SUU, Alm.del - 2009-10 - Endeligt svar på spørgsmål 646: Spm. om regeringens nye handlingsplan om antibiotika og resistens, til indenrigs- og sundhedsministeren

Fælles antibiotika- og resistenshandlingsplanSAMMENFATNINGDanmark har set i et internationalt perspektiv et relativt lavt forbrug af antibiotika ogen lav udvikling af resistens mod antibiotika. Dette skyldes bl.a. et tæt samarbejdemellem relevante myndigheder og en evne og vilje til at reagere på ny viden og nyeudfordringer.En fastholdelse af denne position kræver imidlertid en kontinuerlig og vedvarendeindsats. En ukritisk anvendelse af antibiotika kan betyde, at flere antibiotika blivervirkningsløse, og antibiotikaresistente bakterier udgør en trussel mod menneskerssundhed.Det må i den forbindelse erkendes, at vi står over for udfordringer på antibiotikaom-rådet. Der er et stigende antibiotikaforbrug, og samtidig kan der konstateres sti-gende resistensproblemer på visse områder. Særligt er der opstået komplekse ogmeget omfangsrige resistensproblemer vedrørende MRSA og ESBL (extendedspectrum beta-laktamase producerende) bakterier samt antibiotikaassocieret diarréforårsaget af Clostridium difficile. Disse komplekse resistensproblemer er primærtset i andre – bl.a. europæiske lande – men er nu også begyndt at vise sig i Dan-mark.Samtidig må det erkendes, at resistensproblemer og behandlingssvigt ofte skyldesøget rejseaktivitet og import af fødevarer. Resistente bakterier respekterer ikkegrænser, og derfor er en styrket europæisk og international indsats nødvendigt.Danmark skal i den forbindelse bruge sit gode udgangspunkt til at påvirke andrelande. Samtidig skal det sikres, at vores strategier og overvågning i forhold til atminimere import af resistente bakterier er opdaterede og løbende styrkes.I husdyrproduktionen er der en særskilt udfordring i forhold til store stigninger iantibiotikaforbruget, særligt i svineproduktionen. Med den økonomiske krise i hus-dyrproduktionen kan et mere rutinemæssigt forbrug af antibiotika ikke udelukkes.Denne udfordring skal således håndteres.Sundhedsministeriet og Fødevareministeriet har derfor taget initiativ til at udarbej-de en fælles antibiotika- og resistensplan, der fremadrettet skal sikre den godedanske position på antibiotikaområdet. Formålet med planen er at sikre, at Dan-mark bevarer antibiotikas effekt til behandling af infektioner hos mennesker. Sam-tidig skal alvorlige infektioner hos husdyr fortsat kunne behandles.Planen skal bl.a. sikre en organisations- og beslutningsstruktur på området, derhurtigt og effektivt kan håndtere en ny udvikling på området, og som samtidig sikreren effektiv risikokommunikation på baggrund af nyeste forskning og viden.

1. INDLEDNING1.1. SIKRING AF DEN GODE DANSKE POSITION1.2. UDFORDRINGER FOR DEN DANSKE SITUATION1.3. TERMINOLOGI2. EN SAMLET ANTIBIOTIKA- OG RESISTENSHANDLINGSPLAN2.1. FORMÅL2.2. OVERVÅGNING OG RISIKOVURDERING2.2.1. Den nuværende organisationsstruktur på overvågnings- og risikovur-deringsområdet2.2.2. Behov for overvågning, forskning, og internationalt samarbejde, somskal tilgodeses, og opgaver, der skal varetages, for at sikre en fortsat velfun-gerende risikovurdering i Danmark2.2.3. Initiativer for at styrke overvågningen2.2.4. Internationalt2.3 RISIKOHÅNDTERING OG RISIKOKOMMUNIKATION2.3.1. Den nuværende organisationsstruktur på risikohåndteringsområdet2.3.2. Behov, som skal tilgodeses for at sikre en fremtidig velfungerende risi-kohåndtering i Danmark2.3.3. Initiativer for at sikre en fremtidig velfungerende risikohåndtering2.3.4. Initiativer vedrørende fælles organisation på risikohåndteringsområdet2.3.5. Internationalt2.3.7. Risikokommunikation i dag2.3.8. Fælles koordination på risikokommunikationsområdet

1. INDLEDNING1.1. SIKRING AF DEN GODE DANSKE POSITIONBehandling med antibiotika kan i mange situationer være afgørende for menne-skers og dyrs sundhed.Danmark har et relativt lavt forbrug af antibiotika og forekomst af resistens set i etinternationalt perspektiv. Sundhedsmyndighederne og fødevaremyndighederne hartaget dette fælles initiativ til en dansk antibiotikapolitik for at sikre fastholdelsen afden gode danske position med et rationelt antibiotikaforbrug og en lav resistensfo-rekomst.Antibiotikaresistente bakterier kan være en betydelig trussel mod sundhed hosmennesker, og en ukritisk anvendelse af antibiotika kan lede til, at flere antibiotikabliver virkningsløse. Da antibiotikaresistens kan overføres imellem bakterier, uan-set om bakterierne er sygdomsfremkaldende eller ej, kan udvikling i forekomst afresistens i alle slags bakterier i princippet udgøre et problem.

I Danmark er der løbende igangsat initiativer vedrørende resistensudvikling, nårder har vist sig behov herfor. Det gælder både på den veterinære og humane side.Først og fremmest har sundhedsmyndighederne og fødevaremyndigheder i 1995oprettet DANMAP-samarbejdet (Danish integrated ANti-microbial resistance Moni-toring an reseArch Programme), som sikrer en god overvågning af antibiotikafor-bruget og resistensudviklingen i Danmark. Dette er med til at sikre, at Danmarkkender resistensforekomsten.Både sundhedsmyndighederne og fødevaremyndighederne har løbende reageretpå resultaterne fra DANMAP-rapporterne, og på flere områder har Danmark væretførende i internationale sammenhænge.Det gælder fx anvendelsen af antibiotiske vækstfremmere i foder til dyr, hvor Dan-mark i 1990’erne havde et relativt højt forbrug. Dette var problematisk, da det påvi-stes, at forbruget førte til udvikling og ophobning af resistente bakterier med over-førelse fra dyr til mennesker. Med baggrund i data fra DANMAP og den diskussion,der fulgte, skete der i samarbejde med fødevareerhvervet en gradvis nedtrapningaf anvendelse af antibiotiske vækstfremmere, og fra 2000 blev der etableret etfrivilligt stop for anvendelsen af antibiotiske vækstfremmere efter aftale med rele-vante landbrugsorganisationer. Danmark har siden arbejdet for at indføre et forbudmod anvendelsen af antibiotiske vækstfremmere på EU-niveau, hvilket er lykke-des. På Danmarks initiativ blev det således fra 1. januar 2006 forbudt at anvendeantibiotiske vækstfremmere i hele EU.På det veterinære område har fødevaremyndighederne arbejdet med en mange-årig strategi til optimering af antibiotikaforbruget og reduktion i udviklingen af anti-biotikaresistens blandt dyr i Danmark. Bl.a. udarbejdelse af behandlingsvejlednin-ger og supervision af de stordyrspraktiserende dyrlæger har sikret, at forbruget afde kritisk vigtige antibiotika til behandling af mennesker er faldet meget i de sene-ste år. Det har medført, at den relaterede resistensudvikling på veterinærsiden harværet begrænset. Nye tal fra EFSA (European Food Safety Authority) viser, atDanmark ligger lavt for så vidt angår resistens hos de kritisk vigtige antibiotika tilbehandling af mennesker: cephalosporiner, fluorokinoloner og makrolider. Resi-stensen over for disse stoffer er lav både hos Salmonella samt Campylobacterbakterier, der udgør de vigtigste zoonoser (smitte mellem dyr og mennesker).Også på humansiden er der løbende lavet tiltag for at fastholde både et rationeltforbrug af antibiotika og en lav resistensforekomst. Bl.a. har Sundhedsstyrelsen ilyset af en stigende forekomst af MRSA (multiresistente stafylokokker/MethicillinResistente Staphylococcus aureus) hos mennesker i 2006 udsendt en vejledningom forebyggelse af spredning af MRSA. DANMAP-rapporterne for 2007 og fremviser, at der er sket et væsentligt fald i forekomsten af MRSA på sygehuse og ple-jehjem, hvilket understreger, at en aktiv og målrettet indsats er både nødvendig ogvirker. Samtidig er der dog set en stigende forekomst af MRSA uden for hospitalerog plejehjem.I 2009 er der igangsat en intensiveret overvågning af bakterien Clostridium difficile027, da der for første gang i Danmark blev identificeret et større udbrud af dennebakterie, der giver betydelige problemer i flere europæiske lande.

