Sundhedsudvalget 2009-10
SUU Alm.del Bilag 59
Offentligt
Indhold
Indhold ............................................................................................................................................................... 11. Indledning og sammenfatning ..................................................................................................................... 31.1 Rapportens baggrund og opbygning ............................................................................................................. 31.2. Sammenfatning ............................................................................................................................................ 31.2.1 Offentlig-privat samarbejde i sygehusvæsenet (kapitel 2).......................................................................... 31.2.2 Aftaler og takster (Kapitel 3)....................................................................................................................... 41.2.3 Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse (Kapitel 4) .................................................................... 41.2.4. Grundlaget for fastsættelse af afregningstakster med private sygehuse (Kapitel 5). ................................ 51.2.5 Model for privat DRG (Kapitel 6) ................................................................................................................ 71.2.6. Øget brug af udbud (Kapitel 7) .................................................................................................................. 71.3. Rapportens anbefalinger .............................................................................................................................. 82. Offentlig-privat samarbejde i sygehusvæsenet ....................................................................................... 102.1 Sammenfatning ........................................................................................................................................... 102.2 Det udvidede frie sygehusvalg .................................................................................................................... 102.2.1 Aftaleindgåelse under det udvidede frie sygehusvalg .............................................................................. 132.2.2 Afregning under det udvidede frie sygehusvalg ....................................................................................... 132.3. Kvalitetssikring på private sygehuse .......................................................................................................... 142.3.1. Sikring af fagligt bæredygtige enheder ................................................................................................... 142.3.2. Krav til private sygehuse i forbindelse med varetagelse af specialiserede opgaver ................................ 152.4 Suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg ......................................................................................... 152.4.1. Aftaleindgåelse under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg .................................................. 162.4.2. Afregning i suspensionsperioden ............................................................................................................ 172.5 Sygehusopgaver hos privatpraktiserende speciallæger .............................................................................. 173. Patienter, aftaler og takster ........................................................................................................................ 183.1 Sammenfatning ........................................................................................................................................... 183.2. Brugen af private sygehuse - antal patienter.............................................................................................. 183.3. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg .............................................................................................. 203.3.1 Antal aftaler fordelt på typer af behandling............................................................................................... 203.3.2. Geografisk placering og patientmobilitet ................................................................................................. 213.4. Takster under det udvidede frie sygehusvalg............................................................................................. 243.4.2 Takstniveauer under det udvidede frie sygehusvalg ................................................................................ 263.4.3. Takster under sygesikringen ................................................................................................................... 294. Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse ................................Fejl! Bogmærke er ikke defineret.4.1. Sammenfatning .....................................................................................Fejl! Bogmærke er ikke defineret.4.2 Samlet offentlig finansieret aktivitet i privat regi .....................................Fejl! Bogmærke er ikke defineret.4.3. Regional fordeling af aktiviteten ............................................................Fejl! Bogmærke er ikke defineret.4.4. Aktiviteten fordelt på kommuner............................................................Fejl! Bogmærke er ikke defineret.4.5. Aktivitet og ventetider ............................................................................Fejl! Bogmærke er ikke defineret.4.6. Aktiviteten fordelt på de private sygehuse ............................................Fejl! Bogmærke er ikke defineret.Bilag .............................................................................................................Fejl! Bogmærke er ikke defineret.5. Grundlag for fastsættelse af afregningstakster med private sygehuse ................................................. 635.1 Sammenfatning ........................................................................................................................................... 63
5.2. Overvejelser om grundlaget for takstfastsættelse ...................................................................................... 645.2.1 Et sammenligneligt udgangspunktet for takstfastsættelsen ..................................................................... 655.2.2 Forskelle i offentlige og private sygehuses forpligtelser og rammevilkår ................................................. 666. Model for privat DRG .................................................................................................................................. 706.1 Sammenfatning ........................................................................................................................................... 706.2 Stabilt beregningsgrundlag ......................................................................................................................... 716.2.3 Valg af fraktilniveau .................................................................................................................................. 746.3 Forhandlingsmodel i forhold til model med centralt fastsatte takster........................................................... 776.3.1. Opfølgning .............................................................................................................................................. 796.3.2. Takstfastsættelse ved manglende enighed mellem parterne .................................................................. 807. Øget brug af udbud ..................................................................................................................................... 827.1. Indledning og sammenfatning .................................................................................................................... 827.2.1 Regler for udbud ...................................................................................................................................... 837.3 Betingelser for effektiv konkurrence og anvendelse af udbud på sygehusydelser ...................................... 847.3.1. Betingelser for effektiv konkurrence vedr. sygehusydelser - tre kriterier ................................................. 857.3.2. Effektiv anvendelse af udbud af sygehusydelser – udbudsrelevante behandlingsområder .................... 867.3.3. Antallet af private leverandører ............................................................................................................... 887.3.4. Offentlige sygehuse med tilbudsret ......................................................................................................... 897.4. Praktisk udmøntning af øget anvendelse af udbud .................................................................................... 897.5. Modeller for øget anvendelse af udbud ...................................................................................................... 917.5.1 Model 1 - mål for øget anvendelse af strategisk udbud ........................................................................... 937.5.2 Model 2 - Modning af markedet via gensidig hensigtserklæring for øget konkurrenceudsættelse afkonkurrenceegnede sygehusopgaver ............................................................................................................... 94
2
1. Indledning og sammenfatning
1.1 Rapportens opbygningRapporten indledes i kapitel 2 med en gennemgang af det nuværende offentlig-private samarbejde i sund-hedsvæsenet, herunder som følge af det udvidede frie sygehusvalg. I kapitel 3 og 4 analyseres den offent-ligt finansierede aktivitet hos private leverandører, som disse former for samarbejde medfører.I kapitel 5 vurderes forskellene mellem private og offentlige sygehuse med hensyn til rammevilkår og for-pligtelser i form af f.eks. behandling af akutte patienter, uddannelse, forskning, moms mv. med henblik påat vurdere forskellenes betydning for afregningen med de private sygehuse.Kapitlerne 6 og 7 behandler herefter mulighederne for at ændre de nuværende offentlig-private samar-bejdsformer. I kapitel 6 opstilles modeller for afregning med private sygehuse, der tager udgangspunkt i atsikre den bedst mulige anvendelse af kapaciteten i sundhedsvæsenet via en forudsætning om, at afreg-ning bør ske med udgangspunkt i omkostningsniveauet hos de mest effektive offentlige sygehuse. I kapitel7 beskrives og diskuteres forudsætningerne og mulighederne for øget anvendelse af udbud af sygehus-ydelser, og der opstilles modeller herfor.
1.2. Sammenfatning[Nedenfor er gengivet en sammenfatning for de enkelte kapitler i rapporten – gennemskrivning heraf ude-står.]1.2.1 Offentlig-privat samarbejde i sygehusvæsenet (kapitel 2)For at sikre patienterne retten til frit valg til behandling indenfor 2 måneder på private og udenlandskesygehuse blev der med virkning fra 1. juli 2002 indført et udvidet frit sygehusvalg, der giver frit valg til pri-vate sygehuse/klinikker og sygehuse i udlandet, som Danske Regioner har indgået aftale med, jf. § 87 isundhedsloven. Med virkning fra 1. oktober 2007 blev fristen på 2 måneder nedsat til 1 måned.Afregningstaksterne med de private og udenlandske sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg fast-sættes ved forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Kan parterne ikke opnå enig-hed om vilkårene for en aftale, kan ministeren for sundhed og forebyggelse - efter anmodning fra aftalesy-gehusene - fastsætte vilkårene for aftalen.Som følge af konflikten på sundhedsområdet i foråret 2008 og den deraf opståede ventetidspukkel beslut-tede Folketinget den 6. november 2008 at suspendere det udvidede frie sygehusvalg til og med den 30.juni 2009, hvorefter det automatisk genindføres. I suspensionsperioden har regionerne forpligtet sig til atkøbe ledig behandlingskapacitet på de private sygehuse og klinikker svarende til et månedligt gennemsnitaf omsætningen på alle aftalesygehuse i perioden 1. oktober 2007 til 31. marts 2008. Ifølge Danske Regi-oner har regionerne i vid udstrækning valgt at gøre dette gennem udbudsrunder. Herigennem har manopnået priser, der ligger 10 til 50 pct. under de priser, der var fastsat i aftalerne under det udvidede friesygehusvalg.Det offentlige sygehusvæsen inddrager desuden privatpraktiserende speciallæger som en del af det sam-lede offentlige sundhedstilbud. Dette kan skabe udfordringer i det omfang, speciallæger udfører opgaver,3
der både er underlagt en sygesikringstakst og en DRG-takst, da lægen derved kan få tilskyndelse til atbehandle patienten under det mest favorable aftalesystem.1.2.2 Patienter, aftaler og takster (Kapitel 3)Ved suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg i november 2008 var der indgået 1.142 aftaler ombehandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Over 800 eller ca. 70 pct. af disse aftalervedrører operationer.Der er forholdsvis mange aftalesygehuse og -klinikker i Nordsjælland samt i enkelte områder af Jylland seti forhold til indbyggertallet. Hverken på regions- eller kommuneniveau kan der dog umiddelbart konstateresen sammenhæng mellem adgangen - defineret som afstand til behandlingstilbud under det udvidede friesygehusvalg - og borgernes anvendelse af offentligt finansieret behandling på private sygehuse. Såledeser brugen af ordningen størst i Region Nordjylland, hvor antallet af aftaler samtidig er lavest i forhold tilindbyggertallet.Der er begrænset patientmobilitet henover regionsgrænserne og kun 2 pct. af den private aktivitet vedrørerpatienter, der søger over Storebælt for at blive behandlet.Taksterne under det udvidede frie sygehusvalg tager udgangspunkt i DRG-systemet. For hovedparten afaftalerne mellem Danske Regioner og de private sygehuse er taksten aftalt på baggrund af procedureko-der og dermed et mere finmasket klassifikationssystem end DRG-systemets godt 600 forskellige behand-lingstyper. Det skønnes med usikkerhed, at taksterne under det udvidede frie sygehusvalg i 2008 udgjorde98 pct. af DRG-taksten.For 2008 var der aftalt priser for mere end 3500 forskellige ydelser. Det overstiger i høj grad antallet afDRG-grupper (600), der afregnes efter i det offentlige system. Det kan i praksis umiddelbart være svært atgennemskue, hvilke ydelser og priser, der reelt indgås aftale om. Det nuværende system er ikke sammen-ligneligt med afregningssystemet for de offentlige sygehuse, hvilket gør det vanskeligt og ugennemskueligtat analysere og opgøre, hvad regionerne reelt har betalt for en given behandling og således vurdere, hvormeget sundhed, der fås for pengene.1.2.3 Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse (Kapitel 4)De private sygehuse stod i 2008 for ca. 2,5 pct. af den samlede offentligt finansierede sygehusaktivitetmod 2,0 pct. i 2007. Værdien af den aktivitet, der udføres af private sygehuse, men er offentligt finansieretudgjorde ca. 1 mia. kr. i 2008. 2008-tallene er foreløbige og opgjort pr. 10. november 2008. Den endeligeopgørelse for 2008 ventes at vise en stigning på mere end 30 pct. set i forhold til 2007.Den private sygehusaktivitet finansieret af det offentlige indeholder både aktivitet under det udvidede frievalg og privat aktivitet, der er resultatet af udbud eller andre aftaler i de enkelte regioner. Det er ikke udenvidere muligt at se, hvor meget af den private aktivitet, der vedrører aktivitet under det udvidede frie valg.Det kan bl.a. konstateres, at omkring 20 pct. af den private aktivitet dækker relativt tunge behandlingsfor-mer på hjerteområdet, som formentlig ikke er en del af behandlingsaktiviteten under det udvidede frie valg.Der er betydelige forskelle regionerne imellem i forhold til såvel de privat sygehuses andel af den offentligtfinansierede aktivitet samlet set – varierende mellem 1,6 pct. i Syddanmark og 3,5 pct. i Nordjylland – somi forhold til hvilke behandlinger, der fylder meget i de enkelte regioner.Ser man på behandlingssammensætningen i privat regi er det karakteristisk, at det er få behandlinger, dertegner sig for langt hovedparten af den private aktivitet. De 20 største behandlinger udført af privatsygehu-se dækker samlet omkring 80 pct. af den samlede aktivitet i privat regi. Stigningen i de nye behandlinger i2008 har dog medført et lille fald i koncentrationsgraden fra ca. 85 pct. i 2007. Men langt de fleste behand-4
linger udføres fortsat i et begrænset omfang. 60 pct. af væksten fra 2007 til 2008 er sket på kun 4 behand-lingstyper.En belysning af ventetider underbygger det statiske billede af en tilsyneladende mangel på anvendelse afledig kapacitet regionerne imellem som den meget begrænsede patientmobilitet. Ventetiderne på de 17mest udbredte behandlinger i privat regi varierer således betydeligt mellem regionerne. Det er umiddelbartvanskeligt at påvise nogen klar sammenhæng mellem de gennemsnitlige maksimale ventetider i den en-kelte region og størrelsen af den relative private aktivitet.Derimod er der indikation af, at det ofte er geografi og de faktiske lokale udbud, der har betydning for pati-enternes valg af sygehus. Patientmobiliteten er forholdsvis beskeden, hvilket også gør sig gældende, nårder ses på anvendelsen af det almindelige frie sygehusvalg til offentlige sygehuse på tværs af regions-grænser, jf. kapitel 3. Manglende information og det forhold, at patienten tidligere aktivt skulle henvendesig i forhold til anvendelse af rettigheden kan også have spillet ind på anvendelsen generelt. Der er dog desenere år sket ændringer af lovgivningen, der har skærpet regionernes informationspligt vedr. udvidet fritvalg, jf. kapitel 2.Ser man på de private aktører, er der sket en forøgelse fra 159 til 177 sygehuse/klinikker mv. fra 2007 til2008 – hvoraf langt hovedparten er relativ små, mens nogle få enheder er relativt store. Knap 90 pct. af deprivate sygehuse producerer for mindre end 10 mio.kr. De 20 største sygehuse står for omkring 75 pct. afden samlede aktivitet. De to største private sygehuse (Hjertecenter Varde og Hamlet) leverer knap 30 pct.af den private aktivitet, som finansieres af det offentlige og har en størrelse, der modsvarer et lille offentligtsygehus. På det ambulante område er der et relativt bredt udsnit af leverandører inden for de 20 DRG-grupper, der fylder mest inden for det udvidede frie sygehusvalg, mens der for 6 behandlingstyper underden stationære aktivitet er aktører, der besidder 100 pct. af det private marked. Set under ét er de privatesygehuse meget specialiserede inden for et eller relativt få behandlingsområder. De største private syge-huse udbyder generelt en række forskellige behandlinger, men de er væsentligt mere specialiserede endoffentlige sygehuse af sammenlignelig størrelse.Strukturen med mange helt små enheder på nogle behandlingsområder indikerer et potentiale for at ind-høste yderligere stordriftsfordele samt forbedre behandlingskvaliteten. Det kan tilsvarende være et pro-blem i forhold til prisdannelsen, at en række behandlinger reelt kun udføres på ét eller få behandlingsste-der i privat regi, og at der dermed ikke på disse behandlinger er et konkurrencepres på prisen.1.2.4. Grundlaget for fastsættelse af afregningstakster med private sygehuse (Kapitel 5).Ved fastsættelsen af grundlaget for det offentliges afregning med de private sygehuse skal der tages høj-de for forskellige rammevilkår mellem den offentlige og private sektor, og der skal samtidig tages højde for,at der inden for den offentlige produktion er betydelige forskelle i omkostninger, bl.a. som følge af forskelli-ge produktionsbetingelser.På et etableret og velfungerende marked vil der gælde en markedspris, som kan danne grundlag for af-regningen med private leverandører. Det er ikke tilfældet på sygehusområdet, hvor produktionen stort setikke er konkurrenceudsat, og hvor væsentlige dele af produktionen ikke er egnet til konkurrenceudsættel-se.Derfor må man basere afregningen med private aktører med udgangspunkt i de offentlige omkostninger,som registreres løbende via DRG-systemet (og den tilknyttede omkostningsbase).
5
DRG-taksten for en behandling, som opgøres som et gennemsnit for alle offentlige sygehuses omkostnin-ger til den pågældende behandling, og som i dag i henhold til lovgivningen danner udgangspunkt for denprivate afregning, vurderes ikke som et hensigtsmæssigt udgangsniveau.Det skyldes, at DRG-taksterne er en gennemsnitlig beregning af omkostningerne ved behandling af enbestemt diagnose på alle offentlige sygehuse, og som derfor dækker over en betydelig variation mellem deoffentlige sygehuse. DRG-taksterne afspejler således et gennemsnit af de omkostningsforskelle, der ermellem de offentlige sygehuse som følge af forskelle i rammevilkår og produktionsvilkår mellem de offent-lige sygehuse som specialiseringsgrad, akutandel, forskning/uddannelse, patienttyngde osv. Endviderekan forskellene mellem de offentlige sygehuse afspejle forskelle i effektivitet.Hertil kommer, at tværgående udgifter til de ovenfor beskrevne offentlige forpligtelser samt en række øvri-ge tværgående funktioner [eksempler] på tværs af diagnoser ikke kan fordeles præcist på den enkeltepatient, men i stedet fordeles skønsmæssigt på de enkelte diagnoser.Det har mindre betydning, når der er tale om et mellem-offentligt afregningssystem, hvor det offentligesygehus typisk tilbyder mange forskellige behandlinger, og hvor regionerne har det overordnede ansvar forat fordele de konkrete bevillinger til sygehusene. Skævheder bliver så og sige udjævnet ved de store talslov og via den konkrete økonomistyring i regionerne. Det er imidlertid nødvendigt med højere grad af præ-cision og sammenlignelighed, når grundlaget skal bruges som udgangspunkt for afregning med privatesygehuse for enkelte typer af behandling, hvor skævheden vil aflejre sig i den private indtjening.Herudover skal der tages højde for generelle forskelle i rammevilkår mellem det offentlige og det privatepå sygehusområdet. Det offentlige har en række merforpligtelser i forhold til private, herunder uddannelse,forskning og vagtberedskab, og har samtidig generelt ikke samme specialiseringsmuligheder som detprivate, ligesom alle patienter skal behandles. Det private har omvendt merudgifter vedrørendekøbsmoms, kapitalomkostninger og lønsumsafgift. Det er vanskeligt at sætte præcise tal på forskellen,men ud fra en helhedsbetragtning vurderes forskellen isoleret set at indebære en fordel for de privateleverandører.Det vurderes dog samtidig, at der med et udgangspunkt i de billigste offentlige sygehuse til en vis grad ertaget højde for nogle af de fordele, som det private har på rammevilkår, idet de billigste offentlige sygehu-se alt andet lige ’ligner’ de private aktører mere i forhold til parametre som specialisering og planlægning.Akutandelen hos de billige offentlige sygehuse adskiller sig dog ikke nævneværdigt fra gennemsnittet afalle sygehuse. Samtidig vil de offentlige sygehuse med lave omkostninger fortsat have uddannelse ogforskning, og har samtidig en mere udstrakt forsyningsforpligtigelse i forhold til at tilbyde behandling aftunge/komplicerede patienter. Omvendt har de private fortsat omkostningerne ved købsmoms, kapitalom-kostninger og lønsumsafgift.Derfor peges på, at udgangspunktet for afregningen i stedet bør være omkostningerne for de billigste ogmest omkostningseffektive blandt de offentlige sygehuse. Det giver et billede af, hvad ydelsen faktisk kanproduceres til, hvis man indretter sig effektivt. Det flugter samtidig med et princip om, at det offentlige ikkeskal betale mere for en produktion, end hvad det selv kan producere ydelsen til, hvis det flyttede den hentil de enheder, som har de laveste omkostninger. Afregningen af de private leverandører bør således somminimum kunne matche den billigste del af de offentlige sygehuse.Omkostningerne hos de billigste offentlige sygehuse kan anvendes som udgangspunkt for forhandlingernemed henblik på at sikre den bedst mulige anvendelse af kapaciteten i sundhedsvæsenet, herunder deknappe personaleressourcer. Samlet vurderes dog at der ikke overordnet set ses at være grundlag for atforetage væsentlige, yderligere korrektioner som følge af forskelle i rammevilkår.6
1.2.5 Model for privat DRG (Kapitel 6)Afregningen af de private leverandører bør som minimum kunne matche den billigste del af de offentligesygehuse. Det understøtter også et bærende princip for en model for privat-DRG, at det medvirker til en såeffektiv anvendelse af de ressourcer, der politisk prioriteres til det offentligt finansierede sundhedstilbud,som muligt.Ved fastlæggelsen af beregningsgrundlaget for taksterne peges på, at der bør vælges et relativt solidtgrundlag, dvs. som omfatter en vis andel af de billigste offentlige sygehuse. Årsagen til, at det foreslås attage et udsnit af de billigste sygehuse, og ikke bare det billigste af de offentlige sygehuse i hver DRG-gruppe, skyldes at der kan være betydelige forskelle på, hvor stor en del af omsætningen i det offentligesygehusvæsen det billigste sygehus i den enkelte gruppe dækker, samt at der kan være usikkerhed knyt-tet til omkostningsopgørelsen, hvis den alene baseres på en eller meget få observationer.Det vurderes på denne baggrund, at referencetaksten bør dannes ud fra en model, hvor taksten fastsæt-tes på baggrund af gennemsnitsudgiften for samtlige patienter behandlet på sygehuse med enhedsudgifterunder en bestemt fraktil. Samtidig medgår sygehusene, der bidrager til fastsættelsen af referencetaksten,med forskellig vægt alt efter størrelsen af deres aktivitet. Jo større sygehusets aktivitet er, jo større vægttillægges sygehuset i fastlæggelsen af referencetaksten.På baggrund heraf peges på, at der sikres den fornødne tyngde i takstfastsættelsen ved at anvende 25-35pct.-fraktilen, dvs. ved at beregne taksten svarende til gennemsnittet for de 25-35 pct. billigste offentligeenheder. De resulterende takster vil, hvis de ses i forhold til den gennemsnitlige DRG-takst, udgøre 65-72pct. heraf. Med dette niveau vurderes der i tilstrækkelig grad taget højde for forskelle i rammevilkår mv.Samtidig vurderes det hensigtsmæssigt, at den nuværende forhandlingsmodel fastholdes, hvor reference-taksterne danner udgangspunkt for forhandlinger om taksterne mellem Danske Regioner og de privatesygehuse. Det giver en decentral fleksibilitet, idet referencetaksterne samtidig overordnet bliver normeren-de for det generelle takstniveau.I tilfælde af, at parterne ikke kan nå til enighed om taksterne, da vil ministeren for sundhed og forebyggel-ses fastsættelse af taksterne ske med udgangspunkt i de udmeldte referencetakster for forhandlingerne.Herved signaleres det, at risikoen ved at kræve for høje priser i forbindelse med en forhandling vil være, attaksterne fastsættes på referencetakstniveauet.Forskellen ift. i dag vil være, at der i forhandlingerne ikke tages udgangspunkt i DRG-taksterne, men enandel af DRG-taksterne svarende til referencetaksterne, som tilsvarende er tilbagefaldspunktet, hvis derikke kan opnås en forhandlingsløsning.En ny model for afregning baseret på udmelding af referencetakster må forventes at føre til en reduktion afdet gennemsnitlige takstniveau. Den ændrede afregning bør også tilknyttes en modsvarende lavere afreg-ning fra staten. Dermed fastholdes overordnet set en sammenhæng med, hvad regionen betaler, og hvadden modtager fra staten.1.2.6. Øget brug af udbud (Kapitel 7)Det overordnede sigte med at anvende udbud som instrument til fastlæggelse af priser er det samme somi forhold til modellerne for privat DRG, nemlig at sikre mest mulig sundhed for de penge, der politisk priori-teres til det offentligt finansierede sundhedstilbud. Det er vurderingen, at der på konkurrenceegnede be-handlingsområder er potentiale for at høste økonomiske gevinster ved udbud, jf. også de konkrete eksem-pler på regionale udbud, som er omtalt i kapitel 2. Mulighederne for at høste økonomiske gevinster vurde-res særligt at gælde i forhold til områder, hvor der er mange potentielle leverandører, og hvor ydelserne er7
lette at specificere mv. Det vil formentlig især gælde væsentlige dele af den planlagte kirurgi på basisni-veau.Udgangspunktet er, at regionernes erhvervede resultater vedr. udbud i suspensionsperioden taler for, atder eventuelt ligger et uudnyttet potentiale ved udbud på sygehusområdet. Øget udbud på udvalgte ogstrategisk ”kloge” områder kan derfor bidrage til en forbedret anvendelse af ressourcerne. Det er dog vig-tigt i forbindelse med konkurrenceudsættelse i sygehussektoren, at der tages højde for markedets sam-mensætning og specielle karakter. Det er centralt, at regionerne ved øget brug af udbud tænker strategiskog langsigtet for ikke at ende i en situation uden et reelt marked og dermed for høje priser. Det vil bidragetil et mere efficient marked og dermed undgås, at vinderen/vinderne af udbuddet opnår en dominerenderolle, der på sigt svækker konkurrenceevnen på markedet og forøger priserne.Én model kan være at fastsætte en andel af den samlede omsætning på sygehusene, der skal konkurren-ceudsættes gennem udbud. Med fastsættelse af et konkret krav til konkurrenceudsættelse af en bestemtandel af sygehusopgaverne, sendes et klart signal om, at konkurrencen på sygehusområdet skal styrkes.Kravet vil løbende kunne tilpasses i takt med, at grundlaget for at konkurrenceudsætte en større eller min-dre del af opgaverne ændres, f.eks. på grund af udvikling i behandlingsteknologien eller et stigende antalaktører på markedet. Kravet kan fastsættes som et samlet krav til regionerne eller som et krav, som regio-nerne enkeltvist skal leve op til. Med denne model vil det fortsat som i dag være regionerne, der selvstæn-digt beslutter, hvilke behandlinger, der skal sendes i udbud. Den eneste forskel i forhold til i dag vil være,at der opstilles et politisk krav til, hvor meget de skal konkurrenceudsætte.Én anden model kan være, at der i forbindelse med økonomiaftalen med regionerne angives en gensidighensigtserklæring om øget brug af strategiske udbud på sygehusområdet generelt. En sådan hensigtser-klæring med tilhørende specifikke elementer til brug for etableringen af øget udbud vil således kunne føl-ges op i fremtidige økonomiaftaler. I forbindelse med en hensigtserklæring for øget udbud kan regionernesom krav og som en del af udbudspolitikken selv opstille specifikke mål for konkurrenceudsættelsen ogudarbejde en strategi for opnåelsen heraf. Med en hensigtserklæring og krav om indarbejdelse af en spe-cifik udbudspolitik er det hensigten at forankre regionerne og skabe en mere struktureret ramme om regio-nernes udbudsanvendelse.
[1.3. Rapportens anbefalinger]Rapporten indeholder en række anbefalinger, som falder i tre hovedgrupper:•••Anbefalinger vedr. referencetakstmodel, jf. boks 1.1.Anbefalinger vedr. øget brug af udbud, jf. boks 1.2.Generelle anbefalinger, jf. boks 1.3.
Boks 1.1. Anbefalinger vedr. referencetakstmodel1.Ud fra princippet om, at de private sygehuse skal måles op mod de offentlige sygehuse, der harde laveste omkostninger, anbefales det, at der fastsættes referencetakster på baggrund af detoffentlige DRG-takster.2.3.4.Det anbefales, at taksterne fastsættes på baggrund af et gennemsnit af omkostningerne på de25-33 pct. billigste offentlige sygehuseDet anbefales, at referencetaksterne fastlægges på et niveau svarende til 65-72 pct. af den of-fentlige DRG-takst.Det anbefales, at forhandlingsmodellen fastholdes, så referencetaksten fremover vil fungere somudgangspunktfor forhandlingerne om aftaler under det udvidede frie sygehusvalg mellem Dan-ske Regioner og de private sygehuse.5.Det anbefales, manglende enighed om taksterne mellem parterne vil føre til, at referencetakster-8
ne vil blive brugt fra centralt hold til fastsættelsen af taksten.6.7.Det anbefales, at den forudsatte lavere afregning pr. behandling mellem regionerne og de priva-te sygehuse tilknyttes en modsvarende lavere afregning fra staten til regionerne.Det anbefales, at der som fast rutine tages initiativ til at gennemføre ABC-analyser på områder,hvor der er mistanke om, at DRG-systemet og dermed også referencetaksterne kan indebæreen væsentlig skævhed i forhold til de faktiske omkostninger for bestemte typer af behandlinger
Boks 1.2. Anbefalinger vedr. øget brug af udbud••Det anbefales, at regionerne øger anvendelsen af udbud på konkurrenceegnede områder, menat det sker gradvist og at der tages højde for markedets sammensætning og specielle karakter.Det anbefales, at ambitionsniveauet om en øget anvendelse af udbud afpasses i forhold til, hvadder er realistisk givet markedssituationen. De særlige forhold på sygehusområdet betyder, at po-tentialet for udbud særligt skal findes inden for den planlagte kirurgi, herunder især den ambu-lante del.•Det anbefales, at en øget anvendelse af udbud sker på baggrund af aftale med Danske Regio-ner. Aftalen kan have form af en konkret målsætning eller en hensigtserklæringBoks 1.3 Generelle anbefalinger•Det anbefales, at der fremover arbejdes for, at sygesikringstaksterne og taksterne i DRG-systemet ensrettes, så eventuelle incitamenter til at skifte mellem de to afregningssystemer re-duceres. Der bør sigtes mod at eliminere evt. skævheder i takststrukturen og understøtte, at be-handlinger sker i henhold til LEON-princippet, og der bør ved forhandlinger af aftaletakster somminimum tages højde herfor.•Det anbefales, at det som minimum sikres, at det registreres, hvor mange læger med overens-komst under sygesikringen, der samtidig oppebærer indtægt eller har aftale under det udvidedefrie sygehusvalg, herunder skal det kunne ses, om der er tale om samme ydelse, der afregnes tilen anden (formentlig højere) takst end sygesikringstaksten.•De private sygehuse har ved indberetning af aktivitet til Sundhedsstyrelsen mulighed for at angi-ve, at der er tale om behandling af en fritvalgspatient, men det er i dag frivilligt. Det anbefales, atdette ændres, så de private sygehuse fremover er forpligtet til at angive, at der er tale om offent-ligt finansieret aktivitet som følge af det udvidede frie sygehusvalg. Det bør desuden overvejes,hvordan det ved de private sygehuses indberetning kan sikres en højere grad af sammenligne-lighed med de offentlige sygehuses indberetning af aktivitet.•Det anbefales, at der autoriseres en selvstændig art i det regionale budget- og regnskabssy-stem, som er reserveret regionernes køb af sygehusydelser, der følger af reglerne om det udvi-dede frie sygehusvalg.
9
2. Offentlig-privat samarbejde isygehusvæsenet
2.1 SammenfatningFor at sikre patienterne retten til frit valg til behandling indenfor 2 måneder på private og udenlandskesygehuse blev der med virkning fra 1. juli 2002 indført et udvidet frit sygehusvalg, der giver frit valg til pri-vate sygehuse/klinikker og sygehuse i udlandet, som Danske Regioner har indgået aftale med, jf. § 87 isundhedsloven. Med virkning fra 1. oktober 2007 blev fristen på 2 måneder nedsat til 1 måned.Afregningstaksterne med de private og udenlandske sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg fast-sættes ved forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Kan parterne ikke opnå enig-hed om vilkårene for en aftale, kan ministeren for sundhed og forebyggelse - efter anmodning fra aftalesy-gehusene - fastsætte vilkårene for aftalen.Som følge af konflikten på sundhedsområdet i foråret 2008 og den deraf opståede ventetidspukkel beslut-tede Folketinget den 6. november 2008 at suspendere det udvidede frie sygehusvalg til og med den 30.juni 2009, hvorefter det automatisk genindføres. I suspensionsperioden har regionerne forpligtet sig til atkøbe ledig behandlingskapacitet på de private sygehuse og klinikker svarende til et månedligt gennemsnitaf omsætningen på alle aftalesygehuse i perioden 1. oktober 2007 til 31. marts 2008. Regionerne har i vidudstrækning valgt at gøre dette gennem udbudsrunder. Herigennem har man opnået priser, der ligger 10til 50 pct. under de priser, der var fastsat i aftalerne under det udvidede frie sygehusvalg.Det offentlige sygehusvæsen inddrager desuden privatpraktiserende speciallæger som en del af det sam-lede offentlige sundhedstilbud. Dette kan skabe udfordringer i det omfang speciallæger udfører opgaver,der både kan afregnes under sygesikringen eller under andre aftalesystemer, herunder det udvidede friesygehusvalg, da lægen derved kan få tilskyndelse til at behandle patienten under det mest favorable afta-lesystem.
