien bl.a. i form af billigere og mere skånsomme behandlingsmetoder betyder, at behand-lingstilbuddet kan bredes ud til flere patienter og dermed evt. kan give såvel tilstrækkeligt patientunderlagtil og et fagligt grundlag for, at opgaverne kan bredes ud til flere udbydere.7.3.4. Offentlige sygehuse med tilbudsretDer er mulighed for at sikre et større marked på området ved at lade det offentlige sundhedssystem indgå ikonkurrencen på lige fod med de private sygehuse. Med offentlig tilbudsret sikres så mange udbydere sommuligt og dermed et så efficient marked som muligt. Det vil sige, at de offentlige sygehuse bør opnå rettentil at byde ind på både regionens egne opgaver samt andre regioners opgaver.Formålet med at gennemføre udbud er at sikre, at sygehusopgaverne løses af de(t) sygehus(e), som kanløse opgaven bedst og billigst, uanset om det er offentligt eller privat ejet. Dette taler som udgangspunktfor, at regionerne selv skal have mulighed for at byde ind på opgaverne.Risiko for krydssubsidieringI forbindelse med udbud af offentlige opgaver vil det skulle sikres, at offentlige tilbudsgivere ikke benyttersig af krydssubsidiering, dvs. at de udnytter den offentlige driftsbevilling til at byde en kunstig lav pris på deopgaver, som lægges ud i udbud for at fastholde opgaverne på egne hænder. Dette taler for, at der børvære gennemsigtighed omkring grundlaget for de offentlige tilbudsgiveres prisforudsætninger.Offentligt incitament til at indgå i udbudFor så vidt angår en eventuel mulighed for at byde ind på at løse andre regioners opgaver kan bemærkes,at naboregioner ikke nødvendigvis har en stærk tilskyndelse til at byde ind. Det skal ses i sammenhængmed, at den enkelte region ville tjene 100 pct. af DRG ved at modtage en patient fra en anden region un-der fritvalgsordningen. Omvendt kan der argumenteres for, at et offentligt sygehus ved ledig kapacitet påspecialiserede afdelinger vil have en tilskyndelse til at byde ind på opgaven andre steder i landet, for der-igennem at opnå en afregning/indtjening over det, der ville være tilfældet, hvis kapaciteten blot ”går tilspilde”.
7.4. Praktisk udmøntning af øget anvendelse af udbudVed en øget anvendelse af udbud i forhold til udbudsegnede opgaver, jf. afsnit 7.3., vil der være behov forat overveje en række forskellige spørgsmål vedr. den praktiske udmøntning heraf. Det drejer sig bl.a. om,•••••Hvilken type af udbud skal der være tale om?Hvilke krav kan der stilles i forbindelse med udbud?Skal udbud foretages af regionerne enkeltvist eller samlet?Timing og modning af marked.Omkostninger ved udbud.
Typen af udbudUdbud kan udformes på forskellige måder bl.a. ved, at der udpeges én leverandør, som vinder hele denudbudte opgave (”Winner takes it all”) eller flere vindere udpeges i form af rammeaftalerModellen, hvor vinderen af udbuddet får eneretten til at løse opgaven for det offentligt finansierede syge-husvæsen i en vis periode, vil give vinderen af udbuddet sikkerhed for et stort volumen. Værdien af atvinde et udbud er således stor og kan dermed umiddelbart føre til bedre priser end rammeaftaler på kortsigt. ”Winner takes it all”-modellen” indebærer dog en risiko for fastlåsning af markedet på længere sigt,hvis det er vanskeligt for nye aktører at komme ind på markedet på grund af bl.a. store kapitalkrav m.v.Det skal dog bemærkes, at det vil være vanskeligt for en privat leverandør at udnytte en sådan situation,
9så længe det er et reelt alternativ, at regionerne kan hjemtage produktionen til egne sygehuse, hvis priseni senere udbudsrunder bliver for høj. Det vil som udgangspunkt være muligt, medmindre der er tale omproduktion af ydelser, der vurderes ikke at være økonomisk hensigtsmæssigt.En anden mulighed kan være en model med rammeaftaler, hvor private sygehuse får ret til at indgå aftalemed regionerne på baggrund af fastsatte betingelser vedr. pris, mængde eller kvalitet. En rammeaftale eren aftale med én eller flere leverandører, der har til formål at fastlægge betingelserne, herunder pris,mængde og kvalitet, for aftaler, der skal indgås i løbet af en given periode.Det er karakteristisk for enrammeaftale, at den ikke binder den offentlige myndighed.En rammeaftale har karakter af et stående tilbud fra en eller flere leverandører, som myndigheden i ram-meaftalens løbetid kan acceptere eller undlade at gøre brug af. En myndighed, som har haft en rammeaf-tale i udbud, kan efterfølgende købe varer og tjenester, der er omfattet af rammeaftalen, uden særskiltudbud. Myndigheden undgår altså at offentliggøre en udbudsannonce og gennemføre en sædvanlig ud-budsprocedure, når det konkrete indkøbsbehov opstår. Med erfaring fra forskellige statslige områder vilrammeaftaler kunne understøtte markedet og dermed i højere grad sikre, at der også på sigt høstes positi-ve gevinster ved udbud.Ulempen ved rammeaftaler er som nævnt ovenfor risikoen for, at prisen – i hvert fald på kort sigt - bliverhøjere end ved ”winner takes it all” modellen. Dertil kommer, at ”Winner takes it all”-modellen indebærerfærre valgmuligheder for patienterne end anvendelse af rammeaftaler.Hvilken af disse modeller, der vælges, må bero på en afvejning mellem hensynene til størrelsen af deøkonomiske gevinster ved de to modeller på kort og langt sigt samt sikringen af patienternes valgfrihed.Krav i forbindelse med udbudI forbindelse med et udbud vil det være muligt at stille saglige og objektive krav, som leverandørerne skalleve op til for at komme i betragtning som leverandør, jf. bl.a.Rapport fra udvalget om vilkår for den udvi-dede fritvalgsordning på sygehusområdet(2007). Som eksempler på sådanne saglige og objektive kravkan f.eks. nævnes krav om en maksimal ventetid på behandling efter henvisning og konkrete kvalitetskrav.Der kan også sættes krav om, at patienterne skal have adgang til behandling forskellige steder i landet afhensyn til at sikre patienterne let tilgængelighed til tilbuddene.Ekstra krav til potentielle leverandører kan dog have den effekt på prisen. Det kan enten være tilfældet idet omfang det ekstra krav vil indebære ekstraomkostninger for de potentielle leverandører og/eller hviskravene medvirker til at begrænse antallet af mulige leverandører og dermed konkurrencepresset.Hvis regionerne sikrede tilbud med en reel adgang til behandling efter maksimalt en måneds ventetid viaudbud og dermed som en del af regionernes almindelige sygehustilbud, da ville der i princippet ikke værenogen patienter, der ville have behov eller mulighed for at gøre brug af det udvidede frie sygehusvalg. Detskal dog bemærkes, at efterlevelse af et sådant generelt krav på alle behandlinger ville stille væsentligtstørre kapacitetskrav end det udvidede frie sygehusvalg, da det udvidede frie sygehusvalg netop ikke eren garanti for behandling efter én måneds ventetid, men derimod en ret til at vælge et privat alternativ, hvisde offentlige sygehuse ikke kan levere behandlingen inden for én måned. Denne ret implicerer dog ingengaranti for, at ventetiden hos den private leverandør maksimalt er én måned. Hertil kommer, at det kun eren relativt begrænset andel af de patienter, der potentielt kunne have gjort brug af det udvidede frie valg,der rent faktisk gør brug af denne ret.Udbud i regionerne enkeltvist eller samletDer vil skulle tages stilling til, om der skal ske udbud på landsplan eller om den enkelte region skal gen-nemføre egne udbud. Regionerne har mulighed for begge dele inden for gældende lovgivning.
10
En mulig fordel ved et samlet udbud på landsplan af planlagte behandlinger vil være, at en større samletaktivitet udsættes for konkurrence, hvilket alt andet lige kan ventes at give mulighed for lavere priser. For-delene vil formentlig særligt gøre sig gældende i forhold til mindre komplicerede operationer.Såfremt der stilles krav om repræsentation af én eller flere udbydere i hver region eller landsdel kan detbegrænse muligheden for at opnå gevinsterne ved udbud. Omvendt kan det uden et sådant krav værevanskeligt at undgå, at nogle borgere kan få længere til sygehuset.Det skal dog bemærkes, at det altid er en mulighed for en region eller regionerne under ét at annullerer etudbud, såfremt den fremkomne pris ikke vurderes tilstrækkelig god. Selv om udbuddet annulleres pågrund af, at de indkomne priser ikke har været tilstrækkeligt gunstige, må selve gennemførelsen af etudbud betragtes som en konkurrenceudsættelse.En anden mulighed er, at regionerne hver især foretager udbud, men at hver region foretager udbud såle-des, at de øvrige regioner kan slutte sig til en eller flere af de aftaler, som én region indgår på baggrund afudbuddet. Det princip kendes f.eks. fra statens indkøbsaftaler, hvor regionerne og kommunerne har fåetmulighed for at tilslutte sig aftalerne.Fordelen ved, at regionerne foretager udbud separat, er, at der opnåsflere udbud. Flere leverandører er således ”i spil”, hvilket understøtter markedet og markedsudviklingen.Det skal dog bemærkes, at det altid er en mulighed for én region eller regionerne under ét at annullere etudbud, hvis der er en saglig grund hertil. Det kan fx være, at tilbuddene er for dyre, jf. Konkurrencestyrel-sen . Selv om udbuddet annulleres på grund af, at de indkomne priser ikke har været tilstrækkeligt gunsti-ge, må selve gennemførelsen af et udbud betragtes som en konkurrenceudsættelse.Modning af marked og timing af regionernes udbudDet er væsentligt at øget brug af udbud i regionerne implementeres gradvist i et afpasset tempo af hensyntil at sikre den fornødne forsyningssikkerhed, herunder give mulighed for yderligere ”modning” af marke-det. Der vil være en risiko ved at lave store omfattende udbud på de samme behandlinger på tværs afregionerne, hvis der i udgangspunktet er ganske få leverandører, der kan løfte den udbudte opgave. Detillustreres eksempelvis af erfaringerne fra regionernes udbud af ambulancekørslen, hvor det svenske sel-skab Samariten vandt udbudsforretningerne i tre forskellige regioner på samme tid og i sidste ende ikkeformåede at løfte nogen af opgaverne, bl.a. fordi der ikke kunne rejses den nødvendige kapital samt pro-blemer med personalerekruttering. Eksemplet med det svenske ambulanceselskab Samariten illustrererimidlertid også, at en øget anvendelse af udbud bør ske på strategisk vis og med en vis koordination regi-onerne imellem, så man går frem i et mere moderat tempo på områder, der ikke i forvejen er modnet.Omkostninger ved udbudNår man overvejer udbud, bør der tages hensyn til, at der knytter sig en række omkostninger til gennemfø-relsen af udbuddet. Der vil være omkostninger til at udarbejde et udbudsmateriale med specifikation af deydelser, der ønskes leveret og de krav, der skal stilles til leverandørerne. Det vil som udgangspunkt værelettere at specificere ydelser og kvalitetskrav, jo mere standardiserede ydelserne er. Der vil endvidereskulle ske en opfølgning på, at ydelserne lever op til de forudsatte kvalitetskrav. Der kan dog argumente-res for, at en tilsvarende kontrol også ville finde sted i forbindelse med en fortsat intern produktion på detoffentlige, hvorfor den reelle meromkostning på dette punkt formentlig er relativt begrænset.1
7.5. Modeller for øget anvendelse af udbud1
http://www.ks.dk/udbudsomraadet/spoergsmaal-amp-svar/
11Regionernes erhvervede resultater vedr. udbud i suspensionsperioden kan tale for, at der eventuelt liggeret uudnyttet potentiale ved udbud på sygehusområdet i regionerne. Øget udbud på udvalgte og strategisk”kloge” områder kan derfor bidrage til en forbedret anvendelse af ressourcerne. Som anført i det ovenstå-ende er det dog vigtigt i forbindelse med konkurrenceudsættelse i sygehussektoren, at der tages højde formarkedets sammensætning og specielle karakter. Det er centralt, at regionerne ved øget brug af udbudtænker strategisk og langsigtet for ikke at ende i en situation uden et reelt marked og dermed for højepriser. Det vil bidrage til et mere efficient marked og dermed undgås, at vinderen/vinderne af udbuddetopnår en dominerende rolle, der på sigt svækker konkurrenceevnen på markedet og forøger priserne.Med henblik på at realisere en øget grad af konkurrenceudsættelse, f.eks. via (ramme)udbud, vil der skulleopstilles nogle overordnede rammer, som kan sikre, at de ovennævnte hensyn og betingelser tilgodeses. Iden forbindelse kan der eksempelvis peges på følgende mulige elementer, som kunne afstikke disserammer:
•
Regionerne skal foretage en konkret vurdering af markedet, herunder typen og mængden af debehandlinger, der mest hensigtsmæssigt kan omfattes af udbud, herunder standardiserede sund-hedsydelser vedr. primært den planlagte kirurgi, som fungerer isoleret i forhold til andre sygehus-ydelser og støttefunktioner.
•••••
Regionernes udbud skal foretages på baggrund af en tilbundsgående analyse vedr. markedet forden relevante behandling, herunder af ”egnetheden”, antal leverandører, leverandørernes kapacitetmv. samt hvilke vilkår og krav til udførelsen af opgaven, der ellers ønskes sikret.Et præcist og dækkende udbudsmateriale med beskrivelse af indhold af ydelserne og krav til leve-randørerne er nødvendigt.”Loft” for prisen med henblik på at undgå, at udbud bliver fordyrende, f.eks. referencepris på mesteffektive offentlige sygehus eller den gældende referencetakst under udvidet frit valg (jf. kapitel 6).Konkrete krav, herunder eksempelvis krav til kvalitet og ventetider. Sidstnævnte vil kunne brugesstrategisk på udvalgte behandlinger, hvor presset historisk og dermed udfordringen mht. patienter-nes rettighed synes stort.Hvor der kan være reel risiko for fastlåsning af markedet på sigt på grund af adgangsbarrierer tilmarkedet, kan det være en mulighed at opstille udbudsmodeller med flere leverandører som vinde-re på ulige vilkår vedr. volumen og pris. F.eks. vil modellen kunne opsættes således at den billigsteleverandør opnår 40-50 pct. af samlede mængde samtidig med, at 4-6 andre leverandører tildelesdet resterende marked, enten på samme eller også her forskellige vilkår. Denne model vil kunnesikre, at der efter 1. udbudsperiode stadig er et reelt marked med x antal leverandører og dervedmodne markedet for yderligere udbud og faldende priser på sigt.
•
Regionerne skal afpasse omfanget og timingen af udbuddene ud fra et hensyn til markedssituatio-nen, således at risiko for evt. leverandørsvigt vedr. kapacitet, kapital mv. mindskes. Det kan f.eks.ske ved, at regionerne foretager udbud inden for de samme behandlingsområder med en vis tids-forskydning og/eller går gradvist frem med hensyn til at øge de udbudte mængder.
•••
Der skal fastlægges krav vedr. opfølgning og monitorering af aktivitet, kvalitet mv. Monitoreringenbør foretages jævnligt.Ved indgåelse af kontrakter med leverandører skal der indarbejdes bestemmelser, der sikrer ad-gang til at kunne sanktionere tilfælde, hvor leverandøren ikke lever op til de forudsatte krav, herun-der at opsige kontrakten. Evt. sanktioner bør fremgå af udbudsmateriale.Periodeafgrænsning på udbud er vigtigt i forhold til sikring af markedet samt modningen heraf.Relativt korte udbudsperioder bør tilsigtes. Det skal dog tages i betragtning, at der vil være en ba-lance, idet kortere udbudsperioder alt andet lige fører til højere priser i hvert fald på kort sigt. Dennemerpris på kort sigt skal sættes i forhold til risikoen for og konsekvenserne af en fastlåsning af mar-kedet og effekten heraf på lang sigt.
•
Regionerne bør også indtænke muligheder for samarbejde på tværs af landegrænser.
12
De ovennævnte punkter er eksempler på elementer, der kan indgå i en samlet overordnet ramme for øgetkonkurrenceudsættelse af sygehussektoren. Denne har relevans i forhold til de to nedenstående modeller.••Model 1: Konkret målsætning for øget anvendelse af strategisk udbud, jf. afsnit 7.5.1.Model 2: Gensidig hensigtserklæring for øget konkurrenceudsættelse af konkurrenceegnede sy-gehusopgaver, jf. afsnit 7.5.2.7.5.1 Model 1 - mål for øget anvendelse af strategisk udbudEn model kan være at fastsætte en andel af den samlede omsætning på sygehusene, der skal sendes iudbud. Denne procentandel kan regionerne leve op til via øget anvendelse af traditionelt udbud og/ellerøget anvendelse af rammeudbud/-aftaler.Denne procentdel kan fastsættes i en aftale mellem regeringen og Danske Regioner, hvori der fastlæggeset generelt krav om, at regionerne skal foretage udbud af en vis procentdel af deres samlede sygehusakti-vitet. Kravet kan eksempelvis fastlægges som en procentandel af den samlede sygehusaktivitet (akut ogplanlagt aktivitet). Der vil være behov for at indsamle information om regionernes samlede anvendelse afudbud med henblik på at følge op på regionernes efterlevelse af en aftale. Ved at aftale et generelt krav,som regionerne skal leve op til, vil det være op til regionerne at tilrettelægge udbuddene på den måde,som de finder bedst.Det generelle krav kan enten fastlægges som et krav, som regionerne samlet set skal leve op til eller somet krav, som regionerne hver især skal leve op til (jf. ovenstående). Det vil være mest forpligtende for regi-onerne, hvis målet skal gælde for hver enkelt region. Hvis efterlevelsen af kravet i stedet måles i forhold tilregionerne under et, da vil nogle regioner kunne lægge sig i læ af regioner, der måtte overopfylde kravet.En aftale med Danske Regioner om en konkret målsætning vil f.eks. være parallelt med, hvad der gælderpå det kommunale område, hvor der er aftalt krav om, at en vis procentdel af kommunernes udgifter skalkonkurrenceudsættes gennem udbud. Det er dog væsentligt at notere sig, at de procentdele, der er fastsati aftalerne med kommunerne, ikke kan overføres til det regionale niveau, da der er tale om helt andre typeraf ydelser, hvor betingelserne for en effektiv anvendelse af udbud er til stede i et andet omfang end forsygehusydelser generelt set. Det kan nævnes, at der pågår et arbejde med opgørelser af indeks for ind-dragelse af private leverandører hhv. konkurrenceudsættelse i forhold til regionale ydelser generelt, somfør årsskiftet 2008/2009 blev iværksat af Økonomi- og Erhvervsministeriet/Konkurrencestyrelsen medhenblik på at udarbejde lignende opgørelser på det regionale niveau.Fastsættelsen af en konkret målsætning må tage udgangspunkt i, hvor stor en andel af den samlede of-fentlige sygehusproduktion, der er velegnet til konkurrenceudsættelse, jf. afsnit 7.4. Samtidig må der vedfastlæggelsen af grænsen tages hensyn til, at målsætningen fastsættes på et niveau, der er realistisk atrealisere. Med en konkret målsætning vil det objektivt kunne fastslås, om regionerne har levet op hertileller ej.Der vil forud for en fastsættelse af en målsætning være et behov for at kvalificere niveauet for den konkre-te målsætning af hensyn til at sikre, at målsætningen sættes på et realistisk niveau givet markedssituatio-nen. Regionerne har hidtil kun i begrænset omfang gjort brug af mulighederne for at konkurrenceudsættesygehusenes produktion, selv om sundhedslovgivningen ikke begrænser regionernes mulighed for atindgå aftaler med private leverandører om levering af sygehusbehandling. Målsætningen vil løbende kun-ne tilpasses i takt med, at grundlaget for at konkurrenceudsætte en større eller mindre del af opgaverneændres, f.eks. på grund af udvikling i behandlingsteknologien eller et stigende antal aktører på markedet.
13Med denne model vil det fortsat som i dag være regionerne, der selvstændigt beslutter, hvilke behandlin-ger, der skal sendes i udbud. Den eneste forskel i forhold til i dag vil være, at der opstilles et politisk kravtil, hvor meget der skal konkurrenceudsættes.Sandsynligheden for at realisere målsætningen må formodes at ville hænge nøje sammen med de konse-kvenser, der vil være for regionerne ved ikke at leve op til målsætningen. Og der vil derfor være behov forat overveje, hvorledes en manglende opfyldelse af kravet i givet fald skal sanktioneres fra statslig side.LovgivningSom et alternativ til at aftale en målsætning som led i en økonomiaftale kunne tilsvarende overvejes mu-ligheden for at fastlægge kravet direkte i sundhedslovgivningen. En fastsættelse af andelen via lovgivninger imidlertid mindre fleksibel og vil desuden afvige fra den aftalemodel, der kendes på det kommunaleområde. Ved en fastsættelse af andelen via lovgivning påtager ministeren sig samtidig et formelt ansvarfor at tilse, at kravet efterleves.7.5.2 Model 2 - Modning af markedet via gensidig hensigtserklæring for øget konkurrenceudsættel-se af konkurrenceegnede sygehusopgaverFormateret:Skrifttype: 9 pkt, FedFormateret:Skrifttype: 9 pkt, Fed
Sygehussektoren har særlige karakteristika med mange barrierer og er stort set ikke konkurren-ceudsat i dag. Det kan tale for at afpasse ambitionsniveauet om en øget anvendelse af udbud iforhold til, hvad der er realistisk givet markedssituationen.For at forankre regionerne i processen og modne markedet kan overvejelser gå i retning af, at der i enøkonomiaftale mellem regeringen og Danske Regioner indarbejdes en gensidig hensigtserklæring om øgetbrug af strategiske udbud på sygehusområdet generelt. En sådan hensigtserklæring vil kunne følges op ifremtidige økonomiaftaler med henblik på, at der senere fastsættes en konkret målsætning.I forbindelse med en hensigtserklæring for øget udbud bør regionerne som krav og som en del af udbuds-politikken selv opstille specifikke mål for konkurrenceudsættelsen og udarbejde en strategi for opnåelsenheraf. Krav til indholdet af udbudspolitikken kan bl.a. være:••••••Valg af leverandører, kravspecifikationer og betingelser ved udbudKontroludbud, herunder omkostningskalkulerKvalitetsopfølgningBeslutningsproceduren i forbindelse med udbudInddragelse af relevant sundhedspersonaleKonkrete mål for konkurrenceudsættelse.
Med en hensigtserklæring og krav om indarbejdelse af en specifik udbudspolitik er det hensigten at skabeen mere struktureret ramme om regionernes udbudsanvendelse i forhold til i dag. En hensigtserklæring vilvære mindre bindende end en konkret målsætning for anvendelsen af udbud, og giver ikke nødvendigvissamme klare grundlag for at vurdere aftaleoverholdelse. Omvendt vil hensigtserklæringen give mulighedfor at engagere regionerne i processen mod øget konkurrenceudsættelse med henblik på at styrke regio-nernes fokus på at foretage udbud på hensigtsmæssig vis mhp. gode resultater, herunder en bedre res-sourceanvendelse.
14
BilagGennemsigtighedskrav ved udbudA) Såfremt der er tale om ydelser, hvis værdi er under kr. 500.000,-, og som ikke har en klar grænseover-skridende interesse, gælder hverken tilbudsloven eller det af EF-Domstolen udviklede princip om gennem-sigtighed/konkurrenceudsættelse.Regionerne er dog i sådanne situationer - som enhver anden forvaltnings�myndighed - underlagt grund-læggende nationale forvaltningsprincipper, herunder en pligt til ligebehandling, en pligt til forsvarlig øko-nomisk forvaltning samt forbuddet mod magtfordrejning.B) Såfremt indkøbets værdi overstiger kr. 500.000,-, men ikke har en klar grænseoverskridende interesseskal tilbudslovens regler om annoncering m.v. følges.C) Hvis ydelsen har en klar grænseoverskridende interesse - uanset værdien af indkøbet - følger det afEF-Domstolens praksis om gennemsigtighedsforpligtelsen, at en virksomhed i en anden medlemsstat skalhave adgang til de nødvendige oplysninger vedrørende kontrakten, før denne tildeles, således at den harmulighed for at tilkendegive sin interesse i at opnå tildeling af kontrakten, jf. sag C-231/03, Coname. Medandre ord skal ydelsen konkurrenceudsættes, ligesom EF-Traktatens almindelige principper om gennem-sigtighed, ikke-diskrimination, ligebehandling og proportionalitet skal iagttages. Der henvises endvidereher til Kommissionens fortolkningsmeddelelse af 1. august 2006. Såfremt ydelsen også har en værdi overkr. 500.000,-, skal tilbudslovens regler tillige overholdes.Hvorvidt den pågældende ydelse har en klar grænseoverskridende interesse må bero på en konkret vur-dering, som det påhviler den enkelte region at foretage.
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:Vedhæftedefiler:
CharlotteHougaardMøller[[email protected]]25.februar200916:43SørenLindemannAagesenLise‐LotteTeilmandKapitel7‐NYtilrettet(havdeglemtatsletteensætning)mvhCharlotte7Øgetbrugafudbud_CHM_onsdag.docx
7. Øget brug af udbud
7.1. Indledning og sammenfatningKapitlet fokuserer på mulighederne for at øge brugen af strategisk udbud i sygehusvæsenet generelt.Det overordnede sigte med at anvende udbud som instrument til fastlæggelse af priser er det samme somi forhold til modellerne for privat DRG, nemlig at sikre mest mulig sundhed for de penge, der politisk priori-teres til det offentligt finansierede sundhedstilbud. Det er vurderingen, at der på konkurrenceegnede be-handlingsområder er potentiale for at høste økonomiske gevinster ved udbud, jf. også de konkrete eksem-pler på regionale udbud, som er omtalt i kapitel 2. Mulighederne for at høste økonomiske gevinster vurde-res særligt at gælde i forhold til områder, hvor der er mange potentielle leverandører, og hvor ydelserne erlette at specificere mv. Det vil formentlig især gælde væsentlige dele af den planlagte kirurgi på basisni-veau.Indledningsvist beskrives reglerne for udbud, jf. afsnit 7.2. Dernæst beskrives betingelserne for konkurren-ce og en effektiv anvendelse af udbud og en række væsentlige karakteristika ved sundhedsydelser, jf.afsnit 7.3. En række forskellige overvejelser i forbindelse med anvendelsen af udbud, herunder praktiskudmøntning beskrives i afsnit 7.4.Der er i kapitlet set nærmere på forskellige modeller for at øge den strategiske anvendelse af udbud somled i regionernes almindelige sygehusdrift, jf. afsnit 7.5.Udgangspunktet er, at regionernes erhvervede resultater vedr. udbud i suspensionsperioden taler for, atder eventuelt ligger et uudnyttet potentiale ved udbud på sygehusområdet. Øget udbud på udvalgte ogstrategisk ”kloge” områder kan derfor bidrage til en forbedret anvendelse af ressourcerne.Som anført i detovenstående er dDet erdog vigtigt i forbindelse med konkurrenceudsættelse i sygehussektoren, at dertages højde for markedets sammensætning og specielle karakter. Det er centralt, at regionerne ved øgetbrug af udbud tænker strategisk og langsigtet for ikke at ende i en situation uden et reelt marked og der-med for høje priser. Det vil bidrage til et mere efficient marked og dermed undgås, at vinderen/vinderne afudbuddet opnår en dominerende rolle, der på sigt svækker konkurrenceevnen på markedet og forøgerpriserne.Én model kan være at fastsætte en andel af den samlede omsætning på sygehusene, der skal konkurren-ceudsættes gennem udbud. Med fastsættelse af et konkret krav til konkurrenceudsættelse af en bestemtandel af sygehusopgaverne, sendes et klart signal om, at konkurrencen på sygehusområdet skal styrkes.Kravet vil løbende kunne tilpasses i takt med, at grundlaget for at konkurrenceudsætte en større eller min-dre del af opgaverne ændres, f.eks. på grund af udvikling i behandlingsteknologien eller et stigende antalaktører på markedet. Kravet kan fastsættes som et samlet krav til regionerne eller som et krav, som regio-nerne enkeltvist skal leve op til. Med denne model vil det fortsat som i dag være regionerne, der selvstæn-digt beslutter, hvilke behandlinger, der skal sendes i udbud. Den eneste forskel i forhold til i dag vil være,at der opstilles et politisk krav til, hvor meget de skal konkurrenceudsætte.
2Én anden model kan være, at der i forbindelse med en kommende økonomiaftale med regionerne angivesen gensidig hensigtserklæring om øget brug af strategiske udbud på sygehusområdet generelt. En sådanhensigtserklæring med tilhørende specifikke elementer til brug for etableringen af øget udbud vil såledeskunne følges op i kommende økonomiaftaler. I forbindelse med en hensigtserklæring for øget udbud kanregionerne som krav og som en del af udbudspolitikken selv opstille specifikke mål for konkurrenceudsæt-telsen og udarbejde en strategi for opnåelsen heraf. Med en hensigtserklæring og krav om indarbejdelseaf en specifik udbudspolitik er det hensigten at forankre regionerne og skabe en mere struktureret rammeom regionernes udbudsanvendelse.7.2. Udbud af sygehusbehandlingSundhedslovgivningen begrænser ikke regionernes mulighed for at indgå aftaler med private leverandørerom levering af sygehusbehandling, herunder også for aktivitet, der ikke er omfattet af reglerne for det ud-videde frie sygehusvalg eller reglerne for inddragelsen af private sygehuse under suspensionen af detudvidede frie sygehusvalg.Indgåelse af aftale mellem en offentlig bestiller og privat leverandør kan ske efter afholdelsen af en ud-budsrunde. Dette indebærer, at den finansierende tredjepart sætter en behandlingskontrakt i udbud. Deprivate sygehuse kan herefter konkurrere om at vinde kontrakten. Dette kan eksempelvis indebære engaranti for en given mængde aktivitet eller forpligtelsen til at varetage den pågældende behandlingsform ien nærmere fastsat tidsperiode. Via udbud kan der opnås en markedsfastsat pris, der afspejler de forplig-telser, der knytter sig til den udbudte opgave.7.2.1 Regler for udbudEn region kan som nævnt indgå overenskomst med eller på anden måde benytte private institutioner somled i løsningen af sine sygehusopgaver, jf. sundhedsloven § 75, stk. 2. En region kan således indgå aftalerom køb af sygehusbehandling hos private sygehuse, klinikker m.v. i ind- og udland. To eller flere regionervil også kunne gå sammen om at indgå sådanne aftaler. Aftaler med private sygehuse må imidlertid i alletilfælde ske under iagttagelse af udbudsreglerne.Regionernes indkøb af sygehusbehandlinger er omfattet af udbudsdirektivets bilag II B (jf. nedenfor), hvil-ket betyder, at de ikke skal i egentlige udbud, men at udgangspunktet er, at alene udbudsdirektivets artikel23 om tekniske specifikationer og artikel 35, stk. 4, om offentliggørelse af kontraktens indgåelse skal iagt-tages.Bilag B ydelserSundhedsydelser hører til de såkaldte Bilag B-ydelser, som offentlige myndigheder ikke er forpligtet til atsætte i udbud, jf. bilag II b til udbudsdirektivet. Ved udbud af Bilag B ydelser skal den offentlige myndigheddog selvsagt respektere EF-traktatens principper. Myndigheden skal endvidere følge direktivernes be-stemmelser om, hvordan en udbudt opgave skal beskrives og foretage indberetning vedr. indgåede kon-trakter.Tilbudsgivere skal alene bedømmes på baggrund af de på forhånd fastsatte objektive kriterier og have ligeadgang til information, herunder skal alle spørgsmål og svar mellem udbyder og tilbudsgiver være i skriftligform og sendes til alle tilbudsgivere.Der gælder annonceringspligt for udbud, men det er uklart, hvor vidtrækkende denne pligt er, f.eks. i for-hold til at annoncere eventuelle udbud i udlandet,jf. boks 7.1
3
Boks 7.1. Regler om udbud af Bilag B ydelser.Bilag B-ydelser er de ydelser, der er oplistet i bilag II b til udbudsdirektivet.Bilaget omfatter ydelser som: hotel- og restaurationsvirksomhed, jernbanetransport, juridiske tjeneste-ydelser, personaleudvælgelse, efterforsknings og sikkerhedstjenesteydelser, undervisning, sundheds- ogsociale ydelser, fritids-, sports- og kulturelle aktiviteter. I bilaget henvises til ydelsernes præcise CPVkoder.Udbud af bilag B-ydelser er undtaget fra udbudsdirektivets detaljerede procedureforskrifter. Det betydernavnlig, at en udbyder ikke vil være forpligtet til at anvende en bestemt udbudsform, til at offentliggøreudbuddet i EU-Tidende eller til at iagttage bestemte frister.Udbud af en bilag B-ydelse skal respektere EF-traktatens principper, navnlig principperne om gennem-sigtighed, ligebehandling og proportionalitet (jf. bilag). Derudover gælder for ydelser af denne karakterdirektivernes bestemmelser om, hvorledes en udbudt opgave skal beskrives i form af tekniske specifikati-oner, og om indberetning af indgåede kontrakter.Det er endnu ikke afklaret i praksis, hvilke præcise forpligtelser EF-Traktatens gennemsigtighedsprincipindebærer i forhold til offentlige kontrakter. Det er navnlig uklart, om der eksisterer en forpligtelse til forud-gående at annoncere – det være sig internationalt, nationalt eller lokalt - med henblik på en form for ud-bud af opgaven, eller om en offentlig ordregiver i nogle tilfælde kan indgå aftale ved blot at henvende sigtil enkelte eller en enkelt aktør på markedet. Disse spørgsmål er rejst for EF-Domstolen i en række sager,som verserer for øjeblikket.Konkurrencestyrelsen anbefaler, at udbud af bilag B-ydelser annonceres i et eller flere medier, der dæk-ker markedet, eksempelvis i UdbudsAvisen.Kilde: Konkurrencestyrelsen:http://www.ks.dk/udbudsomraadet/spoergsmaal-amp-svar/Det vil i forbindelse med udbuddet f.eks. være muligt at stille krav om, at sygehusydelserne skal produce-res i Danmark eller sikre borgerne behandling indenfor en vis maksimal afstand fra deres bopæl. Dissekrav må dog ikke være udformet på en sådan måde, at de sigter på at forhindre udenlandske leverandøreri at få fodfæste på det danske marked.Eksempler på generelle udbudRegionerne har kun i begrænset omfang benyttet sig af muligheden for at sende den generelle sygehusak-tivitet i udbud. Et eksempel er dog Region Midtjyllands aftale med det svenske firma Capio om leveringenaf op til 25.000 mammografiscreeninger,jf. boks 7.2.Boks 7.2. Udbud af generel sygehusaktivitet i Region MidtjyllandRegion Midtjylland indgik i januar 2008 aftale med det svenske selskab Capio Diagnostik om le-veringenaf op til 25.000 mammografiscreeninger. Aftalen blev indgået efter afholdelsen af et EU-udbud.Kontrakten indebærer, at Capio Diagnostik etablerer en screeningsenhed med 3 mammografiapparaterved det nedlagte Kjellerup Sygehus i Region Midtjylland. Samtidig står Capio for at sikre tilstrækkeligtpersonale til løsningen af opgaven.Ifølge regionen har man gennem udbuddet opnået en pris pr. undersøgelse svarende til halvdelen af denoffentlige DRG-takst.
4
Kilde: Region Midtjylland
7.3 Betingelser for effektiv konkurrence og anvendelse af udbud på sygehusydelserEt marked med fri konkurrence og uden markedsfejl sikrer normalt en effektiv anvendelse af ressourcerne.Den økonomiske fordel ved udbud består dels af den direkte besparelse, der opnås på den udbudte aktivi-tet, dels af den potentielle gevinst, der fremkommer ved, at de offentlige sygehuse forbedrer sig for atruste sig bedre til konkurrenceudsættelse og til selv at indgå som eventuel leverandør i anden region. Envæsentlig fordel ved udbud er desuden, at det kan medvirke til en større grad af gennemsigtighed omkringpriserne, hvilket bl.a. kan nyttiggøres i forhold til forhandlingerne om priserne under det udvidede frie valg.Sundhedsområdet er imidlertid karakteriseret ved en række særlige forhold, herunder markedsbrister, somfor store dele af sygehusvæsenets ydelser udelukker fri konkurrence. For visse af sygehusvæsenets ydel-ser er markedsfejlene dog af mere begrænset omfang, og for disse ydelser kan der potentielt opnås ge-vinster ved et etablere konkurrence mellem forskellige udbydere gennem markedslignende mekanismer,f.eks. udbud.Formålet med at øge anvendelsen af udbud i sundhedsvæsenet vil dermed være, at der i højere gradindhøstes de fordele, som udbud kan medføre via konkurrenceudsættelsen af offentlige sygehuse påudvalgte områder. Suspensionsperiodens erfaringer med udbud af sygehusbehandlinger viser, at detunder de rette forudsætninger og vilkår er muligt at opnå afregningspriser, der ligger en del under takster-ne i aftalerne under det udvidede frie sygehusvalg jf. kapitel 2 og 3.I det følgende søges det at indkredse områder, hvor markedslignende mekanismer kan overvejes for der-igennem at opnå bedre ressourceanvendelse.7.3.1. Betingelser for effektiv konkurrence vedr. sygehusydelser - tre kriterierDet Rådgivende Udvalg på sundhedsområdet skitserede i sin endelige rapport fra 2003 tre forskelligekriterier for, hvornår en sundhedsydelse kan overvejes konkurrenceudsat.Det første kriteriumer, at det er muligt at specificere ydelsen kontraktligt. I en kontrakt mellem bestillerog leverandør skal det således nøje kunne beskrives, hvad der skal leveres, og hvornår leverancen skalfinde sted. Dette taler for, at mulighederne for og således også gevinsterne ved konkurrenceudsættelse vilvære størst på behandlingsområder med klart definerede ydelser og med en begrænset risiko for indikati-onsskred. Vanskeligheder ved at definere og specificere en ydelse vil stille større krav til overvågning ogdokumentation, hvilket vil øge omkostningerne ved at gennemføre et udbud.I kravet om, at ydelsen skal kunne specificeres kontraktligt ligger også en forudsætning om, at der sker enspecifikation af den ønskede kvalitet af ydelser, og at køberen i øvrigt sikrer sig, at leverandøren lever optil de krav herom, der fastsættes i kontrakten. Det vil normalt også indebære, at køberen skal specificere,hvad der sker, hvis der ikke leveres som forudsat. Dette indebærer, at der skal være sanktionsmulighedersåfremt kvaliteten af leverancerne ikke lever op til det aftalte.Det andet kriteriumer, at der skal være tilstrækkeligt mange leverandører til at skabe en reel konkurren-cesituation. Det Rådgivende Udvalg pegede på, at antallet af potentielle leverandører potentielt vil værebetinget af:
5-Hvorvidt der er høje eller lave kapitalomkostninger forbundet med produktionen. Hvis der er højekapitalomkostninger vil nye leverandører have vanskeligt ved at komme ind på markedet, hvilketgør det vanskeligere at opnå konkurrence.--Om ydelserne er forbundet med entydige stordriftsfordele, da det vil føre til en koncentration afopgaverne hos få leverandører.Hvor hyppigt forekommende behandlingen er, da en tilstrækkelig kvalitet forudsætter et vist pati-entunderlag for hver leverandør.Udbud indebærer, at løsningen af de udbudte opgaver koncentreres hos få udbydere i en periode. I for-bindelse med udbud vil det derfor være af væsentlig betydning at sikre sig, at udbuddet af opgaven ikkefører til, at vinderen/vinderne af udbuddet mere langsigtet opnår en dominerende position på markedet,der fremadrettet svækker konkurrencen. Dette problem kan f.eks. gøre sig gældende, hvis der er væsent-lige adgangsbarrierer for nye leverandører pga. høje kapitalkrav. Det må forventes, at det potentielle antalleverandører vil være størst ved mindre komplicerede typer af behandlinger, da dette i mindre omfangstiller krav til investeringer i apparatur og til specialistviden. Omvendt vil det være sådan, at jo mere kom-pliceret en behandling er, jo større vil investeringen i bl.a. uddannelse og behovet for produktionsspecifikviden være, og desto færre aktører vil der være basis for.Store dele af sygehusproduktionen er netop karakteriseret ved produktionsspecifik viden, som vanskelig-gør effektiv konkurrence mellem udbydere. Det må forventes, at det potentielle antal leverandører vil værestørst ved mindre komplicerede typer af behandlinger, da dette i mindre omfang stiller krav til investeringeri apparatur og til specialistviden.Det tredje kriteriumvedrører forsyningssikkerhed overfor at der skal være en lukningstrussel eller i hvertfald en omkostning for de leverandører, der ikke klarer sig godt, dvs. konkurrencen skal være effektiv noktil at sortere virksomheder fra, der ikke anstrenger sig.Herudover kan der peges på, at et udbud vil være mest effektivt i de tilfælde, hvor leverandøren kan ga-ranteres betaling for en vis mængde af behandlinger. Her må det igen forventes, at ”forsyningssikkerhe-den” vil være mest stabil ved relativt enkle behandlingstyper, da patientgrundlaget her vil være størst.I overvejelserne af konkurrenceudsætning og gevinsterne heraf er det afgørende, at disse tre kriterieradresseres. De ovenstående centrale forholdskalvære til stede i sundhedsvæsenet for, at øget konkur-rence mellem leverandører er hensigtsmæssig.7.3.2. Effektiv anvendelse af udbud af sygehusydelser – udbudsrelevante behandlingsområderAnvendelse af udbud kan under de rigtige betingelser og i de rette rammer bidrage til en styrket konkur-rence og dermed effektiv ressourceanvendelse, jf. ovenstående.Relevante områder med mulighed for konkurrenceudsættelseDet rådgivende udvalg på sundhedsområdet pegede i sin rapport fra 2003 bl.a. på, at anvendelse af ud-budikkevil være velegnet i forhold til komplicerede ydelser med få leverandører, da det kunne føre til enfastlåsning af markedet, herunder fordi store investeringer i produktionsapparat m.v. gør det omkostnings-fuldt for bestilleren at skifte leverandør. Det rådgivende udvalg pegede samtidig på, at store dele af syge-husenes aktivitet er karakteriseret ved betydelige krav til samling af kapital og viden, hvilket trækker i ret-ning af, at der kun vil være få leverandører, der kan rejse den fornødne kapital og viden til at varetage etbredt udsnit af sygehusopgaver. Det gælder f.eks. i forhold til den højtspecialiserede behandling. Få leve-randører vil resultere i markedssvigt med hensyn til både udbud og pris.
6De tre kriterier, som er beskrevet i afsnit 7.3.1., indebærer, at mulighederne for konkurrence må vurderessom større på det kirurgiske område end det medicinske område, idet indholdet af den kirurgiske behand-ling ofte vil kunne specificeres mere entydigt på forhånd end behandlingen af en medicinsk patient. Samti-dig er det objektivt set ofte lettere at følge op på, om den forudsatte behandling i det konkrete tilfælde erleveret end i forhold til en medicinsk patient. Det ligger desuden i sagens natur, at kriteriet om at kunnespecificere ydelserne i højere grad vil være opfyldt i forhold til planlagte end akutte patienter. I fremtidenssygehusstruktur vil modtagelsen af akutte patienter på specialiseret niveau blive samlet på ca. 20 fællesakutmodtagelser på offentlige sygehuse af hensyn til sikring af kvaliteten og et tilstrækkeligt patientunder-lag. Det taler i retning af, at det vil være vanskeligt at foretage udbud af denne del af aktiviteten.Disse overvejelser fører frem til, at mulighederne for at sikre en effektiv konkurrence især vil være til stedei forhold til den planlagte kirurgi på basisniveau, hvilket stemmer overens med Det Rådgivende Udvalgskonklusion. Udvalget opgjorde samtidig den planlagte kirurgiske aktivitet til ca. 13 pct. af den totale syge-husudgift i 2001 uden at dette dog skulle ses som en præcis angivelse af potentialet for konkurrenceud-sættelse, men nærmere ment til at kvalificere diskussionen af konkurrenceudsættelse på området samtgive et realistisk billede af den del, der kunne tænkes egnet hertil,jf. boks 7.3.
Boks 7.3. Det rådgivende udvalg på sundhedsområdet - vurdering af potentiale for udbud.”Betingelser for konkurrence vil umiddelbart være mest tilstede for de planlagte, kirurgiske (ba-sis)operationer, som er mindre udstyrskrævende, og hvor der er et tilpas stort antal behandlinger. Lavekapitalomkostninger vil desuden gøre det relativt let for nye udbydere at få adgang til markedet. Samtidigvil der ofte være tale om ydelser, som er lette at afgrænse, og derfor velegnede at lægge ud i konkurren-ce mellem forskellige udbydere.På hovedparten af de offentlige sygehuse skal akut og elektiv kirurgi dog ses i sammenhæng. Områdernekan godt organiseres adskilt, men hensynet til den samlede udnyttelse af (især) speciallægerne og ud-dannelsesforpligtelser gør, at det ofte alligevel skal ses i sammenhæng.Af den planlagte aktivitet udgør den kirurgiske del 37 pct. svarende til ca. 13 pct. af den totale sygehus-udgift. Denne opdeling er ikke et facit for at opgøre konkurrencepotentialet og alene ment til at kvalificerediskussionen samt give et realistisk billede af, hvor stor en del af aktiviteten på sygehusene, der kunnetænkes egnet til konkurrenceudsættelse.Der er imidlertid ikke tale om en fast opdeling, og der er formentlig en række ”objektive” tendenser– f.eks.billigere teknologi, udvikling af leverandørmarkeder, bedre overvågningssystemer (DRG) mv. – der vilreducere transaktionsomkostningerne og øge mulighederne for konkurrence mellem sygehuse…Operationer på hjerteområdet og for grå stær er eksempler på områder, hvor den teknologiske udviklingmv. har givet grundlag for behandling af flere patienter og dermed for flere udbydere.Udviklingen af nye, billigere og mere skånsomme behandlingsmetoder for grå stær har over de senestegodt ti år medført en betydelig stigning i behandlingsomfanget. Samtidig er kapitalomkostningerne redu-ceret til et niveau, som har skabt rum til mange små udbydere. Grå stær operationer udføres således idag i stort omfang hos privatpraktiserende privatlæger. Mangfoldigheden af udbydere indebærer samtidigen mere reel lukningstrussel, idet lokal forsyningssikkerhed er mindre vigtig på et område som dette, hvorbehandlingerne generelt ikke foretages akut.”Kilde: Indenrigs- og sundhedsministerens rådgivende udvalg: ”Sundhedsvæsenets organisering – sygehu-se, incitamenter, amter og alternativer”, p. 77, januar 2003.Aktivitet i 2008I 2008 kan produktionsværdien vedr. planlagt kirurgi (højtspecialiseret og specialiseret) opgøres til ca. 10,6mia. kr. svarende til 23,9 pct. af de samlede sygehusudgifter. Den planlagte ambulante kirurgi udgjorde 5,6
7mia. kr., dvs. at godt halvdelen af den planlagte kirurgiske aktivitet foregår ambulant. jf. tabel 7.1. Det vur-deres primært at være inden for disse dele af sygehusenes aktiviteter, at udbud er relevant, jf. ovenfor.Tabel 7.1. Fordeling af ambulant og stationær behandling i 2008Mia. kr.AmbulantAkutKirurgiskMedicinskØvrigeIkke akutKirurgiskMedicinskØvrige1,50,80,10,615,45,68,11,7Stationær19,57,410,31,87,95,01,91,0i alt21,08,310,42,423,310,610,02,844,3Ambulant3,41,80,21,434,812,618,33,838,1Pct.Stationær44,016,723,34,117,811,34,32,361,9i alt47,418,723,55,452,623,922,66,3100,0
I alt16,927,4Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
Dertil kommer, at konkurrenceudsættelse indenfor enkelte plejekrævende behandlingstyper på linje medf.eks. eksisterende ordninger vedr. selvejende hospicer, ligeledes kan være relevant, idet kompliceret ellerdyr teknologi ikke nødvendigvis er forbundet hermed. Plejekrævende behandling efterspørges dog ofte ilokalområdet, hvilket betyder, at konkurrenceudsættelsen på området er mest relevant i koncentreredebefolkningsområder.7.3.3. Antallet af private leverandørerAnalyserne i kapitel 4 viser, at der for 15 af de 20 ambulante behandlinger med størst offentlig finansieretaktivitet hos private leverandører, var mindst 10 private leverandører for hver behandling. For 7 ud af disse20 behandlinger stod den største private leverandør dog for 50-90 pct. af den offentligt finansierede privateaktivitet. Flere af disse leverandører leverer tilmed ambulant behandling på områder med en privat mar-kedsandel på over 70 pct. samlet set (f.eks. operationer i hånd og håndled), jf. kapitel 4.3.Konkurrencesituationen er dog ikke alene betinget af antallet af private leverandører, men også af antalletaf offentlige leverandører. Ser man på offentlige og private leverandører som helhed kan det konstateres,at der inden for hver af de 20 DRG-grupper mindst er 12 leverandører, jf. kapitel 4. På det ambulanteområde er der således et bredt udsnit af leverandører inden for de 20 DRG-grupper, hvor denprivateoffentligt finansieretprivateaktivitet er størst.For de stationære behandlinger gælder, at der i otte ud af de 20 DRG-grupper med størst offentlig finan-sieret aktivitet på private sygehuse kun er én eller to leverandører. I otte af de resterende tolv DRG-grupper er der mindst ti leverandører af aktivitet indenfor den enkelte DRG-gruppe. For 6 behandlingstyperunder stationære aktivitet er der aktører, der besidder 100 pct. af det private marked (f.eks. næse- oghjerteoperationer), jf. kapitel 4.3. Ser man imidlertid på offentlige og private leverandører som helhed,gælder det, at der inden for hver af de 20 DRG-grupper er mindst 6 leverandører.Analysen i kapitel 4 viser således at der på nogle områder er få udbydere. Det er derfor centralt, at en øgetkonkurrenceudsættelse i givet fald rettes mod de områder, hvor der er det bedste grundlag for et funge-rende marked og flest eksisterende udbydere, herunder ligeledes offentlige udbydere. Ambitioner om enøget anvendelse af udbud må derfor afpasses i forhold til, hvad der er realistisk givet markedssituationen.
8På lang sigt er det dog vanskeligt at vurdere potentialet for konkurrenceudsættelse, idet udviklingen i be-handlingsteknologien bl.a. i form af billigere og mere skånsomme behandlingsmetoder betyder, at behand-lingstilbuddet kan bredes ud til flere patienter og dermed evt. kan give såvel tilstrækkeligt patientunderlagtil og et fagligt grundlag for, at opgaverne kan bredes ud til flere udbydere.7.3.4. Offentlige sygehuse med tilbudsretDer er mulighed for at sikre et større marked på området ved at lade det offentlige sundhedssystem indgå ikonkurrencen på lige fod med de private sygehuse. Med offentlig tilbudsret sikres så mange udbydere sommuligt og dermed et så efficient marked som muligt. Det vil sige, at de offentlige sygehuse bør opnå rettentil at byde ind på både regionens egne opgaver samt andre regioners opgaver.Formålet med at gennemføre udbud er at sikre, at sygehusopgaverne løses af de(t) sygehus(e), som kanløse opgaven bedst og billigst, uanset om det er offentligt eller privat ejet. Dette taler som udgangspunktfor, at regionerne selv skal have mulighed for at byde ind på opgaverne.Risiko for krydssubsidieringI forbindelse med udbud af offentlige opgaver vil det skulle sikres, at offentlige tilbudsgivere ikke benyttersig af krydssubsidiering, dvs. at de udnytter den offentlige driftsbevilling til at byde en kunstig lav pris på deopgaver, som lægges ud i udbud for at fastholde opgaverne på egne hænder. Dette taler for, at der børvære gennemsigtighed omkring grundlaget for de offentlige tilbudsgiveres prisforudsætninger.Offentligt incitament til at indgå i udbudFor så vidt angår en eventuel mulighed for at byde ind på at løse andre regioners opgaver kan bemærkes,at naboregioner ikke nødvendigvis har en stærk tilskyndelse til at byde ind. Det skal ses i sammenhængmed, at den enkelte region ville tjene 100 pct. af DRG ved at modtage en patient fra en anden region un-der fritvalgsordningen. Omvendt kan der argumenteres for, at et offentligt sygehus ved ledig kapacitet påspecialiserede afdelinger vil have en tilskyndelse til at byde ind på opgaven andre steder i landet, for der-igennem at opnå en afregning/indtjening over det, der ville være tilfældet, hvis kapaciteten blot ”går tilspilde”.
7.4. Praktisk udmøntning af øget anvendelse af udbudVed en øget anvendelse af udbud i forhold til udbudsegnede opgaver, jf. afsnit 7.3., vil der være behov forat overveje en række forskellige spørgsmål vedr. den praktiske udmøntning heraf. Det drejer sig bl.a. om,•••••Hvilken type af udbud skal der være tale om?Hvilke krav kan der stilles i forbindelse med udbud?Skal udbud foretages af regionerne enkeltvist eller samlet?Timing og modning af marked.Omkostninger ved udbud.
Typen af udbudUdbud kan udformes på forskellige måder bl.a. ved, at der udpeges én leverandør, som vinder hele denudbudte opgave (”Winner takes it all”) eller flere vindere udpeges i form af rammeaftalerModellen, hvor vinderen af udbuddet får eneretten til at løse opgaven for det offentligt finansierede syge-husvæsen i en vis periode, vil give vinderen af udbuddet sikkerhed for et stort volumen. Værdien af atvinde et udbud er således stor og kan dermed umiddelbart føre til bedre priser end rammeaftaler på kortsigt. ”Winner takes it all”-modellen” indebærer dog en risiko for fastlåsning af markedet på længere sigt,hvis det er vanskeligt for nye aktører at komme ind på markedet på grund af bl.a. store kapitalkrav m.v.Det skal dog bemærkes, at det vil være vanskeligt for en privat leverandør at udnytte en sådan situation,
9så længe det er et reelt alternativ, at regionerne kan hjemtage produktionen til egne sygehuse, hvis priseni senere udbudsrunder bliver for høj. Det vil som udgangspunkt være muligt, medmindre der er tale omproduktion af ydelser, der vurderes ikke at være økonomisk hensigtsmæssigt.En anden mulighed kan være en model med rammeaftaler, hvor private sygehuse får ret til at indgå aftalemed regionerne på baggrund af fastsatte betingelser vedr. pris, mængde eller kvalitet. En rammeaftale eren aftale med én eller flere leverandører, der har til formål at fastlægge betingelserne, herunder pris,mængde og kvalitet, for aftaler, der skal indgås i løbet af en given periode. Det er karakteristisk for enrammeaftale, at den ikke binder den offentlige myndighed.En rammeaftale har karakter af et stående tilbud fra en eller flere leverandører, som myndigheden i ram-meaftalens løbetid kan acceptere eller undlade at gøre brug af. En myndighed, som har haft en rammeaf-tale i udbud, kan efterfølgende købe varer og tjenester, der er omfattet af rammeaftalen, uden særskiltudbud. Myndigheden undgår altså at offentliggøre en udbudsannonce og gennemføre en sædvanlig ud-budsprocedure, når det konkrete indkøbsbehov opstår. Med erfaring fra forskellige statslige områder vilrammeaftaler kunne understøtte markedet og dermed i højere grad sikre, at der også på sigt høstes positi-ve gevinster ved udbud.Ulempen ved rammeaftaler er som nævnt ovenfor risikoen for, at prisen – i hvert fald på kort sigt - bliverhøjere end ved ”winner takes it all” modellen. Dertil kommer, at ”Winner takes it all”-modellen indebærerfærre valgmuligheder for patienterne end anvendelse af rammeaftaler.Hvilken af disse modeller, der vælges, må bero på en afvejning mellem hensynene til størrelsen af deøkonomiske gevinster ved de to modeller på kort og langt sigt samt sikringen af patienternes valgfrihed.Krav i forbindelse med udbudI forbindelse med et udbud vil det være muligt at stille saglige og objektive krav, som leverandørerne skalleve op til for at komme i betragtning som leverandør, jf. bl.a.Rapport fra udvalget om vilkår for den udvi-dede fritvalgsordning på sygehusområdet(2007). Som eksempler på sådanne saglige og objektive kravkan f.eks. nævnes krav om en maksimal ventetid på behandling efter henvisning og konkrete kvalitetskrav.Der kan også sættes krav om, at patienterne skal have adgang til behandling forskellige steder i landet afhensyn til at sikre patienterne let tilgængelighed til tilbuddene.Ekstra krav til potentielle leverandører kan dog have den effekt på prisen. Det kan enten være tilfældet idet omfang det ekstra krav vil indebære ekstraomkostninger for de potentielle leverandører og/eller hviskravene medvirker til at begrænse antallet af mulige leverandører og dermed konkurrencepresset.Hvis regionerne sikrede tilbud med en reel adgang til behandling efter maksimalt en måneds ventetid viaudbud og dermed som en del af regionernes almindelige sygehustilbud, da ville der i princippet ikke værenogen patienter, der ville have behov eller mulighed for at gøre brug af det udvidede frie sygehusvalg. Detskal dog bemærkes, at efterlevelse af et sådant generelt krav på alle behandlinger ville stille væsentligtstørre kapacitetskrav end det udvidede frie sygehusvalg, da det udvidede frie sygehusvalg netop ikke eren garanti for behandling efter én måneds ventetid, men derimod en ret til at vælge et privat alternativ, hvisde offentlige sygehuse ikke kan levere behandlingen inden for én måned. Denne ret implicerer dog ingengaranti for, at ventetiden hos den private leverandør maksimalt er én måned. Hertil kommer, at det kun eren relativt begrænset andel af de patienter, der potentielt kunne have gjort brug af det udvidede frie valg,der rent faktisk gør brug af denne ret.Udbud i regionerne enkeltvist eller samletDer vil skulle tages stilling til, om der skal ske udbud på landsplan eller om den enkelte region skal gen-nemføre egne udbud. Regionerne har mulighed for begge dele inden for gældende lovgivning.
10
En mulig fordel ved et samlet udbud på landsplan af planlagte behandlinger vil være, at en større samletaktivitet udsættes for konkurrence, hvilket alt andet lige kan ventes at give mulighed for lavere priser. For-delene vil formentlig særligt gøre sig gældende i forhold til mindre komplicerede operationer.Såfremt der stilles krav om repræsentation af én eller flere udbydere i hver region eller landsdel kan detbegrænse muligheden for at opnå gevinsterne ved udbud. Omvendt kan det uden et sådant krav værevanskeligt at undgå, at nogle borgere kan få længere til sygehuset.Det skal dog bemærkes, at det altid er en mulighed for en region eller regionerne under ét at annullerer etudbud, såfremt den fremkomne pris ikke vurderes tilstrækkelig god. Selv om udbuddet annulleres pågrund af, at de indkomne priser ikke har været tilstrækkeligt gunstige, må selve gennemførelsen af etudbud betragtes som en konkurrenceudsættelse.En anden mulighed er, at regionerne hver især foretager udbud, men at hver region foretager udbud såle-des, at de øvrige regioner kan slutte sig til en eller flere af de aftaler, som én region indgår på baggrund afudbuddet. Det princip kendes f.eks. fra statens indkøbsaftaler, hvor regionerne og kommunerne har fåetmulighed for at tilslutte sig aftalerne.Fordelen ved, at regionerne foretager udbud separat, er, at der opnåsflere udbud. Flere leverandører er således ”i spil”, hvilket understøtter markedet og markedsudviklingen.Det skal dog bemærkes, at det altid er en mulighed for én region eller regionerne under ét at annullere etudbud, hvis der er en saglig grund hertil. Det kan fx være, at tilbuddene er for dyre, jf. Konkurrencestyrel-sen . Selv om udbuddet annulleres på grund af, at de indkomne priser ikke har været tilstrækkeligt gunsti-ge, må selve gennemførelsen af et udbud betragtes som en konkurrenceudsættelse.Modning af marked og timing af regionernes udbudDet er væsentligt at øget brug af udbud i regionerne implementeres gradvist i et afpasset tempo af hensyntil at sikre den fornødne forsyningssikkerhed, herunder give mulighed for yderligere ”modning” af marke-det. Der vil være en risiko ved at lave store omfattende udbud på de samme behandlinger på tværs afregionerne, hvis der i udgangspunktet er ganske få leverandører, der kan løfte den udbudte opgave. Detillustreres eksempelvis af erfaringerne fra regionernes udbud af ambulancekørslen, hvor det svenske sel-skab Samariten vandt udbudsforretningerne i tre forskellige regioner på samme tid og i sidste ende ikkeformåede at løfte nogen af opgaverne, bl.a. fordi der ikke kunne rejses den nødvendige kapital samt pro-blemer med personalerekruttering. Eksemplet med det svenske ambulanceselskab Samariten illustrererimidlertid også, at en øget anvendelse af udbud bør ske på strategisk vis og med en vis koordination regi-onerne imellem, så man går frem i et mere moderat tempo på områder, der ikke i forvejen er modnet.Omkostninger ved udbudNår man overvejer udbud, bør der tages hensyn til, at der knytter sig en række omkostninger til gennemfø-relsen af udbuddet. Der vil være omkostninger til at udarbejde et udbudsmateriale med specifikation af deydelser, der ønskes leveret og de krav, der skal stilles til leverandørerne. Det vil som udgangspunkt værelettere at specificere ydelser og kvalitetskrav, jo mere standardiserede ydelserne er. Der vil endvidereskulle ske en opfølgning på, at ydelserne lever op til de forudsatte kvalitetskrav. Der kan dog argumente-res for, at en tilsvarende kontrol også ville finde sted i forbindelse med en fortsat intern produktion på detoffentlige, hvorfor den reelle meromkostning på dette punkt formentlig er relativt begrænset.1
7.5. Modeller for øget anvendelse af udbud1
http://www.ks.dk/udbudsomraadet/spoergsmaal-amp-svar/
11Regionernes erhvervede resultater vedr. udbud i suspensionsperioden kan tale for, at der eventuelt liggeret uudnyttet potentiale ved udbud på sygehusområdet i regionerne. Øget udbud på udvalgte og strategisk”kloge” områder kan derfor bidrage til en forbedret anvendelse af ressourcerne. Som anført i det ovenstå-ende er det dog vigtigt i forbindelse med konkurrenceudsættelse i sygehussektoren, at der tages højde formarkedets sammensætning og specielle karakter. Det er centralt, at regionerne ved øget brug af udbudtænker strategisk og langsigtet for ikke at ende i en situation uden et reelt marked og dermed for højepriser. Det vil bidrage til et mere efficient marked og dermed undgås, at vinderen/vinderne af udbuddetopnår en dominerende rolle, der på sigt svækker konkurrenceevnen på markedet og forøger priserne.Med henblik på at realisere en øget grad af konkurrenceudsættelse, f.eks. via (ramme)udbud, vil der skulleopstilles nogle overordnede rammer, som kan sikre, at de ovennævnte hensyn og betingelser tilgodeses. Iden forbindelse kan der eksempelvis peges på følgende mulige elementer, som kunne afstikke disserammer:
•
Regionerne skal foretage en konkret vurdering af markedet, herunder typen og mængden af debehandlinger, der mest hensigtsmæssigt kan omfattes af udbud, herunder standardiserede sund-hedsydelser vedr. primært den planlagte kirurgi, som fungerer isoleret i forhold til andre sygehus-ydelser og støttefunktioner.
•••••
Regionernes udbud skal foretages på baggrund af en tilbundsgående analyse vedr. markedet forden relevante behandling, herunder af ”egnetheden”, antal leverandører, leverandørernes kapacitetmv. samt hvilke vilkår og krav til udførelsen af opgaven, der ellers ønskes sikret.Et præcist og dækkende udbudsmateriale med beskrivelse af indhold af ydelserne og krav til leve-randørerne er nødvendigt.”Loft” for prisen med henblik på at undgå, at udbud bliver fordyrende, f.eks. referencepris på mesteffektive offentlige sygehus eller den gældende referencetakst under udvidet frit valg (jf. kapitel 6).Konkrete krav, herunder eksempelvis krav til kvalitet og ventetider. Sidstnævnte vil kunne brugesstrategisk på udvalgte behandlinger, hvor presset historisk og dermed udfordringen mht. patienter-nes rettighed synes stort.Hvor der kan være reel risiko for fastlåsning af markedet på sigt på grund af adgangsbarrierer tilmarkedet, kan det være en mulighed at opstille udbudsmodeller med flere leverandører som vinde-re på ulige vilkår vedr. volumen og pris. F.eks. vil modellen kunne opsættes således at den billigsteleverandør opnår 40-50 pct. af samlede mængde samtidig med, at 4-6 andre leverandører tildelesdet resterende marked, enten på samme eller også her forskellige vilkår. Denne model vil kunnesikre, at der efter 1. udbudsperiode stadig er et reelt marked med x antal leverandører og dervedmodne markedet for yderligere udbud og faldende priser på sigt.
•
Regionerne skal afpasse omfanget og timingen af udbuddene ud fra et hensyn til markedssituatio-nen, således at risiko for evt. leverandørsvigt vedr. kapacitet, kapital mv. mindskes. Det kan f.eks.ske ved, at regionerne foretager udbud inden for de samme behandlingsområder med en vis tids-forskydning og/eller går gradvist frem med hensyn til at øge de udbudte mængder.
•••
Der skal fastlægges krav vedr. opfølgning og monitorering af aktivitet, kvalitet mv. Monitoreringenbør foretages jævnligt.Ved indgåelse af kontrakter med leverandører skal der indarbejdes bestemmelser, der sikrer ad-gang til at kunne sanktionere tilfælde, hvor leverandøren ikke lever op til de forudsatte krav, herun-der at opsige kontrakten. Evt. sanktioner bør fremgå af udbudsmateriale.Periodeafgrænsning på udbud er vigtigt i forhold til sikring af markedet samt modningen heraf.Relativt korte udbudsperioder bør tilsigtes. Det skal dog tages i betragtning, at der vil være en ba-lance, idet kortere udbudsperioder alt andet lige fører til højere priser i hvert fald på kort sigt. Dennemerpris på kort sigt skal sættes i forhold til risikoen for og konsekvenserne af en fastlåsning af mar-kedet og effekten heraf på lang sigt.
•
Regionerne bør også indtænke muligheder for samarbejde på tværs af landegrænser.
12
De ovennævnte punkter er eksempler på elementer, der kan indgå i en samlet overordnet ramme for øgetkonkurrenceudsættelse af sygehussektoren. Denne har relevans i forhold til de to nedenstående modeller.••Model 1: Konkret målsætning for øget anvendelse af strategisk udbud, jf. afsnit 7.5.1.Model 2: Gensidig hensigtserklæring for øget konkurrenceudsættelse af konkurrenceegnede sy-gehusopgaver, jf. afsnit 7.5.2.7.5.1 Model 1 - mål for øget anvendelse af strategisk udbudEn model kan være at fastsætte en andel af den samlede omsætning på sygehusene, der skal sendes iudbud. Denne procentandel kan regionerne leve op til via øget anvendelse af traditionelt udbud og/ellerøget anvendelse af rammeudbud/-aftaler.Denne procentdel kan fastsættes i en aftale mellem regeringen og Danske Regioner, hvori der fastlæggeset generelt krav om, at regionerne skal foretage udbud af en vis procentdel af deres samlede sygehusakti-vitet. Kravet kan eksempelvis fastlægges som en procentandel af den samlede sygehusaktivitet (akut ogplanlagt aktivitet). Der vil være behov for at indsamle information om regionernes samlede anvendelse afudbud med henblik på at følge op på regionernes efterlevelse af en aftale. Ved at aftale et generelt krav,som regionerne skal leve op til, vil det være op til regionerne at tilrettelægge udbuddene på den måde,som de finder bedst.Det generelle krav kan enten fastlægges som et krav, som regionerne samlet set skal leve op til eller somet krav, som regionerne hver især skal leve op til (jf. ovenstående). Det vil være mest forpligtende for regi-onerne, hvis målet skal gælde for hver enkelt region. Hvis efterlevelsen af kravet i stedet måles i forhold tilregionerne under et, da vil nogle regioner kunne lægge sig i læ af regioner, der måtte overopfylde kravet.En aftale med Danske Regioner om en konkret målsætning vil f.eks. være parallelt med, hvad der gælderpå det kommunale område, hvor der er aftalt krav om, at en vis procentdel af kommunernes udgifter skalkonkurrenceudsættes gennem udbud. Det er dog væsentligt at notere sig, at de procentdele, der er fastsati aftalerne med kommunerne, ikke kan overføres til det regionale niveau, da der er tale om helt andre typeraf ydelser, hvor betingelserne for en effektiv anvendelse af udbud er til stede i et andet omfang end forsygehusydelser generelt set. Det kan nævnes, at der pågår et arbejde med opgørelser af indeks for ind-dragelse af private leverandører hhv. konkurrenceudsættelse i forhold til regionale ydelser generelt, somfør årsskiftet 2008/2009 blev iværksat af Økonomi- og Erhvervsministeriet/Konkurrencestyrelsen medhenblik på at udarbejde lignende opgørelser på det regionale niveau.Fastsættelsen af en konkret målsætning må tage udgangspunkt i, hvor stor en andel af den samlede of-fentlige sygehusproduktion, der er velegnet til konkurrenceudsættelse, jf. afsnit 7.4. Samtidig må der vedfastlæggelsen af grænsen tages hensyn til, at målsætningen fastsættes på et niveau, der er realistisk atrealisere. Med en konkret målsætning vil det objektivt kunne fastslås, om regionerne har levet op hertileller ej.Der vil forud for en fastsættelse af en målsætning være et behov for at kvalificere niveauet for den konkre-te målsætning af hensyn til at sikre, at målsætningen sættes på et realistisk niveau givet markedssituatio-nen. Regionerne har hidtil kun i begrænset omfang gjort brug af mulighederne for at konkurrenceudsættesygehusenes produktion, selv om sundhedslovgivningen ikke begrænser regionernes mulighed for atindgå aftaler med private leverandører om levering af sygehusbehandling. Målsætningen vil løbende kun-ne tilpasses i takt med, at grundlaget for at konkurrenceudsætte en større eller mindre del af opgaverneændres, f.eks. på grund af udvikling i behandlingsteknologien eller et stigende antal aktører på markedet.
13Med denne model vil det fortsat som i dag være regionerne, der selvstændigt beslutter, hvilke behandlin-ger, der skal sendes i udbud. Den eneste forskel i forhold til i dag vil være, at der opstilles et politisk kravtil, hvor meget der skal konkurrenceudsættes.Sandsynligheden for at realisere målsætningen må formodes at ville hænge nøje sammen med de konse-kvenser, der vil være for regionerne ved ikke at leve op til målsætningen. Og der vil derfor være behov forat overveje, hvorledes en manglende opfyldelse af kravet i givet fald skal sanktioneres fra statslig side.LovgivningSom et alternativ til at aftale en målsætning som led i en økonomiaftale kunne tilsvarende overvejes mu-ligheden for at fastlægge kravet direkte i sundhedslovgivningen. En fastsættelse af andelen via lovgivninger imidlertid mindre fleksibel og vil desuden afvige fra den aftalemodel, der kendes på det kommunaleområde. Ved en fastsættelse af andelen via lovgivning påtager ministeren sig samtidig et formelt ansvarfor at tilse, at kravet efterleves.7.5.2 Model 2 - Modning af markedet via gensidig hensigtserklæring for øget konkurrenceudsættel-se af konkurrenceegnede sygehusopgaverFormateret:Skrifttype: 9 pkt, Fed
Sygehussektoren har særlige karakteristika med mange barrierer og er stort set ikke konkurren-ceudsat i dag. Det kan tale for at afpasse ambitionsniveauet om en øget anvendelse af udbud iforhold til, hvad der er realistisk givet markedssituationen.For at forankre regionerne i processen og modne markedet kan overvejelser gå i retning af, at der i enøkonomiaftale mellem regeringen og Danske Regioner indarbejdes en gensidig hensigtserklæring om øgetbrug af strategiske udbud på sygehusområdet generelt. En sådan hensigtserklæring vil kunne følges op ifremtidige økonomiaftaler med henblik på, at der senere fastsættes en konkret målsætning.I forbindelse med en hensigtserklæring for øget udbud bør regionerne som krav og som en del af udbuds-politikken selv opstille specifikke mål for konkurrenceudsættelsen og udarbejde en strategi for opnåelsenheraf. Krav til indholdet af udbudspolitikken kan bl.a. være:••••••Valg af leverandører, kravspecifikationer og betingelser ved udbudKontroludbud, herunder omkostningskalkulerKvalitetsopfølgningBeslutningsproceduren i forbindelse med udbudInddragelse af relevant sundhedspersonaleKonkrete mål for konkurrenceudsættelse.
Med en hensigtserklæring og krav om indarbejdelse af en specifik udbudspolitik er det hensigten at skabeen mere struktureret ramme om regionernes udbudsanvendelse i forhold til i dag. En hensigtserklæring vilvære mindre bindende end en konkret målsætning for anvendelsen af udbud, og giver ikke nødvendigvissamme klare grundlag for at vurdere aftaleoverholdelse. Omvendt vil hensigtserklæringen give mulighedfor at engagere regionerne i processen mod øget konkurrenceudsættelse med henblik på at styrke regio-nernes fokus på at foretage udbud på hensigtsmæssig vis mhp. gode resultater, herunder en bedre res-sourceanvendelse.
14
BilagGennemsigtighedskrav ved udbudA) Såfremt der er tale om ydelser, hvis værdi er under kr. 500.000,-, og som ikke har en klar grænseover-skridende interesse, gælder hverken tilbudsloven eller det af EF-Domstolen udviklede princip om gennem-sigtighed/konkurrenceudsættelse.Regionerne er dog i sådanne situationer - som enhver anden forvaltnings�myndighed - underlagt grund-læggende nationale forvaltningsprincipper, herunder en pligt til ligebehandling, en pligt til forsvarlig øko-nomisk forvaltning samt forbuddet mod magtfordrejning.B) Såfremt indkøbets værdi overstiger kr. 500.000,-, men ikke har en klar grænseoverskridende interesseskal tilbudslovens regler om annoncering m.v. følges.C) Hvis ydelsen har en klar grænseoverskridende interesse - uanset værdien af indkøbet - følger det afEF-Domstolens praksis om gennemsigtighedsforpligtelsen, at en virksomhed i en anden medlemsstat skalhave adgang til de nødvendige oplysninger vedrørende kontrakten, før denne tildeles, således at den harmulighed for at tilkendegive sin interesse i at opnå tildeling af kontrakten, jf. sag C-231/03, Coname. Medandre ord skal ydelsen konkurrenceudsættes, ligesom EF-Traktatens almindelige principper om gennem-sigtighed, ikke-diskrimination, ligebehandling og proportionalitet skal iagttages. Der henvises endvidereher til Kommissionens fortolkningsmeddelelse af 1. august 2006. Såfremt ydelsen også har en værdi overkr. 500.000,-, skal tilbudslovens regler tillige overholdes.Hvorvidt den pågældende ydelse har en klar grænseoverskridende interesse må bero på en konkret vur-dering, som det påhviler den enkelte region at foretage.
Page 1 of 1
Fra:CharlotteHougaardMøller[[email protected]]Sendt:25.februar200916:38Til:SørenLindemannAagesenCc:Lise‐LotteTeilmandEmne:7Øgetbrugafudbud_CHM_onsdag.docxVedhæftedefiler:7Øgetbrugafudbud_CHM_onsdag.docxKære Søren,Som aftalt et let tilrettet kapitel pba. Martins bemærkninger.Mvh Charlotte
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 200-299\... 04-11-2010
7. Øget brug af udbud
7.1. Indledning og sammenfatningKapitlet fokuserer på mulighederne for at øge brugen af strategisk udbud i sygehusvæsenet generelt.Det overordnede sigte med at anvende udbud som instrument til fastlæggelse af priser er det samme somi forhold til modellerne for privat DRG, nemlig at sikre mest mulig sundhed for de penge, der politisk priori-teres til det offentligt finansierede sundhedstilbud. Det er vurderingen, at der på konkurrenceegnede be-handlingsområder er potentiale for at høste økonomiske gevinster ved udbud, jf. også de konkrete eksem-pler på regionale udbud, som er omtalt i kapitel 2. Mulighederne for at høste økonomiske gevinster vurde-res særligt at gælde i forhold til områder, hvor der er mange potentielle leverandører, og hvor ydelserne erlette at specificere mv. Det vil formentlig især gælde væsentlige dele af den planlagte kirurgi på basisni-veau.Indledningsvist beskrives reglerne for udbud, jf. afsnit 7.2. Dernæst beskrives betingelserne for konkurren-ce og en effektiv anvendelse af udbud og en række væsentlige karakteristika ved sundhedsydelser, jf.afsnit 7.3. En række forskellige overvejelser i forbindelse med anvendelsen af udbud, herunder praktiskudmøntning beskrives i afsnit 7.4.Der er i kapitlet set nærmere på forskellige modeller for at øge den strategiske anvendelse af udbud somled i regionernes almindelige sygehusdrift, jf. afsnit 7.5.Udgangspunktet er, at regionernes erhvervede resultater vedr. udbud i suspensionsperioden taler for, atder eventuelt ligger et uudnyttet potentiale ved udbud på sygehusområdet. Øget udbud på udvalgte ogstrategisk ”kloge” områder kan derfor bidrage til en forbedret anvendelse af ressourcerne. Som anført i detovenstående er det dog vigtigt i forbindelse med konkurrenceudsættelse i sygehussektoren, at der tageshøjde for markedets sammensætning og specielle karakter. Det er centralt, at regionerne ved øget brug afudbud tænker strategisk og langsigtet for ikke at ende i en situation uden et reelt marked og dermed forhøje priser. Det vil bidrage til et mere efficient marked og dermed undgås, at vinderen/vinderne af udbud-det opnår en dominerende rolle, der på sigt svækker konkurrenceevnen på markedet og forøger priserne.Én model kan være at fastsætte en andel af den samlede omsætning på sygehusene, der skal konkurren-ceudsættes gennem udbud. Med fastsættelse af et konkret krav til konkurrenceudsættelse af en bestemtandel af sygehusopgaverne, sendes et klart signal om, at konkurrencen på sygehusområdet skal styrkes.Kravet vil løbende kunne tilpasses i takt med, at grundlaget for at konkurrenceudsætte en større eller min-dre del af opgaverne ændres, f.eks. på grund af udvikling i behandlingsteknologien eller et stigende antalaktører på markedet. Kravet kan fastsættes som et samlet krav til regionerne eller som et krav, som regio-nerne enkeltvist skal leve op til. Med denne model vil det fortsat som i dag være regionerne, der selvstæn-digt beslutter, hvilke behandlinger, der skal sendes i udbud. Den eneste forskel i forhold til i dag vil være,at der opstilles et politisk krav til, hvor meget de skal konkurrenceudsætte.Én anden model kan være, at der i forbindelse med en kommende økonomiaftale med regionerne angivesen gensidig hensigtserklæring om øget brug af strategiske udbud på sygehusområdet generelt. En sådan
2hensigtserklæring med tilhørende specifikke elementer til brug for etableringen af øget udbud vil såledeskunne følges op i kommende økonomiaftaler. I forbindelse med en hensigtserklæring for øget udbud kanregionerne som krav og som en del af udbudspolitikken selv opstille specifikke mål for konkurrenceudsæt-telsen og udarbejde en strategi for opnåelsen heraf. Med en hensigtserklæring og krav om indarbejdelseaf en specifik udbudspolitik er det hensigten at forankre regionerne og skabe en mere struktureret rammeom regionernes udbudsanvendelse.7.2. Udbud af sygehusbehandlingSundhedslovgivningen begrænser ikke regionernes mulighed for at indgå aftaler med private leverandørerom levering af sygehusbehandling, herunder også for aktivitet, der ikke er omfattet af reglerne for det ud-videde frie sygehusvalg eller reglerne for inddragelsen af private sygehuse under suspensionen af detudvidede frie sygehusvalg.Indgåelse af aftale mellem en offentlig bestiller og privat leverandør kan ske efter afholdelsen af en ud-budsrunde. Dette indebærer, at den finansierende tredjepart sætter en behandlingskontrakt i udbud. Deprivate sygehuse kan herefter konkurrere om at vinde kontrakten. Dette kan eksempelvis indebære engaranti for en given mængde aktivitet eller forpligtelsen til at varetage den pågældende behandlingsform ien nærmere fastsat tidsperiode. Via udbud kan der opnås en markedsfastsat pris, der afspejler de forplig-telser, der knytter sig til den udbudte opgave.7.2.1 Regler for udbudEn region kan som nævnt indgå overenskomst med eller på anden måde benytte private institutioner somled i løsningen af sine sygehusopgaver, jf. sundhedsloven § 75, stk. 2. En region kan således indgå aftalerom køb af sygehusbehandling hos private sygehuse, klinikker m.v. i ind- og udland. To eller flere regionervil også kunne gå sammen om at indgå sådanne aftaler. Aftaler med private sygehuse må imidlertid i alletilfælde ske under iagttagelse af udbudsreglerne.Regionernes indkøb af sygehusbehandlinger er omfattet af udbudsdirektivets bilag II B (jf. nedenfor), hvil-ket betyder, at de ikke skal i egentlige udbud, men at udgangspunktet er, at alene udbudsdirektivets artikel23 om tekniske specifikationer og artikel 35, stk. 4, om offentliggørelse af kontraktens indgåelse skal iagt-tages.Bilag B ydelserSundhedsydelser hører til de såkaldte Bilag B-ydelser, som offentlige myndigheder ikke er forpligtet til atsætte i udbud, jf. bilag II b til udbudsdirektivet. Ved udbud af Bilag B ydelser skal den offentlige myndigheddog selvsagt respektere EF-traktatens principper. Myndigheden skal endvidere følge direktivernes be-stemmelser om, hvordan en udbudt opgave skal beskrives og foretage indberetning vedr. indgåede kon-trakter.Tilbudsgivere skal alene bedømmes på baggrund af de på forhånd fastsatte objektive kriterier og have ligeadgang til information, herunder skal alle spørgsmål og svar mellem udbyder og tilbudsgiver være i skriftligform og sendes til alle tilbudsgivere.Der gælder annonceringspligt for udbud, men det er uklart, hvor vidtrækkende denne pligt er, f.eks. i for-hold til at annoncere eventuelle udbud i udlandet,jf. boks 7.1Boks 7.1. Regler om udbud af Bilag B ydelser.Bilag B-ydelser er de ydelser, der er oplistet i bilag II b til udbudsdirektivet.
3Bilaget omfatter ydelser som: hotel- og restaurationsvirksomhed, jernbanetransport, juridiske tjeneste-ydelser, personaleudvælgelse, efterforsknings og sikkerhedstjenesteydelser, undervisning, sundheds- ogsociale ydelser, fritids-, sports- og kulturelle aktiviteter. I bilaget henvises til ydelsernes præcise CPVkoder.Udbud af bilag B-ydelser er undtaget fra udbudsdirektivets detaljerede procedureforskrifter. Det betydernavnlig, at en udbyder ikke vil være forpligtet til at anvende en bestemt udbudsform, til at offentliggøreudbuddet i EU-Tidende eller til at iagttage bestemte frister.Udbud af en bilag B-ydelse skal respektere EF-traktatens principper, navnlig principperne om gennem-sigtighed, ligebehandling og proportionalitet (jf. bilag). Derudover gælder for ydelser af denne karakterdirektivernes bestemmelser om, hvorledes en udbudt opgave skal beskrives i form af tekniske specifikati-oner, og om indberetning af indgåede kontrakter.Det er endnu ikke afklaret i praksis, hvilke præcise forpligtelser EF-Traktatens gennemsigtighedsprincipindebærer i forhold til offentlige kontrakter. Det er navnlig uklart, om der eksisterer en forpligtelse til forud-gående at annoncere – det være sig internationalt, nationalt eller lokalt - med henblik på en form for ud-bud af opgaven, eller om en offentlig ordregiver i nogle tilfælde kan indgå aftale ved blot at henvende sigtil enkelte eller en enkelt aktør på markedet. Disse spørgsmål er rejst for EF-Domstolen i en række sager,som verserer for øjeblikket.Konkurrencestyrelsen anbefaler, at udbud af bilag B-ydelser annonceres i et eller flere medier, der dæk-ker markedet, eksempelvis i UdbudsAvisen.Kilde: Konkurrencestyrelsen:http://www.ks.dk/udbudsomraadet/spoergsmaal-amp-svar/Det vil i forbindelse med udbuddet f.eks. være muligt at stille krav om, at sygehusydelserne skal produce-res i Danmark eller sikre borgerne behandling indenfor en vis maksimal afstand fra deres bopæl. Dissekrav må dog ikke være udformet på en sådan måde, at de sigter på at forhindre udenlandske leverandøreri at få fodfæste på det danske marked.Eksempler på generelle udbudRegionerne har kun i begrænset omfang benyttet sig af muligheden for at sende den generelle sygehusak-tivitet i udbud. Et eksempel er dog Region Midtjyllands aftale med det svenske firma Capio om leveringenaf op til 25.000 mammografiscreeninger,jf. boks 7.2.Boks 7.2. Udbud af generel sygehusaktivitet i Region MidtjyllandRegion Midtjylland indgik i januar 2008 aftale med det svenske selskab Capio Diagnostik om le-veringenaf op til 25.000 mammografiscreeninger. Aftalen blev indgået efter afholdelsen af et EU-udbud.Kontrakten indebærer, at Capio Diagnostik etablerer en screeningsenhed med 3 mammografiapparaterved det nedlagte Kjellerup Sygehus i Region Midtjylland. Samtidig står Capio for at sikre tilstrækkeligtpersonale til løsningen af opgaven.Ifølge regionen har man gennem udbuddet opnået en pris pr. undersøgelse svarende til halvdelen af denoffentlige DRG-takst.Kilde: Region Midtjylland
47.3 Betingelser for effektiv konkurrence og anvendelse af udbud på sygehusydelserEt marked med fri konkurrence og uden markedsfejl sikrer normalt en effektiv anvendelse af ressourcerne.Den økonomiske fordel ved udbud består dels af den direkte besparelse, der opnås på den udbudte aktivi-tet, dels af den potentielle gevinst, der fremkommer ved, at de offentlige sygehuse forbedrer sig for atruste sig bedre til konkurrenceudsættelse og til selv at indgå som eventuel leverandør i anden region. Envæsentlig fordel ved udbud er desuden, at det kan medvirke til en større grad af gennemsigtighed omkringpriserne, hvilket bl.a. kan nyttiggøres i forhold til forhandlingerne om priserne under det udvidede frie valg.Sundhedsområdet er imidlertid karakteriseret ved en række særlige forhold, herunder markedsbrister, somfor store dele af sygehusvæsenets ydelser udelukker fri konkurrence. For visse af sygehusvæsenets ydel-ser er markedsfejlene dog af mere begrænset omfang, og for disse ydelser kan der potentielt opnås ge-vinster ved et etablere konkurrence mellem forskellige udbydere gennem markedslignende mekanismer,f.eks. udbud.Formålet med at øge anvendelsen af udbud i sundhedsvæsenet vil dermed være, at der i højere gradindhøstes de fordele, som udbud kan medføre via konkurrenceudsættelsen af offentlige sygehuse påudvalgte områder. Suspensionsperiodens erfaringer med udbud af sygehusbehandlinger viser, at detunder de rette forudsætninger og vilkår er muligt at opnå afregningspriser, der ligger en del under takster-ne i aftalerne under det udvidede frie sygehusvalg jf. kapitel 2 og 3.I det følgende søges det at indkredse områder, hvor markedslignende mekanismer kan overvejes for der-igennem at opnå bedre ressourceanvendelse.7.3.1. Betingelser for effektiv konkurrence vedr. sygehusydelser - tre kriterierDet Rådgivende Udvalg på sundhedsområdet skitserede i sin endelige rapport fra 2003 tre forskelligekriterier for, hvornår en sundhedsydelse kan overvejes konkurrenceudsat.Det første kriteriumer, at det er muligt at specificere ydelsen kontraktligt. I en kontrakt mellem bestillerog leverandør skal det således nøje kunne beskrives, hvad der skal leveres, og hvornår leverancen skalfinde sted. Dette taler for, at mulighederne for og således også gevinsterne ved konkurrenceudsættelse vilvære størst på behandlingsområder med klart definerede ydelser og med en begrænset risiko for indikati-onsskred. Vanskeligheder ved at definere og specificere en ydelse vil stille større krav til overvågning ogdokumentation, hvilket vil øge omkostningerne ved at gennemføre et udbud.I kravet om, at ydelsen skal kunne specificeres kontraktligt ligger også en forudsætning om, at der sker enspecifikation af den ønskede kvalitet af ydelser, og at køberen i øvrigt sikrer sig, at leverandøren lever optil de krav herom, der fastsættes i kontrakten. Det vil normalt også indebære, at køberen skal specificere,hvad der sker, hvis der ikke leveres som forudsat. Dette indebærer, at der skal være sanktionsmulighedersåfremt kvaliteten af leverancerne ikke lever op til det aftalte.Det andet kriteriumer, at der skal være tilstrækkeligt mange leverandører til at skabe en reel konkurren-cesituation. Det Rådgivende Udvalg pegede på, at antallet af potentielle leverandører potentielt vil værebetinget af:-Hvorvidt der er høje eller lave kapitalomkostninger forbundet med produktionen. Hvis der er højekapitalomkostninger vil nye leverandører have vanskeligt ved at komme ind på markedet, hvilketgør det vanskeligere at opnå konkurrence.-Om ydelserne er forbundet med entydige stordriftsfordele, da det vil føre til en koncentration afopgaverne hos få leverandører.
5-Hvor hyppigt forekommende behandlingen er, da en tilstrækkelig kvalitet forudsætter et vist pati-entunderlag for hver leverandør.Udbud indebærer, at løsningen af de udbudte opgaver koncentreres hos få udbydere i en periode. I for-bindelse med udbud vil det derfor være af væsentlig betydning at sikre sig, at udbuddet af opgaven ikkefører til, at vinderen/vinderne af udbuddet mere langsigtet opnår en dominerende position på markedet,der fremadrettet svækker konkurrencen. Dette problem kan f.eks. gøre sig gældende, hvis der er væsent-lige adgangsbarrierer for nye leverandører pga. høje kapitalkrav. Det må forventes, at det potentielle antalleverandører vil være størst ved mindre komplicerede typer af behandlinger, da dette i mindre omfangstiller krav til investeringer i apparatur og til specialistviden. Omvendt vil det være sådan, at jo mere kom-pliceret en behandling er, jo større vil investeringen i bl.a. uddannelse og behovet for produktionsspecifikviden være, og desto færre aktører vil der være basis for.Store dele af sygehusproduktionen er netop karakteriseret ved produktionsspecifik viden, som vanskelig-gør effektiv konkurrence mellem udbydere. Det må forventes, at det potentielle antal leverandører vil værestørst ved mindre komplicerede typer af behandlinger, da dette i mindre omfang stiller krav til investeringeri apparatur og til specialistviden.Det tredje kriteriumvedrører forsyningssikkerhed overfor at der skal være en lukningstrussel eller i hvertfald en omkostning for de leverandører, der ikke klarer sig godt, dvs. konkurrencen skal være effektiv noktil at sortere virksomheder fra, der ikke anstrenger sig.Herudover kan der peges på, at et udbud vil være mest effektivt i de tilfælde, hvor leverandøren kan ga-ranteres betaling for en vis mængde af behandlinger. Her må det igen forventes, at ”forsyningssikkerhe-den” vil være mest stabil ved relativt enkle behandlingstyper, da patientgrundlaget her vil være størst.I overvejelserne af konkurrenceudsætning og gevinsterne heraf er det afgørende, at disse tre kriterieradresseres. De ovenstående centrale forholdskalvære til stede i sundhedsvæsenet for, at øget konkur-rence mellem leverandører er hensigtsmæssig.7.3.2. Effektiv anvendelse af udbud af sygehusydelser – udbudsrelevante behandlingsområderAnvendelse af udbud kan under de rigtige betingelser og i de rette rammer bidrage til en styrket konkur-rence og dermed effektiv ressourceanvendelse, jf. ovenstående.Relevante områder med mulighed for konkurrenceudsættelseDet rådgivende udvalg på sundhedsområdet pegede i sin rapport fra 2003 bl.a. på, at anvendelse af ud-budikkevil være velegnet i forhold til komplicerede ydelser med få leverandører, da det kunne føre til enfastlåsning af markedet, herunder fordi store investeringer i produktionsapparat m.v. gør det omkostnings-fuldt for bestilleren at skifte leverandør. Det rådgivende udvalg pegede samtidig på, at store dele af syge-husenes aktivitet er karakteriseret ved betydelige krav til samling af kapital og viden, hvilket trækker i ret-ning af, at der kun vil være få leverandører, der kan rejse den fornødne kapital og viden til at varetage etbredt udsnit af sygehusopgaver. Det gælder f.eks. i forhold til den højtspecialiserede behandling. Få leve-randører vil resultere i markedssvigt med hensyn til både udbud og pris.De tre kriterier, som er beskrevet i afsnit 7.3.1., indebærer, at mulighederne for konkurrence må vurderessom større på det kirurgiske område end det medicinske område, idet indholdet af den kirurgiske behand-ling ofte vil kunne specificeres mere entydigt på forhånd end behandlingen af en medicinsk patient. Samti-dig er det objektivt set ofte lettere at følge op på, om den forudsatte behandling i det konkrete tilfælde erleveret end i forhold til en medicinsk patient. Det ligger desuden i sagens natur, at kriteriet om at kunnespecificere ydelserne i højere grad vil være opfyldt i forhold til planlagte end akutte patienter. I fremtidens
6sygehusstruktur vil modtagelsen af akutte patienter på specialiseret niveau blive samlet på ca. 20 fællesakutmodtagelser på offentlige sygehuse af hensyn til sikring af kvaliteten og et tilstrækkeligt patientunder-lag. Det taler i retning af, at det vil være vanskeligt at foretage udbud af denne del af aktiviteten.Disse overvejelser fører frem til, at mulighederne for at sikre en effektiv konkurrence især vil være til stedei forhold til den planlagte kirurgi på basisniveau, hvilket stemmer overens med Det Rådgivende Udvalgskonklusion. Udvalget opgjorde samtidig den planlagte kirurgiske aktivitet til ca. 13 pct. af den totale syge-husudgift i 2001 uden at dette dog skulle ses som en præcis angivelse af potentialet for konkurrenceud-sættelse, men nærmere ment til at kvalificere diskussionen af konkurrenceudsættelse på området samtgive et realistisk billede af den del, der kunne tænkes egnet hertil,jf. boks 7.3.
Boks 7.3. Det rådgivende udvalg på sundhedsområdet - vurdering af potentiale for udbud.”Betingelser for konkurrence vil umiddelbart være mest tilstede for de planlagte, kirurgiske (ba-sis)operationer, som er mindre udstyrskrævende, og hvor der er et tilpas stort antal behandlinger. Lavekapitalomkostninger vil desuden gøre det relativt let for nye udbydere at få adgang til markedet. Samtidigvil der ofte være tale om ydelser, som er lette at afgrænse, og derfor velegnede at lægge ud i konkurren-ce mellem forskellige udbydere.På hovedparten af de offentlige sygehuse skal akut og elektiv kirurgi dog ses i sammenhæng. Områdernekan godt organiseres adskilt, men hensynet til den samlede udnyttelse af (især) speciallægerne og ud-dannelsesforpligtelser gør, at det ofte alligevel skal ses i sammenhæng.Af den planlagte aktivitet udgør den kirurgiske del 37 pct. svarende til ca. 13 pct. af den totale sygehus-udgift. Denne opdeling er ikke et facit for at opgøre konkurrencepotentialet og alene ment til at kvalificerediskussionen samt give et realistisk billede af, hvor stor en del af aktiviteten på sygehusene, der kunnetænkes egnet til konkurrenceudsættelse.Der er imidlertid ikke tale om en fast opdeling, og der er formentlig en række ”objektive” tendenser– f.eks.billigere teknologi, udvikling af leverandørmarkeder, bedre overvågningssystemer (DRG) mv. – der vilreducere transaktionsomkostningerne og øge mulighederne for konkurrence mellem sygehuse…Operationer på hjerteområdet og for grå stær er eksempler på områder, hvor den teknologiske udviklingmv. har givet grundlag for behandling af flere patienter og dermed for flere udbydere.Udviklingen af nye, billigere og mere skånsomme behandlingsmetoder for grå stær har over de senestegodt ti år medført en betydelig stigning i behandlingsomfanget. Samtidig er kapitalomkostningerne redu-ceret til et niveau, som har skabt rum til mange små udbydere. Grå stær operationer udføres således idag i stort omfang hos privatpraktiserende privatlæger. Mangfoldigheden af udbydere indebærer samtidigen mere reel lukningstrussel, idet lokal forsyningssikkerhed er mindre vigtig på et område som dette, hvorbehandlingerne generelt ikke foretages akut.”Kilde: Indenrigs- og sundhedsministerens rådgivende udvalg: ”Sundhedsvæsenets organisering – sygehu-se, incitamenter, amter og alternativer”, p. 77, januar 2003.Aktivitet i 2008I 2008 kan produktionsværdien vedr. planlagt kirurgi (højtspecialiseret og specialiseret) opgøres til ca. 10,6mia. kr. svarende til 23,9 pct. af de samlede sygehusudgifter. Den planlagte ambulante kirurgi udgjorde 5,6mia. kr., dvs. at godt halvdelen af den planlagte kirurgiske aktivitet foregår ambulant. jf. tabel 7.1. Det vur-deres primært at være inden for disse dele af sygehusenes aktiviteter, at udbud er relevant, jf. ovenfor.Tabel 7.1. Fordeling af ambulant og stationær behandling i 2008Mia. kr.AmbulantStationæri altAmbulantPct.Stationæri alt
7AkutKirurgiskMedicinskØvrigeIkke akutKirurgiskMedicinskØvrige1,50,80,10,615,45,68,11,719,57,410,31,87,95,01,91,021,08,310,42,423,310,610,02,844,33,41,80,21,434,812,618,33,838,144,016,723,34,117,811,34,32,361,947,418,723,55,452,623,922,66,3100,0
I alt16,927,4Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
Dertil kommer, at konkurrenceudsættelse indenfor enkelte plejekrævende behandlingstyper på linje medf.eks. eksisterende ordninger vedr. selvejende hospicer, ligeledes kan være relevant, idet kompliceret ellerdyr teknologi ikke nødvendigvis er forbundet hermed. Plejekrævende behandling efterspørges dog ofte ilokalområdet, hvilket betyder, at konkurrenceudsættelsen på området er mest relevant i koncentreredebefolkningsområder.7.3.3. Antallet af private leverandørerAnalyserne i kapitel 4 viser, at der for 15 af de 20 ambulante behandlinger med størst offentlig finansieretaktivitet hos private leverandører, var mindst 10 private leverandører for hver behandling. For 7 ud af disse20 behandlinger stod den største private leverandør dog for 50-90 pct. af den offentligt finansierede privateaktivitet. Flere af disse leverandører leverer tilmed ambulant behandling på områder med en privat mar-kedsandel på over 70 pct. samlet set (f.eks. operationer i hånd og håndled), jf. kapitel 4.3.Konkurrencesituationen er dog ikke alene betinget af antallet af private leverandører, men også af antalletaf offentlige leverandører. Ser man på offentlige og private leverandører som helhed kan det konstateres,at der inden for hver af de 20 DRG-grupper mindst er 12 leverandører, jf. kapitel 4. På det ambulanteområde er der således et bredt udsnit af leverandører inden for de 20 DRG-grupper, hvor den privateoffentligt finansieret aktivitet er størst.For de stationære behandlinger gælder, at der i otte ud af de 20 DRG-grupper med størst offentlig finan-sieret aktivitet på private sygehuse kun er én eller to leverandører. I otte af de resterende tolv DRG-grupper er der mindst ti leverandører af aktivitet indenfor den enkelte DRG-gruppe. For 6 behandlingstyperunder stationære aktivitet er der aktører, der besidder 100 pct. af det private marked (f.eks. næse- oghjerteoperationer), jf. kapitel 4.3. Ser man imidlertid på offentlige og private leverandører som helhed,gælder det, at der inden for hver af de 20 DRG-grupper er mindst 6 leverandører.Analysen i kapitel 4 viser således at der på nogle områder er få udbydere. Det er derfor centralt, at en øgetkonkurrenceudsættelse i givet fald rettes mod de områder, hvor der er det bedste grundlag for et funge-rende marked og flest eksisterende udbydere, herunder ligeledes offentlige udbydere. Ambitioner om enøget anvendelse af udbud må derfor afpasses i forhold til, hvad der er realistisk givet markedssituationen.På lang sigt er det dog vanskeligt at vurdere potentialet for konkurrenceudsættelse, idet udviklingen i be-handlingsteknologien bl.a. i form af billigere og mere skånsomme behandlingsmetoder betyder, at behand-lingstilbuddet kan bredes ud til flere patienter og dermed evt. kan give såvel tilstrækkeligt patientunderlagtil og et fagligt grundlag for, at opgaverne kan bredes ud til flere udbydere.
8
7.3.4. Offentlige sygehuse med tilbudsretDer er mulighed for at sikre et større marked på området ved at lade det offentlige sundhedssystem indgå ikonkurrencen på lige fod med de private sygehuse. Med offentlig tilbudsret sikres så mange udbydere sommuligt og dermed et så efficient marked som muligt. Det vil sige, at de offentlige sygehuse bør opnå rettentil at byde ind på både regionens egne opgaver samt andre regioners opgaver.Formålet med at gennemføre udbud er at sikre, at sygehusopgaverne løses af de(t) sygehus(e), som kanløse opgaven bedst og billigst, uanset om det er offentligt eller privat ejet. Dette taler som udgangspunktfor, at regionerne selv skal have mulighed for at byde ind på opgaverne.Risiko for krydssubsidieringI forbindelse med udbud af offentlige opgaver vil det skulle sikres, at offentlige tilbudsgivere ikke benyttersig af krydssubsidiering, dvs. at de udnytter den offentlige driftsbevilling til at byde en kunstig lav pris på deopgaver, som lægges ud i udbud for at fastholde opgaverne på egne hænder. Dette taler for, at der børvære gennemsigtighed omkring grundlaget for de offentlige tilbudsgiveres prisforudsætninger.Offentligt incitament til at indgå i udbudFor så vidt angår en eventuel mulighed for at byde ind på at løse andre regioners opgaver kan bemærkes,at naboregioner ikke nødvendigvis har en stærk tilskyndelse til at byde ind. Det skal ses i sammenhængmed, at den enkelte region ville tjene 100 pct. af DRG ved at modtage en patient fra en anden region un-der fritvalgsordningen. Omvendt kan der argumenteres for, at et offentligt sygehus ved ledig kapacitet påspecialiserede afdelinger vil have en tilskyndelse til at byde ind på opgaven andre steder i landet, for der-igennem at opnå en afregning/indtjening over det, der ville være tilfældet, hvis kapaciteten blot ”går tilspilde”.
7.4. Praktisk udmøntning af øget anvendelse af udbudVed en øget anvendelse af udbud i forhold til udbudsegnede opgaver, jf. afsnit 7.3., vil der være behov forat overveje en række forskellige spørgsmål vedr. den praktiske udmøntning heraf. Det drejer sig bl.a. om,•••••Hvilken type af udbud skal der være tale om?Hvilke krav kan der stilles i forbindelse med udbud?Skal udbud foretages af regionerne enkeltvist eller samlet?Timing og modning af marked.Omkostninger ved udbud.
Typen af udbudUdbud kan udformes på forskellige måder bl.a. ved, at der udpeges én leverandør, som vinder hele denudbudte opgave (”Winner takes it all”) eller flere vindere udpeges i form af rammeaftalerModellen, hvor vinderen af udbuddet får eneretten til at løse opgaven for det offentligt finansierede syge-husvæsen i en vis periode, vil give vinderen af udbuddet sikkerhed for et stort volumen. Værdien af atvinde et udbud er således stor og kan dermed umiddelbart føre til bedre priser end rammeaftaler på kortsigt. ”Winner takes it all”-modellen” indebærer dog en risiko for fastlåsning af markedet på længere sigt,hvis det er vanskeligt for nye aktører at komme ind på markedet på grund af bl.a. store kapitalkrav m.v.Det skal dog bemærkes, at det vil være vanskeligt for en privat leverandør at udnytte en sådan situation,så længe det er et reelt alternativ, at regionerne kan hjemtage produktionen til egne sygehuse, hvis priseni senere udbudsrunder bliver for høj. Det vil som udgangspunkt være muligt, medmindre der er tale omproduktion af ydelser, der vurderes ikke at være økonomisk hensigtsmæssigt.
9En anden mulighed kan være en model med rammeaftaler, hvor private sygehuse får ret til at indgå aftalemed regionerne på baggrund af fastsatte betingelser vedr. pris, mængde eller kvalitet. En rammeaftale eren aftale med én eller flere leverandører, der har til formål at fastlægge betingelserne, herunder pris,mængde og kvalitet, for aftaler, der skal indgås i løbet af en given periode. Det er karakteristisk for enrammeaftale, at den ikke binder den offentlige myndighed.En rammeaftale har karakter af et stående tilbud fra en eller flere leverandører, som myndigheden i ram-meaftalens løbetid kan acceptere eller undlade at gøre brug af. En myndighed, som har haft en rammeaf-tale i udbud, kan efterfølgende købe varer og tjenester, der er omfattet af rammeaftalen, uden særskiltudbud. Myndigheden undgår altså at offentliggøre en udbudsannonce og gennemføre en sædvanlig ud-budsprocedure, når det konkrete indkøbsbehov opstår. Med erfaring fra forskellige statslige områder vilrammeaftaler kunne understøtte markedet og dermed i højere grad sikre, at der også på sigt høstes positi-ve gevinster ved udbud.Ulempen ved rammeaftaler er som nævnt ovenfor risikoen for, at prisen – i hvert fald på kort sigt - bliverhøjere end ved ”winner takes it all” modellen. Dertil kommer, at ”Winner takes it all”-modellen indebærerfærre valgmuligheder for patienterne end anvendelse af rammeaftaler.Hvilken af disse modeller, der vælges, må bero på en afvejning mellem hensynene til størrelsen af deøkonomiske gevinster ved de to modeller på kort og langt sigt samt sikringen af patienternes valgfrihed.Krav i forbindelse med udbudI forbindelse med et udbud vil det være muligt at stille saglige og objektive krav, som leverandørerne skalleve op til for at komme i betragtning som leverandør, jf. bl.a.Rapport fra udvalget om vilkår for den udvi-dede fritvalgsordning på sygehusområdet(2007). Som eksempler på sådanne saglige og objektive kravkan f.eks. nævnes krav om en maksimal ventetid på behandling efter henvisning og konkrete kvalitetskrav.Der kan også sættes krav om, at patienterne skal have adgang til behandling forskellige steder i landet afhensyn til at sikre patienterne let tilgængelighed til tilbuddene.Ekstra krav til potentielle leverandører kan dog have den effekt på prisen. Det kan enten være tilfældet idet omfang det ekstra krav vil indebære ekstraomkostninger for de potentielle leverandører og/eller hviskravene medvirker til at begrænse antallet af mulige leverandører og dermed konkurrencepresset.Hvis regionerne sikrede tilbud med en reel adgang til behandling efter maksimalt en måneds ventetid viaudbud og dermed som en del af regionernes almindelige sygehustilbud, da ville der i princippet ikke værenogen patienter, der ville have behov eller mulighed for at gøre brug af det udvidede frie sygehusvalg. Detskal dog bemærkes, at efterlevelse af et sådant generelt krav på alle behandlinger ville stille væsentligtstørre kapacitetskrav end det udvidede frie sygehusvalg, da det udvidede frie sygehusvalg netop ikke eren garanti for behandling efter én måneds ventetid, men derimod en ret til at vælge et privat alternativ, hvisde offentlige sygehuse ikke kan levere behandlingen inden for én måned. Denne ret implicerer dog ingengaranti for, at ventetiden hos den private leverandør maksimalt er én måned. Hertil kommer, at det kun eren relativt begrænset andel af de patienter, der potentielt kunne have gjort brug af det udvidede frie valg,der rent faktisk gør brug af denne ret.Udbud i regionerne enkeltvist eller samletDer vil skulle tages stilling til, om der skal ske udbud på landsplan eller om den enkelte region skal gen-nemføre egne udbud. Regionerne har mulighed for begge dele inden for gældende lovgivning.
10En mulig fordel ved et samlet udbud på landsplan af planlagte behandlinger vil være, at en større samletaktivitet udsættes for konkurrence, hvilket alt andet lige kan ventes at give mulighed for lavere priser. For-delene vil formentlig særligt gøre sig gældende i forhold til mindre komplicerede operationer.Såfremt der stilles krav om repræsentation af én eller flere udbydere i hver region eller landsdel kan detbegrænse muligheden for at opnå gevinsterne ved udbud. Omvendt kan det uden et sådant krav værevanskeligt at undgå, at nogle borgere kan få længere til sygehuset.Det skal dog bemærkes, at det altid er en mulighed for en region eller regionerne under ét at annullerer etudbud, såfremt den fremkomne pris ikke vurderes tilstrækkelig god. Selv om udbuddet annulleres pågrund af, at de indkomne priser ikke har været tilstrækkeligt gunstige, må selve gennemførelsen af etudbud betragtes som en konkurrenceudsættelse.En anden mulighed er, at regionerne hver især foretager udbud, men at hver region foretager udbud såle-des, at de øvrige regioner kan slutte sig til en eller flere af de aftaler, som én region indgår på baggrund afudbuddet. Det princip kendes f.eks. fra statens indkøbsaftaler, hvor regionerne og kommunerne har fåetmulighed for at tilslutte sig aftalerne.Modning af marked og timing af regionernes udbudDet er væsentligt at øget brug af udbud i regionerne implementeres gradvist i et afpasset tempo af hensyntil at sikre den fornødne forsyningssikkerhed, herunder give mulighed for yderligere ”modning” af marke-det. Der vil være en risiko ved at lave store omfattende udbud på de samme behandlinger på tværs afregionerne, hvis der i udgangspunktet er ganske få leverandører, der kan løfte den udbudte opgave. Detillustreres eksempelvis af erfaringerne fra regionernes udbud af ambulancekørslen, hvor det svenske sel-skab Samariten vandt udbudsforretningerne i tre forskellige regioner på samme tid og i sidste ende ikkeformåede at løfte nogen af opgaverne, bl.a. fordi der ikke kunne rejses den nødvendige kapital samt pro-blemer med personalerekruttering. Eksemplet med det svenske ambulanceselskab Samariten illustrererimidlertid også, at en øget anvendelse af udbud bør ske på strategisk vis og med en vis koordination regi-onerne imellem, så man går frem i et mere moderat tempo på områder, der ikke i forvejen er modnet.Omkostninger ved udbudNår man overvejer udbud, bør der tages hensyn til, at der knytter sig en række omkostninger til gennemfø-relsen af udbuddet. Der vil være omkostninger til at udarbejde et udbudsmateriale med specifikation af deydelser, der ønskes leveret og de krav, der skal stilles til leverandørerne. Det vil som udgangspunkt værelettere at specificere ydelser og kvalitetskrav, jo mere standardiserede ydelserne er. Der vil endvidereskulle ske en opfølgning på, at ydelserne lever op til de forudsatte kvalitetskrav. Der kan dog argumente-res for, at en tilsvarende kontrol også ville finde sted i forbindelse med en fortsat intern produktion på detoffentlige, hvorfor den reelle meromkostning på dette punkt formentlig er relativt begrænset.
7.5. Modeller for øget anvendelse af udbudRegionernes erhvervede resultater vedr. udbud i suspensionsperioden kan tale for, at der eventuelt liggeret uudnyttet potentiale ved udbud på sygehusområdet i regionerne. Øget udbud på udvalgte og strategisk”kloge” områder kan derfor bidrage til en forbedret anvendelse af ressourcerne. Som anført i det ovenstå-ende er det dog vigtigt i forbindelse med konkurrenceudsættelse i sygehussektoren, at der tages højde formarkedets sammensætning og specielle karakter. Det er centralt, at regionerne ved øget brug af udbudtænker strategisk og langsigtet for ikke at ende i en situation uden et reelt marked og dermed for højepriser. Det vil bidrage til et mere efficient marked og dermed undgås, at vinderen/vinderne af udbuddetopnår en dominerende rolle, der på sigt svækker konkurrenceevnen på markedet og forøger priserne.
11
Med henblik på at realisere en øget grad af konkurrenceudsættelse, f.eks. via (ramme)udbud, vil der skulleopstilles nogle overordnede rammer, som kan sikre, at de ovennævnte hensyn og betingelser tilgodeses. Iden forbindelse kan der eksempelvis peges på følgende mulige elementer, som kunne afstikke disserammer:
•
Regionerne skal foretage en konkret vurdering af markedet, herunder typen og mængden af debehandlinger, der mest hensigtsmæssigt kan omfattes af udbud, herunder standardiserede sund-hedsydelser vedr. primært den planlagte kirurgi, som fungerer isoleret i forhold til andre sygehus-ydelser og støttefunktioner.
•••••
Regionernes udbud skal foretages på baggrund af en tilbundsgående analyse vedr. markedet forden relevante behandling, herunder af ”egnetheden”, antal leverandører, leverandørernes kapacitetmv. samt hvilke vilkår og krav til udførelsen af opgaven, der ellers ønskes sikret.Et præcist og dækkende udbudsmateriale med beskrivelse af indhold af ydelserne og krav til leve-randørerne er nødvendigt.”Loft” for prisen med henblik på at undgå, at udbud bliver fordyrende, f.eks. referencepris på mesteffektive offentlige sygehus eller den gældende referencetakst under udvidet frit valg (jf. kapitel 6).Konkrete krav, herunder eksempelvis krav til kvalitet og ventetider. Sidstnævnte vil kunne brugesstrategisk på udvalgte behandlinger, hvor presset historisk og dermed udfordringen mht. patienter-nes rettighed synes stort.Hvor der kan være reel risiko for fastlåsning af markedet på sigt på grund af adgangsbarrierer tilmarkedet, kan det være en mulighed at opstille udbudsmodeller med flere leverandører som vinde-re på ulige vilkår vedr. volumen og pris. F.eks. vil modellen kunne opsættes således at den billigsteleverandør opnår 40-50 pct. af samlede mængde samtidig med, at 4-6 andre leverandører tildelesdet resterende marked, enten på samme eller også her forskellige vilkår. Denne model vil kunnesikre, at der efter 1. udbudsperiode stadig er et reelt marked med x antal leverandører og dervedmodne markedet for yderligere udbud og faldende priser på sigt.
•
Regionerne skal afpasse omfanget og timingen af udbuddene ud fra et hensyn til markedssituatio-nen, således at risiko for evt. leverandørsvigt vedr. kapacitet, kapital mv. mindskes. Det kan f.eks.ske ved, at regionerne foretager udbud inden for de samme behandlingsområder med en vis tids-forskydning og/eller går gradvist frem med hensyn til at øge de udbudte mængder.
•••
Der skal fastlægges krav vedr. opfølgning og monitorering af aktivitet, kvalitet mv. Monitoreringenbør foretages jævnligt.Ved indgåelse af kontrakter med leverandører skal der indarbejdes bestemmelser, der sikrer ad-gang til at kunne sanktionere tilfælde, hvor leverandøren ikke lever op til de forudsatte krav, herun-der at opsige kontrakten. Evt. sanktioner bør fremgå af udbudsmateriale.Periodeafgrænsning på udbud er vigtigt i forhold til sikring af markedet samt modningen heraf.Relativt korte udbudsperioder bør tilsigtes. Det skal dog tages i betragtning, at der vil være en ba-lance, idet kortere udbudsperioder alt andet lige fører til højere priser i hvert fald på kort sigt. Dennemerpris på kort sigt skal sættes i forhold til risikoen for og konsekvenserne af en fastlåsning af mar-kedet og effekten heraf på lang sigt.
•
Regionerne bør også indtænke muligheder for samarbejde på tværs af landegrænser.
De ovennævnte punkter er eksempler på elementer, der kan indgå i en samlet overordnet ramme for øgetkonkurrenceudsættelse af sygehussektoren. Denne har relevans i forhold til de to nedenstående modeller.••Model 1: Konkret målsætning for øget anvendelse af strategisk udbud, jf. afsnit 7.5.1.Model 2: Gensidig hensigtserklæring for øget konkurrenceudsættelse af konkurrenceegnede sy-gehusopgaver, jf. afsnit 7.5.2.
127.5.1 Model 1 - mål for øget anvendelse af strategisk udbudEn model kan være at fastsætte en andel af den samlede omsætning på sygehusene, der skal sendes iudbud. Denne procentandel kan regionerne leve op til via øget anvendelse af traditionelt udbud og/ellerøget anvendelse af rammeudbud/-aftaler.Denne procentdel kan fastsættes i en aftale mellem regeringen og Danske Regioner, hvori der fastlæggeset generelt krav om, at regionerne skal foretage udbud af en vis procentdel af deres samlede sygehusakti-vitet. Kravet kan eksempelvis fastlægges som en procentandel af den samlede sygehusaktivitet (akut ogplanlagt aktivitet). Der vil være behov for at indsamle information om regionernes samlede anvendelse afudbud med henblik på at følge op på regionernes efterlevelse af en aftale. Ved at aftale et generelt krav,som regionerne skal leve op til, vil det være op til regionerne at tilrettelægge udbuddene på den måde,som de finder bedst.Det generelle krav kan enten fastlægges som et krav, som regionerne samlet set skal leve op til eller somet krav, som regionerne hver især skal leve op til (jf. ovenstående). Det vil være mest forpligtende for regi-onerne, hvis målet skal gælde for hver enkelt region. Hvis efterlevelsen af kravet i stedet måles i forhold tilregionerne under et, da vil nogle regioner kunne lægge sig i læ af regioner, der måtte overopfylde kravet.En aftale med Danske Regioner om en konkret målsætning vil f.eks. være parallelt med, hvad der gælderpå det kommunale område, hvor der er aftalt krav om, at en vis procentdel af kommunernes udgifter skalkonkurrenceudsættes gennem udbud. Det er dog væsentligt at notere sig, at de procentdele, der er fastsati aftalerne med kommunerne, ikke kan overføres til det regionale niveau, da der er tale om helt andre typeraf ydelser, hvor betingelserne for en effektiv anvendelse af udbud er til stede i et andet omfang end forsygehusydelser generelt set. Det kan nævnes, at der pågår et arbejde med opgørelser af indeks for ind-dragelse af private leverandører hhv. konkurrenceudsættelse i forhold til regionale ydelser generelt, somfør årsskiftet 2008/2009 blev iværksat af Økonomi- og Erhvervsministeriet/Konkurrencestyrelsen medhenblik på at udarbejde lignende opgørelser på det regionale niveau.Fastsættelsen af en konkret målsætning må tage udgangspunkt i, hvor stor en andel af den samlede of-fentlige sygehusproduktion, der er velegnet til konkurrenceudsættelse, jf. afsnit 7.4. Samtidig må der vedfastlæggelsen af grænsen tages hensyn til, at målsætningen fastsættes på et niveau, der er realistisk atrealisere. Med en konkret målsætning vil det objektivt kunne fastslås, om regionerne har levet op hertileller ej.Der vil forud for en fastsættelse af en målsætning være et behov for at kvalificere niveauet for den konkre-te målsætning af hensyn til at sikre, at målsætningen sættes på et realistisk niveau givet markedssituatio-nen. Regionerne har hidtil kun i begrænset omfang gjort brug af mulighederne for at konkurrenceudsættesygehusenes produktion, selv om sundhedslovgivningen ikke begrænser regionernes mulighed for atindgå aftaler med private leverandører om levering af sygehusbehandling. Målsætningen vil løbende kun-ne tilpasses i takt med, at grundlaget for at konkurrenceudsætte en større eller mindre del af opgaverneændres, f.eks. på grund af udvikling i behandlingsteknologien eller et stigende antal aktører på markedet.Med denne model vil det fortsat som i dag være regionerne, der selvstændigt beslutter, hvilke behandlin-ger, der skal sendes i udbud. Den eneste forskel i forhold til i dag vil være, at der opstilles et politisk kravtil, hvor meget der skal konkurrenceudsættes.Sandsynligheden for at realisere målsætningen må formodes at ville hænge nøje sammen med de konse-kvenser, der vil være for regionerne ved ikke at leve op til målsætningen. Og der vil derfor være behov forat overveje, hvorledes en manglende opfyldelse af kravet i givet fald skal sanktioneres fra statslig side.
13LovgivningSom et alternativ til at aftale en målsætning som led i en økonomiaftale kunne tilsvarende overvejes mu-ligheden for at fastlægge kravet direkte i sundhedslovgivningen. En fastsættelse af andelen via lovgivninger imidlertid mindre fleksibel og vil desuden afvige fra den aftalemodel, der kendes på det kommunaleområde. Ved en fastsættelse af andelen via lovgivning påtager ministeren sig samtidig et formelt ansvarfor at tilse, at kravet efterleves.
7.5.2 Model 2 - Modning af markedet via gensidig hensigtserklæring for øget konkurrenceud-sættelse af konkurrenceegnede sygehusopgaverSygehussektoren har særlige karakteristika med mange barrierer og er stort set ikke konkurren-ceudsat i dag. Det kan tale for at afpasse ambitionsniveauet om en øget anvendelse af udbud iforhold til, hvad der er realistisk givet markedssituationen.For at forankre regionerne i processen og modne markedet kan overvejelser gå i retning af, at der i enøkonomiaftale mellem regeringen og Danske Regioner indarbejdes en gensidig hensigtserklæring om øgetbrug af strategiske udbud på sygehusområdet generelt. En sådan hensigtserklæring vil kunne følges op ifremtidige økonomiaftaler med henblik på, at der senere fastsættes en konkret målsætning.I forbindelse med en hensigtserklæring for øget udbud bør regionerne som krav og som en del af udbuds-politikken selv opstille specifikke mål for konkurrenceudsættelsen og udarbejde en strategi for opnåelsenheraf. Krav til indholdet af udbudspolitikken kan bl.a. være:••••••Valg af leverandører, kravspecifikationer og betingelser ved udbudKontroludbud, herunder omkostningskalkulerKvalitetsopfølgningBeslutningsproceduren i forbindelse med udbudInddragelse af relevant sundhedspersonaleKonkrete mål for konkurrenceudsættelse.
Med en hensigtserklæring og krav om indarbejdelse af en specifik udbudspolitik er det hensigten at skabeen mere struktureret ramme om regionernes udbudsanvendelse i forhold til i dag. En hensigtserklæring vilvære mindre bindende end en konkret målsætning for anvendelsen af udbud, og giver ikke nødvendigvissamme klare grundlag for at vurdere aftaleoverholdelse. Omvendt vil hensigtserklæringen give mulighedfor at engagere regionerne i processen mod øget konkurrenceudsættelse med henblik på at styrke regio-nernes fokus på at foretage udbud på hensigtsmæssig vis mhp. gode resultater, herunder en bedre res-sourceanvendelse.
14
BilagGennemsigtighedskrav ved udbudA) Såfremt der er tale om ydelser, hvis værdi er under kr. 500.000,-, og som ikke har en klar grænseover-skridende interesse, gælder hverken tilbudsloven eller det af EF-Domstolen udviklede princip om gennem-sigtighed/konkurrenceudsættelse.Regionerne er dog i sådanne situationer - som enhver anden forvaltnings�myndighed - underlagt grund-læggende nationale forvaltningsprincipper, herunder en pligt til ligebehandling, en pligt til forsvarlig øko-nomisk forvaltning samt forbuddet mod magtfordrejning.B) Såfremt indkøbets værdi overstiger kr. 500.000,-, men ikke har en klar grænseoverskridende interesseskal tilbudslovens regler om annoncering m.v. følges.C) Hvis ydelsen har en klar grænseoverskridende interesse - uanset værdien af indkøbet - følger det afEF-Domstolens praksis om gennemsigtighedsforpligtelsen, at en virksomhed i en anden medlemsstat skalhave adgang til de nødvendige oplysninger vedrørende kontrakten, før denne tildeles, således at den harmulighed for at tilkendegive sin interesse i at opnå tildeling af kontrakten, jf. sag C-231/03, Coname. Medandre ord skal ydelsen konkurrenceudsættes, ligesom EF-Traktatens almindelige principper om gennem-sigtighed, ikke-diskrimination, ligebehandling og proportionalitet skal iagttages. Der henvises endvidereher til Kommissionens fortolkningsmeddelelse af 1. august 2006. Såfremt ydelsen også har en værdi overkr. 500.000,-, skal tilbudslovens regler tillige overholdes.Hvorvidt den pågældende ydelse har en klar grænseoverskridende interesse må bero på en konkret vur-dering, som det påhviler den enkelte region at foretage.
Page 1 of 1
Fra:SørenLindemannAagesenSendt:25.februar200916:08Til:'CharlotteHougaardMøller'Vedhæftedefiler:7Øgetbrugafudbud_CHM_rev1(3).docxFra:Søren Lindemann AagesenSendt:24. februar 2009 14:17Til:Peter Munch JensenEmne:så er vi i mål med kap 7.
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 200-299\... 04-11-2010
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:Vedhæftedefiler:Kære Søren,
CharlotteHougaardMøller[[email protected]]26.februar200912:03SørenLindemannAagesenLise‐LotteTeilmand7Øgetbrugafudbud_CHM_torsdag.docx7Øgetbrugafudbud_CHM_torsdag.docx
Hermed ny (igen igen) version som aftalt.Mvh Charlotte
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:
CharlotteHougaardMøller[[email protected]]26.februar200911:47SørenLindemannAagesenLise‐LotteTeilmandhvadsigerdutildennetillægs‐sætningikapitel3og1?
Nuværende sætning i kapitel 3 lyder (side 10):Ovenstående understreger behovet for at sikre et mere gennemskueligt system, hvor det sikres, at de privatesygehuse skal indberette de afregnede takster, så det er sammenligneligt med det offentlige DRG-system.[iforlængelse heraf kan flg. tilføjes]I forlængelse heraf bør det ligeledes sikres, at Danske Regioners aftaletakstermed Sammenslutningen af Privathospitaler og Privatklinikker i Danmark (SPPD) offentliggøres.Mvh Charlotte_________________________Billedet k an ik k e v ises. Computeren har muligv is ik k e huk ommelse nok til at åbne billedet, eller billedet er muligv is blev et besk adiget. Genstart computeren, og åbn derefter filen igen. Hv is det røde x stadig v ises, sk al du muligv is slette billedet og indsætte det igen.
2. Offentlig-privat samarbejde isygehusvæsenet
2.1 SammenfatningFor at sikre patienterne frit valg til private og udenlandske sygehuse blev der med virkning fra 1. juli 2002indført et udvidet frit sygehusvalg, der giver frit valg til private sygehuse/klinikker og sygehuse i udlandet,som Danske Regioner har indgået aftale med, jf. § 87 i sundhedsloven. Med virkning fra 1. oktober 2007blev fristen på 2 måneder nedsat til 1 måned.Afregningstaksterne med de private og udenlandske sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg fast-sættes ved forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Kan parterne ikke opnå enig-hed om vilkårene for en aftale, kan ministeren for sundhed og forebyggelse - efter anmodning fra aftalesy-gehusene - fastsætte vilkårene for aftalen.Som følge af konflikten på sundhedsområdet i foråret 2008 og den deraf opståede ventetidspukkel beslut-tede Folketinget den 6. november 2008 at suspendere det udvidede frie sygehusvalg til og med den 30.juni 2009, hvorefter det automatisk genindføres. I suspensionsperioden har regionerne forpligtet sig til atkøbe ledig behandlingskapacitet på de private sygehuse og klinikker svarende til et månedligt gennemsnitaf omsætningen på alle aftalesygehuse i perioden 1. oktober 2007 til 31. marts 2008. Regionerne har i vidudstrækning valgt at gøre dette gennem udbudsrunder. Herigennem har man opnået priser, der ligger 10til 50 pct. under de priser, der var fastsat i aftalerne under det udvidede frie sygehusvalg.Det offentlige sygehusvæsen inddrager desuden privatpraktiserende speciallæger som en del af det sam-lede offentlige sundhedstilbud. Dette kan skabe udfordringer i det omfang speciallæger udfører opgaver,der både kan afregnes under sygesikringen eller under andre aftalesystemer, herunder det udvidede friesygehusvalg, da lægen derved kan få tilskyndelse til at behandle patienten under det mest favorable afta-lesystem.
2.2 Det udvidede frie sygehusvalgFor at sikre patienterne frit valg til private og udenlandske sygehuse og nedbringe ventetiderne til syge-husbehandling blev der med virkning fra 1. juli 2002 indført et udvidet frit sygehusvalg, der giver frit valg tilprivate sygehuse/klinikker og sygehuse i udlandet, som Danske Regioner har indgået aftale med, jf. § 87 isundhedsloven. Med virkning fra 1. oktober 2007 blev fristen på 2 måneder nedsat til 1 måned.Det udvidede frie sygehusvalg giver en person, som er henvist til sygehusbehandling, ret til at vælge be-handling på ét af de private sygehuse, som Danske Regioner har aftale med (dvs. et aftalesygehus), hvispatientens bopælsregion ikke inden for 1 måned, efter at henvisningen er modtaget,, kan tilbyde behand-ling ved bopælsregionens egne sygehuse eller ét af de sygehuse, som regionen samarbejder med,jf. boks2.1.Patienten kan benytte denne ret helt eller delvist. Helt hvis patienten ønsker behandlingen, herunder un-dersøgelsesforløbet på et aftalesygehus - delvist, hvis patienten kun ønsker en eller flere planlagte diag-
2nostiske delundersøgelser, som fx scanninger på et aftalesygehus, men behandling på bopælsregionenssygehus. Det sidste kan fx være relevant for patienten, hvis der er lang ventetid til en bestemt delundersø-gelse, fx. en scanning, på bopælsregionens sygehus.Retten til at benytte det udvidede frie sygehusvalg til at blive behandlet, herunder undersøgt på et aftale-sygehus, bortfalder, hvis ventetiden på behandling på aftalesygehuset overstiger ventetiden på bopælsre-gionens sygehuse eller samarbejdssygehuse.Boks 2.1. Samarbejdsaftaler mellem de offentlige sygehuseEt samarbejdssygehus under det udvidede frie sygehusvalg er et offentligt eller privat sygehus, sygehus-afdeling eller klinik, som regionen samarbejder med efter konkret aftale eller fast praksis. Samarbejdssy-gehuse skal ligge inden for rimelig afstand set i forhold til patienterne. Regionerne skal offentliggøre,hvilke sygehuse de samarbejder med.•••Region Nordjylland: Alle offentlige sygehuse i Region Midtjylland.Region Midtjylland: Alle offentlige sygehuse i Region Nordjylland og Region Syddanmark.Region Syddanmark: 4 mindre offentlige sygehuse i Region Midtjylland, samt et antal private kli-nikker beliggende i regionen (specifikke ydelser på de enkelte klinikker) samt to tyske sygehuse(strålebehandling og fødsler).••Region Sjælland: En del patienter dækkes af Region Hovedstaden fsva. specialiseret behand-ling.Region Hovedstaden: [OBS mangler]
I opgørelsen af den samlede venteperiode medregnes ikke perioder, hvor undersøgelse eller behandlingmå udsættes på grund af patientens ønske eller helbredstilstand. Helbredstilstanden omfatter i denneforbindelse såvel den enkelte patients samlede helbred som den aktuelle sygdoms karakter, jf. boks 2.2.Boks 2.2. Opgørelse af ventetidVenteperioden beregnes fra den dato, sygehuset har modtaget en henvisning, til den dato behandlingenpåbegyndes. Ved beregningen kan fratrækkes den tid, som medgår - dog højst 2 uger - til hver diagno-stisk delundersøgelse i forundersøgelsesforløbet. Den tid, der kan fratrækkes, er således den samlede”produktionstid” for den enkelte diagnostiske delundersøgelse i forundersøgelsesforløbet, dvs. den tid dergår, fra delundersøgelsen er rekvireret, til resultatet af delundersøgelsen foreligger. Overstiger den sam-lede venteperiode herefter 1 måned (= 30 dage), har patienten ret til udvidet frit sygehusvalg.Den udvidede fritvalgsordning omfatter patienter, der er henvist til behandling, herunder undersøgelse påen sygehusafdeling. Ordningen omfatter derimod ikke patienter, som er henvist af en praktiserende lægeeller praktiserende speciallæge til en diagnostisk undersøgelse, fx røntgenundersøgelse, til brug for dennelæges egen diagnostik og stillingtagen til behandling mv.Det udvidede frie sygehusvalg gælder ikke henvisning til organtransplantation, sterilisation, fertilitetsbe-handling, høreapparatbehandling, kosmetisk operation, kønsskifteoperation, psykiatrisk behandling mv.Ordningen giver heller ikke henvisning til forskningsmæssig, eksperimental eller alternativ behandling.Reglerne for det udvidede frie sygehusvalg indebærer bl.a., at det offentlige sygehusvæsen senest 8hverdage efter, at et af regionens sygehuse har modtaget henvisning til en patient, skal oplyse patientenom dato og sted for undersøgelse eller behandling, om patienten kan tilbydes behandling inden for 1 må-ned efter reglerne om udvidet frit sygehusvalg, og om retten til at vælge sygehus efter reglerne om frit ogudvidet frit sygehusvalg, jf. boks 2.3.
3
Boks 2.3. Det udvidede frie sygehusvalg i praksisRettigheden til udvidet frit sygehusvalg udløses, når det offentlige ikke kan tilbyde behandling på et afbopælsregionens sygehuse eller samarbejdssygehuse inden for en måned. I praksis udløser rettighedentypisk følgende proces:•Det regionale sygehus modtager en henvisning af en patient fra en praktiserende læge ellerspeciallæge til undersøgelse og behandling. Henvisningen fordeles til den relevante afdeling, fxgennem regionens visitationscenter.•Afdelingen/visitationscentret sender et informationsbrev, som skal være patienten i hænde se-nest 8 dage efter sygehusets modtagelse af henvisningen. Informationsbrevet skal indeholde op-lysning om dato for undersøgelse eller behandling.•Det oplyses desuden, at patienten kan benytte det udvidede frie sygehusvalg til at få foretagetundersøgelse eller behandling på et privat sygehus med aftale med Danske Regioner, såfremtdet - bl.a. på baggrund af patientens behov og afdelingens ventelister og kapacitet - vurderes, atpatienten ikke kan tilbydes behandling inden for én måned på afdelingen eller på et af regionensøvrige sygehuse eller samarbejdssygehuse.•Vurderingen af, om der kan tilbydes behandling på andre af regionens sygehuse eller samar-bejdssygehuse sker typisk via de offentliggjorte maksimale, forventede ventetider på hovedDRG-grupper på sundhed.dk. Da rettigheden er gældende for patienter på regionens egne sy-gehuse og samarbejdssygehuse, sker vurderingen af behandlingsmuligheder og ventetider i for-hold til konkrete samarbejdssygehuse. Der er ikke fastsat noget klart krav til afstand til samar-bejdssygehuset, men det er forudsat, at det er beliggende inden for en rimelig geografisk af-stand.•I de tilfælde, hvor patienthenvisningen er baseret på en upræcis diagnose, vil der blive foretageten vurdering af det samlede tidsforløb for forundersøgelse og behandling i fht. én måneds ga-rantien. Der kan dog fratrækkes højst 2 uger for diagnostiske delundersøgelser. Rettigheden tilbehandling på et privat sygehus vil i dette tilfælde også kunne omfatte forundersøgelse.•Informationsbrevet skal indeholde en oversigt over ventetiden på regionens egne og andre regi-oners sygehuse samt på de relevante private sygehuse. Herudover indeholder brevet informati-on om, hvor patienten skal henvende sig - typisk på en central visitationsenhed i regionen - hvispatienten vil benytte sine valgmuligheder.•Har patienten valgt behandling på et privat sygehus, sender dette sygehus efter afsluttet be-handling en regning til regionen - fx visitationsenheden – der forud for betaling kontrollerer be-handling og pris mv., herunder om privatsygehuse har foretaget den obligatoriske indberetning tilLandspatientregistret..•Sygehuset/afdelingen, der ”udløste” patientens valg, påvirkes ikke direkte økonomisk heraf, daregningen sendes direkte til regionen.Regelsæt for det udvidede frie sygehusvalgDe nærmere regler om den udvidede fritvalgsordning har været fastlagt i bekendtgørelse nr. 1085 af 14.september 2007 om ret til sygehusbehandling mv. jf. §§ 15-18 og 32-35, der er ophævet som følge afsuspensionen.Foruden at give den enkelte patient en ny og væsentlig rettighed samt at nedbringe ventetiderne til syge-husbehandling, er formålet med det udvidede frie sygehusvalg ligeledes et skridt i retning af en ændretstyring af sygehusvæsenet, som i højere grad giver de udførende enheder hensigtsmæssige økonomiskeincitamenter, således at det offentlige sygehusvæsen får yderligere incitamenter til at afkorte ventetidernetil et acceptabelt niveau, jf. bemærkninger til Sygehusloven af 2002 (L64).
42.2.1 Aftaleindgåelse under det udvidede frie sygehusvalgFrem til suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg fremgik det af sundhedslovens § 87, at regionernei forening, dvs. i praksis Danske Regioner, indgår aftale med de private sygehuse og -klinikker mv. her ilandet og sygehuse mv. i udlandet, som ønsker at indgå aftale om behandling af patienter efter den udvi-dede fritvalgsordning. Alle private sygehuse og klinikker, som ønsker en aftale, kan således få det.En aftale mellem Danske Regioner og et aftalesygehus består af en standardaftale, der regulerer de over-ordnede vilkår for aftalen, og et bilag med en specificering af de behandlinger og undersøgelser, som eromfattet af aftalen. Endvidere er det specificeret, på hvilke vilkår den enkelte behandling gives, og den prispatientens bopælsregion skal betale herfor. Der er tale om vilkår, som ikke er lovregulerede, men aftale-fastsatte.Der er i standardaftalen fastsat, at en aftale kan opsiges af parterne med 6 måneders varsel, eller hvisparterne er enige om at opsige den med kortere varsel. Ydelsessortimentet i en aftale kan ændres med 2måneders varsel eller uden varsel, såfremt Danske Regioner og aftalesygehuset er enige herom.Lovgivningen fastsætter ikke med hvilke intervaller Danske Regioner skal genforhandle aftaler med deprivate udbydere. Frem til suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg er aftalerne blevet opsagt oggenforhandlet ved hvert årsskifte.Kan parterne ikke opnå enighed om vilkårene for en aftale, kan ministeren for sundhed og forebyggelseefter anmodning fra aftalesygehusene fastsætte vilkårene for aftalen, jf. sundhedsloven (§87, stk. 4). Re-gionerne er forpligtet til at indgå aftale på de af ministeren fastsatte vilkår. De private sygehuse er derimodikke forpligtet til at indgå aftale eller modtage patienter. I 2006 blev den daværende indenrigs- og sund-hedsminister anmodet af de private sygehuse om at fastsætte taksterne.Når suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg, jf. afsnit 2.4, ophører med virkning fra 1. juli 2009,bliver den her beskrevne aftalemodel automatisk genindført.Informationskrav til aftalesygehuseDe aftalesygehuse, der har fået henvist en patient til behandling skal til brug for en eventuel fortsat be-handling og for afregning for udført behandling give alle relevante oplysninger om behandlingen til detsygehus, som har henvist patienten. Aftalesygehusene her i landet skal til statistiske formål indberetteoplysninger vedrørende patientbehandlingen til Sundhedsstyrelsens Landspatientregister. Aftalesygehu-sene i udlandet skal indberette sådanne oplysninger til det sygehus, som har henvist patienten dertil. Be-stemmelserne herom er fastlagt i den nu ophævede bekendtgørelse om ret til sygehusbehandling og fød-selshjælp mv., jf. §§ 32-35.2.2.2 Afregning under det udvidede frie sygehusvalgAfregning i forhold til aftalesygehusene efter den udvidede fritvalgsordning sker på baggrund af de aftaler,som Danske Regioner har indgået med de enkelte sygehuse eller en standardaftale for medlemmerne afSammenslutningen af Privathospitaler og Privatklinikker i Danmark (SPPD). Aftalesygehusene bliver såle-des honoreret for de konkrete patienter, de behandler efter de i aftalerne fastsatte takster, jf. kapitel 3.Regningen for behandlingen sendes af det private sygehus til den pågældende patients hjemregion. Hen-visningen af patienten til privat behandling har derfor som udgangspunkt ingen direkte økonomiske konse-kvenser for det sygehus eller afdeling, hvorfra patienten blev tilbudt muligheden for at benytte fritvalgsord-ningen.
5Boks 2.4. Incitamenter og styringsmulighederNiveauet for afregningen af de private sygehuse har i sig selv betydning for de regionale incitamenter.Afregningen af de private er endvidere en del af et samlet afregningssystem mellem stat og regioner samtregionerne imellem.I dag sker afregningen af sygehusaktivitet fra staten til regionerne omfattet af DRG-systemet i princippetmed 100 pct. af DRG-taksten – set ift. det foregående års takst er niveauet 98 pct. pga. produktivitetskra-vet på 2 pct. Afregningen mellem regionerne for behandlinger er tilsvarende 100 (98) pct. – og afregnin-gen er identisk uanset om behandlingen på et offentligt sygehus i den anden region sker som følge afreglerne for frit sygehusvalg eller via henvisning som samarbejdssygehus for regionen.Behandlingen på private sygehuse varierer derimod, afhængigt af hvilke (pris)aftaler der ligger til grund.Afdækningen i denne rapport indikerer, at afregningen udgør gennemsnitligt ca. 98 pct. af DRG-taksten i2008, jf. kapitel 3.3.2. Det gennemsnit dækker imidlertid over afregning af behandling som følge af udbudeller afregning som følge af status som aftalesygehus under reglerne for udvidet frit valg.Uanset hvilken pris den enkelte region har aftalt med den private leverandør, sker afregningen mellemstaten og regionen reelt med 100 (98) pct. af DRG. Der sker dermed i praksis en lille (gennemsnitlig)over-kompensation af regionerne for aktivitet, der overlades til private aktører, herunder som følge afudvidet frit valg. Generelt vurderes det imidlertid, at den regionale marginalomkostning er lavere end 98pct. af DRG-taksten, og at det regionale incitament dermed samlet set er at holde aktiviteten ”in-house”.Samlet peger den økonomiske konstruktion på en incitamentsstruktur, hvor regionerne har et incitamenttil at holde aktiviteten ”in-house”, mens incitamentet for at afsøge andre offentlige muligheder uden forregionen, herunder via etablering af en samarbejdsaftale, frem for en privat aktør er fraværende. Det skaldog ses ud fra en gennemsnitsbetragtning. Afregningen med 100 pct. DRG mellem stat og region åbnermulighed for en økonomisk fordel, hvis der fx via udbud kan sikres lave priser på bestemte diagnoser hosde private aktører.
2.3. Kvalitetssikring på private sygehuse2.3.1. Sikring af fagligt bæredygtige enhederSikring af kvalitet i behandlingen er blandt andet betinget af, at der sikres en faglig bæredygtighed. Envæsentlig forudsætning for at sikre den nødvendige kvalitet er således, at den enkelte læge og organisato-riske enhed opbygger et tilstrækkeligt patientunderlag og -volumen for, at personalet kan opnå og fasthol-de en ekspertise og rutine inden for det pågældende område, der kan bidrage til at sikre kvalitet i behand-lingen.De private sygehuse er i dag kendetegnet ved mange forholdsvis små enheder med en beskeden aktivitetog omsætning, jf. kapitel 4. Samtidig er disse typer af private sygehuse og -klinikker karakteriseret ved, atde udfører en række forholdsvis enkle opgaver på basisniveau. Derved falder opgaverne uden for de krav,der af Sundhedsstyrelsen stilles til de sygehuse – offentlige såvel som private – der udfører specialiseredesygehusopgaver, jf. afsnit 2.3.2. Det indebærer, at det private sygehus ved behandlinger på basisniveaualene er bundet af de basiskrav, der fastsættes til sygehusets læger, dels af Sundhedsstyrelsen og delsgennem autorisationsloven. Der stilles typisk ikke krav om eksempelvis en vis patientvolumen som forud-sætning for, at det pågældende private sygehus kan varetage opgaver for det offentlige.Dette kan skabe en potentiel risiko for, at de kvalitetsmæssige fordele ved specialisering ikke indhøstestilstrækkeligt i det omfang, der ikke opbygges den nødvendige volumen for de enkelte behandlinger på de
6private sygehuse. En styrkelse af den faglige bæredygtighed vil derfor kunne ske ved, at den private be-handling samles på færre og større enheder, hvorved den enkelte enheds patientunderlag styrkes. Vedindretningen af en ny model for fastsættelse af vilkår for afregning mv. for de private sygehuse kan derderfor lægges vægt på, at en øget volumen kan styrke de private sygehuses faglige bæredygtighed i til-fælde med begrænset patientunderlag.2.3.2. Krav til private sygehuse i forbindelse med varetagelse af specialiserede opgaverSundhedsstyrelsen fastsætter, hvilke funktioner der i sygehusvæsenet betegnes specialfunktioner (regi-onsfunktioner og højt specialiserede funktioner) samt krav til varetagelsen af specialfunktioner, og hvilkekonkrete sygehuse, der må varetage funktionerne, både hvad angår offentlige og private sygehuse.I forhold til offentligt finansieret aktivitet forekommer det naturligt, at det kvalitetsniveau, der tilbydes af deprivate sygehuse, som det offentlige har indgået aftale med og betaler behandling på, i det væsentligelever op til de samme kvalitetsstandarder som de offentlige sygehuse – ikke mindst, når det gælder despecialiserede funktioner, der er karakteriseret ved deres kompleksitet, sjældenhed og/eller ressourcefor-brug.Det kræverikke,at alle de krav og forpligtelser, der stilles til det offentlige sygehus, også skal opfyldes afde private sygehuse. Det vil fx. ikke i alle tilfælde være rimeligt at stille samme krav vedr. uddannelsesakti-vitet, udvikling og forskning mv. Derimod bør det kræves, at de private sygehuse, som det offentlige ind-går aftale med under det udvidede frie valg, skal opfylde samme krav, som de offentlige vedr. ”kernen afde sundhedsfaglige kvalitetskrav”.Dette indebærer, at Sundhedsstyrelsen i forbindelse med Danske Regioners indgåelse af aftaler om udvi-det frit valg til en specialiseret funktion på et privat sygehus bør specificere, hvilke af de krav, der stilles tilde offentlige sygehuse, som også skal gælde for de private, og vurdere om de er opfyldt i de konkretetilfælde. Det vil være krav, derdirekteknytter sig til den kliniske kvalitet, fx. at den ansvarlige kirurg ogbehandlingsteams ved bestemte operationer skal have en nærmere defineret ekspertise eller erfaring,herunder ifbm. anæstesi på et specificeret niveau og, at der er adgang på stedet til behandling på et speci-ficeret niveau. Derimod vil fx. håndfaste krav til et bestemt antal behandlede patienter pr. år pr. privat sy-gehus normalt ikke stilles under det udvidede frie valg. Det kan evt. erstattes af andre relevante krav tilteamet, fx. den ansvarlige operatørs og andre nøglepersoners behandlingserfaring. Nogle af kravene kaneventuelt – ligesom på offentlige sygehuse – opfyldes gennem aftalt samarbejde med et offentligt syge-hus.
2.4 Suspensionen af det udvidede frie sygehusvalgDen 6. november 2008 besluttede Folketinget at suspendere det udvidede frie sygehusvalg frem til ogmed den 30. juni 2009, hvorefter det automatisk genindføres.Formålet med suspensionen er at følge op på regeringens aftale med Danske Regioner om regionernesøkonomi for 2009, hvor der er opnået enighed om at afvikle den pukkel af ventetidspatienter, der er opstå-et som følge af overenskomstkonflikten på sygehusområdet fra april til juni 2008, så hurtigt som muligt ogpå en økonomisk ansvarlig måde. I den forbindelse skal det sikres, at de patienter, der er mest syge oghar ventet længst, kommer først i behandling.Hver region har med det formål forpligtet sig til at købe ledig behandlingskapacitet på de private sygehuseog klinikker i suspensionsperioden svarende til et månedligt gennemsnit af omsætningen på alle aftalesy-gehuse i perioden 1. oktober 2007 til 31. marts 2008.Samarbejde under suspensionen
7Sammenslutningen af Privathospitaler og Privatklinikker i Danmark (SPPD), Danske Regioner og Ministe-riet for Sundhed og Forebyggelse har igangsat en række initiativer til at nyttiggøre den samlede behand-lingskapacitet på de offentlige sygehuse og aftalesygehusene bedst muligt og sikre, at de ventetidspatien-ter, som ud fra en lægefaglig vurdering har mest behov for det, visiteres til behandling først.Initiativerne er fastlagt i retningslinjer for prioritering og visitation af ventetidspatienter efter overenskomst-konflikten på sygehusområdet. Initiativerne omfatter oprettelse af et samarbejdsudvalg i hver af de 5 regi-oner med repræsentanter for regionsrådet og SPPD, hvor også repræsentanter for sygehuse uden forSPPD kan indgå. Udvalgene koordinerer deres arbejde på tværs af regionerne efter behov, fx. øst og vestfor Storebælt.Med det formål at nyttiggøre den samlede behandlingskapacitet bedst muligt udarbejder udvalgene ret-ningslinjer for prioriteringen og visitationen af ventetidspatienter fra regionen inden for de enkelte specia-ler, således at de patienter, som ud fra en lægefaglig vurdering har mest behov for det, visiteres til be-handling først.Der udarbejdes også månedsvise oversigter over den samlede behandlingskapacitet af forskellige patient-kategorier inden for de enkelte specialer på regionens sygehuse, samarbejdssygehuse samt private afta-lesygehuse og -klinikker. Disse oversigter opgøres af de respektive parter. Herudover udarbejdes oversig-ter over eventuel overskudskapacitet på disse sygehuse og klinikker, som udveksles med samarbejdsud-valgene i de andre regioner med henblik på tværregional koordination af overskudskapacitet. Samarbejds-udvalget tager i deres arbejde udgangspunkt i disse oversigter.De private sygehuse og klinikker under SPPD har givet tilsagn om i videst muligt omfang at prioritere pati-enter i henhold til samarbejdsudvalgets anvisninger.Der er endvidere oprettet et landsdækkende samarbejdsudvalg med repræsentanter fra Danske Regioner,SPPD og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, som skal sikre national koordinering af behandlings-kapaciteten, bl.a. ved at følge udviklingen og monitorere aktiviteten. Udvalget bistår også med at løseeventuelle uenigheder om gennemførelsen af de nævnte opfølgningsinitiativer.2.4.1. Aftaleindgåelse under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalgRegionerne ville i suspensionsperioden principielt kunne indgå aftaler med privathospitaler efter sammemodel, som de efter sundhedsloven har været forpligtet til at benytte i forbindelse med den udvidedefritvalgsordning, jf. ovenfor.Som nævnt har hver region i aftalen vedr. suspensionen forpligtet sig til at købe ledig behandlingskapacitetpå de private sygehuse og klinikker i suspensionsperioden svarende til et månedligt gennemsnit af om-sætningen på alle aftalesygehuse i perioden 1. oktober 2007 til 31. marts 2008.Regionerne har i vid udstrækning valgt at løse denne opgave ved at sende sygehusbehandling i udbudblandt de private sygehuse. Ved hjælp af dette instrument er det lykkedes regionerne at indgå aftaler medde private sygehuse til priser, der ligger 10 - 50 pct. under de takster, der var gældende i aftalerne underdet udvidede frie sygehusvalg.Ifølge Danske Regioner har Region Hovedstaden og Region Syddanmark gennem afholdelsen af udbuds-runder opnået besparelser på MR-scanninger på 50 pct. i forhold til taksterne under det udvidede frie sy-gehusvalg. Ved tilsvarende fremgangsmåde har Region Nordjylland opnået besparelser på rygkirurgi isamme størrelsesorden.
82.4.2. Afregning i suspensionsperiodenAfregning for behandling af patienter, der ikke er omfattet af ovenstående udbudsordninger, og som afregionen henvises til behandling på private sygehuse i suspensionsperioden, sker til den takst, der erfastsat i aftalen mellem det private sygehus og den enkelte region. Afregningen sker mellem det privatesygehus og pågældende patients hjemregion. Taksterne baseres som oftest på de procedurekoder, derhidtil har været benyttet i aftaler under det udvidede frie sygehusvalg.
2.5 Sygehusopgaver hos privatpraktiserende speciallægerRegionerne køber ligeledes sundhedsydelser hos privatpraktiserende speciallæger. Praksissektoren ersåledes med til at aflaste sygehusvæsenet. Dette kan skabe udfordringer i det omfang speciallæger udfø-rer opgaver, der både kan afregnes under sygesikringen eller under andre aftalesystemer, herunder detudvidede frie sygehusvalg, da lægen derved kan få tilskyndelse til at behandle patienten under det mestfavorable aftalesystem.Overlappet mellem praktiserende speciallæger og sygehussektoren betyder, at der er blevet udarbejdetetiske retningslinjer for praktiserende speciallægers beskæftigelse ved siden af overenskomsten. De errettet mod at sikre, at overlappet mellem sygehussektoren og praksissektoren ikke fører til uhensigtsmæs-sigheder for borgerne eller det offentlige,jf. boks 2.5.Boks 2.5 Uddrag af etiske retningslinjer for praktiserende speciallægers beskæftigelse ved sidenaf overenskomsten (2004)1.2.3.Fuldtidspraktiserende speciallæger har som udgangspunkt deres primære beskæftigelse indenfor sygesikringsoverenskomsten.En specifik ydelse bør som udgangspunkt, såfremt den findes inden for sygesikringsoverens-komsten, leveres inden for overenskomsten.Fuldtidspraktiserende speciallæger skal som udgangspunkt levere en mængde og en bredde afydelser i sygesikringsregi, der sikrer optimal speciallægebetjening og lever op til normal sygesik-ringsomsætning defineret i relation til gennemsnittet inden for det pågældende speciale.4.5.Speciallægens beskæftigelse ved siden af sygesikringsopgaverne bør således hverken havetidsmæssige eller indholdsmæssige konsekvenser for udøvelsen af opgaver i sygesikringsregi.Speciallægen og dennes personale bør ved vejledning og informering af patienter sikre, at derikke opstår en interessekonflikt mellem på den ene side arbejdet i sygesikringsregi og på denanden side speciallægens eventuelle økonomiske interesser og beskæftigelse uden for sygesik-ringsregi.6.…
Af punkt 2 i retningslinjerne fremgår, at speciallæger som udgangspunkt skal levere en ydelse inden foroverenskomsten, hvis den findes der. Hermed søges det at undgå, at speciallægen ’shopper’ mellem fleresektorer og vælger at levere en given ydelse, hvor ydelsen honoreres bedst.I den forbindelse er der et generelt princip om, at beskæftigelse ved siden af overenskomstopgaven ikkebør have tidsmæssige eller indholdsmæssige konsekvenser for arbejdet under overenskomsten. I forlæn-gelse af punkt 4 i retningslinjerne er det således anført i overenskomstens § 56:”Speciallægers beskæftigelse ved siden af overenskomstopgaverne bør ikke have hverken tidsmæssigeeller indholdsmæssige konsekvenser for udøvelsen af opgaver under overenskomsten. Der henvises i denforbindelse til de Etiske retningslinjer, og det skal understreges, at fuldtidspraktiserende speciallæger harderes primære beskæftigelse inden for overenskomst om speciallægehjælp.”
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:Vedhæftedefiler:Tilpassetkap2.Mvh,Peter
PeterMunchJensen26.februar200910:53CharlotteHougaardMøllerSvendSærkjær;SørenLindemannAagesen2.26022009.doc2.26022009.doc
Fra:Sendt:Til:Emne:Kategorier:
SvendSærkjær26.februar200914:17DEPAlleSundhedsøkonomiskkontorVS:Sender:Telegram‐InternetBroadcast.htmudlevering
Fra:Anders Møller JakobsenSendt:26. februar 2009 13:43Til:John Erik Pedersen; Lene Brøndum Jensen; Svend Særkjær; Søren Lindemann Aagesen; Helle SchnedlerCc:Vagn Nielsen; Steffen Egesborg Hansen; Peter Stensgaard Mørch; Frank Korsholm; Peter Arnt Nielsen;Martin Deichmann; Marie Louise Bloch Rostrup-NielsenEmne:Sender: Telegram - Internet Broadcast.htmBilledet k an ik k e v ises. Computeren har muligv is ik k e huk ommelse nok til at åbne billedet, eller billedet er muligv is blev et besk adiget. Genstart computeren, og åbn derefter filen igen. Hv is det røde x stadig v ises, sk al du muligv is slette billedet og indsætte det igen.
Telegram[Relaterede telegrammer]Behandlinger i udbud forringer kvalitetenCitathistorie: Behandlinger i udbud forringer kvaliteten
Anders MøllerJakobsen
**** RITZAUS BUREAUS CITATTJENESTE ****//OBS! Anvendelse af Ritzaus citattjeneste og materiale herfra forudsætter accept af vilkårene nedenfor(se bunden af denne meddelelse)Når privathospitaler dumper prisen med op til 40 procent, for at få del i de behandlinger somregionerne har sendt i udbud, risikerer det at få alvorlige konsekvenser for patienterne, skriverDAGBLADET Roskilde.Patientforeningen og en række sjællandske privathospitaler frygter alle, at de store besparelser for devindende privathospitaler, vil gå ud over kvaliteten i behandlingerne.- Regionernes udbudsrunder er ved at smadre kvaliteten. Priserne er presset ned med 35-40 procent,og da man ikke kan spare på selve operationen, er det alt det udenom, man må spare på. Så risikererpatienterne ikke at få den nødvendige genoptræning, eller de bliver sendt hjem før tid med større risikofor komplikationer. Og så går fru Hansen alligevel blødende til det offentlige sygehus for at få hjælp,siger næstformanden i Patientforeningen, Villy O. Christensen.Samme bekymring har speciallæge ogmedindehaver af Roskilde Privathospital, Jens Peder Jørgensen, der ikke har vundet udbud i RegionSjælland.- Det er klart, at behandlingerne forringes. CityHospitalet, der er eksperter i håndkirurgi, bødeksempelvis på det område i Region Sjælland men vandt ikke. Nu må disse patienter til en kirurg, derogså laver alt muligt andet. Og det går ud over kvaliteten, siger speciallægen.Kritikken rettes samtidig mod hele udbudsformen og det faktum, at man kun ser på økonomien.- Jeg er skuffet over, at vi har et velfærdssamfund, der taler så meget om kvalitet, og så er det eneste,der tæller nu, økonomien. Det hænger ikke sammen, siger Morten Kramhøft, speciallæge og indehaveraf Erichsens Privathospital. Men sådan er reglerne om udbud, lyder det fra Region Sjællandslægefaglige konsulent, Jens Arndal, der forklarer, at regionen på anden vis, prøver at sikre kvaliteten i
behandlingerne.Men også Rigsrevisionen har fået øjnene op for dilemmaet. Den undersøger nu netop regionernesudbud af sundhedsydelser til private sygehuse i forhold til kvaliteten.**** DETTE STOF ER VIDEREFORMIDLET AF RITZAUS BUREAU PÅ VEGNE AF ANDRE ****//Betingelser for aflevering til Ritzaus citattjeneste:- Stof på Ritzaus citattjeneste er udsendt på ansvar af det citerede/afsendende medie.- Stof til Ritzaus citattjeneste skal afleveres som færdigredigeret citathistorie (inkl. kildehenvisning) ien sådan form, at Ritzaus abonnenter frit og uredigeret kan anvende hele teksten med kildehenvisning.//Betingelser for brug af materiale fra Ritzaus citattjeneste:- Forkortelser kan foretages i overensstemmelse med god citatskik.- Et citat må forkortes, men ikke tilføjes stramninger eller udtryk, som afsenderen ikke kan stå indefor.- Det skal tydeligt fremgå, hvilket medie citatet kommer fra. Ansvaret herfor ligger hos mediet, deranvender materialet - også hvor afsender måtte have glemt at inkludere kildehenvisning vedaflevering.- Ritzau må ikke krediteres for citatet eller angives som kilde.- Materialet må ikke videreudnyttes kommercielt andet end i egne udgivelser.TidspunktKategoriPrioritetTelegram nr.Telegram navn26.02.2009 13:06Citat55215261306:CIT-I-DAGBLADET ROSKILD
NOTAT
25. februar 2009
REFERENCETAKSTERForud for genindførelsen af det udvidede frie sygehusvalg pr. 1. juli 2009skal Sundhedsstyrelsen udarbejde referencetakster for alle DRG-grupper.Disse takster kan anvendes som udgangspunkt for forhandlinger mellem re-gionerne og de private sygehuse.Metoden til beregning af referencetakster forventes at blive en fraktilmodel,hvor referencetaksterne beregnes på baggrund af oplysninger fra de sygehu-se, der har de laveste omkostninger i de enkelte DRG-grupper i Sundheds-styrelsens omkostningsdatabase.For nogle DRG-grupper kan det imidlertid overvejes at fravige det overord-nede beregningsprincip. Det gælder for 3 typer af DRG-grupper.1. Grupper hvor der ikke forventes private aktivitet2. Grupper hvor antallet af observationer i beregningsgrundlaget er un-der 303. Grupper hvor beregningsgrundlaget ikke vurderes at være validtDe 3 typer er ikke gensidigt udelukkende, hvorfor en given DRG-gruppesplacering nedenfor kan ændres.Nedenfor gennemgås de 3 typer af DRG-grupper.Ad 1. Grupper hvor der ikke forventes private aktivitetPå grund af behandlingernes karakter forventes der ikke aktivitet på privatesygehuse for grupperne gengivet i tabel 1 nedenfor. I alt drejer det sig om 97DRG-grupper.Tabel 1 Grupper hvor der ikke forventes private aktivitetMDC1151617241
Sundhedsstyrelsenj.nr.
MDC-navnSygdomme i perinatalperiodenSygdomme i blod og bloddannende organerSvulster i lymfatisk og bloddannende vævSignifikant multitraume
I perioden 2006-2008 har der dog været 3 udskrivninger i 1516, 8 udskrivninger i1615 og 14 udskrivninger i 1718
DRG0406040704150436043705010502050405080602071011011123220122022401240224032404260426052606260726082609261026112612261326142615
DRG-navnTilstand med transplanteret lunge med bronkoskopiTilstand med transplanteret lunge uden bronkoskopiInfektioner og betændelse i luftveje, pat. o. 64 årBronkit og astma pat. o. 59 år med højdosis immunglobulin behandlingBronkit og astma pat. o .17 år og u. 60 år med højdosis immunglobulin be-handlingIndsættelse af mekanisk hjerteHjertetransplantationSternuminfektionHjerteklap-operation, stentklapBækkensenterationTilstand med transplanteret leverNyretransplantationTruende afstødning af transplanteret nyreForbrændinger, overført til anden akut enhedOmfattende forbrænding uden operativ behandlingKranieoperation ved svært multitraumePåsætning af lemmer, hofte- og lårbensoperation ved svært multitraumeAndre operationer ved svært multitraumeAndet svært multitraumeIntensiv neurorehabilit. på højt specialiseret central enhed, almindeligt forløbIntensiv neurorehabilit. på højt specialiseret central enhed, afklaringsforløbIntensiv neurorehabilit. på højt specialiseret central enhed, kontrolindlæggel-seIntensiv neurorehabilitering på decentral enhed, almindeligt forløbIntensiv neurorehabilitering på decentral enhed, afklarings- og/eller udslus-ningsforløbIntensiv neurorehabilitering på decentral enhed, kontrolindlæggelseLevertransplantationLungetransplantationIntensiv gruppe IV: Alvorligt multiorgansvigtIntensiv gruppe III: Tiltagende alvorligt organsvigt i flere organerIntensiv gruppe II: Tiltagende alvorligt organgsvigt i et organIntensiv gruppe I: Simpelt organsvigt i et eller to organerSide 225. februar 2009Sundhedsstyrelsen
2617262726282633263526372641264226432644
Neurokirurgi for parkinson, dystoni og epilepsiAllogen stamcelletransplantationTilstand med allogen knoglemarvstransplantationPlastikkirurgisk dækning af tryksår hos rygmarvsskadedeRekonstruktion med frie vaskulariserede lapperRespiratorbehandling ved langvarig kronisk respirationsinsufficiensBehandling af rygmarvsskadet, højt specialiseret, central enhed, nytilskade-kommenBehandling af rygmarvsskadet, højt specialiseret, central enhed, komplikati-onsindlæggelseBehandling af rygmarvsskadet, højt specialiseret, central enhed, vurde-ring/kort forløbHjernedød i henhold til SundhedslovenSide 325. februar 2009Sundhedsstyrelsen
Kompleksiteten i behandlingerne menes at være af en sådan karakter, at detikke vil være tilrådeligt at offentliggøre takster, der afviger fra de offentligeDRG-takster.Det indstilles derfor, at DRG-taksterne bæres uændrede over i referencetak-sterne.Ad2. Grupper hvor antallet af observationer i beregningsgrundlaget erunder 30Fraktilmetoden udvander den stabiliserende effekt store tals lov har på denalmindelige beregningsmetode. Beregningsgrundlaget for grupperne i tabel 2vurderes til at være for lille – under 30 observationer - til at referencetaksterberegnet ved fraktilmetoden vil være valide.Tabel 2 Grupper hvor antallet af observationer i beregningsgrundlaget er un-der 30DRG03070401080910031408210626162626DRG-navnStørre kæbeoperationerSærligt store thoraxoperationerDobbelt alloplastik, gruppe 2Hudtransplantation og sårrevision ved stofskiftesygdommeIntrauterine indgreb under graviditetSårbehandling efter skadeNeurokirurgi for epilepsi med elektrokortikografiSpinalkirurgi
Det indstilles, at referencetaksterne for disse grupper beregnes ved at ned-sættes DRG-taksterne m. 10 pct. for at korrigere for forskellige i omkost-ningsstruktur og indlæggelsestid mellem offentlige og private sygehuse.Ad 3. Grupper hvor beregningsgrundlaget ikke vurderes at være validt
Ved beregningen af DRG-taksterne er beregningsgrundlaget for hver gruppeblevet vurderet både internt i Sundhedsstyrelsen og i forbindelse med deneksterne høring, der har fundet sted af takterne. Denne proces har resulteret i,at taksten for udvalgte DRG-grupper ikke er beregnet pba. omkostningsdata-basen. Referencetaksten for disse grupper bør således heller ikke beregnespba. omkostningsdatabasen, da grundlaget ikke menes at være validt. De på-gældende 109 grupper er anført i tabel 3.Tabel 3 Grupper hvor beregningsgrundlaget ikke vurderes at være validtMDC0227DRG010101070109011501240127030103020308031003120314031503160317040205170524052505260527052805290530053105320533053405350536053705380539054005410542MDC-navnØjensygdommeOnkologiske behandlingsgrupperDRG-navnInstrumenteret stabilisering af hvirvelsøjle ved sygdomme i nervesystemetBehandling med højdosis immunglobulin ved sygdom i nervesystemetMedicinske sygdomme i nervesystemet med plasmafereseTrombolysebehandling af akut apopleksiVideo EEG døgnmonitoreringParasomnierIndsættelse af cochleart implantat, dobbeltsidigtIndsættelse af cochleart implantat, enkeltsidigtKæbeledsalloplastikKombinerede rekonstruktive operationer på over- og underkæbeOperationer på øre, kategori 1Operationer på næse, kategori 1Operationer på næse, kategori 2Mindre rekonstruktive operationer i mundhule og kæberOperationer på spytkirtlerStørre thoraxoperationerCentral karkirurgi med morsEndovaskulær behandling u. stentVaricebehandling, kompliceretVaricebehandling, ukompliceretAndre kredsløbsoperationerAkut myokardieinfarkt med ST-segment elevation inkl. proceduregrp. CAkut myokardieinfarkt med ST-segment elevation inkl. proceduregrp. BAkut myokardieinfarkt med ST-segment elevation inkl. proceduregrp. AAkut myokardieinfarkt med ST-segment elevationAkut koronarsyndrom uden ST-segment elevation inkl. proceduregrp. CAkut koronarsyndrom uden ST-segment elevation inkl. proceduregrp. BAkut koronarsyndrom uden ST-segment elevation inkl. proceduregrp. AAkut koronarsyndrom uden ST-segment elevationStabil iskæmisk hjertesygdom inkl. proceduregrp. B og/eller CStabil iskæmisk hjertesygdom inkl. proceduregrp. AStabil iskæmisk hjertesygdom/brystsmerterHjertesvigt, herunder kardiogent shock inkl. proceduregrp. CHjertesvigt, herunder kardiogent shock inkl. proceduregrp. BHjertesvigt, herunder kardiogent shock inkl. proceduregrp. AHjertesvigt og shock
Side 425. februar 2009Sundhedsstyrelsen
05430544054505460547054805490550055105520553055405550556055805590562062606410810082508260851090109020903090411261134113511361137130618032301260126022603263226392640
Erhvervede hjerteklapsygdomme inkl. proceduregrp. B og/eller CErhvervede hjerteklapsygdomme inkl. proceduregrp. AErhvervede hjerteklapsygdommeMedfødte hjertesygdomme inkl. proceduregrp. CMedfødte hjertesygdomme inkl. proceduregrp. BMedfødte hjertesygdomme inkl. proceduregrp. AMedfødte hjertesygdommeHjertearytmi og synkope inkl. proceduregrp. CHjertearytmi og synkope inkl. proceduregrp. BHjertearytmi og synkope inkl. proceduregrp. AHjertearytmi og synkopeAndre hjertesygdomme inkl. proceduregrp. CAndre hjertesygdomme inkl. proceduregrp. BAndre hjertesygdomme inkl. proceduregrp. AEndocarditisÅrebetændelse i de dybe venerAndre kredsløbsdiagnoserKorttarmsyndromOperation på stimulationsystemer i nervesystemetOndartet svulst med proteseEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i skulder eller overarmEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hånd eller håndledSlidgigt i hofte eller knæ med operationMammakirurgi IMammakirurgi IIMammakirurgi IIIMammakirurgi IVInfektioner i nyrer og urinvej, pat. u. 2 år, kompliceredeIncicion på/og laser behandling af prostataCystoskopi, kompliceret, med cytostatikum og blåt lysCystoskopi, kompliceret, med cytostatikum eller blåt lysCystoskopi med blåt lysStandard gynækologisk indgreb ved ondartet sygdomSepsis med hæmatologisk kompl. bidiag.Operationer ved anden kontaktårsag til sundhedsvæsenetStørre operationer uden sammenhæng med hoveddiagnosenIkke gruppérbar pga. manglende oplysningerMindre operationer uden sammenhæng med hoveddiagnosenPlastikkirurgisk dækning af større overfladedefekterUdvidet epilepsikirurgi med mappingUdvidet epilepsikirurgi
Side 525. februar 2009Sundhedsstyrelsen
Det indstilles, at referencetaksterne for disse grupper beregnes ved at ned-sættes DRG-taksterne m. 10 pct. for at korrigere for forskellige i omkost-ningsstruktur og indlæggelsestid mellem offentlige og private sygehuse.
Fra:Sendt:Til:Emne:Vedhæftedefiler:Hej Mads
PernilleRosling25.februar200921:16MadsHansenReferencetaksterreferencetakster_metode.doc
Vedhæftet vores anbefaling til håndtering af de referencetakster, der ikke kan eller bør beregnesvha. fraktilmetoden.Hilsen Pernille
NOTAT
23-02-2009Sag nr. 07/931Dokumentnr. 8963/09
Regionernes udbud af behandlinger til private leverandørerRegionernes udbudsrunder (udbud af behandlinger, red.) i forbindelse medsuspensionen af det udvidede frie valg har vist, at der er mange penge atspare ved at lave udbudsrunder med de private hospitaler og klinikker. Be-handlingsområder, der i høj grad har været i udbud, er blandt andet behand-linger inden for ortopædisk kirurgi, MR-scanninger, fedmeoperationer, ko-loskopier mv.I flere af regionernes udbud tages der udgangspunkt i de privat forhandledetakster, som er de sidste forhandlede private takster mellem Danske Regio-ner og de private sygehuse og klinikker gældende for 2007-2008.At der i flere regioner tages udgangspunkt i den privat forhandlede takst ogikke DRG taksten i udbudet betyder, at disse regioner i mange tilfælde op-når betydeligt større besparelser, end hvis det var taget udgangspunkt iDRG taksten. Det skyldes, at den privat forhandlede takst for stort set allede behandlinger,der udbydes privat, ligger under DRG taksten. Dermed kanen besparelse på f.eks. 25 pct. af den forhandlede private takst for en givenbehandling svare til en besparelse på 35 pct. af den gældende DRG takst.Nærværende notat beskriver eksempler på besparelser og udbudsmodeller iforbindelse med de fem regioners udbud af behandlinger til private leve-randører. Hovedkonklusionerne er:•Det er muligt for de private hospitaler og klinikker på nogle områ-der at gå mere end 50 pct. ned i pris i forhold til de forhandlede pri-vate takster eller den gældende DRG takst på aftale tidspunktet. Detkan derfor tyde på, at de nuværende private takster ligger væsentligthøjere end de burde.Der er få behandlinger, der ikke opnås helt så store besparelser på.Disse behandlinger er i udbudet endt på en takst, der ligger på om-kring 90 pct. af den forhandlede private takst. Det er alligevel en be-
•
•
tragtelig besparelse, idet den udbudte pris i forvejen har været lavtsat af regionen (Region Hovedstadens model er et godt eksempel).Der er regionerne imellem store forskelle på, hvordan deres udbuder skruet sammen. Dette kommer blandt andet til udtryk ved, at derer forskel på f.eks. den reference takst, der har været brugt i forbin-delse med deres udbud samt at nogle regioner i visse tilfælde ikkebruger en reference takst i deres udbud.
Side 2
Region HovedstadenI Region Hovedstaden er der lavet to udbud. Det første udbud er foregået påden måde, at der er taget udgangspunkt i den privat forhandlede takst for engiven behandling, fra denne er så trukket 5 pct. og taksten er derefterop/nedjusteret til nærmeste 25 kroner. Den takst, der fremkommer på bag-grund af dette, er udbudstaksten. Udbudstaksten bruges til, at lave et udbud,hvor de private hospitaler kan byde ind på 75, 85 eller 95 % af den udbudtetakst. Den private udbyder, der byder ind med den laveste takst, f.eks. 75pct. af udbudstaksten, vinder så udbudet.Det første udbud har skaffet et stort antal af ydelser med besparelser derligger på 75 pct. af udbudstaksten, altså en større besparelse end 75 pct. afden forhandlede private takst, idet udbudstaksten ligger lavere end denne.Mange af de behandlinger, der var i udbud, var ortopædkirurgiske behand-linger.Det andet udbud Region Hovedstaden har foretaget, bygger ikke på sammeudbudsform som ovenstående. Udbuddene gælder for behandlinger vedr.grå stær operationer, MR-scanninger og udvalgte ortopædkirurgiske be-handlinger.Tre forskellige grå stær operationer blev udbudt i forskellige mængder. Dengennemsnitlige besparelse var 24 pct. af den forhandlede private takst ogden største besparelse lå på 31 pct.To forskellige udbud blev lavet vedr. MR-scanninger med forskellig mæng-de. Den gennemsnitlige besparelse lå på 49 pct. og den største på over 50pct. af den forhandlede private takst.Der blev udbudt en række ortopædkirurgiske behandlinger. Den gennem-snitlige besparelse lå på 36 pct. og den største besparelse på 43 pct. af denforhandlede private takst.
Side 3
Region SjællandI Region Sjælland har udbudet inden for nogle områder taget afsæt i de pri-vat forhandlede takster, og for andre områder en vurdering af den pris deprivate udbydere har budt ind på med en given mængde.Inden for ortopædkirurgiske behandlinger såsom knæ- og underbensopera-tioner og ankel- og fodoperationer har udbudet sikret takster helt ned til 59pct. af den forhandlede private takst.Inden for grå stær er besparelserne knap så store, dog er der hos visse priva-te udbydere opnået besparelser på ca. 20 pct. ifht. den privat forhandledetakst1. Grå stær operationerne er udbudt i et antal svarende til ca. 1.000 ope-rationer. Da én udbyder alene ikke kan klare denne kapacitet, er der budtind fra i alt fire udbydere. De fire udbydere har på baggrund af en vurderingaf egen kapacitet og omkostninger hver især budt en pris, hvilket resultereri priser, der ligger i et spænd på 1.000 kr.Region SyddanmarkRegion Syddanmark har i forbindelse med udbud af behandlinger til privatehospitaler og klinikker taget udgangspunkt i DRG-værdien, der var gæl-dende på det tidspunkt, aftalen blev indgået. Således gælder det, at de afta-ler, der blev indgået i 2008, er den procentvise besparelse i forhold til dengældende DRG takst i takstsystem 2008.Udbudet har givet store besparelser på flere områder. Inden for MR-scanninger er der opnået besparelser på 51 pct. af DRG-værdien for ukom-plicerede MR-scanninger og 57 pct. af DRG-værdien for kompliceredeMR-scanninger.Også på det ortopædkirurgiske område er der opnået store besparelser, somf.eks. på undersøgelse og behandling af lidelser i hænder, knæ og fødder.Besparelsen er på 45 pct. af DRG taksten på udvalgte koder. På undersøgel-se og behandling af lidelser i skuldre og korsbånd, er der på udvalgte be-handlinger opnået besparelser på 33 pct. af DRG taksten.I Region Syddanmarks udbud af fedmeoperationer har de forhandlet to sær-skilte rabatpriser. Som udgangspunkt afregnes patienter henvist fra RegionSyddanmark til rabatpris 2 (som er den laveste). Hvis det ved aftalens udløb
1
Bygger på egne beregninger.
skulle vise sig, at der er henvist mindre en 50 patienter i henhold til aftalen,kan afregningen reguleres i henhold til rabatpris 1 (som er den højeste). Forrabatpris 2, er der gennem udbudet sikret en pris på et forløb i forbindelsemed en fedme bypass operation, der ligger ca. 18 pct. under den forhandle-de private takst2.Region MidtjyllandI Region Midtjylland er udbudet for sygdomme i muskler og bindevæv(størstedelen er ortopædiskkirurgi) sket i forhold til DRG taksterne for2009. De private leverandører har budt ind på forskellige behandlinger meden procentdel af den gældende DRG takst. De private leverandører, der bødlavest, vandt udbudet. Selvom forhandlingerne fandt sted i 2008, har derværet enighed om, at taksterne for 2009 skulle være udgangspunktet. Hvisnogle takster afveg markant fra takstsystem 2008 til takstsystem 2009, kun-ne disse genforhandles, dette har kun været tilfældet for en enkelt takst.Udbuddet i Region Midtjylland inden for sygdomme i muskler og binde-væv (hovedsaglig ortopædiskkirurgi) har betydet, at der er opnået takster,der ligger på mellem 49,9 pct. og 90 pct. af DRG taksten for 2009. De flestebesparelser ligger dog omkring de 75 pct. af DRG taksten i 2009.Region Midtjyllands udbud af simple MR-scanninger og komplekse MR-scanninger og koloskopier er forgået således, at de private leverandører harhaft mulighed for, at byde ind med den pris, de mener, er den rigtige fordem. Her er der f.eks. på de ukomplicerede MR-scanninger opnået en takstpå omkring 40 pct. til ca. 35 pct. af DRG taksten i 2009.Region NordjyllandI Region Nordjylland har syv ortopædkirurgiske behandlingsområder væreti udbud. Udbuddene har taget udgangspunkt i, at de forskellige hospitalerog klinikker skulle byde ind på en takst, der lå under den fastsatte DRG-takst for 2009.Udbuddene inden for de forskellige ortopædkirurgiske behandlingsområderhar resulteret i en overordnet besparelse, i forhold til de privat forhandledetakster på 35 pct. Der er dog forskel på, hvordan den procentvise besparelseser ud inden for de enkelte behandlingsområder, således er der sparet over50 pct. inden for rygkirurgi og mellem 25-30 pct. inden for de andre udbud-te ortopædkirurgiske behandlingsområder.
Side 4
2
Egne beregninger
Side 5
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:Vedhæftedefiler:Såerdetpåplads…Svend
SvendSærkjær25.februar200918:47Lise‐LotteTeilmand;[email protected]SørenLindemannAagesen;PeterMunchJensen;MadsHansenVS:CaseNo07‐931_#812471_v1_PrivateudbudstaksterCaseNo07‐931_#812471_v1_Privateudbudstakster.DOC
Fra:Lars Mørck Tolstrup, LMT [mailto:[email protected]]Sendt:25. februar 2009 17:12Til:Svend SærkjærCc:Malene Højsted Kristensen, MHK; Mads HansenEmne:CaseNo07-931_#812471_v1_Private udbudstaksterHej SvendTak for sidst. :-)Hermed som lovet notatet vedr. regionernes udbud.Mvh.Lars
NOTAT
23-02-2009Sag nr. 07/931Dokumentnr. 10371/09
Oplysninger til Ministeriet for Sundhed og ForebyggelseVækst i brug af det udvidede frie sygehusvalg 2006-2007Værdien af de private sygehuses aktivitet i forbindelse med det udvidedesygehusvalg er steget med 61,2 pct. til 763,7 mio. kr.1, hvilket svarer til ca.1,5 pct. af de samlede udgifter til sygehusbehandling i 2007. I 2006 varsamme værdi 473,8 mio. kr. hvilket svarer til 1,0 pct. af de samlede udgiftertil sygehusbehandling2.Dette skal sammenholdes med, at den samlede produktionsværdi i det of-fentlige sygehusvæsen fra 2006 til 2007 er steget med ca. 5,5 pct.Følgende tabel viser fordeling af den estimerede værdi af aktivitet i forbin-delse med det udvidede frie sygehusvalg fordelt på regioner for 2007.Tabel 1: Den estimerede aktivitetsværdi i forbindelse med det udvidede frie sygehus-valg i 200734.Udgifter til privatesygehuse115.567.908153.017.128131.489.225211.093.602152.219.754763.387.617
Region NordjyllandRegion MidtjyllandRegion SyddanmarkRegion HovedstadenRegion SjællandI alt
12
Alle værdier er beregnet i 2007 priser.Beregningerne er estimeret på baggrund af indberetninger til Landspatientregistreret,
hvor aktiviteten er værdisat efter de aftalte priser mellem Danske Regioner og aftalesyge-husene.34
Bemærk, at aktiviteten i 2007 bygger på de 2006 grupperede takster.Bemærk, at sumtallet ikke helt stemmer med det endelige, da der er lavet en manuel kor-
rektion for forløb og andet besøg, som giver nogle afrundingsfejl.
Kilde: Bearbejdede data fra landspatientregisteret, marts 2008
Side 2
Vækst i brug af det udvidede frie sygehusvalg 2005-2007Beløbene i nedenstående tabel er i årets priser, dvs. de er ikke justeret forpris og lønændringer.Tabel 2: Det offentliges udgifter til det udvidede frie sygehusvalg (løbende priser).År20052006Udgifter til udvidet fritvalg på private hospitaler (mio.kr.)431461ret, hvor aktiviteten er værdisat efter de aftalte priser mellem Danske Regioner og aftale-sygehusene.
2007764
Kilde: Beregningerne er estimeret på baggrund af indberetninger til Landspatientregistre-
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:Vedhæftedefiler:
LarsMørckTolstrup,LMT[[email protected]]26.februar200915:59MadsHansenSvendSærkjær;MaleneHøjstedKristensen,MHK;KristianHeunicke,KHECaseNo07‐931_#813879_v1_OplysningertilMinisterietforSundhedogForebyggelseCaseNo07‐931_#813879_v1_OplysningertilMinisterietforSundhedogForebyggelse.DOC
Hej MadsHermed det efterspurgte notat, der viser regionernes udgifter til de private sygehuse i 2007 og fra 2002 til 2007.Mvh.Lars
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:
SørenVarder[[email protected]]26.februar200915:37SvendSærkjær;SørenLindemannAagesenLise‐LotteTeilmandSV:kapitel6
Jeg mener ikke vi har meldt ok til kap 6 - og har herudover forstået at papiret skal være neutralt ift konkretberegningsmodel. vh SørenFra:Svend Særkjær [mailto:[email protected]]Sendt:26. februar 2009 15:31Til:Søren Lindemann Aagesen; Søren VarderCc:Mads Hansen; Peter Munch JensenEmne:SV: kapitel 6
Enig.Fra:Søren Lindemann AagesenSendt:26. februar 2009 15:31Til:Søren VarderCc:Svend Særkjær; Mads Hansen; Peter Munch JensenEmne:SV: kapitel 6
KæreSørenKapitletblevigårtilrettetfuldstændigioverensstemmelsemedjeresbemærkninger.Jegforstod,atdesidstebemærkningerhermedvarafgivet,såmedmindrederergodegrundetilatforetageændringerne,såviljegtillademigatsebortherfra.Vh.SørenFra:Søren Varder [mailto:[email protected]]Sendt:26. februar 2009 15:25Til:Søren Lindemann AagesenEmne:kapitel 6Foreløbige ændringsforslag med forbehold, vh søren
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:Enig.
SvendSærkjær26.februar200915:31SørenLindemannAagesen;SørenVarderMadsHansen;PeterMunchJensenSV:kapitel6
Fra:Søren Lindemann AagesenSendt:26. februar 2009 15:31Til:Søren VarderCc:Svend Særkjær; Mads Hansen; Peter Munch JensenEmne:SV: kapitel 6
KæreSørenKapitletblevigårtilrettetfuldstændigioverensstemmelsemedjeresbemærkninger.Jegforstod,atdesidstebemærkningerhermedvarafgivet,såmedmindrederergodegrundetilatforetageændringerne,såviljegtillademigatsebortherfra.Vh.SørenFra:Søren Varder [mailto:[email protected]]Sendt:26. februar 2009 15:25Til:Søren Lindemann AagesenEmne:kapitel 6Foreløbige ændringsforslag med forbehold, vh søren
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:
SørenLindemannAagesen26.februar200915:31'SørenVarder'SvendSærkjær;MadsHansen;PeterMunchJensenSV:kapitel6
KæreSørenKapitletblevigårtilrettetfuldstændigioverensstemmelsemedjeresbemærkninger.Jegforstod,atdesidstebemærkningerhermedvarafgivet,såmedmindrederergodegrundetilatforetageændringerne,såviljegtillademigatsebortherfra.Vh.SørenFra:Søren Varder [mailto:[email protected]]Sendt:26. februar 2009 15:25Til:Søren Lindemann AagesenEmne:kapitel 6Foreløbige ændringsforslag med forbehold, vh søren
6. Model for privat DRG
6.1 SammenfatningGennemgangen i kapitel 5 peger på, at udgangspunktet for afregningen af de private sygehuse bør væreomkostningerne for de billigste og mest omkostningseffektive blandt de offentlige sygehuse.Det giver et billede af, hvad ydelsen faktisk kan produceres til, hvis man indretter sig effektivt. Og er ioverensstemmelse med et princip om, at det offentlige ikke skal betale mere for en produktion, end hvadde selv kunne producere ydelsen til, hvis de flyttede den hen til de enheder, som har de laveste omkost-ninger. Afregningen af de private leverandører bør således som minimum kunne matche den billigste delaf de offentlige sygehuse. Det understøtter også et bærende princip for en model for privat-DRG, at detmedvirker til en så effektiv anvendelse af de ressourcer, der politisk prioriteres til det offentligt finansieredesundhedstilbud, som muligt.Ved fastlæggelsen af beregningsgrundlaget for taksterne peges på, at der bør vælges et relativt bredtgrundlag, dvs. som omfatter en vis andel af de billigste offentlige sygehuse. Årsagen til, at det foreslås attage et udsnit af de billigste sygehuse, og ikke bare det billigste af de offentlige sygehuse i hver DRG-gruppe, skyldes at der kan være betydelige forskelle på, hvor stor en del af omsætningen i det offentligesygehusvæsen det billigste sygehus i den enkelte gruppe dækker, samt at der kan være usikkerhed knyt-tet til omkostningsopgørelsen, hvis den alene baseres på en eller meget få observationer.Det vurderes på denne baggrund, at referencetaksten bør dannes ud fra en model, hvor taksten fastsæt-tes på baggrund af gennemsnitsudgiften for samtlige patienter behandlet på sygehuse med enhedsudgifterunder en bestemt fraktil. Samtidig medgår sygehusene, der bidrager til fastsættelsen af referencetaksten,med forskellig vægt alt efter størrelsen af deres aktivitet. Jo større sygehusets aktivitet er, jo større vægttillægges sygehuset i fastlæggelsen af referencetaksten.På baggrund heraf peges på, at der sikres den fornødne tyngde i takstfastsættelsen ved at anvende 25-35pct.-fraktilen, dvs. ved at beregne taksten svarende til gennemsnittet for de 25-35 pct. billigste offentligeenheder. De resulterende takster vil, hvis de ses i forhold til den gennemsnitlige DRG-takst, udgøre 65-70pct. heraf. Med dette niveau vurderes der i tilstrækkelig grad taget højde for forskelle i rammevilkår mv.Samtidig vurderes det hensigtsmæssigt, at den nuværende forhandlingsmodel fastholdes, hvor reference-taksterne danner udgangspunkt for forhandlinger om taksterne mellem Danske Regioner og de privatesygehuse. Det giver en decentral fleksibilitet, idet referencetaksterne samtidig overordnet bliver normeren-de for det generelle takstniveau.I tilfælde af, at parterne ikke kan nå til enighed om taksterne, da vil ministeren for sundhed og forebyggel-ses fastsættelse af taksterne ske med udgangspunkt i de udmeldte referencetakster for forhandlingerne.Herved signaleres det, at risikoen ved at kræve for høje priser i forbindelse med en forhandling vil være, attaksterne fastsættes på referencetakstniveauet.
Version af04-11-2010 14:3226-02-2009 11:17
Forskellen ift. i dag vil være, at der i forhandlingerne ikke tages udgangspunkt i DRG-taksterne, men enandel af DRG-taksterne svarende til referencetaksterne, som tilsvarende er tilbagefaldspunktet, hvis derikke kan opnås en forhandlingsløsning.En ny model for afregning baseret på udmelding af referencetakster må forventes at føre til en reduktion afdet gennemsnitlige takstniveau. Den ændrede afregning bør også tilknyttes en modsvarende lavere afreg-ning fra staten. Dermed fastholdes overordnet set en sammenhæng med, hvad regionen betaler, og hvadden modtager fra staten.
6.2 Stabilt beregningsgrundlagÅrsagen til, at det foreslås at tage et udsnit af de billigste sygehuse, og ikke bare det billigste af de offentli-ge sygehuse i hver DRG-gruppe, fremgår af følgende hensyn.For det første vil der på tværs af DRG-grupper kunne være betydelige forskelle på, hvor stor en del afomsætningen i det offentlige sygehusvæsen det billigste sygehus i den enkelte gruppe dækker. Det kanf.eks. nævnes, at blandt de 20 DRG-grupper, hvor der er den største offentligt finansierede aktivitet påprivate sygehuse, spænder det billigste sygehus i hver DRG-gruppe fra at dække x pct. af aktiviteten på deoffentlige sygehuse til y pct. af aktiviteten. Det illustrerer, at en model, hvor man alene tog udgangspunkt idet billigste af de offentlige sygehuse i den enkelte DRG-gruppe ville føre til, at grundlaget for fastsættelseaf referencetakster ville blive meget uensartet på tværs af DRG-grupper.Dette forhold trækker i retning af, at man bør vælge et ensartet sammenligningsgrundlag på tværs af DRG-grupperne. Det kan f.eks. enten være i form af, at man ser på de x pct. billigste sygehus eller et gennem-snit af de x pct. billigste sygehuse,jf. figur 6.2Figur 6.2. Illustration af grundlaget for fastsættelse af referencetaksten.
For det andet er der en række usikkerheder knyttet til den omkostningsfordeling, som er grundlaget forDRG-systemet. Dette forhold trækker i retning af, at der ud fra et hensyn til præcision i referencetaksternebør vælges et relativt bredt grundlag for fastsættelsen. Hvis man vælger et gennemsnit af de x pct. billigstesygehuse, vil det betyde, at det billigste sygehus kommer til at veje med ind i resultatet, uanset at deres
Version af04-11-2010 14:3226-02-2009 11:17
DRG-pris kan være resultatet af en upræcis fordeling af omkostningerne. Det kan umiddelbart tale imod atbruge et gennemsnit af DRG-omkostningen for de x pct. af de billigste sygehuse i tilfælde, hvor enkeltesygehuse har en DRG-omkostning, der afviger markant fra de øvrige sygehuse og har væsentlig indflydel-se. I så fald kan man i stedet vælge at fastlægge referencetaksten, som det x pct. billigste sygehus.Det skal nævnes, at der på baggrund af økonomiaftalen mellem regeringen og Danske Regioner for 2009pågår et arbejde vedrørende DRG-systemet, der bl.a. har til formål at sikre bedre registreringer af omkost-ningerne på de offentlige sygehuse, hvilket vil forbedre DRG-systemets præcision.Samlet vurderes dette at tale for en model baseret på et ensartet sammenligningsgrundlag på tværs afDRG-grupperne, som omfatter en vis andel af de offentlige sygehuse blandt de billigste offentlige sygehu-se inden for hver enkelt DRG-gruppe. Ser man eksempelvis på antallet af sygehuse, der indgår i en be-regning af gennemsnittet af de offentlige sygehuse, der hører til den tredjedel hhv. fjerdedel med de lave-ste enhedsudgifter i hver af de 20 DRG-grupper, er der i de fleste grupper ingen eller kun lille forskel mht.antallet af sygehuse, der indgår i grundlaget,jf. figur 6.3.Det vurderes på denne baggrund, at referencetaksten bør dannes ud fra en model, hvor taksten fastsæt-tes på baggrund af gennemsnitsudgiften for samtlige patienter behandlet på sygehuse med enhedsudgifterunder den fastsatte fraktil. Jo lavere fraktil der anvendes, jo færre sygehuse og dermed færre patienterindgår i fastsættelsen af referencetaksten, og jo lavere en andel af DRG taksten vil referencetaksten derforudgøre. Samtidig medgår sygehusene, der bidrager til fastsættelsen af referencetaksten, med forskelligvægt alt efter størrelsen af deres aktivitet. Jo større sygehusets aktivitet er, jo større vægt tillægges syge-huset i fastlæggelsen af referencetaksten.Overvejelser vil bl.a. kunne henføres til om stabiliteten i hvilke og hvor mange sygehuse der indgår i fast-sættelsen af referencetaksten.Et solidt datagrundlag sikres ved at anvende en tilstrækkelig høj fraktil som udvælgelses kriterium. Detvarierer fra DRG-gruppe til DRG-gruppe hvor mange sygehuse, der tilbyder behandling og dermed hvormange sygehuse, der deltager i fastlæggelsen af DRG taksten. Jo lavere afskæringsfraktil jo færre syge-huse deltager.F.eks. vælges afskæringsprofilen 1 -2, vil der være referencetakster der alene fastsættespå baggrund af ét sygehus og ingen behandlingsområder fastsættes med mere end 6 sygehuse. Vælgerman omvendt at fastlægge referencetaksten på baggrund af den billigste halvdel af samtlige sygehuse, vilder i halvdelen af referencetaksterne indgå 12 eller flere sygehuse, og i den referencetakst, hvor der ind-går færrest sygehuse, deltager 3 sygehuse i fastlæggelsen af taksten,jf. figur 6.3.Figur 6.3 Antal sygehuse i referencetakstdannelsen
Version af04-11-2010 14:3226-02-2009 11:17
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerDet må derudover tillægges vægt, at referencetaksterne udviser betydelig stabilitet fra den ene aftaleperi-ode til den næste. Kravet til graden af stabilitet afhænger af den konkrete prisfastsættelsesprocedure, derkommer til at gælde i fremtiden. Kravet til stabilitet skal ses i sammenhæng med, at det kan bidrage til enhøjere grad af forsyningssikkerhed, idet en større sikkerhed om de økonomiske vilkår for udbydere underdet udvidede frie sygehusvalg alt andet lige vil gøre det mere attraktivt at fungere som leverandør underordningen. Udviklingen i DRG taksterne fremgår aftabel 6.1.Tabel 6.1. Takstudvikling i udvalgte DRG-grupper
Version af04-11-2010 14:3226-02-2009 11:17
Indeks 2007=1002007Deformerende rygsygdomme med operationSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i skulder eller overarmOperationer for adipositasPrimær indsættelse af protese eller delvise revision af protese i hofte ellerunderekstremitetPlastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostataOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmReposition, resektion, excision og biopsi i hånd eller håndledIncicion på/og laser behandling af prostataFjernelse af galdeblære, laparoskopiAndre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag.Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag.Operationer på hoved og hals, kategori 3Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsHornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat, anlæggelse af radioaktivplaques, tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, større plastikkirurgiske indgreb medfrit transplantat, PDT-behand, u/g.a.Andre operationer i skulder eller overarmPrimær indsættelse af protese eller delvise revision af protese i hofte ellerunderekstremitetØvrige kliniske undersøgelser og behandlinger af medicinsk/neurologiskeøjenlidelser og øjenskader.Grå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning af kunstlinse;kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forreste glaslegeme mm. u. generelanæstesiOperation på sene, brusk eller knogle i fod, ankel, underben, knæ elleroverekstremitet, ukompliceretKonservativt behandlet brud i bækken og lårAndre procedurer i fod eller ankelCystoskopi med eller uden biopsi/koagulationØjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer for grøn stær,fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generel anæstesi100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,02008201,883,1102,761,999,087,883,6109,5119,0102,1121,3128,8100,6105,4100,0104,294,494,492,398,52009229,279,092,161,3103,085,198,2111,192,8106,3100,6134,089,1135,2104,7112,486,386,399,695,9
100,0100,0100,0100,0
103,193,399,0103,1
107,3107,3103,0107,3
100,0100,0100,0100,0100,0100,0
103,1101,566,685,5112,5103,1
107,3118,066,092,6158,0107,3
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
6.2.3 Valg af fraktilniveauEn række faktorer kan bidrage til at skabe et grundlag for vurderingen af et hensigtsmæssigt niveau forfastlæggelsen af den konkrete fraktil for beregning af referencetaksten.Forskelle i sengedage og ydelserPatienter indlagt på private sygehuse har i gennemsnit en kortere liggetid end patienter inden for densamme DRG-gruppe behandlet på offentlige sygehuse. Dette indikerer, at de private sygehuse enten ermere effektive eller udfører behandlinger inden for et afgrænset område af DRG-gruppen.Det kan på den baggrund beregnes, hvad udgifterne på de offentlige sygehuse ville have været, såfremtpatienterne havde samme liggetid som på de private sygehuse. I gennemsnit ville udgiften ved de offentli-ge sygehuse reduceres med 15,6 pct. såfremt de alene kunne nedbringe liggetiden svarende til niveauet
Version af04-11-2010 14:3226-02-2009 11:17
på de private sygehuse. Reduktionen spænder fra 60,0 pct. pct. til 5,0 pct. af DRG-taksten på de forskelli-ge behandlinger.Forudsættes det endvidere, at den kortere liggetid medfører en tilsvarende reduktion i antal prøver, testmv., øges reduktionen i udgifterne ved af de offentlige sygehuse ved at behandle tilsvarende patientersom bliver behandlet ved de private sygehuse til 36,7 pct., svarende til et udgiftsniveau på 63,3 pct. af denoffentlige DRG takst.Denne tilgang kan bruges til at illustrere niveauet for referencetaksten. Alene vurderet på baggrund af,hvad tilsvarende patienter ville have kostet ved offentlige sygehuse, indikerer beregninger således et refe-rencetakstniveau i størrelsesordenen 63-85 pct. af DRG taksten.De to beregninger kan ligeledes anvendes til at vurdere den enkelte referencetakst. ReferencetaksterGennemsnitsomkostningerfastlagt på baggrund af en 5 pct. fraktilmodel, vil således i ingen tilfældefast-lægge en takst, der erværestørre end den rene sengetakst reduktion og kun i fire tilfælde[?]af de her 32udvalgte behandlinger, som er de behandlinger i top 20 for hhv. den ambulante og stationære behandlingfor hvilke, der forefindes DRG-takster.Sammenlignes referencetaksterne fastlagtOpgøres omkostningernepå baggrund af en 25 pct. fraktilmo-del, vilreferencetaksten deni 5 tilfælde være højere end udgiftsniveauet ved den rene liggetidsreduktion. I15 tilfælde vilreference takstenomkostningenvære højere end udgiftsniveauet, hvor der er korrigeret forbåde liggetid og færre ydelser,jf. figur 6.4.Figur 6.4. Udvalgte fraktil modeller i forhold til senge- og ydelseskorrektion af offentlige DRG tak-ster
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerAnm.: Der henvises desuden til bilagstabel 6.1.
Version af04-11-2010 14:3226-02-2009 11:17
Referencetakster,Omkostningerfastlagt på baggrund af en 35 pct. fraktilmodel, vil i 6 tilfælde fastlægge etniveaun takst,der er større end den rene sengetakstreduktion, og i 5 af de her 32 udvalgte behandlinger,viltaksten niveauetvære højere end i opgørelsen, hvor der er korrigeret for såvel liggetid og færre ydelser.Der er således ikke væsentlig forskel mellemreferencetakster omkostningerfastlagt på baggrund af en 25og en 35 pct. fraktilmodel.Sammenlignesreferencetakster omkostningerfastlagt på baggrund af en 50 pct. fraktilmodel, vilreferen-cetaksten omkostningernei 14 tilfælde være højre end udgiftsniveauet ved den rene liggetidsreduktion. I19 tilfælde vilreferencetaksten omkostningenvære højre end udgiftsniveauet, hvor der er korrigeret forsåvel liggetid og færre ydelser,jf. figur 6.5.Figur 6.5. Udvalgte fraktil modeller i forhold til senge- og ydelseskorrektion af offentlige DRG tak-ster
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerAnm. Der henvises desuden til bilagstabel 6.1.Dette indikerer samlet, at fraktilmodeller i intervallet 25-35 pct. i overvejende grad producereromkost-ningsniveauerreferencetakster,der på den ene side er lavere end udgiftsniveauet, hvor der korrigeres forkortere liggetid og på den anden side giver detreferencetaksteromkostningsniveauer,der i halvdelen aftilfældene er højere end udgiftsniveauet, hvor der såvel korrigeres for liggetid og ydelsesreduktion.Samlet vurderingSamlet vurderes, at der sikres den fornødne tyngde i takstfastsættelsen ved at anvende 25-35 pct.-fraktilen, dvs. vedfor hver behandlingat beregne taksten svarende til gennemsnittet for 25-35 pct. billigsteoffentlige enheder.
Version af04-11-2010 14:3226-02-2009 11:17
Den gennemsnitlige referencetakst er godt 55 pct. af DRG taksten ved en beregning baseret på de 5 pct.billigste offentlige sygehuse, og er omtrentlig lineært stigende frem mod en referencetakst på ca. 76 pct. afden offentlige DRG, takst baseret på gennemsnittet af de 50 pct. billigste offentlige sygehuse. Det foreslå-ede interval på 25-35 pct. af de billigste offentlige sygehuse giver referencetakster på gennemsnitligt 65 til72 pct. af DRG taksten,jf. figur 6.8.
Tabel 6.8. Afskæringsfraktilens betydning for referencetakstens andel af DRG.
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerMed dette niveau svarende tilgennemsnitligt65-70 pct. af DRG-taksten vurderes der i tilstrækkelig gradtaget højde for forskelle i rammevilkår mv., jf. også kapitel 5. Der er således med fokus på de billigere afde offentlige sygehuse til en vis grad er taget højde for nogle af de fordele, som det private har på ramme-vilkår, idet de billige offentlige sygehuse alt andet lige ’ligner’ de private aktører mere i forhold til parametresom specialisering og planlægning. Akutandelen hos de billige offentlige sygehuse adskiller sig dog ikkenævneværdigt fra gennemsnittet af alle sygehuse. Samtidig vil de offentlige sygehuse med lave omkost-ninger fortsat have uddannelse og forskning, ligesom deres specialiseringsmuligheder og muligheder for atfrasortere tunge/komplicerede patienter alt andet lige er dårligere, end hvad der vil gælde de private syge-huse, jf. kapitel 5. Omvendt har de private meromkostningerne ved købsmoms, kapitalomkostninger oglønsumsafgift.En ny model for afregning baseret på udmeldingen af referencetakster må forventes at føre til en reduktionaf det gennemsnitlige takstniveau. Såfremt taksterne reduceres med 30-35 pct. i forhold til 2008-niveauet,da vil det skønsmæssigt frigøre i størrelsesordenen 300-350 mio. kr. årligt ved uændret aktivitetsniveauunder det udvidede frie valg. Dette vil der kunne tages højde for i afregningen mellem staten og regioner-ne, således at der fastholdes en overordnet sammenhæng mellem, hvad regionen betaler, og det finansie-ringsgrundlag, som staten stiller til rådighed for regionerne. Den ændrede afregning bør således tilknyttesen modsvarende lavere afregning fra staten. Dermed fastholdes overordnet set en sammenhæng med,hvad regionen betaler, og hvad den modtager fra staten.
Version af04-11-2010 14:3226-02-2009 11:17
6.3 Forhandlingsmodel i forhold til model med centralt fastsatte taksterReferencetakstmodellerne kan både benyttes som centralt fastsatte takster eller i en model, hvor referen-cetaksterne danner baggrund for forhandlinger om de endelige takster mellem Danske Regioner og deprivate sygehuse.Centralt fastsatte taksterCentralt fastsatte referencetakster vil indebære, at Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse – i realitetenSundhedsstyrelsen – melder taksterne ud på baggrund af beregninger af referencetaksterne, jf. kapitel 5.De private sygehuse har derfor mulighed for at indgå aftaler, hvor afregningsprisen vil være de udmeldtetakster.Centralt fastsatte takster forudsætter lovændring, da en central fastlæggelse ikke er forenelig med dennugældende lovgivnings krav om, at taksterne fastsættes ved en forhandling mellem Danske Regioner ogde private sygehuse.Fordelen ved centralt fastsatte takster vil være, at der fås et fuldt gennemsigtigt grundlag for vilkåreneunder det udvidede frie sygehusvalg.Omvendt vil det fjerne muligheden for, at Danske Regioner og de private sygehuse via forhandling kantage hensyn tilheltsærlige forhold, der i konkrete situationer kan begrunde fravigelse fra referencetakster-ne.Forhandlede taksterEn model baseret på en forhandlet takst vil indebære, at referencetaksterne anvendes som udgangspunktfor forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Dette svarer til det nu (suspenderede)aftalesystem, hvor udgangspunktet for forhandlingerne har været DRG-taksterne.En sådan model vil være simpelt administrativt og lovgivningsmæssigt at implementere, idet den ikkeforudsætter en lovændring.Samtidig kan en forhandlingsbaseret model have den fordel, at systemet fortsat indeholder en fleksibilitet,der muliggør tilpasning til særlige forhold vedr. enkelte behandlingstyper eller andre forhold, der nødven-diggør, at der sker en særlig takstfastsættelse på et givent område.Boks 6.2. Forhandlingsprocessens betydning for udmelding af referencetaksterVed udmelding af referencetaksterne skal det sikres, at disse på bedst mulig måde inddrages i forhandlin-gerne om aftaler under det udvidede frie sygehusvalg mellem Danske Regioner og de private sygehuse.Det suspenderede aftaleregime under det udvidede frie sygehusvalg har hidtil været baseret på et-årigeaftaler, der løber i kalenderåret. De seneste aftaler blev indgået i oktober 2007 med virkning fra 1. januar2008 og med udløb den 31. december 2008. Forhandlingerne tager dermed udgangspunkt i DRG-takster,der er meldt ud i foråret 2007.Et forhandlingsforløb for aftaler under det udvidede frie sygehusvalg for 2010 med inddragelse af referen-
Version af04-11-2010 14:3226-02-2009 11:17
cetakster vil kunne forløbe som vist i nedenstående tabel:Foråret 2009Udmelding af DRG-takster for 2009 på baggrund af omkostningsop-gørelser for 2007 og 2008Efteråret 2009Beregning og udmelding af referencetakst for 2010. Forhandlingerom DUF-aftaler på baggrund heraf.1. januar 2010Forår 2010DUF-aftaler for 2010 træder i kraft.Udmelding af DRG-takster for 2010 på baggrund af omkostningsop-gørelser for 2008 og 2009Efteråret 2010Udmelding af referencetakster for 2011. Forhandling om DUF-aftalerfor 2011 på baggrund heraf.31. december 20101. januar 2011DUF-aftaler for 2010 udløberDUF-aftaler for 2011 træder i kraft.
Det præcise udmeldingstidspunkt for referencetaksterne vil afhænge af, hvornår DUF-aftalerne forhandles.Danske Regioner har meddelt, at forhandlingerne med de private sygehuse genoptages omkring påskemed henblik på, at nye aftaler kan indgås inden suspensionsperiodens udløb den 31. juni 2009. Det eruklart, hvorvidt dette tidspunkt vil danne præcedens for de efterfølgende år.Samtidig er længden af de indgåede aftaler afgørende for forhandlingsforløbet og –tidspunktet. Det erendnu uklart, hvorvidt der fortsat vil blive indgået et-årige aftaler, idet de hidtidige aftaler kan være af forkort varighed i forhold til det arbejde, forhandlingsprocessen medfører. Såfremt der indgås længerevaren-de aftaler vil det have betydning for udmeldingen af referencetaksterne, idet to-årige aftaler ikke gør detmuligt at tilpasse de årlige ændringer i referencetaksterne. Ved to-årige aftaler vil der dermed være enrisiko for, at aftaletaksten og referencetaksten ikke stemmer overens. Det kan derfor overvejes, om der iaftalerne kan indføres en ventil, der sikrer en genforhandling eller ophævelse af aftalen såfremt der skervæsentlige ændringer i referencetaksten.
Ulempen ved modellen vil være en manglende sikkerhed for en reduktion af taksterne, der aftales mellemDanske Regioner og de private sygehuse. Forhandlingsmodellen indebærer dermed et vist tab af kontrolover takstfastsættelsen i forhold til centralt fastsatte takster, hvilket skaber en usikkerhed omkring redukti-onen af taksterne i forhold til de hidtidige takster under det udvidede frie sygehusvalg.Desuden kan det lavere takst-udgangspunkt for forhandlingerne indebære en reduktion af de private sy-gehuses incitament til at indgå aftaler, da udgangspunktet for forhandlingerne alt andet lige vil være, at derskal indgås aftaler til lavere takster end dem, der har været gældende inden suspensionsperiodens ikraft-træden. Dette kan medføre en reduktion i antallet aftaler, idet nogle af de private sygehuse kan få vanske-ligere ved at drive en lønsom forretning.Samlet vurderes det, at opretholdelsen af den nuværende forhandlingsmodel er den mest hensigtsmæssi-ge løsning, både i forhold til lovgivning og i forhold til armslængde og fleksibilitet i takstfastsættelsen
Version af04-11-2010 14:3226-02-2009 11:17
6.3.1. OpfølgningEn væsentlig forudsætning for, at der kan opnås bedre forhandlingsresultater end under det hidtidige for-handlingsregime, vil være, at regionerne anvender den information, som referencetaksterne indeholder,aktivt i forhandlingerne med de private sygehuse, med henblik på at fastholde nogle af de gevinster, derefter det oplysteer opnået under suspensionsperioden.Når regionerne har indgået aftaler med de private sygehuse og således fastlagt takstniveauerne, vil detvære væsentligt med en løbende opfølgning på de indgåede aftaler for at samle op på situationer, hvor dersenere måtte vise sig eventuelle skævheder i de aftalte takster. Dette behov vil være større, jo længereaftaleperioden er. Hvis aftaleperioden f.eks. er af 2-3 års varighed, da kan der opstå en skævhed i takster-ne, hvis de underliggende omkostninger ændrer sig f.eks. pga. ny produktionsteknologi og dermed slårigennem som en lavere DRG-takst på den pågældende behandling i de(t) følgende år.Det samme vil gøre sig gældende, hvis DRG-taksterne ændrer sig kraftigt mellem to år, fordi DRG-taksteni udgangspunktet har været sat for højt på grund af en ukorrekt fordeling af omkostningerne. Denne pro-blemstilling svarer fx. til det eksempel med fedmekirurgi, der har fået meget omtale i pressen.Baggrunden for denne problemstilling var en upræcis fordeling af omkostningerne i DRG-systemet, som iudgangspunktet tillagde fedmekirurgien en for høj pris. Denne problemstilling løses kun delvist med an-vendelsen af referencetaksterne, idet referencetaksterne er fastlagt på baggrund af DRG-systemet ogsåledes også vil blive påvirket af en skæv fordeling, som det er tilfældet med den nuværende model. Altandet lige vil det dog være således, at de eventuelle problemer i udgangspunktet vil blive nedskaleret,fordi referencetaksterne er en del lavere end DRG-taksten.Som led i økonomiaftalen 2009 mellem regeringen og Danske Regioner pågår der et serviceeftersyn af detoffentlige DRG-system, som kan forventes at munde ud i initiativer til forbedringer af DRG-systemet, somkan mindske risikoen for store skævheder i DRG-systemet og således give mere præcise DRG-takster endi dag.Uanset ovennævnte vil der fortsat være en risiko for eventuelle skævheder i DRG-taksterne. Denne risikokan eksempelvis imødegås ved at indbygge ”sikkerhedsventiler” i aftalerne, f.eks. knæktakster, således atafregningstaksten reduceres, hvis aktiviteten overstiger et vist niveau, eller en mulighed for at opsige afta-len med forkortet varsel, hvis der sker væsentlige forskydninger i forhold til det udgangspunkt aftalen erindgået på. Regionerne kan også sigte efter, at der som fast rutine tages initiativ til at gennemføre ABC-analyser på områder, hvor der er mistanke om, at DRG-systemet og dermed også referencetaksterne kanindebære en væsentlig skævhed i forhold til de faktiske omkostninger for bestemte typer af behandlinger.Det er i den forbindelse tidligere fremhævet som et problem at opsige enkeltaftaler, fordi aftalerne er ind-gået som et samlet hele, således at opsigelse af én problematisk delaftale ville føre til automatisk opsigel-se af øvrige delaftaler, hvor taksterne var på et hensigtsmæssigt niveau. Det bør i fremtidige aftaler und-gås at indbygge en sådan gensidig afhængighed med øvrige aftaler på den måde, som det hidtil har værettilfældet. Det kan f.eks. ske ved at indbygge forbehold i aftalerne, der i tilfælde af væsentlige omsætnings-stigninger samt fejl og/eller væsentlige forskydninger i DRG-taksterne fra ét år til et andet giver mulighedfor at opsige og genforhandle enkeltaftaler, uden at det samtidig får den afledte konsekvens, at øvrigeaftaler opsiges.6.3.2. Takstfastsættelse ved manglende enighed mellem parterneSåfremt der ikke kan opnås enighed mellem Danske Regioner og de private sygehuse vil det efter gæl-dende lovgivning være således, at ministeren for sundhed og forebyggelse kan anmodes om at fastsættevilkårene, såfremt den ene part – de private sygehuse – anmoder herom.
Version af04-11-2010 14:3226-02-2009 11:17
Dette giver mulighed for, at det signaleres til parterne, at manglende enighed om taksterne vil føre til, atreferencetaksterne vil blive brugt fra centralt hold til fastsættelsen af taksten.Konkret kan dette ske ved, at ministeren for sundhed og forebyggelse skriver til Folketingets Sundhedsud-valg og orienterer om, at Sundhedsstyrelsen vil offentliggøre referencetakster baseret på DRG-systemetmed henblik på, at referencetaksterne skal udgøre udgangspunktet for forhandlingerne mellem DanskeRegioner og de private sygehuse.Det kan i den forbindelse slås fast, at der i tilfælde af, at parterne ikke kan nå til enighed om taksterne, davil ministerens fastsættelse af taksterne ske med udgangspunkt i de udmeldte referencetakster for for-handlingerne. Herved kan det tydeligt signaleres over for de private sygehuse, at risikoen ved at kræve forhøje priser i forbindelse med en forhandling vil være, at taksterne fastsættes på referencetakstniveauet.
[placering af boks?]Boks 6.3. Samlede anbefalinger til referencetakstmodel••Ud fra princippet om, at de private sygehuse skal måles op mod de bedste offentlige sygehuseanbefales det, at der fastsættes referencetakster på baggrund af det offentlige DRG-takster.Det anbefales, at taksterne fastsættes på baggrund af et gennemsnit af omkostningerne på de25-35 pct. billigste offentlige sygehuse, svarende til, at referencetaksterne fastlægges på et ni-veau svarende til 65-72 pct. af den offentlige DRG-takst.•Det anbefales, at forhandlingsmodellen fastholdes, så referencetaksten fremover vil fungere somudgangspunkt for forhandlingerne om aftaler under det udvidede frie sygehusvalg mellem Dan-ske Regioner og de private sygehuse•••Det anbefales, manglende enighed om taksterne mellem parterne vil føre til, at referencetakster-ne vil blive brugt fra centralt hold til fastsættelsen af taksten.Den forudsatte lavere afregning pr behandling mellem regionerne og de private sygehuse tilknyt-tes en modsvarende lavere afregning fra staten til regionerne.Det anbefales, at der som fast rutine tages initiativ til at gennemføre ABC-analyser på områder,hvor der er mistanke om, at DRG-systemet og dermed også referencetaksterne kan indebæreen væsentlig skævhed i forhold til de faktiske omkostninger for bestemte typer af behandlingerFor at sikre en så fair og retfærdig afregning som muligt må det forudsættes, at referencetaksten fastsæt-tes på et validt og gennemsigtigt grundlag. For at sikre dette, vil fastsættelsen af referencetaksterne indgåi det løbende arbejde med gruppering, validering og omkostningsfastsættelse, der foregår i regi af DRGgruppen i Sundhedsstyrelsen.For at sikre et så stabilt grundlag for fastsættelse af DRG-taksterne som muligt og dermed også for refe-rencetaksterne på baggrund af fraktilmodellen er der behov for en række tiltag til at stabilisere grundlaget.For det første bør arbejdet med ensretning og forbedring af i kvaliteten af de offentliges sygehuse regn-skaber skærpes og for det andet bør det overvejes om datagrundlaget til dannelsen af referencetaksterneskal udvides – i forhold til den almindelige fastlæggelse af DRG-takster, så de består af to års DRG-takstgrundlag. Det betyder, at datagrundlaget omfatter 4 år, bestående af år t-4,år t-3, år t-3 og år t-2, hvort er året, hvor taksterne skal anvendes. Taksterne vil således blive offentliggjort i år t-1. Det betyder, at forhvert nye år, falder et år af de fire år ud af grundlagt – det ældste - og et nyt kommer til, samt at det ”mid-terst” falder i vægt, ved at kun indgå én gang og det tidligere seneste tilgængelige stiger i vægt til at indgåto gange.Formateret:PunktopstillingFormateret:Skrifttype: Ikke Kursiv
Version af04-11-2010 14:3226-02-2009 11:17
Bilagstabel 6.1. Referencetakster for udvalgte behandlingerDRG_navnDRG090204Hornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat,anlæggelse af radioakt iv plaques, tårevejsoperationer, kirurgi iøjenhulen, større plastikkirurg iske indgreb med frit transplantat,PDT-behandGrå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning afkunstlinse; kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forresteglaslegeme mm. u. generel anæstesiØjen lågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer forgrøn stær, fjernelse af øjet uden imp lantat mm. u. generel anæstesiKliniske undersøgelser og behandling af med icinsk/neurologiskeøjenlidelser og øjenskader, der ikke involverer operationsstue ellerlaserru mOperationer på hoved og hals, kategori 3Operationer på øre, kategori 1Operationer på næse, kategori 1Fjernelse af galdeblære (laparoskopi)Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ko mpliceretSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, u ko mpliceretRekonstruktion, transposition og transplantation af sene eller brusksamt osteotomi i fod, ankel, underben, knæ eller overekstremitet,ukomp liceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmAndre operationer i hånd eller håndledAndre operationer i ankel eller fodDeformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurerPlastikkirurg iske operationer på hud, underhud og mammaOperationer fo r adipositasAndre operationer ved stofskiftesygdomme, u. ko mp l. b idiag.Operationer gennem urin rør på prostataCystoskopi med eller uden biopsi/koagulationIncicion på/og laser behandling af prostataStandard gynækologisk indgrebRehabiliteringoff DRGtakst25Frakt il afskæring3035
15.413
3.427
3.439
3.588
0206020802110306031203140708080408050814082208240835083608380841084909081004100811141117113413082302
5.0795.803
2.0532.421
2.0532.482
2.1302.804
1.61110.30923.24232.46722.009159.22838.176
1.2617.94911.87518.54015.420102.15927.387
1.3998.10912.78819.49215.791102.15929.705
1.4438.35613.45720.38115.843112.85930.275
20.24270.44757.85710.07613.90013.75513.866110.96932.46749.03038.30623.5018.85123.00426.76497.245
6.60451.10749.4336.0337.1755.8498.09998.65118.54037.95620.37816.6212.69812.37015.16139.013
8.19152.70949.4336.3807.6526.2618.65298.65119.49240.73822.08818.0502.81912.48915.90344.554
8.29054.21949.4337.1109.0776.9649.01298.65120.38141.08622.08818.0502.92612.60216.74346.847
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
Fra:Sendt:Til:Emne:Vedhæftedefiler:
SørenVarder[[email protected]]26.februar200915:25SørenLindemannAagesenkapitel66justsumny.doc
Foreløbige ændringsforslag med forbehold, vh søren
Fra:Sendt:Til:Emne:
PeterMunchJensen26.februar200914:16'CharlotteHougaardMøller'SV:226022009_fm.doc
Takfordet,3og4følgersnarest–Madserigangmeddesidsteændringer.Fra:Charlotte Hougaard Møller [mailto:[email protected]]Sendt:26. februar 2009 13:53Til:Peter Munch JensenCc:Søren Varder; Lise-Lotte TeilmandEmne:2 26022009_fm.docKære Peter,Megetsmåt. Er det muligt at få et nyt kapitel 3 og 4 over?Mvh Charlotte
7. Øget brug af udbud
7.1. Indledning og sammenfatningKapitlet fokuserer på mulighederne for at øge brugen af strategisk udbud i sygehusvæsenet generelt.Det overordnede sigte med at anvende udbud som instrument til fastlæggelse af priser er det samme somi forhold til modellerne for privat DRG, nemlig at sikre mest mulig sundhed for de penge, der politisk priori-teres til det offentligt finansierede sundhedstilbud. Det er vurderingen, at der på konkurrenceegnede be-handlingsområder er potentiale for at høste økonomiske gevinster ved udbud, jf. også de konkrete eksem-pler på regionale udbud, som er omtalt i kapitel 2. Mulighederne for at høste økonomiske gevinster vurde-res særligt at gælde i forhold til områder, hvor der er mange potentielle leverandører, og hvor ydelserne erlette at specificere mv. Det vil formentlig især gælde væsentlige dele af den planlagte kirurgi på basisni-veau.Indledningsvist beskrives reglerne for udbud, jf. afsnit 7.2. Dernæst beskrives betingelserne for konkurren-ce og en effektiv anvendelse af udbud og en række væsentlige karakteristika ved sundhedsydelser, jf.afsnit 7.3. En række forskellige overvejelser i forbindelse med anvendelsen af udbud, herunder praktiskudmøntning beskrives i afsnit 7.4.Der er i kapitlet set nærmere på forskellige modeller for at øge den strategiske anvendelse af udbud somled i regionernes almindelige sygehusdrift, jf. afsnit 7.5.Udgangspunktet er, at regionernes erhvervede resultater vedr. udbud i suspensionsperioden taler for, atder eventuelt ligger et uudnyttet potentiale ved udbud på sygehusområdet. Øget udbud på udvalgte ogstrategisk ”kloge” områder kan derfor bidrage til en forbedret anvendelse af ressourcerne. Det er dog vig-tigt i forbindelse med konkurrenceudsættelse i sygehussektoren, at der tages højde for markedets sam-mensætning og specielle karakter. Det er centralt, at regionerne ved øget brug af udbud tænker strategiskog langsigtet for ikke at ende i en situation uden et reelt marked og dermed for høje priser. Det vil bidragetil et mere efficient marked og dermed undgås, at vinderen/vinderne af udbuddet opnår en dominerenderolle, der på sigt svækker konkurrenceevnen på markedet og forøger priserne.Én model kan være at fastsætte en andel af den samlede omsætning på sygehusene, der skal konkurren-ceudsættes gennem udbud. Med fastsættelse af et konkret krav til konkurrenceudsættelse af en bestemtandel af sygehusopgaverne, sendes et klart signal om, at konkurrencen på sygehusområdet skal styrkes.Kravet vil løbende kunne tilpasses i takt med, at grundlaget for at konkurrenceudsætte en større eller min-dre del af opgaverne ændres, f.eks. på grund af udvikling i behandlingsteknologien eller et stigende antalaktører på markedet. Kravet kan fastsættes som et samlet krav til regionerne eller som et krav, som regio-nerne enkeltvist skal leve op til. Med denne model vil det fortsat som i dag være regionerne, der selvstæn-digt beslutter, hvilke behandlinger, der skal sendes i udbud. Den eneste forskel i forhold til i dag vil være,at der opstilles et politisk krav til, hvor meget de skal konkurrenceudsætte.Én anden model kan være, at der i forbindelse meden kommendeøkonomiaftalen med regionerne angi-ves en gensidig hensigtserklæring om øget brug af strategiske udbud på sygehusområdet generelt. En
2sådan hensigtserklæring med tilhørende specifikke elementer til brug for etableringen af øget udbud vilsåledes kunne følges op ikommende fremtidigeøkonomiaftaler. I forbindelse med en hensigtserklæringfor øget udbud kan regionerne som krav og som en del af udbudspolitikken selv opstille specifikke mål forkonkurrenceudsættelsen og udarbejde en strategi for opnåelsen heraf. Med en hensigtserklæring og kravom indarbejdelse af en specifik udbudspolitik er det hensigten at forankre regionerne og skabe en merestruktureret ramme om regionernes udbudsanvendelse.
7.2. Udbud af sygehusbehandlingSundhedslovgivningen begrænser ikke regionernes mulighed for at indgå aftaler med private leverandørerom levering af sygehusbehandling, herunder også for aktivitet, der ikke er omfattet af reglerne for det ud-videde frie sygehusvalg eller reglerne for inddragelsen af private sygehuse under suspensionen af detudvidede frie sygehusvalg.Indgåelse af aftale mellem en offentlig bestiller ogenprivat leverandør kan ske efter afholdelsen af enudbudsrunde. Dette indebærer, at den finansierende tredjepart sætter en behandlingskontrakt i udbud. Deprivate sygehuse kan herefter konkurrere om at vinde kontrakten. Dette kan eksempelvis indebære engaranti for en given mængde aktivitet eller forpligtelsen til at varetage den pågældende behandlingsform ien nærmere fastsat tidsperiode. Via udbud kan der opnås en markedsfastsat pris, der afspejler de forplig-telser, der knytter sig til den udbudte opgave.7.2.1 Regler for udbudEn region kan som nævnt indgå overenskomst med eller på anden måde benytte private institutioner somled i løsningen af sine sygehusopgaver, jf. sundhedsloven § 75, stk. 2. En region kan således indgå aftalerom køb af sygehusbehandling hos private sygehuse, klinikker m.v. i ind- og udland. To eller flere regionervil også kunne gå sammen om at indgå sådanne aftaler. Aftaler med private sygehuse må imidlertid i alletilfælde ske under iagttagelse af udbudsreglerne.Regionernes indkøb af sygehusbehandlinger er omfattet af udbudsdirektivets bilag II B (jf. nedenfor), hvil-ket betyder, at de ikke skal i egentlige udbud, men at udgangspunktet er, at alene udbudsdirektivets artikel23 om tekniske specifikationer og artikel 35, stk. 4, om offentliggørelse af kontraktens indgåelse skal iagt-tages.Bilag B ydelserSundhedsydelser hører til de såkaldte Bilag B-ydelser, som offentlige myndigheder ikke er forpligtet til atsætte i udbud, jf. bilag II b til udbudsdirektivet. Ved udbud af Bilag B ydelser skal den offentlige myndigheddog selvsagt respektere EF-traktatens principper. Myndigheden skal endvidere følge direktivernes be-stemmelser om, hvordan en udbudt opgave skal beskrives og foretage indberetning vedr. indgåede kon-trakter.Tilbudsgivere skal alene bedømmes på baggrund af de på forhånd fastsatte objektive kriterier og have ligeadgang til information, herunder skal alle spørgsmål og svar mellem udbyder og tilbudsgiver være i skriftligform og sendes til alle tilbudsgivere.Der gælder annonceringspligt for udbud, men det er uklart, hvor vidtrækkende denne pligt er, f.eks. i for-hold til at annoncere eventuelle udbud i udlandet,jf. boks 7.1
3Boks 7.1. Regler om udbud af Bilag B ydelser.Bilag B-ydelser er de ydelser, der er oplistet i bilag II b til udbudsdirektivet.Bilaget omfatter ydelser som: hotel- og restaurationsvirksomhed, jernbanetransport, juridiske tjeneste-ydelser, personaleudvælgelse, efterforsknings og sikkerhedstjenesteydelser, undervisning, sundheds- ogsociale ydelser, fritids-, sports- og kulturelle aktiviteter. I bilaget henvises til ydelsernes præcise CPVkoder(dvs. nomenklaturer, som er udviklet med henblik på at kunne identificere varer og ydelser).Udbud af bilag B-ydelser er undtaget fra udbudsdirektivets detaljerede procedureforskrifter. Det betydernavnlig, at en udbyder ikke vil være forpligtet til at anvende en bestemt udbudsform, til at offentliggøreudbuddet i EU-Tidende eller til at iagttage bestemte frister.Udbud af en bilag B-ydelse skal respektere EF-traktatens principper, navnlig principperne om gennem-sigtighed, ligebehandling og proportionalitet (jf. bilag). Derudover gælder for ydelser af denne karakterdirektivernes bestemmelser om, hvorledes en udbudt opgave skal beskrives i form af tekniske specifikati-oner, og om indberetning af indgåede kontrakter.Det er endnu ikke afklaret i praksis, hvilke præcise forpligtelser EF-Traktatens gennemsigtighedsprincipindebærer i forhold til offentlige kontrakter. Det er navnlig uklart, om der eksisterer en forpligtelse til forud-gående at annoncere – det være sig internationalt, nationalt eller lokalt - med henblik på en form for ud-bud af opgaven, eller om en offentlig ordregiver i nogle tilfælde kan indgå aftale ved blot at henvende sigtil enkelte eller en enkelt aktør på markedet. Disse spørgsmål er rejst for EF-Domstolen i en række sager,som verserer for øjeblikket.Konkurrencestyrelsen anbefaler, at udbud af bilag B-ydelser annonceres i et eller flere medier, der dæk-ker markedet, eksempelvis i UdbudsAvisen.Kilde: Konkurrencestyrelsen:http://www.ks.dk/udbudsomraadet/spoergsmaal-amp-svar/Det vil i forbindelse med udbuddet f.eks. være muligt at stille krav om, at sygehusydelserne skal produce-res i Danmark eller sikre borgerne behandling indenfor en vis maksimal afstand fra deres bopæl. Dissekrav må dog ikke være udformet på en sådan måde, at de sigter på at forhindre udenlandske leverandøreri at få fodfæste på det danske marked.Eksempler på generelle udbudRegionerne har kun i begrænset omfang benyttet sig af muligheden for at sende den generelle sygehusak-tivitet i udbud. Et eksempel er dog Region Midtjyllands aftale med det svenske firma Capio om leveringenaf op til 25.000 mammografiscreeninger,jf. boks 7.2.Boks 7.2. Udbud af generel sygehusaktivitet i Region MidtjyllandRegion Midtjylland indgik i januar 2008 aftale med det svenske selskab Capio Diagnostik om le-veringenaf op til 25.000 mammografiscreeninger. Aftalen blev indgået efter afholdelsen af et EU-udbud.Kontrakten indebærer, at Capio Diagnostik etablerer en screeningsenhed med 3 mammografiapparaterved det nedlagte Kjellerup Sygehus i Region Midtjylland. Samtidig står Capio for at sikre tilstrækkeligtpersonale til løsningen af opgaven.Ifølge regionen har man gennem udbuddet opnået en pris pr. undersøgelse svarende til halvdelen af denoffentlige DRG-takst.Kilde: Region Midtjylland
47.3 Betingelser for effektiv konkurrence og anvendelse af udbud på sygehusydelserEt marked med fri konkurrence og uden markedsfejl sikrer normalt en effektiv anvendelse af ressourcerne.Den økonomiske fordel ved udbud består dels af den direkte besparelse, der opnås på den udbudte aktivi-tet, dels af den potentielle gevinst, der fremkommer ved, at de offentlige sygehuse forbedrer sig for atruste sig bedre til konkurrenceudsættelse og til selv at indgå som eventuel leverandør i anden region. Envæsentlig fordel ved udbud er desuden, at det kan medvirke til en større grad af gennemsigtighed omkringpriserne, hvilket bl.a. kan nyttiggøres i forhold til forhandlingerne ompriserne taksterneunder det udvidedefrie valg.Sundhedsområdet er imidlertid karakteriseret ved en række særlige forhold, herunder markedsbrister, somfor store dele af sygehusvæsenets ydelser udelukker fri konkurrence. For visse af sygehusvæsenets ydel-ser er markedsfejlene dog af mere begrænset omfang, og for disse ydelser kan der potentielt opnås ge-vinster ved et etablere konkurrence mellem forskellige udbydere gennem markedslignende mekanismer,f.eks. udbud.Formålet med at øge anvendelsen af udbud i sundhedsvæsenet vil dermed være, at der i højere gradindhøstes de fordele, som udbud kan medføre via konkurrenceudsættelsen af offentlige sygehuse påudvalgte områder. Suspensionsperiodens erfaringer med udbud af sygehusbehandlinger viser, at detunder de rette forudsætninger og vilkår er muligt at opnå afregningspriser, der ligger en del under takster-ne i aftalerne under det udvidede frie sygehusvalg, jf. kapitel 2 og 3.I det følgende søges det at indkredse områder, hvor markedslignende mekanismer kan overvejes for der-igennem at opnå bedre ressourceanvendelse.7.3.1. Betingelser for effektiv konkurrence vedr. sygehusydelser - tre kriterierDet Rådgivende Udvalg på sundhedsområdet skitserede i sin endelige rapport fra 2003 tre forskelligekriterier for, hvornår en sundhedsydelse kan overvejes konkurrenceudsat.Det første kriteriumer, at det er muligt at specificere ydelsen kontraktligt. I en kontrakt mellem bestillerog leverandør skal det således nøje kunne beskrives, hvad der skal leveres, og hvornår leverancen skalfinde sted. Dette taler for, at mulighederne for og således også gevinsterne ved konkurrenceudsættelse vilvære størst på behandlingsområder med klart definerede ydelser og med en begrænset risiko for indikati-onsskred. Vanskeligheder ved at definere og specificere en ydelse vil stille større krav til overvågning ogdokumentation, hvilket vil øge omkostningerne ved at gennemføre et udbud.I kravet om, at ydelsen skal kunne specificeres kontraktligt ligger også en forudsætning om, at der sker enspecifikation af den ønskede kvalitet af ydelser, og at køberen i øvrigt sikrer sig, at leverandøren lever optil de krav herom, der fastsættes i kontrakten. Det vil normalt også indebære, at køberen skal specificere,hvad der sker, hvis der ikke leveres som forudsat. Dette indebærer, at der skal være sanktionsmuligheder,såfremt kvaliteten af leverancerne ikke lever op til det aftalte.Det andet kriteriumer, at der skal være tilstrækkeligt mange leverandører til at skabe en reel konkurren-cesituation. Det Rådgivende Udvalg pegede på, at antallet af potentielle leverandører potentielt vil værebetinget af:-Hvorvidt der er høje eller lave kapitalomkostninger forbundet med produktionen. Hvis der er højekapitalomkostninger vil nye leverandører have vanskeligt ved at komme ind på markedet, hvilketgør det vanskeligere at opnå konkurrence.-Om ydelserne er forbundet med entydige stordriftsfordele, da det vil føre til en koncentration afopgaverne hos få leverandører.