Samme år modtog det nye center DANCARD (Center for Antibiotika Forskning ogUdvikling) på Statens Serum Institut en 6-årig bevilling på 31 mio. kr. fra Det Stra-tegiske Forskningsråd, Programkomiteen for Sundhed, Fødevarer og Velfærd.Centerets forskningsaktiviteter vil have fokus på at udvikle nye antibiotika og på atøge effekten af eksisterende antibiotika. Således vil der blive forsket i måder til atomgå resistens ved bl.a. at hæmme resistensmekanismerne i bakterierne. Endvi-dere vil der blive udviklet nye metoder til at undersøge antibiotikas effekt, bl.a. medhenblik på at optimere anvendelsen af antibiotika hos den enkelte patient.DANCARD er et tværfagligt forskningssamarbejde mellem 11 forskningsinstitutio-ner og virksomheder, heriblandt Københavns Universitet, Ålborg Universitet, Ros-kilde Universitet, DTU, Novozymes, DHI og Statens Serum Institut.Endelig har regeringen i 2010 nedsat et antibiotikaråd med det formål at medvirketil at fremme en hensigtsmæssig anvendelse af antibiotika i Danmark, herundersikre, at antibiotika fortsat kan anvendes til at behandle infektioner. Rådet er ettværgående, koordinerende organ og får repræsentation fra relevante aktører påhumansiden (også regionalt) og veterinærsiden. Rådet får en central rolle i imple-menteringen af den fælles antibiotika- og resistenshandlingsplan.

1.2. UDFORDRINGER FOR DEN DANSKE SITUATIONDanmark har en god udgangsposition for at fastholde en lav forekomst af antibioti-karesistens, jf. afsnit 1.1. Det er dog afgørende, at indsatsen kontinuerligt tilpassesrelevante udviklinger, og at indsatsen så vidt muligt er proaktiv. Der kan i øjeblikketkonstateres en række tendenser, som gør det relevant at beskrive den fremtidigeindsats og struktur i en samlet antibiotika- og resistenshandlingsplan for både dethumane og veterinære område.Generelt er der en stigende aktivitet i sundhedssektoren og husdyrproduktionen,hvilket naturligt leder til et stigende forbrug af antibiotika og dermed følgende anti-biotikaresistens.Særligt på veterinærsiden har der imidlertid igennem en årrække – og i særdeles-hed i løbet af 2009 – været en stor stigning i forbruget af antibiotika, der ikke alenekan forklares med en stigende produktion. Forbruget er særligt knyttet til svinepro-duktionen og brugen af stoffet tetracykliner. Tetracykliner er ikke kritisk vigtige tilbehandling af mennesker, men kontinuerlig og ukritisk brug bør begrænses. Dettehænger bl.a. sammen med, at Danmark resistensmæssigt ligger forholdsvis højtmed hensyn til resistens over for tetracykliner. Også i lyset af den økonomiskekrise i husdyrproduktionen kan et mere rutinemæssigt forbrug af antibiotika frygtes,hvorfor denne udfordring skal håndteres fremover.Stigende forbrug af antibiotika har i mange europæiske lande medført komplekseog meget omfangsrige resistensproblemer. Udover kendte problemer med resi-stens i fødevarebårne bakterier salmonella og campylobacter er der også opståetnye problemer så som MRSA og ESBL (extended spectrum beta-lactamase pro-ducing) bakterier samt antibiotikaassocieret diaré forårsaget af bakterien Clostri-

dium difficile. Disse komplekse resistensproblemer er nu også begyndt at vise sig iDanmark.Samlet set viser den seneste opgørelse fra DANMAP, at det totale forbrug af anti-biotika til mennesker er faldet. Der har imidlertid været et stigende forbrug af sær-ligt de bredspektrede antibiotika i hospitalssektoren og i almen praksis. Dette har ien dansk kontekst medvirket til en stigende resistensforekomst på nogle områder.Bl.a. er der i det seneste år konstateret danske udbrud med tarmbakterien Clostri-dium difficile 027. Bakterien udgør et særdeles omfangsrigt problem i udlandet ogen tilsvarende udvikling skal gennem en hurtig og målrettet indsats søges undgåeti Danmark. Anvendelsen af de bredspektrede antibiotika er også medvirkende til atforekomsten af ESBL-resistente bakterier er stigende. Dette udfordrer de humaneog veterinære behandlingsmuligheder og fødevaresikkerheden. Endelig er detkonstateret, at MRSA kan smitte mellem dyr og mennesker (zoonose), og dettemedfører behov for en udvidet indsats mellem det humane og veterinære område.Udover at det nationale forbrug har betydning for udviklingen af resistens vil mangeaf de problemer, som Danmark i fremtiden vil stå over for, komme fra udlandet iforbindelse med import af kød og rejseaktivitet. Der er således behov for i megetstørre udstrækning end tidligere at arbejde i en international sammenhæng.En fælles human og veterinær koordineret indsats er udtryk for rettidig omhu bådemed hensyn til risikovurdering, risikohåndtering og risikokommunikation på rele-vante fokusområder.1.3. TERMINOLOGIRisikovurderingRisikovurdering betyder at vurdere omfanget og arten af resistensrisikoen. Risiko-vurdering omfatter nedenstående:1) Overvågning, hvor formålet er at fremskaffe informationer, der kan belyseden aktuelle forekomst, herunder ændringer over tid af risikoen (resisten-sen) samt af relevante risikofaktorer, fx antibiotikaforbruget. Overvågninger kendetegnet ved at være en systematisk indsamling af relevante dataover lang tid.2) Forskning og udvikling, hvor formålet er at fremskaffe informationer, derkan belyse relevante mekanismer for opståen, spredning samt metoder forforebyggelse af resistens. Forskning styres som regel sektorielt, men harogså sin egen overordnede lovgivning og styring. I denne handlingsplanfokuseres der primært på den tværsektorielle forskning.RisikohåndteringRisikohåndtering betyder at iværksætte forebyggelsesindsatser og udbrudshåndte-ring, der har til formål at nedbringe antallet af infektioner med mikroorganismerresistente over for antibiotika. Angående resistens handler det primært om tiltag,der optimerer antibiotikaforbruget samt anvendelse af passende hygiejniske for-

