1. Jeg lovede i mit notat til Statsrevisorerne af 23. november 2007 i henhold til rigsrevisor-lovens § 18, stk. 4, om tilsynet med luftfarten, at jeg ville følge udviklingen på området. No-tatet findes i Endelig betænkning over statsregnskabet for finansåret 2006, s. 157-159.Jeg oplyste i notatet, at jeg ville følge, om:••••Transportministeriet fremover modtager mere detaljerede redegørelser om minimums-frekvenser mv. for Statens Luftfartsvæsens (SLV) tilsynTransportministeriet fremover modtager oplysninger om Skandinavisk Tilsynskontors(STK) virksomhedSLV’s tilsyn sikrer, at dokumentationen for STK’s virksomhed er forbedretSLV’s deltagelse i OPS-udvalget medvirker til at sikre, at SAS ikke foretager ureglemen-terede flyvninger med fly, der formelt set ikke er luftdygtige.

SLV udarbejder ved årets afslutning en tilsynsrapport (Notat om tilsynsvirksomheden) forden samlede tilsynsvirksomhed. Rapporten indeholder oplysninger om antallet af planlagteog faktisk udførte tilsyn samt effekten af SLV’s flyvesikkerhedsarbejde i det forgangne år.SLV har som led i tilsynsplanen for 2008 udarbejdet en særskilt redegørelse for indsatsenpå særlige tilsynsområder for 2007 og 2008.6. Rigsrevisionen har set SLV’s nye tilsynsplanlægningssystem (TPS) fra 2008 demonstre-ret. Systemet anvendes til at indsamle informationer til brug for tilsynsplaner og tilsynsrap-porter. Rigsrevisionen har endvidere gennemgået de tilsynsplaner for 2008 og 2009 samttilsynsrapporter for 2007 og 2008, som Transportministeriet har modtaget.TPS er bestilt af og udviklet specielt til SLV. I TPS systematiseres de planlagte tilsyn, så deoverholder internationale og nationale krav til minimumsfrekvenser for tilsyn. Det forbedrerSLV’s muligheder for bl.a. at følge planen for allerede udførte og fremtidigt planlagte tilsyn,udskrive standardiserede rapporter for alle tilsyn og sikre, at alle tilsyn overholdes. Endvideregiver TPS et mere tværfagligt, systematiseret statistisk grundlag for at foretage risikoanaly-ser i tilknytning til tilsynsindsatsen.SLV målretter de resurser, der anvendes på tilsyn, mod at overholde de internationale ognationale krav, der stilles til tilsynsindsatsen. SLV bruger mere end 90 % af tilsynsresurser-ne til at overholde disse krav, hvilket er indarbejdet i TPS.TPS giver ikke mulighed for at opgøre resursetrækket for forskellige typer af tilsyn, men SLVovervejer at implementere dette. SLV har imidlertid indført et nyt tidsregistreringssystem,som medvirker til at synliggøre, hvordan resurserne anvendes.7. Jeg finder det tilfredsstillende, at Transportministeriet i form af tilsynsplaner og tilsynsrap-porter nu modtager oplysninger, der viser, om SLV overholder internationale og nationalekrav til minimumsfrekvenser mv. for tilsyn.Jeg finder det videre tilfredsstillende, at SLV ved etableringen af TPS har forbedret det data-grundlag, som SLV baserer tilsynsplaner og tilsynsrapporter på.STK8. Beretningen viste, at Transportministeriet ikke modtager helt basale informationer fraSLV om STK, selv om ministeriet er overordnet ansvarlig tilsynsmyndighed.9. Transportministeriet har oplyst, at det indgår i SLV’s resultatkontrakt, at ministeriet indenudgangen af januar modtager STK’s tilsynsplan for året, og at SLV inden udgangen af martssender årsrapporten for STK’s tilsyn for det foregående år. SLV skal i den forbindelse rede-gøre for, om indsatsen og planen lever op til skandinaviske og internationale krav vedrøren-de indhold, tilsynsfrekvenser mv. Årsrapporten gennemgår, hvilke tilsyn der er gennemført,og giver et resumé af resultatet af tilsynet. Herudover fremgår det af STK’s årsrapporter, atdet fælles skandinaviske tilsyn med SAS er gennemført i overensstemmelse med internatio-nale og nationale bestemmelser om frekvenser mv.Jeg finder det tilfredsstillende, at Transportministeriet nu modtager oplysninger om STK iform af en tilsynsplan og en årsrapport med årsregnskab.

