SUU, Alm.del - 2009-10 - Bilag 353: Foranalyse til automatisk indkaldelse til de forebyggende helbredsundersøgelser og vaccinationer i almen praksis, fra indenrigs- og sundhedsministeren

Indholdsfortegnelse1.Resume.................................................................................................... 32.Indledning .............................................................................................. 43.Baggrund ................................................................................................ 44.Formål og afgrænsning af analysen ...................................................... 65.De forebyggende helbredsundersøgelser ............................................. 65.1.Lægens afregning............................................................................... 85.2.Lægens adgang til indkaldelse.......................................................... 95.3.Nuværende strategi for opfølgning på tilslutning til MFR-vaccination........................................................................................ 105.4.Snitflader til ydelser i den kommunale sundhedstjeneste ............. 116.Konteksten for de forebyggende helbredsundersøgelser .................. 126.1.Barnets bog....................................................................................... 126.2.Børnedatabasen................................................................................ 136.3.Ydelsesregistreringen ...................................................................... 136.4.Det Danske Vaccinationsregister (DDV)......................................... 147.Tekniske muligheder for automatisk indkaldelse .............................. 157.1.Datagrundlaget for indkaldelse....................................................... 157.2.Levering af data ............................................................................... 157.3.Muligheder for at indkalde barnet og forældrene .......................... 167.4.Vurdering af indkaldelsesmodeller ................................................. 188.Organisation og ansvar for indkaldelse .............................................. 199.Juridiske aspekter ................................................................................ 1910.Økonomiske aspekter .......................................................................... 2011.Konklusion ............................................................................................ 21

Efter anmodning fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet (indtil d. 23. februar2010 Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse) har denne foranalyse til for-mål at afdække mulighederne for automatisk indkaldelse af børn, der ikkehar været til forebyggende helbredsundersøgelse/fået de anbefalede vacci-nationer i børnevaccinationsprogrammet.Regionsrådets tilbud om forebyggende helbredsundersøgelser, herundervaccinationer, af børn under den undervisningspligtige alder foretages afden alment praktiserende læge. I det ideelle forløb drejer det sig samlet om ialt 12 besøg for en pige fra 5. ugers undersøgelsen til afslutningen af HPV-vaccinationsserien. For en dreng er der tale om ni besøg. Tilslutningen til deforebyggende helbredsundersøgelser og vaccinationer er imidlertid gradvistfaldende.Der er i dag adgang for den alment praktiserende læge til at foretage ind-kaldelse af barnet og forældrene, hvis barnet udebliver fra en forebyggendehelbredsundersøgelse og vaccination. Der foreligger imidlertid ikke en au-tomatisk funktionalitet, der understøtter den alment praktiserende lægesindkaldelse og dækker alle forebyggende helbredsundersøgelser og vacci-nationer.På nuværende tidspunkt findes der data om de givne ydelser i lægernes læ-gepraksissystemer og i ydelsesregisteret (lægens afregning). Planlagte ydel-ser kan beregnes ud fra fødselsdato og statuskode i CPR. Det er således mu-ligt ud fra ydelsesregistreringen (evt. suppleret med data fra DDV) at opretteelektroniske data over børn, der er udeblevet fra forebyggende helbredsun-dersøgelse og vaccinationer.Automatisk indkaldelse kan ske på to måder, enten ved en generel indkal-delse af alle børn og forældre, der tilbydes forebyggende helbredsundersø-gelse, eller ved en individuel indkaldelse af barnet og forældrene, hvor bar-net er udeblevet fra forebyggende helbredsundersøgelse og vaccinationDet er ikke sandsynligt, at en generel løsning vil opfylde behovet for en in-dividorienteret indsats over for børn med særlige behov. Derimod forventesdet, at en indkaldelse ved udeblivelse vil understøtte et fokus på, at børnmed særlige behov modtager tilbuddet om forebyggende helbredsundersø-gelser og vaccinationer.

Indenrigs- og Sundhedsministeriet har ved brev af 1. december 2009 anmo-det Statens Serum Institut (SSI), som projektansvarlig for etableringen af DetDanske Vaccinationsregister (DDV), om i regi af Styregruppen for etableringaf DDV, at udarbejde en foranalyse af mulighederne for automatisk indkal-delse af børn, der ikke har været til forebyggende helbredsundersøgel-se/fået de anbefalede vaccinationer i børnevaccinationsprogrammet.De forebyggende helbredsundersøgelser og vaccinationer foretages af denalment praktiserende læge, hvor barnet er tilknyttet. Sundhedsstyrelsen an-befaler1, at de forebyggende børneundersøgelser almindeligvis foretages afbarnets praktiserende læge, da denne har en central rolle ved forebyggelseog tidlig opsporing af sygdom, tidlig opsporing af børn med særlige behovog forebyggelse af ulykker hos børn. Med barnet som udgangspunkt og medinddragelse af forældrenes oplysninger tilrettelægger lægen undersøgelser-ne og søger samtidig at danne sig et indtryk af samspillet mellem forældreog barn og af forældrenes forventninger til barnet.Foranalysen har til formål at tilvejebringe grundlag for evt. beslutning om atigangsætte et egentlig udviklingsprojekt. Beslutningen herom vil formentligskulle træffes forud for økonomiforhandlingerne i foråret 2010.