holdsregler. Risikovurderingen er en meget vigtig forudsætning for, at risikohåndte-ringsaktiviteterne kan blive målrettede og afpassede.RisikokommunikationRisikokommunikation betyder, at de håndteringstiltag, der er besluttet, samt deresbaggrund i risikovurderingen, bliver kommunikeret ud til de aktører, der skal gen-nemføre tiltagene i praksis. Formålet er, at det står klart for aktørerne, eksempelvislæger og praktiserende dyrlæger, hvorfor disse tiltag tages, og hvordan de skalagere for at eksempelvis nedbringe risikoen for udvikling af antibiotikaresistens.Sandsynligheden for, at risikohåndteringstiltagene virker i praksis, afhænger i højgrad af en effektiv og målrettet risikokommunikation.2. EN SAMLET ANTIBIOTIKA- OG RESISTENSHANDLINGSPLAN2.1. FORMÅLAntibiotika- og resistenshandlingsplanen skal sikre, at Danmark bevarer antibioti-kas effekt til behandling af infektioner hos mennesker. Samtidigt skal alvorlige in-fektioner hos husdyr fortsat kunne behandles.En fortsat placering af Danmark som et lavresistensland kræver, at der er en ratio-nel anvendelse af antibiotika, og en kendt og minimal forekomst af antibiotikaresi-stens.Opnåelsen af et rationelt forbrug af antibiotika sætter bl.a. fokus på regler ellerretningslinjer for, at den enkelte infektion behandles med det præparat, der giverden bedste behandling under hensyn til risikoen for resistensudvikling.Desuden skal der arbejdes for at forstærke indsatsen således, at der gennemføresrelevante hygiejniske forholdsregler på alle niveauer i Danmark. Dette skal blandtandet ske for at sikre, at smitterisikoen især for i forvejen svækkede menneskerminimeres. Samtidig bør smittebeskyttende tiltag i menneskers omgang med pro-duktionsdyr intensiveres i forhold til bakterier med kritiske resistensegenskaber.Det vil først og fremmest dreje sig om generelle hygiejneregler.Samtidig er det nødvendigt med et øget internationalt fokus. Kun ved at skabe højeinternationale standarder og arbejde for øget internationalt fokus på området, kanproblemer omkring import af resistensproblemer begrænses. I den forbindelse skalarbejdet i eksisterende internationale samarbejdsrelationer prioriteres og der skalarbejdes for, at området opnår fornyet fokus.En fælles antibiotika- og resistenshandlingsplan skal således identificere områder,hvor der er behov for en øget indsats for at bevare den gode danske position. Deter vigtigt, at nye problemstillinger håndteres med rettidig omhu, og at håndteringendækker alle relevante områder inden for risikovurdering, -håndtering og – kommu-nikation. Indsatsen skal både dækkes og koordineres på tværs af det humane ogveterinære område. Derudover skal samarbejde og koordination mellem den hu-mane og den veterinære sektor videreudvikles på henholdsvis risikovurderings-,risikohåndterings- og risikokommunikationsområderne. Dette skal ske med henblikpå at sikre, at nye problemstillinger fortsat håndteres med rettidig omhu.

De tre elementer - risikovurdering, risikohåndtering og risikokommunikation - udgørsåledes fundamentet for en samlet, national antibiotika- og resistenshandlingspla-nen.I det følgende beskrives først området risikovurdering med fokus på overvågning,med en indledende gennemgang af nuværende struktur, efterfulgt af forslag tilforbedringer, herefter risikohåndtering også først med beskrivelse af nuværendestruktur efterfulgt af forslag til forbedringer. Endelig behandles risikokommunikati-on.2.2. OVERVÅGNING OG RISIKOVURDERING2.2.1. Den nuværende organisationsstruktur på overvågnings- og risikovur-deringsområdetAktører på områdetStatens Serum Institut er landets centrallaboratorium inden for humane diagnosti-ske analyser og varetager på vegne af Sundhedsstyrelsen den nationale overvåg-ning af en række smitsomme sygdomme samt yder rådgivning til myndigheder oginstitutioner vedrørende instituttets opgaver, der er at forebygge og bekæmpesmitsomme sygdomme. Statens Serum Institut forestår indsamling og behandlingaf data for så vidt angår antibiotikaresistens blandt humant isolerede bakterier iDanmark. Disse data indgår i DANMAP-rapporten, men formidles også direkte tilSundhedsstyrelsen, når der observeres en bekymrende udvikling. Statens SerumInstitut forestår endvidere forskning inden for antibiotikaområdet. Disse data gene-reres af og indsamles primært fra landets klinisk mikrobiologiske afdelinger, derdermed udgør en vigtig og afgørende faktor i overvågningen af antibiotikaresistens.Lægemiddelstyrelsen overvåger forbruget af antibiotika i en række fora (bl.a. må-nedlige opgørelser,www.medstat.dkog analyser af forbruget). Lægemiddelstyrel-sen overvåger bl.a. løbende forbruget af antibiotika i den primære sundhedssektorog sygehussektoren. Disse data indgår i DANMAP-rapporten. Der offentliggøresmånedsvis en detaljeret statistik over forbruget bl.a. opgjort for hver enkelt region.DTU Fødevareinstituttet er Danmarks, EU’s og Verdenssundhedsorganisationensreferencelaboratorium inden for antibiotikaresistens hos fødevarebårne- og zoono-tiske bakterier, og DTU varetager den nationale overvågning af antibiotikaresistenshos husdyr, samt yder rådgivning inden for instituttets opgaver, der er at:Fremme produktionen af sikre og sunde fødevarerForebygge fødevare- og miljørelaterede sygdomme hos menneskerOpretholde et laboratoriebaseret fødevaresikkerhedsberedskabLevere træning og undervisning på højt niveau

Samarbejde mellem myndighederDANMAP (Danish integrated ANti-microbial resistance Monitoring an reseArchProgramme) er et formaliseret samarbejde om overvågningen af antibiotikaforbrugog antibiotikaresistens, som Sundhedsmyndighederne og Fødevaremyndigheder-ne i fællesskab etablerede i 1995.Overvågningsdata til DANMAP produceres af Statens Serum Institut, Fødevarein-stituttet/DTU, Fødevarestyrelsen Veterinærinstituttet/DTU, Fødevarestyrelsen ogLægemiddelstyrelsen.Finansieringen af DANMAP-samarbejdet sker for Ministeriet for Sundhed og Fore-byggelses vedkommende til Statens Serum Institut via finansloven, mens Fødeva-reministeriets finansiering sker til Fødevareinstituttet/DTU, Veterinærinstituttet/DTUog Fødevarestyrelsen via landbrugserhvervets CO2 midler.Formålet med DANMAP-programmet er:Overvåge forbruget af antibiotikaOvervåge forekomsten af antibiotikaresistente mikroorganismer i produk-tionsdyr, fødevarer og menneskerUndersøge sammenhængen mellem forbruget af antibiotika til dyr og men-nesker og forekomsten af antibiotikaresistente mikroorganismer blandtbakterier fra produktionsdyr, fødevarer og menneskerForestå forskning inden for området

Resultaterne af DANMAP publiceres i den årlige DANMAP-rapport. DANMAP-rapporten tilvejebringer et væsentligt datagrundlag til den rådgivning og risikovur-dering, som myndighederne modtager fra DTU og Statens Serum Institut, inden foranvendelsen af antibiotika og forekomst og betydning af antibiotikaresistens. Datafra DANMAP-samarbejdet har haft stor betydning, bl.a. for den danske indsats overfor brugen af vækstfremmere i landbruget og for indsatsen over for MRSA.Data fra DANMAP udgør desuden grundlaget for DTU og Statens Serum Institutsindrapportering af overvågningsdata om antibiotikaresistens til EFSA (EuropeanFood Safety Authority) og ECDC (European Centre for Disease Prevention andControl).Forbruget af antibiotika, primært humant, følges desuden i Forum for Vurdering afLægemiddelforbrug. Heri deltager repræsentanter fra Lægemiddelstyrelsen, Institutfor Rationel Farmakoterapi (IRF), Sundhedsstyrelsen, de regionale lægemiddel-konsulenter og en række lægefaglige selskaber. Forummets opgave er at vurdereforbruget af lægemidler med udgangspunkt i specifikke problemstillinger, fx mis-brug eller overforbrug af et lægemiddel eller en lægemiddelgruppe. Forummet kankomme med indstillinger til tiltag, som Sundhedsstyrelsen, IRF og Lægemiddelsty-relsen kan føre ud i livet.Endvidere driver Lægemiddelstyrelsen systemet ORDIPRAX, som grafisk viserstatistik over lægemiddelordinationer i regioner og almen lægepraksis. Lægemid-delstyrelsen deltager desuden i en arbejdsgruppe med deltagelse af Statens Se-rum Institut og IRF, hvor der på baggrund af forbrugsopgørelser diskuteres og ar-