III. SLV’s tilsyn med STK

11. SLV har oplyst, at STK’s tilsynsplan og årsrapport med årsregnskab nu udarbejdes efterde bestemmelser, der er fastsat herfor. Rigsrevisionen har gennemgået STK’s tilsynsplanog årsrapport. STK’s årsrapport indeholder bl.a. oplysninger om STK’s administrationssty-ring, den årlige økonomiske afrapportering og oplysninger om gennemførte tilsyn.Herudover rapporterer STK løbende til det fælles samarbejdsorgan OPS-udvalget, der be-står af direktørerne for de 3 skandinaviske luftfartsmyndigheder, som koordinerer og plan-lægger tilsynet med STK. Rigsrevisionen har gennemgået referater fra møder afholdt i OPS-udvalget i perioden 2007-2009. Gennemgangen viste, at STK løbende rapporterer til OPS-udvalget om resultaterne af de udførte tilsyn, statistikker om flysikkerhed, hændelser ogsærlige forhold, der er konstateret i forbindelse med tilsynsvirksomheden, herunder over-holdelse af gældende luftdygtighedsdirektiver, som udstedes i form af Airworthiness Direc-tives (såkaldte AD-noter).Endvidere diskuterer OPS-udvalget spørgsmål om STK’s resurser, aktiviteter og økonomi.Endelig godkender OPS-udvalget også STK’s årlige tilsynsplan og årsrapport.OPS-udvalget drøfter herudover på regelmæssige møder med repræsentanter for SASsærlige forhold konstateret ved tilsynet, ligesom OPS-udvalgets medlemmer orienteresmellem møderne efter behov.12. SLV oplyste i september 2008 Transportministeriet om, at der i fremtiden ikke ville værebehov for STK i den nuværende form, da SAS havde besluttet at ændre sin organisering, såvirksomheden fremover skulle drives i nationale selskaber. Det var på den baggrund SLV’sforventning, at STK med begrænsede resurser ville blive videreført i en vis periode for at si-kre den fornødne koordination i luftfartsspørgsmål mellem de skandinaviske luftfartsmyndig-heder, men at der ikke fremover skulle udføres egentlige tilsynsopgaver.De 3 skandinaviske luftfartsmyndigheder besluttede bl.a. i forlængelse heraf at overdragetilsynet med luftdygtigheden af SAS’ fly på nationale registre til de nationale myndighederfra starten af 2009.SAS gennemførte pr. 1. oktober 2009 en organisatorisk ændring, der indebar, at flyflådenblev samlet under SAS-konsortiets fælles driftstilladelse. Denne organisering ønsker SASat videreføre uændret.SLV har oplyst, at det derfor fortsat er nødvendigt med et samvirke mellem de 3 landes luft-fartsmyndigheder om tilsynet med SAS. De 3 landes luftfartsmyndigheder drøfter derforigen mulige scenarier for den fremtidige organisering af STK. De mulige scenarier omfatter:••en videreførelse af STK i sin nuværende formen overførsel af dele af tilsynet med SAS til de nationale myndigheder, som koordinererindbyrdes, mens de resterende tilsynsopgaver varetages i fællesskab eller af et reduce-ret STKen fordeling af tilsynsopgaverne mellem de nationale myndigheder, der således udførertilsynet på alles vegne, og som følge heraf en nedlæggelse eller reduktion af STK til athave vægt på de sekretariatsmæssige opgaveren overførsel af hele tilsynet til de nationale myndigheder med en vis koordination mellemdisse.

13. Jeg finder det tilfredsstillende, at SLV nu modtager dokumentation for STK’s tilsynsvirk-somhed.SAS’ ureglementerede flyvninger14. Beretningen viste, at SAS i perioden juni 2003 - november 2005 foretog 6.000-10.000flyvninger med fly, der havde overskredet gældende luftdygtighedsdirektiver (AD-noter) ogderfor formelt set ikke var luftdygtige. Disse benævnes ureglementerede flyvninger.15. En AD-note er et luftdygtighedsdirektiv til en ejer eller bruger af et luftfartøj om at inspi-cere, justere, ændre eller udskifte bestemte dele på luftfartøjet inden for en fastsat frist. Ud-føres AD-noten ikke på luftfartøjet inden for den fastsatte frist, er luftfartøjet i henhold til lov-givningen ikke luftdygtigt. AD-noter udgives oftest af det certificerende lands myndighed ogofte på baggrund af indtrufne begivenheder, der er indberettet til fabrikanten.SLV har oplyst, at AD-noter kan inddeles i 2 kategorier, der foreskriver handlinger, som skalgennemføres enten i••kategori 1: inden fortsat flyvning kan foretages eller inden for en meget kort frist (kan be-tegnes ”Emergency AD” af den udstedende myndighed) eller ikategori 2: inden en nærmere angiven periode udtrykt i kalendertid, flyvetid, landinger e.l.

