Sundhedsudvalget 2009-10
SUU Alm.del Bilag 255
Offentligt
26. februar 2010j.nr. 7-203-01-90/30SundhedsplanlægningSundhedsstyrelsenIslands Brygge 672300 København STlf.72 22 74 0072 22 74 05
Specialevejledning for thoraxkirurgiSpecialebeskrivelseThoraxkirurgiomfatter diagnostik, behandling, palliation og rehabilitering afpatienter med sygdomme, skader og medfødte misdannelser i brystvæg,hjerte, lunger, spiserør, mellemgulv samt brysthulens øvrige organer og kar,hvor kirurgisk indgreb kan blive et led i behandlingen.Specialet varetager desuden forskning, udvikling og uddannelse inden forspecialets områder.HovedopgaverI thoraxkirurgi er der følgende hovedopgaver:•Kræft: Lungekræft, kræft i oesophagus og cardia samt øvrigetumorer og metastaser i thorax•Øvrig lungekirurgi: Emfysem, empyem, pneumothorax oglungekirurgi på børn•Hjertekirurgi: Koronar revaskularisering (CABG),hjerteklapoperation, kirurgi på den thorakale del af aorta•Medfødte hjertesygdomme (både børn og voksne)•Transplantation: Hjertetransplantation, herunder kunstigt hjerte oglungetransplantation•Andet: Benigne oesophaguslidelser, thorakale aortalidelser,traumebehandling, pulmonal hypertension, thoraxdeformiteter,ECMO-behandling (både børn og voksne)Opgaverne omfatter akut og elektiv diagnostik og behandling, herunder åbenog minimal invasiv kirurgi. Thoraxkirurgi varetager hovedsageligt kirurgi,idet diagnostik og opfølgning overvejende foregår i de samarbejdende internmedicinske specialer, men indgår i mindre omfang i udredningen med behovfor invasiv diagnostik samt i palliation.
FaxE-post
Forhold af betydning for specialeplanlægningFunktioner i thoraxkirurgi er hovedsageligt elektive, bortset fra særligeakutte tilstande ved pneumothorax, empyem, oesophagusruptur/-perforationer, traumer, aortadissektion og PCI-failure.Det forventes, at thoraxkirurgien fremover i højere grad vil blive inddraget iflere dele af det samlede patientforløb i tæt integreret samarbejde medsærligt klinisk onkologi, intern medicin: kardiologi, intern medicin:lungesygdomme, pædiatri, oto-rhino-laryngologi samt kirurgi og internmedicin: gastroenterologi og hepatologi. Nogle thoraxkirurgiske afdelingersamarbejder allerede med disse specialer vedr. diagnostiske og terapeutiskeprocedurer fx mediastinoskopi.Der er indført pakkeforløb for kræftpatienter, herunder lungekræft samt forpatienter med nogle hjertesygdomme med henblik på at undgå ikke-fagligtbegrundet ventetid ved udredning og behandling. Pakkeforløbet ermultidisciplinært organiseret, og hele patientforløbet er som udgangspunktpå forhånd fastlagt og booket. Pakkeforløbet kan således involvere fleresektorer, afdelinger og specialer både på hovedfunktionsniveau ogspecialfunktionsniveau.Ca. 3.600 danskere får hvert år konstateret lungekræft, heraf tilbydes ca. 750patienter operation. Aktiviteten forventes at stige, idet forbedredeonkologiske behandlingsmuligheder har medført, at flere lungekræftpatienterhenvises med henblik på operation, ligesom et stigende antal patienter medlungemetastaser fra andre organer indstilles til operation. I forlængelse herafforventes et større antal komplekse lungeoperationer af patienter med merefremskredne sygdomsstadier. Herudover forventes den øgede fokus påhurtige patientforløb at medføre flere operable patienter med lungekræft.I behandlingen af lungekræft ses en øget anvendelse af nye teknikker, ogdenne udvikling forventes at forsætte. Det gælder minimale invasive indgreb(VATS) og nye teknikker med ablation af tumorer ved anvendelse afradiofrekvens eller anbringelse af radioaktivt materiale i tumor(brachyterapi).Den operative behandling af patienter med lungeemfysem er