Statens Institut for Folkesundhed (SIF) foretog i 2006-2007 en evaluering afbørneundersøgelserne i almen praksis2, hvor det bl.a. blev konkluderet, atder er social ulighed i, hvem der deltager i børneundersøgelse og børnevac-cination. Det anbefales således, at det bør sikres, at alle modtager tilbuddetog man forestiller sig, at en indkaldelse vil øge tilslutningen.I evalueringen blev tilslutningen til børneundersøgelserne i 2004 opgjort tilca. 93-95 % for hver af de tre børneundersøgelser under 1 års alderen. Til-slutningen falder gradvis fra 75 % for 2-års undersøgelsen til 65 % for 4-årsundersøgelsen, hvorefter den stiger til omkring 80 % for 5-års undersøgel-sen. Gennemgående er tilslutningen højere til undersøgelser, hvor der sam-tidigt foretages vaccination.Sundhedsstyrelsen, Forebyggende Sundhedsydelser til Børn og Unge, Anbefalin-ger 2007:www.sst.dk/publ/publ2006/CFF/Sundhedsydelser/Sundhedsydbogu_rev06.pdfEn revideret udgave af Sundhedsstyrelsens anbefalinger har netop været i høring ogforventes at træde i kraft d. 1. oktober 2010.2Evaluering af de forebyggende børneundersøgelser i almen praksis:www.niph.dk/Udgivelser/B%C3%B8ger%20og%20rapporter/2007/2698_Evaluering_af_De_forebyggende.aspx1

Evalueringen viste endvidere, at børn, der ikke deltog i børneundersøgel-serne, i højere grad havde flere ældre biologiske søskende, i større udstræk-ning havde været indlagt på hospitalet, og i højere grad kun boede sammenmed deres mor, sammenlignet med børn der deltog i børneundersøgelser.Forældre til børn, der ikke deltog i undersøgelserne, var i højere grad unge(under 25 år) og ældre (over 34 år). Forældre til ikke-deltagende børn havdei højere grad grundskole eller gymnasial uddannelse og var i større ud-strækning arbejdsløse, uddannelsessøgende samt uden for arbejdsstyrken.De havde tillige oftere en lav husstandsindkomst og var hyppigere indvan-drere eller efterkommere af indvandrere.I Danmark overvåges vaccinationstilslutningen til børnevaccinationspro-grammet via praktiserende lægers afregning af ydelser. Epidemiologisk af-deling, Statens Serum Institut, anvender disse personidentificerbare data tilovervågning af vaccinationstilslutningen.Tilslutningen til 1.-3. vaccination mod kighoste, difteri, stivkrampe, polio ogHæmophilus influenzae, type b (DiTeKiPol/Hib) af børn født i perioden fra2001-2009 er opgjort til imellem 86-91 %. Tilslutningen til DiTeKiPol-revaccination i 5-års alderen for børn født i 1999-2002 er på 80-81 %, dvs. athvert femte barn ikke er vaccineret.3Tilslutningen til vaccination mod mæslinger, fåresyge og røde hunde ved 15mdr. (MFR1) og ved 12 år (MFR2) er ca. 85 % for børn født i 1996. Efter atMFR2 vaccinationen er flyttet til 4-års alderen, er tilslutningen faldet til 65%.4Tilslutningen til den sidst indførte vaccination i børnevaccinationsprogram-met mod livmoderhalskræft (HPV-vaccination) for piger født i 1996, er op-gjort til henholdsvis 79 %, 73 % og 58 % for 1. 2. og 3. vaccination.5Der er i ovenstående opgørelser ikke redegjort for forsinkelse ved henholds-vis børneundersøgelse og vaccination, men tidligere opgørelser har vist, atder kan være betydelig forsinkelse. Således modtager ca. 25 % DiTeKi-Pol/Hib 1 og 2 med mere end én måneds forsinkelse, og ca. 10 % får DiTe-KiPol/Hib 3 med mere end 3 måneders forsinkelse.6

Nærværende analyse har til formål at beskrive mulighederne for automatiskindkaldelse af børn, der ikke har været til forebyggende helbredsundersø-gelse/fået de anbefalede vaccinationer i børnevaccinationsprogrammet. Ihenhold til Sundhedslovens § 63 og § 126 omhandler de forebyggende sund-hedsydelser til børn og unge dels regionernes tilbud til børn under 7 år, ogdels kommunernes tilbud til børn og unge i den undervisningspligtige alder.Kommunernes tilbud om forebyggende undersøgelser både før skolealderog i folkeskolen foretages normalt ved enten en kommunalt ansat læge elleren sundhedsplejerske og indgår derfor ikke i analysen. Dog beskrives snit-fladerne mellem de regionale og kommunale tilbud.Analysen er afgrænset til at fokusere på mulighederne for automatisk ind-kaldelse til forebyggende helbredsundersøgelser, herunder vaccinationer afbørn under den undervisningspligtige alder ved alment praktiserende læge.Analysen omfatter følgende dele:•Beskrivelse af forebyggende helbredsundersøgelser og vaccinationer,herunder lægernes afregning, nuværende muligheder for indkaldel-se, strategi for opfølgning på MFR-vaccinationer samt snitflader tilden kommunale sundhedstjeneste.•Konteksten for de forebyggende helbredsundersøgelser.•Analyse af det tekniske registreringsgrundlag for automatisk indkal-delse af barnet og forældrene, hvor barnet udebliver fra undersøgel-ser og vaccination.•Beskrivelse og vurdering af mulige indkaldelsesmodeller.•Organisatorisk, juridisk og økonomisk vurdering af model for auto-matisk indkaldelse.

Sundhedsloven (LBK nr. 95. af 7. februar 2008), Bekendtgørelse om forebyg-gende sundhedsydelser for børn og unge (BEK nr. 1183 af 28. november2006), Bekendtgørelse om gratis vaccination mod visse smitsomme sygdom-me m.v. (BEK nr. 903 af 5. september 2008) og Vejledning om gratis vaccina-tion mod visse smitsomme sygdomme m.v. (VEJ nr. 81 af 15. november2008) udgør sammen med Sundhedsstyrelsens anbefalinger for de forebyg-7gende sundhedsydelser til børn og unge den samlede ramme for de fore-byggende helbredsundersøgelser og vaccinationer.Sundhedsstyrelsen, Forebyggende Sundhedsydelser til Børn og Unge, Anbefalin-ger 2007:www.sst.dk/publ/publ2006/CFF/Sundhedsydelser/Sundhedsydbogu_rev06.pdf7

En revideret udgave af Sundhedsstyrelsens anbefalinger har netop været ihøring og forventes at træde i kraft d. 1. oktober 2010.Af Sundhedsstyrelsens anbefalinger vedrørende forebyggende sundheds-ydelser til børn og unge fremgår det, at formålet med de forebyggende hel-bredsundersøgelser er at medvirke til at give barnet de bedste betingelserfor en sund udvikling både fysisk, psykisk og socialt.Regionsrådet er ansvarlig for de forebyggende helbredsundersøgelser, her-under vaccinationer til børn under den undervisningspligtige alder, jf.Sundhedsloven:§ 63.Regionsrådet tilbyder alle børn under den undervisningspligtige alder syvvederlagsfri, forebyggende helbredsundersøgelser ved alment praktiserende læger,herunder tre undersøgelser i barnets første leveår.

