SUU, Alm.del - 2009-10 - Bilag 50: Henvendelse af 23/10-09 fra Dansk Energi vedr. analyse af potentielle samfundsøkonomiske effekter ved båndbredskrævende telemedicin udarbejdet at Teknologisk Institut oktober 2009

Analyse af potentielle samfundsøkonomiske effekter ved båndbredskrævende telemedicinResumeIndførelse af flere telemedicinske løsninger i Danmark kan medføre store samfundsmæssige gevinster. Etrelativt forsigtigt estimat alene på de direkte besparelser i transport for læger, sygeplejersker og tolke løberop i 80 mio. DKK om året. Hertil kommer den frigjorte transporttid, som igen konservativt estimeres atsvare til mindst 250 årlige fuldtidsstillinger for læger, sygeplejersker og tolke tilsammen.De potentielle gevinster ved brug af telemedicin til konsultationer og monitorering er noget sværere atsætte konkrete tal på, men vurderes at være betragtelige.En forsigtig opskalering af resultaterne fra eksisterende forsøg tyder på, at det offentlige kan spare etfirecifret millionbeløb igennem digital pleje og behandling enten i hjemmet eller ved nærmeste læge ogsamtidig lette presset på vigtige flaskehalse i sundhedssystemet såsom hospitalssengepladser ogspeciallægers tid.Også patienterne står rimeligvis til at opnå substantielle gevinster ved sådanne telemedicinske løsninger iform af mindre transport og tabt arbejdstid såvel som i form af et løft i både livskvalitet og servicekvalitetDet sidste især i udkantsområder med færre speciallæger og tolke.Udnyttelsen af det fulde potentiale ved realisering af de imødesete løsninger baseret på udbredelse aftovejs, digital videokommunikation stiller dog krav om højere kapacitet på bredbåndsforbindelserne ud tilde enkelte borgere. Det vurderes at op imod 13 Mbit/s i downstream hastighed og 4-5 Mbit/s i upstream ernødvendigt for at sikre tilstrækkelig og stabil billedkvalitet og sikre kapacitet til både tovejs, digitalvideokommunikation og TV-modtagelse.Samtidig skal der findes en løsning på de nuværende problemer med hardware og softwareinkompatibilitet, og brugervenligheden skal forbedres givet, at ca. 40 % af den danske befolkning har ingeneller kun ringe IT-færdigheder..Anslået regional fordelingSamlet årligt potentiale påmindst65,5 mio. DKK210 fuldtidsstillinger(læger og sygeplejersker)1

IndledningFor at udnytte de nuværende ressourcer i sundhedssektoren bedre end i dag, er der fra politisk holdvedtaget at gennemføre en sygehusreform, der skal skabe en række centrale specialist sygehuse, sommidtpunkt for en sygehus/behandlingsstruktur, hvori der også indgår (mindre) modtage sygehuse ogalment praktiserende læger, såvel som patienterne selv. Over de kommende år vil der således bliveinvesteret et større tocifret milliardbeløb i opgraderingen af det danske sygehusvæsen.Antallet af sygehuse på landsplan forventes som en del af reformen at blive reduceret. Samtidig med at derbliver færre sygehuse, og dermed længere fra den alment praktiserende læge og fra patienternes hjem tilsygehuset, vil belastning på sundhedssystemet øges i form af flere og flere behandlings- og plejekrævendepatienter, som skal håndteres af et færre antal læger.Der er allerede i dag mangel på speciallæger, men også på alment praktiserende læger. Der manglersåledes i dag ca. 100 praktiserende læger, som forventes at stige til en mangel på 3-400 om bare få år,hvilket svarer til en manglende behandlingskapacitet på 450-600.000 patienter [16], [17]. Tilsvarendeforventes antallet af manglende sygeplejersker i det offentlige at stige fra 3.000 i 2009 til 7.000 i 2014 [4].Der er derfor behov for at se på, hvordan de tilgængelige ressourcer kan benyttes mere optimalt, f.eks. vedbrug af telemedicinske løsninger, herunder navnlig tovejs, digital videokommunikation.Ifølge WHO dækker betegnelsen telemedicin over sundhedsydelser leveret over fysiske afstande ved hjælpaf informations- og kommunikationsteknologi og inkluderer udveksling af information, diagnosticering,behandling, sygdomsforebyggelse, evaluering og fortsat uddannelse af sundhedspersonale [1].Telemedicinske løsninger muliggør med andre ord eksempelvis informationsdeling i form afpatientjournaler, live video, billeder – heriblandt røntgenbilleder – og lyd [5]. Fokus i dette notat er dog kunbredbåndskrævende telemedicinske services, der inkluderer overførsel af højopløselig billede og video. Detgælder, se også [9], blandt andet

Telemedicinske services til understøttelse af sociale og sundhedskrav såsom behandling afkroniske patienter, anvendelse af medicinsk ekspertise i distribuerede netværk, teletolkning[11]2og telepsykiatri [13].Telemedicinske services lægerne imellem, såsom telekonsultation, adgang til second opinion,teleradiologi, teledermatologi, telepatologi for hurtig diagnosticering og professional læring ogtræning.Telemedicinske services tilbudt direkte til patienten såsom telekonsultation og pleje i hjemmet,telemonitorering, konsultation og pleje via lokal praksis – blandt andet telekardiologi,behandling til ikke mobile patienter, videobaseret fjern diagnosticering, telekonsultationmellem den alment praktiserende læge og patient [18] og online services.