SLV har oplyst, at en overtrædelse af en AD-note altid er et alvorligt forhold, uanset hvilkenkategori noten henføres til. Udstedelse af en AD-note sker normalt altid på baggrund af for-hold, som den certificerende myndighed anser for væsentlige i forhold til et luftfartøjs fort-satte luftdygtighed.16. SLV har oplyst, at SAS i perioden 2006-2009 foretog 11.114 (2.574) ureglementeredeflyvninger fordelt på 2.331 (1.275) i 2006, 2.788 (1.194) i 2007, 3.714 (0) i 2008 og 2.281(105) i 2009. Tallene anført i parentes angiver antallet af ureglementerede flyvninger meddansk registrerede luftfartøjer opereret af SAS. SAS overskred i alt 20 AD-noter i forbindel-se med de uregelmæssige flyvninger, hvoraf en enkelt AD-note var i kategori 1.De 20 AD-noter omhandler meget forskellige forhold. Jeg gennemgår i bilaget til notatet om-fanget og karakteren af SAS’ ureglementerede flyvninger i perioden 2006-2009. I bilaget be-skrives, hvilke AD-noter SAS overskred i henholdsvis 2006, 2007, 2008 og 2009, og hvormange ureglementerede flyvninger overskridelserne resulterede i.17. Jeg kan konstatere, at SAS i perioden januar 2006 - december 2009 fortsat foretog ureg-lementerede flyvninger. Det er min opfattelse, at de ureglementerede flyvninger er alvorlige,fordi de er en overtrædelse af et påbud om at bringe forhold i orden, som anses for væsent-lige i forhold til luftfartøjets fortsatte luftdygtighed.18. SAS har oplyst, at SAS ser med stor alvor på overskridelserne af AD-noter og har tageten række initiativer til fremover at imødegå disse.Jeg finder dette tilfredsstillende og vil følge udviklingen.Opfølgning på SAS’ ureglementerede flyvninger19. Rigsrevisionen har undersøgt SLV’s tiltag i OPS-udvalget for at medvirke til at sikre, atSAS overholder gældende AD-noter.20. Transportministeren sendte på baggrund af Rigsrevisionens beretning i oktober 2007 ensupplerende redegørelse til Statsrevisorerne. Redegørelsen beskrev, hvilke tiltag og beslut-ninger OPS-udvalget havde taget med henblik på at sikre, at SAS overholder de luftdygtig-hedsdirektiver, der er relevante for SAS’ luftfartøjer, motorer mv.