aftagende oganvendes hyppigst til patienter på venteliste til lungetransplantation. Nyemodaliteter som indlæggelse af ventiler i bronkier og endoskopiskeanlæggelse af shunts i lungekredsløbet kan betyde en udvidelse af dethoraxkirurgiske opgaver.Behandlingen af maligne og benigne oesophagussygdomme varetages i etnært samarbejde med medicinsk og kirurgisk gastroenterologi i henhold tilreferenceprogrammet på området. Aktiviteten forventes at være stabil dekommende år.Den største patientgruppe inden for thoraxkirurgien udgøres af patienter mediskæmisk hjertesygdom, som skal have udført revaskularisering (CABG). IDanmark er antallet af CABG-operationer på 4 år faldet fra 3.300operationer til 2.600 operationer i 2007. Faldet skyldes primært en øgetanvendelse af medicinsk revaskularisering med PCI (ballonudvidelse). Det
Side 226. februar 2010Sundhedsstyrelsen
forventes imidlertid, at antallet af CABG-operationer fremover vilstabiliseres på det aktuelle niveau.Antallet af hjerteklapoperationer – primært aortaklapoperationer – er deseneste år steget. Det skyldes en øget forekomst af hjerteklapsygdomme pga.stigende levealder, bedre og mere udbredte udredninger og bedreoperationsteknikker med lavere komplikationsrater, der medfører, at fleretilbydes operation. I 2006 blev der foretaget ca. 1.500 hjerteklapoperationer,og dette aktivitetsniveau forventes uændret fremover.Der ses en øget aktivitet inden for behandlingen af medfødte hjertelidelser.Det skyldes, at flere børn overlever med deres hjertefejl efter de primæreindgreb. Dette medfører flere efterfølgende re-operationer ogkontrol/opfølgning af voksne med medfødt hjertelidelser. Aktuelt opereresca. 500 børn og 100 voksne patienter årligt, men disse tal forventes at stigede kommende år.For nogle terminale hjerteinsufficienspatienter er transplantation ofte deneneste behandlingsmulighed. Der ses en øget anvendelse af mekaniskekunstige hjerter, som i nogen grad kan udsætte behovet for transplantation. I2006 blev der indopereret 9 mekaniske hjerter, og der forventes en øgetaktivitet i takt med udvikling af bedre pumper mv. og mere erfaring medanvendelsen af disse teknologier.Kirurgisk behandling af atrieflimren er de seneste år blevet muligt.Den faglige tilrettelæggelse og organisering afthoraxkirurgiSpecialevejledningen tager afsæt i specialerapporten for thoraxkirurgi, somer udarbejdet af sundhedsfaglige repræsentanter fra regionerne, detvidenskabelige selskab og de relevante faglige selskaber. I forbindelsehermed er der foretaget søgning på litteratur, som beskriver organiseringenaf thoraxkirurgi og opgørelser af aktivitetstal fra Landspatientregistret. Dethar imidlertid generelt været vanskeligt at anvende aktivitetsopgørelsernebl.a. på grund af forskellig registreringspraksis.Nedenstående udgør supplement til anbefalinger og krav til den fagligetilrettelæggelse og organisering af thoraxkirurgi:•Pakkeforløb for alle kræftformer og nogle hjertesygdomme fra 2008•Sundhedsstyrelsens rapport ’Styrket akutberedskab –planlægningsgrundlag for det regionale sundhedsvæsen’ fra 2007,hvor thoraxkirurgi indgår i planlægningen af traumecentre•Sundhedsstyrelsen rapport ’Kræftplan II’ fra 2005, som opstilleranbefalinger til forbedringer af indsatsen på kræftområdet•Sundhedsstyrelsens rapport ’Diagnostik og behandling af iskæmiskhjertesygdom i Danmark’ fra 2005, som beskriver den fagligeudvikling på hjerteområdet, herunder indikationer forforundersøgelser og revaskulariserende behandling•Sundhedsstyrelsens rapport ’Det fremtidige behov forrevaskulariserende behandling af iskæmisk hjertesygdom’ fra 2003,som beskriver krav til organisering. I Sundhedsstyrelsens notat af 3.