bejdes med at formidle budskabet om det stigende forbrug og den stigende resi-stens. Herudover arbejdes der med at skabe mulighed for at forbedre de statistiskeindberetninger, bl.a. bedre brug af indikationskoder.Endvidere eksisterer DANRES samarbejdet, som er et løst funderet samarbejdemellem repræsentanter for de enkelte klinisk mikrobiologiske afdelinger og StatensSerum Institut.For at få et overblik over forbruget af antibiotika og andre lægemidler til danskehusdyr besluttede den danske regering i 1998, at der skulle oprettes et centraltmedicinregister, VetStat. Al forbrug og salg af receptpligtig medicin til husdyr ind-berettes af dyrlæger, forhandlere, herunder apotekere, og foderstofvirksomheder.Formålet med VetStat er at minimere forbruget og optimere anvendelsen af anti-biotika i danske husdyrbesætninger for dermed at sænke sundhedsrisikoen formennesker.VetStat registrerer anvendelsen af receptpligtige lægemidler til veterinært brug,samt foder indeholdende coccidiostatika på besætningsniveau. VetStat blev pri-mært etableret med henblik på at styrke viden om sammenhæng mellem forbrugog resistens, og dermed opnå bedre muligheder for risiko-baseret rådgivning. Der-for er VetStat tæt integreret i DTU’s overvågning af antibiotikaresistens hos husdyr.Derudover har Fødevarestyrelsen fået en mulighed for effektivt at overvåge medi-cinforbruget, såvel på den enkelte ejendom som den enkelte dyrlæge. Dyrlægenhar ligeledes fået et godt værktøj til brug ved rådgivning af klienterne.Fødevarestyrelsen udtrækker løbende data fra VetStat og udarbejder opgørelserover forbruget hos den enkelte dyrlæge. Dette anvendes af kontrollen ved supervi-sionen af dyrlægen. Alle dyrlæger, der arbejder med svin og kvæg, superviseresmht. deres forbrug og valg af antibiotika. Derudover udarbejdes der opgørelserover besætningers forbrug til andre specifikke kontroller, som udføres af Fødeva-restyrelsens Veterinærrejsehold.VetStat er organisatorisk placeret i DTU Veterinærinstituttet og finansieres af Fø-devareministeriet over finansloven. Lægemiddelstyrelsen videregiver oplysningerom apotekernes veterinære salg til VetStat.Herudover deltager myndighederne også i internationale samarbejder vedrørendeovervågning og risikovurdering. Blandt andet deltager Statens Serum Institut i et1skandinavisk samarbejde, og i en række samarbejder på europæisk niveau . Fø-devarestyrelsen og DTU Fødevareinstituttet deltager i et Codex samarbejde vedrø-rende risikovurdering- og håndtering af antibiotikaresistens i fødevarer. Endvidere

deltager både sundhedsmyndighederne og fødevaremyndighederne i WHO sam-arbejdet.2.2.2. Behov for overvågning, forskning, og internationalt samarbejde, somskal tilgodeses, og opgaver, der skal varetages, for at sikre en fortsat velfun-gerende risikovurdering i DanmarkEn god overvågning er en forudsætning for et godt beredskab. Det er derfor vigtigt,at der fortsat sikres data af tilstrækkelig og ensartet kvalitet med henblik på effektivovervågning af antibiotikaforbruget og resistensudviklingen i Danmark. Samtidigskal det kontinuerligt sikres, at overvågningen er tidssvarende og udnytter de tek-nologiske muligheder optimalt, fx for realtidsovervågning, der vil kunne bidrage tilen hurtigere og mere effektiv indgriben over for relevante problemstillinger.Det gælder for både det humane og veterinære område, hvor en række fokusom-råder gennemgås nedenfor, samt i det tværgående overvågningssamarbejde iDANMAP, hvor det vil blive vurderet, hvilke udviklingsmuligheder der er.En målrettet indsats mod de mest presserende problemer er påkrævet. En målret-tet indsats er igangsat, bl.a. gennem MRSA-handlingsplanen i 2006, ved en skær-pet overvågning af Clostridium dificille 027 i sundhedsvæsenet i 2009, og ved atder i 2009 blev afsat midler fra Fødevareforskningsrådet til at se på overførslen afMRSA og ESBL producerende tarmbakterier fra produktionsdyr til mennesker.Der er imidlertid behov for at følge udviklingen nøje og løbende tilpasse indsatsentil den aktuelle udvikling. En effektiv indsats kræver opdateret og dækkende videnom udbredelse (fx via indberetning af laboratoriedata samt central typning af isola-ter), smitteveje og hvilke forhold, der fremmer forekomsten (selektion, transmissi-on) på relevante områder. En målrettet forskningsindsats suppleret med videnska-belig risikovurdering er således et vigtigt grundlag for effektive strategier.2.2.3 Initiativer for at styrke overvågningenNye forskningsprojekter med fokus på tværsektorielle sammenhængeForskningsprojekter skal løbende tilpasses aktuelle problemstillinger. Væsentligeinitiale indsatsområder i forbindelse med antibiotika- og resistensstrategien vurde-res at være ESBL, MRSA i dyr og Clostridium Difficile, hvor den langsigtede plan-lægning af indsatsen, herunder en revision af de humane meldesystemer, krævernærmere viden om udbredelse, typer, smitteveje m.m.På den baggrund er det besluttet at tildele DTU, Fødevareinstituttet, midler til etMRSA og ESBL forskningsprojekt, som omhandler forekomst, smitteveje og defaktorer, som har betydning for udbredelse af MRSA og ESBL hos produktionsdyr iDanmark.Uden denne viden er det vanskeligt at foreslå effektive interventionsstrategier. Iprojektet undersøges forekomst og spredning af MRSA og ESBL i den danskesvineproduktion, samt hvilke primært besætningsrelaterede, risikofaktorer, derfremmer forekomsten og spredningen i besætningerne, imellem besætninger og tilmennesker. Resultaterne af projektet, i form af en risikovurdering, skal bl.a. bruges

til at rådgive Fødevarestyrelsen, som herefter skal udarbejde en egentlig risiko-håndteringsstrategi.Samtidig har DTU, Veterinærinstituttet, fået midler til et projekt, som tager sigte påat udvikle en generelt anvendelig og kvantificerbar metode til at vurdere resistenspå besætningsplan. Projektet forventes at kunne fremskaffe et metodemæssigtgrundlag, der vil kunne anvendes til hurtig og omkostningseffektiv dokumentationaf resistens i besætninger, til certificering af lavt niveau af resistens og elimineringaf frihed for særlige resistensgener. Samtidig forventes, at projektet vil kunne resul-tere i, og til målrettede anbefalinger vedrørende anvendelse af antibiotika til pro-duktionsdyr.Samtidig er Fødevarestyrelsen i samarbejde med DTU, Fødevareinstituttet, i gangmed at undersøge forekomsten af MRSA og ESBL i produktionsdyr. I 2009 blevslagtesvin på slagterier undersøgt for MRSA og ESBL.I 2010 er der iværksat en undersøgelse af MRSA, ESBL og Clostridium difficile islagtekvæg og -fjerkræ på slagterier samt slagtesvin i besætninger. Denne under-søgelse forventes afsluttet december 2010. Projekterne udføres som Centralt Ko-ordinerede Laboratorieprojekter (CKL).Styrket resistensovervågningEn vigtig del af forebyggelsen og bekæmpelsen af sygdomme, der er relateret tilresistente bakterier sker ved løbende overvågning af området. Et vigtigt input hertiler resistensovervågningen af fersk kød og fødevarer. Det skal samtidig sikres, atovervågningen hele tiden er opdateret og følger den seneste udvikling indenforudvikling af resistente bakterier.Det er derfor besluttet at revidere resistensreglerne, hvilket betyder at de tidligerebestemmelser om multiresistens, herunder nul-tolerance for den multiresistenteSalmonella typhimurium DT 104 (MRDT104) udgår, til fordel for en overvågning afresistens mod kritisk vigtige antibiotikatyper. Dette vil betyde, at alle salmonellaisolater fra produktionsdyr og animalske fødevarer fremover vil blive undersøgt forresistens, i modsætningen til tidligere, hvor kun Salmonella typhimurium isolater frasvin er blevet resistensbestemt. Overvågningen vil samtidig blive udbredt til fjer-kræ- og kvægområdet.