Det fremgik af den supplerende redegørelse, at det er luftfartsselskabernes ansvar, at flye-ne er luftdygtige og overholder alle AD-noter. Luftfartsselskaberne skal have en særlig god-kendelse af den organisation og de procedurer, der sikrer, at et luftfartøj på ethvert tidspunktoverholder de gældende luftdygtighedskrav. Tilsvarende skal den organisation, der har an-svaret for den egentlige udførelse af vedligeholdelsesarbejdet, have en særlig godkendelsehertil. I SAS er de 2 organisationer adskilt i 2 SAS-ejede selskaber. Begge organisationerer underlagt krav om egenkontrol. Luftfartsmyndighedernes tilsyn er primært rettet mod atsikre, at egenkontrolsystemerne virker. I SAS varetages den egentlige udførelse af hoved-parten af vedligeholdelsesopgaverne i selskabet SAS Tech, der er et svensk aktieselskabog alene er undergivet tilsyn af de svenske luftfartsmyndigheder.SLV har oplyst, at årsagerne til de ureglementerede flyvninger bl.a. har været, at de data-systemer, som styrer, hvornår de enkelte fly skal vedligeholdes, og hvilke vedligeholdelses-opgaver der skal udføres, ikke har fungeret optimalt. Koordineringen mellem planlægnings-opgaven og den udførende opgave har ikke været tilfredsstillende. Dertil kommer, at der harværet problemer med koordinationen mellem de 2 SAS-ejede selskaber, som sammen va-retager vedligeholdelsesprogrammerne.SLV har i OPS-udvalget i en længere periode fulgt SAS’ arbejde med at implementere et nytprogram til forbedring af styringen af AD-noter.SLV har oplyst, at et nyt it-system i langt større udstrækning end tidligere systemer er i standtil at koordinere hele AD-note-processen, fra registrering af kravet frem til udførelse på detenkelte fly. Implementeringen af it-systemet har været en langstrakt proces, da der er taleom en række flytyper, som skal lægges ind i systemet, ligesom motorer og komponenter irelevant omfang skal omfattes.Rigsrevisionens gennemgang af referater fra OPS-udvalget viste, at opfølgningen på SAS’styring af AD-note-processen fortsatte på møderne i OPS-udvalget i 2008 og 2009. OPS-udvalget besluttede primo 2009 at foretage en særlig auditering af området i løbet af 2009med deltagelse af de 3 skandinaviske myndigheder og STK. Auditeringen fandt sted i no-vember 2009 og fokuserede på SAS’ manual for styring af fortsat luftdygtighed. Auditerings-rapporten viste, at der var forskellige mangler i manualen, og SAS fik en tidsfrist til at retteop på disse.OPS-udvalget diskuterede rapporten på deres møde i december 2009. På mødet besluttedeudvalget at forstærke STK’s tilsyn med SAS på luftdygtighedsområdet med repræsentanterfra de 3 lande.21. Efter at tilsynet med fly på nationalt register primo 2009 overgik til national myndighed,besluttede SLV at indføre en ordning, hvor SAS skal fremsende særlige lister over gælden-de AD-noter ved udstedelse/fornyelse af luftdygtighedseftersynsbeviser for de dansk regi-strerede fly. SLV gennemgår disse lister og foretager stikprøvekontroller af, om indholdeter korrekt.SLV, der alene er ansvarlig for tilsynet med fly på dansk register, har oplyst, at SLV vil for-lange, at denne ordning indtil videre fortsætter, uanset hvordan det fremtidige tilsyn medSAS bliver organiseret.SLV besluttede i efteråret 2009 selvstændigt at gennemføre en undersøgelse af overskridel-ser af AD-noter, som et dansk indregistreret SAS-fly i 2009 havde været involveret i. I sep-tember 2009 iværksatte SLV således en undersøgelse, hvor SLV gennemgik processen, fraen specifik AD-note blev udstedt, til SAS foretog den påkrævede justering på flyet. Under-søgelsen var færdig i januar 2010. SLV vurderede, at der var svigt i den SAS-organisation,som skal sikre, at flyene overholder de gældende luftdygtighedskrav, herunder svigt i kom-munikationen fra denne organisation til den organisation, der udfører selve vedligeholdel-sen. SLV har oplyst, at SAS vil ændre håndteringen af AD-noter på baggrund af de proble-

mer, som blev konstateret i undersøgelsen. Undersøgelsens resultater skal derudover dis-kuteres i OPS-udvalget.22. Transportministeriet har oplyst, at ministeriet på halvårsmøder med SLV er blevet orien-teret om SAS’ overskridelser af AD-noter. Ministeriet har videre oplyst, at én overskridelseaf en AD-note er en for meget, men at ministeriet er tilfreds med, at SLV har taget initiativtil at gå i dybden med at undersøge overskridelsen af AD-noter, som et dansk indregistre-ret fly overskred i 2009.23. Jeg finder det tilfredsstillende, at OPS-udvalget har foretaget en auditering af SAS ogsamtidig har besluttet at forstærke STK’s tilsyn. Jeg finder det videre tilfredsstillende, at SLVbåde har indført en ordning, hvor SAS’ lister over gældende AD-noter gennemgås, og selv-stændigt har undersøgt SAS’ overskridelser af AD-noter på et dansk indregistreret fly i 2009.Jeg finder det endvidere tilfredsstillende, at Transportministeriet opfatter de ureglementere-de flyvninger som alvorlige. Derfor finder jeg det naturligt, at ministeriet i sin opfølgning påSLV’s tilsyn har særligt fokus på den fremtidige organisering af tilsynet med SAS.