Regionsrådets tilbud om forebyggende helbredsundersøgelser, herundervaccinationer, af børn under den undervisningspligtige alder foretages afden alment praktiserende læge, som barnet er tilknyttet, og er nærmere de-fineret i bekendtgørelse om forebyggende sundhedsydelser for børn og un-ge:§ 2.Børn under den undervisningspligtige alder skal tilbydes 7 forebyggende hel-bredsundersøgelser, heraf 3 i barnets første leveår.Stk. 2. Undersøgelserne skal så vidt muligt foretages på følgende alderstrin: 5uger, 5 og 12 måneder samt 2, 3, 4 og 5 år.§ 3.Den forebyggende helbredsundersøgelse skal omfatte:1) Samtale om barnets trivsel, udvikling og eventuel sygelighed.2) Undersøgelse af barnet.3) Samtale med og vejledning af forældrene.4) Vaccination i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens til enhver tid gældendevejledning.

Ved de forebyggende helbredsundersøgelser er det således lægens opgaveat undersøge og vurdere barnets sundhedstilstand med henblik på at ydeforældrene vejledning og rådgivning. Vaccinationer indgår som en del af deforebyggende helbredsundersøgelser og gennemføres i overensstemmelsemed Sundhedsstyrelsens til enhver tid gældende vejledning. Børnevaccina-tionsprogrammet er nærmere defineret i bekendtgørelse om gratis vaccina-tion mod visse smitsomme sygdomme m.v.:§ 2.Enhver person under 18 år kan gratis blive vaccineret mod kighoste, difteri,stivkrampe og polio.

Stk. 2. Enhver person under 18 år kan gratis blive vaccineret mod mæslinger, få-resyge og røde hunde. Vaccinationen tilbydes i form af en kombineret MFR-vaccine.Stk. 3. Enhver kvinde kan fra det fyldte 18. år gratis blive vaccineret mod rødehunde. Vaccinationen tilbydes evt. i form af MFR-vaccine.Stk. 4. Børn under 6 år kan gratis blive vaccineret mod Hæmophilus influenzae,type b (Hib).Stk. 5. Børn under 2 år kan gratis blive vaccineret mod pneumokoksygdom.Stk. 6. Enhver pige, som er født efter den 31. december 1992, kan fra det fyldte12. år gratis blive vaccineret mod livmoderhalskræft. Vaccinationerne skal være af-sluttet inden det fyldte 15. år, dog inden udgangen af 2010 for piger født før den 1.januar 1996.

I henhold til § 4 i bekendtgørelse om gratis vaccination mod visse smitsom-me sygdomme m.v. kan vaccinationerne foretages af enhver læge, der i hen-hold til lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virk-somhed har tilladelse til selvstændigt at virke som læge. Vaccinerne udleve-res gratis fra Statens Serum Institut, og udgifterne til lægernes honorarer af-holdes af regionerne.5.1. Lægens afregningIfølge Lægeforeningen8foreligger der en aftale om honorering m.v. (profy-lakseaftalen) af alment praktiserende læger for udførelse af forebyggendehelbredsundersøgelser af børn og unge samt vaccinationer af børn og af vis-se særlige persongrupper.Ved fremsendelse af afregning til regionen, markeres forebyggende hel-bredsundersøgelser og vaccinationer med en firecifret kode. Honorerings-koder og tidspunkt for forebyggende helbredsundersøgelser og vaccinatio-ner fremgår af nedenstående tabel.Ydelseskoder18211Alder5 ugerBemærkninger /emnerDen første tid efter fødslenFamiliens situationAmning, sovestillingGrundig fysisk undersøgelseVaccine

832812 årHPV13832912 år, 1 mdr.HPV2833012 år, 7 mdr.HPV31) Der er angivet ydelseskoder for børneundersøgelser (8211 til 8217) og vaccinationer (øvrige)2) Siden 1. april 2008 er nr. 2 vaccine mod mæslinger, fåresyge og røde hunde (MFR) givet ialderen 4 år. Ældre børn får nr. 2 MFR i alderen 12 år.3) Piger født efter den 31. december 1992. Standardintervaller er 2 måneder mellem nr. 1 og 2og 4 måneder mellem nr. 2 og 3. Nr. 3 vaccination skal være givet inden det fyldte 15. år, doginden udgangen af 2010 for fødselsårgangene 1993, 94 og 95. Vaccinen kan gives samtidigtmed MFR.

Der er således hjemmel for den alment praktiserende læge til at foretageindkaldelse af barnet og forældrene, hvis barnet udebliver fra en forebyg-gende helbredsundersøgelse, herunder vaccination.Sundhedsstyrelsen anbefaler ligeledes, at lægen bør være opmærksom på,om forældrene tager imod tilbuddet om forebyggende helbredsundersøgel-ser og tilbuddet om vaccinationer. Er dette ikke tilfældet, bør lægen tagekontakt til forældrene og opfordre dem til at tage imod tilbuddet.Der foreligger imidlertid ingen ensrettet automatisk løsning for den almentpraktiserende læges indkaldelse, der dækker alle forebyggende helbreds-