Derudover er det besluttet, at der skal gøres en styrket indsats over for importere-de fødevarer, da en stigende andel af de fødevarer, der spises i Danmark stammerfra udlandet. Samtidig har det i de seneste år vist sig, at en stigende andel af dehumane salmonellainfektioner stammer fra importerede fødevarer. DANMAP over-vågningen har tillige vist, at både de zoonotiske bakterier som Campylobacter ogSalmonella samt indikatorbakterierne (E. coli og Enterokokker) fra de importeredekødtyper er signifikant mere resistente over for en række antibiotika end bakterierfra de tilsvarende danske produkter.I øjeblikket foregår der en overvågning af både danske og importerede fødevarer iforbindelse med DANMAP projekter og case-by-case undersøgelsen. Case bycase kontrollen har netop fokus på importerede fødevarer, idet der tages stikprøver

af såvel danske som importerede fødevarer, bl.a. med det formål at kunne afvisepartier, der vurderes at være farligt for forbrugerne at spise.Der er behov for at styrke denne indsats, hvilket bl.a. kan ske ved at kombinere deeksisterende programmer med en fokuseret indsats rettet mod særlige fødevareka-tegorier og/eller produkttyper. Endvidere bør der etableres samarbejde med deprimære oprindelseslande for fødevarer om etablering af programmer til overvåg-ning og kontrol af antibiotikaresistens.Det er planen, at case-by-case kontrollen skal styrkes bl.a. ved at blive mere risi-kobaseret, hvilket skal ske på baggrund af en evaluering af resultaterne fra desidste fire års case-by-case kontrol. Desuden bør der undersøges om der er behovfor at udvide kontrollen til fx også at omfatte resistens i Campylobacter. Tal fraEFSA over resistens i dyr og fødevarer for 2004-2007 viser, at der er høj resistens-forekomst i Campylobacter fra mange lande.Meldesystem for smitsomme sygdomme hos menneskerI 2010 igangsatte Statens Serum Institut den danske mikrobiologidatabase (MiBa),der automatisk samler alle elektroniske danske mikrobiologiske laboratorieprøve-svar. Tidligere var denne indberetning en manuel og tidskrævende proces. Medden elektroniske registrering af prøvesvar er det muligt hurtigere og med størresikkerhed at identificere sygdomsudbrud til gavn for sundhedsvæsenets arbejde ogfor den nationale og internationale overvågning.Lovgrundlaget for meldesystemet for smitsomme sygdomme skal gennemgå enrevision. I denne forbindelse vil overvågning af resistente mikroorganismer, herun-der i relevant omfang sygehuserhvervede infektioner forårsaget af resistente bak-terier, blive vurderet.En vigtig indledende opgave bliver at beskrive formålene med en sådan overvåg-ning. Formålene kan strække sig fra en forebyggelsesindsats over for den enkeltepatient, fx som gælder for MRSA, til et ønske om at kunne følge niveau, opdageudbrud, kunne samkøre med fx diagnose (indikations)- og antibiotika-produktoplysninger.Udgangspunktet for overvågning af resistens er en mikrobiologisk analyse, der ofteudføres lokalt. Eventuelle supplerende analyser foregår ofte på Statens SerumInstitut, der også varetager den centrale dataindsamling. I det eksisterende lov-grundlag er der allerede flere ”prototyper” for forskellige systemer, der vil blive ta-get afsæt i.Hertil kommer, at der i udviklingsprocesserne med at forbedre de forskellige over-vågningsregistre løbende sker en koordinering mellem de forskellige registre.2.2.4. InternationaltEn stadig stigende andel af de infektioner, som ses med antibiotikaresistente bak-terier, skyldes anvendelse af antibiotika i andre lande. Således skyldes størstede-len af de fødevarebårne infektioner med antibiotikaresistente bakterier, som ses iDanmark, fødevarer produceret i andre lande. Men også hospitalsinfektioner og til

en vis grad infektioner uden for sygehusene har i stigende grad en internationalsmittespredning.Da udvikling og spredning af antibiotikaresistens således i stadig højere grad bliveret globalt anliggende er det væsentligt, at Danmark deltager aktivt i internationalefora, kommitteer, samt forskningsprojekter, også med tredjeverdenslande, medhenblik på at udbrede ”best practice” samt for at få tidlig varsling af nye problemer.International netværksopbygning med deltagelse af tredjeverdenslande lader sigikke finansiere over traditionelle forskningsprogrammer, og heller ikke gennemDANIDA, der primært fokuserer på bilaterale projekter.Det bemærkes, at det på EU-niveau er Kommissionens mål, at den samlede EUlovgrundlag i forbindelse med smitsomme sygdomme, herunder overvågning,ECDC, Networking Committee, og Health Security Committee skal være revideret i2010.Kommissionen har desuden fået til opgave at udarbejde en handlingsplan på om-rådet. Handlingsplanen skal blandt andet resultere i konkrete forslag til sikring afrationelt brug af antibiotika i EU.Mens europæisk overvågning via EU/ECDC/EFSA i tiltagende grad fungerer, børder arbejdes på - med støtte fra dansk side - at opruste overvågningen uden forEuropa, fx gennem WHO, hvor Danmark allerede har stor indflydelse. Øget delta-gelse i internationale overvågningsprogrammer, risikobaserede smitteopsporingerog arbejde i internationale komitéer må formodes at have en gavnlig effekt forDanmark.Endelig kan det nævnes, at EU indgår i et nyoprettet samarbejde med USA ombekæmpelse af antibiotikaresistens. Dette samarbejde er døbt EU-US Task Force.

2.3. RISIKOHÅNDTERING OG RISIKOKOMMUNIKATION2.3.1. Den nuværende organisationsstruktur på risikohåndteringsområdetSundhedsstyrelsens opgave er at følge sundhedsforholdene og holde sig oriente-ret om den faglige viden på området og vejlede om udførelse af sundhedsfagligeopgaver.Antibiotika til human brug ordineres i Danmark af læger og i mindre udstrækning aftandlæger. Hvilke antibiotika, lægerne udskriver, på hvilke indikationer, beror såle-des på den almindelige lægelige viden erhvervet gennem studie og efteruddannel-se samt på løbende faglige udmeldinger på området samt i ukendt udstrækning påandre påvirkninger som prisfastsættelse, oplysninger fra producenter, nyhedsme-dier, krav fra patienter mv.Sundhedsstyrelsen har i 2008 oprettet et permanent hygiejneudvalg, som beskæf-tiger sig med alle smitsomme sygdomme (dvs. også sygdomme, der skyldes ikke-resistente mikroorganismer) med fokus på afbrydelse af smitteveje. Hygiejneud-valget drøfter således blandt andet spørgsmål vedrørende resistensproblematik-ken, bl.a. om MRSA, ESBL og Clostridium difficile. Hygiejneudvalget har i 2008

Som led i liberaliseringen af distributionen af veterinære lægemidler i 2006 blev detpolitisk besluttet at udvide medicinrejseholdet med et særligt supervisionsteam.Supervisionsteamet blev etableret i 2007 og foretager supervision af praktiserendedyrlæger med henblik på vejledning og rådgivning, så dyrlægernes ordinationerbåde kan sikre helbredelse af husdyrene og minimere risikoen for resistensudvik-ling. Som led i indsatsen er der udarbejdet behandlingsvejledninger til behandlingaf kvæg og svin, således at både effekt og risiko for resistensudvikling tages i be-tragtning i forbindelse med den enkelte dyrlæges ordination af antibiotika. Sidenårtusindeskiftet er der indført restriktioner i forbindelse med dyrlægers ordination afkritisk vigtige antibiotika som fluorokinoloner og cephalosporiner fra 2007.Omsætning af ulovligt importerede veterinære lægemidler udgør et stigende inter-nationalt problem, og i 2007 blev der oprettet en Task Force mellem Lægemiddel-styrelsen og Fødevarestyrelsen med henblik på en styrket og koordineret indsatsover for ulovlig import og omsætning af illegale veterinære lægemidler.Fødevarestyrelsen nedsatte i efteråret 2009 et varslingsudvalg for veterinær an-vendelse af antibiotika (varslingsudvalget) med det formål at styrke overvågningensamt at udarbejde forslag til initiativer for optimal anvendelse af antibiotika i land-bruget. Varslingsudvalget består af repræsentanter fra Landbrug & Fødevarer, DenDanske Dyrlægeforening og Fødevarestyrelsen.En af opgaverne for udvalget bliver bl.a. at teste en ’best practice’ manual til svine-producenter, som landbrugserhvervet er ved at udarbejde. Manualen skal udarbej-des af Videncenter for Svineproduktion, Landbrug & Fødevarer. Manualen forven-tes implementeret inden udgangen af 2010.Endvidere foregår der på antibiotikaforbrugs- og resistensområdet allerede samar-bejder mellem flere institutioner og myndigheder.Zoonosecentrets koordinationsgruppe, nedsat af Fødevareministeriet, har delta-gelse af DTU, Statens Serum Institut, Fødevarestyrelsen, Miljøstyrelsen, Sund-hedsstyrelsen og Københavns Universitet. Her foregår tværgående diskussioner afalle forhold vedrørende zoonoser og mikrobiologisk fødevaresikkerhed inkl. antibio-tikaresistens. De løbende overvågningsresultater fra DANMAP og zoonoseover-vågningen præsenteres i denne gruppe. Formålet med gruppen er at sikre mestmulig koordination.