IV. Sammenfatning

24. Jeg finder det tilfredsstillende, at Transportministeriet i form af tilsynsplaner og tilsyns-rapporter nu modtager oplysninger, der viser, om SLV overholder internationale og natio-nale krav til minimumsfrekvenser mv. for tilsyn.Jeg finder det tilfredsstillende, at SLV ved etableringen af tilsynsplanlægningssystemet (TPS)har forbedret det datagrundlag, som SLV baserer tilsynsplaner og tilsynsrapporter på.Jeg finder det tillige tilfredsstillende, at Transportministeriet nu modtager oplysninger om STKi form af en tilsynsplan og en årsrapport med årsregnskab, og at SLV nu modtager dokumen-tation for STK’s tilsynsvirksomhed.Jeg kan konstatere, at SAS i perioden 2006-2009 fortsat foretog ureglementerede flyvnin-ger. Det er min opfattelse, at de ureglementerede flyvninger er alvorlige, fordi de er en over-trædelse af et påbud om at bringe forhold i orden, som anses for væsentlige i forhold til luft-fartøjets fortsatte luftdygtighed.Jeg finder det tilfredsstillende, at SAS ser med stor alvor på overskridelserne af AD-noterog har taget en række initiativer til fremover at imødegå disse, og jeg vil følge udviklingen.Jeg finder det tilfredsstillende, at OPS-udvalget har foretaget en auditering af SAS og sam-tidig har besluttet at forstærke STK’s tilsyn. Jeg finder det tilfredsstillende, at SLV både harindført en ordning, hvor SAS’ lister over gældende AD-noter gennemgås, og selvstændigthar undersøgt SAS’ overskridelser af AD-noter på et dansk indregistreret fly i 2009. Jeg fin-der det endvidere tilfredsstillende, at Transportministeriet opfatter de ureglementerede flyv-ninger som alvorlige. Derfor finder jeg det naturligt, at ministeriet i sin opfølgning på SLV’stilsyn har særligt fokus på den fremtidige organisering af tilsynet med SAS.25. Det er min opfattelse, at Transportministeriet og SLV bør genoverveje tilrettelæggelsenaf tilsynet med SAS, hvis den forventede omorganisering af tilsynet medio 2010 ikke resul-terer i, at SAS’ ureglementerede flyvninger inden for kort tid nedbringes i væsentligt omfang.Det er videre min opfattelse, at Transportministeriet kan overveje, om den danske stat sommedejer af SAS i samarbejde med de øvrige statslige medejere – Sverige og Norge – her-udover skal øve indflydelse på ledelsen af SAS for at betone sagens alvor og unødigt langeforløb.

Bilag 1. Omfanget og karakteren af SAS’ ureglementerede flyvninger i perioden

2006-2009

Jeg gennemgår i det følgende 20 AD-noter, som SAS overskred i perioden 2006-2009.Heraf overskred SAS 19 af AD-noterne ved 11.114 ureglementerede flyvninger.Den 20. AD-note, som SAS overskred, vedrørte flytypen Dash 8. AD-noten blev udstedt i2004, men først i 2008 blev det konstateret, at der ikke var truffet handlinger på baggrund afAD-noten. I 2008 opererede SAS imidlertid ikke længere med Dash 8-flyene på grund af ha-varierne i 2007, hvorfor AD-noten i 2008 ikke blev overskredet i forbindelse med flyvninger.SLV har oplyst, at SLV ikke har tal for, om AD-noten blev overskredet i forbindelse med flyv-ninger i 2006 og 2007. AD-noten blev udstedt, da en rutineinspektion viste et unormalt slidaf fastgørelsespunkterne mellem flap og vinge på Dash 8-fly, som i værste fald kunne med-føre, at flappen løsnede sig, og flyet blev ukontrollerbart. AD-noten stillede derfor krav ominspektion og geninspektion samt reparation af flapperne efter et bestemt antal flyvetimer.Da SLV ikke har oplysninger om antallet af ureglementerede flyvninger med Dash 8-flyene,indgår AD-noten ikke i min efterfølgende gennemgang af de AD-noter, som SAS overskredi perioden 2006-2009.De øvrige 19 AD-noter omhandlede meget forskellige forhold. Jeg gennemgår nedenfor, hvil-ke AD-noter SAS overskred i henholdsvis 2006, 2007, 2008 og 2009, og hvor mange ureg-lementerede flyvninger overskridelserne resulterede i.

