SUU, Alm.del - 2009-10 - Bilag 255: Sundhedsstyrelsens 35 specialevejledninger med endelig placering af specialfunktioner på landets offentlige og private sygehuse

Specialevejledning for klinisk onkologiSpecialebeskrivelseKlinisk onkologiomfatter forebyggelse diagnostik, ikke-kirurgisk behand-ling, palliation og rehabilitering af patienter med kræftsygdomme i samtligeorgansystemer.Specialet varetager desuden forskning, udvikling og uddannelse inden forspecialets områder.HovedopgaverI klinisk onkologi er der følgende hovedopgaver:StrålebehandlingKemoterapiHormonterapiMålrettet biologisk behandlingUnderstøttende behandlingPalliativ behandling og terminal plejeOpgaverne omfatter akut og elektiv behandling.Forhold af betydning for specialeplanlægningOnkologisk behandling er udelukkende sygehusbehandling. Der er i 2008syv afdelinger med tilknyttet stråleterapi. Herudover er der en række decen-trale onkologiske afdelinger og onkologiske funktioner på medicinske afde-linger. Den største del af den onkologiske behandling foregår ambulant.Udredning af patienter mistænkt for kræftsygdomme foregår i primær sektorog på sygehuse. Hvert år dør ca. 15.000 af kræft i Danmark, svarende til ca.en fjerdedel af samtlige dødsfald. Der blev i 2005 diagnosticeret ca. 33.000nye kræfttilfælde, og antallet af nyopdagede kræfttilfælde stiger med 3 % omåret. På grund af nye behandlingsmuligheder, nye indikationer, øget kræftfo-rekomst og forbedret overlevelse blandt kræftpatienter stiger henvisningernetil onkologisk behandling med 5-10 % om året.

Der er indført pakkeforløb for kræftpatienter med henblik på at undgå ikke-fagligt begrundet ventetid ved diagnostik og behandling. Pakkeforløbet ermultidisciplinært organiseret, og hele patientforløbet er som udgangspunktpå forhånd fastlagt og booket. Pakkeforløbet kan således involvere flere sek-torer, afdelinger og specialer både på hovedfunktionsniveau og specialfunk-tionsniveau.Det skønnes, at 40 % af alle kræfttilfælde kan behandles med kurativ intenti-on ved hjælp af kirurgi, medicinsk behandling, stråleterapi eller kombinatio-ner heraf. Ca. 50-60 % af alle kræftpatienter vil på et eller andet tidspunkthave behov for strålebehandling. Ca. 15.000 patienter har hvert år behov forpalliativ behandling, støtte og pleje. Dette foregår såvel i klinisk onkologisom i en del andre specialer, herunder almen medicin. Stigningen i antaldødsfald som følge af kræft er mindre end stigningen i forekomsten af kræftsom udtryk for en forbedret behandling og overlevelse for langt de flestekræftformer.Klinisk onkologi samarbejder med mange specialer på sygehusniveau omdiagnostik, stadieinddeling, opfølgning/efterkontrol af behandling og moni-torering af bivirkninger samt palliation. Dette samarbejde bør sikres gennemformaliserede multidisciplinære teams med regelmæssige konferencer.Uden for sygehusvæsenet samarbejdes med praktiserende læger, hjemmesy-gepleje, hjemmehjælp og socialrådgivere om diagnostik, understøttende oglindrende behandling. Visse typer af efterkontrol foregår hos praktiserendelæger i samarbejde med stamafdeling. Primærsektoren spiller også i stor rol-le i den palliative behandling af kræftpatienter.Palliativ behandling og pleje er en integreret del af onkologien. Indsatsenkræver et nøje koordineret samspil mellem de relevante parter, herunder pa-tienter og deres pårørende, sygehusafdelinger, palliative teams, den primæresundhedssektor og den sociale sektor.Som følge af den øgede overlevelse for kræftpatienter vil der være flere hel-bredte patienter med kroniske følger af behandlingen. Der er brug for bety-delig viden inden for disse områder. I takt med de forbedrede behandlingsre-sultater vil der således være et stigende antal helbredte kræftpatienter, somhar behov for målrettet rehabiliteringsindsats. Dette stiller krav om en kom-petent psykosocial indsats gennem hele forløbet med vægt på god kommuni-kation med patienter og pårørende, og krav til et udbygget samarbejde medandre sektorer.Stort set alle onkologiske standardbehandlinger bygger enten på gennemfør-te fase II eller III undersøgelser. Alle medicinske kræftbehandlinger beskri-ves i behandlingsforskrifter med angivelse af doser, relevante blodprøver,radiologiske undersøgelser m.m. med tidsangivelse for hvornår de enkelteundersøgelser skal foretages. Dette gælder både standard-, protokollerede ogeksperimentielle behandlinger. Som led i arbejdet i de multidisciplinærecancergrupper (DMCG) udarbejdes kliniske retningslinier, referencepro-grammer, indikatorer for stort set alle almindelige kræftformer.Kræftforskning i Danmark skal bidrage til forbedrede behandlingsresultaterog overlevelse for kræftpatienterne og skabe stærke faglige miljøer, som hur-