Desuden etablerede Sundhedsstyrelsen i 2006 en koordinationsgruppe for zoono-tiske MRSA. Gruppens formål er nøje at følge, hvordan den særlige MRSA type isvin spreder sig, og hvordan situationen bedst håndteres. Koordinationsgruppenbestår af repræsentanter for Arbejdstilsynet, Fødevareinstituttet, Fødevarestyrel-sen, Statens Serum Institut og Sundhedsstyrelsen, som følger udviklingen afMRSA i produktionsdyr samt smitte til mennesker.Den tværsektorielle koordinationsgruppe udarbejdede information til læger og hus-stande med kontakt til svinebesætning inficeret med MRSA.Koordinationsgruppen har også nedsat en projektgruppe bestående af StatensSerum Institut og Fødevareinstituttet på DTU. Denne gruppe udfører relevantevidenskabelige undersøgelser til brug for arbejdet i koordinationsgruppen.Herudover har DANMAP mulighed for at indstille områder, der kræver særlig op-mærksomhed og eventuel handling, til Sundhedsstyrelsen.2.3.2. Behov, som skal tilgodeses for at sikre en fremtidig velfungerende risi-kohåndtering i Danmark1. Nedbringe antallet af ”selvskabt” antibiotikaresistens i Danmark ved at på-virke antibiotikaforbruget hos mennesker og dyr i mere gunstig retning2. Forebygge spredning af antibiotikaresistens gennem hygiejniske forholds-regler3. Nedsætte spredning af antibiotikaresistens via mennesker, dyr og fødeva-rer som følge af international handel og rejseaktivitet4. Sikre at den enkelte infektion behandles med det rigtige præparat underhensyntagen til præparatets mulighed for at selektere for resistens5. Sikre en organisations- og beslutningsstruktur på området, der hurtigt ogeffektivt kan håndtere en bekymrende udvikling inden for resistensområdet6. Sikre en incitamentsstruktur i hele ”antibiotikakæden” (lægemiddelfabrikan-ter, apoteker, læger/dyrlæger, myndigheder), der tilgodeser hensynet tiloptimal behandlingseffekt med minimal resistensudviklingDet vurderes, at en målrettet indsats på risikohåndteringsfronten mod de mestpresserende problemer er påkrævet, samtidig med at der også arbejdes med merebrede initiativer, som beskrives nedenfor.2.3.3. Initiativer for at sikre en fremtidig velfungerende risikohåndteringUdarbejdelse af nationale faglige principper vedrørende anvendelse af antibiotikaDet foreslås, at der udarbejdes nationale sundhedsfaglige principper vedrørendebrug af antibiotika for at sikre optimal anvendelse af antibiotika.Målet er at begrænse unødvendigt brug, dvs. undgå brug af antibiotika, der ikkevirker eller ikke er nødvendig (fx ved milde kortvarige infektioner) samt at vejledeom, at brug af visse kritisk vigtige antibiotika bør forbeholdes til særligt defineredesituationer. Et vigtigt fokusområde for strategien er at fortsat optimere forbruget afkritisk vigtige antibiotika såsom fluorokinoloner og cephalosporiner humant medhenblik på at undgå resistensudvikling. På veterinærsiden er der desuden er sær-

skilt udfordring med at få vendt de senere års stigning i antibiotikaforbruget i svine-produktionen.Principperne kan indeholde passende kontrolforanstaltninger til sikring af, om læ-gerne og dyrlægerne overholder principperne. Principperne skal justeres løbende ioverensstemmelse med informationer fra overvågningssystemerne, Antibiotikarå-det og øvrig ny viden på området.Hygiejniske forholdsreglerRegelsæt og retningslinjer skal justeres, så der tages højde for de nye problemstil-linger vedrørende resistens, herunder MRSA hos svin, ESBL, og Clostridium diffici-le mv. Ud over sygehushygiejniske tiltag, er det vigtigt, at den hygiejniske indsats ikommunerne styrkes, da resistente bakterier i stigende grad spredes uden for hos-pitalerne, herunder på plejehjem og i specialinstitutioner.Der har i landbruget været en lang tradition for driftsmæssige reguleringer medhenblik på at reducere sygdomsforekomsten. Af sådanne kan nævnes etablering afSPF-systemet, etablering af faste handelsmønstre, sektionering af staldanlæg ogoprettelse af klassificeringssystemer til beskrivelse af den enkelte besætnings syg-domsstatus. I den forbindelse tages der også en række hygiejnemæssige forholds-regler, bl.a. i forhold til hygiejniske tiltag i forbindelse med besøg i staldanlæg.Der er imidlertid, særligt i lyset af MRSA situationen, behov for en styrket forsk-nings- og udviklingsindsats for at udrede risikofaktorer for overførsel af bakterier fradyr til mennesker i staldanlæg. Sådanne undersøgelser skal dække alle former forkontakt, både erhvervsmæssig kontakt og besøg af forskellig art. Forskningen skaldanne grundlag for etablering af smittereducerende tiltag for medarbejdere og be-søgende på besætningsniveau.Styrket rådgivning og incitamentstruktur i besætningerneSom en del af Veterinærforliget fra august 2008 er det besluttet fra sommeren2010 at indføre obligatoriske dyrlægebesøg hos alle større svine- og kvægbesæt-ninger. Et væsentligt formål med veterinærforliget er at flytte fokus fra behandlingaf dyr til forebyggelse, bl.a. for at undgå medicinering af dyrene. Med aftalen over-våges antibiotikaforbruget på besætningsniveau, og problembesætninger vil frem-over få flere besøg og have øget risiko for offentlig kontrol.I forhold til styrkelse af rådgivningsindsatsen er det også vigtigt, at rådgivningensker på baggrund af nyeste forskning og viden. I den forbindelse er det vigtigt, atFødevarestyrelsens behandlingsvejledninger i forhold til produktionsdyr er relevan-te, tilgængelige og opdaterede.I den forbindelse offentliggøres snarest en ny evidensbaseret behandlingsvejled-ning til brug for svinedyrlæger. Vejledningen er udarbejdet af en arbejdsgruppebestående af repræsentanter fra KU-LIFE, DTU, Veterinær Medicinsk Industrifor-ening, Dyrlægeforeningen samt Landbrug og Fødevarer. Vejledningen adskiller sigfra tidligere vejledninger ved, at den bygger på beviser og dokumentation – særligti forhold til sikring af fremtidige humane behandlingsmuligheder. Vejledningen harogså fokus på hvor og hvor godt de enkelte antibiotika virker i den registrerededosis, der er godkendt med.