5-Hvor hyppigt forekommende behandlingen er, da en tilstrækkelig kvalitet forudsætter et vist pati-entunderlag for hver leverandør.Udbud indebærer, at løsningen af de udbudte opgaver koncentreres hos få udbydere i en periode. I for-bindelse med udbud vil det derfor være af væsentlig betydning at sikre sig, at udbuddet af opgaven ikkefører til, at vinderen/vinderne af udbuddet mere langsigtet opnår en dominerende position på markedet,der fremadrettet svækker konkurrencen. Dette problem kan f.eks. gøre sig gældende, hvis der er væsent-lige adgangsbarrierer for nye leverandører pga. høje kapitalkrav. Det må forventes, at det potentielle antalleverandører vil være størst ved mindre komplicerede typer af behandlinger, da dette i mindre omfangstiller krav til investeringer i apparatur og til specialistviden. Omvendt vil det være sådan, at jo mere kom-pliceret en behandling er, jo større vil investeringen i bl.a. uddannelse og behovet for produktionsspecifikviden være, og desto færre aktører vil der være basis for.Store dele af sygehusproduktionen er netop karakteriseret ved produktionsspecifik viden, som vanskelig-gør effektiv konkurrence mellem udbydere. Det må forventes, at det potentielle antal leverandører vil værestørst ved mindre komplicerede typer af behandlinger, da dette i mindre omfang stiller krav til investeringeri apparatur og til specialistviden.Det tredje kriteriumvedrører forsyningssikkerhed overfor at der skal være en lukningstrussel eller i hvertfald en omkostning for de leverandører, der ikke klarer sig godt, dvs. konkurrencen skal være effektiv noktil at sortere virksomheder fra, der ikke anstrenger sig.Herudover kan der peges på, at et udbud vil være mest effektivt i de tilfælde, hvor leverandøren kan ga-ranteres betaling for en vis mængde af behandlinger. Her må det igen forventes, at ”forsyningssikkerhe-den” vil være mest stabil ved relativt enkle behandlingstyper, da patientgrundlaget her vil være størst.I overvejelserne af konkurrenceudsætning og gevinsterne heraf er det afgørende, at disse tre kriterieradresseres. De ovenstående centrale forholdskalvære til stede i sundhedsvæsenet for, at øget konkur-rence mellem leverandører er hensigtsmæssig.7.3.2. Effektiv anvendelse af udbud af sygehusydelser – udbudsrelevante behandlingsområderAnvendelse af udbud kan under de rigtige betingelser og i de rette rammer bidrage til en styrket konkur-rence og dermed effektiv ressourceanvendelse, jf. ovenstående.Relevante områder med mulighed for konkurrenceudsættelseDet rådgivende udvalg på sundhedsområdet pegede i sin rapport fra 2003 bl.a. på, at anvendelse af ud-budikkevil være velegnet i forhold til komplicerede ydelser med få leverandører, da det kunne føre til enfastlåsning af markedet, herunder fordi store investeringer i produktionsapparat m.v. gør det omkostnings-fuldt for bestilleren at skifte leverandør. Det rådgivende udvalg pegede samtidig på, at store dele af syge-husenes aktivitet er karakteriseret ved betydelige krav til samling af kapital og viden, hvilket trækker i ret-ning af, at der kun vil være få leverandører, der kan rejse den fornødne kapital og viden til at varetage etbredt udsnit af sygehusopgaver. Det gælder f.eks. i forhold til den højtspecialiserede behandling. Få leve-randører vil resultere i markedssvigt med hensyn til både udbud og pris.De tre kriterier, som er beskrevet i afsnit 7.3.1., indebærer, at mulighederne for konkurrence må vurderessom større på det kirurgiske område end det medicinske område, idet indholdet af den kirurgiske behand-ling ofte vil kunne specificeres mere entydigt på forhånd end behandlingen af en medicinsk patient. Samti-dig er det objektivt set ofte lettere at følge op på, om den forudsatte behandling i det konkrete tilfælde erleveret end i forhold til en medicinsk patient. Det ligger desuden i sagens natur, at kriteriet om at kunnespecificere ydelserne i højere grad vil være opfyldt i forhold til planlagte end akutte patienter. I fremtidens
6sygehusstruktur vil modtagelsen af akutte patienter på specialiseret niveau blive samlet på ca. 20 fællesakutmodtagelser på offentlige sygehuse af hensyn til sikring af kvaliteten og et tilstrækkeligt patientunder-lag. Det taler i retning af, at det vil være vanskeligt at foretage udbud af denne del af aktiviteten.Disse overvejelser fører frem til, at mulighederne for at sikre en effektiv konkurrence især vil være til stedei forhold til den planlagte kirurgi på basisniveau, hvilket stemmer overens med Det Rådgivende Udvalgskonklusion. Udvalget opgjorde samtidig den planlagte kirurgiske aktivitet til ca. 13 pct. af den totale syge-husudgift i 2001 uden at dette dog skulle ses som en præcis angivelse af potentialet for konkurrenceud-sættelse, men nærmere ment til at kvalificere diskussionen af konkurrenceudsættelse på området samtgive et realistisk billede af den del, der kunne tænkes egnet hertil,jf. boks 7.3.
Boks 7.3. Det rådgivende udvalg på sundhedsområdet - vurdering af potentiale for udbud.”Betingelser for konkurrence vil umiddelbart være mest tilstede for de planlagte, kirurgiske (ba-sis)operationer, som er mindre udstyrskrævende, og hvor der er et tilpas stort antal behandlinger. Lavekapitalomkostninger vil desuden gøre det relativt let for nye udbydere at få adgang til markedet. Samtidigvil der ofte være tale om ydelser, som er lette at afgrænse, og derfor velegnede at lægge ud i konkurren-ce mellem forskellige udbydere.På hovedparten af de offentlige sygehuse skal akut og elektiv kirurgi dog ses i sammenhæng. Områdernekan godt organiseres adskilt, men hensynet til den samlede udnyttelse af (især) speciallægerne og ud-dannelsesforpligtelser gør, at det ofte alligevel skal ses i sammenhæng.Af den planlagte aktivitet udgør den kirurgiske del 37 pct. svarende til ca. 13 pct. af den totale sygehus-udgift. Denne opdeling er ikke et facit for at opgøre konkurrencepotentialet og alene ment til at kvalificerediskussionen samt give et realistisk billede af, hvor stor en del af aktiviteten på sygehusene, der kunnetænkes egnet til konkurrenceudsættelse.Der er imidlertid ikke tale om en fast opdeling, og der er formentlig en række ”objektive” tendenser– f.eks.billigere teknologi, udvikling af leverandørmarkeder, bedre overvågningssystemer (DRG) mv. – der vilreducere transaktionsomkostningerne og øge mulighederne for konkurrence mellem sygehuse…Operationer på hjerteområdet og for grå stær er eksempler på områder, hvor den teknologiske udviklingmv. har givet grundlag for behandling af flere patienter og dermed for flere udbydere.Udviklingen af nye, billigere og mere skånsomme behandlingsmetoder for grå stær har over de senestegodt ti år medført en betydelig stigning i behandlingsomfanget. Samtidig er kapitalomkostningerne redu-ceret til et niveau, som har skabt rum til mange små udbydere. Grå stær operationer udføres således idag i stort omfang hos privatpraktiserende privatlæger. Mangfoldigheden af udbydere indebærer samtidigen mere reel lukningstrussel, idet lokal forsyningssikkerhed er mindre vigtig på et område som dette, hvorbehandlingerne generelt ikke foretages akut.”Kilde: Indenrigs- og sundhedsministerens rådgivende udvalg: ”Sundhedsvæsenets organisering – sygehu-se, incitamenter, amter og alternativer”, p. 77, januar 2003.Aktivitet i 2008I 2008 kan produktionsværdien vedr. planlagt kirurgi (højtspecialiseret og specialiseret) opgøres til ca. 10,6mia. kr. svarende til 23,9 pct. af de samlede sygehusudgifter. Den planlagte ambulante kirurgi udgjorde 5,6mia. kr., dvs. at godt halvdelen af den planlagte kirurgiske aktivitet foregår ambulant. jf. tabel 7.1. Det vur-deres primært at være inden for disse dele af sygehusenes aktiviteter, at udbud er relevant, jf. ovenfor.
7
Tabel 7.1. Fordeling af ambulant og stationær behandling i 2008Mia. kr.AmbulantAkutKirurgiskMedicinskØvrigeIkke akutKirurgiskMedicinskØvrige1,50,80,10,615,45,68,11,7Stationær19,57,410,31,87,95,01,91,0i alt21,08,310,42,423,310,610,02,844,3Ambulant3,41,80,21,434,812,618,33,838,1Pct.Stationær44,016,723,34,117,811,34,32,361,9i alt47,418,723,55,452,623,922,66,3100,0
I alt16,927,4Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
Dertil kommer, at konkurrenceudsættelse indenfor enkelte plejekrævende behandlingstyper på linje medf.eks. eksisterende ordninger vedr. selvejende hospicer, ligeledes kan være relevant, idet kompliceret ellerdyr teknologi ikke nødvendigvis er forbundet hermed. Plejekrævende behandling efterspørges dog ofte ilokalområdet, hvilket betyder, at konkurrenceudsættelsen på området er mest relevant i koncentreredebefolkningsområder.7.3.3. Antallet af private leverandørerAnalyserne i kapitel 4 viser, at der for 15 af de 20 ambulante behandlinger med størst offentlig finansieretaktivitet hos private leverandører, var mindst 10 private leverandører for hver behandling. For 7 ud af disse20 behandlinger stod den største private leverandør dog for 50-90 pct. af den offentligt finansierede privateaktivitet. Flere af disse leverandører leverer tilmed ambulant behandling på områder med en privat mar-kedsandel på over 70 pct. samlet set (f.eks. operationer i hånd og håndled), jf. kapitel 4.3.Konkurrencesituationen er dog ikke alene betinget af antallet af private leverandører, men også af antalletaf offentlige leverandører. Ser man på offentlige og private leverandører som helhed kan det konstateres,at der inden for hver af de 20 DRG-grupper mindst er 12 leverandører, jf. kapitel 4. På det ambulante om-råde er der således et bredt udsnit af leverandører inden for de 20 DRG-grupper, hvor den offentligt finan-sieret private aktivitet er størst.For de stationære behandlinger gælder, at der i otte ud af de 20 DRG-grupper med størst offentlig finan-sieret aktivitet på private sygehuse kun er én eller to leverandører. I otte af de resterende tolv DRG-grupper er der mindst ti leverandører af aktivitet indenfor den enkelte DRG-gruppe. For 6 behandlingstyperunder stationære aktivitet er der aktører, der besidder 100 pct. af det private marked (f.eks. næse- oghjerteoperationer), jf. kapitel 4.3. Ser man imidlertid på offentlige og private leverandører som helhed,gælder det, at der inden for hver af de 20 DRG-grupper er mindst 6 leverandører.Analysen i kapitel 4 viser således at der på nogle områder er få udbydere. Det er derfor centralt, at en øgetkonkurrenceudsættelse i givet fald rettes mod de områder, hvor der er det bedste grundlag for et funge-rende marked og flest eksisterende udbydere, herunder ligeledes offentlige udbydere. Ambitioner om enøget anvendelse af udbud må derfor afpasses i forhold til, hvad der er realistisk givet markedssituationen.På lang sigt er det dog vanskeligt at vurdere potentialet for konkurrenceudsættelse, idet udviklingen i be-handlingsteknologien bl.a. i form af billigere og mere skånsomme behandlingsmetoder betyder, at behand-
8lingstilbuddet kan bredes ud til flere patienter og dermed evt. kan give såvel tilstrækkeligt patientunderlagtil og et fagligt grundlag for, at opgaverne kan bredes ud til flere udbydere.7.3.4. Offentlige sygehuse med tilbudsretDer er mulighed for at sikre et større marked på området ved at lade det offentlige sundhedssystem indgå ikonkurrencen på lige fod med de private sygehuse. Med offentlig tilbudsret sikres så mange udbydere sommuligt og dermed et så efficient marked som muligt. Det vil sige, at de offentlige sygehuse bør opnå rettentil at byde ind på både regionens egne opgaver samt andre regioners opgaver.Formålet med at gennemføre udbud er at sikre, at sygehusopgaverne løses af de(t) sygehus(e), som kanløse opgaven bedst og billigst, uanset om det er offentligt eller privat ejet. Dette taler som udgangspunktfor, at regionerne selv skal have mulighed for at byde ind på opgaverne.Risiko for krydssubsidieringI forbindelse med udbud af offentlige opgaver vil det skulle sikres, at offentlige tilbudsgivere ikke benyttersig af krydssubsidiering, dvs. at de udnytter den offentlige driftsbevilling til at byde en kunstig lav pris på deopgaver, som lægges ud i udbud for at fastholde opgaverne på egne hænder. Dette taler for, at der børvære gennemsigtighed omkring grundlaget for de offentlige tilbudsgiveres prisforudsætninger.Offentligt incitament til at indgå i udbudFor så vidt angår en eventuel mulighed for at byde ind på at løse andre regioners opgaver kan bemærkes,at naboregioner ikke nødvendigvis har en stærk tilskyndelse til at byde ind. Det skal ses i sammenhængmed, at den enkelte region ville tjene 100 pct. af DRG ved at modtage en patient fra en anden region un-der fritvalgsordningen. Omvendt kan der argumenteres for, at et offentligt sygehus ved ledig kapacitet påspecialiserede afdelinger vil have en tilskyndelse til at byde ind på opgaven andre steder i landet, for der-igennem at opnå en afregning/indtjening over det, der ville være tilfældet, hvis kapaciteten blot ”går tilspilde”.
7.4. Praktisk udmøntning af øget anvendelse af udbudVed en øget anvendelse af udbud i forhold til udbudsegnede opgaver, jf. afsnit 7.3., vil der være behov forat overveje en række forskellige spørgsmål vedr. den praktiske udmøntning heraf. Det drejer sig bl.a. om,•••••Hvilken type af udbud skal der være tale om?Hvilke krav kan der stilles i forbindelse med udbud?Skal udbud foretages af regionerne enkeltvist eller samlet?Timing og modning af marked.Omkostninger ved udbud.
Typen af udbudUdbud kan udformes på forskellige måder bl.a. ved, at der udpeges én leverandør, som vinder hele denudbudte opgave (”Winner takes it all”) eller flere vindere udpeges i form af rammeaftaler.Modellen, hvor vinderen af udbuddet får eneretten til at løse opgaven for det offentligt finansierede syge-husvæsen i en vis periode, vil give vinderen af udbuddet sikkerhed for et stort volumen. Værdien af atvinde et udbud er således stor og kan dermed umiddelbart føre til bedre priser end rammeaftaler på kortsigt. ”Winner takes it all”-modellen” indebærer dog en risiko for fastlåsning af markedet på længere sigt,hvis det er vanskeligt for nye aktører at komme ind på markedet på grund af bl.a. store kapitalkrav m.v.Det skal dog bemærkes, at det vil være vanskeligt for en privat leverandør at udnytte en sådan situation,så længe det er et reelt alternativ, at regionerne kan hjemtage produktionen til egne sygehuse, hvis prisen
9i senere udbudsrunder bliver for høj. Det vil som udgangspunkt være muligt, medmindre der er tale omproduktion af ydelser, der vurderes ikke at være økonomisk hensigtsmæssigt.En anden mulighed kan være en model med rammeaftaler, hvor private sygehuse får ret til at indgå aftalemed regionerne på baggrund af fastsatte betingelser vedr. pris, mængde eller kvalitet. En rammeaftale eren aftale med én eller flere leverandører, der har til formål at fastlægge betingelserne, herunder pris,mængde og kvalitet, for aftaler, der skal indgås i løbet af en given periode.En rammeaftale har karakter af et stående tilbud fra en eller flere leverandører, som myndigheden i ram-meaftalens løbetid kan acceptere eller undlade at gøre brug af. En myndighed, som har haft en rammeaf-tale i udbud, kan efterfølgende købe varer og tjenester, der er omfattet af rammeaftalen, uden særskiltudbud. Myndigheden undgår altså at offentliggøre en udbudsannonce og gennemføre en sædvanlig ud-budsprocedure, når det konkrete indkøbsbehov opstår. Med erfaring fra forskellige statslige områder vilrammeaftaler kunne understøtte markedet og dermed i højere grad sikre, at der også på sigt høstes positi-ve gevinster ved udbud.Ulempen ved rammeaftaler er som nævnt ovenfor risikoen for, at prisen – i hvert fald på kort sigt - bliverhøjere end ved ”winner takes it all” modellen. Dertil kommer, at ”Winner takes it all”-modellen indebærerfærre valgmuligheder for patienterne end anvendelse af rammeaftaler.Hvilken af disse modeller, der vælges, må bero på en afvejning mellem hensynene til størrelsen af deøkonomiske gevinster ved de to modeller på kort og langt sigt samt sikringen af patienternes valgfrihed.Krav i forbindelse med udbudI forbindelse med et udbud vil det være muligt at stille saglige og objektive krav, som leverandørerne skalleve op til for at komme i betragtning som leverandør, jf. bl.a.Rapport fra udvalget om vilkår for den udvi-dede fritvalgsordning på sygehusområdet(2007). Som eksempler på sådanne saglige og objektive kravkan f.eks. nævnes krav om en maksimal ventetid på behandling efter henvisning og konkrete kvalitetskrav.Der kan også sættes krav om, at patienterne skal have adgang til behandling forskellige steder i landet afhensyn til at sikre patienterne let tilgængelighed til tilbuddene.Ekstra krav til potentielle leverandører kan dog have den effekt på prisen. Det kan enten være tilfældet idet omfang det ekstra krav vil indebære ekstraomkostninger for de potentielle leverandører og/eller hviskravene medvirker til at begrænse antallet af mulige leverandører og dermed konkurrencepresset.Hvis regionerne sikrede tilbud med en reel adgang til behandling efter maksimaltéenmåneds ventetid viaudbud og dermed som en del af regionernes almindelige sygehustilbud, da ville der i princippet ikke værenogen patienter, der ville have behov eller mulighed for at gøre brug af det udvidede frie sygehusvalg. Detskal dog bemærkes, at efterlevelse af et sådant generelt krav på alle behandlinger ville stille væsentligtstørre kapacitetskrav end det udvidede frie sygehusvalg, da det udvidede frie sygehusvalg netop ikke eren garanti for behandling efter én måneds ventetid, men derimod en ret til at vælge et privat alternativ, hvisde offentlige sygehuse ikke kan levere behandlingen inden for én måned. Denne ret implicerer dog ingengaranti for, at ventetiden hos den private leverandør maksimalt er én måned. Hertil kommer, at det kun eren relativt begrænset andel af de patienter, der potentielt kunne have gjort brug af det udvidede frie valg,der rent faktisk gør brug af denne ret.Udbud i regionerne enkeltvist eller samletDer vil skulle tages stilling til, om der skal ske udbud på landsplan eller om den enkelte region skal gen-nemføre egne udbud. Regionerne har mulighed for begge dele inden for gældende lovgivning.
10En mulig fordel ved et samlet udbud på landsplan af planlagte behandlinger vil være, at en større samletaktivitet udsættes for konkurrence, hvilket alt andet lige kan ventes at give mulighed for lavere priser. For-delene vil formentlig særligt gøre sig gældende i forhold til mindre komplicerede operationer. Såfremt derstilles krav om repræsentation af én eller flere udbydere i hver region eller landsdel kan det begrænsemuligheden for at opnå gevinsterne ved udbud. Omvendt kan det uden et sådant krav være vanskeligt atundgå, at nogle borgere kan få længere til sygehuset.En anden mulighed er, at regionerne hver især foretager udbud, men at hver region foretager udbud såle-des, at de øvrige regioner kan slutte sig til en eller flere af de aftaler, som én region indgår på baggrund afudbuddet. Det princip kendes f.eks. fra statens indkøbsaftaler, hvor regionerne og kommunerne har fåetmulighed for at tilslutte sig aftalerne. Fordelen ved, at regionerne foretager udbud separat, er, at der opnåsflere udbud. Flere leverandører er således ”i spil”, hvilket understøtter markedet og markedsudviklingen.Det skal dog bemærkes, at det altid er en mulighed for én region eller regionerne under ét at annullere etudbud, hvis der er en saglig grund hertil. Det kan fx være, at tilbuddene er for dyre, jf. Konkurrencestyrel-sen1. Selv om udbuddet annulleres på grund af, at de indkomne priser ikke har været tilstrækkeligt gunsti-ge, må selve gennemførelsen af et udbud betragtes som en konkurrenceudsættelse.Modning af marked og timing af regionernes udbudDet er væsentligt at øget brug af udbud i regionerne implementeres gradvist i et afpasset tempo af hensyntil at sikre den fornødne forsyningssikkerhed, herunder give mulighed for yderligere ”modning” af marke-det. Der vil være en risiko ved at lave store omfattende udbud på de samme behandlinger på tværs afregionerne, hvis der i udgangspunktet er ganske få leverandører, der kan løfte den udbudte opgave. Detillustreres eksempelvis af erfaringerne fra regionernes udbud af ambulancekørslen, hvor det svenske sel-skab Samariten vandt udbudsforretningerne i tre forskellige regioner på samme tid og i sidste ende ikkeformåede at løfte nogen af opgaverne, bl.a. fordi der ikke kunne rejses den nødvendige kapital samt pro-blemer med personalerekruttering. Eksemplet med det svenske ambulanceselskab Samariten illustrererimidlertid også, at en øget anvendelse af udbud bør ske på strategisk vis og med en vis koordination regi-onerne imellem, så man går frem i et mere moderat tempo på områder, der ikke i forvejen er modnet.Omkostninger ved udbudNår man overvejer udbud, bør der tages hensyn til, at der knytter sig en række omkostninger til gennemfø-relsen af udbuddet. Der vil være omkostninger til at udarbejde et udbudsmateriale med specifikation af deydelser, der ønskes leveret og de krav, der skal stilles til leverandørerne. Det vil som udgangspunkt værelettere at specificere ydelser og kvalitetskrav, jo mere standardiserede ydelserne er. Der vil endvidereskulle ske en opfølgning på, at ydelserne lever op til de forudsatte kvalitetskrav. Der kan dog argumente-res for, at en tilsvarende kontrol også ville finde sted i forbindelse med en fortsat intern produktion på detoffentlige, hvorfor den reelle meromkostning på dette punkt formentlig er relativt begrænset.
7.5. Modeller for øget anvendelse af udbudRegionernes erhvervede resultater vedr. udbud i suspensionsperioden kan tale for, at der eventuelt liggeret uudnyttet potentiale ved udbud på sygehusområdet i regionerne. Øget udbud på udvalgte og strategisk”kloge” områder kan derfor bidrage til en forbedret anvendelse af ressourcerne. Som anført i det ovenstå-ende er det dog vigtigt i forbindelse med konkurrenceudsættelse i sygehussektoren, at der tages højde formarkedets sammensætning og specielle karakter. Det er centralt, at regionerne ved øget brug af udbudtænker strategisk og langsigtet for ikke at ende i en situation uden et reelt marked og dermed for høje
1
http://www.ks.dk/udbudsomraadet/spoergsmaal-amp-svar/
11priser. Det vil bidrage til et mere efficient marked og dermed undgås, at vinderen/vinderne af udbuddetopnår en dominerende rolle, der på sigt svækker konkurrenceevnen på markedet og forøger priserne.Med henblik på at realisere en øget grad af konkurrenceudsættelse, f.eks. via (ramme)udbud, vil der skulleopstilles nogle overordnede rammer, som kan sikre, at de ovennævnte hensyn og betingelser tilgodeses. Iden forbindelse kan der eksempelvis peges på følgende mulige elementer, som kunne afstikke disserammer:
•
Regionerne skal foretage en konkret vurdering af markedet, herunder typen og mængden af debehandlinger, der mest hensigtsmæssigt kan omfattes af udbud, herunder standardiserede sund-hedsydelser vedr. primært den planlagte kirurgi, som fungerer isoleret i forhold til andre sygehus-ydelser og støttefunktioner.
•••••
Regionernes udbud skal foretages på baggrund af en tilbundsgående analyse vedr. markedet forden relevante behandling, herunder af ”egnetheden”, antal leverandører, leverandørernes kapacitetmv. samt hvilke vilkår og krav til udførelsen af opgaven, der ellers ønskes sikret.Et præcist og dækkende udbudsmateriale med beskrivelse af indhold af ydelserne og krav til leve-randørerne er nødvendigt.”Loft” for prisen med henblik på at undgå, at udbud bliver fordyrende, f.eks. referencepris på mesteffektive offentlige sygehus eller den gældende referencetakst under udvidet frit valg (jf. kapitel 6).Konkrete krav, herunder eksempelvis krav til kvalitet og ventetider. Sidstnævnte vil kunne brugesstrategisk på udvalgte behandlinger, hvor presset historisk og dermed udfordringen mht. patienter-nes rettighed synes stort.Hvor der kan være reel risiko for fastlåsning af markedet på sigt på grund af adgangsbarrierer tilmarkedet, kan det være en mulighed at opstille udbudsmodeller med flere leverandører som vinde-re på ulige vilkår vedr. volumen og pris. F.eks. vil modellen kunne opsættes således at den billigsteleverandør opnår 40-50 pct. af samlede mængde samtidig med, at 4-6 andre leverandører tildelesdet resterende marked, enten på samme eller også her forskellige vilkår. Denne model vil kunnesikre, at der efter 1. udbudsperiode stadig er et reelt marked med x antal leverandører og dervedmodne markedet for yderligere udbud og faldende priser på sigt.
•
Regionerne skal afpasse omfanget og timingen af udbuddene ud fra et hensyn til markedssituatio-nen, således at risiko for evt. leverandørsvigt vedr. kapacitet, kapital mv. mindskes. Det kan f.eks.ske ved, at regionerne foretager udbud inden for de samme behandlingsområder med en vis tids-forskydning og/eller går gradvist frem med hensyn til at øge de udbudte mængder.
•••
Der skal fastlægges krav vedr. opfølgning og monitorering af aktivitet, kvalitet mv. Monitoreringenbør foretages jævnligt.Ved indgåelse af kontrakter med leverandører skal der indarbejdes bestemmelser, der sikrer ad-gang til at kunne sanktionere tilfælde, hvor leverandøren ikke lever op til de forudsatte krav, herun-der at opsige kontrakten. Evt. sanktioner bør fremgå af udbudsmateriale.Periodeafgrænsning på udbud er vigtigt i forhold til sikring af markedet samt modningen heraf.Relativt korte udbudsperioder bør tilsigtes. Det skal dog tages i betragtning, at der vil være en ba-lance, idet kortere udbudsperioder alt andet lige fører til højere priser i hvert fald på kort sigt. Dennemerpris på kort sigt skal sættes i forhold til risikoen for og konsekvenserne af en fastlåsning af mar-kedet og effekten heraf på lang sigt.
•
Regionerne bør også indtænke muligheder for samarbejde på tværs af landegrænser.
De ovennævnte punkter er eksempler på elementer, der kan indgå i en samlet overordnet ramme for øgetkonkurrenceudsættelse af sygehussektoren. Denne har relevans i forhold til de to nedenstående modeller.••Model 1: Konkret målsætning for øget anvendelse af strategisk udbud, jf. afsnit 7.5.1.Model 2: Gensidig hensigtserklæring for øget konkurrenceudsættelse af konkurrenceegnede sy-gehusopgaver, jf. afsnit 7.5.2.
12
7.5.1 Model 1 - mål for øget anvendelse af strategisk udbudEn model kan være at fastsætte en andel af den samlede omsætning på sygehusene, der skal sendes iudbud. Denne procentandel kan regionerne leve op til via øget anvendelse af traditionelt udbud og/ellerøget anvendelse af rammeudbud/-aftaler.Denne procentdel kan fastsættes i en aftale mellem regeringen og Danske Regioner, hvori der fastlæggeset generelt krav om, at regionerne skal foretage udbud af en vis procentdel af deres samlede sygehusakti-vitet. Kravet kan eksempelvis fastlægges som en procentandel af den samlede sygehusaktivitet (akut ogplanlagt aktivitet). Der vil være behov for at indsamle information om regionernes samlede anvendelse afudbud med henblik på at følge op på regionernes efterlevelse af en aftale. Ved at aftale et generelt krav,som regionerne skal leve op til, vil det være op til regionerne at tilrettelægge udbuddene på den måde,som de finder bedst.Det generelle krav kan enten fastlægges som et krav, som regionerne samlet set skal leve op til eller somet krav, som regionerne hver især skal leve op til (jf. ovenstående). Det vil være mest forpligtende for regi-onerne, hvis målet skal gælde for hver enkelt region. Hvis efterlevelsen af kravet i stedet måles i forhold tilregionerne under et, da vil nogle regioner kunne lægge sig i læ af regioner, der måtte overopfylde kravet.En aftale med Danske Regioner om en konkret målsætning vil f.eks. være parallelt med, hvad der gælderpå det kommunale område, hvor der er aftalt krav om, at en vis procentdel af kommunernes udgifter skalkonkurrenceudsættes gennem udbud. Det er dog væsentligt at notere sig, at de procentdele, der er fastsati aftalerne med kommunerne, ikke kan overføres til det regionale niveau, da der er tale om helt andre typeraf ydelser, hvor betingelserne for en effektiv anvendelse af udbud er til stede i et andet omfang end forsygehusydelser generelt set. Det kan nævnes, at der pågår et arbejde med opgørelser af indeks for ind-dragelse af private leverandører hhv. konkurrenceudsættelse i forhold til regionale ydelser generelt, somfør årsskiftet 2008/2009 blev iværksat af Økonomi- og Erhvervsministeriet/Konkurrencestyrelsen medhenblik på at udarbejde lignende opgørelser på det regionale niveau.Fastsættelsen af en konkret målsætning må tage udgangspunkt i, hvor stor en andel af den samlede of-fentlige sygehusproduktion, der er velegnet til konkurrenceudsættelse, jf. afsnit 7.4. Samtidig må der vedfastlæggelsen af grænsen tages hensyn til, at målsætningen fastsættes på et niveau, der er realistisk atrealisere. Med en konkret målsætning vil det objektivt kunne fastslås, om regionerne har levet op hertileller ej.Der vil forud for en fastsættelse af en målsætning være et behov for at kvalificere niveauet for den konkre-te målsætning af hensyn til at sikre, at målsætningen sættes på et realistisk niveau givet markedssituatio-nen. Regionerne har hidtil kun i begrænset omfang gjort brug af mulighederne for at konkurrenceudsættesygehusenes produktion, selv om sundhedslovgivningen ikke begrænser regionernes mulighed for atindgå aftaler med private leverandører om levering af sygehusbehandling. Målsætningen vil løbende kun-ne tilpasses i takt med, at grundlaget for at konkurrenceudsætte en større eller mindre del af opgaverneændres, f.eks. på grund af udvikling i behandlingsteknologien eller et stigende antal aktører på markedet.Med denne model vil det fortsat som i dag være regionerne, der selvstændigt beslutter, hvilke behandlin-ger, der skal sendes i udbud. Den eneste forskel i forhold til i dag vil være, at der opstilles et politisk kravtil, hvor meget der skal konkurrenceudsættes.Sandsynligheden for at realisere målsætningen må formodes at ville hænge nøje sammen med de konse-kvenser, der vil være for regionerne ved ikke at leve op til målsætningen. Og der vil derfor være behov forat overveje, hvorledes en manglende opfyldelse af kravet i givet fald skal sanktioneres fra statslig side.
13
LovgivningSom et alternativ til at aftale en målsætning som led i en økonomiaftale kunne tilsvarende overvejes mu-ligheden for at fastlægge kravet direkte i sundhedslovgivningen. En fastsættelse af andelen via lovgivninger imidlertid mindre fleksibel og vil desuden afvige fra den aftalemodel, der kendes på det kommunaleområde. Ved en fastsættelse af andelen via lovgivning påtager ministeren sig samtidig et formelt ansvarfor at tilse, at kravet efterleves.7.5.2 Model 2 - Modning af markedet via gensidig hensigtserklæring for øget konkurrenceudsættel-se af konkurrenceegnede sygehusopgaverSygehussektoren har særlige karakteristika med mange barrierer og er stort set ikke konkurrenceudsat idag. Det kan tale for at afpasse ambitionsniveauet om en øget anvendelse af udbud i forhold til, hvad derer realistisk givet markedssituationen.For at forankre regionerne i processen og modne markedet kan overvejelser gå i retning af, at der i enøkonomiaftale mellem regeringen og Danske Regioner indarbejdes en gensidig hensigtserklæring om øgetbrug af strategiske udbud på sygehusområdet generelt. En sådan hensigtserklæring vil kunne følges op ifremtidige økonomiaftaler med henblik på, at der senere fastsættes en konkret målsætning.I forbindelse med en hensigtserklæring for øget udbud bør regionerne som krav og som en del af udbuds-politikken selv opstille specifikke mål for konkurrenceudsættelsen og udarbejde en strategi for opnåelsenheraf. Krav til indholdet af udbudspolitikken kan bl.a. være:••••••Valg af leverandører, kravspecifikationer og betingelser ved udbudKontroludbud, herunder omkostningskalkulerKvalitetsopfølgningBeslutningsproceduren i forbindelse med udbudInddragelse af relevant sundhedspersonaleKonkrete mål for konkurrenceudsættelseFormateret:Skrifttype: 9 pkt
Med en hensigtserklæring og krav om indarbejdelse af en specifik udbudspolitik er det hensigten at skabeen mere struktureret ramme om regionernes udbudsanvendelse i forhold til i dag. En hensigtserklæring vilvære mindre bindende end en konkret målsætning for anvendelsen af udbud, og giver ikke nødvendigvissamme klare grundlag for at vurdere aftaleoverholdelse. Omvendt vil hensigtserklæringen give mulighedfor at engagere regionerne i processen mod øget konkurrenceudsættelse med henblik på at styrke regio-nernes fokus på at foretage udbud på hensigtsmæssig vis mhp. gode resultater, herunder en bedre res-sourceanvendelse.
14
BilagGennemsigtighedskrav ved udbudA) Såfremt der er tale om ydelser, hvis værdi er under kr. 500.000,-, og som ikke har en klar grænseover-skridende interesse, gælder hverken tilbudsloven eller det af EF-Domstolen udviklede princip om gennem-sigtighed/konkurrenceudsættelse.Regionerne er dog i sådanne situationer - som enhver anden forvaltnings�myndighed - underlagt grund-læggende nationale forvaltningsprincipper, herunder en pligt til ligebehandling, en pligt til forsvarlig øko-nomisk forvaltning samt forbuddet mod magtfordrejning.B) Såfremt indkøbets værdi overstiger kr. 500.000,-, men ikke har en klar grænseoverskridende interesseskal tilbudslovens regler om annoncering m.v. følges.C) Hvis ydelsen har en klar grænseoverskridende interesse - uanset værdien af indkøbet - følger det afEF-Domstolens praksis om gennemsigtighedsforpligtelsen, at en virksomhed i en anden medlemsstat skalhave adgang til de nødvendige oplysninger vedrørende kontrakten, før denne tildeles, således at den harmulighed for at tilkendegive sin interesse i at opnå tildeling af kontrakten, jf. sag C-231/03, Coname. Medandre ord skal ydelsen konkurrenceudsættes, ligesom EF-Traktatens almindelige principper om gennem-sigtighed, ikke-diskrimination, ligebehandling og proportionalitet skal iagttages. Der henvises endvidereher til Kommissionens fortolkningsmeddelelse af 1. august 2006. Såfremt ydelsen også har en værdi overkr. 500.000,-, skal tilbudslovens regler tillige overholdes.Hvorvidt den pågældende ydelse har en klar grænseoverskridende interesse må bero på en konkret vur-dering, som det påhviler den enkelte region at foretage.
Fra:Sendt:Til:Emne:MedvenlighilsenPeterMunchJensen
PeterMunchJensen26.februar200918:34'CharlotteHougaardMøller'Desenesteændringerikapitel4erikkeblevetførtigennemisammenfatningenafkapitlet/Peter
___________________________________Billedet k an ik k e v ises. Computeren har muligv is ik k e huk ommelse nok til at åbne billedet, eller billedet er muligv is blev et besk adiget. Genstart computeren, og åbn derefter filen igen. Hv is det røde x stadig v ises, sk al du muligv is slette billedet og indsætte det igen.
Fuldmægtig,sundhedsøkonomiskkontorMinisterietforsundhedogforebyggelseSlotsholmsgade10‐121216KøbenhavnKDirektetelefon:72269423E‐mail:[email protected]
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:
PeterMunchJensen26.februar200918:27'CharlotteHougaardMøller'SørenLindemannAagesenSV:Bemærksammenfatningenfraditkap7.erikkemedikap1inetopfremsendtefraPMJ.Determeningen,atdenskalværedet.
Heledensenesteversionafkapitel7erførtin.Densenesteversionafsammenfatningenikapitel7erikkeblevetførtfremisammenfatningenikapitel1.PeterFra:Charlotte Hougaard Møller [mailto:[email protected]]Sendt:26. februar 2009 18:18Til:Søren Lindemann AagesenCc:Peter Munch JensenEmne:SV: Bemærk sammenfatningen fra dit kap 7. er ikke med i kap 1 i netop fremsendte fra PMJ. Det ermeningen, at den skal være det.
Det er andet end blot sammenfatningen. Før hele det nye kapitel ind, der er også andre små justeringer.Mvh CHarlotte
Fra:Søren Lindemann Aagesen [mailto:[email protected]]Sendt:26. februar 2009 18:17Til:Charlotte Hougaard MøllerEmne:Bemærk sammenfatningen fra dit kap 7. er ikke med i kap 1 i netop fremsendte fra PMJ. Det ermeningen, at den skal være det.
MedvenlighilsenSørenLindemannAagesenChefkons.,SundhedsøkonomiskKontor(SØK)MinisterietforSundhedogForebyggelseSlotsholmsgade10‐121216KøbenhavnKTlf.:0045‐72269421Mobil:0045‐22684563
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:
CharlotteHougaardMøller[[email protected]]26.februar200918:18SørenLindemannAagesenPeterMunchJensenSV:Bemærksammenfatningenfraditkap7.erikkemedikap1inetopfremsendtefraPMJ.Determeningen,atdenskalværedet.
Det er andet end blot sammenfatningen. Før hele det nye kapitel ind, der er også andre små justeringer.Mvh CHarlotte
Fra:Søren Lindemann Aagesen [mailto:[email protected]]Sendt:26. februar 2009 18:17Til:Charlotte Hougaard MøllerEmne:Bemærk sammenfatningen fra dit kap 7. er ikke med i kap 1 i netop fremsendte fra PMJ. Det ermeningen, at den skal være det.
MedvenlighilsenSørenLindemannAagesenChefkons.,SundhedsøkonomiskKontor(SØK)MinisterietforSundhedogForebyggelseSlotsholmsgade10‐121216KøbenhavnKTlf.:0045‐72269421Mobil:0045‐22684563
Fra:Sendt:Til:Emne:
SørenLindemannAagesen26.februar200918:17'CharlotteHougaardMøller'Bemærksammenfatningenfraditkap7.erikkemedikap1inetopfremsendtefraPMJ.Determeningen,atdenskalværedet.
MedvenlighilsenSørenLindemannAagesenChefkons.,SundhedsøkonomiskKontor(SØK)MinisterietforSundhedogForebyggelseSlotsholmsgade10‐121216KøbenhavnKTlf.:0045‐72269421Mobil:0045‐22684563
Indhold
Indhold ............................................................................................................................................................... 11. Indledning og sammenfatning ..................................................................................................................... 31.1 Rapportens baggrund og opbygning ............................................................................................................. 31.2. Sammenfatning ............................................................................................................................................ 31.2.1 Offentlig-privat samarbejde i sygehusvæsenet (kapitel 2).......................................................................... 31.2.2 Aftaler og takster (Kapitel 3)....................................................................................................................... 41.2.3 Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse (Kapitel 4) .................................................................... 41.2.4. Grundlaget for fastsættelse af afregningstakster med private sygehuse (Kapitel 5). ................................ 61.2.5 Model for privat DRG (Kapitel 6) ................................................................................................................ 71.2.6. Øget brug af udbud (Kapitel 7) .................................................................................................................. 81.3. Rapportens anbefalinger .............................................................................................................................. 92. Offentlig-privat samarbejde i sygehusvæsenet ....................................................................................... 112.1 Sammenfatning ........................................................................................................................................... 112.2 Det udvidede frie sygehusvalg .................................................................................................................... 112.2.1 Aftaleindgåelse under det udvidede frie sygehusvalg .............................................................................. 142.2.2 Afregning under det udvidede frie sygehusvalg ....................................................................................... 142.3. Kvalitetssikring på private sygehuse .......................................................................................................... 152.3.1. Sikring af fagligt bæredygtige enheder ................................................................................................... 152.3.2. Krav til private sygehuse i forbindelse med varetagelse af specialiserede opgaver ................................ 162.4 Suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg ......................................................................................... 162.4.1. Aftaleindgåelse under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg .................................................. 172.4.2. Afregning i suspensionsperioden ............................................................................................................ 182.5 Sygehusopgaver hos privatpraktiserende speciallæger .............................................................................. 183. Patienter, aftaler og takster ........................................................................................................................ 203.1 Sammenfatning ........................................................................................................................................... 203.2. Brugen af private sygehuse - antal patienter.............................................................................................. 203.3. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg .............................................................................................. 213.3.1 Antal aftaler fordelt på typer af behandling............................................................................................... 223.3.2. Geografisk placering og patientmobilitet ................................................................................................. 233.4. Takster under det udvidede frie sygehusvalg............................................................................................. 263.4.2 Takstniveauer under det udvidede frie sygehusvalg ................................................................................ 283.4.3. Takster under sygesikringen ................................................................................................................... 314. Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse ................................Fejl! Bogmærke er ikke defineret.4.1. Sammenfatning .....................................................................................Fejl! Bogmærke er ikke defineret.4.2 Samlet offentlig finansieret aktivitet i privat regi .....................................Fejl! Bogmærke er ikke defineret.4.3. Regional fordeling af aktiviteten ............................................................Fejl! Bogmærke er ikke defineret.4.4. Aktiviteten fordelt på kommuner............................................................Fejl! Bogmærke er ikke defineret.4.5. Aktivitet og ventetider ............................................................................Fejl! Bogmærke er ikke defineret.4.6. Aktiviteten fordelt på de private sygehuse ............................................Fejl! Bogmærke er ikke defineret.Bilag .............................................................................................................Fejl! Bogmærke er ikke defineret.5. Grundlag for fastsættelse af afregningstakster med private sygehuse ................................................. 655.1 Sammenfatning ........................................................................................................................................... 65
Version af 04-11-2010 14:44
5.2. Overvejelser om grundlaget for takstfastsættelse ...................................................................................... 665.2.1 Et sammenligneligt udgangspunktet for takstfastsættelsen ..................................................................... 675.2.2 Forskelle i offentlige og private sygehuses forpligtelser og rammevilkår ................................................. 686. Model for privat DRG .................................................................................................................................. 726.1 Sammenfatning ........................................................................................................................................... 726.2 Stabilt beregningsgrundlag ......................................................................................................................... 736.2.3 Valg af fraktilniveau .................................................................................................................................. 766.3 Forhandlingsmodel i forhold til model med centralt fastsatte takster........................................................... 806.3.1. Opfølgning .............................................................................................................................................. 816.3.2. Takstfastsættelse ved manglende enighed mellem parterne .................................................................. 827. Øget brug af udbud ..................................................................................................................................... 857.1. Indledning og sammenfatning .................................................................................................................... 857.2.1 Regler for udbud ...................................................................................................................................... 867.3 Betingelser for effektiv konkurrence og anvendelse af udbud på sygehusydelser ...................................... 877.3.1. Betingelser for effektiv konkurrence vedr. sygehusydelser - tre kriterier ................................................. 887.3.2. Effektiv anvendelse af udbud af sygehusydelser – udbudsrelevante behandlingsområder .................... 897.3.3. Antallet af private leverandører ............................................................................................................... 917.3.4. Offentlige sygehuse med tilbudsret ......................................................................................................... 927.4. Praktisk udmøntning af øget anvendelse af udbud .................................................................................... 927.5. Modeller for øget anvendelse af udbud ...................................................................................................... 947.5.1 Model 1 - mål for øget anvendelse af strategisk udbud ........................................................................... 967.5.2 Model 2 - Modning af markedet via gensidig hensigtserklæring for øget konkurrenceudsættelse afkonkurrenceegnede sygehusopgaver ............................................................................................................... 97
2
Version af 04-11-2010 14:44
1. Indledning og sammenfatning
1.1 Rapportens baggrund og opbygningPå baggrund af overenskomstkonflikten i foråret 2008 aftalte regeringen og Danske Regioner som led iaftalen om regionernes økonomi for 2009, at der skulle ske en midlertidig suspension af det udvidede friesygehusvalg til og med den 30. juni 2009, hvorefter det genindføres med virkning fra 1. juli 2009. Rege-ringen har samtidig tilkendegivet, at den ville vurdere den nuværende afregning af private sygehuse oganvendelsen af udbud af sundhedsydelser med henblik på at fastholde patienternes frie valg og sikre denbedst mulige anvendelse af kapaciteten i sundhedsvæsenet, herunder de knappe personaleressourcer.Rapporten indledes i kapitel 2 med en gennemgang af det nuværende offentlig-private samarbejde i sund-hedsvæsenet, herunder som følge af det udvidede frie sygehusvalg. I kapitel 3 og 4 analyseres den offent-ligt finansierede aktivitet hos private leverandører, som disse former for samarbejde medfører.I kapitel 5 vurderes forskellene mellem private og offentlige sygehuse med hensyn til rammevilkår og for-pligtelser i form af f.eks. behandling af akutte patienter, uddannelse, forskning, moms mv. med henblik påat vurdere forskellenes betydning for afregningen med de private sygehuse.Kapitlerne 6 og 7 behandler herefter mulighederne for at ændre de nuværende offentlig-private samar-bejdsformer. I kapitel 6 opstilles modeller for afregning med private sygehuse, der tager udgangspunkt i atsikre den bedst mulige anvendelse af kapaciteten i sundhedsvæsenet via en forudsætning om, at afreg-ning bør ske med udgangspunkt i omkostningsniveauet hos de mest effektive offentlige sygehuse. I kapitel7 beskrives og diskuteres forudsætningerne og mulighederne for øget anvendelse af udbud af sygehus-ydelser, og der opstilles modeller herfor.
1.2. Sammenfatning1.2.1 Offentlig-privat samarbejde i sygehusvæsenet (kapitel 2)For at sikre patienterne frit valg til private og udenlandske sygehuse blev der med virkning fra 1. juli 2002indført et udvidet frit sygehusvalg, der giver frit valg til private sygehuse/klinikker og sygehuse i udlandet,som Danske Regioner har indgået aftale med, jf. § 87 i sundhedsloven. Med virkning fra 1. oktober 2007blev fristen på 2 måneder nedsat til 1 måned.Afregningstaksterne med de private og udenlandske sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg fast-sættes ved forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Kan parterne ikke opnå enig-hed om vilkårene for en aftale, kan ministeren for sundhed og forebyggelse - efter anmodning fra aftalesy-gehusene - fastsætte vilkårene for aftalen.Som følge af konflikten på sundhedsområdet i foråret 2008 og den deraf opståede ventetidspukkel beslut-tede Folketinget den 6. november 2008 at suspendere det udvidede frie sygehusvalg til og med den 30.juni 2009, hvorefter det automatisk genindføres. I suspensionsperioden har regionerne forpligtet sig til atkøbe ledig behandlingskapacitet på de private sygehuse og klinikker svarende til et månedligt gennemsnitaf omsætningen på alle aftalesygehuse i perioden 1. oktober 2007 til 31. marts 2008. Regionerne har i vid
3
Version af 04-11-2010 14:44
udstrækning valgt at gøre dette gennem udbudsrunder. Herigennem har man opnået priser, der ligger 10til 50 pct. under de priser, der var fastsat i aftalerne under det udvidede frie sygehusvalg.Det offentlige sygehusvæsen inddrager desuden privatpraktiserende speciallæger som en del af det sam-lede offentlige sundhedstilbud. Dette kan skabe udfordringer i det omfang, speciallæger udfører opgaver,der både er underlagt en sygesikringstakst og en DRG-takst, da lægen derved kan få tilskyndelse til atbehandle patienten under det mest favorable aftalesystem.1.2.2 Aftaler og takster (Kapitel 3)Ved suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg i november 2008 var der indgået 1.142 aftaler ombehandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Over 800 eller ca. 70 pct. af disse aftalervedrører operationer.Der er især forholdsvis mange aftalesygehuse og -klinikker i Nordsjælland samt i enkelte områder af Jyl-land set i forhold til indbyggertallet. Hverken på regions- eller kommuneniveau kan der dog umiddelbartkonstateres en sammenhæng mellem adgangen - defineret som afstand til behandlingstilbud under detudvidede frie sygehusvalg - og borgernes anvendelse af offentligt finansieret behandling på private syge-huse. Således er brugen af ordningen størst i Region Nordjylland, hvor antallet af aftaler samtidig er lavesti forhold til indbyggertallet.Der er begrænset patientmobilitet henover regionsgrænserne og kun 2 pct. af den private aktivitet vedrørerpatienter, der søger over Storebælt for at blive behandlet.Taksterne under det udvidede frie sygehusvalg tager udgangspunkt i DRG-systemet. For hovedparten afaftalerne mellem Danske Regioner og de private sygehuse er taksten aftalt på baggrund af procedureko-der og dermed et mere finmasket klassifikationssystem end DRG-systemets godt 600 forskellige behand-lingstyper. Det skønnes med usikkerhed, at taksterne under det udvidede frie sygehusvalg i 2008 udgjorde98 pct. af DRG-taksten.For 2008 var der aftalt priser for mere end 3500 forskellige ydelser. Det er uklart, hvem der har fordelen afet så stort og omfangsrigt takstkatalog, der betydeligt overstiger antallet af DRG-grupper (600), der afreg-nes efter i det offentlige system. Set fra statslig side betyder det, at det i praksis umiddelbart kan væresvært at gennemskue, hvilke ydelser og priser, der reelt indgås aftale om. Det nuværende system er ikkesammenligneligt med afregningssystemet for de offentlige sygehuse, hvilket gør det vanskeligt og ugen-nemskueligt at analysere og opgøre, hvad regionerne reelt har betalt for en given behandling og såledesvurdere, hvor meget sundhed, der fås for pengene.1.2.3 Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse (Kapitel 4)De private sygehuse stod i 2008 for ca. 2,5 pct. af den samlede sygehusaktivitet finansieret via det offent-lige mod 2,0 pct. i 2007. Værdien af den aktivitet, der udføres af private sygehuse med offentligt aktivitetudgjorde ca. 1 mia. kr. i 2008. 2008-tallene er foreløbige og opgjort pr. 10. november 2008. Den endeligeopgørelse for 2008 ventes at vise en stigning på mere end 30 pct. set i forhold til 2007.Den kraftige vækst fra 2007 og 2008 forklares formentlig af især to forhold, der isoleret set har betydet, atflere patienter har haft mulighed for at gøre brug af det udvidede frie valg i 2008:••Konflikten i foråret 2008 indebar en kraftig forøgelse af antal patienter, der kunne benytte retten tiludvidet frit valg.Fremrykningen af det udvidede frie valg pr. 1. oktober 2007 fra 2 til 1 måneders ventetid
Den private sygehusaktivitet finansieret af det offentlige indeholder både aktivitet under det udvidede frievalg og privat aktivitet, der er resultatet af udbud eller andre aftaler i de enkelte regioner. Det er ikke uden4
Version af 04-11-2010 14:44
videre muligt at se, hvor meget af den private aktivitet, der vedrører aktivitet under det udvidede frie valg.Det kan bl.a. konstateres, at omkring 20 pct. af den private aktivitet dækker relativt tunge behandlingsfor-mer på hjerteområdet, som formentlig ikke er en del af behandlingsaktiviteten under det udvidede frie valg.Der er betydelige forskelle regionerne imellem i forhold til såvel de privat sygehuses andel af den offentligtfinansierede aktivitet samlet set – varierende mellem 1,6 pct. i Syddanmark og 3,5 pct. i Nordjylland – somi forhold til hvilke behandlinger, der fylder meget i de enkelte regioner. I 8 af de 20 mest udbredte behand-linger er forskellen mellem den højest og laveste regionale markedsandel mere end 50 pct. enheder. Foryderligere 7 grupper er forskellen mellem 25 og 50 pct. enheder. For eksempel er private næseoperationeret hovedstadsfænomen med 66 pct. af den samlede aktivitet, mens andelen i Syddanmark kun er 4 pct.Rygbehandlinger foretages typisk i privat regi i region Sjælland med 67 pct., mod 16 pct. i Syddanmark. Alprivat rehabilitering sker omvendt i Syddanmark. [Vi skal lige være helt sikre på disse variationstal jf. be-mærkninger til bilag og teksten – se nedenstående]Ser man på behandlingssammensætningen i privat regi er det karakteristisk, at det er få behandlinger, dertegner sig for langt hovedparten af den private aktivitet. De 20 største behandlinger udført af privatsygehu-se dækker samlet omkring 80 pct. af den samlede aktivitet i privat regi. Stigningen i de nye behandlinger i2008 har dog medført et lille fald i koncentrationsgraden fra ca. 85 pct. i 2007. Men langt de fleste behand-linger udføres fortsat i et begrænset omfang. 60 pct. af væksten fra 2007 til 2008 er sket på kun 4 behand-lingstyper.En belysning af ventetider underbygger det statiske billede af en tilsyneladende mangel på anvendelse afledig kapacitet regionerne imellem som den meget begrænsede patientmobilitet. Ventetiderne på de 17mest udbredte behandlinger i privat regi varierer således betydeligt mellem regionerne. Det er umiddelbartvanskeligt at påvise nogen klar sammenhæng mellem de gennemsnitlige maksimale ventetider i den en-kelte region og størrelsen af den relative private aktivitet.Derimod er der indikation af, at det ofte er geografi og de faktiske lokale udbud, der betyder noget for pati-enternes valg af sygehus. Patientmobiliteten er forholdsvis beskeden, hvilket også gør sig gældende, nårder ses på anvendelsen af det almindelige frie sygehusvalg til offentlige sygehuse på tværs af regions-grænser, jf. kapitel 3. Manglende information og det forhold, at patienten tidligere aktivt skulle henvendesig i forhold til anvendelse af rettigheden kan også have spillet ind på anvendelsen generelt. Der er dog desenere år sket ændringer af lovgivningen, der har skærpet regionernes informationspligt vedr. udvidet fritvalg, jf. kapitel 2.Ser man på de private aktører, er der sket en forøgelse fra 159 til 177 sygehuse/klinikker mv. fra 2007 til2008 – hvoraf langt hovedparten er relativ små, mens nogle få enheder er relativt store. Knap 90 pct. af deprivate sygehuse producerer for mindre end 10 mio.kr. De 20 største sygehuse står for omkring 75 pct. afden samlede aktivitet. De to største private sygehuse (Hjertecenter Varde og Hamlet) leverer knap 30 pct.af den private aktivitet, som finansieres af det offentlige og har en størrelse, der modsvarer et lille offentligtsygehus. På det ambulante område er der et relativt bredt udsnit af leverandører inden for de 20 DRG-grupper, der fylder mest inden for det udvidede frie sygehusvalg, mens der for 6 behandlingstyper underden stationære aktivitet er aktører, der besidder 100 pct. af det private marked. Set under ét er de privatesygehuse meget specialiserede inden for et eller relativt få behandlingsområder. De største private syge-huse udbyder generelt en række forskellige behandlinger, men de er væsentligt mere specialiserede endoffentlige sygehuse af sammenlignelig størrelse.Strukturen med mange helt små enheder på nogle behandlingsområder indikerer et potentiale for at ind-høste yderligere stordriftsfordele, samt forbedre behandlingskvaliteten ved at øge patientunderlaget for deprivate sygehuse. Det kan tilsvarende være et problem i forhold til prisdannelsen, at en række behandlin-5
Version af 04-11-2010 14:44
ger reelt kun udføres på ét eller få behandlingssteder i privat regi, og at der dermed ikke på disse behand-linger er et konkurrencepres på prisen.1.2.4. Grundlaget for fastsættelse af afregningstakster med private sygehuse (Kapitel 5).Ved fastsættelsen af grundlaget for det offentliges afregning med de private sygehuse skal der tages høj-de for forskellige rammevilkår mellem den offentlige og private sektor, og der skal samtidig tages højde for,at der inden for den offentlige produktion er betydelige forskelle i omkostninger, bl.a. som følge af forskelli-ge produktionsbetingelser.På et etableret og velfungerende marked vil der gælde en markedspris, som kan danne grundlag for af-regningen med private leverandører. Det er ikke tilfældet på sygehusområdet, hvor produktionen stort setikke er konkurrenceudsat, og hvor væsentlige dele af produktionen ikke er egnet til konkurrenceudsættel-se.Derfor må man basere afregningen med private aktører med udgangspunkt i de offentlige omkostninger,som registreres løbende via det såkaldte DRG-system (og den tilknyttede omkostningsbase).Den såkaldte DRG-takst for en behandling, som opgøres som et gennemsnit for alle offentlige sygehusesomkostninger til den pågældende behandling, og som i dag i henhold til lovgivningen danner udgangs-punkt for den private afregning, vurderes ikke som et hensigtsmæssigt udgangsniveau.Det skyldes, at DRG-taksterne er en gennemsnitlig beregning af omkostningerne ved behandling af enbestemt diagnose på alle offentlige sygehuse, og som derfor dækker over en betydelig variation mellemsygehusene. DRG-taksterne afspejler således et gennemsnit af de omkostningsforskelle, der er mellem deoffentlige sygehuse som følge af forskelle i rammevilkår og produktionsvilkår mellem de offentlige sygehu-se som specialiseringsgrad, akutandel, forskning/uddannelse, patienttyngde osv. Endvidere kan forskelle-ne mellem de offentlige sygehuse afspejle forskelle i effektivitet.Hertil kommer, at tværgående udgifter til de ovenfor beskrevne offentlige forpligtelser samt en række øvri-ge tværgående funktioner [nævn eksempler] på tværs af diagnoser ikke kan fordeles præcist på den en-kelte patient, men i stedet fordeles skønsmæssigt på de enkelte diagnoser.Det har mindre betydning, når der er tale om et mellem-offentligt afregningssystem, hvor det offentligesygehus typisk tilbyder mange forskellige behandlinger, og hvor regionerne har det overordnede ansvar forat fordele de konkrete bevillinger til sygehusene. Skævheder bliver så og sige udjævnet ved de store talslov og via den konkrete økonomistyring i regionerne. Det er imidlertid nødvendigt med højere grad af præ-cision og sammenlignelighed, når grundlaget skal bruges som udgangspunkt for afregning med privatesygehuse for enkelte typer af behandling, hvor skævheden vil aflejre sig i den private indtjening.Herudover skal der tages højde for generelle forskelle i rammevilkår mellem det offentlige og det privatepå sygehusområdet. Det offentlige har en række merforpligtelser i forhold til private, herunder uddannelse,forskning og vagtberedskab, og har samtidig generelt ikke samme specialiseringsmuligheder som detprivate, ligesom man skal behandle alle patienter. Det private har omvendt merudgifter vedrørendekøbsmoms, kapitalomkostninger og lønsumsafgift. Det er vanskeligt at sætte præcise tal på forskellen,men ud fra en helhedsbetragtning vurderes forskellen isoleret set at indebære en fordel for de privateleverandører.Det vurderes dog samtidig, at der med et udgangspunkt i de billigste offentlige sygehuse til en vis grad ertaget højde for nogle af de fordele, som det private har på rammevilkår, idet de billige offentlige sygehusealt andet lige ’ligner’ de private aktører mere i forhold til parametre som specialisering og planlægning.6
Version af 04-11-2010 14:44
Akutandelen hos de billige offentlige sygehuse adskiller sig dog ikke nævneværdigt fra gennemsnittet afalle sygehuse. Samtidig vil de offentlige sygehuse med lave omkostninger fortsat have uddannelse ogforskning, og har samtidig en mere udstrakt forsyningsforpligtigelse i forhold til at tilbyde behandling aftunge/komplicerede patienter. Omvendt har de private fortsat omkostningerne ved købsmoms, kapitalom-kostninger og lønsumsafgift.Derfor peges på, at udgangspunktet for afregningen i stedet bør være omkostningerne for de billigste ogmest omkostningseffektive blandt de offentlige sygehuse. Det giver et billede af, hvad ydelsen faktisk kanproduceres til, hvis man indretter sig effektivt. Det flugter samtidig med et princip om at det offentlige ikkeskal betale mere for en produktion, end hvad de selv kunne producere ydelsen til, hvis de flyttede den hentil de enheder, som har de laveste omkostninger. Afregningen af de private leverandører bør således somminimum kunne matche den billigste del af de offentlige sygehuse.Omkostningerne hos de billigste offentlige sygehuse kan anvendes som udgangspunkt for forhandlingernemed henblik på at sikre den bedst mulige anvendelse af kapaciteten i sundhedsvæsenet, herunder deknappe personaleressourcer, og samtidig fastholde patienternes frie valg. Samlet vurderes dog at der ikkeoverordnet set ses at være grundlag for at foretage væsentlige, yderligere korrektioner som følge af for-skelle i rammevilkår. Ved en takstfastsættelse svarende til de billigste offentlige sygehuse vil forskellene irammevilkår så at sige udligne hinanden.1.2.5 Model for privat DRG (Kapitel 6)Gennemgangen i kapitel 5 peger på, at udgangspunktet for afregningen af de private sygehuse bør væreomkostningerne for de billigste og mest omkostningseffektive blandt de offentlige sygehuse.Det giver et billede af, hvad ydelsen faktisk kan produceres til, hvis man indretter sig effektivt. Og er ioverensstemmelse med et princip om, at det offentlige ikke skal betale mere for en produktion, end hvadde selv kunne producere ydelsen til, hvis de flyttede den hen til de enheder, som har de laveste omkost-ninger. Afregningen af de private leverandører bør således som minimum kunne matche den billigste delaf de offentlige sygehuse. Det understøtter også et bærende princip for en model for privat-DRG, at detmedvirker til en så effektiv anvendelse af de ressourcer, der politisk prioriteres til det offentligt finansieredesundhedstilbud, som muligt.Ved fastlæggelsen af beregningsgrundlaget for taksterne peges på, at der bør vælges et relativt bredtgrundlag, dvs. som omfatter en vis andel af de billigste offentlige sygehuse. Årsagen til, at det foreslås attage et udsnit af de billigste sygehuse, og ikke bare det billigste af de offentlige sygehuse i hver DRG-gruppe, skyldes at der kan være betydelige forskelle på, hvor stor en del af omsætningen i det offentligesygehusvæsen det billigste sygehus i den enkelte gruppe dækker, samt at der kan være usikkerhed knyt-tet til omkostningsopgørelsen, hvis den alene baseres på en eller meget få observationer.Det vurderes på denne baggrund, at referencetaksten bør dannes ud fra en model, hvor taksten fastsæt-tes på baggrund af gennemsnitsudgiften for samtlige patienter behandlet på sygehuse med enhedsudgifterunder en bestemt fraktil. Samtidig medgår sygehusene, der bidrager til fastsættelsen af referencetaksten,med forskellig vægt alt efter størrelsen af deres aktivitet. Jo større sygehusets aktivitet er, jo større vægttillægges sygehuset i fastlæggelsen af referencetaksten.På baggrund heraf peges på, at der sikres den fornødne tyngde i takstfastsættelsen ved at anvende 25-35pct.-fraktilen, dvs. ved at beregne taksten svarende til gennemsnittet for de 25-35 pct. billigste offentligeenheder. De resulterende takster vil, hvis de ses i forhold til den gennemsnitlige DRG-takst, udgøre 65-70pct. heraf. Med dette niveau vurderes der i tilstrækkelig grad taget højde for forskelle i rammevilkår mv.
7
Version af 04-11-2010 14:44
Samtidig vurderes det hensigtsmæssigt, at den nuværende forhandlingsmodel fastholdes, hvor reference-taksterne danner udgangspunkt for forhandlinger om taksterne mellem Danske Regioner og de privatesygehuse. Det giver en decentral fleksibilitet, idet referencetaksterne samtidig overordnet bliver normeren-de for det generelle takstniveau.I tilfælde af, at parterne ikke kan nå til enighed om taksterne, da vil ministeren for sundhed og forebyggel-ses fastsættelse af taksterne ske med udgangspunkt i de udmeldte referencetakster for forhandlingerne.Herved signaleres det, at risikoen ved at kræve for høje priser i forbindelse med en forhandling vil være, attaksterne fastsættes på referencetakstniveauet.Forskellen ift. i dag vil være, at der i forhandlingerne ikke tages udgangspunkt i DRG-taksterne, men enandel af DRG-taksterne svarende til referencetaksterne, som tilsvarende er tilbagefaldspunktet, hvis derikke kan opnås en forhandlingsløsning.En ny model for afregning baseret på udmelding af referencetakster må forventes at føre til en reduktion afdet gennemsnitlige takstniveau. Den ændrede afregning bør også tilknyttes en modsvarende lavere afreg-ning fra staten. Dermed fastholdes overordnet set en sammenhæng med, hvad regionen betaler, og hvadden modtager fra staten.1.2.6. Øget brug af udbud (Kapitel 7)Kapitlet fokuserer på mulighederne for at øge brugen af strategisk udbud i sygehusvæsenet generelt.Det overordnede sigte med at anvende udbud som instrument til fastlæggelse af priser er det samme somi forhold til modellerne for privat DRG, nemlig at sikre mest mulig sundhed for de penge, der politisk priori-teres til det offentligt finansierede sundhedstilbud. Det er vurderingen, at der på konkurrenceegnede be-handlingsområder er potentiale for at høste økonomiske gevinster ved udbud, jf. også de konkrete eksem-pler på regionale udbud, som er omtalt i kapitel 2. Mulighederne for at høste økonomiske gevinster vurde-res særligt at gælde i forhold til områder, hvor der er mange potentielle leverandører, og hvor ydelserne erlette at specificere mv. Det vil formentlig især gælde væsentlige dele af den planlagte kirurgi på basisni-veau.Indledningsvist beskrives reglerne for udbud, jf. afsnit 7.2. Dernæst beskrives betingelserne for konkurren-ce og en effektiv anvendelse af udbud og en række væsentlige karakteristika ved sundhedsydelser, jf.afsnit 7.3. En række forskellige overvejelser i forbindelse med anvendelsen af udbud, herunder praktiskudmøntning beskrives i afsnit 7.4.Der er i kapitlet set nærmere på forskellige modeller for at øge den strategiske anvendelse af udbud somled i regionernes almindelige sygehusdrift, jf. afsnit 7.5.Udgangspunktet er, at regionernes erhvervede resultater vedr. udbud i suspensionsperioden taler for, atder eventuelt ligger et uudnyttet potentiale ved udbud på sygehusområdet. Øget udbud på udvalgte ogstrategisk ”kloge” områder kan derfor bidrage til en forbedret anvendelse af ressourcerne. Det er dog vig-tigt i forbindelse med konkurrenceudsættelse i sygehussektoren, at der tages højde for markedets sam-mensætning og specielle karakter. Det er centralt, at regionerne ved øget brug af udbud tænker strategiskog langsigtet for ikke at ende i en situation uden et reelt marked og dermed for høje priser. Det vil bidragetil et mere efficient marked og dermed undgås, at vinderen/vinderne af udbuddet opnår en dominerenderolle, der på sigt svækker konkurrenceevnen på markedet og forøger priserne.Én model kan være at fastsætte en andel af den samlede omsætning på sygehusene, der skal konkurren-ceudsættes gennem udbud. Med fastsættelse af et konkret krav til konkurrenceudsættelse af en bestemt8
Version af 04-11-2010 14:44
andel af sygehusopgaverne, sendes et klart signal om, at konkurrencen på sygehusområdet skal styrkes.Kravet vil løbende kunne tilpasses i takt med, at grundlaget for at konkurrenceudsætte en større eller min-dre del af opgaverne ændres, f.eks. på grund af udvikling i behandlingsteknologien eller et stigende antalaktører på markedet. Kravet kan fastsættes som et samlet krav til regionerne eller som et krav, som regio-nerne enkeltvist skal leve op til. Med denne model vil det fortsat som i dag være regionerne, der selvstæn-digt beslutter, hvilke behandlinger, der skal sendes i udbud. Den eneste forskel i forhold til i dag vil være,at der opstilles et politisk krav til, hvor meget de skal konkurrenceudsætte.Én anden model kan være, at der i forbindelse med en kommende økonomiaftale med regionerne angivesen gensidig hensigtserklæring om øget brug af strategiske udbud på sygehusområdet generelt. En sådanhensigtserklæring med tilhørende specifikke elementer til brug for etableringen af øget udbud vil såledeskunne følges op i kommende økonomiaftaler. I forbindelse med en hensigtserklæring for øget udbud kanregionerne som krav og som en del af udbudspolitikken selv opstille specifikke mål for konkurrenceudsæt-telsen og udarbejde en strategi for opnåelsen heraf. Med en hensigtserklæring og krav om indarbejdelseaf en specifik udbudspolitik er det hensigten at forankre regionerne og skabe en mere struktureret rammeom regionernes udbudsanvendelse.
1.3. Rapportens anbefalingerRapporten indeholder en række anbefalinger, som falder i tre hovedgrupper:•••Generelle anbefalinger, jf. boks 1.1.Anbefalinger vedr. referencetakstmodel, jf. boks 1.2.Anbefalinger vedr. øget brug af udbud, jf. boks 1.3.
Boks 1.1 Generelle anbefalinger•Det anbefales, at der fremover arbejdes for, at sygesikringstaksterne og taksterne i DRG-systemet ensrettes, så eventuelle incitamenter til at skifte mellem de to afregningssystemer re-duceres. Der bør sigtes mod at eliminere evt. skævheder i takststrukturen og understøtte, at be-handlinger sker i henhold til LEON-princippet, og der bør ved forhandlinger af aftaletakster somminimum tages højde herfor.•Det anbefales, at det som minimum sikres, at det registreres, hvor mange læger med overens-komst under sygesikringen, der samtidig oppebærer indtægt eller har aftale under det udvidedefrie sygehusvalg, herunder skal det kunne ses, om der er tale om samme ydelse, der afregnes tilen anden (formentlig højere) takst end sygesikringstaksten.•De private sygehuse har ved indberetning af aktivitet til Sundhedsstyrelsen mulighed for at angi-ve, at der er tale om behandling af en fritvalgspatient, men det er i dag frivilligt. Det anbefales, atdette ændres, så de private sygehuse fremover er forpligtet til at angive, at der er tale om offent-ligt finansieret aktivitet som følge af det udvidede frie sygehusvalg. Det bør desuden overvejes,hvordan det ved de private sygehuses indberetning kan sikres en højere grad af sammenligne-lighed med de offentlige sygehuses indberetning af aktivitet.•Det anbefales, at der autoriseres en selvstændig art i det regionale budget- og regnskabssy-stem, som er reserveret regionernes køb af sygehusydelser, der følger af reglerne om det udvi-dede frie sygehusvalg.Boks 1.2. Anbefalinger vedr. referencetakstmodel1.2.3.Ud fra princippet om, at de private sygehuse skal måles op mod de bedste offentlige sygehuseanbefales det, at der fastsættes referencetakster på baggrund af det offentlige DRG-takster.Det anbefales, at taksterne fastsættes på baggrund af et gennemsnit af omkostningerne på de25-33 pct. billigste offentlige sygehuseDet anbefales, at referencetaksterne fastlægges på et niveau svarende til 60-80 pct. af den of-9
Version af 04-11-2010 14:44
fentlige DRG-takst.4.Det anbefales, at forhandlingsmodellen fastholdes, så referencetaksten fremover vil fungere somudgangspunktfor forhandlingerne om aftaler under det udvidede frie sygehusvalg mellem Dan-ske Regioner og de private sygehuse5.6.Det anbefales, manglende enighed om taksterne mellem parterne vil føre til, at referencetakster-ne vil blive brugt fra centralt hold til fastsættelsen af taksten.Det anbefales, at der som fast rutine tages initiativ til at gennemføre ABC-analyser på områder,hvor der er mistanke om, at DRG-systemet og dermed også referencetaksterne kan indebæreen væsentlig skævhed i forhold til de faktiske omkostninger for bestemte typer af behandlinger
Boks 1.3. Anbefalinger vedr. øget brug af udbud••Det anbefales, at regionerne øger anvendelsen af udbud på konkurrenceegnede områder, menat det sker gradvist og at der tages højde for markedets sammensætning og specielle karakter.Det anbefales, atambitionsniveauet om en øget anvendelse af udbud afpasses i forhold
til, hvad der er realistisk givet markedssituationen. De særlige forhold på sygehusom-rådet betyder, at potentialet for udbud særligt skal findes inden for den planlagte kirur-gi, herunder især den ambulante del.•Det anbefales, at en øget anvendelse af udbud sker på baggrund af aftale med Danske Regio-ner. Aftalen kan have form af en konkret målsætning eller en hensigtserklæring
10
Version af 04-11-2010 14:44
2. Offentlig-privat samarbejde isygehusvæsenet
2.1 SammenfatningFor at sikre patienterne frit valg til private og udenlandske sygehuse blev der med virkning fra 1. juli 2002indført et udvidet frit sygehusvalg, der giver frit valg til private sygehuse/klinikker og sygehuse i udlandet,som Danske Regioner har indgået aftale med, jf. § 87 i sundhedsloven. Med virkning fra 1. oktober 2007blev fristen på 2 måneder nedsat til 1 måned.Afregningstaksterne med de private og udenlandske sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg fast-sættes ved forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Kan parterne ikke opnå enig-hed om vilkårene for en aftale, kan ministeren for sundhed og forebyggelse - efter anmodning fra aftalesy-gehusene - fastsætte vilkårene for aftalen.Som følge af konflikten på sundhedsområdet i foråret 2008 og den deraf opståede ventetidspukkel beslut-tede Folketinget den 6. november 2008 at suspendere det udvidede frie sygehusvalg til og med den 30.juni 2009, hvorefter det automatisk genindføres. I suspensionsperioden har regionerne forpligtet sig til atkøbe ledig behandlingskapacitet på de private sygehuse og klinikker svarende til et månedligt gennemsnitaf omsætningen på alle aftalesygehuse i perioden 1. oktober 2007 til 31. marts 2008. Regionerne har i vidudstrækning valgt at gøre dette gennem udbudsrunder. Herigennem har man opnået priser, der ligger 10til 50 pct. under de priser, der var fastsat i aftalerne under det udvidede frie sygehusvalg.Det offentlige sygehusvæsen inddrager desuden privatpraktiserende speciallæger som en del af det sam-lede offentlige sundhedstilbud. Dette kan skabe udfordringer i det omfang speciallæger udfører opgaver,der både kan afregnes under sygesikringen eller under andre aftalesystemer, herunder det udvidede friesygehusvalg, da lægen derved kan få tilskyndelse til at behandle patienten under det mest favorable afta-lesystem.
2.2 Det udvidede frie sygehusvalgFor at sikre patienterne frit valg til private og udenlandske sygehuse og nedbringe ventetiderne til syge-husbehandling blev der med virkning fra 1. juli 2002 indført et udvidet frit sygehusvalg, der giver frit valg tilprivate sygehuse/klinikker og sygehuse i udlandet, som Danske Regioner har indgået aftale med, jf. § 87 isundhedsloven. Med virkning fra 1. oktober 2007 blev fristen på 2 måneder nedsat til 1 måned.Det udvidede frie sygehusvalg giver en person, som er henvist til sygehusbehandling, ret til at vælge be-handling på ét af de private sygehuse, som Danske Regioner har aftale med (dvs. et aftalesygehus), hvispatientens bopælsregion ikke inden for 1 måned, efter at henvisningen er modtaget, kan tilbyde behand-ling ved bopælsregionens egne sygehuse eller ét af de sygehuse, som regionen samarbejder med,jf. boks2.1.Patienten kan benytte denne ret helt eller delvist. Helt hvis patienten ønsker behandlingen, herunder un-dersøgelsesforløbet på et aftalesygehus - delvist, hvis patienten kun ønsker en eller flere planlagte diag-11
Version af 04-11-2010 14:44
nostiske delundersøgelser, som fx scanninger på et aftalesygehus, men behandling på bopælsregionenssygehus. Det sidste kan fx være relevant for patienten, hvis der er lang ventetid til en bestemt delundersø-gelse, fx. en scanning, på bopælsregionens sygehus.Retten til at benytte det udvidede frie sygehusvalg til at blive behandlet, herunder undersøgt på et aftale-sygehus, bortfalder, hvis ventetiden på behandling på aftalesygehuset overstiger ventetiden på bopælsre-gionens sygehuse eller samarbejdssygehuse.Boks 2.1. Samarbejdsaftaler mellem de offentlige sygehuseEt samarbejdssygehus under det udvidede frie sygehusvalg er et offentligt eller privat sygehus, sygehus-afdeling eller klinik, som regionen samarbejder med efter konkret aftale eller fast praksis. Samarbejdssy-gehuse skal ligge inden for rimelig afstand set i forhold til patienterne. Regionerne skal offentliggøre,hvilke sygehuse de samarbejder med.•••Region Nordjylland: Alle offentlige sygehuse i Region Midtjylland.Region Midtjylland: Alle offentlige sygehuse i Region Nordjylland og Region Syddanmark.Region Syddanmark: 4 mindre offentlige sygehuse i Region Midtjylland, samt et antal private kli-nikker beliggende i regionen (specifikke ydelser på de enkelte klinikker) samt to tyske sygehuse(strålebehandling og fødsler).••Region Sjælland: En del patienter dækkes af Region Hovedstaden fsva. specialiseret behand-ling.Region Hovedstaden: Det har ikke umiddelbart været muligt at identificere disse samarbejdssy-gehuse.
I opgørelsen af den samlede venteperiode medregnes ikke perioder, hvor undersøgelse eller behandlingmå udsættes på grund af patientens ønske eller helbredstilstand. Helbredstilstanden omfatter i denneforbindelse såvel den enkelte patients samlede helbred som den aktuelle sygdoms karakter, jf. boks 2.2.Boks 2.2. Opgørelse af ventetidVenteperioden beregnes fra den dato, sygehuset har modtaget en henvisning, til den dato behandlingenpåbegyndes. Ved beregningen kan fratrækkes den tid, som medgår - dog højst 2 uger - til hver diagno-stisk delundersøgelse i forundersøgelsesforløbet. Den tid, der kan fratrækkes, er således den samlede”produktionstid” for den enkelte diagnostiske delundersøgelse i forundersøgelsesforløbet, dvs. den tid dergår, fra delundersøgelsen er rekvireret, til resultatet af delundersøgelsen foreligger. Overstiger den sam-lede venteperiode herefter 1 måned (= 30 dage), har patienten ret til udvidet frit sygehusvalg.Den udvidede fritvalgsordning omfatter patienter, der er henvist til behandling, herunder undersøgelse påen sygehusafdeling. Ordningen omfatter derimod ikke patienter, som er henvist af en praktiserende lægeeller en praktiserende speciallæge til en diagnostisk undersøgelse, fx røntgenundersøgelse, til brug fordenne læges egen diagnostik og stillingtagen til behandling mv.Det udvidede frie sygehusvalg gælder ikke henvisning til organtransplantation, sterilisation, fertilitetsbe-handling, høreapparatbehandling, kosmetisk operation, kønsskifteoperation, psykiatrisk behandling mv.Ordningen giver heller ikke henvisning til forskningsmæssig, eksperimental eller alternativ behandling.Reglerne for det udvidede frie sygehusvalg indebærer bl.a., at det offentlige sygehusvæsen senest 8hverdage efter, at et af regionens sygehuse har modtaget henvisning til en patient, skal oplyse patientenom dato og sted for undersøgelse eller behandling, om patienten kan tilbydes behandling inden for 1 må-
12
Version af 04-11-2010 14:44
ned efter reglerne om udvidet frit sygehusvalg, og om retten til at vælge sygehus efter reglerne om frit ogudvidet frit sygehusvalg, jf. boks 2.3.Boks 2.3. Det udvidede frie sygehusvalg i praksisRettigheden til udvidet frit sygehusvalg udløses, når det offentlige ikke kan tilbyde behandling på ét afbopælsregionens sygehuse eller samarbejdssygehuse inden for 1 måned. I praksis udløser rettighedentypisk følgende proces:•Det regionale sygehus modtager en henvisning af en patient fra en praktiserende læge ellerspeciallæge til undersøgelse og behandling. Henvisningen fordeles til den relevante afdeling, fxgennem regionens visitationscenter.•Afdelingen/visitationscentret sender et informationsbrev, som skal være patienten i hænde se-nest 8 dage efter sygehusets modtagelse af henvisningen. Informationsbrevet skal indeholde op-lysning om dato for undersøgelse eller behandling.•Det oplyses desuden, at patienten kan benytte det udvidede frie sygehusvalg til at få foretagetundersøgelse eller behandling på et privat sygehus med aftale med Danske Regioner, såfremtdet - bl.a. på baggrund af patientens behov og afdelingens ventelister og kapacitet - vurderes, atpatienten ikke kan tilbydes behandling inden for 1 måned på afdelingen eller på ét af regionensøvrige sygehuse eller samarbejdssygehuse.•Vurderingen af, om der kan tilbydes behandling på andre af regionens sygehuse eller samar-bejdssygehuse sker typisk via de offentliggjorte maksimale, forventede ventetider på hovedDRG-grupper på sundhed.dk. Da rettigheden er gældende for patienter på regionens egne sy-gehuse og samarbejdssygehuse, sker vurderingen af behandlingsmuligheder og ventetider i for-hold til konkrete samarbejdssygehuse. Der er ikke fastsat noget klart krav til afstand til samar-bejdssygehuset, men det er forudsat, at det er beliggende inden for en rimelig geografisk af-stand.•I de tilfælde, hvor patienthenvisningen er baseret på en upræcis diagnose, vil der blive foretageten vurdering af det samlede tidsforløb for forundersøgelse og behandling i fht. én måneds ga-rantien. Der kan dog fratrækkes højst 2 uger for diagnostiske delundersøgelser. Rettigheden tilbehandling på et privat sygehus vil i dette tilfælde også kunne omfatte forundersøgelse.•Informationsbrevet skal indeholde en oversigt over ventetiden på regionens egne og andre regi-oners sygehuse samt på de relevante private sygehuse. Herudover indeholder brevet informati-on om, hvor patienten skal henvende sig - typisk på en central visitationsenhed i regionen - hvispatienten vil benytte sine valgmuligheder.•Har patienten valgt behandling på et privat sygehus, sender dette sygehus efter afsluttet be-handling en regning til regionen - fx visitationsenheden – der forud for betaling kontrollerer be-handling og pris mv., herunder om privatsygehuse har foretaget den obligatoriske indberetning tilLandspatientregistret.•Sygehuset/afdelingen, der ”udløste” patientens valg, påvirkes ikke direkte økonomisk heraf, daregningen sendes direkte til regionen.Regelsæt for det udvidede frie sygehusvalgDe nærmere regler om den udvidede fritvalgsordning har været fastlagt i bekendtgørelse nr. 1085 af 14.september 2007 om ret til sygehusbehandling mv. jf. §§ 15-18 og 32-35, der er ophævet som følge afsuspensionen.Foruden at give den enkelte patient en ny og væsentlig rettighed samt at nedbringe ventetiderne til syge-husbehandling, er formålet med det udvidede frie sygehusvalg ligeledes et skridt i retning af en ændretstyring af sygehusvæsenet, som i højere grad giver de udførende enheder hensigtsmæssige økonomiske
13
Version af 04-11-2010 14:44
incitamenter, således at det offentlige sygehusvæsen får yderligere incitamenter til at afkorte ventetidernetil et acceptabelt niveau, jf. bemærkninger til Sygehusloven af 2002 (L64).2.2.1 Aftaleindgåelse under det udvidede frie sygehusvalgFrem til suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg fremgik det af sundhedslovens § 87, at regionernei forening, dvs. i praksis Danske Regioner, indgår aftale med de private sygehuse og -klinikker mv. her ilandet og sygehuse mv. i udlandet, som ønsker at indgå aftale om behandling af patienter efter den udvi-dede fritvalgsordning. Alle private sygehuse og klinikker, som ønsker en aftale, kan således få det.En aftale mellem Danske Regioner og et aftalesygehus består af en standardaftale, der regulerer de over-ordnede vilkår for aftalen, og et bilag med en specificering af de behandlinger og undersøgelser, som eromfattet af aftalen. Endvidere er det specificeret, på hvilke vilkår den enkelte behandling gives, og den prispatientens bopælsregion skal betale herfor. Der er tale om vilkår, som ikke er lovregulerede, men aftale-fastsatte.Der er i standardaftalen fastsat, at en aftale kan opsiges af parterne med 6 måneders varsel, eller hvisparterne er enige om at opsige den med kortere varsel. Ydelsessortimentet i en aftale kan ændres med 2måneders varsel eller uden varsel, såfremt Danske Regioner og aftalesygehuset er enige herom.Lovgivningen fastsætter ikke med hvilke intervaller Danske Regioner skal genforhandle aftaler med deprivate udbydere. Frem til suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg er aftalerne blevet opsagt oggenforhandlet ved hvert årsskifte.Kan parterne ikke opnå enighed om vilkårene for en aftale, kan ministeren for sundhed og forebyggelseefter anmodning fra aftalesygehusene fastsætte vilkårene for aftalen, jf. sundhedsloven (§87, stk. 4). Re-gionerne er forpligtet til at indgå aftale på de af ministeren fastsatte vilkår. De private sygehuse er derimodikke forpligtet til at indgå aftale eller modtage patienter. I 2006 blev den daværende indenrigs- og sund-hedsminister anmodet af de private sygehuse om at fastsætte taksterne.Når suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg, jf. afsnit 2.4, ophører med virkning fra 1. juli 2009,bliver den her beskrevne aftalemodel automatisk genindført.Informationskrav til aftalesygehuseDe aftalesygehuse, der har fået henvist en patient til behandling skal til brug for en eventuel fortsat be-handling og for afregning for udført behandling give alle relevante oplysninger om behandlingen til detsygehus, som har henvist patienten. Aftalesygehusene her i landet skal til statistiske formål indberetteoplysninger vedrørende patientbehandlingen til Sundhedsstyrelsens Landspatientregister. Aftalesygehu-sene i udlandet skal indberette sådanne oplysninger til det sygehus, som har henvist patienten dertil. Be-stemmelserne herom er fastlagt i den nu ophævede bekendtgørelse om ret til sygehusbehandling og fød-selshjælp mv., jf. §§ 32-35.2.2.2 Afregning under det udvidede frie sygehusvalgAfregning i forhold til aftalesygehusene efter den udvidede fritvalgsordning sker på baggrund af de aftaler,som Danske Regioner har indgået med de enkelte sygehuse eller en standardaftale for medlemmerne afSammenslutningen af Privathospitaler og Privatklinikker i Danmark (SPPD). Aftalesygehusene bliver såle-des honoreret for de konkrete patienter, de behandler efter de i aftalerne fastsatte takster, jf. kapitel 3.Regningen for behandlingen sendes af det private sygehus til den pågældende patients hjemregion. Hen-visningen af patienten til privat behandling har derfor som udgangspunkt ingen direkte økonomiske konse-kvenser for det sygehus eller afdeling, hvorfra patienten blev tilbudt muligheden for at benytte fritvalgsord-ningen.14
Version af 04-11-2010 14:44
Boks 2.4. Incitamenter og styringsmulighederNiveauet for afregningen af de private sygehuse har i sig selv betydning for de regionale incitamenter.Afregningen af de private er endvidere en del af et samlet afregningssystem mellem stat og regioner samtregionerne imellem.I dag sker afregningen af sygehusaktivitet fra staten til regionerne omfattet af DRG-systemet i princippetmed 100 pct. af DRG-taksten – set ift. det foregående års takst er niveauet 98 pct. pga. produktivitetskra-vet på 2 pct. Afregningen mellem regionerne for behandlinger er tilsvarende 100 (98) pct. – og afregnin-gen er identisk uanset om behandlingen på et offentligt sygehus i den anden region sker som følge afreglerne for frit sygehusvalg eller via henvisning som samarbejdssygehus for regionen.Behandlingen på private sygehuse varierer derimod, afhængigt af hvilke (pris)aftaler der ligger til grund.Afdækningen i denne rapport indikerer, at afregningen udgør gennemsnitligt ca. 98 pct. af DRG-taksten i2008, jf. kapitel 3.3.2. Det gennemsnit dækker imidlertid over afregning af behandling som følge af udbudeller afregning som følge af status som aftalesygehus under reglerne for udvidet frit valg.Uanset hvilken pris den enkelte region har aftalt med den private leverandør, sker afregningen mellemstaten og regionen reelt med 100 (98) pct. af DRG. Der sker dermed i praksis en lille (gennemsnitlig)over-kompensation af regionerne for aktivitet, der overlades til private aktører, herunder som følge afudvidet frit valg. Generelt vurderes det imidlertid, at den regionale marginalomkostning er lavere end 98pct. af DRG-taksten, og at det regionale incitament dermed samlet set er at holde aktiviteten ”in-house”.Samlet peger den økonomiske konstruktion på en incitamentsstruktur, hvor regionerne har et incitamenttil at holde aktiviteten ”in-house”, mens incitamentet for at afsøge andre offentlige muligheder uden forregionen, herunder via etablering af en samarbejdsaftale, frem for en privat aktør er fraværende. Det skaldog ses ud fra en gennemsnitsbetragtning. Afregningen med 100 pct. DRG mellem stat og region åbnermulighed for en økonomisk fordel, hvis der fx via udbud kan sikres lave priser på bestemte diagnoser hosde private aktører.
2.3. Kvalitetssikring på private sygehuse2.3.1. Sikring af fagligt bæredygtige enhederSikring af kvalitet i behandlingen er blandt andet betinget af, at der sikres en faglig bæredygtighed. Envæsentlig forudsætning for at sikre den nødvendige kvalitet er således, at den enkelte læge og organisato-riske enhed opbygger et tilstrækkeligt patientunderlag og -volumen for, at personalet kan opnå og fasthol-de en ekspertise og rutine inden for det pågældende område, der kan bidrage til at sikre kvalitet i behand-lingen.De private sygehuse er i dag kendetegnet ved mange forholdsvis små enheder med en beskeden aktivitetog omsætning, jf. kapitel 4. Samtidig er disse typer af private sygehuse og -klinikker karakteriseret ved, atde udfører en række forholdsvis enkle opgaver på basisniveau. Derved falder opgaverne uden for de krav,der af Sundhedsstyrelsen stilles til de sygehuse – offentlige såvel som private – der udfører specialiseredesygehusopgaver, jf. afsnit 2.3.2. Det indebærer, at det private sygehus ved behandlinger på basisniveaualene er bundet af de basiskrav, der fastsættes til sygehusets læger, dels af Sundhedsstyrelsen og delsgennem autorisationsloven. Der stilles typisk ikke krav om eksempelvis en vis patientvolumen som forud-sætning for, at det pågældende private sygehus kan varetage opgaver for det offentlige.
15
Version af 04-11-2010 14:44
Dette kan skabe en potentiel risiko for, at de kvalitetsmæssige fordele ved specialisering ikke indhøstestilstrækkeligt i det omfang, der ikke opbygges den nødvendige volumen for de enkelte behandlinger på deprivate sygehuse. En styrkelse af den faglige bæredygtighed vil derfor kunne ske ved, at den private be-handling samles på færre og større enheder, hvorved den enkelte enheds patientunderlag styrkes. Vedindretningen af en ny model for fastsættelse af vilkår for afregning mv. for de private sygehuse kan derderfor lægges vægt på, at en øget volumen kan styrke de private sygehuses faglige bæredygtighed i til-fælde med begrænset patientunderlag.2.3.2. Krav til private sygehuse i forbindelse med varetagelse af specialiserede opgaverSundhedsstyrelsen fastsætter, hvilke funktioner der i sygehusvæsenet betegnes specialfunktioner (regi-onsfunktioner og højt specialiserede funktioner) samt krav til varetagelsen af specialfunktioner, og hvilkekonkrete sygehuse, der må varetage funktionerne, både hvad angår offentlige og private sygehuse.I forhold til offentligt finansieret aktivitet forekommer det naturligt, at det kvalitetsniveau, der tilbydes af deprivate sygehuse, som det offentlige har indgået aftale med og betaler behandling på, i det væsentligelever op til de samme kvalitetsstandarder som de offentlige sygehuse – ikke mindst, når det gælder despecialiserede funktioner, der er karakteriseret ved deres kompleksitet, sjældenhed og/eller ressourcefor-brug.Det kræverikke,at alle de krav og forpligtelser, der stilles til det offentlige sygehus, også skal opfyldes afde private sygehuse. Det vil fx. ikke i alle tilfælde være rimeligt at stille samme krav vedr. uddannelsesakti-vitet, udvikling og forskning mv. Derimod bør det kræves, at de private sygehuse, som det offentlige ind-går aftale med under det udvidede frie valg, skal opfylde samme krav, som de offentlige vedr. ”kernen afde sundhedsfaglige kvalitetskrav”.Dette indebærer, at Sundhedsstyrelsen i forbindelse med Danske Regioners indgåelse af aftaler om udvi-det frit valg til en specialiseret funktion på et privat sygehus bør specificere, hvilke af de krav, der stilles tilde offentlige sygehuse, som også skal gælde for de private, og vurdere om de er opfyldt i de konkretetilfælde. Det vil være krav, derdirekteknytter sig til den kliniske kvalitet, fx. at den ansvarlige kirurg ogbehandlingsteams ved bestemte operationer skal have en nærmere defineret ekspertise eller erfaring,herunder ifbm. anæstesi på et specificeret niveau og, at der er adgang på stedet til behandling på et speci-ficeret niveau. Derimod vil fx. håndfaste krav til et bestemt antal behandlede patienter pr. år pr. privat sy-gehus normalt ikke stilles under det udvidede frie valg. Det kan evt. erstattes af andre relevante krav tilteamet, fx. den ansvarlige operatørs og andre nøglepersoners behandlingserfaring. Nogle af kravene kaneventuelt – ligesom på offentlige sygehuse – opfyldes gennem aftalt samarbejde med et offentligt syge-hus.
2.4 Suspensionen af det udvidede frie sygehusvalgDen 6. november 2008 besluttede Folketinget at suspendere det udvidede frie sygehusvalg frem til ogmed den 30. juni 2009, hvorefter det automatisk genindføres.Formålet med suspensionen er at følge op på regeringens aftale med Danske Regioner om regionernesøkonomi for 2009, hvor der er opnået enighed om at afvikle den pukkel af ventetidspatienter, der er opstå-et som følge af overenskomstkonflikten på sygehusområdet fra april til juni 2008, så hurtigt som muligt ogpå en økonomisk ansvarlig måde. I den forbindelse skal det sikres, at de patienter, der er mest syge oghar ventet længst, kommer først i behandling.Hver region har med det formål forpligtet sig til at købe ledig behandlingskapacitet på de private sygehuseog klinikker i suspensionsperioden svarende til et månedligt gennemsnit af omsætningen på alle aftalesy-gehuse i perioden 1. oktober 2007 til 31. marts 2008.16
Version af 04-11-2010 14:44
Samarbejde under suspensionenSammenslutningen af Privathospitaler og Privatklinikker i Danmark (SPPD), Danske Regioner og Ministe-riet for Sundhed og Forebyggelse har igangsat en række initiativer til at nyttiggøre den samlede behand-lingskapacitet på de offentlige sygehuse og aftalesygehusene bedst muligt og sikre, at de ventetidspatien-ter, som ud fra en lægefaglig vurdering har mest behov for det, visiteres til behandling først.Initiativerne er fastlagt i retningslinjer for prioritering og visitation af ventetidspatienter efter overenskomst-konflikten på sygehusområdet. Initiativerne omfatter oprettelse af et samarbejdsudvalg i hver af de 5 regi-oner med repræsentanter for regionsrådet og SPPD, hvor også repræsentanter for sygehuse uden forSPPD kan indgå. Udvalgene koordinerer deres arbejde på tværs af regionerne efter behov, fx. øst og vestfor Storebælt.Med det formål at nyttiggøre den samlede behandlingskapacitet bedst muligt udarbejder udvalgene ret-ningslinjer for prioriteringen og visitationen af ventetidspatienter fra regionen inden for de enkelte specia-ler, således at de patienter, som ud fra en lægefaglig vurdering har mest behov for det, visiteres til be-handling først.Der udarbejdes også månedsvise oversigter over den samlede behandlingskapacitet af forskellige patient-kategorier inden for de enkelte specialer på regionens sygehuse, samarbejdssygehuse samt private afta-lesygehuse og -klinikker. Disse oversigter opgøres af de respektive parter. Herudover udarbejdes oversig-ter over eventuel overskudskapacitet på disse sygehuse og klinikker, som udveksles med samarbejdsud-valgene i de andre regioner med henblik på tværregional koordination af overskudskapacitet. Samarbejds-udvalget tager i deres arbejde udgangspunkt i disse oversigter.De private sygehuse og klinikker under SPPD har givet tilsagn om i videst muligt omfang at prioritere pati-enter i henhold til samarbejdsudvalgets anvisninger.Der er endvidere oprettet et landsdækkende samarbejdsudvalg med repræsentanter fra Danske Regioner,SPPD og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, som skal sikre national koordinering af behandlings-kapaciteten, bl.a. ved at følge udviklingen og monitorere aktiviteten. Udvalget bistår også med at løseeventuelle uenigheder om gennemførelsen af de nævnte opfølgningsinitiativer.2.4.1. Aftaleindgåelse under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalgRegionerne ville i suspensionsperioden principielt kunne indgå aftaler med privathospitaler efter sammemodel, som de efter sundhedsloven har været forpligtet til at benytte i forbindelse med den udvidedefritvalgsordning, jf. ovenfor.Som nævnt har hver region i aftalen vedr. suspensionen forpligtet sig til at købe ledig behandlingskapacitetpå de private sygehuse og klinikker i suspensionsperioden svarende til et månedligt gennemsnit af om-sætningen på alle aftalesygehuse i perioden 1. oktober 2007 til 31. marts 2008.Regionerne har i vid udstrækning valgt at løse denne opgave ved at sende sygehusbehandling i udbudblandt de private sygehuse. Ifølge Danske Regioner er det ved hjælp af dette instrument lykkedes regio-nerne at indgå aftaler med de private sygehuse til priser, der ligger 10 - 50 pct. under de takster, der vargældende i aftalerne under det udvidede frie sygehusvalg.Som eksempler giver Danske Regioner, at Region Hovedstaden og Region Syddanmark gennem afhol-delsen af udbudsrunder har opnået besparelser på MR-scanninger på 50 pct. i forhold til taksterne under
17
Version af 04-11-2010 14:44
det udvidede frie sygehusvalg. Ved tilsvarende fremgangsmåde har Region Nordjylland opnået besparel-ser på rygkirurgi i samme størrelsesorden.2.4.2. Afregning i suspensionsperiodenAfregning for behandling af patienter, der ikke er omfattet af ovenstående udbudsordninger, og som afregionen henvises til behandling på private sygehuse i suspensionsperioden, sker til den takst, der erfastsat i aftalen mellem det private sygehus og den enkelte region. Afregningen sker mellem det privatesygehus og pågældende patients hjemregion. Taksterne baseres på de procedurekoder, der hidtil harværet benyttet i aftaler under det udvidede frie sygehusvalg, jf. kapital 3.
2.5 Sygehusopgaver hos privatpraktiserende speciallægerRegionerne køber ligeledes sundhedsydelser hos privatpraktiserende speciallæger. Praksissektoren ersåledes med til at aflaste sygehusvæsenet. Dette kan skabe udfordringer i det omfang speciallæger udfø-rer opgaver, der både kan afregnes under sygesikringen eller under andre aftalesystemer, herunder detudvidede frie sygehusvalg, da lægen derved kan få tilskyndelse til at behandle patienten under det mestfavorable aftalesystem.Overlappet mellem praktiserende speciallæger og sygehussektoren betyder, at der er blevet udarbejdetetiske retningslinjer for praktiserende speciallægers beskæftigelse ved siden af overenskomsten. De errettet mod at sikre, at overlappet mellem sygehussektoren og praksissektoren ikke fører til uhensigtsmæs-sigheder for borgerne eller det offentlige,jf. boks 2.5.Boks 2.5 Uddrag af etiske retningslinjer for praktiserende speciallægers beskæftigelse ved sidenaf overenskomsten (2004)1.2.3.Fuldtidspraktiserende speciallæger har som udgangspunkt deres primære beskæftigelse indenfor sygesikringsoverenskomsten.En specifik ydelse bør som udgangspunkt, såfremt den findes inden for sygesikringsoverens-komsten, leveres inden for overenskomsten.Fuldtidspraktiserende speciallæger skal som udgangspunkt levere en mængde og en bredde afydelser i sygesikringsregi, der sikrer optimal speciallægebetjening og lever op til normal sygesik-ringsomsætning defineret i relation til gennemsnittet inden for det pågældende speciale.4.5.Speciallægens beskæftigelse ved siden af sygesikringsopgaverne bør således hverken havetidsmæssige eller indholdsmæssige konsekvenser for udøvelsen af opgaver i sygesikringsregi.Speciallægen og dennes personale bør ved vejledning og informering af patienter sikre, at derikke opstår en interessekonflikt mellem på den ene side arbejdet i sygesikringsregi og på denanden side speciallægens eventuelle økonomiske interesser og beskæftigelse uden for sygesik-ringsregi.6.…
Af punkt 2 i retningslinjerne fremgår, at speciallæger som udgangspunkt skal levere en ydelse inden foroverenskomsten, hvis den findes der. Hermed søges det at undgå, at speciallægen ’shopper’ mellem fleresektorer og vælger at levere en given ydelse, hvor ydelsen honoreres bedst.I den forbindelse er der et generelt princip om, at beskæftigelse ved siden af overenskomstopgaven ikkebør have tidsmæssige eller indholdsmæssige konsekvenser for arbejdet under overenskomsten. I forlæn-gelse af punkt 4 i retningslinjerne er det således anført i overenskomstens § 56:”Speciallægers beskæftigelse ved siden af overenskomstopgaverne bør ikke have hverken tidsmæssigeeller indholdsmæssige konsekvenser for udøvelsen af opgaver under overenskomsten. Der henvises i den18
Version af 04-11-2010 14:44
forbindelse til de Etiske retningslinjer, og det skal understreges, at fuldtidspraktiserende speciallæger harderes primære beskæftigelse inden for overenskomst om speciallægehjælp.”
19
Version af 04-11-2010 14:44
3. Patienter, aftaler og takster
3.1 SammenfatningFra 2002 til 2008 er ca. 280.000 patienter blevet henvist til offentligt finansieret behandling på et privatsygehus, heraf langt hovedparten som følge af det udvidede frie sygehusvalg.Ved suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg i november 2008 var der indgået 1.142 aftaler ombehandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Over 800 eller ca. 70 pct. af disse aftalervedrører operationer.Der er især forholdsvis mange aftalesygehuse og -klinikker i Nordsjælland samt i enkelte områder af Jyl-land set i forhold til indbyggertallet. Hverken på regions- eller kommuneniveau kan der dog umiddelbartkonstateres en sammenhæng mellem adgangen - defineret som afstand til behandlingstilbud under detudvidede frie sygehusvalg - og borgernes anvendelse af offentligt finansieret behandling på private syge-huse. Således er brugen af ordningen størst i Region Nordjylland, hvor antallet af aftaler samtidig er lavesti forhold til indbyggertallet.Der er begrænset patientmobilitet henover regionsgrænserne og kun 2 pct. af den private aktivitet vedrørerpatienter, der søger over Storebælt for at blive behandlet.Taksterne under det udvidede frie sygehusvalg tager udgangspunkt i DRG-systemet. For hovedparten afaftalerne mellem Danske Regioner og de private sygehuse er taksten aftalt på baggrund af procedureko-der og dermed et mere finmasket klassifikationssystem end DRG-systemets godt 600 forskellige behand-lingstyper. Det skønnes med usikkerhed, at taksterne under det udvidede frie sygehusvalg i 2008 udgjorde98 pct. af DRG-taksten.For 2008 var der aftalt priser for mere end 3500 forskellige ydelser. Det er uklart, hvem der har fordelen afet så stort og omfangsrigt takstkatalog, der betydeligt overstiger antallet af DRG-grupper (600), der afreg-nes efter i det offentlige system. Set fra statslig side betyder det, at det i praksis umiddelbart kan væresvært at gennemskue, hvilke ydelser og priser, der reelt indgås aftale om. Det nuværende system er ikkesammenligneligt med afregningssystemet for de offentlige sygehuse, hvilket gør det vanskeligt og ugen-nemskueligt at analysere og opgøre, hvad regionerne reelt har betalt for en given behandling og såledesvurdere, hvor meget sundhed, der fås for pengene.
3.2. Brugen af private sygehuse - antal patienterTil og med 2008 er ca. 280.000 blevet henvist til offentligt finansieret behandling på et privat sygehus,heraf langt hovedparten som følge af det udvidede frie sygehusvalg,jf. tabel 3.1.Tallene dækker imidlertidogså personer behandlet på et privat sygehus som følge af regionernes køb af ”almindelig” kapacitet pådisse sygehuse, jf. boks 4.1.
20
Version af 04-11-2010 14:44
Tabel 3.1. Antal patienter henvist til offentligt finansieret behandling på et privat sygehus.2002Patienter5.693200319.656200423.452200531.152200638.187200751.6982008110.211I alt280.049
Kilde: Sundhedsstyrelsen og Danske RegionerNote: 2008-tal er baseret på en foreløbig opgørelse.På landsplan kan der konstateres variation i antallet af borgere, der henvises til behandling på et privatsygehus. I 2008 blev muligheden oftest anvendt i de nordjyske kommuner, samt i Nordsjælland. Brugen afordningen var lavest i kommunerne på Fyn og Midt-, Syd- og Sønderjylland,jf. figur 3.1Figur 3.1. anvendelse af offentligt finansieret behandling på private sygehuseAntal udvidet fritvalgsbehandlinger, ambulante og stationære, pr. 1000 indbyggere,20080,00 - 10,0010,00 - 20,0020,00 - 30,0030,00 - 40,00Bornholm
40,00 - 50,0050,00 - 120,00Hjørring
FrederikshavnLæsøBrønderslev-Dronninglund
JammerbugtAllerød
Hørsholm
Thisted
Ålborg
Rudersdal
Morsø
RebildVesthimmerlands
Furesø
Lyngby-Taarbæk
Gentofte
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
SkiveGlostrupAlbertslundRødovreFrederiksbergKøbenhavn
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
Høje-Taastrup
BrøndbyVallensbækIshøjTårnbyDragørHvidovre
SyddjursHolstebroFavrskovGreve
HerningSilkeborgSkanderborgRingkøbing-SkjernIkast-BrandeOdderHorsensSamsøHedenstedBillundVardeFredericiaNordfynsVejenKoldingFanøEsbjergMiddelfartOdenseKertemindeSlagelseNæstvedAssensHaderslevFaaborg-MidtfynNyborgFaxeStevnsSorøRingstedKøgeVejleKalundborgHolbækLejre RoskildeSolrødOdsherredFrederikssundEgedalÅrhusGribskovFrederiksværk-HundestedHillerødHelsingør
Fredensborg
SvendborgTønderAabenraa
Vordingborg
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
3.3. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg
21
Version af 04-11-2010 14:44
3.3.1 Antal aftaler fordelt på typer af behandlingAntallet af aftaler mellem Danske Regioner og de private sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg erfra 2007 til november 2008 steget fra 854 til 1.142,jf. tabel 3.2.Dette svarer til en stigning i perioden på33,7 pct. Stigningen har især fundet sted for aftaler indenfor kategorien behandling og pleje, hvor der fra2007 til 2008 er indgået aftaler på 15 nye områder, herunder 47 aftaler vedrørende bevægeapparatet og21 aftaler vedrørende hud og underhud, der omfatter en rækkeplastik-kirurgiske operationer.Tabel 3.2. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalgKlassifikation af operationerKA - Operationer på nervesystemetKB - Operationer på endokrine organerKC - Operationer på øje og øjenomgivelserKD - Operationer på øre, næse og strubehovedKE - Op. på læber, tænder, kæber, mund og svælgKF - Op. på hjerte og store intrator. karKG - Op. på åndedrætsorganer, brystkasse, mediastinum, diafragmaKH - Operationer på brystKJ - Op. på fordøjelsesorganer og miltKK - Op. på urinveje, mandlige kønsorganer og retroper. vævKL - Operationer på kvindelige kønsorganerKM - Obstetriske operationerKN - Operationer på bevægeapparatetKP - Op. på perifere kar og lymfesystemKQ - Operationer på hud og underhudKT - Mindre kirurgiske procedurerKU - Endoskopier genn. naturlige og kunstige legemsåbningerKY - Udtagninger af væv til transplantationKZ - Tillægskoder til specifikation af op.B - Behandlings- og plejeklassifikationBA – NervesystemetBB - Det endokrine system og metaboliske lidelserBC - Øje og øjenomgivelserBD - Øre, næse, hals, strube og ansigtBE - Mundhule og svælgBF - Hjerte og store karBG - Brysthule, lunger og respirationBH – MammaBI - Mave-tarmkanalBJ - Nyrer, urinveje og kønsorganerBK - Graviditet og fødselBL – BevægeapparatetBM - Perifere kredsløb og lymfesystemBN - Hud og underhudBO - Blod, blodd. organer, lymfatisk væv, væskebalance, kredsløbBP - Medikamentel beh. af infektionssygdomme, immunisering mm.BT - Daglig livsførelseBU - Kost og ernæring830830100000000000001224956100218047221332212,5-83,3-40,0------------50,0-33,34988251411039454623058497372547060983565023424850331724884856710127,76,78,743,5-24,1-2,015,118,124,142,9-22,412,51,29,822,0100,020072008Ændring,pct.
22
Version af 04-11-2010 14:44
BV - Kommunikation og generelle pædagogiske interventionerBW - Behandling og andre procedurer af generel karakterBX - Interventioner uden specifikationBZ - Tillægskoder til Behandlings- og PlejeklassifikationenU - Klassifikation af undersøgelserUX - Radiologiske procedurerUC - Elektroneuronografi (ENG) og elektromyografi (EMG)UWW - Andre procedurer i forbindelse med undersøgelsesmaterialeDanske Regioners forløbskoderXYAftaler i altKilde: Sundhedsstyrelsen, www.sygehusvalg.dk
0000
18811
----
6900
9991
43,5--
28854
421142
50,033,7
Note: Antallet af aftaler i 2008 er opgjort ved suspensionsperiodens ikrafttræden pr. 7. november 20083.3.2. Geografisk placering og patientmobilitetGeografisk koncentrerer aftalerne mellem Danske Regioner og de private sygehuse sig især til Nordsjæl-land samt enkelte områder i Jylland, jf. figur 3.2. Borgerne har i disse områder dermed relativt kortere tilaftalesygehuse og dermed umiddelbart lettere adgang til at modtage flere typer af behandlinger under detudvidede frie sygehusvalg.Modsat forholder det sig for borgere i især Vestsjælland og i Vest- og Nordjylland, hvor der er relativt færreaftaler med de private sygehuse i forhold til indbyggertallet.
Figur 3.2. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg, pr. komunne
23
Version af 04-11-2010 14:44
Antal aftaler pr. 1000 indbyggere, pr. kommune0,00[0,01-0,28]]0,28-0,56]]0,56-0,84]]0,84-1,12]]1,12-1,40]HjørringBornholm
FrederikshavnLæsøBrønderslev-Dronninglund
JammerbugtAllerød
Hørsholm
Thisted
Aalborg
Rudersdal
Morsø
RebildVesthimmerland
Furesø
Lyngby-Taarbæk
Gentofte
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
SkiveGlostrupAlbertslundHøje-TaastrupRødovreFrederiksbergKøbenhavn
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
BrøndbyVallensbækIshøjTårnbyDragørHvidovre
SyddjursHolstebroFavrskov
Greve
HerningSilkeborgSkanderborgRingkøbing-SkjernIkast-BrandeOdderHorsensSamsøHedenstedBillundVardeFredericiaBogenseVejenKoldingFanøEsbjergMiddelfartOdenseKertemindeSlagelseNæstvedAssensHaderslevFaaborg-MidtfynNyborgFaxeStevnsSorøRingstedKøgeVejleKalundborgHolbækLejre RoskildeSolrødOdsherredFrederikssundEgedalÅrhusGribskovFrederiksværk-HundestedHillerødHelsingør
Fredensborg
SvendborgTønderAabenraa
Vordingborg
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
Kilde:www.fritsygehusvalg.dk,Danmarks StatistkDer kan ikke umiddelbart konstateres en sammenhæng mellem adgangen - defineret som afstand til be-handlingstilbud under til udvidede frie sygehusvalg – og borgernes anvendelse af private sygehuse medoffentlig finansiering. På regionsniveau er borgernes anvendelse af private sygehuse størst i region Nord-jylland og Sjælland, hvor antallet af aftaler pr. indbygger samtidig er lavest,jf. figur 3.3.
Figur 3.3. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg og besøg på private sygehuse, pr. region
24
Version af 04-11-2010 14:44
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerTilsvarende kan der heller ikke på kommuneniveau umiddelbart konstateres en sammenhæng mellemantallet af aftaler og borgernes af anvendelse af private sygehuse med offentlig finansiering. Brugen afordningen er således ikke højere i de fire kommuner, der har det højeste antal aftaler pr. indbygger i for-hold til en række af kommuner, hvor der er færre aftaler i forhold til indbyggertallet. Samtidig kan der kon-stateres relativ stor variation i brugen af ordningen i de kommuner, hvor der ikke er placeret et aftalesyge-hus,jf. figur 3.4.Figur 3.4. Aftaler under og besøg på private sygehuse, pr. kommune
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerPatientmobilitet
25
Version af 04-11-2010 14:44
Langt hovedparten af patienterne, der benytter det udvidede frie sygehusvalg eller af anden vej behandlespå et privat sygehus med offentlig finansiering, benytter et tilbud, der udbydes i samme landsdel. Såledeshar kun 2 pct. af dem, der anvendte det udvidede frie sygehusvalg i 2008 krydset Storebælt,jf. tabel 3.3.Dvs. mobiliteten er meget begrænset trods relativt korte behandlingsafstande i international sammen-hæng.Tabel 3.3. Patientvandring mellem landsdelene, pct. af forbrug i alt.Placering af private sygehuseBopælskommuneØst for StorebæltVest for StorebæltØst for StorebæltVest for StorebæltKilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Til sammenligning behandles 9 pct. af patienterne (inkl. højt specialiseret behandling) på det offentligesygehuse i en anden region end den, de er bosat i. En betydelig andel af de patienter, der krydser regi-onsgrænserne, søger højtspecialiserede behandling i den anden region. Dette er således ikke et udtryk foret valg fra patientens side, men en konsekvens af arbejdsdelingen mellem sygehusene og regionerne.Den resterende andel er som udgangspunkt almindelige fritvalgspatienter, der som hovedregel bliver af-regnet til de almindelige DRG-takster.982298
3.4. Takster under det udvidede frie sygehusvalg3.4.1 TakstsystemerDer anvendes en række forskellige takstsystemer til afregning af aktivitet på de offentlige og private syge-huse,jf. boks 3.1.Boks 3.1. Afregningssystemer mellem det offentlige og de private leverandørerDRG-taksterDRG-systemet er en inddeling af patienterne på de offentlige sygehuse i Diagnose Relaterede Grupper.Ca. 12.000 forskellige diagnoser samles i ca. 600 DRG-grupper Til hver gruppe hører en DRG-takst, derer et udtryk for, hvad en behandling på et offentligt sygehus koster. Inddelingen af patienter i én gruppeforetages, fordi behandlingerne af diagnoserne i de enkelte grupper i gennemsnit koster nogenlunde detsamme.Taksterne anvendes til finansiering af offentlige sygehuse, til produktivitetsopgørelser, til mellemregionalafregning for patienter, der benytter det almindelige frie sygehusvalg, og som udgangspunkt for forhand-linger om takstfastsættelsen ved afregning med de private sygehuse. DRG-systemet og tilhørende takstertager afsæt i, hvad ”problemet” /diagnosen er, og taksten udtrykker, hvad det typisk koster at behandlesamme patient med samme ”problem”. DRG-systemet er således et prospektivt afregningssystem, dvs. attaksten som hovedregel kan fastsættes inden behandlingen igangsættes.Oplysningerne der anvendes til at fastsætte hvilken DRG-gruppe, som en given behandling skal henførestil, omfatter den givne diagnose, evt. bidiagnose, ydelse og behandling samt i visse tilfælde patientensalder.SygesikringstaksterDette takstsystem anvendes til afregning med alment praktiserende læger og praktiserende speciallægermv., der har indgået kontrakt med det offentlige under overenskomsten mellem Danske Regioner og PLO(Praktiserende Lægers Organisation) og FAS (Foreningen af Speciallæger). Takstniveauet fastlægges påbaggrund af forhandling. Der afregnes for samtlige ydelser, og systemet er et retrospektivt afregningssy-
26
Version af 04-11-2010 14:44
stem, dvs. taksten som hovedregel først kan fastsættes efter afsluttet behandling, og afregningen afhæn-ger således af, hvad der reelt er blevet foretaget i forbindelse med behandlingen.Sygesikringstaksterne og DRG-taksterne vil have overlappende dækningsområde i de tilfælde, hvor deprivatpraktiserende læger udfører opgaver, der også udføres på sygehuset. Sygesikringstakster og DRG-taksterne er dog ikke umiddelbart sammenlignelige, idet der ikke anvendes samme klassifikationssyste-mer. DRG-systemet anvender en række klassifikationssystemer, som følger internationale standarder fordokumentation af diagnoser (hvad er ”problemet”) og procedurer (”hvad” er blevet gjort) hvorimod syge-sikringssystem alene er et afregningssystem, hvor der til formålet er oprettet et kodesystem. Der findesfor nærværende ikke en udtømmende oversættelsesliste, således at den samme type ydelse umiddelbartkan knyttes mellem de to systemer. I den konkrete situation kan der dog knyttes bro mellem sygesikrings-taksten og ydelseskoder i sygehusregi. Eksempelvis har taksterne under udvidet frit valg typisk på øjen-området taget udgangspunkt i sygesikringstaksterne.Aftaletakster under det udvidede frie sygehusvalgTaksterne under det udvidede frie sygehusvalg fastsættes på baggrund af forhandlinger mellem DanskeRegioner og de private sygehuse, jf. kapitel 2.Taksterne under det udvidede frie sygehusvalg tager udgangspunkt i DRG systemet. For hovedparten afaftalerne er taksten aftalt på baggrund af procedurekoder og dermed et mere finmasket klassifikationssy-stem end DRG systemets godt 600 forskellige behandlingstyper. For 2008 var der aftalt priser for mereend 3.500 forskellige procedurer. Denne afregningsform gør, at det ikke umiddelbart er muligt at sam-menligne aftaletaksterne med de DRG-takster, der anvendes som afregningsgrundlag i det offentligesygehusvæsen. Det er dog muligt at forsøge at ”oversætte” de aftalte procedurer til diagnoser i DRG-systemet. Dette er forbundet med stor usikkerhed, men forsøgt gjort nedenfor.De aftalte takster er til forskel for DRG-systemet endimensionale, idet prisen kun afhænger af den levere-de ydelse og er uafhængigt af diagnose, bidiagnose mv.Nedenfor er vist fordelingen af 1.387 indlæggelser, som i DRG-systemet alle ville blive prisfast til DRG-gruppen ”Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceret” som bl.a. omfatter operationerfor diskosprolaps. DRG-taksten for 2008 udgjorde 40.160 kr. Som det fremgår af tabellen, var der indgåetaftale om 13 forskellige ydelser, hvor der for hver ydelseskode var en fastsat aftaletakst. I flere tilfælde erder dog tale om samme takst, således at der reelt kun var fem forskellige takster i spil. Den faktiske af-regningspris varierer således mellem 37.700 og 73.079 kr. og det vægtede gennemsnit udgjorde 50.056kr. for behandlinger som alle ifølge DRG-systemet i gennemsnit ville koste 40.160 kr. ved de offentligesygehuse, svarende til en udvidet fritvalgs-takst på 25 pct. over DRG taksten. Det bemærkes, at denne”oversættelse” af procedure-koderne er behæftet med en betydelig usikkerhed.Tabel 3.4. Ydelsesafregning i under det udvidede frie valg – behandlinger tilhørende DRG-gruppen”Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceret”YdelseskodeKABC16KABC21KABC26KABC36KABC56KABC60KABC99Aftaletakst (1000.kr.)41,12741,12741,12754,22454,22437,737,7Antal10510619913960191
27
Version af 04-11-2010 14:44
KNAG30KNAG40KNAG46KNAG66KNAG70KNAG76I alt
73,07948,3573,07973,07973,07973,079
1183221381387
Øvrige takster i aftaler mellem regioner og private leverandører, herunder takster pba. udbudRegionerne og de private sygehuse kan indgå andre aftaler om henvisning af ”ikke fritvalgs-patienter” tilprivate sygehuse. Taksterne i disse aftaler kan adskille sig fra taksterne under det udvidede frie valgog/eller fra DRG-taksterne bl.a. som følge af, at aftalerne er indgået på andre vilkår eller som følge af, atder i aftalerne kan være opnået lavere priser, eksempelvis som følge af mængderabat, såfremt der i afta-len er indgået aftale om et antal behandlinger/ydelser.
Fordelen ved at afregne efter procedurer – betaling efter regning – er, at der kun skal betales for den ydel-se, der er udført, og som patienten som udgangspunkt er visiteret til. Det kan være en fordel for betaleren,hvis ydelsesprisen er lavere end tilsvarende DRG-takst. Omvendt kan risikoen være – jf. det viste eksem-pel – at det offentlige kommer til at betale for meget, hvis der afregnes for procedurer dyrere end denne.Samtidig kan afregningen af mange koder gøre systemet uigennemskueligt og der er risiko for, at denprivate aftalepart kan udnytte informationsasymmetrien til at aftale takster, der er højere end DRG-taksten.3.4.2 Takstniveauer under det udvidede frie sygehusvalgDe private sygehuse indberetter på samme vis som de offentlige sygehuse udført aktivitet til Sundhedssty-relsens Landspatientregister (LPR). På baggrund heraf er det muligt at foretage et skøn over, hvad udvidetfritvalgstaksten i 2008 har været for de 20 ambulante og 20 stationære behandlingsområder, hvor der harværet størst offentligt finansieret aktivitet.Foreløbige opgørelser baseret på aktivitet og procedurekoder viser, at taksterne under det udvidede frievalg på det ambulante område i gennemsnit udgør 129 pct. af de offentlige DRG-takster og på det statio-nære område 96 pct, svarende til et samlet gennemsnit på ca. 112 pct. af DRG-taksterne.De tilgængelige oplysninger gør det dog ikke muligt at fastsætte taksterne under det udvidede frie valg forhele DRG-grupper. Et eksempel herpå er, at ud af knap 30.000 ambulante besøg, som ville blive gruppe-ret til DRG-gruppen ”ambulant besøg” har det kun været muligt at fastsætte en udvidet fritvalgstakst for935 af besøgene svarende til ca. 3 pct. af alle behandlinger under udvidet frit valg. Den konkrete sammen-ligning med DRG-taksten er derfor foretaget ud fra forudsætningen om, at den fundne takst for en givenbehandling inden for den pågældende DRG-gruppe er repræsentativ for hele DRG-gruppen. Det er dogforbundet med stor usikkerhed, at antage at samtlige knap 30.000 har haft den samme pris som de 3 pct.,hvor det er muligt at fastsætte udvidet fritvalgstaksten.At det ikke er muligt at fastsætte DRG-takster for hele DRG-grupper kan bl.a. henføres til, at samtligeaftaler under det udvidede frie valg inden for gruppen ikke har været tilgængelige. Det kan desuden skyl-des, at behandlingerne ikke er et udvidet fritvalgsområde, men i stedet skyldes andre henvisningsaftalermellem regioner og private sygehuse, som det eksempelvis er tilfældet på hjerteområdet.Som følge af den betydelige usikkerhed ved beregningsmetoden er der nedenfor desuden foretaget enkorrigeret beregning, hvor det forudsættes, at den fundne dækningsgrad, hvortil der kan fastsættes udvidetfritvalgstakster, skal udgøre mere end 10 pct. Dette indebærer, at gruppen af ambulante besøg ikke med-28
Version af 04-11-2010 14:44
tages, hvilket påvirker den gennemsnitlige ambulante takst i nedadgående retning, da de identificeredeambulante besøg afregnes til 271 pct. af DRG-taksten. Den korrigerede opgørelse giver herefter en ambu-lant andel af taksten under det udvidede frie valg på 103 pct. af DRG-taksten og 93 pct. af DRG-taksten pådet indlagte område. Dette giver en samlet udvidet fritvalgsandel på ca. 98 pct. af de offentlige DRG tak-ster,jf. tabel 3.5 og 3.6.Tabel 3.5. Takstniveau under det udvidede frie valg for de 20 DRG-grupper med højest privat aktivi-tet (ambulant), 2008Anslået udvidetfritvalgstakst, andelaf DRG takst i pct.979627197Andel aktivitet med skøn-net udvidet fritvalgsfast-sættelse290398
ReumatologiAndre operationer i knæ eller underbenAmbulant besøgMR-scanning, ukompliceretHornhindetransplantation, fjernelse af øje medimplantat, anlæggelse af radioaktiv plaques, tåre-vejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, større plastikki-rurgiske indgreb med frit transplantat, PDT-behandAndre operationer i skulder eller overarmEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ ellerunderben, gruppe 1Kliniske undersøgelser og behandling af medi-cinsk/neurologiske øjenlidelser og øjenskader, derikke involverer operationsstue eller laserrumGrå stær operation; sekundær implantat af kunst-linse; udskiftning af kunstlinse; kirurgiske behand-ling af efterstær; fjernelse af forreste glaslegememm. u. generel anæstesiRekonstruktion, transposition og transplantation afsene eller brusk samt osteotomi i fod, ankel, un-derben, knæ eller overekstremitet, ukompliceretProcedure på øre, næse el. hals, ukompliceretAndre operationer i ankel eller fodKroniske maligne eller non–maligne smertetilstan-de, ukompliceredeAndre operationer i hånd eller håndledEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte ellerlår, gruppe 1Øjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerendeoperationer for grøn stær, fjernelse af øjet udenimplantat mm. u. generel anæstesiAlm. røntgenundersøgelser, ukompliceretUL-scanning, kompliceretOperationer for ingvinal- og femoralbrokSamlet andel
96137
9995
0
0
114107
1953
0
0
0
0
1014293113129
32977098
29
Version af 04-11-2010 14:44
Samlet andel (korrigeret ud fra 10 pct.-grænse)
103
Kilde: DRG-systemet samt aftaletakster mellem Danske regioner og SPPDAnm: Opgørelsen er foretaget på baggrund af den faktisk udførte aktivitet via indberetningerne til LPR frade private sygehuse. Den registrerede aktivitet er herefter blevet værdifastsat vha. DRG systemet. Densamme aktivitet er ligeledes blevet værdifast på baggrund af de aftalte fritvalgstakster. Værdifastsættelsener således ikke nødvendigvis i overensstemmelse med den faktiske afregning for den enkelte patient.Det har for en række behandlinger ikke været muligt at identificere taksten under det udvidede frie valg.
Tabel 3.6. Takstniveau under det udvidede frie valg for de 20 DRG-grupper med højest privat aktivi-tet (stationær) 2008Anslået udvidetfritvalgstakst,andel af DRG taksti pct.Deformerende rygsygdomme med operationskrævendeprocedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller under-ben, gruppe 1Operationer for adipositasEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår,gruppe 1Plastikkirurgiske operationer på hud, underhud ogmammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kom-pliceretStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostataOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmAndre operationer i hånd eller håndledIncicion på/og laser behandling af prostataFjernelse af galdeblære (laparoskopi)Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl.bidiag.Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl.bidiag.Operationer på hoved og hals, kategori 3Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsSamlet andelSamlet andel (korrigeret ud fra 10 pct.-grænse)Kilde: DRG-systemet samt aftaletakster mellem Danske regioner og SPPDAnm: Se anmærkning til tabel 3.4.306714510296939716100679754108165101105752191491411301008625399961218510078978010078*10001259874100Andel aktivitet medskønnet udvidetfritvalgsfastsættelse
Version af 04-11-2010 14:44
Ovenstående understreger behovet for at sikre et mere gennemskueligt system, hvor det sikres, at deprivate sygehuse skal indberette de afregnede takster, så det er sammenligneligt med det offentlige DRG-system.Takstniveauet og vækst i udgifter til det udvidede frie sygehusvalgNedenfor undersøges sammenhængen mellem niveauet for aftalerne under det udvidede frie sygehusvalgog væksten i den private aktivitet på de pågældende områder. Der kan ikke umiddelbart konstateres ensammenhæng mellem niveauet for aftaletaksterne og vækstbidraget fra de forskellige behandlingsområ-der. Der kan således findes behandlingsområder med betydelige vækstbidrag i 2008, hvor taksten liggervæsentligt under den offentlige DRG-takst, og modsat kan der inden for de stationære behandlinger identi-ficeres behandlingsområder, hvor aftaletaksten ligger betydeligt over DRG-taksten, og hvor behandlings-området alligevel bidrager til at reducere væksten fra 2007 til 2008,jf. figur 3.5. og 3.6.Figur 3.5. Sammenhæng mellem udvidetfritvalgstakstens andel af DRG og vækstbidrag(ambulant), 2008Figur 3.6. Sammenhæng mellem udvidetfritvalgstakstens andel af DRG og vækstbidrag(stationær), 2008
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger3.4.3. Takster under sygesikringenRegionerne køber ligeledes sundhedsydelser hos speciallæger i praksissektoren, jf. kapitel 2.Overenskomster under sygesikringenPraksissektoren består af private erhvervsdrivende, som driver virksomhed efter en overenskomst med detoffentlige (Regionernes Lønnings- og Takstnævn). Overenskomsten fungerer som en rammekontrakt, derfastlægger en række krav og regler, herunder for honorering og ydelsessortiment. Den seneste overens-komst om speciallægehjælp mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn og Foreningen af Speciallægertrådte i kraft den 1. april 2008.Der er i overenskomsten fastsat en såkaldt knækgrænse for fuldtidspraktiserende speciallægers omsæt-ning. Såfremt omsætningen overskrider denne knækgrænse inden for et år, reduceres lægens honoreringmed 40 pct. af det overskydende.Knækgrænserne tager udgangspunkt i en betragtning om, at de marginale omkostninger ved produktion afen given ydelse er lavere end den gennemsnitlige omkostning ved at producere ydelsen. Det skyldes, atpraksis har en række udgifter, der er uafhængige af antallet af ydelser, der produceres. Der er således engrad af stordriftsfordele i praksis, og gevinsterne deles med det offentlige ved, at praksis kun modtager 60pct. af honoraret for ydelser, når omsætningen overstiger knækgrænsen. Speciallægernes incitament til at31
Version af 04-11-2010 14:44
producere ydelser ud over knækgrænsen afhænger således af de konkrete marginale omkostninger ved atproducere en given ydelse.I 2008 varierede knækgrænserne for praktiserende speciallæger fra 2,7 mio. kr. for læger med speciale ineurologi og biokemi og godt 4 mio. kr. for læger med speciale i kirurgi,jf. tabel 3.7.Tabel 3.7. Praktiserende speciallægers knækgrænser per 1. oktober 2008SpecialeAnæstesiologiBørne- og ungdomspsykiatriDermato-venerologiGynækologi og obstetrikIntern MedicinKirurgiKlinisk biokemiNeurologiOrtopædisk kirurgiPlastikkirurgiPsykiatriPædiatriReumatologiØjenlægehjælpØrelægehjælpKilde: Forening af Speciallæger.Note: Der er ikke fastsat knækgrænser for specialerne diagnostisk radiologi og patologi.Ved udbud af sygehusydelser, som også foretages af praktiserede speciallæger, bør det sikres, at der ikkegives incitament til, at speciallægen bevidst undlader at levere den som en ydelse i praksis (dvs. via syge-sikringen) for i stedet at levere den under en aftale under det udvidede frie sygehusvalg eller anden aftale,der sikrer en bedre honorering.SygesikringstaksterDer anvendes sygesikringstakster til afregning med praktiserende speciallæger, der har indgået kontraktmed det offentlige under overenskomsten mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn og Foreningen afSpeciallæger. Takstniveauet fastlægges på baggrund af forhandling.Speciallæger under Sygesikringen har samtidig mulighed for at tilbyde ydelser under det udvidede friesygehusvalg, dog begrænset af de etiske retningslinjer, jf. kapitel 2. Der har kunnet konstateres et vistsammenfald mellem sygehusydelser under det udvidede frie valg. Det indikerer, at der kan være tilfælde,hvor ydelser formentlig lige såvel kunne udføres direkte i sygesikringsregi.Sygesikrings- og DRG-taksterne vil derfor have overlappende dækningsområde i de tilfælde, hvor de pri-vatpraktiserende læger udfører opgaver, der også udføres på sygehuset. Sygesikrings- og DRG-takster erdog ikke umiddelbart sammenlignelige, idet der ikke anvendes samme klassifikationssystemer. DRG-systemet anvender en række klassifikationssystemer, som følger internationale standarder for dokumenta-tion af diagnoser (hvad er ”problemet”) og procedurer (”hvad” er blevet gjort), hvorimod sygesikringssy-stem alene er et afregningssystem, hvor der til formålet er oprettet et kodesystem.Knækgrænse3.608.846 kr.2.669.561 kr.3.941.695 kr.3.403.083 kr.3.135.842 kr.4.047.681 kr.2.669.561 kr.2.669.561 kr.3.968.162 kr.3.477.436 kr.2.973.307 kr.2.777.588 kr.2.861.907 kr.3.403.083 kr.3.812.026 kr.
32
Version af 04-11-2010 14:44
Der findes for nærværende ikke en udtømmende oversættelsesliste, således at den samme type ydelseumiddelbart kan knyttes mellem de to systemer. I den konkrete situation kan der dog knyttes bro mellemsygesikringstaksten og ydelseskoder i sygehusregi. Eksempelvis har taksterne under det udvidede friesygehusvalg typisk på øjenområdet taget udgangspunkt i sygesikringstaksterne.For ydelser, der lige såvel kunne udføres i regi af sygesikringen som på sygehuse, kan der argumenteresfor, at det er uhensigtsmæssigt, at der afregnes efter et andet takstsystem, blot fordi aktiviteten sker i regiaf det udvidede frie valg.Det kunne tale for, at de private leverandører i disse tilfælde generelt bør afregnes med sygesikringstak-sten i stedet for DRG-taksten. Det vil samtidig sikre en afregning, som understøtter LEON-princippet, dvs.at ydelser bør udføres på det Laveste Effektive OmkostningsNiveau, og dermed en effektiv ressourcean-vendelse.Sygesikringstaksterne er fastsat ved forhandling og er generelt lavere end de ”modsvarende” DRG-takster.Og i det omfang lignende aktivitet i dag udføres under speciallægernes overenskomst med Sygesikringen,da afspejler det, at det reelt er muligt at levere ydelserne til den pris, der betales af Sygesikringen.Sygesikringsoverenskomsten indeholder en to-trinsskala for taksterne. De to trin fremkommer ved, at derer fastsat en omsætningsgrænse (knækgrænsen), som indebærer, at speciallægen får betaling med denfulde takst indtil omsætningsgrænsen er nået, hvorefter taksten reduceres med 40 pct. (knæktaksten).Der skal tages stilling til, om afregningen skal ske med den fulde takst eller med den reducerede takst,hvis man skulle afregne med sygesikringstaksten under det udvidede frie valg.En generel afregning med den fulde sygesikringstakst vil give speciallægerne størst incitament i forhold tilat udføre aktivitet under det udvidede frie valg. En ulempe er imidlertid, at det kan sætte knækgrænsen ispeciallægernes overenskomst under pres, fordi speciallægerne får mulighed for at omgå knækgrænsenved i stedet for at udføre aktiviteten under det udvidede frie valg.Afregnes der i stedet med knæktaksten vil speciallægerne som udgangspunkt ikke have noget selvstæn-digt incitament til at indgå aftaler under det udvidede frie valg. Denne form for afregning kan derfor risikereat føre til en begrænsning af patienternes valgfrihed.Det er vanskeligt at pege på en entydig løsning på denne problemstilling, herunder også henset til, at deter vanskeligt at afgrænse entydigt, hvilke patienter, der lige såvel kunne behandles i speciallægepraksissom på sygehus.Overordnet bør der dog sigtes mod at eliminere evt. skævheder i takststrukturen og understøtte, at be-handlinger sker i henhold til LEON-princippet, og der bør ved forhandlinger af aftaletakster som minimumtages højde herfor.Det anbefales, at der fremover arbejdes for, at sygesikringstaksterne og taksterne i DRG-systemet ensret-tes, så eventuelle incitamenter til at skifte mellem de to afregningssystemer reduceres.Som minimum bør det sikres, at det registreres, hvor mange læger med overenskomst under sygesikrin-gen, der samtidig oppebærer indtægt eller har aftale under det udvidede frie sygehusvalg, herunder skaldet kunne ses, om der er tale om samme ydelse, der afregnes til en anden (formentlig højere) takst endsygesikringstaksten.
33
Version af 04-11-2010 14:44
4. Offentligt finansieret aktivitetpå private sygehuse
4.1. SammenfatningDe private sygehuse stod i 2008 for ca. 2,5 pct. af den samlede sygehusaktivitet finansieret via det offent-lige mod 2,0 pct. i 2007. Værdien af den aktivitet, der udføres af private sygehuse med offentligt aktivitetudgjorde ca. 1 mia. kr. i 2008. 2008-tallene er foreløbige og opgjort pr. 10. november 2008. Den endeligeopgørelse for 2008 ventes at vise en stigning på mere end 30 pct. set i forhold til 2007.Den kraftige vækst fra 2007 og 2008 forklares formentlig af især to forhold, der isoleret set har betydet, atflere patienter har haft mulighed for at gøre brug af det udvidede frie valg i 2008:••Konflikten i foråret 2008 indebar en kraftig forøgelse af antal patienter, der kunne benytte retten tiludvidet frit valg.Fremrykningen af det udvidede frie valg pr. 1. oktober 2007 fra 2 til 1 måneders ventetid
Den private sygehusaktivitet finansieret af det offentlige indeholder både aktivitet under det udvidede frievalg og privat aktivitet, der er resultatet af udbud eller andre aftaler i de enkelte regioner. Det er ikke udenvidere muligt at se, hvor meget af den private aktivitet, der vedrører aktivitet under det udvidede frie valg.Det kan bl.a. konstateres, at omkring 20 pct. af den private aktivitet dækker relativt tunge behandlingsfor-mer på hjerteområdet, som formentlig ikke er en del af behandlingsaktiviteten under det udvidede frie valg.[Der er betydelige forskelle regionerne imellem i forhold til såvel de privat sygehuses andel af den offentligtfinansierede aktivitet samlet set – varierende mellem 1,6 pct. i Syddanmark og 3,5 pct. i Nordjylland – somi forhold til hvilke behandlinger, der fylder meget i de enkelte regioner. I 8 af de 20 mest udbredte behand-linger er forskellen mellem den højest og laveste regionale markedsandel mere end 50 pct. enheder. Foryderligere 7 grupper er forskellen mellem 25 og 50 pct. enheder. For eksempel er private næseoperationeret hovedstadsfænomen med 66 pct. af den samlede aktivitet, mens andelen i Syddanmark kun er 4 pct.Rygbehandlinger foretages typisk i privat regi i region Sjælland med 67 pct., mod 16 pct. i Syddanmark. Alprivat rehabilitering sker omvendt i Syddanmark. [Vi skal lige være helt sikre på disse variationstal jf. be-mærkninger til bilag og teksten – se nedenstående] tjek tal]Ser man på behandlingssammensætningen i privat regi er det karakteristisk, at det er få behandlinger, dertegner sig for langt hovedparten af den private aktivitet. De 20 største behandlinger udført af privatsygehu-se dækker samlet omkring 80 pct. af den samlede aktivitet i privat regi. Stigningen i de nye behandlinger i2008 har dog medført et lille fald i koncentrationsgraden fra ca. 85 pct. i 2007. Men langt de fleste behand-linger udføres fortsat i et begrænset omfang. 60 pct. af væksten fra 2007 til 2008 er sket på kun 4 behand-lingstyper.En belysning af ventetider underbygger det statiske billede af en tilsyneladende mangel på anvendelse afledig kapacitet regionerne imellem som den meget begrænsede patientmobilitet. Ventetiderne på de 17mest udbredte behandlinger i privat regi varierer således betydeligt mellem regionerne. Det er umiddelbart
34
Version af 04-11-2010 14:44
vanskeligt at påvise nogen klar sammenhæng mellem de gennemsnitlige erfarede ventetider i den enkelteregion og størrelsen af den relative private aktivitet.Derimod er der indikation af, at det ofte er geografi og de faktiske lokale udbud, der betyder noget for pati-enternes valg af sygehus. Patientmobiliteten er forholdsvis beskeden, hvilket også gør sig gældende, nårder ses på anvendelsen af det almindelige frie sygehusvalg til offentlige sygehuse på tværs af regions-grænser, jf. kapitel 3. Manglende information og det forhold, at patienten tidligere aktivt skulle henvendesig i forhold til anvendelse af rettigheden kan også have spillet ind på anvendelsen generelt. Der er dog desenere år sket ændringer af lovgivningen, der har skærpet regionernes informationspligt vedr. udvidet fritvalg, jf. kapitel 2.Ser man på de private aktører, er der sket en forøgelse fra 159 til 177 sygehuse/klinikker mv. fra 2007 til2008 – hvoraf langt hovedparten er relativ små, mens nogle få enheder er relativt store. Knap 90 pct. af deprivate sygehuse producerer for mindre end 10 mio.kr. De 20 største sygehuse står for omkring 75 pct. afden samlede aktivitet. De to største private sygehuse (Hjertecenter Varde og Hamlet) leverer knap 30 pct.af den private aktivitet, som finansieres af det offentlige og har en størrelse, der modsvarer et lille offentligtsygehus. På det ambulante område er der et relativt bredt udsnit af leverandører inden for de 20 DRG-grupper, der fylder mest inden for det udvidede frie sygehusvalg, mens der for 6 behandlingstyper underden stationære aktivitet er aktører, der besidder 100 pct. af det private marked. Set under ét er de privatesygehuse meget specialiserede inden for et eller relativt få behandlingsområder. De største private syge-huse udbyder generelt en række forskellige behandlinger, men de er væsentligt mere specialiserede endoffentlige sygehuse af sammenlignelig størrelse.Strukturen med mange helt små enheder på nogle behandlingsområder indikerer et potentiale for at ind-høste yderligere stordriftsfordele, samt forbedre behandlingskvaliteten ved at øge patientunderlaget for deprivate sygehuse. Det kan tilsvarende være et problem i forhold til prisdannelsen, at en række behandlin-ger reelt kun udføres på ét eller få behandlingssteder i privat regi, og at der dermed ikke på disse behand-linger er et konkurrencepres på prisen.
4.2 Samlet offentlig finansieret aktivitet i privat regiDen offentligt finansierede aktivitet på de private sygehuse kan pr. 10. november 2008 opgøres til 965,1mio. kr. mod knap � mia. kr. i 2007, svarende til en stigning på 32 pct.Trods den kraftige stigningstakt i aktiviteten står de private sygehuse fortsat for en beskeden andel af densamlede aktivitet i sygehusvæsenet. I den foreløbige opgørelse for 2008 udgør den offentligt finansieredeaktivitet på private sygehuse ca. 2,5 pct. af den registrerede produktionsværdi i det offentligt finansieredesygehusvæsen,jf. tabel 4.1.bel 4.1. Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse, hhv. i pct. af samletTabel 4.1. Samlet privat aktivitet finansieret af det offentlige, 2002-20082002Udgifter (samlet) mio.kr. (årets priser)Andel af DRG-produktionsværdi, pct.Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Note: Tal for 2008 er baseret på en foreløbig opgørelse.Da opgørelsen for 2008 ikke omfatter hele året vil den reelle stigning dog være noget større. Stigningenskal bl.a. ses i sammenhæng med konflikten på sundhedsområdet i foråret 2008, og fremrykningen af detudvidede frie valg fra to til en måned har haft virkning i en større del af 2008 end i 2007. Begge kan havehaft en virkning isoleret set således, at flere har gjort brug af det udvidede frie sygehusvalg,jf. boks 4.1.350,220030,820040,720050,920061,020071,520082,578,9 296,2 281,7 429,8 442,0 730,9 965,1
Version af 04-11-2010 14:44
Boks 4.1. Opgørelser af offentligt finansieret aktivitet på private sygehuseDe private sygehuse er forpligtet til at indberette deres aktivitet til de centrale registre i Sundhedsstyrel-sen. Oplysninger om de enkelte ydelsers finansiering gør det muligt at opgøre den offentligt finansieredeaktivitet på de private sygehuse på baggrund af de centrale registre. Som følge af indberetningssyste-mets indretning er sådanne opgørelse dog forbundet med usikkerheder.For det førstegør indberetningssystemet det ikke muligt at adskille udgifter og aktivitet, der kan henførestil det udvidede frie sygehusvalg fra udgifter og aktivitet, der skyldes øvrige aftaler om køb af ”almindelig”kapacitet hos de private sygehuse. Det kan eksempelvis nævnes, at Region Syddanmark har videreførten tidligere aftale mellem Ribe Amt og Hjertecenter Varde om varetagelse af en del af aktiviteten på hjer-teområdet. Aktivitet som følge af aftalen optræder derfor i denne rapport, som en del af den offentligefinansierede aktivitet ved private sygehuse.For det andeter den offentligt finansierede aktivitet på private sygehuse i de centrale registre opgjort somproduktionsværdien af ydelser leveret til det offentlige sygehusvæsen opgjort ved de offentlige DRG-takster. Den anførte aktivitet for de private sygehuse vil således afvige fra de private sygehuses faktiskesalg i det omfang afregningspriserne afviger fra DRG-taksten.Der må derfor tages forbehold for disse usikkerheder i rapportens konklusioner.De private sygehuse har ved indberetning af aktivitet til Sundhedsstyrelsen mulighed for at angive, at derer tale om behandling af en fritvalgspatient, men det er i dag frivilligt.På denne baggrund anbefales det, at:•De private sygehuse fremover erforpligtettil at angive, at der er tale om offentligt finansieret ak-tivitet som følge af det udvidede frie sygehusvalg. Det bør desuden overvejes, hvordan det vedde private sygehuses indberetning kan sikres en højere grad af sammenlignelighed med de of-fentlige sygehuses indberetning af aktivitet.•Der autoriseres en selvstændig art i det regionale budget- og regnskabssystem, som er reserve-ret regionernes køb af sygehusydelser, der følger af reglerne om det udvidede frie sygehusvalg.
Aktivitet på MDC-niveauDer kan dannes et overordnet billede af, hvilke typer af behandlinger, som primært udføres af private sy-gehuse ved at se på den private aktivitet opdelt på de 27 hovedgrupper af diagnoser – de såkaldte MDC-grupper – som er ”overliggeren” til de godt 600 DRG-grupper.1Andelen af den samlede offentlige finansierede sygehusaktivitet indenfor hver af de overordnede hoved-grupper af aktiviteten, som udføres af de private sygehuse, varierer mellem 0 og 7 pct.De private sygehuses andel er størst inden for behandlingsgruppe MDC 8 ”Sygdommei muskel-skeletsystemet og bindevæv”samt i MDC 10 ”Endokrine,ernærings- og stofskiftesygdomme”(hvor bl.a.1
De 27 MDC-grupper er en overinddeling af de ca. 600 DRG-grupper. DRG står for diagnose relaterede grupper, som inddeler alt syge-
hus aktivitet i ca. 600 klinisk meningsfulde og ressourcehomogene grupper. Hver DRG gruppe kan kun tilhøre én MDC-gruppe. I takstsy-stemet for 2009 er der 604 DRG-grupper som den indlagte aktivitet kunne grupperes til og 241 DRG-grupper (DAGS-grupper) som denambulante aktivitet kan grupperes til.
36
Version af 04-11-2010 14:44
fedme operationer kan henføres) og udgjorde godt 5 pct. i begge grupper i 2006 og 2007. I 2008 stegandelen, som blev udført på de private sygehuse i MDC 8, til 7 pct. og andelen indenfor MDC 10 steg til6,6 pct. Den private andel indenfor MDC 3 (øre-, næse- og halssygdomme), MDC 5 (Sygdomme i kreds-løbsorganerne) og MDC 12 (sygdomme i mandlige kønsorganer) udgør mellem 2 og 4 pct. og har for allegrupper været stigende fra 2006 til 2008,jf. figur 4.1.Af den tre-årige periode ses, at det for hvert år i store træk er aktiviteten under de samme ca. 6 MDC-grupper, der udføres af private leverandører.Figur 4.1. Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse som andel af samlet offentlig finansie-ret aktivitet fordelt på MDC-grupper, 2006-2008 (pct.)
13579111315171921232527
Sygdomme i nervesystemetØre-, næse- og halssygdommeSygdomme i kredsløbsorganerneSygdm. i lever, galdeveje og bugspytkirtelSygdomme i hud, underhud og mammaNyre- og urinvejssygdommeSygdomme i kvindelige kønsorganerSygdomme i perinatalperiodenSvulster i lymfatisk og bloddannende vævPsykiatriske sygdommeUlykkestilfælde og forgiftningerØvrigeHIV infektionOnkologiske behandlingsgrupper
246810121416182022242628
ØjensygdommeSygdomme i åndedrætsorganerneSygdomme i fordøjelsesorganerneSygdm. i muskel-skeletsystemet og bindevævEndokrine, ernærings- og stofskiftesygdommeSygdomme i mandlige kønsorganerFødsel, barsel og sygdm. under svangerskabSygdomme i blod og bloddannende organerInfektionssygdomme og parasitære sygdomme.MisbrugForbrændingerSignifikant multitraumeUdenfor MDCSamlet
I 20 af de 27 MDC-grupper er den private andel mindre end 1 pct. af den samlede offentligt finansieredeaktivitet. Og i 15 af disse 20 MDC-grupper udgør den private andel mindre end 0,2 pct. af den samledeoffentlige finansierede aktivitet.I 2007 faldt ca. 320 mio.kr. af den offentlige finansierede produktionsværdi inden for ”Sygdomme i muskel-skeletsystemet og bindevæv” (MDC 8) og dermed blev ca. 45 pct. af den samlede aktivitet udført på priva-37
Version af 04-11-2010 14:44
te sygehuse på dette behandlingsområde. Sygdomme i kredsløbsorganerne (MDC 5) trak ca. 100 mio.kr.og ca. 70 mio.kr. blev anvendt på øjensygdomme (MDC 2),jf. figur 4.2.
Figur 4.2. Privat omsætning fordelt på MDC-grupper, 2007 (mio. kr.)
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Note: Aksemærke forklaring – se figur 4.1[Ca. halvdelen af den samlede vækst fra 2006 til 2007 og fra 2007 til 2008 er forekommet indenfor be-handlinger i hovedgruppen ”Sygdomme i muskel-skeletsystemet mv.” (MDC 8). Vækstbidraget til denoffentlige finansierede stationære aktivitet på de private sygehuse på dette behandlingsområde udgjordesåledes 283 procentpoint ud af 65 pct. vækst på i alt fra 2006 til 2007 18,2 procentpoint ud af den samledevækst på 32 pct. fra 2007 til 2008. Til væksten i 2007 udgjorde bl.a. Endokrine, ernærings- og stofskifte-sygdomme (MDC 10), herunder bl.a. fedmeoperationer med et bidrag på ca. 10 procentpoint i 2007, MDCgruppen ”øvrige” som bl.a. indeholder rehabilitering samt kredsløbs sygdomme og øjensygdomme bidrogmed 7 hhv. procentpointjf. figur 4.3.]Ca. halvdelen af den samlede vækst fra 2007 til 2008 er forekommet indenfor behandlinger i hovedgrup-pen ”Sygdomme i muskel-skeletsystemet mv.” (MDC 8). Dertil kommer et relativt stort vækstbidrag i 2007fra bl.a. Endokrine, ernærings- og stofskiftesygdomme (MDC 10), herunder bl.a. fedmeoperationer oggruppen ”øvrige” (MDC23), som bl.a. indeholder rehabilitering, samt kredsløbs sygdomme (MDC 5) ogøjensygdomme (MDC 2),jf. figur 4.3.
38
Version af 04-11-2010 14:44
Figur 4.3. Vækstbidrag fordelt på MDC-grupper, 2007 og 2008
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Note: Aksemærke forklaring – se figur 4.1Aktivitet på DRG-niveauDRG-systemet indeholder som nævnt godt 600 DRG-grupper, men det gælder imidlertid både for statio-nær og ambulant behandling, at langt størstedelen af den offentligt finansierede aktivitet på private syge-huse mv. falder indenfor ca. 20 DRG-grupper. I 2007 var 85,9 pct. af den offentligt finansierede aktivitet påde private sygehuse mv. indenfor disse 20 DRG-grupper. De foreløbige opgørelser for 2008 viser, at de 20DRG-grupper udgjorde 79,2 pct. af den samlede aktivitet, dvs. en lavere andel end i 2007,jf. tabel 4.2.Tabel 4.2. Andel af privat produktionsværdi i de 20 DRG-grupper med størst privat produktions-værdi, pct.2007StationærAmbulantI altKilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Anm: Foreløbig opgørelse for 2008.Ses der på de 20 DRG-grupper, hvor de private leverede mest ambulant aktivitet i 2007, udgjorde denprivate markedsandel i 11 af de 20 DRG-grupper210 pct. eller mere af den samlede offentligt finansierede89,381,485,9200881,676,279,2
2
For ambulant behandling hedder DRG-grupper formelt DAGS-grupper.
39
Version af 04-11-2010 14:44
aktivitet. I tre af DRG-grupperne3var markedsandelen større end 50 pct. Det drejer sig om hornhinde-transplantationer m.v. (DAGS 4), enkeltsidig indsættelse af ledproteser i knæ og underben hhv. hofte oglår (DAGS 9 og 14),jf. figur 4.4a.For så vidt angår stationær behandling er den private markedsandel på 10 pct. eller mere i 11 af de 20DRG-grupper, hvor de private leverer mest stationær aktivitet. I to af DRG-grupperne, fedmeoperationer(DRG 4) samt enkeltsidige indsættelser af ledproteser i ryg eller hals (DRG 19), leverer de private mereend halvdelen af den stationære aktivitet,jf. figur 4.4b.Figur 4.4a. Privat markedsandel, ambulant be-handling, 2007, pct.Figur 4.4b. Privat markedsandel, stationærbehandling, 2007, pct.
Nr.1234
MCD-gruppe---02
DagsnavnMR-scanning, ukompliceretReumatologiAmbulant besøgHornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat, anlæggelseaf radioaktiv plaques, tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, størreplastikkirurgiske indgreb med frit transplantat, PDT-behandGrå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning afkunstlinse; kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forresteglaslegeme mm. u. generel anæstesiAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmKliniske undersøgelser og behandling af medicinsk/neurologiskeøjenlidelser og øjenskader, der ikke involverer operationsstue ellerlaserrumEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Procedure på øre, næse el. hals, ukompliceretKroniske maligne eller non–maligne smertetilstande, ukompliceredeRekonstruktion, transposition og transplantation af sene eller brusksamt osteotomi i fod, ankel, underben, knæ eller overekstremitet,ukompliceretAndre operationer i ankel eller fodEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Kardiologisk proceduregruppe A-CAndre operationer i hånd eller håndledØjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer forgrøn stær, fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generel anæstesiOperationer på øre, kategori 1Cystoskopi med eller uden biopsi/koagulationMR-scanning, kompliceret
5
02
678
080802
9101112
08--08
1314151617
0808-0802
MDC -nr.gruppe1 082 083 084 105 236 057 058 089 0510 0511 0912 1113 0814 0815 0816 0517 0318 0319 0820 11
DRG_navnDeformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Operationer for adipositasRehabiliteringHjertearytmi og synkope, proceduregrp. CBy-pass-operationEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Hjerteklap-operationStabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp. B og/eller CPlastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaIncicion på/og laser behandling af prostataAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretHjertearytmi og synkope, proceduregrp. BOperationer på øre, kategori 1Operationer på næse, kategori 1Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsOperationer gennem urinrør på prostata
181920
0311-
Note: Ambulante DAGS-grupper, som udføres bådeambulant og stationært, er fremhævet med kursiv.Der henvises desuden til bilagstabel 4.1.Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
3
De 27 MDC-grupper er en overinddeling af de ca. 600 DRG-grupper. DRG står for diagnose relaterede grupper, som inddeler alt syge-
hus aktivitet i ca. 600 klinisk meningsfulde og ressourcehomogene grupper. Hver DRG gruppe kan kun tilhøre én MDC-gruppe. I takstsy-stemet for 2009 er der 604 DRG-grupper som den indlagte aktivitet kunne grupperes til og 241 DRG-grupper (DAGS-grupper) som denambulante aktivitet kan grupperes til.
40
Version af 04-11-2010 14:44
Udvikling 2006 til 2007De tre største behandlingsområder bidrog i 2007 med mere en 34 procentpoint af den samlede vækst påca. 65 pct.,jf. figur 4.5a.Dvs. knap halvdelen af væksten fra 2006 til 2007 kunne tilskrives disse tre be-handlingsområde, som alle kan henføres til sygdomme i muskel-skeletsystemet mv.Udvikling 2007 til 2008Bidraget fra disse tre behandlingsområder er fortsat i 2008. Aktiviteten i de 3 DRG-grupper som bidrager13,7 procentpoint af den samlede vækst på 30 pct.,jf. figur 4.5.b.Der henvises i øvrigt til bilagstabel 4.3.Figur 4.5.a. Udvikling i 2007 offentligt finansieretaktivitet på private fordelt på DRG-grupper -vækstbidrag i procentpoint (stationær behandling)Figur 4.5.b. Udvikling 2008 i offentligt finan-sieret aktivitet på private fordelt på DRG-grupper – Vækst i procentpoint (stationærbehandling)
1234567891011121314151617181920
08460805082510040822090808041308083403141114031208350837113407081008100803060824
Deformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Operationer for adipositasEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Plastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostataOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmAndre operationer i hånd eller håndledIncicion på/og laser behandling af prostataFjernelse af galdeblære (laparoskopi)Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag.Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag.Operationer på hoved og hals, kategori 3Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller hals
Note: Aksemærke forklaring – se figur 4.5a
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
4.3. Regional fordeling af aktivitetenPå tværs af regionerne er der stor forskel på omfanget af den offentligt finansierede aktivitet på privatesygehuse mv. Region Nordjylland ligger højest med godt 3,5 pct., mens Region Syddanmark ligger lavestmed en andel på godt 1,5 pct.,jf. figur 4.6.Tre regioner ligger således over landsgennemsnittet (RegionNordjylland, Hovedstaden og Sjælland) og to ligger under gennemsnittet (Region Midtjylland og Syddan-mark).
41
Version af 04-11-2010 14:44
Figur 4.6. Andel aktivitet på private sygehuse – regionsfordelt
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Regional fordeling på behandlingsniveauBåde i forhold til den ambulante og den stationære behandling gælder, at der på tværs af de 20 DRG-grupper er betydelige forskelle på de enkelte regioners andel af aktiviteten på de private sygehuse mv.,jf.figur 4.7a.-b.F.eks. vedrører 100 pct. af den stationære rehabiliteringsaktivitet på private sygehuse mv.borgere fra Region Syddanmark, hvor godt 1/5 af landets befolkning bor. Dette skal ses i sammenhængmed placeringen af et privat rehabiliteringscenter i Syddanmark . Det ses ligeledes, at region Syddanmarkstår for størstedelen af den private aktivitet på hjerteområdet (DRG 9), som skal ses i sammenhæng medHjertecenter Varde og placeringen heraf, jf. nedenstående.Figur 4.7.a. Regionsfordeling af offentligt finan-sieret aktivitet på private sygehuse mv. opdeltpå 20 DRG-grupper med størst privat aktivitet,ambulant behandling, 2007 (pct.)Figur 4.7.b. Regionsfordeling af offentligt finan-sieret aktivitet på private sygehuse mv. opdeltpå 20 DRG-grupper med størst privat aktivitet,stationær behandling, 2007 (pct.)
42
Version af 04-11-2010 14:44
1 Deformerende rygsygdomme med operationskrævendeprocedurer2 Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,ukompliceret3 Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben,gruppe 14 Operationer for adipositas5 Rehabilitering6 Hjertearytmi og synkope, proceduregrp. C7 By-pass-operation8 Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe19 Hjerteklap-operation10Stabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp. B og/eller C11Plastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mamma12 Incicion på/og laser behandling af prostata13 Andre operationer i knæ eller underben14 Andre operationer i skulder eller overarm15 Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,kompliceret16 Hjertearytmi og synkope, proceduregrp. B17 Operationer på øre, kategori 118 Operationer på næse, kategori 119 Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller hals20 Operationer gennem urinrør på prostata
1 MR-scanning, ukompliceret2 Reumatologi3 Ambulant besøgHornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat, anlæggelseaf radioaktiv plaques, tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, størreplastikkirurgiske indgreb med frit transplantat, PDT-behandGrå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning afkunstlinse; kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forresteglaslegeme mm. u. generel anæstesiMR-scanning, ukompliceretAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmKliniske undersøgelser og behandling af medicinsk/neurologiskeøjenlidelser og øjenskader, der ikke involverer operationsstue ellerlaserrumMR-scanning, ukompliceret
4
5678
910
11 Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 112 Procedure på øre, næse el. hals, ukompliceret13 Kroniske maligne eller non–maligne smertetilstande, ukompliceredeRekonstruktion, transposition og transplantation af sene eller brusksamt osteotomi i fod, ankel, underben, knæ eller overekstremitet,14 ukompliceret15 Andre operationer i ankel eller fod16 Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 117 Kardiologisk proceduregruppe A-C18 Andre operationer i hånd eller håndledØjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer for19 grøn stær, fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generel anæstesi20 Operationer på øre, kategori 1
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Et andet eksempel er, at godt 68 pct. af den ambulante aktivitet på de private sygehuse mv. vedrørendegrå stær operationer kan henføres til borgere fra Region Hovedstaden, hvor ca. 30 pct. af landets indbyg-gere bor. Region Hovedstaden vægter dog også højt i flere andre behandlingstyper feks. øreoperationer(DRG 17). Fsva. Region Nordjylland og Sjælland ses, at den private aktivitet er spredt mere ud over man-ge behandlingstyper.Ud fra ovenstående analyse er det således nærliggende at konkludere, at en stor del af den offentligt fi-nansieret private aktivitet, herunder konkrete behandlingstyper, skyldes en skæv geografisk fordeling afleverandører.Regionalfordelt privat markedsandel for hver af de 20 DRG-grupperIfigur 4.8.a. og 4.8.bses spredningen i den private markedsandel mellem de fem regioner inden for hverenkelt DRG-gruppe. Længden af hver enkelt rød søjle er bestemt af den henholdsvis højeste og lavesteprivate markedsandel i de fem regioner inden for den pågældende behandlingsgruppe.I 6 af de 20 DRG-grupper, hvor de private leverede mest ambulant aktivitet i 2007 udgjorde forskellenmellem den højeste regionale og laveste regionale private markedsandel mere end 50 procentpoint. I syvaf DRG-grupperne var forskellen mellem højest og lavest regionale private markedsandel mindre end 25procentpoint. For de resterende syv DRG-grupper udgjorde forskellen mellem højeste og lavest regionale43
Version af 04-11-2010 14:44
private markedsandel mellem 25 og 50 procentpoint. jf. figur 4.8.a. I 5 af de 20 DRG-grupper med højesteprivat aktivitet, udgjorde den private markedsandel i mindst én region mindre end 2 pct. samtidig med, atden private markedsandel for mindst én anden region udgjorde mere end 20 pct.Figur 4.8.a. Spredning af privat markedsandelmellem regioner, ambulant behandling, 2007(pct.)Figur 4.8b. Spredning af privat markedsandelmellem regioner, stationær behandling, 2007(pct.)
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Note: Der henvises desuden til bilagstabel 4.4 og 4.5.Variationen mellem højeste og laveste private markedsandel i hver af de 20 DRG-grupper på det stationæ-re område er i forhold til det ambulante område betydelig mindre, men dog fortsat markant. I 11 af de 20DRG-grupper varierer markedsandelen mellem regioner med under 25 procentpoint og heraf varierer 2DRG-grupper med under 10 procentpoint. I otte DRG-grupper varierer den private markedsandel mellemde fem regioner med mellem 25 og 50 pct. point. Endelig er der én DRG-gruppe (enkeltsidig indsættelse afledprotese i ryg el. hals (DRG 19)), hvor den private markedsandel varierer med mere end 50 procentpointmellem den region, hvor den private markedsandel udgør den højeste andel, og den region hvor den pri-vate markedsandel er lavest. I 10 DRG-grupper udgør den laveste private markedsandel i en region underto pct. samtidigt med at den tilsvarende markedsandel i en anden region er højere end 10 pct.jf. figur4.8b.Ovenstående bekræfter det tidligere billede af, at der er stor variation mellem regionerne i forhold til bru-gen af de private sygehuse, herunder ligeledes på typen af behandlinger der sendes i privat regi.
4.4. Aktiviteten fordelt på kommunerPå kommuneniveau er der ligeledes, endog endnu større variation i omfanget af den offentligt finansieredeaktivitet på private sygehuse mv. I 2007 blev mere end 5 pct. af den samlede sygehusaktivitet for borgernefra Varde Kommune dækket af private sygehuse, jf. videreført aftale mellem Region Syddanmark og Hjer-tecenter Varde varetagelse af visse hjertebehandlinger. Hvorimod de private sygehuse dækkede under 1pct. af det samlede sygehusforbrug fra en lang række kommuner,jf. figur 4.9.a.Et generelt træk er, at den private aktivitet i overvejende grad er steget ”ligeligt” fordelt over kommunernefra 2007 til 2008, dvs. de fleste enkelte kommuner er blot gået op i ”farve kategori”. Det bemærkes, at denprivate andel af forbruget for en lang række kommuner i Hovedstadsområdet steg med mere end ét pro-centpoint fra 2007 til 2008,jf. figur 4.9a og 4.9b.
44
Version af 04-11-2010 14:44
Figur 4.9.a. Privat andel på kommuner – 2007Den private andel (pct.) af de ambulante og stationære udgifter, 20070,0 - 1,01,0 - 2,02,0 - 3,03,0 - 4,04,0 - 5,05,0 - 6,0HjørringBornholm
Figur 4.9.b. Privat andel på kommuner - 2008Den private andel (pct.) af de ambulante og stationære udgifter, 20080,00 - 1,001,00 - 2,002,00 - 3,003,00 - 4,004,00 - 5,00HjørringBornholm
FrederikshavnLæsøBrønderslev-Dronninglund
5,00 - 6,00FrederikshavnLæsøBrønderslev-Dronninglund
JammerbugtAllerød
Hørsholm
JammerbugtAllerød
Hørsholm
Thisted
Aalborg
Rudersdal
Thisted
Aalborg
Rudersdal
Morsø
RebildVesthimmerlands
Furesø
Lyngby-Taarbæk
MorsøGentofte
RebildVesthimmerlands
Furesø
Lyngby-Taarbæk
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
Gentofte
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
SkiveGlostrupAlbertslundRødovreFrederiksbergKøbenhavn
SkiveGlostrupAlbertslundRødovreFrederiksbergKøbenhavn
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
Høje-Taastrup
BrøndbyVallensbækIshøjTårnbyDragørHvidovre
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
Høje-Taastrup
BrøndbyVallensbækIshøjTårnbyDragørHvidovre
SyddjursHolstebroFavrskov
Greve
SyddjursHolstebroFavrskov
Greve
HerningSilkeborgSkanderborgRingkøbing-SkjernIkast-BrandeOdderHorsensSamsøHedenstedBillundVardeFredericiaNordfynsVejenKoldingFanøEsbjergMiddelfartOdenseKertemindeSlagelseNæstvedAssensHaderslevFaaborg-MidtfynNyborgFaxeStevnsFanø
Herning
ÅrhusGribskovHalsnæsHillerødHelsingør
SilkeborgSkanderborg
ÅrhusGribskovHalsnæsHillerødOdderHorsensHelsingør
Fredensborg
Ringkøbing-Skjern
Ikast-Brande
Fredensborg
Odsherred
FrederikssundEgedalHedenstedBillundVejle
Samsø
Odsherred
FrederikssundEgedal
VejleKalundborgHolbækLejre RoskildeSolrødKøgeSorøRingstedVejen
KalundborgVardeFredericiaNordfynsKoldingEsbjergMiddelfartOdenseKertemindeSlagelse
Holbæk
Lejre RoskildeSolrødKøge
Sorø
Ringsted
StevnsNæstvedFaxe
AssensHaderslevFaaborg-Midtfyn
Nyborg
SvendborgTønderAabenraa
VordingborgTønderAabenraa
Svendborg
Vordingborg
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
4.5. Aktivitet og ventetiderI det følgende sammenstilles aktiviteten under det udvidede frie valg og erfarede ventetider til 17 udvalgteoperationer. Den gennemsnitlige erfarede ventetid til de 17 operationer udgjorde 70 dage for patienter,som blev færdigbehandlet i marts 2007.Ventetiderne var kortest til nyrestensoperationer og fjernelse af mandler, hvor den gennemsnitlige ventetidudgjorde henholdsvis 39 og 43 dage. For så vidt angår ventetider for kunstig hofte og knæ var den hen-holdsvis 81 og 89 dage. Den længste ventetid blandt de 17 udvalgte var til operation for åreknuder, hvorventetiden var 116 dage.Ventetiderne er opgjort for alle offentlige finansierede patienter, hvilket indebærer at ventetiden for patien-ter, der anvender det udvidede frie sygehusvalg, også indgår i opgørelsen,jf. figur 4.10.
45
Version af 04-11-2010 14:44
Figur 4.10. Ventetid til behandling – 17 udvalgte operationer (marts 2007)
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Anm: De 17 udvalgte behandlinger svarer til de såkaldte 18 behandlinger, som indgår i opgørelsen af defremadrettede ventetider. Den 18. behandling, som ikke indgår, er udlevering af hørerapparat, idet der ikkeopgøres erfaret ventetid hertil. De 17 operationer udgør ca. 16 pct. af samtlige operationer udført i såveloffentligt som i privat regi og ca. 36 pct. af alle operationer udført i privat regi.Ventetid opgøres som erfaret ventetid og som fremadrettet ventetid. Den erfarede ventetid opgøres somgennemsnittet af den ventetid, den enkelte patient reelt har oplevet. Den fremadrettede ventetid er enforventet maksimal ventetid opgjort på afdelings/sygehusniveau. Et skøn for den fremadrettede ventetid ersåledes omtrentligt sammenfaldende med den ventetid, som de længst ventende patienter har erfaret.Inden for de 17 behandlingsformer er den private aktivitet størst for de behandlinger, hvor ventetiden ermellem 40 og 80 dage. Dette indikerer, at brugen af det udvidede frie sygehusvalg er størst, når ventetidenpå behandling ligger inden for dette interval. For de behandlinger, hvor ventetiderne er kortere, træderudvidet frit valg ikke i kræft, og andelen af operationerne, som udføres i privat regi, er således alt andetlige mindre. At den private markedsandel derimod er begrænset for en række behandlinger med relativtlange ventetider som kunstig hofte og knæ, følger ikke umiddelbart af fritvalgsordningens konstruktion. Detskal endvidere bemærkes, at sterilisation af mænd, som indgår i listen af de 17 behandlinger, ikke er om-fattet af retten til det udvidede frie sygehus valg – og samtidig har særlig lang ventetid. Ventetiderne ogden private andel for åreknuder er ligeledes ikke retvisende, idet hovedparten af behandlinger foregår ispeciallægepraksis, hvorfor der ikke opgøres ventetid.Ændringen af vilkårene for ordningen pr. 1. oktober 2007 således, at rettigheden til udvidet frit sygehus-valg træder i kraft efter 4 uger, har ikke ændret betydeligt på mønstret blandt de 17 udvalgte operationer.Den største private andel findes fortsat blandt behandlinger med ventetider på 50-60 dage, jf.figur 4.11aog 4.11b.46
Version af 04-11-2010 14:44
Figur 4.11.a. Ventetid og privat markedsandel –marts 2007 (17 udvalgte operationer)
Figur 4.11.b. Ventetid og privat markedsandel –marts 2008 (17 udvalgte operationer)
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Anm: Gennemsnitlige erfarede ventetider betyder, at den enkelte patient kan have ventet såvel kortere oglængere tid end gennemsnittet. Behandlingsområder med en ventetid på mere end 60 dage kan såledesgodt være omfattet af ordningen til udvidet frit sygehuse valgt. Den lodrette røde linje angiver ventetiden,som giver patienterne ret til udvidet frit sygehus valg.Opgørelserne i figur 4.11a og 4.11b er ikke vægtet, således at lang ventetid for få patienter vejer ligesåmeget som en kortere ventetid for mange patienter. Sammenhængen mellem antallet af ventedage, hvorder har været en ventende patient og andelen, der udføres i privat regi, er derfor undersøgt i figur 4.12a og4.12b. Andelen af ventedage er opgjort som summen af ventedage – antal ventende multipliceret med dengennemsnitlige ventetid – for den enkelte behandling i forhold til det samlede antal ventedage for alle 17behandlinger under ét. Behandlinger med en stor privat andel er således ikke kendetegnet ved samtidig atvære de behandlinger, der ventes meget på – dette er gældende såvel i marts 2007 som i marts 2008,jf.figur 4.12a og 4.12b.Figur 4.12.a. Privat markedsandel – ventedagepr. behandling, 2007.Figur 4.12b. Privat markedsandel – ventedagepr. behandling, 2008.
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Samme ventetidsniveau i to eller flere forskellige regioner for den samme behandling medfører ikke nød-vendigvis samme anvendelsesgrad af det udvidede frie sygehusvalg i regionerne. F.eks. ventede patienterfra Nordjylland i gennemsnit i 50 dage for en meniskoperation, mens patienter i Region Midtjylland i gen-nemsnit ventede 58 dage. 26 pct. af patienterne i Nordjylland blev behandlet på privat sygehus, mens det iRegion Midtjylland var 10 pct. af meniskoperationerne, der blev udført på privat sygehus,jf. tabel 4.3.a.Enanden interessant observation på forskelle regionerne imellem er grå stær, hvor ventetiden i Hovedstaden
47
Version af 04-11-2010 14:44
er 44 dage mod 101 dage i Syddanmark, medens den private andel på denne behandlingstype var hhv. 28og 9 pct. i de to regioner.tabel 4.3.a Privat aktivitet og erfaret ventetid, pr. region marts 2007mar-07BehandlingBrokGaldestenNyresten - operationNyresten - knusningProstataSterilisation, mændKunstig hofteKunstigt knæRekonstruktion af ledbånd i knæMeniskoperationÅreknuderDiskusprolapsNedsunken livmoderFjernelse af livmoderGrå stærFjernelser af mandlerSamletNordjyllandVentetiddage423432575715172766450118419587804473Andelprivatpct100060381126049531513MidtjyllandVentetiddage6459492766458293765877647060694465Andelprivatpct2300901116101722111216SyddanmarkVentetiddage4951363136103638585671194556511014772Andelprivatpct12004043152201831906HovedstadenVentetiddage78593939558890916154165689450444167Andelprivatpct460010051029170142528714SjællandVentetiddage594630876825993946368166695742834279Andelprivatpct3600154514242401621327Hele landetVentetiddage61513953577081897058116627356694370Andelprivatpct240090471918317231739
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger. Ventetid er opgjort som erfaret ventetider for patienterbehandlet såvel i privat som i offentligt regi.Den samme forskel i anvendelse af det udvidede frie sygehusvalg genfindes i 2008. Eksempelvis var ven-tetiden i Region Nordjylland på operation for et kunstig knæ 75 dage og andelen af udførte behandlinger iprivat regi finansieret af det offentlige udgjorde 30 pct. I Region Midtjylland ventede man i gennemsnit 82dage på samme behandling og 2 pct. blev behandlet i privat regi.Det er ikke ud af denne analyse muligt at fastlægge hvad der skyldes hvad, dvs. om ventetiderne til dennebehandling netop er korte, fordi en stor andel bliver behandlet på privat sygehus eller tilsvarende om ven-tetiderne er længere i region Midtjylland, bl.a. fordi patienterne her ikke anvender retten til det udvidedefrie sygehusvalg på samme vis som patienterne fra Region Nordjylland,jf. tabel 4.3 b.
48
Version af 04-11-2010 14:44
tabel 4.3.b. Privat aktivitet og erfaret ventetid, pr. region marts 2008mar-08BehandlingBrokGaldestenNyresten - operationNyresten - knusningProstataSterilisation, mændKunstig hofteKunstigt knæRekonstruktion af ledbånd i knæMeniskoperationÅreknuderDiskusprolapsNedsunken livmoderFjernelse af livmoderGrå stærFjernelser af mandlerSamletNordjyllandMidtjyllandSyddanmarkHovedstadenSjællandHele landetAndelAndelAndelAndelAndelAndelVentetid privat Ventetid privat Ventetid privat Ventetid privat Ventetid privatVentetid privatdagepctdagepctdagepctdagepctdagepctdagepct38551747367125275372644113306571448144110370300220301020627445065035025032035054056056557365026541610507317101250326094072115805329314541169875308225918524832079166748621885105239692865265162541361175835504555316409314710830120082823472253711594464565331836662773635800713691449058040730048370138829526322946771116371050911523450370526612611968566465216915
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger. Ventetid er opgjort som erfaret ventetider for patienterbehandlet såvel i privat som i offentligt regi.
4.6. Aktiviteten fordelt på de private sygehuseI både 2007 og 2008 var der hhv. 159 og 177 private sygehuse, klinikker mv., der havde udført aktivitet fordet offentlige sygehusvæsen.. Langt størstedelen af disse leverandører er dog relativt små. I 2007 og2008 var det således kun hhv. 18 og 22 af sygehusene, klinikkerne mv., der leverede aktivitet svarende tilen produktionsværdi på mindst 10 mio. kr. Knap halvdelen af disse sygehuse/ klinikker mv. havde en of-fentligt finansieret produktionsværdi på under 0,5 mio.kr. Ét privat sygehus havde i 2007 (Hamlet) offentligtfinansieret aktivitet for mere end 100 mio.kr. og i 2008 var der to (Hamlet og Hjertecenter Varde),jf. figur4.13 og tabel 4.4.
49
Version af 04-11-2010 14:44
Figur 4.13. Antal private sygehuse fordelt efter omfanget af offentlig finansieret aktivitet (mio. kr.)
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Den skæve fordeling af aktiviteten på de private sygehuse mv. betyder, at de 20 største private sygehusemv. stod for over 71 pct. af aktiviteten i 2007. I 2008 viser de foreløbige tal, at andelen er øget til godt 77pct.,jf. tabel 4.4.Tabel 4.4. Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse mv. i 2007 og 2008.20072008VækstAktivitet Vigtigste(pct.)i antalMDC-DRG-DRGgruppeproduktionsværdi igruppermio.kr.Privathosp. Hamlet104,4164,857,812608Hjertecenter Varde96,6105,89,62205Danske Privathospitaler22,456,7153,27309Center for Rygkirurgi A/S45,856,222,7808Skørping Privathospital41,651,924,82608Privathospitalet Mølholm34,441,821,54310Erichsens Privathospital A/S20,030,451,75808Parkens Privathospital15.230,197,50eira Privathospitalet Skejby2,828,2921,63908Kysthospitalet, Skodsborg17,027,259,94Privathospitalet Kollund12,823,180,32108Thava Hamlet (en del af Pri-vathospitalet Hamlet)13,820,750,0008Ortopædisk Hospital Aarhusa/s22,218,6-16,52908Memira ApS18,618,3-1,60Ciconia, Århus Privathospital11,516,543,84303ARTROS - Aalborg Privathos-pital A/S17,713,6-22,712Ortopædkirurgisk Klinik, Syd-4,011,6185,60
Aktiviteti antalDAGSgrupper88149515273671315342581113845261150
Version af 04-11-2010 14:44
himmerlandÅrhus SpeciallægecenterMR Scanner ViborgNørmark OrtopædkirurgiskKlinikI alt, 20 private sygehusemv. med størst omsætningØvrige sygehuse mv.I alt, alle private sygehusemv.Andel af aktivitet på 20 pri-vate sygehuse mv. medstørst omsætning, pct.
3,99,85,9520,3210,6730,9
11,111,010,4747,8217,3965,1
184,112,077,043,73,232,0
2200
08
28524
71,277,528,0
Andel af omsætning på toprivate sygehus med størst27,5omsætning, pct.Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
Alene de to største private sygehuse, Privathospitalet Hamlet og Hjertecenter Varde, står i 2008 for enomsætning på ca. 270 mio. kr. eller godt 28 pct. af den offentligt finansierede aktivitet på private sygehusemv.De 20 private sygehuse har haft en vidt forskellig udvikling fra 2007 til 2008 mht. omfanget af offentligtfinansieret aktivitet. Tre private sygehuse har haft faldende omsætning, mens fire private sygehuse harmere end fordoblet deres omsætning.De private sygehuse har meget begrænset produktmiks. Således indeholder listen over sygehuse, deralene tilbyder ambulant behandling indenfor et begrænset behandlings-casemiks. Kun tre private sygehu-se tilbyder behandlinger i mere end 50 forskellige stationære og 50 ambulante DRG-grupper.Privathospitalet Hamlet udgør med 209 ansatte (259 inkl. Thava-Hamlet) og en bruttofortjeneste på 143,1mio.kr. (161 mio. kr. inkl. Thava-Hamlet), og udgør dermed det største private sygehus i Danmark,jf. tabel4.5.Tabel 4.5. Nøgletal for de 20 private sygehuse med mest offentlig finansieret aktivitet, 2007HospitalAntalbeskæftigedePrivathospitalet HamletHjertecenter VardeDe Danske PrivathospitalerCenter for Rygkirurgi A/SSkørping PrivathospitalPrivathospitalet MølholmErichsens Privathospital A/SParkens PrivathospitalEira Privathospitalet SkejbyKysthospitalet, SkodsborgPrivathospitalet KollundThava Hamlet209465638290382739-2050Bruttofor-tjeneste, mio.kr143,130,441,428,20,495,332,413,51,8-17,718,1Overskud efterskat, mio.kr.17,010,14,23,20,612,55,11,6-6,3-0,16,5Forrentning afegenkapital, pct.26,7050,0027,1143,6032,4031,2047,3793,84-1,37-1,0187,38Afkastningsgrad, pct.12,8074,0010,4612,4034,7018,2036,46129,830,28-3,5162,15
51
Version af 04-11-2010 14:44
Ortopædisk Hospital Aarhus a/sMemira ApSCiconia, Århus PrivathospitalARTROS - AalborgPrivathospital A/SOrtopædkirurgisk Klinik,SydhimmerlandÅrhus SpeciallægecenterMR Scanner ViborgNørmark Ortopædkirurgisk Klinik
16-3016----
28,68,935,129,6-1,3--
0,03,61,54,8-1,3--
044,364,80197,67-29,21--
-142,9836,515,7626,58-15,80--
Kilde: CVR-registret.Anm: Det har ikke været muligt at identificerer samtlige 20 sygehuse på listen, hvorfor der mangler oplys-ninger for 4 sygehuse.Specialisering på privatsygehuseOmsætningsmæssigt svarer DRG-produktionsværdien ved det største private sygehus til aktiviteten vednogle af de mindste offentlige sygehuse, f.eks. Himmerlands sygehus og Regionshospitalet på Bornholm.Aktiviteten på Regionshospitalet Bornholm har aktivitet i 290 stationære DRG-grupper og 127 DAGS-grupperjf. tabel 4.6.Dette tyder således på en vis specialisering på privatsygehusene, jf. nedenstående.Tabel 4.6. Produktionsværdi mv. på udvalgte mindre offentlige sygehuse, 2007DRG-Aktivitet iproduktionsværdiDAGS grupperi mio.kr.Bornholms Hospital296127Sygehus HimmerlandRegionshospitalet GrenaaRegionshospitalet Hammel NeurocenterSygehus Sønderjylland, TønderSamsø Sygehus, SamsøKilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Ca. halvdelen af de private sygehuse med stationær aktivitet har en specialiseringsgrad på mere end 90pct. Specialisering er i den sammenhæng defineret som andelen af den samlede aktivitet, som falder i énog samme MDC–gruppe. De private sygehuse er således ofte meget specialiseret indenfor et begrænsetbehandlingsområde,jf. figur 4.14.a.Af de samtlige 52 private sygehuse, som har offentlig finansieret stationær aktivitet, har 18 sygehuse harMDC 9(”sygdomme i hud, underhus og mamma”)som vigtigste behandlingsområde, og 16 sygehuse harMDC 8 (”Sygdommei muskel-skeletsystemet mv.”).som vigtigste MDC gruppe,jf. figur 4.14b.16056464119696374644
Aktivitet iDRG grupper290180478100107
52
Version af 04-11-2010 14:44
Figur 4.14.a. Specialiseringsgrad på de privatesygehuse – andel af samlet aktivitet på vigtigsteMDC-gruppe, stationær behandling, 2007
Figur 4.14.b. Vigtigste MDC-gruppe, stationærbehandling, 2007
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Det samme billede genfinder man på det ambulante område. Langt hovedparten af de private sygehusehar den offentlige finansierede aktivitet samlet inden for samme behandlingsområde. Af områder, hvor dertypisk er opnået specialisering er sygdomme i muskel-skeletsystemet mv. samt inden for øjensygdommeSidstnævnte er til forskel fra det stationære område, hvor det ikke vejer tungt, jf. 4.15. a og b.Figur 4.15.a. Specialiseringsgrad på de privatesygehuse – andel af samlet aktivitet på vigtigsteMDC-gruppe, ambulant behandling, 2007Figur 4.15.b. Vigtigste MDC-gruppe, ambulantbehandling, 2007.
Sammenholdes størrelsen – opgjort som den samlede værdi af den offentlige finansierede aktivitet – ogspecialiseringsgrad fremkommer der en positiv sammenhæng. Det er således særligt blandt de størreprivate sygehuse, at der er en høj grad af specialisering. Et eksempel herpå er bl.a. Hjertecenter Varde,hvor al aktivitet falder i MDC-gruppe 5 (Sygdomme i kredsløbsorganer dvs. hjerter),jf. figur 4.16.
53
Version af 04-11-2010 14:44
Figur 4.16 Specialiseringsgrad og produktionsværdi på private sygehuse, stationær aktivitet
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Note: Specialiseringsgrad er defineret som andel af sygehuset samlede produktionsværdi, der kan henførestil den MDC-gruppe, som vejer tungest i den samlede produktion.Fordeles observationerne ifigur 4.16.,på private sygehuse med en lav, mellem og høj specialiseringsgrad,fremgår det, at særligt blandt de private sygehuse med en lav specialiseringsgrad, er aktiviteten spredt påmange MDC-grupper og med yderst begrænsede antal udskrivninger i hver MDC-gruppe – ofte ikke mereend 20 udskrivninger pr. år i hver gruppe. Blandt de øvrige grupper findes der både sygehuse, som udfø-rer mange behandlinger pr. MDC-gruppe, og sygehuse med et yderst begrænset antal udskrivninger pr.MDC-gruppe,jf. figur 4.17.a-c.
54
Version af 04-11-2010 14:44
Figur 4.17a. Specialiseringsgrad på de privatesygehuse – Antal udskrivninger pr. MDC ogspredning på MDC grupper – Sygehuse med lavspecialisering (< 50 pct.)
Figur 4.17b. Specialiseringsgrad på de privatesygehuse – Antal udskrivninger pr. MDC ogspredning på MDC grupper – Sygehuse medmellem specialisering (50-75 pct.)
Figur 4.17c. Specialiseringsgrad på de privatesygehuse – Antal udskrivninger pr. MDC ogspredning på MDC grupper – Sygehuse med højspecialisering (> 75 pct.)
Antal private leverandører fordelt på DRG-grupperI 15 af de 20 største DRG-grupper med privat aktivitet var der mindst ti private sygehuse mv., som harregistreret aktivitet i enten 2007 eller 2008 og kun i én DRG-gruppe4var antallet af private sygehuse mv.mindre end fem. I fem DRG-grupper5var antallet af private leverandører af ambulant behandling størreend antallet af offentlige leverandører, mens der i flere af de øvrige grupper var næsten lige så mangeprivate leverandører som offentlige,jf. figur 4.18a.Vedr. den stationære behandling gælder, at der i otte ud af de 20 DRG-grupper, kun er blevet leveret akti-vitet af ét eller to private sygehuse mv. I otte af de resterende tolv DRG-grupper er der mindst ti leverandø-rer af aktivitet indenfor den enkelte DRG-gruppe, jf. 4.18b.
45
DAGS-gruppe 15 - kardiologisk analyseDer er DAGS-grupperne 1 (MR-scanning), 2 (Reumatologi), 4 (Hornhindetransplantation), 8 (Kliniske undersøgelser) og 18 (operationer
på øre).
55
Version af 04-11-2010 14:44
Figur 4.18.a. Antal offentlige og privateleverandører, der har udført offentligtfinansieret aktivitet i 2007, ambulant behandling
Figur 4.18.b. Antal offentlige og privateleverandører, der har udført offentligtfinansieret aktivitet i 2007, stationær behandling
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
Gennemsnitlig aktivitet på offentlige og private sygehuse mv.Ovenstående sammenligning af antallet af offentlige og private leverandører i hver DRG-gruppe tager ikkehøjde for størrelsesmæssige forskelle mellem offentlige og private sygehuse mv. Betydningen heraf umid-delbart ses ved at sammenligne den offentligt finansierede aktivitet pr. leverandør i den enkelte DRG-gruppe for henholdsvis offentlige og private sygehuse mv.For den ambulante behandling gælder det, at den gennemsnitlige aktivitet pr. leverandør på private syge-huse mv. er markant lavere end aktiviteten pr. leverandør på de offentlige ejede sygehuse,jf. figur 4.19a.I14 ud af de 20 DRG-grupper er den gennemsnitlige aktivitet pr. privat leverandør 1 mio. kr. eller derunder.Kun i én DRG-gruppe6er den gennemsnitlige aktivitet pr. leverandør højere end 2 mio. kr., og i dennegruppe er der kun Hjertecenter Varde der er leverandør
6
DRG-gruppe 18 - operationer på øre.
56
Version af 04-11-2010 14:44
Figur 4.19.a. Produktionsværdi pr. leverandør,ambulant behandling i 2007, mio. kr.
Figur 4.19.b. Produktionsværdi pr. leverandør,stationær behandlingi 2007, mio. kr.
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.For så vidt angår den stationære behandling er der 6 ud af de 20 DRG-grupper, hvor den gennemsnitligeaktivitet pr. leverandør udgør mere end 10 mio. kr.,jf. figur 4.19b.7Det gælder imidlertid for alle dissegrupper, at der kun er én eller højst to private leverandører. Ser man f.eks. på nr. 6, 7, 9 og 10 udføreshele den private aktivitet på Hjertecenter Varde, mens hele den private aktivitet under nr. 5 leveres af etrehabiliteringscenter i Region Syddanmark, som er drevet af Falck. Endelig er nr. 4 (fedmeoperationer),hvor der kun er to leverandører - Mølholm og Hamlet.Ved at se på, hvor stor en andel af den offentligt finansierede aktivitet i privat regi , der leveres af denstørste private leverandør i hver behandlingsgruppe ses, hvorvidt aktiviteten indenfor den enkelte DRG-gruppe domineres af denne leverandør. I 7 ud af de 20 DRG-grupper vedr. ambulant behandling står denstørste private leverandør i DRG-gruppen for mere end halvdelen af aktiviteten i DRG-gruppen,jf. figur4.12a.For de stationære behandlinger gælder, at den største leverandør for 10 ud af de 20 DRG-grupperstår for halvdelen eller derover af aktiviteten. For 68af de 10 behandlingstyper besidder den største leve-randørhelemarkedet, jf.figur 4.20b.
7
Der er DRG-grupperne: 4 (fedme operationer), 5 (rehabilitering), 6 (hjertearytmi), 7 (by-pass-operationer), 9 (hjerteklap operationer) og
10 (stabil iskæmisk hjertesygdom).8
Det er DRG grupperne: 5 (rehabilitering), 5 og 16 (hjertearytmi gr. c og b) 7 (by-pass operationer), 9 (hjerteklap operationer) og 10
(stabil iskæmisk hjertesygdom).
57
Version af 04-11-2010 14:44
Figur 4.20a. Andel af privat aktivitet, som udføresaf den største private leverandør i gruppen, am-bulant behandling, 2007
Figur 4.20b. Andel af privat aktivitet, som udfø-res af den største private leverandør i gruppen,stationær behandling, 2007
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
58
Version af 04-11-2010 14:44
BilagBilagstabel 4.1. Privat produktion, ambulant og stationær behandling behandling, 2007.Andel afProduktionsvprivatProduktionsvPrivatærdi private produktionsv ærdi off.markedsandel(mio.kr)ærdi (pct.)(mio.kr)(pct.)56.2387,7115.80932,746.3126,3437.1369,640.7685,5192.87717,436.6475,0239.77213,335.8354,923.85760,033.8154,61.240.1602,730.4054,1619.4864,729.7914,12.315.1061,327.5443,7312.2598,126.3063,634.54543,224.9613,4131.27316,0
MDC080808-1023--08050802
080502
0502
DRG_navnDeformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurerEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceretMR-scanning, ukompliceretOperationer for adipositasRehabiliteringReumatologiAmbulant besøgAndre operationer i knæ eller underbenHjertearytmi og synkope, proceduregrp. CAndre operationer i skulder eller overarmHornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat, anlæggelse afradioaktiv plaques, tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, størreplastikkirurgiske indgreb med frit transplantat, PDT-behandEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1By-pass-operationGrå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning af kunstlinse;kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forreste glaslegeme mm. u.generel anæstesiHjerteklap-operationKliniske undersøgelser og behandling af medicinsk/neurologiske øjenlidelser ogøjenskader, der ikke involverer operationsstue eller laserrumStabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp. B og/eller CPlastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaOperationer på øre, kategori 1Rekonstruktion, transposition og transplantation af sene eller brusk samtosteotomi i fod, ankel, underben, knæ eller overekstremitet, ukompliceretIncicion på/og laser behandling af prostataAndre operationer i ankel eller fodProcedure på øre, næse el. hals, ukompliceretSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretKroniske maligne eller non–maligne smertetilstande, ukompliceredeHjertearytmi og synkope, proceduregrp. BOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i hånd eller håndledOperationer på næse, kategori 1Kardiologisk proceduregruppe A-CEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsOperationer gennem urinrør på prostataØjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer for grøn stær,fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generel anæstesiCystoskopi med eller uden biopsi/koagulationMR-scanning, kompliceretsamlet udvalgteØvrigeI alt
24.87424.85324.563
3,43,43,3
17.658645.276229.546
58,53,79,7
24.37119.051
3,32,6
150.290159.325
14,010,7
05090308
14.28313.7089.9878.908
1,91,91,41,2
254.019198.92072.45261.912
5,36,412,112,6
1108-08-05030803-08110211-
8.2727.9337.6687.6397.1827.0076.2795.5595.5564.5523.8143.6833.6393.3563.1131.172639.64244.956734.761
1,11,11,01,01,01,00,90,80,80,60,50,50,50,50,40,287,16,1100
54.29729.637102.578310.95771.41420.433194.24645.256135.80223.12392.3622.58566.41130.986142.85559.4646.705.05023.048.72447.436.723
13,221,17,02,49,125,53,110,93,916,44,058,85,29,82,11,98,70,21,5
59
Version af 04-11-2010 14:44
Bilagstabel 4.2. Privat produktion, ambulant behandling, 2006-2008.
DAGS gruppe
Produktionsværdi private (mio.kr)2006200736.64730.40529.791200845.76540.70537.125
Vækstbidrag(procentpoint)200717,214,314,0200814,613,011,9
MR-scanning, ukompliceretReumatologiAmbulant besøgHornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat,anlæggelse af radioaktiv plaques, tårevejsoperationer, kirurgi iøjenhulen, større plastikkirurgiske indgreb med frit transplantat,PDT-behandGrå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning afkunstlinse; kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forresteglaslegeme mm. u. generel anæstesiAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmKliniske undersøgelser og behandling af medicinsk/neurologiskeøjenlidelser og øjenskader, der ikke involverer operationsstue ellerlaserrumEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Procedure på øre, næse el. hals, ukompliceretKroniske maligne eller non–maligne smertetilstande, ukompliceredeRekonstruktion, transposition og transplantation af sene eller brusksamt osteotomi i fod, ankel, underben, knæ eller overekstremitet,ukompliceretAndre operationer i ankel eller fodEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1MR-scanning, kompliceretKardiologisk proceduregruppe A-CAndre operationer i hånd eller håndledØjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer forgrøn stær, fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generel anæstesiOperationer på øre, kategori 1Cystoskopi med eller uden biopsi/koagulationTop 20Øvrigei alt
31.45418.86317.014
15.043
24.756
26.503
11,6
8,5
18.0138.05011.759
24.37119.80817.646
12.48539.20226.296
11,59,38,3
4,012,58,4
9.7932.4065.7861.399
14.2827.9537.6397.007
14.24814.4358.4957.138
6,73,73,63,3
4,64,62,72,3
2.5083.7761.0843.0815.8704.258
6.6176.2723.9953.8553.8143.496
8.8468.0266.2304.1483.7316.564
3,13,01,91,81,81,6
2,82,62,01,31,22,1
5.7522.6122.117170.63641.878212.514
3.3563.3493.094258.15254.431312.584
4.8103.2374.845322.83698.618421.454
1,61,61,582,617,4100
1,51,01,676,623,4100
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerAnm: Dags grupper i kursiv er gråzone behandlinger.
60
Version af 04-11-2010 14:44
Bilagsstabel 4.3. Privat produktion, stationær behandling, 2006-2008.Vækstbidrag(procentpoint)20072008238131354320-2021101001581601444-6005000-100100101141630
DRG gruppeDeformerende rygsygdomme med operationskrævendeprocedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben,gruppe 1Operationer for adipositasRehabiliteringHjertearytmi og synkope, proceduregrp. CBy-pass-operationEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe1Hjerteklap-operationStabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp. B og/eller CPlastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaIncicion på/og laser behandling af prostataAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,kompliceretHjertearytmi og synkope, proceduregrp. BOperationer på øre, kategori 1Operationer på næse, kategori 1Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsOperationer gennem urinrør på prostataTop 20Øvrigei alt
Produktionsværdi private (mio.kr)20062007200849.95431.69516.1182.426012.90614.03612.79913.08513.04015.8906.8353.3395.5424.2385.5703.9864.3842.6132.012220.47041.62926209956.23840.76838.36035.83533.81526.30624.56320.85719.05113.7089.9877.9337.7377.3167.1826.2795.5594.5523.6833.639373.36544.956418.32262.08056.99055.80954.0769.55027.23025.29242.41518.48211.80811.4955.1427.4565.52610.5704.8586.2076.9684.0396.830432.823110.793543.616
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerBilagstabel 4.4. Privat markedsandel pr. region, stationær behandling, 2007
61
Version af 04-11-2010 14:44
Hele landetDeformerende rygsygdomme med operationskrævendeprocedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben,gruppe 1Operationer for adipositasRehabiliteringHjertearytmi og synkope, proceduregrp. CBy-pass-operationEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe1Hjerteklap-operationStabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp. B og/eller CPlastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaIncicion på/og laser behandling af prostataAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,kompliceretHjertearytmi og synkope, proceduregrp. BOperationer på øre, kategori 1Operationer på næse, kategori 1Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsOperationer gennem urinrør på prostata
Nordjylland Midtjylland Syddanmark Hovedstadenpct.3851772045060014123618121629022181690545072142021285320392201023717522602618111025202160382275002355331728546325327310
Sjælland
3317860343103116122169931116595
4828206303477472351427105429212
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerBilagstabel 4.4. Fordeling af privat marked på regioner, stationær behandling, 2007NordjyllandDeformerende rygsygdomme med operationskrævendeprocedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben,gruppe 1Operationer for adipositasRehabiliteringHjertearytmi og synkope, proceduregrp. CBy-pass-operationEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe1Hjerteklap-operationStabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp. B og/eller CPlastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaIncicion på/og laser behandling af prostataAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,kompliceretHjertearytmi og synkope, proceduregrp. BOperationer på øre, kategori 1Operationer på næse, kategori 1Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsOperationer gennem urinrør på prostataMidtjylland Syddanmark Hovedstadenpct.1923231043143167252352917374243108156910026601727019115151402623035271801314398840333312132487634542Sjælland
173252401002301126474242851
2525401809123441433757471322724046
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
62
Version af 04-11-2010 14:44
Bilagstabel 4.4. Privat markedsandel pr. region, ambulant behandling, 2007Hele landetMR-scanning, ukompliceretReumatologiAmbulant besøgHornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat, anlæggelseaf radioaktiv plaques, tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, størreplastikkirurgiske indgreb med frit transplantat, PDT-behandGrå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning afkunstlinse; kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forresteglaslegeme mm. u. generel anæstesiMR-scanning, ukompliceretAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmKliniske undersøgelser og behandling af medicinsk/neurologiskeøjenlidelser og øjenskader, der ikke involverer operationsstue ellerlaserrumMR-scanning, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Procedure på øre, næse el. hals, ukompliceretKroniske maligne eller non–maligne smertetilstande, ukompliceredeRekonstruktion, transposition og transplantation af sene eller brusksamt osteotomi i fod, ankel, underben, knæ eller overekstremitet,ukompliceretAndre operationer i ankel eller fodEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Kardiologisk proceduregruppe A-CAndre operationer i hånd eller håndledØjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer forgrøn stær, fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generel anæstesiOperationer på øre, kategori 1Cystoskopi med eller uden biopsi/koagulation1351NordjyllandMidtjylland Syddanmark Hovedstadenpct.1731122172143112Sjælland33131
67
72
78
46
75
44
14721023
26822566
88616
62537
26761112
3873251
5591226
1195011
71967325
4186049
5390638
22098010
18108843
57395027
515021
7410021
21108867
26159577
111752
355357
74772
7029
1057
5078
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
Bilagstabel 4.4. Fordeling af privat marked på regioner, ambulant behandling, 2007
63
Version af 04-11-2010 14:44
NordjyllandMR-scanning, ukompliceretReumatologiAmbulant besøgHornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat, anlæggelseaf radioaktiv plaques, tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, størreplastikkirurgiske indgreb med frit transplantat, PDT-behandGrå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning afkunstlinse; kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forresteglaslegeme mm. u. generel anæstesiMR-scanning, ukompliceretAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmKliniske undersøgelser og behandling af medicinsk/neurologiskeøjenlidelser og øjenskader, der ikke involverer operationsstue ellerlaserrumMR-scanning, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Procedure på øre, næse el. hals, ukompliceretKroniske maligne eller non–maligne smertetilstande, ukompliceredeRekonstruktion, transposition og transplantation af sene eller brusksamt osteotomi i fod, ankel, underben, knæ eller overekstremitet,ukompliceretAndre operationer i ankel eller fodEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Kardiologisk proceduregruppe A-CAndre operationer i hånd eller håndledØjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer forgrøn stær, fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generel anæstesiOperationer på øre, kategori 1Cystoskopi med eller uden biopsi/koagulation72617
Midtjylland
Syddanmark Hovedstadenpct.3713610722101245
Sjælland193517
11
36
10
34
8
1773938
1237410
10186
5836168
3193239
2110141
275732611
1425026
316526651
62639411
38532120
8421710
111151610
2416611937
1916314725
35338
156033
2017
2763
4148
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
64
Version af 04-11-2010 14:44
5. Grundlag for fastsættelse afafregningstakster med privatesygehuse
5.1 SammenfatningVed fastsættelsen af grundlaget for det offentliges afregning med de private sygehuse skal der tages høj-de for forskellige rammevilkår mellem den offentlige og private sektor, og der skal samtidig tages højde for,at der inden for den offentlige produktion er betydelige forskelle i omkostninger, bl.a. som følge af forskelli-ge produktionsbetingelser.På et etableret og velfungerende marked vil der gælde en markedspris, som kan danne grundlag for af-regningen med private leverandører. Det er ikke tilfældet på sygehusområdet, hvor produktionen stort setikke er konkurrenceudsat, og hvor væsentlige dele af produktionen ikke er egnet til konkurrenceudsættel-se.Derfor må man udlede den private afregning med udgangspunkt i de offentlige omkostninger, som regi-streres løbende via det såkaldte DRG-system (og den tilknyttede omkostningsbase).Den såkaldte DRG-takst for en behandling, som opgøres som et gennemsnit for alle offentlige sygehusesomkostninger til den pågældende behandling, og som i dag i henhold til lovgivningen danner udgangs-punkt for den private afregning, vurderes ikke som et hensigtsmæssigt grundlag.Det skyldes, at DRG-taksterne er en gennemsnitlig beregning af omkostningerne ved behandling af enbestemt diagnose på alle offentlige sygehuse, og som derfor dækker over en betydelig variation mellemsygehusene. DRG-taksterne afspejler således et gennemsnit af de omkostningsforskelle, der er mellem deoffentlige sygehuse som følge af forskelle i rammevilkår og produktionsvilkår mellem de offentlige sygehu-se som specialiseringsgrad, akutandel, forskning/uddannelse, patienttyngde osv. Endvidere kan forskelle-ne mellem de offentlige sygehuse afspejle forskelle i effektivitet.Hertil kommer, at tværgående udgifter til de ovenfor beskrevne offentlige forpligtelser samt en række øvri-ge tværgående funktioner [nævn eksempler] på tværs af diagnoser ikke kan fordeles præcist på den en-kelte patient, men i stedet fordeles skønsmæssigt på de enkelte diagnoser.Det har mindre betydning, når der er tale om et mellem-offentligt afregningssystem, hvor det offentligesygehus typisk tilbyder mange forskellige behandlinger, og hvor regionerne har det overordnede ansvar forat fordele de konkrete bevillinger til sygehusene. Skævheder bliver så og sige udjævnet ved de store talslov og via den konkrete økonomistyring i regionerne. Det er imidlertid nødvendigt med højere grad af præ-cision og sammenlignelighed, når grundlaget skal bruges som udgangspunkt for enkelt-afregning medprivate sygehuse, hvor skævheden vil aflejre sig i den private indtjening.
65
Version af 04-11-2010 14:44
Herudover skal der tages højde for generelle forskelle i rammevilkår mellem det offentlige og det privatepå sygehusområdet. Det offentlige har en række merforpligtelser i forhold til private, herunder uddannelse,forskning og vagtberedskab, og har samtidig generelt ikke samme specialiseringsmuligheder som detprivate, ligesom man skal behandle alle patienter. Det private har omvendt merudgifter vedrørendekøbsmoms, kapitalomkostninger og lønsumsafgift. Det er vanskeligt at sætte præcise tal på forskellen,men ud fra en helhedsbetragtning vurderes forskellen isoleret set at indebære en fordel for de privateleverandører.Det vurderes dog samtidig, at der med et udgangspunkt i de billigste offentlige sygehuse til en vis grad ertaget højde for nogle af de fordele, som det private har på rammevilkår, idet de billige offentlige sygehusealt andet lige ’ligner’ de private aktører mere i forhold til parametre som specialisering og planlægning.Akutandelen hos de billige offentlige sygehuse adskiller sig dog ikke nævneværdigt fra gennemsnittet afalle sygehuse. Samtidig vil de offentlige sygehuse med lave omkostninger fortsat have uddannelse ogforskning, og har samtidig en mere udstrakt forsyningsforpligtigelse i forhold til at tilbyde behandling aftunge/komplicerede patienter. Omvendt har de private fortsat omkostningerne ved købsmoms, kapitalom-kostninger og lønsumsafgift.Derfor peges på, at udgangspunktet for afregningen i stedet bør være omkostningerne for de billigste ogmest omkostningseffektive blandt de offentlige sygehuse. Det giver et billede af, hvad ydelsen faktisk kanproduceres til, hvis man indretter sig effektivt. Det flugter samtidig med et princip om at det offentlige ikkeskal betale mere for en produktion, end hvad de selv kunne producere ydelsen til, hvis de flyttede den hentil de enheder, som har de laveste omkostninger. Afregningen af de private leverandører bør således somminimum kunne matche den billigste del af de offentlige sygehuse.Samlet vurderes, at der, såfremt der ved takstfastsættelsen tages udgangspunkt i de billigste offentligesygehuse, ikke overordnet set ses at være noget grundlag for at foretage væsentlige, yderligere korrektio-ner som følge af forskelle i rammevilkår. Ved en takstfastsættelse svarende til de billigste offentlige syge-huse vil forskellene i rammevilkår så at sige udligne hinanden.
5.2. Overvejelser om grundlaget for takstfastsættelseAfregningstaksterne med de private sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg fastsættes som ud-gangspunkt ved forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse, jf. kapitel 2.Af bemærkninger til sundhedsloven fremgår, at ”Hvadangår takster, vil udgangspunktet være de sammetakster (DRG), som benyttes mellem de offentlige sygehusejere”.Af rapporten fra udvalget om vilkår for det udvidede frie sygehusvalg (2007) fremgår, at taksterne udgør enblanding af forhandlede takster og DRG-takster svarende til, at de private sygehuse i gennemsnit har etfinansieringsgrundlag svarende til 95 pct. af den offentlige DRG-takst. Afdækningen i denne rapport indike-rer et niveau i 2008 svarende til gennemsnitligt 98 pct. af DRG-taksten.Ved fastsættelsen af grundlaget for det offentliges afregning med de private sygehuse skal der tages høj-de for forskellige rammevilkår mellem den offentlige og private sektor, og der skal samtidig tages højde for,at der inden for den offentlige produktion er forskelle i omkostninger, bl.a. som følge af forskellige produk-tionsbetingelser.
66
Version af 04-11-2010 14:44
5.2.1 Et sammenligneligt udgangspunktet for takstfastsættelsenDet ideelt set mest hensigtsmæssige ville være en afregning med udgangspunkt i de faktiske private om-kostninger. Denne tilgang forudsætter imidlertid et detaljeret kendskab til de private virksomheders om-kostninger, som ikke forefindes og først ville kunne opbygges på flere års sigt, jf. kapitel 4.Vigtigere end dette formelle forbehold er dog, at det økonomisk fornuftige i at købe ydelser fra privateudbydere er betinget af, hvilken omkostning offentlige sygehuse selv kunne levere ydelserne til. Det ernøjagtig den samme overvejelse som en privat virksomhed selv ville stå med, hvis den skulle beslutte, omden ville fortsætte med at udføre bestemte opgaver selv eller at købe opgaveløsningen fra andre. I densituation ville den private virksomhed sammenligne omkostningerne ved egenproduktion med omkostnin-gen ved at købe opgaveløsningen fra en anden leverandør. For at træffe denne beslutning behøver virk-somheden kun at kende sine egne omkostninger og den anden leverandørs pris. Der er som udgangs-punkt ikke noget behov for at kende omkostningerne, der ligger til grund for den anden leverandørs pristil-bud for at kunne træffe afgørelsen, da det ikke har indflydelse på virksomhedens optimale valg.DRG-taksten, som i dag anvendes til de fleste former for afregning, styring mv. i det offentlige sygehusvæ-sen, udtrykker et gennemsnit for, hvad det vil koste at få udført aktiviteten på offentlige sygehuse. Takstenafspejler dermed de store omkostningsforskelle, der er mellem de offentlige sygehuse, begrundet i forskel-lige ramme- og produktionsvilkår mv. mellem de offentlige sygehuse.Dels kan der være forskel i tyngden af de patienter, der behandles på de forskellige sygehuse. De privatesygehuse har endvidere mulighed for at specialisere sig inden for enkelte behandlingstilbud. Hertil kommermulige forskelle i akutandel og forskning/uddannelse. Endvidere kan forskellene mellem de offentlige sy-gehuse afspejle forskelle i effektivitet. Hertil kommer, at tværgående udgifter på tværs af diagnoser ikkekan fordeles præcist på den enkelte patient, men i stedet fordeles skønsmæssigt på de enkelte diagnoser.Da den offentlige DRG-takst er et udtryk for en gennemsnitsbetragtning vil der være en række tilfælde,hvor de offentlige sygehuse leverer ydelser til en noget lavere omkostning end 100 pct. af DRG taksten.Dette kan illustreres med følgende eksempler på fordeling af gennemsnitsomkostningerne for to forskelligebehandlinger på de enkelte sygehuse. Fastsættelsen af taksten for DRG gruppen ”Andre operationer iskulder eller overarm” bliver bestemt på baggrund af omkostningsoplysninger fra 29 offentlige sygehuse.Gennemsnitsomkostninger for det enkelte sygehus fordeler sig i et interval med 4 sygehuse med et om-kostningsniveau på 50 pct. under det landsgennemsnitlige niveau til 2 sygehuse på over 50 pct. overlandsgennemsnittet. På 6 af de offentlige sygehuse udgør omkostningsniveauet mindre end 75 pct. afDRG-taksten. På mere end hvert hver femte sygehus udgør omkostninger ved denne type behandlingmindre end 75 pct. af landsgennemsnittet og det mest effektive sygehus skal findes blandt disse sygehu-se, jf. figur 5.1.
67
Version af 04-11-2010 14:44
Figur5.1. Omkostningsniveau på sygehusniveau – udvalgte behandlinger
Kilde: Omkostningsdatabasen for takstsystem 2009, SundhedsstyrelsenFor DRG-gruppen ”Frakturkirurgi i hofte, lår, knæ eller underben” indgår der ligeledes 29 sygehuse i fast-sættelsen af den landsgennemsnitlige DRG-takst. I forhold til behandling på skulder og overarm er om-kostningsfordelingen mere ligelig. 3 sygehuse har et omkostningsniveau på mellem 50 og 75 pct. af lands-gennemsnittet i alle de øvrige intervaller er der mellem 6 og 7 sygehuse.Ovenstående omkostningsforskelle i forhold til DRG-taksten har mindre betydning, når der er tale om etmellem-offentligt afregningssystem, hvor det offentlige sygehus typisk tilbyder mange forskellige behand-linger, og hvor regionerne har det overordnede ansvar for at fordele de konkrete bevillinger til sygehusene.Skævheder bliver så og sige udjævnet ved de store tals lov og via den konkrete økonomistyring i regio-nerne.Det er imidlertid nødvendigt med højere grad af præcision og sammenlignelighed, når grundlaget skalbruges som udgangspunkt for enkelt-afregning med private sygehuse, hvor skævheden vil aflejre sig i denprivate indtjening.Konkret indebærer en afregning med udgangspunkt i DRG-taksten bl.a., at enheder med de færreste for-pligtelser overkompenseres, mens enheder med større forpligtelser underkompenseres. Overkompensati-onen vil især gælde for private sygehuse, da de adskiller sig fra de offentlige sygehuse ved at have færreforpligtelser inden for disse områder. Samtidig vil der også i en vis udstrækning kunne ske en ”overkom-pensation” af mindre, ikke-akutte offentlige sygehuse, i det omfang de blev afregnet til DRG-taksten.Et mere retvisende udgangspunkt for en afregning af de private sygehuse vil i stedet være omkostninger-ne for de billigste og mest omkostningseffektive blandt de offentlige sygehuse. Det giver et billede af, hvadydelsen faktisk kan produceres til. Og vil være i overensstemmelse med et princip om, at det offentlige ikkeskal betale mere for en produktion, end hvad de selv kunne producere ydelsen til, hvis de flyttede den hentil de enheder, som har de laveste omkostninger. Afregningen af de private leverandører bør således somminimum kunne matche den billigste del af de offentlige sygehuse.5.2.2 Forskelle i offentlige og private sygehuses forpligtelser og rammevilkårUanset forudsætningen om at tage udgangspunkt i omkostningerne i de billigste offentlige sygehuse ift.takstfastsættelsen for de private sygehuse, jf. afsnit 5.2.1 ovenfor, skal der i afregningen principielt ogsåtages højde for forskelle i rammevilkår, der påvirker omkostningerne for produktionen.De offentlige sygehuse har forpligtelser i forbindelse med vagtberedskab, uddannelse og forskning og harsamtidig generelt ikke samme specialiseringsmuligheder som det private, ligesom man skal behandle alle68
Version af 04-11-2010 14:44
patienter.. De private sygehuse har ikke forpligtelser af samme karakter på disse områder. Omvendt harde private sygehuse udgifter vedrørende købsmoms, lønsumsafgift, forrentning, afskrivning mv..Vagtberedskab, uddannelse og forskningDe offentlige sygehuse varetager som en integreret del af deres opgaver en række vagtforpligtelser i for-hold til at kunne håndtere akut opstået sygdom hos patienter. Forpligtelserne (og udgifterne hertil) vedrø-rer såvel akutte vagtfunktioner, hvor sygehuset skal være i stand til at modtage og behandle uplanlagtepatienter både i og udenfor normal dagarbejdstid, som ikke-akutte funktioner, hvor afdelingerne primærthar en beredskabsfunktion over for deres allerede indlagte patienter. Forpligtelserne varierer dels mellemsygehuse og afdelinger og dels hen over døgnet (dag/nat) og ugen (hverdag/weekend).De private sygehuse/klinikker er ikke på samme måde pålagt forpligtelser og udgifter til vagtberedskaber iforhold til akut aktivitet mv. På nogle af de større sengebærende privatsygehuse kan der dog i begrænsetomfang være beredskabsopgaver i forhold til indlagte, ikke-akutte patienter, på linje med de offentligesforpligtelser med denne type patienter.En opgørelse for de 32 behandlinger, som de private sygehuse primært producerer indenfor, viser, at 16pct. af den offentlige produktion vedr. de pågældende behandlinger er akut. At akutandelen ikke forsvin-der, uanset at der tages udgangspunkt i de billigste offentlige sygehuse illustreres af, at akutandelen i depågældende behandlinger stort set ikke ændres, hvis den alene opgøres på baggrund af de 25 pct. eller35 pct. billigste offentlige sygehuse,jf. figur 5.7.b.Figur 5.7.a. Akut andel i DRG gruppe vs. Akutandel i referencesygehuse - < 25 pct. modellenFigur 5.7.b. Akut andel i DRG gruppe vs. Akutandel i referencesygehuse - < 35 pct. modellen
Kilde: SundhedsstyrelsenDe offentlige sygehuse har en generel forpligtelse til at uddanne og videreuddanne deres personale, såderes kvalifikationer løbende modsvarer de faglige mv. krav, som opgaverne på sygehusene indebærer.Udgifterne til uddannelse består dels af direkte lønudgifter til personalet under uddannelse, direkte lønud-gifter til vejledning, driftsudgifter til og investering i apparatur samt indirekte omkostninger på grund afoplæring, fx. i form af, at der kan opereres færre patienter pr. dag, hvis den opererende læge er mindreerfaren og skal sidemandsoplæres. De største udgifter forbundet med den offentlige uddannelsesforplig-telse vedrører den lægelige videreuddannelse, herunder speciallægeuddannelsen, hvortil rammer og kravfastsættes af Sundhedsstyrelsen. Omfanget af uddannelsesforpligtelsen i det offentlige varierer dog ligele-des mellem sygehuse og afdelinger alt afhængig af aktuelle behov for speciallæger indenfor de specifikkespecialer.De private sygehuse bærer ikke det samme ansvar i forhold til den lægelige efteruddannelse. Det bemær-kes dog, at de private på linje med de offentlige sygehuse (og erhvervsdrivende generelt) har visse løben-69
Version af 04-11-2010 14:44
de forpligtelser overfor deres ansatte i forbindelse med kursus- og videreuddannelse. Det vedrører dogoftest uddannelse af ”lettere” og dermed mindre udgiftstung karakter som fx. IT.Intern forskning er en integreret del af det offentlige sundhedsvæsen, men det specifikke niveau og udgif-ter hertil varierer betydeligt mellem sygehuse og afdelinger. De offentlige sygehuse har således udgifter tilden forskning, der finansieres internt og som dermed afspejler sig i de omkostningsstrukturer, som erindeholdt i DRG-systemet. De private sygehuse har ikke tilsvarende udgifter til forskning.Købsmoms af driftsudgifterSygehusbehandling på såvel offentlige som private sygehuse er i Danmark fritaget for moms. I et sygehus’produktion indgår imidlertid indkøb mv., som er momsbelagt. Det gælder fx. fødevarer, brændsel og driv-midler, anskaffelser, øvrige varekøb, entreprenør- og håndværkerydelser samt øvrige, momsbelagte tjene-ste-ydelser mv.På det offentlige område betaler regionerne denne købsmoms via det mellemregionale momsrefusionssy-stem. Det betyder, at den enkelte regions udgifter til købsmoms ved produktion af sygehusydelser ikkeafhænger (væsentligt) af dets egne dispositioner, idet de udlignes mellem regionerne indbyrdes. Privatesygehuse har ikke samme afløftningsmulighed, hvorfor der i deres takster indgår en skjult købsmoms, somsygehuset har betalt sine leverandører.LønsumsafgiftLønsumsafgiften omfatter virksomheder, der leverer ydelser fritaget for momspligt, og opkræves alene fraprivate virksomheder (fx. finansiel virksomhed, administration af fast ejendom, sundhedspleje, undervis-ning, kultur og indenrigs personbefordring).Da de offentlige sygehuse ikke betaler lønsumsafgift. Det vurderes, at lønsumsafgiften udgør ca. 2 pct. afde private sygehuses udgifter.Forrentning og afskrivningerUdgifterv vedr. forrentning og afskrivning indgår ikke i omkostningerne i DRG-systemet. Det skyldes, at detikke har været hensigten at give sygehusejerne incitament til at tilpasse deres kapitalapparat med detformål bevidst at tiltrække patienter på basisniveau fra andre regioner.Muligheden for specialiseringDe private sygehuse vælger i høj grad at specialisere sig inden for enkelte behandlingstilbud, jf. kapitel 3.Specialiseringen indebærer, at store dele af deres aktivitet koncentreres på ganske få behandlingsformer,hvorved der kan opnås bedre muligheder for planlægning og mere rationelle arbejdsgange.Samtidig betyder specialiseringen, at de private sygehuse potentielt har mulighed for at udbyde behand-ling inden for de DRG-grupper eller procedurer, hvor der kan opnås en relativt høj indtjening. Tilsvarendevil de private sygehuse have mulighed for at fravælge at tilbyde behandling inden for områder, hvor det vilvære relativt vanskeligere at opnå rentabel forretning.Specialisering er generelt at betragte som en fordel i forhold til at sikre en effektiv anvendelse af ressour-cerne. På et frit marked med en velfungerende konkurrence ville en specialiseringsfordel således afspejlesig i en lavere pris. En del af forskellen vurderes at blive udlignet i det omfang, der tages udgangspunkt ide billigste offentlige sygehuse som grundlag for afregningen af de private sygehuse.Patienttyngde og bi-diagnoser
70
Version af 04-11-2010 14:44
Det offentlige har en forpligtelse til at behandle alle patienter, uanset kompleksitet mv. De private sygehu-se vil i lighed med (især de mindre specialiserede) offentlige sygehuse skulle afvise patienter, såfremt dennødvendige ekspertise ikke er tilstede til at foretage en kompliceret behandling, eksempelvis som følge afdet private sygehus’ manglende adgang til faglig ekspertise eller faglig back-up inden for øvrige behand-lingsområder eller rette udstyr.Dette medfører, at de private sygehuse alt andet lige behandler patienter med færre komplikationer mv.end det gennemsnitlige offentlige sygehus.Samlet vurderingSom udgangspunkt vil udgiftsbegrebet være det samme, om man betragter billigste eller dyreste sygehus.Dvs. at principielt vil referencetakster, fastsat på baggrund af et systematisk udsnit af offentlige sygehuseudvalgt alene på baggrund af et lavt omkostningsniveau, fortsat indeholde udgifter for akutberedskab,forskning og uddannelse mv., samt afspejle forskelle vedr. specialisering og patienttyngde – samt omvendthave mindreudgifter ift. private sygehuse vedr. købsmoms, kapitalomkostninger og lønsumsafgift.Det vurderes dog samlet, at der med et udgangspunkt i de billigste offentlige sygehuse til en vis grad ertaget højde for nogle af de fordele, som det private har på rammevilkår, idet de billige offentlige sygehusealt andet lige ’ligner’ de private aktører mere i forhold til parametre som specialisering og planlægning.Akutandelen hos de billige offentlige sygehuse adskiller sig dog ikke nævneværdigt fra gennemsnittet afalle offentlige sygehuse. Samtidig vil de offentlige sygehuse med lave omkostninger fortsat have uddan-nelse og forskning, ligesom deres specialiseringsmuligheder og muligheder for at frasortere tun-ge/komplicerede patienter alt andet lige er dårligere, end hvad der vil gælde de private sygehuse. Om-vendt har de private meromkostningerne ved købsmoms, kapitalomkostninger og lønsumsafgift.Samlet vurderes, at der, såfremt der ved takstfastsættelsen tages udgangspunkt i de billigste offentligesygehuse, ikke netto synes noget væsentligt grundlag for at foretage yderligere korrektioner som følge afforskelle i rammevilkår. Ved en takstfastsættelse svarende til de billigste offentlige sygehuse vil forskellenei rammevilkår så at sige udligne hinanden.
71
Version af 04-11-2010 14:44
6. Model for privat DRG
6.1 SammenfatningGennemgangen i kapitel 5 peger på, at udgangspunktet for afregningen af de private sygehuse bør væreomkostningerne for de billigste og mest omkostningseffektive blandt de offentlige sygehuse.Det giver et billede af, hvad ydelsen faktisk kan produceres til, hvis man indretter sig effektivt. Og er ioverensstemmelse med et princip om, at det offentlige ikke skal betale mere for en produktion, end hvadde selv kunne producere ydelsen til, hvis de flyttede den hen til de enheder, som har de laveste omkost-ninger. Afregningen af de private leverandører bør således som minimum kunne matche den billigste delaf de offentlige sygehuse. Det understøtter også et bærende princip for en model for privat-DRG, at detmedvirker til en så effektiv anvendelse af de ressourcer, der politisk prioriteres til det offentligt finansieredesundhedstilbud, som muligt.Ved fastlæggelsen af beregningsgrundlaget for taksterne peges på, at der bør vælges et relativt bredtgrundlag, dvs. som omfatter en vis andel af de billigste offentlige sygehuse. Årsagen til, at det foreslås attage et udsnit af de billigste sygehuse, og ikke bare det billigste af de offentlige sygehuse i hver DRG-gruppe, skyldes at der kan være betydelige forskelle på, hvor stor en del af omsætningen i det offentligesygehusvæsen det billigste sygehus i den enkelte gruppe dækker, samt at der kan være usikkerhed knyt-tet til omkostningsopgørelsen, hvis den alene baseres på en eller meget få observationer.Det vurderes på denne baggrund, at referencetaksten bør dannes ud fra en model, hvor taksten fastsæt-tes på baggrund af gennemsnitsudgiften for samtlige patienter behandlet på sygehuse med enhedsudgifterunder en bestemt fraktil. Samtidig medgår sygehusene, der bidrager til fastsættelsen af referencetaksten,med forskellig vægt alt efter størrelsen af deres aktivitet. Jo større sygehusets aktivitet er, jo større vægttillægges sygehuset i fastlæggelsen af referencetaksten.På baggrund heraf peges på, at der sikres den fornødne tyngde i takstfastsættelsen ved at anvende 25-35pct.-fraktilen, dvs. ved at beregne taksten svarende til gennemsnittet for de 25-35 pct. billigste offentligeenheder. De resulterende takster vil, hvis de ses i forhold til den gennemsnitlige DRG-takst, udgøre 65-70pct. heraf. Med dette niveau vurderes der i tilstrækkelig grad taget højde for forskelle i rammevilkår mv.Samtidig vurderes det hensigtsmæssigt, at den nuværende forhandlingsmodel fastholdes, hvor reference-taksterne danner udgangspunkt for forhandlinger om taksterne mellem Danske Regioner og de privatesygehuse. Det giver en decentral fleksibilitet, idet referencetaksterne samtidig overordnet bliver normeren-de for det generelle takstniveau.I tilfælde af, at parterne ikke kan nå til enighed om taksterne, da vil ministeren for sundhed og forebyggel-ses fastsættelse af taksterne ske med udgangspunkt i de udmeldte referencetakster for forhandlingerne.Herved signaleres det, at risikoen ved at kræve for høje priser i forbindelse med en forhandling vil være, attaksterne fastsættes på referencetakstniveauet.
72
Version af 04-11-2010 14:44
Forskellen ift. i dag vil være, at der i forhandlingerne ikke tages udgangspunkt i DRG-taksterne, men enandel af DRG-taksterne svarende til referencetaksterne, som tilsvarende er tilbagefaldspunktet, hvis derikke kan opnås en forhandlingsløsning.En ny model for afregning baseret på udmelding af referencetakster må forventes at føre til en reduktion afdet gennemsnitlige takstniveau. Den ændrede afregning bør også tilknyttes en modsvarende lavere afreg-ning fra staten. Dermed fastholdes overordnet set en sammenhæng med, hvad regionen betaler, og hvadden modtager fra staten.
6.2 Stabilt beregningsgrundlagÅrsagen til, at det foreslås at tage et udsnit af de billigste sygehuse, og ikke bare det billigste af de offentli-ge sygehuse i hver DRG-gruppe, fremgår af følgende hensyn.For det første vil der på tværs af DRG-grupper kunne være betydelige forskelle på, hvor stor en del afomsætningen i det offentlige sygehusvæsen det billigste sygehus i den enkelte gruppe dækker. Det kan fx.nævnes, at blandt de 20 DRG-grupper, hvor der er den største offentligt finansierede aktivitet på privatesygehuse, spænder det billigste sygehus i hver DRG-gruppe fra at dække x pct. af aktiviteten på de offent-lige sygehuse til y pct. af aktiviteten. Det illustrerer, at en model, hvor man alene tog udgangspunkt i detbilligste af de offentlige sygehuse i den enkelte DRG-gruppe ville føre til, at grundlaget for fastsættelse afreferencetakster ville blive meget uensartet på tværs af DRG-grupper.Dette forhold trækker i retning af, at man bør vælge et ensartet sammenligningsgrundlag på tværs af DRG-grupperne. Det kan fx. enten være i form af, at man ser på de x pct. billigste sygehus eller et gennemsnitaf de x pct. billigste sygehuse,jf. figur 6.2Figur 6.2. Illustration af grundlaget for fastsættelse af referencetaksten.
For det andet er der en række usikkerheder knyttet til den omkostningsfordeling, som er grundlaget forDRG-systemet. Dette forhold trækker i retning af, at der ud fra et hensyn til præcision i referencetaksternebør vælges et relativt bredt grundlag for fastsættelsen. Hvis man vælger et gennemsnit af de x pct. billigstesygehuse, vil det betyde, at det billigste sygehus kommer til at veje med ind i resultatet, uanset at deres73
Version af 04-11-2010 14:44
DRG-pris kan være resultatet af en upræcis fordeling af omkostningerne. Det kan umiddelbart tale imod atbruge et gennemsnit af DRG-omkostningen for de x pct. af de billigste sygehuse i tilfælde, hvor enkeltesygehuse har en DRG-omkostning, der afviger markant fra de øvrige sygehuse og har væsentlig indflydel-se. I så fald kan man i stedet vælge at fastlægge referencetaksten, som det x pct. billigste sygehus.Det skal nævnes, at der på baggrund af økonomiaftalen mellem regeringen og Danske Regioner for 2009pågår et arbejde vedrørende DRG-systemet, der bl.a. har til formål at sikre bedre registreringer af omkost-ningerne på de offentlige sygehuse, hvilket vil forbedre DRG-systemets præcision.Samlet vurderes dette at tale for en model baseret på et ensartet sammenligningsgrundlag på tværs afDRG-grupperne, som omfatter en vis andel af de offentlige sygehuse blandt de billigste offentlige sygehu-se inden for hver enkelt DRG-gruppe. Ser man eksempelvis på antallet af sygehuse, der indgår i en be-regning af gennemsnittet af de offentlige sygehuse, der hører til den tredjedel hhv. fjerdedel med de lave-ste enhedsudgifter i hver af de 20 DRG-grupper, er der i de fleste grupper ingen eller kun lille forskel mht.antallet af sygehuse, der indgår i grundlaget,jf. figur 6.3.Det vurderes på denne baggrund, at referencetaksten bør dannes ud fra en model, hvor taksten fastsæt-tes på baggrund af gennemsnitsudgiften for samtlige patienter behandlet på sygehuse med enhedsudgifterunder den fastsatte fraktil. Jo lavere fraktil der anvendes, jo færre sygehuse og dermed færre patienterindgår i fastsættelsen af referencetaksten, og jo lavere en andel af DRG taksten vil referencetaksten derforudgøre. Samtidig medgår sygehusene, der bidrager til fastsættelsen af referencetaksten, med forskelligvægt alt efter størrelsen af deres aktivitet. Jo større sygehusets aktivitet er, jo større vægt tillægges syge-huset i fastlæggelsen af referencetaksten.Overvejelser vil bl.a. kunne henføres til om stabiliteten i hvilke og hvor mange sygehuse der indgår i fast-sættelsen af referencetaksten.Et solidt datagrundlag sikres ved at anvende en tilstrækkelig høj fraktil som udvælgelses kriterium. Detvarierer fra DRG-gruppe til DRG-gruppe hvor mange sygehuse, der tilbyder behandling og dermed hvormange sygehuse, der deltager i fastlæggelsen af DRG taksten. Jo lavere afskæringsfraktil jo færre syge-huse deltager. Fx. vælges afskæringsprofilen 1 -2, vil der være referencetakster der alene fastsættes påbaggrund af ét sygehus og ingen behandlingsområder fastsættes med mere end 6 sygehuse. Vælger manomvendt at fastlægge referencetaksten på baggrund af den billigste halvdel af samtlige sygehuse, vil der ihalvdelen af referencetaksterne indgå 12 eller flere sygehuse, og i den referencetakst, hvor der indgårfærrest sygehuse, deltager 3 sygehuse i fastlæggelsen af taksten,jf. figur 6.3.