undersøgelser. Dog indgår en strategi for opfølgning på tilslutningen tilMFR-vaccination som en del af profylakseaftalen.5.3. Nuværende strategi for opfølgning på tilslutning til MFR-vaccinationMed henblik på at forbedre tilslutningen til MFR-vaccinationerne for såvel15 måneders som 12 års børnene (denne vaccination er nu rykket frem til 4-års alderen), således at der opnås en ønsket dækning på 95 %, har parterne iprofylakseaftalen i samarbejde med en række myndigheder og organisatio-ner aftalt en strategi for at nå dette mål. Strategien omfatter opfølgning viacentralt udsendte lister, tiltag i lægepraksis, lokal opfølgning i regionerne.Centralt udsendte listerRegionerne fremsender én gang årligt pr. 1. januar en liste til de almentpraktiserende læger indeholdende oplysninger over de tilmeldte børn, der iløbet af året fylder 15 måneder/12 år. Listerne indeholder oplysninger ombørnenes CPR-nr., navn, adresse og moderens eller faderens CPR-nr.På listerne kan lægen markere, om vaccinationen er foretaget, at der erfremsendt rykker (herunder telefonisk), samt årsagen til at vaccinationenevt. ikke er foretaget, fx ved flytning/tilmelding hos anden læge, at vaccina-tion ikke ønskes, eller udeblivelse på trods af rykker(e).Samtidig med udsendelse af listerne fremsender regionerne reminderkort oglabels til brug for lægernes indkaldelse af familier, der ikke selv møderfrem. Lægerne kan desuden telefonisk kontakte forældrene til de 15 måne-der eller 12 år gamle børn, der endnu ikke er blevet vaccineret eller har rea-geret på reminderkort.Lægerne returnerer listerne i udfyldt stand til regionerne et år efter, at de erudsendt. Lægen har forinden gennemført rykkerprocedure for de børn, derer anført på listen, og som endnu ikke er vaccineret.Tiltag i lægepraksisI profylakseaftalen opfordres endvidere lægerne til:•at indsætte en reminder i barnets journal i forbindelse med gennemgan-gen af listen, såfremt barnet ikke er vaccineret, inden den returneres tilregionen,•at følge op på vaccinationsstatus ved 2-års undersøgelsen eller i forbin-delse med anden henvendelse for så vidt angår børn, der er 15 månedergamle,•at følge op på vaccinationsstatus ved kontakt med de over 12-årige og•at den enkelte praksis udpeger en ansvarlig for opfølgningen af MFR-vaccinationerne.

Lokal opfølgningDet anbefales endvidere i profylakseaftalen, at der udpeges en regionsan-svarlig læge, som følger op over for praksis med lav dækningsgrad. Endvi-dere opfordres samarbejdsudvalgene til at gøre status over vaccinationstil-slutningen én gang årligt, ligesom samarbejdsudvalget opfordres til at vur-dere behovet for særligt tilrettelagte initiativer i regionen i samarbejde medkommunerne og eventuelt embedslægeinstitutionen.5.4. Snitflader til ydelser i den kommunale sundhedstjenesteDe forebyggende sundhedsydelser til børn og unge omfatter ud over regio-nens tilbud om forebyggende helbredsundersøgelser og vaccinationer ogsåen række ydelser i den kommunale sundhedstjeneste.Den kommunale sundhedstjeneste har såvel generelle som individuelle op-gaver i forhold til børn, unge og deres forældre og derudover konsulentfunk-tion i forhold til dagtilbud. Sundhedstjenestens virksomhed omfatter bl.a.sygdomsforebyggende og sundhedsfremmende foranstaltninger over forbørnene og deres miljø i hjem, daginstitution, kommunal dagpleje og skole,oplysning og vejledning til børn og forældre samt tilsyn med det enkeltebarns legemlige og psykiske helbredstilstand.I henhold til bekendtgørelse om forebyggende sundhedsydelser til børn ogunge skal alle børn og unge tilbydes:•En generel sundhedsfremmende og sygdomsforebyggende indsats:Vejledning, oplysning, gruppeaktivitet m.v.•Funktionsundersøgelser ved en sundhedsplejerske.•To forebyggende helbredsundersøgelser ved en læge.Den første helbredsundersøgelse skal tilbydes i barnets første skoleår. Denanden helbredsundersøgelse skal tilbydes umiddelbart før undervisnings-pligtens ophør.Børn og unge med særlige behov skal herudover tilbydes:•Øget rådgivning og bistand.•Yderligere undersøgelser ved sundhedsplejersken eller læge.•En koordineret indsats fra den tværfaglige gruppe.Sundhedsloven pålægger regionsråd og kommuner en forpligtelse til at ko-ordinere indsatsen i forhold til børn og unge. Ved koordinationen skal bl.a.sikres, at der etableres et effektivt samarbejde mellem den kommunalesundhedstjeneste og de praktiserende læger, dels i det daglige arbejde, delsi forbindelse med skolestart og skoleafslutning.

Den alment praktiserende læge er omdrejningspunktet for de syv forebyg-gende helbredsundersøgelser i førskolealderen og for alle vaccinationerne. Idet ideelle forløb drejer det sig samlet om i alt 12 besøg for en pige fra 5.ugers undersøgelsen til afslutningen af HPV-vaccinationsserien. For endreng er der tale om ni besøg.Informationer om de forebyggende helbredsundersøgelser og vaccinationerhåndteres i flere forskellige sammenhænge uden for lægernes lægepraksis-systemer fx ved brug af ikke elektroniske medier, indberetning af børneda-ta, overordnet registrering af gennemførte ydelser samt registrering af givnevaccinationer. Konteksten for de forebyggende helbredsundersøgelser be-står bl.a. af Barnets bog, Børnedatabasen, Ydelsesregisteret og DDV.6.1. Barnets bogSundhedsstyrelsen har hidtil anbefalet ”Barnets bog”, som et middel til atlette kommunikationen mellem den kommunale sundhedstjeneste, denpraktiserende læge og det øvrige sundhedsvæsen og som et praktisk værk-tøj til opsamling og udveksling af informationer mellem familien og social-og sundhedsvæsenet. I Sundhedsstyrelsen nye anbefalinger, der forventes attræde i kraft d. 1. oktober 2010, er anbefalingen vedr. ”Barnets bog” blevetrevideret.Det forventes således at fremgå af de nye anbefalinger, at ”Barnets bog” ik-ke er og ikke kan erstatte en journal. Kommunen kan frivilligt vælge, om devil anvende en ”Barnets bog” eller udelukkende vil føre journal.Såfremt man vælger at anvende ”Barnets bog”, er den at betragte som kom-munikationsredskab mellem barnets forældre og sundhedsplejersken i for-hold til barnets sundhed, trivsel og udvikling. I ”Barnets bog” kan sund-hedsplejersken skrive om rådgivning i forbindelse med hjemmebesøg ogandre kontakter, ligesom familien selv kan skrive det, de ønsker i bogen.Forældrene opfordres til selv at medbringe bogen til de forebyggende hel-bredsundersøgelser i almen praksis.Såfremt der er særlige vanskeligheder og problemer af fx udviklingsmæssigeller anden sundhedsfaglig karakter, skal dette ikke formidles mellem sund-hedspersoner via ”Barnets bog”, men i journalen og gennem personlig ellerskriftlig kommunikation mellem sundhedspersonerne efter aftale med for-ældrene.Som det fremgår af de nye anbefalinger, er ”Barnets bog” et frivilligt red-skab og bør ikke anvendes til formidling af særlige vanskeligheder og pro-blemer mellem sundhedspersoner. Endvidere er ”Barnets bog” ikke et elek-