Erfaringer fra USA, Sverige og Norge viser, at især afstanden til sundhedsvæsenet er en af de barrierertelemedicin kan hjælpe med at overkomme. Set med danske forhold er det imidlertid vigtigt at indberegne,at afstanden mellem patient og den almen praktiserende læge typisk er kort, og derfor kan effekten af atanvende telemedicin herimellem være mindre. Det betyder, at telemedicin i dansk sammenhæng i høj gradskal tænkes ind således, at det understøtter de naturlige nationale arbejdsprocesser, som f.eks. realtidsvideo tjenester i forbindelse med tolkning, undervisning, tilstedeværelse af eksperter og hvorvideokonsultation kan være et supplement, f.eks. i forbindelse med patientens opkald til almenpraktiserende læge eller vagtlæge.Telemedicinske løsninger skal altså ses som en forbedret kommunikationsvej mellem speciallæge, andetpersonale på sygehuse, privatpraktiserende læger og patient (hos lægen eller i hjemmet).Grundlæggende giver telemedicin mulighed for at anvende de lægefaglige ressourcer mere optimalt i denigangværende centralisering på sygehusområdet [6] såvel som for at minimere transportomkostningernefor patienten.Udbredelsen af telemedicin er forholdsvis begrænset i EU-landene og begrænser sig til forsøgsstadiet i defleste lande byggende på enkeltstående små projekter, som ikke er integreret i sundhedssystemerne [7].Dette gælder også Danmark bortset fra nogle få projekter i relation til antikoagulationsbehandling ogbehandling af diabetikere.

Reduktion i fejlbehandlinger, idet speciallægen har mulighed for få en second opinion såvelsom for at være bedre forberedt, når patienten ankommer.Reduktion i antallet af unødvendige fysiske konsultationer, idet kontrollen ogkommunikationen kan foregå hos den privatpraktiserende læge eller via video opkoblinger.Øget rehabilitering i eget hjem, idet patienten kan vejledes i eget hjem (eksempelvis ved brugaf avanceret Nintendo™ Wii ™ og remote trainer).Øget og forbedret monitorering af kroniske sygdomme, idet tilstanden kontinuert kankontrolleres ved, at data opsamles og overføres til lægen elektronisk.Forbedret behandling og dialog omkring kroniske sygdomme idet patientens sygdoms historieer kendt.Reduktion i tabt arbejdsfortjeneste for patienter idet patienten kan henvende sig til egen lægeeller fra arbejdsplads i stedet for på sygehuset.Effektiv udnyttelse af sundhedspersonalets tid og ressourcer, idet patientmodtagelsen flyttesud hos den praktiserende læge, og nødvendige informationer kan fremsendes på et tidligttidspunkt.Reduktion i rejsetid for sundhedspersonale, tolke og patienter.

Indførelsen af telemedicin forventes således at medføre en gevinst hos såvel patient som den almentpraktiserende læge og læger og sundhedspersonale ved de centrale sygehuse samt i form af mere generellesamfundsgevinster som følge af et øget nationalt marked for telemedicinske løsninger.Desværre skelner de nævnte studier ikke imellem høj båndbreddekrævende tjenester og andretelemedicinske tjenester. Det svenske socialministerium lister eksempelvis fire generelle fordele ved brugaf telemedicin til hjemmemonitorering og intern billeddeling på sygehusene baseret på en kombination afbåde videokrævende og andre telemedicinske løsninger [5]:----25 % reduktion i gennemsnitlig antal sengedage for kronikere.25 % reduktion i omkostninger til medicin.19 % reduktion i hospitals indlæggelser for kronikere.46 % stigning i antallet af gennemførte test pr. dag.

Metode og data til estimering af samfundsøkonomiske gevinsterI forbindelse med estimeringen af de samfundsøkonomiske gevinster på telemedicin området fokuseres deri notatet på potentialet for hvert af de fire udbredelsesområder undervisning, teletolkning/telepsykiatri,hjemmemonitorering af kronikere og tidligere hjemsendelse af sengeliggende patienter.I forbindelse med en senere gennemregning af business casen for indførelsen af bredbåndskrævendetelemedicin er der behov for også at kigge på udgiftssiden som delvist gjort i en undersøgelse fra RambøllManagement [6].Analysen bygger på det relativt lille datamateriale, der er tilgængeligt, men de anslåede gevinster er forsøgtvalideret via interviews og sammenholdelse med lignende rapporter og studier (se endvidere kildelisten).Anvendelse af båndbreddekrævende telemedicinske løsninger til undervisning af læger og andetsundhedspersonaleUndervisning af sundhedspersonalet kan deles op i undervisning til læger og til andet sundhedspersonale.For begge grupper gælder, at undervisningen, ligesom megen anden undervisning i dag, typisk foregår vedfysisk fremmøde – normalt på de centrale sygehuse eller hos eksterne kursusudbydere.I forbindelse med deltagelse i undervisningen skal derfor indregnes en omkostning til transport såvel somden tabte arbejdstid under transport, som kunne være brugt på at varetage andre opgaver, hvissundhedspersonalet ikke var nødsaget til at møde frem for at modtage undervisning.Da megen undervisning kræver visuel kontakt med underviseren og andre deltagere, blandt andet på grundaf fremvisning af materiale mm., betyder det, at man ved introduktion af højopløselige videokonferencerkan reducere antallet af fremmøder og derved transportbehovet.For lægerne alene gælder, at de hver i gennemsnit bruger 13,7 dage om året på kurser. Ifølge StatistikÅrbog 2009 [10] er der i dag omkring 17.700 læger (inklusive speciallæger og alment praktiserende læger) iDanmark, hvilket betyder at der samlet anvendes 242.377 dage om året til kurser for læger.Antages det, at der er tale om enkeltdags kurser med kørsel involveret, betyder det, at der årligt køres484.754 ture à måske 80 km i gennemsnit.3