tigt kan hjemtage ny viden til gavn for patienterne. Vedvarende kliniskforskning med deltagelse i nationale og internationale forskningsprotokollerkan medvirke til at ændre prognosen for kræftpatienter. Translationel forsk-ning er ligeledes af stor betydning for at anvende landvindinger fra basal-forskningen i patientbehandlingen.Et øget antal genetiske defekter, som kan medføre kræftsygdomme, forven-tes at blive påvist i de kommende år. Specialet forventes i stigende grad atblive inddraget i opsporings- og registreringsarbejdet i registre samt den ef-terfølgende genetiske rådgivning.Brug af molekylærbiologiske metoder til karakteristik af tumorer kan i frem-tiden forventes at blive et krav ved diagnostik af kræftpatienter og gøre be-handlingerne mere komplekse, men også mere målrettede.Behandling med brachyterapi vil blive mere udbredt og vil blive anvendt vednye tumortyper med henblik på behandling af recidiver.Avanceret strålebehandling, herunder intensitetsmoduleret og billedvejledtradioterapi, forventes at få øget udbredelse. Disse teknikker er betydeligtmere ressourcekrævende end de teknikker, der hidtil er anvendt, men givermulighed for at behandle flere kræftformer med lavere stråledosis og øgeteffekt.Den faglige tilrettelæggelse og organisering af kliniskonkologiSpecialevejledningen tager afsæt i specialerapporten for klinisk onkologi,som er udarbejdet af sundhedsfaglige repræsentanter fra regionerne og detvidenskabelige selskab og de relevante faglige selskaber. I forbindelse her-med er der foretaget søgning på litteratur, som beskriver organiseringen afklinisk onkologi og opgørelser af aktivitetstal fra Landspatientregistret. Dethar imidlertid været vanskeligt at anvende aktivitetsopgørelserne bl.a. pågrund af forskellig registreringspraksis.Nedenstående udgør supplement til anbefalinger og krav til den faglige til-rettelæggelse og organisering af klinisk onkologi:Pakkeforløb for alle kræftformer fra 2008, som omfatter diagnostikog behandling af kræftsygdommeSundhedsstyrelsen rapport ’Kræftplan II’ fra 2005, som opstiller an-befalinger til forbedringer af indsatsen på kræftområdetNogle af nedenstående hoved- og specialfunktioner er placeret på andre ni-veauer i vejledningerne for de kirurgiske og medicinske specialer. Detteskyldes forskel i kompleksitet i behandlingenPraksisområdetDiagnostik af patienter mistænkt for kræftsygdomme starter hyppigt i almenpraksis og efterfølgende i et samarbejde med andre specialer – hvorefter pa-tienter først henvises til klinisk onkologi, når der foreligger en malign diag-nose. Ved kurativ behandling overgår de onkologiske patienter først efter enårrække til kontrol i almen praksis. Der bør for de hyppigste sygdomme fore-ligge retningsliner for samarbejde og opgavevaretagelse mellem almen prak-sis og sygehusvæsenet.

Der er ingen fuldtids speciallægepraksis i klinisk onkologi. Speciallægeprak-sis i andre specialer har bred kontakt til patienter med maligne sygdomme ogderes pårørende i forbindelse med palliation.Det kommunale sundhedsvæsenEt sammenhængende patientforløb med særlig fokus på forebyggelse, ud-skrivning fra sygehus – herunder opfølgende behandling – og rehabiliteringbør sikres i et tværfagligt samarbejde mellem klinisk onkologi og det kom-munale sundhedsvæsen.Kommuner og regioner skal i medfør af Sundhedsloven indgå sundhedsafta-ler med henblik på at sikre forpligtende koordinering og samarbejde på tværsaf sektorer. Sundhedsaftalerne omfatter obligatoriske samarbejdsområder ogsamarbejdet mellem regioner og kommuner vil således være nærmere be-skrevet i sundhedsaftalerne. Der kan indgås aftaler inden for flere områderend de obligatoriske.SygehusvæsenetNedenfor beskrives anbefalinger til hovedfunktionsniveauet og krav til regi-onsfunktioner og højt specialiserede funktioner. De sygdomsgrup-per/diagnoser samt diagnostiske og behandlingsmæssige metoder, der er re-gionsfunktioner eller højt specialiserede funktioner i specialet, oplistes. End-videre fremgår det, hvilke sygehuse der er godkendt til varetagelse af funkti-onerne.Af hensyn til læsbarhed anvendes forkortelser for sygehusenes navne:AUH Århus SygehusÅrhus Universitetshospital, Århus SygehusAUH Aalborg SygehusÅrhus Universitetshospital, Aalborg SygehusRH ViborgRegionshospitalet ViborgRH HerningRegionshospitalet HerningAnbefalinger til hovedfunktionsniveau

