Redegørelse til Statsrevisorerne vedr. beretning nr. 15/2008 om pris, kvalitet og

adgang til behandling på private sygehuse

Statsrevisorerne har med brev af 25. juni 2009 fremsendt Rigsrevisionens beretning nr.15/2008 om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse. Ministeriet forSundhed og Forebyggelse redegør hermed for de foranstaltninger og overvejelser, somberetningen giver anledning til.

Indledende bemærkninger

Det vil fremgå af det følgende, at Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse på en rækkepunkter ikke er enigt i Rigsrevisionens og især Statsrevisorernes konklusioner og vurde-ringer i beretningen. Det er ministeriets opfattelse, at uenigheden har sammenhæng meden forskellig vurdering af lovgivningen om det udvidede frie sygehusvalg, herunder aflovgivningens sigte og af ministeriets opgaver og råderum i forbindelse hermed.Ministeriet finder derfor anledning til indledningsvis at redegøre for lovgivningen ved-rørende det udvidede frie sygehusvalg.Af sundhedslovens § 87, stk. 1, fremgår:”En patient, som er henvist til sygehusbehandling, kan vælge at blive behandlet på et afde sygehuse, klinikker m.v., som regionsrådene har indgået aftale med efter stk. 4, hvisregionsrådet i bopælsregionen ikke inden for 1 måned efter, at henvisningen er modta-get, kan tilbyde behandling ved egne sygehuse eller et af de i § 79 nævnte specialsyge-huse, som regionsrådet samarbejde med eller sædvanligvis benytter.”Af de generelle bemærkninger til lovforslaget (L 64 af 29. januar 2002) fremgår detdesuden, at ordningen”giver en ny og væsentlig rettighed for den enkelte patient ogumiddelbart vil medvirke til at nedbringe urimelige ventetider”.Ligeledes fremgår følgende af bemærkningerne:”Med den foreslåede § 5 g, som er ny, indføres en ny rettighed for patienterne. Efterbestemmelsen opnår patienter, som det offentlige sygehusvæsen ikke kan tilbyde be-handling inden for 2 måneder efter henvisning, ret til at få behandling på et privat sy-gehus eller et sygehus i udlandet betalt af bopælsamtskommunen.”

Om de takster og øvrige vilkår, der skal gælde for de private sygehuse, der vil væremed i ordningen, fastlægger loven en aftalemodel, således at regionsrådene i foreningindgår aftale med de private sygehuse og klinikker, som ønsker det. Kan parterne ikkeopnå enighed, fastsættes vilkårene af ministeren for sundhed og forebyggelse, jf. sund-hedslovens § 87, stk. 4.Om niveauet for taksterne under ordningen hedder det i lovforslagets bemærkninger:”Hvad angår takster, vil udgangspunktet være de samme takster (DRG), som benyttesmellem de offentlige sygehusejere. De medregner ikke forrentning og afskrivning ellerindgående moms, som en privat udbyder nødvendigvis skal have dækket. Til gengældhar de private sygehuse ingen akutforpligtelser eller udgifter til uddannelse af persona-le.”Der er såledesikketale om en ordning, der regulerer regionernes muligheder for at købesygehusydelser til deres borgere på de bedst mulige vilkår, f.eks. gennem udbud. Ensådan regulering er der heller ikke behov for. Det har amterne/regionerne kunnet gøresåvel før som efter indførelsen af det udvidede frie valg.Efter lovens ordlyd og bemærkninger er formålet derimod at givepatienternekøber-magt ved at give dem mulighed for at vælge behandling på privat sygehusfor de penge,behandlingen ellers ville have kostet i det offentlige.Der er i bemærkningerne givet enkortfattet begrundelse for, at DRG-taksterne i den forbindelse er et rimeligt udgangs-punkt.Det er Ministeriet for Sundhed og Forebyggelses overordnede opfattelse, at man i ad-ministrationen af ordningen har handlet fuldstændigt i overensstemmelse med lovgiv-ningen og dens formål, herunder i forbindelse med takstfastsættelsen i 2006,bådehvadangår processenogdet fastsatte takstniveau.Ministeriet finder derimod, at Rigsrevisionen og Statsrevisorerne på afgørende punkterhar anvendt en sammenligning med en almindelig indkøbsordning via udbud somgrundlag for at vurdere takstfastsættelsen under det udvidede frie sygehusvalg. Dennemålestok har efter ministeriets opfattelse ikke grundlag i lovgivningen om det udvidedefrie sygehusvalg.