Hvis blot 25 % af disse kurser kan afholdes via videokonferencesystemer, og derved uden behov fortransport, betyder det alene ensamfundsøkonomisk besparelse på 34,5 mio. DKK om året(9.695.083 kmafregnet til statens takst på 3,56 DKK pr km).Derudover frigøres ca.181.800 timer pr. år(hvis det antages, at det tager 1,5 time at tilbagelægge 80 km),ellergodt 110 fuldtidsstillinger, som kan bruges på patienter og andre opgaver og dermed bidrage til atimødegå den stigende mangel på læger, som samfundet står overfor.Også sygeplejerskerne kan med fordel bruge videokonferencer til undervisning. Sygeplejersker står overforet øget behov for uddannelse [14] som led i den fortsatte specialisering og for at modvirke manglen påsygeplejersker.Der findes i dag ca. 31.414 aktive basissygeplejersker, hvoraf 53 % i 2007 modtog efteruddannelse ifølge enrapport fra Dansk Sygeplejeråd [24]. Disse uddannelsesforløb varede i gennemsnit 7,5 dage (ikkemedregnende individuelle uddannelsesforløb overstigende 50 dage) resulterende i et samlet tal på 124.871kursusdage om året.Hertil kommer ca. 7.279 sygeplejersker i specialistfunktioner, hvoraf 70 % i 2007 modtog efteruddannelseaf i gennemsnit 10,7 dages varighed, svarende til andre 54.520 kursusdage om året. Endelig findes deromkring 5.121 sygeplejersker ansat i ledende stillinger, som, hvis de har deltaget i efteruddannelse itilsvarende omfang og af tilsvarende varighed som sygeplejerskerne i specialistfunktioner, samlet har38.356 kursusdage om året.Med samme antagelser som for lægerne, betyder dette, at der for sygeplejersker kan spares ca.31,0 mio.DKKtil transport samt ca.163.300 timer (svarende til næsten 100 fuldtidsstillinger) pr. år ved brug afvideokonference systemer.Yderligere grupper i sundhedssektoren og den primære plejesektor kan givetvis opnå tilsvarende gevinsterved indførelse af bredbåndskrævende telemedicinske løsninger til uddannelsesformål. Disse er dog ikkemedtaget her.Endvidere, vil indførslen af videokonferenceudstyr udover de kvantitative gevinster også resultere i enrække afledte effekter. Det gælder---Større fleksibilitet i planlægningen af undervisning idet det bliver muligt at arrangere kortereundervisningssessioner såsom at køre korte ad hoc praktiske læringsforløb for færre personer.Adfærdsændringer i forbindelse med planlægning og afholdelse af undervisningssessioner.Mulighed for at gense og genbruge undervisningssessioner.

Tolke er primært ansat i privatejede tolkebureauer, som har indgået aftaler med sundhedssektoren om atdeltage i tolkning i forbindelse med, at der er en del af patienterne, som har ingen eller begrænsedefærdigheder inden for dansk [12]. Psykiatrien kan den deles op i den ikke mobile psykiatri, hvor patientener sengeliggende, og så den opsøgende psykiatri, hvor personalet kører ud til patienten. De forskelligepsykiatriske afdelinger har således teams, der kan foretage behandling i patientens eget hjem. Dette kandog kun ske efter visitation hos en specialist, der vurderer om behandling i hjemmet er tilrådeligt [25].Vurderingen er altså et skøn fra en fagperson. Dette betyder, at det er vigtigt at man har faggruppensopbakning til indførelsen af digitale kommunikationsmidler i psykiatrien. Derudover er det spørgsmålet,hvor mange af patienterne, der vil gå med til at modtage behandling gennem et TV. Dette er måske denstørste overvindelse for dette tiltag og kan vise sig, at være en svær barriere at forcere, både forfagpersonalet og de psykiatriske patienter. Det kan således diskuteres om indførelsen af digitalekommunikationsmidler i psykiatrien vil have den effekt, som det er tiltænkt.Da tolke, såvel som psykiatere, har behov for at mødes med patienten, vil der potentielt være eneffektiviseringsgevinst ved at lade dette ske via en videoforbindelse. Ved at øgebredbåndstilgængeligheden og muligheden for højopløselige videomøder reduceres den tid, der ellers vilblive anvendt på transport, og den frigjorte tid kan så bruges til flere konsultationer pr. dag for den enkeltetolk/psykiater.Samfundsmæssig gevinst for tolkeI dag kommer henholdsvis 50 % af de alment praktiserende læger og 51 % af lægerne i sygehusvæsenet ikontakt med en patient, der har begrænsede eller ingen danskkundskaber. Det stiller krav om brug af entolk for at sikre kommunikationen med patienten og dermed en bedre behandling og vejledning.I 2008 blev der foretaget 75.000 tolkninger på hospitalerne og 130.000 tolkninger hos de almentpraktiserende læger, men det reelle behov er større endnu [19]. De fleste tolkeopgaver finder sted mellemkl. 9:00 og kl. 15:00 og løses ved, at de enkelte tolke fysisk transporterer sig hen, hvor opgaven er. Samtidigvarierer ressourcebehovet meget for specielt de små sprog i Danmark, hvorfor det kan være problematiskat opretholde en 37 timers arbejdsuge for den enkelte tolk [20]. Ved at indføre videotolkning fra centralecall-centre vil man undgå store dele af transporten og samtidig kunne sikre, at de tilgængelige ressourcerbruges mere optimalt, idet opgaver kan løses via videotelefoni endda på tværs af regionerne. Etpilotprojekt i Region Syddanmark, har vist, at brugen af teletolkning er en succes. Denne brug vil videreblive appliceret på samtlige hospitaler i hele regionen [30].Antages det at halvdelen af alle tolkninger kan foretages som videotolkninger, betyder det, at densamfundsmæssige gevinst ved at indføre videotolkning vil være ca.14,6 mio. DKK om året.Dette tal er baseret på, at 102.500 tolkninger pr. år kan foretages som videotolkning, og at der i gennemsnitspares 40 km’s transport for hver opgave, afregnet til statens takst af 3,56 DKK pr. km.Samtidig vil de76.875 timer,der ellers bruges til transport (45 minutter pr. opgave), kunne bruges påyderligere tolkninger.Derudover er der en række afledte effekter, såsom8