tronisk medie og vurderes derfor ikke at være anvendelig i sammenhængmed automatisk indkaldelse og efterfølgende opfølgning.6.2. BørnedatabasenSundhedsstyrelsen er ved at etablere en national database om børns sund-hed. Etableringen blev igangsat i samarbejde med Kommunernes Landsfor-ening i 2007 for at hjælpe kommunerne med at løfte forebyggelsesopgavenpå børneområdet.Formålet er at opbygge en fælles offentlig database om børns sundhed, ba-seret på systematisk indsamling af data fra de forebyggende børneundersø-gelser hos praktiserende læge, sundhedsplejerske og kommunalt ansat læ-ge. En national børnedatabase er en forudsætning for at kunne følge sund-hedsforholdene blandt danske børn og iværksætte relevante og prioriteredeforebyggelsesindsatser.Siden 2009 har det teknisk været muligt at indrapportere data på fire ud-valgte indikatorer i et pilotprojekt, der skal udvikles til en landsdækkendebørnemonitoreringsdatabase. De fire udvalgte indikatorer i pilotprojektet erHøjde, Vægt, Barnets udsættelse for passiv rygning ved fødslen og Amning.Når projektets pilotfase er overstået, og der sker regelmæssig indrapporte-ring til Sundhedsstyrelsen, vil antallet af indikatorer blive udvidet. Registre-ring af børneundersøgelser og vaccinationer med henblik på automatisk ind-kaldelse kan evt. indtænkes som en del af børnedatabasen i fremtiden.Børnedatabaseprojektet er en del af MedComs SIP-projekt, som vedrørerelektronisk indberetning fra primærsektoren.6.3. YdelsesregistreringenDet er gennem registrering af ydelser, at de praktiserende læger afregnerfor de forebyggende helbredsundersøgelser og vaccinationer. Som ud-gangspunkt må det derfor antages, at ydelsesregistreringen indeholder demest komplette data om forebyggende undersøgelser og vaccinationer.Der foreligger ikke oplysninger om kvaliteten og kompletheden ved læger-nes afregning for de forebyggende helbredsundersøgelser. Det er såledesikke klarlagt i hvilket omfang, der mangler data for udførte forebyggendehelbredsundersøgelser, der ikke er afregnet fx på grund af forglemmelse el-ler fejlkodning. Som udgangspunkt må datamaterialet dog anses for at væreet godt udgangspunkt for opgørelse over udførte ydelser (herunder forebyg-gende helbredsundersøgelser og vaccinationer) uden at være komplet.

6.4. Det Danske Vaccinationsregister (DDV)Det Danske Vaccinationsregister blev etableret som projekt i september2009 og forventes færdigetableret medio 2011. Visionen er, at DDV skal in-deholde data om alle givne vacciner i Danmark, herunder oplysninger ombørnevaccinationer, influenzavaccinationer samt øvrige vacciner ved indivi-duel risiko.Etableringen skal ses i sammenhæng med den seneste udvidelse af det dan-ske børnevaccinationsprogram. Det umiddelbare formål med DDV er såle-des at sikre landsdækkende registrering af alle HPV-vacciner (vaccine modlivmoderhalskræft) givet i Danmark – såvel offentligt finansierede som privatindkøbte – med henblik på at muliggøre monitorering af effekt, virkningsva-righed samt forskydning af HPV-typer.Det er endvidere målet, at DDV skal indeholde data for alle vacciner givet tilborgere, registeret med et personnummer i CPR. Komplet registrering afvaccinationsdata er afgørende for borgerens anvendelse af det personligeelektroniske vaccinationskort og grundlaget for anvendelsen af vaccinati-onsregisteret som et kvalitetssikringsværktøj i mødet mellem borger og læge(vaccinator) samt andre persongrupper i sundhedsvæsenet.Alle borgere gives via sundhed.dk adgang til et personligt elektronisk vac-cinationskort, hvorved forstås en elektronisk tilgængelig oversigt over devaccinationer, som den enkelte borger har fået. Alle borgere med et CPR-nr.vil således blive registreret i DDV, uanset om der er registreret vaccinations-oplysninger for den enkelte borger. Oplysning om, at en borger (fx et barn)aldrig er vaccineret, er således også en væsentlig oplysning i vaccinations-mæssig sammenhæng.DDV vil først og fremmest blive bygget på anvendelsen af eksisterende datafra nuværende systemer og efterfølgende på indhentning af data fra elek-troniske journalsystemer. DDV vil bl.a. få tilført historiske data fra ydelses-registeret. Når DDV går i drift, vil indhentning af data – om bl.a. børnevac-cinationer – til registeret ske direkte fra lægens lægepraksissystem, såledesat data må formodes at være valide.DDV vil indeholde en oversigt over planlagte vaccinationer (ud fra barnetsfødselsdato og køn), og det er derfor muligt at sammenholde givne vaccina-tioner med de planlagte ydelser. Dette vil give lægen mulighed for at kon-takte familien med personlig henvendelse, såfremt tidspunkt for en eller fle-re vaccinationer er overskredet. Som DDV-projektet er beskrevet i øjeblik-ket, er der ikke planlagt funktionalitet mhp. automatisk indkaldelse.DDV indeholder ikke data om de forebyggende helbredsundersøgelser.