Hvad angår kritikken af ministeriet for ikke at have taget hensyn tilpris,forstår mini-steriet af sammenhængen, at dette punkt i Statsrevisorernes bemærkninger vedrørerministerens fastsættelse af taksterne i 2006. Statsrevisorerne omtaler, at indenrigs- ogsundhedsministeren i 2006, da amterne og Sammenslutningen af Privathospitaler ogPrivatklinikker i Danmark (SPPD) ikke kunne nå til enighed, fastsatte taksterne underdet udvidede frie sygehusvalg til 95 pct. af de offentlige DRG-takster. Som følge herafvar det ikke muligt at opretholde de ca. 100 aftaler, der var indgået til (i gennemsnit) ca.80 pct. af den offentlige DRG-takst.Det omhandlede forløb er beskrevet nærmere i kap. III i Rigsrevisionens beretning.Ministeriet konstaterer, at Rigsrevisionenikkeved denne gennemgang har fundet an-ledning til kritik af ministeriet, men tværtimod har konstateret, at fastsættelsen af tak-sterne i 2006 er sket efter bestemmelserne herom i loven.Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse finder det navnlig væsentligt at fremhæve, atministerietikkei 2006 havde mulighed for at fastsætte taksterne på SPPD-området til igennemsnit 80 pct. af DRG, sådan som Amtsrådsforeningen havde aftalt med en rækkeandre sygehuse og klinikker.For detførsteudgjorde de ca. 100 sideløbende aftaler samlet set formentlig 20-25 pct.af omsætningen under det udvidede frie sygehusvalg. Det indebærer, at de 100 sygehu-se og klinikker i 2006 har haft en gennemsnitlig omsætning på godt 1 mio. kr. Der varderfor, jf. også side 14 i beretningen, hovedsageligt tale om mindre klinikker, herunderpraktiserende speciallæger, som havde deres hovedindtægt under sygesikringen.Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse finder det ikke godtgjort i Rigsrevisionensberetning, at disse private sygehuse og klinikker ville kunne udvide kapaciteten i til-strækkeligt omfang til at sikre patienterne ret til hurtig behandling og mulighed for be-handlingsalternativer.Medlemmerne af SPPD stod derimod for størstedelen af omsætningen på de privatesygehuse og klinikker i 2005. For at sikre patienter en reel valgmulighed under det ud-videde frie sygehusvalg, fandt ministeriet det derfor afgørende, at der også blev indgåetaftale mellem Amtsrådsforeningen og SPPD’s medlemmer. Det modsatte ville medføreen drastisk indskrænkning af patienternes frie valg og mulighed for at opnå kortereventetider.For detandeter det efter loven ministerens opgave - efter anmodning - at fastsætte vil-kårene mellem to parter, som ikke har kunnet opnå enighed. Det er ministeriets opfat-telse, at bestemmelsen må forstås således, at vilkårene skal fastsættes mellem de positi-oner, parterne ved deres forhandlinger selv er nået frem til.Indenrigs- og sundhedsministeren fastsatte på baggrund heraf taksterne, så de i gen-nemsnit svarede til ca. 95 pct. af de offentlige DRG-takster beregnet på ydelsessam-mensætningen i 2005, hvilket var et niveau, der lå mellem Amtsrådsforeningens ogSPPD’s respektive bud, der omregnet til DRG-værdi svarede til hhv. 91 og 98 pct. afden offentlige DRG-takst. Som det også fremgår af Rigsrevisionens beretning blevFolketinget orienteret om baggrunden for takstfastsættelsen.

Ministeriet opfatter gennemgangen i kap. III af Rigsrevisionens beretning således, atRigsrevisionen er enig i, at ministerens takstfastsættelse efter den ordning, der er be-skrevet i loven, må ligge inden for parternes forhandlingspositioner, og at der på denbaggrund ikke er grundlag for kritik af ministerens fastsættelse af taksterne i 2006.Sammenfattende må ministeriet således afvise, at der er grundlag for kritik af ministeri-et på dette punkt. Hvis man finder anledning til at kritisere takstfastsættelsen i 2006, erdet en kritik af lovgivningen, ikke ministeriet.Hvad dernæst angår Statsrevisorernes kritik af ministeriet og regionerne for ikke i til-strækkelig grad at have taget hensyn tilkvalitet,bemærkes, at kritikken for ministerietsvedkommende som nævntikkehar grundlag i Rigsrevisionens beretning, som på dettepunkt alene kritiserer regionerne, som man ikke finder i tilstrækkelig grad har tagethensyn til kvalitet i de fællesaftaler, som regionerne har indgået med de private sygehu-se under det udvidede frie sygehusvalg.Uanset om kritikken alene vedrører regionerne eller ej, er ministerietikkeenigt i, at derikke er tagettilstrækkeligehensyn til kvalitet i aftalerne om udvidet frit sygehusvalg.Kravene i aftalerne må naturligvis ses i sammenhæng med de krav, der under alle om-stændigheder gælder for sundhedsfaglig virksomhed i henhold til lovgivning, regler ogretningslinjer. Disse krav er grundlæggende de samme til offentlige og private sygehu-se, sådan som det også er beskrevet i Rigsrevisionens beretning, s. 24-25.Det fremgår ligeledes af beretningen, at de private sygehuse i fuldt omfang vil væreomfattet af akkrediteringsordningen Den Danske Kvalitetsmodel, som er under indfø-relse på alle landets sygehuse. Herudover har regionerne med den nye standardkontraktfor 2009 skærpet en række kvalitetskrav til de private sygehuse.Rigsrevisionen har baseret sin vurdering på, at regionerne i de aftaler, de individuelt harindgået med private sygehuse har opstillet yderligere kvalitetskrav. Ministeriet er ikkeenigt i, at man deraf kan slutte, at de generelle krav ikke ertilstrækkelige.