Det skal medtages, at NetDesign/TDC og Medcom allerede i efteråret 2009 ligger klar med enkommunikationsplatform for teletolkning, der sikrer at hospitalerne kan få hurtig adgang til en tolk påtværs af landet [15]. Det er planen at der skal etableres en national infrastruktur til brug for sprogtolkning isundhedssektoren inden 2012 [23], [8]. Andre områder, hvor dette også kan være relevant, men som liggeruden for denne analyses scope, er i retsvæsenet (de 24 domstole), hos politiet (de 56 politistationer fordeltpå 12 politikredse), i folkeskolerne (de ca. 1500 danske folkeskoler) og på borgerservicecentre (ca. 340),hvor behovet for tolkning også er stort.Samfundsmæssig gevinst for psykiatrienAktiviteten i behandlingspsykiatrien er steget med 20 % over fem år, samtidig med at antallet afspeciallæger indenfor psykiatri har været faldende siden 2005 og forventes at falde yderligere fra 700 i2009 til 500 i 2020 [29]. Dette stiller store krav til psykiatrien, da de fortsat skal møde kravene om at kunneservicere patienter med behov for psykiatribehandling (i 2007 var der ca. 2.800 børn og 4.000 voksne påventeliste til behandling [21]).Udviklingen i behandlingsformer og lægemidler har i større omfang gjort det muligt i større omfang aterstatte indlæggelse med ambulant behandling og samtidig varetage behandlingen i patientens vanteomgivelser. Ifølge [21] var der i 2006 1.322 patienter i retspsykiatrien, som ikke var sengeliggende, og somderfor var i stand til at modtage behandling i eget hjem eller ved at transportere sig til en psykiater.Samtidig varetager psykiatrien en udgående og opsøgende virksomhed til ca. 3.000 patienter årligt pålandsplan. Disse grupper af patienter vurderes dog ikke at være primære målgrupper for digitaltelepsykiatri. Især den sidste gruppe af patienter på 3.000 personer består hovedsageligt af unge meddebuterende skizofreni og voksne ustabile og hjemløse, selvmordstruede, kriminelle og misbrugere medvarig psykose [21], som næppe aktivt vil åbne for deres ende af en videoforbindelse.Dette efterlader imidlertid stadig gruppen af 700-800.000 ikke-psykotiske sindslidende danskere(eksempelvis personer med angstanfald, depressioner eller OCD – Obsessive Compulsive Disorder), som derumiddelbart synes at ligge et stort potentiale i at tilbyde telepsykiatriske løsninger.For disse mennesker vil telepsykiatri give mulighed for at spare besværet med transport samt undgå dele afden stigmatisering, der kan være forbundet med regelmæssigt at skulle henvende sig på en klinik ellerendog indlægges for en periode. Videoforbindelser vil også kunne udgøre en mulig forbedring afeksisterende telefon hotlines, såfremt behovet for anonymitet ikke er en afgørende faktor for disse midlersvirke.Eftersom der for de ikke-psykotisk sindslidendes vedkommende kun i begrænset omfang eller slet ikke ertale om udgående og opsøgende arbejde (patienterne forventes hovedsageligt at henvende sig selv), er der

kun små muligheder for at frigøre ekstra behandlingstid ved indførelse af telepsykiatriske løsninger. Mender kan være tale om en omlægning af patientforløbet, hvor den regelmæssige behandling igennem enudvidelse af Shared Care [41] foregår hos den alment praktiserende læge eksempelvis kun opfulgt afkvartalsvise kontrolbesøg hos speciallægen, hvorved flaskehalspresset på speciallægerne delvist kan lettesog kapaciteten udvides [31].Beregninger af potentialet i Shared Care antyder, at der over en femårig periode kan opnås en direktebesparelse i sundhedsudgifterne på ca. 20.000 kr. pr. patientforløb, til dels på grund af bedrebehandlingsresultater [38].Antages det, at halvdelen af de patienter, som allerede befinder sig i et behandlingsforløb hos egen læge(ca. 300.000), kan behandles efter Shared Care principper understøttet af telepsykiatriske løsninger, svarerdet til en årlig gevinst på600 mio. DKK.De foreløbige erfaringer med telepsykiatri [32] viser også, at telepsykiatri er en fordel for kommunerne iforhold til at reducere ventelister, tilbyde direkte rådgivning og spare patienterne for omkostningerneforbundet med transport og tabt arbejdstid (et typisk patientforløb for angst-, OCD- og depressionslidendebestår af to ugentlige sessioner henover en tre-måneders periode, hvoraf dele kan omlægges tilvideokonsultation).Samtidig synes telepsykiatriske løsninger at udgøre en vigtig brik i ønsket om mere opsøgende arbejdeindenfor psykiatrien og en udvidelse af tilbuddene for disse målgrupper.Ligeledes kan mulighederne for hurtig og kvalificeret hjælp på sygehuse/psykiatriske afdelinger iudkantsområderne tænkes at få et løft igennem telesupervision og undervisning af de fortrinsvis yngrelæger i provinsen (såvel som igennem teletolkning for patienter med anden etnisk baggrund). Disse positiveeffekter er imidlertid svært kvantificerbare.Dette gælder yderligere de mulige effekter af telepsykiatriske løsninger for nedbringelse af det stigendeantal personer, som får tilkendt førtidspension som følge af psykiske lidelser [21], hvilket kunne bidragepositivt til produktiviteten i samfundet.De samtidige statslige besparelser i udbetalinger til førtidspension ved den rette psykiatriske behandlingvurderes dog at beløbe sig til godt240 mio. DKK årligt.Det anslås endvidere, at hvis blot 10 % af alle ikke-psykotisk lidende førtidspensionister ogsygedagpengemodtagere kan komme til at varetage et ordinært arbejde igen igennem eksempelvis SharedCare, vil det resultere ien årlig besparelse på 3,2 mia. DKK[31].Anvendelse af båndbreddekrævende telemedicinske løsninger til hjemmemonitorering af kronikereHjemmemonitorering af kronikere, dvs. overvågning af langvarige patienters sundhedsmæssige tilstand,har stort fokus i EU medlemslandene, og dermed også anvendelsen af telemedicintjenester og innovativeIKT værktøjer til styring af kroniske sygdomme [22].