Hovedfunktioner i klinisk onkologi omfatter medicinsk onkologisk behand-ling for hyppigt forekommende kræftsygdomme, når der foreligger standar-diserede behandlingsprogrammer og under forudsætning af tilstedeværelse afonkologisk ekspertise. For at sikre erfaring og kvalitet bør antallet af patien-ter, der modtager medicinsk onkologisk behandling, være minimum 100 pa-tienter pr. funktion pr. afdeling med hovedfunktion. Disse forholdopfyldesfor de store cancerformer – lungekræft, brystkræft samt tyktarms- og ende-tarmskræft.Der er følgende onkologiske hovedfunktioner(tallene i parentes angiver etskøn over årlige antal patientforløb på landsplan):Lungekræft, medicinsk behandling af såvel småcellet som ikke-småcellet lungekræft(>2000 forløb/år)Brystkræft, medicinskbehandling (ca. 2.500 forløb/år ekskl. endokrinbehandling)

Hovedfunktioner i klinisk onkologi kan være en integreret del af de internmedicinske afdelinger med fælles vagt. Det bør på hovedfunktionsniveauvære muligt at få assistance i løbet af kort tid fra en speciallæge i ét af de nispecialer inden for intern medicin eller fra klinisk onkologi. Det forudsættes,at der er mulighed for assistance fra en speciallæge i klinisk onkologi medhenblik på telefonisk rådgivning om diagnostik, behandling og evt. visitationtil et sygehus med regions- eller højt specialiseret funktion.Der bør sikres et tæt samarbejde mellem afdeling på hovedfunktionsniveauog afdeling på regions- eller højt specialiseret niveau, således at det altid ermuligt telefonisk at få rådgivning fra en speciallæge i klinisk onkologi.Ved varetagelse af hovedfunktioner i klinisk onkologi bør der være samar-bejde med følgende specialer/funktioner:Kirurgi og plastikkirurgi mhp. mammakirurgiThoraxkirurgi mhp. kirurgi for lungekræftKirurgi mhp. kolorektalkirurgiIntern medicin:lungesygdomme mhp. lungekræftKrav til specialfunktionsniveauRegionsfunktioner

De anbefalinger, som er anført for hovedfunktionsniveauet, gælder som kravpå regionsfunktionsniveauet. Derudover stilles der følgende krav til vareta-gelse af regionsfunktioner:Det skal være muligt på regionsfunktionsniveau at få assistance fra en speci-allæge i klinisk onkologi i løbet af kort tid.Regionsfunktioner i klinisk onkologi omfatter stråleterapi og medicinsk be-handling af hyppigt forekommende kræftsygdomme, når der foreligger stan-dardiserede behandlingsprogrammer og under forudsætning af tilstedeværel-se af onkologisk ekspertise. For at sikre erfaring og kvalitet bør antallet afnye patienterpr. år til regionsfunktionen som hovedregel være mindst 100,dog færre hvis behandlingen ikke er kompleks og under hensyn til gode pati-entforløb. Der vil for flere af funktionerne være behov for et multidiscipli-nært samarbejde.Ved varetagelse af regionsfunktioner i klinisk onkologi skal der – afhængigtaf den enkelte funktion – være samarbejde med følgende specia-ler/funktioner:Der skal være adgang til et multidisciplinært samarbejde, hvor det ernødvendigt. Onkologisk diagnostik, behandling og efterkontrol fore-går oftest i tæt samarbejde inden for multidisciplinære teams, og deøvrige funktioner i teamet bør eksempelvis være til rådighed vedkomplikationer i den onkologiske del af patientforløbet.Neurokirurgifor CNS-tumorerKæbekirurgiog hoved-halstumorkirugi for hoved-halskræft etc.