2.2 Det udvidede frie sygehusvalgFor at sikre patienterne frit valg til private og udenlandske sygehuse og nedbringe ventetiderne til syge-husbehandling blev der med virkning fra 1. juli 2002 indført et udvidet frit sygehusvalg, der giver frit valg tilprivate sygehuse/klinikker og sygehuse i udlandet, som Danske Regioner har indgået aftale med, jf. § 87 isundhedsloven. Med virkning fra 1. oktober 2007 blev fristen på 2 måneder nedsat til 1 måned.Det udvidede frie sygehusvalg giver en person, som er henvist til sygehusbehandling, ret til at vælge be-handling på ét af de private sygehuse, som Danske Regioner har aftale med (dvs. et aftalesygehus), hvispatientens bopælsregion ikke inden for 1 måned, efter at henvisningen er modtaget, kan tilbyde behand-ling ved bopælsregionens egne sygehuse eller ét af de sygehuse, som regionen samarbejder med,jf. boks2.1.Patienten kan benytte denne ret helt eller delvist. Helt hvis patienten ønsker behandlingen, herunder un-dersøgelsesforløbet på et aftalesygehus - delvist, hvis patienten kun ønsker en eller flere planlagte diag-10
nostiske delundersøgelser, som fx scanninger på et aftalesygehus, men behandling på bopælsregionenssygehus. Det sidste kan fx være relevant for patienten, hvis der er lang ventetid til en bestemt delundersø-gelse, fx. en scanning, på bopælsregionens sygehus.Retten til at benytte det udvidede frie sygehusvalg til at blive behandlet, herunder undersøgt på et aftale-sygehus, bortfalder, hvis ventetiden på behandling på aftalesygehuset overstiger ventetiden på bopælsre-gionens sygehuse eller samarbejdssygehuse.Boks 2.1. Samarbejdsaftaler mellem de offentlige sygehuseEt samarbejdssygehus under det udvidede frie sygehusvalg er et offentligt eller privat sygehus, sygehus-afdeling eller klinik, som regionen samarbejder med efter konkret aftale eller fast praksis. Samarbejdssy-gehuse skal ligge inden for rimelig afstand set i forhold til patienterne. Regionerne skal offentliggøre,hvilke sygehuse de samarbejder med.•••Region Nordjylland: Alle offentlige sygehuse i Region Midtjylland.Region Midtjylland: Alle offentlige sygehuse i Region Nordjylland og Region Syddanmark.Region Syddanmark: 4 mindre offentlige sygehuse i Region Midtjylland, samt et antal private kli-nikker beliggende i regionen (specifikke ydelser på de enkelte klinikker) samt to tyske sygehuse(strålebehandling og fødsler).••Region Sjælland: En del patienter dækkes af Region Hovedstaden fsva. specialiseret behand-ling.Region Hovedstaden: [Udestår]
I opgørelsen af den samlede venteperiode medregnes ikke perioder, hvor undersøgelse eller behandlingmå udsættes på grund af patientens ønske eller helbredstilstand. Helbredstilstanden omfatter i denneforbindelse såvel den enkelte patients samlede helbred som den aktuelle sygdoms karakter, jf. boks 2.2.Boks 2.2. Opgørelse af ventetidVenteperioden beregnes fra den dato, sygehuset har modtaget en henvisning, til den dato behandlingenpåbegyndes. Ved beregningen kan fratrækkes den tid, som medgår - dog højst 2 uger - til hver diagno-stisk delundersøgelse i forundersøgelsesforløbet. Den tid, der kan fratrækkes, er således den samlede”produktionstid” for den enkelte diagnostiske delundersøgelse i forundersøgelsesforløbet, dvs. den tid dergår, fra delundersøgelsen er rekvireret, til resultatet af delundersøgelsen foreligger. Overstiger den sam-lede venteperiode herefter 1 måned (= 30 dage), har patienten ret til udvidet frit sygehusvalg.Den udvidede fritvalgsordning omfatter patienter, der er henvist til behandling, herunder undersøgelse påen sygehusafdeling. Ordningen omfatter derimod ikke patienter, som er henvist af en praktiserende lægeeller en praktiserende speciallæge til en diagnostisk undersøgelse, fx røntgenundersøgelse, til brug fordenne læges egen diagnostik og stillingtagen til behandling mv.Det udvidede frie sygehusvalg gælder ikke henvisning til organtransplantation, sterilisation, fertilitetsbe-handling, høreapparatbehandling, kosmetisk operation, kønsskifteoperation, psykiatrisk behandling mv.Ordningen giver heller ikke henvisning til forskningsmæssig, eksperimental eller alternativ behandling.Reglerne for det udvidede frie sygehusvalg indebærer bl.a., at det offentlige sygehusvæsen senest 8hverdage efter, at et af regionens sygehuse har modtaget henvisning til en patient, skal oplyse patientenom dato og sted for undersøgelse eller behandling, om patienten kan tilbydes behandling inden for 1 må-ned efter reglerne om udvidet frit sygehusvalg, og om retten til at vælge sygehus efter reglerne om frit ogudvidet frit sygehusvalg, jf. boks 2.3.
11
Boks 2.3. Det udvidede frie sygehusvalg i praksisRettigheden til udvidet frit sygehusvalg udløses, når det offentlige ikke kan tilbyde behandling på ét afbopælsregionens sygehuse eller samarbejdssygehuse inden for 1 måned. I praksis udløser rettighedentypisk følgende proces:•Det regionale sygehus modtager en henvisning af en patient fra en praktiserende læge ellerspeciallæge til undersøgelse og behandling. Henvisningen fordeles til den relevante afdeling, fxgennem regionens visitationscenter.•Afdelingen/visitationscentret sender et informationsbrev, som skal være patienten i hænde se-nest 8 dage efter sygehusets modtagelse af henvisningen. Informationsbrevet skal indeholde op-lysning om dato for undersøgelse eller behandling.•Det oplyses desuden, at patienten kan benytte det udvidede frie sygehusvalg til at få foretagetundersøgelse eller behandling på et privat sygehus med aftale med Danske Regioner, såfremtdet - bl.a. på baggrund af patientens behov og afdelingens ventelister og kapacitet - vurderes, atpatienten ikke kan tilbydes behandling inden for 1 måned på afdelingen eller på ét af regionensøvrige sygehuse eller samarbejdssygehuse.•Vurderingen af, om der kan tilbydes behandling på andre af regionens sygehuse eller samar-bejdssygehuse sker typisk via de offentliggjorte maksimale, forventede ventetider på hovedDRG-grupper på sundhed.dk. Da rettigheden er gældende for patienter på regionens egne sy-gehuse og samarbejdssygehuse, sker vurderingen af behandlingsmuligheder og ventetider i for-hold til disse konkrete sygehuse. Der er ikke fastsat noget klart krav til afstand til samarbejdssy-gehuset, men det er forudsat, at det er beliggende inden for en rimelig geografisk afstand.•I de tilfælde, hvor patienthenvisningen er baseret på en upræcis diagnose, vil der blive foretageten vurdering af det samlede tidsforløb for forundersøgelse og behandling i fht. 1 måneds garan-tien. Der kan dog fratrækkes højst 2 uger for diagnostiske delundersøgelser. Rettigheden til be-handling på et privat sygehus vil i dette tilfælde også kunne omfatte forundersøgelse.•Informationsbrevet skal indeholde en oversigt over ventetiden på regionens egne og andre regi-oners sygehuse samt på de relevante private sygehuse. Herudover indeholder brevet informati-on om, hvor patienten skal henvende sig - typisk på en central visitationsenhed i regionen - hvispatienten vil benytte sine valgmuligheder.•Har patienten valgt behandling på et privat sygehus, sender dette sygehus efter afsluttet be-handling en regning til regionen - fx visitationsenheden – der forud for betaling kontrollerer be-handling og pris mv., herunder om privatsygehuse har foretaget den obligatoriske indberetning tilLandspatientregistret.•Sygehuset/afdelingen, der ”udløste” patientens valg, påvirkes ikke direkte økonomisk heraf, daregningen sendes direkte til regionen.Regelsæt for det udvidede frie sygehusvalgDe nærmere regler om den udvidede fritvalgsordning har været fastlagt i bekendtgørelse nr. 1085 af 14.september 2007 om ret til sygehusbehandling mv. jf. §§ 15-18 og 32-35, der er ophævet som følge afsuspensionen.Foruden at give den enkelte patient en ny og væsentlig rettighed samt at nedbringe ventetiderne til syge-husbehandling, er formålet med det udvidede frie sygehusvalg ligeledes et skridt i retning af en ændretstyring af sygehusvæsenet, som i højere grad giver de udførende enheder hensigtsmæssige økonomiskeincitamenter, således at det offentlige sygehusvæsen får yderligere incitamenter til at afkorte ventetidernetil et acceptabelt niveau, jf. bemærkninger til Sygehusloven af 2002 (L64).
12
2.2.1 Aftaleindgåelse under det udvidede frie sygehusvalgFrem til suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg fremgik det af sundhedslovens § 87, at regionernei forening, dvs. i praksis Danske Regioner, indgår aftale med de private sygehuse og -klinikker mv. her ilandet og sygehuse mv. i udlandet, som ønsker at indgå aftale om behandling af patienter efter den udvi-dede fritvalgsordning. Alle private sygehuse og klinikker, som ønsker en aftale, kan således få det.En aftale mellem Danske Regioner og et aftalesygehus består af en standardaftale, der regulerer de over-ordnede vilkår for aftalen, og et bilag med en specificering af de behandlinger og undersøgelser, som eromfattet af aftalen. Endvidere er det specificeret, på hvilke vilkår den enkelte behandling gives, og den prispatientens bopælsregion skal betale herfor. Der er tale om vilkår, som ikke er lovregulerede, men aftale-fastsatte.Der er i standardaftalen fastsat, at en aftale kan opsiges af parterne med 6 måneders varsel, eller hvisparterne er enige om at opsige den med kortere varsel. Ydelsessortimentet i en aftale kan ændres med 2måneders varsel eller uden varsel, såfremt Danske Regioner og aftalesygehuset er enige herom.Lovgivningen fastsætter ikke med hvilke intervaller Danske Regioner skal genforhandle aftaler med deprivate udbydere. Frem til suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg er aftalerne blevet opsagt oggenforhandlet ved hvert årsskifte.Kan parterne ikke opnå enighed om vilkårene for en aftale, kan ministeren for sundhed og forebyggelseefter anmodning fra aftalesygehusene fastsætte vilkårene for aftalen, jf. sundhedsloven (§87, stk. 4). Re-gionerne er forpligtet til at indgå aftale på de af ministeren fastsatte vilkår. De private sygehuse er derimodikke forpligtet til at indgå aftale eller modtage patienter. I 2006 blev den daværende indenrigs- og sund-hedsminister anmodet af de private sygehuse om at fastsætte taksterne.Når suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg, jf. afsnit 2.4, ophører med virkning fra 1. juli 2009,bliver den her beskrevne aftalemodel automatisk genindført.Informationskrav til aftalesygehuseDe aftalesygehuse, der har fået henvist en patient til behandling skal til brug for en eventuel fortsat be-handling og for afregning for udført behandling give alle relevante oplysninger om behandlingen til detsygehus, som har henvist patienten. Aftalesygehusene her i landet skal til statistiske formål indberetteoplysninger vedrørende patientbehandlingen til Sundhedsstyrelsens Landspatientregister. Aftalesygehu-sene i udlandet skal indberette sådanne oplysninger til det sygehus, som har henvist patienten dertil. Be-stemmelserne herom er fastlagt i den nu ophævede bekendtgørelse om ret til sygehusbehandling og fød-selshjælp mv., jf. §§ 32-35.2.2.2 Afregning under det udvidede frie sygehusvalgAfregning i forhold til aftalesygehusene efter den udvidede fritvalgsordning sker på baggrund af de aftaler,som Danske Regioner har indgået med de enkelte sygehuse eller en standardaftale for medlemmerne afSammenslutningen af Privathospitaler og Privatklinikker i Danmark (SPPD). Aftalesygehusene bliver såle-des honoreret for de konkrete patienter, de behandler efter de i aftalerne fastsatte takster, jf. kapitel 3.Regningen for behandlingen sendes af det private sygehus til den pågældende patients hjemregion. Hen-visningen af patienten til privat behandling har derfor som udgangspunkt ingen direkte økonomiske konse-kvenser for det sygehus eller afdeling, hvorfra patienten blev tilbudt muligheden for at benytte fritvalgsord-ningen.
13
Boks 2.4. Incitamenter og styringsmulighederNiveauet for afregningen af de private sygehuse har i sig selv betydning for de regionale incitamenter.Afregningen af de private er endvidere en del af et samlet afregningssystem mellem stat og regioner samtregionerne imellem.I dag sker afregningen af sygehusaktivitet fra staten til regionerne omfattet af DRG-systemet i princippetmed 100 pct. af DRG-taksten – set ift. det foregående års takst er niveauet 98 pct. pga. produktivitetskra-vet på 2 pct. Afregningen mellem regionerne for behandlinger er tilsvarende 100 (98) pct. – og afregnin-gen er identisk uanset om behandlingen på et offentligt sygehus i den anden region sker som følge afreglerne for frit sygehusvalg eller via henvisning som samarbejdssygehus for regionen.Behandlingen på private sygehuse varierer derimod, afhængigt af hvilke (pris)aftaler der ligger til grund.Afdækningen i denne rapport indikerer, at afregningen udgør gennemsnitligt ca. 98 pct. af DRG-taksten i2008, jf. kapitel 3.3.2. Det gennemsnit dækker imidlertid over afregning af behandling som følge af udbudeller afregning som følge af status som aftalesygehus under reglerne for udvidet frit valg.Uanset hvilken pris den enkelte region har aftalt med den private leverandør, sker afregningen mellemstaten og regionen reelt med 100 (98) pct. af DRG. Der sker dermed i praksis en lille (gennemsnitlig)over-kompensation af regionerne for aktivitet, der overlades til private aktører, herunder som følge afudvidet frit valg. Generelt vurderes det imidlertid, at den regionale marginalomkostning er lavere end 98pct. af DRG-taksten, og at det regionale incitament dermed samlet set er at holde aktiviteten ”in-house”.Samlet peger den økonomiske konstruktion på en incitamentsstruktur, hvor regionerne har et incitamenttil at holde aktiviteten ”in-house”, mens incitamentet for at afsøge andre offentlige muligheder uden forregionen, herunder via etablering af en samarbejdsaftale, frem for en privat aktør er fraværende. Det skaldog ses ud fra en gennemsnitsbetragtning. Afregningen med 100 pct. DRG mellem stat og region åbnermulighed for en økonomisk fordel, hvis der fx via udbud kan sikres lave priser på bestemte diagnoser hosde private aktører.
2.3. Kvalitetssikring på private sygehuse2.3.1. Sikring af fagligt bæredygtige enhederSikring af kvalitet i behandlingen er blandt andet betinget af, at der sikres en faglig bæredygtighed. Envæsentlig forudsætning for at sikre den nødvendige kvalitet er således, at den enkelte læge og organisato-riske enhed opbygger et tilstrækkeligt patientunderlag og -volumen for, at personalet kan opnå og fasthol-de en ekspertise og rutine inden for det pågældende område, der kan bidrage til at sikre kvalitet i behand-lingen.De private sygehuse er i dag kendetegnet ved mange forholdsvis små enheder med en beskeden aktivitetog omsætning, jf. kapitel 4. Samtidig er disse typer af private sygehuse og -klinikker karakteriseret ved, atde udfører en række forholdsvis enkle opgaver på basisniveau. Derved falder opgaverne uden for de krav,der af Sundhedsstyrelsen stilles til de sygehuse – offentlige såvel som private – der udfører specialiseredesygehusopgaver, jf. afsnit 2.3.2. Det indebærer, at det private sygehus ved behandlinger på basisniveaualene er bundet af de basiskrav, der fastsættes til sygehusets læger, dels af Sundhedsstyrelsen og delsgennem autorisationsloven. Der stilles typisk ikke krav om eksempelvis en vis patientvolumen som forud-sætning for, at det pågældende private sygehus kan varetage opgaver for det offentlige.Dette kan skabe en potentiel risiko for, at de kvalitetsmæssige fordele ved specialisering ikke indhøstestilstrækkeligt i det omfang, der ikke opbygges den nødvendige volumen for de enkelte behandlinger på de14
private sygehuse. En styrkelse af den faglige bæredygtighed vil derfor kunne ske ved, at den private be-handling samles på færre og større enheder, hvorved den enkelte enheds patientunderlag styrkes. Vedindretningen af en ny model for fastsættelse af vilkår for afregning mv. for de private sygehuse kan derderfor lægges vægt på, at en øget volumen kan styrke de private sygehuses faglige bæredygtighed i til-fælde med begrænset patientunderlag.2.3.2. Krav til private sygehuse i forbindelse med varetagelse af specialiserede opgaverSundhedsstyrelsen fastsætter, hvilke funktioner der i sygehusvæsenet betegnes specialfunktioner (regi-onsfunktioner og højt specialiserede funktioner) samt krav til varetagelsen af specialfunktioner, og hvilkekonkrete sygehuse, der må varetage funktionerne, både hvad angår offentlige og private sygehuse.I forhold til offentligt finansieret aktivitet forekommer det naturligt, at det kvalitetsniveau, der tilbydes af deprivate sygehuse, som det offentlige har indgået aftale med og betaler behandling på, i det væsentligelever op til de samme kvalitetsstandarder som de offentlige sygehuse – ikke mindst, når det gælder despecialiserede funktioner, der er karakteriseret ved deres kompleksitet, sjældenhed og/eller ressourcefor-brug.Det kræverikke,at alle de krav og forpligtelser, der stilles til det offentlige sygehus, også skal opfyldes afde private sygehuse. Det vil fx. ikke i alle tilfælde være rimeligt at stille samme krav vedr. uddannelsesakti-vitet, udvikling og forskning mv. Derimod bør det kræves, at de private sygehuse, som det offentlige ind-går aftale med under det udvidede frie valg, skal opfylde samme krav, som de offentlige vedr. ”kernen afde sundhedsfaglige kvalitetskrav”.Dette indebærer, at Sundhedsstyrelsen i forbindelse med Danske Regioners indgåelse af aftaler om udvi-det frit valg til en specialiseret funktion på et privat sygehus bør specificere, hvilke af de krav, der stilles tilde offentlige sygehuse, som også skal gælde for de private, og vurdere om de er opfyldt i de konkretetilfælde. Det vil være krav, derdirekteknytter sig til den kliniske kvalitet, fx. at den ansvarlige kirurg ogbehandlingsteams ved bestemte operationer skal have en nærmere defineret ekspertise eller erfaring,herunder ifbm. anæstesi på et specificeret niveau og, at der er adgang på stedet til behandling på et speci-ficeret niveau. Derimod vil fx. håndfaste krav til et bestemt antal behandlede patienter pr. år pr. privat sy-gehus normalt ikke stilles under det udvidede frie valg. Det kan evt. erstattes af andre relevante krav tilteamet, fx. den ansvarlige operatørs og andre nøglepersoners behandlingserfaring. Nogle af kravene kaneventuelt – ligesom på offentlige sygehuse – opfyldes gennem aftalt samarbejde med et offentligt syge-hus.
2.4 Suspensionen af det udvidede frie sygehusvalgDen 6. november 2008 besluttede Folketinget at suspendere det udvidede frie sygehusvalg frem til ogmed den 30. juni 2009, hvorefter det automatisk genindføres.Formålet med suspensionen er at følge op på regeringens aftale med Danske Regioner om regionernesøkonomi for 2009, hvor der er opnået enighed om at afvikle den pukkel af ventetidspatienter, der er opstå-et som følge af overenskomstkonflikten på sygehusområdet fra april til juni 2008, så hurtigt som muligt ogpå en økonomisk ansvarlig måde. I den forbindelse skal det sikres, at de patienter, der er mest syge oghar ventet længst, kommer først i behandling.Hver region har med det formål forpligtet sig til at købe ledig behandlingskapacitet på de private sygehuseog klinikker i suspensionsperioden svarende til et månedligt gennemsnit af omsætningen på alle aftalesy-gehuse i perioden 1. oktober 2007 til 31. marts 2008.
15
Samarbejde under suspensionenSammenslutningen af Privathospitaler og Privatklinikker i Danmark (SPPD), Danske Regioner og Ministe-riet for Sundhed og Forebyggelse har igangsat en række initiativer til at nyttiggøre den samlede behand-lingskapacitet på de offentlige sygehuse og aftalesygehusene bedst muligt og sikre, at de ventetidspatien-ter, som ud fra en lægefaglig vurdering har mest behov for det, visiteres til behandling først.Initiativerne er fastlagt i retningslinjer for prioritering og visitation af ventetidspatienter efter overenskomst-konflikten på sygehusområdet. Initiativerne omfatter oprettelse af et samarbejdsudvalg i hver af de 5 regi-oner med repræsentanter for regionsrådet og SPPD, hvor også repræsentanter for sygehuse uden forSPPD kan indgå. Udvalgene koordinerer deres arbejde på tværs af regionerne efter behov, fx. øst og vestfor Storebælt.Med det formål at nyttiggøre den samlede behandlingskapacitet bedst muligt udarbejder udvalgene ret-ningslinjer for prioriteringen og visitationen af ventetidspatienter fra regionen inden for de enkelte specia-ler, således at de patienter, som ud fra en lægefaglig vurdering har mest behov for det, visiteres til be-handling først.Der udarbejdes også månedsvise oversigter over den samlede behandlingskapacitet af forskellige patient-kategorier inden for de enkelte specialer på regionens sygehuse, samarbejdssygehuse samt private afta-lesygehuse og -klinikker. Disse oversigter opgøres af de respektive parter. Herudover udarbejdes oversig-ter over eventuel overskudskapacitet på disse sygehuse og klinikker, som udveksles med samarbejdsud-valgene i de andre regioner med henblik på tværregional koordination af overskudskapacitet. Samarbejds-udvalget tager i deres arbejde udgangspunkt i disse oversigter.De private sygehuse og klinikker under SPPD har givet tilsagn om i videst muligt omfang at prioritere pati-enter i henhold til samarbejdsudvalgets anvisninger.Der er endvidere oprettet et landsdækkende samarbejdsudvalg med repræsentanter fra Danske Regioner,SPPD og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, som skal sikre national koordinering af behandlings-kapaciteten, bl.a. ved at følge udviklingen og monitorere aktiviteten. Udvalget bistår også med at løseeventuelle uenigheder om gennemførelsen af de nævnte opfølgningsinitiativer.2.4.1. Aftaleindgåelse under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalgRegionerne ville i suspensionsperioden principielt kunne indgå aftaler med privathospitaler efter sammemodel, som de efter sundhedsloven har været forpligtet til at benytte i forbindelse med den udvidedefritvalgsordning, jf. ovenfor.Som nævnt har hver region i aftalen vedr. suspensionen forpligtet sig til at købe ledig behandlingskapacitetpå de private sygehuse og klinikker i suspensionsperioden svarende til et månedligt gennemsnit af om-sætningen på alle aftalesygehuse i perioden 1. oktober 2007 til 31. marts 2008.Regionerne har i vid udstrækning valgt at løse denne opgave ved at sende sygehusbehandling i udbudblandt de private sygehuse. Ifølge Danske Regioner er det ved hjælp af dette instrument lykkedes regio-nerne at indgå aftaler med de private sygehuse til priser, der ligger 10 - 50 pct. under de takster, der vargældende i aftalerne under det udvidede frie sygehusvalg.Som eksempler giver Danske Regioner, at Region Hovedstaden og Region Syddanmark gennem afhol-delsen af udbudsrunder har opnået besparelser på MR-scanninger på 50 pct. i forhold til taksterne underdet udvidede frie sygehusvalg. Ved tilsvarende fremgangsmåde har Region Nordjylland opnået besparel-ser på rygkirurgi i samme størrelsesorden.16
2.4.2. Afregning i suspensionsperiodenAfregning for behandling af patienter, der ikke er omfattet af ovenstående udbudsordninger, og som afregionen henvises til behandling på private sygehuse i suspensionsperioden, sker til den takst, der erfastsat i aftalen mellem det private sygehus og den enkelte region. Afregningen sker mellem det privatesygehus og pågældende patients hjemregion. Taksterne baseres på de procedurekoder, der hidtil harværet benyttet i aftaler under det udvidede frie sygehusvalg, jf. kapital 3.
2.5 Sygehusopgaver hos privatpraktiserende speciallægerRegionerne køber ligeledes sundhedsydelser hos privatpraktiserende speciallæger. Praksissektoren ersåledes med til at aflaste sygehusvæsenet. Dette kan skabe udfordringer i det omfang speciallæger udfø-rer opgaver, der både kan afregnes under sygesikringen eller under andre aftalesystemer, herunder detudvidede frie sygehusvalg, da lægen derved kan få tilskyndelse til at behandle patienten under det mestfavorable aftalesystem.Overlappet mellem praktiserende speciallæger og sygehussektoren betyder, at der er blevet udarbejdetetiske retningslinjer for praktiserende speciallægers beskæftigelse ved siden af overenskomsten. De errettet mod at sikre, at overlappet mellem sygehussektoren og praksissektoren ikke fører til uhensigtsmæs-sigheder for borgerne eller det offentlige,jf. boks 2.5.Boks 2.5 Uddrag af etiske retningslinjer for praktiserende speciallægers beskæftigelse ved sidenaf overenskomsten (2004)1.2.3.Fuldtidspraktiserende speciallæger har som udgangspunkt deres primære beskæftigelse indenfor sygesikringsoverenskomsten.En specifik ydelse bør som udgangspunkt, såfremt den findes inden for sygesikringsoverens-komsten, leveres inden for overenskomsten.Fuldtidspraktiserende speciallæger skal som udgangspunkt levere en mængde og en bredde afydelser i sygesikringsregi, der sikrer optimal speciallægebetjening og lever op til normal sygesik-ringsomsætning defineret i relation til gennemsnittet inden for det pågældende speciale.4.5.Speciallægens beskæftigelse ved siden af sygesikringsopgaverne bør således hverken havetidsmæssige eller indholdsmæssige konsekvenser for udøvelsen af opgaver i sygesikringsregi.Speciallægen og dennes personale bør ved vejledning og informering af patienter sikre, at derikke opstår en interessekonflikt mellem på den ene side arbejdet i sygesikringsregi og på denanden side speciallægens eventuelle økonomiske interesser og beskæftigelse uden for sygesik-ringsregi.6.…
Af punkt 2 i retningslinjerne fremgår, at speciallæger som udgangspunkt skal levere en ydelse inden foroverenskomsten, hvis den findes der. Hermed søges det at undgå, at speciallægen ’shopper’ mellem fleresektorer og vælger at levere en given ydelse, hvor ydelsen honoreres bedst.I den forbindelse er der et generelt princip om, at beskæftigelse ved siden af overenskomstopgaven ikkebør have tidsmæssige eller indholdsmæssige konsekvenser for arbejdet under overenskomsten. I forlæn-gelse af punkt 4 i retningslinjerne er det således anført i overenskomstens § 56:”Speciallægers beskæftigelse ved siden af overenskomstopgaverne bør ikke have hverken tidsmæssigeeller indholdsmæssige konsekvenser for udøvelsen af opgaver under overenskomsten. Der henvises i denforbindelse til de Etiske retningslinjer, og det skal understreges, at fuldtidspraktiserende speciallæger harderes primære beskæftigelse inden for overenskomst om speciallægehjælp.”17
3. Patienter, aftaler og takster
3.1 SammenfatningFra 2002 til 2008 er ca. 280.000 patienter blevet henvist til offentligt finansieret behandling på et privatsygehus, heraf langt hovedparten som følge af det udvidede frie sygehusvalg.Ved suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg i november 2008 var der indgået 1.142 aftaler ombehandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Over 800 eller ca. 70 pct. af disse aftalervedrører operationer.Der er især forholdsvis mange aftalesygehuse og -klinikker i Nordsjælland samt i enkelte områder af Jyl-land set i forhold til indbyggertallet. Hverken på regions- eller kommuneniveau kan der dog umiddelbartkonstateres en sammenhæng mellem adgangen - defineret som afstand til behandlingstilbud under detudvidede frie sygehusvalg - og borgernes anvendelse af offentligt finansieret behandling på private syge-huse. Således er brugen af ordningen størst i Region Nordjylland, hvor antallet af aftaler samtidig er lavesti forhold til indbyggertallet.Der er begrænset patientmobilitet henover regionsgrænserne og kun 2 pct. af den private aktivitet vedrørerpatienter, der søger over Storebælt for at blive behandlet.Taksterne under det udvidede frie sygehusvalg tager udgangspunkt i DRG-systemet. For hovedparten afaftalerne mellem Danske Regioner og de private sygehuse er taksten aftalt på baggrund af procedureko-der og dermed et mere finmasket klassifikationssystem end DRG-systemets godt 600 forskellige behand-lingstyper. Det skønnes med usikkerhed, at taksterne under det udvidede frie sygehusvalg i 2008 udgjorde98 pct. af DRG-taksten.For 2008 var der aftalt priser for mere end 3500 forskellige ydelser. Det er uklart, hvem der har fordelen afet så stort og omfangsrigt takstkatalog, der betydeligt overstiger antallet af DRG-grupper (600), der afreg-nes efter i det offentlige system. Set fra statslig side betyder det, at det i praksis umiddelbart kan væresvært at gennemskue, hvilke ydelser og priser, der reelt indgås aftale om. Det nuværende system er ikkesammenligneligt med afregningssystemet for de offentlige sygehuse, hvilket gør det vanskeligt og ugen-nemskueligt at analysere og opgøre, hvad regionerne reelt har betalt for en given behandling og såledesvurdere, hvor meget sundhed, der fås for pengene.
3.2. Brugen af private sygehuse - antal patienterTil og med 2008 er ca. 280.000 blevet henvist til offentligt finansieret behandling på et privat sygehus,heraf langt hovedparten som følge af det udvidede frie sygehusvalg,jf. tabel 3.1.Tallene dækker imidlertidogså personer behandlet på et privat sygehus som følge af regionernes køb af ”almindelig” kapacitet pådisse sygehuse, jf. boks 4.1.
18
Tabel 3.1. Antal patienter henvist til offentligt finansieret behandling på et privat sygehus.2002Patienter5.693200319.656200423.452200531.152200638.187200751.6982008110.211I alt280.049
Kilde: Sundhedsstyrelsen og Danske RegionerAnm.: 2008-tal er baseret på en foreløbig opgørelse.På landsplan kan der konstateres variation i antallet af borgere, der henvises til behandling på et privatsygehus. I 2008 blev muligheden oftest anvendt i de nordjyske kommuner, samt i Nordsjælland. Brugen afordningen var lavest i kommunerne på Fyn og Midt-, Syd- og Sønderjylland,jf. figur 3.1Figur 3.1. anvendelse af offentligt finansieret behandling på private sygehuseAntal udvidet fritvalgsbehandlinger, ambulante og stationære, pr. 1000 indbyggere,20080,00 - 10,0010,00 - 20,0020,00 - 30,0030,00 - 40,00Bornholm
40,00 - 50,0050,00 - 120,00Hjørring
FrederikshavnLæsøBrønderslev-Dronninglund
JammerbugtAllerød
Hørsholm
Thisted
Ålborg
Rudersdal
Morsø
RebildVesthimmerlands
Furesø
Lyngby-Taarbæk
Gentofte
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
SkiveGlostrupAlbertslundRødovreFrederiksbergKøbenhavn
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
Høje-Taastrup
BrøndbyVallensbækIshøjTårnbyDragørHvidovre
SyddjursHolstebroFavrskovGreve
HerningSilkeborgSkanderborgRingkøbing-SkjernIkast-BrandeOdderHorsensSamsøHedenstedBillundVardeFredericiaNordfynsVejenKoldingFanøEsbjergMiddelfartOdenseKertemindeSlagelseNæstvedAssensHaderslevFaaborg-MidtfynNyborgFaxeStevnsSorøRingstedKøgeVejleKalundborgHolbækLejre RoskildeSolrødOdsherredFrederikssundEgedalÅrhusGribskovFrederiksværk-HundestedHillerødHelsingør
Fredensborg
SvendborgTønderAabenraa
Vordingborg
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
19
3.3. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg3.3.1 Antal aftaler fordelt på typer af behandlingAntallet af aftaler mellem Danske Regioner og de private sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg erfra 2007 til november 2008 steget fra 854 til 1.142,jf. tabel 3.2.Dette svarer til en stigning i perioden på33,7 pct. Stigningen har især fundet sted for aftaler indenfor kategorien behandling og pleje, hvor der fra2007 til 2008 er indgået aftaler på 15 nye områder, herunder 47 aftaler vedrørende bevægeapparatet og21 aftaler vedrørende hud og underhud, der omfatter en rækkeplastik-kirurgiske operationer.Tabel 3.2. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalgKlassifikation af operationerKA - Operationer på nervesystemetKB - Operationer på endokrine organerKC - Operationer på øje og øjenomgivelserKD - Operationer på øre, næse og strubehovedKE - Op. på læber, tænder, kæber, mund og svælgKF - Op. på hjerte og store intrator. karKG - Op. på åndedrætsorganer, brystkasse, mediastinum, diafragmaKH - Operationer på brystKJ - Op. på fordøjelsesorganer og miltKK - Op. på urinveje, mandlige kønsorganer og retroper. vævKL - Operationer på kvindelige kønsorganerKM - Obstetriske operationerKN - Operationer på bevægeapparatetKP - Op. på perifere kar og lymfesystemKQ - Operationer på hud og underhudKT - Mindre kirurgiske procedurerKU - Endoskopier genn. naturlige og kunstige legemsåbningerKY - Udtagninger af væv til transplantationKZ - Tillægskoder til specifikation af op.B - Behandlings- og plejeklassifikationBA – NervesystemetBB - Det endokrine system og metaboliske lidelserBC - Øje og øjenomgivelserBD - Øre, næse, hals, strube og ansigtBE - Mundhule og svælgBF - Hjerte og store karBG - Brysthule, lunger og respirationBH – MammaBI - Mave-tarmkanalBJ - Nyrer, urinveje og kønsorganerBK - Graviditet og fødselBL – BevægeapparatetBM - Perifere kredsløb og lymfesystemBN - Hud og underhudBO - Blod, blodd. organer, lymfatisk væv, væskebalance, kredsløbBP - Medikamentel beh. af infektionssygdomme, immunisering mm.BT - Daglig livsførelse8308301000000000000122495610021804722133212,5-83,3-40,0-----------2050,0-33,34988251411039454623058497372547060983565023424850331724884856710127,76,78,743,5-24,1-2,015,118,124,142,9-22,412,51,29,822,0100,020072008Ændring,pct.
