SUU, Alm.del - 2009-10 - Endeligt svar på spørgsmål 162: Spm. om med henvisning til artiklen: "Minister afviser stadig at vaccinere piger over 16 år" på DagensMedicin.dk den 17. november 2009, bedes ministeren redegøre for, hvorfor han fortsat afviser at vaccinere kvinder op til 26 år mod humant papillomvirus HPV, til ministeren for sundhed og forebyggelse

Folketingets Sundhedsudvalg har den 23. november 2009 stillet følgende spørgsmål nr.162 (Alm. del) til ministeren for sundhed og forebyggelse, som hermed besvares.Spørgsmålet er stillet efter ønske fra Jonas Dahl (SF).Spørgsmål nr. 162:’’Med henvisning til artiklen: "Minister afviser stadig at vaccinere piger over 16 år" påDagensMedicin.dk den 17. november 2009, hvor næstformand for DSOG, overlæge,ph.d., Charlotte Hasselholt Søgaard siger: "Vi vil meget gerne klart anbefale – ud fraden viden vi har, som er på allerhøjeste evidensniveau – at vaccinationen bør udvides tilat omfatte kvinder op til 26 år. Der er helt klar evidens for, at man bør vaccinere op til26 år", bedes ministeren redegøre for, hvorfor han fortsat afviser at vaccinere kvinderop til 26 år mod humant papillomvirus HPV.”Svar:Den politiske beslutning om at indføre HPV-vaccination i børnevaccinationsprogram-met blev indgået den 1. marts 2008 mellem regeringen, Dansk Folkeparti, Det RadikaleVenstre og Ny Alliance. Beslutningen følger Sundhedsstyrelsens indstilling af 4. okto-ber 2007 om at vaccinere inden seksuel debut, for at opnå størst mulig forebyggendeeffekt af vaccinen. Derfor tilbydes vaccinen til de 12-årige piger som del af børnevacci-nationsprogrammet, og der gennemføres et 2-årigt catch-up program for pigerne i 13-15års alderen.Sundhedsstyrelsen er min faglige rådgiver på området, og jeg har derfor anmodet Sund-hedsstyrelsen om at redegøre for, om anbefalingerne fra Dansk Selskab for Obstetrik ogGynækologi giver anledning til at revidere den indstilling, som ligger til grund for denpolitiske beslutning. Sundhedsstyrelsens oplyser følgende:”Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) anbefaler at give HPVvaccination tilpiger op til 26 år, og anfører i deres HPV-guidelines fra august 2009 bl.a., at 85 % af kvin-der i alderen 16-26 år vil have gavn af HPVvaccination.HPV-vaccination blev indført i børnevaccinationsprogrammet pr. 1. januar 2009 for pigerpå 12 år, der har ret til gratis vaccination indtil de fylder 15 år. Programmet blev søsat alle-rede d. 1. oktober 2008 med gratis vaccination i et catch-up program for de lidt ældre pigerfødt i 1993, 1994 og 1995. Catch-up programmet ophører ved udgangen af 2010.Sundhedsstyrelsen har udelukkende lavet anbefalinger for vaccination i børnevaccinations-programmet, dvs. at styrelsen hverken anbefaler eller fraråder vaccination over denne alder.Ordningen er således, at unge kvinder, der er ældre end dette, frit kan lade sig vaccinere,idet vaccinen p.t. er markedsført for kvinder op til 26 år. Spørgsmålet er derfor, til hvilkealdersgrupper samfundet ønsker at give gratis vaccination, dvs. hvor er der den største ogvigtigste forebyggelseseffekt af HPV-vaccination. Danmark var et af de første lande i ver-

