Gennem de seneste måneder har der været megen omtale i de danske medieraf kræftbehandling i udlandet, herunder hos Dr. Thomas Vogl i Frankfurt. Idette notat redegøres for den aktuelle lægefaglige viden om den behandling,som tilbydes de danske patienter, som søger behandling i Frankfurt.For information om patienternes bevæggrunde for at søge behandling i ud-landet, henvises til Kræftens Bekæmpelses rapport ”Danske kræftpatientersbehandling i Frankfurt” fra maj 20091.Så vidt Sundhedsstyrelsen er orienteret, tilbydes patienterne ved behandlinghos Dr. Thomas Vogl i Frankfurt primært regional behandling af levermeta-staser i form af kemoterapi eller kemoembolisering, for nogle patientersvedkommende også LITT (laser induced interstitial thermotherapy). Den re-gionale behandling suppleres i nogle tilfælde med systemisk kemoterapi.Enkelte patienter har modtaget tilbud om regional behandling af metastaserandre steder i kroppen, herunder i hjernen.

Baggrunden for regional behandling af levermetastaser

Leveren er ofte sæde for metastaser fra forskellige kræftsygdomme. Dette erofte så udtalt, at patienterne dør på grund af levermetastaserne. Ved at hindrevækst af metastaser i leveren håber man således at kunne forlænge patientensliv og i bedste fald helt fjerne levermetastaserne med henblik på at opnå hel-bredelse.Kemoterapi kan gives på to måder:Somsystemisk behandling,hvor kemoterapien gives i en blodåre og derefterfordeles i hele kroppen, hvorved kræftceller mange forskellige steder i krop-pen kan rammes på samme tid – også kræftceller i metastaser der stadig erfor små til at de opdages fx ved scanninger.Gennem de senere år er det tiltagende lykkedes at beherske en teknik, hvor-ved man røntgenvejledt gennem lysken kan lægge katetre ind i leverarterienog herefter få mulighed for at give kemoterapi direkte i levermetastaser.Denne teknik betegnesregional kemoterapi.Fordelen ved denne teknik er, athttp://www.cancer.dk/NR/rdonlyres/00A07EC0-79B1-480A-85DE-664DF421A3E4/0/Frankfurtrap-port_inkl_bilag_270509.pdf?category=1&category=111

man kan opnå en højere koncentration af lægemidlet i metastaserne i leve-ren, samtidig med at de normale celler i resten af kroppen skånes - eller del-vis skånes.Dr. Thomas Vogl, der er røntgenlæge, har stor erfaring med den omtalte tek-nik til regional kemoterapi og har publiceret flere artikler om de tekniskeaspekter heraf.Der er fortsat begrænset videnskabelig evidens for effekten af regional ke-moterapi, men undersøgelser har vist en mulig effekt hos patienter med me-tastaser fra tyk- og endetarmskræft og hos patienter med kræft i galdegange-ne. For patienter med brystkræft er der i den videnskabelige litteratur rappor-teret et enkelt forsøg, hvor der var virkning hos 63 % af patienterne og hvorhalvdelen levede i over 25 måneder. Andre undersøgelser har dog vist en la-vere middeloverlevelse på omkring 12 måneder. Hos patienter, der både harlevermetastaser og metastaser udenfor leveren, typisk i knogler eller lymfe-knuder, er der kun meget sporadiske rapporter om, hvilken gavn patienternehar af regional kemoterapi i leveren.Der er ikke på nuværende tidspunkt dokumentation for at regional kemote-rapi ved metastaser i leveren er systemisk kemoterapi overlegen.Regional kemoterapi kan være behæftet med alvorlige bivirkninger og kom-plikationer. Det er derfor essentielt, at der foretages en meget omhyggeligudvælgelse af patienterne, således at kun de der forventes at kunne profitereaf behandlingen tilbydes den. Der skal samtidig foretages et omhyggeligtvalg af, hvilke medikamenter der anvendes til behandlingen.

Regional kemoterapi i Danmark

Regional kemoterapi tilbydes aktuelt på Enhed for Eksperimentel Kræftbe-handling på onkologisk afdeling på Herlev Hospital i videnskabelige be-handlingsprotokoller, hvorved der sikres dokumentation for, hvordan det gårpatienterne. Aktuelt tilbydes behandlingen til patienter med levermetastaserfra kræft i tyk- og endetarm, og til patienter med levermetastaser fra bryst-kræft. Visitation til eventuel behandling sker via Sundhedsstyrelsens rådgi-vende panel vedrørende eksperimentel behandling, og der foretages efterføl-gende en grundig klinisk vurdering af, om den enkelte patient vil kunne for-modes at kunne få gavn af behandlingen. Denne vurdering finder sted i hen-hold til på forhånd nøje fastlagte kriterier vedr. bl.a. sygdomsudbredning gpatientens almentilstand.Det drøftes løbende i det nationale koordinationsudvalg vedrørende ekspe-rimentel behandling, om der er grundlag for at udvide patientgruppen ellerudbrede behandlingen til andre afdelinger i Danmark.