(tallene i parentes angiver et skøn over antal patientforløb på landsplan):Lungekræft, strålebehandling(800 forløb/år):Rigshospitalet, Herlev Hospital, Næstved Sygehus (formaliseret samar-bejde), Odense Universitetshospital, Vejle Sygehus, AUH Århus Sygehus,AUH Aalborg SygehusBrystkræft, strålebehandling(ca. 2.500 forløb/år, stigende pga. scree-ning):Rigshospitalet, Herlev Hospital, Næstved Sygehus (formaliseret samar-bejde), Odense Universitets-hospital, Vejle Sygehus, AUH Århus Syge-hus, RH Herning (formaliseret samarbejde), AUH Aalborg SygehusEndetarmskræft, strålebehandling og konkommittant medicinskbehandling(500 forløb/år):Rigshospitalet, Herlev Hospital, Næstved Sygehus (formaliseret samar-bejde), Odense Universitetshospital, Vejle Sygehus, AUH Århus Sygehus,AUH Aalborg SygehusProstatacancer, strålebehandling (ca. 900 forløb/år) og medicinsk be-handling/kemoterapi(150-200 forløb/år). Denhormonmodulerende ikke-kurative behandling af blærehalskirtelkræft varetages på hovedfunkti-onsniveau i urologi:Rigshospitalet, Herlev Hospital, Næstved Sygehus(formaliseret samar-bejde),Odense Universitetshospital, Vejle Sygehus, AUH Århus Sygehus,AUH Aalborg SygehusKræft i urinblæren, strålebehandling (300 forløb/år) og medicinsk be-handling(150-200 forløb/år):Rigshospitalet, Herlev Hospital, Odense Universitetshospital, AUHÅrhus Sygehus, AUH Aalborg SygehusHudcancer, strålebehandling(ca. 800 forløb/år, faldende pga øget kirur-gisk aktivitet):Herlev Hospital, Odense Universitetshospital, Vejle Sygehus, AUHÅrhus Sygehus, RH Herning, AUH Aalborg SygehusAlle kræftformer, palliativ strålebehandling(ca. 5.500 forløb/år):Rigshospitalet, Herlev Hospital, Næstved Sygehus (formaliseret samar-bejde), Odense Universitets-hospital, Vejle Sygehus, AUH Århus Syge-hus, RH Herning(formaliseret samarbejde),AUH Aalborg Sygehus

Æggestoks- og livmoderkræft, medicinsk behandling (750 forløb/år) ogstrålebehandling(ca. 200 forløb/år):Rigshospitalet, Herlev Hospital, Roskilde Sygehus (formaliseret samar-bejde), Odense Universitetshospital, Vejle Sygehus, AUH Århus Sygehus,RH Herning (formaliseret samarbejde, kun medicinsk behandling), AUHAalborg SygehusHoved- og halskræft (ekskl. skjoldbruskkirtelkræft), strålebehandling (8-900 forløb/år) og medicinsk behandling(150 forløb/år, non-konkomittant):Rigshospitalet, Herlev Hospital, Odense Universitetshospital, AUHÅrhus Sygehus, AUH Aalborg SygehusMaligne hæmatologiske sygdomme, strålebehandling(600 forløb/år):Rigshospitalet, Herlev Hospital, Odense Universitetshospital, Vejle Sy-gehus, AUH Århus Sygehus, AUH Aalborg SygehusKræft i hjernen, strålebehandling (400 forløb/år) og medicinsk kræftbe-handling(150 forløb/år, non-konkommittant):Rigshospitalet, Odense Universitetshospital, Vejle Sygehus (formaliseretsamarbejde), AUH Århus Sygehus, AUH Aalborg Sygehus (formaliseretsamarbejde)

De krav, som er anført for regionsfunktionsniveauet, gælder også for det højtspecialiserede niveau. Derudover stilles der følgende krav til varetagelse afhøjt specialiserede funktioner:Særlige onkologiske behandlingsformer, onkologisk udviklingsarbejde ogeksperimentel behandling skal kun foregå på afdelinger med højt specialise-rede funktioner. Der kan etableres et formaliseret samarbejde mellem en af-deling med højt specialiseret funktion og en afdeling med regions- eller ho-vedfunktion efter godkendelse i SundhedsstyrelsenFor at sikre erfaring og kvalitet bør antallet af nye patienterpr. år pr. funkti-onen være mindst 50.Ved varetagelse af højt specialiserede funktioner i klinisk onkologi skal der– afhængigt af den enkelte funktion - være samarbejde med følgende specia-ler/funktioner:Pædiatri ved behandling af børnSamarbejde med andre specialer afhænger af den pågældende funk-tion og vil kræve samarbejde på højt specialiseret niveau og oftemultidisciplinært.

