Sundhedsudvalget 2009-10
SUU Alm.del
Offentligt
Ministeriet for Sundhed og ForebyggelseDato:22. januar 2010Sagsnr.:1000570Sagsbeh.: SUMIHO / Sygehuspolitisk centerDok nr:172276
DET TALTE ORD GÆLDERTale til samråd vedr. second opinion ordningen og kræftbehandling i Frank-furt.Tak for invitationen.Vi er her i dag, fordi I gerne vil gå langt, for at hjælpe patienter med en livstruendekræftsygdom. Fordi I vil gerne sikre jer, at sundhedsvæsenet udnytter behand-lingsmulighederne fuldt ud i kræftbehandlingen. Både i Danmark og i udlandet.Det er jeg fuldstændig enig i. For det ligger selvfølgelig også mig – og regeringen -meget på sinde.Jeg er faktisk rigtig glad for, at få den her mulighed for en god og grundig drøftelseaf den her sag. For den er vigtig og har utrolig mange aspekter. Jeg indrømmerblankt, at det for mig har været svært at finde ud af, hvad der er op og ned, når vitaler behandling med regional kemoterapi. For min første tanke har da også været,at ham Dr. Vogl må kunne et eller andet ganske særligt, eftersom vi hører så megetom ham. De mange personlige beretninger fra patienter og fra patienternes pårø-rende gør jo et stort indtryk. Og vi har nok allesammen forståelse for, at man somkræftpatient er meget villig til at forfølge ethvert håb om helbredelse og bedring.Med Sundhedsstyrelsens hjælp er sagen nu belyst, så også vi uden ekspertviden haren mulighed for at sætte os godt ind i den. Og forstå baggrunden for, hvorfor se-cond opinion panelet generelt ikke anbefaler behandling med regional kemoterapihos dr. Vogl i Frankfurt.Efter at have læst Sundhedsstyrelsens notat af 29. oktober fra sidste år, som udval-get også har fået oversendt, er enhver tvivl efter min mening fejet til side: Det erefter min bedste overbevisning ikke second opinion ordningen den er gal med, nårman snakker om regional kemoterapi og dr. Vogl.Tværtimod er den danske second opinion ordning helt unik internationalt set. Ingenandre lande har noget lignende. I Norge arbejder man på at etablere noget tilsva-rende, efter inspiration fra Danmark.I Danmark har ordningen har givet over 5.000 patienter mulighed for en vurderingfra panelets eksperter. I over 3.000 tilfælde har panelet anvist yderligere behand-ling i Danmark eller i udlandet. Altså konkrete behandlingstilbud til patienter, forhvem der ellers ikke var yderligere behandlingsmuligheder! Det synes jeg i sigselv, vi har god grund til at være stolte af. Og jeg tror bestemt også, at disse patien-ter er glade for ordningen.Ordningen har desuden ført til etablering af 6 enheder for eksperimentel kræftbe-handling, hvor der arbejdes ganske ihærdigt på at give nye behandlingsmulighederfor patienterne. Og resultaterne er nemme at få øje på. Nye lovende behandlingerintroduceres hurtigere i den danske kræftbehandling. Der er flere eksempler på at
2eksperimentelle behandlinger har vist så gode effekter, at de nu er standardbehand-linger i sundhedsvæsenet.Det synes jeg på glimrende vis illustrerer, at det danske sundhedsvæsen og paneleter åbne overfor nye lovende behandlingsmetoder.For netop denne patientgruppe – de kræftpatienter, som der ikke kan anvises andenbehandling – skal vi gå så langt, det er forsvarligt, i søgen efter tilbud, som forven-tes at kunne gavne. Det er helt essentielt. Men det er lige så essentielt, at risikoenfor at tage skade af behandlingen ikke må overstige sandsynligheden for positiveffekt. Det ville være at gå over grænsen, synes jeg. For panelet – og for mig – gårgrænsen ved forsvarlighed.Det vil jeg uddybe her om lidt. Men først synes jeg det er vigtigt at få gjort klart, atdet er en god ordning vi har her. Og at jeg faktisk - på patienternes vegne - er kedaf, at debatten måske kan skabe mistillid til ordningen, så nogle patienter måskebliver utrygge ved den og afholder sig fra at benytte den. Det ville være rigtig ær-gerligt.Med disse ord vil jeg gå til sagen og besvare udvalgets spørgsmål.Udvalget beder mig redegøre for,hvorfor second opinion panelet ikke har værettilbøjelig til at henvise patienter til regional kemoterapi