Side 326. februar 2010Sundhedsstyrelsen
marts 2008 konkretiseres mulighederne for og krav til udførelse afPCI-procedurer uden hjertekirurgisk tilstedeværelseEndvidere er følgende rapporter og projekter inddraget ispecialeplanlægningen i relevant omfang:•Rapporten ’Forbedring af kirurgisk kræftbehandling – delægevidenskabelige selskabers anbefalinger’ fra 2006•Kirurgiprojektet i regi af Sundhedsstyrelsen, som beskriversammenhængen mellem volumen og kvalitet for nogle kirurgiskebehandlingerPraksisområdetDirekte samarbejde med almen praksis begrænset, idet patienterne oftesthenvises via intern medicin: kardiologi eller intern medicin:lungesygdomme. Almen praksis indgår i opfølgningen af denthoraxkirurgiske patient bl.a. i form af medicinsk behandling, denafsluttende genoptræning og rehabilitering. Desuden indgår almen praksis isamarbejdet om palliation af kræftpatienter. Der bør for de hyppigstesygdomme inden for thoraxkirurgien foreligge retningslinjer for samarbejdeog opgavevaretagelse mellem almen praksis og sygehusvæsenet.Der findes ingen speciallægepraksis i thoraxkirurgi.Det kommunale sundhedsvæsenEt sammenhængende patientforløb med særlig fokus på forebyggelse,udskrivning fra sygehus – herunder opfølgende behandling – ogrehabilitering bør sikres i et tværsektorielt samarbejde mellem thoraxkirurgiog det kommunale sundhedsvæsen.Kommuner og regioner skal i medfør af Sundhedsloven indgåsundhedsaftaler med henblik på at sikre forpligtende koordinering ogsamarbejde på tværs af sektorer. Sundhedsaftalerne omfatter obligatoriskesamarbejdsområder og samarbejdet mellem regioner og kommuner vilsåledes være nærmere beskrevet i sundhedsaftalerne. Der kan indgås aftalerinden for flere områder end de obligatoriske.SygehusvæsenetNedenfor beskrives anbefalinger til hovedfunktionsniveauet og krav tilregionsfunktioner og højt specialiserede funktioner. Desygdomsgrupper/diagnoser samt diagnostiske og behandlingsmæssigemetoder, der er regionsfunktioner eller højt specialiserede funktioner ispecialet, oplistes. Endvidere fremgår det, hvilke sygehuse der er godkendttil varetagelse af funktionerne.Af hensyn til læsbarhed anvendes forkortelser for sygehusenes navne:AUH SkejbyÅrhus Universitetshospital, SkejbyAUH Aalborg SygehusÅrhus Universitetshospital, Aalborg SygehusFor enkelte funktioner – særligt for hjertekirurgi – er angivet større volumen,end Sundhedsstyrelsen normalt lægger til grund for højt specialiseredefunktioner. Det skyldes bl.a., at varetagelse af disse funktioner kræver et tæt
Side 426. februar 2010Sundhedsstyrelsen
samarbejde mellem flere specialer på højeste faglige niveau, og fordrer etstørre patientvolumen for at muliggøre et sådant multidisciplinærtsamarbejde. Desuden er der dokumentation for sammenhængen mellemvolumen og kvalitet, hvorfor Sundhedsstyrelsen lægger vægt på at fastholdehøjvolumencentre på hjerteområdet.Anbefalinger til hovedfunktionsniveau