(tallene i parentes angiver et skøn over årlige antal patientforløb på lands-plan):Kræft i skjoldbruskkirtlen, ekstern strålebehandling og intern radiojod-behandling(150 forløb/år):Herlev Hospital, Odense Universitetshospital, AUH Århus SygehusKræft i spiserør, mavemund (cardia) og mavesæk, medicinsk behandlingog strålebehandling(> 300 forløb/år):Rigshospitalet, Odense Universitetshospital, AUH Århus Sygehus, AUHAalborg Sygehus(formaliseret samarbejde)Kræft i nyre, medicinsk behandling(200 forløb/år ):Herlev Hospital, Odense Universitetshospital, AUH Århus SygehusAnalkræft, strålebehandling (ca. 100 forløb/år) og medicinskbehandling(ca. 100 forløb /år):Herlev Hospital, Vejle Sygehus, AUH Århus SygehusTestikelkræft, medicinsk behandling og strålebehandling(150 forløb/år):Rigshospitalet, Odense Universitetshospital, AUH Århus SygehusGynækologisk cancer (ekskl. æggestokskræft og corpus cancer), stråle-behandling og medicinsk behandling(200 forløb per år):Rigshospitalet, Herlev Hospital, Odense Universitetshospital, AUHÅrhus Sygehus, AUH Aalborg Sygehus (formaliseret samarbejde)Stereotaktisk strålebehandling af ekstrakranielle tumorer(150 forløb/år):Rigshospitalet, Odense Universitetshospital, AUH Århus SygehusMaligne melanomer, medicinsk behandling(150 forløb/år):Herlev Hospital, Odense Universitetshospital, AUH Århus SygehusUkendt primær tumor, medicinsk behandling(150 forløb/år):Rigshospitalet, Odense Universitetshospital, AUH Århus SygehusSarkomer, strålebehandling og medicinsk behandling(100 forløb/år):Herlev Hospital, AUH Århus SygehusStereotaktisk strålebehandling af intrakranielle tumorer og karmisdan-nelser (100 forløb/år):Rigshospitalet, AUH Århus SygehusPrimær levercancer (100 forløb/år):Herlev Hospital, AUH Århus SygehusTyndtarmstumorer, medicinsk behandling (100 forløb/år):

Helkropsbestråling (100 forløb/år):Rigshospitalet, AUH Århus SygehusMesotheliom, strålebehandling og medicinsk behandling (<50 forløb/år):Rigshospitalet, AUH Århus Sygehus (formaliseret samarbejde)Kræft i øjet, strålebehandling (<50 forløb/år):Rigshospitalet, AUH Århus SygehusPeniscancer, strålebehandling og medicinsk behandling (<50 forløb/år):Rigshospitalet, AUH Århus SygehusChoriocarcinomer (mola), medicinsk behandling (<50 forløb/år):Herlev Hospital, AUH Århus SygehusMycosis fungoides, total hudbestråling (<50 forløb/år):RigshospitaletBrachyterapi ved ekstensiv bækkenkirurgi, intraoperativ, interstitiel(<50 forløb/år):Rigshospitalet, AUH Århus SygehusBrachyterapi af sarkomer ved ekstremitetsbevarende kirurgi, interstitiel(<50 forløb/år):Rigshospitalet, AUH Århus SygehusStrålebehandling af børn, evt. i samarbejde med udlandsfunktion (<100forløb/år) Strålebehandling af børn er en sjældent forekommende funkti-on (under 50 tilfælde om året), og samtidig meget kompleks, hvorfor derskal være et tæt og formaliseret samarbejde med udvalgte centre i udlan-det, hvor der er mulighed for partikelterapi:Rigshospitalet, AUH Århus SygehusStart af strålebehandling for akutte tilstande i weekend/helligdage (<100forløb/år):Rigshospitalet, AUH Århus SygehusThymomer, strålebehandling og medicinsk behandling (<50 forløb/år):RigshospitaletKræft i skjoldbruskkirtlen, medicinsk behandling (<100 forløb/år):Odense UniversitetshospitalPankreascancer, strålebehandling (<50 forløb/år):Odense UniversitetshospitalProstatacancer, iod seed behandling (<100 forløb/år):Herlev Hospital, AUH Århus Sygehus (formaliseret samarbejde)