i Frankfurt?Jeg vil starte med kort at redegøre for, hvad regional kemoterapi i det hele taget er.Så vi forhåbentligt får afmystificeret behandlingen bare en lille smule.Navnet siger faktisk allerede sig selv. Det er en behandlingsmetode, hvor man gi-ver kemoterapi regionalt i stedet for at give kemoterapien i hele kroppen – somman gør ved den traditionelle systemiske kemoterapi.Rent teknisk udføres regional kemoterapi ved, at man anlægger et kateter - ofte ileverarterien, hvor man derved kan sprøjte kemoterapi direkte ind i leveren. Ratio-nalet er, at man på den måde kan sprøjte meget høje koncentrationer af kemoterapii levermetastaserne, da resten af kroppen så at sige er aflukket fra kemoterapien.Og så rammer den heller ikke metastaser, der måtte være andre steder i kroppen.
Hvad er evidensen så for regional kemoterapi?Fakta er, at der fortsat er begrænset videnskabelig evidens for effekten af behand-lingen. Regional kemoterapi anbefales derfor ikke i internationale kliniske ret-ningslinjer frem for systemisk kemoterapi til behandlingen af kræftsygdomme.Regional kemoterapi er heller ikke standardbehandling i lande, vi normalt sammen-ligner os med. Det er altså en eksperimentel behandling.De sparsomme undersøgelser har imidlertid visten mulig positiveffekt hos patien-ter med tyk- og endetarmskræft. Og hos patienter med kræft i galdegangene. Mender er ingen dokumentation for, at regional kemoterapi over for disse sygdomme erbedre end systematisk kemoterapi.Vi ved altså, at det muligvis virker ved nogle kræftsygdomme. Vi ved bare ikke,om det virker bedre end det vi allerede gør nu.
3
Da dokumentationsgrundlaget forsat er så usikkert også for de her kræftsygdomme,er den internationale anbefaling, at behandlingen kun gives som eksperimentelbehandling i kontrollerede rammer. Det er den linje, som de danske kræfteksperteri panelet følger.Vi er Danmark åbne over for regional kemoterapi - på trods af den sparsommeevidens og den internationale uenighed om, hvor lovende forsøgene med regionalkemoterapi i det hele taget er. Regional kemoterapi tilbydes som eksperimentelbehandling til bestemte patientgrupper, hvor man finder den forsvarlig. Det foregåri kontrollerede rammer på Herlev Hospital, hvor man nøje vurderer om behandlin-gen kan være velegnet til hver enkelt patient. Og man sørger for grundig dokumen-tation af behandlingen. Indtil videre har ca. 60 patienter fået tilbudt behandlingender – altså på Herlev Hospital.Nu kommer vi til dr. Vogl. Dr. Vogl er radiolog. Han er ikke uddannet ekspert ionkologi. Han tilbyder regional kemoterapi i leveren til patienter med mange for-skellige kræftsygdomme på Universitetshospitalet i Frankfurt. Hvorfor er det, atpanelet ikke har været tilbøjelig til, at efterkomme de mange ønsker om behandlingmed regional kemoterapi hos dr. Vogl ?For det første fordi, at panelet i rigtig mange tilfælde har kunnet anbefale et etable-ret behandlingstilbud til patienten. Så er der ikke grundlag for at tilbyde eksperi-mentel behandling til patienten – det ville være at udsætte patienten for en størrerisiko end nødvendigt. Det udgangspunkt tror jeg, vi alle er enige om og kan bakkeop om.For det andet fordi nogle af patienter har kunnet tilbydes regional kemoterapi her iDanmark på Herlev Hospital. Det giver ikke mening at sende patienter til hverkenFrankfurt eller andre steder, for en behandling, som de kan få på tilsvarende visherhjemme. Det tror jeg også, vi alle her kan være enige om.Men helt grundlæggende – og det som gør at panelet generelt ikke kan anbefaleregional kemoterapi ved dr. Vogl er: at det ikke har været muligt at få overblikover, hvad det præcist er, han gør ved de enkelte patienter og med hvilke effekter.Der er simpelthen ikke tilstrækkelig information fra dr. Vogl om hans behand-lingsmetoder – hverken i publiceret materiale og heller ikke for behandlingen afkonkrete patienter i form af behandlingsplaner med informationer om hvilken typeaf kemoterapi, der påtænkes, hvilken dosis og hvilket interval, hvordan der følgesop på behandlingen