BU - Kost og ernæringBV - Kommunikation og generelle pædagogiske interventionerBW - Behandling og andre procedurer af generel karakterBX - Interventioner uden specifikationBZ - Tillægskoder til Behandlings- og PlejeklassifikationenU - Klassifikation af undersøgelserUX - Radiologiske procedurerUC - Elektroneuronografi (ENG) og elektromyografi (EMG)UWW - Andre procedurer i forbindelse med undersøgelsesmaterialeDanske Regioners forløbskoderXYAftaler i altKilde: Sundhedsstyrelsen, www.sygehusvalg.dk
00000
218811
-----
6900
9991
43,5--
28854
421142
50,033,7
Anm.: Antallet af aftaler i 2008 er opgjort ved suspensionsperiodens ikrafttræden pr. 7. november 20083.3.2. Geografisk placering og patientmobilitetGeografisk koncentrerer aftalerne mellem Danske Regioner og de private sygehuse sig især til Nordsjæl-land samt enkelte områder i Jylland, jf. figur 3.2. Borgerne har i disse områder dermed relativt kortere tilaftalesygehuse og dermed umiddelbart lettere adgang til at modtage flere typer af behandlinger under detudvidede frie sygehusvalg.Modsat forholder det sig for borgere i især Vestsjælland og i Vest- og Nordjylland, hvor der er relativt færreaftaler med de private sygehuse i forhold til indbyggertallet.
21
Figur 3.2. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg, pr. komunne
Antal aftaler pr. 1000 indbyggere, pr. kommune0,00[0,01-0,28]]0,28-0,56]]0,56-0,84]]0,84-1,12]]1,12-1,40]HjørringBornholm
FrederikshavnLæsøBrønderslev-Dronninglund
JammerbugtAllerød
Hørsholm
Thisted
Aalborg
Rudersdal
Morsø
RebildVesthimmerland
Furesø
Lyngby-Taarbæk
Gentofte
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
SkiveGlostrupAlbertslundHøje-TaastrupRødovreFrederiksbergKøbenhavn
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
BrøndbyVallensbækIshøjTårnbyDragørHvidovre
SyddjursHolstebroFavrskov
Greve
HerningSilkeborgSkanderborgRingkøbing-SkjernIkast-BrandeOdderHorsensSamsøHedenstedBillundVardeFredericiaBogenseVejenKoldingFanøEsbjergMiddelfartOdenseKertemindeSlagelseNæstvedAssensHaderslevFaaborg-MidtfynNyborgFaxeStevnsSorøRingstedKøgeVejleKalundborgHolbækLejre RoskildeSolrødOdsherredFrederikssundEgedalÅrhusGribskovFrederiksværk-HundestedHillerødHelsingør
Fredensborg
SvendborgTønderAabenraa
Vordingborg
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
Kilde:www.fritsygehusvalg.dk,Danmarks StatistkDer kan ikke umiddelbart konstateres en sammenhæng mellem adgangen - defineret som afstand til be-handlingstilbud under til udvidede frie sygehusvalg – og borgernes anvendelse af private sygehuse medoffentlig finansiering. På regionsniveau er borgernes anvendelse af private sygehuse størst i region Nord-jylland og Sjælland, hvor antallet af aftaler pr. indbygger samtidig er lavest,jf. figur 3.3.
22
Figur 3.3. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg og besøg på private sygehuse, pr. region
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerTilsvarende kan der heller ikke på kommuneniveau umiddelbart konstateres en sammenhæng mellemantallet af aftaler og borgernes af anvendelse af private sygehuse med offentlig finansiering. Brugen afordningen er således ikke højere i de fire kommuner, der har det højeste antal aftaler pr. indbygger i for-hold til en række af kommuner, hvor der er færre aftaler i forhold til indbyggertallet. Samtidig kan der kon-stateres relativ stor variation i brugen af ordningen i de kommuner, hvor der ikke er placeret et aftalesyge-hus,jf. figur 3.4.Figur 3.4. Aftaler under og besøg på private sygehuse, pr. kommune
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
23
PatientmobilitetLangt hovedparten af patienterne, der benytter det udvidede frie sygehusvalg eller af anden vej behandlespå et privat sygehus med offentlig finansiering, benytter et tilbud, der udbydes i samme landsdel. Såledeshar kun 2 pct. af dem, der anvendte det udvidede frie sygehusvalg i 2008 krydset Storebælt,jf. tabel 3.3.Dvs. mobiliteten er meget begrænset trods relativt korte behandlingsafstande i international sammen-hæng.Tabel 3.3. Patientvandring mellem landsdelene, pct. af forbrug i alt.Placering af private sygehuseBopælskommuneØst for StorebæltVest for StorebæltØst for StorebæltVest for StorebæltKilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Til sammenligning behandles 9 pct. af patienterne (inkl. højt specialiseret behandling) på det offentligesygehuse i en anden region end den, de er bosat i. En betydelig andel af de patienter, der krydser regi-onsgrænserne, søger højtspecialiserede behandling i den anden region. Dette er således ikke et udtryk foret valg fra patientens side, men en konsekvens af bl.a. placeringen af højtspecialiserede sygehuse ogdermed placeringen af de enkelte specialer. Derudover er der almindelige fritvalgspatienter, der som ho-vedregel bliver afregnet til de almindelige DRG-takster.982298
3.4. Takster under det udvidede frie sygehusvalg3.4.1 TakstsystemerDer anvendes en række forskellige takstsystemer til afregning af aktivitet på de offentlige og private syge-huse,jf. boks 3.1.Boks 3.1. Afregningssystemer mellem det offentlige og de private leverandørerDRG-taksterDRG-systemet er en inddeling af patienterne på de offentlige sygehuse i Diagnose Relaterede Grupper.Ca. 12.000 forskellige diagnoser samles i ca. 600 DRG-grupper Til hver gruppe hører en DRG-takst, derer et udtryk for, hvad en behandling på et offentligt sygehus koster. Inddelingen af patienter i én gruppeforetages, fordi behandlingerne af diagnoserne i de enkelte grupper i gennemsnit koster nogenlunde detsamme.Taksterne anvendes til finansiering af offentlige sygehuse, til produktivitetsopgørelser, til mellemregionalafregning for patienter, der benytter det almindelige frie sygehusvalg, og som udgangspunkt for forhand-linger om takstfastsættelsen ved afregning med de private sygehuse. DRG-systemet og tilhørende takstertager afsæt i, hvad ”problemet” /diagnosen er, og taksten udtrykker, hvad det typisk koster at behandlesamme patient med samme ”problem”. DRG-systemet er således et prospektivt afregningssystem, dvs. attaksten som hovedregel kan fastsættes inden behandlingen igangsættes.Oplysningerne der anvendes til at fastsætte hvilken DRG-gruppe, som en given behandling skal henførestil, omfatter den givne diagnose, evt. bidiagnose, ydelse og behandling samt i visse tilfælde patientensalder.SygesikringstaksterDette takstsystem anvendes til afregning med alment praktiserende læger og praktiserende speciallægermv., der har indgået kontrakt med det offentlige under overenskomsten mellem Danske Regioner og PLO(Praktiserende Lægers Organisation) og FAS (Foreningen af Speciallæger). Takstniveauet fastlægges på
24
baggrund af forhandling. Der afregnes for samtlige ydelser, og systemet er et retrospektivt afregningssy-stem, dvs. taksten som hovedregel først kan fastsættes efter afsluttet behandling, og afregningen afhæn-ger således af, hvad der reelt er blevet foretaget i forbindelse med behandlingen.Sygesikringstaksterne og DRG-taksterne vil have overlappende dækningsområde i de tilfælde, hvor deprivatpraktiserende læger udfører opgaver, der også udføres på sygehuset. Sygesikringstakster og DRG-taksterne er dog ikke umiddelbart sammenlignelige, idet der ikke anvendes samme klassifikationssyste-mer. DRG-systemet anvender en række klassifikationssystemer, som følger internationale standarder fordokumentation af diagnoser (hvad er ”problemet”) og procedurer (”hvad” er blevet gjort) hvorimod syge-sikringssystem alene er et afregningssystem, hvor der til formålet er oprettet et kodesystem. Der findesfor nærværende ikke en udtømmende oversættelsesliste, således at den samme type ydelse umiddelbartkan knyttes mellem de to systemer. I den konkrete situation kan der dog knyttes bro mellem sygesikrings-taksten og ydelseskoder i sygehusregi. Eksempelvis har taksterne under udvidet frit valg typisk på øjen-området taget udgangspunkt i sygesikringstaksterne.Aftaletakster under det udvidede frie sygehusvalgTaksterne under det udvidede frie sygehusvalg fastsættes på baggrund af forhandlinger mellem DanskeRegioner og de private sygehuse, jf. kapitel 2.Taksterne under det udvidede frie sygehusvalg tager udgangspunkt i DRG systemet. For hovedparten afaftalerne er taksten aftalt på baggrund af procedurekoder og dermed et mere finmasket klassifikationssy-stem end DRG systemets godt 600 forskellige behandlingstyper. For 2008 var der aftalt priser for mereend 3.500 forskellige procedurer. Denne afregningsform gør, at det ikke umiddelbart er muligt at sam-menligne aftaletaksterne med de DRG-takster, der anvendes som afregningsgrundlag i det offentligesygehusvæsen. Det er dog muligt at forsøge at ”oversætte” de aftalte procedurer til diagnoser i DRG-systemet. Dette er forbundet med stor usikkerhed, men forsøgt gjort nedenfor.De aftalte takster er til forskel for DRG-systemet endimensionale, idet prisen kun afhænger af den levere-de ydelse og er uafhængigt af diagnose, bidiagnose mv.Nedenfor er vist fordelingen af 1.387 indlæggelser, som i DRG-systemet alle ville blive prisfast til DRG-gruppen ”Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceret” som bl.a. omfatter operationerfor diskosprolaps. DRG-taksten for 2008 udgjorde 40.160 kr. Som det fremgår af tabellen, var der indgåetaftale om 13 forskellige ydelser, hvor der for hver ydelseskode var en fastsat aftaletakst. I flere tilfælde erder dog tale om samme takst, således at der reelt kun var fem forskellige takster i spil. Den faktiske af-regningspris varierer således mellem 37.700 og 73.079 kr. og det vægtede gennemsnit udgjorde 50.056kr. for behandlinger som alle ifølge DRG-systemet i gennemsnit ville koste 40.160 kr. ved de offentligesygehuse, svarende til en udvidet fritvalgs-takst på 25 pct. over DRG taksten. Det bemærkes, at denne”oversættelse” af procedure-koderne er behæftet med en betydelig usikkerhed.Tabel 3.4. Ydelsesafregning i under det udvidede frie valg – behandlinger tilhørende DRG-gruppen”Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceret”YdelseskodeKABC16KABC21KABC26KABC36KABC56KABC60Aftaletakst (1000.kr.)41,12741,12741,12754,22454,22437,7Antal1051061991396019
25
KABC99KNAG30KNAG40KNAG46KNAG66KNAG70KNAG76I alt
37,773,07948,3573,07973,07973,07973,079
11183221381387
Øvrige takster i aftaler mellem regioner og private leverandører, herunder takster pba. udbudRegionerne og de private sygehuse kan indgå andre aftaler om henvisning af ”ikke fritvalgs-patienter” tilprivate sygehuse. Taksterne i disse aftaler kan adskille sig fra taksterne under det udvidede frie valgog/eller fra DRG-taksterne bl.a. som følge af, at aftalerne er indgået på andre vilkår eller som følge af, atder i aftalerne kan være opnået lavere priser, eksempelvis som følge af mængderabat, såfremt der i afta-len er indgået aftale om et antal behandlinger/ydelser.
Fordelen ved at afregne efter procedurer – betaling efter regning – er, at der kun skal betales for den ydel-se, der er udført, og som patienten som udgangspunkt er visiteret til. Det kan være en fordel for betaleren,hvis ydelsesprisen er lavere end tilsvarende DRG-takst. Omvendt kan risikoen være – jf. det viste eksem-pel – at det offentlige kommer til at betale for meget, hvis der afregnes for procedurer dyrere end denne.Samtidig kan afregningen af mange koder gøre systemet uigennemskueligt og der er risiko for, at denprivate aftalepart kan udnytte informationsasymmetrien til at aftale takster, der er højere end DRG-taksten.3.4.2 Takstniveauer under det udvidede frie sygehusvalgDe private sygehuse indberetter på samme vis som de offentlige sygehuse udført aktivitet til Sundhedssty-relsens Landspatientregister (LPR). På baggrund heraf er det muligt at foretage et skøn over, hvad udvidetfritvalgstaksten i 2008 har været for de 20 ambulante og 20 stationære behandlingsområder, hvor der harværet størst offentligt finansieret aktivitet.Foreløbige opgørelser baseret på aktivitet og procedurekoder viser, at taksterne under det udvidede frievalg på det ambulante område i gennemsnit udgør 129 pct. af de offentlige DRG-takster og på det statio-nære område 96 pct, svarende til et samlet gennemsnit på ca. 112 pct. af DRG-taksterne.De tilgængelige oplysninger gør det dog ikke muligt at fastsætte taksterne under det udvidede frie valg forhele DRG-grupper. Et eksempel herpå er, at ud af knap 30.000 ambulante besøg, som ville blive gruppe-ret til DRG-gruppen ”ambulant besøg” har det kun været muligt at fastsætte en udvidet fritvalgstakst for935 af besøgene svarende til ca. 3 pct. af alle behandlinger under udvidet frit valg. Den konkrete sammen-ligning med DRG-taksten er derfor foretaget ud fra forudsætningen om, at den fundne takst for en givenbehandling inden for den pågældende DRG-gruppe er repræsentativ for hele DRG-gruppen. Det er dogforbundet med stor usikkerhed, at antage at samtlige knap 30.000 har haft den samme pris som de 3 pct.,hvor det er muligt at fastsætte udvidet fritvalgstaksten.At det ikke er muligt at fastsætte DRG-takster for hele DRG-grupper kan bl.a. henføres til, at samtligeaftaler under det udvidede frie valg inden for gruppen ikke har været tilgængelige. Det kan desuden skyl-des, at behandlingerne ikke er et udvidet fritvalgsområde, men i stedet skyldes andre henvisningsaftalermellem regioner og private sygehuse, som det eksempelvis er tilfældet på hjerteområdet.Som følge af den betydelige usikkerhed ved beregningsmetoden er der nedenfor desuden foretaget enkorrigeret beregning, hvor det forudsættes, at den fundne dækningsgrad, hvortil der kan fastsættes udvidet26
fritvalgstakster, skal udgøre mere end 10 pct. Dette indebærer, at gruppen af ambulante besøg ikke med-tages, hvilket påvirker den gennemsnitlige ambulante takst i nedadgående retning, da de identificeredeambulante besøg afregnes til 271 pct. af DRG-taksten. Den korrigerede opgørelse giver herefter en ambu-lant andel af taksten under det udvidede frie valg på 103 pct. af DRG-taksten og 93 pct. af DRG-taksten pådet indlagte område. Dette giver en samlet udvidet fritvalgsandel på ca. 98 pct. af de offentlige DRG tak-ster,jf. tabel 3.5 og 3.6.Tabel 3.5. Takstniveau under det udvidede frie valg for de 20 DRG-grupper med højest privat aktivi-tet (ambulant), 2008Anslåetudvidetfritvalgstakst, andelaf DRG takst i pct.979627197Andel aktivitet med skøn-net udvidet fritvalgsfast-sættelse290398
ReumatologiAndre operationer i knæ eller underbenAmbulant besøgMR-scanning, ukompliceretHornhindetransplantation, fjernelse af øje medimplantat, anlæggelse af radioaktiv plaques, tåre-vejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, større plastikki-rurgiske indgreb med frit transplantat, PDT-behandAndre operationer i skulder eller overarmEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ ellerunderben, gruppe 1Kliniske undersøgelser og behandling af medi-cinsk/neurologiske øjenlidelser og øjenskader, derikke involverer operationsstue eller laserrumGrå stær operation; sekundær implantat af kunst-linse; udskiftning af kunstlinse; kirurgiske behand-ling af efterstær; fjernelse af forreste glaslegememm. u. generel anæstesiRekonstruktion, transposition og transplantation afsene eller brusk samt osteotomi i fod, ankel, un-derben, knæ eller overekstremitet, ukompliceretProcedure på øre, næse el. hals, ukompliceretAndre operationer i ankel eller fodKroniske maligne eller non–maligne smertetilstan-de, ukompliceredeAndre operationer i hånd eller håndledEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte ellerlår, gruppe 1Øjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerendeoperationer for grøn stær, fjernelse af øjet udenimplantat mm. u. generel anæstesiAlm. røntgenundersøgelser, ukompliceretUL-scanning, kompliceretOperationer for ingvinal- og femoralbrok
96137
9995
114107
1953
1014293113
32977098
27
Samlet andel
129
Samlet andel (korrigeret ud fra 10 pct.-grænse)
103
Kilde: DRG-systemet samt aftaletakster mellem Danske Regioner og SPPD.Anm: Opgørelsen er foretaget på baggrund af den faktisk udførte aktivitet via indberetningerne til LPR frade private sygehuse. Den registrerede aktivitet er herefter blevet værdifastsat vha. DRG-systemet. Densamme aktivitet er ligeledes blevet værdifast på baggrund af de aftalte fritvalgstakster. Værdifastsættelsener således ikke nødvendigvis i overensstemmelse med den faktiske afregning for den enkelte patient.Det har for en række behandlinger ikke været muligt at identificere taksten under det udvidede frie valg.
Tabel 3.6. Takstniveau under det udvidede frie valg for de 20 DRG-grupper med højest privat aktivi-tet (stationær) 2008Anslåetudvidetfritvalgstakst,andel af DRG taksti pct.Deformerende rygsygdomme med operationskrævendeprocedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller under-ben, gruppe 1Operationer for adipositasEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår,gruppe 1Plastikkirurgiske operationer på hud, underhud ogmammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kom-pliceretStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostataOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmAndre operationer i hånd eller håndledIncicion på/og laser behandling af prostataFjernelse af galdeblære (laparoskopi)Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl.bidiag.Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl.bidiag.Operationer på hoved og hals, kategori 3Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsSamlet andelSamlet andel (korrigeret ud fra 10 pct.-grænse)67145102969397161006797541081651011057521914914113010086253999612185100789780100781001259874100Andel aktivitet medskønnetudvidetfritvalgsfastsættelse
28
Kilde: DRG-systemet samt aftaletakster mellem Danske regioner og SPPDAnm: Se anmærkning til tabel 3.4.Ovenstående understreger behovet for at sikre et mere gennemskueligt system, hvor det sikres, at deprivate sygehuse skal indberette de afregnede takster, så det er sammenligneligt med det offentlige DRG-system.Takstniveauet og vækst i udgifter til det udvidede frie sygehusvalgNedenfor undersøges sammenhængen mellem niveauet for aftalerne under det udvidede frie sygehusvalgog væksten i den private aktivitet på de pågældende områder. Der kan ikke umiddelbart konstateres ensammenhæng mellem niveauet for aftaletaksterne og vækstbidraget fra de forskellige behandlingsområ-der. Der kan således findes behandlingsområder med betydelige vækstbidrag i 2008, hvor taksten liggervæsentligt under den offentlige DRG-takst, og modsat kan der inden for de stationære behandlinger identi-ficeres behandlingsområder, hvor aftaletaksten ligger betydeligt over DRG-taksten, og hvor behandlings-området alligevel bidrager til at reducere væksten fra 2007 til 2008,jf. figur 3.5. og 3.6.Figur 3.5. Sammenhæng mellem udvidetfritvalgstakstens andel af DRG og vækstbidrag(ambulant), 2008Figur 3.6. Sammenhæng mellem udvidetfritvalgstakstens andel af DRG og vækstbidrag(stationær), 2008
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger3.4.3. Takster under sygesikringenRegionerne køber ligeledes sundhedsydelser hos speciallæger i praksissektoren, jf. kapitel 2.[Liste/tabel med substitutionsydelser mellem sygehuse og speciallæger udestår.]Overenskomster under sygesikringenPraksissektoren består af private erhvervsdrivende, som driver virksomhed efter en overenskomst med detoffentlige (Regionernes Lønnings- og Takstnævn). Overenskomsten fungerer som en rammekontrakt, derfastlægger en række krav og regler, herunder for honorering og ydelsessortiment. Den seneste overens-komst om speciallægehjælp mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn og Foreningen af Speciallægertrådte i kraft den 1. april 2008.Der er i overenskomsten fastsat en såkaldt knækgrænse for fuldtidspraktiserende speciallægers omsæt-ning. Såfremt omsætningen overskrider denne knækgrænse inden for et år, reduceres lægens honoreringmed 40 pct. af det overskydende.
29
Knækgrænserne tager udgangspunkt i en betragtning om, at de marginale omkostninger ved produktion afen given ydelse er lavere end den gennemsnitlige omkostning ved at producere ydelsen. Det skyldes, atpraksis har en række udgifter, der er uafhængige af antallet af ydelser, der produceres. Der er således engrad af stordriftsfordele i praksis, og gevinsterne deles med det offentlige ved, at praksis kun modtager 60pct. af honoraret for ydelser, når omsætningen overstiger knækgrænsen. Speciallægernes incitament til atproducere ydelser ud over knækgrænsen afhænger således af de konkrete marginale omkostninger ved atproducere en given ydelse.I 2008 varierede knækgrænserne for praktiserende speciallæger fra 2,7 mio. kr. for læger med speciale ineurologi og biokemi og godt 4 mio. kr. for læger med speciale i kirurgi,jf. tabel 3.7.Tabel 3.7. Praktiserende speciallægers knækgrænser per 1. oktober 2008SpecialeAnæstesiologiBørne- og ungdomspsykiatriDermato-venerologiGynækologi og obstetrikIntern MedicinKirurgiKlinisk biokemiNeurologiOrtopædisk kirurgiPlastikkirurgiPsykiatriPædiatriReumatologiØjenlægehjælpØrelægehjælpKilde: Forening af Speciallæger.Anm.: Der er ikke fastsat knækgrænser for specialerne diagnostisk radiologi og patologi.Ved udbud af sygehusydelser, som også foretages af praktiserede speciallæger, bør det sikres, at der ikkegives incitament til, at speciallægen bevidst undlader at levere den som en ydelse i praksis (dvs. via syge-sikringen) for i stedet at levere den under en aftale under det udvidede frie sygehusvalg eller anden aftale,der sikrer en bedre honorering.SygesikringstaksterDer anvendes sygesikringstakster til afregning med praktiserende speciallæger, der har indgået kontraktmed det offentlige under overenskomsten mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn og Foreningen afSpeciallæger. Takstniveauet fastlægges på baggrund af forhandling.Speciallæger under Sygesikringen har samtidig mulighed for at tilbyde ydelser under det udvidede friesygehusvalg, dog begrænset af de etiske retningslinjer, jf. kapitel 2. Der har kunnet konstateres et vistsammenfald mellem sygehusydelser under det udvidede frie valg. Det indikerer, at der kan være tilfælde,hvor ydelser formentlig lige såvel kunne udføres direkte i sygesikringsregi.Sygesikrings- og DRG-taksterne vil derfor have overlappende dækningsområde i de tilfælde, hvor de pri-vatpraktiserende læger udfører opgaver, der også udføres på sygehuset. Sygesikrings- og DRG-takster erdog ikke umiddelbart sammenlignelige, idet der ikke anvendes samme klassifikationssystemer. DRG-Knækgrænse3.608.846 kr.2.669.561 kr.3.941.695 kr.3.403.083 kr.3.135.842 kr.4.047.681 kr.2.669.561 kr.2.669.561 kr.3.968.162 kr.3.477.436 kr.2.973.307 kr.2.777.588 kr.2.861.907 kr.3.403.083 kr.3.812.026 kr.
30
systemet anvender en række klassifikationssystemer, som følger internationale standarder for dokumenta-tion af diagnoser (hvad er ”problemet”) og procedurer (”hvad” er blevet gjort), hvorimod sygesikringssy-stem alene er et afregningssystem, hvor der til formålet er oprettet et kodesystem.Der findes for nærværende ikke en udtømmende oversættelsesliste, således at den samme type ydelseumiddelbart kan knyttes mellem de to systemer. I den konkrete situation kan der dog knyttes bro mellemsygesikringstaksten og ydelseskoder i sygehusregi. Eksempelvis har taksterne under det udvidede friesygehusvalg typisk på øjenområdet taget udgangspunkt i sygesikringstaksterne.For ydelser, der lige såvel kunne udføres i regi af sygesikringen som på sygehuse, kan der argumenteresfor, at det er uhensigtsmæssigt, at der afregnes efter et andet takstsystem, blot fordi aktiviteten sker i regiaf det udvidede frie valg.Det kunne tale for, at de private leverandører i disse tilfælde generelt bør afregnes med sygesikringstak-sten i stedet for DRG-taksten. Det vil samtidig sikre en afregning, som understøtter LEON-princippet, dvs.at ydelser bør udføres på det Laveste Effektive OmkostningsNiveau, og dermed en effektiv ressourcean-vendelse.Sygesikringstaksterne er fastsat ved forhandling og er generelt lavere end de ”modsvarende” DRG-takster.Og i det omfang lignende aktivitet i dag udføres under speciallægernes overenskomst med sygesikringen,afspejler det, at det reelt er muligt at levere ydelserne til den pris, der betales af Sygesikringen.Der er fastsat en omsætningsgrænse (knækgrænsen), som indebærer, at speciallægen får betaling medden fulde takst, indtil omsætningsgrænsen er nået, hvorefter honorarudbetalingen reduceres med 40 pct.Der skal tages stilling til, om afregningen skal ske med den fulde takst eller med den reducerede takst,hvis man skulle afregne med sygesikringstaksten under det udvidede frie valg.En generel afregning med den fulde sygesikringstakst vil give speciallægerne størst incitament i forhold tilat udføre aktivitet under det udvidede frie valg. En ulempe er imidlertid, at det kan sætte knækgrænsen ispeciallægernes overenskomst under pres, fordi speciallægerne får mulighed for at omgå knækgrænsenved i stedet for at udføre aktiviteten under det udvidede frie valg.Afregnes der i stedet med honoraret efter omsætningsgrænsen vil speciallægerne som udgangspunkt ikkehave noget selvstændigt incitament til at indgå aftaler under det udvidede frie valg. Denne form for afreg-ning kan derfor risikere at føre til en begrænsning af patienternes valgfrihed.Det er vanskeligt at pege på en entydig løsning på denne problemstilling, herunder også henset til, at deter vanskeligt at afgrænse entydigt, hvilke patienter, der lige såvel kunne behandles i speciallægepraksissom på sygehus. Overordnet bør der dog sigtes mod at eliminere evt. skævheder i takststrukturen ogunderstøtte, at behandlinger sker i henhold til LEON-princippet, og der bør ved forhandlinger af aftaletak-ster som minimum tages højde herfor.Det anbefales, at der fremover arbejdes for, at sygesikringstaksterne og taksterne i DRG-systemet ensret-tes, så eventuelle incitamenter til at skifte mellem de to afregningssystemer reduceres. Som minimum børdet sikres, at det registreres, hvor mange læger med overenskomst under sygesikringen, der samtidigoppebærer indtægt eller har aftale under det udvidede frie sygehusvalg, herunder skal det kunne ses, omder er tale om samme ydelse, der afregnes til en anden (formentlig højere) takst end sygesikringstaksten.[Matrikelanalyse udestår.]
31
4. Offentligt finansieret aktivitetpå private sygehuse
4.1. SammenfatningDe private sygehuse stod i 2008 for ca. 2,5 pct. af den samlede offentligt finansierede sygehusaktivitetmod 2,0 pct. i 2007. Værdien af den aktivitet, der udføres af private sygehuse med offentligt aktivitet ud-gjorde ca. 1 mia. kr. i 2008. 2008-tallene er foreløbige og opgjort pr. 10. november 2008. Den endeligeopgørelse for 2008 ventes at vise en stigning på mere end 30 pct. set i forhold til 2007.Væksten fra 2007 og 2008 kan forklares formentlig af især to forhold, der isoleret set har betydet, at flerepatienter har haft mulighed for at gøre brug af det udvidede frie valg i 2008:••Konflikten i foråret 2008 indebar en kraftig forøgelse af antal patienter, der kunne benytte retten tiludvidet frit valg.Fremrykningen af det udvidede frie valg pr. 1. oktober 2007 fra 2 til 1 måneders ventetid
Den private sygehusaktivitet finansieret af det offentlige indeholder både aktivitet under det udvidede frievalg og privat aktivitet, der er resultatet af udbud eller andre aftaler i de enkelte regioner. Det er ikke udenvidere muligt at se, hvor meget af den private aktivitet, der vedrører aktivitet under det udvidede frie valg.Det kan bl.a. konstateres, at omkring 20 pct. af den private aktivitet dækker relativt tunge behandlingsfor-mer på hjerteområdet, som formentlig ikke er en del af behandlingsaktiviteten under det udvidede frie valg.Der er betydelige forskelle regionerne imellem i forhold til såvel de privat sygehuses andel af den offentligtfinansierede aktivitet samlet set – varierende mellem 1,6 pct. i Syddanmark og 3,5 pct. i Nordjylland – somi forhold til hvilke behandlinger, der fylder meget i de enkelte regioner. I 6 af de 20 mest udbredte behand-linger er forskellen mellem den højest og laveste regionale markedsandel mere end 50 pct. enheder. Foryderligere 7 grupper er forskellen mellem 25 og 50 pct. enheder. Derudover er betydelig spredning i, frahvilken region patienterne kommer fra indenfor en given behandling udført i privat regi. For eksempel erprivate næseoperationer et hovedstadsfænomen med 66 pct. af den samlede private aktivitet, mens ande-len fra Syddanmark kun er lige over 0 pct. Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ behandles typisk iprivat regi for patienter fra Region Sjælland, hvor andelen udgør 40 pct., mod 2 pct. af patienterne kom-mer fra Region Midtjylland. Al privat rehabilitering sker for patienter fra Region Syddanmark.Ser man på behandlingssammensætningen i privat regi er det karakteristisk, at det er få behandlinger, dertegner sig for langt hovedparten af den private aktivitet. De 20 største behandlinger udført af privatsygehu-se dækker samlet omkring 80 pct. af den samlede aktivitet i privat regi. Stigningen i de nye behandlinger i2008 har dog medført et lille fald i koncentrationsgraden fra ca. 85 pct. i 2007. Men langt de fleste behand-linger udføres fortsat i et begrænset omfang. 60 pct. af væksten fra 2007 til 2008 er sket på kun 4 behand-lingstyper.En belysning af ventetider underbygger det statiske billede af en tilsyneladende mangel på anvendelse afledig kapacitet regionerne imellem som den meget begrænsede patientmobilitet. Ventetiderne på de 17mest udbredte behandlinger i privat regi varierer således betydeligt mellem regionerne. Det er umiddelbart32
vanskeligt at påvise nogen klar sammenhæng mellem de gennemsnitlige erfarede ventetider i den enkelteregion og størrelsen af den relative private aktivitet.Derimod er der indikation af, at det ofte er geografi og de faktiske lokale udbud, der betyder noget for pati-enternes valg af sygehus. Patientmobiliteten er forholdsvis beskeden, hvilket også gør sig gældende, nårder ses på anvendelsen af det almindelige frie sygehusvalg til offentlige sygehuse på tværs af regions-grænser, jf. kapitel 3. Manglende information og det forhold, at patienten tidligere aktivt skulle henvendesig i forhold til anvendelse af rettigheden kan også have spillet ind på anvendelsen generelt. Der er dog desenere år sket ændringer af lovgivningen, der har skærpet regionernes informationspligt vedr. udvidet fritvalg, jf. kapitel 2.Ser man på de private aktører, er der sket en forøgelse fra 159 til 177 sygehuse/klinikker mv. fra 2007 til2008 – hvoraf langt hovedparten er relativ små, mens nogle få enheder er relativt store. Knap 90 pct. af deprivate sygehuse producerer for mindre end 10 mio.kr. De 20 største sygehuse står for omkring 75 pct. afden samlede aktivitet. De to største private sygehuse (Hjertecenter Varde og Hamlet) leverer knap 30 pct.af den private aktivitet, som finansieres af det offentlige og har en størrelse, der modsvarer et lille offentligtsygehus. På det ambulante område er der et relativt bredt udsnit af leverandører inden for de 20 DRG-grupper, der fylder mest inden for det udvidede frie sygehusvalg, mens der for 6 behandlingstyper underden stationære aktivitet er aktører, der besidder 100 pct. af det private marked. Set under ét er de privatesygehuse meget specialiserede inden for et eller relativt få behandlingsområder. De største private syge-huse udbyder generelt en række forskellige behandlinger, men de er væsentligt mere specialiserede endoffentlige sygehuse af sammenlignelig størrelse.Strukturen med mange helt små enheder på nogle behandlingsområder indikerer et potentiale for at ind-høste yderligere stordriftsfordele, samt forbedre behandlingskvaliteten ved at øge patientunderlaget for deprivate sygehuse. Det kan tilsvarende være et problem i forhold til prisdannelsen, at en række behandlin-ger reelt kun udføres på ét eller få behandlingssteder i privat regi, og at der dermed ikke på disse behand-linger er et konkurrencepres på prisen.