Lignende vejledninger udarbejdes for fjerkræ og på sigt skal vejledningen for kvægrevideres efter lignende retningslinjer.Gult kort” ordningMed henblik på at reducere det stigende antibiotikaforbrug i svineproduktionen erdet besluttet at iværksætte en målrettet indsats mod de besætninger og dyrlæger,der står for størstedelen af forbruget og som adskiller sig fra øvrige, sammenligne-lige besætninger ved at have et uforholdsmæssigt højt forbrug. Der er på den bag-grund besluttet at give et ”Gult kort” til landmanden når antibiotikaforbruget i be-sætningen overskrider et vist niveau. Det gule kort efterfølges af et påbud omhandlingsplan med henblik på at reducere forbruget af antibiotika. Et ”gult kort”medfører samtidig, at besætningsejeren kun kan få ordineret præcis den mængdemedicin, der skal bruges frem til dyrlægens næste rådgivningsbesøg. Dyrlægen måaltså ikke ordinere store mængder antibiotika på en gang og så reordinere vedhvert rådgivningsbesøg ud fra medicinlageret i besætningen.Derudover betyder ”gult kort”, at besætningen indgår i en pulje til ”50 % kontrol”.Besætninger i denne kategori har 50 % risiko for offentlig kontrol, således at detoffentliges fokus på forholdene i besætningen øges betydeligt.For dyrlægernes vedkommende vil Fødevarestyrelsens kontrol have øget fokus påde praktiserende dyrlæger, der har en høj andel af besætninger med ”gult kort”.Hvis ikke antibiotikaforbruget efter en periode på 9 måneder er reduceret til et ac-ceptabelt niveau, vil Fødevarestyrelsen påbyde landmand og dyrlæger en skærpethandlingsplan”. En skærpet handlingsplan medfører et gebyrbelagt kontrolbesøghos landmanden. Kontrolbesøget skal danne baggrund for udarbejdelse af et på-bud om et eller flere konkrete tiltag, der fx kan være krav om diagnostik, manage-ment i besætningen, rådgivning og offentlig kontrol. Tiltagene vil således blive mål-rettet den enkelte besætning.Da et øget fokus rettet mod uacceptabelt forbrug af antibiotika kan anspore brodnekar til at skaffe sig antibiotika ad ulovlig vej, er det besluttet, at Fødevarestyrelsenog Lægemiddelstyrelsen skal øge kontrollen mod ulovlig indførsel af veterinærelægemidler.Indberetning i forbindelse med bivirkningsindberetningerAntibiotikas manglende effekt som følge af resistensproblemer er ikke en ”bivirk-ning”, som lægerne og lægemiddelvirksomhederne skal indberette til Lægemiddel-2styrelsen efter reglerne om indberetning af bivirkninger.Det fremgår af Kommissionens vejledning om lægemiddelsikkerhedsovervågning,at denne type oplysninger ikke skal indberettes efter reglerne om bivirkningsindbe-retninger. Kommissionen anbefaler dog, at indehaveren af markedsføringstilladel-2

sen rapporterer om en livstruende infektion, hvis manglende effekt kan være forår-saget af en ny resistent bakterie, der tidligere har været mulig at behandle.Det foreslås, at Lægemiddelstyrelsen gør indehaverne af markedsføringstilladelserfor antibiotika opmærksom på Kommissionens anbefaling, og at styrelsen i øvrigtopfordrer indehaverne af markedsføringstilladelserne til at sende indberetninger tilstyrelsen, såfremt en sådan situation måtte opstå i Danmark.På sigt skal det vurderes, om der er behov for en drøftelse med Kommissionenvedrørende Kommissionens ovenstående anbefaling.Indberetning i forbindelse med et antibiotikums periodiske sikkerhedsopdaterings-rapportIndehaveren af en markedsføringstilladelse skal med jævne mellemrum indsendeen periodisk sikkerhedsopdateringsrapport (PSUR) om lægemidlets sikkerhed tilLægemiddelstyrelsen.En PSUR skal indeholde en fortegnelse over og gennemgang af alle formodedebivirkninger og eksponeringsreaktioner registreret i den aktuelle periode. Generelter der ikke krav om, at en PSUR skal indeholde oplysninger om manglende effekt.Det fremgår dog af Kommissionens vejledning om lægemiddelsikkerhedsovervåg-ning, at oplysninger vedrørende manglende effekt bør nævnes i forbindelse medprodukter til behandling af alvorlige eller livstruende sygdomme, fx antibiotika, hvisdet udgør en betydelig fare/risiko. I den situation bør rapporter om manglende ef-fekt beskrives og forklares i den periodiske sikkerhedsopdateringsrapport.PSUR`en skal indeholde en videnskabelig vurdering af fordele og ulemper vedlægemidlet i form af en evaluering af sikkerhedsdata for den aktuelle periode set irelation til produktresumeet, og en overordnet vurdering af lægemidlets sikker-hedsprofil. Problemer med resistens og manglende effekt af antibiotika, der skalanvendes til behandling af alvorlige sygdomme, er relevant at behandle i en PSUR,da det kan udgøre et væsentligt sikkerhedsproblem.Det foreslås, at Lægemiddelstyrelsen fremover anmoder indehaverne af markeds-føringstilladelserne for antibiotika om at redegøre for eventuelle resistensproblemeri forbindelse med gennemgang af periodiske sikkerhedsopdateringsrapporter, hvisspørgsmålet ikke er behandlet i rapporterne. Såfremt styrelsen modtager nye op-lysninger om resistensproblemer i forbindelse med behandling af enkeltindberet-ninger eller periodiske sikkerhedsopdateringsrapporter, kan disse oplysninger evt.indgå i Sundhedsstyrelsens og Fødevarestyrelsens vejledninger om anvendelse afantibiotika og forebyggelsen af resistens.Indberetning i medfør af lægemiddellovens § 25 om nye væsentlige oplysningerIndehaveren af en markedsføringstilladelse for et lægemiddel skal underrette Læ-gemiddelstyrelsen om enhver væsentlig ny oplysning om forholdet mellem læge-midlets fordele og risici, som ikke kommer til styrelsens kendskab efter procedurenfor godkendelse af ændringer af markedsføringstilladelser eller i form af periodiskesikkerhedsopdateringer, jf. lægemiddellovens § 25, stk. 1. Oplysninger om resi-stensproblemer og manglende effekt ved et antibiotikum er en væsentlig ny oplys-

ning om forholdet mellem lægemidlets fordele og risici, som indehaveren af mar-kedsføringstilladelsen skal underrette Lægemiddelstyrelsen om.Det foreslås derfor, at Lægemiddelstyrelsen skal videresende oplysninger herom tilSundhedsstyrelsen og Fødevarestyrelsen, således at denne information eventueltkan indgå i vejledninger om anvendelse af antibiotika og forebyggelse af resistens-problemer.Det foreslås desuden, at Lægemiddelstyrelsen gør indehavere af markedsførings-tilladelser for antibiotika særligt opmærksom på, at de løbende skal underrettestyrelsen om manglende effekt, der skyldes resistensproblemer. Det kan fx ske iforbindelse med godkendelse af antibiotika, forlængelse af markedsføringstilladel-ser, gennemgang af periodiske sikkerhedsopdateringsrapporter eller ved informati-on på styrelsens hjemmeside.HøringDet foreslås, at Lægemiddelstyrelsen skal høre antibiotikarådet vedrørendespørgsmål omkring generelt tilskud og revurderinger af tilskudsstatus for antibioti-ka. Høringerne skal gennemføres under hensyntagen til de krav om sagsbehand-lingstider, som Lægemiddelstyrelsen er underlagt. Tilsvarende kan antibiotikarådetrette henvendelse til Lægemiddelstyrelsen ved eventuel uhensigtsmæssigt forbrugaf humane eller veterinære antibiotika.2.3.4. Initiativer vedrørende fælles organisation på risikohåndteringsområdetNationalt niveauRegeringen har i 2010 nedsat et antibiotikaråd med det formål at medvirke til atfremme en hensigtsmæssig anvendelse af antibiotika i Danmark, herunder sikre, atantibiotika fortsat kan anvendes til at behandle infektioner. Rådet er et tværgåen-de, koordinerende organ og får repræsentation fra relevante aktører på humansi-den og veterinærsiden. Rådet får en central rolle i implementeringen af den fællesantibiotika- og resistenshandlingsplan.Regionalt og kommunalt niveauDet foreslås, at der fokuseres på de etablerede regionale lægemiddelkonsulenter,da disse via ORDIPRAX kan få indblik i de enkelte læger ordinationsmønstre, ogderfor kan identificere de læger, som umiddelbart ordinerer mindre hensigtsmæs-sigt. En dedikeret indsats over for de pågældende læger har vist at kunne ændreordinationsmønsteret i en mere hensigtsmæssig retning inden for flere lægemid-delgrupper, heriblandt antibiotika. Også APO-metoden (Audit Projekt Odense) harvist at kunne flytte antibiotikaforbruget i en mere hensigtsmæssig retning, både påkort og længere sigt.For så vidt angår det kommunale niveau bør det undersøges nærmere, om repræ-sentation i Sundhedsstyrelsens hygiejneudvalg er tilstrækkeligt, eller der med for-del kan gennemføres en yderligere styrkelse også på dette niveau. Indsatsen bør iførste omgang have fokus på udvikling af de hygiejniske kompetencer i kommu-nerne.