osv.Panelet er selvfølgelig nødt til at have de her helt fundamentale informationer fradr. Vogl – ligesom det gælder for al anden behandling. Ellers kan man ikke vurdereom behandlingen vil gøre mere skade end gavn. Det tror jeg vi alle er enige omville være dybt uforsvarligt overfor patienterne, hvis panelet var villig til at givekøb på al faglighed og blot på den måde sende patienter af sted til det uvisse. Såville vi have et problem med panelet. Ja, faktisk ville det være i strid med autorisa-tionslovens krav om omhu og samvittighedsfuldhed. Så panelet har gjort sit arbejdegodt her. Og jeg har noteret mig, at Sundhedsstyrelsen i sit notat, har udtryk be-kymring for, at dr. Vogl har tilbudt patienter regional kemoterapi i leveren på trodsaf, at de har haft spredning af kræft til hele kroppen. Det gør i bedste fald regionalkemoterapi nytteløs og i værste fald skadelig på grund af de komplikationer, derkan være ved behandlingen.
4
Og der ER gjort en meget stor indsats for at få indhentet de tilstrækkelige oplys-ninger. Panelet har gennemgået al den litteratur publiceret af dr. Vogl gennem søg-ninger i videnskabelige databaser. Desværre har materialet ikke sådan en karakter,at det reelt siger noget om den behandling, han tilbyder. Sundhedsstyrelsen har togange taget direkte kontakt til Dr. Vogl for at høre nærmere. Men uden ønsket re-sultat. Sundhedsstyrelsen har endvidere kontaktet de tyske sundhedsmyndigheder,til at få belyst, hvordan man der forholder sig til dr. Vogls behandlingsmetoder.Der afventes svar.Panelet har udarbejdet et fyldestgørende notat, der gennemgår det grundlag, sompanelet baserer sin vurdering af både regional kemoterapi som behandlingsmetodegenerelt og sin vurdering af behandlingen hos dr. Vogl. Notatet giver nyttige svarpå de spørgsmål, som de fleste af os har haft. Jeg håber, I vil læse det, og tage dettil jer.Udvalget spørger til,hvordan jeg vil sikre, at panelets sammensætning er af ensådan art, at panelet altid er maksimalt opdateret på strålebehandling, kemotera-peutisk behandling og kræftkirurgi?Jeg er helt enig i, at panelet sammensætning naturligvis skal sikre, at panelet erfuldt ud opdateret om behandlingsmuligheder. Det er jo hele ordningens formål.Jeg mener, at patienterne fuldt ud kan føle sig trygge ved det nuværende panelsekspertise og overblik over behandlingsmuligheder. Panelet består af tre nationaltog internationalt velansete onkologer. Alle har publiceret en lang række videnska-belige artikler på feltet. De er medlemmer og formænd for diverse internationalearbejdsgrupper og bruges som foredragsholdere i internationale sammenhænge osv.Det er altså ikke, hvem som helst, styrelsen har udvalgt. Det er eksperter med etstort internationalt udsyn og med et stort netværk.Udover at medlemmerne deltager i diverse internationale fora, så gennemgår pane-let løbende den internationale litteratur. Dvs. forskningsartikler, abstracts osv. omeksperimentelle og forskningsmæssige behandlingsmuligheder.Men så har panelet også den praksis, at de trækker på andre eksperter både i Dan-mark og i udlandet, hvis de står med en konkret sag, hvor der vurderes behov forinddragelse af yderligere ekspertise. Det er altså et panel med medlemmer, der ogsåer kloge nok til at kende sine egne begrænsninger, og som ikke kun rådfører sigmed hinanden. Man trækker tråde ud til faglige miljøer både i Danmark og uden-for Danmark..Årsberetningerne viser da også, at panelet hvert år yder rådgivning til patientermed mange forskellige kræftsygdomme, og at de anbefales eksperimentelle be-handlinger. Det vidner om en stor spændvidde i panelets ekspertiseAlt i alt mener jeg, at panelmedlemmernes høje faglige ekspertise, store internatio-nale udsyn og netværk, og konkrete arbejdsmetoder sikrer, at panelet allerede pånuværende tidspunkt er fuldt ud fagligt opdateret om behandlingsmuligheder. Og atpanelet yder en fuldt ud fagligt kvalificeret rådgivning, hvad enten den konkretesag angår onkologi, kræftkirurgi, strålebehandling - eller for den sags skyld regio-nal kemoterapi.