74
Version af 04-11-2010 14:44
Figur 6.3 Antal sygehuse i referencetakstdannelsen
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerDet må derudover tillægges vægt, at referencetaksterne udviser betydelig stabilitet fra den ene aftaleperi-ode til den næste. Kravet til graden af stabilitet afhænger af den konkrete prisfastsættelsesprocedure, derkommer til at gælde i fremtiden. Kravet til stabilitet skal ses i sammenhæng med, at det kan bidrage til enhøjere grad af forsyningssikkerhed, idet en større sikkerhed om de økonomiske vilkår for udbydere underdet udvidede frie sygehusvalg alt andet lige vil gøre det mere attraktivt at fungere som leverandør underordningen. Udviklingen i DRG taksterne fremgår aftabel 6.1.
75
Version af 04-11-2010 14:44
Tabel 6.1. Takstudvikling i udvalgte DRG-grupperIndeks 2007=1002007Deformerende rygsygdomme med operationSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i skulder eller overarmOperationer for adipositasPrimær indsættelse af protese eller delvise revision af protese i hofte ellerunderekstremitetPlastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostataOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmReposition, resektion, excision og biopsi i hånd eller håndledIncicion på/og laser behandling af prostataFjernelse af galdeblære, laparoskopiAndre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag.Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag.Operationer på hoved og hals, kategori 3Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsHornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat, anlæggelse af radioaktivplaques, tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, større plastikkirurgiske indgreb medfrit transplantat, PDT-behand, u/g.a.Andre operationer i skulder eller overarmPrimær indsættelse af protese eller delvise revision af protese i hofte ellerunderekstremitetØvrige kliniske undersøgelser og behandlinger af medicinsk/neurologiskeøjenlidelser og øjenskader.Grå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning af kunstlinse;kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forreste glaslegeme mm. u. generelanæstesiOperation på sene, brusk eller knogle i fod, ankel, underben, knæ elleroverekstremitet, ukompliceretKonservativt behandlet brud i bækken og lårAndre procedurer i fod eller ankelCystoskopi med eller uden biopsi/koagulationØjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer for grøn stær,fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generel anæstesi100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,02008201,883,1102,761,999,087,883,6109,5119,0102,1121,3128,8100,6105,4100,0104,294,494,492,398,52009229,279,092,161,3103,085,198,2111,192,8106,3100,6134,089,1135,2104,7112,486,386,399,695,9
100,0100,0100,0100,0
103,193,399,0103,1
107,3107,3103,0107,3
100,0100,0100,0100,0100,0100,0
103,1101,566,685,5112,5103,1
107,3118,066,092,6158,0107,3
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
6.2.3 Valg af fraktilniveauEn række faktorer kan bidrage til at skabe et grundlag for vurderingen af et hensigtsmæssigt niveau forfastlæggelsen af den konkrete fraktil for beregning af referencetaksten.Forskelle i sengedage og ydelserPatienter indlagt på private sygehuse har i gennemsnit en kortere liggetid end patienter inden for densamme DRG-gruppe behandlet på offentlige sygehuse. Dette indikerer, at de private sygehuse enten ermere effektive eller udfører behandlinger inden for et afgrænset område af DRG-gruppen.Det kan på den baggrund beregnes, hvad udgifterne på de offentlige sygehuse ville have været, såfremtpatienterne havde samme liggetid som på de private sygehuse. I gennemsnit ville udgiften ved de offentli-
76
Version af 04-11-2010 14:44
ge sygehuse reduceres med 15,6 pct. såfremt de alene kunne nedbringe liggetiden svarende til niveauetpå de private sygehuse. Reduktionen spænder fra 60,0 pct. pct. til 5,0 pct. af DRG-taksten på de forskelli-ge behandlinger.Forudsættes det endvidere, at den kortere liggetid medfører en tilsvarende reduktion i antal prøver, testmv., øges reduktionen i udgifterne ved af de offentlige sygehuse ved at behandle tilsvarende patientersom bliver behandlet ved de private sygehuse til 36,7 pct., svarende til et udgiftsniveau på 63,3 pct. af denoffentlige DRG takst.Denne tilgang kan bruges til at illustrere niveauet for referencetaksten. Alene vurderet på baggrund af,hvad tilsvarende patienter ville have kostet ved offentlige sygehuse, indikerer beregninger således et refe-rencetakstniveau i størrelsesordenen 63-85 pct. af DRG taksten.De to beregninger kan ligeledes anvendes til at vurdere den enkelte referencetakst. Referencetaksterfastlagt på baggrund af en 5 pct. fraktilmodel, vil således i ingen tilfælde fastlægge en takst, der er størreend den rene sengetakst reduktion og kun i fire tilfælde af de her 32 udvalgte behandlinger, som er debehandlinger i top 20 for hhv. den ambulante og stationære behandling for hvilke, der forefindes DRG-takster.Sammenlignes referencetaksterne fastlagt på baggrund af en 25 pct. fraktilmodel, vil referencetaksten i 5tilfælde være højere end udgiftsniveauet ved den rene liggetidsreduktion. I 15 tilfælde vil reference takstenvære højere end udgiftsniveauet, hvor der er korrigeret for både liggetid og færre ydelser,jf. figur 6.4.Figur 6.4. Udvalgte fraktil modeller i forhold til senge- og ydelseskorrektion af offentlige DRG tak-ster
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerAnm.: Der henvises desuden til bilagstabel 6.1.
77
Version af 04-11-2010 14:44
Referencetakster, fastlagt på baggrund af en 35 pct. fraktilmodel, vil i 6 tilfælde fastlægge en takst, der erstørre end den rene sengetakstreduktion, og i 5 af de her 32 udvalgte behandlinger, vil taksten være høje-re end i opgørelsen, hvor der er korrigeret for såvel liggetid og færre ydelser. Der er således ikke væsentligforskel mellem referencetakster fastlagt på baggrund af en 25 og en 35 pct. fraktilmodel.Sammenlignes referencetakster fastlagt på baggrund af en 50 pct. fraktilmodel, vil referencetaksten i 14tilfælde være højre end udgiftsniveauet ved den rene liggetidsreduktion. I 19 tilfælde vil referencetakstenvære højre end udgiftsniveauet, hvor der er korrigeret for såvel liggetid og færre ydelser,jf. figur 6.5.Figur 6.5. Udvalgte fraktil modeller i forhold til senge- og ydelseskorrektion af offentlige DRG tak-ster
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerAnm. Der henvises desuden til bilagstabel 6.1.Dette indikerer samlet, at fraktilmodeller i intervallet 25-35 pct. i overvejende grad producerer reference-takster, der på den ene side er lavere end udgiftsniveauet, hvor der korrigeres for kortere liggetid og påden anden side giver det referencetakster, der i halvdelen af tilfældene er højere end udgiftsniveauet, hvorder såvel korrigeres for liggetid og ydelsesreduktion.Samlet vurderingSamlet vurderes, at der sikres den fornødne tyngde i takstfastsættelsen ved at anvende 25-35 pct.-fraktilen, dvs. ved for hver behandling at beregne taksten svarende til gennemsnittet for 25-35 pct. billigsteoffentlige enheder.
78
Version af 04-11-2010 14:44
Den gennemsnitlige referencetakst er godt 55 pct. af DRG taksten ved en beregning baseret på de 5 pct.billigste offentlige sygehuse, og er omtrentlig lineært stigende frem mod en referencetakst på ca. 76 pct. afden offentlige DRG, takst baseret på gennemsnittet af de 50 pct. billigste offentlige sygehuse. Det foreslå-ede interval på 25-35 pct. af de billigste offentlige sygehuse giver referencetakster på gennemsnitligt 65 til72 pct. af DRG taksten,jf. figur 6.8.
Tabel 6.8. Afskæringsfraktilens betydning for referencetakstens andel af DRG.
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerMed dette niveau svarende til gennemsnitligt 65-70 pct. af DRG-taksten vurderes der i tilstrækkelig gradtaget højde for forskelle i rammevilkår mv., jf. også kapitel 5. Der er således med fokus på de billigere afde offentlige sygehuse til en vis grad er taget højde for nogle af de fordele, som det private har på ramme-vilkår, idet de billige offentlige sygehuse alt andet lige ’ligner’ de private aktører mere i forhold til parametresom specialisering og planlægning. Akutandelen hos de billige offentlige sygehuse adskiller sig dog ikkenævneværdigt fra gennemsnittet af alle sygehuse. Samtidig vil de offentlige sygehuse med lave omkost-ninger fortsat have uddannelse og forskning, ligesom deres specialiseringsmuligheder og muligheder for atfrasortere tunge/komplicerede patienter alt andet lige er dårligere, end hvad der vil gælde de private syge-huse, jf. kapitel 5. Omvendt har de private meromkostningerne ved købsmoms, kapitalomkostninger oglønsumsafgift.En ny model for afregning baseret på udmeldingen af referencetakster må forventes at føre til en reduktionaf det gennemsnitlige takstniveau. Såfremt taksterne reduceres med 30-35 pct. i forhold til 2008-niveauet,da vil det skønsmæssigt frigøre i størrelsesordenen 300-350 mio. kr. årligt ved uændret aktivitetsniveauunder det udvidede frie valg. Dette vil der kunne tages højde for i afregningen mellem staten og regioner-ne, således at der fastholdes en overordnet sammenhæng mellem, hvad regionen betaler, og det finansie-ringsgrundlag, som staten stiller til rådighed for regionerne. Den ændrede afregning bør således tilknyttesen modsvarende lavere afregning fra staten. Dermed fastholdes overordnet set en sammenhæng med,hvad regionen betaler, og hvad den modtager fra staten.
79
Version af 04-11-2010 14:44
6.3 Forhandlingsmodel i forhold til model med centralt fastsatte taksterReferencetakstmodellerne kan både benyttes som centralt fastsatte takster eller i en model, hvor referen-cetaksterne danner baggrund for forhandlinger om de endelige takster mellem Danske Regioner og deprivate sygehuse.Centralt fastsatte taksterCentralt fastsatte referencetakster vil indebære, at Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse – i realitetenSundhedsstyrelsen – melder taksterne ud på baggrund af beregninger af referencetaksterne, jf. kapitel 5.De private sygehuse har derfor mulighed for at indgå aftaler, hvor afregningsprisen vil være de udmeldtetakster.Centralt fastsatte takster forudsætter lovændring, da en central fastlæggelse ikke er forenelig med dennugældende lovgivnings krav om, at taksterne fastsættes ved en forhandling mellem Danske Regioner ogde private sygehuse.Fordelen ved centralt fastsatte takster vil være, at der fås et fuldt gennemsigtigt grundlag for vilkåreneunder det udvidede frie sygehusvalg.Omvendt vil det fjerne muligheden for, at Danske Regioner og de private sygehuse via forhandling kantage hensyn til særlige forhold, der i konkrete situationer kan begrunde fravigelse fra referencetaksterne.Forhandlede taksterEn model baseret på en forhandlet takst vil indebære, at referencetaksterne anvendes som udgangspunktfor forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Dette svarer til det nu (suspenderede)aftalesystem, hvor udgangspunktet for forhandlingerne har været DRG-taksterne.En sådan model vil være simpelt administrativt og lovgivningsmæssigt at implementere, idet den ikkeforudsætter en lovændring.Samtidig kan en forhandlingsbaseret model have den fordel, at systemet fortsat indeholder en fleksibilitet,der muliggør tilpasning til særlige forhold vedr. enkelte behandlingstyper eller andre forhold, der nødven-diggør, at der sker en særlig takstfastsættelse på et givent område.Boks 6.2. Forhandlingsprocessens betydning for udmelding af referencetaksterVed udmelding af referencetaksterne skal det sikres, at disse på bedst mulig måde inddrages i forhandlin-gerne om aftaler under det udvidede frie sygehusvalg mellem Danske Regioner og de private sygehuse.Det suspenderede aftaleregime under det udvidede frie sygehusvalg har hidtil været baseret på et-årigeaftaler, der løber i kalenderåret. De seneste aftaler blev indgået i oktober 2007 med virkning fra 1. januar2008 og med udløb den 31. december 2008. Forhandlingerne tager dermed udgangspunkt i DRG-takster,der er meldt ud i foråret 2007.Et forhandlingsforløb for aftaler under det udvidede frie sygehusvalg for 2010 med inddragelse af referen-cetakster vil kunne forløbe som vist i nedenstående tabel:Foråret 2009Udmelding af DRG-takster for 2009 på baggrund af omkostningsop-gørelser for 2007 og 2008Efteråret 2009Beregning og udmelding af referencetakst for 2010. Forhandlinger80
Version af 04-11-2010 14:44
om DUF-aftaler på baggrund heraf.1. januar 2010Forår 2010DUF-aftaler for 2010 træder i kraft.Udmelding af DRG-takster for 2010 på baggrund af omkostningsop-gørelser for 2008 og 2009Efteråret 2010Udmelding af referencetakster for 2011. Forhandling om DUF-aftalerfor 2011 på baggrund heraf.31. december 20101. januar 2011DUF-aftaler for 2010 udløberDUF-aftaler for 2011 træder i kraft.
Det præcise udmeldingstidspunkt for referencetaksterne vil afhænge af, hvornår DUF-aftalerne forhandles.Danske Regioner har meddelt, at forhandlingerne med de private sygehuse genoptages omkring påskemed henblik på, at nye aftaler kan indgås inden suspensionsperiodens udløb den 31. juni 2009. Det eruklart, hvorvidt dette tidspunkt vil danne præcedens for de efterfølgende år.Samtidig er længden af de indgåede aftaler afgørende for forhandlingsforløbet og –tidspunktet. Det erendnu uklart, hvorvidt der fortsat vil blive indgået et-årige aftaler, idet de hidtidige aftaler kan være af forkort varighed i forhold til det arbejde, forhandlingsprocessen medfører. Såfremt der indgås længerevaren-de aftaler vil det have betydning for udmeldingen af referencetaksterne, idet to-årige aftaler ikke gør detmuligt at tilpasse de årlige ændringer i referencetaksterne. Ved to-årige aftaler vil der dermed være enrisiko for, at aftaletaksten og referencetaksten ikke stemmer overens. Det kan derfor overvejes, om der iaftalerne kan indføres en ventil, der sikrer en genforhandling eller ophævelse af aftalen såfremt der skervæsentlige ændringer i referencetaksten.
Ulempen ved modellen vil være en manglende sikkerhed for en reduktion af taksterne, der aftales mellemDanske Regioner og de private sygehuse. Forhandlingsmodellen indebærer dermed et vist tab af kontrolover takstfastsættelsen i forhold til centralt fastsatte takster, hvilket skaber en usikkerhed omkring redukti-onen af taksterne i forhold til de hidtidige takster under det udvidede frie sygehusvalg.Desuden kan det lavere takst-udgangspunkt for forhandlingerne indebære en reduktion af de private sy-gehuses incitament til at indgå aftaler, da udgangspunktet for forhandlingerne alt andet lige vil være, at derskal indgås aftaler til lavere takster end dem, der har været gældende inden suspensionsperiodens ikraft-træden. Dette kan medføre en reduktion i antallet aftaler, idet nogle af de private sygehuse kan få vanske-ligere ved at drive en lønsom forretning.Samlet vurderes det, at opretholdelsen af den nuværende forhandlingsmodel er den mest hensigtsmæssi-ge løsning, både i forhold til lovgivning og i forhold til armslængde og fleksibilitet i takstfastsættelsen6.3.1. OpfølgningEn væsentlig forudsætning for, at der kan opnås bedre forhandlingsresultater end under det hidtidige for-handlingsregime, vil være, at regionerne anvender den information, som referencetaksterne indeholder,aktivt i forhandlingerne med de private sygehuse, med henblik på at fastholde nogle af de gevinster, der eropnået under suspensionsperioden.
81
Version af 04-11-2010 14:44
Når regionerne har indgået aftaler med de private sygehuse og således fastlagt takstniveauerne, vil detvære væsentligt med en løbende opfølgning på de indgåede aftaler for at samle op på situationer, hvor dersenere måtte vise sig eventuelle skævheder i de aftalte takster. Dette behov vil være større, jo længereaftaleperioden er. Hvis aftaleperioden fx. er af 2-3 års varighed, da kan der opstå en skævhed i taksterne,hvis de underliggende omkostninger ændrer sig fx. pga. ny produktionsteknologi og dermed slår igennemsom en lavere DRG-takst på den pågældende behandling i de(t) følgende år.Det samme vil gøre sig gældende, hvis DRG-taksterne ændrer sig kraftigt mellem to år, fordi DRG-taksteni udgangspunktet har været sat for højt på grund af en ukorrekt fordeling af omkostningerne. Denne pro-blemstilling svarer fx. til det eksempel med fedmekirurgi, der har fået meget omtale i pressen.Baggrunden for denne problemstilling var en upræcis fordeling af omkostningerne i DRG-systemet, som iudgangspunktet tillagde fedmekirurgien en for høj pris. Denne problemstilling løses kun delvist med an-vendelsen af referencetaksterne, idet referencetaksterne er fastlagt på baggrund af DRG-systemet ogsåledes også vil blive påvirket af en skæv fordeling, som det er tilfældet med den nuværende model. Altandet lige vil det dog være således, at de eventuelle problemer i udgangspunktet vil blive nedskaleret,fordi referencetaksterne er en del lavere end DRG-taksten.Som led i økonomiaftalen 2009 mellem regeringen og Danske Regioner pågår der et serviceeftersyn af detoffentlige DRG-system, som kan forventes at munde ud i initiativer til forbedringer af DRG-systemet, somkan mindske risikoen for store skævheder i DRG-systemet og således give mere præcise DRG-takster endi dag.Uanset ovennævnte vil der fortsat være en risiko for eventuelle skævheder i DRG-taksterne. Denne risikokan eksempelvis imødegås ved at indbygge ”sikkerhedsventiler” i aftalerne, fx. knæktakster, således atafregningstaksten reduceres, hvis aktiviteten overstiger et vist niveau, eller en mulighed for at opsige afta-len med forkortet varsel, hvis der sker væsentlige forskydninger i forhold til det udgangspunkt aftalen erindgået på. Regionerne kan også sigte efter, at der som fast rutine tages initiativ til at gennemføre ABC-analyser på områder, hvor der er mistanke om, at DRG-systemet og dermed også referencetaksterne kanindebære en væsentlig skævhed i forhold til de faktiske omkostninger for bestemte typer af behandlinger.Det er i den forbindelse tidligere fremhævet som et problem at opsige enkeltaftaler, fordi aftalerne er ind-gået som et samlet hele, således at opsigelse af én problematisk delaftale ville føre til automatisk opsigel-se af øvrige delaftaler, hvor taksterne var på et hensigtsmæssigt niveau. Det bør i fremtidige aftaler und-gås at indbygge en sådan gensidig afhængighed med øvrige aftaler på den måde, som det hidtil har værettilfældet. Det kan fx. ske ved at indbygge forbehold i aftalerne, der i tilfælde af væsentlige omsætnings-stigninger samt fejl og/eller væsentlige forskydninger i DRG-taksterne fra ét år til et andet giver mulighedfor at opsige og genforhandle enkeltaftaler, uden at det samtidig får den afledte konsekvens, at øvrigeaftaler opsiges.6.3.2. Takstfastsættelse ved manglende enighed mellem parterneSåfremt der ikke kan opnås enighed mellem Danske Regioner og de private sygehuse vil det efter gæl-dende lovgivning være således, at ministeren for sundhed og forebyggelse kan anmodes om at fastsættevilkårene, såfremt den ene part – de private sygehuse – anmoder herom.Dette giver mulighed for, at det signaleres til parterne, at manglende enighed om taksterne vil føre til, atreferencetaksterne vil blive brugt fra centralt hold til fastsættelsen af taksten.Konkret kan dette ske ved, at ministeren for sundhed og forebyggelse skriver til Folketingets Sundhedsud-valg og orienterer om, at Sundhedsstyrelsen vil offentliggøre referencetakster baseret på DRG-systemet
82
Version af 04-11-2010 14:44
med henblik på, at referencetaksterne skal udgøre udgangspunktet for forhandlingerne mellem DanskeRegioner og de private sygehuse.Det kan i den forbindelse slås fast, at der i tilfælde af, at parterne ikke kan nå til enighed om taksterne, davil ministerens fastsættelse af taksterne ske med udgangspunkt i de udmeldte referencetakster for for-handlingerne. Herved kan det tydeligt signaleres over for de private sygehuse, at risikoen ved at kræve forhøje priser i forbindelse med en forhandling vil være, at taksterne fastsættes på referencetakstniveauet.Boks 6.3. Samlede anbefalinger til referencetakstmodel••Ud fra princippet om, at de private sygehuse skal måles op mod de bedste offentlige sygehuseanbefales det, at der fastsættes referencetakster på baggrund af det offentlige DRG-takster.Det anbefales, at taksterne fastsættes på baggrund af et gennemsnit af omkostningerne på de25-35 pct. billigste offentlige sygehuse, svarende til, at referencetaksterne fastlægges på et ni-veau svarende til 65-72 pct. af den offentlige DRG-takst.•Det anbefales, at forhandlingsmodellen fastholdes, så referencetaksten fremover vil fungere somudgangspunktfor forhandlingerne om aftaler under det udvidede frie sygehusvalg mellem Dan-ske Regioner og de private sygehuse••Det anbefales, manglende enighed om taksterne mellem parterne vil føre til, at referencetakster-ne vil blive brugt fra centralt hold til fastsættelsen af taksten.Det anbefales, at der som fast rutine tages initiativ til at gennemføre ABC-analyser på områder,hvor der er mistanke om, at DRG-systemet og dermed også referencetaksterne kan indebæreen væsentlig skævhed i forhold til de faktiske omkostninger for bestemte typer af behandlingerFor at sikre en så fair og retfærdig afregning som muligt må det forudsættes, at referencetaksten fastsæt-tes på et validt og gennemsigtigt grundlag. For at sikre dette, vil fastsættelsen af referencetaksterne indgåi det løbende arbejde med gruppering, validering og omkostningsfastsættelse, der foregår i regi af DRGgruppen i Sundhedsstyrelsen.For at sikre et så stabilt grundlag for fastsættelse af DRG-taksterne som muligt og dermed også for refe-rencetaksterne på baggrund af fraktilmodellen er der behov for en række tiltag til at stabilisere grundlaget.For det første bør arbejdet med ensretning og forbedring af i kvaliteten af de offentliges sygehuse regn-skaber skærpes og for det andet bør det overvejes om datagrundlaget til dannelsen af referencetaksterneskal udvides – i forhold til den almindelige fastlæggelse af DRG-takster, så de består af to års DRG-takstgrundlag. Det betyder, at datagrundlaget omfatter 4 år, bestående af år t-4,år t-3, år t-3 og år t-2, hvort er året, hvor taksterne skal anvendes. Taksterne vil således blive offentliggjort i år t-1. Det betyder, at forhvert nye år, falder et år af de fire år ud af grundlagt – det ældste - og et nyt kommer til, samt at det ”mid-terst” falder i vægt, ved at kun indgå én gang og det tidligere seneste tilgængelige stiger i vægt til at indgåto gange.
83
Version af 04-11-2010 14:44
Bilagstabel 6.1. Referencetakster for udvalgte behandlingerDRG_navnDRG090204Hornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat,anlæggelse af radioakt iv plaques, tårevejsoperationer, kirurgi iøjenhulen, større plastikkirurg iske indgreb med frit transplantat,PDT-behandGrå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning afkunstlinse; kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forresteglaslegeme mm. u. generel anæstesiØjen lågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer forgrøn stær, fjernelse af øjet uden imp lantat mm. u. generel anæstesiKliniske undersøgelser og behandling af med icinsk/neurologiskeøjenlidelser og øjenskader, der ikke involverer operationsstue ellerlaserru mOperationer på hoved og hals, kategori 3Operationer på øre, kategori 1Operationer på næse, kategori 1Fjernelse af galdeblæ re (laparoskopi)Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ko mpliceretSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, u ko mpliceretRekonstruktion, transposition og transplantation af sene eller brusksamt osteotomi i fod, ankel, underben, knæ eller overekstremitet,ukomp liceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmAndre operationer i hånd eller håndledAndre operationer i ankel eller fodDeformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurerPlastikkirurg iske operationer på hud, underhud og mammaOperationer fo r adipositasAndre operationer ved stofskiftesygdomme, u. ko mp l. b idiag.Operationer gennem urin rør på prostataCystoskopi med eller uden biopsi/koagulationIncicion på/og laser behandling af prostataStandard gynækologisk indgrebRehabiliteringoff DRGtakst25Frakt il afskæring3035
15.413
3.427
3.439
3.588
0206020802110306031203140708080408050814082208240835083608380841084909081004100811141117113413082302
5.0795.803
2.0532.421
2.0532.482
2.1302.804
1.61110.30923.24232.46722.009159.22838.176
1.2617.94911.87518.54015.420102.15927.387
1.3998.10912.78819.49215.791102.15929.705
1.4438.35613.45720.38115.843112.85930.275
20.24270.44757.85710.07613.90013.75513.866110.96932.46749.03038.30623.5018.85123.00426.76497.245
6.60451.10749.4336.0337.1755.8498.09998.65118.54037.95620.37816.6212.69812.37015.16139.013
8.19152.70949.4336.3807.6526.2618.65298.65119.49240.73822.08818.0502.81912.48915.90344.554
8.29054.21949.4337.1109.0776.9649.01298.65120.38141.08622.08818.0502.92612.60216.74346.847
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
84
Version af 04-11-2010 14:44
7. Øget brug af udbud
7.1. Indledning og sammenfatningKapitlet fokuserer på mulighederne for at øge brugen af strategisk udbud i sygehusvæsenet generelt.Det overordnede sigte med at anvende udbud som instrument til fastlæggelse af priser er det samme somi forhold til modellerne for privat DRG, nemlig at sikre mest mulig sundhed for de penge, der politisk priori-teres til det offentligt finansierede sundhedstilbud. Det er vurderingen, at der på konkurrenceegnede be-handlingsområder er potentiale for at høste økonomiske gevinster ved udbud, jf. også de konkrete eksem-pler på regionale udbud, som er omtalt i kapitel 2. Mulighederne for at høste økonomiske gevinster vurde-res særligt at gælde i forhold til områder, hvor der er mange potentielle leverandører, og hvor ydelserne erlette at specificere mv. Det vil formentlig især gælde væsentlige dele af den planlagte kirurgi på basisni-veau.Udgangspunktet er, at regionernes erhvervede resultater vedr. udbud i suspensionsperioden taler for, atder eventuelt ligger et uudnyttet potentiale ved udbud på sygehusområdet. Øget udbud på udvalgte ogstrategisk ”kloge” områder kan derfor bidrage til en forbedret anvendelse af ressourcerne. Det er dog vig-tigt i forbindelse med konkurrenceudsættelse i sygehussektoren, at der tages højde for markedets sam-mensætning og specielle karakter. Det er centralt, at regionerne ved øget brug af udbud tænker strategiskog langsigtet for ikke at ende i en situation uden et reelt marked og dermed for høje priser. Det vil bidragetil et mere efficient marked og dermed undgås, at vinderen/vinderne af udbuddet opnår en dominerenderolle, der på sigt svækker konkurrenceevnen på markedet og forøger priserne.Én model kan være at fastsætte en andel af den samlede omsætning på sygehusene, der skal konkurren-ceudsættes gennem udbud. Med fastsættelse af et konkret krav til konkurrenceudsættelse af en bestemtandel af sygehusopgaverne, sendes et klart signal om, at konkurrencen på sygehusområdet skal styrkes.Kravet vil løbende kunne tilpasses i takt med, at grundlaget for at konkurrenceudsætte en større eller min-dre del af opgaverne ændres, f.eks. på grund af udvikling i behandlingsteknologien eller et stigende antalaktører på markedet. Kravet kan fastsættes som et samlet krav til regionerne eller som et krav, som regio-nerne enkeltvist skal leve op til. Med denne model vil det fortsat som i dag være regionerne, der selvstæn-digt beslutter, hvilke behandlinger, der skal sendes i udbud. Den eneste forskel i forhold til i dag vil være,at der opstilles et politisk krav til, hvor meget de skal konkurrenceudsætte.Én anden model kan være, at der i forbindelse med økonomiaftalen med regionerne angives en gensidighensigtserklæring om øget brug af strategiske udbud på sygehusområdet generelt. En sådan hensigtser-klæring med tilhørende specifikke elementer til brug for etableringen af øget udbud vil således kunne føl-ges op i fremtidige økonomiaftaler. I forbindelse med en hensigtserklæring for øget udbud kan regionernesom krav og som en del af udbudspolitikken selv opstille specifikke mål for konkurrenceudsættelsen ogudarbejde en strategi for opnåelsen heraf. Med en hensigtserklæring og krav om indarbejdelse af en spe-cifik udbudspolitik er det hensigten at forankre regionerne og skabe en mere struktureret ramme om regio-nernes udbudsanvendelse.
85
Version af 04-11-2010 14:44
7.2. Udbud af sygehusbehandlingSundhedslovgivningen begrænser ikke regionernes mulighed for at indgå aftaler med private leverandørerom levering af sygehusbehandling, herunder også for aktivitet, der ikke er omfattet af reglerne for det ud-videde frie sygehusvalg eller reglerne for inddragelsen af private sygehuse under suspensionen af detudvidede frie sygehusvalg.Indgåelse af aftale mellem en offentlig bestiller og en privat leverandør kan ske efter afholdelsen af enudbudsrunde. Dette indebærer, at den finansierende tredjepart sætter en behandlingskontrakt i udbud. Deprivate sygehuse kan herefter konkurrere om at vinde kontrakten. Dette kan eksempelvis indebære engaranti for en given mængde aktivitet eller forpligtelsen til at varetage den pågældende behandlingsform ien nærmere fastsat tidsperiode. Via udbud kan der opnås en markedsfastsat pris, der afspejler de forplig-telser, der knytter sig til den udbudte opgave.
7.2.1 Regler for udbudEn region kan som nævnt indgå overenskomst med eller på anden måde benytte private institutioner somled i løsningen af sine sygehusopgaver, jf. sundhedsloven § 75, stk. 2. En region kan således indgå aftalerom køb af sygehusbehandling hos private sygehuse, klinikker m.v. i ind- og udland. To eller flere regionervil også kunne gå sammen om at indgå sådanne aftaler. Aftaler med private sygehuse må imidlertid i alletilfælde ske under iagttagelse af udbudsreglerne.Regionernes indkøb af sygehusbehandlinger er omfattet af udbudsdirektivets bilag II B (jf. nedenfor), hvil-ket betyder, at de ikke skal i egentlige udbud, men at udgangspunktet er, at alene udbudsdirektivets artikel23 om tekniske specifikationer og artikel 35, stk. 4, om offentliggørelse af kontraktens indgåelse skal iagt-tages.Bilag B ydelserSundhedsydelser hører til de såkaldte Bilag B-ydelser, som offentlige myndigheder ikke er forpligtet til atsætte i udbud, jf. bilag II b til udbudsdirektivet. Ved udbud af Bilag B ydelser skal den offentlige myndigheddog selvsagt respektere EF-traktatens principper. Myndigheden skal endvidere følge direktivernes be-stemmelser om, hvordan en udbudt opgave skal beskrives og foretage indberetning vedr. indgåede kon-trakter.Tilbudsgivere skal alene bedømmes på baggrund af de på forhånd fastsatte objektive kriterier og have ligeadgang til information, herunder skal alle spørgsmål og svar mellem udbyder og tilbudsgiver være i skriftligform og sendes til alle tilbudsgivere.Der gælder annonceringspligt for udbud, men det er uklart, hvor vidtrækkende denne pligt er, f.eks. i for-hold til at annoncere eventuelle udbud i udlandet,jf. boks 7.1Boks 7.1. Regler om udbud af Bilag B ydelser.Bilag B-ydelser er de ydelser, der er oplistet i bilag II b til udbudsdirektivet.Bilaget omfatter ydelser som: hotel- og restaurationsvirksomhed, jernbanetransport, juridiske tjeneste-ydelser, personaleudvælgelse, efterforsknings og sikkerhedstjenesteydelser, undervisning, sundheds- ogsociale ydelser, fritids-, sports- og kulturelle aktiviteter. I bilaget henvises til ydelsernes præcise CPVkoder (dvs. nomenklaturer, som er udviklet med henblik på at kunne identificere varer og ydelser).Udbud af bilag B-ydelser er undtaget fra udbudsdirektivets detaljerede procedureforskrifter. Det betydernavnlig, at en udbyder ikke vil være forpligtet til at anvende en bestemt udbudsform, til at offentliggøre86
Version af 04-11-2010 14:44
udbuddet i EU-Tidende eller til at iagttage bestemte frister.Udbud af en bilag B-ydelse skal respektere EF-traktatens principper, navnlig principperne om gennem-sigtighed, ligebehandling og proportionalitet (jf. bilag). Derudover gælder for ydelser af denne karakterdirektivernes bestemmelser om, hvorledes en udbudt opgave skal beskrives i form af tekniske specifikati-oner, og om indberetning af indgåede kontrakter.Det er endnu ikke afklaret i praksis, hvilke præcise forpligtelser EF-Traktatens gennemsigtighedsprincipindebærer i forhold til offentlige kontrakter. Det er navnlig uklart, om der eksisterer en forpligtelse til forud-gående at annoncere – det være sig internationalt, nationalt eller lokalt - med henblik på en form for ud-bud af opgaven, eller om en offentlig ordregiver i nogle tilfælde kan indgå aftale ved blot at henvende sigtil enkelte eller en enkelt aktør på markedet. Disse spørgsmål er rejst for EF-Domstolen i en række sager,som verserer for øjeblikket.Konkurrencestyrelsen anbefaler, at udbud af bilag B-ydelser annonceres i et eller flere medier, der dæk-ker markedet, eksempelvis i UdbudsAvisen.Kilde: Konkurrencestyrelsen:http://www.ks.dk/udbudsomraadet/spoergsmaal-amp-svar/Det vil i forbindelse med udbuddet f.eks. være muligt at stille krav om, at sygehusydelserne skal produce-res i Danmark eller sikre borgerne behandling indenfor en vis maksimal afstand fra deres bopæl. Dissekrav må dog ikke være udformet på en sådan måde, at de sigter på at forhindre udenlandske leverandøreri at få fodfæste på det danske marked.Eksempler på generelle udbudRegionerne har kun i begrænset omfang benyttet sig af muligheden for at sende den generelle sygehusak-tivitet i udbud. Et eksempel er dog Region Midtjyllands aftale med det svenske firma Capio om leveringenaf op til 25.000 mammografiscreeninger,jf. boks 7.2.Boks 7.2. Udbud af generel sygehusaktivitet i Region MidtjyllandRegion Midtjylland indgik i januar 2008 aftale med det svenske selskab Capio Diagnostik om leveringenaf op til 25.000 mammografiscreeninger. Aftalen blev indgået efter afholdelsen af et EU-udbud.Kontrakten indebærer, at Capio Diagnostik etablerer en screeningsenhed med 3 mammografiapparaterved det nedlagte Kjellerup Sygehus i Region Midtjylland. Samtidig står Capio for at sikre tilstrækkeligtpersonale til løsningen af opgaven.Ifølge regionen har man gennem udbuddet opnået en pris pr. undersøgelse svarende til halvdelen af denoffentlige DRG-takst.Kilde: Region Midtjylland
7.3 Betingelser for effektiv konkurrence og anvendelse af udbud på sygehusydelserEt marked med fri konkurrence og uden markedsfejl sikrer normalt en effektiv anvendelse af ressourcerne.Den økonomiske fordel ved udbud består dels af den direkte besparelse, der opnås på den udbudte aktivi-tet, dels af den potentielle gevinst, der fremkommer ved, at de offentlige sygehuse forbedrer sig for atruste sig bedre til konkurrenceudsættelse og til selv at indgå som eventuel leverandør i anden region. Envæsentlig fordel ved udbud er desuden, at det kan medvirke til en større grad af gennemsigtighed omkringpriserne, hvilket bl.a. kan nyttiggøres i forhold til forhandlingerne om taksterne under det udvidede frievalg.
87
Version af 04-11-2010 14:44
Sundhedsområdet er imidlertid karakteriseret ved en række særlige forhold, herunder markedsbrister, somfor store dele af sygehusvæsenets ydelser udelukker fri konkurrence. For visse af sygehusvæsenets ydel-ser er markedsfejlene dog af mere begrænset omfang, og for disse ydelser kan der potentielt opnås ge-vinster ved et etablere konkurrence mellem forskellige udbydere gennem markedslignende mekanismer,f.eks. udbud.Formålet med at øge anvendelsen af udbud i sundhedsvæsenet vil dermed være, at der i højere gradindhøstes de fordele, som udbud kan medføre via konkurrenceudsættelsen af offentlige sygehuse påudvalgte områder. Suspensionsperiodens erfaringer med udbud af sygehusbehandlinger viser, at detunder de rette forudsætninger og vilkår er muligt at opnå afregningspriser, der ligger en del under takster-ne i aftalerne under det udvidede frie sygehusvalg, jf. kapitel 2 og 3.I det følgende søges det at indkredse områder, hvor markedslignende mekanismer kan overvejes for der-igennem at opnå bedre ressourceanvendelse.
7.3.1. Betingelser for effektiv konkurrence vedr. sygehusydelser - tre kriterierDet Rådgivende Udvalg på sundhedsområdet skitserede i sin endelige rapport fra 2003 tre forskelligekriterier for, hvornår en sundhedsydelse kan overvejes konkurrenceudsat.Det første kriteriumer, at det er muligt at specificere ydelsen kontraktligt. I en kontrakt mellem bestiller ogleverandør skal det således nøje kunne beskrives, hvad der skal leveres, og hvornår leverancen skal findested. Dette taler for, at mulighederne for og således også gevinsterne ved konkurrenceudsættelse vil værestørst på behandlingsområder med klart definerede ydelser og med en begrænset risiko for indikations-skred. Vanskeligheder ved at definere og specificere en ydelse vil stille større krav til overvågning og do-kumentation, hvilket vil øge omkostningerne ved at gennemføre et udbud.I kravet om, at ydelsen skal kunne specificeres kontraktligt ligger også en forudsætning om, at der sker enspecifikation af den ønskede kvalitet af ydelser, og at køberen i øvrigt sikrer sig, at leverandøren lever optil de krav herom, der fastsættes i kontrakten. Det vil normalt også indebære, at køberen skal specificere,hvad der sker, hvis der ikke leveres som forudsat. Dette indebærer, at der skal være sanktionsmuligheder,såfremt kvaliteten af leverancerne ikke lever op til det aftalte.Det andet kriteriumer, at der skal være tilstrækkeligt mange leverandører til at skabe en reel konkurren-cesituation. Det Rådgivende Udvalg pegede på, at antallet af potentielle leverandører potentielt vil værebetinget af:-Hvorvidt der er høje eller lave kapitalomkostninger forbundet med produktionen. Hvis der er højekapitalomkostninger vil nye leverandører have vanskeligt ved at komme ind på markedet, hvilketgør det vanskeligere at opnå konkurrence.--Om ydelserne er forbundet med entydige stordriftsfordele, da det vil føre til en koncentration afopgaverne hos få leverandører.Hvor hyppigt forekommende behandlingen er, da en tilstrækkelig kvalitet forudsætter et vist pati-entunderlag for hver leverandør.Udbud indebærer, at løsningen af de udbudte opgaver koncentreres hos få udbydere i en periode. I for-bindelse med udbud vil det derfor være af væsentlig betydning at sikre sig, at udbuddet af opgaven ikkefører til, at vinderen/vinderne af udbuddet mere langsigtet opnår en dominerende position på markedet,der fremadrettet svækker konkurrencen. Dette problem kan f.eks. gøre sig gældende, hvis der er væsent-lige adgangsbarrierer for nye leverandører pga. høje kapitalkrav. Det må forventes, at det potentielle antalleverandører vil være størst ved mindre komplicerede typer af behandlinger, da dette i mindre omfang88
Version af 04-11-2010 14:44
stiller krav til investeringer i apparatur og til specialistviden. Omvendt vil det være sådan, at jo mere kom-pliceret en behandling er, jo større vil investeringen i bl.a. uddannelse og behovet for produktionsspecifikviden være, og desto færre aktører vil der være basis for.Store dele af sygehusproduktionen er netop karakteriseret ved produktionsspecifik viden, som vanskelig-gør effektiv konkurrence mellem udbydere. Det må forventes, at det potentielle antal leverandører vil værestørst ved mindre komplicerede typer af behandlinger, da dette i mindre omfang stiller krav til investeringeri apparatur og til specialistviden.Det tredje kriteriumvedrører forsyningssikkerhed overfor at der skal være en lukningstrussel eller i hvertfald en omkostning for de leverandører, der ikke klarer sig godt, dvs. konkurrencen skal være effektiv noktil at sortere virksomheder fra, der ikke anstrenger sig.Herudover kan der peges på, at et udbud vil være mest effektivt i de tilfælde, hvor leverandøren kan ga-ranteres betaling for en vis mængde af behandlinger. Her må det igen forventes, at ”forsyningssikkerhe-den” vil være mest stabil ved relativt enkle behandlingstyper, da patientgrundlaget her vil være størst.I overvejelserne af konkurrenceudsætning og gevinsterne heraf er det afgørende, at disse tre kriterieradresseres. De ovenstående centrale forholdskalvære til stede i sundhedsvæsenet for, at øget konkur-rence mellem leverandører er hensigtsmæssig.
7.3.2. Effektiv anvendelse af udbud af sygehusydelser – udbudsrelevante behandlingsområderAnvendelse af udbud kan under de rigtige betingelser og i de rette rammer bidrage til en styrket konkur-rence og dermed effektiv ressourceanvendelse, jf. ovenstående.Relevante områder med mulighed for konkurrenceudsættelseDet rådgivende udvalg på sundhedsområdet pegede i sin rapport fra 2003 bl.a. på, at anvendelse af ud-budikkevil være velegnet i forhold til komplicerede ydelser med få leverandører, da det kunne føre til enfastlåsning af markedet, herunder fordi store investeringer i produktionsapparat m.v. gør det omkostnings-fuldt for bestilleren at skifte leverandør. Det rådgivende udvalg pegede samtidig på, at store dele af syge-husenes aktivitet er karakteriseret ved betydelige krav til samling af kapital og viden, hvilket trækker i ret-ning af, at der kun vil være få leverandører, der kan rejse den fornødne kapital og viden til at varetage etbredt udsnit af sygehusopgaver. Det gælder f.eks. i forhold til den højtspecialiserede behandling. Få leve-randører vil resultere i markedssvigt med hensyn til både udbud og pris.De tre kriterier, som er beskrevet i afsnit 7.3.1., indebærer, at mulighederne for konkurrence må vurderessom større på det kirurgiske område end det medicinske område, idet indholdet af den kirurgiske behand-ling ofte vil kunne specificeres mere entydigt på forhånd end behandlingen af en medicinsk patient. Samti-dig er det objektivt set ofte lettere at følge op på, om den forudsatte behandling i det konkrete tilfælde erleveret end i forhold til en medicinsk patient. Det ligger desuden i sagens natur, at kriteriet om at kunnespecificere ydelserne i højere grad vil være opfyldt i forhold til planlagte end akutte patienter. I fremtidenssygehusstruktur vil modtagelsen af akutte patienter på specialiseret niveau blive samlet på ca. 20 fællesakutmodtagelser på offentlige sygehuse af hensyn til sikring af kvaliteten og et tilstrækkeligt patientunder-lag. Det taler i retning af, at det vil være vanskeligt at foretage udbud af denne del af aktiviteten.Disse overvejelser fører frem til, at mulighederne for at sikre en effektiv konkurrence især vil være til stedei forhold til den planlagte kirurgi på basisniveau, hvilket stemmer overens med Det Rådgivende Udvalgskonklusion. Udvalget opgjorde samtidig den planlagte kirurgiske aktivitet til ca. 13 pct. af den totale syge-husudgift i 2001 uden at dette dog skulle ses som en præcis angivelse af potentialet for konkurrenceud-89
Version af 04-11-2010 14:44
sættelse, men nærmere ment til at kvalificere diskussionen af konkurrenceudsættelse på området samtgive et realistisk billede af den del, der kunne tænkes egnet hertil,jf. boks 7.3.
Boks 7.3. Det rådgivende udvalg på sundhedsområdet - vurdering af potentiale for udbud.”Betingelser for konkurrence vil umiddelbart være mest tilstede for de planlagte, kirurgiske (ba-sis)operationer, som er mindre udstyrskrævende, og hvor der er et tilpas stort antal behandlinger. Lavekapitalomkostninger vil desuden gøre det relativt let for nye udbydere at få adgang til markedet. Samtidigvil der ofte være tale om ydelser, som er lette at afgrænse, og derfor velegnede at lægge ud i konkurren-ce mellem forskellige udbydere.På hovedparten af de offentlige sygehuse skal akut og elektiv kirurgi dog ses i sammenhæng. Områdernekan godt organiseres adskilt, men hensynet til den samlede udnyttelse af (især) speciallægerne og ud-dannelsesforpligtelser gør, at det ofte alligevel skal ses i sammenhæng.Af den planlagte aktivitet udgør den kirurgiske del 37 pct. svarende til ca. 13 pct. af den totale sygehus-udgift. Denne opdeling er ikke et facit for at opgøre konkurrencepotentialet og alene ment til at kvalificerediskussionen samt give et realistisk billede af, hvor stor en del af aktiviteten på sygehusene, der kunnetænkes egnet til konkurrenceudsættelse.Der er imidlertid ikke tale om en fast opdeling, og der er formentlig en række ”objektive” tendenser– f.eks.billigere teknologi, udvikling af leverandørmarkeder, bedre overvågningssystemer (DRG) mv. – der vilreducere transaktionsomkostningerne og øge mulighederne for konkurrence mellem sygehuse…Operationer på hjerteområdet og for grå stær er eksempler på områder, hvor den teknologiske udviklingmv. har givet grundlag for behandling af flere patienter og dermed for flere udbydere.Udviklingen af nye, billigere og mere skånsomme behandlingsmetoder for grå stær har over de senestegodt ti år medført en betydelig stigning i behandlingsomfanget. Samtidig er kapitalomkostningerne redu-ceret til et niveau, som har skabt rum til mange små udbydere. Grå stær operationer udføres således idag i stort omfang hos privatpraktiserende privatlæger. Mangfoldigheden af udbydere indebærer samtidigen mere reel lukningstrussel, idet lokal forsyningssikkerhed er mindre vigtig på et område som dette, hvorbehandlingerne generelt ikke foretages akut.”Kilde: Indenrigs- og sundhedsministerens rådgivende udvalg: ”Sundhedsvæsenets organisering – sygehu-se, incitamenter, amter og alternativer”, p. 77, januar 2003.Aktivitet i 2008I 2008 kan produktionsværdien vedr. planlagt kirurgi (højtspecialiseret og specialiseret) opgøres til ca. 10,6mia. kr. svarende til 23,9 pct. af de samlede sygehusudgifter. Den planlagte ambulante kirurgi udgjorde 5,6mia. kr., dvs. at godt halvdelen af den planlagte kirurgiske aktivitet foregår ambulant. jf. tabel 7.1. Det vur-deres primært at være inden for disse dele af sygehusenes aktiviteter, at udbud er relevant, jf. ovenfor.
90
Version af 04-11-2010 14:44
Tabel 7.1. Fordeling af ambulant og stationær behandling i 2008Mia. kr.AmbulantAkutKirurgiskMedicinskØvrigeIkke akutKirurgiskMedicinskØvrige1,50,80,10,615,45,68,11,7Stationær19,57,410,31,87,95,01,91,0i alt21,08,310,42,423,310,610,02,844,3Ambulant3,41,80,21,434,812,618,33,838,1Pct.Stationær44,016,723,34,117,811,34,32,361,9i alt47,418,723,55,452,623,922,66,3100,0
I alt16,927,4Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
Dertil kommer, at konkurrenceudsættelse indenfor enkelte plejekrævende behandlingstyper på linje medf.eks. eksisterende ordninger vedr. selvejende hospicer, ligeledes kan være relevant, idet kompliceret ellerdyr teknologi ikke nødvendigvis er forbundet hermed. Plejekrævende behandling efterspørges dog ofte ilokalområdet, hvilket betyder, at konkurrenceudsættelsen på området er mest relevant i koncentreredebefolkningsområder.7.3.3. Antallet af private leverandørerAnalyserne i kapitel 4 viser, at der for 15 af de 20 ambulante behandlinger med størst offentlig finansieretaktivitet hos private leverandører, var mindst 10 private leverandører for hver behandling. For 7 ud af disse20 behandlinger stod den største private leverandør dog for 50-90 pct. af den offentligt finansierede privateaktivitet. Flere af disse leverandører leverer tilmed ambulant behandling på områder med en privat mar-kedsandel på over 70 pct. samlet set (f.eks. operationer i hånd og håndled), jf. kapitel 4.3.Konkurrencesituationen er dog ikke alene betinget af antallet af private leverandører, men også af antalletaf offentlige leverandører. Ser man på offentlige og private leverandører som helhed kan det konstateres,at der inden for hver af de 20 DRG-grupper mindst er 12 leverandører, jf. kapitel 4. På det ambulante om-råde er der således et bredt udsnit af leverandører inden for de 20 DRG-grupper, hvor den offentligt finan-sieret private aktivitet er størst.For de stationære behandlinger gælder, at der i otte ud af de 20 DRG-grupper med størst offentlig finan-sieret aktivitet på private sygehuse kun er én eller to leverandører. I otte af de resterende tolv DRG-grupper er der mindst ti leverandører af aktivitet indenfor den enkelte DRG-gruppe. For 6 behandlingstyperunder stationære aktivitet er der aktører, der besidder 100 pct. af det private marked (f.eks. næse- oghjerteoperationer), jf. kapitel 4.3. Ser man imidlertid på offentlige og private leverandører som helhed,gælder det, at der inden for hver af de 20 DRG-grupper er mindst 6 leverandører.Analysen i kapitel 4 viser således at der på nogle områder er få udbydere. Det er derfor centralt, at en øgetkonkurrenceudsættelse i givet fald rettes mod de områder, hvor der er det bedste grundlag for et funge-rende marked og flest eksisterende udbydere, herunder ligeledes offentlige udbydere. Ambitioner om enøget anvendelse af udbud må derfor afpasses i forhold til, hvad der er realistisk givet markedssituationen.På lang sigt er det dog vanskeligt at vurdere potentialet for konkurrenceudsættelse, idet udviklingen i be-handlingsteknologien bl.a. i form af billigere og mere skånsomme behandlingsmetoder betyder, at behand-
91
Version af 04-11-2010 14:44
lingstilbuddet kan bredes ud til flere patienter og dermed evt. kan give såvel tilstrækkeligt patientunderlagtil og et fagligt grundlag for, at opgaverne kan bredes ud til flere udbydere.7.3.4. Offentlige sygehuse med tilbudsretDer er mulighed for at sikre et større marked på området ved at lade det offentlige sundhedssystem indgå ikonkurrencen på lige fod med de private sygehuse. Med offentlig tilbudsret sikres så mange udbydere sommuligt og dermed et så efficient marked som muligt. Det vil sige, at de offentlige sygehuse bør opnå rettentil at byde ind på både regionens egne opgaver samt andre regioners opgaver.Formålet med at gennemføre udbud er at sikre, at sygehusopgaverne løses af de(t) sygehus(e), som kanløse opgaven bedst og billigst, uanset om det er offentligt eller privat ejet. Dette taler som udgangspunktfor, at regionerne selv skal have mulighed for at byde ind på opgaverne.Risiko for krydssubsidieringI forbindelse med udbud af offentlige opgaver vil det skulle sikres, at offentlige tilbudsgivere ikke benyttersig af krydssubsidiering, dvs. at de udnytter den offentlige driftsbevilling til at byde en kunstig lav pris på deopgaver, som lægges ud i udbud for at fastholde opgaverne på egne hænder. Dette taler for, at der børvære gennemsigtighed omkring grundlaget for de offentlige tilbudsgiveres prisforudsætninger.Offentligt incitament til at indgå i udbudFor så vidt angår en eventuel mulighed for at byde ind på at løse andre regioners opgaver kan bemærkes,at naboregioner ikke nødvendigvis har en stærk tilskyndelse til at byde ind. Det skal ses i sammenhængmed, at den enkelte region ville tjene 100 pct. af DRG ved at modtage en patient fra en anden region un-der fritvalgsordningen. Omvendt kan der argumenteres for, at et offentligt sygehus ved ledig kapacitet påspecialiserede afdelinger vil have en tilskyndelse til at byde ind på opgaven andre steder i landet, for der-igennem at opnå en afregning/indtjening over det, der ville være tilfældet, hvis kapaciteten blot ”går tilspilde”.
7.4. Praktisk udmøntning af øget anvendelse af udbudVed en øget anvendelse af udbud i forhold til udbudsegnede opgaver, jf. afsnit 7.3., vil der være behov forat overveje en række forskellige spørgsmål vedr. den praktiske udmøntning heraf. Det drejer sig bl.a. om,•••••Hvilken type af udbud skal der være tale om?Hvilke krav kan der stilles i forbindelse med udbud?Skal udbud foretages af regionerne enkeltvist eller samlet?Timing og modning af marked.Omkostninger ved udbud.
Typen af udbudUdbud kan udformes på forskellige måder bl.a. ved, at der udpeges én leverandør, som vinder hele denudbudte opgave (”Winner takes it all”) eller flere vindere udpeges i form af rammeaftaler.Modellen, hvor vinderen af udbuddet får eneretten til at løse opgaven for det offentligt finansierede syge-husvæsen i en vis periode, vil give vinderen af udbuddet sikkerhed for et stort volumen. Værdien af atvinde et udbud er således stor og kan dermed umiddelbart føre til bedre priser end rammeaftaler på kortsigt. ”Winner takes it all”-modellen” indebærer dog en risiko for fastlåsning af markedet på længere sigt,hvis det er vanskeligt for nye aktører at komme ind på markedet på grund af bl.a. store kapitalkrav m.v.Det skal dog bemærkes, at det vil være vanskeligt for en privat leverandør at udnytte en sådan situation,så længe det er et reelt alternativ, at regionerne kan hjemtage produktionen til egne sygehuse, hvis priseni senere udbudsrunder bliver for høj. Det vil som udgangspunkt være muligt, medmindre der er tale omproduktion af ydelser, der vurderes ikke at være økonomisk hensigtsmæssigt.92
Version af 04-11-2010 14:44
En anden mulighed kan være en model med rammeaftaler, hvor private sygehuse får ret til at indgå aftalemed regionerne på baggrund af fastsatte betingelser vedr. pris, mængde eller kvalitet. En rammeaftale eren aftale med én eller flere leverandører, der har til formål at fastlægge betingelserne, herunder pris,mængde og kvalitet, for aftaler, der skal indgås i løbet af en given periode.En rammeaftale har karakter af et stående tilbud fra en eller flere leverandører, som myndigheden i ram-meaftalens løbetid kan acceptere eller undlade at gøre brug af. En myndighed, som har haft en rammeaf-tale i udbud, kan efterfølgende købe varer og tjenester, der er omfattet af rammeaftalen, uden særskiltudbud. Myndigheden undgår altså at offentliggøre en udbudsannonce og gennemføre en sædvanlig ud-budsprocedure, når det konkrete indkøbsbehov opstår. Med erfaring fra forskellige statslige områder vilrammeaftaler kunne understøtte markedet og dermed i højere grad sikre, at der også på sigt høstes positi-ve gevinster ved udbud.Ulempen ved rammeaftaler er som nævnt ovenfor risikoen for, at prisen – i hvert fald på kort sigt - bliverhøjere end ved ”winner takes it all” modellen. Dertil kommer, at ”Winner takes it all”-modellen indebærerfærre valgmuligheder for patienterne end anvendelse af rammeaftaler.Hvilken af disse modeller, der vælges, må bero på en afvejning mellem hensynene til størrelsen af deøkonomiske gevinster ved de to modeller på kort og langt sigt samt sikringen af patienternes valgfrihed.Krav i forbindelse med udbudI forbindelse med et udbud vil det være muligt at stille saglige og objektive krav, som leverandørerne skalleve op til for at komme i betragtning som leverandør, jf. bl.a.Rapport fra udvalget om vilkår for den udvi-dede fritvalgsordning på sygehusområdet(2007). Som eksempler på sådanne saglige og objektive kravkan f.eks. nævnes krav om en maksimal ventetid på behandling efter henvisning og konkrete kvalitetskrav.Der kan også sættes krav om, at patienterne skal have adgang til behandling forskellige steder i landet afhensyn til at sikre patienterne let tilgængelighed til tilbuddene.Ekstra krav til potentielle leverandører kan dog have den effekt på prisen. Det kan enten være tilfældet idet omfang det ekstra krav vil indebære ekstraomkostninger for de potentielle leverandører og/eller hviskravene medvirker til at begrænse antallet af mulige leverandører og dermed konkurrencepresset.Hvis regionerne sikrede tilbud med en reel adgang til behandling efter maksimalt én måneds ventetid viaudbud og dermed som en del af regionernes almindelige sygehustilbud, da ville der i princippet ikke værenogen patienter, der ville have behov eller mulighed for at gøre brug af det udvidede frie sygehusvalg. Detskal dog bemærkes, at efterlevelse af et sådant generelt krav på alle behandlinger ville stille væsentligtstørre kapacitetskrav end det udvidede frie sygehusvalg, da det udvidede frie sygehusvalg netop ikke eren garanti for behandling efter én måneds ventetid, men derimod en ret til at vælge et privat alternativ, hvisde offentlige sygehuse ikke kan levere behandlingen inden for én måned. Denne ret implicerer dog ingengaranti for, at ventetiden hos den private leverandør maksimalt er én måned. Hertil kommer, at det kun eren relativt begrænset andel af de patienter, der potentielt kunne have gjort brug af det udvidede frie valg,der rent faktisk gør brug af denne ret.Udbud i regionerne enkeltvist eller samletDer vil skulle tages stilling til, om der skal ske udbud på landsplan eller om den enkelte region skal gen-nemføre egne udbud. Regionerne har mulighed for begge dele inden for gældende lovgivning.En mulig fordel ved et samlet udbud på landsplan af planlagte behandlinger vil være, at en større samletaktivitet udsættes for konkurrence, hvilket alt andet lige kan ventes at give mulighed for lavere priser. For-93
Version af 04-11-2010 14:44
delene vil formentlig særligt gøre sig gældende i forhold til mindre komplicerede operationer. Såfremt derstilles krav om repræsentation af én eller flere udbydere i hver region eller landsdel kan det begrænsemuligheden for at opnå gevinsterne ved udbud. Omvendt kan det uden et sådant krav være vanskeligt atundgå, at nogle borgere kan få længere til sygehuset.En anden mulighed er, at regionerne hver især foretager udbud, men at hver region foretager udbud såle-des, at de øvrige regioner kan slutte sig til en eller flere af de aftaler, som én region indgår på baggrund afudbuddet. Det princip kendes f.eks. fra statens indkøbsaftaler, hvor regionerne og kommunerne har fåetmulighed for at tilslutte sig aftalerne. Fordelen ved, at regionerne foretager udbud separat, er, at der opnåsflere udbud. Flere leverandører er således ”i spil”, hvilket understøtter markedet og markedsudviklingen.Det skal dog bemærkes, at det altid er en mulighed for én region eller regionerne under ét at annullere etudbud, hvis der er en saglig grund hertil. Det kan fx være, at tilbuddene er for dyre, jf. Konkurrencestyrel-sen9. Selv om udbuddet annulleres på grund af, at de indkomne priser ikke har været tilstrækkeligt gunsti-ge, må selve gennemførelsen af et udbud betragtes som en konkurrenceudsættelse.Modning af marked og timing af regionernes udbudDet er væsentligt at øget brug af udbud i regionerne implementeres gradvist i et afpasset tempo af hensyntil at sikre den fornødne forsyningssikkerhed, herunder give mulighed for yderligere ”modning” af marke-det. Der vil være en risiko ved at lave store omfattende udbud på de samme behandlinger på tværs afregionerne, hvis der i udgangspunktet er ganske få leverandører, der kan løfte den udbudte opgave. Detillustreres eksempelvis af erfaringerne fra regionernes udbud af ambulancekørslen, hvor det svenske sel-skab Samariten vandt udbudsforretningerne i tre forskellige regioner på samme tid og i sidste ende ikkeformåede at løfte nogen af opgaverne, bl.a. fordi der ikke kunne rejses den nødvendige kapital samt pro-blemer med personalerekruttering. Eksemplet med det svenske ambulanceselskab Samariten illustrererimidlertid også, at en øget anvendelse af udbud bør ske på strategisk vis og med en vis koordination regi-onerne imellem, så man går frem i et mere moderat tempo på områder, der ikke i forvejen er modnet.Omkostninger ved udbudNår man overvejer udbud, bør der tages hensyn til, at der knytter sig en række omkostninger til gennemfø-relsen af udbuddet. Der vil være omkostninger til at udarbejde et udbudsmateriale med specifikation af deydelser, der ønskes leveret og de krav, der skal stilles til leverandørerne. Det vil som udgangspunkt værelettere at specificere ydelser og kvalitetskrav, jo mere standardiserede ydelserne er. Der vil endvidereskulle ske en opfølgning på, at ydelserne lever op til de forudsatte kvalitetskrav. Der kan dog argumente-res for, at en tilsvarende kontrol også ville finde sted i forbindelse med en fortsat intern produktion på detoffentlige, hvorfor den reelle meromkostning på dette punkt formentlig er relativt begrænset.
7.5. Modeller for øget anvendelse af udbudRegionernes erhvervede resultater vedr. udbud i suspensionsperioden kan tale for, at der eventuelt liggeret uudnyttet potentiale ved udbud på sygehusområdet i regionerne. Øget udbud på udvalgte og strategisk”kloge” områder kan derfor bidrage til en forbedret anvendelse af ressourcerne. Som anført i det ovenstå-ende er det dog vigtigt i forbindelse med konkurrenceudsættelse i sygehussektoren, at der tages højde formarkedets sammensætning og specielle karakter. Det er centralt, at regionerne ved øget brug af udbudtænker strategisk og langsigtet for ikke at ende i en situation uden et reelt marked og dermed for højepriser. Det vil bidrage til et mere efficient marked og dermed undgås, at vinderen/vinderne af udbuddetopnår en dominerende rolle, der på sigt svækker konkurrenceevnen på markedet og forøger priserne.
9
http://www.ks.dk/udbudsomraadet/spoergsmaal-amp-svar/
94
Version af 04-11-2010 14:44
Med henblik på at realisere en øget grad af konkurrenceudsættelse, f.eks. via (ramme)udbud, vil der skulleopstilles nogle overordnede rammer, som kan sikre, at de ovennævnte hensyn og betingelser tilgodeses. Iden forbindelse kan der eksempelvis peges på følgende mulige elementer, som kunne afstikke disserammer:
•
Regionerne skal foretage en konkret vurdering af markedet, herunder typen og mængden af debehandlinger, der mest hensigtsmæssigt kan omfattes af udbud, herunder standardiserede sund-hedsydelser vedr. primært den planlagte kirurgi, som fungerer isoleret i forhold til andre sygehus-ydelser og støttefunktioner.
•••••
Regionernes udbud skal foretages på baggrund af en tilbundsgående analyse vedr. markedet forden relevante behandling, herunder af ”egnetheden”, antal leverandører, leverandørernes kapacitetmv. samt hvilke vilkår og krav til udførelsen af opgaven, der ellers ønskes sikret.Et præcist og dækkende udbudsmateriale med beskrivelse af indhold af ydelserne og krav til leve-randørerne er nødvendigt.”Loft” for prisen med henblik på at undgå, at udbud bliver fordyrende, f.eks. referencepris på mesteffektive offentlige sygehus eller den gældende referencetakst under udvidet frit valg (jf. kapitel 6).Konkrete krav, herunder eksempelvis krav til kvalitet og ventetider. Sidstnævnte vil kunne brugesstrategisk på udvalgte behandlinger, hvor presset historisk og dermed udfordringen mht. patienter-nes rettighed synes stort.Hvor der kan være reel risiko for fastlåsning af markedet på sigt på grund af adgangsbarrierer tilmarkedet, kan det være en mulighed at opstille udbudsmodeller med flere leverandører som vinde-re på ulige vilkår vedr. volumen og pris. F.eks. vil modellen kunne opsættes således at den billigsteleverandør opnår 40-50 pct. af samlede mængde samtidig med, at 4-6 andre leverandører tildelesdet resterende marked, enten på samme eller også her forskellige vilkår. Denne model vil kunnesikre, at der efter 1. udbudsperiode stadig er et reelt marked med x antal leverandører og dervedmodne markedet for yderligere udbud og faldende priser på sigt.
•
Regionerne skal afpasse omfanget og timingen af udbuddene ud fra et hensyn til markedssituatio-nen, således at risiko for evt. leverandørsvigt vedr. kapacitet, kapital mv. mindskes. Det kan f.eks.ske ved, at regionerne foretager udbud inden for de samme behandlingsområder med en vis tids-forskydning og/eller går gradvist frem med hensyn til at øge de udbudte mængder.
•••
Der skal fastlægges krav vedr. opfølgning og monitorering af aktivitet, kvalitet mv. Monitoreringenbør foretages jævnligt.Ved indgåelse af kontrakter med leverandører skal der indarbejdes bestemmelser, der sikrer ad-gang til at kunne sanktionere tilfælde, hvor leverandøren ikke lever op til de forudsatte krav, herun-der at opsige kontrakten. Evt. sanktioner bør fremgå af udbudsmateriale.Periodeafgrænsning på udbud er vigtigt i forhold til sikring af markedet samt modningen heraf.Relativt korte udbudsperioder bør tilsigtes. Det skal dog tages i betragtning, at der vil være en ba-lance, idet kortere udbudsperioder alt andet lige fører til højere priser i hvert fald på kort sigt. Dennemerpris på kort sigt skal sættes i forhold til risikoen for og konsekvenserne af en fastlåsning af mar-kedet og effekten heraf på lang sigt.
•
Regionerne bør også indtænke muligheder for samarbejde på tværs af landegrænser.
De ovennævnte punkter er eksempler på elementer, der kan indgå i en samlet overordnet ramme for øgetkonkurrenceudsættelse af sygehussektoren. Denne har relevans i forhold til de to nedenstående modeller.••Model 1: Konkret målsætning for øget anvendelse af strategisk udbud, jf. afsnit 7.5.1.Model 2: Gensidig hensigtserklæring for øget konkurrenceudsættelse af konkurrenceegnede sy-gehusopgaver, jf. afsnit 7.5.2.
95
Version af 04-11-2010 14:44
7.5.1 Model 1 - mål for øget anvendelse af strategisk udbudEn model kan være at fastsætte en andel af den samlede omsætning på sygehusene, der skal sendes iudbud. Denne procentandel kan regionerne leve op til via øget anvendelse af traditionelt udbud og/ellerøget anvendelse af rammeudbud/-aftaler.Denne procentdel kan fastsættes i en aftale mellem regeringen og Danske Regioner, hvori der fastlæggeset generelt krav om, at regionerne skal foretage udbud af en vis procentdel af deres samlede sygehusakti-vitet. Kravet kan eksempelvis fastlægges som en procentandel af den samlede sygehusaktivitet (akut ogplanlagt aktivitet). Der vil være behov for at indsamle information om regionernes samlede anvendelse afudbud med henblik på at følge op på regionernes efterlevelse af en aftale. Ved at aftale et generelt krav,som regionerne skal leve op til, vil det være op til regionerne at tilrettelægge udbuddene på den måde,som de finder bedst.Det generelle krav kan enten fastlægges som et krav, som regionerne samlet set skal leve op til eller somet krav, som regionerne hver især skal leve op til (jf. ovenstående). Det vil være mest forpligtende for regi-onerne, hvis målet skal gælde for hver enkelt region. Hvis efterlevelsen af kravet i stedet måles i forhold tilregionerne under et, da vil nogle regioner kunne lægge sig i læ af regioner, der måtte overopfylde kravet.En aftale med Danske Regioner om en konkret målsætning vil f.eks. være parallelt med, hvad der gælderpå det kommunale område, hvor der er aftalt krav om, at en vis procentdel af kommunernes udgifter skalkonkurrenceudsættes gennem udbud. Det er dog væsentligt at notere sig, at de procentdele, der er fastsati aftalerne med kommunerne, ikke kan overføres til det regionale niveau, da der er tale om helt andre typeraf ydelser, hvor betingelserne for en effektiv anvendelse af udbud er til stede i et andet omfang end forsygehusydelser generelt set. Det kan nævnes, at der pågår et arbejde med opgørelser af indeks for ind-dragelse af private leverandører hhv. konkurrenceudsættelse i forhold til regionale ydelser generelt, somfør årsskiftet 2008/2009 blev iværksat af Økonomi- og Erhvervsministeriet/Konkurrencestyrelsen medhenblik på at udarbejde lignende opgørelser på det regionale niveau.Fastsættelsen af en konkret målsætning må tage udgangspunkt i, hvor stor en andel af den samlede of-fentlige sygehusproduktion, der er velegnet til konkurrenceudsættelse, jf. afsnit 7.4. Samtidig må der vedfastlæggelsen af grænsen tages hensyn til, at målsætningen fastsættes på et niveau, der er realistisk atrealisere. Med en konkret målsætning vil det objektivt kunne fastslås, om regionerne har levet op hertileller ej.Der vil forud for en fastsættelse af en målsætning være et behov for at kvalificere niveauet for den konkre-te målsætning af hensyn til at sikre, at målsætningen sættes på et realistisk niveau givet markedssituatio-nen. Regionerne har hidtil kun i begrænset omfang gjort brug af mulighederne for at konkurrenceudsættesygehusenes produktion, selv om sundhedslovgivningen ikke begrænser regionernes mulighed for atindgå aftaler med private leverandører om levering af sygehusbehandling. Målsætningen vil løbende kun-ne tilpasses i takt med, at grundlaget for at konkurrenceudsætte en større eller mindre del af opgaverneændres, f.eks. på grund af udvikling i behandlingsteknologien eller et stigende antal aktører på markedet.Med denne model vil det fortsat som i dag være regionerne, der selvstændigt beslutter, hvilke behandlin-ger, der skal sendes i udbud. Den eneste forskel i forhold til i dag vil være, at der opstilles et politisk kravtil, hvor meget der skal konkurrenceudsættes.Sandsynligheden for at realisere målsætningen må formodes at ville hænge nøje sammen med de konse-kvenser, der vil være for regionerne ved ikke at leve op til målsætningen. Og der vil derfor være behov forat overveje, hvorledes en manglende opfyldelse af kravet i givet fald skal sanktioneres fra statslig side.
96
Version af 04-11-2010 14:44
LovgivningSom et alternativ til at aftale en målsætning som led i en økonomiaftale kunne tilsvarende overvejes mu-ligheden for at fastlægge kravet direkte i sundhedslovgivningen. En fastsættelse af andelen via lovgivninger imidlertid mindre fleksibel og vil desuden afvige fra den aftalemodel, der kendes på det kommunaleområde. Ved en fastsættelse af andelen via lovgivning påtager ministeren sig samtidig et formelt ansvarfor at tilse, at kravet efterleves.
7.5.2 Model 2 - Modning af markedet via gensidig hensigtserklæring for øget konkurrenceudsættel-se af konkurrenceegnede sygehusopgaverSygehussektoren har særlige karakteristika med mange barrierer og er stort set ikke konkurrenceudsat idag. Det kan tale for at afpasse ambitionsniveauet om en øget anvendelse af udbud i forhold til, hvad derer realistisk givet markedssituationen.For at forankre regionerne i processen og modne markedet kan overvejelser gå i retning af, at der i enøkonomiaftale mellem regeringen og Danske Regioner indarbejdes en gensidig hensigtserklæring om øgetbrug af strategiske udbud på sygehusområdet generelt. En sådan hensigtserklæring vil kunne følges op ifremtidige økonomiaftaler med henblik på, at der senere fastsættes en konkret målsætning.I forbindelse med en hensigtserklæring for øget udbud bør regionerne som krav og som en del af udbuds-politikken selv opstille specifikke mål for konkurrenceudsættelsen og udarbejde en strategi for opnåelsenheraf. Krav til indholdet af udbudspolitikken kan bl.a. være:••••••Valg af leverandører, kravspecifikationer og betingelser ved udbudKontroludbud, herunder omkostningskalkulerKvalitetsopfølgningBeslutningsproceduren i forbindelse med udbudInddragelse af relevant sundhedspersonaleKonkrete mål for konkurrenceudsættelse
Med en hensigtserklæring og krav om indarbejdelse af en specifik udbudspolitik er det hensigten at skabeen mere struktureret ramme om regionernes udbudsanvendelse i forhold til i dag. En hensigtserklæring vilvære mindre bindende end en konkret målsætning for anvendelsen af udbud, og giver ikke nødvendigvissamme klare grundlag for at vurdere aftaleoverholdelse. Omvendt vil hensigtserklæringen give mulighedfor at engagere regionerne i processen mod øget konkurrenceudsættelse med henblik på at styrke regio-nernes fokus på at foretage udbud på hensigtsmæssig vis mhp. gode resultater, herunder en bedre res-sourceanvendelse.
97
Version af 04-11-2010 14:44
BilagGennemsigtighedskrav ved udbudA) Såfremt der er tale om ydelser, hvis værdi er under kr. 500.000,-, og som ikke har en klar grænseover-skridende interesse, gælder hverken tilbudsloven eller det af EF-Domstolen udviklede princip om gennem-sigtighed/konkurrenceudsættelse.Regionerne er dog i sådanne situationer - som enhver anden forvaltnings�myndighed - underlagt grund-læggende nationale forvaltningsprincipper, herunder en pligt til ligebehandling, en pligt til forsvarlig øko-nomisk forvaltning samt forbuddet mod magtfordrejning.B) Såfremt indkøbets værdi overstiger kr. 500.000,-, men ikke har en klar grænseoverskridende interesseskal tilbudslovens regler om annoncering m.v. følges.C) Hvis ydelsen har en klar grænseoverskridende interesse - uanset værdien af indkøbet - følger det afEF-Domstolens praksis om gennemsigtighedsforpligtelsen, at en virksomhed i en anden medlemsstat skalhave adgang til de nødvendige oplysninger vedrørende kontrakten, før denne tildeles, således at den harmulighed for at tilkendegive sin interesse i at opnå tildeling af kontrakten, jf. sag C-231/03, Coname. Medandre ord skal ydelsen konkurrenceudsættes, ligesom EF-Traktatens almindelige principper om gennem-sigtighed, ikke-diskrimination, ligebehandling og proportionalitet skal iagttages. Der henvises endvidereher til Kommissionens fortolkningsmeddelelse af 1. august 2006. Såfremt ydelsen også har en værdi overkr. 500.000,-, skal tilbudslovens regler tillige overholdes.Hvorvidt den pågældende ydelse har en klar grænseoverskridende interesse må bero på en konkret vur-dering, som det påhviler den enkelte region at foretage.
98
Fra:PeterMunchJensenSendt:26.februar200918:14Til:SørenVarder;'[email protected]';CharlotteHougaardMøllerCc:SvendSærkjær;MadsHansen;SørenLindemannAagesen;PeterMunchJensenEmne:Rapportforudredningsarbejdeomafregningmedprivatesygehuse26022009.docVedhæftedefiler:Rapportforudredningsarbejdeomafregningmedprivatesygehuse26022009.docKærealle,Hermedsenesteversionafdensamlederapport.Dererendnuenkelteikapitel3og4.Mvh,Peter
Fra:Sendt:Til:Emne:
SørenLindemannAagesen26.februar200917:55'CharlotteHougaardMøller'SV:7Øgetbrugafudbud_CHM_torsdag.docx
HarIhvertfaldvideresendtdentilPMJmhp.indsættelse.Fra:Charlotte Hougaard Møller [mailto:[email protected]]Sendt:26. februar 2009 17:52Til:Søren Lindemann AagesenEmne:VS: 7 Øget brug af udbud_CHM_torsdag.docxHar du sat denne version ind i rapporten? Bare lige for at være sikker for det er ikke den som er afspejlet isammenfatningen.Mvh Charlotte
Fra:Charlotte Hougaard MøllerSendt:26. februar 2009 12:03Til:'Søren Lindemann Aagesen'Cc:Lise-Lotte TeilmandEmne:7 Øget brug af udbud_CHM_torsdag.docxKære Søren,Hermed ny (igen igen) version som aftalt.Mvh Charlotte
7. Øget brug af udbud
7.1. Indledning og sammenfatningKapitlet fokuserer på mulighederne for at øge brugen af strategisk udbud i sygehusvæsenet generelt.Det overordnede sigte med at anvende udbud som instrument til fastlæggelse af priser er det samme somi forhold til modellerne for privat DRG, nemlig at sikre mest mulig sundhed for de penge, der politisk priori-teres til det offentligt finansierede sundhedstilbud. Det er vurderingen, at der på konkurrenceegnede be-handlingsområder er potentiale for at høste økonomiske gevinster ved udbud, jf. også de konkrete eksem-pler på regionale udbud, som er omtalt i kapitel 2. Mulighederne for at høste økonomiske gevinster vurde-res særligt at gælde i forhold til områder, hvor der er mange potentielle leverandører, og hvor ydelserne erlette at specificere mv. Det vil formentlig især gælde væsentlige dele af den planlagte kirurgi på basisni-veau.Indledningsvist beskrives reglerne for udbud, jf. afsnit 7.2. Dernæst beskrives betingelserne for konkurren-ce og en effektiv anvendelse af udbud og en række væsentlige karakteristika ved sundhedsydelser, jf.afsnit 7.3. En række forskellige overvejelser i forbindelse med anvendelsen af udbud, herunder praktiskudmøntning beskrives i afsnit 7.4.Der er i kapitlet set nærmere på forskellige modeller for at øge den strategiske anvendelse af udbud somled i regionernes almindelige sygehusdrift, jf. afsnit 7.5.Udgangspunktet er, at regionernes erhvervede resultater vedr. udbud i suspensionsperioden taler for, atder eventuelt ligger et uudnyttet potentiale ved udbud på sygehusområdet. Øget udbud på udvalgte ogstrategisk ”kloge” områder kan derfor bidrage til en forbedret anvendelse af ressourcerne. Det er dog vig-tigt i forbindelse med konkurrenceudsættelse i sygehussektoren, at der tages højde for markedets sam-mensætning og specielle karakter. Det er centralt, at regionerne ved øget brug af udbud tænker strategiskog langsigtet for ikke at ende i en situation uden et reelt marked og dermed for høje priser. Det vil bidragetil et mere efficient marked og dermed undgås, at vinderen/vinderne af udbuddet opnår en dominerenderolle, der på sigt svækker konkurrenceevnen på markedet og forøger priserne.Én model kan være at fastsætte en andel af den samlede omsætning på sygehusene, der skal konkurren-ceudsættes gennem udbud. Med fastsættelse af et konkret krav til konkurrenceudsættelse af en bestemtandel af sygehusopgaverne, sendes et klart signal om, at konkurrencen på sygehusområdet skal styrkes.Kravet vil løbende kunne tilpasses i takt med, at grundlaget for at konkurrenceudsætte en større eller min-dre del af opgaverne ændres, f.eks. på grund af udvikling i behandlingsteknologien eller et stigende antalaktører på markedet. Kravet kan fastsættes som et samlet krav til regionerne eller som et krav, som regio-nerne enkeltvist skal leve op til. Med denne model vil det fortsat som i dag være regionerne, der selvstæn-digt beslutter, hvilke behandlinger, der skal sendes i udbud. Den eneste forskel i forhold til i dag vil være,at der opstilles et politisk krav til, hvor meget de skal konkurrenceudsætte.Én anden model kan være, at der i forbindelse meden kommendeøkonomiaftalen med regionerne angi-ves en gensidig hensigtserklæring om øget brug af strategiske udbud på sygehusområdet generelt. En
2sådan hensigtserklæring med tilhørende specifikke elementer til brug for etableringen af øget udbud vilsåledes kunne følges op ikommende fremtidigeøkonomiaftaler. I forbindelse med en hensigtserklæringfor øget udbud kan regionerne som krav og som en del af udbudspolitikken selv opstille specifikke mål forkonkurrenceudsættelsen og udarbejde en strategi for opnåelsen heraf. Med en hensigtserklæring og kravom indarbejdelse af en specifik udbudspolitik er det hensigten at forankre regionerne og skabe en merestruktureret ramme om regionernes udbudsanvendelse.
7.2. Udbud af sygehusbehandlingSundhedslovgivningen begrænser ikke regionernes mulighed for at indgå aftaler med private leverandørerom levering af sygehusbehandling, herunder også for aktivitet, der ikke er omfattet af reglerne for det ud-videde frie sygehusvalg eller reglerne for inddragelsen af private sygehuse under suspensionen af detudvidede frie sygehusvalg.Indgåelse af aftale mellem en offentlig bestiller ogenprivat leverandør kan ske efter afholdelsen af enudbudsrunde. Dette indebærer, at den finansierende tredjepart sætter en behandlingskontrakt i udbud. Deprivate sygehuse kan herefter konkurrere om at vinde kontrakten. Dette kan eksempelvis indebære engaranti for en given mængde aktivitet eller forpligtelsen til at varetage den pågældende behandlingsform ien nærmere fastsat tidsperiode. Via udbud kan der opnås en markedsfastsat pris, der afspejler de forplig-telser, der knytter sig til den udbudte opgave.7.2.1 Regler for udbudEn region kan som nævnt indgå overenskomst med eller på anden måde benytte private institutioner somled i løsningen af sine sygehusopgaver, jf. sundhedsloven § 75, stk. 2. En region kan således indgå aftalerom køb af sygehusbehandling hos private sygehuse, klinikker m.v. i ind- og udland. To eller flere regionervil også kunne gå sammen om at indgå sådanne aftaler. Aftaler med private sygehuse må imidlertid i alletilfælde ske under iagttagelse af udbudsreglerne.Regionernes indkøb af sygehusbehandlinger er omfattet af udbudsdirektivets bilag II B (jf. nedenfor), hvil-ket betyder, at de ikke skal i egentlige udbud, men at udgangspunktet er, at alene udbudsdirektivets artikel23 om tekniske specifikationer og artikel 35, stk. 4, om offentliggørelse af kontraktens indgåelse skal iagt-tages.Bilag B ydelserSundhedsydelser hører til de såkaldte Bilag B-ydelser, som offentlige myndigheder ikke er forpligtet til atsætte i udbud, jf. bilag II b til udbudsdirektivet. Ved udbud af Bilag B ydelser skal den offentlige myndigheddog selvsagt respektere EF-traktatens principper. Myndigheden skal endvidere følge direktivernes be-stemmelser om, hvordan en udbudt opgave skal beskrives og foretage indberetning vedr. indgåede kon-trakter.Tilbudsgivere skal alene bedømmes på baggrund af de på forhånd fastsatte objektive kriterier og have ligeadgang til information, herunder skal alle spørgsmål og svar mellem udbyder og tilbudsgiver være i skriftligform og sendes til alle tilbudsgivere.Der gælder annonceringspligt for udbud, men det er uklart, hvor vidtrækkende denne pligt er, f.eks. i for-hold til at annoncere eventuelle udbud i udlandet,jf. boks 7.1
3Boks 7.1. Regler om udbud af Bilag B ydelser.Bilag B-ydelser er de ydelser, der er oplistet i bilag II b til udbudsdirektivet.Bilaget omfatter ydelser som: hotel- og restaurationsvirksomhed, jernbanetransport, juridiske tjeneste-ydelser, personaleudvælgelse, efterforsknings og sikkerhedstjenesteydelser, undervisning, sundheds- ogsociale ydelser, fritids-, sports- og kulturelle aktiviteter. I bilaget henvises til ydelsernes præcise CPVkoder(dvs. nomenklaturer, som er udviklet med henblik på at kunne identificere varer og ydelser).Udbud af bilag B-ydelser er undtaget fra udbudsdirektivets detaljerede procedureforskrifter. Det betydernavnlig, at en udbyder ikke vil være forpligtet til at anvende en bestemt udbudsform, til at offentliggøreudbuddet i EU-Tidende eller til at iagttage bestemte frister.Udbud af en bilag B-ydelse skal respektere EF-traktatens principper, navnlig principperne om gennem-sigtighed, ligebehandling og proportionalitet (jf. bilag). Derudover gælder for ydelser af denne karakterdirektivernes bestemmelser om, hvorledes en udbudt opgave skal beskrives i form af tekniske specifikati-oner, og om indberetning af indgåede kontrakter.Det er endnu ikke afklaret i praksis, hvilke præcise forpligtelser EF-Traktatens gennemsigtighedsprincipindebærer i forhold til offentlige kontrakter. Det er navnlig uklart, om der eksisterer en forpligtelse til forud-gående at annoncere – det være sig internationalt, nationalt eller lokalt - med henblik på en form for ud-bud af opgaven, eller om en offentlig ordregiver i nogle tilfælde kan indgå aftale ved blot at henvende sigtil enkelte eller en enkelt aktør på markedet. Disse spørgsmål er rejst for EF-Domstolen i en række sager,som verserer for øjeblikket.Konkurrencestyrelsen anbefaler, at udbud af bilag B-ydelser annonceres i et eller flere medier, der dæk-ker markedet, eksempelvis i UdbudsAvisen.Kilde: Konkurrencestyrelsen:http://www.ks.dk/udbudsomraadet/spoergsmaal-amp-svar/Det vil i forbindelse med udbuddet f.eks. være muligt at stille krav om, at sygehusydelserne skal produce-res i Danmark eller sikre borgerne behandling indenfor en vis maksimal afstand fra deres bopæl. Dissekrav må dog ikke være udformet på en sådan måde, at de sigter på at forhindre udenlandske leverandøreri at få fodfæste på det danske marked.Eksempler på generelle udbudRegionerne har kun i begrænset omfang benyttet sig af muligheden for at sende den generelle sygehusak-tivitet i udbud. Et eksempel er dog Region Midtjyllands aftale med det svenske firma Capio om leveringenaf op til 25.000 mammografiscreeninger,jf. boks 7.2.Boks 7.2. Udbud af generel sygehusaktivitet i Region MidtjyllandRegion Midtjylland indgik i januar 2008 aftale med det svenske selskab Capio Diagnostik om le-veringenaf op til 25.000 mammografiscreeninger. Aftalen blev indgået efter afholdelsen af et EU-udbud.Kontrakten indebærer, at Capio Diagnostik etablerer en screeningsenhed med 3 mammografiapparaterved det nedlagte Kjellerup Sygehus i Region Midtjylland. Samtidig står Capio for at sikre tilstrækkeligtpersonale til løsningen af opgaven.Ifølge regionen har man gennem udbuddet opnået en pris pr. undersøgelse svarende til halvdelen af denoffentlige DRG-takst.Kilde: Region Midtjylland
47.3 Betingelser for effektiv konkurrence og anvendelse af udbud på sygehusydelserEt marked med fri konkurrence og uden markedsfejl sikrer normalt en effektiv anvendelse af ressourcerne.Den økonomiske fordel ved udbud består dels af den direkte besparelse, der opnås på den udbudte aktivi-tet, dels af den potentielle gevinst, der fremkommer ved, at de offentlige sygehuse forbedrer sig for atruste sig bedre til konkurrenceudsættelse og til selv at indgå som eventuel leverandør i anden region. Envæsentlig fordel ved udbud er desuden, at det kan medvirke til en større grad af gennemsigtighed omkringpriserne, hvilket bl.a. kan nyttiggøres i forhold til forhandlingerne ompriserne taksterneunder det udvidedefrie valg.Sundhedsområdet er imidlertid karakteriseret ved en række særlige forhold, herunder markedsbrister, somfor store dele af sygehusvæsenets ydelser udelukker fri konkurrence. For visse af sygehusvæsenets ydel-ser er markedsfejlene dog af mere begrænset omfang, og for disse ydelser kan der potentielt opnås ge-vinster ved et etablere konkurrence mellem forskellige udbydere gennem markedslignende mekanismer,f.eks. udbud.Formålet med at øge anvendelsen af udbud i sundhedsvæsenet vil dermed være, at der i højere gradindhøstes de fordele, som udbud kan medføre via konkurrenceudsættelsen af offentlige sygehuse påudvalgte områder. Suspensionsperiodens erfaringer med udbud af sygehusbehandlinger viser, at detunder de rette forudsætninger og vilkår er muligt at opnå afregningspriser, der ligger en del under takster-ne i aftalerne under det udvidede frie sygehusvalg, jf. kapitel 2 og 3.I det følgende søges det at indkredse områder, hvor markedslignende mekanismer kan overvejes for der-igennem at opnå bedre ressourceanvendelse.7.3.1. Betingelser for effektiv konkurrence vedr. sygehusydelser - tre kriterierDet Rådgivende Udvalg på sundhedsområdet skitserede i sin endelige rapport fra 2003 tre forskelligekriterier for, hvornår en sundhedsydelse kan overvejes konkurrenceudsat.Det første kriteriumer, at det er muligt at specificere ydelsen kontraktligt. I en kontrakt mellem bestillerog leverandør skal det således nøje kunne beskrives, hvad der skal leveres, og hvornår leverancen skalfinde sted. Dette taler for, at mulighederne for og således også gevinsterne ved konkurrenceudsættelse vilvære størst på behandlingsområder med klart definerede ydelser og med en begrænset risiko for indikati-onsskred. Vanskeligheder ved at definere og specificere en ydelse vil stille større krav til overvågning ogdokumentation, hvilket vil øge omkostningerne ved at gennemføre et udbud.I kravet om, at ydelsen skal kunne specificeres kontraktligt ligger også en forudsætning om, at der sker enspecifikation af den ønskede kvalitet af ydelser, og at køberen i øvrigt sikrer sig, at leverandøren lever optil de krav herom, der fastsættes i kontrakten. Det vil normalt også indebære, at køberen skal specificere,hvad der sker, hvis der ikke leveres som forudsat. Dette indebærer, at der skal være sanktionsmuligheder,såfremt kvaliteten af leverancerne ikke lever op til det aftalte.Det andet kriteriumer, at der skal være tilstrækkeligt mange leverandører til at skabe en reel konkurren-cesituation. Det Rådgivende Udvalg pegede på, at antallet af potentielle leverandører potentielt vil værebetinget af:-Hvorvidt der er høje eller lave kapitalomkostninger forbundet med produktionen. Hvis der er højekapitalomkostninger vil nye leverandører have vanskeligt ved at komme ind på markedet, hvilketgør det vanskeligere at opnå konkurrence.-Om ydelserne er forbundet med entydige stordriftsfordele, da det vil føre til en koncentration afopgaverne hos få leverandører.
5-Hvor hyppigt forekommende behandlingen er, da en tilstrækkelig kvalitet forudsætter et vist pati-entunderlag for hver leverandør.Udbud indebærer, at løsningen af de udbudte opgaver koncentreres hos få udbydere i en periode. I for-bindelse med udbud vil det derfor være af væsentlig betydning at sikre sig, at udbuddet af opgaven ikkefører til, at vinderen/vinderne af udbuddet mere langsigtet opnår en dominerende position på markedet,der fremadrettet svækker konkurrencen. Dette problem kan f.eks. gøre sig gældende, hvis der er væsent-lige adgangsbarrierer for nye leverandører pga. høje kapitalkrav. Det må forventes, at det potentielle antalleverandører vil være størst ved mindre komplicerede typer af behandlinger, da dette i mindre omfangstiller krav til investeringer i apparatur og til specialistviden. Omvendt vil det være sådan, at jo mere kom-pliceret en behandling er, jo større vil investeringen i bl.a. uddannelse og behovet for produktionsspecifikviden være, og desto færre aktører vil der være basis for.Store dele af sygehusproduktionen er netop karakteriseret ved produktionsspecifik viden, som vanskelig-gør effektiv konkurrence mellem udbydere. Det må forventes, at det potentielle antal leverandører vil værestørst ved mindre komplicerede typer af behandlinger, da dette i mindre omfang stiller krav til investeringeri apparatur og til specialistviden.Det tredje kriteriumvedrører forsyningssikkerhed overfor at der skal være en lukningstrussel eller i hvertfald en omkostning for de leverandører, der ikke klarer sig godt, dvs. konkurrencen skal være effektiv noktil at sortere virksomheder fra, der ikke anstrenger sig.Herudover kan der peges på, at et udbud vil være mest effektivt i de tilfælde, hvor leverandøren kan ga-ranteres betaling for en vis mængde af behandlinger. Her må det igen forventes, at ”forsyningssikkerhe-den” vil være mest stabil ved relativt enkle behandlingstyper, da patientgrundlaget her vil være størst.I overvejelserne af konkurrenceudsætning og gevinsterne heraf er det afgørende, at disse tre kriterieradresseres. De ovenstående centrale forholdskalvære til stede i sundhedsvæsenet for, at øget konkur-rence mellem leverandører er hensigtsmæssig.7.3.2. Effektiv anvendelse af udbud af sygehusydelser – udbudsrelevante behandlingsområderAnvendelse af udbud kan under de rigtige betingelser og i de rette rammer bidrage til en styrket konkur-rence og dermed effektiv ressourceanvendelse, jf. ovenstående.Relevante områder med mulighed for konkurrenceudsættelseDet rådgivende udvalg på sundhedsområdet pegede i sin rapport fra 2003 bl.a. på, at anvendelse af ud-budikkevil være velegnet i forhold til komplicerede ydelser med få leverandører, da det kunne føre til enfastlåsning af markedet, herunder fordi store investeringer i produktionsapparat m.v. gør det omkostnings-fuldt for bestilleren at skifte leverandør. Det rådgivende udvalg pegede samtidig på, at store dele af syge-husenes aktivitet er karakteriseret ved betydelige krav til samling af kapital og viden, hvilket trækker i ret-ning af, at der kun vil være få leverandører, der kan rejse den fornødne kapital og viden til at varetage etbredt udsnit af sygehusopgaver. Det gælder f.eks. i forhold til den højtspecialiserede behandling. Få leve-randører vil resultere i markedssvigt med hensyn til både udbud og pris.De tre kriterier, som er beskrevet i afsnit 7.3.1., indebærer, at mulighederne for konkurrence må vurderessom større på det kirurgiske område end det medicinske område, idet indholdet af den kirurgiske behand-ling ofte vil kunne specificeres mere entydigt på forhånd end behandlingen af en medicinsk patient. Samti-dig er det objektivt set ofte lettere at følge op på, om den forudsatte behandling i det konkrete tilfælde erleveret end i forhold til en medicinsk patient. Det ligger desuden i sagens natur, at kriteriet om at kunnespecificere ydelserne i højere grad vil være opfyldt i forhold til planlagte end akutte patienter. I fremtidens
6sygehusstruktur vil modtagelsen af akutte patienter på specialiseret niveau blive samlet på ca. 20 fællesakutmodtagelser på offentlige sygehuse af hensyn til sikring af kvaliteten og et tilstrækkeligt patientunder-lag. Det taler i retning af, at det vil være vanskeligt at foretage udbud af denne del af aktiviteten.Disse overvejelser fører frem til, at mulighederne for at sikre en effektiv konkurrence især vil være til stedei forhold til den planlagte kirurgi på basisniveau, hvilket stemmer overens med Det Rådgivende Udvalgskonklusion. Udvalget opgjorde samtidig den planlagte kirurgiske aktivitet til ca. 13 pct. af den totale syge-husudgift i 2001 uden at dette dog skulle ses som en præcis angivelse af potentialet for konkurrenceud-sættelse, men nærmere ment til at kvalificere diskussionen af konkurrenceudsættelse på området samtgive et realistisk billede af den del, der kunne tænkes egnet hertil,jf. boks 7.3.
Boks 7.3. Det rådgivende udvalg på sundhedsområdet - vurdering af potentiale for udbud.”Betingelser for konkurrence vil umiddelbart være mest tilstede for de planlagte, kirurgiske (ba-sis)operationer, som er mindre udstyrskrævende, og hvor der er et tilpas stort antal behandlinger. Lavekapitalomkostninger vil desuden gøre det relativt let for nye udbydere at få adgang til markedet. Samtidigvil der ofte være tale om ydelser, som er lette at afgrænse, og derfor velegnede at lægge ud i konkurren-ce mellem forskellige udbydere.På hovedparten af de offentlige sygehuse skal akut og elektiv kirurgi dog ses i sammenhæng. Områdernekan godt organiseres adskilt, men hensynet til den samlede udnyttelse af (især) speciallægerne og ud-dannelsesforpligtelser gør, at det ofte alligevel skal ses i sammenhæng.Af den planlagte aktivitet udgør den kirurgiske del 37 pct. svarende til ca. 13 pct. af den totale sygehus-udgift. Denne opdeling er ikke et facit for at opgøre konkurrencepotentialet og alene ment til at kvalificerediskussionen samt give et realistisk billede af, hvor stor en del af aktiviteten på sygehusene, der kunnetænkes egnet til konkurrenceudsættelse.Der er imidlertid ikke tale om en fast opdeling, og der er formentlig en række ”objektive” tendenser– f.eks.billigere teknologi, udvikling af leverandørmarkeder, bedre overvågningssystemer (DRG) mv. – der vilreducere transaktionsomkostningerne og øge mulighederne for konkurrence mellem sygehuse…Operationer på hjerteområdet og for grå stær er eksempler på områder, hvor den teknologiske udviklingmv. har givet grundlag for behandling af flere patienter og dermed for flere udbydere.Udviklingen af nye, billigere og mere skånsomme behandlingsmetoder for grå stær har over de senestegodt ti år medført en betydelig stigning i behandlingsomfanget. Samtidig er kapitalomkostningerne redu-ceret til et niveau, som har skabt rum til mange små udbydere. Grå stær operationer udføres således idag i stort omfang hos privatpraktiserende privatlæger. Mangfoldigheden af udbydere indebærer samtidigen mere reel lukningstrussel, idet lokal forsyningssikkerhed er mindre vigtig på et område som dette, hvorbehandlingerne generelt ikke foretages akut.”Kilde: Indenrigs- og sundhedsministerens rådgivende udvalg: ”Sundhedsvæsenets organisering – sygehu-se, incitamenter, amter og alternativer”, p. 77, januar 2003.Aktivitet i 2008I 2008 kan produktionsværdien vedr. planlagt kirurgi (højtspecialiseret og specialiseret) opgøres til ca. 10,6mia. kr. svarende til 23,9 pct. af de samlede sygehusudgifter. Den planlagte ambulante kirurgi udgjorde 5,6mia. kr., dvs. at godt halvdelen af den planlagte kirurgiske aktivitet foregår ambulant. jf. tabel 7.1. Det vur-deres primært at være inden for disse dele af sygehusenes aktiviteter, at udbud er relevant, jf. ovenfor.
7
Tabel 7.1. Fordeling af ambulant og stationær behandling i 2008Mia. kr.AmbulantAkutKirurgiskMedicinskØvrigeIkke akutKirurgiskMedicinskØvrige1,50,80,10,615,45,68,11,7Stationær19,57,410,31,87,95,01,91,0i alt21,08,310,42,423,310,610,02,844,3Ambulant3,41,80,21,434,812,618,33,838,1Pct.Stationær44,016,723,34,117,811,34,32,361,9i alt47,418,723,55,452,623,922,66,3100,0
I alt16,927,4Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
Dertil kommer, at konkurrenceudsættelse indenfor enkelte plejekrævende behandlingstyper på linje medf.eks. eksisterende ordninger vedr. selvejende hospicer, ligeledes kan være relevant, idet kompliceret ellerdyr teknologi ikke nødvendigvis er forbundet hermed. Plejekrævende behandling efterspørges dog ofte ilokalområdet, hvilket betyder, at konkurrenceudsættelsen på området er mest relevant i koncentreredebefolkningsområder.7.3.3. Antallet af private leverandørerAnalyserne i kapitel 4 viser, at der for 15 af de 20 ambulante behandlinger med størst offentlig finansieretaktivitet hos private leverandører, var mindst 10 private leverandører for hver behandling. For 7 ud af disse20 behandlinger stod den største private leverandør dog for 50-90 pct. af den offentligt finansierede privateaktivitet. Flere af disse leverandører leverer tilmed ambulant behandling på områder med en privat mar-kedsandel på over 70 pct. samlet set (f.eks. operationer i hånd og håndled), jf. kapitel 4.3.Konkurrencesituationen er dog ikke alene betinget af antallet af private leverandører, men også af antalletaf offentlige leverandører. Ser man på offentlige og private leverandører som helhed kan det konstateres,at der inden for hver af de 20 DRG-grupper mindst er 12 leverandører, jf. kapitel 4. På det ambulante om-råde er der således et bredt udsnit af leverandører inden for de 20 DRG-grupper, hvor den offentligt finan-sieret private aktivitet er størst.For de stationære behandlinger gælder, at der i otte ud af de 20 DRG-grupper med størst offentlig finan-sieret aktivitet på private sygehuse kun er én eller to leverandører. I otte af de resterende tolv DRG-grupper er der mindst ti leverandører af aktivitet indenfor den enkelte DRG-gruppe. For 6 behandlingstyperunder stationære aktivitet er der aktører, der besidder 100 pct. af det private marked (f.eks. næse- oghjerteoperationer), jf. kapitel 4.3. Ser man imidlertid på offentlige og private leverandører som helhed,gælder det, at der inden for hver af de 20 DRG-grupper er mindst 6 leverandører.Analysen i kapitel 4 viser således at der på nogle områder er få udbydere. Det er derfor centralt, at en øgetkonkurrenceudsættelse i givet fald rettes mod de områder, hvor der er det bedste grundlag for et funge-rende marked og flest eksisterende udbydere, herunder ligeledes offentlige udbydere. Ambitioner om enøget anvendelse af udbud må derfor afpasses i forhold til, hvad der er realistisk givet markedssituationen.På lang sigt er det dog vanskeligt at vurdere potentialet for konkurrenceudsættelse, idet udviklingen i be-handlingsteknologien bl.a. i form af billigere og mere skånsomme behandlingsmetoder betyder, at behand-
8lingstilbuddet kan bredes ud til flere patienter og dermed evt. kan give såvel tilstrækkeligt patientunderlagtil og et fagligt grundlag for, at opgaverne kan bredes ud til flere udbydere.7.3.4. Offentlige sygehuse med tilbudsretDer er mulighed for at sikre et større marked på området ved at lade det offentlige sundhedssystem indgå ikonkurrencen på lige fod med de private sygehuse. Med offentlig tilbudsret sikres så mange udbydere sommuligt og dermed et så efficient marked som muligt. Det vil sige, at de offentlige sygehuse bør opnå rettentil at byde ind på både regionens egne opgaver samt andre regioners opgaver.Formålet med at gennemføre udbud er at sikre, at sygehusopgaverne løses af de(t) sygehus(e), som kanløse opgaven bedst og billigst, uanset om det er offentligt eller privat ejet. Dette taler som udgangspunktfor, at regionerne selv skal have mulighed for at byde ind på opgaverne.Risiko for krydssubsidieringI forbindelse med udbud af offentlige opgaver vil det skulle sikres, at offentlige tilbudsgivere ikke benyttersig af krydssubsidiering, dvs. at de udnytter den offentlige driftsbevilling til at byde en kunstig lav pris på deopgaver, som lægges ud i udbud for at fastholde opgaverne på egne hænder. Dette taler for, at der børvære gennemsigtighed omkring grundlaget for de offentlige tilbudsgiveres prisforudsætninger.Offentligt incitament til at indgå i udbudFor så vidt angår en eventuel mulighed for at byde ind på at løse andre regioners opgaver kan bemærkes,at naboregioner ikke nødvendigvis har en stærk tilskyndelse til at byde ind. Det skal ses i sammenhængmed, at den enkelte region ville tjene 100 pct. af DRG ved at modtage en patient fra en anden region un-der fritvalgsordningen. Omvendt kan der argumenteres for, at et offentligt sygehus ved ledig kapacitet påspecialiserede afdelinger vil have en tilskyndelse til at byde ind på opgaven andre steder i landet, for der-igennem at opnå en afregning/indtjening over det, der ville være tilfældet, hvis kapaciteten blot ”går tilspilde”.
7.4. Praktisk udmøntning af øget anvendelse af udbudVed en øget anvendelse af udbud i forhold til udbudsegnede opgaver, jf. afsnit 7.3., vil der være behov forat overveje en række forskellige spørgsmål vedr. den praktiske udmøntning heraf. Det drejer sig bl.a. om,•••••Hvilken type af udbud skal der være tale om?Hvilke krav kan der stilles i forbindelse med udbud?Skal udbud foretages af regionerne enkeltvist eller samlet?Timing og modning af marked.Omkostninger ved udbud.
Typen af udbudUdbud kan udformes på forskellige måder bl.a. ved, at der udpeges én leverandør, som vinder hele denudbudte opgave (”Winner takes it all”) eller flere vindere udpeges i form af rammeaftaler.Modellen, hvor vinderen af udbuddet får eneretten til at løse opgaven for det offentligt finansierede syge-husvæsen i en vis periode, vil give vinderen af udbuddet sikkerhed for et stort volumen. Værdien af atvinde et udbud er således stor og kan dermed umiddelbart føre til bedre priser end rammeaftaler på kortsigt. ”Winner takes it all”-modellen” indebærer dog en risiko for fastlåsning af markedet på længere sigt,hvis det er vanskeligt for nye aktører at komme ind på markedet på grund af bl.a. store kapitalkrav m.v.Det skal dog bemærkes, at det vil være vanskeligt for en privat leverandør at udnytte en sådan situation,så længe det er et reelt alternativ, at regionerne kan hjemtage produktionen til egne sygehuse, hvis prisen
9i senere udbudsrunder bliver for høj. Det vil som udgangspunkt være muligt, medmindre der er tale omproduktion af ydelser, der vurderes ikke at være økonomisk hensigtsmæssigt.En anden mulighed kan være en model med rammeaftaler, hvor private sygehuse får ret til at indgå aftalemed regionerne på baggrund af fastsatte betingelser vedr. pris, mængde eller kvalitet. En rammeaftale eren aftale med én eller flere leverandører, der har til formål at fastlægge betingelserne, herunder pris,mængde og kvalitet, for aftaler, der skal indgås i løbet af en given periode.En rammeaftale har karakter af et stående tilbud fra en eller flere leverandører, som myndigheden i ram-meaftalens løbetid kan acceptere eller undlade at gøre brug af. En myndighed, som har haft en rammeaf-tale i udbud, kan efterfølgende købe varer og tjenester, der er omfattet af rammeaftalen, uden særskiltudbud. Myndigheden undgår altså at offentliggøre en udbudsannonce og gennemføre en sædvanlig ud-budsprocedure, når det konkrete indkøbsbehov opstår. Med erfaring fra forskellige statslige områder vilrammeaftaler kunne understøtte markedet og dermed i højere grad sikre, at der også på sigt høstes positi-ve gevinster ved udbud.Ulempen ved rammeaftaler er som nævnt ovenfor risikoen for, at prisen – i hvert fald på kort sigt - bliverhøjere end ved ”winner takes it all” modellen. Dertil kommer, at ”Winner takes it all”-modellen indebærerfærre valgmuligheder for patienterne end anvendelse af rammeaftaler.Hvilken af disse modeller, der vælges, må bero på en afvejning mellem hensynene til størrelsen af deøkonomiske gevinster ved de to modeller på kort og langt sigt samt sikringen af patienternes valgfrihed.Krav i forbindelse med udbudI forbindelse med et udbud vil det være muligt at stille saglige og objektive krav, som leverandørerne skalleve op til for at komme i betragtning som leverandør, jf. bl.a.Rapport fra udvalget om vilkår for den udvi-dede fritvalgsordning på sygehusområdet(2007). Som eksempler på sådanne saglige og objektive kravkan f.eks. nævnes krav om en maksimal ventetid på behandling efter henvisning og konkrete kvalitetskrav.Der kan også sættes krav om, at patienterne skal have adgang til behandling forskellige steder i landet afhensyn til at sikre patienterne let tilgængelighed til tilbuddene.Ekstra krav til potentielle leverandører kan dog have den effekt på prisen. Det kan enten være tilfældet idet omfang det ekstra krav vil indebære ekstraomkostninger for de potentielle leverandører og/eller hviskravene medvirker til at begrænse antallet af mulige leverandører og dermed konkurrencepresset.Hvis regionerne sikrede tilbud med en reel adgang til behandling efter maksimaltéenmåneds ventetid viaudbud og dermed som en del af regionernes almindelige sygehustilbud, da ville der i princippet ikke værenogen patienter, der ville have behov eller mulighed for at gøre brug af det udvidede frie sygehusvalg. Detskal dog bemærkes, at efterlevelse af et sådant generelt krav på alle behandlinger ville stille væsentligtstørre kapacitetskrav end det udvidede frie sygehusvalg, da det udvidede frie sygehusvalg netop ikke eren garanti for behandling efter én måneds ventetid, men derimod en ret til at vælge et privat alternativ, hvisde offentlige sygehuse ikke kan levere behandlingen inden for én måned. Denne ret implicerer dog ingengaranti for, at ventetiden hos den private leverandør maksimalt er én måned. Hertil kommer, at det kun eren relativt begrænset andel af de patienter, der potentielt kunne have gjort brug af det udvidede frie valg,der rent faktisk gør brug af denne ret.Udbud i regionerne enkeltvist eller samletDer vil skulle tages stilling til, om der skal ske udbud på landsplan eller om den enkelte region skal gen-nemføre egne udbud. Regionerne har mulighed for begge dele inden for gældende lovgivning.
10En mulig fordel ved et samlet udbud på landsplan af planlagte behandlinger vil være, at en større samletaktivitet udsættes for konkurrence, hvilket alt andet lige kan ventes at give mulighed for lavere priser. For-delene vil formentlig særligt gøre sig gældende i forhold til mindre komplicerede operationer. Såfremt derstilles krav om repræsentation af én eller flere udbydere i hver region eller landsdel kan det begrænsemuligheden for at opnå gevinsterne ved udbud. Omvendt kan det uden et sådant krav være vanskeligt atundgå, at nogle borgere kan få længere til sygehuset.En anden mulighed er, at regionerne hver især foretager udbud, men at hver region foretager udbud såle-des, at de øvrige regioner kan slutte sig til en eller flere af de aftaler, som én region indgår på baggrund afudbuddet. Det princip kendes f.eks. fra statens indkøbsaftaler, hvor regionerne og kommunerne har fåetmulighed for at tilslutte sig aftalerne. Fordelen ved, at regionerne foretager udbud separat, er, at der opnåsflere udbud. Flere leverandører er således ”i spil”, hvilket understøtter markedet og markedsudviklingen.Det skal dog bemærkes, at det altid er en mulighed for én region eller regionerne under ét at annullere etudbud, hvis der er en saglig grund hertil. Det kan fx være, at tilbuddene er for dyre, jf. Konkurrencestyrel-sen1. Selv om udbuddet annulleres på grund af, at de indkomne priser ikke har været tilstrækkeligt gunsti-ge, må selve gennemførelsen af et udbud betragtes som en konkurrenceudsættelse.Modning af marked og timing af regionernes udbudDet er væsentligt at øget brug af udbud i regionerne implementeres gradvist i et afpasset tempo af hensyntil at sikre den fornødne forsyningssikkerhed, herunder give mulighed for yderligere ”modning” af marke-det. Der vil være en risiko ved at lave store omfattende udbud på de samme behandlinger på tværs afregionerne, hvis der i udgangspunktet er ganske få leverandører, der kan løfte den udbudte opgave. Detillustreres eksempelvis af erfaringerne fra regionernes udbud af ambulancekørslen, hvor det svenske sel-skab Samariten vandt udbudsforretningerne i tre forskellige regioner på samme tid og i sidste ende ikkeformåede at løfte nogen af opgaverne, bl.a. fordi der ikke kunne rejses den nødvendige kapital samt pro-blemer med personalerekruttering. Eksemplet med det svenske ambulanceselskab Samariten illustrererimidlertid også, at en øget anvendelse af udbud bør ske på strategisk vis og med en vis koordination regi-onerne imellem, så man går frem i et mere moderat tempo på områder, der ikke i forvejen er modnet.Omkostninger ved udbudNår man overvejer udbud, bør der tages hensyn til, at der knytter sig en række omkostninger til gennemfø-relsen af udbuddet. Der vil være omkostninger til at udarbejde et udbudsmateriale med specifikation af deydelser, der ønskes leveret og de krav, der skal stilles til leverandørerne. Det vil som udgangspunkt værelettere at specificere ydelser og kvalitetskrav, jo mere standardiserede ydelserne er. Der vil endvidereskulle ske en opfølgning på, at ydelserne lever op til de forudsatte kvalitetskrav. Der kan dog argumente-res for, at en tilsvarende kontrol også ville finde sted i forbindelse med en fortsat intern produktion på detoffentlige, hvorfor den reelle meromkostning på dette punkt formentlig er relativt begrænset.
7.5. Modeller for øget anvendelse af udbudRegionernes erhvervede resultater vedr. udbud i suspensionsperioden kan tale for, at der eventuelt liggeret uudnyttet potentiale ved udbud på sygehusområdet i regionerne. Øget udbud på udvalgte og strategisk”kloge” områder kan derfor bidrage til en forbedret anvendelse af ressourcerne. Som anført i det ovenstå-ende er det dog vigtigt i forbindelse med konkurrenceudsættelse i sygehussektoren, at der tages højde formarkedets sammensætning og specielle karakter. Det er centralt, at regionerne ved øget brug af udbudtænker strategisk og langsigtet for ikke at ende i en situation uden et reelt marked og dermed for høje
1
http://www.ks.dk/udbudsomraadet/spoergsmaal-amp-svar/
11priser. Det vil bidrage til et mere efficient marked og dermed undgås, at vinderen/vinderne af udbuddetopnår en dominerende rolle, der på sigt svækker konkurrenceevnen på markedet og forøger priserne.Med henblik på at realisere en øget grad af konkurrenceudsættelse, f.eks. via (ramme)udbud, vil der skulleopstilles nogle overordnede rammer, som kan sikre, at de ovennævnte hensyn og betingelser tilgodeses. Iden forbindelse kan der eksempelvis peges på følgende mulige elementer, som kunne afstikke disserammer:
•
Regionerne skal foretage en konkret vurdering af markedet, herunder typen og mængden af debehandlinger, der mest hensigtsmæssigt kan omfattes af udbud, herunder standardiserede sund-hedsydelser vedr. primært den planlagte kirurgi, som fungerer isoleret i forhold til andre sygehus-ydelser og støttefunktioner.
•••••
Regionernes udbud skal foretages på baggrund af en tilbundsgående analyse vedr. markedet forden relevante behandling, herunder af ”egnetheden”, antal leverandører, leverandørernes kapacitetmv. samt hvilke vilkår og krav til udførelsen af opgaven, der ellers ønskes sikret.Et præcist og dækkende udbudsmateriale med beskrivelse af indhold af ydelserne og krav til leve-randørerne er nødvendigt.”Loft” for prisen med henblik på at undgå, at udbud bliver fordyrende, f.eks. referencepris på mesteffektive offentlige sygehus eller den gældende referencetakst under udvidet frit valg (jf. kapitel 6).Konkrete krav, herunder eksempelvis krav til kvalitet og ventetider. Sidstnævnte vil kunne brugesstrategisk på udvalgte behandlinger, hvor presset historisk og dermed udfordringen mht. patienter-nes rettighed synes stort.Hvor der kan være reel risiko for fastlåsning af markedet på sigt på grund af adgangsbarrierer tilmarkedet, kan det være en mulighed at opstille udbudsmodeller med flere leverandører som vinde-re på ulige vilkår vedr. volumen og pris. F.eks. vil modellen kunne opsættes således at den billigsteleverandør opnår 40-50 pct. af samlede mængde samtidig med, at 4-6 andre leverandører tildelesdet resterende marked, enten på samme eller også her forskellige vilkår. Denne model vil kunnesikre, at der efter 1. udbudsperiode stadig er et reelt marked med x antal leverandører og dervedmodne markedet for yderligere udbud og faldende priser på sigt.
•
Regionerne skal afpasse omfanget og timingen af udbuddene ud fra et hensyn til markedssituatio-nen, således at risiko for evt. leverandørsvigt vedr. kapacitet, kapital mv. mindskes. Det kan f.eks.ske ved, at regionerne foretager udbud inden for de samme behandlingsområder med en vis tids-forskydning og/eller går gradvist frem med hensyn til at øge de udbudte mængder.
•••
Der skal fastlægges krav vedr. opfølgning og monitorering af aktivitet, kvalitet mv. Monitoreringenbør foretages jævnligt.Ved indgåelse af kontrakter med leverandører skal der indarbejdes bestemmelser, der sikrer ad-gang til at kunne sanktionere tilfælde, hvor leverandøren ikke lever op til de forudsatte krav, herun-der at opsige kontrakten. Evt. sanktioner bør fremgå af udbudsmateriale.Periodeafgrænsning på udbud er vigtigt i forhold til sikring af markedet samt modningen heraf.Relativt korte udbudsperioder bør tilsigtes. Det skal dog tages i betragtning, at der vil være en ba-lance, idet kortere udbudsperioder alt andet lige fører til højere priser i hvert fald på kort sigt. Dennemerpris på kort sigt skal sættes i forhold til risikoen for og konsekvenserne af en fastlåsning af mar-kedet og effekten heraf på lang sigt.
•
Regionerne bør også indtænke muligheder for samarbejde på tværs af landegrænser.
De ovennævnte punkter er eksempler på elementer, der kan indgå i en samlet overordnet ramme for øgetkonkurrenceudsættelse af sygehussektoren. Denne har relevans i forhold til de to nedenstående modeller.••Model 1: Konkret målsætning for øget anvendelse af strategisk udbud, jf. afsnit 7.5.1.Model 2: Gensidig hensigtserklæring for øget konkurrenceudsættelse af konkurrenceegnede sy-gehusopgaver, jf. afsnit 7.5.2.
12
7.5.1 Model 1 - mål for øget anvendelse af strategisk udbudEn model kan være at fastsætte en andel af den samlede omsætning på sygehusene, der skal sendes iudbud. Denne procentandel kan regionerne leve op til via øget anvendelse af traditionelt udbud og/ellerøget anvendelse af rammeudbud/-aftaler.Denne procentdel kan fastsættes i en aftale mellem regeringen og Danske Regioner, hvori der fastlæggeset generelt krav om, at regionerne skal foretage udbud af en vis procentdel af deres samlede sygehusakti-vitet. Kravet kan eksempelvis fastlægges som en procentandel af den samlede sygehusaktivitet (akut ogplanlagt aktivitet). Der vil være behov for at indsamle information om regionernes samlede anvendelse afudbud med henblik på at følge op på regionernes efterlevelse af en aftale. Ved at aftale et generelt krav,som regionerne skal leve op til, vil det være op til regionerne at tilrettelægge udbuddene på den måde,som de finder bedst.Det generelle krav kan enten fastlægges som et krav, som regionerne samlet set skal leve op til eller somet krav, som regionerne hver især skal leve op til (jf. ovenstående). Det vil være mest forpligtende for regi-onerne, hvis målet skal gælde for hver enkelt region. Hvis efterlevelsen af kravet i stedet måles i forhold tilregionerne under et, da vil nogle regioner kunne lægge sig i læ af regioner, der måtte overopfylde kravet.En aftale med Danske Regioner om en konkret målsætning vil f.eks. være parallelt med, hvad der gælderpå det kommunale område, hvor der er aftalt krav om, at en vis procentdel af kommunernes udgifter skalkonkurrenceudsættes gennem udbud. Det er dog væsentligt at notere sig, at de procentdele, der er fastsati aftalerne med kommunerne, ikke kan overføres til det regionale niveau, da der er tale om helt andre typeraf ydelser, hvor betingelserne for en effektiv anvendelse af udbud er til stede i et andet omfang end forsygehusydelser generelt set. Det kan nævnes, at der pågår et arbejde med opgørelser af indeks for ind-dragelse af private leverandører hhv. konkurrenceudsættelse i forhold til regionale ydelser generelt, somfør årsskiftet 2008/2009 blev iværksat af Økonomi- og Erhvervsministeriet/Konkurrencestyrelsen medhenblik på at udarbejde lignende opgørelser på det regionale niveau.Fastsættelsen af en konkret målsætning må tage udgangspunkt i, hvor stor en andel af den samlede of-fentlige sygehusproduktion, der er velegnet til konkurrenceudsættelse, jf. afsnit 7.4. Samtidig må der vedfastlæggelsen af grænsen tages hensyn til, at målsætningen fastsættes på et niveau, der er realistisk atrealisere. Med en konkret målsætning vil det objektivt kunne fastslås, om regionerne har levet op hertileller ej.Der vil forud for en fastsættelse af en målsætning være et behov for at kvalificere niveauet for den konkre-te målsætning af hensyn til at sikre, at målsætningen sættes på et realistisk niveau givet markedssituatio-nen. Regionerne har hidtil kun i begrænset omfang gjort brug af mulighederne for at konkurrenceudsættesygehusenes produktion, selv om sundhedslovgivningen ikke begrænser regionernes mulighed for atindgå aftaler med private leverandører om levering af sygehusbehandling. Målsætningen vil løbende kun-ne tilpasses i takt med, at grundlaget for at konkurrenceudsætte en større eller mindre del af opgaverneændres, f.eks. på grund af udvikling i behandlingsteknologien eller et stigende antal aktører på markedet.Med denne model vil det fortsat som i dag være regionerne, der selvstændigt beslutter, hvilke behandlin-ger, der skal sendes i udbud. Den eneste forskel i forhold til i dag vil være, at der opstilles et politisk kravtil, hvor meget der skal konkurrenceudsættes.Sandsynligheden for at realisere målsætningen må formodes at ville hænge nøje sammen med de konse-kvenser, der vil være for regionerne ved ikke at leve op til målsætningen. Og der vil derfor være behov forat overveje, hvorledes en manglende opfyldelse af kravet i givet fald skal sanktioneres fra statslig side.
13
LovgivningSom et alternativ til at aftale en målsætning som led i en økonomiaftale kunne tilsvarende overvejes mu-ligheden for at fastlægge kravet direkte i sundhedslovgivningen. En fastsættelse af andelen via lovgivninger imidlertid mindre fleksibel og vil desuden afvige fra den aftalemodel, der kendes på det kommunaleområde. Ved en fastsættelse af andelen via lovgivning påtager ministeren sig samtidig et formelt ansvarfor at tilse, at kravet efterleves.7.5.2 Model 2 - Modning af markedet via gensidig hensigtserklæring for øget konkurrenceudsættel-se af konkurrenceegnede sygehusopgaverSygehussektoren har særlige karakteristika med mange barrierer og er stort set ikke konkurrenceudsat idag. Det kan tale for at afpasse ambitionsniveauet om en øget anvendelse af udbud i forhold til, hvad derer realistisk givet markedssituationen.For at forankre regionerne i processen og modne markedet kan overvejelser gå i retning af, at der i enøkonomiaftale mellem regeringen og Danske Regioner indarbejdes en gensidig hensigtserklæring om øgetbrug af strategiske udbud på sygehusområdet generelt. En sådan hensigtserklæring vil kunne følges op ifremtidige økonomiaftaler med henblik på, at der senere fastsættes en konkret målsætning.I forbindelse med en hensigtserklæring for øget udbud bør regionerne som krav og som en del af udbuds-politikken selv opstille specifikke mål for konkurrenceudsættelsen og udarbejde en strategi for opnåelsenheraf. Krav til indholdet af udbudspolitikken kan bl.a. være:••••••Valg af leverandører, kravspecifikationer og betingelser ved udbudKontroludbud, herunder omkostningskalkulerKvalitetsopfølgningBeslutningsproceduren i forbindelse med udbudInddragelse af relevant sundhedspersonaleKonkrete mål for konkurrenceudsættelseFormateret:Skrifttype: 9 pkt
Med en hensigtserklæring og krav om indarbejdelse af en specifik udbudspolitik er det hensigten at skabeen mere struktureret ramme om regionernes udbudsanvendelse i forhold til i dag. En hensigtserklæring vilvære mindre bindende end en konkret målsætning for anvendelsen af udbud, og giver ikke nødvendigvissamme klare grundlag for at vurdere aftaleoverholdelse. Omvendt vil hensigtserklæringen give mulighedfor at engagere regionerne i processen mod øget konkurrenceudsættelse med henblik på at styrke regio-nernes fokus på at foretage udbud på hensigtsmæssig vis mhp. gode resultater, herunder en bedre res-sourceanvendelse.
14
BilagGennemsigtighedskrav ved udbudA) Såfremt der er tale om ydelser, hvis værdi er under kr. 500.000,-, og som ikke har en klar grænseover-skridende interesse, gælder hverken tilbudsloven eller det af EF-Domstolen udviklede princip om gennem-sigtighed/konkurrenceudsættelse.Regionerne er dog i sådanne situationer - som enhver anden forvaltnings�myndighed - underlagt grund-læggende nationale forvaltningsprincipper, herunder en pligt til ligebehandling, en pligt til forsvarlig øko-nomisk forvaltning samt forbuddet mod magtfordrejning.B) Såfremt indkøbets værdi overstiger kr. 500.000,-, men ikke har en klar grænseoverskridende interesseskal tilbudslovens regler om annoncering m.v. følges.C) Hvis ydelsen har en klar grænseoverskridende interesse - uanset værdien af indkøbet - følger det afEF-Domstolens praksis om gennemsigtighedsforpligtelsen, at en virksomhed i en anden medlemsstat skalhave adgang til de nødvendige oplysninger vedrørende kontrakten, før denne tildeles, således at den harmulighed for at tilkendegive sin interesse i at opnå tildeling af kontrakten, jf. sag C-231/03, Coname. Medandre ord skal ydelsen konkurrenceudsættes, ligesom EF-Traktatens almindelige principper om gennem-sigtighed, ikke-diskrimination, ligebehandling og proportionalitet skal iagttages. Der henvises endvidereher til Kommissionens fortolkningsmeddelelse af 1. august 2006. Såfremt ydelsen også har en værdi overkr. 500.000,-, skal tilbudslovens regler tillige overholdes.Hvorvidt den pågældende ydelse har en klar grænseoverskridende interesse må bero på en konkret vur-dering, som det påhviler den enkelte region at foretage.
Fra:Sendt:Til:Emne:Vedhæftedefiler:
CharlotteHougaardMøller[[email protected]]26.februar200917:52SørenLindemannAagesenVS:7Øgetbrugafudbud_CHM_torsdag.docx7Øgetbrugafudbud_CHM_torsdag.docx
Har du sat denne version ind i rapporten? Bare lige for at være sikker for det er ikke den som er afspejlet isammenfatningen.Mvh Charlotte
Fra:Charlotte Hougaard MøllerSendt:26. februar 2009 12:03Til:'Søren Lindemann Aagesen'Cc:Lise-Lotte TeilmandEmne:7 Øget brug af udbud_CHM_torsdag.docxKære Søren,Hermed ny (igen igen) version som aftalt.Mvh Charlotte
Indhold
1. Indledning og sammenfatning
1.1 Rapportens baggrund og opbygningPå baggrund af overenskomstkonflikten i foråret 2008 aftalte regeringen og Danske Regioner som led iaftalen om regionernes økonomi for 2009, at der skulle ske en midlertidig suspension af det udvidede friesygehusvalg til og med den 30. juni 2009, hvorefter det genindføres med virkning fra 1. juli 2009. Rege-ringen har samtidig tilkendegivet, at den ville vurdere den nuværende afregning af private sygehuse oganvendelsen af udbud af sundhedsydelser med henblik på at fastholde patienternes frie valg og sikre denbedst mulige anvendelse af kapaciteten i sundhedsvæsenet, herunder de knappe personaleressourcer.Rapporten indledes i kapitel 2 med en gennemgang af det nuværende offentlig-private samarbejde i sund-hedsvæsenet, herunder som følge af det udvidede frie sygehusvalg. I kapitel 3 og 4 analyseres den offent-ligt finansierede aktivitet hos private leverandører, som disse former for samarbejde medfører.I kapitel 5 vurderes forskellene mellem private og offentlige sygehuse med hensyn til rammevilkår og for-pligtelser i form af f.eks. behandling af akutte patienter, uddannelse, forskning, moms mv. med henblik påat vurdere forskellenes betydning for afregningen med de private sygehuse.Kapitlerne 6 og 7 behandler herefter mulighederne for at ændre de nuværende offentlig-private samar-bejdsformer. I kapitel 6 opstilles modeller for afregning med private sygehuse, der tager udgangspunkt i atsikre den bedst mulige anvendelse af kapaciteten i sundhedsvæsenet via en forudsætning om, at afreg-ning bør ske med udgangspunkt i omkostningsniveauet hos de mest effektive offentlige sygehuse. I kapitel7 beskrives og diskuteres forudsætningerne og mulighederne for øget anvendelse af udbud af sygehus-ydelser, og der opstilles modeller herfor.
1.2. Sammenfatning1.2.1 Offentlig-privat samarbejde i sygehusvæsenet (kapitel 2)For at sikre patienterne frit valg til private og udenlandske sygehuse blev der med virkning fra 1. juli 2002indført et udvidet frit sygehusvalg, der giver frit valg til private sygehuse/klinikker og sygehuse i udlandet,som Danske Regioner har indgået aftale med, jf. § 87 i sundhedsloven. Med virkning fra 1. oktober 2007blev fristen på 2 måneder nedsat til 1 måned.Afregningstaksterne med de private og udenlandske sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg fast-sættes ved forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Kan parterne ikke opnå enig-
Version af04-11-2010 14:4226-02-2009 10:01
hed om vilkårene for en aftale, kan ministeren for sundhed og forebyggelse - efter anmodning fra aftalesy-gehusene - fastsætte vilkårene for aftalen.Som følge af konflikten på sundhedsområdet i foråret 2008 og den deraf opståede ventetidspukkel beslut-tede Folketinget den 6. november 2008 at suspendere det udvidede frie sygehusvalg til og med den 30.juni 2009, hvorefter det automatisk genindføres. I suspensionsperioden har regionerne forpligtet sig til atkøbe ledig behandlingskapacitet på de private sygehuse og klinikker svarende til et månedligt gennemsnitaf omsætningen på alle aftalesygehuse i perioden 1. oktober 2007 til 31. marts 2008. Regionerne har i vidudstrækning valgt at gøre dette gennem udbudsrunder. Herigennem har man opnået priser, der ligger 10til 50 pct. under de priser, der var fastsat i aftalerne under det udvidede frie sygehusvalg.Det offentlige sygehusvæsen inddrager desuden privatpraktiserende speciallæger som en del af det sam-lede offentlige sundhedstilbud. Dette kan skabe udfordringer i det omfang, speciallæger udfører opgaver,der både er underlagt en sygesikringstakst og en DRG-takst, da lægen derved kan få tilskyndelse til atbehandle patienten under det mest favorable aftalesystem.
1.2.2 Aftaler og takster (Kapitel 3)Ved suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg i november 2008 var der indgået 1.142 aftaler ombehandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Over 800 eller ca. 70 pct. af disse aftalervedrører operationer.
Der er især forholdsvis mange aftalesygehuse og -klinikker i Nordsjælland samt i enkelte områder af Jyl-land set i forhold til indbyggertallet. Hverken på regions- eller kommuneniveau kan der dog umiddelbartkonstateres en sammenhæng mellem adgangen - defineret som afstand til behandlingstilbud under detudvidede frie sygehusvalg - og borgernes anvendelse af offentligt finansieret behandling på private syge-huse. Således er brugen af ordningen størst i Region Nordjylland, hvor antallet af aftaler samtidig er lavesti forhold til indbyggertallet.Der er begrænset patientmobilitet henover regionsgrænserne og kun 2 pct. af den private aktivitet vedrørerpatienter, der søger over Storebælt for at blive behandlet.Taksterne under det udvidede frie sygehusvalg tager udgangspunkt i DRG-systemet. For hovedparten afaftalerne mellem Danske Regioner og de private sygehuse er taksten aftalt på baggrund af procedureko-der og dermed et mere finmasket klassifikationssystem end DRG-systemets godt 600 forskellige behand-lingstyper. Det skønnes med usikkerhed, at taksterne under det udvidede frie sygehusvalg i 2008 udgjorde98 pct. af DRG-taksten.For 2008 var der aftalt priser for mere end 3500 forskellige ydelser. Det er uklart, hvem der har fordelen afet så stort og omfangsrigt takstkatalog, der betydeligt overstiger antallet af DRG-grupper (600), der afreg-nes efter i det offentlige system. Set fra statslig side betyder det, at det i praksis umiddelbart kan væresvært at gennemskue, hvilke ydelser og priser, der reelt indgås aftale om. Det nuværende system er ikkesammenligneligt med afregningssystemet for de offentlige sygehuse, hvilket gør det vanskeligt og ugen-nemskueligt at analysere og opgøre, hvad regionerne reelt har betalt for en given behandling og såledesvurdere, hvor meget sundhed, der fås for pengene.
1.2.3 Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse (Kapitel 4)De private sygehuse stod i 2008 for ca. 2,5 pct. af den samlede sygehusaktivitet finansieret via det offent-lige mod 2,0 pct. i 2007. Værdien af den aktivitet, der udføres af private sygehuse med offentligt aktivitet
Version af04-11-2010 14:4226-02-2009 10:01
udgjorde ca. 1 mia. kr. i 2008. 2008-tallene er foreløbige og opgjort pr. 10. november 2008. Den endeligeopgørelse for 2008 ventes at vise en stigning på mere end 30 pct. set i forhold til 2007.Den kraftige vækst fra 2007 og 2008 forklares formentlig af især to forhold, der isoleret set har betydet, atflere patienter har haft mulighed for at gøre brug af det udvidede frie valg i 2008:••Konflikten i foråret 2008 indebar en kraftig forøgelse af antal patienter, der kunne benytte retten tiludvidet frit valg.Fremrykningen af det udvidede frie valg pr. 1. oktober 2007 fra 2 til 1 måneders ventetidFormateret:Punkttegn + Niveau: 1 +Justeret: 0,63 cm + Indrykning: 1,27cm
Den private sygehusaktivitet finansieret af det offentlige indeholder både aktivitet under det udvidede frievalg og privat aktivitet, der er resultatet af udbud eller andre aftaler i de enkelte regioner. Det er ikke udenvidere muligt at se, hvor meget af den private aktivitet, der vedrører aktivitet under det udvidede frie valg.Det kan bl.a. konstateres, at omkring 20 pct. af den private aktivitet dækker relativt tunge behandlingsfor-mer på hjerteområdet, som formentlig ikke er en del af behandlingsaktiviteten under det udvidede frie valg.Der er betydelige forskelle regionerne imellem i forhold til såvel de privat sygehuses andel af den offentligtfinansierede aktivitet samlet set – varierende mellem 1,6 pct. i Syddanmark og 3,5 pct. i Nordjylland – somi forhold til hvilke behandlinger, der fylder meget i de enkelte regioner. I 8 af de 20 mest udbredte behand-linger er forskellen mellem den højest og laveste regionale markedsandel mere end 50 pct. enheder. Foryderligere 7 grupper er forskellen mellem 25 og 50 pct. enheder. For eksempel er private næseoperationeret hovedstadsfænomen med 66 pct. af den samlede aktivitet, mens andelen i Syddanmark kun er 4 pct.Rygbehandlinger foretages typisk i privat regi i region Sjælland med 67 pct., mod 16 pct. i Syddanmark. Alprivat rehabilitering sker omvendt i Syddanmark.[Vi skal lige være helt sikre på disse variationstal jf. be-mærkninger til bilag og teksten – se nedenstående]Ser man på behandlingssammensætningen i privat regi er det karakteristisk, at det er få behandlinger, dertegner sig for langt hovedparten af den private aktivitet. De 20 største behandlinger udført af privatsygehu-se dækker samlet omkring 80 pct. af den samlede aktivitet i privat regi. Stigningen i de nye behandlinger i2008 har dog medført et lille fald i koncentrationsgraden fra ca. 85 pct. i 2007. Men langt de fleste behand-linger udføres fortsat i et begrænset omfang. 60 pct. af væksten fra 2007 til 2008 er sket på kun 4 behand-lingstyper.En belysning af ventetider underbygger det statiske billede af en tilsyneladende mangel på anvendelse afledig kapacitet regionerne imellem som den meget begrænsede patientmobilitet. Ventetiderne på de 17mest udbredte behandlinger i privat regi varierer således betydeligt mellem regionerne. Det er umiddelbartvanskeligt at påvise nogen klar sammenhæng mellem de gennemsnitlige maksimale ventetider i den en-kelte region og størrelsen af den relative private aktivitet.Derimod er der indikation af, at det ofte er geografi og de faktiske lokale udbud, der betyder noget for pati-enternes valg af sygehus. Patientmobiliteten er forholdsvis beskeden, hvilket også gør sig gældende, nårder ses på anvendelsen af det almindelige frie sygehusvalg til offentlige sygehuse på tværs af regions-grænser, jf. kapitel 3. Manglende information og det forhold, at patienten tidligere aktivt skulle henvendesig i forhold til anvendelse af rettigheden kan også have spillet ind på anvendelsen generelt. Der er dog desenere år sket ændringer af lovgivningen, der har skærpet regionernes informationspligt vedr. udvidet fritvalg, jf. kapitel 2.Ser man på de private aktører, er der sket en forøgelse fra 159 til 177 sygehuse/klinikker mv. fra 2007 til2008 – hvoraf langt hovedparten er relativ små, mens nogle få enheder er relativt store. Knap 90 pct. af deprivate sygehuse producerer for mindre end 10 mio.kr. De 20 største sygehuse står for omkring 75 pct. afden samlede aktivitet. De to største private sygehuse (Hjertecenter Varde og Hamlet) leverer knap 30 pct.Kommentar [chm1]:Erfarede ellerforventede?
Version af04-11-2010 14:4226-02-2009 10:01
af den private aktivitet, som finansieres af det offentlige og har en størrelse, der modsvarer et lille offentligtsygehus. På det ambulante område er der et relativt bredt udsnit af leverandører inden for de 20 DRG-grupper, der fylder mest inden for det udvidede frie sygehusvalg, mens der for 6 behandlingstyper underden stationære aktivitet er aktører, der besidder 100 pct. af det private marked. Set under ét er de privatesygehuse meget specialiserede inden for et eller relativt få behandlingsområder. De største private syge-huse udbyder generelt en række forskellige behandlinger, men de er væsentligt mere specialiserede endoffentlige sygehuse af sammenlignelig størrelse.Strukturen med mange helt små enheder på nogle behandlingsområder indikerer et potentiale for at ind-høste yderligere stordriftsfordele, samt forbedre behandlingskvaliteten ved at øge patientunderlaget for deprivate sygehuse. Det kan tilsvarende være et problem i forhold til prisdannelsen, at en række behandlin-ger reelt kun udføres på ét eller få behandlingssteder i privat regi, og at der dermed ikke på disse behand-linger er et konkurrencepres på prisen.
1.2.4. Grundlaget for fastsættelse af afregningstakster med private sygehuse (Kapitel 5).Ved fastsættelsen af grundlaget for det offentliges afregning med de private sygehuse skal der tages høj-de for forskellige rammevilkår mellem den offentlige og private sektor, og der skal samtidig tages højde for,at der inden for den offentlige produktion er betydelige forskelle i omkostninger, bl.a. som følge af forskelli-ge produktionsbetingelser.På et etableret og velfungerende marked vil der gælde en markedspris, som kan danne grundlag for af-regningen med private leverandører. Det er ikke tilfældet på sygehusområdet, hvor produktionen stort setikke er konkurrenceudsat, og hvor væsentlige dele af produktionen ikke er egnet til konkurrenceudsættel-se.Derfor må manudledebasere den privateafregningenmed private aktørermed udgangspunkt i de offentli-ge omkostninger, som registreres løbende via det såkaldte DRG-system (og den tilknyttede omkostnings-base).Den såkaldte DRG-takst for en behandling, som opgøres som et gennemsnit for alle offentlige sygehusesomkostninger til den pågældende behandling, og som i dag i henhold til lovgivningen danner udgangs-punkt for den private afregning, vurderes ikke som et hensigtsmæssigtgrundlag udgangsniveau.Det skyldes, at DRG-taksterne er en gennemsnitlig beregning af omkostningerne ved behandling af enbestemt diagnose på alle offentlige sygehuse, og som derfor dækker over en betydelig variation mellemsygehusene. DRG-taksterne afspejler således et gennemsnit af de omkostningsforskelle, der er mellem deoffentlige sygehuse som følge af forskelle i rammevilkår og produktionsvilkår mellem de offentlige sygehu-se som specialiseringsgrad, akutandel, forskning/uddannelse, patienttyngde osv. Endvidere kan forskelle-ne mellem de offentlige sygehuse afspejle forskelle i effektivitet.Hertil kommer, at tværgående udgifter til de ovenfor beskrevne offentlige forpligtelser samt en række øvri-ge tværgående funktioner [nævn eksempler] på tværs af diagnoser ikke kan fordeles præcist på den en-kelte patient, men i stedet fordeles skønsmæssigt på de enkelte diagnoser.
Det har mindre betydning, når der er tale om et mellem-offentligt afregningssystem, hvor det offentligesygehus typisk tilbyder mange forskellige behandlinger, og hvor regionerne har det overordnede ansvar forat fordele de konkrete bevillinger til sygehusene. Skævheder bliver så og sige udjævnet ved de store talslov og via den konkrete økonomistyring i regionerne. Det er imidlertid nødvendigt med højere grad af præ-
Version af04-11-2010 14:4226-02-2009 10:01
cision og sammenlignelighed, når grundlaget skal bruges som udgangspunkt forenkelt-afregningmedprivate sygehusefor enkelte typer af behandling, ,hvor skævheden vil aflejre sig i den private indtjening.Da de private sygehuse adskiller sig fra de offentlige sygehuse ved at have færre forpligtelser, at væremere specialiserede og behandle mindre komplicerede (ikke-akutte) patienter, bør de private sygehusesammenlignes med de offentlige sygehuse, der ligner de private sygehuse mere i forhold til specialisering,patientsammensætning og planlægning.Derfor peges på, at udgangspunktet for afregningen bør være omkostningerne for de billigste og mestomkostningseffektive blandt de offentlige sygehuse. Det giver et billede af, hvad ydelsen faktisk kan pro-duceres til, hvis man indretter sig effektivt. Det flugter samtidig med et princip om at det offentlige ikke skalbetale mere for en produktion, end hvad de selv kunne producere ydelsen til, hvis de flyttede den hen til deenheder, som har de laveste omkostninger. Afregningen af de private leverandører bør således som mi-nimum kunne matche den billigste del af de offentlige sygehuse.Selvom de billige offentlige sygehuse alt andet lige ’ligner’ de private aktører mere i forhold til parametresom specialisering og planlægning, vurderes rammevilkårene for de billige offentlige sygehuse samlet ikkeat adskille sig væsentligt fra alle offentlige sygehuse. Akutandelen er den samme, de billige sygehuse vilhave udgifter til uddannelse og forskning, og vil også have forsyningsforpligtelsen ift. behandling af allepatienter. Omvendt har de private sygehuse rammevilkår, som indebærer meromkostninger som følge afkøbsmoms, kapitalomkostninger og lønsumsafgift.
Herudover skal der tages højde for generelle forskelle i rammevilkår mellem det offentlige og det privatepå sygehusområdet. Det offentlige har en række merforpligtelser i forhold til private, herunder uddannelse,forskning og vagtberedskab, og har samtidig generelt ikke samme specialiseringsmuligheder som detprivate, ligesom man skal behandle alle patienter. Det private har omvendt merudgifter vedrørendekøbsmoms, kapitalomkostninger og lønsumsafgift. Det er vanskeligt at sætte præcise tal på forskellen,men ud fra en helhedsbetragtning vurderes forskellen isoleret set at indebære en fordel for de privateleverandører.Det vurderes dog samtidig, at der med et udgangspunkt i de billigste offentlige sygehuse til en vis grad ertaget højde for nogle af de fordele, som det private har på rammevilkår, idet de billige offentlige sygehusealt andet lige ’ligner’ de private aktører mere i forhold til parametre som specialisering og planlægning.Akutandelen hos de billige offentlige sygehuse adskiller sig dog ikke nævneværdigt fra gennemsnittet afalle sygehuse. Samtidig vil de offentlige sygehuse med lave omkostninger fortsat have uddannelse ogforskning, og har samtidig en mere udstrakt forsyningsforpligtigelse i forhold til at tilbyde behandling aftunge/komplicerede patienter. Omvendt har de private fortsat omkostningerne ved købsmoms, kapitalom-kostninger og lønsumsafgift.Derfor peges på, at udgangspunktet for afregningen i stedet bør være omkostningerne for de billigste ogmest omkostningseffektive blandt de offentlige sygehuse. Det giver et billede af, hvad ydelsen faktisk kanproduceres til, hvis man indretter sig effektivt. Det flugter samtidig med et princip om at det offentlige ikkeskal betale mere for en produktion, end hvad de selv kunne producere ydelsen til, hvis de flyttede den hentil de enheder, som har de laveste omkostninger. Afregningen af de private leverandører bør således somminimum kunne matche den billigste del af de offentlige sygehuse.Samlet vurderes, at der, såfremtOmkostningerne hos der ved takstfastsættelsen tages udgangspunkt idebilligste offentlige sygehusekan anvendes som udgangspunkt for forhandlingernemed henblik på at sikre den bedst mulige anvendelse af kapaciteten i sundhedsvæsenet, herunder deknappe personaleressourcer, og samtidig fastholde patienternes frie valg. , Samlet vurderes dog at derFormateret:Brødtekst
Version af04-11-2010 14:4226-02-2009 10:01
ikke ikkeoverordnet set ses at værenogetgrundlag for at foretage væsentlige, yderligere korrektionersom følge af forskelle i rammevilkår. Ved en takstfastsættelse svarende til de billigste offentlige sygehusevil forskellene i rammevilkår så at sige udligne hinanden.
1.2.5 Model for privat DRG (Kapitel 6)Gennemgangen i kapitel 5 peger på, at udgangspunktet for afregningen af de private sygehuse bør væreomkostningerne for de billigste og mest omkostningseffektive blandt de offentlige sygehuse.Det giver et billede af, hvad ydelsen faktisk kan produceres til, hvis man indretter sig effektivt. Og er ioverensstemmelse med et princip om, at det offentlige ikke skal betale mere for en produktion, end hvadde selv kunne producere ydelsen til, hvis de flyttede den hen til de enheder, som har de laveste omkost-ninger. Afregningen af de private leverandører bør således som minimum kunne matche den billigste delaf de offentlige sygehuse. Det understøtter også et bærende princip for en model for privat-DRG, at detmedvirker til en så effektiv anvendelse af de ressourcer, der politisk prioriteres til det offentligt finansieredesundhedstilbud, som muligt.Ved fastlæggelsen af beregningsgrundlaget for taksterne peges på, at der bør vælges et relativt bredtgrundlag, dvs. som omfatter en vis andel af de billigste offentlige sygehuse. Årsagen til, at det foreslås attage et udsnit af de billigste sygehuse, og ikke bare det billigste af de offentlige sygehuse i hver DRG-gruppe, skyldes at der kan være betydelige forskelle på, hvor stor en del af omsætningen i det offentligesygehusvæsen det billigste sygehus i den enkelte gruppe dækker, samt at der kan være usikkerhed knyt-tet til omkostningsopgørelsen, hvis den alene baseres på en eller meget få observationer.Det vurderes på denne baggrund, at referencetaksten bør dannes ud fra en model, hvor taksten fastsæt-tes på baggrund af gennemsnitsudgiften for samtlige patienter behandlet på sygehuse med enhedsudgifterunder en bestemt fraktil. Samtidig medgår sygehusene, der bidrager til fastsættelsen af referencetaksten,med forskellig vægt alt efter størrelsen af deres aktivitet. Jo større sygehusets aktivitet er, jo større vægttillægges sygehuset i fastlæggelsen af referencetaksten.På baggrund heraf peges på, at der sikres den fornødne tyngde i takstfastsættelsen ved at anvende 25-35pct.-fraktilen, dvs. ved at beregne taksten svarende til gennemsnittet for de 25-35 pct. billigste offentligeenheder. De resulterende takster vil, hvis de ses i forhold til den gennemsnitlige DRG-takst, udgøre 65-70pct. heraf. Med dette niveau vurderes der i tilstrækkelig grad taget højde for forskelle i rammevilkår mv.Samtidig vurderes det hensigtsmæssigt, at den nuværende forhandlingsmodel fastholdes, hvor reference-taksterne danner udgangspunkt for forhandlinger om taksterne mellem Danske Regioner og de privatesygehuse. Det giver en decentral fleksibilitet, idet referencetaksterne samtidig overordnet bliver normeren-de for det generelle takstniveau.I tilfælde af, at parterne ikke kan nå til enighed om taksterne, da vil ministeren for sundhed og forebyggel-ses fastsættelse af taksterne ske med udgangspunkt i de udmeldte referencetakster for forhandlingerne.Herved signaleres det, at risikoen ved at kræve for høje priser i forbindelse med en forhandling vil være, attaksterne fastsættes på referencetakstniveauet.Forskellen ift. i dag vil være, at der i forhandlingerne ikke tages udgangspunkt i DRG-taksterne, men enandel af DRG-taksterne svarende til referencetaksterne, som tilsvarende er tilbagefaldspunktet, hvis derikke kan opnås en forhandlingsløsning.En ny model for afregning baseret på udmelding af referencetakster må forventes at føre til en reduktion afdet gennemsnitlige takstniveau. Den ændrede afregning bør også tilknyttes en modsvarende lavere afreg-
Version af04-11-2010 14:4226-02-2009 10:01
ning fra staten. Dermed fastholdes overordnet set en sammenhæng med, hvad regionen betaler, og hvadden modtager fra staten.
1.2.6. Øget brug af udbud (Kapitel 7)Kapitlet fokuserer på mulighederne for at øge brugen af strategisk udbud i sygehusvæsenet generelt.Det overordnede sigte med at anvende udbud som instrument til fastlæggelse af priser er det samme somi forhold til modellerne for privat DRG, nemlig at sikre mest mulig sundhed for de penge, der politisk priori-teres til det offentligt finansierede sundhedstilbud. Det er vurderingen, at der på konkurrenceegnede be-handlingsområder er potentiale for at høste økonomiske gevinster ved udbud, jf. også de konkrete eksem-pler på regionale udbud, som er omtalt i kapitel 2. Mulighederne for at høste økonomiske gevinster vurde-res særligt at gælde i forhold til områder, hvor der er mange potentielle leverandører, og hvor ydelserne erlette at specificere mv. Det vil formentlig især gælde væsentlige dele af den planlagte kirurgi på basisni-veau.Indledningsvist beskrives reglerne for udbud, jf. afsnit 7.2. Dernæst beskrives betingelserne for konkurren-ce og en effektiv anvendelse af udbud og en række væsentlige karakteristika ved sundhedsydelser, jf.afsnit 7.3. En række forskellige overvejelser i forbindelse med anvendelsen af udbud, herunder praktiskudmøntning beskrives i afsnit 7.4.Der er i kapitlet set nærmere på forskellige modeller for at øge den strategiske anvendelse af udbud somled i regionernes almindelige sygehusdrift, jf. afsnit 7.5.Udgangspunktet er, at regionernes erhvervede resultater vedr. udbud i suspensionsperioden taler for, atder eventuelt ligger et uudnyttet potentiale ved udbud på sygehusområdet. Øget udbud på udvalgte ogstrategisk ”kloge” områder kan derfor bidrage til en forbedret anvendelse af ressourcerne. Det er dog vig-tigt i forbindelse med konkurrenceudsættelse i sygehussektoren, at der tages højde for markedets sam-mensætning og specielle karakter. Det er centralt, at regionerne ved øget brug af udbud tænker strategiskog langsigtet for ikke at ende i en situation uden et reelt marked og dermed for høje priser. Det vil bidragetil et mere efficient marked og dermed undgås, at vinderen/vinderne af udbuddet opnår en dominerenderolle, der på sigt svækker konkurrenceevnen på markedet og forøger priserne.Én model kan være at fastsætte en andel af den samlede omsætning på sygehusene, der skal konkurren-ceudsættes gennem udbud. Med fastsættelse af et konkret krav til konkurrenceudsættelse af en bestemtandel af sygehusopgaverne, sendes et klart signal om, at konkurrencen på sygehusområdet skal styrkes.Kravet vil løbende kunne tilpasses i takt med, at grundlaget for at konkurrenceudsætte en større eller min-dre del af opgaverne ændres, f.eks. på grund af udvikling i behandlingsteknologien eller et stigende antalaktører på markedet. Kravet kan fastsættes som et samlet krav til regionerne eller som et krav, som regio-nerne enkeltvist skal leve op til. Med denne model vil det fortsat som i dag være regionerne, der selvstæn-digt beslutter, hvilke behandlinger, der skal sendes i udbud. Den eneste forskel i forhold til i dag vil være,at der opstilles et politisk krav til, hvor meget de skal konkurrenceudsætte.Én anden model kan være, at der i forbindelse med en kommende økonomiaftale med regionerne angivesen gensidig hensigtserklæring om øget brug af strategiske udbud på sygehusområdet generelt. En sådanhensigtserklæring med tilhørende specifikke elementer til brug for etableringen af øget udbud vil såledeskunne følges op i kommende økonomiaftaler. I forbindelse med en hensigtserklæring for øget udbud kanregionerne som krav og som en del af udbudspolitikken selv opstille specifikke mål for konkurrenceudsæt-telsen og udarbejde en strategi for opnåelsen heraf. Med en hensigtserklæring og krav om indarbejdelseaf en specifik udbudspolitik er det hensigten at forankre regionerne og skabe en mere struktureret rammeom regionernes udbudsanvendelse.
Version af04-11-2010 14:4226-02-2009 10:01
1.3. Rapportens anbefalingerRapporten indeholder en række anbefalinger, som falder i tre hovedgrupper:•••Generelle anbefalinger, jf. boks 1.1.Anbefalinger vedr. referencetakstmodel, jf. boks 1.2.Anbefalinger vedr. øget brug af udbud, jf. boks 1.3.Formateret:Punkttegn + Niveau: 1 +Justeret: 0,63 cm + Indrykning: 1,27cm
Boks 1.1 Generelle anbefalinger1.Det anbefales, at der fremover arbejdes for, at sygesikringstaksterne og taksterne i DRG-systemet ensrettes, så eventuelle incitamenter til at skifte mellem de to afregningssystemer re-duceres. Der bør sigtes mod at eliminere evt. skævheder i takststrukturen og understøtte, at be-handlinger sker i henhold til LEON-princippet, og der bør ved forhandlinger af aftaletakster somminimum tages højde herfor.2.Det anbefales, at det som minimum sikres, at det registreres, hvor mange læger med overens-komst under sygesikringen, der samtidig oppebærer indtægt eller har aftale under det udvidedefrie sygehusvalg, herunder skal det kunne ses, om der er tale om samme ydelse, der afregnes tilen anden (formentlig højere) takst end sygesikringstaksten.3.De private sygehuse har ved indberetning af aktivitet til Sundhedsstyrelsen mulighed for at angi-ve, at der er tale om behandling af en fritvalgspatient, men det er i dag frivilligt. Det anbefales, atdette ændres, så de private sygehuse fremover er forpligtet til at angive, at der er tale om offent-ligt finansieret aktivitet som følge af det udvidede frie sygehusvalg. Det bør desuden overvejes,hvordan det ved de private sygehuses indberetning kan sikres en højere grad af sammenligne-lighed med de offentlige sygehuses indberetning af aktivitet.4.Det anbefales, at der autoriseres en selvstændig art i det regionale budget- og regnskabssy-stem, som er reserveret regionernes køb af sygehusydelser, der følger af reglerne om det udvi-dede frie sygehusvalg.Boks 1.2. Anbefalinger vedr. referencetakstmodel1.2.3.4.Ud fra princippet om, at de private sygehuse skal måles op mod de bedste offentlige sygehuseanbefales det, at der fastsættes referencetakster på baggrund af det offentlige DRG-takster.Det anbefales, at taksterne fastsættes på baggrund af et gennemsnit af omkostningerne på de25-33 pct. billigste offentlige sygehuseDet anbefales, at referencetaksterne fastlægges på et niveau svarende til 60-80 pct. af den of-fentlige DRG-takst.Det anbefales, at forhandlingsmodellen fastholdes, så referencetaksten fremover vil fungere somudgangspunktfor forhandlingerne om aftaler under det udvidede frie sygehusvalg mellem Dan-ske Regioner og de private sygehuse5.6.Det anbefales, manglende enighed om taksterne mellem parterne vil føre til, at referencetakster-ne vil blive brugt fra centralt hold til fastsættelsen af taksten.Det anbefales, at der som fast rutine tages initiativ til at gennemføre ABC-analyser på områder,hvor der er mistanke om, at DRG-systemet og dermed også referencetaksterne kan indebæreen væsentlig skævhed i forhold til de faktiske omkostninger for bestemte typer af behandlingerFormateret:Automatisk nummerering+ Niveau: 1 + Nummereringstypografi:1, 2, 3, … + Begynd med: 1 +Justering: Venstre + Justeret: 0,63 cm+ Indrykning: 1,27 cmFormateret:Automatisk nummerering+ Niveau: 1 + Nummereringstypografi:1, 2, 3, … + Begynd med: 1 +Justering: Venstre + Justeret: 0,63 cm+ Indrykning: 1,27 cm
Boks 1.3. Anbefalinger vedr. øget brug af udbud••Det anbefales, at regionerne øger anvendelsen af udbud på konkurrenceegnede områder, menat det sker gradvist og at der tages højde for markedets sammensætning og specielle karakter.Det anbefales, atambitionsniveauet om en øget anvendelse af udbud afpasses i forholdFormateret:Punkttegn + Niveau: 1 +Justeret: 0,63 cm + Indrykning: 1,27cm
Version af04-11-2010 14:4226-02-2009 10:01
til, hvad der er realistisk givet markedssituationen. De særlige forhold på sygehusom-rådet betyder, at potentialet for udbud særligt skal findes inden for den planlagte kirur-gi, herunder især den ambulante del.•Det anbefales, at en øget anvendelse af udbud sker på baggrund af aftale med Danske Regio-ner. Aftalen kan have form af en konkret målsætning eller en hensigtserklæring
Indhold
Formateret:Lige margener
Indhold ................................................................................................................................................................... 11. Indledning og sammenfatning ........................................................................................................................ 31.1 Rapportens baggrund og opbygning ............................................................................................................... 31.2. Sammenfatning ............................................................................................................................................... 31.2.1 Offentlig-privat samarbejde i sygehusvæsenet (kapitel 2) ........................................................................... 31.2.2 Aftaler og takster (Kapitel 3) .....................................................................................................................4341.2.3 Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse (Kapitel 4) ..................................................................... 41.2.4. Grundlaget for fastsættelse af afregningstakster med private sygehuse (Kapitel 5). .............................6561.2.5 Model for privat DRG (Kapitel 6) ...............................................................................................................7671.2.6. Øget brug af udbud (Kapitel 7).................................................................................................................8781.3. Rapportens anbefalinger .............................................................................................................................9892. Offentlig-privat samarbejde i sygehusvæsenet..................................................................................1210112.1 Sammenfatning ......................................................................................................................................1210112.2 Det udvidede frie sygehusvalg ...............................................................................................................1210112.2.1 Aftaleindgåelse under det udvidede frie sygehusvalg ........................................................................1513142.2.2 Afregning under det udvidede frie sygehusvalg .................................................................................1513142.3. Kvalitetssikring på private sygehuse .....................................................................................................1614152.3.1. Sikring af fagligt bæredygtige enheder ..............................................................................................1614152.3.2. Krav til private sygehuse i forbindelse med varetagelse af specialiserede opgaver ........................1715162.4 Suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg ...................................................................................1715162.4.1. Aftaleindgåelse under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg ...........................................1816172.4.2. Afregning i suspensionsperioden .......................................................................................................1917182.5 Sygehusopgaver hos privatpraktiserende speciallæger........................................................................1917183. Patienter, aftaler og takster ...................................................................................................................2118203.1 Sammenfatning ......................................................................................................................................2118203.2. Brugen af private sygehuse - antal patienter ........................................................................................2118203.3. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg ........................................................................................2320223.3.1 Antal aftaler fordelt på typer af behandling .........................................................................................2320223.3.2. Geografisk placering og patientmobilitet ...........................................................................................2421233.4. Takster under det udvidede frie sygehusvalg .......................................................................................2724263.4.2 Takstniveauer under det udvidede frie sygehusvalg ..........................................................................2926283.4.3. Takster under sygesikringen ..............................................................................................................3229314. Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuseFejl!Bogmærke er ikke defineret.Fejl! Bogmærke er ikke defineret.354.1. Sammenfatning .........................Fejl! Bogmærke er ikke defineret.Fejl! Bogmærke er ikke defineret.354.2 Samlet offentlig finansieret aktivitet i privat regiFejl!Bogmærke er ikke defineret.Fejl! Bogmærke er ikke defineret.364.3. Regional fordeling af aktivitetenFejl! Bogmærke er ikke defineret.Fejl! Bogmærke er ikke defineret.424.4. Aktiviteten fordelt på kommunerFejl! Bogmærke er ikke defineret.Fejl! Bogmærke er ikke defineret.454.5. Aktivitet og ventetider ................Fejl! Bogmærke er ikke defineret.Fejl! Bogmærke er ikke defineret.454.6. Aktiviteten fordelt på de private sygehuseFejl!Bogmærke er ikke defineret.Fejl! Bogmærke er ikke defineret.49Bilag ..................................................Fejl! Bogmærke er ikke defineret.Fejl! Bogmærke er ikke defineret.595. Grundlag for fastsættelse af afregningstakster med private sygehuse ..........................................6763645.1 Sammenfatning ......................................................................................................................................676364Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
5.2. Overvejelser om grundlaget for takstfastsættelse ................................................................................6864655.2.1 Et sammenligneligt udgangspunktet for takstfastsættelsen ...............................................................6965665.2.2 Forskelle i offentlige og private sygehuses forpligtelser og rammevilkår ...........................................7066676. Model for privat DRG .............................................................................................................................7470716.1 Sammenfatning ......................................................................................................................................7470716.2 Stabilt beregningsgrundlag ....................................................................................................................7571726.2.3 Valg af fraktilniveau .............................................................................................................................7874756.3 Forhandlingsmodel i forhold til model med centralt fastsatte takster ....................................................8277796.3.1. Opfølgning ..........................................................................................................................................8479806.3.2. Takstfastsættelse ved manglende enighed mellem parterne............................................................8580817. Øget brug af udbud ................................................................................................................................8882847.1. Indledning og sammenfatning ...............................................................................................................8882847.2.1 Regler for udbud..................................................................................................................................8983857.3 Betingelser for effektiv konkurrence og anvendelse af udbud på sygehusydelser ...............................9084867.3.1. Betingelser for effektiv konkurrence vedr. sygehusydelser - tre kriterier ..........................................9185877.3.2. Effektiv anvendelse af udbud af sygehusydelser – udbudsrelevante behandlingsområder .............9286887.3.3. Antallet af private leverandører ..........................................................................................................9488907.3.4. Offentlige sygehuse med tilbudsret ...................................................................................................9589917.4. Praktisk udmøntning af øget anvendelse af udbud ..............................................................................9589917.5. Modeller for øget anvendelse af udbud ................................................................................................9791937.5.1 Model 1 - mål for øget anvendelse af strategisk udbud .....................................................................9993957.5.2 Model 2 - Modning af markedet via gensidig hensigtserklæring for øget konkurrenceudsættelse afkonkurrenceegnede sygehusopgaver .......................................................................................................1009496
2
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
1. Indledning og sammenfatning
1.1 Rapportens baggrundog opbygning[udestår]På baggrund af overenskomstkonflikten i foråret 2008 aftalte regeringen og Danske Regioner som led iaftalen om regionernes økonomi for 2009, at der skulle ske en midlertidig suspension af det udvidede friesygehusvalg til og med den 30. juni 2009, hvorefter det genindføres med virkning fra 1. juli 2009. Rege-ringen har samtidig tilkendegivet, at den ville vurdere den nuværende afregning af private sygehuse oganvendelsen af udbud af sundhedsydelser med henblik på at fastholde patienternes frie valg og sikre denbedst mulige anvendelse af kapaciteten i sundhedsvæsenet, herunder de knappe personaleressourcer.[Nedenfor er gengivet en sammenfatning for de enkelte kapitler i rapporten – gennemskrivning heraf ude-står.]Rapporten indledes i kapitel 2 med en gennemgang af det nuværende offentlig-private samarbejde i sund-hedsvæsenet, herunder som følge af det udvidede frie sygehusvalg. I kapitel 3 og 4 analyseres den offent-ligt finansierede aktivitet hos private leverandører, som disse former for samarbejde medfører.I kapitel 5 vurderes forskellene mellem private og offentlige sygehuse med hensyn til rammevilkår og for-pligtelser i form af f.eks. behandling af akutte patienter, uddannelse, forskning, moms mv. med henblik påat vurdere forskellenes betydning for afregningen med de private sygehuse.Kapitlerne 6 og 7 behandler herefter mulighederne for at ændre de nuværende offentlig-private samar-bejdsformer. I kapitel 6 opstilles modeller for afregning med private sygehuse, der tager udgangspunkt i atsikre den bedst mulige anvendelse af kapaciteten i sundhedsvæsenet via en forudsætning om, at afreg-ning bør ske med udgangspunkt i omkostningsniveauet hos de mest effektive offentlige sygehuse. I kapitel7 beskrives og diskuteres forudsætningerne og mulighederne for øget anvendelse af udbud af sygehus-ydelser, og der opstilles modeller herfor.
1.2. Sammenfatning1.2.1 Offentlig-privat samarbejde i sygehusvæsenet (kapitel 2)For at sikre patienterneretten tilfrit valg tilbehandling indenfor 2 måneder påprivate og udenlandskesygehuse blev der med virkning fra 1. juli 2002 indført et udvidet frit sygehusvalg, der giver frit valg til pri-vate sygehuse/klinikker og sygehuse i udlandet, som Danske Regioner har indgået aftale med, jf. § 87 isundhedsloven. Med virkning fra 1. oktober 2007 blev fristen på 2 måneder nedsat til 1 måned.Afregningstaksterne med de private og udenlandske sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg fast-sættes ved forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Kan parterne ikke opnå enig-hed om vilkårene for en aftale, kan ministeren for sundhed og forebyggelse - efter anmodning fra aftalesy-gehusene - fastsætte vilkårene for aftalen.Som følge af konflikten på sundhedsområdet i foråret 2008 og den deraf opståede ventetidspukkel beslut-tede Folketinget den 6. november 2008 at suspendere det udvidede frie sygehusvalg til og med den 30.juni 2009, hvorefter det automatisk genindføres. I suspensionsperioden har regionerne forpligtet sig til at3
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
købe ledig behandlingskapacitet på de private sygehuse og klinikker svarende til et månedligt gennemsnitaf omsætningen på alle aftalesygehuse i perioden 1. oktober 2007 til 31. marts 2008.Ifølge DanskeRegi-onerne harregionernei vid udstrækning valgt at gøre dette gennem udbudsrunder. Herigennem har manopnået priser, der ligger 10 til 50 pct. under de priser, der var fastsat i aftalerne under det udvidede friesygehusvalg.Det offentlige sygehusvæsen inddrager desuden privatpraktiserende speciallæger som en del af det sam-lede offentlige sundhedstilbud. Dette kan skabe udfordringer i det omfang, speciallæger udfører opgaver,der både er underlagt en sygesikringstakst og en DRG-takst, da lægen derved kan få tilskyndelse til atbehandle patienten under det mest favorable aftalesystem.1.2.2 Aftaler og takster (Kapitel 3)Ved suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg i november 2008 var der indgået 1.142 aftaler ombehandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Over 800 eller ca. 70 pct. af disse aftalervedrører operationer.Der erisærforholdsvis mange aftalesygehuse og -klinikker i Nordsjælland samt i enkelte områder af Jyl-land set i forhold til indbyggertallet. Hverken på regions- eller kommuneniveau kan der dog umiddelbartkonstateres en sammenhæng mellem adgangen - defineret som afstand til behandlingstilbud under detudvidede frie sygehusvalg - og borgernes anvendelse af offentligt finansieret behandling på private syge-huse. Således er brugen af ordningen størst i Region Nordjylland, hvor antallet af aftaler samtidig er lavesti forhold til indbyggertallet.Der er begrænset patientmobilitet henover regionsgrænserne og kun 2 pct. af den private aktivitet vedrørerpatienter, der søger over Storebælt for at blive behandlet.Taksterne under det udvidede frie sygehusvalg tager udgangspunkt i DRG-systemet. For hovedparten afaftalerne mellem Danske Regioner og de private sygehuse er taksten aftalt på baggrund af procedureko-der og dermed et mere finmasket klassifikationssystem end DRG-systemets godt 600 forskellige behand-lingstyper. Det skønnes med usikkerhed, at taksterne under det udvidede frie sygehusvalg i 2008 udgjorde98 pct. af DRG-taksten.For 2008 var der aftalt priser for mere end 3500 forskellige ydelser.Det er uklart, hvem der har fordelen afet så stort og omfangsrigt takstkatalog, dDetr betydeligtoverstigeri høj gradantallet af DRG-grupper(600), der afregnes efter i det offentlige system.Set fra statslig side betyder det, at dDet kani praksisumiddelbartkanvære svært at gennemskue, hvilke ydelser og priser, der reelt indgås aftale om. Det nu-værende system er ikke sammenligneligt med afregningssystemet for de offentlige sygehuse, hvilket gørdet vanskeligt og ugennemskueligt at analysere og opgøre, hvad regionerne reelt har betalt for en givenbehandling og således vurdere, hvor meget sundhed, der fås for pengene.1.2.3 Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse (Kapitel 4)De private sygehuse stod i 2008 for ca. 2,5 pct. af den samledeoffentligt finansieretsygehusaktivitetfi-nansieret via det offentligemod 2,0 pct. i 2007. Værdien af den aktivitet, der udføres af private sygehuse,men er medoffentligtaktivitet finansieretudgjorde ca. 1 mia. kr. i 2008. 2008-tallene er foreløbige ogopgjort pr. 10. november 2008. Den endelige opgørelse for 2008 ventes at vise en stigning på mere end30 pct. set i forhold til 2007.Den kraftige vækst fra 2007 og 2008 forklares formentlig af især to forhold, der isoleret set har betydet, atflere patienter har haft mulighed for at gøre brug af det udvidede frie valg i 2008:•Konflikteni foråret 2008 indebar en kraftig forøgelse af antal patienter, der kunne benytte retten tiludvidet frit valg.4Formateret:Punktopstilling
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
•Fremrykningenaf det udvidede frie valg pr. 1. oktober 2007 fra 2 til 1 måneders ventetidDen private sygehusaktivitet finansieret af det offentlige indeholder både aktivitet under det udvidede frievalg og privat aktivitet, der er resultatet af udbud eller andre aftaler i de enkelte regioner. Det er ikke udenvidere muligt at se, hvor meget af den private aktivitet, der vedrører aktivitet under det udvidede frie valg.Det kan bl.a. konstateres, at omkring 20 pct. af den private aktivitet dækker relativt tunge behandlingsfor-mer på hjerteområdet, som formentlig ikke er en del af behandlingsaktiviteten under det udvidede frie valg.Der er betydelige forskelle regionerne imellem i forhold til såvel de privat sygehuses andel af den offentligtfinansierede aktivitet samlet set – varierende mellem 1,6 pct. i Syddanmark og 3,5 pct. i Nordjylland – somi forhold til hvilke behandlinger, der fylder meget i de enkelte regioner.I 8 af de 20 mest udbredte behand-linger er forskellen mellem den højest og laveste regionale markedsandel mere end 50 pct. enheder. Foryderligere 7 grupper er forskellen mellem 25 og 50 pct. enheder. For eksempel er private næseoperationeret hovedstadsfænomen med 66 pct. af den samlede aktivitet, mens andelen i Syddanmark kun er 4 pct.Rygbehandlinger foretages typisk i privat regi i region Sjælland med 67 pct., mod 16 pct. i Syddanmark. Alprivat rehabilitering sker omvendt i Syddanmark. [Vi skal lige være helt sikre på disse variationstal jf. be-mærkninger til bilag og teksten – se nedenstående]
Ser man på behandlingssammensætningen i privat regi er det karakteristisk, at det er få behandlinger, dertegner sig for langt hovedparten af den private aktivitet. De 20 største behandlinger udført af privatsygehu-se dækker samlet omkring 80 pct. af den samlede aktivitet i privat regi. Stigningen i de nye behandlinger i2008 har dog medført et lille fald i koncentrationsgraden fra ca. 85 pct. i 2007. Men langt de fleste behand-linger udføres fortsat i et begrænset omfang. 60 pct. af væksten fra 2007 til 2008 er sket på kun 4 behand-lingstyper.En belysning af ventetider underbygger det statiske billede af en tilsyneladende mangel på anvendelse afledig kapacitet regionerne imellem som den meget begrænsede patientmobilitet. Ventetiderne på de 17mest udbredte behandlinger i privat regi varierer således betydeligt mellem regionerne. Det er umiddelbartvanskeligt at påvise nogen klar sammenhæng mellem de gennemsnitlige maksimale ventetider i den en-kelte region og størrelsen af den relative private aktivitet.Derimod er der indikation af, at det ofte er geografi og de faktiske lokale udbud, derbetyder noget harbetydningfor patienternes valg af sygehus. Patientmobiliteten er forholdsvis beskeden, hvilket også gørsig gældende, når der ses på anvendelsen af det almindelige frie sygehusvalg til offentlige sygehuse påtværs af regionsgrænser, jf. kapitel 3. Manglende information og det forhold, at patienten tidligere aktivtskulle henvende sig i forhold til anvendelse af rettigheden kan også have spillet ind på anvendelsen gene-relt. Der er dog de senere år sket ændringer af lovgivningen, der har skærpet regionernes informationspligtvedr. udvidet frit valg, jf. kapitel 2.Ser man på de private aktører, er der sket en forøgelse fra 159 til 177 sygehuse/klinikker mv. fra 2007 til2008 – hvoraf langt hovedparten er relativ små, mens nogle få enheder er relativt store. Knap 90 pct. af deprivate sygehuse producerer for mindre end 10 mio.kr. De 20 største sygehuse står for omkring 75 pct. afden samlede aktivitet. De to største private sygehuse (Hjertecenter Varde og Hamlet) leverer knap 30 pct.af den private aktivitet, som finansieres af det offentlige og har en størrelse, der modsvarer et lille offentligtsygehus. På det ambulante område er der et relativt bredt udsnit af leverandører inden for de 20 DRG-grupper, der fylder mest inden for det udvidede frie sygehusvalg, mens der for 6 behandlingstyper underden stationære aktivitet er aktører, der besidder 100 pct. af det private marked. Set under ét er de privatesygehuse meget specialiserede inden for et eller relativt få behandlingsområder. De største private syge-Formateret:Lige margener
5
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
huse udbyder generelt en række forskellige behandlinger, men de er væsentligt mere specialiserede endoffentlige sygehuse af sammenlignelig størrelse.Strukturen med mange helt små enheder på nogle behandlingsområder indikerer et potentiale for at ind-høste yderligere stordriftsfordele, samt forbedre behandlingskvalitetenved at øge patientunderlaget for deprivate sygehuse.Det kan tilsvarende være et problem i forhold til prisdannelsen, at en række behandlin-ger reelt kun udføres på ét eller få behandlingssteder i privat regi, og at der dermed ikke på disse behand-linger er et konkurrencepres på prisen.1.2.4. Grundlaget for fastsættelse af afregningstakster med private sygehuse (Kapitel 5).Ved fastsættelsen af grundlaget for det offentliges afregning med de private sygehuse skal der tages høj-de for forskellige rammevilkår mellem den offentlige og private sektor, og der skal samtidig tages højde for,at der inden for den offentlige produktion er betydelige forskelle i omkostninger, bl.a. som følge af forskelli-ge produktionsbetingelser.På et etableret og velfungerende marked vil der gælde en markedspris, som kan danne grundlag for af-regningen med private leverandører. Det er ikke tilfældet på sygehusområdet, hvor produktionen stort setikke er konkurrenceudsat, og hvor væsentlige dele af produktionen ikke er egnet til konkurrenceudsættel-se.Derfor må man basere afregningen med private aktører med udgangspunkt i de offentlige omkostninger,som registreres løbende viadet såkaldteDRG-systemet (og den tilknyttede omkostningsbase).Den såkaldteDRG-taksten for en behandling, som opgøres som et gennemsnit for alle offentlige sygehu-ses omkostninger til den pågældende behandling, og som i dag i henhold til lovgivningen danner ud-gangspunkt for den private afregning, vurderes ikke som et hensigtsmæssigt udgangsniveau.Det skyldes, at DRG-taksterne er en gennemsnitlig beregning af omkostningerne ved behandling af enbestemt diagnose på alle offentlige sygehuse, og som derfor dækker over en betydelig variation mellemde offentligesygehusene. DRG-taksterne afspejler således et gennemsnit af de omkostningsforskelle, derer mellem de offentlige sygehuse som følge af forskelle i rammevilkår og produktionsvilkår mellem deoffentlige sygehuse som specialiseringsgrad, akutandel, forskning/uddannelse, patienttyngde osv. Endvi-dere kan forskellene mellem de offentlige sygehuse afspejle forskelle i effektivitet.Hertil kommer, at tværgående udgifter til de ovenfor beskrevne offentlige forpligtelser samt en række øvri-ge tværgående funktioner [nævn eksempler] på tværs af diagnoser ikke kan fordeles præcist på den en-kelte patient, men i stedet fordeles skønsmæssigt på de enkelte diagnoser.Det har mindre betydning, når der er tale om et mellem-offentligt afregningssystem, hvor det offentligesygehus typisk tilbyder mange forskellige behandlinger, og hvor regionerne har det overordnede ansvar forat fordele de konkrete bevillinger til sygehusene. Skævheder bliver så og sige udjævnet ved de store talslov og via den konkrete økonomistyring i regionerne. Det er imidlertid nødvendigt med højere grad af præ-cision og sammenlignelighed, når grundlaget skal bruges som udgangspunkt for afregning med privatesygehuse for enkelte typer af behandling, hvor skævheden vil aflejre sig i den private indtjening.Herudover skal der tages højde for generelle forskelle i rammevilkår mellem det offentlige og det privatepå sygehusområdet. Det offentlige har en række merforpligtelser i forhold til private, herunder uddannelse,forskning og vagtberedskab, og har samtidig generelt ikke samme specialiseringsmuligheder som detprivate, ligesomman skal alle patienter skalbehandlesalle patienter.Det private har omvendt merudgiftervedrørende købsmoms, kapitalomkostninger og lønsumsafgift. Det er vanskeligt at sætte præcise tal på6Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
forskellen, men ud fra en helhedsbetragtning vurderes forskellen isoleret set at indebære en fordel for deprivate leverandører.Det vurderes dog samtidig, at der med et udgangspunkt i de billigste offentlige sygehuse til en vis grad ertaget højde for nogle af de fordele, som det private har på rammevilkår, idet de billigstee offentlige syge-huse alt andet lige ’ligner’ de private aktører mere i forhold til parametre som specialisering og planlæg-ning. Akutandelen hos de billige offentlige sygehuse adskiller sig dog ikke nævneværdigt fra gennemsnittetaf alle sygehuse. Samtidig vil de offentlige sygehuse med lave omkostninger fortsat have uddannelse ogforskning, og har samtidig en mere udstrakt forsyningsforpligtigelse i forhold til at tilbyde behandling aftunge/komplicerede patienter. Omvendt har de private fortsat omkostningerne ved købsmoms, kapitalom-kostninger og lønsumsafgift.Derfor peges på, at udgangspunktet for afregningen i stedet bør være omkostningerne for de billigste ogmest omkostningseffektive blandt de offentlige sygehuse. Det giver et billede af, hvad ydelsen faktisk kanproduceres til, hvis man indretter sig effektivt. Det flugter samtidig med et princip om, at det offentlige ikkeskal betale mere for en produktion, end hvad det selvkunne kanproducere ydelsen til, hvis det flyttededen hen til de enheder, som har de laveste omkostninger. Afregningen af de private leverandører børsåledes som minimum kunne matche den billigste del af de offentlige sygehuse.Omkostningerne hos de billigste offentlige sygehuse kan anvendes som udgangspunkt for forhandlingernemed henblik på at sikre den bedst mulige anvendelse af kapaciteten i sundhedsvæsenet, herunder deknappe personaleressourcer,og samtidig fastholde patienternes frie valg.Samlet vurderes dog at der ikkeoverordnet set ses at være grundlag for at foretage væsentlige, yderligere korrektioner som følge af for-skelle i rammevilkår.Ved en takstfastsættelse svarende til de billigste offentlige sygehuse vil forskellene irammevilkår så at sige udligne hinanden.1.2.5 Model for privat DRG (Kapitel 6)Gennemgangen i kapitel 5 peger på, at udgangspunktet for afregningen af de private sygehuse bør væreomkostningerne for de billigste og mest omkostningseffektive blandt de offentlige sygehuse.Det giver et billede af, hvad ydelsen faktisk kan produceres til, hvis man indretter sig effektivt. Og er ioverensstemmelse med et princip om, at det offentlige ikke skal betale mere for en produktion, end hvadde selv kunne producere ydelsen til, hvis de flyttede den hen til de enheder, som har de laveste omkost-ninger.Afregningen af de private leverandører børsåledessom minimum kunne matche den billigste delaf de offentlige sygehuse. Det understøtter også et bærende princip for en model for privat-DRG, at detmedvirker til en så effektiv anvendelse af de ressourcer, der politisk prioriteres til det offentligt finansieredesundhedstilbud, som muligt.Ved fastlæggelsen af beregningsgrundlaget for taksterne peges på, at der bør vælges et relativtbredtsolidtgrundlag, dvs. som omfatter en vis andel af de billigste offentlige sygehuse. Årsagen til, at det fore-slås at tage et udsnit af de billigste sygehuse, og ikke bare det billigste af de offentlige sygehuse i hverDRG-gruppe, skyldes at der kan være betydelige forskelle på, hvor stor en del af omsætningen i det of-fentlige sygehusvæsen det billigste sygehus i den enkelte gruppe dækker, samt at der kan være usikker-hed knyttet til omkostningsopgørelsen, hvis den alene baseres på en eller meget få observationer.Det vurderes på denne baggrund, at referencetaksten bør dannes ud fra en model, hvor taksten fastsæt-tes på baggrund af gennemsnitsudgiften for samtlige patienter behandlet på sygehuse med enhedsudgifterunder en bestemt fraktil. Samtidig medgår sygehusene, der bidrager til fastsættelsen af referencetaksten,med forskellig vægt alt efter størrelsen af deres aktivitet. Jo større sygehusets aktivitet er, jo større vægttillægges sygehuset i fastlæggelsen af referencetaksten.7Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
På baggrund heraf peges på, at der sikres den fornødne tyngde i takstfastsættelsen ved at anvende 25-35pct.-fraktilen, dvs. ved at beregne taksten svarende til gennemsnittet for de 25-35 pct. billigste offentligeenheder. De resulterende takster vil, hvis de ses i forhold til den gennemsnitlige DRG-takst, udgøre 65-720 pct. heraf. Med dette niveau vurderes der i tilstrækkelig grad taget højde for forskelle i rammevilkårmv.Samtidig vurderes det hensigtsmæssigt, at den nuværende forhandlingsmodel fastholdes, hvor reference-taksterne danner udgangspunkt for forhandlinger om taksterne mellem Danske Regioner og de privatesygehuse. Det giver en decentral fleksibilitet, idet referencetaksterne samtidig overordnet bliver normeren-de for det generelle takstniveau.
Formateret:Lige margener
Formateret:Lige margener
I tilfælde af, at parterne ikke kan nå til enighed om taksterne, da vil ministeren for sundhed og forebyggel-ses fastsættelse af taksterne skemed udgangspunktioverensstemmelse medde udmeldte referencetak-ster for forhandlingerne. Herved signaleres det, at risikoen ved at kræve for høje priser i forbindelse meden forhandling vil være, at taksterne fastsættes på referencetakstniveauet.Forskellen ift. i dag vil være, at der i forhandlingerne ikke tages udgangspunkt i DRG-taksterne, men enandel af DRG-taksterne svarende til referencetaksterne, som tilsvarende er tilbagefaldspunktet, hvis derikke kan opnås en forhandlingsløsning.En ny model for afregning baseret på udmelding af referencetakster må forventes at føre til en reduktion afdet gennemsnitlige takstniveau. Den ændrede afregning bør også tilknyttes en modsvarende lavere afreg-ning fra staten. Dermed fastholdes overordnet set en sammenhæng med, hvad regionen betaler, og hvadden modtager fra staten.1.2.6. Øget brug af udbud (Kapitel 7)Kapitlet fokuserer på mulighederne for at øge brugen af strategisk udbud i sygehusvæsenet generelt.Det overordnede sigte med at anvende udbud som instrument til fastlæggelse af priser er det samme somi forhold til modellerne for privat DRG, nemlig at sikre mest mulig sundhed for de penge, der politisk priori-teres til det offentligt finansierede sundhedstilbud. Det er vurderingen, at der på konkurrenceegnede be-handlingsområder er potentiale for at høste økonomiske gevinster ved udbud, jf. også de konkrete eksem-pler på regionale udbud, som er omtalt i kapitel 2. Mulighederne for at høste økonomiske gevinster vurde-res særligt at gælde i forhold til områder, hvor der er mange potentielle leverandører, og hvor ydelserne erlette at specificere mv. Det vil formentlig især gælde væsentlige dele af den planlagte kirurgi på basisni-veau.Indledningsvist beskrives reglerne for udbud, jf. afsnit 7.2. Dernæst beskrives betingelserne for konkurren-ce og en effektiv anvendelse af udbud og en række væsentlige karakteristika ved sundhedsydelser, jf.afsnit 7.3. En række forskellige overvejelser i forbindelse med anvendelsen af udbud, herunder praktiskudmøntning beskrives i afsnit 7.4.Der er i kapitlet set nærmere på forskellige modeller for at øge den strategiske anvendelse af udbud somled i regionernes almindelige sygehusdrift, jf. afsnit 7.5.Udgangspunktet er, at regionernes erhvervede resultater vedr. udbud i suspensionsperioden taler for, atder eventuelt ligger et uudnyttet potentiale ved udbud på sygehusområdet. Øget udbud på udvalgte ogstrategisk ”kloge” områder kan derfor bidrage til en forbedret anvendelse af ressourcerne. Det er dog vig-tigt i forbindelse med konkurrenceudsættelse i sygehussektoren, at der tages højde for markedets sam-8Formateret:Lige margener
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
mensætning og specielle karakter. Det er centralt, at regionerne ved øget brug af udbud tænker strategiskog langsigtet for ikke at ende i en situation uden et reelt marked og dermed for høje priser. Det vil bidragetil et mere efficient marked og dermed undgås, at vinderen/vinderne af udbuddet opnår en dominerenderolle, der på sigt svækker konkurrenceevnen på markedet og forøger priserne.Én model kan være at fastsætte en andel af den samlede omsætning på sygehusene, der skal konkurren-ceudsættes gennem udbud. Med fastsættelse af et konkret krav til konkurrenceudsættelse af en bestemtandel af sygehusopgaverne, sendes et klart signal om, at konkurrencen på sygehusområdet skal styrkes.Kravet vil løbende kunne tilpasses i takt med, at grundlaget for at konkurrenceudsætte en større eller min-dre del af opgaverne ændres, f.eks. på grund af udvikling i behandlingsteknologien eller et stigende antalaktører på markedet. Kravet kan fastsættes som et samlet krav til regionerne eller som et krav, som regio-nerne enkeltvist skal leve op til. Med denne model vil det fortsat som i dag være regionerne, der selvstæn-digt beslutter, hvilke behandlinger, der skal sendes i udbud. Den eneste forskel i forhold til i dag vil være,at der opstilles et politisk krav til, hvor meget de skal konkurrenceudsætte.Én anden model kan være, at der i forbindelse meden kommendeøkonomiaftalen med regionerne angi-ves en gensidig hensigtserklæring om øget brug af strategiske udbud på sygehusområdet generelt. Ensådan hensigtserklæring med tilhørende specifikke elementer til brug for etableringen af øget udbud vilsåledes kunne følges op ikommende fremtidigeøkonomiaftaler. I forbindelse med en hensigtserklæringfor øget udbud kan regionerne som krav og som en del af udbudspolitikken selv opstille specifikke mål forkonkurrenceudsættelsen og udarbejde en strategi for opnåelsen heraf. Med en hensigtserklæring og kravom indarbejdelse af en specifik udbudspolitik er det hensigten at forankre regionerne og skabe en merestruktureret ramme om regionernes udbudsanvendelse.Formateret:Lige margener
[1.3.Rapportens anbefalinger]Rapporten indeholder en række anbefalinger, som falder i tre hovedgrupper:•Generelleanbefalinger, jf. boks 1.1.•••Anbefalinger vedr. referencetakstmodel, jf. boks 1.12.Anbefalinger vedr. øget brug af udbud, jf. boks 1.23.Generelle anbefalinger, jf. boks 1.3.Formateret:PunktopstillingFormateret:Lige margener,Indrykning: Venstre: 0,63 cm
Boks 1.1 Generelle anbefalinger•Detanbefales, at der fremover arbejdes for, at sygesikringstaksterne og taksterne i DRG-systemetensrettes, så eventuelle incitamenter til at skifte mellem de to afregningssystemer reduceres.Der bør sigtes mod at eliminere evt. skævheder i takststrukturen og understøtte, at behandlingersker i henhold til LEON-princippet, og der bør ved forhandlinger af aftaletakster som minimumtages højde herfor.•Detanbefales, at det som minimum sikres, at det registreres, hvor mange læger med overenskomstunder sygesikringen, der samtidig oppebærer indtægt eller har aftale under det udvidede frie sy-gehusvalg, herunder skal det kunne ses, om der er tale om samme ydelse, der afregnes til enanden (formentlig højere) takst end sygesikringstaksten.•Deprivate sygehuse har ved indberetning af aktivitet til Sundhedsstyrelsen mulighed for at angive,at der er tale om behandling af en fritvalgspatient, men det er i dag frivilligt. Det anbefales, atdette ændres, så de private sygehuse fremover er forpligtet til at angive, at der er tale om offent-ligt finansieret aktivitet som følge af det udvidede frie sygehusvalg. Det bør desuden overvejes,hvordan det ved de private sygehuses indberetning kan sikres en højere grad af sammenligne-lighed med de offentlige sygehuses indberetning af aktivitet.•Detanbefales, at der autoriseres en selvstændig art i det regionale budget- og regnskabssystem,9
Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Punktopstilling
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
som er reserveret regionernes køb af sygehusydelser, der følger af reglerne om det udvidedefrie sygehusvalg.Formateret:Lige margener
Boks 1.12. Anbefalinger vedr. referencetakstmodel1.Ud fra princippet om, at de private sygehuse skal måles op mod debedste billigsteoffentlige sy-gehuse anbefales det, at der fastsættes referencetakster på baggrund af det offentlige DRG-takster.2.3.4.Det anbefales, at taksterne fastsættes på baggrund af et gennemsnit af omkostningerne på de25-33 pct. billigste offentlige sygehuseDet anbefales, at referencetaksterne fastlægges på et niveau svarende til 650-7280 pct. af denoffentlige DRG-takst.Det anbefales, at forhandlingsmodellen fastholdes, så referencetaksten fremover vil fungere somudgangspunktfor forhandlingerne om aftaler under det udvidede frie sygehusvalg mellem Dan-ske Regioner og de private sygehuse.5.6.Det anbefales, manglende enighed om taksterne mellem parterne vil føre til, at referencetakster-ne vil blive brugt fra centralt hold til fastsættelsen af taksten.Det anbefales, at den forudsatte lavere afregning pr. behandling mellem regionerne og de priva-te sygehuse tilknyttes en modsvarende lavere afregning fra staten til regionerne.6.7.Det anbefales, at der som fast rutine tages initiativ til at gennemføre ABC-analyser på områder,hvor der er mistanke om, at DRG-systemet og dermed også referencetaksterne kan indebæreen væsentlig skævhed i forhold til de faktiske omkostninger for bestemte typer af behandlingerFormateret:Lige margenerFormateret:PunktopstillingFormateret:Lige margener
Boks 1.23. Anbefalinger vedr. øget brug af udbud••Det anbefales, at regionerne øger anvendelsen af udbud på konkurrenceegnede områder, menat det sker gradvist og at der tages højde for markedets sammensætning og specielle karakter.Det anbefales, at ambitionsniveauet om en øget anvendelse af udbud afpasses i forhold til, hvadder er realistisk givet markedssituationen. De særlige forhold på sygehusområdet betyder, at po-tentialet for udbud særligt skal findes inden for den planlagte kirurgi, herunder især den ambu-lante del.•Det anbefales, at en øget anvendelse af udbud sker på baggrund af aftale med Danske Regio-ner. Aftalen kan have form af en konkret målsætning eller en hensigtserklæringBoks 1.3 Generelle anbefalinger•Det anbefales, at der fremover arbejdes for, at sygesikringstaksterne og taksterne i DRG-systemet ensrettes, så eventuelle incitamenter til at skifte mellem de to afregningssystemer re-duceres. Der bør sigtes mod at eliminere evt. skævheder i takststrukturen og understøtte, at be-handlinger sker i henhold til LEON-princippet, og der bør ved forhandlinger af aftaletakster somminimum tages højde herfor.•Det anbefales, at det som minimum sikres, at det registreres, hvor mange læger med overens-komst under sygesikringen, der samtidig oppebærer indtægt eller har aftale under det udvidedefrie sygehusvalg, herunder skal det kunne ses, om der er tale om samme ydelse, der afregnes tilen anden (formentlig højere) takst end sygesikringstaksten.•De private sygehuse har ved indberetning af aktivitet til Sundhedsstyrelsen mulighed for at angi-ve, at der er tale om behandling af en fritvalgspatient, men det er i dag frivilligt. Det anbefales, atdette ændres, så de private sygehuse fremover er forpligtet til at angive, at der er tale om offent-ligt finansieret aktivitet som følge af det udvidede frie sygehusvalg. Det bør desuden overvejes,hvordan det ved de private sygehuses indberetning kan sikres en højere grad af sammenligne-lighed med de offentlige sygehuses indberetning af aktivitet.10Formateret:Skrifttype: 9 pktFormateret:Skrifttype: 9 pktFormateret:Skrifttype: 9 pktFormateret:Skrifttype: 9 pktFormateret:Skrifttype: 9 pktFormateret:Skrifttype: 9 pktFormateret:Skrifttype: 9 pktFormateret:Skrifttype: 9 pktFormateret:Skrifttype: 9 pktFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:PunktopstillingFormateret:Lige margener
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
•
Det anbefales, at der autoriseres en selvstændig art i det regionale budget- og regnskabssy-stem, som er reserveret regionernes køb af sygehusydelser, der følger af reglerne om det udvi-dede frie sygehusvalg.Formateret:Lige margener
Rapporten indledes i kapitel 2 med en gennemgang af det nuværende offentlig-private samarbejde i sund-hedsvæsenet, herunder som følge af det udvidede frie sygehusvalg. I kapitel 3 og 4 analyseres den offent-ligt finansierede aktivitet hos private leverandører, som disse former for samarbejde medfører.I kapitel 5 vurderes forskellene mellem private og offentlige sygehuse med hensyn til rammevilkår og for-pligtelser i form af f.eks. behandling af akutte patienter, uddannelse, forskning, moms mv. med henblik påat vurdere forskellenes betydning for afregningen med de private sygehuse.Kapitlerne 6 og 7 behandler herefter mulighederne for at ændre de nuværende offentlig-private samar-bejdsformer. I kapitel 6 opstilles modeller for afregning med private sygehuse, der tager udgangspunkt i atsikre den bedst mulige anvendelse af kapaciteten i sundhedsvæsenet via en forudsætning om, at afreg-ning bør ske med udgangspunkt i omkostningsniveauet hos de mest effektive offentlige sygehuse. I kapitel7 beskrives og diskuteres forudsætningerne og mulighederne for øget anvendelse af udbud af sygehus-ydelser, og der opstilles modeller herfor.
11
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
2. Offentlig-privat samarbejde isygehusvæsenet
2.1 SammenfatningFor at sikre patienterneretten tilfrit valg tilbehandling indenfor 2 måneder påprivate og udenlandskesygehuse blev der med virkning fra 1. juli 2002 indført et udvidet frit sygehusvalg, der giver frit valg til pri-vate sygehuse/klinikker og sygehuse i udlandet, som Danske Regioner har indgået aftale med, jf. § 87 isundhedsloven. Med virkning fra 1. oktober 2007 blev fristen på 2 måneder nedsat til 1 måned.Afregningstaksterne med de private og udenlandske sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg fast-sættes ved forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Kan parterne ikke opnå enig-hed om vilkårene for en aftale, kan ministeren for sundhed og forebyggelse - efter anmodning fra aftalesy-gehusene - fastsætte vilkårene for aftalen.Som følge af konflikten på sundhedsområdet i foråret 2008 og den deraf opståede ventetidspukkel beslut-tede Folketinget den 6. november 2008 at suspendere det udvidede frie sygehusvalg til og med den 30.juni 2009, hvorefter det automatisk genindføres. I suspensionsperioden har regionerne forpligtet sig til atkøbe ledig behandlingskapacitet på de private sygehuse og klinikker svarende til et månedligt gennemsnitaf omsætningen på alle aftalesygehuse i perioden 1. oktober 2007 til 31. marts 2008. Regionerne har i vidudstrækning valgt at gøre dette gennem udbudsrunder. Herigennem har man opnået priser, der ligger 10til 50 pct. under de priser, der var fastsat i aftalerne under det udvidede frie sygehusvalg.Det offentlige sygehusvæsen inddrager desuden privatpraktiserende speciallæger som en del af det sam-lede offentlige sundhedstilbud. Dette kan skabe udfordringer i det omfang speciallæger udfører opgaver,der både kan afregnes under sygesikringen eller under andre aftalesystemer, herunder det udvidede friesygehusvalg, da lægen derved kan få tilskyndelse til at behandle patienten under det mest favorable afta-lesystem.
2.2 Det udvidede frie sygehusvalgFor at sikre patienterne frit valg til private og udenlandske sygehuse og nedbringe ventetiderne til syge-husbehandling blev der med virkning fra 1. juli 2002 indført et udvidet frit sygehusvalg, der giver frit valg tilprivate sygehuse/klinikker og sygehuse i udlandet, som Danske Regioner har indgået aftale med, jf. § 87 isundhedsloven. Med virkning fra 1. oktober 2007 blev fristen på 2 måneder nedsat til 1 måned.Det udvidede frie sygehusvalg giver en person, som er henvist til sygehusbehandling, ret til at vælge be-handling på ét af de private sygehuse, som Danske Regioner har aftale med (dvs. et aftalesygehus), hvispatientens bopælsregion ikke inden for 1 måned, efter at henvisningen er modtaget, kan tilbyde behand-ling ved bopælsregionens egne sygehuse eller ét af de sygehuse, som regionen samarbejder med,jf. boks2.1.Patienten kan benytte denne ret helt eller delvist. Helt hvis patienten ønsker behandlingen, herunder un-dersøgelsesforløbet på et aftalesygehus - delvist, hvis patienten kun ønsker en eller flere planlagte diag-12
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
nostiske delundersøgelser, som fx scanninger på et aftalesygehus, men behandling på bopælsregionenssygehus. Det sidste kan fx være relevant for patienten, hvis der er lang ventetid til en bestemt delundersø-gelse, fx. en scanning, på bopælsregionens sygehus.Retten til at benytte det udvidede frie sygehusvalg til at blive behandlet, herunder undersøgt på et aftale-sygehus, bortfalder, hvis ventetiden på behandling på aftalesygehuset overstiger ventetiden på bopælsre-gionens sygehuse eller samarbejdssygehuse.Boks 2.1. Samarbejdsaftaler mellem de offentlige sygehuseEt samarbejdssygehus under det udvidede frie sygehusvalg er et offentligt eller privat sygehus, sygehus-afdeling eller klinik, som regionen samarbejder med efter konkret aftale eller fast praksis. Samarbejdssy-gehuse skal ligge inden for rimelig afstand set i forhold til patienterne. Regionerne skal offentliggøre,hvilke sygehuse de samarbejder med.•••Region Nordjylland: Alle offentlige sygehuse i Region Midtjylland.Region Midtjylland: Alle offentlige sygehuse i Region Nordjylland og Region Syddanmark.Region Syddanmark: 4 mindre offentlige sygehuse i Region Midtjylland, samt et antal private kli-nikker beliggende i regionen (specifikke ydelser på de enkelte klinikker) samt to tyske sygehuse(strålebehandling og fødsler).••Region Sjælland: En del patienter dækkes af Region Hovedstaden fsva. specialiseret behand-ling.Region Hovedstaden:[Det har ikke umiddelbart været muligt at identificere disse samarbejdssy-gehuse.?]Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
I opgørelsen af den samlede venteperiode medregnes ikke perioder, hvor undersøgelse eller behandlingmå udsættes på grund af patientens ønske eller helbredstilstand. Helbredstilstanden omfatter i denneforbindelse såvel den enkelte patients samlede helbred som den aktuelle sygdoms karakter, jf. boks 2.2.Boks 2.2. Opgørelse af ventetidVenteperioden beregnes fra den dato, sygehuset har modtaget en henvisning, til den dato behandlingenpåbegyndes. Ved beregningen kan fratrækkes den tid, som medgår - dog højst 2 uger - til hver diagno-stisk delundersøgelse i forundersøgelsesforløbet. Den tid, der kan fratrækkes, er således den samlede”produktionstid” for den enkelte diagnostiske delundersøgelse i forundersøgelsesforløbet, dvs. den tid dergår, fra delundersøgelsen er rekvireret, til resultatet af delundersøgelsen foreligger. Overstiger den sam-lede venteperiode herefter 1 måned (= 30 dage), har patienten ret til udvidet frit sygehusvalg.Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
Den udvidede fritvalgsordning omfatter patienter, der er henvist til behandling, herunder undersøgelse påen sygehusafdeling. Ordningen omfatter derimod ikke patienter, som er henvist af en praktiserende lægeeller en praktiserende speciallæge til en diagnostisk undersøgelse, fx røntgenundersøgelse, til brug fordenne læges egen diagnostik og stillingtagen til behandling mv.Det udvidede frie sygehusvalg gælder ikke henvisning til organtransplantation, sterilisation, fertilitetsbe-handling, høreapparatbehandling, kosmetisk operation, kønsskifteoperation, psykiatrisk behandling mv.Ordningen giver heller ikke henvisning til forskningsmæssig, eksperimental eller alternativ behandling.Reglerne for det udvidede frie sygehusvalg indebærer bl.a., at det offentlige sygehusvæsen senest 8hverdage efter, at et af regionens sygehuse har modtaget henvisning til en patient, skal oplyse patientenom dato og sted for undersøgelse eller behandling, om patienten kan tilbydes behandling inden for 1 må-
13
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
ned efter reglerne om udvidet frit sygehusvalg, og om retten til at vælge sygehus efter reglerne om frit ogudvidet frit sygehusvalg, jf. boks 2.3.Boks 2.3. Det udvidede frie sygehusvalg i praksisRettigheden til udvidet frit sygehusvalg udløses, når det offentlige ikke kan tilbyde behandling på ét afbopælsregionens sygehuse eller samarbejdssygehuse inden for 1 måned. I praksis udløser rettighedentypisk følgende proces:•Det regionale sygehus modtager en henvisning af en patient fra en praktiserende læge ellerspeciallæge til undersøgelse og behandling. Henvisningen fordeles til den relevante afdeling, fxgennem regionens visitationscenter.•Afdelingen/visitationscentret sender et informationsbrev, som skal være patienten i hænde se-nest 8 dage efter sygehusets modtagelse af henvisningen. Informationsbrevet skal indeholde op-lysning om dato for undersøgelse eller behandling.•Det oplyses desuden, at patienten kan benytte det udvidede frie sygehusvalg til at få foretagetundersøgelse eller behandling på et privat sygehus med aftale med Danske Regioner, såfremtdet - bl.a. på baggrund af patientens behov og afdelingens ventelister og kapacitet - vurderes, atpatienten ikke kan tilbydes behandling inden for 1 måned på afdelingen eller på ét af regionensøvrige sygehuse eller samarbejdssygehuse.•Vurderingen af, om der kan tilbydes behandling på andre af regionens sygehuse eller samar-bejdssygehuse sker typisk via de offentliggjorte maksimale, forventede ventetider på hovedDRG-grupper på sundhed.dk. Da rettigheden er gældende for patienter på regionens egne sy-gehuse og samarbejdssygehuse, sker vurderingen af behandlingsmuligheder og ventetider i for-hold tildissekonkretesamarbejdssygehuse.Der er ikke fastsat noget klart krav til afstand tilsamarbejdssygehuset, men det er forudsat, at det er beliggende inden for en rimelig geografiskafstand.•I de tilfælde, hvor patienthenvisningen er baseret på en upræcis diagnose, vil der blive foretageten vurdering af det samlede tidsforløb for forundersøgelse og behandling i fht.én 1måneds ga-rantien. Der kan dog fratrækkes højst 2 uger for diagnostiske delundersøgelser. Rettigheden tilbehandling på et privat sygehus vil i dette tilfælde også kunne omfatte forundersøgelse.•Informationsbrevet skal indeholde en oversigt over ventetiden på regionens egne og andre regi-oners sygehuse samt på de relevante private sygehuse. Herudover indeholder brevet informati-on om, hvor patienten skal henvende sig - typisk på en central visitationsenhed i regionen - hvispatienten vil benytte sine valgmuligheder.•Har patienten valgt behandling på et privat sygehus, sender dette sygehus efter afsluttet be-handling en regning til regionen - fx visitationsenheden – der forud for betaling kontrollerer be-handling og pris mv., herunder om privatsygehuse har foretaget den obligatoriske indberetning tilLandspatientregistret.•Sygehuset/afdelingen, der ”udløste” patientens valg, påvirkes ikke direkte økonomisk heraf, daregningen sendes direkte til regionen.Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
Regelsæt for det udvidede frie sygehusvalgDe nærmere regler om den udvidede fritvalgsordning har været fastlagt i bekendtgørelse nr. 1085 af 14.september 2007 om ret til sygehusbehandling mv. jf. §§ 15-18 og 32-35, der er ophævet som følge afsuspensionen.Foruden at give den enkelte patient en ny og væsentlig rettighed samt at nedbringe ventetiderne til syge-husbehandling, er formålet med det udvidede frie sygehusvalg ligeledes et skridt i retning af en ændretstyring af sygehusvæsenet, som i højere grad giver de udførende enheder hensigtsmæssige økonomiske
14
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
incitamenter, således at det offentlige sygehusvæsen får yderligere incitamenter til at afkorte ventetidernetil et acceptabelt niveau, jf. bemærkninger til Sygehusloven af 2002 (L64).2.2.1 Aftaleindgåelse under det udvidede frie sygehusvalgFrem til suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg fremgik det af sundhedslovens § 87, at regionernei forening, dvs. i praksis Danske Regioner, indgår aftale med de private sygehuse og -klinikker mv. her ilandet og sygehuse mv. i udlandet, som ønsker at indgå aftale om behandling af patienter efter den udvi-dede fritvalgsordning. Alle private sygehuse og klinikker, som ønsker en aftale, kan således få det.En aftale mellem Danske Regioner og et aftalesygehus består af en standardaftale, der regulerer de over-ordnede vilkår for aftalen, og et bilag med en specificering af de behandlinger og undersøgelser, som eromfattet af aftalen. Endvidere er det specificeret, på hvilke vilkår den enkelte behandling gives, og den prispatientens bopælsregion skal betale herfor. Der er tale om vilkår, som ikke er lovregulerede, men aftale-fastsatte.Der er i standardaftalen fastsat, at en aftale kan opsiges af parterne med 6 måneders varsel, eller hvisparterne er enige om at opsige den med kortere varsel. Ydelsessortimentet i en aftale kan ændres med 2måneders varsel eller uden varsel, såfremt Danske Regioner og aftalesygehuset er enige herom.Lovgivningen fastsætter ikke med hvilke intervaller Danske Regioner skal genforhandle aftaler med deprivate udbydere. Frem til suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg er aftalerne blevet opsagt oggenforhandlet ved hvert årsskifte.Kan parterne ikke opnå enighed om vilkårene for en aftale, kan ministeren for sundhed og forebyggelseefter anmodning fra aftalesygehusene fastsætte vilkårene for aftalen, jf. sundhedsloven (§87, stk. 4). Re-gionerne er forpligtet til at indgå aftale på de af ministeren fastsatte vilkår. De private sygehuse er derimodikke forpligtet til at indgå aftale eller modtage patienter. I 2006 blev den daværende indenrigs- og sund-hedsminister anmodet af de private sygehuse om at fastsætte taksterne.Når suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg, jf. afsnit 2.4, ophører med virkning fra 1. juli 2009,bliver den her beskrevne aftalemodel automatisk genindført.Informationskrav til aftalesygehuseDe aftalesygehuse, der har fået henvist en patient til behandling skal til brug for en eventuel fortsat be-handling og for afregning for udført behandling give alle relevante oplysninger om behandlingen til detsygehus, som har henvist patienten. Aftalesygehusene her i landet skal til statistiske formål indberetteoplysninger vedrørende patientbehandlingen til Sundhedsstyrelsens Landspatientregister. Aftalesygehu-sene i udlandet skal indberette sådanne oplysninger til det sygehus, som har henvist patienten dertil. Be-stemmelserne herom er fastlagt i den nu ophævede bekendtgørelse om ret til sygehusbehandling og fød-selshjælp mv., jf. §§ 32-35.2.2.2 Afregning under det udvidede frie sygehusvalgAfregning i forhold til aftalesygehusene efter den udvidede fritvalgsordning sker på baggrund af de aftaler,som Danske Regioner har indgået med de enkelte sygehuse eller en standardaftale for medlemmerne afSammenslutningen af Privathospitaler og Privatklinikker i Danmark (SPPD). Aftalesygehusene bliver såle-des honoreret for de konkrete patienter, de behandler efter de i aftalerne fastsatte takster, jf. kapitel 3.Regningen for behandlingen sendes af det private sygehus til den pågældende patients hjemregion. Hen-visningen af patienten til privat behandling har derfor som udgangspunkt ingen direkte økonomiske konse-kvenser for det sygehus eller afdeling, hvorfra patienten blev tilbudt muligheden for at benytte fritvalgsord-ningen.15
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
Boks 2.4. Incitamenter og styringsmulighederNiveauet for afregningen af de private sygehuse har i sig selv betydning for de regionale incitamenter.Afregningen af de private er endvidere en del af et samlet afregningssystem mellem stat og regioner samtregionerne imellem.I dag sker afregningen af sygehusaktivitet fra staten til regionerne omfattet af DRG-systemet i princippetmed 100 pct. af DRG-taksten – set ift. det foregående års takst er niveauet 98 pct. pga. produktivitetskra-vet på 2 pct. Afregningen mellem regionerne for behandlinger er tilsvarende 100 (98) pct. – og afregnin-gen er identisk uanset om behandlingen på et offentligt sygehus i den anden region sker som følge afreglerne for frit sygehusvalg eller via henvisning som samarbejdssygehus for regionen.Behandlingen på private sygehuse varierer derimod, afhængigt af hvilke (pris)aftaler der ligger til grund.Afdækningen i denne rapport indikerer, at afregningen udgør gennemsnitligt ca. 98 pct. af DRG-taksten i2008, jf. kapitel 3.3.2. Det gennemsnit dækker imidlertid over afregning af behandling som følge af udbudeller afregning som følge af status som aftalesygehus under reglerne for udvidet frit valg.Uanset hvilken pris den enkelte region har aftalt med den private leverandør, sker afregningen mellemstaten og regionen reelt med 100 (98) pct. af DRG. Der sker dermed i praksis en lille (gennemsnitlig)over-kompensation af regionerne for aktivitet, der overlades til private aktører, herunder som følge afudvidet frit valg. Generelt vurderes det imidlertid, at den regionale marginalomkostning er lavere end 98pct. af DRG-taksten, og at det regionale incitament dermed samlet set er at holde aktiviteten ”in-house”.Samlet peger den økonomiske konstruktion på en incitamentsstruktur, hvor regionerne har et incitamenttil at holde aktiviteten ”in-house”, mens incitamentet for at afsøge andre offentlige muligheder uden forregionen, herunder via etablering af en samarbejdsaftale, frem for en privat aktør er fraværende. Det skaldog ses ud fra en gennemsnitsbetragtning. Afregningen med 100 pct. DRG mellem stat og region åbnermulighed for en økonomisk fordel, hvis der fx via udbud kan sikres lave priser på bestemte diagnoser hosde private aktører.Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
2.3. Kvalitetssikring på private sygehuse2.3.1. Sikring af fagligt bæredygtige enhederSikring af kvalitet i behandlingen er blandt andet betinget af, at der sikres en faglig bæredygtighed. Envæsentlig forudsætning for at sikre den nødvendige kvalitet er således, at den enkelte læge og organisato-riske enhed opbygger et tilstrækkeligt patientunderlag og -volumen for, at personalet kan opnå og fasthol-de en ekspertise og rutine inden for det pågældende område, der kan bidrage til at sikre kvalitet i behand-lingen.De private sygehuse er i dag kendetegnet ved mange forholdsvis små enheder med en beskeden aktivitetog omsætning, jf. kapitel 4. Samtidig er disse typer af private sygehuse og -klinikker karakteriseret ved, atde udfører en række forholdsvis enkle opgaver på basisniveau. Derved falder opgaverne uden for de krav,der af Sundhedsstyrelsen stilles til de sygehuse – offentlige såvel som private – der udfører specialiseredesygehusopgaver, jf. afsnit 2.3.2. Det indebærer, at det private sygehus ved behandlinger på basisniveaualene er bundet af de basiskrav, der fastsættes til sygehusets læger, dels af Sundhedsstyrelsen og delsgennem autorisationsloven. Der stilles typisk ikke krav om eksempelvis en vis patientvolumen som forud-sætning for, at det pågældende private sygehus kan varetage opgaver for det offentlige.
16
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
Dette kan skabe en potentiel risiko for, at de kvalitetsmæssige fordele ved specialisering ikke indhøstestilstrækkeligt i det omfang, der ikke opbygges den nødvendige volumen for de enkelte behandlinger på deprivate sygehuse. En styrkelse af den faglige bæredygtighed vil derfor kunne ske ved, at den private be-handling samles på færre og større enheder, hvorved den enkelte enheds patientunderlag styrkes. Vedindretningen af en ny model for fastsættelse af vilkår for afregning mv. for de private sygehuse kan derderfor lægges vægt på, at en øget volumen kan styrke de private sygehuses faglige bæredygtighed i til-fælde med begrænset patientunderlag.2.3.2. Krav til private sygehuse i forbindelse med varetagelse af specialiserede opgaverSundhedsstyrelsen fastsætter, hvilke funktioner der i sygehusvæsenet betegnes specialfunktioner (regi-onsfunktioner og højt specialiserede funktioner) samt krav til varetagelsen af specialfunktioner, og hvilkekonkrete sygehuse, der må varetage funktionerne, både hvad angår offentlige og private sygehuse.I forhold til offentligt finansieret aktivitet forekommer det naturligt, at det kvalitetsniveau, der tilbydes af deprivate sygehuse, som det offentlige har indgået aftale med og betaler behandling på, i det væsentligelever op til de samme kvalitetsstandarder som de offentlige sygehuse – ikke mindst, når det gælder despecialiserede funktioner, der er karakteriseret ved deres kompleksitet, sjældenhed og/eller ressourcefor-brug.Det kræverikke,at alle de krav og forpligtelser, der stilles til det offentlige sygehus, også skal opfyldes afde private sygehuse. Det vil fx. ikke i alle tilfælde være rimeligt at stille samme krav vedr. uddannelsesakti-vitet, udvikling og forskning mv. Derimod bør det kræves, at de private sygehuse, som det offentlige ind-går aftale med under det udvidede frie valg, skal opfylde samme krav, som de offentlige vedr. ”kernen afde sundhedsfaglige kvalitetskrav”.Dette indebærer, at Sundhedsstyrelsen i forbindelse med Danske Regioners indgåelse af aftaler om udvi-det frit valg til en specialiseret funktion på et privat sygehus bør specificere, hvilke af de krav, der stilles tilde offentlige sygehuse, som også skal gælde for de private, og vurdere om de er opfyldt i de konkretetilfælde. Det vil være krav, derdirekteknytter sig til den kliniske kvalitet, fx. at den ansvarlige kirurg ogbehandlingsteams ved bestemte operationer skal have en nærmere defineret ekspertise eller erfaring,herunder ifbm. anæstesi på et specificeret niveau og, at der er adgang på stedet til behandling på et speci-ficeret niveau. Derimod vil fx. håndfaste krav til et bestemt antal behandlede patienter pr. år pr. privat sy-gehus normalt ikke stilles under det udvidede frie valg. Det kan evt. erstattes af andre relevante krav tilteamet, fx. den ansvarlige operatørs og andre nøglepersoners behandlingserfaring. Nogle af kravene kaneventuelt – ligesom på offentlige sygehuse – opfyldes gennem aftalt samarbejde med et offentligt syge-hus.
2.4 Suspensionen af det udvidede frie sygehusvalgDen 6. november 2008 besluttede Folketinget at suspendere det udvidede frie sygehusvalg frem til ogmed den 30. juni 2009, hvorefter det automatisk genindføres.Formålet med suspensionen er at følge op på regeringens aftale med Danske Regioner om regionernesøkonomi for 2009, hvor der er opnået enighed om at afvikle den pukkel af ventetidspatienter, der er opstå-et som følge af overenskomstkonflikten på sygehusområdet fra april til juni 2008, så hurtigt som muligt ogpå en økonomisk ansvarlig måde. I den forbindelse skal det sikres, at de patienter, der er mest syge oghar ventet længst, kommer først i behandling.Hver region har med det formål forpligtet sig til at købe ledig behandlingskapacitet på de private sygehuseog klinikker i suspensionsperioden svarende til et månedligt gennemsnit af omsætningen på alle aftalesy-gehuse i perioden 1. oktober 2007 til 31. marts 2008.17
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
Samarbejde under suspensionenSammenslutningen af Privathospitaler og Privatklinikker i Danmark (SPPD), Danske Regioner og Ministe-riet for Sundhed og Forebyggelse har igangsat en række initiativer til at nyttiggøre den samlede behand-lingskapacitet på de offentlige sygehuse og aftalesygehusene bedst muligt og sikre, at de ventetidspatien-ter, som ud fra en lægefaglig vurdering har mest behov for det, visiteres til behandling først.Initiativerne er fastlagt i retningslinjer for prioritering og visitation af ventetidspatienter efter overenskomst-konflikten på sygehusområdet. Initiativerne omfatter oprettelse af et samarbejdsudvalg i hver af de 5 regi-oner med repræsentanter for regionsrådet og SPPD, hvor også repræsentanter for sygehuse uden forSPPD kan indgå. Udvalgene koordinerer deres arbejde på tværs af regionerne efter behov, fx. øst og vestfor Storebælt.Med det formål at nyttiggøre den samlede behandlingskapacitet bedst muligt udarbejder udvalgene ret-ningslinjer for prioriteringen og visitationen af ventetidspatienter fra regionen inden for de enkelte specia-ler, således at de patienter, som ud fra en lægefaglig vurdering har mest behov for det, visiteres til be-handling først.Der udarbejdes også månedsvise oversigter over den samlede behandlingskapacitet af forskellige patient-kategorier inden for de enkelte specialer på regionens sygehuse, samarbejdssygehuse samt private afta-lesygehuse og -klinikker. Disse oversigter opgøres af de respektive parter. Herudover udarbejdes oversig-ter over eventuel overskudskapacitet på disse sygehuse og klinikker, som udveksles med samarbejdsud-valgene i de andre regioner med henblik på tværregional koordination af overskudskapacitet. Samarbejds-udvalget tager i deres arbejde udgangspunkt i disse oversigter.De private sygehuse og klinikker under SPPD har givet tilsagn om i videst muligt omfang at prioritere pati-enter i henhold til samarbejdsudvalgets anvisninger.Der er endvidere oprettet et landsdækkende samarbejdsudvalg med repræsentanter fra Danske Regioner,SPPD og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, som skal sikre national koordinering af behandlings-kapaciteten, bl.a. ved at følge udviklingen og monitorere aktiviteten. Udvalget bistår også med at løseeventuelle uenigheder om gennemførelsen af de nævnte opfølgningsinitiativer.2.4.1. Aftaleindgåelse under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalgRegionerne ville i suspensionsperioden principielt kunne indgå aftaler med privathospitaler efter sammemodel, som de efter sundhedsloven har været forpligtet til at benytte i forbindelse med den udvidedefritvalgsordning, jf. ovenfor.Som nævnt har hver region i aftalen vedr. suspensionen forpligtet sig til at købe ledig behandlingskapacitetpå de private sygehuse og klinikker i suspensionsperioden svarende til et månedligt gennemsnit af om-sætningen på alle aftalesygehuse i perioden 1. oktober 2007 til 31. marts 2008.Regionerne har i vid udstrækning valgt at løse denne opgave ved at sende sygehusbehandling i udbudblandt de private sygehuse. Ifølge Danske Regioner er det ved hjælp af dette instrument lykkedes regio-nerne at indgå aftaler med de private sygehuse til priser, der ligger 10 - 50 pct. under de takster, der vargældende i aftalerne under det udvidede frie sygehusvalg.Som eksempler giver Danske Regioner, at Region Hovedstaden og Region Syddanmark gennem afhol-delsen af udbudsrunder har opnået besparelser på MR-scanninger på 50 pct. i forhold til taksterne under18
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
det udvidede frie sygehusvalg. Ved tilsvarende fremgangsmåde har Region Nordjylland opnået besparel-ser på rygkirurgi i samme størrelsesorden.2.4.2. Afregning i suspensionsperiodenAfregning for behandling af patienter, der ikke er omfattet af ovenstående udbudsordninger, og som afregionen henvises til behandling på private sygehuse i suspensionsperioden, sker til den takst, der erfastsat i aftalen mellem det private sygehus og den enkelte region. Afregningen sker mellem det privatesygehus og pågældende patients hjemregion. Taksterne baseres på de procedurekoder, der hidtil harværet benyttet i aftaler under det udvidede frie sygehusvalg, jf. kapital 3.
2.5 Sygehusopgaver hos privatpraktiserende speciallægerRegionerne køber ligeledes sundhedsydelser hos privatpraktiserende speciallæger. Praksissektoren ersåledes med til at aflaste sygehusvæsenet. Dette kan skabe udfordringer i det omfang speciallæger udfø-rer opgaver, der både kan afregnes under sygesikringen eller under andre aftalesystemer, herunder detudvidede frie sygehusvalg, da lægen derved kan få tilskyndelse til at behandle patienten under det mestfavorable aftalesystem.Overlappet mellem praktiserende speciallæger og sygehussektoren betyder, at der er blevet udarbejdetetiske retningslinjer for praktiserende speciallægers beskæftigelse ved siden af overenskomsten. De errettet mod at sikre, at overlappet mellem sygehussektoren og praksissektoren ikke fører til uhensigtsmæs-sigheder for borgerne eller det offentlige,jf. boks 2.5.Boks 2.5 Uddrag af etiske retningslinjer for praktiserende speciallægers beskæftigelse ved sidenaf overenskomsten (2004)1.2.3.Fuldtidspraktiserende speciallæger har som udgangspunkt deres primære beskæftigelse indenfor sygesikringsoverenskomsten.En specifik ydelse bør som udgangspunkt, såfremt den findes inden for sygesikringsoverens-komsten, leveres inden for overenskomsten.Fuldtidspraktiserende speciallæger skal som udgangspunkt levere en mængde og en bredde afydelser i sygesikringsregi, der sikrer optimal speciallægebetjening og lever op til normal sygesik-ringsomsætning defineret i relation til gennemsnittet inden for det pågældende speciale.4.5.Speciallægens beskæftigelse ved siden af sygesikringsopgaverne bør således hverken havetidsmæssige eller indholdsmæssige konsekvenser for udøvelsen af opgaver i sygesikringsregi.Speciallægen og dennes personale bør ved vejledning og informering af patienter sikre, at derikke opstår en interessekonflikt mellem på den ene side arbejdet i sygesikringsregi og på denanden side speciallægens eventuelle økonomiske interesser og beskæftigelse uden for sygesik-ringsregi.6.…Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
Af punkt 2 i retningslinjerne fremgår, at speciallæger som udgangspunkt skal levere en ydelse inden foroverenskomsten, hvis den findes der. Hermed søges det at undgå, at speciallægen ’shopper’ mellem fleresektorer og vælger at levere en given ydelse, hvor ydelsen honoreres bedst.I den forbindelse er der et generelt princip om, at beskæftigelse ved siden af overenskomstopgaven ikkebør have tidsmæssige eller indholdsmæssige konsekvenser for arbejdet under overenskomsten. I forlæn-gelse af punkt 4 i retningslinjerne er det således anført i overenskomstens § 56:”Speciallægers beskæftigelse ved siden af overenskomstopgaverne bør ikke have hverken tidsmæssigeeller indholdsmæssige konsekvenser for udøvelsen af opgaver under overenskomsten. Der henvises i den19
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
forbindelse til de Etiske retningslinjer, og det skal understreges, at fuldtidspraktiserende speciallæger harderes primære beskæftigelse inden for overenskomst om speciallægehjælp.”
20
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
3. Patienter, aftaler og takster
3.1 SammenfatningFra 2002 til 2008 er ca. 280.000 patienter blevet henvist til offentligt finansieret behandling på et privatsygehus, heraf langt hovedparten som følge af det udvidede frie sygehusvalg.Ved suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg i november 2008 var der indgået 1.142 aftaler ombehandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Over 800 eller ca. 70 pct. af disse aftalervedrører operationer.Der er især forholdsvis mange aftalesygehuse og -klinikker i Nordsjælland samt i enkelte områder af Jyl-land set i forhold til indbyggertallet. Hverken på regions- eller kommuneniveau kan der dog umiddelbartkonstateres en sammenhæng mellem adgangen - defineret som afstand til behandlingstilbud under detudvidede frie sygehusvalg - og borgernes anvendelse af offentligt finansieret behandling på private syge-huse. Således er brugen af ordningen størst i Region Nordjylland, hvor antallet af aftaler samtidig er lavesti forhold til indbyggertallet.Der er begrænset patientmobilitet henover regionsgrænserne og kun 2 pct. af den private aktivitet vedrørerpatienter, der søger over Storebælt for at blive behandlet.Taksterne under det udvidede frie sygehusvalg tager udgangspunkt i DRG-systemet. For hovedparten afaftalerne mellem Danske Regioner og de private sygehuse er taksten aftalt på baggrund af procedureko-der og dermed et mere finmasket klassifikationssystem end DRG-systemets godt 600 forskellige behand-lingstyper. Det skønnes med usikkerhed, at taksterne under det udvidede frie sygehusvalg i 2008 udgjorde98 pct. af DRG-taksten.For 2008 var der aftalt priser for mere end 3500 forskellige ydelser. Det er uklart, hvem der har fordelen afet så stort og omfangsrigt takstkatalog, der betydeligt overstiger antallet af DRG-grupper (600), der afreg-nes efter i det offentlige system. Set fra statslig side betyder det, at det i praksis umiddelbart kan væresvært at gennemskue, hvilke ydelser og priser, der reelt indgås aftale om. Det nuværende system er ikkesammenligneligt med afregningssystemet for de offentlige sygehuse, hvilket gør det vanskeligt og ugen-nemskueligt at analysere og opgøre, hvad regionerne reelt har betalt for en given behandling og såledesvurdere, hvor meget sundhed, der fås for pengene.
3.2. Brugen af private sygehuse - antal patienterTil og med 2008 er ca. 280.000 blevet henvist til offentligt finansieret behandling på et privat sygehus,heraf langt hovedparten som følge af det udvidede frie sygehusvalg,jf. tabel 3.1.Tallene dækker imidlertidogså personer behandlet på et privat sygehus som følge af regionernes køb af ”almindelig” kapacitet pådisse sygehuse, jf. boks 4.1.
21
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
Tabel 3.1. Antal patienter henvist til offentligt finansieret behandling på et privat sygehus.2002Patienter5.693200319.656200423.452200531.152200638.187200751.6982008110.211I alt280.049Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
Kilde: Sundhedsstyrelsen og Danske RegionerNote: 2008-tal er baseret på en foreløbig opgørelse.På landsplan kan der konstateres variation i antallet af borgere, der henvises til behandling på et privatsygehus. I 2008 blev muligheden oftest anvendt i de nordjyske kommuner, samt i Nordsjælland. Brugen afordningen var lavest i kommunerne på Fyn og Midt-, Syd- og Sønderjylland,jf. figur 3.1Figur 3.1. anvendelse af offentligt finansieret behandling på private sygehuseAntal udvidet fritvalgsbehandlinger, ambulante og stationære, pr. 1000 indbyggere,20080,00 - 10,0010,00 - 20,0020,00 - 30,0030,00 - 40,00Bornholm
40,00 - 50,0050,00 - 120,00Hjørring
FrederikshavnLæsøBrønderslev-Dronninglund
JammerbugtAllerød
Hørsholm
Thisted
Ålborg
Rudersdal
Morsø
RebildVesthimmerlands
Furesø
Lyngby-Taarbæk
Gentofte
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
SkiveGlostrupAlbertslundRødovreFrederiksbergKøbenhavn
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
Høje-Taastrup
BrøndbyVallensbækIshøjTårnbyDragørHvidovre
SyddjursHolstebroFavrskovGreve
HerningSilkeborgSkanderborgRingkøbing-SkjernIkast-BrandeOdderHorsensSamsøHedenstedBillundVardeFredericiaNordfynsVejenKoldingFanøEsbjergMiddelfartOdenseKertemindeSlagelseNæstvedAssensHaderslevFaaborg-MidtfynNyborgFaxeStevnsSorøRingstedKøgeVejleKalundborgHolbækLejre RoskildeSolrødOdsherredFrederikssundEgedalÅrhusGribskovFrederiksværk-HundestedHillerødHelsingør
Fredensborg
SvendborgTønderAabenraa
Vordingborg
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
22
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
3.3. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg3.3.1 Antal aftaler fordelt på typer af behandlingAntallet af aftaler mellem Danske Regioner og de private sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg erfra 2007 til november 2008 steget fra 854 til 1.142,jf. tabel 3.2.Dette svarer til en stigning i perioden på33,7 pct. Stigningen har især fundet sted for aftaler indenfor kategorien behandling og pleje, hvor der fra2007 til 2008 er indgået aftaler på 15 nye områder, herunder 47 aftaler vedrørende bevægeapparatet og21 aftaler vedrørende hud og underhud, der omfatter en rækkeplastik-kirurgiske operationer.Formateret:Lige margener
Tabel 3.2. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalgKlassifikation af operationerKA - Operationer på nervesystemetKB - Operationer på endokrine organerKC - Operationer på øje og øjenomgivelserKD - Operationer på øre, næse og strubehovedKE - Op. på læber, tænder, kæber, mund og svælgKF - Op. på hjerte og store intrator. karKG - Op. på åndedrætsorganer, brystkasse, mediastinum, diafragmaKH - Operationer på brystKJ - Op. på fordøjelsesorganer og miltKK - Op. på urinveje, mandlige kønsorganer og retroper. vævKL - Operationer på kvindelige kønsorganerKM - Obstetriske operationerKN - Operationer på bevægeapparatetKP - Op. på perifere kar og lymfesystemKQ - Operationer på hud og underhudKT - Mindre kirurgiske procedurerKU - Endoskopier genn. naturlige og kunstige legemsåbningerKY - Udtagninger af væv til transplantationKZ - Tillægskoder til specifikation af op.B - Behandlings- og plejeklassifikationBA – NervesystemetBB - Det endokrine system og metaboliske lidelserBC - Øje og øjenomgivelserBD - Øre, næse, hals, strube og ansigtBE - Mundhule og svælgBF - Hjerte og store karBG - Brysthule, lunger og respirationBH – MammaBI - Mave-tarmkanalBJ - Nyrer, urinveje og kønsorganerBK - Graviditet og fødselBL – BevægeapparatetBM - Perifere kredsløb og lymfesystemBN - Hud og underhudBO - Blod, blodd. organer, lymfatisk væv, væskebalance, kredsløbBP - Medikamentel beh. af infektionssygdomme, immunisering mm.BT - Daglig livsførelse
2007
2008
Ændring,pct.
Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
49882514110394546230584973725470
6098356502342485033172488485671012
22,412,51,29,822,0100,07,76,78,743,5-24,1-2,015,118,124,142,9-
Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
8308301000000000000
1224956100218047221332
50,0-33,312,5-83,3-40,0-----------23
Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
BU - Kost og ernæringBV - Kommunikation og generelle pædagogiske interventionerBW - Behandling og andre procedurer af generel karakterBX - Interventioner uden specifikationBZ - Tillægskoder til Behandlings- og PlejeklassifikationenU - Klassifikation af undersøgelserUX - Radiologiske procedurerUC - Elektroneuronografi (ENG) og elektromyografi (EMG)UWW - Andre procedurer i forbindelse med undersøgelsesmaterialeDanske Regioners forløbskoderXYAftaler i altKilde: Sundhedsstyrelsen, www.sygehusvalg.dk
00000
218811
-----
Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
6900
9991
43,5--
Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
28854
421142
50,033,7
Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
Note: Antallet af aftaler i 2008 er opgjort ved suspensionsperiodens ikrafttræden pr. 7. november 20083.3.2. Geografisk placering og patientmobilitetGeografisk koncentrerer aftalerne mellem Danske Regioner og de private sygehuse sig især til Nordsjæl-land samt enkelte områder i Jylland, jf. figur 3.2. Borgerne har i disse områder dermed relativt kortere tilaftalesygehuse og dermed umiddelbart lettere adgang til at modtage flere typer af behandlinger under detudvidede frie sygehusvalg.Modsat forholder det sig for borgere i især Vestsjælland og i Vest- og Nordjylland, hvor der er relativt færreaftaler med de private sygehuse i forhold til indbyggertallet.
24
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
Figur 3.2. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg, pr. komunne
Antal aftaler pr. 1000 indbyggere, pr. kommune0,00[0,01-0,28]]0,28-0,56]]0,56-0,84]]0,84-1,12]]1,12-1,40]HjørringBornholm
Formateret:Lige margener
FrederikshavnLæsøBrønderslev-Dronninglund
JammerbugtAllerød
Hørsholm
Thisted
Aalborg
Rudersdal
Morsø
RebildVesthimmerland
Furesø
Lyngby-Taarbæk
Gentofte
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
SkiveGlostrupAlbertslundRødovreFrederiksbergKøbenhavn
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
Høje-Taastrup
BrøndbyVallensbækIshøjTårnbyDragørHvidovre
SyddjursHolstebroFavrskovGreve
HerningSilkeborgSkanderborgRingkøbing-SkjernIkast-BrandeOdderHorsensSamsøHedenstedBillundVardeFredericiaBogenseVejenKoldingFanøEsbjergMiddelfartOdenseKertemindeSlagelseNæstvedAssensHaderslevFaaborg-MidtfynNyborgFaxeStevnsSorøRingstedKøgeVejleKalundborgHolbækLejre RoskildeSolrødOdsherredFrederikssundEgedalÅrhusGribskovFrederiksværk-HundestedHillerødHelsingør
Fredensborg
SvendborgTønderAabenraa
Vordingborg
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
Kilde:www.fritsygehusvalg.dk,Danmarks StatistkDer kan ikke umiddelbart konstateres en sammenhæng mellem adgangen - defineret som afstand til be-handlingstilbud under til udvidede frie sygehusvalg – og borgernes anvendelse af private sygehuse medoffentlig finansiering. På regionsniveau er borgernes anvendelse af private sygehuse størst i region Nord-jylland og Sjælland, hvor antallet af aftaler pr. indbygger samtidig er lavest,jf. figur 3.3.