4.2 Samlet offentlig finansieret aktivitet i privat regiDen offentligt finansierede aktivitet på de private sygehuse kan pr. 10. november 2008 opgøres til 965,1mio. kr. mod knap � mia. kr. i 2007, svarende til en stigning på 32 pct.Trods den kraftige stigningstakt i aktiviteten står de private sygehuse fortsat for en beskeden andel af densamlede aktivitet i sygehusvæsenet. I den foreløbige opgørelse for 2008 udgør den offentligt finansieredeaktivitet på private sygehuse ca. 2,5 pct. af den registrerede produktionsværdi i det offentligt finansieredesygehusvæsen,jf. tabel 4.1.bel 4.1. Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse, hhv. i pct. af samletTabel 4.1. Samlet privat aktivitet finansieret af det offentlige, 2002-20082002Udgifter (samlet) mio.kr. (årets priser)Andel af DRG-produktionsværdi, pct.Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Anm.: Tal for 2008 er baseret på en foreløbig opgørelse.Da opgørelsen for 2008 ikke omfatter hele året vil den reelle stigning dog være noget større. Stigningenskal bl.a. ses i sammenhæng med konflikten på sundhedsområdet i foråret 2008, og fremrykningen af detudvidede frie valg fra to til en måned har haft virkning i en større del af 2008 end i 2007. Begge kan havehaft en virkning isoleret set således, at flere har gjort brug af det udvidede frie sygehusvalg,jf. boks 4.1.3378,90,220030,820040,720050,920061,020071,520082,5296,2 281,7 429,8 442,0 730,9 965,1
Boks 4.1. Opgørelser af offentligt finansieret aktivitet på private sygehuseDe private sygehuse er forpligtet til at indberette deres aktivitet til de centrale registre i Sundhedsstyrel-sen. Oplysninger om de enkelte ydelsers finansiering gør det muligt at opgøre den offentligt finansieredeaktivitet på de private sygehuse på baggrund af de centrale registre. Som følge af indberetningssyste-mets indretning er sådanne opgørelse dog forbundet med usikkerheder.For det førstegør indberetningssystemet det ikke muligt at adskille udgifter og aktivitet, der kan henførestil det udvidede frie sygehusvalg fra udgifter og aktivitet, der skyldes øvrige aftaler om køb af ”almindelig”kapacitet hos de private sygehuse. Det kan eksempelvis nævnes, at Region Syddanmark har videreførten tidligere aftale mellem Ribe Amt og Hjertecenter Varde om varetagelse af en del af aktiviteten på hjer-teområdet. Aktivitet som følge af aftalen optræder derfor i denne rapport, som en del af den offentligefinansierede aktivitet ved private sygehuse.For det andeter den offentligt finansierede aktivitet på private sygehuse i de centrale registre opgjort somproduktionsværdien af ydelser leveret til det offentlige sygehusvæsen opgjort ved de offentlige DRG-takster. Den anførte aktivitet for de private sygehuse vil således afvige fra de private sygehuses faktiskesalg i det omfang afregningspriserne afviger fra DRG-taksten.Der må derfor tages forbehold for disse usikkerheder i rapportens konklusioner.De private sygehuse har ved indberetning af aktivitet til Sundhedsstyrelsen mulighed for at angive, at derer tale om behandling af en fritvalgspatient, men det er i dag frivilligt.På denne baggrund anbefales det, at:•De private sygehuse fremover erforpligtettil at angive, at der er tale om offentligt finansieret ak-tivitet som følge af det udvidede frie sygehusvalg. Det bør desuden overvejes, hvordan det vedde private sygehuses indberetning kan sikres en højere grad af sammenlignelighed med de of-fentlige sygehuses indberetning af aktivitet.•Der autoriseres en selvstændig art i det regionale budget- og regnskabssystem, som er reserve-ret regionernes køb af sygehusydelser, der følger af reglerne om det udvidede frie sygehusvalg.
Aktivitet på MDC-niveauDer kan dannes et overordnet billede af, hvilke typer af behandlinger, som primært udføres af private sy-gehuse ved at se på den private aktivitet opdelt på de 27 hovedgrupper af diagnoser – de såkaldte MDC-grupper – som er ”overliggeren” til de godt 600 DRG-grupper.1Andelen af den samlede offentlige finansierede sygehusaktivitet indenfor hver af de overordnede hoved-grupper af aktiviteten, som udføres af de private sygehuse, varierer mellem 0 og 7 pct.De private sygehuses andel er størst inden for behandlingsgruppe MDC 8 ”Sygdommei muskel-skeletsystemet og bindevæv”samt i MDC 10 ”Endokrine,ernærings- og stofskiftesygdomme”(hvor bl.a.1
De 27 MDC-grupper er en overinddeling af de ca. 600 DRG-grupper. DRG står for diagnose relaterede grupper, som inddeler alt syge-
hus aktivitet i ca. 600 klinisk meningsfulde og ressourcehomogene grupper. Hver DRG gruppe kan kun tilhøre én MDC-gruppe. I takstsy-stemet for 2009 er der 604 DRG-grupper som den indlagte aktivitet kunne grupperes til og 241 DRG-grupper (DAGS-grupper) som denambulante aktivitet kan grupperes til.
34
fedme operationer kan henføres) og udgjorde godt 5 pct. i begge grupper i 2006 og 2007. I 2008 stegandelen, som blev udført på de private sygehuse i MDC 8, til 7 pct. og andelen indenfor MDC 10 steg til6,6 pct. Den private andel indenfor MDC 3 (øre-, næse- og halssygdomme), MDC 5 (Sygdomme i kreds-løbsorganerne) og MDC 12 (sygdomme i mandlige kønsorganer) udgør mellem 2 og 4 pct. og har for allegrupper været stigende fra 2006 til 2008,jf. figur 4.1.Af den tre-årige periode ses, at det for hvert år i store træk er aktiviteten under de samme ca. 6 MDC-grupper, der udføres af private leverandører.Figur 4.1. Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse som andel af samlet offentlig finansie-ret aktivitet fordelt på MDC-grupper, 2006-2008 (pct.)
13579111315171921232527
Sygdomme i nervesystemetØre-, næse- og halssygdommeSygdomme i kredsløbsorganerneSygdm. i lever, galdeveje og bugspytkirtelSygdomme i hud, underhud og mammaNyre- og urinvejssygdommeSygdomme i kvindelige kønsorganerSygdomme i perinatalperiodenSvulster i lymfatisk og bloddannende vævPsykiatriske sygdommeUlykkestilfælde og forgiftningerØvrigeHIV infektionOnkologiske behandlingsgrupper
246810121416182022242628
ØjensygdommeSygdomme i åndedrætsorganerneSygdomme i fordøjelsesorganerneSygdm. i muskel-skeletsystemet og bindevævEndokrine, ernærings- og stofskiftesygdommeSygdomme i mandlige kønsorganerFødsel, barsel og sygdm. under svangerskabSygdomme i blod og bloddannende organerInfektionssygdomme og parasitære sygdomme.MisbrugForbrændingerSignifikant multitraumeUdenfor MDCSamlet
I 20 af de 27 MDC-grupper er den private andel mindre end 1 pct. af den samlede offentligt finansieredeaktivitet. Og i 15 af disse 20 MDC-grupper udgør den private andel mindre end 0,2 pct. af den samledeoffentlige finansierede aktivitet.I 2007 faldt ca. 320 mio.kr. af den offentlige finansierede produktionsværdi inden for ”Sygdomme i muskel-skeletsystemet og bindevæv” (MDC 8) og dermed blev ca. 45 pct. af den samlede aktivitet udført på priva-35
te sygehuse på dette behandlingsområde. Sygdomme i kredsløbsorganerne (MDC 5) trak ca. 100 mio.kr.og ca. 70 mio.kr. blev anvendt på øjensygdomme (MDC 2),jf. figur 4.2.
Figur 4.2. Privat omsætning fordelt på MDC-grupper, 2007 (mio. kr.)
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Anm: Aksemærke forklaring – se figur 4.1Ca. halvdelen af den samlede vækst fra 2006 til 2007 og fra 2007 til 2008 er forekommet indenfor behand-linger i hovedgruppen ”Sygdomme i muskel-skeletsystemet mv.” (MDC 8). Vækstbidraget til den offentligefinansierede stationære aktivitet på de private sygehuse på dette behandlingsområde udgjorde således28,3 procentpoint ud af 65 pct. vækst på i alt fra 2006 til 2007 og 18,2 procentpoint ud af den samledevækst på 32 pct. fra 2007 til 2008. Til væksten i 2007 udgjorde bl.a. Endokrine, ernærings- og stofskifte-sygdomme (MDC 10), herunder bl.a. fedmeoperationer med et bidrag på ca. 10 procentpoint i 2007, MDCgruppen ”øvrige” som bl.a. indeholder rehabilitering samt kredsløbs sygdomme og øjensygdomme bidrogmed 7 hhv. procentpointjf. figur 4.3.Ca. halvdelen af den samlede vækst fra 2007 til 2008 er forekommet indenfor behandlinger i hovedgrup-pen ”Sygdomme i muskel-skeletsystemet mv.” (MDC 8). Dertil kommer et relativt stort vækstbidrag i 2007fra bl.a. Endokrine, ernærings- og stofskiftesygdomme (MDC 10), herunder bl.a. fedmeoperationer oggruppen ”øvrige” (MDC23), som bl.a. indeholder rehabilitering, samt kredsløbs sygdomme (MDC 5) ogøjensygdomme (MDC 2),jf. figur 4.3.
36
Figur 4.3. Vækstbidrag fordelt på MDC-grupper, 2007 og 2008
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Anm.: Aksemærke forklaring – se figur 4.1Aktivitet på DRG-niveauDRG-systemet indeholder som nævnt godt 600 DRG-grupper, men det gælder imidlertid både for statio-nær og ambulant behandling, at langt størstedelen af den offentligt finansierede aktivitet på private syge-huse mv. falder indenfor ca. 20 DRG-grupper. I 2007 var 85,9 pct. af den offentligt finansierede aktivitet påde private sygehuse mv. indenfor disse 20 DRG-grupper. De foreløbige opgørelser for 2008 viser, at de 20DRG-grupper udgjorde 79,2 pct. af den samlede aktivitet, dvs. en lavere andel end i 2007,jf. tabel 4.2.Tabel 4.2. Andel af privat produktionsværdi i de 20 DRG-grupper med størst privat produktions-værdi, pct.2007StationærAmbulantI altKilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Anm: Foreløbig opgørelse for 2008.Ses der på de 20 DRG-grupper, hvor de private leverede mest ambulant aktivitet i 2007, udgjorde denprivate markedsandel i 11 af de 20 DRG-grupper210 pct. eller mere af den samlede offentligt finansieredeaktivitet. I tre af DRG-grupperne3var markedsandelen større end 50 pct. Det drejer sig om hornhinde-89,381,485,9200881,676,279,2
23
For ambulant behandling hedder DRG-grupper formelt DAGS-grupper.De 27 MDC-grupper er en overinddeling af de ca. 600 DRG-grupper. DRG står for diagnose relaterede grupper, som inddeler alt syge-
hus aktivitet i ca. 600 klinisk meningsfulde og ressourcehomogene grupper. Hver DRG gruppe kan kun tilhøre én MDC-gruppe. I takstsy-
37
transplantationer m.v. (DAGS 4), enkeltsidig indsættelse af ledproteser i knæ og underben hhv. hofte oglår (DAGS 9 og 14),jf. figur 4.4a.For så vidt angår stationær behandling er den private markedsandel på 10 pct. eller mere i 11 af de 20DRG-grupper, hvor de private leverer mest stationær aktivitet. I to af DRG-grupperne, fedmeoperationer(DRG 4) samt enkeltsidige indsættelser af ledproteser i ryg eller hals (DRG 19), leverer de private mereend halvdelen af den stationære aktivitet,jf. figur 4.4b.Figur 4.4a. Privat markedsandel, ambulant be-handling, 2007, pct.Figur 4.4b. Privat markedsandel, stationærbehandling, 2007, pct.
Nr.1234
MCD-gruppe---02
DagsnavnMR-scanning, ukompliceretReumatologiAmbulant besøgHornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat, anlæggelseaf radioaktiv plaques, tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, størreplastikkirurgiske indgreb med frit transplantat, PDT-behandGrå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning afkunstlinse; kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forresteglaslegeme mm. u. generel anæstesiAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmKliniske undersøgelser og behandling af medicinsk/neurologiskeøjenlidelser og øjenskader, der ikke involverer operationsstue ellerlaserrumEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Procedure på øre, næse el. hals, ukompliceretKroniske maligne eller non–maligne smertetilstande, ukompliceredeRekonstruktion, transposition og transplantation af sene eller brusksamt osteotomi i fod, ankel, underben, knæ eller overekstremitet,ukompliceretAndre operationer i ankel eller fodEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Kardiologisk proceduregruppe A-CAndre operationer i hånd eller håndledØjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer forgrøn stær, fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generel anæstesiOperationer på øre, kategori 1Cystoskopi med eller uden biopsi/koagulationMR-scanning, kompliceret
nr.
5
02
678
080802
9101112
08--08
1314151617
0808-0802
MDC -gruppe1 082 083 084 105 236 057 058 089 0510 0511 0912 1113 0814 0815 0816 0517 0318 0319 0820 11
DRG_navnDeformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Operationer for adipositasRehabiliteringHjertearytmi og synkope, proceduregrp. CBy-pass-operationEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Hjerteklap-operationStabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp. B og/eller CPlastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaIncicion på/og laser behandling af prostataAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretHjertearytmi og synkope, proceduregrp. BOperationer på øre, kategori 1Operationer på næse, kategori 1Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsOperationer gennem urinrør på prostata
181920
0311-
Anm.: Ambulante DAGS-grupper, som udføres bådeambulant og stationært, er fremhævet med kursiv.Der henvises desuden til bilagstabel 4.1.Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
stemet for 2009 er der 604 DRG-grupper som den indlagte aktivitet kunne grupperes til og 241 DRG-grupper (DAGS-grupper) som denambulante aktivitet kan grupperes til.
38
Udvikling 2006 til 2007De tre største behandlingsområder bidrog i 2007 med mere en 34 procentpoint af den samlede vækst påca. 65 pct.,jf. figur 4.5a.Dvs. knap halvdelen af væksten fra 2006 til 2007 kunne tilskrives disse tre be-handlingsområde, som alle kan henføres til sygdomme i muskel-skeletsystemet mv.Udvikling 2007 til 2008Bidraget fra disse tre behandlingsområder er fortsat i 2008. Aktiviteten i de 3 DRG-grupper som bidrager13,7 procentpoint af den samlede vækst på 30 pct.,jf. figur 4.5.b.Der henvises i øvrigt til bilagstabel 4.3.Figur 4.5.a. Udvikling i 2007 offentligt finansieretaktivitet på private fordelt på DRG-grupper -vækstbidrag i procentpoint (stationær behandling)Figur 4.5.b. Udvikling 2008 i offentligt finan-sieret aktivitet på private fordelt på DRG-grupper – Vækst i procentpoint (stationærbehandling)
1234567891011121314151617181920
08460805082510040822090808041308083403141114031208350837113407081008100803060824
Deformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Operationer for adipositasEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Plastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostataOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmAndre operationer i hånd eller håndledIncicion på/og laser behandling af prostataFjernelse af galdeblære (laparoskopi)Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag.Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag.Operationer på hoved og hals, kategori 3Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller hals
Anm.: Aksemærke forklaring – se figur 4.5a
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
4.3. Regional fordeling af aktivitetenPå tværs af regionerne er der stor forskel på omfanget af den offentligt finansierede aktivitet på privatesygehuse mv. Region Nordjylland ligger højest med godt 3,5 pct., mens Region Syddanmark ligger lavestmed en andel på godt 1,5 pct.,jf. figur 4.6.Tre regioner ligger således over landsgennemsnittet (RegionNordjylland, Hovedstaden og Sjælland) og to ligger under gennemsnittet (Region Midtjylland og Syddan-mark).
39
Figur 4.6. Andel aktivitet på private sygehuse – regionsfordelt
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Regional fordeling på behandlingsniveauBåde i forhold til den ambulante og den stationære behandling gælder, at der på tværs af de 20 DRG-grupper er betydelige forskelle på de enkelte regioners andel af aktiviteten på de private sygehuse mv.,jf.figur 4.7a.-b.F.eks. vedrører 100 pct. af den stationære rehabiliteringsaktivitet på private sygehuse mv.borgere fra Region Syddanmark, hvor godt 1/5 af landets befolkning bor. Dette skal ses i sammenhængmed placeringen af et privat rehabiliteringscenter i Syddanmark . Det ses ligeledes, at region Syddanmarkstår for størstedelen af den private aktivitet på hjerteområdet (DRG 9), som skal ses i sammenhæng medHjertecenter Varde og placeringen heraf, jf. nedenstående.
40
Figur 4.7.a. Regionsfordeling af offentligt finan-sieret aktivitet på private sygehuse mv. opdeltpå 20 DRG-grupper med størst privat aktivitet,ambulant behandling, 2007 (pct.)
Figur 4.7.b. Regionsfordeling af offentligt finan-sieret aktivitet på private sygehuse mv. opdeltpå 20 DRG-grupper med størst privat aktivitet,stationær behandling, 2007 (pct.)
1 Deformerende rygsygdomme med operationskrævendeprocedurer2 Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,ukompliceret3 Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben,gruppe 14 Operationer for adipositas5 Rehabilitering6 Hjertearytmi og synkope, proceduregrp. C7 By-pass-operation8 Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe19 Hjerteklap-operation10Stabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp. B og/eller C11Plastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mamma12 Incicion på/og laser behandling af prostata13 Andre operationer i knæ eller underben14 Andre operationer i skulder eller overarm15 Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,kompliceret16 Hjertearytmi og synkope, proceduregrp. B17 Operationer på øre, kategori 118 Operationer på næse, kategori 119 Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller hals20 Operationer gennem urinrør på prostata
1 MR-scanning, ukompliceret2 Reumatologi3 Ambulant besøgHornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat, anlæggelseaf radioaktiv plaques, tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, størreplastikkirurgiske indgreb med frit transplantat, PDT-behandGrå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning afkunstlinse; kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forresteglaslegeme mm. u. generel anæstesiMR-scanning, ukompliceretAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmKliniske undersøgelser og behandling af medicinsk/neurologiskeøjenlidelser og øjenskader, der ikke involverer operationsstue ellerlaserrumMR-scanning, ukompliceret
4
5678
910
11 Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 112 Procedure på øre, næse el. hals, ukompliceret13 Kroniske maligne eller non–maligne smertetilstande, ukompliceredeRekonstruktion, transposition og transplantation af sene eller brusksamt osteotomi i fod, ankel, underben, knæ eller overekstremitet,14 ukompliceret15 Andre operationer i ankel eller fod16 Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 117 Kardiologisk proceduregruppe A-C18 Andre operationer i hånd eller håndledØjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer for19 grøn stær, fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generel anæstesi20 Operationer på øre, kategori 1
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Et andet eksempel er, at godt 68 pct. af den ambulante aktivitet på de private sygehuse mv. vedrørendegrå stær operationer kan henføres til borgere fra Region Hovedstaden, hvor ca. 30 pct. af landets indbyg-gere bor. Region Hovedstaden vægter dog også højt i flere andre behandlingstyper feks. øreoperationer(DRG 17). Fsva. Region Nordjylland og Sjælland ses, at den private aktivitet er spredt mere ud over man-ge behandlingstyper.Ud fra ovenstående analyse er det således nærliggende at konkludere, at en stor del af den offentligt fi-nansieret private aktivitet, herunder konkrete behandlingstyper, skyldes en skæv geografisk fordeling afleverandører.Regionalfordelt privat markedsandel for hver af de 20 DRG-grupperIfigur 4.8.a. og 4.8.bses spredningen i den private markedsandel mellem de fem regioner inden for hverenkelt DRG-gruppe. Længden af hver enkelt rød søjle er bestemt af den henholdsvis højeste og lavesteprivate markedsandel i de fem regioner inden for den pågældende behandlingsgruppe.41
I 6 af de 20 DRG-grupper, hvor de private leverede mest ambulant aktivitet i 2007 udgjorde forskellenmellem den højeste regionale og laveste regionale private markedsandel mere end 50 procentpoint. I syvaf DRG-grupperne var forskellen mellem højest og lavest regionale private markedsandel mindre end 25procentpoint. For de resterende syv DRG-grupper udgjorde forskellen mellem højeste og lavest regionaleprivate markedsandel mellem 25 og 50 procentpoint. jf. figur 4.8.a. I 5 af de 20 DRG-grupper med højesteprivat aktivitet, udgjorde den private markedsandel i mindst én region mindre end 2 pct. samtidig med, atden private markedsandel for mindst én anden region udgjorde mere end 20 pct.Figur 4.8.a. Spredning af privat markedsandelmellem regioner, ambulant behandling, 2007(pct.)Figur 4.8b. Spredning af privat markedsandelmellem regioner, stationær behandling, 2007(pct.)
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Anm.: Der henvises desuden til bilagstabel 4.4 og 4.5.Variationen mellem højeste og laveste private markedsandel i hver af de 20 DRG-grupper på det stationæ-re område er i forhold til det ambulante område betydelig mindre, men dog fortsat markant. I 11 af de 20DRG-grupper varierer markedsandelen mellem regioner med under 25 procentpoint og heraf varierer 2DRG-grupper med under 10 procentpoint. I otte DRG-grupper varierer den private markedsandel mellemde fem regioner med mellem 25 og 50 pct. point. Endelig er der én DRG-gruppe (enkeltsidig indsættelse afledprotese i ryg el. hals (DRG 19)), hvor den private markedsandel varierer med mere end 50 procentpointmellem den region, hvor den private markedsandel udgør den højeste andel, og den region hvor den pri-vate markedsandel er lavest. I 10 DRG-grupper udgør den laveste private markedsandel i en region underto pct. samtidigt med at den tilsvarende markedsandel i en anden region er højere end 10 pct.jf. figur4.8b.Ovenstående bekræfter det tidligere billede af, at der er stor variation mellem regionerne i forhold til bru-gen af de private sygehuse, herunder ligeledes på typen af behandlinger, der sendes i privat regi.
4.4. Aktiviteten fordelt på kommunerPå kommuneniveau er der ligeledes, endog endnu større variation i omfanget af den offentligt finansieredeaktivitet på private sygehuse mv. I 2007 blev mere end 5 pct. af den samlede sygehusaktivitet for borgernefra Varde Kommune dækket af private sygehuse, jf. videreført aftale mellem Region Syddanmark og Hjer-tecenter Varde varetagelse af visse hjertebehandlinger. Hvorimod de private sygehuse dækkede under 1pct. af det samlede sygehusforbrug fra en lang række kommuner,jf. figur 4.9.a.
42
Et generelt træk er, at den private aktivitet i overvejende grad er steget ”ligeligt” fordelt over kommunernefra 2007 til 2008, dvs. de fleste enkelte kommuner er blot gået op i ”farve kategori”. Det bemærkes, at denprivate andel af forbruget for en lang række kommuner i Hovedstadsområdet steg med mere end ét pro-centpoint fra 2007 til 2008,jf. figur 4.9a og 4.9b.
Figur 4.9.a. Privat andel på kommuner – 2007Den private andel (pct.) af de ambulante og stationære udgifter, 20070,0 - 1,01,0 - 2,02,0 - 3,03,0 - 4,04,0 - 5,05,0 - 6,0HjørringBornholm
Figur 4.9.b. Privat andel på kommuner - 2008Den private andel (pct.) af de ambulante og stationære udgifter, 20080,00 - 1,001,00 - 2,002,00 - 3,003,00 - 4,004,00 - 5,00HjørringBornholm
FrederikshavnLæsøBrønderslev-Dronninglund
5,00 - 6,00FrederikshavnLæsøBrønderslev-Dronninglund
JammerbugtAllerød
Hørsholm
JammerbugtAllerød
Hørsholm
Thisted
Aalborg
Rudersdal
Thisted
Aalborg
Rudersdal
Morsø
RebildVesthimmerlands
Furesø
Lyngby-Taarbæk
MorsøGentofte
RebildVesthimmerlands
Furesø
Lyngby-Taarbæk
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
Gentofte
MariagerfjordBallerup
GladsaxeHerlev
SkiveGlostrupAlbertslundRødovreFrederiksbergKøbenhavn
SkiveGlostrupAlbertslundRødovreFrederiksbergKøbenhavn
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
Høje-Taastrup
BrøndbyVallensbækIshøjTårnbyDragørHvidovre
LemvigStruerViborg
RandersNorddjurs
Høje-Taastrup
BrøndbyVallensbækIshøjTårnbyDragørHvidovre
SyddjursHolstebroFavrskov
Greve
SyddjursHolstebroFavrskov
Greve
HerningSilkeborgSkanderborgRingkøbing-SkjernIkast-BrandeOdderHorsensSamsøHedenstedBillundVardeFredericiaNordfynsVejenKoldingFanøEsbjergMiddelfartOdenseKertemindeSlagelseNæstvedAssensHaderslevFaaborg-MidtfynNyborgFaxeStevnsFanø
Herning
ÅrhusGribskovHalsnæsHillerødHelsingør
SilkeborgSkanderborg
ÅrhusGribskovHalsnæsHillerødOdderHorsensHelsingør
Fredensborg
Ringkøbing-Skjern
Ikast-Brande
Fredensborg
Odsherred
FrederikssundEgedalHedenstedBillundVejle
Samsø
Odsherred
FrederikssundEgedal
VejleKalundborgHolbækLejre RoskildeSolrødKøgeSorøRingstedVejen
KalundborgVardeFredericiaNordfynsKoldingEsbjergMiddelfartOdenseKertemindeSlagelse
Holbæk
Lejre RoskildeSolrødKøge
Sorø
Ringsted
StevnsNæstvedFaxe
AssensHaderslevFaaborg-Midtfyn
Nyborg
SvendborgTønderAabenraa
VordingborgTønderAabenraa
Svendborg
Vordingborg
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
SønderborgÆrøLangelandLollandGuldborgsund
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
4.5. Aktivitet og ventetiderI det følgende sammenstilles aktiviteten under det udvidede frie valg og erfarede ventetider til 17 udvalgteoperationer. Den gennemsnitlige erfarede ventetid til de 17 operationer udgjorde 70 dage for patienter,som blev færdigbehandlet i marts 2007.Ventetiderne var kortest til nyrestensoperationer og fjernelse af mandler, hvor den gennemsnitlige ventetidudgjorde henholdsvis 39 og 43 dage. For så vidt angår ventetider for kunstig hofte og knæ var den hen-holdsvis 81 og 89 dage. Den længste ventetid blandt de 17 udvalgte var til operation for åreknuder, hvorventetiden var 116 dage.Ventetiderne er opgjort for alle offentlige finansierede patienter, hvilket indebærer at ventetiden for patien-ter, der anvender det udvidede frie sygehusvalg, også indgår i opgørelsen,jf. figur 4.10.
43
Figur 4.10. Ventetid til behandling – 17 udvalgte operationer (marts 2007)
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Anm: De 17 udvalgte behandlinger svarer til de såkaldte 18 behandlinger, som indgår i opgørelsen af defremadrettede ventetider. Den 18. behandling, som ikke indgår, er udlevering af hørerapparat, idet der ikkeopgøres erfaret ventetid hertil. De 17 operationer udgør ca. 16 pct. af samtlige operationer udført i såveloffentligt som i privat regi og ca. 36 pct. af alle operationer udført i privat regi.Ventetid opgøres som erfaret ventetid og som fremadrettet ventetid. Den erfarede ventetid opgøres somgennemsnittet af den ventetid, den enkelte patient reelt har oplevet. Den fremadrettede ventetid er enforventet maksimal ventetid opgjort på afdelings/sygehusniveau. Et skøn for den fremadrettede ventetid ersåledes omtrentligt sammenfaldende med den ventetid, som de længst ventende patienter har erfaret.Inden for de 17 behandlingsformer er den private aktivitet størst for de behandlinger, hvor ventetiden ermellem 40 og 80 dage. Dette indikerer, at brugen af det udvidede frie sygehusvalg er størst, når ventetidenpå behandling ligger inden for dette interval. For de behandlinger, hvor ventetiderne er kortere, træderudvidet frit valg ikke i kræft, og andelen af operationerne, som udføres i privat regi, er således alt andetlige mindre. At den private markedsandel derimod er begrænset for en række behandlinger med relativtlange ventetider som kunstig hofte og knæ, følger ikke umiddelbart af fritvalgsordningens konstruktion. Detskal endvidere bemærkes, at sterilisation af mænd, som indgår i listen af de 17 behandlinger, ikke er om-fattet af retten til det udvidede frie sygehus valg – og samtidig har særlig lang ventetid. Ventetiderne ogden private andel for åreknuder er ligeledes ikke retvisende, idet hovedparten af behandlinger foregår ispeciallægepraksis, hvorfor der ikke opgøres ventetid.Ændringen af vilkårene for ordningen pr. 1. oktober 2007 således, at rettigheden til udvidet frit sygehus-valg træder i kraft efter 4 uger, har ikke ændret betydeligt på mønstret blandt de 17 udvalgte operationer.Den største private andel findes fortsat blandt behandlinger med ventetider på 50-60 dage, jf.figur 4.11aog 4.11b.
44
Figur 4.11.a. Ventetid og privat markedsandel –marts 2007 (17 udvalgte operationer)
Figur 4.11.b. Ventetid og privat markedsandel –marts 2008 (17 udvalgte operationer)
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Anm: Gennemsnitlige erfarede ventetider betyder, at den enkelte patient kan have ventet såvel kortere oglængere tid end gennemsnittet. Behandlingsområder med en ventetid på mere end 60 dage kan såledesgodt være omfattet af ordningen til udvidet frit sygehuse valgt. Den lodrette røde linje angiver ventetiden,som giver patienterne ret til udvidet frit sygehus valg.Opgørelserne i figur 4.11a og 4.11b er ikke vægtet, således at lang ventetid for få patienter vejer ligesåmeget som en kortere ventetid for mange patienter. Sammenhængen mellem antallet af ventedage, hvorder har været en ventende patient og andelen, der udføres i privat regi, er derfor undersøgt i figur 4.12a og4.12b. Andelen af ventedage er opgjort som summen af ventedage – antal ventende multipliceret med dengennemsnitlige ventetid – for den enkelte behandling i forhold til det samlede antal ventedage for alle 17behandlinger under ét. Behandlinger med en stor privat andel er således ikke kendetegnet ved samtidig atvære de behandlinger, der ventes meget på – dette er gældende såvel i marts 2007 som i marts 2008,jf.figur 4.12a og 4.12b.Figur 4.12.a. Privat markedsandel – ventedagepr. behandling, 2007.Figur 4.12b. Privat markedsandel – ventedagepr. behandling, 2008.