Regional kemoterapi hos Dr. Thomas Vogl vurderet af danske onkolo-

ger

Speciallæger på de onkologiske afdelinger har været i kontakt med mangepatienter, der har fået eller får behandling hos dr. Thomas Vogl. Det har vaktstor bekymring at dr. Thomas Vogl ikke efterspørger, hvilken anden behand-ling patienten får eller har fået. Nogle patienter har fået tilbudt regional ke-moterapi i leveren på trods af at de har haft udbredt metastaserende sygdom,hvilket gør regional kemoterapi i leveren i bedste fald meningsløs, i værstefald skadelig på grund af de komplikationer, der kan være til behandlingen.Andre patienter har fået tilbudt behandling på trods af at de allerede fik sy-stemisk kemoterapi på en anden afdeling, hvilket har ført til alvorlige bivirk-ninger. Danske onkologer har forsøgt at kontakte dr. Thomas Vogl om detteuden resultat.

Regional kemoterapi hos Dr. Thomas Vogl vurderet af Sundhedsstyrel-

sens rådgivende panel vedrørende eksperimentel behandling

Sundhedsstyrelsens rådgivende panel vedrørende eksperimentel behandlingholder sig løbende opdateret om nye behandlingsmuligheder, herunder eks-perimentelle behandlinger. Panelet har således også løbende gennemgået dendokumentation det har været muligt at skaffe om regional behandling af le-vermetastaser, herunder dokumentation fra Dr. Thomas Vogls afdeling incl.de senest publicerede artikler fra august-oktober 2009.Panelet kræver i deres vurdering af en sag ikke dokumentation i gængs vi-denskabelig forstand, men der skal dog være en vis sandsynlighed for, at engiven eksperimentel behandling vil kunne forventes at gavne patienten, fxdokumenteret gennem data fremlagt på kongresser, i kasuistikker o.lign. Ivurderingen af en sag indgår endvidere overvejelser om forventet effektsammenholdt med risikoen for bivirkninger og komplikationer.Panelet har konkret vurderet en række patientsager vedr. behandling i Frank-furt. Det har imidlertid været kendetegnende for disse sager, at der ofte harforeligget særdeles sparsom om overhovedet nogen information om den iFrankfurt planlagte behandling, herunder information om hvilke kemotera-peutika der planlagdes anvendt til den regionale kemoterapi. Hvor konkretinformation om den påtænkte behandling ikke har foreligget eller kunnetfremskaffes, har panelet i sagens natur ikke kunnet anbefale behandlingen.Derudover har der været tilfælde, hvor panelet har vurderet, at dokumentati-onen for en planlagt behandling var for ringe, hvorfor behandlingen ikke harkunnet anbefales.Endelig har der været tilfælde, hvor patienter, for hvem behandlingsmulig-hederne i Danmark ikke var udtømte, har søgt behandling i Frankfurt somalternativ til den i Danmark tilbudte behandling. Såfremt der foreligger etbehandlingstilbud i Danmark, har panelet ikke – jf. Bekendtgørelse om ret tilsygehusbehandling m.v. - mulighed for at anbefale eksperimentel behandlingi udlandet.

Sundhedsstyrelsens korrespondance med Dr. Thomas Vogl

Med henblik på en nærmere afklaring af, hvilken dokumentation der liggertil grund for Dr. Thomas Vogls valg af behandlingstype, herunder kriterierfor selektion af patienter til behandlingen, samt oplysninger hvilke kemote-rapeutika Dr. Thomas Vogl anvender ved forskellige kræfttyper, kontaktedeSundhedsstyrelsen med brev af 7. juli 2009 Dr. Thomas Vogl.Dr. Thomas Vogl svarede få dage senere. Sundhedsstyrelsen fandt imidlertidikke, at de stillede spørgsmål var besvaret fyldestgørende og med relevanthenvisning til opgørelser over egne erfaringer, publicerede studier el.lign.,og styrelsen forsøgte derfor ved fornyet henvendelse at få ham til at uddybesine svar. Han meddelte imidlertid ganske kortfattet Sundhedsstyrelsen, atyderligere oplysninger var at finde på klinikkens hjemmeside. Det er ikkeSundhedsstyrelsens opfattelse, at hjemmesiden indeholder den relevante in-formation.De spørgsmål, som Sundhedsstyrelsen stillede Dr. Thomas Vogl, fremgårsammen med hans svar og styrelsens fortolkning af svarene af bilag til dettenotat. Overordnet er det Sundhedsstyrelsens konklusioner med hensyn tilden regionale kemoterapi i leveren, der tilbydes af Dr. Thomas Vogl, at1. der tilsyneladende ikke findes faste kriterier for, hvilke patienter dertilbydes hvilken behandling2. der tilsyneladende ikke findes faste kriterier for valg af specifikkekemoterapeutika ved metastaser fra forskellige kræftformer3. der aktuelt er etableret videnskabelige protokoller, hvis indhold ogsigte imidlertid er uoplyst4. danske patienter tilsyneladende ikke inkluderes i videnskabelige pro-tokoller