Formateret:Lige margener
25
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
Figur 3.3. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg og besøg på private sygehuse, pr. region
Formateret:Lige margener
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerTilsvarende kan der heller ikke på kommuneniveau umiddelbart konstateres en sammenhæng mellemantallet af aftaler og borgernes af anvendelse af private sygehuse med offentlig finansiering. Brugen afordningen er således ikke højere i de fire kommuner, der har det højeste antal aftaler pr. indbygger i for-hold til en række af kommuner, hvor der er færre aftaler i forhold til indbyggertallet. Samtidig kan der kon-stateres relativ stor variation i brugen af ordningen i de kommuner, hvor der ikke er placeret et aftalesyge-hus,jf. figur 3.4.Figur 3.4. Aftaler under og besøg på private sygehuse, pr. kommune
Formateret:Lige margener
Formateret:Lige margener
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
Formateret:Lige margener
26
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
PatientmobilitetLangt hovedparten af patienterne, der benytter det udvidede frie sygehusvalg eller af anden vej behandlespå et privat sygehus med offentlig finansiering, benytter et tilbud, der udbydes i samme landsdel. Såledeshar kun 2 pct. af dem, der anvendte det udvidede frie sygehusvalg i 2008 krydset Storebælt,jf. tabel 3.3.Dvs. mobiliteten er meget begrænset trods relativt korte behandlingsafstande i international sammen-hæng.Tabel 3.3. Patientvandring mellem landsdelene, pct. af forbrug i alt.Placering af private sygehuseBopælskommuneØst for StorebæltVest for StorebæltØst for StorebæltVest for StorebæltKilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Til sammenligning behandles 9 pct. af patienterne (inkl. højt specialiseret behandling) på det offentligesygehuse i en anden region end den, de er bosat i. En betydelig andel af de patienter, der krydser regi-onsgrænserne, søger højtspecialiserede behandling i den anden region. Dette er således ikke et udtryk foret valg fra patientens side, men en konsekvens afbl.a. placeringen af højtspecialiserede arbejdsdelingenmellemsygehuseneog regionerne og dermed placeringen af de enkelte specialer. Derudover er der Denresterende andel er som udgangspunktalmindelige fritvalgspatienter, der som hovedregel bliver afregnettil de almindelige DRG-takster.982298
Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
3.4. Takster under det udvidede frie sygehusvalg3.4.1 TakstsystemerDer anvendes en række forskellige takstsystemer til afregning af aktivitet på de offentlige og private syge-huse,jf. boks 3.1.Boks 3.1. Afregningssystemer mellem det offentlige og de private leverandørerDRG-taksterDRG-systemet er en inddeling af patienterne på de offentlige sygehuse i Diagnose Relaterede Grupper.Ca. 12.000 forskellige diagnoser samles i ca. 600 DRG-grupper Til hver gruppe hører en DRG-takst, derer et udtryk for, hvad en behandling på et offentligt sygehus koster. Inddelingen af patienter i én gruppeforetages, fordi behandlingerne af diagnoserne i de enkelte grupper i gennemsnit koster nogenlunde detsamme.Taksterne anvendes til finansiering af offentlige sygehuse, til produktivitetsopgørelser, til mellemregionalafregning for patienter, der benytter det almindelige frie sygehusvalg, og som udgangspunkt for forhand-linger om takstfastsættelsen ved afregning med de private sygehuse. DRG-systemet og tilhørende takstertager afsæt i, hvad ”problemet” /diagnosen er, og taksten udtrykker, hvad det typisk koster at behandlesamme patient med samme ”problem”. DRG-systemet er således et prospektivt afregningssystem, dvs. attaksten som hovedregel kan fastsættes inden behandlingen igangsættes.Oplysningerne der anvendes til at fastsætte hvilken DRG-gruppe, som en given behandling skal henførestil, omfatter den givne diagnose, evt. bidiagnose, ydelse og behandling samt i visse tilfælde patientensalder.SygesikringstaksterDette takstsystem anvendes til afregning med alment praktiserende læger og praktiserende speciallægermv., der har indgået kontrakt med det offentlige under overenskomsten mellem Danske Regioner og PLOFormateret:Lige margener
27
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
(Praktiserende Lægers Organisation) og FAS (Foreningen af Speciallæger). Takstniveauet fastlægges påbaggrund af forhandling. Der afregnes for samtlige ydelser, og systemet er et retrospektivt afregningssy-stem, dvs. taksten som hovedregel først kan fastsættes efter afsluttet behandling, og afregningen afhæn-ger således af, hvad der reelt er blevet foretaget i forbindelse med behandlingen.Sygesikringstaksterne og DRG-taksterne vil have overlappende dækningsområde i de tilfælde, hvor deprivatpraktiserende læger udfører opgaver, der også udføres på sygehuset. Sygesikringstakster og DRG-taksterne er dog ikke umiddelbart sammenlignelige, idet der ikke anvendes samme klassifikationssyste-mer. DRG-systemet anvender en række klassifikationssystemer, som følger internationale standarder fordokumentation af diagnoser (hvad er ”problemet”) og procedurer (”hvad” er blevet gjort) hvorimod syge-sikringssystem alene er et afregningssystem, hvor der til formålet er oprettet et kodesystem. Der findesfor nærværende ikke en udtømmende oversættelsesliste, således at den samme type ydelse umiddelbartkan knyttes mellem de to systemer. I den konkrete situation kan der dog knyttes bro mellem sygesikrings-taksten og ydelseskoder i sygehusregi. Eksempelvis har taksterne under udvidet frit valg typisk på øjen-området taget udgangspunkt i sygesikringstaksterne.Aftaletakster under det udvidede frie sygehusvalgTaksterne under det udvidede frie sygehusvalg fastsættes på baggrund af forhandlinger mellem DanskeRegioner og de private sygehuse, jf. kapitel 2.Taksterne under det udvidede frie sygehusvalg tager udgangspunkt i DRG systemet. For hovedparten afaftalerne er taksten aftalt på baggrund af procedurekoder og dermed et mere finmasket klassifikationssy-stem end DRG systemets godt 600 forskellige behandlingstyper. For 2008 var der aftalt priser for mereend 3.500 forskellige procedurer. Denne afregningsform gør, at det ikke umiddelbart er muligt at sam-menligne aftaletaksterne med de DRG-takster, der anvendes som afregningsgrundlag i det offentligesygehusvæsen. Det er dog muligt at forsøge at ”oversætte” de aftalte procedurer til diagnoser i DRG-systemet. Dette er forbundet med stor usikkerhed, men forsøgt gjort nedenfor.De aftalte takster er til forskel for DRG-systemet endimensionale, idet prisen kun afhænger af den levere-de ydelse og er uafhængigt af diagnose, bidiagnose mv.Nedenfor er vist fordelingen af 1.387 indlæggelser, som i DRG-systemet alle ville blive prisfast til DRG-gruppen ”Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceret” som bl.a. omfatter operationerfor diskosprolaps. DRG-taksten for 2008 udgjorde 40.160 kr. Som det fremgår af tabellen, var der indgåetaftale om 13 forskellige ydelser, hvor der for hver ydelseskode var en fastsat aftaletakst. I flere tilfælde erder dog tale om samme takst, således at der reelt kun var fem forskellige takster i spil. Den faktiske af-regningspris varierer således mellem 37.700 og 73.079 kr. og det vægtede gennemsnit udgjorde 50.056kr. for behandlinger som alle ifølge DRG-systemet i gennemsnit ville koste 40.160 kr. ved de offentligesygehuse, svarende til en udvidet fritvalgs-takst på 25 pct. over DRG taksten. Det bemærkes, at denne”oversættelse” af procedure-koderne er behæftet med en betydelig usikkerhed.Tabel 3.4. Ydelsesafregning i under det udvidede frie valg – behandlinger tilhørende DRG-gruppen”Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceret”YdelseskodeKABC16KABC21KABC26KABC36KABC56Aftaletakst (1000.kr.)41,12741,12741,12754,22454,224Antal105106199139601Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
28
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
KABC60KABC99KNAG30KNAG40KNAG46KNAG66KNAG70KNAG76I alt
37,737,773,07948,3573,07973,07973,07973,079
911183221381387
Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
Øvrige takster i aftaler mellem regioner og private leverandører, herunder takster pba. udbudRegionerne og de private sygehuse kan indgå andre aftaler om henvisning af ”ikke fritvalgs-patienter” tilprivate sygehuse. Taksterne i disse aftaler kan adskille sig fra taksterne under det udvidede frie valgog/eller fra DRG-taksterne bl.a. som følge af, at aftalerne er indgået på andre vilkår eller som følge af, atder i aftalerne kan være opnået lavere priser, eksempelvis som følge af mængderabat, såfremt der i afta-len er indgået aftale om et antal behandlinger/ydelser.Formateret:Lige margener
Fordelen ved at afregne efter procedurer – betaling efter regning – er, at der kun skal betales for den ydel-se, der er udført, og som patienten som udgangspunkt er visiteret til. Det kan være en fordel for betaleren,hvis ydelsesprisen er lavere end tilsvarende DRG-takst. Omvendt kan risikoen være – jf. det viste eksem-pel – at det offentlige kommer til at betale for meget, hvis der afregnes for procedurer dyrere end denne.Samtidig kan afregningen af mange koder gøre systemet uigennemskueligt og der er risiko for, at denprivate aftalepart kan udnytte informationsasymmetrien til at aftale takster, der er højere end DRG-taksten.3.4.2 Takstniveauer under det udvidede frie sygehusvalgDe private sygehuse indberetter på samme vis som de offentlige sygehuse udført aktivitet til Sundhedssty-relsens Landspatientregister (LPR). På baggrund heraf er det muligt at foretage et skøn over, hvad udvidetfritvalgstaksten i 2008 har været for de 20 ambulante og 20 stationære behandlingsområder, hvor der harværet størst offentligt finansieret aktivitet.Foreløbige opgørelser baseret på aktivitet og procedurekoder viser, at taksterne under det udvidede frievalg på det ambulante område i gennemsnit udgør 129 pct. af de offentlige DRG-takster og på det statio-nære område 96 pct, svarende til et samlet gennemsnit på ca. 112 pct. af DRG-taksterne.De tilgængelige oplysninger gør det dog ikke muligt at fastsætte taksterne under det udvidede frie valg forhele DRG-grupper. Et eksempel herpå er, at ud af knap 30.000 ambulante besøg, som ville blive gruppe-ret til DRG-gruppen ”ambulant besøg” har det kun været muligt at fastsætte en udvidet fritvalgstakst for935 af besøgene svarende til ca. 3 pct. af alle behandlinger under udvidet frit valg. Den konkrete sammen-ligning med DRG-taksten er derfor foretaget ud fra forudsætningen om, at den fundne takst for en givenbehandling inden for den pågældende DRG-gruppe er repræsentativ for hele DRG-gruppen. Det er dogforbundet med stor usikkerhed, at antage at samtlige knap 30.000 har haft den samme pris som de 3 pct.,hvor det er muligt at fastsætte udvidet fritvalgstaksten.At det ikke er muligt at fastsætte DRG-takster for hele DRG-grupper kan bl.a. henføres til, at samtligeaftaler under det udvidede frie valg inden for gruppen ikke har været tilgængelige. Det kan desuden skyl-des, at behandlingerne ikke er et udvidet fritvalgsområde, men i stedet skyldes andre henvisningsaftalermellem regioner og private sygehuse, som det eksempelvis er tilfældet på hjerteområdet.
29
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
Som følge af den betydelige usikkerhed ved beregningsmetoden er der nedenfor desuden foretaget enkorrigeret beregning, hvor det forudsættes, at den fundne dækningsgrad, hvortil der kan fastsættes udvidetfritvalgstakster, skal udgøre mere end 10 pct. Dette indebærer, at gruppen af ambulante besøg ikke med-tages, hvilket påvirker den gennemsnitlige ambulante takst i nedadgående retning, da de identificeredeambulante besøg afregnes til 271 pct. af DRG-taksten. Den korrigerede opgørelse giver herefter en ambu-lant andel af taksten under det udvidede frie valg på 103 pct. af DRG-taksten og 93 pct. af DRG-taksten pådet indlagte område. Dette giver en samlet udvidet fritvalgsandel på ca. 98 pct. af de offentlige DRG tak-ster,jf. tabel 3.5 og 3.6.Tabel 3.5. Takstniveau under det udvidede frie valg for de 20 DRG-grupper med højest privat aktivi-tet (ambulant), 2008Anslåetudvidetfritvalgstakst, andelaf DRG takst i pct.979627197Andel aktivitet med skøn-net udvidet fritvalgsfast-sættelse290398
ReumatologiAndre operationer i knæ eller underbenAmbulant besøgMR-scanning, ukompliceretHornhindetransplantation, fjernelse af øje medimplantat, anlæggelse af radioaktiv plaques, tåre-vejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, større plastikki-rurgiske indgreb med frit transplantat, PDT-behandAndre operationer i skulder eller overarmEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ ellerunderben, gruppe 1Kliniske undersøgelser og behandling af medi-cinsk/neurologiske øjenlidelser og øjenskader, derikke involverer operationsstue eller laserrumGrå stær operation; sekundær implantat af kunst-linse; udskiftning af kunstlinse; kirurgiske behand-ling af efterstær; fjernelse af forreste glaslegememm. u. generel anæstesiRekonstruktion, transposition og transplantation afsene eller brusk samt osteotomi i fod, ankel, un-derben, knæ eller overekstremitet, ukompliceretProcedure på øre, næse el. hals, ukompliceretAndre operationer i ankel eller fodKroniske maligne eller non–maligne smertetilstan-de, ukompliceredeAndre operationer i hånd eller håndledEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte ellerlår, gruppe 1Øjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerendeoperationer for grøn stær, fjernelse af øjet udenimplantat mm. u. generel anæstesiAlm. røntgenundersøgelser, ukompliceretUL-scanning, kompliceret
Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
96137
9995Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
0
0Formateret:Lige margener
Formateret:Lige margener
Formateret:Lige margener
114107
1953
Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
0
0
Kommentar [PMJ1]:Hvorfor et nulog ikke bare en tom plads
Formateret:Lige margener
0
0
Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
1014293
32977030Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
Operationer for ingvinal- og femoralbrokSamlet andel
113129
98
Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
Samlet andel (korrigeret ud fra 10 pct.-grænse)
103
Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
Kilde: DRG-systemet samt aftaletakster mellem DanskeRregionerog SPPD.Anm: Opgørelsen er foretaget på baggrund af den faktisk udførte aktivitet via indberetningerne til LPR frade private sygehuse. Den registrerede aktivitet er herefter blevet værdifastsat vha. DRG- systemet. Densamme aktivitet er ligeledes blevet værdifast på baggrund af de aftalte fritvalgstakster. Værdifastsættelsener således ikke nødvendigvis i overensstemmelse med den faktiske afregning for den enkelte patient.Det har for en række behandlinger ikke været muligt at identificere taksten under det udvidede frie valg.Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
Tabel 3.6. Takstniveau under det udvidede frie valg for de 20 DRG-grupper med højest privat aktivi-tet (stationær) 2008Anslåetudvidetfritvalgstakst,andel af DRG taksti pct.Deformerende rygsygdomme med operationskrævendeprocedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller under-ben, gruppe 1Operationer for adipositasEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår,gruppe 1Plastikkirurgiske operationer på hud, underhud ogmammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kom-pliceretStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostataOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmAndre operationer i hånd eller håndledIncicion på/og laser behandling af prostataFjernelse af galdeblære (laparoskopi)Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl.bidiag.Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl.bidiag.Operationer på hoved og hals, kategori 3Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsSamlet andelSamlet andel (korrigeret ud fra 10 pct.-grænse)6714510296939716100Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
Andel aktivitet medskønnetudvidetfritvalgsfastsættelseFormateret:Lige margener
7412578*8078541081651011057521914914113067
100Formateret:Lige margener
98Formateret:Lige margener
100010097Formateret:Lige margenerKommentar [PMJ2]:??
Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
1008625399961218510097Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
31
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
Kilde: DRG-systemet samt aftaletakster mellem Danske regioner og SPPDAnm: Se anmærkning til tabel 3.4.Ovenstående understreger behovet for at sikre et mere gennemskueligt system, hvor det sikres, at deprivate sygehuse skal indberette de afregnede takster, så det er sammenligneligt med det offentlige DRG-system.
Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
Takstniveauet og vækst i udgifter til det udvidede frie sygehusvalgNedenfor undersøges sammenhængen mellem niveauet for aftalerne under det udvidede frie sygehusvalgog væksten i den private aktivitet på de pågældende områder. Der kan ikke umiddelbart konstateres ensammenhæng mellem niveauet for aftaletaksterne og vækstbidraget fra de forskellige behandlingsområ-der. Der kan således findes behandlingsområder med betydelige vækstbidrag i 2008, hvor taksten liggervæsentligt under den offentlige DRG-takst, og modsat kan der inden for de stationære behandlinger identi-ficeres behandlingsområder, hvor aftaletaksten ligger betydeligt over DRG-taksten, og hvor behandlings-området alligevel bidrager til at reducere væksten fra 2007 til 2008,jf. figur 3.5. og 3.6.Figur3.5.SammenhængmellemudvidetFigur3.6.SammenhængmellemudvidetKommentar [chm3]:Andel af DRG-taksten bør nævnes på y-aksen. Ambu-lant og stationær plot bør ifht. konsi-stens i rapporten byttes om.
fritvalgstakstens andel af DRG og vækstbidrag(ambulant), 2008
fritvalgstakstens andel af DRG og vækstbidrag(stationær), 2008
Formateret:Lige margener
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger3.4.3. Takster under sygesikringenRegionerne køber ligeledes sundhedsydelser hos speciallæger i praksissektoren, jf. kapitel 2.[Liste/tabel med substitutionsydelser mellem sygehuse og speciallæger udestår.]
Formateret:Lige margener
Overenskomster under sygesikringenPraksissektoren består af private erhvervsdrivende, som driver virksomhed efter en overenskomst med detoffentlige (Regionernes Lønnings- og Takstnævn). Overenskomsten fungerer som en rammekontrakt, derfastlægger en række krav og regler, herunder for honorering og ydelsessortiment. Den seneste overens-komst om speciallægehjælp mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn og Foreningen af Speciallægertrådte i kraft den 1. april 2008.Der er i overenskomsten fastsat en såkaldt knækgrænse for fuldtidspraktiserende speciallægers omsæt-ning. Såfremt omsætningen overskrider denne knækgrænse inden for et år, reduceres lægens honoreringmed 40 pct. af det overskydende.32
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
Knækgrænserne tager udgangspunkt i en betragtning om, at de marginale omkostninger ved produktion afen given ydelse er lavere end den gennemsnitlige omkostning ved at producere ydelsen. Det skyldes, atpraksis har en række udgifter, der er uafhængige af antallet af ydelser, der produceres. Der er således engrad af stordriftsfordele i praksis, og gevinsterne deles med det offentlige ved, at praksis kun modtager 60pct. af honoraret for ydelser, når omsætningen overstiger knækgrænsen. Speciallægernes incitament til atproducere ydelser ud over knækgrænsen afhænger således af de konkrete marginale omkostninger ved atproducere en given ydelse.I 2008 varierede knækgrænserne for praktiserende speciallæger fra 2,7 mio. kr. for læger med speciale ineurologi og biokemi og godt 4 mio. kr. for læger med speciale i kirurgi,jf. tabel 3.7.Tabel 3.7. Praktiserende speciallægers knækgrænser per 1. oktober 2008SpecialeAnæstesiologiBørne- og ungdomspsykiatriDermato-venerologiGynækologi og obstetrikIntern MedicinKirurgiKlinisk biokemiNeurologiOrtopædisk kirurgiPlastikkirurgiPsykiatriPædiatriReumatologiØjenlægehjælpØrelægehjælpKilde: Forening af Speciallæger.Note: Der er ikke fastsat knækgrænser for specialerne diagnostisk radiologi og patologi.Ved udbud af sygehusydelser, som også foretages af praktiserede speciallæger, bør det sikres, at der ikkegives incitament til, at speciallægen bevidst undlader at levere den som en ydelse i praksis (dvs. via syge-sikringen) for i stedet at levere den under en aftale under det udvidede frie sygehusvalg eller anden aftale,der sikrer en bedre honorering.SygesikringstaksterDer anvendes sygesikringstakster til afregning med praktiserende speciallæger, der har indgået kontraktmed det offentlige under overenskomsten mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn og Foreningen afSpeciallæger. Takstniveauet fastlægges på baggrund af forhandling.Speciallæger under Sygesikringen har samtidig mulighed for at tilbyde ydelser under det udvidede friesygehusvalg, dog begrænset af de etiske retningslinjer, jf. kapitel 2. Der har kunnet konstateres et vistsammenfald mellem sygehusydelser under det udvidede frie valg. Det indikerer, at der kan være tilfælde,hvor ydelser formentlig lige såvel kunne udføres direkte i sygesikringsregi.Sygesikrings- og DRG-taksterne vil derfor have overlappende dækningsområde i de tilfælde, hvor de pri-vatpraktiserende læger udfører opgaver, der også udføres på sygehuset. Sygesikrings- og DRG-takster erKnækgrænse3.608.846 kr.2.669.561 kr.3.941.695 kr.3.403.083 kr.3.135.842 kr.4.047.681 kr.2.669.561 kr.2.669.561 kr.3.968.162 kr.3.477.436 kr.2.973.307 kr.2.777.588 kr.2.861.907 kr.3.403.083 kr.3.812.026 kr.Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
33
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
dog ikke umiddelbart sammenlignelige, idet der ikke anvendes samme klassifikationssystemer. DRG-systemet anvender en række klassifikationssystemer, som følger internationale standarder for dokumenta-tion af diagnoser (hvad er ”problemet”) og procedurer (”hvad” er blevet gjort), hvorimod sygesikringssy-stem alene er et afregningssystem, hvor der til formålet er oprettet et kodesystem.Der findes for nærværende ikke en udtømmende oversættelsesliste, således at den samme type ydelseumiddelbart kan knyttes mellem de to systemer. I den konkrete situation kan der dog knyttes bro mellemsygesikringstaksten og ydelseskoder i sygehusregi. Eksempelvis har taksterne under det udvidede friesygehusvalg typisk på øjenområdet taget udgangspunkt i sygesikringstaksterne.For ydelser, der lige såvel kunne udføres i regi af sygesikringen som på sygehuse, kan der argumenteresfor, at det er uhensigtsmæssigt, at der afregnes efter et andet takstsystem, blot fordi aktiviteten sker i regiaf det udvidede frie valg.Det kunne tale for, at de private leverandører i disse tilfælde generelt bør afregnes med sygesikringstak-sten i stedet for DRG-taksten. Det vil samtidig sikre en afregning, som understøtter LEON-princippet, dvs.at ydelser bør udføres på det Laveste Effektive OmkostningsNiveau, og dermed en effektiv ressourcean-vendelse.Sygesikringstaksterne er fastsat ved forhandling og er generelt lavere end de ”modsvarende” DRG-takster.Og i det omfang lignende aktivitet i dag udføres under speciallægernes overenskomst medsSygesikrin-gen,daafspejler det, at det reelt er muligt at levere ydelserne til den pris, der betales af Sygesikringen.Der er fastsat en omsætningsgrænse (knækgrænsen), som indebærer, at speciallægen får betaling medden fulde takst, indtil omsætningsgrænsen er nået, hvorefter honorarudbetalingen reduceres med 40pct.Sygesikringsoverenskomsten indeholder en to-trinsskala for taksterne. De to trin fremkommer ved, atder er fastsat en omsætningsgrænse (knækgrænsen), som indebærer, at speciallægen får betaling medden fulde takst indtil omsætningsgrænsen er nået, hvorefter taksten reduceres med 40 pct. (knæktaksten).Der skal tages stilling til, om afregningen skal ske med den fulde takst eller med den reducerede takst,hvis man skulle afregne med sygesikringstaksten under det udvidede frie valg.En generel afregning med den fulde sygesikringstakst vil give speciallægerne størst incitament i forhold tilat udføre aktivitet under det udvidede frie valg. En ulempe er imidlertid, at det kan sætte knækgrænsen ispeciallægernes overenskomst under pres, fordi speciallægerne får mulighed for at omgå knækgrænsenved i stedet for at udføre aktiviteten under det udvidede frie valg.Afregnes der i stedet medhonoraret efter knæktaksten omsætningsgrænsenvil speciallægerne som ud-gangspunkt ikke have noget selvstændigt incitament til at indgå aftaler under det udvidede frie valg. Denneform for afregning kan derfor risikere at føre til en begrænsning af patienternes valgfrihed.Det er vanskeligt at pege på en entydig løsning på denne problemstilling, herunder også henset til, at deter vanskeligt at afgrænse entydigt, hvilke patienter, der lige såvel kunne behandles i speciallægepraksissom på sygehus.Overordnet bør der dog sigtes mod at eliminere evt. skævheder i takststrukturen og understøtte, at be-handlinger sker i henhold til LEON-princippet, og der bør ved forhandlinger af aftaletakster som minimumtages højde herfor.
34
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
Det anbefales, at der fremover arbejdes for, at sygesikringstaksterne og taksterne i DRG-systemet ensret-tes, så eventuelle incitamenter til at skifte mellem de to afregningssystemer reduceres.Som minimum bør det sikres, at det registreres, hvor mange læger med overenskomst under sygesikrin-gen, der samtidig oppebærer indtægt eller har aftale under det udvidede frie sygehusvalg, herunder skaldet kunne ses, om der er tale om samme ydelse, der afregnes til en anden (formentlig højere) takst endsygesikringstaksten.[Matrikelanalyse udestår.]
35
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
4. Offentligt finansieret aktivitetpå private sygehuse
4.1. SammenfatningDe private sygehuse stod i 2008 for ca. 2,5 pct. af den samledeoffentligt finansieretsygehusaktivitetfi-nansieret via det offentligemod 2,0 pct. i 2007. Værdien af den aktivitet, der udføres af private sygehusemed offentligt aktivitet udgjorde ca. 1 mia. kr. i 2008. 2008-tallene er foreløbige og opgjort pr. 10. novem-ber 2008. Den endelige opgørelse for 2008 ventes at vise en stigning på mere end 30 pct. set i forhold til2007.Den kraftige vVækstenfra 2007 og 2008kanforklares formentlig af især to forhold, der isoleret set harbetydet, at flere patienter har haft mulighed for at gøre brug af det udvidede frie valg i 2008:••Konflikten i foråret 2008 indebar en kraftig forøgelse af antal patienter, der kunne benytte retten tiludvidet frit valg.Fremrykningen af det udvidede frie valg pr. 1. oktober 2007 fra 2 til 1 måneders ventetid
Den private sygehusaktivitet finansieret af det offentlige indeholder både aktivitet under det udvidede frievalg og privat aktivitet, der er resultatet af udbud eller andre aftaler i de enkelte regioner. Det er ikke udenvidere muligt at se, hvor meget af den private aktivitet, der vedrører aktivitet under det udvidede frie valg.Det kan bl.a. konstateres, at omkring 20 pct. af den private aktivitet dækker relativt tunge behandlingsfor-mer på hjerteområdet, som formentlig ikke er en del af behandlingsaktiviteten under det udvidede frie valg.[Der er betydelige forskelle regionerne imellem i forhold til såvel de privat sygehuses andel af den offentligtfinansierede aktivitet samlet set – varierende mellem 1,6 pct. i Syddanmark og 3,5 pct. i Nordjylland – somi forhold til hvilke behandlinger, der fylder meget i de enkelte regioner. I 8 af de 20 mest udbredte behand-linger er forskellen mellem den højest og laveste regionale markedsandel mere end 50 pct. enheder. Foryderligere 7 grupper er forskellen mellem 25 og 50 pct. enheder. For eksempel er private næseoperationeret hovedstadsfænomen med 66 pct. af den samlede aktivitet, mens andelen i Syddanmark kun er 4 pct.Rygbehandlinger foretages typisk i privat regi i region Sjælland med 67 pct., mod 16 pct. i Syddanmark. Alprivat rehabilitering sker omvendt i Syddanmark. [Vi skal lige være helt sikre på disse variationstal jf. be-mærkninger til bilag og teksten – se nedenstående] tjek tal]Ser man på behandlingssammensætningen i privat regi er det karakteristisk, at det er få behandlinger, dertegner sig for langt hovedparten af den private aktivitet. De 20 største behandlinger udført af privatsygehu-se dækker samlet omkring 80 pct. af den samlede aktivitet i privat regi. Stigningen i de nye behandlinger i2008 har dog medført et lille fald i koncentrationsgraden fra ca. 85 pct. i 2007. Men langt de fleste behand-linger udføres fortsat i et begrænset omfang. 60 pct. af væksten fra 2007 til 2008 er sket på kun 4 behand-lingstyper.En belysning af ventetider underbygger det statiske billede af en tilsyneladende mangel på anvendelse afledig kapacitet regionerne imellem som den meget begrænsede patientmobilitet. Ventetiderne på de 17mest udbredte behandlinger i privat regi varierer således betydeligt mellem regionerne. Det er umiddelbart36Kommentar [chm4]:Skrives om jf.teksten inde i kapitlet.]
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
vanskeligt at påvise nogen klar sammenhæng mellem de gennemsnitlige erfarede ventetider i den enkelteregion og størrelsen af den relative private aktivitet.Derimod er der indikation af, at det ofte er geografi og de faktiske lokale udbud, der betyder noget for pati-enternes valg af sygehus. Patientmobiliteten er forholdsvis beskeden, hvilket også gør sig gældende, nårder ses på anvendelsen af det almindelige frie sygehusvalg til offentlige sygehuse på tværs af regions-grænser, jf. kapitel 3. Manglende information og det forhold, at patienten tidligere aktivt skulle henvendesig i forhold til anvendelse af rettigheden kan også have spillet ind på anvendelsen generelt. Der er dog desenere år sket ændringer af lovgivningen, der har skærpet regionernes informationspligt vedr. udvidet fritvalg, jf. kapitel 2.Ser man på de private aktører, er der sket en forøgelse fra 159 til 177 sygehuse/klinikker mv. fra 2007 til2008 – hvoraf langt hovedparten er relativ små, mens nogle få enheder er relativt store. Knap 90 pct. af deprivate sygehuse producerer for mindre end 10 mio.kr. De 20 største sygehuse står for omkring 75 pct. afden samlede aktivitet. De to største private sygehuse (Hjertecenter Varde og Hamlet) leverer knap 30 pct.af den private aktivitet, som finansieres af det offentlige og har en størrelse, der modsvarer et lille offentligtsygehus. På det ambulante område er der et relativt bredt udsnit af leverandører inden for de 20 DRG-grupper, der fylder mest inden for det udvidede frie sygehusvalg, mens der for 6 behandlingstyper underden stationære aktivitet er aktører, der besidder 100 pct. af det private marked. Set under ét er de privatesygehuse meget specialiserede inden for et eller relativt få behandlingsområder. De største private syge-huse udbyder generelt en række forskellige behandlinger, men de er væsentligt mere specialiserede endoffentlige sygehuse af sammenlignelig størrelse.Strukturen med mange helt små enheder på nogle behandlingsområder indikerer et potentiale for at ind-høste yderligere stordriftsfordele, samt forbedre behandlingskvaliteten ved at øge patientunderlaget for deprivate sygehuse. Det kan tilsvarende være et problem i forhold til prisdannelsen, at en række behandlin-ger reelt kun udføres på ét eller få behandlingssteder i privat regi, og at der dermed ikke på disse behand-linger er et konkurrencepres på prisen.Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
4.2 Samlet offentlig finansieret aktivitet i privat regiDen offentligt finansierede aktivitet på de private sygehuse kan pr. 10. november 2008 opgøres til 965,1mio. kr. mod knap � mia. kr. i 2007, svarende til en stigning på 32 pct.Trods den kraftige stigningstakt i aktiviteten står de private sygehuse fortsat for en beskeden andel af densamlede aktivitet i sygehusvæsenet. I den foreløbige opgørelse for 2008 udgør den offentligt finansieredeaktivitet på private sygehuse ca. 2,5 pct. af den registrerede produktionsværdi i det offentligt finansieredesygehusvæsen,jf. tabel 4.1.bel 4.1. Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse, hhv. i pct. af samletTabel 4.1. Samlet privat aktivitet finansieret af det offentlige, 2002-20082002Udgifter (samlet) mio.kr. (årets priser)Andel af DRG-produktionsværdi, pct.Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Note: Tal for 2008 er baseret på en foreløbig opgørelse.Da opgørelsen for 2008 ikke omfatter hele året vil den reelle stigning dog være noget større. Stigningenskal bl.a. ses i sammenhæng med konflikten på sundhedsområdet i foråret 2008, og fremrykningen af detudvidede frie valg fra to til en måned har haft virkning i en større del af 2008 end i 2007. Begge kan havehaft en virkning isoleret set således, at flere har gjort brug af det udvidede frie sygehusvalg,jf. boks 4.1.3778,90,220030,820040,720050,920061,020071,52008Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
296,2 281,7 429,8 442,0 730,9 965,12,5
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
Boks 4.1. Opgørelser af offentligt finansieret aktivitet på private sygehuseDe private sygehuse er forpligtet til at indberette deres aktivitet til de centrale registre i Sundhedsstyrel-sen. Oplysninger om de enkelte ydelsers finansiering gør det muligt at opgøre den offentligt finansieredeaktivitet på de private sygehuse på baggrund af de centrale registre. Som følge af indberetningssyste-mets indretning er sådanne opgørelse dog forbundet med usikkerheder.For det førstegør indberetningssystemet det ikke muligt at adskille udgifter og aktivitet, der kan henførestil det udvidede frie sygehusvalg fra udgifter og aktivitet, der skyldes øvrige aftaler om køb af ”almindelig”kapacitet hos de private sygehuse. Det kan eksempelvis nævnes, at Region Syddanmark har videreførten tidligere aftale mellem Ribe Amt og Hjertecenter Varde om varetagelse af en del af aktiviteten på hjer-teområdet. Aktivitet som følge af aftalen optræder derfor i denne rapport, som en del af den offentligefinansierede aktivitet ved private sygehuse.For det andeter den offentligt finansierede aktivitet på private sygehuse i de centrale registre opgjort somproduktionsværdien af ydelser leveret til det offentlige sygehusvæsen opgjort ved de offentlige DRG-takster. Den anførte aktivitet for de private sygehuse vil således afvige fra de private sygehuses faktiskesalg i det omfang afregningspriserne afviger fra DRG-taksten.Der må derfor tages forbehold for disse usikkerheder i rapportens konklusioner.De private sygehuse har ved indberetning af aktivitet til Sundhedsstyrelsen mulighed for at angive, at derer tale om behandling af en fritvalgspatient, men det er i dag frivilligt.På denne baggrund anbefales det, at:•De private sygehuse fremover erforpligtettil at angive, at der er tale om offentligt finansieret ak-tivitet som følge af det udvidede frie sygehusvalg. Det bør desuden overvejes, hvordan det vedde private sygehuses indberetning kan sikres en højere grad af sammenlignelighed med de of-fentlige sygehuses indberetning af aktivitet.•Der autoriseres en selvstændig art i det regionale budget- og regnskabssystem, som er reserve-ret regionernes køb af sygehusydelser, der følger af reglerne om det udvidede frie sygehusvalg.Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
Aktivitet på MDC-niveauDer kan dannes et overordnet billede af, hvilke typer af behandlinger, som primært udføres af private sy-gehuse ved at se på den private aktivitet opdelt på de 27 hovedgrupper af diagnoser – de såkaldte MDC-grupper – som er ”overliggeren” til de godt 600 DRG-grupper.1Andelen af den samlede offentlige finansierede sygehusaktivitet indenfor hver af de overordnede hoved-grupper af aktiviteten, som udføres af de private sygehuse, varierer mellem 0 og 7 pct.De private sygehuses andel er størst inden for behandlingsgruppe MDC 8 ”Sygdommei muskel-skeletsystemet og bindevæv”samt i MDC 10 ”Endokrine,ernærings- og stofskiftesygdomme”(hvor bl.a.1
De 27 MDC-grupper er en overinddeling af de ca. 600 DRG-grupper. DRG står for diagnose relaterede grupper, som inddeler alt syge-
hus aktivitet i ca. 600 klinisk meningsfulde og ressourcehomogene grupper. Hver DRG gruppe kan kun tilhøre én MDC-gruppe. I takstsy-stemet for 2009 er der 604 DRG-grupper som den indlagte aktivitet kunne grupperes til og 241 DRG-grupper (DAGS-grupper) som denambulante aktivitet kan grupperes til.
38
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
fedme operationer kan henføres) og udgjorde godt 5 pct. i begge grupper i 2006 og 2007. I 2008 stegandelen, som blev udført på de private sygehuse i MDC 8, til 7 pct. og andelen indenfor MDC 10 steg til6,6 pct. Den private andel indenfor MDC 3 (øre-, næse- og halssygdomme), MDC 5 (Sygdomme i kreds-løbsorganerne) og MDC 12 (sygdomme i mandlige kønsorganer) udgør mellem 2 og 4 pct. og har for allegrupper været stigende fra 2006 til 2008,jf. figur 4.1.Af den tre-årige periode ses, at det for hvert år i store træk er aktiviteten under de samme ca. 6 MDC-grupper, der udføres af private leverandører.Figur 4.1. Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse som andel af samlet offentlig finansie-ret aktivitet fordelt på MDC-grupper, 2006-2008 (pct.)
Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margener13579111315171921232527Sygdomme i nervesystemetØre-, næse- og halssygdommeSygdomme i kredsløbsorganerneSygdm. i lever, galdeveje og bugspytkirtelSygdomme i hud, underhud og mammaNyre- og urinvejssygdommeSygdomme i kvindelige kønsorganerSygdomme i perinatalperiodenSvulster i lymfatisk og bloddannende vævPsykiatriske sygdommeUlykkestilfælde og forgiftningerØvrigeHIV infektionOnkologiske behandlingsgrupper246810121416182022242628ØjensygdommeSygdomme i åndedrætsorganerneSygdomme i fordøjelsesorganerneSygdm. i muskel-skeletsystemet og bindevævEndokrine, ernærings- og stofskiftesygdommeSygdomme i mandlige kønsorganerFødsel, barsel og sygdm. under svangerskabSygdomme i blod og bloddannende organerInfektionssygdomme og parasitære sygdomme.MisbrugForbrændingerSignifikant multitraumeUdenfor MDCSamlet
Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
I 20 af de 27 MDC-grupper er den private andel mindre end 1 pct. af den samlede offentligt finansieredeaktivitet. Og i 15 af disse 20 MDC-grupper udgør den private andel mindre end 0,2 pct. af den samledeoffentlige finansierede aktivitet.I 2007 faldt ca. 320 mio.kr. af den offentlige finansierede produktionsværdi inden for ”Sygdomme i muskel-skeletsystemet og bindevæv” (MDC 8) og dermed blev ca. 45 pct. af den samlede aktivitet udført på priva-39
Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
te sygehuse på dette behandlingsområde. Sygdomme i kredsløbsorganerne (MDC 5) trak ca. 100 mio.kr.og ca. 70 mio.kr. blev anvendt på øjensygdomme (MDC 2),jf. figur 4.2.
Figur 4.2. Privat omsætning fordelt på MDC-grupper, 2007 (mio. kr.)
Formateret:Lige margener
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Note: Aksemærke forklaring – se figur 4.1
Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
[Ca. halvdelen af den samlede vækst fra 2006 til 2007 og fra 2007 til 2008 er forekommet indenfor be-handlinger i hovedgruppen ”Sygdomme i muskel-skeletsystemet mv.” (MDC 8). Vækstbidraget til denoffentlige finansierede stationære aktivitet på de private sygehuse på dette behandlingsområde udgjordesåledes 283 procentpoint ud af 65 pct. vækst på i alt fra 2006 til 2007 18,2 procentpoint ud af den samledevækst på 32 pct. fra 2007 til 2008. Til væksten i 2007 udgjorde bl.a. Endokrine, ernærings- og stofskifte-sygdomme (MDC 10), herunder bl.a. fedmeoperationer med et bidrag på ca. 10 procentpoint i 2007, MDCgruppen ”øvrige” som bl.a. indeholder rehabilitering samt kredsløbs sygdomme og øjensygdomme bidrogmed 7 hhv. procentpointjf. figur 4.3.]Ca. halvdelen af den samlede vækst fra 2007 til 2008 er forekommet indenfor behandlinger i hovedgrup-pen ”Sygdomme i muskel-skeletsystemet mv.” (MDC 8). Dertil kommer et relativt stort vækstbidrag i 2007fra bl.a. Endokrine, ernærings- og stofskiftesygdomme (MDC 10), herunder bl.a. fedmeoperationer oggruppen ”øvrige” (MDC23), som bl.a. indeholder rehabilitering, samt kredsløbs sygdomme (MDC 5) ogøjensygdomme (MDC 2),jf. figur 4.3.Kommentar [chm5]:?????
40
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
Figur 4.3. Vækstbidrag fordelt på MDC-grupper, 2007 og 2008
Formateret:Lige margener
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Note: Aksemærke forklaring – se figur 4.1
Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
Aktivitet på DRG-niveauDRG-systemet indeholder som nævnt godt 600 DRG-grupper, men det gælder imidlertid både for statio-nær og ambulant behandling, at langt størstedelen af den offentligt finansierede aktivitet på private syge-huse mv. falder indenfor ca. 20 DRG-grupper. I 2007 var 85,9 pct. af den offentligt finansierede aktivitet påde private sygehuse mv. indenfor disse 20 DRG-grupper. De foreløbige opgørelser for 2008 viser, at de 20DRG-grupper udgjorde 79,2 pct. af den samlede aktivitet, dvs. en lavere andel end i 2007,jf. tabel 4.2.Tabel 4.2. Andel af privat produktionsværdi i de 20 DRG-grupper med størst privat produktions-værdi, pct.2007StationærAmbulantI altKilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Anm: Foreløbig opgørelse for 2008.Ses der på de 20 DRG-grupper, hvor de private leverede mest ambulant aktivitet i 2007, udgjorde denprivate markedsandel i 11 af de 20 DRG-grupper 10 pct. eller mere af den samlede offentligt finansierede2
200881,676,279,2Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
89,381,485,9
2
For ambulant behandling hedder DRG-grupper formelt DAGS-grupper.
41
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
aktivitet. I tre af DRG-grupperne var markedsandelen større end 50 pct. Det drejer sig om hornhinde-transplantationer m.v. (DAGS 4), enkeltsidig indsættelse af ledproteser i knæ og underben hhv. hofte oglår (DAGS 9 og 14),jf. figur 4.4a.For så vidt angår stationær behandling er den private markedsandel på 10 pct. eller mere i 11 af de 20DRG-grupper, hvor de private leverer mest stationær aktivitet. I to af DRG-grupperne, fedmeoperationer(DRG 4) samt enkeltsidige indsættelser af ledproteser i ryg eller hals (DRG 19), leverer de private mereend halvdelen af den stationære aktivitet,jf. figur 4.4b.Figur 4.4a. Privat markedsandel, ambulant be-handling, 2007, pct.Figur 4.4b. Privat markedsandel, stationærbehandling, 2007, pct.
3
Formateret:Lige margenerNr.1234MCD-gruppe---02DagsnavnMR-scanning, ukompliceretReumatologiAmbulant besøgHornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat, anlæggelseaf radioaktiv plaques, tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, størreplastikkirurgiske indgreb med frit transplantat, PDT-behandGrå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning afkunstlinse; kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forresteglaslegeme mm. u. generel anæstesiAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmKliniske undersøgelser og behandling af medicinsk/neurologiskeøjenlidelser og øjenskader, der ikke involverer operationsstue ellerlaserrumEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Procedure på øre, næse el. hals, ukompliceretKroniske maligne eller non–maligne smertetilstande, ukompliceredeRekonstruktion, transposition og transplantation af sene eller brusksamt osteotomi i fod, ankel, underben, knæ eller overekstremitet,ukompliceretAndre operationer i ankel eller fodEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Kardiologisk proceduregruppe A-CAndre operationer i hånd eller håndledØjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer forgrøn stær, fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generel anæstesiOperationer på øre, kategori 1Cystoskopi med eller uden biopsi/koagulationMR-scanning, kompliceret
nr.
5
02
678
080802
9101112
08--08
1314151617
0808-0802
MDC -gruppe1 082 083 084 105 236 057 058 089 0510 0511 0912 1113 0814 0815 0816 0517 0318 0319 0820 11
DRG_navnDeformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Operationer for adipositasRehabiliteringHjertearytmi og synkope, proceduregrp. CBy-pass-operationEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Hjerteklap-operationStabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp. B og/eller CPlastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaIncicion på/og laser behandling af prostataAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretHjertearytmi og synkope, proceduregrp. BOperationer på øre, kategori 1Operationer på næse, kategori 1Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsOperationer gennem urinrør på prostata
181920
0311-
Note: Ambulante DAGS-grupper, som udføres bådeambulant og stationært, er fremhævet med kursiv.Der henvises desuden til bilagstabel 4.1.Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
Formateret:Lige margener
Formateret:Lige margener
3
De 27 MDC-grupper er en overinddeling af de ca. 600 DRG-grupper. DRG står for diagnose relaterede grupper, som inddeler alt syge-
hus aktivitet i ca. 600 klinisk meningsfulde og ressourcehomogene grupper. Hver DRG gruppe kan kun tilhøre én MDC-gruppe. I takstsy-stemet for 2009 er der 604 DRG-grupper som den indlagte aktivitet kunne grupperes til og 241 DRG-grupper (DAGS-grupper) som denambulante aktivitet kan grupperes til.
42
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
Udvikling 2006 til 2007De tre største behandlingsområder bidrog i 2007 med mere en 34 procentpoint af den samlede vækst påca. 65 pct.,jf. figur 4.5a.Dvs. knap halvdelen af væksten fra 2006 til 2007 kunne tilskrives disse tre be-handlingsområde, som alle kan henføres til sygdomme i muskel-skeletsystemet mv.Udvikling 2007 til 2008Bidraget fra disse tre behandlingsområder er fortsat i 2008. Aktiviteten i de 3 DRG-grupper som bidrager13,7 procentpoint af den samlede vækst på 30 pct.,jf. figur 4.5.b.Der henvises i øvrigt til bilagstabel 4.3.Figur 4.5.a. Udvikling i 2007 offentligt finansieretaktivitet på private fordelt på DRG-grupper -vækstbidrag i procentpoint (stationær behandling)Figur 4.5.b. Udvikling 2008 i offentligt finan-sieret aktivitet på private fordelt på DRG-grupper – Vækst i procentpoint (stationærbehandling)Kommentar [chm6]:Denne er for-kert fremstillet, jf. tidligere bem..
Formateret:Lige margener123456789101112131415161718192008460805082510040822090808041308083403141114031208350837113407081008100803060824Deformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Operationer for adipositasEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Plastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostataOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmAndre operationer i hånd eller håndledIncicion på/og laser behandling af prostataFjernelse af galdeblære (laparoskopi)Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag.Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag.Operationer på hoved og hals, kategori 3Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller hals
Note: Aksemærke forklaring – se figur 4.5a
Formateret:Lige margener
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
Formateret:Lige margener
4.3. Regional fordeling af aktivitetenPå tværs af regionerne er der stor forskel på omfanget af den offentligt finansierede aktivitet på privatesygehuse mv. Region Nordjylland ligger højest med godt 3,5 pct., mens Region Syddanmark ligger lavestmed en andel på godt 1,5 pct.,jf. figur 4.6.Tre regioner ligger således over landsgennemsnittet (RegionNordjylland, Hovedstaden og Sjælland) og to ligger under gennemsnittet (Region Midtjylland og Syddan-mark).
43
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
Figur 4.6. Andel aktivitet på private sygehuse – regionsfordelt
Formateret:Lige margener
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Regional fordeling på behandlingsniveauBåde i forhold til den ambulante og den stationære behandling gælder, at der på tværs af de 20 DRG-grupper er betydelige forskelle på de enkelte regioners andel af aktiviteten på de private sygehuse mv.,jf.figur 4.7a.-b.F.eks. vedrører 100 pct. af den stationære rehabiliteringsaktivitet på private sygehuse mv.borgere fra Region Syddanmark, hvor godt 1/5 af landets befolkning bor. Dette skal ses i sammenhængmed placeringen af et privat rehabiliteringscenter i Syddanmark . Det ses ligeledes, at region Syddanmarkstår for størstedelen af den private aktivitet på hjerteområdet (DRG 9), som skal ses i sammenhæng medHjertecenter Varde og placeringen heraf, jf. nedenstående.
Formateret:Lige margener
44
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
Figur 4.7.a. Regionsfordeling af offentligt finan-sieret aktivitet på private sygehuse mv. opdeltpå 20 DRG-grupper med størst privat aktivitet,ambulant behandling, 2007 (pct.)
Figur 4.7.b. Regionsfordeling af offentligt finan-sieret aktivitet på private sygehuse mv. opdeltpå 20 DRG-grupper med størst privat aktivitet,stationær behandling, 2007 (pct.)
Formateret:Lige margener1 Deformerende rygsygdomme med operationskrævendeprocedurer2 Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,ukompliceret3 Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben,gruppe 14 Operationer for adipositas5 Rehabilitering6 Hjertearytmi og synkope, proceduregrp. C7 By-pass-operation8 Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe19 Hjerteklap-operation10Stabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp. B og/eller C11Plastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mamma12 Incicion på/og laser behandling af prostata13 Andre operationer i knæ eller underben14 Andre operationer i skulder eller overarm15 Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,kompliceret16 Hjertearytmi og synkope, proceduregrp. B17 Operationer på øre, kategori 118 Operationer på næse, kategori 119 Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller hals20 Operationer gennem urinrør på prostata1 MR-scanning, ukompliceret2 Reumatologi3 Ambulant besøgHornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat, anlæggelseaf radioaktiv plaques, tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, størreplastikkirurgiske indgreb med frit transplantat, PDT-behandGrå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning afkunstlinse; kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forresteglaslegeme mm. u. generel anæstesiMR-scanning, ukompliceretAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmKliniske undersøgelser og behandling af medicinsk/neurologiskeøjenlidelser og øjenskader, der ikke involverer operationsstue ellerlaserrumMR-scanning, ukompliceret
4
5678
910
11 Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 112 Procedure på øre, næse el. hals, ukompliceret13 Kroniske maligne eller non–maligne smertetilstande, ukompliceredeRekonstruktion, transposition og transplantation af sene eller brusksamt osteotomi i fod, ankel, underben, knæ eller overekstremitet,14 ukompliceret15 Andre operationer i ankel eller fod16 Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 117 Kardiologisk proceduregruppe A-C18 Andre operationer i hånd eller håndledØjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer for19 grøn stær, fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generel anæstesi20 Operationer på øre, kategori 1
Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Et andet eksempel er, at godt 68 pct. af den ambulante aktivitet på de private sygehuse mv. vedrørendegrå stær operationer kan henføres til borgere fra Region Hovedstaden, hvor ca. 30 pct. af landets indbyg-gere bor. Region Hovedstaden vægter dog også højt i flere andre behandlingstyper feks. øreoperationer(DRG 17). Fsva. Region Nordjylland og Sjælland ses, at den private aktivitet er spredt mere ud over man-ge behandlingstyper.Ud fra ovenstående analyse er det således nærliggende at konkludere, at en stor del af den offentligt fi-nansieret private aktivitet, herunder konkrete behandlingstyper, skyldes en skæv geografisk fordeling afleverandører.Regionalfordelt privat markedsandel for hver af de 20 DRG-grupperIfigur 4.8.a. og 4.8.bses spredningen i den private markedsandel mellem de fem regioner inden for hverenkelt DRG-gruppe. Længden af hver enkelt rød søjle er bestemt af den henholdsvis højeste og lavesteprivate markedsandel i de fem regioner inden for den pågældende behandlingsgruppe.45
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
I 6 af de 20 DRG-grupper, hvor de private leverede mest ambulant aktivitet i 2007 udgjorde forskellenmellem den højeste regionale og laveste regionale private markedsandel mere end 50 procentpoint. I syvaf DRG-grupperne var forskellen mellem højest og lavest regionale private markedsandel mindre end 25procentpoint. For de resterende syv DRG-grupper udgjorde forskellen mellem højeste og lavest regionaleprivate markedsandel mellem 25 og 50 procentpoint. jf. figur 4.8.a. I 5 af de 20 DRG-grupper med højesteprivat aktivitet, udgjorde den private markedsandel i mindst én region mindre end 2 pct. samtidig med, atden private markedsandel for mindst én anden region udgjorde mere end 20 pct.Figur 4.8.a. Spredning af privat markedsandelmellem regioner, ambulant behandling, 2007(pct.)Figur 4.8b. Spredning af privat markedsandelmellem regioner, stationær behandling, 2007(pct.)Kommentar [chm7]:Er vi sikker påat den svarer til bilagstabellen? Bilags-tabellen er meget svær at forstå, jf.kommentar 34 nedenfor.
Formateret:Lige margener
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Note: Der henvises desuden til bilagstabel 4.4 og 4.5.Variationen mellem højeste og laveste private markedsandel i hver af de 20 DRG-grupper på det stationæ-re område er i forhold til det ambulante område betydelig mindre, men dog fortsat markant. I 11 af de 20DRG-grupper varierer markedsandelen mellem regioner med under 25 procentpoint og heraf varierer 2DRG-grupper med under 10 procentpoint. I otte DRG-grupper varierer den private markedsandel mellemde fem regioner med mellem 25 og 50 pct. point. Endelig er der én DRG-gruppe (enkeltsidig indsættelse afledprotese i ryg el. hals (DRG 19)), hvor den private markedsandel varierer med mere end 50 procentpointmellem den region, hvor den private markedsandel udgør den højeste andel, og den region hvor den pri-vate markedsandel er lavest. I 10 DRG-grupper udgør den laveste private markedsandel i en region underto pct. samtidigt med at den tilsvarende markedsandel i en anden region er højere end 10 pct.jf. figur4.8b.Ovenstående bekræfter det tidligere billede af, at der er stor variation mellem regionerne i forhold til bru-gen af de private sygehuse, herunder ligeledes på typen af behandlinger, der sendes i privat regi.
Formateret:Lige margener
4.4. Aktiviteten fordelt på kommunerPå kommuneniveau er der ligeledes, endog endnu større variation i omfanget af den offentligt finansieredeaktivitet på private sygehuse mv. I 2007 blev mere end 5 pct. af den samlede sygehusaktivitet for borgernefra Varde Kommune dækket af private sygehuse, jf. videreført aftale mellem Region Syddanmark og Hjer-tecenter Varde varetagelse af visse hjertebehandlinger. Hvorimod de private sygehuse dækkede under 1pct. af det samlede sygehusforbrug fra en lang række kommuner,jf. figur 4.9.a.
46
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
Et generelt træk er, at den private aktivitet i overvejende grad er steget ”ligeligt” fordelt over kommunernefra 2007 til 2008, dvs. de fleste enkelte kommuner er blot gået op i ”farve kategori”. Det bemærkes, at denprivate andel af forbruget for en lang række kommuner i Hovedstadsområdet steg med mere end ét pro-centpoint fra 2007 til 2008,jf. figur 4.9a og 4.9b.
Figur 4.9.a. Privat andel på kommuner – 2007Den private andel (pct.) af de ambulante og stationære udgifter, 20070,0 - 1,01,0 - 2,02,0 - 3,03,0 - 4,04,0 - 5,05,0 - 6,0HjørringBornholm
Figur 4.9.b. Privat andel på kommuner - 2008Den private andel (pct.) af de ambulante og stationære udgifter, 20080,00 - 1,001,00 - 2,002,00 - 3,003,00 - 4,004,00 - 5,00HjørringBornholm
FrederikshavnLæsøBrønderslev-Dronninglund
5,00 - 6,00FrederikshavnLæsøBrønderslev-Dronninglund
JammerbugtAllerød
Hørsholm
JammerbugtAllerød
Hørsholm
Thisted
Aalborg
Rudersdal
Thisted
Aalborg
Rudersdal
Morsø
RebildVesthimmerlands
Furesø
Lyngby-Taarbæk
MorsøGentofte
RebildVesthimmerlands
Furesø
Lyngby-Taarbæk
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
Gentofte
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
SkiveGlostrupAlbertslundRødovreFrederiksbergKøbenhavn
SkiveGlostrupAlbertslundRødovreFrederiksbergKøbenhavn
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
Høje-Taastrup
BrøndbyVallensbækIshøjTårnbyDragørHvidovre
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
Høje-Taastrup
BrøndbyVallensbækIshøjTårnbyDragørHvidovre
SyddjursHolstebroFavrskov
Greve
SyddjursHolstebroFavrskov
Greve
HerningSilkeborgSkanderborgRingkøbing-SkjernIkast-BrandeOdderHorsensSamsøHedenstedBillundVardeFredericiaNordfynsVejenKoldingFanøEsbjergMiddelfartOdenseKertemindeSlagelseNæstvedAssensHaderslevFaaborg-MidtfynNyborgFaxeStevnsFanø
Herning
ÅrhusGribskovHalsnæsHillerødHelsingør
SilkeborgSkanderborg
ÅrhusGribskovHalsnæsHillerødOdderHorsensHelsingør
Fredensborg
Ringkøbing-Skjern
Ikast-Brande
Fredensborg
Odsherred
FrederikssundEgedalHedenstedBillundVejle
Samsø
Odsherred
FrederikssundEgedal
VejleKalundborgHolbækLejre RoskildeSolrødSorøRingstedKøgeVejen
KalundborgVardeFredericiaNordfynsKoldingEsbjergMiddelfartOdenseKertemindeSlagelse
Holbæk
Lejre RoskildeSolrødKøge
Sorø
Ringsted
StevnsNæstvedFaxe
AssensHaderslevFaaborg-Midtfyn
Nyborg
SvendborgTønderAabenraa
VordingborgTønderAabenraa
Svendborg
Vordingborg
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
Formateret:Lige margener
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
4.5. Aktivitet og ventetiderI det følgende sammenstilles aktiviteten under det udvidede frie valg og erfarede ventetider til 17 udvalgteoperationer. Den gennemsnitlige erfarede ventetid til de 17 operationer udgjorde 70 dage for patienter,som blev færdigbehandlet i marts 2007.Ventetiderne var kortest til nyrestensoperationer og fjernelse af mandler, hvor den gennemsnitlige ventetidudgjorde henholdsvis 39 og 43 dage. For så vidt angår ventetider for kunstig hofte og knæ var den hen-holdsvis 81 og 89 dage. Den længste ventetid blandt de 17 udvalgte var til operation for åreknuder, hvorventetiden var 116 dage.Ventetiderne er opgjort for alle offentlige finansierede patienter, hvilket indebærer at ventetiden for patien-ter, der anvender det udvidede frie sygehusvalg, også indgår i opgørelsen,jf. figur 4.10.
47
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
Figur 4.10. Ventetid til behandling – 17 udvalgte operationer (marts 2007)
Formateret:Lige margener
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Anm: De 17 udvalgte behandlinger svarer til de såkaldte 18 behandlinger, som indgår i opgørelsen af defremadrettede ventetider. Den 18. behandling, som ikke indgår, er udlevering af hørerapparat, idet der ikkeopgøres erfaret ventetid hertil. De 17 operationer udgør ca. 16 pct. af samtlige operationer udført i såveloffentligt som i privat regi og ca. 36 pct. af alle operationer udført i privat regi.Ventetid opgøres som erfaret ventetid og som fremadrettet ventetid. Den erfarede ventetid opgøres somgennemsnittet af den ventetid, den enkelte patient reelt har oplevet. Den fremadrettede ventetid er enforventet maksimal ventetid opgjort på afdelings/sygehusniveau. Et skøn for den fremadrettede ventetid ersåledes omtrentligt sammenfaldende med den ventetid, som de længst ventende patienter har erfaret.
Formateret:Lige margener
Formateret:Lige margener
Inden for de 17 behandlingsformer er den private aktivitet størst for de behandlinger, hvor ventetiden ermellem 40 og 80 dage. Dette indikerer, at brugen af det udvidede frie sygehusvalg er størst, når ventetidenpå behandling ligger inden for dette interval. For de behandlinger, hvor ventetiderne er kortere, træderudvidet frit valg ikke i kræft, og andelen af operationerne, som udføres i privat regi, er således alt andetlige mindre. At den private markedsandel derimod er begrænset for en række behandlinger med relativtlange ventetider som kunstig hofte og knæ, følger ikke umiddelbart af fritvalgsordningens konstruktion. Det48
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
skal endvidere bemærkes, at sterilisation af mænd, som indgår i listen af de 17 behandlinger, ikke er om-fattet af retten til det udvidede frie sygehus valg – og samtidig har særlig lang ventetid. Ventetiderne ogden private andel for åreknuder er ligeledes ikke retvisende, idet hovedparten af behandlinger foregår ispeciallægepraksis, hvorfor der ikke opgøres ventetid.Ændringen af vilkårene for ordningen pr. 1. oktober 2007 således, at rettigheden til udvidet frit sygehus-valg træder i kraft efter 4 uger, har ikke ændret betydeligt på mønstret blandt de 17 udvalgte operationer.Den største private andel findes fortsat blandt behandlinger med ventetider på 50-60 dage, jf.figur 4.11aog 4.11b.Figur 4.11.a. Ventetid og privat markedsandel –marts 2007 (17 udvalgte operationer)Figur 4.11.b. Ventetid og privat markedsandel –marts 2008 (17 udvalgte operationer)
Formateret:Lige margener
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Anm: Gennemsnitlige erfarede ventetider betyder, at den enkelte patient kan have ventet såvel kortere oglængere tid end gennemsnittet. Behandlingsområder med en ventetid på mere end 60 dage kan såledesgodt være omfattet af ordningen til udvidet frit sygehuse valgt. Den lodrette røde linje angiver ventetiden,som giver patienterne ret til udvidet frit sygehus valg.
Formateret:Lige margener
Formateret:Lige margener
Opgørelserne i figur 4.11a og 4.11b er ikke vægtet, således at lang ventetid for få patienter vejer ligesåmeget som en kortere ventetid for mange patienter. Sammenhængen mellem antallet af ventedage, hvorder har været en ventende patient og andelen, der udføres i privat regi, er derfor undersøgt i figur 4.12a og4.12b. Andelen af ventedage er opgjort som summen af ventedage – antal ventende multipliceret med dengennemsnitlige ventetid – for den enkelte behandling i forhold til det samlede antal ventedage for alle 17behandlinger under ét. Behandlinger med en stor privat andel er således ikke kendetegnet ved samtidig atvære de behandlinger, der ventes meget på – dette er gældende såvel i marts 2007 som i marts 2008,jf.figur 4.12a og 4.12b.
49
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
Figur 4.12.a. Privat markedsandel – ventedagepr. behandling, 2007.
Figur 4.12b. Privat markedsandel – ventedagepr. behandling, 2008.
Formateret:Lige margener
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Samme ventetidsniveau i to eller flere forskellige regioner for den samme behandling medfører ikke nød-vendigvis samme anvendelsesgrad af det udvidede frie sygehusvalg i regionerne. F.eks. ventede patienterfra Nordjylland i gennemsnit i 50 dage for en meniskoperation, mens patienter i Region Midtjylland i gen-nemsnit ventede 58 dage. 26 pct. af patienterne i Nordjylland blev behandlet på privat sygehus, mens det iRegion Midtjylland var 10 pct. af meniskoperationerne, der blev udført på privat sygehus,jf. tabel 4.3.a.Enanden interessant observation på forskelle regionerne imellem er grå stær, hvor ventetiden i Hovedstadener 44 dage mod 101 dage i Syddanmark, medens den private andel på denne behandlingstype var hhv. 28og 9 pct. i de to regioner.tabel 4.3.a Privat aktivitet og erfaret ventetid, pr. region marts 2007mar-07BehandlingBrokGaldestenNyresten - operationNyresten - knusningProstataSterilisation, mændKunstig hofteKunstigt knæRekonstruktion af ledbånd i knæMeniskoperationÅreknuderDiskusprolapsNedsunken livmoderFjernelse af livmoderGrå stærFjernelser af mandlerSamletNordjyllandVentetiddage423432575715172766450118419587804473Andelprivatpct100060381126049531513MidtjyllandVentetiddage6459492766458293765877647060694465Andelprivatpct2300901116101722111216SyddanmarkVentetiddage4951363136103638585671194556511014772Andelprivatpct12004043152201831906HovedstadenVentetiddage78593939558890916154165689450444167Andelprivatpct460010051029170142528714SjællandVentetiddage594630876825993946368166695742834279Andelprivatpct3600154514242401621327Hele landetVentetiddage61513953577081897058116627356694370Andelprivatpct240090471918317231739
Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
Formateret:Lige margener
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger. Ventetid er opgjort som erfaret ventetider for patienterbehandlet såvel i privat som i offentligt regi.Den samme forskel i anvendelse af det udvidede frie sygehusvalg genfindes i 2008. Eksempelvis var ven-tetiden i Region Nordjylland på operation for et kunstig knæ 75 dage og andelen af udførte behandlinger iprivat regi finansieret af det offentlige udgjorde 30 pct. I Region Midtjylland ventede man i gennemsnit 82dage på samme behandling og 2 pct. blev behandlet i privat regi.Det er ikke ud af denne analyse muligt at fastlægge hvad der skyldes hvad, dvs. om ventetiderne til dennebehandling netop er korte, fordi en stor andel bliver behandlet på privat sygehus eller tilsvarende om ven-
Formateret:Lige margener
50
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
tetiderne er længere i region Midtjylland, bl.a. fordi patienterne her ikke anvender retten til det udvidedefrie sygehusvalg på samme vis som patienterne fra Region Nordjylland,jf. tabel 4.3 b.
tabel 4.3.b. Privat aktivitet og erfaret ventetid, pr. region marts 2008mar-08BehandlingNordjyllandMidtjyllandSyddanmarkHovedstadenSjællandHele landetAndelAndelAndelAndelAndelAndelVentetid privat Ventetid privat Ventetid privat Ventetid privat Ventetid privatVentetid privatdagepctdagepctdagepctdagepctdagepctdagepct3855174736712527Brok537264411330657144814Galdesten41103703002203010206Nyresten - operation274450650350250320Nyresten - knusning35054056056557365026Prostata5416105073171012503260Sterilisation, mænd940721158053293145411698Kunstig hofte753082259185248320Kunstigt knæ7916674862188510523969286526Rekonstruktion af ledbånd i knæ51625413611758355045Meniskoperation553164093147108301200828Åreknuder2347225371159446456Diskusprolaps5331836662773635800713Nedsunken livmoder6914490580407300Fjernelse af livmoder48370138829526322946Grå stær77111152345037052163710Fjernelser af mandler509Samlet6119685664652169156612Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger. Ventetid er opgjort som erfaret ventetider for patienterbehandlet såvel i privat som i offentligt regi.
4.6. Aktiviteten fordelt på de private sygehuseI både 2007 og 2008 var der hhv. 159 og 177 private sygehuse, klinikker mv., der havde udført aktivitet fordet offentlige sygehusvæsen.. Langt størstedelen af disse leverandører er dog relativt små. I 2007 og2008 var det således kun hhv. 18 og 22 af sygehusene, klinikkerne mv., der leverede aktivitet svarende tilen produktionsværdi på mindst 10 mio. kr. Knap halvdelen af disse sygehuse/ klinikker mv. havde en of-
51
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
fentligt finansieret produktionsværdi på under 0,5 mio.kr. Ét privat sygehus havde i 2007 (Hamlet) offentligtfinansieret aktivitet for mere end 100 mio.kr. og i 2008 var der to (Hamlet og Hjertecenter Varde),jf. figur4.13 og tabel 4.4.
Figur 4.13. Antal private sygehuse fordelt efter omfanget af offentlig finansieret aktivitet (mio. kr.)
Formateret:Lige margener
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Den skæve fordeling af aktiviteten på de private sygehuse mv. betyder, at de 20 største private sygehusemv. stod for over 71 pct. af aktiviteten i 2007. I 2008 viser de foreløbige tal, at andelen er øget til godt 77pct.,jf. tabel 4.4.
Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
52
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
Tabel 4.4. Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse mv. i 2007 og 2008.20072008VækstAktivitetVigtigste(pct.)iantal MDC-DRG-DRGgruppeproduktionsværdi igruppermio.kr.Privathosp. Hamlet104,4164,857,812608Hjertecenter Varde96,6105,89,62205Danske Privathospitaler22,456,7153,27309Center for Rygkirurgi A/S45,856,222,7808Skørping Privathospital41,651,924,82608Privathospitalet Mølholm34,441,821,54310Erichsens Privathospital A/S20,030,451,75808Parkens Privathospital15.230,197,50eira Privathospitalet Skejby2,828,2921,63908Kysthospitalet, Skodsborg17,027,259,94Privathospitalet Kollund12,823,180,32108Thava Hamlet (en del af Pri-vathospitalet Hamlet)13,820,750,0008Ortopædisk Hospital Aarhusa/s22,218,6-16,52908Memira ApS18,618,3-1,60Ciconia, Århus Privathospital11,516,543,84303ARTROS - Aalborg Privathos-pital A/S17,713,6-22,712Ortopædkirurgisk Klinik, Syd-himmerland4,011,6185,60Århus Speciallægecenter3,911,1184,12208MR Scanner Viborg9,811,012,00NørmarkOrtopædkirurgiskKlinik5,910,477,00I alt, 20 private sygehusemv. med størst omsætningØvrige sygehuse mv.I alt, alle private sygehusemv.Andel af aktivitet på 20 pri-vate sygehuse mv. medstørst omsætning, pct.520,3210,6730,9747,8217,3965,143,73,232,0
AktivitetiantalDAGSgrupper88149515273671315342581113845261128524Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
Formateret:Lige margener
71,2
77,5
Formateret:Lige margener
Andel af omsætning på toprivate sygehus med størst 27,528,0omsætning, pct.Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
Formateret:Lige margener
Alene de to største private sygehuse, Privathospitalet Hamlet og Hjertecenter Varde, står i 2008 for enomsætning på ca. 270 mio. kr. eller godt 28 pct. af den offentligt finansierede aktivitet på private sygehusemv.De 20 private sygehuse har haft en vidt forskellig udvikling fra 2007 til 2008 mht. omfanget af offentligtfinansieret aktivitet. Tre private sygehuse har haft faldende omsætning, mens fire private sygehuse harmere end fordoblet deres omsætning.De private sygehuse har meget begrænset produktmiks. Således indeholder listen over sygehuse, deralene tilbyder ambulant behandling indenfor et begrænset behandlings-casemiks. Kun tre private sygehu-se tilbyder behandlinger i mere end 50 forskellige stationære og 50 ambulante DRG-grupper.53
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
Privathospitalet Hamlet udgør med 209 ansatte (259 inkl. Thava-Hamlet) og en bruttofortjeneste på 143,1mio.kr. (161 mio. kr. inkl. Thava-Hamlet), og udgør dermed det største private sygehus i Danmark,jf. tabel4.5.Tabel 4.5. Nøgletal for de 20 private sygehuse med mest offentlig finansieret aktivitet, 2007HospitalAntalbeskæftigedePrivathospitalet HamletHjertecenter VardeDe Danske PrivathospitalerCenter for Rygkirurgi A/SSkørping PrivathospitalPrivathospitalet MølholmErichsens Privathospital A/SParkens PrivathospitalEira Privathospitalet SkejbyKysthospitalet, SkodsborgPrivathospitalet Kollund209465638290382739-20Bruttofor-tjeneste, mio.kr143,130,441,428,20,495,332,413,51,8-17,718,128,68,935,129,6-1,3--Overskud efter Forrentning afskat, mio.kr.17,010,14,23,20,612,55,11,6-6,3-0,16,50,03,61,54,8-1,3--Afkastningsegenkapital, pct. grad, pct.26,7050,0027,1143,6032,4031,2047,3793,84-1,37-1,0187,38044,364,80197,67-29,21--12,8074,0010,4612,4034,7018,2036,46129,830,28-3,5162,15-142,9836,515,7626,58-15,80--
Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
Thava Hamlet(en del af Hamlet)50Ortopædisk Hospital Aarhus a/sMemira ApSCiconia, Århus PrivathospitalARTROS - AalborgPrivathospital A/SOrtopædkirurgisk Klinik,SydhimmerlandÅrhus SpeciallægecenterMR Scanner Viborg16-3016---
Nørmark Ortopædkirurgisk Klinik -
Kilde: CVR-registret.Anm: Det har ikke været muligt at identificerer samtlige 20 sygehuse på listen, hvorfor der mangler oplys-ninger for 4 sygehuse.Specialisering på privatsygehuseOmsætningsmæssigt svarer DRG-produktionsværdien ved det største private sygehus til aktiviteten vednogle af de mindste offentlige sygehuse, f.eks. Himmerlands sygehus og Regionshospitalet på Bornholm.Aktiviteten på Regionshospitalet Bornholm har aktivitet i 290 stationære DRG-grupper og 127 DAGS-grupperjf. tabel 4.6.Dette tyder således på en vis specialisering på privatsygehusene, jf. nedenstående.Tabel 4.6. Produktionsværdi mv. på udvalgte mindre offentlige sygehuse, 2007DRG-Aktivitetiproduktionsværdi DAGS grupperi mio.kr.Bornholms Hospital296127Sygehus HimmerlandRegionshospitalet GrenaaRegionshospitalet Hammel NeurocenterSygehus Sønderjylland, Tønder1605646416963746
AktivitetiDRG grupper290180478100Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
54
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
Samsø Sygehus, SamsøKilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
19
44
107
Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
Ca. halvdelen af de private sygehuse med stationær aktivitet har en specialiseringsgrad på mere end 90pct. Specialisering er i den sammenhæng defineret som andelen af den samlede aktivitet, som falder i énog samme MDC–gruppe. De private sygehuse er således ofte meget specialiseret indenfor et begrænsetbehandlingsområde,jf. figur 4.14.a.Af de samtlige 52 private sygehuse, som har offentlig finansieret stationær aktivitet, har 18 sygehuse harMDC 9(”sygdomme i hud, underhus og mamma”)som vigtigste behandlingsområde, og 16 sygehuse harMDC 8 (”Sygdommei muskel-skeletsystemet mv.”).som vigtigste MDC gruppe,jf. figur 4.14b.
Figur 4.14.a. Specialiseringsgrad på de privatesygehuse – andel af samlet aktivitet på vigtigsteMDC-gruppe, stationær behandling, 2007
Figur 4.14.b. Vigtigste MDC-gruppe, stationærbehandling, 2007
Formateret:Lige margener
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Det samme billede genfinder man på det ambulante område. Langt hovedparten af de private sygehusehar den offentlige finansierede aktivitet samlet inden for samme behandlingsområde. Af områder, hvor dertypisk er opnået specialisering er sygdomme i muskel-skeletsystemet mv. samt inden for øjensygdommeSidstnævnte er til forskel fra det stationære område, hvor det ikke vejer tungt, jf. 4.15. a og b.Figur 4.15.a. Specialiseringsgrad på de privatesygehuse – andel af samlet aktivitet på vigtigsteMDC-gruppe, ambulant behandling, 2007Figur 4.15.b. Vigtigste MDC-gruppe, ambulantbehandling, 2007.
Formateret:Lige margener
55
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
Sammenholdes størrelsen – opgjort som den samlede værdi af den offentlige finansierede aktivitet – ogspecialiseringsgrad fremkommer der en positiv sammenhæng. Det er således særligt blandt de størreprivate sygehuse, at der er en høj grad af specialisering. Et eksempel herpå er bl.a. Hjertecenter Varde,hvor al aktivitet falder i MDC-gruppe 5 (Sygdomme i kredsløbsorganer dvs. hjerter),jf. figur 4.16.
Figur 4.16 Specialiseringsgrad og produktionsværdi på private sygehuse, stationær aktivitet
Formateret:Lige margener
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Note: Specialiseringsgrad er defineret som andel af sygehuset samlede produktionsværdi, der kan henførestil den MDC-gruppe, som vejer tungest i den samlede produktion.56
Formateret:Lige margener
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
Formateret:Lige margener
Fordeles observationerne ifigur 4.16.,på private sygehuse med en lav, mellem og høj specialiseringsgrad,fremgår det, at særligt blandt de private sygehuse med en lav specialiseringsgrad, er aktiviteten spredt påmange MDC-grupper og med yderst begrænsede antal udskrivninger i hver MDC-gruppe – ofte ikke mereend 20 udskrivninger pr. år i hver gruppe. Blandt de øvrige grupper findes der både sygehuse, som udfø-rer mange behandlinger pr. MDC-gruppe, og sygehuse med et yderst begrænset antal udskrivninger pr.MDC-gruppe,jf. figur 4.17.a-c.
Figur 4.17a. Specialiseringsgrad på de privatesygehuse – Antal udskrivninger pr. MDC ogspredning på MDC grupper – Sygehuse med lavspecialisering (< 50 pct.)
Figur 4.17b. Specialiseringsgrad på de privatesygehuse – Antal udskrivninger pr. MDC ogspredning på MDC grupper – Sygehuse medmellem specialisering (50-75 pct.)
Formateret:Lige margener
Figur 4.17c. Specialiseringsgrad på de privatesygehuse – Antal udskrivninger pr. MDC ogspredning på MDC grupper – Sygehuse med højspecialisering (> 75 pct.)
Formateret:Lige margener
57
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
Antal private leverandører fordelt på DRG-grupperI 15 af de 20 største DRG-grupper med privat aktivitet var der mindst ti private sygehuse mv., som harregistreret aktivitet i enten 2007 eller 2008 og kun i én DRG-gruppe var antallet af private sygehuse mv.mindre end fem. I fem DRG-grupper5var antallet af private leverandører af ambulant behandling størreend antallet af offentlige leverandører, mens der i flere af de øvrige grupper var næsten lige så mangeprivate leverandører som offentlige,jf. figur 4.18a.Vedr. den stationære behandling gælder, at der i otte ud af de 20 DRG-grupper, kun er blevet leveret akti-vitet af ét eller to private sygehuse mv. I otte af de resterende tolv DRG-grupper er der mindst ti leverandø-rer af aktivitet indenfor den enkelte DRG-gruppe, jf. 4.18b.4
Figur
4.18.a.
Antalder
offentligeharudført
og
privateoffentligt
Figur
4.18.b.
Antalder
offentligeharudført
og
privateoffentligt
leverandører,
leverandører,
finansieret aktivitet i 2007, ambulant behandling
finansieret aktivitet i 2007, stationær behandling
Formateret:Lige margener
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
Formateret:Lige margener
Gennemsnitlig aktivitet på offentlige og private sygehuse mv.
45
DAGS-gruppe 15 - kardiologisk analyseDer er DAGS-grupperne 1 (MR-scanning), 2 (Reumatologi), 4 (Hornhindetransplantation), 8 (Kliniske undersøgelser) og 18 (operationer
på øre).
58
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
Ovenstående sammenligning af antallet af offentlige og private leverandører i hver DRG-gruppe tager ikkehøjde for størrelsesmæssige forskelle mellem offentlige og private sygehuse mv. Betydningen heraf umid-delbart ses ved at sammenligne den offentligt finansierede aktivitet pr. leverandør i den enkelte DRG-gruppe for henholdsvis offentlige og private sygehuse mv.For den ambulante behandling gælder det, at den gennemsnitlige aktivitet pr. leverandør på private syge-huse mv. er markant lavere end aktiviteten pr. leverandør på de offentlige ejede sygehuse,jf. figur 4.19a.I14 ud af de 20 DRG-grupper er den gennemsnitlige aktivitet pr. privat leverandør 1 mio. kr. eller derunder.Kun i én DRG-gruppe6er den gennemsnitlige aktivitet pr. leverandør højere end 2 mio. kr., og i dennegruppe er der kun Hjertecenter Varde der er leverandør
Figur 4.19.a. Produktionsværdi pr. leverandør,ambulant behandling i 2007, mio. kr.
Figur 4.19.b. Produktionsværdi pr. leverandør,stationær behandlingi 2007, mio. kr.
Formateret:Lige margener
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
Formateret:Lige margener
6
DRG-gruppe 18 - operationer på øre.
59
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
For så vidt angår den stationære behandling er der 6 ud af de 20 DRG-grupper, hvor den gennemsnitligeaktivitet pr. leverandør udgør mere end 10 mio. kr.,jf. figur 4.19b.7Det gælder imidlertid for alle dissegrupper, at der kun er én eller højst to private leverandører. Ser man f.eks. på nr. 6, 7, 9 og 10 udføreshele den private aktivitet på Hjertecenter Varde, mens hele den private aktivitet under nr. 5 leveres af etrehabiliteringscenter i Region Syddanmark, som er drevet af Falck. Endelig er nr. 4 (fedmeoperationer),hvor der kun er to leverandører - Mølholm og Hamlet.Ved at se på, hvor stor en andel af den offentligt finansierede aktivitet i privat regi , der leveres af denstørste private leverandør i hver behandlingsgruppe ses, hvorvidt aktiviteten indenfor den enkelte DRG-gruppe domineres af denne leverandør. I 7 ud af de 20 DRG-grupper vedr. ambulant behandling står denstørste private leverandør i DRG-gruppen for mere end halvdelen af aktiviteten i DRG-gruppen,jf. figur4.12a.For de stationære behandlinger gælder, at den største leverandør for 10 ud af de 20 DRG-grupperstår for halvdelen eller derover af aktiviteten. For 68af de 10 behandlingstyper besidder den største leve-randørhelemarkedet, jf.figur 4.20b.
Figur 4.20a. Andel af privat aktivitet, som udføresaf den største private leverandør i gruppen, am-bulant behandling, 2007
Figur 4.20b. Andel af privat aktivitet, som udfø-res af den største private leverandør i gruppen,stationær behandling, 2007
Formateret:Lige margener
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
Formateret:Lige margener
7
Der er DRG-grupperne: 4 (fedme operationer), 5 (rehabilitering), 6 (hjertearytmi), 7 (by-pass-operationer), 9 (hjerteklap operationer) og
10 (stabil iskæmisk hjertesygdom).8
Det er DRG grupperne: 5 (rehabilitering), 5 og 16 (hjertearytmi gr. c og b) 7 (by-pass operationer), 9 (hjerteklap operationer) og 10
(stabil iskæmisk hjertesygdom).
60
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
BilagBilagstabel 4.1. Privat produktion, ambulant og stationær behandling behandling, 2007.Andel afProduktionsvprivatProduktionsvPrivatærdi private produktionsv ærdi off.markedsandel(mio.kr)ærdi (pct.)(mio.kr)(pct.)56.2387,7115.80932,746.3126,3437.1369,640.7685,5192.87717,436.6475,0239.77213,335.8354,923.85760,033.8154,61.240.1602,730.4054,1619.4864,729.7914,12.315.1061,327.5443,7312.2598,126.3063,634.54543,224.9613,4131.27316,0
MDC080808-1023--08050802
080502
0502
DRG_navnDeformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurerEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceretMR-scanning, ukompliceretOperationer for adipositasRehabiliteringReumatologiAmbulant besøgAndre operationer i knæ eller underbenHjertearytmi og synkope, proceduregrp. CAndre operationer i skulder eller overarmHornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat, anlæggelse afradioaktiv plaques, tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, størreplastikkirurgiske indgreb med frit transplantat, PDT-behandEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1By-pass-operationGrå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning af kunstlinse;kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forreste glaslegeme mm. u.generel anæstesiHjerteklap-operationKliniske undersøgelser og behandling af medicinsk/neurologiske øjenlidelser ogøjenskader, der ikke involverer operationsstue eller laserrumStabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp. B og/eller CPlastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaOperationer på øre, kategori 1Rekonstruktion, transposition og transplantation af sene eller brusk samtosteotomi i fod, ankel, underben, knæ eller overekstremitet, ukompliceretIncicion på/og laser behandling af prostataAndre operationer i ankel eller fodProcedure på øre, næse el. hals, ukompliceretSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretKroniske maligne eller non–maligne smertetilstande, ukompliceredeHjertearytmi og synkope, proceduregrp. BOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i hånd eller håndledOperationer på næse, kategori 1Kardiologisk proceduregruppe A-CEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsOperationer gennem urinrør på prostataØjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer for grøn stær,fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generel anæstesiCystoskopi med eller uden biopsi/koagulationMR-scanning, kompliceretsamlet udvalgteØvrigeI alt
24.87424.85324.563
3,43,43,3
17.658645.276229.546
58,53,79,7
24.37119.051
3,32,6
150.290159.325
14,010,7
05090308
14.28313.7089.9878.908
1,91,91,41,2
254.019198.92072.45261.912
5,36,412,112,6
1108-08-05030803-08110211-
8.2727.9337.6687.6397.1827.0076.2795.5595.5564.5523.8143.6833.6393.3563.1131.172639.64244.956734.761
1,11,11,01,01,01,00,90,80,80,60,50,50,50,50,40,287,16,1100
54.29729.637102.578310.95771.41420.433194.24645.256135.80223.12392.3622.58566.41130.986142.85559.4646.705.05023.048.72447.436.723
13,221,17,02,49,125,53,110,93,916,44,058,85,29,82,11,98,70,21,5
Formateret:Lige margener
Formateret:Lige margener
61
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
Bilagstabel 4.2. Privat produktion, ambulant behandling, 2006-2008.
DAGS gruppe
Produktionsværdi private (mio.kr)2006200736.64730.40529.791200845.76540.70537.125
Vækstbidrag(procentpoint)200717,214,314,0200814,613,011,9
MR-scanning, ukompliceretReumatologiAmbulant besøgHornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat,anlæggelse af radioaktiv plaques, tårevejsoperationer, kirurgi iøjenhulen, større plastikkirurgiske indgreb med frit transplantat,PDT-behandGrå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning afkunstlinse; kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forresteglaslegeme mm. u. generel anæstesiAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmKliniske undersøgelser og behandling af medicinsk/neurologiskeøjenlidelser og øjenskader, der ikke involverer operationsstue ellerlaserrumEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Procedure på øre, næse el. hals, ukompliceretKroniske maligne eller non–maligne smertetilstande, ukompliceredeRekonstruktion, transposition og transplantation af sene eller brusksamt osteotomi i fod, ankel, underben, knæ eller overekstremitet,ukompliceretAndre operationer i ankel eller fodEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1MR-scanning, kompliceretKardiologisk proceduregruppe A-CAndre operationer i hånd eller håndledØjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer forgrøn stær, fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generel anæstesiOperationer på øre, kategori 1Cystoskopi med eller uden biopsi/koagulationTop 20Øvrigei alt
31.45418.86317.014
15.043
24.756
26.503
11,6
8,5
18.0138.05011.759
24.37119.80817.646
12.48539.20226.296
11,59,38,3
4,012,58,4
9.7932.4065.7861.399
14.2827.9537.6397.007
14.24814.4358.4957.138
6,73,73,63,3
4,64,62,72,3
2.5083.7761.0843.0815.8704.258
6.6176.2723.9953.8553.8143.496
8.8468.0266.2304.1483.7316.564
3,13,01,91,81,81,6
2,82,62,01,31,22,1
5.7522.6122.117170.63641.878212.514
3.3563.3493.094258.15254.431312.584
4.8103.2374.845322.83698.618421.454
1,61,61,582,617,4100
1,51,01,676,623,4100
Formateret:Lige margener
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Anm: Dags grupper i kursiv er gråzone behandlinger.
Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
62
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
Formateret:Lige margener
Bilagsstabel 4.3. Privat produktion, stationær behandling, 2006-2008.Vækstbidrag(procentpoint)20072008238131354320-2021101001581601444-6005000-100100101141630Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
DRG gruppeDeformerende rygsygdomme med operationskrævendeprocedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben,gruppe 1Operationer for adipositasRehabiliteringHjertearytmi og synkope, proceduregrp. CBy-pass-operationEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe1Hjerteklap-operationStabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp. B og/eller CPlastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaIncicion på/og laser behandling af prostataAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,kompliceretHjertearytmi og synkope, proceduregrp. BOperationer på øre, kategori 1Operationer på næse, kategori 1Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsOperationer gennem urinrør på prostataTop 20Øvrigei alt
Produktionsværdi private (mio.kr)20062007200849.95431.69516.1182.426012.90614.03612.79913.08513.04015.8906.8353.3395.5424.2385.5703.9864.3842.6132.012220.47041.62926209956.23840.76838.36035.83533.81526.30624.56320.85719.05113.7089.9877.9337.7377.3167.1826.2795.5594.5523.6833.639373.36544.956418.32262.08056.99055.80954.0769.55027.23025.29242.41518.48211.80811.4955.1427.4565.52610.5704.8586.2076.9684.0396.830432.823110.793543.616
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
63
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
Bilagstabel 4.4. Privat markedsandel pr. region, stationær behandling, 2007Hele landetDeformerende rygsygdomme med operationskrævendeprocedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben,gruppe 1Operationer for adipositasRehabiliteringHjertearytmi og synkope, proceduregrp. CBy-pass-operationEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe1Hjerteklap-operationStabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp. B og/eller CPlastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaIncicion på/og laser behandling af prostataAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,kompliceretHjertearytmi og synkope, proceduregrp. BOperationer på øre, kategori 1Operationer på næse, kategori 1Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsOperationer gennem urinrør på prostataNordjylland Midtjylland Syddanmark Hovedstadenpct.3851772045060014123618121629022181690545072142021285320392201023717522602618111025202160382275002355331728546325327310Sjælland
3317860343103116122169931116595
4828206303477472351427105429212
Formateret:Lige margener
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Bilagstabel 4.4. Fordeling af privat marked på regioner, stationær behandling, 2007NordjyllandDeformerende rygsygdomme med operationskrævendeprocedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben,gruppe 1Operationer for adipositasRehabiliteringHjertearytmi og synkope, proceduregrp. CBy-pass-operationEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe1Hjerteklap-operationStabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp. B og/eller CPlastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaIncicion på/og laser behandling af prostataAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,kompliceretHjertearytmi og synkope, proceduregrp. BOperationer på øre, kategori 1Operationer på næse, kategori 1Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsOperationer gennem urinrør på prostataMidtjylland Syddanmark Hovedstadenpct.1923231043143167252352917374243108156910026601727019115151402623035271801314398840333312132487634542Sjælland
Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
173252401002301126474242851
2525401809123441433757471322724046
Formateret:Lige margener
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
64
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
Bilagstabel 4.4. Privat markedsandel pr. region, ambulant behandling, 2007Hele landetMR-scanning, ukompliceretReumatologiAmbulant besøgHornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat, anlæggelseaf radioaktiv plaques, tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, størreplastikkirurgiske indgreb med frit transplantat, PDT-behandGrå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning afkunstlinse; kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forresteglaslegeme mm. u. generel anæstesiMR-scanning, ukompliceretAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmKliniske undersøgelser og behandling af medicinsk/neurologiskeøjenlidelser og øjenskader, der ikke involverer operationsstue ellerlaserrumMR-scanning, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Procedure på øre, næse el. hals, ukompliceretKroniske maligne eller non–maligne smertetilstande, ukompliceredeRekonstruktion, transposition og transplantation af sene eller brusksamt osteotomi i fod, ankel, underben, knæ eller overekstremitet,ukompliceretAndre operationer i ankel eller fodEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Kardiologisk proceduregruppe A-CAndre operationer i hånd eller håndledØjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer forgrøn stær, fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generel anæstesiOperationer på øre, kategori 1Cystoskopi med eller uden biopsi/koagulation1351NordjyllandMidtjylland Syddanmark Hovedstadenpct.1731122172143112Sjælland33131
67
72
78
46
75
44
14721023
26822566
88616
62537
26761112
3873251
5591226
1195011
71967325
4186049
5390638
22098010
18108843
57395027
515021
7410021
21108867
26159577
111752
355357
74772
7029
1057
5078
Formateret:Lige margener
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
65
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
Bilagstabel 4.4. Fordeling af privat marked på regioner, ambulant behandling, 2007NordjyllandMR-scanning, ukompliceretReumatologiAmbulant besøgHornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat, anlæggelseaf radioaktiv plaques, tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, størreplastikkirurgiske indgreb med frit transplantat, PDT-behandGrå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning afkunstlinse; kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forresteglaslegeme mm. u. generel anæstesiMR-scanning, ukompliceretAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmKliniske undersøgelser og behandling af medicinsk/neurologiskeøjenlidelser og øjenskader, der ikke involverer operationsstue ellerlaserrumMR-scanning, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Procedure på øre, næse el. hals, ukompliceretKroniske maligne eller non–maligne smertetilstande, ukompliceredeRekonstruktion, transposition og transplantation af sene eller brusksamt osteotomi i fod, ankel, underben, knæ eller overekstremitet,ukompliceretAndre operationer i ankel eller fodEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Kardiologisk proceduregruppe A-CAndre operationer i hånd eller håndledØjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer forgrøn stær, fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generel anæstesiOperationer på øre, kategori 1Cystoskopi med eller uden biopsi/koagulation72617MidtjyllandSyddanmark Hovedstadenpct.3713610722101245Sjælland193517
11
36
10
34
8
1773938
1237410
10186
5836168
3193239
2110141
275732611
1425026
316526651
62639411
38532120
8421710
111151610
2416611937
1916314725
35338
156033
2017
2763
4148
Formateret:Lige margener
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
66
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
5. Grundlag for fastsættelse afafregningstakster med privatesygehuse
5.1 SammenfatningVed fastsættelsen af grundlaget for det offentliges afregning med de private sygehuse skal der tages høj-de for forskellige rammevilkår mellem den offentlige og private sektor, og der skal samtidig tages højde for,at der inden for den offentlige produktion er betydelige forskelle i omkostninger, bl.a. som følge af forskelli-ge produktionsbetingelser.På et etableret og velfungerende marked vil der gælde en markedspris, som kan danne grundlag for af-regningen med private leverandører. Det er ikke tilfældet på sygehusområdet, hvor produktionen stort setikke er konkurrenceudsat, og hvor væsentlige dele af produktionen ikke er egnet til konkurrenceudsættel-se.Derfor må man udlede den private afregning med udgangspunkt i de offentlige omkostninger, som regi-streres løbende via det såkaldte DRG-system (og den tilknyttede omkostningsbase).Den såkaldteDRG-taksten for en behandling, som opgøres som et gennemsnit for alle offentlige sygehu-ses omkostninger til den pågældende behandling, og som i dag i henhold til lovgivningen danner ud-gangspunkt for den private afregning, vurderes ikke som et hensigtsmæssigt grundlag.Det skyldes, at DRG-taksterne er en gennemsnitlig beregning af omkostningerne ved behandling af enbestemt diagnose på alle offentlige sygehuse, ogsom derfordækkerderforover en betydelig variationmellem sygehusene. DRG-taksterne afspejler således et gennemsnit af de omkostningsforskelle, der ermellem de offentlige sygehuse som følge af forskelle i rammevilkår og produktionsvilkår mellem de offent-lige sygehuse som specialiseringsgrad, akutandel, forskning/uddannelse, patienttyngde osv. Endviderekan forskellene mellem de offentlige sygehuse afspejle forskelle i effektivitet.Hertil kommer, at tværgående udgifter til de ovenfor beskrevne offentlige forpligtelser samt en række øvri-ge tværgående funktioner [nævn eksempler] på tværs af diagnoser ikke kan fordeles præcist på den en-kelte patient, men i stedet fordeles skønsmæssigt på de enkelte diagnoser.Det har mindre betydning, når der er tale om et mellem-offentligt afregningssystem, hvor det offentligesygehus typisk tilbyder mange forskellige behandlinger, og hvor regionerne har det overordnede ansvar forat fordele de konkrete bevillinger til sygehusene. Skævheder bliver så og sige udjævnet ved de store talslov og via den konkrete økonomistyring i regionerne. Det er imidlertid nødvendigt med højere grad af præ-cision og sammenlignelighed, når grundlaget skal bruges som udgangspunkt for enkelt-afregning medprivate sygehuse, hvor skævheden vil aflejre sig i den private indtjening.Formateret:Lige margener
67
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
Herudover skal der tages højde for generelle forskelle i rammevilkår mellem det offentlige og det privatepå sygehusområdet. Det offentlige har en række merforpligtelser i forhold til private, herunder uddannelse,forskning og vagtberedskab, og har samtidig generelt ikke samme specialiseringsmuligheder som detprivate, ligesom man skal behandle alle patienter. Det private har omvendt merudgifter vedrørendekøbsmoms, kapitalomkostninger og lønsumsafgift. Det er vanskeligt at sætte præcise tal på forskellen,men ud fra en helhedsbetragtning vurderes forskellen isoleret set at indebære en fordel for de privateleverandører.Det vurderes dog samtidig, at der med et udgangspunkt i de billigste offentlige sygehuse til en vis grad ertaget højde for nogle af de fordele, som det private har på rammevilkår, idet de billigste offentlige sygehu-se alt andet lige ’ligner’ de private aktører mere i forhold til parametre som specialisering og planlægning.Akutandelen hos de billigstee offentlige sygehuse adskiller sig dog ikke nævneværdigt fra gennemsnittet afalle sygehuse. Samtidig vil de offentlige sygehuse med lave omkostninger fortsat have uddannelse ogforskning, og har samtidig en mere udstrakt forsyningsforpligtigelse i forhold til at tilbyde behandling aftunge/komplicerede patienter. Omvendt har de private fortsat omkostningerne ved købsmoms, kapitalom-kostninger og lønsumsafgift.Derfor peges på, at udgangspunktet for afregningen i stedet bør være omkostningerne for de billigste ogmest omkostningseffektive blandt de offentlige sygehuse. Det giver et billede af, hvad ydelsen faktisk kanproduceres til, hvis man indretter sig effektivt. Det flugter samtidig med et princip om, at det offentlige ikkeskal betale mere for en produktion, end hvad det selv kunne producere ydelsen til, hvis det flyttede denhen til de enheder, som har de laveste omkostninger. Afregningen af de private leverandører bør såledessom minimum kunne matche den billigste del af de offentlige sygehuse.Samlet vurderes, at der, såfremt der ved takstfastsættelsen tages udgangspunkt i de billigste offentligesygehuse, ikke overordnet set ses at værenogetgrundlag for at foretage væsentlige, yderligere korrektio-ner som følge af forskelle i rammevilkår.Ved en takstfastsættelse svarende til de billigste offentlige syge-huse vil forskellene i rammevilkår så at sige udligne hinanden.Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
5.2. Overvejelser om grundlaget for takstfastsættelseAfregningstaksterne med de private sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg fastsættes som ud-gangspunkt ved forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse, jf. kapitel 2.Af bemærkninger til sundhedsloven fremgår, at ”Hvad angår takster, vil udgangspunktet være de sammetakster (DRG), som benyttes mellem de offentlige sygehusejere”.Af rapporten fra udvalget om vilkår for det udvidede frie sygehusvalg (2007) fremgår, at taksterne udgør enblanding af forhandlede takster og DRG-takster svarende til, at de private sygehuse i gennemsnit har etfinansieringsgrundlag svarende til 95 pct. af den offentlige DRG-takst. Afdækningen i denne rapport indike-rermed usikkerhedet niveau i 2008 svarende til gennemsnitligt 98 pct. af DRG-taksten.Ved fastsættelsen af grundlaget for det offentliges afregning med de private sygehuse skal der tages høj-de for forskellige rammevilkår mellem den offentlige og private sektor, og der skal samtidig tages højde for,at der inden for den offentlige produktion er forskelle i omkostninger, bl.a. som følge af forskellige produk-tionsbetingelser.
68
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49Formateret:Lige margener
5.2.1 Et sammenligneligt udgangspunktet for takstfastsættelsenDet ideelt set mest hensigtsmæssige ville være en afregning med udgangspunkt i de faktiske private om-kostninger. Denne tilgang forudsætter imidlertid et detaljeret kendskab til de private virksomheders om-kostninger, som ikke forefindes og først ville kunne opbygges på flere års sigt, jf. kapitel 4.Vigtigere end dette formelle forbehold er dog, at det økonomisk fornuftige i at købe ydelser fra privateudbydere er betinget af, hvilken omkostning offentlige sygehuse selvkunne kanlevere ydelserne til. Det ernøjagtig den samme overvejelse som en privat virksomhed selv ville stå med, hvis den skulle beslutte, omden ville fortsætte med at udføre bestemte opgaver selv eller at købe opgaveløsningen fra andre. I densituation ville den private virksomhed sammenligne omkostningerne ved egenproduktion med omkostnin-gen ved at købe opgaveløsningen fra en anden leverandør. For at træffe denne beslutning behøver virk-somheden kun at kende sine egne omkostninger og den anden leverandørs pris. Der er som udgangs-punkt ikke noget behov for at kende omkostningerne, der ligger til grund for den anden leverandørs pristil-bud for at kunne træffe afgørelsen, da det ikke har indflydelse på virksomhedens optimale valg.DRG-taksten, som i dag anvendes til de fleste former for afregning, styring mv. i det offentlige sygehusvæ-sen, udtrykker et gennemsnit for, hvad det vil koste at få udført aktiviteten på offentlige sygehuse. Takstenafspejler dermed de store omkostningsforskelle, der er mellem de offentlige sygehuse, begrundet i forskel-lige ramme- og produktionsvilkår mv. mellem de offentlige sygehuse.Formateret:Lige margenerKommentar [chm8]:Ikke konsistenttil indledning.
Formateret:Lige margener
Dels kan der være forskel i tyngden af de patienter, der behandles på de forskellige sygehuse. De privatesygehuse har endvidere mulighed for at specialisere sig inden for enkelte behandlingstilbud. Hertil kommermulige forskelle i akutandel og forskning/uddannelse. Endvidere kan forskellene mellem de offentlige sy-gehuse afspejle forskelle i effektivitet. Hertil kommer, at tværgående udgifter på tværs af diagnoser ikkekan fordeles præcist på den enkelte patient, men i stedet fordeles skønsmæssigt på de enkelte diagnoser.Da den offentlige DRG-takst er et udtryk for en gennemsnitsbetragtning vil der være en række tilfælde,hvor de offentlige sygehuse leverer ydelser til en noget lavere omkostning end 100 pct. af DRG- taksten.Dette kan illustreres med følgende eksempler på fordeling af gennemsnitsomkostningerne for to forskelligebehandlinger på de enkelte sygehuse. Fastsættelsen af taksten for DRG- gruppen ”Andre operationer iskulder eller overarm” bliver bestemt på baggrund af omkostningsoplysninger fra 29 offentlige sygehuse.Gennemsnitsomkostninger for det enkelte sygehus fordeler sig i et interval med 4 sygehuse med et om-kostningsniveau på 50 pct. under det landsgennemsnitlige niveau til 2 sygehuse på over 50 pct. overlandsgennemsnittet. På 6 af de offentlige sygehuse udgør omkostningsniveauet mindre end 75 pct. afDRG-taksten. På mere end hvert hver femte sygehus udgør omkostninger ved denne type behandlingmindre end 75 pct. af landsgennemsnittet og det mest effektive sygehus skal findes blandt disse sygehu-se, jf. figur 5.1.Formateret:Lige margener
69
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
Figur5.1. Omkostningsniveau på sygehusniveau – udvalgte behandlinger
Formateret:Lige margener
Kilde: Omkostningsdatabasen for takstsystem 2009, SundhedsstyrelsenFor DRG-gruppen ”Frakturkirurgi i hofte, lår, knæ eller underben” indgår der ligeledes 29 sygehuse i fast-sættelsen af den landsgennemsnitlige DRG-takst. I forhold til behandling på skulder og overarm er om-kostningsfordelingen mere ligelig. 3 sygehuse har et omkostningsniveau på mellem 50 og 75 pct. af lands-gennemsnittet i alle de øvrige intervaller er der mellem 6 og 7 sygehuse.Ovenstående omkostningsforskelle i forhold til DRG-taksten har mindre betydning, når der er tale om etmellem-offentligt afregningssystem, hvor det offentlige sygehus typisk tilbyder mange forskellige behand-linger, og hvor regionerne har det overordnede ansvar for at fordele de konkrete bevillinger til sygehusene.Skævheder bliver så og sige udjævnet ved de store tals lov og via den konkrete økonomistyring i regio-nerne.Det er imidlertid nødvendigt med højere grad af præcision og sammenlignelighed, når grundlaget skalbruges som udgangspunkt for enkelt-afregning med private sygehuse, hvor skævheden vil aflejre sig i denprivate indtjening.Konkret indebærer en afregning med udgangspunkt i DRG-taksten bl.a., at enheder med de færreste for-pligtelser overkompenseres, mens enheder medstørre størsteforpligtelser underkompenseres. Overkom-pensationen vil især gælde for private sygehuse, da de adskiller sig fra de offentlige sygehuse ved at havefærre forpligtelser inden for disse områder. Samtidig vil der også i en vis udstrækning kunne ske en ”over-kompensation” af mindre, ikke-akutte offentlige sygehuse, i det omfang de blev afregnet til DRG-taksten.Et mere retvisende udgangspunkt for en afregning af de private sygehuse vil i stedet være omkostninger-ne for de billigste og mest omkostningseffektive blandt de offentlige sygehuse. Det giver et billede af, hvadydelsen faktisk kan produceres til.Det Ogvilendviderevære i overensstemmelse med et princip om, atdet offentlige ikke skal betale mere for en produktion, end hvad det selvkunne kanproducere ydelsen til,hvis det flyttede den hen til de enheder, som har de laveste omkostninger. Afregningen af de private leve-randører bør således som minimum kunne matche den billigste del af de offentlige sygehuse.5.2.2 Forskelle i offentlige og private sygehuses forpligtelser og rammevilkårUanset forudsætningen om at tage udgangspunkt i omkostningerne i de billigste offentlige sygehuse ift.takstfastsættelsen for de private sygehuse, jf. afsnit 5.2.1 ovenfor, skal der i afregningen principielt ogsåtages højde for forskelle i rammevilkår, der påvirker omkostningerne for produktionen.
Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
70
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
De offentlige sygehuse har forpligtelser i forbindelse med vagtberedskab, uddannelse og forskning og harsamtidig generelt ikke samme specialiseringsmuligheder som det private, ligesom man skal behandle allepatienter.. De private sygehuse har ikke forpligtelser af samme karakter på disse områder. Omvendt harde private sygehuse udgifter vedrørende købsmoms, lønsumsafgift, forrentning, afskrivning mv..Vagtberedskab, uddannelse og forskningDe offentlige sygehuse varetager som en integreret del af deres opgaver en række vagtforpligtelser i for-hold til at kunne håndtere akut opstået sygdom hos patienter. Forpligtelserne (og udgifterne hertil) vedrø-rer såvel akutte vagtfunktioner, hvor sygehuset skal være i stand til at modtage og behandle uplanlagtepatienter både i og udenfor normal dagarbejdstid, som ikke-akutte funktioner, hvor afdelingerne primærthar en beredskabsfunktion over for deres allerede indlagte patienter. Forpligtelserne varierer dels mellemsygehuse og afdelinger og dels hen over døgnet (dag/nat) og ugen (hverdag/weekend).De private sygehuse/klinikker er ikke på samme måde pålagt forpligtelser og udgifter til vagtberedskaber iforhold til akut aktivitet mv. På nogle af de større sengebærende privatsygehuse kan der dog i begrænsetomfang være beredskabsopgaver i forhold til indlagte, ikke-akutte patienter, på linje med de offentligesforpligtelser med denne type patienter.En opgørelse for de 32 behandlinger, som de private sygehuse primært producerer indenfor, viser, at 16pct. af den offentlige produktion vedr. de pågældende behandlinger er akut. At akutandelen ikke forsvin-der, uanset at der tages udgangspunkt i de billigste offentlige sygehuse illustreres af, at akutandelen i depågældende behandlinger stort set ikke ændres, hvis den alene opgøres på baggrund af de 25 pct. eller35 pct. billigste offentlige sygehuse,jf. figur 5.7.b.Figur 5.7.a. Akut andel i DRG gruppe vs. Akutandel i referencesygehuse- for de <25 pct.billigste sygehusemodellen.Figur 5.7.b. Akut andel i DRG gruppe vs. Akutandel i referencesygehuse- <for debilligste modellensygehuse35 pct.Kommentar [chm9]:Note til forkla-ring
Formateret:Lige margener
Kilde: SundhedsstyrelsenDe offentlige sygehuse har en generel forpligtelse til at uddanne og videreuddanne deres personale, såderes kvalifikationer løbende modsvarer de faglige mv. krav, som opgaverne på sygehusene indebærer.Udgifterne til uddannelse består dels af direkte lønudgifter til personalet under uddannelse, direkte lønud-gifter til vejledning, driftsudgifter til og investering i apparatur samt indirekte omkostninger på grund afoplæring, fx. i form af, at der kan opereres færre patienter pr. dag, hvis den opererende læge er mindreerfaren og skal sidemandsoplæres. De største udgifter forbundet med den offentlige uddannelsesforplig-telse vedrører den lægelige videreuddannelse, herunder speciallægeuddannelsen, hvortil rammer og kravfastsættes af Sundhedsstyrelsen. Omfanget af uddannelsesforpligtelsen i det offentlige varierer dog ligele-des mellem sygehuse og afdelinger alt afhængig af aktuelle behov for speciallæger indenfor de specifikkespecialer.71
Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
De private sygehuse bærer ikke det samme ansvar i forhold til den lægelige efteruddannelse. Det bemær-kes dog, at de private på linje med de offentlige sygehuse (og erhvervsdrivende generelt) har visse løben-de forpligtelser overfor deres ansatte i forbindelse med kursus- og videreuddannelse. Det vedrører dogoftest uddannelse af ”lettere” og dermed mindre udgiftstung karakter som fx. IT.Intern forskning er en integreret del af det offentlige sundhedsvæsen, men det specifikke niveau og udgif-ter hertil varierer betydeligt mellem sygehuse og afdelinger. De offentlige sygehuse har således udgifter tilden forskning, der finansieres internt og som dermed afspejler sig i de omkostningsstrukturer, som erindeholdt i DRG-systemet. De private sygehuse har ikke tilsvarende udgifter til forskning.Købsmoms af driftsudgifterSygehusbehandling på såvel offentlige som private sygehuse er i Danmark fritaget for moms. I et sygehus’produktion indgår imidlertid indkøb mv., som er momsbelagt. Det gælder fx. fødevarer, brændsel og driv-midler, anskaffelser, øvrige varekøb, entreprenør- og håndværkerydelser samt øvrige, momsbelagte tjene-ste-ydelser mv.På det offentlige område betaler regionerne denne købsmoms via det mellemregionale momsrefusionssy-stem. Det betyder, at den enkelte regions udgifter til købsmoms ved produktion af sygehusydelser ikkeafhænger (væsentligt) af dets egne dispositioner, idet de udlignes mellem regionerne indbyrdes. Privatesygehuse har ikke samme afløftningsmulighed, hvorfor der i deres takster indgår en skjult købsmoms, somsygehuset har betalt sine leverandører.LønsumsafgiftLønsumsafgiften omfatter virksomheder, der leverer ydelser fritaget for momspligt, og opkræves alene fraprivate virksomheder (fx. finansiel virksomhed, administration af fast ejendom, sundhedspleje, undervis-ning, kultur og indenrigs personbefordring).Da de offentlige sygehuse ikke betaler lønsumsafgift. Det vurderes, at lønsumsafgiften udgør ca. 2 pct. afde private sygehuses udgifter.Forrentning og afskrivningerUdgifterv vedr. forrentning og afskrivning indgår ikke i omkostningerne i DRG-systemet. Det skyldes, at detikke har været hensigten at give sygehusejerne incitament til at tilpasse deres kapitalapparat med detformål bevidst at tiltrække patienter på basisniveau fra andre regioner.Muligheden for specialiseringDe private sygehuse vælger i høj grad at specialisere sig inden for enkelte behandlingstilbud, jf. kapitel 3.Specialiseringen indebærer, at store dele af deres aktivitet koncentreres på ganske få behandlingsformer,hvorved der kan opnås bedre muligheder for planlægning og mere rationelle arbejdsgange.Samtidig betyder specialiseringen, at de private sygehuse potentielt har mulighed for at udbyde behand-ling inden for de DRG-grupper eller procedurer, hvor der kan opnås en relativt høj indtjening. Tilsvarendevil de private sygehuse have mulighed for at fravælge at tilbyde behandling inden for områder, hvor det vilvære relativt vanskeligere at opnå rentabel forretning.Specialisering er generelt at betragte som en fordel i forhold til at sikre en effektiv anvendelse af ressour-cerne. På et frit marked med en velfungerende konkurrence ville en specialiseringsfordel således afspejle
72
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
sig i en lavere pris. En del af forskellen vurderes at blive udlignet i det omfang, der tages udgangspunkt ide billigste offentlige sygehuse som grundlag for afregningen af de private sygehuse.
Patienttyngde og bi-diagnoserDet offentlige har en forpligtelse til at behandle alle patienter, uanset kompleksitet mv. De private sygehu-se vil i lighed med (især de mindre specialiserede) offentlige sygehuse skulle afvise patienter, såfremt dennødvendige ekspertise ikke er tilstede til at foretage en kompliceret behandling, eksempelvis som følge afdet private sygehus’ manglende adgang til faglig ekspertise eller faglig back-up inden for øvrige behand-lingsområder eller rette udstyr.Dette medfører, at de private sygehuse alt andet lige behandler patienter med færre komplikationer mv.end det gennemsnitlige offentlige sygehus.Samlet vurderingSom udgangspunkt vil udgiftsbegrebet være det samme, om man betragter billigste eller dyresteoffentligesygehus. Dvs. at principielt vil referencetakster, fastsat på baggrund af et systematisk udsnit af offentligesygehuse udvalgt alene på baggrund af et lavt omkostningsniveau, fortsat indeholde udgifter for akutbe-redskab, forskning og uddannelse mv., samt afspejle forskelle vedr. specialisering og patienttyngde – samtomvendt have mindreudgifter ift. private sygehuse vedr. købsmoms, kapitalomkostninger og lønsumsafgift.Det vurderes dog samlet, at der med et udgangspunkt i de billigste offentlige sygehuse til en vis grad ertaget højde for nogle af de fordele, som det private har på rammevilkår, idet de billigste offentlige sygehu-se alt andet lige ’ligner’ de private aktører mere i forhold til parametre som specialisering og planlægning.Akutandelen hos de billigste offentlige sygehuse adskiller sig dog ikke nævneværdigt fra gennemsnittet afalle offentlige sygehuse. Samtidig vil de offentlige sygehuse med lavest omkostninger fortsat have uddan-nelse og forskning, ligesom deres specialiseringsmuligheder og muligheder for at frasortere tun-ge/komplicerede patienter alt andet lige erdårligeremindre,end hvad der vil gælde de private sygehuse.Omvendt har de private meromkostningerne ved købsmoms, kapitalomkostninger og lønsumsafgift.Samlet vurderes, at der, såfremt der ved takstfastsættelsen tages udgangspunkt i de billigste offentligesygehuse, ikkenetto overordnet set ses at være synes noget væsentligtgrundlag for at foretagevæsentli-geyderligere korrektioner som følge af forskelle i rammevilkår.Ved en takstfastsættelse svarende til debilligste offentlige sygehuse vil forskellene i rammevilkår så at sige udligne hinanden.
Formateret:Lige margener
73
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
6. Model for privat DRG
6.1 SammenfatningGennemgangen i kapitel 5 peger på, at udgangspunktet for afregningen af de private sygehuse bør væreomkostningerne for de billigste og mest omkostningseffektive blandt de offentlige sygehuse.Det giver et billede af, hvad ydelsen faktisk kan produceres til, hvis man indretter sig effektivt.DOg er et erendviderei overensstemmelse med et princip om, at det offentlige ikke skal betale mere for en produktion,end hvad det selvkunne kanproducere ydelsen til, hvis det flyttede den hen til de enheder, som har delaveste omkostninger. Afregningen af de private leverandører bør således som minimum kunne matcheden billigste del af de offentlige sygehuse. Det understøtter også et bærende princip for en model for pri-vat-DRG, at det medvirker til en så effektiv anvendelse af de ressourcer, der politisk prioriteres til det of-fentligt finansierede sundhedstilbud, som muligt.Ved fastlæggelsen af beregningsgrundlaget for taksterne peges på, at der bør vælges et relativtbredtsolidtgrundlag, dvs. som omfatter en vis andel af de billigste offentlige sygehuse. Årsagen til, at det fore-slås at tage et udsnit af de billigste sygehuse, og ikke bare det billigste af de offentlige sygehuse i hverDRG-gruppe, skyldes at der kan være betydelige forskelle på, hvor stor en del af omsætningen i det of-fentlige sygehusvæsen det billigste sygehus i den enkelte gruppe dækker, samt at der kan være usikker-hed knyttet til omkostningsopgørelsen, hvis den alene baseres på en eller meget få observationer.Det vurderes på denne baggrund, at referencetaksten bør dannes ud fra en model, hvor taksten fastsæt-tes på baggrund af gennemsnitsudgiften for samtlige patienter behandlet på sygehuse med enhedsudgifterunder en bestemt fraktil. Samtidig medgår sygehusene, der bidrager til fastsættelsen af referencetaksten,med forskellig vægt alt efter størrelsen af deres aktivitet. Jo større sygehusets aktivitet er, jo større vægttillægges sygehuset i fastlæggelsen af referencetaksten.På baggrund heraf peges på, at der sikres den fornødne tyngde i takstfastsættelsen ved at anvende 25-35pct.-fraktilen, dvs. ved at beregne taksten svarende til gennemsnittet for de 25-35 pct. billigste offentligeenheder. De resulterende takster vil, hvis de ses i forhold til den gennemsnitlige DRG-takst, udgøre 65-720 pct. heraf. Med dette niveau vurderes der i tilstrækkelig grad taget højde for forskelle i rammevilkårmv.Samtidig vurderes det hensigtsmæssigt, at den nuværende forhandlingsmodel fastholdes, hvor reference-taksterne danner udgangspunkt for forhandlinger om taksterne mellem Danske Regioner og de privatesygehuse. Det giver en decentral fleksibilitet, idet referencetaksterne samtidig overordnet bliver normeren-de for det generelle takstniveau.Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
I tilfælde af, at parterne ikke kan nå til enighed om taksterne, da vil ministeren for sundhed og forebyggel-ses fastsættelse af taksterne skemed udgangspunkt i overensstemmelse med ide udmeldte reference-
74
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
takster for forhandlingerne. Herved signaleres det, at risikoen ved at kræve for høje priser i forbindelsemed en forhandling vil være, at taksterne fastsættes på referencetakstniveauet.Forskellen ift. i dag vil være, at der i forhandlingerne ikke tages udgangspunkt i DRG-taksterne, men enandel af DRG-taksterne svarende til referencetaksterne, som tilsvarende er tilbagefaldspunktet, hvis derikke kan opnås en forhandlingsløsning.En ny model for afregning baseret på udmelding af referencetakster må forventes at føre til en reduktion afdet gennemsnitlige takstniveau. Den ændrede afregning bør også tilknyttes en modsvarende lavere afreg-ning fra staten. Dermed fastholdes overordnet set en sammenhæng med, hvad regionen betaler, og hvadden modtager fra staten.Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
6.2 Stabilt beregningsgrundlagÅrsagen til, at det foreslås at tage et udsnit af de billigste sygehuse, og ikke bare det billigste af de offentli-ge sygehuse i hver DRG-gruppe, fremgår af følgende hensyn.For det første vil der på tværs af DRG-grupper kunne være betydelige forskelle på, hvor stor en del afomsætningen i det offentlige sygehusvæsen det billigste sygehus i den enkelte gruppe dækker. Det kan fx.nævnes, at blandt de 20 DRG-grupper, hvor der er den største offentligt finansierede aktivitet på privatesygehuse, spænder det billigste sygehus i hver DRG-gruppe fra at dække x pct. af aktiviteten på de offent-lige sygehuse til y pct. af aktiviteten. Det illustrerer, at en model, hvor man alene tog udgangspunkt i detbilligste af de offentlige sygehuse i den enkelte DRG-gruppe ville føre til, at grundlaget for fastsættelse afreferencetakster ville blive meget uensartet på tværs af DRG-grupper.Dette forhold trækker i retning af, at man bør vælge et ensartet sammenligningsgrundlag på tværs af DRG-grupperne. Det kan fx. enten være i form af, at man ser på de x pct. billigste sygehus eller et gennemsnitaf de x pct. billigste sygehuse,jf. figur 6.2Figur 6.2. Illustration af grundlaget for fastsættelse af referencetaksten.
Formateret:Lige margener
Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
For det andet er der en række usikkerheder knyttet til den omkostningsfordeling, som er grundlaget forDRG-systemet. Dette forhold trækker i retning af, at der ud fra et hensyn til præcision i referencetaksterne75
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
bør vælges et relativtbredt solidtgrundlag for fastsættelsen. Hvis man vælger et gennemsnit af de x pct.billigste sygehuse, vil det betyde, at det billigste sygehus kommer til at veje med ind i resultatet, uanset atderes DRG-pris kan være resultatet af en upræcis fordeling af omkostningerne. Det kan umiddelbart taleimod at bruge et gennemsnit af DRG-omkostningen for de x pct. af de billigste sygehuse i tilfælde, hvorenkelte sygehuse har en DRG-omkostning, der afviger markant fra de øvrige sygehuse og har væsentligindflydelse. I så fald kan man i stedet vælge at fastlægge referencetaksten, som det x pct. billigste syge-hus.Det skal nævnes, at der på baggrund af økonomiaftalen mellem regeringen og Danske Regioner for 2009pågår et arbejde vedrørende DRG-systemet, der bl.a. har til formål at sikre bedre registreringer af omkost-ningerne på de offentlige sygehuse, hvilket vil forbedre DRG-systemets præcision.Samlet vurderes dette at tale for en model baseret på et ensartet sammenligningsgrundlag på tværs afDRG-grupperne, som omfatter en vis andel af de offentlige sygehuse blandt de billigste offentlige sygehu-se inden for hver enkelt DRG-gruppe. Ser man eksempelvis på antallet af sygehuse, der indgår i en be-regning af gennemsnittet af de offentlige sygehuse, der hører til den tredjedel hhv. fjerdedel med de lave-ste enhedsudgifter i hver af de 20 DRG-grupper, er der i de fleste grupper ingen eller kun lille forskel mht.antallet af sygehuse, der indgår i grundlaget,jf. figur 6.3.Det vurderes på denne baggrund, at referencetaksten bør dannes ud fra en model, hvor taksten fastsæt-tes på baggrund af gennemsnitsudgiften for samtlige patienter behandlet på sygehuse med enhedsudgifterunder den fastsatte fraktil. Jo lavere fraktil der anvendes, jo færre sygehuse og dermed færre patienterindgår i fastsættelsen af referencetaksten, og jo lavere en andel af DRG- taksten vil referencetaksten der-for udgøre. Samtidig medgår sygehusene, der bidrager til fastsættelsen af referencetaksten, med forskelligvægt alt efter størrelsen af deres aktivitet. Jo større sygehusets aktivitet er, jo større vægt tillægges syge-huset i fastlæggelsen af referencetaksten.Overvejelser vil bl.a. kunne henføres til om stabiliteten i hvilke og hvor mange sygehuse der indgår i fast-sættelsen af referencetaksten.Et solidt datagrundlag sikres ved at anvende en tilstrækkelig høj fraktil som udvælgelses kriterium. Detvarierer fra DRG-gruppe til DRG-gruppe hvor mange sygehuse, der tilbyder behandling og dermed hvormange sygehuse, der deltager i fastlæggelsen af DRG taksten. Jo lavere afskæringsfraktil jo færre syge-huse deltager.Fx. vælges afskæringsprofilen 1 -2, vil der være referencetakster der alene fastsættes påbaggrund af ét sygehus og ingen behandlingsområder fastsættes med mere end 6 sygehuse. Vælger manomvendt at fastlægge referencetaksten på baggrund af den billigste halvdel af samtlige sygehuse, vil der ihalvdelen af referencetaksterne indgå 12 eller flere sygehuse, og i den referencetakst, hvor der indgårfærrest sygehuse, deltager 3 sygehuse i fastlæggelsen af taksten,jf. figur 6.3.
76
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
Figur 6.3 Antal sygehuse i referencetakstdannelsen
Formateret:Lige margener
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerDet må derudover tillægges vægt, at referencetaksterne udviser betydelig stabilitet fra den ene aftaleperi-ode til den næste. Kravet til graden af stabilitet afhænger af den konkrete prisfastsættelsesprocedure, derkommer til at gælde i fremtiden. Kravet til stabilitet skal ses i sammenhæng med, at det kan bidrage til enhøjere grad af forsyningssikkerhed, idet en større sikkerhed om de økonomiske vilkår for udbydere underdet udvidede frie sygehusvalg alt andet lige vil gøre det mere attraktivt at fungere som leverandør underordningen. Udviklingen i DRG taksterne fremgår aftabel 6.1.
Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
77
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
Tabel 6.1. Takstudvikling i udvalgte DRG-grupperi 2007-2008Indeks 2007=1002007Deformerende rygsygdomme med operationSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i skulder eller overarmOperationer for adipositasPrimær indsættelse af protese eller delvise revision af protese i hofte ellerunderekstremitetPlastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostataOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmReposition, resektion, excision og biopsi i hånd eller håndledIncicion på/og laser behandling af prostataFjernelse af galdeblære, laparoskopiAndre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag.Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag.Operationer på hoved og hals, kategori 3Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsHornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat, anlæggelse af radioaktivplaques, tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, større plastikkirurgiske indgreb medfrit transplantat, PDT-behand, u/g.a.Andre operationer i skulder eller overarmPrimær indsættelse af protese eller delvise revision af protese i hofte ellerunderekstremitetØvrige kliniske undersøgelser og behandlinger af medicinsk/neurologiskeøjenlidelser og øjenskader.Grå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning af kunstlinse;kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forreste glaslegeme mm. u. generelanæstesiOperation på sene, brusk eller knogle i fod, ankel, underben, knæ elleroverekstremitet, ukompliceretKonservativt behandlet brud i bækken og lårAndre procedurer i fod eller ankelCystoskopi med eller uden biopsi/koagulationØjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer for grøn stær,fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generel anæstesi100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,02008201,883,1102,761,999,087,883,6109,5119,0102,1121,3128,8100,6105,4100,0104,294,494,492,398,52009229,279,092,161,3103,085,198,2111,192,8106,3100,6134,089,1135,2104,7112,486,386,399,695,9
100,0100,0100,0100,0
103,193,399,0103,1
107,3107,3103,0107,3
100,0100,0100,0100,0100,0100,0
103,1101,566,685,5112,5103,1
107,3118,066,092,6158,0107,3
Formateret:Lige margener
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
6.2.3 Valg af fraktilniveauEn række faktorer kan bidrage til at skabe et grundlag for vurderingen af et hensigtsmæssigt niveau forfastlæggelsen af den konkrete fraktil for beregning af referencetaksten.Forskelle i sengedage og ydelserPatienter indlagt på private sygehuse har i gennemsnit en kortere liggetid end patienter inden for densamme DRG-gruppe behandlet på offentlige sygehuse. Dette indikerer, at de private sygehuse enten ermere effektive eller udfører behandlinger inden for et afgrænset område af DRG-gruppen.
78
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
Det kan på den baggrund beregnes, hvad udgifterne på de offentlige sygehuse ville have været, såfremtpatienterne havde samme liggetid som på de private sygehuse. I gennemsnit ville udgiften ved de offentli-ge sygehuse reduceres med 15,6 pct. såfremt de alene kunne nedbringe liggetiden svarende til niveauetpå de private sygehuse. Reduktionen spænder fra 60,0 pct. pct. til 5,0 pct. af DRG-taksten på de forskelli-ge behandlinger.Forudsættes det endvidere, at den kortere liggetid medfører en tilsvarende reduktion i antal prøver, testmv., øges reduktionen i udgifterne ved af de offentlige sygehuse ved at behandle tilsvarende patientersom bliver behandlet ved de private sygehuse til 36,7 pct., svarende til et udgiftsniveau på 63,3 pct. af denoffentlige DRG takst.Denne tilgang kan bruges til at illustrere niveauet for referencetaksten. Alene vurderet på baggrund af,hvad tilsvarende patienter ville have kostet ved offentlige sygehuse, indikerer beregninger således et refe-rencetakstniveau i størrelsesordenen 63-85 pct. af DRG taksten.De to beregninger kan ligeledes anvendes til at vurdere den enkelte referencetakst. ReferencetaksterGen-nemsnitsomkostningerfastlagt på baggrund af en 5 pct. fraktilmodel, vil således i ingen tilfældefastlæggeen takst, der er værestørre end den rene sengetakst reduktion ogkuni fire tilfælde af de her 32 udvalgtebehandlinger, som er de behandlinger i top 20 for hhv. den ambulante og stationære behandling for hvilke,der forefindes DRG-takster.Sammenlignes referencetaksterne fastlagt Opgøres omkostningernepå baggrund af en 25 pct. fraktilmo-del, vilreferencetaksten deni 5 tilfælde være højere end udgiftsniveauet ved den rene liggetidsreduktion. I15 tilfælde vilreference taksten omkostningenvære højere end udgiftsniveauet, hvor der er korrigeret forbåde liggetid og færre ydelser,jf. figur 6.4.Kommentar [chm10]:Note til forkla-ring af de 32 behandlinger.
79
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
Figur 6.4. Udvalgte fraktil modeller i forhold til senge- og ydelseskorrektion af offentlige DRG tak-ster
Formateret:Lige margener
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerAnm.: Der henvises desuden til bilagstabel 6.1.
Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
ReferencetaksterOmkostninger,fastlagt på baggrund af en 35 pct. fraktilmodel, vil i 6 tilfælde fastlægge etniveaun takst,der er større end den rene sengetakstreduktion, og i15af de her 32 udvalgte behandlinger,viltaksten niveauetvære højere end i opgørelsen, hvor der er korrigeret for såvel liggetid og færre ydelser.Der er således ikke væsentlig forskel mellemreferencetakster omkostningerfastlagt på baggrund af en 25og en 35 pct. fraktilmodel.Sammenlignesreferencetakster omkostningerfastlagt på baggrund af en 50 pct. fraktilmodel, vilreferen-cetaksten omkostningernei 14 tilfælde være højre end udgiftsniveauet ved den rene liggetidsreduktion. I19 tilfælde vilreferencetaksten omkostningenvære højre end udgiftsniveauet, hvor der er korrigeret forsåvel liggetid og færre ydelser,jf. figur 6.5.
80
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
Figur 6.5. Udvalgte fraktil modeller i forhold til senge- og ydelseskorrektion af offentlige DRG tak-sterfor 32 udvalgte behandlinger
Formateret:Lige margener
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerAnm. Der henvises desuden til bilagstabel 6.1.
Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
Dette indikerer samlet, at fraktilmodeller i intervallet 25-35 pct. i overvejende grad producererreference-taksteromkostningsniveauer,der på den ene side er lavere end udgiftsniveauet, hvor der korrigeres forkortere liggetid og på den anden side giver detomkostningsniveauerreferencetakster,der i halvdelen aftilfældene er højere end udgiftsniveauet, hvor der såvel korrigeres for liggetid og ydelsesreduktion.Samlet vurderingSamlet vurderes, at der sikres den fornødne tyngde i takstfastsættelsen ved at anvende 25-35 pct.-fraktilen,dvs. ved for hver behandling at beregne taksten svarende til gennemsnittet for 25-35 pct. billigsteoffentlige enheder.Den gennemsnitlige referencetakst er godt 55 pct. af DRG taksten ved en beregning baseret på de 5 pct.billigste offentlige sygehuse, og er omtrentlig lineært stigende frem mod en referencetakst på ca. 76 pct. afden offentlige DRG, takst baseret på gennemsnittet af de 50 pct. billigste offentlige sygehuse. Det foreslå-ede interval på 25-35 pct. af de billigste offentlige sygehuse giver referencetakster på gennemsnitligt 65 til72 pct. af DRG taksten,jf. figur 6.8.
81
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
Tabel 6.8. Afskæringsfraktilens betydning for referencetakstens andel af DRG.
Formateret:Lige margener
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerMed dette niveau svarende til gennemsnitligt 65-720 pct. af DRG-taksten vurderes der i tilstrækkelig gradtaget højde for forskelle i rammevilkår mv., jf. også kapitel 5. Der er således med fokus på de billigsteereaf deoffentlige sygehuse til en vis grad er taget højde for nogle af de fordele, som det private har på ram-mevilkår, idet de billigste offentlige sygehuse alt andet lige ’ligner’ de private aktører mere i forhold til pa-rametre som specialisering og planlægning. Akutandelen hos de billige offentlige sygehuse adskiller sigdog ikke nævneværdigt fra gennemsnittet af alle sygehuse. Samtidig vil de offentlige sygehuse medlavstee omkostninger fortsat have uddannelse og forskning, ligesom deres specialiseringsmuligheder ogmuligheder for at frasortere tunge/komplicerede patienter alt andet lige erdårligeremindre,end hvad der vilgælde de private sygehuse, jf. kapitel 5. Omvendt har de private meromkostningerne ved købsmoms,kapitalomkostninger og lønsumsafgift.En ny model for afregning baseret på udmeldingen af referencetakster må forventes at føre til en reduktionaf det gennemsnitlige takstniveau. Såfremt taksterne reduceres med 30-35 pct. i forhold til 2008-niveauet,da vil det skønsmæssigt frigøre i størrelsesordenen 300-350 mio. kr. årligt ved uændret aktivitetsniveauunder det udvidede frie valg. Dettevil der kunne bør dertages højde for i afregningen mellem staten ogregionerne, således at der fastholdes en overordnet sammenhæng mellem, hvad regionen betaler, og detfinansieringsgrundlag, som staten stiller til rådighed for regionerne. Den ændrede afregning bør såledestilknyttes en modsvarende lavere afregning fra staten. Dermed fastholdes overordnet set en sammenhængmed, hvad regionen betaler, og hvad den modtager fra staten.
Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
Formateret:Lige margener
6.3 Forhandlingsmodel i forhold til model med centralt fastsatte taksterReferencetakstmodellerne kan både benyttes som centralt fastsatte takster eller i en model, hvor referen-cetaksterne danner baggrund for forhandlinger om de endelige takster mellem Danske Regioner og deprivate sygehuse.82
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
Centralt fastsatte taksterCentralt fastsatte referencetakster vil indebære, at Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse – i realitetenSundhedsstyrelsen – melder taksterne ud på baggrund af beregninger af referencetaksterne, jf. kapitel 5.De private sygehuse har derfor mulighed for at indgå aftaler, hvor afregningsprisen vil være de udmeldtetakster.Centralt fastsatte takster forudsætter lovændring, da en central fastlæggelse ikke er forenelig med dennugældende lovgivnings krav om, at taksterne fastsættes ved en forhandling mellem Danske Regioner ogde private sygehuse.Fordelen ved centralt fastsatte takster vil være, at der fås et fuldt gennemsigtigt grundlag for vilkåreneunder det udvidede frie sygehusvalg.Omvendt vil det fjerne muligheden for, at Danske Regioner og de private sygehuse via forhandling kantage hensyn til særlige forhold, der i konkrete situationer kan begrunde fravigelse fra referencetaksterne.Forhandlede taksterEn model baseret på en forhandlet takst vil indebære, at referencetaksterne anvendes som udgangspunktfor forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Dette svarer til det nu (suspenderede)aftalesystem, hvor udgangspunktet for forhandlingerne har været DRG-taksterne.En sådan model vil være simpelt administrativt og lovgivningsmæssigt at implementere, idet den ikkeforudsætter en lovændring.Samtidig kan en forhandlingsbaseret model have den fordel, at systemet fortsat indeholder en fleksibilitet,der muliggør tilpasning til særlige forhold vedr. enkelte behandlingstyper eller andre forhold, der nødven-diggør, at der sker en særlig takstfastsættelse på et givent område.Boks 6.2. Forhandlingsprocessens betydning for udmelding af referencetaksterVed udmelding af referencetaksterne skal det sikres, at disse på bedst mulig måde inddrages i forhandlin-gerne om aftaler under det udvidede frie sygehusvalg mellem Danske Regioner og de private sygehuse.Det suspenderede aftaleregime under det udvidede frie sygehusvalg har hidtil været baseret på et-årigeaftaler, der løber i kalenderåret. De seneste aftaler blev indgået i oktober 2007 med virkning fra 1. januar2008 og med udløb den 31. december 2008. Forhandlingerne tager dermed udgangspunkt i DRG-takster,der er meldt ud i foråret 2007.Et forhandlingsforløb for aftaler under det udvidede frie sygehusvalg for 2010 med inddragelse af referen-cetakster vil kunne forløbe som vist i nedenstående tabel:Foråret 2009Udmelding af DRG-takster for 2009 på baggrund af omkostningsop-gørelser for 2007 og 2008Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
Efteråret 2009
Beregning og udmelding af referencetakst for 2010. Forhandlingerom DUF-aftaler på baggrund heraf.
Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
1. januar 2010
DUF-aftaler for 2010 træder i kraft.
Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
83
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
Forår 2010
Udmelding af DRG-takster for 2010 på baggrund af omkostningsop-gørelser for 2008 og 2009
Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
Efteråret 2010
Udmelding af referencetakster for 2011. Forhandling om DUF-aftalerfor 2011 på baggrund heraf.
Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
31. december 20101. januar 2011
DUF-aftaler for 2010 udløberDUF-aftaler for 2011 træder i kraft.
Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
Det præcise udmeldingstidspunkt for referencetaksterne vil afhænge af, hvornår DUF-aftalerne forhandles.Danske Regioner har meddelt, at forhandlingerne med de private sygehuse genoptages omkring påskemed henblik på, at nye aftaler kan indgås inden suspensionsperiodens udløb den 31. juni 2009. Det eruklart, hvorvidt dette tidspunkt vil danne præcedens for de efterfølgende år.Samtidig er længden af de indgåede aftaler afgørende for forhandlingsforløbet og –tidspunktet. Det erendnu uklart, hvorvidt der fortsat vil blive indgået et-årige aftaler, idet de hidtidige aftaler kan være af forkort varighed i forhold til det arbejde, forhandlingsprocessen medfører. Såfremt der indgås længerevaren-de aftaler vil det have betydning for udmeldingen af referencetaksterne, idet to-årige aftaler ikke gør detmuligt at tilpasse de årlige ændringer i referencetaksterne. Ved to-årige aftaler vil der dermed være enrisiko for, at aftaletaksten og referencetaksten ikke stemmer overens. Det kan derfor overvejes, om der iaftalerne kan indføres en ventil, der sikrer en genforhandling eller ophævelse af aftalen såfremt der skervæsentlige ændringer i referencetaksten.Formateret:Lige margener
Ulempen ved modellen vil være en manglende sikkerhed for en reduktion af taksterne, der aftales mellemDanske Regioner og de private sygehuse. Forhandlingsmodellen indebærer dermed et vist tab af kontrolover takstfastsættelsen i forhold til centralt fastsatte takster, hvilket skaber en usikkerhed omkring redukti-onen af taksterne i forhold til de hidtidige takster under det udvidede frie sygehusvalg.Desuden kan det lavere takst-udgangspunkt for forhandlingerne indebære en reduktion af de private sy-gehuses incitament til at indgå aftaler, da udgangspunktet for forhandlingerne alt andet lige vil være, at derskal indgås aftaler til lavere takster end dem, der har været gældende inden suspensionsperiodens ikraft-træden. Dette kan medføre en reduktion i antallet aftaler, idet nogle af de private sygehuse kan få vanske-ligere ved at drive en lønsom forretning.Samlet vurderes det, at opretholdelsen af den nuværende forhandlingsmodel er den mest hensigtsmæssi-ge løsning, både i forhold til lovgivning ogi forhold til armslængde ogfleksibilitet i takstfastsættelsen.6.3.1. OpfølgningEn væsentlig forudsætning for, at der kan opnås bedre forhandlingsresultater end under det hidtidige for-handlingsregime, vil være, at regionerne anvender den information, som referencetaksterne indeholder,aktivt i forhandlingerne med de private sygehuse, med henblik på at fastholde nogle af de gevinster, der eropnået under suspensionsperioden.Når regionerne har indgået aftaler med de private sygehuse og således fastlagt takstniveauerne, vil detvære væsentligt med en løbende opfølgning på de indgåede aftaler for at samle op på situationer, hvor dersenere måtte vise sig eventuelle skævheder i de aftalte takster. Dette behov vil være større, jo længereaftaleperioden er. Hvis aftaleperioden fx. er af 2-3 års varighed, da kan der opstå en skævhed i taksterne,
84
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
hvis de underliggende omkostninger ændrer sig fx. pga. ny produktionsteknologi og dermed slår igennemsom en lavere DRG-takst på den pågældende behandling i de(t) følgende år.Det samme vil gøre sig gældende, hvis DRG-taksterne ændrer sig kraftigt mellem to år, fordi DRG-taksteni udgangspunktet har været sat for højt på grund af en ukorrekt fordeling af omkostningerne. Denne pro-blemstilling svarer fx. til det eksempel med fedmekirurgi,der har fået meget omtale i pressen.Baggrunden for denne problemstilling var en upræcis fordeling af omkostningerne i DRG-systemet, som iudgangspunktet tillagde fedmekirurgien en for høj pris. Denne problemstilling løses kun delvist med an-vendelsen af referencetaksterne, idet referencetaksterne er fastlagt på baggrund af DRG-systemet ogsåledes også vil blive påvirket af en skæv fordeling, som det er tilfældet med den nuværende model. Altandet lige vil det dog være således, at de eventuelle problemer i udgangspunktet vil blive nedskaleret,fordi referencetaksterne er en del lavere end DRG-taksten.Som led i økonomiaftalen 2009 mellem regeringen og Danske Regioner pågår der et serviceeftersyn af detoffentlige DRG-system, som kan forventes at munde ud i initiativer til forbedringer af DRG-systemet, somkan mindske risikoen for store skævheder i DRG-systemet og således give mere præcise DRG-takster endi dag.Uanset ovennævnte vil der fortsat være en risiko for eventuelle skævheder i DRG-taksterne. Denne risikokan eksempelvis imødegås ved at indbygge ”sikkerhedsventiler” i aftalerne, fx. knæktakster, således atafregningstaksten reduceres, hvis aktiviteten overstiger et vist niveau, eller en mulighed for at opsige afta-len med forkortet varsel, hvis der sker væsentlige forskydninger i forhold til det udgangspunkt aftalen erindgået på. Regionerne kan også sigte efter, at der som fast rutine tages initiativ til at gennemføre ABC-analyser på områder, hvor der er mistanke om, at DRG-systemet og dermed også referencetaksterne kanindebære en væsentlig skævhed i forhold til de faktiske omkostninger for bestemte typer af behandlinger.Det er i den forbindelse tidligere fremhævet som et problem at opsige enkeltaftaler, fordi aftalerne er ind-gået som et samlet hele, således at opsigelse af én problematisk delaftale ville føre til automatisk opsigel-se af øvrige delaftaler, hvor taksterne var på et hensigtsmæssigt niveau. Det bør i fremtidige aftaler und-gås at indbygge en sådan gensidig afhængighed med øvrige aftaler på den måde, som det hidtil har værettilfældet. Det kan fx. ske ved at indbygge forbehold i aftalerne, der i tilfælde af væsentlige omsætnings-stigninger samt fejl og/eller væsentlige forskydninger i DRG-taksterne fra ét år til et andet giver mulighedfor at opsige og genforhandle enkeltaftaler, uden at det samtidig får den afledte konsekvens, at øvrigeaftaler opsiges.6.3.2. Takstfastsættelse ved manglende enighed mellem parterneSåfremt der ikke kan opnås enighed mellem Danske Regioner og de private sygehuse vil det efter gæl-dende lovgivning være således, at ministeren for sundhed og forebyggelse kan anmodes om at fastsættevilkårene, såfremtden ene part –de private sygehuse–anmoder herom.Dette giver mulighed for, at det signaleres til parterne, at manglende enighed om taksterne vil føre til, atreferencetaksterne vil blive brugt fra centralt hold til fastsættelsen af taksten.Konkret kan dette ske ved, at ministeren for sundhed og forebyggelse skriver til Folketingets Sundhedsud-valg og orienterer om, at Sundhedsstyrelsen vil offentliggøre referencetakster baseret på DRG-systemetmed henblik på, at referencetaksterne skal udgøre udgangspunktet for forhandlingerne mellem DanskeRegioner og de private sygehuse.
85
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
Det kan i den forbindelse slås fast, at der i tilfælde af, at parterne ikke kan nå til enighed om taksterne, davil ministerens fastsættelse af taksterne ske med udgangspunkt i de udmeldte referencetakster for for-handlingerne. Herved kan det tydeligt signaleres over for de private sygehuse, at risikoen ved at kræve forhøje priser i forbindelse med en forhandling vil være, at taksterne fastsættes på referencetakstniveauet.Boks 6.3. Samlede anbefalinger til referencetakstmodel•Udfra princippet om, at de private sygehuse skal måles op mod de bedste offentlige sygehuse an-befales det, at der fastsættes referencetakster på baggrund af det offentlige DRG-takster.•Detanbefales, at taksterne fastsættes på baggrund af et gennemsnit af omkostningerne på de 25-35 pct. billigste offentlige sygehuse, svarende til, at referencetaksterne fastlægges på et niveausvarende til 65-72 pct. af den offentlige DRG-takst.•Detanbefales, at forhandlingsmodellen fastholdes, så referencetaksten fremover vil fungere somudgangspunktfor forhandlingerne om aftaler under det udvidede frie sygehusvalg mellem Dan-ske Regioner og de private sygehuse•Detanbefales, manglende enighed om taksterne mellem parterne vil føre til, at referencetaksternevil blive brugt fra centralt hold til fastsættelsen af taksten.•Detanbefales, at der som fast rutine tages initiativ til at gennemføre ABC-analyser på områder, hvorder er mistanke om, at DRG-systemet og dermed også referencetaksterne kan indebære envæsentlig skævhed i forhold til de faktiske omkostninger for bestemte typer af behandlingerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Punktopstilling
For at sikre en så fair og retfærdig afregning som muligt må det forudsættes, at referencetaksten fastsæt-tes på et validt og gennemsigtigt grundlag. For at sikre dette, vil fastsættelsen af referencetaksterne indgåi det løbende arbejde med gruppering, validering og omkostningsfastsættelse, der foregår i regi af DRGgruppen i Sundhedsstyrelsen.For at sikre et så stabilt grundlag for fastsættelse af DRG-taksterne som muligt og dermed også for refe-rencetaksterne på baggrund af fraktilmodellen er der behov for en række tiltag til at stabilisere grundlaget.For det første bør arbejdet med ensretning og forbedring af i kvaliteten af de offentliges sygehuse regn-skaber skærpes og for det andet bør det overvejes om datagrundlaget til dannelsen af referencetaksterneskal udvides – i forhold til den almindelige fastlæggelse af DRG-takster, så de består af to års DRG-takstgrundlag. Det betyder, at datagrundlaget omfatter 4 år, bestående af år t-4,år t-3, år t-3 og år t-2, hvort er året, hvor taksterne skal anvendes. Taksterne vil således blive offentliggjort i år t-1. Det betyder, at forhvert nye år, falder et år af de fire år ud af grundlagt – det ældste - og et nyt kommer til, samt at det ”mid-terst” falder i vægt, ved at kun indgå én gang og det tidligere seneste tilgængelige stiger i vægt til at indgåto gange.
86
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
Bilagstabel 6.1. Referencetakster for udvalgte behandlingerDRG_navnDRG090204Hornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat,anlæggelse af radioakt iv plaques, tårevejsoperationer, kirurgi iøjenhulen, større plastikkirurg iske indgreb med frit transplantat,PDT-behandGrå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning afkunstlinse; kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forresteglaslegeme mm. u. generel anæstesiØjen lågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer forgrøn stær, fjernelse af øjet uden imp lantat mm. u. generel anæstesiKliniske undersøgelser og behandling af med icinsk/neurologiskeøjenlidelser og øjenskader, der ikke involverer operationsstue ellerlaserru mOperationer på hoved og hals, kategori 3Operationer på øre, kategori 1Operationer på næse, kategori 1Fjernelse af galdeblære (laparoskopi)Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ko mpliceretSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, u ko mpliceretRekonstruktion, transposition og transplantation af sene eller brusksamt osteotomi i fod, ankel, underben, knæ eller overekstremitet,ukomp liceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmAndre operationer i hånd eller håndledAndre operationer i ankel eller fodDeformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurerPlastikkirurg iske operationer på hud, underhud og mammaOperationer fo r adipositasAndre operationer ved stofskiftesygdomme, u. ko mp l. b idiag.Operationer gennem urin rør på prostataCystoskopi med eller uden biopsi/koagulationIncicion på/og laser behandling af prostataStandard gynækologisk indgrebRehabiliteringoff DRGtakst25Frakt il afskæring3035
Kommentar [chm11]:Der skal pct.satser på i fht. politisk diskussion.
15.413
3.427
3.439
3.588
0206020802110306031203140708080408050814082208240835083608380841084909081004100811141117113413082302
5.0795.803
2.0532.421
2.0532.482
2.1302.804
1.61110.30923.24232.46722.009159.22838.176
1.2617.94911.87518.54015.420102.15927.387
1.3998.10912.78819.49215.791102.15929.705
1.4438.35613.45720.38115.843112.85930.275
20.24270.44757.85710.07613.90013.75513.866110.96932.46749.03038.30623.5018.85123.00426.76497.245
6.60451.10749.4336.0337.1755.8498.09998.65118.54037.95620.37816.6212.69812.37015.16139.013
8.19152.70949.4336.3807.6526.2618.65298.65119.49240.73822.08818.0502.81912.48915.90344.554
8.29054.21949.4337.1109.0776.9649.01298.65120.38141.08622.08818.0502.92612.60216.74346.847
Formateret:Lige margener
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
Formateret:Lige margener
87
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
7. Øget brug af udbud
7.1. Indledning og sammenfatningKapitlet fokuserer på mulighederne for at øge brugen af strategisk udbud i sygehusvæsenet generelt.Det overordnede sigte med at anvende udbud som instrument til fastlæggelse af priser er det samme somi forhold til modellerne for privat DRG, nemlig at sikre mest mulig sundhed for de penge, der politisk priori-teres til det offentligt finansierede sundhedstilbud. Det er vurderingen, at der på konkurrenceegnede be-handlingsområder er potentiale for at høste økonomiske gevinster ved udbud,jf. også de konkrete eksem-pler på regionale udbud, som er omtalt i kapitel 2.Mulighederne for at høste økonomiske gevinster vurde-res særligt at gælde i forhold til områder, hvor der er mange potentielle leverandører, og hvor ydelserne erlette at specificere mv. Det vil formentlig især gælde væsentlige dele af den planlagte kirurgi på basisni-veau.Udgangspunktet er, at regionernes erhvervede resultater vedr. udbud i suspensionsperioden taler for, atder eventuelt ligger et uudnyttet potentiale ved udbud på sygehusområdet. Øget udbud på udvalgte ogstrategisk ”kloge” områder kan derfor bidrage til en forbedret anvendelse af ressourcerne. Det er dog vig-tigt i forbindelse med konkurrenceudsættelse i sygehussektoren, at der tages højde for markedets sam-mensætning og specielle karakter. Det er centralt, at regionerne ved øget brug af udbud tænker strategiskog langsigtet for ikke at ende i en situation uden et reelt marked og dermed for høje priser. Det vil bidragetil et mere efficient marked og dermed undgås, at vinderen/vinderne af udbuddet opnår en dominerenderolle, der på sigt svækker konkurrenceevnen på markedet og forøger priserne.Én model kan være at fastsætte en andel af den samlede omsætning på sygehusene, der skal konkurren-ceudsættes gennem udbud. Med fastsættelse af et konkret krav til konkurrenceudsættelse af en bestemtandel af sygehusopgaverne, sendes et klart signal om, at konkurrencen på sygehusområdet skal styrkes.Kravet vil løbende kunne tilpasses i takt med, at grundlaget for at konkurrenceudsætte en større eller min-dre del af opgaverne ændres, f.eks. på grund af udvikling i behandlingsteknologien eller et stigende antalaktører på markedet. Kravet kan fastsættes som et samlet krav til regionerne eller som et krav, som regio-nerne enkeltvist skal leve op til. Med denne model vil det fortsat som i dag være regionerne, der selvstæn-digt beslutter, hvilke behandlinger, der skal sendes i udbud. Den eneste forskel i forhold til i dag vil være,at der opstilles et politisk krav til, hvor meget de skal konkurrenceudsætte.Én anden model kan være, at der i forbindelse med økonomiaftalen med regionerne angives en gensidighensigtserklæring om øget brug af strategiske udbud på sygehusområdet generelt. En sådan hensigtser-klæring med tilhørende specifikke elementer til brug for etableringen af øget udbud vil således kunne føl-ges op i fremtidige økonomiaftaler. I forbindelse med en hensigtserklæring for øget udbud kan regionernesom krav og som en del af udbudspolitikken selv opstille specifikke mål for konkurrenceudsættelsen ogudarbejde en strategi for opnåelsen heraf. Med en hensigtserklæring og krav om indarbejdelse af en spe-cifik udbudspolitik er det hensigten at forankre regionerne og skabe en mere struktureret ramme om regio-nernes udbudsanvendelse.
88
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
7.2. Udbud af sygehusbehandlingSundhedslovgivningen begrænser ikke regionernes mulighed for at indgå aftaler med private leverandørerom levering af sygehusbehandling, herunder også for aktivitet, der ikke er omfattet af reglerne for det ud-videde frie sygehusvalg eller reglerne for inddragelsen af private sygehuse under suspensionen af detudvidede frie sygehusvalg.Indgåelse af aftale mellem en offentlig bestiller og en privat leverandør kan ske efter afholdelsen af enudbudsrunde. Dette indebærer, at den finansierende tredjepart sætter en behandlingskontrakt i udbud. Deprivate sygehuse kan herefter konkurrere om at vinde kontrakten. Dette kan eksempelvis indebære engaranti for en given mængde aktivitet eller forpligtelsen til at varetage den pågældende behandlingsform ien nærmere fastsat tidsperiode. Via udbud kan der opnås en markedsfastsat pris, der afspejler de forplig-telser, der knytter sig til den udbudte opgave.Formateret:Lige margener
7.2.1 Regler for udbudEn region kan som nævnt indgå overenskomst med eller på anden måde benytte private institutioner somled i løsningen af sine sygehusopgaver, jf. sundhedsloven § 75, stk. 2. En region kan således indgå aftalerom køb af sygehusbehandling hos private sygehuse, klinikker m.v. i ind- og udland. To eller flere regionervil også kunne gå sammen om at indgå sådanne aftaler. Aftaler med private sygehuse må imidlertid i alletilfælde ske under iagttagelse af udbudsreglerne.Regionernes indkøb af sygehusbehandlinger er omfattet af udbudsdirektivets bilag II B (jf. nedenfor), hvil-ket betyder, at de ikke skal i egentlige udbud, men at udgangspunktet er, at alene udbudsdirektivets artikel23 om tekniske specifikationer og artikel 35, stk. 4, om offentliggørelse af kontraktens indgåelse skal iagt-tages.Bilag B ydelserSundhedsydelser hører til de såkaldte Bilag B-ydelser, som offentlige myndigheder ikke er forpligtet til atsætte i udbud, jf. bilag II b til udbudsdirektivet. Ved udbud af Bilag B ydelser skal den offentlige myndigheddog selvsagt respektere EF-traktatens principper. Myndigheden skal endvidere følge direktivernes be-stemmelser om, hvordan en udbudt opgave skal beskrives og foretage indberetning vedr. indgåede kon-trakter.Tilbudsgivere skal alene bedømmes på baggrund af de på forhånd fastsatte objektive kriterier og have ligeadgang til information, herunder skal alle spørgsmål og svar mellem udbyder og tilbudsgiver være i skriftligform og sendes til alle tilbudsgivere.Der gælder annonceringspligt for udbud, men det er uklart, hvor vidtrækkende denne pligt er, f.eks. i for-hold til at annoncere eventuelle udbud i udlandet,jf. boks 7.1Boks 7.1. Regler om udbud af Bilag B ydelser.Bilag B-ydelser er de ydelser, der er oplistet i bilag II b til udbudsdirektivet.Bilaget omfatter ydelser som: hotel- og restaurationsvirksomhed, jernbanetransport, juridiske tjeneste-ydelser, personaleudvælgelse, efterforsknings og sikkerhedstjenesteydelser, undervisning, sundheds- ogsociale ydelser, fritids-, sports- og kulturelle aktiviteter. I bilaget henvises til ydelsernes præcise CPVkoder (dvs. nomenklaturer, som er udviklet med henblik på at kunne identificere varer og ydelser).Udbud af bilag B-ydelser er undtaget fra udbudsdirektivets detaljerede procedureforskrifter. Det betydernavnlig, at en udbyder ikke vil være forpligtet til at anvende en bestemt udbudsform, til at offentliggøre89Formateret:Lige margener
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
udbuddet i EU-Tidende eller til at iagttage bestemte frister.Udbud af en bilag B-ydelse skal respektere EF-traktatens principper, navnlig principperne om gennem-sigtighed, ligebehandling og proportionalitet (jf. bilag). Derudover gælder for ydelser af denne karakterdirektivernes bestemmelser om, hvorledes en udbudt opgave skal beskrives i form af tekniske specifikati-oner, og om indberetning af indgåede kontrakter.Det er endnu ikke afklaret i praksis, hvilke præcise forpligtelser EF-Traktatens gennemsigtighedsprincipindebærer i forhold til offentlige kontrakter. Det er navnlig uklart, om der eksisterer en forpligtelse til forud-gående at annoncere – det være sig internationalt, nationalt eller lokalt - med henblik på en form for ud-bud af opgaven, eller om en offentlig ordregiver i nogle tilfælde kan indgå aftale ved blot at henvende sigtil enkelte eller en enkelt aktør på markedet. Disse spørgsmål er rejst for EF-Domstolen i en række sager,som verserer for øjeblikket.Konkurrencestyrelsen anbefaler, at udbud af bilag B-ydelser annonceres i et eller flere medier, der dæk-ker markedet, eksempelvis i UdbudsAvisen.Kilde: Konkurrencestyrelsen:http://www.ks.dk/udbudsomraadet/spoergsmaal-amp-svar/Det vil i forbindelse med udbuddet f.eks. være muligt at stille krav om, at sygehusydelserne skal produce-res i Danmark eller sikre borgerne behandling indenfor en vis maksimal afstand fra deres bopæl. Dissekrav må dog ikke være udformet på en sådan måde, at de sigter på at forhindre udenlandske leverandøreri at få fodfæste på det danske marked.Eksempler på generelle udbudRegionerne har kun i begrænset omfang benyttet sig af muligheden for at sende den generelle sygehusak-tivitet i udbud. Et eksempel er dog Region Midtjyllands aftale med det svenske firma Capio om leveringenaf op til 25.000 mammografiscreeninger,jf. boks 7.2.Boks 7.2. Udbud af generel sygehusaktivitet i Region MidtjyllandRegion Midtjylland indgik i januar 2008 aftale med det svenske selskab Capio Diagnostik om leveringenaf op til 25.000 mammografiscreeninger. Aftalen blev indgået efter afholdelsen af et EU-udbud.Kontrakten indebærer, at Capio Diagnostik etablerer en screeningsenhed med 3 mammografiapparaterved det nedlagte Kjellerup Sygehus i Region Midtjylland. Samtidig står Capio for at sikre tilstrækkeligtpersonale til løsningen af opgaven.Ifølge regionen har man gennem udbuddet opnået en pris pr. undersøgelse svarende til halvdelen af denoffentlige DRG-takst.Kilde: Region MidtjyllandFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
7.3 Betingelser for effektiv konkurrence og anvendelse af udbud på sygehusydelserEt marked med fri konkurrence og uden markedsfejl sikrer normalt en effektiv anvendelse af ressourcerne.Den økonomiske fordel ved udbud består dels af den direkte besparelse, der opnås på den udbudte aktivi-tet, dels af den potentielle gevinst, der fremkommer ved, at de offentlige sygehuse forbedrer sig for atruste sig bedre til konkurrenceudsættelse og til selv at indgå som eventuel leverandør i anden region. Envæsentlig fordel ved udbud er desuden, at det kan medvirke til en større grad af gennemsigtighed omkringpriserne, hvilket bl.a. kan nyttiggøres i forhold til forhandlingerne om taksterne under det udvidede frievalg.
90
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
Sundhedsområdet er imidlertid karakteriseret ved en række særlige forhold, herunder markedsbrister, somfor store dele af sygehusvæsenets ydelser udelukker fri konkurrence. For visse af sygehusvæsenets ydel-ser er markedsfejlene dog af mere begrænset omfang, og for disse ydelser kan der potentielt opnås ge-vinster ved et etablere konkurrence mellem forskellige udbydere gennem markedslignende mekanismer,f.eks. udbud.Formålet med at øge anvendelsen af udbud i sundhedsvæsenet vil dermed være, at der i højere gradindhøstes de fordele, som udbud kan medføre via konkurrenceudsættelsen af offentlige sygehuse påudvalgte områder. Suspensionsperiodens erfaringer med udbud af sygehusbehandlinger viser, at detunder de rette forudsætninger og vilkår er muligt at opnå afregningspriser, der ligger en del under takster-ne i aftalerne under det udvidede frie sygehusvalg, jf. kapitel 2 og 3.I det følgende søges det at indkredse områder, hvor markedslignende mekanismer kan overvejes for der-igennem at opnå bedre ressourceanvendelse.
7.3.1. Betingelser for effektiv konkurrence vedr. sygehusydelser - tre kriterierDet Rådgivende Udvalg på sundhedsområdet skitserede i sin endelige rapport fra 2003 tre forskelligekriterier for, hvornår en sundhedsydelse kan overvejes konkurrenceudsat.Det første kriteriumer, at det er muligt at specificere ydelsen kontraktligt. I en kontrakt mellem bestiller ogleverandør skal det således nøje kunne beskrives, hvad der skal leveres, og hvornår leverancen skal findested. Dette taler for, at mulighederne for og således også gevinsterne ved konkurrenceudsættelse vil værestørst på behandlingsområder med klart definerede ydelser og med en begrænset risiko for indikations-skred. Vanskeligheder ved at definere og specificere en ydelse vil stille større krav til overvågning og do-kumentation, hvilket vil øge omkostningerne ved at gennemføre et udbud.I kravet om, at ydelsen skal kunne specificeres kontraktligt ligger også en forudsætning om, at der sker enspecifikation af den ønskede kvalitet af ydelser, og at køberen i øvrigt sikrer sig, at leverandøren lever optil de krav herom, der fastsættes i kontrakten. Det vil normalt også indebære, at køberen skal specificere,hvad der sker, hvis der ikke leveres som forudsat. Dette indebærer, at der skal være sanktionsmuligheder,såfremt kvaliteten af leverancerne ikke lever op til det aftalte.Det andet kriteriumer, at der skal være tilstrækkeligt mange leverandører til at skabe en reel konkurren-cesituation. Det Rådgivende Udvalg pegede på, at antallet af potentielle leverandører potentielt vil værebetinget af:-Hvorvidt der er høje eller lave kapitalomkostninger forbundet med produktionen. Hvis der er højekapitalomkostninger vil nye leverandører have vanskeligt ved at komme ind på markedet, hvilketgør det vanskeligere at opnå konkurrence.--Om ydelserne er forbundet med entydige stordriftsfordele, da det vil føre til en koncentration afopgaverne hos få leverandører.Hvor hyppigt forekommende behandlingen er, da en tilstrækkelig kvalitet forudsætter et vist pati-entunderlag for hver leverandør.Udbud indebærer, at løsningen af de udbudte opgaver koncentreres hos få udbydere i en periode. I for-bindelse med udbud vil det derfor være af væsentlig betydning at sikre sig, at udbuddet af opgaven ikkefører til, at vinderen/vinderne af udbuddet mere langsigtet opnår en dominerende position på markedet,der fremadrettet svækker konkurrencen. Dette problem kan f.eks. gøre sig gældende, hvis der er væsent-lige adgangsbarrierer for nye leverandører pga. høje kapitalkrav. Det må forventes, at det potentielle antalleverandører vil være størst ved mindre komplicerede typer af behandlinger, da dette i mindre omfang91
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
stiller krav til investeringer i apparatur og til specialistviden. Omvendt vil det være sådan, at jo mere kom-pliceret en behandling er, jo større vil investeringen i bl.a. uddannelse og behovet for produktionsspecifikviden være, og desto færre aktører vil der være basis for.Store dele af sygehusproduktionen er netop karakteriseret ved produktionsspecifik viden, som vanskelig-gør effektiv konkurrence mellem udbydere. Det må forventes, at det potentielle antal leverandører vil værestørst ved mindre komplicerede typer af behandlinger, da dette i mindre omfang stiller krav til investeringeri apparatur og til specialistviden.Det tredje kriteriumvedrører forsyningssikkerhed overfor at der skal være en lukningstrussel eller i hvertfald en omkostning for de leverandører, der ikke klarer sig godt, dvs. konkurrencen skal være effektiv noktil at sortere virksomheder fra, der ikke anstrenger sig.Herudover kan der peges på, at et udbud vil være mest effektivt i de tilfælde, hvor leverandøren kan ga-ranteres betaling for en vis mængde af behandlinger. Her må det igen forventes, at ”forsyningssikkerhe-den” vil være mest stabil ved relativt enkle behandlingstyper, da patientgrundlaget her vil være størst.I overvejelserne af konkurrenceudsætning og gevinsterne heraf er det afgørende, at disse tre kriterieradresseres. De ovenstående centrale forholdskalvære til stede i sundhedsvæsenet for, at øget konkur-rence mellem leverandører er hensigtsmæssig.
7.3.2. Effektiv anvendelse af udbud af sygehusydelser – udbudsrelevante behandlingsområderAnvendelse af udbud kan under de rigtige betingelser og i de rette rammer bidrage til en styrket konkur-rence og dermed effektiv ressourceanvendelse,jf. ovenstående.Relevante områder med mulighed for konkurrenceudsættelseDet rådgivende udvalg på sundhedsområdet pegede i sin rapport fra 2003 bl.a. på, at anvendelse af ud-budikkevil være velegnet i forhold til komplicerede ydelser med få leverandører, da det kunne føre til enfastlåsning af markedet, herunder fordi store investeringer i produktionsapparat m.v. gør det omkostnings-fuldt for bestilleren at skifte leverandør. Det rådgivende udvalg pegede samtidig på, at store dele af syge-husenes aktivitet er karakteriseret ved betydelige krav til samling af kapital og viden, hvilket trækker i ret-ning af, at der kun vil være få leverandører, der kan rejse den fornødne kapital og viden til at varetage etbredt udsnit af sygehusopgaver. Det gælder f.eks. i forhold til den højtspecialiserede behandling. Få leve-randører vil resultere i markedssvigt med hensyn til både udbud og pris.De tre kriterier, som er beskrevet i afsnit 7.3.1., indebærer, at mulighederne for konkurrence må vurderessom større på det kirurgiske område end det medicinske område, idet indholdet af den kirurgiske behand-ling ofte vil kunne specificeres mere entydigt på forhånd end behandlingen af en medicinsk patient. Samti-dig er det objektivt set ofte lettere at følge op på, om den forudsatte behandling i det konkrete tilfælde erleveret end i forhold til en medicinsk patient. Det ligger desuden i sagens natur, at kriteriet om at kunnespecificere ydelserne i højere grad vil være opfyldt i forhold til planlagte end akutte patienter. I fremtidenssygehusstruktur vil modtagelsen af akutte patienter på specialiseret niveau blive samlet på ca. 20 fællesakutmodtagelser på offentlige sygehuse af hensyn til sikring af kvaliteten og et tilstrækkeligt patientunder-lag. Det taler i retning af, at det vil være vanskeligt at foretage udbud af denne del af aktiviteten.Disse overvejelser fører frem til, at mulighederne for at sikre en effektiv konkurrence især vil være til stedei forhold til den planlagte kirurgi på basisniveau, hvilket stemmer overens med Det Rådgivende Udvalgskonklusion. Udvalget opgjorde samtidig den planlagte kirurgiske aktivitet til ca. 13 pct. af den totale syge-husudgift i 2001 uden at dette dog skulle ses som en præcis angivelse af potentialet for konkurrenceud-92
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
sættelse, men nærmere ment til at kvalificere diskussionen af konkurrenceudsættelse på området samtgive et realistisk billede af den del, der kunne tænkes egnet hertil,jf. boks 7.3.
Boks 7.3. Det rådgivende udvalg på sundhedsområdet - vurdering af potentiale for udbud.”Betingelser for konkurrence vil umiddelbart være mest tilstede for de planlagte, kirurgiske (ba-sis)operationer, som er mindre udstyrskrævende, og hvor der er et tilpas stort antal behandlinger. Lavekapitalomkostninger vil desuden gøre det relativt let for nye udbydere at få adgang til markedet. Samtidigvil der ofte være tale om ydelser, som er lette at afgrænse, og derfor velegnede at lægge ud i konkurren-ce mellem forskellige udbydere.Formateret:Lige margener
På hovedparten af de offentlige sygehuse skal akut og elektiv kirurgi dog ses i sammenhæng. Områdernekan godt organiseres adskilt, men hensynet til den samlede udnyttelse af (især) speciallægerne og ud-dannelsesforpligtelser gør, at det ofte alligevel skal ses i sammenhæng.Formateret:Lige margener
Af den planlagte aktivitet udgør den kirurgiske del 37 pct. svarende til ca. 13 pct. af den totale sygehus-udgift. Denne opdeling er ikke et facit for at opgøre konkurrencepotentialet og alene ment til at kvalificerediskussionen samt give et realistisk billede af, hvor stor en del af aktiviteten på sygehusene, der kunnetænkes egnet til konkurrenceudsættelse.Formateret:Lige margener
Der er imidlertid ikke tale om en fast opdeling, og der er formentlig en række ”objektive” tendenser– f.eks.billigere teknologi, udvikling af leverandørmarkeder, bedre overvågningssystemer (DRG) mv. – der vilreducere transaktionsomkostningerne og øge mulighederne for konkurrence mellem sygehuse…Operationer på hjerteområdet og for grå stær er eksempler på områder, hvor den teknologiske udviklingmv. har givet grundlag for behandling af flere patienter og dermed for flere udbydere.Formateret:Lige margener
Udviklingen af nye, billigere og mere skånsomme behandlingsmetoder for grå stær har over de senestegodt ti år medført en betydelig stigning i behandlingsomfanget. Samtidig er kapitalomkostningerne redu-ceret til et niveau, som har skabt rum til mange små udbydere. Grå stær operationer udføres således idag i stort omfang hos privatpraktiserende privatlæger. Mangfoldigheden af udbydere indebærer samtidigen mere reel lukningstrussel, idet lokal forsyningssikkerhed er mindre vigtig på et område som dette, hvorbehandlingerne generelt ikke foretages akut.”Formateret:Lige margener
Kilde: Indenrigs- og sundhedsministerens rådgivende udvalg: ”Sundhedsvæsenets organisering – sygehu-se, incitamenter, amter og alternativer”, p. 77, januar 2003.Aktivitet i 2008I 2008 kan produktionsværdien vedr. planlagt kirurgi (højtspecialiseret og specialiseret) opgøres til ca. 10,6mia. kr. svarende til 23,9 pct. af de samlede sygehusudgifter. Den planlagte ambulante kirurgi udgjorde 5,6mia. kr., dvs. at godt halvdelen af den planlagte kirurgiske aktivitet foregår ambulant. jf. tabel 7.1. Det vur-deres primært at være inden for disse dele af sygehusenes aktiviteter, at udbud er relevant, jf. ovenfor.
Formateret:Lige margener
93
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
Tabel 7.1. Fordeling af ambulant og stationær behandling i 2008Mia. kr.AmbulantAkutKirurgiskMedicinskØvrigeIkke akutKirurgiskMedicinskØvrige1,50,80,10,615,45,68,11,7Stationær19,57,410,31,87,95,01,91,0i alt21,08,310,42,423,310,610,02,844,3Pct.Ambulant3,41,80,21,434,812,618,33,838,1Stationær44,016,723,34,117,811,34,32,361,9i alt47,418,723,55,452,623,922,66,3100,0Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
I alt16,927,4Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
Dertil kommer, at konkurrenceudsættelse indenfor enkelte plejekrævende behandlingstyper på linje medf.eks. eksisterende ordninger vedr. selvejende hospicer, ligeledes kan være relevant, idet kompliceret ellerdyr teknologi ikke nødvendigvis er forbundet hermed. Plejekrævende behandling efterspørges dog ofte ilokalområdet, hvilket betyder, at konkurrenceudsættelsen på området er mest relevant i koncentreredebefolkningsområder.7.3.3. Antallet af private leverandørerAnalyserne i kapitel 4 viser, at der for 15 af de 20 ambulante behandlinger med størst offentlig finansieretaktivitet hos private leverandører, var mindst 10 private leverandører for hver behandling. For 7 ud af disse20 behandlinger stod den største private leverandør dog for 50-90 pct. af den offentligt finansierede privateaktivitet. Flere af disse leverandører leverer tilmed ambulant behandling på områder med en privat mar-kedsandel på over 70 pct. samlet set (f.eks. operationer i hånd og håndled), jf. kapitel 4.3.Konkurrencesituationen er dog ikke alene betinget af antallet af private leverandører, men også af antalletaf offentlige leverandører. Ser man på offentlige og private leverandører som helhed kan det konstateres,at der inden for hver af de 20 DRG-grupper mindst er 12 leverandører, jf. kapitel 4. På det ambulante om-råde er der således et bredt udsnit af leverandører inden for de 20 DRG-grupper, hvor den offentligt finan-sieret private aktivitet er størst.For de stationære behandlinger gælder, at der i otte ud af de 20 DRG-grupper med størst offentlig finan-sieret aktivitet på private sygehuse kun er én eller to leverandører. I otte af de resterende tolv DRG-grupper er der mindst ti leverandører af aktivitet indenfor den enkelte DRG-gruppe. For 6 behandlingstyperunder stationære aktivitet er der aktører, der besidder 100 pct. af det private marked (f.eks. næse- oghjerteoperationer), jf. kapitel 4.3. Ser man imidlertid på offentlige og private leverandører som helhed,gælder det, at der inden for hver af de 20 DRG-grupper er mindst 6 leverandører.Analysen i kapitel 4 viser således at der på nogle områder er få udbydere. Det er derfor centralt, at en øgetkonkurrenceudsættelse i givet fald rettes mod de områder, hvor der er det bedste grundlag for et funge-rende marked og flest eksisterende udbydere, herunder ligeledes offentlige udbydere. Ambitioner om enøget anvendelse af udbud må derfor afpasses i forhold til, hvad der er realistisk givet markedssituationen.På lang sigt er det dog vanskeligt at vurdere potentialet for konkurrenceudsættelse, idet udviklingen i be-handlingsteknologien bl.a. i form af billigere og mere skånsomme behandlingsmetoder betyder, at behand-
94
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
lingstilbuddet kan bredes ud til flere patienter og dermed evt. kan give såvel tilstrækkeligt patientunderlagtil og et fagligt grundlag for, at opgaverne kan bredes ud til flere udbydere.7.3.4. Offentlige sygehuse med tilbudsretDer er mulighed for at sikre et større marked på området ved at lade det offentlige sundhedssystem indgå ikonkurrencen på lige fod med de private sygehuse. Med offentlig tilbudsret sikres så mange udbydere sommuligt og dermed et så efficient marked som muligt. Det vil sige, at de offentlige sygehuse bør opnå rettentil at byde ind på både regionens egne opgaver samt andre regioners opgaver.Formålet med at gennemføre udbud er at sikre, at sygehusopgaverne løses af de(t) sygehus(e), som kanløse opgaven bedst og billigst, uanset om det er offentligt eller privat ejet. Dette taler som udgangspunktfor, at regionerne selv skal have mulighed for at byde ind på opgaverne.Risiko for krydssubsidieringI forbindelse med udbud af offentlige opgaver vil det skulle sikres, at offentlige tilbudsgivere ikke benyttersig af krydssubsidiering, dvs. at de udnytter den offentlige driftsbevilling til at byde en kunstig lav pris på deopgaver, som lægges ud i udbud for at fastholde opgaverne på egne hænder. Dette taler for, at der børvære gennemsigtighed omkring grundlaget for de offentlige tilbudsgiveres prisforudsætninger.Offentligt incitament til at indgå i udbudFor så vidt angår en eventuel mulighed for at byde ind på at løse andre regioners opgaver kan bemærkes,at naboregioner ikke nødvendigvis har en stærk tilskyndelse til at byde ind. Det skal ses i sammenhængmed, at den enkelte region ville tjene 100 pct. af DRG ved at modtage en patient fra en anden region un-der fritvalgsordningen. Omvendt kan der argumenteres for, at et offentligt sygehus ved ledig kapacitet påspecialiserede afdelinger vil have en tilskyndelse til at byde ind på opgaven andre steder i landet, for der-igennem at opnå en afregning/indtjening over det, der ville være tilfældet, hvis kapaciteten blot ”går tilspilde”.
7.4. Praktisk udmøntning af øget anvendelse af udbudVed en øget anvendelse af udbud i forhold til udbudsegnede opgaver, jf. afsnit 7.3., vil der være behov forat overveje en række forskellige spørgsmål vedr. den praktiske udmøntning heraf. Det drejer sig bl.a. om,•••••Hvilken type af udbud skal der være tale om?Hvilke krav kan der stilles i forbindelse med udbud?Skal udbud foretages af regionerne enkeltvist eller samlet?Timing og modning af marked.Omkostninger ved udbud.
Typen af udbudUdbud kan udformes på forskellige måder bl.a. ved, at der udpeges én leverandør, som vinder hele denudbudte opgave (”Winner takes it all”) eller flere vindere udpeges i form af rammeaftaler.Modellen, hvor vinderen af udbuddet får eneretten til at løse opgaven for det offentligt finansierede syge-husvæsen i en vis periode, vil give vinderen af udbuddet sikkerhed for et stort volumen. Værdien af atvinde et udbud er således stor og kan dermed umiddelbart føre til bedre priser end rammeaftaler på kortsigt. ”Winner takes it all”-modellen” indebærer dog en risiko for fastlåsning af markedet på længere sigt,hvis det er vanskeligt for nye aktører at komme ind på markedet på grund af bl.a. store kapitalkrav m.v.Det skal dog bemærkes, at det vil være vanskeligt for en privat leverandør at udnytte en sådan situation,så længe det er et reelt alternativ, at regionerne kan hjemtage produktionen til egne sygehuse, hvis priseni senere udbudsrunder bliver for høj. Det vil som udgangspunkt være muligt, medmindre der er tale omproduktion af ydelser, der vurderes ikke at være økonomisk hensigtsmæssigt.95
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
En anden mulighed kan være en model med rammeaftaler, hvor private sygehuse får ret til at indgå aftalemed regionerne på baggrund af fastsatte betingelser vedr. pris, mængde eller kvalitet. En rammeaftale eren aftale med én eller flere leverandører, der har til formål at fastlægge betingelserne, herunder pris,mængde og kvalitet, for aftaler, der skal indgås i løbet af en given periode.En rammeaftale har karakter af et stående tilbud fra en eller flere leverandører, som myndigheden i ram-meaftalens løbetid kan acceptere eller undlade at gøre brug af. En myndighed, som har haft en rammeaf-tale i udbud, kan efterfølgende købe varer og tjenester, der er omfattet af rammeaftalen, uden særskiltudbud. Myndigheden undgår altså at offentliggøre en udbudsannonce og gennemføre en sædvanlig ud-budsprocedure, når det konkrete indkøbsbehov opstår. Med erfaring fra forskellige statslige områder vilrammeaftaler kunne understøtte markedet og dermed i højere grad sikre, at der også på sigt høstes positi-ve gevinster ved udbud.Ulempen ved rammeaftaler er som nævnt ovenfor risikoen for, at prisen – i hvert fald på kort sigt - bliverhøjere end ved ”winner takes it all” modellen. Dertil kommer, at ”Winner takes it all”-modellen indebærerfærre valgmuligheder for patienterne end anvendelse af rammeaftaler.Formateret:Lige margenerFormateret:Lige margener
Hvilken af disse modeller, der vælges, må bero på en afvejning mellem hensynene til størrelsen af deøkonomiske gevinster ved de to modeller på kort og langt sigt samt sikringen af patienternes valgfrihed.Krav i forbindelse med udbudI forbindelse med et udbud vil det være muligt at stille saglige og objektive krav, som leverandørerne skalleve op til for at komme i betragtning som leverandør, jf. bl.a.Rapport fra udvalget om vilkår for den udvi-dede fritvalgsordning på sygehusområdet(2007). Som eksempler på sådanne saglige og objektive kravkan f.eks. nævnes krav om en maksimal ventetid på behandling efter henvisning og konkrete kvalitetskrav.Der kan også sættes krav om, at patienterne skal have adgang til behandling forskellige steder i landet afhensyn til at sikre patienterne let tilgængelighed til tilbuddene.Ekstra krav til potentielle leverandører kan dog have den effekt på prisen. Det kan enten være tilfældet idet omfang det ekstra krav vil indebære ekstraomkostninger for de potentielle leverandører og/eller hviskravene medvirker til at begrænse antallet af mulige leverandører og dermed konkurrencepresset.Hvis regionerne sikrede tilbud med en reel adgang til behandling efter maksimalt én måneds ventetid viaudbud og dermed som en del af regionernes almindelige sygehustilbud, da ville der i princippet ikke værenogen patienter, der ville have behov eller mulighed for at gøre brug af det udvidede frie sygehusvalg. Detskal dog bemærkes, at efterlevelse af et sådant generelt krav på alle behandlinger ville stille væsentligtstørre kapacitetskrav end det udvidede frie sygehusvalg, da det udvidede frie sygehusvalg netop ikke eren garanti for behandling efter én måneds ventetid, men derimod en ret til at vælge et privat alternativ, hvisde offentlige sygehuse ikke kan levere behandlingen inden for én måned. Denne ret implicerer dog ingengaranti for, at ventetiden hos den private leverandør maksimalt er én måned. Hertil kommer, at det kun eren relativt begrænset andel af de patienter, der potentielt kunne have gjort brug af det udvidede frie valg,der rent faktisk gør brug af denne ret.Udbud i regionerne enkeltvist eller samletDer vil skulle tages stilling til, om der skal ske udbud på landsplan eller om den enkelte region skal gen-nemføre egne udbud. Regionerne har mulighed for begge dele inden for gældende lovgivning.En mulig fordel ved et samlet udbud på landsplan af planlagte behandlinger vil være, at en større samletaktivitet udsættes for konkurrence, hvilket alt andet lige kan ventes at give mulighed for lavere priser. For-96
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
delene vil formentlig særligt gøre sig gældende i forhold til mindre komplicerede operationer. Såfremt derstilles krav om repræsentation af én eller flere udbydere i hver region eller landsdel kan det begrænsemuligheden for at opnå gevinsterne ved udbud. Omvendt kan det uden et sådant krav være vanskeligt atundgå, at nogle borgere kan få længere til sygehuset.En anden mulighed er, at regionerne hver især foretager udbud, men at hver region foretager udbud såle-des, at de øvrige regioner kan slutte sig til en eller flere af de aftaler, som én region indgår på baggrund afudbuddet. Det princip kendes f.eks. fra statens indkøbsaftaler, hvor regionerne og kommunerne har fåetmulighed for at tilslutte sig aftalerne. Fordelen ved, at regionerne foretager udbud separat, er, at der opnåsflere udbud. Flere leverandører er således ”i spil”, hvilket understøtter markedet og markedsudviklingen.Det skal dog bemærkes, at det altid er en mulighed for én region eller regionerne under ét at annullere etudbud, hvis der er en saglig grund hertil. Det kan fx være, at tilbuddene er for dyre, jf. Konkurrencestyrel-sen9. Selv om udbuddet annulleres på grund af, at de indkomne priser ikke har været tilstrækkeligt gunsti-ge, må selve gennemførelsen af et udbud betragtes som en konkurrenceudsættelse.Modning af marked og timing af regionernes udbudDet er væsentligt at øget brug af udbud i regionerne implementeres gradvist i et afpasset tempo af hensyntil at sikre den fornødne forsyningssikkerhed, herunder give mulighed for yderligere ”modning” af marke-det. Der vil være en risiko ved at lave store omfattende udbud på de samme behandlinger på tværs afregionerne, hvis der i udgangspunktet er ganske få leverandører, der kan løfte den udbudte opgave. Detillustreres eksempelvis af erfaringerne fra regionernes udbud af ambulancekørslen, hvor det svenske sel-skab Samariten vandt udbudsforretningerne i tre forskellige regioner på samme tid og i sidste ende ikkeformåede at løfte nogen af opgaverne, bl.a. fordi der ikke kunne rejses den nødvendige kapital samt pro-blemer med personalerekruttering. Eksemplet med det svenske ambulanceselskab Samariten illustrererimidlertid også, at en øget anvendelse af udbud bør ske på strategisk vis og med en vis koordination regi-onerne imellem, så man går frem i et mere moderat tempo på områder, der ikke i forvejen er modnet.Omkostninger ved udbudNår man overvejer udbud, bør der tages hensyn til, at der knytter sig en række omkostninger til gennemfø-relsen af udbuddet. Der vil være omkostninger til at udarbejde et udbudsmateriale med specifikation af deydelser, der ønskes leveret og de krav, der skal stilles til leverandørerne. Det vil som udgangspunkt værelettere at specificere ydelser og kvalitetskrav, jo mere standardiserede ydelserne er. Der vil endvidereskulle ske en opfølgning på, at ydelserne lever op til de forudsatte kvalitetskrav. Der kan dog argumente-res for, at en tilsvarende kontrol også ville finde sted i forbindelse med en fortsat intern produktion på detoffentlige, hvorfor den reelle meromkostning på dette punkt formentlig er relativt begrænset.
7.5. Modeller for øget anvendelse af udbudRegionernes erhvervede resultater vedr. udbud i suspensionsperioden kan tale for, at der eventuelt liggeret uudnyttet potentiale ved udbud på sygehusområdet i regionerne. Øget udbud på udvalgte og strategisk”kloge” områder kan derfor bidrage til en forbedret anvendelse af ressourcerne. Som anført i det ovenstå-ende er det dog vigtigt i forbindelse med konkurrenceudsættelse i sygehussektoren, at der tages højde formarkedets sammensætning og specielle karakter. Det er centralt, at regionerne ved øget brug af udbudtænker strategisk og langsigtet for ikke at ende i en situation uden et reelt marked og dermed for højepriser. Det vil bidrage til et mere efficient marked og dermed undgås, at vinderen/vinderne af udbuddetopnår en dominerende rolle, der på sigt svækker konkurrenceevnen på markedet og forøger priserne.
9
http://www.ks.dk/udbudsomraadet/spoergsmaal-amp-svar/
97
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
Med henblik på at realisere en øget grad af konkurrenceudsættelse, f.eks. via (ramme)udbud, vil der skulleopstilles nogle overordnede rammer, som kan sikre, at de ovennævnte hensyn og betingelser tilgodeses. Iden forbindelse kan der eksempelvis peges på følgende mulige elementer, som kunne afstikke disserammer:
•
Regionerne skal foretage en konkret vurdering af markedet, herunder typen og mængden af debehandlinger, der mest hensigtsmæssigt kan omfattes af udbud, herunder standardiserede sund-hedsydelser vedr. primært den planlagte kirurgi, som fungerer isoleret i forhold til andre sygehus-ydelser og støttefunktioner.
•••••
Regionernes udbud skal foretages på baggrund af en tilbundsgående analyse vedr. markedet forden relevante behandling, herunder af ”egnetheden”, antal leverandører, leverandørernes kapacitetmv. samt hvilke vilkår og krav til udførelsen af opgaven, der ellers ønskes sikret.Et præcist og dækkende udbudsmateriale med beskrivelse af indhold af ydelserne og krav til leve-randørerne er nødvendigt.”Loft” for prisen med henblik på at undgå, at udbud bliver fordyrende, f.eks. referencepris på mesteffektive offentlige sygehus eller den gældende referencetakst under udvidet frit valg (jf. kapitel 6).Konkrete krav, herunder eksempelvis krav til kvalitet og ventetider. Sidstnævnte vil kunne brugesstrategisk på udvalgte behandlinger, hvor presset historisk og dermed udfordringen mht. patienter-nes rettighed synes stort.Hvor der kan være reel risiko for fastlåsning af markedet på sigt på grund af adgangsbarrierer tilmarkedet, kan det være en mulighed at opstille udbudsmodeller med flere leverandører som vinde-re på ulige vilkår vedr. volumen og pris. F.eks. vil modellen kunne opsættes således at den billigsteleverandør opnår 40-50 pct. af samlede mængde samtidig med, at 4-6 andre leverandører tildelesdet resterende marked, enten på samme eller også her forskellige vilkår. Denne model vil kunnesikre, at der efter 1. udbudsperiode stadig er et reelt marked medetxantal leverandører og dervedmodne markedet for yderligere udbud og faldende priser på sigt.
•
Regionerne skal afpasse omfanget og timingen af udbuddene ud fra et hensyn til markedssituatio-nen, således at risiko for evt. leverandørsvigt vedr. kapacitet, kapital mv. mindskes. Det kan f.eks.ske ved, at regionerne foretager udbud inden for de samme behandlingsområder med en vis tids-forskydning og/eller går gradvist frem med hensyn til at øge de udbudte mængder.
•••
Der skal fastlægges krav vedr. opfølgning og monitorering af aktivitet, kvalitet mv. Monitoreringenbør foretages jævnligt.Ved indgåelse af kontrakter med leverandører skal der indarbejdes bestemmelser, der sikrer ad-gang til at kunne sanktionere tilfælde, hvor leverandøren ikke lever op til de forudsatte krav, herun-der at opsige kontrakten. Evt. sanktioner bør fremgå af udbudsmateriale.Periodeafgrænsning på udbud er vigtigt i forhold til sikring af markedet samt modningen heraf.Relativt korte udbudsperioder bør tilsigtes. Det skal dog tages i betragtning, at der vil være en ba-lance, idet kortere udbudsperioder alt andet lige fører til højere priser i hvert fald på kort sigt. Dennemerpris på kort sigt skal sættes i forhold til risikoen for og konsekvenserne af en fastlåsning af mar-kedet og effekten heraf på lang sigt.
•
Regionerne bør også indtænke muligheder for samarbejde på tværs af landegrænser.
De ovennævnte punkter er eksempler på elementer, der kan indgå i en samlet overordnet ramme for øgetkonkurrenceudsættelse af sygehussektoren. Denne har relevans i forhold til de to nedenstående modeller.••Model 1: Konkret målsætning for øget anvendelse af strategisk udbud,jf. afsnit 7.5.1.Model 2: Gensidig hensigtserklæring for øget konkurrenceudsættelse af konkurrenceegnede sy-gehusopgaver,jf. afsnit 7.5.2.
98
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
7.5.1 Model 1 - mål for øget anvendelse af strategisk udbudEn model kan være at fastsætte en andel af den samlede omsætning på sygehusene, der skal sendes iudbud. Denne procentandel kan regionerne leve op til via øget anvendelse af traditionelt udbud og/ellerøget anvendelse af rammeudbud/-aftaler.Denne procentdel kan fastsættes i en aftale mellem regeringen og Danske Regioner, hvori der fastlæggeset generelt krav om, at regionerne skal foretage udbud af en vis procentdel af deres samlede sygehusakti-vitet. Kravet kan eksempelvis fastlægges som en procentandel af den samlede sygehusaktivitet (akut ogplanlagt aktivitet). Der vil være behov for at indsamle information om regionernes samlede anvendelse afudbud med henblik på at følge op på regionernes efterlevelse af en aftale. Ved at aftale et generelt krav,som regionerne skal leve op til, vil det være op til regionerne at tilrettelægge udbuddene på den måde,som de finder bedst.Det generelle krav kan enten fastlægges som et krav, som regionerne samlet set skal leve op til eller somet krav, som regionerne hver især skal leve op til (jf. ovenstående). Det vil være mest forpligtende for regi-onerne, hvis målet skal gælde for hver enkelt region. Hvis efterlevelsen af kravet i stedet måles i forhold tilregionerne under et, da vil nogle regioner kunne lægge sig i læ af regioner, der måtte overopfylde kravet.En aftale med Danske Regioner om en konkret målsætning vil f.eks. være parallelt med, hvad der gælderpå det kommunale område, hvor der er aftalt krav om, at en vis procentdel af kommunernes udgifter skalkonkurrenceudsættes gennem udbud. Det er dog væsentligt at notere sig, at de procentdele, der er fastsati aftalerne med kommunerne, ikke kan overføres til det regionale niveau, da der er tale om helt andre typeraf ydelser, hvor betingelserne for en effektiv anvendelse af udbud er til stede i et andet omfang end forsygehusydelser generelt set. Det kan nævnes, at der pågår et arbejde med opgørelser af indeks for ind-dragelse af private leverandører hhv. konkurrenceudsættelse i forhold til regionale ydelser generelt, somfør årsskiftet 2008/2009 blev iværksat af Økonomi- og Erhvervsministeriet/Konkurrencestyrelsen medhenblik på at udarbejde lignende opgørelser på det regionale niveau.Fastsættelsen af en konkret målsætning må tage udgangspunkt i, hvor stor en andel af den samlede of-fentlige sygehusproduktion, der er velegnet til konkurrenceudsættelse, jf. afsnit 7.4. Samtidig må der vedfastlæggelsen af grænsen tages hensyn til, at målsætningen fastsættes på et niveau, der er realistisk atrealisere. Med en konkret målsætning vil det objektivt kunne fastslås, om regionerne har levet op hertileller ej.Der vil forud for en fastsættelse af en målsætning være et behov for at kvalificere niveauet for den konkre-te målsætning af hensyn til at sikre, at målsætningen sættes på et realistisk niveau givet markedssituatio-nen. Regionerne har hidtil kun i begrænset omfang gjort brug af mulighederne for at konkurrenceudsættesygehusenes produktion, selv om sundhedslovgivningen ikke begrænser regionernes mulighed for atindgå aftaler med private leverandører om levering af sygehusbehandling. Målsætningen vil løbende kun-ne tilpasses i takt med, at grundlaget for at konkurrenceudsætte en større eller mindre del af opgaverneændres, f.eks. på grund af udvikling i behandlingsteknologien eller et stigende antal aktører på markedet.Med denne model vil det fortsat som i dag være regionerne, der selvstændigt beslutter, hvilke behandlin-ger, der skal sendes i udbud. Den eneste forskel i forhold til i dag vil være, at der opstilles et politisk kravtil, hvor meget der skal konkurrenceudsættes.Sandsynligheden for at realisere målsætningen må formodes at ville hænge nøje sammen med de konse-kvenser, der vil være for regionerne ved ikke at leve op til målsætningen. Og der vil derfor være behov forat overveje, hvorledes en manglende opfyldelse af kravet i givet fald skal sanktioneres fra statslig side.
99
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
LovgivningSom et alternativ til at aftale en målsætning som led i en økonomiaftale kunne tilsvarende overvejes mu-ligheden for at fastlægge kravet direkte i sundhedslovgivningen. En fastsættelse af andelen via lovgivninger imidlertid mindre fleksibel og vil desuden afvige fra den aftalemodel, der kendes på det kommunaleområde. Ved en fastsættelse af andelen via lovgivning påtager ministeren sig samtidig et formelt ansvarfor at tilse, at kravet efterleves.
7.5.2 Model 2 - Modning af markedet via gensidig hensigtserklæring for øget konkurrenceudsættel-se af konkurrenceegnede sygehusopgaverSygehussektoren har særlige karakteristika med mange barrierer og er stort set ikke konkurrenceudsat idag. Det kan tale for at afpasse ambitionsniveauet om en øget anvendelse af udbud i forhold til, hvad derer realistisk givet markedssituationen.For at forankre regionerne i processen og modne markedet kan overvejelser gå i retning af, at der i enøkonomiaftale mellem regeringen og Danske Regioner indarbejdes en gensidig hensigtserklæring om øgetbrug af strategiske udbud på sygehusområdet generelt. En sådan hensigtserklæring vil kunne følges op ifremtidige økonomiaftaler med henblik på, at der senere fastsættes en konkret målsætning.I forbindelse med en hensigtserklæring for øget udbud bør regionerne som krav og som en del af udbuds-politikken selv opstille specifikke mål for konkurrenceudsættelsen og udarbejde en strategi for opnåelsenheraf. Krav til indholdet af udbudspolitikken kan bl.a. være:••••••Valg af leverandører, kravspecifikationer og betingelser ved udbudKontroludbud, herunder omkostningskalkulerKvalitetsopfølgningBeslutningsproceduren i forbindelse med udbudInddragelse af relevant sundhedspersonaleKonkrete mål for konkurrenceudsættelse
Med en hensigtserklæring og krav om indarbejdelse af en specifik udbudspolitik er det hensigten at skabeen mere struktureret ramme om regionernes udbudsanvendelse i forhold til i dag. En hensigtserklæring vilvære mindre bindende end en konkret målsætning for anvendelsen af udbud, og giver ikke nødvendigvissamme klare grundlag for at vurdere aftaleoverholdelse. Omvendt vil hensigtserklæringen give mulighedfor at engagere regionerne i processen mod øget konkurrenceudsættelse med henblik på at styrke regio-nernes fokus på at foretage udbud på hensigtsmæssig vis mhp. gode resultater, herunder en bedre res-sourceanvendelse.
100
Version af04-11-2010 15:1027-02-2009 14:1527-02-2009 11:49
BilagFormateret:Lige margener
Gennemsigtighedskrav ved udbudA) Såfremt der er tale om ydelser, hvis værdi er under kr. 500.000,-, og som ikke har en klar grænseover-skridende interesse, gælder hverken tilbudsloven eller det af EF-Domstolen udviklede princip om gennem-sigtighed/konkurrenceudsættelse.Regionerne er dog i sådanne situationer - som enhver anden forvaltnings�myndighed - underlagt grund-læggende nationale forvaltningsprincipper, herunder en pligt til ligebehandling, en pligt til forsvarlig øko-nomisk forvaltning samt forbuddet mod magtfordrejning.B) Såfremt indkøbets værdi overstiger kr. 500.000,-, men ikke har en klar grænseoverskridende interesseskal tilbudslovens regler om annoncering m.v. følges.C) Hvis ydelsen har en klar grænseoverskridende interesse - uanset værdien af indkøbet - følger det afEF-Domstolens praksis om gennemsigtighedsforpligtelsen, at en virksomhed i en anden medlemsstat skalhave adgang til de nødvendige oplysninger vedrørende kontrakten, før denne tildeles, således at den harmulighed for at tilkendegive sin interesse i at opnå tildeling af kontrakten, jf. sag C-231/03, Coname. Medandre ord skal ydelsen konkurrenceudsættes, ligesom EF-Traktatens almindelige principper om gennem-sigtighed, ikke-diskrimination, ligebehandling og proportionalitet skal iagttages. Der henvises endvidereher til Kommissionens fortolkningsmeddelelse af 1. august 2006. Såfremt ydelsen også har en værdi overkr. 500.000,-, skal tilbudslovens regler tillige overholdes.Hvorvidt den pågældende ydelse har en klar grænseoverskridende interesse må bero på en konkret vur-dering, som det påhviler den enkelte region at foretage.
101
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:Vedhæftedefiler:
CharlotteHougaardMøller[[email protected]]27.februar200914:26SvendSærkjærPeterMunchJensen;SørenLindemannAagesen;Lise‐LotteTeilmand;SørenVarderRapportforudredningsarbejdeomafregningmedprivatesygehuse26022009_FM.docRapportforudredningsarbejdeomafregningmedprivatesygehuse26022009_FM.doc
Kære Svend,Efter aftale med Lise-Lotte.Mvh Charlotte
Der er i rapporten skitseret to modeller, der kan medvirke til at øge anvendelsen af udbud. Det drejer sigom en konkret målsætning for øget anvendelse af strategisk udbud eller en gensidig hensigtserklæring forøget konkurrenceudsættelse af konkurrenceegnede sygehusopgaver.På den ene side kan et konkret krav til konkurrenceudsættelse af en bestemt andel af sygehusopgaverne,sendes et klart signal om, at konkurrencen på sygehusområdet skal styrkes. Det vil give et objektivt grund-lag for en senere opfølgning.På den anden side kan en hensigtserklæring i højere grad forankre regionerne i processen omkring at øgeanvendelsen af udbud. Med en hensigtserklæring og krav om indarbejdelse af en specifik udbudspolitik erdet hensigten at forankre regionerne og skabe en mere struktureret ramme om regionernes udbudsanven-delse.
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:Vedhæftedefiler:
CharlotteHougaardMøller[[email protected]]27.februar200913:33SørenLindemannAagesenSørenVarderDok5(3).docDok5(3).doc
Der er i rapporten skitseret to modeller, der kan medvirke til at øge anvendelsen af udbud. Det drejer sigom en konkret målsætning for øget anvendelse af strategisk udbud eller en gensidig hensigtserklæring forøget konkurrenceudsættelse af konkurrenceegnede sygehusopgaver.På den ene side kan et konkret krav til konkurrenceudsættelse af en bestemt andel af sygehusopgaverne,sendes et klart signal om, at konkurrencen på sygehusområdet skal styrkes. Det vil give et objektivt grund-lag for en senere opfølgning.På den anden side kan en hensigtserklæring i højere grad forankre regionerne i processen omkring at øgeanvendelsen af udbud. Med en hensigtserklæring og krav om indarbejdelse af en specifik udbudspolitik erdet hensigten at forankre regionerne og skabe en mere struktureret ramme om regionernes udbudsanven-delse.
Fra:Sendt:Til:Emne:Vedhæftedefiler:
SørenLindemannAagesen27.februar200913:32'CharlotteHougaardMøller'Dok5(3).docDok5(3).doc
Der er i rapporten skitseret to modeller, der kan medvirke til at øge anvendelsen af udbud. Det drejer sigom en konkret målsætning for øget anvendelse af strategisk udbud eller en gensidig hensigtserklæring forøget konkurrenceudsættelse af konkurrenceegnede sygehusopgaver.På den ene side kan en konkret målsætning her og nu give et fastere holdepunkt for at vurdere målopfyl-delsen i regionerne. Med fastsættelse af et konkret krav til konkurrenceudsættelse af en bestemt andel afsygehusopgaverne, sendes et klart signal om, at konkurrencen på sygehusområdet skal styrkes.På den anden side kan en hensigtserklæring i højere grad forankre regionerne i processen omkring at øgeanvendelsen af udbud. Med en hensigtserklæring og krav om indarbejdelse af en specifik udbudspolitik erdet hensigten at forankre regionerne og skabe en mere struktureret ramme om regionernes udbudsanven-delse.
Fra:Sendt:Til:Emne:Vedhæftedefiler:
SørenLindemannAagesen27.februar200913:24'CharlotteHougaardMøller'Dokument5(Kompatibilitetstilstand)Dok5.doc
Fra:Sendt:Til:Emne:Vedhæftedefiler:
SørenLindemannAagesen27.februar200912:25'SørenBjerregaard(DEP)'VS:cover‐afregningcover‐afregning270209.doc
Fra:Søren Varder [mailto:[email protected]]Sendt:27. februar 2009 11:59Til:Søren Lindemann AagesenCc:Lise-Lotte Teilmand; Svend SærkjærEmne:cover- afregningFå justeringer til cover, vh Søren
Fra:Sendt:Til:Emne:Vedhæftedefiler:Prioritet:
SørenLindemannAagesen26.maj200917:06PeterMunchJensenVS:STG2/3‐09:Bilag7‐AfregningmedprivatesygehuseBILAG7‐Cover‐Privatesygehuse.doc;BILAG7‐BilagRapportprivatesygehuse.docHøj
Fra:Marie Louise Bloch Rostrup-NielsenSendt:27. februar 2009 17:13Til:Svend Særkjær; Søren Lindemann AagesenEmne:VS: STG 2/3-09: Bilag 7 - Afregning med private sygehusePrioritet:Høj
Fra:Marianne Rosenstand [mailto:[email protected]]Sendt:27. februar 2009 17:10Til:Anja Kjær; Bent Vestergaard; Justitsministeriet; Karina Kejser; Skatteministeriet; Sophus Garfiel; ToveRune; Økonomi- og Erhversministeriet; Inge-Lise Sørensen; Kristian Wendelboe; Marie Louise; DEPMinistersekretærerEmne:STG 2/3-09: Bilag 7 - Afregning med private sygehusePrioritet:HøjKære alleHermed fremsendes bilag 7 vedr. private sygehuse til brug for STG på mandag.Mvh.Marianne_________________________Billedet k an ik k e v ises. Computeren har muligv is ik k e huk ommelse nok til at åbne billedet, eller billedet er muligv is blev et besk adiget. Genstart computeren, og åbn derefter filen igen. Hv is det røde x stadig v ises, sk al du muligv is slette billedet og indsætte det igen.
Marianne Rosenstand
Minister uden smertegrænseMinisteren for Sundhed og Forebyggelse, Jakob Axel Nielsen (K), har ingen smertegrænsefor, hvor stor en del af de offentlige sundhedsopgaver, der bliver udført på de privatehospitaler og klinikker. Det afgørende for ham er, at der er en fri og lige adgang tilbehandling i Danmark, og at den samlede kapacitet udnyttes med henblik på at nedbringeventetiderne.
Et nyttigt supplementDen gældende suspension af det udvidede frie sygehusvalg og de voksende ventelister sidenstorkonflikten på sundhedsområdet i foråret 2008 giver løbende næring til debat omkringudnyttelsen af behandlingskapaciteten på de private hospitaler og klinikker i Danmark. Tal fraMinisteriet for Sundhed og Forebyggelse fortæller, at to procent af de offentlige sundhedsopgaverudføres på private hospitaler og klinikker.
Spørger man Ministeren for sundhed og forebyggelse om, hvor han sætter grænsen for hvor højandelen af offentlige sundhedsopgaver udført på private hospitaler og klinikker må blive, såaffærdiger han diskussionen som værende ”underordnet” eller ligefrem ”uinteressant”. For enden afmødebordet på ministerkontoret fremhæver han overfor Journal, at han først og fremmest erinteresseret i at kunne opretholde ”størst mulig behandlingskapacitet, og at den bliver udnyttet bedstmuligt for at få bragt ventelisterne ned.” Og i den forbindelse vil han gerne være med til at ”læreregionerne, at privathospitalerne kan udgøre ’et nyttigt supplement’”, som han udtrykker det.
Håndsky regionerI arbejdet med at opretholde en høj kapacitet i det danske sundhedsvæsen betragter Jakob AxelNielsen de private hospitaler og klinikker som konkurrenceforstærkende underleverandører. Det gørhan ikke mindst på baggrund af de erfaringer, som regionerne har gjort sig med at udbydeforskellige behandlingstyper i forbindelse med at suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg,som trådte i kraft den 7. november 2008.
Kravet om at regionerne bruger midler svarende til udgifterne til behandling på private hospitaler ogklinikker i 4. kvartal 2007 og 1. kvartal 2008 var en del af aftalen med regionerne i forbindelse medvedtagelsen af suspensionsperioden. Og den aftale har, ifølge ministeren, andre fordele end at sikre,at regionerne benytter kapaciteten på privathospitalerne og de private klinikker til at nedbringeventelisterne. ”Jeg synes, at der har været en håndskyhed hos regionerne i forhold til at bruge deprivate hospitaler som underleverandører af offentlige ydelser,” fortæller han.
Fremtidige krav om mere udbudPå baggrund af ministerens vurdering af regionerne som værende håndsky i forhold til for alvor atturde bruge privathospitalerne og de private klinikker som underleverandører til det offentligesygehusvæsen, er han ikke overraskende glad for de meget positive erfaringer, som han ogregionerne har gjort sig i forbindelse med aftalen om udbud af behandlinger i suspensionsperioden.”Jeg mener, at regionerne aldrig rigtigt har prøvet at lave udbuddene i nogle store klumper, ogderfor ikke har de ikke set værdien i at kunne lave udbud i store mængder,” fortæller Jakob AxelNielsen.
Den virkelighed vil han meget gerne lave om på, og han tør godt løfte dele af sløret for, hvad etventet udspil fra regeringen kommer til at indeholde. ”Det fremtidige regime, som vi snart vilpræsentere, og som træder i kraft fra og med suspensionsperiodens ophør, det vil indeholde krav ommere udbud og konkurrenceudsættelse. Det er fornuftigt og god forvaltning af skatteborgernespenge at lave nogle strategiske udbud. Vi jo erfaring med, at så får vi jo nogle lavere priser. Oglavere priser betyder jo, at så kan vi bruge pengene på noget andet, for eksempel til at udvikle voressygehusvæsen til gavn for patienterne. Vi kan dermed tilføre mere kapacitet, hvilket er med til atknække kurven på ventelisterne,” forklarer ministeren.
”Og når jeg bruger ordet udbud og ikke udlicitering, så er det fordi, at det for mig er ligegyldigt, omdet hospital, der udbyder en eller anden behandlingstype, selv byder og vinder udbuddet, eller omdet går til et privathospital. Det der interesserer mig, det er, at man får sat tingene i udbud, og manfår det konkurrenceudsat, hvor man har defineret sit nuværende leje og den kvalitet man vil havefremadrettet, og at det så bliver leveret til den bedst mulige pris,” uddyber han.
Diskussionen omkring, hvordan priserne skal fastsættes for behandlinger, som ikke er en del af etudbud, de såkaldte DRG-taktster, kører i øjeblikket i regeringen, så det ønsker ministeren ikke atudtale sig om, men han forventer ikke, at diskussionen vil udvikle sig til et væsentligt problem.
Præcise udbudsmaterialerEn af de største udfordringer i forbindelse med udbud på sundhedsområdet er at få defineret denkvalitet, som det offentlige sundhedsvæsen efterspørger. Ifølge Jakob Axel Nielsen burde ligepræcis den opgave ikke være så vanskelig, som den i nogens øjne er blevet: ”Vi skal være megetbedre til at lave et præcist udbudsgrundlag, hvor der ikke er tvivl om, hvad det er for en vare vi vilhave.”
Konkret kan det ske ved at få udarbejdet ”nogle såkaldte SLA’er, Service Level Agreements, hvorman præcist definerer, hvad det er vi forventer af vores leverandører. For vi skal vide, hvis vi har enekstern leverandør, om han er inden for eller uden for skiven. Ellers kan vi ikke komme tilbage ogsige, at det ikke var godt nok,” fortæller Jakob Axel Nielsen.
De såkaldte kvalitetskriterier for behandling inden for rammerne af det udvidede frie sygehusvalgkan ministeren for sundhed og forebyggelse gøre til en del af regionernes udbudsmateriale viaSundhedsstyrelsen, hvor kvalitetskriterierne skal udarbejdes.
Et stærkt offentligt sygehusvæsenI forbindelse med, at Jakob Axel Nielsen forholder sig til rækken af spørgsmål om de privatehospitaler og klinikkers rolle i det danske sundhedsvæsen føler han sig gentagne gange foranledigettil at pointere, at han og regeringen først og fremmest satser på, ”at der skal være et stort og stærktoffentligt sygehusvæsen, som udgør kernen i det danske sundhedsvæsen.” Det er ifølge ministerenderfor, at der foretages de omfattende investeringer i en ny sygehusstruktur i Danmark, en strukturder planlægges lige nu. Der er afsat 25 milliarder ekstra statslige kroner til over de næste cirka ti årat medfinansiere en fornyelse af store dele af det danske sygehusvæsen. Det er på den baggrund, athan betragter de private hospitaler og klinikker som et såkaldt ’nyttigt supplement”, og det ernaturligvis et udtryk for, at ministeren anser regeringens investeringer det offentlige sygehusvæsensom tilstrækkelige.
Overraskende tillidspostJakob Axel Nielsen nåede at være transportminister i 72 dage inklusive en valgkamp og tre Dash 8ulykker, inden han den 23. november 2007 blev udnævnt til minister for sundhed og forebyggelse.Han fortæller, at han op til udnævnelsen havde bekendtgjort over for Bendt Bendtsen, at hanskapacitet stod til disposition, og at Bendt Bendtsen kunne bruge hans brik, som han ønskede. Påtrods af denne åbenhed over for de fremtidige opgaver, som en sådan udmelding kunne føre til, sålægger Jakob Axel Nielsen ikke skjul på, at han alligevel blev lidt overrasket, da Bendt Bendtsenringede ham op den 22. november 2007 om aftenen for at fortælle ham, at han skulle være ministerfor sundhed og forebyggelse. ”Jeg tænkte: Hov! Hvad er nu det? Det var jo ikke noget, som jeghavde arbejdet med,” fortæller han. Dagen efter blev han præsenteret om en del af den nye regering.
Samtidig med at være overrasket over være blevet udpeget til sit nuværende embede, så var JakobAxel Nielsen også bevidst om, at han ville komme til at stå i spidsen for et område med høj prioriteti regeringen. Han følte og føler stadig, at han med udnævnelsen til minister for sundhed ogforebyggelse blev betroet et stort ansvar fra hele regeringen, og det gør ham naturligvis glad forministerposten. ”Det blev ret hurtigt dagligdag, hvad vi vil med dette ministerium,” fortæller han.
Kontinuitet på trods af enkeltsagerPå spørgsmålene omkring de udfordringer han har mødt i sine snart 500 dage som minister, nævnerJakob Axel Nielsen enkeltsagerne som nogen af de største udfordringer i Ministeriet for Sundhed ogForebyggelse. ”Det er et ministerium, hvor du ikke kan undgå enkeltsagerne, og du er nødt til atholde tungen lige i munden for ikke at lade dig rive med af følelser.” Det er, ifølge ministeren,særligt enkeltsagerne, som personligt udfordrer ham i forhold til at opretholde en kontinuitet i dendanske sundhedspolitik. Og netop ”kontinuiteten er vigtig for det danske sundhedsvæsen,” pointererhan.
Det udvidede frie sygehusvalg genindføres som planlagtEn væsentlig del af kontinuiteten er, ifølge Jakob Axel Nielsen, at det udvidede frie sygehusvalggenindføres som planlagt med udløbet af suspensionsperioden den 30. juni 2009. Han afviserkategorisk, at han og regeringen agter at ændre ordningen på trods af, at blandt andet formanden forDanske Regioner, Bent Hansen (S), har fremsat ønske om, at der slækkes på kravene til atregionerne om at skulle henvise til ledig kapacitet på privathospitaler eller klinikker, såfremt de
ikke kan tilbyde behandling inden for fire uger. ”Vi skal ikke fifle med den rettighed, som foreløbig180.000 borgere er blevet rigtig glade for, og som foreløbig har gjort, at de er kommet ud afsystemets vold. De har kunnet sige til sig selv: Vi vil nu behandles. Borgernes ret til at stille sig i enanden kø end den til regionernes sygehuse har givet fokus på patienter frem for systemet, og det harværet med til at nedbringe ventetiderne,” forklarer minister for sundhed og forebyggelse Jakob AxelNielsen.
Peter Munch JensenFra:Sendt:Til:Emne:Jan Hybertz Gøricke [[email protected]]2. marts 2009 13:38Peter Stensgaard MørchSPPD, magasinet Journal - til gennemsyn
KærePeterStensgaardMørchTakfordinogministerenstidtorsdagd.19.februar,hvorjeglavedeinterviewtilmagasinetJournal–detblivermagasinetsnavn.Nedenforerenartikelomledigkapacitet–citaterafministerenerfremhævetmedfed.Viervedatafslutteredigeringen,såladmighøre–senestimorgentidligtpådagen–hvisIharindvendingerellerkommentarer.VenlighilsenJanHybertzGørickeKommunikationsrådgiver/ConsultantRostraKommunikationA/S•••NikolajPlads231067KøbenhavnKT+4533360426(direkte)M+4529211665[email protected]Wwww.rostrapr.com
SAVE PAPER - THINK BEFORE YOU PRINT
Ledig kapacitet kommer ikke patienterne til godeEn undersøgelse af behandlingskapaciteten på de private hospitaler afslører, at der er ledig kapacitet påstort set samtlige private hospitaler og klinikker. Samtidig fortæller tal fra Sundhedsstyrelsen, at antallet afpatienter på venteliste til behandling på de offentlige sygehuse vokser. Faktum er, at regionerne ikkeudnytter privathospitalernes ledige kapacitet til at behandle deres patienter, og dermed vokser ventelisternepå trods af klare hensigter om, at suspensionsperioden skulle bruges til at mindske dem.
Muligheden for tusindvis af behandlinger er allerede glippetUndersøgelser af kapaciteten på de private hospitaler og klinikker vidner om, at hele 98 procent havde ledigkapacitet i både december 2008 og januar 2009. På det ortopædkirurgiske område udgjorde den ledigekapacitet henholdsvis 75 og 72 procent. Det svarer til, at muligheden for omkring 6.000 knæoperationereller omkring 2.000 hofteoperationer allerede er forpasset, og i stedet for figurer tusindvis af patienter endnupå de voksende ventelister. Derudover afslører undersøgelserne også, at der er betydelig ledig kapacitet påen lang række andre områder som for eksempel organkirurgi og gynækologi. Undersøgelserne ergennemført af Sammenslutningen af Privathospitaler og Privatklinikker i Danmark, SPPD, og deres1
resultater står i kontrast til de seneste tal fra Sundhedsstyrelsen, som dokumenterer stigende ventetider.Patienter skal i dag vente i gennemsnit 12,5 uger på behandling af 17 af de mest udbredte lidelser.
Drastisk fald i antallet af henvisninger i regionerne forklarer de stigende ventelisterTallene for regionernes henvisninger af patienter til behandling på de private hospitaler og klinikker, ogsåkaldet omvisitering, forklarer i stor udstrækning den ledige kapacitet. I Region Midtjylland er antallet afhenvisninger i december 2008 faldet med 70 procent sammenlignet med december 2008, og nye tal fraRegion Hovedstaden for januar 2008 viser, at antallet af henvisninger er faldet med over 50 procentsammenlignet med januar 2007. Formanden for Danske Regioner, Bent Hansen (S), har tidligere afvist, atregionerne har droslet ned på aktiviteterne og fastholder, at regionerne nok skal få udnyttet den økonomiskeramme, som de er forpligtet på, hvilket også omtales som det såkaldte minimumsforbrug.
Stik imod hensigterneRegionernes fokus på at leve op til aftalen om et minimumsforbrug frem for at udnytte den ledige kapacitetpå de private hospitaler er stik imod alle hensigter om at løse problemerne oven på de 376.897 aflystebehandlinger under strejken på sundhedsområdet i foråret 2008. Allerede i juni 2008 skrev Ministeriet forSundhed og forebyggelse til alle fem regionsråd og gjorde dem opmærksomme på, at de skulle påbegyndearbejdet med at indgå aftaler med de private sygehuse med henblik på at ”tilrettelægge visitationen således,at den samlede sygehuskapacitet udnyttes bedst muligt til patienter, som er henvist fra regionerne efterbehovsmæssige kriterier.”
Også senere i forløbet frem mod suspensionen har målet om at nedbringe antallet af patienter på ventelistestået lysende klart gentagne gange. I bemærkningen til forslaget om fremskyndelsen af suspensionensikrafttræden fremgår det klart, at suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg skal ske med henblik på, ”atregionerne hurtigst muligt kan påbegynde afvikling af den ventetidspukkel, der er opstået som følge afoverenskomstkonflikten på sundhedsområdet i foråret, i overensstemmelse med de foreslåede regler omsuspension af det udvidede frie sygehusvalg.”
Opfordring uden yderligere forpligtigelserMinisteren for sundhed og forebyggelse Jakob Axel Nielsen er langt fra begejstret eller fuld af forståelseover for regionernes manglende udnyttelse af den ledige kapacitet på de private hospitaler.”Jeg synessygehusejerne (regionerne, red) burde sørge for at bruge den kapacitet, der er alle steder. Jeg haroverhovedet ingen holdning til, hvor patienterne behandles. Jeg har udelukkende en holdning til, atpatienterne SKAL behandles. Og derfor forstår jeg ikke, at man kan have den holdning, at det er sådrønhamrende vigtigt, at de bliver behandlet i offentligt regi. For mig er det vigtigt, at de bliverbehandlet som en del af en offentlig ydelse,”udtaler han.2
Samtidig med den klare opfordring til regionerne står ministeren imidlertid ved sin økonomiske aftale medregionerne, hvilket i realiteten fritager dem for yderligere forpligtigelser i suspensionsperioden. ”Jegkanikke forpligte regionerne til mere udbud i suspensionsperioden, end det vi aftalte i økonomiaftalen,nemlig en kapacitet svarende til den de (regionerne, red.) brugte i sidste kvartal 2007 og førstekvartal 2008.”I den forbindelse fremhæver ministeren i øvrigt, at der i forbindelse med finansloven 2009blev afsat yderligere omkring 100 millioner til nedbringelse af ventelisterne i 2009.
Dobbeltmoralsk argumentation fra regionerne siger ministerenRegionernes udmelding om, at de nok skal leve op til minimumskravene i den økonomiaftale, der er indgåetmellem ministeren og regionerne har imidlertid en særlig dobbeltmoralsk klang i sundhedsministerens ører.For ham lyder det som om, at regionerne ikke har tænkt sig at gøre yderligere, og det er ifølge ministerenunderligt, nu hvor de første særdeles positive resultater af udbuddene under suspensionen er blevetpræsenteret af regionerne. Regionerne har klart meldt ud, at de med udbuddene er kommet de høje DRG-takster til livs, og netop dem har de haft det svært ved at acceptere gennem lang tid.”Men når man sigerdet, at der er en fordel ved udbud, så er det jo mærkeligt, at de ikke også synes, det er en fordel udover det, de er forpligtiget til. Så på den måde er der en dobbeltmoral i deres argumentation. Detsynes jeg der er,”siger Jakob Axel Nielsen.
Manglende opfølgning kamuflerer voksende ventelisterI Ministeriet for sundhed og forebyggelse følges der løbende op på regionernes indkøb af ydelser på deprivate hospitaler og klinikker. Derimod er der ingen fastlagt opfølgning på eller planlagte opgørelser over,hvordan tallene udvikler sig med hensyn til regionernes henvisninger til privathospitalerne. ”Det kan undreos og vores medlemmer på privathospitalerne og de private klinikker, men vel i særdeleshed patienterne, atder ikke bliver gjort mest muligt fra ministerens side for at holde øje med, at regionerne rent faktisk lever optil hensigten med suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg. Et snævert fokus på økonomienkamuflerer et drastisk fald i antallet af henviste patienter, der kan få gavn af den ledige kapacitet på deprivate hospitaler, og vi mener også, at der skal være faste procedurer for, hvornår der skal foreliggeopgørelser over ventetiderne på behandling i det offentlige sygehusvæsen. Vi risikerer at vågne brat op tilnogle ubehagelige lange ventelister, når suspensionen udløber 30. juni 2008,” udtaler Martin KochPedersen, Branchedirektør i SPPD, som står bag undersøgelserne af den ledige kapacitet på de privatehospitaler.JanHybertzGørickeKommunikationsrådgiver/Consultant3
RostraKommunikationA/S•••NikolajPlads231067KøbenhavnKT+4533360426(direkte)M+4529211665[email protected]Wwww.rostrapr.com
SAVE PAPER - THINK BEFORE YOU PRINT
4
Peter Munch JensenFra:Sendt:Til:Emne:Vedhæftede filer:Jan Hybertz Gøricke [[email protected]]2. marts 2009 14:01Peter Stensgaard MørchInterview med ministeren til gennemsynMinister uden smertegrænse.doc
KærePeterStensgaardMørchVedhæfteterartiklenpåbaggrundafinterviewetmedministerentilgennemsyn.Somnævntmedkapacitets‐artiklen,såervivedatskulleafslutteredigeringen,ogvibederjerderforom,atkommemedkommentarersenesttidligtimorgenformiddag,såfremtIharnogle.VenlighilsenJanHybertzGørickeKommunikationsrådgiver/ConsultantRostraKommunikationA/S•••NikolajPlads231067KøbenhavnKT+4533360426(direkte)M+4529211665[email protected]Wwww.rostrapr.com
SAVE PAPER - THINK BEFORE YOU PRINT
1
Fra:Sendt:Til:Emne:Vedhæftedefiler:
SvendSærkjær2.marts200916:14PeterMunchJensen;SørenLindemannAagesen;MadsHansenVS:Kasterduogsåligeetblikpådisse?PeterInterviewmedministerentilgennemsyn;SPPD,magasinetJournal‐tilgennemsyn
Fra:Peter Stensgaard MørchSendt:2. marts 2009 16:04Til:Svend SærkjærEmne:Kaster du også lige et blik på disse? Peter
________________________Peter Stensgaard MørchKontorchef, MinistersekretariatetMinisteriet for Sundhed og ForebyggelseDirekte tlf. 7226 9413 / mobil 7226 9412Mail[email protected]Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse●Slotsholmsgade 10-12●1216 København K●Tlf. 7226 9000●Fax 7226 9001●www.sum.dk
Fra:Sendt:Til:Emne:Vedhæftedefiler:
SørenLindemannAagesen26.maj200916:58PeterMunchJensenVS:cover‐afregningmedprivatesygehusecover‐afregning270209(3)(2)(2).doc
Fra:Søren Lindemann AagesenSendt:27. februar 2009 16:27Til:'Charlotte Hougaard Møller'; 'Søren Varder'; 'Lise-Lotte Teilmand'Cc:Svend Særkjær; Peter Munch Jensen; Mads Hansen; Lasse Lau LauridsenEmne:cover - afregning med private sygehuse
KærealleHermedcovervedr.afregningmedprivatesygehusemhp.udsendelsetilSTG.Vh.Søren
Fra:PeterMunchJensenSendt:27.februar200916:39Til:'[email protected]';SørenVarder;CharlotteHougaardMøllerCc:SvendSærkjær;MadsHansen;SørenLindemannAagesenEmne:Rapportforudredningsarbejdeomafregningmedprivatesygehuse27022009.docVedhæftedefiler:Rapportforudredningsarbejdeomafregningmedprivatesygehuse27022009.docKærealle,Hermedrapportmedhenblikpåudsendelsetilstyregruppe.Mvh,Peter
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:Vedhæftedefiler:Prioritet:
SørenLindemannAagesen27.februar200916:05'SørenBjerregaard(DEP)'SvendSærkjær;PeterMunchJensen;MadsHansenFM'tharaccepteretdette,menkanikkehæveparentes‐KanI?cover‐afregning270209(3)(2).docHøj
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:Vedhæftedefiler:
CharlotteHougaardMøller[[email protected]]27.februar200915:34SørenLindemannAagesenSørenVarder;Lise‐LotteTeilmandcover‐afregning270209(3).doccover‐afregning270209(3).doc
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:Vedhæftedefiler:
SørenLindemannAagesen27.februar200915:12'CharlotteHougaardMøller';'SørenVarder'SvendSærkjær;PeterMunchJensensåledes?cover‐afregning270209(3).doc
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:Vedhæftedefiler:
SørenVarder[[email protected]]3.marts200910:48SørenLindemannAagesenLise‐LotteTeilmand;SvendSærkjærSV:stordagidag....cover‐afregningØU.doc
Og her coveret som det er lagt op i huset - plus forslag om at gøre illustrationen til bilag 1 (med rapporten somunderforstået bilag 2). vh Søren
Fra:Søren Lindemann Aagesen [mailto:[email protected]]Sendt:3. marts 2009 10:23Til:Søren VarderCc:Lise-Lotte Teilmand; Svend SærkjærEmne:SV: stor dag i dag....
HejSørenhardumulighedforatfremsendemigdensenesteversionafcoveretomafregningafsygehuse.Viervelenigeomdetnueller?P.S.Kubikrodenaf2.097.152eriøvrigt128‐måskemanskulletageinitiativtilenkubikrodsdag.Dennæstekubikrodsdatobliver3.3.(20)27,såderertidtilatplanlægge.Fra:Søren Varder [mailto:[email protected]]Sendt:3. marts 2009 10:11Til:Søren Lindemann Aagesen; Lise-Lotte Teilmand; Svend SærkjærEmne:stor dag i dag....
I dag er international kvadratrodsdagStøv din gamle lommeregner af og befri din indre nørd for en dag. Dags dato kaldes på grund af sintalsammensætning internationalt Square Root Day.AfKaroline A. MarkholstSidst opdateret Tirsdag den 3. marts 2009, 09:19I dag er ikke bare tirsdag – det er den tirsdag, hvor du skal slippe din indre matematiknørd fri.
3. marts 2009 udløser jubel verden over i talknuser-kredse, for den 3.3.09 er nemlig kvadratrodsdag,skriver Yahoo News. Det kalder man de datoer, hvor dag og måned begge er kvadratroden af de sidsteto tal i året. Således var den sidste kvadratrodsdag den 2. februar 2004, mens vi skal vente helt 4. april2016 på den næste.Fænomenet blev opdaget i 9. september 1981 (9.9.81) af en matematikentusiast fra Californien,kørelæreren Ron Gordon. Siden har han gjort nedtælling til datoerne internationalt kendte, mens det idag mest er hans datter, Rachel, der står for markedsføringen.Hun har taget initiativ til enFacebookgruppemed opfordringer til at fejre dagen med en omgang squaredance eller indtag af radiser skåret i kvadratiske tern – eller måske bagte rodfrugter?
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:Vedhæftedefiler:
SørenVarder[[email protected]]3.marts200910:46SvendSærkjær;SørenLindemannAagesenLise‐LotteTeilmand;CharlotteHougaardMøllerNyemodellerforafregningmeddeprivatesygehuseØU3.docNyemodellerforafregningmeddeprivatesygehuseØU3.doc
Her justeret bud på bilag (uden ændringsmarkering - men det er rent klipperi mellem udkastet, cover og rapport),Søren
Fra:Sendt:Til:Emne:
PeterMunchJensen3.marts200909:55'CharlotteHougaardMøller'HarsnakketmedMads.Dererfuldoverensstemmelsemellemfigur6.8.ogbilagstabellen.Hantilføjersamledeprocentsatser,såsnarthankommeronlineomentimestid.
MedvenlighilsenPeterMunchJensen___________________________________Billedet k an ik k e v ises. Computeren har muligv is ik k e huk ommelse nok til at åbne billedet, eller billedet er muligv is blev et besk adiget. Genstart computeren, og åbn derefter filen igen. Hv is det røde x stadig v ises, sk al du muligv is slette billedet og indsætte det igen.
Fuldmægtig,sundhedsøkonomiskkontorMinisterietforsundhedogforebyggelseSlotsholmsgade10‐121216KøbenhavnKDirektetelefon:72269423E‐mail:[email protected]
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:
SvendSærkjær2.marts200921:38SørenLindemannAagesen;SørenVarder;Lise‐LotteTeilmandPeterMunchJensenSV:notatomnyemodellerforafregningmedprivatesygehuse
synes afsnit om proces kan udgå i dette papir - ellers ingen bem. Vi er bedt om et særskilt procespapir - ved ikkeom i kan skrive under på det, men eftersender det lige.vh.Svend
Fra:Søren Lindemann AagesenSendt:2. marts 2009 18:19Til:Søren Varder; Lise-Lotte TeilmandCc:Peter Munch Jensen; Svend SærkjærEmne:notat om nye modeller for afregning med private sygehuse
Hermednotatomnyemodellerforafregningmedprivatesygehuse.Detgælderligeledesfordette,atdeteretudkast,derfremsendesmedforbeholdforSVS’godkendelseafindholdet.
Fra:SørenLindemannAagesenSendt:2.marts200918:19Til:'SørenVarder';'Lise‐LotteTeilmand'Cc:PeterMunchJensen;SvendSærkjærEmne:notatomnyemodellerforafregningmedprivatesygehuseVedhæftedefiler:NyemodellerforafregningmeddeprivatesygehuseØU2.docHermednotatomnyemodellerforafregningmedprivatesygehuse.Detgælderligeledesfordette,atdeteretudkast,derfremsendesmedforbeholdforSVS’godkendelseafindholdet.
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:Vedhæftedefiler:
SørenVarder[[email protected]]2.marts200914:41SvendSærkjær;SørenLindemannAagesenLise‐LotteTeilmand;CharlotteHougaardMøllercover‐afregning270209(3)(2)(2)(2).doccover‐afregning270209(3)(2)(2)(2).doc
Udkast til justeringer i cover mhp hurtig tilbagemelding. vh Søren
Fra:PeterMunchJensenSendt:2.marts200909:09Til:PoulErikHansenEmne:Matrikel‐analyseHejPoulErik,FikIafsluttetmatrikelanalysenvedr.speciallægerogprivatesygehuse?Isåfaldvilvistadiggerneseden.Mvh,PeterMedvenlighilsenPeterMunchJensen___________________________________Billedet k an ik k e v ises. Computeren har muligv is ik k e huk ommelse nok til at åbne billedet, eller billedet er muligv is blev et besk adiget. Genstart computeren, og åbn derefter filen igen. Hv is det røde x stadig v ises, sk al du muligv is slette billedet og indsætte det igen.
Fuldmægtig,sundhedsøkonomiskkontorMinisterietforsundhedogforebyggelseSlotsholmsgade10‐121216KøbenhavnKDirektetelefon:72269423E‐mail:[email protected]
Afregning med private sygehuse under det udvidede friesygehusvalgFastholdelse af forhandlingsmodel•Den nuværende forhandlingsmodel fastholdes - blot med den ændring, at referencetaksternefremover vil danne forhandlingsudgangspunkt.•Fordele••••armslængde i forhold til takstfastsættelsenFleksibilitet i forhold til fastsættelse af de enkelte taksterIkke behov for lovændring
Referencetaksten vil være udgangspunktet såfremt taksterne pga. uenighed må fastsættesudgangspunktet,pgacentralt
Afregning med private sygehuse under det udvidede friesygehusvalg1)DRG-taksten:gennemsnitsudgifterne på alle offentlige sygehuse, fx.109.000 kr109 000 kr.
Enhedsudgifter for 18offentlige sygehuse
2)Referencetaksten:Fx. gennemsnitsudgifterne på de seks billigsteoffentlige sygehuse ( = 33 pct.), fx. svarende til 78.500 kr. eller 72 pct. afDRG takstenDRG-taksten
Enhedsudgifter for 18offentlige sygehuse
Billigste offentlige sygehus
Dyreste offentlige sygehus
Afregning med private sygehuse under det udvidedefrief i sygehusvalghlNiveauer for referencetakster•Interval på 25 35 pct. af de billigste offentlige sygehuse giver referencetakster påI tl å 25-35 t f d billi t ff tlihift k tågennemsnitligt 65 til 72 pct. af DRG taksten, jf. figur.
Hvorfor ikke samme andel af alle takster?1) Forskel på hvad patienten tager med ”hjem”hjemBehandling, hvor mange udgifter”følger” med patienten hjemBehandling, hvor mange udgifter”bliver” på sygehuset
LønØvrige sygehus-udgifterg
Implantat, medicin mv.p,
DRG takst
Referencetakst
DRG takst
Referencetakst
Analyse af privat offentligt samspil isundhedsvæsnet
Lægeforeningen
Michael Nyhus AndreasenJes SøgaardJakob KjellbergMette Bastholm Jensen
Dansk SundhedsinstitutFebruar 2009
1
Dansk SundhedsinstitutDansk Sundhedsinstitut er en selvejende institution oprettet af staten, Danske Regioner og KL.Instituttets formål er at tilvejebringe et forbedret grundlag for løsningen af de opgaver, der påhviler det dan-ske sundhedsvæsen. Til opfyldelse af formålet skal instituttet gennemføre forskning og analyser om sund-hedsvæsenets kvalitet, økonomi, organisering og udvikling, indsamle, bearbejde og formidle viden heromsamt rådgive og yde praktisk bistand til sundhedsvæsenet.