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Samme ventetidsniveau i to eller flere forskellige regioner for den samme behandling medfører ikke nød-vendigvis samme anvendelsesgrad af det udvidede frie sygehusvalg i regionerne. F.eks. ventede patienterfra Nordjylland i gennemsnit i 50 dage for en meniskoperation, mens patienter i Region Midtjylland i gen-nemsnit ventede 58 dage. 26 pct. af patienterne i Nordjylland blev behandlet på privat sygehus, mens det iRegion Midtjylland var 10 pct. af meniskoperationerne, der blev udført på privat sygehus,jf. tabel 4.3.a.Enanden interessant observation på forskelle regionerne imellem er grå stær, hvor ventetiden i Hovedstadener 44 dage mod 101 dage i Syddanmark, medens den private andel på denne behandlingstype var hhv. 28og 9 pct. i de to regioner.
45
tabel 4.3.a Privat aktivitet og erfaret ventetid, pr. region marts 2007mar-07BehandlingBrokGaldestenNyresten - operationNyresten - knusningProstataSterilisation, mændKunstig hofteKunstigt knæRekonstruktion af ledbånd i knæMeniskoperationÅreknuderDiskusprolapsNedsunken livmoderFjernelse af livmoderGrå stærFjernelser af mandlerSamletNordjyllandVentetiddage423432575715172766450118419587804473Andelprivatpct100060381126049531513MidtjyllandVentetiddage6459492766458293765877647060694465Andelprivatpct2300901116101722111216SyddanmarkVentetiddage4951363136103638585671194556511014772Andelprivatpct12004043152201831906HovedstadenVentetiddage78593939558890916154165689450444167Andelprivatpct460010051029170142528714SjællandVentetiddage594630876825993946368166695742834279Andelprivatpct3600154514242401621327Hele landetVentetiddage61513953577081897058116627356694370Andelprivatpct240090471918317231739
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger. Ventetid er opgjort som erfaret ventetider for patienterbehandlet såvel i privat som i offentligt regi.Den samme forskel i anvendelse af det udvidede frie sygehusvalg genfindes i 2008. Eksempelvis var ven-tetiden i Region Nordjylland på operation for et kunstig knæ 75 dage og andelen af udførte behandlinger iprivat regi finansieret af det offentlige udgjorde 30 pct. I Region Midtjylland ventede man i gennemsnit 82dage på samme behandling og 2 pct. blev behandlet i privat regi.Det er ikke ud af denne analyse muligt at fastlægge hvad der skyldes hvad, dvs. om ventetiderne til dennebehandling netop er korte, fordi en stor andel bliver behandlet på privat sygehus eller tilsvarende om ven-tetiderne er længere i region Midtjylland, bl.a. fordi patienterne her ikke anvender retten til det udvidedefrie sygehusvalg på samme vis som patienterne fra Region Nordjylland,jf. tabel 4.3 b.
46
tabel 4.3.b. Privat aktivitet og erfaret ventetid, pr. region marts 2008mar-08BehandlingBrokGaldestenNyresten - operationNyresten - knusningProstataSterilisation, mændKunstig hofteKunstigt knæRekonstruktion af ledbånd i knæMeniskoperationÅreknuderDiskusprolapsNedsunken livmoderFjernelse af livmoderGrå stærFjernelser af mandlerSamletNordjyllandVentetiddage382637455410572756751642383697011561Andelprivatpct5400001130486204614132319MidtjyllandVentetiddage5141306556735882625493726649884568Andelprivatpct7130001021813142520205SyddanmarkVentetiddage4730223556715359856171377758953766Andelprivatpct36005021101701130204HovedstadenSjællandHele landetAndelAndelAndelVentetid privat Ventetid privatVentetid privatdagepctdagepctdagepct67125275375714481441103010206274250320350573650265416125032609409314541169885248320791652396928652658355045553183012008285944645653316358007134073004836322946771116371050952661265216915
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger. Ventetid er opgjort som erfaret ventetider for patienterbehandlet såvel i privat som i offentligt regi.
4.6. Aktiviteten fordelt på de private sygehuseI både 2007 og 2008 var der hhv. 159 og 177 private sygehuse, klinikker mv., der havde udført aktivitet fordet offentlige sygehusvæsen. Langt størstedelen af disse leverandører er dog relativt små. I 2007 og 2008var det således kun hhv. 18 og 22 af sygehusene, klinikkerne mv., der leverede aktivitet svarende til enproduktionsværdi på mindst 10 mio. kr. Knap halvdelen af disse sygehuse/ klinikker mv. havde en offentligtfinansieret produktionsværdi på under 0,5 mio.kr. Ét privat sygehus havde i 2007 (Hamlet) offentligt finan-sieret aktivitet for mere end 100 mio.kr. og i 2008 var der to (Hamlet og Hjertecenter Varde),jf. figur 4.13og tabel 4.4.
47
Figur 4.13. Antal private sygehuse fordelt efter omfanget af offentlig finansieret aktivitet (mio. kr.)
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Den skæve fordeling af aktiviteten på de private sygehuse mv. betyder, at de 20 største private sygehusemv. stod for over 71 pct. af aktiviteten i 2007. I 2008 viser de foreløbige tal, at andelen er øget til godt 77pct.,jf. tabel 4.4.Tabel 4.4. Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse mv. i 2007 og 2008.20072008VækstAktivitet Vigtigste(pct.)i antalMDC-DRG-DRGgruppeproduktionsværdi igruppermio.kr.Privathosp. Hamlet104,4164,857,812608Hjertecenter Varde96,6105,89,62205Danske Privathospitaler22,456,7153,27309Center for Rygkirurgi A/S45,856,222,7808Skørping Privathospital41,651,924,82608Privathospitalet Mølholm34,441,821,54310Erichsens Privathospital A/S20,030,451,75808Parkens Privathospital15.230,197,50eira Privathospitalet Skejby2,828,2921,63908Kysthospitalet, Skodsborg17,027,259,94Privathospitalet Kollund12,823,180,32108Thava Hamlet (en del af Pri-vathospitalet Hamlet)13,820,750,0008Ortopædisk Hospital Aarhusa/s22,218,6-16,52908Memira ApS18,618,3-1,60Ciconia, Århus Privathospital11,516,543,84303ARTROS - Aalborg Privathos-pital A/S17,713,6-22,712Ortopædkirurgisk Klinik, Syd-himmerland4,011,6185,60Århus Speciallægecenter3,911,1184,12208
Aktiviteti antalDAGSgrupper8814951527367131534258111384526112848
MR Scanner ViborgNørmarkOrtopædkirurgiskKlinikI alt, 20 private sygehusemv. med størst omsætningØvrige sygehuse mv.I alt, alle private sygehusemv.Andel af aktivitet på 20 pri-vate sygehuse mv. medstørst omsætning, pct.
9,85,9520,3210,6730,9
11,010,4747,8217,3965,1
12,077,043,73,232,0
00
524
71,277,528,0
Andel af omsætning på toprivate sygehus med størst27,5omsætning, pct.Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
Alene de to største private sygehuse, Privathospitalet Hamlet og Hjertecenter Varde, står i 2008 for enomsætning på ca. 270 mio. kr. eller godt 28 pct. af den offentligt finansierede aktivitet på private sygehusemv.De 20 private sygehuse har haft en vidt forskellig udvikling fra 2007 til 2008 mht. omfanget af offentligtfinansieret aktivitet. Tre private sygehuse har haft faldende omsætning, mens fire private sygehuse harmere end fordoblet deres omsætning.De private sygehuse har meget begrænset produktmiks. Således indeholder listen over sygehuse, deralene tilbyder ambulant behandling indenfor et begrænset behandlings-casemiks. Kun tre private sygehu-se tilbyder behandlinger i mere end 50 forskellige stationære og 50 ambulante DRG-grupper.Privathospitalet Hamlet udgør med 209 ansatte (259 inkl. Thava-Hamlet) og en bruttofortjeneste på 143,1mio.kr. (161 mio. kr. inkl. Thava-Hamlet), og udgør dermed det største private sygehus i Danmark,jf. tabel4.5.Tabel 4.5. Nøgletal for de 20 private sygehuse med mest offentlig finansieret aktivitet, 2007HospitalAntalbeskæftigedePrivathospitalet HamletHjertecenter VardeDe Danske PrivathospitalerCenter for Rygkirurgi A/SSkørping PrivathospitalPrivathospitalet MølholmErichsens Privathospital A/SParkens PrivathospitalEira Privathospitalet SkejbyKysthospitalet, SkodsborgPrivathospitalet KollundThava Hamlet (en del af Hamlet)Ortopædisk Hospital Aarhus a/sMemira ApS209465638290382739-205016-Bruttofor-tjeneste, mio.kr143,130,441,428,20,495,332,413,51,8-17,718,128,68,9Overskud efterskat, mio.kr.17,010,14,23,20,612,55,11,6-6,3-0,16,50,03,6Forrentning afegenkapital, pct.26,7050,0027,1143,6032,4031,2047,3793,84-1,37-1,0187,38044,3Afkastningsgrad, pct.12,8074,0010,4612,4034,7018,2036,46129,830,28-3,5162,15-142,9836,5
49
Ciconia, Århus PrivathospitalARTROS - AalborgPrivathospital A/SOrtopædkirurgisk Klinik,SydhimmerlandÅrhus SpeciallægecenterMR Scanner ViborgNørmark Ortopædkirurgisk Klinik
3016----
35,129,6-1,3--
1,54,8-1,3--
64,80197,67-29,21--
15,7626,58-15,80--
Kilde: CVR-registret.Anm: Det har ikke været muligt at identificerer samtlige 20 sygehuse på listen, hvorfor der mangler oplys-ninger for 4 sygehuse.Specialisering på privatsygehuseOmsætningsmæssigt svarer DRG-produktionsværdien ved det største private sygehus til aktiviteten vednogle af de mindste offentlige sygehuse, f.eks. Himmerlands sygehus og Regionshospitalet på Bornholm.Aktiviteten på Regionshospitalet Bornholm har aktivitet i 290 stationære DRG-grupper og 127 DAGS-grupperjf. tabel 4.6.Dette tyder således på en vis specialisering på privatsygehusene, jf. nedenstående.Tabel 4.6. Produktionsværdi mv. på udvalgte mindre offentlige sygehuse, 2007DRG-Aktivitet iproduktionsværdiDAGS grupperi mio.kr.Bornholms Hospital296127Sygehus HimmerlandRegionshospitalet GrenaaRegionshospitalet Hammel NeurocenterSygehus Sønderjylland, TønderSamsø Sygehus, SamsøKilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Ca. halvdelen af de private sygehuse med stationær aktivitet har en specialiseringsgrad på mere end 90pct. Specialisering er i den sammenhæng defineret som andelen af den samlede aktivitet, som falder i énog samme MDC–gruppe. De private sygehuse er således ofte meget specialiseret indenfor et begrænsetbehandlingsområde,jf. figur 4.14.a.Af de samtlige 52 private sygehuse, som har offentlig finansieret stationær aktivitet, har 18 sygehuse harMDC 9(”sygdomme i hud, underhus og mamma”)som vigtigste behandlingsområde, og 16 sygehuse harMDC 8 (”Sygdommei muskel-skeletsystemet mv.”).som vigtigste MDC gruppe,jf. figur 4.14b.16056464119696374644
Aktivitet iDRG grupper290180478100107
50
Figur 4.14.a. Specialiseringsgrad på de privatesygehuse – andel af samlet aktivitet på vigtigsteMDC-gruppe, stationær behandling, 2007
Figur 4.14.b. Vigtigste MDC-gruppe, stationærbehandling, 2007
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Det samme billede genfinder man på det ambulante område. Langt hovedparten af de private sygehusehar den offentlige finansierede aktivitet samlet inden for samme behandlingsområde. Af områder, hvor dertypisk er opnået specialisering er sygdomme i muskel-skeletsystemet mv. samt inden for øjensygdommeSidstnævnte er til forskel fra det stationære område, hvor det ikke vejer tungt, jf. 4.15. a og b.Figur 4.15.a. Specialiseringsgrad på de privatesygehuse – andel af samlet aktivitet på vigtigsteMDC-gruppe, ambulant behandling, 2007Figur 4.15.b. Vigtigste MDC-gruppe, ambulantbehandling, 2007.
Sammenholdes størrelsen – opgjort som den samlede værdi af den offentlige finansierede aktivitet – ogspecialiseringsgrad fremkommer der en positiv sammenhæng. Det er således særligt blandt de størreprivate sygehuse, at der er en høj grad af specialisering. Et eksempel herpå er bl.a. Hjertecenter Varde,hvor al aktivitet falder i MDC-gruppe 5 (Sygdomme i kredsløbsorganer dvs. hjerter),jf. figur 4.16.
51
Figur 4.16 Specialiseringsgrad og produktionsværdi på private sygehuse, stationær aktivitet
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Anm.: Specialiseringsgrad er defineret som andel af sygehuset samlede produktionsværdi, der kan henfø-res til den MDC-gruppe, som vejer tungest i den samlede produktion.Fordeles observationerne ifigur 4.16.,på private sygehuse med en lav, mellem og høj specialiseringsgrad,fremgår det, at særligt blandt de private sygehuse med en lav specialiseringsgrad, er aktiviteten spredt påmange MDC-grupper og med yderst begrænsede antal udskrivninger i hver MDC-gruppe – ofte ikke mereend 20 udskrivninger pr. år i hver gruppe. Blandt de øvrige grupper findes der både sygehuse, som udfø-rer mange behandlinger pr. MDC-gruppe, og sygehuse med et yderst begrænset antal udskrivninger pr.MDC-gruppe,jf. figur 4.17.a-c.
52
Figur 4.17a. Specialiseringsgrad på de privatesygehuse – Antal udskrivninger pr. MDC ogspredning på MDC grupper – Sygehuse med lavspecialisering (< 50 pct.)
Figur 4.17b. Specialiseringsgrad på de privatesygehuse – Antal udskrivninger pr. MDC ogspredning på MDC grupper – Sygehuse medmellem specialisering (50-75 pct.)
Figur 4.17c. Specialiseringsgrad på de privatesygehuse – Antal udskrivninger pr. MDC ogspredning på MDC grupper – Sygehuse med højspecialisering (> 75 pct.)
Antal private leverandører fordelt på DRG-grupperI 15 af de 20 største DRG-grupper med privat aktivitet var der mindst ti private sygehuse mv., som harregistreret aktivitet i enten 2007 eller 2008 og kun i én DRG-gruppe4var antallet af private sygehuse mv.mindre end fem. I fem DRG-grupper5var antallet af private leverandører af ambulant behandling størreend antallet af offentlige leverandører, mens der i flere af de øvrige grupper var næsten lige så mangeprivate leverandører som offentlige,jf. figur 4.18a.Vedr. den stationære behandling gælder, at der i otte ud af de 20 DRG-grupper, kun er blevet leveret akti-vitet af ét eller to private sygehuse mv. I otte af de resterende tolv DRG-grupper er der mindst ti leverandø-rer af aktivitet indenfor den enkelte DRG-gruppe, jf. 4.18b.
45
DAGS-gruppe 15 - kardiologisk analyseDer er DAGS-grupperne 1 (MR-scanning), 2 (Reumatologi), 4 (Hornhindetransplantation), 8 (Kliniske undersøgelser) og 18 (operationer
på øre).
53
Figur
4.18.a.
Antalder
offentligeharudført
og
privateoffentligt
Figur
4.18.b.
Antalder
offentligeharudført
og
privateoffentligt
leverandører,
leverandører,
finansieret aktivitet i 2007, ambulant behandling
finansieret aktivitet i 2007, stationær behandling
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Gennemsnitlig aktivitet på offentlige og private sygehuse mv.Ovenstående sammenligning af antallet af offentlige og private leverandører i hver DRG-gruppe tager ikkehøjde for størrelsesmæssige forskelle mellem offentlige og private sygehuse mv. Betydningen heraf umid-delbart ses ved at sammenligne den offentligt finansierede aktivitet pr. leverandør i den enkelte DRG-gruppe for henholdsvis offentlige og private sygehuse mv.For den ambulante behandling gælder det, at den gennemsnitlige aktivitet pr. leverandør på private syge-huse mv. er markant lavere end aktiviteten pr. leverandør på de offentlige ejede sygehuse,jf. figur 4.19a.I14 ud af de 20 DRG-grupper er den gennemsnitlige aktivitet pr. privat leverandør 1 mio. kr. eller derunder.Kun i én DRG-gruppe6er den gennemsnitlige aktivitet pr. leverandør højere end 2 mio. kr., og i dennegruppe er der kun Hjertecenter Varde der er leverandør
6
DRG-gruppe 18 - operationer på øre.
54
Figur 4.19.a. Produktionsværdi pr. leverandør,ambulant behandling i 2007, mio. kr.
Figur 4.19.b. Produktionsværdi pr. leverandør,stationær behandlingi 2007, mio. kr.
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.For så vidt angår den stationære behandling er der 6 ud af de 20 DRG-grupper, hvor den gennemsnitligeaktivitet pr. leverandør udgør mere end 10 mio. kr.,jf. figur 4.19b.7Det gælder imidlertid for alle dissegrupper, at der kun er én eller højst to private leverandører. Ser man f.eks. på nr. 6, 7, 9 og 10 udføreshele den private aktivitet på Hjertecenter Varde, mens hele den private aktivitet under nr. 5 leveres af etrehabiliteringscenter i Region Syddanmark, som er drevet af Falck. Endelig er nr. 4 (fedmeoperationer),hvor der kun er to leverandører - Mølholm og Hamlet.Ved at se på, hvor stor en andel af den offentligt finansierede aktivitet i privat regi , der leveres af denstørste private leverandør i hver behandlingsgruppe ses, hvorvidt aktiviteten indenfor den enkelte DRG-gruppe domineres af denne leverandør. I 7 ud af de 20 DRG-grupper vedr. ambulant behandling står denstørste private leverandør i DRG-gruppen for mere end halvdelen af aktiviteten i DRG-gruppen,jf. figur4.12a.For de stationære behandlinger gælder, at den største leverandør for 10 ud af de 20 DRG-grupperstår for halvdelen eller derover af aktiviteten. For 68af de 10 behandlingstyper besidder den største leve-randørhelemarkedet, jf.figur 4.20b.
7
Der er DRG-grupperne: 4 (fedme operationer), 5 (rehabilitering), 6 (hjertearytmi), 7 (by-pass-operationer), 9 (hjerteklap operationer) og
10 (stabil iskæmisk hjertesygdom).8
Det er DRG grupperne: 5 (rehabilitering), 5 og 16 (hjertearytmi gr. c og b) 7 (by-pass operationer), 9 (hjerteklap operationer) og 10
(stabil iskæmisk hjertesygdom).
55
Figur 4.20a. Andel af privat aktivitet, som udføresaf den største private leverandør i gruppen, am-bulant behandling, 2007
Figur 4.20b. Andel af privat aktivitet, som udfø-res af den største private leverandør i gruppen,stationær behandling, 2007
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
56
BilagBilagstabel 4.1. Privat produktion, ambulant og stationær behandling behandling, 2007.Andel afProduktionsvprivatProduktionsvPrivatærdi private produktionsv ærdi off.markedsandel(mio.kr)ærdi (pct.)(mio.kr)(pct.)56.2387,7115.80932,746.3126,3437.1369,640.7685,5192.87717,436.6475,0239.77213,335.8354,923.85760,033.8154,61.240.1602,730.4054,1619.4864,729.7914,12.315.1061,327.5443,7312.2598,126.3063,634.54543,224.9613,4131.27316,0
MDC080808-1023--08050802
080502
0502
DRG_navnDeformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurerEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceretMR-scanning, ukompliceretOperationer for adipositasRehabiliteringReumatologiAmbulant besøgAndre operationer i knæ eller underbenHjertearytmi og synkope, proceduregrp. CAndre operationer i skulder eller overarmHornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat, anlæggelse afradioaktiv plaques, tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, størreplastikkirurgiske indgreb med frit transplantat, PDT-behandEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1By-pass-operationGrå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning af kunstlinse;kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forreste glaslegeme mm. u.generel anæstesiHjerteklap-operationKliniske undersøgelser og behandling af medicinsk/neurologiske øjenlidelser ogøjenskader, der ikke involverer operationsstue eller laserrumStabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp. B og/eller CPlastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaOperationer på øre, kategori 1Rekonstruktion, transposition og transplantation af sene eller brusk samtosteotomi i fod, ankel, underben, knæ eller overekstremitet, ukompliceretIncicion på/og laser behandling af prostataAndre operationer i ankel eller fodProcedure på øre, næse el. hals, ukompliceretSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretKroniske maligne eller non–maligne smertetilstande, ukompliceredeHjertearytmi og synkope, proceduregrp. BOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i hånd eller håndledOperationer på næse, kategori 1Kardiologisk proceduregruppe A-CEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsOperationer gennem urinrør på prostataØjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer for grøn stær,fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generel anæstesiCystoskopi med eller uden biopsi/koagulationMR-scanning, kompliceretsamlet udvalgteØvrigeI alt
24.87424.85324.563
3,43,43,3
17.658645.276229.546
58,53,79,7
24.37119.051
3,32,6
150.290159.325
14,010,7
05090308
14.28313.7089.9878.908
1,91,91,41,2
254.019198.92072.45261.912
5,36,412,112,6
1108-08-05030803-08110211-
8.2727.9337.6687.6397.1827.0076.2795.5595.5564.5523.8143.6833.6393.3563.1131.172639.64244.956734.761
1,11,11,01,01,01,00,90,80,80,60,50,50,50,50,40,287,16,1100
54.29729.637102.578310.95771.41420.433194.24645.256135.80223.12392.3622.58566.41130.986142.85559.4646.705.05023.048.72447.436.723
13,221,17,02,49,125,53,110,93,916,44,058,85,29,82,11,98,70,21,5
57
Bilagstabel 4.2. Privat produktion, ambulant behandling, 2006-2008.
DAGS gruppe
Produktionsværdi private (mio.kr)2006200736.64730.40529.791200845.76540.70537.125
Vækstbidrag(procentpoint)200717,214,314,0200814,613,011,9
MR-scanning, ukompliceretReumatologiAmbulant besøgHornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat,anlæggelse af radioaktiv plaques, tårevejsoperationer, kirurgi iøjenhulen, større plastikkirurgiske indgreb med frit transplantat,PDT-behandGrå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning afkunstlinse; kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forresteglaslegeme mm. u. generel anæstesiAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmKliniske undersøgelser og behandling af medicinsk/neurologiskeøjenlidelser og øjenskader, der ikke involverer operationsstue ellerlaserrumEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Procedure på øre, næse el. hals, ukompliceretKroniske maligne eller non–maligne smertetilstande, ukompliceredeRekonstruktion, transposition og transplantation af sene eller brusksamt osteotomi i fod, ankel, underben, knæ eller overekstremitet,ukompliceretAndre operationer i ankel eller fodEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1MR-scanning, kompliceretKardiologisk proceduregruppe A-CAndre operationer i hånd eller håndledØjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer forgrøn stær, fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generel anæstesiOperationer på øre, kategori 1Cystoskopi med eller uden biopsi/koagulationTop 20Øvrigei alt
31.45418.86317.014
15.043
24.756
26.503
11,6
8,5
18.0138.05011.759
24.37119.80817.646
12.48539.20226.296
11,59,38,3
4,012,58,4
9.7932.4065.7861.399
14.2827.9537.6397.007
14.24814.4358.4957.138
6,73,73,63,3
4,64,62,72,3
2.5083.7761.0843.0815.8704.258
6.6176.2723.9953.8553.8143.496
8.8468.0266.2304.1483.7316.564
3,13,01,91,81,81,6
2,82,62,01,31,22,1
5.7522.6122.117170.63641.878212.514
3.3563.3493.094258.15254.431312.584
4.8103.2374.845322.83698.618421.454
1,61,61,582,617,4100
1,51,01,676,623,4100
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Anm: Dags grupper i kursiv er gråzone behandling.
58
Bilagsstabel 4.3. Privat produktion, stationær behandling, 2006-2008.Vækstbidrag(procentpoint)20072008238131354320-2021101001581601444-6005000-100100101141630
DRG gruppeDeformerende rygsygdomme med operationskrævendeprocedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben,gruppe 1Operationer for adipositasRehabiliteringHjertearytmi og synkope, proceduregrp. CBy-pass-operationEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe1Hjerteklap-operationStabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp. B og/eller CPlastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaIncicion på/og laser behandling af prostataAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,kompliceretHjertearytmi og synkope, proceduregrp. BOperationer på øre, kategori 1Operationer på næse, kategori 1Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsOperationer gennem urinrør på prostataTop 20Øvrigei alt
Produktionsværdi private (mio.kr)20062007200849.95431.69516.1182.426012.90614.03612.79913.08513.04015.8906.8353.3395.5424.2385.5703.9864.3842.6132.012220.47041.62926209956.23840.76838.36035.83533.81526.30624.56320.85719.05113.7089.9877.9337.7377.3167.1826.2795.5594.5523.6833.639373.36544.956418.32262.08056.99055.80954.0769.55027.23025.29242.41518.48211.80811.4955.1427.4565.52610.5704.8586.2076.9684.0396.830432.823110.793543.616
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
59
Bilagstabel 4.4. Privat markedsandel pr. region, stationær behandling, 2007Hele landetDeformerende rygsygdomme med operationskrævendeprocedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben,gruppe 1Operationer for adipositasRehabiliteringHjertearytmi og synkope, proceduregrp. CBy-pass-operationEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe1Hjerteklap-operationStabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp. B og/eller CPlastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaIncicion på/og laser behandling af prostataAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,kompliceretHjertearytmi og synkope, proceduregrp. BOperationer på øre, kategori 1Operationer på næse, kategori 1Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsOperationer gennem urinrør på prostataNordjylland Midtjylland Syddanmark Hovedstadenpct.3851772045060014123618121629022181690545072142021285320392201023717522602618111025202160382275002355331728546325327310Sjælland
3317860343103116122169931116595
4828206303477472351427105429212
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.Bilagstabel 4.5. Fordeling af privat marked på regioner, stationær behandling, 2007NordjyllandDeformerende rygsygdomme med operationskrævendeprocedurerSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben,gruppe 1Operationer for adipositasRehabiliteringHjertearytmi og synkope, proceduregrp. CBy-pass-operationEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe1Hjerteklap-operationStabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp. B og/eller CPlastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaIncicion på/og laser behandling af prostataAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals,kompliceretHjertearytmi og synkope, proceduregrp. BOperationer på øre, kategori 1Operationer på næse, kategori 1Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsOperationer gennem urinrør på prostataMidtjylland Syddanmark Hovedstadenpct.1923231043143167252352917374243108156910026601727019115151402623035271801314398840333312132487634542Sjælland
173252401002301126474242851
2525401809123441433757471322724046
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
60
Bilagstabel 4.6. Privat markedsandel pr. region, ambulant behandling, 2007Hele landetMR-scanning, ukompliceretReumatologiAmbulant besøgHornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat, anlæggelseaf radioaktiv plaques, tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, størreplastikkirurgiske indgreb med frit transplantat, PDT-behandGrå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning afkunstlinse; kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forresteglaslegeme mm. u. generel anæstesiMR-scanning, ukompliceretAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmKliniske undersøgelser og behandling af medicinsk/neurologiskeøjenlidelser og øjenskader, der ikke involverer operationsstue ellerlaserrumMR-scanning, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Procedure på øre, næse el. hals, ukompliceretKroniske maligne eller non–maligne smertetilstande, ukompliceredeRekonstruktion, transposition og transplantation af sene eller brusksamt osteotomi i fod, ankel, underben, knæ eller overekstremitet,ukompliceretAndre operationer i ankel eller fodEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Kardiologisk proceduregruppe A-CAndre operationer i hånd eller håndledØjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer forgrøn stær, fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generel anæstesiOperationer på øre, kategori 1Cystoskopi med eller uden biopsi/koagulation1351NordjyllandMidtjylland Syddanmark Hovedstadenpct.1731122172143112Sjælland33131
67
72
78
46
75
44
14721023
26822566
88616
62537
26761112
3873251
5591226
1195011
71967325
4186049
5390638
22098010
18108843
57395027
515021
7410021
21108867
26159577
111752
355357
74772
7029
1057
5078
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
61
Bilagstabel 4.7. Fordeling af privat marked på regioner, ambulant behandling, 2007NordjyllandMR-scanning, ukompliceretReumatologiAmbulant besøgHornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat, anlæggelseaf radioaktiv plaques, tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, størreplastikkirurgiske indgreb med frit transplantat, PDT-behandGrå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning afkunstlinse; kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forresteglaslegeme mm. u. generel anæstesiMR-scanning, ukompliceretAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmKliniske undersøgelser og behandling af medicinsk/neurologiskeøjenlidelser og øjenskader, der ikke involverer operationsstue ellerlaserrumMR-scanning, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Procedure på øre, næse el. hals, ukompliceretKroniske maligne eller non–maligne smertetilstande, ukompliceredeRekonstruktion, transposition og transplantation af sene eller brusksamt osteotomi i fod, ankel, underben, knæ eller overekstremitet,ukompliceretAndre operationer i ankel eller fodEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1Kardiologisk proceduregruppe A-CAndre operationer i hånd eller håndledØjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer forgrøn stær, fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generel anæstesiOperationer på øre, kategori 1Cystoskopi med eller uden biopsi/koagulation72617MidtjyllandSyddanmark Hovedstadenpct.3713610722101245Sjælland193517
11
36
10
34
8
1773938
1237410
10186
5836168
3193239
2110141
275732611
1425026
316526651
62639411
38532120
8421710
111151610
2416611937
1916314725
35338
156033
2017
2763
4148
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger.
62
5. Grundlag for fastsættelse afafregningstakster med privatesygehuse
5.1 SammenfatningVed fastsættelsen af grundlaget for det offentliges afregning med de private sygehuse skal der tages høj-de for forskellige rammevilkår mellem den offentlige og private sektor, og der skal samtidig tages højde for,at der inden for den offentlige produktion er betydelige forskelle i omkostninger, bl.a. som følge af forskelli-ge produktionsbetingelser.På et etableret og velfungerende marked vil der gælde en markedspris, som kan danne grundlag for af-regningen med private leverandører. Det er ikke tilfældet på sygehusområdet, hvor produktionen stort setikke er konkurrenceudsat, og hvor væsentlige dele af produktionen ikke er egnet til konkurrenceudsættel-se.Derfor må man udlede den private afregning med udgangspunkt i de offentlige omkostninger, som regi-streres løbende via det såkaldte DRG-system (og den tilknyttede omkostningsbase).DRG-taksten for en behandling, som opgøres som et gennemsnit for alle offentlige sygehuses omkostnin-ger til den pågældende behandling, og som i dag i henhold til lovgivningen danner udgangspunkt for denprivate afregning, vurderes ikke som et hensigtsmæssigt grundlag.Det skyldes, at DRG-taksterne er en gennemsnitlig beregning af omkostningerne ved behandling af enbestemt diagnose på alle offentlige sygehuse, og dækker derfor over en betydelig variation mellem syge-husene. DRG-taksterne afspejler således et gennemsnit af de omkostningsforskelle, der er mellem deoffentlige sygehuse som følge af forskelle i rammevilkår og produktionsvilkår mellem de offentlige sygehu-se som specialiseringsgrad, akutandel, forskning/uddannelse, patienttyngde osv. Endvidere kan forskelle-ne mellem de offentlige sygehuse afspejle forskelle i effektivitet.Hertil kommer, at tværgående udgifter til de ovenfor beskrevne offentlige forpligtelser samt en række øvri-ge tværgående funktioner [eksempler] på tværs af diagnoser ikke kan fordeles præcist på den enkeltepatient, men i stedet fordeles skønsmæssigt på de enkelte diagnoser.Det har mindre betydning, når der er tale om et mellem-offentligt afregningssystem, hvor det offentligesygehus typisk tilbyder mange forskellige behandlinger, og hvor regionerne har det overordnede ansvar forat fordele de konkrete bevillinger til sygehusene. Skævheder bliver så og sige udjævnet ved de store talslov og via den konkrete økonomistyring i regionerne. Det er imidlertid nødvendigt med højere grad af præ-cision og sammenlignelighed, når grundlaget skal bruges som udgangspunkt for enkelt-afregning medprivate sygehuse, hvor skævheden vil aflejre sig i den private indtjening.
