SUU, Alm.del - 2009-10 - Bilag 255: Sundhedsstyrelsens 35 specialevejledninger med endelig placering af specialfunktioner på landets offentlige og private sygehuse

Specialevejledning for plastikkirurgiSpecialebeskrivelsePlastikkirurgiomfatter diagnostik, behandling, palliation og rehabilitering afpatienter med sygdomme, skader og medfødte misdannelser, hvor korrektiveller rekonstruktiv kirurgi kan blive et led i behandlingen.Specialet varetager desuden forskning, udvikling og uddannelse inden forspecialets områder.HovedopgaverI plastikkirurgi er der følgende hovedopgaver:•Almen plastikkirurgi:Ar, hudanomalier, sårbehandling, bugvægsrekonstruktion ved storebrok, brystanomalier fx manglende brystudvikling, brystasymmetri ogabnorm bryststørrelse samt mindre omfattende brystrekonstruktion•Onkologisk plastikkirurgi:Modermærkekræft (malignt melanom), almindelig hudkræft (non-melanom hudkræft), mundhulekræft, bløddelskræft (sarcomer), re-konstruktiv kirurgi i forbindelse med ovennævnte kræftbehandlingsamt tilbagefald (recidiv) af brystkræftSpeciel plastikkirurgi:Større brandsår og større erhvervede eller traumatiske sår, re-konstruktiv mikrokirurgi, abnorm udmunding af urinrøret (hypo- ogepispadi), læbe-, gumme-, ganespalter, andre medfødte misdannelserfx svære misdannelser i ansigtet og svære tilfælde af øreanomalier,kønsskiftekirurgi, tryksår ved para- og tetraplegikere, korrektion afansigtslammelse (facialis parese), kæmpemodermærker (kongenitgigantnævus), større karmisdannelser (perifere vaskulære læsioner)samt rekonstruktioner i samarbejde med andre kirurgiske specialerefter større kræftbehandling og komplikationer/følger til andre ope-rationer fx fedmekirurgi

re et udseende, der almindeligvis anses for værende normalt. Det udføres ik-ke i det offentlige sygehusvæsen.Forhold af betydning for specialeplanlægningPlastikkirurgi varetager overvejende elektive funktioner – heraf en betydeligandel ambulant. De akutte funktioner udgøres af traumer, herunder størrebrandsårsskader, ansigtslæsioner og læsioner med betydende bløddelstab.Langt den største aktivitet i specialet er inden for hovedopgaverne almen- ogonkologisk plastikkirurgi, mens aktiviteten i speciel plastikkirurgi er prægetaf ressourcetunge indgreb.I plastikkirurgi varetages behandlingen af flere kræftformer. Der er indførtpakkeforløb for kræftpatienter med henblik på at undgå ikke-fagligt begrun-det ventetid ved diagnostik og behandling. Pakkeforløbet er multidiscipli-nært organiseret, og hele patientforløbet er som udgangspunkt på forhåndfastlagt og booket. Pakkeforløbet kan således involvere flere sektorer, afde-linger og specialer både på hovedfunktionsniveau og specialfunktionsniveau.Der forekommer ca. 1.500 nye tilfælde af modermærkekræft hvert år, og in-cidensen er stigende med 5-7 %. Behandlingen af modermærkekræft vareta-ges med en øget anvendelse af differentieret skånsom kirurgi. Samtidig erder sket en udvikling med flere diagnostiske procedurer og medicinske be-handlingsmuligheder.Forekomsten af brystkræft er ligeledes stigende. Årligt får 4.000 kvinder di-agnosticeret brystkræft. Ca. 40 % får foretaget primær brystfjernelse, hvoraf30 % ønsker sekundær brystrekonstruktion. Der forventes et øget samarbejdemellem specialerne kirurgi og plastikkirurgi, således at flere kvinder – i for-bindelse med operation for brystkræft – kan få foretaget primær brystrekon-struktion og onkoplastiske procedurer samtidigt.De seneste års udvikling inden for andre specialers behandlingstilbud harøget aktiviteten inden for plastikkirurgi bl.a. på grund af mere radikale ope-rationsteknikker til behandling af kræft. Ligeledes har en stigning i aktivite-ten inden for fedmekirurgi - og en stor vækst i antallet af svært overvægtige ibefolkningen – medført et øget behov for fjernelse af overskydende hud vedbrug af specielle plastikkirurgiske teknikker.Inden for den øvrige almene plastikkirurgi ses generelt en øget anvendelse afmikrokirurgi og vævsflytningsteknikker (lapplastikker) baseret på enkelteveldefinerede blodkar.Særligt inden for plastikkirurgien ses en stor afgang af speciallæger til denprivate sektor, hvilket stiller øgede krav til rekruttering og fastholdelse. Af-gangen til den private sektor skyldes bl.a. den øgede fokus på den ”alminde-lige” kosmetisk behandling.Den faglige tilrettelæggelse og organisering af pla-stikkirurgiSpecialevejledningen tager afsæt i specialerapporten for plastikkirurgi, somer udarbejdet af sundhedsfaglige repræsentanter fra regionerne, det viden-skabelige selskab og de relevante faglige selskaber. I forbindelse hermed er