Copyright�Dansk Sundhedsinstitut 2009Uddrag, herunder figurer, tabeller og citater er tilladt mod tydelig kildeangivelse. Skrifter der omtaler, anmel-der, citerer eller henviser til nærværende publikation bedes tilsendt:Dansk SundhedsinstitutPostboks 2595Dampfærgevej 27-292100 København ØTelefonTelefax35 29 84 0035 29 84 99
2
Indholdsfortegnelse
1 Formål ................................................................................................................................ 42 Baggrund ............................................................................................................................ 43 Ideologi og valg ................................................................................................................... 74 Markedsgørelse ...................................................................................................................135 Lov om udvidet frit sygehusvalg ............................................................................................166 Sundhedsforsikringer ...........................................................................................................277 Kvalitet...............................................................................................................................398 Markedsgørelsens effekter....................................................................................................44Ventetider ..........................................................................................................................44Aktivitet .............................................................................................................................49Produktionsværdi ................................................................................................................52Arbejdsmarked....................................................................................................................56Indikationsskred..................................................................................................................59Eksplorative casestudier .......................................................................................................609 Markedsgørelse i europæisk perspektiv ..................................................................................6210 Konklusion..........................................................................................................................67Bilag A: Ideologi og valg ...........................................................................................................72Bilag B: Sundhedsloven ............................................................................................................77Bilag C: Suspension af det udvidede frie sygehusvalg...................................................................78Bilag D: Sundhedsforsikringspolicers indhold ...............................................................................79Bilag E: Overlægers bibeskæftigelse ..........................................................................................83Bilag F: International komparativ omkostningsopgørelse...............................................................84Bilag G: Eksplorative casestudies – Rigshospitalet og Aalborg Sygehus...........................................85
3
1 FormålAnalysens formål er at kortlægge og beskrive konsekvenserne af den øgede markedsgørelse af sundheds-sektoren i Danmark, herunder den øgede privatiseringstendens. Markedsgørelsen vedrører både interneforvaltningsomlæggelser og forsøg på konkurrenceudsættelse. Privatiseringstendensen ses i dele af produk-tionssystemet, fortrinsvis elektive undersøgelser og behandlinger, og ved finansiering i form private sygefor-sikringer.Kortlægning og dokumentation skal ses i lyset af lighedsmålsætningen og effektivitetsmålsætningen. Lig-hedsmålsætningen stiler efter lige adgang ved lige behov for sundhedstjenester (vertikal lighed), samt ret-færdig finansiering af sundhedsudgifterne (horisontal lighed), mens effektivitetsmålsætningen beskæftigersig med efficiens i form af produktivitet, effektiv ressourceanvendelse og allokativ efficiens.
2 BaggrundBegrebet ”privat offentligt samspil”, kan forekomme komplekst, og indeholder mange gråzoner mellem den”private” og den ”offentlige” sektor, herunder privat behandling via sygeforsikringer med skattesubsidie iform af skattefrihed. Samspillet mellem sektorerne er stadig mere udbredt, og der er mange eksempler påydelser, der indtræder i grænselandet mellem sektorerne, som brug af private vikarer til levering af offentligeydelser.Der er i dag øget politisk bevågenhed og åbenhed overfor at afprøve mere konkurrencedrevne modeller,sideløbende med en stor offentlig sektor, med implikationer på efterspørgsels-, udbuds- og finansieringssi-den. De private markedsandele er på denne baggrund øget på en række områder.I Danmark er markedet blevet åbnet op med en model der sikrer privat produktion via offentlig finansiering,under antagelse af at dette vil hjælpe med at sikre ’mest sundhed for pengene’, give øget valgfrihed for bor-gerne og være element i bekæmpelse af ventelister.Afprøvningen af de konkurrencedrevne modeller er muligvis ideologisk betinget, men følger ligeledes af etbetydeligt forandringspres på de tilstedeværende ressourcer, drevet af:•••Teknologisk udvikling og nye behandlingsmulighederÆndret demografi i form af flere ældreFlere borgere med kroniske sygdomme og livsstilssygdomme
Befolkningen i Danmark som resten af Europa har en ’skæv’ aldersprofil, der vil belaste sundhedsvæsenet,idet forbruget især sker i den sidste del af livet. Hertil kommer et forventningspres i forbindelse med nyebehandlingsmuligheder i form af ny medicin, nye kirurgiske teknikker etc. Samt et pres drevet at hyppigereforekomst af livsstilssygdomme og kroniske sygdomme. Endvidere forventes en højere middellevealder.Denne udvikling udfordrer den danske økonomi og prioritering af de offentlige ressourcer både målt i øko-nomiske og i menneskelige ressourcer. Kombinationen af den aldrende befolkning, ønsket om høj kvalitet afsundhedsydelser på nyeste teknologiske niveau og kort ventetid, har medvirket til at sundhedsvæsenet erkommet højt på den politiske agenda. Forebyggelse, sundhed og velvære er generelt set kommet i fokus.
4
Dette gælder både i privat henseende, men også på arbejdspladserne, der fokuserer på sunde og effektivemedarbejdere samt et lavt sygefravær.Sundhedsydelser betragtes i stigende grad som en global vare. Den øgede globalisering og deraf tilgænge-lighed til nye videnskabelige resultater, påvirker udbud og efterspørgsel i alle lande. I EU opleves en stigendeinteresse for at udveksle sundhedsydelser på tværs af grænserne. Denne udvikling er essentiel for udviklin-gen af sundhedsydelser, og Danmark leverer selv et væsentligt bidrag i form af forskning og kvalitetsudvik-ling. Det betyder ligeledes at nye EU regler kan påvirke både den danske befolknings muligheder for at søgesundhedsydelser udenfor Danmarks grænser med offentlig betaling, men også efterspørgslen fra udlandetefter danske tilbud – private som offentlige. Markedet er derfor i stigende grad ikke kun lokalt/nationalt.Et meget væsentligt mål for et godt sundhedsvæsen er at det er tilgængeligt for alle, og at der er tale om letog lige adgang, jf. Sundhedslovens formålsparagraf. Behovet for sundhedsydelser står således i den danskelovgivning over evnen til at betale. Det danske sundhedsvæsen har traditionelt haft en meget høj grad afskattefinansiering og en koncentration af ’købersiden’ i form af de fem regioner (tidligere amterne). På ud-budssiden har de samme fem regioner også ansvar for produktionsapparatet, men anvender dog i stigendegrad ligeledes samarbejde med private operatører.Målsætningen om let og lige adgang er ikke nødvendigvis i modstrid med en øget markedsgørelse i form aføget brug af private operatører. På praksisområdet er der tradition for at have private udbydere, finansieretog reguleret via en overenskomst med det offentlige. Spørgsmålet er hvilke konsekvenser de nye former formarkedsgørelse har i forhold til lighed, effektiv ressourceanvendelse, forsyningssikkerhed mv..En anden væsentlig målsætning for den danske sundhedsvæsen er at ressourcerne skal anvendes effektivt(LEON princippet). De mange nye (private) operatører og finansieringsmuligheder, herunder forsikringsord-ninger, udfordrer mulighederne for at sikre en effektiv udnyttelse, bl.a. fordi visitationen til ydelserne i nogenudstrækning overlades til forsikringstagerne selv.De nye aktører anvender ligeledes arbejdskraft, som der samlet set pt. er mangel på i Danmark. I væsentliggrad imødekommes behovet for lægelig arbejdskraft i den private sektor ved bibeskæftigelse for offentligtansatte læger. Men der findes ingen præcis viden om nettoeffekten heraf.På finansieringssiden opleves vækst i de økonomiske ressourcer der tilføres udvalgte dele af den privatesundhedssektor. Udviklingen i de offentlige udgifter som tilføres udvalgte dele af den private sundhedssektor(ej privat-praktiserende læger og medicinindustrien) er vokset fra 1,1 mia. kr. i 2002 til 3,1 mia. kr. i 2006,fordelt på vikarbranchen (1,8 mia. kr.), private leverandører af hjemmehjælp (0,5 mia. kr.), det udvidede friesygehusvalg (brug af privathospitaler) (0,4 mia. kr. ) og til arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer (værdienaf skattefradraget af arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer) (0,3 mia. kr.).Kort resumeret er øget ”privat offentlige samspil”, et resultat af øget politisk bevågenhed og åbenhed overforat afprøve mere konkurrencedrevne modeller. Den deraf følgende ”markedsgørelse” er sat ind med:•Udbud og efterspørgsel af mere arbejdskraft i form af bibeskæftigelse og vikarer, på tværs af priva-te og offentlige leverandører af sundhedsydelserUdbud af nye finansieringsformer i form af forsikringsordninger, herunder arbejdsgiverbetalte sund-hedsforsikringer med skattefrihedUdbud af nye behandlingstilbud ved private operatører, som følge af ventetidsgarantien, men medoffentlig betaling.
•
•
De vilkår private operatører har opnået har tiltrukket nye udbydere til markedet, hvilket på forholdsvis korttid har opbygget en ikke ubetydelig kapacitet. Konkurrencesituationen er imidlertid under nærsyn, idet for-
5
holdene af flere aktører kritiseres for at tilgodese de private leverandører på bekostning af det offentligesystem.Lov- og forvaltningsmæssigt fastlagte mekanismer i forbindelse med markedsgørelsen af sundhedssektoren iDanmark knyttes primært til det ’frie’ og senere ’udvidede frie’ sygehusvalg, lovgivningen omkring skattefri-hed på personalegoder, herunder private syge-/sundhedsforsikringer, samt den internationale markedsgørel-se, der primært relaterer sig til EU-Kommissionens rammedirektiv for behandling på tværs af EU.
6
3 Ideologi og valgValg og argumenter for eller imod et givent sundhedssektordesign fremhæves ofte af debattører og politike-re som værende ideologisk neutrale, på baggrund af politisk uafhængig, objektiv analyse.Valg og argumenter for eller imod et givent sundhedssektordesign er dog ofte ideologisk betinget, da ideolo-gi påvirker hvad vi ønsker at opnå, samt vores perception af ’virkeligheden’.De ideologiske præferencer anskueliggøres igennem ”de spørgsmål vi stiller, hvorledes vi anskuer problem-stillinger, de analytiske metoder vi anerkender og anvender og den evidens vi søger” (1).Ønsket om at løse en problemstilling på en given måde, betyder at selv de der ellers anser sig selv for poli-tisk og ideologisk neutrale, implicit indgår i en ideologisk kontekst.
Ideologi og analytisk metodeAnerkendelse af ’ideologiske præferencer’ kan opsummeres som anerkendelse af tre forhold (1). For detførste at ’optimering’ kræver ’evaluering’, mens evaluering kræver ’værdier’. Anbefaling af en given politikbegrundes dermed ikke i en ren objektiv analyse, men i stedet i en normativ analyse.For det andet er metodevalg afhængig af eksperters valg og værdier. Politik vedrører i reglen altid ’populati-oner’, der nødvendiggør valg af statistisk metode, herunder signifikansniveau, fordeling, gennemsnits- vs.medianvælger mv.For det tredje er prioritering værdibetinget. Valg og rangering af og imellem effektmål, Cost-effectivenessratio, borgernes individuelle økonomi, sundhedstilstand, alder mv. nødvendiggør værdibetinget prioritering.
Rivaliserende ideologierFortalere for en ideologi, tenderer til at kritisere opponenternes ’faktiske’/’reelle’ karakteristika, og fremhæveegne ’idealistiske’ karakteristika, hvilket skaber en vedvarende, retorisk debat, og kan være medvirkende tilat fokus fjernes fra pågældende problemer vedrørende effektivitet og lighed, jf. Bilag A: Ideologi og valg.Hvor udgangspunktet er den teoretiske distinktion mellem liberalisme og socialisme som rivaliserende ideo-logier, er kernen i ideologiernes forskellighed, hvorledes de hver især maksimerer ’den sociale velfærdsfunk-tion’, dvs. samfundets samlede nytte (2). ’Liberalister’ maksimererfrihed/valgfrihed, hvor sundhedsydelsersidestilles med alle andre goder, som man kan nyde afhængigt at sin økonomiske købekraft og betalingsvil-lighed. Modsat maksimerer ’socialister’lige mulighederfor alle, med ens ’adgang’ til sundhedsydelser for alle,uanset individuel købekraft og betalingsvillighed.En pragmatisk løsning, men nok ikke realistisk, synes at være parallelle sundhedssektorer, der fungerer side-løbende, hver med deltagelse af respektive sektorers tilhængere. Socialisterne betragter imidlertid samfun-det som ét fælles system, idet to sideløbende systemer, hvor det enkelte individ frit kan vælge mellem sy-stemerne og købe sundhedsydelser afhængigt af egen økonomisk formåen, er ’ulige’, da velstillede individerfår højere social og helbredsmæssig prioritet end de socialt mere marginaliserede borgere, hvilket vil mind-ske den samlede velfærd i samfundet. Eneste gældende forhold der reelt forventeligt vil kunne mægle tilenighed om to parallelle systemer, er en situation, hvor begge systemer oplever performance forbedringerved en todeling i forhold til ét fælles system. Spørgsmålet er derfor om der kan etableres en konkurrencesi-
7
tuation, der på denne vis tilfredsstiller begge systemer, og hvorledes dette system-miks ser ud? Det overord-nede, fælles mål synes altså at være performanceforbedringer, fx produktivitetsforøgelse.Overfor den ideologiske diskussion, er praksis, hvor eksempelvis en hollandsk undersøgelse af forbrugervalgog efterspørgsel indenfor ’sundhedsforsikring’, viser at forsikringstageres primære årsag til at skifte forsik-ringsselskab er styret af pris, bekvemmelighed og tidligere erfaringer. Altså ikke nødvendigvis leverandør,men den faktiske leverance, målt som et ’almindeligt’ gode, hvor kvalitet, her i en bekvemmeligheds-variant,vejes op imod pris (3).På tilsvarende vis viser en engelsk undersøgelse at valg i det store hele er irrelevant for ambulante og kro-nisk syge patienter, der i stedet foretrækker ’garanti for lokal kvalitet’ i leverede sundhedsydelser, der med’lokal’ refereres til fysisk nærhed (overfor fx. få store centrale enheder) (2).Målet for de forskellige sundhedssystemer og sundhedsreformer mere generelt er typisk bedre omkostnings-styring (herunder omkostningsreduktioner), lighed og effektivitet. Disse mål står ofte i direkte konflikt medhinanden, hvilket nødvendiggør prioritering, der altså ofte bliver ideologisk og politisk influeret, frem for atvære styret af evidens.Markedsgørelse – Fra plan til markedSiden midt i 1970erne har stort set alle OECD lande kunne tilbyde deres befolkninger adgang til nationalesundhedssystemer. Der var dog dengang, som nu, bemærkelsesværdige forskelle i systemernes opbygning,der her skitseres som tre overordnede modeller, jf. Tabel 1 (4).
Tabel 1 Hovedtyper af sundhedssystemer i forhold til statens rolleSystemVærdier/principperFinansieringLeverandørerReguleringDominerende regule-ringsmekanisme: hie-rarki; overordnet plan-lægning og stramstatskontrolDominerende regule-ringsmekanisme: kol-lektive overenskomst-forhandlinger; lovmæs-sig rammestyring ognogen statskontrolDominerende regule-ringsmekanisme: mar-kedsstyring; begrænsetstatskontrol af forsik-ringer og leverancer
Det integrerede sund-Lighed: Lige adgangheds-system, fx NHS itil sundhedsydelserEngland og nordiskefor allesystemer
Offentlig: skatte-Offentlige leve-baseret, ifølge med randørerindkomst (direkteskatter) og forbrug(indirekte skatter)Offentlig: betalingafhængig af ind-komstniveauPrivate og offent-lige leverandører,dertil bl.a. NGO,non-profit organi-sationer
Sociale / arbejdsmar-kedsbaserede forsik-rings-system, fx Tysk-land, Holland, Frank-rig og Østrig
Solidaritet: Lige ad-gang til sundheds-ydelser for alle med-lemmer / forsikrings-tagere
Privat (forsikringsba-seret) sundhedssy-stem, fx det ameri-kanske sundhedssy-stem
Ækvivalens: Adgangtil sundhedsydelserafhængigt af beta-lingsvillig-hed/mulighed
Privat: præmiebe-taling afhængig afindividuelle risiko-profil
Private leveran-dører
Kilde: “The changing role of the state in healthcare systems”, H. Rothgang et. Al.; European Review - Academia Europaea, Vol 13,Supp. No. 1(4)
Storbritannien og de skandinaviske lande har opbygget’Integrerede Sundhedssystemer’, hvor ’lige adgangfor alle’ er det underliggende princip i de typisk skattefinansierede sundhedssystemer, baseret på offentlige
8
udbydere/leverandører. I det integrerede sundhedssystem er der typisk et stærkt statsligt kontrol / tilsyns-apparat.I det’Private sundhedssystem’er adgang til sundhedsydelser afhængig af det enkelte individs egen beta-lingsmulighed og -villighed, med egenfinansierede sundhedsydelser, typisk administreret via forsikringsbase-rede systemer. Udbyderne er private profitorienterede virksomheder, og systemlogikken eksemplificeres veddet amerikanske system.I arbejdsmarkedsbaserede’Sociale forsikringssystemer’, har alle forsikringstagere lige adgang til sundheds-ydelser. Tyskland, Holland, Frankrig og Østrig er eksempler på lande der anvender sociale / arbejdsmarkeds-baserede forsikringsmodeller, hvor forsikringstagerne tegner forsikringer gennem arbejdspladsen, der co-finansierer præmien, nogle ligeledes for forsikringstagernes familier. Borgere udenfor arbejdsmarkedet mod-tager finansiering fra offentlige kasser, mod mindre god dækning. Leverandørerne er enten offentlige, NGO’er, non-profit organisationer eller private profitdrevne virksomheder. De sociale forsikringssystemer blanderså at sige elementer fra plan og markeds-paradigmerne.Øget markedsgørelse skitseres i Tabel 1 som bevægelsen fra det ’integrerede’ sundhedssystem mod det’private’ sundhedssystem; fra ’plan’ mod ’marked’. Som modellen indikerer, implicerer bevægelsen ændretregulering, finansiering, leverandørkarakteristika og –logik, ændrede værdier og underliggende princippermm.Reguleringsparadigmet skifter fra statens som overordnet kontrollerende instans (decentraliseret herhjem-me), til markedsparadigmet, hvor markedet regulerer sig selv.Politisk indførte incitamenter i form af frit og udvidet frit sygehusvalg, aktivitetsbaseret afregning og skatte-fradrag på arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer tegner den markedsorienterede ændring i sundhedssek-toren i Danmark, se afsnit 0.Indførelsen af disse markedsorienterede incitamenter er bl.a. blevet stærkt kritiseret pga. manglende regule-ring af bl.a. kvalitet, manglende uddannelsesforpligtigelse for de private sygehuse mm., hvilket dog alt andetlige er et beviste valg og implicit en del af paradigmeskiftet mod den øgede markedsgørelse.I markedsparadigmet ’disciplinerer’ markedet sig selv gennem opbygning af en markedsorienteret incita-mentsstruktur med øget fokus på basale markedskræfter.Markedets selvregulering er bl.a. styrket i form af:••
Øget forbrugersuverænitetpå efterspørgselssidenØget konkurrence mellem udbydernepå udbudssiden
Fokus på øget forbrugersuverænitet på efterspørgselssiden er bl.a. blevet indikeret af Ministeren for sundhedog forebyggelse (5), jf. ligeledes øget politisk velvilje for sundhedsforsikringer, mens øget konkurrence mel-lem udbyderne på udbudssiden følger af det udvidede frie sygehusvalg.I et markedsorienteret sundhedssystem er de private udbydere selv-disciplinerende indenfor bl.a. kvalitets-krav, der løbende fastsættes i henhold til forbrugernes ønsker og forbrugermagt, herunder valg af leveran-dør, i modsætning til det integrerede sundhedssystem, der støtter centralt fastsatte krav til kvalitet og udvik-ling. I det markedsorienterede system er kvalitets-logikken altså, at de private aktører selv (automatisk)sørger for kvalitetsregulering, via effektiv ressourceudnyttelse.
9
Nye prioriteringsparadigmerBevægelsen mod øget markedsgørelse i det danske system ses ligeledes i prioriteringsparadigmet, hvor prio-riteringsredskaberne igennem det sidste 10-år har gennemgået overordnede skift:1. Fra evidensbaseret medicin / lægefaglige vurderinger => Mod øget forbrugersuverænitet, hvor bor-gerne som forbrugere regulerer systemet2. Fra differentierede ventelister for livstruende / ikke livstruende sygdomme (indtil 2002) => til udiffe-rentierede ventelister3. Indirekte prioritering via sociale forsikringer / arbejdsmarkedsforanstaltninger, med skattesubsidier tilarbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer, for at sikre arbejdskraftudbudEvidensbaseret medicin og lægefaglige vurderinger erstattes i stigende grad af øget forbrugersuverænitet,hvor borgeren iklædes flere muligheder for valg. Det udvidede frie sygehusvalg er et eksempel på øget for-brugermagt, mens en større del af befolkningen ligeledes i dag kan vælge at blive behandlet i privat regigennem en sundhedsforsikring. Den almenmedicinske, praktiserende læges rolle som gatekeeper, tildeltgennem den offentlige sygesikring, er ikke nødvendigvis længere det vigtigste omdrejningspunktet for denmedicinske vurdering af patienternes helbred og behandlingsalternativer. Med øgede valgmuligheder udvan-des den praktiserende læges gatekeeperfunktion, idet borgerne kan henvende sig direkte til en ’privat’ spe-cialist via sundhedsforsikringer.Prioritering via differentierede ventelister for livstruende / ikke livstruende sygdomme (indtil 2002) er erstat-tet af prioritering via udifferentierede ventelister, hvor alle borgere principielt har lige ret til hurtig behand-ling, uanset af sygdommens karakteristika. Politisk fokus på nedbringelse af ventelister til bl.a. operationer afikke-livstruende karakter, fx indenfor de ortopædkirurgiske specialer, grå stær o. lign., er eksempler på poli-tisk profilerede prioriteter, hvor ventelister til livstruende sygdomme, fx kræft, først er blevet prioriteret se-nere, og overordnet prioriteres ligeværdigt med de ikke livstruende sygdomme.Prioritering via et delelement af sociale forsikringer / arbejdsmarkedsforanstaltninger, med skattesubsidier tilarbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer som eksempel, skal endvidere sikre hurtig behandling til landetsarbejdsstyrke, for at sikre arbejdskraftudbud. Borgere med forsikring er reelt sikret hurtigere behandling ogdermed højere prioritet, støttet af et skattesubsidie, end ikke forsikrede borgere.
ProduktivitetProduktivitetsstudier mellem sektorerne er interessante, da det giver bedst samfundsmæssig mening at allo-kere produktionen til den sektor med højst produktivitet. Interessen samler sig om hvorvidt ejerskabsstruktu-ren giver forskellige outputs, der fx kan relateres til forskellige finansielle incitamentsstrukturer.Der er endnu ikke foretaget komparative produktivitetsstudier mellem hospitalerne i den private og den of-fentlige sektor i Danmark.En omfattende tysk undersøgelse af tal fra 2001 – 2003 for 1.594 tyske sygehuse viser imidlertid, at offentli-ge sygehuse er ca. 10 procent mere effektive end private sygehuse (6).Grundlæggende gælder for det tyske system, at også private sygehuse skal indberette regnskabsdata tildelstatsmyndigheder, hvilket muliggør omkostnings- og produktivitetssammenligninger; altså en strammereindberetningspligt end i Danmark.
10
Sygehusene der er inkluderede i analysen er enten a) offentligt ejede og drevne sygehuse; b) forenings /lokaltejede non-profit sygehuse; c) private ’for-profit’ sygehuse. Alle sygehusene er såkaldte ’general hospi-tals’ – dvs. de er hverken små eller højtspecialiserede. I undersøgelsen sammenlignes de enkelte sygehusesproduktivitet samtidig med, at der tages højde for forskelle i både typer af behandling og patienter.
Tabel 2 Produktivitetsstudie efter ejerskab, 1.594 tyske sygehuse, 2001-2003Produktivitet på 1.594 tyske almene sygehuse, 2001-2003 efter ejerskab100%80%60%40%20%0%Offentlige (641)Non-profit (693)For-profit (260)TekniskefficiensCost-efficiens
ProduktivitetsmålTeknisk efficiensOmkostnings-efficiens
Offentligt ejede
Forenings/lokalt ejede ’non-profit’
Private ’for-profit’
90 %86-87 %
86-87 %82-84 %
76-82 %72-77 %
Kilde: Annika Herr, “Cost and technical efficiency of German hospitals: Does ownership matter?” Health Econ. 17: 1057–1071 (2008)
Effektmål angivet som den procentdel de tre sygehus-ejer-typer har opnået i produktivitet i forhold til den produktivitet, somde allerbedste sygehuse har opnået.Teknisk efficiens måler sammenhængen mellem output (vægtet aktivitetsmål) og input af forskellige ressourcer. Omkost-ningsefficiens måler sammenhængen mellem output (vægtet aktivitetsmål) og de tilrettede omkostninger for input af deforskellige ressourcer.
Produktivitetsforskelle imellem de to sektorer vigtig viden, idet ressource-allokering til den mest produktivesektor alt andet lige vil kunne give en samlet produktivitetsstigning i samfundet.Det tyske studie kan ikke umiddelbart overføres til danske forhold, men indikerer for det første et andetlands undersøgelser / erfaringer på et område der alt andet lige minder om det danske, og for det andethvilken lovgivning der skal være på plads for at produktivitetsstudier kan lade sig gøre i henhold til indberet-ningspligt og nødvendige tilgængelighed af regnskabstal.
SammenfatningValg og argumenter for eller imod et givent sundhedssektordesign er ofte ideologisk betinget, idet ideologipåvirker hvad vi ønsker at opnå, samt vores perception af ’virkeligheden’. Ønsket om at løse en problemstil-ling på en given måde betyder at selv de der ellers anser sig selv for politisk og ideologisk neutrale, implicitindgår i en ideologisk kontekst. Anerkendelse af ’ideologiske præferencer’ er centralt i analytisk øjemed.Teoretisk kan der tilnærmelsesvist drages paralleller mellem de ideologi og sundhedspolitiske præferencer:mellem socialister og tilhængere af et ’integrerede sundhedssystem’ (lige adgang for alle); mellem liberali-
11
ster og et ’privat sundhedssystem’ (adgang afhængigt af betalingsvillighed); samt mellem socialliberalisterog arbejdsmarkedsbaserede ’Sociale forsikringssystemer’ (lige adgang for alle forsikringstagere).Øget markedsgørelse kan skitseres som en bevægelse fra et ’integreret sundhedssystem’ mod et ’privatsundhedssystem’, hvilket har implikationer indenfor regulering, finansiering, leverandørkarakteristika og –logik, ændrede værdier og underliggende principper mm.Politisk indførte incitamenter med fokus på øget forbrugersuverænitet og øget konkurrence mellem udbyder-ne, tegner den markedsorienterede ændring i sundhedssektoren i Danmark. Et ændret prioriteringsparadig-me, der i dag fokuserer på bl.a. øget forbrugersuverænitet og udifferentierede ventetider, markerer ligeledeset skift i den politiske bevægelse for øget markedsgørelse.Produktivitetsstudier mellem sektorerne (sektorer med forskellig ejerskabsstruktur) er interessante, da detgiver bedst samfundsmæssig mening at allokere produktionen til den sektor med højst produktivitet. Enomfattende tysk undersøgelse af 1.594 tyske sygehuse viser, at offentlige sygehuse er ca. 10 procent mereeffektive end private sygehuse. Der findes ikke lignende studier af danske sygehuse.
12
4 MarkedsgørelseMarkedsgørelsen af sundhedssektoren i Danmark følger primært af tre indførte sundhedspolitiske incitamen-ter:1. Aktivitetsbaseret afregning og andre New Public Management inspirerede styringsmodeller2. Det frie og senere udvidede frie sygehusvalg3. Skattefradrag på arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringerUdviklingen indenfor den aktivitetsbaserede afregning gennemgås overordnet. Fokus i rapporten vil derud-over være en mere uddybende gennemgang af de lovgivnings- og forvaltningsmæssige samt finansielle me-kanismerne i det udvidede frie sygehusvalg og det indførte skattefradrag på arbejdsgiverbetalte sundheds-forsikringer.
MarkedsdannelseI Danmark og i andre vestlige lande har udviklingen i sundhedsvæsenets ledelse, styring og organisering istigende grad gennem 1980´erne og 1990´erne været inspireret af New Public Management (NPM) inspire-rede metoder, der tager udgangspunkt i økonomisk effektivitet, med fokus på markedslignende styringsme-kanismer og anvendelse af ledelsesformer fra det private erhvervsliv (7). NPM inspirerede styringsmodellerhar på denne baggrund i stadigt stigende omfang erstattet rammebudgetter som dominerende styringsmo-del for sygehusydelser. Styringsmodellerne har typisk udmøntet sig i forskellige former for mål- og resultat-styring, ofte på basis af egentlige ’kontrakter’.Sundhedsvæsenet har under denne udvikling taget mange små skridt på vej til mere markedsorienteredeprincipper: frit sygehusvalg, kontraktstyring, dialogbaserede aftaler, takstfinansiering, brugerundersøgelser,udvidet frit valg samt øget brug af aktivitetsbaseret finansiering. Med udviklingen trækkes en række organi-satoriske og økonomiske principper fra den private sektor ind i den offentlige.Udviklingen går i retning af en egentlig konkurrencemodel, med stadig tydeligere reguleringsbestræbelser.Konkurrencemodellen indebærer bl.a. krav om dataindsamling til brug i kvalitetsmålinger. Offentliggørelse afdisse målinger sker med henblik på at undersøge patienternes muligheder for at udøve sit frie valg bedstmuligt. Stadig flere områder udsættes for konkurrence mellem offentlige og private leverandører.
Konkret søgte de tidligere amter, dels frivilligt, dels på initiativ fra skiftende regeringer, at implementere nyestyringsformer, blandt andet med henblik på at øge konkurrence, effektivitet og aktivitet i sygehussektoren.Med hensyn til de mere markedsprægede redskaber, er implementeringen fra amternes side dog sket i etmere adstadigt tempo (8), mens det i langt overvejende grad har været statslige initiativer, der ligger tilgrund for en større brug af disse redskaber, eksempelvis lovgivningen om frit valg af sygehus samt kravenetil aktivitetsbaseret afregning af statslige puljemidler til ekstra aktivitet, jf. nedenstående. Dog er samarbejdemellem amter/regioner og den private sektor indenfor det ikke-kliniske område efterhånden temmelig ud-bredt.Fra statens side har et nøgleinstrument som forudsætning for markedsgørelsen som nævnt været indførel-sen afaktivitetsbaseret afregning, hvor sygehusenes indtægter stiger med aktiviteten, for herigennem atskabe incitament til at forøge produktivitet og effektivitet. Den aktivitetsbaserede afregning blev indført som
13
et selvstændigt produktivitetsstimulerende initiativ, men med væsentlige implikationer for markedsgørelsen,med anvendelse af DRG takster som prismekanisme.I 1999 finanslovsaftalen blev det aftalt at anbefale anvendelse af delvist aktivitetsbestemte bevillinger i sy-gehusvæsenet, med udgangspunkt i "90/10"-modellen hvor 90% af bevillingerne bevares som rammebevil-linger, mens 10% gøres aktivitetsbestemt. Modellen indebærer, at produktion ud over den kontraktlige aftal-te basisproduktion honoreres med ti procent af DRG-værdien.Udformningen og anvendelsen af aktivitetsbestemte ordninger er op til de enkelte sygehusejere. I økonomi-aftalen mellem amterne og regeringen for 2004 var der enighed om, at anvendelsen af aktivitetsbaseretfinansiering (takststyring) gradvis skulle øges. Fra år 2004 skulle amterne hver for sig derfor som minimumafregne 20% af bevillingerne til egne sygehuse direkte på baggrund af præsteret aktivitet. Aktivitetsbasere-de afregning med DRG takster som prismekanisme er således blevet gradvist indført med udgangspunkt ibelønning af mer-aktivitet til i dag at blive anvendt generelt til afregning, uanset om der er tale om en aktivi-tetsstigning eller -fald.
Det fri sygehusvalg(1993) har styrket markedsgørelsen gennem konkurrenceudsættelse de offentlige syge-husene imellem ved at gøre valg af offentligt sygehus til patienternes eget valg, frem for at være bopælsbe-stemt. Sygehusudbuddet fik dermed en ekstra efterspørgselsdrevet komponent i form af patienternes øgedefrie bevægelighed mellem de offentlige sygehuse.
Det udvidede frie sygehusvalg(2002) og har styrket markedsgørelsen yderligere gennem konkurrenceudsæt-telse de offentlige og private sygehusene imellem, hvor valg af sygehus, offentligt som privat, nu er patien-ternes eget, frie valg, ved mere end 1 måneds ventetid (2 måneder indtil 2007). Sygehusudbuddet fik der-med endnu en efterspørgselsdrevet komponent i form af patienternes øgede frie bevægelighed mellem of-fentlige og private sygehuse, med regionerne som finansiel garant for egne patienter. Samtidig blev offentli-ge sygehuse givet et finansielt incitament til at øge produktiviteten.Suspension af det udvidede frie sygehusvalg grundet strejke blandt sundhedspersonalet i foråret 2008, haråbnet op for at afprøve nye prismekanismer, herunder udbud, som alternativ til aftalefastsatte priser. Dettehar angiveligt skærpet konkurrencen med faldende priser og mulighed for bedre produktionsplanlægningblandt de vindende udbydere til følge.Kort resumeret foregår behandlingen med aktivitetsbaseret afregning og frit udvidet sygehusvalg på konkur-rencelignende vilkår, hvor pengene følger kunderne (forbrugerne). Aktiviteten bestemmer indtjeningen forudbyderne, hvad enten produktionen foregår i offentligt eller privat regi. Suspensionen af det udvidede friesygehusvalg har åbnet op for at afprøve nye mere markedsorienterede prismekanismer som alternativ tildelvist politisk, aftalefastsatte priser.Påfinansieringssideneksisterer der forenklet set to modeller: En skattebaseret model og en forsikringsbase-ret model. Mens de Nordiske lande og Storbritannien traditionelt har anvendt en skattebaseret model, erskattefradraget på arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer som incitament til øget brug af forsikringsmodel-len et markant politisk skifte i retning af større markedsorientering i Danmark.Det følger heraf at skattefradrag på arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer som udgangspunkt er et rentfinansieringsmæssigt anliggende. Men skattefradraget har ligeledes implikationer på udbud og efterspørgsel,idet behandling via sundhedsforsikring indirekte stimulerer produktion i den private sektor, idet forsikrings-selskabernes med det gældende system udelukkende anvender private udbydere. I direkte forlængelse herafer tesen, at større produktion fra private udbydere, vil lette produktionsbyrden for de offentlige udbydere.
14
Tabel 3: Rammebetingelser og karakteristika for markedsgørelsen, oversigtstabelOffentlige sygehuseØkonomiaftaler indgået mellem rege-ringen og Danske RegionerAfregnes til DRG taksterOmkostninger til uddannelse, akutbe-redskab, forskning. Omkostninger tilbygninger ej inkluderet.Patienter under den offentlige sund-hedsforsikring, herunder fritvalgspa-tienterAlle patienter (under den offentligesygeforsikring)Medicinske og kirurgiske, akutte ogelektive, enkle og højt specialiseredebehandlingerPålagt at indberette oplysninger tilLandspatientregistret og 45 kliniskekvalitetsdatabaserLokalt fastsat akkreditering. Deltager iudviklingen af Den Danske Kvalitets-model (DDKM), der indføres august2009Private sygehuse/klinikkerStandardkontrakter indgået mellemDanske Regioner og de private sygehu-se/klinikkerAfregnes jf. forhandlingsfastsatte tak-ster / udbudsmodellerVariable omkostninger til behandlinger,moms af omsætningen, lønsumsafgift,forrentning og afskrivningFritvalgspatienter, forsikringspatienterog selvbetalereAftalepatienterElektive, enkle behandlingerPålagt at indberette oplysninger tilLandspatientregistret og 45 kliniskekvalitetsdatabaser
Aftalesystem
TakstmodelOmkostningsstruktur -sektorspecifikke for-skellePatientkarakteristika
ForpligtigelserBehandlingsformer
Indberetningskrav
Kvalitet og akkredite-ring
Tilsyn
Lokalt fastsat akkreditering. Deltager iudviklingen af Den Danske Kvalitetsmo-del (DDKM), der indføres august 2009for institutioner med ydelsesaftale medDanske RegionerOmfattet af Sundhedsstyrelsens gene- Omfattet af Sundhedsstyrelsens gene-relle tilsynrelle tilsyn
Rammebetingelser og implikationer for de sundhedspolitiske initiativer sammenfattes i Tabel 3, der gennem-gås i rapporten.
15
5 Lov om udvidet frit sygehusvalgLov om frit og udvidet frit sygehusvalg har afgørende betydning for markedsgørelsen af den danske sund-hedssektor. Udviklingen frem mod det udvidede frie sygehusvalg i Danmark fremgår af Tabel 4 (9).
Tabel 4: Udviklingen i det frie sygehusvalg, 1993-2008DatoFør 1 januar 1993UdviklingGeografisk begrænsningOmfangKøbenhavns Amt, Frede-Offentlige sygehuseriksberg Kommune, Køben-havns KommuneHele landetFrivilligt for amterneHele landetHele landetAlmindelige afdelinger påoffentlige sygehuseSpecialiserede afdelingerpå offentlige sygehuseSpecialiserede afdelingerpå offentlige sygehuseOffentlige og private hos-pitaler ved mere end tomåneders ventetidOffentlige og private hos-pitaler ved mere end énmåneders ventetidOffentlige og private hos-pitaler
Clearingsoverenskomst
1. januar 19931. juli 19971. januar 19991. juli 2002
Det frie sygehusvalgStyrkelse af det frie syge-husvalgStyrkelse af det frie syge-husvalgDet udvidede frie sygehus-valgStyrkelse af det udvidedefrie sygehusvalgSuspension af det udvide-de frie sygehusvalg
1. oktober 2007
Hele landet
9. oktober 2008
Hele landet
Lov om frit sygehusvalg (1.01.1993)Med Lov om frit sygehusvalg kan en person, der henvises til sygehusbehandling, vælge mellem bopælsregi-onens sygehuse, andre regioners sygehuse og de private specialesygehuse m.fl., uanset bopælsregionensbehandlingstilbud og kriterier for sygehusbehandling i sit sygehusvæsen.Loven styrker markedsgørelsen gennem konkurrenceudsættelse de offentlige sygehusene imellem ved atgøre valg af offentligt sygehus til patienternes eget valg, frem for udelukkende at være bopælsbestemt.Sygehusudbuddet får således med lov om frit sygehusvalg en ekstra efterspørgselsdrevet komponent i formaf patienternes øgede frie bevægelighed mellem de offentlige sygehuse.For anvendelse af frit sygehusvalg, kræves en lægehenvisning, som lægen sender til det sygehus, borgerenvælger. Såfremt ventetiden på behandling er over 1 måned, har patienten mulighed for at benytte det udvi-dede frie sygehusvalg.
Lov om udvidet frit sygehusvalg (1.07.2002, revideret 1.10.2007)Lov om udvidet frit sygehusvalg blev indført efter lov om frit sygehusvalg, og har styrket markedsgørelsenyderligere.Med Lov om udvidet frit sygehusvalg kan en person, som er henvist til sygehusbehandling, vælge at blivebehandlet på et af de sygehuse, klinikker m.v., som regionsrådene har indgået aftale med, hvis regionsrådeti bopælsregionen ikke inden for 1 måned efter, at henvisningen er modtaget, kan tilbyde behandling ved
16
egne sygehuse eller et af de i Sundhedslovens § 79 nævnte sygehuse, som regionsrådet samarbejder medeller sædvanligvis benytter. Ifølge loven er regionsrådet forpligtet til at indgå aftale med et privat som offent-ligt sygehus, såfremt dette måtte ønske det.Loven styrker markedsgørelsen yderligere gennem konkurrenceudsættelse de offentlige og private sygehu-sene imellem, hvor valg af sygehus, offentligt som privat, med loven er patienternes eget, frie valg, underden givne betingelse om 1 måneds ventetid. Sygehusudbuddet får dermed endnu en efterspørgselsdrevetkomponent i form af patienternes øgede frie bevægelighed mellem landets såvel offentligt eller privat drevnesygehuse, hvor regionerne indgår som finansiel garant for egne patienter.
SuspensionDen 14. juni 2008 indgik Danske Regioner og Regeringen aftale om regionernes økonomi for 2009, hvori detblev besluttet at suspendere det udvidede frie sygehusvalg midlertidigt som følge af strejken blandt sund-hedspersonalet i store dele af sundhedssektoren i foråret 2008, hvor en pukkel af aflyste operationer opstod.Forslag til lov om suspension af det udvidede frie sygehusvalg, blev fremsat og godkendt den 09. oktober2008 som lovforslag 2008-09 L31, af Ministeren for sundhed og forebyggelse (Jakob Axel Nielsen), med føl-gende resume: ”Med lovforslaget foreslås det udvidede frie sygehusvalg suspenderet i perioden fra lovens
ikrafttræden til og med den 30. juni 2009. Tilsvarende suspenderes sygehusenes pligt til i samme periode atinformere om det udvidede frie sygehusvalg”, jf.Bilag C: Suspension af det udvidede frie sygehusvalg.I forbindelse med suspensionen af det udvidede, frie sygehusvalg har Sammenslutningen af Privathospitalerog Privatklinikker i Danmark (SPPD), Danske Regioner og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse drøftetprioritering og visitation af ventelistepatienter efter overenskomstkonflikten på sygehusområdet. Der var iden forbindelse enighed om at igangsætte en række initiativer til at udnytte den samlede behandlingskapaci-tet på de offentlige og de private aftalesygehuse bedst muligt samt sikre, at de ventelistepatienter, som udfra en lægefaglig vurdering har mest behov for det, visiteres til behandling først. Initiativerne er nærmerebeskrevet i ”Retningslinier for prioritering og visitation af ventelistepatienter efter overenskomst på sygehus-området” (10).Af aftalen fremgår bl.a. at ”Regionen er forpligtet til at købe ledig behandlingskapacitet på de private syge-huse og klinikker svarende til et månedligt gennemsnit af omsætningen på alle de private sygehuse og kli-nikker i henhold til den udvidede fritvalgsordning i perioden 1. oktober 2007 til 31. marts 2008”.Suspensionen har dermed direkte implikationer på pris og mængde af de leverede ydelser fra de privateudbydere. Under det udvidede frie sygehusvalg skete prisdannelsen i henhold til det indførte ’aftalesystem’,hvor takstfastsættelsen/prisen i praksis tog udgangspunkt i DRG takstern. Mængden var efterspørgselsbe-stemt, med adskillelse af forbrug og finansieringsansvar.Suspensionen har åbnet op for at afprøve andre prismekanismer, fx udbud, hvor den overordnede beløbs-ramme (den samlede omsætning) er fastlagt, mens mængden og prisen pr. behandling bliver fastsat underalmindelige markedsvilkår.
ForvaltningspraksisForvaltningspraksis for lov om frit og udvidet frit sygehusvalg har udmøntet sig i bekendtgørelser og vejled-ninger for implementering af lovgivningen (1), herunderBekendtgørelse om ret til sygehusbehandlingog
17
Vejledning om regionernes pligt til at tilbyde patienter udvidet frit sygehusvalg ved mere end 1 måneds ven-tetid og til at informere henviste patienter.Bekendtgørelse om ret til sygehusbehandling, BEK nr. 1065 af 06/11/2008 (11), gennemgår anvendelsesom-råder, rettigheder til indenlandsk som udenlandsk behandling, forpligtigelser om information, journaloplys-ninger, administrative forpligtigelser, finansiering mm. for sygehusbehandling, herunder lov om udvidet fritsygehusvalg.Bekendtgørelsen danner grundlaget for praksis på området, herunder praksis for lov om frit og udvidet fritsygehusvalg, der af regionerne og de regionale sygehuse administreres i henhold til ”Vejledning om regio-
nernes pligt til at tilbyde patienter udvidet frit sygehusvalg ved mere end 1 måneds ventetid og til at infor-mere henviste patienter” (12), udarbejdet af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Formålet er at vejledeom reglerne om de regionale sygehuses pligt til at informere patienter, som er henvist til undersøgelse ogbehandling på sygehus. Informationspligten omfatter alle patienter, som er henvist til undersøgelse og be-handling på sygehus. Vejledningen uddyber ansvaret for udmøntning af lovgivningen, og uddyber regioner-nes pligt i henhold til:•Den udvidede fritvalgsordning, herunder retten til udvidet frit sygehusvalg, beregning af ventetidmm.Informationspligt til henviste patienter, herunder krav til information og rettigheder for patienter medlivstruende kræftsygdomme og visse hjertesygdommeForhold ved uklar diagnose, samtRet til befordring
•
••
Vejledningen er et ’lighedsskabende’ initiativ, der skal være med til at sikre ’lige adgang’ til sundhedsvæsenetog frit valg af behandlingssted i henhold til lov om udvidet frit sygehusvalg. Vejledningen imødegår skæv-vridning i forhold til ’lige adgang’ for alle borgere i samfundet, da ressourcestærke personer alt andet lige vilvære bedre end ressourcesvage personer til at udnytte fordelene ved det udvidede, frie valg. Vejledningensigter altså mod at stille alle borgere lige i deres muligheder for at anvende det udvidede frie sygehusvalg.Det har ikke været muligt at evaluere hvorvidt vejledningens reelle effekter i relation til ’lige adgang’.
AftalesystemGennemgang af aftalesystemet for det udvidede frie sygehusvalg tager udgangspunkt i ”Rapport fra udvalgetom vilkår for den udvidede fritvalgsordning på sygehusområdet” (13).Efter Sundhedslovens § 87, stk. 4, indgår Regionsrådene i forening aftale med private sygehuse og klinikkerm.v. her i landet og sygehuse m.v. i udlandet, som ønsker at indgå aftale om behandling af patienter efterden udvidede fritvalgsordning. Alle private sygehuse og klinikker, som ønsker en aftale, kan derfor få det.Kan parterne ikke opnå enighed om vilkårene for en aftale, kan Ministeren for sundhed og forebyggelse efteranmodning fra den ene part - aftalesygehusene – fastsætte vilkårene for aftalen. Der er dermed ikke taleom, at ministeren forhandler vilkårene, men fastsætter dem.Regionerne er forpligtet til at indgå aftaler på de således fastsatte vilkår. De private er derimod ikke forpligtettil at indgå aftale. De private aftalesygehuse er på denne vis ikke forpligtet til at modtage patienter, i mod-sætning til de offentlige sygehuse.Dette har indflydelse på patientfordelingen, hvor de private hovedsageligt kun behandler ’lette’ og ukompli-cerede patienter, mens de offentlige sygehuse som følge heraf står tilbage med de ’tunge’, oftere mere kom-
18
plicerede patienter. Denne udvikling er mere udtalt indenfor nogle specialer (fx ortopædkirurgien) end andre,kendetegnet ’cream skimming’, da de som udgangspunkt kun behandler de økonomisk rentable patienter1.Ministeren for sundhed og forebyggelse er bemyndiget til at fastsætte nærmere bestemmelser om bl.a. kravtil dokumentation fra de private udbydere, der indgår aftale, hvilket er sket i bekendtgørelse nr. 1085 om rettil sygehusbehandling og befordring m.v. (14). Dokumentationen vedrører•Behandlingstilbud, herunder behandlingserfaring, faglige kvalifikationer, vagtberedskab, apparatur-standard, behandlingsprincipper og lignendeVentetid til behandlingIagttagelse af patientrettigheder
••
En aftale mellem Danske Regioner og et aftalesygehus består af en standardaftale, der regulerer de over-ordnede vilkår for aftalen, og et bilag med en specificering af de behandlinger og undersøgelser, som eromfattet af aftalen. Endvidere er specificeret, på hvilke vilkår den enkelte behandling gives, og den pris pati-entens bopælsregion skal betale herfor. Der er tale om vilkår, som ikke er lovregulerede, men aftalefastsatte.Standardaftalen indeholder endvidere opsigelsesvarsel, genforhandlingshyppighed og krav til dokumentationjf. ovenstående
Finansiel struktur / takstmodelDer er som udgangspunkt ingen nærmere, formelle regler for, hvilke priser der skal gælde mellem regioner-ne og de private sygehuse m.v. under det udvidede, frie sygehusvalg. Priserne forhandles i form af takstermellem udbyder (de private sygehuse) og efterspørger (regionerne), hvor parterne har mulighed for konkretat aftale, hvilke takster der skal gælde for de enkelte behandlinger. Kan parterne ikke blive enige, kan detprivate sygehus indbringe spørgsmålet for Ministeriet for sundhed og forebyggelse, der har den endeligebeslutningskompetence til at fastlægge disse.Det er imidlertid en helt grundlæggende politisk forudsætning for det udvidede, frie sygehusvalg, at der skalskabes reelle muligheder for patienterne for at kunne vælge et privat sygehus, hvis ventetiden i det offentli-ge sygehusvæsen overstiger 1 måned. En betingelse herfor er bl.a., at takstafregningen mellem regionerneog de private sygehuse ikke giver væsentlige økonomiske barrierer for patientudvekslingen.Der er på denne baggrund fastlagt en overordnet ramme for takstfastlæggelsen i Sundhedsloven. Det frem-går således af bemærkningerne til sygehusloven (L64 af 29.01.2002), at taksterne som udgangspunktet vilvære DRG-taksterne. Forudsætningen om at tage udgangspunkt i DRG-taksterne skyldes en forventning om,at der derved på alle væsentlige behandlingsområder kan skabes en hensigtsmæssig og tilstrækkelig kapaci-tet under ordningen.Taksterne under det udvidede, frie sygehusvalg har i praksis hidtil været baseret på en kombination af for-handling og udgangspunktet om DRG-takster.Det er herudover i bemærkningerne til L64 præciseret, at de indgåede fritvalgsaftaler er fællesaftaler, somgiver frit valg for patienter fra hele landet. Regionerne kan – sideløbende med aftalerne under det udvidede,frie sygehusvalg – indgå aftale på andre vilkår og takster med private sygehuse og klinikker m.v. for patien-ter, som regionerne selv henviser.Def. Cream-skimming (www.sst.dk): ” Hvis et sygehus uden grund videresender de mere behandlingskrævende patienter til et syge-hus med en højere specialiseringsgrad, og kun selv behandler de lette patienter, så siges sygehuset "at skumme fløden". Cream-skimming lægger den arbejdsmæssige og økonomiske byrde over på de mere specialiserede sygehuse.”1
19
Afregning ved DRG-taksterDe offentlige DRG-takster udregnes én gang om året af Sundhedsstyrelsen, og anvendes i den mellemregio-nale afregning af fritvalgspatienter på basisniveau (15). Reglerne gælder, hvor ingen anden aftale mellemregionerne foreligger. Der er udviklet takster for såvel stationære (DRG-takster) som ambulante patienter(DAGS-takster). Hertil kommer en række gråzonetakster for patientgrupper, der har modtaget en behand-ling, som både kan foretages under indlæggelse og ved et ambulant besøg. Endelig kan der i den mellemre-gionale afregning opkræves (tillægs) betaling for visse særydelser (behandlingshjælpemidler og medicin),som fastsættes af Ministeriet for sundhed og forebyggelse.Taksterne består principielt af alle variable samt en række faste omkostninger, der er forbundet med de en-kelte behandlinger i det offentlige sygehusvæsen. Taksterne beregnes som ’gennemsnitsudgifter’ på bag-grund af de offentlige sygehuses omkostninger og aktivitetsregistreringer, hvor det i videst muligt omfangforsøges at fordele alle omkostninger i de enkelte patientforløb så detaljeret som muligt.Af faste omkostninger indeholdt i taksterne som det offentlige sygehusvæsen afholder, men som privateudbydere ikke i samme omfang afholder udgifter til, er:••••AkutforpligtelserForskningKvalitetskrav og -udviklingUddannelse af personale
Af faste omkostninger der ikke er indeholdt i taksterne, som det offentlige sygehusvæsen således ikke afhol-der, men som private udbydere nødvendigvis skal have dækket, er:•••Forrentning og afskrivningKøbsmomsLønsumsafgift
Akutforpligtigelser, forskning, kvalitet og udvikling, uddannelseDet er forsøgt tilnærmelsesvist at estimere udgifter til akutforpligtigelser, forskning, kvalitet og udvikling oguddannelse. Resultatet er, at det ikke været muligt, idet elementer som akutberedskab, kvalitet og udvikling,uddannelse og forskning er så integrerede dele af det offentlige sygehusvæsen, at en egentlig udskillelse ogværdisætning ikke har været mulig. Samtaler på Rigshospitalet med ledende kvalitetspersonel, ledende sy-geplejersker, læger og andet personel giver et klart indblik i at de nævnte elementer i det offentlige systemer indarbejdet som så centrale dele i det daglige arbejde, at en udskillelse og opdeling af arbejdstiden, fxopdeling i operationer, uddannelse, kvalitetsarbejde mv. ikke lader sig gøre under de gældende begrænsnin-ger for nærværende analyse. Det står klart, at en sådan værdiestimering vil kræve et langt mere omfattendeanalyse-setup og empirisk arbejde. Kvalitetsarbejdet er indarbejdet i procedurerne omkring foretagne be-handlinger, og kvalitetsorganisationerne arbejder på tværs af alle organisationsniveauer, med retningslinierog procedurer, fx for opfølgning i forhold til utilsigtede hændelser, hvilket blot udgør en meget lille del afkvalitetsarbejdet, der er ganske ressourcekrævende, ikke blot for kvalitetspersonalet, men hele organisatio-nen.
20
Ressourceestimat for akutberedskab, kvalitet og udvikling, uddannelse og forskning vurderes at være af enganske betragtelig størrelse, mens et egentligt estimat som nævnt er for omfattende en opgave i regi afnærværende rapport.
Købsmoms og lønsumsafgiftFor at udføre en monetær komparativ analyse af udgifterne i den private sektor, har vi anmodet om at fåforetaget udtræk fra SKAT for købsmoms og lønsumsafgift for privathospitaler.Angivelsesoplysninger fra SKAT for 32 privathospitaler2viser at købemoms og lønsumsafgift i alt beløber sigtil hhv. 2,2 mio. kr. og 11,7 mio. kr. for hele 2007, jf. Tabel 5.
Tabel 5: Privathospitaler - angivelsesoplysninger 2007 (Branchekode 86 10 00)Antal: 32SumLønsumsafgiftstilsvar Salgsmoms Moms af køb i udlandKøbsmoms Afgiftstilsvar11.748.0002.765.0001.759.0002.283.0002.241.000
Kilde: Bestilt udtræk fra SKAT – Angivelsesoplysninger for 2007 (Branchekode 86 10 00).
I forhold til den samlede omsætning på de private hospitaler i 2007 på omkring 1,2 mia. kr. jf. Tabel 18, erder tale om nogle relativt beskedne beløb, svarende til et gennemsnit på hhv. 71.000 kr. og 367.000 kr. pr.virksomhed.Hvor der tages højde for de 32 hospitalers størrelse i forhold til det samlede marked af private hospitaler ogklinikker, vurderes udgifterne til købsmoms og lønsumsafgift at udgøre mellem 1 og 2% af sektorens samle-de udgifter, hvilket synes meget lavt i forhold til udgiftspostens samlede vægt i debatten om aflønning til denprivate sektor for behandling af patienter betalt via den offentlige sygesikring.
Absalon Privatklinik, Aleris – Danske Privathospitaler A/S, Allerød Privathospital ApS, Arresødal Privathospital A/S, Artros – AalborgPrivathospital A/S, DAMP Sundhedscenter Tønder (filial af Ostseeklinik DAMP GMBH), Eira - Privathospitalet Skejby A/S, Erichsen’s Pri-vathospital A/S, Furesø Privathospital A/S, Glostrup Privathospital A/S, Herlev Privathospital A/S, Herlev privatklinik I/S, HjertecenterVarde A/S, I/S Grymer Privathospital Skejby, Julius F.L. ApS, Københavns Privathospital A/S, Nygart Privathospital A/S, OrtopædiskHospital A/S, Ortopædisk Hospital Aarhus A/S, Ortopædkirurgisk center – Varde ApS, Parkens Privathospital A/S, Privathospitalet HamletA/S, Privathospitalet Kollund A/S, Privathospitalet Mølholm A/S, Privathospitalet Møn A/S. Privathospitalet Skørping A/S, PrivathospitaletSvanegården A/S Privathospitalet Nordvest, Privathospitalet Skovhus, Scanningsklinikken ApS, Søllerød Privathospital A/S, Tværfagligtsmertecenter Vejlefjord ApS.
2
21
Forrentning / afskrivningDet har ikke været muligt at foretage en empirisk omkostningsanalyse af udgifter til afskrivning og forrent-ning på danske privathospitaler, idet disse ikke oplyser regnskabstal herfor, og ikke er pålagt dette, i mod-sætning til mange andre lande. Den manglende oplysningspligt medvirker til manglende i gennemskuelighedi sektoren. Udgifter til forrentning og afskrivninger tager udgangspunkt i tal fra 2000, fra OECD Health Data2005. Tabel 6 angiver udgifterne til finansielle afskrivninger via komparativ omkostningsdata for den ameri-kanske private hospitalsorganisation Kaiser Permanente og det danske sundhedssystem.
Tabel 6: Komparativ omkostningsopgørelse af udgifter til finansielle afskrivninger; NHS (England), KaiserPermanente (USA) samt det danske sundhedssystemKaiser Permanente,California (2000)Danish healthcare System(2000)
Omsætning / omkostninger i altFinansielle afskrivningerAfskrivninger som pct. af omsætning
$14 200m$557m3,9 %
DKK 106 935m [1]DKK 2 139m [2]2,0 %
Anm.: [1] OECD HEALTH DATA 2005, Expenditure on health (Total, Public, Private); includes care of the elderly.[2] Copenhagen Hospital Cooperation 2005; PLO Omkostningsundersøgelse 2004, September 2005
Kilde: A. Frölich et Al., BMC Health Services Research 2008, 8:252, A retrospective analysis of health systems in Denmarkand Kaiser Permanente.
Finansielle afskrivninger ligger her på hhv. 3,9% og 2,0% i Kaiser Permanente og Danmark (offentlige sund-hedsvæsen) af den samlede omsætning. Kaiser Permanente forskerne har i denne henseende givet udtrykfor at de 3,9% udtrykker et meget højt investeringsniveau i årene op til og omkring årtusindskiftet (tal fra2000). Udførlig omkostningstabel vedlagt i Bilag F.Udgifter til forrentning indgår ikke i de integrerede offentlige sundhedssystemer i England og Danmark, og etestimat på en rimelig branchespecifik afskrivning vil variere med den gældende rente, forventeligt i størrel-sesordenen 2-4 % p.a. Profithjemtagning på Kaiser Permanente udgjorde 4,7% i år 2000, se. Bilag F.
Samlet vurdering af udgifterne i de to sektorerDet er ikke muligt på baggrund af ovenstående at lave en meningsfuld og sikker samlet komparativ vurde-ring af udgifterne i de to sektorer. Dertil er forbeholdene for store som følge af manglende præcise data.Prisreduktionerne i forbindelse med suspensionen af udvidet frit sygehusvalg, jf. nedenstående, kan give enindikation af forskellene i produktionsomkostninger mellem de to sektorer, i en situation hvor privathospita-lerne har bedre mulighed for mere sikker og bedre produktionsplanlægning om følge af større mængder, seti forhold til produktionsplanlægning under udvidet frit sygehusvalg der er mindre sikker.Udviklingen i taksterne under udvidet frit sygehusvalgMed udgangspunkt i de lovgivnings- og aftalemæssige rammer har regionerne (tidl. amterne) og de privatesygehuse hvert år siden 2002 drøftet og opnået enighed om et antal konkrete justeringer af taksterne påudvalgte behandlingsområder, der afviger fra de offentlige DRG-takster. Formålet med justeringerne er, at deaftalte takster gradvist kommer til at afspejle den konkrete patientsammensætning i aftalerne, antallet afpatienter på de enkelte behandlingsområder samt evt. kapacitets- og andre forpligtelser for de private syge-huse. Taksterne er på denne måde løbende tilpasset til parternes præferencer og en vurdering af privatsy-gehusenes faktiske omkostninger for ydelserne.
22
Antallet af takster, der afviger fra DRG-taksterne, er gradvist øget over tid. I 2006 år blev takster svarende til60% af den samlede omsætning forhandlet. Drøftelserne har frem til 2006 årligt vedrørt op til 35 af de godt500 gældende DRG-takster.Der er i et vist omfang aftalt forskellige takster med forskellige grupper af privatsygehuse for de sammetyper behandlinger. Det illustrerer, at der som en del af forhandlingerne mellem parterne også har indgået etelement af konkurrence mellem de private sygehuse indbyrdes om at få aftaler under det udvidede, friesygehusvalg. Udviklingen er dog gået i retning af en øget ensretning af taksterne.•Aftaletaksternes samlede DRG-andel er fra 2002 til 2006 faldet fra ca. 100% af DRG-taksten til 95%af DRG-taksten (13).
Det konstateres, at et stigende antal private sygehuse over tid – trods principiel uenighed med regionerneom taksternes niveau –har valgt at indgå aftaler under det udvidede frie sygehusvalg, hvilket indikerer, at degældende aftaler (og rammevilkår) generelt indebærer et positivt økonomisk afkast for de private sygehuse.
Udviklingen i taksterne under suspension af det udvidede frie sygehusvalgUdviklingen af taksterne efter suspension af det frie sygehusvalg er ikke mulig præcis at beskrive ved rap-portens afslutning, midt i suspensionen. Ifølge med bestemmelserne omkring suspensionen, har en udbuds-runde af Region Sjælland imidlertid med udløb primo december givet tilbud fra private hospitaler og klinikker,der ligger mellem 15 - 40% lavere end før suspensionen (16). I de indhentede priser er endvidere indregnetudgifter til befordring, som en præcisering af kvalitetskravene endvidere er foretaget. Udbuddet var på ope-rationer for i alt 15 mio. kr., indenfor ryg-, knæprotese- eller hofteproteseoperationer, fordelt på i alt 6 udby-dere. I alt deltog 24 private danske og udenlandske sygehuse og klinikker i udbudsrunden. Dette dannergrobund for antagelserne foretaget under det udvidede frie sygehusvalg om, at priserne for en række opera-tioner har været uhensigtsmæssigt høje.
Problemstillinger i aftalesystemetDet udvidede, frie sygehusvalg adskiller sig på en række punkter fra en almindelig markedssituation. Alleprivate udbydere har ret til at få en aftale under det udvidede, frie sygehusvalg. Formålet er at sikre et til-strækkeligt udbud af sundhedsydelser i det private og således give patienterne reelle valgmuligheder, hvisder er mere end 1 måneds ventetid på behandling i det offentlige sygehusvæsen.Udgangspunktet for aftalesituationen er, at regionerne har pligt til at købe på baggrund af de aftalte takster,mens de private udbydere har ret, men ikke pligt, til at sælge. Dette stiller udbyder i en særlig stærk for-handlings- og markedsposition, og er i konflikt med fri konkurrence.I stedet for en almindelig prismekanisme, hvor prisen justeres i henhold til udbud/efterspørgsel, er der isundhedsloven fastsat en særlig konfliktløsningsmodel, hvorefter Ministeren for sundhed og forebyggelse påanmodning fra de private udbydere kan fastsætte aftalevilkårene, herunder prisen, såfremt de ikke kan bliveenige med Danske Regioner herom. Under det udvidede, frie sygehusvalg er det med den aktuelle ordningsåledes ikke muligt at skabe en markedsfastsat pris.Danske Regioner vurderer dog, at nuværende aftalesystem har været et fleksibelt system, som generelt harfungeret (13).
23
Siden indførelsen af det udvidede, frie sygehusvalg i 2002 er de private udbydere blevet stærkere organise-ret, idet Sammenslutningen af Privathospitaler og Privatklinikker (SPPD3), dannet i 2005, samlet forhandlertakstniveauet på vegne af en række private udbydere, herunder de store privathospitaler. SPPD’s 47 med-lemmer repræsenterede i 2007 70 - 80% af omsætningen under den udvidede fritvalgsordning, og omkring80% af omsætningen i den private sundhedssektor i Danmark (17). De private udbydere, som er medlem afSPPD, står dermed i en stærkere forhandlingsposition end initialt under dannelsen af det nuværende system.Det er oplagt at en så stærk forhandlingsorganisation kan virke skævvridende på konkurrencesituationen ogden fri prisdannelse, med højere priser til følge.Udbuddet foretaget af Region Sjælland, der har medført priser på mellem 60 - 85 % af DRG taksten for vis-se behandlinger, overfor aftalebestemte priser på omkring 95% af DRG taksterne på mere generelt niveau,synes at bekræfte at det nuværende aftalesystem er uhensigtsmæssigt og fordyrende for sundhedssektorengenerelt. En opgørelse i Berlingske Tidende angiver besparelser på op til 30% som følge af udbud i forholdtil de forhandlede priser (17). Flere frie udbud under suspensionen af det udvidede, frie sygehusvalg vil for-venteligt kunne give yderligere indsigt i hvilke reelle priser udbyderne vil levere en given vare til.Tallene indikerer at afregning til det private for operationer til DRG takst som fast procedure ikke er et hen-sigtsmæssigt afregningssystem, da de offentlige DRG takster alt andet lige ikke giver et retvisende billede afden faktiske omkostningsstruktur blandt private udbydere. På tilsvarende vis anføres i ’Rapport fra udvalgetom vilkår for den udvidede fritvalgsordning på sygehusområdet’ at: ”I forhold til den enkelte fritvalgsbehand-ling og det enkelte private sygehus er DRG-taksten imidlertid ikke nødvendigvis udtryk for en hensigtsmæs-sig takst. Det skyldes, at de underliggende omkostningsstrukturer hos de offentlige og private sygehuse i etvist omfang er forskellige…” (13). I rapporten anføres ikke eksplicit hvorvidt DRG taksterne så er for højeeller lave, mens det dog konstateres, ”at et stigende antal private sygehuse over tid … rent faktisk har valgtat indgå aftaler under det udvidede, frie sygehusvalg. Det tyder på, at de gældende aftaler (og rammevilkår)generelt indebærer et positivt økonomisk afkast for de private sygehuse”.
SammenfatningLov om udvidet frit sygehusvalg styrker markedsgørelsen gennem konkurrenceudsættelse de offentlige ogprivate sygehusene imellem, hvor valg af sygehus, offentligt som privat, er patienternes eget, frie valg, un-der visse betingelser. Loven sikrer endnu en efterspørgselsdrevet komponent i form af patienternes øgedefrie bevægelighed mellem landets sygehuse, hvor regionerne indgår som finansiel garant for egne patienter.Lov om frit sygehusvalg er som følge af strejken blandt offentligt ansat sundhedspersonale i foråret 2008suspenderet frem til 30. juni 2009. Under suspensionen er Regionerne forpligtet til at købe ledig behand-lingskapacitet på private sygehuse og klinikker svarende til et månedligt gennemsnit af omsætningen på allede private sygehuse og klinikker i henhold til den udvidede fritvalgsordning i perioden 1. okt. 2007 - 31.marts 2008. Suspensionen har åbnet op for at afprøve andre prismekanismer, fx udbud, hvor den overord-nede beløbsramme er fastlagt, mens mængde og stykpris fastsættes under almindelige markedsvilkår.Forvaltningspraksis for lov om frit og udvidet frit sygehusvalg har udmøntet sig i flere bekendtgørelser ogvejledninger, der bl.a. skal være med til at sikre ’lige adgang’ til sundhedsvæsenet og frit valg af behand-lingssted. Det har ikke været muligt at evaluere de reelle effekter heraf i relation til ’lige adgang’.
SPPD er en brancheforening under Dansk Handel & Service. Medlemmerne af SPPD er også medlem af Dansk Handel & Service. SPPDblev dannet i marts 2005 på baggrund af en sammenlægning af brancheforeningen Sammenslutningen af Privathospitaler i Danmark(SPD) og Brancheforeningen for Privathospitaler og Privatklinikker i Danmark (BPPD). SPD blev oprettet i 1999 og BPPD i 2004.
3
24
Der er som udgangspunkt ingen nærmere, formelle regler for, hvilke priser der skal gælde for behandlingved de private sygehuse og klinikker under det udvidede, frie sygehusvalg. Priserne forhandles i form aftakster mellem udbyder (de private sygehuse) og efterspørger (regionerne), ifølge bemærkninger til Sund-hedsloven med udgangspunkt i DRG-taksterne. Ministeriet for sundhed og forebyggelse har den endeligebeslutningskompetence til at fastlægge de endelige priser.Taksterne har i praksis hidtil været baseret på en kombination af forhandling med udgangspunkt i DRG-taksterne. Af faste omkostninger indeholdt i DRG-taksterne som det offentlige sygehusvæsen, modsat detprivate, afholder, er akutforpligtelser, forskning, kvalitetskrav og –udvikling og uddannelse. Af faste omkost-ninger der ikke er indeholdt i taksterne, som det offentlige sygehusvæsen ikke afholder, men som privateudbydere nødvendigvis skal have dækket, er forrentning og afskrivning, købsmoms og lønsumsafgift.Det er forsøgt tilnærmelsesvist at estimere udgifter til akutforpligtigelser, forskning, kvalitet og udvikling oguddannelse. Interviews på Rigshospitalet med ledende kvalitetspersonel, ledende sygeplejersker, læger ogandet personel giver en utvetydig forståelse af at nævnte elementer i det offentlige system er indarbejdetsom så centrale dele i det daglige arbejde, at en udskillelse og opdeling af arbejdstid og ressourceforbrug,ikke lader sig gøre. Ressourceforbruget vurderes dog at være af en ganske betragtelig størrelse.Vi har i analysen anmodet om udtræk fra SKAT for købsmoms og lønsumsafgift for privathospitaler, hvilket ersket. På baggrund af angivelsesoplysninger for 32 privathospitaler estimeres købsmoms og lønsumsafgift atudgøre mellem 1 og 2% af de private hospitalers samlede udgifter, hvilket synes lavt i forhold til posternessamlede vægt i debatten om aflønning til privat-sektoren.Egentlige estimater af udgifterne til forrentning og afskrivning er ikke foretaget i nærværende analyse. Enamerikansk undersøgelse af forholdene på Kaiser Permanente angiver disse til 3-5% af de samlede udgifter.Sammenfattende er det ikke muligt at lave en meningsfuld og sikker samlet komparativ vurdering af udgif-terne i de to sektorer. Prisreduktionerne i forbindelse med udbud under suspensionen af det fri sygehusvalg,vurderes dog at kunne give en indikation af forskellene i sektorernes produktionsomkostninger, i en situationhvor privathospitalerne har bedre mulighed for mere sikker og bedre produktionsplanlægning om følge afstørre mængder, set i forhold til den mindre sikre produktionsplanlægning under udvidet frit sygehusvalg.Aftaletaksternes samlede DRG-andel er i perioden 2002 - 2006 faldet fra ca. 100% til 95% af DRG-taksten.Det konstateres, at et stigende antal private sygehuse over tid – trods principiel uenighed om taksternesniveau – har valgt at indgå aftaler, hvilket indikerer et positivt økonomisk afkast for de private sygehuse medgældende aftaler og rammevilkår.En udbudsrunde af Region Sjælland under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg har givet tilbud fraprivate hospitaler og klinikker der er 15 - 40% lavere end før suspensionen, hvilket indikerer, at priserne foren række operationer har været uhensigtsmæssigt høje under det udvidede frie sygehusvalg.Det udvidede, frie sygehusvalg adskiller sig på en række punkter fra en almindelig markedssituation. Ud-gangspunktet for aftalesituationen er, at regionerne har pligt til at købe på baggrund af de aftalte takster,mens de private udbydere har ret, men ikke pligt, til at sælge. Dette stiller udbyder i en særlig stærk for-handlings- og markedsposition, og er i konflikt med fri konkurrence.I stedet for en almindelig prismekanisme, hvor prisen justeres i henhold til udbud/efterspørgsel, er der isundhedsloven fastsat en særlig konfliktløsningsmodel, hvorefter Ministeren for sundhed og forebyggelse påanmodning fra de private udbydere kan fastsætte aftalevilkårene, herunder prisen, såfremt de ikke kan bliveenige med regionerne herom. Under det udvidede, frie sygehusvalg er det med den aktuelle ordning ikkemuligt at skabe en markedsfastsat pris.
25
Siden indførelsen af det udvidede, frie sygehusvalg i 2002 er de private udbydere blevet stærkere organise-ret, idet Sammenslutningen af Privathospitaler og Privatklinikker (SPPD), der blev dannet i 2005 og i 2007repræsenterede 70 - 80% af omsætningen under den udvidede fritvalgsordning, forhandler takstniveauet påvegne af en række private udbydere, herunder de store privathospitaler. Medlemmer af SPPD, står dermed ien stærkere forhandlingsposition end de gjorde hver for sig under dannelsen af det nuværende system. Deter oplagt at en så stærk forhandlingsorganisation kan virke skævvridende på konkurrence og prisdannelse.Udbuddet foretaget af Region Sjælland, med store prisfald til følge, synes at bekræfte at aftalefastsatte pri-ser er uhensigtsmæssige og fordyrende for sundhedssektoren generelt. Flere frie udbud under suspensionenaf det udvidede, frie sygehusvalg vil forventeligt kunne give yderligere indsigt i hvilke reelle priser udbydernevil levere en given vare til. De offentlige DRG takster giver i denne forbindelse alt andet lige ikke et retvisen-de billede af den faktiske omkostningsstruktur blandt private udbydere.
26
6 SundhedsforsikringerSyge og sundhedsforsikringer (herefter sundhedsforsikringer) fungerer under almindelige forsikringsvilkår,hvor summen af forsikringsudbetalinger finansieres kollektivt af forsikringstagerne via en præmie. For atundgå adverse selektion er præmierne ofte differentierede, afhængigt af den risiko forsikringsselskabet vur-derer forsikringstageren er disponeret overfor. Ud over forsikringssummen, dækker præmien administrationog forrentning/overskudSundhedsforsikringerne tilbyder hurtigere behandling end det offentlige sundhedsvæsen kan tilbyde. Mensdet udvidede frie sygehusvalg begrænser ventetiden til 1 måned for en række behandlinger i det offentligesundhedsvæsen, kan patienter med en sundhedsforsikring gå direkte til behandling i privat regi, og dermedom muligt nedbringe ventetiden til under 1 måned.Sundhedsforsikring medfører dermed hurtigere tilbagevenden til arbejdsmarkedet, og begrænsning af dentabte produktion som følge af fravær fra arbejdspladsen. Endvidere kan forsikringsfinansieret behandling iprivat regi være medvirkende til at mindske efterspørgslen og ventelisterne i det offentlige sundhedsvæsen.Dette afhænger bl.a. af nettoeffekten af den personalevandring der sker som konsekvens af stigende efter-spørgsel efter operationer og personale i den private sektor, på bekostning af mindre arbejdskraftudbud ogproduktion i det offentlige sundhedsvæsen. Nettoeffekten er et relevant analyseparameter i en situation medknappe ressourcer, hvilket i dag er tilfældet indenfor sundhedsfagligt personale. Der findes endnu ingenundersøgelser der reelt opgør effekten af sundhedsforsikringer, herunder effekt på ventelister, indikationskri-terier, produktion, sygdom/fravær.Sundhedsforsikringer har indtil 2002 været begrænset udbredt i Danmark, hvor den typiske forsikringstagerhar været at finde blandt økonomisk velstillede eller ledende medarbejdere i erhvervslivet. Efter en skatte-ændring i 2002 er antallet af sundhedsforsikrede imidlertid steget markant, og er i dag ofte forhandlet indsom en del af en overenskomst på arbejdspladsen, via medlemskab af en fagforening, pensionsordning el.lign.
ForsikringstyperSundhedsrelaterede forsikringer kan overordnet inddeles i tre forsikringstyper (9):Brugerbetalingsforsikring: en forsikring, der primært dækker hele eller dele af brugerbetalingen ved en ræk-ke behandlinger, fx fysioterapi, briller og kontaktlinser, tandpleje mm. Forsikringspræmien er ikke fradragsbe-rettiget og betales af forsikringstager. Sygeforsikring ”danmark” er den primære udbyder af brugerbetalings-forsikringer med over 2 mio. medlemmer ultimo 2007. (18)Behandlingsforsikring: en forsikring, der primært dækker et behandlingsforløb i forbindelse med sygdom, fxen operation. Forsikringspræmien er oftest tegnet og betalt af forsikringstagers arbejdsgiver/virksomhed.Under særlige betingelser er forsikringstager skattefritaget ved denne type forsikringer, jf. nedenstående.Knap 850.000 personer havde en behandlingsforsikring ultimo 2007.Kritisk sygdomsforsikring: en forsikring, der sikrer forsikringstager økonomisk støtte i tilfælde af diagnostice-ring med en sygdom inden for nogle specifikt udvalgte kritiske sygdomme. Bliver forsikringstager ramt af enaf de sygdomme, vedkommende er forsikret mod, bliver der udbetalt et fast engangsbeløb. Kritiske syg-domsforsikringer er ofte sammenkoblet med en pensionsordning. Omkring 2.2 mio. danskere havde i 2006en kritisk sygdomsforsikring. (19)
27
Kortlægningen af ’sundhedsforsikringer’ sigter specifikt på at beskrive behandlingsforsikringer. Medmindreandet er angivet, refererer ’sundhedsforsikring’ i nedenstående derfor til behandlingsforsikring.
DækningSundhedsforsikringer er meget forskellige og dækker forskellige ting. En sundhedsforsikring dækker typiskudgifter eller dele af udgifter ved behandling på et privathospital eller hos privatpraktiserende speciallæge,herunder laboratorie- og røntgenundersøgelser, ambulant behandling, hospitalsophold og medicin, operation,scanning, pacemaker, proteser og hjælpemidler, tandbehandling, genoptræning, fysioterapeut, kiropraktor,psykiater psykolog og anden krisehjælp, alkoholafvænning, sygeplejerske i hjemmet og transport mellemhjem og behandlingssted.Som hovedregel dækker forsikringen ikke akut opståede skader og kroniske lidelser. Som hovedregel dækkesej heller sygdomme eller symptomer, der er opstået, før forsikringen er oprettet, sygdom og ulykke somfølge af professionel sport, kosmetiske operationer, alternativ behandling, briller, kontaktlinser eller tandbe-handling, behandling af barnløshed samt følger af graviditet og fødsel. Varierende med præmien kan disseelementer dog dækkes.Forsikringssummen aftales med forsikringsselskabet, og den kan typisk bruges to gange i forsikringsperio-den. Overordnet gennemgang af forsikringspolicer fra de tre største udbydere af sundhedsforsikringer ervedlagt i Bilag D: .Tabel 7 viser den procentuelle fordeling af bruttoerstatningsudgifter fordelt på hovedkategorier (20)
Tabel 7 Bruttoerstatningsudgifter på udvalgte områder4
Fordeling af erstatningsudgifter for Sundhedsforsikringer600500Udgifter tiloperationerUdgifter til andreområderUdgifter tilpsykiske lidelser,fysioterapeut,kiropraktor mv.
Mio. kr.
400300200100-
2004Kilde: Forsikring & Pension (21; 21)
2005
2006
2007
År
OmfangDet samlede antal ansatte med en sundhedsforsikring fremgår af Tabel 8 (21). Tabellen viser for sundheds-forsikringer (operationsforsikringer, sundhedsforsikringer, helbredsforsikringer, m.fl.) antal forsikrede, brutto-præmieindtægter og bruttoerstatningsudgifter. I 2001 var der ca. 50.000 forsikrede, stigende til ca. 850.000i 2007. Det samlede antal personer med en sundhedsforsikring opgøres ifølge Politiken til ca. 980.000 perso-
4
I statistikken indgår data for TrygVesta, Danica, Skandia, FSP, Pensiondanmark, Topdanmark, PFA, Codan, If…, IHI og Mølholm.
28
ner ultimo september 2008 (22). Heraf udgør et stadig stigende antal børn (23). Danica Pension vurderer atantallet af personer med en sundhedsforsikring kan vokse til ca. 2 mio. forsikrede i løbet af 2010/2011 (24).
Tabel 8: Antal personer dækket af en sundhedsforsikring.1.200.0001.000.000800.000600.000400.000200.000020012002200320042005200620072008(sept)
Kilde: Forsikring & Pension (21), Politiken (22)
Udviklingen følger af et øget fokus på raske og effektive medarbejdere, forstærket af manglen på arbejds-kraft. Sundhedsforsikringerne anses for værende et vigtigt medarbejdergode ved rekruttering og medarbej-derfastholdelse samt til at skabe positive resultater i form af øget trivsel, mindsket sygefravær og størreeffektivitet.Konkret peges på Skattefradragsretten (2002) som det ene tiltag, der har haft størst betydning for udbredel-sen af sundhedsforsikringer. Forsikringsbranchen peger endvidere på at strejken i foråret 2008 blandt sund-hedspersonalet i det offentlige sygehusvæsen har forstærket efterspørgslen efter sundhedsforsikringer.
PræmiePræmien for sundhedsforsikringer varierer med aldersgruppe, forsikringsvirksomhed, dækning mv. En gen-nemgang af forsikringspolicer for privatpersoner udbudt af de tre største forsikringsselskaber i Danmarkviser, at præmien kan variere fra ca. kr. 500 - 2.400. Den gennemsnitlige præmieindtægt er omkring 1.000kr., jf. Tabel 9.For arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer opgøres præmien til 1.500 kr. pr. medarbejder (24)5, menspræmien for en sundhedsforsikring til et barn koster ca. 750 kr. pr. år. (23).Af Tabel 9 fremgår de samlede bruttopræmieindtægter og –udgifter (21). Indtægterne er steget i gennem-snit 33% fra 2003 - 2007, mens udgifterne i gennemsnit er steget med 67%, hvilket indikerer at forsikrings-tager i stigende grad behandles gennem forsikringsordningen.
Tabel 9: Bruttopræmieindtægter / –udgifter for sundhedsforsikringerBeløb i mio. kr.Antal forsikrede ('000 pers.)Bruttopræmieindtægter (mio. kr.)5
2002141…
2003246268
2004306348
2005473483
2006614611
2007849846
2008980…
Det Økonomiske Råd anvender en gennemsnitspris på 1.125 kr., mens AR-rådet anvender 1.250 kr. i deres beregninger (25) (26)
29
Bruttoerstatningsudgifter (mio. kr.)Kilde: Forsikring & Pension (21), Politiken (22)
…
98
182
285
484
758
…
Ekstrapoleret fra den gennemsnitlige ændring i bruttopræmieindtægten og -udgiften pr. forsikringstager fra2003 – 2007, jf. Tabel 10, adderet med antallet af forsikrede, angiver en bruttopræmieindtægt i 2008 på ca.954 mio. kr. og en bruttopræmieudgift på ca. 996 mio. kr. Estimatet er alt andet lige konservative ekstrapole-ringer givet bl.a. strejken blandt sundhedspersonalet i marts-maj 2008, der alt andet lige har flyttet en væ-sentlig andel patienter fra offentlig til privat behandling, bl.a. via sundhedsforsikringer.Tabel 10 viser sundhedsforsikringernes indtægt/udgift pr. forsikringstager. Anførte dækningsgrad estimeretved simpel subtraktion/division.
Tabel 10: Antal personer dækket af en sundhedsforsikringBeløb i kr.Bruttopræmieindtægt pr. forsikringstagerBruttopræmieudgift pr. forsikringstagerDækningsbidrag pr. forsikringstagerDækningsgrad pr. forsikringstagerKilde: Egne estimater på baggrund af Forsikring & Pension (21)
20031.09039969063%
20041.13759554248%
20051.02260341941%
200699578820621%
200799689310410%
Indtægterne pr. forsikringstager er generelt faldende, mens udgiften er stigende. Dækningsgraden er stærktfaldende fra at udgøre 63% i 2003 til at udgøre 10% i 2007. Med den stigende antal forsikrede og samledevolumen, tyder tallene på en skærpet konkurrencesituation. Samtidig indikerer stigningen i udgifterne atforsikringstagerne i stigende grad behandles gennem forsikringsordningerne. Ekstrapoleret fra den gennem-snitlige ændring i 2002 – 2007 estimeres bruttopræmieindtægt pr. forsikringstager på 973 kr. og tilsvarendeudgift på 1.016 kr., svarende til et mindre negativt dækningsbidrag pr. forsikringstager (-43 kr.), hvilket umid-delbart stemmer overens med pressemeddelelser fra branchen, og udmeldte prisstigninger. Yderligere de-komponering af udgifter og indtægter vil kunne belyse dette område yderligere. Det har dog ikke væretmuligt at få yderligere indsigt i disse tal.Forsikringsbranchen melder om en generel stigning i brugen af forsikringsordningerne, forstærket af strejkenblandt offentligt ansat sundhedspersonel i 2008. Danica Pension vurderer at mere end 20% af kunderne iDanica Sundhedsforsikring gør brug af deres forsikring mindste én gang om året, mod 7% i 2004 (27). Kon-cernen vurderer at strejken i foråret 2008 alene har betyder et merforbrug på 15%, mens PFA Pension ogCodan Care angiver, at strejken har medført et merforbrug på omkring 30% (28).Codan Care vurderer atnæsten 80% bruger deres forsikring mod under 10% få år tilbage.
PræmieforhøjelserSom følge af den øgede brug af sundhedsforsikringerne, jf. ovenstående, varsler flere forsikringskoncernerpræmiestigninger i løbet af 2009 og 2010, mens andre koncerner allerede har gennemført prisstigninger i2007 og 2008 (28).Hvor der varsles stigninger i den kommende år, er disse typisk 20 – 30% af 2008 præ-mierne (27) (28) (29).
30
Forsikringskoncernen Codan, der hævede prisen primo 2008, indfører ikke stigninger igen før 2010, mensindfører i stedet en selvrisiko i 2009 på 500 kr. Samtidig giver koncernen rabat på 30% til virksomheder, dervælger selvrisiko til.Markedsudviklingen peger dermed i retning af et mere ’almindeligt’ marked for forsikringsydelser, hvor forsik-ringsprodukterne bl.a. inkluderer risikodeling forsikringstager og forsikringsgiver imellem. Markedet er dogmed skattefradraget subsidieret fra staten, hvilket medfører en yderligere skævvridning i karakteristika forforsikringstagerne i forhold til befolkningen generelt, ud over den almindelige indkomsteffekt, hvor forbrugeog indkomst er positivt korrelerede.
SkattefrihedMed Ligningslovens § 30, L 97, vedtaget 17. maj 2002, er forsikringsmarkedet blevet økonomisk begunstigeti form af fuld skattefradragsret hvormed der blev skabt skattefrihed for arbejdsgiverbetalte sundhedsforsik-ringer (30).I den skattepligtige indkomst skal derfor ikke medregnes ydelser, som afholdes af arbejdsgiveren til lægefag-ligt begrundet behandling af medarbejderen ved sygdom eller ulykke, herunder behandling af psykiske lidel-ser hos en psykolog eller psykiater, til tilsvarende sygdomsforebyggende behandling, til behandling hos enkiropraktor eller til behandling af medarbejderens misbrug af medicin, alkohol eller andre rusmidler. Vedopgørelsen af den skattepligtige indkomst medregnes heller ikke den rentefordel, som en medarbejder måtteopnå ved, at arbejdsgiveren yder denne et lån til dækning af udgifterne ved behandlingen. Såfremt arbejds-giveren har valgt at tegne en forsikring til dækning af udgifter i forbindelse med medarbejderens behandling,eller såfremt medarbejderen har tegnet en sådan forsikring og arbejdsgiveren dækker medarbejderens ud-gifter hertil, medregnes tilsvarende ikke forsikringspræmien eller det fra arbejdsgiveren modtagne beløb tilmedarbejderens skattepligtige indkomst (31).Det er en betingelse for skattefriheden at sundhedsforsikringerne indgår i virksomhedens generelle persona-lepolitik og tilbydes alle medarbejdere, hvor arbejdsgiveren dog kan stille krav om en vis anciennitet. Det eren betingelse for skattefriheden at behandlingen er lægefagligt begrundet, og at der foreligger en lægehen-visning til behandling.Motivationen for skattefrihed er at forstærke virksomhedernes incitament til at påtage sig et socialt ansvar,og dermed et incitament til at skabe sundere medarbejdere/borgere.Kravet om at arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer skal tilbydes alle medarbejdere i virksomheden for atopnå skattefradragsret er medvirkende til at sikre ’lige adgang ved lige behov’ for de ansatte medarbejdere ivirksomheden.Antallet af beskæftigede borgere, der via deres arbejdsgiver har mulighed for at få adgang til behandling viaen sundhedsforsikring, er 2,84 mio., jf. Tabel 11, svarende til 51,6% af Danmarks samlede befolkning på5,50 mio. pers.
Tabel 11: Befolkningen (15-66 år) efter beskæftigelsesstatus 2008K3 (1.000 personer)StatusBeskæftigedeArbejdsløseUden for arbejdsstyrkenAntal2.842100796Andel af befolkningen51,60%1,80%14,50%
31
Kilde: Danmarks Statistik, Tabel AKU1
Skattefradragets værdi – skatfradragets andel af præmienVærdien af skattefradraget afhænger af selskabstypen. De primære selskabstyper i Danmark og tilhørendeselskabsbeskatning er listet i Tabel 12. Skattefradraget resulteret i mindsket selskabsbeskatning, der angivervirksomhedens økonomiske incitament til at tilbyde dens medarbejdere en sundhedsforsikring. Det økonomi-ske incitament er størst for enkeltmandsvirksomheder / interessentskaber, der kan trække op til 59% af ud-giften fra, afhængigt af virksomhedens indtjening, mens offentlige organisationer ikke betaler skat, og derforikke kan udnytte skattefradraget.Det økonomiske mekanismedesign med skattefrihed for arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer forvanskerdermed offentlige organisationers finansielle incitament til at tilbyde deres medarbejdere en sundhedsforsik-ring.For at imødekomme jobmarkedets stigende fokus på sundhedsforsikringer som ’gratis’ medarbejdergode, harmindst én offentlige organisation6, på trods af den manglende ’skattegevinst’, alligevel valgt at indføre ar-bejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer, se nedenstående afsnit (sundhedsforsikringer i fagforbund og offent-lige organisationer).Tabel 12: Generel firmastatistik efter virksomhedsformAntal fuldtidsansatte(2006)944.064218.08544.127138.303627.42734.721143.68389.0892.239.499
SelskabstypeAktieselskab (A/S)Anpartsselskab (APS)Interessentskab (IS) mv.EnkeltmandsfirmaOffentlig myndighedAndelsforeningFond, forening mv.Anden ejerAntal firmaer/fuldtidsansatte i altKilde: Danmarks Statistik, Tabel GF5
Selskabsbeskatning 200825%25%0 – 59%0 – 59%Ej skattepligtig14,3% - 25%0 – 25%…
Antal firmaer (200630.52659.63718.208165.7714561.51815.5416.557298.214
Tabel 12 angiver udbredelsen af virksomhedstyperne. Når der i beskæftigelsesstatistikken i Tabel 11 tageshøjde for antal af fuldtidsansatte i en offentlig myndighed, der alt andet lige ikke er skattepligtig, er antalletaf borgere med mulighed for gennem en arbejdsgiverbetalt sundhedsforsikring at drage fordel af skattefri-heden ca. 2,21 mio., svarende til 40,1% af Danmarks samlede befolkning.Værdi af skattefradragSkatteministeriet har opgjort den skønsmæssige værdi af skattefradrag på sundhedsforsikringer. I 2002 hav-de skattefradraget (skat og arbejdsmarkedsbidrag) en værdi på 90 mio. kr. stigende til 405 mio. kr. i 2006(33). Herefter ændres forudsætningerne/baggrundsoplysningerne7, og den skattemæssige værdi udgør iføl-Fredensborg Kommune (32)Sundhedsforsikringer er nedjusteret med ca. 65 mio. kr. Det henføres til ændrede skøn fra Skatteministeriet på baggrund af nyeoplysninger om udbredelsen af sundhedsforsikringer og størrelsen af præmierne fra Forsikring og Pension for både ultimo 2005 ogultimo 2006. Disse tal viser, at skattefradragsværdien ved sundhedsforsikringer tidligere var overvurderet. Hvis ændringen i skatteudgift6
7
32
ge skatteministeriet 340 mio. kr. i 2007 (med den ændrede opgørelsesmetode ville virkningen i 2006 haveudgjort 290 mio. kr.).Tabel 13: Værdi af skattefradragBeløb i mio. kr.Værdi af skattefradrag på sundhedsforsikringerKilde: Forsikring & Pension, Skatteministeriet (33)
200290
2003200
2004240
2005325
2006405
2007340
Seneste tal fra Det Økonomiske Råd angiver i en rapport udgivet i 2008 værdien af fradraget på sundheds-forsikringer ca. 30% højere (525 mio. kr. i 2006) (25).Ugebrevet A4 beregner værdien til ca. 684 mio. kr. i 2008, med udgangspunkt i en gennemsnitlig årlig præ-mieindtægt på 1.250 kr. (26).
Skattefradrag via bruttolønsordningArbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer anvendes i stor grad i rekrutteringsøjemed, herunder medarbejder-fastholdelse. For at imødekomme nuværende og kommende medarbejderes stigende fokus på sundhedsfor-sikring som medarbejdergode, anvender nogle offentlige organisationer, herunder kommuner, i stigende gradbruttolønsordninger som kompensation for skattefriheden til de arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer.Bruttolønsordningerne anvendes som incitamentsprogram for medarbejderne via kommunalfuldmagten.Vha. en bruttolønsordning kan en medarbejder privat tegne en sundhedsforsikring, hvor præmien er fra-dragsberettiget, og betales af medarbejderens personlige indkomst før skat.Skattefradragets værdi afhænger af skatteborgerens personlige indkomst, og udgør mellem 0 – 59% afpræmien. Præmien afholdes dermed i fællesskab af medarbejderen og staten, via et skattesubsidie i form afskattefradrag i personindkomsten. Arbejdsgiveren imødegår forsikringsordningens fordele i form af forventetmindsket sygefravær og mindsket tabt produktion, mens forsikringen som udgangspunkt er gratis, hvor derdog skal tages højde for en eventuelle administrationsomkostninger.
Skattefradragets adgangsbegrænsende virkningDa skattefradragsretten tilgodeser erhvervsaktive borger ansat i en skattepligtig organisation er skattefra-draget som skattesubsidie principielt med til at aktualisere problematikken om lige adgang, idet staten med-finansierer sundhedsydelserne leveret af de private hospitaler og klinikker for en mindre delmængde af helebefolkningen.Under antagelse af at erhvervsaktive borgere generelt er ’ressourcestærke’ i forhold til ikke-erhvervsaktiveborgere, tilskynder skattefriheden ressourcestærke borgeres brug af privat behandling via en forsikringsord-ning, uden om det offentlige system, der sidestiller samfundets borgere. Skattefrihed på arbejdsgiverbetaltesundhedsforsikringer forstærker dermed de ulige adgangsvilkår som det udvidede frie sundhedsvalg medfø-rer, der altså tilgodeser ressourcestærke borgere frem for ressourcesvage borgere.
måles i forhold til de justerede tal for 2006, er den vokset ca. 50 mio. kr. Dette beløb er et bedre udtryk for den egentlige udvikling iskatteudgiften vedr. sundhedsforsikringer. Alt i alt skønnes den reelle vækst i skatteudgifterne for personalegoderne at være 130 mio.kr. fra 2006 til 2007 (33).
33
Som redegjort for inddeler gældende finansielle incitamentsstruktur således borgerne i tre forskellige del-mængder:•••Borgere med arbejdsgiverbetalt sundhedsforsikring:egenbetaling af præmien: 0%Borgere med en bruttolønsordning:egenbetaling af præmien: 31–63%8
Borgere uden arbejdsgiverbetalt sundhedsforsikring eller bruttolønsordning, samt borgere udenforarbejdsmarkedet:egenbetaling af præmien: 100%
AdgangSkattefradragets adgangsbegrænsende virkning i forhold til forsikringstegning forstærkes af, at der ved teg-ning gennem en virksomhedsordning ikke kræves helbredsoplysninger, modsat tegning som privatperson.Målgruppen for arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer er alle medarbejdere i alle virksomheder, mensmålgruppen for private sundhedsforsikringer er privatpersoner i aldersgruppen 18-60 år med bopæl i Dan-mark, jf. Bilag D: . Målgruppen afgrænser implicit aldersgrupperne 0–18 år og 60+ år.Ifølge brancheorganisationen Forsikring & Pension er 9 ud af 10 sundhedsforsikringer er betalt af arbejdsgi-veren (21).Arbejdsgiveren er typisk en privat virksomhed. En undersøgelse foretaget af Capacent Epinion (26) viser, at58% af de privatansatte har en sundhedsforsikring stillet til rådighed, mens den tilsvarende andel for offent-ligt ansatte er 6%. Hhv. 2 og 8 % ved ikke hvorvidt de har en sundhedsforsikring stillet til rådighed. Forudenen mere principiel modstand mod sundhedsforsikringer blandt offentlige organisationer, tyder undersøgelsenpå at skattefradragsreglerne, der er særligt fordelagtige for medarbejdere i private virksomheder, har indfly-delse på den faktiske udbredelse af forsikringerne.På tværs af sektorerne har i gennemsnit 38% en sundhedsforsikring stillet til rådighed (34).Der er positiv korrelation mellem indkomst og forsikringsdækning. 50% af de privatansatte med en årsind-tægt på under 300.000 kr. i 2008 havde en sundhedsforsikring stillet til rådighed af deres arbejdsgiver, mens56% med en årsindtægt på 300.000 - 500.000 kr. og 66% med en årsindtægt over 500.000 havde en sund-hedsforsikring stille til rådighed (26).Der er en kønsbestemt forskel i udbredelsen af sundhedsforsikringer. Blandt forsikringstagerne er 61%mænd og 53% kvinder (22).Uddannelsesniveauet blandt forsikringstagerne er højere end i den private sektor generelt. En analyse blandtprivatansatte foretaget af Ugebrevet A4 peger på at uddannelsesniveauet er højere blandt forsikrede endikke forsikrede. Blandt privatansatte med en folkeskoleuddannelse har 39% en sundhedsforsikring, mens63% med en videregående uddannelse har en arbejdsgiverbetalt sundhedsforsikring (26).En rapport fra Copenhagen Economics (9) peger ligeledes på at andelen med en sundhedsforsikring i denprivate sektor varierer med uddannelsesniveauet. Personer med en videregående uddannelse er overrepræ-senteret, mens personer med en grundskoleuddannelse eller gymnasial uddannelse som højeste uddannel-sesniveau er underrepræsenteret. Personer med en faguddannelse har samme repræsentation blandt perso-ner med sundhedsforsikring som i det private erhverv generelt. Udviklingen går ifølge rapporten i retning afstørre lighed, hvor lavt uddannede er lige så godt dækket som højt uddannede.
8
Anvendte skattesatser: Egenbetaling v. Topskat: 100% - 59% = 31%.Egenbetaling v. Bundskat: 100% - (Kommuneskat, Bundskat, Sundhedsbidrag) = 100% - 37% = 63%
34
Aldersinddeling af forsikringstagerne viser at særligt yngre personer på arbejdsmarkedet har en sundheds-forsikring. Andelen af privatansatte med en sundhedsforsikring er 66% i aldersgruppen 18 - 34 år, mens dentilsvarende andel er 57% i aldersgruppen 35 - 55 år og 42% i aldersgruppen 56+ år (26).Mens sundhedsforsikringer oftest tegnes for personer i den erhvervsaktive alder, angiver Danica pensionligeledes at et stigende antal børn sundhedsforsikres. Hos pensionsselskabet er der på tre år kommet børnmed på 25.000 af selskabets 150.000 forsikringspolicer, mens der hos PFA Pension er børn med på 50.000 afselskabets 115.000 forsikringspolicer. Sundhedsforsikring for børn tegnes både privat og gennem forældre-nes arbejdsgivere. Ved Danica pension har ca. 2.000 børn, hvis forældres firmaaftale ikke inkluderede børne-forsikring som element, fået tegnet en forsikring (35).PatientkarakteristikArbejderbevægelsens Erhvervsråd har undersøgt, hvem der blev behandlet på privathospitaler i 2007 og fikbehandlingen betalt af en sundhedsforsikring (36). Undersøgelsen viste, at der var relativt få ledige, pensio-nister, ufaglærte, indvandrere og lejere i denne gruppe. Mens kun 5% af de sundhedsforsikrede på privatho-spitalerne i 2007 var arbejdsløse, udgjorde lederne 39%, jf. Figur 1.Kun én for hver hundrede patienter var pensionist. Til sammenligning var der i det offentlige sygehusvæsencirka 29 pensionister for hver 100 patienter.
Figur 1: Karakteristika for patienter på privathospital via sundhedsforsikringErhvervsgruppens andel i pct. af alle patienter på den pågældende type af sygehus1
Pensionister
2950
Andre lønm odtagere54
32
Selvstændige
Ledere5
17
39
Arbejdsløse0
18102030405060
Privathospital, betalt af sundhedsforsikringOffentlige sygehuseTallene omfatter alle patienter over 21 år i 2007
Kilde og grafik: Arbejderbevægelsens Erhvervsråd for Ugebrevet A4 (36).
Figuren illustrerer befolkningens ’lige adgang’ til behandling, hvor behandling via sundhedsforsikring sidestil-les med hurtigere behandling end i det offentlige sundhedsvæsen.
35
Det anføres at undersøgelsens datagrundlag er selekteret og relativt spinkelt, og at undersøgelsens resulta-ter skal evalueres på denne baggrund, med relevante forbehold.Sundhedsforsikringer i fagforbund og offentlige organisationerMens sundhedsforsikringer i dag oftest er arbejdsgiverbetalte gennem privat virksomhed, er fagbevægelsenog offentlige organisationer, herunder kommunerne, blandt de nyere forsikringstagere.Traditionelt har der i disse organisationer været modstand mod sundhedsforsikringer. Argumentet er atsundhedsforsikringerne er skævvridende i adgangskriterierne, idet visse borgere kommer foran andre, trodsellers ’lige behov’. Forsikringerne kritiseres for at medvirke til øget social ulighed, idet førtidspensionister,arbejdsløse, ældre og andre uden for arbejdsmarkedet sjældent er blandt forsikringstagerne. Endvidere pe-ges på det principielt forkerte i at en offentlig organisation støtter private sygehuse, hvilket ifølge kritikernekan medvirke til at ’undergrave’ de offentlige sygehuse.En undersøgelse foretaget af Ugebrevet A4 viser at ca. 43% af medlemmer af fagbevægelsen ønsker at bliveforsikret, mens 31% ikke mener dette er en fagforeningsopgave (37).I fagforeningsledelserne er meningerne delte. Formænd for flere af landets store forbund og hovedorganisa-tioner afviser sundhedsforsikringer grundet ’social ulighed’ i adgangskriterierne. Endvidere frygtes, at udvik-lingen af privat sygdomsbehandling vil skade de offentlige sygehuse (37).Andre formænd (3F og Dansk Metal) er ikke kategorisk afvisende. Formanden for 3F lancerede således etforslag om at tilbyde sygeforsikringer til 3Fs medlemmer i 2001, hvilket efterfølgende blev trukket tilbage. Enundersøgelse blandt 3F's webpanel i 2007 viste, at omkring 20% af 3F's medlemmer var dækket af en ar-bejdsgiverbetalt sundhedsforsikring (37; 38)Finansforbundet forhandler for sine ca. 50.000 medlemmer arbejdsgiverbetalt sundhedsforsikring via enfælles overenskomst (telefoninterview).Politiforbundet har valgt at tilbyde sine medlemmer en selvbetalt sundhedsforsikring (100% egenbetaling).4.000 af forbundets 12.000 medlemmer har valgt at tage imod dette tilbud, mod en månedlig ydelse i 2009på 210 kr., svarende til 2.520 kr. pa. (2008: 125 kr. måned / 1.500 kr. pa) (telefoninterview; (37)).kommuner9ud af landets i alt 98 kommuner tilbyder primo 2009 deres ansatte sundhedsforsikringer betaltvia bruttolønsordning, mens Fredensborg som landets eneste kommune tilbyder arbejdsgiverbetalt sund-hedsforsikring. Statsforvaltningen har i denne forbindelse godkendt at Fredensborg kommune indfører ar-bejdsgiverbetalt sundhedsforsikring til kommunens ansatte efter en borgerklage, hvori borgeren anførte atordningen var ulovlig i forhold til kommunestyrelsesloven og sundhedsloven (lige adgang ved lige behov),samt at kommunen både i almindelighed og i relation til kommunestyrelsesloven forfulgte et ulovligt formålmed den trufne beslutning (32).En rundspørge foretaget af magasinet Danske Kommuner, der inkluderer tal for 71 kommuner, viser, at ca.halvdelen (48 kommuner) af kommunerne i øjeblikket er tæt på at kunne præsentere en forsikringsordningfor medarbejderne, som enten finansieres via en bruttolønsordning (36 kommuner) eller som et arbejdsgi-verbetalt personalegode (12 kommuner). I afvejningen om valg af ordning indgår at en bruttolønsordningreelt udhuler kommunernes egen indtægt (mindsket kommunal skatteindtægt) (39).En rundringning viser at imellem ca. 15 - 35% af medarbejderne har valgt at tage imod dette tilbud.Dansk Sundhedsinstitut vurderer at andelen af lønmodtagere dækket af en sundhedsforsikring vil stige til opimod 80%, såfremt sundhedsforsikringer bliver lige så udbredt i kommunerne som i den private sektor (40).
9
Varde, Hedensted, Samsø, Vordingborg, Skanderborg og Solrød Kommuner
36
SammenfatningSundhedsforsikringer fungerer under almindelige forsikringsvilkår, hvor summen af forsikringsudbetalingerfinansieres kollektivt af forsikringstagerne via en præmie, hvori er inkluderet administration og forrentning.Mens det udvidede frie sygehusvalg begrænser ventetiden til 1 måned i det offentlige sundhedsvæsen, kanpatienter med en sundhedsforsikring formegentlig nedbringe ventetiden til under 1 måned.Tesen er at sundhedsforsikring medfører hurtigere tilbagevenden til arbejdsmarkedet, og heraf begrænsningaf tabt produktion, samt være medvirkende til at mindske ventelisterne i det offentlige sundhedsvæsen. Derfindes ikke studier der bekræfter hvorvidt disse teser fungerer.Med Ligningslovens § 30, vedtaget 2002, er forsikringsmarkedet blevet økonomisk begunstiget i form af fuldskattefradragsret for arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer. Motivationen er at højne virksomhedernesincitament til at skab sundere/effektive medarbejdere/borgere. Det er en betingelse for skattefriheden atsundhedsforsikringerne tilbydes alle medarbejdere i virksomheden. Denne betingelse er medvirkende til atsikre ’lige adgang’ for ansatte medarbejdere i virksomheden.Omkring 980.000 personer havde ultimo september 2008 en sundhedsforsikring. Præmieindtægterne ud-gjorde i 2007 846 mio. kr., mens udgifterne udgjorde 758 mio. kr. Dækningsgraden pr. forsikringstager erfaldende, til 10% i 2007, hvilket indikerer stigende konkurrence og markeds/-kapacitetsopbygning. Ca. 2/3 aferstatningsudgifterne går til operationer mens 1/4 går til psysiske lidelser, fysioterapeut, kiropraktor mv.Der er nogen tvivl om den skattemæssige værdi af fradraget, som Skatteministeriet opgjorde til 340 mio. kr.i 2007. Skattekommissionen har primo 2009 angivet værdien til 420 mio. i 2008. Det Økonomiske Råd ogUgebrevet A4 estimerer hhv. værdien 30 - 50% højere i 2006 og 2008.Da skattefradragsretten tilgodeser erhvervsaktive borger er skattefradraget som skattesubsidie principieltmed til at aktualisere problematikken om lige adgang, idet staten medfinansierer hurtigere behandling for enmindre delmængde af hele befolkningen. Under antagelse af at erhvervsaktive borgere generelt er ’ressour-cestærke’ i forhold til ikke-erhvervsaktive borgere, tilskynder skattefriheden ressourcestærke borgeres brugaf privat behandling via forsikringsordning. Skattefrihed på arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer forstær-ker dermed de ulige adgangsvilkår som det udvidede frie sundhedsvalg medfører, idet ressourcestærke bor-gere er bedre til at udnytte mulighederne heri i forhold til ressourcesvage borgere.Skattefradraget resulteret i mindsket selskabsbeskatning. Offentlige organisationer har derfor det mindsteøkonomiske incitament idet de ikke betaler skat og ikke kan udnytte skattefradraget. Det økonomiske meka-nismedesign med skattefrihed for arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer forvansker dermed offentligeorganisationers finansielle incitament til at tilbyde deres medarbejdere en sundhedsforsikring.På borgersiden, inddeler skattefradraget reelt borgerne i tre delmængder:•••Borgere med arbejdsgiverbetalt sundhedsforsikring:egenbetaling af præmien: 0%Borgere med en bruttolønsordning:egenbetaling af præmien: 31–63%Borgere uden arbejdsgiverbetalt sundhedsforsikring eller bruttolønsordning, samt borgere udenforarbejdsmarkedet:egenbetaling af præmien: 100%
I gennemsnit har 38% af de erhvervsaktive i Danmark en sundhedsforsikring. 9 af 10 forsikringer er betalt afarbejdsgiveren, der langt oftest er en privat virksomhed. Fagbevægelsen og offentlige organisationer, herun-der kommunerne, tilbyder i stigende grad deres medlemmer / medarbejdere en forsikringsordning.
37
Dansk Sundhedsinstitut vurderer at andelen af lønmodtagere dækket af en sundhedsforsikring vil stige til opimod 80%, såfremt sundhedsforsikringer bliver lige så udbredt i kommunerne som i den private sektor.Undersøgelser tyder på positiv korrelation mellem indkomst og forsikringsdækning, og den typiske forsik-ringstager er en ung privat ansat veluddannet mand, med en høj indkomst. Et stigende antal børn sundheds-forsikres ligeledes, typisk gennem forældrenes ordninger. En undersøgelse, foretaget på et selekteret ogrelativt spinkelt datagrundlag, viser, at der var relativt få ledige, pensionister, ufaglærte, indvandrere og leje-re i gruppen af borgere behandlet via sundhedsforsikring.
38
7 KvalitetHvor det primære fokus for markedsgørelsen har været udvikling af markedsmekanismer med fokus på pris,udbud og efterspørgsel, har fastsættelse af krav til kvalitet og kvalitetsudvikling haft en mere kasuistisk ka-rakter.Uddybende research og interviews med ledende personale med ansvar for kvalitetsudvikling og opfølgning,leder til en konstatering af, at det ikke er muligt at skabe et samlet og struktureret overblik over de kvalitets-standarder sygehusene i dag skal efterleve. Et billede der bekræftes / ligeledes konstatere af Institut forKvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet, IKAS.Mens det for nuværende ikke er muligt at skabe et struktureret overblik, vil indførelsen af Den Danske Kvali-tetsmodel, der indenfor en overskuelig årrække skal gælde for alle sygehuse, i høj grad erstatte den lokaleautonomi på området. Udviklingen indenfor den igangværende specialeplanlægning, barsler ligeledes merestruktureret kvalitetsregulering indenfor hospitalssektoren, med ensretning af kvalitetskravene til private ogoffentlige hospitaler.Kernen i udfordringen med at skabe et samlet struktureret overblik i forhold til kvalitet, er, at sundhedsydel-ser er en abstrakt og svært håndterbar størrelse. Kvalitet knyttes i almen forstand til leveringen af en fysiskvare eller en serviceydelse, i en bestemt kvalitet, ofte med forbrugerrettigheder som garanti og returret.Sundhedsydelser er i nogle tilfælde en fysisk vare, i andre tilfælde en serviceydelse, eller en kombination.Samtalerne med personalet på Rigshospitalet, giver endvidere et klart indtryk af at forskelligt sundhedsper-sonale forstår 'kvalitet' meget forskelligt. Kvalitet i sundhedssektoren breder sig over mange forskelligeaspekter, herunder fysisk nærhed til behandling (transport), mulighed for akutydelse, ventetid, behandlerserfaring og autorisation, anvendte behandlingsmetoder og –procedurer, kommunikation mellem patienter,udbydere og efterspørger/bestiller, patient-flows, patientsikkerhed, indberetninger til myndigheder og data-baser, udvikling og opfølgning.Mange af disse elementer vil være indeholdt i den kommende akkrediteringsmodel, Den danske kvalitetsmo-del, som overordnet referenceramme for kvalitet.Kvalitet og patientsikkerhed i henhold til SundhedslovenSundhedslovens §193 fastsætter ansvarsfordelingen for kvalitetsudvikling (41):
§193:Regionsrådet og kommunalbestyrelsen skal sikre kvalitetsudvikling af ydelserne, jf. stk. 2 og 3.§193.2:Ministeren for sundhed og forebyggelse fastlægger i samarbejde med regionsrådene og kommunal-bestyrelserne en fælles ramme for kvalitetsudvikling i det danske sundhedsvæsen.
§193.3:Ministeren for sundhed og forebyggelse kan fastsætte regler om krav til kvalitet i sundhedsvæsenet.§193.4:Ministeren for sundhed og forebyggelse kan fastsætte nærmere regler om, at private sygehuse ogklinikker m.v., der leverer ydelser efter Sundhedsloven, skal leve op til krav fastsat i medfør af stk. 1-3.Endvidere fremgår:§196: Ministeren for sundhed og forebyggelse kan fastsætte nærmere regler om, at … private personer, derdriver sygehuse… skal indberette til kliniske databaser.§202.3: §§198-201 (om patientsikkerhed) … gælder tillige for private sygehuse…§208: (Specialeplanlægning) Sundhedsstyrelsen fastsætter krav til lands- og landsdelsfunktioner …§208.5: (Specialeplanlægning) Regionsrådet og private sygehuse skal afgive rapport til Sundhedsstyrelsen …
39
Det er altså ministeren der fastsætter krav til kvalitet i sundhedsvæsenet, for såvel offentlige som privatesygehuse og klinikker.Det er, på baggrund af observationer af den generelle debat om regulering af kvaliteten i sundhedssektoren,vurderingen af ministerens reguleringstilbøjelighed har været relativt behersket igennem de seneste 3-5 år, iforbindelse med den stigende aktivitet på private hospitaler og klinikker i forbindelse med den øgede mar-kedsgørelse.Vurderingen om en relativt beherskede og kasuistisk reguleringstilbøjelighed, samt mangelfuld indrapporte-ring til kliniske databaser, understøttes af eksemplificering ved følgende 4 beskrivende cases.
Case 1 om regulering: Specialeplanlægning / specialiserede ydelser (42; 43)I forbindelse med Sundhedsstyrelsens nye retningslinier for specialeplanlægning samles avancerede og kom-plicerede behandlinger på færre afdelinger end i dag. De fleste omlægninger skal gennemføres i løbet af2010. Arbejdet med de nye retningslinier begyndte i 2006. I perioden frem mod de nye retningslinier harder ikke været nogle retningslinier for hvilke aktører, private som offentlige, der kunne udføre den højt spe-cialiserede behandling. Private aktører der i dag ønsker at udføre og som allerede udfører højt specialiseretbehandling skal således blot følge de generelle retningslinier fra regionernes side i form af en standardkon-trakt som generel behandlingsautorisation for de private sygehuse.Privathospitalerne skal i denne forbindelse på linje med de offentlige sygehuse søge tilladelse hos Sundheds-styrelsen hvis de vil udføre avanceret og kompliceret behandling. Leder af Sundhedsstyrelsens enhed forplanlægning oplyser i denne forbindelse, at privathospitalerne fremover skal leve op til præcis de sammekrav til kvalitet og sikkerhed som de offentlige sygehuse, hvilket er en skærpelse i forhold til reglerne i dag.De nye regler medfører således en samling af specialebehandlingen på færre afdelinger end i dag, for her-igennem at sikre centrale og mere specialiserede enheder med et højere fagligt niveau. Et flertal af kirurgervurderer at denne udvikling vil gøre det umuligt for privathospitalerne at tilbyde visse typer specialiseredeydelser fremover. Dog kan det ligeledes betyde større samarbejde private sygehuse imellem, og mellem pri-vate og offentlige sygehuse.De nye retningslinier for specialeplanlægning er et eksempel på hvorledes kvalitet i sundhedssektoren regu-leres vha. et minimumskrav til et samlet antal behandlinger på årsbasis, for og herigennem sikre kvalitet ibehandlingen i form af erfaring.Ligeledes er Sundhedsstyrelsen med de nye retningslinier bemyndiget til at fjerne et sygehus’ behandlings-autorisation hvis ’data’ viser at behandlingen ikke er tilstrækkelig god.
Case 2 om regulering: Specialeplanlægning / specialiserede ydelser (44)Den tidligere Indenrigs- og sundhedsminister har ifølge med et ministerspørgsmål afvist øget kontrol oguddybende regler for vilkårene gældende for de private sygehuse. Med reference til svar på spørgsmål S234fra 2005 vedrørende den centrale specialeplanlægning, er der således ikke grundlag for at antage, at de højtspecialiserede behandlinger, som den private udbyder ønsker at indgå aftale om, ikke vil kunne foregå læge-ligt forsvarligt, hvorfor øget kontrol ikke har været nødvendigt.Ministerens (fravær af) kvalitetsregulering bygger dermed på en antagelse om lige kvalitet i ydelserne mel-lem sektorerne. De hensyn til effektiv ressourceudnyttelse de offentlige sygehuse er underlagt, er tilsvarendeikke hensyn der indgår i vurderingen af de private sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg.
Case 3 om regulering: Sundhedsministeren varsler nye spilleregler for privathospitaler (45)
40
I et interview med sundhedsministeren i ugebrevet Mandagmorgen erkender sundhedsminister Jakob AxelNielsen over en bred kam, at konkurrencen og kvalitetskravene mellem det private og offentlige sygehusvæ-sen ikke nødvendigvis sker på lige vilkår i dag, og at der formegentlig er behov for opstrammet regulering.Interviewet stiller skarpt på en del af de informations- og regulerings-huller, der i dag eksisterer, som følge afden udvidede brug af privat hospitaler og klinikker.Ministeren udtaler i interviewet, at de private sygehuse fremover, f.eks. skal forpligtes til at uddanne lægerog sygeplejersker, og at der skal være en forstærket kontrol med, at de private lever op til de samme højekvalitetskrav som de offentlige – som der ligeledes vil blive ført bedre kontrol med at kravene bliver opfyldt. -Ikke mindst når det gælder behandlinger, der som led i det udvidede frie valg udføres på det offentligesregning. ”Mit mål er hele tiden at sikre, at det offentliges tilbud bliver så godt, at de private sundhedsforsik-ringer i realiteten bliver overflødige. Derfor skal kvaliteten i det offentligt betalte sundhedsvæsen hele tidenforbedres – uanset om behandlingerne udføres af offentlige eller private sygehuse. Og skal vi betale de pri-vate sygehuse for det, skal vi selvfølgelig også sikre os, at vi får den ydelse, som vi har betalt for.”Ministeren stiller endvidere spørgsmålstegn ved om sundhedsforsikringer skævvrider befolkningens lige ad-gang til sundhedsvæsenet, og om skattefradraget i dette henseende er retfærdigt. Et skattefradrag ministe-ren nævner lufter muligheden for muligvis kan bruges mere hensigtsmæssigt i form af en sænkning af ind-komstskatten.Om indføring af ’uanmeldte kontrolbesøg’ udtaler ministeren, at sådanne i dag hverken gennemføres påoffentlige eller private hospitaler, men at han er tryg ved det nuværende system, hvor det er Sundhedssty-relsen, der har det faglige ansvar. ”Al erfaring viser, at danske læger med ganske få undtagelser lever op tilkravene om god lægeskik – uanset hvor de er ansat.”Ifølge interviewerne, har Sammenslutningen af Privathospitaler & Privatklinikker i Danmark (SPPD), udformetet sæt etiske regler for nye medlemmer, som SPPD selv foretager kontrollen af bliver overholdt. - Et initiativSundhedsministeren har stor sympati for. Og ”skulle der komme en henvendelse om, at de gerne vil haveSundhedsstyrelsen til at kontrollere dem, vil jeg overveje det med et meget åbent sind.”Ifølge interviewerne, er der ikke nogen kontrol af de private hospitaler og klinikkers indberetninger til kvali-tetsdatabaserne, der angiveligt ikke sker korrekt i alle tilfælde. - Et problem, Sundhedsministeren har bedtsundhedsstyrelsen om at kigge på, og her vurdere, hvorvidt der er behov for en opstramning af kontrolsy-stemet. Ministeren overvejer stadig om kravet om indberetningspligten ligeledes skal gøres gældende forforsikringspatienter og selvbetalere, mens der muligvis er nogle juridiske begrænsninger i forhold til dette,der skal klarlægges”.Problemerne vedrørende manglende indberetninger, eller indberetninger af dårlig kvalitet, uddybes i case 4.
Case 4 om regulering: indrapportering til kliniske databaser (telefoninterview)Korrekte indberetninger til kliniske databaser er centralt, da de kliniske databaser bl.a. understøtter kvali-tetsudvikling i behandling. Da et stigende antal behandlinger sker i privat regi, er det vigtigt at indberetnin-ger fra såvel offentlige som private hospitaler og klinikker sker korrekt.Vi har i denne henseende gennemført interview med enhedschef Sten Christophersen, Enhed for Klinisk Kva-litet, Bispebjerg Hospital. Enheden varetager både regionale og landsdækkende funktioner, sidstnævnte vedr.koordinering og kvalitetssikring af de danske kliniske databaser og opfølgning på kræftpakkerne.Der citeres fra interviewet (citater efterfølgende godkendt af Sten Christophersen):”Mange privathospitaler rapporterer for så vidt godt nok til de kliniske databaser. Hovedproblemet er rappor-teringerne til LPR; der er to (tre) problemer i denne henseende.
41
Det ene er, at rapporteringerne om de behandlinger i privatregi, som faktisk skal indrapporteres til LPR ikkebliver det i tilstrækkeligt omfang. Det gælder for de offentligt betalte behandlinger. Der bliver imidlertid ikkeindberettet nok, og det er også et problem for de kliniske databaser, som i højt omfang også henter data fraLPR.Det andet problem er, at de private sygehuse ikke skal indberette privatfinansierede behandlinger til LPR. Også mangler man disse data i kliniske databaser. Et hertil knyttet problem er, at mange af de private sygehuseegentlig gerne vil indrapportere disse privatfinansierede behandlinger til LPR, men … de kan ikke få et SKSnummer fra Sundhedsstyrelsen, og det er øjensynligt et prioriteringsspørgsmål og ’noget med ressourcer’.Stigende konvergens mellem sektorerne, øget kvalitetskontrolMed de sundhedspolitiske initiativer for større markedsgørelse af sundhedssektoren, er der, trods initial au-tonomi og kasuistisk styring, opstået en delvist politisk bestemt konvergens mellem de to sektorer. Nærvæ-rende cases synes at bekræfte vurderingen af at en delvis deregulering, eller manglende regulering, af om-rådet i forbindelse med indførelsen af de gennemgåede sundhedspolitiske initiativer, er på vej mod øgetregulering.Mens sundhedslogikken på nogle områder stadig er forskellig i de to sektorer, betyder statens stigende regu-lering af vilkårene for i første omgang fritvalgspatienterne, betalt via den offentlige sygesikring, nødvendigvismå tilnærme sig hinanden i praksis for at sikre lige vilkår og konkurrence mellem de to sektorer. Det er vur-deringen at udviklingen fremover vil indeholde skærpede kvalitetskrav, med indførelsen af Den Danske Kvali-tetsmodel og den nært forestående specialeplanlægning.Sundhedsministeren udstikker ligeledes retningslinierne for større krav til de private sygehuse for at sikre enfair konkurrence, bl.a. med en mere effektiv kvalitetskontrol på de private hospitaler, jf. case 3.AkkrediteringVia akkreditering gives en formel anerkendelse af, at personer eller organisationer er kompetente til at udfø-re sine opgaver.Sygehusene opstiller og efterlever i dag egne lokalt fastsatte krav til kvalitet og akkreditering. Kvalitetsudvik-lingen forestås ligeledes i lokalt regi.Som eksempel akkrediteres Region Hovedstaden i dag i henhold til Joint Commission International (JCI), derakkrediteret i henhold til patient- og pårørenderettigheder, vurdering af patienter, behandling af patienter,anæstesi og kirurgi, anvendelse af lægemidler, vejledning af patient og pårørende, kvalitetsudvikling og pati-entsikkerhed, forebyggelse og kontrol af infektioner, ledelse, sikkerhed og forsyninger, personalets kvalifika-tioner og uddannelse samt kommunikation og informationsstyring. Akkreditering i henhold til JCI er ikke enfastsat størrelse. Region Hovedstaden er efter eget udsagn eneste region der akkrediterer i henhold til JCI.Indførelsen af Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM), der er det første fælles kvalitetsudviklingssystem for detdanske sundhedsvæsen, skal erstatte den lokale autonomi på området. DDKM vil gælde for alle offentlige ogprivate sygehuse, som har aftaler med Danske Regioner i relation til udvidet frit sygehusvalg (46). I førsteomgang inkluderes ”foreningshospitaler (fx gigt og sklerosehospitaler”), samt de hospitaler som har indlagtepatienter, der har forløb med særlige behov for rehabilitering eller udfører kirurgi med anæstesiologisk med-virken. I første omgang drejer der sig således om alle offentlige og ca. 50 private hospitaler.Formålet med DDKM er følgende:••At fremme kvaliteten af patientforløbAt fremme udviklingen af den kliniske, organisatoriske og patientoplevede kvalitet
42
•
At synliggøre kvaliteten i sundhedsvæsenet
DDKM er endvidere udviklet med det formål at skabe læring og kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet gen-nem løbende vurdering af den enkelte institutions resultater.Visionen er, at DDKM skal omfatte hele det danske sundhedsvæsen. Herved kan modellen opfylde ønsket omsammenhængende patientforløb af ensartet høj kvalitet – på tværs af sektorer. På nuværende tidspunktomfatter DDKM offentlige sygehuse, det kommunale sundhedsvæsen, privathospitaler, der behandler patien-ter i henhold til aftaler om det udvidede frie sygehusvalg samt apoteker i primærsektoren.SammenfatningPå baggrund af uddybende research og interviews med ledende personale med ansvar for kvalitetsudviklingog opfølgning, konstateres, at det ikke er muligt at skabe et samlet og struktureret overblik over de kvali-tetsstandarder sygehusene i dag skal efterleve.Det er Ministeren for sundhed og forebyggelse der fastsætter krav til kvalitet i sundhedsvæsenet, herunderfor såvel offentlige som private sygehuse og klinikker. Det er, på baggrund af observationer af den generelledebat om regulering af kvaliteten i sundhedssektoren, vurderingen af ministerens reguleringstilbøjelighedhar været relativt behersket.Indførelsen af Den Danske Kvalitetsmodel, der indenfor en overskuelig årrække skal gælde for alle sygehuse,vil forventeligt i høj grad erstatte den lokale autonomi på området. Udviklingen indenfor den igangværendespecialeplanlægning barsler ligeledes mere struktureret kvalitetsregulering indenfor hospitalssektoren, medensretning af kvalitetskravene til private og offentlige hospitaler.Nylige udmeldinger fra ministeren synes at bekræfte en strammere regulering af området omkring kvalitetog kvalitetsudvikling i sundhedssektoren i nær fremtid. Konkrete cases bekræfter denne tendens.
43
8 Markedsgørelsens effekterVentetiderHurtig og effektiv behandling er et centralt mål for skiftende regeringer, og ligeledes et argument for mar-kedsgørelsen, idet større konkurrence skulle medføre lavere ventetider. Hurtig behandling evalueres vha.information omkring ventetider. Opgørelsen af ventetid i sygehusvæsenet er vigtig information i relation tilsygehusenes planlægning af patientbehandling, og udgør ligeledes et naturligt servicemål.Der er flere centrale faktorer, der kan være med til at forklare, hvorfor der opstår ventelister i et sundheds-system. De mest udbredte og overordnede forklaringer henviser til (47):•Fremvæksten af ny teknologi, der har muliggjort behandling af patientgrupper, der tidligere ikkekunne behandles.Ændringer i befolkningens demografiske sammensætning. Danmark får fremover flere og flere æl-dre, der i gennemsnit efterspørger flere hospitalsydelser end yngre borgere.Øgede forventninger fra befolkningens side, hvilket også fører til øgede krav til sygehusvæsenet. Detstigende forventningsniveau forstærkes endvidere af befolkningens øgede tilgang til informationerom behandlingsmuligheder og –tilbud, f.eks. via internettet.Indikationsskred og/eller ændringer i lægernes henvisningspraksis, hvilket f.eks. kan skyldes tegn påfaldende ventetider til behandling eller ændringer i lægernes incitamentsstrukturer.Flaskehalse i produktionen af hospitalsydelser. Flaskehalse og nedgange i produktionen kan bl.a.skyldes besparelser, mangel på personale, faldende effektivitet og arbejdsnedlæggelser.
•
•
•
•
Alle disse faktorer har indflydelse på ventelisterne og er sammen med til at gøre ventelister til et komplekstområde. Efterspørgslen afhænger af en lang række faktorer, der er svære at påvirke direkte; demografiskeændringer i landets alderssammensætning, teknologisk udvikling og patienternes ændrede behandlingskrav.Generel ændret sygelighed i befolkningen kan ligeledes gøre sig gældende, f.eks. ændringer stigninger iforekomsten af miljø- og livsstilsbetingede sygdomme.De faktorer, som gør sig gældende i forhold til udbuddet, hænger sammen med sygehusenes produktivitet;midlertidige eller permanente besparelser kan nedsætte produktionen og skabe flaskehalse samt personale-mangel og faldende effektivitet inden for sygehusvæsenet.Ventelisterne påvirkes altså af en lang række faktorer på forskellige niveauer. Rent økonomiske betragtnin-ger om sammenhæng mellem udbud, efterspørgsel og pris kan dermed ikke stå alene i forklaringen af fal-dende eller stigende ventelister.Ventetid kan opgøres på en række forskellige måder. Ventetiden kan for det første enten opgøres fremadret-tet eller bagudrettet, men ligeledes for forskellige dele af patientens sygdomsforløb. Sundhedsstyrelsen of-fentliggør data for tre ventetidsmål:•Fremadrettet / forventet ventetid: sygehusenes aktuelle skøn for den maksimale ventetid for dennæste ukomplicerede patient, fra henvisning til udredning eller behandling.
44
•
Erfaret / faktisk ventetid: Bagudrettet opgørelse over den ventetid, som patienterne i gennemsnithar haft fra første henvisning til sygehuset til den endelige behandling er påbegyndt.Intern ventetid (medtages ikke i nærværende rapport): den samlede behandlingstid, som patientenhar i sit sygdomsforløb i forbindelse med sygehusbehandlingen.
•
Erfaret ventetidSundhedsstyrelsen har siden 2005 opgjort erfaret ventetid til sygehusbehandling, baseret på indberetningertil Landspatientregistret. Opgørelserne omfatter bl.a. sygehuspatienters ventetid i forbindelse med behand-ling på et offentligt sygehus eller offentligt finansierede behandlinger på privat sygehus, og er summen afperioder hvor patienten er registreret som ’ventende’.Figur 2 viser udviklingen i den gennemsnitlige ventetid for alle patienter, der har foretaget en operation iperioden januar 2005 til juni 2007 (48). Det ses af figuren at udviklingen i ventetiden er påvirket af sæson-udsving. Opgørelsen er ikke sæsonkorrigeret og sammenligning skal derfor gøres måned-til-måned.
Figur 2 Gennemsnitlig ventetid i dage for alle opererede patienter, 1. halvår 2005 – 1 halvår 2007
Kilde og grafik: Ventetid til sygehusbehandling 1 Halvår 2007, Sundhedsstyrelsen (48).
Opgørelsen viser at den samlede gennemsnitlige ventetid for opererede patienter i 2007 er nogenlundeuændret sammenlignet med de samme perioder af 2005. I enkelte måneder viser ventetiden uvisse udsving,som primært kan tilskrives enkeltfaktorers indflydelse. Udsvingene er dermed ikke udtryk for en genereltendens. Tidsstudier over længere tid vil kunne kaste et mere detaljeret lys over udviklingen i ventetiden.
45
Tabel 14 Ventetider for samtlige ventende i dage fordelt på sygdomsgruppe (19 gruppering) over tidGennemsnitlig ventetid i dageInfektionssygdomme og parasitære sygdommeOndartede svulsterGodartede svulsterEndokrine sygsomme, ernæringssygdomme og stofskiftesygdommeSygdomme i blod og bloddannende organerPsykiske lidelser m.v.Sygdomme i nervesystemet og sansaorganerneSygdomme i bnervesystem oog sanseorganerSygdomme i kredsløbsorganerneSygdomme i åndedrætsorganerneSygdomme i fordøjelsesorganerneSygdomme i urin og kønsorganerneSygdomme i svangerskab, under fødsel og i barselssengSygdomme i hus og underhudSygdomme i knogler, bevægelsessystem og bindevævMedfødte misdannelserÅrsager til sygdomme i erinatalperide og død som følge herafSymtomer og mangelfuldt definerede tilstandeTraumer, forgiftninger, anden voldelig legemesbeskadigelse (beskadi-gelsens natur)Undersøgelser, forebyggende foranstaltninger m.m. af personer undersygdomstegn eller uden oplysninger om diagnosenSamlet2005-I33184342224071424441471541546839294234402005-II31184340224276424741501241557246304335412006-I33204444244577444442511344557345314438422006-II33224448254884474742551241567548324436442007-I3621465127507949484153174560795833474445
Kilde og grafik: Ventetid til sygehusbehandling 1 Halvår 2007, Sundhedsstyrelsen (48), Ventetid til sygehusbehandling 1Halvår 2006, Sundhedsstyrelsen (49).
Af Tabel 14 fremgår den gennemsnitlige ventetid for samtlige ventende opgjort i antal dage (48; 49).Ventetiden er relativt stabil, men jævnt stigende over tid. Samtlige sygdomsgrupper kan over én kam noterestigende ventetider for perioden 1. halvår 2005 – 1 halvår 2007, med en gennemsnitlig ventetid i 1. halvår2005 på 40 dage, stigende til 45 dage i 1. halvår 2007.Når der ses på den forholdsvis korte periode af indberettede faktiske ventetider, der ikke inkluderer behand-linger på privathospital, finansieret via forsikringer eller via egenbetaling, er ændringen i ventetiden dermedsvagt stigende.Der forefindes ingen central database med ventetider til behandling i privat regi, dog rapporteres en mindreandel til Sundhedsstyrelsen, der imidlertid ikke offentliggør tal herfra.Forventet ventetidSiden 1998 er der blevet registreret forventede ventetider for 18 udvalgte behandlinger baseret på de offent-lige sygehuses indberetninger til Sundhedsstyrelsens portal www.venteinfo.dk. De 18 behandlinger er ud-valgt som værende særligt ’centrale’ behandlinger. I 2002 er antallet af operationer for hvilke der rapporte-res forventede ventetider, løbende blevet udvidet i takt med de ofte politiske fokusområder, så registreredeventetider i dag ligeledes inkluderer ventetider for kræftoperationer, strålebehandling og kemoterapi.
46
Med fokus på de 18 ’centrale’ behandlinger10, er ventetiden set over en 10-årig periode ikke ændret. I 2002noteres et markant fald, hvilket falder sammen med indførelsen af det udvidede frie sygehusvalg. Over peri-oden juli 2002 til juli 2006 er ventetiden faldet fra 27 uger til knap 21 uger. Indførelsen af det udvidede friesygehusvalg har dermed medført et markant fald i de rapporterede forventede ventetider til de 18 ’centrale’behandlinger. Hvorvidt effekten skyldes det udvidede frie sygehusvalg eller fx ændrede / opstrammede pro-cedurer er ikke muligt at udskille. Dog tegner den markante nedgang og efterfølgende relativt stabile niveauikke på en længerevarende nedadgående effekt fra det udvidede frie sygehusvalg snarere en ’engangsge-vinst’. I foråret 2008 er ventetiden steget igen til i gennemsnit 26,3 uger i november 2008, hvilket skyldesstrejken blandt store dele af personalet i sundhedssektoren samme periode.Figur 3 Fremadrettet ventetid for udvalgte behandlinger, antal ugerForventede ventetider i uger353025
Uger
20151050
sep-98
sep-99
sep-00
sep-01
sep-02
sep-03
sep-04
sep-05
sep-06
sep-07
mar-99
mar-00
mar-01
mar-02
mar-03
mar-04
mar-05
mar-06
mar-07
Kemoterapi
Strålebehandling
Kræft
18 Andre
Kilde: Sundhedsstyrelsen: http://www.sst.dk/Informatik_og_sundhedsdata/Download_sundhedsstatistik/Ventetid.aspx
Ventetiden på strålebehandling har haft store variationer, og er set over perioden juli 2002 til juli 2008 faldetfra ca. 7 uger til knap ca. 4 uger. Den forventede ventetid til kræftbehandling og kemoterapi er ikke ændretvæsentligt gennem perioden med ventetidsregistreringer.SammenfatningVentelisterne påvirkes af en lang række faktorer på forskellige niveauer, såvel på udbuds som efterspørg-selssiden. Rent økonomiske betragtninger om sammenhæng mellem udbud, efterspørgsel og pris kan der-med ikke stå alene i forklaringen af faldende eller stigende ventelister.Central opgørelse af erfarede ventetider fra Sundhedsstyrelsen startede i 2005, hvorfor tidsserien for erfare-de ventetider er relativt begrænset. Med baggrund i offentliggjorte tal for perioden 2005 - 2007 (1. halvår),er den erfarede ventetid svagt stigende, både når ventetiden fordeles på sygdomsgruppe-niveau (19 gruppe-ring), og når den betragtes som en samlet, aggregeret størrelse.Opgørelse af forventede ventetider startede i 1998 for udvalgte behandlinger, og er siden udvidet til at om-handle flere typer behandlinger, herunder kræft, strålebehandling go kemoterapi. I forbindelse med indførel-De 18 behandlinger omfatter brok, diskusprolaps, fjernelse af livmoder, fjernelse af mandler, galdesten, grå stær, kunstig hofte,kunstigt knæ, meniskoperationer, nedsunken livmoder, nyresten (knusning), nyresten (operation), prostata, rekonstruktion af ledbånd iknæ, sterilisation (kvinder), sterilisation (mænd), udlevering af høreapparater (audiologi) og åreknuder.10
mar-08
sep-08
47
sen af udvidet frit sygehusvalg medio 2002 noteres et markant fald i ventetiderne, fra i gennemsnit 27 til 21uger for 18 udvalgte, centrale behandlinger. Hvorvidt effekten skyldes det udvidede frie sygehusvalg eller fxændrede / opstrammede procedurer er ikke muligt at udskille. Dog tegner den markante nedgang i 2002 ogefterfølgende relativt stabile niveau ikke på en længerevarende nedadgående effekt men snarere en ’en-gangsgevinst’. I forbindelse med strejken blandt sygehuspersonel i den offentlige sektor i 2008 er ventetidenfor ’18 centrale behandlinger’ igen steget til niveauet før indførelsen af det udvidede frie sygehusvalg i 2002.
48
AktivitetOpgørelser af antal behandlinger/udskrivninger foretaget via den offentlige sygesikring samles og kvantifice-res vha. Landspatientregistret, der indeholder registreringer fra patienter behandlet i den private sektor,finansieret af regionerne i form af: fritvalgspatienter eller ’bilaterale’ patienter11.Det er ikke muligt med tilstrækkelig validitet at skelne mellem fritvalgspatienter og bilaterale patienter.Aktivitetsanalysen inkluderer udelukkende oplysninger om somatiske udskrivninger. Psykiatrien indgår ikke.Det eksisterer ikke et samlet register for behandlinger foretaget i den private sektor, der behandler patienterfra fire ’kategorier’: fritvalgspatienter; ’bilaterale patienter’; forsikringspatienter og selvbetalende patienter.De private udbydere udlevere ikke information omkring omsætning eller antal behandlede patienter. Tal frabrancheorganisationen Forsikring og Pension, jf. afsnit 6, muliggør estimat af produktionsværdien fra forsik-ringspatienter. Private, selvbetalende patienter indgår ikke i analysen.
Offentlige sygesikring - stationære behandlingerNedenstående tabeller sammenligner udviklingen i antal patienter (ikke unikke) fordelt på offentlige og priva-te (fritvalgspatienter og bilaterale patienter) sygehuse i de første 9 måneder af 2007 og 2008, se Tabel 15.Samlet set er antallet af stationære sygehusudskrivninger faldet med 3,2% i de første 9 måneder af 2008 iforhold samme periode 2007, fordelt på et fald på 3,8% ved de offentlige sygehuse og en stigning på 74%ved de private sygehuse.I de første 9 måneder af 2007 udførte de private sygehuse i alt 0,8% af det samlede antal stationære be-handlinger registreret i Landspatientregistret, stigende til 1,5% i den tilsvarende periode 2008.
Tabel 15: Antal sygehusudskrivninger, stationær, første 9 måneder af hhv. 2007 og 2008Vækst -antal patienterPatientgruppeBrystkirurgi (A)Fedmekirurgi (B)Rygkirurgi (C) *Andet Ortopædkirurgi (D) **Ortopædkirurgi i alt (C+D)I alt (A+B+C+D)Øvrige sygehusudskrivningerI alt ***Offentlige sygehuseDiff.20072008%1.4963273.19215.24218.43420.257773.369793.6261.0691802.44212.69415.13616.385746.780763.165-28,5-45,0-23,5-16,7-17,9-19,1-3,4-3,8Private sygehuseDiff.20072008%2545229471.1172.0642.8403.7046.5443339911.6301.6913.3214.6456.74411.38931,189,872,151,460,963,682,174,0Samlet sygehuse20071.7508494.13916.35920.49823.097777.073800.17020081.4021.1714.07214.38518.45721.030753.524774.554Diff.%-19,937,9-1,6-12,1-10-8,9-3,0-3,2
Data for 2007 er fra LPR-DOSA pr. 21. august 2008 og data for 2008 er fra LPR pr. 24. oktober 2008* Rygkirurgi indeholder ikke alle udførte rygoperationer, men dækker kun et udvalg af rygoperationer, som kan udføresbåde privat og offentligt, samt at nogle rygoperationer falder under ’Andet ortopædkirurgi’.** Andet ortopædkirurgi indeholder kun de behandlinger, som både de private og offentlige sygehuse laver, dvs. det erkun et udsnit af de offentlige sygehuses aktivitet, som er vist i tabellen, men hele de privates.*** Øvrige sygehuse indgår ikke i sygehuse samlet - disse udgør dog også kun en meget lille andel.
Kilde: Danske Regioner, LPR-DOSA
11
Patienter behandlet via bilaterale aftaler mellem regionerne og private udbydere.
49
Tilgængelige datamateriale har muliggjort særskilt opgørelse for de elektive behandlingstyder bryst-, fedme-og ortopædkirurgi. Indenfor ortopædkirurgien er antallet af sygehusudskrivninger på de private sygehusesteget med 60,9% fra 2.064 i de første 9 måneder af 2007 til 3.321 i de første 9 måneder af 2008. For deoffentlige og private sygehuse er der tale om en samlet negativ vækst -10,0%.De private sygehuse var i de første 9 måneder af 2007 ansvarlig for 10,1%. af alle stationære ortopædkirur-giske sygehusudskrivninger, mens de i den tilsvarende periode i 2008 var ansvarlig for 18%. Indenfor rygki-rurgi var de private sygehuses andel af det samlede antal udskrivninger 40% i de første 9 måneder af 2008.Tal for diskusprolapser, der udgør ca. 46% af al rygkirurgi, synliggør udviklingen i retning af flere behandledepatienter på privathospital bl.a. pga. strejken blandt sygehuspersonel i marts - maj 2008, jf. Figur 4. Ca.20% af alle behandlinger for diskosprolaps blev gennemført på privathospital i hele 2007, overfor ca. 37% ide første 9 måneder af 2008. Figuren indikerer relativt stabil produktion over tid ved de private sygehuse, ogen meget ustabil produktion på de offentlige sygehuse.
Figur 4: Diskosprolaps fordelt på antal udskrivninger offentligt og privat i jan. 2007 – sept. 2008Diskusprolaps300250Antal200150100500mar-07okt-07mar-08maj-07sep-07nov-07dec-07maj-08sep-08aug-07aug-08jan-07jun-07jan-08apr-07apr-08jun-08jul-07feb-07feb-08jul-08
Offentlig
Privat
Kilde: Danske Regioner, LPR-DOSA
Antallet af udskrivninger indenfor fedmekirurgi er steget med 37,9%. Antallet af udskrivninger på de offentli-ge sygehuse er faldet med 45%, mens det tilsvarende er steget med 89,8% på de private sygehuse. Deprivate sygehuse stod i de første 9 måneder af 2008 for knap 84,6% af al fedmekirurgi.Antallet af udskrivninger indenfor brystkirurgi er faldet med knap 20%. Antallet af udskrivninger fra offentli-ge sygehuse er faldet med 28,5%, mens antallet er steget med 31% på de private sygehuse. De privatesygehuse stod i de første 9 måneder af 2008 for knap 23,8% af al brystkirurgi.
Offentlige sygesikring - ambulante behandlingerAntallet af ambulante sygehusudskrivninger er samlet set faldet med 0,2% i de første 9 måneder af 2008 iforhold til den tilsvarende periode i 2007, fordelt på et fald på 0,9% for offentlige sygehuse og en stigning på58,6% for de private sygehuse. I de første 9 måneder af 2007 udførte de private sygehuse i alt 1,2% af deambulante behandlinger, stigende til 1,9% i 2008.
50
Tabel 16: Antal sygehusudskrivninger, ambulant, første 9 måneder af hhv. 2007 og 2008Vækst -antal patienterPatientgruppeBrystkirurgi (A)Fedmekirurgi (B)*Rygkirurgi (C)**Andet Ortopædkirurgi (D)***
Offentlige sygehuse200767301335.58335.59636.2695.877.6635.913.93220084990828.97428.98229.4815.831.8985.861.379Diff.%-25,90-38,5-18,6-18,6-18,7-0,8-0,9
Private sygehuse2007493133.3143.3273.37966.48369.86220083884486.3766.4246.546104.229110.775Diff.%-22,42700269,292,493,193,756,858,6
Samlet sygehuse200772232638.89738.92339.6485.944.1465.983.79420085378435.35035.40636.0275.936.1275.972.154Diff.%-25,62700-9,1-9-9,1-0,1-0,2
56 115,4
Ortopædkirurgi i alt (C+D)I alt (A+B+C+D)Øvrige ambulante besøgI alt ****
Data for 2007 er LPR-DOSA pr. 21. august 2008 og data for 2008 er LPR pr. 24. oktober 2008Årsagen til den negative vækst i antallet af ambulante besøg inden for brystkirurgi og det ortopædkirurgiske område skyldesovervejende strejken. Det kunne tyde på, at de private sygehuse har absorberet en del af de ortopædkirurgiske patienter, derikke kunne blive behandlet på et offentligt sygehus.* Fedmekirurgi forekommer ikke normalt som ambulant besøg, så derfor kan det muligvis skyldes fejlregistreringer at de ind-går her. Fedmekirurgi udgør dog så lille en andel af de ambulante besøg, at det ikke har indflydelse på det samlede resultat.** Rygkirurgi indeholder ikke alle udførte rygoperationer, men dækker kun et udvalg af rygoperationer, som kan udføres bådeprivat og offentligt, samt at nogle ryg operationer falder under ’Andet ortopædkirurgi’.*** Andet ortopædkirurgi indeholder kun de behandlinger, som både de private og offentlige sygehuse laver, dvs. det er kunet udsnit af de offentlige sygehuses aktivitet, som er vist i tabellen, men hele de privates.**** Øvrige sygehuse indgår ikke i sygehuse samlet - disse udgør dog også kun en meget lille andel.
Kilde: Danske Regioner, LPR-DOSA
Samlet set var der på det ortopædkirurgiske område negativ vækst i antallet af ambulante besøg på 9,0% ide første 9 måneder af 2008 i forhold til samme periode i 2007. De offentlige sygehuse oplevede et fald på18,6%, til en andel på 81,9% af det samlede antal behandlinger, mens antallet af ambulante besøg på priva-te sygehuse steg 93,1% fra 3.327 til 6.424 udskrivninger.De private sygehuse havde i de første 9 måneder af 2007 8,5% af alle ortopædkirurgiske ambulante be-handlinger, mens de i den tilsvarende periode i 2008 havde 18,1% af alle behandlinger.Indenfor brystkirurgi er antallet af sygehusudskrivninger faldet med 22,4% på de private sygehuse, mensantallet af udskrivninger er faldet med 25,9% på de offentlige sygehuse. De private sygehuse stod i de før-ste 9 måneder af 2008 for knap 7,1% af al ambulant brystkirurgi.Både hvad angår stationære og ambulante udskrivninger, konstateres fald i udskrivninger fra offentlige hos-pitaler og stigninger i udskrivninger fra private hospitaler. Dette forklares med:•••Ændring af ’fritvalgsgarantien’ fra 2 til 1 måned.Strejke blandt sygehuspersonalet ved offentlige sygehuse i foråret 2008Anden udvikling imod større brug af privathospitaler bl.a. pga. sundhedsforsikringer
Med det tilgængelige datamateriel er det ikke muligt at udskille forklaringsvariablernes effekt hver for sig, ogmed hvilken grad de har påvirket markedsudviklingen. Det er ej heller muligt at krydstabulere med udviklingi ventetider for de givne operationer, jf. aktivitetstabellerne, for herigennem at kunne udskille effekten af fx.ændringen i fritvalgsgarantien.Sammenfatning
51
Registreringer i Landspatientregistret muliggør analyse af aktivitet på de danske offentlige og private syge-huse på somatiske afdelinger, eksklusiv selvbetalende patienter på private sygehuse.Antallet afstationæresygehusudskrivninger er samlet set faldet med 3,2% i de første 9 måneder af 2008 iforhold til samme periode 2007, fordelt på et fald på 3,8% ved de offentlige sygehuse og en stigning på74% ved de private sygehuse. Det samlede fald, herunder faldet på de offentlige sygehuse, skal alt andetlige tilskrives strejken blandt sygehuspersonel i foråret 2008. I de første 9 måneder af 2008 udførte de priva-te sygehuse i alt 1,5% af det samlede antal stationære behandlinger dækket af den offentlige sygesikring,mod 0,8% i 2007.Antallet afambulantesygehusudskrivninger er samlet set faldet med 0,2% i de første 9 måneder af 2008 iforhold til den tilsvarende periode i 2007, fordelt på et fald på 0,9% for offentlige sygehuse og en stigning på58,6% for de private sygehuse. Det samlede fald, herunder faldet på de offentlige sygehuse, skal alt andetlige tilskrives strejken blandt sygehuspersonel i foråret 2008. I de første 9 måneder af 2008 udførte de priva-te sygehuse i alt 1,9% af de ambulante behandlinger, mod 1,2% i 2007.De private sygehuse var i de første 9 måneder af 2008 ansvarlig for 18% af alle ortopædkirurgiske sygehus-udskrivninger, med en andel på 40% af al rygkirurgi som ortopædkirurgisk speciale. Tidsseriestudie af (stati-onære) diskosprolapser indikerer relativt jævn produktion over tid ved de private sygehuse, og en megetustabil produktion på de offentlige sygehuse. De private sygehuse stod i de første 9 måneder af 2008 for ca.85% af al stationær fedmekirurgi, og 19% af al brystkirurgi
ProduktionsværdiAnalysen af produktionsværdi inkluderer oplysninger om behandlinger/udskrivninger finansieret via den of-fentlige sygesikring, fordelt på patienter behandlet i den offentlige sektor samt i den private sektor i form affritvalgspatienter og ’bilaterale’ patienter.Analysen inkluderer udelukkende oplysninger om somatiske udskrivninger. Psykiatrien indgår ikke.De private udbydere udlevere ikke information omkring omsætning / produktionsværdi. Tal fra brancheorga-nisationen Forsikring og Pension, jf. afsnit 6, muliggør imidlertid estimat af produktionsværdien fra forsik-ringspatienter. Private, selvbetalende patienter indgår ikke i analysen.Produktionsværdi 2007Produktionsværdien på de offentlige sygehuse var i 2007 omkring 46,3 mia. kr. (eksklusiv psykiatri) (2007priser), fordelt på i alt ca. 9 mio. udskrivninger. Den gennemsnitlige produktionsværdi for de stationære be-handlinger udgjorde ca. 27.900 kr., mens den gennemsnitlige produktionsværdi for de ambulante ydelserudgjorde ca. 2.100 kr.
52
Tabel 17 Produktion og produktionsværdi for patienter via offentlig sygeforsikring, 20072007Offentlige sygehusePrivate sygehuseSamlet sygehuse
AfregningstakstStationærAntalProduktionsværdi (kr.)Gns. Prod. værdi (kr.)
100% DRG1.066.76029.812.333.93227.9477.963.45416.489.852.0342.0719.030.21446.302.185.9665.127
95% DRG9.388395.109.80442.08794.566288.725.9003.053103.954683.835.7046.5781.076.14830.207.443.73628.0708.058.02016.778.577.9342.0849.134.16846.986.021.6705.148
AmbulantAntalProduktionsværdi (kr.)Gns. Prod. værdi (kr.)
Stationær + AmbulantAntalProduktionsværdi (kr.)Gns. Prod. værdi (kr.)Kilde: Danske Regioner, LPR-DOSA
Produktionsværdien på de private sygehuse bestående af fritvalgspatienter og bilaterale patienter var ca.684 mio. kr., fordelt på ca. 104.000 behandlinger. Den samlede produktionsværdi for de private sygehuseestimeres som den samlede produktion afregnet til 95% af DRG taksten, jf. udviklingen i taksterne underudvidet frit sygehusvalg, afsnit 5.Den gennemsnitlige produktionsværdi for de stationære behandlinger udgjorde ca. 42.100 kr., mens dengennemsnitlige produktionsværdi for de ambulante ydelser udgjorde ca. 3.100 kr.Estimat på det samlede marked for sygehusydelser i 2007, angiver et marked på knap 48 mia. kr., jf.Tabel 18, inklusiv akutforpligtigelser og estimeret privat produktionsværdi via forsikringsbranchen på omkring497 mio. kr., (produktionsværdi af operationer) men ikke privat, egenfinansieret behandling. Produktions-værdien i forsikringsbranchen er opgjort som andelen af ’operationer’ af de samlede bruttoerstatningsudgif-ter, jf. Tabel 9 og Tabel 7.
Tabel 18 Estimat på markedsandele, 2007, ekskl. egenfinansieret behandl. på privatsygehus2007Prod. værdi jf. LPRProd. værdi v. forsikringer(operationer)Prod. værdi ekskl. privatfinans.Procentuel fordeling
Offentlige sygehuse46.302.185.966-46.302.185.96697,5%
Private sygehuse683.835.704497.033.4521.180.869.1562,5%
Samlet sygehuse46.986.021.670497.033.45247.483.055.122100,0%
Kilde: Danske Regioner, LPR-DOSA, Egne beregninger på baggrund af Forsikring og Pension (21)
Produktionsværdien v. forsikringer (operationer) er estimeret andelen af de samlede bruttoerstatningsudgif-ter for sundhedsforsikringer, der blev anvendt til operationer (66%), jf. Tabel 7.Givet ovenstående havde de offentlige sygehuse 97,5% af markedet for sygehusydelser i 2007, mens deprivate sygehuse havde 2,5% af markedet, eksklusiv private egenfinansierede behandlinger.
53
Produktionsværdi 2008 (Estimat)Der findes endnu ikke en samlet opgørelse for produktionsværdien fra den offentlige sygesikring for 2008.Estimat baseret på produktionen til den gennemsnitlige produktionsværdi for 2007, med anvendelse af infla-tionsjusterede (50) DRG takster fra 2007, opgør værdien til omkring 47,8 mia. kr. i 2008 priser.
Tabel 19 Estimeret produktion og produktionsværdi for patienter via offentlig sygeforsikring, 20082008Offentlige sygehusePrivate sygehuseSamlet sygehuse
AfregningstakstInflation (forbrugerpriser)StationærAntalProduktionsværdi (kr.)Gns. Prod. værdi (kr.)
100% DRG3,4%1.025.81629.642.789.72628.8977.892.68816.898.991.0082.1418.918.50446.541.780.7345.219
95% DRG3,4%16.339711.018.08543.518164.832520.371.1523.157181.1711.231.389.2376.7971.042.15430.353.807.81129.1268.057.52017.419.362.1602.1629.099.67547.773.169.9715.250
AmbulantAntalProduktionsværdi (kr.)Gns. Prod. værdi (kr.)
Stationær + AmbulantAntalProduktionsværdi (kr.)Gns. Prod. værdi (kr.)
Kilde: Danske Regioner, LPR-DOSA, Egne beregninger på baggrund af Forsikring og Pension (21)
Produktionsværdien på de offentlige sygehuse estimeres til ca. 46,5 mia. kr., mens den på private sygehuseestimeres ca. 1,2 mia. kr. (fritvalgspatienter og bilaterale patienter).Estimat på det samlede marked for sygehusydelser i 2008 angiver et marked på knap 48,4 mia. kr., inklusivestimeret produktionsværdi i forsikringsbranchen på omkring 653 mio. kr., jf. Tabel 9 og Tabel 7., eksklusivegenfinansieret behandling på privathospital, seTabel 20.
Tabel 20 Estimat på markedsandele, 2008, ekskl. egenfinansieret behandl. på privatsygehus2008 (Estimat)Prod. værdi jf. LPRProd. værdi v. forsikringer(operationer)Prod. værdi ekskl. privat finans.Procentuel fordeling
Offentlige sygehuse46.541.780.734-46.541.780.73496,1%
Private sygehuse1.231.389.237652.908.6031.884.297.8403,9%
Samlet sygehuse47.773.169.971652.908.60348.426.078.574100,0%
Kilde: Danske Regioner, LPR-DOSA, Egne beregninger på baggrund af Forsikring og Pension (21)
Produktionsværdien v. forsikringer (operationer) er ekstrapoleret som estimerede bruttoerstatningsudgift forsundhedsforsikringer, 2008, med fastholdelse af ’operationers’ andel på 66% af de samlede udgifter i 2007,jf. Tabel 7.
54
Givne ovenstående forudsætninger havde de offentlige sygehuse 96,1% af markedet for sygehusydelser i2008, mens de private sygehuse havde 3,9% af markedet, eksklusiv private egenfinansierede behandlinger.Sundhedsforsikringernes effekt på den samlede produktionMed det tilgængelige datamateriale er det ikke muligt hverken at be- eller afkræfte tesen om at private sy-geforsikringer lemper byrden på de offentlige sygehuse. Især implikationerne fra strejken ’forstyrrer’ billedet,idet en større del af produktionsnedgangen kan henføres til strejken. Ændrede indikationskriterier kan væreen anden faktor der problematiserer en sådan analyse. Det har ikke været muligt at analysere indikationskri-terierne i denne analyse.SammenfatningRegistreringer i Landspatientregistret og opgørelser fra brancheorganisationen Forsikring og Pension mulig-gør estimat af produktionsværdien fra danske offentlige og private sygehuse, og dermed det samlede mar-ked, eksklusiv selvbetalende patienter på private sygehuse, og eksklusiv hele psykiatrien.Estimat på det samlede marked for somatiske sygehusydelser i 2008 angiver et marked på knap 48,4 mia.kr., inklusiv estimeret produktionsværdi i forsikringsbranchen på omkring 653 mio. kr., eksklusiv egenfinan-sieret behandling på privathospital. De offentlige sygehuse havde 96,1% af markedet for sygehusydelser i2008, mens de private sygehuse havde 3,9% af markedet, eksklusiv private egenfinansierede behandlinger,stigende fra 2,5% i 2007.Med det tilgængelige datamateriale er det ikke muligt hverken at be- eller afkræfte tesen om at private sy-geforsikringer lemper byrden på de offentlige sygehuse.
55
ArbejdsmarkedFlere uafhængige analyser har undersøgt beskæftigelsesforholdene blandt personale i sundhedssektoreninddelt i hhv. den offentlige og den private sektor.Samlet opgørelse (2006)Tabel 21 angiver beskæftigelse for læger og sygeplejersker på offentlige og private hospitaler i 2006 samtudviklingen i antal fra 2000 til 2006.Opgørelsen er baseret på Uddannelsesregistret og ”RAS på baggrund af november prioritering” (9)
Tabel 21 Beskæftigelse for læger og sygeplejersker på offentlige og private hospitaler, 2000-2006Niveau 2006Vækst fra 2000 til 2006
Læger
Sygeplejersker
Læger
Sygeplejersker
Offentlige hospitalerHovedbeskæftigelseBibeskæftigelsePrivathospitalerHovedbeskæftigelseBibeskæftigelseAndetHovedbeskæftigelseBibeskæftigelseSumHovedbeskæftigelseBibeskæftigelse
10.6536.101351427.70014.55918.38820.802
31.1005.76228445718.55716.26649.94122.485
1.603-55213361.2392.4202.8551.904
3.0132641223091.395-1.3664.530(793)
* ”Andet” dækker blandt andet over universiteter, alment praktiserende læger, plejehjem, hjemmesygepleje, hjemme-hjælp, skoler, vikarbureauer og praktiserende speciallæger.
Kilde: Forsikring & Pension (Copenhagen Economics) (9)
I 2006 beskæftigede den offentlige sektor i alt 53.616 personer (41.753 hovedbeskæftigede, 11.863 bi-beskæftigede), mens den private sektor beskæftigede 918 personer (319 fuldtidsbeskæftigede, 599 bi-beskæftigede). Andre stillinger (Andet) indenfor sundhedssektoren beskæftigede sektor i alt 57.082 personer(26.257 hovedbeskæftigede, 30.825 bibeskæftigede)Betragtes antallet med hovedbeskæftigelse indenfor hospitalssektoren, er 99,7% af lægerne ansat på etoffentlig hospital, mens 0,3% er ansat på et privat hospital. 99,1% af sygeplejerskerne er ansat på et offent-ligt hospital, mens 0,9% er ansat på et privat hospital. Tilsvarende tal for bibeskæftigelse er for læger of-fentlig / privat: 97,7% / 2,3% og for sygeplejersker 92,7% / 7,3%.Nettotilvandringen til den offentlige sektor var i alt 4.328 stillinger/beskæftigede (4.616 hovedbeskæftigede,-288 bibeskæftigede), mens nettotilvandringen i den private sektor var 480 stillinger/beskæftigede (135fuldtidsbeskæftigede, 345 bibeskæftigede).I den offentlige sektor er der ansat 2,2 sygeplejerske pr. læge, mens der i den private sektor er ansat ca. detdobbelte, nemlig 4,2 sygeplejerske pr. læge (sum af Hoved- og Bibeskæftigede).Opgørelsen viser, at en relativt lille andel af det samlede antal beskæftigede i 2006 var beskæftiget i denprivate sektor, når der sammenholdes med ændringerne indenfor aktivitet og produktivitetsværdi (2007 og2008), er der relativt færre fuldtidsbeskæftigede i den private sektor end forventeligt. Forklaringen er alt
56
andet lige at produktionen i privat regi i et betydeligt omfang leveres i form af bibeskæftigelse, hvilket synesbekræftet af den generelle debat på området (51). Opgørelsen skal ses i lyset af den høje vækst i de privatehospitalers aktivitet igennem 2007 og 2008, jf. Tabel 15 og Tabel 16, hvilket kan påvirke tallene. En DSR-analyse fra august 2008 angiver således en netto-personalevandring på 1.444 sygeplejersker over 5 år tilprivate hospitaler, hvilket indikerer en stigning i forhold til Tabel 21 (52), mens en analyse foretaget af over-lægeforeningen viser at andelen med bibeskæftigelse alene blandt overlæger var min. 213 personer i 2008,se nedenstående. Begge analyse indikerer altså større stigninger i forhold tilPersonalevandringer - sygeplejerskerEn særkørsel, som Dansk sygeplejeråd (DSR Analyse) har fået foretaget i Danmarks Statistik baseret på talfra 2001 - 2006, viser at der i perioden var flere sygeplejersker beskæftiget i den offentlige sektor, der søgteover i den private sektor end omvendt. Efter 5 år udgør nettoafvandringen 1.444 personer, svarende til3,5%-point af de beskæftigede. Det fremgår af væksten i antallet af jobs i den private sektor inden for sund-hedsområdet, herunder særligt i vikarbranchen vil forstærke denne afvandring yderligere.Det fremgår af en undersøgelse, som MEGAFON har foretaget for Dansk Sygeplejeråd, der viser, at 19 pct. afsygeplejerskerne i det offentlige hospitalsvæsen overvejer at søge over i den private sektor.
Tabel 22 Beskæftigelse for læger og sygeplejersker på offentlige og private hospitaler, 2000-2006Bruttovandring fra den of-Bruttovandring fra den pri-Nettovandring fra den of-fentlige til den private sektor vate til den offentlige sektor fentlige til den private sektorAntal%-pointAntal%-pointAntal%-point
Efter 1 årEfter 2 årEfter 3 år
89317662431
1,94,15,9
573916987
1,22,12,4
3208501444
0,71,93,5
* Afvandringen er alene baseret på sygeplejersker, som er i beskæftigelse i både start- og slutåret fordelt på den offentlige ogprivate sektor. Afvandringen ud af beskæftigelse er dermed ikke indregnet. Beskæftigelsesstatus og sektortilhør baseret pånovemberoplysninger jf. definitionen i den registerbaserede arbejdsstyrkestatistik. Tallene vedrørende ”1 år” er gennemsnit afperioderne 2001-2002, 2003-2004, 2005-2006. Tallene for ”3 år” er et gennemsnit af perioderne 2001-2004 og 2003-2006.Tallene for ”5 år” er baseret på perioden 2001-2006. Bruttoafvandringen er principielt undervurderet, idet personer som væl-ger at videreuddanne sig til andre fag end sygeplejefaget ikke er inkluderet i opgørelsen. Disse udviser en tendens til i højeregrad at søge den private sektor.Afrunding kan medføre at tallene ikke summerer til totalen.Kilde: DSR Analyse (Særkørsel fra Danmarks Statistiks).
I modsætning hertil, offentliggjorde Dansks Arbejdsgiverforening i januar 2008 en analyse, der viste, at derikke var en nettoafvandring fra den offentlige sektor til den private sektor. DA's analyse har ifølge DSR denafgørende forskel i forhold til DSR’s analyse, at den undersøgte afvandring for alle brancher og faggrupperunder ét. DSR’s analyse viser, ifølge DSR’s egen tolkning, at DA's analyse for så vidt angår sygeplejerskerikke var dækkende.Bibeskæftigelse blandt overlægerEn undersøgelse foretaget af lægeforeningen (2008) viste at 213 (ikke unikke pers.) havde bibeskæftigelsepå privathospital. Et estimat på antallet af unikke personer/overlæger med bibeskæftigelse er ikke over 160pers. (53).
57
Blandt 3.201 medlemmer af lægeforeningen (76% af Overlægeforeningens aktive medlemmer) deltog 72%(2.298 pers.), svarende til i alt 52% af Overlægeforeningens medlemmer12. Af de 2.298, der har besvaretspørgeskemaet, har 73% (1.687 pers.) meddelt, at de har bibeskæftigelse. I alt har de 1.687 medlemmeroplyst i alt 2.982 bibeskæftigelse.7% af det samlede antal bibeskæftigelser omfatter privathospital. Det er ikke opgjort, hvor mange personer,det drejer sig om, men det er sandsynligvis færre end 7% (160 pers.) af de 2.298, der har svaret.6% af besvarelserne om bibeskæftigelse oplyser, at det foregår fra egen konsulentvirksomhed, hvilket kanvære konsulentydelser overfor privathospitaler, mens dette ikke er oplyst (virksomhedens art ej oplyst).Overlægeforeningens konklusion er, at overlæger er dem, der gennem deres bibeskæftigelse får det offentli-ge system til at fungere, herunder indenfor visse uddannelse og undervisning, vedr. kommunernes admini-stration af sygedagpenge og tildeling af pension (via. speciallægeerklæringer), vedr. speciallægekonsulent-arbejde v. sundhedsstyrelsen, arbejdsskadestyrelsen mv. Det konkluderes endvidere at Privathospitalerneheller ikke kunne fungere, fordi deres samlede virksomhed ikke fylder nok til at dække alle funktioner medheltidsansættelse.Estimatet på antallet af unikke personer/overlæger med bibeskæftigelse, der approksimerer, men ikke over-stiger, 160 læger antyder alt andet lige en stigning i forhold til 2006 niveauet på 142 læger alt i alt (et tal derinkluderer alle former for læger, hvor overlæger kun udgør en mindre del).Personalemangel og optimal allokeringPersonalemanglen blandt sygeplejersker opgøres ifølge Dansk Sygeplejeråd til 2.400 i januar 2008, stigendemed 119% siden januar 2006 (54). Personalemanglen svarer til 4% af alle sygeplejersker i Danmark.Personalemanglen blandt praktiserende læger opgøres af de Praktiserende Lægers Organisation (PLO) i2008 til 114 personer, svarende til 3,2% af alle praktiserende læger i Danmark (55). Antallet af ubesattespeciallægestillinger på hospitalerne opgøres i sundhedsstyrelsens vakancestatistik i 2008 til 1.457 fuldtids-stillinger (56). Personalemanglen svarer til 12,6% af alle hospitalslæger i Danmark (57).Indenfor andet sundhedsfagligt personale anføres ligeledes i større personalemangel.I privat-offentligt analyse-regi er en konstatering af personale som knap ressource vigtigt. Det er ligeledesvigtigt at konstatere hvorvidt der er produktivitetsforskelle imellem de to sektorer, idet personale-allokeringtil den mest produktive sektor alt andet lige vil give en samlet produktivitetsstigning i sundhedssektoren setunder ét. Personale som knap ressource angiver altså en produktivitetsbegrænsning, hvor der ses bort framuligheden for merarbejde og teknologiforbedringer.I afsnit 3 refereres et omfattende tysk produktivitetsstudie, der konstaterer at offentlige sygehuse er mereproduktive end private sygehuse. På denne baggrund giver personalevandring fra den offentlige til den priva-te sektor ikke mening for sundhedssektoren set under ét, men medføre en samlet produktivitetsnedgang,heraf stigende ventelister mm.En samlet produktivitetsstigning relateret til sundhedspersonalets samlede produktivitetsmaksimum, er der-med afhængig af at den samlede arbejdsindsats (antal timer) der leveres pr. arbejder som følge af markeds-gørelsen, bl.a. i form af bibeskæftigelse er stigende (mere end produktivitetsændringen som følge af van-dringen fra offentligt til privat sygehus).Der har ikke været muligt at identificere studier der påviser den gennemsnitlige arbejdstid for sundhedsper-sonale.Overlægeforeningen angiver som meget sandsynligt, at der blandt de resterende 28%, der ikke har svaret, er en overvægt af over-læger, der ikke har bibeskæftigelse og derfor følt det irrelevant at udfylde spørgeskemaet12
58
Det er på denne baggrund ikke muligt at konkludere endeligt på hvorvidt markedsgørelsen på personalesi-den har medført øget/mindsket produktivitet eller produktion i samfundet, heraf personalets påvirkning påventelister mv.SammenfatningOpgørelsen af personale ansat ved et privathospital viser, at en lille andel af det samlede antal beskæftigedeer beskæftiget i den private sektor. Separate undersøgelser indikerer stigning i antallet af såvel sygeplejer-sker som læger der søger mod det private erhverv. Blandt læger, noteres en stigning i antallet af bibeskæfti-gelser. Dette skal ses i lyset af den høje vækst i de private hospitalers aktivitet igennem 2007 og 2008 somfølge af den hastige stigning i tegnede sundhedsforsikringer og øgede brug af fritvalgsordningen, hvilket kanpåvirke tallene for (bi-)beskæftigelse på især privathospitalerne, der har oplevet en aktivitetsstigning modsatde offentlige hospitaler.Hvor opgørelserne af ændringer på arbejdsmarkedet sammenholdes med ændringerne indenfor aktivitet ogproduktivitetsværdi, er der færre fuldtidsbeskæftigede i den private sektor end forventeligt. Forklaringenherpå er alt andet lige at produktionen i privat regi i betydeligt omfang leveres i form af bibeskæftigelse. Dersavnes nyere samlede opgørelser for beskæftigelse i de to sektorer for at kunne give et mere præcist billede,bl.a. i forhold til produktion pr. medarbejder.Det er ikke muligt at konkludere og resonere mere håndfast på hvorvidt personalevandring fra den ene tilden anden sektor er optimalt for sundhedssektoren set under ét, før uddybende tal og analyser af produkti-vitet og samlet arbejdsmængde foreligger. Dog refereres til et tysk produktivitet studie, der angiver højereproduktivitet på offentlige end private hospitaler.
IndikationsskredDer er ikke foretaget undersøgelser af indikationsskred og overbehandling i forhold til overførsel af operatio-ner fra offentlige til private udbydere, endsige forskelle i indikationskriterier mellem de to sektorer.I det amerikanske sundhedssystem, der primært er finansieret via private sundhedsforsikringer, vurdererfageksperter at op imod en tredjedel af alle behandlinger der foretages er unødvendige og usunde. Der erikke umiddelbart noget der taler for at denne vurdering kan overføres til analyseformål i forbindelse medmarkedsgørelsen i det danske system (ref.: P113)Overbehandling er tidligere blevet undersøgt i forbindelse med en større stigning i antallet af rygoperationerpå baggrund af ellers uændrede kliniske guidelines, hvor private aktører i 2008 stod for omkring 40% af alrygkirurgi som ortopædkirurgisk speciale i 2008, jf. ovenstående. Dansk Sundhedsinstitut vurderer ikke atder er indikationer i retning af overbehandling i denne henseende.Indikationsskred i forbindelse med aktivitetsstigningIndikationsskred i forbindelse med markedsgørelsen kan fx skitseres som ændrede behandlingskriterier iforbindelse med en øget aktivitet for fx at nedbringe ventelisterne, hvilket er forsøgt med indførelsen af denudvidede fritvalgsordning og til dels i forbindelse med skattefrihed på sundhedsforsikringer, der er med til atøge aktiviteten på private hospitaler for herigennem af reducere sygelighed/ventetid i den erhvervsaktive delaf befolkningen.
13
DR P1 Orientering, 04.02.09, tekstafskrivning haves, lyd: http://www.dr.dk/P1/orientering/indslag/2009/02/04/185205.htm.
59
Dansk Sundhedsinstitut har i denne forbindelse undersøgt hvorvidt 1,5 mia. puljen til nedbringelse af vente-listerne har medført at indikationskriterierne for behandling påvirkes ved den heraf følgende aktivitetsstig-ning. Undersøgelsen, der analyserede ventetider og aktiviteter for syv operationsformer14, viste, at ’venteli-stepuljen’ formåede at skabe de nødvendige incitamenter for amterne til at give aktiviteten et gevaldigt løft,og at stigningerne i aktiviteten medførte reduktioner i ventetiden. Som i tidligere undersøgelser svaredereduktionen i ventetid ikke nødvendigvis til hele aktivitetsstigningen.Det blev i undersøgelsen sandsynliggjort, at afviklingen af vente-listepuklen medførte ændringer i patient-sammensætningen, hvilket ligeledes gav anledning til en anbefaling om, at man fremover bør være op-mærksom på, om der ved en pukkelafvikling ved hjælp af mer-aktivitet sker et indikationsskred. Hvorvidtstørrelsesorden af indikationsskredet har nogen klinisk relevans, er der i undersøgelsen ikke søgt at findesvar på.Undersøgelsens datagrundlag gav ikke mulighed for endegyldige konklusioner. Antallet af henviste men ikkeopererede patienter var nogenlunde konstant i undersøgelsesperioden, mens der var en svag tendens i ret-ning af flere yngre og mindre syge blandt de afviste.Resultaterne gav ikke belæg for endegyldigt at konkludere, at en aktivitetsstigning giver et klinisk menings-fuldt indikationsskred. Analyserne sandsynliggjorde nogle forklaringer på de observerede fænomener, derendvidere understøtter tidligere opstillede teorier og hypoteser om manglende sammenhæng mellem aktivi-tetsvolumen og ventetid. Det noteres endvidere, at der ikke tidligere er gennemført empirisk forskning påbaggrund af registerdata for at afdække indikationsskred i forbindelse med aktivitetsændringer, og at der iundersøgelsen er afprøvet en række forskellige metodemæssige tilgange, dog ikke alle med lige stort held.
Eksplorative casestudierFor at belyse markedsgørelsens konsekvenser med et empirisk og mere praktisk perspektiv, har vi indgåetaftale med Rigshospitalets HovedOrtoCenter og Aalborg Sygehus om udlevering og analyse af data samtinterviews. Udgangspunktet har været analyse af ortopædkirurgiske klinikker, hvor patientvandringerne frabehandling i offentligt til privat regi er særligt udtalte som gennemgået ovenfor.Rigshospitalet HovedOrtoCenter er interessant i analyseøjemed som landets hovedsygehus, med mangespecialfunktioner. Ålborg sygehus er interessant i analyseøjemed som landsdelssygehus, med mange elektivepatienter. Uddybende datamateriale er vedhæftet i Bilag G.Hovedopgaverne i det empiriske arbejde i forhold til Rigshospitalets HovedOrtoCenter har været:1. Bemanding, rekruttering, bæredygtighed: Kvantitativ og deskriptiv analyse af bemandings og rekrut-teringssituationen på HovedOrtoCentret: Analyse af vagtplaner, herunder udviklingen i overarbejdeog brug af vikarer. Budget- og regnskabsanalyse indgår.2. Servicemål: Analyse af kvalitetsmål, herunder ventetid og analyse af antal af patienter der sendesvidere til behandling eksternt / privat.3. Aktivitetsmål: Kvantitativ analyse af antal og type af gennemførte operationer.4. Uddannelse: Beskrivelse af afdelingens uddannelse af sygeplejersker/læger, herunder omkostninger itid og kr.
14
Hofteledsalloplastik, knæledsalloplastik, åreknuder brok, grå stær, nedsunken livmoder og høreforbedrende operation.
60
Det har ikke været muligt at indhente tilstrækkelig dis-aggregerede data til belysning af hovedopgave 3.vedr. servicemål.Hovedopgaven på Aalborg Sygehus har været identisk med ovenstående punkt. 4.Rigshospitalets ortopædkirurgiske afdelingGenerelt bærer analysens resultater præg af at Rigshospitalets ortopædkirurgiske klinik varetager mangespecialfunktioner. Dette er formegentlig årsagen til at det ikke er været muligt at identificere klare konse-kvenser af markedsgørelsen.Bemandings- og rekrutteringssituationen blandt sygeplejersker bærer præg af flere vikarer, jf. bilag G, hvilketimidlertid gælder for hele landet, og ikke kan tilskrives det udvidede frie valg eller væksten i sundhedsforsik-ringer specifikt. Der er nærmere tale om en generel trend som følge af mangel på sygeplejersker i Danmark.Bemandings- og rekrutteringssituationen blandt læger er ikke blevet påvirket gennem de seneste år, hvilketskal tilskrives Rigshospitalets specielle funktion som landets hovedsygehus med mange specieltilfælde, dergenerelt tiltrækker læger.Det har ikke været muligt at finde nogen udvikling i retning af ændret anciennitet for hverken sygeplejerskereller læger. For sygeplejersker slører den øgede brug af vikarer billedet.Kvantitativ analyse af antal og type af gennemførte operationer viser tal for operationer og en produktions-værdi, der muligvis burde være højere, mens udviklingen i operationer og operationsværdier ellers er forven-telig og synes upåvirket af markedsgørelsen på overordnet niveau. Det ikke har været muligt at konkluderepå mindre udsving med tilstrækkelig sikkerhed.Det har ikke været muligt at skabe et entydigt billede vedrørende uddannelse, mens der henvises til Afsnit 7.Uddannelse udgør så central en opgave for Rigshospitalet, at en egentlig udskillelse heraf og estimering aftilførte ressourcer ikke har været mulig.Aalborg Sygehus’ ortopædkirurgiske afdelingKvantitativ analyse af antal og type af gennemførte operationer viser tal for operationer og en produktions-værdi, der alt andet lige burde være højere i Aalborg, mens der ikke er muligt at konkludere noget entydigtmht. Farsø, Frederikshavn og Hjørring. Produktion og produktionsværdi for Farsø og Frederikshavns synesdog at være for nedadgående i 2008.Antallet af operationer udført i Aalborg er i perioden 2004 - 2008 faldet med i gennemsnit 4,34% p.a. Faldeter eskalerende fra -1,21% i 2005; -4,95% i 2006; 5,37% i 2007 til 5.82% i 2008.Tallene bør holdes op imod en generelt forventning om en produktivitetsstigning på omkring 2% p.a. Meddette udgangspunkt (2% stigning p.a.) burde antallet af operationer i 2004 (4.623) være steget til 5.004 i2008., mens antallet af operationer imidlertid var faldet til 3.869.Udviklingen på Aalborg sygehus er formegentlig et resultat på at afdelingen i høj grad har elektive patienter,der i stedet behandles i privat regi via den udvidede fri sygehusvalg. Det har ikke været muligt at få tal forbehandling i privat regi via det udvidede frie sygehusvalg, til verifikation af denne tese.
61
9 Markedsgørelse i europæisk perspektivDen markedsgørelse, der er sket i det danske sundhedsvæsen gennem især det seneste årti, er på ingenmåde et enestående fænomen i europæisk sammenhæng. Både på finansierings- og leverandørsiden karak-teriserer øget forbrugersuverænitet og konkurrence reformtrenden siden 1980erne, hvor især integreredesundhedssystemer som det britiske og de skandinaviske blev kritiseret for ineffektivitet, dårlig managementog manglende lydhørhed over for forbrugernes behov og præferencer. Markedsorienterede principper blevindført på tværs af offentlige sektorer, men især inden for sundhedsvæsenerne blev større forbrugersuveræ-nitet set som en mulighed for at stimulere konkurrence mellem udbydere og øge incitamenterne for merepatientcentrerede ydelser, jf. afsnit 3 og 4. På tværs af det politiske spektrum blev lydhørhed -responsive-ness- overfor patientpræferencer opfattet som en kvalitet i sig selv, hvilket bl.a. reflekteres i WHO’s WorldHealth Report fra år 2000, hvoriresponsivenessfor første gang optrådte som et selvstændigt nøglekriteriumi vurderingen af sundhedsvæsener.Et fællestræk for reformer på tværs af kontinentet er, at markedsgørelsen - på interne offentlige markedersåvel som i konkurrencen mellem offentlige og private udbydere - er foregået inden for nogle forholdsvissnævert definerede rammer og således udgør en slags ”reguleret konkurrence,” som ligger meget langt fradecideret frie markeder eller fx de amerikanske markeder for forsikringer og sundhedsydelser, se ligeledesTabel 1. Afvejningen af fri konkurrence er bl.a. sket i forhold til værdier såsom lighed og universalitet oghensyn til udgiftsstyring. I det følgende afsnit præsenteres udvalgte cases, som i korte, overordnede trækanskueliggør nogle af disse principielle problematikker omkring markedsgørelse på både leverandør- og fi-nansieringssiden. Eksemplerne har ikke til hensigt at kortlægge privat-offentlige relationer i detaljer, menblot at fremhæve nogle generelle afvejninger og argumenter, som også er relevante i en dansk kontekst. Deseneste års hospitalsreformer i Frankrig er et eksempel på, hvordan man på den ene side forsøger at ligestil-le og øge konkurrencen mellem offentlige og private udbydere, men samtidig oplever et behov for at tilgode-se den særlige rolle, som det franske ligesom det danske offentlige system spiller inden for bl.a. uddannelse,akutberedskab og sikring af adgangen til sundhedsydelser i yderområder. I Holland er den seneste forsik-ringsreform et interessant eksempel på fuld privatisering af finansieringssiden gennem et obligatorisk forsik-ringssystem. Erfaringerne her eksemplificerer igen afvejningen af ligheds- og konkurrencehensyn, ligesomde anskueliggør nogle af de forhold, som på mere indirekte vis bidrager til at begrænse den faktiske forbru-gersuverænitet og konkurrence. Endelig diskuteres det kort ud fra europæiske eksempler, hvordan man afhensyn til udgiftsstyring i flere forsikringsbaserede sundhedsvæsener forsøger at begrænse forbrugersuve-ræniteten ved at indføregatekeeperfunktioner for alment praktiserende læger. Eksemplerne sætter spørgs-målstegn ved, hvorvidt forsikringsordninger som de danske nødvendigvis overlader visitationen til forbruger-ne selv og derved udfordrer mulighederne for stram udgiftsstyring.Udbudssiden: Hospitalsreform i FrankrigFra et dansk perspektiv, hvor tilstedeværelsen af private sygehuse endnu er et forholdsvis nyt og omdiskute-ret fænomen, er årtiers franske erfaringer med en stor privat sygehussektor et interessant referencepunkt.Franske privathospitaler er ligesom i Danmark stærkt koncentreret i kirurgiske specialer samt obstetrik (føds-ler). De private udbydere står for ca. en tredjedel af de samlede franske hospitalssenge, heraf for halvdelenaf de kirurgiske sengepladser og en tredjedel af de obstetriske pladser. Desuden udfører private hospitalerog klinikker 75% af den ambulante kirurgi (58; 59). Trods en lang historie og et tæt integreret privat-offentligt hospitalsvæsen, hvor forbrugere har lige adgang til offentlige og private udbydere og ofte ikkeskelner mellem dem, er mange aspekter af forholdet mellem den offentlige og private sektor fortsat uafkla-ret. Aktører på begge sider kritiserer de centralt fastsatte rammer for organisation og finansiering for uret-
62
mæssigt at tilgodese enten offentlige eller private leverandører. Ligesom i Danmark er det således især kon-kurrencesituationen, der er genstand for betydelig debat - omend franskmændene foretrækker at undgå detpolitisk ladede ord ’konkurrence’ og i stedet omtale det principielle spørgsmål som ’ligebehandling.’Ligebehandling var således også nøgleordet bag den ambitiøse reformplan, som den franske regering intro-ducerede i 2003 under titlenHôpital 2007. Udover kapitalinvesteringer i informationsteknologi og opgrade-ring af forældede faciliteter var reformens væsentligste element en total omlægning af finansieringsstruktu-ren for private og offentlige leverandører. Tidligere blev offentlige og not-for-profit hospitaler betalt af regi-onale hospitalsadministrationer (ARH –Agences Régional d’Hospitalisation) gennem globale budgetter fast-sat på baggrund af demografiske, epidemiologiske og historiske data for hver region, mens private hospitalermodtog betaling efter et fast takstsystem for forskellige typer ydelser. Parallelt hermed modtog offentligtansatte læger en fast løn, mens privatansatte blev betalt påfeefor service-basis. Bl.a. med større gennem-sigtighed, konkurrence og effektivitet som mål udskiftedeHôpital 2007de separate betalingssystemer foroffentlige og private hospitaler med en gradvis harmonisering efter ét fælles aktivitetsbaseret system. Privateudbydere overgik til fuld aktivitetsbaseret betaling i 2005, mens systemet blev indført i det offentlige systemi løbet af 2004-2008 (60).Ligesom Danmark er Frankrig således nu overgået til aktivitetsbaseret finansiering af hele dets hospitalsvæ-sen. Det franske valg adskiller sig imidlertid fra det danske på to centrale punkter: fastsættelse af DRG-takster for offentlige og private hospitaler samt vægtning og håndtering af den offentlige sektors særligeansvarsområder.Hvor danske privathospitaler forhandler prisen for deres ydelser med større eller mindre afvigelse fra deoffentlige DRG-takster, jf. afsnit 5, afregnes offentlige og private hospitaler i Frankrig efter fuldt konvergentetakster ud fra parolen ’lige betaling for lige ydelser.’ Som nærværende rapport tidligere har berørt, adskillerde faktiske omkostningsstrukturer for private og offentlige udbydere sig imidlertid væsentligt. Ligesom iDanmark er de franske offentlige hospitaler alene ansvarlige for hospitalssektorens undervisnings- og forsk-ningsfunktioner, ligesom de i overvejende grad forestår akutberedskabet og diverse forebyggelsesinitiativer.Desuden er de offentlige hospitaler forpligtet til at opretholde et langt bredere udbud af ydelser og har gen-nemsnitligt dobbelt så stort et case-mix som de franske privathospitaler (59). Disse særlige forpligtelsermedfører en række direkte og indirekte omkostninger for de offentlige hospitaler, som det imidlertid er me-get svært at kvantificere nøjagtigt: Bl.a. betyder den begrænsede fleksibilitet mht. justering af bredden afudbud, at offentlige hospitaler ikke kan opnå de samme effektivitets- ogeconomy of scope-besparelser, somhøjt specialiserede privathospitaler. Ligeledes betyder forpligtelsen til akutberedskab hyppigere forstyrrelseraf offentlige hospitalers operationsplanlægning, hvilket bl.a. giver sig udslag i lavere belægningsprocenter påoperationsstuer og sengepladser (59).I Frankrig har man forsøgt at løse denne problematik ved at supplere den aktivitetsbaserede afregning medsærlige puljer til godtgørelse for offentlige hospitalers ”samfundsforpligtelser.” Der gives således faste bevil-linger til undervisning og forskning, faste bevillinger kombineret med aktivitetsbaseret betaling for akutfunk-tioner, samt særskilt kompensation på kontraktbasis for diverse velfærdsfunktioner, herunder nationale ogregionale forebyggelsesinitiativer og tilbud til særligt udsatte grupper.Oprindeligt nødHôpital 2007’s i hovedtræk støtte på tværs af det politiske spektrum og blandt både offentli-ge og private interessenter, som forudså et mere transparent og retfærdigt offentlig-privat system. Efterhån-den er reformen imidlertid blevet omfattet med større skepsis, og flere af debattens hovedelementer er rele-vante også i dansk sammenhæng. Kritikere påpeger bl.a., at reformpakken langt fra opfylder målet om lige-behandling. I forhold til offentlige hospitaler oplever private udbydere fortsat væsentlige fordele, som pulje-ordningerne ikke kompenserer for. Ligesom i Danmark er de private hospitaler fx ikke underlagt de samme
63
kvalitets- og sikkerhedskrav; de nyder større fleksibilitet i forhold til ansættelse og fyring af personale, og iprincippet har de mulighed for at selektere og afvise ”tunge” og omkostningskrævende patienter. Kritikere påden anden side mener ikke blot, at puljeordningerne overvurderer omkostninger forbundet med de offentligehospitalers særlige ansvar, men at de introducerer en risiko for krydssubsidiering, dvs. at puljemidler endermed at understøtte aktiviteter og muligvis skjule ineffektivitet inden for områder, der i den private sektorfinansieres alene på aktivitetsafregnet basis. Derudover har indførelsen af aktivitetsbaseret afregning i sigselv været årsag til bekymring blandt visse franske kommentatorer. Den administrative byrde for både deenkelte hospitaler og de regionale og centrale hospitalsadministrationer er betydelig, men derudover frem-hæves specielt, at DRG-takster ikke knytter nogen umiddelbar forbindelse mellem priser og kvalitet. Derimodskabes incitamenter til aktivitetsøgning på bekostning af investeringer i kvalitet.Også i Frankrig diskuteres og afvejes problemstillingernes principielle dimension ofte i forhold til en rækkepraktiske udfordringer, nu og i fremtiden, herunder en voksende ældrebefolkning, behov for udgiftsstyring,samt stadig voksende lægemangel og geografisk ulighed i fordelingen af sundhedspersonale. Det er fxuklart, hvad konsekvenserne skal være for hospitaler med kroniske underskud, idet det specielt i yderområ-derne vil være uacceptabelt at lukke dem. Ligeledes frygter nogle, at privathospitalernes geografiske kon-centration og bedre muligheder for at tilbyde attraktive personalegoder yderligere vil vanskeliggøre rekrutte-ringen af sundhedsprofessionelle til yderområderne. Selv efter årtiers erfaring med en meget anselig privatsektor og forskellige finansieringsmodeller består således de selvsamme kontroverser i det franske privat-offentlige sundhedsvæsen, som vi diskuterer i Danmark i dag.
Finansieringssiden: Sygeforsikringsreform i HollandDen hollandske regering gennemførte i 2006 en omfattende reform af det forsikringssystem, som ligger tilgrund for finansieringen af det hollandske sundhedsvæsen. Afhængig af indkomstniveau blev tidligere om-kring en tredjedel af befolkningen dækket gennem private forsikringer, mens andre to tredjedele blev dæk-ket gennem offentlige sygekasser administreret af non-profit organisationer. Med reformen blev de offentli-ge sygekasser enten privatiseret eller lagt sammen med private selskaber, og hele befolkningen dækkes nuaf obligatoriske private sundhedsforsikringer. Omlægningen var stort set omfattet af konsensus: Hvis ikke depræcise regler, så opnåede i hvert fald grundideen om ét samlet forsikringssystem og -marked støtte fra detstørste oppositionsparti og flertallet af patientforeninger. Forventningen var bl.a., at reformen ville skabestørre valgfrihed mht. forsikringsselskab og policetype og medføre et mere brugerorienteret, innovativt ogeffektivt forsikringssystem (61).Det er ikke som et rent forsikringsbaseret sundhedsvæsen, at det hollandske eksempel er interessant, idetdet grundlæggende skattefinansierede danske system ikke som sådan står til debat. Derimod er der betyde-lig diskussion om, hvilke konsekvenser udvidede private forsikringsordner - og regulering heraf - kan havefor forhold såsom forbrugersuverænitet, effektivitet, kvalitet i behandlingen og lighed i adgangen til sund-hedsvæsenet. Det er primært med erfaringer på disse områder, at Holland kan udgøre et relevant reference-punkt for den danske debat.Netop spørgsmålet om lighed spillede en væsentlig rolle i udformningen af de overordnede regler for det nyeforsikringsmarked. Således indførtes en række krav, som havde til hensigt at sikre alle lige adgang til ogmaksimal valgfrihed mellem forsikringer. Hvor private selskaber tidligere havde mulighed for at afvise folkeller ekskludere eksisterende lidelser, blev selskaberne nu forpligtet til at tilbyde forsikring til alle ansøgere.Risikoselektering blev yderligere begrænset ved at kræve én flad pris for hver dækningstype, som før forsik-ringsreformen kunne prisfastsættes afhængigt af den enkelte ansøgers profil, herunder alder, køn og andre
64
risikofaktorer. I forlængelse af disse krav indførte forsikringsreformen en risikoudligningsfond, som havde tilformål at fordele midler til kompensation for eventuelle skævheder i selskabernes samlede risikoprofiler. Påforsikringsmarkedet konkurrerer selskaberne nu på præmiestørrelser, behandlingskvalitet og policetyper, derligger ud over den obligatoriske basisdækning. Fx tilbydes supplerende dækning af tandlægeudgifter, vente-tidsgaranti, forskellige niveauer af selvrisiko og medbetaling, og frit eller begrænset valg blandt et netværkaf læger og andre udbydere, som selskaberne har forhandlet selektive kontrakter med (61).Den hollandske forsikringsreform giver ikke blot nogle eksempler på reguleringsmekanismer, der har til hen-sigt at sikre en balance mellem lighed og valgfrihed på den ene side og fri konkurrence på den anden. Medreformen har man også allerede opnået nogle tidligere erfaringer, som giver et indtryk af de faktorer, derbegrænser valg og mobilitet i praksis - og derfor også påvirker den forventede effekt af øget forbrugervalgog konkurrence på systemet som sådan. Umiddelbart efter reformen steg andelen af forsikringstagere, derskiftede selskab eller police til ca. 18%, men faldt allerede fra 2007 tilbage til eller en smule over sit tidligereniveau omkring 6% (3; 62). Studier tyder på, at bl.a. mangel på information blandt forbrugere, manglendeeller mangelfulde mål for kvalitet og komplekse policemuligheder gør det uoverskueligt og vanskeligt formange at forstå og forholde sig til aktivt til forsikringsmarkedet. Disse observationer peger også på, at derfor forbrugerne er forholdsvis høje transaktionsomkostninger involveret i forsikringsskift: Det kræver både tidog betragtelige sproglige, uddannelsesmæssige og administrative evner at skifte forsikringsselskab (61). Forden generelle befolkning bliver det mest overskuelige forsikringselement – præmien - således den afgørendefaktor i forsikringsvalget. Folk med kroniske sygdomme og handicap lægger også vægt på indholdet af for-sikringspakken, men for alle befolkningsgrupper synes det at gælde, at kvaliteten af den behandling, dertilbydes, ikke lægges til grund for forsikringsskift (3). Sådanne begrænsninger i mobiliteten blandt forsik-ringstagere må naturligvis tages i betragtning i diskussionen konkurrencens og forbrugersuverænitetensindflydelse på incitamentsstrukturen for kvalitetsforbedringer blandt både forsikringsselskaber og udbydereaf sundhedsydelser.
Almen lægepraksis som gatekeeperfunktionDebatten i Danmark omkring private sundhedsforsikringer drejer sig bl.a. om konsekvenserne i form af afvik-ling afgatekeeper-funktionen for alment praktiserende læger. Den europæiske trend synes imidlertid at be-væge sig i den modsatte retning. Blandt de europæiske lande, hvor adgangen til speciallæger ikke traditio-nelt har været betinget af henvisning fra en alment praktiserende læge, har flere således gennem de sene-ste år indført netop en sådan gatekeeper-funktion. Begrundelsen har bl.a. været at opnå bedre udgiftssty-ring gennem en stærkere regulering af adgangen til specialister og en reduktion i omfanget af redundanteundersøgelser. I Frankrig og Tyskland har det frie valg blandt alment praktiserende læger og den umiddelba-re adgang til speciallæger historisk været opfattet som en slags fundamental rettighed på sundhedsområdet.Ikke desto mindre har Frankrig nu bl.a. ved at tilbyde økonomiske incitamenter (fx reduktion af forsikrings-præmier og lavere brugerbetaling og selvrisiko) opnået, at ca. 80% af borgerne har accepteret tilknytning tilen fast alment praktiserende læge og henvisning til speciallæger og sygehuse herigennem (63). Sygekasserog private forsikringsselskaber, som forestår den overvejende del af finansieringen af sundhedsvæsenerne iTyskland og Holland, har indført lignende økonomiske incitamenter for deres forsikringstagere for at knyttedem til en fast alment praktiserende læge og opnå en gatekeeperfunktion. For den offentlige sygesikring iDanmark gælder i princippet den samme præferencestyring, idet borgere kan vælge mellem sygesikringensgruppe 1 og 2: mod større brugerbetaling undgår de knap to procent af danskerne, der er gruppe 2-sikrede,fast tilknytning til en alment praktiserende læge og opnår umiddelbar (henvisningsfri) adgang til speciallæ-ger (64).
65
Som eksemplerne her viser, er finansieringsformen ikke principielt afgørende for, hvorvidt almen lægepraksiskanfungere som en gatekeeperfunktion over for speciallæge- og sygehusbehandling. Historisk har gatekee-perfunktionen ganske vist været mere udbredt blandt offentlige sundhedsvæsener, men i praksis benytterbåde skatte- og forsikringsbaserede systemer i dag økonomiske incitamenter til at ”overtale” langt størstede-len af deres borgere eller medlemmer til at acceptere gatekeeperordninger. Fraværet af sådanne (valgfrie)ordninger blandt private sundhedsforsikringer i Danmark er måske snarere et tegn på et forholdsvis nyt ogumodent sundhedsforsikringsmarked, som generelt tilbyder ganske få forsikringstyper og tilvalgs-/fravalgsmuligheder for individuelle forsikringstagere.
66
10 KonklusionI Danmark og i andre vestlige lande har udviklingen i sundhedsvæsenets ledelse, styring og organisering istigende grad gennem 1980´erne og 1990´erne været inspireret af New Public Management (NPM) inspire-rede metoder, med fokus på markedslignende styringsmekanismer. Udviklingen synes at fortsætte i retningaf stadig stigende konkurrenceudsættelse offentlige og private leverandører imellem.Fokus i denne rapport er udvidet frit valg og arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer. Lov om udvidet fritsygehusvalg styrker markedsgørelsen gennem konkurrenceudsættelse de offentlige og private sygehuseneimellem og øger forbrugersuveræniteten. Loven sikrer patienternes øgede frie bevægelighed mellem landetssygehuse som efterspørgselsdrevet komponent. Forvaltningspraksis er udmøntet i bekendtgørelser og vej-ledninger, der bl.a. skal være med til at sikre borgernes ’lige adgang’ til sundhedsydelser. Det har ikke væretmuligt at evaluere de reelle effekter af disse bekendtgørelser og vejledninger.Priserne under udvidet fritvalg har hidtil været baseret på forhandling med udgangspunkt i DRG-taksterne,der bl.a. indeholder finansiering af akutforpligtelser, forskning, kvalitetsudvikling og uddannelse; forpligtigel-ser der ikke påhviler private sygehuse, der modsat skal ha dækket forrentning og afskrivning, købsmoms oglønsumsafgift. Der er forsøgt udført en komparativ analyse af disse udgiftskomponenter. Interviews på Rigs-hospitalet med ledende kvalitetspersonel, ledende sygeplejersker, læger og andet personel har givet en utve-tydig forståelse af at akutforpligtigelser, forskning, kvalitets udvikling og uddannelse er indarbejdet som såcentrale dele i det daglige arbejde i det offentlige system, at en udskillelse og opdeling af arbejdstid og res-sourceforbrug ikke lader sig gøre. Ressourceforbruget vurderes at være af en ganske betragtelig størrelse.Vi har i analysen anmodet om udtræk fra SKAT for købsmoms og lønsumsafgift for privathospitaler, hvilket ersket. På baggrund af angivelsesoplysninger for 32 privathospitaler estimeres købsmoms og lønsumsafgift atudgøre mellem 1 og 2% af de private hospitalers samlede udgifter, hvilket synes lavt i forhold til posternessamlede vægt i debatten om aflønning til privat-sektoren. Der er ikke foretaget estimater af udgifterne tilforrentning og afskrivning. En amerikansk undersøgelse angiver disse til 3 - 5% af de samlede udgifter.Aftaletaksternes samlede DRG-andel er i perioden 2002 - 2006 faldet fra ca. 100% til 95% af DRG-taksten.Suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg har imidlertid åbnet op for at afprøve andre prismekanismer,herunder udbud, hvor mængde og stykpris fastsættes under almindelige markedsvilkår. En udbudsrundeforetaget af Region Sjælland under det suspenderede frie valg, med store prisfald (15–40%) til følge, synesat bekræfte aftalefastsatte priser som uhensigtsmæssige og fordyrende for den samlede sundhedssektor.Det udvidede, frie sygehusvalg adskiller sig på en række punkter fra en almindelig markedssituation. Regio-nerne har som udgangspunkt pligt til at købe på baggrund af de aftalte takster, mens de private udbyderehar ret, men ikke pligt, til at sælge. Dette stiller udbyder i en særlig stærk forhandlings- og markedsposition,og er i konflikt med fri konkurrence. Forhandlingsaftalte priser forhindrer markedsfastsatte priser.Sammenslutningen af Privathospitaler og Privatklinikker, der i 2007 repræsenterede 70 - 80% af omsætnin-gen under den udvidede fritvalgsordning, forhandler takstniveauet på vegne af medlemmerne. En så stærkforhandlingsorganisation kan muligvis virke skævvridende på konkurrence og prisdannelse.Antallet af sundhedsforsikrede danskere er gennem de seneste år steget hastigt til ca. 1 mio. ultimo 2008.Mens det udvidede frie sygehusvalg begrænser ventetiden til 1 måned i det offentlige sundhedsvæsen, kanpatienter med en sundhedsforsikring formegentlig nedbringe ventetiden til under 1 måned. Der findes ikkestudier der kan bekræfte hvorvidt sundhedsforsikringer medfører hurtigere tilbagevenden til arbejdsmarke-det og begrænsning af tabt produktion, samt mindskede ventelisterne i det offentlige sundhedsvæsen.
67
Med Ligningslovens § 30, vedtaget 2002, er forsikringsmarkedet blevet økonomisk begunstiget i form af fuldskattefradragsret for arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer. Det er en betingelse for skattefriheden atsundhedsforsikringerne tilbydes alle medarbejdere i virksomheden; en betingelse der er er medvirkende til atsikre ’lige adgang’ for ansatte medarbejdere i virksomheden.Præmieindtægterne udgjorde i 2007 846 mio. kr., mens udgifterne udgjorde 758 mio. kr. En faldende dæk-ningsgrad indikerer stigende konkurrence og formegentlig markeds/-kapacitetsopbygning. Ca. 2/3 af erstat-ningsudgifterne går til operationer mens den resterende del går til psykiske lidelser, fysioterapeut, kiroprak-tor mv. Der er tvivl om den skattemæssige værdi af fradraget, som Skatteministeriet opgjorde til 340 mio. kr.i 2007. Skattekommissionen har primo 2009 angivet værdien til 420 mio. i 2008.Da skattefradragsretten tilgodeser erhvervsaktive borgere aktualiserer skattefradraget som skattesubsidieproblematikken om lige adgang, idet staten medfinansierer hurtigere behandling for en mindre ressource-stærk, erhvervsaktiv delmængde af hele befolkningen. Om ressourcestærke borgere antages i øvrigt at disseer bedre til at udnytte mulighederne i det udvidede frie valg i forhold til ressourcesvage borgere. Skattefra-dragsretten skævvrider dermed uligheden mellem ressourcestærke/-svage borgere yderligere.Offentlige organisationer, der ikke betaler skat, har det svageste økonomiske incitament til at indføre ar-bejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer. På borgersiden, inddeler skattefradraget reelt borgerne i tre del-mængder: a) Borgere m. arbejdsgiverbetalt sundhedsforsikring (egenbetaling: 0% af præmien), b) Borgerem. en bruttolønsordning (egenbetaling: 31–63% af præmien), c) Borgere u. arbejdsgiverbetalt sundheds-forsikring eller bruttolønsordning, samt borgere udenfor arbejdsmarkedet (egenbetaling 100% af præmien).I gennemsnit har 38% af de erhvervsaktive i Danmark en sundhedsforsikring. 9 af 10 forsikringer er betalt afarbejdsgiveren, der langt oftest er en privat virksomhed. Fagbevægelsen og offentlige organisationer, herun-der kommunerne, tilbyder dog i sigende grad deres medlemmer / medarbejdere en forsikringsordning. Dentypiske forsikringstager er en ung, privat ansat, veluddannet mand, med en relativ høj indkomst. Et stigendeantal børn sundhedsforsikres ligeledes, typisk gennem forældrenes ordninger. En undersøgelse, foretaget pået selekteret og relativt spinkelt datagrundlag, viser, at der var relativt få ledige, pensionister, ufaglærte,indvandrere og lejere i gruppen af borgere behandlet via sundhedsforsikring i 2007.På baggrund af uddybende research og interviews med ledende personale med ansvar for kvalitetsudviklingog opfølgning, konstateres, at det ikke er muligt at skabe et samlet og struktureret overblik over de kvali-tetsstandarder sygehusene i dag skal efterleve. På baggrund af observationer af kvalitetsreguleringen i sund-hedssektoren, er det vurderingen at reguleringstilbøjeligheden har været relativt behersket igennem de se-neste år. Indførelsen af Den Danske Kvalitetsmodel, der indenfor en overskuelig årrække skal gælde for allesygehuse, vil forventeligt i høj grad betyde større reguleringstilbøjelighed på tværs af sektorerne. Udviklin-gen indenfor den igangværende specialeplanlægning barsler ligeledes mere struktureret kvalitetsregulering,med ensretning af kvalitetskravene til private og offentlige hospitaler. Nylige udmeldinger fra ministeren sy-nes at bekræfte en strammere regulering af området omkring kvalitet og kvalitetsudvikling i nær fremtid.I forbindelse med den øgede markedsgørelse er faldende ventetider meldt ud som et af de politiske mål.Central opgørelse af erfarede ventetider for perioden 2005 - 2007 (1. halvår), viser at den erfarede ventetider svagt stigende, både når ventetiden fordeles på sygdomsgruppe-niveau (19 gruppering), og når den be-tragtes som en samlet, aggregeret størrelse. Opgørelse af forventede ventetider viser et markant fald i ven-tetiderne ved indførelsen af udvidet frit sygehusvalg, fra i gennemsnit 27 til 21 uger for 18 udvalgte, centralebehandlinger. Markante nedgang i 2002 og et efterfølgende relativt stabile niveau tyder på at nedgangen var
68
en ’engangsgevinst’, fx som følge af ændrede / opstrammede procedurer. Efter strejken i den offentlige sek-tor i 2008 er ventetiden for de 18 centrale behandlinger steget til niveauet før indførelsen af udvidet frit valg.Data fra Landspatientregistret har muliggjort analyse af aktiviteten på de offentlige og private sygehuse påsomatiske afdelinger, eksklusiv selvbetalende patienter. I de første 9 måneder af 2008 udførte de privatesygehuse i alt 1,5% af det samlede antal stationære behandlinger dækket af den offentlige sygesikring, mod0,8% i 2007, mens de udførte i alt 1,9% af de ambulante behandlinger, mod 1,2% i 2007. Private sygehusevar i de første 9 måneder af 2008 ansvarlig for 18% af alle ortopædkirurgiske sygehusudskrivninger, med enandel på 40% af al rygkirurgi. Private sygehuse stod i de første 9 måneder af 2008 for ca. 85% af al statio-nær fedmekirurgi, og 19% af al brystkirurgi.Data fra Landspatientregistret og opgørelser fra brancheorganisationen Forsikring & Pension muliggør esti-mat af produktionsværdien fra danske offentlige og private sygehuse, og dermed det samlede marked forsygehusydelser, eksklusiv psykiatrien og selvbetalende patienter. Estimat på det samlede marked for somati-ske sygehusydelser angiver et marked på knap 48,4 mia. kr. i 2008, inklusiv estimeret produktionsværdi iforsikringsbranchen på omkring 653 mio. kr.. De offentlige sygehuse havde 96,1% af markedet for sygehus-ydelser i 2008. De private sygehuse havde 3,9%, stigende fra 2,5% i 2007, eksklusiv selvbetalende patienter.I forbindelse med opgørelserne af produktionsværdi og markedsandele savnes lovhjemmel til adgang tilprivate hospitalers produktions- og regnskabstal.Med det tilgængelige datamateriale er det ikke muligt hverken at be- eller afkræfte tesen om at private sy-geforsikringer lemper byrden på de offentlige sygehuse.Opgørelse af personale ansat ved et privathospital viser, at en lille andel af det samlede antal beskæftigedeer beskæftiget i den private sektor. Separate undersøgelser indikerer imidlertid en stigning i antallet af syge-plejersker og læger der søger mod det private erhverv. Hvor opgørelserne af ændringer på arbejdsmarkedetsammenholdes med ændringerne indenfor aktivitet og produktivitetsværdi, er der færre fuldtidsbeskæftige-de i den private sektor end forventeligt. Forklaringen herpå er alt andet lige at produktionen i privat regi ibetydeligt omfang leveres i form af bibeskæftigelse. Der savnes nyere samlede opgørelser for beskæftigelse ide to sektorer for at kunne give et mere præcist billede, bl.a. i forhold til produktion pr. medarbejder.Det er ikke muligt at konkludere og resonere mere håndfast på hvorvidt personalevandring fra den ene tilden anden sektor er optimalt for sundhedssektoren set under ét, før uddybende tal og analyser af produkti-vitet og samlet arbejdsmængde foreligger. Dog refereres til et tysk produktivitet studie, der angiver højereproduktivitet på offentlige end private hospitaler.Der er ikke foretaget undersøgelser af indikationsskred og overbehandling i forhold til overførsel af operatio-ner fra offentlige til private udbydere, endsige forskelle i indikationskriterier mellem de to sektorer. DanskSundhedsinstitut har i denne forbindelse undersøgt hvorvidt 1,5 mia. puljen til nedbringelse af ventelisternemedførte at indikationskriterierne for behandling påvirkes ved den heraf følgende aktivitetsstigning. Resulta-terne gav ikke belæg for endegyldigt at konkludere, at en aktivitetsstigning giver et klinisk meningsfuldtindikationsskred. Der blev således fundet et mindre identifikationsskred, men den kliniske betydning af detteindikationsskred er uklar.For at belyse markedsgørelsens konsekvenser i praksis, er der udført empiriske cases ved de ortopædkirurgi-ske afdelinger på Rigshospitalet og Aalborg Sygehus. Generelt bærer analysens resultater præg af at Rigs-hospitalets ortopædkirurgiske klinik varetager mange specialfunktioner. Dette er formegentlig årsagen til at
69
det ikke har været muligt at identificere klare konsekvenser af markedsgørelsen her. Markedsgørelsen harikke umiddelbart medført konsekvenser i henhold bemandings- og rekrutteringssituationen, og kvantitativanalyse af antal og type af gennemførte operationer viser tal, der i store træk synes upåvirket. Det er ikkemuligt at identificere implikationer for udførte operationer ved Aalborg afdelingerne Farsø, Frederikshavn ogHjørring. Antallet af operationer udført ved Ålborg sygehus er imidlertid faldet i gennemsnit 4,34% p.a. iperioden 2004 – 2008. Udviklingen kan skyldes mange elektive patienter, der i stedet behandles i privat regivia udvidet fritvalg, hvilket dog ikke har været muligt at verificere.Den markedsgørelse, der er sket i det danske sundhedsvæsen gennem især det seneste årti, er på ingenmåde et enestående fænomen i europæisk sammenhæng. Både på finansierings- og udbydersiden karakte-riserer øget forbrugersuverænitet og konkurrence reformtrenden siden 1980erne. Et fællestræk for reformerpå tværs af kontinentet er, at markedsgørelsen - på interne offentlige markeder såvel som i konkurrencenmellem offentlige og private udbydere - er foregået inden for nogle forholdsvis snævert definerede rammerog således udgør en slags ”reguleret konkurrence,” som ligger meget langt fra decideret frie markeder ellerfx de amerikanske markeder for forsikringer og sundhedsydelser. Afvejningen af fri konkurrence er bl.a. sketi forhold til værdier såsom lighed og universalitet og hensyn til udgiftsstyring. De seneste års hospitalsrefor-mer i Frankrig er et eksempel på, hvordan man på den ene side forsøger at ligestille og øge konkurrencenmellem offentlige og private udbydere, men samtidig oplever et behov for at tilgodese den særlige rolle, somdet franske ligesom det danske offentlige system spiller indenfor bl.a. uddannelse, akutberedskab og sikringaf adgangen til sundhedsydelser i yderområder. I Holland er den seneste forsikringsreform et interessanteksempel på fuld privatisering af finansieringssiden gennem et obligatorisk forsikringssystem. Erfaringerneher eksemplificerer igen afvejningen af ligheds- og konkurrencehensyn, ligesom de anskueliggør nogle af deforhold, som på mere indirekte vis bidrager til at begrænse den faktiske forbrugersuverænitet og konkurren-ce. Endvidere kan det ud fra europæiske eksempler diskuteres, hvorvidt forsikringsordninger som de danskenødvendigvis overlader visitationen til forbrugerne selv og derved udfordrer mulighederne for stram udgifts-styring.
70
BILAG
71
Bilag A: Ideologi og valgDen teoretiske distinktion mellem liberalisme og socialisme (rivaliserende ideologier) afspejler sig i de politi-ske argumenter for/imod et givent sundhedssektordesign. Oplæget tager udgangspunkt iThe Public-PrivateChallenge in Health Care(conference paper), Professor Alan Maynard, University of York (2).Nedenstående tabeller gengiver synspunkter for hhv. den ’liberale’ og den ’socialistiske’ ideolog.Tabel Aviserde grundholdninger der typisk associeres med de to konkurrerende ideologier;Tabel Bviser karakteristika for’det ideelle sundhedsvæsen’, præsenteret af tilhængerne af respektive ideologier;Tabel Cviser karakteristikafor ’det reelle sundhedsvæsen’, set fra opponenternes synspunkt.Hver ’oversigtstabel’ beskriver de ideologiske præferencer inddelt i efterspørgsel, udbud, reguleringsaspekterog respektive ideologers succeskriterier. Tabellernes ensartede struktur tilgodeser sammenligning på tværs aftabellerne.Fortalerne for en ideologi, tenderer til at kritisere opponentens ’faktiske’/’reelle’ karakteristika, og fremhæveegen ’idealistiske’ karakteristika, hvilket skaber en vedvarende, retorisk debat, og dermed medvirker til atfokus fjernes fra pågældende problemer vedrørende effektivitet og lighed.Kernen i ideologiernes forskellighed er, hvorledes de hver især maksimerer ’den sociale velfærdsfunktion’,dvs. samfundets samlede nytte. Liberalisterne maksimererfrihed/valgfrihed, hvor sundhedsydelser sidestillesmed alle andre goder, som man kan nyde afhængigt at sin økonomiske købekraft og betalingsvillighed. Soci-alisterne maksimererlige mulighederfor alle, med ens ’adgang’ til sundhedsydelser for alle, uanset individuelkøbekraft og betalingsvillighed.Den pragmatisk løsning er to parallelle systemer (sektorer), der fungerer sideløbende, hver med deltagelseaf de to systemers respektive tilhængere. Socialisterne betragter imidlertid samfundet som ét fælles system,idet to sideløbende systemer, hvor det enkelte individ frit kan vælge mellem systemerne og købe sundheds-ydelser afhængigt af egen økonomisk formåen, er ’ulige’, da velstillede individer får højere social og hel-bredsmæssig prioritet end de socialt mere marginaliserede borgere, hvilket vil mindske den samlede velfærdi samfundet. Eneste gældende forhold der reelt forventeligt vil kunne mægle til enighed om to parallellesystemer, er en situation, hvor begge systemer oplever performance forbedringer ved en todeling i forhold tilét fælles system. Spørgsmålet er derfor om der kan etableres en konkurrencesituation, der på denne vistilfredsstiller begge systemer, og hvorledes dette system-miks ser ud? Det overordnede, fælles mål synesaltså at være performanceforbedringer, fx produktivitetsforøgelse.Overfor den ideologiske diskussion, er praksis, hvor eksempelvis en hollandsk undersøgelse af forbrugervalgog efterspørgsel indenfor ’sundhedsforsikring’, viser at forsikringstageres primære årsag til at skifte forsik-ringsselskab er styret af pris, bekvemmelighed og tidligere erfaringer. En engelsk undersøgelse af patienter-nes reelle præferencer viser, at patienterne bekymrer sig mere om kvalitet i sundhedsydelserne, end om’valg’.På tilsvarende vis viser en engelsk undersøgelse at valg i det store hele er irrelevant for ambulante og kro-nisk syge patienter, der (i stedet) foretrækker ’garanti for kvalitet’ i leverede sundhedsydelser”.Målet for de forskellige sundhedssystemer og sundhedsreformer mere generelt er typisk bedre omkostnings-styring (herunder omkostningsreduktioner), lighed og effektivitet. Disse mål står ofte i direkte konflikt medhinanden, hvilket nødvendiggør prioritering, der ofte bliver ideologisk og politisk influeret.Så vidt muligt bør balancen mellem offentlige og private ydelser, det frie valg og lighed, samt lighed og ef-fektivitet, i stigende grad styres på baggrund af evidens, frem for ideologi, hvor denne kan udskilles.
72
Tabel 23 Liberalistiske hhv. socialistiske grundholdningerHoldninger forbun-det med synspunk-ter A og BPersonligt AnsvarSynspunkt A: Liberalisme; søger en liberal tilgang,er typisk tilhænger af en stor privat sektorPersonligt ansvar er et kerneelement. Dette personlige an-svar svækkes, hvis folk tilbydes gratisydelser af det offentli-ge system. Udover det principielle problem i at ydelserne er’gratis’ og betalt af det offentlige, svækker ’gratis-ydelser’den personlige drivkraft, der er med til at sikre såvel egensom samfundets økonomiske velstand. Systemet undergra-ves dermed endvidere moralsk, da den moralske opbakningtil samfundet er tæt relateret til det personlige ansvar.Social Darwinisme dikterer en tilsyneladende ’ligegyldighed’overfor personer, der ikke har succes rent økonomisk.En mindre yderliggående holdning er en positiv indstillingoverfor velgørenhed, der ses som et gangbart alternativ,dog gennemført på privat initiativ / i privat regi. Velgøren-heden skal gennemføres under nøje foreskrevne betingel-ser, eksempelvis så potentielle modtagere først skal mobili-sere alle deres egne ressourcer og ikke, som følge af velgø-renheden, må blive stillet i så særlig gunstig position, målt irelation til de der ’klarer sig selv’.Frihed tilstræbes som ypperst opnåelige gode i sig selv.Tvang dæmper både personligt ansvar og det individuelle,frivillige incitament til at engagere sig ’socialt’. Centraliseretsundhedsplanlægning og styring af sundhedsvæsenetsfinansiering, betragtes som en unødvendig og uberettigetindblanding i de ’frie’ markedskræfter, herunder patienter-nes og de ansattes frie valg.En privat, ’fri’ sektor er således bolværk mod ’totalitarisme’.Lighed over loven er det centrale begreb, med klar priorite-ring af frihed før lighed, såfremt prioritering mellem disse ernødvendigt.Synspunkt B: Socialisme; søger en fælles-social til-gang, er typisk tilhænger af en stor offentlig sektorDet personlige ansvar og incitament til egen ’succes’ erønskværdig, men manglende økonomisk formåen er ikke atsidestille med moralsk eller social ’deroute’.
Sociale rettigheder/ socialt sikker-hedsnet
Privat velgørenhed afvises ikke, men ses som en potentieltmoralsk glidebane (da den ofte er nedværdigende for mod-tageren og korrumperende for donor) og ofte for værendeurimelig. I stedet foretrækkes en form for socialt sikker-hedsnet, der skal medvirke som mekanisme til at det enkel-te individ kan klare sig selv. Retten til det sociale sikker-hedsnet sikres gennem præcise regler, der endvidere sikrerlige adgang hertil, for alle i samfundet.
Frihed
Frihed er tilstedeværelsen af frie valgmuligheder; økonomi-ske begrænsninger er ofte den reelle begrænsning for detfrie valg. Der eksisterer ikke uendelig frihed i verden, hvor-for det at have frihed ofte er på bekostning af andre goder.Centraliseret ledelse og styring er ikke en ydre trussel modden enkelte i samfundet, men er en nødvendighed for atden enkelte kan opnå størst mulig frihed (større ’reel’ fri-hed).Da den eneste moralske begrundelse for at fremme person-lig (økonomisk) succes er, at alle som udgangspunkt harlige muligheder for at opnå en sådan succes, er fokus på’lige muligheder for alle’. Såfremt dette ikke kan sikres,undermineres den moralske værdi af ’personlig succes’.Ligestilling ses blot som et delelement af ’frihed’, der reeltkun nydes af de færreste.73
Ligestilling
Tabel 24 Grundprincipper i et idealistisk sundhedssystem – set fra egen sideDet idealistiskesundhedssystem –set fra egen sideEfterspørgselPrivatOffentlige
1. Det enkelte individ er det bedste til at vurdere egensundhed og egne behov.2. Prioriteter og valg vedrørende sundhed fastlægges afegen fri vilje og evne til at betale.3. Efterspørgselsusikkerhed udglattes via private forsikrin-ger.4. ’Lighedsproblematikken’ skal behandles andre steder(f.eks. i skattesystemet og ved de sociale myndigheder)1. Profit er en passende og effektiv måde at motivere ud-bydere af sundhedstjenester på for at få disse til at reagerepå det efterspørgselsbestemte behov.2. Prioritering sker på baggrund af folks betalingsvillighedog omkostningerne ved at imødekomme deres ønsker.3. Udbyderne har et stærkt incitament til at anvende debilligste produktionsmetoder.1. Mange konkurrerende udbydere sikrer, at udbudspriserneminimeres og afspejler omkostningerne.2. Velinformerede forbrugere er på egen hånd i stand til atopsøge de mest omkostningseffektive former for behand-ling.3. Såfremt der eksisterer overnormal profit ved ligevægts-prisen, vil flere udbydere gå ind i markedet hvorved udbud-det successivt vil blive justeret i henhold til efterspørgselen.4. Hvis aktiviteterne modsat kun er profitable i mindre grad,eller slet ikke, vil udbyderne forlade markedet, indtil en nyligevægt er etableret.1. Forbrugeren vurderer/ evaluerer systemet i henhold tilsystemets evne til at opfylde deres specifikke behov, her-under forventede kvalitet, tidspunkt for ’levering’, sted mm.2. Producenterne evaluerer systemet ud fra forventedeprofit og heraf egen levestandard.
Udbud
Regulering / tilpas-ning
1. Ved sygdom kan det enkelte individ ikke være ansvarligtfor sin egen sundhed og behov.2. Prioriteter og valg vedrørende sundhed fastlægges ud frakriterier fastsat af sundhedsmyndighederne.3. Efterspørgselsusikkerhed er et irrelevant problem, daproduktet er ’gratis’.4. Da økonomisk velstand ikke kan relateres til behovet forsundhedspleje, skal sundhedssystemet fungere som et uaf-hængigt system.1. Effektiv og god pleje og behandling motiveres gennemen faglig, etisk forsvarlig og dedikeret offentlig tjeneste.2. Prioritering sker ud fra, hvor de største forbedringer in-denfor pleje eller behandling forefindes.3. Forudbestemt grænse for disponible ressourcer skaber etstærkt incitament for udbyderne til at anvende de billigsteproduktionsmetoder.1. Central styring, kontrol/revision og almen forvaltningmedvirker til at systemet holdes omkostningseffektivt.2. Veluddannede klinikere ordinerer den mest omkostnings-effektive behandling for patienterne.3. Faciliteter eller specialer med underkapacitet, udvides ogtilføres yderligere ressourcer.4. Faciliteter eller specialer med overkapacitet, skaleres nedfor at frigive ressourcer til anden anvendelse.
Succeskriterier
1. Fagspecialister evaluerer systemet efter hvilken grad detforbedrer sundhedstilstanden i befolkningen i forhold til detilgængelige ressourcer.2. Producenterne evaluerer systemets ud fra de mulighedersystemet giver dem til at give en omkostningseffektiv be-handling.74
Tabel 25: Det faktiske sundhedssystem – set fra opponentens sideDet faktiske sund-hedssystem – set fraopponentens sideEfterspørgselPrivatOffentlige
1. Læger agerer som agenter der behandler på bag-grund af forbrugernes efterspørgsel.2. Prioriteter og valg vedrørende sundhed styres ud fraforsikringslignende refusionsregler.3. Da tegning af private forsikringer i sig selv er en pro-fitmaksimerende aktivitet, er en individuel risiko-justering uundgåelig; således dækker forsikringen ulige,hvilket skævvrider den individuelles vilje og evne til atbetale.4. Forsøg på at påvirke fordelingen af rigdom og velfærdi samfundet opfattes som incitamentsforvridende (her-under evnen til at købe bedre / mere lægehjælp, hvisman er rig).1. Det for udbyderne mest profitable er ikke nødvendig-vis i overensstemmelse med forbrugernes interesse, ogda de hver i sær ikke kender til modpartens præciseinteresser, baseres udbud på ’skøn’.2. Prioriteter og valg afgøres af forbrugernes købekraftog betalingsvillighed og af omkostningerne til at opfyldedenne 'efterspørgsel'.3. Profithensyn medfører et stærkt incitament til mar-kedssegmentering, prisdiskrimination og interne aftalermellem udbyderne.1. Faglige og etiske regler anvendes til at begrænse denreelle konkurrence.2. Forbrugerne får utilstrækkelige oplysninger om kvali-tet og faglige kompetencer, og da forbrugerne er forsik-rede, kan hemmelige aftaler opstå mellem dem og læ-gerne om at overdrive omkostningerne (med forsik-ringsselskabet som økonomiske ansvarlige).3. Adgangsbegrænsningerne til det sundhedsfagligeerhverv vanskeliggøres og udbuddet begrænses for atopretholde økonomisk rentabilitet.
Udbud
1. Lægerne agerer som agenter der fastsætter behov påvegne af patienterne.2. Prioriteter og valg vedrørende sundhed styres af lægernesfaglige niveau, af dennes vurdering af patientens nuværendeog forventede fremtidige sundhedstilstand.3. Fravær af finansielle forpligtigelser direkte i forbindelsemed behandling/pleje, herunder individuel risikojustering, fårpatienterne til at søge behandling og pleje for trivielle ellermindre vigtige skavanker.4. Forsøg på at korrigere eventuelle sociale eller økonomiskeuligheder via differentieret, kompensationsstyret adgang tilsundhedsydelserne medfører brug af sundhedsydelser i situ-ationer, hvor det er usandsynligt, at der findes en omkost-ningseffektiv løsning på problemet.1. En personlig og faglig dedikeret indsats i samfundets tje-neste må forventes ødelagt af kynisk adfærd af andre, derikke deler samme indstilling overfor samfundet, da disse kanprofitere personligt via selvisk adfærd.2. Prioritering og valg ud fra hvad der giver den største fagli-ge målopfyldelse.3. Siden omkostningseffektivitet ikke accepteres som etgangbart fagligt succeskriterium, kan økonomisk pres medfø-re spændinger mellem de 'professionelle' og 'lederne'.1. Da det ikke er nødvendigt at udarbejde omkostningsana-lyser til brug i debiteringsøjemed, er megen information omomkostningerne ikke tilgængelig.2. Klinikere kender ikke omkostningsstrukturerne og har intetdirekte incitament til at handle på baggrund heraf. Nødven-dige besparelser bidrager derfor ikke til at trimme organisa-tionen, men ses kun som et ’onde’.3. Kendskabet til givne behandlingers omkostningseffektiviteter begrænset, og lægerne er varsomme med at handle, føren mere generel faglig enighed på området er vedtaget.75
Regulering / tilpas-ning
4. Hvis efterspørgslen falder, udvider lægerne aktivite-terne og tvinger dermed udbydere af nært relateredeydelser ud.
Succeskriterier
1. Forbrugeren vurderer/evaluerer systemet i henhold tilsystemets evne til at opfylde deres præcise behov, udendermed at "sygeliggøre' dem og/eller påvirke deressundhedsmæssige risiko-profil negativt.2. Producenterne evaluerer systemet ud fra forventedeprofit og heraf egen levestandard.
4. Udfasning af aktiviteter, der er blevet overflødige, vanske-liggøres, da det ofte reelt truer mindre, koncentrerede ogspecialiserede faggrupper med navngivne medlemmer (her-overfor er modtagerne af de specialiseredes gruppers ydel-ser, der kun kan identificeres som ’statistiske størrelser’.)1. Siden den nemmeste aspekt at måle af sundhedstilstan-den er den forventede levealder, er diskussionen er domine-ret af dødelighed og risikofaktorer for dødelighed på bekost-ning af behandlinger af ikke-livstruende sygdomme.2. I mangel af præcise oplysninger om omkostningseffektivi-tet, evaluerer producenterne af sundhedsydelserne systemetud fra i det omfang det giver dem mulighed for at udføre debehandlinger, de finder mest spændende og tilfredsstillendeat udføre.
76
Bilag B: SundhedslovenRelevante paragraffer i Sundhedsloven, Lov nr. 546 af 24. juni 2005:Kapitel 19: Frit sygehusvalg§ 86. En person, der henvises til sygehusbehandling, kan vælge mellem bopælsregionenssygehuse, andre regioners sygehuse og de private specialsygehuse m.fl., der er nævnt i § 79, stk. 2, uansetbopælsregionens behandlingstilbud og kriterier for sygehusbehandling i sit sygehusvæsen.Stk. 2. Et sygehus kan afvise at modtage personer fra andre regioner, hvis det er begrundet i kapacitets-mæssige årsager, og hvis væsentlige hensyn til personer med bopæl i regionen ellers vil blive tilsidesat. Mi-nisteren for sundhed og forebyggelse fastsætter nærmere regler herom.Stk. 3. For psykiatriske patienter kan adgangen til at vælge efter stk. 1 begrænses, hvis hensynet til denpågældende taler herfor.Stk. 4. Ministeren for sundhed og forebyggelse kan efter forhandling med justitsministeren og socialministe-ren fastsætte regler om, at personer ikke har ret til selv at vælge sygehus i henhold til stk. 1 og 3, når 1) deer optaget i Kriminalforsorgens institutioner, 2) de er anbragt i institution i henhold til retsplejeloven, kapitel11 i lov om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien eller straffeloven, 3) de er anbragt på sikret afde-ling i henhold til lov om social service, eller 4) de er frihedsberøvet, eller deres handlefrihed i øvrigt er un-dergivet begrænsninger i henhold til udlændingeloven.Kapitel 20: Udvidet frit sygehusvalg§ 87. En person, som er henvist til sygehusbehandling, kan vælge at blive behandlet på et af de sygehuse,klinikker m.v., som regionsrådene har indgået aftale med efter stk. 4, hvis regionsrådet i bopælsregionenikke inden for 2 måneder efter, at henvisningen er modtaget, kan tilbyde behandling ved egne sygehuse elleret af de i § 79 nævnte sygehuse, som regionsrådet samarbejder med eller sædvanligvis benytter.Stk. 2. I opgørelsen af tidsfristen efter stk. 1 medregnes ikke perioder, hvor personen gennemgår et forun-dersøgelsesforløb. Dog medregnes ventetid ud over 2 uger til hver enkelt undersøgelse i tidsfristen.Stk. 3. Ministeren for sundhed og forebyggelse fastsætter regler om afgrænsning af, vilkår for og regionsrå-denes forpligtelser til at oplyse om den behandling, der er omfattet af stk. 1, og kan herunder undtage be-stemte behandlingsformer.Stk. 4. Regionsrådene i forening indgår aftale med de privatejede sygehuse, klinikker m.v. i Danmark ogsygehuse m.v. i udlandet, som ønsker at indgå aftale om behandling af patienter efter stk. 1. Kan parterneikke opnå enighed, fastsættes vilkårene af Ministeren for sundhed og forebyggelse .Stk. 5. Der kan ikke henvises patienter efter stk. 1 til sygehuse, klinikker m.v., som ikke ønsker at indgå afta-le på de således fastsatte vilkår. Stk. 6. Ministeren for sundhed og forebyggelse fastsætter nærmere reglerom krav til dokumentation m.v. fra de privatejede sygehuse, klinikker m.v., der indgår aftale efter stk. 4.Kapitel 22: Behandling i udlandet§ 89. Regionsrådet kan tilbyde en patient henvisning til behandling i udlandet.Stk. 2. Regionsrådet skal tilbyde en patient henvisning til behandling i udlandet, hvis behandling ikke kanydes på et dansk sygehus, når patienten er indstillet hertil af den sygehusafdeling, som her i landet har denhøjeste indenlandske specialkundskab, og indstillingen er godkendt af Sundhedsstyrelsen.