Sundhedsstyrelsens konklusion vedr. behandling hos dr. Thomas Vogl

Sundhedsstyrelsen finder på baggrund af eksisterende dokumentation på om-rådet, at regional kemoterapi i leveren er et lovende behandlingsprincip forudvalgte kræftformer. Det fordrer imidlertid omhyggelig udvælgelse af,hvilke patienter der tilbydes behandlingen, således at det sikres, at risici ogbivirkninger hos den enkelte patient står i et rimeligt forhold til mulighedenfor effekt af behandlingen. Behandlingen bør primært foregå i kliniske for-søg, hvor der systematisk opsamles erfaring om behandlingens effekt.Sundhedsstyrelsen finder ikke, at den information, styrelsen har fået fra Dr.Thomas Vogl, gør det muligt at forholde sig fagligt til den i Frankfurt an-

vendte regionale kemoterapi i leveren på et rationelt grundlag. Det har såle-des ikke været muligt at få generel information om behandlingsprotokoller,selektionskriterier o.lign., og det har ofte været vanskeligt at få konkret in-formation om den påtænkte behandling til konkrete patienter. Styrelsen kanderfor ikke generelt anbefale henvisning af patienter til denne behandling.Side 529. oktober 2009Sundhedsstyrelsen

BILAG TIL NOTAT VEDR. KRÆFTBEHANDLING HOS DR. THO-

MAS VOGL, FRANKFURT

Nedenfor anføres Sundhedsstyrelsens spørgsmål til professor Vogl med pro-fessor Vogl’s svar ikursiv.1. Sundhedsstyrelsens spørgsmål:Could you please state your criteria for inclusion of patients for in-trahepatic chemotherapy, especially regarding patients with extra-hepatic metastases as well.Dr. Thomas Vogls svar:According to our experience, which complies with the criteria of dif-ferent groups in the field of interventional oncology, inclusion of pa-tients for intrahepatic chemotherapy is discussed especially in ad-vanced hepatic involvement of colorectal disease, breast cancer,primary liver cancer like hepatocellular carcinoma, cholangiocarci-noma.Sundhedsstyrelsens kommentar:Det har ikke været muligt at få oplysninger om eventuelle specifikkekriterier på den pågældende afdeling for udvælgelsen af patienter tilintrahepatisk kemoterapi - og herunder ingen specifikke kriterier forpatienter med samtidig ekstrahepatisk sygdom - hverken med hen-syn til patientens almentilstand, tidligere eller aktuelle behandling,levermetastasernes lokalisation og størrelse eller forekomst og tyng-de af eventuel ekstrahepatisk sygdom.Side 629. oktober 2009Sundhedsstyrelsen

2. Sundhedsstyrelsens spørgsmål :On which criteria are the cancer drugs for intrahepatic chemotherapychosen for the various types of cancer?Dr. Thomas Vogls svar:Due to different oncological criteria we have performed severalphase-I and phase-II studies for the use of global intrahepatic drugs.Sundhedsstyrelsens kommentar:Det har ikke været muligt at få oplysninger om eventuelle kriterierfor valget af kemoterapeutika til intrahepatisk brug ved de forskelli-ge kræftsygdomme. Det må ud fra svaret antages, at der anvendes desamme kemoterapeutika mod alle kræftformer. Denne praksis er imodstrid med almindelig onkologisk praksis, hvor der lægges vægtpå, at de stoffer, som anvendes, er påvist at være effektive overforden specifikke kræftsygdom. Det har ikke været muligt for Sund-hedsstyrelsen at identificere de omtalte fase I og fase II-studier.

3. Sundhedsstyrelsens spørgsmål:Are the results of intrahepatic chemotherapy collected according to aparticular scientific protocol ensuring a systematic collection of sci-entific evidence?Dr. Thomas Vogls svar:Currently, we perform prospective and retrospective studies for theuse of intraarterial chemotherapy. These data are based on the dif-ferent protocols.Sundhedsstyrelsens kommentar:Der er tilsyneladende iværksat protokoller for anvendelse af intrahe-patisk kemoterapi - uden at dette er specificeret nærmere. Det frem-går ikke, om den aktuelle anvendelse af intrahepatisk kemoterapi erbaseret på erfaringer fra tidligere videnskabelige protokoller.

5. Sundhedsstyrelsens spørgsmål:Do you have any scientific evidence from randomized trials indicat-ing that intrahepatic chemotherapy of hepatic metastases for each ofthe cancer types in question offers advantages to patients as com-pared to systemic exposure with chemotherapy?Dr. Thomas Vogls svar:Currently several randomized trials for hepatic metastases are in theplanning phase. The Precision V-study for hepatocellular carcinomais now being finally finalized, and the first data have already be-come available. This study was focused on the use of bead particlesfor localized chemoembolization. New studies are now on the wayfor the use of SIRT (selective internal radiotherapy) in colorectal in-traarterial chemotherapy, colorectal disease, breast cancer disease,cholangiocarcinoma.Sundhedsstyrelsens kommentar:Det må antages, at der ikke aktuelt foreligger data som viser, at in-trahepatisk kemoterapi er vist at være mere effektiv end systemiskkemoterapi. Dette svarer til Sundhedsstyrelsens egen opfattelse ba-seret på hvad der foreligger af litteratur på området.