der foretaget søgning på litteratur, som beskriver organiseringen af plastikki-rurgi og opgørelser af aktivitetstal fra Landspatientregistret. Det har imidler-tid generelt været vanskeligt at anvende aktivitetsopgørelserne bl.a. på grundaf forskellig registreringspraksis, ligesom det har været vanskeligt at findelitteratur med relevans for organisering af plastikkirurgi. Begge dele er såle-des kun inddraget i begrænset omfang i specialegennemgangen.Nedenstående udgør supplement til anbefalinger og krav til den faglige til-rettelæggelse og organisering af plastikkirurgi:•Pakkeforløb for alle kræftformer fra 2008•Sundhedsstyrelsens rapport ’Styrket akutberedskab – planlægnings-grundlag for det regionale sundhedsvæsen’ fra 2007, hvor plastikki-rurgi indgår i planlægning af traumecentre•Sundhedsstyrelsens rapport ’Kræftplan II’ fra 2005, som opstilleranbefalinger til forbedringer af indsatsen på kræftområdetEndvidere er følgende rapporter og projekter inddraget i specialeplanlægnin-gen i relevant omfang:•Rapporten ’Forbedring af kirurgisk kræftbehandling – de lægeviden-skabelige selskabers anbefalinger’ fra 2006PraksisområdetAlmen praksis foretager behandling af mindre hudforandringer og overfladi-ske sår samt henvisning af plastikkirurgiske patienter til behandling på syge-hus, når konservativ sårbehandling ikke er tilstrækkelig. Der bør for de hyp-pigste sygdomme inden for plastikkirurgien foreligge retningslinjer for sam-arbejde og opgavevaretagelse mellem almen praksis og sygehusvæsenet.Plastikkirurgisk speciallægepraksis er fordelt på 10 fuldtidspraksis og 8 del-tidspraksis. I speciallægepraksis foretages mindre operationer, som foretagesambulant og i lokal bedøvelse. En stor del af patienterne i plastikkirurgiskspeciallægepraksis behandles for godartede og ondartede hudtumorer, for-trinsvis lokaliseret i ansigtet, ligesom der behandles patienter for arkorrek-tion, stritører mm.Plastikkirurgi på kosmetisk indikation varetages primært i klinikker udenfordet offentlige sundhedsvæsen. Med udviklingen af nye kosmetiske behand-lingsprincipper og en stigende fokusering på udseendet, fylder dette områdebetydeligt.Det kommunale sundhedsvæsenEt sammenhængende patientforløb med særligt fokus på forebyggelse, ud-skrivning fra sygehus – herunder opfølgende behandling – og rehabiliteringbør sikres i et tværsektorielt samarbejde mellem plastikkirurgi og det kom-munale sundhedsvæsen.Kommuner og regioner skal i medfør af Sundhedsloven indgå sundhedsafta-ler med henblik på at sikre forpligtende koordinering og samarbejde på tværsaf sektorer. Sundhedsaftalerne omfatter obligatoriske samarbejdsområder ogsamarbejdet mellem regioner og kommuner vil således være nærmere be-Side 326. februar 2010Sundhedsstyrelsen

skrevet i sundhedsaftalerne. Der kan indgås aftaler inden for flere områderend de obligatoriske.SygehusvæsenetNedenfor beskrives anbefalinger til hovedfunktionsniveauet og krav til regi-onsfunktioner og højt specialiserede funktioner. De sygdomsgrup-per/diagnoser samt diagnostiske og behandlingsmæssige metoder, der er re-gionsfunktioner eller højt specialiserede funktioner i specialet, oplistes. End-videre fremgår det, hvilke sygehuse der er godkendt til varetagelse af funkti-onerne.Af hensyn til læsbarhed anvendes forkortelser for sygehusenes navne:AUH Århus SygehusÅrhus Universitetshospital, Århus SygehusAUH Aalborg SygehusÅrhus Universitetshospital, Aalborg SygehusSundhedsstyrelsen forudsætter generelt et vist patientvolumen som grundlagfor varetagelsen af en specifik specialfunktion. Nogle specialfunktioner min-der imidlertid så meget om hinanden, at der kan opbygges specifik erfaring,der dækker på tværs af disse funktioner. I sådanne tilfælde vil det samledevolumen for disse funktioner indgå i vurderingen af den fremtidige vareta-gelse af funktionerne.Flere funktioner i plastikkirurgi varetages i et tæt samarbejde med andre ki-rurgiske specialer. Samme type kirurgi varetages for enkelte funktioner i fle-re forskellige specialer. Der må således regionalt træffes beslutning om,hvorledes varetagelsen af sådanne funktioner skal foregå lokalt.Anbefalinger til hovedfunktionsniveau