Det store fokus skyldes frygt for, at antallet af kronikere på sigt vil lamme sygehusenes behandlingsevne(omkring hver fjerde dansker lider i dag af en kronisk sygdom, og denne andel forventes at stige til hvertredje i 2020 [30]).I det følgende fokuseres på hjemmemonitorerings ordninger, som anvender videoforbindelse såsom KOL(Kronisk Obstruktiv Lungesygdom ofte kaldet rygerlunger) patienter og diabetikere, der begge brugervideoforbindelse til at få vurderet, om der er behov for ændringer i behandlingen.Disse ordninger bliver stadig mere realistiske i takt med, at visuelt billedmateriale bliver nemmeretilgængeligt med udbredelsen af High Definition-fladskærms TV og internetadgang via TV. Det vil sige, atman ved hjælp af en højhastighedsbredbåndsforbindelse og et web-kamera på fjernsynet kan være i tovejsdialog med sygehuset hjemme i sin egen stue.KOL patienterKOL patienter udstyres i dag med en KOL kuffert med en indbygget videoskærm/kamera [3]. Kontaktenmed patienten foregår typisk ved, at patienten har visuel kontakt til læge eller sygeplejerske afhængig af,hvad der er planlagt i forhold til forløbet. Brugerundersøgelser [3] viser, at den visuelle kontakt skaber entryghed for patienten, mens lægen/sygeplejersken guider patienten igennem de undersøgelser, der skallaves. Det er estimeret, at der er 400.000 KOL patienter i Danmark i 2009.Ved større udbredelse af brugen af KOL kufferten og infrastrukturen hertil (højhastighedsforbindelser)forventes det, at antallet af sengedage til observation for KOL patienter kan reduceres fra 200.000sengedage pr. år til 100.000 sengedage pr. år. Dette medføreren direkte besparelse på ca. 400 mio. DKK[3]såvel som en samfundsøkonomisk gevinst, idet patienten undgår at skulle bruge tid på at besøge lægen.Diabetikere med fodsårDiabetes er ofte forbundet med en række følgesygdomme, hvis udbredelse forventes at stige over dekommende år i takt med at befolkningen aldres (ældre er de mest udsatte for følgesygdomme afsukkersyge), heriblandt fodsår. Ca. 3.000 patienter i Danmark døjer med diabetiske fodsår. I et forsøg medhjemmehjælpere udstyret med videotelefoner iblandt disse patienter [6] anslås det, athjemmemonitorering kan resultere i--Reduktion af antallet af amputationer med ca. 125 pr. år ud af et samlet antal på ca. 600 [19]og reduktion af med amputationerne sammenhængende behandling og pleje.Reduktion af antallet af ambulante kontakter med henblik på kontrol og justering afbehandling. Det vurderes at tre ambulante kontakter pr. patient bortfalder, det vil sige i alt9.000 ambulante kontakter pr. år. Der vil dog ske en stigning i omkostningerne til denassisterende hjemmemonitorering.Reducerede transportudgifter. Anslået økonomisk effekt 4,5 mio.kr.Reduceret tidsforbrug i hjemmesygeplejenpå grund af blandt andet hurtigere og bedrespecialist rådgivning og den højere kompetence hos hjemmesygeplejersken som følge af dendirekte kontakt med specialisten. Dette er anslået til 25 % pr. besøg. Dette svare tillige under100 fuldtidsstillinger på landsplan der kan anvendes anderledes.11

Anvendelse af bredbåndskrævende telemedicin til at reducere antallet af sengedage på sygehuseneForsøg fra Region Syddanmark viser, at telemedicin kan have en gavnlig effekt i forhold tilhjemmemonitorering af patienter. Dette kunne blandt andet være tidligere hjemsendelse oghjemmemonitorering af KOL patienter [39] En sådan løsning begrænser belastningen på sengeafsnittene,men øger behovet for hjemmesygepleje, idet der fortsat er behov for medicinudlevering og stuegang – enstuegang hvor lægen er på sygehuset, mens patienten findes derhjemme. Som et eksempel herpå kan mananvende det europæiske projekt ”Better Breathing”, hvor patienter med KOL udskrives fra sygehuset for attage en patientkuffert, med hjem. Dette reducerer patientens indlæggelsestid på sygehuset og giversamtidig lægerne mulighed for at undersøge patienten hjemme, under samme vilkår som under enindlæggelse [40].Et andet eksempel på anvendelsen af telemedicin, er det Europæiske forsøg Health Optimum I.D, hvor 6lande i Europa forsøger at implementere digital telemedicin i den daglige praksis [27]. Forsigtige estimateraf, hvad disse hjemsendelser kan bibringe af samfundsøkonomiske gevinster, indikerer en besparelse påmellem 10 % og 25 % af udgifterne ved indlæggelse, hvis plejen foregår i hjemmet via en digital opkobling istedet for på sygehuset [26].Forsøget i Region Syddanmark har vist sig at være en succes på flere områder [28]:1. Alkohol rehabilitering: Muligheden for digital kommunikation, giver i dette tilfælde patientenmulighed for at modtage terapi via en digital forbindelse.2. Udskrivelsen af patienter med plejebehov: Muligheden for digital kommunikation, i form af tv-møder, mellem sundhedsvæsen og plejesektor, giver en blød overgang og sikrer i visse tilfælde, atpatienten ikke skal indlægges igen hurtigt.3. Kardiologi: Muligheden for digital kommunikation, giver læger mulighed for, at behandle patienter,uden at skulle tilbagelægge større distancer. Dette kunne være i områder med øer eller megetlange afstande mellem hospital og patient.4. Dialyse: Muligheden for digital kommunikation, giver mulighed for at udføre dialysekonsultationermellem sygehusenheder på tværs af større afstande.Den gennemsnitlige pris på en hospitalssengedag i 2007 var 8.700 kr. (driftsudgifterne til somatiskpatientbehandling på sygehusene delt med antallet af sengedage). Det virker dog rimeligt at antage, at ikkealle typer af indlæggelser egner sig lige godt til tidlig hjemsendelse. Men hvis en besparelse ved brug af