5Jeg har dog noteret mig, at Sundhedsstyrelsen har gjort mig opmærksom på per-spektiverne i at udvide panelet med kirurgisk ekspertise- altså en formalisering afden nuværende praksis med ad hoc involvering af kirurgiske eksperter. Det be-grundes i den voksende sagsmængde, hvor panelet har brug for inddragelse af ki-rurgisk ekspertise fra ind- og udland. Dertil kommer, at der i kræftbehandlingengenerelt er et større fokus på kirurgi. Derfor kan jeg bakke op om Sundhedsstyrel-sens forslag.Sundhedsstyrelsen har udarbejdet et notat, der nærmere redegør for second opinionpanelets sammensætning, arbejdsmetoder og fremtidige perspektiver. Det er sendttil udvalget her i dag, og jeg vil opfordre jer til at læse det.
Endeligt beder sundhedsudvalget mig redegøre for,”Hvorfor man i Danmark defi-nerer regional kemoterapi som eksperimental behandling når denne behandling iandre lande, som Danmark normalt sammenligner sig med, er godkendt behand-ling?”Det spørgsmål kan besvares ganske kort. Som jeg tidligere har været inde på, såforeligger der kun sparsom viden om effekterne af regional kemoterapi i den viden-skabelige litteratur. Derfor defineres regional kemoterapi som eksperimentel be-handling i Danmark.I andre lande betegnes eller tilbydes regional kemoterapi heller ikke som standard-behandling og indgår ikke i kliniske retningslinjer.Antagelsen i spørgsmålet er således ikke korrekt:Skulle regional kemoterapi på et tidspunkt få et sikkert videnskabeligt grundlag, såvil det formentligt blive betragtet som standardbehandling. Og lad mig slå fast, atdet så vil være naturligt, at behandlingen også vil blive tilbudt som standardbe-handling i Danmark.Det var mine svar på samrådsspørgsmålene, men jeg vil gerne knytte et par be-mærkninger som sagen som helhed.Vi skal naturligvis blive ved med at følge udviklingen indenfor regional kemotera-pi herunder i Frankfurt. Jeg kan oplyse, af Nordisk Cochrane Center er i gang medat gennemgå dokumentationen for regional kemoterapi. Som second opinion pane-let også tidligere har gjort. Det initiativ, som kommer fra Kræftens Bekæmpelse,kan jeg fuldt ud bakke op om. Resultaterne skulle ligge klar i april.Og så vil jeg gerne runde af med, at vi naturligvis løbende skal have en tæt dialogmed Sundhedsstyrelsen om second opinion ordningen. Sagsmængden er stigende –24 pct. stigning på bare et år. Udviklingen i kræftbehandlingen går stadig hurtigereog kompleksiteten i kræftbehandlingen vokser og vokser. Derfor må vi løbendedrøfte om panelet og / eller sekretariatet har de nødvendige ressourcer og værktøjertil at holde sig fuldt ud fagligt opdateret, så ordningen lever op til sit formål: atsikre, at alle behandlingsmuligheder overvejes, for de patienter, der ikke kan tilby-des yderligere standardbehandling.Tak for ordet.
6