2.3.5 InternationaltDet er af stor vigtighed, at alle verdens lande arbejder målrettet og koordineret forindførelse af antibiotikapolitikker, der har til formål at minimere udviklingen af anti-biotikaresistens. Derfor er det også vigtigt, at de danske myndigheder fortsat foku-serer på de internationale initiativer, der kan begrænse udbredelse af antibiotikare-sistens. Både sundhedsmyndighederne og fødevaremyndighederne er såledesinvolveret i samarbejde på EU-niveau for at sikre tværsektorielt samarbejde mellemden humane sundhedssektor, veterinære sektor samt lægemiddelsektoren.På sundhedsområdet foreligger der rådskonklusioner fra 2001, 2008 og 2009 ved-rørende antibiotikaresistens, hvori både de enkelte medlemslande og Europa-Kommissionen opfordres til at iværksætte en række forebyggende foranstaltninger.På europæisk niveau er EU-institutionen the European Centre of Disease Preven-tion and Control (ECDC) desuden blevet etableret i 2005. ECDC arbejder med atstyrke den fælles europæiske indsats mod smitsomme sygdomme.Endvidere afholdes der i alle EU medlemslande en årlig ”Antibiotikadag” (EuropeanAntibiotic Awarenessday), hvor der sættes sat fokus på en række problemstillingervedrørende antibiotikaforbrug og resistensudvikling.På EU-niveau har man desuden taget konsekvensen af, at antibiotikaforbrug ogudvikling af resistens i grad har international relevans dette og bl.a. samlet helemedicinområdet under SANCO, dvs. Generaldirektoratet for Sundhed og Forbruge-re. På veterinærområdet betyder dette, at husdyrsygdommene, og den medicin derskal bruges til at bekæmpe dem, nu hører til samme organisation. Fra dansk sideskal der arbejdes for at udnytte de fordele, der ligger i en samlet EU-myndighed påområdet.På fødevareområdet har de forskellige FN organisationer som Verdenssundheds-organisation (WHO), Verdensdyresundhedsorganisation (OIE) og Verdensfødeva-reorganisation (FAO) samlet under Codex Alimentarius udarbejdet diverse ret-ningslinier med henblik på en effektiv håndtering af problemet. Sigtet er ikke atafskaffe resistens - en umulig opgave - men at sikre, at problemet ikke får et så-dant omfang, at behandling af bakterielle infektioner hos dyr og mennesker kom-promitteres eller, i værste fald, umuliggøres. Derfor er det bl.a. blevet anbefalet, atde antibiotika, der er kritisk vigtige til behandling af mennesker, risikovurderesførst. Her har man internationalt peget på fluorokinoloner, makrolider og 3. samt 4.generations cephalosporiner. Det bemærkes, at der i øjeblikket foregår et arbejde iCodex Alimentarius med at udarbejde en vejledning om risikovurdering og risiko-håndtering af antimikrobiel resistens, et arbejde, hvori Danmark, ved Fødevaresty-relsen og DTU, og Frankrig har formandskabet for risikohåndteringsarbejdsgrup-pen.Endvidere deltager Fødevarestyrelsen i et internationalt samarbejde kaldet "SmallBull" med andre EU-lande med henblik på afsløring af ulovlig international omsæt-ning af lægemidler, herunder væksthormoner.Da de internationale organisationer ikke udsteder regler eller stiller specifikke krav,men udarbejder vejledninger og anbefalinger, kan deres direkte effekt på håndte-

ringen af antibiotika være begrænset, men det vurderes, at der kan skabes resulta-ter på både overvågning, risikovurdering og risikohåndteringsområderne ved atsætte dagsordenen for antibiotikaforbrug og resistensudvikling. Samarbejde medisær WHO og EU er derfor vigtigt. Det skal i denne forbindelse bemærkes, at Mini-ster-Rådets 18-måneders program på sundhedsområdet (1. juli 2008 til udgangenaf 2009) har valgt at fokusere på blandt andet antibiotikaresistens.2.3.6. Risikokommunikation i dagRisikokommunikation sker til mange forskellige aktører med forskellige baggrunde.Således kan der med fordel arbejdes mere målrettet med kommunikation til bådefagfolk som læger, dyrlæger og tandlæger, mens også kommunikation til interes-seorganisationer, medier, borgere og internationale samarbejdspartnere kan styr-kes.Løbende faglige udmeldinger om human antibiotikabrug sker via Lægemiddelsty-relsens hjemmeside, Institut for Rationel Farmakoterapi (IRF), der publicerer infor-mationsbladet Rationel Farmakoterapi og driver hjemmesidenwww.irf.dk,StatensSerum Institut (fx EPI-NYT) ogwww.medicin.dk.DANMAP´s styregruppe er ansvarlig for den årlige rapport samt de pressemedde-lelser, der relaterer sig til den årlige rapport. Der er altid stor bevågenhed fra pres-sen, landbrugsorganisationerne og dyrlægeforeningen, når rapporten og presse-meddelelserne udgives, da disse opsummerer og pointerer årets vigtigste udviklin-ger inden for forbrug af lægemidler både veterinært og humant samt resistensud-viklingen. Disse udviklinger sætter også naturligt rammen for risikohåndteringen ogden deraf afledte risikokommunikation.Zoonosecentrets interessentgruppe, som er nedsat af Fødevareministeriet, hardeltagelse af brancheorganisationer og interesseorganisationer (forbrugere, fag-foreninger, m.v.). Her præsenteres og diskuteres de samme emner som i Zoono-secentrets koordinationsgruppe.Fødevarestyrelsens supervisionsteam og medicinrejsehold udgiver årligt en rap-port over bl.a. antallet af bøder og sanktioner givet i forbindelse med medicinkon-trollen af dyrlæger og besætninger, beskriver medicinrejseholdets aktioner og væ-sentlige lovændringer på området samt resultater fra Lægemiddelstyrelsens ogFødevarestyrelsens Task Force. Rapporten skaber en del interesse i landbrugsor-ganisationer, dyrlægeforeningen og pressen.Derudover foredrager supervisionsteamet og medicinrejseholdet jævnligt i landetfor dyrlæger, medicinalindustri og andre interessenter vedrørende regler og forstå-else af lovgivning samt indhold og resultater af supervisionen af dyrlæger.Dog er det den direkte risikokommunikation vedr. den enkelte dyrlæges forbrugsamt ordinationsmønster ved supervisionsteamets besøg, der udgør det mest ef-fektive risikokommunikations tiltag, idet netop den direkte dialog er afgørende forden adfærdsændring, der sikrer den fremtidige mest optimale brug af antibiotika ogdermed mindste risiko for resistensudvikling. Endvidere sikres overholdelse af reg-ler og efterlevelse af behandlingsvejledninger mv. til optimering af det veterinæreforbrug af antibiotika samt resistensudviklingen.

Endvidere fremgår regler, vejledninger mv. på antibiotikaområdet af Fødevaresty-relsens hjemmeside.2.3.7. Fælles koordination på risikokommunikationsområdetEn fælles kommunikation med udgangspunkt i det nationale antibiotikaråd foreslås.Såfremt det skønnes nødvendigt, kan antibiotikarådet eventuelt nedsætte et un-derudvalg - et fælles risikokommunikationsudvalgSom nævnt i afsnit 2.3.6 er det vigtigt, at alle verdens lande arbejder målrettet ogkoordineret for indførelse af antibiotikapolitikker, der har til formål at minimere ud-viklingen af antibiotikaresistens.Danmark har god mulighed for at påvirke den internationale udvikling med brug afdokumentation, som kan vise, at de ”danske principper” for ansvarlig brug af anti-biotika og samarbejde på tværs af sektorer, kan minimere udvikling af resistens,uden at dette går ud over behandlingseffekten hos mennesker og dyr. Det foreslåsderfor, at der sker en øget international promovering af de danske erfaringer pårisikokommunikationsområdet med antibiotikaforbrug og - resistens.Dette kan fx ske ved, at resultaterne af de danske initiativer evalueres og publice-res videnskabeligt. Det kan også ske ved målrettet påvirkning af WHO. En øgetinternational kommunikation af de gode danske erfaringer ved et tværfagligt sam-arbejde på antibiotika området kan på sigt også give Danmark feed-back og inter-national sparring på området.