En automatisk indkaldelse af børn, der ikke har været til forebyggende hel-bredsundersøgelse/fået de anbefalede vaccinationer i børnevaccinations-programmet, kræver en afklaring af:1. Datagrundlaget for indkaldelse2. Levering af data3. Muligheder for at indkalde barnet og forældrene7.1. Datagrundlaget for indkaldelsePå nuværende tidspunkt findes der data om de givne ydelser i lægernes læ-gepraksissystemer og i ydelsesregisteret. Planlagte ydelser kan beregnes udfra fødselsdato og statuskode i CPR. Når DDV kommer i drift, vil der her væ-re validerede oplysninger om planlagte og givne vaccinationer. Det vil her-fra være muligt at korrigere data i de planlagte ydelser, der er fremskrevetpå baggrund af CPR-registeret.Dette betyder, at det er muligt ud fra ydelsesregistreringen (evt. suppleretmed data fra DDV) at oprette elektroniske lister over børn der ud fra nærme-re definerede kriterier ikke har modtaget forebyggende helbredsundersø-gelse/fået de anbefalede vaccinationer i børnevaccinationsprogrammet.For at sikre valide data og fremtidssikre løsningen kan det på sigt være rele-vant at benytte tekniske løsninger, der udvikles i forbindelse med Det Fæl-les Medicinkort (FMK) og DDV, til at data om de forebyggende helbredsun-dersøgelser kan inddateres fra lægens lægepraksissystem.7.2. Levering af dataAdgang til datagrundlaget for indkaldelse kan etableres via to løsninger, en-ten ved levering af lister over udeblivende børn (fx månedligt) til den ind-kaldende myndighed eller via en online database.Lister over udeblivende børn til den indkaldende myndighed kan genereresved en månedlig samkøring af ydelsesregisteret, DDV, CPR-registeret samtprogram for de forebyggende helbredsundersøgelser, herunder vaccinatio-ner. Listerne kan eksempelvis anvendes ved en central indkaldelse, menslisterne vil begrænse mulighederne for at give adgang til andre parter, derevt. skal forestå en individuel opfølgning på indkaldelserne.Ved etablering af en online database foretages en løbende opdatering af da-ta på baggrund af samkøring af ydelsesregisteret, DDV, CPR-registeret samtprogram for de forebyggende helbredsundersøgelser, herunder vaccinatio-ner. En online database giver mulighed for at få adgang til data – centralt el-ler decentralt – for den indkaldende myndighed samt mulighed for decentral

adgang til opdaterede oplysninger i forbindelse med individuel opfølgningpå indkaldelserne. Samtidig kan det være relevant for personer, der vareta-ger tilbud i den kommunale sundhedstjeneste (fx sundhedsplejersker ellerlæger), at kunne få adgang til online data.7.3. Muligheder for at indkalde barnet og forældreneDe tekniske muligheder for indkaldelse til de forebyggende helbredsunder-søgelser og vaccinationer strækker sig på nuværende tidspunkt fra udsen-delse af postkort til NemSMS, e-mails og beskeder i Dokumentboksen.Projektet Dokumentboks og NemSMS er forankret i Styregruppen for Tvær-offentligt Samarbejde (STS) og er initiativer i ”Strategien for digitalisering afden offentlige sektor 2007-2010”, som Staten, KL og Danske Regioner stårbag.Det er endvidere muligt at etablere systemer, der giver den alment praktise-rende læge mulighed for at opsøge børn, der ikke har benyttet tilbuddet omde forebyggende helbredsundersøgelser, og lade indkaldelsen ske gennemen personlig kontakt, evt. via sundhedsplejerske, kommunal sagsbehandlerm.fl.Der foreligger som udgangspunkt følgende muligheder for at etablere enautomatisk indkaldelse til de forebyggende helbredsundersøgelser:a) Indkaldelse af alle børn og forældre, der tilbydes forebyggende hel-bredsundersøgelseIndkaldelse af alle børn og forældre, der tilbydes forebyggende helbredsun-dersøgelse, vil ikke målrette sig mod fx børn med særlige behov. Løsningenvil derfor kun kræve identifikation via CPR-registeret af de børn, der skaltilbydes undersøgelserne og det vil derfor ikke være nødvendigt at opretteet særskilt register med henblik på overvågning af tilslutning/udeblivelse,som beskrevet ovenfor.Indkaldelsen kan udsendes fra en central myndighed og udformes som enerindring om tilbuddet om forebyggende helbredsundersøgelser uanseteventuelt tidligere udførte helbredsundersøgelser. Alle forældre er automa-tisk tilmeldt via folkeregisteradresse og kan aktivt vælge egen præferencefor kontaktmulighed; dette inkluderer mulighed for aktivt fravalg af denneservice.Systemet kan indrettes således, at forældre enten via Borger.dk eller Sund-hed.dk kan tilmelde sig en service, hvor de kan modtage en NemSMSog/eller besked i Dokumentboksen, når barnet skal til en forebyggende hel-bredsundersøgelse eller vaccineres i forhold til det planlagte vaccinations-program.