telemedicin på 10 % kan opnås på blot hver fjerde af alle indlæggelser, der ikke vedrører eksempelvissvulster, traumer, forgiftninger og benbrud samt sygdomme i forbindelse med svangerskab, kan opnås endirekte gevinst på mindst 320 mio. DKK om året(Statistikbanken oplyser, at der i 2007 var godt 350.000indlæggelser i forbindelse med ernærings/stofskiftesygdomme og sygdomme i blod og bloddannendeorganer, nervesystem/sanseorganer, åndedrætsorganer, fordøjelsesorganer, urin/kønsorganer og hud ogunderhud med en gennemsnitlig indlæggelsestid på 4,2 sengedage).Krav til båndbredde og infrastrukturDe telemedicinske initiativer nævnt ovenfor stiller forskellige behov til infrastrukturen alt afhængig af hvilkeinformationer, der skal overføres, og brugernes forventninger til kvalitet og billedstørrelse.Telemedicinske services, der stiller krav til høj billedopløselighed (f.eks. ved analyse af diabetiske fodsår),stiller også større krav til båndbredden end andre. Samtidigt øges kapacitetskravene i takt med, atfjernsynet bliver taget mere i anvendelse hos sundhedspersonale såvel som hos patienten, heriblandt vedmonitorering i hjemmet. Endvidere øges båndbreddekravene løbende til professionellevideokonferenceløsninger blandt andet på grund af øget anvendelse af fjernundervisning til læger ogsundhedspersonale og dialog læger imellem.Analyser af danskernes IT-færdigheder [33] viser, at IT-færdighederne er meget begrænsede hos ca. 40 % afdanskerne. Dette stiller store krav til brugervenlighed og sikkerhed således, at patienterne kan betjeneapparaturet korrekt og oplever den fornødne tryghed i forbindelse med kontakten medsundhedspersonalet.Samtidig er/bliver fjernsynet en mere central enhed i forbindelse med informationshjemtagning, og detvirker derfor oplagt at lade fjernsynet – sammen med et web-cam og en set-top boks – håndteretovejskommunikationen mellem patienten og sundhedspersonale.Ifølge Brancheforeningen ForbrugerElektronik blev der i 2008 solgt 630.000 tv-skærme, mens der i 2009forventes at blive solgt 700.000 tv-skærme, de fleste i 32-40”.Kapacitetsbehovet pr. kanal for et fladskærms Tv ligger på 4-9 Mbit/s afhængig af om der anvendes MPEG-2 eller MPEG-4 kodning samt, hvorvidt der sendes Standard Definition Tv eller High Definition Tv [36]. Tilsammenligning, var den mest udbredte downstream kapacitet, i Danmark, ved udgangen af første halvår2008 4 Mbit/s og den tilsvarende upstream kapacitet 512 kbit/s [34], [35], en kapacitet der varierer påtværs af befolkningen.Kapaciteten i downstream og upstream til patientens hjemmeadresse afhænger af antallet af kanaler, derønskes modtaget. I den følgende beregning antages det, at der er behov for to Tv-kanaler samt en internetadgang. Størrelsen på internet-adgangen skal bestemmes ud fra et anvendelsesmønster og vil i forbindelsemed videokommunikation i High Definition via fjernsynet være i omegnen af 4-5 Mbit/s, se Tabel 2.Det vil sige, at det samlede kapacitetsbehov ved anvendelse af MPEG-4 HDTV unicast Tv vil være 13 Mbit/s idownstream samt 4-5 Mbit/s i upstream.

Ovenstående kapacitetsberegning fokuserer på forbindelsen til og fra den enkelte patient i hjemmet.For at kunne vurdere kapacitetsbehovet ud til lægehusene, sygehusene imellem, såvel som den generelleinfrastruktur er der behov for at se på det samlede trafikbehov ud fra den generelle anvendelse, trafikstigning og introduktionen af nye telemedicinske services.Sikkert er, at kapaciteten i downstream og upstream hos de sundhedsfaglige grupper skal være højere endhos patienten, idet forbindelsen også skal kunne bruges til andre formål og sandsynligvis stiller krav omstørre opløselighed i forbindelse med de lægefaglige konsultationer, se Tabel 2. Erfaringerne viser atinternettrafikken stiger med en faktor 10 over 4 år [37].Sygehusene har i dag adgang til 100 Mbit/s internt netværk, en forbindelse der bør opgraderes medudbredelse af telemedicin til flere, såvel med introduktionen af mere kapacitetskrævende ydelser. Samtidigbør højopløselige videokonference systemer indtænkes i forbindelse med de kommende års nybyggerier afsygehuse samt den generelle opgradering af det danske sygehusvæsen.