77
Stk. 3. Regionsrådet kan, når en patient er indstillet hertil af en sygehusafdeling med lands- eller landsdels-funktion, tilbyde en patient henvisning til forskningsmæssig behandling i udlandet, hvis behandling ikke kanydes på et dansk sygehus.Stk. 4. Sundhedsstyrelsen rådgiver sygehusvæsenet om behandling af patienter, som har en livstruendesygdom, der ikke umiddelbart kan tilbydes behandling for på offentlige sygehuse her i landet eller i udlandetefter stk. 1-3.Stk. 5. Ministeren for sundhed og forebyggelse fastsætter nærmere regler og betingelser for henvisning afpatienter til behandling i udlandet efter stk. 1-4.
Bilag C: Suspension af det udvidede frie sygehusvalgLov om ændring af sundhedsloven: Suspension af det udvidede frie sygehusvalg, 6. november 2008§ 1:I sundhedsloven, jf. lovbekendtgørelse nr. 95 af 7. februar 2008, som ændret ved lov nr. 319 af 30.april 2008, § 1 i lov nr. 538 af 17. juni 2008 og § 1 i lov nr. 539 af 17. juni 2008, foretages følgende æn-dringer:1. I§ 87indsættes somstk. 7:»Stk. 7.Reglerne om udvidet frit sygehusvalg efter stk. 1-6 gælder ikke til og med den 30. juni 2009.«2. I§ 90indsættes somstk. 3:»Stk. 3.Regionsrådets oplysningspligt ved henvisning til sygehus efter stk. 1 gælder ikke til og med den 30.juni 2009.«§ 2Stk. 1.Loven træder i kraft den 7. november 2008 ved døgnets begyndelse.Stk. 2.Lovforslaget kan stadfæstes straks efter vedtagelsen.§ 3Stk. 1.Loven har ikke virkning for patienter, som opfylder betingelserne for at benytte det udvidede friesygehusvalg efter sundhedslovens § 87, stk. 1, og som inden lovens ikrafttræden har anmodet om videre-henvisning til et privatejet sygehus, klinik m.v. i Danmark eller sygehus m.v. i udlandet med aftale om be-handling af patienter efter sundhedslovens § 87, stk. 4.Stk. 2.Regionsrådet skal til og med den 30. juni 2009, senest 8 hverdage efter at et af rådets sygehuse harmodtaget henvisning af en patient, oplyse patienten1) om dato og sted for undersøgelse eller behandling,2) om, hvorvidt patienten kan tilbydes undersøgelse inden for 2 måneder efter reglerne i sundhedslovens§ 87 a, jf. § 87 b, stk. 1,3) om retten til at vælge sygehus efter §§ 86 og 87 a,4) om, hvorvidt sygehuset tilbyder at henvise patienten til behandling på privatejede sygehuse, klinikkerm.v. her i landet eller sygehuse m.v. i udlandet, som regionen har indgået aftale med efter § 75, stk. 2,5) om ventetiden på behandling ved regionens egne og andre regioners sygehuse samt ved de privatespecialsygehuse m.v., som er nævnt i § 79, stk. 2,6) om, at patienten ved henvendelse til sygehuset kan få oplyst antal behandlinger, der foretages på sy-gehuse omfattet af nr. 5, og7) om, at sygehuset tilbyder at henvise patienten til et andet sygehus efter §§ 86 og 87 a.Stk. 3.Regionsrådet skal endvidere i perioden fra den 1. januar 2009 til og med den 30. juni 2009, senest8 hverdage efter at et af rådets sygehuse har modtaget henvisning af en patient, oplyse patienten, om pati-enten kan tilbydes behandling inden for 2 måneder efter reglerne i sundhedslovens § 87 a, jf. § 87 b, stk. 1og 2.§ 4Loven gælder ikke for Færøerne og Grønland.
78
Bilag D: Sundhedsforsikringspolicers indholdGennemgang af forsikringspolicer fra de tre største forsikringsselskabet i Danmark refererer til gennemgangaf magasinet Helse (Helse ArbejdsLiv) (65).Sundhedsforsikringer i DANICA, CODAN og SKANDIAIfølge Forsikringsoplysningens seneste opgørelse fra 2005 er Danica, Codan og Skandia størst på områdetfor sundhedsforsikringer. Af nedenstående fremgår forsikringernes indehold.En syge- / sundhedsforsikring kan tegnes privat eller via sin arbejdsgiver. Forsikringssummen aftales medforsikringsselskabet og kan fx udgøre 500.000-1.000.000 kr., der kan bruges to gange i forsikringsperioden.Forsikringen dækker hospitalsophold og medicin, operationer, pacemaker, proteser og hjælpemidler, tand-behandling, ambulant behandling, laboratorie- og røntgenundersøgelser, scanning, genoptræning, fysiotera-peut eller kiropraktor, psykolog, psykiater og krisehjælp, alkoholafvænning, sygeplejerske i hjemmet, trans-port mellem hjemmet og behandlingssted.Forsikringen dækker ikke akutte opståede skader, kroniske lidelser, sygdomme eller symptomer, der er op-stået, før forsikringen er oprettet, sygdom og ulykke som følge af professionel sport, kosmetiske operationer,alternativ behandling, briller, kontaktlinser eller tandbehandling, behandling af barnløshed samt følger afgraviditet og fødsel.
DANICA SundhedsforsikringPrivat;Målgruppe: Privatpersoner, 18-60 år med bopæl i Danmark.Præmie: Aldersbetinget, ny pris for hvert år. (25% rabat, hvis behandling er helt eller delvist dækket gen-nem anden ordning.)Grundmodul: Hurtig behandling på privathospital, -klinik eller ved speciallægeDækning: Op til kr. 1 mio. pr. årPræmie: Ved 20 år kr. 493, ved 30 år kr. 621, ved 40 år kr. 874, ved 50 år 1.368.Grundmodel med modul 1 - andre behandlere og terapeuter: Plus fx kiropraktik, fysioterapi, zoneterapi ogpsykolog.Dækning: Op til kr. 1 mio. pr. år.Præmie: Plus ved 20 år kr. 299, ved 30 år kr. 332, ved 40 år kr. 874, ved 50 år kr. 528.Grundmodul med modul 2 - ekstra frihed: Plus rekreations- og behandlingsophold, midlertidig hjælp i hjem-met, behandling i udlandet.Dækning: Op til kr. 1,5 mio. pr. år.Præmie: Plus 20 år kr. 172, ved 30 år kr. 216, ved 40 år kr. 305, ved 50 år kr. 477.Erhverv;Målgruppe: Alle medarbejdere i alle virksomheder.Grundmodul og dækning: som privat. Præmie: Ikke oplyst.Grundmodul med modul 1 og dækning som privat. Præmie: Ikke oplyst.Grundmodul med modul 2 og dækning som privat. Præmie: Ikke oplyst.Grundmodul med modul 3 – børnedækning: Plus behandling af medarbejderes børn på privathospital, -klinikeller ved speciallæge.Dækning: Ikke oplyst.
79
Præmie: Ikke oplyst.Grundmodul med modul 4 - behandling af afhængighed: Plus behandling af medarbejdere, der er afhængigeaf alkohol, medicin eller andre rusmidler.Dækning: Ikke oplyst.Præmie: Ikke oplyst.
CODANPrivat og erhverv: Codan Hospitalsbehandling.Målgruppe: Privatpersoner og arbejdsgivere som led i kollektiv aftale for medarbejdere.Præmie: Pris afhænger af forsikringstagerens alder og af, om forsikringen er led i en kollektiv ordning ellertegnes af en enkeltperson.Grunddækning: Udgifter til indlæggelse, operation og ambulante behandlinger på betalingshospitaler i Nor-den og Tyskland ved sygdomme og tilskadekomst omfattet af dækningen – herunder hospiceophold i op tiltre måneder, lægeordineret rekreationsophold i op til 30 dage efter dækningsberettiget indlæggelse elleroperation efter aftale med Codan Forsikring, udgifter til transport, ophold og forplejning for pårørende vedindlæggelse af barn under 18 år ved afstand over 100 km fra bopæl, midlertidig hjemmehjælp op til 30 dageefter indlæggelse eller operation, nødvendig ambulant efterbehandling, nødvendig behandling hos kiroprak-tor eller fysioterapeut i op til seks måneder efter indlæggelse eller operation, forbrug af lægeordineret medi-cin i op til seks måneder efter indlæggelse eller operation, transport i Norden, hvis man pga. sygdom ikkeselv kan køre eller tage offentlig transport.Er Hospitalsbehandling en obligatorisk ordning for medarbejdere i en virksomhed, omfatter den også be-handling for alkohol- og medicinmisbrug inden for visse grænser samt lægeordineret og/eller arbejdsrelate-ret behandling hos fysioterapeut, kiropraktor, zoneterapeut og akupunktør.Forudsætter ikke ulykkestilfælde og afhænger ikke, af varigt men efter sygdom. Efter 2 år dækkes ogsåældre skavanker inden for forsikringens dækningsområde. Psykologdækning er standard og uden begræns-ninger i antal behandlinger. Kroniske sygdomme og følgevirkninger heraf dækkes i op til tre måneder, efterde er konstateret. Skader efter farlig sport dækket også. Intet aldersmæssigt loft. Kan overtages af medar-bejder ved fratræden, hvis forsikringen er led i en ansættelse.Dækning/erstatning: Op til kr. 1.202.000 pr. år, dog højst kr. 5 mio. i alt pr. person i den periode, forsikrin-gen gælder. Codan afregner direkte med behandlingsstedet.Erhverv: Codan Care.Målgruppe: Alle medarbejdere i alle virksomheder.Dækning: Kan sammensættes efter behov – omfatter forsikringsgrupperne Forbliv rask, Hospitalsbehandling,Kollektiv Ulykkesforsikring, Alvorlig Tilskadekomst og Kritisk Sygdom.Dækning/erstatning: Afhænger af sammensætning og dækningsgrad.Præmie: Afhænger af sammensætning og dækningsgrad.•Forbliv rask: Rådgivning ved fx psykolog, jurist, socialrådgiver i forskellige situationer som fx skils-misse eller dødsfald, regelmæssig sundhedsundersøgelse samt tværfaglig behandling for at forebyg-ge og behandle arbejdsrelaterede skader.Hospitalsbehandling: Udgifter til behandling af sygdomme, som kan kureres eller bedres varigt. Gi-ver mulighed for indlæggelser og ambulante behandlinger på betalingshospitaler og -klinikker i Nor-den. Når medarbejderen har været forsikret i to år, er der også erstatning, hvis der stilles diagnoser,der direkte eller indirekte skyldes en tilstand, der er opstået, før medarbejderen trådte ind i ordnin-gen.Kollektiv Ulykkesforsikring: Dækker varige men efter et ulykkestilfælde, når mengraden er fastsat.Kan også dække behandling hos fysioterapeut og kiropraktor efter en ulykke. Forsikringssummen af-tales med oprettelsen og udbetales ved 100% varigt men, mens mindre erstatninger udbetales pro-centvis af erstatningssummen. Kan udvides med tillægserstatning og tandskadedækning.
•
•
80
•
Alvorlig Tilskadekomst: Supplement til ulykkesforsikringen, da den tilskadekomne straks efter uhel-det får udbetalt et kontant beløb til dækning af udgifter til fx transport, rengøring, rekreation o.l.Uafhængig af, om der er tale om et ulykkestilfælde, eller om der bliver tale om varige men. Erstat-ningssummen aftales på forhånd og beregnes ud fra tilskadekomsttabellen i betingelserne. Er tilska-dekomstprocenten 50 eller derover, udbetales en tillægserstatning på 25% af forsikringssummen, oger den på 75 eller mere, udbetales hele summenKritisk Sygdom: Udbetales til fri disposition efter, at en medarbejder har fået stillet en diagnose påalvorlige sygdomme, fx de fleste kræftformer, blodprop i hjertet, hjerneblødning, blindhed, døvhed,Parkinsons og Alzheimers sygdom. Erstatningssum ikke oplyst / fremgår af forsikringsbetingelserne.
•
SKANDIAPrivat og erhverv: Lifeline Sundhedsforsikringer.Målgruppe: Privatpersoner og medarbejdere i erhvervsvirksomheder.Dækning: Sammensættes efter ønsker og behov ud fra sundhedsforsikringsgrupperne Lifeline Excellent,Lifeline Plus og Lifeline Specialist.Præmie: Pris afhænger af forsikringens sammensætning og erstatningssummer – se nedenfor.Lifeline Excellent Sundhedsforsikring:Rådgivning samt rejse- og vaccinationsservice på døgnbemandettelefonlinje, forebyggende helbredsundersøgelse hos speciallæge, vaccinationer - i forbindelse med uden-landsrejser samt årlig influenzavaccination, almindelig lægetjeneste, behandling af speciallæge og øvrigespecialister, second opinion/yderligere en medicinsk vurdering af en specialist, worldwide operation og hos-pitalsbehandling via Skandias Netværk, verdensomspændende rejsedækning, hjemmehjælp, efterbehand-ling, omkostninger til rejse-, transport- og logi, hjælpemidler, herunder pacemaker og visse proteser, medi-cinsk og social ledsager ved indlæggelse i udlandet, sygeforsikring for børn under 18 år, misbrugsdækning tilafvænningsbehandling, ved kritisk sygdom en fast sum på kr. 100.000, ophold på hospice.Erstatning: For et og samme skadestilfælde kan ske i op til fem år fra første behandling.Dækningsperiode/Livsvarig: Lifeline Excellent skal indtegnes i alderen 1-64 år, forsikringen kan dække livs-varigt og ikke opsiges af Skandia. Lifeline Excellent er sumløs og har ingen selvrisiko. Kritisk Sygdom har fastsum på kr. 100.000.Præmie/pris: Ikke oplyst.Lifeline Plus Sundhedsforsikring:Telefonisk hjælp og vejledning døgnet rundt, undersøgelse eller be-handling hos speciallæge eller på privathospital, akupunktur, behandling hos specialist, cancerbehandling påhospital i Skandias Netværk i Norden, Europa eller USA (Gælder kun firmaordninger), second Opini-on/yderligere medicinsk vurdering af en specialist, operation og hospitalsbehandling via Skandias Netværk iNorden og evt. øvrige EU, medicin i op til 6 måneder, hjemmehjælp og indkøb, efterbehandling og genop-træning i op til 36 måneder efter skade samt rekreationsophold i op til 30 dage, transportomkostninger,hjælpemidler, social og Medicinsk ledsager samt evt. medicinsk uddannet ledsager, dækning af børn under18 år, hospiceophold ved livstruende diagnose.Ny dækning fra 2006: Ny cancerdækning med forbedrede behandlingsmuligheder i USA og Europa, herundersundhedsfaglig ledsager og to yderligere ledsagere, udvidelse af børnedækning, flere behandlinger/op til 8behandlinger hos psykiater, psykolog, fysioterapeut og kiropraktor inden for periode på 12 måneder, aku-punktur samt lempeligere antagelsesregler for ægtefælle/samlever.Erstatning/dækningssum: I højst seks måneder efter forsikringens ophør, forsikringssummen er kr.3.000.000 pr. skade pr. år, ingen selvrisiko.Tilvalgsdækninger (kun erhverv): Udvidet fysiurgisk behandlingsdækning, ubegrænset dækning af behand-ling hos psykiater eller psykolog dækkes ubegrænset, behandling for udbrændthed dækkes i op til tre må-neder, afvænning for ludomani dækkes med ét behandlingsforløb, ubegrænset forsikringssum ved hospice-behandling eller hjemmepleje, hjemmehjælp i op til 3 måneder.Lifeline Plus kan efter behov udvides med en helbredsundersøgelse hos speciallæge.Lifeline Specialist Sundhedsforsikring:Telefonisk rådgivning døgnet rundt, undersøgelse og behandlinghos speciallæge efter henvisning, operation og hospitalsbehandling i Skandias Netværk på hospitaler eller
81
klinikker i Norden, hjemmehjælp og indkøb efter større operation, efterbehandling og genoptræning efterskade samt rekreations- og kurophold i Norden, rejse-, transport- og logiomkostninger ved behandling, her-under for en ledsager i op til fem dage, hjælpemidler ved efterbehandling og genoptræning samt sygeforsik-ring for børn under 18 år.Erstatning: For et og samme skadestilfælde kan ske i op til to år fra første behandling.Tegning af forsikring: Lifeline Specialist kan indtegnes livsvarigt i alderen 1-64 år.Forsikringssum: Kr. 1.000.000, ingen selvrisiko.
82
Bilag E: Overlægers bibeskæftigelseForeløbig rapport om overlægers bibeskæftigelse v. Erik Kristensen, Formand for Overlægeforeningen (53).Baseret på spørgeskemaundersøgelse af 3.201 medlemmer af overlægeforeningen (elektroniske spørgeske-ma udsendt via e-mail.).
Tabel 26 Overlægers bibeskæftigelse, rapport 2007Antal4.2113.2012.2981.68773%AndelAndel100%72%53%
Medlemmer af OverlægeforeningenAntal udsendte enqueter (medlemmer m. verificerbar e-mail)Antal besvarelserAntal overlæger med bibeskæftigelseAndel med bibeskæftigelseBibeskæftigelsens artPrivathospitalPraksis på sygehusPraksis andet stedSpeciallægekonsulentEgen konsulentvirks.AttesthonorarEkstern/klinisk lektorUndervisning og censorKommunallægevirks.VikaransættelseAndetSum af bibeskæftigelser
Antal2134610240318868244264731491072.982
Andel af pers.7%2%3%14%6%23%15%22%0,01%5%4%101%
Tekst og analyse fra rapporten:”Til undersøgelsen valgte man at udsendte elektroniske spørgeskemaer til 3.201 medlemmer af lægefor-eningen, nemlig dem, man havde en verificeret e-mail adresse på. Antallet svarer til 76 % af Overlægefor-eningens aktive medlemmer. Svarprocenten blandt disse var 72 %, og dermed har man fået svar fra 52 % afOverlægeforeningens medlemmer. Det er meget sandsynligt, at der blandt de 28 %, der ikke har svaret, eren overvægt af overlæger, der ikke har bibeskæftigelse og derfor følt det irrelevant at udfylde spørgeskema-et.Af de 2.298, der har besvaret spørgeskemaet, har 1.687 meddelt, at de har bibeskæftigelse. I alt har de1.687 medlemmer oplyst i alt 2.982 bijobs. I det følgende vil det være antallet af bijobs, der bliver beskrevetog ikke antallet af overlæger. En overlæge kan f.eks. have bijobs på mere end et privathospital.Den hyppigst forekommende bibeskæftigelse er attestskrivning, som tegner sig for 23 % af al bibeskæftigel-se. Næsthyppigste bibeskæftigelse er undervisning og censorvirksomhed, som tegner sig for 22 %. Læggerman dertil bibeskæftigelse som ekstern og klinisk lektor når undervisning op på 36 % af al bibeskæftigelse.De sidste 41 % fordeler sig på en lang række former for bibeskæftigelse – praksis på og uden for sygehuset,speciallægekonsulent, vikaransættelse, alle sammen ansættelser, der er indgået aftale med de offentligearbejdsgivere om. Speciallægekonsulentvirksomhed også virksomhed på andre offentlige sygehuse, hvor derikke er indgået aftale om udetjeneste. Af de 41 % er der 7 % af det samlede antal bibeskæftigelser deromfatter privathospital er. Det er ikke opgjort, hvor mange personer, det drejer sig om, men det er sandsyn-ligvis færre end 7 % af de 2.298, der har svaret. 6 % af besvarelserne om bibeskæftigelse oplyser, at detforegår fra egen konsulentvirksomhed. Virksomhedens art er ikke oplyst.”
83
Bilag F: International komparativ omkostningsopgørelseTabel 27: International komparativ omkostningsopgørelse af sundhedssektorens udgifter; NHS (England),Kaiser Permanente (USA) samt det danske sundhedssystemCategoryKaiser, California (2000)Danish healthcare Sy-stem (2000)
Gross expenditures/revenueLess capital depreciationLess profitOperating expendituresAdjustment for differences in benefits andspecial circumstances:DentalSpecial circumstancesNet expenditures after adjustmentsPer capita expenditures ( 6.1 million peoplefor Kaiser; 5.3 million people for DHS)Adjustments for age (decreases DHS costby 10.5%)Final adjusted per capita expenditure
$14 200m$557m$668m$12 975m
$12 791m$256m-$12 535m
$10m$1 065m$11 900m$1 951$1 951$1 951
$473m$278m$9 779m$1 845$1 639$1 480
Anm.: ‘Special circumstances’ refers to sales, marketing, and malpractice insurance (Kaiser Permanente) and research anddevelopment and state-covered malpractice insurance (Danish Healthcare System). For the Danish Healthcare System netexpenditures ($9 799m) equals operating expenditures less (dental costs plus long term care, less supplementary privatehealth insurance)
Kilde: A. Frölich et Al., BMC Health Services Research 2008, 8:252, A retrospective analysis of health systems in Denmarkand Kaiser Permanente.
84
Bilag G: Eksplorative casestudies – Rigshospitalet og Aalborg Syge-husFor at belyse markedsgørelsens implikationerne med et empirisk udgangspunkt, har vi indgået aftale medRigshospitalets HovedOrtoCenter om udlevering og analyse af data samt interviews. Rigshospitalet HovedOr-toCenter er interessant i analyseøjemed som landets hovedsygehus, med mange specialfunktioner.Der blev ligeledes der indgået aftale med Aalborg Sygehus om udlevering og analyse af data. Ålborg sygehuser interessant i analyseøjemed som landsdelssygehus, med mange elektive patienter.Rigshospitalets HovedOrtoCenter, Ortopædkirurgisk afdeling.Hovedopgaverne i det empiriske arbejde i forhold til Rigshospitalets HovedOrtoCenter har været:1. Bemanding, rekruttering, bæredygtighed: Kvantitativ og deskriptiv analyse af bemandings og rekrut-teringssituationen på HovedOrtoCentret: Analyse af vagtplaner, herunder udviklingen i overarbejdeog brug af vikarer. Budget- og regnskabsanalyse indgår.2. Servicemål: Analyse af kvalitetsmål, herunder ventetid og analyse af antal af patienter der sendesvidere til behandling eksternt / privat.3. Aktivitetsmål: Kvantitativ analyse af antal og type af gennemførte operationer.4. Uddannelse: Beskrivelse af afdelingens uddannelse af sygeplejersker/læger, herunder omkostninger itid og kr.
Ad. 1 Bemanding, rekruttering og bæredygtighedBemandings- og rekrutteringssituationen blandt sygeplejersker bærer præg af flere vikarer, jf. Tabel 29, hvil-ket imidlertid gælder for hele landet, og ikke kan tilskrives det udvidede frie valg eller væksten i sundheds-forsikringer specifikt. Der er nærmere tale om en generel trend som følge af mangel på sygeplejersker iDanmark.Bemandings- og rekrutteringssituationen blandt læger er ikke blevet påvirket gennem de seneste år, hvilketskal tilskrives Rigshospitalets specielle funktion som landets hovedsygehus med mange specieltilfælde, dergenerelt tiltrækker læger.Bæredygtigheden på den ortopædkirurgiske afdeling, der beskriver systemets bæredygtighed i forhold tilbrug af vikarer, vakancer, anciennitet mm., vurderes ikke umiddelbart at være blevet påvirket af markedsgø-relsen.
Ad 2. ServicemålDet har ikke været muligt at indhente tilstrækkelig dis-aggregerede data til belysning af hovedopgave 3.vedr. servicemål.
Ad. 3: Aktivitetsanalyse (operationer og produktionsværdi)Produktionsværdien er inflationsjusteret efter Danmarks Statistik (50) (bedste alternativ til at sikre for sam-menlignelighed under givne forudsætninger) og angivet i 2007 priser, jf. Tabel 30. Registreringer for 2008 erendnu ikke afsluttet som serie ved rapportens afslutning, primært grundet efterslæb i dataregistreringernefra strejken i foråret 2008, hvorfor dette datamateriale ikke har været af tilstrækkelig god kvalitet til at bliveinkluderet.
85
Tabel 28 Vagtplaner for sygeplejersker, Rigshospitalet, HOC Ortopædkirurgisk klinik
Kilde: Sammenstilling af data fra Rigshospitalets interne personalearkiv for sygeplejersker ved Ortopædkirurgisk afdeling
86
Antallet af operationer fluktuerer over årene, jf. Tabel 29.
Tabel 29 Operationsdata (antal), Rigshospitalet, HOCOperationer, HOC Ortopædkirugisk klinik, Rigshospitalet40035030025020015010050-20032004200520062007
250 Semiintensivsengefuntion252 Heldøgn253 Håndkirurgi,heldøgn254 Børnekirurgi,heldøgn25A Tumorkirurgi,heldøgn25B Alloplastikkir.,heldøgn25C Rygkirurgi,heldøgn
ÅrTotal antal operationer
20031.264
20041.240
20051.370
20061.236
20071.305
Kilde: Landspatientregistret, udtræk fra Rigshospitalet, afdeling 1301 Rigshospitalet
På baggrund af tal for totalproduktion samt mange dis-aggregeringer af datamaterialet synes det ikke muligtat fastslå meget klare negative/positive implikationer af markedsgørelsen i forhold til produktionen ved Ho-vedOrtoCentrets ortopædkirurgiske afdeling, givet en forudsætning om generelle produktivitetsforbedringerpå ca. 2% p.a. Med 2003 som udgangspunkt burde antallet af operationer således være 1.368 i 2008. Grun-det fluktuationerne år for år, er det ikke muligt at fastslå en negativ udvikling med tilstrækkelig sikkerhed.Disaggregering af data på afdelingsniveau over 60 måneder som samlet tids-serie, tillader ej heller egentligeklare konklusioner, ud over relativ stabilitet over perioden. Produktionen ved ’Heldøgns patienter’ er tydelig-vis i nedadgående retning fra 2005 til 2007, mens produktion ved ’Semiintensive sengefunktioner’ er foropadgående.Tal på landsplan i Afsnit 8 om markedsgørelsens effekter viser hvorledes bl.a. ryg-kirurgiske indgreb på of-fentlige sygehuse er faldet; et fald der ikke har været muligt at eftervise på Rigshospitalet. Forklaringenherpå skal alt andet lige findes i Rigshospitalets mange højt specialiserede ydelser, og relativt færre elektivepatienter.Den samlede produktionsværdi af de gennemførte operationer, jf. Tabel 30, viser en nogenlunde ensartetudvikling, som gennemgået ovenfor. Produktionsværdien er imidlertid særdeles lav i 2007 set i forhold til deforegående år. Især indenfor rygkirurgi og alloplastikker er den samlede produktionsværdi for nedadgående.Faldet i produktionsværdien for rygkirurgi forklares med en markant faldende gennemsnitlig DRG-takst (fra345.300 i 2006 til 144.900 i 2007), hvilket resulterer i fald i produktionsværdien fra 38 mio. i 2006 til 23 mio.i 2007 for rygkirurgi alene.Udvikling i de gennemsnitlige produktionsværdier fremgår afTabel 31.
87
Tabel 30 Operationsdata (produktionsværdi v. DRG-takster), Rigshospitalet, HOCProduktionsværdi, HOC Ortopædkirugisk afdeling, Rigshospitalet45.00040.00035.00030.00025.00020.00015.00010.0005.000-20032004200520062007
250 Semiintensivsengefuntion252 Heldøgn253 Håndkirurgi,heldøgn254 Børnekirurgi,heldøgn25A Tumorkirurgi,heldøgn25B Alloplastikkir.,heldøgn25C Rygkirurgi,heldøgn
ÅrTotal antal operationer
2003134.043
2004133.880
2005143.787
2006123.924
2007119.401
Kilde: Landspatientregistret, udtræk fra Rigshospitalet, afdeling 1301 Rigshospitalet
Tabel 31 Gennemsnitlige produktionsværdier / DRG-takster, Rigshospitalet, HOCGennemsnitlig produktionsværdi, Ortopædkirugisk afdeling, Rigshospitalet400.000350.000300.000250.000200.000150.000100.00050.000-20032004200520062007
250 Semiintensivsengefuntion252 Heldøgn253 Håndkirurgi,heldøgn254 Børnekirurgi,heldøgn25A Tumorkirurgi,heldøgn25B Alloplastikkir.,heldøgn25C Rygkirurgi,heldøgn
ÅrTotal antal operationer
2003106.047
2004107.968
2005104.954
2006100.262
200791.495
Kilde: Landspatientregistret, udtræk fra Rigshospitalet, afdeling 1301 Rigshospitalet
Ad 4.UddannelseDet har ikke været muligt at skabe et entydigt billede vedrørende uddannelse, mens der henvises til Afsnit 7.Uddannelse udgør så central en opgave for Rigshospitalet, at en egentlig udskillelse heraf og estimering aftilførte ressourcer ikke har været mulig, trods intense forsøg og opsøgende arbejde i forsøget herpå.
88
Aalborg SygehusHovedopgaverne i det empiriske arbejde i forhold til Aalborg Sygehus har været:1. Aktivitetsmål: Kvantitativ analyse af antal og type af gennemførte operationer.
Ad. 1. Aktivitetsanalyse (operationer og produktionsværdi)Produktionsværdien er inflationsjusteret efter Danmarks Statistik (50) (bedste alternativ til at sikre for sam-menlignelighed under givne forudsætninger) og angivet i 2008 priser, jf. Tabel 33. Der tages forbehold foreventuelle efterregistreringer for 2008 som følge af udtrækningsdatoen 23. feb. 2009.Antal operationer viser en ’aktivitetstotal’, der stiger fra 2004 til 2006, og falder fra 2006 til 2008, jf. Tabel32.
Tabel 32 Operationsdata (antal), Aalborg SygehusOperationer, Aalborg Sygehus5.0004.5004.0003.5003.0002.5002.0001.5001.000500-20042005200620072008041 Aalborg042 Dronninglund043 Hjørring044 Farsø045 Frederikshavn921 Raskeledsagere
ÅrTotal antal operationer
200410.566
200510.674
200610.811
200710.773
200810.644
Kilde: Landspatientregistret, udtræk fra Aalborg Sygehus, 8040 Aalborg Sygehus
Antallet af operationer udført i Aalborg er i perioden 2004 - 2008 faldet med i gennemsnit 4,34% p.a. Faldeter eskalerende fra -1,21% i 2005; -4,95% i 2006; 5,37% i 2007 til 5.82% i 2008.Dette holdes op imod en generelt forventning om en produktivitetsstigning på ca. 2% p.a. Med 2004 somudgangspunkt burde antallet af operationer være 5.004 i 2008, givet 2% stigning p.a., mens antallet af ope-rationer imidlertid kun er 3.869.Udviklingen på Aalborg sygehus er formegentlig et udslag på at afdelingen i høj grad har elektive patienter,der i stedet behandles i privat regi via den udvidede fri sygehusvalg. Det har ikke været muligt at få tal derbekræfter denne tese.Den samlede produktionsværdi af de gennemførte operationer, jf. Tabel 33 viser en nogenlunde ensartetudvikling, som set ovenfor. Især er produktionsværdien i Aalborg faldet over tid.
Udvikling i de gennemsnitlige produktionsværdier fremgår afTabel 34
89
Tabel 33 Operationsdata (produktionsværdi v. DRG-takster), Aalborg SygehusProduktionsværdi, Aalborg Sygehus200.000180.000160.000140.000120.000100.00080.00060.00040.00020.000-20042005200620072008
041 Aalborg042 Dronninglund043 Hjørring044 Farsø045 Frederikshavn921 Raskeledsagere
ÅrTotal antal operationer
200410.566
200510.674
200610.811
200710.773
200810.644
Kilde: Landspatientregistret, udtræk fra Aalborg Sygehus, 8040 Aalborg Sygehus
Tabel 34 Gennemsnitlige produktionsværdier / DRG-takster, Aalborg SygehusGennemsnitlig produktionsværdi, Aalborg Sygehus60.00050.00040.00030.00020.00010.000-20042005200620072008
041 Aalborg042 Dronninglund043 Hjørring044 Farsø045 Frederikshavn921 RaskeledsagereHovedtotal
ÅrTotal antal operationer
200435.137
200532.314
200632.206
200736.574
200833.323
Kilde: Landspatientregistret, udtræk fra Aalborg Sygehus, 8040 Aalborg Sygehus
90
Referenceliste1. Maynard A. The Public-Private Mix for Health. Oxford: Radcliffe Publishing; 2005.2. Maynard A. The Public-Private Challenge in Health Care.Tilgængelig via:The University of York.3. Judith D de Jong, Atie van den Brink-Muinen, and Peter P.Groenewegen. The Dutch health insurancereform: switching between insurers, a comparison between the general population and the chroni-cally ill and disabled.Tilgængelig via:BMC health services research.4. Heinz Rothgang, Mirella Cacace, Simone Grimmeisen, and Claus Wendt. The changing role of thestate in healthcare systems.Tilgængelig via:European Review - Academia Europaea.5. Torben K.Andersen, Poul Albret. Sundhedsministeren varsler nye spilleregler for privathospitaler.Tilgængelig via:Ugebrevet Mandagmorgen.6. ANNIKA HERR.Cost and technical efficiency of german hospitals: Does ownership matter?Tilgængelig via:HEALTH ECONOMICS.7. Janne Lehmann Knudsen, Mads Ellegaard Christensen, and Bente Hansen. Regulering af kvalitet idet danske sundhedsvæsen. 1 udg. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck 2008; 2008.8. Anders Blædel Lassen, Jakob Kjellberg. Fra plan til marked.Tilgængelig via:Dansk Sundhedsinstitut.9. Forsikring & Pension. Sundhedsforsikringer - En løsning på fremtidens velfærd?Tilgængelig via:Forsikring & Pension.10. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Danske regioner, and Sammenslutningen af privathospita-ler og privatklinikker i Danmark.Retningslinier for prioritering og visitation af ventelistepatienter ef-ter overenskomst på sygehusområdet.Tilgængelig via:Danske Regioner.11. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. BEK 1065 af 06/11/2008 Bekendtgørelse om ret til syge-husbehandling m.v.Tilgængelig via:Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse.12. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. VEJ nr 8 af 14/02/2008 Vejledning om regionernes pligt tilat tilbyde patienter udvidet frit sygehusvalg ved mere end 1 måneds ventetid og til at informerehenviste patienter.Tilgængelig via:Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse.13. Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Rapport fra udvalget om vilkår for den udvidede fritvalgsordningpå sygehusområdet.Tilgængelig via:Indenrigs- og Sundhedsministeriet.14. Indenrigs- og Sundhedsministeriet. BEK nr 1085 af 14/09/2007 Bekendtgørelse om ret til sygehus-behandling m.v.Tilgængelig via:Retsinformation.15. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Bekendtgørelse nr. 13 af 10. januar 2006 om regionernesbetaling for sygehusbehandling ved en anden regions sygehusvæsen.Tilgængelig via:Retsinforma-tion.16. Region Sjælland. Udbud giver flere behandlinger til Region Sjællands borgere.Tilgængelig via:Regi-on Sjælland.17. Berlingske Tidende. Privathospitaler på skrump.Tilgængelig via:Berlingske Tidende.
91
18. Sygeforsikringen Danmark. Sygeforsikringen Danmark - Årsrapport 2007.Tilgængelig via:Sygefor-sikringen Danmark.19. Forsikring & Pension. Forsikring & Pension KvartalsVIS Nr. 1 2007.Tilgængelig via:Forsikring & Pen-sion.20. Forsikring & Pension. Hvad bliver sundhedsforsikringerne brugt til.Tilgængelig via:Forsikring & Pen-sion.21. Forsikring & Pension. Sundhedsforsikringer - Hovedtal 2002 - 2007.Tilgængelig via:Forsikring &Pension.22. AErådet. Boom i sundhedsforsikringer for de velstillede.Tilgængelig via:AErådet.23. DR Nyheder. Forældre tegner private sundhedsforsikringer til deres børn.Tilgængelig via:DR Nyhe-der.24. Berlingske Tidende. Eksplosion i private sundhedsforsikringer.Tilgængelig via:Berlingske Tidende.25. Det Økonomiske Råd.Dansk Økonomi Efterår 2008 - Konjunkturvurdering Principper i skattepolitikken.Tilgængelig via:Det Økonomiske Råd.26. Ugebrevet A4. Velstillede vælter sig i sundhedsforsikringer.Tilgængelig via:Ugebrevet A4.27. Jyllandsposten. Sundhedsforsikinger stiger markant.Tilgængelig via:Jyllandsposten.28. Berlingske Tidende. Prisen på sundhedsforsikring skyder i vejret.Tilgængelig via:Berlingske Tiden-de.29. Jyllandsposten. Prischok på sundhedsforsikring.Tilgængelig via:Jyllandsposten.30. Skatteministeriet. Bekendtgørelse af lov om påligningen af indkomstskat til staten (Ligningsloven).Tilgængelig via:Skatteministeriet.31. Skatteministeriet. LBK nr 1061 af 24/10/2006 Bekendtgørelse af lov om påligningen af indkomstskattil staten.Tilgængelig via:Skatteministeriet.32. Statsforvaltningen. Fredensborg Kommune - Sundhedsforsikring som personalegode.Tilgængeligvia:Statsforvaltningen.33. Skatteministeriet, Økonomi og Erhvervsministeriet, Finansministeriet, and Beskæftigelsesministeriet.Statusrapport til Folketinget om personalegoder/naturalieydelser, december 2006.Tilgængelig via:Skatteministeriet.34. Fagligt Fælles Forbund 3F. Ulige adgang til sundhedsforsikringer.Tilgængelig via:Fagligt Fælles For-bund 3F.35. Jyllandsposten. Raske børn er et frynsegode.Tilgængelig via:Jyllandsposten.36. Ugebrevet A4. Sundhedsforsikringer dækker sjældent de svageste.Tilgængelig via:Ugebrevet A4.37. Ugebrevet A4. Medlemmer vil forsikres – fagbevægelsen siger nej.Tilgængelig via:Ugebrevet A4.38. Fagligt Fælles Forbund 3F. 3F advarer mod kommunale sundhedsforsikringer.Tilgængelig via:FagligtFælles Forbund 3F.
92
39. Danske Kommuner. Hver anden kommune satser på sundhedsforsikring. Danske Kommuner . 2008.40. Berlingske Tidende. Sundhedsforsikringer skaber ulighed.Tilgængelig via:Berlingske Tidende.41. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Sundhedsloven, LBK nr 95 af 07/02/2008.Tilgængelig via:Retsinformation.42. Ole Felsby. Grebet strammes om den private kræftbehandling.Tilgængelig via:Dagens Medicin.43. Ole Felsby. Hospitalerne kæmper om penge, prestige og patienter.Tilgængelig via:Dagens Medicin.44. Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Besvarelse af spørgsmål nr. S 234, som medlem af FolketingetChristian Wedell-Neergaard (KF) har stillet til indenrigs- og sundhedsministeren den 10. marts 2005.Tilgængelig via:Indenrigs- og Sundhedsministeriet.45. Torben K.Andersen, Poul Albret. Sundhedsministeren varsler nye spilleregler for privathospitaler.Tilgængelig via:Ugebrevet Mandagmorgen.46. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS). Indledning - Beskrivelse af DDKM.Tilgængelig via:Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS).47. Jakob Kjellberg, Louise herbild, and Jeppe Sørensen. Ventelister til elektiv behandling.Tilgængeligvia:Dansk Sundhedsinstitut.48. Sundhedsstyrelsen. Ventetid til sygehusbehandling 1. Halvår 2007.Tilgængelig via:Sundhedsstyrel-sen.49. Sundhedsstyrelsen. Ventetid til sygehusbehandling 1. Halvår 2006.Tilgængelig via:Sundhedsstyrel-sen.50. Danmarks Statistik. Forbrugerprisindeks og årlig inflation.Tilgængelig via:Danmarks Statistik.51. Dagens Medicin. Professor i korstog mod bijobberi.Tilgængelig via:Dagens Medicin.52. Berlingske Tidende. 1.500 sygeplejersker er gået til privathospitaler.Tilgængelig via:Berlingske Ti-dende.53. Erik Kristensen. Foreløbig rapport om overlægers bibeskæftigelse.Tilgængelig via:Overlægefor-eningen.54. Dansk Sygeplejeråd. Fakta om sygeplejersker - Samling af analyser oktober 2008.Tilgængelig via:Dansk Sygeplejeråd.55. Praktiserende Lægers Organisation (PLO). Formandsberetning - PLO's repræsentantskabsmde den29. marts 2008.Tilgængelig via:Praktiserende Lægers Organisation (PLO).56. Bente Bundgaard. Tag bare vores læger - men send dem hjem igen.Tilgængelig via:Ugeskrift forlæger.57. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Sundhedssektoren i tal 2007.Tilgængelig via:Ministerietfor Sundhed og Forebyggelse.58. Rochaix L, Hartman L. Public-private mix for health in France. I: Maynard A (red.). The Public-PrivateMix for Health. Oxford: Radcliffe Publishing; 2005: 141-60.
93
59. Or Z, Pouvourville Gd. French hospital reforms: a new era of public-private competition? EuroHealth2006; 12(3):21-4.http://www.euro.who.int/Document/Obs/Eurohealth12_3.pdf60. Durand-Zaleski I. The Health System in France. Eurohealth 2008; 14(1):3-4.61. Maarse H, Meulen RT. Consumer Choice in Dutch Health Insurance after Reform. Health Care Analy-sis 2006; 14(1):37-49.62. Knottnerus JA, ten Velden GHM. Dutch Doctors and Their Patients – Effects of Health Care Reform inthe Netherlands. New England Journal of Medicine 2007; 357(24):2424-6.63. Cases C. French health system reform: recent implementation and future challenges. EuroHealth2006; 12(3):10-1.http://www.euro.who.int/Document/Obs/Eurohealth12_3.pdf64. Bech M. Choice in the Danish health care system. Euro Observer 2004; 6(4):5-6.65. Magasinet Helse. Hvad indeholder en sundhedsforsikring.Tilgængelig via:Magasinet Helse.
94
Fra:Sendt:Til:Vedhæftedefiler:SomaftaltUH./Mads
MadsHansen10.marts200911:33Lise‐LotteTeilmand;'CharlotteHougaardMøller';'SørenVarder'Foreløbigrapport_AnalyseafprivatoffentligtsamspiliSundhedssektoren_DSI_230209(2).pdf
Fra:Sendt:Til:Emne:Vedhæftedefiler:Som aftalt.
PeterMunchJensen10.marts200911:27'CharlotteHougaardMøller';'[email protected]'VS:NyemodellerforafregningmeddeprivatesygehuseØU(6).docNyemodellerforafregningmeddeprivatesygehuseØU(6).doc
Peter
Analyse af privat offentligt samspil isundhedsvæsnet
Lægeforeningen
Michael Nyhus AndreasenJes SøgaardJakob KjellbergMette Bastholm Jensen
Dansk SundhedsinstitutFebruar 2009
1
Dansk SundhedsinstitutDansk Sundhedsinstitut er en selvejende institution oprettet af staten, Danske Regioner og KL.Instituttets formål er at tilvejebringe et forbedret grundlag for løsningen af de opgaver, der påhviler det dan-ske sundhedsvæsen. Til opfyldelse af formålet skal instituttet gennemføre forskning og analyser om sund-hedsvæsenets kvalitet, økonomi, organisering og udvikling, indsamle, bearbejde og formidle viden heromsamt rådgive og yde praktisk bistand til sundhedsvæsenet.
Copyright�Dansk Sundhedsinstitut 2009Uddrag, herunder figurer, tabeller og citater er tilladt mod tydelig kildeangivelse. Skrifter der omtaler, anmel-der, citerer eller henviser til nærværende publikation bedes tilsendt:Dansk SundhedsinstitutPostboks 2595Dampfærgevej 27-292100 København ØTelefonTelefax35 29 84 0035 29 84 99
2
Indholdsfortegnelse
1 Formål ................................................................................................................................ 42 Baggrund ............................................................................................................................ 43 Ideologi og valg ................................................................................................................... 74 Markedsgørelse ...................................................................................................................135 Lov om udvidet frit sygehusvalg ............................................................................................166 Sundhedsforsikringer ...........................................................................................................277 Kvalitet...............................................................................................................................398 Markedsgørelsens effekter....................................................................................................44Ventetider ..........................................................................................................................44Aktivitet .............................................................................................................................49Produktionsværdi ................................................................................................................52Arbejdsmarked....................................................................................................................56Indikationsskred..................................................................................................................59Eksplorative casestudier .......................................................................................................609 Markedsgørelse i europæisk perspektiv ..................................................................................6210 Konklusion..........................................................................................................................67Bilag A: Ideologi og valg ...........................................................................................................72Bilag B: Sundhedsloven ............................................................................................................77Bilag C: Suspension af det udvidede frie sygehusvalg...................................................................78Bilag D: Sundhedsforsikringspolicers indhold ...............................................................................79Bilag E: Overlægers bibeskæftigelse ..........................................................................................83Bilag F: International komparativ omkostningsopgørelse...............................................................84Bilag G: Eksplorative casestudies – Rigshospitalet og Aalborg Sygehus...........................................85
3
1 FormålAnalysens formål er at kortlægge og beskrive konsekvenserne af den øgede markedsgørelse af sundheds-sektoren i Danmark, herunder den øgede privatiseringstendens. Markedsgørelsen vedrører både interneforvaltningsomlæggelser og forsøg på konkurrenceudsættelse. Privatiseringstendensen ses i dele af produk-tionssystemet, fortrinsvis elektive undersøgelser og behandlinger, og ved finansiering i form private sygefor-sikringer.Kortlægning og dokumentation skal ses i lyset af lighedsmålsætningen og effektivitetsmålsætningen. Lig-hedsmålsætningen stiler efter lige adgang ved lige behov for sundhedstjenester (vertikal lighed), samt ret-færdig finansiering af sundhedsudgifterne (horisontal lighed), mens effektivitetsmålsætningen beskæftigersig med efficiens i form af produktivitet, effektiv ressourceanvendelse og allokativ efficiens.
2 BaggrundBegrebet ”privat offentligt samspil”, kan forekomme komplekst, og indeholder mange gråzoner mellem den”private” og den ”offentlige” sektor, herunder privat behandling via sygeforsikringer med skattesubsidie iform af skattefrihed. Samspillet mellem sektorerne er stadig mere udbredt, og der er mange eksempler påydelser, der indtræder i grænselandet mellem sektorerne, som brug af private vikarer til levering af offentligeydelser.Der er i dag øget politisk bevågenhed og åbenhed overfor at afprøve mere konkurrencedrevne modeller,sideløbende med en stor offentlig sektor, med implikationer på efterspørgsels-, udbuds- og finansieringssi-den. De private markedsandele er på denne baggrund øget på en række områder.I Danmark er markedet blevet åbnet op med en model der sikrer privat produktion via offentlig finansiering,under antagelse af at dette vil hjælpe med at sikre ’mest sundhed for pengene’, give øget valgfrihed for bor-gerne og være element i bekæmpelse af ventelister.Afprøvningen af de konkurrencedrevne modeller er muligvis ideologisk betinget, men følger ligeledes af etbetydeligt forandringspres på de tilstedeværende ressourcer, drevet af:•••Teknologisk udvikling og nye behandlingsmulighederÆndret demografi i form af flere ældreFlere borgere med kroniske sygdomme og livsstilssygdomme
Befolkningen i Danmark som resten af Europa har en ’skæv’ aldersprofil, der vil belaste sundhedsvæsenet,idet forbruget især sker i den sidste del af livet. Hertil kommer et forventningspres i forbindelse med nyebehandlingsmuligheder i form af ny medicin, nye kirurgiske teknikker etc. Samt et pres drevet at hyppigereforekomst af livsstilssygdomme og kroniske sygdomme. Endvidere forventes en højere middellevealder.Denne udvikling udfordrer den danske økonomi og prioritering af de offentlige ressourcer både målt i øko-nomiske og i menneskelige ressourcer. Kombinationen af den aldrende befolkning, ønsket om høj kvalitet afsundhedsydelser på nyeste teknologiske niveau og kort ventetid, har medvirket til at sundhedsvæsenet erkommet højt på den politiske agenda. Forebyggelse, sundhed og velvære er generelt set kommet i fokus.
4
Dette gælder både i privat henseende, men også på arbejdspladserne, der fokuserer på sunde og effektivemedarbejdere samt et lavt sygefravær.Sundhedsydelser betragtes i stigende grad som en global vare. Den øgede globalisering og deraf tilgænge-lighed til nye videnskabelige resultater, påvirker udbud og efterspørgsel i alle lande. I EU opleves en stigendeinteresse for at udveksle sundhedsydelser på tværs af grænserne. Denne udvikling er essentiel for udviklin-gen af sundhedsydelser, og Danmark leverer selv et væsentligt bidrag i form af forskning og kvalitetsudvik-ling. Det betyder ligeledes at nye EU regler kan påvirke både den danske befolknings muligheder for at søgesundhedsydelser udenfor Danmarks grænser med offentlig betaling, men også efterspørgslen fra udlandetefter danske tilbud – private som offentlige. Markedet er derfor i stigende grad ikke kun lokalt/nationalt.Et meget væsentligt mål for et godt sundhedsvæsen er at det er tilgængeligt for alle, og at der er tale om letog lige adgang, jf. Sundhedslovens formålsparagraf. Behovet for sundhedsydelser står således i den danskelovgivning over evnen til at betale. Det danske sundhedsvæsen har traditionelt haft en meget høj grad afskattefinansiering og en koncentration af ’købersiden’ i form af de fem regioner (tidligere amterne). På ud-budssiden har de samme fem regioner også ansvar for produktionsapparatet, men anvender dog i stigendegrad ligeledes samarbejde med private operatører.Målsætningen om let og lige adgang er ikke nødvendigvis i modstrid med en øget markedsgørelse i form aføget brug af private operatører. På praksisområdet er der tradition for at have private udbydere, finansieretog reguleret via en overenskomst med det offentlige. Spørgsmålet er hvilke konsekvenser de nye former formarkedsgørelse har i forhold til lighed, effektiv ressourceanvendelse, forsyningssikkerhed mv..En anden væsentlig målsætning for den danske sundhedsvæsen er at ressourcerne skal anvendes effektivt(LEON princippet). De mange nye (private) operatører og finansieringsmuligheder, herunder forsikringsord-ninger, udfordrer mulighederne for at sikre en effektiv udnyttelse, bl.a. fordi visitationen til ydelserne i nogenudstrækning overlades til forsikringstagerne selv.De nye aktører anvender ligeledes arbejdskraft, som der samlet set pt. er mangel på i Danmark. I væsentliggrad imødekommes behovet for lægelig arbejdskraft i den private sektor ved bibeskæftigelse for offentligtansatte læger. Men der findes ingen præcis viden om nettoeffekten heraf.På finansieringssiden opleves vækst i de økonomiske ressourcer der tilføres udvalgte dele af den privatesundhedssektor. Udviklingen i de offentlige udgifter som tilføres udvalgte dele af den private sundhedssektor(ej privat-praktiserende læger og medicinindustrien) er vokset fra 1,1 mia. kr. i 2002 til 3,1 mia. kr. i 2006,fordelt på vikarbranchen (1,8 mia. kr.), private leverandører af hjemmehjælp (0,5 mia. kr.), det udvidede friesygehusvalg (brug af privathospitaler) (0,4 mia. kr. ) og til arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer (værdienaf skattefradraget af arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer) (0,3 mia. kr.).Kort resumeret er øget ”privat offentlige samspil”, et resultat af øget politisk bevågenhed og åbenhed overforat afprøve mere konkurrencedrevne modeller. Den deraf følgende ”markedsgørelse” er sat ind med:•Udbud og efterspørgsel af mere arbejdskraft i form af bibeskæftigelse og vikarer, på tværs af priva-te og offentlige leverandører af sundhedsydelserUdbud af nye finansieringsformer i form af forsikringsordninger, herunder arbejdsgiverbetalte sund-hedsforsikringer med skattefrihedUdbud af nye behandlingstilbud ved private operatører, som følge af ventetidsgarantien, men medoffentlig betaling.
•
•
De vilkår private operatører har opnået har tiltrukket nye udbydere til markedet, hvilket på forholdsvis korttid har opbygget en ikke ubetydelig kapacitet. Konkurrencesituationen er imidlertid under nærsyn, idet for-
5
holdene af flere aktører kritiseres for at tilgodese de private leverandører på bekostning af det offentligesystem.Lov- og forvaltningsmæssigt fastlagte mekanismer i forbindelse med markedsgørelsen af sundhedssektoren iDanmark knyttes primært til det ’frie’ og senere ’udvidede frie’ sygehusvalg, lovgivningen omkring skattefri-hed på personalegoder, herunder private syge-/sundhedsforsikringer, samt den internationale markedsgørel-se, der primært relaterer sig til EU-Kommissionens rammedirektiv for behandling på tværs af EU.
6
3 Ideologi og valgValg og argumenter for eller imod et givent sundhedssektordesign fremhæves ofte af debattører og politike-re som værende ideologisk neutrale, på baggrund af politisk uafhængig, objektiv analyse.Valg og argumenter for eller imod et givent sundhedssektordesign er dog ofte ideologisk betinget, da ideolo-gi påvirker hvad vi ønsker at opnå, samt vores perception af ’virkeligheden’.De ideologiske præferencer anskueliggøres igennem ”de spørgsmål vi stiller, hvorledes vi anskuer problem-stillinger, de analytiske metoder vi anerkender og anvender og den evidens vi søger” (1).Ønsket om at løse en problemstilling på en given måde, betyder at selv de der ellers anser sig selv for poli-tisk og ideologisk neutrale, implicit indgår i en ideologisk kontekst.
Ideologi og analytisk metodeAnerkendelse af ’ideologiske præferencer’ kan opsummeres som anerkendelse af tre forhold (1). For detførste at ’optimering’ kræver ’evaluering’, mens evaluering kræver ’værdier’. Anbefaling af en given politikbegrundes dermed ikke i en ren objektiv analyse, men i stedet i en normativ analyse.For det andet er metodevalg afhængig af eksperters valg og værdier. Politik vedrører i reglen altid ’populati-oner’, der nødvendiggør valg af statistisk metode, herunder signifikansniveau, fordeling, gennemsnits- vs.medianvælger mv.For det tredje er prioritering værdibetinget. Valg og rangering af og imellem effektmål, Cost-effectivenessratio, borgernes individuelle økonomi, sundhedstilstand, alder mv. nødvendiggør værdibetinget prioritering.
Rivaliserende ideologierFortalere for en ideologi, tenderer til at kritisere opponenternes ’faktiske’/’reelle’ karakteristika, og fremhæveegne ’idealistiske’ karakteristika, hvilket skaber en vedvarende, retorisk debat, og kan være medvirkende tilat fokus fjernes fra pågældende problemer vedrørende effektivitet og lighed, jf. Bilag A: Ideologi og valg.Hvor udgangspunktet er den teoretiske distinktion mellem liberalisme og socialisme som rivaliserende ideo-logier, er kernen i ideologiernes forskellighed, hvorledes de hver især maksimerer ’den sociale velfærdsfunk-tion’, dvs. samfundets samlede nytte (2). ’Liberalister’ maksimererfrihed/valgfrihed, hvor sundhedsydelsersidestilles med alle andre goder, som man kan nyde afhængigt at sin økonomiske købekraft og betalingsvil-lighed. Modsat maksimerer ’socialister’lige mulighederfor alle, med ens ’adgang’ til sundhedsydelser for alle,uanset individuel købekraft og betalingsvillighed.En pragmatisk løsning, men nok ikke realistisk, synes at være parallelle sundhedssektorer, der fungerer side-løbende, hver med deltagelse af respektive sektorers tilhængere. Socialisterne betragter imidlertid samfun-det som ét fælles system, idet to sideløbende systemer, hvor det enkelte individ frit kan vælge mellem sy-stemerne og købe sundhedsydelser afhængigt af egen økonomisk formåen, er ’ulige’, da velstillede individerfår højere social og helbredsmæssig prioritet end de socialt mere marginaliserede borgere, hvilket vil mind-ske den samlede velfærd i samfundet. Eneste gældende forhold der reelt forventeligt vil kunne mægle tilenighed om to parallelle systemer, er en situation, hvor begge systemer oplever performance forbedringerved en todeling i forhold til ét fælles system. Spørgsmålet er derfor om der kan etableres en konkurrencesi-
7
tuation, der på denne vis tilfredsstiller begge systemer, og hvorledes dette system-miks ser ud? Det overord-nede, fælles mål synes altså at være performanceforbedringer, fx produktivitetsforøgelse.Overfor den ideologiske diskussion, er praksis, hvor eksempelvis en hollandsk undersøgelse af forbrugervalgog efterspørgsel indenfor ’sundhedsforsikring’, viser at forsikringstageres primære årsag til at skifte forsik-ringsselskab er styret af pris, bekvemmelighed og tidligere erfaringer. Altså ikke nødvendigvis leverandør,men den faktiske leverance, målt som et ’almindeligt’ gode, hvor kvalitet, her i en bekvemmeligheds-variant,vejes op imod pris (3).På tilsvarende vis viser en engelsk undersøgelse at valg i det store hele er irrelevant for ambulante og kro-nisk syge patienter, der i stedet foretrækker ’garanti for lokal kvalitet’ i leverede sundhedsydelser, der med’lokal’ refereres til fysisk nærhed (overfor fx. få store centrale enheder) (2).Målet for de forskellige sundhedssystemer og sundhedsreformer mere generelt er typisk bedre omkostnings-styring (herunder omkostningsreduktioner), lighed og effektivitet. Disse mål står ofte i direkte konflikt medhinanden, hvilket nødvendiggør prioritering, der altså ofte bliver ideologisk og politisk influeret, frem for atvære styret af evidens.Markedsgørelse – Fra plan til markedSiden midt i 1970erne har stort set alle OECD lande kunne tilbyde deres befolkninger adgang til nationalesundhedssystemer. Der var dog dengang, som nu, bemærkelsesværdige forskelle i systemernes opbygning,der her skitseres som tre overordnede modeller, jf. Tabel 1 (4).
Tabel 1 Hovedtyper af sundhedssystemer i forhold til statens rolleSystemVærdier/principperFinansieringLeverandørerReguleringDominerende regule-ringsmekanisme: hie-rarki; overordnet plan-lægning og stramstatskontrolDominerende regule-ringsmekanisme: kol-lektive overenskomst-forhandlinger; lovmæs-sig rammestyring ognogen statskontrolDominerende regule-ringsmekanisme: mar-kedsstyring; begrænsetstatskontrol af forsik-ringer og leverancer
Det integrerede sund-Lighed: Lige adgangheds-system, fx NHS itil sundhedsydelserEngland og nordiskefor allesystemer
Offentlig: skatte-Offentlige leve-baseret, ifølge med randørerindkomst (direkteskatter) og forbrug(indirekte skatter)Offentlig: betalingafhængig af ind-komstniveauPrivate og offent-lige leverandører,dertil bl.a. NGO,non-profit organi-sationer
Sociale / arbejdsmar-kedsbaserede forsik-rings-system, fx Tysk-land, Holland, Frank-rig og Østrig
Solidaritet: Lige ad-gang til sundheds-ydelser for alle med-lemmer / forsikrings-tagere
Privat (forsikringsba-seret) sundhedssy-stem, fx det ameri-kanske sundhedssy-stem
Ækvivalens: Adgangtil sundhedsydelserafhængigt af beta-lingsvillig-hed/mulighed
Privat: præmiebe-taling afhængig afindividuelle risiko-profil
Private leveran-dører
Kilde: “The changing role of the state in healthcare systems”, H. Rothgang et. Al.; European Review - Academia Europaea, Vol 13,Supp. No. 1(4)
Storbritannien og de skandinaviske lande har opbygget’Integrerede Sundhedssystemer’, hvor ’lige adgangfor alle’ er det underliggende princip i de typisk skattefinansierede sundhedssystemer, baseret på offentlige
8
udbydere/leverandører. I det integrerede sundhedssystem er der typisk et stærkt statsligt kontrol / tilsyns-apparat.I det’Private sundhedssystem’er adgang til sundhedsydelser afhængig af det enkelte individs egen beta-lingsmulighed og -villighed, med egenfinansierede sundhedsydelser, typisk administreret via forsikringsbase-rede systemer. Udbyderne er private profitorienterede virksomheder, og systemlogikken eksemplificeres veddet amerikanske system.I arbejdsmarkedsbaserede’Sociale forsikringssystemer’, har alle forsikringstagere lige adgang til sundheds-ydelser. Tyskland, Holland, Frankrig og Østrig er eksempler på lande der anvender sociale / arbejdsmarkeds-baserede forsikringsmodeller, hvor forsikringstagerne tegner forsikringer gennem arbejdspladsen, der co-finansierer præmien, nogle ligeledes for forsikringstagernes familier. Borgere udenfor arbejdsmarkedet mod-tager finansiering fra offentlige kasser, mod mindre god dækning. Leverandørerne er enten offentlige, NGO’er, non-profit organisationer eller private profitdrevne virksomheder. De sociale forsikringssystemer blanderså at sige elementer fra plan og markeds-paradigmerne.Øget markedsgørelse skitseres i Tabel 1 som bevægelsen fra det ’integrerede’ sundhedssystem mod det’private’ sundhedssystem; fra ’plan’ mod ’marked’. Som modellen indikerer, implicerer bevægelsen ændretregulering, finansiering, leverandørkarakteristika og –logik, ændrede værdier og underliggende princippermm.Reguleringsparadigmet skifter fra statens som overordnet kontrollerende instans (decentraliseret herhjem-me), til markedsparadigmet, hvor markedet regulerer sig selv.Politisk indførte incitamenter i form af frit og udvidet frit sygehusvalg, aktivitetsbaseret afregning og skatte-fradrag på arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer tegner den markedsorienterede ændring i sundhedssek-toren i Danmark, se afsnit 0.Indførelsen af disse markedsorienterede incitamenter er bl.a. blevet stærkt kritiseret pga. manglende regule-ring af bl.a. kvalitet, manglende uddannelsesforpligtigelse for de private sygehuse mm., hvilket dog alt andetlige er et beviste valg og implicit en del af paradigmeskiftet mod den øgede markedsgørelse.I markedsparadigmet ’disciplinerer’ markedet sig selv gennem opbygning af en markedsorienteret incita-mentsstruktur med øget fokus på basale markedskræfter.Markedets selvregulering er bl.a. styrket i form af:••
Øget forbrugersuverænitetpå efterspørgselssidenØget konkurrence mellem udbydernepå udbudssiden
Fokus på øget forbrugersuverænitet på efterspørgselssiden er bl.a. blevet indikeret af Ministeren for sundhedog forebyggelse (5), jf. ligeledes øget politisk velvilje for sundhedsforsikringer, mens øget konkurrence mel-lem udbyderne på udbudssiden følger af det udvidede frie sygehusvalg.I et markedsorienteret sundhedssystem er de private udbydere selv-disciplinerende indenfor bl.a. kvalitets-krav, der løbende fastsættes i henhold til forbrugernes ønsker og forbrugermagt, herunder valg af leveran-dør, i modsætning til det integrerede sundhedssystem, der støtter centralt fastsatte krav til kvalitet og udvik-ling. I det markedsorienterede system er kvalitets-logikken altså, at de private aktører selv (automatisk)sørger for kvalitetsregulering, via effektiv ressourceudnyttelse.
9
Nye prioriteringsparadigmerBevægelsen mod øget markedsgørelse i det danske system ses ligeledes i prioriteringsparadigmet, hvor prio-riteringsredskaberne igennem det sidste 10-år har gennemgået overordnede skift:1. Fra evidensbaseret medicin / lægefaglige vurderinger => Mod øget forbrugersuverænitet, hvor bor-gerne som forbrugere regulerer systemet2. Fra differentierede ventelister for livstruende / ikke livstruende sygdomme (indtil 2002) => til udiffe-rentierede ventelister3. Indirekte prioritering via sociale forsikringer / arbejdsmarkedsforanstaltninger, med skattesubsidier tilarbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer, for at sikre arbejdskraftudbudEvidensbaseret medicin og lægefaglige vurderinger erstattes i stigende grad af øget forbrugersuverænitet,hvor borgeren iklædes flere muligheder for valg. Det udvidede frie sygehusvalg er et eksempel på øget for-brugermagt, mens en større del af befolkningen ligeledes i dag kan vælge at blive behandlet i privat regigennem en sundhedsforsikring. Den almenmedicinske, praktiserende læges rolle som gatekeeper, tildeltgennem den offentlige sygesikring, er ikke nødvendigvis længere det vigtigste omdrejningspunktet for denmedicinske vurdering af patienternes helbred og behandlingsalternativer. Med øgede valgmuligheder udvan-des den praktiserende læges gatekeeperfunktion, idet borgerne kan henvende sig direkte til en ’privat’ spe-cialist via sundhedsforsikringer.Prioritering via differentierede ventelister for livstruende / ikke livstruende sygdomme (indtil 2002) er erstat-tet af prioritering via udifferentierede ventelister, hvor alle borgere principielt har lige ret til hurtig behand-ling, uanset af sygdommens karakteristika. Politisk fokus på nedbringelse af ventelister til bl.a. operationer afikke-livstruende karakter, fx indenfor de ortopædkirurgiske specialer, grå stær o. lign., er eksempler på poli-tisk profilerede prioriteter, hvor ventelister til livstruende sygdomme, fx kræft, først er blevet prioriteret se-nere, og overordnet prioriteres ligeværdigt med de ikke livstruende sygdomme.Prioritering via et delelement af sociale forsikringer / arbejdsmarkedsforanstaltninger, med skattesubsidier tilarbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer som eksempel, skal endvidere sikre hurtig behandling til landetsarbejdsstyrke, for at sikre arbejdskraftudbud. Borgere med forsikring er reelt sikret hurtigere behandling ogdermed højere prioritet, støttet af et skattesubsidie, end ikke forsikrede borgere.
ProduktivitetProduktivitetsstudier mellem sektorerne er interessante, da det giver bedst samfundsmæssig mening at allo-kere produktionen til den sektor med højst produktivitet. Interessen samler sig om hvorvidt ejerskabsstruktu-ren giver forskellige outputs, der fx kan relateres til forskellige finansielle incitamentsstrukturer.Der er endnu ikke foretaget komparative produktivitetsstudier mellem hospitalerne i den private og den of-fentlige sektor i Danmark.En omfattende tysk undersøgelse af tal fra 2001 – 2003 for 1.594 tyske sygehuse viser imidlertid, at offentli-ge sygehuse er ca. 10 procent mere effektive end private sygehuse (6).Grundlæggende gælder for det tyske system, at også private sygehuse skal indberette regnskabsdata tildelstatsmyndigheder, hvilket muliggør omkostnings- og produktivitetssammenligninger; altså en strammereindberetningspligt end i Danmark.
10
Sygehusene der er inkluderede i analysen er enten a) offentligt ejede og drevne sygehuse; b) forenings /lokaltejede non-profit sygehuse; c) private ’for-profit’ sygehuse. Alle sygehusene er såkaldte ’general hospi-tals’ – dvs. de er hverken små eller højtspecialiserede. I undersøgelsen sammenlignes de enkelte sygehusesproduktivitet samtidig med, at der tages højde for forskelle i både typer af behandling og patienter.
Tabel 2 Produktivitetsstudie efter ejerskab, 1.594 tyske sygehuse, 2001-2003Produktivitet på 1.594 tyske almene sygehuse, 2001-2003 efter ejerskab100%80%60%40%20%0%Offentlige (641)Non-profit (693)For-profit (260)TekniskefficiensCost-efficiens
ProduktivitetsmålTeknisk efficiensOmkostnings-efficiens
Offentligt ejede
Forenings/lokalt ejede ’non-profit’
Private ’for-profit’
90 %86-87 %
86-87 %82-84 %
76-82 %72-77 %
Kilde: Annika Herr, “Cost and technical efficiency of German hospitals: Does ownership matter?” Health Econ. 17: 1057–1071 (2008)
Effektmål angivet som den procentdel de tre sygehus-ejer-typer har opnået i produktivitet i forhold til den produktivitet, somde allerbedste sygehuse har opnået.Teknisk efficiens måler sammenhængen mellem output (vægtet aktivitetsmål) og input af forskellige ressourcer. Omkost-ningsefficiens måler sammenhængen mellem output (vægtet aktivitetsmål) og de tilrettede omkostninger for input af deforskellige ressourcer.
Produktivitetsforskelle imellem de to sektorer vigtig viden, idet ressource-allokering til den mest produktivesektor alt andet lige vil kunne give en samlet produktivitetsstigning i samfundet.Det tyske studie kan ikke umiddelbart overføres til danske forhold, men indikerer for det første et andetlands undersøgelser / erfaringer på et område der alt andet lige minder om det danske, og for det andethvilken lovgivning der skal være på plads for at produktivitetsstudier kan lade sig gøre i henhold til indberet-ningspligt og nødvendige tilgængelighed af regnskabstal.
SammenfatningValg og argumenter for eller imod et givent sundhedssektordesign er ofte ideologisk betinget, idet ideologipåvirker hvad vi ønsker at opnå, samt vores perception af ’virkeligheden’. Ønsket om at løse en problemstil-ling på en given måde betyder at selv de der ellers anser sig selv for politisk og ideologisk neutrale, implicitindgår i en ideologisk kontekst. Anerkendelse af ’ideologiske præferencer’ er centralt i analytisk øjemed.Teoretisk kan der tilnærmelsesvist drages paralleller mellem de ideologi og sundhedspolitiske præferencer:mellem socialister og tilhængere af et ’integrerede sundhedssystem’ (lige adgang for alle); mellem liberali-
11
ster og et ’privat sundhedssystem’ (adgang afhængigt af betalingsvillighed); samt mellem socialliberalisterog arbejdsmarkedsbaserede ’Sociale forsikringssystemer’ (lige adgang for alle forsikringstagere).Øget markedsgørelse kan skitseres som en bevægelse fra et ’integreret sundhedssystem’ mod et ’privatsundhedssystem’, hvilket har implikationer indenfor regulering, finansiering, leverandørkarakteristika og –logik, ændrede værdier og underliggende principper mm.Politisk indførte incitamenter med fokus på øget forbrugersuverænitet og øget konkurrence mellem udbyder-ne, tegner den markedsorienterede ændring i sundhedssektoren i Danmark. Et ændret prioriteringsparadig-me, der i dag fokuserer på bl.a. øget forbrugersuverænitet og udifferentierede ventetider, markerer ligeledeset skift i den politiske bevægelse for øget markedsgørelse.Produktivitetsstudier mellem sektorerne (sektorer med forskellig ejerskabsstruktur) er interessante, da detgiver bedst samfundsmæssig mening at allokere produktionen til den sektor med højst produktivitet. Enomfattende tysk undersøgelse af 1.594 tyske sygehuse viser, at offentlige sygehuse er ca. 10 procent mereeffektive end private sygehuse. Der findes ikke lignende studier af danske sygehuse.
12
4 MarkedsgørelseMarkedsgørelsen af sundhedssektoren i Danmark følger primært af tre indførte sundhedspolitiske incitamen-ter:1. Aktivitetsbaseret afregning og andre New Public Management inspirerede styringsmodeller2. Det frie og senere udvidede frie sygehusvalg3. Skattefradrag på arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringerUdviklingen indenfor den aktivitetsbaserede afregning gennemgås overordnet. Fokus i rapporten vil derud-over være en mere uddybende gennemgang af de lovgivnings- og forvaltningsmæssige samt finansielle me-kanismerne i det udvidede frie sygehusvalg og det indførte skattefradrag på arbejdsgiverbetalte sundheds-forsikringer.
MarkedsdannelseI Danmark og i andre vestlige lande har udviklingen i sundhedsvæsenets ledelse, styring og organisering istigende grad gennem 1980´erne og 1990´erne været inspireret af New Public Management (NPM) inspire-rede metoder, der tager udgangspunkt i økonomisk effektivitet, med fokus på markedslignende styringsme-kanismer og anvendelse af ledelsesformer fra det private erhvervsliv (7). NPM inspirerede styringsmodellerhar på denne baggrund i stadigt stigende omfang erstattet rammebudgetter som dominerende styringsmo-del for sygehusydelser. Styringsmodellerne har typisk udmøntet sig i forskellige former for mål- og resultat-styring, ofte på basis af egentlige ’kontrakter’.Sundhedsvæsenet har under denne udvikling taget mange små skridt på vej til mere markedsorienteredeprincipper: frit sygehusvalg, kontraktstyring, dialogbaserede aftaler, takstfinansiering, brugerundersøgelser,udvidet frit valg samt øget brug af aktivitetsbaseret finansiering. Med udviklingen trækkes en række organi-satoriske og økonomiske principper fra den private sektor ind i den offentlige.Udviklingen går i retning af en egentlig konkurrencemodel, med stadig tydeligere reguleringsbestræbelser.Konkurrencemodellen indebærer bl.a. krav om dataindsamling til brug i kvalitetsmålinger. Offentliggørelse afdisse målinger sker med henblik på at undersøge patienternes muligheder for at udøve sit frie valg bedstmuligt. Stadig flere områder udsættes for konkurrence mellem offentlige og private leverandører.
Konkret søgte de tidligere amter, dels frivilligt, dels på initiativ fra skiftende regeringer, at implementere nyestyringsformer, blandt andet med henblik på at øge konkurrence, effektivitet og aktivitet i sygehussektoren.Med hensyn til de mere markedsprægede redskaber, er implementeringen fra amternes side dog sket i etmere adstadigt tempo (8), mens det i langt overvejende grad har været statslige initiativer, der ligger tilgrund for en større brug af disse redskaber, eksempelvis lovgivningen om frit valg af sygehus samt kravenetil aktivitetsbaseret afregning af statslige puljemidler til ekstra aktivitet, jf. nedenstående. Dog er samarbejdemellem amter/regioner og den private sektor indenfor det ikke-kliniske område efterhånden temmelig ud-bredt.Fra statens side har et nøgleinstrument som forudsætning for markedsgørelsen som nævnt været indførel-sen afaktivitetsbaseret afregning, hvor sygehusenes indtægter stiger med aktiviteten, for herigennem atskabe incitament til at forøge produktivitet og effektivitet. Den aktivitetsbaserede afregning blev indført som
13
et selvstændigt produktivitetsstimulerende initiativ, men med væsentlige implikationer for markedsgørelsen,med anvendelse af DRG takster som prismekanisme.I 1999 finanslovsaftalen blev det aftalt at anbefale anvendelse af delvist aktivitetsbestemte bevillinger i sy-gehusvæsenet, med udgangspunkt i "90/10"-modellen hvor 90% af bevillingerne bevares som rammebevil-linger, mens 10% gøres aktivitetsbestemt. Modellen indebærer, at produktion ud over den kontraktlige aftal-te basisproduktion honoreres med ti procent af DRG-værdien.Udformningen og anvendelsen af aktivitetsbestemte ordninger er op til de enkelte sygehusejere. I økonomi-aftalen mellem amterne og regeringen for 2004 var der enighed om, at anvendelsen af aktivitetsbaseretfinansiering (takststyring) gradvis skulle øges. Fra år 2004 skulle amterne hver for sig derfor som minimumafregne 20% af bevillingerne til egne sygehuse direkte på baggrund af præsteret aktivitet. Aktivitetsbasere-de afregning med DRG takster som prismekanisme er således blevet gradvist indført med udgangspunkt ibelønning af mer-aktivitet til i dag at blive anvendt generelt til afregning, uanset om der er tale om en aktivi-tetsstigning eller -fald.
Det fri sygehusvalg(1993) har styrket markedsgørelsen gennem konkurrenceudsættelse de offentlige syge-husene imellem ved at gøre valg af offentligt sygehus til patienternes eget valg, frem for at være bopælsbe-stemt. Sygehusudbuddet fik dermed en ekstra efterspørgselsdrevet komponent i form af patienternes øgedefrie bevægelighed mellem de offentlige sygehuse.
Det udvidede frie sygehusvalg(2002) og har styrket markedsgørelsen yderligere gennem konkurrenceudsæt-telse de offentlige og private sygehusene imellem, hvor valg af sygehus, offentligt som privat, nu er patien-ternes eget, frie valg, ved mere end 1 måneds ventetid (2 måneder indtil 2007). Sygehusudbuddet fik der-med endnu en efterspørgselsdrevet komponent i form af patienternes øgede frie bevægelighed mellem of-fentlige og private sygehuse, med regionerne som finansiel garant for egne patienter. Samtidig blev offentli-ge sygehuse givet et finansielt incitament til at øge produktiviteten.Suspension af det udvidede frie sygehusvalg grundet strejke blandt sundhedspersonalet i foråret 2008, haråbnet op for at afprøve nye prismekanismer, herunder udbud, som alternativ til aftalefastsatte priser. Dettehar angiveligt skærpet konkurrencen med faldende priser og mulighed for bedre produktionsplanlægningblandt de vindende udbydere til følge.Kort resumeret foregår behandlingen med aktivitetsbaseret afregning og frit udvidet sygehusvalg på konkur-rencelignende vilkår, hvor pengene følger kunderne (forbrugerne). Aktiviteten bestemmer indtjeningen forudbyderne, hvad enten produktionen foregår i offentligt eller privat regi. Suspensionen af det udvidede friesygehusvalg har åbnet op for at afprøve nye mere markedsorienterede prismekanismer som alternativ tildelvist politisk, aftalefastsatte priser.Påfinansieringssideneksisterer der forenklet set to modeller: En skattebaseret model og en forsikringsbase-ret model. Mens de Nordiske lande og Storbritannien traditionelt har anvendt en skattebaseret model, erskattefradraget på arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer som incitament til øget brug af forsikringsmodel-len et markant politisk skifte i retning af større markedsorientering i Danmark.Det følger heraf at skattefradrag på arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer som udgangspunkt er et rentfinansieringsmæssigt anliggende. Men skattefradraget har ligeledes implikationer på udbud og efterspørgsel,idet behandling via sundhedsforsikring indirekte stimulerer produktion i den private sektor, idet forsikrings-selskabernes med det gældende system udelukkende anvender private udbydere. I direkte forlængelse herafer tesen, at større produktion fra private udbydere, vil lette produktionsbyrden for de offentlige udbydere.
14
Tabel 3: Rammebetingelser og karakteristika for markedsgørelsen, oversigtstabelOffentlige sygehuseØkonomiaftaler indgået mellem rege-ringen og Danske RegionerAfregnes til DRG taksterOmkostninger til uddannelse, akutbe-redskab, forskning. Omkostninger tilbygninger ej inkluderet.Patienter under den offentlige sund-hedsforsikring, herunder fritvalgspa-tienterAlle patienter (under den offentligesygeforsikring)Medicinske og kirurgiske, akutte ogelektive, enkle og højt specialiseredebehandlingerPålagt at indberette oplysninger tilLandspatientregistret og 45 kliniskekvalitetsdatabaserLokalt fastsat akkreditering. Deltager iudviklingen af Den Danske Kvalitets-model (DDKM), der indføres august2009Private sygehuse/klinikkerStandardkontrakter indgået mellemDanske Regioner og de private sygehu-se/klinikkerAfregnes jf. forhandlingsfastsatte tak-ster / udbudsmodellerVariable omkostninger til behandlinger,moms af omsætningen, lønsumsafgift,forrentning og afskrivningFritvalgspatienter, forsikringspatienterog selvbetalereAftalepatienterElektive, enkle behandlingerPålagt at indberette oplysninger tilLandspatientregistret og 45 kliniskekvalitetsdatabaser
Aftalesystem
TakstmodelOmkostningsstruktur -sektorspecifikke for-skellePatientkarakteristika
ForpligtigelserBehandlingsformer
Indberetningskrav
Kvalitet og akkredite-ring
Tilsyn
Lokalt fastsat akkreditering. Deltager iudviklingen af Den Danske Kvalitetsmo-del (DDKM), der indføres august 2009for institutioner med ydelsesaftale medDanske RegionerOmfattet af Sundhedsstyrelsens gene- Omfattet af Sundhedsstyrelsens gene-relle tilsynrelle tilsyn
Rammebetingelser og implikationer for de sundhedspolitiske initiativer sammenfattes i Tabel 3, der gennem-gås i rapporten.
15
5 Lov om udvidet frit sygehusvalgLov om frit og udvidet frit sygehusvalg har afgørende betydning for markedsgørelsen af den danske sund-hedssektor. Udviklingen frem mod det udvidede frie sygehusvalg i Danmark fremgår af Tabel 4 (9).
Tabel 4: Udviklingen i det frie sygehusvalg, 1993-2008DatoFør 1 januar 1993UdviklingGeografisk begrænsningOmfangKøbenhavns Amt, Frede-Offentlige sygehuseriksberg Kommune, Køben-havns KommuneHele landetFrivilligt for amterneHele landetHele landetAlmindelige afdelinger påoffentlige sygehuseSpecialiserede afdelingerpå offentlige sygehuseSpecialiserede afdelingerpå offentlige sygehuseOffentlige og private hos-pitaler ved mere end tomåneders ventetidOffentlige og private hos-pitaler ved mere end énmåneders ventetidOffentlige og private hos-pitaler
Clearingsoverenskomst
1. januar 19931. juli 19971. januar 19991. juli 2002
Det frie sygehusvalgStyrkelse af det frie syge-husvalgStyrkelse af det frie syge-husvalgDet udvidede frie sygehus-valgStyrkelse af det udvidedefrie sygehusvalgSuspension af det udvide-de frie sygehusvalg
1. oktober 2007
Hele landet
9. oktober 2008
Hele landet
Lov om frit sygehusvalg (1.01.1993)Med Lov om frit sygehusvalg kan en person, der henvises til sygehusbehandling, vælge mellem bopælsregi-onens sygehuse, andre regioners sygehuse og de private specialesygehuse m.fl., uanset bopælsregionensbehandlingstilbud og kriterier for sygehusbehandling i sit sygehusvæsen.Loven styrker markedsgørelsen gennem konkurrenceudsættelse de offentlige sygehusene imellem ved atgøre valg af offentligt sygehus til patienternes eget valg, frem for udelukkende at være bopælsbestemt.Sygehusudbuddet får således med lov om frit sygehusvalg en ekstra efterspørgselsdrevet komponent i formaf patienternes øgede frie bevægelighed mellem de offentlige sygehuse.For anvendelse af frit sygehusvalg, kræves en lægehenvisning, som lægen sender til det sygehus, borgerenvælger. Såfremt ventetiden på behandling er over 1 måned, har patienten mulighed for at benytte det udvi-dede frie sygehusvalg.
Lov om udvidet frit sygehusvalg (1.07.2002, revideret 1.10.2007)Lov om udvidet frit sygehusvalg blev indført efter lov om frit sygehusvalg, og har styrket markedsgørelsenyderligere.Med Lov om udvidet frit sygehusvalg kan en person, som er henvist til sygehusbehandling, vælge at blivebehandlet på et af de sygehuse, klinikker m.v., som regionsrådene har indgået aftale med, hvis regionsrådeti bopælsregionen ikke inden for 1 måned efter, at henvisningen er modtaget, kan tilbyde behandling ved
16
egne sygehuse eller et af de i Sundhedslovens § 79 nævnte sygehuse, som regionsrådet samarbejder medeller sædvanligvis benytter. Ifølge loven er regionsrådet forpligtet til at indgå aftale med et privat som offent-ligt sygehus, såfremt dette måtte ønske det.Loven styrker markedsgørelsen yderligere gennem konkurrenceudsættelse de offentlige og private sygehu-sene imellem, hvor valg af sygehus, offentligt som privat, med loven er patienternes eget, frie valg, underden givne betingelse om 1 måneds ventetid. Sygehusudbuddet får dermed endnu en efterspørgselsdrevetkomponent i form af patienternes øgede frie bevægelighed mellem landets såvel offentligt eller privat drevnesygehuse, hvor regionerne indgår som finansiel garant for egne patienter.
SuspensionDen 14. juni 2008 indgik Danske Regioner og Regeringen aftale om regionernes økonomi for 2009, hvori detblev besluttet at suspendere det udvidede frie sygehusvalg midlertidigt som følge af strejken blandt sund-hedspersonalet i store dele af sundhedssektoren i foråret 2008, hvor en pukkel af aflyste operationer opstod.Forslag til lov om suspension af det udvidede frie sygehusvalg, blev fremsat og godkendt den 09. oktober2008 som lovforslag 2008-09 L31, af Ministeren for sundhed og forebyggelse (Jakob Axel Nielsen), med føl-gende resume: ”Med lovforslaget foreslås det udvidede frie sygehusvalg suspenderet i perioden fra lovens
ikrafttræden til og med den 30. juni 2009. Tilsvarende suspenderes sygehusenes pligt til i samme periode atinformere om det udvidede frie sygehusvalg”, jf.Bilag C: Suspension af det udvidede frie sygehusvalg.I forbindelse med suspensionen af det udvidede, frie sygehusvalg har Sammenslutningen af Privathospitalerog Privatklinikker i Danmark (SPPD), Danske Regioner og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse drøftetprioritering og visitation af ventelistepatienter efter overenskomstkonflikten på sygehusområdet. Der var iden forbindelse enighed om at igangsætte en række initiativer til at udnytte den samlede behandlingskapaci-tet på de offentlige og de private aftalesygehuse bedst muligt samt sikre, at de ventelistepatienter, som udfra en lægefaglig vurdering har mest behov for det, visiteres til behandling først. Initiativerne er nærmerebeskrevet i ”Retningslinier for prioritering og visitation af ventelistepatienter efter overenskomst på sygehus-området” (10).Af aftalen fremgår bl.a. at ”Regionen er forpligtet til at købe ledig behandlingskapacitet på de private syge-huse og klinikker svarende til et månedligt gennemsnit af omsætningen på alle de private sygehuse og kli-nikker i henhold til den udvidede fritvalgsordning i perioden 1. oktober 2007 til 31. marts 2008”.Suspensionen har dermed direkte implikationer på pris og mængde af de leverede ydelser fra de privateudbydere. Under det udvidede frie sygehusvalg skete prisdannelsen i henhold til det indførte ’aftalesystem’,hvor takstfastsættelsen/prisen i praksis tog udgangspunkt i DRG takstern. Mængden var efterspørgselsbe-stemt, med adskillelse af forbrug og finansieringsansvar.Suspensionen har åbnet op for at afprøve andre prismekanismer, fx udbud, hvor den overordnede beløbs-ramme (den samlede omsætning) er fastlagt, mens mængden og prisen pr. behandling bliver fastsat underalmindelige markedsvilkår.
ForvaltningspraksisForvaltningspraksis for lov om frit og udvidet frit sygehusvalg har udmøntet sig i bekendtgørelser og vejled-ninger for implementering af lovgivningen (1), herunderBekendtgørelse om ret til sygehusbehandlingog
17
Vejledning om regionernes pligt til at tilbyde patienter udvidet frit sygehusvalg ved mere end 1 måneds ven-tetid og til at informere henviste patienter.Bekendtgørelse om ret til sygehusbehandling, BEK nr. 1065 af 06/11/2008 (11), gennemgår anvendelsesom-råder, rettigheder til indenlandsk som udenlandsk behandling, forpligtigelser om information, journaloplys-ninger, administrative forpligtigelser, finansiering mm. for sygehusbehandling, herunder lov om udvidet fritsygehusvalg.Bekendtgørelsen danner grundlaget for praksis på området, herunder praksis for lov om frit og udvidet fritsygehusvalg, der af regionerne og de regionale sygehuse administreres i henhold til ”Vejledning om regio-
nernes pligt til at tilbyde patienter udvidet frit sygehusvalg ved mere end 1 måneds ventetid og til at infor-mere henviste patienter” (12), udarbejdet af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Formålet er at vejledeom reglerne om de regionale sygehuses pligt til at informere patienter, som er henvist til undersøgelse ogbehandling på sygehus. Informationspligten omfatter alle patienter, som er henvist til undersøgelse og be-handling på sygehus. Vejledningen uddyber ansvaret for udmøntning af lovgivningen, og uddyber regioner-nes pligt i henhold til:•Den udvidede fritvalgsordning, herunder retten til udvidet frit sygehusvalg, beregning af ventetidmm.Informationspligt til henviste patienter, herunder krav til information og rettigheder for patienter medlivstruende kræftsygdomme og visse hjertesygdommeForhold ved uklar diagnose, samtRet til befordring
•
••
Vejledningen er et ’lighedsskabende’ initiativ, der skal være med til at sikre ’lige adgang’ til sundhedsvæsenetog frit valg af behandlingssted i henhold til lov om udvidet frit sygehusvalg. Vejledningen imødegår skæv-vridning i forhold til ’lige adgang’ for alle borgere i samfundet, da ressourcestærke personer alt andet lige vilvære bedre end ressourcesvage personer til at udnytte fordelene ved det udvidede, frie valg. Vejledningensigter altså mod at stille alle borgere lige i deres muligheder for at anvende det udvidede frie sygehusvalg.Det har ikke været muligt at evaluere hvorvidt vejledningens reelle effekter i relation til ’lige adgang’.
AftalesystemGennemgang af aftalesystemet for det udvidede frie sygehusvalg tager udgangspunkt i ”Rapport fra udvalgetom vilkår for den udvidede fritvalgsordning på sygehusområdet” (13).Efter Sundhedslovens § 87, stk. 4, indgår Regionsrådene i forening aftale med private sygehuse og klinikkerm.v. her i landet og sygehuse m.v. i udlandet, som ønsker at indgå aftale om behandling af patienter efterden udvidede fritvalgsordning. Alle private sygehuse og klinikker, som ønsker en aftale, kan derfor få det.Kan parterne ikke opnå enighed om vilkårene for en aftale, kan Ministeren for sundhed og forebyggelse efteranmodning fra den ene part - aftalesygehusene – fastsætte vilkårene for aftalen. Der er dermed ikke taleom, at ministeren forhandler vilkårene, men fastsætter dem.Regionerne er forpligtet til at indgå aftaler på de således fastsatte vilkår. De private er derimod ikke forpligtettil at indgå aftale. De private aftalesygehuse er på denne vis ikke forpligtet til at modtage patienter, i mod-sætning til de offentlige sygehuse.Dette har indflydelse på patientfordelingen, hvor de private hovedsageligt kun behandler ’lette’ og ukompli-cerede patienter, mens de offentlige sygehuse som følge heraf står tilbage med de ’tunge’, oftere mere kom-
18
plicerede patienter. Denne udvikling er mere udtalt indenfor nogle specialer (fx ortopædkirurgien) end andre,kendetegnet ’cream skimming’, da de som udgangspunkt kun behandler de økonomisk rentable patienter1.Ministeren for sundhed og forebyggelse er bemyndiget til at fastsætte nærmere bestemmelser om bl.a. kravtil dokumentation fra de private udbydere, der indgår aftale, hvilket er sket i bekendtgørelse nr. 1085 om rettil sygehusbehandling og befordring m.v. (14). Dokumentationen vedrører•Behandlingstilbud, herunder behandlingserfaring, faglige kvalifikationer, vagtberedskab, apparatur-standard, behandlingsprincipper og lignendeVentetid til behandlingIagttagelse af patientrettigheder
••
En aftale mellem Danske Regioner og et aftalesygehus består af en standardaftale, der regulerer de over-ordnede vilkår for aftalen, og et bilag med en specificering af de behandlinger og undersøgelser, som eromfattet af aftalen. Endvidere er specificeret, på hvilke vilkår den enkelte behandling gives, og den pris pati-entens bopælsregion skal betale herfor. Der er tale om vilkår, som ikke er lovregulerede, men aftalefastsatte.Standardaftalen indeholder endvidere opsigelsesvarsel, genforhandlingshyppighed og krav til dokumentationjf. ovenstående
Finansiel struktur / takstmodelDer er som udgangspunkt ingen nærmere, formelle regler for, hvilke priser der skal gælde mellem regioner-ne og de private sygehuse m.v. under det udvidede, frie sygehusvalg. Priserne forhandles i form af takstermellem udbyder (de private sygehuse) og efterspørger (regionerne), hvor parterne har mulighed for konkretat aftale, hvilke takster der skal gælde for de enkelte behandlinger. Kan parterne ikke blive enige, kan detprivate sygehus indbringe spørgsmålet for Ministeriet for sundhed og forebyggelse, der har den endeligebeslutningskompetence til at fastlægge disse.Det er imidlertid en helt grundlæggende politisk forudsætning for det udvidede, frie sygehusvalg, at der skalskabes reelle muligheder for patienterne for at kunne vælge et privat sygehus, hvis ventetiden i det offentli-ge sygehusvæsen overstiger 1 måned. En betingelse herfor er bl.a., at takstafregningen mellem regionerneog de private sygehuse ikke giver væsentlige økonomiske barrierer for patientudvekslingen.Der er på denne baggrund fastlagt en overordnet ramme for takstfastlæggelsen i Sundhedsloven. Det frem-går således af bemærkningerne til sygehusloven (L64 af 29.01.2002), at taksterne som udgangspunktet vilvære DRG-taksterne. Forudsætningen om at tage udgangspunkt i DRG-taksterne skyldes en forventning om,at der derved på alle væsentlige behandlingsområder kan skabes en hensigtsmæssig og tilstrækkelig kapaci-tet under ordningen.Taksterne under det udvidede, frie sygehusvalg har i praksis hidtil været baseret på en kombination af for-handling og udgangspunktet om DRG-takster.Det er herudover i bemærkningerne til L64 præciseret, at de indgåede fritvalgsaftaler er fællesaftaler, somgiver frit valg for patienter fra hele landet. Regionerne kan – sideløbende med aftalerne under det udvidede,frie sygehusvalg – indgå aftale på andre vilkår og takster med private sygehuse og klinikker m.v. for patien-ter, som regionerne selv henviser.Def. Cream-skimming (www.sst.dk): ” Hvis et sygehus uden grund videresender de mere behandlingskrævende patienter til et syge-hus med en højere specialiseringsgrad, og kun selv behandler de lette patienter, så siges sygehuset "at skumme fløden". Cream-skimming lægger den arbejdsmæssige og økonomiske byrde over på de mere specialiserede sygehuse.”1
19
Afregning ved DRG-taksterDe offentlige DRG-takster udregnes én gang om året af Sundhedsstyrelsen, og anvendes i den mellemregio-nale afregning af fritvalgspatienter på basisniveau (15). Reglerne gælder, hvor ingen anden aftale mellemregionerne foreligger. Der er udviklet takster for såvel stationære (DRG-takster) som ambulante patienter(DAGS-takster). Hertil kommer en række gråzonetakster for patientgrupper, der har modtaget en behand-ling, som både kan foretages under indlæggelse og ved et ambulant besøg. Endelig kan der i den mellemre-gionale afregning opkræves (tillægs) betaling for visse særydelser (behandlingshjælpemidler og medicin),som fastsættes af Ministeriet for sundhed og forebyggelse.Taksterne består principielt af alle variable samt en række faste omkostninger, der er forbundet med de en-kelte behandlinger i det offentlige sygehusvæsen. Taksterne beregnes som ’gennemsnitsudgifter’ på bag-grund af de offentlige sygehuses omkostninger og aktivitetsregistreringer, hvor det i videst muligt omfangforsøges at fordele alle omkostninger i de enkelte patientforløb så detaljeret som muligt.Af faste omkostninger indeholdt i taksterne som det offentlige sygehusvæsen afholder, men som privateudbydere ikke i samme omfang afholder udgifter til, er:••••AkutforpligtelserForskningKvalitetskrav og -udviklingUddannelse af personale
Af faste omkostninger der ikke er indeholdt i taksterne, som det offentlige sygehusvæsen således ikke afhol-der, men som private udbydere nødvendigvis skal have dækket, er:•••Forrentning og afskrivningKøbsmomsLønsumsafgift
Akutforpligtigelser, forskning, kvalitet og udvikling, uddannelseDet er forsøgt tilnærmelsesvist at estimere udgifter til akutforpligtigelser, forskning, kvalitet og udvikling oguddannelse. Resultatet er, at det ikke været muligt, idet elementer som akutberedskab, kvalitet og udvikling,uddannelse og forskning er så integrerede dele af det offentlige sygehusvæsen, at en egentlig udskillelse ogværdisætning ikke har været mulig. Samtaler på Rigshospitalet med ledende kvalitetspersonel, ledende sy-geplejersker, læger og andet personel giver et klart indblik i at de nævnte elementer i det offentlige systemer indarbejdet som så centrale dele i det daglige arbejde, at en udskillelse og opdeling af arbejdstiden, fxopdeling i operationer, uddannelse, kvalitetsarbejde mv. ikke lader sig gøre under de gældende begrænsnin-ger for nærværende analyse. Det står klart, at en sådan værdiestimering vil kræve et langt mere omfattendeanalyse-setup og empirisk arbejde. Kvalitetsarbejdet er indarbejdet i procedurerne omkring foretagne be-handlinger, og kvalitetsorganisationerne arbejder på tværs af alle organisationsniveauer, med retningslinierog procedurer, fx for opfølgning i forhold til utilsigtede hændelser, hvilket blot udgør en meget lille del afkvalitetsarbejdet, der er ganske ressourcekrævende, ikke blot for kvalitetspersonalet, men hele organisatio-nen.
20
Ressourceestimat for akutberedskab, kvalitet og udvikling, uddannelse og forskning vurderes at være af enganske betragtelig størrelse, mens et egentligt estimat som nævnt er for omfattende en opgave i regi afnærværende rapport.
Købsmoms og lønsumsafgiftFor at udføre en monetær komparativ analyse af udgifterne i den private sektor, har vi anmodet om at fåforetaget udtræk fra SKAT for købsmoms og lønsumsafgift for privathospitaler.Angivelsesoplysninger fra SKAT for 32 privathospitaler2viser at købemoms og lønsumsafgift i alt beløber sigtil hhv. 2,2 mio. kr. og 11,7 mio. kr. for hele 2007, jf. Tabel 5.
Tabel 5: Privathospitaler - angivelsesoplysninger 2007 (Branchekode 86 10 00)Antal: 32SumLønsumsafgiftstilsvar Salgsmoms Moms af køb i udlandKøbsmoms Afgiftstilsvar11.748.0002.765.0001.759.0002.283.0002.241.000
Kilde: Bestilt udtræk fra SKAT – Angivelsesoplysninger for 2007 (Branchekode 86 10 00).
I forhold til den samlede omsætning på de private hospitaler i 2007 på omkring 1,2 mia. kr. jf. Tabel 18, erder tale om nogle relativt beskedne beløb, svarende til et gennemsnit på hhv. 71.000 kr. og 367.000 kr. pr.virksomhed.Hvor der tages højde for de 32 hospitalers størrelse i forhold til det samlede marked af private hospitaler ogklinikker, vurderes udgifterne til købsmoms og lønsumsafgift at udgøre mellem 1 og 2% af sektorens samle-de udgifter, hvilket synes meget lavt i forhold til udgiftspostens samlede vægt i debatten om aflønning til denprivate sektor for behandling af patienter betalt via den offentlige sygesikring.
Absalon Privatklinik, Aleris – Danske Privathospitaler A/S, Allerød Privathospital ApS, Arresødal Privathospital A/S, Artros – AalborgPrivathospital A/S, DAMP Sundhedscenter Tønder (filial af Ostseeklinik DAMP GMBH), Eira - Privathospitalet Skejby A/S, Erichsen’s Pri-vathospital A/S, Furesø Privathospital A/S, Glostrup Privathospital A/S, Herlev Privathospital A/S, Herlev privatklinik I/S, HjertecenterVarde A/S, I/S Grymer Privathospital Skejby, Julius F.L. ApS, Københavns Privathospital A/S, Nygart Privathospital A/S, OrtopædiskHospital A/S, Ortopædisk Hospital Aarhus A/S, Ortopædkirurgisk center – Varde ApS, Parkens Privathospital A/S, Privathospitalet HamletA/S, Privathospitalet Kollund A/S, Privathospitalet Mølholm A/S, Privathospitalet Møn A/S. Privathospitalet Skørping A/S, PrivathospitaletSvanegården A/S Privathospitalet Nordvest, Privathospitalet Skovhus, Scanningsklinikken ApS, Søllerød Privathospital A/S, Tværfagligtsmertecenter Vejlefjord ApS.
2
21
Forrentning / afskrivningDet har ikke været muligt at foretage en empirisk omkostningsanalyse af udgifter til afskrivning og forrent-ning på danske privathospitaler, idet disse ikke oplyser regnskabstal herfor, og ikke er pålagt dette, i mod-sætning til mange andre lande. Den manglende oplysningspligt medvirker til manglende i gennemskuelighedi sektoren. Udgifter til forrentning og afskrivninger tager udgangspunkt i tal fra 2000, fra OECD Health Data2005. Tabel 6 angiver udgifterne til finansielle afskrivninger via komparativ omkostningsdata for den ameri-kanske private hospitalsorganisation Kaiser Permanente og det danske sundhedssystem.
Tabel 6: Komparativ omkostningsopgørelse af udgifter til finansielle afskrivninger; NHS (England), KaiserPermanente (USA) samt det danske sundhedssystemKaiser Permanente,California (2000)Danish healthcare System(2000)
Omsætning / omkostninger i altFinansielle afskrivningerAfskrivninger som pct. af omsætning
$14 200m$557m3,9 %
DKK 106 935m [1]DKK 2 139m [2]2,0 %
Anm.: [1] OECD HEALTH DATA 2005, Expenditure on health (Total, Public, Private); includes care of the elderly.[2] Copenhagen Hospital Cooperation 2005; PLO Omkostningsundersøgelse 2004, September 2005
Kilde: A. Frölich et Al., BMC Health Services Research 2008, 8:252, A retrospective analysis of health systems in Denmarkand Kaiser Permanente.
Finansielle afskrivninger ligger her på hhv. 3,9% og 2,0% i Kaiser Permanente og Danmark (offentlige sund-hedsvæsen) af den samlede omsætning. Kaiser Permanente forskerne har i denne henseende givet udtrykfor at de 3,9% udtrykker et meget højt investeringsniveau i årene op til og omkring årtusindskiftet (tal fra2000). Udførlig omkostningstabel vedlagt i Bilag F.Udgifter til forrentning indgår ikke i de integrerede offentlige sundhedssystemer i England og Danmark, og etestimat på en rimelig branchespecifik afskrivning vil variere med den gældende rente, forventeligt i størrel-sesordenen 2-4 % p.a. Profithjemtagning på Kaiser Permanente udgjorde 4,7% i år 2000, se. Bilag F.
Samlet vurdering af udgifterne i de to sektorerDet er ikke muligt på baggrund af ovenstående at lave en meningsfuld og sikker samlet komparativ vurde-ring af udgifterne i de to sektorer. Dertil er forbeholdene for store som følge af manglende præcise data.Prisreduktionerne i forbindelse med suspensionen af udvidet frit sygehusvalg, jf. nedenstående, kan give enindikation af forskellene i produktionsomkostninger mellem de to sektorer, i en situation hvor privathospita-lerne har bedre mulighed for mere sikker og bedre produktionsplanlægning om følge af større mængder, seti forhold til produktionsplanlægning under udvidet frit sygehusvalg der er mindre sikker.Udviklingen i taksterne under udvidet frit sygehusvalgMed udgangspunkt i de lovgivnings- og aftalemæssige rammer har regionerne (tidl. amterne) og de privatesygehuse hvert år siden 2002 drøftet og opnået enighed om et antal konkrete justeringer af taksterne påudvalgte behandlingsområder, der afviger fra de offentlige DRG-takster. Formålet med justeringerne er, at deaftalte takster gradvist kommer til at afspejle den konkrete patientsammensætning i aftalerne, antallet afpatienter på de enkelte behandlingsområder samt evt. kapacitets- og andre forpligtelser for de private syge-huse. Taksterne er på denne måde løbende tilpasset til parternes præferencer og en vurdering af privatsy-gehusenes faktiske omkostninger for ydelserne.
22
Antallet af takster, der afviger fra DRG-taksterne, er gradvist øget over tid. I 2006 år blev takster svarende til60% af den samlede omsætning forhandlet. Drøftelserne har frem til 2006 årligt vedrørt op til 35 af de godt500 gældende DRG-takster.Der er i et vist omfang aftalt forskellige takster med forskellige grupper af privatsygehuse for de sammetyper behandlinger. Det illustrerer, at der som en del af forhandlingerne mellem parterne også har indgået etelement af konkurrence mellem de private sygehuse indbyrdes om at få aftaler under det udvidede, friesygehusvalg. Udviklingen er dog gået i retning af en øget ensretning af taksterne.•Aftaletaksternes samlede DRG-andel er fra 2002 til 2006 faldet fra ca. 100% af DRG-taksten til 95%af DRG-taksten (13).
Det konstateres, at et stigende antal private sygehuse over tid – trods principiel uenighed med regionerneom taksternes niveau –har valgt at indgå aftaler under det udvidede frie sygehusvalg, hvilket indikerer, at degældende aftaler (og rammevilkår) generelt indebærer et positivt økonomisk afkast for de private sygehuse.
Udviklingen i taksterne under suspension af det udvidede frie sygehusvalgUdviklingen af taksterne efter suspension af det frie sygehusvalg er ikke mulig præcis at beskrive ved rap-portens afslutning, midt i suspensionen. Ifølge med bestemmelserne omkring suspensionen, har en udbuds-runde af Region Sjælland imidlertid med udløb primo december givet tilbud fra private hospitaler og klinikker,der ligger mellem 15 - 40% lavere end før suspensionen (16). I de indhentede priser er endvidere indregnetudgifter til befordring, som en præcisering af kvalitetskravene endvidere er foretaget. Udbuddet var på ope-rationer for i alt 15 mio. kr., indenfor ryg-, knæprotese- eller hofteproteseoperationer, fordelt på i alt 6 udby-dere. I alt deltog 24 private danske og udenlandske sygehuse og klinikker i udbudsrunden. Dette dannergrobund for antagelserne foretaget under det udvidede frie sygehusvalg om, at priserne for en række opera-tioner har været uhensigtsmæssigt høje.
Problemstillinger i aftalesystemetDet udvidede, frie sygehusvalg adskiller sig på en række punkter fra en almindelig markedssituation. Alleprivate udbydere har ret til at få en aftale under det udvidede, frie sygehusvalg. Formålet er at sikre et til-strækkeligt udbud af sundhedsydelser i det private og således give patienterne reelle valgmuligheder, hvisder er mere end 1 måneds ventetid på behandling i det offentlige sygehusvæsen.Udgangspunktet for aftalesituationen er, at regionerne har pligt til at købe på baggrund af de aftalte takster,mens de private udbydere har ret, men ikke pligt, til at sælge. Dette stiller udbyder i en særlig stærk for-handlings- og markedsposition, og er i konflikt med fri konkurrence.I stedet for en almindelig prismekanisme, hvor prisen justeres i henhold til udbud/efterspørgsel, er der isundhedsloven fastsat en særlig konfliktløsningsmodel, hvorefter Ministeren for sundhed og forebyggelse påanmodning fra de private udbydere kan fastsætte aftalevilkårene, herunder prisen, såfremt de ikke kan bliveenige med Danske Regioner herom. Under det udvidede, frie sygehusvalg er det med den aktuelle ordningsåledes ikke muligt at skabe en markedsfastsat pris.Danske Regioner vurderer dog, at nuværende aftalesystem har været et fleksibelt system, som generelt harfungeret (13).
23
Siden indførelsen af det udvidede, frie sygehusvalg i 2002 er de private udbydere blevet stærkere organise-ret, idet Sammenslutningen af Privathospitaler og Privatklinikker (SPPD3), dannet i 2005, samlet forhandlertakstniveauet på vegne af en række private udbydere, herunder de store privathospitaler. SPPD’s 47 med-lemmer repræsenterede i 2007 70 - 80% af omsætningen under den udvidede fritvalgsordning, og omkring80% af omsætningen i den private sundhedssektor i Danmark (17). De private udbydere, som er medlem afSPPD, står dermed i en stærkere forhandlingsposition end initialt under dannelsen af det nuværende system.Det er oplagt at en så stærk forhandlingsorganisation kan virke skævvridende på konkurrencesituationen ogden fri prisdannelse, med højere priser til følge.Udbuddet foretaget af Region Sjælland, der har medført priser på mellem 60 - 85 % af DRG taksten for vis-se behandlinger, overfor aftalebestemte priser på omkring 95% af DRG taksterne på mere generelt niveau,synes at bekræfte at det nuværende aftalesystem er uhensigtsmæssigt og fordyrende for sundhedssektorengenerelt. En opgørelse i Berlingske Tidende angiver besparelser på op til 30% som følge af udbud i forholdtil de forhandlede priser (17). Flere frie udbud under suspensionen af det udvidede, frie sygehusvalg vil for-venteligt kunne give yderligere indsigt i hvilke reelle priser udbyderne vil levere en given vare til.Tallene indikerer at afregning til det private for operationer til DRG takst som fast procedure ikke er et hen-sigtsmæssigt afregningssystem, da de offentlige DRG takster alt andet lige ikke giver et retvisende billede afden faktiske omkostningsstruktur blandt private udbydere. På tilsvarende vis anføres i ’Rapport fra udvalgetom vilkår for den udvidede fritvalgsordning på sygehusområdet’ at: ”I forhold til den enkelte fritvalgsbehand-ling og det enkelte private sygehus er DRG-taksten imidlertid ikke nødvendigvis udtryk for en hensigtsmæs-sig takst. Det skyldes, at de underliggende omkostningsstrukturer hos de offentlige og private sygehuse i etvist omfang er forskellige…” (13). I rapporten anføres ikke eksplicit hvorvidt DRG taksterne så er for højeeller lave, mens det dog konstateres, ”at et stigende antal private sygehuse over tid … rent faktisk har valgtat indgå aftaler under det udvidede, frie sygehusvalg. Det tyder på, at de gældende aftaler (og rammevilkår)generelt indebærer et positivt økonomisk afkast for de private sygehuse”.
SammenfatningLov om udvidet frit sygehusvalg styrker markedsgørelsen gennem konkurrenceudsættelse de offentlige ogprivate sygehusene imellem, hvor valg af sygehus, offentligt som privat, er patienternes eget, frie valg, un-der visse betingelser. Loven sikrer endnu en efterspørgselsdrevet komponent i form af patienternes øgedefrie bevægelighed mellem landets sygehuse, hvor regionerne indgår som finansiel garant for egne patienter.Lov om frit sygehusvalg er som følge af strejken blandt offentligt ansat sundhedspersonale i foråret 2008suspenderet frem til 30. juni 2009. Under suspensionen er Regionerne forpligtet til at købe ledig behand-lingskapacitet på private sygehuse og klinikker svarende til et månedligt gennemsnit af omsætningen på allede private sygehuse og klinikker i henhold til den udvidede fritvalgsordning i perioden 1. okt. 2007 - 31.marts 2008. Suspensionen har åbnet op for at afprøve andre prismekanismer, fx udbud, hvor den overord-nede beløbsramme er fastlagt, mens mængde og stykpris fastsættes under almindelige markedsvilkår.Forvaltningspraksis for lov om frit og udvidet frit sygehusvalg har udmøntet sig i flere bekendtgørelser ogvejledninger, der bl.a. skal være med til at sikre ’lige adgang’ til sundhedsvæsenet og frit valg af behand-lingssted. Det har ikke været muligt at evaluere de reelle effekter heraf i relation til ’lige adgang’.
SPPD er en brancheforening under Dansk Handel & Service. Medlemmerne af SPPD er også medlem af Dansk Handel & Service. SPPDblev dannet i marts 2005 på baggrund af en sammenlægning af brancheforeningen Sammenslutningen af Privathospitaler i Danmark(SPD) og Brancheforeningen for Privathospitaler og Privatklinikker i Danmark (BPPD). SPD blev oprettet i 1999 og BPPD i 2004.
3
24
Der er som udgangspunkt ingen nærmere, formelle regler for, hvilke priser der skal gælde for behandlingved de private sygehuse og klinikker under det udvidede, frie sygehusvalg. Priserne forhandles i form aftakster mellem udbyder (de private sygehuse) og efterspørger (regionerne), ifølge bemærkninger til Sund-hedsloven med udgangspunkt i DRG-taksterne. Ministeriet for sundhed og forebyggelse har den endeligebeslutningskompetence til at fastlægge de endelige priser.Taksterne har i praksis hidtil været baseret på en kombination af forhandling med udgangspunkt i DRG-taksterne. Af faste omkostninger indeholdt i DRG-taksterne som det offentlige sygehusvæsen, modsat detprivate, afholder, er akutforpligtelser, forskning, kvalitetskrav og –udvikling og uddannelse. Af faste omkost-ninger der ikke er indeholdt i taksterne, som det offentlige sygehusvæsen ikke afholder, men som privateudbydere nødvendigvis skal have dækket, er forrentning og afskrivning, købsmoms og lønsumsafgift.Det er forsøgt tilnærmelsesvist at estimere udgifter til akutforpligtigelser, forskning, kvalitet og udvikling oguddannelse. Interviews på Rigshospitalet med ledende kvalitetspersonel, ledende sygeplejersker, læger ogandet personel giver en utvetydig forståelse af at nævnte elementer i det offentlige system er indarbejdetsom så centrale dele i det daglige arbejde, at en udskillelse og opdeling af arbejdstid og ressourceforbrug,ikke lader sig gøre. Ressourceforbruget vurderes dog at være af en ganske betragtelig størrelse.Vi har i analysen anmodet om udtræk fra SKAT for købsmoms og lønsumsafgift for privathospitaler, hvilket ersket. På baggrund af angivelsesoplysninger for 32 privathospitaler estimeres købsmoms og lønsumsafgift atudgøre mellem 1 og 2% af de private hospitalers samlede udgifter, hvilket synes lavt i forhold til posternessamlede vægt i debatten om aflønning til privat-sektoren.Egentlige estimater af udgifterne til forrentning og afskrivning er ikke foretaget i nærværende analyse. Enamerikansk undersøgelse af forholdene på Kaiser Permanente angiver disse til 3-5% af de samlede udgifter.Sammenfattende er det ikke muligt at lave en meningsfuld og sikker samlet komparativ vurdering af udgif-terne i de to sektorer. Prisreduktionerne i forbindelse med udbud under suspensionen af det fri sygehusvalg,vurderes dog at kunne give en indikation af forskellene i sektorernes produktionsomkostninger, i en situationhvor privathospitalerne har bedre mulighed for mere sikker og bedre produktionsplanlægning om følge afstørre mængder, set i forhold til den mindre sikre produktionsplanlægning under udvidet frit sygehusvalg.Aftaletaksternes samlede DRG-andel er i perioden 2002 - 2006 faldet fra ca. 100% til 95% af DRG-taksten.Det konstateres, at et stigende antal private sygehuse over tid – trods principiel uenighed om taksternesniveau – har valgt at indgå aftaler, hvilket indikerer et positivt økonomisk afkast for de private sygehuse medgældende aftaler og rammevilkår.En udbudsrunde af Region Sjælland under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg har givet tilbud fraprivate hospitaler og klinikker der er 15 - 40% lavere end før suspensionen, hvilket indikerer, at priserne foren række operationer har været uhensigtsmæssigt høje under det udvidede frie sygehusvalg.Det udvidede, frie sygehusvalg adskiller sig på en række punkter fra en almindelig markedssituation. Ud-gangspunktet for aftalesituationen er, at regionerne har pligt til at købe på baggrund af de aftalte takster,mens de private udbydere har ret, men ikke pligt, til at sælge. Dette stiller udbyder i en særlig stærk for-handlings- og markedsposition, og er i konflikt med fri konkurrence.I stedet for en almindelig prismekanisme, hvor prisen justeres i henhold til udbud/efterspørgsel, er der isundhedsloven fastsat en særlig konfliktløsningsmodel, hvorefter Ministeren for sundhed og forebyggelse påanmodning fra de private udbydere kan fastsætte aftalevilkårene, herunder prisen, såfremt de ikke kan bliveenige med regionerne herom. Under det udvidede, frie sygehusvalg er det med den aktuelle ordning ikkemuligt at skabe en markedsfastsat pris.
25
Siden indførelsen af det udvidede, frie sygehusvalg i 2002 er de private udbydere blevet stærkere organise-ret, idet Sammenslutningen af Privathospitaler og Privatklinikker (SPPD), der blev dannet i 2005 og i 2007repræsenterede 70 - 80% af omsætningen under den udvidede fritvalgsordning, forhandler takstniveauet påvegne af en række private udbydere, herunder de store privathospitaler. Medlemmer af SPPD, står dermed ien stærkere forhandlingsposition end de gjorde hver for sig under dannelsen af det nuværende system. Deter oplagt at en så stærk forhandlingsorganisation kan virke skævvridende på konkurrence og prisdannelse.Udbuddet foretaget af Region Sjælland, med store prisfald til følge, synes at bekræfte at aftalefastsatte pri-ser er uhensigtsmæssige og fordyrende for sundhedssektoren generelt. Flere frie udbud under suspensionenaf det udvidede, frie sygehusvalg vil forventeligt kunne give yderligere indsigt i hvilke reelle priser udbydernevil levere en given vare til. De offentlige DRG takster giver i denne forbindelse alt andet lige ikke et retvisen-de billede af den faktiske omkostningsstruktur blandt private udbydere.
26
6 SundhedsforsikringerSyge og sundhedsforsikringer (herefter sundhedsforsikringer) fungerer under almindelige forsikringsvilkår,hvor summen af forsikringsudbetalinger finansieres kollektivt af forsikringstagerne via en præmie. For atundgå adverse selektion er præmierne ofte differentierede, afhængigt af den risiko forsikringsselskabet vur-derer forsikringstageren er disponeret overfor. Ud over forsikringssummen, dækker præmien administrationog forrentning/overskudSundhedsforsikringerne tilbyder hurtigere behandling end det offentlige sundhedsvæsen kan tilbyde. Mensdet udvidede frie sygehusvalg begrænser ventetiden til 1 måned for en række behandlinger i det offentligesundhedsvæsen, kan patienter med en sundhedsforsikring gå direkte til behandling i privat regi, og dermedom muligt nedbringe ventetiden til under 1 måned.Sundhedsforsikring medfører dermed hurtigere tilbagevenden til arbejdsmarkedet, og begrænsning af dentabte produktion som følge af fravær fra arbejdspladsen. Endvidere kan forsikringsfinansieret behandling iprivat regi være medvirkende til at mindske efterspørgslen og ventelisterne i det offentlige sundhedsvæsen.Dette afhænger bl.a. af nettoeffekten af den personalevandring der sker som konsekvens af stigende efter-spørgsel efter operationer og personale i den private sektor, på bekostning af mindre arbejdskraftudbud ogproduktion i det offentlige sundhedsvæsen. Nettoeffekten er et relevant analyseparameter i en situation medknappe ressourcer, hvilket i dag er tilfældet indenfor sundhedsfagligt personale. Der findes endnu ingenundersøgelser der reelt opgør effekten af sundhedsforsikringer, herunder effekt på ventelister, indikationskri-terier, produktion, sygdom/fravær.Sundhedsforsikringer har indtil 2002 været begrænset udbredt i Danmark, hvor den typiske forsikringstagerhar været at finde blandt økonomisk velstillede eller ledende medarbejdere i erhvervslivet. Efter en skatte-ændring i 2002 er antallet af sundhedsforsikrede imidlertid steget markant, og er i dag ofte forhandlet indsom en del af en overenskomst på arbejdspladsen, via medlemskab af en fagforening, pensionsordning el.lign.
ForsikringstyperSundhedsrelaterede forsikringer kan overordnet inddeles i tre forsikringstyper (9):Brugerbetalingsforsikring: en forsikring, der primært dækker hele eller dele af brugerbetalingen ved en ræk-ke behandlinger, fx fysioterapi, briller og kontaktlinser, tandpleje mm. Forsikringspræmien er ikke fradragsbe-rettiget og betales af forsikringstager. Sygeforsikring ”danmark” er den primære udbyder af brugerbetalings-forsikringer med over 2 mio. medlemmer ultimo 2007. (18)Behandlingsforsikring: en forsikring, der primært dækker et behandlingsforløb i forbindelse med sygdom, fxen operation. Forsikringspræmien er oftest tegnet og betalt af forsikringstagers arbejdsgiver/virksomhed.Under særlige betingelser er forsikringstager skattefritaget ved denne type forsikringer, jf. nedenstående.Knap 850.000 personer havde en behandlingsforsikring ultimo 2007.Kritisk sygdomsforsikring: en forsikring, der sikrer forsikringstager økonomisk støtte i tilfælde af diagnostice-ring med en sygdom inden for nogle specifikt udvalgte kritiske sygdomme. Bliver forsikringstager ramt af enaf de sygdomme, vedkommende er forsikret mod, bliver der udbetalt et fast engangsbeløb. Kritiske syg-domsforsikringer er ofte sammenkoblet med en pensionsordning. Omkring 2.2 mio. danskere havde i 2006en kritisk sygdomsforsikring. (19)
27
Kortlægningen af ’sundhedsforsikringer’ sigter specifikt på at beskrive behandlingsforsikringer. Medmindreandet er angivet, refererer ’sundhedsforsikring’ i nedenstående derfor til behandlingsforsikring.
DækningSundhedsforsikringer er meget forskellige og dækker forskellige ting. En sundhedsforsikring dækker typiskudgifter eller dele af udgifter ved behandling på et privathospital eller hos privatpraktiserende speciallæge,herunder laboratorie- og røntgenundersøgelser, ambulant behandling, hospitalsophold og medicin, operation,scanning, pacemaker, proteser og hjælpemidler, tandbehandling, genoptræning, fysioterapeut, kiropraktor,psykiater psykolog og anden krisehjælp, alkoholafvænning, sygeplejerske i hjemmet og transport mellemhjem og behandlingssted.Som hovedregel dækker forsikringen ikke akut opståede skader og kroniske lidelser. Som hovedregel dækkesej heller sygdomme eller symptomer, der er opstået, før forsikringen er oprettet, sygdom og ulykke somfølge af professionel sport, kosmetiske operationer, alternativ behandling, briller, kontaktlinser eller tandbe-handling, behandling af barnløshed samt følger af graviditet og fødsel. Varierende med præmien kan disseelementer dog dækkes.Forsikringssummen aftales med forsikringsselskabet, og den kan typisk bruges to gange i forsikringsperio-den. Overordnet gennemgang af forsikringspolicer fra de tre største udbydere af sundhedsforsikringer ervedlagt i Bilag D: .Tabel 7 viser den procentuelle fordeling af bruttoerstatningsudgifter fordelt på hovedkategorier (20)
Tabel 7 Bruttoerstatningsudgifter på udvalgte områder4
Fordeling af erstatningsudgifter for Sundhedsforsikringer600500Udgifter tiloperationerUdgifter til andreområderUdgifter tilpsykiske lidelser,fysioterapeut,kiropraktor mv.
Mio. kr.
400300200100-
2004Kilde: Forsikring & Pension (21; 21)
2005
2006
2007
År
OmfangDet samlede antal ansatte med en sundhedsforsikring fremgår af Tabel 8 (21). Tabellen viser for sundheds-forsikringer (operationsforsikringer, sundhedsforsikringer, helbredsforsikringer, m.fl.) antal forsikrede, brutto-præmieindtægter og bruttoerstatningsudgifter. I 2001 var der ca. 50.000 forsikrede, stigende til ca. 850.000i 2007. Det samlede antal personer med en sundhedsforsikring opgøres ifølge Politiken til ca. 980.000 perso-
4
I statistikken indgår data for TrygVesta, Danica, Skandia, FSP, Pensiondanmark, Topdanmark, PFA, Codan, If…, IHI og Mølholm.
28
ner ultimo september 2008 (22). Heraf udgør et stadig stigende antal børn (23). Danica Pension vurderer atantallet af personer med en sundhedsforsikring kan vokse til ca. 2 mio. forsikrede i løbet af 2010/2011 (24).
Tabel 8: Antal personer dækket af en sundhedsforsikring.1.200.0001.000.000800.000600.000400.000200.000020012002200320042005200620072008(sept)
Kilde: Forsikring & Pension (21), Politiken (22)
Udviklingen følger af et øget fokus på raske og effektive medarbejdere, forstærket af manglen på arbejds-kraft. Sundhedsforsikringerne anses for værende et vigtigt medarbejdergode ved rekruttering og medarbej-derfastholdelse samt til at skabe positive resultater i form af øget trivsel, mindsket sygefravær og størreeffektivitet.Konkret peges på Skattefradragsretten (2002) som det ene tiltag, der har haft størst betydning for udbredel-sen af sundhedsforsikringer. Forsikringsbranchen peger endvidere på at strejken i foråret 2008 blandt sund-hedspersonalet i det offentlige sygehusvæsen har forstærket efterspørgslen efter sundhedsforsikringer.
PræmiePræmien for sundhedsforsikringer varierer med aldersgruppe, forsikringsvirksomhed, dækning mv. En gen-nemgang af forsikringspolicer for privatpersoner udbudt af de tre største forsikringsselskaber i Danmarkviser, at præmien kan variere fra ca. kr. 500 - 2.400. Den gennemsnitlige præmieindtægt er omkring 1.000kr., jf. Tabel 9.For arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer opgøres præmien til 1.500 kr. pr. medarbejder (24)5, menspræmien for en sundhedsforsikring til et barn koster ca. 750 kr. pr. år. (23).Af Tabel 9 fremgår de samlede bruttopræmieindtægter og –udgifter (21). Indtægterne er steget i gennem-snit 33% fra 2003 - 2007, mens udgifterne i gennemsnit er steget med 67%, hvilket indikerer at forsikrings-tager i stigende grad behandles gennem forsikringsordningen.
Tabel 9: Bruttopræmieindtægter / –udgifter for sundhedsforsikringerBeløb i mio. kr.Antal forsikrede ('000 pers.)Bruttopræmieindtægter (mio. kr.)5
2002141…
2003246268
2004306348
2005473483
2006614611
2007849846
2008980…
Det Økonomiske Råd anvender en gennemsnitspris på 1.125 kr., mens AR-rådet anvender 1.250 kr. i deres beregninger (25) (26)
29
Bruttoerstatningsudgifter (mio. kr.)Kilde: Forsikring & Pension (21), Politiken (22)
…
98
182
285
484
758
…
Ekstrapoleret fra den gennemsnitlige ændring i bruttopræmieindtægten og -udgiften pr. forsikringstager fra2003 – 2007, jf. Tabel 10, adderet med antallet af forsikrede, angiver en bruttopræmieindtægt i 2008 på ca.954 mio. kr. og en bruttopræmieudgift på ca. 996 mio. kr. Estimatet er alt andet lige konservative ekstrapole-ringer givet bl.a. strejken blandt sundhedspersonalet i marts-maj 2008, der alt andet lige har flyttet en væ-sentlig andel patienter fra offentlig til privat behandling, bl.a. via sundhedsforsikringer.Tabel 10 viser sundhedsforsikringernes indtægt/udgift pr. forsikringstager. Anførte dækningsgrad estimeretved simpel subtraktion/division.
Tabel 10: Antal personer dækket af en sundhedsforsikringBeløb i kr.Bruttopræmieindtægt pr. forsikringstagerBruttopræmieudgift pr. forsikringstagerDækningsbidrag pr. forsikringstagerDækningsgrad pr. forsikringstagerKilde: Egne estimater på baggrund af Forsikring & Pension (21)
20031.09039969063%
20041.13759554248%
20051.02260341941%
200699578820621%
200799689310410%
Indtægterne pr. forsikringstager er generelt faldende, mens udgiften er stigende. Dækningsgraden er stærktfaldende fra at udgøre 63% i 2003 til at udgøre 10% i 2007. Med den stigende antal forsikrede og samledevolumen, tyder tallene på en skærpet konkurrencesituation. Samtidig indikerer stigningen i udgifterne atforsikringstagerne i stigende grad behandles gennem forsikringsordningerne. Ekstrapoleret fra den gennem-snitlige ændring i 2002 – 2007 estimeres bruttopræmieindtægt pr. forsikringstager på 973 kr. og tilsvarendeudgift på 1.016 kr., svarende til et mindre negativt dækningsbidrag pr. forsikringstager (-43 kr.), hvilket umid-delbart stemmer overens med pressemeddelelser fra branchen, og udmeldte prisstigninger. Yderligere de-komponering af udgifter og indtægter vil kunne belyse dette område yderligere. Det har dog ikke væretmuligt at få yderligere indsigt i disse tal.Forsikringsbranchen melder om en generel stigning i brugen af forsikringsordningerne, forstærket af strejkenblandt offentligt ansat sundhedspersonel i 2008. Danica Pension vurderer at mere end 20% af kunderne iDanica Sundhedsforsikring gør brug af deres forsikring mindste én gang om året, mod 7% i 2004 (27). Kon-cernen vurderer at strejken i foråret 2008 alene har betyder et merforbrug på 15%, mens PFA Pension ogCodan Care angiver, at strejken har medført et merforbrug på omkring 30% (28).Codan Care vurderer atnæsten 80% bruger deres forsikring mod under 10% få år tilbage.
PræmieforhøjelserSom følge af den øgede brug af sundhedsforsikringerne, jf. ovenstående, varsler flere forsikringskoncernerpræmiestigninger i løbet af 2009 og 2010, mens andre koncerner allerede har gennemført prisstigninger i2007 og 2008 (28).Hvor der varsles stigninger i den kommende år, er disse typisk 20 – 30% af 2008 præ-mierne (27) (28) (29).
30
Forsikringskoncernen Codan, der hævede prisen primo 2008, indfører ikke stigninger igen før 2010, mensindfører i stedet en selvrisiko i 2009 på 500 kr. Samtidig giver koncernen rabat på 30% til virksomheder, dervælger selvrisiko til.Markedsudviklingen peger dermed i retning af et mere ’almindeligt’ marked for forsikringsydelser, hvor forsik-ringsprodukterne bl.a. inkluderer risikodeling forsikringstager og forsikringsgiver imellem. Markedet er dogmed skattefradraget subsidieret fra staten, hvilket medfører en yderligere skævvridning i karakteristika forforsikringstagerne i forhold til befolkningen generelt, ud over den almindelige indkomsteffekt, hvor forbrugeog indkomst er positivt korrelerede.
SkattefrihedMed Ligningslovens § 30, L 97, vedtaget 17. maj 2002, er forsikringsmarkedet blevet økonomisk begunstigeti form af fuld skattefradragsret hvormed der blev skabt skattefrihed for arbejdsgiverbetalte sundhedsforsik-ringer (30).I den skattepligtige indkomst skal derfor ikke medregnes ydelser, som afholdes af arbejdsgiveren til lægefag-ligt begrundet behandling af medarbejderen ved sygdom eller ulykke, herunder behandling af psykiske lidel-ser hos en psykolog eller psykiater, til tilsvarende sygdomsforebyggende behandling, til behandling hos enkiropraktor eller til behandling af medarbejderens misbrug af medicin, alkohol eller andre rusmidler. Vedopgørelsen af den skattepligtige indkomst medregnes heller ikke den rentefordel, som en medarbejder måtteopnå ved, at arbejdsgiveren yder denne et lån til dækning af udgifterne ved behandlingen. Såfremt arbejds-giveren har valgt at tegne en forsikring til dækning af udgifter i forbindelse med medarbejderens behandling,eller såfremt medarbejderen har tegnet en sådan forsikring og arbejdsgiveren dækker medarbejderens ud-gifter hertil, medregnes tilsvarende ikke forsikringspræmien eller det fra arbejdsgiveren modtagne beløb tilmedarbejderens skattepligtige indkomst (31).Det er en betingelse for skattefriheden at sundhedsforsikringerne indgår i virksomhedens generelle persona-lepolitik og tilbydes alle medarbejdere, hvor arbejdsgiveren dog kan stille krav om en vis anciennitet. Det eren betingelse for skattefriheden at behandlingen er lægefagligt begrundet, og at der foreligger en lægehen-visning til behandling.Motivationen for skattefrihed er at forstærke virksomhedernes incitament til at påtage sig et socialt ansvar,og dermed et incitament til at skabe sundere medarbejdere/borgere.Kravet om at arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer skal tilbydes alle medarbejdere i virksomheden for atopnå skattefradragsret er medvirkende til at sikre ’lige adgang ved lige behov’ for de ansatte medarbejdere ivirksomheden.Antallet af beskæftigede borgere, der via deres arbejdsgiver har mulighed for at få adgang til behandling viaen sundhedsforsikring, er 2,84 mio., jf. Tabel 11, svarende til 51,6% af Danmarks samlede befolkning på5,50 mio. pers.
Tabel 11: Befolkningen (15-66 år) efter beskæftigelsesstatus 2008K3 (1.000 personer)StatusBeskæftigedeArbejdsløseUden for arbejdsstyrkenAntal2.842100796Andel af befolkningen51,60%1,80%14,50%
31
Kilde: Danmarks Statistik, Tabel AKU1
Skattefradragets værdi – skatfradragets andel af præmienVærdien af skattefradraget afhænger af selskabstypen. De primære selskabstyper i Danmark og tilhørendeselskabsbeskatning er listet i Tabel 12. Skattefradraget resulteret i mindsket selskabsbeskatning, der angivervirksomhedens økonomiske incitament til at tilbyde dens medarbejdere en sundhedsforsikring. Det økonomi-ske incitament er størst for enkeltmandsvirksomheder / interessentskaber, der kan trække op til 59% af ud-giften fra, afhængigt af virksomhedens indtjening, mens offentlige organisationer ikke betaler skat, og derforikke kan udnytte skattefradraget.Det økonomiske mekanismedesign med skattefrihed for arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer forvanskerdermed offentlige organisationers finansielle incitament til at tilbyde deres medarbejdere en sundhedsforsik-ring.For at imødekomme jobmarkedets stigende fokus på sundhedsforsikringer som ’gratis’ medarbejdergode, harmindst én offentlige organisation6, på trods af den manglende ’skattegevinst’, alligevel valgt at indføre ar-bejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer, se nedenstående afsnit (sundhedsforsikringer i fagforbund og offent-lige organisationer).Tabel 12: Generel firmastatistik efter virksomhedsformAntal fuldtidsansatte(2006)944.064218.08544.127138.303627.42734.721143.68389.0892.239.499
SelskabstypeAktieselskab (A/S)Anpartsselskab (APS)Interessentskab (IS) mv.EnkeltmandsfirmaOffentlig myndighedAndelsforeningFond, forening mv.Anden ejerAntal firmaer/fuldtidsansatte i altKilde: Danmarks Statistik, Tabel GF5
Selskabsbeskatning 200825%25%0 – 59%0 – 59%Ej skattepligtig14,3% - 25%0 – 25%…
Antal firmaer (200630.52659.63718.208165.7714561.51815.5416.557298.214
Tabel 12 angiver udbredelsen af virksomhedstyperne. Når der i beskæftigelsesstatistikken i Tabel 11 tageshøjde for antal af fuldtidsansatte i en offentlig myndighed, der alt andet lige ikke er skattepligtig, er antalletaf borgere med mulighed for gennem en arbejdsgiverbetalt sundhedsforsikring at drage fordel af skattefri-heden ca. 2,21 mio., svarende til 40,1% af Danmarks samlede befolkning.Værdi af skattefradragSkatteministeriet har opgjort den skønsmæssige værdi af skattefradrag på sundhedsforsikringer. I 2002 hav-de skattefradraget (skat og arbejdsmarkedsbidrag) en værdi på 90 mio. kr. stigende til 405 mio. kr. i 2006(33). Herefter ændres forudsætningerne/baggrundsoplysningerne7, og den skattemæssige værdi udgør iføl-Fredensborg Kommune (32)Sundhedsforsikringer er nedjusteret med ca. 65 mio. kr. Det henføres til ændrede skøn fra Skatteministeriet på baggrund af nyeoplysninger om udbredelsen af sundhedsforsikringer og størrelsen af præmierne fra Forsikring og Pension for både ultimo 2005 ogultimo 2006. Disse tal viser, at skattefradragsværdien ved sundhedsforsikringer tidligere var overvurderet. Hvis ændringen i skatteudgift6
7
32
ge skatteministeriet 340 mio. kr. i 2007 (med den ændrede opgørelsesmetode ville virkningen i 2006 haveudgjort 290 mio. kr.).Tabel 13: Værdi af skattefradragBeløb i mio. kr.Værdi af skattefradrag på sundhedsforsikringerKilde: Forsikring & Pension, Skatteministeriet (33)
200290
2003200
2004240
2005325
2006405
2007340
Seneste tal fra Det Økonomiske Råd angiver i en rapport udgivet i 2008 værdien af fradraget på sundheds-forsikringer ca. 30% højere (525 mio. kr. i 2006) (25).Ugebrevet A4 beregner værdien til ca. 684 mio. kr. i 2008, med udgangspunkt i en gennemsnitlig årlig præ-mieindtægt på 1.250 kr. (26).
Skattefradrag via bruttolønsordningArbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer anvendes i stor grad i rekrutteringsøjemed, herunder medarbejder-fastholdelse. For at imødekomme nuværende og kommende medarbejderes stigende fokus på sundhedsfor-sikring som medarbejdergode, anvender nogle offentlige organisationer, herunder kommuner, i stigende gradbruttolønsordninger som kompensation for skattefriheden til de arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer.Bruttolønsordningerne anvendes som incitamentsprogram for medarbejderne via kommunalfuldmagten.Vha. en bruttolønsordning kan en medarbejder privat tegne en sundhedsforsikring, hvor præmien er fra-dragsberettiget, og betales af medarbejderens personlige indkomst før skat.Skattefradragets værdi afhænger af skatteborgerens personlige indkomst, og udgør mellem 0 – 59% afpræmien. Præmien afholdes dermed i fællesskab af medarbejderen og staten, via et skattesubsidie i form afskattefradrag i personindkomsten. Arbejdsgiveren imødegår forsikringsordningens fordele i form af forventetmindsket sygefravær og mindsket tabt produktion, mens forsikringen som udgangspunkt er gratis, hvor derdog skal tages højde for en eventuelle administrationsomkostninger.
Skattefradragets adgangsbegrænsende virkningDa skattefradragsretten tilgodeser erhvervsaktive borger ansat i en skattepligtig organisation er skattefra-draget som skattesubsidie principielt med til at aktualisere problematikken om lige adgang, idet staten med-finansierer sundhedsydelserne leveret af de private hospitaler og klinikker for en mindre delmængde af helebefolkningen.Under antagelse af at erhvervsaktive borgere generelt er ’ressourcestærke’ i forhold til ikke-erhvervsaktiveborgere, tilskynder skattefriheden ressourcestærke borgeres brug af privat behandling via en forsikringsord-ning, uden om det offentlige system, der sidestiller samfundets borgere. Skattefrihed på arbejdsgiverbetaltesundhedsforsikringer forstærker dermed de ulige adgangsvilkår som det udvidede frie sundhedsvalg medfø-rer, der altså tilgodeser ressourcestærke borgere frem for ressourcesvage borgere.
måles i forhold til de justerede tal for 2006, er den vokset ca. 50 mio. kr. Dette beløb er et bedre udtryk for den egentlige udvikling iskatteudgiften vedr. sundhedsforsikringer. Alt i alt skønnes den reelle vækst i skatteudgifterne for personalegoderne at være 130 mio.kr. fra 2006 til 2007 (33).
33
Som redegjort for inddeler gældende finansielle incitamentsstruktur således borgerne i tre forskellige del-mængder:•••Borgere med arbejdsgiverbetalt sundhedsforsikring:egenbetaling af præmien: 0%Borgere med en bruttolønsordning:egenbetaling af præmien: 31–63%8
Borgere uden arbejdsgiverbetalt sundhedsforsikring eller bruttolønsordning, samt borgere udenforarbejdsmarkedet:egenbetaling af præmien: 100%
AdgangSkattefradragets adgangsbegrænsende virkning i forhold til forsikringstegning forstærkes af, at der ved teg-ning gennem en virksomhedsordning ikke kræves helbredsoplysninger, modsat tegning som privatperson.Målgruppen for arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer er alle medarbejdere i alle virksomheder, mensmålgruppen for private sundhedsforsikringer er privatpersoner i aldersgruppen 18-60 år med bopæl i Dan-mark, jf. Bilag D: . Målgruppen afgrænser implicit aldersgrupperne 0–18 år og 60+ år.Ifølge brancheorganisationen Forsikring & Pension er 9 ud af 10 sundhedsforsikringer er betalt af arbejdsgi-veren (21).Arbejdsgiveren er typisk en privat virksomhed. En undersøgelse foretaget af Capacent Epinion (26) viser, at58% af de privatansatte har en sundhedsforsikring stillet til rådighed, mens den tilsvarende andel for offent-ligt ansatte er 6%. Hhv. 2 og 8 % ved ikke hvorvidt de har en sundhedsforsikring stillet til rådighed. Forudenen mere principiel modstand mod sundhedsforsikringer blandt offentlige organisationer, tyder undersøgelsenpå at skattefradragsreglerne, der er særligt fordelagtige for medarbejdere i private virksomheder, har indfly-delse på den faktiske udbredelse af forsikringerne.På tværs af sektorerne har i gennemsnit 38% en sundhedsforsikring stillet til rådighed (34).Der er positiv korrelation mellem indkomst og forsikringsdækning. 50% af de privatansatte med en årsind-tægt på under 300.000 kr. i 2008 havde en sundhedsforsikring stillet til rådighed af deres arbejdsgiver, mens56% med en årsindtægt på 300.000 - 500.000 kr. og 66% med en årsindtægt over 500.000 havde en sund-hedsforsikring stille til rådighed (26).Der er en kønsbestemt forskel i udbredelsen af sundhedsforsikringer. Blandt forsikringstagerne er 61%mænd og 53% kvinder (22).Uddannelsesniveauet blandt forsikringstagerne er højere end i den private sektor generelt. En analyse blandtprivatansatte foretaget af Ugebrevet A4 peger på at uddannelsesniveauet er højere blandt forsikrede endikke forsikrede. Blandt privatansatte med en folkeskoleuddannelse har 39% en sundhedsforsikring, mens63% med en videregående uddannelse har en arbejdsgiverbetalt sundhedsforsikring (26).En rapport fra Copenhagen Economics (9) peger ligeledes på at andelen med en sundhedsforsikring i denprivate sektor varierer med uddannelsesniveauet. Personer med en videregående uddannelse er overrepræ-senteret, mens personer med en grundskoleuddannelse eller gymnasial uddannelse som højeste uddannel-sesniveau er underrepræsenteret. Personer med en faguddannelse har samme repræsentation blandt perso-ner med sundhedsforsikring som i det private erhverv generelt. Udviklingen går ifølge rapporten i retning afstørre lighed, hvor lavt uddannede er lige så godt dækket som højt uddannede.
8
Anvendte skattesatser: Egenbetaling v. Topskat: 100% - 59% = 31%.Egenbetaling v. Bundskat: 100% - (Kommuneskat, Bundskat, Sundhedsbidrag) = 100% - 37% = 63%
34
Aldersinddeling af forsikringstagerne viser at særligt yngre personer på arbejdsmarkedet har en sundheds-forsikring. Andelen af privatansatte med en sundhedsforsikring er 66% i aldersgruppen 18 - 34 år, mens dentilsvarende andel er 57% i aldersgruppen 35 - 55 år og 42% i aldersgruppen 56+ år (26).Mens sundhedsforsikringer oftest tegnes for personer i den erhvervsaktive alder, angiver Danica pensionligeledes at et stigende antal børn sundhedsforsikres. Hos pensionsselskabet er der på tre år kommet børnmed på 25.000 af selskabets 150.000 forsikringspolicer, mens der hos PFA Pension er børn med på 50.000 afselskabets 115.000 forsikringspolicer. Sundhedsforsikring for børn tegnes både privat og gennem forældre-nes arbejdsgivere. Ved Danica pension har ca. 2.000 børn, hvis forældres firmaaftale ikke inkluderede børne-forsikring som element, fået tegnet en forsikring (35).PatientkarakteristikArbejderbevægelsens Erhvervsråd har undersøgt, hvem der blev behandlet på privathospitaler i 2007 og fikbehandlingen betalt af en sundhedsforsikring (36). Undersøgelsen viste, at der var relativt få ledige, pensio-nister, ufaglærte, indvandrere og lejere i denne gruppe. Mens kun 5% af de sundhedsforsikrede på privatho-spitalerne i 2007 var arbejdsløse, udgjorde lederne 39%, jf. Figur 1.Kun én for hver hundrede patienter var pensionist. Til sammenligning var der i det offentlige sygehusvæsencirka 29 pensionister for hver 100 patienter.
Figur 1: Karakteristika for patienter på privathospital via sundhedsforsikringErhvervsgruppens andel i pct. af alle patienter på den pågældende type af sygehus1
Pensionister
2950
Andre lønm odtagere54
32
Selvstændige
Ledere5
17
39
Arbejdsløse0
18102030405060
Privathospital, betalt af sundhedsforsikringOffentlige sygehuseTallene omfatter alle patienter over 21 år i 2007
Kilde og grafik: Arbejderbevægelsens Erhvervsråd for Ugebrevet A4 (36).
Figuren illustrerer befolkningens ’lige adgang’ til behandling, hvor behandling via sundhedsforsikring sidestil-les med hurtigere behandling end i det offentlige sundhedsvæsen.
35
Det anføres at undersøgelsens datagrundlag er selekteret og relativt spinkelt, og at undersøgelsens resulta-ter skal evalueres på denne baggrund, med relevante forbehold.Sundhedsforsikringer i fagforbund og offentlige organisationerMens sundhedsforsikringer i dag oftest er arbejdsgiverbetalte gennem privat virksomhed, er fagbevægelsenog offentlige organisationer, herunder kommunerne, blandt de nyere forsikringstagere.Traditionelt har der i disse organisationer været modstand mod sundhedsforsikringer. Argumentet er atsundhedsforsikringerne er skævvridende i adgangskriterierne, idet visse borgere kommer foran andre, trodsellers ’lige behov’. Forsikringerne kritiseres for at medvirke til øget social ulighed, idet førtidspensionister,arbejdsløse, ældre og andre uden for arbejdsmarkedet sjældent er blandt forsikringstagerne. Endvidere pe-ges på det principielt forkerte i at en offentlig organisation støtter private sygehuse, hvilket ifølge kritikernekan medvirke til at ’undergrave’ de offentlige sygehuse.En undersøgelse foretaget af Ugebrevet A4 viser at ca. 43% af medlemmer af fagbevægelsen ønsker at bliveforsikret, mens 31% ikke mener dette er en fagforeningsopgave (37).I fagforeningsledelserne er meningerne delte. Formænd for flere af landets store forbund og hovedorganisa-tioner afviser sundhedsforsikringer grundet ’social ulighed’ i adgangskriterierne. Endvidere frygtes, at udvik-lingen af privat sygdomsbehandling vil skade de offentlige sygehuse (37).Andre formænd (3F og Dansk Metal) er ikke kategorisk afvisende. Formanden for 3F lancerede således etforslag om at tilbyde sygeforsikringer til 3Fs medlemmer i 2001, hvilket efterfølgende blev trukket tilbage. Enundersøgelse blandt 3F's webpanel i 2007 viste, at omkring 20% af 3F's medlemmer var dækket af en ar-bejdsgiverbetalt sundhedsforsikring (37; 38)Finansforbundet forhandler for sine ca. 50.000 medlemmer arbejdsgiverbetalt sundhedsforsikring via enfælles overenskomst (telefoninterview).Politiforbundet har valgt at tilbyde sine medlemmer en selvbetalt sundhedsforsikring (100% egenbetaling).4.000 af forbundets 12.000 medlemmer har valgt at tage imod dette tilbud, mod en månedlig ydelse i 2009på 210 kr., svarende til 2.520 kr. pa. (2008: 125 kr. måned / 1.500 kr. pa) (telefoninterview; (37)).kommuner9ud af landets i alt 98 kommuner tilbyder primo 2009 deres ansatte sundhedsforsikringer betaltvia bruttolønsordning, mens Fredensborg som landets eneste kommune tilbyder arbejdsgiverbetalt sund-hedsforsikring. Statsforvaltningen har i denne forbindelse godkendt at Fredensborg kommune indfører ar-bejdsgiverbetalt sundhedsforsikring til kommunens ansatte efter en borgerklage, hvori borgeren anførte atordningen var ulovlig i forhold til kommunestyrelsesloven og sundhedsloven (lige adgang ved lige behov),samt at kommunen både i almindelighed og i relation til kommunestyrelsesloven forfulgte et ulovligt formålmed den trufne beslutning (32).En rundspørge foretaget af magasinet Danske Kommuner, der inkluderer tal for 71 kommuner, viser, at ca.halvdelen (48 kommuner) af kommunerne i øjeblikket er tæt på at kunne præsentere en forsikringsordningfor medarbejderne, som enten finansieres via en bruttolønsordning (36 kommuner) eller som et arbejdsgi-verbetalt personalegode (12 kommuner). I afvejningen om valg af ordning indgår at en bruttolønsordningreelt udhuler kommunernes egen indtægt (mindsket kommunal skatteindtægt) (39).En rundringning viser at imellem ca. 15 - 35% af medarbejderne har valgt at tage imod dette tilbud.Dansk Sundhedsinstitut vurderer at andelen af lønmodtagere dækket af en sundhedsforsikring vil stige til opimod 80%, såfremt sundhedsforsikringer bliver lige så udbredt i kommunerne som i den private sektor (40).
9
Varde, Hedensted, Samsø, Vordingborg, Skanderborg og Solrød Kommuner
36
SammenfatningSundhedsforsikringer fungerer under almindelige forsikringsvilkår, hvor summen af forsikringsudbetalingerfinansieres kollektivt af forsikringstagerne via en præmie, hvori er inkluderet administration og forrentning.Mens det udvidede frie sygehusvalg begrænser ventetiden til 1 måned i det offentlige sundhedsvæsen, kanpatienter med en sundhedsforsikring formegentlig nedbringe ventetiden til under 1 måned.Tesen er at sundhedsforsikring medfører hurtigere tilbagevenden til arbejdsmarkedet, og heraf begrænsningaf tabt produktion, samt være medvirkende til at mindske ventelisterne i det offentlige sundhedsvæsen. Derfindes ikke studier der bekræfter hvorvidt disse teser fungerer.Med Ligningslovens § 30, vedtaget 2002, er forsikringsmarkedet blevet økonomisk begunstiget i form af fuldskattefradragsret for arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer. Motivationen er at højne virksomhedernesincitament til at skab sundere/effektive medarbejdere/borgere. Det er en betingelse for skattefriheden atsundhedsforsikringerne tilbydes alle medarbejdere i virksomheden. Denne betingelse er medvirkende til atsikre ’lige adgang’ for ansatte medarbejdere i virksomheden.Omkring 980.000 personer havde ultimo september 2008 en sundhedsforsikring. Præmieindtægterne ud-gjorde i 2007 846 mio. kr., mens udgifterne udgjorde 758 mio. kr. Dækningsgraden pr. forsikringstager erfaldende, til 10% i 2007, hvilket indikerer stigende konkurrence og markeds/-kapacitetsopbygning. Ca. 2/3 aferstatningsudgifterne går til operationer mens 1/4 går til psysiske lidelser, fysioterapeut, kiropraktor mv.Der er nogen tvivl om den skattemæssige værdi af fradraget, som Skatteministeriet opgjorde til 340 mio. kr.i 2007. Skattekommissionen har primo 2009 angivet værdien til 420 mio. i 2008. Det Økonomiske Råd ogUgebrevet A4 estimerer hhv. værdien 30 - 50% højere i 2006 og 2008.Da skattefradragsretten tilgodeser erhvervsaktive borger er skattefradraget som skattesubsidie principieltmed til at aktualisere problematikken om lige adgang, idet staten medfinansierer hurtigere behandling for enmindre delmængde af hele befolkningen. Under antagelse af at erhvervsaktive borgere generelt er ’ressour-cestærke’ i forhold til ikke-erhvervsaktive borgere, tilskynder skattefriheden ressourcestærke borgeres brugaf privat behandling via forsikringsordning. Skattefrihed på arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer forstær-ker dermed de ulige adgangsvilkår som det udvidede frie sundhedsvalg medfører, idet ressourcestærke bor-gere er bedre til at udnytte mulighederne heri i forhold til ressourcesvage borgere.Skattefradraget resulteret i mindsket selskabsbeskatning. Offentlige organisationer har derfor det mindsteøkonomiske incitament idet de ikke betaler skat og ikke kan udnytte skattefradraget. Det økonomiske meka-nismedesign med skattefrihed for arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer forvansker dermed offentligeorganisationers finansielle incitament til at tilbyde deres medarbejdere en sundhedsforsikring.På borgersiden, inddeler skattefradraget reelt borgerne i tre delmængder:•••Borgere med arbejdsgiverbetalt sundhedsforsikring:egenbetaling af præmien: 0%Borgere med en bruttolønsordning:egenbetaling af præmien: 31–63%Borgere uden arbejdsgiverbetalt sundhedsforsikring eller bruttolønsordning, samt borgere udenforarbejdsmarkedet:egenbetaling af præmien: 100%
I gennemsnit har 38% af de erhvervsaktive i Danmark en sundhedsforsikring. 9 af 10 forsikringer er betalt afarbejdsgiveren, der langt oftest er en privat virksomhed. Fagbevægelsen og offentlige organisationer, herun-der kommunerne, tilbyder i stigende grad deres medlemmer / medarbejdere en forsikringsordning.
37
Dansk Sundhedsinstitut vurderer at andelen af lønmodtagere dækket af en sundhedsforsikring vil stige til opimod 80%, såfremt sundhedsforsikringer bliver lige så udbredt i kommunerne som i den private sektor.Undersøgelser tyder på positiv korrelation mellem indkomst og forsikringsdækning, og den typiske forsik-ringstager er en ung privat ansat veluddannet mand, med en høj indkomst. Et stigende antal børn sundheds-forsikres ligeledes, typisk gennem forældrenes ordninger. En undersøgelse, foretaget på et selekteret ogrelativt spinkelt datagrundlag, viser, at der var relativt få ledige, pensionister, ufaglærte, indvandrere og leje-re i gruppen af borgere behandlet via sundhedsforsikring.
38
7 KvalitetHvor det primære fokus for markedsgørelsen har været udvikling af markedsmekanismer med fokus på pris,udbud og efterspørgsel, har fastsættelse af krav til kvalitet og kvalitetsudvikling haft en mere kasuistisk ka-rakter.Uddybende research og interviews med ledende personale med ansvar for kvalitetsudvikling og opfølgning,leder til en konstatering af, at det ikke er muligt at skabe et samlet og struktureret overblik over de kvalitets-standarder sygehusene i dag skal efterleve. Et billede der bekræftes / ligeledes konstatere af Institut forKvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet, IKAS.Mens det for nuværende ikke er muligt at skabe et struktureret overblik, vil indførelsen af Den Danske Kvali-tetsmodel, der indenfor en overskuelig årrække skal gælde for alle sygehuse, i høj grad erstatte den lokaleautonomi på området. Udviklingen indenfor den igangværende specialeplanlægning, barsler ligeledes merestruktureret kvalitetsregulering indenfor hospitalssektoren, med ensretning af kvalitetskravene til private ogoffentlige hospitaler.Kernen i udfordringen med at skabe et samlet struktureret overblik i forhold til kvalitet, er, at sundhedsydel-ser er en abstrakt og svært håndterbar størrelse. Kvalitet knyttes i almen forstand til leveringen af en fysiskvare eller en serviceydelse, i en bestemt kvalitet, ofte med forbrugerrettigheder som garanti og returret.Sundhedsydelser er i nogle tilfælde en fysisk vare, i andre tilfælde en serviceydelse, eller en kombination.Samtalerne med personalet på Rigshospitalet, giver endvidere et klart indtryk af at forskelligt sundhedsper-sonale forstår 'kvalitet' meget forskelligt. Kvalitet i sundhedssektoren breder sig over mange forskelligeaspekter, herunder fysisk nærhed til behandling (transport), mulighed for akutydelse, ventetid, behandlerserfaring og autorisation, anvendte behandlingsmetoder og –procedurer, kommunikation mellem patienter,udbydere og efterspørger/bestiller, patient-flows, patientsikkerhed, indberetninger til myndigheder og data-baser, udvikling og opfølgning.Mange af disse elementer vil være indeholdt i den kommende akkrediteringsmodel, Den danske kvalitetsmo-del, som overordnet referenceramme for kvalitet.Kvalitet og patientsikkerhed i henhold til SundhedslovenSundhedslovens §193 fastsætter ansvarsfordelingen for kvalitetsudvikling (41):
§193:Regionsrådet og kommunalbestyrelsen skal sikre kvalitetsudvikling af ydelserne, jf. stk. 2 og 3.§193.2:Ministeren for sundhed og forebyggelse fastlægger i samarbejde med regionsrådene og kommunal-bestyrelserne en fælles ramme for kvalitetsudvikling i det danske sundhedsvæsen.
§193.3:Ministeren for sundhed og forebyggelse kan fastsætte regler om krav til kvalitet i sundhedsvæsenet.§193.4:Ministeren for sundhed og forebyggelse kan fastsætte nærmere regler om, at private sygehuse ogklinikker m.v., der leverer ydelser efter Sundhedsloven, skal leve op til krav fastsat i medfør af stk. 1-3.Endvidere fremgår:§196: Ministeren for sundhed og forebyggelse kan fastsætte nærmere regler om, at … private personer, derdriver sygehuse… skal indberette til kliniske databaser.§202.3: §§198-201 (om patientsikkerhed) … gælder tillige for private sygehuse…§208: (Specialeplanlægning) Sundhedsstyrelsen fastsætter krav til lands- og landsdelsfunktioner …§208.5: (Specialeplanlægning) Regionsrådet og private sygehuse skal afgive rapport til Sundhedsstyrelsen …
39
Det er altså ministeren der fastsætter krav til kvalitet i sundhedsvæsenet, for såvel offentlige som privatesygehuse og klinikker.Det er, på baggrund af observationer af den generelle debat om regulering af kvaliteten i sundhedssektoren,vurderingen af ministerens reguleringstilbøjelighed har været relativt behersket igennem de seneste 3-5 år, iforbindelse med den stigende aktivitet på private hospitaler og klinikker i forbindelse med den øgede mar-kedsgørelse.Vurderingen om en relativt beherskede og kasuistisk reguleringstilbøjelighed, samt mangelfuld indrapporte-ring til kliniske databaser, understøttes af eksemplificering ved følgende 4 beskrivende cases.
Case 1 om regulering: Specialeplanlægning / specialiserede ydelser (42; 43)I forbindelse med Sundhedsstyrelsens nye retningslinier for specialeplanlægning samles avancerede og kom-plicerede behandlinger på færre afdelinger end i dag. De fleste omlægninger skal gennemføres i løbet af2010. Arbejdet med de nye retningslinier begyndte i 2006. I perioden frem mod de nye retningslinier harder ikke været nogle retningslinier for hvilke aktører, private som offentlige, der kunne udføre den højt spe-cialiserede behandling. Private aktører der i dag ønsker at udføre og som allerede udfører højt specialiseretbehandling skal således blot følge de generelle retningslinier fra regionernes side i form af en standardkon-trakt som generel behandlingsautorisation for de private sygehuse.Privathospitalerne skal i denne forbindelse på linje med de offentlige sygehuse søge tilladelse hos Sundheds-styrelsen hvis de vil udføre avanceret og kompliceret behandling. Leder af Sundhedsstyrelsens enhed forplanlægning oplyser i denne forbindelse, at privathospitalerne fremover skal leve op til præcis de sammekrav til kvalitet og sikkerhed som de offentlige sygehuse, hvilket er en skærpelse i forhold til reglerne i dag.De nye regler medfører således en samling af specialebehandlingen på færre afdelinger end i dag, for her-igennem at sikre centrale og mere specialiserede enheder med et højere fagligt niveau. Et flertal af kirurgervurderer at denne udvikling vil gøre det umuligt for privathospitalerne at tilbyde visse typer specialiseredeydelser fremover. Dog kan det ligeledes betyde større samarbejde private sygehuse imellem, og mellem pri-vate og offentlige sygehuse.De nye retningslinier for specialeplanlægning er et eksempel på hvorledes kvalitet i sundhedssektoren regu-leres vha. et minimumskrav til et samlet antal behandlinger på årsbasis, for og herigennem sikre kvalitet ibehandlingen i form af erfaring.Ligeledes er Sundhedsstyrelsen med de nye retningslinier bemyndiget til at fjerne et sygehus’ behandlings-autorisation hvis ’data’ viser at behandlingen ikke er tilstrækkelig god.
Case 2 om regulering: Specialeplanlægning / specialiserede ydelser (44)Den tidligere Indenrigs- og sundhedsminister har ifølge med et ministerspørgsmål afvist øget kontrol oguddybende regler for vilkårene gældende for de private sygehuse. Med reference til svar på spørgsmål S234fra 2005 vedrørende den centrale specialeplanlægning, er der således ikke grundlag for at antage, at de højtspecialiserede behandlinger, som den private udbyder ønsker at indgå aftale om, ikke vil kunne foregå læge-ligt forsvarligt, hvorfor øget kontrol ikke har været nødvendigt.Ministerens (fravær af) kvalitetsregulering bygger dermed på en antagelse om lige kvalitet i ydelserne mel-lem sektorerne. De hensyn til effektiv ressourceudnyttelse de offentlige sygehuse er underlagt, er tilsvarendeikke hensyn der indgår i vurderingen af de private sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg.
Case 3 om regulering: Sundhedsministeren varsler nye spilleregler for privathospitaler (45)
40
I et interview med sundhedsministeren i ugebrevet Mandagmorgen erkender sundhedsminister Jakob AxelNielsen over en bred kam, at konkurrencen og kvalitetskravene mellem det private og offentlige sygehusvæ-sen ikke nødvendigvis sker på lige vilkår i dag, og at der formegentlig er behov for opstrammet regulering.Interviewet stiller skarpt på en del af de informations- og regulerings-huller, der i dag eksisterer, som følge afden udvidede brug af privat hospitaler og klinikker.Ministeren udtaler i interviewet, at de private sygehuse fremover, f.eks. skal forpligtes til at uddanne lægerog sygeplejersker, og at der skal være en forstærket kontrol med, at de private lever op til de samme højekvalitetskrav som de offentlige – som der ligeledes vil blive ført bedre kontrol med at kravene bliver opfyldt. -Ikke mindst når det gælder behandlinger, der som led i det udvidede frie valg udføres på det offentligesregning. ”Mit mål er hele tiden at sikre, at det offentliges tilbud bliver så godt, at de private sundhedsforsik-ringer i realiteten bliver overflødige. Derfor skal kvaliteten i det offentligt betalte sundhedsvæsen hele tidenforbedres – uanset om behandlingerne udføres af offentlige eller private sygehuse. Og skal vi betale de pri-vate sygehuse for det, skal vi selvfølgelig også sikre os, at vi får den ydelse, som vi har betalt for.”Ministeren stiller endvidere spørgsmålstegn ved om sundhedsforsikringer skævvrider befolkningens lige ad-gang til sundhedsvæsenet, og om skattefradraget i dette henseende er retfærdigt. Et skattefradrag ministe-ren nævner lufter muligheden for muligvis kan bruges mere hensigtsmæssigt i form af en sænkning af ind-komstskatten.Om indføring af ’uanmeldte kontrolbesøg’ udtaler ministeren, at sådanne i dag hverken gennemføres påoffentlige eller private hospitaler, men at han er tryg ved det nuværende system, hvor det er Sundhedssty-relsen, der har det faglige ansvar. ”Al erfaring viser, at danske læger med ganske få undtagelser lever op tilkravene om god lægeskik – uanset hvor de er ansat.”Ifølge interviewerne, har Sammenslutningen af Privathospitaler & Privatklinikker i Danmark (SPPD), udformetet sæt etiske regler for nye medlemmer, som SPPD selv foretager kontrollen af bliver overholdt. - Et initiativSundhedsministeren har stor sympati for. Og ”skulle der komme en henvendelse om, at de gerne vil haveSundhedsstyrelsen til at kontrollere dem, vil jeg overveje det med et meget åbent sind.”Ifølge interviewerne, er der ikke nogen kontrol af de private hospitaler og klinikkers indberetninger til kvali-tetsdatabaserne, der angiveligt ikke sker korrekt i alle tilfælde. - Et problem, Sundhedsministeren har bedtsundhedsstyrelsen om at kigge på, og her vurdere, hvorvidt der er behov for en opstramning af kontrolsy-stemet. Ministeren overvejer stadig om kravet om indberetningspligten ligeledes skal gøres gældende forforsikringspatienter og selvbetalere, mens der muligvis er nogle juridiske begrænsninger i forhold til dette,der skal klarlægges”.Problemerne vedrørende manglende indberetninger, eller indberetninger af dårlig kvalitet, uddybes i case 4.
Case 4 om regulering: indrapportering til kliniske databaser (telefoninterview)Korrekte indberetninger til kliniske databaser er centralt, da de kliniske databaser bl.a. understøtter kvali-tetsudvikling i behandling. Da et stigende antal behandlinger sker i privat regi, er det vigtigt at indberetnin-ger fra såvel offentlige som private hospitaler og klinikker sker korrekt.Vi har i denne henseende gennemført interview med enhedschef Sten Christophersen, Enhed for Klinisk Kva-litet, Bispebjerg Hospital. Enheden varetager både regionale og landsdækkende funktioner, sidstnævnte vedr.koordinering og kvalitetssikring af de danske kliniske databaser og opfølgning på kræftpakkerne.Der citeres fra interviewet (citater efterfølgende godkendt af Sten Christophersen):”Mange privathospitaler rapporterer for så vidt godt nok til de kliniske databaser. Hovedproblemet er rappor-teringerne til LPR; der er to (tre) problemer i denne henseende.
41
Det ene er, at rapporteringerne om de behandlinger i privatregi, som faktisk skal indrapporteres til LPR ikkebliver det i tilstrækkeligt omfang. Det gælder for de offentligt betalte behandlinger. Der bliver imidlertid ikkeindberettet nok, og det er også et problem for de kliniske databaser, som i højt omfang også henter data fraLPR.Det andet problem er, at de private sygehuse ikke skal indberette privatfinansierede behandlinger til LPR. Også mangler man disse data i kliniske databaser. Et hertil knyttet problem er, at mange af de private sygehuseegentlig gerne vil indrapportere disse privatfinansierede behandlinger til LPR, men … de kan ikke få et SKSnummer fra Sundhedsstyrelsen, og det er øjensynligt et prioriteringsspørgsmål og ’noget med ressourcer’.Stigende konvergens mellem sektorerne, øget kvalitetskontrolMed de sundhedspolitiske initiativer for større markedsgørelse af sundhedssektoren, er der, trods initial au-tonomi og kasuistisk styring, opstået en delvist politisk bestemt konvergens mellem de to sektorer. Nærvæ-rende cases synes at bekræfte vurderingen af at en delvis deregulering, eller manglende regulering, af om-rådet i forbindelse med indførelsen af de gennemgåede sundhedspolitiske initiativer, er på vej mod øgetregulering.Mens sundhedslogikken på nogle områder stadig er forskellig i de to sektorer, betyder statens stigende regu-lering af vilkårene for i første omgang fritvalgspatienterne, betalt via den offentlige sygesikring, nødvendigvismå tilnærme sig hinanden i praksis for at sikre lige vilkår og konkurrence mellem de to sektorer. Det er vur-deringen at udviklingen fremover vil indeholde skærpede kvalitetskrav, med indførelsen af Den Danske Kvali-tetsmodel og den nært forestående specialeplanlægning.Sundhedsministeren udstikker ligeledes retningslinierne for større krav til de private sygehuse for at sikre enfair konkurrence, bl.a. med en mere effektiv kvalitetskontrol på de private hospitaler, jf. case 3.AkkrediteringVia akkreditering gives en formel anerkendelse af, at personer eller organisationer er kompetente til at udfø-re sine opgaver.Sygehusene opstiller og efterlever i dag egne lokalt fastsatte krav til kvalitet og akkreditering. Kvalitetsudvik-lingen forestås ligeledes i lokalt regi.Som eksempel akkrediteres Region Hovedstaden i dag i henhold til Joint Commission International (JCI), derakkrediteret i henhold til patient- og pårørenderettigheder, vurdering af patienter, behandling af patienter,anæstesi og kirurgi, anvendelse af lægemidler, vejledning af patient og pårørende, kvalitetsudvikling og pati-entsikkerhed, forebyggelse og kontrol af infektioner, ledelse, sikkerhed og forsyninger, personalets kvalifika-tioner og uddannelse samt kommunikation og informationsstyring. Akkreditering i henhold til JCI er ikke enfastsat størrelse. Region Hovedstaden er efter eget udsagn eneste region der akkrediterer i henhold til JCI.Indførelsen af Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM), der er det første fælles kvalitetsudviklingssystem for detdanske sundhedsvæsen, skal erstatte den lokale autonomi på området. DDKM vil gælde for alle offentlige ogprivate sygehuse, som har aftaler med Danske Regioner i relation til udvidet frit sygehusvalg (46). I førsteomgang inkluderes ”foreningshospitaler (fx gigt og sklerosehospitaler”), samt de hospitaler som har indlagtepatienter, der har forløb med særlige behov for rehabilitering eller udfører kirurgi med anæstesiologisk med-virken. I første omgang drejer der sig således om alle offentlige og ca. 50 private hospitaler.Formålet med DDKM er følgende:••At fremme kvaliteten af patientforløbAt fremme udviklingen af den kliniske, organisatoriske og patientoplevede kvalitet
42
•
At synliggøre kvaliteten i sundhedsvæsenet
DDKM er endvidere udviklet med det formål at skabe læring og kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet gen-nem løbende vurdering af den enkelte institutions resultater.Visionen er, at DDKM skal omfatte hele det danske sundhedsvæsen. Herved kan modellen opfylde ønsket omsammenhængende patientforløb af ensartet høj kvalitet – på tværs af sektorer. På nuværende tidspunktomfatter DDKM offentlige sygehuse, det kommunale sundhedsvæsen, privathospitaler, der behandler patien-ter i henhold til aftaler om det udvidede frie sygehusvalg samt apoteker i primærsektoren.SammenfatningPå baggrund af uddybende research og interviews med ledende personale med ansvar for kvalitetsudviklingog opfølgning, konstateres, at det ikke er muligt at skabe et samlet og struktureret overblik over de kvali-tetsstandarder sygehusene i dag skal efterleve.Det er Ministeren for sundhed og forebyggelse der fastsætter krav til kvalitet i sundhedsvæsenet, herunderfor såvel offentlige som private sygehuse og klinikker. Det er, på baggrund af observationer af den generelledebat om regulering af kvaliteten i sundhedssektoren, vurderingen af ministerens reguleringstilbøjelighedhar været relativt behersket.Indførelsen af Den Danske Kvalitetsmodel, der indenfor en overskuelig årrække skal gælde for alle sygehuse,vil forventeligt i høj grad erstatte den lokale autonomi på området. Udviklingen indenfor den igangværendespecialeplanlægning barsler ligeledes mere struktureret kvalitetsregulering indenfor hospitalssektoren, medensretning af kvalitetskravene til private og offentlige hospitaler.Nylige udmeldinger fra ministeren synes at bekræfte en strammere regulering af området omkring kvalitetog kvalitetsudvikling i sundhedssektoren i nær fremtid. Konkrete cases bekræfter denne tendens.
43
8 Markedsgørelsens effekterVentetiderHurtig og effektiv behandling er et centralt mål for skiftende regeringer, og ligeledes et argument for mar-kedsgørelsen, idet større konkurrence skulle medføre lavere ventetider. Hurtig behandling evalueres vha.information omkring ventetider. Opgørelsen af ventetid i sygehusvæsenet er vigtig information i relation tilsygehusenes planlægning af patientbehandling, og udgør ligeledes et naturligt servicemål.Der er flere centrale faktorer, der kan være med til at forklare, hvorfor der opstår ventelister i et sundheds-system. De mest udbredte og overordnede forklaringer henviser til (47):•Fremvæksten af ny teknologi, der har muliggjort behandling af patientgrupper, der tidligere ikkekunne behandles.Ændringer i befolkningens demografiske sammensætning. Danmark får fremover flere og flere æl-dre, der i gennemsnit efterspørger flere hospitalsydelser end yngre borgere.Øgede forventninger fra befolkningens side, hvilket også fører til øgede krav til sygehusvæsenet. Detstigende forventningsniveau forstærkes endvidere af befolkningens øgede tilgang til informationerom behandlingsmuligheder og –tilbud, f.eks. via internettet.Indikationsskred og/eller ændringer i lægernes henvisningspraksis, hvilket f.eks. kan skyldes tegn påfaldende ventetider til behandling eller ændringer i lægernes incitamentsstrukturer.Flaskehalse i produktionen af hospitalsydelser. Flaskehalse og nedgange i produktionen kan bl.a.skyldes besparelser, mangel på personale, faldende effektivitet og arbejdsnedlæggelser.
•
•
•
•
Alle disse faktorer har indflydelse på ventelisterne og er sammen med til at gøre ventelister til et komplekstområde. Efterspørgslen afhænger af en lang række faktorer, der er svære at påvirke direkte; demografiskeændringer i landets alderssammensætning, teknologisk udvikling og patienternes ændrede behandlingskrav.Generel ændret sygelighed i befolkningen kan ligeledes gøre sig gældende, f.eks. ændringer stigninger iforekomsten af miljø- og livsstilsbetingede sygdomme.De faktorer, som gør sig gældende i forhold til udbuddet, hænger sammen med sygehusenes produktivitet;midlertidige eller permanente besparelser kan nedsætte produktionen og skabe flaskehalse samt personale-mangel og faldende effektivitet inden for sygehusvæsenet.Ventelisterne påvirkes altså af en lang række faktorer på forskellige niveauer. Rent økonomiske betragtnin-ger om sammenhæng mellem udbud, efterspørgsel og pris kan dermed ikke stå alene i forklaringen af fal-dende eller stigende ventelister.Ventetid kan opgøres på en række forskellige måder. Ventetiden kan for det første enten opgøres fremadret-tet eller bagudrettet, men ligeledes for forskellige dele af patientens sygdomsforløb. Sundhedsstyrelsen of-fentliggør data for tre ventetidsmål:•Fremadrettet / forventet ventetid: sygehusenes aktuelle skøn for den maksimale ventetid for dennæste ukomplicerede patient, fra henvisning til udredning eller behandling.
44
•
Erfaret / faktisk ventetid: Bagudrettet opgørelse over den ventetid, som patienterne i gennemsnithar haft fra første henvisning til sygehuset til den endelige behandling er påbegyndt.Intern ventetid (medtages ikke i nærværende rapport): den samlede behandlingstid, som patientenhar i sit sygdomsforløb i forbindelse med sygehusbehandlingen.
•
Erfaret ventetidSundhedsstyrelsen har siden 2005 opgjort erfaret ventetid til sygehusbehandling, baseret på indberetningertil Landspatientregistret. Opgørelserne omfatter bl.a. sygehuspatienters ventetid i forbindelse med behand-ling på et offentligt sygehus eller offentligt finansierede behandlinger på privat sygehus, og er summen afperioder hvor patienten er registreret som ’ventende’.Figur 2 viser udviklingen i den gennemsnitlige ventetid for alle patienter, der har foretaget en operation iperioden januar 2005 til juni 2007 (48). Det ses af figuren at udviklingen i ventetiden er påvirket af sæson-udsving. Opgørelsen er ikke sæsonkorrigeret og sammenligning skal derfor gøres måned-til-måned.
Figur 2 Gennemsnitlig ventetid i dage for alle opererede patienter, 1. halvår 2005 – 1 halvår 2007
Kilde og grafik: Ventetid til sygehusbehandling 1 Halvår 2007, Sundhedsstyrelsen (48).
Opgørelsen viser at den samlede gennemsnitlige ventetid for opererede patienter i 2007 er nogenlundeuændret sammenlignet med de samme perioder af 2005. I enkelte måneder viser ventetiden uvisse udsving,som primært kan tilskrives enkeltfaktorers indflydelse. Udsvingene er dermed ikke udtryk for en genereltendens. Tidsstudier over længere tid vil kunne kaste et mere detaljeret lys over udviklingen i ventetiden.
45
Tabel 14 Ventetider for samtlige ventende i dage fordelt på sygdomsgruppe (19 gruppering) over tidGennemsnitlig ventetid i dageInfektionssygdomme og parasitære sygdommeOndartede svulsterGodartede svulsterEndokrine sygsomme, ernæringssygdomme og stofskiftesygdommeSygdomme i blod og bloddannende organerPsykiske lidelser m.v.Sygdomme i nervesystemet og sansaorganerneSygdomme i bnervesystem oog sanseorganerSygdomme i kredsløbsorganerneSygdomme i åndedrætsorganerneSygdomme i fordøjelsesorganerneSygdomme i urin og kønsorganerneSygdomme i svangerskab, under fødsel og i barselssengSygdomme i hus og underhudSygdomme i knogler, bevægelsessystem og bindevævMedfødte misdannelserÅrsager til sygdomme i erinatalperide og død som følge herafSymtomer og mangelfuldt definerede tilstandeTraumer, forgiftninger, anden voldelig legemesbeskadigelse (beskadi-gelsens natur)Undersøgelser, forebyggende foranstaltninger m.m. af personer undersygdomstegn eller uden oplysninger om diagnosenSamlet2005-I33184342224071424441471541546839294234402005-II31184340224276424741501241557246304335412006-I33204444244577444442511344557345314438422006-II33224448254884474742551241567548324436442007-I3621465127507949484153174560795833474445
Kilde og grafik: Ventetid til sygehusbehandling 1 Halvår 2007, Sundhedsstyrelsen (48), Ventetid til sygehusbehandling 1Halvår 2006, Sundhedsstyrelsen (49).
Af Tabel 14 fremgår den gennemsnitlige ventetid for samtlige ventende opgjort i antal dage (48; 49).Ventetiden er relativt stabil, men jævnt stigende over tid. Samtlige sygdomsgrupper kan over én kam noterestigende ventetider for perioden 1. halvår 2005 – 1 halvår 2007, med en gennemsnitlig ventetid i 1. halvår2005 på 40 dage, stigende til 45 dage i 1. halvår 2007.Når der ses på den forholdsvis korte periode af indberettede faktiske ventetider, der ikke inkluderer behand-linger på privathospital, finansieret via forsikringer eller via egenbetaling, er ændringen i ventetiden dermedsvagt stigende.Der forefindes ingen central database med ventetider til behandling i privat regi, dog rapporteres en mindreandel til Sundhedsstyrelsen, der imidlertid ikke offentliggør tal herfra.Forventet ventetidSiden 1998 er der blevet registreret forventede ventetider for 18 udvalgte behandlinger baseret på de offent-lige sygehuses indberetninger til Sundhedsstyrelsens portal www.venteinfo.dk. De 18 behandlinger er ud-valgt som værende særligt ’centrale’ behandlinger. I 2002 er antallet af operationer for hvilke der rapporte-res forventede ventetider, løbende blevet udvidet i takt med de ofte politiske fokusområder, så registreredeventetider i dag ligeledes inkluderer ventetider for kræftoperationer, strålebehandling og kemoterapi.
46
Med fokus på de 18 ’centrale’ behandlinger10, er ventetiden set over en 10-årig periode ikke ændret. I 2002noteres et markant fald, hvilket falder sammen med indførelsen af det udvidede frie sygehusvalg. Over peri-oden juli 2002 til juli 2006 er ventetiden faldet fra 27 uger til knap 21 uger. Indførelsen af det udvidede friesygehusvalg har dermed medført et markant fald i de rapporterede forventede ventetider til de 18 ’centrale’behandlinger. Hvorvidt effekten skyldes det udvidede frie sygehusvalg eller fx ændrede / opstrammede pro-cedurer er ikke muligt at udskille. Dog tegner den markante nedgang og efterfølgende relativt stabile niveauikke på en længerevarende nedadgående effekt fra det udvidede frie sygehusvalg snarere en ’engangsge-vinst’. I foråret 2008 er ventetiden steget igen til i gennemsnit 26,3 uger i november 2008, hvilket skyldesstrejken blandt store dele af personalet i sundhedssektoren samme periode.Figur 3 Fremadrettet ventetid for udvalgte behandlinger, antal ugerForventede ventetider i uger353025
Uger
20151050
sep-98
sep-99
sep-00
sep-01
sep-02
sep-03
sep-04
sep-05
sep-06
sep-07
mar-99
mar-00
mar-01
mar-02
mar-03
mar-04
mar-05
mar-06
mar-07
Kemoterapi
Strålebehandling
Kræft
18 Andre
Kilde: Sundhedsstyrelsen: http://www.sst.dk/Informatik_og_sundhedsdata/Download_sundhedsstatistik/Ventetid.aspx
Ventetiden på strålebehandling har haft store variationer, og er set over perioden juli 2002 til juli 2008 faldetfra ca. 7 uger til knap ca. 4 uger. Den forventede ventetid til kræftbehandling og kemoterapi er ikke ændretvæsentligt gennem perioden med ventetidsregistreringer.SammenfatningVentelisterne påvirkes af en lang række faktorer på forskellige niveauer, såvel på udbuds som efterspørg-selssiden. Rent økonomiske betragtninger om sammenhæng mellem udbud, efterspørgsel og pris kan der-med ikke stå alene i forklaringen af faldende eller stigende ventelister.Central opgørelse af erfarede ventetider fra Sundhedsstyrelsen startede i 2005, hvorfor tidsserien for erfare-de ventetider er relativt begrænset. Med baggrund i offentliggjorte tal for perioden 2005 - 2007 (1. halvår),er den erfarede ventetid svagt stigende, både når ventetiden fordeles på sygdomsgruppe-niveau (19 gruppe-ring), og når den betragtes som en samlet, aggregeret størrelse.Opgørelse af forventede ventetider startede i 1998 for udvalgte behandlinger, og er siden udvidet til at om-handle flere typer behandlinger, herunder kræft, strålebehandling go kemoterapi. I forbindelse med indførel-De 18 behandlinger omfatter brok, diskusprolaps, fjernelse af livmoder, fjernelse af mandler, galdesten, grå stær, kunstig hofte,kunstigt knæ, meniskoperationer, nedsunken livmoder, nyresten (knusning), nyresten (operation), prostata, rekonstruktion af ledbånd iknæ, sterilisation (kvinder), sterilisation (mænd), udlevering af høreapparater (audiologi) og åreknuder.10
mar-08
sep-08
47
sen af udvidet frit sygehusvalg medio 2002 noteres et markant fald i ventetiderne, fra i gennemsnit 27 til 21uger for 18 udvalgte, centrale behandlinger. Hvorvidt effekten skyldes det udvidede frie sygehusvalg eller fxændrede / opstrammede procedurer er ikke muligt at udskille. Dog tegner den markante nedgang i 2002 ogefterfølgende relativt stabile niveau ikke på en længerevarende nedadgående effekt men snarere en ’en-gangsgevinst’. I forbindelse med strejken blandt sygehuspersonel i den offentlige sektor i 2008 er ventetidenfor ’18 centrale behandlinger’ igen steget til niveauet før indførelsen af det udvidede frie sygehusvalg i 2002.
48
AktivitetOpgørelser af antal behandlinger/udskrivninger foretaget via den offentlige sygesikring samles og kvantifice-res vha. Landspatientregistret, der indeholder registreringer fra patienter behandlet i den private sektor,finansieret af regionerne i form af: fritvalgspatienter eller ’bilaterale’ patienter11.Det er ikke muligt med tilstrækkelig validitet at skelne mellem fritvalgspatienter og bilaterale patienter.Aktivitetsanalysen inkluderer udelukkende oplysninger om somatiske udskrivninger. Psykiatrien indgår ikke.Det eksisterer ikke et samlet register for behandlinger foretaget i den private sektor, der behandler patienterfra fire ’kategorier’: fritvalgspatienter; ’bilaterale patienter’; forsikringspatienter og selvbetalende patienter.De private udbydere udlevere ikke information omkring omsætning eller antal behandlede patienter. Tal frabrancheorganisationen Forsikring og Pension, jf. afsnit 6, muliggør estimat af produktionsværdien fra forsik-ringspatienter. Private, selvbetalende patienter indgår ikke i analysen.
Offentlige sygesikring - stationære behandlingerNedenstående tabeller sammenligner udviklingen i antal patienter (ikke unikke) fordelt på offentlige og priva-te (fritvalgspatienter og bilaterale patienter) sygehuse i de første 9 måneder af 2007 og 2008, se Tabel 15.Samlet set er antallet af stationære sygehusudskrivninger faldet med 3,2% i de første 9 måneder af 2008 iforhold samme periode 2007, fordelt på et fald på 3,8% ved de offentlige sygehuse og en stigning på 74%ved de private sygehuse.I de første 9 måneder af 2007 udførte de private sygehuse i alt 0,8% af det samlede antal stationære be-handlinger registreret i Landspatientregistret, stigende til 1,5% i den tilsvarende periode 2008.
Tabel 15: Antal sygehusudskrivninger, stationær, første 9 måneder af hhv. 2007 og 2008Vækst -antal patienterPatientgruppeBrystkirurgi (A)Fedmekirurgi (B)Rygkirurgi (C) *Andet Ortopædkirurgi (D) **Ortopædkirurgi i alt (C+D)I alt (A+B+C+D)Øvrige sygehusudskrivningerI alt ***Offentlige sygehuseDiff.20072008%1.4963273.19215.24218.43420.257773.369793.6261.0691802.44212.69415.13616.385746.780763.165-28,5-45,0-23,5-16,7-17,9-19,1-3,4-3,8Private sygehuseDiff.20072008%2545229471.1172.0642.8403.7046.5443339911.6301.6913.3214.6456.74411.38931,189,872,151,460,963,682,174,0Samlet sygehuse20071.7508494.13916.35920.49823.097777.073800.17020081.4021.1714.07214.38518.45721.030753.524774.554Diff.%-19,937,9-1,6-12,1-10-8,9-3,0-3,2
Data for 2007 er fra LPR-DOSA pr. 21. august 2008 og data for 2008 er fra LPR pr. 24. oktober 2008* Rygkirurgi indeholder ikke alle udførte rygoperationer, men dækker kun et udvalg af rygoperationer, som kan udføresbåde privat og offentligt, samt at nogle rygoperationer falder under ’Andet ortopædkirurgi’.** Andet ortopædkirurgi indeholder kun de behandlinger, som både de private og offentlige sygehuse laver, dvs. det erkun et udsnit af de offentlige sygehuses aktivitet, som er vist i tabellen, men hele de privates.*** Øvrige sygehuse indgår ikke i sygehuse samlet - disse udgør dog også kun en meget lille andel.
Kilde: Danske Regioner, LPR-DOSA
11
Patienter behandlet via bilaterale aftaler mellem regionerne og private udbydere.
49
Tilgængelige datamateriale har muliggjort særskilt opgørelse for de elektive behandlingstyder bryst-, fedme-og ortopædkirurgi. Indenfor ortopædkirurgien er antallet af sygehusudskrivninger på de private sygehusesteget med 60,9% fra 2.064 i de første 9 måneder af 2007 til 3.321 i de første 9 måneder af 2008. For deoffentlige og private sygehuse er der tale om en samlet negativ vækst -10,0%.De private sygehuse var i de første 9 måneder af 2007 ansvarlig for 10,1%. af alle stationære ortopædkirur-giske sygehusudskrivninger, mens de i den tilsvarende periode i 2008 var ansvarlig for 18%. Indenfor rygki-rurgi var de private sygehuses andel af det samlede antal udskrivninger 40% i de første 9 måneder af 2008.Tal for diskusprolapser, der udgør ca. 46% af al rygkirurgi, synliggør udviklingen i retning af flere behandledepatienter på privathospital bl.a. pga. strejken blandt sygehuspersonel i marts - maj 2008, jf. Figur 4. Ca.20% af alle behandlinger for diskosprolaps blev gennemført på privathospital i hele 2007, overfor ca. 37% ide første 9 måneder af 2008. Figuren indikerer relativt stabil produktion over tid ved de private sygehuse, ogen meget ustabil produktion på de offentlige sygehuse.
Figur 4: Diskosprolaps fordelt på antal udskrivninger offentligt og privat i jan. 2007 – sept. 2008Diskusprolaps300250Antal200150100500mar-07okt-07mar-08maj-07sep-07nov-07dec-07maj-08sep-08aug-07aug-08jan-07jun-07jan-08apr-07apr-08jun-08jul-07feb-07feb-08jul-08
Offentlig
Privat
Kilde: Danske Regioner, LPR-DOSA
Antallet af udskrivninger indenfor fedmekirurgi er steget med 37,9%. Antallet af udskrivninger på de offentli-ge sygehuse er faldet med 45%, mens det tilsvarende er steget med 89,8% på de private sygehuse. Deprivate sygehuse stod i de første 9 måneder af 2008 for knap 84,6% af al fedmekirurgi.Antallet af udskrivninger indenfor brystkirurgi er faldet med knap 20%. Antallet af udskrivninger fra offentli-ge sygehuse er faldet med 28,5%, mens antallet er steget med 31% på de private sygehuse. De privatesygehuse stod i de første 9 måneder af 2008 for knap 23,8% af al brystkirurgi.
Offentlige sygesikring - ambulante behandlingerAntallet af ambulante sygehusudskrivninger er samlet set faldet med 0,2% i de første 9 måneder af 2008 iforhold til den tilsvarende periode i 2007, fordelt på et fald på 0,9% for offentlige sygehuse og en stigning på58,6% for de private sygehuse. I de første 9 måneder af 2007 udførte de private sygehuse i alt 1,2% af deambulante behandlinger, stigende til 1,9% i 2008.
50
Tabel 16: Antal sygehusudskrivninger, ambulant, første 9 måneder af hhv. 2007 og 2008Vækst -antal patienterPatientgruppeBrystkirurgi (A)Fedmekirurgi (B)*Rygkirurgi (C)**Andet Ortopædkirurgi (D)***
Offentlige sygehuse200767301335.58335.59636.2695.877.6635.913.93220084990828.97428.98229.4815.831.8985.861.379Diff.%-25,90-38,5-18,6-18,6-18,7-0,8-0,9
Private sygehuse2007493133.3143.3273.37966.48369.86220083884486.3766.4246.546104.229110.775Diff.%-22,42700269,292,493,193,756,858,6
Samlet sygehuse200772232638.89738.92339.6485.944.1465.983.79420085378435.35035.40636.0275.936.1275.972.154Diff.%-25,62700-9,1-9-9,1-0,1-0,2
56 115,4
Ortopædkirurgi i alt (C+D)I alt (A+B+C+D)Øvrige ambulante besøgI alt ****
Data for 2007 er LPR-DOSA pr. 21. august 2008 og data for 2008 er LPR pr. 24. oktober 2008Årsagen til den negative vækst i antallet af ambulante besøg inden for brystkirurgi og det ortopædkirurgiske område skyldesovervejende strejken. Det kunne tyde på, at de private sygehuse har absorberet en del af de ortopædkirurgiske patienter, derikke kunne blive behandlet på et offentligt sygehus.* Fedmekirurgi forekommer ikke normalt som ambulant besøg, så derfor kan det muligvis skyldes fejlregistreringer at de ind-går her. Fedmekirurgi udgør dog så lille en andel af de ambulante besøg, at det ikke har indflydelse på det samlede resultat.** Rygkirurgi indeholder ikke alle udførte rygoperationer, men dækker kun et udvalg af rygoperationer, som kan udføres bådeprivat og offentligt, samt at nogle ryg operationer falder under ’Andet ortopædkirurgi’.*** Andet ortopædkirurgi indeholder kun de behandlinger, som både de private og offentlige sygehuse laver, dvs. det er kunet udsnit af de offentlige sygehuses aktivitet, som er vist i tabellen, men hele de privates.**** Øvrige sygehuse indgår ikke i sygehuse samlet - disse udgør dog også kun en meget lille andel.
Kilde: Danske Regioner, LPR-DOSA
Samlet set var der på det ortopædkirurgiske område negativ vækst i antallet af ambulante besøg på 9,0% ide første 9 måneder af 2008 i forhold til samme periode i 2007. De offentlige sygehuse oplevede et fald på18,6%, til en andel på 81,9% af det samlede antal behandlinger, mens antallet af ambulante besøg på priva-te sygehuse steg 93,1% fra 3.327 til 6.424 udskrivninger.De private sygehuse havde i de første 9 måneder af 2007 8,5% af alle ortopædkirurgiske ambulante be-handlinger, mens de i den tilsvarende periode i 2008 havde 18,1% af alle behandlinger.Indenfor brystkirurgi er antallet af sygehusudskrivninger faldet med 22,4% på de private sygehuse, mensantallet af udskrivninger er faldet med 25,9% på de offentlige sygehuse. De private sygehuse stod i de før-ste 9 måneder af 2008 for knap 7,1% af al ambulant brystkirurgi.Både hvad angår stationære og ambulante udskrivninger, konstateres fald i udskrivninger fra offentlige hos-pitaler og stigninger i udskrivninger fra private hospitaler. Dette forklares med:•••Ændring af ’fritvalgsgarantien’ fra 2 til 1 måned.Strejke blandt sygehuspersonalet ved offentlige sygehuse i foråret 2008Anden udvikling imod større brug af privathospitaler bl.a. pga. sundhedsforsikringer
Med det tilgængelige datamateriel er det ikke muligt at udskille forklaringsvariablernes effekt hver for sig, ogmed hvilken grad de har påvirket markedsudviklingen. Det er ej heller muligt at krydstabulere med udviklingi ventetider for de givne operationer, jf. aktivitetstabellerne, for herigennem at kunne udskille effekten af fx.ændringen i fritvalgsgarantien.Sammenfatning
51
Registreringer i Landspatientregistret muliggør analyse af aktivitet på de danske offentlige og private syge-huse på somatiske afdelinger, eksklusiv selvbetalende patienter på private sygehuse.Antallet afstationæresygehusudskrivninger er samlet set faldet med 3,2% i de første 9 måneder af 2008 iforhold til samme periode 2007, fordelt på et fald på 3,8% ved de offentlige sygehuse og en stigning på74% ved de private sygehuse. Det samlede fald, herunder faldet på de offentlige sygehuse, skal alt andetlige tilskrives strejken blandt sygehuspersonel i foråret 2008. I de første 9 måneder af 2008 udførte de priva-te sygehuse i alt 1,5% af det samlede antal stationære behandlinger dækket af den offentlige sygesikring,mod 0,8% i 2007.Antallet afambulantesygehusudskrivninger er samlet set faldet med 0,2% i de første 9 måneder af 2008 iforhold til den tilsvarende periode i 2007, fordelt på et fald på 0,9% for offentlige sygehuse og en stigning på58,6% for de private sygehuse. Det samlede fald, herunder faldet på de offentlige sygehuse, skal alt andetlige tilskrives strejken blandt sygehuspersonel i foråret 2008. I de første 9 måneder af 2008 udførte de priva-te sygehuse i alt 1,9% af de ambulante behandlinger, mod 1,2% i 2007.De private sygehuse var i de første 9 måneder af 2008 ansvarlig for 18% af alle ortopædkirurgiske sygehus-udskrivninger, med en andel på 40% af al rygkirurgi som ortopædkirurgisk speciale. Tidsseriestudie af (stati-onære) diskosprolapser indikerer relativt jævn produktion over tid ved de private sygehuse, og en megetustabil produktion på de offentlige sygehuse. De private sygehuse stod i de første 9 måneder af 2008 for ca.85% af al stationær fedmekirurgi, og 19% af al brystkirurgi
ProduktionsværdiAnalysen af produktionsværdi inkluderer oplysninger om behandlinger/udskrivninger finansieret via den of-fentlige sygesikring, fordelt på patienter behandlet i den offentlige sektor samt i den private sektor i form affritvalgspatienter og ’bilaterale’ patienter.Analysen inkluderer udelukkende oplysninger om somatiske udskrivninger. Psykiatrien indgår ikke.De private udbydere udlevere ikke information omkring omsætning / produktionsværdi. Tal fra brancheorga-nisationen Forsikring og Pension, jf. afsnit 6, muliggør imidlertid estimat af produktionsværdien fra forsik-ringspatienter. Private, selvbetalende patienter indgår ikke i analysen.Produktionsværdi 2007Produktionsværdien på de offentlige sygehuse var i 2007 omkring 46,3 mia. kr. (eksklusiv psykiatri) (2007priser), fordelt på i alt ca. 9 mio. udskrivninger. Den gennemsnitlige produktionsværdi for de stationære be-handlinger udgjorde ca. 27.900 kr., mens den gennemsnitlige produktionsværdi for de ambulante ydelserudgjorde ca. 2.100 kr.
52
Tabel 17 Produktion og produktionsværdi for patienter via offentlig sygeforsikring, 20072007Offentlige sygehusePrivate sygehuseSamlet sygehuse
AfregningstakstStationærAntalProduktionsværdi (kr.)Gns. Prod. værdi (kr.)
100% DRG1.066.76029.812.333.93227.9477.963.45416.489.852.0342.0719.030.21446.302.185.9665.127
95% DRG9.388395.109.80442.08794.566288.725.9003.053103.954683.835.7046.5781.076.14830.207.443.73628.0708.058.02016.778.577.9342.0849.134.16846.986.021.6705.148
AmbulantAntalProduktionsværdi (kr.)Gns. Prod. værdi (kr.)
Stationær + AmbulantAntalProduktionsværdi (kr.)Gns. Prod. værdi (kr.)Kilde: Danske Regioner, LPR-DOSA
Produktionsværdien på de private sygehuse bestående af fritvalgspatienter og bilaterale patienter var ca.684 mio. kr., fordelt på ca. 104.000 behandlinger. Den samlede produktionsværdi for de private sygehuseestimeres som den samlede produktion afregnet til 95% af DRG taksten, jf. udviklingen i taksterne underudvidet frit sygehusvalg, afsnit 5.Den gennemsnitlige produktionsværdi for de stationære behandlinger udgjorde ca. 42.100 kr., mens dengennemsnitlige produktionsværdi for de ambulante ydelser udgjorde ca. 3.100 kr.Estimat på det samlede marked for sygehusydelser i 2007, angiver et marked på knap 48 mia. kr., jf.Tabel 18, inklusiv akutforpligtigelser og estimeret privat produktionsværdi via forsikringsbranchen på omkring497 mio. kr., (produktionsværdi af operationer) men ikke privat, egenfinansieret behandling. Produktions-værdien i forsikringsbranchen er opgjort som andelen af ’operationer’ af de samlede bruttoerstatningsudgif-ter, jf. Tabel 9 og Tabel 7.
Tabel 18 Estimat på markedsandele, 2007, ekskl. egenfinansieret behandl. på privatsygehus2007Prod. værdi jf. LPRProd. værdi v. forsikringer(operationer)Prod. værdi ekskl. privatfinans.Procentuel fordeling
Offentlige sygehuse46.302.185.966-46.302.185.96697,5%
Private sygehuse683.835.704497.033.4521.180.869.1562,5%
Samlet sygehuse46.986.021.670497.033.45247.483.055.122100,0%
Kilde: Danske Regioner, LPR-DOSA, Egne beregninger på baggrund af Forsikring og Pension (21)
Produktionsværdien v. forsikringer (operationer) er estimeret andelen af de samlede bruttoerstatningsudgif-ter for sundhedsforsikringer, der blev anvendt til operationer (66%), jf. Tabel 7.Givet ovenstående havde de offentlige sygehuse 97,5% af markedet for sygehusydelser i 2007, mens deprivate sygehuse havde 2,5% af markedet, eksklusiv private egenfinansierede behandlinger.
53
Produktionsværdi 2008 (Estimat)Der findes endnu ikke en samlet opgørelse for produktionsværdien fra den offentlige sygesikring for 2008.Estimat baseret på produktionen til den gennemsnitlige produktionsværdi for 2007, med anvendelse af infla-tionsjusterede (50) DRG takster fra 2007, opgør værdien til omkring 47,8 mia. kr. i 2008 priser.
Tabel 19 Estimeret produktion og produktionsværdi for patienter via offentlig sygeforsikring, 20082008Offentlige sygehusePrivate sygehuseSamlet sygehuse
AfregningstakstInflation (forbrugerpriser)StationærAntalProduktionsværdi (kr.)Gns. Prod. værdi (kr.)
100% DRG3,4%1.025.81629.642.789.72628.8977.892.68816.898.991.0082.1418.918.50446.541.780.7345.219
95% DRG3,4%16.339711.018.08543.518164.832520.371.1523.157181.1711.231.389.2376.7971.042.15430.353.807.81129.1268.057.52017.419.362.1602.1629.099.67547.773.169.9715.250
AmbulantAntalProduktionsværdi (kr.)Gns. Prod. værdi (kr.)
Stationær + AmbulantAntalProduktionsværdi (kr.)Gns. Prod. værdi (kr.)
Kilde: Danske Regioner, LPR-DOSA, Egne beregninger på baggrund af Forsikring og Pension (21)
Produktionsværdien på de offentlige sygehuse estimeres til ca. 46,5 mia. kr., mens den på private sygehuseestimeres ca. 1,2 mia. kr. (fritvalgspatienter og bilaterale patienter).Estimat på det samlede marked for sygehusydelser i 2008 angiver et marked på knap 48,4 mia. kr., inklusivestimeret produktionsværdi i forsikringsbranchen på omkring 653 mio. kr., jf. Tabel 9 og Tabel 7., eksklusivegenfinansieret behandling på privathospital, seTabel 20.
Tabel 20 Estimat på markedsandele, 2008, ekskl. egenfinansieret behandl. på privatsygehus2008 (Estimat)Prod. værdi jf. LPRProd. værdi v. forsikringer(operationer)Prod. værdi ekskl. privat finans.Procentuel fordeling
Offentlige sygehuse46.541.780.734-46.541.780.73496,1%
Private sygehuse1.231.389.237652.908.6031.884.297.8403,9%
Samlet sygehuse47.773.169.971652.908.60348.426.078.574100,0%
Kilde: Danske Regioner, LPR-DOSA, Egne beregninger på baggrund af Forsikring og Pension (21)
Produktionsværdien v. forsikringer (operationer) er ekstrapoleret som estimerede bruttoerstatningsudgift forsundhedsforsikringer, 2008, med fastholdelse af ’operationers’ andel på 66% af de samlede udgifter i 2007,jf. Tabel 7.
54
Givne ovenstående forudsætninger havde de offentlige sygehuse 96,1% af markedet for sygehusydelser i2008, mens de private sygehuse havde 3,9% af markedet, eksklusiv private egenfinansierede behandlinger.Sundhedsforsikringernes effekt på den samlede produktionMed det tilgængelige datamateriale er det ikke muligt hverken at be- eller afkræfte tesen om at private sy-geforsikringer lemper byrden på de offentlige sygehuse. Især implikationerne fra strejken ’forstyrrer’ billedet,idet en større del af produktionsnedgangen kan henføres til strejken. Ændrede indikationskriterier kan væreen anden faktor der problematiserer en sådan analyse. Det har ikke været muligt at analysere indikationskri-terierne i denne analyse.SammenfatningRegistreringer i Landspatientregistret og opgørelser fra brancheorganisationen Forsikring og Pension mulig-gør estimat af produktionsværdien fra danske offentlige og private sygehuse, og dermed det samlede mar-ked, eksklusiv selvbetalende patienter på private sygehuse, og eksklusiv hele psykiatrien.Estimat på det samlede marked for somatiske sygehusydelser i 2008 angiver et marked på knap 48,4 mia.kr., inklusiv estimeret produktionsværdi i forsikringsbranchen på omkring 653 mio. kr., eksklusiv egenfinan-sieret behandling på privathospital. De offentlige sygehuse havde 96,1% af markedet for sygehusydelser i2008, mens de private sygehuse havde 3,9% af markedet, eksklusiv private egenfinansierede behandlinger,stigende fra 2,5% i 2007.Med det tilgængelige datamateriale er det ikke muligt hverken at be- eller afkræfte tesen om at private sy-geforsikringer lemper byrden på de offentlige sygehuse.
55
ArbejdsmarkedFlere uafhængige analyser har undersøgt beskæftigelsesforholdene blandt personale i sundhedssektoreninddelt i hhv. den offentlige og den private sektor.Samlet opgørelse (2006)Tabel 21 angiver beskæftigelse for læger og sygeplejersker på offentlige og private hospitaler i 2006 samtudviklingen i antal fra 2000 til 2006.Opgørelsen er baseret på Uddannelsesregistret og ”RAS på baggrund af november prioritering” (9)
Tabel 21 Beskæftigelse for læger og sygeplejersker på offentlige og private hospitaler, 2000-2006Niveau 2006Vækst fra 2000 til 2006
Læger
Sygeplejersker
Læger
Sygeplejersker
Offentlige hospitalerHovedbeskæftigelseBibeskæftigelsePrivathospitalerHovedbeskæftigelseBibeskæftigelseAndetHovedbeskæftigelseBibeskæftigelseSumHovedbeskæftigelseBibeskæftigelse
10.6536.101351427.70014.55918.38820.802
31.1005.76228445718.55716.26649.94122.485
1.603-55213361.2392.4202.8551.904
3.0132641223091.395-1.3664.530(793)
* ”Andet” dækker blandt andet over universiteter, alment praktiserende læger, plejehjem, hjemmesygepleje, hjemme-hjælp, skoler, vikarbureauer og praktiserende speciallæger.
Kilde: Forsikring & Pension (Copenhagen Economics) (9)
I 2006 beskæftigede den offentlige sektor i alt 53.616 personer (41.753 hovedbeskæftigede, 11.863 bi-beskæftigede), mens den private sektor beskæftigede 918 personer (319 fuldtidsbeskæftigede, 599 bi-beskæftigede). Andre stillinger (Andet) indenfor sundhedssektoren beskæftigede sektor i alt 57.082 personer(26.257 hovedbeskæftigede, 30.825 bibeskæftigede)Betragtes antallet med hovedbeskæftigelse indenfor hospitalssektoren, er 99,7% af lægerne ansat på etoffentlig hospital, mens 0,3% er ansat på et privat hospital. 99,1% af sygeplejerskerne er ansat på et offent-ligt hospital, mens 0,9% er ansat på et privat hospital. Tilsvarende tal for bibeskæftigelse er for læger of-fentlig / privat: 97,7% / 2,3% og for sygeplejersker 92,7% / 7,3%.Nettotilvandringen til den offentlige sektor var i alt 4.328 stillinger/beskæftigede (4.616 hovedbeskæftigede,-288 bibeskæftigede), mens nettotilvandringen i den private sektor var 480 stillinger/beskæftigede (135fuldtidsbeskæftigede, 345 bibeskæftigede).I den offentlige sektor er der ansat 2,2 sygeplejerske pr. læge, mens der i den private sektor er ansat ca. detdobbelte, nemlig 4,2 sygeplejerske pr. læge (sum af Hoved- og Bibeskæftigede).Opgørelsen viser, at en relativt lille andel af det samlede antal beskæftigede i 2006 var beskæftiget i denprivate sektor, når der sammenholdes med ændringerne indenfor aktivitet og produktivitetsværdi (2007 og2008), er der relativt færre fuldtidsbeskæftigede i den private sektor end forventeligt. Forklaringen er alt
56
andet lige at produktionen i privat regi i et betydeligt omfang leveres i form af bibeskæftigelse, hvilket synesbekræftet af den generelle debat på området (51). Opgørelsen skal ses i lyset af den høje vækst i de privatehospitalers aktivitet igennem 2007 og 2008, jf. Tabel 15 og Tabel 16, hvilket kan påvirke tallene. En DSR-analyse fra august 2008 angiver således en netto-personalevandring på 1.444 sygeplejersker over 5 år tilprivate hospitaler, hvilket indikerer en stigning i forhold til Tabel 21 (52), mens en analyse foretaget af over-lægeforeningen viser at andelen med bibeskæftigelse alene blandt overlæger var min. 213 personer i 2008,se nedenstående. Begge analyse indikerer altså større stigninger i forhold tilPersonalevandringer - sygeplejerskerEn særkørsel, som Dansk sygeplejeråd (DSR Analyse) har fået foretaget i Danmarks Statistik baseret på talfra 2001 - 2006, viser at der i perioden var flere sygeplejersker beskæftiget i den offentlige sektor, der søgteover i den private sektor end omvendt. Efter 5 år udgør nettoafvandringen 1.444 personer, svarende til3,5%-point af de beskæftigede. Det fremgår af væksten i antallet af jobs i den private sektor inden for sund-hedsområdet, herunder særligt i vikarbranchen vil forstærke denne afvandring yderligere.Det fremgår af en undersøgelse, som MEGAFON har foretaget for Dansk Sygeplejeråd, der viser, at 19 pct. afsygeplejerskerne i det offentlige hospitalsvæsen overvejer at søge over i den private sektor.
Tabel 22 Beskæftigelse for læger og sygeplejersker på offentlige og private hospitaler, 2000-2006Bruttovandring fra den of-Bruttovandring fra den pri-Nettovandring fra den of-fentlige til den private sektor vate til den offentlige sektor fentlige til den private sektorAntal%-pointAntal%-pointAntal%-point
Efter 1 årEfter 2 årEfter 3 år
89317662431
1,94,15,9
573916987
1,22,12,4
3208501444
0,71,93,5
* Afvandringen er alene baseret på sygeplejersker, som er i beskæftigelse i både start- og slutåret fordelt på den offentlige ogprivate sektor. Afvandringen ud af beskæftigelse er dermed ikke indregnet. Beskæftigelsesstatus og sektortilhør baseret pånovemberoplysninger jf. definitionen i den registerbaserede arbejdsstyrkestatistik. Tallene vedrørende ”1 år” er gennemsnit afperioderne 2001-2002, 2003-2004, 2005-2006. Tallene for ”3 år” er et gennemsnit af perioderne 2001-2004 og 2003-2006.Tallene for ”5 år” er baseret på perioden 2001-2006. Bruttoafvandringen er principielt undervurderet, idet personer som væl-ger at videreuddanne sig til andre fag end sygeplejefaget ikke er inkluderet i opgørelsen. Disse udviser en tendens til i højeregrad at søge den private sektor.Afrunding kan medføre at tallene ikke summerer til totalen.Kilde: DSR Analyse (Særkørsel fra Danmarks Statistiks).
I modsætning hertil, offentliggjorde Dansks Arbejdsgiverforening i januar 2008 en analyse, der viste, at derikke var en nettoafvandring fra den offentlige sektor til den private sektor. DA's analyse har ifølge DSR denafgørende forskel i forhold til DSR’s analyse, at den undersøgte afvandring for alle brancher og faggrupperunder ét. DSR’s analyse viser, ifølge DSR’s egen tolkning, at DA's analyse for så vidt angår sygeplejerskerikke var dækkende.Bibeskæftigelse blandt overlægerEn undersøgelse foretaget af lægeforeningen (2008) viste at 213 (ikke unikke pers.) havde bibeskæftigelsepå privathospital. Et estimat på antallet af unikke personer/overlæger med bibeskæftigelse er ikke over 160pers. (53).
57
Blandt 3.201 medlemmer af lægeforeningen (76% af Overlægeforeningens aktive medlemmer) deltog 72%(2.298 pers.), svarende til i alt 52% af Overlægeforeningens medlemmer12. Af de 2.298, der har besvaretspørgeskemaet, har 73% (1.687 pers.) meddelt, at de har bibeskæftigelse. I alt har de 1.687 medlemmeroplyst i alt 2.982 bibeskæftigelse.7% af det samlede antal bibeskæftigelser omfatter privathospital. Det er ikke opgjort, hvor mange personer,det drejer sig om, men det er sandsynligvis færre end 7% (160 pers.) af de 2.298, der har svaret.6% af besvarelserne om bibeskæftigelse oplyser, at det foregår fra egen konsulentvirksomhed, hvilket kanvære konsulentydelser overfor privathospitaler, mens dette ikke er oplyst (virksomhedens art ej oplyst).Overlægeforeningens konklusion er, at overlæger er dem, der gennem deres bibeskæftigelse får det offentli-ge system til at fungere, herunder indenfor visse uddannelse og undervisning, vedr. kommunernes admini-stration af sygedagpenge og tildeling af pension (via. speciallægeerklæringer), vedr. speciallægekonsulent-arbejde v. sundhedsstyrelsen, arbejdsskadestyrelsen mv. Det konkluderes endvidere at Privathospitalerneheller ikke kunne fungere, fordi deres samlede virksomhed ikke fylder nok til at dække alle funktioner medheltidsansættelse.Estimatet på antallet af unikke personer/overlæger med bibeskæftigelse, der approksimerer, men ikke over-stiger, 160 læger antyder alt andet lige en stigning i forhold til 2006 niveauet på 142 læger alt i alt (et tal derinkluderer alle former for læger, hvor overlæger kun udgør en mindre del).Personalemangel og optimal allokeringPersonalemanglen blandt sygeplejersker opgøres ifølge Dansk Sygeplejeråd til 2.400 i januar 2008, stigendemed 119% siden januar 2006 (54). Personalemanglen svarer til 4% af alle sygeplejersker i Danmark.Personalemanglen blandt praktiserende læger opgøres af de Praktiserende Lægers Organisation (PLO) i2008 til 114 personer, svarende til 3,2% af alle praktiserende læger i Danmark (55). Antallet af ubesattespeciallægestillinger på hospitalerne opgøres i sundhedsstyrelsens vakancestatistik i 2008 til 1.457 fuldtids-stillinger (56). Personalemanglen svarer til 12,6% af alle hospitalslæger i Danmark (57).Indenfor andet sundhedsfagligt personale anføres ligeledes i større personalemangel.I privat-offentligt analyse-regi er en konstatering af personale som knap ressource vigtigt. Det er ligeledesvigtigt at konstatere hvorvidt der er produktivitetsforskelle imellem de to sektorer, idet personale-allokeringtil den mest produktive sektor alt andet lige vil give en samlet produktivitetsstigning i sundhedssektoren setunder ét. Personale som knap ressource angiver altså en produktivitetsbegrænsning, hvor der ses bort framuligheden for merarbejde og teknologiforbedringer.I afsnit 3 refereres et omfattende tysk produktivitetsstudie, der konstaterer at offentlige sygehuse er mereproduktive end private sygehuse. På denne baggrund giver personalevandring fra den offentlige til den priva-te sektor ikke mening for sundhedssektoren set under ét, men medføre en samlet produktivitetsnedgang,heraf stigende ventelister mm.En samlet produktivitetsstigning relateret til sundhedspersonalets samlede produktivitetsmaksimum, er der-med afhængig af at den samlede arbejdsindsats (antal timer) der leveres pr. arbejder som følge af markeds-gørelsen, bl.a. i form af bibeskæftigelse er stigende (mere end produktivitetsændringen som følge af van-dringen fra offentligt til privat sygehus).Der har ikke været muligt at identificere studier der påviser den gennemsnitlige arbejdstid for sundhedsper-sonale.Overlægeforeningen angiver som meget sandsynligt, at der blandt de resterende 28%, der ikke har svaret, er en overvægt af over-læger, der ikke har bibeskæftigelse og derfor følt det irrelevant at udfylde spørgeskemaet12
58
Det er på denne baggrund ikke muligt at konkludere endeligt på hvorvidt markedsgørelsen på personalesi-den har medført øget/mindsket produktivitet eller produktion i samfundet, heraf personalets påvirkning påventelister mv.SammenfatningOpgørelsen af personale ansat ved et privathospital viser, at en lille andel af det samlede antal beskæftigedeer beskæftiget i den private sektor. Separate undersøgelser indikerer stigning i antallet af såvel sygeplejer-sker som læger der søger mod det private erhverv. Blandt læger, noteres en stigning i antallet af bibeskæfti-gelser. Dette skal ses i lyset af den høje vækst i de private hospitalers aktivitet igennem 2007 og 2008 somfølge af den hastige stigning i tegnede sundhedsforsikringer og øgede brug af fritvalgsordningen, hvilket kanpåvirke tallene for (bi-)beskæftigelse på især privathospitalerne, der har oplevet en aktivitetsstigning modsatde offentlige hospitaler.Hvor opgørelserne af ændringer på arbejdsmarkedet sammenholdes med ændringerne indenfor aktivitet ogproduktivitetsværdi, er der færre fuldtidsbeskæftigede i den private sektor end forventeligt. Forklaringenherpå er alt andet lige at produktionen i privat regi i betydeligt omfang leveres i form af bibeskæftigelse. Dersavnes nyere samlede opgørelser for beskæftigelse i de to sektorer for at kunne give et mere præcist billede,bl.a. i forhold til produktion pr. medarbejder.Det er ikke muligt at konkludere og resonere mere håndfast på hvorvidt personalevandring fra den ene tilden anden sektor er optimalt for sundhedssektoren set under ét, før uddybende tal og analyser af produkti-vitet og samlet arbejdsmængde foreligger. Dog refereres til et tysk produktivitet studie, der angiver højereproduktivitet på offentlige end private hospitaler.
IndikationsskredDer er ikke foretaget undersøgelser af indikationsskred og overbehandling i forhold til overførsel af operatio-ner fra offentlige til private udbydere, endsige forskelle i indikationskriterier mellem de to sektorer.I det amerikanske sundhedssystem, der primært er finansieret via private sundhedsforsikringer, vurdererfageksperter at op imod en tredjedel af alle behandlinger der foretages er unødvendige og usunde. Der erikke umiddelbart noget der taler for at denne vurdering kan overføres til analyseformål i forbindelse medmarkedsgørelsen i det danske system (ref.: P113)Overbehandling er tidligere blevet undersøgt i forbindelse med en større stigning i antallet af rygoperationerpå baggrund af ellers uændrede kliniske guidelines, hvor private aktører i 2008 stod for omkring 40% af alrygkirurgi som ortopædkirurgisk speciale i 2008, jf. ovenstående. Dansk Sundhedsinstitut vurderer ikke atder er indikationer i retning af overbehandling i denne henseende.Indikationsskred i forbindelse med aktivitetsstigningIndikationsskred i forbindelse med markedsgørelsen kan fx skitseres som ændrede behandlingskriterier iforbindelse med en øget aktivitet for fx at nedbringe ventelisterne, hvilket er forsøgt med indførelsen af denudvidede fritvalgsordning og til dels i forbindelse med skattefrihed på sundhedsforsikringer, der er med til atøge aktiviteten på private hospitaler for herigennem af reducere sygelighed/ventetid i den erhvervsaktive delaf befolkningen.
13
DR P1 Orientering, 04.02.09, tekstafskrivning haves, lyd: http://www.dr.dk/P1/orientering/indslag/2009/02/04/185205.htm.
59
Dansk Sundhedsinstitut har i denne forbindelse undersøgt hvorvidt 1,5 mia. puljen til nedbringelse af vente-listerne har medført at indikationskriterierne for behandling påvirkes ved den heraf følgende aktivitetsstig-ning. Undersøgelsen, der analyserede ventetider og aktiviteter for syv operationsformer14, viste, at ’venteli-stepuljen’ formåede at skabe de nødvendige incitamenter for amterne til at give aktiviteten et gevaldigt løft,og at stigningerne i aktiviteten medførte reduktioner i ventetiden. Som i tidligere undersøgelser svaredereduktionen i ventetid ikke nødvendigvis til hele aktivitetsstigningen.Det blev i undersøgelsen sandsynliggjort, at afviklingen af vente-listepuklen medførte ændringer i patient-sammensætningen, hvilket ligeledes gav anledning til en anbefaling om, at man fremover bør være op-mærksom på, om der ved en pukkelafvikling ved hjælp af mer-aktivitet sker et indikationsskred. Hvorvidtstørrelsesorden af indikationsskredet har nogen klinisk relevans, er der i undersøgelsen ikke søgt at findesvar på.Undersøgelsens datagrundlag gav ikke mulighed for endegyldige konklusioner. Antallet af henviste men ikkeopererede patienter var nogenlunde konstant i undersøgelsesperioden, mens der var en svag tendens i ret-ning af flere yngre og mindre syge blandt de afviste.Resultaterne gav ikke belæg for endegyldigt at konkludere, at en aktivitetsstigning giver et klinisk menings-fuldt indikationsskred. Analyserne sandsynliggjorde nogle forklaringer på de observerede fænomener, derendvidere understøtter tidligere opstillede teorier og hypoteser om manglende sammenhæng mellem aktivi-tetsvolumen og ventetid. Det noteres endvidere, at der ikke tidligere er gennemført empirisk forskning påbaggrund af registerdata for at afdække indikationsskred i forbindelse med aktivitetsændringer, og at der iundersøgelsen er afprøvet en række forskellige metodemæssige tilgange, dog ikke alle med lige stort held.
Eksplorative casestudierFor at belyse markedsgørelsens konsekvenser med et empirisk og mere praktisk perspektiv, har vi indgåetaftale med Rigshospitalets HovedOrtoCenter og Aalborg Sygehus om udlevering og analyse af data samtinterviews. Udgangspunktet har været analyse af ortopædkirurgiske klinikker, hvor patientvandringerne frabehandling i offentligt til privat regi er særligt udtalte som gennemgået ovenfor.Rigshospitalet HovedOrtoCenter er interessant i analyseøjemed som landets hovedsygehus, med mangespecialfunktioner. Ålborg sygehus er interessant i analyseøjemed som landsdelssygehus, med mange elektivepatienter. Uddybende datamateriale er vedhæftet i Bilag G.Hovedopgaverne i det empiriske arbejde i forhold til Rigshospitalets HovedOrtoCenter har været:1. Bemanding, rekruttering, bæredygtighed: Kvantitativ og deskriptiv analyse af bemandings og rekrut-teringssituationen på HovedOrtoCentret: Analyse af vagtplaner, herunder udviklingen i overarbejdeog brug af vikarer. Budget- og regnskabsanalyse indgår.2. Servicemål: Analyse af kvalitetsmål, herunder ventetid og analyse af antal af patienter der sendesvidere til behandling eksternt / privat.3. Aktivitetsmål: Kvantitativ analyse af antal og type af gennemførte operationer.4. Uddannelse: Beskrivelse af afdelingens uddannelse af sygeplejersker/læger, herunder omkostninger itid og kr.
14
Hofteledsalloplastik, knæledsalloplastik, åreknuder brok, grå stær, nedsunken livmoder og høreforbedrende operation.
60
Det har ikke været muligt at indhente tilstrækkelig dis-aggregerede data til belysning af hovedopgave 3.vedr. servicemål.Hovedopgaven på Aalborg Sygehus har været identisk med ovenstående punkt. 4.Rigshospitalets ortopædkirurgiske afdelingGenerelt bærer analysens resultater præg af at Rigshospitalets ortopædkirurgiske klinik varetager mangespecialfunktioner. Dette er formegentlig årsagen til at det ikke er været muligt at identificere klare konse-kvenser af markedsgørelsen.Bemandings- og rekrutteringssituationen blandt sygeplejersker bærer præg af flere vikarer, jf. bilag G, hvilketimidlertid gælder for hele landet, og ikke kan tilskrives det udvidede frie valg eller væksten i sundhedsforsik-ringer specifikt. Der er nærmere tale om en generel trend som følge af mangel på sygeplejersker i Danmark.Bemandings- og rekrutteringssituationen blandt læger er ikke blevet påvirket gennem de seneste år, hvilketskal tilskrives Rigshospitalets specielle funktion som landets hovedsygehus med mange specieltilfælde, dergenerelt tiltrækker læger.Det har ikke været muligt at finde nogen udvikling i retning af ændret anciennitet for hverken sygeplejerskereller læger. For sygeplejersker slører den øgede brug af vikarer billedet.Kvantitativ analyse af antal og type af gennemførte operationer viser tal for operationer og en produktions-værdi, der muligvis burde være højere, mens udviklingen i operationer og operationsværdier ellers er forven-telig og synes upåvirket af markedsgørelsen på overordnet niveau. Det ikke har været muligt at konkluderepå mindre udsving med tilstrækkelig sikkerhed.Det har ikke været muligt at skabe et entydigt billede vedrørende uddannelse, mens der henvises til Afsnit 7.Uddannelse udgør så central en opgave for Rigshospitalet, at en egentlig udskillelse heraf og estimering aftilførte ressourcer ikke har været mulig.Aalborg Sygehus’ ortopædkirurgiske afdelingKvantitativ analyse af antal og type af gennemførte operationer viser tal for operationer og en produktions-værdi, der alt andet lige burde være højere i Aalborg, mens der ikke er muligt at konkludere noget entydigtmht. Farsø, Frederikshavn og Hjørring. Produktion og produktionsværdi for Farsø og Frederikshavns synesdog at være for nedadgående i 2008.Antallet af operationer udført i Aalborg er i perioden 2004 - 2008 faldet med i gennemsnit 4,34% p.a. Faldeter eskalerende fra -1,21% i 2005; -4,95% i 2006; 5,37% i 2007 til 5.82% i 2008.Tallene bør holdes op imod en generelt forventning om en produktivitetsstigning på omkring 2% p.a. Meddette udgangspunkt (2% stigning p.a.) burde antallet af operationer i 2004 (4.623) være steget til 5.004 i2008., mens antallet af operationer imidlertid var faldet til 3.869.Udviklingen på Aalborg sygehus er formegentlig et resultat på at afdelingen i høj grad har elektive patienter,der i stedet behandles i privat regi via den udvidede fri sygehusvalg. Det har ikke været muligt at få tal forbehandling i privat regi via det udvidede frie sygehusvalg, til verifikation af denne tese.
61
9 Markedsgørelse i europæisk perspektivDen markedsgørelse, der er sket i det danske sundhedsvæsen gennem især det seneste årti, er på ingenmåde et enestående fænomen i europæisk sammenhæng. Både på finansierings- og leverandørsiden karak-teriserer øget forbrugersuverænitet og konkurrence reformtrenden siden 1980erne, hvor især integreredesundhedssystemer som det britiske og de skandinaviske blev kritiseret for ineffektivitet, dårlig managementog manglende lydhørhed over for forbrugernes behov og præferencer. Markedsorienterede principper blevindført på tværs af offentlige sektorer, men især inden for sundhedsvæsenerne blev større forbrugersuveræ-nitet set som en mulighed for at stimulere konkurrence mellem udbydere og øge incitamenterne for merepatientcentrerede ydelser, jf. afsnit 3 og 4. På tværs af det politiske spektrum blev lydhørhed -responsive-ness- overfor patientpræferencer opfattet som en kvalitet i sig selv, hvilket bl.a. reflekteres i WHO’s WorldHealth Report fra år 2000, hvoriresponsivenessfor første gang optrådte som et selvstændigt nøglekriteriumi vurderingen af sundhedsvæsener.Et fællestræk for reformer på tværs af kontinentet er, at markedsgørelsen - på interne offentlige markedersåvel som i konkurrencen mellem offentlige og private udbydere - er foregået inden for nogle forholdsvissnævert definerede rammer og således udgør en slags ”reguleret konkurrence,” som ligger meget langt fradecideret frie markeder eller fx de amerikanske markeder for forsikringer og sundhedsydelser, se ligeledesTabel 1. Afvejningen af fri konkurrence er bl.a. sket i forhold til værdier såsom lighed og universalitet oghensyn til udgiftsstyring. I det følgende afsnit præsenteres udvalgte cases, som i korte, overordnede trækanskueliggør nogle af disse principielle problematikker omkring markedsgørelse på både leverandør- og fi-nansieringssiden. Eksemplerne har ikke til hensigt at kortlægge privat-offentlige relationer i detaljer, menblot at fremhæve nogle generelle afvejninger og argumenter, som også er relevante i en dansk kontekst. Deseneste års hospitalsreformer i Frankrig er et eksempel på, hvordan man på den ene side forsøger at ligestil-le og øge konkurrencen mellem offentlige og private udbydere, men samtidig oplever et behov for at tilgode-se den særlige rolle, som det franske ligesom det danske offentlige system spiller inden for bl.a. uddannelse,akutberedskab og sikring af adgangen til sundhedsydelser i yderområder. I Holland er den seneste forsik-ringsreform et interessant eksempel på fuld privatisering af finansieringssiden gennem et obligatorisk forsik-ringssystem. Erfaringerne her eksemplificerer igen afvejningen af ligheds- og konkurrencehensyn, ligesomde anskueliggør nogle af de forhold, som på mere indirekte vis bidrager til at begrænse den faktiske forbru-gersuverænitet og konkurrence. Endelig diskuteres det kort ud fra europæiske eksempler, hvordan man afhensyn til udgiftsstyring i flere forsikringsbaserede sundhedsvæsener forsøger at begrænse forbrugersuve-ræniteten ved at indføregatekeeperfunktioner for alment praktiserende læger. Eksemplerne sætter spørgs-målstegn ved, hvorvidt forsikringsordninger som de danske nødvendigvis overlader visitationen til forbruger-ne selv og derved udfordrer mulighederne for stram udgiftsstyring.Udbudssiden: Hospitalsreform i FrankrigFra et dansk perspektiv, hvor tilstedeværelsen af private sygehuse endnu er et forholdsvis nyt og omdiskute-ret fænomen, er årtiers franske erfaringer med en stor privat sygehussektor et interessant referencepunkt.Franske privathospitaler er ligesom i Danmark stærkt koncentreret i kirurgiske specialer samt obstetrik (føds-ler). De private udbydere står for ca. en tredjedel af de samlede franske hospitalssenge, heraf for halvdelenaf de kirurgiske sengepladser og en tredjedel af de obstetriske pladser. Desuden udfører private hospitalerog klinikker 75% af den ambulante kirurgi (58; 59). Trods en lang historie og et tæt integreret privat-offentligt hospitalsvæsen, hvor forbrugere har lige adgang til offentlige og private udbydere og ofte ikkeskelner mellem dem, er mange aspekter af forholdet mellem den offentlige og private sektor fortsat uafkla-ret. Aktører på begge sider kritiserer de centralt fastsatte rammer for organisation og finansiering for uret-
62
mæssigt at tilgodese enten offentlige eller private leverandører. Ligesom i Danmark er det således især kon-kurrencesituationen, der er genstand for betydelig debat - omend franskmændene foretrækker at undgå detpolitisk ladede ord ’konkurrence’ og i stedet omtale det principielle spørgsmål som ’ligebehandling.’Ligebehandling var således også nøgleordet bag den ambitiøse reformplan, som den franske regering intro-ducerede i 2003 under titlenHôpital 2007. Udover kapitalinvesteringer i informationsteknologi og opgrade-ring af forældede faciliteter var reformens væsentligste element en total omlægning af finansieringsstruktu-ren for private og offentlige leverandører. Tidligere blev offentlige og not-for-profit hospitaler betalt af regi-onale hospitalsadministrationer (ARH –Agences Régional d’Hospitalisation) gennem globale budgetter fast-sat på baggrund af demografiske, epidemiologiske og historiske data for hver region, mens private hospitalermodtog betaling efter et fast takstsystem for forskellige typer ydelser. Parallelt hermed modtog offentligtansatte læger en fast løn, mens privatansatte blev betalt påfeefor service-basis. Bl.a. med større gennem-sigtighed, konkurrence og effektivitet som mål udskiftedeHôpital 2007de separate betalingssystemer foroffentlige og private hospitaler med en gradvis harmonisering efter ét fælles aktivitetsbaseret system. Privateudbydere overgik til fuld aktivitetsbaseret betaling i 2005, mens systemet blev indført i det offentlige systemi løbet af 2004-2008 (60).Ligesom Danmark er Frankrig således nu overgået til aktivitetsbaseret finansiering af hele dets hospitalsvæ-sen. Det franske valg adskiller sig imidlertid fra det danske på to centrale punkter: fastsættelse af DRG-takster for offentlige og private hospitaler samt vægtning og håndtering af den offentlige sektors særligeansvarsområder.Hvor danske privathospitaler forhandler prisen for deres ydelser med større eller mindre afvigelse fra deoffentlige DRG-takster, jf. afsnit 5, afregnes offentlige og private hospitaler i Frankrig efter fuldt konvergentetakster ud fra parolen ’lige betaling for lige ydelser.’ Som nærværende rapport tidligere har berørt, adskillerde faktiske omkostningsstrukturer for private og offentlige udbydere sig imidlertid væsentligt. Ligesom iDanmark er de franske offentlige hospitaler alene ansvarlige for hospitalssektorens undervisnings- og forsk-ningsfunktioner, ligesom de i overvejende grad forestår akutberedskabet og diverse forebyggelsesinitiativer.Desuden er de offentlige hospitaler forpligtet til at opretholde et langt bredere udbud af ydelser og har gen-nemsnitligt dobbelt så stort et case-mix som de franske privathospitaler (59). Disse særlige forpligtelsermedfører en række direkte og indirekte omkostninger for de offentlige hospitaler, som det imidlertid er me-get svært at kvantificere nøjagtigt: Bl.a. betyder den begrænsede fleksibilitet mht. justering af bredden afudbud, at offentlige hospitaler ikke kan opnå de samme effektivitets- ogeconomy of scope-besparelser, somhøjt specialiserede privathospitaler. Ligeledes betyder forpligtelsen til akutberedskab hyppigere forstyrrelseraf offentlige hospitalers operationsplanlægning, hvilket bl.a. giver sig udslag i lavere belægningsprocenter påoperationsstuer og sengepladser (59).I Frankrig har man forsøgt at løse denne problematik ved at supplere den aktivitetsbaserede afregning medsærlige puljer til godtgørelse for offentlige hospitalers ”samfundsforpligtelser.” Der gives således faste bevil-linger til undervisning og forskning, faste bevillinger kombineret med aktivitetsbaseret betaling for akutfunk-tioner, samt særskilt kompensation på kontraktbasis for diverse velfærdsfunktioner, herunder nationale ogregionale forebyggelsesinitiativer og tilbud til særligt udsatte grupper.Oprindeligt nødHôpital 2007’s i hovedtræk støtte på tværs af det politiske spektrum og blandt både offentli-ge og private interessenter, som forudså et mere transparent og retfærdigt offentlig-privat system. Efterhån-den er reformen imidlertid blevet omfattet med større skepsis, og flere af debattens hovedelementer er rele-vante også i dansk sammenhæng. Kritikere påpeger bl.a., at reformpakken langt fra opfylder målet om lige-behandling. I forhold til offentlige hospitaler oplever private udbydere fortsat væsentlige fordele, som pulje-ordningerne ikke kompenserer for. Ligesom i Danmark er de private hospitaler fx ikke underlagt de samme
63
kvalitets- og sikkerhedskrav; de nyder større fleksibilitet i forhold til ansættelse og fyring af personale, og iprincippet har de mulighed for at selektere og afvise ”tunge” og omkostningskrævende patienter. Kritikere påden anden side mener ikke blot, at puljeordningerne overvurderer omkostninger forbundet med de offentligehospitalers særlige ansvar, men at de introducerer en risiko for krydssubsidiering, dvs. at puljemidler endermed at understøtte aktiviteter og muligvis skjule ineffektivitet inden for områder, der i den private sektorfinansieres alene på aktivitetsafregnet basis. Derudover har indførelsen af aktivitetsbaseret afregning i sigselv været årsag til bekymring blandt visse franske kommentatorer. Den administrative byrde for både deenkelte hospitaler og de regionale og centrale hospitalsadministrationer er betydelig, men derudover frem-hæves specielt, at DRG-takster ikke knytter nogen umiddelbar forbindelse mellem priser og kvalitet. Derimodskabes incitamenter til aktivitetsøgning på bekostning af investeringer i kvalitet.Også i Frankrig diskuteres og afvejes problemstillingernes principielle dimension ofte i forhold til en rækkepraktiske udfordringer, nu og i fremtiden, herunder en voksende ældrebefolkning, behov for udgiftsstyring,samt stadig voksende lægemangel og geografisk ulighed i fordelingen af sundhedspersonale. Det er fxuklart, hvad konsekvenserne skal være for hospitaler med kroniske underskud, idet det specielt i yderområ-derne vil være uacceptabelt at lukke dem. Ligeledes frygter nogle, at privathospitalernes geografiske kon-centration og bedre muligheder for at tilbyde attraktive personalegoder yderligere vil vanskeliggøre rekrutte-ringen af sundhedsprofessionelle til yderområderne. Selv efter årtiers erfaring med en meget anselig privatsektor og forskellige finansieringsmodeller består således de selvsamme kontroverser i det franske privat-offentlige sundhedsvæsen, som vi diskuterer i Danmark i dag.