Der er ikke hovedfunktionsniveau i thoraxkirurgi. De enestetraumer/sygdomme i thoraxkirurgien, som også kan behandles påhovedfunktionsniveau, er førstegangs spontan pneumothorax ogukomplicerede empyempatienter. Behandlingen foregår evt. efter konferencemed en thoraxkirurgisk afdeling. Der bør lokalt i den fælles akutmodtagelsesikres kompetence og erfaring med den akutte behandling af pneumothorax.Herudover varetages den primære diagnostik af fx lungekræft, oesophagus-og cardiakræft i andre specialer.Krav til specialfunktionsniveauRegionsfunktioner
Side 526. februar 2010Sundhedsstyrelsen
Der er ikke regionsfunktionsniveau i thoraxkirurgi.Højt specialiserede funktioner
I thoraxkirurgi varetages såvel åben som endoskopisk kirurgi ved diagnostikog behandling.Det skal være muligt at få assistance fra en speciallæge i thoraxkirurgi i løbetaf kort tid.Ved varetagelse af højt specialiserede funktioner i thoraxkirurgi skal der –afhængigt af den enkelte funktion – være samarbejde med følgendespecialer/funktioner:•Anæstesiologi med intensiv niveau 3 samt med kompetence ianæstesi til thoraxkirurgiske patienter og herudover ved behandlingaf børn også specifik kompetence til dette•Kirurgi•Karkirurgi•Oto-rhino-laryngologi•Plastikkirurgi•Ortopædkirurgi med kompetence i traumatologi•Intern medicin: kardiologi•Intern medicin: lungesygdomme•Intern medicin: nefrologi•Klinisk onkologi•Pædiatri•Diagnostisk radiologi med kompetence i vaskulær radiologi•Klinisk fysiologi og nuklearmedicinFølgende er højt specialiserede funktioner:
Kræft•Lungecancer og mindre thoraxresektioner (750 pt.):
Rigshospitalet, Odense Universitetshospital, AUH Skejby, AUHAalborg Sygehus (formaliseret samarbejde)•Cancer i oesophagus og cardia (120 pt.), herunder cancer i den øvredel af spiserøret (5 pt.). Varetages i tæt samarbejde med kirurgi:Rigshospitalet, Odense Universitetshospital, AUH Skejby, AUHAalborg Sygehus (formaliseret samarbejde)Malignt mesothelium (20 pt.):Rigshospitalet,Maligne tumorer i trachea (5 pt.):AUH SkejbyØvrige maligne tumorer og metastaser i thorax, herunder malignelungemetastaser samt maligne tumorer i mediastinum-,paravertebralt, thoraxvæg og thymus:Rigshospitalet, Odense Universitetshospital, AUH Skejby,AUH Aalborg Sygehus (formaliseret samarbejde)•Diagnostisk mediastinoskopi. Varetages også i oto-rhino-laryngologi.Rigshospitalet, Odense Universitetshospital, AUH Skejby (oto-rhino-laryngologi), AUH Aalborg SygehusSide 626. februar 2010Sundhedsstyrelsen
•••
Øvrig lungekirurgi•Recidiverende pneumothorax og cystebehandling (150 pt.):Rigshospitalet, Odense Universitetshospital, AUH Skejby, AUHAalborg Sygehus (formaliseret samarbejde)••Emfysembehandling (8-10 pt):RigshospitaletOperationer for empyem (100-150 pt.):Rigshospitalet, Odense Universitetshospital, AUH Skejby, AUHAalborg Sygehus (formaliseret samarbejde)Godartede sygdomme i lunger, trachea og mediastinum:Rigshospitalet, Odense Universitetshospital, AUH Skejby, AUHAalborg Sygehus (formaliseret samarbejde)Lungekirurgi på børn (100 pt.):Rigshospitalet, AUH Skejby
•
•
Hjertekirurgi•Koronar revaskularisering, CABG (2.000 pt.):Rigshospitalet, Gentofte Hospital, Odense Universitetshospital,AUH Skejby, AUH Aalborg Sygehus (formaliseret samarbejde),HjerteCenter Varde•Hjerteklapoperation (1.500 pt.):
Rigshospitalet, Gentofte Hospital, Odense Universitetshospital,AUH Skejby, AUH Aalborg Sygehus (formaliseret samarbejde),HjerteCenter Varde•Pulmonal thrombendarterektomi (20 pt.):AUH SkejbySide 726. februar 2010Sundhedsstyrelsen