2006

I 2006 overskred SAS 5 forskellige AD-noter. 4 af AD-noterne blev hver især overskredet af1 SAS-fly, mens den sidste note blev overskredet af 6 fly. De 4 AD-noter blev overskredetved sammenlagt 31 flyvninger, mens den sidste AD-note blev overskredet ved ca. 2.300flyvninger.1. AD-noteDen 1. AD-note blev udstedt, da der på en bestemt type fly var blevet observeret lækagerfra den ventil på flyet, der anvendes ved tankning og aftankning af brændstof. Indsamletdata påviste, at lækagerne kunne skyldes, at der ved montering af ventilerne var kommetrevner i materialet omkring monteringshullerne, som ved efterfølgende tankning/aftankningkunne forårsage revner i ventilen og/eller løsne de rør, der leder brændstof til og fra ventilen.Brændstoflækagen kan lede til en kritisk situation. De franske luftfartsmyndigheder udsted-te derfor en AD-note om at inspicere ventilerne for eventuelle revner og for ændringer i mon-teringshullernes diameter. SAS overskred efterfølgende AD-noten ved 1 flyvning.2. AD-noteUndersøgelser havde vist, at der var revner i den nedre del af væggen mellem toilet og ka-bine i et bestemt type fly, som kunne resultere i, at væggen ikke længere kunne leve op tilde krav, der er til en væg, som skal bære én eller flere kabinepersonalestole. De franskeluftfartsmyndigheder udstedte en AD-note med krav om at udføre inspektion for revner ogkorrosion i bundpanel og nederste del af væggen mellem toilet og kabine, hvor der er mon-teret mindst én stol. 1 SAS-fly overskred efterfølgende AD-noten ved 3 flyvninger.3. AD-noteDen amerikanske luftfartsorganisation Federal Aviation Administration (FAA) havde erfaret,at der flere gange havde været fejl i et flymotorleje, hvor kuglerne i lejet var splintret, og/ellerat der var brud på lejeskålen. Det betød i flere tilfælde uplanlagt motorskift og i nogle tilfæl-de, at den involverede motor stoppede under flyvning, som i nogle situationer også resulte-rede i røg i cockpit og kabine. FAA udstedte derfor en AD-note om, at der skulle foretagesindledende og gentagen inspektion af nogle magnetiske følere i motorerne, som kunne vise,om motorernes lejer var skadet. AD-noten blev efterfølgende overskredet af 1 SAS-fly ved1 flyvning.

4. AD-noteEn operatør havde observeret sort røg fra et fly efter landing. Røgen skyldtes en brand, dervar opstået i hjælpemotoraggregatets luftindtag. En analyse viste, at gentagne mislykkedeforsøg på at opstarte hjælpemotoraggregatet i luften kan lede flammer ind i luftindtaget, derkan forårsage brand i luftindtaget, hvis dette er forurenet. Det Europæiske Luftfartssikker-hedsagentur (EASA) udstedte derfor en AD-note om, at der skulle foretages gentagen in-spektion og rengøring af luftindtaget til luftfartøjets hjælpegenerator. 1 SAS-fly overskredefterfølgende AD-noten ved 26 flyvninger.5. AD-noteDen 5. AD-note blev udstedt, da FAA havde erfaret, at der i nogle tilfælde var opstået frak-tur på turbinebladene i motorens lavtryksturbine. Dette havde i nogle tilfælde betydet, at lav-tryksturbinen i motoren havde løsnet sig, eller at turbineblade havde løsnet sig og var ble-vet slynget ud gennem motorens skærme. FAA udstedte derfor en AD-note om at foretageen indledende og gentagen inspektion af turbinebladene. AD-noten blev efterfølgende over-skredet af 6 SAS-fly ved ca. 2.300 flyvninger.I 2006 foretog SAS således i alt 2.331 ureglementerede flyvninger fordelt på overskridelseraf 5 AD-noter ved henholdsvis 1, 3, 1, 26 og 2.300 flyvninger. Dansk registrerede fly var in-volveret i 1.275 af flyvningerne.

2007

I 2007 overtrådte SAS 3 forskellige AD-noter. 2 AD-noter blev hver overskredet af 1 SAS-fly under 1 flyvning, mens den 3. note blev overskredet af 7 SAS-fly ved 2.786 flyvninger.1. AD-noteFAA havde erfaret, at der i flere tilfælde var opstået fraktur på motorens højtryksturbineak-sel, som i få tilfælde havde resulteret i akselnedbrud. Frakturerne var opstået, fordi der hav-de været oliebrand i nogle af motorens lejeområder. Frakturer kan resultere i, at motordelebliver frigjort, motorbrand, motorstop under flyvning og risiko for skader på luftfartøjet. FAAudstedte derfor en AD-note om at installere en temperaturmåler og gentagne gange tjekketemperaturen på olien i motoren. 1 SAS-fly overskred denne AD-note ved 1 flyvning.2. AD-noteEASA havde erfaret, at der kunne være fejl på nogle bestemte flystole. En AD-note blev ud-stedt med krav om at tjekke, at sikkerhedsbæltet var tilstrækkeligt fastgjort på de pågælden-de stole. AD-noten blev efterfølgende overskredet af 7 SAS-fly, der tilsammen havde instal-leret 26 af de pågældende stole, ved 2.786 flyvninger. Ved kontrollen blev der ikke konsta-teret fejl.3. AD-noteEn rapport viste, at overtryksventilerne på evakueringssliskerne ikke lukkede tæt, når deblev aktiveret, og at trykket i sliskerne derfor faldt til under det tilladte tryk. Dette kan med-føre skader på de passagerer, der bruger slisken i en evakueringssituation. Derfor udsted-te EASA en AD-note med krav om, at sliskerne skulle tjekkes og bestemte ventiler udskif-tes. 1 SAS-fly overskred AD-noten ved 1 flyvning.I 2007 foretog SAS således i alt 2.788 ureglementerede flyvninger fordelt på overskridelseraf 3 AD-noter med henholdsvis 1, 2.786 og 1 flyvning. Dansk registrerede fly var involvereti 1.194 af flyvningerne.