Finansieringssiden: Sygeforsikringsreform i HollandDen hollandske regering gennemførte i 2006 en omfattende reform af det forsikringssystem, som ligger tilgrund for finansieringen af det hollandske sundhedsvæsen. Afhængig af indkomstniveau blev tidligere om-kring en tredjedel af befolkningen dækket gennem private forsikringer, mens andre to tredjedele blev dæk-ket gennem offentlige sygekasser administreret af non-profit organisationer. Med reformen blev de offentli-ge sygekasser enten privatiseret eller lagt sammen med private selskaber, og hele befolkningen dækkes nuaf obligatoriske private sundhedsforsikringer. Omlægningen var stort set omfattet af konsensus: Hvis ikke depræcise regler, så opnåede i hvert fald grundideen om ét samlet forsikringssystem og -marked støtte fra detstørste oppositionsparti og flertallet af patientforeninger. Forventningen var bl.a., at reformen ville skabestørre valgfrihed mht. forsikringsselskab og policetype og medføre et mere brugerorienteret, innovativt ogeffektivt forsikringssystem (61).Det er ikke som et rent forsikringsbaseret sundhedsvæsen, at det hollandske eksempel er interessant, idetdet grundlæggende skattefinansierede danske system ikke som sådan står til debat. Derimod er der betyde-lig diskussion om, hvilke konsekvenser udvidede private forsikringsordner - og regulering heraf - kan havefor forhold såsom forbrugersuverænitet, effektivitet, kvalitet i behandlingen og lighed i adgangen til sund-hedsvæsenet. Det er primært med erfaringer på disse områder, at Holland kan udgøre et relevant reference-punkt for den danske debat.Netop spørgsmålet om lighed spillede en væsentlig rolle i udformningen af de overordnede regler for det nyeforsikringsmarked. Således indførtes en række krav, som havde til hensigt at sikre alle lige adgang til ogmaksimal valgfrihed mellem forsikringer. Hvor private selskaber tidligere havde mulighed for at afvise folkeller ekskludere eksisterende lidelser, blev selskaberne nu forpligtet til at tilbyde forsikring til alle ansøgere.Risikoselektering blev yderligere begrænset ved at kræve én flad pris for hver dækningstype, som før forsik-ringsreformen kunne prisfastsættes afhængigt af den enkelte ansøgers profil, herunder alder, køn og andre
64
risikofaktorer. I forlængelse af disse krav indførte forsikringsreformen en risikoudligningsfond, som havde tilformål at fordele midler til kompensation for eventuelle skævheder i selskabernes samlede risikoprofiler. Påforsikringsmarkedet konkurrerer selskaberne nu på præmiestørrelser, behandlingskvalitet og policetyper, derligger ud over den obligatoriske basisdækning. Fx tilbydes supplerende dækning af tandlægeudgifter, vente-tidsgaranti, forskellige niveauer af selvrisiko og medbetaling, og frit eller begrænset valg blandt et netværkaf læger og andre udbydere, som selskaberne har forhandlet selektive kontrakter med (61).Den hollandske forsikringsreform giver ikke blot nogle eksempler på reguleringsmekanismer, der har til hen-sigt at sikre en balance mellem lighed og valgfrihed på den ene side og fri konkurrence på den anden. Medreformen har man også allerede opnået nogle tidligere erfaringer, som giver et indtryk af de faktorer, derbegrænser valg og mobilitet i praksis - og derfor også påvirker den forventede effekt af øget forbrugervalgog konkurrence på systemet som sådan. Umiddelbart efter reformen steg andelen af forsikringstagere, derskiftede selskab eller police til ca. 18%, men faldt allerede fra 2007 tilbage til eller en smule over sit tidligereniveau omkring 6% (3; 62). Studier tyder på, at bl.a. mangel på information blandt forbrugere, manglendeeller mangelfulde mål for kvalitet og komplekse policemuligheder gør det uoverskueligt og vanskeligt formange at forstå og forholde sig til aktivt til forsikringsmarkedet. Disse observationer peger også på, at derfor forbrugerne er forholdsvis høje transaktionsomkostninger involveret i forsikringsskift: Det kræver både tidog betragtelige sproglige, uddannelsesmæssige og administrative evner at skifte forsikringsselskab (61). Forden generelle befolkning bliver det mest overskuelige forsikringselement – præmien - således den afgørendefaktor i forsikringsvalget. Folk med kroniske sygdomme og handicap lægger også vægt på indholdet af for-sikringspakken, men for alle befolkningsgrupper synes det at gælde, at kvaliteten af den behandling, dertilbydes, ikke lægges til grund for forsikringsskift (3). Sådanne begrænsninger i mobiliteten blandt forsik-ringstagere må naturligvis tages i betragtning i diskussionen konkurrencens og forbrugersuverænitetensindflydelse på incitamentsstrukturen for kvalitetsforbedringer blandt både forsikringsselskaber og udbydereaf sundhedsydelser.
Almen lægepraksis som gatekeeperfunktionDebatten i Danmark omkring private sundhedsforsikringer drejer sig bl.a. om konsekvenserne i form af afvik-ling afgatekeeper-funktionen for alment praktiserende læger. Den europæiske trend synes imidlertid at be-væge sig i den modsatte retning. Blandt de europæiske lande, hvor adgangen til speciallæger ikke traditio-nelt har været betinget af henvisning fra en alment praktiserende læge, har flere således gennem de sene-ste år indført netop en sådan gatekeeper-funktion. Begrundelsen har bl.a. været at opnå bedre udgiftssty-ring gennem en stærkere regulering af adgangen til specialister og en reduktion i omfanget af redundanteundersøgelser. I Frankrig og Tyskland har det frie valg blandt alment praktiserende læger og den umiddelba-re adgang til speciallæger historisk været opfattet som en slags fundamental rettighed på sundhedsområdet.Ikke desto mindre har Frankrig nu bl.a. ved at tilbyde økonomiske incitamenter (fx reduktion af forsikrings-præmier og lavere brugerbetaling og selvrisiko) opnået, at ca. 80% af borgerne har accepteret tilknytning tilen fast alment praktiserende læge og henvisning til speciallæger og sygehuse herigennem (63). Sygekasserog private forsikringsselskaber, som forestår den overvejende del af finansieringen af sundhedsvæsenerne iTyskland og Holland, har indført lignende økonomiske incitamenter for deres forsikringstagere for at knyttedem til en fast alment praktiserende læge og opnå en gatekeeperfunktion. For den offentlige sygesikring iDanmark gælder i princippet den samme præferencestyring, idet borgere kan vælge mellem sygesikringensgruppe 1 og 2: mod større brugerbetaling undgår de knap to procent af danskerne, der er gruppe 2-sikrede,fast tilknytning til en alment praktiserende læge og opnår umiddelbar (henvisningsfri) adgang til speciallæ-ger (64).
65
Som eksemplerne her viser, er finansieringsformen ikke principielt afgørende for, hvorvidt almen lægepraksiskanfungere som en gatekeeperfunktion over for speciallæge- og sygehusbehandling. Historisk har gatekee-perfunktionen ganske vist været mere udbredt blandt offentlige sundhedsvæsener, men i praksis benytterbåde skatte- og forsikringsbaserede systemer i dag økonomiske incitamenter til at ”overtale” langt størstede-len af deres borgere eller medlemmer til at acceptere gatekeeperordninger. Fraværet af sådanne (valgfrie)ordninger blandt private sundhedsforsikringer i Danmark er måske snarere et tegn på et forholdsvis nyt ogumodent sundhedsforsikringsmarked, som generelt tilbyder ganske få forsikringstyper og tilvalgs-/fravalgsmuligheder for individuelle forsikringstagere.
66
10 KonklusionI Danmark og i andre vestlige lande har udviklingen i sundhedsvæsenets ledelse, styring og organisering istigende grad gennem 1980´erne og 1990´erne været inspireret af New Public Management (NPM) inspire-rede metoder, med fokus på markedslignende styringsmekanismer. Udviklingen synes at fortsætte i retningaf stadig stigende konkurrenceudsættelse offentlige og private leverandører imellem.Fokus i denne rapport er udvidet frit valg og arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer. Lov om udvidet fritsygehusvalg styrker markedsgørelsen gennem konkurrenceudsættelse de offentlige og private sygehuseneimellem og øger forbrugersuveræniteten. Loven sikrer patienternes øgede frie bevægelighed mellem landetssygehuse som efterspørgselsdrevet komponent. Forvaltningspraksis er udmøntet i bekendtgørelser og vej-ledninger, der bl.a. skal være med til at sikre borgernes ’lige adgang’ til sundhedsydelser. Det har ikke væretmuligt at evaluere de reelle effekter af disse bekendtgørelser og vejledninger.Priserne under udvidet fritvalg har hidtil været baseret på forhandling med udgangspunkt i DRG-taksterne,der bl.a. indeholder finansiering af akutforpligtelser, forskning, kvalitetsudvikling og uddannelse; forpligtigel-ser der ikke påhviler private sygehuse, der modsat skal ha dækket forrentning og afskrivning, købsmoms oglønsumsafgift. Der er forsøgt udført en komparativ analyse af disse udgiftskomponenter. Interviews på Rigs-hospitalet med ledende kvalitetspersonel, ledende sygeplejersker, læger og andet personel har givet en utve-tydig forståelse af at akutforpligtigelser, forskning, kvalitets udvikling og uddannelse er indarbejdet som såcentrale dele i det daglige arbejde i det offentlige system, at en udskillelse og opdeling af arbejdstid og res-sourceforbrug ikke lader sig gøre. Ressourceforbruget vurderes at være af en ganske betragtelig størrelse.Vi har i analysen anmodet om udtræk fra SKAT for købsmoms og lønsumsafgift for privathospitaler, hvilket ersket. På baggrund af angivelsesoplysninger for 32 privathospitaler estimeres købsmoms og lønsumsafgift atudgøre mellem 1 og 2% af de private hospitalers samlede udgifter, hvilket synes lavt i forhold til posternessamlede vægt i debatten om aflønning til privat-sektoren. Der er ikke foretaget estimater af udgifterne tilforrentning og afskrivning. En amerikansk undersøgelse angiver disse til 3 - 5% af de samlede udgifter.Aftaletaksternes samlede DRG-andel er i perioden 2002 - 2006 faldet fra ca. 100% til 95% af DRG-taksten.Suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg har imidlertid åbnet op for at afprøve andre prismekanismer,herunder udbud, hvor mængde og stykpris fastsættes under almindelige markedsvilkår. En udbudsrundeforetaget af Region Sjælland under det suspenderede frie valg, med store prisfald (15–40%) til følge, synesat bekræfte aftalefastsatte priser som uhensigtsmæssige og fordyrende for den samlede sundhedssektor.Det udvidede, frie sygehusvalg adskiller sig på en række punkter fra en almindelig markedssituation. Regio-nerne har som udgangspunkt pligt til at købe på baggrund af de aftalte takster, mens de private udbyderehar ret, men ikke pligt, til at sælge. Dette stiller udbyder i en særlig stærk forhandlings- og markedsposition,og er i konflikt med fri konkurrence. Forhandlingsaftalte priser forhindrer markedsfastsatte priser.Sammenslutningen af Privathospitaler og Privatklinikker, der i 2007 repræsenterede 70 - 80% af omsætnin-gen under den udvidede fritvalgsordning, forhandler takstniveauet på vegne af medlemmerne. En så stærkforhandlingsorganisation kan muligvis virke skævvridende på konkurrence og prisdannelse.Antallet af sundhedsforsikrede danskere er gennem de seneste år steget hastigt til ca. 1 mio. ultimo 2008.Mens det udvidede frie sygehusvalg begrænser ventetiden til 1 måned i det offentlige sundhedsvæsen, kanpatienter med en sundhedsforsikring formegentlig nedbringe ventetiden til under 1 måned. Der findes ikkestudier der kan bekræfte hvorvidt sundhedsforsikringer medfører hurtigere tilbagevenden til arbejdsmarke-det og begrænsning af tabt produktion, samt mindskede ventelisterne i det offentlige sundhedsvæsen.
67
Med Ligningslovens § 30, vedtaget 2002, er forsikringsmarkedet blevet økonomisk begunstiget i form af fuldskattefradragsret for arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer. Det er en betingelse for skattefriheden atsundhedsforsikringerne tilbydes alle medarbejdere i virksomheden; en betingelse der er er medvirkende til atsikre ’lige adgang’ for ansatte medarbejdere i virksomheden.Præmieindtægterne udgjorde i 2007 846 mio. kr., mens udgifterne udgjorde 758 mio. kr. En faldende dæk-ningsgrad indikerer stigende konkurrence og formegentlig markeds/-kapacitetsopbygning. Ca. 2/3 af erstat-ningsudgifterne går til operationer mens den resterende del går til psykiske lidelser, fysioterapeut, kiroprak-tor mv. Der er tvivl om den skattemæssige værdi af fradraget, som Skatteministeriet opgjorde til 340 mio. kr.i 2007. Skattekommissionen har primo 2009 angivet værdien til 420 mio. i 2008.Da skattefradragsretten tilgodeser erhvervsaktive borgere aktualiserer skattefradraget som skattesubsidieproblematikken om lige adgang, idet staten medfinansierer hurtigere behandling for en mindre ressource-stærk, erhvervsaktiv delmængde af hele befolkningen. Om ressourcestærke borgere antages i øvrigt at disseer bedre til at udnytte mulighederne i det udvidede frie valg i forhold til ressourcesvage borgere. Skattefra-dragsretten skævvrider dermed uligheden mellem ressourcestærke/-svage borgere yderligere.Offentlige organisationer, der ikke betaler skat, har det svageste økonomiske incitament til at indføre ar-bejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer. På borgersiden, inddeler skattefradraget reelt borgerne i tre del-mængder: a) Borgere m. arbejdsgiverbetalt sundhedsforsikring (egenbetaling: 0% af præmien), b) Borgerem. en bruttolønsordning (egenbetaling: 31–63% af præmien), c) Borgere u. arbejdsgiverbetalt sundheds-forsikring eller bruttolønsordning, samt borgere udenfor arbejdsmarkedet (egenbetaling 100% af præmien).I gennemsnit har 38% af de erhvervsaktive i Danmark en sundhedsforsikring. 9 af 10 forsikringer er betalt afarbejdsgiveren, der langt oftest er en privat virksomhed. Fagbevægelsen og offentlige organisationer, herun-der kommunerne, tilbyder dog i sigende grad deres medlemmer / medarbejdere en forsikringsordning. Dentypiske forsikringstager er en ung, privat ansat, veluddannet mand, med en relativ høj indkomst. Et stigendeantal børn sundhedsforsikres ligeledes, typisk gennem forældrenes ordninger. En undersøgelse, foretaget pået selekteret og relativt spinkelt datagrundlag, viser, at der var relativt få ledige, pensionister, ufaglærte,indvandrere og lejere i gruppen af borgere behandlet via sundhedsforsikring i 2007.På baggrund af uddybende research og interviews med ledende personale med ansvar for kvalitetsudviklingog opfølgning, konstateres, at det ikke er muligt at skabe et samlet og struktureret overblik over de kvali-tetsstandarder sygehusene i dag skal efterleve. På baggrund af observationer af kvalitetsreguleringen i sund-hedssektoren, er det vurderingen at reguleringstilbøjeligheden har været relativt behersket igennem de se-neste år. Indførelsen af Den Danske Kvalitetsmodel, der indenfor en overskuelig årrække skal gælde for allesygehuse, vil forventeligt i høj grad betyde større reguleringstilbøjelighed på tværs af sektorerne. Udviklin-gen indenfor den igangværende specialeplanlægning barsler ligeledes mere struktureret kvalitetsregulering,med ensretning af kvalitetskravene til private og offentlige hospitaler. Nylige udmeldinger fra ministeren sy-nes at bekræfte en strammere regulering af området omkring kvalitet og kvalitetsudvikling i nær fremtid.I forbindelse med den øgede markedsgørelse er faldende ventetider meldt ud som et af de politiske mål.Central opgørelse af erfarede ventetider for perioden 2005 - 2007 (1. halvår), viser at den erfarede ventetider svagt stigende, både når ventetiden fordeles på sygdomsgruppe-niveau (19 gruppering), og når den be-tragtes som en samlet, aggregeret størrelse. Opgørelse af forventede ventetider viser et markant fald i ven-tetiderne ved indførelsen af udvidet frit sygehusvalg, fra i gennemsnit 27 til 21 uger for 18 udvalgte, centralebehandlinger. Markante nedgang i 2002 og et efterfølgende relativt stabile niveau tyder på at nedgangen var
68
en ’engangsgevinst’, fx som følge af ændrede / opstrammede procedurer. Efter strejken i den offentlige sek-tor i 2008 er ventetiden for de 18 centrale behandlinger steget til niveauet før indførelsen af udvidet frit valg.Data fra Landspatientregistret har muliggjort analyse af aktiviteten på de offentlige og private sygehuse påsomatiske afdelinger, eksklusiv selvbetalende patienter. I de første 9 måneder af 2008 udførte de privatesygehuse i alt 1,5% af det samlede antal stationære behandlinger dækket af den offentlige sygesikring, mod0,8% i 2007, mens de udførte i alt 1,9% af de ambulante behandlinger, mod 1,2% i 2007. Private sygehusevar i de første 9 måneder af 2008 ansvarlig for 18% af alle ortopædkirurgiske sygehusudskrivninger, med enandel på 40% af al rygkirurgi. Private sygehuse stod i de første 9 måneder af 2008 for ca. 85% af al statio-nær fedmekirurgi, og 19% af al brystkirurgi.Data fra Landspatientregistret og opgørelser fra brancheorganisationen Forsikring & Pension muliggør esti-mat af produktionsværdien fra danske offentlige og private sygehuse, og dermed det samlede marked forsygehusydelser, eksklusiv psykiatrien og selvbetalende patienter. Estimat på det samlede marked for somati-ske sygehusydelser angiver et marked på knap 48,4 mia. kr. i 2008, inklusiv estimeret produktionsværdi iforsikringsbranchen på omkring 653 mio. kr.. De offentlige sygehuse havde 96,1% af markedet for sygehus-ydelser i 2008. De private sygehuse havde 3,9%, stigende fra 2,5% i 2007, eksklusiv selvbetalende patienter.I forbindelse med opgørelserne af produktionsværdi og markedsandele savnes lovhjemmel til adgang tilprivate hospitalers produktions- og regnskabstal.Med det tilgængelige datamateriale er det ikke muligt hverken at be- eller afkræfte tesen om at private sy-geforsikringer lemper byrden på de offentlige sygehuse.Opgørelse af personale ansat ved et privathospital viser, at en lille andel af det samlede antal beskæftigedeer beskæftiget i den private sektor. Separate undersøgelser indikerer imidlertid en stigning i antallet af syge-plejersker og læger der søger mod det private erhverv. Hvor opgørelserne af ændringer på arbejdsmarkedetsammenholdes med ændringerne indenfor aktivitet og produktivitetsværdi, er der færre fuldtidsbeskæftige-de i den private sektor end forventeligt. Forklaringen herpå er alt andet lige at produktionen i privat regi ibetydeligt omfang leveres i form af bibeskæftigelse. Der savnes nyere samlede opgørelser for beskæftigelse ide to sektorer for at kunne give et mere præcist billede, bl.a. i forhold til produktion pr. medarbejder.Det er ikke muligt at konkludere og resonere mere håndfast på hvorvidt personalevandring fra den ene tilden anden sektor er optimalt for sundhedssektoren set under ét, før uddybende tal og analyser af produkti-vitet og samlet arbejdsmængde foreligger. Dog refereres til et tysk produktivitet studie, der angiver højereproduktivitet på offentlige end private hospitaler.Der er ikke foretaget undersøgelser af indikationsskred og overbehandling i forhold til overførsel af operatio-ner fra offentlige til private udbydere, endsige forskelle i indikationskriterier mellem de to sektorer. DanskSundhedsinstitut har i denne forbindelse undersøgt hvorvidt 1,5 mia. puljen til nedbringelse af ventelisternemedførte at indikationskriterierne for behandling påvirkes ved den heraf følgende aktivitetsstigning. Resulta-terne gav ikke belæg for endegyldigt at konkludere, at en aktivitetsstigning giver et klinisk meningsfuldtindikationsskred. Der blev således fundet et mindre identifikationsskred, men den kliniske betydning af detteindikationsskred er uklar.For at belyse markedsgørelsens konsekvenser i praksis, er der udført empiriske cases ved de ortopædkirurgi-ske afdelinger på Rigshospitalet og Aalborg Sygehus. Generelt bærer analysens resultater præg af at Rigs-hospitalets ortopædkirurgiske klinik varetager mange specialfunktioner. Dette er formegentlig årsagen til at
69
det ikke har været muligt at identificere klare konsekvenser af markedsgørelsen her. Markedsgørelsen harikke umiddelbart medført konsekvenser i henhold bemandings- og rekrutteringssituationen, og kvantitativanalyse af antal og type af gennemførte operationer viser tal, der i store træk synes upåvirket. Det er ikkemuligt at identificere implikationer for udførte operationer ved Aalborg afdelingerne Farsø, Frederikshavn ogHjørring. Antallet af operationer udført ved Ålborg sygehus er imidlertid faldet i gennemsnit 4,34% p.a. iperioden 2004 – 2008. Udviklingen kan skyldes mange elektive patienter, der i stedet behandles i privat regivia udvidet fritvalg, hvilket dog ikke har været muligt at verificere.Den markedsgørelse, der er sket i det danske sundhedsvæsen gennem især det seneste årti, er på ingenmåde et enestående fænomen i europæisk sammenhæng. Både på finansierings- og udbydersiden karakte-riserer øget forbrugersuverænitet og konkurrence reformtrenden siden 1980erne. Et fællestræk for reformerpå tværs af kontinentet er, at markedsgørelsen - på interne offentlige markeder såvel som i konkurrencenmellem offentlige og private udbydere - er foregået inden for nogle forholdsvis snævert definerede rammerog således udgør en slags ”reguleret konkurrence,” som ligger meget langt fra decideret frie markeder ellerfx de amerikanske markeder for forsikringer og sundhedsydelser. Afvejningen af fri konkurrence er bl.a. sketi forhold til værdier såsom lighed og universalitet og hensyn til udgiftsstyring. De seneste års hospitalsrefor-mer i Frankrig er et eksempel på, hvordan man på den ene side forsøger at ligestille og øge konkurrencenmellem offentlige og private udbydere, men samtidig oplever et behov for at tilgodese den særlige rolle, somdet franske ligesom det danske offentlige system spiller indenfor bl.a. uddannelse, akutberedskab og sikringaf adgangen til sundhedsydelser i yderområder. I Holland er den seneste forsikringsreform et interessanteksempel på fuld privatisering af finansieringssiden gennem et obligatorisk forsikringssystem. Erfaringerneher eksemplificerer igen afvejningen af ligheds- og konkurrencehensyn, ligesom de anskueliggør nogle af deforhold, som på mere indirekte vis bidrager til at begrænse den faktiske forbrugersuverænitet og konkurren-ce. Endvidere kan det ud fra europæiske eksempler diskuteres, hvorvidt forsikringsordninger som de danskenødvendigvis overlader visitationen til forbrugerne selv og derved udfordrer mulighederne for stram udgifts-styring.
70
BILAG
71
Bilag A: Ideologi og valgDen teoretiske distinktion mellem liberalisme og socialisme (rivaliserende ideologier) afspejler sig i de politi-ske argumenter for/imod et givent sundhedssektordesign. Oplæget tager udgangspunkt iThe Public-PrivateChallenge in Health Care(conference paper), Professor Alan Maynard, University of York (2).Nedenstående tabeller gengiver synspunkter for hhv. den ’liberale’ og den ’socialistiske’ ideolog.Tabel Aviserde grundholdninger der typisk associeres med de to konkurrerende ideologier;Tabel Bviser karakteristika for’det ideelle sundhedsvæsen’, præsenteret af tilhængerne af respektive ideologier;Tabel Cviser karakteristikafor ’det reelle sundhedsvæsen’, set fra opponenternes synspunkt.Hver ’oversigtstabel’ beskriver de ideologiske præferencer inddelt i efterspørgsel, udbud, reguleringsaspekterog respektive ideologers succeskriterier. Tabellernes ensartede struktur tilgodeser sammenligning på tværs aftabellerne.Fortalerne for en ideologi, tenderer til at kritisere opponentens ’faktiske’/’reelle’ karakteristika, og fremhæveegen ’idealistiske’ karakteristika, hvilket skaber en vedvarende, retorisk debat, og dermed medvirker til atfokus fjernes fra pågældende problemer vedrørende effektivitet og lighed.Kernen i ideologiernes forskellighed er, hvorledes de hver især maksimerer ’den sociale velfærdsfunktion’,dvs. samfundets samlede nytte. Liberalisterne maksimererfrihed/valgfrihed, hvor sundhedsydelser sidestillesmed alle andre goder, som man kan nyde afhængigt at sin økonomiske købekraft og betalingsvillighed. Soci-alisterne maksimererlige mulighederfor alle, med ens ’adgang’ til sundhedsydelser for alle, uanset individuelkøbekraft og betalingsvillighed.Den pragmatisk løsning er to parallelle systemer (sektorer), der fungerer sideløbende, hver med deltagelseaf de to systemers respektive tilhængere. Socialisterne betragter imidlertid samfundet som ét fælles system,idet to sideløbende systemer, hvor det enkelte individ frit kan vælge mellem systemerne og købe sundheds-ydelser afhængigt af egen økonomisk formåen, er ’ulige’, da velstillede individer får højere social og hel-bredsmæssig prioritet end de socialt mere marginaliserede borgere, hvilket vil mindske den samlede velfærdi samfundet. Eneste gældende forhold der reelt forventeligt vil kunne mægle til enighed om to parallellesystemer, er en situation, hvor begge systemer oplever performance forbedringer ved en todeling i forhold tilét fælles system. Spørgsmålet er derfor om der kan etableres en konkurrencesituation, der på denne vistilfredsstiller begge systemer, og hvorledes dette system-miks ser ud? Det overordnede, fælles mål synesaltså at være performanceforbedringer, fx produktivitetsforøgelse.Overfor den ideologiske diskussion, er praksis, hvor eksempelvis en hollandsk undersøgelse af forbrugervalgog efterspørgsel indenfor ’sundhedsforsikring’, viser at forsikringstageres primære årsag til at skifte forsik-ringsselskab er styret af pris, bekvemmelighed og tidligere erfaringer. En engelsk undersøgelse af patienter-nes reelle præferencer viser, at patienterne bekymrer sig mere om kvalitet i sundhedsydelserne, end om’valg’.På tilsvarende vis viser en engelsk undersøgelse at valg i det store hele er irrelevant for ambulante og kro-nisk syge patienter, der (i stedet) foretrækker ’garanti for kvalitet’ i leverede sundhedsydelser”.Målet for de forskellige sundhedssystemer og sundhedsreformer mere generelt er typisk bedre omkostnings-styring (herunder omkostningsreduktioner), lighed og effektivitet. Disse mål står ofte i direkte konflikt medhinanden, hvilket nødvendiggør prioritering, der ofte bliver ideologisk og politisk influeret.Så vidt muligt bør balancen mellem offentlige og private ydelser, det frie valg og lighed, samt lighed og ef-fektivitet, i stigende grad styres på baggrund af evidens, frem for ideologi, hvor denne kan udskilles.
72
Tabel 23 Liberalistiske hhv. socialistiske grundholdningerHoldninger forbun-det med synspunk-ter A og BPersonligt AnsvarSynspunkt A: Liberalisme; søger en liberal tilgang,er typisk tilhænger af en stor privat sektorPersonligt ansvar er et kerneelement. Dette personlige an-svar svækkes, hvis folk tilbydes gratisydelser af det offentli-ge system. Udover det principielle problem i at ydelserne er’gratis’ og betalt af det offentlige, svækker ’gratis-ydelser’den personlige drivkraft, der er med til at sikre såvel egensom samfundets økonomiske velstand. Systemet undergra-ves dermed endvidere moralsk, da den moralske opbakningtil samfundet er tæt relateret til det personlige ansvar.Social Darwinisme dikterer en tilsyneladende ’ligegyldighed’overfor personer, der ikke har succes rent økonomisk.En mindre yderliggående holdning er en positiv indstillingoverfor velgørenhed, der ses som et gangbart alternativ,dog gennemført på privat initiativ / i privat regi. Velgøren-heden skal gennemføres under nøje foreskrevne betingel-ser, eksempelvis så potentielle modtagere først skal mobili-sere alle deres egne ressourcer og ikke, som følge af velgø-renheden, må blive stillet i så særlig gunstig position, målt irelation til de der ’klarer sig selv’.Frihed tilstræbes som ypperst opnåelige gode i sig selv.Tvang dæmper både personligt ansvar og det individuelle,frivillige incitament til at engagere sig ’socialt’. Centraliseretsundhedsplanlægning og styring af sundhedsvæsenetsfinansiering, betragtes som en unødvendig og uberettigetindblanding i de ’frie’ markedskræfter, herunder patienter-nes og de ansattes frie valg.En privat, ’fri’ sektor er således bolværk mod ’totalitarisme’.Lighed over loven er det centrale begreb, med klar priorite-ring af frihed før lighed, såfremt prioritering mellem disse ernødvendigt.Synspunkt B: Socialisme; søger en fælles-social til-gang, er typisk tilhænger af en stor offentlig sektorDet personlige ansvar og incitament til egen ’succes’ erønskværdig, men manglende økonomisk formåen er ikke atsidestille med moralsk eller social ’deroute’.
Sociale rettigheder/ socialt sikker-hedsnet
Privat velgørenhed afvises ikke, men ses som en potentieltmoralsk glidebane (da den ofte er nedværdigende for mod-tageren og korrumperende for donor) og ofte for værendeurimelig. I stedet foretrækkes en form for socialt sikker-hedsnet, der skal medvirke som mekanisme til at det enkel-te individ kan klare sig selv. Retten til det sociale sikker-hedsnet sikres gennem præcise regler, der endvidere sikrerlige adgang hertil, for alle i samfundet.
Frihed
Frihed er tilstedeværelsen af frie valgmuligheder; økonomi-ske begrænsninger er ofte den reelle begrænsning for detfrie valg. Der eksisterer ikke uendelig frihed i verden, hvor-for det at have frihed ofte er på bekostning af andre goder.Centraliseret ledelse og styring er ikke en ydre trussel modden enkelte i samfundet, men er en nødvendighed for atden enkelte kan opnå størst mulig frihed (større ’reel’ fri-hed).Da den eneste moralske begrundelse for at fremme person-lig (økonomisk) succes er, at alle som udgangspunkt harlige muligheder for at opnå en sådan succes, er fokus på’lige muligheder for alle’. Såfremt dette ikke kan sikres,undermineres den moralske værdi af ’personlig succes’.Ligestilling ses blot som et delelement af ’frihed’, der reeltkun nydes af de færreste.73
Ligestilling
Tabel 24 Grundprincipper i et idealistisk sundhedssystem – set fra egen sideDet idealistiskesundhedssystem –set fra egen sideEfterspørgselPrivatOffentlige
1. Det enkelte individ er det bedste til at vurdere egensundhed og egne behov.2. Prioriteter og valg vedrørende sundhed fastlægges afegen fri vilje og evne til at betale.3. Efterspørgselsusikkerhed udglattes via private forsikrin-ger.4. ’Lighedsproblematikken’ skal behandles andre steder(f.eks. i skattesystemet og ved de sociale myndigheder)1. Profit er en passende og effektiv måde at motivere ud-bydere af sundhedstjenester på for at få disse til at reagerepå det efterspørgselsbestemte behov.2. Prioritering sker på baggrund af folks betalingsvillighedog omkostningerne ved at imødekomme deres ønsker.3. Udbyderne har et stærkt incitament til at anvende debilligste produktionsmetoder.1. Mange konkurrerende udbydere sikrer, at udbudspriserneminimeres og afspejler omkostningerne.2. Velinformerede forbrugere er på egen hånd i stand til atopsøge de mest omkostningseffektive former for behand-ling.3. Såfremt der eksisterer overnormal profit ved ligevægts-prisen, vil flere udbydere gå ind i markedet hvorved udbud-det successivt vil blive justeret i henhold til efterspørgselen.4. Hvis aktiviteterne modsat kun er profitable i mindre grad,eller slet ikke, vil udbyderne forlade markedet, indtil en nyligevægt er etableret.1. Forbrugeren vurderer/ evaluerer systemet i henhold tilsystemets evne til at opfylde deres specifikke behov, her-under forventede kvalitet, tidspunkt for ’levering’, sted mm.2. Producenterne evaluerer systemet ud fra forventedeprofit og heraf egen levestandard.
Udbud
Regulering / tilpas-ning
1. Ved sygdom kan det enkelte individ ikke være ansvarligtfor sin egen sundhed og behov.2. Prioriteter og valg vedrørende sundhed fastlægges ud frakriterier fastsat af sundhedsmyndighederne.3. Efterspørgselsusikkerhed er et irrelevant problem, daproduktet er ’gratis’.4. Da økonomisk velstand ikke kan relateres til behovet forsundhedspleje, skal sundhedssystemet fungere som et uaf-hængigt system.1. Effektiv og god pleje og behandling motiveres gennemen faglig, etisk forsvarlig og dedikeret offentlig tjeneste.2. Prioritering sker ud fra, hvor de største forbedringer in-denfor pleje eller behandling forefindes.3. Forudbestemt grænse for disponible ressourcer skaber etstærkt incitament for udbyderne til at anvende de billigsteproduktionsmetoder.1. Central styring, kontrol/revision og almen forvaltningmedvirker til at systemet holdes omkostningseffektivt.2. Veluddannede klinikere ordinerer den mest omkostnings-effektive behandling for patienterne.3. Faciliteter eller specialer med underkapacitet, udvides ogtilføres yderligere ressourcer.4. Faciliteter eller specialer med overkapacitet, skaleres nedfor at frigive ressourcer til anden anvendelse.
Succeskriterier
1. Fagspecialister evaluerer systemet efter hvilken grad detforbedrer sundhedstilstanden i befolkningen i forhold til detilgængelige ressourcer.2. Producenterne evaluerer systemets ud fra de mulighedersystemet giver dem til at give en omkostningseffektiv be-handling.74
Tabel 25: Det faktiske sundhedssystem – set fra opponentens sideDet faktiske sund-hedssystem – set fraopponentens sideEfterspørgselPrivatOffentlige
1. Læger agerer som agenter der behandler på bag-grund af forbrugernes efterspørgsel.2. Prioriteter og valg vedrørende sundhed styres ud fraforsikringslignende refusionsregler.3. Da tegning af private forsikringer i sig selv er en pro-fitmaksimerende aktivitet, er en individuel risiko-justering uundgåelig; således dækker forsikringen ulige,hvilket skævvrider den individuelles vilje og evne til atbetale.4. Forsøg på at påvirke fordelingen af rigdom og velfærdi samfundet opfattes som incitamentsforvridende (her-under evnen til at købe bedre / mere lægehjælp, hvisman er rig).1. Det for udbyderne mest profitable er ikke nødvendig-vis i overensstemmelse med forbrugernes interesse, ogda de hver i sær ikke kender til modpartens præciseinteresser, baseres udbud på ’skøn’.2. Prioriteter og valg afgøres af forbrugernes købekraftog betalingsvillighed og af omkostningerne til at opfyldedenne 'efterspørgsel'.3. Profithensyn medfører et stærkt incitament til mar-kedssegmentering, prisdiskrimination og interne aftalermellem udbyderne.1. Faglige og etiske regler anvendes til at begrænse denreelle konkurrence.2. Forbrugerne får utilstrækkelige oplysninger om kvali-tet og faglige kompetencer, og da forbrugerne er forsik-rede, kan hemmelige aftaler opstå mellem dem og læ-gerne om at overdrive omkostningerne (med forsik-ringsselskabet som økonomiske ansvarlige).3. Adgangsbegrænsningerne til det sundhedsfagligeerhverv vanskeliggøres og udbuddet begrænses for atopretholde økonomisk rentabilitet.
Udbud
1. Lægerne agerer som agenter der fastsætter behov påvegne af patienterne.2. Prioriteter og valg vedrørende sundhed styres af lægernesfaglige niveau, af dennes vurdering af patientens nuværendeog forventede fremtidige sundhedstilstand.3. Fravær af finansielle forpligtigelser direkte i forbindelsemed behandling/pleje, herunder individuel risikojustering, fårpatienterne til at søge behandling og pleje for trivielle ellermindre vigtige skavanker.4. Forsøg på at korrigere eventuelle sociale eller økonomiskeuligheder via differentieret, kompensationsstyret adgang tilsundhedsydelserne medfører brug af sundhedsydelser i situ-ationer, hvor det er usandsynligt, at der findes en omkost-ningseffektiv løsning på problemet.1. En personlig og faglig dedikeret indsats i samfundets tje-neste må forventes ødelagt af kynisk adfærd af andre, derikke deler samme indstilling overfor samfundet, da disse kanprofitere personligt via selvisk adfærd.2. Prioritering og valg ud fra hvad der giver den største fagli-ge målopfyldelse.3. Siden omkostningseffektivitet ikke accepteres som etgangbart fagligt succeskriterium, kan økonomisk pres medfø-re spændinger mellem de 'professionelle' og 'lederne'.1. Da det ikke er nødvendigt at udarbejde omkostningsana-lyser til brug i debiteringsøjemed, er megen information omomkostningerne ikke tilgængelig.2. Klinikere kender ikke omkostningsstrukturerne og har intetdirekte incitament til at handle på baggrund heraf. Nødven-dige besparelser bidrager derfor ikke til at trimme organisa-tionen, men ses kun som et ’onde’.3. Kendskabet til givne behandlingers omkostningseffektiviteter begrænset, og lægerne er varsomme med at handle, føren mere generel faglig enighed på området er vedtaget.75
Regulering / tilpas-ning
4. Hvis efterspørgslen falder, udvider lægerne aktivite-terne og tvinger dermed udbydere af nært relateredeydelser ud.
Succeskriterier
1. Forbrugeren vurderer/evaluerer systemet i henhold tilsystemets evne til at opfylde deres præcise behov, udendermed at "sygeliggøre' dem og/eller påvirke deressundhedsmæssige risiko-profil negativt.2. Producenterne evaluerer systemet ud fra forventedeprofit og heraf egen levestandard.
4. Udfasning af aktiviteter, der er blevet overflødige, vanske-liggøres, da det ofte reelt truer mindre, koncentrerede ogspecialiserede faggrupper med navngivne medlemmer (her-overfor er modtagerne af de specialiseredes gruppers ydel-ser, der kun kan identificeres som ’statistiske størrelser’.)1. Siden den nemmeste aspekt at måle af sundhedstilstan-den er den forventede levealder, er diskussionen er domine-ret af dødelighed og risikofaktorer for dødelighed på bekost-ning af behandlinger af ikke-livstruende sygdomme.2. I mangel af præcise oplysninger om omkostningseffektivi-tet, evaluerer producenterne af sundhedsydelserne systemetud fra i det omfang det giver dem mulighed for at udføre debehandlinger, de finder mest spændende og tilfredsstillendeat udføre.
76
Bilag B: SundhedslovenRelevante paragraffer i Sundhedsloven, Lov nr. 546 af 24. juni 2005:Kapitel 19: Frit sygehusvalg§ 86. En person, der henvises til sygehusbehandling, kan vælge mellem bopælsregionenssygehuse, andre regioners sygehuse og de private specialsygehuse m.fl., der er nævnt i § 79, stk. 2, uansetbopælsregionens behandlingstilbud og kriterier for sygehusbehandling i sit sygehusvæsen.Stk. 2. Et sygehus kan afvise at modtage personer fra andre regioner, hvis det er begrundet i kapacitets-mæssige årsager, og hvis væsentlige hensyn til personer med bopæl i regionen ellers vil blive tilsidesat. Mi-nisteren for sundhed og forebyggelse fastsætter nærmere regler herom.Stk. 3. For psykiatriske patienter kan adgangen til at vælge efter stk. 1 begrænses, hvis hensynet til denpågældende taler herfor.Stk. 4. Ministeren for sundhed og forebyggelse kan efter forhandling med justitsministeren og socialministe-ren fastsætte regler om, at personer ikke har ret til selv at vælge sygehus i henhold til stk. 1 og 3, når 1) deer optaget i Kriminalforsorgens institutioner, 2) de er anbragt i institution i henhold til retsplejeloven, kapitel11 i lov om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien eller straffeloven, 3) de er anbragt på sikret afde-ling i henhold til lov om social service, eller 4) de er frihedsberøvet, eller deres handlefrihed i øvrigt er un-dergivet begrænsninger i henhold til udlændingeloven.Kapitel 20: Udvidet frit sygehusvalg§ 87. En person, som er henvist til sygehusbehandling, kan vælge at blive behandlet på et af de sygehuse,klinikker m.v., som regionsrådene har indgået aftale med efter stk. 4, hvis regionsrådet i bopælsregionenikke inden for 2 måneder efter, at henvisningen er modtaget, kan tilbyde behandling ved egne sygehuse elleret af de i § 79 nævnte sygehuse, som regionsrådet samarbejder med eller sædvanligvis benytter.Stk. 2. I opgørelsen af tidsfristen efter stk. 1 medregnes ikke perioder, hvor personen gennemgår et forun-dersøgelsesforløb. Dog medregnes ventetid ud over 2 uger til hver enkelt undersøgelse i tidsfristen.Stk. 3. Ministeren for sundhed og forebyggelse fastsætter regler om afgrænsning af, vilkår for og regionsrå-denes forpligtelser til at oplyse om den behandling, der er omfattet af stk. 1, og kan herunder undtage be-stemte behandlingsformer.Stk. 4. Regionsrådene i forening indgår aftale med de privatejede sygehuse, klinikker m.v. i Danmark ogsygehuse m.v. i udlandet, som ønsker at indgå aftale om behandling af patienter efter stk. 1. Kan parterneikke opnå enighed, fastsættes vilkårene af Ministeren for sundhed og forebyggelse .Stk. 5. Der kan ikke henvises patienter efter stk. 1 til sygehuse, klinikker m.v., som ikke ønsker at indgå afta-le på de således fastsatte vilkår. Stk. 6. Ministeren for sundhed og forebyggelse fastsætter nærmere reglerom krav til dokumentation m.v. fra de privatejede sygehuse, klinikker m.v., der indgår aftale efter stk. 4.Kapitel 22: Behandling i udlandet§ 89. Regionsrådet kan tilbyde en patient henvisning til behandling i udlandet.Stk. 2. Regionsrådet skal tilbyde en patient henvisning til behandling i udlandet, hvis behandling ikke kanydes på et dansk sygehus, når patienten er indstillet hertil af den sygehusafdeling, som her i landet har denhøjeste indenlandske specialkundskab, og indstillingen er godkendt af Sundhedsstyrelsen.
77
Stk. 3. Regionsrådet kan, når en patient er indstillet hertil af en sygehusafdeling med lands- eller landsdels-funktion, tilbyde en patient henvisning til forskningsmæssig behandling i udlandet, hvis behandling ikke kanydes på et dansk sygehus.Stk. 4. Sundhedsstyrelsen rådgiver sygehusvæsenet om behandling af patienter, som har en livstruendesygdom, der ikke umiddelbart kan tilbydes behandling for på offentlige sygehuse her i landet eller i udlandetefter stk. 1-3.Stk. 5. Ministeren for sundhed og forebyggelse fastsætter nærmere regler og betingelser for henvisning afpatienter til behandling i udlandet efter stk. 1-4.
Bilag C: Suspension af det udvidede frie sygehusvalgLov om ændring af sundhedsloven: Suspension af det udvidede frie sygehusvalg, 6. november 2008§ 1:I sundhedsloven, jf. lovbekendtgørelse nr. 95 af 7. februar 2008, som ændret ved lov nr. 319 af 30.april 2008, § 1 i lov nr. 538 af 17. juni 2008 og § 1 i lov nr. 539 af 17. juni 2008, foretages følgende æn-dringer:1. I§ 87indsættes somstk. 7:»Stk. 7.Reglerne om udvidet frit sygehusvalg efter stk. 1-6 gælder ikke til og med den 30. juni 2009.«2. I§ 90indsættes somstk. 3:»Stk. 3.Regionsrådets oplysningspligt ved henvisning til sygehus efter stk. 1 gælder ikke til og med den 30.juni 2009.«§ 2Stk. 1.Loven træder i kraft den 7. november 2008 ved døgnets begyndelse.Stk. 2.Lovforslaget kan stadfæstes straks efter vedtagelsen.§ 3Stk. 1.Loven har ikke virkning for patienter, som opfylder betingelserne for at benytte det udvidede friesygehusvalg efter sundhedslovens § 87, stk. 1, og som inden lovens ikrafttræden har anmodet om videre-henvisning til et privatejet sygehus, klinik m.v. i Danmark eller sygehus m.v. i udlandet med aftale om be-handling af patienter efter sundhedslovens § 87, stk. 4.Stk. 2.Regionsrådet skal til og med den 30. juni 2009, senest 8 hverdage efter at et af rådets sygehuse harmodtaget henvisning af en patient, oplyse patienten1) om dato og sted for undersøgelse eller behandling,2) om, hvorvidt patienten kan tilbydes undersøgelse inden for 2 måneder efter reglerne i sundhedslovens§ 87 a, jf. § 87 b, stk. 1,3) om retten til at vælge sygehus efter §§ 86 og 87 a,4) om, hvorvidt sygehuset tilbyder at henvise patienten til behandling på privatejede sygehuse, klinikkerm.v. her i landet eller sygehuse m.v. i udlandet, som regionen har indgået aftale med efter § 75, stk. 2,5) om ventetiden på behandling ved regionens egne og andre regioners sygehuse samt ved de privatespecialsygehuse m.v., som er nævnt i § 79, stk. 2,6) om, at patienten ved henvendelse til sygehuset kan få oplyst antal behandlinger, der foretages på sy-gehuse omfattet af nr. 5, og7) om, at sygehuset tilbyder at henvise patienten til et andet sygehus efter §§ 86 og 87 a.Stk. 3.Regionsrådet skal endvidere i perioden fra den 1. januar 2009 til og med den 30. juni 2009, senest8 hverdage efter at et af rådets sygehuse har modtaget henvisning af en patient, oplyse patienten, om pati-enten kan tilbydes behandling inden for 2 måneder efter reglerne i sundhedslovens § 87 a, jf. § 87 b, stk. 1og 2.§ 4Loven gælder ikke for Færøerne og Grønland.
78
Bilag D: Sundhedsforsikringspolicers indholdGennemgang af forsikringspolicer fra de tre største forsikringsselskabet i Danmark refererer til gennemgangaf magasinet Helse (Helse ArbejdsLiv) (65).Sundhedsforsikringer i DANICA, CODAN og SKANDIAIfølge Forsikringsoplysningens seneste opgørelse fra 2005 er Danica, Codan og Skandia størst på områdetfor sundhedsforsikringer. Af nedenstående fremgår forsikringernes indehold.En syge- / sundhedsforsikring kan tegnes privat eller via sin arbejdsgiver. Forsikringssummen aftales medforsikringsselskabet og kan fx udgøre 500.000-1.000.000 kr., der kan bruges to gange i forsikringsperioden.Forsikringen dækker hospitalsophold og medicin, operationer, pacemaker, proteser og hjælpemidler, tand-behandling, ambulant behandling, laboratorie- og røntgenundersøgelser, scanning, genoptræning, fysiotera-peut eller kiropraktor, psykolog, psykiater og krisehjælp, alkoholafvænning, sygeplejerske i hjemmet, trans-port mellem hjemmet og behandlingssted.Forsikringen dækker ikke akutte opståede skader, kroniske lidelser, sygdomme eller symptomer, der er op-stået, før forsikringen er oprettet, sygdom og ulykke som følge af professionel sport, kosmetiske operationer,alternativ behandling, briller, kontaktlinser eller tandbehandling, behandling af barnløshed samt følger afgraviditet og fødsel.
DANICA SundhedsforsikringPrivat;Målgruppe: Privatpersoner, 18-60 år med bopæl i Danmark.Præmie: Aldersbetinget, ny pris for hvert år. (25% rabat, hvis behandling er helt eller delvist dækket gen-nem anden ordning.)Grundmodul: Hurtig behandling på privathospital, -klinik eller ved speciallægeDækning: Op til kr. 1 mio. pr. årPræmie: Ved 20 år kr. 493, ved 30 år kr. 621, ved 40 år kr. 874, ved 50 år 1.368.Grundmodel med modul 1 - andre behandlere og terapeuter: Plus fx kiropraktik, fysioterapi, zoneterapi ogpsykolog.Dækning: Op til kr. 1 mio. pr. år.Præmie: Plus ved 20 år kr. 299, ved 30 år kr. 332, ved 40 år kr. 874, ved 50 år kr. 528.Grundmodul med modul 2 - ekstra frihed: Plus rekreations- og behandlingsophold, midlertidig hjælp i hjem-met, behandling i udlandet.Dækning: Op til kr. 1,5 mio. pr. år.Præmie: Plus 20 år kr. 172, ved 30 år kr. 216, ved 40 år kr. 305, ved 50 år kr. 477.Erhverv;Målgruppe: Alle medarbejdere i alle virksomheder.Grundmodul og dækning: som privat. Præmie: Ikke oplyst.Grundmodul med modul 1 og dækning som privat. Præmie: Ikke oplyst.Grundmodul med modul 2 og dækning som privat. Præmie: Ikke oplyst.Grundmodul med modul 3 – børnedækning: Plus behandling af medarbejderes børn på privathospital, -klinikeller ved speciallæge.Dækning: Ikke oplyst.
79
Præmie: Ikke oplyst.Grundmodul med modul 4 - behandling af afhængighed: Plus behandling af medarbejdere, der er afhængigeaf alkohol, medicin eller andre rusmidler.Dækning: Ikke oplyst.Præmie: Ikke oplyst.
CODANPrivat og erhverv: Codan Hospitalsbehandling.Målgruppe: Privatpersoner og arbejdsgivere som led i kollektiv aftale for medarbejdere.Præmie: Pris afhænger af forsikringstagerens alder og af, om forsikringen er led i en kollektiv ordning ellertegnes af en enkeltperson.Grunddækning: Udgifter til indlæggelse, operation og ambulante behandlinger på betalingshospitaler i Nor-den og Tyskland ved sygdomme og tilskadekomst omfattet af dækningen – herunder hospiceophold i op tiltre måneder, lægeordineret rekreationsophold i op til 30 dage efter dækningsberettiget indlæggelse elleroperation efter aftale med Codan Forsikring, udgifter til transport, ophold og forplejning for pårørende vedindlæggelse af barn under 18 år ved afstand over 100 km fra bopæl, midlertidig hjemmehjælp op til 30 dageefter indlæggelse eller operation, nødvendig ambulant efterbehandling, nødvendig behandling hos kiroprak-tor eller fysioterapeut i op til seks måneder efter indlæggelse eller operation, forbrug af lægeordineret medi-cin i op til seks måneder efter indlæggelse eller operation, transport i Norden, hvis man pga. sygdom ikkeselv kan køre eller tage offentlig transport.Er Hospitalsbehandling en obligatorisk ordning for medarbejdere i en virksomhed, omfatter den også be-handling for alkohol- og medicinmisbrug inden for visse grænser samt lægeordineret og/eller arbejdsrelate-ret behandling hos fysioterapeut, kiropraktor, zoneterapeut og akupunktør.Forudsætter ikke ulykkestilfælde og afhænger ikke, af varigt men efter sygdom. Efter 2 år dækkes ogsåældre skavanker inden for forsikringens dækningsområde. Psykologdækning er standard og uden begræns-ninger i antal behandlinger. Kroniske sygdomme og følgevirkninger heraf dækkes i op til tre måneder, efterde er konstateret. Skader efter farlig sport dækket også. Intet aldersmæssigt loft. Kan overtages af medar-bejder ved fratræden, hvis forsikringen er led i en ansættelse.Dækning/erstatning: Op til kr. 1.202.000 pr. år, dog højst kr. 5 mio. i alt pr. person i den periode, forsikrin-gen gælder. Codan afregner direkte med behandlingsstedet.Erhverv: Codan Care.Målgruppe: Alle medarbejdere i alle virksomheder.Dækning: Kan sammensættes efter behov – omfatter forsikringsgrupperne Forbliv rask, Hospitalsbehandling,Kollektiv Ulykkesforsikring, Alvorlig Tilskadekomst og Kritisk Sygdom.Dækning/erstatning: Afhænger af sammensætning og dækningsgrad.Præmie: Afhænger af sammensætning og dækningsgrad.•Forbliv rask: Rådgivning ved fx psykolog, jurist, socialrådgiver i forskellige situationer som fx skils-misse eller dødsfald, regelmæssig sundhedsundersøgelse samt tværfaglig behandling for at forebyg-ge og behandle arbejdsrelaterede skader.Hospitalsbehandling: Udgifter til behandling af sygdomme, som kan kureres eller bedres varigt. Gi-ver mulighed for indlæggelser og ambulante behandlinger på betalingshospitaler og -klinikker i Nor-den. Når medarbejderen har været forsikret i to år, er der også erstatning, hvis der stilles diagnoser,der direkte eller indirekte skyldes en tilstand, der er opstået, før medarbejderen trådte ind i ordnin-gen.Kollektiv Ulykkesforsikring: Dækker varige men efter et ulykkestilfælde, når mengraden er fastsat.Kan også dække behandling hos fysioterapeut og kiropraktor efter en ulykke. Forsikringssummen af-tales med oprettelsen og udbetales ved 100% varigt men, mens mindre erstatninger udbetales pro-centvis af erstatningssummen. Kan udvides med tillægserstatning og tandskadedækning.
•
•
80
•
Alvorlig Tilskadekomst: Supplement til ulykkesforsikringen, da den tilskadekomne straks efter uhel-det får udbetalt et kontant beløb til dækning af udgifter til fx transport, rengøring, rekreation o.l.Uafhængig af, om der er tale om et ulykkestilfælde, eller om der bliver tale om varige men. Erstat-ningssummen aftales på forhånd og beregnes ud fra tilskadekomsttabellen i betingelserne. Er tilska-dekomstprocenten 50 eller derover, udbetales en tillægserstatning på 25% af forsikringssummen, oger den på 75 eller mere, udbetales hele summenKritisk Sygdom: Udbetales til fri disposition efter, at en medarbejder har fået stillet en diagnose påalvorlige sygdomme, fx de fleste kræftformer, blodprop i hjertet, hjerneblødning, blindhed, døvhed,Parkinsons og Alzheimers sygdom. Erstatningssum ikke oplyst / fremgår af forsikringsbetingelserne.
•
SKANDIAPrivat og erhverv: Lifeline Sundhedsforsikringer.Målgruppe: Privatpersoner og medarbejdere i erhvervsvirksomheder.Dækning: Sammensættes efter ønsker og behov ud fra sundhedsforsikringsgrupperne Lifeline Excellent,Lifeline Plus og Lifeline Specialist.Præmie: Pris afhænger af forsikringens sammensætning og erstatningssummer – se nedenfor.Lifeline Excellent Sundhedsforsikring:Rådgivning samt rejse- og vaccinationsservice på døgnbemandettelefonlinje, forebyggende helbredsundersøgelse hos speciallæge, vaccinationer - i forbindelse med uden-landsrejser samt årlig influenzavaccination, almindelig lægetjeneste, behandling af speciallæge og øvrigespecialister, second opinion/yderligere en medicinsk vurdering af en specialist, worldwide operation og hos-pitalsbehandling via Skandias Netværk, verdensomspændende rejsedækning, hjemmehjælp, efterbehand-ling, omkostninger til rejse-, transport- og logi, hjælpemidler, herunder pacemaker og visse proteser, medi-cinsk og social ledsager ved indlæggelse i udlandet, sygeforsikring for børn under 18 år, misbrugsdækning tilafvænningsbehandling, ved kritisk sygdom en fast sum på kr. 100.000, ophold på hospice.Erstatning: For et og samme skadestilfælde kan ske i op til fem år fra første behandling.Dækningsperiode/Livsvarig: Lifeline Excellent skal indtegnes i alderen 1-64 år, forsikringen kan dække livs-varigt og ikke opsiges af Skandia. Lifeline Excellent er sumløs og har ingen selvrisiko. Kritisk Sygdom har fastsum på kr. 100.000.Præmie/pris: Ikke oplyst.Lifeline Plus Sundhedsforsikring:Telefonisk hjælp og vejledning døgnet rundt, undersøgelse eller be-handling hos speciallæge eller på privathospital, akupunktur, behandling hos specialist, cancerbehandling påhospital i Skandias Netværk i Norden, Europa eller USA (Gælder kun firmaordninger), second Opini-on/yderligere medicinsk vurdering af en specialist, operation og hospitalsbehandling via Skandias Netværk iNorden og evt. øvrige EU, medicin i op til 6 måneder, hjemmehjælp og indkøb, efterbehandling og genop-træning i op til 36 måneder efter skade samt rekreationsophold i op til 30 dage, transportomkostninger,hjælpemidler, social og Medicinsk ledsager samt evt. medicinsk uddannet ledsager, dækning af børn under18 år, hospiceophold ved livstruende diagnose.Ny dækning fra 2006: Ny cancerdækning med forbedrede behandlingsmuligheder i USA og Europa, herundersundhedsfaglig ledsager og to yderligere ledsagere, udvidelse af børnedækning, flere behandlinger/op til 8behandlinger hos psykiater, psykolog, fysioterapeut og kiropraktor inden for periode på 12 måneder, aku-punktur samt lempeligere antagelsesregler for ægtefælle/samlever.Erstatning/dækningssum: I højst seks måneder efter forsikringens ophør, forsikringssummen er kr.3.000.000 pr. skade pr. år, ingen selvrisiko.Tilvalgsdækninger (kun erhverv): Udvidet fysiurgisk behandlingsdækning, ubegrænset dækning af behand-ling hos psykiater eller psykolog dækkes ubegrænset, behandling for udbrændthed dækkes i op til tre må-neder, afvænning for ludomani dækkes med ét behandlingsforløb, ubegrænset forsikringssum ved hospice-behandling eller hjemmepleje, hjemmehjælp i op til 3 måneder.Lifeline Plus kan efter behov udvides med en helbredsundersøgelse hos speciallæge.Lifeline Specialist Sundhedsforsikring:Telefonisk rådgivning døgnet rundt, undersøgelse og behandlinghos speciallæge efter henvisning, operation og hospitalsbehandling i Skandias Netværk på hospitaler eller
81
klinikker i Norden, hjemmehjælp og indkøb efter større operation, efterbehandling og genoptræning efterskade samt rekreations- og kurophold i Norden, rejse-, transport- og logiomkostninger ved behandling, her-under for en ledsager i op til fem dage, hjælpemidler ved efterbehandling og genoptræning samt sygeforsik-ring for børn under 18 år.Erstatning: For et og samme skadestilfælde kan ske i op til to år fra første behandling.Tegning af forsikring: Lifeline Specialist kan indtegnes livsvarigt i alderen 1-64 år.Forsikringssum: Kr. 1.000.000, ingen selvrisiko.
82
Bilag E: Overlægers bibeskæftigelseForeløbig rapport om overlægers bibeskæftigelse v. Erik Kristensen, Formand for Overlægeforeningen (53).Baseret på spørgeskemaundersøgelse af 3.201 medlemmer af overlægeforeningen (elektroniske spørgeske-ma udsendt via e-mail.).
Tabel 26 Overlægers bibeskæftigelse, rapport 2007Antal4.2113.2012.2981.68773%AndelAndel100%72%53%
Medlemmer af OverlægeforeningenAntal udsendte enqueter (medlemmer m. verificerbar e-mail)Antal besvarelserAntal overlæger med bibeskæftigelseAndel med bibeskæftigelseBibeskæftigelsens artPrivathospitalPraksis på sygehusPraksis andet stedSpeciallægekonsulentEgen konsulentvirks.AttesthonorarEkstern/klinisk lektorUndervisning og censorKommunallægevirks.VikaransættelseAndetSum af bibeskæftigelser
Antal2134610240318868244264731491072.982
Andel af pers.7%2%3%14%6%23%15%22%0,01%5%4%101%
Tekst og analyse fra rapporten:”Til undersøgelsen valgte man at udsendte elektroniske spørgeskemaer til 3.201 medlemmer af lægefor-eningen, nemlig dem, man havde en verificeret e-mail adresse på. Antallet svarer til 76 % af Overlægefor-eningens aktive medlemmer. Svarprocenten blandt disse var 72 %, og dermed har man fået svar fra 52 % afOverlægeforeningens medlemmer. Det er meget sandsynligt, at der blandt de 28 %, der ikke har svaret, eren overvægt af overlæger, der ikke har bibeskæftigelse og derfor følt det irrelevant at udfylde spørgeskema-et.Af de 2.298, der har besvaret spørgeskemaet, har 1.687 meddelt, at de har bibeskæftigelse. I alt har de1.687 medlemmer oplyst i alt 2.982 bijobs. I det følgende vil det være antallet af bijobs, der bliver beskrevetog ikke antallet af overlæger. En overlæge kan f.eks. have bijobs på mere end et privathospital.Den hyppigst forekommende bibeskæftigelse er attestskrivning, som tegner sig for 23 % af al bibeskæftigel-se. Næsthyppigste bibeskæftigelse er undervisning og censorvirksomhed, som tegner sig for 22 %. Læggerman dertil bibeskæftigelse som ekstern og klinisk lektor når undervisning op på 36 % af al bibeskæftigelse.De sidste 41 % fordeler sig på en lang række former for bibeskæftigelse – praksis på og uden for sygehuset,speciallægekonsulent, vikaransættelse, alle sammen ansættelser, der er indgået aftale med de offentligearbejdsgivere om. Speciallægekonsulentvirksomhed også virksomhed på andre offentlige sygehuse, hvor derikke er indgået aftale om udetjeneste. Af de 41 % er der 7 % af det samlede antal bibeskæftigelser deromfatter privathospital er. Det er ikke opgjort, hvor mange personer, det drejer sig om, men det er sandsyn-ligvis færre end 7 % af de 2.298, der har svaret. 6 % af besvarelserne om bibeskæftigelse oplyser, at detforegår fra egen konsulentvirksomhed. Virksomhedens art er ikke oplyst.”
83
Bilag F: International komparativ omkostningsopgørelseTabel 27: International komparativ omkostningsopgørelse af sundhedssektorens udgifter; NHS (England),Kaiser Permanente (USA) samt det danske sundhedssystemCategoryKaiser, California (2000)Danish healthcare Sy-stem (2000)
Gross expenditures/revenueLess capital depreciationLess profitOperating expendituresAdjustment for differences in benefits andspecial circumstances:DentalSpecial circumstancesNet expenditures after adjustmentsPer capita expenditures ( 6.1 million peoplefor Kaiser; 5.3 million people for DHS)Adjustments for age (decreases DHS costby 10.5%)Final adjusted per capita expenditure
$14 200m$557m$668m$12 975m
$12 791m$256m-$12 535m
$10m$1 065m$11 900m$1 951$1 951$1 951
$473m$278m$9 779m$1 845$1 639$1 480
Anm.: ‘Special circumstances’ refers to sales, marketing, and malpractice insurance (Kaiser Permanente) and research anddevelopment and state-covered malpractice insurance (Danish Healthcare System). For the Danish Healthcare System netexpenditures ($9 799m) equals operating expenditures less (dental costs plus long term care, less supplementary privatehealth insurance)
Kilde: A. Frölich et Al., BMC Health Services Research 2008, 8:252, A retrospective analysis of health systems in Denmarkand Kaiser Permanente.
84
Bilag G: Eksplorative casestudies – Rigshospitalet og Aalborg Syge-husFor at belyse markedsgørelsens implikationerne med et empirisk udgangspunkt, har vi indgået aftale medRigshospitalets HovedOrtoCenter om udlevering og analyse af data samt interviews. Rigshospitalet HovedOr-toCenter er interessant i analyseøjemed som landets hovedsygehus, med mange specialfunktioner.Der blev ligeledes der indgået aftale med Aalborg Sygehus om udlevering og analyse af data. Ålborg sygehuser interessant i analyseøjemed som landsdelssygehus, med mange elektive patienter.Rigshospitalets HovedOrtoCenter, Ortopædkirurgisk afdeling.Hovedopgaverne i det empiriske arbejde i forhold til Rigshospitalets HovedOrtoCenter har været:1. Bemanding, rekruttering, bæredygtighed: Kvantitativ og deskriptiv analyse af bemandings og rekrut-teringssituationen på HovedOrtoCentret: Analyse af vagtplaner, herunder udviklingen i overarbejdeog brug af vikarer. Budget- og regnskabsanalyse indgår.2. Servicemål: Analyse af kvalitetsmål, herunder ventetid og analyse af antal af patienter der sendesvidere til behandling eksternt / privat.3. Aktivitetsmål: Kvantitativ analyse af antal og type af gennemførte operationer.4. Uddannelse: Beskrivelse af afdelingens uddannelse af sygeplejersker/læger, herunder omkostninger itid og kr.
Ad. 1 Bemanding, rekruttering og bæredygtighedBemandings- og rekrutteringssituationen blandt sygeplejersker bærer præg af flere vikarer, jf. Tabel 29, hvil-ket imidlertid gælder for hele landet, og ikke kan tilskrives det udvidede frie valg eller væksten i sundheds-forsikringer specifikt. Der er nærmere tale om en generel trend som følge af mangel på sygeplejersker iDanmark.Bemandings- og rekrutteringssituationen blandt læger er ikke blevet påvirket gennem de seneste år, hvilketskal tilskrives Rigshospitalets specielle funktion som landets hovedsygehus med mange specieltilfælde, dergenerelt tiltrækker læger.Bæredygtigheden på den ortopædkirurgiske afdeling, der beskriver systemets bæredygtighed i forhold tilbrug af vikarer, vakancer, anciennitet mm., vurderes ikke umiddelbart at være blevet påvirket af markedsgø-relsen.
Ad 2. ServicemålDet har ikke været muligt at indhente tilstrækkelig dis-aggregerede data til belysning af hovedopgave 3.vedr. servicemål.
Ad. 3: Aktivitetsanalyse (operationer og produktionsværdi)Produktionsværdien er inflationsjusteret efter Danmarks Statistik (50) (bedste alternativ til at sikre for sam-menlignelighed under givne forudsætninger) og angivet i 2007 priser, jf. Tabel 30. Registreringer for 2008 erendnu ikke afsluttet som serie ved rapportens afslutning, primært grundet efterslæb i dataregistreringernefra strejken i foråret 2008, hvorfor dette datamateriale ikke har været af tilstrækkelig god kvalitet til at bliveinkluderet.
85
Tabel 28 Vagtplaner for sygeplejersker, Rigshospitalet, HOC Ortopædkirurgisk klinik
Kilde: Sammenstilling af data fra Rigshospitalets interne personalearkiv for sygeplejersker ved Ortopædkirurgisk afdeling
86
Antallet af operationer fluktuerer over årene, jf. Tabel 29.
Tabel 29 Operationsdata (antal), Rigshospitalet, HOCOperationer, HOC Ortopædkirugisk klinik, Rigshospitalet40035030025020015010050-20032004200520062007
250 Semiintensivsengefuntion252 Heldøgn253 Håndkirurgi,heldøgn254 Børnekirurgi,heldøgn25A Tumorkirurgi,heldøgn25B Alloplastikkir.,heldøgn25C Rygkirurgi,heldøgn
ÅrTotal antal operationer
20031.264
20041.240
20051.370
20061.236
20071.305
Kilde: Landspatientregistret, udtræk fra Rigshospitalet, afdeling 1301 Rigshospitalet
På baggrund af tal for totalproduktion samt mange dis-aggregeringer af datamaterialet synes det ikke muligtat fastslå meget klare negative/positive implikationer af markedsgørelsen i forhold til produktionen ved Ho-vedOrtoCentrets ortopædkirurgiske afdeling, givet en forudsætning om generelle produktivitetsforbedringerpå ca. 2% p.a. Med 2003 som udgangspunkt burde antallet af operationer således være 1.368 i 2008. Grun-det fluktuationerne år for år, er det ikke muligt at fastslå en negativ udvikling med tilstrækkelig sikkerhed.Disaggregering af data på afdelingsniveau over 60 måneder som samlet tids-serie, tillader ej heller egentligeklare konklusioner, ud over relativ stabilitet over perioden. Produktionen ved ’Heldøgns patienter’ er tydelig-vis i nedadgående retning fra 2005 til 2007, mens produktion ved ’Semiintensive sengefunktioner’ er foropadgående.Tal på landsplan i Afsnit 8 om markedsgørelsens effekter viser hvorledes bl.a. ryg-kirurgiske indgreb på of-fentlige sygehuse er faldet; et fald der ikke har været muligt at eftervise på Rigshospitalet. Forklaringenherpå skal alt andet lige findes i Rigshospitalets mange højt specialiserede ydelser, og relativt færre elektivepatienter.Den samlede produktionsværdi af de gennemførte operationer, jf. Tabel 30, viser en nogenlunde ensartetudvikling, som gennemgået ovenfor. Produktionsværdien er imidlertid særdeles lav i 2007 set i forhold til deforegående år. Især indenfor rygkirurgi og alloplastikker er den samlede produktionsværdi for nedadgående.Faldet i produktionsværdien for rygkirurgi forklares med en markant faldende gennemsnitlig DRG-takst (fra345.300 i 2006 til 144.900 i 2007), hvilket resulterer i fald i produktionsværdien fra 38 mio. i 2006 til 23 mio.i 2007 for rygkirurgi alene.Udvikling i de gennemsnitlige produktionsværdier fremgår afTabel 31.
87
Tabel 30 Operationsdata (produktionsværdi v. DRG-takster), Rigshospitalet, HOCProduktionsværdi, HOC Ortopædkirugisk afdeling, Rigshospitalet45.00040.00035.00030.00025.00020.00015.00010.0005.000-20032004200520062007
250 Semiintensivsengefuntion252 Heldøgn253 Håndkirurgi,heldøgn254 Børnekirurgi,heldøgn25A Tumorkirurgi,heldøgn25B Alloplastikkir.,heldøgn25C Rygkirurgi,heldøgn
ÅrTotal antal operationer
2003134.043
2004133.880
2005143.787
2006123.924
2007119.401
Kilde: Landspatientregistret, udtræk fra Rigshospitalet, afdeling 1301 Rigshospitalet
Tabel 31 Gennemsnitlige produktionsværdier / DRG-takster, Rigshospitalet, HOCGennemsnitlig produktionsværdi, Ortopædkirugisk afdeling, Rigshospitalet400.000350.000300.000250.000200.000150.000100.00050.000-20032004200520062007
250 Semiintensivsengefuntion252 Heldøgn253 Håndkirurgi,heldøgn254 Børnekirurgi,heldøgn25A Tumorkirurgi,heldøgn25B Alloplastikkir.,heldøgn25C Rygkirurgi,heldøgn
ÅrTotal antal operationer
2003106.047
2004107.968
2005104.954
2006100.262
200791.495
Kilde: Landspatientregistret, udtræk fra Rigshospitalet, afdeling 1301 Rigshospitalet
Ad 4.UddannelseDet har ikke været muligt at skabe et entydigt billede vedrørende uddannelse, mens der henvises til Afsnit 7.Uddannelse udgør så central en opgave for Rigshospitalet, at en egentlig udskillelse heraf og estimering aftilførte ressourcer ikke har været mulig, trods intense forsøg og opsøgende arbejde i forsøget herpå.
88
Aalborg SygehusHovedopgaverne i det empiriske arbejde i forhold til Aalborg Sygehus har været:1. Aktivitetsmål: Kvantitativ analyse af antal og type af gennemførte operationer.
Ad. 1. Aktivitetsanalyse (operationer og produktionsværdi)Produktionsværdien er inflationsjusteret efter Danmarks Statistik (50) (bedste alternativ til at sikre for sam-menlignelighed under givne forudsætninger) og angivet i 2008 priser, jf. Tabel 33. Der tages forbehold foreventuelle efterregistreringer for 2008 som følge af udtrækningsdatoen 23. feb. 2009.Antal operationer viser en ’aktivitetstotal’, der stiger fra 2004 til 2006, og falder fra 2006 til 2008, jf. Tabel32.
Tabel 32 Operationsdata (antal), Aalborg SygehusOperationer, Aalborg Sygehus5.0004.5004.0003.5003.0002.5002.0001.5001.000500-20042005200620072008041 Aalborg042 Dronninglund043 Hjørring044 Farsø045 Frederikshavn921 Raskeledsagere
ÅrTotal antal operationer
200410.566
200510.674
200610.811
200710.773
200810.644
Kilde: Landspatientregistret, udtræk fra Aalborg Sygehus, 8040 Aalborg Sygehus
Antallet af operationer udført i Aalborg er i perioden 2004 - 2008 faldet med i gennemsnit 4,34% p.a. Faldeter eskalerende fra -1,21% i 2005; -4,95% i 2006; 5,37% i 2007 til 5.82% i 2008.Dette holdes op imod en generelt forventning om en produktivitetsstigning på ca. 2% p.a. Med 2004 somudgangspunkt burde antallet af operationer være 5.004 i 2008, givet 2% stigning p.a., mens antallet af ope-rationer imidlertid kun er 3.869.Udviklingen på Aalborg sygehus er formegentlig et udslag på at afdelingen i høj grad har elektive patienter,der i stedet behandles i privat regi via den udvidede fri sygehusvalg. Det har ikke været muligt at få tal derbekræfter denne tese.Den samlede produktionsværdi af de gennemførte operationer, jf. Tabel 33 viser en nogenlunde ensartetudvikling, som set ovenfor. Især er produktionsværdien i Aalborg faldet over tid.
Udvikling i de gennemsnitlige produktionsværdier fremgår afTabel 34
89
Tabel 33 Operationsdata (produktionsværdi v. DRG-takster), Aalborg SygehusProduktionsværdi, Aalborg Sygehus200.000180.000160.000140.000120.000100.00080.00060.00040.00020.000-20042005200620072008
041 Aalborg042 Dronninglund043 Hjørring044 Farsø045 Frederikshavn921 Raskeledsagere
ÅrTotal antal operationer
200410.566
200510.674
200610.811
200710.773
200810.644
Kilde: Landspatientregistret, udtræk fra Aalborg Sygehus, 8040 Aalborg Sygehus
Tabel 34 Gennemsnitlige produktionsværdier / DRG-takster, Aalborg SygehusGennemsnitlig produktionsværdi, Aalborg Sygehus60.00050.00040.00030.00020.00010.000-20042005200620072008
041 Aalborg042 Dronninglund043 Hjørring044 Farsø045 Frederikshavn921 RaskeledsagereHovedtotal
ÅrTotal antal operationer
200435.137
200532.314
200632.206
200736.574
200833.323
Kilde: Landspatientregistret, udtræk fra Aalborg Sygehus, 8040 Aalborg Sygehus
90
Referenceliste1. Maynard A. The Public-Private Mix for Health. Oxford: Radcliffe Publishing; 2005.2. Maynard A. The Public-Private Challenge in Health Care.Tilgængelig via:The University of York.3. Judith D de Jong, Atie van den Brink-Muinen, and Peter P.Groenewegen. The Dutch health insurancereform: switching between insurers, a comparison between the general population and the chroni-cally ill and disabled.Tilgængelig via:BMC health services research.4. Heinz Rothgang, Mirella Cacace, Simone Grimmeisen, and Claus Wendt. The changing role of thestate in healthcare systems.Tilgængelig via:European Review - Academia Europaea.5. Torben K.Andersen, Poul Albret. Sundhedsministeren varsler nye spilleregler for privathospitaler.Tilgængelig via:Ugebrevet Mandagmorgen.6. ANNIKA HERR.Cost and technical efficiency of german hospitals: Does ownership matter?Tilgængelig via:HEALTH ECONOMICS.7. Janne Lehmann Knudsen, Mads Ellegaard Christensen, and Bente Hansen. Regulering af kvalitet idet danske sundhedsvæsen. 1 udg. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck 2008; 2008.8. Anders Blædel Lassen, Jakob Kjellberg. Fra plan til marked.Tilgængelig via:Dansk Sundhedsinstitut.9. Forsikring & Pension. Sundhedsforsikringer - En løsning på fremtidens velfærd?Tilgængelig via:Forsikring & Pension.10. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Danske regioner, and Sammenslutningen af privathospita-ler og privatklinikker i Danmark.Retningslinier for prioritering og visitation af ventelistepatienter ef-ter overenskomst på sygehusområdet.Tilgængelig via:Danske Regioner.11. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. BEK 1065 af 06/11/2008 Bekendtgørelse om ret til syge-husbehandling m.v.Tilgængelig via:Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse.12. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. VEJ nr 8 af 14/02/2008 Vejledning om regionernes pligt tilat tilbyde patienter udvidet frit sygehusvalg ved mere end 1 måneds ventetid og til at informerehenviste patienter.Tilgængelig via:Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse.13. Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Rapport fra udvalget om vilkår for den udvidede fritvalgsordningpå sygehusområdet.Tilgængelig via:Indenrigs- og Sundhedsministeriet.14. Indenrigs- og Sundhedsministeriet. BEK nr 1085 af 14/09/2007 Bekendtgørelse om ret til sygehus-behandling m.v.Tilgængelig via:Retsinformation.15. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Bekendtgørelse nr. 13 af 10. januar 2006 om regionernesbetaling for sygehusbehandling ved en anden regions sygehusvæsen.Tilgængelig via:Retsinforma-tion.16. Region Sjælland. Udbud giver flere behandlinger til Region Sjællands borgere.Tilgængelig via:Regi-on Sjælland.17. Berlingske Tidende. Privathospitaler på skrump.Tilgængelig via:Berlingske Tidende.
91
18. Sygeforsikringen Danmark. Sygeforsikringen Danmark - Årsrapport 2007.Tilgængelig via:Sygefor-sikringen Danmark.19. Forsikring & Pension. Forsikring & Pension KvartalsVIS Nr. 1 2007.Tilgængelig via:Forsikring & Pen-sion.20. Forsikring & Pension. Hvad bliver sundhedsforsikringerne brugt til.Tilgængelig via:Forsikring & Pen-sion.21. Forsikring & Pension. Sundhedsforsikringer - Hovedtal 2002 - 2007.Tilgængelig via:Forsikring &Pension.22. AErådet. Boom i sundhedsforsikringer for de velstillede.Tilgængelig via:AErådet.23. DR Nyheder. Forældre tegner private sundhedsforsikringer til deres børn.Tilgængelig via:DR Nyhe-der.24. Berlingske Tidende. Eksplosion i private sundhedsforsikringer.Tilgængelig via:Berlingske Tidende.25. Det Økonomiske Råd.Dansk Økonomi Efterår 2008 - Konjunkturvurdering Principper i skattepolitikken.Tilgængelig via:Det Økonomiske Råd.26. Ugebrevet A4. Velstillede vælter sig i sundhedsforsikringer.Tilgængelig via:Ugebrevet A4.27. Jyllandsposten. Sundhedsforsikinger stiger markant.Tilgængelig via:Jyllandsposten.28. Berlingske Tidende. Prisen på sundhedsforsikring skyder i vejret.Tilgængelig via:Berlingske Tiden-de.29. Jyllandsposten. Prischok på sundhedsforsikring.Tilgængelig via:Jyllandsposten.30. Skatteministeriet. Bekendtgørelse af lov om påligningen af indkomstskat til staten (Ligningsloven).Tilgængelig via:Skatteministeriet.31. Skatteministeriet. LBK nr 1061 af 24/10/2006 Bekendtgørelse af lov om påligningen af indkomstskattil staten.Tilgængelig via:Skatteministeriet.32. Statsforvaltningen. Fredensborg Kommune - Sundhedsforsikring som personalegode.Tilgængeligvia:Statsforvaltningen.33. Skatteministeriet, Økonomi og Erhvervsministeriet, Finansministeriet, and Beskæftigelsesministeriet.Statusrapport til Folketinget om personalegoder/naturalieydelser, december 2006.Tilgængelig via:Skatteministeriet.34. Fagligt Fælles Forbund 3F. Ulige adgang til sundhedsforsikringer.Tilgængelig via:Fagligt Fælles For-bund 3F.35. Jyllandsposten. Raske børn er et frynsegode.Tilgængelig via:Jyllandsposten.36. Ugebrevet A4. Sundhedsforsikringer dækker sjældent de svageste.Tilgængelig via:Ugebrevet A4.37. Ugebrevet A4. Medlemmer vil forsikres – fagbevægelsen siger nej.Tilgængelig via:Ugebrevet A4.38. Fagligt Fælles Forbund 3F. 3F advarer mod kommunale sundhedsforsikringer.Tilgængelig via:FagligtFælles Forbund 3F.
92
39. Danske Kommuner. Hver anden kommune satser på sundhedsforsikring. Danske Kommuner . 2008.40. Berlingske Tidende. Sundhedsforsikringer skaber ulighed.Tilgængelig via:Berlingske Tidende.41. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Sundhedsloven, LBK nr 95 af 07/02/2008.Tilgængelig via:Retsinformation.42. Ole Felsby. Grebet strammes om den private kræftbehandling.Tilgængelig via:Dagens Medicin.43. Ole Felsby. Hospitalerne kæmper om penge, prestige og patienter.Tilgængelig via:Dagens Medicin.44. Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Besvarelse af spørgsmål nr. S 234, som medlem af FolketingetChristian Wedell-Neergaard (KF) har stillet til indenrigs- og sundhedsministeren den 10. marts 2005.Tilgængelig via:Indenrigs- og Sundhedsministeriet.45. Torben K.Andersen, Poul Albret. Sundhedsministeren varsler nye spilleregler for privathospitaler.Tilgængelig via:Ugebrevet Mandagmorgen.46. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS). Indledning - Beskrivelse af DDKM.Tilgængelig via:Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS).47. Jakob Kjellberg, Louise herbild, and Jeppe Sørensen. Ventelister til elektiv behandling.Tilgængeligvia:Dansk Sundhedsinstitut.48. Sundhedsstyrelsen. Ventetid til sygehusbehandling 1. Halvår 2007.Tilgængelig via:Sundhedsstyrel-sen.49. Sundhedsstyrelsen. Ventetid til sygehusbehandling 1. Halvår 2006.Tilgængelig via:Sundhedsstyrel-sen.50. Danmarks Statistik. Forbrugerprisindeks og årlig inflation.Tilgængelig via:Danmarks Statistik.51. Dagens Medicin. Professor i korstog mod bijobberi.Tilgængelig via:Dagens Medicin.52. Berlingske Tidende. 1.500 sygeplejersker er gået til privathospitaler.Tilgængelig via:Berlingske Ti-dende.53. Erik Kristensen. Foreløbig rapport om overlægers bibeskæftigelse.Tilgængelig via:Overlægefor-eningen.54. Dansk Sygeplejeråd. Fakta om sygeplejersker - Samling af analyser oktober 2008.Tilgængelig via:Dansk Sygeplejeråd.55. Praktiserende Lægers Organisation (PLO). Formandsberetning - PLO's repræsentantskabsmde den29. marts 2008.Tilgængelig via:Praktiserende Lægers Organisation (PLO).56. Bente Bundgaard. Tag bare vores læger - men send dem hjem igen.Tilgængelig via:Ugeskrift forlæger.57. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Sundhedssektoren i tal 2007.Tilgængelig via:Ministerietfor Sundhed og Forebyggelse.58. Rochaix L, Hartman L. Public-private mix for health in France. I: Maynard A (red.). The Public-PrivateMix for Health. Oxford: Radcliffe Publishing; 2005: 141-60.
93
59. Or Z, Pouvourville Gd. French hospital reforms: a new era of public-private competition? EuroHealth2006; 12(3):21-4.http://www.euro.who.int/Document/Obs/Eurohealth12_3.pdf60. Durand-Zaleski I. The Health System in France. Eurohealth 2008; 14(1):3-4.61. Maarse H, Meulen RT. Consumer Choice in Dutch Health Insurance after Reform. Health Care Analy-sis 2006; 14(1):37-49.62. Knottnerus JA, ten Velden GHM. Dutch Doctors and Their Patients – Effects of Health Care Reform inthe Netherlands. New England Journal of Medicine 2007; 357(24):2424-6.63. Cases C. French health system reform: recent implementation and future challenges. EuroHealth2006; 12(3):10-1.http://www.euro.who.int/Document/Obs/Eurohealth12_3.pdf64. Bech M. Choice in the Danish health care system. Euro Observer 2004; 6(4):5-6.65. Magasinet Helse. Hvad indeholder en sundhedsforsikring.Tilgængelig via:Magasinet Helse.
94
Fra:Sendt:Til:Emne:Vedhæftedefiler:
JakobAndreasSalfelt[[email protected]]9.marts200913:58MadsHansenSV:aktivitetisundhedsForeløbigrapport_AnalyseafprivatoffentligtsamspiliSundhedssektoren_DSI_230209(2).pdf
(hi hi) Fair nok. Du må gerne se rapporten. Dog med det forbehold at den er foreløbig. Der udestår envoldsom redigering og opstramning fra DSI's side. Den første rigtige version kommer på onsdag.Jakob.-
Billedet k an ik k e v ises. Computeren har muligv is ik k e huk ommelse nok til at åbne billedet, eller billedet er muligv is blev et besk adiget. Genstart computeren, og åbn derefter filen igen. Hv is det røde x stadig v ises, sk al du muligv is slette billedet og indsætte det igen.
Jakob Andreas SalfeltKonsulentSundhedspolitisk AfdelingTrondhjemsgade 92100 København ØTlf.: 35 44 85 00Tlf.: 35 44 82 36 (Direkte)Tlf.: 23 29 68 32 (Mobil)Fax.: 35 44 82 10E-mail:[email protected]Web:http://www.laeger.dk
Tænk på miljøet, før du printer
Fra:Mads Hansen [mailto:[email protected]]Sendt:9. marts 2009 13:55Til:Jakob Andreas SalfeltEmne:SV: aktivitet i sundheds
☺jaligepåtrapperne–jegkangodtventetilpåonsdagFra:Jakob Andreas Salfelt [mailto:[email protected]]Sendt:9. marts 2009 13:50Til:Mads HansenEmne:SV: aktivitet i sundhedsHej igen,Nu hvor vi er ved det der med snarligt offentliggjorte rapporter. Hvordan ser det ud med referencetaksterne.Har i noget på trapperne? (I show you mine if you show me yours:-)
Bedste hilsenerJakob.-
Billedet k an ik k e v ises. Computeren har muligv is ik k e huk ommelse nok til at åbne billedet, eller billedet er muligv is blev et besk adiget. Genstart computeren, og åbn derefter filen igen. Hv is det røde x stadig v ises, sk al du muligv is slette billedet og indsætte det igen.
Jakob Andreas SalfeltKonsulentSundhedspolitisk AfdelingTrondhjemsgade 92100 København ØTlf.: 35 44 85 00Tlf.: 35 44 82 36 (Direkte)Tlf.: 23 29 68 32 (Mobil)Fax.: 35 44 82 10E-mail:[email protected]Web:http://www.laeger.dk
Tænk på miljøet, før du printer
Fra:Mads Hansen [mailto:[email protected]]Sendt:9. marts 2009 12:42Til:Jakob Andreas SalfeltEmne:SV: aktivitet i sundheds
HejJakob,Erdetjer,dererejereafdenDSIrapportderblevciteretiweekendavisenifradagsomkortlægningafprivathospitalermv.?Kanmanfåenkopi?/MadsFra:Jakob Andreas Salfelt [mailto:[email protected]]Sendt:28. maj 2008 10:45Til:Mads HansenEmne:aktivitet i sundhedsKære Mads,Som nævnt over telefonen er vi interesseret i følgende tal fra 2007:Antal operationer fordelt på stationære og ambulante besøgAntal ambulante besøg (inkl. hjemmebesøg)Antal elektive stationære patienterVenlig hilsenJakob.-___________________________________Jakob Andreas SalfeltSundhedspolitisk Sekretariat, konsulentLægeforeningenTrondhjemsgade 92100 København Øwww.laeger.dkTelefon: +45 3544 8500Direkte: +45 3544 8236Mobil:+45 2329 6832E-mail:[email protected]
Fra:Sendt:Til:Emne:Hej igen,
JakobAndreasSalfelt[[email protected]]9.marts200913:50MadsHansenSV:aktivitetisundheds
Nu hvor vi er ved det der med snarligt offentliggjorte rapporter. Hvordan ser det ud med referencetaksterne.Har i noget på trapperne? (I show you mine if you show me yours:-)
Bedste hilsenerJakob.-Billedet k an ik k e v ises. Computeren har muligv is ik k e huk ommelse nok til at åbne billedet, eller billedet er muligv is blev et besk adiget. Genstart computeren, og åbn derefter filen igen. Hv is det røde x stadig v ises, sk al du muligv is slette billedet og indsætte det igen.
Jakob Andreas SalfeltKonsulentSundhedspolitisk AfdelingTrondhjemsgade 92100 København ØTlf.: 35 44 85 00Tlf.: 35 44 82 36 (Direkte)Tlf.: 23 29 68 32 (Mobil)Fax.: 35 44 82 10E-mail:[email protected]Web:http://www.laeger.dk
Tænk på miljøet, før du printer
Fra:Mads Hansen [mailto:[email protected]]Sendt:9. marts 2009 12:42Til:Jakob Andreas SalfeltEmne:SV: aktivitet i sundheds
HejJakob,Erdetjer,dererejereafdenDSIrapportderblevciteretiweekendavisenifradagsomkortlægningafprivathospitalermv.?Kanmanfåenkopi?/MadsFra:Jakob Andreas Salfelt [mailto:[email protected]]Sendt:28. maj 2008 10:45Til:Mads HansenEmne:aktivitet i sundhedsKære Mads,Som nævnt over telefonen er vi interesseret i følgende tal fra 2007:Antal operationer fordelt på stationære og ambulante besøg
Antal ambulante besøg (inkl. hjemmebesøg)Antal elektive stationære patienterVenlig hilsenJakob.-___________________________________Jakob Andreas SalfeltSundhedspolitisk Sekretariat, konsulentLægeforeningenTrondhjemsgade 92100 København Øwww.laeger.dkTelefon: +45 3544 8500Direkte: +45 3544 8236Mobil:+45 2329 6832E-mail:[email protected]
Fra:Sendt:Til:Emne:
SørenBjerregaard(DEP)[[email protected]]3.marts200919:20SørenLindemannAagesenSV:afregningmedprivatesygehuse‐letterejusteretcover+forklarendebilag.
Hej SørenGår ud fra at denne henvendelse er ”taget af bordet” nu da punktet ikke kommer på ØU.MvhSøren
Fra:Søren Lindemann Aagesen [mailto:[email protected]]Sendt:3. marts 2009 14:52Til:Søren Bjerregaard (DEP); Anders Stribolt (DEP)Cc:Svend Særkjær; Peter Munch JensenEmne:afregning med private sygehuse - lettere justeret cover + forklarende bilag.Prioritet:Høj
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:Vedhæftedefiler:Prioritet:
SørenLindemannAagesen3.marts200914:52'SørenBjerregaard(DEP)';'[email protected]'SvendSærkjær;PeterMunchJensenafregningmedprivatesygehuse‐letterejusteretcover+forklarendebilag.NyemodellerforafregningmeddeprivatesygehuseØU3.doc;cover‐afregningmedrettelsesmarkering.docHøj
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:Vedhæftedefiler:
SørenVarder[[email protected]]3.marts200914:46SørenLindemannAagesenLise‐LotteTeilmand;CharlotteHougaardMøller;SvendSærkjærMaterialemhpclearingNyemodellerforafregningmeddeprivatesygehuseØU3.doc;cover‐afregningmedrettelsesmarkering.doc
Kære Søren her cover med ændringsmarkeringer ift STG samt bilagsnotitsen med nyt afsnit efter aftale - mhpclearing med øem'et. vh Søren
Fra:Sendt:Til:Emne:Vedhæftedefiler:
SørenLindemannAagesen3.marts200913:56'[email protected]'Sådansercoveretudpt.cover‐afregningØU(3).doc
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:Vedhæftedefiler:
CharlotteHougaardMøller[[email protected]]18.marts200916:14SørenLindemannAagesenLise‐LotteTeilmandOgnuundtagetdencentralesætning.mvhCharlotteDok3(2)(2).doc
Fra:Sendt:Til:Emne:Vedhæftedefiler:
CharlotteHougaardMøller[[email protected]]18.marts200916:04SørenLindemannAagesenkunudtagetetafsnitingenindholddadetkommerligenedenforDok3(2)(2).doc
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:Vedhæftedefiler:
Fra:Sendt:Til:Emne:Vedhæftedefiler:
Fra:Sendt:Til:Emne:Vedhæftedefiler:
CharlotteHougaardMøller[[email protected]]18.marts200915:43SørenLindemannAagesenDok3(2).docDok3(2).doc
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:Vedhæftedefiler:Kære Svend og Søren,
CharlotteHougaardMøller[[email protected]]18.marts200915:17SørenLindemannAagesen;SvendSærkjærLise‐LotteTeilmand;SørenVardertilbagefaldspositiontilbagefaldsposition.doc
Efter aftale med Lise-Lotte vedhæftes hermed bud på fælles papir vedr. tilbagefaldspositionen som input tilmødet i morgen. Hvad siger I hertil?Mvh Charlotte
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:Vedhæftedefiler:Kære Søren,
CharlotteHougaardMøller[[email protected]]18.marts200914:03SørenLindemannAagesenLise‐LotteTeilmandudbudstekstudbud_LLT.doc
Hermed vores bud på tekst vedr. udbudsargumentationen. Jeg ringer lige.Mvh Charlotte
AFREGNING MEDPRIVATE SYGEHUSE
Ministeriet for Sundhed og ForebyggelseFebruar 2009
Version af 04-11-2010 19:50
Udgivet af:Ministeriet for Sundhed og ForebyggelseSlotsholmsgade 10-121216 København K.Telefon: 72 26 90 00Telefax: 72 26 90 01E-post: [email protected]Hjemmeside: www.sum.dkDesign: 1508 A/S
2
Version af 04-11-2010 19:50
Indhold
1. Indledning og sammenfatning ..................................................................................................................... 51.1 Rapportens opbygning .................................................................................................................................. 51.2. Sammenfatning ............................................................................................................................................ 51.2.1 Offentlig-privat samarbejde i sygehusvæsenet (kapitel 2).......................................................................... 51.2.2 Patienter, aftaler og takster (Kapitel 3) ....................................................................................................... 61.2.3 Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse (Kapitel 4) .................................................................... 61.2.4. Grundlaget for fastsættelse af afregningstakster med private sygehuse (Kapitel 5). ................................ 71.2.5 Model for privat DRG (Kapitel 6) ................................................................................................................ 91.2.6. Øget brug af udbud (Kapitel 7) .................................................................................................................. 9[1.3. Rapportens anbefalinger] .......................................................................................................................... 102. Offentlig-privat samarbejde i sygehusvæsenet ....................................................................................... 122.1 Sammenfatning ........................................................................................................................................... 122.2 Det udvidede frie sygehusvalg .................................................................................................................... 122.2.1 Aftaleindgåelse under det udvidede frie sygehusvalg .............................................................................. 152.2.2 Afregning under det udvidede frie sygehusvalg ....................................................................................... 152.3. Kvalitetssikring på private sygehuse .......................................................................................................... 162.3.1. Sikring af fagligt bæredygtige enheder ................................................................................................... 162.3.2. Krav til private sygehuse i forbindelse med varetagelse af specialiserede opgaver ................................ 172.4 Suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg ......................................................................................... 172.4.1. Aftaleindgåelse under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg .................................................. 182.4.2. Afregning i suspensionsperioden ............................................................................................................ 192.5 Sygehusopgaver hos privatpraktiserende speciallæger .............................................................................. 193. Patienter, aftaler og takster ........................................................................................................................ 203.1 Sammenfatning ........................................................................................................................................... 203.2. Brugen af private sygehuse - antal patienter.............................................................................................. 203.3. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg .............................................................................................. 223.3.1 Antal aftaler fordelt på typer af behandling............................................................................................... 223.3.2. Geografisk placering og patientmobilitet ................................................................................................. 233.4. Takster under det udvidede frie sygehusvalg............................................................................................. 263.4.2 Takstniveauer under det udvidede frie sygehusvalg ................................................................................ 283.4.3. Takster under sygesikringen ................................................................................................................... 314. Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse ................................................................................. 344.1. Sammenfatning .......................................................................................................................................... 344.2 Samlet offentlig finansieret aktivitet i privat regi .......................................................................................... 354.3. Regional fordeling af aktiviteten ................................................................................................................. 414.4. Aktiviteten fordelt på kommuner................................................................................................................. 444.5. Aktivitet og ventetider ................................................................................................................................. 454.6. Aktiviteten fordelt på de private sygehuse ................................................................................................. 49Bilag .................................................................................................................................................................. 595. Grundlag for fastsættelse af afregningstakster med private sygehuse ................................................. 655.1 Sammenfatning ........................................................................................................................................... 653
Version af 04-11-2010 19:50
5.2. Overvejelser om grundlaget for takstfastsættelse ...................................................................................... 665.2.1 Et sammenligneligt udgangspunktet for takstfastsættelsen ..................................................................... 675.2.2 Forskelle i offentlige og private sygehuses forpligtelser og rammevilkår ................................................. 686. Model for privat DRG .................................................................................................................................. 726.1 Sammenfatning ........................................................................................................................................... 726.2 Stabilt beregningsgrundlag ......................................................................................................................... 736.2.3 Valg af fraktilniveau .................................................................................................................................. 766.3 Forhandlingsmodel i forhold til model med centralt fastsatte takster........................................................... 796.3.1. Opfølgning .............................................................................................................................................. 816.3.2. Takstfastsættelse ved manglende enighed mellem parterne .................................................................. 827. Øget brug af udbud ..................................................................................................................................... 847.1. Indledning og sammenfatning .................................................................................................................... 847.2.1 Regler for udbud ...................................................................................................................................... 857.3 Betingelser for effektiv konkurrence og anvendelse af udbud på sygehusydelser ...................................... 867.3.1. Betingelser for effektiv konkurrence vedr. sygehusydelser - tre kriterier ................................................. 877.3.2. Effektiv anvendelse af udbud af sygehusydelser – udbudsrelevante behandlingsområder .................... 887.3.3. Antallet af private leverandører ............................................................................................................... 907.3.4. Offentlige sygehuse med tilbudsret ......................................................................................................... 917.4. Praktisk udmøntning af øget anvendelse af udbud .................................................................................... 917.5. Modeller for øget anvendelse af udbud ...................................................................................................... 937.5.1 Model 1 - mål for øget anvendelse af strategisk udbud ........................................................................... 957.5.2 Model 2 - Modning af markedet via gensidig hensigtserklæring for øget konkurrenceudsættelse afkonkurrenceegnede sygehusopgaver ............................................................................................................... 96
4
Version af 04-11-2010 19:50
1. Indledning og sammenfatning
1.1 Rapportens opbygningRapporten indledes i kapitel 2 med en gennemgang af det nuværende offentlig-private samarbejde i sund-hedsvæsenet, herunder som følge af det udvidede frie sygehusvalg. I kapitel 3 og 4 analyseres den offent-ligt finansierede aktivitet hos private leverandører, som disse former for samarbejde medfører.I kapitel 5 vurderes forskellene mellem private og offentlige sygehuse med hensyn til rammevilkår og for-pligtelser i form af f.eks. behandling af akutte patienter, uddannelse, forskning, moms mv. med henblik påat vurdere forskellenes betydning for afregningen med de private sygehuse.Kapitlerne 6 og 7 behandler herefter mulighederne for at ændre de nuværende offentlig-private samar-bejdsformer. I kapitel 6 opstilles modeller for afregning med private sygehuse, der tager udgangspunkt i atsikre den bedst mulige anvendelse af kapaciteten i sundhedsvæsenet via en forudsætning om, at afreg-ning bør ske med udgangspunkt i omkostningsniveauet hos de mest effektive offentlige sygehuse. I kapitel7 beskrives og diskuteres forudsætningerne og mulighederne for øget anvendelse af udbud af sygehus-ydelser, og der opstilles modeller herfor.
1.2. Sammenfatning[Nedenfor er gengivet en sammenfatning for de enkelte kapitler i rapporten – gennemskrivning heraf ude-står.]1.2.1 Offentlig-privat samarbejde i sygehusvæsenet (kapitel 2)For at sikre patienterne retten til frit valg til behandling indenfor 2 måneder på private og udenlandskesygehuse blev der med virkning fra 1. juli 2002 indført et udvidet frit sygehusvalg, der giver frit valg til pri-vate sygehuse/klinikker og sygehuse i udlandet, som Danske Regioner har indgået aftale med, jf. § 87 isundhedsloven. Med virkning fra 1. oktober 2007 blev fristen på 2 måneder nedsat til 1 måned.Afregningstaksterne med de private og udenlandske sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg fast-sættes ved forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Kan parterne ikke opnå enig-hed om vilkårene for en aftale, kan ministeren for sundhed og forebyggelse - efter anmodning fra aftalesy-gehusene - fastsætte vilkårene for aftalen.Som følge af konflikten på sundhedsområdet i foråret 2008 og den deraf opståede ventetidspukkel beslut-tede Folketinget den 6. november 2008 at suspendere det udvidede frie sygehusvalg til og med den 30.juni 2009, hvorefter det automatisk genindføres. I suspensionsperioden har regionerne forpligtet sig til atkøbe ledig behandlingskapacitet på de private sygehuse og klinikker svarende til et månedligt gennemsnitaf omsætningen på alle aftalesygehuse i perioden 1. oktober 2007 til 31. marts 2008. Ifølge Danske Regi-oner har regionerne i vid udstrækning valgt at gøre dette gennem udbudsrunder. Herigennem har manopnået priser, der ligger 10 til 50 pct. under de priser, der var fastsat i aftalerne under det udvidede friesygehusvalg.Det offentlige sygehusvæsen inddrager desuden privatpraktiserende speciallæger som en del af det sam-lede offentlige sundhedstilbud. Dette kan skabe udfordringer i det omfang, speciallæger udfører opgaver,5
Version af 04-11-2010 19:50
der både er underlagt en sygesikringstakst og en DRG-takst, da lægen derved kan få tilskyndelse til atbehandle patienten under det mest favorable aftalesystem.1.2.2 Patienter, aftaler og takster (Kapitel 3)Ved suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg i november 2008 var der indgået 1.142 aftaler ombehandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Over 800 eller ca. 70 pct. af disse aftalervedrører operationer.Der er forholdsvis mange aftalesygehuse og -klinikker i Nordsjælland samt i enkelte områder af Jylland seti forhold til indbyggertallet. Hverken på regions- eller kommuneniveau kan der dog umiddelbart konstateresen sammenhæng mellem adgangen - defineret som afstand til behandlingstilbud under det udvidede friesygehusvalg - og borgernes anvendelse af offentligt finansieret behandling på private sygehuse. Såledeser brugen af ordningen størst i Region Nordjylland, hvor antallet af aftaler samtidig er lavest i forhold tilindbyggertallet.Der er begrænset patientmobilitet henover regionsgrænserne og kun 2 pct. af den private aktivitet vedrørerpatienter, der søger over Storebælt for at blive behandlet.Taksterne under det udvidede frie sygehusvalg tager udgangspunkt i DRG-systemet. For hovedparten afaftalerne mellem Danske Regioner og de private sygehuse er taksten aftalt på baggrund af procedureko-der og dermed et mere finmasket klassifikationssystem end DRG-systemets godt 600 forskellige behand-lingstyper. Det skønnes med usikkerhed, at taksterne under det udvidede frie sygehusvalg i 2008 udgjorde98 pct. af DRG-taksten.For 2008 var der aftalt priser for mere end 3500 forskellige ydelser. Det overstiger i høj grad antallet afDRG-grupper (600), der afregnes efter i det offentlige system. Det kan i praksis umiddelbart være svært atgennemskue, hvilke ydelser og priser, der reelt indgås aftale om. Det nuværende system er ikke sammen-ligneligt med afregningssystemet for de offentlige sygehuse, hvilket gør det vanskeligt og ugennemskueligtat analysere og opgøre, hvad regionerne reelt har betalt for en given behandling og således vurdere, hvormeget sundhed, der fås for pengene.1.2.3 Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse (Kapitel 4)De private sygehuse stod i 2008 for ca. 2,5 pct. af den samlede offentligt finansierede sygehusaktivitetmod 2,0 pct. i 2007. Værdien af den aktivitet, der udføres af private sygehuse, men er offentligt finansieretudgjorde ca. 1 mia. kr. i 2008. 2008-tallene er foreløbige og opgjort pr. 10. november 2008. Den endeligeopgørelse for 2008 ventes at vise en stigning på mere end 30 pct. set i forhold til 2007.Den private sygehusaktivitet finansieret af det offentlige indeholder både aktivitet under det udvidede frievalg og privat aktivitet, der er resultatet af udbud eller andre aftaler i de enkelte regioner. Det er ikke udenvidere muligt at se, hvor meget af den private aktivitet, der vedrører aktivitet under det udvidede frie valg.Det kan bl.a. konstateres, at omkring 20 pct. af den private aktivitet dækker relativt tunge behandlingsfor-mer på hjerteområdet, som formentlig ikke er en del af behandlingsaktiviteten under det udvidede frie valg.Der er betydelige forskelle regionerne imellem i forhold til såvel de privat sygehuses andel af den offentligtfinansierede aktivitet samlet set – varierende mellem 1,6 pct. i Syddanmark og 3,5 pct. i Nordjylland – somi forhold til hvilke behandlinger, der fylder meget i de enkelte regioner.Ser man på behandlingssammensætningen i privat regi er det karakteristisk, at det er få behandlinger, dertegner sig for langt hovedparten af den private aktivitet. De 20 største behandlinger udført af privatsygehu-se dækker samlet omkring 80 pct. af den samlede aktivitet i privat regi. Stigningen i de nye behandlinger i2008 har dog medført et lille fald i koncentrationsgraden fra ca. 85 pct. i 2007. Men langt de fleste behand-6
Version af 04-11-2010 19:50
linger udføres fortsat i et begrænset omfang. 60 pct. af væksten fra 2007 til 2008 er sket på kun 4 behand-lingstyper.En belysning af ventetider underbygger det statiske billede af en tilsyneladende mangel på anvendelse afledig kapacitet regionerne imellem som den meget begrænsede patientmobilitet. Ventetiderne på de 17mest udbredte behandlinger i privat regi varierer således betydeligt mellem regionerne. Det er umiddelbartvanskeligt at påvise nogen klar sammenhæng mellem de gennemsnitlige maksimale ventetider i den en-kelte region og størrelsen af den relative private aktivitet.Derimod er der indikation af, at det ofte er geografi og de faktiske lokale udbud, der har betydning for pati-enternes valg af sygehus. Patientmobiliteten er forholdsvis beskeden, hvilket også gør sig gældende, nårder ses på anvendelsen af det almindelige frie sygehusvalg til offentlige sygehuse på tværs af regions-grænser, jf. kapitel 3. Manglende information og det forhold, at patienten tidligere aktivt skulle henvendesig i forhold til anvendelse af rettigheden kan også have spillet ind på anvendelsen generelt. Der er dog desenere år sket ændringer af lovgivningen, der har skærpet regionernes informationspligt vedr. udvidet fritvalg, jf. kapitel 2.Ser man på de private aktører, er der sket en forøgelse fra 159 til 177 sygehuse/klinikker mv. fra 2007 til2008 – hvoraf langt hovedparten er relativ små, mens nogle få enheder er relativt store. Knap 90 pct. af deprivate sygehuse producerer for mindre end 10 mio.kr. De 20 største sygehuse står for omkring 75 pct. afden samlede aktivitet. De to største private sygehuse (Hjertecenter Varde og Hamlet) leverer knap 30 pct.af den private aktivitet, som finansieres af det offentlige og har en størrelse, der modsvarer et lille offentligtsygehus. På det ambulante område er der et relativt bredt udsnit af leverandører inden for de 20 DRG-grupper, der fylder mest inden for det udvidede frie sygehusvalg, mens der for 6 behandlingstyper underden stationære aktivitet er aktører, der besidder 100 pct. af det private marked. Set under ét er de privatesygehuse meget specialiserede inden for et eller relativt få behandlingsområder. De største private syge-huse udbyder generelt en række forskellige behandlinger, men de er væsentligt mere specialiserede endoffentlige sygehuse af sammenlignelig størrelse.Strukturen med mange helt små enheder på nogle behandlingsområder indikerer et potentiale for at ind-høste yderligere stordriftsfordele samt forbedre behandlingskvaliteten. Det kan tilsvarende være et pro-blem i forhold til prisdannelsen, at en række behandlinger reelt kun udføres på ét eller få behandlingsste-der i privat regi, og at der dermed ikke på disse behandlinger er et konkurrencepres på prisen.1.2.4. Grundlaget for fastsættelse af afregningstakster med private sygehuse (Kapitel 5).Ved fastsættelsen af grundlaget for det offentliges afregning med de private sygehuse skal der tages høj-de for forskellige rammevilkår mellem den offentlige og private sektor, og der skal samtidig tages højde for,at der inden for den offentlige produktion er betydelige forskelle i omkostninger, bl.a. som følge af forskelli-ge produktionsbetingelser.På et etableret og velfungerende marked vil der gælde en markedspris, som kan danne grundlag for af-regningen med private leverandører. Det er ikke tilfældet på sygehusområdet, hvor produktionen stort setikke er konkurrenceudsat, og hvor væsentlige dele af produktionen ikke er egnet til konkurrenceudsættel-se.Derfor må man basere afregningen med private aktører med udgangspunkt i de offentlige omkostninger,som registreres løbende via DRG-systemet (og den tilknyttede omkostningsbase).
7
Version af 04-11-2010 19:50
DRG-taksten for en behandling, som opgøres som et gennemsnit for alle offentlige sygehuses omkostnin-ger til den pågældende behandling, og som i dag i henhold til lovgivningen danner udgangspunkt for denprivate afregning, vurderes ikke som et hensigtsmæssigt udgangsniveau.Det skyldes, at DRG-taksterne er en gennemsnitlig beregning af omkostningerne ved behandling af enbestemt diagnose på alle offentlige sygehuse, og som derfor dækker over en betydelig variation mellem deoffentlige sygehuse. DRG-taksterne afspejler således et gennemsnit af de omkostningsforskelle, der ermellem de offentlige sygehuse som følge af forskelle i rammevilkår og produktionsvilkår mellem de offent-lige sygehuse som specialiseringsgrad, akutandel, forskning/uddannelse, patienttyngde osv. Endviderekan forskellene mellem de offentlige sygehuse afspejle forskelle i effektivitet.Hertil kommer, at tværgående udgifter til de ovenfor beskrevne offentlige forpligtelser samt en række øvri-ge tværgående funktioner [eksempler] på tværs af diagnoser ikke kan fordeles præcist på den enkeltepatient, men i stedet fordeles skønsmæssigt på de enkelte diagnoser.Det har mindre betydning, når der er tale om et mellem-offentligt afregningssystem, hvor det offentligesygehus typisk tilbyder mange forskellige behandlinger, og hvor regionerne har det overordnede ansvar forat fordele de konkrete bevillinger til sygehusene. Skævheder bliver så og sige udjævnet ved de store talslov og via den konkrete økonomistyring i regionerne. Det er imidlertid nødvendigt med højere grad af præ-cision og sammenlignelighed, når grundlaget skal bruges som udgangspunkt for afregning med privatesygehuse for enkelte typer af behandling, hvor skævheden vil aflejre sig i den private indtjening.Herudover skal der tages højde for generelle forskelle i rammevilkår mellem det offentlige og det privatepå sygehusområdet. Det offentlige har en række merforpligtelser i forhold til private, herunder uddannelse,forskning og vagtberedskab, og har samtidig generelt ikke samme specialiseringsmuligheder som detprivate, ligesom alle patienter skal behandles. Det private har omvendt merudgifter vedrørendekøbsmoms, kapitalomkostninger og lønsumsafgift. Det er vanskeligt at sætte præcise tal på forskellen,men ud fra en helhedsbetragtning vurderes forskellen isoleret set at indebære en fordel for de privateleverandører.Det vurderes dog samtidig, at der med et udgangspunkt i de billigste offentlige sygehuse til en vis grad ertaget højde for nogle af de fordele, som det private har på rammevilkår, idet de billigste offentlige sygehu-se alt andet lige ’ligner’ de private aktører mere i forhold til parametre som specialisering og planlægning.Akutandelen hos de billige offentlige sygehuse adskiller sig dog ikke nævneværdigt fra gennemsnittet afalle sygehuse. Samtidig vil de offentlige sygehuse med lave omkostninger fortsat have uddannelse ogforskning, og har samtidig en mere udstrakt forsyningsforpligtigelse i forhold til at tilbyde behandling aftunge/komplicerede patienter. Omvendt har de private fortsat omkostningerne ved købsmoms, kapitalom-kostninger og lønsumsafgift.Derfor peges på, at udgangspunktet for afregningen i stedet bør være omkostningerne for de billigste ogmest omkostningseffektive blandt de offentlige sygehuse. Det giver et billede af, hvad ydelsen faktisk kanproduceres til, hvis man indretter sig effektivt. Det flugter samtidig med et princip om, at det offentlige ikkeskal betale mere for en produktion, end hvad det selv kan producere ydelsen til, hvis det flyttede den hentil de enheder, som har de laveste omkostninger. Afregningen af de private leverandører bør således somminimum kunne matche den billigste del af de offentlige sygehuse.Omkostningerne hos de billigste offentlige sygehuse kan anvendes som udgangspunkt for forhandlingernemed henblik på at sikre den bedst mulige anvendelse af kapaciteten i sundhedsvæsenet, herunder deknappe personaleressourcer. Samlet vurderes dog at der ikke overordnet set ses at være grundlag for atforetage væsentlige, yderligere korrektioner som følge af forskelle i rammevilkår.8
Version af 04-11-2010 19:50
1.2.5 Model for privat DRG (Kapitel 6)Afregningen af de private leverandører bør som minimum kunne matche den billigste del af de offentligesygehuse. Det understøtter også et bærende princip for en model for privat-DRG, at det medvirker til en såeffektiv anvendelse af de ressourcer, der politisk prioriteres til det offentligt finansierede sundhedstilbud,som muligt.Ved fastlæggelsen af beregningsgrundlaget for taksterne peges på, at der bør vælges et relativt solidtgrundlag, dvs. som omfatter en vis andel af de billigste offentlige sygehuse. Årsagen til, at det foreslås attage et udsnit af de billigste sygehuse, og ikke bare det billigste af de offentlige sygehuse i hver DRG-gruppe, skyldes at der kan være betydelige forskelle på, hvor stor en del af omsætningen i det offentligesygehusvæsen det billigste sygehus i den enkelte gruppe dækker, samt at der kan være usikkerhed knyt-tet til omkostningsopgørelsen, hvis den alene baseres på en eller meget få observationer.Det vurderes på denne baggrund, at referencetaksten bør dannes ud fra en model, hvor taksten fastsæt-tes på baggrund af gennemsnitsudgiften for samtlige patienter behandlet på sygehuse med enhedsudgifterunder en bestemt fraktil. Samtidig medgår sygehusene, der bidrager til fastsættelsen af referencetaksten,med forskellig vægt alt efter størrelsen af deres aktivitet. Jo større sygehusets aktivitet er, jo større vægttillægges sygehuset i fastlæggelsen af referencetaksten.På baggrund heraf peges på, at der sikres den fornødne tyngde i takstfastsættelsen ved at anvende 25-35pct.-fraktilen, dvs. ved at beregne taksten svarende til gennemsnittet for de 25-35 pct. billigste offentligeenheder. De resulterende takster vil, hvis de ses i forhold til den gennemsnitlige DRG-takst, udgøre 65-72pct. heraf. Med dette niveau vurderes der i tilstrækkelig grad taget højde for forskelle i rammevilkår mv.Samtidig vurderes det hensigtsmæssigt, at den nuværende forhandlingsmodel fastholdes, hvor reference-taksterne danner udgangspunkt for forhandlinger om taksterne mellem Danske Regioner og de privatesygehuse. Det giver en decentral fleksibilitet, idet referencetaksterne samtidig overordnet bliver normeren-de for det generelle takstniveau.I tilfælde af, at parterne ikke kan nå til enighed om taksterne, da vil ministeren for sundhed og forebyggel-ses fastsættelse af taksterne ske med udgangspunkt i de udmeldte referencetakster for forhandlingerne.Herved signaleres det, at risikoen ved at kræve for høje priser i forbindelse med en forhandling vil være, attaksterne fastsættes på referencetakstniveauet.Forskellen ift. i dag vil være, at der i forhandlingerne ikke tages udgangspunkt i DRG-taksterne, men enandel af DRG-taksterne svarende til referencetaksterne, som tilsvarende er tilbagefaldspunktet, hvis derikke kan opnås en forhandlingsløsning.En ny model for afregning baseret på udmelding af referencetakster må forventes at føre til en reduktion afdet gennemsnitlige takstniveau. Den ændrede afregning bør også tilknyttes en modsvarende lavere afreg-ning fra staten. Dermed fastholdes overordnet set en sammenhæng med, hvad regionen betaler, og hvadden modtager fra staten.1.2.6. Øget brug af udbud (Kapitel 7)Det overordnede sigte med at anvende udbud som instrument til fastlæggelse af priser er det samme somi forhold til modellerne for privat DRG, nemlig at sikre mest mulig sundhed for de penge, der politisk priori-teres til det offentligt finansierede sundhedstilbud. Det er vurderingen, at der på konkurrenceegnede be-handlingsområder er potentiale for at høste økonomiske gevinster ved udbud, jf. også de konkrete eksem-pler på regionale udbud, som er omtalt i kapitel 2. Mulighederne for at høste økonomiske gevinster vurde-res særligt at gælde i forhold til områder, hvor der er mange potentielle leverandører, og hvor ydelserne er9
Version af 04-11-2010 19:50
lette at specificere mv. Det vil formentlig især gælde væsentlige dele af den planlagte kirurgi på basisni-veau.Udgangspunktet er, at regionernes erhvervede resultater vedr. udbud i suspensionsperioden taler for, atder eventuelt ligger et uudnyttet potentiale ved udbud på sygehusområdet. Øget udbud på udvalgte ogstrategisk ”kloge” områder kan derfor bidrage til en forbedret anvendelse af ressourcerne. Det er dog vig-tigt i forbindelse med konkurrenceudsættelse i sygehussektoren, at der tages højde for markedets sam-mensætning og specielle karakter. Det er centralt, at regionerne ved øget brug af udbud tænker strategiskog langsigtet for ikke at ende i en situation uden et reelt marked og dermed for høje priser. Det vil bidragetil et mere efficient marked og dermed undgås, at vinderen/vinderne af udbuddet opnår en dominerenderolle, der på sigt svækker konkurrenceevnen på markedet og forøger priserne.Én model kan være at fastsætte en andel af den samlede omsætning på sygehusene, der skal konkurren-ceudsættes gennem udbud. Med fastsættelse af et konkret krav til konkurrenceudsættelse af en bestemtandel af sygehusopgaverne, sendes et klart signal om, at konkurrencen på sygehusområdet skal styrkes.Kravet vil løbende kunne tilpasses i takt med, at grundlaget for at konkurrenceudsætte en større eller min-dre del af opgaverne ændres, f.eks. på grund af udvikling i behandlingsteknologien eller et stigende antalaktører på markedet. Kravet kan fastsættes som et samlet krav til regionerne eller som et krav, som regio-nerne enkeltvist skal leve op til. Med denne model vil det fortsat som i dag være regionerne, der selvstæn-digt beslutter, hvilke behandlinger, der skal sendes i udbud. Den eneste forskel i forhold til i dag vil være,at der opstilles et politisk krav til, hvor meget de skal konkurrenceudsætte.Én anden model kan være, at der i forbindelse med økonomiaftalen med regionerne angives en gensidighensigtserklæring om øget brug af strategiske udbud på sygehusområdet generelt. En sådan hensigtser-klæring med tilhørende specifikke elementer til brug for etableringen af øget udbud vil således kunne føl-ges op i fremtidige økonomiaftaler. I forbindelse med en hensigtserklæring for øget udbud kan regionernesom krav og som en del af udbudspolitikken selv opstille specifikke mål for konkurrenceudsættelsen ogudarbejde en strategi for opnåelsen heraf. Med en hensigtserklæring og krav om indarbejdelse af en spe-cifik udbudspolitik er det hensigten at forankre regionerne og skabe en mere struktureret ramme om regio-nernes udbudsanvendelse.
[1.3. Rapportens anbefalinger]Rapporten indeholder en række anbefalinger, som falder i tre hovedgrupper:•••Anbefalinger vedr. referencetakstmodel, jf. boks 1.1.Anbefalinger vedr. øget brug af udbud, jf. boks 1.2.Generelle anbefalinger, jf. boks 1.3.
Boks 1.1. Anbefalinger vedr. referencetakstmodel1.Ud fra princippet om, at de private sygehuse skal måles op mod de offentlige sygehuse, der harde laveste omkostninger, anbefales det, at der fastsættes referencetakster på baggrund af detoffentlige DRG-takster.2.3.4.Det anbefales, at taksterne fastsættes på baggrund af et gennemsnit af omkostningerne på de25-33 pct. billigste offentlige sygehuseDet anbefales, at referencetaksterne fastlægges på et niveau svarende til 65-72 pct. af den of-fentlige DRG-takst.Det anbefales, at forhandlingsmodellen fastholdes, så referencetaksten fremover vil fungere somudgangspunktfor forhandlingerne om aftaler under det udvidede frie sygehusvalg mellem Dan-ske Regioner og de private sygehuse.5.Det anbefales, manglende enighed om taksterne mellem parterne vil føre til, at referencetakster-10
Version af 04-11-2010 19:50
ne vil blive brugt fra centralt hold til fastsættelsen af taksten.6.7.Det anbefales, at den forudsatte lavere afregning pr. behandling mellem regionerne og de priva-te sygehuse tilknyttes en modsvarende lavere afregning fra staten til regionerne.Det anbefales, at der som fast rutine tages initiativ til at gennemføre ABC-analyser på områder,hvor der er mistanke om, at DRG-systemet og dermed også referencetaksterne kan indebæreen væsentlig skævhed i forhold til de faktiske omkostninger for bestemte typer af behandlinger
Boks 1.2. Anbefalinger vedr. øget brug af udbud••Det anbefales, at regionerne øger anvendelsen af udbud på konkurrenceegnede områder, menat det sker gradvist og at der tages højde for markedets sammensætning og specielle karakter.Det anbefales, at ambitionsniveauet om en øget anvendelse af udbud afpasses i forhold til, hvadder er realistisk givet markedssituationen. De særlige forhold på sygehusområdet betyder, at po-tentialet for udbud særligt skal findes inden for den planlagte kirurgi, herunder især den ambu-lante del.•Det anbefales, at en øget anvendelse af udbud sker på baggrund af aftale med Danske Regio-ner. Aftalen kan have form af en konkret målsætning eller en hensigtserklæringBoks 1.3 Generelle anbefalinger•Det anbefales, at der fremover arbejdes for, at sygesikringstaksterne og taksterne i DRG-systemet ensrettes, så eventuelle incitamenter til at skifte mellem de to afregningssystemer re-duceres. Der bør sigtes mod at eliminere evt. skævheder i takststrukturen og understøtte, at be-handlinger sker i henhold til LEON-princippet, og der bør ved forhandlinger af aftaletakster somminimum tages højde herfor.•Det anbefales, at det som minimum sikres, at det registreres, hvor mange læger med overens-komst under sygesikringen, der samtidig oppebærer indtægt eller har aftale under det udvidedefrie sygehusvalg, herunder skal det kunne ses, om der er tale om samme ydelse, der afregnes tilen anden (formentlig højere) takst end sygesikringstaksten.•De private sygehuse har ved indberetning af aktivitet til Sundhedsstyrelsen mulighed for at angi-ve, at der er tale om behandling af en fritvalgspatient, men det er i dag frivilligt. Det anbefales, atdette ændres, så de private sygehuse fremover er forpligtet til at angive, at der er tale om offent-ligt finansieret aktivitet som følge af det udvidede frie sygehusvalg. Det bør desuden overvejes,hvordan det ved de private sygehuses indberetning kan sikres en højere grad af sammenligne-lighed med de offentlige sygehuses indberetning af aktivitet.•Det anbefales, at der autoriseres en selvstændig art i det regionale budget- og regnskabssy-stem, som er reserveret regionernes køb af sygehusydelser, der følger af reglerne om det udvi-dede frie sygehusvalg.
11
Version af 04-11-2010 19:50
2. Offentlig-privat samarbejde isygehusvæsenet
2.1 SammenfatningFor at sikre patienterne retten til frit valg til behandling indenfor 2 måneder på private og udenlandskesygehuse blev der med virkning fra 1. juli 2002 indført et udvidet frit sygehusvalg, der giver frit valg til pri-vate sygehuse/klinikker og sygehuse i udlandet, som Danske Regioner har indgået aftale med, jf. § 87 isundhedsloven. Med virkning fra 1. oktober 2007 blev fristen på 2 måneder nedsat til 1 måned.Afregningstaksterne med de private og udenlandske sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg fast-sættes ved forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Kan parterne ikke opnå enig-hed om vilkårene for en aftale, kan ministeren for sundhed og forebyggelse - efter anmodning fra aftalesy-gehusene - fastsætte vilkårene for aftalen.Som følge af konflikten på sundhedsområdet i foråret 2008 og den deraf opståede ventetidspukkel beslut-tede Folketinget den 6. november 2008 at suspendere det udvidede frie sygehusvalg til og med den 30.juni 2009, hvorefter det automatisk genindføres. I suspensionsperioden har regionerne forpligtet sig til atkøbe ledig behandlingskapacitet på de private sygehuse og klinikker svarende til et månedligt gennemsnitaf omsætningen på alle aftalesygehuse i perioden 1. oktober 2007 til 31. marts 2008. Regionerne har i vidudstrækning valgt at gøre dette gennem udbudsrunder. Herigennem har man opnået priser, der ligger 10til 50 pct. under de priser, der var fastsat i aftalerne under det udvidede frie sygehusvalg.Det offentlige sygehusvæsen inddrager desuden privatpraktiserende speciallæger som en del af det sam-lede offentlige sundhedstilbud. Dette kan skabe udfordringer i det omfang speciallæger udfører opgaver,der både kan afregnes under sygesikringen eller under andre aftalesystemer, herunder det udvidede friesygehusvalg, da lægen derved kan få tilskyndelse til at behandle patienten under det mest favorable afta-lesystem.
2.2 Det udvidede frie sygehusvalgFor at sikre patienterne frit valg til private og udenlandske sygehuse og nedbringe ventetiderne til syge-husbehandling blev der med virkning fra 1. juli 2002 indført et udvidet frit sygehusvalg, der giver frit valg tilprivate sygehuse/klinikker og sygehuse i udlandet, som Danske Regioner har indgået aftale med, jf. § 87 isundhedsloven. Med virkning fra 1. oktober 2007 blev fristen på 2 måneder nedsat til 1 måned.Det udvidede frie sygehusvalg giver en person, som er henvist til sygehusbehandling, ret til at vælge be-handling på ét af de private sygehuse, som Danske Regioner har aftale med (dvs. et aftalesygehus), hvispatientens bopælsregion ikke inden for 1 måned, efter at henvisningen er modtaget, kan tilbyde behand-ling ved bopælsregionens egne sygehuse eller ét af de sygehuse, som regionen samarbejder med,jf. boks2.1.Patienten kan benytte denne ret helt eller delvist. Helt hvis patienten ønsker behandlingen, herunder un-dersøgelsesforløbet på et aftalesygehus - delvist, hvis patienten kun ønsker en eller flere planlagte diag-12
Version af 04-11-2010 19:50
nostiske delundersøgelser, som fx scanninger på et aftalesygehus, men behandling på bopælsregionenssygehus. Det sidste kan fx være relevant for patienten, hvis der er lang ventetid til en bestemt delundersø-gelse, fx. en scanning, på bopælsregionens sygehus.Retten til at benytte det udvidede frie sygehusvalg til at blive behandlet, herunder undersøgt på et aftale-sygehus, bortfalder, hvis ventetiden på behandling på aftalesygehuset overstiger ventetiden på bopælsre-gionens sygehuse eller samarbejdssygehuse.Boks 2.1. Samarbejdsaftaler mellem de offentlige sygehuseEt samarbejdssygehus under det udvidede frie sygehusvalg er et offentligt eller privat sygehus, sygehus-afdeling eller klinik, som regionen samarbejder med efter konkret aftale eller fast praksis. Samarbejdssy-gehuse skal ligge inden for rimelig afstand set i forhold til patienterne. Regionerne skal offentliggøre,hvilke sygehuse de samarbejder med.•••Region Nordjylland: Alle offentlige sygehuse i Region Midtjylland.Region Midtjylland: Alle offentlige sygehuse i Region Nordjylland og Region Syddanmark.Region Syddanmark: 4 mindre offentlige sygehuse i Region Midtjylland, samt et antal private kli-nikker beliggende i regionen (specifikke ydelser på de enkelte klinikker) samt to tyske sygehuse(strålebehandling og fødsler).••Region Sjælland: En del patienter dækkes af Region Hovedstaden fsva. specialiseret behand-ling.Region Hovedstaden: [Udestår]
I opgørelsen af den samlede venteperiode medregnes ikke perioder, hvor undersøgelse eller behandlingmå udsættes på grund af patientens ønske eller helbredstilstand. Helbredstilstanden omfatter i denneforbindelse såvel den enkelte patients samlede helbred som den aktuelle sygdoms karakter, jf. boks 2.2.Boks 2.2. Opgørelse af ventetidVenteperioden beregnes fra den dato, sygehuset har modtaget en henvisning, til den dato behandlingenpåbegyndes. Ved beregningen kan fratrækkes den tid, som medgår - dog højst 2 uger - til hver diagno-stisk delundersøgelse i forundersøgelsesforløbet. Den tid, der kan fratrækkes, er således den samlede”produktionstid” for den enkelte diagnostiske delundersøgelse i forundersøgelsesforløbet, dvs. den tid dergår, fra delundersøgelsen er rekvireret, til resultatet af delundersøgelsen foreligger. Overstiger den sam-lede venteperiode herefter 1 måned (= 30 dage), har patienten ret til udvidet frit sygehusvalg.Den udvidede fritvalgsordning omfatter patienter, der er henvist til behandling, herunder undersøgelse påen sygehusafdeling. Ordningen omfatter derimod ikke patienter, som er henvist af en praktiserende lægeeller en praktiserende speciallæge til en diagnostisk undersøgelse, fx røntgenundersøgelse, til brug fordenne læges egen diagnostik og stillingtagen til behandling mv.Det udvidede frie sygehusvalg gælder ikke henvisning til organtransplantation, sterilisation, fertilitetsbe-handling, høreapparatbehandling, kosmetisk operation, kønsskifteoperation, psykiatrisk behandling mv.Ordningen giver heller ikke henvisning til forskningsmæssig, eksperimental eller alternativ behandling.Reglerne for det udvidede frie sygehusvalg indebærer bl.a., at det offentlige sygehusvæsen senest 8hverdage efter, at et af regionens sygehuse har modtaget henvisning til en patient, skal oplyse patientenom dato og sted for undersøgelse eller behandling, om patienten kan tilbydes behandling inden for 1 må-ned efter reglerne om udvidet frit sygehusvalg, og om retten til at vælge sygehus efter reglerne om frit ogudvidet frit sygehusvalg, jf. boks 2.3.
13
Version af 04-11-2010 19:50
Boks 2.3. Det udvidede frie sygehusvalg i praksisRettigheden til udvidet frit sygehusvalg udløses, når det offentlige ikke kan tilbyde behandling på ét afbopælsregionens sygehuse eller samarbejdssygehuse inden for 1 måned. I praksis udløser rettighedentypisk følgende proces:•Det regionale sygehus modtager en henvisning af en patient fra en praktiserende læge ellerspeciallæge til undersøgelse og behandling. Henvisningen fordeles til den relevante afdeling, fxgennem regionens visitationscenter.•Afdelingen/visitationscentret sender et informationsbrev, som skal være patienten i hænde se-nest 8 dage efter sygehusets modtagelse af henvisningen. Informationsbrevet skal indeholde op-lysning om dato for undersøgelse eller behandling.•Det oplyses desuden, at patienten kan benytte det udvidede frie sygehusvalg til at få foretagetundersøgelse eller behandling på et privat sygehus med aftale med Danske Regioner, såfremtdet - bl.a. på baggrund af patientens behov og afdelingens ventelister og kapacitet - vurderes, atpatienten ikke kan tilbydes behandling inden for 1 måned på afdelingen eller på ét af regionensøvrige sygehuse eller samarbejdssygehuse.•Vurderingen af, om der kan tilbydes behandling på andre af regionens sygehuse eller samar-bejdssygehuse sker typisk via de offentliggjorte maksimale, forventede ventetider på hovedDRG-grupper på sundhed.dk. Da rettigheden er gældende for patienter på regionens egne sy-gehuse og samarbejdssygehuse, sker vurderingen af behandlingsmuligheder og ventetider i for-hold til disse konkrete sygehuse. Der er ikke fastsat noget klart krav til afstand til samarbejdssy-gehuset, men det er forudsat, at det er beliggende inden for en rimelig geografisk afstand.•I de tilfælde, hvor patienthenvisningen er baseret på en upræcis diagnose, vil der blive foretageten vurdering af det samlede tidsforløb for forundersøgelse og behandling i fht. 1 måneds garan-tien. Der kan dog fratrækkes højst 2 uger for diagnostiske delundersøgelser. Rettigheden til be-handling på et privat sygehus vil i dette tilfælde også kunne omfatte forundersøgelse.•Informationsbrevet skal indeholde en oversigt over ventetiden på regionens egne og andre regi-oners sygehuse samt på de relevante private sygehuse. Herudover indeholder brevet informati-on om, hvor patienten skal henvende sig - typisk på en central visitationsenhed i regionen - hvispatienten vil benytte sine valgmuligheder.•Har patienten valgt behandling på et privat sygehus, sender dette sygehus efter afsluttet be-handling en regning til regionen - fx visitationsenheden – der forud for betaling kontrollerer be-handling og pris mv., herunder om privatsygehuse har foretaget den obligatoriske indberetning tilLandspatientregistret.•Sygehuset/afdelingen, der ”udløste” patientens valg, påvirkes ikke direkte økonomisk heraf, daregningen sendes direkte til regionen.Regelsæt for det udvidede frie sygehusvalgDe nærmere regler om den udvidede fritvalgsordning har været fastlagt i bekendtgørelse nr. 1085 af 14.september 2007 om ret til sygehusbehandling mv. jf. §§ 15-18 og 32-35, der er ophævet som følge afsuspensionen.Foruden at give den enkelte patient en ny og væsentlig rettighed samt at nedbringe ventetiderne til syge-husbehandling, er formålet med det udvidede frie sygehusvalg ligeledes et skridt i retning af en ændretstyring af sygehusvæsenet, som i højere grad giver de udførende enheder hensigtsmæssige økonomiskeincitamenter, således at det offentlige sygehusvæsen får yderligere incitamenter til at afkorte ventetidernetil et acceptabelt niveau, jf. bemærkninger til Sygehusloven af 2002 (L64).
14
Version af 04-11-2010 19:50
2.2.1 Aftaleindgåelse under det udvidede frie sygehusvalgFrem til suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg fremgik det af sundhedslovens § 87, at regionernei forening, dvs. i praksis Danske Regioner, indgår aftale med de private sygehuse og -klinikker mv. her ilandet og sygehuse mv. i udlandet, som ønsker at indgå aftale om behandling af patienter efter den udvi-dede fritvalgsordning. Alle private sygehuse og klinikker, som ønsker en aftale, kan således få det.En aftale mellem Danske Regioner og et aftalesygehus består af en standardaftale, der regulerer de over-ordnede vilkår for aftalen, og et bilag med en specificering af de behandlinger og undersøgelser, som eromfattet af aftalen. Endvidere er det specificeret, på hvilke vilkår den enkelte behandling gives, og den prispatientens bopælsregion skal betale herfor. Der er tale om vilkår, som ikke er lovregulerede, men aftale-fastsatte.Der er i standardaftalen fastsat, at en aftale kan opsiges af parterne med 6 måneders varsel, eller hvisparterne er enige om at opsige den med kortere varsel. Ydelsessortimentet i en aftale kan ændres med 2måneders varsel eller uden varsel, såfremt Danske Regioner og aftalesygehuset er enige herom.Lovgivningen fastsætter ikke med hvilke intervaller Danske Regioner skal genforhandle aftaler med deprivate udbydere. Frem til suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg er aftalerne blevet opsagt oggenforhandlet ved hvert årsskifte.Kan parterne ikke opnå enighed om vilkårene for en aftale, kan ministeren for sundhed og forebyggelseefter anmodning fra aftalesygehusene fastsætte vilkårene for aftalen, jf. sundhedsloven (§87, stk. 4). Re-gionerne er forpligtet til at indgå aftale på de af ministeren fastsatte vilkår. De private sygehuse er derimodikke forpligtet til at indgå aftale eller modtage patienter. I 2006 blev den daværende indenrigs- og sund-hedsminister anmodet af de private sygehuse om at fastsætte taksterne.Når suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg, jf. afsnit 2.4, ophører med virkning fra 1. juli 2009,bliver den her beskrevne aftalemodel automatisk genindført.Informationskrav til aftalesygehuseDe aftalesygehuse, der har fået henvist en patient til behandling skal til brug for en eventuel fortsat be-handling og for afregning for udført behandling give alle relevante oplysninger om behandlingen til detsygehus, som har henvist patienten. Aftalesygehusene her i landet skal til statistiske formål indberetteoplysninger vedrørende patientbehandlingen til Sundhedsstyrelsens Landspatientregister. Aftalesygehu-sene i udlandet skal indberette sådanne oplysninger til det sygehus, som har henvist patienten dertil. Be-stemmelserne herom er fastlagt i den nu ophævede bekendtgørelse om ret til sygehusbehandling og fød-selshjælp mv., jf. §§ 32-35.2.2.2 Afregning under det udvidede frie sygehusvalgAfregning i forhold til aftalesygehusene efter den udvidede fritvalgsordning sker på baggrund af de aftaler,som Danske Regioner har indgået med de enkelte sygehuse eller en standardaftale for medlemmerne afSammenslutningen af Privathospitaler og Privatklinikker i Danmark (SPPD). Aftalesygehusene bliver såle-des honoreret for de konkrete patienter, de behandler efter de i aftalerne fastsatte takster, jf. kapitel 3.Regningen for behandlingen sendes af det private sygehus til den pågældende patients hjemregion. Hen-visningen af patienten til privat behandling har derfor som udgangspunkt ingen direkte økonomiske konse-kvenser for det sygehus eller afdeling, hvorfra patienten blev tilbudt muligheden for at benytte fritvalgsord-ningen.
15
Version af 04-11-2010 19:50
Boks 2.4. Incitamenter og styringsmulighederNiveauet for afregningen af de private sygehuse har i sig selv betydning for de regionale incitamenter.Afregningen af de private er endvidere en del af et samlet afregningssystem mellem stat og regioner samtregionerne imellem.I dag sker afregningen af sygehusaktivitet fra staten til regionerne omfattet af DRG-systemet i princippetmed 100 pct. af DRG-taksten – set ift. det foregående års takst er niveauet 98 pct. pga. produktivitetskra-vet på 2 pct. Afregningen mellem regionerne for behandlinger er tilsvarende 100 (98) pct. – og afregnin-gen er identisk uanset om behandlingen på et offentligt sygehus i den anden region sker som følge afreglerne for frit sygehusvalg eller via henvisning som samarbejdssygehus for regionen.Behandlingen på private sygehuse varierer derimod, afhængigt af hvilke (pris)aftaler der ligger til grund.Afdækningen i denne rapport indikerer, at afregningen udgør gennemsnitligt ca. 98 pct. af DRG-taksten i2008, jf. kapitel 3.3.2. Det gennemsnit dækker imidlertid over afregning af behandling som følge af udbudeller afregning som følge af status som aftalesygehus under reglerne for udvidet frit valg.Uanset hvilken pris den enkelte region har aftalt med den private leverandør, sker afregningen mellemstaten og regionen reelt med 100 (98) pct. af DRG. Der sker dermed i praksis en lille (gennemsnitlig)over-kompensation af regionerne for aktivitet, der overlades til private aktører, herunder som følge afudvidet frit valg. Generelt vurderes det imidlertid, at den regionale marginalomkostning er lavere end 98pct. af DRG-taksten, og at det regionale incitament dermed samlet set er at holde aktiviteten ”in-house”.Samlet peger den økonomiske konstruktion på en incitamentsstruktur, hvor regionerne har et incitamenttil at holde aktiviteten ”in-house”, mens incitamentet for at afsøge andre offentlige muligheder uden forregionen, herunder via etablering af en samarbejdsaftale, frem for en privat aktør er fraværende. Det skaldog ses ud fra en gennemsnitsbetragtning. Afregningen med 100 pct. DRG mellem stat og region åbnermulighed for en økonomisk fordel, hvis der fx via udbud kan sikres lave priser på bestemte diagnoser hosde private aktører.
2.3. Kvalitetssikring på private sygehuse2.3.1. Sikring af fagligt bæredygtige enhederSikring af kvalitet i behandlingen er blandt andet betinget af, at der sikres en faglig bæredygtighed. Envæsentlig forudsætning for at sikre den nødvendige kvalitet er således, at den enkelte læge og organisato-riske enhed opbygger et tilstrækkeligt patientunderlag og -volumen for, at personalet kan opnå og fasthol-de en ekspertise og rutine inden for det pågældende område, der kan bidrage til at sikre kvalitet i behand-lingen.De private sygehuse er i dag kendetegnet ved mange forholdsvis små enheder med en beskeden aktivitetog omsætning, jf. kapitel 4. Samtidig er disse typer af private sygehuse og -klinikker karakteriseret ved, atde udfører en række forholdsvis enkle opgaver på basisniveau. Derved falder opgaverne uden for de krav,der af Sundhedsstyrelsen stilles til de sygehuse – offentlige såvel som private – der udfører specialiseredesygehusopgaver, jf. afsnit 2.3.2. Det indebærer, at det private sygehus ved behandlinger på basisniveaualene er bundet af de basiskrav, der fastsættes til sygehusets læger, dels af Sundhedsstyrelsen og delsgennem autorisationsloven. Der stilles typisk ikke krav om eksempelvis en vis patientvolumen som forud-sætning for, at det pågældende private sygehus kan varetage opgaver for det offentlige.Dette kan skabe en potentiel risiko for, at de kvalitetsmæssige fordele ved specialisering ikke indhøstestilstrækkeligt i det omfang, der ikke opbygges den nødvendige volumen for de enkelte behandlinger på de16
Version af 04-11-2010 19:50
private sygehuse. En styrkelse af den faglige bæredygtighed vil derfor kunne ske ved, at den private be-handling samles på færre og større enheder, hvorved den enkelte enheds patientunderlag styrkes. Vedindretningen af en ny model for fastsættelse af vilkår for afregning mv. for de private sygehuse kan derderfor lægges vægt på, at en øget volumen kan styrke de private sygehuses faglige bæredygtighed i til-fælde med begrænset patientunderlag.2.3.2. Krav til private sygehuse i forbindelse med varetagelse af specialiserede opgaverSundhedsstyrelsen fastsætter, hvilke funktioner der i sygehusvæsenet betegnes specialfunktioner (regi-onsfunktioner og højt specialiserede funktioner) samt krav til varetagelsen af specialfunktioner, og hvilkekonkrete sygehuse, der må varetage funktionerne, både hvad angår offentlige og private sygehuse.I forhold til offentligt finansieret aktivitet forekommer det naturligt, at det kvalitetsniveau, der tilbydes af deprivate sygehuse, som det offentlige har indgået aftale med og betaler behandling på, i det væsentligelever op til de samme kvalitetsstandarder som de offentlige sygehuse – ikke mindst, når det gælder despecialiserede funktioner, der er karakteriseret ved deres kompleksitet, sjældenhed og/eller ressourcefor-brug.Det kræverikke,at alle de krav og forpligtelser, der stilles til det offentlige sygehus, også skal opfyldes afde private sygehuse. Det vil fx. ikke i alle tilfælde være rimeligt at stille samme krav vedr. uddannelsesakti-vitet, udvikling og forskning mv. Derimod bør det kræves, at de private sygehuse, som det offentlige ind-går aftale med under det udvidede frie valg, skal opfylde samme krav, som de offentlige vedr. ”kernen afde sundhedsfaglige kvalitetskrav”.Dette indebærer, at Sundhedsstyrelsen i forbindelse med Danske Regioners indgåelse af aftaler om udvi-det frit valg til en specialiseret funktion på et privat sygehus bør specificere, hvilke af de krav, der stilles tilde offentlige sygehuse, som også skal gælde for de private, og vurdere om de er opfyldt i de konkretetilfælde. Det vil være krav, derdirekteknytter sig til den kliniske kvalitet, fx. at den ansvarlige kirurg ogbehandlingsteams ved bestemte operationer skal have en nærmere defineret ekspertise eller erfaring,herunder ifbm. anæstesi på et specificeret niveau og, at der er adgang på stedet til behandling på et speci-ficeret niveau. Derimod vil fx. håndfaste krav til et bestemt antal behandlede patienter pr. år pr. privat sy-gehus normalt ikke stilles under det udvidede frie valg. Det kan evt. erstattes af andre relevante krav tilteamet, fx. den ansvarlige operatørs og andre nøglepersoners behandlingserfaring. Nogle af kravene kaneventuelt – ligesom på offentlige sygehuse – opfyldes gennem aftalt samarbejde med et offentligt syge-hus.
2.4 Suspensionen af det udvidede frie sygehusvalgDen 6. november 2008 besluttede Folketinget at suspendere det udvidede frie sygehusvalg frem til ogmed den 30. juni 2009, hvorefter det automatisk genindføres.Formålet med suspensionen er at følge op på regeringens aftale med Danske Regioner om regionernesøkonomi for 2009, hvor der er opnået enighed om at afvikle den pukkel af ventetidspatienter, der er opstå-et som følge af overenskomstkonflikten på sygehusområdet fra april til juni 2008, så hurtigt som muligt ogpå en økonomisk ansvarlig måde. I den forbindelse skal det sikres, at de patienter, der er mest syge oghar ventet længst, kommer først i behandling.Hver region har med det formål forpligtet sig til at købe ledig behandlingskapacitet på de private sygehuseog klinikker i suspensionsperioden svarende til et månedligt gennemsnit af omsætningen på alle aftalesy-gehuse i perioden 1. oktober 2007 til 31. marts 2008.
17
Version af 04-11-2010 19:50
Samarbejde under suspensionenSammenslutningen af Privathospitaler og Privatklinikker i Danmark (SPPD), Danske Regioner og Ministe-riet for Sundhed og Forebyggelse har igangsat en række initiativer til at nyttiggøre den samlede behand-lingskapacitet på de offentlige sygehuse og aftalesygehusene bedst muligt og sikre, at de ventetidspatien-ter, som ud fra en lægefaglig vurdering har mest behov for det, visiteres til behandling først.Initiativerne er fastlagt i retningslinjer for prioritering og visitation af ventetidspatienter efter overenskomst-konflikten på sygehusområdet. Initiativerne omfatter oprettelse af et samarbejdsudvalg i hver af de 5 regi-oner med repræsentanter for regionsrådet og SPPD, hvor også repræsentanter for sygehuse uden forSPPD kan indgå. Udvalgene koordinerer deres arbejde på tværs af regionerne efter behov, fx. øst og vestfor Storebælt.Med det formål at nyttiggøre den samlede behandlingskapacitet bedst muligt udarbejder udvalgene ret-ningslinjer for prioriteringen og visitationen af ventetidspatienter fra regionen inden for de enkelte specia-ler, således at de patienter, som ud fra en lægefaglig vurdering har mest behov for det, visiteres til be-handling først.Der udarbejdes også månedsvise oversigter over den samlede behandlingskapacitet af forskellige patient-kategorier inden for de enkelte specialer på regionens sygehuse, samarbejdssygehuse samt private afta-lesygehuse og -klinikker. Disse oversigter opgøres af de respektive parter. Herudover udarbejdes oversig-ter over eventuel overskudskapacitet på disse sygehuse og klinikker, som udveksles med samarbejdsud-valgene i de andre regioner med henblik på tværregional koordination af overskudskapacitet. Samarbejds-udvalget tager i deres arbejde udgangspunkt i disse oversigter.De private sygehuse og klinikker under SPPD har givet tilsagn om i videst muligt omfang at prioritere pati-enter i henhold til samarbejdsudvalgets anvisninger.Der er endvidere oprettet et landsdækkende samarbejdsudvalg med repræsentanter fra Danske Regioner,SPPD og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, som skal sikre national koordinering af behandlings-kapaciteten, bl.a. ved at følge udviklingen og monitorere aktiviteten. Udvalget bistår også med at løseeventuelle uenigheder om gennemførelsen af de nævnte opfølgningsinitiativer.2.4.1. Aftaleindgåelse under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalgRegionerne ville i suspensionsperioden principielt kunne indgå aftaler med privathospitaler efter sammemodel, som de efter sundhedsloven har været forpligtet til at benytte i forbindelse med den udvidedefritvalgsordning, jf. ovenfor.Som nævnt har hver region i aftalen vedr. suspensionen forpligtet sig til at købe ledig behandlingskapacitetpå de private sygehuse og klinikker i suspensionsperioden svarende til et månedligt gennemsnit af om-sætningen på alle aftalesygehuse i perioden 1. oktober 2007 til 31. marts 2008.Regionerne har i vid udstrækning valgt at løse denne opgave ved at sende sygehusbehandling i udbudblandt de private sygehuse. Ifølge Danske Regioner er det ved hjælp af dette instrument lykkedes regio-nerne at indgå aftaler med de private sygehuse til priser, der ligger 10 - 50 pct. under de takster, der vargældende i aftalerne under det udvidede frie sygehusvalg.Som eksempler giver Danske Regioner, at Region Hovedstaden og Region Syddanmark gennem afhol-delsen af udbudsrunder har opnået besparelser på MR-scanninger på 50 pct. i forhold til taksterne underdet udvidede frie sygehusvalg. Ved tilsvarende fremgangsmåde har Region Nordjylland opnået besparel-ser på rygkirurgi i samme størrelsesorden.18
Version af 04-11-2010 19:50
2.4.2. Afregning i suspensionsperiodenAfregning for behandling af patienter, der ikke er omfattet af ovenstående udbudsordninger, og som afregionen henvises til behandling på private sygehuse i suspensionsperioden, sker til den takst, der erfastsat i aftalen mellem det private sygehus og den enkelte region. Afregningen sker mellem det privatesygehus og pågældende patients hjemregion. Taksterne baseres på de procedurekoder, der hidtil harværet benyttet i aftaler under det udvidede frie sygehusvalg, jf. kapital 3.
2.5 Sygehusopgaver hos privatpraktiserende speciallægerRegionerne køber ligeledes sundhedsydelser hos privatpraktiserende speciallæger. Praksissektoren ersåledes med til at aflaste sygehusvæsenet. Dette kan skabe udfordringer i det omfang speciallæger udfø-rer opgaver, der både kan afregnes under sygesikringen eller under andre aftalesystemer, herunder detudvidede frie sygehusvalg, da lægen derved kan få tilskyndelse til at behandle patienten under det mestfavorable aftalesystem.Overlappet mellem praktiserende speciallæger og sygehussektoren betyder, at der er blevet udarbejdetetiske retningslinjer for praktiserende speciallægers beskæftigelse ved siden af overenskomsten. De errettet mod at sikre, at overlappet mellem sygehussektoren og praksissektoren ikke fører til uhensigtsmæs-sigheder for borgerne eller det offentlige,jf. boks 2.5.Boks 2.5 Uddrag af etiske retningslinjer for praktiserende speciallægers beskæftigelse ved sidenaf overenskomsten (2004)1.2.3.Fuldtidspraktiserende speciallæger har som udgangspunkt deres primære beskæftigelse indenfor sygesikringsoverenskomsten.En specifik ydelse bør som udgangspunkt, såfremt den findes inden for sygesikringsoverens-komsten, leveres inden for overenskomsten.Fuldtidspraktiserende speciallæger skal som udgangspunkt levere en mængde og en bredde afydelser i sygesikringsregi, der sikrer optimal speciallægebetjening og lever op til normal sygesik-ringsomsætning defineret i relation til gennemsnittet inden for det pågældende speciale.4.5.Speciallægens beskæftigelse ved siden af sygesikringsopgaverne bør således hverken havetidsmæssige eller indholdsmæssige konsekvenser for udøvelsen af opgaver i sygesikringsregi.Speciallægen og dennes personale bør ved vejledning og informering af patienter sikre, at derikke opstår en interessekonflikt mellem på den ene side arbejdet i sygesikringsregi og på denanden side speciallægens eventuelle økonomiske interesser og beskæftigelse uden for sygesik-ringsregi.6.…
Af punkt 2 i retningslinjerne fremgår, at speciallæger som udgangspunkt skal levere en ydelse inden foroverenskomsten, hvis den findes der. Hermed søges det at undgå, at speciallægen ’shopper’ mellem fleresektorer og vælger at levere en given ydelse, hvor ydelsen honoreres bedst.I den forbindelse er der et generelt princip om, at beskæftigelse ved siden af overenskomstopgaven ikkebør have tidsmæssige eller indholdsmæssige konsekvenser for arbejdet under overenskomsten. I forlæn-gelse af punkt 4 i retningslinjerne er det således anført i overenskomstens § 56:”Speciallægers beskæftigelse ved siden af overenskomstopgaverne bør ikke have hverken tidsmæssigeeller indholdsmæssige konsekvenser for udøvelsen af opgaver under overenskomsten. Der henvises i denforbindelse til de Etiske retningslinjer, og det skal understreges, at fuldtidspraktiserende speciallæger harderes primære beskæftigelse inden for overenskomst om speciallægehjælp.”19
Version af 04-11-2010 19:50
3. Patienter, aftaler og takster
3.1 SammenfatningFra 2002 til 2008 er ca. 280.000 patienter blevet henvist til offentligt finansieret behandling på et privatsygehus, heraf langt hovedparten som følge af det udvidede frie sygehusvalg.Ved suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg i november 2008 var der indgået 1.142 aftaler ombehandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Over 800 eller ca. 70 pct. af disse aftalervedrører operationer.Der er især forholdsvis mange aftalesygehuse og -klinikker i Nordsjælland samt i enkelte områder af Jyl-land set i forhold til indbyggertallet. Hverken på regions- eller kommuneniveau kan der dog umiddelbartkonstateres en sammenhæng mellem adgangen - defineret som afstand til behandlingstilbud under detudvidede frie sygehusvalg - og borgernes anvendelse af offentligt finansieret behandling på private syge-huse. Således er brugen af ordningen størst i Region Nordjylland, hvor antallet af aftaler samtidig er lavesti forhold til indbyggertallet.Der er begrænset patientmobilitet henover regionsgrænserne og kun 2 pct. af den private aktivitet vedrørerpatienter, der søger over Storebælt for at blive behandlet.Taksterne under det udvidede frie sygehusvalg tager udgangspunkt i DRG-systemet. For hovedparten afaftalerne mellem Danske Regioner og de private sygehuse er taksten aftalt på baggrund af procedureko-der og dermed et mere finmasket klassifikationssystem end DRG-systemets godt 600 forskellige behand-lingstyper. Det skønnes med usikkerhed, at taksterne under det udvidede frie sygehusvalg i 2008 udgjorde98 pct. af DRG-taksten.For 2008 var der aftalt priser for mere end 3500 forskellige ydelser. Det er uklart, hvem der har fordelen afet så stort og omfangsrigt takstkatalog, der betydeligt overstiger antallet af DRG-grupper (600), der afreg-nes efter i det offentlige system. Set fra statslig side betyder det, at det i praksis umiddelbart kan væresvært at gennemskue, hvilke ydelser og priser, der reelt indgås aftale om. Det nuværende system er ikkesammenligneligt med afregningssystemet for de offentlige sygehuse, hvilket gør det vanskeligt og ugen-nemskueligt at analysere og opgøre, hvad regionerne reelt har betalt for en given behandling og såledesvurdere, hvor meget sundhed, der fås for pengene.
3.2. Brugen af private sygehuse - antal patienterTil og med 2008 er ca. 280.000 blevet henvist til offentligt finansieret behandling på et privat sygehus,heraf langt hovedparten som følge af det udvidede frie sygehusvalg,jf. tabel 3.1.Tallene dækker imidlertidogså personer behandlet på et privat sygehus som følge af regionernes køb af ”almindelig” kapacitet pådisse sygehuse, jf. boks 4.1.
20
Version af 04-11-2010 19:50
Tabel 3.1. Antal patienter henvist til offentligt finansieret behandling på et privat sygehus.2002Patienter5.693200319.656200423.452200531.152200638.187200751.6982008110.211I alt280.049
Kilde: Sundhedsstyrelsen og Danske RegionerAnm.: 2008-tal er baseret på en foreløbig opgørelse.På landsplan kan der konstateres variation i antallet af borgere, der henvises til behandling på et privatsygehus. I 2008 blev muligheden oftest anvendt i de nordjyske kommuner, samt i Nordsjælland. Brugen afordningen var lavest i kommunerne på Fyn og Midt-, Syd- og Sønderjylland,jf. figur 3.1Figur 3.1. anvendelse af offentligt finansieret behandling på private sygehuseAntal udvidet fritvalgsbehandlinger, ambulante og stationære, pr. 1000 indbyggere,20080,00 - 10,0010,00 - 20,0020,00 - 30,0030,00 - 40,00Bornholm
40,00 - 50,0050,00 - 120,00Hjørring
FrederikshavnLæsøBrønderslev-Dronninglund
JammerbugtAllerød
Hørsholm
Thisted
Ålborg
Rudersdal
Morsø
RebildVesthimmerlands
Furesø
Lyngby-Taarbæk
Gentofte
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
SkiveGlostrupAlbertslundRødovreFrederiksbergKøbenhavn
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
Høje-Taastrup
BrøndbyVallensbækIshøjTårnbyDragørHvidovre
SyddjursHolstebroFavrskovGreve
HerningSilkeborgSkanderborgRingkøbing-SkjernIkast-BrandeOdderHorsensSamsøHedenstedBillundVardeFredericiaNordfynsVejenKoldingFanøEsbjergMiddelfartOdenseKertemindeSlagelseNæstvedAssensHaderslevFaaborg-MidtfynNyborgFaxeStevnsSorøRingstedKøgeVejleKalundborgHolbækLejre RoskildeSolrødOdsherredFrederikssundEgedalÅrhusGribskovFrederiksværk-HundestedHillerødHelsingør
Fredensborg
SvendborgTønderAabenraa
Vordingborg
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
21
Version af 04-11-2010 19:50
3.3. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg3.3.1 Antal aftaler fordelt på typer af behandlingAntallet af aftaler mellem Danske Regioner og de private sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg erfra 2007 til november 2008 steget fra 854 til 1.142,jf. tabel 3.2.Dette svarer til en stigning i perioden på33,7 pct. Stigningen har især fundet sted for aftaler indenfor kategorien behandling og pleje, hvor der fra2007 til 2008 er indgået aftaler på 15 nye områder, herunder 47 aftaler vedrørende bevægeapparatet og21 aftaler vedrørende hud og underhud, der omfatter en rækkeplastik-kirurgiske operationer.Tabel 3.2. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalgKlassifikation af operationerKA - Operationer på nervesystemetKB - Operationer på endokrine organerKC - Operationer på øje og øjenomgivelserKD - Operationer på øre, næse og strubehovedKE - Op. på læber, tænder, kæber, mund og svælgKF - Op. på hjerte og store intrator. karKG - Op. på åndedrætsorganer, brystkasse, mediastinum, diafragmaKH - Operationer på brystKJ - Op. på fordøjelsesorganer og miltKK - Op. på urinveje, mandlige kønsorganer og retroper. vævKL - Operationer på kvindelige kønsorganerKM - Obstetriske operationerKN - Operationer på bevægeapparatetKP - Op. på perifere kar og lymfesystemKQ - Operationer på hud og underhudKT - Mindre kirurgiske procedurerKU - Endoskopier genn. naturlige og kunstige legemsåbningerKY - Udtagninger af væv til transplantationKZ - Tillægskoder til specifikation af op.B - Behandlings- og plejeklassifikationBA – NervesystemetBB - Det endokrine system og metaboliske lidelserBC - Øje og øjenomgivelserBD - Øre, næse, hals, strube og ansigtBE - Mundhule og svælgBF - Hjerte og store karBG - Brysthule, lunger og respirationBH – MammaBI - Mave-tarmkanalBJ - Nyrer, urinveje og kønsorganerBK - Graviditet og fødselBL – BevægeapparatetBM - Perifere kredsløb og lymfesystemBN - Hud og underhudBO - Blod, blodd. organer, lymfatisk væv, væskebalance, kredsløbBP - Medikamentel beh. af infektionssygdomme, immunisering mm.BT - Daglig livsførelse8308301000000000000122495610021804722133212,5-83,3-40,0-----------2250,0-33,34988251411039454623058497372547060983565023424850331724884856710127,76,78,743,5-24,1-2,015,118,124,142,9-22,412,51,29,822,0100,020072008Ændring,pct.
Version af 04-11-2010 19:50
BU - Kost og ernæringBV - Kommunikation og generelle pædagogiske interventionerBW - Behandling og andre procedurer af generel karakterBX - Interventioner uden specifikationBZ - Tillægskoder til Behandlings- og PlejeklassifikationenU - Klassifikation af undersøgelserUX - Radiologiske procedurerUC - Elektroneuronografi (ENG) og elektromyografi (EMG)UWW - Andre procedurer i forbindelse med undersøgelsesmaterialeDanske Regioners forløbskoderXYAftaler i altKilde: Sundhedsstyrelsen, www.sygehusvalg.dk
00000
218811
-----
6900
9991
43,5--
28854
421142
50,033,7
Anm.: Antallet af aftaler i 2008 er opgjort ved suspensionsperiodens ikrafttræden pr. 7. november 20083.3.2. Geografisk placering og patientmobilitetGeografisk koncentrerer aftalerne mellem Danske Regioner og de private sygehuse sig især til Nordsjæl-land samt enkelte områder i Jylland, jf. figur 3.2. Borgerne har i disse områder dermed relativt kortere tilaftalesygehuse og dermed umiddelbart lettere adgang til at modtage flere typer af behandlinger under detudvidede frie sygehusvalg.Modsat forholder det sig for borgere i især Vestsjælland og i Vest- og Nordjylland, hvor der er relativt færreaftaler med de private sygehuse i forhold til indbyggertallet.
23
Version af 04-11-2010 19:50
Figur 3.2. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg, pr. komunne
Antal aftaler pr. 1000 indbyggere, pr. kommune0,00[0,01-0,28]]0,28-0,56]]0,56-0,84]]0,84-1,12]]1,12-1,40]HjørringBornholm
FrederikshavnLæsøBrønderslev-Dronninglund
JammerbugtAllerød
Hørsholm
Thisted
Aalborg
Rudersdal
Morsø
RebildVesthimmerland
Furesø
Lyngby-Taarbæk
Gentofte
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
SkiveGlostrupAlbertslundHøje-TaastrupRødovreFrederiksbergKøbenhavn
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
BrøndbyVallensbækIshøjTårnbyDragørHvidovre
SyddjursHolstebroFavrskov
Greve
HerningSilkeborgSkanderborgRingkøbing-SkjernIkast-BrandeOdderHorsensSamsøHedenstedBillundVardeFredericiaBogenseVejenKoldingFanøEsbjergMiddelfartOdenseKertemindeSlagelseNæstvedAssensHaderslevFaaborg-MidtfynNyborgFaxeStevnsSorøRingstedKøgeVejleKalundborgHolbækLejre RoskildeSolrødOdsherredFrederikssundEgedalÅrhusGribskovFrederiksværk-HundestedHillerødHelsingør
Fredensborg
SvendborgTønderAabenraa
Vordingborg
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
Kilde:www.fritsygehusvalg.dk,Danmarks StatistkDer kan ikke umiddelbart konstateres en sammenhæng mellem adgangen - defineret som afstand til be-handlingstilbud under til udvidede frie sygehusvalg – og borgernes anvendelse af private sygehuse medoffentlig finansiering. På regionsniveau er borgernes anvendelse af private sygehuse størst i region Nord-jylland og Sjælland, hvor antallet af aftaler pr. indbygger samtidig er lavest,jf. figur 3.3.
24
Version af 04-11-2010 19:50
Figur 3.3. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg og besøg på private sygehuse, pr. region
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerTilsvarende kan der heller ikke på kommuneniveau umiddelbart konstateres en sammenhæng mellemantallet af aftaler og borgernes af anvendelse af private sygehuse med offentlig finansiering. Brugen afordningen er således ikke højere i de fire kommuner, der har det højeste antal aftaler pr. indbygger i for-hold til en række af kommuner, hvor der er færre aftaler i forhold til indbyggertallet. Samtidig kan der kon-stateres relativ stor variation i brugen af ordningen i de kommuner, hvor der ikke er placeret et aftalesyge-hus,jf. figur 3.4.Figur 3.4. Aftaler under og besøg på private sygehuse, pr. kommune
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
25
Version af 04-11-2010 19:50
PatientmobilitetLangt hovedparten af patienterne, der benytter det udvidede frie sygehusvalg eller af anden vej behandlespå et privat sygehus med offentlig finansiering, benytter et tilbud, der udbydes i samme landsdel. Såledeshar kun 2 pct. af dem, der anvendte det udvidede frie sygehusvalg i 2008 krydset Storebælt,jf. tabel 3.3.Dvs. mobiliteten er meget begrænset trods relativt korte behandlingsafstande i international sammen-hæng.Tabel 3.3. Patientvandring mellem landsdelene, pct. af forbrug i alt.Placering af private sygehuseBopælskommuneØst for StorebæltVest for StorebæltØst for StorebæltVest for StorebæltKilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Til sammenligning behandles 9 pct. af patienterne (inkl. højt specialiseret behandling) på det offentligesygehuse i en anden region end den, de er bosat i. En betydelig andel af de patienter, der krydser regi-onsgrænserne, søger højtspecialiserede behandling i den anden region. Dette er således ikke et udtryk foret valg fra patientens side, men en konsekvens af bl.a. placeringen af højtspecialiserede sygehuse ogdermed placeringen af de enkelte specialer. Derudover er der almindelige fritvalgspatienter, der som ho-vedregel bliver afregnet til de almindelige DRG-takster.982298
3.4. Takster under det udvidede frie sygehusvalg3.4.1 TakstsystemerDer anvendes en række forskellige takstsystemer til afregning af aktivitet på de offentlige og private syge-huse,jf. boks 3.1.Boks 3.1. Afregningssystemer mellem det offentlige og de private leverandørerDRG-taksterDRG-systemet er en inddeling af patienterne på de offentlige sygehuse i Diagnose Relaterede Grupper.Ca. 12.000 forskellige diagnoser samles i ca. 600 DRG-grupper Til hver gruppe hører en DRG-takst, derer et udtryk for, hvad en behandling på et offentligt sygehus koster. Inddelingen af patienter i én gruppeforetages, fordi behandlingerne af diagnoserne i de enkelte grupper i gennemsnit koster nogenlunde detsamme.Taksterne anvendes til finansiering af offentlige sygehuse, til produktivitetsopgørelser, til mellemregionalafregning for patienter, der benytter det almindelige frie sygehusvalg, og som udgangspunkt for forhand-linger om takstfastsættelsen ved afregning med de private sygehuse. DRG-systemet og tilhørende takstertager afsæt i, hvad ”problemet” /diagnosen er, og taksten udtrykker, hvad det typisk koster at behandlesamme patient med samme ”problem”. DRG-systemet er således et prospektivt afregningssystem, dvs. attaksten som hovedregel kan fastsættes inden behandlingen igangsættes.Oplysningerne der anvendes til at fastsætte hvilken DRG-gruppe, som en given behandling skal henførestil, omfatter den givne diagnose, evt. bidiagnose, ydelse og behandling samt i visse tilfælde patientensalder.SygesikringstaksterDette takstsystem anvendes til afregning med alment praktiserende læger og praktiserende speciallægermv., der har indgået kontrakt med det offentlige under overenskomsten mellem Danske Regioner og PLO(Praktiserende Lægers Organisation) og FAS (Foreningen af Speciallæger). Takstniveauet fastlægges på
26
Version af 04-11-2010 19:50
baggrund af forhandling. Der afregnes for samtlige ydelser, og systemet er et retrospektivt afregningssy-stem, dvs. taksten som hovedregel først kan fastsættes efter afsluttet behandling, og afregningen afhæn-ger således af, hvad der reelt er blevet foretaget i forbindelse med behandlingen.Sygesikringstaksterne og DRG-taksterne vil have overlappende dækningsområde i de tilfælde, hvor deprivatpraktiserende læger udfører opgaver, der også udføres på sygehuset. Sygesikringstakster og DRG-taksterne er dog ikke umiddelbart sammenlignelige, idet der ikke anvendes samme klassifikationssyste-mer. DRG-systemet anvender en række klassifikationssystemer, som følger internationale standarder fordokumentation af diagnoser (hvad er ”problemet”) og procedurer (”hvad” er blevet gjort) hvorimod syge-sikringssystem alene er et afregningssystem, hvor der til formålet er oprettet et kodesystem. Der findesfor nærværende ikke en udtømmende oversættelsesliste, således at den samme type ydelse umiddelbartkan knyttes mellem de to systemer. I den konkrete situation kan der dog knyttes bro mellem sygesikrings-taksten og ydelseskoder i sygehusregi. Eksempelvis har taksterne under udvidet frit valg typisk på øjen-området taget udgangspunkt i sygesikringstaksterne.Aftaletakster under det udvidede frie sygehusvalgTaksterne under det udvidede frie sygehusvalg fastsættes på baggrund af forhandlinger mellem DanskeRegioner og de private sygehuse, jf. kapitel 2.Taksterne under det udvidede frie sygehusvalg tager udgangspunkt i DRG systemet. For hovedparten afaftalerne er taksten aftalt på baggrund af procedurekoder og dermed et mere finmasket klassifikationssy-stem end DRG systemets godt 600 forskellige behandlingstyper. For 2008 var der aftalt priser for mereend 3.500 forskellige procedurer. Denne afregningsform gør, at det ikke umiddelbart er muligt at sam-menligne aftaletaksterne med de DRG-takster, der anvendes som afregningsgrundlag i det offentligesygehusvæsen. Det er dog muligt at forsøge at ”oversætte” de aftalte procedurer til diagnoser i DRG-systemet. Dette er forbundet med stor usikkerhed, men forsøgt gjort nedenfor.De aftalte takster er til forskel for DRG-systemet endimensionale, idet prisen kun afhænger af den levere-de ydelse og er uafhængigt af diagnose, bidiagnose mv.Nedenfor er vist fordelingen af 1.387 indlæggelser, som i DRG-systemet alle ville blive prisfast til DRG-gruppen ”Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceret” som bl.a. omfatter operationerfor diskosprolaps. DRG-taksten for 2008 udgjorde 40.160 kr. Som det fremgår af tabellen, var der indgåetaftale om 13 forskellige ydelser, hvor der for hver ydelseskode var en fastsat aftaletakst. I flere tilfælde erder dog tale om samme takst, således at der reelt kun var fem forskellige takster i spil. Den faktiske af-regningspris varierer således mellem 37.700 og 73.079 kr. og det vægtede gennemsnit udgjorde 50.056kr. for behandlinger som alle ifølge DRG-systemet i gennemsnit ville koste 40.160 kr. ved de offentligesygehuse, svarende til en udvidet fritvalgs-takst på 25 pct. over DRG taksten. Det bemærkes, at denne”oversættelse” af procedure-koderne er behæftet med en betydelig usikkerhed.Tabel 3.4. Ydelsesafregning i under det udvidede frie valg – behandlinger tilhørende DRG-gruppen”Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceret”YdelseskodeKABC16KABC21KABC26KABC36KABC56KABC60Aftaletakst (1000.kr.)41,12741,12741,12754,22454,22437,7Antal1051061991396019
27
Version af 04-11-2010 19:50
KABC99KNAG30KNAG40KNAG46KNAG66KNAG70KNAG76I alt
37,773,07948,3573,07973,07973,07973,079
11183221381387
Øvrige takster i aftaler mellem regioner og private leverandører, herunder takster pba. udbudRegionerne og de private sygehuse kan indgå andre aftaler om henvisning af ”ikke fritvalgs-patienter” tilprivate sygehuse. Taksterne i disse aftaler kan adskille sig fra taksterne under det udvidede frie valgog/eller fra DRG-taksterne bl.a. som følge af, at aftalerne er indgået på andre vilkår eller som følge af, atder i aftalerne kan være opnået lavere priser, eksempelvis som følge af mængderabat, såfremt der i afta-len er indgået aftale om et antal behandlinger/ydelser.
Fordelen ved at afregne efter procedurer – betaling efter regning – er, at der kun skal betales for den ydel-se, der er udført, og som patienten som udgangspunkt er visiteret til. Det kan være en fordel for betaleren,hvis ydelsesprisen er lavere end tilsvarende DRG-takst. Omvendt kan risikoen være – jf. det viste eksem-pel – at det offentlige kommer til at betale for meget, hvis der afregnes for procedurer dyrere end denne.Samtidig kan afregningen af mange koder gøre systemet uigennemskueligt og der er risiko for, at denprivate aftalepart kan udnytte informationsasymmetrien til at aftale takster, der er højere end DRG-taksten.3.4.2 Takstniveauer under det udvidede frie sygehusvalgDe private sygehuse indberetter på samme vis som de offentlige sygehuse udført aktivitet til Sundhedssty-relsens Landspatientregister (LPR). På baggrund heraf er det muligt at foretage et skøn over, hvad udvidetfritvalgstaksten i 2008 har været for de 20 ambulante og 20 stationære behandlingsområder, hvor der harværet størst offentligt finansieret aktivitet.Foreløbige opgørelser baseret på aktivitet og procedurekoder viser, at taksterne under det udvidede frievalg på det ambulante område i gennemsnit udgør 129 pct. af de offentlige DRG-takster og på det statio-nære område 96 pct, svarende til et samlet gennemsnit på ca. 112 pct. af DRG-taksterne.De tilgængelige oplysninger gør det dog ikke muligt at fastsætte taksterne under det udvidede frie valg forhele DRG-grupper. Et eksempel herpå er, at ud af knap 30.000 ambulante besøg, som ville blive gruppe-ret til DRG-gruppen ”ambulant besøg” har det kun været muligt at fastsætte en udvidet fritvalgstakst for935 af besøgene svarende til ca. 3 pct. af alle behandlinger under udvidet frit valg. Den konkrete sammen-ligning med DRG-taksten er derfor foretaget ud fra forudsætningen om, at den fundne takst for en givenbehandling inden for den pågældende DRG-gruppe er repræsentativ for hele DRG-gruppen. Det er dogforbundet med stor usikkerhed, at antage at samtlige knap 30.000 har haft den samme pris som de 3 pct.,hvor det er muligt at fastsætte udvidet fritvalgstaksten.At det ikke er muligt at fastsætte DRG-takster for hele DRG-grupper kan bl.a. henføres til, at samtligeaftaler under det udvidede frie valg inden for gruppen ikke har været tilgængelige. Det kan desuden skyl-des, at behandlingerne ikke er et udvidet fritvalgsområde, men i stedet skyldes andre henvisningsaftalermellem regioner og private sygehuse, som det eksempelvis er tilfældet på hjerteområdet.Som følge af den betydelige usikkerhed ved beregningsmetoden er der nedenfor desuden foretaget enkorrigeret beregning, hvor det forudsættes, at den fundne dækningsgrad, hvortil der kan fastsættes udvidet28
Version af 04-11-2010 19:50
fritvalgstakster, skal udgøre mere end 10 pct. Dette indebærer, at gruppen af ambulante besøg ikke med-tages, hvilket påvirker den gennemsnitlige ambulante takst i nedadgående retning, da de identificeredeambulante besøg afregnes til 271 pct. af DRG-taksten. Den korrigerede opgørelse giver herefter en ambu-lant andel af taksten under det udvidede frie valg på 103 pct. af DRG-taksten og 93 pct. af DRG-taksten pådet indlagte område. Dette giver en samlet udvidet fritvalgsandel på ca. 98 pct. af de offentlige DRG tak-ster,jf. tabel 3.5 og 3.6.Tabel 3.5. Takstniveau under det udvidede frie valg for de 20 DRG-grupper med højest privat aktivi-tet (ambulant), 2008Anslåetudvidetfritvalgstakst, andelaf DRG takst i pct.979627197Andel aktivitet med skøn-net udvidet fritvalgsfast-sættelse290398
ReumatologiAndre operationer i knæ eller underbenAmbulant besøgMR-scanning, ukompliceretHornhindetransplantation, fjernelse af øje medimplantat, anlæggelse af radioaktiv plaques, tåre-vejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, større plastikki-rurgiske indgreb med frit transplantat, PDT-behandAndre operationer i skulder eller overarmEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ ellerunderben, gruppe 1Kliniske undersøgelser og behandling af medi-cinsk/neurologiske øjenlidelser og øjenskader, derikke involverer operationsstue eller laserrumGrå stær operation; sekundær implantat af kunst-linse; udskiftning af kunstlinse; kirurgiske behand-ling af efterstær; fjernelse af forreste glaslegememm. u. generel anæstesiRekonstruktion, transposition og transplantation afsene eller brusk samt osteotomi i fod, ankel, un-derben, knæ eller overekstremitet, ukompliceretProcedure på øre, næse el. hals, ukompliceretAndre operationer i ankel eller fodKroniske maligne eller non–maligne smertetilstan-de, ukompliceredeAndre operationer i hånd eller håndledEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte ellerlår, gruppe 1Øjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerendeoperationer for grøn stær, fjernelse af øjet udenimplantat mm. u. generel anæstesiAlm. røntgenundersøgelser, ukompliceretUL-scanning, kompliceretOperationer for ingvinal- og femoralbrok
96137
9995
114107
1953
1014293113
32977098
29
Version af 04-11-2010 19:50
Samlet andel
129
Samlet andel (korrigeret ud fra 10 pct.-grænse)
103
Kilde: DRG-systemet samt aftaletakster mellem Danske Regioner og SPPD.Anm: Opgørelsen er foretaget på baggrund af den faktisk udførte aktivitet via indberetningerne til LPR frade private sygehuse. Den registrerede aktivitet er herefter blevet værdifastsat vha. DRG-systemet. Densamme aktivitet er ligeledes blevet værdifast på baggrund af de aftalte fritvalgstakster. Værdifastsættelsener således ikke nødvendigvis i overensstemmelse med den faktiske afregning for den enkelte patient.Det har for en række behandlinger ikke været muligt at identificere taksten under det udvidede frie valg.
Tabel 3.6. Takstniveau under det udvidede frie valg for de 20 DRG-grupper med højest privat aktivi-tet (stationær) 2008Anslåetudvidetfritvalgstakst,andel af DRG taksti pct.Deformerende rygsygdomme med operationskrævendeprocedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller under-ben, gruppe 1Operationer for adipositasEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår,gruppe 1Plastikkirurgiske operationer på hud, underhud ogmammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kom-pliceretStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostataOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmAndre operationer i hånd eller håndledIncicion på/og laser behandling af prostataFjernelse af galdeblære (laparoskopi)Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl.bidiag.Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl.bidiag.Operationer på hoved og hals, kategori 3Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsSamlet andelSamlet andel (korrigeret ud fra 10 pct.-grænse)67145102969397161006797541081651011057521914914113010086253999612185100789780100781001259874100Andel aktivitet medskønnetudvidetfritvalgsfastsættelse
30
Version af 04-11-2010 19:50
Kilde: DRG-systemet samt aftaletakster mellem Danske regioner og SPPDAnm: Se anmærkning til tabel 3.4.Ovenstående understreger behovet for at sikre et mere gennemskueligt system, hvor det sikres, at deprivate sygehuse skal indberette de afregnede takster, så det er sammenligneligt med det offentlige DRG-system.Takstniveauet og vækst i udgifter til det udvidede frie sygehusvalgNedenfor undersøges sammenhængen mellem niveauet for aftalerne under det udvidede frie sygehusvalgog væksten i den private aktivitet på de pågældende områder. Der kan ikke umiddelbart konstateres ensammenhæng mellem niveauet for aftaletaksterne og vækstbidraget fra de forskellige behandlingsområ-der. Der kan således findes behandlingsområder med betydelige vækstbidrag i 2008, hvor taksten liggervæsentligt under den offentlige DRG-takst, og modsat kan der inden for de stationære behandlinger identi-ficeres behandlingsområder, hvor aftaletaksten ligger betydeligt over DRG-taksten, og hvor behandlings-området alligevel bidrager til at reducere væksten fra 2007 til 2008,jf. figur 3.5. og 3.6.Figur 3.5. Sammenhæng mellem udvidetfritvalgstakstens andel af DRG og vækstbidrag(ambulant), 2008Figur 3.6. Sammenhæng mellem udvidetfritvalgstakstens andel af DRG og vækstbidrag(stationær), 2008
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger3.4.3. Takster under sygesikringenRegionerne køber ligeledes sundhedsydelser hos speciallæger i praksissektoren, jf. kapitel 2.[Liste/tabel med substitutionsydelser mellem sygehuse og speciallæger udestår.]Overenskomster under sygesikringenPraksissektoren består af private erhvervsdrivende, som driver virksomhed efter en overenskomst med detoffentlige (Regionernes Lønnings- og Takstnævn). Overenskomsten fungerer som en rammekontrakt, derfastlægger en række krav og regler, herunder for honorering og ydelsessortiment. Den seneste overens-komst om speciallægehjælp mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn og Foreningen af Speciallægertrådte i kraft den 1. april 2008.Der er i overenskomsten fastsat en såkaldt knækgrænse for fuldtidspraktiserende speciallægers omsæt-ning. Såfremt omsætningen overskrider denne knækgrænse inden for et år, reduceres lægens honoreringmed 40 pct. af det overskydende.
31
Version af 04-11-2010 19:50
Knækgrænserne tager udgangspunkt i en betragtning om, at de marginale omkostninger ved produktion afen given ydelse er lavere end den gennemsnitlige omkostning ved at producere ydelsen. Det skyldes, atpraksis har en række udgifter, der er uafhængige af antallet af ydelser, der produceres. Der er således engrad af stordriftsfordele i praksis, og gevinsterne deles med det offentlige ved, at praksis kun modtager 60pct. af honoraret for ydelser, når omsætningen overstiger knækgrænsen. Speciallægernes incitament til atproducere ydelser ud over knækgrænsen afhænger således af de konkrete marginale omkostninger ved atproducere en given ydelse.I 2008 varierede knækgrænserne for praktiserende speciallæger fra 2,7 mio. kr. for læger med speciale ineurologi og biokemi og godt 4 mio. kr. for læger med speciale i kirurgi,jf. tabel 3.7.Tabel 3.7. Praktiserende speciallægers knækgrænser per 1. oktober 2008SpecialeAnæstesiologiBørne- og ungdomspsykiatriDermato-venerologiGynækologi og obstetrikIntern MedicinKirurgiKlinisk biokemiNeurologiOrtopædisk kirurgiPlastikkirurgiPsykiatriPædiatriReumatologiØjenlægehjælpØrelægehjælpKilde: Forening af Speciallæger.Anm.: Der er ikke fastsat knækgrænser for specialerne diagnostisk radiologi og patologi.Ved udbud af sygehusydelser, som også foretages af praktiserede speciallæger, bør det sikres, at der ikkegives incitament til, at speciallægen bevidst undlader at levere den som en ydelse i praksis (dvs. via syge-sikringen) for i stedet at levere den under en aftale under det udvidede frie sygehusvalg eller anden aftale,der sikrer en bedre honorering.SygesikringstaksterDer anvendes sygesikringstakster til afregning med praktiserende speciallæger, der har indgået kontraktmed det offentlige under overenskomsten mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn og Foreningen afSpeciallæger. Takstniveauet fastlægges på baggrund af forhandling.Speciallæger under Sygesikringen har samtidig mulighed for at tilbyde ydelser under det udvidede friesygehusvalg, dog begrænset af de etiske retningslinjer, jf. kapitel 2. Der har kunnet konstateres et vistsammenfald mellem sygehusydelser under det udvidede frie valg. Det indikerer, at der kan være tilfælde,hvor ydelser formentlig lige såvel kunne udføres direkte i sygesikringsregi.Sygesikrings- og DRG-taksterne vil derfor have overlappende dækningsområde i de tilfælde, hvor de pri-vatpraktiserende læger udfører opgaver, der også udføres på sygehuset. Sygesikrings- og DRG-takster erdog ikke umiddelbart sammenlignelige, idet der ikke anvendes samme klassifikationssystemer. DRG-Knækgrænse3.608.846 kr.2.669.561 kr.3.941.695 kr.3.403.083 kr.3.135.842 kr.4.047.681 kr.2.669.561 kr.2.669.561 kr.3.968.162 kr.3.477.436 kr.2.973.307 kr.2.777.588 kr.2.861.907 kr.3.403.083 kr.3.812.026 kr.
32
Version af 04-11-2010 19:50
systemet anvender en række klassifikationssystemer, som følger internationale standarder for dokumenta-tion af diagnoser (hvad er ”problemet”) og procedurer (”hvad” er blevet gjort), hvorimod sygesikringssy-stem alene er et afregningssystem, hvor der til formålet er oprettet et kodesystem.Der findes for nærværende ikke en udtømmende oversættelsesliste, således at den samme type ydelseumiddelbart kan knyttes mellem de to systemer. I den konkrete situation kan der dog knyttes bro mellemsygesikringstaksten og ydelseskoder i sygehusregi. Eksempelvis har taksterne under det udvidede friesygehusvalg typisk på øjenområdet taget udgangspunkt i sygesikringstaksterne.For ydelser, der lige såvel kunne udføres i regi af sygesikringen som på sygehuse, kan der argumenteresfor, at det er uhensigtsmæssigt, at der afregnes efter et andet takstsystem, blot fordi aktiviteten sker i regiaf det udvidede frie valg.Det kunne tale for, at de private leverandører i disse tilfælde generelt bør afregnes med sygesikringstak-sten i stedet for DRG-taksten. Det vil samtidig sikre en afregning, som understøtter LEON-princippet, dvs.at ydelser bør udføres på det Laveste Effektive OmkostningsNiveau, og dermed en effektiv ressourcean-vendelse.Sygesikringstaksterne er fastsat ved forhandling og er generelt lavere end de ”modsvarende” DRG-takster.Og i det omfang lignende aktivitet i dag udføres under speciallægernes overenskomst med sygesikringen,afspejler det, at det reelt er muligt at levere ydelserne til den pris, der betales af Sygesikringen.Der er fastsat en omsætningsgrænse (knækgrænsen), som indebærer, at speciallægen får betaling medden fulde takst, indtil omsætningsgrænsen er nået, hvorefter honorarudbetalingen reduceres med 40 pct.Der skal tages stilling til, om afregningen skal ske med den fulde takst eller med den reducerede takst,hvis man skulle afregne med sygesikringstaksten under det udvidede frie valg.En generel afregning med den fulde sygesikringstakst vil give speciallægerne størst incitament i forhold tilat udføre aktivitet under det udvidede frie valg. En ulempe er imidlertid, at det kan sætte knækgrænsen ispeciallægernes overenskomst under pres, fordi speciallægerne får mulighed for at omgå knækgrænsenved i stedet for at udføre aktiviteten under det udvidede frie valg.Afregnes der i stedet med honoraret efter omsætningsgrænsen vil speciallægerne som udgangspunkt ikkehave noget selvstændigt incitament til at indgå aftaler under det udvidede frie valg. Denne form for afreg-ning kan derfor risikere at føre til en begrænsning af patienternes valgfrihed.Det er vanskeligt at pege på en entydig løsning på denne problemstilling, herunder også henset til, at deter vanskeligt at afgrænse entydigt, hvilke patienter, der lige såvel kunne behandles i speciallægepraksissom på sygehus. Overordnet bør der dog sigtes mod at eliminere evt. skævheder i takststrukturen ogunderstøtte, at behandlinger sker i henhold til LEON-princippet, og der bør ved forhandlinger af aftaletak-ster som minimum tages højde herfor.Det anbefales, at der fremover arbejdes for, at sygesikringstaksterne og taksterne i DRG-systemet ensret-tes, så eventuelle incitamenter til at skifte mellem de to afregningssystemer reduceres. Som minimum børdet sikres, at det registreres, hvor mange læger med overenskomst under sygesikringen, der samtidigoppebærer indtægt eller har aftale under det udvidede frie sygehusvalg, herunder skal det kunne ses, omder er tale om samme ydelse, der afregnes til en anden (formentlig højere) takst end sygesikringstaksten.[Matrikelanalyse udestår.]
33
Version af 04-11-2010 19:50
4. Offentligt finansieret aktivitetpå private sygehuse
4.1. SammenfatningDe private sygehuse stod i 2008 for ca. 2,5 pct. af den samlede offentligt finansierede sygehusaktivitetmod 2,0 pct. i 2007. Værdien af den aktivitet, der udføres af private sygehuse med offentligt aktivitet ud-gjorde ca. 1 mia. kr. i 2008. 2008-tallene er foreløbige og opgjort pr. 10. november 2008. Den endeligeopgørelse for 2008 ventes at vise en stigning på mere end 30 pct. set i forhold til 2007.Væksten fra 2007 og 2008 kan forklares formentlig af især to forhold, der isoleret set har betydet, at flerepatienter har haft mulighed for at gøre brug af det udvidede frie valg i 2008:••Konflikten i foråret 2008 indebar en kraftig forøgelse af antal patienter, der kunne benytte retten tiludvidet frit valg.Fremrykningen af det udvidede frie valg pr. 1. oktober 2007 fra 2 til 1 måneders ventetid
Den private sygehusaktivitet finansieret af det offentlige indeholder både aktivitet under det udvidede frievalg og privat aktivitet, der er resultatet af udbud eller andre aftaler i de enkelte regioner. Det er ikke udenvidere muligt at se, hvor meget af den private aktivitet, der vedrører aktivitet under det udvidede frie valg.Det kan bl.a. konstateres, at omkring 20 pct. af den private aktivitet dækker relativt tunge behandlingsfor-mer på hjerteområdet, som formentlig ikke er en del af behandlingsaktiviteten under det udvidede frie valg.Der er betydelige forskelle regionerne imellem i forhold til såvel de privat sygehuses andel af den offentligtfinansierede aktivitet samlet set – varierende mellem 1,6 pct. i Syddanmark og 3,5 pct. i Nordjylland – somi forhold til hvilke behandlinger, der fylder meget i de enkelte regioner. I 6 af de 20 mest udbredte behand-linger er forskellen mellem den højest og laveste regionale markedsandel mere end 50 pct. enheder. Foryderligere 7 grupper er forskellen mellem 25 og 50 pct. enheder. Derudover er betydelig spredning i, frahvilken region patienterne kommer fra indenfor en given behandling udført i privat regi. For eksempel erprivate næseoperationer et hovedstadsfænomen med 66 pct. af den samlede private aktivitet, mens ande-len fra Syddanmark kun er lige over 0 pct. Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ behandles typisk iprivat regi for patienter fra Region Sjælland, hvor andelen udgør 40 pct., mod 2 pct. af patienterne kom-mer fra Region Midtjylland. Al privat rehabilitering sker for patienter fra Region Syddanmark.Ser man på behandlingssammensætningen i privat regi er det karakteristisk, at det er få behandlinger, dertegner sig for langt hovedparten af den private aktivitet. De 20 største behandlinger udført af privatsygehu-se dækker samlet omkring 80 pct. af den samlede aktivitet i privat regi. Stigningen i de nye behandlinger i2008 har dog medført et lille fald i koncentrationsgraden fra ca. 85 pct. i 2007. Men langt de fleste behand-linger udføres fortsat i et begrænset omfang. 60 pct. af væksten fra 2007 til 2008 er sket på kun 4 behand-lingstyper.En belysning af ventetider underbygger det statiske billede af en tilsyneladende mangel på anvendelse afledig kapacitet regionerne imellem som den meget begrænsede patientmobilitet. Ventetiderne på de 17mest udbredte behandlinger i privat regi varierer således betydeligt mellem regionerne. Det er umiddelbart34
Version af 04-11-2010 19:50
vanskeligt at påvise nogen klar sammenhæng mellem de gennemsnitlige erfarede ventetider i den enkelteregion og størrelsen af den relative private aktivitet.Derimod er der indikation af, at det ofte er geografi og de faktiske lokale udbud, der betyder noget for pati-enternes valg af sygehus. Patientmobiliteten er forholdsvis beskeden, hvilket også gør sig gældende, nårder ses på anvendelsen af det almindelige frie sygehusvalg til offentlige sygehuse på tværs af regions-grænser, jf. kapitel 3. Manglende information og det forhold, at patienten tidligere aktivt skulle henvendesig i forhold til anvendelse af rettigheden kan også have spillet ind på anvendelsen generelt. Der er dog desenere år sket ændringer af lovgivningen, der har skærpet regionernes informationspligt vedr. udvidet fritvalg, jf. kapitel 2.Ser man på de private aktører, er der sket en forøgelse fra 159 til 177 sygehuse/klinikker mv. fra 2007 til2008 – hvoraf langt hovedparten er relativ små, mens nogle få enheder er relativt store. Knap 90 pct. af deprivate sygehuse producerer for mindre end 10 mio.kr. De 20 største sygehuse står for omkring 75 pct. afden samlede aktivitet. De to største private sygehuse (Hjertecenter Varde og Hamlet) leverer knap 30 pct.af den private aktivitet, som finansieres af det offentlige og har en størrelse, der modsvarer et lille offentligtsygehus. På det ambulante område er der et relativt bredt udsnit af leverandører inden for de 20 DRG-grupper, der fylder mest inden for det udvidede frie sygehusvalg, mens der for 6 behandlingstyper underden stationære aktivitet er aktører, der besidder 100 pct. af det private marked. Set under ét er de privatesygehuse meget specialiserede inden for et eller relativt få behandlingsområder. De største private syge-huse udbyder generelt en række forskellige behandlinger, men de er væsentligt mere specialiserede endoffentlige sygehuse af sammenlignelig størrelse.Strukturen med mange helt små enheder på nogle behandlingsområder indikerer et potentiale for at ind-høste yderligere stordriftsfordele, samt forbedre behandlingskvaliteten ved at øge patientunderlaget for deprivate sygehuse. Det kan tilsvarende være et problem i forhold til prisdannelsen, at en række behandlin-ger reelt kun udføres på ét eller få behandlingssteder i privat regi, og at der dermed ikke på disse behand-linger er et konkurrencepres på prisen.
4.2 Samlet offentlig finansieret aktivitet i privat regiDen offentligt finansierede aktivitet på de private sygehuse kan pr. 10. november 2008 opgøres til 965,1mio. kr. mod knap � mia. kr. i 2007, svarende til en stigning på 32 pct.Trods den kraftige stigningstakt i aktiviteten står de private sygehuse fortsat for en beskeden andel af densamlede aktivitet i sygehusvæsenet. I den foreløbige opgørelse for 2008 udgør den offentligt finansieredeaktivitet på private sygehuse ca. 2,5 pct. af den registrerede produktionsværdi i det offentligt finansieredesygehusvæsen,jf. tabel 4.1.bel 4.1. Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse, hhv. i pct. af samletTabel 4.1. Samlet privat aktivitet finansieret af det offentlige, 2002-20082002Udgifter (samlet) mio.kr. (årets priser)Andel af DRG-produktionsværdi, pct.Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Anm.: Tal for 2008 er baseret på en foreløbig opgørelse.Da opgørelsen for 2008 ikke omfatter hele året vil den reelle stigning dog være noget større. Stigningenskal bl.a. ses i sammenhæng med konflikten på sundhedsområdet i foråret 2008, og fremrykningen af detudvidede frie valg fra to til en måned har haft virkning i en større del af 2008 end i 2007. Begge kan havehaft en virkning isoleret set således, at flere har gjort brug af det udvidede frie sygehusvalg,jf. boks 4.1.3578,90,220030,820040,720050,920061,020071,520082,5296,2 281,7 429,8 442,0 730,9 965,1
Version af 04-11-2010 19:50
Boks 4.1. Opgørelser af offentligt finansieret aktivitet på private sygehuseDe private sygehuse er forpligtet til at indberette deres aktivitet til de centrale registre i Sundhedsstyrel-sen. Oplysninger om de enkelte ydelsers finansiering gør det muligt at opgøre den offentligt finansieredeaktivitet på de private sygehuse på baggrund af de centrale registre. Som følge af indberetningssyste-mets indretning er sådanne opgørelse dog forbundet med usikkerheder.For det førstegør indberetningssystemet det ikke muligt at adskille udgifter og aktivitet, der kan henførestil det udvidede frie sygehusvalg fra udgifter og aktivitet, der skyldes øvrige aftaler om køb af ”almindelig”kapacitet hos de private sygehuse. Det kan eksempelvis nævnes, at Region Syddanmark har videreførten tidligere aftale mellem Ribe Amt og Hjertecenter Varde om varetagelse af en del af aktiviteten på hjer-teområdet. Aktivitet som følge af aftalen optræder derfor i denne rapport, som en del af den offentligefinansierede aktivitet ved private sygehuse.For det andeter den offentligt finansierede aktivitet på private sygehuse i de centrale registre opgjort somproduktionsværdien af ydelser leveret til det offentlige sygehusvæsen opgjort ved de offentlige DRG-takster. Den anførte aktivitet for de private sygehuse vil således afvige fra de private sygehuses faktiskesalg i det omfang afregningspriserne afviger fra DRG-taksten.Der må derfor tages forbehold for disse usikkerheder i rapportens konklusioner.De private sygehuse har ved indberetning af aktivitet til Sundhedsstyrelsen mulighed for at angive, at derer tale om behandling af en fritvalgspatient, men det er i dag frivilligt.På denne baggrund anbefales det, at:•De private sygehuse fremover erforpligtettil at angive, at der er tale om offentligt finansieret ak-tivitet som følge af det udvidede frie sygehusvalg. Det bør desuden overvejes, hvordan det vedde private sygehuses indberetning kan sikres en højere grad af sammenlignelighed med de of-fentlige sygehuses indberetning af aktivitet.•Der autoriseres en selvstændig art i det regionale budget- og regnskabssystem, som er reserve-ret regionernes køb af sygehusydelser, der følger af reglerne om det udvidede frie sygehusvalg.
Aktivitet på MDC-niveauDer kan dannes et overordnet billede af, hvilke typer af behandlinger, som primært udføres af private sy-gehuse ved at se på den private aktivitet opdelt på de 27 hovedgrupper af diagnoser – de såkaldte MDC-grupper – som er ”overliggeren” til de godt 600 DRG-grupper.1Andelen af den samlede offentlige finansierede sygehusaktivitet indenfor hver af de overordnede hoved-grupper af aktiviteten, som udføres af de private sygehuse, varierer mellem 0 og 7 pct.De private sygehuses andel er størst inden for behandlingsgruppe MDC 8 ”Sygdommei muskel-skeletsystemet og bindevæv”samt i MDC 10 ”Endokrine,ernærings- og stofskiftesygdomme”(hvor bl.a.1
De 27 MDC-grupper er en overinddeling af de ca. 600 DRG-grupper. DRG står for diagnose relaterede grupper, som inddeler alt syge-
hus aktivitet i ca. 600 klinisk meningsfulde og ressourcehomogene grupper. Hver DRG gruppe kan kun tilhøre én MDC-gruppe. I takstsy-stemet for 2009 er der 604 DRG-grupper som den indlagte aktivitet kunne grupperes til og 241 DRG-grupper (DAGS-grupper) som denambulante aktivitet kan grupperes til.
36
Version af 04-11-2010 19:50
fedme operationer kan henføres) og udgjorde godt 5 pct. i begge grupper i 2006 og 2007. I 2008 stegandelen, som blev udført på de private sygehuse i MDC 8, til 7 pct. og andelen indenfor MDC 10 steg til6,6 pct. Den private andel indenfor MDC 3 (øre-, næse- og halssygdomme), MDC 5 (Sygdomme i kreds-løbsorganerne) og MDC 12 (sygdomme i mandlige kønsorganer) udgør mellem 2 og 4 pct. og har for allegrupper været stigende fra 2006 til 2008,jf. figur 4.1.Af den tre-årige periode ses, at det for hvert år i store træk er aktiviteten under de samme ca. 6 MDC-grupper, der udføres af private leverandører.Figur 4.1. Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse som andel af samlet offentlig finansie-ret aktivitet fordelt på MDC-grupper, 2006-2008 (pct.)
13579111315171921232527
Sygdomme i nervesystemetØre-, næse- og halssygdommeSygdomme i kredsløbsorganerneSygdm. i lever, galdeveje og bugspytkirtelSygdomme i hud, underhud og mammaNyre- og urinvejssygdommeSygdomme i kvindelige kønsorganerSygdomme i perinatalperiodenSvulster i lymfatisk og bloddannende vævPsykiatriske sygdommeUlykkestilfælde og forgiftningerØvrigeHIV infektionOnkologiske behandlingsgrupper
246810121416182022242628
ØjensygdommeSygdomme i åndedrætsorganerneSygdomme i fordøjelsesorganerneSygdm. i muskel-skeletsystemet og bindevævEndokrine, ernærings- og stofskiftesygdommeSygdomme i mandlige kønsorganerFødsel, barsel og sygdm. under svangerskabSygdomme i blod og bloddannende organerInfektionssygdomme og parasitære sygdomme.MisbrugForbrændingerSignifikant multitraumeUdenfor MDCSamlet
I 20 af de 27 MDC-grupper er den private andel mindre end 1 pct. af den samlede offentligt finansieredeaktivitet. Og i 15 af disse 20 MDC-grupper udgør den private andel mindre end 0,2 pct. af den samledeoffentlige finansierede aktivitet.I 2007 faldt ca. 320 mio.kr. af den offentlige finansierede produktionsværdi inden for ”Sygdomme i muskel-skeletsystemet og bindevæv” (MDC 8) og dermed blev ca. 45 pct. af den samlede aktivitet udført på priva-37
Version af 04-11-2010 19:50
te sygehuse på dette behandlingsområde. Sygdomme i kredsløbsorganerne (MDC 5) trak ca. 100 mio.kr.og ca. 70 mio.kr. blev anvendt på øjensygdomme (MDC 2),jf. figur 4.2.
Figur 4.2. Privat omsætning fordelt på MDC-grupper, 2007 (mio. kr.)
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Anm: Aksemærke forklaring – se figur 4.1Ca. halvdelen af den samlede vækst fra 2006 til 2007 og fra 2007 til 2008 er forekommet indenfor behand-linger i hovedgruppen ”Sygdomme i muskel-skeletsystemet mv.” (MDC 8). Vækstbidraget til den offentligefinansierede stationære aktivitet på de private sygehuse på dette behandlingsområde udgjorde således28,3 procentpoint ud af 65 pct. vækst på i alt fra 2006 til 2007 og 18,2 procentpoint ud af den samledevækst på 32 pct. fra 2007 til 2008. Til væksten i 2007 udgjorde bl.a. Endokrine, ernærings- og stofskifte-sygdomme (MDC 10), herunder bl.a. fedmeoperationer med et bidrag på ca. 10 procentpoint i 2007, MDCgruppen ”øvrige” som bl.a. indeholder rehabilitering samt kredsløbs sygdomme og øjensygdomme bidrogmed 7 hhv. procentpointjf. figur 4.3.Ca. halvdelen af den samlede vækst fra 2007 til 2008 er forekommet indenfor behandlinger i hovedgrup-pen ”Sygdomme i muskel-skeletsystemet mv.” (MDC 8). Dertil kommer et relativt stort vækstbidrag i 2007fra bl.a. Endokrine, ernærings- og stofskiftesygdomme (MDC 10), herunder bl.a. fedmeoperationer oggruppen ”øvrige” (MDC23), som bl.a. indeholder rehabilitering, samt kredsløbs sygdomme (MDC 5) ogøjensygdomme (MDC 2),jf. figur 4.3.
38
Version af 04-11-2010 19:50
Figur 4.3. Vækstbidrag fordelt på MDC-grupper, 2007 og 2008
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Anm.: Aksemærke forklaring – se figur 4.1Aktivitet på DRG-niveauDRG-systemet indeholder som nævnt godt 600 DRG-grupper, men det gælder imidlertid både for statio-nær og ambulant behandling, at langt størstedelen af den offentligt finansierede aktivitet på private syge-huse mv. falder indenfor ca. 20 DRG-grupper. I 2007 var 85,9 pct. af den offentligt finansierede aktivitet påde private sygehuse mv. indenfor disse 20 DRG-grupper. De foreløbige opgørelser for 2008 viser, at de 20DRG-grupper udgjorde 79,2 pct. af den samlede aktivitet, dvs. en lavere andel end i 2007,jf. tabel 4.2.Tabel 4.2. Andel af privat produktionsværdi i de 20 DRG-grupper med størst privat produktions-værdi, pct.2007StationærAmbulantI altKilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Anm: Foreløbig opgørelse for 2008.Ses der på de 20 DRG-grupper, hvor de private leverede mest ambulant aktivitet i 2007, udgjorde denprivate markedsandel i 11 af de 20 DRG-grupper210 pct. eller mere af den samlede offentligt finansieredeaktivitet. I tre af DRG-grupperne3var markedsandelen større end 50 pct. Det drejer sig om hornhinde-89,381,485,9200881,676,279,2
23
For ambulant behandling hedder DRG-grupper formelt DAGS-grupper.De 27 MDC-grupper er en overinddeling af de ca. 600 DRG-grupper. DRG står for diagnose relaterede grupper, som inddeler alt syge-
hus aktivitet i ca. 600 klinisk meningsfulde og ressourcehomogene grupper. Hver DRG gruppe kan kun tilhøre én MDC-gruppe. I takstsy-
39
Version af 04-11-2010 19:50
transplantationer m.v. (DAGS 4), enkeltsidig indsættelse af ledproteser i knæ og underben hhv. hofte oglår (DAGS 9 og 14),jf. figur 4.4a.For så vidt angår stationær behandling er den private markedsandel på 10 pct. eller mere i 11 af de 20DRG-grupper, hvor de private leverer mest stationær aktivitet. I to af DRG-grupperne, fedmeoperationer(DRG 4) samt enkeltsidige indsættelser af ledproteser i ryg eller hals (DRG 19), leverer de private mereend halvdelen af den stationære aktivitet,jf. figur 4.4b.Figur 4.4a. Privat markedsandel, ambulant be-handling, 2007, pct.Figur 4.4b. Privat markedsandel, stationærbehandling, 2007, pct.
Nr.1234
MCD-gruppe---02
DagsnavnMR-scanning, ukompliceretReumatologiAmbulant besøgHornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat, anlæggelseaf radioaktiv plaques, tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, størreplastikkirurgiske indgreb med frit transplantat, PDT-behandGrå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning afkunstlinse; kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forresteglaslegeme mm. u. generel anæstesiAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmKliniske undersøgelser og behandling af medicinsk/neurologiskeøjenlidelser og øjenskader, der ikke involverer operationsstue ellerlaserrumEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Procedure på øre, næse el. hals, ukompliceretKroniske maligne eller non–maligne smertetilstande, ukompliceredeRekonstruktion, transposition og transplantation af sene eller brusksamt osteotomi i fod, ankel, underben, knæ eller overekstremitet,ukompliceretAndre operationer i ankel eller fodEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Kardiologisk proceduregruppe A-CAndre operationer i hånd eller håndledØjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer forgrøn stær, fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generel anæstesiOperationer på øre, kategori 1Cystoskopi med eller uden biopsi/koagulationMR-scanning, kompliceret
nr.
5
02
678
080802
9101112
08--08
1314151617
0808-0802
MDC -gruppe1 082 083 084 105 236 057 058 089 0510 0511 0912 1113 0814 0815 0816 0517 0318 0319 0820 11
DRG_navnDeformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Operationer for adipositasRehabiliteringHjertearytmi og synkope, proceduregrp. CBy-pass-operationEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Hjerteklap-operationStabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp. B og/eller CPlastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaIncicion på/og laser behandling af prostataAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretHjertearytmi og synkope, proceduregrp. BOperationer på øre, kategori 1Operationer på næse, kategori 1Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsOperationer gennem urinrør på prostata
181920
0311-
Anm.: Ambulante DAGS-grupper, som udføres bådeambulant og stationært, er fremhævet med kursiv.Der henvises desuden til bilagstabel 4.1.Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
stemet for 2009 er der 604 DRG-grupper som den indlagte aktivitet kunne grupperes til og 241 DRG-grupper (DAGS-grupper) som denambulante aktivitet kan grupperes til.
40
Version af 04-11-2010 19:50
Udvikling 2006 til 2007De tre største behandlingsområder bidrog i 2007 med mere en 34 procentpoint af den samlede vækst påca. 65 pct.,jf. figur 4.5a.Dvs. knap halvdelen af væksten fra 2006 til 2007 kunne tilskrives disse tre be-handlingsområde, som alle kan henføres til sygdomme i muskel-skeletsystemet mv.Udvikling 2007 til 2008Bidraget fra disse tre behandlingsområder er fortsat i 2008. Aktiviteten i de 3 DRG-grupper som bidrager13,7 procentpoint af den samlede vækst på 30 pct.,jf. figur 4.5.b.Der henvises i øvrigt til bilagstabel 4.3.Figur 4.5.a. Udvikling i 2007 offentligt finansieretaktivitet på private fordelt på DRG-grupper -vækstbidrag i procentpoint (stationær behandling)Figur 4.5.b. Udvikling 2008 i offentligt finan-sieret aktivitet på private fordelt på DRG-grupper – Vækst i procentpoint (stationærbehandling)
1234567891011121314151617181920
08460805082510040822090808041308083403141114031208350837113407081008100803060824
Deformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Operationer for adipositasEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Plastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostataOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmAndre operationer i hånd eller håndledIncicion på/og laser behandling af prostataFjernelse af galdeblære (laparoskopi)Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag.Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag.Operationer på hoved og hals, kategori 3Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller hals
Anm.: Aksemærke forklaring – se figur 4.5a
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
4.3. Regional fordeling af aktivitetenPå tværs af regionerne er der stor forskel på omfanget af den offentligt finansierede aktivitet på privatesygehuse mv. Region Nordjylland ligger højest med godt 3,5 pct., mens Region Syddanmark ligger lavestmed en andel på godt 1,5 pct.,jf. figur 4.6.Tre regioner ligger således over landsgennemsnittet (RegionNordjylland, Hovedstaden og Sjælland) og to ligger under gennemsnittet (Region Midtjylland og Syddan-mark).
41
Version af 04-11-2010 19:50
Figur 4.6. Andel aktivitet på private sygehuse – regionsfordelt
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Regional fordeling på behandlingsniveauBåde i forhold til den ambulante og den stationære behandling gælder, at der på tværs af de 20 DRG-grupper er betydelige forskelle på de enkelte regioners andel af aktiviteten på de private sygehuse mv.,jf.figur 4.7a.-b.F.eks. vedrører 100 pct. af den stationære rehabiliteringsaktivitet på private sygehuse mv.borgere fra Region Syddanmark, hvor godt 1/5 af landets befolkning bor. Dette skal ses i sammenhængmed placeringen af et privat rehabiliteringscenter i Syddanmark . Det ses ligeledes, at region Syddanmarkstår for størstedelen af den private aktivitet på hjerteområdet (DRG 9), som skal ses i sammenhæng medHjertecenter Varde og placeringen heraf, jf. nedenstående.
42
Version af 04-11-2010 19:50
Figur 4.7.a. Regionsfordeling af offentligt finan-sieret aktivitet på private sygehuse mv. opdeltpå 20 DRG-grupper med størst privat aktivitet,ambulant behandling, 2007 (pct.)
Figur 4.7.b. Regionsfordeling af offentligt finan-sieret aktivitet på private sygehuse mv. opdeltpå 20 DRG-grupper med størst privat aktivitet,stationær behandling, 2007 (pct.)
1 Deformerende rygsygdomme med operationskrævendeprocedurer2 Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,ukompliceret3 Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben,gruppe 14 Operationer for adipositas5 Rehabilitering6 Hjertearytmi og synkope, proceduregrp. C7 By-pass-operation8 Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe19 Hjerteklap-operation10Stabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp. B og/eller C11Plastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mamma12 Incicion på/og laser behandling af prostata13 Andre operationer i knæ eller underben14 Andre operationer i skulder eller overarm15 Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,kompliceret16 Hjertearytmi og synkope, proceduregrp. B17 Operationer på øre, kategori 118 Operationer på næse, kategori 119 Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller hals20 Operationer gennem urinrør på prostata
1 MR-scanning, ukompliceret2 Reumatologi3 Ambulant besøgHornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat, anlæggelseaf radioaktiv plaques, tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, størreplastikkirurgiske indgreb med frit transplantat, PDT-behandGrå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning afkunstlinse; kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forresteglaslegeme mm. u. generel anæstesiMR-scanning, ukompliceretAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmKliniske undersøgelser og behandling af medicinsk/neurologiskeøjenlidelser og øjenskader, der ikke involverer operationsstue ellerlaserrumMR-scanning, ukompliceret
4
5678
910
11 Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 112 Procedure på øre, næse el. hals, ukompliceret13 Kroniske maligne eller non–maligne smertetilstande, ukompliceredeRekonstruktion, transposition og transplantation af sene eller brusksamt osteotomi i fod, ankel, underben, knæ eller overekstremitet,14 ukompliceret15 Andre operationer i ankel eller fod16 Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 117 Kardiologisk proceduregruppe A-C18 Andre operationer i hånd eller håndledØjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer for19 grøn stær, fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generel anæstesi20 Operationer på øre, kategori 1
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Et andet eksempel er, at godt 68 pct. af den ambulante aktivitet på de private sygehuse mv. vedrørendegrå stær operationer kan henføres til borgere fra Region Hovedstaden, hvor ca. 30 pct. af landets indbyg-gere bor. Region Hovedstaden vægter dog også højt i flere andre behandlingstyper feks. øreoperationer(DRG 17). Fsva. Region Nordjylland og Sjælland ses, at den private aktivitet er spredt mere ud over man-ge behandlingstyper.Ud fra ovenstående analyse er det således nærliggende at konkludere, at en stor del af den offentligt fi-nansieret private aktivitet, herunder konkrete behandlingstyper, skyldes en skæv geografisk fordeling afleverandører.Regionalfordelt privat markedsandel for hver af de 20 DRG-grupperIfigur 4.8.a. og 4.8.bses spredningen i den private markedsandel mellem de fem regioner inden for hverenkelt DRG-gruppe. Længden af hver enkelt rød søjle er bestemt af den henholdsvis højeste og lavesteprivate markedsandel i de fem regioner inden for den pågældende behandlingsgruppe.43
Version af 04-11-2010 19:50
I 6 af de 20 DRG-grupper, hvor de private leverede mest ambulant aktivitet i 2007 udgjorde forskellenmellem den højeste regionale og laveste regionale private markedsandel mere end 50 procentpoint. I syvaf DRG-grupperne var forskellen mellem højest og lavest regionale private markedsandel mindre end 25procentpoint. For de resterende syv DRG-grupper udgjorde forskellen mellem højeste og lavest regionaleprivate markedsandel mellem 25 og 50 procentpoint. jf. figur 4.8.a. I 5 af de 20 DRG-grupper med højesteprivat aktivitet, udgjorde den private markedsandel i mindst én region mindre end 2 pct. samtidig med, atden private markedsandel for mindst én anden region udgjorde mere end 20 pct.Figur 4.8.a. Spredning af privat markedsandelmellem regioner, ambulant behandling, 2007(pct.)Figur 4.8b. Spredning af privat markedsandelmellem regioner, stationær behandling, 2007(pct.)
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Anm.: Der henvises desuden til bilagstabel 4.4 og 4.5.Variationen mellem højeste og laveste private markedsandel i hver af de 20 DRG-grupper på det stationæ-re område er i forhold til det ambulante område betydelig mindre, men dog fortsat markant. I 11 af de 20DRG-grupper varierer markedsandelen mellem regioner med under 25 procentpoint og heraf varierer 2DRG-grupper med under 10 procentpoint. I otte DRG-grupper varierer den private markedsandel mellemde fem regioner med mellem 25 og 50 pct. point. Endelig er der én DRG-gruppe (enkeltsidig indsættelse afledprotese i ryg el. hals (DRG 19)), hvor den private markedsandel varierer med mere end 50 procentpointmellem den region, hvor den private markedsandel udgør den højeste andel, og den region hvor den pri-vate markedsandel er lavest. I 10 DRG-grupper udgør den laveste private markedsandel i en region underto pct. samtidigt med at den tilsvarende markedsandel i en anden region er højere end 10 pct.jf. figur4.8b.Ovenstående bekræfter det tidligere billede af, at der er stor variation mellem regionerne i forhold til bru-gen af de private sygehuse, herunder ligeledes på typen af behandlinger, der sendes i privat regi.
4.4. Aktiviteten fordelt på kommunerPå kommuneniveau er der ligeledes, endog endnu større variation i omfanget af den offentligt finansieredeaktivitet på private sygehuse mv. I 2007 blev mere end 5 pct. af den samlede sygehusaktivitet for borgernefra Varde Kommune dækket af private sygehuse, jf. videreført aftale mellem Region Syddanmark og Hjer-tecenter Varde varetagelse af visse hjertebehandlinger. Hvorimod de private sygehuse dækkede under 1pct. af det samlede sygehusforbrug fra en lang række kommuner,jf. figur 4.9.a.
44
Version af 04-11-2010 19:50
Et generelt træk er, at den private aktivitet i overvejende grad er steget ”ligeligt” fordelt over kommunernefra 2007 til 2008, dvs. de fleste enkelte kommuner er blot gået op i ”farve kategori”. Det bemærkes, at denprivate andel af forbruget for en lang række kommuner i Hovedstadsområdet steg med mere end ét pro-centpoint fra 2007 til 2008,jf. figur 4.9a og 4.9b.
Figur 4.9.a. Privat andel på kommuner – 2007Den private andel (pct.) af de ambulante og stationære udgifter, 20070,0 - 1,01,0 - 2,02,0 - 3,03,0 - 4,04,0 - 5,05,0 - 6,0HjørringBornholm
Figur 4.9.b. Privat andel på kommuner - 2008Den private andel (pct.) af de ambulante og stationære udgifter, 20080,00 - 1,001,00 - 2,002,00 - 3,003,00 - 4,004,00 - 5,00HjørringBornholm
FrederikshavnLæsøBrønderslev-Dronninglund
5,00 - 6,00FrederikshavnLæsøBrønderslev-Dronninglund
JammerbugtAllerød
Hørsholm
JammerbugtAllerød
Hørsholm
Thisted
Aalborg
Rudersdal
Thisted
Aalborg
Rudersdal
Morsø
RebildVesthimmerlands
Furesø
Lyngby-Taarbæk
MorsøGentofte
RebildVesthimmerlands
Furesø
Lyngby-Taarbæk
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
Gentofte
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
SkiveGlostrupAlbertslundRødovreFrederiksbergKøbenhavn
SkiveGlostrupAlbertslundRødovreFrederiksbergKøbenhavn
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
Høje-Taastrup
BrøndbyVallensbækIshøjTårnbyDragørHvidovre
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
Høje-Taastrup
BrøndbyVallensbækIshøjTårnbyDragørHvidovre
SyddjursHolstebroFavrskov
Greve
SyddjursHolstebroFavrskov
Greve
HerningSilkeborgSkanderborgRingkøbing-SkjernIkast-BrandeOdderHorsensSamsøHedenstedBillundVardeFredericiaNordfynsVejenKoldingFanøEsbjergMiddelfartOdenseKertemindeSlagelseNæstvedAssensHaderslevFaaborg-MidtfynNyborgFaxeStevnsFanø
Herning
ÅrhusGribskovHalsnæsHillerødHelsingør
SilkeborgSkanderborg
ÅrhusGribskovHalsnæsHillerødOdderHorsensHelsingør
Fredensborg
Ringkøbing-Skjern
Ikast-Brande
Fredensborg
Odsherred
FrederikssundEgedalHedenstedBillundVejle
Samsø
Odsherred
FrederikssundEgedal
VejleKalundborgHolbækLejre RoskildeSolrødKøgeSorøRingstedVejen
KalundborgVardeFredericiaNordfynsKoldingEsbjergMiddelfartOdenseKertemindeSlagelse
Holbæk
Lejre RoskildeSolrødKøge
Sorø
Ringsted
StevnsNæstvedFaxe
AssensHaderslevFaaborg-Midtfyn
Nyborg
SvendborgTønderAabenraa
VordingborgTønderAabenraa
Svendborg
Vordingborg
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
4.5. Aktivitet og ventetiderI det følgende sammenstilles aktiviteten under det udvidede frie valg og erfarede ventetider til 17 udvalgteoperationer. Den gennemsnitlige erfarede ventetid til de 17 operationer udgjorde 70 dage for patienter,som blev færdigbehandlet i marts 2007.Ventetiderne var kortest til nyrestensoperationer og fjernelse af mandler, hvor den gennemsnitlige ventetidudgjorde henholdsvis 39 og 43 dage. For så vidt angår ventetider for kunstig hofte og knæ var den hen-holdsvis 81 og 89 dage. Den længste ventetid blandt de 17 udvalgte var til operation for åreknuder, hvorventetiden var 116 dage.Ventetiderne er opgjort for alle offentlige finansierede patienter, hvilket indebærer at ventetiden for patien-ter, der anvender det udvidede frie sygehusvalg, også indgår i opgørelsen,jf. figur 4.10.
45
Version af 04-11-2010 19:50
Figur 4.10. Ventetid til behandling – 17 udvalgte operationer (marts 2007)
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Anm: De 17 udvalgte behandlinger svarer til de såkaldte 18 behandlinger, som indgår i opgørelsen af defremadrettede ventetider. Den 18. behandling, som ikke indgår, er udlevering af hørerapparat, idet der ikkeopgøres erfaret ventetid hertil. De 17 operationer udgør ca. 16 pct. af samtlige operationer udført i såveloffentligt som i privat regi og ca. 36 pct. af alle operationer udført i privat regi.Ventetid opgøres som erfaret ventetid og som fremadrettet ventetid. Den erfarede ventetid opgøres somgennemsnittet af den ventetid, den enkelte patient reelt har oplevet. Den fremadrettede ventetid er enforventet maksimal ventetid opgjort på afdelings/sygehusniveau. Et skøn for den fremadrettede ventetid ersåledes omtrentligt sammenfaldende med den ventetid, som de længst ventende patienter har erfaret.Inden for de 17 behandlingsformer er den private aktivitet størst for de behandlinger, hvor ventetiden ermellem 40 og 80 dage. Dette indikerer, at brugen af det udvidede frie sygehusvalg er størst, når ventetidenpå behandling ligger inden for dette interval. For de behandlinger, hvor ventetiderne er kortere, træderudvidet frit valg ikke i kræft, og andelen af operationerne, som udføres i privat regi, er således alt andetlige mindre. At den private markedsandel derimod er begrænset for en række behandlinger med relativtlange ventetider som kunstig hofte og knæ, følger ikke umiddelbart af fritvalgsordningens konstruktion. Detskal endvidere bemærkes, at sterilisation af mænd, som indgår i listen af de 17 behandlinger, ikke er om-fattet af retten til det udvidede frie sygehus valg – og samtidig har særlig lang ventetid. Ventetiderne ogden private andel for åreknuder er ligeledes ikke retvisende, idet hovedparten af behandlinger foregår ispeciallægepraksis, hvorfor der ikke opgøres ventetid.Ændringen af vilkårene for ordningen pr. 1. oktober 2007 således, at rettigheden til udvidet frit sygehus-valg træder i kraft efter 4 uger, har ikke ændret betydeligt på mønstret blandt de 17 udvalgte operationer.Den største private andel findes fortsat blandt behandlinger med ventetider på 50-60 dage, jf.figur 4.11aog 4.11b.
46
Version af 04-11-2010 19:50
Figur 4.11.a. Ventetid og privat markedsandel –marts 2007 (17 udvalgte operationer)
Figur 4.11.b. Ventetid og privat markedsandel –marts 2008 (17 udvalgte operationer)
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Anm: Gennemsnitlige erfarede ventetider betyder, at den enkelte patient kan have ventet såvel kortere oglængere tid end gennemsnittet. Behandlingsområder med en ventetid på mere end 60 dage kan såledesgodt være omfattet af ordningen til udvidet frit sygehuse valgt. Den lodrette røde linje angiver ventetiden,som giver patienterne ret til udvidet frit sygehus valg.Opgørelserne i figur 4.11a og 4.11b er ikke vægtet, således at lang ventetid for få patienter vejer ligesåmeget som en kortere ventetid for mange patienter. Sammenhængen mellem antallet af ventedage, hvorder har været en ventende patient og andelen, der udføres i privat regi, er derfor undersøgt i figur 4.12a og4.12b. Andelen af ventedage er opgjort som summen af ventedage – antal ventende multipliceret med dengennemsnitlige ventetid – for den enkelte behandling i forhold til det samlede antal ventedage for alle 17behandlinger under ét. Behandlinger med en stor privat andel er således ikke kendetegnet ved samtidig atvære de behandlinger, der ventes meget på – dette er gældende såvel i marts 2007 som i marts 2008,jf.figur 4.12a og 4.12b.Figur 4.12.a. Privat markedsandel – ventedagepr. behandling, 2007.Figur 4.12b. Privat markedsandel – ventedagepr. behandling, 2008.
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Samme ventetidsniveau i to eller flere forskellige regioner for den samme behandling medfører ikke nød-vendigvis samme anvendelsesgrad af det udvidede frie sygehusvalg i regionerne. F.eks. ventede patienterfra Nordjylland i gennemsnit i 50 dage for en meniskoperation, mens patienter i Region Midtjylland i gen-nemsnit ventede 58 dage. 26 pct. af patienterne i Nordjylland blev behandlet på privat sygehus, mens det iRegion Midtjylland var 10 pct. af meniskoperationerne, der blev udført på privat sygehus,jf. tabel 4.3.a.Enanden interessant observation på forskelle regionerne imellem er grå stær, hvor ventetiden i Hovedstadener 44 dage mod 101 dage i Syddanmark, medens den private andel på denne behandlingstype var hhv. 28og 9 pct. i de to regioner.
47
Version af 04-11-2010 19:50
tabel 4.3.a Privat aktivitet og erfaret ventetid, pr. region marts 2007mar-07BehandlingBrokGaldestenNyresten - operationNyresten - knusningProstataSterilisation, mændKunstig hofteKunstigt knæRekonstruktion af ledbånd i knæMeniskoperationÅreknuderDiskusprolapsNedsunken livmoderFjernelse af livmoderGrå stærFjernelser af mandlerSamletNordjyllandVentetiddage423432575715172766450118419587804473Andelprivatpct100060381126049531513MidtjyllandVentetiddage6459492766458293765877647060694465Andelprivatpct2300901116101722111216SyddanmarkVentetiddage4951363136103638585671194556511014772Andelprivatpct12004043152201831906HovedstadenVentetiddage78593939558890916154165689450444167Andelprivatpct460010051029170142528714SjællandVentetiddage594630876825993946368166695742834279Andelprivatpct3600154514242401621327Hele landetVentetiddage61513953577081897058116627356694370Andelprivatpct240090471918317231739
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger. Ventetid er opgjort som erfaret ventetider for patienterbehandlet såvel i privat som i offentligt regi.Den samme forskel i anvendelse af det udvidede frie sygehusvalg genfindes i 2008. Eksempelvis var ven-tetiden i Region Nordjylland på operation for et kunstig knæ 75 dage og andelen af udførte behandlinger iprivat regi finansieret af det offentlige udgjorde 30 pct. I Region Midtjylland ventede man i gennemsnit 82dage på samme behandling og 2 pct. blev behandlet i privat regi.Det er ikke ud af denne analyse muligt at fastlægge hvad der skyldes hvad, dvs. om ventetiderne til dennebehandling netop er korte, fordi en stor andel bliver behandlet på privat sygehus eller tilsvarende om ven-tetiderne er længere i region Midtjylland, bl.a. fordi patienterne her ikke anvender retten til det udvidedefrie sygehusvalg på samme vis som patienterne fra Region Nordjylland,jf. tabel 4.3 b.
48
Version af 04-11-2010 19:50
tabel 4.3.b. Privat aktivitet og erfaret ventetid, pr. region marts 2008mar-08BehandlingBrokGaldestenNyresten - operationNyresten - knusningProstataSterilisation, mændKunstig hofteKunstigt knæRekonstruktion af ledbånd i knæMeniskoperationÅreknuderDiskusprolapsNedsunken livmoderFjernelse af livmoderGrå stærFjernelser af mandlerSamletNordjyllandVentetiddage382637455410572756751642383697011561Andelprivatpct5400001130486204614132319MidtjyllandVentetiddage5141306556735882625493726649884568Andelprivatpct7130001021813142520205SyddanmarkVentetiddage4730223556715359856171377758953766Andelprivatpct36005021101701130204HovedstadenSjællandHele landetAndelAndelAndelVentetid privat Ventetid privatVentetid privatdagepctdagepctdagepct67125275375714481441103010206274250320350573650265416125032609409314541169885248320791652396928652658355045553183012008285944645653316358007134073004836322946771116371050952661265216915
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger. Ventetid er opgjort som erfaret ventetider for patienterbehandlet såvel i privat som i offentligt regi.
4.6. Aktiviteten fordelt på de private sygehuseI både 2007 og 2008 var der hhv. 159 og 177 private sygehuse, klinikker mv., der havde udført aktivitet fordet offentlige sygehusvæsen. Langt størstedelen af disse leverandører er dog relativt små. I 2007 og 2008var det således kun hhv. 18 og 22 af sygehusene, klinikkerne mv., der leverede aktivitet svarende til enproduktionsværdi på mindst 10 mio. kr. Knap halvdelen af disse sygehuse/ klinikker mv. havde en offentligtfinansieret produktionsværdi på under 0,5 mio.kr. Ét privat sygehus havde i 2007 (Hamlet) offentligt finan-sieret aktivitet for mere end 100 mio.kr. og i 2008 var der to (Hamlet og Hjertecenter Varde),jf. figur 4.13og tabel 4.4.
49
Version af 04-11-2010 19:50
Figur 4.13. Antal private sygehuse fordelt efter omfanget af offentlig finansieret aktivitet (mio. kr.)
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Den skæve fordeling af aktiviteten på de private sygehuse mv. betyder, at de 20 største private sygehusemv. stod for over 71 pct. af aktiviteten i 2007. I 2008 viser de foreløbige tal, at andelen er øget til godt 77pct.,jf. tabel 4.4.Tabel 4.4. Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse mv. i 2007 og 2008.20072008VækstAktivitet Vigtigste(pct.)i antalMDC-DRG-DRGgruppeproduktionsværdi igruppermio.kr.Privathosp. Hamlet104,4164,857,812608Hjertecenter Varde96,6105,89,62205Danske Privathospitaler22,456,7153,27309Center for Rygkirurgi A/S45,856,222,7808Skørping Privathospital41,651,924,82608Privathospitalet Mølholm34,441,821,54310Erichsens Privathospital A/S20,030,451,75808Parkens Privathospital15.230,197,50eira Privathospitalet Skejby2,828,2921,63908Kysthospitalet, Skodsborg17,027,259,94Privathospitalet Kollund12,823,180,32108Thava Hamlet (en del af Pri-vathospitalet Hamlet)13,820,750,0008Ortopædisk Hospital Aarhusa/s22,218,6-16,52908Memira ApS18,618,3-1,60Ciconia, Århus Privathospital11,516,543,84303ARTROS - Aalborg Privathos-pital A/S17,713,6-22,712Ortopædkirurgisk Klinik, Syd-himmerland4,011,6185,60Århus Speciallægecenter3,911,1184,12208
Aktiviteti antalDAGSgrupper8814951527367131534258111384526112850
Version af 04-11-2010 19:50
MR Scanner ViborgNørmarkOrtopædkirurgiskKlinikI alt, 20 private sygehusemv. med størst omsætningØvrige sygehuse mv.I alt, alle private sygehusemv.Andel af aktivitet på 20 pri-vate sygehuse mv. medstørst omsætning, pct.
9,85,9520,3210,6730,9
11,010,4747,8217,3965,1
12,077,043,73,232,0
00
524
71,277,528,0
Andel af omsætning på toprivate sygehus med størst27,5omsætning, pct.Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
Alene de to største private sygehuse, Privathospitalet Hamlet og Hjertecenter Varde, står i 2008 for enomsætning på ca. 270 mio. kr. eller godt 28 pct. af den offentligt finansierede aktivitet på private sygehusemv.De 20 private sygehuse har haft en vidt forskellig udvikling fra 2007 til 2008 mht. omfanget af offentligtfinansieret aktivitet. Tre private sygehuse har haft faldende omsætning, mens fire private sygehuse harmere end fordoblet deres omsætning.De private sygehuse har meget begrænset produktmiks. Således indeholder listen over sygehuse, deralene tilbyder ambulant behandling indenfor et begrænset behandlings-casemiks. Kun tre private sygehu-se tilbyder behandlinger i mere end 50 forskellige stationære og 50 ambulante DRG-grupper.Privathospitalet Hamlet udgør med 209 ansatte (259 inkl. Thava-Hamlet) og en bruttofortjeneste på 143,1mio.kr. (161 mio. kr. inkl. Thava-Hamlet), og udgør dermed det største private sygehus i Danmark,jf. tabel4.5.Tabel 4.5. Nøgletal for de 20 private sygehuse med mest offentlig finansieret aktivitet, 2007HospitalAntalbeskæftigedePrivathospitalet HamletHjertecenter VardeDe Danske PrivathospitalerCenter for Rygkirurgi A/SSkørping PrivathospitalPrivathospitalet MølholmErichsens Privathospital A/SParkens PrivathospitalEira Privathospitalet SkejbyKysthospitalet, SkodsborgPrivathospitalet KollundThava Hamlet (en del af Hamlet)Ortopædisk Hospital Aarhus a/sMemira ApS209465638290382739-205016-Bruttofor-tjeneste, mio.kr143,130,441,428,20,495,332,413,51,8-17,718,128,68,9Overskud efterskat, mio.kr.17,010,14,23,20,612,55,11,6-6,3-0,16,50,03,6Forrentning afegenkapital, pct.26,7050,0027,1143,6032,4031,2047,3793,84-1,37-1,0187,38044,3Afkastningsgrad, pct.12,8074,0010,4612,4034,7018,2036,46129,830,28-3,5162,15-142,9836,5
51
Version af 04-11-2010 19:50
Ciconia, Århus PrivathospitalARTROS - AalborgPrivathospital A/SOrtopædkirurgisk Klinik,SydhimmerlandÅrhus SpeciallægecenterMR Scanner ViborgNørmark Ortopædkirurgisk Klinik
3016----
35,129,6-1,3--
1,54,8-1,3--
64,80197,67-29,21--
15,7626,58-15,80--
Kilde: CVR-registret.Anm: Det har ikke været muligt at identificerer samtlige 20 sygehuse på listen, hvorfor der mangler oplys-ninger for 4 sygehuse.Specialisering på privatsygehuseOmsætningsmæssigt svarer DRG-produktionsværdien ved det største private sygehus til aktiviteten vednogle af de mindste offentlige sygehuse, f.eks. Himmerlands sygehus og Regionshospitalet på Bornholm.Aktiviteten på Regionshospitalet Bornholm har aktivitet i 290 stationære DRG-grupper og 127 DAGS-grupperjf. tabel 4.6.Dette tyder således på en vis specialisering på privatsygehusene, jf. nedenstående.Tabel 4.6. Produktionsværdi mv. på udvalgte mindre offentlige sygehuse, 2007DRG-Aktivitet iproduktionsværdiDAGS grupperi mio.kr.Bornholms Hospital296127Sygehus HimmerlandRegionshospitalet GrenaaRegionshospitalet Hammel NeurocenterSygehus Sønderjylland, TønderSamsø Sygehus, SamsøKilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Ca. halvdelen af de private sygehuse med stationær aktivitet har en specialiseringsgrad på mere end 90pct. Specialisering er i den sammenhæng defineret som andelen af den samlede aktivitet, som falder i énog samme MDC–gruppe. De private sygehuse er således ofte meget specialiseret indenfor et begrænsetbehandlingsområde,jf. figur 4.14.a.Af de samtlige 52 private sygehuse, som har offentlig finansieret stationær aktivitet, har 18 sygehuse harMDC 9(”sygdomme i hud, underhus og mamma”)som vigtigste behandlingsområde, og 16 sygehuse harMDC 8 (”Sygdommei muskel-skeletsystemet mv.”).som vigtigste MDC gruppe,jf. figur 4.14b.16056464119696374644
Aktivitet iDRG grupper290180478100107
52
Version af 04-11-2010 19:50
Figur 4.14.a. Specialiseringsgrad på de privatesygehuse – andel af samlet aktivitet på vigtigsteMDC-gruppe, stationær behandling, 2007
Figur 4.14.b. Vigtigste MDC-gruppe, stationærbehandling, 2007
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Det samme billede genfinder man på det ambulante område. Langt hovedparten af de private sygehusehar den offentlige finansierede aktivitet samlet inden for samme behandlingsområde. Af områder, hvor dertypisk er opnået specialisering er sygdomme i muskel-skeletsystemet mv. samt inden for øjensygdommeSidstnævnte er til forskel fra det stationære område, hvor det ikke vejer tungt, jf. 4.15. a og b.Figur 4.15.a. Specialiseringsgrad på de privatesygehuse – andel af samlet aktivitet på vigtigsteMDC-gruppe, ambulant behandling, 2007Figur 4.15.b. Vigtigste MDC-gruppe, ambulantbehandling, 2007.