Hovedfunktioner i plastikkirurgi omfatter elektiv kirurgi inden for almenplastikkirurgi såsom mammahypertrofi, mindre komplicerede indgreb vedabdomen pendens samt sekundære brystrekonstruktioner med protese. Dertilkommer behandling af mindre kompliceret non-melanom hudkræft samt ma-lignt melanom uden behov for sentinel node biopsi.Det bør være muligt på hovedfunktionsniveau at få assistance fra en special-læge i plastikkirurgi i løbet næste dag/næste hverdag. Det forudsætter, at derer mulighed for telefonisk assistance fra en speciallæge i plastikkirurgi medhenblik på rådgivning om diagnostik, behandling og evt. visitation til syge-hus med regions- eller højt specialiseret funktion.Ved varetagelse af hovedfunktioner i plastikkirurgi bør der være samarbejdemed følgende specialer/funktioner:•Anæstesiologi med intensiv niveau 2Krav til specialfunktionsniveauRegionsfunktioner

Det skal på regionsfunktionsniveau være muligt at få assistance fra special-læge i plastikkirurgi i løbet af kort tid.Ved varetagelse af regionsfunktioner i plastikkirurgi skal der – afhængigt afden enkelte funktion – være samarbejde med følgende specialer/funktioner•Pædiatri•Oto-rhino-laryngologi•Kirurgi med kompetence i mammakirurgi og abdominalkirurgi•Karkirurgi•Urologi•Ortopædisk kirurgi•Intern medicin: gastroenterologi og hepatologi•Klinisk onkologi•Dermatologi og venerologi•Psykiatri•Diagnostisk radiologi med mulighed for MR scanning•Klinisk fysiologi og nuklearmedicin, herunder med mulighed for PET-scanning og sentinel node biopsiDer bør desuden være adgang til følgende:•DiætistMikrokirurgi kan evt. varetages på regionsfunktionsniveau i et formaliseretsamarbejde med højt specialiseret niveau. Samarbejdet skal godkendes afSundhedsstyrelsen.Følgende er regionsfunktioner:

Onkologisk plastikkirurgi•Onkologisk plastikkirurgi, der ikke kan varetages på hovedfunktionsni-veau grundet kompleksitet og behov for samarbejdende specialer – ellerhvor der er behov for frysemikroskopi (70-100 pt., 150-200 operationer):Rigshospitalet, Herlev Hospital, Roskilde Sygehus, Odense Universitets-hospital, Esbjerg Sygehus (formaliseret samarbejde), AUH Århus Syge-hus, AUH Aalborg Sygehus•Sekundær brystrekonstruktion med implantat og eller stilkede lapper(150-200 pt., 300 operationer):Rigshospitalet, Herlev Hospital, Roskilde Sygehus, Odense Universitets-hospital, Esbjerg Sygehus, AUH Århus Sygehus, AUH Aalborg Sygehus,Grymer Privathospital Skejby, Privathospitalet HamletOnkoplastisk mammakirurgi (herunder primær brystrekonstruktion)(200-300 pt.):Rigshospitalet, Herlev Hospital, Roskilde Sygehus, Odense Universitets-hospital, Vejle Sygehus (formaliseret samarbejde), Esbjerg Sygehus,AUH Århus Sygehus, AUH Aalborg Sygehus, AROS Privathospital, Pri-vathospitalet Hamlet, Privathospitalet MølholmMalignt melanom med sentinel node diagnostik (400-500 pt., 1.500 ope-rationer):

De krav, som er anført for regionsfunktionsniveauet, gælder også for det højtspecialiserede niveau. Derudover stilles der følgende krav til varetagelse afhøjt specialiserede funktioner:Ved behandling af brandsår skal plejepersonale og læger have kompetencerog erfaring hertil. Der skal desuden være de rette tekniske faciliteter.Ved varetagelse af højt specialiserede funktioner i plastikkirurgi skal der –afhængigt af den enkelte funktion – være samarbejde med følgende specia-ler/funktioner:•Anæstesiologi med intensiv niveau 3 med mulighed for hyperbar ilt-behandling•Neurokirurgi•Thoraxkirurgi•Oto-rhino-laryngologi med kompetence i audiologi•Tand- mund- og kæbekirurgi•Intern medicin: endokrinologi•Neurologi med kompetencer i neurofysiologi•Oftalmologi•Pædiatri med kompetence i neonatologi og medfødte misdannelser•Psykiatri med kompetence i sexologi•Diagnostik radiologi med kompetence i neuroradiologi•Klinisk genetikDer skal desuden være adgang til følgende:•Talepædagog•PsykologFølgende er højt specialiserede funktioner:

Rigshospitalet, Herlev Hospital, Odense Universitetshospital, AUHÅrhus Sygehus, Grymer Privathospital Skejby•••Sarkomer (25 pt.):Afventer yderligere vurdering af ortopædisk kirurgiMikrokirurgi i hoved- og halsområdet (70-100 pt.):Rigshospitalet, Odense Universitetshospital, AUH Århus SygehusMundhulekræft (300 pt.). Varetages i tæt samarbejde med oto-rhino-laryngologi:Rigshospitalet, Odense Universitetshospital, AUH Århus SygehusUdbredte præmaligne og maligne forandringer i anus, vulva samtmisdannelse i de kvindelige externe genitalier. De to sidstnævntefunktioner varetages i tæt samarbejde med gynækologi og obstetrik:Rigshospitalet og Herlev Hospital (misdannelser og vulva kun påRigshospitalet, anale forandringer kun på Herlev), AUH Århus Sy-gehus

Speciel plastikkirurgi•Komplekse traumer med behov for mikrokirurgi (30-50 pt.):Rigshospitalet, Odense Universitetshospital, AUH Århus Sygehus••Større brandsår (275 pt.):Rigshospitalet, Odense UniversitetshospitalHypospadi (160 pt.). Varetages også i specialet urologi. Der må lo-kalt aftales, i hvilket speciale funktionen varetages:Herlev Hospital, AUH Århus Sygehus (urologi)Urethral kirurgi – strikturer og fistler (15-20 pt.):Rigshospitalet, Odense Universitetshospital, AUH Århus Sygehus(urologi)ProteseimplantationoProteseimplantation ved komplikationer til behandling forprostatacancer <10 pt.oErektiv dysfunktion, hvor proteseimplantation kan overvejes(25 pt.).AUH Århus Sygehus (urologi)Testis autotransplantation (5-10 pt.):RigshospitaletLæbe-, gumme-, ganespalte (150 pt.):RigshospitaletKraniofaciale misdannelser (15-25 pt.) Varetages i henhold til Sund-hedsstyrelsens redegørelse ’Sjældne handicap – den fremtidige tilret-telæggelse af indsatsen i sygehusvæsenet’ fra 2001:Rigshospitalet, AUH Århus Sygehus (neurokirurgi og odontologi)

Svære øredeformiteter (20-25 pt.). Varetages også i oto-rhino-laryngologi. Det må lokalt aftales, i hvilket speciale funktionen vare-tages:Rigshospitalet (oto-rhino-laryngologi), AUH Århus SygehusStørre medfødte misdannelser, store posttraumatiske tilstande ogudbredt cancer i orbitalregionen (40-50 pt.):Rigshospitalet, Odense Universitetshospital, AUH Århus SygehusKongenit gigantnævus (6-10 pt.):Rigshospitalet, AUH Århus SygehusKønsskifteoperation (10 pt.) – efter visitation fra sexologisk klinik.Phalloplastik varetages i samarbejde med udenlandsk center:RigshospitaletTryksår (60 pt.). Behandlingen af para- og tetraplegi patienter vare-tages i henhold til Sundhedsstyrelsens redegørelse ’Para- og te-traplegi – organisation af behandling og kontrol’ fra 1994:Rigshospitalet, Odense Universitetshospital, AUH Århus SygehusFacialis parese med behov for mikrokirurgisk rekonstruktion (20pt.):RigshospitaletStørre perifere vaskulære læsioner, herunder hæmangiomer. Vareta-ges i et tæt samarbejde med diagnostisk radiologi samt dermatologiog venerologi:Rigshospitalet, Odense Universitetshospital, AUH Århus SygehusLymfødembehandling med liposuction (10 pt.):Roskilde Sygehus, Odense UniversitetshospitalHyperterm regional perfusion (15-30 pt.):RigshospitaletEkstensive rekonstruktioner som assistance til operationer inden forandre specialer (200 pt.):Rigshospitalet, Herlev Hospital, Odense Universitetshospital, AUHÅrhus SygehusFølger efter excessivt vægttab, herunder efter fedmekirurgisk opera-tion (400-500 pt.)