Medfødte hjertesygdommeVaretages i et tæt samarbejde med intern medicin: kardiologi og vedbehandling af børn pædiatri•Børn (500 pt.):Rigshospitalet, AUH Skejby•Voksne (100 pt.) Varetages i et tæt samarbejde med intern medicin:kardiologiRigshospitalet, AUH Skejby
Transplantation•Lungetransplantation (40 pt.):Rigshospitalet••Hjertetransplantation (25-30 pt.):Rigshospitalet, AUH SkejbyBlokoperation (hjerte-lunge) (2 pt.):Rigshospitalet
Sundhedsstyrelsen vil i den kommende periode forestå en udredning aftransplantationsområdet med det formål at identificere den organisering afområdet, der bedst sikrer højt volumen, kvalitet, robusthed og udvikling.Anden thoraxkirurgiBenigne oesophagussygdomme, herunder også traumer:••Paraoesophagale hernier. Varetages i tæt samarbejde med kirurgi:Rigshospitalet, Odense Universitetshospital, AUH Skejby (kirurgi)Benigne sygdomme i oesophagus – herunder såvel åben somendoskopisk kirurgi (510 pt.). Varetages i tæt samarbejde medkirurgi:Rigshospitalet, Odense Universitetshospital, AUH Skejby,AUH Aalborg Sygehus (formaliseret samarbejde)Oesophagus-perforationer (100 pt.):Rigshospitalet, Odense Universitetshospital, AUH Skejby,AUH Aalborg Sygehus (formaliseret samarbejde)Zenkers divertikel.:Varetages i oto-rhino-laryngologi
•
•
Sygdomme og traumer i aorta, herunder:
•
Aorta thoracalis dissektion (130 pt.):Rigshospitalet, Odense Universitetshospital, AUH Skejby,AUH Aalborg Sygehus (formaliseret samarbejde)Aorta thoracalis aneurisme (70 pt.):Rigshospitalet, Odense Universitetshospital, AUH Skejby,AUH Aalborg Sygehus (formaliseret samarbejde)Thorako-abdominale aneurismer og dissektioner (20 pt.) Varetages itæt samarbejde med karkirurgi og evt. diagnostisk radiologi:AUH Skejby,Traumebehandling, herunder thoraxtraumer:Rigshospitalet, Odense Universitetshospital, AUH Skejby, AUHAalborg Sygehus (formaliseret samarbejde)
•
Side 826. februar 2010Sundhedsstyrelsen
•
•
•
Deformiteter i thoraxskelettet. Pectus excavatum (100 pt.):Rigshospitalet, AUH Skejby
•
Deformiteter i thoraxskelettet. Pectus carinatum (40 pt.):Rigshospitalet, AUH Skejby
•
ECMO (Ekstrakorporal membran oxygenering) (25 pt.)oVoksne:Rigshospitalet, Odense Universitetshospital i formaliseretsamarbejde, AUH SkejbyoBørn:Rigshospitalet, AUH Skejby
•
Marfan og Ehlers-Danlos Syndrom (30 pt.)Varetages i tæt samarbejde med de to centre for sjældne handicapsog intern medicin: kardiologi:Rigshospitalet, AUH SkejbyThorakoskopiske indgreb, herunder thorakoskopi:Rigshospitalet, Odense Universitetshospital, AUH Skejby, AUHAalborg Sygehus (formaliseret samarbejde), Privathospitalet H.C.Andersen Klinikken (kun sympatektomi), Privathospitalet Mølholm(kun sympatektomi)Alle øvrige thoraxkirurgiske indgreb, undtaget funktioner som ernævnt under hovedfunktionsniveauRigshospitalet, Gentofte Hospital, Odense Universitetshospital,AUH Skejby, AUH AalborgOperation for T4 lungecancerIndoperation af mekanisk kunstigt hjerte
•
•
Udviklingsfunktioner
••
•••
AtrieflimmerkirurgiBrachyterapiVentiler i bronchier og endoskopisk anlæggelse af veno-arterielshunts
Side 926. februar 2010Sundhedsstyrelsen