Sammenholdes størrelsen – opgjort som den samlede værdi af den offentlige finansierede aktivitet – ogspecialiseringsgrad fremkommer der en positiv sammenhæng. Det er således særligt blandt de størreprivate sygehuse, at der er en høj grad af specialisering. Et eksempel herpå er bl.a. Hjertecenter Varde,hvor al aktivitet falder i MDC-gruppe 5 (Sygdomme i kredsløbsorganer dvs. hjerter),jf. figur 4.16.
53
Version af 04-11-2010 19:50
Figur 4.16 Specialiseringsgrad og produktionsværdi på private sygehuse, stationær aktivitet
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Anm.: Specialiseringsgrad er defineret som andel af sygehuset samlede produktionsværdi, der kan henfø-res til den MDC-gruppe, som vejer tungest i den samlede produktion.Fordeles observationerne ifigur 4.16.,på private sygehuse med en lav, mellem og høj specialiseringsgrad,fremgår det, at særligt blandt de private sygehuse med en lav specialiseringsgrad, er aktiviteten spredt påmange MDC-grupper og med yderst begrænsede antal udskrivninger i hver MDC-gruppe – ofte ikke mereend 20 udskrivninger pr. år i hver gruppe. Blandt de øvrige grupper findes der både sygehuse, som udfø-rer mange behandlinger pr. MDC-gruppe, og sygehuse med et yderst begrænset antal udskrivninger pr.MDC-gruppe,jf. figur 4.17.a-c.
54
Version af 04-11-2010 19:50
Figur 4.17a. Specialiseringsgrad på de privatesygehuse – Antal udskrivninger pr. MDC ogspredning på MDC grupper – Sygehuse med lavspecialisering (< 50 pct.)
Figur 4.17b. Specialiseringsgrad på de privatesygehuse – Antal udskrivninger pr. MDC ogspredning på MDC grupper – Sygehuse medmellem specialisering (50-75 pct.)
Figur 4.17c. Specialiseringsgrad på de privatesygehuse – Antal udskrivninger pr. MDC ogspredning på MDC grupper – Sygehuse med højspecialisering (> 75 pct.)
Antal private leverandører fordelt på DRG-grupperI 15 af de 20 største DRG-grupper med privat aktivitet var der mindst ti private sygehuse mv., som harregistreret aktivitet i enten 2007 eller 2008 og kun i én DRG-gruppe4var antallet af private sygehuse mv.mindre end fem. I fem DRG-grupper5var antallet af private leverandører af ambulant behandling størreend antallet af offentlige leverandører, mens der i flere af de øvrige grupper var næsten lige så mangeprivate leverandører som offentlige,jf. figur 4.18a.Vedr. den stationære behandling gælder, at der i otte ud af de 20 DRG-grupper, kun er blevet leveret akti-vitet af ét eller to private sygehuse mv. I otte af de resterende tolv DRG-grupper er der mindst ti leverandø-rer af aktivitet indenfor den enkelte DRG-gruppe, jf. 4.18b.
45
DAGS-gruppe 15 - kardiologisk analyseDer er DAGS-grupperne 1 (MR-scanning), 2 (Reumatologi), 4 (Hornhindetransplantation), 8 (Kliniske undersøgelser) og 18 (operationer
på øre).
55
Version af 04-11-2010 19:50
Figur
4.18.a.
Antalder
offentligeharudført
og
privateoffentligt
Figur
4.18.b.
Antalder
offentligeharudført
og
privateoffentligt
leverandører,
leverandører,
finansieret aktivitet i 2007, ambulant behandling
finansieret aktivitet i 2007, stationær behandling
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Gennemsnitlig aktivitet på offentlige og private sygehuse mv.Ovenstående sammenligning af antallet af offentlige og private leverandører i hver DRG-gruppe tager ikkehøjde for størrelsesmæssige forskelle mellem offentlige og private sygehuse mv. Betydningen heraf umid-delbart ses ved at sammenligne den offentligt finansierede aktivitet pr. leverandør i den enkelte DRG-gruppe for henholdsvis offentlige og private sygehuse mv.For den ambulante behandling gælder det, at den gennemsnitlige aktivitet pr. leverandør på private syge-huse mv. er markant lavere end aktiviteten pr. leverandør på de offentlige ejede sygehuse,jf. figur 4.19a.I14 ud af de 20 DRG-grupper er den gennemsnitlige aktivitet pr. privat leverandør 1 mio. kr. eller derunder.Kun i én DRG-gruppe6er den gennemsnitlige aktivitet pr. leverandør højere end 2 mio. kr., og i dennegruppe er der kun Hjertecenter Varde der er leverandør
6
DRG-gruppe 18 - operationer på øre.
56
Version af 04-11-2010 19:50
Figur 4.19.a. Produktionsværdi pr. leverandør,ambulant behandling i 2007, mio. kr.
Figur 4.19.b. Produktionsværdi pr. leverandør,stationær behandlingi 2007, mio. kr.
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.For så vidt angår den stationære behandling er der 6 ud af de 20 DRG-grupper, hvor den gennemsnitligeaktivitet pr. leverandør udgør mere end 10 mio. kr.,jf. figur 4.19b.7Det gælder imidlertid for alle dissegrupper, at der kun er én eller højst to private leverandører. Ser man f.eks. på nr. 6, 7, 9 og 10 udføreshele den private aktivitet på Hjertecenter Varde, mens hele den private aktivitet under nr. 5 leveres af etrehabiliteringscenter i Region Syddanmark, som er drevet af Falck. Endelig er nr. 4 (fedmeoperationer),hvor der kun er to leverandører - Mølholm og Hamlet.Ved at se på, hvor stor en andel af den offentligt finansierede aktivitet i privat regi , der leveres af denstørste private leverandør i hver behandlingsgruppe ses, hvorvidt aktiviteten indenfor den enkelte DRG-gruppe domineres af denne leverandør. I 7 ud af de 20 DRG-grupper vedr. ambulant behandling står denstørste private leverandør i DRG-gruppen for mere end halvdelen af aktiviteten i DRG-gruppen,jf. figur4.12a.For de stationære behandlinger gælder, at den største leverandør for 10 ud af de 20 DRG-grupperstår for halvdelen eller derover af aktiviteten. For 68af de 10 behandlingstyper besidder den største leve-randørhelemarkedet, jf.figur 4.20b.
7
Der er DRG-grupperne: 4 (fedme operationer), 5 (rehabilitering), 6 (hjertearytmi), 7 (by-pass-operationer), 9 (hjerteklap operationer) og
10 (stabil iskæmisk hjertesygdom).8
Det er DRG grupperne: 5 (rehabilitering), 5 og 16 (hjertearytmi gr. c og b) 7 (by-pass operationer), 9 (hjerteklap operationer) og 10
(stabil iskæmisk hjertesygdom).
57
Version af 04-11-2010 19:50
Figur 4.20a. Andel af privat aktivitet, som udføresaf den største private leverandør i gruppen, am-bulant behandling, 2007
Figur 4.20b. Andel af privat aktivitet, som udfø-res af den største private leverandør i gruppen,stationær behandling, 2007
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
58
Version af 04-11-2010 19:50
BilagBilagstabel 4.1. Privat produktion, ambulant og stationær behandling behandling, 2007.Andel afProduktionsvprivatProduktionsvPrivatærdi private produktionsv ærdi off.markedsandel(mio.kr)ærdi (pct.)(mio.kr)(pct.)56.2387,7115.80932,746.3126,3437.1369,640.7685,5192.87717,436.6475,0239.77213,335.8354,923.85760,033.8154,61.240.1602,730.4054,1619.4864,729.7914,12.315.1061,327.5443,7312.2598,126.3063,634.54543,224.9613,4131.27316,0
MDC080808-1023--08050802
080502
0502
DRG_navnDeformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurerEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceretMR-scanning, ukompliceretOperationer for adipositasRehabiliteringReumatologiAmbulant besøgAndre operationer i knæ eller underbenHjertearytmi og synkope, proceduregrp. CAndre operationer i skulder eller overarmHornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat, anlæggelse afradioaktiv plaques, tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, størreplastikkirurgiske indgreb med frit transplantat, PDT-behandEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1By-pass-operationGrå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning af kunstlinse;kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forreste glaslegeme mm. u.generel anæstesiHjerteklap-operationKliniske undersøgelser og behandling af medicinsk/neurologiske øjenlidelser ogøjenskader, der ikke involverer operationsstue eller laserrumStabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp. B og/eller CPlastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaOperationer på øre, kategori 1Rekonstruktion, transposition og transplantation af sene eller brusk samtosteotomi i fod, ankel, underben, knæ eller overekstremitet, ukompliceretIncicion på/og laser behandling af prostataAndre operationer i ankel eller fodProcedure på øre, næse el. hals, ukompliceretSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretKroniske maligne eller non–maligne smertetilstande, ukompliceredeHjertearytmi og synkope, proceduregrp. BOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i hånd eller håndledOperationer på næse, kategori 1Kardiologisk proceduregruppe A-CEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsOperationer gennem urinrør på prostataØjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer for grøn stær,fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generel anæstesiCystoskopi med eller uden biopsi/koagulationMR-scanning, kompliceretsamlet udvalgteØvrigeI alt
24.87424.85324.563
3,43,43,3
17.658645.276229.546
58,53,79,7
24.37119.051
3,32,6
150.290159.325
14,010,7
05090308
14.28313.7089.9878.908
1,91,91,41,2
254.019198.92072.45261.912
5,36,412,112,6
1108-08-05030803-08110211-
8.2727.9337.6687.6397.1827.0076.2795.5595.5564.5523.8143.6833.6393.3563.1131.172639.64244.956734.761
1,11,11,01,01,01,00,90,80,80,60,50,50,50,50,40,287,16,1100
54.29729.637102.578310.95771.41420.433194.24645.256135.80223.12392.3622.58566.41130.986142.85559.4646.705.05023.048.72447.436.723
13,221,17,02,49,125,53,110,93,916,44,058,85,29,82,11,98,70,21,5
59
Version af 04-11-2010 19:50
Bilagstabel 4.2. Privat produktion, ambulant behandling, 2006-2008.
DAGS gruppe
Produktionsværdi private (mio.kr)2006200736.64730.40529.791200845.76540.70537.125
Vækstbidrag(procentpoint)200717,214,314,0200814,613,011,9
MR-scanning, ukompliceretReumatologiAmbulant besøgHornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat,anlæggelse af radioaktiv plaques, tårevejsoperationer, kirurgi iøjenhulen, større plastikkirurgiske indgreb med frit transplantat,PDT-behandGrå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning afkunstlinse; kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forresteglaslegeme mm. u. generel anæstesiAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmKliniske undersøgelser og behandling af medicinsk/neurologiskeøjenlidelser og øjenskader, der ikke involverer operationsstue ellerlaserrumEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Procedure på øre, næse el. hals, ukompliceretKroniske maligne eller non–maligne smertetilstande, ukompliceredeRekonstruktion, transposition og transplantation af sene eller brusksamt osteotomi i fod, ankel, underben, knæ eller overekstremitet,ukompliceretAndre operationer i ankel eller fodEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1MR-scanning, kompliceretKardiologisk proceduregruppe A-CAndre operationer i hånd eller håndledØjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer forgrøn stær, fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generel anæstesiOperationer på øre, kategori 1Cystoskopi med eller uden biopsi/koagulationTop 20Øvrigei alt
31.45418.86317.014
15.043
24.756
26.503
11,6
8,5
18.0138.05011.759
24.37119.80817.646
12.48539.20226.296
11,59,38,3
4,012,58,4
9.7932.4065.7861.399
14.2827.9537.6397.007
14.24814.4358.4957.138
6,73,73,63,3
4,64,62,72,3
2.5083.7761.0843.0815.8704.258
6.6176.2723.9953.8553.8143.496
8.8468.0266.2304.1483.7316.564
3,13,01,91,81,81,6
2,82,62,01,31,22,1
5.7522.6122.117170.63641.878212.514
3.3563.3493.094258.15254.431312.584
4.8103.2374.845322.83698.618421.454
1,61,61,582,617,4100
1,51,01,676,623,4100
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Anm: Dags grupper i kursiv er gråzone behandling.
60
Version af 04-11-2010 19:50
Bilagsstabel 4.3. Privat produktion, stationær behandling, 2006-2008.Vækstbidrag(procentpoint)20072008238131354320-2021101001581601444-6005000-100100101141630
DRG gruppeDeformerende rygsygdomme med operationskrævendeprocedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben,gruppe 1Operationer for adipositasRehabiliteringHjertearytmi og synkope, proceduregrp. CBy-pass-operationEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe1Hjerteklap-operationStabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp. B og/eller CPlastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaIncicion på/og laser behandling af prostataAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,kompliceretHjertearytmi og synkope, proceduregrp. BOperationer på øre, kategori 1Operationer på næse, kategori 1Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsOperationer gennem urinrør på prostataTop 20Øvrigei alt
Produktionsværdi private (mio.kr)20062007200849.95431.69516.1182.426012.90614.03612.79913.08513.04015.8906.8353.3395.5424.2385.5703.9864.3842.6132.012220.47041.62926209956.23840.76838.36035.83533.81526.30624.56320.85719.05113.7089.9877.9337.7377.3167.1826.2795.5594.5523.6833.639373.36544.956418.32262.08056.99055.80954.0769.55027.23025.29242.41518.48211.80811.4955.1427.4565.52610.5704.8586.2076.9684.0396.830432.823110.793543.616
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
61
Version af 04-11-2010 19:50
Bilagstabel 4.4. Privat markedsandel pr. region, stationær behandling, 2007Hele landetDeformerende rygsygdomme med operationskrævendeprocedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben,gruppe 1Operationer for adipositasRehabiliteringHjertearytmi og synkope, proceduregrp. CBy-pass-operationEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe1Hjerteklap-operationStabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp. B og/eller CPlastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaIncicion på/og laser behandling af prostataAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,kompliceretHjertearytmi og synkope, proceduregrp. BOperationer på øre, kategori 1Operationer på næse, kategori 1Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsOperationer gennem urinrør på prostataNordjylland Midtjylland Syddanmark Hovedstadenpct.3851772045060014123618121629022181690545072142021285320392201023717522602618111025202160382275002355331728546325327310Sjælland
3317860343103116122169931116595
4828206303477472351427105429212
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Bilagstabel 4.5. Fordeling af privat marked på regioner, stationær behandling, 2007NordjyllandDeformerende rygsygdomme med operationskrævendeprocedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben,gruppe 1Operationer for adipositasRehabiliteringHjertearytmi og synkope, proceduregrp. CBy-pass-operationEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe1Hjerteklap-operationStabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp. B og/eller CPlastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaIncicion på/og laser behandling af prostataAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,kompliceretHjertearytmi og synkope, proceduregrp. BOperationer på øre, kategori 1Operationer på næse, kategori 1Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsOperationer gennem urinrør på prostataMidtjylland Syddanmark Hovedstadenpct.1923231043143167252352917374243108156910026601727019115151402623035271801314398840333312132487634542Sjælland
173252401002301126474242851
2525401809123441433757471322724046
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
62
Version af 04-11-2010 19:50
Bilagstabel 4.6. Privat markedsandel pr. region, ambulant behandling, 2007Hele landetMR-scanning, ukompliceretReumatologiAmbulant besøgHornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat, anlæggelseaf radioaktiv plaques, tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, størreplastikkirurgiske indgreb med frit transplantat, PDT-behandGrå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning afkunstlinse; kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forresteglaslegeme mm. u. generel anæstesiMR-scanning, ukompliceretAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmKliniske undersøgelser og behandling af medicinsk/neurologiskeøjenlidelser og øjenskader, der ikke involverer operationsstue ellerlaserrumMR-scanning, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Procedure på øre, næse el. hals, ukompliceretKroniske maligne eller non–maligne smertetilstande, ukompliceredeRekonstruktion, transposition og transplantation af sene eller brusksamt osteotomi i fod, ankel, underben, knæ eller overekstremitet,ukompliceretAndre operationer i ankel eller fodEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Kardiologisk proceduregruppe A-CAndre operationer i hånd eller håndledØjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer forgrøn stær, fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generel anæstesiOperationer på øre, kategori 1Cystoskopi med eller uden biopsi/koagulation1351NordjyllandMidtjylland Syddanmark Hovedstadenpct.1731122172143112Sjælland33131
67
72
78
46
75
44
14721023
26822566
88616
62537
26761112
3873251
5591226
1195011
71967325
4186049
5390638
22098010
18108843
57395027
515021
7410021
21108867
26159577
111752
355357
74772
7029
1057
5078
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
63
Version af 04-11-2010 19:50
Bilagstabel 4.7. Fordeling af privat marked på regioner, ambulant behandling, 2007NordjyllandMR-scanning, ukompliceretReumatologiAmbulant besøgHornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat, anlæggelseaf radioaktiv plaques, tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, størreplastikkirurgiske indgreb med frit transplantat, PDT-behandGrå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning afkunstlinse; kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forresteglaslegeme mm. u. generel anæstesiMR-scanning, ukompliceretAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmKliniske undersøgelser og behandling af medicinsk/neurologiskeøjenlidelser og øjenskader, der ikke involverer operationsstue ellerlaserrumMR-scanning, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Procedure på øre, næse el. hals, ukompliceretKroniske maligne eller non–maligne smertetilstande, ukompliceredeRekonstruktion, transposition og transplantation af sene eller brusksamt osteotomi i fod, ankel, underben, knæ eller overekstremitet,ukompliceretAndre operationer i ankel eller fodEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Kardiologisk proceduregruppe A-CAndre operationer i hånd eller håndledØjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer forgrøn stær, fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generel anæstesiOperationer på øre, kategori 1Cystoskopi med eller uden biopsi/koagulation72617MidtjyllandSyddanmark Hovedstadenpct.3713610722101245Sjælland193517
11
36
10
34
8
1773938
1237410
10186
5836168
3193239
2110141
275732611
1425026
316526651
62639411
38532120
8421710
111151610
2416611937
1916314725
35338
156033
2017
2763
4148
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
64
Version af 04-11-2010 19:50
5. Grundlag for fastsættelse afafregningstakster med privatesygehuse
5.1 SammenfatningVed fastsættelsen af grundlaget for det offentliges afregning med de private sygehuse skal der tages høj-de for forskellige rammevilkår mellem den offentlige og private sektor, og der skal samtidig tages højde for,at der inden for den offentlige produktion er betydelige forskelle i omkostninger, bl.a. som følge af forskelli-ge produktionsbetingelser.På et etableret og velfungerende marked vil der gælde en markedspris, som kan danne grundlag for af-regningen med private leverandører. Det er ikke tilfældet på sygehusområdet, hvor produktionen stort setikke er konkurrenceudsat, og hvor væsentlige dele af produktionen ikke er egnet til konkurrenceudsættel-se.Derfor må man udlede den private afregning med udgangspunkt i de offentlige omkostninger, som regi-streres løbende via det såkaldte DRG-system (og den tilknyttede omkostningsbase).DRG-taksten for en behandling, som opgøres som et gennemsnit for alle offentlige sygehuses omkostnin-ger til den pågældende behandling, og som i dag i henhold til lovgivningen danner udgangspunkt for denprivate afregning, vurderes ikke som et hensigtsmæssigt grundlag.Det skyldes, at DRG-taksterne er en gennemsnitlig beregning af omkostningerne ved behandling af enbestemt diagnose på alle offentlige sygehuse, og dækker derfor over en betydelig variation mellem syge-husene. DRG-taksterne afspejler således et gennemsnit af de omkostningsforskelle, der er mellem deoffentlige sygehuse som følge af forskelle i rammevilkår og produktionsvilkår mellem de offentlige sygehu-se som specialiseringsgrad, akutandel, forskning/uddannelse, patienttyngde osv. Endvidere kan forskelle-ne mellem de offentlige sygehuse afspejle forskelle i effektivitet.Hertil kommer, at tværgående udgifter til de ovenfor beskrevne offentlige forpligtelser samt en række øvri-ge tværgående funktioner [eksempler] på tværs af diagnoser ikke kan fordeles præcist på den enkeltepatient, men i stedet fordeles skønsmæssigt på de enkelte diagnoser.Det har mindre betydning, når der er tale om et mellem-offentligt afregningssystem, hvor det offentligesygehus typisk tilbyder mange forskellige behandlinger, og hvor regionerne har det overordnede ansvar forat fordele de konkrete bevillinger til sygehusene. Skævheder bliver så og sige udjævnet ved de store talslov og via den konkrete økonomistyring i regionerne. Det er imidlertid nødvendigt med højere grad af præ-cision og sammenlignelighed, når grundlaget skal bruges som udgangspunkt for enkelt-afregning medprivate sygehuse, hvor skævheden vil aflejre sig i den private indtjening.
65
Version af 04-11-2010 19:50
Herudover skal der tages højde for generelle forskelle i rammevilkår mellem det offentlige og det privatepå sygehusområdet. Det offentlige har en række merforpligtelser i forhold til private, herunder uddannelse,forskning og vagtberedskab, og har samtidig generelt ikke samme specialiseringsmuligheder som detprivate, ligesom man skal behandle alle patienter. Det private har omvendt merudgifter vedrørendekøbsmoms, kapitalomkostninger og lønsumsafgift. Det er vanskeligt at sætte præcise tal på forskellen,men ud fra en helhedsbetragtning vurderes forskellen isoleret set at indebære en fordel for de privateleverandører.Det vurderes dog samtidig, at der med et udgangspunkt i de billigste offentlige sygehuse til en vis grad ertaget højde for nogle af de fordele, som det private har på rammevilkår, idet de billigste offentlige sygehu-se alt andet lige ’ligner’ de private aktører mere i forhold til parametre som specialisering og planlægning.Akutandelen hos de billigste offentlige sygehuse adskiller sig dog ikke nævneværdigt fra gennemsnittet afalle sygehuse. Samtidig vil de offentlige sygehuse med lave omkostninger fortsat have uddannelse ogforskning, og har samtidig en mere udstrakt forsyningsforpligtigelse i forhold til at tilbyde behandling aftunge/komplicerede patienter. Omvendt har de private fortsat omkostningerne ved købsmoms, kapitalom-kostninger og lønsumsafgift.Derfor peges på, at udgangspunktet for afregningen i stedet bør være omkostningerne for de billigste ogmest omkostningseffektive blandt de offentlige sygehuse. Det giver et billede af, hvad ydelsen faktisk kanproduceres til, hvis man indretter sig effektivt. Det flugter samtidig med et princip om, at det offentlige ikkeskal betale mere for en produktion, end hvad det selv kunne producere ydelsen til, hvis det flyttede denhen til de enheder, som har de laveste omkostninger. Afregningen af de private leverandører bør såledessom minimum kunne matche den billigste del af de offentlige sygehuse.Samlet vurderes, at der, såfremt der ved takstfastsættelsen tages udgangspunkt i de billigste offentligesygehuse, ikke overordnet set ses at være grundlag for at foretage væsentlige, yderligere korrektionersom følge af forskelle i rammevilkår.
5.2. Overvejelser om grundlaget for takstfastsættelseAfregningstaksterne med de private sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg fastsættes som ud-gangspunkt ved forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse, jf. kapitel 2. Af bemærk-ninger til sundhedsloven fremgår, at ”Hvad angår takster, vil udgangspunktet være de samme takster(DRG), som benyttes mellem de offentlige sygehusejere”.Af rapporten fra udvalget om vilkår for det udvidede frie sygehusvalg (2007) fremgår, at taksterne udgør enblanding af forhandlede takster og DRG-takster svarende til, at de private sygehuse i gennemsnit har etfinansieringsgrundlag svarende til 95 pct. af den offentlige DRG-takst. Afdækningen i denne rapport indike-rer med usikkerhed et niveau i 2008 svarende til gennemsnitligt 98 pct. af DRG-taksten.Ved fastsættelsen af grundlaget for det offentliges afregning med de private sygehuse skal der tages høj-de for forskellige rammevilkår mellem den offentlige og private sektor, og der skal samtidig tages højde for,at der inden for den offentlige produktion er forskelle i omkostninger, bl.a. som følge af forskellige produk-tionsbetingelser.
66
Version af 04-11-2010 19:50
5.2.1 Et sammenligneligt udgangspunktet for takstfastsættelsenDet økonomisk fornuftige i at købe ydelser fra private udbydere er betinget af, hvilken omkostning offentli-ge sygehuse selv kan levere ydelserne til. Det er nøjagtig den samme overvejelse som en privat virksom-hed selv ville stå med, hvis den skulle beslutte, om den ville fortsætte med at udføre bestemte opgaverselv eller at købe opgaveløsningen fra andre. I den situation ville den private virksomhed sammenligneomkostningerne ved egenproduktion med omkostningen ved at købe opgaveløsningen fra en anden leve-randør. For at træffe denne beslutning behøver virksomheden kun at kende sine egne omkostninger ogden anden leverandørs pris. Der er som udgangspunkt ikke noget behov for at kende omkostningerne, derligger til grund for den anden leverandørs pristilbud for at kunne træffe afgørelsen, da det ikke har indfly-delse på virksomhedens optimale valg.DRG-taksten, som i dag anvendes til de fleste former for afregning, styring mv. i det offentlige sygehusvæ-sen, udtrykker et gennemsnit for, hvad det vil koste at få udført aktiviteten på offentlige sygehuse. Takstenafspejler dermed de store omkostningsforskelle, der er mellem de offentlige sygehuse, begrundet i forskel-lige ramme- og produktionsvilkår mv. mellem de offentlige sygehuse.Dels kan der være forskel i tyngden af de patienter, der behandles på de forskellige sygehuse. De privatesygehuse har endvidere mulighed for at specialisere sig inden for enkelte behandlingstilbud. Hertil kommermulige forskelle i akutandel og forskning/uddannelse. Endvidere kan forskellene mellem de offentlige sy-gehuse afspejle forskelle i effektivitet. Hertil kommer, at tværgående udgifter på tværs af diagnoser ikkekan fordeles præcist på den enkelte patient, men i stedet fordeles skønsmæssigt på de enkelte diagnoser.Da den offentlige DRG-takst er et udtryk for en gennemsnitsbetragtning vil der være en række tilfælde,hvor de offentlige sygehuse leverer ydelser til en noget lavere omkostning end 100 pct. af DRG-taksten.Dette kan illustreres med følgende eksempler på fordeling af gennemsnitsomkostningerne for to forskelligebehandlinger på de enkelte sygehuse. Fastsættelsen af taksten for DRG-gruppen ”Andre operationer iskulder eller overarm” bliver bestemt på baggrund af omkostningsoplysninger fra 29 offentlige sygehuse.Gennemsnitsomkostninger for det enkelte sygehus fordeler sig i et interval med 4 sygehuse med et om-kostningsniveau på 50 pct. under det landsgennemsnitlige niveau til 2 sygehuse på over 50 pct. overlandsgennemsnittet. På 6 af de offentlige sygehuse udgør omkostningsniveauet mindre end 75 pct. afDRG-taksten. På mere end hvert hver femte sygehus udgør omkostninger ved denne type behandlingmindre end 75 pct. af landsgennemsnittet og det mest effektive sygehus skal findes blandt disse sygehu-se, jf. figur 5.1.
67
Version af 04-11-2010 19:50
Figur5.1. Omkostningsniveau på sygehusniveau – udvalgte behandlinger
Kilde: Omkostningsdatabasen for takstsystem 2009, SundhedsstyrelsenFor DRG-gruppen ”Frakturkirurgi i hofte, lår, knæ eller underben” indgår der ligeledes 29 sygehuse i fast-sættelsen af den landsgennemsnitlige DRG-takst. I forhold til behandling på skulder og overarm er om-kostningsfordelingen mere ligelig. 3 sygehuse har et omkostningsniveau på mellem 50 og 75 pct. af lands-gennemsnittet i alle de øvrige intervaller er der mellem 6 og 7 sygehuse.Ovenstående omkostningsforskelle i forhold til DRG-taksten har mindre betydning, når der er tale om etmellem-offentligt afregningssystem, hvor det offentlige sygehus typisk tilbyder mange forskellige behand-linger, og hvor regionerne har det overordnede ansvar for at fordele de konkrete bevillinger til sygehusene.Skævheder bliver så og sige udjævnet ved de store tals lov og via den konkrete økonomistyring i regio-nerne.Det er imidlertid nødvendigt med højere grad af præcision og sammenlignelighed, når grundlaget skalbruges som udgangspunkt for enkelt-afregning med private sygehuse, hvor skævheden vil aflejre sig i denprivate indtjening.Konkret indebærer en afregning med udgangspunkt i DRG-taksten bl.a., at enheder med de færreste for-pligtelser overkompenseres, mens enheder med største forpligtelser underkompenseres. Overkompensa-tionen vil især gælde for private sygehuse, da de adskiller sig fra de offentlige sygehuse ved at have færreforpligtelser inden for disse områder. Samtidig vil der også i en vis udstrækning kunne ske en ”overkom-pensation” af mindre, ikke-akutte offentlige sygehuse, i det omfang de blev afregnet til DRG-taksten.Et mere retvisende udgangspunkt for en afregning af de private sygehuse vil i stedet være omkostninger-ne for de billigste og mest omkostningseffektive blandt de offentlige sygehuse. Det giver et billede af, hvadydelsen faktisk kan produceres til. Det vil endvidere være i overensstemmelse med et princip om, at detoffentlige ikke skal betale mere for en produktion, end hvad det selv kan producere ydelsen til, hvis detflyttede den hen til de enheder, som har de laveste omkostninger. Afregningen af de private leverandørerbør således som minimum kunne matche den billigste del af de offentlige sygehuse.5.2.2 Forskelle i offentlige og private sygehuses forpligtelser og rammevilkårUanset forudsætningen om at tage udgangspunkt i omkostningerne i de billigste offentlige sygehuse ift.takstfastsættelsen for de private sygehuse, jf. afsnit 5.2.1 ovenfor, skal der i afregningen principielt ogsåtages højde for forskelle i rammevilkår, der påvirker omkostningerne for produktionen.De offentlige sygehuse har forpligtelser i forbindelse med vagtberedskab, uddannelse og forskning og harsamtidig generelt ikke samme specialiseringsmuligheder som det private, ligesom man skal behandle alle68
Version af 04-11-2010 19:50
patienter. De private sygehuse har ikke forpligtelser af samme karakter på disse områder. Omvendt har deprivate sygehuse udgifter vedrørende købsmoms, lønsumsafgift, forrentning, afskrivning mv..Vagtberedskab, uddannelse og forskningDe offentlige sygehuse varetager som en integreret del af deres opgaver en række vagtforpligtelser i for-hold til at kunne håndtere akut opstået sygdom hos patienter. Forpligtelserne (og udgifterne hertil) vedrø-rer såvel akutte vagtfunktioner, hvor sygehuset skal være i stand til at modtage og behandle uplanlagtepatienter både i og udenfor normal dagarbejdstid, som ikke-akutte funktioner, hvor afdelingerne primærthar en beredskabsfunktion over for deres allerede indlagte patienter. Forpligtelserne varierer dels mellemsygehuse og afdelinger og dels hen over døgnet (dag/nat) og ugen (hverdag/weekend).De private sygehuse/klinikker er ikke på samme måde pålagt forpligtelser og udgifter til vagtberedskaber iforhold til akut aktivitet mv. På nogle af de større sengebærende privatsygehuse kan der dog i begrænsetomfang være beredskabsopgaver i forhold til indlagte, ikke-akutte patienter, på linje med de offentligesforpligtelser med denne type patienter.En opgørelse for de 32 behandlinger9, som de private sygehuse primært producerer indenfor, viser, at 16pct. af den offentlige produktion vedr. de pågældende behandlinger er akut. At akutandelen ikke forsvin-der, uanset at der tages udgangspunkt i de billigste offentlige sygehuse illustreres af, at akutandelen i depågældende behandlinger stort set ikke ændres, hvis den alene opgøres på baggrund af de 25 pct. eller35 pct. billigste offentlige sygehuse,jf. figur 5.7.b.Figur 5.7.a. Akut andel i DRG gruppe vs. Akutandel i referencesygehuse for de 25 pct. billig-ste sygehuse.Figur 5.7.b. Akut andel i DRG gruppe vs. Akutandel i referencesygehuse for de 35 pct. billig-ste sygehuse
Kilde: SundhedsstyrelsenDe offentlige sygehuse har en generel forpligtelse til at uddanne og videreuddanne deres personale, såderes kvalifikationer løbende modsvarer de faglige mv. krav, som opgaverne på sygehusene indebærer.Udgifterne til uddannelse består dels af direkte lønudgifter til personalet under uddannelse, direkte lønud-gifter til vejledning, driftsudgifter til og investering i apparatur samt indirekte omkostninger på grund afoplæring, fx. i form af, at der kan opereres færre patienter pr. dag, hvis den opererende læge er mindreerfaren og skal sidemandsoplæres. De største udgifter forbundet med den offentlige uddannelsesforplig-telse vedrører den lægelige videreuddannelse, herunder speciallægeuddannelsen, hvortil rammer og kravfastsættes af Sundhedsstyrelsen. Omfanget af uddannelsesforpligtelsen i det offentlige varierer dog ligele-
9
De 32 behandlinger er udvalgt blandt top 20 ambulante og stationære behandlinger, hvortil der umiddelbart henføres
referencetakster til i DRG systemet.
69
Version af 04-11-2010 19:50
des mellem sygehuse og afdelinger alt afhængig af aktuelle behov for speciallæger indenfor de specifikkespecialer.De private sygehuse bærer ikke det samme ansvar i forhold til den lægelige efteruddannelse. Det bemær-kes dog, at de private på linje med de offentlige sygehuse (og erhvervsdrivende generelt) har visse løben-de forpligtelser overfor deres ansatte i forbindelse med kursus- og videreuddannelse. Det vedrører dogoftest uddannelse af ”lettere” og dermed mindre udgiftstung karakter som fx. IT.Intern forskning er en integreret del af det offentlige sundhedsvæsen, men det specifikke niveau og udgif-ter hertil varierer betydeligt mellem sygehuse og afdelinger. De offentlige sygehuse har således udgifter tilden forskning, der finansieres internt og som dermed afspejler sig i de omkostningsstrukturer, som erindeholdt i DRG-systemet. De private sygehuse har ikke tilsvarende udgifter til forskning.Købsmoms af driftsudgifterSygehusbehandling på såvel offentlige som private sygehuse er i Danmark fritaget for moms. I et sygehus’produktion indgår imidlertid indkøb mv., som er momsbelagt. Det gælder fx. fødevarer, brændsel og driv-midler, anskaffelser, øvrige varekøb, entreprenør- og håndværkerydelser samt øvrige, momsbelagte tjene-ste-ydelser mv.På det offentlige område betaler regionerne denne købsmoms via det mellemregionale momsrefusionssy-stem. Det betyder, at den enkelte regions udgifter til købsmoms ved produktion af sygehusydelser ikkeafhænger (væsentligt) af dets egne dispositioner, idet de udlignes mellem regionerne indbyrdes. Privatesygehuse har ikke samme afløftningsmulighed, hvorfor der i deres takster indgår en skjult købsmoms, somsygehuset har betalt sine leverandører.LønsumsafgiftLønsumsafgiften omfatter virksomheder, der leverer ydelser fritaget for momspligt, og opkræves alene fraprivate virksomheder (fx. finansiel virksomhed, administration af fast ejendom, sundhedspleje, undervis-ning, kultur og indenrigs personbefordring).Forrentning og afskrivningerUdgifter vedr. forrentning og afskrivning indgår ikke i omkostningerne i DRG-systemet. Det skyldes, at detikke har været hensigten at give sygehusejerne incitament til at tilpasse deres kapitalapparat med detformål bevidst at tiltrække patienter på basisniveau fra andre regioner.Muligheden for specialiseringDe private sygehuse vælger i høj grad at specialisere sig inden for enkelte behandlingstilbud, jf. kapitel 3.Specialiseringen indebærer, at store dele af deres aktivitet koncentreres på ganske få behandlingsformer,hvorved der kan opnås bedre muligheder for planlægning og mere rationelle arbejdsgange.Samtidig betyder specialiseringen, at de private sygehuse potentielt har mulighed for at udbyde behand-ling inden for de DRG-grupper eller procedurer, hvor der kan opnås en relativt høj indtjening. Tilsvarendevil de private sygehuse have mulighed for at fravælge at tilbyde behandling inden for områder, hvor det vilvære relativt vanskeligere at opnå rentabel forretning.Specialisering er generelt at betragte som en fordel i forhold til at sikre en effektiv anvendelse af ressour-cerne. På et frit marked med en velfungerende konkurrence ville en specialiseringsfordel således afspejlesig i en lavere pris. En del af forskellen vurderes at blive udlignet i det omfang, der tages udgangspunkt ide billigste offentlige sygehuse som grundlag for afregningen af de private sygehuse.
70
Version af 04-11-2010 19:50
Patienttyngde og bi-diagnoserDet offentlige har en forpligtelse til at behandle alle patienter, uanset kompleksitet mv. De private sygehu-se vil i lighed med (især de mindre specialiserede) offentlige sygehuse skulle afvise patienter, såfremt dennødvendige ekspertise ikke er tilstede til at foretage en kompliceret behandling, eksempelvis som følge afdet private sygehus’ manglende adgang til faglig ekspertise eller faglig back-up inden for øvrige behand-lingsområder eller rette udstyr.Dette medfører, at de private sygehuse alt andet lige behandler patienter med færre komplikationer mv.end det gennemsnitlige offentlige sygehus.Samlet vurderingSom udgangspunkt vil udgiftsbegrebet være det samme, om man betragter billigste eller dyreste offentligesygehus. Dvs. at principielt vil referencetakster, fastsat på baggrund af et systematisk udsnit af offentligesygehuse udvalgt alene på baggrund af et lavt omkostningsniveau, fortsat indeholde udgifter for akutbe-redskab, forskning og uddannelse mv., samt afspejle forskelle vedr. specialisering og patienttyngde – samtomvendt have mindreudgifter ift. private sygehuse vedr. købsmoms, kapitalomkostninger og lønsumsafgift.Det vurderes dog samlet, at der med et udgangspunkt i de billigste offentlige sygehuse til en vis grad ertaget højde for nogle af de fordele, som det private har på rammevilkår, idet de billigste offentlige sygehu-se alt andet lige ’ligner’ de private aktører mere i forhold til parametre som specialisering og planlægning.Akutandelen hos de billigste offentlige sygehuse adskiller sig dog ikke nævneværdigt fra gennemsnittet afalle offentlige sygehuse. Samtidig vil de offentlige sygehuse med lavest omkostninger fortsat have uddan-nelse og forskning, ligesom deres specialiseringsmuligheder og muligheder for at frasortere tun-ge/komplicerede patienter alt andet lige er mindre, end hvad der vil gælde de private sygehuse. Omvendthar de private meromkostningerne ved købsmoms, kapitalomkostninger og lønsumsafgift.Samlet vurderes, at der, såfremt der ved takstfastsættelsen tages udgangspunkt i de billigste offentligesygehuse, ikke overordnet set ses at være grundlag for at foretage væsentlige yderligere korrektioner somfølge af forskelle i rammevilkår.
71
Version af 04-11-2010 19:50
6. Model for privat DRG
6.1 SammenfatningGennemgangen i kapitel 5 peger på, at udgangspunktet for afregningen af de private sygehuse bør væreomkostningerne for de billigste og mest omkostningseffektive blandt de offentlige sygehuse.Det giver et billede af, hvad ydelsen faktisk kan produceres til, hvis man indretter sig effektivt. Det er end-videre i overensstemmelse med et princip om, at det offentlige ikke skal betale mere for en produktion, endhvad det selv kan producere ydelsen til, hvis det flyttede den hen til de enheder, som har de laveste om-kostninger. Afregningen af de private leverandører bør således som minimum kunne matche den billigstedel af de offentlige sygehuse. Det understøtter også et bærende princip for en model for privat-DRG, at detmedvirker til en så effektiv anvendelse af de ressourcer, der politisk prioriteres til det offentligt finansieredesundhedstilbud, som muligt.Ved fastlæggelsen af beregningsgrundlaget for taksterne peges på, at der bør vælges et relativt solidtgrundlag, dvs. som omfatter en vis andel af de billigste offentlige sygehuse. Årsagen til, at det foreslås attage et udsnit af de billigste sygehuse, og ikke bare det billigste af de offentlige sygehuse i hver DRG-gruppe, skyldes at der kan være betydelige forskelle på, hvor stor en del af omsætningen i det offentligesygehusvæsen det billigste sygehus i den enkelte gruppe dækker, samt at der kan være usikkerhed knyt-tet til omkostningsopgørelsen, hvis den alene baseres på en eller meget få observationer.Det vurderes på denne baggrund, at referencetaksten bør dannes ud fra en model, hvor taksten fastsæt-tes på baggrund af gennemsnitsudgiften for samtlige patienter behandlet på sygehuse med enhedsudgifterunder en bestemt fraktil. Samtidig medgår sygehusene, der bidrager til fastsættelsen af referencetaksten,med forskellig vægt alt efter størrelsen af deres aktivitet. Jo større sygehusets aktivitet er, jo større vægttillægges sygehuset i fastlæggelsen af referencetaksten.På baggrund heraf peges på, at der sikres den fornødne tyngde i takstfastsættelsen ved at anvende 25-35pct.-fraktilen, dvs. ved at beregne taksten svarende til gennemsnittet for de 25-35 pct. billigste offentligeenheder. De resulterende takster vil, hvis de ses i forhold til den gennemsnitlige DRG-takst, udgøre 65-72pct. heraf. Med dette niveau vurderes der i tilstrækkelig grad taget højde for forskelle i rammevilkår mv.Samtidig vurderes det hensigtsmæssigt, at den nuværende forhandlingsmodel fastholdes, hvor reference-taksterne danner udgangspunkt for forhandlinger om taksterne mellem Danske Regioner og de privatesygehuse. Det giver en decentral fleksibilitet, idet referencetaksterne samtidig overordnet bliver normeren-de for det generelle takstniveau.I tilfælde af, at parterne ikke kan nå til enighed om taksterne, da vil ministeren for sundhed og forebyggel-ses fastsættelse af taksterne ske i overensstemmelse med de udmeldte referencetakster for forhandlin-gerne. Herved signaleres det, at risikoen ved at kræve for høje priser i forbindelse med en forhandling vilvære, at taksterne fastsættes på referencetakstniveauet.
72
Version af 04-11-2010 19:50
Forskellen ift. i dag vil være, at der i forhandlingerne ikke tages udgangspunkt i DRG-taksterne, men enandel af DRG-taksterne svarende til referencetaksterne, som tilsvarende er tilbagefaldspunktet, hvis derikke kan opnås en forhandlingsløsning.En ny model for afregning baseret på udmelding af referencetakster må forventes at føre til en reduktion afdet gennemsnitlige takstniveau. Den ændrede afregning bør også tilknyttes en modsvarende lavere afreg-ning fra staten. Dermed fastholdes overordnet set en sammenhæng med, hvad regionen betaler, og hvadden modtager fra staten.
6.2 Stabilt beregningsgrundlagÅrsagen til, at det foreslås at tage et udsnit af de billigste sygehuse, og ikke bare det billigste af de offentli-ge sygehuse i hver DRG-gruppe, fremgår af følgende hensyn.For det første vil der på tværs af DRG-grupper kunne være betydelige forskelle på, hvor stor en del afomsætningen i det offentlige sygehusvæsen det billigste sygehus i den enkelte gruppe dækker. Det kan fx.nævnes, at blandt de 20 DRG-grupper, hvor der er den største offentligt finansierede aktivitet på privatesygehuse, spænder det billigste sygehus i hver DRG-gruppe fra at dække x pct. af aktiviteten på de offent-lige sygehuse til y pct. af aktiviteten. Det illustrerer, at en model, hvor man alene tog udgangspunkt i detbilligste af de offentlige sygehuse i den enkelte DRG-gruppe ville føre til, at grundlaget for fastsættelse afreferencetakster ville blive meget uensartet på tværs af DRG-grupper.Dette forhold trækker i retning af, at man bør vælge et ensartet sammenligningsgrundlag på tværs af DRG-grupperne. Det kan fx. enten være i form af, at man ser på de x pct. billigste sygehus eller et gennemsnitaf de x pct. billigste sygehuse,jf. figur 6.2Figur 6.2. Illustration af grundlaget for fastsættelse af referencetaksten.
For det andet er der en række usikkerheder knyttet til den omkostningsfordeling, som er grundlaget forDRG-systemet. Dette forhold trækker i retning af, at der ud fra et hensyn til præcision i referencetaksternebør vælges et relativt solidt grundlag for fastsættelsen. Hvis man vælger et gennemsnit af de x pct. billigstesygehuse, vil det betyde, at det billigste sygehus kommer til at veje med ind i resultatet, uanset at deres73
Version af 04-11-2010 19:50
DRG-pris kan være resultatet af en upræcis fordeling af omkostningerne. Det kan umiddelbart tale imod atbruge et gennemsnit af DRG-omkostningen for de x pct. af de billigste sygehuse i tilfælde, hvor enkeltesygehuse har en DRG-omkostning, der afviger markant fra de øvrige sygehuse og har væsentlig indflydel-se. I så fald kan man i stedet vælge at fastlægge referencetaksten, som det x pct. billigste sygehus.Det skal nævnes, at der på baggrund af økonomiaftalen mellem regeringen og Danske Regioner for 2009pågår et arbejde vedrørende DRG-systemet, der bl.a. har til formål at sikre bedre registreringer af omkost-ningerne på de offentlige sygehuse, hvilket vil forbedre DRG-systemets præcision.Samlet vurderes dette at tale for en model baseret på et ensartet sammenligningsgrundlag på tværs afDRG-grupperne, som omfatter en vis andel af de offentlige sygehuse blandt de billigste offentlige sygehu-se inden for hver enkelt DRG-gruppe. Ser man eksempelvis på antallet af sygehuse, der indgår i en be-regning af gennemsnittet af de offentlige sygehuse, der hører til den tredjedel hhv. fjerdedel med de lave-ste enhedsudgifter i hver af de 20 DRG-grupper, er der i de fleste grupper ingen eller kun lille forskel mht.antallet af sygehuse, der indgår i grundlaget,jf. figur 6.3.Det vurderes på denne baggrund, at referencetaksten bør dannes ud fra en model, hvor taksten fastsæt-tes på baggrund af gennemsnitsudgiften for samtlige patienter behandlet på sygehuse med enhedsudgifterunder den fastsatte fraktil. Jo lavere fraktil der anvendes, jo færre sygehuse og dermed færre patienterindgår i fastsættelsen af referencetaksten, og jo lavere en andel af DRG-taksten vil referencetaksten derforudgøre. Samtidig medgår sygehusene, der bidrager til fastsættelsen af referencetaksten, med forskelligvægt alt efter størrelsen af deres aktivitet. Jo større sygehusets aktivitet er, jo større vægt tillægges syge-huset i fastlæggelsen af referencetaksten.Et solidt datagrundlag sikres ved at anvende en tilstrækkelig høj fraktil som udvælgelses kriterium. Detvarierer fra DRG-gruppe til DRG-gruppe hvor mange sygehuse, der tilbyder behandling og dermed hvormange sygehuse, der deltager i fastlæggelsen af DRG taksten. Jo lavere afskæringsfraktil jo færre syge-huse deltager,jf. figur 6.3.Figur 6.3 Antal sygehuse i referencetakstdannelsen
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger74
Version af 04-11-2010 19:50
Det må derudover tillægges vægt, at referencetaksterne udviser betydelig stabilitet fra den ene aftaleperi-ode til den næste. Kravet til graden af stabilitet afhænger af den konkrete prisfastsættelsesprocedure, derkommer til at gælde i fremtiden. Kravet til stabilitet skal ses i sammenhæng med, at det kan bidrage til enhøjere grad af forsyningssikkerhed, idet en større sikkerhed om de økonomiske vilkår for udbydere underdet udvidede frie sygehusvalg alt andet lige vil gøre det mere attraktivt at fungere som leverandør underordningen. Udviklingen i DRG taksterne fremgår aftabel 6.1.
Tabel 6.1. Takstudvikling i udvalgte DRG-grupper i 2007-2008Indeks 2007=1002007Deformerende rygsygdomme med operationSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i skulder eller overarmOperationer for adipositasPrimær indsættelse af protese eller delvise revision af protese i hofte ellerunderekstremitetPlastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostataOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmReposition, resektion, excision og biopsi i hånd eller håndledIncicion på/og laser behandling af prostataFjernelse af galdeblære, laparoskopiAndre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag.Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag.Operationer på hoved og hals, kategori 3Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsHornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat, anlæggelse af radioaktivplaques, tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, større plastikkirurgiske indgreb medfrit transplantat, PDT-behand, u/g.a.Andre operationer i skulder eller overarmPrimær indsættelse af protese eller delvise revision af protese i hofte ellerunderekstremitetØvrige kliniske undersøgelser og behandlinger af medicinsk/neurologiskeøjenlidelser og øjenskader.Grå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning af kunstlinse;kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forreste glaslegeme mm. u. generelanæstesiOperation på sene, brusk eller knogle i fod, ankel, underben, knæ elleroverekstremitet, ukompliceretKonservativt behandlet brud i bækken og lårAndre procedurer i fod eller ankelCystoskopi med eller uden biopsi/koagulationØjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer for grøn stær,fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generel anæstesi100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,02008201,883,1102,761,999,087,883,6109,5119,0102,1121,3128,8100,6105,4100,0104,294,494,492,398,52009229,279,092,161,3103,085,198,2111,192,8106,3100,6134,089,1135,2104,7112,486,386,399,695,9
100,0100,0100,0100,0
103,193,399,0103,1
107,3107,3103,0107,3
100,0100,0100,0100,0100,0100,0
103,1101,566,685,5112,5103,1
107,3118,066,092,6158,0107,3
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
75
Version af 04-11-2010 19:50
6.2.3 Valg af fraktilniveauEn række faktorer kan bidrage til at skabe et grundlag for vurderingen af et hensigtsmæssigt niveau forfastlæggelsen af den konkrete fraktil for beregning af referencetaksten.Forskelle i sengedage og ydelserPatienter indlagt på private sygehuse har i gennemsnit en kortere liggetid end patienter inden for densamme DRG-gruppe behandlet på offentlige sygehuse. Dette indikerer, at de private sygehuse enten ermere effektive eller udfører behandlinger inden for et afgrænset område af DRG-gruppen.Det kan på den baggrund beregnes, hvad udgifterne på de offentlige sygehuse ville have været, såfremtpatienterne havde samme liggetid som på de private sygehuse. I gennemsnit ville udgiften ved de offentli-ge sygehuse reduceres med 15,6 pct. såfremt de alene kunne nedbringe liggetiden svarende til niveauetpå de private sygehuse. Reduktionen spænder fra 60,0 pct. pct. til 5,0 pct. af DRG-taksten på de forskelli-ge behandlinger.Forudsættes det endvidere, at den kortere liggetid medfører en tilsvarende reduktion i antal prøver, testmv., øges reduktionen i udgifterne ved af de offentlige sygehuse ved at behandle tilsvarende patientersom bliver behandlet ved de private sygehuse til 36,7 pct., svarende til et udgiftsniveau på 63,3 pct. af denoffentlige DRG takst.Denne tilgang kan bruges til at illustrere niveauet for referencetaksten. Alene vurderet på baggrund af,hvad tilsvarende patienter ville have kostet ved offentlige sygehuse, indikerer beregninger således et refe-rencetakstniveau i størrelsesordenen 63-85 pct. af DRG taksten.Gennemsnitsomkostninger fastlagt på baggrund af en 5 pct. fraktilmodel, vil således i ingen tilfælde værestørre end den rene sengetakst reduktion og i fire tilfælde af de her 32 udvalgte behandlinger, som er debehandlinger i top 20 for hhv. den ambulante og stationære behandling for hvilke, der forefindes DRG-takster. Opgøres omkostningerne på baggrund af en 25 pct. fraktilmodel, vil den i 5 tilfælde være højereend udgiftsniveauet ved den rene liggetidsreduktion. I 15 tilfælde vil omkostningen være højere end ud-giftsniveauet, hvor der er korrigeret for både liggetid og færre ydelser,jf. figur 6.4.
76
Version af 04-11-2010 19:50
Figur 6.4. Udvalgte fraktil modeller i forhold til senge- og ydelseskorrektion af offentlige DRG tak-ster
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerAnm.: Der henvises desuden til bilagstabel 6.1.Omkostninger fastlagt på baggrund af en 35 pct. fraktilmodel, vil i 6 tilfælde fastlægge et niveau, der erstørre end den rene sengetakstreduktion, og i 15 af de her 32 udvalgte behandlinger, vil niveauet værehøjere end i opgørelsen, hvor der er korrigeret for såvel liggetid og færre ydelser. Der er således ikkevæsentlig forskel mellem omkostninger fastlagt på baggrund af en 25 og en 35 pct. fraktilmodel.Sammenlignes omkostninger fastlagt på baggrund af en 50 pct. fraktilmodel, vil omkostningerne i 14 tilfæl-de være højre end udgiftsniveauet ved den rene liggetidsreduktion. I 19 tilfælde vil omkostningen værehøjre end udgiftsniveauet, hvor der er korrigeret for såvel liggetid og færre ydelser,jf. figur 6.5.
77
Version af 04-11-2010 19:50
Figur 6.5. Udvalgte fraktil modeller i forhold til senge- og ydelseskorrektion af offentlige DRG tak-ster for 32 udvalgte behandlinger
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerAnm. Der henvises desuden til bilagstabel 6.1.Dette indikerer samlet, at fraktilmodeller i intervallet 25-35 pct. i overvejende grad producerer omkost-ningsniveauer, der på den ene side er lavere end udgiftsniveauet, hvor der korrigeres for kortere liggetidog på den anden side giver det omkostningsniveauer, der i halvdelen af tilfældene er højere end udgiftsni-veauet, hvor der såvel korrigeres for liggetid og ydelsesreduktion.Samlet vurderingSamlet vurderes, at der sikres den fornødne tyngde i takstfastsættelsen ved at anvende 25-35 pct.-fraktilen. Den gennemsnitlige referencetakst er godt 55 pct. af DRG taksten ved en beregning baseret påde 5 pct. billigste offentlige sygehuse, og er omtrentlig lineært stigende frem mod en referencetakst på ca.76 pct. af den offentlige DRG, takst baseret på gennemsnittet af de 50 pct. billigste offentlige sygehuse.Det foreslåede interval på 25-35 pct. af de billigste offentlige sygehuse giver referencetakster på gennem-snitligt 65 til 72 pct. af DRG taksten,jf. figur 6.8.
78
Version af 04-11-2010 19:50
Tabel 6.8. Afskæringsfraktilens betydning for referencetakstens andel af DRG.
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerMed dette niveau svarende til gennemsnitligt 65-72 pct. af DRG-taksten vurderes der i tilstrækkelig gradtaget højde for forskelle i rammevilkår mv., jf. også kapitel 5. Der er således med fokus på de billigsteoffentlige sygehuse til en vis grad er taget højde for nogle af de fordele, som det private har på rammevil-kår, idet de billigste offentlige sygehuse alt andet lige ’ligner’ de private aktører mere i forhold til parametresom specialisering og planlægning. Akutandelen hos de billige offentlige sygehuse adskiller sig dog ikkenævneværdigt fra gennemsnittet af alle sygehuse. Samtidig vil de offentlige sygehuse med lavste omkost-ninger fortsat have uddannelse og forskning, ligesom deres specialiseringsmuligheder og muligheder for atfrasortere tunge/komplicerede patienter alt andet lige er mindre, end hvad der vil gælde de private syge-huse, jf. kapitel 5. Omvendt har de private meromkostningerne ved købsmoms, kapitalomkostninger oglønsumsafgift.En ny model for afregning baseret på udmeldingen af referencetakster må forventes at føre til en reduktionaf det gennemsnitlige takstniveau. Såfremt taksterne reduceres med 30-35 pct. i forhold til 2008-niveauet,da vil det skønsmæssigt frigøre i størrelsesordenen 300-350 mio. kr. årligt ved uændret aktivitetsniveauunder det udvidede frie valg. Dette bør der tages højde for i afregningen mellem staten og regionerne,således at der fastholdes en overordnet sammenhæng mellem, hvad regionen betaler, og det finansie-ringsgrundlag, som staten stiller til rådighed for regionerne. Den ændrede afregning bør således tilknyttesen modsvarende lavere afregning fra staten. Dermed fastholdes overordnet set en sammenhæng med,hvad regionen betaler, og hvad den modtager fra staten.
6.3 Forhandlingsmodel i forhold til model med centralt fastsatte taksterReferencetakstmodellerne kan både benyttes som centralt fastsatte takster eller i en model, hvor referen-cetaksterne danner baggrund for forhandlinger om de endelige takster mellem Danske Regioner og deprivate sygehuse.
79
Version af 04-11-2010 19:50
Centralt fastsatte taksterCentralt fastsatte referencetakster vil indebære, at Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse – i realitetenSundhedsstyrelsen – melder taksterne ud på baggrund af beregninger af referencetaksterne, jf. kapitel 5.De private sygehuse har derfor mulighed for at indgå aftaler, hvor afregningsprisen vil være de udmeldtetakster.Centralt fastsatte takster forudsætter lovændring, da en central fastlæggelse ikke er forenelig med dennugældende lovgivnings krav om, at taksterne fastsættes ved en forhandling mellem Danske Regioner ogde private sygehuse.Fordelen ved centralt fastsatte takster vil være, at der fås et fuldt gennemsigtigt grundlag for vilkåreneunder det udvidede frie sygehusvalg.Omvendt vil det fjerne muligheden for, at Danske Regioner og de private sygehuse via forhandling kantage hensyn til særlige forhold, der i konkrete situationer kan begrunde fravigelse fra referencetaksterne.Forhandlede taksterEn model baseret på en forhandlet takst vil indebære, at referencetaksterne anvendes som udgangspunktfor forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Dette svarer til det nu (suspenderede)aftalesystem, hvor udgangspunktet for forhandlingerne har været DRG-taksterne.En sådan model vil være simpelt administrativt og lovgivningsmæssigt at implementere, idet den ikkeforudsætter en lovændring.Samtidig kan en forhandlingsbaseret model have den fordel, at systemet fortsat indeholder en fleksibilitet,der muliggør tilpasning til særlige forhold vedr. enkelte behandlingstyper eller andre forhold, der nødven-diggør, at der sker en særlig takstfastsættelse på et givent område.Boks 6.2. Forhandlingsprocessens betydning for udmelding af referencetaksterVed udmelding af referencetaksterne skal det sikres, at disse på bedst mulig måde inddrages i forhandlin-gerne om aftaler under det udvidede frie sygehusvalg mellem Danske Regioner og de private sygehuse.Det suspenderede aftaleregime under det udvidede frie sygehusvalg har hidtil været baseret på et-årigeaftaler, der løber i kalenderåret. De seneste aftaler blev indgået i oktober 2007 med virkning fra 1. januar2008 og med udløb den 31. december 2008. Forhandlingerne tager dermed udgangspunkt i DRG-takster,der er meldt ud i foråret 2007.Et forhandlingsforløb for aftaler under det udvidede frie sygehusvalg for 2010 med inddragelse af referen-cetakster vil kunne forløbe som vist i nedenstående tabel:Foråret 2009Udmelding af DRG-takster for 2009 på baggrund af omkostningsop-gørelser for 2007 og 2008Efteråret 2009Beregning og udmelding af referencetakst for 2010. Forhandlingerom DUF-aftaler på baggrund heraf.1. januar 2010Forår 2010DUF-aftaler for 2010 træder i kraft.Udmelding af DRG-takster for 2010 på baggrund af omkostningsop-gørelser for 2008 og 200980
Version af 04-11-2010 19:50
Efteråret 2010
Udmelding af referencetakster for 2011. Forhandling om DUF-aftalerfor 2011 på baggrund heraf.
31. december 20101. januar 2011
DUF-aftaler for 2010 udløberDUF-aftaler for 2011 træder i kraft.
Det præcise udmeldingstidspunkt for referencetaksterne vil afhænge af, hvornår DUF-aftalerne forhandles.Danske Regioner har meddelt, at forhandlingerne med de private sygehuse genoptages omkring påskemed henblik på, at nye aftaler kan indgås inden suspensionsperiodens udløb den 31. juni 2009. Det eruklart, hvorvidt dette tidspunkt vil danne præcedens for de efterfølgende år.Samtidig er længden af de indgåede aftaler afgørende for forhandlingsforløbet og –tidspunktet. Det erendnu uklart, hvorvidt der fortsat vil blive indgået et-årige aftaler, idet de hidtidige aftaler kan være af forkort varighed i forhold til det arbejde, forhandlingsprocessen medfører. Såfremt der indgås længerevaren-de aftaler vil det have betydning for udmeldingen af referencetaksterne, idet to-årige aftaler ikke gør detmuligt at tilpasse de årlige ændringer i referencetaksterne. Ved to-årige aftaler vil der dermed være enrisiko for, at aftaletaksten og referencetaksten ikke stemmer overens. Det kan derfor overvejes, om der iaftalerne kan indføres en ventil, der sikrer en genforhandling eller ophævelse af aftalen såfremt der skervæsentlige ændringer i referencetaksten.
Ulempen ved modellen vil være en manglende sikkerhed for en reduktion af taksterne, der aftales mellemDanske Regioner og de private sygehuse. Forhandlingsmodellen indebærer dermed et vist tab af kontrolover takstfastsættelsen i forhold til centralt fastsatte takster, hvilket skaber en usikkerhed omkring redukti-onen af taksterne i forhold til de hidtidige takster under det udvidede frie sygehusvalg.Desuden kan det lavere takst-udgangspunkt for forhandlingerne indebære en reduktion af de private sy-gehuses incitament til at indgå aftaler, da udgangspunktet for forhandlingerne alt andet lige vil være, at derskal indgås aftaler til lavere takster end dem, der har været gældende inden suspensionsperiodens ikraft-træden. Dette kan medføre en reduktion i antallet aftaler, idet nogle af de private sygehuse kan få vanske-ligere ved at drive en lønsom forretning.Samlet vurderes det, at opretholdelsen af den nuværende forhandlingsmodel er den mest hensigtsmæssi-ge løsning, både i forhold til lovgivning og fleksibilitet i takstfastsættelsen.6.3.1. OpfølgningEn væsentlig forudsætning for, at der kan opnås bedre forhandlingsresultater end under det hidtidige for-handlingsregime, vil være, at regionerne anvender den information, som referencetaksterne indeholder,aktivt i forhandlingerne med de private sygehuse, med henblik på at fastholde nogle af de gevinster, der eropnået under suspensionsperioden.Når regionerne har indgået aftaler med de private sygehuse og således fastlagt takstniveauerne, vil detvære væsentligt med en løbende opfølgning på de indgåede aftaler for at samle op på situationer, hvor dersenere måtte vise sig eventuelle skævheder i de aftalte takster. Dette behov vil være større, jo længereaftaleperioden er. Hvis aftaleperioden fx er af 2-3 års varighed, da kan der opstå en skævhed i taksterne,hvis de underliggende omkostninger ændrer sig fx. pga. ny produktionsteknologi og dermed slår igennemsom en lavere DRG-takst på den pågældende behandling i de(t) følgende år.
81
Version af 04-11-2010 19:50
Det samme vil gøre sig gældende, hvis DRG-taksterne ændrer sig kraftigt mellem to år, fordi DRG-taksteni udgangspunktet har været sat for højt på grund af en ukorrekt fordeling af omkostningerne. Denne pro-blemstilling svarer fx til det eksempel med fedmekirurgi.Baggrunden for denne problemstilling var en upræcis fordeling af omkostningerne i DRG-systemet, som iudgangspunktet tillagde fedmekirurgien en for høj pris. Denne problemstilling løses kun delvist med an-vendelsen af referencetaksterne, idet referencetaksterne er fastlagt på baggrund af DRG-systemet ogsåledes også vil blive påvirket af en skæv fordeling, som det er tilfældet med den nuværende model. Altandet lige vil det dog være således, at de eventuelle problemer i udgangspunktet vil blive nedskaleret,fordi referencetaksterne er en del lavere end DRG-taksten.Som led i økonomiaftalen 2009 mellem regeringen og Danske Regioner pågår der et serviceeftersyn af detoffentlige DRG-system, som kan forventes at munde ud i initiativer til forbedringer af DRG-systemet, somkan mindske risikoen for store skævheder i DRG-systemet og således give mere præcise DRG-takster endi dag.Uanset ovennævnte vil der fortsat være en risiko for eventuelle skævheder i DRG-taksterne. Denne risikokan eksempelvis imødegås ved at indbygge ”sikkerhedsventiler” i aftalerne, fx. knæktakster, således atafregningstaksten reduceres, hvis aktiviteten overstiger et vist niveau, eller en mulighed for at opsige afta-len med forkortet varsel, hvis der sker væsentlige forskydninger i forhold til det udgangspunkt aftalen erindgået på. Regionerne kan også sigte efter, at der som fast rutine tages initiativ til at gennemføre ABC-analyser på områder, hvor der er mistanke om, at DRG-systemet og dermed også referencetaksterne kanindebære en væsentlig skævhed i forhold til de faktiske omkostninger for bestemte typer af behandlinger.Det er i den forbindelse tidligere fremhævet som et problem at opsige enkeltaftaler, fordi aftalerne er ind-gået som et samlet hele, således at opsigelse af én problematisk delaftale ville føre til automatisk opsigel-se af øvrige delaftaler, hvor taksterne var på et hensigtsmæssigt niveau. Det bør i fremtidige aftaler und-gås at indbygge en sådan gensidig afhængighed med øvrige aftaler på den måde, som det hidtil har værettilfældet. Det kan fx. ske ved at indbygge forbehold i aftalerne, der i tilfælde af væsentlige omsætnings-stigninger samt fejl og/eller væsentlige forskydninger i DRG-taksterne fra ét år til et andet giver mulighedfor at opsige og genforhandle enkeltaftaler, uden at det samtidig får den afledte konsekvens, at øvrigeaftaler opsiges.6.3.2. Takstfastsættelse ved manglende enighed mellem parterneSåfremt der ikke kan opnås enighed mellem Danske Regioner og de private sygehuse vil det efter gæl-dende lovgivning være således, at ministeren for sundhed og forebyggelse kan anmodes om at fastsættevilkårene, såfremt de private sygehuse anmoder herom.Dette giver mulighed for, at det signaleres til parterne, at manglende enighed om taksterne vil føre til, atreferencetaksterne vil blive brugt fra centralt hold til fastsættelsen af taksten.Konkret kan dette ske ved, at ministeren for sundhed og forebyggelse skriver til Folketingets Sundhedsud-valg og orienterer om, at Sundhedsstyrelsen vil offentliggøre referencetakster baseret på DRG-systemetmed henblik på, at referencetaksterne skal udgøre udgangspunktet for forhandlingerne mellem DanskeRegioner og de private sygehuse.Det kan i den forbindelse slås fast, at der i tilfælde af, at parterne ikke kan nå til enighed om taksterne, davil ministerens fastsættelse af taksterne ske med udgangspunkt i de udmeldte referencetakster for for-handlingerne. Herved kan det tydeligt signaleres over for de private sygehuse, at risikoen ved at kræve forhøje priser i forbindelse med en forhandling vil være, at taksterne fastsættes på referencetakstniveauet.82
Version af 04-11-2010 19:50
Bilagstabel 6.1. Referencetakster for udvalgte behandlingerDRG_navnoff DRGtakstTakst
Fraktil afskæring25Andel
30TakstAndel
35TakstAndel
Hornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat, anlæggelse afradioaktiv plaques, tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, størreplastikkirurgiske indgreb med frit transplantat, PDT-behand *Grå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning afkunstlinse; kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forreste glaslegememm. u. generel anæstesi *Øjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer for grøn stær,fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generel anæstesi *Kliniske undersøgelser og behandling af medicinsk/neurologiske øjenlidelserog øjenskader, der ikke involverer operationsstue eller laserrum *Operationer på hoved og hals, kategori 3Operationer på øre, kategori 1 *Operationer på næse, kategori 1 *Fjernelse af galdeblære (laparoskopi)Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceretRekonstruktion, transposition og transplantation af sene eller brusk samtosteotomi i fod, ankel, underben, knæ eller overekstremitet, ukompliceret *Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmAndre operationer i hånd eller håndledAndre operationer i ankel eller fodDeformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurerPlastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaOperationer for adipositasAndre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag.Operationer gennem urinrør på prostataCystoskopi med eller uden biopsi/koagulationIncicion på/og laser behandling af prostata *Standard gynækologisk indgrebRehabiliteringVægtet gennemsnitlig andel af DRG
15.413
3.427
22%
3.439 22%
3.588 23%
5.0795.803
2.0532.421
40%42%
2.053 40%2.482 43%
2.130 42%2.804 48%
1.6111.26110.3097.94923.242 11.87532.467 18.54022.009 15.420159.228 102.15938.176 27.38720.24270.44757.85710.07613.90013.75513.866110.96932.46749.03038.30623.5018.85123.00426.76497.2456.60451.10749.4336.0337.1755.8498.09998.65118.54037.95620.37816.6212.69812.37015.16139.013
78%77%51%57%70%64%72%33%73%85%60%52%43%58%89%57%77%53%71%30%54%57%40%65%
1.3998.10912.78819.49215.791102.15929.7058.19152.70949.4336.3807.6526.2618.65298.65119.49240.73822.08818.0502.81912.48915.90344.554
87%79%55%60%72%64%78%40%75%85%63%55%46%62%89%60%83%58%77%32%54%59%46%68%
1.4438.35613.45720.38115.843112.85930.2758.29054.21949.4337.1109.0776.9649.01298.65120.38141.08622.08818.0502.92612.60216.74346.847
90%81%58%63%72%71%79%41%77%85%71%65%51%65%89%63%84%58%77%33%55%63%48%71%
*) Der tages forbehold for endelig validering og fastlæggelse af Sundhedsstyrelsen
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
83
Version af 04-11-2010 19:50
7. Øget brug af udbud
7.1. Indledning og sammenfatningKapitlet fokuserer på mulighederne for at øge brugen af strategisk udbud i sygehusvæsenet generelt.Det overordnede sigte med at anvende udbud som instrument til fastlæggelse af priser er det samme somi forhold til modellerne for privat DRG, nemlig at sikre mest mulig sundhed for de penge, der politisk priori-teres til det offentligt finansierede sundhedstilbud. Det er vurderingen, at der på konkurrenceegnede be-handlingsområder er potentiale for at høste økonomiske gevinster ved udbud. Mulighederne for at høsteøkonomiske gevinster vurderes særligt at gælde i forhold til områder, hvor der er mange potentielle leve-randører, og hvor ydelserne er lette at specificere mv. Det vil formentlig især gælde væsentlige dele af denplanlagte kirurgi på basisniveau.Udgangspunktet er, at regionernes erhvervede resultater vedr. udbud i suspensionsperioden taler for, atder eventuelt ligger et uudnyttet potentiale ved udbud på sygehusområdet. Øget udbud på udvalgte ogstrategisk ”kloge” områder kan derfor bidrage til en forbedret anvendelse af ressourcerne. Det er dog vig-tigt i forbindelse med konkurrenceudsættelse i sygehussektoren, at der tages højde for markedets sam-mensætning og specielle karakter. Det er centralt, at regionerne ved øget brug af udbud tænker strategiskog langsigtet for ikke at ende i en situation uden et reelt marked og dermed for høje priser. Det vil bidragetil et mere efficient marked og dermed undgås, at vinderen/vinderne af udbuddet opnår en dominerenderolle, der på sigt svækker konkurrenceevnen på markedet og forøger priserne.Én model kan være at fastsætte en andel af den samlede omsætning på sygehusene, der skal konkurren-ceudsættes gennem udbud. Med fastsættelse af et konkret krav til konkurrenceudsættelse af en bestemtandel af sygehusopgaverne, sendes et klart signal om, at konkurrencen på sygehusområdet skal styrkes.Kravet vil løbende kunne tilpasses i takt med, at grundlaget for at konkurrenceudsætte en større eller min-dre del af opgaverne ændres, f.eks. på grund af udvikling i behandlingsteknologien eller et stigende antalaktører på markedet. Kravet kan fastsættes som et samlet krav til regionerne eller som et krav, som regio-nerne enkeltvist skal leve op til. Med denne model vil det fortsat som i dag være regionerne, der selvstæn-digt beslutter, hvilke behandlinger, der skal sendes i udbud. Den eneste forskel i forhold til i dag vil være,at der opstilles et politisk krav til, hvor meget de skal konkurrenceudsætte.Én anden model kan være, at der i forbindelse med økonomiaftalen med regionerne angives en gensidighensigtserklæring om øget brug af strategiske udbud på sygehusområdet generelt. En sådan hensigtser-klæring med tilhørende specifikke elementer til brug for etableringen af øget udbud vil således kunne føl-ges op i fremtidige økonomiaftaler. I forbindelse med en hensigtserklæring for øget udbud kan regionernesom krav og som en del af udbudspolitikken selv opstille specifikke mål for konkurrenceudsættelsen ogudarbejde en strategi for opnåelsen heraf. Med en hensigtserklæring og krav om indarbejdelse af en spe-cifik udbudspolitik er det hensigten at forankre regionerne og skabe en mere struktureret ramme om regio-nernes udbudsanvendelse.
84
Version af 04-11-2010 19:50
7.2. Udbud af sygehusbehandlingSundhedslovgivningen begrænser ikke regionernes mulighed for at indgå aftaler med private leverandørerom levering af sygehusbehandling, herunder også for aktivitet, der ikke er omfattet af reglerne for det ud-videde frie sygehusvalg eller reglerne for inddragelsen af private sygehuse under suspensionen af detudvidede frie sygehusvalg.Indgåelse af aftale mellem en offentlig bestiller og en privat leverandør kan ske efter afholdelsen af enudbudsrunde. Dette indebærer, at den finansierende tredjepart sætter en behandlingskontrakt i udbud. Deprivate sygehuse kan herefter konkurrere om at vinde kontrakten. Dette kan eksempelvis indebære engaranti for en given mængde aktivitet eller forpligtelsen til at varetage den pågældende behandlingsform ien nærmere fastsat tidsperiode. Via udbud kan der opnås en markedsfastsat pris, der afspejler de forplig-telser, der knytter sig til den udbudte opgave.
7.2.1 Regler for udbudEn region kan som nævnt indgå overenskomst med eller på anden måde benytte private institutioner somled i løsningen af sine sygehusopgaver, jf. sundhedsloven § 75, stk. 2. En region kan således indgå aftalerom køb af sygehusbehandling hos private sygehuse, klinikker m.v. i ind- og udland. To eller flere regionervil også kunne gå sammen om at indgå sådanne aftaler. Aftaler med private sygehuse må imidlertid i alletilfælde ske under iagttagelse af udbudsreglerne.Regionernes indkøb af sygehusbehandlinger er omfattet af udbudsdirektivets bilag II B (jf. nedenfor), hvil-ket betyder, at de ikke skal i egentlige udbud, men at udgangspunktet er, at alene udbudsdirektivets artikel23 om tekniske specifikationer og artikel 35, stk. 4, om offentliggørelse af kontraktens indgåelse skal iagt-tages.Bilag B ydelserSundhedsydelser hører til de såkaldte Bilag B-ydelser, som offentlige myndigheder ikke er forpligtet til atsætte i udbud, jf. bilag II b til udbudsdirektivet. Ved udbud af Bilag B ydelser skal den offentlige myndigheddog selvsagt respektere EF-traktatens principper. Myndigheden skal endvidere følge direktivernes be-stemmelser om, hvordan en udbudt opgave skal beskrives og foretage indberetning vedr. indgåede kon-trakter.Tilbudsgivere skal alene bedømmes på baggrund af de på forhånd fastsatte objektive kriterier og have ligeadgang til information, herunder skal alle spørgsmål og svar mellem udbyder og tilbudsgiver være i skriftligform og sendes til alle tilbudsgivere.Der gælder annonceringspligt for udbud, men det er uklart, hvor vidtrækkende denne pligt er, f.eks. i for-hold til at annoncere eventuelle udbud i udlandet,jf. boks 7.1Boks 7.1. Regler om udbud af Bilag B ydelser.Bilag B-ydelser er de ydelser, der er oplistet i bilag II b til udbudsdirektivet.Bilaget omfatter ydelser som: hotel- og restaurationsvirksomhed, jernbanetransport, juridiske tjeneste-ydelser, personaleudvælgelse, efterforsknings og sikkerhedstjenesteydelser, undervisning, sundheds- ogsociale ydelser, fritids-, sports- og kulturelle aktiviteter. I bilaget henvises til ydelsernes præcise CPVkoder (dvs. nomenklaturer, som er udviklet med henblik på at kunne identificere varer og ydelser).Udbud af bilag B-ydelser er undtaget fra udbudsdirektivets detaljerede procedureforskrifter. Det betydernavnlig, at en udbyder ikke vil være forpligtet til at anvende en bestemt udbudsform, til at offentliggøre85
Version af 04-11-2010 19:50
udbuddet i EU-Tidende eller til at iagttage bestemte frister.Udbud af en bilag B-ydelse skal respektere EF-traktatens principper, navnlig principperne om gennem-sigtighed, ligebehandling og proportionalitet (jf. bilag). Derudover gælder for ydelser af denne karakterdirektivernes bestemmelser om, hvorledes en udbudt opgave skal beskrives i form af tekniske specifikati-oner, og om indberetning af indgåede kontrakter.Det er endnu ikke afklaret i praksis, hvilke præcise forpligtelser EF-Traktatens gennemsigtighedsprincipindebærer i forhold til offentlige kontrakter. Det er navnlig uklart, om der eksisterer en forpligtelse til forud-gående at annoncere – det være sig internationalt, nationalt eller lokalt - med henblik på en form for ud-bud af opgaven, eller om en offentlig ordregiver i nogle tilfælde kan indgå aftale ved blot at henvende sigtil enkelte eller en enkelt aktør på markedet. Disse spørgsmål er rejst for EF-Domstolen i en række sager,som verserer for øjeblikket.Konkurrencestyrelsen anbefaler, at udbud af bilag B-ydelser annonceres i et eller flere medier, der dæk-ker markedet, eksempelvis i UdbudsAvisen.Kilde: Konkurrencestyrelsen:http://www.ks.dk/udbudsomraadet/spoergsmaal-amp-svar/Det vil i forbindelse med udbuddet f.eks. være muligt at stille krav om, at sygehusydelserne skal produce-res i Danmark eller sikre borgerne behandling indenfor en vis maksimal afstand fra deres bopæl. Dissekrav må dog ikke være udformet på en sådan måde, at de sigter på at forhindre udenlandske leverandøreri at få fodfæste på det danske marked.Eksempler på generelle udbudRegionerne har kun i begrænset omfang benyttet sig af muligheden for at sende den generelle sygehusak-tivitet i udbud. Et eksempel er dog Region Midtjyllands aftale med det svenske firma Capio om leveringenaf op til 25.000 mammografiscreeninger,jf. boks 7.2.Boks 7.2. Udbud af generel sygehusaktivitet i Region MidtjyllandRegion Midtjylland indgik i januar 2008 aftale med det svenske selskab Capio Diagnostik om leveringenaf op til 25.000 mammografiscreeninger. Aftalen blev indgået efter afholdelsen af et EU-udbud.Kontrakten indebærer, at Capio Diagnostik etablerer en screeningsenhed med 3 mammografiapparaterved det nedlagte Kjellerup Sygehus i Region Midtjylland. Samtidig står Capio for at sikre tilstrækkeligtpersonale til løsningen af opgaven.Ifølge regionen har man gennem udbuddet opnået en pris pr. undersøgelse svarende til halvdelen af denoffentlige DRG-takst.Kilde: Region Midtjylland
7.3 Betingelser for effektiv konkurrence og anvendelse af udbud på sygehusydelserEt marked med fri konkurrence og uden markedsfejl sikrer normalt en effektiv anvendelse af ressourcerne.Den økonomiske fordel ved udbud består dels af den direkte besparelse, der opnås på den udbudte aktivi-tet, dels af den potentielle gevinst, der fremkommer ved, at de offentlige sygehuse forbedrer sig for atruste sig bedre til konkurrenceudsættelse og til selv at indgå som eventuel leverandør i anden region. Envæsentlig fordel ved udbud er desuden, at det kan medvirke til en større grad af gennemsigtighed omkringpriserne, hvilket bl.a. kan nyttiggøres i forhold til forhandlingerne om taksterne under det udvidede frievalg.
86
Version af 04-11-2010 19:50
Sundhedsområdet er imidlertid karakteriseret ved en række særlige forhold, herunder markedsbrister, somfor store dele af sygehusvæsenets ydelser udelukker fri konkurrence. For visse af sygehusvæsenets ydel-ser er markedsfejlene dog af mere begrænset omfang, og for disse ydelser kan der potentielt opnås ge-vinster ved et etablere konkurrence mellem forskellige udbydere gennem markedslignende mekanismer,f.eks. udbud.Formålet med at øge anvendelsen af udbud i sundhedsvæsenet vil dermed være, at der i højere gradindhøstes de fordele, som udbud kan medføre via konkurrenceudsættelsen af offentlige sygehuse påudvalgte områder. Suspensionsperiodens erfaringer med udbud af sygehusbehandlinger viser, at detunder de rette forudsætninger og vilkår er muligt at opnå afregningspriser, der ligger en del under takster-ne i aftalerne under det udvidede frie sygehusvalg, jf. kapitel 2 og 3.I det følgende søges det at indkredse områder, hvor markedslignende mekanismer kan overvejes for der-igennem at opnå bedre ressourceanvendelse.
7.3.1. Betingelser for effektiv konkurrence vedr. sygehusydelser - tre kriterierDet Rådgivende Udvalg på sundhedsområdet skitserede i sin endelige rapport fra 2003 tre forskelligekriterier for, hvornår en sundhedsydelse kan overvejes konkurrenceudsat.Det første kriteriumer, at det er muligt at specificere ydelsen kontraktligt. I en kontrakt mellem bestiller ogleverandør skal det således nøje kunne beskrives, hvad der skal leveres, og hvornår leverancen skal findested. Dette taler for, at mulighederne for og således også gevinsterne ved konkurrenceudsættelse vil værestørst på behandlingsområder med klart definerede ydelser og med en begrænset risiko for indikations-skred. Vanskeligheder ved at definere og specificere en ydelse vil stille større krav til overvågning og do-kumentation, hvilket vil øge omkostningerne ved at gennemføre et udbud.I kravet om, at ydelsen skal kunne specificeres kontraktligt ligger også en forudsætning om, at der sker enspecifikation af den ønskede kvalitet af ydelser, og at køberen i øvrigt sikrer sig, at leverandøren lever optil de krav herom, der fastsættes i kontrakten. Det vil normalt også indebære, at køberen skal specificere,hvad der sker, hvis der ikke leveres som forudsat. Dette indebærer, at der skal være sanktionsmuligheder,såfremt kvaliteten af leverancerne ikke lever op til det aftalte.Det andet kriteriumer, at der skal være tilstrækkeligt mange leverandører til at skabe en reel konkurren-cesituation. Det Rådgivende Udvalg pegede på, at antallet af potentielle leverandører potentielt vil værebetinget af:-Hvorvidt der er høje eller lave kapitalomkostninger forbundet med produktionen. Hvis der er højekapitalomkostninger vil nye leverandører have vanskeligt ved at komme ind på markedet, hvilketgør det vanskeligere at opnå konkurrence.--Om ydelserne er forbundet med entydige stordriftsfordele, da det vil føre til en koncentration afopgaverne hos få leverandører.Hvor hyppigt forekommende behandlingen er, da en tilstrækkelig kvalitet forudsætter et vist pati-entunderlag for hver leverandør.Udbud indebærer, at løsningen af de udbudte opgaver koncentreres hos få udbydere i en periode. I for-bindelse med udbud vil det derfor være af væsentlig betydning at sikre sig, at udbuddet af opgaven ikkefører til, at vinderen/vinderne af udbuddet mere langsigtet opnår en dominerende position på markedet,der fremadrettet svækker konkurrencen. Dette problem kan f.eks. gøre sig gældende, hvis der er væsent-lige adgangsbarrierer for nye leverandører pga. høje kapitalkrav. Det må forventes, at det potentielle antalleverandører vil være størst ved mindre komplicerede typer af behandlinger, da dette i mindre omfang87
Version af 04-11-2010 19:50
stiller krav til investeringer i apparatur og til specialistviden. Omvendt vil det være sådan, at jo mere kom-pliceret en behandling er, jo større vil investeringen i bl.a. uddannelse og behovet for produktionsspecifikviden være, og desto færre aktører vil der være basis for.Store dele af sygehusproduktionen er netop karakteriseret ved produktionsspecifik viden, som vanskelig-gør effektiv konkurrence mellem udbydere. Det må forventes, at det potentielle antal leverandører vil værestørst ved mindre komplicerede typer af behandlinger, da dette i mindre omfang stiller krav til investeringeri apparatur og til specialistviden.Det tredje kriteriumvedrører forsyningssikkerhed overfor at der skal være en lukningstrussel eller i hvertfald en omkostning for de leverandører, der ikke klarer sig godt, dvs. konkurrencen skal være effektiv noktil at sortere virksomheder fra, der ikke anstrenger sig.Herudover kan der peges på, at et udbud vil være mest effektivt i de tilfælde, hvor leverandøren kan ga-ranteres betaling for en vis mængde af behandlinger. Her må det igen forventes, at ”forsyningssikkerhe-den” vil være mest stabil ved relativt enkle behandlingstyper, da patientgrundlaget her vil være størst.I overvejelserne af konkurrenceudsætning og gevinsterne heraf er det afgørende, at disse tre kriterieradresseres. De ovenstående centrale forholdskalvære til stede i sundhedsvæsenet for, at øget konkur-rence mellem leverandører er hensigtsmæssig.
7.3.2. Effektiv anvendelse af udbud af sygehusydelser – udbudsrelevante behandlingsområderAnvendelse af udbud kan under de rigtige betingelser og i de rette rammer bidrage til en styrket konkur-rence og dermed effektiv ressourceanvendelse.Relevante områder med mulighed for konkurrenceudsættelseDet rådgivende udvalg på sundhedsområdet pegede i sin rapport fra 2003 bl.a. på, at anvendelse af ud-budikkevil være velegnet i forhold til komplicerede ydelser med få leverandører, da det kunne føre til enfastlåsning af markedet, herunder fordi store investeringer i produktionsapparat m.v. gør det omkostnings-fuldt for bestilleren at skifte leverandør. Det rådgivende udvalg pegede samtidig på, at store dele af syge-husenes aktivitet er karakteriseret ved betydelige krav til samling af kapital og viden, hvilket trækker i ret-ning af, at der kun vil være få leverandører, der kan rejse den fornødne kapital og viden til at varetage etbredt udsnit af sygehusopgaver. Det gælder f.eks. i forhold til den højtspecialiserede behandling. Få leve-randører vil resultere i markedssvigt med hensyn til både udbud og pris.De tre kriterier, som er beskrevet i afsnit 7.3.1., indebærer, at mulighederne for konkurrence må vurderessom større på det kirurgiske område end det medicinske område, idet indholdet af den kirurgiske behand-ling ofte vil kunne specificeres mere entydigt på forhånd end behandlingen af en medicinsk patient. Samti-dig er det objektivt set ofte lettere at følge op på, om den forudsatte behandling i det konkrete tilfælde erleveret end i forhold til en medicinsk patient. Det ligger desuden i sagens natur, at kriteriet om at kunnespecificere ydelserne i højere grad vil være opfyldt i forhold til planlagte end akutte patienter. I fremtidenssygehusstruktur vil modtagelsen af akutte patienter på specialiseret niveau blive samlet på ca. 20 fællesakutmodtagelser på offentlige sygehuse af hensyn til sikring af kvaliteten og et tilstrækkeligt patientunder-lag. Det taler i retning af, at det vil være vanskeligt at foretage udbud af denne del af aktiviteten.Disse overvejelser fører frem til, at mulighederne for at sikre en effektiv konkurrence især vil være til stedei forhold til den planlagte kirurgi på basisniveau, hvilket stemmer overens med Det Rådgivende Udvalgskonklusion. Udvalget opgjorde samtidig den planlagte kirurgiske aktivitet til ca. 13 pct. af den totale syge-husudgift i 2001 uden at dette dog skulle ses som en præcis angivelse af potentialet for konkurrenceud-88
Version af 04-11-2010 19:50
sættelse, men nærmere ment til at kvalificere diskussionen af konkurrenceudsættelse på området samtgive et realistisk billede af den del, der kunne tænkes egnet hertil,jf. boks 7.3.
Boks 7.3. Det rådgivende udvalg på sundhedsområdet - vurdering af potentiale for udbud.”Betingelser for konkurrence vil umiddelbart være mest tilstede for de planlagte, kirurgiske (ba-sis)operationer, som er mindre udstyrskrævende, og hvor der er et tilpas stort antal behandlinger. Lavekapitalomkostninger vil desuden gøre det relativt let for nye udbydere at få adgang til markedet. Samtidigvil der ofte være tale om ydelser, som er lette at afgrænse, og derfor velegnede at lægge ud i konkurren-ce mellem forskellige udbydere.På hovedparten af de offentlige sygehuse skal akut og elektiv kirurgi dog ses i sammenhæng. Områdernekan godt organiseres adskilt, men hensynet til den samlede udnyttelse af (især) speciallægerne og ud-dannelsesforpligtelser gør, at det ofte alligevel skal ses i sammenhæng.Af den planlagte aktivitet udgør den kirurgiske del 37 pct. svarende til ca. 13 pct. af den totale sygehus-udgift. Denne opdeling er ikke et facit for at opgøre konkurrencepotentialet og alene ment til at kvalificerediskussionen samt give et realistisk billede af, hvor stor en del af aktiviteten på sygehusene, der kunnetænkes egnet til konkurrenceudsættelse.Der er imidlertid ikke tale om en fast opdeling, og der er formentlig en række ”objektive” tendenser– f.eks.billigere teknologi, udvikling af leverandørmarkeder, bedre overvågningssystemer (DRG) mv. – der vilreducere transaktionsomkostningerne og øge mulighederne for konkurrence mellem sygehuse…Operationer på hjerteområdet og for grå stær er eksempler på områder, hvor den teknologiske udviklingmv. har givet grundlag for behandling af flere patienter og dermed for flere udbydere.Udviklingen af nye, billigere og mere skånsomme behandlingsmetoder for grå stær har over de senestegodt ti år medført en betydelig stigning i behandlingsomfanget. Samtidig er kapitalomkostningerne redu-ceret til et niveau, som har skabt rum til mange små udbydere. Grå stær operationer udføres således idag i stort omfang hos privatpraktiserende privatlæger. Mangfoldigheden af udbydere indebærer samtidigen mere reel lukningstrussel, idet lokal forsyningssikkerhed er mindre vigtig på et område som dette, hvorbehandlingerne generelt ikke foretages akut.”Kilde: Indenrigs- og sundhedsministerens rådgivende udvalg: ”Sundhedsvæsenets organisering – sygehu-se, incitamenter, amter og alternativer”, p. 77, januar 2003.Aktivitet i 2008I 2008 kan produktionsværdien vedr. planlagt kirurgi (højtspecialiseret og specialiseret) opgøres til ca. 10,6mia. kr. svarende til 23,9 pct. af de samlede sygehusudgifter. Den planlagte ambulante kirurgi udgjorde 5,6mia. kr., dvs. at godt halvdelen af den planlagte kirurgiske aktivitet foregår ambulant. jf. tabel 7.1. Det vur-deres primært at være inden for disse dele af sygehusenes aktiviteter, at udbud er relevant, jf. ovenfor.
89
Version af 04-11-2010 19:50
Tabel 7.1. Fordeling af ambulant og stationær behandling i 2008Mia. kr.AmbulantAkutKirurgiskMedicinskØvrigeIkke akutKirurgiskMedicinskØvrige1,50,80,10,615,45,68,11,7Stationær19,57,410,31,87,95,01,91,0i alt21,08,310,42,423,310,610,02,844,3Pct.Ambulant3,41,80,21,434,812,618,33,838,1Stationær44,016,723,34,117,811,34,32,361,9i alt47,418,723,55,452,623,922,66,3100,0
I alt16,927,4Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
Dertil kommer, at konkurrenceudsættelse indenfor enkelte plejekrævende behandlingstyper på linje medf.eks. eksisterende ordninger vedr. selvejende hospicer, ligeledes kan være relevant, idet kompliceret ellerdyr teknologi ikke nødvendigvis er forbundet hermed. Plejekrævende behandling efterspørges dog ofte ilokalområdet, hvilket betyder, at konkurrenceudsættelsen på området er mest relevant i koncentreredebefolkningsområder.7.3.3. Antallet af private leverandørerAnalyserne i kapitel 4 viser, at der for 15 af de 20 ambulante behandlinger med størst offentlig finansieretaktivitet hos private leverandører, var mindst 10 private leverandører for hver behandling. For 7 ud af disse20 behandlinger stod den største private leverandør dog for 50-90 pct. af den offentligt finansierede privateaktivitet. Flere af disse leverandører leverer tilmed ambulant behandling på områder med en privat mar-kedsandel på over 70 pct. samlet set (f.eks. operationer i hånd og håndled), jf. kapitel 4.3.Konkurrencesituationen er dog ikke alene betinget af antallet af private leverandører, men også af antalletaf offentlige leverandører. Ser man på offentlige og private leverandører som helhed kan det konstateres,at der inden for hver af de 20 DRG-grupper mindst er 12 leverandører, jf. kapitel 4. På det ambulante om-råde er der således et bredt udsnit af leverandører inden for de 20 DRG-grupper, hvor den offentligt finan-sieret private aktivitet er størst.For de stationære behandlinger gælder, at der i otte ud af de 20 DRG-grupper med størst offentlig finan-sieret aktivitet på private sygehuse kun er én eller to leverandører. I otte af de resterende tolv DRG-grupper er der mindst ti leverandører af aktivitet indenfor den enkelte DRG-gruppe. For 6 behandlingstyperunder stationære aktivitet er der aktører, der besidder 100 pct. af det private marked (f.eks. næse- oghjerteoperationer), jf. kapitel 4.3. Ser man imidlertid på offentlige og private leverandører som helhed,gælder det, at der inden for hver af de 20 DRG-grupper er mindst 6 leverandører.Analysen i kapitel 4 viser således at der på nogle områder er få udbydere. Det er derfor centralt, at en øgetkonkurrenceudsættelse i givet fald rettes mod de områder, hvor der er det bedste grundlag for et funge-rende marked og flest eksisterende udbydere, herunder ligeledes offentlige udbydere. Ambitioner om enøget anvendelse af udbud må derfor afpasses i forhold til, hvad der er realistisk givet markedssituationen.På lang sigt er det dog vanskeligt at vurdere potentialet for konkurrenceudsættelse, idet udviklingen i be-handlingsteknologien bl.a. i form af billigere og mere skånsomme behandlingsmetoder betyder, at behand-
90
Version af 04-11-2010 19:50
lingstilbuddet kan bredes ud til flere patienter og dermed evt. kan give såvel tilstrækkeligt patientunderlagtil og et fagligt grundlag for, at opgaverne kan bredes ud til flere udbydere.7.3.4. Offentlige sygehuse med tilbudsretDer er mulighed for at sikre et større marked på området ved at lade det offentlige sundhedssystem indgå ikonkurrencen på lige fod med de private sygehuse. Med offentlig tilbudsret sikres så mange udbydere sommuligt og dermed et så efficient marked som muligt. Det vil sige, at de offentlige sygehuse bør opnå rettentil at byde ind på både regionens egne opgaver samt andre regioners opgaver.Formålet med at gennemføre udbud er at sikre, at sygehusopgaverne løses af de(t) sygehus(e), som kanløse opgaven bedst og billigst, uanset om det er offentligt eller privat ejet. Dette taler som udgangspunktfor, at regionerne selv skal have mulighed for at byde ind på opgaverne.Risiko for krydssubsidieringI forbindelse med udbud af offentlige opgaver vil det skulle sikres, at offentlige tilbudsgivere ikke benyttersig af krydssubsidiering, dvs. at de udnytter den offentlige driftsbevilling til at byde en kunstig lav pris på deopgaver, som lægges ud i udbud for at fastholde opgaverne på egne hænder. Dette taler for, at der børvære gennemsigtighed omkring grundlaget for de offentlige tilbudsgiveres prisforudsætninger.Offentligt incitament til at indgå i udbudFor så vidt angår en eventuel mulighed for at byde ind på at løse andre regioners opgaver kan bemærkes,at naboregioner ikke nødvendigvis har en stærk tilskyndelse til at byde ind. Det skal ses i sammenhængmed, at den enkelte region ville tjene 100 pct. af DRG ved at modtage en patient fra en anden region un-der fritvalgsordningen. Omvendt kan der argumenteres for, at et offentligt sygehus ved ledig kapacitet påspecialiserede afdelinger vil have en tilskyndelse til at byde ind på opgaven andre steder i landet, for der-igennem at opnå en afregning/indtjening over det, der ville være tilfældet, hvis kapaciteten blot ”går tilspilde”.
7.4. Praktisk udmøntning af øget anvendelse af udbudVed en øget anvendelse af udbud i forhold til udbudsegnede opgaver, jf. afsnit 7.3., vil der være behov forat overveje en række forskellige spørgsmål vedr. den praktiske udmøntning heraf. Det drejer sig bl.a. om,•••••Hvilken type af udbud skal der være tale om?Hvilke krav kan der stilles i forbindelse med udbud?Skal udbud foretages af regionerne enkeltvist eller samlet?Timing og modning af marked.Omkostninger ved udbud.
Typen af udbudUdbud kan udformes på forskellige måder bl.a. ved, at der udpeges én leverandør, som vinder hele denudbudte opgave (”Winner takes it all”) eller flere vindere udpeges i form af rammeaftaler.Modellen, hvor vinderen af udbuddet får eneretten til at løse opgaven for det offentligt finansierede syge-husvæsen i en vis periode, vil give vinderen af udbuddet sikkerhed for et stort volumen. Værdien af atvinde et udbud er således stor og kan dermed umiddelbart føre til bedre priser end rammeaftaler på kortsigt. ”Winner takes it all”-modellen” indebærer dog en risiko for fastlåsning af markedet på længere sigt,hvis det er vanskeligt for nye aktører at komme ind på markedet på grund af bl.a. store kapitalkrav m.v.Det skal dog bemærkes, at det vil være vanskeligt for en privat leverandør at udnytte en sådan situation,så længe det er et reelt alternativ, at regionerne kan hjemtage produktionen til egne sygehuse, hvis priseni senere udbudsrunder bliver for høj. Det vil som udgangspunkt være muligt, medmindre der er tale omproduktion af ydelser, der vurderes ikke at være økonomisk hensigtsmæssigt.91
Version af 04-11-2010 19:50
En anden mulighed kan være en model med rammeaftaler, hvor private sygehuse får ret til at indgå aftalemed regionerne på baggrund af fastsatte betingelser vedr. pris, mængde eller kvalitet. En rammeaftale eren aftale med én eller flere leverandører, der har til formål at fastlægge betingelserne, herunder pris,mængde og kvalitet, for aftaler, der skal indgås i løbet af en given periode.En rammeaftale har karakter af et stående tilbud fra en eller flere leverandører, som myndigheden i ram-meaftalens løbetid kan acceptere eller undlade at gøre brug af. En myndighed, som har haft en rammeaf-tale i udbud, kan efterfølgende købe varer og tjenester, der er omfattet af rammeaftalen, uden særskiltudbud. Myndigheden undgår altså at offentliggøre en udbudsannonce og gennemføre en sædvanlig ud-budsprocedure, når det konkrete indkøbsbehov opstår. Med erfaring fra forskellige statslige områder vilrammeaftaler kunne understøtte markedet og dermed i højere grad sikre, at der også på sigt høstes positi-ve gevinster ved udbud.Ulempen ved rammeaftaler er som nævnt ovenfor risikoen for, at prisen – i hvert fald på kort sigt - bliverhøjere end ved ”winner takes it all” modellen. Dertil kommer, at ”Winner takes it all”-modellen indebærerfærre valgmuligheder for patienterne end anvendelse af rammeaftaler.Hvilken af disse modeller, der vælges, må bero på en afvejning mellem hensynene til størrelsen af deøkonomiske gevinster ved de to modeller på kort og langt sigt samt sikringen af patienternes valgfrihed.Krav i forbindelse med udbudI forbindelse med et udbud vil det være muligt at stille saglige og objektive krav, som leverandørerne skalleve op til for at komme i betragtning som leverandør, jf. bl.a.Rapport fra udvalget om vilkår for den udvi-dede fritvalgsordning på sygehusområdet(2007). Som eksempler på sådanne saglige og objektive kravkan f.eks. nævnes krav om en maksimal ventetid på behandling efter henvisning og konkrete kvalitetskrav.Der kan også sættes krav om, at patienterne skal have adgang til behandling forskellige steder i landet afhensyn til at sikre patienterne let tilgængelighed til tilbuddene.Ekstra krav til potentielle leverandører kan dog have den effekt på prisen. Det kan enten være tilfældet idet omfang det ekstra krav vil indebære ekstraomkostninger for de potentielle leverandører og/eller hviskravene medvirker til at begrænse antallet af mulige leverandører og dermed konkurrencepresset.Hvis regionerne sikrede tilbud med en reel adgang til behandling efter maksimalt én måneds ventetid viaudbud og dermed som en del af regionernes almindelige sygehustilbud, da ville der i princippet ikke værenogen patienter, der ville have behov eller mulighed for at gøre brug af det udvidede frie sygehusvalg. Detskal dog bemærkes, at efterlevelse af et sådant generelt krav på alle behandlinger ville stille væsentligtstørre kapacitetskrav end det udvidede frie sygehusvalg, da det udvidede frie sygehusvalg netop ikke eren garanti for behandling efter én måneds ventetid, men derimod en ret til at vælge et privat alternativ, hvisde offentlige sygehuse ikke kan levere behandlingen inden for én måned. Denne ret implicerer dog ingengaranti for, at ventetiden hos den private leverandør maksimalt er én måned. Hertil kommer, at det kun eren relativt begrænset andel af de patienter, der potentielt kunne have gjort brug af det udvidede frie valg,der rent faktisk gør brug af denne ret.Udbud i regionerne enkeltvist eller samletDer vil skulle tages stilling til, om der skal ske udbud på landsplan eller om den enkelte region skal gen-nemføre egne udbud. Regionerne har mulighed for begge dele inden for gældende lovgivning.En mulig fordel ved et samlet udbud på landsplan af planlagte behandlinger vil være, at en større samletaktivitet udsættes for konkurrence, hvilket alt andet lige kan ventes at give mulighed for lavere priser. For-92
Version af 04-11-2010 19:50
delene vil formentlig særligt gøre sig gældende i forhold til mindre komplicerede operationer. Såfremt derstilles krav om repræsentation af én eller flere udbydere i hver region eller landsdel kan det begrænsemuligheden for at opnå gevinsterne ved udbud. Omvendt kan det uden et sådant krav være vanskeligt atundgå, at nogle borgere kan få længere til sygehuset.En anden mulighed er, at regionerne hver især foretager udbud, men at hver region foretager udbud såle-des, at de øvrige regioner kan slutte sig til en eller flere af de aftaler, som én region indgår på baggrund afudbuddet. Det princip kendes f.eks. fra statens indkøbsaftaler, hvor regionerne og kommunerne har fåetmulighed for at tilslutte sig aftalerne. Fordelen ved, at regionerne foretager udbud separat, er, at der opnåsflere udbud. Flere leverandører er således ”i spil”, hvilket understøtter markedet og markedsudviklingen.Det skal dog bemærkes, at det altid er en mulighed for én region eller regionerne under ét at annullere etudbud, hvis der er en saglig grund hertil. Det kan fx være, at tilbuddene er for dyre, jf. Konkurrencestyrel-sen10. Selv om udbuddet annulleres på grund af, at de indkomne priser ikke har været tilstrækkeligt gun-stige, må selve gennemførelsen af et udbud betragtes som en konkurrenceudsættelse.Modning af marked og timing af regionernes udbudDet er væsentligt at øget brug af udbud i regionerne implementeres gradvist i et afpasset tempo af hensyntil at sikre den fornødne forsyningssikkerhed, herunder give mulighed for yderligere ”modning” af marke-det. Der vil være en risiko ved at lave store omfattende udbud på de samme behandlinger på tværs afregionerne, hvis der i udgangspunktet er ganske få leverandører, der kan løfte den udbudte opgave. Detillustreres eksempelvis af erfaringerne fra regionernes udbud af ambulancekørslen, hvor det svenske sel-skab Samariten vandt udbudsforretningerne i tre forskellige regioner på samme tid og i sidste ende ikkeformåede at løfte nogen af opgaverne, bl.a. fordi der ikke kunne rejses den nødvendige kapital samt pro-blemer med personalerekruttering. Eksemplet med det svenske ambulanceselskab Samariten illustrererimidlertid også, at en øget anvendelse af udbud bør ske på strategisk vis og med en vis koordination regi-onerne imellem, så man går frem i et mere moderat tempo på områder, der ikke i forvejen er modnet.Omkostninger ved udbudNår man overvejer udbud, bør der tages hensyn til, at der knytter sig en række omkostninger til gennemfø-relsen af udbuddet. Der vil være omkostninger til at udarbejde et udbudsmateriale med specifikation af deydelser, der ønskes leveret og de krav, der skal stilles til leverandørerne. Det vil som udgangspunkt værelettere at specificere ydelser og kvalitetskrav, jo mere standardiserede ydelserne er. Der vil endvidereskulle ske en opfølgning på, at ydelserne lever op til de forudsatte kvalitetskrav. Der kan dog argumente-res for, at en tilsvarende kontrol også ville finde sted i forbindelse med en fortsat intern produktion på detoffentlige, hvorfor den reelle meromkostning på dette punkt formentlig er relativt begrænset.
7.5. Modeller for øget anvendelse af udbudRegionernes erhvervede resultater vedr. udbud i suspensionsperioden kan tale for, at der eventuelt liggeret uudnyttet potentiale ved udbud på sygehusområdet i regionerne. Øget udbud på udvalgte og strategisk”kloge” områder kan derfor bidrage til en forbedret anvendelse af ressourcerne. Som anført i det ovenstå-ende er det dog vigtigt i forbindelse med konkurrenceudsættelse i sygehussektoren, at der tages højde formarkedets sammensætning og specielle karakter. Det er centralt, at regionerne ved øget brug af udbudtænker strategisk og langsigtet for ikke at ende i en situation uden et reelt marked og dermed for højepriser. Det vil bidrage til et mere efficient marked og dermed undgås, at vinderen/vinderne af udbuddetopnår en dominerende rolle, der på sigt svækker konkurrenceevnen på markedet og forøger priserne.
10
http://www.ks.dk/udbudsomraadet/spoergsmaal-amp-svar/
93
Version af 04-11-2010 19:50
Med henblik på at realisere en øget grad af konkurrenceudsættelse, f.eks. via (ramme)udbud, vil der skulleopstilles nogle overordnede rammer, som kan sikre, at de ovennævnte hensyn og betingelser tilgodeses. Iden forbindelse kan der eksempelvis peges på følgende mulige elementer, som kunne afstikke disserammer:
•
Regionerne skal foretage en konkret vurdering af markedet, herunder typen og mængden af debehandlinger, der mest hensigtsmæssigt kan omfattes af udbud, herunder standardiserede sund-hedsydelser vedr. primært den planlagte kirurgi, som fungerer isoleret i forhold til andre sygehus-ydelser og støttefunktioner.
•••••
Regionernes udbud skal foretages på baggrund af en tilbundsgående analyse vedr. markedet forden relevante behandling, herunder af ”egnetheden”, antal leverandører, leverandørernes kapacitetmv. samt hvilke vilkår og krav til udførelsen af opgaven, der ellers ønskes sikret.Et præcist og dækkende udbudsmateriale med beskrivelse af indhold af ydelserne og krav til leve-randørerne er nødvendigt.”Loft” for prisen med henblik på at undgå, at udbud bliver fordyrende, f.eks. referencepris på mesteffektive offentlige sygehus eller den gældende referencetakst under udvidet frit valg (jf. kapitel 6).Konkrete krav, herunder eksempelvis krav til kvalitet og ventetider. Sidstnævnte vil kunne brugesstrategisk på udvalgte behandlinger, hvor presset historisk og dermed udfordringen mht. patienter-nes rettighed synes stort.Hvor der kan være reel risiko for fastlåsning af markedet på sigt på grund af adgangsbarrierer tilmarkedet, kan det være en mulighed at opstille udbudsmodeller med flere leverandører som vinde-re på ulige vilkår vedr. volumen og pris. F.eks. vil modellen kunne opsættes således at den billigsteleverandør opnår 40-50 pct. af samlede mængde samtidig med, at 4-6 andre leverandører tildelesdet resterende marked, enten på samme eller også her forskellige vilkår. Denne model vil kunnesikre, at der efter 1. udbudsperiode stadig er et reelt marked med et antal leverandører og dervedmodne markedet for yderligere udbud og faldende priser på sigt.
•
Regionerne skal afpasse omfanget og timingen af udbuddene ud fra et hensyn til markedssituatio-nen, således at risiko for evt. leverandørsvigt vedr. kapacitet, kapital mv. mindskes. Det kan f.eks.ske ved, at regionerne foretager udbud inden for de samme behandlingsområder med en vis tids-forskydning og/eller går gradvist frem med hensyn til at øge de udbudte mængder.
•••
Der skal fastlægges krav vedr. opfølgning og monitorering af aktivitet, kvalitet mv. Monitoreringenbør foretages jævnligt.Ved indgåelse af kontrakter med leverandører skal der indarbejdes bestemmelser, der sikrer ad-gang til at kunne sanktionere tilfælde, hvor leverandøren ikke lever op til de forudsatte krav, herun-der at opsige kontrakten. Evt. sanktioner bør fremgå af udbudsmateriale.Periodeafgrænsning på udbud er vigtigt i forhold til sikring af markedet samt modningen heraf.Relativt korte udbudsperioder bør tilsigtes. Det skal dog tages i betragtning, at der vil være en ba-lance, idet kortere udbudsperioder alt andet lige fører til højere priser i hvert fald på kort sigt. Dennemerpris på kort sigt skal sættes i forhold til risikoen for og konsekvenserne af en fastlåsning af mar-kedet og effekten heraf på lang sigt.
•
Regionerne bør også indtænke muligheder for samarbejde på tværs af landegrænser.
De ovennævnte punkter er eksempler på elementer, der kan indgå i en samlet overordnet ramme for øgetkonkurrenceudsættelse af sygehussektoren. Denne har relevans i forhold til de to nedenstående modeller.••Model 1: Konkret målsætning for øget anvendelse af strategisk udbud.Model 2: Gensidig hensigtserklæring for øget konkurrenceudsættelse af konkurrenceegnede sy-gehusopgaver.
94
Version af 04-11-2010 19:50
7.5.1 Model 1 - mål for øget anvendelse af strategisk udbudEn model kan være at fastsætte en andel af den samlede omsætning på sygehusene, der skal sendes iudbud. Denne procentandel kan regionerne leve op til via øget anvendelse af traditionelt udbud og/ellerøget anvendelse af rammeudbud/-aftaler.Denne procentdel kan fastsættes i en aftale mellem regeringen og Danske Regioner, hvori der fastlæggeset generelt krav om, at regionerne skal foretage udbud af en vis procentdel af deres samlede sygehusakti-vitet. Kravet kan eksempelvis fastlægges som en procentandel af den samlede sygehusaktivitet (akut ogplanlagt aktivitet). Der vil være behov for at indsamle information om regionernes samlede anvendelse afudbud med henblik på at følge op på regionernes efterlevelse af en aftale. Ved at aftale et generelt krav,som regionerne skal leve op til, vil det være op til regionerne at tilrettelægge udbuddene på den måde,som de finder bedst.Det generelle krav kan enten fastlægges som et krav, som regionerne samlet set skal leve op til eller somet krav, som regionerne hver især skal leve op til (jf. ovenstående). Det vil være mest forpligtende for regi-onerne, hvis målet skal gælde for hver enkelt region. Hvis efterlevelsen af kravet i stedet måles i forhold tilregionerne under et, da vil nogle regioner kunne lægge sig i læ af regioner, der måtte overopfylde kravet.En aftale med Danske Regioner om en konkret målsætning vil f.eks. være parallelt med, hvad der gælderpå det kommunale område, hvor der er aftalt krav om, at en vis procentdel af kommunernes udgifter skalkonkurrenceudsættes gennem udbud. Det er dog væsentligt at notere sig, at de procentdele, der er fastsati aftalerne med kommunerne, ikke kan overføres til det regionale niveau, da der er tale om helt andre typeraf ydelser, hvor betingelserne for en effektiv anvendelse af udbud er til stede i et andet omfang end forsygehusydelser generelt set. Det kan nævnes, at der pågår et arbejde med opgørelser af indeks for ind-dragelse af private leverandører hhv. konkurrenceudsættelse i forhold til regionale ydelser generelt, somfør årsskiftet 2008/2009 blev iværksat af Økonomi- og Erhvervsministeriet/Konkurrencestyrelsen medhenblik på at udarbejde lignende opgørelser på det regionale niveau.Fastsættelsen af en konkret målsætning må tage udgangspunkt i, hvor stor en andel af den samlede of-fentlige sygehusproduktion, der er velegnet til konkurrenceudsættelse, jf. afsnit 7.4. Samtidig må der vedfastlæggelsen af grænsen tages hensyn til, at målsætningen fastsættes på et niveau, der er realistisk atrealisere. Med en konkret målsætning vil det objektivt kunne fastslås, om regionerne har levet op hertileller ej.Der vil forud for en fastsættelse af en målsætning være et behov for at kvalificere niveauet for den konkre-te målsætning af hensyn til at sikre, at målsætningen sættes på et realistisk niveau givet markedssituatio-nen. Regionerne har hidtil kun i begrænset omfang gjort brug af mulighederne for at konkurrenceudsættesygehusenes produktion, selv om sundhedslovgivningen ikke begrænser regionernes mulighed for atindgå aftaler med private leverandører om levering af sygehusbehandling. Målsætningen vil løbende kun-ne tilpasses i takt med, at grundlaget for at konkurrenceudsætte en større eller mindre del af opgaverneændres, f.eks. på grund af udvikling i behandlingsteknologien eller et stigende antal aktører på markedet.Med denne model vil det fortsat som i dag være regionerne, der selvstændigt beslutter, hvilke behandlin-ger, der skal sendes i udbud. Den eneste forskel i forhold til i dag vil være, at der opstilles et politisk kravtil, hvor meget der skal konkurrenceudsættes.Sandsynligheden for at realisere målsætningen må formodes at ville hænge nøje sammen med de konse-kvenser, der vil være for regionerne ved ikke at leve op til målsætningen. Og der vil derfor være behov forat overveje, hvorledes en manglende opfyldelse af kravet i givet fald skal sanktioneres fra statslig side.
95
Version af 04-11-2010 19:50
LovgivningSom et alternativ til at aftale en målsætning som led i en økonomiaftale kunne tilsvarende overvejes mu-ligheden for at fastlægge kravet direkte i sundhedslovgivningen. En fastsættelse af andelen via lovgivninger imidlertid mindre fleksibel og vil desuden afvige fra den aftalemodel, der kendes på det kommunaleområde. Ved en fastsættelse af andelen via lovgivning påtager ministeren sig samtidig et formelt ansvarfor at tilse, at kravet efterleves.
7.5.2 Model 2 - Modning af markedet via gensidig hensigtserklæring for øget konkurrenceudsættel-se af konkurrenceegnede sygehusopgaverSygehussektoren har særlige karakteristika med mange barrierer og er stort set ikke konkurrenceudsat idag. Det kan tale for at afpasse ambitionsniveauet om en øget anvendelse af udbud i forhold til, hvad derer realistisk givet markedssituationen.For at forankre regionerne i processen og modne markedet kan overvejelser gå i retning af, at der i enøkonomiaftale mellem regeringen og Danske Regioner indarbejdes en gensidig hensigtserklæring om øgetbrug af strategiske udbud på sygehusområdet generelt. En sådan hensigtserklæring vil kunne følges op ifremtidige økonomiaftaler med henblik på, at der senere fastsættes en konkret målsætning.I forbindelse med en hensigtserklæring for øget udbud bør regionerne som krav og som en del af udbuds-politikken selv opstille specifikke mål for konkurrenceudsættelsen og udarbejde en strategi for opnåelsenheraf. Krav til indholdet af udbudspolitikken kan bl.a. være:••••••Valg af leverandører, kravspecifikationer og betingelser ved udbudKontroludbud, herunder omkostningskalkulerKvalitetsopfølgningBeslutningsproceduren i forbindelse med udbudInddragelse af relevant sundhedspersonaleKonkrete mål for konkurrenceudsættelse
Med en hensigtserklæring og krav om indarbejdelse af en specifik udbudspolitik er det hensigten at skabeen mere struktureret ramme om regionernes udbudsanvendelse i forhold til i dag. En hensigtserklæring vilvære mindre bindende end en konkret målsætning for anvendelsen af udbud, og giver ikke nødvendigvissamme klare grundlag for at vurdere aftaleoverholdelse. Omvendt vil hensigtserklæringen give mulighedfor at engagere regionerne i processen mod øget konkurrenceudsættelse med henblik på at styrke regio-nernes fokus på at foretage udbud på hensigtsmæssig vis mhp. gode resultater, herunder en bedre res-sourceanvendelse.
96
Version af 04-11-2010 19:50
BilagGennemsigtighedskrav ved udbudA) Såfremt der er tale om ydelser, hvis værdi er under kr. 500.000,-, og som ikke har en klar grænseover-skridende interesse, gælder hverken tilbudsloven eller det af EF-Domstolen udviklede princip om gennem-sigtighed/konkurrenceudsættelse.Regionerne er dog i sådanne situationer - som enhver anden forvaltnings�myndighed - underlagt grund-læggende nationale forvaltningsprincipper, herunder en pligt til ligebehandling, en pligt til forsvarlig øko-nomisk forvaltning samt forbuddet mod magtfordrejning.B) Såfremt indkøbets værdi overstiger kr. 500.000,-, men ikke har en klar grænseoverskridende interesseskal tilbudslovens regler om annoncering m.v. følges.C) Hvis ydelsen har en klar grænseoverskridende interesse - uanset værdien af indkøbet - følger det afEF-Domstolens praksis om gennemsigtighedsforpligtelsen, at en virksomhed i en anden medlemsstat skalhave adgang til de nødvendige oplysninger vedrørende kontrakten, før denne tildeles, således at den harmulighed for at tilkendegive sin interesse i at opnå tildeling af kontrakten, jf. sag C-231/03, Coname. Medandre ord skal ydelsen konkurrenceudsættes, ligesom EF-Traktatens almindelige principper om gennem-sigtighed, ikke-diskrimination, ligebehandling og proportionalitet skal iagttages. Der henvises endvidereher til Kommissionens fortolkningsmeddelelse af 1. august 2006. Såfremt ydelsen også har en værdi overkr. 500.000,-, skal tilbudslovens regler tillige overholdes.Hvorvidt den pågældende ydelse har en klar grænseoverskridende interesse må bero på en konkret vur-dering, som det påhviler den enkelte region at foretage.
97
Page 1 of 1
Fra:SvendSærkjærSendt:13.marts200913:47Til:Lise‐LotteTeilmandEmne:Dok4(2)(4)(3).docVedhæftedefiler:Dok4(2)(4)(3).docKæreLise‐Lotte,Somaftaltvorespapirvedr.referencetaktertildinorientering.Vh.Svend
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 300-399\... 04-11-2010
Fra:Sendt:Til:Emne:Vedhæftedefiler:
PeterMunchJensen11.marts200915:47SvendSærkjær;MadsHansen;SørenLindemannAagesenNyemodellerforafregningmeddeprivatesygehuseØU(7).docNyemodellerforafregningmeddeprivatesygehuseØU(7).doc
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:Vedhæftedefiler:Kære Søren,
CharlotteHougaardMøller[[email protected]]18.marts200921:12SørenLindemannAagesenLise‐LotteTeilmandniveau_rev3.doctilbagefaldsposition.doc;niveau_rev3.doc
Dette er seneste version(er). LLT er på fra nu og er vist i gang med Svend vedr. SPPD.God aften.Mvh Charlotte
Fra:Sendt:Til:Emne:Vedhæftedefiler:
CharlotteHougaardMøller[[email protected]]18.marts200918:25SørenLindemannAagesenniveau_rev.docniveau_rev.doc
Undskyld Søren, men passer afsnittet ikke bedst under afsnittet med valg af spænd?
Fra:Sendt:Til:Emne:Vedhæftedefiler:
SørenLindemannAagesen18.marts200918:16'[email protected]'niveau_rev.docniveau_rev.doc
Fra:Sendt:Til:Emne:Vedhæftedefiler:
CharlotteHougaardMøller[[email protected]]18.marts200918:13SørenLindemannAagesentilbagefaldsposition.doctilbagefaldsposition.doc
Fra:Sendt:Til:Emne:Vedhæftedefiler:
CharlotteHougaardMøller[[email protected]]18.marts200918:06SørenLindemannAagesenniveau_rev.docniveau_rev.doc
Fra:Sendt:Til:Emne:Vedhæftedefiler:
Fra:Sendt:Til:Emne:Vedhæftedefiler:
SørenLindemannAagesen18.marts200917:43'[email protected]'VS:MaterialemhpclearingNyemodellerforafregningmeddeprivatesygehuseØU3.doc;cover‐afregningmedrettelsesmarkering.doc
Fra:Søren Varder [mailto:[email protected]]Sendt:3. marts 2009 14:46Til:Søren Lindemann AagesenCc:Lise-Lotte Teilmand; Charlotte Hougaard Møller; Svend SærkjærEmne:Materiale mhp clearingKære Søren her cover med ændringsmarkeringer ift STG samt bilagsnotitsen med nyt afsnit efter aftale - mhpclearing med øem'et. vh Søren
Fra:Sendt:Til:Emne:Vedhæftedefiler:
CharlotteHougaardMøller[[email protected]]18.marts200917:38SørenLindemannAagesenniveau.docniveau.doc
Fra:Sendt:Til:Emne:Vedhæftedefiler:
Fra:Sendt:Til:Emne:Vedhæftedefiler:
CharlotteHougaardMøller[[email protected]]18.marts200916:54SørenLindemannAagesenDok3(2)(2).docDok3(2)(2).doc
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:Vedhæftedefiler:Kære Søren,
CharlotteHougaardMøller[[email protected]]20.marts200912:46SørenLindemannAagesen;SvendSærkjærLise‐LotteTeilmandcover‐afregning_STG2403_rev.doccover‐afregning_STG2403_rev.doc
Efter aftale med LLT få ændringer så budskaberne kommer frem faktuelt.Mvh Charlotte
Fra:SørenLindemannAagesenSendt:20.marts200912:26Til:'[email protected]'Emne:cover‐afregning_STG2403.docVedhæftedefiler:cover‐afregning_STG2403.docMedforbeholdforKWE’stilbagemelding.
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:Vedhæftedefiler:
CharlotteHougaardMøller[[email protected]]20.marts200911:33SørenLindemannAagesenLise‐LotteTeilmandSomaftalt‐harsatendennyeversionaftabelindsådenfølgerdeforeslåedeniveauer.MvhCharlotteBilagSTG2403_clean.doc
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:Vedhæftedefiler:Kære Søren,
CharlotteHougaardMøller[[email protected]]20.marts200911:21SørenLindemannAagesenLise‐LotteTeilmand;SvendSærkjærLetrevideretcovercover‐afregning_STG2403.doc
Vedhæftet er let revideret cover pba. JCBs bemærkninger. Vil du så hurtigt som muligt sætte dine bemærkningerind, så vi kan få det over til ØEM inden alt for længe. Sætter lige ny tabel fra jeres papir den 10. ind i bilag.Pft Charlotte_________________________Billedet k an ik k e v ises. Computeren har muligv is ik k e huk ommelse nok til at åbne billedet, eller billedet er muligv is blev et besk adiget. Genstart computeren, og åbn derefter filen igen. Hv is det røde x stadig v ises, sk al du muligv is slette billedet og indsætte det igen.
Fra:Sendt:Til:Emne:Kategorier:
SvendSærkjær20.marts200915:43PeterMunchJensen;SørenLindemannAagesen;MadsHansenVS:Sender:Telegram‐InternetBroadcast.htmudlevering
Fra:Anders Møller JakobsenSendt:20. marts 2009 14:44Til:John Erik Pedersen; Jette Vind Blichfeldt; Lene Brøndum Jensen; Svend SærkjærCc:Vagn Nielsen; Peter Stensgaard Mørch; Frank Korsholm; Peter Arnt Nielsen; Martin Deichmann; MarieLouise Bloch Rostrup-NielsenEmne:Sender: Telegram - Internet Broadcast.htmBilledet k an ik k e v ises. Computeren har muligv is ik k e huk ommelse nok til at åbne billedet, eller billedet er muligv is blev et besk adiget. Genstart computeren, og åbn derefter filen igen. Hv is det røde x stadig v ises, sk al du muligv is slette billedet og indsætte det igen.
Telegram[Relaterede telegrammer]Strid mellem privathospitaler og regioner
Anders MøllerJakobsen
Aalborg, fredag /ritzau/Privathospitalerne mener, at regionerne forsøger at forhindre fri tilgang af private patienter ved atsætte grænser for, hvor langt væk patienterne må rejse.Privathospitalerne går nu lovens vej i slagsmål med regionerne om behandling af ventelistepatienter.Privathospitalerne mener, at regionerne laver urimelige geografiske grænser for, hvor langt væk de vilhenvise patienter til behandling på privathospital.Som principiel sag har Dansk Erhverv på vegne af privathospitalerne derfor klaget til Klagenævnet forUdbud. Klagen udspringer af et konkret udbud til privathospitaler fra Region Nordjylland afneurologiske undersøgelser og åreknudeoperationer . Udbuddet skal sikre, at de nordjyske patienterkan få hurtig behandling på områder med lange ventelister efter sidste års store konflikt påsygehusområdet.Men regionen har på forhånd fastlagt, at de private undersøgelser eller operationer skal foretages påen privatklinik indenfor en afstand på højst 100 km, når det gælder operation og behandling, og højst60 km ved forundersøgelser.- Det sker alene af hensyn til patienterne, da vi erfaringsmæssigt ved, at de fleste ikke ønsker at skulleud på lange rejser til Lolland eller Nordsjælland for f.eks. en åreknudeoperation. Vores fornemmelse erklart, at de så vil takke nej, hvorefter patienten ryger på den venteliste, der er i det offentlige. Dervedhar der umiddelbart ikke været nogen fordel ved at udbyde opgaven til de private hospitaler, sigerregionens sundhedsdirektør, Per Christiansen, til Ritzau.Men det er Sammenslutningen af Danske Privathospitaler og Privatklinikker i Danmark (SPPD) utilfredsmed og har derfor nu gennem Dansk Erhverv klaget officielt over Region Nordjylland. De mener, atregionen er i strid med udbudsdirektivet ved at fastsætte et tilfældigt afstandskrav.- Vi afviser ikke, at afstand spiller en rolle, og patienterne skal ikke rejse landet rundt. Men vi mener,at afstand skal være et kriterium på linje med bl.a. behandlingens kvalitet og pris ved udbudsrunder,
siger direktør Martin Koch Pedersen i Danske Privathospitaler og Privatklinikker i Danmark (SPPD) tilRitzau.Også andre regioner sætter som Nordjylland afstandsgrænser ved udbud til privathospitaler afundersøgelser og behandling. Derfor er der tale om en principiel sag for privathospitalerne, der vil havebanen kridtet klart op til kommende forhandlinger med regionerne om patientopgaver.- Det er jo et område, som, vi forventer, udvikler sig. Derfor vil vi fra starten sikre os, at det ikke bliveren tilfældig afstand, der er afgørende for, om et privathospital kan byde på en opgave hos regionerne,siger markedsdirektør Rikke Hvilshøj i Dansk Erhverv.Region Nordjylland tager klagen med ro.- Men vi er utilfredse med, at Dansk Erhverv kræver opsættende virkning i deres klage. Det vil betyde,at vi må sætte behandlinger i stå til skade for patienterne. Vi synes ikke, at juridiske tovtrækkerier skalgå ud over patienterne, siger sundhedsdirektør Per Christiansen./ritzau/TidspunktKategoriPrioritetTelegram nr.Telegram navn20.03.2009 14:15Indland43200PLUS/PRIVATHOSPITALER+NV
Fra:Sendt:Til:Emne:Kategorier:Billedet k an ik k e v ises. Computeren har muligv is ik k e huk ommelse nok til at åbne billedet, eller billedet er muligv is blev et besk adiget. Genstart computeren, og åbn derefter filen igen. Hv is det røde x stadig v ises, sk al du muligv is slette billedet og indsætte det igen.
LasseLauLauridsen20.marts200909:13DEPAlleSundhedsøkonomiskkontorPrivathospitalerforgyldtmed120millionerudleveringBilledet k an ik k e v ises. Computeren har muligv is ik k e huk ommelse nok til at åbne billedet, eller billedet er muligv is blev et besk adiget. Genstart computeren, og åbn derefter filen igen. Hv is det røde x stadig v ises, sk al du muligv is slette billedet og indsætte det igen.
e1738053
Privathospitaler forgyldt med 120 millionerBilledet k an ik k e v ises. Computeren har muligv isik k e huk ommelse nok til at åbne billedet, ellerbilledet er muligv is blev et besk adiget. Genstartcomputeren, og åbn derefter filen igen. Hv is detrøde x stadig v ises, sk al du muligv is slettebilledet og indsætte det igen.
1. Ministeren -Landsdækkende
Politiken 20. marts 2009, 1. sektion, side 6
Billedet k an ik k e v ises. Computeren har muligv is ik k e huk ommelse nok til at åbne billedet, eller billedet er muligv is blev et besk adiget. Genstart computeren, og åbn derefter filen igen. Hv is det røde x stadig v ises, sk al du muligv is slette billedet og indsætte det igen.
Privathospitalerne har fået flere hundrede millioner kroner for meget for at operereoffentlige patienter. Sundhedsministeren er på vej med nye takster, men vil ikke sige,om de har været for høje indtil nu.Af MARTIN KAAEDe sidste syv år har landets privathospitaler haft særdeles gode vilkår for at tjenepenge. Ifølge en ny analyse, som Dansk Sundhedsinstitut (DSI) har gennemført påLægeforeningens initiativ, har privathospitalerne nydt godt af en overbetaling påmellem 10 og 20 procent for de omkring 200.000 patienter, de siden 2002 harbehandlet på det offentliges regning.I 2008 behandlede de private aktører patienter for 1,2 mia. kr. via det udvidede friesygehusvalg. Hvis den betaling var 10 procent for høj, svarer overbetalingen ikolde kontanter til 120 mio. kr. Med 20 procents overbetaling er beløbet 240 mio.kr.»Det er de offentlige sygehuse, der har betalt den ekstra regning. Og når manbetaler for meget, så får man reelt mindre sundhed for de penge, samfundet har tilrådighed. Det er stik modsat den intention, alle har for sundhedsvæsenet, om mestmulig sundhed for pengene«, siger DSI-direktør Jes Søgaard.At der er sket en massiv forgyldning af privathospitalerne, bekræftes også i et nytspeciale fra Copenhagen Business School. Her konkluderer Bjørn Langbakke ogKarin Lornsen, at privathospitalerne årligt får en overpris på omkring 200 millionerkroner for de patienter, som de overtager fra det offentlige. Regionernes formand,Bent Hansen (S), er ikke overrasket: »Det har været for guldrandet at driveprivathospital i Danmark. Det skyldes, at regeringen med for høje takster og enbehandlingsgaranti på en måned har ladet guldet flyde i gaderne. Det harprivathospitalerne selvfølgelig samlet op. Men det må der sættes en stopper for«,siger Bent Hansen.Sundhedsminister Jakob Axel Nielsen (K) er derimod uenig i konklusionerne.»Jeg anerkender ikke, at nogen er blevet favoriseret. Jeg mener, at økonomernepolitiserer, fordi de er irriterede over, at der er et frit sygehusvalg, og fordi vi hargivet patienterne ret til at vælge privat behandling på det offentliges regning, hvisventetiden bliver for lang i det offentlige. Men vi har ikke favoriseretprivathospitalerne«, siger Jakob Axel Nielsen.DSI-direktør Jes Søgaard afviser kategorisk, at analysen er politisk. DanskSundhedsinstitut er en bredt anerkendt og selvejende institution, der udførerforskning for en række aktører i sundhedsvæsenet, herunder ministerier, regioner,kommuner og lægemiddelindustrien.Analysen gennemgår de takster, som privathospitalerne afregnes efter, nårpatienterne benytter det udvidede frie sygehusvalg til at blive behandlet privat. Det
frie valg blev i november 2008 midlertidigt suspenderet på grund af denventelistepukkel, der blev skabt under konflikten i foråret 2008. Men til sommerindføres det frie valg igen, og så skal privathospitalerne igen behandle depatienter, der ikke vil vente i det offentlige.Meningen med taksterne er, at de skal svare til, hvad det koster at behandlepatienterne.Og analysens konklusion er altså, at de private aktører har kunnet nyde godt af ensystematisk overbetaling.»Det er ikke muligt for os at få fuld indsigt i privathospitalernes omkostninger, så vier nødt til at tage nogle forbehold.Men der er ikke tvivl om, at deres udgifter til moms, skat og afdrag på bygningerikke har været så høje, som man har anslået, da man fastlagde taksterne«, sigerJes Søgaard.Nye takster på vejTaksternes størrelse er blevet fastlagt i Sundhedsministeriet , senest i 2007. De erløbende blevet kritiseret for at være for høje, og derfor bebudede sundhedsministerJakob Axel Nielsen sidste efterår, at han i februar 2009 ville komme med en nymodel for afregningen af de private hospitaler. Den model lader imidlertid stadigvente på sig.»Når det udvidede frie sygehusvalg vender tilbage til sommer, så har jeg et nytregime for offentligt-privat samarbejde klar«, siger Jakob Axel Nielsen i dag.Er det din måde at sige på, at privathospitalerne er blevet overkompenseret, og detvil du have gjort noget ved? »Jeg vil have lige vilkår og lige konkurrence mellemdet offentlige og det private.Vi skal bruge skatteydernes penge på en klog og fornuftig måde, så vi får mestmulig kapacitet i vores sundhedsvæsen til gavn for flest mulige patienter«. Menerdu, at der har været lige vilkår indtil nu? »Jeg kommer med et system for taksterne,inden det udvidede frie sygehusvalg træder i kraft«, siger Jakob Axel Nielsen.[email protected]Fakta: fakta TAKSTERNEPrivathospitalernes takster blev senest gennemgået af Sundhedsministeriet i 2007af et udvalg med repræsentanter fra ministeriet, regionerne og privathospitalerne.Udgangspunktet var, hvad det i gennemsnit koster at behandle forskelligepatienttyper i det offentlige system.Derefter har man forsøgt at korrigere for, at det offentlige har udgifter tilvagtberedskab døgnet rundt, men de udgifter har de private hospitaler ikke. Derespatienter er planlagte og bliver kun behandlet inden for normal arbejdstid.Uddannelse af personale er et andet punkt, som tynger de offentlige budgetter,som de private ikke har udgifter til.
Billedtekst:OPERATION. Privathospitalet Parkens overlæge Frank Odgaard gennemfører her enhofteoperation. Han afviser kritikken af taksterne. Foto: Finn Frandsen
Manskalmåskeovervejekommunikationen,sådetfremgår,atdeterregionerne,somskalforhandletaksternemeddeprivatesygehuse.MedvenlighilsenLasseLauridsen______________________________
Billedet k an ik k e v ises. Computeren har muligv is ik k e huk ommelse nok til at åbne billedet, eller billedet er muligv is blev et besk adiget. Genstart computeren, og åbn derefter filen igen. Hv is det røde x stadig v ises, sk al du muligv is slette billedet og indsætte det igen.
Fuldmægtig,SundhedsøkonomiskkontorE‐mail:[email protected]Direktetlf.72269425MinisterietforSundhedogForebyggelseSlotsholmsgade10‐12,DK‐1216KøbenhavnKTlf.72269000www.sum.dk
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:Vedhæftedefiler:
SørenLindemannAagesen20.marts200912:57[email protected]SvendSærkjær;PeterMunchJensencover‐afregning_STG2403(2).doccover‐afregning_STG2403(2).doc
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:Vedhæftedefiler:
CharlotteHougaardMøller[[email protected]]19.marts200918:38SvendSærkjærSørenLindemannAagesenVS:ÆndretSTG‐covervedr.privatafregningcover‐afregning_STG2303_clean.doc;BilagSTG2303_clean.doc;cover‐afregning_STG2303_track.doc;BilagSTG2303_track.doc
Kære Svend,Efter aftale med LLT hermed ændret cover som sent til Søren.God aften.Mvh Charlotte
Fra:Charlotte Hougaard MøllerSendt:19. marts 2009 18:30Til:'Søren Lindemann Aagesen'Cc:Lise-Lotte TeilmandEmne:Ændret STG-cover vedr. privat afregningKære Søren,Vedhæftet er forslag til nyt/revideret cover samt bilag til brug på STG mandag den 23. mhp. bemærkningersnarest muligt og senest i morgen kl. 10.00 (både clean og track changes er vedhæftet:-))Mvh Charlotte_________________________Billedet k an ik k e v ises. Computeren har muligv is ik k e huk ommelse nok til at åbne billedet, eller billedet er muligv is blev et besk adiget. Genstart computeren, og åbn derefter filen igen. Hv is det røde x stadig v ises, sk al du muligv is slette billedet og indsætte det igen.
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:Vedhæftedefiler:
CharlotteHougaardMøller[[email protected]]19.marts200918:30SørenLindemannAagesenLise‐LotteTeilmandÆndretSTG‐covervedr.privatafregningcover‐afregning_STG2303_clean.doc;BilagSTG2303_clean.doc;cover‐afregning_STG2303_track.doc;BilagSTG2303_track.doc
Kære Søren,Vedhæftet er forslag til nyt/revideret cover samt bilag til brug på STG mandag den 23. mhp. bemærkningersnarest muligt og senest i morgen kl. 10.00 (både clean og track changes er vedhæftet:-))Mvh Charlotte_________________________Billedet k an ik k e v ises. Computeren har muligv is ik k e huk ommelse nok til at åbne billedet, eller billedet er muligv is blev et besk adiget. Genstart computeren, og åbn derefter filen igen. Hv is det røde x stadig v ises, sk al du muligv is slette billedet og indsætte det igen.
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:Vedhæftedefiler:Kære Søren,
CharlotteHougaardMøller[[email protected]]18.marts200921:27SørenLindemannAagesenLise‐LotteTeilmandniveau_rev3.docniveau_rev3.doc
Og nu for sidste gang ... notatet som det var dog uden sætningen vedr. SPPD.Mvh Charlotte
Fra:Sendt:Til:Emne:
SørenLindemannAagesen24.marts200910:09'[email protected]'VS:Vtavsefterkonservativsolo‐udmeldingomprivathospitaler
Fra:Lasse Lau LauridsenSendt:24. marts 2009 09:48Til:Svend Særkjær; Mads Hansen; Peter Munch Jensen; Søren Lindemann AagesenEmne:V tavs efter konservativ solo-udmelding om privathospitaler
Vtavsefterkonservativsolo‐udmeldingomprivathospitaler23.marts2009.kl.23:59PRIVATHOSPITALER:Venstreønskerikkeatkommentere,omdeerenigeiK'sforslagomatsænketaksternetilprivathospitalerne.Sfølersigførtbaglysetogindkaldersundhedsministerenisamråd.AfOleNikolajToft”Jeganerkenderikke,atnogenerblevetfavoriseret.Jegmener,atøkonomernepolitiserer,fordideerirriteredeover,atdereretfritsygehusvalg,ogfordivihargivetpatienternerettilatvælgeprivatbehandlingpådetoffentligesregning,hvisventetidenbliverforlangidetoffentlige.Menviharikkefavoriseretprivathospitalerne.”JakobAxelNielsen(K)Fredag20.martsSåfikviendeligklarbesked.SådanlyderdenbitrekonstateringfraSocialdemokraterne,efterKonservativesformandLeneEsperseniweekendenpåforsidenafPolitikenogitvslogfast,atKonservativevilsænkeprivathospitalernestakstermedcirka20procent.MeldingenvarifølgeAltingetsoplysningerikkeaftaltmedregeringskollegerneiVenstre,somkunharkommenteretudspilletkortfattet.Deflestehavdeventet,atregeringensamlethavdefremlagtnyerammevilkåroglaveretaksterfordeprivatesygehuseindenforetparuger.”I2002vardetnødvendigtatfåsparketdenprivatesektorigang.Detharsikret,atdenprivatesektorblevbyggetoptilglædeforde280.000danskere,derharbrugtdetprivatetilbehandlingpådetoffentligesregning.”LeneEspersen(K)Lørdag21.martsKskiftedeforklaringpåetdøgnSocialdemokraternesundhedsordførerharsomfølgeafKonservativesudspilkaldtsundhedsministerJakobAxelNielsen(K)isamråd,hvorhanskalforklaresigisagen:
"Viharunderutalligesamrådogdebatterisalenkritiseretbådedennuværendeogdentidligeresundhedsministerfor,attaksternevarforhøje.Menviharaldrigfåetdetklaresvar,somLeneEspersenlørdag(21.marts)gav.Nemlig,atdetvarforatudvidedetprivatesundhedsvæsen,"sigerJensPeterVernersen.Hanpegerpå,atJakobAxelNielsendagenføriPolitikenafviste,atregeringentilgodesåprivathospitalerne.Detskete,efterDanskSundhedsinstitutienrapportkonkluderede,atprivathospitalerneerblevetoverbetaltmed10til20procent."Jeganerkenderikke,atnogenerblevetfavoriseret.Jegmener,atøkonomernepolitiserer,fordideerirriteredeover,atdereretfritsygehusvalg,ogfordivihargivetpatienternerettilatvælgeprivatbehandlingpådetoffentligesregning,hvisventetidenbliverforlangidetoffentlige.Menviharikkefavoriseretprivathospitalerne,"sigerJakobAxelNielsen.Espersen:NødvendigtatsparkeigangMenSocialdemokraternefølerderfornu,atdeharfåetdenrenebeskedafdenkonservativeformand,dahuntiliPolitikenforklarede,hvorfortaksterneførstnusættesned:"I2002vardetnødvendigtatfåsparketdenprivatesektorigang.Detharsikret,atdenprivatesektorblevbyggetoptilglædeforde280.000danskere,derharbrugtdetprivatetilbehandlingpådetoffentligesregning.Nuertidenkommettil,atvilaveretmerefairsystem,hvorkonkurrencenmellemdetoffentligeogdetprivatebliverlige,"sigerLeneEspersen."Detskulleligehaveværetensocialdemokratiskregering,somhavdebrugtomkringenhalvmilliardpåetideologiskprojektudenatvilleindrømmedet,førpengenevarbrugt.Deterstærktkritisabelt,atdeharholdtoshenmedsøforklaringersålænge,"sigerJensPeterVernersen.Detvarsamtidigmed,atLarsLøkkeRasmussen(V)varsundhedsminister,atdenuværendetakstertilprivathospitalerneblevfastsatafregeringen.Ogdetforventesogså,atVenstrevilværevenligereendKonservativeoverforprivathospitalerneideresudspil.TavsfinansministerMenLarsLøkkeRasmussenvilikkekommentereKonservativesudspiloverforAltinget.PartietssundhedsordførerBirgitteJosefsenønskerhellerikkeatkommentere,omdeerenigeelleruenigeidenforeslåedesænkningaftaksterne."Deteretpartiudspil,Konservativeerkommetmed.Iregeringensgrundlagstårder,atviskalsikrefairkonkurrencemellemdetoffentligeogprivathospitalerne.Ogdetregnerjegdamed,atKonservativestadigstårbag,"sigerBirgitteJosefsen.MedvenlighilsenLasseLauridsen______________________________
Billedet k an ik k e v ises. Computeren har muligv is ik k e huk ommelse nok til at åbne billedet, eller billedet er muligv is blev et besk adiget. Genstart computeren, og åbn derefter filen igen. Hv is det røde x stadig v ises, sk al du muligv is slette billedet og indsætte det igen.
Fuldmægtig,SundhedsøkonomiskkontorE‐mail:[email protected]Direktetlf.72269425MinisterietforSundhedogForebyggelseSlotsholmsgade10‐12,DK‐1216KøbenhavnKTlf.72269000www.sum.dk
Fra:Sendt:Til:Emne:Vedhæftedefiler:
CharlotteHougaardMøller[[email protected]]24.marts200910:03SvendSærkjær;SørenLindemannAagesenletrevideretversionerKommunikationsstrategiiforbindelsemedoffentliggørelsenafnyemodellerforafregningmedprivatesygehuseØUrev1.doc;BILAG7‐COVER(Afregningmedprivatesygehuse)_rev1.doc
Kære Svend og Søren,Efter aftale med Lise-Lotte kommer her let revideret versioner af cover samt kommunikationspapir i fht. versionersent g.d. i lyset af JCBs bemærkninger. Er det muligt at melde tilbage inden 10.30?Mvh Charlotte_________________________Billedet k an ik k e v ises. Computeren har muligv is ik k e huk ommelse nok til at åbne billedet, eller billedet er muligv is blev et besk adiget. Genstart computeren, og åbn derefter filen igen. Hv is det røde x stadig v ises, sk al du muligv is slette billedet og indsætte det igen.
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:Vedhæftedefiler:Kære begge,
CharlotteHougaardMøller[[email protected]]23.marts200918:48SørenLindemannAagesen;SvendSærkjærLise‐LotteTeilmandBILAG7‐COVER(Afregningmedprivatesygehuse)_rev.docBILAG7‐COVER(Afregningmedprivatesygehuse)_rev.doc
Efter aftale med LLT et revideret notat.Mvh Charlotte
Fra:Sendt:Til:Emne:Vedhæftedefiler:
SørenLindemannAagesen23.marts200918:05'[email protected]'BILAG7‐COVER(Afregningmedprivatesygehuse).docBILAG7‐COVER(Afregningmedprivatesygehuse).doc
Fra:Sendt:Til:Emne:Kategorier:
SvendSærkjær23.marts200910:13PeterMunchJensen;MadsHansen;LasseLauLauridsenVS:Sender:Telegram‐InternetBroadcast.htmudlevering
Fra:Peter Arnt NielsenSendt:23. marts 2009 10:11Til:John Erik Pedersen; Lene Brøndum Jensen; Svend Særkjær; Søren Lindemann AagesenCc:Vagn Nielsen; Anders Møller Jakobsen; Peter Stensgaard Mørch; Frank Korsholm; Martin Deichmann; MarieLouise Bloch Rostrup-NielsenEmne:Sender: Telegram - Internet Broadcast.htmBilledet k an ik k e v ises. Computeren har muligv is ik k e huk ommelse nok til at åbne billedet, eller billedet er muligv is blev et besk adiget. Genstart computeren, og åbn derefter filen igen. Hv is det røde x stadig v ises, sk al du muligv is slette billedet og indsætte det igen.
Telegram[Relaterede telegrammer]Kritik af indgreb mod privathospitaler
Peter Arnt Nielsen
København, lørdag /ritzau/De Konservatives forslag om at beskære taksterne hos privathospitalerne er alt for drastisk, lyderkritikken fra Dansk Erhverv.Forslaget fra De Konservative om at beskære privathospitalernes takster med 25 procent er alt fordrastisk. Det mener erhvervsorganisationen Dansk Erhverv, der repræsenterer de danskeprivathospitaler og -klinikker. Dansk Erhverv advarer kraftigt mod en så drastisk forværring iprivathospitalernes vilkår.- Vi er altid villige til at drøfte taksterne, men en reduktion på 25 procent er alt for drastisk. Det vil isidste ende ramme patienterne, der i dag nyder godt af at kunne blive behandlet på private hospitaler,hvis de offentlige ikke kan leve op til regeringens egen ventetidsgaranti, siger markedsdirektør RikkeHvilshøj, Dansk Erhverv.- Gennem årene har de private hospitaler tilført det danske sundhedsvæsen en sund konkurrence, dehar givet patienterne flere valgmuligheder og har dermed udviklet sig til et væsentligt alternativ til deoffentlige sygehuse. Resultater er flere og hurtigere behandlinger til danske patienter. Den udviklingfrygter vi sat over styr, hvis taksterne reduceres med 25 procent, siger Rikke Hvilshøj.Hun pointerer desuden, at de private hospitaler afholder en lang række omkostninger, som deoffentlige hospitaler er fritaget for.- De private hospitaler skal for eksempel betale moms og lønsumsafgift. Det er offentlige sygehusefritaget for. Dertil kommer, at de private sygehuse og klinikker skal betale husleje og afskrivninger. Tilsammenligning har landets regioner netop fået tilført 25 milliarder skatteyderkroner til nye hospitalerog udstyr. Alt det hører med til historien om privathospitalernes økonomi, siger Rikke Hvilshøj./ritzau/Tidspunkt21.03.2009 14:16
KategoriPrioritetTelegram nr.Telegram navn
Indland43669ONL/HOSPITALER
Fra:Sendt:Til:Kategorier:
SvendSærkjær23.marts200909:10PeterMunchJensen;MadsHansen;PeterMunchJensen;LasseLauLauridsen;PaulBSchüder;RasmusFynboAagaard‐Jensenudlevering1. Ministeren -Landsdækkende
Økonom ser fornuft i takstfaldBilledet k an ik k e v ises. Computeren har muligv isik k e huk ommelse nok til at åbne billedet, ellerbilledet er muligv is blev et besk adiget. Genstartcomputeren, og åbn derefter filen igen. Hv is detrøde x stadig v ises, sk al du muligv is slettebilledet og indsætte det igen.
Ritzaus Bureau 21. marts 2009 kl. 1421
Billedet k an ik k e v ises. Computeren har muligv is ik k e huk ommelse nok til at åbne billedet, eller billedet er muligv is blev et besk adiget. Genstart computeren, og åbn derefter filen igen. Hv is det røde x stadig v ises, sk al du muligv is slette billedet og indsætte det igen.
Lavere takster til privathospitalerne lyder meget fornuftigt, er vurderingen fra ekspertinden for sundhedsøkonomi.Nok meget fornuftigt. Sådan lyder vurderingen fra en ekspert inden forsundhedsøkonomi til, at De Konservative nu vil sænke de takster, somprivathospitalerne bliver betalt for deres behandlinger.Ifølge det nye udspil, som partiformand Lene Espersen (K) fremlagde lørdag, skalprivathospitalerne i fremtiden kun modtage ca. 70 procent af den gennemsnitligeomkostning ved et offentligt hospital. Hidtil har man fået ca. 95 procent.For sundhedsøkonom Kjeld Møller Pedersen, professor ved Syddansk Universitet,lyder dette meget fornuftigt.- Uanset at man kan skændes en del om begreberne, så har betalingen nok væretlidt i overkanten, siger han til Ritzau .Kjeld Møller Pedersen mener ikke, at man kan sætte et endeligt tal på, hvad prisenskal være, men vurderer, at man vil lande med en beskæring på mellem 20 og 25procent.Privathospitalernes priser har været svære at fastsætte af flere årsager. Vigtigst ermåske den akutfunktion, som man har i det offentlige - den skal trækkes fra iforhold til privathospitalerne. Desuden har de private hospitaler ikke omkostningertil forskning og uddannelse af personale. På den anden side har demeromkostninger, for eksempel en såkaldt lønsumsafgift, og desuden et krav omforrentning.Lene Espersen lægger vægt på, at udspillet skal sikre "fair konkurrence".- Det handler ikke om et opgør med privathospitalerne. Det handlergrundlæggende om at sikre en fair konkurrence. Det tror jeg også, atprivathospitalerne i det lange løb er bedst tjent med, siger hun.Den konservative sundhedsminister Jakob Axel Nielsen arbejder på en rapport, derskal fastlægge taksterne. Udspillet fra De Konservative kan derfor måske være ettegn på, at denne rapport er ved at være klar.Hos regeringspartneren Venstre venter sundhedsordfører Birgitte Josefsen, at manbliver færdig med dette arbejde inden længe - og hun har ikke de storebemærkninger til spørgsmålet indtil da.- Jeg arbejder ud fra hvad der står i regeringsgrundlaget, og der er en proces igang i Sundhedsministeriet for at se på taksterne, siger hun og fremhæver, at der iregeringsgrundlaget er et punkt om at skabe fair konkurrence mellem det offentligeog det private.- Jeg venter nu på, hvad ministeren kommer frem til, siger Birgitte Josefsen.Bent Hansen (S), formand for Danske Regioner, mener, at man nu kommer tæt påden rigtige balance prismæssigt mellem det offentlige og det private. Hvor tæt mankommer på det rigtige punkt vil dog variere fra område til område.- Vi har i vore udbud set prisreduktioner på mellem 20 og 50 procent, siger BentHansen.Han vurderer, at det konservative udspil ligger tæt på regeringens kommenderegler.- Det er jo trods alt vicestatsministeren, der spiller ud, så jeg går ud fra, at det er,
hvad vi kan forvente efter 1. juli, siger Bent Hansen.Han mener, at privathospitalerne hidtil har nydt godt af, at man fra regeringens sideønskede at styrke dem og derfor har givet dem gode priser. Disse penge er doggået fra anden behandling.- Vi brugte sidste år 1,2 milliarder kroner på dette område. Havde priserne væretsom Lene Espersen foreslår, så havde vi haft 300 millioner kroner mere at gøregodt med, siger Bent Hansen.
Billedet k an ik k e v ises. Computeren har muligv is ik k e huk ommelse nok til at åbne billedet, eller billedet er muligv is blev et besk adiget. Genstart computeren, og åbn derefter filen igen. Hv is det røde x stadig v ises, sk al du muligv is slette billedet og indsætte det igen.
Kontorchef,SundhedsøkonomiskkontorE‐mail:[email protected]Direktetlf.72269425MinisterietforSundhedogForebyggelseSlotsholmsgade10‐12,DK‐1216KøbenhavnKTlf.72269420Mobil25275610www.sum.dk
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:Viforbliverikantet.Vh.oggodweekendSøren
SørenLindemannAagesen20.marts200916:34'CharlotteHougaardMøller';[email protected]Lise‐LotteTeilmand;SvendSærkjærSV:cover‐afregning_STG2403_rev1.doc
Fra:Charlotte Hougaard Møller [mailto:[email protected]]Sendt:20. marts 2009 15:49Til:Søren Lindemann Aagesen; [email protected]Cc:Lise-Lotte TeilmandEmne:cover- afregning_STG2403_rev1.docKære begge,Hermed revideret cover vedr. privat afregning mhp. clearing snarest muligt og senest 16.30.mvh Charlotte
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:Vedhæftedefiler:Kære begge,
CharlotteHougaardMøller[[email protected]]20.marts200915:49SørenLindemannAagesen;[email protected]Lise‐LotteTeilmandcover‐afregning_STG2403_rev1.doccover‐afregning_STG2403_rev1.doc
Hermed revideret cover vedr. privat afregning mhp. clearing snarest muligt og senest 16.30.mvh Charlotte
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:Vedhæftedefiler:
SørenLindemannAagesen20.marts200912:57'[email protected]'SvendSærkjær;PeterMunchJensencover‐afregning_STG2403(2).doccover‐afregning_STG2403(2).doc
Fra:Sendt:Til:Emne:
SørenLindemannAagesen26.marts200912:06PoulErikHansenSV:fritvalg
HejPoulErikHvaderheltpræcist”denlette”`?Vh.SørenFra:Poul Erik HansenSendt:26. marts 2009 12:02Til:Søren Lindemann AagesenEmne:SV: frit valgHej Søren,Vi laver den ”lette” til jer inden for relativ kort tid – inden 13.30 – ellers hører du fra mig igen.Vi laver også opdelingen på LL og Basis, men erfaringsmæssigt giver den ikke så meget. Der er også en rækkebasispatienter der bliver behandlet på LL-afdelinger. Det slører billedet – især i forholdet mellem Rigshospitaletog Region Sjælland.Mvh.Poul Erik
Fra:Søren Lindemann AagesenSendt:26. marts 2009 11:53Til:Poul Erik HansenCc:Svend Særkjær; Rasmus Fynbo Aagaard-JensenEmne:VS: frit valgPrioritet:Høj
HejPoulErikTusindtakfordettilsendte.Vihardogbehovfornogleekstraoplysningerforatkunnelavedeberegninger,somderpt.erstorefterspørgselefter.Erdetmuligt,atvikanfåentabelmedfølgendeforspalte(stadigmedenopgørelseafantalfritvalgskontakterogDRG‐værdi):Bopælskommunesamtbopælsregion,DRG‐gruppe(evt.diagnose),produktionssygehussamtproduktionsregion.(regionsvariablernemedtageskun,hvisdeerlettilgængelige,ellerslavervidemselv).
Detvilgiveosmulighedforatlavestortsetalledeberegninger,somvipt.harbehovfor.NårIforetageropdelingpåLLogbasis,harIsåogsåmulighedforatskelnemellemakutteogelektivepatienter?Mvh.SørenFra:Susanne BrogaardSendt:26. marts 2009 11:22Til:Svend Særkjær; Søren Lindemann Aagesen; Mads HansenCc:Annette Soeberg Roed; Poul Erik HansenEmne:frit valgKære alle,Hermed de helt rå tal. Vi arbejder videre med opdeling på LL og basis. Vi har kun foretaget en overfladisk kontrolaf tallene.Mvh.Susanne og Poul Erik
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:Prioritet:
SørenLindemannAagesen26.marts200911:53PoulErikHansenSvendSærkjær;RasmusFynboAagaard‐JensenVS:fritvalgHøj
HejPoulErikTusindtakfordettilsendte.Vihardogbehovfornogleekstraoplysningerforatkunnelavedeberegninger,somderpt.erstorefterspørgselefter.Erdetmuligt,atvikanfåentabelmedfølgendeforspalte(stadigmedenopgørelseafantalfritvalgskontakterogDRG‐værdi):Bopælskommunesamtbopælsregion,DRG‐gruppe(evt.diagnose),produktionssygehussamtproduktionsregion.(regionsvariablernemedtageskun,hvisdeerlettilgængelige,ellerslavervidemselv).Detvilgiveosmulighedforatlavestortsetalledeberegninger,somvipt.harbehovfor.NårIforetageropdelingpåLLogbasis,harIsåogsåmulighedforatskelnemellemakutteogelektivepatienter?Mvh.SørenFra:Susanne BrogaardSendt:26. marts 2009 11:22Til:Svend Særkjær; Søren Lindemann Aagesen; Mads HansenCc:Annette Soeberg Roed; Poul Erik HansenEmne:frit valgKære alle,Hermed de helt rå tal. Vi arbejder videre med opdeling på LL og basis. Vi har kun foretaget en overfladisk kontrolaf tallene.Mvh.Susanne og Poul Erik
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:Vedhæftedefiler:Kære begge,
CharlotteHougaardMøller[[email protected]]25.marts200921:03SørenLindemannAagesen;SvendSærkjærLise‐LotteTeilmandUdkasttilnytcoverCOVER_1.doc
Vedhæftet er etforeløbigt udkastmhp. jeres "venlige" bemærkninger:-)Mvh Charlotte_________________________Billedet k an ik k e v ises. Computeren har muligv is ik k e huk ommelse nok til at åbne billedet, eller billedet er muligv is blev et besk adiget. Genstart computeren, og åbn derefter filen igen. Hv is det røde x stadig v ises, sk al du muligv is slette billedet og indsætte det igen.
NOTATINTERNT
25. marts 2009
REFERENCETAKSTERForud for genindførelsen af det udvidede frie sygehusvalg pr. 1. juli 2009skal Sundhedsstyrelsen udarbejde referencetakster for alle DRG-grupper.Disse takster kan anvendes som udgangspunkt for forhandlinger mellem re-gionerne og de private sygehuse.Metoden til beregning af referencetakster forventes at blive en fraktilmodel,hvor referencetaksterne beregnes på baggrund af oplysninger fra de sygehu-se, der har de laveste omkostninger i de enkelte DRG- og DAGS-grupper iSundhedsstyrelsens omkostningsdatabase.For nogle grupper kan det imidlertid overvejes at fravige det overordnedeberegningsprincip. Det gælder for 4 typer af grupper.1. Grupper hvor der ikke forventes private aktivitet2. Grupper hvor antallet af observationer i beregningsgrundlaget er un-der 30 for DRG-grupper og under 100 for DAGS-grupper3. Grupper hvor beregningsgrundlaget ikke vurderes at være validt4. Den beregnede referencetakst v. 33 fraktil metoden bliver højere endtaksten for de offentlige sygehuseDe første 3 typer er ikke gensidigt udelukkende, hvorfor en given gruppesplacering nedenfor kan ændres.Nedenfor gennemgås de 4 typer af grupper.Ad 1. Grupper hvor der ikke forventes private aktivitetPå grund af behandlingernes karakter forventes der ikke aktivitet på privatesygehuse for grupperne gengivet i tabel 1a og tabel1b nedenfor. I alt drejerdet sig om 97 DRG-grupper og 25 DAGS-grupper.Tabel 1a DRG-grupper hvor der ikke forventes private aktivitetMDC11516171
Sundhedsstyrelsenj.nr.
MDC-navnSygdomme i perinatalperiodenSygdomme i blod og bloddannende organerSvulster i lymfatisk og bloddannende væv
I perioden 2006-2008 har der dog været 3 udskrivninger i 1516, 8 udskrivninger i1615 og 14 udskrivninger i 1718
24DRG0406040704360437050105020504050806020710110111232201220226042605260626072608260926102611261226132614261526172627262826332635
Signifikant multitraumeDRG-navnTilstand med transplanteret lunge med bronkoskopiTilstand med transplanteret lunge uden bronkoskopiBronkit og astma pat. o. 59 år med højdosis immunglobulin behandlingBronkit og astma pat. o .17 år og u. 60 år med højdosis immunglobulin be-handlingIndsættelse af mekanisk hjerteHjertetransplantationSternuminfektionHjerteklap-operation, stentklapBækkensenterationTilstand med transplanteret leverNyretransplantationTruende afstødning af transplanteret nyreForbrændinger, overført til anden akut enhedOmfattende forbrænding uden operativ behandlingIntensiv neurorehabilit. på højt specialiseret central enhed, almindeligt forløbIntensiv neurorehabilit. på højt specialiseret central enhed, afklaringsforløbIntensiv neurorehabilit. på højt specialiseret central enhed, kontrolindlæggel-seIntensiv neurorehabilitering på decentral enhed, almindeligt forløbIntensiv neurorehabilitering på decentral enhed, afklarings- og/eller udslus-ningsforløbIntensiv neurorehabilitering på decentral enhed, kontrolindlæggelseLevertransplantationLungetransplantationIntensiv gruppe IV: Alvorligt multiorgansvigtIntensiv gruppe III: Tiltagende alvorligt organsvigt i flere organerIntensiv gruppe II: Tiltagende alvorligt organgsvigt i et organIntensiv gruppe I: Simpelt organsvigt i et eller to organerNeurokirurgi for parkinson, dystoni og epilepsiAllogen stamcelletransplantationTilstand med allogen knoglemarvstransplantationPlastikkirurgisk dækning af tryksår hos rygmarvsskadedeRekonstruktion med frie vaskulariserede lapper
Side 225. marts 2009Sundhedsstyrelsen
26372641264226432644
Respiratorbehandling ved langvarig kronisk respirationsinsufficiensBehandling af rygmarvsskadet, højt specialiseret, central enhed, nytilskade-kommenBehandling af rygmarvsskadet, højt specialiseret, central enhed, komplikati-onsindlæggelseBehandling af rygmarvsskadet, højt specialiseret, central enhed, vurde-ring/kort forløbHjernedød i henhold til Sundhedsloven
Side 325. marts 2009Sundhedsstyrelsen
Tabel 1b DAGS-grupper hvor der ikke forventes private aktivitetDAGS09BG50BPG03CPG07BPG08CPG08DPG08EPG09CPG09DPG10CPG10HPG10IPG10JPG11BPG11CPG12APG12BPG12LPG12PPG15APG15BPG15CPG16APG16BPG16CPG16DDAGSnavnSkadestueHyberbar iltbehandlingSædoprensningKunstig befrugtning med anvendelse af PGD på fostercellerKunstig befrugtning med anvendelse af PGD på fosterceller med vævstypebe-stemmelseKunstig befrugtning ved IVF/ICSI ved kompliceret infektionKontrol af baklofenpumpeNeurorehabilitering og rygmarvsskaderNeonatal hørescreeningForundersøgelse til indsættelse af cochleart implantatKontrol i forb. med cochleart implantatPåsætning af kunstig ansigtsdelUdtagning af knoglemarv til undersøgelse af dinoksiAnlæggelse af p-rørDialysePeritonealdialyseKonditionering til minitransplantationInsulinpumpe, påbegyndelse af behandlingArbejdsmedicin grp. 1Arbejdsmedicin grp. 2Arbejdsmedicin grp. 3StamtræsoptegnelseGenetisk risikovurdering og rådgivningGenetisk risikovurdering og rådgivning med forudgående og/eller efterføl-gendeGenetisk risikovurdering og rådgivning med gentagen udredning og samtale
Kompleksiteten i behandlingerne menes at være af en sådan karakter, at detikke vil være tilrådeligt at offentliggøre takster, der afviger fra de offentligetakster.Det indstilles derfor, at DRG- og DAGS-taksterne bæres uændrede over i re-ferencetaksterne.
Ad2. Grupper hvor antallet af observationer i beregningsgrundlaget erunder 30/100Fraktilmetoden udvander den stabiliserende effekt store tals lov har på denalmindelige beregningsmetode. Beregningsgrundlaget for grupperne i tabel 2vurderes til at være for lille – under 30 observationer for DRG-grpper - til atreferencetakster beregnet ved fraktilmetoden vil være valide. For ingen afDAGS-grupperne kommer beregningsgrundlaget under 100 observationer.Tabel 2 DRG-grupper hvor antallet af observationer i beregningsgrundlageter under 30DRG030704010517080910031408210626162626DRG-navnStørre kæbeoperationerSærligt store thoraxoperationerCentral karkirurgi med morsDobbelt alloplastik, gruppe 2Hudtransplantation og sårrevision ved stofskiftesygdommeIntrauterine indgreb under graviditetSårbehandling efter skadeNeurokirurgi for epilepsi med elektrokortikografiSpinalkirurgi
Side 425. marts 2009Sundhedsstyrelsen
Det indstilles, at referencetaksterne for disse grupper beregnes ved at ned-sætte DRG-taksterne m. 10 pct. for at korrigere for forskellige i omkost-ningsstruktur og indlæggelsestid mellem offentlige og private sygehuse.Ad 3. Grupper hvor beregningsgrundlaget ikke vurderes at være validtVed beregningen af DRG- og DAGS-taksterne er beregningsgrundlaget forhver gruppe blevet vurderet både internt i Sundhedsstyrelsen og i forbindelsemed den eksterne høring, der har fundet sted af takterne. Denne proces harresulteret i, at taksten for udvalgte grupper ikke er beregnet pba. omkost-ningsdatabasen. Referencetaksten for disse grupper bør således heller ikkeberegnes pba. omkostningsdatabasen, da grundlaget ikke menes at være va-lidt. De pågældende 107 DRG-grupper og 42 DAGS-grupper er anført i hhv.tabel 3a og tabel 3b.Tabel 3a DRG-grupper hvor beregningsgrundlaget ikke vurderes at være va-lidtMDC0227DRG010101070109011501240127030103020308MDC-navnØjensygdommeOnkologiske behandlingsgrupperDRG-navnInstrumenteret stabilisering af hvirvelsøjle ved sygdomme i nervesystemetBehandling med højdosis immunglobulin ved sygdom i nervesystemetMedicinske sygdomme i nervesystemet med plasmafereseTrombolysebehandling af akut apopleksiVideo EEG døgnmonitoreringParasomnierIndsættelse af cochleart implantat, dobbeltsidigtIndsættelse af cochleart implantat, enkeltsidigtKæbeledsalloplastik
031003120314031503160317040205240525052605280529053005310532053305340535053605370538053905400541054205430544054505460547054805490550055105520553055405550556055805590562062606410810082508260851
Kombinerede rekonstruktive operationer på over- og underkæbeOperationer på øre, kategori 1Operationer på næse, kategori 1Operationer på næse, kategori 2Mindre rekonstruktive operationer i mundhule og kæberOperationer på spytkirtlerStørre thoraxoperationerEndovaskulær behandling u. stentVaricebehandling, kompliceretVaricebehandling, ukompliceretAkut myokardieinfarkt med ST-segment elevation inkl. proceduregrp. CAkut myokardieinfarkt med ST-segment elevation inkl. proceduregrp. BAkut myokardieinfarkt med ST-segment elevation inkl. proceduregrp. AAkut myokardieinfarkt med ST-segment elevationAkut koronarsyndrom uden ST-segment elevation inkl. proceduregrp. CAkut koronarsyndrom uden ST-segment elevation inkl. proceduregrp. BAkut koronarsyndrom uden ST-segment elevation inkl. proceduregrp. AAkut koronarsyndrom uden ST-segment elevationStabil iskæmisk hjertesygdom inkl. proceduregrp. B og/eller CStabil iskæmisk hjertesygdom inkl. proceduregrp. AStabil iskæmisk hjertesygdom/brystsmerterHjertesvigt, herunder kardiogent shock inkl. proceduregrp. CHjertesvigt, herunder kardiogent shock inkl. proceduregrp. BHjertesvigt, herunder kardiogent shock inkl. proceduregrp. AHjertesvigt og shockErhvervede hjerteklapsygdomme inkl. proceduregrp. B og/eller CErhvervede hjerteklapsygdomme inkl. proceduregrp. AErhvervede hjerteklapsygdommeMedfødte hjertesygdomme inkl. proceduregrp. CMedfødte hjertesygdomme inkl. proceduregrp. BMedfødte hjertesygdomme inkl. proceduregrp. AMedfødte hjertesygdommeHjertearytmi og synkope inkl. proceduregrp. CHjertearytmi og synkope inkl. proceduregrp. BHjertearytmi og synkope inkl. proceduregrp. AHjertearytmi og synkopeAndre hjertesygdomme inkl. proceduregrp. CAndre hjertesygdomme inkl. proceduregrp. BAndre hjertesygdomme inkl. proceduregrp. AEndocarditisÅrebetændelse i de dybe venerAndre kredsløbsdiagnoserKorttarmsyndromOperation på stimulationsystemer i nervesystemetOndartet svulst med proteseEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i skulder eller overarmEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hånd eller håndledSlidgigt i hofte eller knæ med operation
Side 525. marts 2009Sundhedsstyrelsen
090109020903090411261134113511361137130618032301260126022603263226392640
Mammakirurgi IMammakirurgi IIMammakirurgi IIIMammakirurgi IVInfektioner i nyrer og urinvej, pat. u. 2 år, kompliceredeIncicion på/og laser behandling af prostataCystoskopi, kompliceret, med cytostatikum og blåt lysCystoskopi, kompliceret, med cytostatikum eller blåt lysCystoskopi med blåt lysStandard gynækologisk indgreb ved ondartet sygdomSepsis med hæmatologisk kompl. bidiag.Operationer ved anden kontaktårsag til sundhedsvæsenetStørre operationer uden sammenhæng med hoveddiagnosenIkke gruppérbar pga. manglende oplysningerMindre operationer uden sammenhæng med hoveddiagnosenPlastikkirurgisk dækning af større overfladedefekterUdvidet epilepsikirurgi med mappingUdvidet epilepsikirurgi
Side 625. marts 2009Sundhedsstyrelsen
Tabel 3b DAGS-grupper hvor beregningsgrundlaget ikke vurderes at værevalidtDAGSPG01CPG01HPG02DPG02EPG04APG05APG05CPG06DPG08APG08BPG09BPG10DPG10EPG10FPG10GPG12CPG12DPG12EPG12FPG12GPG12HPG12IPG12JPG12KPG12OPG12QPG13CDAGSnavnHudoperation, kompliceretDermatologisk procedureAnlæggelse af skinne, individuelt fremstillet bandageBevægelseslaboratorieundersøgelseOperation på kar el. lymfesystemRektoskopiBrokoperationCystoskopi, ukompliceretKunstig befrugtning ved IVF/ICSI, ægudtagning el. ægoplægningFostervandsprøve og moderkagebiopsiIntravenøs neurologisk testProcedure på kæbeTandbehandling, sværTandbehandling, middelTandbehandling, letKemoterapi, højdosisKemoterapi, kompliceretKemoterapi, basisKemoterapi, kompliceret og antistofbehandlingKemoterapi, basis og antistofbehandlingAntistofbehandlingBrachyterapiBiologisk modificerende stofCiclosporinbehandlingBotulinumtoksin-injektionIsotopterapiEndokrinologisk procedure, kompliceret
PG13DPG13EPG13FPG13GPG13HPG13IPG14JPG14KPG14LPG14MPG14OPG17HPG18APG18BPG18C
Allergologisk undersøgelse/behandling, ukompliceretAllergologisk undersøgelse/behandling, kompliceretAllergologisk procedure/behandling, sammedagspakkeAnæstesiologisk-allergologisk udredningspakkeMammadiagnostik udredningspakkeNeuropsykologisk undersøgelse, udvidetMR-scanning, kompliceret med generel anæstesiMR-scanning, kompliceretMR-scanning, ukompliceretUL-scanning, meget kompliceretUL-scanning, ukompliceretKlinisk fysiologi/nuklearmedicin grp. 8Klinisk neurofysiologi grp. 1Klinisk neurofysiologi grp. 2Klinisk neurofysiologi grp. 3
Side 725. marts 2009Sundhedsstyrelsen
Det indstilles, at referencetaksterne for disse grupper beregnes ved at ned-sætte taksterne m. 10 pct. for at korrigere for forskellige i omkostningsstruk-tur mellem offentlige og private sygehuse.Ad 4. Den beregnede referencetakst bliver højere end taksten for de of-fentlige sygehuseBeregnes referencetaksterne for DRG-grupperne vha. 33 pct. fraktil meto-den, bliver referencetaksten for grupperne i tabel 4 højere end taksterne forde offentlige sygehuse. Det skyldes en meget højreskæv fordeling i omkost-ningsdatabasen.Tabel 4 Den beregnede referencetakst v. 33 fraktil metoden bliver højere endtaksten for de offentlige sygehuseDRG043311021103DRG navnInterstitielle lungesygdommeStørre blæreoperationer, m. ondartet sygdomStørre blæreoperationer, m. godartet sygdom
Det indstilles, at referencetaksterne for disse grupper beregnes ved at ned-sætte taksterne m. 10 pct. for at korrigere for forskellige i omkostningsstruk-tur mellem offentlige og private sygehuse.
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:Vedhæftedefiler:Kære alle
PernilleRosling25.marts200915:04MadsHansen;PeterMunchJensenCharlotteRasmussenReferencetaksterreferencetakster_metode_rettet24marts2009.doc
Vedhæftet opdateret notat indeholdende vores anbefaling til håndtering af DRG/DAGS-grupper,hvor referencetakster ikke kan/bør beregnes pba. omkostningsdatabasen.Som aftalt med Peter pr. telefon prøver vi at komme med et bud på, hvorfor nogle beregnedereferencetakster ligger under 50 pct. eller over 90 pct. af DRG/DAGS-taksterne. Dette gøres medudgangspunkt i 33 pct. fraktil modellen.Hilsen PernillePernille RoslingDRG/SundhedsøkonomiBilledet k an ik k e v ises. Computeren har muligv is ik k e huk ommelse nok til at åbne billedet, eller billedet er muligv is blev et besk adiget. Genstart computeren, og åbn derefter filen igen. Hv is det røde x stadig v ises, sk al du muligv is slette billedet og indsætte det igen.
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:Vedhæftedefiler:
CharlotteHougaardMøller[[email protected]]24.marts200914:23[email protected]SørenLindemannAagesen;Lise‐LotteTeilmandSV:HASTER‐covervedr.afregningafprivatesygehuseBilag2.doc;Bilag1.doc
Vedhæftet ligeledes kommunikationspapir (bilag 2) som efterspurgt på STG samt bilag 1 (uændret).Mvh Charlotte
Fra:Charlotte Hougaard MøllerSendt:24. marts 2009 14:19Til:'[email protected]'Cc:'Søren Lindemann Aagesen'; Lise-Lotte TeilmandEmne:HASTER - cover vedr. afregning af private sygehuseKære Anders,Vedhæftet er revideret cover vedr. afregning af private sygehuse mhp. bemærkninger senest 14.50. Beklagerfristen.På forhånd tak.Mvh Charlotte_________________________Billedet k an ik k e v ises. Computeren har muligv is ik k e huk ommelse nok til at åbne billedet, eller billedet er muligv is blev et besk adiget. Genstart computeren, og åbn derefter filen igen. Hv is det røde x stadig v ises, sk al du muligv is slette billedet og indsætte det igen.
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:Vedhæftedefiler:Kære Anders,
CharlotteHougaardMøller[[email protected]]24.marts200914:19[email protected]SørenLindemannAagesen;Lise‐LotteTeilmandHASTER‐covervedr.afregningafprivatesygehuseBILAG7‐COVER(Afregningmedprivatesygehuse)_fin.doc
Vedhæftet er revideret cover vedr. afregning af private sygehuse mhp. bemærkninger senest 14.50. Beklagerfristen.På forhånd tak.Mvh Charlotte_________________________Billedet k an ik k e v ises. Computeren har muligv is ik k e huk ommelse nok til at åbne billedet, eller billedet er muligv is blev et besk adiget. Genstart computeren, og åbn derefter filen igen. Hv is det røde x stadig v ises, sk al du muligv is slette billedet og indsætte det igen.
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:Vedhæftedefiler:
CharlotteHougaardMøller[[email protected]]24.marts200914:12SørenLindemannAagesenSvendSærkjær;Lise‐LotteTeilmandBILAG7‐COVER(Afregningmedprivatesygehuse)_rev3(2).docBILAG7‐COVER(Afregningmedprivatesygehuse)_rev3(2).doc
Konsekvensrettelse med fastholdelse af interval.Mvh Charlotte
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:Vedhæftedefiler:Kære begge,
CharlotteHougaardMøller[[email protected]]24.marts200913:37SvendSærkjær;SørenLindemannAagesenLise‐LotteTeilmandBILAG7‐COVER(Afregningmedprivatesygehuse)_rev3.docBILAG7‐COVER(Afregningmedprivatesygehuse)_rev3.doc
Efter aftale med Lise-Lotte hermed ændret cover.Mvh Charlotte
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:Vedhæftedefiler:
SørenLindemannAagesen24.marts200911:24'[email protected]';'[email protected]'PeterMunchJensen;MadsHansen;SvendSærkjærBILAG7‐COVER(Afregningmedprivatesygehuse)_rev1.docBILAG7‐COVER(Afregningmedprivatesygehuse)_rev1.doc
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:Vedhæftedefiler:
SørenLindemannAagesen27.marts200916:55'[email protected]'SvendSærkjær;PeterMunchJensenFritvalgmellemoffentlige.docFritvalgmellemoffentlige.doc
Ministeriet for Sundhed og ForebyggelseDato:26. marts 2009Kontor:Sundhedsøkonomisk kt.J.nr.:Sagsbeh.: saaFil-navn: Dokument 5
DSI-undersøgelse om privat/offentligt samspil i sundhedsvæsenet
Lægeforeningen offentliggjorde for nylig en rapport udarbejdet af Dansk Sund-hedsInstitut, som bl.a. indeholder vurderinger takstniveauerne for private sygehuse.Af rapporten indgår forskellige vurdering af taksterne i afregningen med privatesygehuse. Den vurdering, som forekommer hyppigst er 10-20 pct. overbetaling,men i rapporten findes også angivelser som ”op mod 20 pct.” og 15-20 pct., jf.nedenstående afsnit fra rapporten.:”Generelt vurderes den offentlige aflønning af det private sundhedsvæsen gennemdet udvidede frie valg til at ligge i størrelsesordenen 15-20% over hvad en lige-vægtssituation tilsiger. Dette interval bygger på, at det generelt vurderes, at om-kostninger til lønsumsafgift, købemoms og afskrivninger har været overvurderede iforhold til tidligere udmeldinger på områder, at ændrede aflønningsmekanismerhar formået at reducere aflønningens størrelse med 15-40%, og ved sammenlig-ning af med offentlige driftsformer, der minder om de private driftsformer.”Det er imidlertid vigtigt at understrege, at der er tale om en vurdering og ikke etresultat af en nærmere analyse. Rapporten indeholder således ikke en reel analyseaf, hvad der bør være det rigtige takstniveau i forhold til afregningen af privatesygehuse.Vurderingen fremkommer noget forenklet ved, at DSI ser på de skøn for værdien afsærlige forpligtelser, udgifter mv., som er nævnt i rapporten fra udvalget om vilkå-rene for den udvidede fritvalgsordning på sygehusområdet og herefter foretager envurdering af de særlige udgifter for de private sygehuse og vurderinger er, at før-nævnte rapport overvurderer værdien af de særlige udgifter for de private sygehuse.DSI-rapporten indeholder ikke tilsvarende forsøg på en kvalificering af de særligeforpligtelser for de offentlige sygehuse, men henholder sig på dette punkt til tallenei førnævnte udvalgsrapport. Samlet må grundlaget for vurderingen betegnes somspinkelt.Det helt centrale problem er dog, at den af DSI valgte fremgangsmåde ikke førerfrem til et retvisende grundlag i forhold til en afregning med de private sygehuse.Det skyldes, at DRG-taksterne er en gennemsnitlig beregning af omkostningerneved behandling af en bestemt diagnose på alle de offentlige sygehuse, og som der-for dækker over en betydelig variation i produktionsvilkår mv. mellem de offentli-ge sygehuse, bl.a. med hensyn til specialiseringsgrad, akutandel, patienttyngde,samt effektivitet. Disse forhold nævnes ganske vist af DSI, men er ikke søgt kvan-tificeret.
Fra:SørenLindemannAagesenSendt:27.marts200911:59Til:'[email protected]'Cc:'[email protected]'Emne:DSI.docVedhæftedefiler:DSI.docKæreLise‐LotteogCharlotteVedhæftetfremsendesnotitsomDSI‐rapporten.Vh.Søren
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:Kære alle
SusanneBrogaard27.marts200910:01SørenLindemannAagesen;MadsHansen;RasmusFynboAagaard‐Jensen;SvendSærkjærAnneBernth;PoulErikHansen;AnnetteSoebergRoedSV:Data:Fritvalg
For god ordens skyld vil jeg lige oplyse jer om, at de fremsendte tal vedr. det frie / udvidet frie valg er 2008aktivitet i 2008 takstsystem kørt på LPR pr. 10. februar 2009.Afgrænsningen af ”frit valg” på de offentlige sygehuse er defineret som bopælsregion forskellig frasygehusregion (C_bo_region<>C_sghregion).Det ”udvidede frie valg” på de private sygehuse er afgrænset ved aktivitet betalt af bopælsregionen(C_betaler=’BOP’).Bopælsregion og sygehusregion er endvidere afgrænset til 1081, 1082, 1083, 1084 og 1085. Hvad angården stationære aktivitet ses der på sygehusudskrivninger (C_UDSKTYPE=’sgh’).
Venlig hilsenSusanne
Fra:Susanne BrogaardSendt:26. marts 2009 17:00Til:Søren Lindemann Aagesen; 'Mads Hansen'; Rasmus Fynbo Aagaard-Jensen; Svend Særkjær; Poul ErikHansen; Annette Soeberg RoedEmne:Data: Frit valg: ambulanteKære alle,Hermed fremsendes de rå tal for opdeling på LL og Basis samt ambulant/skadestue for ambulante patienter.
Venlig hilsenAnne Bernth(på vegne af Susanne)
Venlig hilsen
Susanne Lausten Brogaard
DRG-enheden
SundhedsstyrelsenIslandsbrygge 672300 København S
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:Vedhæftedefiler:Kære Svend,Som lovet via LLT.Mvh Charlotte
CharlotteHougaardMøller[[email protected]]26.marts200917:06SvendSærkjærSørenLindemannAagesen;Lise‐LotteTeilmandCOVER_3.docCOVER_3.doc
Fra:Sendt:Til:Emne:Vedhæftedefiler:Kære alle,
SusanneBrogaard26.marts200917:00SørenLindemannAagesen;MadsHansen;RasmusFynboAagaard‐Jensen;SvendSærkjær;PoulErikHansen;AnnetteSoebergRoedData:Fritvalg:ambulanteamb_fritvalg2008_LL_B.xls
Hermed fremsendes de rå tal for opdeling på LL og Basis samt ambulant/skadestue for ambulante patienter.
Venlig hilsenAnne Bernth(på vegne af Susanne)
Venlig hilsen
Susanne Lausten Brogaard
DRG-enheden
SundhedsstyrelsenIslandsbrygge 672300 København S
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:Vedhæftedefiler:Kære alle,
SusanneBrogaard26.marts200916:57SørenLindemannAagesen;MadsHansen;RasmusFynboAagaard‐Jensen;SvendSærkjær;PoulErikHansen;AnnetteSoebergRoedAnneBernth;SusanneBrogaardData:fritvalg‐stationærsta_fritvalg2008_LL_B.xls
Hermed fremsendes de rå tal for opdeling på LL og Basis samt akut og elektiv for stationære patienter.
Venlig hilsenAnne Bernth(på vegne af Susanne)
Venlig hilsen
Susanne Lausten Brogaard
DRG-enheden
SundhedsstyrelsenIslandsbrygge 672300 København S
Fra:Sendt:Til:
BruttovandringDRG-værdiPatient bor i regionNordjyllandMidtjyllandSyddanmarkHovedstadenSjællandI altNordjylland0132.85116.56817.3806.209173.007Patient behandlet i regionMidtjylland424.3040451.26847.89925.272948.743Syddanmark35.513486.276050.33461.862633.985Hovedstaden72.287107.170132.41601.526.4691.838.343Sjælland2.5185.64013.660118.6770140.495I alt534.622731.937613.912234.2901.619.8123.734.573
Fra:Sendt:Til:
NettovandringDRG-værdiPatient bor i regionNordjyllandMidtjyllandSyddanmarkHovedstadenSjællandI altNordjylland0-291.453-18.946-54.9073.691-361.615Patient behandlet i regionMidtjylland291.4530-35.008-59.27119.632216.806Syddanmark18.94635.0080-82.08348.20220.073Hovedstaden54.90759.27182.08301.407.7921.604.053Sjælland-3.691-19.632-48.202-1.407.7920-1.479.317I alt361.615-216.806-20.073-1.604.0531.479.3170
Fra:Sendt:Til:Emne:Vedhæftedefiler:
SørenLindemannAagesen26.marts200913:12'[email protected]'medforbeholdforSVSmfl.samtdetomDSI.COVER_1.doc
Fra:Sendt:Til:Emne:Vedhæftedefiler:
Fra:Sendt:Til:Emne:Vedhæftedefiler:
CharlotteHougaardMøller[[email protected]]29.marts200919:39SørenLindemannAagesenNotatomomsætningogkøbafbehandlingerOmsætningsgrænseogkøbafbehandlinger.doc;Omsætningsgrænsesammenlign.doc
Kære Søren,Mange tak - ganske få ændringer/omflytning. Det er sendt til JCB. Kan vi mødes i morgen tidlig for lige at køredet igennem, herunder argumentationsstrømmen?Mvh Charlotte
Fra:Sendt:Til:Emne:Vedhæftedefiler:
SørenLindemannAagesen29.marts200918:12'[email protected]'VS:STG‐sagCOVER.doc;Aftaleudkast.doc
Deterjoikkeheltpåmånen;‐)Fra:Svend SærkjærSendt:29. marts 2009 18:08Til:Kristian Wendelboe; Vagn Nielsen; Søren Lindemann AagesenEmne:VS: STG-sag
Fra:Lise-Lotte Teilmand [mailto:[email protected]]Sendt:29. marts 2009 17:56Til:Svend SærkjærEmne:VS: STG-sagt.o
Fra:Jens BrøchnerSendt:29. marts 2009 17:40Til:Camilla Benedikte RiemerCc:Lise-Lotte TeilmandEmne:STG-sagKære CamillaFølgende kan sendes ud til STG efter aftale med CKT. Alle skal være i kantet parentes.Mvh.Jens
Fra:Sendt:Til:Emne:Vedhæftedefiler:
SørenLindemannAagesen29.marts200917:34'[email protected]'Dok4sammenlign.docDok4sammenlign.doc
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:Vedhæftedefiler:Prioritet:
MarieLouiseBlochRostrup‐Nielsen29.marts200920:34SvendSærkjær;SørenLindemannAagesenPeterStensgaardMørchVS:STG30/3‐09:BILAG1‐AfregningmedprivatesygehuseBILAG1‐COVER(Afregningmedprivatesygehuse).doc;BILAG1‐Aftaletekstudkast(Afregningmedprivatesygehuse).docHøj
Fra:Camilla Benedikte Riemer [[email protected]]Sendt:29. marts 2009 17:55Til:Sophus Garfiel; Christian Kettel Thomsen; Økonomi- og Erhversministeriet; Anja Kjær; Christina Hjeresen;Inge-Lise Sørensen; Kristian Wendelboe; Karina Kejser; Skatteministeriet; Justitsministeriet; Marie Louise BlochRostrup-Nielsen; Bent Vestergaard; DEP MinistersekretærerEmne:STG 30/3-09: BILAG 1 - Afregning med private sygehuseKære alleHermed fremsendes bilag 1 til STG i morgen.Fortsat god søndag.VH Camilla
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:Vedhæftedefiler:Kære Svend
Lise‐LotteTeilmand28.marts200917:20'SvendSærkjær'CharlotteHougaardMøllerUdkasttilaftaletekstAftaleudkast1.doc
Justeret på baggrund af kommentarer fra CKT.mvhLise-Lotte
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:Vedhæftedefiler:Kære Alle
Lise‐LotteTeilmand28.marts200913:33'[email protected]';'[email protected]';'SvendSærkjær';'SørenLindemannAagesen'CharlotteHougaardMøllerAftaletekstm.v.COVER.doc;Aftaleudkast.doc
Hermed et udkast til aftaletekst samt cover. Evt. bemærkninger hurtigst muligt og inden kl. 15 i dag.mvhLise-Lotte
Fra:Sendt:Til:Emne:Vedhæftedefiler:
SvendSærkjær28.marts200912:49'[email protected]'VS:AktivgenopretningafDokument2.asd(Gendannet)(Kompatibilitetstilstand)Dok4.doc
1. bud. Er sendt til vagn og kwe til bem ogsåvh.Svend
Fra:Søren Lindemann AagesenSendt:28. marts 2009 12:41Til:Svend SærkjærEmne:Aktiv genopretning af Dokument 2.asd (Gendannet) (Kompatibilitetstilstand)
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:Vedhæftedefiler:Kære begge,
CharlotteHougaardMøller[[email protected]]27.marts200918:34SvendSærkjær;SørenLindemannAagesenLise‐LotteTeilmand;JensBrøchnerrevideretcoverCOVER_fredagREV1.doc
Efter aftale med JCB vedhæftes hermed revideret STG-cover vedr. afregning med private sygehuse mhp. jeresbemærkninger snarest muligt og senest kl. 19.30.Mvh Charlotte_________________________Billedet k an ik k e v ises. Computeren har muligv is ik k e huk ommelse nok til at åbne billedet, eller billedet er muligv is blev et besk adiget. Genstart computeren, og åbn derefter filen igen. Hv is det røde x stadig v ises, sk al du muligv is slette billedet og indsætte det igen.
BILAG X
Frit valg mellem offentlige sygehuse
Det frie valg er en generel ordning for alle patienter, der giver patienter henvist tilsygehusbehandling mulighed for frit at vælge mellem bopælsregionens sygehuse,andre regioners sygehuse og visse udvalgte private specialsygehuse, uanset bopæls-regionens behandlingstilbud og kriterier for sygehusbehandling i sit sygehusvæsen.De nævnte sygehuse kan kun afvise fritvalgspatienter af kapacitetsmæssige årsager.1. Afregning under frit valgOrdningen med frit valg mellem offentlige sygehuse giver både mulighed for atvælge mellem sygehuse indenfor regionen og på tværs af regionsgrænser.For så vidt angår patienter, der vælger mellem sygehusene inden for deres bopæls-region er det op til regionerne selv at håndtere dette gennem de tildelte budgetter ogtakststyringen af sygehusene. I forhold til disse patienter er der således ikke fastsatnogen fast takst. I praksis honorerer regionernes takststyringsmodeller dog oftestmed ca. 50 pct. af DRG-taksten for ekstra aktivitet.For så vidt angår patienter, der vælger mellem sygehuse på tværs af regionsgræn-serne sker der en afregning mellem regionerne som myndigheder.I tabel 1 er produktionsværdien af behandlinger foretaget på et offentligt sygehus ien anden region end patienternes bopælsregion opgjort til godt 3,7 mia. kr. svaren-de til ca. 7½ pct. af den samlede produktionsværdi. Dette tal omfatter både almin-delige fritvalgspatienter og lands- og landsdelspatienter. I opgørelserne er der ikkemulighed for at skelne mellem om patienter behandles på et lands- og landsdelssy-gehus som fritvalgspatienter eller lands- og landsdelspatienter. Det betyder, at ne-denstående tabel 1 viser en større produktionsværdi end, hvad der reelt kan tilskri-ves frit valg.Tabel 1 viser, at 1,5 mia. kr. af de godt 3,7 mia. kr. vedrører patienter fra RegionSjælland, der modtager behandling i Region Hovedstaden. Det må i stor udstræk-ning formodes at være lands- og landsdelspatienter, idet sygehusene i Region Ho-vedstaden i meget stor udstrækning står for lands- og landsdelsbehandlingen afpatienter fra Region Sjælland. Dette er også illustreret ved, at borgerne fra RegionHovedstaden kun modtager behandling på sygehusene i Region Sjælland svarendetil godt 0,1 mia. kr. eller knap 8 pct. af trafikken den modsatte vej, selvom Hoved-stadsregionen har dobbelt så mange indbyggere som Region Sjælland.2Tabel 1 Produktionsværdi af patienter behandlet i anden region end deresbopælsregion - bruttostrøm.Patient behandlet i regionPatient bor iregionNordjyllandMidtjyllandSyddanmarkHovedstadenSjællandI alt
Nordjylland0132.85116.56817.3806.209173.007
Midtjylland424.3040451.26847.89925.272948.743
Syddanmark35.513486.276050.33461.862633.985
Hovedstaden72.287107.170132.41601.526.4691.838.343
Sjælland2.5185.64013.660118.6770140.495
I alt534.622731.937613.912234.2901.619.8123.734.573
Ser man derimod på f.eks. Region Midtjylland og Region Syddanmark udfører deto regioner hver især behandlinger til en værdi af ½ mia. kr. på patienter fra denanden region. Det indebærer, at en bruttostrøm på ½ mia. kr. i begge retninger re-duceres til en nettostrøm på 35 mio. kr., jf. tabel 2.Tabel 2 Produktionsværdi af patienter behandlet i anden region end deresbopælsregion - nettostrømPatient behandlet i regionPatient bor iregionNordjyllandMidtjyllandSyddanmarkHovedstadenSjællandI altNordjylland0-291.453-18.946-54.9073.691-361.615Midtjylland291.4530-35.008-59.27119.632216.806Syddanmark18.94635.0080-82.08348.20220.073Hovedstaden54.90759.27182.08301.407.7921.604.053Sjælland-3.691-19.632-48.202-1.407.7920-1.479.317I alt361.615-216.806-20.073-1.604.0531.479.3170
Hvis man kun ser på de patienter, der behandles på en basisafdeling i en andenregion, fremgår det, at produktionsværdien kun er ca. 1,4 mia. kr. eller næsten 2/3lavere end i tabel 1 ovenfor,jf. tabel 3.Nærværende tal undervurderer omfanget affrit valg blandt basispatienter i modsætning til tallene i tabel 1, der indebærer enovervurdering, fordi det også indeholder behandlinger, som ikke vedrører frit valg.Det fremgår særligt, at Hovedstaden kun behandler patienter fra Region Sjællandfor 0,2 mia. kr. på basisafdelinger. Den største bruttostrøm over regionsgrænservedr. behandling på basisafdelinger foregår fra Region Midtjylland til Region Syd-danmark (436 mio. kr.).
3
Tabel 3. Produktionsværdi af patienter behandlet på basisafdeling i andenregion end deres bopælsregion - bruttostrøm.DRG-værdiPatient bor iregionNordjyllandMidtjyllandSyddanmarkHovedstadenSjællandI altPatient behandlet i regionNordjylland039.24910.64710.6253.51164.032Midtjylland235.2690170.19620.0307.889433.384Syddanmark20.041436.163024.57417.608498.386Hovedstaden15.14230.59133.4450215.192294.370Sjælland2.5185.64013.660118.6770140.495I alt272.971511.642227.948173.906244.2001.430.666
Nettostrømmen mellem Region Nordjylland og Region Midtjylland svarer til knap0,2 mia. kr. i Region Midtjyllands favør.Nettostrømmen mellem Region Midtjylland og Region Syddanmark er på knap 0,3mia. kr. i Region Syddanmarks favør.Nettostrømmen mellem Region Sjælland og Region Hovedstaden er på knap 0,1mia. kr. i Region Hovedstadens favør.Alle øvrige nettostrømme mellem to regioner er på mellem 0-11 mio. kr., jf. tabel4.Tabel 4 Produktionsværdi af patienter behandlet på basisafdeling i andenregion end deres bopælsregion - nettostrømDRG-værdiPatient bor iregionNordjyllandMidtjyllandSyddanmarkHovedstadenSjællandI altPatient behandlet i regionNordjylland Midtjylland0-196.020-9.394-4.518993-208.939196.0200-265.967-10.5612.249-78.258Syddanmark Hovedstaden9.394265.9670-8.8703.948270.4394.51810.5618.870096.515120.464Sjælland-993-2.249-3.948-96.5150-103.705I alt208.93978.258-270.439-120.464103.7050
2. Anvendelsen af det frie valgSammenligning af mest brugte diagnosegrupper under frit valg og udvidetfrit valg, jf. tabel x og y. […følger…….]
3. Aftaler og takster
3.1 SammenfatningVed suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg i november 2008 var der indgået 1.142 aftaler ombehandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Over 800 eller ca. 70 pct. af disse aftalervedrører operationer.Der er især forholdsvis mange aftalesygehuse og -klinikker i Nordsjælland samt i enkelte områder af Jyl-land set i forhold til indbyggertallet. Hverken på regions- eller kommuneniveau kan der dog umiddelbartkonstateres en sammenhæng mellem adgangen - defineret som afstand til behandlingstilbud under detudvidede frie sygehusvalg - og borgernes anvendelse af offentligt finansieret behandling på private syge-huse. Således er brugen af ordningen størst i Region Nordjylland, hvor antallet af aftaler samtidig er lavesti forhold til indbyggertallet.Der er begrænset patientmobilitet henover regionsgrænserne og kun 2 pct. af den private aktivitet vedrørerpatienter, der søger over Storebælt for at blive behandlet.Taksterne under det udvidede frie sygehusvalg tager udgangspunkt i DRG-systemet. For hovedparten afaftalerne mellem Danske Regioner og de private sygehuse er taksten aftalt på baggrund af procedureko-der og dermed et mere finmasket klassifikationssystem end DRG-systemets godt 600 forskellige behand-lingstyper. Det skønnes med usikkerhed, at taksterne underdet udvidede frie valg (DUF)i 2008 udgjorde98 pct. af DRG-taksten.For 2008 var der aftalt priser for mere end 3500 forskellige ydelser. Det er uklart, hvem der har fordelen afet så stort og omfangsrigt takstkatalog, der betydeligt overstiger antallet af DRG-grupper (600), der afreg-nes efter i det offentlige system. Set fra statslig side betyder det, at det i praksisumiddelbartkan væresvært at gennemskue, hvilke ydelser og priser, der reelt indgås aftale om. Det nuværende system er ikkesammenligneligt med afregningssystemet for de offentlige sygehuse, hvilket gør det vanskeligt ogugen-nemskueligt at analysere og opgøre, hvad regionerne reelt har betalt for en given behandling og såledesvurdere, hvor meget sundhed, der fås for pengene.Slettet:umiddelbartSlettet:svært iKommentar [chm1]:Vi vil foretrækkeat det skrives ud generelt.Slettet:Slettet:Slettet:
3.2. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg3.2.1 Antal aftaler fordelt på typer af behandlingAntallet af aftaler mellem Danske Regioner og de private sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg erfra 2007 tilnovember2008 steget fra 854 til 1.142,jf. tabel 3.1.Dette svarer til en stigning i perioden på33,7 pct. Stigningen har især fundet sted for aftaler indenfor kategorien behandling og pleje, hvor der fra2007 til 2008 er indgået aftaler på 15 nye områder, herunder 47 aftaler vedrørende bevægeapparatet og21 aftaler vedrørende hud og underhud.Slettet:��Kommentar [chm2]:Kan vi give eteksempel på operation (fx i fodnote) –står lidt mærkeligt/uforklarligt?
2Tabel 3.1. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalgKlassifikation af operationerKA - Operationer på nervesystemetKB - Operationer på endokrine organerKC - Operationer på øje og øjenomgivelserKD - Operationer på øre, næse og strubehovedKE - Op. på læber, tænder, kæber, mund og svælgKF - Op. på hjerte og store intrator. karKG - Op. på åndedrætsorganer, brystkasse, mediastinum, diafragmaKH - Operationer på brystKJ - Op. på fordøjelsesorganer og miltKK - Op. på urinveje, mandlige kønsorganer og retroper. vævKL - Operationer på kvindelige kønsorganerKM - Obstetriske operationerKN - Operationer på bevægeapparatetKP - Op. på perifere kar og lymfesystemKQ - Operationer på hud og underhudKT - Mindre kirurgiske procedurerKU - Endoskopier genn. naturlige og kunstige legemsåbningerKY - Udtagninger af væv til transplantationKZ - Tillægskoder til specifikation af op.B - Behandlings- og plejeklassifikationBA – NervesystemetBB - Det endokrine system og metaboliske lidelserBC - Øje og øjenomgivelserBD - Øre, næse, hals, strube og ansigtBE - Mundhule og svælgBF - Hjerte og store karBG - Brysthule, lunger og respirationBH – MammaBI - Mave-tarmkanalBJ - Nyrer, urinveje og kønsorganerBK - Graviditet og fødselBL – BevægeapparatetBM - Perifere kredsløb og lymfesystemBN - Hud og underhudBO - Blod, blodd. organer, lymfatisk væv, væskebalance, kredsløbBP - Medikamentel beh. af infektionssygdomme, immunisering mm.BT - Daglig livsførelseBU - Kost og ernæringBV - Kommunikation og generelle pædagogiske interventionerBW - Behandling og andre procedurer af generel karakterBX - Interventioner uden specifikationBZ - Tillægskoder til Behandlings- og PlejeklassifikationenU - Klassifikation af undersøgelserUX - Radiologiske procedurer699943,5830830100000000000000000122495610021804722133221881112,5-83,3-40,0----------------50,0-33,34988251411039454623058497372547060983565023424850331724884856710127,76,78,743,5-24,1-2,015,118,124,142,9-22,412,51,29,822,0100,020072008Ændring,pct.
3UC - Elektroneuronografi (ENG) og elektromyografi (EMG)UWW - Andre procedurer i forbindelse med undersøgelsesmaterialeDanske Regioners forløbskoderXYAftaler i altKilde: Sundhedsstyrelsen, www.sygehusvalg.dkNote: Antallet af aftaler i 2008 er opgjort ved suspensionsperiodens ikrafttræden pr.7.november 20083.2.2. Geografisk placeringog patientmobilitetGeografisk koncentrerer aftalerne mellem Danske Regioner og de private sygehuse sig især til Nordsjæl-land samt enkelte områder i Jylland, jf. figur 3.1. Borgerne har i disse områder dermed relativt kortere tilaftalesygehuse og dermedumiddelbartlettere adgang til at modtage flere typer af behandlinger under detudvidede frie sygehusvalg.Modsat forholder det sig for borgere i især Vestsjælland og i Vest- og Nordjylland, hvor der er relativt færreaftaler med de private sygehuse i forhold til indbyggertallet.Slettet:�Slettet:9
00
91
--
28854
421142
50,033,7
4Figur 3.1. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg, pr. komunne
Antal aftaler pr. 1000 indbyggere, pr. kommune0,00[0,01-0,28]]0,28-0,56]]0,56-0,84]]0,84-1,12]]1,12-1,40]HjørringBornholm
Kommentar [chm3]:Kunne overvejenogle af disse i bílag, idet teksten nustår fint alene?!
Formateret tabel
FrederikshavnLæsøBrønderslev-Dronninglund
JammerbugtAllerød
Hørsholm
Thisted
Aalborg
Rudersdal
Morsø
RebildVesthimmerland
Furesø
Lyngby-Taarbæk
Gentofte
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
SkiveGlostrupAlbertslundRødovreFrederiksbergKøbenhavn
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
Høje-Taastrup
BrøndbyVallensbækIshøjTårnbyDragørHvidovre
SyddjursHolstebroFavrskovGreve
HerningSilkeborgSkanderborgRingkøbing-SkjernIkast-BrandeOdderHorsensSamsøHedenstedBillundVardeFredericiaBogenseVejenKoldingFanøEsbjergMiddelfartOdenseKertemindeSlagelseNæstvedAssensHaderslevFaaborg-MidtfynNyborgFaxeStevnsSorøRingstedKøgeVejleKalundborgHolbækLejre RoskildeSolrødOdsherredFrederikssundEgedalÅrhusGribskovFrederiksværk-HundestedHillerødHelsingør
Fredensborg
SvendborgTønderAabenraa
Vordingborg
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
Kilde:www.fritsygehusvalg.dk,Danmarks StatistkDer kan ikke umiddelbart konstateres en sammenhæng mellem adgangen - defineret som afstand til be-handlingstilbud under til udvidede frie sygehusvalg – og borgernes anvendelse af private sygehuse medoffentlig finansiering. På regionsniveau er borgernesanvendelseaf private sygehuse størst i region Nord-jylland og Sjælland, hvor antallet af aftaler pr. indbygger samtidig er lavest,jf. figur 3.2.Slettet:Slettet:benyttelse
5Slettet:�����
Figur 3.2. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg og besøg på private sygehuse, pr. region
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerTilsvarende kan der heller ikke på kommuneniveau umiddelbart konstateres en sammenhæng mellemantallet af aftaler og borgernes af anvendelse af private sygehuse med offentlig finansiering. Brugen afordningen er således ikke højere i de fire kommuner, der har det højeste antal aftaler pr. indbygger i for-hold til en række af kommuner, hvor der er færre aftaler i forhold til indbyggertallet. Samtidig kan der kon-stateres relativ stor variation i brugen af ordningen i de kommuner, hvor der ikke er placeret et aftalesyge-hus,jf. figur 3.3.Figur 3.3. Aftaler under og besøg på private sygehuse, pr. kommuneSlettet:��������������������Slettet:fritvalgs
6Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerPatientmobilitetLangt hovedparten af patienterne, der benytter det udvidede frie sygehusvalg eller af anden vej behandlespå et privat sygehus med offentlig finansiering, benytter et tilbud, der udbydes i samme landsdel. Såledeshar kun 2 pct. af dem, der anvendte det udvidede frie sygehusvalg i 2008 krydset Storebælt,jf. tabel 3.2.Dvs. mobiliteten er meget begrænset trods relativt korte behandlingsafstande i international sammen-hæng.Tabel 3.2. Patientvandring mellem landsdelene, pct. af forbrug i alt.Placering af private sygehuseBopælskommuneØst for StorebæltVest for StorebæltØst for StorebæltVest for StorebæltKilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Til sammenligning behandles 9 pct. af patienterne (inkl. højt specialiseret behandling) på det offentligesygehuse i en anden region end den, de er bosat i,hvilket dog også må siges at være en relativ lav andelset i lyset af Danmarks geografi.Afregningen mellem regionerne for denne aktivitet sker til den fuldeDRG-takst.Kommentar [chm5]:Er vi helt sikrepå dette?Kommentar [chm4]:Hvor har vidette fra for DR kendte jo ikke omfan-get?
Formateret:Skrifttype: Kursiv
982
298
3.3. Takster under det udvidede frie sygehusvalg3.3.1 TakstsystemerDer anvendes en række forskellige takstsystemer til afregning af aktivitet på de offentlige og private syge-huse,jf. boks 3.1.Boks 3.1. Afregningssystemer mellem det offentlige og de private leverandørerDRG-taksterDRG-systemet er en inddeling af patienterne på de offentlige sygehuse i Diagnose Relaterede Grupper.Ca. 12.000 forskellige diagnoser samles i ca. 600 DRG-grupper Til hver gruppe hører en DRG-takst, derer et udtryk for, hvad en behandling på et offentligt sygehus koster. Inddelingen af patienter iéngruppeforetages, fordi behandlingerne af diagnoserne i de enkelte grupper i gennemsnit koster nogenlunde detsamme.Taksterne anvendes til finansiering af offentlige sygehuse, til produktivitetsopgørelser, til mellemregionalafregning for patienter, der benytter det almindelige frie sygehusvalg, og som udgangspunkt for forhand-linger om takstfastsættelsen ved afregning med de private sygehuse. DRG-systemet og tilhørende takstertager afsæt i, hvad ”problemet”/diagnosener, og taksten udtrykker, hvad det typisk koster at behandlesamme patient med samme ”problem”. DRG-systemet er således et prospektivt afregningssystem.Oplysningerne der anvendes til at fastsætte hvilken DRG-gruppe, som en given behandling skal henførestil, omfatter den givne diagnose, evt. bidiagnose, ydelse og behandling samt i visse tilfælde patientensalder.SygesikringstaksterDette takstsystem anvendes til afregning med alment praktiserende læger og praktiserende speciallægermv., der har indgået kontrakt med det offentlige under overenskomsten mellem Danske Regioner og PLO(Praktiserende Lægers Organisation) og FAS (Foreningen af Speciallæger).Takstniveauet fastlægges påbaggrund af forhandling. Der afregnes for samtlige ydelser, og systemet er et retrospektivt afregningssy-Kommentar [chm7]:ditto?Slettet:– ellerSlettet:-Kommentar [chm6]:Hvad mener vihermed?Slettet:
7stem.Sygesikringstaksterne og DRG-taksterne vil have overlappende dækningsområde i de tilfælde, hvor deprivatpraktiserende læger udfører opgaver, der også udføres på sygehuset. Sygesikringstakster og DRG-taksterne er dog ikke umiddelbart sammenlignelige, idet der ikke anvendes samme klassifikationssyste-mer. DRG-systemet anvender en række klassifikationssystemer, som følger internationale standarder fordokumentation af diagnoser (hvad er ”problemet”) og procedurer (”hvad” er blevet gjort) hvorimod syge-sikringssystem alene er et afregningssystem, hvor der til formålet er oprettet et kodesystem. Der findesfor nærværende ikke en udtømmende oversættelsesliste, således at den samme type ydelse umiddelbartkan knyttes mellem de to systemer. I den konkrete situation kan der dog knyttes bro mellem sygesikrings-taksten og ydelseskoder i sygehusregi. Eksempelvis har taksterneunder udvidet frit valgtypisk på øjen-området taget udgangspunkt i sygesikringstaksterne.Aftaletakster under det udvidede frie sygehusvalgTaksterne under det udvidede frie sygehusvalg fastsættes på baggrund af forhandlinger mellem DanskeRegioner og de private sygehuse, jf. kapitel 2.Taksterne under det udvidede frie sygehusvalg tager udgangspunkt i DRG systemet. For hovedparten afaftalerne er taksten aftalt på baggrund af procedurekoder og dermed et mere finmasket klassifikationssy-stem end DRG systemets godt 600 forskellige behandlingstyper. For 2008 var der aftalt priser for mereend 3.500 forskellige procedurer. Denne afregningsform gør, at det ikke umiddelbart er muligt at sam-menligne aftaletaksterne med de DRG-takster, der anvendes som afregningsgrundlag i det offentligesygehusvæsen. Det er dog muligt at forsøge at ”oversætte” de aftalte procedurer til diagnoser i DRG-systemet. Dette er forbundet medstorusikkerhed, menforsøgtgjort nedenfor.De aftalte takster er til forskel for DRG-systemetendimensionale,idet prisen kun afhænger af den levere-de ydelse og er uafhængigt af diagnose, bidiagnose mv.Nedenfor er vist fordelingen af 1.387 indlæggelser, som i DRG-systemet alle ville blive prisfast til DRG-gruppen ”Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceret” som bl.a. omfatter operationerfor diskosprolaps. DRG-taksten for 2008 udgjorde 40.160 kr. Som det fremgår af tabellen, var der indgåetaftale om 13 forskellige ydelser, hvor der for hver ydelseskode var en fastsat aftaletakst. I flere tilfælde erder dog tale om samme takst, således at derreeltkun var fem forskellige takster i spil. Den faktiske af-regningspris varierer således mellem 37.700 og 73.079 kr. og det vægtede gennemsnit udgjorde 50.056kr. for behandlinger som alle ifølge DRG-systemet i gennemsnit ville koste 40.160 kr. ved de offentligesygehuse, svarende til enudvidet fritvalgs-takstpå 25 pct. over DRG taksten.Det bemærkes, at denne”oversættelse” af procedure-koderne er behæftet med en betydelig usikkerhed.Tabel 3.3. Ydelsesafregning i DUF-systemet – behandlinger tilhørende DRG-gruppen ”Spondylo-dese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceret”YdelseskodeKABC16KABC21KABC26KABC36KABC56KABC60KABC99KNAG30Aftaletakst (1000.kr.)41,12741,12741,12754,22454,22437,737,773,079Antal105106199139601911Slettet:enSlettet:Slettet:DUFSlettet:�Fordelen ved at afregne efter procedu-rer – betaling efter regning – er, at derkun skal betales for den ydelse, der erudført, og som patienten som udgangs-punkt er visiteret til. Og det kan væreen fordel for betaleren, hvis ydelsespri-sen er lavere end tilsvarende DRG-takst. Omvendt kan risikoen være – jf.det viste eksempel – at det offentligekommer til at betale for meget, hvis derafregnes for procedurer dyrere enddenne. Samtidig kan afregningen afmange koder gøre systemet uigennem-skueligt og der er risiko for, at denprivate aftalepart kan udnytte informati-onsasymmetrien til at aftale takster, derer højere end DRG-taksten. ��Kommentar [chm8]:Kan vi sætte enfodnote på i forhold til hvad disse koderbetyder/betegner?Slettet:Slettet:endimensionalleSlettet:DUF
8KNAG40KNAG46KNAG66KNAG70KNAG76I altØvrige takster i aftaler mellem regioner og private leverandører, herunder takster pba. udbudRegionerne og de private sygehuse kan indgå andre aftaler om henvisning af”ikkefritvalgs-patienter” tilprivate sygehuse. Taksterne i disse aftaler kan adskille sig fra DUF-taksterne og/eller fra DRG-taksternebl.a. som følge af, at aftalerne er indgået på andre vilkår eller som følge af, at der i aftalerne kan væreopnået lavere priser, eksempelvis som følge af mængderabat, såfremt der i aftalen er indgået aftale om etantal behandlinger/ydelser.Slettet:,
48,3573,07973,07973,07973,079
183221381387
Fordelen ved at afregne efter procedurer – betaling efter regning – er, at der kun skal betales for den ydel-se, der er udført, og som patienten som udgangspunkt er visiteret til. Det kan være en fordel for betaleren,hvis ydelsesprisen er lavere end tilsvarende DRG-takst. Omvendt kan risikoen være – jf. det viste eksem-pel – at det offentlige kommer til at betale for meget, hvis der afregnes for procedurer dyrere end denne.Samtidig kan afregningen af mange koder gøre systemet uigennemskueligt og der er risiko for, at denprivate aftalepart kan udnytte informationsasymmetrien til at aftale takster, der er højere end DRG-taksten.
3.3.2 Takstniveauer under det udvidede frie sygehusvalgDe private sygehuse indberetter på samme vis som de offentlige sygehuse udført aktivitet tilSundhedssty-relsens Landspatientregister (LPR). På baggrund heraf er det muligt at foretage et skøn over, hvad DUF-taksten i 2008 har været for de 20 ambulante og 20 stationære behandlingsområder, hvor der har væretstørst offentligt finansieret aktivitet.Foreløbige beregninger baseret på aktivitet og procedurekoderviser, at DUF-taksterne på det ambulanteområde i gennemsnit udgør 129 pct. af de offentlige DRG-takster og på det stationære område 96 pct,svarende til et samlet gennemsnit på ca. 112 pct. af DRG-taksterne.De tilgængelige oplysninger gør det dog ikke muligt at fastsætte DUF-takster for hele DRG-grupper. Eteksempel herpå er, at ud af knap 30.000 ambulante besøg, som ville blive grupperet til DRG-gruppen”ambulant besøg” har det kun været muligt at fastsætte en DUF-takst for 935 af besøgene svarende til ca.3 pct.af alle behandlinger under udvidet frit valg.Den konkrete sammenligning med DRG-taksten er derforforetaget ud fra forudsætningen om, at den fundne takst for en given behandling inden for den pågælden-de DRG-gruppe er repræsentativ for hele DRG-gruppen. Det er dog forbundet med stor usikkerhed, atantage at samtlige knap 30.000 har haft den samme pris som de 3 pct., hvor det er muligt at fastsætteDUF-taksten.At det ikke er muligt at fastsætte DRG-takster for hele DRG-grupper kan bl.a. henføres til, at samtligeDUF-aftaler inden for gruppen ikke har været tilgængelige. Det kan desuden skyldes, at behandlingerneikke er et DUF-område, men i stedet skyldes andre henvisningsaftaler mellem regioner og private sygehu-se, som det eksempelvis er tilfældet på hjerteområdet.Som følge afden betydeligeusikkerhed ved beregningsmetoden er der nedenfor desuden foretaget enkorrigeret beregning, hvor det forudsættes, at den fundne dækningsgrad, hvortil der kan fastsættes DUF-takster, skal udgøre mere end 10 pct. Dette indebærer, at gruppen af ambulante besøg ikke medtages,Slettet:enKommentar [chm9]:Er det rigtigt –bare til forklaring?Slettet:BSlettet:neSlettet:Slettet:,�Slettet:ySlettet:Slettet:,Slettet:erSlettet:s
9hvilket påvirker den gennemsnitlige ambulante takst i nedadgående retning, da de identificerede ambulan-te besøg afregnes til 271 pct. af DRG-taksten. Den korrigerede opgørelse giver herefter en ambulant DUF-andel på 103 pct. af DRG-taksten og 93 pct. af DRG-taksten på det indlagte område. Dette giver en samletDUF-andel på ca. 98 pct. af de offentlige DRG takster,jf. tabel 3.4 og 3.5.Tabel 3.4. DUF-takstniveau for de 20 DRG-grupper med højest privat aktivitet (ambulant), 2008Anslået DUF-Andel aktivitet medtakst, andel afskønnet DUF fast-DRG takst isættelsepct.Reumatologi972Andre operationer i knæ eller underbenAmbulant besøgMR-scanning, ukompliceretHornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat, an-læggelse af radioaktiv plaques, tårevejsoperationer, kirurgi iøjenhulen, større plastikkirurgiske indgreb med frit transplan-tat, PDT-behandAndre operationer i skulder eller overarmEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben,gruppe 1Kliniske undersøgelser og behandling af medi-cinsk/neurologiske øjenlidelser og øjenskader, der ikke invol-verer operationsstue eller laserrumGrå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskift-ning af kunstlinse; kirurgiske behandling af efterstær; fjernelseaf forreste glaslegeme mm. u. generel anæstesiRekonstruktion, transposition og transplantation af sene ellerbrusk samt osteotomi i fod, ankel, underben, knæ eller over-ekstremitet, ukompliceretProcedure på øre, næse el. hals, ukompliceretAndre operationer i ankel eller fodKroniske maligne eller non–maligne smertetilstande, ukompli-ceredeAndre operationer i hånd eller håndledEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Øjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationerfor grøn stær, fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generelanæstesiAlm. røntgenundersøgelser, ukompliceretUL-scanning, kompliceretOperationer for ingvinal- og femoralbrokSamlet andel10142931131293297709800001141071953Kommentar [chm10]:Hvorfor mang-ler disse værdier? Forklaring herpå børfremgå. Gælder også de to ovenståen-de.Slettet:Slettet:Slettet:
9627197
90398
96137
9995
0
0
Samlet andel (korrigeret ud fra 10 pct.-grænse)
103
10Kilde: DRG-systemet samt aftale DUF takster mellem Danske regionr og SPPDAnm: Opgørelsen er foretaget på baggrund af den faktisk udførte aktivitet via indberetningerne til LPR frade private sygehuse. Den registrerede aktivitet er herefter blevet værdifastsat vha. DRG systemet. Densamme aktivitet er ligeledes blevet værdifast på baggrund af de aftalte DUF takster. Værdifastsættelsen ersåledes ikke nødvendigvis i overensstemmelse med den faktiske afregning for den enkelte patient.Det har for en række behandlinger ikke været muligt at identificere DUF-taksten.Slettet:
Tabel 3.5. DUF-takstniveau for de 20 DRG-grupper med højest privat aktivitet (stationær) 2008Anslået DUF-takst,Andel aktivitet medandel af DRG takstskønnet DUF fastsæt-i pct.telse i pct.Deformerende rygsygdomme med operationskrævendeprocedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller under-ben, gruppe 1Operationer for adipositasEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår,gruppe 1Plastikkirurgiske operationer på hud, underhud ogmammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kom-pliceretStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostataOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmAndre operationer i hånd eller håndledIncicion på/og laser behandling af prostataFjernelse af galdeblære (laparoskopi)Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl.bidiag.Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl.bidiag.Operationer på hoved og hals, kategori 3Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsSamlet andelSamlet andel (korrigeret ud fra 10 pct.-grænse)6714510296939716100679754108165101105752191491411301008625399961218510078978010078*10001259874100
Kommentar [chm11]:Hvad betyderdet?
Kilde: DRG-systemet samt aftale DUF takster mellem Danske regionr og SPPDAnm: Se anmærkning til tabel 3.4.Ovenstående understreger behovet for at sikre et mere gennemskueligt system, hvor det sikres, at deprivate sygehuse skal indberette de afregnede takster, så det er sammenligneligt med det offentlige DRG-system.Slettet:et
11
Takstniveauet og vækst i udgifter til DUFNedenfor undersøges sammenhængen mellem niveauet for DUF-aftalerne og væksten i den private aktivi-tet på de pågældende områder. Der kan ikke umiddelbart konstateres en sammenhæng mellem niveauetfor DUF-taksterne og vækstbidraget fra de forskellige behandlingsområder. Der kan således findes be-handlingsområder med betydelige vækstbidrag i 2008, hvor taksten ligger væsentligt under den offentligeDRG-takst, ligesom der kan identificeres behandlingsområder, hvor DUF-taksten ligger betydeligt overDRG-taksten, og alligevel har behandlingsområdet bidraget negativt til væksten fra 2007 til 2008,jf. figur3.4. og 3.5.Figur 3.4. Sammenhæng mellem DUF takst andelog vækstbidrag (stationær), 2008Figur 3.5. Sammenhæng mellem DUF takstandel og vækst bidrag (ambulant), 2008Slettet:Slettet:Kommentar [chm12]:Er lidt svært atforstå – kan det ikke forklares tydelige-re? Det er vist kun på det stationæreområde det gælder?!Slettet:Kommentar [chm13]:Andel af DRG-taksten bør nævnes på y-aksen. Ambu-lant og stationær plot bør ifht. konsi-stens i rapporten byttes om.
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger3.3.3. SygesikringstaksterSpeciallæger under Sygesikringen har mulighed for at tilbyde ydelser under det udvidede frie valg, jf. dogkapitel 2 (etiske retningslinjer), og der har kunnet konstateres et vist sammenfald mellem sygehusydelserunder det udvidede frie valg. Det indikerer, at der kan være tilfælde, hvor ydelser formentlig lige såvelkunne udføres direkte i sygesikringsregi.En analyse for speciallægers aktivitet under dels sygesikringen og det udvidet frit valg viser …. [ref. til PoulEriks matrikelanalyse og konklusionerne herfra dvs. at det ser ikke ud til at der foregår så meget over-lap…. ],For ydelser, der lige såvel kunne udføres i regi af sygesikringen som på sygehuse, kan der argumenteresfor, at det er uhensigtsmæssigt, at der afregnes efter et andet takstsystem, blot fordi aktiviteten sker i regiaf det udvidede frie valg. Det kunne tale for, at de private leverandører i disse tilfælde generelt bør afreg-nes med sygesikringstaksten i stedet for DRG-taksten. Det vil samtidig sikre en afregning, som understøt-ter LEON-princippet, dvs. at ydelser bør udføres på det Laveste Effektive OmkostningsNiveau og dermeden effektiv ressourceanvendelse.Sygesikringstaksterne er fastsat ved forhandling og er generelt lavere end de ”modsvarende” DRG-takster.Idet omfang lignende aktivitet i dag udføres under speciallægernes overenskomst med Sygesikringen, daafspejler det, at det reelt er muligt at levere ydelserne til den pris, der betales af Sygesikringen.Derer fastsat en omsætningsgrænse (knækgrænsen), som indebærer, at speciallægen får betaling medden fulde takst, indtil omsætningsgrænsen er nået, hvorefterhonorarudbetalingenreduceres med 40 pct..Slettet:��Slettet:OgSlettet:iSlettet:Sygesikringsoverenskomstenindeholder en to-trinsskala for takster-ne. De to trin fremkommer ved, atSlettet:dSlettet:takstenSlettet:(knæktaksten)Slettet:��Slettet:,Kommentar [chm15]:Foreslår at deropstilles en tabel med substituerbareydelser som i den gamle rapport.Kommentar [chm14]:Dette afsnitskal generelt sammen- og gennemskri-ves med afsnittet kapitel 2, jf. tidligerebemærkninger.Slettet:samtidigSlettet:
12Der skal tages stilling til, om afregningen skal ske med den fulde takst eller med en reduceret takst(jf.kapitel 6),hvis man skulle afregne med sygesikringstaksten under det udvidede frie valg.En generel afregning med den fulde sygesikringstakst vil give speciallægerne størst incitament i forhold tilat udføre aktivitet under det udvidede frie valg. En ulempe er imidlertid, at det kan sætte knækgrænsen ispeciallægernes overenskomst under pres, fordi speciallægerne får mulighed for at omgå knækgrænsenved i stedet for at udføre aktiviteten under det udvidede frie valg.Afregnes der i stedet medhonoraret efter knækgrænsenvil speciallægerne som udgangspunkt ikke havenoget selvstændigt incitament til at indgå aftaler under det udvidede frie valg.Det er vanskeligt at pege på en entydig løsning på denne problemstilling, herunder også henset til, at deter vanskeligt at afgrænse entydigt, hvilke patienter, der lige såvel kunne behandles i speciallægepraksissom på sygehus. Overordnet bør der dog sigtes mod at eliminere evt. skævheder i takststrukturen ogunderstøtte, at behandlinger sker i henhold til LEON-princippet, og der bør ved forhandlinger af aftaletak-ster som minimum tages højde herfor.Som minimum bør det sikres, at det registreres, hvor mange læger med overenskomst under sygesikrin-gen, der samtidig oppebærer indtægt eller har aftale under det udvidede frie sygehusvalg, herunder skaldet kunne ses, om der er tale om samme ydelse, der afregnes til en anden (formentlig højere) takst endsygesikringstaksten.[Generelt bør der tænkes over, hvor anbefalinger (inkl. de ovenstående) skal stå samlet, således at deikke står og ”flagrer” rundt omkring i rapporten uden at blive fulgt op eller direkte adresseret andre steder.]Kommentar [chm16]:Virker stram-mere end teksten fra kapitel 2 - vilumiddelbart foretrække formuleringernefra kapitel 2 evt. med noget mere forkla-rende udbygning.Slettet:��Slettet:knæktakstenSlettet:Denne form for afregning kanderfor risikere at føre til en begræns-ning af patienternes valgfrihed.�Slettet:dSlettet:de
Page 1 of 1
Fra:PeterMunchJensenSendt:24.februar200912:58Til:SvendSærkjær;MadsHansen;SørenLindemannAagesenEmne:VS:Kap3_fm.docVedhæftedefiler:Kap3_fm.docTakketværevores”velfungerende”mailsystemerFM’etsbemærkningertilkap3nukommetfremFra:Charlotte Hougaard Møller [mailto:[email protected]]Sendt:24. februar 2009 12:55Til:Peter Munch JensenEmne:VS: Kap 3_fm.doc
Fra:Charlotte Hougaard MøllerSendt:23. februar 2009 15:58Til:'Peter Munch Jensen'Cc:Lise-Lotte Teilmand; Søren VarderEmne:Kap 3_fm.docKære Peter,Hermed bemærkninger til kapitel 3 inkl. lidt overlap fra bem. til kap. 2 på den del, der vedrører speciallægerneog sygesikringen.Du ringer bare, hvis noget står uklart.Mvh Charlotte
file://F:\SUNDOK\SOK\Bruttoliste til udlevering MÅ IKKE SLETTES\Akt 800-883\... 06-11-2010
Fra:Sendt:Til:Emne:
CharlotteHougaardMøller30.marts200920:23'[email protected]'Aftaleudkast_clean.doc‐somdenptliggerAftaleudkast_clean.doc
Vedhæftedefiler:
Fra:Sendt:Til:Emne:
CharlotteHougaardMøller30.marts200919:01'[email protected]'Aftaleudkast_rev3.docAftaleudkast_rev3.doc
Vedhæftedefiler:
Tabel 1 Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse, 2007 – 1. halvår 200920071.DRG-produk-tionsværdi, mio. kr.2. Afregning til privatesygehuse, mio. kr.7313. Forudsat afreg-ningstakst100 pct. af DRG1.247100 pct. af DRG635-72670-80 pct. af DRG, dvs. 20-30 pct.prisbesparelse2008Forpligtelse for første halvår 2009opregnet til årsniveau907,1
731
1.247(ikke endeligt tal)
Tabel 2 Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse, 2007 – 1. halvår 20091.Halvår 20092.halvår 2009 (hvisbesparelse i 1. halvår2009 aktiveres til købaf aktivitet 2. Halvår2009)I alt
20 pct. prisbesparelseDRG-produktionsværdi.Faktisk afregning25 pct. prisbesparelseDRG-produktionsværdi.Faktisk afregning30 pct. prisbesparelseDRG-produktionsværdi.Faktisk afregning453,6317,5842,3589,61.295,9907,1453,6340,2755,9566,91.209,5907,1453,6362,9680,3544,21.133,9907,1
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:Vedhæftedefiler:Kære alle,
CharlotteHougaardMøller[[email protected]]30.marts200920:52SvendSærkjær;VagnNielsen;SørenLindemannAagesenLise‐LotteTeilmand;JensBrøchnerVS:AftaleudkastogtabelAftaleudkast_fin.doc;Dok7(4).doc
Efter aftale med Jens vedhæftes vedhæftes udkast til aftale.Mvh Charlotte
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:Vedhæftedefiler:
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:Vedhæftedefiler:
CharlotteHougaardMøller[[email protected]]30.marts200916:09SvendSærkjær;SørenLindemannAagesenLise‐LotteTeilmandAftaleudkast_rev1.docAftaleudkast_rev1.doc
Hermed med nyt navn som aftalt.
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:Vedhæftedefiler:Kære Svend,
CharlotteHougaardMøller[[email protected]]30.marts200916:07SvendSærkjær;SørenLindemannAagesenLise‐LotteTeilmandAftaleudkast_rev.docAftaleudkast_rev.doc
Hermed udkast til bemærkninger snarest muligt og senest 16.30.pftmvh Charlotte
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:Vedhæftedefiler:
CharlotteHougaardMøller[[email protected]]30.marts200914:14SvendSærkjær;SørenLindemannAagesenLise‐LotteTeilmandHvadsigerItildenne,kanviligevendeovertelefonhurtigstmuligt?evt.mereomindberetningermvhCharlotteAftaleudkast_rev.doc
Fra:Sendt:Til:Cc:Emne:Vedhæftedefiler:Kære Svend
Lise‐LotteTeilmand29.marts200912:16'SvendSærkjær''SørenLindemannAagesen';CharlotteHougaardMøllerSV:Dok4.docDok4(3)_llt.doc;Dok4sammenlign.doc;SLA.xls
Vi har kigget lidt på papiret og har tilføjet lidt tekst samt en yderligere uddybning af modellerne unden indstilling.Jeg vedlægger dokument (uden +/-), et sammenlign-dokument samt regneark.Jeg ringer lige.mvhLise-Lotte
Fra:Svend Særkjær [mailto:[email protected]]Sendt:28. marts 2009 20:53Til:Lise-Lotte TeilmandCc:Søren Lindemann AagesenEmne:Dok4.doc
Kære Lise-LotteNotatet med nogle uddybninger.Vh.Svend