2008

I 2008 overtrådte SAS-fly 4 forskellige AD-noter. Alle 4 noter blev overskredet af hver 1 flyved flere flyvninger, varierende fra 14 flyvninger til 3.000 flyvninger.1. AD-noteDet havde vist sig, at flyenes trafik og kollisionsadvarselssystem, som advarer piloter om, atder er andre fly i nærheden, i særlige tilfælde gav beskeder, der kunne misforstås. I de til-fælde, hvor der var fly både over og under det pågældende luftfartøj, gav systemet pilotenbesked om at holde højden og bevare den vertikale hastighed, men samtidig kom en beskedom, at der var en fejl i radiomålerhøjden. Risikoen for, at der er fly både over og under, erlille, men situationen er kritisk, hvis den opstår, og kan forværres, hvis beskederne misfor-stås. De franske luftfartsmyndigheder udstedte derfor en AD-note om at tilføje oplysninger iflyvemanualen om, hvilke beskeder der skal følges. 1 SAS-fly overskred noten ved 85 flyv-ninger.2. AD-noteFAA havde erfaret, at ledninger var kortsluttet, og at der var synlige tegn på gnister i led-ningsbundtet til den hydrauliske pumpe på fly. Dette kan resultere i manglende hydraulik-tryk og/eller brand i flyets hjulbrønd. Der er risiko for, at en sådan brand antænder brænd-stofdampe, som kan medføre en eksplosion i flyets brændstoftanke. FAA udstedte derforen AD-note om engangsinspektion og udbedring af fejl. AD-noten blev efterfølgende over-skredet af 1 SAS-fly ved 3.000 flyvninger.3. AD-noteFAA havde erfaret, at der var fejl på motorers brændstoffiltre, som kunne kollapse og der-med resultere i, at der blev ført ufiltreret brændstof til brændstofkomponenterne. Hvis den-ne situation udvikler sig, kan det resultere i, at flyet mister motorkraft, når det letter og lan-der, uden at piloterne bliver advaret om situationen. Piloterne bliver nemlig ikke advaret, hvisder sker et filterkollaps. FAA udsendte derfor en AD-note om udskiftning af brændstoffiltre-ne. AD-noten blev efterfølgende overskredet af 1 SAS-fly ved 615 flyvninger.4. AD-noteFAA havde erfaret, at der var korroderede dele i evakueringssliskernes udfældningssystem,som kunne medføre skader på passagerer og besætning i en evakueringssituation. En AD-note blev udstedt med krav om inden for en bestemt tidsfrist at undersøge serienumret påen bestemt del i evakueringssliskernes udfældningssystem og enten udskifte eller inspiceredenne del, hvis den havde et bestemt serienummer. AD-noten blev overskredet af 1 SAS-fly ved 14 flyvninger.I 2008 foretog SAS således i alt 3.714 ureglementerede flyvninger fordelt på overskridelseraf 4 AD-noter med henholdsvis 85, 3.000, 615 og 14 flyvninger. Der var ikke dansk registre-rede fly involveret i flyvningerne.

2009

I 2009 overtrådte SAS-fly 7 forskellige AD-noter. 5 af noterne blev overskredet af 1 fly vedmellem 83 og 269 flyvninger, 1 note blev overskredet af 2 fly ved i alt 38 flyvninger, og 1 noteblev overskredet af 3 fly ved 1.276 flyvninger.1. AD-noteFAA havde modtaget flere rapporter om, at udløsningssplitten i oxygengeneratoren, somleverer ilt til iltmaskerne, var forkert installeret, så leveringen af ilt ikke blev aktiveret. Derblev derfor udstedt en AD-note i kategori 1 om at foretage en detaljeret inspektion af, omudløsningssplitten i oxygengeneratorerne var korrekt installeret. Denne inspektion skullegentages, hvis generatorerne senere blev udskiftet. AD-noten blev efterfølgende overskre-det af 1 SAS-fly ved 168 flyvninger.