den, der indførte tilbud om HPV-vaccination i børnevaccinationsprogrammet, og et af delande, der har tilbudt det største catch-up program.Forebyggelseseffekt af HPV-vaccination for samfundetGrundlaget for vaccinationsanbefalingerne skal søges i HPV-virus naturhistorie. HPV-infektion er ekstremt udbredt, den er primært seksuelt overført og forekommer hyppigst hosyngre kvinder kort efter den seksuelle debut. De fleste HPV-infektioner forsvinder lige såubemærket og spontant, som de er kommet, efter nogle måneder (8-18 mdr.). Men hos enlille gruppe kvinder bliver infektionen imidlertid ved med at være der, den persisterer. Deter disse kvinder med en vedvarende HPV-infektion, der har en øget risiko for at udviklesvære celleforandringer på livmoderhalsen og i værste fald livmoderhalskræft.Spørgsmålet er, hvornår disse kvinder får den vedvarende (persisterende) infektion med dekræftfremkaldende HPV-virus typer. Det har man bl.a. prøvet at belyse i store undersøgel-ser af HPV-infektion hos kvinder, som man har fulgt over en årrække (cohortestudier). Dis-se studier viser, at de fleste svære celleforandringer på livmoderhalsen og livmoderhalskræfttilsyneladende skyldes den første infektion de unge kvinder får - og at meget få skyldesreinfektion eller reaktivering af en sovende infektion (latent infektion). Har infektionenførst etableret sig, virker vaccinerne ikke; det viser vaccinestudierne entydigt.Den vigtigste forebyggelse er derfor at forhindre, at infektionen etablerer sig ved de ungekvinders første møde med de kræftfremkaldende HPV-virus typer. Deraf følger, at den væ-sentligste forebyggelseseffekt opnås ved vaccination af de helt unge piger før den seksuelledebut, og at gevinsten ved vaccination aftager med stigende alder forstået som tid efter sek-suel debut. Som tiden går og ved stigende antal partnere vil flere og flere kvinder komme ikontakt med de kræftfremkaldende HPV-virus typer, og forebyggelseseffekten bliver dårli-gere og dårligere.Langt de fleste kvinder overvinder selv infektionen. De kan så blive smittet igen/eller ensovende infektion kan blive reaktiveret; men risikoen for at de deraf udvikler svære celle-forandringer på livmoderhalsen eller kræft er tilsyneladende meget lille. HPV-infektionernehos disse kvinder kan komme og gå, men ud fra den eksisterende viden, synes det ikke athave den store betydning for den enkelte kvinde, og vaccination på det tidspunkt har ikkeden store betydning, da de fleste da har udviklet immunitet overfor infektionen.DSOG anfører i selskabets HPV-guidelines fra august 2009 bl.a. at ”85% af kvinder i alde-ren 16-26 år er naive over for HPV-type 6, 11, 16 og 18. Det vil sige, at 85% af kvinder ialderen 16-26 år har á priori fuld gavn af vaccination”. Det begrundes bl.a. i en dansk un-dersøgelse af, hvor mange kvinder der på et givet tidspunkt reelt har en HPV-infektion medde HPV-typer, vaccinen beskytter imod (punktprævalens). Som det vil fremgå af ovenstå-ende er viden om punktprævalenser, dvs. et øjebliksbillede af hvem der har HPV-infektion,ikke grundlag nok for at kunne vurdere, hvor den nationale forebyggende indsats bedstplaceres.Sundhedsstyrelsen skal også gøre opmærksom på, at førende internationale ekspertgruppernogenlunde enslydende anbefaler at prioritere vaccination af piger i alderen 9-14 år og lavecatch-up vaccination af piger i alderen 15-18 år, hvis ressourcerne tillader det. Der kan hen-vises til: FIGO. International Federation of Gynecology & Obstetrics. Global Guidance ForCervical Cancer Prevention and Control. October 2009; WHO position paper forHuman papillomavirus vaccines, WER, 10 April 2009 og Eurogin 2008 Roadmap on cer-vical cancer prevention. International Journal of Cancer, June 2009.

Sundhedsstyrelsens anbefalinger og andre overvejelser vedr. HPV-vaccinationSundhedsstyrelsen er imidlertid enig med DSOG i, at der findes en del unge kvinder udover alderen for børnevaccinationsprogrammet, som kunne have gavn af HPV-vaccination.Det er særligt kvinder med sen seksuel debut og/eller få partnere. Det fremgår allerede afSundhedsstyrelsens indstilling vedr. HPV-vaccination i børnevaccinationsprogrammet af 4.oktober 2007, at visse kvinder over 15 år ville kunne have gavn af HPV-vaccination, da deter den seksuelle aktivitet og ikke biologiske alder, der er afgørende. Aldersgrænsen for detdanske gratis program er valgt ud fra, at medianalderen for danske unges seksuelle debutligger lige under 16 år.Sundhedsstyrelsen er også enig med DSOG i, at de nye HPV-vacciner har vist sig megeteffektive og sikre. De har en meget langvarig effekt og synes også at have effekt overfornogle HPV-typer, der ikke er indeholdt i vaccinerne (krydsprotektion). Nye foreløbige stu-dier tyder på, at vaccination måske giver en immunitet, der for nogle kvinder kan være bed-re end den naturlige immunitet opnået ved infektion, og at vaccination kan have beskyttendeeffekt for de få kvinder, der får en reinfektion/reaktivering af en sovende HPV-infektion.Det er dog for tidligt at konkludere endeligt på disse studier, da de er små, og der ikke erresultater fra langtidsopfølgning. Sundhedsstyrelsen skal gøre opmærksom på, at der fortsater meget, man ikke ved omkring HPV-infektion, immunitet og HPV-vaccination, og at derogså er uenighed blandt eksperterne på visse områder.Sundhedsstyrelsen vurderer løbende viden om HPV-infektion og HPV-vaccination og der-med også aldersgrænser for gratis vaccination – herunder om der er begrundelser for at givetilskud til vaccine. Der blev således præsenteret en gennemgang af statusviden på det sene-ste møde den 3. juni 2010 i styrelsens Vaccinationsudvalg. Yderligere kan det tages i be-tragtning, at jo flere der vaccineres, jo mere mindskes smittetrykket for de HPV-typer, derer indeholdt i vaccinen. Endvidere kan sundhedsøkonomiske overvejelser inddrages, hvorman med fordel kan anvende de nyeste cost-effectiveness studier samt lade de sundheds-mæssige og økonomiske fordele ved forebyggelse af kønsvorter indgå i vurdering af densamlede gevinst ved vaccinationsprogrammet.”