Alternativt kan omdrejningspunktet være den alment praktiserende læge.Dette vil give forældre mulighed for, via egen læge, at tilmelde sig en ser-vice, hvor de kan modtage en sms-besked og/eller e-mail, når barnet skalhelbredsundersøges eller vaccineres i forhold til det planlagte vaccinations-program.Denne form for automatiseret indkaldelse kan sammenlignes med de målret-tede kampagner, der tidligere er udført fx i forbindelse med tilslutning tilHPV-vaccinationer og vil omfatte flere kontakter i forhold til en mere speci-fik og målrettet indkaldelse af børn, der ikke har udnyttet tilbuddet om fore-byggende helbredsundersøgelser.Løsningen giver ikke sikkerhed for, at udeblivende børn bliver indkaldt spe-cifikt. Uden registrering af udeblivelser vil det således ikke være muligt forden alment praktiserende læge at følge op på forebyggende helbredsunder-søgelser og vaccinationer ved flytning etc.b) Automatisk indkaldelse af barnet og forældrene, hvor barnet udebliverfra en forebyggende helbredsundersøgelse/vaccinationIndkaldelsen kan udsendes enten fra en central instans eller decentralt fraden alment praktiserende læge, hvor barnet er tilknyttet.Løsningen vil understøtte et fokus på, at børn med særlige behov modtagertilbuddet om forebyggende helbredsundersøgelse/vaccination. For at identi-ficere børnene vil det være nødvendigt at samkøre med ydelsesregistrerin-gen/DDV med henblik på overvågning af udeblivelse fra forebyggende hel-bredsundersøgelser og vaccinationer, som beskrevet i afsnit 7.1.Det er samtidig nødvendigt at inddrage den alment praktiserende læge iløsningen, således at lægen er orienteret om, hvilke børn lægen kan rettehenvendelse til, eller hvilke børn der bliver rettet henvendelse til fra en cen-tral instans.På baggrund af indkaldelsen har den alment praktiserende læge mulighedfor at foretage opfølgning i forhold til de børn, der ikke har reageret på ind-kaldelsen, gennem personlig kontakt til barnets forældre.Løsningen vil understøtte et fokus på, at børn med særlige behov modtagertilbuddet om forebyggende helbredsundersøgelse/vaccination. Løsningen vildog ikke adskille sig nævneværdigt fra de muligheder, som lægen i dag hari forhold til personlig opfølgning, men den indledende automatiske indkal-delse kan forventes at styrke indsatsen.

Den vigtigste fordel er, at data fra andre lægesystemer overføres, således athistorikken i forebyggende helbredsundersøgelser og vaccinationer bevaresautomatisk.7.4. Vurdering af indkaldelsesmodellerDen individorienterede indsats, behovet for at tilgodese børn med særligebehov og det tværfaglige samarbejde betones i Sundhedsstyrelsens anbefa-linger vedrørende forebyggende sundhedsydelser til børn og unge9:Formålet med ydelserne er at bidrage til at sikre børn og unge en sund opvækst ogskabe gode forudsætninger for en sund voksentilværelse ved•at yde en generel sundhedsfremmende og sygdomsforebyggende indsats•at yde en individorienteret indsats til alle børn og unge gennem vederlagsfrisundhedsvejledning, bistand og funktionsundersøgelser indtil undervisnings-pligtens ophør•at tilbyde alle børn og unge med særlige behov en øget indsats indtil under-visningspligtens ophør•at tilbyde alle børn og unge i den undervisningspligtige alder to forebyggendehelbredsundersøgelser ved en læge eller sundhedsplejerske•at sikre oprettelsen af en tværfaglig gruppe, der skal sikre, at den enkeltesudvikling, sundhed og trivsel fremmes og i tilstrækkeligt omfang formidlekontakt til lægefaglig, psykologisk og anden sagkundskab•at bistå skoler og kommunale dagtilbud med vejledning om almene sund-hedsfremmende og sygdomsforebyggende foranstaltninger.

Det er derfor vigtigt, at indkaldelse af barn og forældre – hvor barnet er ude-blevet fra forebyggende helbredsundersøgelse eller vaccinationer – i særliggrad tilgodeser børn med særlige behov. Der kan være tale om børn frasplittede familier, børn fra familier der ofte flytter mellem adresser, ellerhvor forældremyndighedsforhold og adresseforhold er juridisk og praktiskkomplicerede.Det er langt fra givet, at en generel løsning med fx elektronisk indkaldelsetil Dokumentboks eller med postkort til forældrene vil opfylde behovet foren individorienteret indsats over for børn med særlige behov.Her vil en funktionalitet, der understøtter muligheden for at udføre et tvær-fagligt samarbejde og en personlig kontakt til barnet og dets forældre sand-synligvis være en bedre metode til at styrke tilslutningen til de forebyggen-de helbredsundersøgelser og vaccinationer.

Regionsrådet er ansvarlig for tilbuddet om helbredsundersøgelser af børnunder den undervisningspligtige alder. Ved iværksættelse af en aktiv over-vågning og indkaldelse til disse undersøgelser, vil det derfor være formåls-tjenstligt at organisationen af denne opgave varetages af en myndighed, fxregionsrådet (eller Sundhedsstyrelsen), ligesom andre parter, som KL ogSDSD, kan have en interesse i forhold til opbygningen af et system for au-tomatisk indkaldelse ved udeblivelse.Det antages, at en aktiv overvågning og indkaldelse af børn, der ikke harmodtaget de forebyggende helbredsundersøgelser, har til formål at sikre entidlig indsats i forhold til børn med særlige behov. Det vurderes derfor mesthensigtsmæssigt, at den alment praktiserende læge – der kender familien ogsom skal foretage helbredsundersøgelsen – inddrages i indkaldelsesmodel-len enten som direkte ansvarlig eller ved indirekte orientering. Opfølgningpå en automatisk indkaldelse bør ske via den alment praktiserende læge.

De juridiske aspekter afhænger af en sundhedspolitisk afklaring i forhold tilvalg af indkaldelsesmodel. Der foreligger dog allerede en adgang for denalment praktiserende læge til at rette henvendelse ved udeblivelse, jf. afsnit5.2.Registrering af udeblivelser fra de forebyggende helbredsundersøgelser ogvaccinationer – med henblik på målrettet individuel indkaldelse – er at be-tragte som behandling af personoplysninger om helbredsmæssige oplysnin-ger. Efter lov om behandling af personoplysninger må der som udgangs-punkt ikke behandles oplysninger om helbredsmæssige forhold, jf. person-datalovens § 7, stk. 1.Efter persondatalovens § 7, stk. 5 gælder forbuddet mod behandling af op-lysninger om helbredsmæssige forhold ikke, hvis behandlingen af oplysnin-ger er nødvendig med henblik på forebyggende sygdomsbekæmpelse, me-dicinsk diagnose, sygepleje eller patientbehandling eller forvaltning af læ-ge- og sundhedstjenester, og behandlingen af oplysningerne foretages af enperson inden for sundhedssektoren, der efter lovgivningen er undergivettavshedspligt.