63
Herudover skal der tages højde for generelle forskelle i rammevilkår mellem det offentlige og det privatepå sygehusområdet. Det offentlige har en række merforpligtelser i forhold til private, herunder uddannelse,forskning og vagtberedskab, og har samtidig generelt ikke samme specialiseringsmuligheder som detprivate, ligesom man skal behandle alle patienter. Det private har omvendt merudgifter vedrørendekøbsmoms, kapitalomkostninger og lønsumsafgift. Det er vanskeligt at sætte præcise tal på forskellen,men ud fra en helhedsbetragtning vurderes forskellen isoleret set at indebære en fordel for de privateleverandører.Det vurderes dog samtidig, at der med et udgangspunkt i de billigste offentlige sygehuse til en vis grad ertaget højde for nogle af de fordele, som det private har på rammevilkår, idet de billigste offentlige sygehu-se alt andet lige ’ligner’ de private aktører mere i forhold til parametre som specialisering og planlægning.Akutandelen hos de billigste offentlige sygehuse adskiller sig dog ikke nævneværdigt fra gennemsnittet afalle sygehuse. Samtidig vil de offentlige sygehuse med lave omkostninger fortsat have uddannelse ogforskning, og har samtidig en mere udstrakt forsyningsforpligtigelse i forhold til at tilbyde behandling aftunge/komplicerede patienter. Omvendt har de private fortsat omkostningerne ved købsmoms, kapitalom-kostninger og lønsumsafgift.Derfor peges på, at udgangspunktet for afregningen i stedet bør være omkostningerne for de billigste ogmest omkostningseffektive blandt de offentlige sygehuse. Det giver et billede af, hvad ydelsen faktisk kanproduceres til, hvis man indretter sig effektivt. Det flugter samtidig med et princip om, at det offentlige ikkeskal betale mere for en produktion, end hvad det selv kunne producere ydelsen til, hvis det flyttede denhen til de enheder, som har de laveste omkostninger. Afregningen af de private leverandører bør såledessom minimum kunne matche den billigste del af de offentlige sygehuse.Samlet vurderes, at der, såfremt der ved takstfastsættelsen tages udgangspunkt i de billigste offentligesygehuse, ikke overordnet set ses at være grundlag for at foretage væsentlige, yderligere korrektionersom følge af forskelle i rammevilkår.
5.2. Overvejelser om grundlaget for takstfastsættelseAfregningstaksterne med de private sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg fastsættes som ud-gangspunkt ved forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse, jf. kapitel 2. Af bemærk-ninger til sundhedsloven fremgår, at ”Hvad angår takster, vil udgangspunktet være de samme takster(DRG), som benyttes mellem de offentlige sygehusejere”.Af rapporten fra udvalget om vilkår for det udvidede frie sygehusvalg (2007) fremgår, at taksterne udgør enblanding af forhandlede takster og DRG-takster svarende til, at de private sygehuse i gennemsnit har etfinansieringsgrundlag svarende til 95 pct. af den offentlige DRG-takst. Afdækningen i denne rapport indike-rer med usikkerhed et niveau i 2008 svarende til gennemsnitligt 98 pct. af DRG-taksten.Ved fastsættelsen af grundlaget for det offentliges afregning med de private sygehuse skal der tages høj-de for forskellige rammevilkår mellem den offentlige og private sektor, og der skal samtidig tages højde for,at der inden for den offentlige produktion er forskelle i omkostninger, bl.a. som følge af forskellige produk-tionsbetingelser.
64
5.2.1 Et sammenligneligt udgangspunktet for takstfastsættelsenDet økonomisk fornuftige i at købe ydelser fra private udbydere er betinget af, hvilken omkostning offentli-ge sygehuse selv kan levere ydelserne til. Det er nøjagtig den samme overvejelse som en privat virksom-hed selv ville stå med, hvis den skulle beslutte, om den ville fortsætte med at udføre bestemte opgaverselv eller at købe opgaveløsningen fra andre. I den situation ville den private virksomhed sammenligneomkostningerne ved egenproduktion med omkostningen ved at købe opgaveløsningen fra en anden leve-randør. For at træffe denne beslutning behøver virksomheden kun at kende sine egne omkostninger ogden anden leverandørs pris. Der er som udgangspunkt ikke noget behov for at kende omkostningerne, derligger til grund for den anden leverandørs pristilbud for at kunne træffe afgørelsen, da det ikke har indfly-delse på virksomhedens optimale valg.DRG-taksten, som i dag anvendes til de fleste former for afregning, styring mv. i det offentlige sygehusvæ-sen, udtrykker et gennemsnit for, hvad det vil koste at få udført aktiviteten på offentlige sygehuse. Takstenafspejler dermed de store omkostningsforskelle, der er mellem de offentlige sygehuse, begrundet i forskel-lige ramme- og produktionsvilkår mv. mellem de offentlige sygehuse.Dels kan der være forskel i tyngden af de patienter, der behandles på de forskellige sygehuse. De privatesygehuse har endvidere mulighed for at specialisere sig inden for enkelte behandlingstilbud. Hertil kommermulige forskelle i akutandel og forskning/uddannelse. Endvidere kan forskellene mellem de offentlige sy-gehuse afspejle forskelle i effektivitet. Hertil kommer, at tværgående udgifter på tværs af diagnoser ikkekan fordeles præcist på den enkelte patient, men i stedet fordeles skønsmæssigt på de enkelte diagnoser.Da den offentlige DRG-takst er et udtryk for en gennemsnitsbetragtning vil der være en række tilfælde,hvor de offentlige sygehuse leverer ydelser til en noget lavere omkostning end 100 pct. af DRG-taksten.Dette kan illustreres med følgende eksempler på fordeling af gennemsnitsomkostningerne for to forskelligebehandlinger på de enkelte sygehuse. Fastsættelsen af taksten for DRG-gruppen ”Andre operationer iskulder eller overarm” bliver bestemt på baggrund af omkostningsoplysninger fra 29 offentlige sygehuse.Gennemsnitsomkostninger for det enkelte sygehus fordeler sig i et interval med 4 sygehuse med et om-kostningsniveau på 50 pct. under det landsgennemsnitlige niveau til 2 sygehuse på over 50 pct. overlandsgennemsnittet. På 6 af de offentlige sygehuse udgør omkostningsniveauet mindre end 75 pct. afDRG-taksten. På mere end hvert hver femte sygehus udgør omkostninger ved denne type behandlingmindre end 75 pct. af landsgennemsnittet og det mest effektive sygehus skal findes blandt disse sygehu-se, jf. figur 5.1.
65
Figur5.1. Omkostningsniveau på sygehusniveau – udvalgte behandlinger
Kilde: Omkostningsdatabasen for takstsystem 2009, SundhedsstyrelsenFor DRG-gruppen ”Frakturkirurgi i hofte, lår, knæ eller underben” indgår der ligeledes 29 sygehuse i fast-sættelsen af den landsgennemsnitlige DRG-takst. I forhold til behandling på skulder og overarm er om-kostningsfordelingen mere ligelig. 3 sygehuse har et omkostningsniveau på mellem 50 og 75 pct. af lands-gennemsnittet i alle de øvrige intervaller er der mellem 6 og 7 sygehuse.Ovenstående omkostningsforskelle i forhold til DRG-taksten har mindre betydning, når der er tale om etmellem-offentligt afregningssystem, hvor det offentlige sygehus typisk tilbyder mange forskellige behand-linger, og hvor regionerne har det overordnede ansvar for at fordele de konkrete bevillinger til sygehusene.Skævheder bliver så og sige udjævnet ved de store tals lov og via den konkrete økonomistyring i regio-nerne.Det er imidlertid nødvendigt med højere grad af præcision og sammenlignelighed, når grundlaget skalbruges som udgangspunkt for enkelt-afregning med private sygehuse, hvor skævheden vil aflejre sig i denprivate indtjening.Konkret indebærer en afregning med udgangspunkt i DRG-taksten bl.a., at enheder med de færreste for-pligtelser overkompenseres, mens enheder med største forpligtelser underkompenseres. Overkompensa-tionen vil især gælde for private sygehuse, da de adskiller sig fra de offentlige sygehuse ved at have færreforpligtelser inden for disse områder. Samtidig vil der også i en vis udstrækning kunne ske en ”overkom-pensation” af mindre, ikke-akutte offentlige sygehuse, i det omfang de blev afregnet til DRG-taksten.Et mere retvisende udgangspunkt for en afregning af de private sygehuse vil i stedet være omkostninger-ne for de billigste og mest omkostningseffektive blandt de offentlige sygehuse. Det giver et billede af, hvadydelsen faktisk kan produceres til. Det vil endvidere være i overensstemmelse med et princip om, at detoffentlige ikke skal betale mere for en produktion, end hvad det selv kan producere ydelsen til, hvis detflyttede den hen til de enheder, som har de laveste omkostninger. Afregningen af de private leverandørerbør således som minimum kunne matche den billigste del af de offentlige sygehuse.5.2.2 Forskelle i offentlige og private sygehuses forpligtelser og rammevilkårUanset forudsætningen om at tage udgangspunkt i omkostningerne i de billigste offentlige sygehuse ift.takstfastsættelsen for de private sygehuse, jf. afsnit 5.2.1 ovenfor, skal der i afregningen principielt ogsåtages højde for forskelle i rammevilkår, der påvirker omkostningerne for produktionen.De offentlige sygehuse har forpligtelser i forbindelse med vagtberedskab, uddannelse og forskning og harsamtidig generelt ikke samme specialiseringsmuligheder som det private, ligesom man skal behandle alle66
patienter. De private sygehuse har ikke forpligtelser af samme karakter på disse områder. Omvendt har deprivate sygehuse udgifter vedrørende købsmoms, lønsumsafgift, forrentning, afskrivning mv..Vagtberedskab, uddannelse og forskningDe offentlige sygehuse varetager som en integreret del af deres opgaver en række vagtforpligtelser i for-hold til at kunne håndtere akut opstået sygdom hos patienter. Forpligtelserne (og udgifterne hertil) vedrø-rer såvel akutte vagtfunktioner, hvor sygehuset skal være i stand til at modtage og behandle uplanlagtepatienter både i og udenfor normal dagarbejdstid, som ikke-akutte funktioner, hvor afdelingerne primærthar en beredskabsfunktion over for deres allerede indlagte patienter. Forpligtelserne varierer dels mellemsygehuse og afdelinger og dels hen over døgnet (dag/nat) og ugen (hverdag/weekend).De private sygehuse/klinikker er ikke på samme måde pålagt forpligtelser og udgifter til vagtberedskaber iforhold til akut aktivitet mv. På nogle af de større sengebærende privatsygehuse kan der dog i begrænsetomfang være beredskabsopgaver i forhold til indlagte, ikke-akutte patienter, på linje med de offentligesforpligtelser med denne type patienter.En opgørelse for de 32 behandlinger9, som de private sygehuse primært producerer indenfor, viser, at 16pct. af den offentlige produktion vedr. de pågældende behandlinger er akut. At akutandelen ikke forsvin-der, uanset at der tages udgangspunkt i de billigste offentlige sygehuse illustreres af, at akutandelen i depågældende behandlinger stort set ikke ændres, hvis den alene opgøres på baggrund af de 25 pct. eller35 pct. billigste offentlige sygehuse,jf. figur 5.7.b.Figur 5.7.a. Akut andel i DRG gruppe vs. Akutandel i referencesygehuse for de 25 pct. billig-ste sygehuse.Figur 5.7.b. Akut andel i DRG gruppe vs. Akutandel i referencesygehuse for de 35 pct. billig-ste sygehuse
Kilde: SundhedsstyrelsenDe offentlige sygehuse har en generel forpligtelse til at uddanne og videreuddanne deres personale, såderes kvalifikationer løbende modsvarer de faglige mv. krav, som opgaverne på sygehusene indebærer.Udgifterne til uddannelse består dels af direkte lønudgifter til personalet under uddannelse, direkte lønud-gifter til vejledning, driftsudgifter til og investering i apparatur samt indirekte omkostninger på grund afoplæring, fx. i form af, at der kan opereres færre patienter pr. dag, hvis den opererende læge er mindreerfaren og skal sidemandsoplæres. De største udgifter forbundet med den offentlige uddannelsesforplig-telse vedrører den lægelige videreuddannelse, herunder speciallægeuddannelsen, hvortil rammer og kravfastsættes af Sundhedsstyrelsen. Omfanget af uddannelsesforpligtelsen i det offentlige varierer dog ligele-
9
De 32 behandlinger er udvalgt blandt top 20 ambulante og stationære behandlinger, hvortil der umiddelbart henføres
referencetakster til i DRG systemet.
67
des mellem sygehuse og afdelinger alt afhængig af aktuelle behov for speciallæger indenfor de specifikkespecialer.De private sygehuse bærer ikke det samme ansvar i forhold til den lægelige efteruddannelse. Det bemær-kes dog, at de private på linje med de offentlige sygehuse (og erhvervsdrivende generelt) har visse løben-de forpligtelser overfor deres ansatte i forbindelse med kursus- og videreuddannelse. Det vedrører dogoftest uddannelse af ”lettere” og dermed mindre udgiftstung karakter som fx. IT.Intern forskning er en integreret del af det offentlige sundhedsvæsen, men det specifikke niveau og udgif-ter hertil varierer betydeligt mellem sygehuse og afdelinger. De offentlige sygehuse har således udgifter tilden forskning, der finansieres internt og som dermed afspejler sig i de omkostningsstrukturer, som erindeholdt i DRG-systemet. De private sygehuse har ikke tilsvarende udgifter til forskning.Købsmoms af driftsudgifterSygehusbehandling på såvel offentlige som private sygehuse er i Danmark fritaget for moms. I et sygehus’produktion indgår imidlertid indkøb mv., som er momsbelagt. Det gælder fx. fødevarer, brændsel og driv-midler, anskaffelser, øvrige varekøb, entreprenør- og håndværkerydelser samt øvrige, momsbelagte tjene-ste-ydelser mv.På det offentlige område betaler regionerne denne købsmoms via det mellemregionale momsrefusionssy-stem. Det betyder, at den enkelte regions udgifter til købsmoms ved produktion af sygehusydelser ikkeafhænger (væsentligt) af dets egne dispositioner, idet de udlignes mellem regionerne indbyrdes. Privatesygehuse har ikke samme afløftningsmulighed, hvorfor der i deres takster indgår en skjult købsmoms, somsygehuset har betalt sine leverandører.LønsumsafgiftLønsumsafgiften omfatter virksomheder, der leverer ydelser fritaget for momspligt, og opkræves alene fraprivate virksomheder (fx. finansiel virksomhed, administration af fast ejendom, sundhedspleje, undervis-ning, kultur og indenrigs personbefordring).Forrentning og afskrivningerUdgifter vedr. forrentning og afskrivning indgår ikke i omkostningerne i DRG-systemet. Det skyldes, at detikke har været hensigten at give sygehusejerne incitament til at tilpasse deres kapitalapparat med detformål bevidst at tiltrække patienter på basisniveau fra andre regioner.Muligheden for specialiseringDe private sygehuse vælger i høj grad at specialisere sig inden for enkelte behandlingstilbud, jf. kapitel 3.Specialiseringen indebærer, at store dele af deres aktivitet koncentreres på ganske få behandlingsformer,hvorved der kan opnås bedre muligheder for planlægning og mere rationelle arbejdsgange.Samtidig betyder specialiseringen, at de private sygehuse potentielt har mulighed for at udbyde behand-ling inden for de DRG-grupper eller procedurer, hvor der kan opnås en relativt høj indtjening. Tilsvarendevil de private sygehuse have mulighed for at fravælge at tilbyde behandling inden for områder, hvor det vilvære relativt vanskeligere at opnå rentabel forretning.Specialisering er generelt at betragte som en fordel i forhold til at sikre en effektiv anvendelse af ressour-cerne. På et frit marked med en velfungerende konkurrence ville en specialiseringsfordel således afspejlesig i en lavere pris. En del af forskellen vurderes at blive udlignet i det omfang, der tages udgangspunkt ide billigste offentlige sygehuse som grundlag for afregningen af de private sygehuse.
68
Patienttyngde og bi-diagnoserDet offentlige har en forpligtelse til at behandle alle patienter, uanset kompleksitet mv. De private sygehu-se vil i lighed med (især de mindre specialiserede) offentlige sygehuse skulle afvise patienter, såfremt dennødvendige ekspertise ikke er tilstede til at foretage en kompliceret behandling, eksempelvis som følge afdet private sygehus’ manglende adgang til faglig ekspertise eller faglig back-up inden for øvrige behand-lingsområder eller rette udstyr.Dette medfører, at de private sygehuse alt andet lige behandler patienter med færre komplikationer mv.end det gennemsnitlige offentlige sygehus.Samlet vurderingSom udgangspunkt vil udgiftsbegrebet være det samme, om man betragter billigste eller dyreste offentligesygehus. Dvs. at principielt vil referencetakster, fastsat på baggrund af et systematisk udsnit af offentligesygehuse udvalgt alene på baggrund af et lavt omkostningsniveau, fortsat indeholde udgifter for akutbe-redskab, forskning og uddannelse mv., samt afspejle forskelle vedr. specialisering og patienttyngde – samtomvendt have mindreudgifter ift. private sygehuse vedr. købsmoms, kapitalomkostninger og lønsumsafgift.Det vurderes dog samlet, at der med et udgangspunkt i de billigste offentlige sygehuse til en vis grad ertaget højde for nogle af de fordele, som det private har på rammevilkår, idet de billigste offentlige sygehu-se alt andet lige ’ligner’ de private aktører mere i forhold til parametre som specialisering og planlægning.Akutandelen hos de billigste offentlige sygehuse adskiller sig dog ikke nævneværdigt fra gennemsnittet afalle offentlige sygehuse. Samtidig vil de offentlige sygehuse med lavest omkostninger fortsat have uddan-nelse og forskning, ligesom deres specialiseringsmuligheder og muligheder for at frasortere tun-ge/komplicerede patienter alt andet lige er mindre, end hvad der vil gælde de private sygehuse. Omvendthar de private meromkostningerne ved købsmoms, kapitalomkostninger og lønsumsafgift.Samlet vurderes, at der, såfremt der ved takstfastsættelsen tages udgangspunkt i de billigste offentligesygehuse, ikke overordnet set ses at være grundlag for at foretage væsentlige yderligere korrektioner somfølge af forskelle i rammevilkår.
69
6. Model for privat DRG
6.1 SammenfatningGennemgangen i kapitel 5 peger på, at udgangspunktet for afregningen af de private sygehuse bør væreomkostningerne for de billigste og mest omkostningseffektive blandt de offentlige sygehuse.Det giver et billede af, hvad ydelsen faktisk kan produceres til, hvis man indretter sig effektivt. Det er end-videre i overensstemmelse med et princip om, at det offentlige ikke skal betale mere for en produktion, endhvad det selv kan producere ydelsen til, hvis det flyttede den hen til de enheder, som har de laveste om-kostninger. Afregningen af de private leverandører bør således som minimum kunne matche den billigstedel af de offentlige sygehuse. Det understøtter også et bærende princip for en model for privat-DRG, at detmedvirker til en så effektiv anvendelse af de ressourcer, der politisk prioriteres til det offentligt finansieredesundhedstilbud, som muligt.Ved fastlæggelsen af beregningsgrundlaget for taksterne peges på, at der bør vælges et relativt solidtgrundlag, dvs. som omfatter en vis andel af de billigste offentlige sygehuse. Årsagen til, at det foreslås attage et udsnit af de billigste sygehuse, og ikke bare det billigste af de offentlige sygehuse i hver DRG-gruppe, skyldes at der kan være betydelige forskelle på, hvor stor en del af omsætningen i det offentligesygehusvæsen det billigste sygehus i den enkelte gruppe dækker, samt at der kan være usikkerhed knyt-tet til omkostningsopgørelsen, hvis den alene baseres på en eller meget få observationer.Det vurderes på denne baggrund, at referencetaksten bør dannes ud fra en model, hvor taksten fastsæt-tes på baggrund af gennemsnitsudgiften for samtlige patienter behandlet på sygehuse med enhedsudgifterunder en bestemt fraktil. Samtidig medgår sygehusene, der bidrager til fastsættelsen af referencetaksten,med forskellig vægt alt efter størrelsen af deres aktivitet. Jo større sygehusets aktivitet er, jo større vægttillægges sygehuset i fastlæggelsen af referencetaksten.På baggrund heraf peges på, at der sikres den fornødne tyngde i takstfastsættelsen ved at anvende 25-35pct.-fraktilen, dvs. ved at beregne taksten svarende til gennemsnittet for de 25-35 pct. billigste offentligeenheder. De resulterende takster vil, hvis de ses i forhold til den gennemsnitlige DRG-takst, udgøre 65-72pct. heraf. Med dette niveau vurderes der i tilstrækkelig grad taget højde for forskelle i rammevilkår mv.Samtidig vurderes det hensigtsmæssigt, at den nuværende forhandlingsmodel fastholdes, hvor reference-taksterne danner udgangspunkt for forhandlinger om taksterne mellem Danske Regioner og de privatesygehuse. Det giver en decentral fleksibilitet, idet referencetaksterne samtidig overordnet bliver normeren-de for det generelle takstniveau.I tilfælde af, at parterne ikke kan nå til enighed om taksterne, da vil ministeren for sundhed og forebyggel-ses fastsættelse af taksterne ske i overensstemmelse med de udmeldte referencetakster for forhandlin-gerne. Herved signaleres det, at risikoen ved at kræve for høje priser i forbindelse med en forhandling vilvære, at taksterne fastsættes på referencetakstniveauet.
70
Forskellen ift. i dag vil være, at der i forhandlingerne ikke tages udgangspunkt i DRG-taksterne, men enandel af DRG-taksterne svarende til referencetaksterne, som tilsvarende er tilbagefaldspunktet, hvis derikke kan opnås en forhandlingsløsning.En ny model for afregning baseret på udmelding af referencetakster må forventes at føre til en reduktion afdet gennemsnitlige takstniveau. Den ændrede afregning bør også tilknyttes en modsvarende lavere afreg-ning fra staten. Dermed fastholdes overordnet set en sammenhæng med, hvad regionen betaler, og hvadden modtager fra staten.
6.2 Stabilt beregningsgrundlagÅrsagen til, at det foreslås at tage et udsnit af de billigste sygehuse, og ikke bare det billigste af de offentli-ge sygehuse i hver DRG-gruppe, fremgår af følgende hensyn.For det første vil der på tværs af DRG-grupper kunne være betydelige forskelle på, hvor stor en del afomsætningen i det offentlige sygehusvæsen det billigste sygehus i den enkelte gruppe dækker. Det kan fx.nævnes, at blandt de 20 DRG-grupper, hvor der er den største offentligt finansierede aktivitet på privatesygehuse, spænder det billigste sygehus i hver DRG-gruppe fra at dække x pct. af aktiviteten på de offent-lige sygehuse til y pct. af aktiviteten. Det illustrerer, at en model, hvor man alene tog udgangspunkt i detbilligste af de offentlige sygehuse i den enkelte DRG-gruppe ville føre til, at grundlaget for fastsættelse afreferencetakster ville blive meget uensartet på tværs af DRG-grupper.Dette forhold trækker i retning af, at man bør vælge et ensartet sammenligningsgrundlag på tværs af DRG-grupperne. Det kan fx. enten være i form af, at man ser på de x pct. billigste sygehus eller et gennemsnitaf de x pct. billigste sygehuse,jf. figur 6.2Figur 6.2. Illustration af grundlaget for fastsættelse af referencetaksten.
For det andet er der en række usikkerheder knyttet til den omkostningsfordeling, som er grundlaget forDRG-systemet. Dette forhold trækker i retning af, at der ud fra et hensyn til præcision i referencetaksternebør vælges et relativt solidt grundlag for fastsættelsen. Hvis man vælger et gennemsnit af de x pct. billigstesygehuse, vil det betyde, at det billigste sygehus kommer til at veje med ind i resultatet, uanset at deres71
DRG-pris kan være resultatet af en upræcis fordeling af omkostningerne. Det kan umiddelbart tale imod atbruge et gennemsnit af DRG-omkostningen for de x pct. af de billigste sygehuse i tilfælde, hvor enkeltesygehuse har en DRG-omkostning, der afviger markant fra de øvrige sygehuse og har væsentlig indflydel-se. I så fald kan man i stedet vælge at fastlægge referencetaksten, som det x pct. billigste sygehus.Det skal nævnes, at der på baggrund af økonomiaftalen mellem regeringen og Danske Regioner for 2009pågår et arbejde vedrørende DRG-systemet, der bl.a. har til formål at sikre bedre registreringer af omkost-ningerne på de offentlige sygehuse, hvilket vil forbedre DRG-systemets præcision.Samlet vurderes dette at tale for en model baseret på et ensartet sammenligningsgrundlag på tværs afDRG-grupperne, som omfatter en vis andel af de offentlige sygehuse blandt de billigste offentlige sygehu-se inden for hver enkelt DRG-gruppe. Ser man eksempelvis på antallet af sygehuse, der indgår i en be-regning af gennemsnittet af de offentlige sygehuse, der hører til den tredjedel hhv. fjerdedel med de lave-ste enhedsudgifter i hver af de 20 DRG-grupper, er der i de fleste grupper ingen eller kun lille forskel mht.antallet af sygehuse, der indgår i grundlaget,jf. figur 6.3.Det vurderes på denne baggrund, at referencetaksten bør dannes ud fra en model, hvor taksten fastsæt-tes på baggrund af gennemsnitsudgiften for samtlige patienter behandlet på sygehuse med enhedsudgifterunder den fastsatte fraktil. Jo lavere fraktil der anvendes, jo færre sygehuse og dermed færre patienterindgår i fastsættelsen af referencetaksten, og jo lavere en andel af DRG-taksten vil referencetaksten derforudgøre. Samtidig medgår sygehusene, der bidrager til fastsættelsen af referencetaksten, med forskelligvægt alt efter størrelsen af deres aktivitet. Jo større sygehusets aktivitet er, jo større vægt tillægges syge-huset i fastlæggelsen af referencetaksten.Et solidt datagrundlag sikres ved at anvende en tilstrækkelig høj fraktil som udvælgelses kriterium. Detvarierer fra DRG-gruppe til DRG-gruppe hvor mange sygehuse, der tilbyder behandling og dermed hvormange sygehuse, der deltager i fastlæggelsen af DRG taksten. Jo lavere afskæringsfraktil jo færre syge-huse deltager,jf. figur 6.3.Figur 6.3 Antal sygehuse i referencetakstdannelsen
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger72
Det må derudover tillægges vægt, at referencetaksterne udviser betydelig stabilitet fra den ene aftaleperi-ode til den næste. Kravet til graden af stabilitet afhænger af den konkrete prisfastsættelsesprocedure, derkommer til at gælde i fremtiden. Kravet til stabilitet skal ses i sammenhæng med, at det kan bidrage til enhøjere grad af forsyningssikkerhed, idet en større sikkerhed om de økonomiske vilkår for udbydere underdet udvidede frie sygehusvalg alt andet lige vil gøre det mere attraktivt at fungere som leverandør underordningen. Udviklingen i DRG taksterne fremgår aftabel 6.1.
Tabel 6.1. Takstudvikling i udvalgte DRG-grupper i 2007-2008Indeks 2007=1002007Deformerende rygsygdomme med operationSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceretEnkeltsidig indsættelse af ledprotese i skulder eller overarmOperationer for adipositasPrimær indsættelse af protese eller delvise revision af protese i hofte ellerunderekstremitetPlastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretStandard gynækologisk indgrebAndre operationer i knæ eller underbenOperationer på næse, kategori 1Operationer gennem urinrør på prostataOperationer på øre, kategori 1Andre operationer i skulder eller overarmReposition, resektion, excision og biopsi i hånd eller håndledIncicion på/og laser behandling af prostataFjernelse af galdeblære, laparoskopiAndre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag.Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag.Operationer på hoved og hals, kategori 3Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsHornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat, anlæggelse af radioaktivplaques, tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, større plastikkirurgiske indgreb medfrit transplantat, PDT-behand, u/g.a.Andre operationer i skulder eller overarmPrimær indsættelse af protese eller delvise revision af protese i hofte ellerunderekstremitetØvrige kliniske undersøgelser og behandlinger af medicinsk/neurologiskeøjenlidelser og øjenskader.Grå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning af kunstlinse;kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forreste glaslegeme mm. u. generelanæstesiOperation på sene, brusk eller knogle i fod, ankel, underben, knæ elleroverekstremitet, ukompliceretKonservativt behandlet brud i bækken og lårAndre procedurer i fod eller ankelCystoskopi med eller uden biopsi/koagulationØjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer for grøn stær,fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generel anæstesi100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,02008201,883,1102,761,999,087,883,6109,5119,0102,1121,3128,8100,6105,4100,0104,294,494,492,398,52009229,279,092,161,3103,085,198,2111,192,8106,3100,6134,089,1135,2104,7112,486,386,399,695,9
100,0100,0100,0100,0
103,193,399,0103,1
107,3107,3103,0107,3
100,0100,0100,0100,0100,0100,0
103,1101,566,685,5112,5103,1
107,3118,066,092,6158,0107,3
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
73
6.2.3 Valg af fraktilniveauEn række faktorer kan bidrage til at skabe et grundlag for vurderingen af et hensigtsmæssigt niveau forfastlæggelsen af den konkrete fraktil for beregning af referencetaksten.Forskelle i sengedage og ydelserPatienter indlagt på private sygehuse har i gennemsnit en kortere liggetid end patienter inden for densamme DRG-gruppe behandlet på offentlige sygehuse. Dette indikerer, at de private sygehuse enten ermere effektive eller udfører behandlinger inden for et afgrænset område af DRG-gruppen.Det kan på den baggrund beregnes, hvad udgifterne på de offentlige sygehuse ville have været, såfremtpatienterne havde samme liggetid som på de private sygehuse. I gennemsnit ville udgiften ved de offentli-ge sygehuse reduceres med 15,6 pct. såfremt de alene kunne nedbringe liggetiden svarende til niveauetpå de private sygehuse. Reduktionen spænder fra 60,0 pct. pct. til 5,0 pct. af DRG-taksten på de forskelli-ge behandlinger.Forudsættes det endvidere, at den kortere liggetid medfører en tilsvarende reduktion i antal prøver, testmv., øges reduktionen i udgifterne ved af de offentlige sygehuse ved at behandle tilsvarende patientersom bliver behandlet ved de private sygehuse til 36,7 pct., svarende til et udgiftsniveau på 63,3 pct. af denoffentlige DRG takst.Denne tilgang kan bruges til at illustrere niveauet for referencetaksten. Alene vurderet på baggrund af,hvad tilsvarende patienter ville have kostet ved offentlige sygehuse, indikerer beregninger således et refe-rencetakstniveau i størrelsesordenen 63-85 pct. af DRG taksten.Gennemsnitsomkostninger fastlagt på baggrund af en 5 pct. fraktilmodel, vil således i ingen tilfælde værestørre end den rene sengetakst reduktion og i fire tilfælde af de her 32 udvalgte behandlinger, som er debehandlinger i top 20 for hhv. den ambulante og stationære behandling for hvilke, der forefindes DRG-takster. Opgøres omkostningerne på baggrund af en 25 pct. fraktilmodel, vil den i 5 tilfælde være højereend udgiftsniveauet ved den rene liggetidsreduktion. I 15 tilfælde vil omkostningen være højere end ud-giftsniveauet, hvor der er korrigeret for både liggetid og færre ydelser,jf. figur 6.4.
74
Figur 6.4. Udvalgte fraktil modeller i forhold til senge- og ydelseskorrektion af offentlige DRG tak-ster
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerAnm.: Der henvises desuden til bilagstabel 6.1.Omkostninger fastlagt på baggrund af en 35 pct. fraktilmodel, vil i 6 tilfælde fastlægge et niveau, der erstørre end den rene sengetakstreduktion, og i 15 af de her 32 udvalgte behandlinger, vil niveauet værehøjere end i opgørelsen, hvor der er korrigeret for såvel liggetid og færre ydelser. Der er således ikkevæsentlig forskel mellem omkostninger fastlagt på baggrund af en 25 og en 35 pct. fraktilmodel.Sammenlignes omkostninger fastlagt på baggrund af en 50 pct. fraktilmodel, vil omkostningerne i 14 tilfæl-de være højre end udgiftsniveauet ved den rene liggetidsreduktion. I 19 tilfælde vil omkostningen værehøjre end udgiftsniveauet, hvor der er korrigeret for såvel liggetid og færre ydelser,jf. figur 6.5.