Der er ingen tvivl om, at succesen for de telemedicinske løsninger er meget afhængig af brugeroplevelsen,der i blandt en høj driftsikkerheden (>99,5 % ifølge [6]).Videokonsultation skal kunne finde sted på tværs af forskellige hardware og software (HW/SW) platformefor at undgå, at udbredelsen bliver afhængig af forudgående enighed om et fælles produkt til anvendelsehos patient, praktiserende læge og specialist/sygehus. Denne kompatibilitet eksisterer ikke for nuværende.De telemedicinske løsninger, som tilbydes i dag, med adgang til både videoforbindelse og overførsel afbillede er baseret på dedikerede HW/SW platforme, enten i form af identiske skærme i begge ender afforbindelsen eller ved en PC baseret løsning med samme SW klient. Hvis en praktiserende læge skalkommunikere med en speciallæge på et sygehus forudsætter det altså, at de begge anvender samme HWeller SW baserede løsninger.

Samtidig vil forventningerne til bedre billedkvalitet, og dermed kapacitet, øges i fremtiden, således at deforsøg, der i dag kan håndteres på den eksisterende infrastruktur såsom anvendelse af den nuværende KOLkuffert, teletolkning og telepsykiatri, må forventes at kræve større båndbredde i fremtiden.Det vil sige, at hvis brugen af telemedicin skal udbredes i forhold til i dag, er der behov for en nationalinfrastruktur, der kan håndtere minimumskravene til tovejs videokommunikation til samtlige husstande iDanmark inklusiv øerne og samtidigt en kompatibilitet, der muliggør uproblematisk kommunikation mellempatient og sundhedspersonale såvel som sundhedspersonale i mellem. Derudover skal infrastrukturen ogsåkunne understøtte alle de andre services/behov, som ikke er relateret til telemedicin, men som læggerbeslag på båndbredde – eventuelt samtidigt.

Konklusion: Vurdering af de samfundsøkonomiske gevinster ved telemedicinSamlet set er der et stort potentiale for samfundsmæssige gevinster ved indførelse af telemedicinskeløsninger i Danmark. Et relativt konservativt bud alene på de direkte besparelser i transport for læger,sygeplejersker og tolke løber op i 80 mio. DKK om året, og dette beløb indbefatter kun de mesthåndgribelige stillingsgrupper og aktiviteter. Hertil kommer den frigjorte transporttid, som igenkonservativt vurderes at svare til mindst 250 årlige fuldtidsstillinger for læger, sygeplejersker og tolketilsammen.Selvom de potentielle gevinster ved brug af telemedicin til konsultationer og monitorering efter alt atdømme er betragtelige, er det noget sværere at sætte konkrete tal på disse gevinster ud fra dentilgængelige information. Forsigtig opskalering af resultaterne fra eksisterende forsøg tyder dog på, at detoffentlige kan spare et firecifret millionbeløb igennem digital pleje og behandling enten i hjemmet eller vednærmeste læge og samtidig lette presset på vigtige flaskehalse i sundhedssystemet såsomhospitalssengepladser og speciallægers tid. Også patienterne står rimeligvis til at opnå substantiellegevinster ved sådanne telemedicinske løsninger i form af mindre transport og tabt arbejdstid såvel som iform af et løft i både livskvalitet og servicekvalitet (det sidste især i udkantsområder med færrespeciallæger og tolke). Endelig kan der i et samfundsmæssigt perspektiv være grund til at overveje demulige gevinster for det danske erhvervsliv ved indførelse af telemedicin på nuværende tidspunkt, dels somdirekte leverandører af specialudviklede digitale løsninger til sundhedssystemet, dels som internationaleproducenter af konkurrencedygtige nicheprodukter. Hvor mange nye arbejdspladser, der reelt ligger iudviklingen af telemedicin, findes der imidlertid ingen præcise bud på.Udnyttelsen af det fulde potentiale ved realisering af de imødesete løsninger baseret på udbredelse aftovejs videokommunikation stiller krav til den tekniske infrastruktur i form af højere kapacitet påbredbåndsforbindelserne ud til de enkelte borgere i forhold til de nuværende hastigheder.Den typiske bredbåndsforbindelse i 2008 var 4 Mbit/s i downstream og 0,5 Mbit/s i upstream, en opgørelseder dækker over, at 6 % af Danmarks befolkning fortsat kun har adgang til mindre end 1 Mbit/s idownstream (og betydelig mindre i upstream).Kapacitetskravene for tovejs videokommunikation vurderes til 13 Mbit/s i downstream og 4-5 Mbit/s iupstream for at sikre en tilstrækkelig kvalitet. Samtidig skal den generelle infrastruktur kunne håndtere entrafikstigning på en faktor 10 over 4 år.Derudover vil en succesfuld introduktion af telemedicin kræve, at der findes en løsning på problemernemed inkompatibilitet imellem de forskellige løsninger, der i dag tilbydes i forbindelse med tovejsvideokommunikation, såvel som at løsningerne er tilstrækkelig brugervenlige til, at de ca. 40 % der haringen eller ringe IT-færdigheder vil kunne få adgang til de tilbudte services.Nok så væsentligt stiller udnyttelsen af telemedicin også krav til adfærden iblandt de forskellige aktører påsundhedsområdet. Telemedicin indebærer nødvendigvis visse ændringer i praksis såvel som en forskydningi kompetencer, når læger og sygeplejersker ikke længere har direkte fysisk kontakt med patienten, menofte vil skulle supervisere enten patienten selv eller andre personalegrupper over den digitale forbindelse.