I denne sammenhæng er det opfattelsen, at behandling af oplysninger ombørns forebyggende helbredsundersøgelser og hertil knyttede oplysningermed henblik på automatisk indkaldelse vil være omfattet af undtagelsesbe-stemmelsen i persondatalovens § 7, stk. 5.Det vurderes dog at være mest hensigtsmæssigt at etablere særskilt lov-hjemmel til etablering af et centralt register for udeblivelser fra de forebyg-gende helbredsundersøgelser og vaccinationer med henblik på cen-tral/decentral automatisk indkaldelse og decentral opfølgning. Endvidere erdet relevant, at der etableres adgang til oplysninger for relevante sundheds-personer i den kommunale sundhedstjeneste.

10. Økonomiske aspekterPå baggrund af ovenstående analyse af datagrundlag, adgang og levering afdata samt mulige indkaldelsesmodeller kan den samlede økonomi for en au-tomatisk indkaldelse ikke beskrives. Økonomien for indkaldelsesløsningenafhænger af valg af indkaldelsesmodel samt central og decentral organise-ring af løsningen. Vurderingen af de økonomiske aspekter vil derfor kunomfatte opbygningen af et system for registrering af udeblivelser (data-grundlaget for indkaldelse), mens selve indkaldelsesløsningen ikke indgår ibeskrivelsen af økonomien.Som tidligere beskrevet i afsnit 7.2 kan systemet for registrering af udebli-velser opbygges på to forskellige måder, enten ved levering af lister overudeblivende børn (fx månedligt) til den indkaldende myndighed eller via enonline database.Månedlig registreringEn registreringsmodel med levering af månedlige lister til den indkaldendemyndighed vil kunne varetages af ½ årsværk data-manager med � årsværksupervisor. Etablering derudover vil koste ca. 200.000 kr. Efter det første årforventes der at være ca. 100.000 kr. årligt til opgraderinger, licenser og da-taafgifter.Den samlede etablering vil koste ca. 1 mio. kr. og den efterfølgende årligedrift vil koste 900.000 kr.Online databaseEtablering af en online database, hvor registrerede data om udeblivelser di-rekte kan tilgås, er en mere omfattende løsning. Det vurderes dog, at de år-lige driftsomkostninger vil være på niveau med ”liste-modellen” og ligge påca. 1 mio. kr. årligt.

Selve etableringen af en online database vurderes at koste 3-4 mio. kr. Ietableringen er der ikke indregnet integration til andre systemer, fx læge-praksissystemer. Den valgte indkaldelsesmodel kan også have indflydelsepå opbygningen af en online database, og der må derfor tages forbehold forøkonomien indtil der foreligger et valg af indkaldelsesmodel.For at sikre valide data og fremtidssikre løsningen kan det på sigt være rele-vant at benytte tekniske løsninger, der udvikles i forbindelse med Det Fæl-les Medicinkort (FMK) og DDV, til at data om de forebyggende helbredsun-dersøgelser kan inddateres fra lægens lægepraksissystem. Dette er ikke ind-regnet i ovenstående etableringsomkostninger.

11. KonklusionDet er hensigtsmæssigt, at den alment praktiserende læge, som er ansvarligfor de forbyggende helbredsundersøgelser og vaccinationer af det enkeltebarn, forestår eller inddrages ved automatisk indkaldelse af barn og foræl-dre.Automatisk indkaldelse til de forebyggende helbredsundersøgelser og vac-cinationer af børn under den undervisningspligtige alder kan enten foreta-ges ved generel indkaldelse af alle børn og forældre uden skelen til tidligeremedvirken eller ved individuel indkaldelse af børn og forældre, der er ude-blevet i henhold til Sundhedsstyrelsens anbefalinger.Indkaldelse af børn til de forebyggende helbredsundersøgelser og vaccinati-oner, antages at have til formål at sikre en tidlig indsats i forhold til børnmed særlige behov. Her vil en funktionalitet, der understøtter mulighedenfor at udføre et tværfagligt samarbejde og en personlig kontakt til barnet ogdets forældre sandsynligvis kunne styrke tilslutningen til de forebyggendehelbredsundersøgelser og vaccinationer.Det er ikke sandsynligt, at en generel løsning med fx elektronisk indkaldel-se til Dokumentboks eller med postkort til forældrene vil opfylde behovet foren individuel indsats over for børn med særlige behov.Teknisk vil det være muligt at finde børn, der ikke modtager de anbefaledetilbud gennem en samkøring af de givne ydelser (fra ydelsesregistrerin-gen/DDV) med planlagte ydelser (beregnet ud fra fødselsdato og statuskodei CPR).På baggrund af en individuel indkaldelse har den alment praktiserende læ-ge ved personlig kontakt til barnets forældre mulighed for at foretage op-følgning i forhold til de børn, hvor der ikke er reageret på indkaldelsen.

Individuel indkaldelse vil understøtte et fokus på, at børn med særlige be-hov modtager tilbuddet om forebyggende helbredsundersøgelser og vacci-nationer. Løsningen vil dog ikke adskille sig nævneværdigt fra de mulighe-der, som lægen i dag har i forhold til personlig opfølgning, men den automa-tiske indkaldelse af udeblevne børn kan forventes at styrke indsatsen ogmuligheden for et tværgående samarbejde med den kommunale sundheds-tjeneste.Den endelige stillingtagen til en løsningsmodel er af sundhedspolitisk ka-rakter og er således uden for DDV-projektets kompetenceområde. Organise-ring af projektet (hvem der er projektejer, sammensætning af styregruppeetc.) og projektets samlede økonomi afhænger af den sundhedspolitiskemålsætning med projektet.