75
Figur 6.5. Udvalgte fraktil modeller i forhold til senge- og ydelseskorrektion af offentlige DRG tak-ster for 32 udvalgte behandlinger
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerAnm. Der henvises desuden til bilagstabel 6.1.Dette indikerer samlet, at fraktilmodeller i intervallet 25-35 pct. i overvejende grad producerer omkost-ningsniveauer, der på den ene side er lavere end udgiftsniveauet, hvor der korrigeres for kortere liggetidog på den anden side giver det omkostningsniveauer, der i halvdelen af tilfældene er højere end udgiftsni-veauet, hvor der såvel korrigeres for liggetid og ydelsesreduktion.Samlet vurderingSamlet vurderes, at der sikres den fornødne tyngde i takstfastsættelsen ved at anvende 25-35 pct.-fraktilen. Den gennemsnitlige referencetakst er godt 55 pct. af DRG taksten ved en beregning baseret påde 5 pct. billigste offentlige sygehuse, og er omtrentlig lineært stigende frem mod en referencetakst på ca.76 pct. af den offentlige DRG, takst baseret på gennemsnittet af de 50 pct. billigste offentlige sygehuse.Det foreslåede interval på 25-35 pct. af de billigste offentlige sygehuse giver referencetakster på gennem-snitligt 65 til 72 pct. af DRG taksten,jf. figur 6.8.
76
Tabel 6.8. Afskæringsfraktilens betydning for referencetakstens andel af DRG.
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregningerMed dette niveau svarende til gennemsnitligt 65-72 pct. af DRG-taksten vurderes der i tilstrækkelig gradtaget højde for forskelle i rammevilkår mv., jf. også kapitel 5. Der er således med fokus på de billigsteoffentlige sygehuse til en vis grad er taget højde for nogle af de fordele, som det private har på rammevil-kår, idet de billigste offentlige sygehuse alt andet lige ’ligner’ de private aktører mere i forhold til parametresom specialisering og planlægning. Akutandelen hos de billige offentlige sygehuse adskiller sig dog ikkenævneværdigt fra gennemsnittet af alle sygehuse. Samtidig vil de offentlige sygehuse med lavste omkost-ninger fortsat have uddannelse og forskning, ligesom deres specialiseringsmuligheder og muligheder for atfrasortere tunge/komplicerede patienter alt andet lige er mindre, end hvad der vil gælde de private syge-huse, jf. kapitel 5. Omvendt har de private meromkostningerne ved købsmoms, kapitalomkostninger oglønsumsafgift.En ny model for afregning baseret på udmeldingen af referencetakster må forventes at føre til en reduktionaf det gennemsnitlige takstniveau. Såfremt taksterne reduceres med 30-35 pct. i forhold til 2008-niveauet,da vil det skønsmæssigt frigøre i størrelsesordenen 300-350 mio. kr. årligt ved uændret aktivitetsniveauunder det udvidede frie valg. Dette bør der tages højde for i afregningen mellem staten og regionerne,således at der fastholdes en overordnet sammenhæng mellem, hvad regionen betaler, og det finansie-ringsgrundlag, som staten stiller til rådighed for regionerne. Den ændrede afregning bør således tilknyttesen modsvarende lavere afregning fra staten. Dermed fastholdes overordnet set en sammenhæng med,hvad regionen betaler, og hvad den modtager fra staten.
6.3 Forhandlingsmodel i forhold til model med centralt fastsatte taksterReferencetakstmodellerne kan både benyttes som centralt fastsatte takster eller i en model, hvor referen-cetaksterne danner baggrund for forhandlinger om de endelige takster mellem Danske Regioner og deprivate sygehuse.
77
Centralt fastsatte taksterCentralt fastsatte referencetakster vil indebære, at Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse – i realitetenSundhedsstyrelsen – melder taksterne ud på baggrund af beregninger af referencetaksterne, jf. kapitel 5.De private sygehuse har derfor mulighed for at indgå aftaler, hvor afregningsprisen vil være de udmeldtetakster.Centralt fastsatte takster forudsætter lovændring, da en central fastlæggelse ikke er forenelig med dennugældende lovgivnings krav om, at taksterne fastsættes ved en forhandling mellem Danske Regioner ogde private sygehuse.Fordelen ved centralt fastsatte takster vil være, at der fås et fuldt gennemsigtigt grundlag for vilkåreneunder det udvidede frie sygehusvalg.Omvendt vil det fjerne muligheden for, at Danske Regioner og de private sygehuse via forhandling kantage hensyn til særlige forhold, der i konkrete situationer kan begrunde fravigelse fra referencetaksterne.Forhandlede taksterEn model baseret på en forhandlet takst vil indebære, at referencetaksterne anvendes som udgangspunktfor forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Dette svarer til det nu (suspenderede)aftalesystem, hvor udgangspunktet for forhandlingerne har været DRG-taksterne.En sådan model vil være simpelt administrativt og lovgivningsmæssigt at implementere, idet den ikkeforudsætter en lovændring.Samtidig kan en forhandlingsbaseret model have den fordel, at systemet fortsat indeholder en fleksibilitet,der muliggør tilpasning til særlige forhold vedr. enkelte behandlingstyper eller andre forhold, der nødven-diggør, at der sker en særlig takstfastsættelse på et givent område.Boks 6.2. Forhandlingsprocessens betydning for udmelding af referencetaksterVed udmelding af referencetaksterne skal det sikres, at disse på bedst mulig måde inddrages i forhandlin-gerne om aftaler under det udvidede frie sygehusvalg mellem Danske Regioner og de private sygehuse.Det suspenderede aftaleregime under det udvidede frie sygehusvalg har hidtil været baseret på et-årigeaftaler, der løber i kalenderåret. De seneste aftaler blev indgået i oktober 2007 med virkning fra 1. januar2008 og med udløb den 31. december 2008. Forhandlingerne tager dermed udgangspunkt i DRG-takster,der er meldt ud i foråret 2007.Et forhandlingsforløb for aftaler under det udvidede frie sygehusvalg for 2010 med inddragelse af referen-cetakster vil kunne forløbe som vist i nedenstående tabel:Foråret 2009Udmelding af DRG-takster for 2009 på baggrund af omkostningsop-gørelser for 2007 og 2008Efteråret 2009Beregning og udmelding af referencetakst for 2010. Forhandlingerom DUF-aftaler på baggrund heraf.1. januar 2010Forår 2010DUF-aftaler for 2010 træder i kraft.Udmelding af DRG-takster for 2010 på baggrund af omkostningsop-gørelser for 2008 og 200978
Efteråret 2010
Udmelding af referencetakster for 2011. Forhandling om DUF-aftalerfor 2011 på baggrund heraf.
31. december 20101. januar 2011
DUF-aftaler for 2010 udløberDUF-aftaler for 2011 træder i kraft.
Det præcise udmeldingstidspunkt for referencetaksterne vil afhænge af, hvornår DUF-aftalerne forhandles.Danske Regioner har meddelt, at forhandlingerne med de private sygehuse genoptages omkring påskemed henblik på, at nye aftaler kan indgås inden suspensionsperiodens udløb den 31. juni 2009. Det eruklart, hvorvidt dette tidspunkt vil danne præcedens for de efterfølgende år.Samtidig er længden af de indgåede aftaler afgørende for forhandlingsforløbet og –tidspunktet. Det erendnu uklart, hvorvidt der fortsat vil blive indgået et-årige aftaler, idet de hidtidige aftaler kan være af forkort varighed i forhold til det arbejde, forhandlingsprocessen medfører. Såfremt der indgås længerevaren-de aftaler vil det have betydning for udmeldingen af referencetaksterne, idet to-årige aftaler ikke gør detmuligt at tilpasse de årlige ændringer i referencetaksterne. Ved to-årige aftaler vil der dermed være enrisiko for, at aftaletaksten og referencetaksten ikke stemmer overens. Det kan derfor overvejes, om der iaftalerne kan indføres en ventil, der sikrer en genforhandling eller ophævelse af aftalen såfremt der skervæsentlige ændringer i referencetaksten.
Ulempen ved modellen vil være en manglende sikkerhed for en reduktion af taksterne, der aftales mellemDanske Regioner og de private sygehuse. Forhandlingsmodellen indebærer dermed et vist tab af kontrolover takstfastsættelsen i forhold til centralt fastsatte takster, hvilket skaber en usikkerhed omkring redukti-onen af taksterne i forhold til de hidtidige takster under det udvidede frie sygehusvalg.Desuden kan det lavere takst-udgangspunkt for forhandlingerne indebære en reduktion af de private sy-gehuses incitament til at indgå aftaler, da udgangspunktet for forhandlingerne alt andet lige vil være, at derskal indgås aftaler til lavere takster end dem, der har været gældende inden suspensionsperiodens ikraft-træden. Dette kan medføre en reduktion i antallet aftaler, idet nogle af de private sygehuse kan få vanske-ligere ved at drive en lønsom forretning.Samlet vurderes det, at opretholdelsen af den nuværende forhandlingsmodel er den mest hensigtsmæssi-ge løsning, både i forhold til lovgivning og fleksibilitet i takstfastsættelsen.6.3.1. OpfølgningEn væsentlig forudsætning for, at der kan opnås bedre forhandlingsresultater end under det hidtidige for-handlingsregime, vil være, at regionerne anvender den information, som referencetaksterne indeholder,aktivt i forhandlingerne med de private sygehuse, med henblik på at fastholde nogle af de gevinster, der eropnået under suspensionsperioden.Når regionerne har indgået aftaler med de private sygehuse og således fastlagt takstniveauerne, vil detvære væsentligt med en løbende opfølgning på de indgåede aftaler for at samle op på situationer, hvor dersenere måtte vise sig eventuelle skævheder i de aftalte takster. Dette behov vil være større, jo længereaftaleperioden er. Hvis aftaleperioden fx er af 2-3 års varighed, da kan der opstå en skævhed i taksterne,hvis de underliggende omkostninger ændrer sig fx. pga. ny produktionsteknologi og dermed slår igennemsom en lavere DRG-takst på den pågældende behandling i de(t) følgende år.
79
Det samme vil gøre sig gældende, hvis DRG-taksterne ændrer sig kraftigt mellem to år, fordi DRG-taksteni udgangspunktet har været sat for højt på grund af en ukorrekt fordeling af omkostningerne. Denne pro-blemstilling svarer fx til det eksempel med fedmekirurgi.Baggrunden for denne problemstilling var en upræcis fordeling af omkostningerne i DRG-systemet, som iudgangspunktet tillagde fedmekirurgien en for høj pris. Denne problemstilling løses kun delvist med an-vendelsen af referencetaksterne, idet referencetaksterne er fastlagt på baggrund af DRG-systemet ogsåledes også vil blive påvirket af en skæv fordeling, som det er tilfældet med den nuværende model. Altandet lige vil det dog være således, at de eventuelle problemer i udgangspunktet vil blive nedskaleret,fordi referencetaksterne er en del lavere end DRG-taksten.Som led i økonomiaftalen 2009 mellem regeringen og Danske Regioner pågår der et serviceeftersyn af detoffentlige DRG-system, som kan forventes at munde ud i initiativer til forbedringer af DRG-systemet, somkan mindske risikoen for store skævheder i DRG-systemet og således give mere præcise DRG-takster endi dag.Uanset ovennævnte vil der fortsat være en risiko for eventuelle skævheder i DRG-taksterne. Denne risikokan eksempelvis imødegås ved at indbygge ”sikkerhedsventiler” i aftalerne, fx. knæktakster, således atafregningstaksten reduceres, hvis aktiviteten overstiger et vist niveau, eller en mulighed for at opsige afta-len med forkortet varsel, hvis der sker væsentlige forskydninger i forhold til det udgangspunkt aftalen erindgået på. Regionerne kan også sigte efter, at der som fast rutine tages initiativ til at gennemføre ABC-analyser på områder, hvor der er mistanke om, at DRG-systemet og dermed også referencetaksterne kanindebære en væsentlig skævhed i forhold til de faktiske omkostninger for bestemte typer af behandlinger.Det er i den forbindelse tidligere fremhævet som et problem at opsige enkeltaftaler, fordi aftalerne er ind-gået som et samlet hele, således at opsigelse af én problematisk delaftale ville føre til automatisk opsigel-se af øvrige delaftaler, hvor taksterne var på et hensigtsmæssigt niveau. Det bør i fremtidige aftaler und-gås at indbygge en sådan gensidig afhængighed med øvrige aftaler på den måde, som det hidtil har værettilfældet. Det kan fx. ske ved at indbygge forbehold i aftalerne, der i tilfælde af væsentlige omsætnings-stigninger samt fejl og/eller væsentlige forskydninger i DRG-taksterne fra ét år til et andet giver mulighedfor at opsige og genforhandle enkeltaftaler, uden at det samtidig får den afledte konsekvens, at øvrigeaftaler opsiges.6.3.2. Takstfastsættelse ved manglende enighed mellem parterneSåfremt der ikke kan opnås enighed mellem Danske Regioner og de private sygehuse vil det efter gæl-dende lovgivning være således, at ministeren for sundhed og forebyggelse kan anmodes om at fastsættevilkårene, såfremt de private sygehuse anmoder herom.Dette giver mulighed for, at det signaleres til parterne, at manglende enighed om taksterne vil føre til, atreferencetaksterne vil blive brugt fra centralt hold til fastsættelsen af taksten.Konkret kan dette ske ved, at ministeren for sundhed og forebyggelse skriver til Folketingets Sundhedsud-valg og orienterer om, at Sundhedsstyrelsen vil offentliggøre referencetakster baseret på DRG-systemetmed henblik på, at referencetaksterne skal udgøre udgangspunktet for forhandlingerne mellem DanskeRegioner og de private sygehuse.Det kan i den forbindelse slås fast, at der i tilfælde af, at parterne ikke kan nå til enighed om taksterne, davil ministerens fastsættelse af taksterne ske med udgangspunkt i de udmeldte referencetakster for for-handlingerne. Herved kan det tydeligt signaleres over for de private sygehuse, at risikoen ved at kræve forhøje priser i forbindelse med en forhandling vil være, at taksterne fastsættes på referencetakstniveauet.80
Bilagstabel 6.1. Referencetakster for udvalgte behandlingerDRG_navnoff DRGtakstHornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat, anlæggelse afradioaktiv plaques, tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, størreplastikkirurgiske indgreb med frit transplantat, PDT-behand *Grå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning afkunstlinse; kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forreste glaslegememm. u. generel anæstesi *Øjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer for grøn stær,fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generel anæstesi *Kliniske undersøgelser og behandling af medicinsk/neurologiske øjenlidelserog øjenskader, der ikke involverer operationsstue eller laserrum *Operationer på hoved og hals, kategori 3Operationer på øre, kategori 1 *Operationer på næse, kategori 1 *Fjernelse af galdeblære (laparoskopi)Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceretSpondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceretRekonstruktion, transposition og transplantation af sene eller brusk samtosteotomi i fod, ankel, underben, knæ eller overekstremitet, ukompliceret *Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller halsAndre operationer i knæ eller underbenAndre operationer i skulder eller overarmAndre operationer i hånd eller håndledAndre operationer i ankel eller fodDeformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurerPlastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mammaOperationer for adipositasAndre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag.Operationer gennem urinrør på prostataCystoskopi med eller uden biopsi/koagulationIncicion på/og laser behandling af prostata *Standard gynækologisk indgrebRehabilitering25TakstAndel
Fraktil afskæring30TakstAndel
35TakstAndel
15.413
3.427 22%
3.439 22%
3.588 23%
5.0795.803
2.053 40%2.421 42%
2.053 40%2.482 43%
2.130 42%2.804 48%
1.6111.261 78%1.399 87%10.3097.949 77%8.109 79%23.242 11.875 51% 12.788 55%32.467 18.540 57% 19.492 60%22.009 15.420 70% 15.791 72%159.228 102.159 64% 102.159 64%38.176 27.387 72% 29.705 78%20.24270.44757.85710.07613.90013.75513.866110.96932.46749.03038.30623.5018.85123.00426.76497.2456.60451.10749.4336.0337.1755.8498.09998.65118.54037.95620.37816.6212.69812.37015.16139.01333%73%85%60%52%43%58%89%57%77%53%71%30%54%57%40%8.19152.70949.4336.3807.6526.2618.65298.65119.49240.73822.08818.0502.81912.48915.90344.55440%75%85%63%55%46%62%89%60%83%58%77%32%54%59%46%
1.4438.35613.45720.38115.843112.85930.2758.29054.21949.4337.1109.0776.9649.01298.65120.38141.08622.08818.0502.92612.60216.74346.847
90%81%58%63%72%71%79%41%77%85%71%65%51%65%89%63%84%58%77%33%55%63%48%
*) Der tages forbehold for endelig validering og fastlæggelse af Sundhedsstyrelsen
Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
81
7. Øget brug af udbud
7.1. Indledning og sammenfatningKapitlet fokuserer på mulighederne for at øge brugen af strategisk udbud i sygehusvæsenet generelt.Det overordnede sigte med at anvende udbud som instrument til fastlæggelse af priser er det samme somi forhold til modellerne for privat DRG, nemlig at sikre mest mulig sundhed for de penge, der politisk priori-teres til det offentligt finansierede sundhedstilbud. Det er vurderingen, at der på konkurrenceegnede be-handlingsområder er potentiale for at høste økonomiske gevinster ved udbud. Mulighederne for at høsteøkonomiske gevinster vurderes særligt at gælde i forhold til områder, hvor der er mange potentielle leve-randører, og hvor ydelserne er lette at specificere mv. Det vil formentlig især gælde væsentlige dele af denplanlagte kirurgi på basisniveau.Udgangspunktet er, at regionernes erhvervede resultater vedr. udbud i suspensionsperioden taler for, atder eventuelt ligger et uudnyttet potentiale ved udbud på sygehusområdet. Øget udbud på udvalgte ogstrategisk ”kloge” områder kan derfor bidrage til en forbedret anvendelse af ressourcerne. Det er dog vig-tigt i forbindelse med konkurrenceudsættelse i sygehussektoren, at der tages højde for markedets sam-mensætning og specielle karakter. Det er centralt, at regionerne ved øget brug af udbud tænker strategiskog langsigtet for ikke at ende i en situation uden et reelt marked og dermed for høje priser. Det vil bidragetil et mere efficient marked og dermed undgås, at vinderen/vinderne af udbuddet opnår en dominerenderolle, der på sigt svækker konkurrenceevnen på markedet og forøger priserne.Én model kan være at fastsætte en andel af den samlede omsætning på sygehusene, der skal konkurren-ceudsættes gennem udbud. Med fastsættelse af et konkret krav til konkurrenceudsættelse af en bestemtandel af sygehusopgaverne, sendes et klart signal om, at konkurrencen på sygehusområdet skal styrkes.Kravet vil løbende kunne tilpasses i takt med, at grundlaget for at konkurrenceudsætte en større eller min-dre del af opgaverne ændres, f.eks. på grund af udvikling i behandlingsteknologien eller et stigende antalaktører på markedet. Kravet kan fastsættes som et samlet krav til regionerne eller som et krav, som regio-nerne enkeltvist skal leve op til. Med denne model vil det fortsat som i dag være regionerne, der selvstæn-digt beslutter, hvilke behandlinger, der skal sendes i udbud. Den eneste forskel i forhold til i dag vil være,at der opstilles et politisk krav til, hvor meget de skal konkurrenceudsætte.Én anden model kan være, at der i forbindelse med økonomiaftalen med regionerne angives en gensidighensigtserklæring om øget brug af strategiske udbud på sygehusområdet generelt. En sådan hensigtser-klæring med tilhørende specifikke elementer til brug for etableringen af øget udbud vil således kunne føl-ges op i fremtidige økonomiaftaler. I forbindelse med en hensigtserklæring for øget udbud kan regionernesom krav og som en del af udbudspolitikken selv opstille specifikke mål for konkurrenceudsættelsen ogudarbejde en strategi for opnåelsen heraf. Med en hensigtserklæring og krav om indarbejdelse af en spe-cifik udbudspolitik er det hensigten at forankre regionerne og skabe en mere struktureret ramme om regio-nernes udbudsanvendelse.
82
7.2. Udbud af sygehusbehandlingSundhedslovgivningen begrænser ikke regionernes mulighed for at indgå aftaler med private leverandørerom levering af sygehusbehandling, herunder også for aktivitet, der ikke er omfattet af reglerne for det ud-videde frie sygehusvalg eller reglerne for inddragelsen af private sygehuse under suspensionen af detudvidede frie sygehusvalg.Indgåelse af aftale mellem en offentlig bestiller og en privat leverandør kan ske efter afholdelsen af enudbudsrunde. Dette indebærer, at den finansierende tredjepart sætter en behandlingskontrakt i udbud. Deprivate sygehuse kan herefter konkurrere om at vinde kontrakten. Dette kan eksempelvis indebære engaranti for en given mængde aktivitet eller forpligtelsen til at varetage den pågældende behandlingsform ien nærmere fastsat tidsperiode. Via udbud kan der opnås en markedsfastsat pris, der afspejler de forplig-telser, der knytter sig til den udbudte opgave.
7.2.1 Regler for udbudEn region kan som nævnt indgå overenskomst med eller på anden måde benytte private institutioner somled i løsningen af sine sygehusopgaver, jf. sundhedsloven § 75, stk. 2. En region kan således indgå aftalerom køb af sygehusbehandling hos private sygehuse, klinikker m.v. i ind- og udland. To eller flere regionervil også kunne gå sammen om at indgå sådanne aftaler. Aftaler med private sygehuse må imidlertid i alletilfælde ske under iagttagelse af udbudsreglerne.Regionernes indkøb af sygehusbehandlinger er omfattet af udbudsdirektivets bilag II B (jf. nedenfor), hvil-ket betyder, at de ikke skal i egentlige udbud, men at udgangspunktet er, at alene udbudsdirektivets artikel23 om tekniske specifikationer og artikel 35, stk. 4, om offentliggørelse af kontraktens indgåelse skal iagt-tages.Bilag B ydelserSundhedsydelser hører til de såkaldte Bilag B-ydelser, som offentlige myndigheder ikke er forpligtet til atsætte i udbud, jf. bilag II b til udbudsdirektivet. Ved udbud af Bilag B ydelser skal den offentlige myndigheddog selvsagt respektere EF-traktatens principper. Myndigheden skal endvidere følge direktivernes be-stemmelser om, hvordan en udbudt opgave skal beskrives og foretage indberetning vedr. indgåede kon-trakter.Tilbudsgivere skal alene bedømmes på baggrund af de på forhånd fastsatte objektive kriterier og have ligeadgang til information, herunder skal alle spørgsmål og svar mellem udbyder og tilbudsgiver være i skriftligform og sendes til alle tilbudsgivere.Der gælder annonceringspligt for udbud, men det er uklart, hvor vidtrækkende denne pligt er, f.eks. i for-hold til at annoncere eventuelle udbud i udlandet,jf. boks 7.1Boks 7.1. Regler om udbud af Bilag B ydelser.Bilag B-ydelser er de ydelser, der er oplistet i bilag II b til udbudsdirektivet.Bilaget omfatter ydelser som: hotel- og restaurationsvirksomhed, jernbanetransport, juridiske tjeneste-ydelser, personaleudvælgelse, efterforsknings og sikkerhedstjenesteydelser, undervisning, sundheds- ogsociale ydelser, fritids-, sports- og kulturelle aktiviteter. I bilaget henvises til ydelsernes præcise CPVkoder (dvs. nomenklaturer, som er udviklet med henblik på at kunne identificere varer og ydelser).Udbud af bilag B-ydelser er undtaget fra udbudsdirektivets detaljerede procedureforskrifter. Det betydernavnlig, at en udbyder ikke vil være forpligtet til at anvende en bestemt udbudsform, til at offentliggøre83
udbuddet i EU-Tidende eller til at iagttage bestemte frister.Udbud af en bilag B-ydelse skal respektere EF-traktatens principper, navnlig principperne om gennem-sigtighed, ligebehandling og proportionalitet (jf. bilag). Derudover gælder for ydelser af denne karakterdirektivernes bestemmelser om, hvorledes en udbudt opgave skal beskrives i form af tekniske specifikati-oner, og om indberetning af indgåede kontrakter.Det er endnu ikke afklaret i praksis, hvilke præcise forpligtelser EF-Traktatens gennemsigtighedsprincipindebærer i forhold til offentlige kontrakter. Det er navnlig uklart, om der eksisterer en forpligtelse til forud-gående at annoncere – det være sig internationalt, nationalt eller lokalt - med henblik på en form for ud-bud af opgaven, eller om en offentlig ordregiver i nogle tilfælde kan indgå aftale ved blot at henvende sigtil enkelte eller en enkelt aktør på markedet. Disse spørgsmål er rejst for EF-Domstolen i en række sager,som verserer for øjeblikket.Konkurrencestyrelsen anbefaler, at udbud af bilag B-ydelser annonceres i et eller flere medier, der dæk-ker markedet, eksempelvis i UdbudsAvisen.Kilde: Konkurrencestyrelsen:http://www.ks.dk/udbudsomraadet/spoergsmaal-amp-svar/Det vil i forbindelse med udbuddet f.eks. være muligt at stille krav om, at sygehusydelserne skal produce-res i Danmark eller sikre borgerne behandling indenfor en vis maksimal afstand fra deres bopæl. Dissekrav må dog ikke være udformet på en sådan måde, at de sigter på at forhindre udenlandske leverandøreri at få fodfæste på det danske marked.Eksempler på generelle udbudRegionerne har kun i begrænset omfang benyttet sig af muligheden for at sende den generelle sygehusak-tivitet i udbud. Et eksempel er dog Region Midtjyllands aftale med det svenske firma Capio om leveringenaf op til 25.000 mammografiscreeninger,jf. boks 7.2.Boks 7.2. Udbud af generel sygehusaktivitet i Region MidtjyllandRegion Midtjylland indgik i januar 2008 aftale med det svenske selskab Capio Diagnostik om leveringenaf op til 25.000 mammografiscreeninger. Aftalen blev indgået efter afholdelsen af et EU-udbud.Kontrakten indebærer, at Capio Diagnostik etablerer en screeningsenhed med 3 mammografiapparaterved det nedlagte Kjellerup Sygehus i Region Midtjylland. Samtidig står Capio for at sikre tilstrækkeligtpersonale til løsningen af opgaven.Ifølge regionen har man gennem udbuddet opnået en pris pr. undersøgelse svarende til halvdelen af denoffentlige DRG-takst.Kilde: Region Midtjylland
7.3 Betingelser for effektiv konkurrence og anvendelse af udbud på sygehusydelserEt marked med fri konkurrence og uden markedsfejl sikrer normalt en effektiv anvendelse af ressourcerne.Den økonomiske fordel ved udbud består dels af den direkte besparelse, der opnås på den udbudte aktivi-tet, dels af den potentielle gevinst, der fremkommer ved, at de offentlige sygehuse forbedrer sig for atruste sig bedre til konkurrenceudsættelse og til selv at indgå som eventuel leverandør i anden region. Envæsentlig fordel ved udbud er desuden, at det kan medvirke til en større grad af gennemsigtighed omkringpriserne, hvilket bl.a. kan nyttiggøres i forhold til forhandlingerne om taksterne under det udvidede frievalg.
84
Sundhedsområdet er imidlertid karakteriseret ved en række særlige forhold, herunder markedsbrister, somfor store dele af sygehusvæsenets ydelser udelukker fri konkurrence. For visse af sygehusvæsenets ydel-ser er markedsfejlene dog af mere begrænset omfang, og for disse ydelser kan der potentielt opnås ge-vinster ved et etablere konkurrence mellem forskellige udbydere gennem markedslignende mekanismer,f.eks. udbud.Formålet med at øge anvendelsen af udbud i sundhedsvæsenet vil dermed være, at der i højere gradindhøstes de fordele, som udbud kan medføre via konkurrenceudsættelsen af offentlige sygehuse påudvalgte områder. Suspensionsperiodens erfaringer med udbud af sygehusbehandlinger viser, at detunder de rette forudsætninger og vilkår er muligt at opnå afregningspriser, der ligger en del under takster-ne i aftalerne under det udvidede frie sygehusvalg, jf. kapitel 2 og 3.I det følgende søges det at indkredse områder, hvor markedslignende mekanismer kan overvejes for der-igennem at opnå bedre ressourceanvendelse.
7.3.1. Betingelser for effektiv konkurrence vedr. sygehusydelser - tre kriterierDet Rådgivende Udvalg på sundhedsområdet skitserede i sin endelige rapport fra 2003 tre forskelligekriterier for, hvornår en sundhedsydelse kan overvejes konkurrenceudsat.Det første kriteriumer, at det er muligt at specificere ydelsen kontraktligt. I en kontrakt mellem bestiller ogleverandør skal det således nøje kunne beskrives, hvad der skal leveres, og hvornår leverancen skal findested. Dette taler for, at mulighederne for og således også gevinsterne ved konkurrenceudsættelse vil værestørst på behandlingsområder med klart definerede ydelser og med en begrænset risiko for indikations-skred. Vanskeligheder ved at definere og specificere en ydelse vil stille større krav til overvågning og do-kumentation, hvilket vil øge omkostningerne ved at gennemføre et udbud.I kravet om, at ydelsen skal kunne specificeres kontraktligt ligger også en forudsætning om, at der sker enspecifikation af den ønskede kvalitet af ydelser, og at køberen i øvrigt sikrer sig, at leverandøren lever optil de krav herom, der fastsættes i kontrakten. Det vil normalt også indebære, at køberen skal specificere,hvad der sker, hvis der ikke leveres som forudsat. Dette indebærer, at der skal være sanktionsmuligheder,såfremt kvaliteten af leverancerne ikke lever op til det aftalte.Det andet kriteriumer, at der skal være tilstrækkeligt mange leverandører til at skabe en reel konkurren-cesituation. Det Rådgivende Udvalg pegede på, at antallet af potentielle leverandører potentielt vil værebetinget af:-Hvorvidt der er høje eller lave kapitalomkostninger forbundet med produktionen. Hvis der er højekapitalomkostninger vil nye leverandører have vanskeligt ved at komme ind på markedet, hvilketgør det vanskeligere at opnå konkurrence.--Om ydelserne er forbundet med entydige stordriftsfordele, da det vil føre til en koncentration afopgaverne hos få leverandører.Hvor hyppigt forekommende behandlingen er, da en tilstrækkelig kvalitet forudsætter et vist pati-entunderlag for hver leverandør.Udbud indebærer, at løsningen af de udbudte opgaver koncentreres hos få udbydere i en periode. I for-bindelse med udbud vil det derfor være af væsentlig betydning at sikre sig, at udbuddet af opgaven ikkefører til, at vinderen/vinderne af udbuddet mere langsigtet opnår en dominerende position på markedet,der fremadrettet svækker konkurrencen. Dette problem kan f.eks. gøre sig gældende, hvis der er væsent-lige adgangsbarrierer for nye leverandører pga. høje kapitalkrav. Det må forventes, at det potentielle antalleverandører vil være størst ved mindre komplicerede typer af behandlinger, da dette i mindre omfang85
stiller krav til investeringer i apparatur og til specialistviden. Omvendt vil det være sådan, at jo mere kom-pliceret en behandling er, jo større vil investeringen i bl.a. uddannelse og behovet for produktionsspecifikviden være, og desto færre aktører vil der være basis for.Store dele af sygehusproduktionen er netop karakteriseret ved produktionsspecifik viden, som vanskelig-gør effektiv konkurrence mellem udbydere. Det må forventes, at det potentielle antal leverandører vil værestørst ved mindre komplicerede typer af behandlinger, da dette i mindre omfang stiller krav til investeringeri apparatur og til specialistviden.Det tredje kriteriumvedrører forsyningssikkerhed overfor at der skal være en lukningstrussel eller i hvertfald en omkostning for de leverandører, der ikke klarer sig godt, dvs. konkurrencen skal være effektiv noktil at sortere virksomheder fra, der ikke anstrenger sig.Herudover kan der peges på, at et udbud vil være mest effektivt i de tilfælde, hvor leverandøren kan ga-ranteres betaling for en vis mængde af behandlinger. Her må det igen forventes, at ”forsyningssikkerhe-den” vil være mest stabil ved relativt enkle behandlingstyper, da patientgrundlaget her vil være størst.I overvejelserne af konkurrenceudsætning og gevinsterne heraf er det afgørende, at disse tre kriterieradresseres. De ovenstående centrale forholdskalvære til stede i sundhedsvæsenet for, at øget konkur-rence mellem leverandører er hensigtsmæssig.