2. Vedr. overvejelserne om aftalemodellen efter 2006

Statsrevisorernes bemærkning:

Statsrevisorerne kritiserer, at Sundhedsministerietikke har sikret, at private sygehusydelser kan erhverves til lavere priser end de fastsattetakster - på trods af at ministeriet har haft viden herom og mulighed herfor siden 2006.Statsrevisorerne må derfor påtale, at sundhedsministeren ikke har sikret, at ydelserne ererhvervet under skyldig hensyntagen til økonomien.Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse bemærker, at ministeriet - bortset fra et tilfæl-de i 2008 vedr. taksten for grå stær-operationer på en række klinikker - ikke siden 2006er blevet anmodet om at fastsætte takster under det udvidede frie valg. Ministeriet harsåledes ikke i denne forstand haft mulighed for at fastsætte taksterne siden 2006. Detbemærkes endvidere for god ordens skyld, at ordningen under det udvidede frie valgikke er til hinder for, at de enkelte regioner uden for det udvidede frie valg kan erhvervesygehusydelser til deres borgere til lavere priser, f.eks. gennem udbud.

Ministeriet forstår det dog således, at Statsrevisorernes kritik og påtale på dette punktknytter sig til kap. IV i Rigsrevisionens beretning og således vedrører det forhold, atministeriet ikke efter takstfastsættelsen i 2006 har søgt gennemført ændringer i dengældende aftalemodel – f.eks. en udbudsmodel – som man formoder, kunne medførelavere takster end lovgivningens nuværende ordning.Rigsrevisionen baserer sin formodning om, at de private sygehusydelser under det ud-videde frie sygehusvalg ville kunne erhverves til lavere takster under en anden ordningend den nuværende aftalemodel, på især tre forhold:For detførste,at der i 2006 blev indgået ca. 100 aftaler med uorganiserede sygehuse ogklinikker til takster på i gennemsnit 80 pct. af DRG. For detandet,at et tværministerieltudvalg i 2006-07 i etudkasttil rapport om vilkår for den udvidede fritvalgsordninganbefalede rammeudbud som metode til fastlæggelse af taksterne. Og for dettredje,atregionerne under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg fra 8. november 2008til 30. juni 2009 gennem udbud har opnået væsentlige besparelser i forhold til de tidli-gere aftalte takster.Ministeriet bemærker, at de takster, der blev opnået med de uorganiserede klinikker i2005-06, ikke uden videre kan lægges til grund for en vurdering af taksterne på detbredere område, som SPPD repræsenterede, jf. bemærkningerne ovenfor. Heller ikkeresultaterne af udbuddene i suspensionsperioden kan umiddelbart sammenlignes medvilkårene under det udvidede frie valg.Rigsrevisionen har tillagt det stor vægt, at et tværministerielt udvalg i 2006-07 i etud-kasttil rapport om vilkår for den udvidede fritvalgsordning som nævnt anbefalederammeudbud som metode til fastlæggelse af taksterne. Det er der efter ministeriets op-fattelse ikke grundlag for. Der er, som det også fremgår af Rigsrevisionens beretning,klart redegjort for, hvorfor de ministerielle repræsentanter ikke kunne støtte denne mo-del i denendeligerapport.Årsagen er, at en udbudsmodel ville afskære nogle af de private sygehuse og klinikker,som måtte ønske aftale under ordningen, fra at få det, hvilket ville begrænse patienter-nes frie valg betydeligt. Udvalget med undtagelse af Danske Regioners repræsentanterpegede i stedet på, at regionerne har alle muligheder for at bruge udbudsinstrumentet tilat købe sygehusydelser til deres borgere uden for reglerne om det udvidede frie valg.Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er imidlertid enigt med Rigsrevisionen i, atmarkedet for private sygehusydelser i Danmark siden 2002 og navnlig i de seneste århar udviklet sig sådan, at der er grundlag for at fastsætte lavere takster end hidtil underdet udvidede frie valg. Som det også fremgår af beretningen, har ministeriet og regerin-gen imidlertid valgt en anden metode, som ikke på samme måde som en udbudsmodelvil indskrænke patienternes valgmuligheder.Retningslinjerne fremgår - som omtalt i beretningen - af regeringens aftale med DanskeRegioner af 1. april 2009 om genindførelsen af det udvidede frie valg. Hovedpunkterneer, at der fortsat er tale om en aftalemodel, men fra 1. januar 2010 vil udgangspunktetfor de enkelte takster ikke længere være gennemsnittet for alle offentlige sygehuse (=DRG), men derimod referencetakster, der afspejler omkostningerne på de mest effekti-ve offentlige sygehuse på den pågældende ydelse.