2. AD-noteEn operatør rapporterede om, at den ene af de døre, der skal lukke hjulbrønden, når hoved-understellene trækkes op, forblev åben under flyvning på det ene hovedunderstel. Det blevefterfølgende konstateret, at der var revner ved anordningen, der lukker understelsdøren.Det kunne betyde, at understelsdøren faldt af under flyvning, som kunne medføre, at perso-ner og ejendele på jorden kom til skade. Der blev derfor udstedt en AD-note om at udførerevneinspektioner i området ved understelsdøren, som skulle gentages med et fast interval.AD-noten blev overskredet af 1 SAS-fly ved 83 flyvninger.3. AD-noteFAA modtog rapporter om revner omkring den horisontale del af flyets haleparti, hvilketkan svække halepartiets styrke. FAA udstedte derfor en AD-note med krav om, at der ud-føres inspektioner i området omkring halepartiet, som gentages med et fast interval i hen-hold til en servicebulletin, som ligeledes indeholder anvisninger til reparationer af halepar-tiet afhængigt af revnelængde og -lokation. 1 SAS-fly overskred efterfølgende AD-notenved 200 flyvninger.4. AD-noteEn operatør indberettede en hændelse, hvor den nedre thrust reverser på en af motorerneåbnede sig, da flyet steg. Thrust reverseren anvendes sammen med bremser på flyets hjulog paneler på flyets vinger til at opbremse flyet efter landing. På baggrund heraf udstedteEASA en AD-note med krav om inspektion og justering af thrust reverseren. Efterfølgendeindberettede en anden operatør om en lignende hændelse, og EASA udstedte en ny AD-note, hvor de skærpede kravene til inspektion og justering af thrust reverseren. 2 SAS-flyoverskred efterfølgende AD-noten ved henholdsvis 22 og 16 flyvninger.5. AD-note2 operatører rapporterede om, at der var fundet revner ved samlinger i den udvendige alu-miniumskonstruktion, der udgør flyskroget. Analyser viste, at revnerne stammede fra ridseri konstruktionen, som var opstået, når forseglingen ved pladesamlingerne var fjernet, bl.a.ved ommaling. Disse ridser havde efter flere tusinde landinger udviklet sig til revner, som,hvis de bliver tilstrækkeligt store, kan betyde, at aluminiumskonstruktionen revner, og kabi-netrykket i kabinen mistes. FAA udstedte derfor en AD-note med krav om at inspicere plade-samlingerne i aluminiumskonstruktionen for skrabeskader og revner. 1 SAS-fly overskredefterfølgende AD-noten ved 247 flyvninger.6. AD-noteRapporter indikerede, at der var løse møtrikker og/eller slidte gevind i enden af styrestangentil højderorets balancetap. Det kan resultere i et for stort slør i styrestangen, som medfører,at balancetappen vibrerer, som på sigt bevirker, at strukturen, hvor styrestangen er monte-ret, bliver svækket. I værste fald kan man herved miste kontrollen med luftfartøjet. FAA ud-stedte en AD-note om at udføre gentagne inspektioner for fejl ved samlingen af styrestangentil højderorets balancetap og for skader ved strukturen på højderor og balancetap, hvor sty-restangen er monteret. AD-noten blev overskredet af 3 SAS-fly ved henholdsvis 545, 169og 562 flyvninger.7. AD-noteI rapporter var der konstateret skader på nogle varmeisolationsmåtter, som er installeret ved”motor til vinge”-installationen for at hindre, at installationen udsættes for ekstremt høje tem-peraturer, der kan medføre, at brændstofdampe bliver antændt med risiko for ukontrolleretbrand og eventuel brændstoftankeksplosion. FAA udstedte en AD-note med krav om at ud-skifte varmeisolationsmåtterne med forbedrede varmeisolationstæpper og at installere var-meisolationsskærme ved ”motor til vinge”-installationen. AD-noten afløste en tidligere note,som krævede, at måtterne blev inspiceret. 1 SAS-fly overskred efterfølgende AD-noten ved269 flyvninger.

RIGSREVISORS FORTSATTE NOTAT TIL STATSREVISORERNE

Opfølgning i sagen om tilsynet med luftfarten (beretning nr. 12/06)

I.

Indledning

II.

Transportministeriets oplysninger om SLV og STK

III.

SLV’s tilsyn med STK