7.3.2. Effektiv anvendelse af udbud af sygehusydelser – udbudsrelevante behandlingsområderAnvendelse af udbud kan under de rigtige betingelser og i de rette rammer bidrage til en styrket konkur-rence og dermed effektiv ressourceanvendelse.Relevante områder med mulighed for konkurrenceudsættelseDet rådgivende udvalg på sundhedsområdet pegede i sin rapport fra 2003 bl.a. på, at anvendelse af ud-budikkevil være velegnet i forhold til komplicerede ydelser med få leverandører, da det kunne føre til enfastlåsning af markedet, herunder fordi store investeringer i produktionsapparat m.v. gør det omkostnings-fuldt for bestilleren at skifte leverandør. Det rådgivende udvalg pegede samtidig på, at store dele af syge-husenes aktivitet er karakteriseret ved betydelige krav til samling af kapital og viden, hvilket trækker i ret-ning af, at der kun vil være få leverandører, der kan rejse den fornødne kapital og viden til at varetage etbredt udsnit af sygehusopgaver. Det gælder f.eks. i forhold til den højtspecialiserede behandling. Få leve-randører vil resultere i markedssvigt med hensyn til både udbud og pris.De tre kriterier, som er beskrevet i afsnit 7.3.1., indebærer, at mulighederne for konkurrence må vurderessom større på det kirurgiske område end det medicinske område, idet indholdet af den kirurgiske behand-ling ofte vil kunne specificeres mere entydigt på forhånd end behandlingen af en medicinsk patient. Samti-dig er det objektivt set ofte lettere at følge op på, om den forudsatte behandling i det konkrete tilfælde erleveret end i forhold til en medicinsk patient. Det ligger desuden i sagens natur, at kriteriet om at kunnespecificere ydelserne i højere grad vil være opfyldt i forhold til planlagte end akutte patienter. I fremtidenssygehusstruktur vil modtagelsen af akutte patienter på specialiseret niveau blive samlet på ca. 20 fællesakutmodtagelser på offentlige sygehuse af hensyn til sikring af kvaliteten og et tilstrækkeligt patientunder-lag. Det taler i retning af, at det vil være vanskeligt at foretage udbud af denne del af aktiviteten.Disse overvejelser fører frem til, at mulighederne for at sikre en effektiv konkurrence især vil være til stedei forhold til den planlagte kirurgi på basisniveau, hvilket stemmer overens med Det Rådgivende Udvalgskonklusion. Udvalget opgjorde samtidig den planlagte kirurgiske aktivitet til ca. 13 pct. af den totale syge-husudgift i 2001 uden at dette dog skulle ses som en præcis angivelse af potentialet for konkurrenceud-86
sættelse, men nærmere ment til at kvalificere diskussionen af konkurrenceudsættelse på området samtgive et realistisk billede af den del, der kunne tænkes egnet hertil,jf. boks 7.3.
Boks 7.3. Det rådgivende udvalg på sundhedsområdet - vurdering af potentiale for udbud.”Betingelser for konkurrence vil umiddelbart være mest tilstede for de planlagte, kirurgiske (ba-sis)operationer, som er mindre udstyrskrævende, og hvor der er et tilpas stort antal behandlinger. Lavekapitalomkostninger vil desuden gøre det relativt let for nye udbydere at få adgang til markedet. Samtidigvil der ofte være tale om ydelser, som er lette at afgrænse, og derfor velegnede at lægge ud i konkurren-ce mellem forskellige udbydere.På hovedparten af de offentlige sygehuse skal akut og elektiv kirurgi dog ses i sammenhæng. Områdernekan godt organiseres adskilt, men hensynet til den samlede udnyttelse af (især) speciallægerne og ud-dannelsesforpligtelser gør, at det ofte alligevel skal ses i sammenhæng.Af den planlagte aktivitet udgør den kirurgiske del 37 pct. svarende til ca. 13 pct. af den totale sygehus-udgift. Denne opdeling er ikke et facit for at opgøre konkurrencepotentialet og alene ment til at kvalificerediskussionen samt give et realistisk billede af, hvor stor en del af aktiviteten på sygehusene, der kunnetænkes egnet til konkurrenceudsættelse.Der er imidlertid ikke tale om en fast opdeling, og der er formentlig en række ”objektive” tendenser– f.eks.billigere teknologi, udvikling af leverandørmarkeder, bedre overvågningssystemer (DRG) mv. – der vilreducere transaktionsomkostningerne og øge mulighederne for konkurrence mellem sygehuse…Operationer på hjerteområdet og for grå stær er eksempler på områder, hvor den teknologiske udviklingmv. har givet grundlag for behandling af flere patienter og dermed for flere udbydere.Udviklingen af nye, billigere og mere skånsomme behandlingsmetoder for grå stær har over de senestegodt ti år medført en betydelig stigning i behandlingsomfanget. Samtidig er kapitalomkostningerne redu-ceret til et niveau, som har skabt rum til mange små udbydere. Grå stær operationer udføres således idag i stort omfang hos privatpraktiserende privatlæger. Mangfoldigheden af udbydere indebærer samtidigen mere reel lukningstrussel, idet lokal forsyningssikkerhed er mindre vigtig på et område som dette, hvorbehandlingerne generelt ikke foretages akut.”Kilde: Indenrigs- og sundhedsministerens rådgivende udvalg: ”Sundhedsvæsenets organisering – sygehu-se, incitamenter, amter og alternativer”, p. 77, januar 2003.Aktivitet i 2008I 2008 kan produktionsværdien vedr. planlagt kirurgi (højtspecialiseret og specialiseret) opgøres til ca. 10,6mia. kr. svarende til 23,9 pct. af de samlede sygehusudgifter. Den planlagte ambulante kirurgi udgjorde 5,6mia. kr., dvs. at godt halvdelen af den planlagte kirurgiske aktivitet foregår ambulant. jf. tabel 7.1. Det vur-deres primært at være inden for disse dele af sygehusenes aktiviteter, at udbud er relevant, jf. ovenfor.
87
Tabel 7.1. Fordeling af ambulant og stationær behandling i 2008Mia. kr.AmbulantAkutKirurgiskMedicinskØvrigeIkke akutKirurgiskMedicinskØvrige1,50,80,10,615,45,68,11,7Stationær19,57,410,31,87,95,01,91,0i alt21,08,310,42,423,310,610,02,844,3Pct.Ambulant3,41,80,21,434,812,618,33,838,1Stationær44,016,723,34,117,811,34,32,361,9i alt47,418,723,55,452,623,922,66,3100,0
I alt16,927,4Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger
Dertil kommer, at konkurrenceudsættelse indenfor enkelte plejekrævende behandlingstyper på linje medf.eks. eksisterende ordninger vedr. selvejende hospicer, ligeledes kan være relevant, idet kompliceret ellerdyr teknologi ikke nødvendigvis er forbundet hermed. Plejekrævende behandling efterspørges dog ofte ilokalområdet, hvilket betyder, at konkurrenceudsættelsen på området er mest relevant i koncentreredebefolkningsområder.7.3.3. Antallet af private leverandørerAnalyserne i kapitel 4 viser, at der for 15 af de 20 ambulante behandlinger med størst offentlig finansieretaktivitet hos private leverandører, var mindst 10 private leverandører for hver behandling. For 7 ud af disse20 behandlinger stod den største private leverandør dog for 50-90 pct. af den offentligt finansierede privateaktivitet. Flere af disse leverandører leverer tilmed ambulant behandling på områder med en privat mar-kedsandel på over 70 pct. samlet set (f.eks. operationer i hånd og håndled), jf. kapitel 4.3.Konkurrencesituationen er dog ikke alene betinget af antallet af private leverandører, men også af antalletaf offentlige leverandører. Ser man på offentlige og private leverandører som helhed kan det konstateres,at der inden for hver af de 20 DRG-grupper mindst er 12 leverandører, jf. kapitel 4. På det ambulante om-råde er der således et bredt udsnit af leverandører inden for de 20 DRG-grupper, hvor den offentligt finan-sieret private aktivitet er størst.For de stationære behandlinger gælder, at der i otte ud af de 20 DRG-grupper med størst offentlig finan-sieret aktivitet på private sygehuse kun er én eller to leverandører. I otte af de resterende tolv DRG-grupper er der mindst ti leverandører af aktivitet indenfor den enkelte DRG-gruppe. For 6 behandlingstyperunder stationære aktivitet er der aktører, der besidder 100 pct. af det private marked (f.eks. næse- oghjerteoperationer), jf. kapitel 4.3. Ser man imidlertid på offentlige og private leverandører som helhed,gælder det, at der inden for hver af de 20 DRG-grupper er mindst 6 leverandører.Analysen i kapitel 4 viser således at der på nogle områder er få udbydere. Det er derfor centralt, at en øgetkonkurrenceudsættelse i givet fald rettes mod de områder, hvor der er det bedste grundlag for et funge-rende marked og flest eksisterende udbydere, herunder ligeledes offentlige udbydere. Ambitioner om enøget anvendelse af udbud må derfor afpasses i forhold til, hvad der er realistisk givet markedssituationen.På lang sigt er det dog vanskeligt at vurdere potentialet for konkurrenceudsættelse, idet udviklingen i be-handlingsteknologien bl.a. i form af billigere og mere skånsomme behandlingsmetoder betyder, at behand-
88
lingstilbuddet kan bredes ud til flere patienter og dermed evt. kan give såvel tilstrækkeligt patientunderlagtil og et fagligt grundlag for, at opgaverne kan bredes ud til flere udbydere.7.3.4. Offentlige sygehuse med tilbudsretDer er mulighed for at sikre et større marked på området ved at lade det offentlige sundhedssystem indgå ikonkurrencen på lige fod med de private sygehuse. Med offentlig tilbudsret sikres så mange udbydere sommuligt og dermed et så efficient marked som muligt. Det vil sige, at de offentlige sygehuse bør opnå rettentil at byde ind på både regionens egne opgaver samt andre regioners opgaver.Formålet med at gennemføre udbud er at sikre, at sygehusopgaverne løses af de(t) sygehus(e), som kanløse opgaven bedst og billigst, uanset om det er offentligt eller privat ejet. Dette taler som udgangspunktfor, at regionerne selv skal have mulighed for at byde ind på opgaverne.Risiko for krydssubsidieringI forbindelse med udbud af offentlige opgaver vil det skulle sikres, at offentlige tilbudsgivere ikke benyttersig af krydssubsidiering, dvs. at de udnytter den offentlige driftsbevilling til at byde en kunstig lav pris på deopgaver, som lægges ud i udbud for at fastholde opgaverne på egne hænder. Dette taler for, at der børvære gennemsigtighed omkring grundlaget for de offentlige tilbudsgiveres prisforudsætninger.Offentligt incitament til at indgå i udbudFor så vidt angår en eventuel mulighed for at byde ind på at løse andre regioners opgaver kan bemærkes,at naboregioner ikke nødvendigvis har en stærk tilskyndelse til at byde ind. Det skal ses i sammenhængmed, at den enkelte region ville tjene 100 pct. af DRG ved at modtage en patient fra en anden region un-der fritvalgsordningen. Omvendt kan der argumenteres for, at et offentligt sygehus ved ledig kapacitet påspecialiserede afdelinger vil have en tilskyndelse til at byde ind på opgaven andre steder i landet, for der-igennem at opnå en afregning/indtjening over det, der ville være tilfældet, hvis kapaciteten blot ”går tilspilde”.
7.4. Praktisk udmøntning af øget anvendelse af udbudVed en øget anvendelse af udbud i forhold til udbudsegnede opgaver, jf. afsnit 7.3., vil der være behov forat overveje en række forskellige spørgsmål vedr. den praktiske udmøntning heraf. Det drejer sig bl.a. om,•••••Hvilken type af udbud skal der være tale om?Hvilke krav kan der stilles i forbindelse med udbud?Skal udbud foretages af regionerne enkeltvist eller samlet?Timing og modning af marked.Omkostninger ved udbud.
Typen af udbudUdbud kan udformes på forskellige måder bl.a. ved, at der udpeges én leverandør, som vinder hele denudbudte opgave (”Winner takes it all”) eller flere vindere udpeges i form af rammeaftaler.Modellen, hvor vinderen af udbuddet får eneretten til at løse opgaven for det offentligt finansierede syge-husvæsen i en vis periode, vil give vinderen af udbuddet sikkerhed for et stort volumen. Værdien af atvinde et udbud er således stor og kan dermed umiddelbart føre til bedre priser end rammeaftaler på kortsigt. ”Winner takes it all”-modellen” indebærer dog en risiko for fastlåsning af markedet på længere sigt,hvis det er vanskeligt for nye aktører at komme ind på markedet på grund af bl.a. store kapitalkrav m.v.Det skal dog bemærkes, at det vil være vanskeligt for en privat leverandør at udnytte en sådan situation,så længe det er et reelt alternativ, at regionerne kan hjemtage produktionen til egne sygehuse, hvis priseni senere udbudsrunder bliver for høj. Det vil som udgangspunkt være muligt, medmindre der er tale omproduktion af ydelser, der vurderes ikke at være økonomisk hensigtsmæssigt.89
En anden mulighed kan være en model med rammeaftaler, hvor private sygehuse får ret til at indgå aftalemed regionerne på baggrund af fastsatte betingelser vedr. pris, mængde eller kvalitet. En rammeaftale eren aftale med én eller flere leverandører, der har til formål at fastlægge betingelserne, herunder pris,mængde og kvalitet, for aftaler, der skal indgås i løbet af en given periode.En rammeaftale har karakter af et stående tilbud fra en eller flere leverandører, som myndigheden i ram-meaftalens løbetid kan acceptere eller undlade at gøre brug af. En myndighed, som har haft en rammeaf-tale i udbud, kan efterfølgende købe varer og tjenester, der er omfattet af rammeaftalen, uden særskiltudbud. Myndigheden undgår altså at offentliggøre en udbudsannonce og gennemføre en sædvanlig ud-budsprocedure, når det konkrete indkøbsbehov opstår. Med erfaring fra forskellige statslige områder vilrammeaftaler kunne understøtte markedet og dermed i højere grad sikre, at der også på sigt høstes positi-ve gevinster ved udbud.Ulempen ved rammeaftaler er som nævnt ovenfor risikoen for, at prisen – i hvert fald på kort sigt - bliverhøjere end ved ”winner takes it all” modellen. Dertil kommer, at ”Winner takes it all”-modellen indebærerfærre valgmuligheder for patienterne end anvendelse af rammeaftaler.Hvilken af disse modeller, der vælges, må bero på en afvejning mellem hensynene til størrelsen af deøkonomiske gevinster ved de to modeller på kort og langt sigt samt sikringen af patienternes valgfrihed.Krav i forbindelse med udbudI forbindelse med et udbud vil det være muligt at stille saglige og objektive krav, som leverandørerne skalleve op til for at komme i betragtning som leverandør, jf. bl.a.Rapport fra udvalget om vilkår for den udvi-dede fritvalgsordning på sygehusområdet(2007). Som eksempler på sådanne saglige og objektive kravkan f.eks. nævnes krav om en maksimal ventetid på behandling efter henvisning og konkrete kvalitetskrav.Der kan også sættes krav om, at patienterne skal have adgang til behandling forskellige steder i landet afhensyn til at sikre patienterne let tilgængelighed til tilbuddene.Ekstra krav til potentielle leverandører kan dog have den effekt på prisen. Det kan enten være tilfældet idet omfang det ekstra krav vil indebære ekstraomkostninger for de potentielle leverandører og/eller hviskravene medvirker til at begrænse antallet af mulige leverandører og dermed konkurrencepresset.Hvis regionerne sikrede tilbud med en reel adgang til behandling efter maksimalt én måneds ventetid viaudbud og dermed som en del af regionernes almindelige sygehustilbud, da ville der i princippet ikke værenogen patienter, der ville have behov eller mulighed for at gøre brug af det udvidede frie sygehusvalg. Detskal dog bemærkes, at efterlevelse af et sådant generelt krav på alle behandlinger ville stille væsentligtstørre kapacitetskrav end det udvidede frie sygehusvalg, da det udvidede frie sygehusvalg netop ikke eren garanti for behandling efter én måneds ventetid, men derimod en ret til at vælge et privat alternativ, hvisde offentlige sygehuse ikke kan levere behandlingen inden for én måned. Denne ret implicerer dog ingengaranti for, at ventetiden hos den private leverandør maksimalt er én måned. Hertil kommer, at det kun eren relativt begrænset andel af de patienter, der potentielt kunne have gjort brug af det udvidede frie valg,der rent faktisk gør brug af denne ret.Udbud i regionerne enkeltvist eller samletDer vil skulle tages stilling til, om der skal ske udbud på landsplan eller om den enkelte region skal gen-nemføre egne udbud. Regionerne har mulighed for begge dele inden for gældende lovgivning.En mulig fordel ved et samlet udbud på landsplan af planlagte behandlinger vil være, at en større samletaktivitet udsættes for konkurrence, hvilket alt andet lige kan ventes at give mulighed for lavere priser. For-90
delene vil formentlig særligt gøre sig gældende i forhold til mindre komplicerede operationer. Såfremt derstilles krav om repræsentation af én eller flere udbydere i hver region eller landsdel kan det begrænsemuligheden for at opnå gevinsterne ved udbud. Omvendt kan det uden et sådant krav være vanskeligt atundgå, at nogle borgere kan få længere til sygehuset.En anden mulighed er, at regionerne hver især foretager udbud, men at hver region foretager udbud såle-des, at de øvrige regioner kan slutte sig til en eller flere af de aftaler, som én region indgår på baggrund afudbuddet. Det princip kendes f.eks. fra statens indkøbsaftaler, hvor regionerne og kommunerne har fåetmulighed for at tilslutte sig aftalerne. Fordelen ved, at regionerne foretager udbud separat, er, at der opnåsflere udbud. Flere leverandører er således ”i spil”, hvilket understøtter markedet og markedsudviklingen.Det skal dog bemærkes, at det altid er en mulighed for én region eller regionerne under ét at annullere etudbud, hvis der er en saglig grund hertil. Det kan fx være, at tilbuddene er for dyre, jf. Konkurrencestyrel-sen10. Selv om udbuddet annulleres på grund af, at de indkomne priser ikke har været tilstrækkeligt gun-stige, må selve gennemførelsen af et udbud betragtes som en konkurrenceudsættelse.Modning af marked og timing af regionernes udbudDet er væsentligt at øget brug af udbud i regionerne implementeres gradvist i et afpasset tempo af hensyntil at sikre den fornødne forsyningssikkerhed, herunder give mulighed for yderligere ”modning” af marke-det. Der vil være en risiko ved at lave store omfattende udbud på de samme behandlinger på tværs afregionerne, hvis der i udgangspunktet er ganske få leverandører, der kan løfte den udbudte opgave. Detillustreres eksempelvis af erfaringerne fra regionernes udbud af ambulancekørslen, hvor det svenske sel-skab Samariten vandt udbudsforretningerne i tre forskellige regioner på samme tid og i sidste ende ikkeformåede at løfte nogen af opgaverne, bl.a. fordi der ikke kunne rejses den nødvendige kapital samt pro-blemer med personalerekruttering. Eksemplet med det svenske ambulanceselskab Samariten illustrererimidlertid også, at en øget anvendelse af udbud bør ske på strategisk vis og med en vis koordination regi-onerne imellem, så man går frem i et mere moderat tempo på områder, der ikke i forvejen er modnet.Omkostninger ved udbudNår man overvejer udbud, bør der tages hensyn til, at der knytter sig en række omkostninger til gennemfø-relsen af udbuddet. Der vil være omkostninger til at udarbejde et udbudsmateriale med specifikation af deydelser, der ønskes leveret og de krav, der skal stilles til leverandørerne. Det vil som udgangspunkt værelettere at specificere ydelser og kvalitetskrav, jo mere standardiserede ydelserne er. Der vil endvidereskulle ske en opfølgning på, at ydelserne lever op til de forudsatte kvalitetskrav. Der kan dog argumente-res for, at en tilsvarende kontrol også ville finde sted i forbindelse med en fortsat intern produktion på detoffentlige, hvorfor den reelle meromkostning på dette punkt formentlig er relativt begrænset.
7.5. Modeller for øget anvendelse af udbudRegionernes erhvervede resultater vedr. udbud i suspensionsperioden kan tale for, at der eventuelt liggeret uudnyttet potentiale ved udbud på sygehusområdet i regionerne. Øget udbud på udvalgte og strategisk”kloge” områder kan derfor bidrage til en forbedret anvendelse af ressourcerne. Som anført i det ovenstå-ende er det dog vigtigt i forbindelse med konkurrenceudsættelse i sygehussektoren, at der tages højde formarkedets sammensætning og specielle karakter. Det er centralt, at regionerne ved øget brug af udbudtænker strategisk og langsigtet for ikke at ende i en situation uden et reelt marked og dermed for højepriser. Det vil bidrage til et mere efficient marked og dermed undgås, at vinderen/vinderne af udbuddetopnår en dominerende rolle, der på sigt svækker konkurrenceevnen på markedet og forøger priserne.
10
http://www.ks.dk/udbudsomraadet/spoergsmaal-amp-svar/
91
Med henblik på at realisere en øget grad af konkurrenceudsættelse, f.eks. via (ramme)udbud, vil der skulleopstilles nogle overordnede rammer, som kan sikre, at de ovennævnte hensyn og betingelser tilgodeses. Iden forbindelse kan der eksempelvis peges på følgende mulige elementer, som kunne afstikke disserammer:
•
Regionerne skal foretage en konkret vurdering af markedet, herunder typen og mængden af debehandlinger, der mest hensigtsmæssigt kan omfattes af udbud, herunder standardiserede sund-hedsydelser vedr. primært den planlagte kirurgi, som fungerer isoleret i forhold til andre sygehus-ydelser og støttefunktioner.
•••••
Regionernes udbud skal foretages på baggrund af en tilbundsgående analyse vedr. markedet forden relevante behandling, herunder af ”egnetheden”, antal leverandører, leverandørernes kapacitetmv. samt hvilke vilkår og krav til udførelsen af opgaven, der ellers ønskes sikret.Et præcist og dækkende udbudsmateriale med beskrivelse af indhold af ydelserne og krav til leve-randørerne er nødvendigt.”Loft” for prisen med henblik på at undgå, at udbud bliver fordyrende, f.eks. referencepris på mesteffektive offentlige sygehus eller den gældende referencetakst under udvidet frit valg (jf. kapitel 6).Konkrete krav, herunder eksempelvis krav til kvalitet og ventetider. Sidstnævnte vil kunne brugesstrategisk på udvalgte behandlinger, hvor presset historisk og dermed udfordringen mht. patienter-nes rettighed synes stort.Hvor der kan være reel risiko for fastlåsning af markedet på sigt på grund af adgangsbarrierer tilmarkedet, kan det være en mulighed at opstille udbudsmodeller med flere leverandører som vinde-re på ulige vilkår vedr. volumen og pris. F.eks. vil modellen kunne opsættes således at den billigsteleverandør opnår 40-50 pct. af samlede mængde samtidig med, at 4-6 andre leverandører tildelesdet resterende marked, enten på samme eller også her forskellige vilkår. Denne model vil kunnesikre, at der efter 1. udbudsperiode stadig er et reelt marked med et antal leverandører og dervedmodne markedet for yderligere udbud og faldende priser på sigt.
•
Regionerne skal afpasse omfanget og timingen af udbuddene ud fra et hensyn til markedssituatio-nen, således at risiko for evt. leverandørsvigt vedr. kapacitet, kapital mv. mindskes. Det kan f.eks.ske ved, at regionerne foretager udbud inden for de samme behandlingsområder med en vis tids-forskydning og/eller går gradvist frem med hensyn til at øge de udbudte mængder.
•••
Der skal fastlægges krav vedr. opfølgning og monitorering af aktivitet, kvalitet mv. Monitoreringenbør foretages jævnligt.Ved indgåelse af kontrakter med leverandører skal der indarbejdes bestemmelser, der sikrer ad-gang til at kunne sanktionere tilfælde, hvor leverandøren ikke lever op til de forudsatte krav, herun-der at opsige kontrakten. Evt. sanktioner bør fremgå af udbudsmateriale.Periodeafgrænsning på udbud er vigtigt i forhold til sikring af markedet samt modningen heraf.Relativt korte udbudsperioder bør tilsigtes. Det skal dog tages i betragtning, at der vil være en ba-lance, idet kortere udbudsperioder alt andet lige fører til højere priser i hvert fald på kort sigt. Dennemerpris på kort sigt skal sættes i forhold til risikoen for og konsekvenserne af en fastlåsning af mar-kedet og effekten heraf på lang sigt.
•
Regionerne bør også indtænke muligheder for samarbejde på tværs af landegrænser.
De ovennævnte punkter er eksempler på elementer, der kan indgå i en samlet overordnet ramme for øgetkonkurrenceudsættelse af sygehussektoren. Denne har relevans i forhold til de to nedenstående modeller.••Model 1: Konkret målsætning for øget anvendelse af strategisk udbud.Model 2: Gensidig hensigtserklæring for øget konkurrenceudsættelse af konkurrenceegnede sy-gehusopgaver.
92
7.5.1 Model 1 - mål for øget anvendelse af strategisk udbudEn model kan være at fastsætte en andel af den samlede omsætning på sygehusene, der skal sendes iudbud. Denne procentandel kan regionerne leve op til via øget anvendelse af traditionelt udbud og/ellerøget anvendelse af rammeudbud/-aftaler.Denne procentdel kan fastsættes i en aftale mellem regeringen og Danske Regioner, hvori der fastlæggeset generelt krav om, at regionerne skal foretage udbud af en vis procentdel af deres samlede sygehusakti-vitet. Kravet kan eksempelvis fastlægges som en procentandel af den samlede sygehusaktivitet (akut ogplanlagt aktivitet). Der vil være behov for at indsamle information om regionernes samlede anvendelse afudbud med henblik på at følge op på regionernes efterlevelse af en aftale. Ved at aftale et generelt krav,som regionerne skal leve op til, vil det være op til regionerne at tilrettelægge udbuddene på den måde,som de finder bedst.Det generelle krav kan enten fastlægges som et krav, som regionerne samlet set skal leve op til eller somet krav, som regionerne hver især skal leve op til (jf. ovenstående). Det vil være mest forpligtende for regi-onerne, hvis målet skal gælde for hver enkelt region. Hvis efterlevelsen af kravet i stedet måles i forhold tilregionerne under et, da vil nogle regioner kunne lægge sig i læ af regioner, der måtte overopfylde kravet.En aftale med Danske Regioner om en konkret målsætning vil f.eks. være parallelt med, hvad der gælderpå det kommunale område, hvor der er aftalt krav om, at en vis procentdel af kommunernes udgifter skalkonkurrenceudsættes gennem udbud. Det er dog væsentligt at notere sig, at de procentdele, der er fastsati aftalerne med kommunerne, ikke kan overføres til det regionale niveau, da der er tale om helt andre typeraf ydelser, hvor betingelserne for en effektiv anvendelse af udbud er til stede i et andet omfang end forsygehusydelser generelt set. Det kan nævnes, at der pågår et arbejde med opgørelser af indeks for ind-dragelse af private leverandører hhv. konkurrenceudsættelse i forhold til regionale ydelser generelt, somfør årsskiftet 2008/2009 blev iværksat af Økonomi- og Erhvervsministeriet/Konkurrencestyrelsen medhenblik på at udarbejde lignende opgørelser på det regionale niveau.Fastsættelsen af en konkret målsætning må tage udgangspunkt i, hvor stor en andel af den samlede of-fentlige sygehusproduktion, der er velegnet til konkurrenceudsættelse, jf. afsnit 7.4. Samtidig må der vedfastlæggelsen af grænsen tages hensyn til, at målsætningen fastsættes på et niveau, der er realistisk atrealisere. Med en konkret målsætning vil det objektivt kunne fastslås, om regionerne har levet op hertileller ej.Der vil forud for en fastsættelse af en målsætning være et behov for at kvalificere niveauet for den konkre-te målsætning af hensyn til at sikre, at målsætningen sættes på et realistisk niveau givet markedssituatio-nen. Regionerne har hidtil kun i begrænset omfang gjort brug af mulighederne for at konkurrenceudsættesygehusenes produktion, selv om sundhedslovgivningen ikke begrænser regionernes mulighed for atindgå aftaler med private leverandører om levering af sygehusbehandling. Målsætningen vil løbende kun-ne tilpasses i takt med, at grundlaget for at konkurrenceudsætte en større eller mindre del af opgaverneændres, f.eks. på grund af udvikling i behandlingsteknologien eller et stigende antal aktører på markedet.Med denne model vil det fortsat som i dag være regionerne, der selvstændigt beslutter, hvilke behandlin-ger, der skal sendes i udbud. Den eneste forskel i forhold til i dag vil være, at der opstilles et politisk kravtil, hvor meget der skal konkurrenceudsættes.Sandsynligheden for at realisere målsætningen må formodes at ville hænge nøje sammen med de konse-kvenser, der vil være for regionerne ved ikke at leve op til målsætningen. Og der vil derfor være behov forat overveje, hvorledes en manglende opfyldelse af kravet i givet fald skal sanktioneres fra statslig side.
93
LovgivningSom et alternativ til at aftale en målsætning som led i en økonomiaftale kunne tilsvarende overvejes mu-ligheden for at fastlægge kravet direkte i sundhedslovgivningen. En fastsættelse af andelen via lovgivninger imidlertid mindre fleksibel og vil desuden afvige fra den aftalemodel, der kendes på det kommunaleområde. Ved en fastsættelse af andelen via lovgivning påtager ministeren sig samtidig et formelt ansvarfor at tilse, at kravet efterleves.
7.5.2 Model 2 - Modning af markedet via gensidig hensigtserklæring for øget konkurrenceudsættel-se af konkurrenceegnede sygehusopgaverSygehussektoren har særlige karakteristika med mange barrierer og er stort set ikke konkurrenceudsat idag. Det kan tale for at afpasse ambitionsniveauet om en øget anvendelse af udbud i forhold til, hvad derer realistisk givet markedssituationen.For at forankre regionerne i processen og modne markedet kan overvejelser gå i retning af, at der i enøkonomiaftale mellem regeringen og Danske Regioner indarbejdes en gensidig hensigtserklæring om øgetbrug af strategiske udbud på sygehusområdet generelt. En sådan hensigtserklæring vil kunne følges op ifremtidige økonomiaftaler med henblik på, at der senere fastsættes en konkret målsætning.I forbindelse med en hensigtserklæring for øget udbud bør regionerne som krav og som en del af udbuds-politikken selv opstille specifikke mål for konkurrenceudsættelsen og udarbejde en strategi for opnåelsenheraf. Krav til indholdet af udbudspolitikken kan bl.a. være:••••••Valg af leverandører, kravspecifikationer og betingelser ved udbudKontroludbud, herunder omkostningskalkulerKvalitetsopfølgningBeslutningsproceduren i forbindelse med udbudInddragelse af relevant sundhedspersonaleKonkrete mål for konkurrenceudsættelse
Med en hensigtserklæring og krav om indarbejdelse af en specifik udbudspolitik er det hensigten at skabeen mere struktureret ramme om regionernes udbudsanvendelse i forhold til i dag. En hensigtserklæring vilvære mindre bindende end en konkret målsætning for anvendelsen af udbud, og giver ikke nødvendigvissamme klare grundlag for at vurdere aftaleoverholdelse. Omvendt vil hensigtserklæringen give mulighedfor at engagere regionerne i processen mod øget konkurrenceudsættelse med henblik på at styrke regio-nernes fokus på at foretage udbud på hensigtsmæssig vis mhp. gode resultater, herunder en bedre res-sourceanvendelse.
94
BilagGennemsigtighedskrav ved udbudA) Såfremt der er tale om ydelser, hvis værdi er under kr. 500.000,-, og som ikke har en klar grænseover-skridende interesse, gælder hverken tilbudsloven eller det af EF-Domstolen udviklede princip om gennem-sigtighed/konkurrenceudsættelse.Regionerne er dog i sådanne situationer - som enhver anden forvaltnings�myndighed - underlagt grund-læggende nationale forvaltningsprincipper, herunder en pligt til ligebehandling, en pligt til forsvarlig øko-nomisk forvaltning samt forbuddet mod magtfordrejning.B) Såfremt indkøbets værdi overstiger kr. 500.000,-, men ikke har en klar grænseoverskridende interesseskal tilbudslovens regler om annoncering m.v. følges.C) Hvis ydelsen har en klar grænseoverskridende interesse - uanset værdien af indkøbet - følger det afEF-Domstolens praksis om gennemsigtighedsforpligtelsen, at en virksomhed i en anden medlemsstat skalhave adgang til de nødvendige oplysninger vedrørende kontrakten, før denne tildeles, således at den harmulighed for at tilkendegive sin interesse i at opnå tildeling af kontrakten, jf. sag C-231/03, Coname. Medandre ord skal ydelsen konkurrenceudsættes, ligesom EF-Traktatens almindelige principper om gennem-sigtighed, ikke-diskrimination, ligebehandling og proportionalitet skal iagttages. Der henvises endvidereher til Kommissionens fortolkningsmeddelelse af 1. august 2006. Såfremt ydelsen også har en værdi overkr. 500.000,-, skal tilbudslovens regler tillige overholdes.Hvorvidt den pågældende ydelse har en klar grænseoverskridende interesse må bero på en konkret vur-dering, som det påhviler den enkelte region at foretage.
95