Referencer[1] “Forslag til nationalt program for telemedicin og hjemmemonitorering” ved Lars Hulbæk, Medcom ogIvan Lund Pedersen, Digital Sundhed,http://www.medcom.dk/wm110658&searchWord=forslag%20til%20nationalt[2]http://www.godtsygehusbyggeri.dk/[3]http://www.ebst.dk/publikationer/innovation/med_brugeren_i_centrum/html/chapter11.htm[4]http://www.itrojka.dk/samf_C/figur/fig21_10.pdf[5] “eHealth for a Healthier Europe – opportunities for a better use of healthcare resources”. The study wasconducted by Gartner on behalf of The Ministry of Health and Social Affairs in Sweden.[6] Rambøll Management “Business case for hjemmemonitorering”, 2009[7] Meddelelse fra Kommisionen til Europa-Parlamentet, rådet, det europæiske økonomiske og socialeudvalg og regionsudvalget om telemedicin til gavn for patienter, sundhedssystemer og samfundet.Bruxelles, den 4.11.2008, KOM(2008)689 endelig version.[8] http://www.medcom.dk/dwn2357[9] “The Impact of Broadband on Telemedicine”, a study commissioned by the U.S. Chamber of Commerce[10]http://www.dst.dk/asp2xml/puk/udgivelser/get_file.asp?id=13457&sid=saa2009[11]http://www.dsr.dk/dsr/nl_vis.asp?intType=5&NLID=266&id=4093956[12]http://www.ugeskriftet.dk/portal/page/portal/LAEGERDK/UGESKRIFT_FOR_LAEGER/TIDLIGERE_NUMRE/2009/UFL_EKCMA_2009_1/UFL_EKCMA_2009_1_55259[13]http://www.nefsis.com/Best-Video-Conferencing-Software/applications-telemedicine.html[14]http://www.dsr.dk/PortalPage.aspx?MenuItemID=395&M370=aXRlbWtleQ%3D%3D%3ANDA5MDYxMg%3D%3D%26bW9kZQ%3D%3D%3AMzAw[15]http://www.netdesign.dk/presse/pressenyt/videobaseret-tolkelosning-pa-vej-i-sundhedsvesenet[16]http://www.laeger.dk/portal/page/portal/LAEGERDK/LAEGER_DK/POLITIK/POLITIKPAPIRER/POLITIKPAPIRER_PLO/Handlingsplan%20for%20Almen%20Praksis.pdf

[17]http://www.laeger.dk/portal/page/portal/LAEGERDK/LAEGER_DK/POLITIK/PJECER_OG_RAPPORTER/PLO_LUKKET/PLO_L%C3%A6geprognosen_2006.pdf[18] “The Need for Speed: The Importance of Next-Generation Broadband Networks”, af Stephen Ezell,Robert Atkinson, Daniel Castro and George Ou, The Information Technology & Innovation Foundation |March 2009[19]http://www.version2.dk/artikel/10698-video-telefoni-skal-fjerne-tolke-problemer-paa-danske-hospitaler[20]http://www.dsr.dk/dsr/nl_vis.asp?intType=5&NLID=266&id=4093956[21]http://www.regioner.dk/upload/publikationer/social%20og%20psykiatri/udfordringer%20i%20psykiatrien.pdf[22]www.ehealth2008.si[23]http://www.medcom.dk/wm110850[24] “Sygeplejerskers arbejdsmiljø, trivsel og helbred (SATH) – sygeplejerskernes arbejdsvilkår i 2007” afMorten Bue Rath og Anette Wethje, Dansk Sygeplejeråd 2008[25]http://www.rm.dk/psykiatri%20og%20social/psykiatri/behandlingspsykiatri/til%20voksne/regionspsykiatrien%20silkeborg/silkeborg%20lokal-psykiatrisk%20center[26]www.godtsygehusbyggeri.dk[27]http://www.medcom.dk/wm110795&searchWord=Svendborg[28] Fortrolig rapport fra Region Midtjylland omhandlende Health Optimum projektet.[29] “Telepsykiatri i Danmark – hvad ved vi fra udlandet? Udenlandske erfaringer med anvendelse afvideokonference i psykiatrien” v. Henning Voss, Dansk Sundheds Institut, juni 2009, ISBN 978-87-7488-623-5[30]“Folkesundhedsrapporten 2007”, Statens Institut for Folkesundhed[31] Præsentation “Telepsykiatri – anvendelsesmuligheder i Danmark” af Davor Mucic, Den Lille Prins[32]http://www.denlilleprins.org/default.asp?content_id=11[33]http://www.itst.dk/e-laering-og-it-faerdigheder/publikationer/borgernes-ikt-ferdigheder-i-danmark/Borgernes%20IKT-ferdigheder%20i%20Danmark.pdf

[34]http://www.itst.dk/nyheder/nyhedsarkiv/2008/kraftig-vekst-indenfor-mobilt-bredband/[35]http://www.itst.dk/statistik/Telestatistik/halvarsstatistik/2008/telestatistik-for-1-halvar-2008/halvars-statistik-2008-filer/Telestatistik%20for%201%20H%202008.pdf[36]http://www.timefordvd.com/tutorial/DigitalTVTutorial.shtml[37] “How much Bandwidth” fra FTTH Worldwide Market & Technology Forecast, 2006-2011; HeavyReading Report, June 2006[38] “Shared Care mellem almen praksis og psykiatri”, præsentation af Eplov, L. F., Lundsteen, M. & Birket-Smith, M., Symposium om Shared Care mellem almen praksis og psykiatri, Regionernes Hus 29. september2009[39] Udmøntning af pulje for arbejdskraftsbesparende teknologier 2009, Region Syddanmark[40]http://www.medcom.dk/wm110967&searchWord=better%20breathing[41]http://www.ugeskriftet.dk/portal/page/portal/LAEGERDK/UGESKRIFT_FOR_LAEGER/TIDLIGERE_NUMRE/2002/UFL_2002_45/UFL__2002_45_38716

Et notat udarbejdet af Teknologisk Institut