Samtidig ændres loven, så det ikke vil være ministeren, men et voldgiftsnævn, der skalfastlægge taksterne ved uenighed. Herved bliver der tillige lejlighed til i et lovforslagsbemærkninger at erstatte de bemærkninger fra det oprindelige lovforslag, der har satnormen for taksternes hidtidige niveau.Danske Regioner har i juni måned 2009 indgået ny aftale - nu med Brancheforeningenfor Privathospitaler og Klinikker (BPK) - på grundlag af aftalen med regeringen og harpå grundlag af tilkendegivelserne heri opnået takstreduktioner på ca. 17 pct. – forelø-bigt gældende til 31. december 2009.Rigsrevisionen og Statsrevisorerne har kommenteret den kommende, nye aftaleordningog konstateret, at den ikke bygger på udbud og dermed konkurrence mellem de privatesygehuse. Dette er korrekt, men er, som der er redegjort for, begrundet i ønsket om ikkeat indskrænke patienternes frie valg samtidig med, at regionernes muligheder for atanvende strategiske udbud uden for det udvidede frie valg er blevet understreget.Ministeriet finder, at det allerede med den nye aftale er sandsynliggjort, at det med detreviderede aftalesystem er muligt at opnå betydelige takstreduktioner, og at der dermeder taget de skyldige hensyn til økonomienudenden begrænsning af det frie valg, somen udbudsmodel ville indebære.Ministeriet finder på den baggrund ikke, at der er grundlag for Rigsrevisionens kritik ogStatsrevisorernes kritik og påtale. Ministeriet har i et og alt handlet inden for lovensrammer og intentioner, hvorimod en udbudsmodel ville svække den tilsigtede valgfri-hed for patienterne og dermed være i strid med lovgivningens intentioner.

3. Vedr. skattefritagelse for private sundhedsforsikringer

Statsrevisorernes

bemærkning:

Statsrevisorerne finder det utilfredsstillende, at Sund-hedsministeriet ikke har fulgt op på, hvordan stigningen i antallet af arbejdsgiverbetaltesundhedsforsikringer har påvirket borgeres adgang til sygehusydelser.Ministeriet bemærker, at Rigsrevisionen ikke har kritiseret ministeriet på dette punkt,allerede fordi spørgsmål om konsekvenserne af skattefritagelsen for sundhedsforsikrin-ger henhører under Skatteministeriets ressort. Rigsrevisionen har derimod udtrykt til-fredshed med, at ministeriet fremover vil vurdere sammenhængen mellem anvendelsenaf sundhedsforsikringer og ventetiden i det offentlige sundhedsvæsen, jf. side 30 i be-retningen.Statsrevisorerne begrunder deres utilfredshed med, at arbejdsgiverbetalte sundhedsfor-sikringer er forudsat at nedbringe ventetiderne på behandling i det offentlige sygehus-væsen og konstaterer, at der har været et fald i den gennemsnitlige ventetid på operatio-ner i perioden 2001-2003, men ikke i perioden 2005-2008, da antallet af sundhedsfor-sikringer steg markant. (Ministeriet bemærker for god ordens skyld, at beretningen viseret betydeligt fald i ventetider frem til2005,ikke2003som anført. Faldet er tværtimodstørst fra 2003 til 2005.)

Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er enigt med Rigsrevisionen i, at ministerietikke har haft nogen pligt til at følge op på effekterne af en ændring i skattelovgivnin-gen.Ministeriet skal i øvrigt bemærke, at ventetiderne i sygehusvæsenet er et nettoresultat afen lang række faktorer på såvel udbuds- som efterspørgselssiden. Det lader sig ikkeumiddelbart gøre at dokumentere effekten af en enkelt faktor som f.eks. skattefritagel-sen for arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer. Den ventetidsopgørelse, der er omtalti beretningen, viser således ikke, hvad ventetiden havde været, såfremt der ikke havdeværet skattefritagelse for sundhedsforsikringer. De patienter, som bliver behandlet pågrundlag af en skattefritaget sundhedsforsikring, ville dog i langt de fleste tilfælde haveret til i stedet at blive behandlet i det offentlige, da det kræver en lægehenvisning for atvære omfattet af skattefritagelsen, jf. ligningslovens § 30 A, stk. 4.Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har som nævnt i beretningen tilkendegivetover for Rigsrevisionen, at ministeriet fremover vil vurdere sammenhængen mellemanvendelsen af sundhedsforsikringer og ventetiden i det offentlige sundhedsvæsen. Afde nævnte grunde må man dog forudse, at det vil være vanskeligt at dokumentere sikresammenhænge på dette område.

Sammenfatning

Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse kan sammenfatte sine bemærkninger til beret-ningen på følgende måde:Ministeriet finder, at man vedtakstfastsættelsen i 2006har handlet fuldstændigt efterlovgivningens ordlyd og intentioner,bådehvad angår processenogde fastsatte takstersniveau. Ministeriet konstaterer, at Rigsrevisionen ikke har kritiseret denne takstfastsæt-telse. Ministeriet finder således ikke, at der er grundlag for Statsrevisorernes kritik afministeriet på dette punkt.Ministeriet finder videre, at man iovervejelserne om aftalemodellen og taksterne efter2006ligeledes har handlet inden for lovens rammer og intentioner og med aftalen medDanske Regioner af 1. april 2009 har revideret aftalesystemet, så det er muligt at opnåbetydelige takstreduktioner, og at der dermed er taget de skyldige hensyn til økonomienuden den begrænsning af det frie valg, som en udbudsmodel ville indebære. Ministerietfinder på den baggrund ikke, at der er grundlag for Rigsrevisionens kritik og Statsrevi-sorernes kritik og påtale.Ministeriet finder om de to punkter under ét, at den kritik, der er fremført, snarere rettersig mod den vedtagne lovgivning end mod ministeriet. Ministeriet er selvfølgelig ind-forstået med, at Rigsrevisionen og Statsrevisorerne kan rejse spørgsmål om lovgivnin-gens hensigtsmæssighed, navnlig hvis man finder, at lovgivningen er til hinder for, atder kan administreres med skyldige økonomiske hensyn. Man finder det imidlertid ikkerimeligt eller berettiget, som det er sket, at rette kritik eller endog påtale mod et ministe-rium, som til punkt og prikke har administreret efter lovgivningen og dens intentioner.Om kritikken vedr. kravene tilkvaliteti aftalerne med de private sygehuse bemærkes, atRigsrevisionen har kritiseret regionerne, mens Statsrevisorerne har kritiseret både regi-

Udtalelser fra regionsrådene

./.

Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har indhentet udtalelser til beretningen fraregionsrådene i de 5 regioner. På baggrund af sagens særlige karakter finder ministerietdet rigtigst, at Statsrevisorerne og Rigsrevisionen får adgang til de fem udtalelser i de-res helhed snarere end i et referat fra ministeriet. Der vedlægges tillige et notat af 17.juni 2009 fra Danske Regioner om kvalitets- og dokumentationskrav til private leveran-dører under udvidet frit valg.Regionernes synspunkter er selvsagt ikke alle på linje med ministeriets, men da ministe-riets synspunkter allerede er gennemgået i denne redegørelse, finder man ikke behov forat gentage dem ved at kommentere regionernes enkelte udtalelser.

Redegørelse til Statsrevisorerne vedr. beretning nr. 15/2008 om pris, kvalitet og

adgang til behandling på private sygehuse

Indledende bemærkninger

Ministeriets redegørelse vedrørende delelementerne i Statsrevisorernes bemærk-

ninger og Rigsrevisionens beretning

1. Vedr. takstfastsættelsen i 2006 og spørgsmålet om kvalitet

Statsrevisorernes bemærkning:

2. Vedr. overvejelserne om aftalemodellen efter 2006

Statsrevisorernes bemærkning:

3. Vedr. skattefritagelse for private sundhedsforsikringer

bemærkning:

Sammenfatning

Udtalelser fra regionsrådene

./.